SoU 1980/81:35

Socialutskottets betänkande
1980/81:35

om meritvärdet för läkare av tjänstgöring inom alkoholistvård och
inom företagshälsovård

Motionsyrkanden

I motion 1979/80:1656 av Rune Gustavsson m. fl. (c) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär översyn av meritvärderingsreglerna vid
tjänstgöring som alkoholläkare.

I motion 1980/81:721 av Sten Svensson (m) och Bengt Wittbom (m)
hemställs, såvitt nu är i fråga (yrkande 2), att riksdagen hos regeringen begär
förslag till ändrat meritvärderingssystem för företagshälsovårdsläkare, i
enlighet med vad som anförts i motionen.

Motionen i övrigt (yrkandena 1 och 3), vari tas upp frågor om den framtida
inriktningen av arbetsmiljöpolitiken och om informationen om arbetsmiljölagstiftningen
m. m., beräknas komma att behandlas av socialutskottet
under hösten 1981.

Läkarutbildningen och tillsättningen av läkartjänster

Läkarutbildningen

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) på underläkartjänster om 21
månader, varav sex månader i kirurgi, sex månader i medicin, tre månader i
psykiatri och sex månader i allmänläkarvård. Vid allmäntjänstgöringens slut
erhålls legitimation som läkare. Härefter följer fortsatt vidareutbildning
(FV), som tar fyra år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett
halvt år till specialistkompetens, som kan erhållas i ett 40-tal medicinska
specialiteter. Verksamhetsområdena alkoholistvård och företagshälsovård
räknas inte som specialiteter. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning
om mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt
inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett
halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av
betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen
fullgörs på underläkartjänster. Förordnandena på underläkartjänster för
allmäntjänstgöring, för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är
utformade som s. k. blockförordnanden (AT-block resp. FV-block), som
‘ innefattar samtliga erforderliga tjänstgöringar.

Bestämmelser om allmäntjänstgöring för vinnande av legitimation,

1 Riksdagen 1980181. 12 sami. Nr 35

SoU 1980/81:35

allmänläkarkompetens och specialistkompetens finns i kungörelsen
(1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet
att utöva läkaryrket.

Genom en av regeringen i mars i år utfärdad förordning (1981:250) om
ändring i nämnda kungörelse kommer fr. o. m. den 1 juli i år allmänläkarkompetens
att förändras till specialistkompetens i allmänmedicin. För
erhållande av specialistkompetens i allmänmedicin kommer att krävas fyra
och ett halvt års vidareutbildning.

Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) tillsatte år 1979 en kommitté
som skall göra en översyn av grundutbildningen av läkare. Oversynsarbetet
avses resultera i en ny utbildningsplan och beräknas bli slutfört under
innevarande år.

Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) beslutade år 1978 att sätta i
gång en översyn av bestämmelserna om allmänläkarkompetens och specialistkompetens
(NLV:s översynsutredning). Enligt de ursprungliga direktiven
för översynen skulle man pröva möjligheten att införa en stegvis differentiering
inom specialistutbildningen. Sedan denna fråga prövats i olika
arbetsgrupper har man låtit tanken på en i huvuddirektiven skisserad modell
för en stegvis differentiering falla. Utredningsarbetet har därefter fortsatt
mera med utgångspunkt i att FV i första hand skall sikta till att ge nödvändig
kompetens och tillräcklig bredd för läkarnas verksamhet inom primärsjukvården
och länssjukvården.

NLV:s översynsutredning framlade sålunda under år 1980 ett förslag om
att allmänläkarutbildningen skulle förlängas från fyra till fyra och ett halvt år.
Detta förslag har utgjort grundval för ovannämnda ändring av allmänläkarkompetens
till specialistkompetens i allmänmedicin.

Översynen beträffande specialistutbildningen i övrigt beräknas kunna
slutföras under innevarande år.

Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav
för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning (AT och
FV). Läkarresurserna skall tilldelas de områden där de bäst behövs.
Tilldelningen sker på följande sätt. Socialstyrelsen beslutar hur många
AT-block som får finnas hos varje sjukvårdshuvudman. Fördelningen av
FV-block och inrättandet av tjänster för läkare med allmänläkar- eller
specialistutbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall
ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som
upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

