Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

THORBJÖRN FÄLLDIN

KARIN SÖDER

Propositionens huvudsakliga innehåll

1973 års riksdagsbeslut om införande av en tandvårdsförsäkring innefattade också riktlinjer för folktandvårdens utbyggnad intill utgången av år 1979. Denna utbyggnad har blivit fördröjd och numera beräknas den avsedda vårdvolymen för folktandvården kunna uppnås någon gång under perioden 1982-1984. En förutsättning härför är dock att hela nettotillskottet av tandläkare tillförs folktandvården.

Med utgångspunkt i förslag från 1978 års tandvårdsutredning föreslås därför i propositionen att den till tandvårdsförsäkringen knutna etablerings-begränsningen för privatpraktiserande tandläkare förlängs att gälla t. o. m. år 1982. Vidare föreslås vissa förändringar i de regler som gäller för kvotering av nya tandläkare till folktandvården och en viss begränsning av möjligheterna att anställa vikarierande tandläkare.

1 propositionen föreslås en utvidgning av folktandvårdens vårdskyldighet fr. o, m. år 1981 till att gälla alla barn och ungdomar t. o. m. 19 års ålder. Socialstyrelsen skall dock kunna ge viss dispens från vårdskyldigheten där resurser saknas för att tillgodose tandvårdsbehovet för samtliga åldersgmpper. De särskilda regler som gäller för tandvårdsförsäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän föreslås fortsätta att gälla t. o. m. år 1982.

På gmndval av en utredningsrapport som avlämnats av socialstyrelsens tandvårdspersonalutredning föreslås i propositionen att formella möjligheter öppnas för en ökad delegering av arbetsuppgifter från tandläkare till övrig tandvårdspersonal.

I propositionen läggs också fram vissa andra förslag med anknytning till den allmänna försäkringen. Bl. a. föreslås att riksförsäkringsverket får utvidgade möjligheter att debitera preliminära arbetsgivaravgifter i vissa fall.

1 Riksdagen 1979180. I saml. Nr 29

Nuvarande lydelse

2. Bestämmelserna i 2 kap. 3 § första stycket skall tills vidare oc/; llll dess Konungen .förordnar annal gälla utgifter för tandvård åt försäkrad från och med det år då han fyller sjutton år om han ej omfattas av tandvård som sägs i 2 § andra stycket första punkten folktandvårdslagen (1973:457).

Förordnande som avses i första Slyckel kan begränsas lill viss eller vissa åldersklasser.

9'. Om riksförsäkringsverket finner anledning antaga att folktandvårdens behov av tandläkare skall bli otillräckligt tillgodosett, får verket till utgången av år 1979 i den utsträckning som behövs föreskriva att tandläkare som avses i punkt 8 ej skall föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa.

Föreslagen lydelse

2. Bestämmelserna i 2 kap. 3 § första stycket skall tills vidare gälla utgifter för tandvård åt försäkrad från och med det år då han fyller sjutton år om han ej omfattas av tandvård som sägs i 2 § andra stycket första punkten folktandvårdslagen (1973:457).

9. öm riksförsäkringsverket finner anledning antaga att folktandvårdens behov av tandläkare skall bli otillräckligt tillgodosett, får verket till utgången av år 1982 i den utsträckning som behövs föreskriva att tandläkare som avses i punkt 8 ej skall föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa.

Nuvarande lydelse

2. Bestämmelsen i 2 § andra stycket om erbjudande av behandling skall tills vidare och till dess Konungen .förordnar annat icke gälla barn till och med det år då de fyller fem år och ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år.

Förordnande som avses i försia Slyckel kan begränsas llll viss eller vissa åldersklasser.

Föreslagen lydelse

2. Bestämmelsen i 2 § andra stycket om erbjudande av behandling skaliyöV år 1980 icke gälla barn till och med det år då de fyller fem år och ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år.

3. Bestämmelsen i 2 § andra stycket att tandvården skall vara avgiftsfri för patienten skall lills vidare och llll dess Konungen förordnar annal icke gälla ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år, om de ej omfattas av tandvård som avses i första punkten av nämnda stycke. Av ungdomar för vilka avgiftsfrihet icke gäller får dock uttagas högst 50 procent av de högsta patientavgifter som gäller enligt särskilda bestämmelser.

Förordnande som avses 1 försia Slycket kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser

Från och med år 1981 .får socialstyrelsen Ulls vidare .for ell år i sänder undantaga landstingskommun eller kommun som ej tillhör landstingskommun från skyldighel all enligl 2§ andra slyckel erbjuda behandling lill barn till och med det år då de Jy ller fem år och ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år. Undantagande kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

3. Bestämmelsen i 2 § andra stycket att tandvården skall vara avgiftsfri för patienten skall icke gälla ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år, om de ej omfattas av tandvård som avses i första punkten av nämnda stycke. Av ungdomar för vilka avgiftsfrihet icke gäller får dock uttagas högst 50 procent av de högsta patientavgifter som gäller enligt särskilda bestämmelser.

Prop. 1979/80:29 5

3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandlä-

karyrket

Härigenom föreskrivs att 2§ lagen (1963:251) om behörighet att utöva
tandläkaryrket skall ha nedan angivna lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2§' Den som genomgåll av socialstyrel- Regeringen, eller efler regeringens sen för ändamålei föreskriven utbild- bemyndigande socialslyrelsen, får ning må biträda behörig utövare av besluta Jöreskrlfler om utbildning av tandläkaryrket med utförande av den som skall bilräda behörig utövare land- och munhyglenisk behandling. av tandläkaryrket och om I vilken

ulslräckning den som genomgålt ulbildningen får lämna sådanl bilräde.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1980.

' Senaste lydelse 1971:622.

Det pensionsbelopp, som först förfaller till betalning efter beviljande av förtidspension, skall minskas med den försäkrade tillkommande sjukpenning enligt denna lag i den mån pension och sjukpenning belöpa på samma månad. Minskning som nu sagts skall ske även med sjukpenning som utgår enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring eller motsvarande ersättning som utgår enligt annan författning eller på grund av regeringens förordnande. Beviljas förtidspensionen att utgå i omedelbar anslutning till sjukbidrag, skall minskning dock göras endast å belopp, varmed pensionen i anledning av ytterligare nedsättning av den försäkrades förmåga eller möjlighet att bereda sig inkomst genom förvärvsarbete överstiger sjukbidraget. I första hand minskas folkpension. Vad i detta stycke stadgas om minskning av pension då sjukpenning har utgått gäller även när utbildningsbidrag enligt 16 § arbetsmarknadskungörelsen (1966:368) och särskilt vuxenstudiebidrag enligt 7 kap. studiestödslagen (1973:349) har utgått.

Det pensionsbelopp, som först förfaller till betalning efter beviljande av förtidspension, skall minskas med den försäkrade tillkommande sjukpenning enligt denna lag i den mån pension och sjukpenning belöpa på samma månad. Minskning som nu sagts skall ske även med sjukpenning som utgår enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring eller motsvarande ersättning som utgår enligt annan författning eller på grund av regeringens förordnande. Beviljas förtidspensionen att utgå i omedelbar anslutning till sjukbidrag, skall minskning dock göras endast å belopp, varmed pensionen i anledning av ytteriigare nedsättning av den försäkrades förmåga eller möjlighet att bereda sig inkomst genom förvärvsarbete överstiger sjukbidraget. I första hand minskas folkpension. Vad i detta stycke stadgas om minskning av pension då sjukpenning har utgått gäller även när dagpenning enligt 16 § arbetsmarknadskungörelsen (1966:368) och särskilt vuxenstudiebidrag enligt 7 kap. studiestödslagen (1973:349) har utgått.

Prop. 1979/80:29 7

Har vid omprövning jämlikt 3 kap. 5 § första stycket c) befunnits att den försäkrade även efter det pensionen beviljats, är berättigad att vid sjukdom uppbära sjukpenning, skall för dag, då hel sjukpenning utgivits, sjukpenningen föranleda minskning av pensionen endast i den mån den överstiger vad som skulle hava utgått om sjukdomsfallet inträffat efter det pensionen beviljats.

Vad i första och andra styckena sägs skall äga motsvarande tillämpning beträffande belopp, varmed förtidspension ökas i anledning av ytteriigare nedsättning i den försäkrades förmåga eller möjlighet att bereda sig inkomst genom förvärvsarbete.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1980.

22 §

Riksförsäkringsverket äger anmana arbetsgivare att lämna uppgifter för beräkning eller jämkning av preliminär avgifl.

Om den preliminära avgiften finnes böra utgå med högre belopp än som följer av 20 § försia slyckel eller Jlnnes böra höjas genom jämkning, bör arbelsgivaren beredas Ull/alle alt ytlra sig, innan den preliminära avgiften bestämmes eller jämkning sker.

Har uppgift, som arbelsgivare lämnat för beräkning av preliminär avgift eller för jämkning av sådan avgift frångåtts av riksförsäkringsverket, skall beslutet delgivas arbetsgivaren.

Riksförsäkringsverket äger anmana en arbetsgivare att lämna uppgifter för beräkning eller jämkning av den preliminära avgiften.

Lämnar en arbelsgivare inte begärda uppgifter, får den preliminära avgiften uppskattas efter vad som finnes skäligt med hänsyn till föreliggande omständigheter såsom verksamhetens art och omfattning.

Arbetsgivaren bör beredas tillfälle att yttra sig innan den preliminära avgiften besläms eller jämkning sker om den preliminära avgiften finnes böra

1. beslämmas enligl andra stycket,

2. Ulgå med högre belopp än som följer av 20 § försia styckel eller

3. höjas genom jämkning.

Har den preliminära avgiften beslämts utan ledning av uppgift från arbelsgivaren eller har en uppgift, som arbelsgivaren lämnat för beräkning av den preliminära avgiften eller för jämkning av sådan avgift, frångåtts av riksförsäkringsverket, skall beslutel delges arbetsgivaren.

Prop. 1979/80:29 9

6 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring

Härigenom föreskrivs att 3 kap. 8 § lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring' skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvurunde lydelse Föreslagen lydelse

3 kap. 8§ För dag då den försäkrade erhåller sjukhusvård eller konvalescentvård minskas sjukpenningen med belopp som framgårav 3 kap. 4 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Bestämmelserna i 3 kap. 15 § lagen om allmän Jörsäkring skall lillämpas även belräffande sjukpenning som u Igår från arbetsskadeJÖrsäkringen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1980.

Lagen omtryckt 1977:264.

Prop. 1979/80:29 K

Utdrag
SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1979-10-25

Närvarande: statsministern Fälidin, ordförande, och statsråden Ullsten, Bohman, Mundebo, Wikström, Friggebo, Mogård, Dahlgren, Åsling, Söder, Krönmark, Burenstam Linder, Wirtén, Holm, Andersson, Boo, Winberg, Adelsohn, Danell

Föredragande: statsrådet Söder i vad avser punkterna 1-2, 4-6, statsrådet Holm i vad avser punkten 3.

Proposition om åtgärder för att trygga folktandvårdens utbyggnad, m. m.

1 Inledning

Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974. Under den tid försäkringen gällt harolika problem aktualiserats. Med tiden framstod därför behovet av en översyn av tandvårdsförsäkringen och vissa frågor i anslutning till försäkringen som alltmer angeläget. Ett av dessa problem var att det framstod som allt klarare att den målsättning för folktandvårdens utbyggnad som satts upp av riksdagen inte skulle kunna uppnås till den planerade tidpunkten, utgången av år 1979. Dåvarande departementschefen erhöll därför den 22 december 1977 regeringens bemyndigande att tillkalla en utredning för översyn av tandvårdsförsäkringen. Enligt sina direktiv (Dir 1977:133) skulle utredningen behandla vissa frågor med förtur så att förslag i dessa frågor skulle kunna lämnas till riksdagen senast under år 1979. Dessa frågor avsåg den regionala fördelningen av tandvårdsresurserna, utbyggnadsprogrammet för den organiserade barn- och ungdomstandvården samt ett eventuellt nytt beslut i fråga om elableringsreglerna.

Utredningen', som antagit namnet 1978 års tandvårdsutredning (S 1978:01), avlämnade i januari 1979 ett delbetänkande med förslag i de prioriterade frågorna (SOU 1979:7 Tandvården i början av 80-talet). En sammanfattning av utredningens förslag fogas till protokollet i detta ärende

' Överdirektör Svante Englund, ordförande, riksdagsledamot Nils Carlshamre, landstingsråd Halvard Claesson, ombudsman Gerd Dahl, riksdagsledamot Hans Gustafsson, landstingsledamol Sylve Öfslröm.

Prop. 1979/80:29 11

som bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats. En sammanfattning av remissyttrandena fogas till protokollet som bilaga 3.

