SoU 1980/81:11

Socialutskottets betänkande
1980/81:11

om utbyggnad av vissa medicinska verksamhetsområden m. m.
Motionsyrkanden

I motion 1979/80:639 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
uttalar

1. att mödrahälsovården bör ges ökad beredskap för att ge kvinnor
psykisk och social hjälp.

2. att en resursförstärkning avseende läkar- och barnmorsketjänster
tillförs mödravårdscentralerna så att rimlig tid kan anslås även till det
mentalhygieniska arbetet,

3. att psykolog- och kuratorstjänster bör inrättas på varje mödravårdscentral,

4. att läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsavdelningarna
dygnet runt,

5. att åtgärder vidtas så att de barnmorskor som i dag behärskar metoder
för effektiv smärtlindring ges verklig möjlighet att utöva dessa,

6. att läkarna på förlosningsavdelningarna får skyldighet att fortlöpande
praktiskt handleda barnmorskorna i dessa metoder,

7. att tidigare utbildade barnmorskor snarast erhåller kompletterande
utbildning i detta avseende,

8. att planläggning skall ske så att paracervikal-, epidural- och pudendusblockad
kan ges alla tider på dygnet vid kvinnoklinikerna,

9. att samtliga gravida kvinnor genom mödrahälsovården får möjlighet att
genomgå kurs i psykoprofylax,

10. att resurser anslås för mer forskning kring förlossningsvården.

I motion 1979/80:839 av Bertil Dahlén (fp) hemställs att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad som i motionen anförts angående ökad
utbildning av reumatologläkare.

I motion 1979/80:852 av Maj Pehrsson m. fl. (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär att socialstyrelsen snarast bör fullfölja sitt utredningsuppdrag
och framlägga förslag till utbyggnad och decentralisering av barnreumatikervården.

I motion 1979/80:1228 av Rune Ångström (fp) hemställs att riksdagen i
skrivelse till regeringen begär

1. att socialstyrelsen snarast fullföljer sitt utredningsuppdrag och framlägger
förslag till utbyggnad och decentralisering av barnreumatikervården,

2. att det stora behovet av vårdplatser för reumatoida barn i norra delarna
av vårt land beaktas.

1 Riksdagen 1980/81. 12 sami. Nr 11

SoU 1980/81:11

I motion 1979/80:1648 av Olle Eriksson m. fl. (c, s, m, fp) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär att idrottens medicinska servicebehov blir
beaktat i den fortsatta handläggningen av hälso- och sjukvårdsutredningens
betänkande inför en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården.

Sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.

Som allmän bakgrund till behandlingen av motionerna lämnas här en
översiktlig redogörelse för sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen
m. m. Närmare uppgifter i dessa hänseenden finns bl. a. i utskottets
betänkande SoU 1979/80:2.

Ansvaret för sjukvården åvilar landstingskommunerna och kommuner
som inte ingår i landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen). Dessa har att
upprätta sjukvårdsplaner efter samråd med socialstyrelsen. Hos socialstyrelsen,
sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut
(Spri) och Landstingsförbundet bedrivs olika utredningar som skall lämna
underlag för sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. Hos socialstyrelsen
pågår sålunda sedan början av 1970-talet ett utredningsarbete om vårdstrukturen
inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete beslutade
socialstyrelsen i september 1975 redovisa ett principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet (HS 80) (Socialstyrelsen anser 1976:1). vilket är
avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med sjukvårdsplanering
hos sjukvårdshuvudmännen, socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet.
I principprogrammet ges ett konkret förslag till vårdstruktur inom
primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den övervägande delen av
vården skall lämnas på primärnivå vid vårdcentraler och vid sjukhem. För
den specialiserade medicinska verksamheten skall primärvården kunna
repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid länssjukhus (motsvarande
nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus (motsvarande nuvarande
normallasarett) - samt på regionsjukvården (vid regionsjukhus).

I proposition 1980/81:9, vilken f. n. behandlas av utskottet, har lagts fram
förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens innehåll, omfattning och organisation
m. m. Bl. a. föreslås att begreppet regionsjukvård, som hittills avsett
den vård på de s. k. regionklinikerna som regleras i särskilda regionsjukvårdsavtal
mellan sjukvårdshuvudmännen, skall få det mera vidsträckta och
föränderliga innehåll som redovisas i HS 80. Vidare föreslås vissa ändringar i
regionindelningen m. m. Propositionsförslagen bygger på förslag av regionsjukvårdsutredningen
(S 1974:07) i betänkandet (SOU 1978:70) Regionsjukvården
jämte vid betänkandet fogade huvudbilagor, nämligen en om medicin
och onkologi (SOU 1978:71) samt en om kirurgi (SOU 1978:72).

Frågan om en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården har utretts av
hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04), vilken hösten 1979 avgav sitt
slutbetänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården med

SoU 1980/81:11

förslag till en hälso- och sjukvårdslag. I betänkandet föreslås bl. a. att
sjukvårdshuvudmännen skall ha ett totalansvar för hälso- och sjukvården
som bl. a. skall innebära att de skall planera hälso- och sjukvårdens
utveckling och organisation med utgångspunkt i människornas samlade
behov. Remissbehandlingen av betänkandet har nyligen avslutats.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade år 1979 att ett nytt
principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren
1990-2000 (HS 90) skall utarbetas.

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) på underläkartjänster om 21
månader, varav sex månader i kirurgi, sex månader i medicin, tre månader i
psykiatri och sex månader i allmänläkarvård. Vid allmäntjänstgöringens slut
erhålls legitimation som läkare. Härefter följer fortsatt vidareutbildning
(FV), som tar fyra år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett
halvt år till specialistkompetens, som kan erhållas i ett 40-tal medicinska
specialiteter, bl. a. i reumatiska sjukdomar (reumatologi) men däremot inte i
idrottsmedicin. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om
mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom
specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt års
tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse för
den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på
underläkartjänster. Förordnandena på underläkartjänster för allmäntjänstgöring,
för allmänläkarutbildning och för specialistutbildning är utformade
som s. k. blockförordnanden (AT-block resp. FV-block), som innefattar
samtliga erforderliga tjänstgöringar.

Universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) tillsatte år 1979 en kommitté
som skall göra en översyn av grundutbildningen av läkare. Översynsarbetet
avses resultera i en ny utbildningsplan och beräknas bli slutfört under nästa
år.

Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) beslutade år 1978 sätta i
gång en översyn av bestämmelserna om allmänläkarkompetens och specialistkompetens
(NLV:s översynsutredning). Enligt de ursprungliga direktiven
för översynen skulle man pröva möjligheten att införa en stegvis differentiering
inom specialistutbildningen. Sedan denna fråga prövats i olika
arbetsgrupper har man låtit tanken på en fullt genomförd stegvis differentiering
falla. Utredningsarbetet har därefter fortsatt med utgångspunkt i att
FV i första hand skall sikta till att ge nödvändig kompetens och tillräcklig
bredd för läkarnas verksamhet inom primärsjukvården och länssjukvården.
NLV:s översynsutredning har sålunda under år 1980 framlagt ett förslag om
att allmänläkarutbildningen skall förlängas till fyra och ett halvt år.
Översynen beträffande specialistutbildningen i övrigt beräknas kunna
slutföras under år 1981.

1* Riksdagen 1980/81. 12 sami. Nr 11

SoU 1980/81:11

Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav
för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning (AT och
FV). Läkarresurserna skall tilldelas de områden där de bäst behövs.
Tilldelningen sker på följande sätt. Socialstyrelsen beslutar hur många
AT-block som får finnas hos varje sjukvårdshuvudman. Fördelningen av
FV-block och inrättandet av tjänster för läkare med allmänläkar- eller
specialistutbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall
ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som
upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Gällande läkarfördelningsprogram (LP 82-R) avser åren 1981
och 1982. Det har upprättats av socialstyrelsen efter samråd med UHÄ,
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund samt fastställts av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation i december 1979. LP 82-R utgör en
revidering av ett år 1977 fastställt läkarfördelningsprogram för åren
1979-1982. De nya läkartjänster som enligt LP 82-R skall få inrättas under
åren 1981 och 1982 skall enbart avse områdena allmänläkarvård, psykiatri
samt långtidssjukvård/rehabilitering.

Utbyggnad av reumatikervården

Motionerna

I motion 1979180:839 av Bertil Dahlén (fp) anförs bl. a. att de reumatiska
sjukdomarna under senare år har ökat betydligt i vårt land och att allt fler
landsting redan har inrättat eller ämnar inrätta reumatologiska kliniker men
att tillgången på läkare är ytterst begränsad. Det vore därför enligt
motionären önskvärt om ytterligare åtgärder kan vidtas för att öka
utbildningen av läkare inom specialiteten. Önskvärt är även enligt motionären
att regionsjukhusen får resurser att ta hand om svårare fall av de
reumatiska sjukdomarna.

