Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Motion

1980/81:12

av Lars Werner m. fl.

med anledning av proposition 1980/81:9 om regionsjukvården

Denna proposition innehåller i huvudsak tre förslag; ett om en förändrad
definition av regionsjukvårdsbegreppet, ett om vissa åtgärder i sjukvårdsplaneringen,
särskilt planeringen av regionsjukvården samt ett förslag om
tämligen omfattande förändringar av landets uppdelning i sjukvårdsregioner.
Propositionen baseras i huvudsak på regionsjukvårdsutredningen (SOU
1978:70-72) samt en särskild utredning för Örebroregionen (Ds S 1979:8). 1
propositionen föreslås i huvudsak en förändring av regionsjukvårdsbegreppet
till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden i enlighet
med HS-80, inrättandet av regionala samverkansnämnder och en skyldighet
för regionlandstingen till samverkan i planeringen, till gemensamt upprättade
regionala sjukvårdsplaner samt överföring av Jämtlands län och
Medelpad till Umeåregionen, upphörande av Örebroregionen med överföring
av Värmlands län till Göteborgsregionen och en ny UppsalaÖrebroregion
omfattande Gävleborgs, Kopparbergs, Uppsala, Västmanlands,
Örebro och Södermanlands län.

Förslagen i propositionen skulle således innebära ganska omfattande
ingrepp i dagens slutna akutsjukvård. Mot bakgrund av detta och särskilt mot
bakgrund av att propositionen föreslår åtgärder inom planeringssystemet, är
det anmärkningsvärt att dessa ingrepp företas utan att sättas i samband med
mer övergripande hälso- och sjukvårdspolitiska överväganden. En helhetsplanering
av det slag som det talas om t. ex. i Hälso- och sjukvårdsutredningen
lyser med sin frånvaro såväl i propositionen som i det utredningsarbete
som ligger till grund för den. Detta blir kanhända mest påtagligt där
propositionen samtidigt som den påtalar betydelsen av inriktningen av
länssjukvården för regionsjukvårdens dimensionering och verksamhet, i
stort sett saknar underlag för bedömning av detta samband och konsekvenserna
av förslagen för länssjukvården, vilket utan effekt påtalats av flera
remissinstanser. Bedömningarna i propositionen grundar sig också på ett
utredningsarbete som inte ser längre än till år 1985, vilket är en helt
otillräcklig planeringshorisont för åtgärder inom ett så stort och komplext
system som hälso- och sjukvården. Trots all kritik och debatt som påstår att
staten eller den offentliga sektorn styr och ställer över medborgarnas
huvuden så bekräftas än en gång att den offentliga planeringen i själva verket
är generande svag, vilket lämnar fältet fritt för helt andra intressen att
styra.

Mot. 1980/81:12

Fyra linjer i hälso- och sjukvårdspolitiken

Det är följaktligen nödvändigt att sätta in även de ganska tekniska
förslagen i propositionen i ett större hälso- och sjukvårdspolitiskt sammanhang.
Efter ”rekordåren” på sextiotalet, som också omfattade sjukvården i
en exempellös och helt oplanerad expansion, har sjuttiotalet kommit att
präglas av baksmälla och försök till eftertanke. Fyra linjer har därvid
utkristalliserats inom hälso- och sjukvårdspolitiken, givetvis i samband med
generella politiska perspektiv.

Den fria marknaden

Den första linjen kan kanske bäst sammanfattas som "friedmaniseringen”
av samhället, det helt oreglerade spelet av ”marknadskrafterna” efter Milton
Friedmans recept som med känt resultat tillämpats mest konsekvent i t. ex.
Chile under Pinochet eller England under mrs Thatcher. Även i Sverige finns
företrädare för detta, kanske särskilt inom hälso- och sjukvårdspolitiken.
Man förespråkar den fria marknadens välsignelser och föreslår under
besvärjelser om ”konsumentens valfrihet” i det närmaste fri prissättning och
privatisering med konkurrens också inom hälso- och sjukvården. S. k.
hälsoekonomiska beräkningar leder till värderingar av människor efter deras
bidrag till produktionen, dvs. till profiten. Plånboken och inte vårdbehovet
styr vårdefterfrågan, ett resonemang som inte saknar gehör hos regeringen i
dess ”besparingsplaner”. Den klara försämring av sjukvården som skulle bli
resultatet om propositionens förslag genomfördes bör ses i detta perspektiv.

