SoU 1981/82:3

Socialutskottets betänkande
1981/82:3

om tillgodoseende av vissa service- och vårdbehov inom hälso- och
sjukvården m. m.

Motionsyrkanden

I motion 1980/81:1631 av Bertil Dahlén (fp) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts angående
vårdkvaliteten för diabetikerna.

I motion 1980/81:1632 av Olle Eriksson m. fl. (c, s, m, fp, vpk) hemställs
att riksdagen hos regeringen begär att idrottens medicinska servicebehov blir
beaktat i den fortsatta handläggningen av hälso- och sjukvårdsutredningens
betänkande inför en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården.

I motion 1980/81:1646 av Hans Nyhage (m) hemställs att riksdagen uttalar
sig för vad i motionen anförts beträffande

1. ett system med till vissa apotek knutna apotekssköterskor,

2. distriktsfarmaceuter inom primärvårdens öppen vårdsteam/hemsjukvårdsgrupper.

Bakgrund om pågående strukturförändring inom hälso- och sjukvården
m. m.

Uppdelning på tre vårdnivåer (primärvård, länssjukvård och regionsjukvård) På

grund av bl. a. kostnadsutvecklingen för sjukhusorganisationen började
i slutet av 1960-talet den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att
man skulle få till stånd en ändrad struktur av sjukvården. Den öppna vården
utanför sjukhus ställdes därvid i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare,
och en rad reformer har genomförts för att förstärka denna vård.

Grundläggande för pågående utveckling inom hälso- och sjukvården är ett
principprogram för hälso- och sjukvården inför 1980-talet (HS 80), som
socialstyrelsen presenterade år 1975 (Socialstyrelsen anser 1976:1). I HS 80
ges ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av verksamheterna
på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av
vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och vid sjukhem.
För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna
repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande
centrallasaretten) och vid länsdelssjukhus (motsvarande normallasaretten)
- samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).

1 Riksdagen 1981182. 12 sami. Nr 3

SoU 1981/82:3

Med primärvård avses i HS 80 all hälsovård och all sjukvård som lämpligen
kan bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvården skall
primärt svara för såväl det kroppsliga som det psykiska hälsotillståndet hos
befolkningen inom ett givet betjäningsområde och omfatta den övervägande
delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av
all långtidssjukvård. Temporärt, när primärvårdens resurser är otillräckliga
för de åtgärder som erfordras beträffande viss patient, skall ansvaret för
patienten övergå till läns- eller regionsjukvården. Så snart man där anser sig
ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid ansvaret för patienten
återgå till primärvården.

Vårdresurserna skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och
sjukhem. Sjukvårdsområdena skall uppdelas på ett antal primärvårdsområden
av varierande storlek, vilka formellt skall motsvara sjukvårdslagens
läkardistrikt.

Hälsovården föreslås bli i princip helt integrerad med sjukvården. Till
primärvårdsuppgifterna avses även höra uppgifterna inom omgivningshygien,
livsmedelshygien, den allmänna hälsovården samt smittskyddet. Hälsovårdsupplysning,
aktiv medverkan i skyddet mot miljöfaktorer som hotar
invånarnas hälsa och uppsökande verksamhet, främst i form av hälsokontroller
inriktade på särskilt utsatta grupper, förutsätts vara uppgifter för
primärvården.

Primärvården förutsätts skola nära samarbeta med socialvården (socialtjänsten).

Förutom läkare för allmänmedicin avses även läkare med annan specialistkompetens
tjänstgöra inom primärvården.

Den s. k. distriktsvården med distriktssköterskor faller helt inom primärvården
och skall utgöra en av de väsentligaste komponenterna i denna. Även
sjuksköterskor med annan vidareutbildning förutsätts få uppgifter inom
primärvården liksom undersköterskor samt arbetsterapeuter, kuratorer,
sjukgymnaster och annan personal.

Det förutsätts att personal av olika kategorier skall bilda vårdlag, bl. a. för
hemsjukvård.

Förslag till ny lagstiftning för hälso- och sjukvården

Den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) (S 1975:4)
- vilken haft i uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälsooch
sjukvården - avgav under hösten 1979 sitt slutbetänkande (SOU
1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med förslag till en hälsooch
sjukvårdslag. Betänkandet har remissbehandlats och är föremål för
fortsatt beredning inom regeringskansliet. En proposition på grundval av
förslag i betänkandet beräknas komma att föreläggas riksdagen före det
kommande årsskiftet.

SoU 1981/82:3

I HSU:s förslag till hälso- och sjukvårdslag anges som mål för hälso- och
sjukvården att den skall främja en god hälsa hos hela befolkningen samt
erbjuda sina tjänster åt alla på lika villkor. En god hälso- och sjukvård skall
bl. a. tillgodose de vårdsökandes behov av trygghet och kvalitet, präglas av
en helhetssyn på den enskildes förhållanden, vara nära och lätt tillgänglig
samt vara organiserad så att goda kontakter mellan de vårdsökande och
hälso- och sjukvårdens personal underlättas. Landstingskommunerna och
kommunerna som inte ingår i landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen)
skall ha ett totalansvar för hälso- och sjukvården, vilket bl. a. skall innebära
att varje huvudman skall bära ett samlat ansvar för att främja hälsan hos dem
som är bosatta inom huvudmannens område och för att en god hälso- och
sjukvård erbjuds dem. Huvudmännen skall vidare vid sin medverkan i
samhällsplaneringen verka för en god hälsa hos befolkningen. Angelägenheten
av hälso- och sjukvårdens inriktning på förebyggande åtgärder
framhålls, dvs. samhällsinriktade förebyggande åtgärder samt sjukdomsförebyggande
och uppspårande individinriktade åtgärder.

