SoU 1981/82:12

Socialutskottets betänkande
1981/82:12

om differentierade avgifter för pensionärer vid sjukhusvård (prop.
1981/82:22)

Propositionen, m. m.

I proposition 1981/82:22 om differentierade avgifter för pensionärer vid
sjukhusvård har regeringen (socialdepartementet) - efter föredragning av
statsrådet Karin Ahrland - föreslagit riksdagen att anta i propositionen
framlagt förslag till lag om ändring i lagen (1981:17) om ändring i
sjukvårdslagen (1962:242).

Lagförslaget fogas vid betänkandet som bilaga.

Handikappförbundens centralkommitté (HCK) och De handikappades
riksförbund (DHR) har uppvaktat utskottet i ärendet. Vidare har en
skrivelse inkommit från Göteborgs stadskansli.

Motioner

I samband med propositionen behandlar utskottet följande fem med
anledning av propositionen väckta motioner.

I motion 1981/82:67 av Börje Nilsson (s) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförs beträffande
avgiftssättning inom sjukhusvården för förtidspensionärer.

1 motion 1981/82:69 av Margareta Gard (m) och Gullan Lindblad (m)
hemställs att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring av
bestämmelserna att 2 kap. 12 § lagen om allmän försäkring ej blir tillämplig i
de fall då pensionärer i en varaktig vårdsituation byter vårdform från
primärkommunal äldrevård till långtidsvård.

1 motion 1981/82:70 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
beslutar avslå proposition 1981/82:22 om differentierade avgifter för
pensionärer vid sjukhusvård.

I motion 1981/82:71 av Göran Karlsson m. fl. (s) hemställs att riksdagen
beslutar

1. uttala att reglerna för differentierade avgifter för sjukhusvård bör
tillämpas i enlighet med vad som anförts i motionen,

2. som sin mening ge regeringen till känna vad som anförts i motionen om
tolkningen av begreppet sjukhusvård.

3. som sin mening ge regeringen till känna vad som anförts i motionen om
en uppföljning av tillämpningen av de nya avgiftsreglerna.

1 Riksdagen 1981/82. 12 sami. Nr 12

SoU 1981/82:12

I motion 1981/82:72 av Blenda Littmarck (m) hemställs att riksdagen som
sin mening uttalar att vid fastställande av vårdavgifter i sluten sjukvård
särskilt generösa regler skall tillämpas för yngre handikappade och för
sådana patienter som periodvis måste vistas på sjukhus.

Utskottet

I propositionen föreslås på grundval av en överenskommelse mellan
företrädare för socialdepartementet och Landstingsförbundet att sjukvårdshuvudmännen
genom en ändring i 27 § sjukvårdslagen skall få möjlighet att
ta ut differentierade avgifter för sjukhusvård från pensionärer i fall då
ersättning för vården inte utgår från den allmänna försäkringen.

Överenskommelsen innebär att den avgiftsfria sjukhusvården under
sammanlagt 365 dagar efter pensioneringen behålls oförändrad. När dessa
vårddagar utnyttjats helt - det kan ske vid ett sammanhängande eller flera
kortare vårdtillfällen - skall sjukhusvården under de första sex dagarna vid
varje vårdtillfälle vara avgiftsfri. Därefter skall sjukvårdshuvudmannen ha
möjlighet att ta ut avgift. Avgiften får differentieras, varvid endast
pensionärens egna inkomster efter skatt skall läggas till grund för avgiften.
Patienten tillförsäkras dock på motsvarande sätt som vid vistelse i
ålderdomshem ett garantibelopp. Garantibeloppet skall motsvara minst
30 % av folkpension för ogift ålderspensionär inkl. pensionstillskott samt
20 % av inkomster vid sidan av pensionen. Vidare skall skälig hänsyn tas till
om någon annan person är beroende av patienten för sitt uppehälle. Hänsyn
skall också tas till boendekostnader om det är skäligt att patienten behåller
sin bostad. Även i annat fall bör avgiften jämkas, om särskilda skäl
föreligger.