I motion 1979180:852 av Maj Pehrsson m. fl. (c) och motion 1979180:1228
av Rune Ångström (fp) anförs bl. a. att antalet reumatiskt sjuka barn i vårt
land uppgår till ca 2 000 och att flera än 200 barn med kronisk ledgångsreumatism
årligen vårdas på barnkliniker och ortopediska kliniker. Behovet av
reumatologisk specialistvård för barn beräknas, anförs det vidare, motsvara
ca 35 vårdplatser medan det i dag finns endast 18-20 sådana vårdplatser,
nämligen vid den barnreumatologiska enheten vid regionsjukhuset Lunds
lasarett. Motionärerna påpekar att det är nödvändigt att antalet vårdplatser
för reumatiskt sjuka barn byggs ut och att vården decentraliseras. Motionärerna
framhåller härvid angelägenheten av att enheter tillkommer vid
Karolinska sjukhuset och vid regionsjukhuset i Umeå. Motionärerna
framhåller vidare angelägenheten av att ett inom socialstyrelsen påbörjat
utredningsarbete, som skall syfta till ett s. k. sektorprogram för rörelseor -

SoU 1980/81:11

ganens sjukdomar, snarast fullföljs och att förslag läggs fram om utbyggnad
och decentralisering av barnreumatikervården.

Bakgrund

Med reumatiska sjukdomar (reumatologi) avsågs tidigare i huvudsak
inflammatoriska ledsjukdomar (reumatoida artriter). Reumatoid artrit är en
kronisk, fortskridande sjukdom, som ofta angriper flera olika leder, särskilt
knäleder, handleder och hand, höftleder, armbågsleder och tår. Det
beränkas att ungefär 80 000 personer i vårt land lider av mera allvarlig
reumatoid artrit. Under senare år har reumatologins vårdområde vidgats till
att omfatta sjukdomar i rörelseorganen i en vidare bemärkelse. Bland de
reumatiska sjukdomarna i denna vidare bemärkelse dominerar - förutom
reumatoid artrit-ryggsjukdom och artros. Närmare 80 % av befolkningen i
Sverige drabbas någon gång av ryggont, varvid det i de allra flesta fallen är
ländryggen som ger besvär. Ryggbesvär leder ofta till sjukskrivning, så ofta
att ryggbesvär är den vanligaste sjukskrivningsdiagnosen med 10 % av
samtliga försäkringsfall. I sådana fall där man finner en bestämd anledning
till smärtor i ländryggen kan man vanligen ge rationell behandling. I de flesta
fall är emellertid kunskaperna om det aktuella tillståndets orsaker ytterst
begränsade, och behandlingen inriktas då mot symtomen smärta, stelhet och
svaghet i ryggen. Med artros menas kronisk, definitiv förstöring av ledbrosk.
Artros kan uppkomma som en effekt av inflammatoriska, mekaniska eller
andra faktorer, som kan verka på en eller flera av ledens komponenter.
Artros - för vilken sjukdom även uttrycken nötningsreumatism och
förslitningssjukdom används - utgör således slutstadier av ledsjukdomar och
skador. Först under det senaste decenniet har verkligt effektiva metoder för
behandling av artros utvecklats. Nu kan man ersätta skadade ledkomponenter
genom att operera in proteser av plast och metall.

De två medicinska specialiteter som omfattar de reumatiska sjukdomarna i
vidsträckt bemärkelse är reumatologi, som är en s. k. subspecialitet inom det
medicinska verksamhetsområdet invärtes sjukdomar, samt ortopedisk
kirurgi, som är en s. k. subspecialitet inom det medicinska verksamhetsområdet
kirurgiska sjukdomar. Reumatologerna inriktar väsentligen sin verksamhet
mot reumatoida artriter, de ortopediska kirurgerna (ortopederna)
mot olycksfall, ryggsjukdomar, artroser och medfödda sjukdomar i rörelseorganen.

Enligt Råd och anvisningar nr 7 om planeringen av reumatologisk vård
som socialstyrelsen utfärdade år 1970 skulle reumatologiska kliniker finnas
vid regionsjukhusen, medan behovet av reumatologisk sakkunskap på
länsplanet skulle tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikens ram. I
nämnda råd och anvisningar behandlades endast frågor om vård för de
inflammatoriska reumatiska sjukdomarna.

SoU 1980/81:11

I HS 80 anförs bl. a. att om det inom primärvården finns tillräckligt många
allmänläkare med god internmedicinsk utbildning behovet av internmedicinska
specialistläkare i primärvården blir litet. Det anges emellertid att vid
större vårdcentraler det dock sannolikt behövs sådana specialistläkare,
antingen i form av heltidsarbetande distriktsläkare eller genom att specialistläkare
från länssjukvården tjänstgör vissa dagar på vårdcentralerna.

Inom länssjukvårdens somatiska korttidsvård förutsätts specialiteten
reumatologi kunna bli företrädd.

Regionsjukvårdsutredningen har i sitt ovannämnda betänkande Regionsjukvården
(s. 128) föreslagit en planeringsram för regionsjukvård i reumatologi
om 65-75 vårdplatser år 1985, vilket enligt utredningen även bör
kunna innefatta resurser för barnreumatologi samt i viss omfattning vård av
patienter primärt hänvisade till regionsjukvård för reumakirurgi. I ovannämnda
prop. 1980/81:9 har denna planeringsram godtagits. Utredningen
har bl. a. påpekat att barnreumatologi är en flerregional verksamhet, som
inte bör utvecklas på flera än två ställen i landet.

Antalet av socialstyrelsen medgivna tjänster för specialister i reumatologi
uppgår f. n. till 63. I LP 82 har - liksom i tidigare läkarfördelningsprogram -gjorts vissa översiktliga bedömningar om den lämpliga fördelningen av den
beräknade tillgången på vidareutbildade läkare år 1985. Härvid har antalet
läkare i reumatologi beräknats till 100 år 1985. Inom specialiteterna
ortopedisk kirurgi och handkirurgi har antalet läkare år 1985 beräknats till
500 respektive 40.

Vid Karolinska sjukhuset har fr. o. m. budgetåret 1978/79 inrättats en
tjänst som biträdande överläkare för ledning av barnreumatisk vård vid den
reumatologiska kliniken vid sjukhuset.

Utredning om ett sektorprogram avseende rörelseorganens sjukdomar

Inom socialstyrelsen har igångsatts ett utredningsarbete som skall omfatta
planering från såväl medicinsk som social synpunkt av vårdsektorn rörelseorganens
sjukdomar och som skall syfta till ett s. k. sektorprogram för denna
vårdsektor. Utredningsarbetet inleddes med en delstudie under tiden fram
till sommaren 1979. Sektorprogrammet avses skola ligga till grund för hälso-,
sjuk- och socialvårdspolitiska ställningstaganden samt tjäna som underlag för
huvudmännens planering. Inom programmet skall man analysera och lämna
förslag beträffande bl. a. organisation och avgränsning av vårdsektorn samt
samverkan inom denna mellan primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.
Vidare skall behovet av medicinska och sociala åtgärder inom
vårdsektorn redovisas. Utredningsarbetet bedrivs i en arbetsgrupp för
primärvårdsfrågor samt i fyra expertgrupper för läns- och regionsjukvårdsfrågor.
Expertgrupperna skall bl. a. beskriva de aktuella sjukdomarna och

SoU 1980/81:11

behandlingsinsatser för dem, uppmärksamma förebyggande åtgärder avseende
såväl miljö som individ, ange den kompetens som erfordras och de
personalkategorier som kan komma i fråga inom de olika områdena.
Områden inom vilka kunskaper f. n. saknas skall anges, och behovet av
förändringar inom grundutbildningen, vidareutbildningen och fortbildningen
för sjukvårdspersonalen skall beaktas. Expertgrupperna skall bl. a. även
ange vilka forsknings- och utvecklingsuppgifter som lämpligen bör förläggas
till läns- respektive regionsjukvårdsnivå. Avsikten är att slutresultat från
utredningsarbetet skall kunna föreligga under år 1981.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

1977/78 och 1 978/79 års riksmöten

Under 1977/78 års riksmöte väcktes ett antal motioner om utbyggande av
reumatikervården - bl. a. med förslag om inrättande av vårdplatser för
barnreumatiker vid regionsjukhuset i Umeå. Inför behandlingen av motionerna
anordnade utskottet i april 1978 ett sammanträffande med företrädare
för socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och
Riksförbundet mot reumatism, varvid frågor om reumatologisk vård
belystes. Företrädarna för socialstyrelsen och Landstingsförbundet framhöll
bl. a. att de var medvetna om att särskilda insatser måste göras i fråga om
reumatikervården. Företrädarna för socialstyrelsen framhöll vidare att
socialstyrelsen i syfte att komplettera principprogrammet för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet förberett ett utvecklingsarbete om vårdsektorn
rörelseorganens sjukdomar samt lämnade information om syftet med detta
utvecklingsarbete.