Diabetikervården

Motionen

I motion 1980/81:1631 (fp) framhålls bl. a. att utbyggnaden av primärvården
inte får betyda att alla typer av specialmottagningar försvinner. Det
påpekas att vårdkvaliteten skulle sjunka katastrofalt om diabetesmottagningarna
försvinner. I stället måste, enligt motionären, antalet vårdlag
bestående av specialutbildad sjuksköterska, dietist och fotvårdare öka
kraftigt. Dessa vårdlag, påpekar motionären vidare, kan dock med fördel
placeras i primärvården. Motionären framhåller vidare att för att få
kontinuitet och kvalitet i vården ett nära samarbete måste finnas med den
slutna vården och att patienterna skall kunna ta den slutna vårdens resurser i
anspråk, när så behövs.

Underlag till vårdprogram för diabetes av socialstyrelsens vårdprogramnämnd Diabetikerna

tas huvudsakligen om hand inom primärvården och inom
länssjukvården. Regionsjukvårdens resurser krävs i speciella situationer.

Socialstyrelsen beslutade år 1975 starta en verksamhet med att utarbeta
underlag till vårdprogram. Underlagen är avsedda att tjäna som stöd och
stimulans då man lokalt inom t. ex. sjukvårdsområden utarbetar vårdprogram.
Vårdprogram definieras som lokalt överenskomna handlingslinjer för
den medicinska verksamheten rörande en viss sjukdom eller ett visst
problem.

År 1977 presenterade socialstyrelsens vårdprogramnämnd i en skrift ett

SoU 1981/82:3

underlag till vårdprogram för diabetes som utarbetats under ledning av
professor Rolf Luft.

Huvudlinjen i det handlingsprogram som presenterats i skriften är att
diabetesvården i stor utsträckning bör bedrivas i primärvården. Vårdresurserna
blir därmed lättillgängliga för patienten. Omvårdnaden och den
personliga kontakten bör öka patientens möjligheter och motivation att
aktivt delta i skötseln av sin sjukdom och därmed bidra till vårdresultatet.

I handlingsprogrammet har utgångspunkten varit att berörd personal
samverkar. Läkare, sjuksköterskor, dietister, fotvårdspersonal, sjukgymnaster,
arbetsterapeuter och socialarbetare bör medverka i ett grupparbete. I
handlingsprogrammet presenteras en översiktlig beskrivning av arbetsuppgifter
för läkare, sjuksköterskor och dietister. Regeln har varit att ett flertal
av de vanligaste och mest tidskrävande åtgärderna - t. ex. kostinstruktion,
sjukdomsinformation, självkontroll - till stor del delegeras till sjuksköterskor
och dietister. Detta medför att läkarnas insatser koncentreras till
problem som kräver deras kunskaper och erfarenheter. Dessa senare
problem är mycket omfattande: bedömning av insulinbehovet, diabeteskomplikationer,
andra sjukdomar hos diabetikern etc.

I skriften beskrivs generellt en modell till vårdorganisation för diabetiker
så att den skall kunna anpassas till olika lokala förutsättningar. Målet för
handlingsprogrammet anges vara att diabetesvården på alla nivåer skall vara
medicinskt kvalificerad och lättillgänglig för patienterna. Om modellen till
vårdorganisation anförs bl. a. följande.

I modellen för vårdorganisation ingår diabetescentra med uppgifter främst
inom utbildning samt forskning och utvecklingsarbete. Deras inordnande i
sjukvårdsorganisationen får avgöras mot bakgrunden av de lokala förutsättningarna
- förekomst av endokrinologiska kliniker och sektioner, av redan
utbyggda enheter för diabetesvården etc. Ett sådant diabetescentrum skall
svara för samordning och ledning av utbildningen av personal och patienter
samt bedriva klinisk diabetesforskning och i vissa fall även grundforskning.
En väsentlig uppgift för diabetescentra är även att medverka i uppföljning,
utvärdering och revidering av tillämpade handlingsprogram för diabetesvård.
Vid diabetescentrum bör även bedrivas utvecklingsarbete beträffande
metoder för undervisning och instruktion.

Verksamheten vid diabetescentrum skall grundas på ett samarbete med
länssjukvården och primärvården i sjukvårdsområdena. Diabetescentrum
bör stödja och stimulera personalen på sjukhus och vårdcentraler att
medverka i utbildning, uppföljning och utvärdering av vårdarbetet samt i
forskningen. Diabetescentrum bör dimensioneras så att utrymme också finns
för sådan sjukvård som kräver regionsjukvårdens speciella resurser. Hur
många diabetescentra som skulle krävas för en väl fungerande diabetesvård
kan i dagens läge inte avgöras.

Enligt modellen kommer i de flesta fall personalen vid vårdcentraler och
distriktssköterskorna att svara för den kontinuerliga kontakten med diabetikerna.
Majoriteten av diabetikerna har en beskedlig form av sjukdomen och
bör kunna tas om hand i primärvården, förutsatt att personalen bereds

SoU 1981/82:3

tillfredsställande utbildning och att samarbetet mellan sjukhus och vårdcentraler
ges en framträdande plats i organisationen. Härigenom skulle de högt
kvalificerade resurserna vid sjukhus kunna utnyttjas rationellare, dvs.
användas för patienter med stora resurskrav, komplikationer och andra
allvarliga sjukdomar i kombination med diabetes.

En lämplig modell för primärvården är att en sjuksköterska eller
distriktssköterska på vårdcentralen utbildas att svara för de fortlöpande
kontakterna med diabetikerna. Denna sjuksköterska samarbetar med
samtliga läkare på vårdcentralen som har hand om diabetiker, och
verksamheten samordnas med länssjukvården. I de flesta fall kommer
arbetsuppgifterna inom diabetesvården för en sådan specialutbildad sjuksköterska
att endast utgöra en del av arbetstiden. Sannolikt skulle det krävas
30 000 till 40 000 invånare för att fylla en heltidstjänst med dessa uppgifter.