Enligt nu gällande regler får person som genomgått av socialstyrelsen föreskriven utbildning biträda tandläkare med tand- och munhyglenisk behandling. De personalkategorier som främst avses är tandhygienister, profylaxtandsköterskor och tandsköterskor. Socialstyrelsens tandvårdspersonalutredning har i rapporten Den framtida arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården (Ds S 1978:19) föreslagit att tandhygienister, tandsköterskor och profylaxtandsköterskor skall få utvidgade arbetsuppgifter.

Arbetsgivarnas avgifter till socialförsäkringen m. ft. ändamål debiteras enligt regler i lagen (1959:552) om uppbörd av vissa avgifter enligt lagen om allmän försäkring, m. m. Riksförsäkringsverket har i skrivelse till regeringen den 18 april 1979 påtalat vissa missförhållanden i samband med den preliminära avgiftsdebiteringen samt föreslagit att verket får utvidgade möjligheter att debitera preliminär avgift i vissa fall.

När sjukpenning utgår enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring finns det i lagen bestämmelser som förhindrar att den kan utgå samtidigt med andra förmåner av samma karaktär. Motsvarande bestämmelser saknas då sjukpenning utgår enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.

De här nämnda frågoma tas upp till behandling i det följande.

2 Tandvårdsförsäkringen och utbyggnaden av folktandvården

2.1 1973 års riksdagsbeslut

I samband med beslutet om att införa en allmän tandvårdsförsäkring beslutade riksdagen också att folktandvården fr. o. m. år 1974 skulle vara en i lag ålagd skyldighet för landstingen. En närmare redogörelse för innebörden av denna skyldighet fogas till protokollet som bilaga 1, p. 1.

Riksdagen uttalade sig samtidigt också om den plan för folktandvårdens utbyggnad för tiden efter den 1 januari 1974 som redovisades i regeringens proposition (prop. 1973:45, SfU 1973:20, rskr 1973:212). Planen grundade sig på prognoser som redovisats av 1970 års tandvårdsförsäkringsutredning. Enligt dessa prognoser skulle landstingen vid utgången av år 1979 kunna svara för all tandvård ål barn och ungdomar i åldrarna 0-19 år samt för 30-35 % av vuxentandvården i landet. En förutsättning härför var dock att hela nettotillskottet av tandläkare under prognosperioden tillfördes folktandvården.

För att säkerställa en sådan utveckling intogs i lagen om allmän försäkring en övergångsregel som möjliggjorde för riksförsäkringsverket att, om det

Prop. 1979/80:29 12

fanns anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett, i den utsträckning som behövdes begränsa anslutningen av nya privatpraktiserande tandläkare lill tandvårdsförsäkringen. Denna regel, den s. k. etableringsbegränsningsregeln, gällde ursprungligen t. o. m. år 1975 men har föriängls av riksdagen och gäller f. n. till uigången av år 1979 (prop. 1975/76:44, SfU 1975/76:15, rskr 1975/76:66). En närmare redogörelse för regelns akluella utformning lämnas i bilaga 1, p. 2.

Eftersom vårdresurserna inte gav utrymme för landvård åt alla åldersgrupper barn och ungdomar infördes i folklandvårdslagen en övergångsregel som tillsvidare undantog barn t. o. m. 5 års ålder och ungdomar i åldern 17-19 år från landstingens vårdskyldighet. Regeringen fick möjlighet atl gradvis införa vårdskyldigheien för de olika åldersklasserna. Samtidigt intogs övergångsvis 17-19-åringama i tandvårdsförsäkringen. Möjlighel öppnades även här för regeringen att i takt med ulvidgningen av landstingens vårdskyldighei upphäva anslutningen av de akluella åldersgrupperna till försäkringen. Regeringen har inte ulnyiljai dessa möjligheter.

För atl medverka lill en rättvis regional fördelning av det tillgängliga landläkariillskottet för folktandvården föreslog socialstyrelsen och riksförsäkringsverket på hösten 1974 ett system för kvotering av nyanställningsmöjligheter för tandläkare. Regeringen uppdrog ål socialstyrelsen att meddela erforderliga bestämmelser. Detta uppdrag har därefter förnyats flera gånger, senast för år 1979. En närmare redogörelse för systemet lämnas i bilaga I, p. 3.

För vuxentandvården inom folktandvården gäller tandvårdstaxans vanliga ersättningsregler med vissa smärre undantag. Föratt ge landstingen resurser för den planerade utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården infördes särskilda regler för ersättningen från tandvårdsförsäkringen för denna vård. Syftet med de särskilda ersättningsreglerna är att landstingens nettokostnader för folktandvården skall bibehållas vid dåvarande nivå räknal vid oförändrat prisläge. En närmare redogörelse för ersättningsreglerna lämnas i bilaga 1, p. 4.

Tandvårdsutredningens förslag innebär att målsättningen för folktandvårdens utbyggnad skall stå fasl. Tidpunkten för när denna utbyggnad kan vara färdig beräknar utredningen till någon gång under perioden 1982-1984. De medel som i dag används för atl trygga utbyggnaden - etableringsbegräns-ningen, kvoteringsregeln och de särskilda ersättningsreglerna - anser utredningen bör få föriängd giltighet t.o.m. utgången av år 1982. Då bör statsmakterna ha tagit slällning till de mera långsiktiga förslagen i utredningens huvudbetänkande. Vissa modifieringar beträffande etablerings- och kvoteringsreglerna föreslås för atl skapa en jämnare regional fördelning av tandläkarresurserna. Jag kommer i det följande att mer i detalj redovisa ulredningens förslag och mina ställningstaganden till förslagen. Jag har i dessa frågor samrått med stalsrådel Holm.

Prop. 1979/80:29 13

2.2 Målsättningen för folktandvårdens utbyggnad

Den målsättning som statsmakterna vid 1973 års beslut lade fasl innebar att folktandvården skulle ta hand om all landvård för barn och ungdomar i åldrarna 0-19 år. Vidare borde ca 30-35 % av vuxentandvården ske inom folktandvården. Denna målsättning beräknades vara uppfylld vid utgången av 1970-talet. Som jag redovisat tidigare gäller under utbyggnadstiden särskilda övergångsregler för förskolebarn och ungdomar i åldern 17-19 år.

Ulredningen har jämförl 1973 års prognos med utfallet för åren 1974-1977. Därvid konstateras att utfallet för åldersgruppen 6-16 år ligger ca 10 procentenheter under prognosen. För åldersgruppen 3-5 år är utfallet ca 40 procentenheter under prognosen för år 1977 medan det för 17-19-åringarna under hela perioden har varit något högre än prognosen. För vuxentandvården slutligen ligger utfallet år 1977 7-8 procentenheter under prognosen.

Räknat i tandläkartimmar ligger utfallet år 1977 för folktandvården ca 1,2 milj. limmar under prognosen, för privattandvården däremot ca 0,9 milj. timmar över prognosen. En stor del av detta förklaras dock av att det enligt 1970 års utrednings beräkningar vid försäkringens införande fanns en överkapacitet på privatpraktikersidan med 0,5 milj. timmar. En annan orsak är atl del under år 1974 skedde en kraftig överströmning av tandläkare från folktandvård till privatpraktikervård. Ytteriigare en orsak till den stora skillnaden mellan prognos och utfall för antalet tandläkartimmar inom folktandvården är atl sysselsättningsgraden för folktandvårdens tandläkare är lägre än vad som antogs då prognosen giordes.

Utredningens beräkningar visar nu att gällande målsättning för folktandvårdens utbyggnad inte kan uppnås vid utgången av år 1979. Enligt utredningens mening bör dock den nu gällande målsättningen ligga fast, även om tidpunkten då den kan uppnås skjuts framåt i tiden. Denna uppfattning delas av remissinstanserna. Även jag ansluter mig till utredningens uppfattning på denna punkt. 1973 års målsättning för folktandvårdens ulbyggnad bör således ligga fast t. v. i avvaklan på de evenluella förslag i denna fråga som utredningen tar upp i sitt kommande huvudbelänkande.

Utredningen har sammanställt fiera prognoser över tillgång och efterfrågan på tandvårdsresurser under början av 1980-talet. Utredningen har även lålil göra en egen beräkning. Den tidpunkt då folktandvårdens resursefterfrågan skulle kunna tillgodoses, dvs. då målsällningen för utbyggnaden kan uppnås, varierar mellan de olika beräkningarna. Utredningen framhåller att dessa beräkningar bör omges med betydande osäkerhetsmarginaler. En sammanvägning av de olika prognoserna ger emellertid enligt utredningens uppfattning vid handen atl folktandvårdens utbyggnad till avsedd nivå bör kunna vara slutförd någon gång under perioden 1982-1984. En fömtsäUning härför är dock att nettotillskottet av landläkare även i fortsättningen i sin helhet

Prop. 1979/80:29 14

tillförs folktandvården.

Utredningens prognos har lämnals ulan erinran av de fiesta remissinstanserna. 1 vissa fall har dock anförts en viss tveksamhet lill de redovisade beräkningarna över tandläkartillgången.

Utredningens prognoser visar enligt min mening att det tidigare nämnda målet lor folktandvårdens utbyggnad inte kan uppnås före utgången av år 1982 även om hela nettotillskottet av tandläkare fram till denna tidpunkt tillförs folktandvården. Till utvecklingen efter denna tidpunkt återkommer utredningen i sitl huvudbetänkande. Fram till dess behövs emellertid enligt min mening de olika styrinstrument som i dag används för att trygga utbyggnaden.

2.3 Vårdskyldigheien Jör .förskolebarn och ungdomar i åldern 17-19 år

Förskolebarn och ungdomar i åldern 17-19 år ärf n. genom en övergångsbestämmelse till folktandvårdslagen undanlagna från landstingens vårdskyldighet. Socialstyrelsen har gjort en regional prognos över behov av och lillgång på tandläkarresurser för att fullständigt ta hand om tandvården för barn och ungdomar. Beräkningarna avser åren 1980-1983 och utgår från att tandläkarna fördelas på bästa möjliga sätt mellan landstingen. Vid tillämpning av den prioritering mellan åldersgrupperna som lades fasl i 1973 års målsättning - dvs. atl försl klara landvården för 6-16-åringarna, därefter 3-5-åringarna och slutligen 17-19-åringarna - visar beräkningarna att vid uigången av år 1982 är det endasi fem landsting som inte klarar tandvården för 19-åringarna. Enligl beräkningarna är resurserna tillräckliga för atl klara tandvården för 3-16-åringarna under hela beräkningsperioden. År 1980 saknar sex landsting resurser för omhändertagande av 17-åringarna, 16 landsting klarar inte l8-åringarna medan 21 landsting inte klarar 19-åringarna.

1 syfte att påskynda genomförandel av 1973 års beslut föreslår utredningen att nuvarande generella dispens från vårdskyldigheten för förskolebarn och ungdomar upphör alt gälla fr. o. m. år 1981. Utredningens prognosmalerial visar emellertid att vårdresurserna inte räcker till för att ta hand om samtliga barn och ungdomar från denna lidpunki. Utredningen föreslår därför att socialslyrelsen skall få möjlighet att ge dispens från vårdskyldigheten. Sådan dispens föreslås kunna lämnas för etl år i sänder och begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

Flertalet remissinstanser tillstyrker förslagen. TCO anser att dispensförfarandet medför risk alt 17-19-åringarna inte får nödvändig vård. Dispensförfarandet bör därför undvikas och målel uppnås genom förstärkta resurser för folktandvården. SACO/SR och tandläkarförbundel ansluter sig i princip lill

Prop. 1979/80:29 15

förslaget men pekar på vissa prakliska problem i de fall landvården för 17-19-åringar ges inom ramen för vårdavtal mellan landstingei och privatpraktiserande tandläkare. Socialslyrelsen tillstyrker förslagel och förklarar atl styrelsen är beredd atl administrera etl dispensförfarande. Några landsting har emellertid invändningar mol utredningsförslaget. 1 vissa fall anser man att vårdskyldigheten fr. o. m. år 1981 bör utsträckas endast t. o. m. 17-åringar eller i vissa fall 18-åringar, I andra fall anser man att tidpunkten för utökningen av vårdskyldigheien bör genomföras från en senare tidpunkt.

