Motion

Mot. 1978/79
885-890

1978/79:885

av Göran Karlsson m. fl.
om den psykiatriska vården

I. Inledning

Samhällsutvecklingen

Det finns ett klart samband mellan vårt samhälles struktur och utformning
och den psykiska hälsan i befolkningen. Vi har lyckats utveckla detta
samhälle till ett välfärdssamhälle med ett ökat materiellt välstånd för de allra
flesta människor, tack vare en konsekvent och väl förankrad politik. Vi har
kommit en bra bit på väg när det gäller att skapa ett samhälle som ger social
trygghet, arbete och utbildning. Vårt land har kanske det mest utvecklade
sociala trygghetssystemet av alla länder.

Men dagens samhälle är högt rationaliserat och industrialiserat. Under lång
tid har en omfattande folkomflyttning och stora förändringar av det sociala
mönstret ägt rum. Utvecklingen inom arbetslivet har gått mot ökad
specialisering. Stress och otillfredsställelse med den egna situationen har
blivit allt vanligare. Människor utsätts för en ökad fysisk och psykisk
belastning. Risken för att sociala problem uppstår är stor.

Många människor reagerar på den press de utsätts för, blir sjuka eller flyr
verkligheten genom alkohol eller narkotika, söker hjälp på sjukhusinrättningar
och i socialvården.

Många söker sig till den psykiatriska sjukvården. En tredjedel av de
utskrivna från sluten psykiatrisk vård har diagnosen alkoholism eller
alkoholpsykos. Narkotikamissbrukarna är en växande grupp i den psykiatriska
vården, speciellt i storstadsområdena.

En faktor i samhällsutvecklingen som också betytt mycket för psykiatrin är
den förändrade ålderssammansättningen med en snabbt ökande andel äldre i
befolkningen. Man vet att psykiska problem av olika slag ökar i takt med
åldern. Det finns också många gamla i den psykiatriska vården. Även om den
största delen av dessa kan och skall vårdas i den somatiska långtidssjukvården
framöver, kommer även i fortsättningen många att tas om hand av
personal inom det psykiatriska vårdområdet.

De psykiska problemens omfattning

Psykiska störningarna är vanliga. Risken att få en sjukdom som kräver
sluten psykiatrisk vård är 11 96 för män och 19 96 för kvinnor. Om
sjukligheten mäts i form av psykiaterkontakt blir risken 30 96 för män och

1 Riksdagen 1978/79. 3 sami. Nr 885-890

Mot. 1978/79:885

2

42 % för kvinnor. Tar man med all psykisk sjuklighet, utom den mest banala,
blir risken 43 % för män och 73 % för kvinnor. Dessa siffror inkluderar inte
alkoholism, vissa svåra beteendestörningar i form av kriminalitet och inte
heller psykosomatiska tillstånd. Risken är vidare endast beräknad fram till 60
års ålder. Man kan grovt säga, att risken att någon gång få en psykisk störning
som kräver någon form av åtgärd är minst lika stor som att inte få det.

Det här citatet - hämtat ur Läkartidningen nr 39/75 - kan ge en bild av
behovet av psykiatriska insatser. Med andra avgränsningar och definitioner
skulle bilden kanske bli en annan. Uppenbart är dock att psykiatrin i sina olika
former inte vänder sig till en liten, marginell grupp utan till betydande delar
av befolkningen.

Följande exempel på de psykiska problemens omfattning har hämtats ur
socialstyrelsens rapport Psykisk hälsovård 1:

- Förskolebarn: psykiska problem finns hos var tredje 4-åring.

- Skolproblem: mer än var tredje pojke och var fjärde flicka i årskurs 9 uppger
alkoholkonsumtion i berusningsnivå.

- Värnpliktsmönstring: var femte uppvisar neuros eller patologisk personlighet.

- Värnplikten: var tredje upplever stora personliga problem.

- Högre studier: var tredje har psykiska besvär.

- Arbetsliv: var tredje finner arbetet psykiskt ansträngande. Var sjunde är
psykiskt utmattad vid hemkomsten.

- Pensionärer: var femte stockholmspensionär har besvär med nerverna.

- Nedsatt psytkiskt välbefinnande uppges av 30 procent av befolkningen.

- Självmord: ca 2 000 per år. 20-procentig ökning över en 15-årsperiod,
speciellt markant för kvinnor och yngre.

- Självmordsförsök: ca 20 000 per år.

