Socialutskottets betänkande
1980/81:10

om åtgärder för att förebygga vissa sjukdomar och ohälsa m. m.
Motionsyrkanden

I motion 1979/80:250 av Nils Hjorth (s) och Margit Sandéhn (s) hemställs 1.

att riksdagen hos regeringen hemställer om förslag till åtgärder i
enlighet med vad som anförts i motionen mot spridning av infektioner vid
utlandsresor,

2. att riksdagen hos regeringen hemställer om en översyn av bokningsbestämmelserna
och rutinerna vid flygresor i syfte att vid infektions- och
epidemirisk snabbt kunna lokalisera riskpersoner.

I motion 1979/80:634 av Maja Ohlin rn.fl. (s) hemställs att riksdagen
beslutar att anhålla att regeringen låter utreda om synundersökningarna
vid 4-årskontrollen och i grundskolan kan utökas till att gälla även
samsynsproblem samt framlägga förslag till åtgärd som en sådan utredning
kan ge anledning till.

I motion 1979/80:1222 av Knut Wachtmeister (m) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär att formerna för arbetet vid regionala onkologiska
centra skyndsamt ses över i vad gäller handhavandet av cytostatika.

I motion 1979/80:1665 av Gabriel Romanus (fp) och Margareta Andrén
(fp) hemställs att riksdagen antar ett vid motionen fogat förslag till lag om
rökfria miljöer.

Lagförslaget fogas vid betänkandet som bilaga 1.

Ansvaret för hälsovård och hälsoskydd

Hälsovård

Genom sjukvårdslagen (1962:242) har det ålagts landstingskommunerna
och kommunerna som inte tillhör landstingskommun (sjukvårdshuvudmännen)
att ombesörja såväl öppen som sluten vård för sjukdom, skada,
kroppsfel och barnsbörd. Sjukvårdslagen anger emellertid inte någon skyldighet
för sjukvårdshuvudmännen — eller annan - att bedriva individinriktad
förebyggande verksamhet (hälsovård). I avsaknad av lagstiftning härom
har dock individinriktad förebyggande verksamhet - till viss del med
stöd av statsbidragsbestämmelser — växt fram hos sjukvårdshuvudmännen
och förekommer numera i större eller mindre omfattning hos alla. Som
1 Riksdagen 1980181. 12 sami. Nr 10

SoU 1980/81:10

exempel härpå kan nämnas mödrahälsovård, barnhälsovård, hälsoundersökningar
och hälsoupplysning.

Den alltmer ökade insikten om de förebyggande åtgärdernas betydelse
och utvecklingen av olika former av hälsovård har föranlett krav på att
lagstiftningen om hälso- och sjukvård mer uppmärksammar även förebyggande
verksamhet.

Den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) (S
1975:4) - vilken haft i uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning
för hälso- och sjukvården — har också i sitt år 1979 avlämnade
betänkande (SOU 1979:78) Mål och medel för hälso- och sjukvården
framlagt ett förslag till en hälso- och sjukvårdslag som bl. a. innebär att
sjukvårdshuvudmännen skall få ett lagfäst ansvar även för hälsovård.
Enligt 3 § första stycket i lagförslaget skall sålunda vaije landstingskommun
bära ett samlat ansvar för att främja hälsan för dem som är bosatta
inom landstingskommunen och för att en god hälso- och sjukvård erbjuds
dem. Med hälso- och sjukvård skall enligt lagförslaget förstås verksamhet
för att förebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdomar och skador.

HSU påpekar emellertid bl. a. att möjligheterna att påverka den enskildes
situation i stor utsträckning ligger utanför själva hälso- och sjukvårdssystemet
och att åtgärder utanför hälso- och sjukvårdssektorn är nödvändiga
för att komma till rätta med hälsoproblem inom t. ex. arbetslivet,
boendemiljön och skolan. HSU framhåller i detta sammanhang hälso- och
sjukvårdens uppgift att ta till vara, sammanställa och bearbeta den information
om miljörisker som upptäcks i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet
samt att utifrån denna informera och samverka med olika samhällsorgan
m.fl. och därigenom medverka till samhällsförändringar av betydelse
för befolkningens hälsa.

HSU:s betänkande har remissbehandlats och är f. n. föremål för fortsatt
beredning inom regeringskansliet.

Hälsoskydd

I lagstiftningen har termen allmän hälsovård använts för den verksamhet
av omgivningshygienisk natur som kommunerna enligt hälsovårdsstadgan
(1958:663) har att bedriva genom sina hälsovårdsnämnder. Enligt 1§ i
hälsovårdsstadgan ankommer det sålunda på kommunerna att ta hand om
den allmänna hälsovården. Av förarbetena till hälsovårdsstadgan framgår
att med allmän hälsovård avses förebyggande och undanröjande av sanitär
olägenhet för människor och en fortlöpande höjning av den allmänna
hygieniska standarden. Sanitär olägenhet innefattar enligt förarbetena alla
yttre faktorer som inte är av tillfällig natur och som kan inverka menligt i
fysiskt eller psykiskt hänseende på en normal människas hälsotillstånd.

Genom lagstiftning vid sidan av hälsovårdsstadgan har hälsovårdsnämnderna
ålagts uppgifter beträffande smittskydd, livsmedel och miljövård
m. m.

Soll 1980/81:10

Den år 1974 tillkallade hälsovårdsstadgeutredningen (S 1974:08) — vilken
haft till uppgift att göra en översyn av hälsovårdsstadgan - har i sitt år
1978 avgivna betänkande (SOU 1978:44) Kommunalt hälsoskydd bl. a.
föreslagit att begreppet allmän hälsovård skall ersättas av begreppet hälsoskydd
samt framlagt ett förslag till en hälsoskyddslag som skall ersätta
hälsovårdsstadgan. Utredningen har för att betona miljöfrågornas ökade
betydelse i hälsovårdsnämndens arbete föreslagit miljö- och hälsoskyddsnämnd
som ny benämning för hälsovårdsnämnden.

Betänkandet har remissbehandlats. En proposition på grundval av betänkandet
har aviserats.

Bestämmelser av hälsoskyddskaraktär finns även i lagstiftning som inte
berör hälsovårdsnämndernas arbete, t. ex. i arbetsmiljölagstiftningen.

Begränsning av tobaksrökning i offentliga lokaler och färdmedel

Bakgrund

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen tillkallades år 1977 tobakskommittén
(S 1977:03) för att utarbeta ett program för arbetet med att
nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Enligt
direktiven för tobakskommitténs arbete skulle tobakskommittén lägga
fram förslag dels om åtgärder som omedelbart borde vidtas för att minska
tobakskonsumtionen och förebygga tobakens skadeverkningar, dels om
åtgärder på längre sikt.

Tobakskommittén avgav år 1978 till dåvarande statsrådet Troedsson
delbetänkandet (Ds S 1978:7) Rökfria miljöer med förslag till en lag om
begränsning av tobaksrökningen i offentliga lokaler. Med offentlig lokal
förstås i lagförslaget lokal i statlig, kommunal och landstingskommunal
inrättning, lokal för hälso- och sjukvård och tandvård, lokal i vilken anordnas
offentlig tillställning eller allmän sammankomst samt rum, i vilket
tillfällig bostad yrkesmässigt upplåtes. Med offentlig lokal jämställs allmänt
kommunikationsmedel och inrättning, som står till förfogande för
resande med allmänt kommunikationsmedel.

Det skall enligt lagförslaget åligga hälsovårdsnämnden att övervaka efterlevnaden
av bestämmelserna i den föreslagna lagen och socialstyrelsen
att utöva den centrala tillsynen över efterlevnaden. Av olika skäl föreslås
inte straffpåföljd för den som bröt mot ett rökförbud.

Efter remissbehandling har betänkandet varit föremål för fortsatt beredning
inom regeringskansliet.

Motionen

I motion 1979/80:1665 (fp) anförs bl. a. att det nu är hög tid att riksdagen
får behandla en lagstiftning som avser att garantera den, som inte vill
utsättas för tobaksrök, skydd mot detta i sådana offentliga miljöer och
färdmedel som var och en kan ha anledning att vistas i. Motionärerna

SoU 1980/81:10

påpekar att bland remissinstanserna för tobakskommitténs delbetänkande
fanns olika meningar om behovet av en lagstiftning men att de flesta
remissinstanserna dock tillstyrkte tobakskommitténs förslag.

Motionärerna framhåller att deras lagförslag bygger på tobakskommitténs
förslag samt anför följande.

I debatten har ifrågasatts om det är riktigt att införa en lagstiftning, där
den som bryter mot lagen, genom att inte respektera rökförbudet, inte blir
föremål för något straff. Om det anses lämpligt, finns möjlighet att införa
bötesstraff; man kan då i motiveringen klargöra att det skall användas
sparsamt. Det kan nämnas att för bl. a. lokaltrafiken i Stockholms län
redan finns ett förbud mot tobaksrökning. Den som bryter mot förbudet
kan dömas till böter enligt allmänna ordningsstadgan. Såvitt det är känt har
denna sanktion ännu inte behövt tillämpas.

Det kan också övervägas att införa en bestämmelse som innebär att den
som röker där detta inte är tillåtet och som fortsätter att röka trots att han
blir tillsagd kan avvisas från lokalen av lokalinnehavaren eller en representant
för denne. Det har också hävdats att det skulle finnas behov av en
möjlighet till dispens från lagstiftningens regler för vissa lokaler eller
utrymmen, t. ex. internationella storflygplatser eller större järnvägsstationer.
Utskottet bör överväga dessa frågor och om så anses erforderligt
komplettera lagförslaget med sådana regler.

Tidigare riksdagsbehandling m.m.

Statsrådet Holm besvarade den 17 april 1980 (prot. 1979/80; 123 s. 20-23) en fråga (1979/80:418) om när en proposition om rökfria offentliga
lokaler kommer att föreläggas riksdagen. Statsrådet påpekade i svaret att
många remissinstanser var tveksamma till eller avstyrkte tobakskommitténs
lagförslag i betänkandet Rökfria miljöer och att de ansåg att man
lättare kunde nå det åsyftade målet med ökad upplysning om tobakens
skadeverkningar och enskilda åtgärder. Statsrådet framhöll att tobakskommittén
beräknades avsluta sitt arbete senast i september 1980, att tobakskommittén
i sitt väntade slutbetänkande skulle komma att lägga fram
förslag till ett samlat åtgärdsprogram i tobaksfrågan och bl. a. väntades
föreslå ytterligare åtgärder för att få till stånd rökfria miljöer. Enligt statsrådets
mening var det därför lämpligt att avvakta tobakskommitténs slutbetänkande
innan regeringen tog ställning till frågan om bl. a. rökförbud i
vissa lokaler.

Under överläggningen efter avgivandet av frågesvaret framhöll statsrådet
bl. a. att man inte var overksam i avvaktan på tobakskommitténs
slutbetänkande. Hon erinrade därvid om att ett flertal åtgärder vidtogs för
att sprida information om tobakens skadeverkningar i syfte att påverka
attityderna till tobaksrökningen.

Tobakskommittén beräknas numera komma att avge sitt slutbetänkande
vid årsskiftet 1980-1981.

SoU 1980/81:10

II and ha vandel av cytostatika inom sjukvården

Bakgrund

Cancer och andra elakartade tumörsjukdomar uppstår genom att celler i
kroppen ändrar sitt normala tillväxtmönster.

Behandlingsformerna vid sådana tumörsjukdomar är kirurgisk behandling,
strålbehandling (radioterapi) och medicinsk behandling. Den medicinska
behandlingen omfattar bl. a. behandling med medel sorn hämmar
celltillväxten (cytostatika). Under senare år har cytostatika börjat användas
på allt fler kliniker på våra sjukhus och användningen har ökat. Detta
gäller såväl i den öppna som i den slutna vården. Många cytostatika kan
vid hantering ge skador på oskyddad hud och dessutom framkalla allergiska
reaktioner.

Motionen

I motion 1979/80:1222 (m) anförs att metoderna för att effektivisera
cancervården vid ett onkologiskt centrum ännu inte har blivit slutgiltigt
utformade i socialstyrelsens råd och anvisningar om planering av onkologisk
sjukvård. Det är, påpekar motionären, utomordentligt viktigt att handhavandet
av de cellgifter (cytostatika) som sätts in mot elakartade tumörer
regleras både beträffande läkare och legitimerade sjuksköterskor så att
man kan uppnå optimal effekt för de sjuka och minimala risker för vårdpersonalen.

Vissa bestämmelser

I fråga om tillverkning och hantering m. m. av cytostatika gäller bestämmelserna
i läkemedelsförordningen (1962:701). Enligt bestämmelser i 13 §
nämnda förordning skall vid handhavande m. m. av cytostatika bl. a. nödig
aktsamhet iakttas så att cytostatika inte kan vålla skada. Tillsynen över
efterlevnaden av läkemedelsförordningen utövas av socialstyrelsen.

För hanteringen av cytostatika vid vårdinrättningar gäller vidare bestämmelserna
i arbetsmiljölagen (1977:1160) och arbetsmiljöförordningen
(1977:1166). I arbetsmiljölagen är det bl. a. föreskrivet att ämne som kan
föranleda ohälsa eller olycksfall endast får användas under förhållanden
som ger betryggande säkerhet och att arbetsgivare skall vidta alla åtgärder
som behövs för att förebygga att arbetstagare utsätts för ohälsa eller
olycksfall. Tillsynen över efterlevnaden av arbetsmiljölagen utövas av
arbetarskyddsstyrelsen samt, under dess överinseende och ledning, av

SoU 1980/81:10

yrkesinspektionen. Arbetarskyddsstyrelsen äger utfärda föreskrifter för
verkställighet av arbetsmiljölagen.

Socialstyrelsens råd och anvisningar angående planering av onkologisk
sjukvård

Socialstyrelsen har i sina råd och anvisningar angående planering av
onkologisk sjukvård förordat att cancervården samordnas inom varje sjukvårdsregion
genom ett onkologiskt centrum vid varje regionsjukhus, som
skall ha att svara för cancervården inom sjukvårdsregionen som helhet.
Det onkologiska centret skall vara en funktionell enhet som är baserad på
de cancervårdsresurser som finns inom regionsjukhusets olika kliniker
men inte innebära tillskapandet av en ny lokalmässigt sammanhållen enhet
inom regionsjukhuset. Den medikamentella cancerterapin och radioterapin
bör enligt socialstyrelsens råd och anvisningar samordnas inom ramen för
de befintliga radioterapeutiska klinikerna vid regionsjukhusen. Tumörkirurgin
förutsätts även i fortsättningen komma att bedrivas inom de olika
kirurgiska specialavdelningarna. Det onkologiska centret skall bl. a. ha till
uppgift att inom ramen för fastställda vårdprogram samordna sjukvårdsregionens
resurser för cancervård genom en ändamålsenlig arbetsfördelning
mellan de olika enheterna i vårdkedjan, från vårdcentral till regionsjukhus
och omvänt.

Enligt socialstyrelsens råd och anvisningar bör vården av vissa tumörsjukdomar
centraliseras till regionsjukhusets olika kliniker. Den stora frekvensen
av andra tumörformer förutsätts emellertid medföra att behandlingen
av dessa även fortsättningsvis måste ske vid centrallasarett och i viss
mån vid normallasarett.

Anvisningar för handhavande och administrering av cytostatika

Socialstyrelsen har i november 1978 i nr 1978:7 av publikationsserien
Information från socialstyrelsens läkemedelsavdelning publicerat en instruktion
av en onkolog vid lasarettet i Lund och en apotekare hos Apoteksbolaget
AB för handhavande och administrering av 19 angivna cytostatika.
Det anges i instruktionen att den har remissbehandlats av samtliga
onkologiska kliniker i landet.

I fråga om handhavandet av cytostatika påpekas det att många cytostatika
vid hantering kan ge skador på oskyddad hud och dessutom framkalla
allergiska reaktioner. För att minska riskerna måste, sägs det, den som
iordningställer och ger cytostatika till patient under hela hanteringen skydda
sig själv och omgivningen mot onödig exponering. I instruktionen
hänvisas det till de allmänna föreskrifter som finns för tillredning och administrering
av injektionsläkemedel. Härutöver påpekas det att cytostatika
om möjligt bör beredas i dragskåp varvid operationshandskar och skyddsrock
skall användas. Finns inte dragskåp tillgängligt bör skyddsutrustning -

SoU 1980/81:10

en kompletteras med operationsmunskydd och ansiktsvisir eller skyddsglasögon.
Anvisningar ges vidare om hantering av cytostatika-ampuller
och injektionssprutor, om åtgärder för det fall cytostatika kommer i kontakt
med hud och ögon samt om behandling av material som kommit i
kontakt med cytostatikakoncentrat.

Viss utredning

Med stöd av ett bemyndigande av regeringen år 1979 tillkallades cancerkommittén
(S 1979:07) för att utreda frågor om cancerförebyggande åtgärder.
Enligt direktiven för utredningsarbetet skall cancerkommitténs huvuduppgift
vara att föreslå åtgärder som kan förebygga cancersjukdomar.
Den skall emellertid även uppmärksamma problem kring sjukdomarnas
diagnos och terapi. Det skall också ingå i cancerkommitténs uppgifter att
följa utvecklingen av uppbyggnaden av vården av cancersjuka patienter.

Remissyttranden

Läkaresällskapet har vid sitt yttrande fogat ett gemensamt yttrande över
motionen av Svensk onkologisk förening. Svensk internmedicinsk förening,
Svensk kirurgisk förening samt Svensk förening för radioterapi.