Det ärenligt min mening av stor vikt att åtgärder vidtas som kan påskynda folktandvårdens utbyggnad. Utredningens prognosmaterial visar också att under år 1981 kommer nära nog samlliga landsting all kunna klara land vården för förskolebarn och 17-18-åringarna. Del belyder att en övervägande andel av de förskolebarn och ungdomar som nu inte omfattas av vårdskyldigheten kommer atl kunna fä regelbunden vård. Mot denna bakgmnd ansluter jag mig lill förslagel att ulvidga vårdskyldigheten till atl omfatta barn och ungdomar t.o.m. 19 års ålder. Del bör ankomma på socialstyrelsen att åriigen besluta om dispens från denna vårdskyldighet för de landstingskommuner som inte kan lillgodose tandvårdsbehovet för alla åldersgmpper. Jag fömtsätter att slyrelsen vid den närmare utformningen av dispensreglerna lar hänsyn till den gällande prioriteringen mellan olika åldersgmpper av barn och ungdomar och till de praktiska problem som redovisats av vissa remissinstanser.

Den här förordade ulvidgningen av vårdskyldigheien medför ändringar i punkterna 2 och 3 i övergångsbeslämmelserna till folktandvårdslagen (1973:457) samt punkl 2 i övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

2.4 Begränsning av privaiprakliserande landläkures etablering

En förutsätlning för utredningens beräkning av när folktandvårdens utbyggnad kan vara genomförd är alt hela nettotillskottet av tandläkarresurser tillgodoförs folktandvården. Ett av de viktigste medlen för atl säkerställa detta är bestämmelserna om etableringsbegränsning för privatpraktiserande tandläkare. Ulredningen visar att etableringsbestämmelserna medverkat till att antalet tandläkartimmar i privatpraktikertandvård hållils i stort sett konstant sedan bestämmelserna sattes i kraft. Utredningen föreslår därför all etableringsbestämmelserna skall ges fortsatt giltighet lill uigången av år 1982. Frågan om bestämmelsernas giltighet efter denna tidpunkt avser utredningen återkomma till i sitt huvudbelänkande.

Den närmare utformningen av etableringsbestämmelserna fastställs av riksförsäkringsverket. Enligt de regler som gäller fr. o. m. den 1 mars 1978 får privatpraktiserande tandläkare i princip föras upp på försäkringskassas förteckning över till tandvårdsförsäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkare endast om ersättningselablering föreligger, dvs. om den nye

prop. 1979/80:29 16

tandläkaren övertar en verksamhet som tidigare bedrivits av en ansluten tandläkare. Vidare gäller att landläkare som efter nämnda tidpunkt övertar en privatpraktik utanför storstadsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö blir ortsbunden, dvs. han får inle flytta praktiken från orten.

För atl i göriigaste mån ylterligare bidra till en jämnare regional fördelning av resurserna föreslår utredningen att en begränsning av flytlningsmöjlighe-terna införs även för tandläkare som var etablerade före den 1 mars 1978. Begränsningen innebär att en flyttning av praktiken till ovannämnda storstadsområden inte berättigar till fortsatt anslutning till försäkringen.

Huvuddelen av remissinstanserna har tillstyrkt utredningens förslag eller lämnat del utan erinran. Riksförsäkringsverket betvivlar dock atl den föreslagna skärpningen av elableringsreglerna är tillräcklig för atl säkerställa folktandvårdens utbyggnad. Även RRV vill att frågan om ytteriigare skärpning av reglema övervägs. Liknande tankar framförs av LO. Landstingsförbundet acceplerar utredningens ställningstagande i denna fråga, men menar alt ytteriigare ålgärder måste diskuteras i utredningens fortsatta arbete. Tandläkarförbundet förklarar alt man kan acceptera en förlängning av etableringsbegränsningen. Emellertid bör - liksom nu - reglernas detaljerade innehåll fastslällas för ett år i sänder. Förbundet förutsätter också att tillämpningsmyndigheten får direktiv om en smidig tillämpning av reglerna så att sociala och ekonomiska orättvisor undviks. SAF redovisar motsvarande åsikler. Många landsting tillstyrker utredningens förslag. Vissa landsting föreslår skärpning av reglerna medan andra föreslår en försiktig uppmjukning.

Jag anser att övervägande skäl talar för att bestämmelsen om etableringsbegränsning bör förlängas lill utgångenavår 1982. Som utredningen visat har bestämmelsen hittills fyllt sitt syfte, nämligen att styra nettotillskottel av tandläkare till folktandvården. Den närmare utformningen av etableringsbestämmelserna ankommer på riksförsäkringsverket. Enligt min mening utgör ulredningens förslag därvid en god gmnd. Särskilt viktigt är att pröva möjligheterna att åstadkomma en bättre regional fördelning av tandläkarresurserna bl. a. genom det av ulredningen föreslagna förbudei mot fiytining av privatpraktik till storstadsområdena.

Det är oundvikligt att en etableringsbegränsning medför vissa problem för den enskilde. Dessa kan dock minskas om beslämmelserna tillämpas på smidigasi möjliga sätt inom ramen för sitl syfte. Enligt min mening är del värdefulll med en åriig omprövning av bestämmelsernas närmare utformning, främst för att möjliggöra en anpassning av bestämmelserna till ulvecklingen på området.

Vad jag nu anförl medför behov av ändringar i punkt 9 övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Prop. 1979/80:29 17

2.5 Kvotering av landläkare inom Jölkiandvurden

Genom de kvoteringsbeslämmelser som socialslyrelsen har meddelat regleras hur många anställningsmöjligheter för nya tandläkare som varje landsting får utnyttja under den akluella kvoleringsperioden. 1 bestämmelserna regleras också i vilken utsträckning vakanser på grund av olika ledigheter får täckas genom vikariat. Avsiklen med syslemel är all förbällra tandläkartillgången för de landsting som har det största utbyggnadsbehovet.

Ulredningen har gjort en värdering av kvoteringssystemets effekt. Enligt utredningens mening har kvoteringssyslemel bidragit lill en jämnare resursfördelning mellan landstingen. Kvoteringssyslemel bör därför behållas 1. v. intill utgången av år 1982. Utredningen avser atl återkomma i sitt huvudbelänkande med förslag lill långsikliga ålgärder på detta område.

Hittills har ulbyggnadsgraden inom barn- och ungdomstandvården varil styrande för kvollilldelningen. 1 takt med atl denna utbyggnadsgrad ökal bör enligl ulredningen behovet av en jämnare fördelning av tandvårdsresurser för vuxna kunna beaklas mer än hittills. Genom att ulbyggnaden av vuxentandvården och barn- och ungdomstandvården sker parallelll, dvs. tandläkare inom folktandvården ägnar en viss andel av sin arbetstid åt vuxentandvård, kommer den starkaste utbyggnaden av vuxentandvården att ske i de regioner där utbyggnadsbehovet på barn- och ungdomssidan är slörst. Tas de privatpraktiserande tandläkarnas vuxentandvård in i bilden visar sig delta medföra alt den siörsta ulbyggnaden av vårdresurser för vuxna kommer att inträffa i de regioner som redan i dag har den siörsta tillgången på sådana vårdresurser. Eftersom privatpraktikervårdens storiek förutsätts hållas konstant genom etableringsregelns tillämpning kan en jämnare regional fördelning av tandläkartillgången för vuxenvård erhållas endasi genom slyrning av folktandvårdens utbyggnad på detta område. Utredningen föreslår därför att socialstyrelsen vid sin kvotering inte skall medge huvudmän som har en stor tandläkartäthet för vuxna inom sitt område en större tilldelning än vad som är nödvändigl för alt dessa huvudmän skall kunna klara landvården för barn och ungdomar.

Tandvårdsutredningen har undersökl reglerna för anställning av vikarierande tandläkare inom distriktstandvården. Enligt utredningen har nuvarande regler i kvoteringssyslemel för tillsättning av vikarier lelt lill att många nyutexaminerade tandläkare stannat på fakultetsorterna för alt där tjänstgöra som vikarierande tandläkare i stället för att söka tjänst inom folktandvården på andra orter. Utredningen föreslår därför att en begränsning görs av anlalel vikariat inom folktandvården. Som en lämplig avvägning föreslås alt andelen vikarial inte skall få ulgöra mer än 5 % av antalet uppehållna ijänster.

Förslagel all vid kvoteringen större hänsyn skall kunna las lill resursbehovet för vuxentandvården tillstyrks eller lämnas ulan erinran av ftertalet remissinstanser. Socialslyrelsen bedömer dock ulrymmet för omfördelning

2 Riksdagen 1979/80. I saml. Nr 29

Prop. 1979/80:29 18

av tandvårdsresurser till förmån för vuxna som ytterst begränsat de närmaste åren. Landslingsförbundel anser att kvoteringssystemet i första hand måste la hänsyn till utbyggnadsbehovet för bam och ungdom.

Tandvårdsulredningens förslag att de landsting som har störst resurstillgång för vuxna vid kvoteringen huvudsakligen skall tilldelas resurser i förhållande till behovel av utbyggnad för barn och ungdom möter däremot motstånd hos några remissinstanser. Tandläkarförbundet motsätter sig förslaget om det innebär atl rena barntandläkartjänster kommer alt inrättas. Slockholms läns landsting har samma inställning.

Utredningens förslag om en begränsning av vikariaten är det som mött de fiesta invändningarna hos remissinstanserna. Bland dem som tillstyrkt förslagel finns socialstyrelsen, som anser att begränsningen verkar för en bättre regional fördelning. Även landstingsförbundet tror alt begränsningen, lillsammans med övriga ändringar av kvoteringsreglerna, kan åstadkomma en viss regional utjämning. SACO/SR och tandläkarförbundet säger sig ha en viss förståelse för skälen lill förslaget. Man anser dock att en omprövning bör ske av procenttalet liksom en närmare analys av vilka kriterier som bör ligga till gmnd för begränsningen. TCO avvisar förslaget och anser att en bättre regional fördelning av tandvårdsresurserna bör åstadkommas med andra medel. Ett stort antal landsting anser antingen att procentsatsen är för låg eller att olika tjänstekategorier bör undantas från begränsningen.

Jag delar utredningens uppfattning att en kvotering av nya tandläkare mellan landstingen behövs ytteriigare en tid. De förslag till förändring av kvoteringsreglerna som tandvårdsutredningen har lagt fram syftar till att på kort sikt åstadkomma en viss förbältring i den regionala fördelningen av tandvårdsresurser för vuxna. Detta är enligt min mening en angelägen uppgift. Del står dock klart att några avgörande förändringar inte kan åstadkommas på den korta tid det här gäller, särskilt som kravet på utbyggnad av barn- och ungdomstandvården gäller samtidigt. Utredningens förslag bör kunna leda i rätt riktning. Vid utformningen av de nya kvoteringsreglerna är del dock enligt min mening önskvärt att iaktta en viss försiktighet så att reglerna inte medför inrättandet av rena barntandläkartjänster. Det kan emellertid bli nödvändigt att acceptera en viss förskjutning av relationen barntandvård-vuxentandvård inom vissa landstingsområden för att nå den eftersträvade regionala utjämningen av vårdresurserna för vuxna.

Kvoteringsregelns innehåll har fastställts av socialstyrelsen efter uppdrag av regeringen. Jag har för avsikt att föreslå regeringen att uppdra åt socialstyrelsen alt efter samråd med landstingsförbundet fastställa kvoteringsregler för åren 1980-1982. De nya reglerna bör därvid utarbetas mot bakgrund av de förslag som lagts fram av 1978 års tandvårdsutredning och de synpunkler på dessa förslag som lämnals av remissinstanserna samt med beaklande av vad jag här har anfört.

I vad avser förslaget om en gräns för andelen vikarierande tandläkare anser jag, i likhet med utredningen, det eftersträvansvärt med en nedskärning av

Prop. 1979/80:29 19

vikariaten, framför allt i fakultetslandslingen. Utredningens förslag om procentsatsens storlek bör emellertid enligl min mening övervägas ytteriigare av socialstyrelsen när de nya kvoteringsreglerna utformas. En annan viktig fräga, som bör övervägas av slyrelsen, är de administrativa konsekvenserna av en sådan vikariatsbegränsning.

2.6 Ersällning Ull fblkiandvårdens huvudmän

Syftet med de särskilda regler i tandvårdstaxan som gäller för ersättning från tandvårdsförsäkringen till folktandvårdens huvudmän har varit alt ekonomiskt trygga genomförandet av folktandvårdens utbyggnad. Detta skulle ske genom att folktandvårdens nettokostnader, räknat i fast prisläge, skulle behållas på den nivå de hade vid utbyggnadsperiodens början. Tandvårdsutredningen har genomfört beräkningar som visar att denna målsättning har nåtts. Utredningen har därför föreslagit att nuvarande ersättningsregler ges föriängd giltighet till utgången av år 1982. Avsikten är att utredningen skall redovisa ett mera långsiktigt förslag i sitt slutbetänkande.

Samtliga remissinstanser har tillstyrkt förslaget eller lämnat det utan erinran. Även jag delar utredningens mening att gällande ersättningsregler bör föriängas att gälla t. o. m. utgången av år 1982, i avvaktan på ett kommande förslag om reglernas långsikliga utformning. Jag har för avsikt att föreslå regeringen att utfärda de bestämmelser som behövs i denna fråga.

