SoU 1981/82:17

Socialutskottets betänkande
1981/82:17

om psykiatrisk hälso- och sjukvård m. m.

Motioner

I motion 1980/81:943 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen sägs om en
genomgripande psykiatrisk reform i Sverige och hemställer hos regeringen
om skyndsamt förslag i enlighet härmed.

I motion 1980/81:1629 av Arne Andersson i Gustafs (c) och Karin
Israelsson (c) hemställs att riksdagen beslutar begära att regeringen uppdrar
åt socialberedningen att utreda och framlägga författningsförslag i enlighet
med vad i motionen anförts att behandlas av riksdagen senast våren
1983.

I motion 1980/81:1641 av Göran Karlsson m. fl. (s) hemställs att riksdagen
godkänner de riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling som angetts i
motionen.

I motion 1980/81:1645 av Tore Nilsson (m) och Sven Johansson (c)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär översyn av bestämmelserna om
psykiatrisk vård i enlighet med vad som i motionen anförts.

I motion 1980181:943 (vpk) anförs sammanfattningsvis att den psykiatriska
sektorn i Sverige utgör såväl nationellt som internationellt ett starkt
efterblivet område. Behandlingen är, sägs det i motionen, ensidig och ofta
destruktiv, tvångsförfoganden över människor har ett orimligt och oberättigat
omfång och forsknings- och behandlingssyn leder till auktoritär och
mekanisk människosyn.

Statsmakterna bör enligt motionärerna snarast ta initiativ till en genomgripande
psykiatrisk reform i Sverige, vilken som utgångspunkt bör ha en
stark lagstiftning, som fastlägger programtid och mål för reformen.
Motionärerna anger i nio punkter de huvuddrag som den förordade reformen
bör ha. Dessa innebär sammanfattningsvis att mentalsjukhusen bör helt
avvecklas fram till år 1985, att slutenvården bör reduceras och öppenvården
vara den normala formen, att tvångsomhändertaganden bör drastiskt skäras
ned och göras till föremål för sträng rättslig prövning samt att behandling av
psykiska problem bör utgå från en social och beteendevetenskaplig grundsyn
och den gamla medicinska psykiatrin organisatoriskt och utbildningsmässigt
brytas ned. Auktoritär människosyn och auktoritära behandlingsformer bör,
framhålls det, ersättas med en dynamisk och demokratisk syn på människor
och vårdorganisation.

1 Riksdagen 1981/82. 12 sami. Nr 17

SoU 1981/82:17

I motion 1980181:1629 (c) påpekas att rättssäkerhetsfrågorna har fått stå
tillbaka för administrativa eller diagnostekniska värderingar i de förslag till
reformering av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i
vissa fall (LSPV) - med bestämmelserna om psykiatrisk vård oberoende av
eget samtycke - som utarbetats i olika sammanhang. Enligt motionärerna
framstår rättssäkerhetsfrågorna som de kanske viktigaste att lösa. Motionärerna
jämför förhållandena för dem som omhändertas för vård med stöd av
bestämmelser i LSPV med förhållandena för dem som vårdas tvångsmässigt
med stöd av annan lagstiftning och framför sammanfattningsvis följande krav
beträffande omhändertagande för psykiatrisk vård oberoende av eget
samtycke, nämligen krav på att bestämmelser skall finnas om begränsning av
vårdtiden, på att frågan om förlängning av vårdtiden efter en begränsad
första vårdtid skall prövas av länsrätten eller annan juridisk instans, på att det
i samband med intagning för vård upprättas en vårdplan - för vilken
socialnämnden skall svara och i vars upprättande patienten skall ges
möjlighet att medverka - samt på att beslut om intagning skall kunna
överklagas hos en juridisk instans.

Enligt motionärerna bör vidare möjligheten prövas att patienten erhåller
ett biträde eller en kontaktperson, som bör utses av socialnämnden och som
skall biträda patienten i hans/hennes situation.

I motion 1980/81.1641 (s) redovisas hur inom psykiatrin synen på psykiska
sjukdomar vidgats från det medicinska eller biologiska synsättet, som bygger
på att varje symtom motsvarar ett sjukdomstillstånd, till det psykodynamiska
synsättet, som innebär att de psykiska sjukdomarna ses som känslomässiga
störningar, och till synsättet att de psykiska sjukdomarna är uttryck för
störningar i mellanmänskliga relationer. Motionärerna konstaterar att dessa
sätt att se på de psykiska sjukdomarna kompletterar varandra och att de
tillsammans kan utgöra en konstruktiv bas för psykiatrisk vård.

Motionärerna framhåller att den psykiatriska verksamheten bör omfatta
såväl vård och behandling av psykiska sjukdomar som insatser för att
förebygga sådana sjukdomar. Behovet av en fungerande samverkan mellan
socialtjänsten och den psykiatriska vården understryks. Samverkan måste
enligt motionärerna också sökas med primärvård, barnpsykiatri, arbetsvärd,
försäkringskassa, skola och polis etc.

Motionärerna vill att den psykiatriska vården skall kunna arbeta mera
förebyggande, att den öppna vården byggs ut. att antalet slutna vårdplatser
minskas och att vårdens innehåll förändras genom förbättrad personalutbildning
och nya arbetsformer. Kravet på både organisatoriska förändringar och
översyn av vårdprogram m. m. framhålls. För de orter där de stora
psykiatriska sjukhusen har stor betydelse för sysselsättningen kräver
motionärerna insatser för att skapa andra arbetstillfällen.

SoU 1981/82:17

Motionärerna behandlar i särskilda avsnitt i motionen krav på översyn av
reglerna om tvångsvård, krav på ökat inflytande m. m. för patienterna, deras
anhöriga och handikapporganisationer, krav på förbättrad utbildning för
olika kategorier vårdpersonal, krav på förebyggande arbete innefattande
bl. a. krav på jourorganisation och uppspårning av negativa faktorer i
samhället, krav på utveckling av den psykiatriska rehabiliteringen, krav på
utformningen av vårdlokaler m. m., krav på boendeformer i vanliga
bostadsområden för dem som f. n. vistas på psykiatriska vårdinstitutioner
utan att vara i behov av detta, krav på organisation av den psykiatriska
vården enligt den s. k. sektorsprincipen samt krav på den närmare
utformningen av den öppna och slutna vården.

Motionärerna framhåller angelägenheten av att den nuvarande detaljregleringen
av sjukvården genom sjukvårdslagen (1962:242) och därtill knutna
författningar m. m. ersätts med en ramlagstiftning för sjukvården, som
lämnar möjlighet för sjukvårdshuvudmännen att anpassa sjukvårdsorganisationen
efter lokala förutsättningar och ger förutsättningar för utveckling av
en progressiv psykiatrisk vård.

I motion 1980181.1645 (m, c) anförs mot bakgrund av ett fall där en
psykiater i sitt arbete bett med patienter bl. a. följande.

Det som komplicerar fallet med bön i vården av psykiskt sjuka är att
läkaren arbetar i ett behandlingsteam. Han samarbetar där med en annan
läkare och viss övrig personal för att hjälpa patienten. En läkare med kristen
tro kan därför komma i konflikt om behandlingen på grund av att de andra i
teamet har en annan uppfattning och betraktar bönen som olaglig eller
skadlig.

Det föreligger därför anledning att i lagstiftningen precisera att bön och
kristen terapi är tillåtna. En patient som själv är kristen bör ha rätt att få
behandling av ett kristet team, där läkaren och annan personal också tror på
bönens helande verkan. Inom psykiatrin används ju många medel, mediciner
och behandlingsformer. Det bör vara klart att kristen tro och kristen praxis i
sjuk- och själavård inte får förhindras vid våra sjukvårdsinrättningar.