Utkottet framhöll vid behandlingen av motionerna bl. a. att det fanns
starka skäl för att den reumatologiska vården ägnades särskild uppmärksamhet
vid den fortsatta strukturomvandlingen och utbyggnaden av hälso- och
sjukvården, att det var angeläget att socialstyrelsens utredningsarbete om
rörelseorganens sjukdomar sattes i gång utan dröjsmål och bedrevs med
skyndsamhet samt att utredningsarbetet bedrevs i nära kontakt med de för
planeringen och utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ansvariga
myndigheterna. Utskottet framhöll vidare att särskilda resurser i olika delar
av landet för behandling och vård av reumatiskt sjuka barn tedde sig mycket
angelägna. Utskottets betänkande i ärendet, SoU 1978/79:6, behandlades av
riksdagen i början av 1978/79 års riksmöte, varvid riksdagen på förslag av
utskottet beslutade ge regeringen till känna vad utskottet anfört beträffande
reumatikervården (rskr 1978/79:7).

1** Riksdagen 1980181. 12 sami. Nr 11

SoU 1980/81:11

rekryteringen av läkare och annan personal till ifrågavarande områden.
Regeringen överlämnade utskottets betänkande och riksdagens skrivelse i
övrigt till socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

1979/80 års riksmöte

I en under 1978/79 års riksmöte väckt motion begärdes utredning och
förslag om en decentraliserad utbyggnad av barnreumatikervården. Motionärerna
ansåg att exempelvis Karolinska sjukhuset och regionsjukhuset i
Umeå borde ifrågakomma för en utbyggnad av denna vård.

På förslag av utskottet i betänkande SoU 1979/80:2 avslog riksdagen
motionen. Utskottet hänvisade bl. a. till den inom socialstyrelsen igångsatta
utredningen om ett sektorprogram för rörelseorganens sjukdomar och till att
barnreumatologin enligt vad utskottet inhämtat skulle utgöra ett delområde
inom detta utredningsarbete.

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården m. m.

Motionen

I motion 1979/80:639 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att nästan
alla gravida kvinnor besöker mödravårdscentralerna och får en bra kroppslig
vård. Den sociala och psykiska vården däremot, påpekas det, är dåligt
utbyggd. Motionärerna framhåller att på senare tid nya forskningsrön har
visat att moderns hälsa under väntetiden och hennes sociala situation har
mycket stor betydelse för barnets anpassning efter födelsen. Bl. a., påpekas
det, visades i en undersökning av 165 förstföderskor och omföderskor att
45 % av kvinnorna hade allvarliga och många psykiska symtom under
graviditeten.

Mödrahälsovården och förslag om vissa förändringar av denna m. m.

Här nedan lämnas en redogörelse för mödrahälsovården och för förslag
om förändring av denna m. m. som i huvudsak är en sammanfattning av en
utförligare redogörelse som lämnats i utskottets betänkande SoU 1979/
80:6.

Mödrahälsovården har enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt
normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39) till uppgift
att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende
förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande
och nyblivna mödrar. Mödrahälsovården bedrivs vid mödravårdscentraler
och omfattar dels vård av kvinnan under havandeskapet (förvård), vård av
den nyförlösta kvinnan under tiden närmast efter förlossningen (eftervård)
samt preventivmedelsrådgivning.

SoU 1980/81:11

Socialstyrelsen presenterade år 1979 ett förslag till ett principprogram för
mödra- och barnhälsovården (Socialstyrelsen redovisar 1979:4) med riktlinjer
för mödra- och barnhälsovårdens framtida innehåll och organisation.
Mödra- och barnhälsovården föreslås bli integrerad i primärvården vid
vårdcentraler. Verksamheten skall syfta till att den fysiska och psykiska
hälsan hos föräldrar och barn skall förbättras. Hälsoövervakningen skall
även omfatta barnfamiljernas psykosociala förhållanden, och även psykosocialt
stöd skall ges. Fysisk och psykologisk förberedelse för förlossningen
skall ske i gruppsamtal, som under senare delen av graviditeten skall
kombineras med s. k. vigörgymnastik, psykoprofylax eller andra förberedelsemetoder.
Läkare som skall ansvara för hälso- och sjukvården för mödrar
och barn bör enligt förslaget vara antingen läkare med specialistkompetens i
pediatrik (barnaålderns invärtes sjukdomar) resp. i gynekologi och obstetrik
(kvinnosjukdomar och förlossningar) eller vara läkare med allmänläkarkompetens
och vidareutbildning eller fortbildning inom det av här nämnda
verksamhetsområden för vilket allmänläkaren skall svara. Betydelsen av ett
nära samarbete med den kommunala socialvården (socialtjänsten) understryks
i förslaget. Den kommunala socialvården (socialtjänsten) förutsätts
skola svara för åtgärder som kräver insatser av psykologer och socionomer.

Förslaget till principprogram har remissbehandlats. Socialstyrelsen beräknas
inom kort komma att framlägga ett principprogram för mödra- och
barnhälsovården grundat på förslaget och remissyttrandena över detta.

Riksdagen (prop. 1978/79:168, SoU 1978/79:45, rskr 1978/79:385) godkände
år 1979 allmänna riktlinjer för en allmän föräldrautbildning. Dessa
riktlinjer innebär bl. a. att en allmän föräldrautbildning i anslutning till barns
födelse med början år 1980 successivt skall byggas ut i landstingskommunernas
regi som en del av den normala verksamheten vid mödra- och
barnavårdscentraler samt BB. Föräldrautbildningen skall bl. a. förmedla
kunskap i frågor om hur det fysiska och psykiska tillståndet påverkas under
graviditet, förlossning och tiden närmast efter förlossning, fostrets utveckling,
förebyggande hälsovård och det stöd som samhället kan erbjuda
blivande och nyblivna föräldrar.

Riksdagen har tidigare i år (prop. 1979/80:1, SoU 1979/80:44, rskr
1979/80:385) antagit en socialtjänstlag som skall träda i kraft den 1 januari
1982 och då ersätta den nuvarande socialhjälpslagen (1956:2) och annan
social vårdlagstiftning. För socialtjänsten - som socialvården i fortsättningen
skall kallas - skall helhetssynen vara utmärkande, vilket bl. a. innebär att
socialtjänsten skall sträva efter att finna en lösning på sociala svårigheter i
den enskildes eller gruppens totala situation. Helhetssynen förutsätter ett
nära samarbete över sektorgränser, och socialtjänsten skall vid behov
samarbeta med andra organ i samhället och med organisationer och
föreningar. I socialtjänstlagen framhålls bl. a. socialnämndernas uppgift att

SoU 1980/81:11

främja goda miljöer i kommunen och förutsättningarna för goda levnadsförhållanden
vid sidan av uppgiften att svara för råd, stöd och annat bistånd till
familjer och enskilda som behöver det.

Mot bakgrund av bl. a. förslag av socialutskottet har tidigare i år med stöd
av ett bemyndigande av regeringen tillkallats socialberedningen (S 1980:07)
för att göra en översyn av reglerna om vård oberoende av samtycke inom
socialtjänst- och sjukvårdslagstiftningen m. m. I direktiven (Dir. 1980:45)
för utredningsarbetet anförs bl. a. att skador hos nyfödda barn till
missbrukande kvinnor under senare tid har uppmärksammats alltmer och att
frågan om vilka medel som bör stå mödra- och barnhälsovården till buds för
att i akuta situationer genomföra en nödvändig vård i fall av missbruk som
allvarligt hotar det väntade barnets hälsa bör utredas av beredningen.

Tidigare riksdagsbehandling

Socialutskottet har under de fyra senaste riksmötena i betänkandena SoU
1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8 och SoU 1979/80:6 behandlat
motionsyrkanden som haft samma syfte som yrkandena beträffande mödrahälsovården
i motion 1979/80:639. Utskottet har vid den tidigare riksdagsbehandlingen
föreslagit att de då aktuella motionsyrkandena skulle avslås,
och riksdagen har beslutat i enlighet härmed. Utskottet har i huvudsak
hänvisat till socialstyrelsens ovannämnda utredningsarbete om mödra- och
barnhälsovårdens innehåll och organisation samt till utredningsarbete och
sedermera beslut av riksdagen beträffande föräldrautbildning vid mödra- och
barnavårdscentraler m. m. Utskottet har vid motionsbehandlingen under de
två senaste riksmötena framhållit angelägenheten av att den väntade
vidgningen av mödrahälsovårdens innehåll kommer till stånd så snart som
möjligt.