SoU 1980/81:35

Tillsättningen av läkartjänster

Vid tillsättning av statlig tjänst skall avseende fästas endast vid sakliga
grunder, såsom förtjänst och skicklighet. Dessa befordringsgrunder gäller i
huvudsak även vid tillsättning av kommunala tjänster, där tillsättningen
ankommer på statlig myndighet. I fråga om andra kommunala tjänster äger
kommunerna full frihet vid tillsättningar om inte särskilda författningar
innehåller bestämmelser i ämnet. Sådana bestämmelser finns beträffande
tillsättning av bl. a. tjänster som distriktsläkare, överläkare, biträdande
distriktsläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare. Enligt bestämmelser
i den till sjukvårdslagen (1962:242) anknutna sjukvårdskungörelsen
(1972:676) skall vid tillsättning av dessa tjänster särskilda sakkunniga
uppföra på förslag de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta
sökandena. Socialstyrelsen har i anvisningar till vägledning för bedömning av
de sökandes meriter i samband med tillsättning av vissa läkartjänster (MF
1973:33), vilka riktar sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit att vid
uppskattning av ”förtjänsten” hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid
på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt
beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. I anvisningarna framhålls i
fråga om sammanvägning av meriter bl. a. att den sökandes meriter måste
genomgående bedömas i förhållande till den sökta tjänstens karaktär, dvs.
dess medicinska verksamhetsområde, typ av tjänst (distriktsläkartjänst,
överläkartjänst osv.), tjänstens placering (vid centrallasarett, normallasarett,
vårdcentral etc.) dess uppgiftsinnehåll och inriktning enligt annons etc.
Det inneboende, redan i och för sig olika värdet av de skilda meriter
sinsemellan, som den sökande kan åberopa, får på så sätt - sägs det i
anvisningarna - också en skiftande valör beroende på vilken tjänst som
söks.

Bedömningen vid sammanvägningen av meriter kan illustreras med det
fallet att en läkare som kan åberopa tjänstgöringsmeriter inom alkoholistvård,
företagshälsovård, allmän kirurgi och psykiatri söker annan tjänst.
Söker han en tjänst inom allmän kirurgi får hans tjänstgöring inom detta
område det högsta meritvärdet medan hans övriga tjänstgöringar värderas
lägre. Söker han en tjänst med uppgifter inom alkoholistvård som de mest
framträdande värderas tjänstgöringen inom alkoholistvård högst och de
andra tjänstgöringarna lägre.

Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen
(1963:341). Enligt 9 § 1 mom. första stycket allmänna
läkarinstruktionen får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i
sjukvårdslagen (1962:242) och i 14 § hälsovårdsstadgan (1958:663) - dvs.
stadsläkare - för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen
innehafts hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.

Enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen medge

SoU 1980/81:35

att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas
annan efter legitimation fullgjord läkartjänstgöring än som avses i 1 mom.
ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i läkaryrket.

Enligt 9 § 3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare efter
prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens
tjänst tillgodoräknas viss tjänstgöring utom riket, som fullgjorts före
legitimation.

Till anställning som läkare som avses i sjukvårdslagen räknas anställning i
sådan läkartjänst hos landstingskommun eller annan kommun, som får
inrättas endast efter medgivande av socialstyrelsen. Krav på sådant
medgivande föreligger enligt bestämmelser i 31 § sjukvårdslagen samt i 17
och 18 §§ sjukvårdskungörelsen för inrättande av tjänst för läkare i hälsooch
sjukvårdande verksamhet, som kräver en genomsnittlig arbetstid av
mera än 15 timmar i veckan. Anställning i t. ex. sådan deltidstjänst som
alkoholläkare, för vars inrättande medgivande krävs av socialstyrelsen, är
således automatiskt förenad med rätt till tjänstårsberäkning.

En arbetsgrupp inom socialstyrelsen - som haft i uppdrag att bl. a. utreda
möjligheten att förenkla behandlingen av ärenden som rör tjänstårsrätt
m. m. - överlämnade i juni 1980 till socialstyrelsens verksledning en
promemoria, vari bl. a. föreslogs att 9 § i allmänna läkarinstruktionen borde
ersättas med en regel som innebär att socialstyrelsen skall ha att utfärda de
allmänna råd eller föreskrifter som behövs för tillgodoräknande av meriter
och för bedömning av sökandes meriter i samband med tillsättning av
läkartjänster. Enligt arbetsgruppen borde grunden för bedömningen vara
den som redan finns inskriven i ovannämnda anvisningar (MF 1973:33),
nämligen att varje tjänstgöring som en läkare redovisar har ett meritvärde i
sig i förhållande till tjänstgöringens innehåll men att detta värde varierar
alltefter den sökta tjänstens karaktär.

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen tillkallades i fjol utredningen
(S 1980:11) om legitimations- och behörighetsbestämmelser för personal inom
hälso- och sjukvården m. m. för att göra en översyn av gällande legitimationsoch
andra behörighetsbestämmelser för personal inom hälso- och sjukvården
m. m. Utredningen skall enligt direktiven för utredningsarbetet bl. a.
överväga behovet av särskilda bestämmelser om behörighet till anställning
inom den allmänna hälso- och sjukvården samt tillsättningsbestämmelser.

Ovannämnda inom socialstyrelsen utarbetade promemoria har överlämnats
till utredningen.

