SoU 1982/83:14

Socialutskottets betänkande
1982/83:14

om vissa läkemedelsfrågor
Motioner

I motion 1981/82:1303 av Gullan Lindblad (m) och Siri Häggmark (m)
hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om åtgärder i syfte att öka
säkerheten vid läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården på sätt
som i motionen angetts.

I motion 1981/82:1744 av Lilly Bergander m. fl. (s, m, c, fp) hemställs

1. att riksdagen beslutar begära att regeringen utreder frågan om sättet för
en skyndsammare handläggning av vissa ärenden om legitimation och
receptförskrivningsrätt hos socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd,

2. att riksdagen beslutar att en bestämmelse införs om förbud mot att
expediera narkotika då anledning finns att misstänka att det kan användas till
annat än medicinskt ändamål.

Läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården

Motionen

I motion 1981/82:1303 anförs bl. a. att utvecklingen på läkemedelsområdet
går snabbt. Allt större krav ställs på hälso- och sjukvårdspersonalen eftersom
felaktigheter i preparatval, dosering och administration kan få ödesdigra
konsekvenser för patienten. Trots att läkemedelshanteringen är noga
reglerad förekommer ett stort antal komplikationer där läkemedel hanteras
fel, förväxlas eller feldoseras. Den tidigare medicinalväsendets ansvarsnämnd
avgjorde under femårsperioden 1974-1978 75 ärenden rörande
läkemedel, varav 55 avsåg felaktig hantering och användning av läkemedel.
Numera prövas sådana ärenden av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Feldosering är det vanligast förekommande felaktiga momentet. Näst
vanligast är förväxling.

Motionärerna anser att patientens säkerhet måste ökas och föreslår att
läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården ses över i samråd med
sjukvårdshuvudmännen och berörda personalkategorier.

Följande punkter framhålls särskilt

- Socialstyrelsens råd och anvisningar på läkemedelsområdet måste nå och
kunna förstås av alla berörda.

- Kontrollen av efterlevnaden bör ökas.

1 Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 14

SoU 1982/83:14

- Alla avgöranden från hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bör komma
till sjukvårdspersonalens kännedom.

- Sjuksköterskeutbildningen måste intensifieras och fördjupas vad gäller
läkemedelsräkning.

- Ansvarsreglerna för olika personalkategorier bör ses över.

- Sjukvårdens etiska principer bör innefatta största möjliga personliga
ansvarstagande hos yrkesutövaren, som grund för en trygg omvårdnad av
patienten.

Gällande bestämmelser m.m.

Enligt 13 § läkemedelsförordningen (1962:701, ändrad senast 1982:935)
skall vid handhavande, förvaring och transport av läkemedel nödig
aktsamhet iakttagas, så att medlet icke åtkommes av obehörig eller på annat
sätt kan vålla skada. Enligt 14 § samma förordning skall läkemedel som icke
längre är avsett att användas oskadliggöras enligt bestämmelser som
meddelas av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer.
Emballage vari läkemedel varit inneslutet och redskap som använts till
läkemedel skall handhavas så att kvarvarande rester av medlet inte kan
förorsaka skada. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer får
meddela föreskrifter härom. I 20 § 2 mom. d) ges en straffbestämmelse
(dagsböter eller i grova fall fängelse) för den som åsidosätter nödig
aktsamhet vid hantering av läkemedel eller vid handhavandet av emballage
eller redskap som använts till läkemedel. Om oaktsamheten är att anse som
ringa döms inte till ansvar.

I Kungl. Maj:ts kungörelse (1963:439) om tillämpningen av läkemedelsförordningen
ges i 24-26 a §§ vissa föreskrifter om förvaring av läkemedel,
om inspektion och om oskadliggörande m.m. Läkemedelsförordningens
bestämmelser om hantering av läkemedel m.m. kompletteras av olika föreskrifter
och råd som utfärdats av socialstyrelsen.

Med stöd av bemyndigande i Kungl. Maj:ts kungörelse (1970:738) om
läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna har socialstyrelsen
utfärdat en särskild kungörelse om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningarna
m.m. (MF 1974:83). Denna innehåller närmare föreskrifter för
förvaring av läkemedel på avdelningsförråd, om uttagande av läkemedel från
förrådet och iordningställande av dos, om överlämnande av läkemedel till
patient, m.m. I socialstyrelsens kungörelse (SOSF /M/ 1979:128) om
utbildning i läkemedelsadministrering föreskrivs, i anslutning till bestämmelserna
om vilka befattningshavare som får ta ut läkemedel från
avdelningsförrådet och iordningställa patientdos, att de studerande inom
ramen för sin yrkespraktik skall beredas tillfälle till inlärning. Uttag av
läkemedel ur avdelningsförråd och iordningställande av patientdos får av
studerande utföras endast under tillsyn av behörig person och på dennes
ansvar.

SoU 1982/83:14

I serien Råd och anvisningar har socialstyrelsen vidare utgivit den
rådgivande skriften Läkemedelshanteringen på vårdavdelningarna (1974:39)
med mera utförliga kommentarer till författningsbestämmelserna. Den
ovannämnda kungörelsen (1974:83) kompletteras även av socialstyrelsens
föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården
(SOSF /M/ 1980:3), vilken bl. a. innehåller regler om att ordination som
huvudregel skall noteras i originalhandling och signeras av läkaren, att
iordningställande av läkemedel skall göras av sjuksköterska - i vissa fall
annan person som av ansvarig läkare bedöms ha tillräckliga kunskaper - och
att patientens identitet skall kontrolleras i samband med överlämnande av
läkemedel, liksom att det som överlämnas stämmer med ordinationen.

För hälso- och sjukvården i övrigt finns likartade bestämmelser om
förvaring, tillredning, utdelning och överlämnande av läkemedel i socialstyrelsens
cirkulär (SOSF /M/ 1976:35) med råd och anvisningar till läkare och
tandläkare om läkemedelsförsörjningen inom hälso- och sjukvård utanför
sjukvårdsinrättningarna samt inom tandvård, och för de enskilda vårdhemmen
i socialstyrelsens kungörelse (MF 1970:47) om förvaring och utdelning
av läkemedel vid enskilda vårdhem. I serien Råd och anvisningar (1975:45)
har socialstyrelsen vidare utgivit skriften Läkemedelshantering på ålderdomshem.