Smärtlindring vid förlossning

Motionen

I motion 1979/80:639 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att trots att
riksdagen för nära tio år sedan fattade beslut om rätt för kvinnorna till
effektiv smärtlindring vid förlossning bristen på effektiv smärtlindring
fortfarande är oacceptabelt stor. Motionärerna framhåller bl. a. att bristen
på läkare inom förlossningsvården måste försvinna och att alla kategorier
personal måste finnas tillgängliga dygnet runt på förlossningsavdelningarna.
Motionärerna anför bl. a. följande.

Vid fördelningen av läkartjänster måste denna del inom sjukvården få de
resurser som är nödvändiga för att kvinnors rätt till effektiv smärtlindring
skall kunna garanteras. För barnmorskor som nyligen genomgått utbildning
finns det numera inga formella hinder att administrera och ge vissa former av

SoU 1980/81:11

smärtlindring. Det är nödvändigt att de barnmorskor som har utbildning i
detta också i praktiken får utföra dessa arbetsmoment, så länge bristen på
läkare är så stor inom denna del av sjukvården. Tidigare utbildade
barnmorskor måste få möjligheter till fortbildning inom detta område. Mer
resurser måste också anslås till forskning för att utveckla och utvärdera nya
metoder inom förlossningsvården.

Anvisningar om metoder för smärtlindring vid förlossning m. m.

I ett cirkulär från år 1969 (MF 1969:69) har socialstyrelsen gett råd och
anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning. Enligt cirkuläret skall
barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning tillgodoses
i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring skall ges i
enlighet med den ansvarige läkarens intentioner, och det ankommer på
denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya
smärtlindringsmetoder som han önskar skall komma till användning. Den
ansvarige läkaren skall utfärda skriftlig instruktion för förlossningsavdelning
beträffande den smärtlindringsmetodik som får användas av barnmorska.

För smärtlindring vid förlossning används olika metoder. De metoder som
särskilt varit aktuella i diskussionen om smärtlindring vid förlossning är
pudendusblockaden, som avser bedövning av en nerv i bäckenbotten,
paracervikalblockaden, som avser bedövning av området kring livmoderhalsen,
samt epiduralanestesin (ryggbedövning). Pudendusblockaden får läggas
av barnmorska. Utbildning häri innefattas i en läroplan för barnmorskeutbildningen,
som fastställdes av skolöverstyrelsen år 1973, samt i en
utbildningsplan och kursplaner för kompletteringsutbildning i smärtlindring
vid förlossning för barnmorskor med äldre studiegång, som fastställts av
skolöverstyrelsen år 1976. Nämnda läroplan och planer för kompletteringsutbildning
har utarbetats mot bakgrund av bl. a. 1971 års riksdagsuttalande
(se nedan). Paracervikalblockaden och epiduralanestesin är de mest
effektiva men samtidigt mest avancerade metoderna. Paracervikalblockaden
får inte ges självständigt av barnmorska. Det föreligger dock inte hinder för
att den ansvarige läkaren skulle kunna anförtro åt barnmorska att ge
paracervikalblockad efter särskild utbildning. Epiduralanestesi bör inledas
av anestesiläkare. När bedövningen stabiliseras kan patienten passas av
barnmorska med ovannämnd utbildning.

I betänkandena SoU 1971:40 och 1976/77:6 har lämnats närmare
redogörelser för organisationen av och verksamheten inom förlossningsvården.
I sistnämnda betänkande finns bl. a. en kortfattad redogörelse för de
synpunkter på organisationen för smärtlindring vid förlossning som socialstyrelsen
redovisat i en skrift år 1973 om förlossningsvårdens organisation
(Socialstyrelsen redovisar nr 35).

SoU 1980/81:11

Tidigare riksdagsbehandling

Ökning av verksamheten med smärtlindring vid förlossning På

förslag av socialutskottet i betänkande SoU 1971:40 uttalade riksdagen
att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så
önskar skall få uppfyllt. Motioner om smärtlindring vid förlossning har
därefter behandlats av utskottet varje år fr. o. m. år 1974 (SoU 1974:38, SoU
1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8 samt SoU
1979/80:6).

Mot bakgrund av bl. a. uttalanden av utskottet i betänkande SoU
1976/77:6 uppdrog regeringen genom beslut i mars 1976 åt socialstyrelsen att
kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om utvecklingen
och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om resurser för
smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom området och
fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och hur de kan
förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i övrigt beakta
vad utskottet anfört i nämnda betänkande.

I betänkande SoU 1978/79:8 upprepade utskottet med skärpa att det är
nödvändigt att man ger åtgärder för att bereda kvinnorna smärtlindring vid
förlossning hög prioritet. Utskottet förutsatte att man såväl inom utbildningssektorn
som inom hälso- och sjukvården ägnar frågan om åtgärder för
att bereda kvinnorna möjlighet till smärtlindring vid förlossning särskild
uppmärksamhet.

I betänkande SoU 1979/80:6 framhöll utskottet att utskottet ansåg att
utbildningen av läkare och annan vårdpersonal numera nått en sådan
omfattning att verksamhet med effektiv smärtlindring vid förlossning skulle
kunna ges en hög prioritet av sjukvårdshuvudmännen. Utskottet underströk
med skärpa angelägenheten av att så också skedde.

Forskning om smärtlindring vid förlossning

I en år 1974 väckt motion begärdes att riksdagen skulle uttala sig för att
resurser ställdes till förfogande för forskning kring smärtlindring vid
förlossning och att särskild smärtforskning bedrivs. Motionen hänvisades till
utbildningsutskottet som inhämtade yttranden över den från socialstyrelsen,
det dåvarande universitetskanslersämbetet, det dåvarande statens medicinskaforskningsråd,
Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Svenska
barnmorskeförbundet.

I sitt av riksdagen godkända betänkande UbU 1974:34 avstyrkte utbildningsutskottet
motionen. Utskottet anförde bl. a. följande.

Motionen 1974:465 har varit föremål för en omfattande remissbehandling.
Genom denna har ånyo vitsordats att forskning rörande smärtlindring vid
förlossning bedrivs här i landet och inte endast med hjälp av medel som

SoU 1980/81:11

anvisas de medicinska fakulteterna utan även genom bidrag från medicinska
forskningsrådet och Riksbankens jubileumsfond. Socialstyrelsen och Svenska
läkaresällskapet påpekar därutöver att särskild smärtforskning här i
landet bedrivs vid teoretiska institutioner för fysiologi och neurofysiologi.

Utbildningsutskottet anser att riksdagens uttalande år 1971, att det
föreligger behov av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders
effektivitet och risker för moder och barn, alltjämt äger giltighet.
Statens medicinska forskningsråd framhåller i sitt remissyttrande att många
läkare i ansvarig ställning anser sig sakna tillräckligt vetenskapligt underlag
för en säker bedömning av riskerna i samband med kvalificerade former av
smärtlindring och ser häri anledning till att riksdagens uttalande år 1971 om
ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning inte lett till önskat
resultat. Det är emellertid ofrånkomligt att resurserna för det nu ifrågavarande
forskningsområdet bör avvägas mot resurserna för andra angelägna
forskningsområden. Även om forskningen om smärtlindring vid förlossning
och smärtforskningen i övrigt måste anses vara synnerligen angelägna är
utskottet inte berett förorda att riksdagen prioriterar dessa framför andra
angelägna forskningsuppgifter. Utskottet avstyrker därför bifall till motionen
1974:465.

Socialstyrelsens rapport i mars är 1978 om smärtlindring vid förlossning
m. m.

Med anledning av regeringens ovannämnda uppdrag år 1976 åt socialstyrelsen
att följa frågan om smärtlindring vid förlossning överlämnade
socialstyrelsen i mars år 1978 till socialdepartementet en inom myndigheten
utarbetad lägesrapport beträffande smärtlindring vid förlossning. Enligt
rapporten hade utvecklingen inom området gått relativt långsamt, och
möjligheterna att få effektiv smärtlindring var ojämnt fördelade över landet.
Vid vissa sjukhus var de mycket goda, vid andra mera begränsade. I
rapporten finns en redovisning av de åtgärder som socialstyrelsen vidtagit
eller planerat på området. Denna redovisning har återgetts i utskottets
betänkande SoU 1979/80:6. Lägesrapporten avslutades med kommentaren
att socialstyrelsens sammanvägda bedömning var att goda förutsättningar
finns för en fortsatt utveckling mot det mål angående smärtlindring vid
förlossning som riksdagens uttalande år 1971 angav. Utvecklingstakten
bestämdes dock, sades det, bl. a. av de samhällsekonomiska ramarna.