SoU 1980/81:35

Meritvärdet för läkare av tjänstgöring inom alkoholistvård

Motionen

I motion 1979/80:1656 av Rune Gustavsson m. fl. (c) framhålls bl. a. att det
är alltför få läkare som är kunniga och intresserade av att arbeta inom
alkoholistvården. Ett av skälen till de stora svårigheterna att rekrytera
alkoholläkare, påpekas det, torde vara att meritvärdet av tjänstgöring som
alkoholläkare är förhållandevis lågt utom när det gäller tillsättning av tjänst
inom alkoholistvården. Det finns enligt motionärerna anledning att aktualisera
frågan om en översyn av meritvärderingsreglerna i vad gäller
tjänstgöring som alkoholläkare för att därigenom bidra till att underlätta
rekryteringen av alkoholläkare.

Läkartjänstgöring inom alkoholistvården

För öppen vård av alkoholmissbrukare finns ett hundratal alkoholpolikliniker
som inrättats främst av nykterhetsnämnder. Läkarna vid dessa kliniker
är vanligen anställda för deltidstjänstgöring. För sluten vård av alkoholmissbrukare
finns vårdanstalter för alkoholmissbrukare samt några få särskilda
alkoholkliniker, som inrättats vid sjukhus för somatisk eller psykiatrisk
sjukvård.

Öppen och sluten vård av alkoholmissbrukare under medverkan av läkare
ges härutöver i stor omfattning inom den somatiska och psykiatriska
sjukvårdsorganisationen.

Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård inom ramen för läkarnas
vidareutbildning (AT och FV)

Tjänstgöring inom allmänläkarvården och inom olika medicinska specialiteter
för vinnande av legitimation, allmänläkarkompetens och specialistkompetens
tillgodoräknas enligt vanliga regler.

Möjlighet att tillgodoräkna tjänstgöring inom enhet som är direkt inriktad
på vård av alkoholmissbrukare finns emellertid f. n. enligt det följande.

För vinnande av läkarlegitimation

Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) har medgivit att kravet på
tre månaders tjänstgöring inom psykiatri inom läkarnas allmäntjänstgöring
får fullgöras genom tjänstgöring vid alkoholklinik och vissa alkoholpolikliniker.

Av de sex månader allmänläkarvård, som skall ingå i läkarnas allmäntjänstgöring,
får för närvarande högst tre månader fullgöras inom valfri
specialitet eller inom annat förekommande medicinskt verksamhetsområde,
t. ex. toxikomanvård (alkohol och/eller narkotika).

SoU 1980/81:35

För vinnande av a 11 m ä n 1 ä ka r k o m pe t e n s

För vinnande av allmänläkarkompetens krävs bl. a. nio månaders
tjänstgöring inom allmänläkarvård eller valfri specialitet. Här föreligger
emellertid möjlighet att fullgöra detta krav genom tjänstgöring inom annat
förekommande medicinskt verksamhetsområde, t. ex. toxikomanvård.

NLV har medgivit att tre månaders tjänstgöring inom toxikomanvård får
tillgodoräknas som del av utbildningsavsnittet allmän psykiatri (om sex
månader) för allmänläkarkompetens under förutsättning att AT i psykiatri
inte har fullgjorts vid alkoholklinik utan inom allmän psykiatri.

För vinnande av specialistkompetens

Huvudutbildningen för specialistkompetens i allmän psykiatri omfattar tre
och ett halvt års tjänstgöring inom specialiteten, av vilken tid emellertid
högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

I huvudutbildningen för specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri
skall ingå bl. a. ett års tjänstgöring inom allmän psykiatri, av vilken tid
emellertid högst ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

I huvudutbildningen för specialistkompetens i rättspsykiatri skall bl. a.
ingå två års tjänstgöring inom allmän psykiatri, av vilken tid emellertid högst
ett halvt år får bytas ut mot tjänstgöring inom toxikomanvård.

NLV har medgivit att bl. a. tre månaders tjänstgöring vid klinik för
alkoholsjukdomar får tillgodoräknas som del av sidoutbildningen för
specialiteten allmän internmedicin under förutsättning att AT i psykiatri har
fullgjorts vid annan psykiatrisk klinik än klinik för alkoholsjukdomar.

NLV har vidare medgivit att tre månaders tjänstgöring inom toxikomanvård
får tillgodoräknas som del av sidoutbildningen för specialiteten
socialmedicin under förutsättning att AT i psykiatri har fullgjorts vid annan
psykiatrisk klinik än klinik för alkoholsjukdomar.

Viss utredning

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har år 1978 och år 1979 gett
socialstyrelsen i uppdrag att utreda frågor om främjande av rekryteringen av
psykiatrer till hälso- och sjukvården. För utredningsarbetet har socialstyrelsen
tillsatt en särskild arbetsgrupp - arbetsgruppen för rekrytering av
psykiatrer. Arbetsgruppen avgav i fjol delrapporten Rekryteringsläget inom
psykiatrin- Utgångspunkter samt vissa åtgärder för att förbättra rekryteringen
av psykiatrer. Arbetsgruppen avser att innevarande år avge sin
slutrapport.

