SoU 1982/83:33

Socialutskottets betänkande
1982/83:33

om överenskommelse om läkarutbildning m. m. (prop. 1982/83:123)
Ärendet

I proposition 1982/83:123 om överenskommelse om läkarutbildning m. m.
har regeringen (socialdepartementet) — efter föredragning av statsrådet
Sigurdsen — föreslagit riksdagen att

1. bemyndiga regeringen att i enlighet med vad som anförts i propositionen
ikläda staten den ekonomiska förpliktelsen att betala ut sammanlagt
52 039 000 kr. enligt överenskommelsen om fortsatt samarbete under
år 1983 angående läkarutbildning och forskning,

2. till Bidrag till kommunala undervisningssjukhus för budgetåret
1983/84 anvisa ett förslagsanslag av 1 090 000 000 kr.

I samband med propositionen behandlas den under allmänna motionstiden
år 1983 väckta motionen 1982/83:742 av Per Unckel m.fl. (m). I
motionen hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad som i motionen anförts om ny ordning för fördelning av driftersättningsmedel
i läkarutbildningsavtalen.

Utskottet

Bakgrund beträffande läkarutbildningsavtalen

Den grundläggande läkarutbildningen inom de kliniska ämnesområdena
samt forskning inom dessa områden äger huvudsakligen rum vid sjukhus.
För dessa ändamål har de tidigare statliga sjukhusen, Akademiska
sjukhuset i Uppsala samt Karolinska sjukhuset i Stockholm, utnyttjats. I
övrigt har kommunala och landstingskommunala sjukhus eller avdelningar
eller kliniker vid sådana sjukhus (kommunala undervisningssjukhus)
tagits i anspråk genom avtal — s. k. läkarutbildningsavtal (LUA) — mellan
staten och sjukvårdshuvudmännen.

År 1977 träffades de senaste läkarutbildningsavtalen (LUA 77). De
utgörs av åtta avtal, nämligen avtal om läkarutbildning och forskning
under åren 1977 och 1978 (1) i Stockholms län, (2) vid Ulleråkers sjukhus
i Uppsala, (3) i Linköping, (4) i Malmö, (5) i Lund, (6) i Göteborg, (7) vid
S:t Jörgens sjukhus i Göteborg resp. (8) i Umeå. LUA 77 har successivt
förlängts att gälla under åren 1979— 1982 genom överenskommelser, vilka
redovisats för riksdagen.

Enligt läkarutbildningsavtalen tas sjukhus, avdelningar vid sjukhus eller
kliniker vid sjukhus i anspråk för grundläggande utbildning till läkarex -

1 Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 33

SoU 1982/83:33

2

amen inom de kliniska ämnesområdena samt för forskning, inkl. forskarutbildning,
vid de medicinska lärosätena.

Staten betalar till huvudmännen för de kommunala undervisningssjukhusen
ersättningar, som avses svara mot de merkostnader dessa åsamkas
genom att utbildning och forskning bedrivs tillsammans med sjukvård.
Dessa ersättningar är dels driftersättningar, dels investeringsersättningar.
Investeringsersättningarna utgår enligt särskilda överenskommelser. Driftersättningarna
beräknas som ett bidrag för de resurser staten tar i anspråk
i den löpande sjukvårdsverksamheten. Statligt finansierade tjänster m. m.
förs upp som en avdragspost. Investeringsersättningarna utgår med en
andel av faktiskt nedlagda investeringar i byggnader och viss utrustning.
Grundprincipen är i båda fallen att bidragen förs samman med huvudmännens
resurser utan något avtalsvillkor om specialdestinering.

Läkarutbildningsavtalen innehåller också bl. a. regler för hur samarbetet
mellan högskoleorganen och sjukvårdshuvudmännen skall bedrivas.

Enligt de överenskommelser mellan staten och Stockholms läns landstingskommun
samt mellan staten och Uppsala läns landstingskommun,
varigenom huvudmannaskapen för Karolinska sjukhuset den 1 januari
1982 och för Akademiska sjukhuset i Uppsala den 1 januari 1983 överförts
till resp. landstingskommun, gäller för dessa sjukhus numera samma regler
som för övriga kommunala undervisningssjukhus.