Ivan Illich på svenska

En andra linje i hälso- och sjukvårdspolitiken motsvarar i sina effekter den
första men kläs i en helt annan retorik. Nedrustning av sjukvården försvaras
under hänvisning till generella påståenden om prevention, ”egenvård” och
”friskvård”. Man kritiserar läkare och industri som skulle bilda en gigantisk
konspiration mot patienterna i ett ”mediko-industriellt komplex”. Orsaker
till sjukdomar ses i individens livsstil, som rök- och alkoholvanor, men där
man regelmässigt glömmer de mäktiga intressen som ligger bakom och är
blind för sociala sammanhang. Av naturliga skäl återfinns inte mycket av
denna retorik i propositionen, men dess förslag borde väl kunna passas in
däri.

Den svenska modellen

Den tredje linjen i hälso- och sjukvårdspolitiken är en fortsättning av
traditionen i svensk politik - den svenska modellens perspektiv - just den

Mot. 1980/81:12

försiktiga reformeringen av detaljer utan helhetsperspektiv, där ”den
tekniska utvecklingen” är den egentliga styrfaktorn. Politiken anpassas till
denna utveckling som aldrig ifrågasätts eller utvärderas systematiskt. Till
sina huvuddelar faller propositionen väl in i denna tradition, där dess förslag
nästan helt presenteras som en följd av en aldrig närmare ifrågasatt teknisk
utveckling.

Epidemiologisk helhetsplanering

Det centrala i den fjärde linjen inom hälso- och sjukvårdspolitiken är en
epidemiologisk helhetsplanering. Från väl formulerade och demokratiskt
förankrade mål bör medlen för t. ex. dimensionering, innehåll och organisation
av vården systematiskt och rationellt värderas. Man måste hela tiden
behålla helhetsperspektivet såväl inom som utom hälso- och sjukvårdssystemet.
Det är ett faktum att en mycket stor del av etablerade medicinska
tekniker i dag helt saknar sådan värdering och att försök därtill kan ge högst
oväntade resultat (som visats när det t. ex. gäller hjärtinfarktvård där
hemsjukvård kan vara lika bra som intensivvård eller elektronisk fosterövervakning
där det kan leda till högre barnadödlighetl). Framför allt måste
en sådan planering bygga på patienternas önskemål - det är ju dem det gäller.
Den måste förbindas med ansträngningar till aktiv medverkan från deras sida
i planeringsarbetet.

En epidemiologisk helhetsplanering måste utgå från systematiska inventeringar
av hälsotillståndet inom olika områden - nästan inget av detta
återfinns i proposition eller utredningar - och även från planerat forskningsarbete
om alternativa metoder för att åtgärder brister i hälsotillståndet, där
forskningen måste stå i nära kontakt med verksamhetsfältet och med direkt
engagemang av sjukvårdspersonal och t. o. m. patienter. Den måste
innehålla en politisering av hälso- och sjukvården i den meningen att mål och
medel måste ut för politisk diskussion på basplanet. Den måste innebära att
planeringen samordnas och att det finns reella styrmedel att tillgå för att
understryka samordningen. Den måste innebära att man i planeringen
skaffar sig kontroll över alla led i hälso- och sjukvårdspolitiken, inklusive
medicinsk-teknisk industri, läkemedelsindustri och forskning och inte som
hittills låter vinstintressena där vara styrande för vården.

I detta sammanhang måste det betyda att utredningar och förslag, som i
propositionen, är för bristfälligt grundade för att kunna fogas in i ett sådant
perspektiv utan omfattande ytterligare studier. Det finns inte tillräckligt
underlag i utredningsarbetet för att påvisa vilka effekter förslagen skulle få i
hälsopolitiken, samtidigt som man kan misstänka att effekterna blir stora.
Situationen är knappast så akut att man inte skulle kunna avvakta ett sådant
grundligare arbete för en mer genomgripande reformering av sjukvårdssystemet
i sin helhet. Då skulle också regionsjukvårdsfrågan få sin naturliga
lösning i samband med den diskussion som redan har börjat runt hälso- och
sjukvårdsutredningens förslag, där det också finns vissa inslag som stämmer

Mot. 1980/81:12

väl överens med det epidemiologiska helhetsperspektivet.