SoU 1980/81:35

Tidigare riksdagsbehandling
1975/76 års riksmöte

I en år 1975 väckt motion begärdes att alkoholistvård skulle ges ställning
som medicinsk specialitet eller subspecialitet och att tjänstgöring inom
alkoholistvård skulle ges högre meritvärde än det dåvarande för alla
läkare.

Socialutskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
samt Sveriges läkarförbund. Inte någon av dessa remissinstanser tillstyrkte
motionsyrkandena.

Socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet
ansåg att det var tveksamt om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på
avgränsning mot andra specialiteter för att den skulle kunna få ställning som
specialitet. Svenska läkaresällskapet och Sveriges läkarförbund ville inte
tillstyrka inrättande av särskild specialitet i beroendesjukdomar - vilken
specialitet skulle omfatta bl. a. alkoholsjukdomar - utan föreslog att
särskilda behörighetsvillkor skulle fastställas för överordnade läkare inom
beroendesjukdomar och att utredning skulle göras om innehållet i och
organisationen av vården av beroendesjukdomar.

I merit värderingsfrågan påpekade socialstyrelsen och Landstingsförbundet
att sökandes meriter enligt gällande anvisningar skulle bedömas i
förhållande till den sökta tjänstens karaktär och att detta innebar att inom
verksamhetsområden där vård av alkoholsjuka förekom tjänstgöring inom
alkoholistvård tillmättes stort meritvärde.

På förslag av utskottet i betänkande SoU 1975/76:18 avslog riksdagen
motionen. Utskottet anförde bl. a. följande.

Mot bakgrund av vad remissinstanserna sålunda påpekat kan socialutskottet
inte tillstyrka att alkoholistvården skall ges ställning som specialitet. Det
torde emellertid finnas också andra möjligheter att stimulera läkare till
tjänstgöring inom alkoholistvård än genom inrättande av specialitet för detta
verksamhetsområde. Tillgodoräkning av tjänstgöring inom alkoholistvård i
större omfattning än för närvarande inom läkarnas vidareutbildning kan vara
en möjlighet i detta hänseende. En annan kan vara att låta införa särskilda
behörighetsvillkor för överordnade läkartjänster inom alkoholistvård. Med
hänsyn till de svårigheter alkoholistvården har att rekrytera läkare med
adekvat utbildning och erforderlig erfarenhet bör det för socialstyrelsen och
nämnden för läkares vidareutbildning - som ansvarar för sådana frågor om
vidareutbildning, som inte ankommer på socialstyrelsen - vara angeläget att
följa läkarsituationen inom alkoholistvården och vidta åtgärder som kan vara
ägnade att stimulera rekrytering till detta område.

Under hänvisning till det anförda och då tjänstgöring inom alkoholistvård
- såsom socialstyrelsen och Landstingsförbundet påpekat - redan enligt
gällande anvisningar tillmäts stort meritvärde inom verksamhetsområden
där vård av alkoholsjuka förekommer bör enligt utskottets mening motionen
inte föranleda någon riksdagens åtgärd.

SoU 1980/81:35

1976/77 års riksmöte

En med ovannämnda motion likartad motion behandlades av socialutskottet
under 1976/77 års riksmöte. På förslag av utskottet i betänkande SoU
1976/77:24 avslog riksdagen motionen. Utskottet hänvisade till vad utskottet
anfört i 1975/76 års betänkande. Utskottet påpekade att läkarbristen inom
alkoholistvården var mycket besvärande och belyste detta förhållande med
uppgifter om vakanssituationen beträffande läkartjänsterna vid Mariamottagningarna
i Stockholm. Utskottet anförde härutöver bl. a. följande.

Särskilda åtgärder för att stimulera läkarrekryteringen till alkoholistvården
är ofrånkomliga. Med hänsyn tili vad som ovan anförts i specialitetsfrågan
torde man inte kunna räkna med att särskild specialitet i alkoholistvård
inrättas. Andra åtgärder - bland dem sådana som utskottet pekade på år 1975
- bör därför övervägas. Ansvaret härför ligger på socialstyrelsen och
nämnden för läkares vidareutbildning. Nämnden beslutade i november i fjol
att en översyn skall ske av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens
och specialistkompetens. Vad utskottet anfört om angelägenheten av att
rekryteringen av läkare till alkoholistvården stimuleras motiverar enligt
utskottets mening att alkoholistvårdens rekryteringsproblem särskilt beaktas
i detta översynsarbete. Utskottet förutsätter att så sker.