SACO/SR har vid sitt yttrande fogat ett yttrande över motionen av
Svenska onkologförbundet och Sveriges Farmacevtförbund.

Ställningstaganden till motionsyrkandet

Arbetarskyddsstyrelsen anför att myndigheten har för avsikt att utfärda
föreskrifter om hanteringen av cytostatika och att arbetet beräknas starta
under år 1980. Föreskrifterna kommer enligt arbetarskyddsstyrelsen att
utarbetas i samråd med socialstyrelsens läkemedelsavdelning.

Arbetarskyddsstyrelsen framhåller vidare bl. a. att — mot bakgrund av
att användningen av cytostatika synes ha ökat under senare år samtidigt
som hanteringen av dessa läkemedel alltmer har decentraliserats från
onkologiska centra — eventuella utredningar och åtgärder i övrigt inom
området inte bör begränsas till att gälla enbart onkologiska centra.

Socialstyrelsen anför att myndigheten har kommit överens med arbetarskyddsstyrelsen
att medverka i utformningen av dess planerade föreskrifter
på området.

SoU 1980/81:10

Socialstyrelsen framhåller bl. a. att det pågår ett kontinuerligt samarbete
mellan de onkologiska klinikerna, Apoteksbolaget AB och organisationer
inom sjukhusfarmaciens och sjukvårdens områden för att anpassa arbetssätt
och utrustning efter de erfarenheter som undan för undan görs och för
att informera om resultaten. Socialstyrelsen nämner som exempel härpå
att ett par olika typer av skyddsboxar för cytostatikaberedning numera
framtagits samt den i Information från socialstyrelsens läkemedelsavdelning
1978:7 publicerade informationen för handhavande och administrering
av cytostatika.

Medicinska forskningsrådet anför att rådet delar uppfattningen att det
bör ske en översyn av handhavandet av cytostatika och framhåller angelägenheten
av att översynen inte begränsas till onkologiska centra utan
innefattar även andra slutna och öppna sjukvårdsinrättningar.

Landstingsförbundet anför att Landstingsförbundet saknar den medicinska
kompetensen för att bedöma om anvisningarna i Information från
socialstyrelsens läkemedelsavdelning 1978:7 är medicinskt adekvata men
vill peka på att åtgärder redan vidtagits för att tillfredsställa motionärens
önskemål. Landstingsförbundet framhåller härvid att nämnda anvisningar
har uppmärksammats av sjukvårdshuvudmännen och att särskild utbildning
har anordnats inte bara vid onkologiska centra utan även på andra håll
i sjukvården där cellgifter används.

De organisationer som hörts av Svenska läkaresällskapet tar upp frågor
om risker för patienter vid behandling med cytostatika och framhåller att
det vore mycket värdefullt om socialstyrelsen ville föranstalta om en
utredning för att uppnå lämpliga anvisningar för användning av cytostatika.
Läkaresällskapet, som instämmer häri, framhåller att aktuella cytostatika
är mutagena och cancerogena till sin natur och att det därför är
naturligt om frågan om den yrkesmedicinska risken även underställs arbetarskyddsstyrelsen.

TCO anser det mycket angeläget att få en översyn över vilka specialiteter
— kliniker, primärvård etc. - som använder cytostatiska och att de
personalgrupper som där administrerar cytostatika erhåller utbildning för
detta. Dessutom, framhåller TCO, måste anvisningar som reglerar handhavandet,
dvs. beredning och administrering av cytostatika, skapas.

SACO/SR och det av organisationen hörda Svenska onkologförbundet
tillstyrker att den i motionen begärda utredningen genomförs samt framhåller
att utredningen bör utgå från och baseras på socialstyrelsens råd och
anvisningar angående planering av onkologisk sjukvård. Det likaledes av
SACO/SR hörda Sveriges farmacevtförbund framhåller sammanfattningsvis
vikten av att man på samtliga sjukvårdsinrättningar genomför möjliga

SoU 1980/81:10

samordningar av administreringen av och hanteringen med cytostatika till
ett eller ett fåtal ställen på respektive sjukhus.

LO påpekar att hantering av cytostatika endast utgör ett av många
miljöproblem vid onkologiska kliniker. LO framhåller härvid särskilt strålskyddet
som ett problemområde. LO anser att det finns ett behov av
förbättrad information om hanteringen av cytostatika som arbetarskyddsfråga
och påpekar i detta sammanhang att cytostatika förekommer även
vid andra slag av vårdenheter än onkologiska kliniker.

LO vill inte motsätta sig en översyn enligt motionärens förslag men
anser att det bör undersökas om frågeställningen om cytostatika är av den
omfattning och komplexitet som motiverar särbehandling och att det även
bör övervägas om utredningen lämpligen skall begränsas till att gälla förhållanden
enbart vid onkologiska kliniker.

Innehållet i remissyttrandena

Arbetarskyddsstyrelsen anför följande.

Handhavandet av cytostatika kan utgöra en hälsorisk för berörd personal.
Arbetarskyddsstyrelsen har mot bakgrund av bl. a. de frågor som
kommit till styrelsen från yrkesinspektionen och från sjukhusenheter rörande
arbetsmiljöaspekter på cytostatikahantering, gjort bedömningen att
regler för denna hantering erfordras. Styrelsen har för avsikt att utfärda
föreskrifter om hantering av cytostatika och arbetet beräknas starta under
1980. För närvarande pågår förberedande materialinsamling. Styrelsen har
haft kontakt med socialstyrelsens läkemedelsavdelning i denna fråga och
föreskrifterna kommer att utarbetas i samråd med läkemedelsavdelningen.

Användningen av cytostatika synes ha ökat under senare år samtidigt
som hanteringen av dessa läkemedel alltmer har decentraliserats från
onkologiska centra. Mot bakgrund av detta anser styrelsen det vara av stor
vikt att samtlig hantering av cytostatika inom vårdområdet regleras genom
föreskrifter.

Eventuella utredningar och åtgärder i övrigt inom detta område bör
därför inte heller begränsas till att gälla enbart onkologiska centra.

Socialstyrelsen anför följande.

Cellgifter (cytostatika) får enligt läkemedelsförordningen (1962:701)
som andra farmacevtiska specialiteter endast säljas efter tillstånd av socialstyrelsen.
För att ett sådant tillstånd skall ges, vanligen i form av registrering,
får specialiteten inte vid normal användning ge skadeverkningar
som står i missförhållande till den avsedda effekten. Härav följer att medel
med effekt vid allvarliga sjukdomstillstånd får accepteras även om deras
användning medför risk för svåra biverkningar. Givetvis är en korrekt
användning av preparatet en förutsättning för att dess nytta skall bli den
största möjliga och dess risker så små som möjligt.

I samband med registreringen granskar socialstyrelsen den information
om specialiteten, som tillverkaren utarbetar för den av läkemedelsindustrin
utgivna FASS-katalogen. Granskningen syftar främst till att bevaka,

tl Riksdagen 1980181. 12 sami. Nr 10

SoU 1980/81:10

att texten innehåller korrekta och tillräckliga uppgifter om riskerna för
patienten och att uppgifterna om preparatets fördelar inte är överdrivna,
missvisande eller felaktiga. De egenskaper hos preparatet som medför
risker för patienten kan i vissa fall också vålla risker för den vårdpersonal
som hanterar preparatet i samband med behandlingen. Socialstyrelsen har
att bevaka att även anvisningar för vårdpersonalens säkerhet i sådana fall
kommer in i FASS. När det gäller cytostatika är risker vid hanteringen
förknippade med sådana preparat som skall injiceras. Som exempel bifogas
kopia ur FASS 1980 om den registrerade farmacevtiska specialiteten
Onocovin.

Många cytostatika är dock ej registrerade utan försäljs endast mot licens
eller användes i klinisk prövning och är därför ej intagna i FASS. Socialstyrelsen
anser att förpackningar av oregistrerade cytostatika i fortsättningen
bör åtföljas i erforderlig omfattning av säkerhetsanvisningar avseende
patienter och personal.

Vidare må framhållas, att det pågår ett kontinuerligt samarbete mellan
de onkologiska klinikerna, Apoteksbolaget AB och organisationer inom
sjukhusfarmaciens och sjukvårdens område för att anpassa arbetssätt och
utrustning efter de erfarenheter som undan för undan görs och för att
informera om resultaten. Exempelvis kan nämnas att ett par olika typer av
skyddsboxar för cytostatikaberedning nu framtagits. Socialstyrelsen har i
Information 1978:7 från Socialstyrelsens Läkemedelsavdelning publicerat
sådan information för handhavande och administrering av cytostatika,
utarbetad av en onkolog i samarbete med Apoteksbolaget AB. Socialstyrelsens
Läkemedelsavdelning har också kommit överens med arbetarskyddsstyrelsen
att medverka i utformningen av dess planerade föreskrifter
på området.

Medicinska forskningsrådet (MFR) anför följande.

MFR delar uppfattningen att det bör ske en översyn av handhavandet av
cytostatika vid slutna och öppna sjukvårdsinrättningar. Interpellanten begär
att formerna för arbetet vid regionala onkologiska centra skyndsamt
ses över vad gäller handhavandet av dessa medel. MFR anser det angeläget
att denna översyn innefattar även andra sjukvårdsinrättningar.

Cytostatika har preparerats, hanterats och givits till patienter vid våra
sjukvårdsinrättningar sedan mer än 25 år tillbaka. Under den senaste 5-årsperioden har användningen av dessa medel ökat kraftigt. Flertalet cytostatika
är registrerade läkemedel, vilket innebär att de kliniskt prövats och
värderats innan de godkänts för användning inom sjukvården. Cytostatikabehandling
åtföljs ofta av biverkningar, vilka vanligtvis är svårare än vid
användning av andra läkemedel. Kraven på kunskap och erfarenhet hos
personal som handhar dessa medel måste därför vara större än vid annan
läkemedelsbehandling. Det måste dock anses olyckligt att på grund av
dessa förhållanden officiellt sätta cytostatika i en grupp för sig.

Nya kunskaper om cancerbiologi och cytostatika innebär att den medikamentella
behandlingen av cancersjukdom har blivit en viktig tilläggsbehandling
till kirurgi, som genomföres i botande, tumörkontrollerande eller
lindrande syfte. Denna form av tilläggsbehandling har ännu ej fått full
acceptans vid operationer för solida cancrar. I landet pågår sedan flera år
kontrollerade behandlingsstudier vid cancersjukdomar, såsom bröstcancer,
colorektal cancer, magsäckscancer och melanom. Flera av dessa
studier genomföres som multicenterstudier, vilket innebär att flera sjukhus

SoU 1980/81:10

utanför onkologiska centra deltager. Den onkolog-kirurgiska verksamheten
utgör en betydande del av kirurgin i landet. En uppskattning baserad på
information från ett flertal sjukhus visar att mer än en fjärdedel av de
vårdade patienterna är intagna på grund av cancersjukdom. Mot denna
bakgrund synes det olämpligt ur såväl medicinsk som sjukvårdsadministrativ
synvinkel att centralisera cytostatikabehandlingen till onkologiska kliniker
eller till kliniker i anslutning till onkologiska centra. Man bör i stället
satsa på utbildning av personal som skall handha cytostatika samt på
tillgång till lättillgängliga arbetsbeskrivningar samt skyddsföreskrifter som
går att använda utifrån de resurser som finns på en sjukvårdsavdelning där
medlen användes.

Ansvariga vid sjukvårdsinrättning där cytostatika beredes och administreras
måste ur personalsynvinkel beakta såväl de medicinska riskerna
som de psykologiska problemen. Man kan inte utesluta att personal som
under långa tider hanterar cytostatika kan få i sig skadliga mängder,
exempelvis genom inandning eller absorption från hud eller slemhinnor.
Hur stor den medicinska risken egentligen är finns i dag ej dokumenterat.
Överkänslighetsreaktioner gentemot cytostatika har dock beskrivits. Detta
är emellertid ej unikt utan förekommer också gentemot en hel rad andra
läkemedel. Vid onkologiska kliniken. Akademiska sjukhuset i Uppsala
genomfördes under tiden 1976—1977 en undersökning om biverkningar hos
vårdpersonal (Segerström, K 1977). Några säkra hållpunkter för samband
mellan symtom hos personalen och kontakt med cytostatikabehandlade
patienter eller cytostatika framkom ej.

Det framgår av en undersökning som utfördes år 1979 (Johansson, H,
Vårdfacket 1. årgång 3, 1979) att oro och rädsla för biverkningar finns hos
personal som arbetar med cytostatika. Osäkerheten är större bland personal
där utarbetade rutiner ej finnes. För att komma till rätta med de
medicinska och psykologiska problemen vid cytostatikabehandling är det
framför allt tre faktorer som måste beaktas:

- Kunskaper och erfarenhet om hur cytostatikabehandling skall utföras

- Lämplig lokal för spädning och tillredning av cytostatikalösningar

- Skyddsutrustning och skyddsanordningar.

En förutsättning för att kunna uppfylla dessa krav är att enstaka läkare
med personal inte skall behandla enstaka patienter. Ett team av läkare med
personal kan däremot använda cytostatika i behandling av en grupp patienter,
som av olika skäl vårdas vid den klinik där läkargruppen är verksam.
Detta innebär att ”etablerad” cytostatikabehandling på kliniker utanför
onkologiska kliniker och onkologiska centra bör kunna fortsätta cytostatikahanteringen
som tidigare. Detta gäller under förutsättning att man följer
de råd och anvisningar som socialstyrelsen gett ut för handhavandet och
administrering av cytostatika (Information 1978:7 årgång 3, socialstyrelsens
läkemedelsavdelning). Behovet av dessa speciella skyddsåtgärder gör
emellertid att cytostatikaberedning och administrering bör koncentreras
till högst en eller två avdelningar per klinik. Personalen vid dessa avdelningar
bör ges möjlighet att få utbildning om cytostatikahantering, skyddsutrustning
och skyddsanordningar. Enligt MFR:s uppfattning bör det anordnas
centrala eller regionala kurser i cytostatikahantering.

De i dag etablerade onkologiska centra i landet bör kunna ansvara för
sådant kursutbud.

MFR vill framhålla att det inte bör vara problemet med läkemedelshanteringen
som skall avgöra i vilken omfattning cytostatikabehandlingen
skall drivas vid olika sjukhus i landet. De praktiska läkemedelsproblemen

SoU 1980/81:10

är lösbara på olika vägar. Cytostatikabehandlingen måste vara grundad
inte bara på rätt diagnos utan också på möjligheter till behandlingsframgång
i rimlig relation till riskerna för såväl patienter som personal.

Landstingsförbundet anför följande.

Cellgifter (cytostatika) är läkemedel enligt läkemedelsförordningens
(1962:701) definition. Dessa läkemedel är därmed underkastade samma
regler vad avser bl. a. hanteringen, som andra läkemedel. Cellgifter kan vid
felaktig hantering ge upphov till skador på såväl patienter som personal.
Socialstyrelsen utgav i samarbete med Apoteksbolaget AB i november
1978 en särskild instruktion för handhavande och administrering av cytostatika
(Information från socialstyrelsens läkemedelsavdelning 1978:7).
Dessa instruktioner har uppmärksammats av sjukvårdshuvudmännen och
särskild utbildning har anordnats inte bara vid onkologiska centra utan
även på andra håll i sjukvården där cellgifter används.

Landstingsförbundet saknar den medicinska kompetensen för att bedöma
huruvida socialstyrelsens rekommendationer är medicinskt adekvata,
men vill peka på att åtgärder redan har vidtagits för att tillfredsställa
motionärens önskemål.

I det av Svenska läkaresällskapet åberopade yttrandet av Svensk onkologisk
förening, Svensk intemmedicinsk förening, Svensk kirurgisk förening
och Svensk förening för radioterapi anförs följande.

Frågan om indikationerna för behandling av tumörpatienter med cytostatika
har på senaste åren livligt debatterats. Man kan med ledning av
hittills vunna erfarenheter säga att cytostatika ofta är synnerligen verksamma
vid leukemier, lymfom, myelom och ”jämförliga systemsjukdomar”.
Dessutom kan vissa solida tumörer med framgång behandlas medikamentellt.
Som rutinbehandling av inoperabel cancer kommer cytostatika
endast i fråga vid vissa tumörformer. De anförda skälen talar starkt för
omdömet att cytostatikabehandling endast bör utövas på mycket stränga
indikationer och av läkare som fått grundlig utbildning och kunskaper
beträffande tidigt igenkännande och riktig terapi vid allvarliga komplikationer.
Metoderna är ännu på försöksstadiet. Orsakerna till denna restriktiva
inställning är flerfaldiga. Tillräckligt intensiv terapi för att man skall kunna
hoppas på några verkliga resultat medför alltid risker och ofta betydande
obehag för patienten. Likaså kräver ett riktigt handhavande en väl utbildad
personal. På senaste medicinska riksstämman i Stockholm (1979) visades
av en Lundakollega skrämmande hudnekroser i armbågsvecket efter injektion
av cytostatika. Dylika komplikationer vållar svårt lidande för den
sjuke och medför betydande onödiga kostnader för sjukhusvård. Även om
dylika allvarliga skador hittills lyckligtvis varit sällsynta, medför de flesta
effektiva cytostatikakurer betydande subjektiva obehag för den sjuke.
Många gånger blir det nödvändigt att för övervakning av eventuella komplikationer
hålla patienten kvar en längre tid på sjukhuset. En viktig
komplikation, som på sista tiden bl. a. i Sverige visats vara av praktisk
betydelse, kan framkallas av de alkylerande medlens carcinogena effekter.
Sådana preparat utgör ryggraden i den cytostatiska arsenalen och det har
visat sig att både enstaka patienter med myelom och sjuka med cancer i
äggstockarna några år efter en lyckad kur kan insjukna i en dödlig akut

SoU 1980/81:10

leukemi. En sådan statistiskt sett liten risk kan naturligtvis tagas, när man
vill ge den sjuke en behandling som ger vissa chanser att erhålla påtaglig
påverkan på en dödlig grundsjukdom. När det gäller behandling av än så
länge tvivelaktigt värde är det oförsvarligt att taga sådana risker.