Aktuella reformsträvanden beträffande den psykiatriska vårdens innehåll och
organisation m. m.

Grundläggande riktlinjer för utvecklingen av hälso■ och sjukvården
Omstrukturering av hälso- och sjukvården

Inom hälso- och sjukvården pågår en omstrukturering därvid den öppna
vården utanför sjukhus ställs i förgrunden på ett helt annat sätt än
tidigare.

Grundläggande för den pågående utvecklingen är ett principprogram för
hälso- och sjukvården inför 1980-talet (HS 80) som socialstyrelsen presenterade
år 1975 (Socialstyrelsen anser 1976:1).

SoU 1981/82:17

I HS 80 ges ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av
verksamheterna på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den
övervägande delen av vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler
och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten
skall primärvården kunna repliera på länssjukvården-som skall bedrivas vid
länssjukhus (motsvarande centrallasaretten) och vid länsdelssjukhus (motsvarande
normallasaretten) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).

Primärvården skall ha ett förstahandsansvar för hälsotillståndet hos
befolkningen inom ett begränsat geografiskt område. Vid sidan av sjukvårdsuppgifterna
skall primärvården ha en klar hälsopolitisk inriktning. De
hälsovårdande och förebyggande åtgärderna skall avse såväl den kroppsliga
som den psykiska hälsan. Som exempel på åtgärder av nämnda slag redovisar
principprogrammet hälsovårdsupplysning, insatser syftande till ökad förståelse
för sjukas och handikappades problem, hälsokontroller, skolhälsovård,
hälsovård i förskolan, företagshälsovård, förebyggande mödra- och barnhälsovård
och familjerådgivning.

I principprogrammet konstateras (s. 97) att en stor del av den förebyggande
verksamheten emellertid till sin natur är socialpolitisk och att det ter
sig naturligt att en utbyggd primärkommunal socialvård tar på sig ett ökat
ansvar för förebyggande åtgärder beträffande den psykiska hälsan.

Den framtida inriktningen av hälso- och sjukvårdens
insatser

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade i juni 1978 att ett nytt
principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren
1990-2000 (HS 90) skall upprättas. Principprogrammet skall belysa hälsooch
sjukvårdssektorns lämpliga framtida omfattning, inriktning, struktur och
resurskrav för nämnda tidsperiod och vara avvägt mot begränsningar i
samhällsekonomin och tillgången på personal som successivt anges eller
förväntas. För att leda utredningsarbetet tillsattes en styrgrupp med
företrädare för staten och Landstingsförbundet. Socialstyrelsen svarar för
det praktiska utredningsarbetet, som beräknas pågå under tidsperioden

1979-1983.

Under utredningsarbetet skall bl. a. beaktas att hälso- och sjukvården inte
skall fungera enbart som mottagare av vårdsökande. En utgångspunkt skall
vara att hälso- och sjukvården - vid sidan av de traditionella sjukvårdsuppgifterna
- utifrån sin kunskap om hälsoproblemens uppkomst och orsaker
aktivt arbetar för att samhället som helhet verkar för att bibehålla och
förbättra befolkningens fysiska, psykiska och sociala hälsa.

Utredningsarbetet har indelats i två etapper. Under den första etappen har
arbetet inriktats på att man skall redovisa och analysera olika områden av
betydelse för inriktningen av det fortsatta utredningsarbetet. Inom ramen för

SoU 1981/82:17

den första etappen har en rad underlagsstudier tagits fram, av vilka flertalet
redovisats i år i följande tre volymer i SOU-serien, nämligen Hälsorisker-en
kunskapssammanställning(SOU 1981:1), Ohälsa och vårdutnyttjande (SOU
1981:2) samt Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv (SOU
1981:3).

I den tillsammans med ovannämnda volymer framlagda skriften Utgångspunkter
och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 1981:4) har redovisats
bl. a. av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i fjol godkända riktlinjer
för den andra etappen i utredningsarbetet. Generella utgångspunkter för
utredningsarbetet i denna etapp skall vara (1) att hälso- och sjukvårdens
verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt, (2) att
befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse för
fördelningen av hälso- och sjukvårdens resurser samt (3) att hälso- och
sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska
som sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.

Förslag till ny lagstiftning för hälso- och sjukvården

Gällande sjukvårdslagstiftning - sjukvårdslagen (1962:242) med därtill
hörande författningar - har sitt ursprung i en tid då verksamheten inom
hälso- och sjukvården på ett helt annat sätt än i dag var inriktad enbart på den
sjukhusbundna vården. Trots vissa genomförda ändringar, varigenom
sjukvårdslagen anpassats till en ny organisation och en utvidgning av den
öppna vården i läkardistrikt, har den ändå fortfarande sin tyngdpunkt i den
sjukhusanknutna verksamheten. Den gällande sjukvårdslagstiftningen innehåller
vidare en relativt omfattande detaljreglering.

Mot denna bakgrund tillkallades år 1975 hälso- och sjukvårdsutredningen
(HSU) (S 1975:4) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning
för hälso- och sjukvården. HSU avgav under hösten 1979 sitt slutbetänkande
(SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med förslag till en
hälso- och sjukvårdslag i form av en ramlag för verksamheten. Betänkandet
har remissbehandlats och är föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet.
En proposition på grundval av förslag i betänkandet beräknas
komma att föreläggas riksdagen inom kort.

I HSU:s förslag till hälso- och sjukvårdslag anges som mål för hälso- och
sjukvården att den skall främja en god hälsa hos hela befolkningen samt
erbjuda sina tjänster åt alla på lika villkor. En god hälso- och sjukvård skall
bl. a. tillgodose de vårdsökandes behov av trygghet och kvalitet, präglas av
en helhetssyn på den enskildes förhållanden, vara nära och lätt tillgänglig
samt vara organiserad så att goda kontakter mellan de vårdsökande och
hälso- och sjukvårdens personal underlättas. Landstingskommunerna och
kommunerna som inte ingår i landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen)
skall ha ett totalansvar för hälso- och sjukvården, vilket bl. a. skall innebära
att varje huvudman skall bära ett samlat ansvar för att främja hälsan hos dem

1* Riksdagen 1981182. 12 sami. Nr 17

SoU 1981/82:17

som är bosatta inom huvudmannens område och för att en god hälso- och
sjukvård erbjuds dem. Huvudmännen skall vidare vid sin medverkan i
samhällsplaneringen verka för en god hälsa hos befolkningen. Angelägenheten
av hälso- och sjukvårdens inriktning på förebyggande åtgärder
framhålls, dvs. samhälisinriktade förebyggande åtgärder samt sjukdomsförebyggande
och uppspårande individinriktade åtgärder.

Reform av socialvården (socialtjänsten)

Riksdagen (prop. 1979/80:1, SoU 1979/80:44, rskr 1979/80:385) antog år
1980 socialtjänstlagen (1980:620), som skall träda i kraft den 1 januari 1982
och då jämte viss kompletterande lagstiftning ersätta den nuvarande
socialhjälpslagen och annan social vårdlagstiftning. För socialtjänsten skall
helhetssynen bli utmärkande. Helhetssynen beaktar individens totala
situation, och den enskilde skall således ses i ett vidare socialt sammanhang,
där boende- och arbetsförhållanden hör till de viktigaste faktorerna, men där
också många andra aspekter kan behöva beaktas. Socialtjänsten skall sträva
efter att finna en samlad lösning på sociala svårigheter i den enskildes eller
gruppens totala situation.