Vänsterpartiet kommunisterna anser därför att propositionen bör avslås
och återförvisas till regeringen för att tas upp i samband med arbetet kring
hälso- och sjukvårdsutredningen.

Vi anser också

att man i det arbetet särskilt bör beakta möjligheterna till en helhetsplanering
som kan förankras i preventivt inriktad epidemiologisk forskning,
att man därvid också bör undersöka möjligheterna för insyn och kontroll i
planeringen hos medicinsk-teknisk industri och läkemedelsindustri,
att man bör undersöka möjligheterna att bättre föra ut och diskutera hälsooch
sjukvårdsplanerna hos allmänheten och särskilt hos patientorganisationer,

att att man bör utreda möjligheterna att föra in hälso- och sjukvårdsplaneringens
problem i forskningen och därvid sträva till ett så aktivt och brett
deltagande som möjligt i forskningsarbetet,

att målet för denna planering bör vara en epidemiologiskt grundad
prioritering av sjukvårdsinsatserna och att regionsjukvården också den bör
dimensioneras och organiseras i enlighet därmed, så att den särskilt kan
förstärka insatserna inom t. ex. arbetsmedicin, psykiatri, långvård, reumatologi
och liknande försummade områden,
att beslut om dimensionering och indelning av regionsjukvården bör
uppskjutas åtminstone tills ett sådant utredningsarbete kunnat presenteras.

Ändrad regionindelning

Utöver den i vår uppfattning bristfälliga diskussionen kring planeringen av
regionsjukvården innehåller propositionen också ett konkret förslag till
ändrad regionindelning. I konsekvens med vad som krävs ovan bör
naturligtvis också detta förslag avslås eftersom det bygger på ett bristfälligt
underlag om betydelsen därav i hälso- och sjukvårdspolitiken som helhet.
Om riksdagen ändå går till beslut i denna fråga vill vänsterpartiet
kommunisterna anföra följande.

Ingenstans i proposition och utredningar framkommer att situationen för
Umeåregionen i dag är så akut att en så omfattande förändring som anges bör
företas utan ett sådant bättre underlag som föreslås ovan. Dock är det väl
uppenbart att Umeåregionens situation är den direkta orsaken till förslagen
om ändrad regionindelning och att övriga förslag mera är dikterade av
konsekvenserna av förändringarna för Umeå än av en analys av sjukvårdsbehovet
inom de andra regionerna. Här föreslås i propositionen i stort sett
blott en förändring, att Uppsala- och Örebroregionerna slås samman med
undantag för Värmlands län som föreslås gå till Göteborgsregionen.
Konsekvenserna av ett sådant förslag blir för Uppsala, Örebro och delvis
Göteborg däremot ganska omfattande, särskilt Uppsala och Örebro kan

Mot. 1980/81:12

förutses bli drabbade.

Vänsterpartiet kommunisterna har i och för sig, med reservationer för
resultatet av en systematisk planering enligt våra förslag ovan, inget att
invända mot en förstärkning av Umeåregionen. De krav som därvid har
framställts, framför allt av Jämtlands läns landsting, om förbättrade
kommunikationer bör dock beaktas mer än i propositionen som inte ger
några konkreta svar på den punkten - ytterligare ett exempel på bristande
helhetsplanering. Redan nu bör utfästelser kunna ges om direkta flyg- och
busslinjer.

Saken är en helt annan när det gäller Uppsala-Örebroregionen. I
utredningen föreslogs att Örebroregionen helt skulle upphöra om Värmland
överförs till Göteborg, Södermanland till Stockholm och Orebro till
Uppsala. I propositionen föreslås att Örebro får behålla sin status som
regionsjukhus men i en gemensam Uppsala-Örebroregion där Värmland
dock går till Göteborg Ett genomförande av propositionens förslag skulle
leda till en hel mängd olika konsekvenser.