3 Arbetsuppgifter för vissa personalkategorier inom tandvården

Kungl. Maj:t uppdrog den 29 november 1974 åt socialstyrelsen att i samråd med dåvarande universitetskanslersämbelet och skolöverstyrelsen utreda den långsiktiga efterfrågan på tandvårdspersonal. Socialstyrelsen tillsatte därefter en särskild utredning, socialstyrelsens tandvårdspersonalutredning, för att fullgöra uppdraget.

Tandvårdspersonalutredningen har redovisat resultaten av sitt arbete i en diskussionspromemoria samt tre rapporter. Diskussionspromemorian och tvä av rapporterna har remissbehandlats. Ärendet bereds f n. inom regeringskansliet. Jag vill emellertid redan nu ta upp frågan om ändrade arbetsområden för vissa personalgrupper inom tandvården. I rapporten (Ds S 1978:19) Den framtida arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården har tandvårdspersonalutredningen föreslagit att tandhygienister, tandsköterskor och profylaxtandsköterskor skall få utvidgade arbetsuppgifter.

Yttrande över denna rapport har kommit in från socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), landstingsförbundet, samtliga huvudmän för folktandvården utom Uppsala

Prop. 1979/80:29 20

läns landsting och Jämtlands läns landsting. Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Landsorganisationen i Sverige (LO), Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges landläkarförbund. Svenska tandsköterskeförbundet (STF), Sveriges tandhygienistförening, Sveriges landteknikers riksförbund. Riksföreningen för tandhälsa (Tandvärnet) samt Sveriges förenade studentkårer (SFS).

Tandhygienisternas nuvarande arbetsuppgifter regleras av socialstyrelsens instruktion för tandhygienist (MF 1969:77). I instruktionen anges att tandhygienisten skall -efter tandläkares anvisning - undervisa i munhygien, individuellt eller gruppvis, samt kontrollera och tillrättalägga inövade munhygienprogram i förebyggande syfte saml leda och övervaka kollektiv lokalbehandling med fiuorider i kariesförebyggande syfte. Vidare skall hygienisten under tandläkares överinseende avlägsna hårda och mjuka tandbeläggningar och fyllningsöverskott samt polera tänder och tandrestaurationer, utföra viss röntgenfotografering samt avtryckstagning för studiemodeller, la saliv- och plackprov, insamla kostuppgifter samt utföra individuell lokalbehandling med fiuorider och andra karies- eller parodontitfö-rebyggande ämnen.

Tandsköterskornas nuvarande arbete består främst i alt assistera tandläkaren i samband med patientbehandlingen. Andra omfattande arbetsuppgifter är skötsel av instmment och utrustning. Vanligtvis rengör och steriliserar även landsköterskorna instrumenten. Bland de administrativa arbelsuppgifterna ingår att kalla patienter, ta emot betalning, skriva rapporter och sköta viss löpande bokföring. Instmktion för tandsköterskor saknas då det inte föreligger krav på behörighet för att få utöva tandsköterskeyrket.

Även hygientandsköterskor och profylaxtandsköterskor assisterar tandläkaren men informerar dessutom om munhygieniska åtgärder. Inom barn-och ungdomstandvården ingår bland profylaxtandsköterskornas arbetsuppgifter polering av tänder och lokal fiuorbehandling.

Tandvårdspersonalulredningen föreslår att tandhygienisternas arbetsområde skall omfatta, fömtom nuvarande arbetsuppgifter, även viss lokalanes-tesi, kontrollerande kariesregistrering, puts av nyligen utförda tandfyllningar samt alt skriva recept på fiuorpreparat.

Tandsköterskorna skall enligt utredningen även i framtiden assistera tandläkare. Vidare skall tandsköterskorna arbeta inom den förebyggande vården samt kunna ta röntgenbilder. Vissa andra behandlingsmoment skall kunna delegeras av tandläkare till tandsköterska.

Profylaxtandsköterskorna skall ulöver nuvarande arbetsuppgifter kunna utföra polering på vuxna patienter, svara tor informationsverksamhet utanför landläkarmottagningen samt utföra översiktlig kariesregistrering på skolbarn. Utredningen föreslår att hygientandsköterskorna i framtiden inte skall utgöra en särskild personalkategori. Utbildningen skall direkt inriktas mot kompetens som profylaxtandsköterska.

Utredningen föreslår vidare att vissa kliniska arbetsuppgifter skall kunna

Prop. 1979/80:29 , 21

delegeras från tandläkare till tandsköterskor inom specialist- och specialland-vården.

Enligl 2 § lagen om behörighel atl utöva tandläkaryrket (1963:251) får den som genomgått av socialstyrelsen föreskriven utbildning biträda tandläkare med tand- och munhyglenisk behandling. Med stöd av förarbelena har behörighetslagen tolkats så atl delegering av arbetsuppgifter från tandläkare till profylaxiandsköterskor och tandhygienister endast får avse vissa munhygieniska åtgärder. Delegering av röntgenundersökningar och kliniska arbetsuppgifter som s. k. aviryckslagning anses inte formellt möjlig med nuvarande lagbestämmelser. Av tandvårdspersonalutredningens arbetsstu-die framgår dock att tandsköterskorna redan i dag i viss utsträckning utför sådana arbelsuppgifter, t. ex. röntgenundersökningar.

Utredningen föreslår att behörighetslagen ändras så alt en ökad delegering av arbelsuppgifter blir formellt möjlig.

Samtliga remissinstanser biträder i huvudsak utredningens förslag om ökade arbelsuppgifter för tandhygienister, tandsköterskor och profylaxiandsköterskor. Till förslagen om att tandhygienister och profylaxtandsköterskor skall kunna utföra kariesregistrering har dock fiera remissinstanser ställt sig iveksamma, bl. a. socialstyrelsen, odontologiska fakulteten i Lund, landstingsförbundet, Sveriges tandläkarförbund samt några landsting.

Vid de privata tandtekniska laboratorierna fanns år 1976 minst 500 tandtekniska biträden med mycket varierande utbildning och arbetsuppgifter. Tandvårdspersonalutredningen har föreslagit att tandtekniska biträden skall ingå även i den framtida laboratorieverksamheten. Utredningen konstaterar att den tandtekniska verksamhelen innehåller en rad arbetsmoment av rutinkaraktär som bör utföras av assisterande personal. Med en sådan personalkategori kan de tandtekniska resurserna lättare anpassas till förändringar i efterfrågan på tandtekniska arbeten. Utredningen har lämnat förslag till lämpliga arbetsuppgifter för tandtekniska biträden som bedöms kunna inbespara omkring 25 % av tandteknikernas arbetstid. Utredningen bedömer att utbildningen till tandtekniskt biträde behöver omfatta åtta veckor. Denna bör utgöra en etapputbildning till tandtekniker.

Samtliga remissinstanser utom skolöverstyrelsen och Norrbottens läns landsting tillstyrker utredningens förslag i denna del. Skolöverstyrelsen anser att hell nya personalkategorier bör utbildas endast om myckel starka skäl lalar för detta. Skolöverstyrelsens strävan är att begränsa antalet utbildningar för alt ge möjlighet till bredare basutbildningar samt till återkommande utbildning.

För egen del vill jag understryka alt förutsättningen för att förbättra tandhälsan hos befolkningen är en kraftigt ökad satsning på förebyggande åtgärder. Den minskning av medelbehandlingstiderna som ägt rum inom den av folktandvården bedrivna organiserade barnlandvården brukar tillskrivas effekterna av sådana åtgärder. Genom en ökad delegering av arbetsuppgifter från tandläkare till annan vårdpersonal, i första hand inom tandhälsovården,

3 Riksdagen 1979180. 1 saml. Nr 29

Prop. 1979/80:29 22

kan de knappa landläkarresurserna utnyttjas bättre. Tandläkare deltar i dag dessulom i begränsad ulsträckning i förebyggande arbete. Tandvårdspersonalutredningens arbetsstudie visar atl den andel av arbetstiden som tandläkare kunnal ägna åt förebyggande ålgärder uppgår lill mellan 5 och 10 %.

Jag finner det vara angelägel att en ökad satsning på förebyggande åtgärder och ett bätlre utnyttjande av knappa tandvårdsresurser stimuleras. Mot denna bakgrund ansluter jag mig lill utredningens förslag att genom en ändring i behörighetslagen skapa formella förulsättningar för en ökad delegering av arbelsuppgifler från tandläkare till landhygienister och till olika kategorier av tandsköterskor. Jag ansluler mig också till utredningens förslag att tandlekniska biträden skall kunna ingå i den tandtekniska verksamheten.

Jag har för avsikt ati föreslå regeringen att uppdra åt socialstyrelsen att efter samråd med bl. a. landslingsförbundet och berörda personalgrupper ange vilka arbelsuppgifter som kan ingå i tandhygienisternas, tandsköterskornas, profylaxtandsköterskornas och de tandtekniska biträdenas arbetsområden. Jag vill här också nämna all jag avser alt efter samråd med statsrådet Mogård föreslå regeringen att uppdra åt skolöverstyrelsen att i samråd med socialstyrelsen utreda förutsällningarna för att anordna försöksutbildning av tandtekniska biträden.

Jag vill även nämna att chefen för utbildningsdepartementet har för avsikt atl senare i anslutning till anmälan av frågan om tandläkamtbildningens dimensionering även la upp frågan om den framtida dimensioneringen av tandhygienislulbildningen.

4 Samordning av pensions- och utbildningsbidrag enligt arbetsmarknads-kungörelsen

I propositionen 1978/79:162 om sjukförsäkringsförmåner vid arbetsmarknadsutbildning och vissa vuxenstudier m. m. föreslogs en ändring i 17 kap. 1 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Ändringen innebär bl. a. att i de fall utbildningsbidrag enligt arbetsmarknadskungörelsen och vuxenstudiestöd enligt studiestödslagen betalats ut för samma tidsperiod som pension enligt lagen om allmän försäkring så skall en samordning av förmånerna ske. Förslaget godtogs av riksdagen (SfU 1978/79:21, rskr 1978/79:299).

Det har därefter visat sig att lagtextens utformning i vad avser utbildningsbidraget leder till det icke avsedda resultatet att även stimulansbidraget kommer atl tas med vid avräkningen. Detta förhållande bör rättas till. Det kan ske genom att ordel utbildningsbidrag i lagtexten byts ut mot ordet dagpenning.

Prop. 1979/80:29 23

5 Utvidgad möjlighet att debitera preliminära arbetsgivaravgifter

Arbetsgivarnas avgifter till socialförsäkringarna m. fi. ändamål debileras enligt regler i lagen (1959:552) om uppbörd av vissa avgifter enligt lagen om allmän försäkring, m. m. (AVGL).

Arbelsgivaravgifterna beräknas av riksförsäkringsverket och debiteras i regel som dels en preliminär avgift, dels en slutlig avgift.

Den preliminära avgiften skall i princip motsvara den slutliga avgiften för nästföregående år. I vissa fall då sådan slutlig avgift inte har påförts arbetsgivare eller den preliminära avgiften kan förvänlas i mer betydande omfattning avvika från den slutliga avgiften för samma år skall särskild beräkning eller jämkning ske av den preliminära avgiften.

Riksförsäkringsverket fårenligt 22 § AVGL anmana arbetsgivare att lämna uppgifter för beräkning eller jämkning av preliminär avgift.

Riksförsäkringsverket har i skrivelse den 18 april 1979 framhållit att de nuvarande bestämmelserna i praktiken inte har ansetts innebära att preliminäravgift kan fastställas genom uppskattning om arbetsgivaren underlåler att lämna uppgifter för beräkning av avgiften. Genom att inle lämna begärda uppgifter kan en arbetsgivare till följd härav i vissa fall skaffa sig en inte obetydlig avgiftskredit eller helt undandra sig avgiftsskyldigheten. Reglerna för debitering av den preliminära avgiften har på bl. a. denna punkt utsatts för kritik.

Riksförsäkringsverket har i anledning av de påtalade missförhållandena föreslagit att 22 § AVGL ändras sä att preliminära arbetsgivaravgifter genom uppskattning av avgiftsunderiaget skall kunna påföras arbetsgivare som inte lämnar begärda uppgifter för beräkning av den preliminära avgiften.

