SoU 1981/82:35

Socialutskottets betänkande
1981/82:35

om mödrahälsovård och förlossningsvård samt om tillgången på vissa
specialister i primärvården

Motionsyrkanden

I motion 1980/81:935 av Inga Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
uttalar

1. att mödrahälsovården bör ges ökad beredskap för att ge kvinnor
psykisk och social hjälp,

2. att en resursförstärkning avseende läkar- och barnmorsketjänster
tillförs mödravårdscentralerna så att rimlig tid kan anslås även till det
mentalhygieniska arbetet,

3. att psykolog- och kuratorstjänster bör inrättas på varje mödravårdscentral,

4. att läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsavdelningarna
dygnet runt,

5. att åtgärder vidtas så att de barnmorskor som i dag behärskar metoder
för effektiv smärtlindring ges verklig möjlighet att utöva dessa,

6. att läkarna på förlossningsavdelningarna får skyldighet att fortlöpande
praktiskt handleda barnmorskorna i metoder för effektiv smärtlindring,

7. att tidigare utbildade barnmorskor snarast erhåller kompletterande
utbildning i metoder för effektiv smärtlindring,

8. att planläggning skall ske så att paracervikal-, epidural- och pudendusblockad
kan ges alla tider på dygnet vid kvinnoklinikerna,

9. att samtliga gravida kvinnor genom mödrahälsovården får möjlighet att
genomgå kurs i psykoprofylax,

10. att resurser anslås för mer forskning kring förlossningsvården.

I motion 1980/81:1653 av Daniel Tarschys (fp) och Olle Wästberg i
Stockholm (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen anhåller om en årlig
redovisning av resurs- och planeringsläget i olika delar av landet beträffande
utbyggnaden av möjligheterna till smärtlindring vid förlossning.

I motion 1981/82:2070 av Gösta Bohman m. fl. (m) hemställs, såvitt nu är i
fråga (yrkande 1), att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
primärvårdens behov av läkare i barnmedicin, gynekologi och psykiatri bör
tillgodoses vid fastställandet av läkarfördelningsprogrammet.

Yrkandena 2-4 i motionen kommer att behandlas av utskottet vid senare
tillfälle.

1 Riksdagen 1981182. 12 sami. Nr 35

SoU 1981/82:35

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården m. m.

Motionen

I motion 1980/81:935 (vpk) anförs bl. a. att nya forskningsrön har klart
belagt att moderns psykiska hälsa under graviditeten och hennes sociala
situation har en mycket stor betydelse för barnets utveckling och anpassning
efter födelsen. Nästan alla kvinnor besöker nu för tiden mödravårdscentralerna
och får på dessa en mycket bra kroppslig vård, men däremot är den
sociala och psykiska vården av gravida kvinnor dåligt utbyggd, anförs det
vidare. Det är uppenbart, säger motionärerna, att de nuvarande arbetsmetoderna
och personaldimensioneringen inom mödrahälsovården inte räcker
till för de insatser som man behöver göra på det psykosociala området. Det är
viktigt, sägs det, att det finns både psykologer och kuratorer som är knutna
till alla mödravårdscentraler och som arbetar i den ”vanliga” verksamheten
på centralerna.

Motionärerna anför vidare bl. a. att den psykoprofylaktiska metoden för
smärtlindring vid förlossning kan i vissa fall ge en mycket bra psykisk
smärtlindring och kan också tjäna som en förberedelse inför själva
förlossningen på ett bra sätt. Därför bör enligt motionärerna alla kvinnor
genomgå kurs i denna metod.

Mödra- och barnhälsovårdens innehåll och organisation
Nuvarande förhållanden

Socialstyrelsen fastställde år 1969 ett normalreglemente för mödra- och
barnhälsovården (MF 1969:39). Enligt detta normalreglemente har mödrahälsovården
till uppgift att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt
som psykiskt hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och insuffienstillstånd
hos blivande och nyblivna mödrar. Barnhälsovården har
motsvarande uppgift beträffande barn intill skolåldern.

Mödrahälsovården bedrivs vid mödravårdscentraler och omfattar dels
vård av kvinnan under havandeskapet (förvård), vård av den nyförlösta
kvinnan under tiden närmast efter förlossningen (eftervård) samt preventivmedelsrådgivning.

Barnhälsovården bedrivs vid barnavårdscentraler och skall vara inriktad
på en fullständig hälsoövervakande och handikappuppspårande verksamhet
i fråga om alla barn från födelsen intill skolåldern. I första hand omfattar
verksamheten förebyggande åtgärder samt kontroll av barnens kroppsliga
och själsliga hälsa. Vidare ingår åtgärder för tidigupptäckt av rubbningar i
barnens fysiska och psykiska utveckling samt av tillstånd och sjudomar, som
medför eller kan medföra handikapp. Barnavårdscentralerna skall föranstalta
om att konstaterade avvikelser blir föremål för adekvata medicinska och
sociala åtgärder. Genom barnavårdscentralernas försorg bör föräldrarna

SoU 1981/82:35

kunna erhålla information, enskilt eller i grupp, i frågor av betydelse för
barns vård och fostran. Verksamheten vid barnavårdscentralerna bör i
erforderlig utsträckning bedrivas i samarbete med samhällets övriga barnavårdande
organ.

Föreslagna förändringar

F. n. pågår en omstrukturering av hälso- och sjukvården med uppdelning
av verksamheterna på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård i
enlighet med ett principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
(HS 80), som socialstyrelsen presenterade år 1975 (Socialstyrelsen anser
1971:1).

Den övervägande delen av vården skall lämnas inom primärvården vid
vårdcentraler och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten
skall primärvården kunna repliera på länssjukvården och på regionsjukvården.

