SoU 1980/81:43

Socialutskottets betänkande
1980/81:43

om bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka m. m. (prop.
1980/81:187 p. 2 och p. 3)

Propositionen

I proposition 1980/81:187 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen,
m. m. har regeringen (socialdepartementet), såvitt propositionen
hänvisats till socialutskottet (p. 2 och 3),

dels föreslagit riksdagen att

1. bemyndiga regeringen att godkänna en överenskommelse mellan
statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet om
bidrag till den psykiatriska vården för åren 1980-1983, m. m. samt

2. till Bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka m. m. för budgetåret
1981/82 anvisa ett förslagsanslag av 3 578 000 000 kr.,

dels berett riksdagen tillfälle att ta del av vad som i propositionen anförts
om kompensation till staten för övertagande av driftkostnader för skyddade
verkstäder, arbetsvårdsinstitut m. m. och om länsläkarorganisationens
avveckling.

Propositionen i övrigt (p. 1), som avser frågor om sjukförsäkringens
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, har hänvisats till socialförsäkringsutskottet,
som behandlar denna del av propositionen i betänkande SfU
1980/81:29.

I samband med behandlingen av här aktuella delar av propositionen
behandlar utskottet tre under allmänna motionstiden år 1981 väckta
motioner.

Motionsyrkanden

I motion 1980/81:929 av Lilly Hansson m. fl. (s) hemställs att riksdagen
måtte besluta begära hos regeringen att under en försöksperiod av fyra år
patientombud inrättas vid de större mentalsjukhusen samt att kostnaderna
för detta måtte belasta anslaget till landstingens mental vård.

I motion 1980/81:1236 av Margareta Andrén (fp) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär att en översyn görs av statsbidragen till landstingens
psykiatriska vård så att en övergång till öppen vård underlättas.

I motion 1980/81:1256 av Lena Öhrsvik (s) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär översyn av statsbidraget till den psykiatriska vården i syfte
att få en snabbare utveckling mot öppnare vårdformer.

1 Riksdagen 1980/81. 12 sami. Nr 43

SotJ 1980/81:43

Bakgrundsuppgifter om statsbidrag till anordnande och drift av kliniker för
psykiskt sjuka m. m.

Mentalsjukvårdsavtalen

Sedan riksdagen år 1963 beslutat att huvudmannaskapet för den av staten
drivna mentalsjukvården m. m. skulle överföras till landstingskommunerna
den 1 januari 1967 samt bemyndigat regeringen att godkänna avtal med
landstingskommunerna om deras övertagande av mentalsjukvården m. m. i
huvudsak enligt ett i propositionen förordat principavtal m. m. (prop.
1963:171, SU 1963:210, rskr 1963:403) redovisades i prop. 1966:64 preliminära
överenskommelser om landstingskommunernas övertagande den 1
januari 1967 av den statliga mentalsjukvården. På grundval av förslag i
nämnda proposition bemyndigade riksdagen (SU 1966:94, rskr 1966:220)
regeringen att godkänna avtal med landstingskommunerna samt med
städerna Stockholm, Göteborg och Malmö om deras huvudmannaskap för
mentalsjukvård m. m. enligt i propositionen förordade grunder. Regeringen
godkände därefter den 28 oktober 1966 avtal med landstingskommunerna
om övertagande av statens mentalsjukvård den 1 januari 1967. I prop.
1967:69 redovisades avtal med städerna Stockholm, Göteborg och Malmö
om deras övertagande av hela den psykiatriska sjukvården i dessa städer,
vilka avtal godkänts av regeringen den 24 februari 1967. Avtalen föranledde
inte någon erinran från riksdagens sida (SU 1967:106, rskr 1967:252).

Enligt mentalsjukvårdsavtalen skulle sjukvårdshuvudmännen för övertagandet
av mentalsjukvården erhålla ekonomisk kompensation dels i form av
driftbidrag, dels i form av byggnadsbidrag m. m. för upprustning och
nybyggnad av anläggningar för vården.