Den kritik som i nu förevarande avseende har riktats mot avgiftssystemet torde i allt väsentligt vara befogad. Jag biträder därför riksförsäkringsverkets förslag. I enlighet med vad verket har föreslagit bör i 22 § AVGL föras in en bestämmelse av innebörd att den preliminära avgiften i de fall uppgifter inte har lämnats av arbetsgivaren får uppskattas efter vad som kan anses skäligt med hänsyn till föreliggande omständigheter såsom verksamhetens art och omfattning. Innan den preliminära avgiften bestäms med stöd av den nu föreslagna regeln bör arbetsgivaren beredas tillfälle aft yttra sig. Då avgiften har bestämts utan ledning av uppgift från arbetsgivaren skall denne delges beslutet på samma sätl som då sådan uppgift har frångåtts.

6 Inskränkning i vissa fall av rätten till sjukpenning vid arbetsskada

Vid arbetsskada utgår ersättning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF) till den som är försäkrad enligt den lagen.

Vid sjukdom orsakad av arbetsskada har den skadade om han är sjukförsäkrad enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) rätt till

Prop. 1979/80:29 24

samma förmåner från sjukförsäkringen, bl. a. sjukpenning, som vid annan sjukdom under 90 dagar efter det att skadan inträffade, den s. k. samordningstiden. Vid sjukdom som efter samordningstidens slut sätler ned den försäkrades förmåga all skaffa sig inkomsl genom arbele med minst hälften utgår sjukpenningen däremot från arbelsskadeförsäkringen.

Enligl beslämmelserna i 3 kap. 15 § AFL skall sjukpenningen i vissa fall minskas eller inte alls betalas ul. För tid då den försäkrade fullgör värnpliktstjänstgöring eller vapenfri tjänst eller genomgår bistånds- eller kataslrofutbildning utgår således inle sjukpenning från sjukförsäkringen. Sjukpenning utgår inte heller under tid då den försäkrade är inlagen i annal barnhem än mödrahem eller i ungdomsvårdsskola eller är häktad eller intagen i kriminalvårds- eller arbetsanslalt. Sjukpenning utgår dock vid sjukdom som inträffar under tid då den försäkrade vårdas eller annars får vistas utom skolan eller anstallen och då bereds tillfälle att förvärvsarbeta. Har den försäkrade i annat fall och av annan orsak än sjukdom tagits om hand på det allmännas bekoslnad utgår inte heller sjukpenning. För dag då den försäkrade är intagen i vårdanstalt för alkoholmissbrukare skall sjukpenningen reduceras på vissl sätt.

Som jag nyss har nämnt är den försäkrade under samordningstiden berättigad till samma förmåner vid arbetsskada som vid annan sjukdom. Reglerna i 3 kap. 15 § AFL blir således tillämpliga under samordningstiden. För tiden därefter saknas bestämmelser i LAF av motsvarande innebörd. Detta har visat sig leda till att den försäkrade för samma tid har kunnal tillgodogöra sig dels sjukpenning från arbetsskadeförsäkringen dels annan ersättning exempelvis med stöd av värnpliktsförmånsförordningen (1976:1008).

Det framstår enligt min mening som omotiverat att olika regler i delta avseende skall gälla för det fall sjukpenningen utgår under samordningstiden eller om den ulgår för liden därefter. Jag föreslår därför att i LAF införs sådana bestämmelser att de två regelsystemen på denna punkl kommer att stå i överensstämmelse med varandra. Ändringen bör lämpligen göras sä atl 3 kap. 8 § LAF kompletteras med ett andra stycke i vilket förs in en beslämmelse att reglerna i 3 kap. 15 § AFL skall lillämpas äver\ beträffande sjukpenning som ulgår från arbetsskadeförsäkringen. Den föreslagna ändringen bör träda i kraft den 1 januari 1980.

7 Hemställan

Med hänvisning till vad jag har anfört hemställer jag att regeringen föreslår riksdagen alt anlaga följande inom socialdepartementet upprätlade lagförslag

1. lagom ändring i lagen(1973:456)om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

Prop. 1979/80:29 25

2. lag om ändring i folktandvårdslagen (1973:457),

3. lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket,

4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

5. lag om ändring i lagen (1959:552) om uppbörd av vissa avgifter enligt lagen om allmän försäkring, m. m.,

6. lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.

8 Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandenas överväganden och beslutar alt genom proposition föreslå riksdagen all antaga de förslag som föredragandena har lagt fram.

Prop. 1979/80:29 26

Bilaga 1

Gällande regler

1 Folktandvårdens åligganden

Fram till år 1974 var folktandvården i princip en frivillig uppgift för landstingen och de landstingsfria kommunerna. Riksdagens beslut år 1973 om införandet av en allmän tandvårdsförsäkring innefattade också ställningstagande till utbyggnaden av folktandvården från 1 januari 1974. Folktandvården blev från detta datum en i lag ålagd skyldighet för landstingen.

Enligt 2 § folktandvårdslagen skall landstingskommun svara för tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskommunen till och med det år de fyller nitton år, i den mån behovet av tandvård inle tillgodoses i särskild ordning. Barn och ungdomar skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling. De skall också ges den vård för akuta besvär som de behöver. Tandvården skall vara avgiftsfri för patienten.

övergångsvis, till dess regeringen förordnar annat, är barn i åldern 3-5 år och ungdomar i åldern 17-19 år undantagna från folktandvårdens skyldighet att meddela avgiftsfri, organiserad tandvård. I de landsting 17-19-åringar inte erbjuds sådan tandvård omfattas de av tandvårdsförsäkringen. För tandvård inom folktandvården betalar dessa ungdomar endast halv patientavgift. Full tandvårdsersättning utgår dock från den allmänna försäkringen till huvudmännen.

I 4 § folktandvårdslagen sägs att "Landstingskommun skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i lämplig omfattning". I 6 § anges att folktandvården står under tillsyn av socialstyrelsen.

Vissa närmare föreskrifter om folktandvårdsplaner återfinns i folktandvårdskungörelsen (1973:637). Enligt 3 § skall landstingskommun fastställa en plan över folktandvården inom landstingskommunen. Av planen skall framgå indelning i tandvårdsdistrikt, tandpoliklinikernas art, antal och belägenhet samt antal tandläkartjänster.

I övergångsbestämmelserna till folktandvårdslagen (1973:457) stadgas att landstingskommun i en plan skall redovisa den utbyggnad som behövs för att tandvård som sägs i 2-4 §§ i lagen skall kunna tillhandahållas. Folktandvårdsplanerna skall således -som ett led i förverkligandet av folktandvårdens utbyggnadsprogram - redovisa den utbyggnad av folktandvården som behövs för att en organiserad barn- och ungdomstandvård skall kunna genomföras. Utbyggnaden av specialisttandvården skall även redovisas.

2 Etableringsregeln

I samband med beslutet om en allmän tandvårdsförsäkring lade riksdagen, som nämnts, fast ett utbyggnadsprogram för folktandvården. Det innebar att

Prop. 1979/80:29 27

folktandvården skulle byggas ut så atl den vid utgången av 1970-lalet svarade för all barn- och ungdomstandvård. Det förutsattes att den vid samma tidpunkt skulle svara för 30-35 % av vuxentandvården. Samtidigt fick folktandvården ett lagfäst vårdansvar för barn- och ungdomstandvården och för specialisttandvården.

För att säkerställa folktandvårdens behov av landläkare infördes en bestämmelse som innebar all riksförsäkringsverket fick föreskriva att nya tandläkare inte fick föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. Sådan föreskrift skulle meddelas om verket fann "anledning antaga att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett". Denna s. k. begränsningsregel infördes i punkt 9 övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen om allmän försäkring.

I samband med tandvårdsreformens genomförande skedde en övergång av tandläkare från folktandvården till privatpraktikervård. Den uppkomna situationen diskuterades i riksförsäkringsverkets tandvårdsdelegation, som vid årsskiftet 1973/74 tillsatte en särskild arbetsgrupp - den s. k. obs-gruppen - för att följa tandvårdssituationens utveckling. I obs-gruppen, som fortfarande är verksam, ingår representanter för riksförsäkringsverket, socialstyrelsen, landstingsförbundet och tandläkarförbundet.

Till en början prövades olika utvägar av frivillig natur för att hindra övergången av tandläkare till privat tandvård. Dessa ledde dock inte till avsett resultat, utan riksförsäkringsverket fann det nödvändigt att tillämpa den ovan nämnda begränsningsregeln. På begäran av landstingsförbundet och socialstyrelsen beslöt verket den 6 juni 1974 att nya tandläkare inte fick föras upp på förteckningarna. Anmälningar från tandläkare som avsåg påbörja verksamhet i enskild tandvård skulle vila. Verket kunde dock medge dispens om särskilda omständigheter undantagsvis förelåg. Detta skulle gälla t. o. m. utgången av 1974.

Även i fortsättningen har riksförsäkringsverket funnit det nödvändigt att tillämpa begränsningsregeln. För år 1975 föreskrev riksförsäkringsverket att tandläkare i princip fick föras upp på förteckning endast om ersättningselablering förelåg, dvs. om verksamheten avsåg att ersätta tidigare verksamhet i enskild tandvård. Begränsningsregeln gällde ursprungligen till utgången av år 1975. Efter förslag av riksförsäkringsverket - i samförstånd med tandläkarförbundet - föriängdes den att gälla t. o. m. år 1979. Samtidigt uttalades att eventuella föreskrifter om elableringskontroll skulle omprövas årligen. Riksförsäkringsverkets föreskrift om ersättningselablering har sedermera föriängls vid olika tillfällen. Den gäller nu t. o. m. utgången av år 1979. Från och med den 1 mars 1978 gäller även att tandläkare som avser överta tidigare verksamhet i enskild tandvård får föras upp på förteckning med verkan endast så länge han bedriver verksamheten uteslutande på den ort där den tidigare verksamheten bedrivits, om inte synnerliga skäl föranleder annat. Någon sådan ortsbundenhet gäller dock ej om ersättningselablering sker i storstadsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Härigenom vill man

Prop. 1979/80:29 28

uppnå alt landläkarmotlagningar utanför storstadsregionerna blir kvar på de orter där verksamhet i privat tandvård lidigare bedrivits av en annan privatpraktiserande tandläkare.

Enligt riksförsäkringsverkels föreskrifter får tandläkare, som avser att bedriva verksamhet i enskild tandvård vid sidan av hellidstjänstgöring inom folktandvården, föras upp på förteckningen med verkan så länge hans tjänstgöringstid inom folktandvården bibehålls oförändrad. Beslut i sådana ärenden fattas av försäkringskassorna. 1 övrigt avgör riksförsäkringsverket alla ärenden angående upplagande av tandläkare på förteckning efler utredning av försäkringskassan. Det kan nämnas att försäkringskassan i samtliga fall skall inhämla yttrande från den lokala samrådsgruppen för landvårdsfrågor inom kasseområdet.

De riktlinjer som riksförsäkringsverket tillämpar i ärenden angående uppförande av tandläkare på förteckning hos allmän försäkringskassa har föreslagits av tandvårdsdelegationens obs-grupp. Denna arbetsgrupp medverkar även vid handläggningen av dessa ärenden hos verket. I huvudsak tillämpas följande praxis.

För att ersättningselablering skall anses föreligga bör följande tre förutsätlningar vara uppfyllda.

1. Den tidigare verksamhel i enskild tandvård tandläkaren avser överta har
bedrivits på heltid (minst 30 lim/vecka) sammanhängande minst ett år.
Undantag härifrån kan medges pga. särskilda skäl såsom sjukdom eller
ålder.

2. Den tandläkare som bedrivit den tidigare verksamheten har avlidil, erhållit ersättningselablering inom annan tandläkarmotlagning eller begärt utträde ur försäkringen pga. pensionering, övergång till anställning inom folktandvården etc. Tandläkaren (i förekommande fall dödsboet) måste vara införstådd med att ersättningselablering sker efter honom i del aktuella fallet.

3. Den tidigare verksamheten bör i regel inle ha upphört för mer än ett år sedan.

Vidare får tandläkare föras upp på förteckning hos en försäkringskassa om de redan lidigare är verksamma som privatpraktiker och uppförda på förteckning hos annan försäkringskassa (fiytining mellan kasseområden). Detta gäller dock inte tandläkare som efter den 1 mars 1978 fått ersättningselablering efter privatpraktiserande tandläkare som varil verksamma utanför storstadsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö, Som nämnts gäller för dessa tandläkare en regel som innebär atl de är uppförda på förteckning med verkan endasi så länge de bedriver verksamheten uteslutande på den ort den tidigare verksamheten bedrivits, om inte synnerliga skäl föranleder annat.