Socialstyrelsens kungörelse (SOSF /M/ 1980:100) med allmänna råd om
delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård m.m. berör även
läkemedelshanteringen. Kungörelsen anger bl. a. att endast den som är
formellt kompetent för en viss arbetsuppgift kan delegera denna (dvs.
vidaredelegering tillåts inte). Ett delegeringsbeslut är vidare personligt, dvs.
det meddelas viss person och övergår inte automatiskt till t. ex. en vikarie.
Beslutet kan inte heller avse ett kollektiv av personer, utan var och en som
omfattas måste namnges. Delegering får inte heller ske av en arbetsuppgift
som enligt bestämmelse i författning är förbehållen viss yrkeskategori. Vissa
sådana bestämmelser finns i läkemedelsförfattningarna. I dessa fall får alltså
uppgiften inte delegeras annat än i den mån det är möjligt enligt den aktuella
författningen.

Försumlighet i att iaktta den aktsamhet med hantering av läkemedel som
föreskrivits i läkemedelsförordningen - kompletterad av specialförfattningarna
- kan beivras enligt lagen (1980:11) om tillsyn över hälso-och
sjukvårdspersonalen m.fl. Enligt 12 § nämnda lag får disciplinpåföljd åläggas
den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som uppsåtligen eller av
oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och felet
inte är ringa. Om fängelse är föreskrivet för brottet (vissa grövre brott enligt
brottsbalken) skall anmälan till åtal ske. Frågor om disciplinansvar enligt
lagen prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

1* Riksdagen 1982/83. 12 sami. Nr 14

SoU 1982/83:14

Utredningar m.m.

Socialstyrelsen publicerade 1980 skriften Säkerhetsrisker i sjukvården
(Socialstyrelsen redovisar 1980:6), vilken innehåller en genomgång av
samtliga ärenden om kvarlämnade föremål, förväxlingar, blodtransfusioner
och läkemedel, vilka avgjorts av medicinalväsendets ansvarsnämnd
1974-1978. Däri redovisas bl. a. de i motionen återgivna uppgifterna om
ärenden angående felaktig hantering av läkemedel. I skriften anges sålunda
(s. 62) att ansvarsnämnden under ifrågavarande femårsperiod avgjorde 75
ärenden rörande läkemedel, varav 55 gällde felaktig hantering och användning
av läkemedel och 20 biverkningar av läkemedel. Gruppen felaktig
hantering och användning av läkemedel har indelats i undergrupper;
feldosering - 21 ärenden, förväxling av läkemedel - 12 ärenden, fel
administreringssätt - 7 ärenden, diverse - 4 ärenden och medicinering trots
kontraindikationer - 11 ärenden.

I den avslutande diskussionen om dessa ärenden (s. 97-100) konstateras
bl. a. att den utredning som gjorts visat att orsaken till fel oftast är brister i de
lokala rutinerna för läkemedelshantering. Det finns ett behov av att fortlöpande
granska och anpassa rutinerna till gällande författningsbestämmelser
och att kontinuerligt utbilda läkare och sjuksköterskor i tillämpningen av
dessa rutiner. Läkemedelskommittéerna anges också ha en viktig funktion
när det gäller att förbättra säkerheten i läkemedelshanteringen.

Någon uppföljning eller senare sammanställning av konstaterade felaktigheter
på läkemedelsområdet efter socialstyrelsens ovannämnda genomgång
av ärenden från medicinalväsendets ansvarsnämnd finns inte.

I proposition 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m. fl. anförde föredragande statsrådet (s. 30) att hon ansåg att
den nyinrättade hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd borde ges möjlighet
till viss publicering av sina avgöranden. Så har dock ej blivit fallet. Vissa
avgöranden refereras dock i olika facktidskrifter (främst Läkartidningen).

1981 års behörighetskommitté (S 1980:11) har i uppdrag att göra en
översyn av gällande legitimations- och andra behörighetsbestämmelser för
personal inom hälso- och sjukvården m.m. I proposition 1981/82:97 om
hälso- och sjukvårdslag m.m. anför vidare föredragande statsrådet (s. 83) att
hon i likhet med flera remissinstanser vill framhålla att ansvarsfrågorna inom
hälso- och sjukvården är komplicerade och att vissa ytterligare klarlägganden
kan behövas. Hon säger sig därför ha för avsikt att föreslå regeringen att ge
behörighetsutredningen i uppdrag att se över vissa frågor som rör ansvarsfördelning
inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten skall därvid enligt
statsrådet vara propositionens förslag om medicinskt ledningsansvar. Strävan
bör vara att klargöra ansvars- och arbetsfördelningen mellan framför allt
läkare och vissa andra yrkesgrupper, t. ex. distriktssköterskor, barnmorskor
och sjuksköterskor.

Socialutskottet anförde vid sin behandling av förslaget till hälso- och
sjukvårdslag att den nämnda översynen borde bedrivas skyndsamt och att

SoU 1982/83:14

företrädare för landstingskommunerna och personalorganisationerna borde
inbjudas att delta i översynen (SoU 1981/82:51 s. 20).

De aviserade tilläggsdirektiven har ännu ej meddelats.

Kommittén beräknas avge ett betänkande under år 1983 rörande vissa
kompetenskrav m. m.

Vissa uppgifter om sjuksköterskeutbildningen

Inom gymnasieskolan har ämnet farmakologi på senare år fått ett ökat
antal timmar mot bakgrund av bl. a. behovet av mera utrymme för
läkemedelsräkning.

En ny läroplan förutbildning till undersköterska, omfattande tre terminer,
fastställdes 1979. Därvid utökades det totala antalet timmar i farmakologi
från 26 (+15 frivilliga extra timmar) till 80 timmar. Samtidigt infördes
läkemedelsräkning som ett nytt huvudmoment i ämnet.

En ny läroplan för specialkursen för utbildning till skötare i psykiatrisk
vård, omfattande tre terminer, fastställdes 1981. Det totala antalet timmar i
farmakologi ökades därvid från 45 till 60 timmar. Även i denna läroplan
infördes läkemedelsräkning som ett nytt huvudmoment i ämnet. Samtidigt
infördes också 50 timmars obligatorisk undervisning i matematik i skötarutbildningen.

Gymnasieskolans tvååriga vårdlinje har hittills haft tre grenar, nämligen
gren för hälso- och sjukvård samt åldringsvård, gren för psykiatrisk vård och
gren för barna- och ungdomsvård. På de två förstnämnda har undervisningen
i farmakologi omfattat totalt 45 timmar. I maj 1982 beslutade regeringen om
läroplan för en ny gren, nämligen gren för hälso- och sjukvård. I denna
integreras somatisk och psykiatrisk vård. På denna nya gren omfattar
farmakologin totalt 70 timmar. Samtidigt har också läkemedelsräkning
införts som ett huvudmoment i farmakologi.

I sammanhanget kan nämnas att det finns en sex veckors kompletteringskurs
i läkemedelsadministrering för undersköterskor och skötare i psykiatrisk
vård.