Driftbidragen utgick under åren 1967-1971 med ett värdesäkrat belopp per
vårdplats. Antalet vårdplatser för varje huvudman hade fastställts i avtalen.
Fr. o. m. år 1972 har driftbidragen för varje år fastställts vid förhandlingar.
Driftbidragen förenades inte med några villkor om vårdens bedrivande. I de
propositioner som föregick övertagandet av mentalsjukvården gjordes dock
vissa uttalanden om det önskvärda i att vården skulle utvecklas mot mer
öppna och decentraliserade former i förhållande till tidigare. Mentalsjukvården
hade framför allt varit koncentrerad till de stora statliga mentalsjukhusen.

Byggnadsbidragen består huvudsakligen av anläggningsbidrag och upprustningsbidrag.
I mentalsjukvårdsavtalen fastställdes för varje huvudman
dels antalet vårdplatser som skulle berättiga till upprustningsbidrag, dels
antalet vårdplatser som skulle byggas ut och därmed berättiga till anläggningsbidrag.
Fördelningen av platser mellan huvudmännen byggde i stora
drag på resp. huvudmans utnyttjande av statliga vårdplatser året före
övertagandet. Detta innebar att de huvudmän som hade ett statligt
mentalsjukhus inom sitt område fick sig tilldelade ett förhållandevis stort
antal platser. Byggnadsbidrag har i princip utgått för sådana investeringsobjekt
som socialstyrelsen prioriterat.

SoU 1980/81:43

Medel till ersättningar åt sjukvårdshuvudmännen enligt mentalsjukvårdsavtalen
har anvisats under förslagsanslaget Bidrag till anordnande av kliniker
för psykiskt sjuka m. m. och förslagsanslaget Bidrag till driften av kliniker för
psykiskt sjuka m. m.

Riksrevisionsverkets rapport om statsbidrag till psykiatrisk vård

Riksrevisionsverket (RRV) presenterade i december 1980 revisionsrapporten
Statsbidrag till psykiatrisk vård efter en förvaltningsrevision av den
statliga bidragsgivningen till psykiatrisk vård.

RRV anför om utvecklingen av den psykiatriska vården sammanfattningsvis
bl. a. följande.

Enligt RRV:s mening har utvecklingen inom den psykiatriska vården varit
långsam. Riktningen överensstämmer dock i huvudsak med de intentioner
som statsmakterna uttalat för vården.

De statliga driftbidragen har realt ökat något sedan år 1967. Bidragen är
inte förenade med några villkor och kan därför knappast ha varit styrande för
vårdens utveckling inom resp. landsting. Bidragens ojämna fördelning
mellan huvudmännen torde dock ha haft viss betydelse, och därvid gynnat de
huvudmän' som tilldelades ett stort antal vårdplatser, dvs. främst de
huvudmän som tog över gamla mentalsjukhus.

Byggnadsbidragen har fått vissa styrande eller snarare konserverande
effekter på vårdstrukturen. Genom bidragens konstruktion och den praxis
som utvecklats har huvudmännen erhållit full kostnadstäckning vid upprustning
och tillbyggnad av gamla sjukhus. Vid nybyggnation av t. ex. mindre
sjukhem utgår inte full kostnadstäckning.

Om huvudmännen däremot vill investera i anläggningar för öppen
psykiatrisk vård utgår bidrag för den totala kostnaden. Då återstår emellertid
problemet att iordningställa bostäder för patienterna (t. ex. halvskyddat
boende). Sådana bostäder är bidragsberättigade endast i vissa fall.

De hinder för en snabbare utveckling av den psykiatriska vården, som
föreligger, är enligt vad RRV erfarit i stora drag följande.

Den vårdstruktur som rådde vid övertagandet med bl. a. en koncentration
av vårdresurserna till de stora mentalsjukhusen, har av olika skäl visat sig
svår att bryta upp.

De splittrade uppfattningar som finns i professionella/vårdideologiska
frågor har i viss mån ökat utrymmet för andra faktorer att påverka vårdens
utveckling.

Vissa av de gamla mentalsjukhusen intar en mycket viktig roll för
sysselsättningen i de orter där de är belägna. Sysselsättningen har bl. a.
betydelse för de aktuella kommunernas ekonomi. En ev. nedskärning av
verksamheten vid sjukhusen kan få betydande konsekvenser.