I den i ärendet aktuella propositionen 1982/83:123 anmäls att statens
förhandlingsnämnd (SFN) den 25 januari 1983 träffat en överenskommelse
med företrädare för huvudmännen för kommunala undervisningssjukhus
om fortsatt samarbete angående läkarutbildning och forskning. Enligt
överenskommelsen skall bl. a. gälla att LUA 77 — intill dess annat avtalas
och med de ändringar som framgår av överenskommelsen — skall tillämpas
även under år 1983 och att staten — också intill dess annat avtalas —
skall för år 1983 utge driftersättningar med vissa i överenskommelsen
angivna belopp.

Från tid till annan har företrädare för parterna i LUA kritiserat det sätt
varpå den ekonomiska regleringen fastställts och anfört att möjligheterna
är små att följa upp och tillgodogöra sig insatta resurser. Det har förekommit
att företrädare för sjukvårdshuvudmännen uttalat att man på den
statliga sidan bättre borde kunna precisera volymen av utbildning och
forskning; staten har ansetts tillhandahålla ett otillfredsställande underlag
för sjukvårdshuvudmännen att beräkna de resurser som staten tar i anspråk.
Företrädare för högskoleenheterna å andra sidan har ofta ansett sig
inte ha tillräckligt inflytande över de medel som staten faktiskt anvisar.

Om vissa överväganden m. m. rörande fördelningen av resurser för
läkarutbildning och forskning vid de kommunala undervisningssjukhusen
må nämnas följande.

SoU 1982/83:33

3

Den år 1971 tillkallade utredningen (S 1971:2) om frågor av betydelse
för samarbete mellan stat och kommun beträffande de kommunala undervisningssjukhusen
anvisade i en år 1972 avgiven promemoria (Ds S
1972:11) bl. a. en modell för hur forskningskostnaderna tekniskt kan beräknas
och redovisade vissa s. k. påläggssatser och värden som kan användas
i en sådan modell. Utredningen hade tillkallats mot bakgrund bl. a. av
att parterna i läkarutbildningsavtalen konstaterat a'tt stora svårigheter
förelåg att kvantifiera de resurser som läkarutbildning och forskning tar i
anspråk vid undervisningssjukhusen. Det av utredningen framlagda materialet
kom att tjäna som ett underlag vid förhandlingar om läkarutbildningsavtalen,
men ersättningsbeloppen har dock slutligen kommit att bestämmas
förhandlingsmässigt.

I den överenskommelse mellan SFN och företrädare för de kommunala
undervisningssjukhusen, vari överenskoms om förlängning av giltighetstiden
för LUA 77 till att omfatta år 1979, förklarade sig parterna eniga om
att gemensamt sätta i gång förberedelser för att klargöra vad som skall
gälla för samarbetet rörande läkarutbildning och forskning (7 § i överenskommelsen,
vilken redovisats i prop. 1979/80:37 s. 7—10).

I den av riksdagen under förra riksmötet behandlade propositionen
1981/82:106 om forskning m. m., hade i avsnittet Resurser för klinisk
medicinsk forskning (s. 115—119) bl. a. uppmärksammats formerna för
hur samverkan sker mellan staten och huvudmännen för de kommunala
undervisningssjukhusen i fråga om läkarutbildning och medicinsk forskning.
Enligt föredragande departementschefens mening fanns det följande
två vägar att gå för att främja samverkan utöver dittillsvarande ordning.

Den ena skulle innebära att parterna riktar in sig på att i högre grad än
vad som hittills har varit fallet förfina beräkningarna av de kostnader som
är förbundna med klinisk utbildning och forskning. Gränsen mellan de
båda huvudmannaområdena skulle därmed kunna göras skarpare med en
därav följande exaktare uppföljning av de statliga resurserna.

Den andra vägen skulle snarare avse att parterna riktar in sig på att
förbättra den institutionella ramen för samarbetet. Mer konkret skulle det
innebära, att man ser över de regler som finns idag för hur sjukvårdshuvudmannen
och resp. högskoleenhet kan påverka varandra när det gäller
att planera, använda och följa upp givna resurser. Denna väg betonar mer
vad parterna har gemensamt medan den förra vägen snarare skärper
partsförhållandet.