Sjuksköterskelinjen inom den kommunala högskolan ersattes den 1 juli
1982 av en ny tvåårig allmän utbildningslinje, hälso- och sjukvårdslinjen. För
tillträde till denna krävs s. k. allmän behörighet. Universitets- och högskoleämbetet
(UHÄ) har i maj 1982 fastställt utbildningsplan för linjen.
Utbildningsplanen kompletteras av dels lokala planer, vari anges kurser och
andra utbildningsmoment m.m., dels kursplaner för kurser som ingår i
linjen. I kursplan skall anges bl. a. kursens huvudsakliga innehåll och den
huvudsakliga karaktären av undervisning, läromedel etc. I kursplan skall
också anges formerna för att bedöma de studerandes prestationer.

Lokala planer och kursplaner fastställs av vederbörande linjenämnd.
Enligt 22 § högskolelagen (1977:218) skall i linjenämnd ingå bl. a. företrädare
för verksamheten inom nämndens verksamhetsområde. Vidare skall

SoU 1982/83:14

ingå företrädare för yrkeslivet och, om utbildningen har landstingskommun
eller kommun som huvudman, en ledamot utsedd av styrelsen för denna
utbildning.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motion 1981/82:1303 från socialstyrelsen,
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, universitets- och högskoleämbetet
(UHÄ), Apoteksbolaget AB, Landstingsförbundet samt Tjänstemännens
Centralorganisation (TCO). Centralorganisationen SACO/SR och
Landsorganisationen i Sverige, som båda beretts tillfälle att yttra sig, har
avstått därifrån. SACO/SR har senare överlämnat kopia av remissvar från
Sveriges Farmaceutförbund och Sveriges Läkarförbund. Vidare har UHÄ
utöver sitt eget remissyttrande överlämnat yttranden från rektorsämbetet vid
Karolinska institutet samt utbildningsnämnderna hos Kopparbergs resp.
Stockholms läns landsting.

Beträffande utformning av gällande bestämmelser m.m.
erinrar socialstyrelsen om att man som följd av de ovannämnda ansvarsfallen
på läkemedelsområdet ytterligare skärpt kraven inom vissa områden av
läkemedelshanteringen på vårdavdelningarna. Detta har skett genom nya
föreskrifter om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom sjukvården
(SOSF /M/ 1980:80, jfr ovan). Vidare pågår sedan 1981 en särskild
kartläggning av säkerhetsproblem i samband med läkemedelshantering.
Arbetet bedrivs i samverkan mellan representanter för socialstyrelsen,
Apoteksbolaget, Stockholms läns landsting och Spri. Landstingsförbundet
och Läkemedelsinformationsrådet har fortlöpande underrättats om arbetet.
Avsikten är också att ge förslag till lösningar av problem som definierats
genom kartläggningen. Bl. a. har ett faktamaterial framtagits som skall
ställas till sjukvårdens förfogande genom sjukhusapoteken och som kan
användas vid lokala diskussioner angående läkemedelshanteringen. Det
innehåller bl. a. författningar, specifikationer och artiklar om läkemedelshantering.

Socialstyrelsen anför vidare att man anser det viktigt att sjukvårdshuvudmännen
i ökad utsträckning uppmärksammar frågor om hantering av
läkemedel. Flera landsting och sjukvårdsdistrikt har gjort detta och upprättat
lokala publikationer som bygger på socialstyrelsens föreskrifter och råd. Som
exempel nämns Örebro och Skaraborgs läns landsting.

Socialstyrelsen anför vidare att de organ som i allmänhet agerar i frågor
rörande läkemedelshanteringen är de lokala läkemedelskommittéerna, vilka
är rådgivande organ i frågor rörande sjukvårdsinrättningarnas läkemedelsförsörjning.
I kommittéerna ingår företrädare för olika medicinska discipliner
och farmaci, ofta kompletterade med klinisk farmakologisk expertis. Det
finns dock oftast inte avsatta resurser för läkemedelskommittéernas arbete.
Socialstyrelsen anser att läkemedelskommittéernas ansvar och uppgifter bör

SoU 1982/83:14

preciseras bättre och att de bör ges bättre resurser för sin breda verksamhet
på läkemedelsområdet.

Sammanfattningsvis anser socialstyrelsen i denna del att sjukvårdshuvudmännen
bör ta ökat ansvar för läkemedelshanteringen genom att ge
läkemedelskommittéerna tillräckliga resurser, att föra ut centralt utgivna
föreskrifter och råd och att utarbeta egna kompletterande sådana.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd anför att det saknas uppföljning av
den statistik över ansvarsärenden som tidigare nämnts (s. 4). Nämnden
redovisar emellertid i sitt yttrande att man under tiden den 1 juli 1980 - den
31 mars 1982 dels meddelat disciplinär påföljd i sammanlagt 16 ärenden
rörande felaktig hantering och användning av läkemedel, dels överlämnat ett
sådant ärende till åtal. Nämnden har vidare meddelat motsvarande kritik i
nio ärenden rörande bl. a. rutiner för förskrivning av läkemedel och
förvaring av läkemedel.

Även Landstingsförbundet anser att de i motionen aktualiserade frågor
som rör sjukvårdens organisation på det lokala planet i första hand bör
behandlas av den lokala läkemedelskommittén i samverkan med sjukhusapoteket.
Vidare kan socialstyrelsen och Apoteksbolaget, eventuellt i
samverkan med Spri, redovisa olika säkerhetsrisker och föreslå åtgärder som
skulle kunna minska dem.

Apoteksbolaget erinrar om den av socialstyrelsen tidigare nämnda
arbetsgruppen, vilken inventerar problemen beträffande läkemedelshanteringen
inom hälso- och sjukvården. Gruppen försöker analysera hur
problemen kan lösas genom alternativen författningsändringar, lokala råd
och anvisningar, informationsåtgärder och tekniska hjälpmedel. En viktig
del i en säker och rationell läkemedelshantering är enligt bolaget lokala
(inom landstinget) råd och anvisningar som förtydligar och exemplifierar
lagtext och gällande administrativt system för registrering av läkemedel m.m.
och som redovisar lokala regler och överenskommelser. Många av de
problem som arbetsgruppen analyserat bör kunna förebyggas genom
information och utbildning. Apoteksbolaget avser att, inom ramen för
avtalet mellan sjukvårdshuvudmännen och bolaget, verka för att lokala råd
och anvisningar snarast utarbetas. Den lokala läkemedelskommittén har där
en viktig funktion.