RRV förespråkar en förändring i styrningen och finansieringen av den
psykiatriska vården i syfte att åstadkomma en renodling av systemet enligt
följande modell.

1* Riksdagen 1980/81. 12 sami. Nr 43

SoU 1980/81:43

Statens uppgift skall framför allt vara att direkt styra delar av vårdresurserna
mot vård som särskilt prioriteras. Vården finansieras huvudsakligen
genom statsbidrag. Driftbidraget delas upp i en generell och en särskild del.
Det generella bidraget utgår t. ex. efter folkmängd, medan det särskilda
bidraget utgår till prioriterad vård. Bidragens omfattning är inte förhandlingsbar.
Användningen av det generella bidraget bestäms av huvudmännen.
Genom det generella bidraget tillförsäkras landstingen resurser upp till en
viss miniminivå. Användningen av det särskilda bidraget bestäms av
staten.

Villkor angående vårdens kvalitet och inriktning knyts till det särskilda
bidraget.

Nuvarande anläggnings- och upprustningsbidrag slås ihop till ett enda
byggnadsbidrag, som utgår enligt nuvarande praxis.

SFN:s (SFN = statens förhandlingsnämnd) förhandlingsuppgifter i fråga
om driftbidragen upphör. Däremot förhandlar SFN även fortsättningsvis om
byggnadsbidragen.

SoS (SoS = Socialstyrelsen) får utöver nuvarande uppgifter också utfärda
villkor för och fördela det särskilda bidraget.

Utskottet

I de delar av proposition 1980/81:187 som här behandlas tas upp frågor om
bidrag till den psykiatriska vården för åren 1980-1983 m. m. (p. 2) samt
frågor om kompensation till staten för övertagande av driftkostnader för
skyddade verkstäder, arbetsvårdsinstitut, m. m. och om länsläkarorganisationens
avveckling (p. 3).

Bidrag till den psykiatriska vården för åren 1980-1983 m. m.

Sedan statsmakterna beslutat att huvudmannaskapet för den av staten
drivna mentalsjukvården m. m. skulle överföras till sjukvårdshuvudmännen
den 1 januari 1967, godkände regeringen - med stöd av bemyndigande av
riksdagen - dels den 28 oktober 1966 avtal med landstingskommunerna om
övertagande av statens mentalsjukvård den 1 januari 1967, dels den 24
februari 1967 avtal med dåvarande städerna Stockholm, Göteborg och
Malmö om deras övertagande av hela den psykiatriska sjukvården i dessa
städer.

Enligt nämnda avtal - mentalsjukvårdsavtalen - skulle sjukvårdshuvudmännen
för övertagandet av mentalsjukvården erhålla ekonomisk kompensation
dels i form av driftbidrag, dels i form av byggnadsbidrag m. m. för
upprustning och nybyggnad av anläggningar för vården.

Driftbidraget utgick under åren 1967-1971 med ett visst belopp per
vårdplats. Antalet bidragsberättigande vårdplatser hade fastställts i avtalen.
Fr. o. m. år 1972 har driftbidragen för varje år fastställts vid förhandlingar.

Byggnadsbidragen består huvudsakligen av anläggningsbidrag och upprustningsbidrag.
I mentalsjukvårdsavtalen fastställdes för varje huvudman

SoU 1980/81:43

dels antalet vårdplatser som skulle berättiga till upprustningsbidrag, dels
antalet vårdplatser som skulle byggas ut och därmed berättiga till anläggningsbidrag.

Medel till ersättningar åt sjukvårdshuvudmännen enligt mentalsjukvårdsavtalen
har anvisats under dels förslagsanslaget Bidrag till driften av kliniker
för psykiskt sjuka m. m., dels förslagsanslaget Bidrag till anordnande av
kliniker för psykiskt sjuka m. m.