Socialtjänsten skall genom strukturinriktade insatser såsom medverkan i
samhällsplaneringen främja goda miljöer i kommunen, genom allmänt
inriktade insatser tillgodose olika gruppers behov samt genom individuellt
inriktade insatser lämna sociala tjänster direkt anpassade till den enskilde
individens behov.

Socialstyrelsens riktlinjer för 1980-talets psykiatriska vård

Den psykiatriska vården har varit föremål för utredning inom socialstyrelsen
sedan slutet av 1960-talet. Överväganden om den psykiatriska vården
har under årens lopp presenterats i en rad skrifter, nämligen år 1970 i skriften
Principplan för den psykiatriska vården med tillämpning i första hand på
Västmanlands län (Socialstyrelsen redovisar 1970:16), år 1973 i skriften Den
psykiatriska vårdens målsättning och organisation, år 1976 i skriften
Principprogram för hälso- och sjukvården inför 80-talet (Socialstyrelsen
anser 1976:1) och år 1978 i skriften Förslag till principprogram för psykiatrisk
hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen redovisar 1978:5). Skrifterna representerar
en successiv utveckling av socialstyrelsens syn på den psykiatriska
vårdens innehåll och organisation m. m. I utskottets betänkande SoU
1977/78:42 har lämnats översiktliga redogörelser för innehållet i här nämnda
skrifter.

På grundval av det år 1978 framlagda förslaget till principprogram och
remissbehandlingen av detsamma redovisade socialstyrelsen år 1980 i
skriften Riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård (Socialstyrelsen anser

SoU 1981/82:17

1980:2) den huvudsakliga inriktning för planeringen av den psykiska hälsooch
sjukvården som enligt socialstyrelsen bör gälla på längre sikt. Mera
konkret anges riktlinjer inför 1980-talet. Ett grundläggande långsiktigt
principprogram för den psykiska hälso- och sjukvården bör enligt socialstyrelsen
samordnas med pågående aktiviteter för att utveckla ett principprogram
för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren
1990-2000.

De presenterade riktlinjerna omfattar enbart den vuxenpsykiatriska
verksamheten med hänsyn till att en parlamentarisk utredning förutskickats,
där barn- och ungdomspsykiatrins framtida utveckling kommer att övervägas.

Huvuddragen i utvecklingen av den psykiatriska vården bör enligt de
presenterade riktlinjerna vara en utveckling mot öppnare vårdformer med
decentralisering av resurserna till mindre enheter i människornas närmiljö,
minskning av vårdplatsantalet i sluten vård, decentralisering av långtidsvården
samt ökad samverkan med socialtjänsten.

Det slås fast att psykiska störningar är komplexa och kan orsakas av
biologiska, psykologiska och sociala faktorer var för sig eller vanligen i
förening samt att samhällets stödinsatser kan bestå av medicinska, psykologiska
och sociala behandlings- och serviceåtgärder under medverkan av
personal med olika kompetens.

Psykiatrins arbetsuppifter skall omfatta miljö- och individförebyggande
insatser, behandling, omvårdnad, utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.

Primärvården förutsätts ha ett totalt ansvar för den primära hälso- och
sjukvården inom sitt område. Andra insatser än medicinska insatser, som
kan aktualiseras i anslutning till primärvårdsarbetet, förutsätts socialtjänsten
dock i första hand svara för. När det gäller det psykiatriska vårdansvaret bör
hälso- och sjukvårdens ansvar begränsas till att omfatta sådana vårdbehov
som i de särskilda fallen bedöms kräva insatser av endera medicinskt utbildad
personal eller av sådan personal i samverkan med personal med psykologisk
eller social kompetens. Socialtjänsten förutsätts få betydande uppgifter i
vården av personer med psykosociala störningar, dels i samarbete med
primärvården, dels genom social service, omvårdnad och aktivering av
personer med psykiska handikapp.

Samtliga läkare i primärvården förutsätts i framtiden ha viss utbildning i
psykiatri. För mera komplicerade psykiatriska vårdbehov förutsätts konsultinsatser
från länssjukvårdens psykiatri. På längre sikt är målet att personalresurser
för mer kvalificerade psykiatriska arbetsuppgifter skall tillföras
primärvårdsorganisationen.

De huvudsakliga psykiatriska arbetsuppgifterna för länssjukvården skall
omfatta de psykiska störningar som kräver sådana kvalificerade resurser och
sådan kompetens som primärvården inte förfogar över, inkl. bl. a. psykia -

SoU 1981/82:17

trisk dygnet-runt-vård. Den slutna psykiatriska korttidsvården bör så långt
som är praktiskt möjligt samlokaliseras med sluten somatisk korttidsvård.

Den psykiatriska länssjukvården bör organiseras enligt sektoriseringsprincipen,
innebärande att en klinik eller del därav bör ha ett sammanhållet
ansvar för länssjukvårdens hela psykiatriska verksamhet inom ett geografiskt
avgränsat område. Inom den sektoriserade enhetens ram bör finnas några
psykiatriska team som svarar för mindre betjäningsområden.

Behovet av regionsjukvård inom psykiatrin anges vara mycket begränsat.
Psykiatrisk regionsjukvård anges bli aktuell framför allt när tillgång till den
somatiska regionsjukvårdens resurser erfordras eller vid alldeles speciellt
svårbemästrade problem i fråga om diagnostik eller behandling.

När det gäller de f. d. mentalsjukhusen påpekas det bl. a. att antalet
vårdplatser som behöver utnyttjas vid dessa sjukhus successivt kommer att
minskas i avsevärd grad. Det anges emellertid att betydande svårigheter
föreligger för att i omstruktureringen av den psykiatriska vården snabbt
reducera verksamheten vid dessa sjukhus med hänsyn till att det av många
uppfattas som en oförsvarlig kapitalförstöring om inte nuvarande byggnader
i fortsättningen utnyttjas för psykiatrisk vård och att arbetsmarknadspolitiska
och personalpolitiska argument ofta framförs för ett bibehållande av dessa
sjukhus med oförändrat antal anställda. Det betonas att det är nödvändigt att
finna former för sjukhusens fortsatta utnyttjande som inte försvårar den
nödvändiga omstruktureringen av psykiatrin.

I riktlinjerna behandlas i ett särskilt avsnitt behovet av åtgärder för
grupper som ställer speciella krav på den psykiatriska hälso- och sjukvården,
nämligen missbrukare, patienter med åldersdement beteende, invandrare
och döva.

För genomförande av riktlinjerna förutskickas i skriften fortsatt utredningsarbete
om särskilda åtgärder för att förbättra rekryteringen av
psykiatrer och en analys av de f. d. mentalsjukhusens framtida funktion
m. m. Vidare anges att det för att ett långsiktigt principprogram skall kunna
utarbetas krävs ytterligare utredningsinsatser beträffande (1) den långsiktiga
fördelningen av arbetsuppgifter mellan psykiatrisk länssjukvård och primärvård
samt mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst, (2) utvärdering av
olika psykiatriska vårdmodeller, (3) vård av missbrukare, (4) psykoterapi
samt (5) vissa frågor rörande personalen inom den framtida psykiatriska
vården.

Utredningsarbete beträffande vissa av dessa delområden har påbörjats
inom socialstyrelsen.

Vikten av att stödja forskning betonas, bl. a. såväl medicinsk som
tvärvetenskaplig forskning kring de psykiska sjukdomarna.

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen år 1980 har tillkallats
utredningen (S 1980:9) om formerna för den psykiska barn- och ungdomsvårdens
samt familjerådgivningens verksamhet för att utreda hur den

SoU 1981/82:17

verksamhet som bedrivs inom den psykiska barn- och ungdomsvården samt
den kommunala familjerådgivningen skulle kunna samordnas inbördes och
med andra verksamheter med närliggande arbetsuppgifter.