Sveriges Läkarförbund instämmer i huvudsak i motionärernas synpunkter
och understryker angelägenheten av att gällande lagstiftning och socialstyrelsens
anvisningar snabbt och effektivt når ut till vårdpersonalen genom
förbättrade informationsmetoder. Även Sveriges Farmaceutförbund anser
att de problem som tas upp i motionen är synnerligen angelägna att komma
till rätta med. Förbundet anför vidare att det från säkerhetssynpunkt är av
största betydelse att enhetliga, verklighetsanpassade rutiner för läkemedelshanteringen
tillämpas inom ett sjukvårdsområde. Riktlinjer för detta bör
fastställas. Bristerna i dag beror inte på avsaknad av bestämmelser. Vad som
behövs är att man på det lokala planet sätter in åtgärder inom ramen för

SoU 1982/83:14

läkemedelskommittéernas verksamhet.

Beträffande kontrollen av efterlevnaden av gällande
författningar anför socialstyrelsen att man från styrelsens sida utövar
tillsyn bl. a. vid stickprovsvisa granskningar av läkemedelshanteringen vid
inspektioner av sjukhusapotek och apotek med leveranser till sjukvårdsinrättningar.
Inspektioner förekommer vidare i samband med olyckor och
tillbud i vårdsammanhang. Avdelningsförråd vid sjukvårdsinrättning skall
enligt socialstyrelsens föreskrifter inspekteras minst två gånger per år av
farmaceut från levererande apotek. En väsentlig del av inspektionsverksamheten
skall vara rådgivning i läkemedelshanteringsfrågor. Enligt socialstyrelsen
kan ett ökat samarbete mellan inspekterande farmaceuter och
läkemedelskommittéerna förbättra hanteringsrutinerna på avdelningarna.
En viktig del av socialstyrelsens tillsyn har vidare varit utbildning av
inspekterande farmaceuter. Denna kursverksamhet har emellertid fått
skäras ned av finansiella skäl. I sina sammanfattande synpunkter vill
socialstyrelsen ge läkemedelskommittéerna tillräckliga resurser för att bl. a.
öka kontrollen av efterlevnaden av gällande föreskrifter och råd.

Sveriges Farmaceutförbund delar uppfattningen att kontrollen bör ökas.
Fram till 1975 inspekterades avdelningsförråden fyra gånger per år mot
nuvarande två. Samtidigt har sortimentet blivit alltmer komplicerat och detta
talar i någon mån för en återgång till tätare inspektioner. Under alla
förhållanden är det väsentligt bl. a. att inspektionsresultaten följs upp.

Motionärernas förslag att alla ärenden som behandlas i hälsooch
sjukvårdens ansvarsnämnd på lämpligt sätt bör
delges sjukvårdspersonalen tillstyrks av de flesta remissinstanser.
Socialstyrelsen anser det nödvändigt att nämnden får sådana resurser att
återförande av nämndens beslut till vården kan ske. Man hänvisar vidare till
att styrelsen och nämnden gemensamt uppvaktat socialdepartementet och
begärt att nämnden skall tilldelas resurser för återförande av erfarenheterna
från verksamheten. Ansvarsnämnden själv erinrar om propositionsuttalandet
i samband med nämndens tillkomst (se ovan s. 4) om möjlighet till viss
publicering av nämndens avgöranden. Resurser härför har dock inte
tilldelats nämnden, som inom ramen för anvisade medel inte har möjlighet
att publicera besluten. Nämnden delar helt motionärernas uppfattning att
publicering bör ske och anför att nämnden genom sina avgöranden påverkar
utformningen av rutiner och säkerhetsnormer. Besluten bör vidare presenteras
i sådan form att de direkt kan vara till nytta för såväl dem som arbetar i
vården som dem som är under vårdyrkesutbildning. Att vissa facktidskrifter
redovisar beslut av nämnden är inte tillräckligt. Detta ansvar bör åvila
socialstyrelsen och nämnden gemensamt.

Landstingsförbundet anser att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd på
lämpligt sätt regelbundet skall offentliggöra sina viktigare beslut. Apoteksbolaget,
Karolinska institutet och Sveriges Farmaceutförbund framhåller
värdet av att nämndens avgörande redovisas och kommer hälso- och

SoU 1982/83:14

sjukvården till handa. Karolinska institutet anför att det i första hand gäller
ärenden där nämnden anser att fel begåtts men att även frikännande ärenden
i många fall är av allmänt intresse.

Motionärernas åsikt om att sjuksköterskeutbildningen behöver
fördjupas vad gäller läkemedelsräkning delas av flera remissinstanser.
Socialstyrelsen anför vidare bl. a. att prövning av kunskaperna måste ske
individuellt och inte i grupp, vilket i dag ibland kan vara fallet. Patienten
måste kunna kräva att den enskilda sjuksköterskan har tillräcklig kompetens.
Styrelsen påpekar också att hanteringsaspekterna av läkemedelsbehandlingen
i mycket ringa utsträckning tas upp i läkarutbildningen. En
förbättring härvidlag är angelägen. Socialstyrelsen pekar slutligen på vikten
av introduktionsutbildning för nyanställda i fråga om rutinerna på en
avdelning. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd säger sig till fullo instämma
i vad motionärerna anfört i denna del. Av de 16 tidigare nämnda disciplinärendena
(se ovan s. 7) hade fel vad gäller läkemedelsräkning förekommit i
sex ärenden.

Landstingsförbundet och UHÄ pekar på att det är de lokala linjenämnderna
som med utgångspunkt i den av UHÄ fastställda översiktliga
utbildningsplanen beslutar om dels lokal plan för linjen, dels kursplaner för
de kurser som ingår. Karolinska institutet samt de båda utbildningsnämnderna
vid Kopparbergs och Stockholms läns landsting anför olika synpunkter
på hur sjuksköterskeutbildningen kan förbättras i fråga om läkemedelshantering.
Utbildningsnämnden vid Stockholms läns landsting pekar bl. a. på att
allt fler elever har otillräckliga förkunskaper i matematik, vilket vållar
problem vid undervisningen i läkemedelsräkning. Utbildningsnämnden vid
Kopparbergs läns landsting har samma uppfattning. Även TCO understryker
vikten av goda förkunskaper i matematik för sjuksköterskor och assistenter.
Sveriges Farmaceutförbund och Sveriges Läkarförbund instämmer också i
motionärernas krav på intensifierad utbildning i läkemedelsräkning m.m.
Farmaceutförbundet delar dessutom den av socialstyrelsen uttalade uppfattningen
att eleverna bör avkrävas individuell redovisning av sina kunskaper
och ått man inte bör tillåta grupprov.