Av bilaga till betänkandet framgår den föreslagna lydelsen av 27 §
sjukvårdslagen. I fråga om avgifter anges i lagtexten att avgiften - efter de
första sex dagarna vid varje vårdtillfälle - får bestämmas med hänsyn till
pensionärernas betalningsförmåga och att därvid endast pensionärens egna
inkomster efter skatt skall läggas till grund för avgiften samt att vårdavgiften
alltid skall bestämmas så att pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.

Det har inte ansetts erforderligt att i lagtexten ange att avgiften inte får
överstiga sjukvårdshuvudmannens självkostnad för vården.

Regeringen föreslås enligt lagförslaget få ett bemyndigande att utfärda
föreskrifter om differentierade avgifter. Avsikten är att sådana föreskrifter
skall ansluta till vad som överenskommits med Landstingsförbundet och
därmed även i huvudsak till vad som f. n. gäller för avgifterna vid
ålderdomshemmen. Av propositionen framgår att det i föreskrifterna skall
anges bl. a. att skälig hänsyn skall tas till om någon annan person är beroende
av patienten för sitt uppehälle, att patienterna bör ges skäliga möjligheter att

SoU 1981/82:12

vid behov behålla bostaden samt att avgiften bör jämkas om särskilda skäl
föreligger.

I propositionen anges att Landstingsförbundet avser att utarbeta närmare
rekommendationer för landstingens tillämpning av de nya avgiftsreglerna.
Förbundet har i cirkulär den 3 september 1981 (AC 42/81) rekommenderat
landstingen att tillämpa differentierade avgifter i enlighet med riktlinjer som
anges i en särskild PM.

I propositionen påpekas att det av flera skäl länge ansetts önskvärt att
införa nya regler om avgifter för sjukhusvård av folkpensionärer. Det
främsta skälet är de stora skillnaderna i avgift för äldre vid långtidssjukvård
jämfört med vad som gäller vid ålderdomshem. De nuvarande skillnaderna
anses ha lett till att sjukhusvård ibland eftersträvats inte av medicinska skäl
utan av privatekonomiska skäl, samtidigt som kostnaderna för sjukhusvården
är betydligt högre för samhället. Förslaget avser enligt propositionen att
underlätta den faktiska samordningen mellan social och medicinsk omvårdnad.
Samtidigt får avgifterna för medicinsk omvårdnad inte vara sådana att
de försvårar rehabilitering, anförs det. -

Vidare anförs följande.

Förslaget leder till en överensstämmelse med det avgiftssystem som gäller
för ålderdomshem och som fr. o. m. den 1 januari 1982 kommer att gälla
även vid helinackordering i servicehus för äldre människor. Aven andra
fördelar uppnås emellertid. Folkpensioneringens syfte är att tillförsäkra
pensionärerna skälig försörjning. Då samhället genom att svara för långvarig
sjukhusvård övertar försörjningen, är det skäligt att pensionärerna efter
förmåga medverkar till att täcka kostnaderna. Därmed blir deras ekonomiska
villkor mer jämställda med villkoren för pensionärer i servicehus och
för övriga pensionärer. Det kan heller inte i detta sammanhang bortses ifrån
att en låg enhetlig avgift kan medföra betydande överskott på pensionen,
som pensionären inte själv tillgodogör sig.

I flera motioner uttrycks oro för att de nya reglerna - om de tillämpas utan
tillräckligt hänsynstagande till rehabiliteringsaspekterna och andra omständigheter
i de enskilda fallen - kan få olyckliga konsekvenser. Utskottet delar
denna uppfattning. Samtidigt anser utskottet att den föreslagna reformen i
huvudsak tillgodoser de önskemål som under lång tid funnits om att
differentierade avgifter skulle få tas ut inte bara inom åldringsvården utan
även inom sjukvården. Utskottet kan acceptera de i propositionen redovisade
skälen för att sjukvårdshuvudmännen skall få möjlighet att ta ut sådana
avgifter. Utskottet, som i det följande återkommer till olika frågor om
avgiftsbestämningen, biträder därför i princip det i propositionen framlagda
lagförslaget och avstyrker motion 1981/82:70 av Lars Werner m. fl. (vpk),
vari yrkas avslag på propositionen.