Primärvården skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet hos
befolkningen inom ett begränsat geografiskt område. Vid sidan av sjukvårdsuppgifterna
skall primärvården ha en klar hälsopolitisk inriktning. De
hälsovårdande och förebyggande åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga
som den psykiska hälsan. Som exempel på åtgärder av nämnda slag redovisar
principprogrammet hälsovårdsupplysning, insatser syftande till ökad förståelse
för sjukas och handikappades problem, hälsokontroller, skolhälsovård,
hälsovård i förskolan, företagshälsovård, förebyggande mödra- och barnhälsovård
och familjerådgivning.

I principprogrammet konstateras att en stor del av den förebyggande
verksamheten emellertid till sin natur är socialpolitisk och att det ter sig
naturligt att en utbyggd primärkommunal socialvård tar på sig ett ökat ansvar
för förebyggande åtgärder beträffande den psykiska hälsan.

Socialstyrelsen presenterade år 1979 ett förslag till ett principprogram för
mödra- och barnhälsovården (Socialstyrelsen redovisar 1979:4) med riktlinjer
för mödra- och barnhälsovårdens framtida innehåll och organisation.

Efter remissbehandling av förslaget till principprogram har socialstyrelsen
den 16 juni 1981 beslutat ge ut Allmänna råd (1981:4) om hälsovård för
mödrar och barn inom primärvården. Dessa allmänna råd, som i huvudsak
ansluter sig till det som föreslagits i förslaget till principprogram, är avsedda
att vara ett underlag för planering och drift av sjukvårdshuvudmännens
verksamhet. De allmänna råden och förslagen om det medicinska innehållet i
förslaget till principprogram ersätter ovannämnda normalreglemente.

1* Riksdagen 1981/82. 12 sami. Nr 35

SoU 1981/82:35

länssjukvårdsanknutna funktionerna skall åvila klinikchef eller annan utsedd
läkare i överordnad ställning. Motsvarande ansvar för de primärvårdsanknutna
funktionerna skall åvila distriktsläkare eller - efter delegation av
denne - barnläkare resp. gynekolog verksam inom primärvården eller
allmänläkare med vidgad erfarenhet inom resp. område.

Socialstyrelsen anger målen för verksamheten både i ett socialpolitiskt/
familjepolitiskt och i ett hälsopolitiskt/medicinskt perspektiv. Huvudmålen i
hälsovårdsprogrammet för mödrar och barn skall vara (1) att minska
dödlighet, sjuklighet och handikapp hos blivande och nyblivna mödrar och
barn, (2) att söka minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn samt (3)
att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och härigenom skapa
gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. Mödra- och
barnhälsovårdens verksamhetsgrenar skall omfatta familjeplanering/rådgivning
om födelsekontroll, hälsoupplysning, föräldrautbildning, hälsoövervakning,
gynekologisk hälsoundersökning och hälsovård i förskolan.

Verksamheten skall syfta till att både den fysiska och den psykiska hälsan
hos föräldrar och barn skall förbättras. Hälsoövervakningen skall även
omfatta barnfamiljernas psykosociala förhållanden, och även psykosocialt
stöd skall ges.

Fysisk och psykologisk förberedelse för förlossningen skall ske i gruppsamtal,
som under senare delen av graviditeten skall kombineras med s. k.
vigörgymnastik, psykoprofylax eller andra förberedelsemetoder.

I de allmänna råden framhålls bl. a. att blivande föräldrars och barnfamiljers
behov av psykologiskt och socialt stöd måste beaktas i högre grad än
hittills. Det påpekas att personalen behöver hjälp av personer med
psykoterapeutisk och gruppdynamisk kompetens för fortbildning och
fortlöpande handledning samt för vissa individuella kontakter och stödåtgärder
för vissa föräldrar och barn. Denna kompetens bör enligt de allmänna
råden tillgodoses genom konsultinsatser från länssjukvården resp. socialtjänsten.

Reform av socialvården (socialtjänsten)

Den 1 januari 1982 trädde socialtjänstlagen (1980:620) i kraft och ersatte
då socialhjälpslagen (1956:2) och annan social vårdlagstiftning. För socialtjänsten
skall helhetssynen vara utmärkande, vilket bl. a. innebär att
socialtjänsten skall sträva efter att finna en lösning på sociala svårigheter i
den enskildes eller gruppens totala situation. Helhetssynen förutsätter ett
nära samarbete över sektorgränser, och socialtjänsten skall vid behov
samarbeta med andra organ i samhället och med organisationer och
föreningar. I socialtjänstlagen framhålls bl. a. socialnämndernas uppgift att
främja goda miljöer i kommunen och förutsättningarna för goda levnadsförhållanden
vid sidan av uppgiften att svara för råd, stöd och annat bistånd till
familjer och enskilda som behöver det.

SoU 1981/82:35

Föräldrautbildning i anslutning till barns födelse m. m.

Riksdagen (prop. 1978/79:168, SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385) godkände
år 1979 allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning. Dessa
riktlinjer innebär bl. a. att en allmän föräldrautbildning i anslutning till barns
födelse med början år 1980 successivt skall byggas ut i landstingskommunernas
regi som en del av den normala verksamheten vid mödra- och
barnavårdscentraler samt BB. Föräldrautbildningen skall bl. a. förmedla
kunskap i frågor om hur det fysiska och psykiska tillståndet påverkas under
graviditet, förlossning och tiden närmast efter förlossning, fostrets utveckling,
förebyggande hälsovård och det stöd som samhället kan erbjuda
blivande och nyblivna föräldrar.

De av riksdagen godkända allmänna riktlinjerna för en allmän föräldrautbildning
byggde på förslag som den år 1973 tillkallade barnomsorgsgruppen
(S 1973:07) år 1978 framlagt i delbetänkandet (SOU 1978:5) Föräldrautbildning
1. Kring barnets födelse.