På grundval av förslag i prop. 1980/81:100 (bil. 8, s. 166 och 167) har
riksdagen tidigare i år beslutat anvisa medel för budgetåret 1981/82 under
anslaget Bidrag till anordnande av kliniker för psykiskt sjuka m. m. (SoU
1980/81:19 p. 17, rskr 1980/81:212). I nämnda proposition anmäldes att
förhandlingar pågick om bidraget till driften av kliniker för psykiskt sjuka
m. m. för år 1980 och därefter.

I den här aktuella propositionen 1980181:187 redovisas en den 23 mars 1981
träffad överenskommelse mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare
för Landstingsförbundet om bidrag till den psykiatriska vården för åren
1980-1983, m.m.

Enligt överenskommelsen skall driftbidragen för åren 1980 och 1981
utgöra vissa i överenskommelsen angivna belopp. Fr. o. m. år 1982 skall
staten enligt överenskommelsen lämna bidrag till sjukvårdshuvudmännen
för den psykiatriska vården i form av ett allmänt bidrag och ett särskilt
bidrag, vilka skall ersätta samtliga bidrag enligt gällande mentalsjukvårdsavtal
utom statens pensionsåtaganden enligt dessa avtal. Storleken av de
allmänna bidragen och de särskilda bidragen för åren 1982 och 1983 anges i
överenskommelsen. Det särskilda bidraget skall utgå t. o. m. år 1991 i stället
för byggnads- och utrustningsbidragen enligt gällande mentalsjukvårdsavtal
med undantag beträffande vissa byggnadsobjekt. Parterna skall enligt
överenskommelsen omedelbart påbörja en gemensam utredning i syfte att
klargöra förutsättningarna att fr. o. m. den 1 januari 1984 ersätta bidragen
till den psykiatriska vården och ersättningen från sjukförsäkringssystemet för
vården av patienter med ett generellt bidrag och mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen skall träffas nya avtal som ersätter gällande mentalsjukvårdsavtal.
Överenskommelsen - i vilken även vissa andra frågor
behandlas - skall vara gällande under förutsättning, dels att en också den 23
mars 1981 mellan parterna träffad överenskommelse om kompensation till
staten för övertagandet av driftkostnader för skyddade verkstäder, arbetsvårdsinstitut
m. m. (se nedan s. 7 och 8) blir gällande, dels att överenskommelsen
godkänns av regeringen samt av sjukvårdshuvudmännen.

I propositionen begärs bemyndigande för regeringen att godkänna
överenskommelsen om bidrag till den psykiatriska vården för åren
1980-1983, m. m. Vidare begärs att till Bidrag till driften av kliniker för
psykiskt sjuka m. m. för nästa budgetår anvisas ett förslagsanslag av
3 578 000 000 kr.

SoU 1980/81:43

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas med anknytning till
statsbidragen till den psykiatriska vården upp frågor om den psykiatriska
vårdens struktur och om stöd för patienter inom den psykiatriska vården.

I motion 1980181:1236 av Margareta Andrén (fp) begärs en översyn av
statsbidragen till landstingens psykiatriska vård så att en övergång till öppen
vård underlättas. Motionären påpekar - med hänvisning till vad riksrevisionsverket
anfört i en rapport från en förvaltningsrevision av den statliga
bidragsgivningen till psykiatrisk vård (se ovan s. 3 och 4) - att förväntad
utveckling inom den psykiatriska vården mot öppnare vårdformer varit
långsam. Statsbidragen bör enligt motionären vara utformade så att de stöder
önskvärda förändringar, och ökade bidrag bör kunna ges till en utbyggnad av
den öppna vården samtidigt som man successivt minskar antalet sängplatser.

I motion 1980181:1256 av Lena Öhrsvik (s) begärs med i huvudsak likartad
motivering översyn av statsbidraget till den psykiatriska vården i syfte att få
en snabbare utveckling mot öppnare vårdformer.