Tidigare riksdagsbehandling

I motioner som väckts under de senaste åren har framställts yrkanden som
syftat till en förändring av den psykiatriska vårdens innehåll och organisation
m. m. På förslag av socialutskottet i betänkandena SoU 1975:5, 1975/76:34,
1976/77:26, 1977/78:42, 1979/80:8 och 1980/81:2 har riksdagen avslagit
motionerna.

I betänkande SoU 1980/81:2 anförde utskottet bl. a. följande.

Utskottet har i inledningen till detta avsnitt översiktligt redovisat
riktlinjerna för förändring av strukturen och innehållet i såväl hälso- och
sjukvården, inkl. den psykiatriska vården, som socialtjänsten. De avsedda
förändringarna innebär bl. a. att hälso- och sjukvården samt socialtjänsten
skall ha en offensiv inriktning, dvs. på olika sätt - bl. a. genom samverkan
med samhällsorgan, organisationer m. fl. - söka förebygga ohälsa och sociala
missförhållanden. Vidare skall vården erbjudas i människornas närmiljö. En
av utgångspunkterna i utredningsarbetet om den psykiatriska vården har
varit att behandlingsmöjligheter skall finnas som så litet som möjligt gör det
nödvändigt att den enskilde patienten rycks loss ur sitt vanliga sociala gruppoch
samhällssammanhang.

Psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke

LSPV

Vård enligt bestämmelserna i sjukvårdslagen - vare sig vården är somatisk
eller psykiatrisk - är frivillig och kan inte förenas med tvångsåtgärder.

För de fall psykiskt sjuka måste vårdas oberoende av eget samtycke kan
vård beredas enligt bestämmelser i lagen (1966:293) om beredande av sluten
psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV).

I betänkande SoU 1980/81:2 har lämnats en närmare redogörelse för
bestämmelserna i LSPV, varför en mera sammanfattande redovisning ges
här.

Sluten psykiatrisk vård får enligt LSPV beredas den som lider av psykisk
sjukdom om sådan vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till
sjukdomens art och grad och om till följd av sjukdomen en eller flera av fem
olika specialindikationer föreligger. Vården får beredas på sjukhus som drivs
av staten eller sjukvårdshuvudman. Vård enligt LSPV bereds huvudsakligen
vid de f. d. mentalsjukhusen. För behandling av vissa frågor enligt lagen finns
utskrivningsnämnder med särskilda geografiska verksamhetsområden och
som besvärsinstans en för riket gemensam psykiatrisk nämnd.

Den som är intagen på sjukhus enligt LSPV får hindras att lämna sjukhuset
och i övrigt underkastas nödvändigt tvång. Möjlighet finns även att besluta

SoU 1981/82:17

om brevcensur. Under vårdtiden kan patienten få tillstånd att kortare tid
vistas på egen hand utom sjukhusområdet.

Så snart förutsättningar för att bereda patienten vård enligt LSPV inte
längre föreligger skall han utskrivas. Detta skall prövas fortlöpande. I stället
för utskrivning kan patienten bli utskriven på försök för viss bestämd tid,
högst sex månader åt gången. Under utskrivning på försök får patienten
ställas under tillsyn samt åläggas att iaktta särskilda föreskrifter.

Om intagning, tvångsåtgärder under sjukhusvistelsen m. m., tillstånd att
vistas på egen hand utom sjukhusområdet, utskrivning och utskrivning på
försök beslutar överläkaren vid aktuell sjukhusenhet. Överläkarens beslutanderätt
kan i vissa fall delegeras till annan läkare. Beträffande patienter
som av domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård och vissa andra
patientkategorier är det utskrivningsnämnden som i vissa avseenden har att
fatta beslut.

Över överläkares beslut rörande intagning, tillstånd att vistas på egen hand
utom sjukhusområdet, slutlig utskrivning och utskrivning på försök får
patienten anföra besvär hos utskrivningsnämnden. Över utskrivningsnämnds
beslut får med vissa undantag besvär anföras hos psykiatriska
nämnden.

Utskrivningsnämnd består av tre ledamöter, nämligen en lagfaren
ordförande, en läkare och en lekman. Psykiatriska nämnden består av fem
ledamöter, nämligen en lagfaren ordförande, två läkare och två lekmän.
Ledamöterna i utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden förordnas
av regeringen.

Översyn av LSPV

Under slutet av 1970-talet framlades i olika sammanhang förslag till mera
omfattande ändringar i LSPV- senast i proposition 1979/80:1 om socialtjänsten
- varom en översiktlig redogörelse lämnats i utskottets ovannämnda
betänkande SoU 1980/81:2 (s. 14-15). Förslagen ledde dock inte till att de
genomfördes. I stället har den år 1980, med anledning av ett initiativ av
socialutskottet (SoU 1979/80:24, rskr 1979/80:142), tillkallade parlamentariska
socialberedningen (S 1980:7) - som har i uppdrag att göra en översyn av
bestämmelserna om vård oberoende av samtycke inom socialtjänst- och
sjukvårdslagstiftningen m. m. - bl. a. fått till uppgift att se över LSPV i sin
helhet. Socialberedningen avgav i juni i år delbetänkandet (Ds S 1981:7)
Ändringar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall
(LSPV). Socialberedningen, som efter avgivandet av delbetänkandet
påbörjat en mera genomgripande översyn av LSPV som syftar till att en
bättre vård och en stärkt rättssäkerhet skall beredas patienterna inom den
slutna psykiatriska vården, har i delbetänkandet behandlat frågor som
socialberedningen anger delvis vara av begränsad, övervägande teknisk och
praktisk natur. Förslagen berör huvudsakligen intagningsförfarandet och

SoU 1981/82:17

utskrivningsnämndernas verksamhet.

En proposition (prop. 1981/82:72) på grundval av socialberedningens
ovannämnda delbetänkande har nyligen framlagts för riksdagen.

Enligt tilläggsdirektiv (Dir. 1981:55) som regeringen i år gett socialberedningen
skall socialberedningen bl. a. överväga möjligheten att anordna en
funktion som allmänt ombud i sociala mål vid länsstyrelserna. I det
anförande av chefen för socialdepartementet som ligger till grund för
tilläggsdirektiven anförs bl. a. att även inom ramen för LSPV ett allmänt
ombud kan tänkas få vissa uppgifter och att en ombudsfunktion givetvis inte
behöver få till uppgift uteslutande att vara motpart till de enskilda utan kan
också ges till uppgift att ta till vara de enskildas intressen på vissa områden.
Enligt tilläggsdirektiven har socialberedningen vidare fått i uppdrag att
redovisa sina principiella överväganden i fråga om en allmän översyn av
LSPV under år 1983.

Tidigare riksdagsbehandling

I utskottets ovannämnda betänkande SoU 1977/78:42 behandlades även
en motion, vari fråga om minimering av tvånget inom den psykiatriska
vården togs upp. På förslag av utskottet avslog riksdagen motionen.
Utskottet hänvisade beträffande denna fråga till en inom regeringskansliet
pågående beredning av ett förslag av socialstyrelsen till ny lagstiftning om viss
psykiatrisk vård.

I utskottets ovannämnda betänkande SoU 1980/81:2 behandlades ett
motionsyrkande, vari begärdes utredning och förslag till en reformerad
lagstiftning med målet att drastiskt bringa ned antalet tvångsomhändertaganden
och att striktare kontrollera dem i enlighet med riktlinjer som angavs
i motionen. På förslag av utskottet avslog riksdagen yrkandet. Utskottet
hänvisade till socialberedningens uppgift att göra en översyn av LSPV i dess
helhet.