I flera motioner framställs yrkanden som sammanfattningsvis syftar till
riksdagsuttalanden om att sjukvårdshuvudmännen vid fastställande av
vårdavgifter skall ha generösa jämkningsregler som ger stor möjlighet att ta

SoU 1981/82:12

hänsyn till särskilt förtidspensionärernas behov av att kunna behålla eller
anskaffa egen bostad, att kunna bidra till anhörigas försörjning så att dessa ej
behöver sänka sin standard och att även i övrigt få behålla medel som ger
utrymme för aktiviteter som är ägnade att underlätta rehabiliteringen. De
åsyftade motionerna är motion 1981/82:67 av Börje Nilsson (s), motion
1981/82:71 (yrkande 1) av Göran Karlsson m. fl. (s) och motion 1981/82:72 av
Blenda Littmarck (m). Även i den ovan behandlade motionen 1981/82:70
och i motion 1981/82:69 av Margareta Gard (m) och Gullan Lindblad (m)
anförs likartade synpunkter. För det närmare innehållet i motionerna
hänvisar utskottet till dessa.

Utskottet anser att tillämpningen av de föreslagna avgiftsreglerna måste
ske med stor varsamhet och att rehabiliteringssynpunkten måste ägnas stor
uppmärksamhet vid fastställande av avgift. Det finns visserligen inte skäl att
införa olika regler för förtidspensionärer och för ålderspensionärer men man
kan likväl inte bortse från att väsentligen andra synpunkter måste läggas på
bedömningen av en ung handikappads behov såväl då det gäller bostad som i
andra avseenden än vid bedömningen av en allvarligt sjuk ålderspensionär
som uppenbarligen inte kommer att kunna lämna långtidsvården.

Utskottet vill därför starkt understryka vikten av att de nya reglerna inte
får en schablonmässig tillämpning utan att det alltid prövas huruvida en
jämkning av avgifterna bör ske med hänsyn till individens behov i det
enskilda fallet.

Innan utskottet något närmare berör vissa särskilda frågor som tagits upp
av motionärerna vill utskottet i anslutning till det sagda erinra om att det
framhålls i propositionen (s. 7) att de regler som föreslås i denna inte hindrar
att man för korttidsfallen väljer enhetliga avgifter och genom schablonberäkningar
kontrollerar att pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina
personliga behov.

I propositionen understryks bostadens stora betydelse för den enskilde när
det gäller att återfå möjligheterna till ett friskare liv. Stor varsamhet, anförs
det. måste iakttas när det gäller att tillämpa såväl reglerna om indragning av
bostadstillägg som bestämmande av vårdavgifter. Utskottet ansluter sig till
detta uttalande och vill framhålla att stor generositet bör prägla synsättet när
det gäller människors möjligheter att behålla sin bostad. En utförsäkrad
förtids- eller ålderspensionär som läggs in på sjukhus, rehabiliterings- eller
långvårdsklinik måste känna tryggheten att ha ekonomiska möjligheter att
ha kvar sin bostad så länge det är meningsfullt från rehabiliteringssynpunkt.
Som anges i propositionen föreligger också det samhällsekonomiska intresset
av att söka begränsa sjukhusvården genom att ge också sjuka eller
handikappade människor möjlighet att i görligaste mån bo utanför sjukhuset.

I de fall då barn och/eller hemmavarande make är beroende av patienten
för sitt uppehälle är det viktigt att avgiftsberäkningen inte leder till ytterligare

SoU 1981/82:12

psykisk press utöver den som det innebär att ha en familjemedlem på
sjukhus. Enligt utskottets mening kan ett system som innebär att man
använder sig av socialhjälpsnormer som beräkningsgrund leda till mindre
tillfredsställande resultat. Socialhjälpsbeloppen- även de mest generösa-är
nämligen baserade på att hjälpen skall utgå endast under en övergångstid. En
allmän erfarenhet är att exempelvis nödvändiga förnyelser i hemmet, större
reparationer, mer omfattande klädesinköp eller deltagande i fritidsaktiviteter
inte ryms inom normerna. En strikt tillämpning av socialhjälpsnormerna
vid beräkningen av vårdavgifterna skulle på grund av det anförda kunna leda
till en icke acceptabel standardsänkning för barnfamiljer.