En långt driven centralisering är närmast omöjlig p.g. a. mängden av
behandlingar och skulle kräva genomgripande förändringar av cancersjukvårdens
organisation. Personal som handhar behandling med cytostatika
måste vara väl förtrogen med verkningsmekanismer, administrationssätt
och biverkningar. Sådan personal bör få särskild utbildning inom dessa
områden. Onkologiska centra kan lämpligen åläggas ansvar för att personal
som sysslar med cytostatikabehandling erhåller nödvändig utbildning.
Enligt vår uppfattning föreligger ett stort behov av att samordna behandling
i vårdprogram så att behandlingsresultaten kan utvärderas. Sådana
vårdprogram måste utformas med hänsyn till de lokala resurserna. Vårdprogrammen
bör utarbetas av expertis från olika discipliner, och man bör
arrangera för en kontinuerlig utvärdering.

Vi anser att det vore mycket värdefullt om Socialstyrelsen vill i enlighet
med ovanstående föranstalta med en utredning för att uppnå lämpliga
anvisningar för användning av cytostatika.

Svenska läkaresällskapet instämmer i ovannämnda yttrande. Läkaresällskapet
framhåller beträffande den yrkesmedicinska risken att aktuella
cytostatika är mutagena och cancerogena till sin natur. Det är därför
naturligt, sägs det, om denna fråga även underställs arbetarskyddsstyrelsen.
Problemet blir, sägs det vidare, närmast en fråga om klassificering av
substanserna och kontroll av att givna instruktioner står i överensstämmelse
med den allmänna arbetarskyddslagstiftningen. Om tveksamhet härvid
skulle uppstå föreslås att frågan hänskjuts till en särskild utredning.

TCO anför följande.

Användandet av cytostatika för behandling av tumörsjukdomar har ökat
kraftigt de senaste 10 åren. Cytostatika används inte enbart på onkologiska
centra utan även inom andra kliniker på sjukhusen samt också inom den
öppna vården. Idag är det endast de läkare som specialistutbildas i onkologi
samt radioterapiassistenter som erhåller utbildning om cytostatikapreparatens
farmakologi och användning samt dess biverkningar.

TCO anser det mycket angeläget att få en översyn över vilka specialiteter
- kliniker, primärvård etc. — som använder cytostatika och att de
personalgrupper som där administrerar cytostatika erhåller utbildning för
detta. Dessutom måste anvisningar som reglerar handhavandet, dvs. beredning
och administrering av cytostatika skapas.

Motstånd har mötts från arbetsgivaren då krav ställts på skyddsutrustning
till avdelningar där cytostatika används och det är därför av stor
betydelse att centrala direktiv om skyddsåtaganden utformas.

Avslutningsvis vill TCO även anmärka mot benämningen cellgift. Det är
olyckligt att ordet cellgift mer eller mindre vedertagits. Det är TCOs
bestämda uppfattning att cytostatika eller kemoterapi är de benämningar
som måste användas.

SoU 1980/81:10

SACO/SR anför att centralorganisationen tillstyrker att den av motionären
föreslagna utredningen genomföres. Centralorganisationen anser, anförs
det vidare, att utredningen bör utgå ifrån och baseras på socialstyrelsens
råd och anvisningar angående planering av onkologisk sjukvård.

SACO/SR anför slutligen att centralorganisationen ansluter sig till de
inhämtade yttrandena från Svenska onkologförbundet och Sveriges farmacevtförbund.

Svenska onkologförbundet anför sammanfattningsvis följande.

Sammanfattningsvis anser Onkologförbundet att principerna för tumörvårdens
organisation i Sverige har nyligen blivit fastlagd av Socialstyrelsen
i Råd och anvisningar nr 32 1974 ”Planering av onkologisk sjukvård”. Sex
år är en kort tid för anpassning av sjukvården till Socialstyrelsens Råd och
anvisningar i en så stor fråga, och Råd och anvisningar ”Planering av
onkologisk sjukvård” bör därför idag icke ifrågasättas. Cytostatikaterapiens
snabba tillväxt har emellertid gett upphov till en del oklarheter som
bör föranleda en utredning. Socialstyrelsens Råd och anvisningar 32 1974
gäller främst organisationen vid regionsjukhus. Onkologförbundet anser
att Råd och anvisningar 32 1974 bör följas av huvudmännen i frågor som
gäller cytostatikabehandling vid regionsjukhus. Den föreslagna utredningen
skulle då huvudsakligen gälla hanteringen av cytostatika utanför regionsjukhusen.
Med tanke på stora geografiska skillnader i förutsättningarna
för cytostatikabehandling föreslår Onkologförbundet att man tillsätter regionala
kommittér med uppgift att följa och planera denna behandlingsform.
Denna verksamhet bör grundas på Råd och anvisningar 32 1974.
Dock bör man vid senare tillfälle göra en övergripande utvärdering av
cytostatikabehandling i Sverige. Onkologförbundet tillstyrker att den av
motionären föreslagna utredningen genomföres. Onkologförbundet anser
att utredningen bör utgå ifrån och baseras på Socialstyrelsens Råd och
anvisningar 32 1974 ”Planering av onkologisk sjukvård”.

Farmacevtförbundet anför följande.

Under senare år har på allt fler kliniker på våra sjukhus användningen av
läkemedelsgruppen cytostatika ökat. Detta gäller såväl i den öppna som i
den slutna vården. Det har också uppmärksammats mer och mer, att
sjukvårdspersonal som administrerar och för övrigt hanterar dessa mycket
potenta cellpåverkande läkemedel kan drabbas av olika slag av känslighetsreaktioner.
Såväl Socialstyrelsen som de anställdas organisationer har
därför i olika sammanhang påpekat vikten av att alla tänkbara försiktighetsåtgärder
måste vidtas i denna hantering.

Utredningar i dessa frågor har pågått på flera håll i landet, bl. a. i
Skaraborgs läns läkemedelskommitté. Klinikcheferna har där i samverkan
med personalen gått igenom i vilken utsträckning man ev. skulle kunna
samordna cytostatikabehandlingen till ett eller ett fåtal ställen på resp.
kliniker eller sjukhus. Det har också framhållits från kommittén att s.k.
skyddsboxar bör införskaffas till de ställen där cytostatika hanteras regelbundet.
Det visade sig i Skaraborgs län att möjligheter till en mycket stark
samordning fanns på alla sjukhus.

Ett samordningsförfarande av cytostatikaadministrationen inom resp.
sjukhus enligt angiven modell skulle dessutom medföra, att särskilt erfaren

SoU 1980/81:10

personal alltid skulle finnas till hands för denna speciella form av läkemedelsadministration,
vilket ur bl. a. observationssynpunkt (effekter, bieffekter)
bör ses som mycket positivt. Därutöver skulle förmodligen en del
av beredningen av cytostatikalösningarna lättare kunna överlåtas till sjukhusapoteken,
som i flertalet fall torde ha resurser för denna typ av tillverkning.

Sammanfattningsvis vill farmacevtförbundet framhålla vikten av att man
på samtliga sjukvårdsinrättningar genomför möjliga samordningar av administreringen
av och hanteringen med cytostatika till ett eller ett fåtal
ställen på resp. sjukhus. En sådan samordning underlättar också möjligheten
att erhålla beredningar från resp. sjukhusapotek, där man på ett effektivt
sätt kan bevaka att såväl skyddsåtgärder som aseptiska synpunkter blir
tillfredsställande beaktade.

LO anför följande.

LO vill med anledning av den fråga som aktualiseras i motionen erinra
om att frågan om hantering av cytostatika utgör endast ett av många
miljöproblem vid onkologiska kliniker. Strålskyddet utgör ett annat och
viktigt problemområde där krav på såväl patientskydd som arbetsskydd
skall tillgodoses. Därutöver finns vid de onkologiska klinikerna en rad
skyddsproblem som är gemensamma för stora delar av den vårdsektor där
dessa kliniker ingår.

LO önskar understryka att en fullgod information om risker för berörda
arbetstagare utgör en förutsättning för ett effektivt skyddsarbete. Från
denna utgångspunkt bedömer LO att det finns ett behov av förbättrad
information om hanteringen av cytostatika som arbetarskyddsfråga.

I detta sammanhang skall erinras att hantering av cytostatika förekommer
även vid andra slag av vårdenheter än onkologiska kliniker. Utvecklingen
går här mot en spridning av det aktuella slaget av terapi så att den
förekommer även i öppen vård. Problemet är således inte koncentrerat
enbart till onkologiska kliniker.

LO önskar inte motsätta sig en översyn enligt motionärens förslag, men
vill rekommendera att utskottet före sitt ställningstagande närmare orienterar
sig om vad som föranlett motionen. I samband härmed bör undersökas
om frågeställningen om cytostatika är av en omfattning och komplexitet
som motiverar en särbehandling. I samband härmed bör även övervägas
om utredningen lämpligen skall begränsas till att gälla förhållanden
enbart vid onkologiska kliniker.

LO har under hand informerats att Arbetarskyddsstyrelsen i egenskap
av arbetarskyddets tillsynsmyndighet uppmärksammat frågan och är medveten
om behovet av förbättrad information. LO räknar med att tillsynsmyndigheten
i sin fortsatta behandling av frågan kommer att på sedvanligt
sätt samarbeta med berörda arbetstagarorganisationer.

Förebyggande av infektioner vid utlandsresor m. m.

Motionen

I motion 1979/80:250 (s) påpekas bl. a. att omkring två tredjedelar av de
mellan 1 500 och 2 500 salmonella- och shigellapatienter* som årligen regi *

Beteckningen salmonellasjukdom används ofta för tyfus, paratyfus samt akuta
tarm- och maginfektioner av typerna ”sommarsjuka” och ”turistdiarré”.

Shigella används som beteckning för bacillär dysenteri.

SoU 1980/81:10

streras i vårt land ådrar sig infektionen under utlandsresor samt att de nya
och avlägsna resmålen i varmare länder som researrangörer lockar med
flerdubblar riskerna. Det påpekas vidare att orsaken till "turistsalmonellan”
i dessa varma och soliga länder är den bristfälliga hygienen i förening
med det heta klimatet.

För att man skall komma till rätta med den ökade risken för ”importsmitta'’
vid resor till varmare länder krävs enligt motionärerna att researrangörer
informerar om risken för infektioner i samband med resan och att
enkla råd och anvisningar ges för att förebygga dem.

De hotell och restauranger som regelbundet anlitas av researrangörerna
bör, anför motionärerna vidare, rekommenderas en förbättrad livsmedelshygienisk
kontroll och ökade hygieniska krav på dem som arbetar inom
näringen. Detta gäller, anförs det vidare, även matserveringen ombord på
flyg och båtar. Härvid bör enligt motionärerna eftersträvas internationella
överenskommelser.

För att man snabbt skall kunna spåra exponerade flygresenärer vid
inträffade epidemier bör enligt motionärerna fullständiga passagerarlistor
med namn och adresser upprättas vid alla flygresor.

Åtgärder mot smittsamma sjukdomar

Bestämmelser om åtgärder mot smittsamma sjukdomar finns i smittskyddslagen
(1968:231) och den till denna knutna smittskyddskungörelsen
(1968: 234).

Smittbekämpningen går ut på att hindra smittspridningen och omfattar i
princip följande moment, nämligen registrering av de smittsamma sjukdomarnas
frekvens och utbredning, kartläggning och uppspårning av smittkällorna
samt brytande av smittvägarna och neutralisering av smittkällorna
genom behandling och/eller isolering.

Smittskyddet är i första hand en kommunal uppgift. Enligt 1 § smittskyddslagen
åligger det sålunda kommun att vidta erforderliga åtgärder till
skydd mot smittsamma sjukdomar hos människor, varvid hälsovårdsnämnden
har att utöva det närmaste inseendet över verksamheten. Länsstyrelsen
skall vaka över att smittsamma sjukdomar bekämpas i länet och
tillse att lämpliga åtgärder vidtas för ändamålet. Socialstyrelsen har högsta
tillsynen över bekämpandet av smittsamma sjukdomar och skall meddela
råd och anvisningar till ledning för hälsovårdsnämnderna.

I smittskyddslagen föreskrivs åtgärder av olika slag beroende av om den
aktuella sjukdomen tillhör kategorierna allmänfarliga sjukdomar, veneriska
sjukdomar eller övriga smittsamma sjukdomar. I smittskyddskungörelsen
är angivna de sjukdomar som hänförs till kategorierna allmänfarliga
sjukdomar och veneriska sjukdomar. Till de allmänfarliga sjukdomarna är
bl. a. hänförda — i en grupp II som huvudsakligen avser tarmsjukdomar -tyfoid, paratyfoid, salmonelladiarré och bacillär dysenteri.

Sol) 1980/81:10

Antal passagerare i utrikes chartertrafik med flyg

Antalet från Sverige avresande passagerare i sällskapsresor i utrikes
chartertrafik med flyg var år 1978 totalt 1220252. Dessa fördelade sig på
destinationsland enligt följande uppställning.

Spanien	479996	Tunisien	22156
Grekland	243460	Marocko	15060
Storbritannien	119483	Sri Lanka	10979
Italien	76365	Israel	10366
Västtyskland	51527	Rumänien	8350
Frankrike	47084	Jugoslavien	8096
Portugal	37075	Malta	7 381
Schweiz	30548	Övriga länder	27878
Österrike	24448

Vissa konventionsbestämmelser m.m. angående internationell civil luftfart I

1944 års konvention angående internationell civil luftfart - den s.k.
Chicagokonventionen - till vilken Sverige anslutit sig (SÖ 1946:2) förbinder
sig fördragsslutande stat bl. a. att genom utfärdande av särskilda
bestämmelser eller på annat sätt vidta lämpliga åtgärder för att underlätta
(facilitate) och påskynda lufttrafiken mellan de fördragsslutande staternas
territorier och för att särskilt vid tillämpning av lagar angående immigration,
karantän, förtullning och klarering förhindra onödiga dröjsmål i trafiken
för luftfartyg, besättningar, passagerare och gods (artikel 22) samt att,
i den mån fördragsslutande stat så finnér lämpligt i fråga om förtullning och
immigration i samband med internationell luftfart tillämpa ett förfarande,
som står i överensstämmelse med de regler (practices), som tid efter annan
anbefalls enligt konventionen (artikel 23).

Enligt artikel 37 i Chicagokonventionen skall den Internationella civila
luftfartsorganisationen (ICAO) anta och om så befinns erforderligt tid efter
annan ändra internationella normer samt förorda regler och tillämpningsförfaranden
beträffande ämnen som äger samband med lufttrafikens säkerhet,
regelbundenhet och effektivitet. I en bilaga (annex) 9 till konventionen
har ICAO meddelat normer (standards) och förordade regler (recommended
practices) beträffande underlättande (facilitation) av luftfarten.

I annex 9 till Chicagokonventionen föreskrivs bl. a. - numera som norm
— att fördragsslutande stat skall avstå från att ställa krav på att passagerarlista
(s.k. passagerarmanifest) skall upprättas. I detta annex föreskrivs
vidare bl. a. att fördragsslutande stat skall vidta åtgärder för att möjliggöra
för flygbolag och berörda organ att tillhandahålla passagerare information
om vaccinationskrav och formulär för vaccinationsintyg före avresan.

ICAO har rekommenderat medlemsstaterna att inrätta nationella Facili -

t2 Riksdagen 1980/81. 12 sami. Nr 10

SoU 1980/81:10

tation-(FAL-)kommittéer för behandling av frågor beträffande underlättande
av luftfarten. I den svenska FAL-kommittén är olika myndigheter
m.fl. — bl. a. socialstyrelsen — representerade.

Remissyttranden

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
luftfartsverket, statens livsmedelsverk. Svenska resebranschens förening
(SRF, tidigare benämnd Svenska resebyråföreningen) samt Researrangörsföreningen
i Skandinavien (RIS).

Socialstyrelsen har inhämtat och vid sitt yttrande fogat yttranden av
ledamoten i socialstyrelsens vetenskapliga råd, professorn i infektionssjukdomar
vid Karolinska institutet Elias Bengtsson, statens bakteriologiska
laboratorium (SBL), länsläkarorganisationen i Stockholms län, förste
stadsläkaren i Göteborg samt länsläkaren Lars Olof Mentzing, som är
socialstyrelsens representant i den nationella FAL-kommittén.

Ställningstaganden till motionsförslagen m.m.

Socialstyrelsen anser att de av motionärerna aktualiserade problemen är
viktiga men att fortsatta åtgärder i syfte att ytterligare minska riskerna för
import av smittsamma sjukdomar till Sverige med svenska turisters utlandsresor
kan ske inom ramen för (a) den hälsoupplysning som ges, (b)
researrangörernas möjlighet att ställa krav på god hygienisk standard på
hotellen och (c) Världshälsovårdsorganisationens (WHO:s) arbete.

Socialstyrelsen anser inte att särskilda åtgärder från regeringens sida
såsom översyn av bokningsbestämmelser och rutiner vid flygresor f. n. är
nödvändiga från smittskyddssynpunkt.