Föredragande departementschefen förordade att man inriktar sig på att
förbättra möjligheterna för parterna att i det dagliga arbetet komma fram
till en i stort sett gemensam uppfattning om hur tillgängliga resurser bör
användas och att man mer noggrant än som dittills hade kunnat göras
analyserar möjligheterna att i någon form söka tillskapa ett lokalt organ —
eller motsvarande — där företrädare för sjukvårdshuvudman och stat kan
bereda gemensamma ekonomiska frågor. Föredragande departementsche -

SoU 1982/83:33

4

fen framhöll att det är viktigt att frågan om ändrade samarbetsformer
prövas och att denna prövning naturligt faller inom ramen för förhandlingar
om läkarutbildningsavtal. Han påpekade att — om staten verkningsfullt
skall kunna bevaka att läkarutbildning och forskning får de
resurser som staten betalar för — en ändamålsenlig väg är att ändra
samarbetsformerna i den riktning som han förordade.

Föredragande departementschefens här redovisade uttalanden i proposition
1981/82:106 föranledde inte något uttalande av riksdagen (UbU
1981/82:37, rskr 1981/82:397).

Fördelningen av driftersättningar enligt läkarutbildningsavtalen (motion
1982/83:742)

1 motion 1982/83:742 av Per Unckel m. fl. (m) anförs bl. a. att utformningen
och tillämpningen av LUA vid flera tillfällen har ställts under
debatt. Det är, anförs det vidare, två huvudproblem som uppmärksammats.
För det första har enligt motionärerna omfattningen av den ersättning
staten betalar ut till sjukvårdshuvudmännen ifrågasatts, främst från
sjukvårdshuvudmännens sida, varvid dessa hävdat att ersättningen är
otillräcklig med hänsyn till den kliniska forskningens omfattning och de
effekter denna får på sjukvårdsproduktionen. För det andra har enligt
motionärerna formerna för medelsfördelningen satts i fråga och de bristande
möjligheter till insyn i hur medlen används som kan härledas ur
detta. Kritik i dessa avseenden har, sägs det, främst kommit från de
medicinska fakulteterna.

Riksdagen bör enligt motionärerna ställa vissa preciserade krav på LUA
och bör därför som sin mening ge regeringen till känna att staten och
sjukvårdshuvudmännen, inom ramen för i huvudsak befintlig organisation
och ansvarsfördelning, bör utveckla en ordning som gör det möjligt
för de lokala högskolemyndigheterna att medverka till en ur forskningens
synvinkel ändamålsenlig fördelning på klinikerna av den statliga driftersättningen
för klinisk forskning. Detta kan, anförs det, uppnås genom att
de avtal som i dag träffas centralt och som reglerar driftersättningens totala
volym per sjukvårdshuvudman kompletteras med lokala avtal mellan högskolestyrelserna
och huvudmännen i vilka den närmare fördelningen anges.
Ett sådant system kan, framhålls det, från att omfatta en begränsad del
av driftersättningen utvecklas stegvis till att gälla hela ersättningen, sedan
erfarenheter av den praktiska tillämpningen vunnits. Effekten torde, framhålls
det slutligen, bli väsentligt förbättrade förutsättningar för planering
och prioritering av den kliniska forskningen i Sverige.

Socialutskottet har vid olika tillfällen gett uttryck åt uppfattningen att
det bör närmare klargöras vad som skall gälla för samarbetet med sjukvårdshuvudmännen
rörande läkarutbildning och forskning.

SoU 1982/83:33

5

Med anledning av en motion — som väcktes med anledning av proposition
1980/81:95 om ändrat huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset,
m. m. — beslutade riksdagen på förslag av utskottet (SoU 1980/81:27, rskr
1980/81:278) som sin mening ge regeringen till känna att staten vid förhandlingar
om kommande läkarutbildningsavtal borde iaktta att det i
läkarutbildningsavtal med Stockholms läns landstingskommun skall framgå
i vilken utsträckning medel för utbildning och forskning är avsedda för
verksamheten vid Karolinska sjukhuset, liksom vilken verksamhet medlen
är avsedda att tillgodose. Utskottet framhöll att också då det gäller andra
kommunala undervisningssjukhus det enligt utskottets mening var angeläget
att klarhet skapas om vilka resurser som är avsedda för utbildning och
forskning.