Vi vill varna för att tolka de här uppräknade exemplen så att psykiska
problem är vanligare nu än förr. Så är inte fallet - vissa problem har ökat
medan andra har minskat. Men förr var nöden ofta så stor att människors
depressioner och ångest inte ens uppmärksammades.

I vår motion 1978/79:600 om åtgärder för att begränsa den sociala
utslagningen sammanfattar vi socialdemokratins förslag till kraftfulla
åtgärder för att angripa de drag i samhällsutvecklingen som bl. a. leder till
psykisk ohälsa. De grundläggande orsakerna till utslagningen måste angripas
på bred front genom förbättringar i arbetsmiljöer, tryggad sysselsättning,
bostadspolitiska och olika familjepolitiska insatser, aktiva insatser i skolan
och på kulturområdet.

II. Synen på psykiatrin

För inte så länge sedan upplevdes psykiska sjukdomar som en skam av den
sjuke och av hans omgivning. Samhällets insatser bestod i att man, till lägsta
möjliga kostnader, förde bort den sjuke från det "friska samhället”. Stora och
avskilda mentalsjukhus byggdes upp, där vården i huvudsak bestod i

Mot. 1978/79:885

3

förvaring och i att man med hjälp av mediciner och tvångsmedel dämpade
patientens sjukdomssymtom. Möjligheten för den sjuke att efter en längre
sjukhusvistelse återgå till ett normalt samhällsliv blev begränsad, bl. a. därför
att lång sjukhusvistelse är skadlig för patienten och ofta medför s. k.
hospitalisering.

Under senare år har det vuxit fram en ny syn på de psykiska sjukdomarnas
orsak och behandling. Sociala och ekonomiska faktorer spelar en påtaglig roll
för uppkomsten av psykiska störningar eller problem. Det har också
framkommit att behovet av psykiatrisk service är avsevärt större än vad man
tidigare räknat med.

Till följd av den nya insikten har, vid sidan av den biologiskt-medicinskt
orienterade psykiatrin, två synsätt vuxit fram: den psykologiska ellerpsykodynamiska
psykiatrin och den social-psykiatriska skolan. Den psykodynamiska
skolan riktar sin uppmärksamhet på personlighetens utveckling
och ger individuell behandling av typ psykoterapi. Den social-psykiatriska
skolan lokaliserar den psykiska sjukdomen till störda mellanmänskliga
relationer och förordar behandlingsmetoder som omfattar familjen, befolkningsgrupper
och samhället i stort.

Även om det i vissa stycken finns motsättningar mellan de tre inriktningarna,
kan man konstatera att de kompletterar varandra och att de sammantagna
kan utgöra en konstruktiv bas för psykisk vård.

En demokratisk människosyn måste i högre grad prägla såväl utformningen
av samhället som vården för dem som inte klarar av samhällets krav.
Vi socialdemokrater menar att all behandling skall grundas på respekten för
en människas integritet och på människornas möjlighet att utvecklas.

III. Utvecklingen inom den psykiatriska vården

I slutet av 1950-talet och början av 1960-talet inleddes en avsevärd
utbyggnad av psykiatriska vårdinstitutioner. Samtidigt pågick en omfattande
upprustning av de befintliga sjukhusen. Vidare fick barn- och ungdomspsykiatrin
utökade resurser. Under 1960-talet kännetecknades utvecklingen
inom landstingen av en kraftig expansion, bl. a. genom övertagande av olika
uppgifter från staten.

År 1963 fattade riksdagen principbeslut om att överföra huvudmannaskapet
för den av staten bedrivna psykiatriska sjukvården till landstingen.
Detta skedde fr. o. m. den 1 januari 1967. Syftet var att ge landstingen ett
samlat ansvar för en allt större del av hälso- och sjukvården. Förutom denna
allmänna tendens att så långt möjligt renodla ansvaret inom sjukvårdssektorn
fanns även andra vårdpolitiska motiv för övertagande av psykiatrin.
Möjligheterna att integrera psykiatrin med den somatiska sjukvården
(kroppssjukvården) skulle resultera i en helhetssyn på människan och ge en
bättre vård.

Mot. 1978/79:885

4

Landstingen övertog en vårdorganisation som var koncentrerad till stora
sjukhus med omfattande upptagningsområden, vilka inte sammanföll med
landstingsområdena. Väsentliga delar av vårdorganisationen var således
isolerad från samhället i övrigt - i överensstämmelse med tidigare traditioner
inom psykiatrin.