Bland de åtgärder som vidtagits eller planerats på området smärtlindring
vid förlossning nämndes bl. a. att socialstyrelsen gett en expertgrupp i
uppdrag att omarbeta cirkuläret av år 1969 med råd och anvisningar rörande
smärtlindring vid förlossning och att detta uppdrag beräknades vara slutfört
under våren 1979. Arbetet med ett nytt cirkulär har fördröjts, och det
beräknas nu att ett nytt cirkulär skall komma att utfärdas under våren
1981.

Vidare nämndes att socialstyrelsen år 1978 skulle samla in uppgifter om
resurs- och planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning.
Uppgifterna har insamlats men någon sammanställning av dem har ännu inte
presenterats.

SoU 1980/81:11

Användningen av vissa smärtlindringsmetoder vid förlossningar

Från socialstyrelsen har erhållits följande uppgifter beträffande användningen
av epiduralanestesi, paracervikalblockad och pudendusblockad vid
förlossningar. Uppgifterna, som baserar sig på uppgifter i socialstyrelsens
medicinska födelseregister, visar andelen med nämnda metoder förlösta
kvinnor i procent av totalantalet förlösta kvinnor under nedan angivna
år.

	1973	1974	1975	1976	1977	1978	1979
Epiduralanestesi	0,9	1,2	1,7	3,2	4,9	8,2	9,2
Paracervikalblockad	Upp- gift saknas	2,5	3,8	5,0	5,4	6,2	8,0
Pudendusblockad	34,0	43,0	48,0	54.0	57,8	59,6	61,0

Modernisering av barnmorskeutbildningen

Riksdagen godkände under förra riksmötet vissa allmänna riktlinjer för
vårdutbildningen inom högskolan samt beslutade inrätta vissa allmänna
utbildningslinjer och påbyggnadslinjer inom denna utbildningssektor (prop.
1978/79:197, UbU 1979/80:7, rskr 1979/80:100). Riksdagens beslut innebär
att en ny studieorganisation för bl. a. sjuksköterskeutbildningen införs den 1
juli 1982. Sjuksköterskeutbildningen skall ske på en hälso- och sjukvårdslinje
och för utbildning av barnmorskor skall finnas en påbyggnadslinje i
obstetrisk och gynekologisk vård. Den nya studieorganisationen innebär
bl. a. att grundutbildningen av sjuksköterskor förlängs. Föredragande
departementschefen framhöll att därigenom skapas förutsättningar för att
göra vissa moderniseringar i barnmorskeutbildningen.

Idrottsmedicinsk service inom öppenvården

Motionen

I motion 1979/80:1648 av Olle Eriksson m. fl. (c, s, m, fp) anförs bl. a. att
ett allt bredare motionsidrottande efter hand leder till ett ökande behov av
specialinriktad medicinsk service. Om vi vill ha ett fortsatt och ökat
motionsidrottande i vårt land, måste vi också, anförs det vidare, arbeta för att
skapa organisatoriska förutsättningar för en fungerande medicinsk forskning
och service inom området. Motionärerna påpekar bl. a. att idrottens
medicinska servicebehov var ett huvudtema vid Svensk idrottsmedicinsk
förenings möte våren 1979. Inom en panel med representanter för
rikspolitiken, socialstyrelsen, de medicinska fakulteterna och idrottsmedicinen
konstaterades, sägs det, att den idrottsmedicinska servicen i dag är

SoU 1980/81:11

underdimensioneradoch synnerligen otillfredsställande organiserad samt att
en fastare organisation skulle gagna såväl det idrottsmedicinska servicebehovet
som den övriga hälso- och sjukvårdsapparaten.

Motionärerna understryker att det är väsentligt att man inför utformningen
av en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården beaktar idrottsrörelsens
speciella behov och strävar efter att tillgodose det idrottsmedicinska
servicebehovet inom den framtida öppenvården.

Nuvarande resurser för idrottsmedicinsk service m. m.

Undervisning i idrottsmedicin förekommer integrerad i olika prekliniska
och kliniska ämnen under läkarnas grund- och vidareutbildning.

Behovet av medicinska insatser i samband med idrott hänför sig till dels
problemet att avgöra den enskildes lämplighet att delta i mer eller mindre
ansträngande idrottsaktiviteter, dels omhändertagandet av de skador som
kan uppkomma i samband med idrottsutövning. En medicinsk bedömning av
hälsotillståndet inriktas främst på cirkulationsorganen, medan skador som
uppkommer vid idrottsutövning i stor utsträckning är av ortopedisk-kirurgisk
natur. För olika typer av idrott - tävlingsidrott, motionsidrott osv. -föreligger olika behov av rådgivning m. m.

För idrott specialinriktad medicinsk service finns i mindre omfattning. I
samband med behandlingen år 1977 av en med motion 1979/80:1648 likartad
motion (se nedan) inhämtades att vid lasaretten i Boden, Karlstad, Malmö,
Växjö samt i Stockholm vid Huddinge sjukhus och Södersjukhuset bedrevs
idrottsmedicinsk mottagning vissa timmar i veckan vid ordinarie ortopedisk
eller kirurgisk poliklinik. I Göteborg fanns en fristående idrottspoliklinik i
sjukvårdshuvudmannens regi. Vid Boson på Lidingö fanns en idrottspoliklinik
i Sveriges riksidrottsförbunds regi. På ett flertal orter i landet bedrevs i
landstingens regi hälsokontroll av idrottsmän.

Vissa utredningar

Med anledning av ett utredningsuppdrag av regeringen överlämnade
socialstyrelsen i januari 1977 till regeringen en av en särskild ledningsgrupp
(hälsokontrollutredningen) utarbetad rapport, Hälsoundersökningar och
annan förebyggande hälsovård, utvecklingstendenser (Socialstyrelsen redovisar
1978:6). Hälsokontrollutredningen - som begränsade sitt arbete till i
huvudsak den del av hälsovården som avser sjukdomsförebyggande och
sjukdomsuppspårande åtgärder - fann, att hälsoundersökningar endast var
motiverade i den mån det kunde visas, att åtgärderna på ett gynnsamt sätt
påverkade dödlighet, sjuklighet och/eller livskvalitet avseende medborgarnas
förmåga att uppleva en meningsfull tillvaro i samhället. Utredningen
föreslog, att hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet -

SoU 1980/81:11

innefattande hälsoupplysning - skulle förankras inom primärvården och att
ansvaret för planeringen av hälsokontroller och sjukdomsförebyggande
verksamhet skulle anförtros sjukvårdshuvudmännen. Hälsokontrollutredningen
ansåg vidare, att det borde ankomma på varje sjukvårdshuvudman att
med hänsyn till förefintlig efterfrågan och tillgång på resurser besluta om
inriktning, metoder och organisation för befolkningen av regelbundet
återkommande hälsoundersökningar. Utredningen föreslog ett program för
dessa undersökningar.

Efter remissbehandling av rapporten och av socialstyrelsens skrivelse i
ärendet beslutade regeringen i december 1977 - i enlighet med förslag av
socialstyrelsen - överlämna handlingarna till hälso- och sjukvårdsutredningen.

Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) har i sitt ovannämnda betänkande
Mål och medel för hälso- och sjukvården bl. a. anfört (s. 264 och 265) att den
fortsatta utvecklingen av hälsoundersökningar i första hand bör bli beroende
av resultaten av ett utökat forsknings-, utvecklings- och utvärderingsarbete
samt av utökad försöksverksamhet på lokal nivå. Hälsoundersökningar inom
sjukvårdshuvudmannens verksamhet bör enligt HSU inordnas i den lokala
vårdorganisationen och så långt det är möjligt samordnas med motsvarande
aktiviteter inom exempelvis företagshälsovården, främst för att förhindra
dubbelarbete, men även för att få större underlag för utvärderingar
m. m.

Tidigare riksdagsbehandling

I en under 1976/77 års riksmöte väckt motion, vilken hänvisades till
socialutskottet, begärdes utredning om hur och var idrottsmedicinska
serviceenheter borde byggas upp samt om hur bestämmelser för medicinsk
specialitet i idrottsmedicin borde utformas. Utskottet inhämtade yttranden
över motionen från socialstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet
(UHÄ), Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet,
Sveriges riksidrottsförbund samt Sveriges läkarförbund. Härjämte
inkom yttranden från gymnastik- och idrottshögskolan (GIH) i Örebro
samt från styrelsen för gymnastik- och idrottshögskolorna, vilka högskolor
genom den år 1977 genomförda högskolereformen uppgått i nya högskoleenheter.