Ansvarsförhållandena inom sjukvården är komplicerade,
anför socialstyrelsen, vilket sammanhänger med många beslutsnivåer och
olika personalkategorier. Det gäller även läkemedelshanteringen. Socialstyrelsen
diskuterar även sjukvårdshuvudmännens, läkemedelskommittéernas
och farmaceuternas ansvar. För en säker läkemedelshantering krävs vidare
ett starkt engagemang från klinikchefers och avdelningsföreståndares sida.
Styrelsen anser det angeläget att ansvaret för olika personalkategorier ses
över. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd erinrar om att föredragande
statsrådet i proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m sagt sig
ämna föreslå regeringen att ge 1981 års behörighetskommitté i uppdrag att se
över vissa frågor om ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården. Även
Landstingsförbundet pekar på detta propositionsuttalande. Utbildnings -

SoU 1982/83:14

nämnden vid Kopparbergs läns landsting och Sveriges Farmaceutförbund
anser också att ansvarsreglerna i dag är oklara. Endast Karolinska institutet
anser att ansvarsreglerna, inkl. delegationsbestämmelser, är helt adekvata
och entydiga.

Receptförskrivning av narkotika m.m.

Motionen

I motion 1981/82:1744 erinras om att beslut om återkallelse av läkares och
tandläkares rätt att få recept på narkotiskt läkemedel och teknisk sprit
expedierade på apotek samt beslut om återkallelse av legitimation fattas av
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd efter anmälan av socialstyrelsen.
Orsaken till återkallelse är många gånger att receptutfärdaren missbrukar
det förskrivna eller att han utfärdar recept åt andra på ett omdömeslöst sätt.
Såväl socialstyrelsen som nämnden utreder sådana ärenden innan beslut
fattas. Den långa utredningstiden medför problem, eftersom missbruket
eller de olämpliga receptförskrivningarna kan fortsätta under tiden. Motionärerna
vill därför ha en snabbare handläggningsordning i sådana flagranta
fall. De nämner möjligheten att socialstyrelsen får anmäla ärendet till
ansvarsnämnden redan då man endast har misstanke om att receptförskrivningsrätten
missbrukas eller det är av vikt att vederbörandes legitimation
återkallas. Vidare föreslås att nämndens ordförande ges rätt att ensam
besluta om återkallelse på viss tid, t. ex. sex månader, i avvaktan på vidare
utredning. Ordförandens beslut skulle sedan anmälas för nämnden vid nästa
sammanträde. Motionärerna påpekar vidare att teknisk sprit inte får
utlämnas från apotek om det finns särskild anledning att anta att den kommer
att användas till annat än medicinskt ändamål. Motsvarande bestämmelse
finns inte beträffande narkotika.

Gällande bestämmelser

Enligt 15 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m. fl. skall legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården återkallas
om den legitimerade 1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på
annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, 2. på grund av
sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande,
eller 3. begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot
återkallelse inte föreligger från allmän synpunkt. I det fallet återkallelse av
legitimationen aktualiserats som följd av sjukdom eller liknande (p. 2) får
den legitimerade åläggas att låta sig läkarundersökas. Om beslut om
läkarundersökning har fattats får legitimationen återkallas till dess frågan har
prövats slutligt. Motsvarande möjlighet till återkallelse av legitimation finns
inte i de övriga i 15 § nämnda fallen, sålunda inte vid t. ex. uppenbar
olämplighet. Enligt 19 § andra stycket prövas frågor om återkallelse av

SoU 1982/83:14

legitimation liksom andra frågor om begränsning av legitimerad yrkesutövares
behörighet av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Sådana ärenden
tas upp av nämnden på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den
som saken gäller.

Ordföranden i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får enligt 21 § andra
stycket ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak. Hit hör
främst olika beredningsåtgärder. Övriga beslut måste fattas av nämnden
själv. Förfarandet i nämnden är skriftligt. Muntlig förhandling får dock
förekomma när det kan antas vara till fördel för utredningen. Ansvarsnämnden
skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda och kan bl. a.inhämta
sakkunnigutlåtanden. Innan ett ärende avgörs måste vidare i regel den mot
vilken åtgärd ifrågasätts ha fått del av allt material som tillförts ärendet av
annan än honom själv och ha fått tillfälle att yttra sig över det.

Enligt 6 § förordningen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit m.m. (senast ändrad 1982:118) får inte
någon sälja eller genom ordination eller beställning eller annorledes
tillhandagå annan med anskaffande av alkoholhaltigt läkemedel där han har
särskild anledning att anta att varan är avsedd att användas i berusningssyfte.
Samma regler gäller för försäljning av teknisk sprit från apotek. Enligt 5 §
samma förordning kan vidare hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd efter
omständigheterna antingen förbjuda utlämnande av alkoholhaltigt läkemedel
eller teknisk sprit på ordination eller beställning av en viss läkare, eller
föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet. Förutsättning är
att det finns grundad anledning att anta att läkaren missbrukat behörighet att
ordinera eller beställa alkoholhaltigt läkemedel eller teknisk sprit. Alkoholhaltigt
läkemedel och teknisk sprit får enligt 2 § bara utlämnas efter
ordination av läkare, tandläkare eller veterinär. Undantag härifrån gäller
läkemedel som på grund av sitt innehåll i övrigt inte ger anledning till
missbruk i berusningssyfte. Ordination eller beställning av teknisk sprit får
enligt 4 § bara avse vissa angivna ändamål. Spriten får inte utlämnas om det
finns särskild anledning att anta att den är avsedd för annat ändamål.

Enligt 6 § 2 mom. andra stycket narkotikaförordningen (1962:704, senast
ändrad 1981:1348) får hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd på motsvarande
sätt efter omständigheterna förbjuda utlämnande av narkotiskt läkemedel
eller föreskriva särskilda begränsningar i fråga om utlämnandet, under
förutsättning att det finns anledning att anta att en läkare missbrukat sin
behörighet att förordna narkotiska läkemedel. Narkotiskt läkemedel får
också bara utlämnas efter förordnande av läkare, tandläkare eller veterinär.
Någon bestämmelse med förbud att lämna ut narkotiskt preparat som kan
antas vara avsett att användas i berusningssyfte finns inte, som påpekas i
motionen.

Det kan tilläggas att den av dåvarande medicinalstyrelsen utfärdade s. k.
receptkungörelsen (MF 1965:100) innehåller särskilda begränsningar i fråga
om förordnande av narkotika. Enligt 4 § 3 p. skall förordnande av narkotiskt

SoU 1982/83:14

läkemedel eller annat läkemedel som innebär risk för beroende ske med
största försiktighet. Narkotika får inte förordnas för en person som inte är
känd för receptutfärdaren utan att vederbörandes identitet styrks på ett
betryggande sätt. Per telefon får narkotika bara förordnas i trängande fall
och i avdelade doser, högst fem per tillfälle.