I beslut i september 1981 om bl. a. godkännande av den överenskommelse
mellan SFN och företrädare för huvudmännen för kommunala
undervisningssjukhus, varigenom giltighetstiden för LUA förlängdes till
att omfatta även år 1981, fäste regeringen SFN:s uppmärksamhet på
riksdagens ovannämnda uttalande om kommande läkarutbildningsavtal.

Med anledning av en motion — som väcktes med anledning av proposition
1981/82:145 om ändrat huvudmannaskap för Akademiska sjukhuset
i Uppsala, m. m. — uttalade utskottet (SoU 1981/82:40) bl. a. att
utskottet förutsatte att parterna vid det förutskickade gemensamma utredningsarbetet
om vad som skall gälla för samarbetet rörande läkarutbildning
och forskning beaktade vad som uttalats av riksdagen i betänkande
SoU 1980/81:27 och av föredragande departementschefen i proposition
1981/82:106 om forskning m. m. Utskottet förutsatte också att utredningsarbetet
skulle bedrivas så att resultat av detta kunde ligga till grund för
utformningen av det fortsatta samarbetet fr. o. m. år 1983. Riksdagen hade
inte något att erinra häremot (rskr 1981/82:267).

I yttrande till utbildningsutskottet (SoU 1981/82:3 y) över vissa delar av
ovannämnda proposition 1981/82:106 om forskning m. m. anförde utskottet
— i vad avsåg avsnittet om resurser för klinisk-medicinsk forskning
— bl. a. att man borde, som föredragande departementschefen förordade,
inrikta sig på att förbättra möjligheterna för parterna på den statliga och
den kommunala sidan att i det dagliga arbetet komma fram till en i stort
sett gemensam uppfattning om hur de tillgängliga resurserna bör användas.

I likhet med vad utskottet gjort i betänkandet SoU 1981/82:40 förutsatte
utskottet att detta önskemål skulle beaktas i det utredningsarbete som
företrädare för parterna i läkarutbildningsavtalen skulle bedriva gemensamt
för att klargöra vad som i framtiden skall gälla för samarbetet rörande
läkarutbildning och forskning.

I den skrivelse, varmed SFN till regeringen överlämnat den nu aktuella
överenskommelsen om förlängning av giltighetstiden för LUA 77 m. m.,

SoU 1982/83:33

6

anför SFN bl. a. att parterna ännu inte har kunnat slutföra sitt gemensamma
utredningsarbete om den framtida regleringen av samarbetet angående
läkarutbildning och forskning. Anledningen till att utredningsarbetet inte
hunnit slutföras har under hand uppgivits vara ett omfattande förhandlingsarbete
m. m. i anslutning till kommunaliseringen av Karolinska sjukhuset
och Akademiska sjukhuset i Uppsala. I SFN :s skrivelse anförs vidare
bl. a. att staten under förhandlingarna om den nu aktuella överenskommelsen
har förklarat sin avsikt att inför år 1984 och innan slutlig reglering
sker för år 1983 kartlägga kostnaderna inom ramen för avtalsområdet.

Utskottet understryker med anledning av den nu aktuella motionen
1982/83:742 (m) vad utskottet enligt den ovan lämnade redovisningen
uttalat om samarbetet angående läkarutbildning och forskning och betonar
angelägenheten av att det förutskickade utredningsarbetet inte försenas
ytterligare.

Med hänsyn till det anförda torde något riksdagens initiativ med anledning
av motion 1982/83:742 (m) inte vara erforderligt. Utskottet avstyrker
därför motionen.

Driftersättningar för åren 1982 och 1983 m. m. (proposition 1982/83:123)

Enligt den i proposition 1982/83:123 redovisade överenskommelsen
skall staten för år 1982 — utöver tidigare överenskomna driftersättningar

— till de kommunala huvudmännen utbetala sammanlagt 52 039 000 kr. I
propositionen begärs att riksdagen bemyndigar regeringen att ikläda staten
den ekonomiska förpliktelsen att betala ut detta belopp.