I betänkande SoU 1979/80:24, varigenom utskottet tog initiativ till
tillkallandet av socialberedningen, framhöll utskottet bl. a. att den begärda
beredningen borde undersöka behovet av en särskild kontaktman för
personer som är intagna för vård enligt lagstiftningen om sluten psykiatrisk
vård i vissa fall.

SoU 1981/82:17

Bestämmelser om läkares yrkesutövning, m. m.

Grundläggande bestämmelser om utövande av verksamhet på hälso- och
sjukvårdens område

Den nuvarande lagstiftningen med grundläggande bestämmelser om
utövande av verksamhet på hälso- och sjukvårdens område tillkom år 1960
(prop. 1960:141, 2LU 1960:44) och omfattar dels lagen (1960:408) om
behörighet att utöva läkaryrket, dels lagen (1960:409) om förbud i vissa fall
mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område.

Beträffande uppdelningen av bestämmelserna på området på två särskilda
lagar anförde föredragande departementschefen i proposition 1960:141 s. 34
bl. a. att lagstiftningen borde som dittills omfatta regler för den speciella
form av behörighet, som borde tilläggas de på vetenskaplig grund arbetande
och utbildade läkarna, samt, med utgångspunkt i att envar äger frihet att
utöva verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, uppta de begränsningar
i denna frihet som måste anses nödvändiga för att skydda allmänheten.
Föredragande departementschefen anförde att han härvid ville förorda att de
båda ämnesområdena behandlades i var sin lag och tilläde att härigenom
skulle markeras också formellt att det i allmänhet föreligger en väsentlig
skillnad mellan de utbildade läkarnas verksamhet, å ena sidan, samt
kvacksalvarnas och andra icke auktoriserade utövares verksamhet, å andra
sidan.

I lagen om behörighet att utöva läkaryrket finns bestämmelser om vilka som
är behöriga att utöva läkaryrket, om villkor för erhållande av legitimation
som läkare - som meddelas av socialstyrelsen - samt grundläggande
bestämmelser om specialistkompetens, m. m. Behöriga att utöva läkaryrket
är bl. a. legitimerade läkare. Till lagen är knuten kungörelsen (1972:678)
med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva läkaryrket. I
kungörelsen finns bl. a. de närmare villkoren för erhållande av legitimation
såsom läkare samt för erhållande av specialistkompetens, som också
meddelas av socialstyrelsen.

Lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens
område (”kvacksalverilagen”) äger tillämpning på den som mot ersättning
undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller
därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i
förebyggande, botande eller lindrande syfte. Bestämmelserna i lagen gäller
dock inte den som innehar behörighet att utöva läkaryrket eller som el jest är i
sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ställd under socialstyrelsens
tillsyn. Enligt lagen är behandling av vissa sjukdomar och vissa
behandlingsmetoder m. m. förbjudna.

SoU 1981/82:17

Tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

För läkare och andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården finns
bestämmelser om allmänna åligganden, om ansvar för fel och försummelser i
vården och om ordningen för ansvarets utkrävande m. m. i lagen (1980:11)
om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. (tillsynslagen).
Tillsynslagen omfattar inte den som omfattas av kvacksalverilagen.

Enligt 2 § tillsynslagen står hälso- och sjukvårdspersonalen i yrkesutövningen
under tillsyn av socialstyrelsen.

Regeringen äger enligt 3 § meddela sådana föreskrifter om åligganden för
hälso- och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller för
verksamhetens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen
att meddela sådana föreskrifter. Sådant bemyndigande för socialstyrelsen
har lämnats i 3 § förordningen (1981:683) med instruktion för socialstyrelsen.

Socialstyrelsen eller den som socialstyrelsen förordnar har enligt 4 §
tillsynslagen rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet.

Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att
ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt det är möjligt
utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han skall visa
patienten omtanke och respekt (5 § första stycket).

Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av
oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och felet
ej är ringa, får disciplinpåföljd åläggas honom. Disciplinpåföljd är erinran
och varning (12 § första stycket).

Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården kan återkallas om
vissa förutsättningar föreligger som anges i 15 § i tillsynslagen.

Frågor om disciplinansvar enligt tillsynslagen prövas av hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd.

Närmare bestämmelser om läkares yrkesutövning m. m.

Närmare bestämmelser om läkares yrkesutövning m. m. finns i allmänna
läkarinstruktionen (1963:341), som omfattar envar som äger behörighet att
utöva läkaryrket.

Enligt 3 § åligger det varje läkare - vare sig han är i allmän tjänst eller
enskilt utövar läkaryrket - bl. a. ”att i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt möjligt, den
behandling, som patientens tillstånd fordrar”.

Den angivna skyldigheten för läkare enligt allmänna läkarinstruktionen att
handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet har inte
närmare preciserats genom föreskrifter. Socialstyrelsen har i princip
meddelat råd och anvisningar m. m. enbart beträffande verksamhet, där

SoU 1981/82:17

stora risker föreligger. Detta har medfört att vad som utgör vetenskap och
beprövad erfarenhet ytterst utformas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd
och domstolarna i samband med behandling av frågor om fel och
försummelser av läkare.

Vissa etiska normer för läkare m. m.

I en ”Declaration of Geneva”, som antagits av World Medical Association
(WMA) år 1948 och som därefter kompletterats, sägs bl. a. att läkaren inte
får tillåta att hänsyn till religion, nationalitet, ras, partipolitik eller
samhällsställning ingriper i förhållandet mellan honom och hans patient. En
regel som nära ansluter sig till detta finns i läkarregler som Sveriges
läkarförbund antagit år 1968.

World Psychiatric Association (WPA) har vid ett möte på Hawaii år 1977 i
en ”Declaration of Hawaii” fastställt etiska riktlinjer för psykiatrer i hela
världen. I dessa riktlinjer sägs bl. a. att psykiatern ansvarar för behandling
som ges av medlemmar av arbetslaget och är skyldig medlemmarna
kvalificerad tillsyn och utbildning. Enligt riktlinjerna får bl. a. inte något
förfarande användas eller någon behandling ges mot eller oberoende av
patientens egen vilja, såvida inte patienten saknar förmåga att framföra sina
önskningar eller, med hänsyn till sin psykiska sjukdom, inte kan inse vad som
är i hans intresse eller vad som innebär ett strängt hot mot andra. Psykiatern
måste bl. a. vidare beakta att han inte låter otillbörliga personliga önskningar,
känslor eller fördomar inkräkta på behandlingen.

Det medicinska ledningsansvaret

Enligt bestämmelser i 31 § sjukvårdskungörelsen (1972:676) åligger det
överläkare bl. a. att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga
handhavande inom det verksamhetsområde som anförtrotts honom. Enligt
bestämmelser i 32 § sjukvårdskungörelsen har biträdande överläkare bl. a.
motsvarande ansvar för den sjukvård som anförtrotts honom.

Visst ärende hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

Den i motion 1980/81:1645 (m, c) nämnda psykiatern är sedan år 1976
överläkare vid psykiatriska kliniker. En utredningsgrupp inom socialstyrelsen,
som år 1980 gjorde en inspektion av denne läkares verksamhet inom den
psykiatriska vården, fann bl. a. att han i vissa situationer använt sig av aktiv
religiös påverkan som ett inslag i sin psykiatriska behandling och att denna

SoU 1981/82:17

verksamhet måste bedömas såsom otillbörlig och såsom sådan otillåten samt
stå i strid med vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningsgruppen
fann vidare att överläkarens religiösa aktiviteter lett till sådana
relationer till medarbetare i det psykiatriska team, för vilket han hade
medicinskt ledningsansvar, att samarbete för det dåvarande tedde sig
omöjligt.