Socialstyrelsens dåvarande nämnd för hälsoupplysning gav år 1980 ut
boken Vänta barn-om graviditet, förlossning och föräldraskap. Boken, som
bl. a. innehåller upplysning om principerna för förlossningsförberedelse med
andning och avslappning, kan av sjukvårdshuvudmännen delas ut vid
mödravårdscentralerna till blivande föräldrar. Boken kan också användas
som studiematerial i föräldragrupper.

Tidigare riksdagsbehandling

Socialutskottet har under de fem senaste riksmöterna i betänkandena SoU
1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU 1979/80:6 och SoU
1980/81:11 behandlat motionsyrkanden som haft samma syfte som yrkandena
beträffande mödrahälsovården i motion 1980/81:935 (vpk). Utskottet
har vid den tidigare riksdagsbehandlingen föreslagit att de då aktuella
motionsyrkandena skulle avslås, och riksdagen har beslutat i enlighet
härmed. Utskottet har i huvudsak hänvisat till socialstyrelsens ovannämnda
utredningsarbete om mödra- och barnhälsovårdens innehåll och organisation
samt till utredningsarbete och sedermera beslut av riksdagen beträffande
föräldrautbildning vid mödra- och barnavårdscentraler m. m. Utskottet har
framhållit angelägenheten av att den väntade vidgningen av mödrahälsovårdens
innehåll kommer till stånd så snart som möjligt.

Vissa specialister i primärvården

Motionen

I motion 1981/82:2018 (m), som innehåller motiveringen till yrkande 1 i
motion 1981/82:2070 (m), understryks behovet av kompetens i pediatrik
(barnaålderns invärtes sjukdomar) samt i gynekologi och obstetrik (kvinno -

SoU 1981/82:35

sjukdomar och förlossningar) i primärvården. Dessutom påpekas att det
behövs konsultinsatser från länssjukvården. Den distriktsläkare som
ansvarar för uppgifter inom hälso- och sjukvården för förskolebarn samt
hälso- och sjukvården för kvinnor bör enligt motionärerna vara antingen
läkare med fullgjord vidareutbildning inom pediatrik resp. gynekologi/
obstetrik eller läkare med vidareutbildning i allmänläkarvård med vidgad
erfarenhet inom resp. verksamhetsområde. Ökad uppmärksamhet bör enligt
motionärerna riktas på behovet av bl. a. gynekologer för att i primärvården
kunna tillhandahålla kvalificerad rådgivning och stöd till kvinnor i abortsituationer.

Motionärerna framhåller vidare bl. a. att psykiatriska vårdlag inom
primärvården med ett starkt samband med länssjukvården bör svara för att
de psykiatriska vårdbehoven inom ett visst upptagningsområde tillgodoses.

Riktlinjer beträffande barnläkare och gynekologer/obstetriker inom primärvården I

fråga om behovet av vissa kategorier läkare inom primärvården påpekas i
socialstyrelsens ovannämnda (s. 3-4) allmänna råd om hälsovård för mödrar
och barn inom primärvården att den intensifierade och riktade hälsoövervakningen
förutsätter att antalet vidareutbildade läkare ökar inom pediatrik
och gynekologi/obstetrik inom primärvården. Det anförs bl. a. att på sikt den
medicinska kompetensen inom ett primärvårdsområde bör tillgodoses på
ettdera av följande två sätt, nämligen (1) med distriktsläkare inom
allmänmedicin och distriktsläkare med fullgjord vidareutbildning inom
gynekologi/obstetrik resp. pediatrik och (2) med distriktsläkare inom
allmänmedicin med vidgad erfarenhet inom gynekologi/obstetrik resp.
pediatrik. Det förutsätts för båda alternativen att barnmorska, distriktssköterska
och tills vidare barnsköterska skall finnas. Socialstyrelsen anför i
anslutning härtill följande.

Båda modellerna kräver samverkan med länssjukvården. Behovet av
konsultationer varierar beroende på den samlade kompetensen inom
primärvårdsområdet. Socialstyrelsen förordar, mot bakgrund av de mångskiftande
uppgifter den framtida primärvårdsorganisationen avses få, den
förstnämnda modellen.

Under ett övergångsskede kommer det att finnas primärvårdsområden där
man av olika skäl rekryterat allmänläkare utan tillräcklig utbildning inom
hälso- och sjukvård för mödrar och barn. Behovet av konsultationer och
tillgång till länssjukvårdens kompetens och resurser ökar i sådana områden.
Där är det då extra viktigt att samma läkare tjänstgör som konsult under en
längre sammanhängande tid.

I utpräglade glesbygdsområden kommer det dessutom att finnas behov av
en distriktssköterska som också är utbildad barnmorska.

SoU 1981/82:35

Riktlinjer beträffande psykiatrer inom primärvården

Socialstyrelsen redovisade år 1980 i skriften Riktlinjer för 80-talets
psykiatriska vård (Socialstyrelsen anser 1980:2) den huvudsakliga inriktningen
för planeringen av den psykiska hälso- och sjukvården som enligt
socialstyrelsen bör gälla på längre sikt. Mera konkret angavs riktlinjer för
1980-talet.

Huvuddragen i utvecklingen av den psykiatriska vården bör enligt de
presenterade riktlinjerna vara en utveckling mot öppnare vårdformer med
decentralisering av resurserna till mindre enheter i människomas närmiljö,
minskning av vårdplatsantalet i sluten vård, decentralisering av långtidsvården
samt ökad samverkan med socialtjänsten.

Primärvården förutsätts ha ett totalt ansvar för den primära hälso- och
sjukvården inom sitt område. Andra insatser än medicinska insatser, som
kan aktualiseras i anslutning till primärvårdsarbetet, förutsätts socialtjänsten
dock i första hand svara för. När det gäller det psykiatriska vårdansvaret bör
hälso- och sjukvårdens ansvar begränsas till att omfatta sådana vårdbehov
som i de särskilda fallen bedöms kräva insatser av endera medicinskt utbildad
personal eller av sådan personal i samverkan med personal med psykologisk
eller social kompetens. Socialtjänsten förutsätts få betydande uppgifter i
vården av personer med psykosociala störningar, dels i samarbete med
primärvården, dels genom social service, omvårdnad och aktivering av
personer med psykiska handikapp.