Kommunförbundet, Läkaresällskapet, Riksidrottsförbundet och Läkarförbundet
tillstyrkte motionsförslaget om utredning av frågan om inrättande
av idrottsmedicinska serviceenheter. GIH i Örebro uttalade sig för en sådan
enhet av visst slag. UHÄ, Landstingsförbundet och styrelsen för gymnastikoch
idrottshögskolorna ansåg att överväganden om inrättande av idrottsmedicinska
serviceenheter ankom på hälso- och sjukvårdshuvudmännen.
Socialstyrelsen fann inte skäl tillstyrka förslaget om utredning. Myndigheten

SoU 1980/81:11

ansåg att behovet av idrottsmedicinsk service borde kunna tillgodoses inom
ramen för den av myndigheten föreslagna vårdstrukturen för hälso- och
sjukvården. Socialstyrelsen framhöll att större delen av den rådgivande och
behandlande idrottsmedicinska insatsen borde kunna utföras inom den
framtida primärvården och att länssjukvården eller regionsjukvården kunde
anlitas vid behov av mera avancerad medicinsk service m. m.

Socialutskottet, som behandlade motionen i det i början av 1977/78 års
riksmöte avgivna betänkandet SoU 1977/78:4, föreslog att motionen skulle
avslås, vilket blev riksdagens beslut. Utskottet anförde bl. a. följande.

Utskottet anser i likhet med socialstyrelsen att behovet av idrottsmedicinsk
service bör kunna tillgodoses inom ramen för den vård som kommer att
kunna lämnas vid en sådan vårdstruktur för hälso- och sjukvården som
styrelsen föreslagit. Då det därtill i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att pröva om särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk
verksamhet inom hälso- och sjukvårdsorganisationen påkallar motionärernas
utredningskrav beträffande idrottsmedicinska serviceenheter inte någon
åtgärd av riksdagen.

Utskottet behandlade senare under 1977/78 års riksmöte en under detta
riksmöte väckt motion, vari begärdes utredning om på vad sätt det
idrottsmedicinska servicebehovet skulle tillgodoses inom primärvården. På
förslag av utskottet i betänkande SoU 1977/78:27 avslog riksdagen motionen.
Utskottet framhöll att enligt HS 80 skulle den övervägande delen av
sjukvården lämnas på primärvårdsnivån vid bl. a. vårdcentraler och att
hälsokontrollutredningen föreslagit att hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande
verksamhet skulle förankras inom primärvården. Någon
anledning till en särskild utredning om hur det idrottsmedicinska servicebehovet
skulle tillgodoses inom primärvården fanns enligt utskottets mening
inte.

Utskottet

Allmän bakgrund

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
utbyggnad av reumatikervården, om ökad satsning på psyko-socialt stöd
inom mödrahälsovården m. m., om utökning av verksamheten med effektiv
smärtlindring vid förlossning samt om tillgodoseende av idrottens medicinska
servicebehov inom öppenvården.

Som en allmän bakgrund för behandlingen av motionerna har i ett
föregående avsnitt i betänkandet (s. 2-4) lämnats en översiktlig redogörelse
för sjukvårdsplaneringen och läkarutbildningen m. m.

Av avgörande betydelse för utbyggnad av de områden som behandlas i
motionerna är bl. a. tillgången på läkare - när det gäller reumatikervården
inom verksamhetsområdena reumatologi, ortopedisk kirurgi och medicinsk
rehabilitering, när det gäller smärtlindring vid förlossning m. m. inom

SoU 1980/81:11

verksamhetsområdena anestesiologi (vetenskapen om bedövningsmetoderna),
barnmedicin och gynekologi samt när det gäller öppenvården inom
verksamhetsområdet allmänläkarvård.

Som en ytterligare bakgrund till behandlingen av motionerna lämnas här
uppgifter om antalet läkare med vidareutbildning för nämnda områden inom
offentlig hälso- och sjukvård, företagshälsovård och privat praktik år 1979
samt uppgifter i motsvarande hänseenden beträffande den fördelning av den
beräknade tillgången på läkare år 1985 som utgjort s. k. planeringshorisont i
de två senaste läkarfördelningsprogrammen (LP 82 och LP 82-R).

	År 1979	År 1985
Totalantalet vidareutbildade läkare	8 888	14 610
varav för
anestesiologi	393	650
barnmedicin	568	840
reumatologi	42	100
ortopedisk kirurgi	285	500
gynekologi	569	850
medicinsk rehabilitering	40	100

Inom socialstyrelsen förbereds f. n. ett förslag till ett läkarfördelningsprogram
för åren 1982 och 1983 (LP 83). Slutet av 1980-talet kommer att utgöra
planeringshorisont för LP 83, och det beräknas att antalet vidareutbildade
läkare inom offentlig hälso- och sjukvård, företagshälsovård och privat
praktik då skall öka till mellan 17 100 och 17 600.

Utbyggnad av reumatikervården

I motion 1979/80:839 av Bertil Dahlén (fp) anförs bl. a. att de reumatiska
sjukdomarna ökat betydligt i vårt land under senare år och att allt fler
landsting redan inrättat eller ämnar inrätta reumatologiska kliniker men att
tillgången på läkare är ytterst begränsad. Motionären framhåller mot denna
bakgrund att det är önskvärt att ytterligare åtgärder vidtas för att öka
utbildningen av läkare för reumatikervården.

I motion 1979/80:852 av Maj Pehrsson m. fl. (c) och motion 1979/80:1228
av Rune Ångström (fp) anförs bl. a. att det för reumatologisk specialistvård
för barn behövs ca 35 vårdplatser, medan det i dag finns endast ca 20
vårdplatser, nämligen vid den barnreumatologiska enheten vid regionsjukhuset
Lunds lasarett. Motionärerna framhåller angelägenheten av att
enheter för reumatologisk specialistvård för barn tillkommer vid Karolinska
sjukhuset och vid regionsjukhuset i Umeå. I motion 1979/80:852 och i motion
1979/80:1228 (yrkande 1) begärs att socialstyrelsen snarast skall fullfölja ett
åt myndigheten lämnat uppdrag att utarbeta sektorprogram för vårdsektorn
rörelseorganens sjukdomar samt framlägga förslag till utbyggnad och
decentralisering av barnreumatikervården. I motion 1979/80:1228 (yrkande

SoU 1980/81:11

2) begärs härjämte att det stora behovet av vårdplatser för reumatoida barn i
norra delarna av vårt land skall beaktas.

Under den allmänna motionstiden år 1978 väcktes ett antal motioner om
utbyggande av reumatikervården - med bl. a. förslag om inrättande av
vårdplatser för barnreumatiker vid regionsjukhuset i Umeå. Inför behandlingen
av motionerna anordnade utskottet i april 1978 ett sammanträffande
med företrädare för socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
och Riksförbundet mot reumatism, varvid frågor om reumatologisk
vård belystes. Företrädarna för socialstyrelsen och Landstingsförbundet
framhöll bl. a. att de var medvetna om att särskilda insatser måste göras i
fråga om reumatikervården. Företrädarna för socialstyrelsen framhöll vidare
bl. a. att socialstyrelsen i syfte att komplettera sitt principprogram för hälsooch
sjukvården inför 1980-talet förberett ett utvecklingsarbete om vårdsektorn
rörelseorganens sjukdomar.

Utskottet framhöll vid behandlingen av motionerna bl. a. att det fanns
starka skäl för att den reumatologiska vården ägnades särskild uppmärksamhet
vid den fortsatta strukturomvandlingen och utbyggnaden av hälso- och
sjukvården, att det var angeläget att socialstyrelsens utredningsarbete om
rörelseorganens sjukdomar sattes i gång utan dröjsmål och bedrevs med
skyndsamhet samt att utredningsarbetet bedrevs i nära kontakt med de för
planeringen och utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal ansvariga
myndigheterna. Utskottet framhöll vidare att särskilda resurser i olika delar
av landet för behandling och vård av reumatiskt sjuka barn tedde sig mycket
angelägna. Utskottets betänkande i ärendet, SoU 1978/79:6, behandlades av
riksdagen i början av 1978/79 års riksmöte, varvid riksdagen på förslag av
utskottet beslutade ge regeringen till känna vad utskottet anfört beträffande
reumatikervården (rskr 1978/79:7).