Enligt överenskommelsen skall staten vidare, intill dess annat avtalats,
för år 1983 betala driftersättning till de kommunala huvudmännen med
inte fullt 178 milj. kr. per kvartal. 1 propositionen föreslås att medel härför
samt för vissa andra ersättningar och bidrag — sammanlagt 1 090 milj. kr.

— anvisas under förslagsanslaget Bidrag till kommunala undervisningssjukhus
för nästa budgetår.

Propositionsförslagen föranleder inte någon erinran från utskottets sida.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande fördelningen av driftersättningar enligt LUA
att riksdagen avslår motion 1982/83:742,

2. beträffande driftersättningar för åren 1982 och 1983 m. m.
att riksdagen med bifall till proposition 1982/83:123

a) bemyndigar regeringen att i enlighet med vad som anförts i
propositionen ikläda staten den ekonomiska förpliktelsen att
betala ut sammanlagt 52 039 000 kr. enligt överenskommelsen
om fortsatt samarbete under år 1983 angående läkarutbildning
och forskning,

SoU 1982/83:33

7

b) till Bidrag till kommunala undervisningssjukhus under femte
huvudtiteln för budgetåret 1983/84 anvisar ett förslagsanslag av
1 090 000 000 kr.

Stockholm den 3 maj 1983
På socialutskottets vägnar

INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Evert Svensson (s), Göte Jonsson (m),
Rune Gustavsson (c), Kjell Nilsson (s), Blenda Littmarck (m), Stig Alftin
(s), Lilly Bergander (s), Ann-Cathrine Haglund (m), Maria Lagergren (s),
Ingvar Eriksson (m), Inga Lantz (vpk), Rosa Östh (c), Aina Westin (s) och
Yvonne Sandberg-Fries (s).

Reservation

Fördelningen av driftersättningar enligt LUA (mom. 1 i hemställan)

Göte Jonsson, Blenda Littmarck, Ann-Cathrine Haglund och Ingvar
Eriksson (alla m) anser

dels att det avsnitt i utskottets yttrande på s. 6 som börjar med ”Utskottet
understryker” och slutar med ”därför motionen” bort ha följande lydelse:

Utskottet vill understryka angelägenheten av att det så snart som möjligt
görs klart vad som skall gälla för samarbetet med sjukvårdshuvudmännen
rörande läkarutbildning och forskning.

Som framhålls i motion 1982/83:742 (m) bör staten och sjukvårdshuvudmännen,
inom ramen för i huvudsak befintlig organisation och ansvarsfördelning,
utveckla en ordning som gör det möjligt för de lokala
högskolemyndigheterna att medverka till en ur forskningens synvinkel
ändamålsenlig fördelning på klinikerna av den statliga driftersättningen
för klinisk forskning. Detta kan, som också framhålls i motionen, uppnås
genom att de avtal som i dag träffas centralt och som reglerar driftersättningens
totala volym per sjukvårdshuvudman kompletteras med lokala
avtal mellan högskolestyrelserna och huvudmännen i vilka den närmare
fördelningen anges. Ett sådant system kan från att omfatta en begränsad
del av driftersättningen utvecklas stegvis till att gälla hela ersättningen,
sedan erfarenheter av den praktiska tillämpningen vunnits. Effekten torde
bli väsentligt förbättrade förutsättningar för planering och prioritering av
den kliniska forskningen i Sverige.

Vad utskottet sålunda med anledning av motion 1982/83:742 (m) anfört
om en ny ordning för fördelning av driftersättningar i läkarutbildningsavtalen
bör riksdagen som sin mening ge regeringen till känna.

SoU 1982/83:33

dels att utskottets hemställan under mom. 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande fördelningen av driftersättningar enligt LUA

att riksdagen med bifall till motion 1982/83:742 som sin mening
ger regeringen till känna vad utskottet anfört om en ny ordning
för fördelning av driftersättningar i läkarutbildningsavtalen,

LiberTryck Stockholm 1983