Samtliga läkare i primärvården förutsätts i framtiden ha viss utbildning i
psykiatri. För mera komplicerade psykiatriska vårdbehov förutsätts konsultinsatser
från länssjukvårdens psykiatri. På längre sikt är målet att
personalresurser för mer kvalificerade psykiatriska arbetsuppgifter skall
tillföras primärvårdsorganisationen.

Läkarfördelningsprogrammet

Inrättandet av nya tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning sker
på grundval av ett för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som fastställs
av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Läkarfördelningsprogrammet
(LP) revideras fortlöpande och fastställs i princip vartannat år av sjukvårdsdelegationen.
Förslag till läkarfördelningsprogram utarbetas av socialstyrelsen
i samråd med universits- och högskoleämbetet (UHÄ), Landstingsförbundet
och Sveriges läkarförbund.

Genom läkarfördelningsprogrammet har man sökt styra nytillkommande
läkarresurser till de verksamhetsområden där de bäst behövs. Bristen på
läkare har emellertid medfört svårigheter att rekrytera läkare till mindre
attraktiva verksamhetsområden och orter och lett till en både verksamhetsmässig
och geografisk snedfördelning av läkarresurserna.

För att vakanta läkartjänster skall kunna besättas har antalet tjänster som

SoU 1981/82:35

skall få nyinrättas för vidareutbildade läkare starkt begränsats under de
senaste åren, nämligen för ettvart av åren 1981 och 1982 till 175 tjänster.
Härvid har öppen somatisk vård prioriterats med 150 tjänster, psykiatri med
15 tjänster och långtidssjukvård/rehabilitering med 10 tjänster.

Smärtlindring vid förlossning

Motionerna

I motion 1980181:935 (vpk) anförs bl. a. att riksdagen för tio år sedan
fattade ett beslut som var menat att garantera alla kvinnor, som behövde det,
effektiv smärtlindring vid förlossning men att det fortfarande bara är ett fåtal
kvinnor förunnat att få den hjälp som de har rätt till. Motionärerna anför
vidare bl. a. följande.

Enligt vpk:s mening måste bristen på läkare och annan personal inom
mödra- och förlossningsvården försvinna. Personal av alla kategorier måste
finnas tillgänglig alla tider på dygnet. Rätten till att få effektiv smärtlindring
får inte bli beroende av om man råkar föda på dagen eller natten. Det är
viktigt att vid fördelningen av läkartjänster just detta område får en ökning
av tjänster. De barnmorskor som nu har en utbildning i att administrera en
effektiv smärtlindring måste också få utföra dessa moment, så länge som det
fortfarande finns brist på läkare i denna del av vården. Tidigare utbildade
barnmorskor måste få möjlighet till att genomgå fortbildning inom detta
område. Mer resurser till utveckling och forskning inom förlossningsvården
måste också anslås.

I motion 1980/81:1653 (fp) erinras också om riksdagens beslut för tio år
sedan och det kan enligt motionärerna konstateras att det är långt kvar innan
målet - att alla kvinnor som så önskar bör ha rätt till smärtlindring vid
förlossning-är nått. Motionärerna framhåller bl. a. att det är nödvändigt att
riksdag och regering aktivt engagerar sig för att det uppsatta målet skall
kunna uppnås så snart som möjligt och anför att det är angeläget att
riksdagen fortsätter att manifestera sitt engagemang för att få en snabb
utbyggnad av möjligheterna till smärtlindring vid förlossning. En lämplig
åtgärd kan enligt motionärerna vara att hos regeringen anhålla om en årlig
redovisning av resurs- och planeringsläget i olika delar av landet.

Bakgrund

De metoder för smärtlindring som särskilt varit aktuella i diskussionen om
smärtlindring vid förlossning är (1) pudendusblockaden, som avser bedövning
av en nerv i bäckenbotten, (2) paracervikalblockaden, som avser
bedövning av området kring livmoderhalsen samt (3) epiduralanestesin

(ryggbedövning).

SoU 1981/82:35

På förslag av socialutskottet i betänkande SoU 1971:40 uttalade riksdagen
år 1971 att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna
som så önskar skall få uppfyllt. Motioner om smärtlindring vid förlossning
har därefter behandlats av utskottet så gott som årligen (SoU 1974:38, SoU
1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU 1979/80:6
samt SoU 1980/81:11).

Mot bakgrund av bl. a. uttalanden av utskottet i betänkande SoU
1976/77:6 uppdrog regeringen genom beslut den 10 mars 1977 åt socialstyrelsen
att kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om
utvecklingen och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om
resurser för smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom området
och fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och hur de
kan förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i övrigt
beakta vad utskottet anfört i nämnda betänkande.

Med anledning av ovannämnda uppdrag överlämnade socialstyrelsen i
mars 1978 till regeringen en lägesrapport beträffande smärtlindring vid
förlossning. Socialstyrelsen anförde i lägesrapporten bl. a. att myndigheten
gett en expertgrupp i uppdrag att omarbeta ett av myndigheten år 1969
utfärdat cirkulär om smärtlindring vid förlossning och att uppdraget
beräknades vara slutfört under våren 1979.

I lägesrapporten anfördes vidare bl. a. att socialstyrelsen avsåg att från
sjukvårdshuvudmännen under sommaren 1978 insamla uppgifter om resursoch
planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning.

I betänkande SoU 1978/79:8 upprepade utskottet med skärpa att det är
nödvändigt att man ger åtgärder för att bereda kvinnorna smärtlindring vid
förlossning hög prioritet. Utskottet förutsatte att man såväl inom utbildningssektorn
som inom hälso- och sjukvården ägnar frågan om åtgärder för
att bereda kvinnorna möjlighet till smärtlindring vid förlossning särskild
uppmärksamhet.