Socialstyrelsen väckte genom en anmälan i slutet av år 1980 hos hälso- och
sjukvårdens ansvarsnämnd frågan om disciplinansvar för överläkaren. På
grundval av vad utredningsgruppen anfört i sin rapport över inspektionen
fann socialstyrelsen sannolika skäl föreligga att överläkaren i sin medicinska
verksamhet inte handlat i överensstämmelse med kravet på vetenskap och
beprövad erfarenhet. På grund härav ansåg socialstyrelsen att frågan om
disciplinär påföljd för överläkaren skulle prövas av ansvarsnämnden och
överlämnade utredningsgruppens rapport med de i rapporten framförda
anmärkningarna mot överläkarens verksamhet.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har ännu inte fattat slutligt beslut i
ärendet.

Den andliga vården vid sjukhusen

År 1958 godkände riksdagen (prop. 1958 A:67 och 1958 B:21, SU 1958
B:91, rskr 1958 B: 121) riktlinjer och normer för ordnande av den andliga
vården vid sjukhusen. Riksdagens beslut innebar att prästerskapet i det
territoriella pastorat, inom vilket ett sjukhus är beläget, skulle ha ansvaret
för den andliga vården vid sjukhuset. Den andliga vården vid sjukhusen
skulle vara en del av prästernas ordinarie arbetsuppgifter. Vid bestämmande
av den församlingsprästerliga organisationen i ett pastorat skulle hänsyn tas
till antalet vårdplatser vid sjukhus inom pastoratet. Även de frikyrkliga
samfunden skulle beredas möjlighet att utöva andlig vård vid sjukhusen. Den
frikyrkliga insatsen skulle dock ske i helt fria former utan annan reglering
från samhällets sida än vad som kunde finnas påkallat av hänsyn till
sjukvården.

På begäran av 1973 års riksdag (KrU 1973:33, rskr 1973:285) tillkallades år
1974 utredningen (U 1974:10) om andlig vård för att göra en utredning
rörande den andliga vården vid sjukhusen och vid kriminalvårdens anstalter.
Utredningen avgav år 1979 betänkandet (Ds Kn 1979:2) Andlig vård vid
sjukhus, kriminalvårdsanstalter m. m. med förslag om bl. a. förstärkning av
insatserna för den andliga vården vid sjukhusen.

Efter remissbehandling av betänkandet redovisades betänkandet i vad det
avsåg den andliga vården vid sjukhusen jämte remissyttranden över
betänkandet i denna del för riksdagen i prop. 1979/80:152. På grundval av
förslag i propositionen godkände riksdagen (KrU 1979/80:29, rskr 1979/
80:357) vissa riktlinjer för inrättande av prästerliga tjänster för den andliga
vården vid sjukhusen m. m.

SoU 1981/82:17

Förslagen i betänkandet har också lett till viss uppräkning av anslaget till
bidrag till trossamfund under kommundepartementets huvudtitel för trossamfundens
insatser för andlig vård vid sjukhusen.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
utvecklingen av den psykiatriska vården, om psykiatrisk vård oberoende av
samtycke samt om bön och kristen terapi inom den psykiatriska vården.

Om den psykiatriska vårdens nuvarande organisation m. m. kan i korthet
nämnas följande.

Sluten psykiatrisk vård bedrivs vid lasarett för uteslutande psykiatrisk vård
(tidigare mentalsjukhus), psykiatriska kliniker vid kroppssjukhus (till vilka
även tidigare mentalsjukhus administrativt kan vara knutna), sjukhem samt
enskilda vårdhem. Antalet vårdplatser för sluten vård uppgick år 1980 till ca
28 000, varav ca 16 000 vid tidigare mentalsjukhus, ca 4 000 vid psykiatriska
kliniker vid kroppssjukhus, ca 5 000 vid sjukhem och ca 3 000 vid enskilda
vårdhem. Öppen vård bedrivs jämsides med den slutna vården samt vid vissa
polikliniker och vårdcentraler, vid vilka läkare som är specialister i psykiatri
tjänstgör.

Den slutna psykiatriska vården regleras liksom kroppssjukvården genom
bestämmelser i sjukvårdslagen (1962:242) och den till denna lag anknutna
sjukvårdskungörelsen (1972:676) samt beträffande de statliga sjukhusen -Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala - genom
bestämmelser i reglementena för dessa sjukhus. Vården enligt nämnda
bestämmelser är frivillig och kan inte förenas med tvångsåtgärder. För de fall
psykiskt sjuka måste vårdas oberoende av eget samtycke kan vård beredas
enligt bestämmelser i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk
vård i vissa fall (LSPV). Den som är intagen på sjukhus enligt LSPV får bl. a.
hindras att lämna sjukhuset. Vård enligt LSPV bereds huvudsakligen vid de
tidigare mentalsjukhusen.

Antalet vårdtillfällen inom den slutna psykiatriska vården vid frivillig
intagning har under de senaste årtiondena fortgående ökat medan intagningar
med stöd av LSPV och motsvarande tidigare lagstiftning har minskat
något. Medelvårdtiderna för huvuddelen av patienterna har minskat.
Läkarbesöken inom den öppna psykiatriska vården har ökat.

Utvecklingen av den psykiatriska vården

I motion 1980/81:943 av Lars Werner m. fl. (vpk) begärs att riksdagen som
sin mening skall ge regeringen till känna vad i motionen sägs om en
genomgripande psykiatrisk reform i Sverige samt hemställa hos regeringen
om skyndsamt förslag i enlighet härmed. Motionärerna anger i nio punkter

SoU 1981/82:17

de huvuddrag som den av dem önskade reformen bör ha. Dessa innebär
sammanfattningsvis, att mentalsjukhusen bör helt avvecklas fram till år 1985,
att den slutna vården bör reduceras och den öppna vården vara den normala
formen samt att behandling av psykiska problem bör utgå från en social och
beteendevetenskaplig grundsyn och den gamla medicinska psykiatrin
organisatoriskt och utbildningsmässigt brytas ned. Auktoritär människosyn
och auktoritära behandlingsformer bör, framhålls det i motionen, ersättas
med en dynamisk och demokratisk syn på människor och vårdorganisation.
Motionärerna anser också att tvångsomhändertagandena i den psykiatriska
vården bör drastiskt skäras ned och göras till föremål för sträng rättslig
prövning, något som utskottet återkommer till i följande avsnitt.

I motion 1980/81:1641 av Göran Karlsson m. fl. (s) begärs att riksdagen
godkänner de riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling som anges i
motionen. Motionärerna framhåller bl. a. att sätten att se på de psykiska
sjukdomarna som uttryck för sjukdomstillstånd av biologiskt slag, som
uttryck för känslomässiga störningar och som uttryck för störningar i
mellanmänskliga relationer tillsammans kan utgöra en konstruktiv bas för
psykiatrisk vård. Motionärerna vill sammanfattningsvis att den psykiatriska
vården skall arbeta mera förebyggande och i ökad utsträckning samverka
med socialtjänsten och andra funktioner i samhället, att den öppna vården
skall byggas ut, att antalet slutna vårdplatser skall minskas samt att vårdens
innehåll skall förändras genom förbättrad personalutbildning och nya
arbetsformer. Motionärerna framställer i motionen en rad konkreta krav
beträffande utvecklingen av den psykiatriska vården. Till ett därvid framfört
krav på översyn av reglerna om tvångsvård återkommer utskottet i följande
avsnitt.