Remissyttranden

Yttranden över motion 1981/82:1744 har avgivits av socialstyrelsen, hälsooch
sjukvårdens ansvarsnämnd, Apoteksbolaget, Tjänstemännens Centralorganisation,
Sveriges Farmaceutförbund och Sveriges Läkarförbund. Vidare
har en skrivelse i ärendet inkommit från Örebro läns allmänna
försäkringskassa.

Samtliga remissinstanser anser det önskvärt med en snabbare handläggning
hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Meningarna är dock delade vad gäller motionärernas förslag om ökad
möjlighet till s. k. interimistiska beslut.

Socialstyrelsen delar motionärernas åsikt att man bör tillskapa en
handläggningsordning som möjliggör snabba tidsbegränsade förhandsbeslut
att återkalla en receptutfärdares legitimation eller rätt att få sina recept på
narkotika eller sprit expedierade på apotek. En sådan ordning bör enligt
styrelsen kunna tillämpas i de flagranta fallen, vilka är en minoritet av
samtliga ärenden om legitimation och förskrivningsrätt. Styrelsen anför
vidare följande.

Typexemplet när en snabb handläggning är särskilt angelägen är när
receptutfärdare och/eller patienter uppenbart skulle komma längre in i ett
missbruk innan det definitiva beslutet skulle kunna träda i tillämpning. De
avsedda ärendenas uppenbara natur gör att de många gånger kräver mindre
omfattande utredning och kortare handläggningstid än ärenden om legitimation
och förskrivningsrätt i allmänhet, men sammanlagt förflyter ändå
avsevärd tid mellan de första misstankarna och det definitiva beslutet: Man
gör kanske först ett försök att bemästra problemet på lokal nivå, innan man
anmäler det till socialstyrelsen. Där företas genom läkemedelsavdelningens
försorg en insamling och bearbetning av receptmaterial, varpå ärendet
överlämnas till vederbörande fackbyrå. Därifrån kan det bli aktuellt att
inspektera yrkesutövarens verksamhet och att eventuellt höra någon
sakkunnig. Yttrande från receptutfärdaren inhämtas alltid, ibland i upprepade
omgångar. Sammantaget kommer man inte ens i miminifallet under en
handläggningstid hos socialstyrelsen på ett flertal månader, vartill alltså
kommer tiden för ansvarsnämndens handläggning. Enligt socialstyrelsens
mening är därför den föreslagna reformen angelägen.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är också positiv till motionärernas
förslag i denna del. Nämnden redovisar handläggningsordningen av ett
ärende rörande behörighet att förskriva narkotika och konstaterar att
svårigheter att nå den berörde, införskaffande av kompletterande material,
begäran om anstånd m.m. gör att lång tid förflyter innan meddelande om

SoU 1982/83:14

beslutet nått landets apotek. Under åren 1979-1981 beslutade ansvarsnämnden
i 21 ärenden om förbud att expediera recept på narkotiska läkemedel. Av
dessa avgjordes nio inom sex månader efter anmälan till nämnden, två
mellan sex månader och ett år, tre mellan ett år och ett år sex månader samt
sju efter längre tid än ett år sex månader.

Ansvarsnämnden instämmer i att alltför lång tid förflyter mellan det att
missbruket av förskrivningsrätten uppdagas och det att meddelande om
förbud att expediera den berördes recept når ut till apoteken. De långa
utredningstiderna har medfört att de som för egen del missbrukat narkotika
kunnat fortsätta sitt missbruk trots att nämnden känt till detta men inte
kunnat meddela förbud mot expediering förrän ärendet varit fullständigt
utrett. Samma förhållande har rått beträffande den som på ett vårdslöst och
omdömeslöst sätt förskrivit narkotika till patienter. Nämnden skulle därför
hälsa med tillfredsställelse en möjlighet att på ett tidigt stadium i
handläggningen meddela ett interimistiskt förbud beträffande narkotika.
Detsamma bör dessutom enligt nämnden gälla beträffande teknisk sprit.

I ärenden om återkallelse av legitimation är ansvarsnämndens handläggningstider
ungefär desamma. Nämnden anser i denna del att det är en brist att
den möjlighet till provisorisk återkallelse som där finns är begränsad till fall
då läkarundersökning beslutats. Denna möjlighet bör enligt nämnden finnas
också i olämplighetsfallen om det finns grundad anledning att anta att
legitimationen bör återkallas. Interimistiska beslut av detta slag bör dock inte
fattas av ordföranden ensam utan av hela nämnden. Apoteksbolaget och
TCO tillstyrker också att det skall tillskapas en skyndsammare handläggningsordning
hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd när det gäller
ärenden om återkallelse av legitimation och receptförskrivningsrätt.

Sveriges Farmaceutförbund och Sveriges Läkarförbund är dock negativa
till att införa någon form av interimistiska beslut. Farmaceutförbundet
åberopar de rättssäkerhetsproblem som är förknippade därmed. Läkarförbundet
anför att de långa handläggningstiderna också beror på att
utredningen ofta är synnerligen komplicerad. Fall som i förstone kan te sig
som missbruk av förskrivningsrätten kan vid senare undersökning av expertis
visa sig ligga inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet. En
noggrann och korrekt handläggning är därför nödvändig. Därtill kommer ett
sådant besluts betydelse för den enskilde yrkesutövaren. Om ett sådant
beslut överklagas kan utredning och tidsåtgång bli lika tidskrävande som ett
direkt slutligt avgörande. Läkarförbundet anser därför motionärernas
förslag olämpligt. I stället bör andra vägar prövas att förkorta de nuvarande
långa handläggningstiderna, t. ex. genom att tillsätta disponibla tjänster som
tillsynsläkare inom socialstyrelsen med ordinarie innehavare.

Orebro läns allmänna försäkringskassa redovisar i sin skrivelse två ärenden
om återkallelse av läkarlegitimation, vilka efter en omfattande utredning av
försäkringskassan anmälts till socialstyrelsen i juni 1981.1 maj 1982 anmälde
socialstyrelsen det ena ärendet till ansvarsnämnden för ifrågasatt disciplin -

SoU 1982/83:14

ansvar. Det andra ärendet var ännu i juli 1982 inte avslutat hos socialstyrelsen.
I båda fallen avsåg klagomålen mot läkarna alltför frikostig förskrivning
av narkotika. Försäkringskassan anser socialstyrelsens handläggning
anmärkningsvärd. Bl. a. har den långa tiden medfört att många förhållanden
som påpekats i kassans ursprungsmaterial blivit preskriberade.

Motionärernas förslag om förbud mot utlämnande av narkotika
i fall av missbruk tillstyrks av tre remissinstanser och avstyrks av lika
många.