Distriktssköterskorna, som har nära och kontinuerlig kontakt med
patienterna i primärvårdsområdet, kommer enligt handlingsprogrammet att
ha väsentliga funktioner inom diabetesvården. Samtliga distriktssköterskor
bör ges utbildning i diabeteslära.

Möjlighet att konsultera dietist bör föreligga i primärvården. På grund av
de knappa resurserna kommer dietisternas insatser inom överskådlig tid
huvudsakligen att koncentreras till utbildning av sjukvårdspersonal i de olika
primärvårdsområdena.

Fotvårdspersonal bör anknytas till vårdcentraler och även samordnas med
distriktssköterskornas verksamhet.

Länssjukvården blir enligt denna modell länken mellan primärvården och
diabetescentrum. I varje sjukvårdsområde bör vid sjukhus finnas en
mottagningsenhet med särskild inriktning på diabetes. Denna enhet bör
innefatta läkare med specialutbildning, specialutbildad sjuksköterska, dietist,
fotvårdspersonal och kurator. Diabetesenheten utgör remissinstans för
primärvården och samarbetar med diabetescentrum i utformning av lokala
kursprogram för utbildning av sjukvårdspersonal och patienter samt svarar -med metodologiskt stöd av diabetescentrum - för uppföljning, utvärdering
och revidering av handlingsprogrammet för diabetes i sjukvårdsområdet.

Idrottsmedicinsk service inom öppenvården

Motionen

I motion 1980/81:1632 (c, s, m, fp, vpk) anförs bl. a. att ett allt bredare
motionsidrottande efter hand leder till ett ökande behov av specialinriktad
medicinsk service. Om vi vill ha ett fortsatt och ökat motionsidrottande i vårt
land, måste vi också, anförs det vidare, arbeta för att skapa organisatoriska
förutsättningar för en fungerande medicinsk forskning och service inom
området.

Motionärerna erinrar om tidigare riksdagsbehandling av frågan om
idrottsmedicinsk service och anför med anledning av ett yttrande av
socialstyrelsen över en motion i ämnet under 1976/77 års riksmöte
följande.

SoU 1981/82:3

Socialstyrelsen såg vid den tidpunkten inte något behov av den begärda
utredningen och menade att idrottens medicinska servicebehov borde kunna
tillgodoses inom den framtida primärvården. Det bör i sammanhanget
påpekas att andra remissinstanser såsom Läkarförbundet, Läkarsällskapet,
Riksidrottsförbundet och de medicinska fakulteterna tillstyrkte den begärda
utredningen, eftersom man upplevde ett trängande behov av att få de
organisatoriska förutsättningarna för den idrottsmedicinska verksamheten
lösta.

Under de år som gått sedan socialstyrelsen yttrade sig över motion
1976/77:1315 har avsaknaden av en organisatorisk bas för idrottens
medicinska service blivit alltmer kännbar för såväl motions- och tävlingsidrotten
som sjukvården. Detta framkom mycket tydligt, bl. a. vid idrottsmedicinska
föreningens möte i april 1979, varvid även närvarande representant
för socialstyrelsen instämde i bedömningen att nuvarande förhållanden
är klart otillfredsställande. Förhållandet att idrottsmedicinska föreningen är
den sektion inom Läkarsällskapet som vuxit snabbast under de senaste åren
är dels ett uttryck för ett ökande intresse från läkarnas sida för idrottsmedicinska
frågor, dels resultatet av en ökande efterfrågan på idrottsmedicinsk
service och kompetens. Idrottens alltmer trängande behov av utbildning,
forskning och service inom området har bl. a. kommit till uttryck i
Riksidrottsförbundets senaste petita där en till idrottens forskningsråd
knuten professur i idrottsmedicin äskas.

I motionen understryks avslutningsvis att det är väsentligt att man inför
utformningen av en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården beaktar
idrottsrörelsens speciella behov och strävar efter att tillgodose det idrottsmedicinska
servicebehovet inom den framtida öppenvården.

Tidigare riksdagsbehandling
1977/78 års riksmöte

I en under 1976177 års riksmöte väckt motion, vilken hänvisades till
socialutskottet, begärdes utredning om hur och var idrottsmedicinska
serviceenheter borde byggas upp samt om hur bestämmelser för medicinsk
specialitet i idrottsmedicin borde utformas. Utskottet inhämtade yttranden
över motionen från socialstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet
(UHÄ), Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet,
Sveriges riksidrottsförbund samt Sveriges läkarförbund. Härjämte
inkom yttranden från gymnastik- och idrottshögskolan (GIH) i Örebro
samt från styrelsen för gymnastik- och idrottshögskolorna, vilka högskolor
genom den år 1977 genomförda högskolereformen uppgått i nya högskoleenheter.

Kommunförbundet, Läkaresällskapet, Riksidrottsförbundet och Läkarförbundet
tillstyrkte motionsförslaget om utredning av frågan om inrättande
av idrottsmedicinska serviceenheter. GIH i Örebro uttalade sig för en sådan
enhet av visst slag. UHÄ, Landstingsförbundet och styrelsen för gymnastikoch
idrottshögskolorna ansåg att överväganden om inrättande av idrotts -

SoU 1981/82:3

medicinska serviceenheter ankom på hälso- och sjukvårdshuvudmännen.
Socialstyrelsen fann inte skäl tillstyrka förslaget om utredning. Myndigheten
ansåg att behovet av idrottsmedicinsk service borde kunna tillgodoses inom
ramen för den av myndigheten föreslagna vårdstrukturen för hälso- och
sjukvården. Socialstyrelsen framhöll att större delen av den rådgivande och
behandlande idrottsmedicinska insatsen borde kunna utföras inom den
framtida primärvården och att länssjukvården eller regionsjukvården kunde
anlitas vid behov av mera avancerad medicinsk service m. m.