Socialstyrelsen framhåller att myndigheten inom kort kommer att föreslå
regeringen en mera allmän översyn av smittskyddslagstiftningen och att
det är naturligt att de av motionärerna aktualiserade problemen tas upp till
en samlad bedömning i detta sammanhang.

Professor Elias Bengtsson föreslår att resebyråer ånyo uppmärksammas
på riskerna för resenärer till varmare länder att ådra sig tarmburna, smittsamma
sjukdomar och att resebyråerna mer aktivt än tidigare bör informera
sina resenärer om möjligheter att skydda sig mot dessa.

Det föreslås vidare att hotell och restauranger som besöks av större
antal svenskar bör inspekteras av svensk hälsovårdsexpertis och att WHO
bör underrättas om de positiva resultat som vunnits genom svenska aktioner
för att prövas också av andra länder.

SBL påpekar att informationsmaterial med hälsoråd till resenärer till
tropiska länder finns tillgängligt och anser det knappast befogat f. n. att
åtgärder vidtas för att utarbeta ytterligare sådant informationsmaterial.

SoU 1980/81:10

Däremot kan, anför SBL, åtgärder diskuteras för att resenärer så ofta som
möjligt verkligen skall få tillgång till informationsmaterialet. SBL har vid
sitt yttrande fogat exempel på informationsmaterial med hälsoråd m. m.

SBL påpekar vidare att passagerarlistor med namn och adress numera
praktiskt taget alltid kan erhållas beträffande resenärer i charterflyg men
att avböjande svar erhållits hos SAS vid förfrågan om möjlighet att genomföra
en registrering av passagerare i reguljärt flyg. SBL anför att SBL med
glädje skulle se att passagerarlistor för reguljära flygturer skulle bli tillgängliga
i samband med inträffade epidemier. För detta, påpekas det, torde
dock krävas internationella överenskommelser.

Länsläkarorganisationen i Stockholms län diskuterar frågor om krav
från researrangörernas sida på hygienstandarden på hotell och restauranger,
gammaglobulinprofylax, nya hälsoråd av socialstyrelsen och passagerarlistor
men anser att resultaten av åtgärder i dessa hänseenden torde vara
relativt begränsade.

Däremot, anförs det, torde det vara angeläget att via internationella
organ successivt arbeta för en höjd hygienisk- och livsmedelshygienisk
standard i de för även svenskar vanligaste turistmålen även om några
radikala förbättringar knappast kan ske annat än i takt med en ökad
socioekonomisk standard i turistländerna.

Förste stadsläkaren i Göteborg anser det inte meningsfullt att spåra upp
flygpassagerare som flugit tillsammans med någon eller några salmonellaeller
dysenterisjuka. Däremot, framhålls det, är det av stor vikt att den
enskilde charterresenären upplyses om hur man skyddar sin hälsa i länder
med andra vanor och annat klimat. Det påpekas att en lista med hälsoråd
med fördel skulle kunna delas ut till resenären, t. ex. i samband med
utdelningen av listor över tullfria varor som säljs ombord på flygplanen.
Vid yttrandet är fogat en förebild till en lista med hälsoråd.

Länsläkaren Lars-Olof Mentzing framhåller angelägenheten av att informationen
om hälsorisker m.m. förbättras till personer med nedsatt infektionsförsvar
m. fl. Däremot, påpekas det, måste det krävas tungt vägande
skäl för införande av s. k. passagerarmanifest.

Luftfartsverket refererar föreskriften i annex 9 till Chicagokonventionen
om information till passagerare om vaccinationskrav m. m. och anför att
verket med stöd av bl. a. denna föreskrift biträder motionsförslaget avseende
förbättrad information till flygresenärerna före resans påbörjande.

Luftfartsverket avvisar — med hänvisning till bl. a. normen i nämnda
annex 9 beträffande passagerarlistor - med bestämdhet tanken på att
införa passagerarlistor för flygresenärer.

Statens livsmedelsverk anser att åtgärder i första hand bör inriktas på att
söka förbättra informationen till utlandsresenärerna om hälsorisker. Enligt

SoU 1980/81:10

livsmedelsverket bör berörda statliga myndigheter få i uppdrag att tillsammans
med researrangörernas branschorganisationer göra en översyn av
denna del av problemkomplexet.

Svenska resebranschens förening (SRF) anför att föreningen inte har
något att invända mot att en ytterligare information lämnas om de hygieniska
förhållandena i de olika turistländerna. Däremot torde det enligt föreningen
knappast finnas skäl att företa ytterligare åtgärder.

Researrangörsföreningen i Skandinavien (RIS) anför att researrangörerna
redan i stor utsträckning lämnar information om smittorisker i samband
med utlandsresor och om olämpligheten på vissa orter att dricka vattenledningsvatten
osv. samt att researrangörerna noga följer standarden och
förhållandena på resmålen och på de för resan anlitade hotellen och restaurangerna.
På flera orter förekommer, anför föreningen vidare, att researrangörerna
har särskild sjukvårdspersonal såsom läkare och sjuksköterskor
som också står till tjänst i hygienfrågor.

Det framhålls att några invändningar från researrangörshåll mot ytterligare
information om förhållandena i de olika turistländerna inte föreligger.
Däremot, framhålls det vidare, torde inte förhållandena vara sådana att
särskilda åtgärder skulle behöva insättas för förbättring av hygienstandarden
i vissa i så fall utpekade länder.

Innehållet i övrigt i remissyttrandena

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

Socialstyrelsen kan i huvudsak instämma i den sak- och problemredovisning
som ges i motionen. Det är således sannolikt att flertalet av de
officiellt rapporterade sjukdoms- och smittbärarfallen av salmonellasjukdom
i Sverige kan direkt härröras till smitta som förvärvats vid turistresa
till utomnordiska länder. Det är också rimligt att anta att åtskilliga av de
500—1000 rapporterade fallen av epidemisk gulsot förvärvats utomlands,
även om till följd av bl. a. den långa inkubationstiden sambanden i de
enskilda fallen kan vara svåra att klarlägga. För smittämnen, som inte
naturligen finns i Sverige, såsom malaria, är det självklart att smittan ofta
har skett utomlands.

När det gäller salmonellasjukdomen, som särskilt uppmärksammas i
motionen, måste samtidigt framhållas att det är mycket ovanligt att hemvändande
svenska turister direkt utgör orsak till uppkomsten av verkliga
epidemier i Sverige, dvs. en ansamling av ett större antal samtidiga fall. I
regel begränsas förekomsten till enstaka fall, möjligen med någon spridning
i den närmaste familjekretsen. De större svenska epidemierna i salmonellasjukdom,
som inträffat under senare tid, har regelmässigt kunnat
hänföras till brister eller olyckshändelser i den inhemska livsmedelshanteringen
utan påvisbart samband med föregående utlandsvistelse hos berörd
livsmedelspersonal.

I jämförelse med flertalet andra, framförallt sydeuropeiska länder, är
förekomsten av salmonellasmittämnen och troligen även åtskilliga andra
aktuella smittämnen, i den allmänna miljön, hos husdjur och andra livsmedelsråvaror
m. m. låg. Detta är en följd av allmänt hög nivå när det gäller

SoU 1980/81:10

vattenhygien, avloppsvattenrening, avfallshantering, husdjurskontroll och
livsmedelshygien m.m. i vårt land. Det samlade ”salmonellatrycket” från
omgivningen hålls således nere, varför antalet inträffade kända sjukdomsfall
blir tämligen lågt.

Självfallet är det dock angeläget att om möjligt söka ytterligare reducera
förekomsten av salmonellasjukdom i landet och framförallt riskerna härför,
varvid åtgärder mot import av smitta kan vara ett viktigt led. För
turisternas del är det självfallet önskvärt att under vistelsen utomlands
löpa så små risker som möjligt att insjukna och eventuellt bära med smitta
vid återresa till Sverige. Följande åtgärder kan därvid vara aktuella.

1. Hälsoupplysning

Det Finns åtskilliga smärre skrifter med hälsoråd till utlandsresenärer,
som brukar finnas till förfogande på resebyråer, vaccinationscentraler och
andra enheter inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens egen skrift
”Hälsoråd till utlandsresenärer” är numera utgången och har bl. a. av
resursskäl inte kunnat förnyas.

Den intresserade utlandsresenären har emellertid tämligen god tillgång
till skriftiga råd och upplysningar om vilka åtgärder som bör vidtas för att
under utlandsvistelsen minska riskerna för att insjukna i bl. a. smittsamma
sjukdomar. Häri ingår bl. a. råd om vaccinationsåtgärder. Framförallt de
s. k. vaccinationscentralerna marknadsför mycket aktivt sina tjänster. Den
som så önskar kan sålunda tämligen lätt erhålla det ympningsskydd som är
möjligt att ge mot t. ex. epidemisk gulsot (gammaglobulin, egentligen passiv
immunisering), förstärkt polioskydd och de speciella vaccinationer som
kan vara aktuella vid mera ovanliga resmål. Malariaprofylaxen kan här
vara ett mycket viktigt led. Det är dock att märka att sjukförsäkringen icke
ger ersättning för kostnader för vaccin o. d., utan dessa måste helt bäras av
den enskilde.

Mot det stora flertalet av salmonellagruppens sjukdomar finns inte verksamt
vaccin. Eftersom livsmedelsburen smitta här är den helt övervägande
mekanismen att förvärva smitta måste hälsoupplysningen inriktas på att ge
resenären kunskap om lämpligheten av försiktighet med val av föda och
dryck vid utlandsvistelsen. Det ligger emellertid i sakens natur att många
turistresenärer ser förtäring av ”exklusiva” maträtter som ett mycket
väsentligt syfte med själva resan, varför det erfarenhetsmässigt är svårt att
få gott gehör för de ganska restriktiva åtgärder, som måste vidtagas för att
mera väsentligt minska riskerna för att råka ut för smitta vid livsmedelsförtäring.
Socialstyrelsen bedömer att man inte kan räkna med särskilt stora
vinster genom en ytterligare intensifierad hälsoupplysning, även om sådana
åtgärder löpande bör övervägas.

2. Researrangörernas krav på viss hygienisk standard på resmålet

Kravet på god livsmedels- och vattenhygien och den allmänna hygieniska
standarden på resmålet regleras självfallet i respektive nationell lagstiftning,
som från svensk sida knappast direkt kan påverkas. Researrangörerna
har emellertid möjlighet att vid kontrakten med respektive hotell ställa
särskilda krav på god hygienisk standard. Som framgår av bilagda yttranden
finns det researrangörer, som genom särskild expert kontrollerar hygiennivån
vid aktuella hotell och inrättningar och därvid ställer krav på
särskilda åtgärder. Det är rimligt att anta att sådana åtgärder är ett verksamt
bidrag till att minska riskerna för uppkomst av vissa smittsamma
sjukdomar hos berörda resenärer. Emellertid måste dessa krav begränsas

SoU 1980/81:10

till själva hotellanläggningen och dylikt, medan den mera allmänna miljön
på resmålet knappast är åtkomlig genom sådana mekanismer. Socialstyrelsen
bedömer det önskvärt att researrangörerna så långt möjligt genom
kontroll av kompetent expert säkerställer viss hygienisk standard på aktuellt
resmål.

3. Internationellt samarbete

Åtgärder för att mera brett uppmärksamma problemen i anslutning till
den hygieniska standarden på vanliga turistmål torde i första hand böra ske
genom svenskt deltagande i och svenska påtryckningar i det internationella
samarbetet i dessa frågor. Som framgår av bilagt material från WHO
bedriver världshälsoorganisationen ett aktivt arbete i syfte att ge medlemsländerna
underlag för effektiva livsmedelshygienska åtgärder, som bl. a.
kan avkasta resultat i form av lägre infektionsfrekvens hos turister. Ett led
i detta arbete är kraven på hög livsmedelshygienisk standard inom de
internationella transportmedlen flyg och båt.

Socialstyrelsen bedömer det angeläget att svenska representanter i berörda
internationella samarbetsorgan så aktivt som möjligt verkar för höga
krav på den hygienska standarden på turistmål av stor svensk betydelse.

4. Möjligheter till snabb smittspårning bland hemvändande resenärer

Ovan nämnda åtgärder syftar till att på ett mera grundläggande sätt

förhindra uppkomsten av smitta. Skulle likväl nedsmittning ha ägt rum är
det angeläget att man vid återkomsten till Sverige så effektivt som möjligt
förhindrar vidare spridning av smittan. Gällande smittskyddslagstiftning
och den praktiska organisationen genom bl. a. hälsovårdsnämndernas försorg
ger i huvudsak goda medel för snabb smittspårning, genomförande av
isoleringsåtgärder etc. I detta sammanhang kan det vara av stort värde att
ha tillgång till förteckningar över ressällskap, som vistats vid samma hotell
och därför sannolikt förtärt likartad föda. Sådana förteckningar brukar i
regel kunna erhållas när det gäller särskilt arrangerade charterresor. Däremot
finns inte regelmässigt sådana passagerarlistor inom det reguljära
flyget och inte heller i den internationella färjetrafiken. I dessa fall gäller
emellertid att passagerarna inte tillhör samma sällskap och att därför
tillgång till fullständiga passagerarlistor är av begränsat värde i smittspårningsarbetet.
Socialstyrelsen har därför tidigare intagit ståndpunkten att
smittskyddsmotiven inte är tillräckligt starka för att ställa ett generellt krav
på passagerarlistor i internationell flyg- och färjetrafik. Socialstyrelsen
finner inte anledning att nu frångå denna bedömning.

Professor Elias Bengtsson anför bl. a. följande.

Motionärerna påvisar väl kända förhållanden till vilka kan tilläggas att
intet annat land har så omfattande kontroll på t. ex. hemvändande livsmedelsarbetare
och personal ur svenska FN-bataljonema som Sverige, ej
heller så omfattande vaccinationsverksamhet för utresande svenskar. Det
mer än tusentalet fall av importerade Salmonella- och Shigellainfektioner
är likväl ”för stort” och till detta kan läggas ett lika stort antal Giardiainfektioner
(Giardia är en mikroorganism) och ett ännu större antal svenskar
som infekteras utomlands, av godartade och kortvariga s. k. turistdiarréer.
Mot hepatit, en annan livsmedels- eller vattenburen ofta utomlands förvärvad
sjukdom, kan vi skydda oss med ympning, men långt ifrån alla kostar
på sig detta skydd.

SoU 1980/81:10

I böljan av 1960-talet samlade dåvarande generaldirektören för socialstyrelsen
dels experter, dels företrädare för resebyråer till ett sammanträde
i avsikt att informera de senare om smittorisker vid utlandsresor samt
förmå dem att frivilligt ge hälsoupplysning för planerade resmål. Denna
uppmaning har till viss del efterföljts, men den rådgivning som ges via
resebyråerna är till ingen del fullständig och lämnar mycket övrigt att
önska. Till allmänhetens disposition finns numera ett antal broschyrer.
Socialstyrelsens broschyr torde nu vara utgången men i stället finns andra,
ej minst Kabis, som reviderats vaije år. Det borde vara resebyråernas
skyldighet att ständigt tillhandahålla någon av dessa informationsskrifter.

Motionärerna har ifrågasatt huruvida vi från svensk sida har möjlighet
att påverka hygienförhållandena på hotell som oftast besöks av svenskar,
likaså charterflygplan med svenska resenärer. Bitr. överläkaren Torbjörn
Andersson, konsultläkare på SAS, har tillsammans med sin hustru sjuksköterskan
Vivi Andersson i upprepade fall kunnat visa, att detta är fullt
möjligt. Hotelldirektioner i ett par länder har utan motstånd samarbetat för
att förbättra tidigare urusla förhållanden i kök och bland kökspersonal.
1974—75 importerades 35 % av alla våra salmonellafall från ett av dessa.
Sedan doktor och fru Andersson besökt det hotell, där svenskar oftast bor
och lyckats genomdriva en förbättrad hygienstandard svarade samma land
för blott 6 % av våra salmonellaimporterade fall följande år. Det är emellertid
lika nödvändigt att restaurangägare som samtyckt till att vidtaga
förbättringar också går med på fortlöpande inspektion av svensk expertis.
Vasje salmonellafall kostar det svenska samhället stora summor, eftersom
vaije positivt fall isoleras i medeltal 6 veckor. Det bör därför vara en god
samhällsinvestering att systematiskt söka kontrollera de hotell som frekventeras
av stora grupper svenskar.

Det är ett intressant förslag att föra upp denna fråga till Världshälsoorganisationen.
A priori torde man där bedöma aktioner av detta slag som
meningslösa. De positiva resultat, som uppvisas av doktor och fru Andersson
visar emellertid att deras väg är framkomlig och borde kunna prövas
också av andra länder.

Jag vill i detta sammanhang påpeka vikten av att myndigheter och
resebyråer också uppmärksammar vikten av adekvat profylax mot malaria,
en sjukdom som under de senaste fem åren ökat mer än dubbelt i
världen; lika mycket som importerad sjukdom i Europa. Förhållandet har
påpekats i Europarådet 1979.

SBL anför bl. a. följande.

En kraftigt ökad risk för infektion vid turistande och arbete i tropiska
länder är en välkänd och väl dokumenterad företeelse. Detta gäller inte
blott salmonellainfektioner utan ävenledes andra sjukdomar som t. ex.
malaria, gulsot och svåra former av veneriska sjukdomar.

I det följande ges exempel på åtgärder som vidtages eller har vidtagits
från epidemiologiska avdelningen vid SBL och andra instanser i förebyggande
syfte.