I betänkande SoU 1979/80:6 framhöll utskottet att utskottet ansåg att
utbildningen av läkare och annan vårdpersonal numera nått en sådan
omfattning att verksamhet med effektiv smärtlindring vid förlossning skulle
kunna ges en hög prioritet av sjukvårdshuvudmännen. Utskottet underströk
med skärpa angelägenheten av att så också skedde.

Vid behandlingen under 1980/81 års riksmöte av frågan om smärtlindring
vid förlossning - förelåg ännu inte den i socialstyrelsens lägesrapport av år
1978 förutskickade omarbetningen av myndighetens cirkulär om smärtlindring
vid förlossning. Inte heller hade någon sammanställning presenterats av
uppgifter som inhämtats år 1978 från sjukvårdshuvudmännen om resurs- och
planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning. Utskottet anförde
i betänkande SoU 1980/81:11 bl. a. följande.

SoU 1981/82:35

Utskottet konstaterar - med anknytning till vad utskottet uttalade i
betänkande SoU 1976/77:6 - att det fortfarande krävs insatser för att nå det
mål som ställdes upp år 1971, nämligen att varje kvinna som så önskar skall få
smärtlindring vid förlossning. Det ankommer främst på sjukvårdshuvudmännen
att verka för att detta mål nås genom att tillräckligt med personal och
andra resurser avdelas för verksamheten med smärtlindring vid förlossning.
Utskottet påpekade i det för ungefär ett år sedan avgivna betänkandet SoU
1979/80:6 att utbildning av läkare och annan vårdpersonal numera nått sådan
omfattning att verksamheten med effektiv smärtlindring vid förlossning
skulle kunna ges en hög prioritet av sjukvårdshuvudmännen. Under
hänvisning till det anförda anser utskottet att det inte finns anledning till
någon riksdagens åtgärd i de särskilda frågor som tas upp i motion
1979/80:639 i här aktuella delar (yrkandena 4-8 samt 10).

Utskottet anser det emellertid vara av betydelse att socialstyrelsen
noggrant följer och stimulerar utvecklingen på området. Det är bl. a. av vikt
att sjukvårdshuvudmännen informeras om utvecklingen på olika håll i landet
och att därför material från huvudmännen inte bara samlas in utan även
sammanställs och analyseras.

På förslag av utskottet beslutade riksdagen (rskr 1980/81:140) att som sin
mening ge regeringen till känna vad utskottet sålunda anfört om uppgifter för
socialstyrelsen rörande smärtlindring vid förlossning.

Regeringen beslutade den 12 mars 1981 - med erinran om sitt i mars 1977
lämnade uppdrag åt socialstyrelsen beträffande smärtlindring vid förlossning
- att överlämna riksdagsskrivelsen i 1980/81 års ärende till socialstyrelsen för
att beaktas vid fullgörandet av nämnda uppdrag.

För närmare uppgifter om hittills gällande anvisningar om metoder för
smärtlindring vid förlossning, om socialstyrelsens lägesrapport av år 1978,
om modernisering av barnmorskeutbildningen och om tidigare riksdagsbehandling
av frågan om forskning om smärtlindring vid förlossning m. m.
hänvisas till 1980/81 års betänkande.

Socialstyrelsens redovisning i januari 1982 av vidtagna åtgärder

Med anledning av regeringens ovannämnda beslut år 1977 och år 1981 har
socialstyrelsen i skrivelse till regeringen i januari 1982 redovisat åtgärder som
myndigheten vidtagit för att stimulera utvecklingen av verksamhet med
smärtlindring vid förlossning. Kopior av skrivelsen har för kännedom
tillställts samtliga sjukvårdsstyrelser och motsvarande organ hos sjukvårdshuvudmännen
samt klinikchefer som är ansvariga för förlossningsvård.

I skrivelsen anförs bl. a. att den expertgrupp som fått i uppdrag att
utarbeta cirkuläret angående smärtlindring vid förlossning numera avlämnat
en rapport och att kunskapsunderlag om smärtlindring vid förlossning mot
bakgrund av denna rapport är under beredning och väntas vara klart under
våren 1982. I skrivelsen redovisas bl. a. utvecklingen beträffande tillgången
på barnläkare, gynekologer/obstetriker och anestesiologer samt beträffande
användningen av olika smärtlindringsmetoder inom sjukvårdsområdena.

SoU 1981/82:35

De redovisade uppgifterna om tillgången på läkare av nämnda kategorier
talar enligt socialstyrelsen för en god läkartillgång främst inom barnsjukvård
och kvinnosjukvård.

I skrivelsen redovisas följande uppgifter om utvecklingen i fråga om
användningen av i ärendet aktuella smärtlindringsmetoder jämte s. k.
infiltrationsanestesi, som används då vävnadsbristningar uppkommit i
samband med framfödandet av barnet. Redovisningen är grundad på
uppgifter i socialstyrelsens medicinska födelseregister och visar andelen
kvinnor, hos vilka nämnda metoder kommit till användning, av totalantalet
förlösta kvinnor under nedan angivna år.

Metoder	1973	1975	1977	1980
Pudendusblockad	34	48	58	62
Paracervikalblockad		4	5,5	8,3
Epiduralanestesi	1	2	5	10,2
Infiltrationsanestesi	12	14	16	15,5

Uppgifterna om användningen av smärtlindringsmetoder inom de olika
sjukvårdsområdena utvisar i vissa fall stora skillnader vid en jämförelse
mellan sjukvårdsområdena. Sammanfattningsvis redovisas dessa skillnader i
nedanstående tabell, som visar de lägsta och högsta talen - i procent av
totalantalet förlösta kvinnor - vid en jämförelse mellan olika sjukvårdsområden
i fråga om användningen av smärtlindringsmetoder år 1976 och år
1980.