1977/78 års riksmöte

Frågorna om specialitet och meritvärde togs åter upp i motioner som
väcktes under 1977/78 års riksmöte. På förslag av socialutskottet i betänkande
SoU 1977/78:27 avslog riksdagen motionerna. Utskottet erinrade om vad
utskottet anfört vid den tidigare behandlingen av likartade motioner samt
underströk angelägenheten av att nämndens för läkares vidareutbildning
översyn av bestämmelserna om krav för allmänläkarkompetens och specialistkompetens
bedrevs snabbt.

Meritvärdet för läkare av tjänstgöring inom företagshälsovård

Motionen

I motion 1980/81:721 av Sten Svensson (m) och Bengt Wittbom (m) anförs
bl. a. att rekryteringen till företagshälsovården bör från socialstyrelsen
stimuleras med aktiv utildning och anpassat meritvärderingssystein. Det
påpekas i motionen att en viktig omständighet som hämmar företagshälsovårdens
fortsatta utveckling är att meritvärderingen kan göra läkare mindre
benägna att söka tjänster inom företagshälsovården. Regeringen bör, sägs
det, initiera en översyn av gällande meritvärderingsbestämmelser med avsikt
att göra det lika meriterande för läkare att inneha tjänst inom fristående
företagshälsovård som det är att inneha motsvarande arbetsuppgifter inom
den offentliga sjukvården och riksdagen bör göra ett uttalande av denna
innebörd.

SoU 1980/81:35

Tillgodoräkning av tjänstgöring inom företagshälsovård inom ramen för
läkarnas fortsatta vidareutbildning (FV)

I vidareutbildningen till allmänläkarkompetens skall, som nämnts ovan,
bl. a. ingå nio månaders tjänstgöring inom allmänläkarvård eller valfri
specialitet. I socialstyrelsens kungörelse (SOSFS (M) 1979:51) med föreskrifter
och anvisningar om vidareutbildning av läkare har bl. a. föreskrivits att
som tjänstgöring inom avsnittet i allmänläkarvård får efter särskild prövning
av nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) tillgodoräknas tjänstgöring
inom företagshälsovård. Vidare har NLV beslutat att tjänstgöring inom
företagshälsovård får tillgodoräknas som valfri del av utbildning för
allmänläkarkompetens upp till ett halvt år, under förutsättning att tjänstgöringen
har fullgjorts vid enhet med mer än en samtidigt anställd läkare.

I vidareutbildningen till specialistkompetens i yrkesmedicin har inrymts en
möjlighet att tillgodoräkna tjänstgöring inom företagshälsovård. Med
hänsyn till rekryteringsläget och utbyggnadsbehovet inom yrkesmedicin har
NLV i februari 1977 fastställt generella dispensregler för specialistkompetens
i yrkesmedicin. I utbildningen skall bl. a. ingå två års tjänstgöring inom valfri
specialitet, av vilken tid högst ett år får bytas ut mot tjänstgöring inom
företagshälsovård.

Viss utredning

Den år 1976 tillkallade utredningen (A 1976:01) om företagshälsovården
och den yrkesmedicinska verksamheten - 1976 års företagshälsovårdsutredning
- som i fjol avlämnade delbetänkandet (SOU 1980:22) Utbyggnad av
yrkesmedicinen skall enligt direktiven för utredningsarbetet pröva bl. a.
frågan om en ändamålsenlig fördelning och planering av läkarresurserna
inom företagshälsovården. Enligt vad utskottet inhämtat kommer utredningen
också att göra beräkningar som avser behovet av företagsläkare samt att
behandla frågor om meritvärde för läkare av tjänstgöring inom företagshälsovården.

Tidigare riksdagsbehandling
1976/77 års riksmöte

I en under 1976/77 års riksmöte väckt motion anfördes att svårigheter
föreligger att rekrytera läkare och sjuksköterskor till företagshälsovården
och att en av anledningarna till detta är att dessa personalkategorier inte som
merit får tillgodoräkna sig tiden för arbete inom företagshälsovård som har
enskild huvudman när de söker statlig eller landstingskommunal tjänst. I
motionen begärdes att 1976 års företagshälsovårdsutredning skulle få i
uppdrag att se över frågan om förtjänstberäkning vid övergång från privat till
statlig eller landstingskommunal tjänst.

SoU 1980/81:35

I sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1976/77:33 avstyrkte
socialutskottet motionen. Utskottet hänvisade till att 1976 års företagshälsovårdsutredning
enligt vad utskottet inhämtat skulle komma att ta upp
meritvärderingsfrågan.

1979/80 års riksmöte

I sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1979/80:7 - vari socialutskottet
behandlade en motion om meritvärdering av tjänstgöring som
skolläkare och socialläkare hos kommuner-framhöll utskottet bl. a. att det
är motiverat att man överväger frågan om hur rekrytering av läkare till
företagshälsovården skall stimuleras.

Utskottet

I de två motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
meritvärdet för läkare av tjänstgöring inom alkoholistvård resp. inom
företagshälsovård.