De riktlinjer som uppställts eller föreslagits för utvecklingen av hälso- och
sjukvården inkl. den psykiatriska vården m. m. redovisas i korthet nedan. En
utförligare redogörelse har lämnats i ett föregående avsnitt (s. 3-9).

Enligt ett av socialstyrelsen utarbetat principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet (HS 80) (Socialstyrelsen anser 1976:1) - som
utgör underlag för en pågående omstrukturering av hela hälso- och
sjukvården - skall den övervägande delen av vården lämnas inom primärvården
vid vårdcentraler och sjukhem. Primärvården skall ha ett förstahandsansvar
för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett begränsat
geografiskt område, och de hälsovårdande och förebyggande åtgärderna
skall avse såväl den kroppsliga som den psykiska hälsan. Det förutsätts bl. a.
att det skall ingå i uppgifterna för primärvården att aktivt medverka i skyddet
mot miljöfaktorer som hotar hälsan. För den specialiserade medicinska
verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvården samt på
regionsjukvården.

Socialstyrelsen redovisade år 1980 i skriften Riktlinjer för 80-talets
psykiatriska vård (Socialstyrelsen anser 1980:2) den huvudsakliga inriktning

SoU 1981/82:17

för planeringen av den psykiska hälso- och sjukvården som enligt socialstyrelsen
bör gälla på längre sikt samt angav mera konkret riktlinjer inför

1980-talet. Huvuddragen i utvecklingen av den psykiatriska vården föreslås
bl. a. vara en utveckling mot öppnare vårdformer med decentralisering av
resurserna till mindre enheter i människornas närmiljö samt ökad samverkan
med socialtjänsten. Primärvården förutsätts i enlighet med HS 80 ha ett
ansvar för den primära psykiatriska hälso- och sjukvården. Länssjukvården
skall omfatta de psykiska störningar som kräver sådana kvalificerade
resurser och kompetens som primärvården inte förfogar över, inkl.
psykiatrisk dygnet-runt-vård. Den psykiatriska länssjukvården bör organiseras
enligt sektoriseringsprincipen som innebär att en klinik eller del därav
skall ha ett sammanhållet ansvar för hela den psykiatriska verksamheten på
denna nivå inom ett geografiskt avgränsat område. Inom den sektoriserade
enhetens ram bör finnas några psykiatriska team som svarar för mindre
betjäningsområden. Behovet av psykiatrisk regionsjukvård förutsätts bli
mycket begränsat. Antalet vårdplatser vid de f. d. mentalsjukhusen som
behöver utnyttjas förutsätts komma att minska i avsevärd grad.

Mot bakgrund bl. a. av att gällande sjukvårdslagstiftning fått sin tyngdpunkt
i den sjukhusanknutna verksamheten tillkallades år 1975 hälso- och
sjukvårdsutredningen (HSU) (S 1975:4) för att utarbeta förslag till en helt ny
lagstiftning för hälso- och sjukvården. HSU avgav under hösten 1979 sitt
slutbetänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med
förslag till en hälso- och sjukvårdslag i form av en ramlag för hälso- och
sjukvården. I betänkandet - som kommer att ligga till grund för en
proposition som skall avlämnas i början av nästa år - föreslås bl. a. att
sjukvårdshuvudmännen skall ha ett totalansvar för hälso- och sjukvården
som bl. a. skall innebära att de skall planera hälso- och sjukvårdens
utveckling och organisation med utgångspunkt i människornas samlade
behov.

Riksdagen (prop. 1979:1, SoU 1979/80:44, rskr 1979/80:385) antog år 1980
socialtjänstlagen (1980:620), som skall träda i kraft den 1 januari 1982 och då
ersätta den nuvarande socialhjälpslagen och annan social vårdlagstiftning.
För socialtjänsten skall helhetssynen bli utmärkande, vilket bl. a. innebär att
socialtjänsten skall sträva efter att finna en lösning på sociala svårigheter i
den enskildes eller gruppens totala situation. Helhetssynen förutsätter ett
nära samarbete över sektorgränser, och socialtjänsten skall vid behov
samarbeta med andra organ i samhället och med organisationer och
föreningar. I socialtjänstlagen framhålls bl. a. socialnämndernas uppgift att
främja goda miljöer i kommunen och förutsättningarna för goda levnadsförhållanden
vid sidan av uppgiften att svara för råd, stöd och annat bistånd till
familjer och enskilda som behöver det.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade år 1978 att ett
principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren
1990-2000 (HS 90) skall upprättas. En utgångspunkt för arbetet härmed skall

SoU 1981/82:17

vara att hälso- och sjukvården - vid sidan av de traditionella sjukvårdsuppgifterna
- aktivt arbetar för att samhället som helhet verkar för att bibehålla
och förbättra befolkningens fysiska, psykiska och sociala hälsa.

De förändringar man genom ovannämnda riktlinjer m. m. vill åstadkomma
kan i korthet sammanfattas sålunda.

Hälso- och sjukvården samt socialtjänsten skall ha en offensiv inriktning,
dvs. på olika sätt - bl. a. genom samverkan med samhällsorgan, organisationer
m. fl. - söka förebygga ohälsa och sociala missförhållanden. Vården
skall erbjudas i människornas närmiljö. Inom den psykiatriska vården skall
finnas behandlingsmöjligheter som så litet som möjligt gör det nödvändigt att
den enskilde patienten rycks loss ur sitt vanliga sociala grupp- och
samhällssammanhang. Den öppna vården måste byggas ut och antalet slutna
vårdplatser minskas.

Inriktningen av förändringsarbetet beträffande den psykiatriska vården
överensstämmer i allt väsentligt med de förändringar som åsyftas i motion
1980/81:943 (vpk) och motion 1980/81:1641 (s).

Utskottet vill understryka angelägenheten av att den psykiatriska vården
och angränsande vårdområden ges resurser så att avsedda förändringar
verkligen kan genomföras. Utbildningen av personal för och inom den
psykiatriska vården är av väsentlig betydelse för att förändringar skall
åstadkommas. Det behövs också organisatoriska förändringar och en
översyn av vårdprogram m. m. Möjligheterna att förändra arbetsformerna
beror också till en del på om psykiatrin kan få väl fungerande lokaler.
Åtskilliga patienter skulle kunna bo utanför slutna vårdinstitutioner om det
fanns lämpliga boendeformer med stöd och hjälp i boendet. Kommunerna
bör i samverkan med hälso- och sjukvården analysera behoven av lämpliga
boendeformer.

Med hänsyn till den lämnade redovisningen och till att utvecklingen av
primärvården över huvud taget och den psykiatriska vården tillhör det som
prioriteras i sjukvårdshuvudmännens verksamhet påkallar motionerna enligt
utskottets mening inte något initiativ av riksdagen. Utskottet avstyrker
därför motion 1980/81:943 (vpk) och motion 1980/81:1641 (s) i här aktuella
delar.

Psykiatrisk vård oberoende av samtycke

Som nämnts ovan ingår i den i motion 1980/81:943 (vpk) begärda
psykiatriska reformen att tvångsomhändertagandena i den psykiatriska
vården skall drastiskt skäras ned och göras till föremål för sträng rättslig
prövning och i de i motion 1980/81:1641 (s) begärda riktlinjerna för den
psykiatriska vårdens utveckling en översyn av reglerna om tvångsvård inom
den psykiatriska vården.