Med anledning av riksdagens beslut beslutade regeringen i januari 1979 att
uppdra åt socialstyrelsen att i enlighet med vad utskottet anfört skyndsamt
utarbeta sektorprogram för vårdsektorn rörelseorganens sjukdomar och
därvid överväga bl. a. vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra
rekryteringen av läkare och annan personal till ifrågavarande vårdområden.
Regeringen överlämnade utskottets betänkande och riksdagens skrivelse i
övrigt till socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Efter en inledande delstudie utarbetades år 1979 en projektplan för
socialstyrelsens utredning om ett sektorprogram avseende rörelseorganens
sjukdomar. Enligt projektplanen skall sektorprogrammet ligga till grund för
hälso-, sjuk- och socialvårdspolitiska ställningstaganden samt tjäna som
underlag för huvudmännens planering. Inom programmet skall man
analysera och lämna förslag beträffande bl. a. organisation och avgränsning
av vårdsektorn samt samverkan inom denna mellan primärvård, länssjukvård
och regionsjukvård. Vidare skall behovet av medicinska och sociala
åtgärder inom vårdsektorn redovisas. Utredningsarbetet omfattar även
frågor om barnreumatologin. Under utredningsarbetet skall bl. a. behovet

SoU 1980/81:11

av förändringar inom grundutbildningen, vidareutbildningen och fortbildningen
för sjukvårdspersonalen beaktas. Det är avsett att slutresultat från
utredningsarbetet skall kunna framläggas under år 1981.

Utskottet vill understryka angelägenheten av att - när ett sektorprogram
föreligger - kraftfulla åtgärder vidtas för att förstärka reumatikervården i
vårt land.

Med hänsyn till det anförda påkallar motionerna 1979/80:839,1979/80:852
och 1979/80:1228 inte någon åtgärd av riksdagen. Utskottet avstyrker således
motionerna.

Ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården m. m.

I motion 1979/80:639 av Lars Werner m. fl. (vpk) tas upp frågor om
mödrahälsovården och frågor om smärtlindring vid förlossning. De sistnämnda
frågorna behandlas i nästföljande avsnitt.

Motionärerna anför bl. a. att nästan alla gravida kvinnor besöker
mödravårdscentralerna och får där en bra kroppslig vård. Den sociala och
psykiska vården däremot, påpekas det, är dåligt utbyggd. Motionärerna
begär mot denna bakgrund att mödrahälsovården skall ges ökad beredskap
för att ge kvinnor psykisk och social hjälp (yrkande 1), att en resursförstärkning
avseende läkar- och barnmorsketjänster tillförs mödravårdscentralerna
så att rimlig tid kan anslås även till det mentalhygieniska arbetet (yrkande 2)
samt att psykolog- och kuratorstjänster inrättas på varje mödravårdscentral
(yrkande 3).

Motionärerna framhåller vidare bl. a. att den psykoprofylaktiska metoden
kan ge en bra psykologisk förberedelse för förlossningen samt begär att
samtliga gravida kvinnor genom mödrahälsovården skall få möjlighet att
genomgå kurs i psykoprofylax (yrkande 9).

Utskottet har under de fyra senaste riksmötena haft att behandla motioner
om ökad satsning på psykosocialt stöd inom mödrahälsovården. På förslag av
utskottet (senast SoU 1979/80:6) har riksdagen avslagit motionsyrkandena.
Utskottet har främst hänvisat till ett utredningsarbete inom socialstyrelsen
om mödrahälsovårdens innehåll och organisation m. m. samt till utredningsarbete
och beslut av riksdagen beträffande föräldrautbildning vid mödra- och
barnavårdscentraler m. m.

Inom ramen för socialstyrelsens utredningsarbete om mödrahälsovårdens
innehåll och organisation m. m. presenterade socialstyrelsen år 1979 ett
förslag till ett principprogram för mödra- och barnhälsovården (Socialstyrelsen
redovisar 1979:4) med riktlinjer för mödra- och barnhälsovårdens
framtida innehåll och organisation. Mödra- och barnhälsovården föreslogs
bli integrerad i primärvården vid vårdcentraler. Verksamheten skulle syfta
till att den fysiska och psykiska hälsan hos föräldrar och barn skall förbättras.
Hälsoövervakningen skulle även omfatta barnfamiljernas psykosociala
förhållanden, och även psykosocialt stöd skulle ges.

SoU 1980/81:11

Läkare som skulle ansvara för hälso- och sjukvården för mödrar och barn
borde enligt förslaget vara antingen läkare med specialistkompetens i
pediatrik (barnaålderns invärtes sjukdomar) resp. i gynekologi och obstetrik
(kvinnosjukdomar och förlossningar) eller läkare med allmänläkarkompetens
och vidareutbildning eller fortbildning inom det av här nämnda
verksamhetsområden för vilket allmänläkaren skulle svara. Betydelsen av ett
nära samarbete med den kommunala socialvården (socialtjänsten) underströks
i förslaget. Den kommunala socialvården (socialtjänsten) förutsattes
skola svara för åtgärder som kräver insatser av psykologer och socionomer.

Riksdagen har vidare under 1979/80 års riksmöte (prop. 1978/79:197, UbU
1979/80:7, rskr 1979/80:100) beslutat om en ny studieorganisation för bl. a.
utbildningen av barnmorskor, vilken skapar förutsättningar för vissa
moderniseringar i utbildningsinnehållet m. m.

Utskottet underströk i sitt betänkande SoU 1979/80:6 angelägenheten av
att den mot bakgrund av ovannämnda utredningsverksamhet m. m. väntade
vidgningen av mödrahälsovårdens innehåll kommer till stånd så snart som
möjligt.

Socialstyrelsens förslag till principprogram för mödra- och barnhälsovården
har remissbehandlats, och socialstyrelsen beräknas inom kort komma att
framlägga ett principprogram för området grundat på förslaget och
remissyttrandena över detta. Det ankommer därefter på sjukvårdshuvudmännen
att med utgångspunkt i principprogrammet ge mödrahälsovården ett
vidgat innehåll. Med anknytning till vad utskottet anförde i betänkande SoU
1979/80:6 vill utskottet understryka angelägenheten av att så sker så snart
som möjligt.

Med hänsyn till det anförda och till att det i förslaget till principprogram för
mödra- och barnhälsovården förutsatts att bl. a. psykoprofylax skall ingå i
förberedelserna för förlossning påkallar förslagen beträffande mödrahälsovården
i motion 1979/80:639 enligt utskottets mening inte något åtgärd av
riksdagen. Motionen avstyrks således i här aktuella delar (yrkandena 1-3
samt 9).

SoU 1980/81:11

Smärtlindring vid förlossning

I samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring
vid förlossning uttalade riksdagen på förslag av socialutskottet i
betänkande SoU 1971:40 att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav
som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt. I betänkandet diskuterades
relativt ingående de problem som lade hinder i vägen för att man skulle nå det
uppställda målet och de åtgärder som från samhällets sida borde vidtas
härvidlag. Härefter har under åren 1974-1979 motioner väckts rörande
förlossningsvården, i vilka med vissa inbördes avvikelser yrkanden framställts
vilka tagit sikte på frågan hur 1971 års uttalande skall förverkligas.
Motionerna har behandlats av socialutskottet i betänkandena SoU 1974:38,
SoU 1975/76:14, SoU 1976/77:6, SoU 1977/78:13, SoU 1978/79:8 samt SoU
1979/80:6, vilka godkänts av riksdagen.

Även i motion 1979/80:639 av Lars Werner m. fl. (vpk) begärs åtgärder för
att riksdagens beslut från år 1971 skall förverkligas. Sålunda begärs att läkare
med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsavdelningarna
dygnet runt (yrkande 4), att åtgärder vidtas så att de barnmorskor som i dag
behärskar metoder för effektiv smärtlindring ges verklig möjlighet att utöva
dessa metoder (yrkande 5), att läkarna på förlossningsavdelningarna får
skyldighet att fortlöpande praktiskt handleda barnmorskorna i dessa
metoder (yrkande 6), att tidigare utbildade barnmorskor snarast erhåller
kompletterande utbildning i detta avseende (yrkande 7), att planläggning
skall ske så att paracervikal-, epidural- och pudendusblockad kan ges alla
tider på dygnet vid kvinnoklinikerna (yrkande 8) samt att resurser anslås för
mer forskning kring förlossningsvården (yrkande 10).

I yrkande 8 anges de metoder för smärtlindring som särskilt varit aktuella i
diskussionen om smärtlindring vid förlossning. Paracervikalblockad avser
bedövning av området kring livmoderhalsen, epiduralblockad/anestesi
ryggbedövning och pudendusblockad bedövning av en nerv i bäckenbotten.