1. En kort informationsskrift om förebyggande åtgärder har utarbetats vid
epidemiologiska avdelningen och tillställts alla resebyråer.
Läkemedelsföretaget KAB1 delar ut 2 olika informationer.
Försäkringsbolaget Skandia har givit ut en skrift om Tropiska sjukdomar.

2. I epidemiologiska avdelningens s. k. ”veckorapport”, som sänds ut till

SoU 1980/81:10

alla infektionskliniker, distriktsläkare och andra vaccinationsinstanser,
ges information om aktuella epidemier i världen.

3. Dr Torbjörn Andersson vid Roslagstulls sjukhus tillsammans med sjuksköterskan
Vivi Andersson har utarbetat en särskild manual i restauranghygien
för alla till SAS anknutna hotellrörelser (ex. Vingresors
hotell). Han gör även med jämna mellanrum inspektion av hotellhygienen
i SAS hotell i t. ex. Gambia och Sri Lanka.

4. I WHO:s regi har tagits initiativ till flera arbetsgrupper som behandlar
födoämneshygien ur internationell synpunkt bl. a. flygrestaurationer.

Som allmän kommentar kan tilläggas att Sverige internationellt sett
ligger långt framme när det gäller observans och åtgärder för förhindrande
av turistinfektioner och eventuella verkningar därav utan att inskränka
friheten att resa. Vår speciella livsmedelslag rörande provtagning för salmonella-
och shigelladiagnostik efter >5 dagars vistelse utanför Norden är
unik.

Enorma skillnader i mathanteringen alltifrån råvaran till personalsituationen
(brist på utbildning och rörligheten) föreligger mellan våra förhållanden
och dem i tropikerna.

Försök till förbättring har dock gjorts vid några tillfällen, speciellt i
Gambia, vilket synes ha lett till tillfällig minskning av antalet salmonellainfektioner.

Länsläkarorganisationen i Stockholms län anför bl. a. följande.

Det är riktigt att flertalet av vissa i smittskyddskungörelsen angivna
sjukdomar, liksom även andra infektioner, uppenbarligen ådrages genom
vistelse i utomnordiska länder liksom att av och till matförgiftningsutbrott
inträffar på båtar och flyg i internationell trafik.

Med avseende på den senare typen av händelse måste dock framhållas
att med tanke på intensiteten i denna internationella trafik dylika incidenser
inträffar relativt sällan. Med tanke på de ofta mycket begränsade
utrymmen på trafikmedlen som står till buds för livsmedelshanteringen är
det dock mycket viktigt att ansvariga hälsovårdsmyndigheter ägnar stor
uppmärksamhet åt dessa frågor. En avsevärd svårighet som därvid för de
praktiskt arbetande hälsovårdsmyndigheterna ofta uppkommer är de något
oklara regler som gäller för tillsynen av dessa objekt, t. ex. när det gäller
utländskt flyg eller utländska fartyg som har kontakt med vårt land. Större
klarhet bör skapas på denna punkt. För övrigt gäller enligt de internationella
karantänsbestämmelserna vissa livsmedelshygieniska krav som vaije
land har att iakttaga och kontrollera i samband med internationell trafik.

Om dessa krav anses böra skärpas kan dessa aktualiseras t. ex. inom
WHO.

Beträffande nödvändigheten att åstadkomma en successiv höjning av
den hygieniska standarden på de olika turistorterna, så är ju detta klart
värdlandets ansvarsområde även om många svenska reseföretag kan ha
möjlighet påverka standarden på de hotell och eventuellt restauranger som
avses utnyttjas. Detta torde dock icke få mer än marginella effekter och
måste givetvis ske i samråd med värdlandets ansvariga myndigheter.

I sammanhanget kan nämnas att WHO utgivit en "guide” som vägledning
för upprustning av bl. a. livsmedelshygienen i olika slag av
turistanläggningar. Ett visst mått av stöd för WHO och andra intressenter

SoU 1980/81:10

att successivt öka den hygienska standarden på och i anslutning till de
stora turistorterna, (vilket i och för sig givetvis icke enbart är ett svenskt
intresse) vore en bättre dokumentation, även internationellt, beträffande
vilka turistmål — även enstaka orter eller hotellrestauranger - som tid
efter annan producerar anhopning av sjukdomsfall — anhopningar som
särskilt kan noteras om ett livligare internationellt informationsutbyte kan
komma till stånd. För detta krävs dock oftast ett bättre anamnesupptagande
än vad som oftast — i vårt land - synes vara fallet.

En viss minskning av en av de aktuella sjukdomarna, epidemisk hepatit,
torde kunna åstadkommas om en större andel av svenska utlandsresenärer
kan förmås att ta den profylax som står till buds, gammaglobulin. Undersökningar
har visat att icke alla av dessa resenärer skaffat sig detta skydd,
huruvida det nationalekonomiskt vore gynnsamt att det allmänna stod för
dessa kostnader kan för närvarande icke bedömas av undertecknad.

Eventuellt bör en ny upplaga av socialstyrelsens skrift ”Hälsoråd vid
resor till varmare länder” utarbetas. Det torde böra övervägas om det kan
anses ekonomiskt försvarbart att dela ut dessa råd och anvisningar kostnadsfritt
till samtliga utlandsresenärer, ett motsvarande förfaringssätt
uppges ske i något av de nordiska grannländerna.

Beträffande frågan om obligatoriska passagerarlistor för flyg- och båttrafik
i internationell trafik torde värdet härav vara relativt begränsat.

Tidigare var det mycket vanligt att man undersökte t. ex. samtliga resenärer
i en chartergrupp sedan enstaka eller mindre anhopningar av sjukdomsfall
konstaterats i detta resesällskap.

Detta förfaringssätt har man nu gått ifrån, vilket beror på att utbytet inte
ofta varit särskilt stort. Detta torde sammanhänga med att charterresorna
ändrat karaktär, tidigare delade man inte enbart färdmedel utan bodde ofta
på samma hotell och nyttjade samma restauranger, numera torde det vara
så att det enbart är den korta flygresan som är gemensam för samtliga
resenärer, för övrigt sprids man på olika hotell och nyttjar ett stort antal
vitt skilda restauranger vid utlandsvistelsen. Värdet av dylika passagerarlistor
torde därför vara något begränsat.

Förste stadsläkaren i Göteborg anför bl. a. följande.

Kontroll av den livsmedelshygieniska standarden vid olika turistorter
ankommer på hälsovårdsmyndigheterna i respektive land. Några möjligheter
för svenska myndigheter att utöva sådan kontroll finns ej.

Här bör påpekas att de seriöst verksamma hotellen är måna om sitt
renommé och försöker i de flesta fall att hålla en acceptabel standard.

Livsmedel ombord på flygplan för charterresor från vårt land kommer
huvudsakligast från beredningskök i Danmark och Sverige, i vilka länder
livsmedlen är kontrollerade. (F. ö. hänvisas till expertutlåtande från
WHO). Några svårigheter att få uppgifter om deltagare i charterresor från
Sverige föreligger ej (med ett undantag).

Det kan inte anses meningsfullt att efterspana flygpassagerare som flugit
tillsammans med någon eller några salmonella- eller dysenterisjuka, varför
någon anledning knappast finns att Sverige skulle avvika från internationell
praxis. För personer verksamma inom livsmedelsindustri m.m. finns
särskilda bestämmelser angående hälsokontroll efter utlandsvistelser.

SoU 1980/81:10

Länsläkaren Lars-Olof Mentzing anför bl. a. följande.

Motionärerna tar upp en mycket angelägen fråga. Importen av smitta via
utomnordiska resor har under ett par decennier uppmärksammats mycket
starkt av hälsovårdande myndigheter men har under senaste tiden fått en
förnyad aktualitet. Detta hänger samman med att en stor grupp av resande
beger sig till alltmer avlägsna och exotiska resemål. Detta innebär att man
kommer i kontakt med en mycket stor variation av smittämnen, som kan
utgöra en hälsorisk för svenska resenärer. Det innebär också att man kan
råka ut för infektionssjukdomar, som vi är ovana vid i Sverige, och som
den svenska sjukvården därför har en låg diagnostisk och terapeutisk
beredskap mot. Särskilt utsatta är vissa grupper av resenärer såsom späda
barn, gamla personer med nedsatt hälsotillstånd, gravida kvinnor och
personer med vissa sjukdomar som medför ett nedsatt infektionsförsvar.
Redan en resa till medelhavsområdet med den sämre hygieniska standard
och ofta bristfälliga sjukvård man där kan bli utsatt för kan vara problematisk
för denna grupp av människor. Men det torde knappast råda någon
tvekan om, att många av de mer exotiska resemålen är direkt olämpliga för
denna kategori av turister. Vid de läkarmottagningar där vaccination inför
utlandsresor utförs, får man ofta kontakt med personer, som man av
medicinska skäl skulle vilja avråda från att företa den planerade resan. 1
allmänhet har förberedelserna då hunnit så långt, att det är mycket svårt
att inställa resan eller ändra resemål. Det är därför synnerligen angeläget,
att informationen till dessa kategorier av människor på något sätt förbättras.
Preciserade råd borde utarbetas av socialstyrelsen, statsepidemiologen
och företrädare för infektionsspecialitén. Det skulle också vara värdefullt,
om researrangörerna ålades en skyldighet att informera sina kunder
beträffande sådana hälsorisker.

Vad beträffar motionärernas andra förslag, har de så kallade passagerarmanifesten
diskuterats ingående i Nationella FAL-kommittén, där jag är
socialstyrelsens representant. De passagerarmanifest som tidigare var aktuella
hade visat sig mindre lämpliga när det gällde att spåra eventuellt
smittade personer, dels därför att uppspårandet med hjälp av dessa i
praktiken visade sig vara en omständlig och ganska tidskrävande process,
dels också därför att dessa passagerarmanifest ej innehöll tillräckligt detaljerade
data om passagerarna, för att man snabbt skulle kunna få tag på rätt
personer. Efter samråd med socialstyrelsens byrå SN 1 och statsepidemiologen
meddelade jag därför hösten 1977 Nationella FAL-kommittén, att
socialstyrelsen ej längre ville ställa kravet, att passagerarmanifesten skulle
bibehållas. Eftersom det från administrativ synpunkt är betungande att ha
manifesten, synes det nödvändigt att anföra tungt vägande skäl innan man
åter kräver deras införande. De skäl som låg till grund för socialstyrelsens
ställningstagande 1977 synes alltjämt vara giltiga.

Luftfartsverket anför beträffande metoden att genom upprättande av
passagerarlistor för vaije flygning underlätta uppspårandet av eventuellt
smittade resenärer efter ankomsten till Sverige följande.

I Annex 9 (till Chicagokonventionen) föreskrivs att medlemsstaterna
skall avstå från att ställa krav på att passagerarlista skall upprättas.

Denna föreskrift som tidigare utgjorde en rekommendation ändrades vid
medlemsstaternas möte i Montreal 1979 till s. k. STANDARD innebärande
att medlemsstaterna nu i ännu högre grad än tidigare är skyldiga att verka

SoU 1980/81:10

för ett slopande av passagerarlistan. Kravet på att medlemsländerna skall
avskaffa passagerarlistan ökar i takt med den ökande volymen av flygresenärer
och snabbare och dyrbarare flygplan.

Sverige slopade kravet på passagerarlista för internationell flygtrafik
redan 1952.

De flesta medlemsstaterna, i synnerhet industriländerna i västvärlden,
har slopat passagerarlistan och är eniga om att bruket av en sådan där den
fortfarande förekommer snarast skall avskaffas. Orsaken till denna inställning
är bl. a. att bruket av passagerarlista innebär

— mycket betungande administration för flygföretag och andra berörda

organisationer,

— förlängda och kostsamma markuppehållstider för flygplanen,

— ökad köbildning i passagerarterminalerna genom förlängda incheck ningstider

och

— ökade krav på uppehållsutrymmen i terminalerna innebärande kostsamma
utbyggnader av desamma.

Motionärernas förslag om upprättande av passagerarlista med namn,
adress och telefonnummer är helt i strid med de nationella och internationella
strävanden som pågått sedan 1949 i syfte att skapa en rationell och
effektiv ordning inom transportflyget. Förslaget skall vidare ställas i relation
till att under det halvår 1975-1976 då det enligt motionärerna inträffade
tre större salmonellainfektioner bland svenska resenärer cirka en miljon
människor flög med cirka 16000 flygningar till de länder som åsyftas i
motionen. Motsvarande siffror är f. n. cirka 1 200000 människor och 17000
flygningar. Verket har vidare informerats genom socialstyrelsens representant
i Nationella Facilitation-kommittén om att socialstyrelsens erfarenheter
1977 av att med hjälp av charterflygets deltagarförteckningar
spåra eventuellt smittade passagerare varit mindre goda. Metoden visade
sig vara omständlig och tidsödande.

Statens livsmedelsverk anför bl. a. följande.

Internationella organisationer såsom Världshälsoorganisationen (WHO)
och Codex alimentarius commission arbetar sedan länge såväl med åtgärder
mot spridning av infektionssjukdomar som med framtagande av regler
för en hygieniskt tillfredsställande livsmedelshantering. Detta är självfallet
ett arbete på lång sikt och även sedan regler framtagits kan många länder
troligen inte införa några mera genomgripande förbättringar inom överskådlig
tid.

I detta sammanhang kan framhållas att WHO behandlat de livsmedelshygieniska
problemen i samband med flygresor i publikationen ”Aviation
Catering”, som utkom 1977. WHO har vidare utgivit en ”Guide to Hygiene
and Sanitation in Aviation”. Såväl för reguljärt flyg som för charterflyg
har det således utarbetats riktlinjer för en tillfredsställande livsmedelshantering.

När det gäller livsmedelshanteringen på fartyg så är svensk livsmedelslagstiftning
i princip tillämplig på svenskregistrerade fartyg. En del fartyg
som går i linjetrafik mellan svenska hamnar och hamnar i våra nordiska
grannländer är emellertid utlandsregistrerade, varför svensk lagstiftning
sannolikt inte är tillämplig. I samband med förslag om vissa ändringar i
livsmedelskungörelsen har livsmedelsverket nyligen aktualiserat denna
fråga i jordbruksdepartementet.

När researrangörer sluter avtal med utländska anläggningar bör de ha

SoU 1980/81:10

möjligheter att påverka här aktuella förhållanden. Livsmedelsverket delar
därför motionärernas uppfattning att researrangörerna bör rekommendera
de hotell och restauranger som regelbundet anlitas att införa en förbättrad
livsmedelshygienisk kontroll och att ställa ökade hygieniska krav på de
personer som arbetar inom näringen.

Bästa sättet att så långt möjligt förhindra spridning av infektioner vid
utlandsresor torde emellertid vara att ge alla resenärer upplysning om
riskerna. I olika sammanhang har också informationsskrifter utarbetats.
Redan 1964 gav dåvarande medicinalstyrelsen ut en skrift kallad ”Hälsoråd
vid resor till varmare länder” (meddelande nr 108). Senare har
socialstyrelsen också behandlat problemet om skydd mot infektioner vid
resor till varmare länder i ”Socialstyrelsens kungörelser med allmänna råd
om åtgärder mot smittspridning vid salmonella- och shigellainfektioner
samt kolera och amöba-dysenteri” (SOSFS (M) 1978:10). Vidare har olika
resebyråer också utgivit smärre skrifter med hälsoråd för utlandsresenärer.
Det är dock ett önskemål att alla researrangörer ser till att samtliga
resenärer erhåller enkla råd om hur riskerna kan förebyggas.

I motionen föreslås vidare en översyn av bokningsbestämmelser och
rutiner vid flygresor i syfte att vid infektions- och epidemirisk snabbt
kunna lokalisera riskpersoner. Tillgång till fullständiga passagerarlistor
med namn och adresser skulle givetvis i förekommande fall underlätta
epidemiutredningar.

Svenska resebranschens förening (SRF) anför bl. a. följande.

Även om antalet inträffade fall av salmonella, som registreras i Sverige
och som kan härledas från utlandsresor är relativt sett stort, bör dock
antalet ses i relation till den stora mängd svenskar, som semestrar i
sydligare länder. Här är det helt naturligt att risken för smitta är stor, något
som ju också framförs av motionärerna. De arrangörer, som anordnar
sällskapsresor till dessa områden, har som vana att vid informationsträffar
på resmålen underrätta sina gäster om faran av att dricka vatten, iskylda
drycker, äta grönsaker, frukter, glass m.m. Även i sina reseprogram
brukar arrangörerna omtala dessa förhållanden. 1 de fall en arrangör har ett
större åtagande på ett hotell har denne viss möjlighet att kunna påverka de
hygieniska förhållandena där. Vidare är man genom sina produktkontroller
uppmärksam på det sätt på vilket hotellet sköts. Självfallet har man möjlighet
att helt påverka de hotell, som ägs av arrangören. Vidare kan nämnas
att ett flertal arrangörer, som har avsevärt stora antal resenärer till en viss
destination, ofta har egen sjuksyster, som kan ta hand om och övervaka
vissa hygieniska frågor.

Vad gäller flygtransporterna så genomförs dessa nästan undantagslöst
med skandinaviskägda flygföretag. Där är den hygieniska standarden ombord
av den art att det skulle vara förvånansvärt om några speciella
ingripanden skulle vara påkallade. Idag finns inga svårigheter att kunna
lokalisera event, smittade resenärer genom den kontakt som finns med
respektive försäljningsställe, där man för mycket noggranna uppgifter om
resenärens adress och telefonnummer. Att införa ett tvång att på flyglistor
ange dessa uppgifter som obligatoriska torde vara mycket svårt då man
internationellt kommit överens om att ej ange dem, då det visat sig vara allt
för betungande arbetsmässigt sett.