Således skulle befolkningsunderlaget minska kraftigt för de nuvarande
Uppsala- och Örebroregionerna som i dag omfattar 26 % av folkmängden
men som enligt propositionen skulle få 19 % för två regionsjukhus (jämfört
med Göteborg som skulle ha 22 % av befolkningen för ett sjukhus). I
utredningen liksom i propositionen anses att Umeå får ett för litet underlag
trots förstärkningen till 911 000 invånare men skapar en region där de båda
sjukhusen, Uppsala och Örebro, får dela på 1,6 miljoner invånare, dvs. ca
800 000 invånare per sjukhus. Risken synes stor för en kraftig överetablering
av högspecialiserad vård i den nya regionen.

Förslaget i propositionen skulle vidare innebära en stor kapitalförstöring
av de resurser som byggts upp i Uppsala och Örebro om överetablering skall
undvikas. Liksom i övrigt diskuteras över huvud taget inga ekonomiska
konsekvenser av förslagen i propositionen. där man följaktligen inte beaktar
den annorlunda karaktären av regionsjukvårdsavtalet i Örebroregionen.
Ytterligare en ekonomisk konsekvens som skulle belasta staten via
ersättningarna för sjukresor är de kraftigt ökade restiderna inom Örebroregionen
vilket blir resultatet om förslaget genomförs. Enligt beräkningarna av
Örebro läns landsting skulle det innebära en ökning med 117 % för
landsvägsresor och 83 % för tåg- och bussresor om den nuvarande regionen
ändrades enligt förslaget. Detta skulle givetvis starkt försvåra tillgängligheten
för såväl patienter som framför allt för anhöriga. Dessa kraftiga
förändringar bagatelliseras helt i propositionen.

I den särskilda utredningen om konsekvenserna för Örebrolandstinget
framhåller utredaren att de ekonomiska konsekvenserna, om vilka han inte
uttalar sig särskilt ingående, ej bör bäras enbart av Örebroregionen, vilket
torde kräva statliga bidrag. Utredaren talar också om möjliga friställningar
av sjukvårdspersonal enligt olika alternativ, med ett minimum av 67 anställda
om endast thoraxkliniken läggs ned. En motsvarande utredning om

Mot. 1980/81:12

Akademiska sjukhuset i Uppsala, för vilket förslagen torde få minst lika stora
konsekvenser med reduktionen av underlaget, har dock inte gjorts.

I sitt remissvar på regionsjukvårdsutredningen framhåller Värmlands läns
landsting att förändringar i regionsjukvårdsindelningen ej får medföra ökade
kostnader. Göteborgs kommuner menar i sitt remissvar att överförande av
Värmland till regionen skulle medföra kraftigt ökade investeringsbehov i
Göteborg där t. ex. lokalbrist och personalbrist redan är mycket besvärande.
Särskilt framhålls bristen på investeringsmedel som förutsätts lösas genom
gemensam finansiering inom regionen.

Sammanfattningsvis tycks således ett genomförande av förslagen i
propositionen i vad avser Värmland medföra starkt ökade kostnader för
såväl patienter som för sjukvårdshuvudmännen utan att några vinster i
vårdkvalitet eller annat kan anges. Det enda bärande argumentet synes vara
att Värmland tillhör Göteborgs utbildningsregion. Allvarligare är att man
kan förutse att de ytterligare investeringsmedlen i Göteborg, kompensationen
till Örebrolandstinget och kostnaderna för de (outredda) konsekvenser
som kan förutses för det redan av ekonomiska problem tyngda Akademiska
sjukhuset aldrig kommer att kunna ges i dagens ansträngda statsfinansiella
situation. Slutresultatet skulle således bli en försämring av vården. Man kan
utan vidare misstänka att detta skulle ligga väl i linje med den nedrustningsiver
av sociala och sjukvårdsmässiga åtaganden som präglar dagens regering.
Möjligheterna för den fria marknaden, med sina socialt outhärdliga
konsekvenser, skulle öka också inom sjukvården.