Utskottet anförde i betänkande SoU 1976/77:6 bl. a. att en rad åtgärder
vidtagits i syfte att 1971 års riksdagsuttalande skall få effekt och att klara
förbättringar i fråga om möjligheterna för kvinnor att få smärtlindring vid
förlossning också kommit till stånd. Samtidigt måste det konstateras, anförde
utskottet vidare, att det krävs fortsatta, intensiva insatser för att det mål som
ställdes upp 1971 skall nås så snabbt som möjligt. Utskottet förutsatte att man
vid tilldelningen av läkartjänster liksom vid fördelningen av resurser på
sjukvårdsområdet beaktar 1971 års riksdagsuttalande. Det borde enligt
utskottet vara en angelägen uppgift för socialstyrelsen att kontinuerligt
inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om utvecklingen inom de
olika landstingsområdena då det gäller resurserna för smärtlindring vid
förlossning samt att informera sjukvårdshuvudmännen om de ytterligare
insatser som enligt socialstyrelsens mening behöver göras för att 1971 års

SoU 1980/81:11

riksdagsuttalande skall förverkligas. Utskottet framhöll vidare att man vid
organiserandet av förlossningsvården borde beakta angelägenheten av att
det för kvinnor i t. ex. glesbygder - vilka inte kan förutses få förlossningsvård
med de mest kvalificerade metoderna för smärtlindring nära hemorten -finns möjlighet att i stället välja en mindre specialiserad men närbelägen
förlossningsvård.

Mot bakgrund av vad utskottet uttalat i 1976/77 års betänkande gav
regeringen i mars 1977 socialstyrelsen i uppdrag att följa utvecklingen och
planerna m. m. beträffande smärtlindring vid förlossning i enlighet med
utskottets uttalanden i betänkandet och att även i övrigt beakta vad utskottet
anfört i detta.

Med anledning av ovannämnda uppdrag överlämnade socialstyrelsen i
mars 1978 till regeringen en lägesrapport beträffande smärtlindring vid
förlossning. Socialstyrelsen anförde i lägesrapporten bl. a. att myndigheten
gett en expertgrupp i uppdrag att omarbeta ett av myndigheten år 1969
utfärdat cirkulär om smärtlindring vid förlossning och att uppdraget
beräknades vara slutfört under våren 1979. Enligt vad utskottet inhämtat
beräknas det nu att ett nytt cirkulär skall komma att utfärdas under våren
1981.

I lägesrapporten anfördes vidare bl. a. att socialstyrelsen avsåg att från
sjukvårdshuvudmännen under sommaren 1978 insamla uppgifter om resursoch
planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning. Uppgifterna
har insamlats, men någon sammanställning av dem har ännu inte presenterats.

Utskottet konstaterar - med anknytning till vad utskottet uttalade i
betänkande SoU 1976/77:6 - att det fortfarande krävs insatser för att nå det
mål som ställdes upp år 1971, nämligen att varje kvinna som så önskar skall få
smärtlindring vid förlossning. Det ankommer främst på sjukvårdshuvudmännen
att verka för att detta mål nås genom att tillräckligt med personal och
andra resurser avdelas för verksamheten med smärtlindring vid förlossning.
Utskottet påpekade i det för ungefär ett år sedan avgivna betänkandet SoU
1979/80:6 att utbildning av läkare och annan vårdpersonal numera nått sådan
omfattning att verksamheten med effektiv smärtlindring vid förlossning
skulle kunna ges en hög prioritet av sjukvårdshuvudmännen. Under
hänvisning till det anförda anser utskottet att det inte finns anledning till
någon riksdagens åtgärd i de särskilda frågor som tas upp i motion
1979/80:639 i här aktuella delar (yrkandena 4-8 samt 10).

Utskottet anser det emellertid vara av betydelse att socialstyrelsen
noggrant följer och stimulerar utvecklingen på området. Det är bl. a. av vikt
att sjukvårdshuvudmännen informeras om utvecklingen på olika håll i landet
och att därför material från huvudmännen inte bara samlas in utan även
sammanställs och analyseras.

Vad utskottet sålunda anfört om uppgifter för socialstyrelsen rörande

SoU 1980/81:11

smärtlindring vid förlossning bör riksdagen som sin mening ge regeringen till
känna.

Idrottsmedicinsk service inom öppenvården

I motion 1979/80:1648 av Olle Eriksson m. fl. (c, s, m, fp) anförs bl. a. att
ett allt bredare motionsidrottande efter hand leder till ett ökande behov av
specialinriktad medicinsk service. Motionärerna begär att man vid den
fortsatta beredningen av den av hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU)
(S 1975:04) föreslagna nya lagstiftningen för hälso- och sjukvården beaktar
idrottsrörelsens speciella medicinska servicebehov och strävar efter att
tillgodose detta behov inom den framtida öppenvården.

Utskottet behandlade i det av riksdagen godkända betänkandet SoU
1977/78:4 en motion i vilken bl. a. begärdes utredning om hur och var
idrottsmedicinska serviceenheter borde byggas upp. Utskottet gjorde
motionen till föremål för en omfattande remissbehandling.

Socialstyrelsen påpekade bl. a. att behovet av medicinska insatser i
samband med idrott hänförde sig till dels problemet att avgöra vederbörandes
lämplighet att delta i mer eller mindre ansträngande idrottsaktiviteter,
dels omhändertagandet av de skador som kan uppkomma i samband med
idrottsutövning. En medicinsk bedömning av hälsotillståndet inriktas, sades
det i myndighetens yttrande, främst på cirkulationsorganen, medan skador
som uppkommer vid idrottsutövning i stor utsträckning är av ortopediskkirurgisk
natur. För olika typer av idrott - tävlingsidrott, motionsidrott osv. -föreligger, påpeka ; det vidare, olika behov av rådgivning m. m. Socialstyrelsen
ansåg att behovet av idrottsmedicinsk service borde kunna
tillgodoses inom ramen för den av myndigheten föreslagna vårdstrukturen
för hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen framhöll att större delen av den
rådgivande och behandlande idrottsmedicinska insatsen borde kunna utföras
inom den framtida primärvården och att länssjukvården eller regionsjukvården
kunde anlitas vid behov av mera avancerad medicinsk service m. m.

Utskottet anslöt sig till socialstyrelsens mening och anförde att då det
därtill i första hand ankommer på sjukvårdshuvudmännen att pröva om
särskilda resurser skall avdelas för idrottsmedicinsk verksamhet inom hälsooch
sjukvårdsorganisationen motionärernas utredningskrav beträffande
idrottsmedicinska serviceenheter inte påkallade någon åtgärd av riksdagen.

HSU avgav hösten 1979 sitt slutbetänkande (SOU 1979:78) Mål och medel
för hälso- och sjukvården med förslag till en hälso- och sjukvårdslag.
Remissbehandlingen av betänkandet har nyligen avslutats. I betänkandet
föreslås bl. a. att sjukvårdshuvudmännen skall ha ett totalansvar för hälsooch
sjukvården som bl. a. skall innebära att de skall planera hälso- och
sjukvårdens utveckling och organisation med utgångspunkt i människornas
samlade behov. Hälso- och sjukvårdens uppgift att bl. a. förebygga

SoU 1980/81:11

sjukdomar och skador föreslås bli lagfäst. Hälsoundersökningar inom
sjukvårdshuvudmännens verksamhet bör enligt HSU inordnas i den lokala
vårdorganisationen.

Mot bakgrund av det anförda utgår utskottet från att de idrottandes behov
av medicinsk service kommer att bli tillgodosett utan att härför krävs något
initiativ från riksdagens sida. Utskottet avstyrker därför motion 1979/
80:1648.

Utskottet hemställer

1. beträffande ökad utbildning av reumatologer
att riksdagen avslår motion 1979/80:839,

2. beträffande utbyggnad m. m. av barnreumatikervården
att riksdagen avslår motion 1979/80:852,

3. beträffande behovet av barnreumatikervård i norra delen av vårt
land m. m.

att riksdagen avslår motion 1979/80:1228,

4. beträffande mödrahälsovården

att riksdagen avslår motion 1979/80:639 yrkandena 1, 2, 3 och

5. beträffande vissa särskilda frågor om smärtlindring vidförlossning att

riksdagen avslår motion 1979/80:639 yrkandena 4, 5, 6, 7, 8
och 10,

6. beträffande uppgifter för socialstyrelsen rörande smärtlindring
vid förlossning

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört om uppgifter för socialstyrelsen rörande
smärtlindring vid förlossning,

7. beträffande idrottsmedicinsk service inom öppenvården
att riksdagen avslår motion 1979/80:1648.

Stockholm den 4 december 1980

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp). Rune Gustavsson
(c), Mårten Werner (m), John Johnsson (s), Blenda Littmarck (m), Kjell
Nilsson (s), Kersti Swartz (fp), Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Karin
Israelsson (c), Lena Öhrsvik (s), Maria Lagergren (s). Anita Persson (s) och
Sigvard Persson (c).

GOTAB 65956