Som tidigare nämnts får folktandvårdstandläkare bli uppförd på förteckning med verkan så länge han arbelar åt folktandvården på heltid. Även i vissa andra sammanhang medger riksförsäkringsverket att tandläkare får bli uppförd på förteckning under omständigheter som i praktiken innebär en

Prop. 1979/80:29 29

begränsning av tandläkarens verksamhet i prival tandvård. Under vissa förutsättningar får landläkare också bli uppförd under viss begränsad lid, t. ex. för att vikariera för privatpraktiserande kollega, som är sjuk eller ledig i samband med barns födelse. Tandläkare kan också i andra fall bli uppförd på förteckningen - med eller ulan begränsning - på grund av synnerliga skäl.

3 Kvotering av tandläkare till folktandvården

3.1 Socialstyrelsens uppdrag

När folktandvårdslagen infördes år 1974 hade huvudmännen kommit olika långt i sin ulbyggnad av distriktstandvården. År 1980 skulle alla huvudmän vara klara med ulbyggnaden av den organiserade barn- och ungdomstandvården. Denna utbyggnad förutsatte att tillkommande landläkarresurser fördelades mellan huvudmännen så att de minsl utbyggda landslingen under perioden fram till år 1980 skulle tillförsäkras huvuddelen av de utökade resurserna. För atl åstadkomma detta övervägdes under utarbetandet av reglerna för nuvarande elableringskontroll under hösien 1974 ett kvoteringssystem, varigenom tillkommande landläkarresurser skulle fördelas mellan huvudmännen så att alla huvudmän kunde vara klara med sin ulbyggnad år 1980.

Elt kvoteringssystem på folktandvårdssidan skulle tjänstgöra som ett medel all fördela nytillkommande tandläkarresurser på elt sådanl sätt att uppbyggnadsgraden i de olika landstingen slyrs mol en större likformighet landstingen emellan saml att huvudmännen tillsammans inle inrättar fier tjänster per år än vad netlotillskoltet av tandläkare medger.

Sådana överväganden ledde fram till att socialslyrelsen och riksförsäkringsverket - efter samråd med landstingsförbundet - i en gemensam skrivelse den 5 december 1974 till socialdepartementet hemställde atl sådana bestämmelser utfärdades att inrättandet av tjänst för tandläkare i folktandvården skedde efter socialstyrelsens medgivande och i enlighel med ett av slyrelsen upprättat fördelningsprogram. Kungl. Maj:t uppdrog därefter åt socialstyrelsen alt för åren 1975 och 1976 meddela föreskrifier beträffande ianspråkiagande av tjänst för tandläkare i landvårdande verksamhet hos landsiingskommun eller kommun. Uppdraget att fördela tandläkarresurser inom folktandvården har senare av regeringen föriängls att omfatta också åren 1977, 1978 och 1979.

3.2 Kvoteringssyslemel

I anslutning lill atl socialstyrelsen första gången erhöll regeringens uppdrag all fördela landläkarresurser ägde överiäggningar rum mellan socialstyrelsen och landstingsförbundet. Övergripande diskussioner om avsikter och meloder fördes liksom en mera i detalj gående penetrering av metodproblemen.

4 Riksdagen 1979/80. 1 saml. Nr 29

Prop. 1979/80:29 30

Vid överläggningarna kunde vissa gemensamma utgångspunkter för kvoteringen fastläggas. Dessa redovisas nedan.

1. Kvoteringen skall reglera tillväxten för respektive huvudman. Uppnådd
volym av besatta landläkartjänster inom etl landsting får ej reduceras.

2. Tillväxten regleras genom att socialslyrelsen anger hur många nya landläkare huvudmännen får anslälla under en kvoteringsperiod. Kvoteringen ger sålunda huvudmännen rätl att anslälla elt visst antal nya tandläkare.

3. Landstingen behandlas som enheler, dvs. det är landstinget som skall tilldelas kvot, ej enskilda kliniker. Landstinget bestämmer sålunda självi var nya tandläkare skall anställas. Kvoteringen avser ej tjänster utan möjligheler alt anställa nya tandläkare, "anställningsmöjligheter".

4.1 samråd med landstingsförbundet fastställdes att vid kvotering fier "anställningsmöjligheter" skulle fördelas än vad nettotillskottet av landläkare lill folktandvården vid fördelningstillfället uppgick till. Vid varje kvoieringstillfälle behövs sålunda en värdering av förväntat nettotillskott under kvoteringsperioden som underiag för fastställande av den lotala kvotens storlek.

5. Kvoten skall fördelas till huvudmännen i förhållande till deras utbyggnadsgrad, varvid främsl hänsyn tas till utbyggnadsgraden av den organiserade barn- och ungdomstandvården. Kriterier som beskriver utbyggnadsgraden tillämpas vid fördelningen av kvoten huvudmännen emellan.

Till skillnad från läkarfördelningsprogrammen anger socialstyrelsen vid fördelning av medgivanden atl ianspråktagna tjänster för tandläkare - som påpekats - endast hur många tandläkare landstinget under kvoteringsperioden får anställa men ej vilka ijänsler som får besättas. Landstinget bestämmer sålunda självt på vilka tjänster det vill placera den tilldelade kvoten av tandläkare.

3.3 Anslällning av vikarierande tandläkare

Ej uppehållna tjänster på grund av tjänstledigheter förorsakade av sjukdom, graviditet, militärtjänst eller av annan orsak som överstiger en månad och omfattar minsl 50 % av tjänstgöringstiden får besättas med vikarierande tandläkare till motsvarande antal tandläkare som erhållit tjänstledighet. Ej uppehållna tjänster på grund av tjänstledigheter av mindre omfattning får inte besättas med vikarierande tandläkare.

4 Ersättning från tandvårdsförsäkringen till folktandvården

4.1 Bakgrund

Enligl sina direktiv skall landvårdsutredningen som ett led i översynen av tandvårdsförsäkringens ersättningssystem pröva hur de särskilda bestäm-

Prop. 1979/80:29 31

melserna i 16-19 §§ tandvårdstaxan om ersättning till folktandvårdens huvudmän fallit ut.

Utgångspunkten vid ulformningen av detta ersättningssystem var atl huvudmännens nettokostnader för folktandvården inte skulle stiga till följd av den i samband med reformen planerade utbyggnaden. Med det ersättningssystem som infördes ville man slimulera huvudmännen till en snabb utbyggnad av barn- och ungdomstandvården. I prop. 1973:45 anförde dåvarande socialministern att ersättningsreglerna bör gälla under hela den utbyggnadsperiod som utredningen redovisat; alltså till slutet av 1970-talet.

Utredningen om tandvårdsförsäkringen beräknade nettokostnaderna för folktandvården år 1971 lill 330 miljoner kronor. För att säkerställa att fiertalet landsting med högre kostnadsnivå än den genomsnittliga skulle få kostnadstäckning nedräknades detta belopp lill 290 miljoner kronor. Landstingens samlade nettokostnader för folktandvården efler försäkringens införande skulle således vid oförändrat penningvärde ej överstiga detta belopp.

Vid införandet av försäkringen behandlades inom folktandvården/ skoltandvården i genomsnitt omkring 70 % av barnen i åldern 6-16 år. Försäkringsutredningens förslag var därför att huvudmännen även i fortsättningen själva skulle svara för kostnaden för vård av denna omfattning. Detla blev även statsmakternas beslut. Kostnaden för därutöver behandlade barn och ungdomar skulle täckas av försäkringen.

4.2 Ersättning för vuxentandvård

Folktandvårdens vuxentandvård ersätts efter samma regler som gäller för privattandvården. Vissa skillnader finns dock. Folktandvården har för atl få lillämpa förenklade redovisningsrutiner frivilligt avstått från att använda de två högre latitudarvodena som finns i tandvårdstaxan. En annan skillnad är att folktandvården har möjlighel alt reducera patientavgiften utan alt försäkringsersättningen påverkas. Ytteriigare en skillnad är att folktandvården inte får tillämpa specialisttaxan.

Från summan av försäkringsersättningen för vuxentandvård avräknades från början ett karensbelopp för varje vuxen försäkrad (20 år och äldre) bosatt inom huvudmannaområdet. Karensbeloppet avvecklades successivt och upphörde i och med 1978 års ulgång. Karensbeloppel infördes för atl huvudmännen inte skulle överkompenseras de första åren.

4.3 Ersättning för barn- och ungdomsiandvård

Ersättningen för barn- och ungdomstandvården ulgår med ett fast belopp för fullständigt behandlat barn i åldrarna 3-5 år och ett annat fast belopp för barn och ungdom i åldrarna 6-19 år. Ersättningsbeloppen fastställs för etl år i taget med hänsyn till den genomsnittliga timkostnaden för barn- och

Prop. 1979/80:29 32

ungdomstandvård i riket och den likaledes beräknade genomsnittstiden för fullständig behandling.

Från denna ersättning avräknas ett belopp för varje barn 6-16 år som är bosall inom huvudmannaområdet. Detla belopp är ca 70 % av ersättningsbeloppet för 6-16-åringar och molsvarar de koslnader som huvudmännen hade för barntandvården/skoltandvården före försäkringens införande.

Samma belopp som för 6-16-åringar utgår för varje fullständigt behandlad 17-19-åring, under förutsältning att samtliga inom huvudmannaområdet bosalla ungdomar födda samma år erbjuds fullständig, avgiftsfri vård. För den vård som 17-19-åringar erhåller inom ramen för försäkringen får tas ul högst hälften av den avgift de enligt taxan skulle eriagt som vuxna patienter. Full ersättning ulgår dock från försäkringen.

Den genomsnittliga behandlingstiden har sedan försäkringens införande schablonmässigt beräknats till en timme för barn i åldern 3-6 år och två timmar för barn och ungdom i åldern 7-19 år.

4.4 Garaniiregeln

Har landstingskommuns kostnader för folktandvård under etl vissl år, räknade i det pris- och löneläge som rådde år 1973, överstigit de kostnader landstingskommunen haft för vården år 1973, ulgår ersättning med överskjulande belopp.

Riksförsäkringsverket skall göra beräkningen av denna ersättning efler samråd med socialstyrelsen.

1970 års landvårdsförsäkringsutredning beräknade att garantiregeln skulle få en begränsad användning och i första hand omfatta åren 1974 och 1975.1 propositionen nämndes dock inte någon tidsbegränsning eller begrän.sad användning och garantiregeln återfinns fortfarande i tandvårdstaxan.

Prop. 1979/80:29 33

Bilaga 2

Sammanfattning av 1978 års tandvårdsutrednings betänkande Tandvården i början av 80-talet (SOU 1979:7)

I Utdrag ur utredningens direktiv

Direktiven för utredningsarbetet meddelades av dåvarande chefen för socialdepartementet vid regeringssammanlräde den 12 december 1977 (Dir 1977:133).

Beträffande utredningsarbetets bedrivande sägs i direktiven att förslag i frågan om den regionala fördelningen av tandvårdsresurserna skall läggas fram i sådan lid atl det - lillsammans med frågorna om ulbyggnadsprogrammel för den organiserade barn- och ungdomstandvården och ett eventuellt nytt beslul i fråga om elableringsregler - kan behandlas av riksdagen senasl under år 1979.

Om dessa frågor sägs i direktiven följande.

Ulbyggnaden av folktandvården

En utgångspunkt för kommitténs arbete bör vara att undersöka i vilken utsträckning de mål för utbyggnaden av folktandvården lill år 1980 som beslutades i samband med 1974 års tandvårdsreform kommer att kunna nås. Kommittén bör göra en översyn av del nuvarande utbyggnadsprogrammet. Översynen bör ske med ledning av material från socialstyrelsens tandvårdspersonalulredning rörande lillgång och efterfrågan på resurser inom folktandvården och prognoser för utvecklingen under 1980-talet. Kommittén bör också ulnyllja det malerial som kommer alt tas fram inom riksförsäkringsverket på grundval av rapporten från tandvårdsdelegationens OBS-grupp. Översynen bör sikta lill alt ange hur ulbyggnadsprogrammel för den organiserade barn- och ungdomstandvården skall fullföljas efter år 1979. Kommittén bör samtidigt överväga del fastställda målet att bygga ut folktandvårdens vuxentandvård så att den omfattar 30-35 96 av vuxenland-vården i landet. Detta bör göras mol bakgrund av en bedömning av vad som från arbeismässiga synpunkter ulgör en lämplig andel vuxentandvård inom folktandvården. Också bedömningen av den sammanlagda tillgången på offenllig vård och vård i privatpraktik kan här ha betydelse. Kommittén bör ange vilka resurser som krävs och inom vilken lid del är realistiskt atl klara det uppställda målel för folktandvårdens vuxentandvård. Arbetet bör bedrivas i nära kontakt med tandvårdspersonalulredningen.