Som bakgrund till behandlingen av motionerna lämnas nedan en
översiktlig redogörelse för vad som allmänt gäller om läkarnas utbildning och
om tillsättning av läkartjänster (närmare redogörelser härför finns på s.
1-4).

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen.

Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas vidareutbildning allmäntjänstgöring

(AT) på underläkartjänster inom de medicinska
verksamhetsområdena/specialiteterna kirurgi, medicin, psykiatri och allmänläkarvård
under sammanlagt 21 månader. Efter fullgjord AT erhålls
legitimation som läkare.

Efter AT följer fortsatt vidareutbildning (FV) till allmänläkarkompetens
eller till specialistkompetens, som kan erhållas i ett 40-tal specialiteter (dock
varken i alkoholistvård eller i företagshälsovård). FV sker genom tjänstgöring
på underläkartjänster inom olika medicinska verksamhetsområden och
under en tid av sammanlagt mellan fyra och fem och ett halvt år, allt
beroende på den kompetens som avses. Flär kan nämnas att från och med den
1 juli i år förändras allmänläkarkompetens - med viss utökning av tiden för
FV - till specialistkompetens i allmänmedicin.

Förordnandena på underläkartjänster för AT och för FV är utformade
som s. k. blockförordnanden (AT-block resp. FV-block), som innefattar
samtliga för AT resp. FV erforderliga tjänstgöringar. Sjukvårdshuvudmännen
inrättar och utformar AT- och FV-blocken.

Inom universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) pågår en översyn av
läkarnas grundutbildning och inom nämnden för läkares vidareutbildning
(NLV) en översyn av specialistutbildningen (NLV:s översynsutredning).

SoU 1980/81:35

Vid tillsättning av statliga läkartjänster och med enstaka undantag högre
landstingskommunal och primärkommunala läkartjänster i läkardistrikt
och vid sjukhus skall befordringsgrunderna vara sökandes förtjänst och
skicklighet.

Enligt gällande bestämmelser om meritvärdering m. m. för läkare skall vid
prövning av befordringsgrunden förtjänst hänsyn tas endast till fullgjord
tjänstgöringstid på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som
genom särskilt beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. Statlig läkartjänst,
läkartjänst hos landstingskommun eller primärkommun som avses i
sjukvårdslagen (1962:242) samt tjänst som stadsläkare är automatiskt
förenade med tjänstårsrätt. I fråga om deltidstjänst krävs att tjänsten
inrättats med socialstyrelsens medgivande och att arbetstiden uppgår till
mera än 15 timmar per vecka. Begreppet skicklighet syftar på utbildning,
yrkesskicklighet, karaktärsegenskaper, prestationsförmåga m. m.

Vid sammanvägning av meriter skall enligt de åsyftade bestämmelserna
sökandes meriter genomgående bedömas i förhållande till den sökta
tjänstens karaktär, varmed avses tjänstens medicinska verksamhetsomåde,
typ av tjänst, tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll och inriktning enligt
annons etc.

En arbetsgrupp inom socialstyrelsen föreslog i en i fjol avgiven rapport att
reglerna om tjänstårsberäkning skulle upphävas och att grunden för
bedömning av sökandes meriter i samband med tillsättning av läkartjänster
skulle vara att varje tjänstgöring som en läkare redovisar har ett meritvärde i
sig i förhållande till tjänstgöringens innehåll men att detta värde varierar
alltefter den sökta tjänstens karaktär. Rapporten har överlämnats till den i
fjol tillkallade utredningen (S 1980:11) om legitimations- och behörighetsbestämmelser
för personal inom hälso- och sjukvården m. m., som bl. a.
skall överväga behovet av särskilda bestämmelser om behörighet inom den
allmänna hälso- och sjukvården samt tillsättningsbestämmelser.

Meritvärdet för läkare av tjänstgöring inom alkoholistvård

I motion 1979/80:1656 av Rune Gustavsson m. fl. (c) begärs - i syfte att
rekryteringen av alkoholläkare skall förbättras - en översyn av meritvärderingsreglerna
vid tjänstgöring som alkoholläkare.

Läkartjänster för öppen vård av alkoholmissbrukare finns vid främst av
nykterhetsnämnder inrättade alkoholpolikliniker och läkartjänster för sluten
vård av alkoholmissbrukare vid vårdanstalter för alkoholmissbrukare.
Läkartjänsterna vid dessa polikliniker och anstalter avser vanligen deltidstjänstgöring.
Läkartjänster för vård av alkoholmissbrukare finns vidare vid
några få särskilda alkoholkliniker som inrättats vid sjukhus för somatisk eller
psykiatrisk vård. Härutöver medverkar läkare i vården av alkoholmissbrukare
inom ramen för den somatiska och psykiatriska sjukvården i övrigt.