Särskilt då det gäller unga handikappade som har förtidspension kan det
enligt utskottets mening ofta finnas särskilda skäl att medge avgiftsnedsättning.
En ung handikappad som vistas inom långtidssjukvården bör, som
påpekats i motionerna 1981/82:67, 1981/82:71 och 1981/82:72, kunna få
behålla tillräckligt av sin pension för att kunna spara till exempelvis en
semesterresa. Det måste också vara möjligt för honom/henne att inom rimlig
tid kunna spara till en TV, en stereoanläggning eller annat som kan
möjliggöra ett rikare liv. Eftersom det inte sällan förekommer att en
handikappad tvingas vistas inom långtidsvården i avvaktan på att han/hon får
en handikappanpassad bostad, bör möjlighet också ges den handikappade att
spara pengar till den egna bosättningen. Om de här aktuella reglerna
tillämpas alltför snävt finns det enligt utskottets mening risk för passivitet
som är ägnad att motverka en även ur samhällssynpunkt önskvärd
rehabilitering.

Utskottet utgår från att vad utskottet ovan anfört beaktas vid utfärdandet
av regeringens tillämpningsföreskrifter och rekommendationer av Landstingsförbundet.
Med hänsyn härtill anser utskottet att de aktuella motionsyrkandena-i
motion 1981/82:67, motion 1981/82:71 (yrkande ljoch motion
1981/82:72 - kommer att bli tillgodosedda.

I motion 1981/82:71 yrkas också bl. a. att en uppföljning av tillämpningen
av de nya avgiftsreglerna sker och att en redovisning härför lämnas riksdagen
inom ett par år. Motionärerna framhåller att från många håll - bl. a. från de
handikappades organisationer - stor oro har uttryckts för hur de nya
avgiftsreglerna kommer att verka.

Utskottet delar motionärernas uppfattning att tillämpningen av de nya
bestämmelserna bör följas upp och i lämpligt sammanhang redovisas för
riksdagen. Utskottet förutsätter att så kommer att ske utan något initiativ av
riksdagen. Motion 1981/82:71 (yrkande 3) påkallar därför inte någon
riksdagens åtgärd.

1 motion 1981/82:71 (yrkande 2) anförs att det har uppstått tveksamhet
kring tolkningen av begreppet sjukhusvård i det framlagda lagförslaget. Det
bör enligt motionärerna göras klart att detta begrepp skall avse inte endast
vård vid sjukhus och sjukhem drivna av offentlig huvudman utan också

SoU 1981/82:12

enskild vårdinrättning i fall då sjukvårdshuvudmannen svarar för vårdkostnaderna
samt psykiatrisk familjevård.

Den i propositionen behandlade frågan avser rätten att ta ut vårdavgift
enligt sjukvårdslagen för sjukhusvård. Enligt 2 § 1 mom. sjukvårdslagen
avses med sjukhus av landstingskommun driven anstalt för ombesörjande av
sådan vård för sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd, som fordrar
intagning på anstalt. Om landstingskommun bidrager till driftkostnaderna
för sjukvårdsanstalt utan att likväl kunna anses driva den, äger regeringen
förordna, att denna lag och med stöd därav meddelade föreskrifter helt eller
delvis skall tillämpas på sjukvårdsanstalten. Vad som stadgas i lagen gäller i
allmänhet även för kommun som ej tillhör landstingskommun.

Av den lämnade redovisningen framgår således att en enskild vårdinrättning
under vissa förutsättningar omfattas av den föreslagna lagstiftningen.
Enligt utskottets mening finns det inte stöd för antagande att den aktuella
överenskommelsen är avsedd att reglera vårdavgifter i andra fall än vad som
kommer till uttryck i det framlagda propositionsförslaget. Utskottet avstyrker
därför motionsyrkandet. Det får ankomma på Landstingsförbundet att,
om förbundet finner det lämpligt, ta upp den i motionen behandlade frågan i
samband med förhandlingar om en överenskommelse om ersättningar från
staten till sjukvårdshuvudmännen för tiden efter 1983.