Socialstyrelsen har år 1980 i skriften Riktlinjer för 80-talets psykiatriska
vård (Socialstyrelsen anser 1980:2) dels redovisat den huvudsakliga inriktning
för planeringen av den psykiska hälso- och sjukvården som enligt
socialstyrelsen bör gälla på längre sikt, dels mera konkret angett riktlinjer
inför 1980-talet. Huvuddragen i utvecklingen av den psykiatriska vården bör
enligt socialstyrelsens riktlinjer vara en utveckling mot öppnare vårdformer
med decentralisering av resurserna till mindre enheter i människornas
närmiljö, minskning av vårdplatserna i sluten vård, decentralisering av
långtidsvården samt ökad samverkan med socialtjänsten.

Statens förhandlingsnämnd (SFN) har i den skrivelse varmed här aktuell
överenskommelse överlämnats till regeringen bl. a. nämnt att riksrevisionsverket
överlämnat ovannämnda rapport till SFN. SFN framhåller i skrivelsen
bl. a. att de överenskomna höjningarna av bidragen till psykiatrisk vård
liksom den ändrade konstruktionen av byggnadsbidragen m. m. bör
möjliggöra en önskvärd utveckling av den psykiatriska vården.

Föredragande statsrådet framhåller bl. a. att nämnda förändringar kommer
att bidra till att den psykiatriska vården utvecklas mot en utbyggnad av
öppna och halvöppna vårdformer och att överenskommelsen därför bör
godkännas.

Enligt utskottets mening är en utveckling av den psykiatriska vården mot
öppna och halvöppna vårdformer angelägen. I likhet med föredragande
statsrådet anser utskottet att överenskommelsen bör kunna bidra till sådan
utveckling och att den därför bör godkännas.

Överenskommelsen är ägnad att tillgodose syftet med motionerna
1980/81:1236 och 1980/81:1256. Motionerna bör med hänsyn härtill inte
föranleda något initiativ av riksdagen.

SoU 1980/81:43

I motion 1980181:929 av Lilly Hansson m. fl. (s) påpekas med hänvisning
till vissa inträffade fall att det förekommer psykiskt och fysiskt våld inom den
psykiatriska vården och att de - med anledning av lagen (1980:12) om
förtroendenämnder inom hälso- och sjukvården - nyinrättade förtroendenämnderna
torde ha små möjligheter att komma till rätta med sådana
missförhållanden, eftersom förtroendenämnderna inte skall bedriva en
uppsökande verksamhet. Motionärerna begär därför att det som ett
komplement till förtroendenämnderna under en försöksperiod av fyra år
skall inrättas befattningar som patientombud vid de större mentalsjukhusen
och att kostnaderna härför skall belasta anslaget till landstingens mentalvård.
Patientombudens huvuduppgift skall i första hand vara att genom uppsökande
verksamhet utgöra en förmedlande länk mellan patienter och sjukhusledningen,
förtroendenämnderna och andra myndigheter. Motionärerna
preciserar i motionen vissa uppgifter som patientombuden bör ha.

Utskottet tog år 1980 initiativ till utredning om befattningar som
kontaktman inom den psykiatriska vården. I det i början av år 1980 avgivna
betänkandet SoU 1979/80:24, vilket godkändes av riksdagen (rskr 1979/
80:142), föreslog utskottet att en parlamentarisk beredning skulle tillsättas
med uppdrag att bl. a. fortsätta en påbörjad översyn av bestämmelserna om
vård oberoende av eget samtycke inom socialtjänst- och sjukvårdslagstiftningen.
Utskottet framhöll bl. a. att den begärda beredningen borde
undersöka behovet av en särskild kontaktman för personer som är intagna
för vård enligt lagstiftningen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Den av
utskottet begärda beredningen - socialberedningen (S 1980:07) - tillkallades
senare under år 1980. I direktiven för socialberedningens arbete framhålls
bl. a. att det är angeläget att nu nämnda lagstiftning ses över i sin helhet. Mot
bakgrund av det anförda är det enligt utskottets mening inte erforderligt med
någon riksdagens åtgärd med anledning av motion 1980/81:929.

Den i propositionen föreslagna medelsanvisningen för nästa budgetår
under anslaget Bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka m. m.
föranleder inte någon erinran från utskottets sida.

Kompensation till staten för övertagande av driftkostnader för skyddade
verkstäder, arbetsvårdsinstitut, m. m.