Socialutskottet, som behandlade motionen i det i början av 1977/78 års
riksmöte avgivna betänkandet SoU 1977/78:4, föreslog att motionen skulle
avslås, vilket blev riksdagens beslut. Utskottet anförde bl. a. följande.

Utskottet anser i likhet med socialstyrelsen att behovet av idrottsmedicinsk
service bör kunna tillgodoses inom ramen för den vård som kommer att
kunna lämnas vid en sådan vårdstruktur för hälso- och sjukvården som
styrelsen föreslagit. Då det därtill i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att pröva om särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk
verksamhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen påkallar motionärernas
utredningskrav beträffande idrottsmedicinska serviceenheter inte någon
åtgärd av riksdagen.

Utskottet behandlade senare under 1977/78 års riksmöte en under 1977178
års riksmöte väckt motion, vari begärdes utredning om på vad sätt det
idrottsmedicinska servicebehovet skulle tillgodoses inom primärvården. På
förslag av utskottet i betänkande SoU 1977/78:27 avslog riksdagen motionen.
Utskottet framhöll att enligt HS 80 skulle den övervägande delen av
sjukvården lämnas på primärvårdsnivån vid bl. a. vårdcentraler och att
hälsokontrollutredningen (en utredningsgrupp inom socialstyrelsen som
utrett frågor om förebyggande hälsovård) föreslagit att hälsokontroller och
annan sjukdomsförebyggande verksamhet skulle förankras inom primärvården.
Någon anledning till en särskild utredning om hur det idrottsmedicinska
servicebehovet skulle tillgodoses inom primärvården fanns enligt utskottets
mening inte.

1980/8 1 års riksmöte

Utskottet behandlade i det av riksdagen godkända betänkandet SoU
1980/81:11 en under 1979180 års riksmöte vackt motion, vari framfördes ett
yrkande som var likartat med det yrkande som framförs i den nu aktuella
motionen. Utskottet avstyrkte motionen. Utskottet erinrade om behandlingen
av frågan om idrottsmedicinsk service i betänkande SoU 1977/78:4 samt
påpekade dels att HSU föreslagit bl. a. att sjukvårdshuvudmännen skall ha
ett totalansvar för hälso- och sjukvården som bl. a. skall innebära att de skall
planera hälso- och sjukvårdens utveckling och organisation med utgångspunkt
i människornas samlade behov och att hälso- och sjukvårdens uppgift
att bl. a. förebygga sjukdomar och skador skall bli lagfäst, dels att

SoU 1981/82:3

hälsoundersökningar inom sjukvårdshuvudmännens verksamhet enligt HSU
bör inordnas i den lokala vårdorganisationen.

Utskottet utgick från att de idrottandes behov av medicinsk service
kommer att bli tillgodosett utan att härför krävs något initiativ från
riksdagens sida.

I en under 1980181 års riksmöte väckt motion begärdes prövning av frågan
om inrättande av en professur i idrottsmedicin.

I motionen framhölls bl. a. att en forskningsorganisation för idrottsmedicin
saknas i landet och att en sådan behövs bl. a. för att läkare skall kunna få
utbildning i idrottsmedicin. Det är väsentligt, menade motionärerna och
hänvisade här till uttalande av Riksidrottsförbundet, att ta fram nya metoder
som kan förebygga skador och sjukdomar i samband med idrott, att förbättra
diagnostiken och behandlingen av redan uppkomna skador och att utforma
ett sådant program för rehabilitering att den skadade blir helt återställd.

På förslag av utbildningsutskottet i betänkande UbU 1980/81:29 avslog
riksdagen motionen. Utbildningsutskottet anförde bl. a. följande.

Utskottet anser att det är viktigt att behovet av forskning om förebyggande
åtgärder mot skador och om rehabilitering efter inträffade skador beaktas
såväl när det gäller idrott som andra verksamheter i samhället. Utskottet
utgår ifrån att de forskningsplanerande myndigheterna vid avvägningen av
behov av resurser för forskning inom olika områden väger in behovet av
resurser också för idrottsmedicinsk forskning. Riksdagen bör därför avslå
motion 1980/81:1686.

Verksamhet med apotekssköterskor och distriktsfarmaceuter

Motionen

I motion 1980/81:1646 (m) anförs som bakgrund till förslagen om
verksamhet med apotekssköterskor och distriktsfarmaceuter bl. a. att
utvecklingen går mot en ökad sjukvårdskonsumtion och mot ett ökat behov
av sjukvårdsupplysning.

Enligt motionären borde distriktssköterska eller allmänsköterska med
socialmedicinsk utbildning kunna tjänstgöra på vissa storstadsapotek och
kallas t. ex. apotekssköterska. Härigenom skulle enligt motionären sjukvårdsinformationen
till invånarna i speciellt storstadsområdena kunna
förbättras och göras mer lättillgänglig och genom att apoteken skulle kunna
erbjuda såväl farmakologisk som medicinsk informationsservice skulle både
primärvård och akutmottagningar avlastas. En apotekssköterska skulle
enligt motionären förslagsvis kunna ha följande uppgifter, nämligen att (1)
ge råd och behandlingsanvisningar vid lindriga sjukdomsbesvär (egenvård),
(2) vid allvarligare sjukdomstillstånd hänvisa till rätt vårdnivå, (3) vara till
stöd för invandrare - motivera dem för BVC (barnavårdscentral) och MVC
(mödravårdscentral), (4) sprida information om samhällsservice (broschy -

SoU 1981/82:3

rer), (5) ge information om kostnadsfria förbrukningsartiklar, (6) ge
information om andra hjälpmedel samt (7) hos allmänheten förankra
betydelsen av socialstyrelsens riktlinjer för bl. a. rätt kost och motion.