SoU 1980/81:10

Researrangörsföreningen i Skandinavien (RIS) anför bl. a. följande.

Det av motionärerna angivna antalet inträffade sjukdomsfall måste ses
mot bakgrund av det stora antalet sällskapsresor till utlandet, under 1979
ca 1,2 millioner resenärer. Det torde därför inte, som motionärerna anger,
generellt kunna uttalas, att risken för epidemier är avsevärt större i utlandet
än i Sverige. Det är vidare så, att möjligheterna att påverka hygienstandarden
i andra länder är mycket begränsad.

Från researrangörernas sida ges regelmässigt i resebroschyrer och genom
på de utländska resmålen verksamma reseledarna information om
aktuella smittorisker. Vanligast är, att resenärerna på vissa orter varnas
för att dricka vattenledningsvatten.

I mycket liten omfattning drivs anläggningar som utnyttjas av svenska
sällskapsresearrangörer i egen regi. Detta innebär visserligen inte, att
researrangören helt saknar möjligheter att påverka hygienstandarden och
även vidta åtgärder om researrangörens hygieniska krav avseende hotellets
rengöring, matlagning, m. m. ej iakttas. Researrangörerna företar regelbundet
och fortlöpande produktkontroller för att se att de företag som
anlitas för resan fullgör sina åligganden. Dessutom tar researrangörerna
emot reklamationer från resenärerna, som i de här aktuella avseendena får
anses vara mycket observanta. Av vad som framkommit vid företagna
produktkontroller och resenärskontakter är det icke researrangörernas
uppfattning, att man generellt kan säga, att hygienstandarden på de hotell
och restauranger som anlitas för sällskapsresor är sådana, att ett akut
behov skulle föreligga att sätta in internationella åtgärder gentemot vissa
turistländer.

I fråga om flygresorna använder sig huvuddelen av de svenska sällskapsresearrangörerna
av skandinaviska flygbolag. Det är inte researrangörernas
uppfattning, att de hygieniska förhållandena ombord på dessa flygplan
skulle vara sådana, att särskilda förbättringsåtgärder skulle behöva insättas.

Beträffande möjligheterna att snabbt kunna lokalisera s. k. riskpersoner
har sällskapsresearrangörerna fullständiga förteckningar över deltagande
resenärer, vanligtvis med både adress och telefonnummer.

Utökning av synprövningen på barn med samsynsundersökning

Motionen

I motion 1979/80:634 (s) påpekas bl. a. att en viss studie visat att man
genom s. k. ortoptistisk undersökning (ortoptik = behandling av defekt
binokulärt seende) kan avslöja brister i samseendet -dvs. förmågan att se
med båda ögonen tillsammans — som inte kan diagnostiseras av den typ aV
synundersökningar som vanligen förekommer i grundskolan. Motionärerna
påpekar vidare att man inte kan utesluta att vissa samsynsproblem kan
ha en negativ inverkan vid såväl läs- och skrivträning som vid annat
närarbete och därmed kan försvåra individens livssituation.

Synprövningen inom barnhälsovården

Enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för
mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39) — för vilken verksamhet sjuk -

SoU 1980/81:10

vårdshuvudmännen svarar — skall barnhälsovården vara inriktad på bedrivande
av en fullständig hälsoövervakande och handikappuppspårande
verksamhet i fråga om alla barn från födelsen intill skolåldern. Barnavårdscentralerna
skall föranstalta om att konstaterade avvikelser blir föremål för
adekvata medicinska och sociala åtgärder.

För barn utan konstaterad avvikelse skall följande antal besök hos
läkare vara normerande, nämligen under första levnadsåret från fyra till sju
gånger, under andra levnadsåret två gånger samt under övriga åldrar en
gång per år. Socialstyrelsen har år 1972 fastställt bl. a. formulär till journal
inom barnhälsovården (MF 1972:20), som bl. a. innebär att barnen vid fyra
av de i normalreglementet förutsatta läkarkontrollerna - nämligen i åldrarna
2 månader, 10 månader, 18 månader och 4 år — skall genomgå särskilda
strukturerade handikappuppspårande undersökningar. Den första systematiska
synundersökningen av barn i uppspårande syfte utförs f. n. i
samband med 4-årskontrollen.

Riktlinjer för synkontrollen - liksom för andra kontroller av 4-åringarnas
hälsa m.m. — finns i en av socialstyrelsen år 1968 presenterad skrift
med förslag till allmän hälsokontroll av 4-åringar (Socialstyrelsen redovisar
1968:2), vilken socialstyrelsen överlämnade till sjukvårdshuvudmännen.
Enligt dessa riktlinjer skall barnet remitteras till ögonläkare, om
brister i synskärpan av viss omfattning upptäcks.

Någon prövning av samseendet görs inte inom barnhälsovården.

Socialstyrelsen har år 1979 lagt fram ett förslag till principprogram för
mödra- och barnhälsovård (Socialstyrelsen redovisar 1979:4). Förslaget
har remissbehandlats. Avsikten är att socialstyrelsen på grundval av förslaget
och remissbehandlingen inom en nära framtid skall lägga fram ett
program för mödra- och barnhälsovård som kan tjäna som underlag för
sjukvårdshuvudmännens planering m.m. Förslaget till principprogram innebär
bl. a. en viss utspridning i tiden av de strukturerade kontrollerna.
Ortoptist förutsätts medverka vid kontrollerna i åldrarna 10 månader och 4
år.

Socialstyrelsen kommer inom kort att utfärda allmänna råd med rekommendationer
avseende synundersökningar inom barnhälsovården, vilka
bl. a. skall ersätta ovannämnda riktlinjer för synkontrollen i samband med
4-årskontrollen. I föreliggande förslag med rekommendationer anförs bl. a.
att man i åldersgruppen 3—4 år kan räkna med att finna ögonfel av betydelse
som inte tidigare upptäckts hos 7-9 % av barnen. Huvudparten av
sådana ögonfel utgörs, sägs det, av synnedsättning till följd av brytningsfel
samt skelning. I de föreslagna rekommendationerna ges anvisningar om
hur synskärpebestämningar och skelningsundersökningar skall göras. Om
ögonfel upptäcks skall remiss ske till ögonläkare.

SoU 1980/81:10

Synprövning inom skolhälsovården

Huvudmän för skolhälsovården är f. n. kommunerna. Enligt en av skolöverstyrelsen
år 1978 utfärdad instruktion för skolläkare och skolsköterska
i det allmänna skolväsendet skall s. k. årsbundna undersökningar av eleverna
ske i årskurserna 1, 4 och 8 i grundskolan samt i årskurs 1 i
gymnasieskolan.

Socialstyrelsen har i en år 1978 utfärdad kungörelse med anvisningar för
förbättrad kapacitet inom ögonvården (SOSFS(M) 1978:14) gett följande
riktlinjer för ögonvården inom skolhälsovården.

Elev, som vid synprövning i grundskolans årskurs 1 visats ha icke
utredd nedsatt synskärpa, bör remitteras till ögonläkare. Finner denne att
synrubbningen beror på refraktionsfel, som kan korrigeras med tillfredsställande
synresultat, bör den fortsatta kontrollen som regel kunna göras
av legitimerad optiker.

Elev, som är åtta år eller äldre och som tidigare haft normal synskärpa
men vid synprövning företer en nytillkommen synnedsättning, kan av
skolläkare/skolsköterska hänvisas till legitimerad optiker för kontroll av
refraktionen. Om full synskärpa med glaskorrektion inte uppnås skall
eleven remitteras till ögonläkare för undersökning. Elev, som företer uppenbara
subjektiva besvär vid läsning eller annat närarbete, skall mot
bakgrund av hälsotillståndet och prestationsförmågan i övrigt bedömas av
skolläkare. Om resultatet därvid ger rimlig anledning att misstänka att
ögonen (t. ex. samsynsrubbning) orsakar besvär, remitteras eleven till
ögonläkare.

Synundersökningarnas innehåll och omfattning inom skolhälsovården
beskrivs närmare i bilaga 4 till SOU 1976:46 Skolhälsovård - Betänkande
av 1974 års skolhälsovårdsutredning.

Bilaga 4 till 1974 års skolhälsovårdsutrednings ovannämnda betänkande
innehåller bl. a. ett förslag av Svenska ögonläkarföreningen till ögonundersökningar
inom skolhälsovården. I enlighet med detta förslag görs synskärpeprövning
och yttre inspektion av ögat i årskurserna 1, 2, 4, 6 och 8 i
grundskolan samt i årskurs 1 i gymnasieskolan. Hyperoptitest (hyperopti
= översynthet) - som anges vara av betydelse för bl. a. uppspårandet av
vissa samsynsrubbningar som sammanhänger med hyperopti — görs i
årskurs 2 i grundskolan. Färgsinnesprövning görs i årskurs 6 i grundskolan.
Om brister i synförmågan av viss omfattning konstateras skall elev
remitteras till ögonläkare. I Ögonläkarföreningens förslag sägs bl. a. att
binokulärt läsprov på nära håll synes vara av ringa intresse och behöver
därför inte utföras. Någon prövning av samseendet görs heller inte inom
skolhälsovården.

Tidigare riksdagsbehandling

I en den 1 december 1977 anmäld interpellation (1977/78:89) togs bl. a.
frågan om synvården i skolorna upp. Interpellanten påpekade bl. a. att
elevers samsyn och närseende inte tillfredsställande undersöktes genom

SoU 1980/81:10

s. k. binokular. I sitt den 19 januari 1978 avgivna svar på interpellationen
(prot. 1977/78:63 s. 27-35) framhöll statsrådet Mogård bl. a. att skolöverstyrelsens
anvisningar för synkontroll i skolan grundades på den sakkunskap
som ges genom socialstyrelsens försorg och att hon inte funnit anledning
att ifrågasätta denna sakkunskap. Statsrådet anförde vidare bl. a. att
frågan om ytterligare anvisningar för skolans synundersökningar skulle
enligt vad hon erfarit komma att prövas av skolöverstyrelsen när statsmakterna
tagit ställning till skolhälsovård sutredningens förslag.

Riksdagen godkände senare under 1977/78 års riksmöte i prop. 1977/
78:85 föreslagna riktlinjer för skolhälsovårdens mål, innehåll och organisation
(UbU 1977/78:21, rskr 1977/78:260), vilka förslag grundades på förslag
i 1974 års skolhälsovårdsutrednings betänkande om skolhälsovård.
Med anledning av propositionen väcktes en motion, vari bl. a. frågan om
synvården inom skolan togs upp. Motionärerna ansåg att alla elever med
läs- och skrivsvårigheter borde genomgå s.k. binokulär undersökning.
Härigenom skulle enligt motionärerna de elever, vars svårigheter berodde
på samsynsrubbningar, kunna spåras och få hjälp. Motionärerna begärde
att rekommendationer skulle utfärdas om en bättre synvärd inom skolhälsovården
i vad gäller samsynsrubbningar, och detta skulle enligt motionärerna
uppnås genom vidgat samarbete mellan ögonläkare, optiker och
speciallärare. På förslag av utbildningsutskottet avslog riksdagen motionsyrkandet.
Utskottet framhöll bl. a. (s. 27) att det givetvis var av största
intresse att de åtgärder som kan hjälpa elever med läs- och skrivsvårigheter
vidtogs i både undervisningen och skolhälsovården och påpekade att
tillsynen över båda åvilade skolöverstyrelsen (SÖ). Enligt utskottets mening
behövdes inga särskilda rekommendationer från regeringen för att SÖ
med socialstyrelsens hjälp kontinuerligt skulle pröva om nya metoder
borde införas i skolans synvärd. Utskottet framhöll att det därvid förutsatte
att SÖ tillvaratog de erfarenheter som gjordes vid olika försök i
skolorna.

Remissyttranden m.m.

Socialutskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
skolöverstyrelsen (SÖ), Landstingsförbundet samt Svenska läkaresällskapet.

Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av bl. a.
Läkaresällskapets sektioner för oftalmologi, pediatrik och skolhygien, allmän
medicin samt fysikalisk medicin och rehabilitering.

I ärendet har vidare inkommit skrivelser från Riksförbundet Hem och
Skola samt från Svenska sällskapet för optometri. Nämnda sällskap anger
att det är en organisation bestående av legitimerade optiker och att det har
som målsättning att utveckla synvetenskapen till gagn för synvården.

SoU 1980/81:10

Ställningstaganden till motionen

Socialstyrelsen, SÖ och Svenska läkaresällskapet tillstyrker inte motionen.

Socialstyrelsen framhåller sammanfattningsvis (1) att det aldrig har dokumenterats
vetenskapligt att samsynsdefekter kan ge upphov till läs- och
skrivsvårigheter, (2) att samsynsdefekter endast i undantagsfall kan bidra
till vissa läsbesvär, (3) att några diagnostiska möjligheter inte finns tillgängliga
med vilka man kan förutsäga vilka barn, som senare eventuellt kommer
att utveckla besvär, orsakade av en samsynsdefekt, samt (4) att
nuvarande praxis bör bibehållas, dvs. skolläkare remitterar de elever som
har besvär vid närarbete till ögonspecialist.

SÖ och Läkaresällskapet har i huvudsak samma mening som socialstyrelsen.

Landstingsförbundet anför att det inte har några principiella invändningar
mot sådana åtgärder som genom vetenskap och beprövad erfarenhet kan
motiveras i patientarbetet och som visar sig vara praktiskt och funktionellt
tillämpbara och som dessutom kan underlätta hälso- och sjukvårdsarbetet.
I den mån hälsokontrollerande verksamheter av skilda slag behöver omprövas
på grund av nya medicinska erfarenheter är det, anförs det vidare, i
första hand socialstyrelsen som får ta ställning härtill. Det påpekas att det
för Landstingsförbundets vidkommande är väsentligt att huvudmännen
inte åläggs uppgifter, som föranleder ökade anspråk på den kommunala
ekonomin.

Riksförbundet Hem och Skola anför att motionen är mycket angelägen.
Riksförbundet framhåller att det under innevarande verksamhetsår funnit
anledning att särskilt intressera sig för bl. a. läs- och skrivsvårigheter hos
barn och ungdom. Förbundet hänvisar härvid till en vid skrivelsen fogad
kopia av en framställning till utbildningsdepartementet med begäran om att
en särskild utredning skall tillsättas för att utreda hur läs- och skrivsvårigheter
hos barn och ungdom skall begränsas. Utredningen föreslås bl. a. ta
ställning till vad som kan göras för barn i förskolan och grundskolan för att
förebygga läs- och skrivsvårigheter och vilka observations-, diagnos- och
behandlingsmetoder som skall användas. I skrivelsen till utbildningsdepartementet
anförs det bl. a. att det råder skilda uppfattningar då det gäller
synens roll vid läs- och skrivsvårigheter. Det påpekas att enighet dock
synes föreligga om vissa syndefekters betydelse men att betydande brister
föreligger då det gäller att upptäcka dessa. Regler måste, sägs det, utarbetas
för denna del i det förebyggande arbetet.

Riksförbundets skrivelse till utbildningsdepartementet är f. n. föremål
för remissbehandling.

Svenska sällskapet för optometri anför att sällskapet ställer sig helt
bakom motionärernas förslag.

SoU 1980/81:10

Innehållet i övrigt i remissyttrandena m.m.

Socialstyrelsen anför — efter att ha lämnat uppgifter om rutinerna m. m.
för synundersökningar inom barnhälsovården och skolhälsovården - bl. a.
följande.

Samseendet, dvs. förmågan att se med båda ögonen tillsammans, kan
vara mer eller mindre utvecklat hos barn. En bestämning av graden av
samseende fordrar en god medverkan av barnen och denna ofta tidsödande
undersökning utförs på särskilda ortoptiska kliniker, som finns vid de
flesta större ögonklinikerna. Även efter genomgången specialundersökning
är det dock i de flesta fall omöjligt att avgöra i vad mån en påvisad
samsynsdefekt har någon praktisk betydelse för barnens framtida utveckling,
som t. ex. deras förmåga att tillgodogöra sig lästräning. Barnen anpassar
sig nämligen oftast till sin samsynsdefekt och utvecklar följaktligen inte
några som helst subjektiva besvär. Undantagsvis kan dock framförallt
elever i de högre klasserna i grundskolan få vissa trötthetssymtom vid
närarbete.

Trots mångårig internationell forskning har orsakerna till läs- och skrivsvårigheter
i skolan inte kunnat kartläggas. Genetiska faktorer spelar sannolikt
en stor roll i många fall. Av många pågående forskningsprojekt kan
nämnas en samnordisk undersökning av inlärningsproblem på lågstadiet,
Bergen-projektet, vars svenska del är förlagd till Umeå. Av tidigare brett
upplagda undersökningar kan man emellertid fastslå att samsynsrubbningar
aldrig kan förklara uppkomsten av läs- och skrivsvårigheter och
endast sällan ger besvär vid läsning.

Det synes således enligt styrelsens bedömning vara orealistiskt att anta,
att man genom massundersökningar av samsynen hos barn i 4- resp. 7-årsåldern skall kunna fånga upp de barn, som eventuellt senare kommer att
få besvär på grund av samsynsdefekter. En sådan massundersökning skulle
dessutom medföra en belastning på de ortoptiska klinikerna med en
remissfrekvens på ca 40% från barnavårdscentraler och skola. Den ökade
arbetsinsatsen skulle på intet sätt motsvara vinsten i form av bekvämare
närseende för ett fåtal av våra skolelever.