I propositionen redovisas en överenskommelse den 23 mars 1981 mellan
statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet om
kompensation till staten för övertagandet av driftkostnader för skyddade
verkstäder, arbetsvårdsinstitut m. m.

Enligt överenskommelsen skall landstingskommunerna samt Gotlands,
Malmö och Göteborgs kommuner som slutlig reglering erlägga kompensation
till staten för övertagandet av nämnda verkstäder m. m. med ett visst
belopp för vartdera året 1981 och 1982. För tid därefter skall kompensation

SoU 1980/81:43

inte utgå. Överenskommelsen skall gälla under förutsättning bl. a. att
ovannämnda överenskommelse om bidrag till den psykiatriska vården för
åren 1980-1983, m. m. blir gällande.

Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som i
propositionen anförs om nämnda kompensation.

Propositionen i här aktuell del ger enligt utskottets mening inte anledning
till något uttalande av riksdagen och bör därför i denna del inte föranleda
någon riksdagens åtgärd.

Länsläkarorganisationens avveckling

I propositionen redovisas slutligen en överenskommelse den 23 mars 1981
mellan statens förhandlingsnämnd samt företrädare för Landstingsförbundet
om frågor i samband med länsläkarorganisationens avveckling.

Överenskommelsen innebär att Landstingsförbundet skall rekommendera
sjukvårdshuvudmännen att fr. o. m. den 1 juli 1981 genom miljömedicinska
enheter eller på annat sätt dels tillgodose länsstyrelsernas behov av
medicinsk expertis, dels samverka med statliga organ om hälso- och
miljömässiga och andra därmed sammanhängande medicinska frågor. Staten
skall betala ersättning till sjukvårdshuvudmännen för medicinsk expertis som
staten utnyttjar. Landstingförbundet skall vidare rekommendera sjukvårdshuvudmännen
att erbjuda länsläkare, biträdande länsläkare och länssjuksköterskor
anställning fr. o. m. den 1 juli 1981 hos sjukvårdshuvudmännen.

Genom propositionen bereds riksdagen tillfälle att ta del av vad som i
propositionen anförs om länsläkarorganisationens avveckling.

Utskottet vill i detta sammanhang erinra om att vid Landstingsförbundets
kongress år 1979 presenterades en inom Landstingsförbundet utarbetad
skrift, Hälsopolitik i praktiken - förutsättningar och krav, vari bl. a.
föreslogs att som komplement till sjukvårdens resurser ett regionalt
hälsovårdsorgan, en miljömedicinsk enhet, skulle inrättas på central nivå
inom landstingen. Utskottet - som vill understryka värdet av att sådana
enheter inrättas inom landstingen - anser att propositionen även i här aktuell
del inte bör föranleda någon riksdagens åtgärd.

Utskottets hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande utveckling mot öppnare vårdformer

att riksdagen avslår motion 1980/81:1236 och motion 1980/

81:1256,

2. beträffande patientombud

att riksdagen avslår motion 1980/81:929,

SoU 1980/81:43

3. beträffande bidrag till den psykiatriska vården

att riksdagen med bifall till propositionen, såvitt nu är i
fråga,

a) bemyndigar regeringen att godkänna överenskommelse
mellan statens förhandlingsnämnd och företrädare för Landstingsförbundet
om bidrag till den psykiatriska vården för åren
1980-1983, m. m.,

b) till Bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka m. m. för
budgetåret 1981/82 anvisar ett förslagsanslag av 3 578 000 000
kr.,

4. beträffande viss kompensation till staten och länsläkarorganisationens
avveckling

att vad som härom anförts i propositionen inte föranleder någon
riksdagens åtgärd.

Stockholm den 21 maj 1981

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Karl Leuchovius
(m), Rune Gustavsson (c)*, John Johnsson (s), Erik Larsson (c), Blenda
Littmarck (m), Kjell Nilsson (s)*, Sven-Gösta Signell (s), Kersti Swartz (fp),
Anita Bråkenhielm (m), Stig Alftin (s), Karin Israelsson (c), Maria
Lagergren (s) och Anita Persson (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 69096 Stockholm 1981