Läkartjänstgöring inom somatisk och psykiatrisk sjukvård, som innefattar

SoU 1980/81:35

vård av alkoholmissbrukare, tillgodoräknas som AT och FV enligt vanliga
regler. Möjligheter finns emellertid - såsom närmare redovisas i ett tidigare
avsnitt (s. 5 och 6) - för läkare att som AT och FV tillgodoräkna även
tjänstgöring inom ”toxikomanvård” (vård av alkohol- och/eller narkotikamissbrukare),
som inte är inordnad i en psykiatrisk eller somatisk specialitet.

Läkartjänster inom den offentliga öppna och slutna sjukvården har - vare
sig de avsett vård av alkoholmissbrukare eller annan vård - genom att de varit
statliga eller omfattats av sjukvårdslagen automatiskt varit förenade med
tjänstårsrätt, och tjänstgöring på dessa läkartjänster har tillgodoräknats vid
prövning av befordringsgrunden förtjänst. Genom vissa ändringar i sjukvårdslagstiftningen
år 1972 (prop. 1972:104, SoU 1972:37, rskr 1972:286)
kom även andra tjänster hos landstingskommuner och primärkommuner att
omfattas av sjukvårdslagen, därigenom att krav uppställdes i sjukvårdslagstiftningen
på medgivande av socialstyrelsen för inrättande av alla tjänster
för läkare i hälso- och sjukvårdande verksamhet som kräver en genomsnittlig
arbetstid av mera än 15 timmar i veckan. Anställning på sådan deltidstjänst
hos landstingskommun eller primärkommun för vård av alkoholmissbrukare
som inrättats med socialstyrelsens medgivande medför därför automatiskt
rätt för innehavaren att tillgodoräkna tjänstår.

Tjänstgöring inom alkoholistvård tillgodoräknas enligt vanliga regler vid
prövning av befordringsgrunden skicklighet.

I en år 1975 väckt motion begärdes med hänsyn till brist på läkare inom
alkoholistvården att detta verksamhetsområde skulle erhålla ställning som
medicinsk specialitet eller subspecialitet samt att tjänstgöring inom alkoholistvården
skulle ges ett högre meritvärde än som tillgodoräknades sådan
tjänstgöring. Utskottet inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
och Sveriges läkarförbund. Mot bakgrund av att remissinstanserna
inte tillstyrkte att alkoholistvården skulle ges ställning som medicinsk
specialitet - de förstnämnda tre remissinstanserna ansåg bl. a. att det var
tveksamt om alkoholistvården kunde uppfylla kravet på avgränsning mot
andra specialiteter - avstyrkte utskottet (SoU 1975/76:18) motionen i denna
del. Med hänsyn bl. a. till att socialstyrelsen och Landstingsförbundet
påpekade att tjänstgöring inom alkoholistvård redan enligt gällande anvisningar
tillmättes stort meritvärde inom verksamhetsområden, där vård av
alkoholsjuka förekommer, avstyrkte utskottet motionen även i vad avsåg
meritvärderingsfrågan. Utskottet pekade emellertid på vissa andra möjligheter
att stimulera läkare till tjänstgöring inom alkoholistvård än genom
inrättande av specialitet för detta verksamhetsområde. Utskottet förutsatte
att det för NLV och socialstyrelsen skulle vara angeläget att följa
läkarsituationen inom alkoholistvården och att vidta åtgärder som kunde
vara ägnade att stimulera rekrytering till detta område. I huvudsak med
hänvisning till utskottets ställningstagande till 1975 års motion har utskottet

SoU 1980/81:35

under 1976/77 års och 1977/78 års riksmöten (SoU 1976/77:24 och SoU
1977/78:27) avstyrkt motioner om specialitetsfrågan och/eller meritvärderingsfrågan.

Inför behandlingen av den nu aktuella motionen (1979/80:1656) anordnade
utskottet i december 1980 ett sammanträde med företrädare för
socialstyrelsen, Sveriges läkarförbund och Svenska psykiatriska föreningen,
varvid specialitets- och meritvärderingsfrågorna belystes. Vid sammanträdet
framfördes bl. a. följande synpunkter.

Vård av patienter som är alkoholmissbrukare förekommer inom de flesta
medicinska verksamhetsområden, varför läkarnas utbildning i vård av
alkoholmissbrukare borde utökas och tjänstgöring som alkoholläkare vara
av betydelse i samband med meritvärdering vid tillsättning av läkartjänster i
allmänhet.

En stor del av verksamheten som alkoholläkare bedrivs vid små
polikliniker med några timmars tjänstgöring per vecka och svårigheter
föreligger att bedöma meritvärdet av en sådan begränsad tjänstgöring.

Då läkare redan enligt nuvarande bestämmelser kan tillgodoräkna
tjänstgöring inom alkoholistvård som AT och FV, bör sjukvårdshuvudmännen
utforma AT- och FV-blocken så att sådan tjänstgöring inryms i AT- och
FV-blocken.