Socialstyrelsen tillstyrker att apoteken inte skall vara skyldiga att expediera
recept på narkotika i uppenbara missbruksfall. Bestämmelsen bör dock
enligt styrelsen preciseras till att narkotika inte får utlämnas om det finns
särskild anledning att anta att medlet är avsett för annat än medicinskt
ändamål. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd finner det också naturligt
med ett sådant undantag från skyldigheten att expediera recept på narkotika
och erinrar om att en sådan regel ju redan finns beträffande alkoholhaltiga
läkemedel och teknisk sprit. TCO anser det också motiverat att ha ett
motsvarande undantag beträffande narkotika, med hänsyn till dess allvarliga
skadeverkningar.

Apoteksbolaget biträder däremot inte förslaget och anför att bedömningen
om huruvida ett narkotiskt läkemedel skall lämnas ut eller ej är av medicinsk
natur. Sådana bedömningar måste göras av förskrivaren. Om apotek skall
göra sådana bedömningar finns risk för att legala användare kan bli
felbedömda. Ett förbud av angivet slag skulle dessutom lätt kunna kringgås.
Sveriges Farmaceutförbund och Sveriges Läkarförbund anför liknande
invändningar. Farmaceutförbundet anför även att ett nekande att expediera
kan få förödande konsekvenser. Ett förbud av angivet slag skulle nämligen
enligt förbundet vanligen drabba personer som legalt behöver läkemedel av
de aktuella slagen, t. ex. narkotiska analgetika. Annorlunda är det i fall när
det ter sig uppenbart att någon otillbörligen förskansat sig ett recept. För
sådana fall behöver apoteken ha en aktuell förteckning över missbrukare.
Läkarförbundet anser inte heller att apotekspersonalen, som inte själv har
förskrivningsrätt, bör pröva en läkares förskrivning. I stället bör den anmäla
förhållandet till- socialstyrelsen. Man bör enligt läkarförbundet inte göra
någon jämförelse med reglerna om utlämnande av teknisk sprit, där det inte
finns medicinska skäl att förskriva sådan för invärtes bruk.

Utskottet

I betänkandet behandlas två motioner som båda från olika utgångspunkter
tar upp problemet hur man skall kunna öka säkerheten i läkemedelshanteringen
och minska riskerna för felaktig förskrivning och överlämnande av
läkemedel m. m.

I motion 1981182:1303 (m) yrkas att riksdagen skall begära att regeringen
vidtar åtgärder för att öka säkerheten vid läkemedelshanteringen inom

SoU 1982/83:14

hälso- och sjukvården på sätt närmare anges i motionen. Motionärerna
framhåller flera särskilda problemområden, vilka redovisats ovan
(s. 1-2).

Utskottet konstaterar för sin del att de inhämtade remissvaren i stor
utsträckning bekräftar motionärernas uppfattning. Inte minst de svårtillgängliga
bestämmelserna och de komplicerade ansvarsförhållandena gör att
det finns ett särskilt behov av information till berörd personal liksom av
kontinuerlig uppföljning och kontroll av olika handläggningsrutiner m. m.
Att misstag inom läkemedelshanteringen i största möjliga utsträckning måste
förebyggas är en fråga av avgörande betydelse för patienternas trygghet och
för det allmänna förtroendet för hälso- och sjukvården. Utskottet ser det
därför som utomordentligt angeläget att dessa frågor blir föremål för
noggranna överväganden och att de åtgärder som framstår som motiverade
skyndsamt genomförs. Beträffande de olika punkter som tas upp i motionen
vill utskottet dessutom framhålla följande.

Avgörandena från den tidigare medicinalväsendets ansvarsnämnd visar
bl. a. att de vanligaste misstagen inom läkemedelshanteringen är feldosering
och förväxling, dvs. felaktigheter som hänger samman dels med frågan om
personalens kompetens för uppgiften, dels med frågan om rutiner för den
praktiska hanteringen av läkemedel och för kontroll av olika åtgärder.

När det gäller personalens utbildning och kompetens vill utskottet
understryka vad såväl motionärerna som flera remissinstanser framhållit om
nödvändigheten av att sjuksköterskeutbildningen ger tillräckliga kunskaper i
läkemedelsräkning. Härvid måste bl. a. beaktas behovet av grundläggande
kunskaper och träning i matematik. Med hänsyn till att många patienters
hälsa i så hög grad är beroende av att inga misstag görs när det gäller deras
läkemedel ter det sig dessutom nödvändigt att avkräva de studerande
individuella kunskapsprov. Utgångspunkten för ställningstagandet till
sådana frågor måste vara att hälso- och sjukvårdens personal måste ha de
kunskaper som krävs för att ge patienterna en god vård. Sjukvårdshuvudmännen
har möjlighet att inom ramen för linjenämndernas verksamhet
bevaka dessa synpunkter. Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) kan
emellertid ha anledning att överväga behovet av ytterligare vägledning till de
lokala beslutsorganen när det gäller utformning av lokala planer och
kursplaner.

Socialstyrelsen har vidare påpekat i sitt remissvar att hanteringsaspekterna
av läkemedelsbehandlingen i mycket ringa utsträckning tas upp inom
läkarutbildningen. Även detta är en fråga som det finns anledning för de
utbildningsansvariga myndigheterna att uppmärksamma.

Utskottet vill i detta sammanhang också framhålla vikten av att de lokala
rutinerna inom läkemedelshanteringen fortlöpande granskas och anpassas
till gällande författningsbestämmelser. Det finns, som påpekats av socialstyrelsen,
ett behov av att kontinuerligt utbilda läkare och sjuksköterskor i
tillämpningen av dessa rutiner.

SoU 1982/83:14

En annan central fråga för läkemedelshanteringen är vem som är ytterst
ansvarig för vidtagandet av en viss åtgärd. Ansvarsförhållandena när det
gäller läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården är komplicerade.
Även om det juridiska ansvaret i och för sig kan utredas kan det i det
praktiska arbetet ofta vara svårt att överblicka alla konsekvenser av ett visst
handlande. Utskottet anser det angeläget att dessa frågor uppmärksammas
inom ramen för det fortsatta arbetet i behörighetskommittén eller på annat
sätt (jfr ovan s. 4). Personalen måste också få tillräcklig information om vad
som gäller i dessa hänseenden så att man blir medveten om var gränserna går
för det ansvar som åvilar olika befattningshavare.