Ett mera praktiskt tillvägagångssätt för att spåra upp de barn, som
eventuellt kan ha besvär av samsynsrubbningar, torde vara att i stället låta
de barn, som företer symtom vid läsning, genomgå en fullständig undersökning,
omfattande även ortoptisk bedömning. Ett sådant remissförfarande
sker redan i enlighet med de riktlinjer som redovisas i 1974 års
skolhälsovårdsutredningsbetänkande (SOU 1976:46) Skolhälsovård.

Uppskattningsvis har 15% av eleverna i grundskolan läs- och skrivsvårigheter.
De sociala konsekvenserna för vissa drabbade elever kan bli
betydande liksom de ekonomiska konsekvenserna för samhället. Det är
därför viktigt, att forskning bedrivs inom detta område. Enligt socialstyrelsens
mening är det dock inte meningsfullt att satsa ytterligare resurser vare
sig på utredning eller ökad forskning vad beträffar samsynens betydelse för
läsförmågan.

SÖ lämnar uppgifter om omfattningen av synundersökningar inom skolhälsovården
samt anför därefter följande.

Vad beträffar hyperopiundersökningen i åk 2 så finns det nu tre samstämmiga
svenska undersökningar som visar att denna undersökning inte

SoU 1980/81:10

har något praktiskt värde. I sammanfattningen av en undersökning från
Göteborg, som omfattar ca 1 300 elever framhåller ögonläkaren Kerstin
Strömlund följande. ”Insatsen från skolsköterskornas sida var betydande,
då det rör sig om att testa ett stort antal barn”. ”Insatsen från ögonläkaren
var däremot inte stor. Man ställer sig mycket tveksam till massundersökning
av det här slaget, där arbetsinsatsen inte på något sätt motsvarar
vinsten i form av nyupptäckta synfel, som ger betydande besvär och
behöver åtgärdas.” Enligt underhandsmeddelande avser ögonläkarföreningen
föreslå att hyperopitesten utgår ur skolhälsovårdens synundersökning.

Läs- och skrivsvårigheter hos barn har varit föremål för en mångårig
internationell forskning. Det eventuella sambandet mellan läs- och skrivsvårigheter
och olika typer av samsynssvårigheter har undersökts i flera
välkontrollerade studier. Nord, Rindziunski och Skydsgaard visade redan
1969 i en undersökning från Köpenhamn, ”Ophthalmologic and Orthoptic
Examinations of Dyslectics” (Acta Ophthalmologica vol 47 1969) att det
inte föreligger något samband mellan ”specifik dyslexi och syndefekter i
dess vidaste bemärkelse”.

Undersökningar visar att samsynsstörningar är utomordentligt vanliga
men enligt ögonläkare ger de ej upphov till specifika läs- och skrivsvårigheter
och endast i undantagsfall till trötthetsbesvär vid läsning. Det torde
vara omöjligt att genom massundersökning av barnens samseende i fyrarespektive
sjuårsåldern fånga upp dem som eventuellt senare kommer att
utveckla symtom på läs- och skrivsvårigheter. Det riktiga tillvägagångssättet
är enligt SÖ:s uppfattning att gå den omvända vägen, nämligen att låta
de barn som företer symtom vid läsning genomgå en fullständig ögonundersökning,
omfattande även ortoptisk bedömning.

Barn med läs- och skrivsvårigheter bör emellertid få sina ögon undersökta
av ögonläkare. Detta är motiverat av det skälet att det är mycket
svårt för såväl lärare och skolhälsovårdspersonal att avgöra om eleven har
någon ögonåkomma förutom sina läs- och skrivsvårigheter.

Skolhälsovårdens synundersökningar bör enligt SÖ:s uppfattning även i
fortsättningen ha den omfattning som anges i SOU 1976:46. Dock kan
hyperopitesten utgå. Det är emellertid mycket viktigt att skolhälsovårdspersonalen,
i första hand skolsköterskan, har en nära kontakt med lärarna
för att få kännedom om vilka barn som har ögonbesvär vid läsning eller
som har läs- och skrivsvårigheter. Skolhälsovården bör vara generös med
remiss till ögonläkare eller till leg. optiker om barnen är över åtta år.

Orsakerna till uppkomsten av läs- och skrivsvårigheter är i flera avseenden
fortfarande oklara. Det är viktigt att forskning bedrivs inom detta
område. Däremot finns det enligt SÖ:s mening ingen anledning att ge
ytterligare resurser åt det område som gäller samsynens betydelse för
läsförmågan. SÖ anser sålunda att det inte finns något skäl att utreda om
synundersökningarna vid fyraårskontrollen och i grundskolan bör utökas
till att gälla även samsynsproblem.

Landstingsförbundet anför — utöver vad som refererats ovan — att
Landstingsförbundet i sammanhanget vill peka på sin i många sammanhang
framförda uppfattning att hälso- och sjukvårdens personal måste ha
så bred utbildning som möjligt för att antalet specialinriktade yrkeskategorier
på sikt skall kunna minskas.

SoU 1980/81:10

Svenska läkaresällskapet anför bl. a. följande.

Sambandet mellan samsynsproblem och läs- och skrivsvårigheter har
varit föremål för ett flertal välkontrollerade studier, men i inga av dessa har
samsynsdefekt kunnat förklara uppkomsten av läs- och skrivsvårigheter. I
några undersökningar har man visserligen funnit något högre frekvens av
samsynsstörningar bland barn med läs- och skrivsvårigheter än i ett kontrollmaterial,
men detta kan förklaras av att läs- och skrivsvårigheter och
samsynsstörningar i enstaka fall har en gemensam orsak. I vissa, tämligen
sällsynta fall, kan samsynsstörningar ge upphov till trötthetsbesvär hos
litet äldre skolelever. Naturligtvis kan samsynsstörningar också rent
slumpvis drabba barn med läs- och skrivsvårigheter. Av det ovan sagda
framgår att Sällskapet anser det helt orealistiskt att man genom att pröva
samsyn i tidig ålder, t. ex. genom ortoptisk undersökning i fyra- respektive
sjuårsåldern, skulle kunna spåra upp de barn som kommer att utveckla läsoch
skrivsvårigheter. Dessutom är samsynsundersökningarna tids- och
personalkrävande, vilket ytterligare talar mot deras införande.

Det är naturligtvis väsentligt att vissa barn med läs- och skrivsvårigheter
kan bli undersökta av ögonspecialist för att man skall kunna avgöra om de
också har någon ögonåkomma. Riktlinjerna för remitterandet är i princip
lika för barn med och utan läs- och skrivsvårigheter. Riktlinjerna framgår
av Sveriges Ögonläkarförenings förslag till synundersökning i skolan, vilka
återfinns i SOU 1976:46. Vissa anamnestiska uppgifter om besvär vid
närarbete kan ge anledning att misstänka samsynsrubbning och är en viktig
indikation för remiss till ögonundersökning. Erfarenheten visar dock att få
barn med samsynsfel har subjektiva besvär. Någon anledning att ändra
dessa riktlinjer eller att införa samsynsundersökning i skolan finns ej.
Vaije skolelev i landet har således redan möjlighet att via det ordinarie
remissförfarandet från skolläkare bli undersökt av ögonspecialist.

Sammanfattningsvis vill Svenska Läkaresällskapet framhålla att samband
mellan samsynsproblem och läs- och skrivsvårigheter aldrig kunnat
påvisas, att få barn med samsynsrubbningar har besvär vid närarbete, att
lämpliga riktlinjer redan finns utarbetade för remitterande av skolbarn till
ögonundersökning, att behov av samsynsundersökning vid 4-åringskontrollen
och i grundskolan inte föreligger.

Svenska sällskapet för optometri (SSO) framhåller att sällskapet med sin
skrivelse önskar stödja motionärernas intentioner och bekräfta att den
uppsökande synvården bland förskolebarn liksom även i skolorna har
stora brister. Sällskapet anför härefter bl. a. följande.

SSO vill också med hänsyn till olika syndefekters betydelse för individens
totala utveckling betona betydelsen av tidig upptäckt och behandling.

Legitimerade optiker i vårt land konfronteras ofta med skolbarn och
ungdomar som söker för synbesvär, vanligen vid seendet på korta avstånd,
t. ex. vid läsning och skrivarbete, som kunde ha undvikits om åtgärder
hade insatts vid tidigare ålder.

Inte sällan har dessa barn utan anmärkning genomgått tidigare kontroller
vid barnavårdscentral, skolhälsovård och ibland också hos ögonläkare.
Orsaken till detta är dels den bristfälliga undersökningstekniken, men
också att ej sakkunnig personal utför kontrollerna.

Med nuvarande form av synkontroll är risken stor att just de barn som

SoU 1980/81:10

kräver speciell uppmärksamhet förblir helt oupptäckta. Vid enbart synskärpeprövning
mot på avstånd uppvisade testsymboler upptäcks endast
synfel som åtföljs av synskärpenedsättning. Alla syndefekter som ej direkt
påverkar synskärpan på avstånd, men som kan ge betydande synbesvär
vid t.ex. närseende, som följd av onormal belastning av ögonens inställningsförmåga
såväl vad det gäller förmågan att bibehålla tydligt seende
som samarbetet mellan ögonen, förblir oupptäckta.

Detta är allvarligt eftersom just dessa syndefekter har stor betydelse för
individens förmåga att klara skolans krav. Det är därför synnerligen angeläget
att förutom ögonens optiska status också samseendet och ögonens
rörelseförmåga rutinmässigt undersöks så tidigt som möjligt. Alla tidigt
utvecklade syndefekter bör för framgångsrik behandling ha upptäckts och
åtgärdats långt före skolstarten.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp en rad vitt skilda
frågor, nämligen om lagstiftning om rökfria miljöer och färdmedel, om
handhavandet av cytostatika (medel som hämmar celltillväxten) inom
sjukvården, om förebyggande av infektioner vid utlandsresor m.m. samt
om utökning av synprövningen på barn till att avse även s. k. samsynsundersökning.

Lagstiftning om rökfria miljöer och färdmedel

Socialutskottet har i åtskilliga sammanhang behandlat frågan om åtgärder
för att begränsa tobakskonsumtionen. Utskottets ställningstaganden,
som godkänts av riksdagen, har därvid skett mot bakgrunden av de allvarliga
hälsorisker som är förbundna med bruket av tobak. Utskottet har
uttalat sig för ett program som innefattar åtgärder för en systematisk
satsning för att få till stånd en minskning av tobakskonsumtionen (SoU
1975:5 s. 21-24).

Insatser på området har gjorts av statsmakterna framför allt under 1970-talet. Sålunda har årligen medel anvisats under anslaget till hälsovärdsupplysning
för upplysningsverksamhet om tobakens skadeverkningar. År
1975 antogs lagen (1975:1154) om varningstext och innehållsdeklaration på
tobaksvaror. År 1977 tillkallades en kommitté — tobakskommittén (S
1977:03) - med uppgift att utarbeta ett program för arbetet med att
nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Enligt
direktiven för tobakskommitténs arbete skall tobakskommittén lägga
fram förslag dels om åtgärder som omedelbart bör vidtas för att minska
tobakskonsumtionen och förebygga tobakens skadeverkningar, dels om
åtgärder på längre sikt.

Tobakskommittén avgav år 1978 delbetänkandet (Ds S 1978:7) Rökfria
miljöer med förslag till en lag om begränsning av tobaksrökning i offentliga
lokaler. Med offentliga lokaler skall enligt lagförslaget jämställas bl. a.

SoU 1980/81:10

allmänna kommunikationsmedel. I delbetänkandet föreslås vidare att en
särskild informationskampanj skall arrangeras vid tiden för ikraftträdandet
av den föreslagna lagen. Delbetänkandet har remissbehandlats. De flesta
remissinstanserna tillstyrker förslaget om en lagstiftning på området. Ett
antal remissinstanser är emellertid tveksamma till eller avstyrker förslaget.
De anser att man lättare kan nå det åsyftade målet med ökad upplysning
om tobakens skadeverkningar och enskilda åtgärder.

I motion 1979/80:1665 av Gabriel Romanus (fp) och Margareta Andrén
(fp) framhålls bl. a. att det nu är hög tid att riksdagen får behandla en
lagstiftning som avser att garantera den som inte vill utsättas för tobaksrök
skydd däremot i sådana offentliga miljöer och färdmedel som var och en
kan ha anledning att vistas i. Motionärerna begär att riksdagen skall anta
ett vid motionen fogat förslag till lag om rökfria miljöer och färdmedel (se
bilaga 1 till betänkandet). Motionärerna påpekar att deras lagförslag bygger
på tobakskommitténs lagförslag.

Statsrådet Holm har under våren besvarat en fråga om när en proposition
om rökfria offentliga lokaler på grundval av tobakskommitténs
nämnda delbetänkande kommer att föreläggas riksdagen. Statsrådet framhöll
bl. a. att tobakskommittén beräknades avsluta sitt arbete senast under
september månad 1980, att kommittén i sitt väntade slutbetänkande skulle
komma att lägga fram förslag till ett samlat åtgärd sprogram i tobaksfrågan
och att kommittén därvid bl. a. väntades föreslå ytterligare åtgärder för att
få till stånd rökfria miljöer. Enligt statsrådet var det därför lämpligt att
avvakta tobakskommitténs slutbetänkande innan regeringen tog ställning
till frågan om bl. a. rökförbud i vissa lokaler. Tobakskommittén beräknas
enligt vad utskottet inhämtat komma att avge sitt slutbetänkande vid
årsskiftet 1980-1981.

Utskottet uttalade redan år 1971 (SoU 1971:21) att det torde råda allmän
enighet om att även i vårt land en systematisk satsning på att få till stånd en
minskning av tobakskonsumtionen måste ske. Utskottet upmärksammade
redan då de obehag som tobaksrökning kan medföra för icke-rökare. Olika
insatser har därefter gjorts för att nedbringa tobakskonsumtionen och för
att skapa rökfria miljöer, vilket har fått till följd en positiv attitydförändring
mot rökningen. Många sammanträden och sammankomster är t. ex. numera
helt rökfria. Det har genom olika undersökningar klarlagts att också s. k.
passiv rökning kan förorsaka skador. Påpekas bör också de problem som
kan uppstå för personer som är allergiska mot rök om de tvingas vistas i
lokaler där rökning förekommer.

Utskottet har förståelse för att man inom regeringen vill avvakta tobakskommitténs
slutbetänkande innan man tar upp frågan om rökförbud i vissa
lokaler m.m. Utskottet förutsätter emellertid att denna fråga skall bli
föremål för en skyndsam beredning, när slutbetänkandet föreligger.

I avvaktan på regeringens ställningstagande i lagstiftningsfrågan avstyrker
utskottet motion 1979/80: 1665.

SoU 1980/81:10

Handhavandet av cytostatika inom sjukvården

Cancer och andra elekartade tumörsjukdomar uppstår genom att celler i
kroppen ändrar sitt normala tillväxtmönster. Behandlingsformerna vid
sådana tumörsjukdomar är kirurgisk behandling, strålbehandling (radioterapi)
och medicinsk behandling. Den medicinska behandlingen omfattar
bl. a. behandling med medel som hämmar celltillväxten (cytostatika).
Många cytostatika kan vid hantering ge skador på oskyddad hud och
dessutom framkalla allergiska reaktioner.

Läran om tumörsjukdomar benämns onkologi. I inskränkt bemärkelse
syftar termen på läran om elakartade tumörer. Socialstyrelsen har i Råd
och anvisningar nr 32 från februari 1974 om planering av onkologisk
sjukvård framlagt råd och anvisningar att beaktas vid planeringen av den
onkologiska sjukvården. Socialstyrelsen har förordat att cancervården
samordnas inom varje sjukvårdsregion genom ett onkologiskt centrum vid
varje regionsjukhus. Detta skall dock inte innebära att en ny lokalmässigt
sammanhållen enhet tillskapas. Den medikamentella cancerterapin och
radioterapin bör enligt dessa råd och anvisningar samordnas inom ramen
för de radioterapevtiska klinikerna vid regionsjukhus och vissa länssjukhus,
medan tumörkirurgin förutsätts även i fortsättningen komma att bedrivas
inom de olika kirurgiska specialavdelningarna. Enligt nämnda råd
och anvisningar bör vården av vissa tumörsjukdomar centraliseras till
regionsjukhusets olika kliniker. Den stora frekvensen av andra tumörformer
förutsätts emellertid medföra att behandlingen av dessa måste ske
vid länssjukhus och i viss mån vid länsdelssjukhus.

Under senare år har cytostatika börjat användas på allt fler kliniker på
våra sjukhus och användningen har ökat. Detta gäller såväl i den öppna
som i den slutna vården.

Socialstyrelsen har i nr 1978:7 av publikationsserien Information från
socialstyrelsens läkemedelsavdelning publicerat en instruktion för handhavande
och administrering av 19 angivna cytostatika.

I motion 1979/80:1222 av Knut Wachmeister (m) anförs bl. a. att det är
utomordentligt viktigt att handhavandet av de cellgifter (cytostatika) som
sätts in mot elakartade tumörer regleras både beträffande läkare och legitimerade
sjuksköterskor så att man kan uppnå optimal effekt för de sjuka
och mininala risker för vårdpersonalen. Motionären begär mot denna
bakgrund att formerna för arbetet vid regionala onkologiska centra skyndsamt
ses över i vad gäller handhavandet av cytostatika.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
medicinska forskningsrådet, arbetarskyddsstyrelsen, Landstingsförbundet,
Svenska läkaresällskapet, Tjänstemännens centralorganisation
(TCO), Centralorganisationen SACO/SR samt Landsorganisationen i Sverige
(LO). Läkaresällskapet har vid sitt yttrande fogat ett gemensamt
yttrande över motionen av Svensk onkologisk förening, Svensk internmedicinsk
förening, Svensk kirurgisk förening samt Svensk förening för ra -

SoU 1980/81:10

dioterapi. SACO/SR har vid sitt yttrande fogat ett yttrande över motionen
av Svenska onkologförbundet och Sveriges Farmacevtförbund.