Del är angelägel att framhålla folktandvårdens stora betydelse för barnens och ungdomarnas tandvård. Den organiserade tandvården under barnens och ungdomarnas uppväxtår spelar en avgörande roll för att främja en god tandhälsa senare i livel. När del gäller tandvården för vuxna - där folktandvården f. n. svarar för mindre än 20 % - är folktandvården inte sällan

Prop. 1979/80:29 34

den enda garanten för att tandvårdsresurser också står till buds i glesbygder och andra delar av landet där de privatpraktiserande tandläkarnas antal är lågt.

Kommittén bör uppmärksamma att försvarsministern har tillkallat en särskild utredningsman för att kartlägga formerna för tandvård åt värnpliktiga m. n. vid överförande av den mililära fredstandvården lill folktandvården m. m.

Den regionala fördelningen av tandvårdsresurser

Sammanställningar som har gjorts av tandvårdspersonalulredningen visar att lillgången på tandvårdsresurser är mycket ojämnt fördelad i landel. Antaletlandläkartimmarpervuxen varar 19751. ex. omkring dubbelt så slort i landets tre folkrikaste kommuner som i kommuner i en del norriandslän. Kommittén bör undersöka vårdsituationen i bristområdena och överväga möjligheterna att åstadkomma en jämnare fördelning av tandvårdsresurserna inom landet både inom den offentliga och den privata sektorn. Överväganden bör göras mot bakgrund av erfarenheterna av de företagna etablerings-begränsningarna inom tandvårdsförsäkringen och socialslyrelsens fördelning av landläkartjänsler inom folktandvården. Kommittén bör föreslå ålgärder för att H till stånd en bältre regional fördelning med ulgångspunkt i den sammanlagda tillgången på offentlig vård och privatpraktikervård inom etl område. Med hänsyn lill frågans angelägenhel bör den ges prioritet i kommitténs arbete.

Etableringsregeln

Etableringsregeln inom tandvårdsförsäkringen har tillämpats sedan år 1974. Enligt riksdagens beslut kan regeln tillämpas längst t. o. m. år 1979, och riksförsäkringsverket omprövar årligen de olika föreskrifterna om begränsningar i rätten för privatpraktiserande landläkare att ansluta sig till försäkringen. Kommittén bör överväga om det behövs en regel som möjliggör begränsningar i anslutningsrälten också efter 1979 års utgång och hur en eventuell sådan regel skall utformas. Prövningen bör ske mot bakgrund av effekterna av hittillsvarande föreskrifter. De villkor som nu gäller för att flytta en elableringsrätt som privatpraktiker från en ort till en annan bör uppmärksammas.

Ersättning ttll tandvårdens huvudmän

I direktiven ingår uppdrag att pröva ersättningsreglernas utformning och nuvarande taxebestämmelser I anslutning lill denna fråga anför dåvarande socialministern:

Som ett led i översynen av tandvårdsförsäkringens ersättningssystem bör kommittén pröva hur de särskilda bestämmelserna om ersättning till folktandvårdens huvudmän har fallit ut.

Prop. 1979/80:29 35

2 Sammanfattning av utredningens förslag

1 samband med beslutel år 1973 om en allmän tandvårdsförsäkring log riksdagen ställning till målet för utbyggnaden av den organiserade barn- och ungdomstandvården. Den skulle vara fullt utbyggd före 1979 års ulgång. Till grund för beslutet låg de prognoser om tandvårdsbehov för barn- och ungdom, efterfrågan från vuxna på tandvård samt tillgång på tandvårdsresurser som redovisats av 1970 års försäkringsulredning. Av flera skäl har ökningen av landläkarresurser inom folktandvården ej blivit så slor som man räknade med. Till följd därav har utbyggnaden försenats. De nya planer och prognoser som redovisas i detla delbetänkande lyder på att det mål för utbyggnaden som angavs av 1973 års riksdag kommer att uppnås under perioden 1982-1984.

Utredningen föreslår att den av riksdagen år 1973 angivna målsättningen skall ligga fasl även efter år 1979 saml att statsmakternas nu gällande beslut om medel för att underiätta ulbyggnaden av folktandvården skall förlängas att gälla till utgången av år 1982. Dessa medel är etableringsbegränsning för privatpraktiserande tandläkare, kvotering av tandläkarresurser inom folk-landvården samt ersättning till folktandvårdens huvudmän. Orsaken till den föreslagna föriängningen till och med är 1982 är att utredningen räknar med alt statsmakterna vid denna tidpunkt skall ha tagil ställning till förslagen i huvudbetänkandel.

Del visas i betänkandet att landvårdsresurserna är ojämnt fördelade över landet. Det är tyvärr inte möjligt att vidla några åtgärder som på kort sikt radikalt förändrar denna silualion. För alt i någon mån förbättra den regionala fördelningen av landvårdsresurser föreslås emellertid vissa ändringar i tillämpningen av de nuvarande reglerna angående begränsning av etablering av privatpraktiserande tandläkare och reglerna för kvotering av tandläkarresurser inom folktandvården.

I syfte all påskynda genomförandel av 1973 års beslut föreslås all 3-5-åringar och 17-19-åringar fr.o.m. år 1981 fulll ut skall omfattas av folktandvårdslagens vårdskyldighei. Ulredningen är medvelen om att detta inle kommer att vara möjligt för samtliga landsting fr.o. m. år 1981. De landsting som ej har möjlighet att redan från början klara av denna vårdskyldighei bör dock kunna fö dispens.

Tandvårdsutredningen föreslår som nämnts att den nu gällande regeln om begränsning av etableringen av privatpraktiserande tandläkare skall få lillämpas intill utgången av år 1982. Enligt riksförsäkringsverkets praxis fSr verksamma privatpraktiserande tandläkare, som inte är ortsbundna, bli uppförda på förteckning hos annan försäkringskassa om de så önskar (flyttning mellan kasseområde). Enligl ulredningens mening skulle del

Prop. 1979/80:29 36

medverka till en bältre regional fördelning av landvårdsresurserna om flyttning mellan kasseområden inte medgavs i de fall tandläkare utanför storstadsregionerna Slockholm, Göleborg och Malmö önskar flytta in lill dessa områden. Tandläkare bör därför få flytta till storstadsregionerna endasi om ersättningselablering föreligger.

Del föreslås vidare i betänkandet atl den principiella uppbyggnaden av nuvarande kvoteringssystem bibehålls. Avsikten med della system bör även i fortsättningen vara atl reglera tillväxten av tandläkarresurser för folkland-vårdens huvudmän. Vad gäller fördelningen av resurser för barn- och ungdomstandvården har utredningen beräknal att behov av fortsatt kvotering föreligger fram till och med år 1982. Del är därför lämpligl alt socialslyrelsen får föriängt uppdrag att fördela anställningsmöjligheter mellan huvudmännen lill utgången av år 1982.

Socialslyrelsen har vid tillämpningen av kvoteringssystemet låtit ulbyggnadsgraden inom barn- och ungdomstandvården vara avgörande för fördelningen lill landstingen. Utbyggnadsgraden inom vuxentandvården har dock beaktats och inom ramen för systemet har vid flera tillfällen dispens givits till landsting som haft särskilda behov av atl på vissa orter bygga ut vuxentandvården. För atl åstadkomma en jämnare fördelning i landet av tandvårdsresurserna för den vuxna befolkningen föreslår tandvårdsutredningen att socialstyrelsen, allteftersom utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården fortskrider, i högre grad än hittills bör beakla behovel av vuxentandvård vid kvoteringen.

Det förutsätts vidare alt socialstyrelsen vid fördelning av anställningsmöjligheter inte medger huvudmän med den största tandläkartätheten för vuxna en större tilldelning än vad som är nödvändigl för att de skall kunna omhänderta barn och ungdomar enligl i folktandvårdslagen fastställt vårdansvar. En sådan begränsad utbyggnad inom dessa områden innebär att en någol bätlre regional fördelning av vårdresurserna åstadkommes under perioden fram till år 1982.

Reglerna för anställande av vikarierande tandläkare inom distriktstandvården har vidare varit föremål för granskning inom ulredningen, som framhåller all andelen vikariat inte bör utgöra mer än ca 5 96 av antalet uppehållna tjänster inom etl landsting. En sådan begränsning skulle medverka till att bältre regional fördelning av tandvårdsresurserna kom till stånd. En förutsältning härför är att omfattningen av vikariat på den privala sektorn inle tillåts öka.

Tandvårdsulredningen har slulligen analyserat utfallet av de särskilda bestämmelser som 16-19 §§ tandvårdstaxan innehåller om ersättning från försäkringen till landsting och kommun som ej tillhör landsting för kostnader för folktandvårdens utbyggnad. Dessa bestämmelser infördes med den avsiklen atl huvudmännens nettokostnader för folktandvården inte skulle

Prop. 1979/80:29 37

stiga till följd av den i samband med tandvårdsreformens genomförande planerade ulbyggnaden. Analysen visar att landvårdshuvudmännen genomsnittligt fött täckning för sina ulbyggnadskoslnader och all ersällningsregler-na därför haft avsedd effekl.

Riksdagsbeslutelår 1973 innebar all ifrågavarande ersättningsregler skulle gälla under hela den utbyggnadsperiod som försäkringsulredningen redovisade, dvs. lill och med år 1979. Eftersom ulbyggnaden som lidigare framhållits blivit försenad föreslås alt 16-19 §§ tandvårdstaxan skall gälla lill och med år 1982.

Prop. 1979/80:29 38

Bilaga 3

Sammanfattning av remissyttranden över 1978 års tandvårdsutrednings delbetänkande Tandvården i början av 80-talet (SOU 1979:7)

Yttrande över betänkandet har lämnats av socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisionsverkei (RRV), överbefälhavaren, hälso-och sjukvårdsuiredningen, Landslingsförbundel, landstingen i Slockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Blekinge, Kristianslads, Malmöhus, Hallands, Göteborgs- och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands, Örebro, Väslmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorriands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbotlens län samt av Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner, Svenska arbetsgivareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänsiemännens centralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR (SACO/SR), Sveriges landläkarförbund, Sveriges tandteknikers riksförbund (STR) och av Försäkringskasseförbundet.

1 Allmänt

I elt anlal av remissyttrandena lämnas synpunkler på frågor som ligger utanför nu föreliggande delbetänkande från tandvårdsulredningen. I många fall rör dessa synpunkter problem som kommer att behandlas i utredningens fortsatta arbete. Redovisningen i denna sammanfattning omfattar inte den typen av synpunkter.

Allmänt kan sägas att det stora flertalet remissinstanser är positiva till utredningens förslag, en del med hänvisning till atl förslagen gäller på kort sikt. En viss skepsis uttalas dock mot utredningens prognoser för utvecklingen av tandläkartillgången. I många fall uttalas besvikelse över atl utredningen inte kunnat föreslå några mer radikala ålgärder för atl på kort sikt åstadkomma en jämnare regional fördelning av tandläkarna.

2 Remissinstanser som tillstyrker utredningens förslag i dess helhet

Ulredningens förslag har i sin helhet tillstyrkts eller lämnals utan erinran av socialslyrelsen, stalskonlorel, överbefälhavaren, hälso- och sjukvårdsutredningen, landstingen i Kalmar, Värmlands, Örebro, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands, Jämtlands, Väslerboltens och Norrbottens län samt av SAF och STR. 1 vissa fall har dessa remissinstanser redovisai synpunkter på och kommentarer till förslagen. Vidare redovisas också synpunkter på utredningens fortsatta arbete.

Prop. 1979/80:29 39

3 Förslag som tillstyrkts av samtliga remissinstanser

Två av ulredningens förslag har lillstyrkts eller lämnals ulan erinran av samtliga remissinsianser. Det gäller förslaget alt målsättningen för folktandvårdens ulbyggnad skall ligga fast. Del gäller vidare förslaget alt reglerna för ersättning från tandvårdsförsäkringen till folktandvårdens huvudmän skall föriängas tills vidare t. o. m. år 1982.

4 Skyldighet att fr. o. m. med år 1981 ta hand om alla barn och ungdomar t. o. m. 19 års ålder

Delta förslag tillstyrks av fiertalet remissinstanser. Några har emellertid invändningar.