Metoder	Minimital	Maximital
	1976	1980	1976 1980
Pudendusblockad	24	44,5	85 76,1
Paracervikalblockad	0	0	47 30,1
Epiduralanestesi	0	0,5	20 22,1

Socialstyrelsen anför bl. a. att myndigheten hösten 1981 startat ett projekt
som skall visa utvecklingen av kvinno- och barnsjukvården, vilket beräknas
bli färdigt under år 1982.

I skrivelsen anförs som sammanfattning följande.

SoU 1981/82:35

Sammanfattningsvis finner styrelsen att de faktiska förutsättningarna för
en effektiv och rimligt jämlik tillgång på smärtlindring vid förlossning har
avsevärt förbättrats under senare år. Såväl ansvariga huvudmän som
socialstyrelsen har prioriterat åtgärder i syfte att uppfylla riksdagens
uttalande angående smärtlindring vid förlossning. Hänsyn till behovet av en
rättvis spridning av nödvändiga läkarresurser över hela landet har under de
senaste åren bromsat möjligheterna för sjukvårdshuvudmän med särskilt
goda läkarrekryteringsförutsättningar att bygga ut resurserna för smärtlindring.
Den ökande läkartillgången gör att detta hinder är temporärt.
Tillgången på övrig personal inom förlossningsvården har samtidigt också
förbättrats, varför personella förutsättningar torde finnas att ytterligare
förbättra möjligheterna att erbjuda god smärtlindring vid förlossning.

Så snart ovannämnt projekt om kvinno- och barnsjukvård är avslutat
kommer styrelsen att i särskild ordning informera regering och riksdag i
smärtlindringsfrågan.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om ökad
satsningpå psykosocialt stöd inom mödrahälsovården m. m., om medverkan
av vissa specialister i primärvårdens mödra- och barnhälsovård m. m. samt
om smärtlindring vid förlossning.

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården m. m.

I motion 1980/81:935 av Inga Lantz m. fl. (vpk) tas upp frågor om
mödrahälsovården och frågor om smärtlindring vid förlossning. De sistnämnda
frågorna behandlas i ett följande avsnitt.

Motionärerna anför bl. a. att nästan alla gravida kvinnor numera besöker
mödravårdscentralerna och får där en bra kroppslig vård. Den sociala och
psykiska vården däremot, påpekas det, är dåligt utbyggd. Motionärerna
begär mot denna bakgrund att mödrahälsovården skall ges ökad beredskap
för att ge kvinnor psykisk och social hjälp (yrkande 1), att en resursförstärkning
avseende läkar- och barnmorsketjänster tillförs mödravårdscentralerna
så att rimlig tid kan anslås även till det mentalhygieniska arbetet (yrkande 2)
samt att psykolog- och kuratorstjänster inrättas på varje mödravårdscentral
(yrkande 3).

Motionärerna framhåller vidare bl. a. att den psykoprofylaktiska metoden
kan ge en mycket bra psykisk smärtlindring samt också tjäna som en
förberedelse för förlossningen på ett bra sätt. Motionärerna begär därför
vidare att samtliga gravida kvinnor genom mödrahälsovården skall få
möjlighet att genomgå kurs i psykoprofylax (yrkande 9).

Utskottet har under de fem senaste riksmötena haft att behandla motioner
om ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården. På förslag av
utskottet (senast i SoU 1980/81:11) har riksdagen avslagit motionsyrkan -

SoU 1981/82:35

dena. Utskottet har främst hänvisat till ett utredningsarbete inom socialstyrelsen
om mödrahälsovårdens innehåll och organisation m. m. samt till
utredningsarbete och beslut av riksdagen beträffande allmänna riktlinjer för
en allmän föräldrautbildning vid mödra- och barnavårdscentraler m. m.

Utredningsarbetet inom socialstyrelsen om mödrahälsovårdens innehåll
och organisation som även omfattat barnhälsovårdens innehåll och organisation
har lett till att socialstyrelsen förra året gett ut Allmänna råd (1981:4)
om hälsovård för mödrar och barn inom primärvården. Dessa allmänna råd
är avsedda att vara ett underlag för sjukvårdshuvudmännen för planering och
drift.

Den del av hälsovården för mödrar och barn, som inte behöver
länssjukvårdens resurser, bör enligt de allmänna råden förläggas till
primärvården (vårdcentraler). Nuvarande klinikanslutna organisation för
mödra- och barnhälsovården bör därför på sikt förändras. Ansvaret för de
länssjukvårdsanknutna funktionerna skall åvila klinikchef eller annan utsedd
läkare i överordnad ställning. Motsvarande ansvar för de primärvårdsanknutna
funktionerna skall åvila distriktsläkare eller - efter delegation av
denne - barnläkare resp. gynekolog verksam inom primärvården eller
allmänläkare med vidgad erfarenhet inom resp. område.

Riksdagens beslut beträffande allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning
(prop. 1978/79:168, SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385) innebär
bl. a. att en sådan utbildning i anslutning till barns födelse med början år 1980
successivt skall byggas ut i landstingskommunernas regi som en del av den
normala verksamheten vid mödra- och barnavårdscentraler samt BB.
Föräldrautbildningen skall bl. a. förmedla kunskap i frågor om hur det
fysiska och psykiska tillståndet påverkas under graviditet, förlossning och
tiden närmast efter förlossning, fostrets utveckling, förebyggande hälsovård
och det stöd som samhället kan erbjuda blivande och nyblivna föräldrar.

SoU 1981/82:35

Riksdagen har under 1979/80 års riksmöte (prop. 1978/79:197, UbU
1979/80:7, rskr 1979/80:100) beslutat om en ny studieorganisation för bl. a.
utbildningen av barnmorskor, vilken skapar förutsättningar för vissa
moderniseringar i utbildningsinnehållet m. m.