Motionären påpekar bl. a. beträffande öppenvårdspatienter - särskilt de
äldre - att det finns ett uppenbart behov av att få kännedom om patienternas
konkreta farmakologiska problem i hemmet, så att medicineringen inom den
öppna vården kan förbättras. Därför skulle enligt motionären en distriktsfarmaceut
ingå i ett öppenvårdsteam/en hemsjukvårdsgrupp. Uppgifterna
för en distriktsfarmaceut skulle enligt motionären lämpligen vara följande,
nämligen att (1) etablera kontinuerlig kontakt med landsting och kommun
för att fånga upp de läkemedelsproblem som finns såväl inom primärvården
som vid sjukhem, pensionärshem och daghem, (2) regelbundet delta vid
öppenvårdsteamets informationstillfällen - och även medverka i den
psykiatriska öppna vården, (3) utveckla samarbetet mellan öppen och sluten
vård så att nya läkemedelsprinciper snabbt blir kända, t. ex. inom sårvård,
smärtlindring etc., (4) på remiss av distriktsläkare resp. distriktssköterska
åtgärda medicineringsproblem - varigenom apoteksservicen kan förbättras
t. ex. i fråga om utveckling och optimalt utnyttjande av dosdispensering, (5)
verka som kunskapsförmedlare inför den fortsatta utvecklingen av egenvården,
som till stor del bygger på att skapa farmakologisk medvetenhet hos
allmänheten samt (6) medverka i distriktets läkemedelskommitté.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motion 1980/81:1646 (m) från
socialstyrelsen, Apoteksbolaget AB samt Landstingsförbundet.

Ställningstaganden till motionsförslagen

Socialstyrelsen anser att ett utbyggt samarbete mellan apotek och sjukvård
- avseende såväl sluten som öppen vård - är värdefullt men att det dock är
tveksamt om detta samarbete behöver innebära att personalkategorier
överförs mellan sjukvård och apotek. Socialstyrelsen framhåller att den
utveckling som f. n. pågår i form av lokala samarbetsgrupper, vårdcentralsapotek
m. m. och som beskrivs i yttrandet (se nedan) ger förutsättningar för
en fungerande samverkan mellan sjukvård och apotek.

Apoteksbolaget redovisar hur en fortgående integrering av apoteken inom
sjukvården skett genom lokalisering av apotek till sjukhus och vårdcentraler
och hur man från apotekens sida sökt förbättra informationen till patienterna
(se nedan). Apoteksbolaget anser att man till alla delar ännu inte kunnat
registrera effekterna av denna sjukvårdsnära och sjukvårdsanpassade
verksamhet och framhåller att under den nära framtid, då ytterligare
erfarenheter samlas, det är för tidigt att diskutera om ytterligare en

SoU 1981/82:3

yrkeskategori skall vara verksam inom apotekens lokaler. Det framhålls
emellertid att, om sjukvårdshuvudmännen försöksvis skulle vilja placera
sjuksköterska på apotek, Apoteksbolaget är villigt att utreda möjligheterna
för en sådan försöksverksamhet.

När det gäller frågan om distriktsfarmaceut framhåller Apoteksbolaget att
en snarlik verksamhet är under utveckling genom att befattningar som
informationsapotekare inrättats inom apoteksorganisationen (se nedan).

Landstingsförbundet anser att motionärens syfte skulle kunna uppnås
genom en förbättrad samverkan mellan hälso- och sjukvården och apoteken.
Någon utökning av antalet personalkategorier i resp. organisation är enligt
Landstingsförbundet därför varken nödvändig eller önskvärd.

Innehållet i övrigt i remissyttrandena

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Allt sedan slutet av 1960-talet har en ökad satsning på integrering av
apotek med sjukvården skett. Denna satsning har sedan Apoteksbolaget
bildades 1971 accentuerats. Integreringen har inletts med en påtaglig
utbyggnad av sjukhusapotek. Under senare år har Apoteksbolaget inrättat
ett antal s. k. vårdcentraisapotek, vilket innebär att ”sjukhusapotek” även
inrättats vid vårdcentraler. Utbyggnaden av vårdcentraisapotek kommer att
fortsätta.

Socialstyrelsen anser att sjukvård bäst bedrivs inom enheter som är särskilt
inrättade för detta ändamål. Styrelsen finner därför inte att apotekssköterskor
behöver tillföras apoteken. Socialstyrelsen anser det vara bättre att
apoteken samordnas med sjukvården på det sätt som etablering av
sjukhusapotek och vårdcentraisapotek innebär. En samlokalisering av
sjukvård och apotek ger en bra förutsättning för ett samarbete samtidigt som
patienten på ett enkelt sätt kan utnyttja såväl vårdresurser som apoteksresurser.
Patienten kan således enkelt hänvisas till den instans inom exempelvis
vårdcentralen som bäst kan tillgodose patientens aktuella behov.

Beträffande distriktsfarmaceuter anser socialstyrelsen att detta sannolikt
löses med integrering i form av framför allt vårdcentraisapotek. En sådan
integrering är emellertid inte en förutsättning för ett utnyttjande av
farmacevtisk sakkunskap i distriktsvården. Enligt socialstyrelsens uppfattning
finns det redan idag förutsättningar för distriktsvården att utnyttja
farmacevtisk sakkunskap när distriktsvården finner behov härav.

Socialstyrelsen har i annat sammanhang understrukit vikten av samråd
exempelvis i form av lokala samarbetsgrupper vid urval av läkemedel i s. k.
självval på apotek. En sådan lokal samarbetsgrupp kan dessutom utöver
samarbetsfrågor diskutera riktlinjer för rådgivning i ”egenvårdsfrågor” både
inom såväl sjukvård som apotek. En lokal samarbetsgrupp ger dessutom
förutsättningar för samverkan mellan apotek och sjukvård även om apotek
och sjukvård inte är inrymda i samma lokal.