I motion 1980/81:1629 av Arne Andersson i Gustafs (c) och Karin

SoU 1981/82:17

Israelsson (c) begärs att socialberedningen skall få i uppdrag att utreda och
framlägga författningsförslag som kan behandlas av riksdagen senast våren
1983 och som avser rättssäkerhetsfrågor för patienter i psykiatrisk vård
oberoende av eget samtycke. Motionärerna kräver bl. a. bestämmelser om
begränsning av vårdtiden, prövning av vissa frågor hos länsrätten eller annan
juridisk instans, upprättande av behandlingsplan för patienten och möjlighet
för patienten att få ett biträde eller en kontaktperson som skall biträda
patienten i hans/hennes situation.

Förslag om mera omfattande ändringar i LSPV har framlagts i olika
sammanhang under de senaste åren. Förslagen har dock inte genomförts.
Med anledning av ett initiativ av utskottet (SoU 1979/80:24, rskr 1979/
80:142) tillkallades år 1980 den parlamentariska socialberedningen (S
1980:7) för att göra en översyn av bestämmelserna om vård oberoende av
samtycke inom socialtjänst- och sjukvårdslagstiftningen m. m. Socialberedningen
har bl. a. fått till uppgift att se över LSPV i dess helhet, och det har
förutsatts att socialberedningen skall undersöka behovet av en särskild
kontaktman för personer som är intagna för vård enligt LSPV. Socialberedningen
framlade i juni i år i ett delbetänkande (Ds S 1981:7) förslag om vissa
begränsade ändringar i LSPV. En proposition (prop. 1981/82:72) på
grundval av förslagen i delbetänkandet har nyligen framlagts för riksdagen.
Socialberedningen har efter avgivandet av delbetänkandet påbörjat en mera
genomgripande översyn av LSPV.

Enligt tilläggsdirektiv (Dir. 1981:55) som meddelats socialberedningen i år
skall socialberedningen bl. a. överväga möjligheten att anordna en funktion
som allmänt ombud i sociala mål vid länsstyrelserna. Det kan enligt
tilläggsdirektiven tänkas att även inom ramen för LSPV ett allmänt ombud
kan få vissa uppgifter. En ombudsfunktion behöver, sägs det, inte få till
uppgift uteslutande att vara motpart till de enskilda utan kan också ges till
uppgift att ta till vara de enskildas intressen på vissa områden. Socialberedningen
ges också i tilläggsdirektiven i uppdrag att redovisa sina principiella
överväganden i fråga om en allmän översyn av LSPV under år 1983.

De frågor om psykiatrisk vård oberoende av samtycke som tagits upp i
ovannämnda motioner ligger inom ramen för socialberedningens fortsatta
översyn av LSPV. Något riksdagens initiativ är därför inte påkallat med
anledning av motionsförslagen.

Utskottet avstyrker således motionerna 1980/81:943 (vpk) och 1980/
81:1641 (s) i här aktuella delar samt motion 1980/81:1629 (c).

Bön och kristen terapi inom psykiatrisk vård

Bakgrunden till den motion som behandlas i detta avsnitt är följande.

En utredningsgrupp inom socialstyrelsen som gjort en inspektion av en
överläkares inom den psykiatriska vården verksamhet har bl. a. funnit att

SoU 1981/82:17

denne läkare i vissa situationer använt sig av aktiv religiös påverkan som ett
inslag i sin psykiatriska behandling och att överläkarens religiösa aktiviteter
lett till sådana relationer till medarbetare i det psykiatriska team, för vilket
han hade medicinskt ledningsansvar, att samarbete framstod som omöjligt.
Socialstyrelsen har funnit sannolika skäl föreligga för att överläkaren i sin
medicinska verksamhet inte handlat i överensstämmelse med kravet på
vetenskap och beprövad erfarenhet och har överlämnat utredningsgruppens
rapport till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för prövning av fråga om
disciplinär påföljd för överläkaren.

I motion 1980/81:1645 av Tore Nilsson (m) och Sven Johansson (c)
framhålls att det föreligger anledning att i lagstiftningen precisera att bön och
kristen terapi är tillåtna och att en patient som själv är kristen skall ha rätt att
få behandling av ett kristet team. Det bör enligt motionärerna vara klart att
kristen tro och kristen praxis i sjuk- och själavård inte får förhindras vid våra
sjukhusinrättningar. Motionärerna begär en översyn av bestämmelserna om
psykiatrisk vård i enlighet med vad som anförts i motionen.

För den andliga vården för patienter vid sjukhus skall enligt av riksdagen år
1958 godkända riktlinjer och normer för ordnande av den andliga vården vid
sjukhusen (prop. 1958 A:67 och 1958 B:21, SU 1958 B:91, rskr 1958 B: 121)
prästerskapet i det territoriella pastorat, inom vilket sjukhuset är beläget, ha
ansvaret, och de frikyrkliga samfunden skall beredas möjlighet att utöva
andlig vård för patienterna. Genom inrättande av prästerliga tjänster och
genom bidrag till trossamfund har också resurser ställts till förfogande
härför.

När det gäller läkarnas engagemang i sådan verksamhet får erinras att
enligt en grundläggande bestämmelse för läkares yrkesutövning i 3 §
allmänna läkarinstruktionen (1963:341) det åligger varje läkare-vare sig han
är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket - ”att i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient de råd och, såvitt
möjligt, den behandling, som patientens tillstånd fordrar”. Socialstyrelsen
har i vissa fall meddelat råd och anvisningar m. m. för verksamheten inom
sjukvården, såsom beträffande verksamhet där stora risker föreligger. Fråga
om läkare handlat i överensstämmelse med vetenskap och beprövad
erfarenhet prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och av domstolarna
i samband med behandling av frågor om fel och försummelser av
läkare.

Det ärende som utgör bakgrund till motionen är som nämnts föremål för
behandling hos hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, som ännu inte fattat
slutligt beslut i ärendet. Det ankommer självfallet inte på utskottet att göra
något uttalande rörande detta ärende.

Vid bedömande av läkares handlande beaktar hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd bl. a. de etiska regler för läkares verksamhet som antagits av

SoU 1981/82:17

läkarorganisationerna. Utskottet vill med hänsyn härtill såvitt avser den av
motionärerna upptagna frågan hänvisa till att av dessa etiska regler följer att
en läkare inte får använda sin ställning till att påverka sina patienter i
livsåskådningsfrågor o. d. Normerna för läkares handlande innebär dock
inte något hinder mot att läkare och patient som har samma inställning i
trosfrågor har andlig gemenskap genom exempelvis bön i anslutning till
behandlingskontakterna.

Med hänsyn till det anförda finns det enligt utskottets mening inte
anledning för riksdagen att ta sådant initiativ som begärs i motion
1980/81:1645 (m, c). Motionen avstyrks således.

Utskottet hemställer

1. beträffande en psykiatrisk reform

att riksdagen avslår motion 1980/81:943 delvis,

2. beträffande riktlinjer för den psykiatriska vårdens utveckling
att riksdagen avslår motion 1980/81:1641 delvis,

3. beträffande tvångsomhändertaganden i den psykiatriska vården att

riksdagen avslår motion 1980/81:943 delvis,

4. beträffande översyn av reglerna om tvångsvård i den psykiatriska
vården

att riksdagen avslår motion 1980/81:1641 delvis,

5. beträffande visst uppdrag åt socialberedningen i fråga om
LSPV

att riksdagen avslår motion 1980/81:1629,

6. beträffande bön och kristen terapi inom den psykiatriska
vården

att riksdagen avslår motion 1980/81:1645.

Stockholm den 1 december 1981

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Karl Leuchovius
(m). Rune Gustavsson (c)*, Anna-Greta Skantz (s), Blenda Littmarck (m),
Kjell Nilsson (s), Karin Israelsson (c), Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz
(fp), Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Gunhild Bolander (c), Maria
Lagergren (s) och Anita Persson (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 69776 Stockholm 1981