Som utskottet också gjort tidigare vid behandlingen av motionsförslag om
ökad satsning på psykosocialt stöd och på psykoprofylax som förberedelse
för förlossning inom mödrahälsovården vill utskottet framhålla angelägenheten
av att utökningen av mödrahälsovårdens innehåll kommer till stånd så
snart som möjligt.

Med hänsyn till det anförda påkallar förslagen beträffande mödrahälsovården
i motion 1980/81:935 (vpk) inte någon åtgärd av riksdagen. Utskottet
avstyrker således motionen i här aktuella delar (yrkandena 1-3 samt 9).

Medverkan av vissa specialister i primärvårdens mådra- och barnhälsovård
m. m.

I motion 1981/82:2070 av Gösta Bohman m. fl. (m) begärs i här aktuell del
(yrkande 1) att primärvårdens behov av specialister i pediatrik (barnaålderns
invärtes sjukdomar), i gynekologi och obstetrik (kvinnosjukdomar och
förlossningar) samt i psykiatri skall tillgodoses vid fastställandet av läkarfördelningsprogrammet.

I socialstyrelsens ovannämnda allmänna råd om hälsovården för mödrar
och barn inom primärvården förutsätts det att för denna hälsovård skall svara
antingen specialister i pediatrik och i gynekologi/obstetrik eller läkare i
allmänmedicin med vidgad erfarenhet inom nämnda specialistområden.

I riktlinjer för 1980-talets psykiatriska vård som socialstyrelsen redovisat
år 1980 (Socialstyrelsen anser 1980:2) förutsätts det att samtliga läkare i den
framtida primärvården skall ha viss utbildning i psykiatri och att på längre
sikt personalresurser för mera kvalificerade psykiatriska arbetsuppgifter
skall tillföras primärvårdsorganisationen.

Vid ett sammanträde i anslutning till behandlingen av detta ärende
anordnade utskottet en utfrågning med företrädare för socialstyrelsen. Dessa
hänvisade till vad som anförts om behovet i primärvården av här aktuella
specialister i ovannämnda allmänna råd för mödra- och barnhälsovården och
i riktlinjerna för den psykiatriska vården. Det upplystes att enligt socialstyrelsens
beräkningar det i mitten av 1980-talet kommer att finnas ca 400-450
läkare med specialistkompetens i barnmedicin, som inte behövs för
barnklinikernas slutna och öppna sjukvård och som sålunda är disponibla för
tjänstgöring i primärvården, samt att då också ca 300-350 läkare med
spcialistkompetens i gynekologi/obstetrik torde vara disponibla för tjänstgöring
i primärvården.

I läkarfördelningsprogrammet för de senaste åren har antalet nya tjänster
som skall få inrättas för vidareutbildade läkare starkt begränsats för att styra
läkararbetskraften till tjänster - bl. a. inom den öppna vården utanför

SoU 1981/82:35

sjukhus - som finns inrättade men är vakanta. Verksamhetsområdena öppen
somatisk vård och psykiatri har emellertid prioriterats vid fördelningen av
nya tjänster.

Med hänsyn till det anförda finns det anledning räkna med att syftet med
motion 1981/82:2070 (m) i här aktuell del (yrkande 1) kommer att bli
tillgodosett. Motionen avstyrks därför i denna del.

Smärtlindring vid förlossning

I samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring
vid förlossning uttalade riksdagen på förslag av socialutskottet i
betänkande SoU 1971:40 att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav
som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt. I betänkandet diskuterades
relativt ingående de problem som lade hinder i vägen för att man skulle nå det
uppställda målet och de åtgärder som från samhällets sida borde vidtas
härvidlag. Härefter har under åren 1974-1980 motioner väckts rörande
förlossningsvården, i vilka med vissa inbördes avvikelser yrkanden framställts
vilka tagit sikte på frågan hur 1971 års uttalande skall förverkligas.
Motionerna har behandlats av socialutskottet i betänkandena SoU 1974:38,
SoU 1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8, SoU
1979/80:6 samt SoU 1980/81:11, vilka godkänts av riksdagen.

Med anledning av nämnda uppdrag överlämnade socialstyrelsen i mars
1978 till regeringen en lägesrapport beträffande smärtlindring vid förlossning.
I lägesrapporten förutskickades att en omarbetning skulle ske av ett
cirkulär av socialstyrelsen om smärtlindring vid förlossning och att socialstyrelsen
under sommaren 1978 skulle insamla uppgifter om resurs- och
planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning.

Vid utskottets behandling under 1980/81 års riksmöte av frågan om
smärtlindring vid förlossning förelåg ännu inte någon redovisning av de
förutskickade åtgärderna. I betänkande SoU 1980/81:11 underströk utskottet
betydelsen av att socialstyrelsen noggrant följer och stimulerar utvecklingen
på området, och utskottet framhöll vikten av att sjukvårdshuvudmännen
informeras om utvecklingen på olika håll i landet. Riksdagen beslutade
ge regeringen till känna vad utskottet anfört, och regeringen överlämnade
genom beslut den 12 mars 1981 riksdagsskrivelsen i ärendet till socialstyrelsen
för att beaktas vid fullgörandet av det år 1977 lämnade uppdraget.

SoU 1981/82:35

I motion 1980/81:935 av Inga Lantz m. fl. (vpk) begärs åtgärder för att
riksdagens beslut från år 1971 skall förverkligas. Sålunda begärs att läkare
med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsavdelningarna
dygnet runt (yrkande 4), att åtgärder vidtas så att de barnmorskor som i dag
behärskar metoder för effektiv smärtlindring ges verklig möjlighet att utöva
dessa metoder (yrkande 5), att läkarna på förlossningsavdelningarna får
skyldighet att fortlöpande praktiskt handleda barnmorskorna i dessa
metoder (yrkande 6), att tidigare utbildade barnmorskor snarast erhåller
kompletterande utbildning i detta avseende (yrkande 7), att planläggning
skall ske så att paracervikal-, epidural- och pudendusblockad kan ges alla
tider på dygnet vid kvinnoklinikerna (yrkande 8) samt att resurser anslås för
mer forskning kring förlossningsvården (yrkande 10).