SoU 1981/82:3

Apoteksbolaget anför bl. a. följande.

Apoteksbolaget delar motionären Nyhages uppfattning att utvecklingen
går mot ökat behov av sjukvårdsupplysning för att styra patienten till rätt
vårdnivå och avlasta sjukvården i de fall man själv kan vidta vårdande eller
förebyggande åtgärder.

Under Apoteksbolagets 10-åriga verksamhet har man genom etablerings-,
sortiments-, utbildnings- och informationspolitiken i nära samarbete med
sjukvårdshuvudmännen försökt bereda allmänheten bästa möjliga service

inom ramen för de resurser som står till bolagets förfogande

Samarbetet med sjukvårdshuvudmännen och strävan att lokalt följa
sjukvårdsplaneringen vid utformningen av apoteksväsendet har lett till att ett
stort antal apotek etablerats vid eller omlokaliserats i anslutning till
öppenvårdsmottagningar vid sjukhusen och till många enheter i det snabbt
växande nätet av öppenvårdscentraler. Antalet apotek har härigenom ökat
betydligt.

Antal öppenvårdsapotek 1971 och 1980:

1971 1980

På flerapoteksorter 343 426

varav i centrala delar

198	186
124	168
21	72

i förortsområde
vid sjukhus

På ett-apoteksorter 280 306

623 732

Vid Apoteksbolagets start 1971 fanns 3 % av totalantalet apotek vid
sjukhus- och vårdcentraler. Idag är siffran 20 % och beräknas 1984 uppgå till
40 % av totala antalet enheter.

Då apoteken dessutom har organiserats i grupper som i stor utsträckning
överensstämmer med sjukvårdsdistrikten torde apoteken inom en snar
framtid ha nått en optimal integrering i sjukvårdssystemet.

Apotekens sortiment och information kring detta skall i största möjliga
utsträckning utarbetas i samarbete med den lokala sjukvården. Strävan är
här att nå ett så bra läkemedelsbeteende som möjligt hos apotekens kunder
och därigenom bidra till ett gott behandlingsresultat.

Under senare år har många apotek i samarbete med sjukvårdens
företrädare på platsen utarbetat råd om behandling av lindriga sjukdomstillstånd
samt riktlinjer för när kunden skall hänvisas till lämplig vårdnivå
inom sjukvården. Denna verksamhet har också resulterat i s. k. egenvårdshäften
utformade för allmänheten. Broschyren går ut till alla hushåll i
sjukvårdsdistriktet och skall förvaras i hemmen tills en ny egenvårdsbroschyr
ersätter den gamla. Erfarenheterna av sådan skriftlig information kommer
att systematiskt utvärderas under 1981

Som komplement till övrig skriftlig information utges under en försöksperiod
en kundtidning, ”Apoteket”. Den utkommer varje kvartal i 250 000
exemplar och ger råd inom ”egenvårdsområdet” samt informerar om
apotekens varor och service.

Till stöd för apotekens upplysningsverksamhet på det s. k. ”egenvårdsområdet”
har i samarbete med medicinsk expertis framtagits skriftligt
material i form av problemorienterade broschyrer. Dessa ger bakgrund och
förklaring till akuta men oftast kortvariga sjukdomstillstånd och finns
tillgängliga på samtliga apotek.

SoU 1981/82:3

Betr. Nyhages förslag till distriktsfarmacevt så finns sedan 1980 en snarlik
verksamhet under utveckling inom apoteksgruppen. Apoteksbolaget har i de
66 apoteksgrupperna inrättat en befattning som informationsapotekare (20
tim/vecka) som skall handha flera av de uppgifter som Nyhage skisserat.
Dessa informationsapotekare torde utgöra grunden för en sådan verksamhet
som Nyhage efterlyser. Verksamheten är avsedd att successivt utvecklas i
samarbete med den lokala sjukvården. Befattningarna kan också ges olika
inriktning för att utröna vilka uppgifter som ger bästa resultat sedd ur den
totala sjukvårdens synpunkt.

Landstingsförbundet anför bl. a. följande.

Hälso- och sjukvårdsutredningens förslag innebär att hälsovård inklusive
hälsoupplysning skall bli en obligatorisk uppgift för sjukvårdshuvudmännen.
Detta ser samtliga landsting som positivt. Uppgiften ligger helt i linje med
landstingens ökade satsningar på sjukdomsuppspårande och miljöinriktad
verksamhet.

Landstingsförbundets styrelse anser det angeläget att apoteken och hälsooch
sjukvården samverkar i informationsfrågor av olika slag. Det kan
exempelvis gälla information om olika hälsovårdsfrågor, om olika verksamheter
inom primärvården och var olika befattningshavare där kan nås.
Hälsoupplysningsmaterial och broschyrer om landstingens verksamhet bör
av landstingen kunna distribueras till apoteken inom respektive landstingsområde.
Samarbete mellan apotek och sjukvård underlättas också numera
genom att apoteken i stor utsträckning förläggs i anslutning till vårdcentraler
och andra sjukvårdsinrättningar.

Såvitt landstingsförbundet kan förstå innebär motionärens förslag krav på
en utökning av personalstyrkan. Behov av utökad personal finns också inom
många andra områden. Men med hänsyn till dagens ekonomiska läge måste
alla sådana förslag noga övervägas. Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att göra nödvändiga prioriteringar.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
tillgodoseende av vissa service- och vårdbehov inom hälso- och sjukvården
m. m., nämligen frågor om vårdkvaliteten för diabetikerna, om idrottens
medicinska servicebehov samt om förbättring av den medicinska informationsservicen
på vissa storstadsapotek genom att dessa tillförs apotekssköterskor
och förbättring av läkemedelshanteringen inom den öppna vården
genom att denna tillförs distriktsfarmaceuter.