Möjligheterna att erhålla läkarmedverkan vid särskilda enheter för
alkoholistvård skulle förbättras om tjästgöringen vid sådana enheter kunde
ske inom ramen för läkarnas tjänstgöring inom sjukvården genom ”tjänsteköp”
mellan huvudmännen eller genom organisatorisk anknytning av
enheter för alkoholistvård till sjukvården.

Tillskapande av en specialitet i alkoholistvård är f. n. inte en framkomlig
väg för att lösa rekryteringsproblemet. En sådan åtgärd skulle innebära att
man fick ytterligare en specialitet med rekryteringsproblem vid sidan av
allmänläkarvården, långtidssjukvården och psykiatrin. En specialitet i
alkoholistvård skulle kunna få till följd att man inom andra specialiteter blir
mindre benägen att ta hand om patienter som är alkoholmissbrukare.

Utskottet tror för sin del inte att man löser problemet med rekrytering av
läkare till alkoholistvården genom tillskapande av en specialitet av de skäl
som anförts vid ovannämnda sammanträde. Med hänsyn till att alkoholbruk
direkt eller indirekt i stor utsträckning utgör anledning till vårdefterfrågan
inom olika delar av sjukvården är det enligt utskottets mening mera
angeläget att alla läkare erhåller en grundläggande utbildning i alkoholistvård
för att göra dem skickade att ta hand om patienter med alkoholproblem.

Som framhållits vid ovannämnda sammanträde bör man genom organisatoriska
åtgärder m. m. kunna förbättra möjligheterna till läkarmedverkan i
alkoholistvården. Utskottet vill framhålla vikten av att sådana åtgärder också
vidtas.

Att på angivna sätt förbättra möjligheterna till läkarmedverkan i
alkoholistvården kan dock inte förringa den direkt rekryteringsstimulerande
betydelse som en generös meritvärdering av tjänstgöring som alkoholläkare

SoU 1980/81:35

skulle ha. Enligt utskottets mening framstår det bl. a. som omotiverat att
frågan om tjänstgöringen omfattar mer eller mindre än 15 timmar i veckan
skall vara avgörande för om viss tjänstgöring skall tillmätas något meritvärde.
Även om utskottet således anser det motiverat med åtgärder i motionens
syfte bör denna med hänsyn till att frågor om läkarnas grund- och
vidareutbildning samt om bestämmelser om tillsättning av bl. a. läkartjänster
är föremål för utredning inte föranleda något initiativ av riksdagen. Utskottet
vill i detta sammanhang framhålla angelägenheten av att nu nämnd
utredningsverksamhet bedrivs med skyndsamhet.

Meritvärdet för läkare av tjänstgöring inom företagshälsovård

I motion 1980/81:721 av Sten Svensson (m) och Bengt Wittbom (m) begärs
att meritvärderingssystemet för läkare skall ändras så att det blir lika
meriterande för läkare att inneha tjänst inom fristående företagshälsovård
som att inneha tjänst med motsvarande arbetsuppgifter inom den offentliga
sjukvården (yrkande 2). Yrkandet syftar till att rekryteringen av läkare till
företagshälsovård skall stimuleras.

Som utskottet närmare redovisat i ett tidigare avsnitt (s. 9) finns det vissa
möjligheter för läkare att som FV tillgodoräkna tjänstgöring inom företagshälsovård.
Frågan om ytterligare sådana möjligheter bör tillskapas liksom
frågor om värdet ur meritsynpunkt av tjänstgöring inom företagshälsovården
ligger inom ramen för det utredningsuppdrag om företagshälsovården som
1976 års företagshälsovårdsutredning (A 1976:01) har. Enligt vad utskottet
inhämtat avser denna utredning att behandla meritvärderingsfrågorna i sitt
slutbetänkande, som beräknas föreligga vid årsskiftet 1982-1983.

Med hänsyn till att företagshälsovårdsutredningens arbete inte bör
föregripas påkallar motion 1980/81:721 inte någon riksdagens åtgärd.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande meritvärdet av tjänstgöring inom alkoholistvård
att riksdagen avslår motion 1979/80:1656,

2. beträffande meritvärdet av tjänstgöring inom företagshälso vård att

riksdagen avslår motion 1980/81:721 yrkande 2.

Stockholm den 12 maj 1981

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

SoU 1980/81:35

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Evert Svensson (s),
Mårten Werner (m)*, John Johnsson (s), Erik Larsson (c), Ivar Nordberg
(s)*, Blenda Littmarck (m), Ulla Tillander (c)*, Sven-Gösta Signell (s),
Kersti Swartz (fp), Stig Alftin (s), Karin Israelsson (c), Maria Lagergren (s)
och Siri Häggmark (m).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.