I motion 1981/82:69 av Margareta Gard (m) och Gullan Lindblad (m) i här
aktuell del tar motionärerna upp frågan om det är motiverat att den som
vistas på ålderdomshem och därifrån överförs till långvård skall åtnjuta fri
sjukhusvård under 365 dagar. Motionärerna anser att sådana patienter
befinner sig i en varaktig vårdsituation och inte i en rehabiliteringssituation.
De bör vara undantagna från förmånen att inte behöva erlägga avgift för de
första 365 dagarna av sin sjukhusvistelse. Motionärerna vill att regeringen i
detta syfte skall lägga fram förslag om erforderlig ändring i lagen om allmän
försäkring (2 kap. 12 §). Den av motionärerna upptagna frågan ligger inom
ramen för vad som behandlas i de återkommande förhandlingarna mellan
representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen. Med
hänvisning härtill anser utskottet att något riksdagens initiativ inte är påkallat
med anledning av motionen.

Utskottet hemställer

1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen avslår motion 1981/82:70,

2. beträffande tillämpningen av avgiftsbestämmelserna

att riksdagen avslår motion 1981/82:67, motion 1981/82:71
yrkande 1 och motion 1981/82:72,

3. beträffande tolkning av begreppet sjukhusvård

att riksdagen avslår motion 1981/82:71 yrkande 2,

4. beträffande uppföljning av de nya avgiftsreglerna
att riksdagen avslår motion 1981/82:71 yrkande 3,

SoU 1981/82:12

5. att riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till lag om
ändring i lagen (1981:17) om ändring i sjukvårdslagen
(1962:242),

6. beträffand e fri sjukhusvård för pensionärer som tidigare vårdats
inom den primärkommunala äldrevården

att riksdagen avslår motion 1981/82:69.

Stockholm den 24 november 1981

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s). Gabriel Romanus (fp), Anna-Greta Skantz
(s), Mårten Werner (m), John Johnsson (s). Erik Larsson (c), Ivar Nordberg
(s), Blenda Littmarck (m), Kjell Nilsson (s), Karin Israelsson (c), Anita
Bråkenhielm (m), Gunhild Bolander (c), Christer Eirefelt (fp), Maria
Lagergren (s) och Anita Persson (s).

SoU 1981/82:12

Bilaga

Förslag till
Lag om ändring i lagen (1981:17) om ändring i sjukvårdslagen
(1962:242)

Härigenom föreskrivs att lagen (1981:17) om ändring i sjukvårdslagen
(1962:242) skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

27 §

Den som driver sjukhus äger bestämma efter vilka grunder och till vilket
belopp vårdavgift skall erläggas till sjukhuset för där meddelad sjukvård.

När sjukhusvård meddelas en pensionär
i fall där rätten till ersättning för
värden upphört enligt 2 kap. 12 §
lagen (1962:381) om allmän försäkring,
skall vården vara avgiftsfri de
första sex dagarna vid varje vårdtillfälle.
Vårdavgiften för tid därefter får
bestämmas med hänsyn till pensionärens
betalningsförmåga. I sådant fall
skall endast pensionärens egna inkomster
efter skatt läggas till grund
för avgiften. Vårdavgiften skall alltid
bestämmas så att pensionären förbehålls
tillräckliga medel för sina personliga
behov. Regeringen meddelar
ytterligare föreskrifter om sådana
avgifter.

Sättes vårdavgift till lägre belopp för sjuka från det egna sjukvårdsområdet
än för andra sjuka, må ej till sistnämnda grupp hänföras den, som vid
intagningen är bosatt inom sjukvårdsområdet.

Vårdavgift må ej uttagas för vård och underhåll på allmän sal av den som
enligt smittskyddslagen är berättigad att kostnadsfritt åtnjuta vård och
underhåll på sjukhus.

GOTAB 69902 Stockholm 1981