Som allmän bakgrund till behandlingen av motionerna vill utskottet i
korthet redovisa huvuddragen i den strukturomvandling av hälso- och
sjukvården som pågår. Närmare redogörelser härför har lämnats i ett
föregående avsnitt i betänkandet (s. 1-3).

På grund av bl. a. kostnadsutvecklingen började i slutet av 1960-talet den
sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att man skulle få till stånd en
ändrad struktur av sjukvården med betoning på den öppna vården utanför
sjukhus. Enligt ett av socialstyrelsen utarbetat principprogram för hälso- och

SoU 1981/82:3

sjukvården inför 1980-talet (HS 80) (Socialstyrelsen anser 1976:1) - som
utgör ett underlag för omstruktureringen - skall den övervägande delen av
vården lämnas inom primärvården vid vårdcentraler och sjukhem. Primärvården
skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet hos befolkningen
inom ett begränsat geografiskt område, och de hälsovårdande och förebyggande
åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga som den psykiska hälsan.
För den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna
repliera på länssjukvården vid länssjukhus och länsdelssjukhus samt på
regionsjukvården vid regionsjukhus. Så snart man inom länssjukvården och
regionsjukvården anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid
ansvaret för patienten återgå till primärvården.

Mot bakgrund bl. a. av att gällande sjukvårdslagstiftning fått sin tyngdpunkt
i den sjukhusanknutna verksamheten tillkallades år 1975 hälso- och
sjukvårdsutredningen (HSU) (S 1975:4) för att utarbeta förslag till en helt ny
lagstiftning för hälso- och sjukvården. HSU avgav under hösten 1979 sitt
slutbetänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med
förslag till en hälso- och sjukvårdslag. I betänkandet - som efter remissbehandling
är föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet - föreslås
bl. a. att sjukvårdshuvudmännen skall ha ett totalansvar för hälso- och
sjukvården som bl. a. skall innebära att de skall planera hälso- och
sjukvårdens utveckling och organisation med utgångspunkt i människornas
samlade behov.

Vårdkvaliteten för diabetikerna

I motion 1980/81:1631 av Bertil Dahlén (fp) framhålls att utbyggnaden av
primärvården inte får betyda att specialmottagningar såsom för diabetiker
försvinner. Antalet vårdlag bestående av specialutbildad sjuksköterska,
dietist och fotvårdare för diabetikervården måste enligt motionären öka och
sådana vårdlag kan, påpekas det, med fördel placeras i primärvården.
Motionären framhåller betydelsen av samarbete mellan primärvården och
den slutna vården och av att patienterna skall kunna ta den slutna vårdens
resurser i anspråk när så behövs.

Socialstyrelsens vårdprogramnämnd presenterade år 1977 i en skrift ett
underlag till vårdprogram för diabetes, som skall användas när man inom
t. ex. sjukvårdsområdena utarbetar vårdprogram för sjukdomen. Huvudlinjen
i underlaget till vårdprogram - för vilket en närmare redogörelse finns i
ett föregående avsnitt i betänkandet (s. 3-5) - är att diabetesvården i stor
utsträckning bör bedrivas inom primärvården. Vidare understryks betydelsen
av att läkare, sjuksköterskor, dietister, fotvårdspersonal, sjukgymnaster,
arbetsterapeuter och socialarbetare samverkar i grupparbete.

I skriften beskrivs generellt en modell till vårdorganisation för diabetes
med diabetescentra för uppgifter främst inom utbildning, forskning och
utvecklingsarbete, med en mottagningsenhet inom länssjukvården i varje

SoU 1981/82:3

sjukvårdsområde särskilt inriktad på diabetes samt med vårdcentralerna
inom primärvården och distriktssköterskorna som bas för diabetesvården.
Distriktssköterskornas uppgifter inom diabetesvården understryks. Det
framhålls bl. a. att möjlighet att konsultera dietist bör föreligga i primärvården
samt att fotvårdspersonal bör anknytas till vårdcentraler och även
samordnas med distriktssköterskornas verksamhet.

De i underlaget till vårdprogram för diabetes föreslagna riktlinjerna för
diabetesvården tillgodoser enligt utskottets mening syftet med motion
1980/81:1631 (fp). Något riksdagens initiativ med anledning av motionen är
därför inte påkallat. Motionen avstyrks således.

Idrottens medicinska servicebehov

I motion 1980/81:1632 av Olle Eriksson m. fl. (c, s, m, fp, vpk) anförs bl. a.
att ett allt bredare motionsidrottande efter hand leder till ett ökande behov
av specialinriktad medicinsk service. Motionärerna begär att man vid den
fortsatta handläggningen av den av HSU föreslagna nya lagstiftningen för
hälso- och sjukvården beaktar idrottsrörelsens speciella medicinska servicebehov
och strävar efter att tillgodose detta behov inom den framtida
öppenvården.

Utskottet har under senare år vid flera tillfällen i av riksdagen godkända
betänkanden behandlat motionsyrkanden om idrottens medicinska servicebehov
(se SoU 1977/78:4, SoU 1977/78:27 och SoU 1980/81:11).