Yrkande 8 avser de metoder för smärtlindring som särskilt varit aktuella i
diskussionen om smärtlindring vid förlossning. Paracervikalblockad är
bedövning av området kring livmoderhalsen, epiduralblockad/anestesi
ryggbedövning och pudendusblockad bedövning av en nerv i bäckenbotten.

I motion 1980/81:1653 av Daniel Tarschys (fp) och Olle Wästberg i
Stockholm (fp) anförs bl. a. att det är angeläget att riksdagen fortsätter att
manifestera sitt engagemang för att få en snabb utbyggnad av möjligheterna
till smärtlindring vid förlossning. En lämplig åtgärd kan enligt motionärerna
vara att hos regeringen anhålla om en årlig redovisning av resurs- och
planeringsläget i olika delar av landet, och de begär att riksdagen skall
anhålla härom hos regeringen.

I anslutning till behandlingen av motionerna anordnade utskottet en
utfrågning med företrädare för socialstyrelsen och Landstingsförbundet om
vilka åtgärder man från socialstyrelsens och sjukvårdshuvudmännens sida
avser att vidta för att stimulera utvecklingen av verksamhet med smärtlindring
vid förlossning. Socialstyrelsens företrädare redovisade i korta drag de
åtgärder som vidtagits mot bakgrund av regeringens beslut år 1977 och år
1981 och som i huvudsak har redovisats i skrivelse till regeringen i januari i år.

I skrivelsen, för vilken lämnats en kortfattad redogörelse i det föregående
(s. 10-12), anförs sammanfattningsvis bl. a. att de faktiska förutsättningarna
för en effektiv och rimligt jämlik tillgång på smärtlindring vid förlossning har
avsevärt förbättrats under senare år och att personella förutsättningar torde
finnas för att ytterligare förbättra möjligheterna att erbjuda god smärtlindring
vid förlossning. Det påpekades av socialstyrelsens företrädare att i vissa
fall stora skillnader finns i fråga om användningen av olika smärtlindringsmetoder
vid jämförelser både mellan sjukvårdsområdena och inom sjukvårdsområdena.
En orsak till dessa skillnader torde, anfördes det, vara
motivation och attityder till användning av olika smärtlindringsmetoder hos
ansvariga läkare m. fl. Det påpekades också att ett ökande antal kvinnor inte
vill utnyttja möjlighet till smärtlindring vid förlossningen på grund av en

SoU 1981/82:35

negativ attityd till utnyttjande av ”tekniken” i detta sammanhang. Från
socialstyrelsens sida framhöll man att bl. a. konferenser med ansvariga
läkare m. fl. skulle kunna vara ett sätt att skapa ett större positivt
engagemang för smärtlindring vid förlossning m. m. Landstingsförbundets
företrädare förklarade sig beredda att närmare diskutera med socialstyrelsen
om medverkan i åtgärder med detta syfte. De framhöll svårigheter för
sjukvårdshuvudmännen att i rådande ekonomiska läge tillgodose önskemål
om fortsatt personell och materiell utbyggnad av förlossningsvården i
konkurrens med önskemål om utbyggnad av andra angelägna områden inom
hälso- och sjukvården.

Den i socialstyrelsens nämnda skrivelse lämnade redovisningen av
åtgärder som vidtagits av socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen för
utbyggnad av verksamhet med smärtlindring vid förlossning och vad som
framkom vid ovannämnda sammanträde visar att mycket gjorts för
utbyggnad av verksamheten med smärtlindring vid förlossning. Utskottet
förutsätter att sjukvårdshuvudmännen genom fortsatta insatser strävar efter
att det år 1971 uppställda målet skall uppnås så snart som möjligt. Någon
riksdagens åtgärd med anledning av motion 1980/81:935 (vpk) i här aktuella
delar (yrkandena 4—8 samt 10) är därför inte påkallad. Utskottet avstyrker
således motionen i dessa delar.

Mot bakgrund av riksdagens uttalanden i betänkandena SoU 1976/77:6
och SoU 1980/81:11 samt regeringens beslut med anledning av dessa
uttalanden förutsätter utskottet att socialstyrelsen - utan något ytterligare
initiativ av riksdagen - kommer att kontinuerligt inhämta, sammanställa och
redovisa uppgifter om resurs- och planeringsläget inom de olika sjukvårdsområdena
i fråga om verksamhet med smärtlindring vid förlossning. Någon
riksdagens åtgärd med anledning av motion 1980/81:1653 (fp) är därför inte
heller påkallad. Motionen avstyrks således.

Utskottet hemställer

1. beträffande mödrahälsovårdens innehåll

att riksdagen avslår motion 1980/81:935 yrkandena 1, 2, 3 och
9,

2. beträffande medverkan av vissa specialister i primärvården
att riksdagen avslår motion 1981/82:2070 yrkande 1,

3. beträffande smärtlindring vid förlossning

att riksdagen avslår motion 1980/81:935 yrkandena 4, 5, 6, 7, 8
och 10,

SoU 1981/82:35

4. beträffande vissa redovisningar i fråga om smärtlindring vid
förlossning

att riksdagen avslår motion 1980/81:1653.

Stockholm den 16 mars 1982

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Evert Svensson
(s)*, Anna-Greta Skantz (s), Mårten Werner (m), John Johnsson (s), Erik
Larsson (c), Blenda Littmarck (m), Kjel! Nilsson (s)*, Karin Israelsson (c),
Kersti Swartz (fp), Anita Bråkenhielm (m), Gunhild Bolander (c)*, Maria
Lagergren (s) och Anita Persson (s).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 69859 Stockholm 1981