Ett väsentligt led i denna information till hälso- och sjukvårdens personal
är vidare att klargöra hur hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd bedömt olika
ansvarsfrågor. Nämndens avgöranden kan dessutom i stor utsträckning tjäna
som vägledning vid bedömning av vilka krav som måste ställas på bl. a. olika
handläggningsrutiner och kontroller. Ansvarsärendena anger en form av
mönster för hur personalen bör handla i en viss situation. Hur nämnden sett
på sådana frågor är av stort intresse både för den berörda personalen och för
de ansvariga sjukvårdshuvudmännen. Enligt utskottets mening är det därför
otillfredsställande att det omsorgsfulla beredningsarbete som läggs ned i
ansvarsärendena inte utnyttjas bättre i form av information till dem som är
verksamma inom det aktuella vårdområdet. Detta gäller kanske främst
ärenden där någon befattningshavare fällts till ansvar, men även frikännande
beslut kan innefatta bedömningar som är av allmänt intresse. Utskottet anser
sålunda att man bör överväga möjligheterna att åstadkomma en organiserad
publicering av i vart fall viktigare avgöranden från hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd (jfr prop. 1978/79:220 s. 30).

Sammanfattningsvis anser utskottet att det är angeläget att ytterligare
åtgärder för att öka säkerheten i läkemedelshanteringen nu kommer till
stånd i enlighet med vad utskottet här har anfört. Socialstyrelsen har
visserligen på grund av sin instruktion ett allmänt ansvar för dessa frågor.
Med hänsyn till de resursöverväganden som måste göras bl. a. rörande
publicering av ansvarsnämndens beslut anser emellertid utskottet att frågan
bör bringas under regeringens prövning. Utskottet förordar därför att
riksdagen med anledning av motion 1981/82:1303 som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört om utbildning på läkemedelsområdet,
om kontinuerlig uppföljning av lokala rutiner m. m., om klargörande
av ansvarsförhållandena inom hälso- och sjukvården samt om publicering av
viktigare avgöranden från hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

I motion 1981/82:1744 (s, m, c, fp) påtalas allvaret i att handläggningen i
hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd tar så lång tid. Ärenden om
återkallelse av legitimation eller receptförskrivningsrätt kan bl. a. vara
föranledda av att en läkare eller tandläkare utfärdar recept åt patienter på ett
omdömeslöst sätt eller av att receptutfärdaren själv missbrukar det
förskrivna. Under den långa tid som förflyter fram till ansvarsnämndens

SoU 1982/83:14

avgörande kan missbruket fortsätta. Motionärerna anser därför att en mera
skyndsam handläggningsordning måste skapas för bl. a. sådana fall (yrkande
1).

De remissvar som utskottet inhämtat bekräftar i stort sett motionärernas
uppfattning. Samtliga remissinstanser anser det önskvärt med en snabbare
handläggningsordning i ansvarsnämnden men anför olika synpunkter på hur
en sådan kan utformas.

Även utskottet anser att något måste göras för att förhindra att t. ex. ett
narkotikamissbruk fortsätter och förvärras under en utdragen utredningstid.
De handläggningstider som f. n. förekommer är inte godtagbara.

Utskottet vill vidare peka på att möjligheten till interimistiskt beslut - dvs.
en återkallelse t. v. i avvaktan på det slutliga avgörandet - f. n. är begränsad
till de fall där återkallelse aktualiserats som följd av sjukdom eller liknande
och där vederbörande därför åläggs att låta sig läkarundersökas (15 § första
stycket 2 lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen
m. fl.). Någon motsvarande möjlighet till tillfällig återkallelse finns däremot
inte i fall av grov oskicklighet eller uppenbar olämplighet (15 § första stycket
1). Hit räknas fall där någon visat sig grovt oskicklig i yrkesutövningen,
antingen genom något allvarligt misstag eller genom flera försummelser av
mindre allvarlig art. Ett skäl för att någon kan anses uppenbart olämplig kan
vara att vederbörande gjort sig skyldig till ett allvarligt brott mot annans hälsa
(t. ex. vissa vålds- och sedlighetsbrott).

Enligt utskottets mening kan det finnas skäl att överväga om möjligheten
till interimistisk återkallelse bör utvidgas åtminstone till de mest flagranta
eller från patienternas synpunkt mest allvarliga fallen av oskicklighet eller
olämplighet. Läkarens anspråk på att fullständig utredning skall föreligga
innan något ingripande görs måste vägas mot det allmänna kravet på att den
enskilde med förtroende skall kunna vända sig till en legitimerad läkare och
kunna lita på att han får en god och ändamålsenlig vård och behandling.
Oskicklighet eller olämplighet som kan innebära allvarlig fara för patienterna
kan sålunda enligt utskottets mening motivera att ansvarsnämnden får
besluta om omedelbar återkallelse av legitimation eller receptförskrivningsrätt
i avvaktan på det slutliga avgörandet. Denna fråga bör skyndsamt
utredas. I det sammanhanget kan även andra vägar att förkorta handläggningstiderna
hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd övervägas.

I samma motion aktualiseras också frågan om ändrade regler för
utlämnande från apotek av narkotika som kan misstänkas vara avsedd att
användas för annat än medicinskt ändamål (yrkande 2). Med hänsyn till vad
som anförts i vissa remissvar om vissa legala användares medicinska behov av
sådana läkemedel ställer sig utskottet emellertid mera tveksamt till förslaget
att införa en regel innebärande att apoteken skall pröva frågan om
utlämnande av sådana preparat. Andra vägar att förhindra utlämnande av
narkotika som kan misstänkas vara avsedd för missbruk bör i första hand
övervägas. Utskottet vill härvid peka på sambandet med den ovan

SoU 1982/83:14

diskuterade frågan om en eventuellt utvidgad möjlighet till interimistisk
återkallelse av legitimation eller receptförskrivningsrätt i bl. a. här aktuella
fall. Enligt utskottets mening kan det därför vara lämpligt att pröva även
frågan om utlämnande av narkotika i missbruksfall i samband med reglerna
om återkallelse av receptförskrivningsrätt m. m.

Vad utskottet nu anfört om en skyndsam utredning av handläggningsordningen
hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och reglerna för utlämnande
av narkotiska preparat bör riksdagen som sin mening ge regeringen till
känna.

Utskottet hemställer

1. beträffande läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvärden att

riksdagen med anledning av motion 1981/82:1303 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

2. beträffande återkallelse av receptförskrivningsrätt m. m.

att riksdagen med anledning av motion 1981/82:1744 yrkandena
1 och 2 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört.

Stockholm den 15 februari 1983

På socialutskottets vägnar
INGEMAR ELIASSON

Närvarande: Ingemar Eliasson (fp), Evert Svensson (s), John Johnsson (s),
Blenda Littmarck (m), Stig Alftin (s), Lilly Bergander (s), Ann-Cathrine
Haglund (m), Ulla Tillander (c), Maria Lagergren (s), Anita Persson (s),
Ingvar Eriksson (m), Inga Lantz (vpk), Göran Ericsson (m), Rosa Östh (c)
och Yvonne Sandberg-Fries (s).

minab/gotab Stockholm 1983 73383