En utförlig redovisning för yttrandena har lämnats i ett föregående
avsnitt (s. 9—15). I yttrandena framhålls behovet av en översyn av handhavandet
av cytostatika (se sammanställningen på s. 7—9).

Arbetarskyddsstyrelsen anför bl. a. att myndigheten har för avsikt att
utfärda föreskrifter om hanteringen av cytostatika och att arbetet beräknas
starta under år 1980. Föreskrifterna kommer enligt arbetarskyddsstyrelsen
att utarbetas i samråd med socialstyrelsens läkemedelsavdelning. Arbetarskyddsstyrelsen
framhåller vidare bl. a. att - mot bakgrund av att användningen
av cytostatika synes ha ökat under senare år samtidigt som hanteringen
av dessa läkemedel alltmer har decentraliserats från onkologiska
centra - eventuella utredningar och åtgärder i övrigt inom området inte
bör begränsas till att gälla enbart onkologiska centra.

Socialstyrelsen anför bl. a. att myndigheten har kommit överens med
arbetarskyddsstyrelsen om att medverka i utformningen av dess planerade
föreskrifter på området.

Det av arbetarskyddsstyrelsen planerade arbetet att i samverkan med
socialstyrelsen utarbeta föreskrifter för hantering av cytostatika tillgodoser
yrkandet i motion 1979/80:1222. Utskottet vill framhålla angelägenheten
av att — i överensstämmelse med vad flera remissinstanser
uttalat sig för — detta arbete får avse hanteringen av cytostatika inte bara
vid de onkologiska klinikerna utan även vid andra enheter inom sjukvården
med hänsyn till den utspridda användningen av cytostatika. Utskottet
vill också framhålla vikten av att arbetet bedrivs skyndsamt.

Med hänsyn till det anförda påkallar motionen inte någon riksdagens
åtgärd.

Förebyggande av infektioner vid utlandsresor m.m.

I motion 1979/80: 250 av Nils Hjorth (s) och Margit Sandéhn (s) påpekas
bl. a. att omkring två tredjedelar av de mellan 1500 och 2 500 patienter med
salmonellasjukdomar (tyfus, paratyfus och andra akuta tarm- och magsjukdomar)
och shigellasjukdom (bacillär dysenteri), som årligen registreras i
vårt land, ådragit sig sjukdomarna under utlandsresor. Det påpekas vidare
att de nya och avlägsna resmål i varmare länder, som researrangörerna
lockar med, flerdubblar riskerna för dessa sjukdomar. Motionärerna anför
att bristfällig hygien på bl. a. hotell och restauranger i förening med ett hett
klimat torde vara orsak till sjukdomarna.

Motionärerna begär en rad åtgärder som syftar till att minska risken för
infektioner under utlandsresor. Motionärernas önskemål avser information
om risken för infektioner, enkla råd och anvisningar för att förebygga
sådana samt förbättrad livsmedelshygienisk kontroll och ökade hygieniska
krav på de anställda när det gäller hotell, restauranger, flygplan och båtar

SoU 1980/81:10

sorn regelbundet anlitas av researrangörerna. Motionärerna uttalar vidare
önskemål om internationella överenskommelser på området.

Motionärerna vill dessutom att man upprättar fullständiga passagerarlistor
med namn och adress vid all flygbokning för att man vid infektions- och
epidemirisk snabbt skall kunna lokalisera riskpersoner samt begär en översyn
av bokningsbestämmelserna och rutinerna vid flygresor i syfte att
detta önskemål skall tillgodoses.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
luftfartsverket, statens livsmedelsverk, Svenska resebranschens förening
(SRF, tidigare benämnd Svenska resebyråföreningen) samt Researrangörsföreningen
i Skandinavien (RIS). Socialstyrelsen har inhämtat och vid
sitt yttrande fogat yttranden av ledamoten i socialstyrelsens vetenskapliga
råd, professorn i infektionssjukdomar vid Karolinska institutet Elias
Bengtsson, statens bakteriologiska laboratorium (SBL), länsläkarorganisationen
i Stockholms län, förste stadsläkaren i Göteborg samt länsläkaren
Lars Olof Mentzing. Den sistnämnda är socialstyrelsens representant i en
svensk ”Facilitation (FAL-)kommitté”, som inrättats på rekommendation
av den internationella luftfartsorganisationen (ICAO) och som har till
uppgift att behandla frågor om åtgärder för att underlätta luftfarten.

I yttrandena framhålls sammanfattningsvis (se sammanställning på s.
18—20) att de i praktiken viktigaste sätten att minska de av motionärerna
påtalade riskerna för infektioner är att hälsoupplysning lämnas till utlandsresenärerna
och att krav ställs på en god hygienisk standard på de hotell
och restauranger som anlitas av researrangörerna. Utskottet vill också
understryka betydelsen av sådana åtgärder. Företrädarna för resebranschen
— Svenska resebranschens förening och Researrangörsföreningen i
Skandinavien — framhåller att de inte har något att invända mot utbyggd
hälsoupplysning, och den sistnämnda organisationen framhåller bl. a. att
researrangörerna noga följer standarden och förhållandena på ”resmålen”
och på de för resenärerna anlitade hotellen och restaurangerna.

I vissa yttranden ställer man sig positiv till kravet på listor över flygpassagerare.
Luftfartsverket avvisar emellertid med bestämdhet tanken på att
införa sådana listor. Luftfartsverket hänvisar till att det i det internationella
regelsystemet för luftfarten är föreskrivet som norm att staterna skall
avstå från att ställa krav på att passagerarlistor upprättas. Av SBL:s
yttrande framgår att när det gäller resenärer i charterflyg passagerarlistor
med namn och adress numera praktiskt taget alltid kan erhållas.

Socialstyrelsen framhåller avslutningsvis i sitt yttrande att styrelsen
avser att föreslå regeringen en mera allmän översyn av smittskyddslagstiftningen
och att det är naturligt att de av motionärerna aktualiserade problemen
tas upp till en samlad bedömning i detta sammanhang. Detta
aviserade initiativ har numera fullföljts av socialstyrelsen. Myndigheten
har sålunda i en framställning i september i år föreslagit att smittskyddslagen
(1968:231) och den till denna knutna smittskyddskungörelsen

SoU 1980/81:10

(1968:234) ses över. Utskottet utgår från att om den begärda översynen
kommer till stånd problem av den art som berörts i motion 1979/80:250
kommer att övervägas under översynen.

Med hänsyn till det anförda påkallar motionen enligt utskottets mening
inte någon åtgärd av riksdagen. Motionen avstyrks således.

Utökning av synprövningen på barn med samsynsundersökning

Enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för
mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39) anordnas vid barnavårdscentralerna
en serie läkarbesök i hälsoövervakande och handikappuppspårande
syfte för barnen från födelsen intill skolåldern. Den första systematiska
synundersökningen i uppspårande syfte görs f. n. vid en hälsokontroll
vid 4 års ålder. Enligt riktlinjer för denna synundersökning skall
barnen remitteras till ögonläkare, om brister i synskärpan av viss omfattning
upptäcks. Någon särskild prövning av samseendet — förmågan att se
med båda ögonen tillsammans — görs inte vid kontrollen på barnavårdscentralerna.

Inom skolhälsovården utförs i enlighet med en rekommendation av
Svenska ögonläkarföreningen synskärpeprövning och yttre inspektion av
ögonen på eleverna i årskurserna 1, 2, 4, 6 och 8 i grundskolan och på
eleverna i årskurs 1 i gymnasieskolan. På flera håll utförs dessutom en
undersökning av översynthet på eleverna i årskurs 2 i grundskolan. Dessutom
färgsinnesprövas alla elever i årskurs 6 i grundskolan. Om brister i
synförmågan av viss omfattning konstateras skall elev remitteras till ögonläkare.
Någon särskild prövning av samseendet görs inte heller inom
skolhälsovården.

I motion 1979/80:634 av Maja Ohlin m.fl. (s) påpekas att en viss studie
visat att man genom s. k. ortoptistisk undersökning kan avslöja brister i
samseendet som inte kan diagnostiseras med den typ av synundersökningar
som vanligen förekommer i grundskolan. Motionärerna påpekar
vidare att man inte kan utesluta att vissa samsynsproblem kan ha en
negativ inverkan vid såväl läs- och skrivträning som vid annat närarbete
och därmed kan försvåra individens livssituation. Motionärerna begär mot
denna bakgrund att man utreder om synsundersökningama vid 4-årskontrollen
och i grundskolan kan utökas till att gälla även samsynsproblem och
framlägger förslag till åtgärd som en sådan utredning kan ge anledning till.

Utskottet har inhämtat yttranden över motionen från socialstyrelsen,
skolöverstyrelsen, Landstingsförbundet samt Svenska läkaresällskapet.
Svenska läkaresällskapet har avgivit sitt yttrande efter hörande av bl. a.
Läkaresällskapets sektioner för oftalmologi, pediatrik och skolhygien, allmän
medicin samt fysikalisk medicin och rehabilitering.

I ärendet har vidare inkommit skrivelser från Riksförbundet Hem och
Skola samt från Svenska sällskapet för optometri, som är en organisation
bestående av legitimerade optiker.

SoU 1980/81:10

Socialstyrelsen, skolöverstyrelsen och Läkaresällskapet framhåller i huvudsak
samstämmigt att det inte har dokumenterats vetenskapligt att samsynsdefekter
kan ge upphov till läs- och skrivsvårigheter, att samsynsdefekter
endast i undantagsfall kan bidra till vissa läsbesvär samt att några
diagnostiska möjligheter inte finns tillgängliga med vilka man kan förutsäga
vilka barn det är som senare eventuellt kommer att få besvär orsakade av
en samsynsdefekt. Mot denna bakgrund anser nämnda remissinstanser att
det är orealistiskt att man genom massundersökningar hos barn i åldrarna
fyra och sju år skulle kunna fånga upp dem, som eventuellt senare kommer
att få besvär på grund av samsynsdefekter. Sådana massundersökningar,
påpekas det, skulle dessutom medföra en belastning på de ortoptiska
klinikerna. Enligt de angivna remissinstanserna bör man bibehålla nuvarande
praxis, dvs. de barn som har besvär vid närarbete bör remitteras till
ögonläkare.

Landstingsförbundet framhåller som en allmän synpunkt att det i första
hand är socialstyrelsen som får ta ställning till om rutiner i hälsokontrollarbetet
behöver omprövas på grund av nya medicinska erfarenheter.

Riksförbundet Hem och Skola anser att motionen är angelägen och
Svenska sällskapet för optometri ställer sig helt bakom motionsyrkandet.

Mot bakgrund av vad socialstyrelsen, skolöverstyrelsen och Läkaresällskapet
anför är utskottet inte berett att tillstyrka en sådan utredning som
föreslås i motion 1979/80:634. Utskottet vill emellertid framhålla att såsom
skolöverstyrelsen påpekat det är viktigt att skolhälsovården - i första
hand skolsköterskan - har en nära kontakt med lärarna för att få kännedom
om vilka barn det är som har ögonbesvär vid läsning eller som har läsoch
skrivsvårigheter samt att skolhälsovården bör vara generös med remiss
till ögonläkare eller leg. optiker om barnen är över åtta år. Utskottet
vill vidare i detta sammanhang nämna att frågan om hur läs- och skrivsvårigheter
för barn skall kunna begränsas har tagits upp i en framställning av
Riksförbundet Hem och Skola, som f. n. bereds inom regeringskansliet.
Riksförbundet föreslår en utredning i frågan. Utskottet utgår från att om en
sådan utredning kommer till stånd bl. a. frågor om samband mellan syndefekter
av alla slag och läs- och skrivsvårigheter kommer att närmare
behandlas under utredningsarbetet.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande lagstiftning om rökfria miljöer och färdmedel
att riksdagen avslår motion 1979/80:1665,

2. beträffande handhavandet av cytostatika inom sjukvården
att riksdagen avslår motion 1979/80:1222,

3. beträffande förebyggande av infektioner vid utlandsresor m.m.
att riksdagen avslår motion 1979/80:250,

SoU 1980/81:10

4. beträffande utökning av synprövningen på barn med samsynsundersökning att

riksdagen avslår motion 1979/80:634.

Stockholm den 4 december 1980

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Rune Gustavsson
(c), Evert Svensson (s), Mårten Wemer (m), John Johnsson (s), Blenda
Littmarck (m), Kjell Nilsson (s), Kersti Swartz (fp), Anita Bråkenhielm
(m), Stig Alftin (s), Karin Israelsson (c), Lena Öhrsvik (s), Anita Persson
(s) och Sigvard Persson (c).

SoU 1980/81:10

Bilaga I

Förslag till lag om rökfria miljöer och färdmedel som framlagts i motion
1979/80:1665 av Gabriel Romanus (fp) och Margareta Andrén (fp) och som
avstyrkts av utskottet (moment 1 i utskottets hemställan).

Förslag till
Lag om rökfria miljöer och färdmedel

Härigenom föreskrivs följande.

1 § I lokaler i vilka stat eller kommun bedriver verksamhet och till vilka
allmänheten äger tillträde utan särskilt medgivande samt i lokaler i vilka
anordnas offentlig tillställning som avses i 9§ allmänna ordningsstadgan
(1956:617) eller allmän sammankomst som avses i 1 § lagen (1956:618) om
allmänna sammankomster får tobaksrökning ske endast i därför särskilt
inrättat utrymme.

Vad i första stycket sägs skall gälla även allmänna kommunikationsmedel
inom landet och lokaler som står till förfogande för resande med sådana
kommunikationsmedel.

2 § Bestämmelserna i lagen tillämpas ej på restauranglokaler eller lokaler
i vilka anordnas danstillställning.

3 § De bestämmelser som gäller för tobaksrökning skall tydligt anslås i
de lokaler och allmänna kommunikationsmedel som omfattas av lagen.

4 § Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, socialstyrelsen
meddelar efter samråd med statens planverk föreskrifter om hur sådant
utrymme för tobaksrökning som avses i 1 § skall vara beskaffat.

5 § Socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen över efterlevnaden av
denna lag.

6 § Det åligger hälsovårdsnämnden att övervaka efterlevnaden av bestämmelserna
i denna lag.

Hälsovårdsnämnden får meddela den som ansvarar för en lokal eller ett
allmänt kommunikationsmedel föreläggande eller förbud som behövs för
efterlevnaden av denna lag eller av föreskrifter som har meddelats med
stöd av lagen.

I beslut om föreläggande eller förbud kan hälsovårdsnämnden utsätta
vite. Vite får dock inte föreläggas stat eller kommun.

7 § För att fullgöra åliggandena enligt denna lag har tillsynsmyndigheten
rätt att få tillträde till lokaler och allmänna kommunikationsmedel som
avses i lagen.

8 § Hälsovårdsnämndens beslut enligt denna lag överklagas hos länsstyrelsen
genom besvär. Länsstyrelsens beslut överklagas hos kammarrätten
genom besvär.

Denna lag träder i kraft den I januari 1981.

SoU 1980/81:10

Innehållsförteckning

Sid.

Motionsyrkanden 1

Ansvaret för hälsovård och hälsoskydd 1

Hälsovård 1

Hälsoskydd 2

Begränsning av tobaksrökning i offentliga lokaler och färdmedel ... 3

Bakgrund 3

Motionen 3

Tidigare riksdagsbehandling m. m 4

Handhavandet av cytostatika inom sjukvården 5

Bakgrund 5

Motionen 5

Vissa bestämmelser 5

Socialstyrelsens råd och anvisningar angående planering av onkolo gisk

sjukvård 6

Anvisningar för handhavande och administrering av cytostatika .. 6

Viss utredning 7

Remissyttranden 7

Ställningstaganden till motionsyrkandet 7

Innehållet i remissyttrandena 9

Åtgärder mot spridning av infektioner förvärvade i utlandet m. m. .. 15

Motionen ' 15

Åtgärder mot smittsamma sjukdomar 16

Antal passagerare i utrikes chartertrafik med flyg 17

Vissa konventionsbestämmelser m. m. angående internationell civil

luftfart 17

Remissyttranden 18

Ställningstaganden till motionsförslagen m. m 18

Innehållet i övrigt i remissyttrandena 20

Utökning av synprövningen på barn med samsynsundersökning .... 29

Motionen 29

Synprövningen inom barnhälsovården 29

Synprövningen inom skolhälsovården 31

Tidigare riksdagsbehandling 31

Remissyttranden m. m 32

Ställningstaganden till motionen 33

Innehållet i övrigt i remissyttrandena m. m 34

Utskottet 37

Lagstiftning om rökfria miljöer och färdmedel 37

Handhavandet av cytostatika inom sjukvården 39

Förebyggande av infektioner vid utlandsresor m. m 40

Utökning av synprövningen på barn med samsynsundersökning .. 42

Utskottets hemställan 43

Bilaga 1, i motion 1979/80: 1665 (fp) framlagt förslag till lag om rökfria
miljöer och färdmedel 45

Norstedts Tryckeri, Stockholm 1980