Den motion som behandlades i betänkande SoU 1977/78:4 gjordes till
föremål för en omfattande remissbehandling. Socialstyrelsen påpekade i sitt
remissyttrande bl. a. att behovet av medicinska insatser i samband med idrott
hänförde sig till dels problemet att avgöra vederbörandes lämplighet att delta
i mer eller mindre ansträngande idrottsaktiviteter, dels omhändertagandet
av de skador som kan uppkomma i samband med idrottsutövning. En
medicinsk bedömning av hälsotillståndet inriktas, sade socialstyrelsen,
främst på cirkulationsorganen, medan skador som uppkommer vid idrottsutövning
i stor utsträckning är av ortopedisk-kirurgisk natur. För olika typer
av idrott - tävlingsidrott, motionsidrott osv. - föreligger, påpekades det
vidare i myndighetens yttrande, olika behov av rådgivning m. m. Socialstyrelsen
ansåg att behovet av idrottsmedicinsk service borde kunna tillgodoses
inom ramen för den av myndigheten föreslagna vårdstrukturen för hälso- och
sjukvården. Socialstyrelsen framhöll vidare att större delen av den rådgivande
och behandlande idrottsmedicinska insatsen borde kunna utföras inom
den framtida primärvården och att länssjukvården eller regionsjukvården
kunde anlitas vid behov av mera avancerad medicinsk service m. m.

Utskottet intog samma inställning som socialstyrelsen i frågan om hur
idrottens medicinska servicebehov bör tillgodoses. Utskottet vill här vidare
erinra om följande, som framhölls av utskottet förra hösten vid behandlingen
av en motion som är likartad med den nu aktuella (SoU 1980/81:11).

SoU 1981/82:3

Det ankommer i första hand på sjukvårdshuvudmännen att pröva om
särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk verksamhet inom hälsooch
sjukvårdsorganisationen. HSU har bl. a. föreslagit att hälso- och
sjukvårdens uppgift att förebygga sjukdomar, ohälsa och skador skall bli
lagfäst och att hälsoundersökningar inom sjukvårdshuvudmännens verksamhet
skall inordnas i den lokala vårdorganisationen.

Utskottet vill här tillägga att en proposition på grundval av förslag i HSU:s
slutbetänkande beräknas komma att föreläggas riksdagen före det kommande
årsskiftet.

Med hänsyn till det anförda påkallar motion 1980/81:1632 (c, s, m, fp, vpk)
inte någon riksdagens åtgärd. Motionen avstyrks därför.

Verksamhet med apotekssköterskor och distriktsfarmaceuter

I motion 1980/81:1646 av Hans Nyhage (m) anförs bl. a. att utvecklingen
går mot en ökad sjukvårdskonsumtion och ett ökat behov av sjukvårdsupplysning.
Enligt motionären bör därför distriktssköterskor eller allmänsköterskor
med socialmedicinsk utbildning såsom apotekssköterskor knytas till
vissa storstadsapotek så att apoteken skall kunna erbjuda såväl farmakologisk
som medicinsk informationsservice. Härigenom skulle både primärvården
och akutmottagningarna kunna avlastas. För att medicineringen inom
den öppna vården skall förbättras - särskilt för de äldre - bör vidare enligt
motionären distriktsfarmaceuter ingå i primärvårdens öppenvårdsteam/
hemsjukvårdsgrupper. I motionen begärs att riksdagen skall uttala sig för
den sålunda förordade verksamheten med apotekssköterskor och distriktsfarmaceuter.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Apoteksbolaget AB och Landstingsförbundet. En sammanställning av
remissyttrandena redovisas i ett tidigare avsnitt av betänkandet (s. 9-12).

Inte någon av remissinstanserna tillstyrker att befattningar som apotekssköterska
och distriktsfarmaceut tillskapas. Klart utsagt eller underförstått i
yttrandena är att remissinstanserna anser att motionens syfte tillgodoses
genom att den pågående utvecklingen mot ett närmare samarbete mellan
apoteken och sjukvården och ökad sjukvårdsinformation för allmänheten får
fortsätta. I samtliga tre remissyttranden framhålls sålunda att samarbetet
mellan apoteken och sjukvården byggts ut genom att apotek förlagts i
anslutning till öppenvårdsmottagningar vid sjukhus och vårdcentraler inom
primärvården. Socialstyrelsen framhåller härutöver bl. a. en utveckling med
lokala samarbetsgrupper, i vilka enligt socialstyrelsen - förutom samarbetsfrågor
mellan apoteken och sjukvården - även riktlinjer för rådgivning till
allmänheten kan diskuteras. Apoteksbolaget påpekar bl. a. att apoteken
utökat sin informationsverksamhet - bl. a. genom att ta fram s. k.
egenvårdshäften för allmänheten - och att tjänster som informationsapotekare
inrättats inom apoteksorganisationen. Landstingsförbundet påpekar

SoU 1981/82:3

bl. a. att HSU föreslagit att hälsovård inkl. hälsoupplysning skall bli en
obligatorisk uppgift för sjukvårdshuvudmännen och att dessa ser detta som
positivt.

Även enligt utskottets mening bör den utveckling som i enlighet med det
sagda pågår i här aktuella avseenden få fortsätta. Utvecklingen ligger i linje
med det synsätt som präglar motionen. Med hänsyn härtill och till vad
remissinstanserna anfört bör motionen icke föranleda någon riksdagens
åtgärd. Motion 1980/81:1646 (m) avstyrks således.

Utskottet hemställer

1. beträffande vårdkvaliteten för diabetikerna
att riksdagen avslår motion 1980/81:1631,

2. beträffande idrottens medicinska servicebehov
att riksdagen avslår motion 1980/81:1632,

3. beträffande verksamhet med apotekssköterskor och distriktsfarmaceuter att

riksdagen avslår motion 1980/81:1646.

Stockholm den 13 oktober 1981

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp). Karl Leuchovius
(m). Rune Gustavsson (c), Evert Svensson (s), John Johnsson (s), Erik
Larsson (c), Ivar Nordberg (s), Karin Israelsson (c), Kersti Swartz (fp),
Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Lena Öhrsvik (s), Ann-Cathrine
Haglund (m) och Maria Lagergren (s).

GOTAB Stockholm 1981