Östergötlands läns landsting anser all del vore rimligare all från år 1981 införa vårdplikl enbart för åldersgrupperna t. o. m. 16 års ålder. Samma sak föreslår Hallands läns landsting, som vill atl vårdskyldighet för 17-19-åringar skall införas försl år 1982. Jönköpings läns landsting anser förslaget orealistiskt och anser alt landstingei fr. o. m. denna tidpunkt möjligen kan klara av barn och ungdom t. o. m. 17 års ålder. Kronobergs läns landsting framhåller i silt yttrande att tidpunkten för införandet av den utökade vårdskyldigheten borde vara år 1982. Blekinge läns landsting anser alt del hade varit önskvärl om utredningen närmare analyserat möjligheten för landstingen att organisera tandvården för ungdomar i åldern 17-19 år i delar av länel, dvs. kommunvis. Även Kristianstads läns landsting och Ålvsborgs läns landsting föreslår i sina yttranden en ändring av gällande regler så att organiserad vård för ungdomar övergångsvis skall kunna införas kommunvis. Väslmanlands läns landsting föreslår att tidpunkten för ulökning av vårdskyldigheien framflyttas till år 1983.

rCO anser att det finns risk för att de 17-19-åringar som ännu inte omfattas av ungdomstandvården inte flr nödvändig vård och atl de i praktiken ställs sist i kön till vuxentandvården. TCO anser därför att dispensförfarandet bör undvikas och alt målet bör uppnås genom förstärkning av medlen för folktandvårdens ulbyggnad. SACO/SR erinrar om att de vårdavtal som i dag föreligger mellan den privata tandläkarsektorn och landstingen i huvudsak omfattar barn i åldern 6-16 år. Dessa avtal torde utan större svårigheier kunna utvidgas till att omfatta såväl förskolebarn som ungdomar i åldrarna 17-19 år. SACO/SR fäsler dock uppmärksamhet på att vissa svårigheter kan komma atl uppstå när det kommer till den praktiska tillämpningen. Sveiiges tandläkarförbund har framfört samma synpunkter.

Socialstyre/sen, som tillstyrker utredningens förslag, förklarar sig i sitt yttrande beredd atl åta sig uppdraget att meddela dispens från gällande bestämmelser.

Prop. 1979/80:29 40

5 Etableringsbegränsningen

Huvuddelen av remissinstanserna lillslyrker förslagen på denna punkt. Vissa instanser föreslår dock en yllerligare skärpning av reglerna.

Riksförsäkiingsverkei framhåller atl del bör vara elt gemensaml inlresse för alla berörda alt lidrymden för sådana exlraordinära ålgärder som elablerings-begränsningen inle blir längre än som oundgängligen påkallas. Delta kräver emellertid enligl verkets mening all man tillvaratar de möjligheter som uppkornmer att lillgodose folktandvårdens behov av tandläkare. Verkel betvivlar atl den skärpning av reglerna som föreslås av utredningen är tillräcklig för atl säkerställa folktandvårdens utbyggnad. Riksrevisionsverkei föreslår att man för att molverka en förskjutning av den tidpunkt när målel för folktandvårdens utbyggnad skall vara uppfyllt överväger möjlighelerna av en ytteriigare skärpning av elableringsreglerna för privatpraktiker. Skärpningen skulle kunna utformas så, all till dess balans mellan behov och resurser är nådd i landet som helhet bör ersältningsetabiering inte utan särskild prövning få ske i områden med hög tandläkartälhet. Vidare föreslår verket att man för att ytterligare gynna eftersatta områden, skulle kunna överväga atl ge socialslyrelsen sådana ändrade instmktioner atl områden med hög tandläkartälhet under en övergångsperiod inte får några nya tandläkare inom distriktstandvården. Landslingsförbundel accepterar utredningens ställningstagande i denna fråga men menar alt ytterligare åtgärder måste diskuteras i det fortsatta arbetet. Frågan om flyttning av etablering överhuvudlaget bör få ske och de effekter på landläkarsiluationen ett sådant beslul kan få bör därvid enligt förbundel tas upp av ulredningen.

Många av tandvårdshuvudmännen tillstyrker utredningens förslag. Några föreslår emellertid skärpning av bestämmelserna. Andra åter föreslåren viss uppmjukning. Jönköpings läns landsting anser all en skärpning bör ske vid beviljande av elableringsrätt inom områden med stor tandläkartäthet. Skaraborgs läns landsting anser att landstingen i samarbele med länens samrådsorgan i tandvårdsfrågor bör ges ökal infiytande i etableringsärenden. Värmlands läns landsting menar alt begränsning av möjlighel alt flylta praktik bör kunna gälla även andra områden än storstadsområden. Man förordar också ett vidgat ansvar för de lokala samrådsorganen när det gäller alt lösa fördelningen av tandläkare. Kopparbergs läns landsting anser att man bör kunna minska antalet privatpraktiserande tandläkare i storstäderna. Detta kan enligt landstingei åsladkommas genom köp och nedläggning av privatpraktiker som tjänat ut. Gävleborgs läns landsting ifrågasätter om den begränsade skärpning av reglema som föreslås på något avgörande sätt kan förbättra den regionala obalansen. Väslernorrlands läns landsting anser alt utredningen borde ha tagit upp frågan om flyttning av etableringar överhuvudlagel skall få ske och vilka effekler delta skulle få. Man anser vidare att de lokala samrådsgrupperna snarast bör få större befogenheter i frågor som rör etablering och fördelning av resurserna. Göieborgs och Bohus läns landsting

Prop. 1979/80:29 41

accepterar att reglerna om etableringsbegränsning får fortsälla att gälla men anser att undantag bör kunna medges om slarka psykosociala skäl finns. Älvshorgs läns landsting hävdar i sitt yttrande atl en viss etablering av privatpraktiserande landläkare borde kunna lillålas i bristområdena genom förmedling av de lokala samrädsorganen. Göteborgs kommun anser atl utredningen inte föreslår särskilt långtgående åtgärder för atl komma tillrätta med resursfördelningen med hänsyn lill vuxentandvårdens behov. Man anser att elableringsreglerna för privatpraktiserande tandläkare borde bli föremål för en reell förändring.

Svenska arbeisgivareföreningen har förståelse för de skäl som anges som grund för förlängning av nu gällande beslut om etableringsbegränsning. Reglerna bör emellertid ges en smidig tillämpning och omprövas åriigen. Enligt föreningens mening är del vidare nödvändigl att med elableringskontroll förenade negativa ekonomiska effekter i största möjliga utsträckning begränsas. LO tillstyrker ulredningens förslag. Samlidigl framhålls emellertid all del bör övervägas om inle ylleriigare begränsningar av elableringsrällen är nödvändiga med hänsyn till all landvårdsresurserna är så ojämnt fördelade över landel. Man anser att det i nuvarande läge definitivt inte finns någol underiag för uppmjukning av elableringsreglerna. SACO/SR säger alt elableringsreglerna bör kunna mjukas upp allteftersom folktandvårdens utbyggnad närmar sig slutskedet så att utrymme lämnas fören riktad privat nyetablering.

Tandläkarförbundet förutsätter att tillsynsmyndigheten för klara direktiv om en smidig tillämpning av reglerna så att uppenbara orällvisor av social eller ekonomisk nalur inle uppslår. Dessutom fömtsätter förbundel alt myndighets beslut om begränsningsbestämmelsernas innehåll - i likhet med vad som nu gäller - får fattas för en lid av högst ett år i sänder. Sveriges tandteknikers riksförbund framhåller atl det inte kan uteslutas atl skärpt etableringsbegränsning för tandläkare kan medföra negativa ekonomiska konsekvenser framför allt för den privata tandlekniska sektorn.

6 Kvoteringsbestämmelserna

De fiesta remissinstanser som yttral sig på denna punkt är eniga om behovel av en kvotering. När del gäller reglernas närmare ulformning redovisas däremot ett antal olika synpunkter.

Socialslyrelsen tillstyrker förslagen men framhåller att den bedömer utrymmet för omfördelning av tandläkarresurser till förmån för vuxna som mycket begränsat under de närmasle åren. Landslingsförbundet vill inte motsätta sig förslagel men underslryker atl så länge målsällningen för barn-och ungdomstandvården ligger fast måste kvoteringen i försia hand ta hänsyn lill folktandvårdens utbyggnadsbehov för barn och ungdom.

Prop. 1979/80:29 42

Stockholms läns landsting riktar invändningar mot förslaget om det innebär att folktandvårdshuvudmän med den största landläkartälhelen för vuxna skulle lilldelas anställningsmöjligheter som lill 100 96 eller på elt i relalion lill nuläget markant avvikande sätt måste användas för barn- och ungdomstandvård. Landstinget bedömer alt en sådan förändring skulle ytterligare fördröja genomförandel av en organiserad tandvård för barn och ungdom i Slockholms läns landsting. Södermanlands läns landsting framhåller att huvudmän som hittills prioriterat barn- och ungdomstandvårdens uppbyggnad på vuxentandvårdens bekostnad ej får missgynnas genom härför minskad kvoltilidelning. Ösiergöllands läns landsting hyser den uppfattningen att gällande kvoftilldelningsregler inte är helt ändamålsenliga. Om de lillämpas oförändrade skulle de kunna medföra alt i redan gynnade områden en alltför snabb utökning av framför allt vuxentandvården skulle ske, medan utökningen i redan missgynnade huvudmannaområden skulle komma atl ske för långsamt. Jönköpings läns landsting framhåller att fakultetsområdena har avsevärt lättare att rekrytera tandläkare till folktandvården än landet i övrigt. Man anser därför att kvoteringen skulle kunna avvecklas i samlliga landstingsområden utom fakultetsområdena. Hallands läns landsting föreslår atl man tillämpar samma fördelningsprincip för landläkare som för läkare, nämligen antal tjänster och ej antal tandläkare som får anställas. Med nuvarande syslem finns en risk, anser landstinget, att sökande som erbjuder sig atl arbeta heltid flr företräde framför två som söker en tjänst. Etl sådant synsätt strider mot de värderingar som samhället i övrigt omfaltar på del området. Enligt Göieborgs kommuns bedömning bör landläkartjänsler som inrättas inom särtandvården undanlas från kvotering.

SACO/SR och Tandläkarförbundel avvisar inte förslaget om elt bibehållande av kvoteringssystemet men finner det ytterst angeläget atl parternas medverkan i arbetet kring kvoteringsbesluten garanteras och formaliseras.

7 Begränsning av vikariatsförordnanden inom folktandvården

Av utredningens förslag är detla det som fått de flesta invändningarna.

Socialslyrelsen anser att en begränsning av vikariaten verkar för bätlre regional fördelning under förutsättning att omfattningen av vikariat på den privata sektorn inte tillåts öka.

Slockholms läns landsting ställer sig tveksamt till förslaget. Lagar och kollektivavtal ger de atställda rätt lill ledighet för studier och för omhändertagande av småbarn. Man anser del inte troligt att någon tandvårdshuvudman skulle undvika att fylla lediga vikariat i syfle att reducera sin procentandel vikarier. Såväl Södermanlands läns landsting som Östergötlands läns landsting anser att procentsatsen är för låg. Kristianstads läns landsting anser alt regeln om begränsning av vikariaten måste kombineras med ell effektivt uppföljningssystem. Malmöhus läns landsting hävdar att vikariat

Prop. 1979/80:29 43

som är en direkt följd av atl tjänstens innehavare har ett lärarförordnande eller forskarstipendium på en tandläkarhögskola bör undanlas från en eventuell inskränkningsregel. Hullands läns landsting anser ait man med de möjligheter som getts till olika slag av tjänstledigheter och med nuvarande vikariatsregler har etl vikariatsbehov på ca 15 %. Del framhålls atl nuvarande kvoleringsregler för vikarial medför en omfaUande adminislralion och landstinget föreslår alt dessa begränsningar upphör. Även Göieborgs och Bohus läns landsUng ställer sig tveksamt till förslaget och anser att fakultetslandstingens problem måste beaktas. Västerbouens läns landsting anser atl den sociala tryggheten måste garanteras för tandläkare som ijänstgör vid eller är under specialistutbildning vid de odontologiska fakulteterna om vikariaten begränsas till högst 5 96.

Göieborgs kommun anser att vikarial för tandläkare som lillfälligl tjänstgör som lärare vid odontologisk fakultet skall undantas från vikarialskvote-ringen. Detsamma bör gälla tjänster där innehavaren är ledig på gmnd av lagstiftning eller kollektivavtal. Malmö kommun lillslyrker förslagel under förutsättning att reglerna utformas så att Malmö folktandvårds möjligheter atl med egna resurser upprätthålla den organiserade vården för barn och ungdom t. o. m. 19 års ålder inte ävenlyras. Inte heller får den nuvarande nivån på den s. k. anstaltstandvården försämras. Gollands kommunstyrelse anser att alllför rigorösa begränsningar av vikariatsmöjligheterna bör undvikas.

TCO avvisar förslaget och anser aft en bättre regional fördelning av tandvårdsresurserna bör åstadkommas genom andra medel. SACO/SR och Tandläkarförbundel säger sig ha en viss förståelse för de skäl som ligger bakom förslaget men understryker samtidigt kraftigl vikten av att tandläkarutbildningens fortsatt höga kvalitetsnivå inle omöjliggörs. Man anser vidare att en omprövning av procenttalet bör ske samt en noggrannare analys av vilka kriterier som bör ligga lill gmnd för begränsningsreglerna.