I enlighet med de tidigare förslagen anser vänsterpartiet kommunisterna
att man kan bibehålla status quo i vad avser regionsjukvårdsindelningen tills
bättre möjligheter finns för en helhetsplanering där också de ekonomiska
konsekvenserna kan beaktas. Vill man dock genomföra förändringen för
Umeåregionens del måste Uppsalaregionen ha någon kompensation för det
bortfallna befolkningsunderlaget. Det tycks där bäst att i första hand pröva
möjligheterna i Stockholmsregionen där dels redan omfattande samarbete
finns, dels regionerna ligger så geografiskt nära. Någon sådan möjlighet tycks
inte ens ha övervägts i propositionen. Rimligen borde enligt vår uppfattning
ett sådant samarbete kunna betyda ganska mycket för att avlasta den i
Stockholm så hårt ansträngda sjukvården. Man kan invända att regiongränserna
bör följa redan etablerade administrativa gränser, men å andra sidan
tycks det mindre välövervägt att låta ett sådant argument leda till försämrad
vårdkvalitet, som konsekvensen skulle bli av förslaget i propositionen. En
fördelning av patienter mellan Uppsala och Stockholm borde också kunna
ske i förhandlingar landstingen emellan utan att nödvändigtvis avspeglas i en
geografisk gräns som, så länge remisstvång ej råder, ändå är ganska fiktiv.
Staten skulle då också få goda möjligheter att närmare samordna sina båda
storsjukhus. Örebroregionen skulle då inte behöva ändras.

Under alla förhållanden, även om man stannar för en UppsalaÖrebroregion,
anser vänsterpartiet kommunisterna att det vore slöseri och

Mot. 1980/81:12

ekonomiskt och sjukvårdspolitiskt vansinne att överföra Värmland till
Göteborgsregionen. Utbildningsregionerna sammanfaller visserligen inte,
men det borde samtidigt finnas goda möjligheter att i en gemensam
sjukvårdsregion utveckla ett samarbete mellan högskolorna i Örebro och
Karlstad, särskilt inom det vårdforsknings- och vårdutvecklingsarbete som
samstämmigt framhålls för Örebros del. Gemensam sjukvårdsregion torde
därvid vara betydligt viktigare än gemensam utbildningsregion. Högskolorna
befinner sig i en likartad situation på de båda orterna, där närheten till det
omgivande samhället rent av är en stor fördel i förhållande till universiteten i
detta sammanhang. Något av de resurser som inbesparas om Värmland
stannar kvar i Uppsala-Örebroregionen kunde kanske rent av ägnas detta
arbete, som i enlighet med de perspektiv som drogs upp tidigare bör vara av
avgörande betydelse för planeringen av hälso- och sjukvården.

Hemställan

Under hänvisning till det anförda föreslås

1. att riksdagen beslutar avslå propositionen 1980/81:9 om
regionsj uk vården,

2. att riksdagen uttalar att en ny proposition om regionsjukvårdens
riktlinjer bör föreläggas riksdagen och att därvid bör
beaktas vad i motionen sägs om riktlinjer för regionsjukvården,

3. att därest riksdagen beslutar anta propositionen 1980/81:9
riksdagen uttalar

a) att möjligheterna till samordning mellan Stockholms- och
Uppsalaregionerna i första hand bör prövas med bibehållande
av regionindelningen i övrigt,

b) att en särskild konsekvensutredning bör genomföras för
Uppsalasjukhusets del innan en eventuell Uppsala-Örebroregion
bildas,

c) att Värmlands län bör bibehållas i Örebroregionen även om
den förs till en gemensam Uppsala-Örebroregion,

d) att möjligheterna till statligt stöd till det forsknings- och
utvecklingsarbete som bedrivs i Örebro bör prövas, särskilt
med avseende på samverkan med sjukvården och högskolan i
Värmland,

e) att ett överförande av Jämtlands län till Umeåregionen ej

Mot. 1980/81:12

bör genomföras utan att kommunikationsproblemen fått en
lösning som godtas av Jämtlands läns landsting.

Stockholm den 21 oktober 1980

LARS WERNER (vpk)

EIVOR MARKLUND (vpk)
NILS BERNDTSON (vpk)

EVA HJELMSTRÖM (vpk)
RAUL BLUCHER (vpk)
OSWALD SÖDERQVIST (vpk)

C.-H. HERMANSSON (vpk)
BERTIL MÅBRINK (vpk)
INGA LANTZ (vpk)

SVEN HENRICSSON (vpk)

GOTAB 65630 Stockholm 1980