Den gångna tioårsperioden under landstingskommunalt huvudmannaskap
har i många avseenden inneburit förändrade och förbättrade förutsättningar
för psykiatrin. Som närmare skall utvecklas nedan har en utveckling
mot en öppen och samhällsanknuten psykiatri börjat göra sig alltmer
gällande. Även inom den slutna vården har betydande förändringar skett.
Trots detta torde sammanfattningsvis kunna konstateras att några avgörande
förändringar av den psykiatriska vårdorganisationens grundläggande
struktur inte skett under denna period.

Diskussioner om en förändrad inriktning av psykiatrin har pågått under
hela 1970-talet. Allt starkare har markerats att psykiatrin skall innehålla ”en
satsning på behandlingsprogram med den enskilde patienten så lite som
möjligt lösryckt ur sitt vanliga sociala grupp- och samhällssammanhang”.
Detta synsätt har kommit att prägla det planarbete som bedrivits av
landstingen under 1970-talet.

För att uppnå de önskade effekterna med lättillgänglighet hos de psykiatriska
vårdresurserna har en utveckling inletts mot en sektorisering av den
psykiatriska servicen. Sektoriseringen - som innebär en samordning mellan
öppen och sluten vård genom att en klinik med såväl öppen som sluten vård
ansvarar för ett upptagningsområde - syftar bl. a. till kontinuitet i vården,
minskat avstånd till stöd och hjälp, minimering av väntetider, utökat
samarbete med andra samhällsorgan, organisationer och verksamheter i
området samt minskat användande av tvångsåtgärder.

IV. Framtida inriktning av den psykiatriska vården

Socialstyrelsen har i sitt nya förslag till principprogram för psykiatrisk
hälso- och sjukvård utvecklat vårdstrukturen. Principprogrammet, som
remissbehandlats under hösten 1978, har på en rad punkter kritiserats av
remissinstanserna och kan därför inte antas i sin nuvarande utformning.

1 det följande redovisar vi de riktlinjer som vi anser bör ligga till grund för
den framtida planeringen av den psykiatriska vården. Dessa riktlinjer bör
godkännas av riksdagen.

Den psykiatriska vården bör inriktas på öppnare vårdformer för att kunna
förebygga sluten vård och behandla problem så tidigt som möjligt. Den öppna
psykiatriska vården bör decentraliseras och samordnas med den öppna
somatiska vården och socialvården för att kunna verka utifrån en helhetssyn
på människan.

Det är väl känt att ett betydande antal patienter, som nu vistas på
psykiatriska sjukhus, inte är i behov av sjukhusens speciella resurser,

Mot. 1978/79:885

5

kompetens och behandlingsapparat. En ökad satsning på öppenvård kommer
därför på sikt att medföra en avlastning för slutenvården. En öppnare vård bör
också kombineras med boende under mer hemliknande former, såsom
lägenheter, inackorderingshem och mindre sjukhem för mer eller mindre
permanent boende patienter.

Det är viktigt att ta till vara de personella och fysiska resurser som de
psykiatriska sjukhusen representerar. De bör bl. a. kunna användas som
centrala sjukhem för psykiatrisk långtidssjukvård och rehabilitering, för
åldersdemensvård och för annan somatisk långtidssjukvård. Under lång tid
framöver kommer där också att drivas psykiatrisk korttidsvård. I planeringen
av sjukhusens framtid måste det förändrade innehållet och de nya omvårdnadsformerna
inom psykiatrin tas till vara. Det bör dock ankomma på
landstingen att bestämma på vilket sätt de psykiatriska sjukhusen skall
användas.

Den somatiska och psykiatriska vården - sluten såväl som öppen - måste
samordnas geografiskt inbördes och med den primärkommunala socialtjänsten.

Samordning och gränsdragning mellan sjukvårdens resurser, såväl den
somatiska sjukvården som den psykiatriska sjukvården och socialvården, är
viktig. Vi kan notera att orsakerna till att människor kommer till psykiatrisk
vård ofta sammanhänger med samhälleliga förhållanden. Vi kan också notera
att ett behandlingsprogram för människor inom psykiatrisk vård måste
omfatta insatser inom områden (bostadsmarknaden, fritidssektorn, arbetsmarknaden
osv.jsom faller under primärkommunernas ansvarsområden och
som den primärkommunala socialvården har kompetens för att arbeta
med.

Det är viktigt att sjukvårdens och socialvårdens resurser samordnas så att
inte dubbelarbete kommer till stånd. Bristande ansvarsfördelning och
oklarheter om gränsdragningsfrågorna och kompetensen hos olika
huvudmän leder i dag alltför ofta till att samordningen i enskilda fall blir
bristfällig.

I det sammanhanget får beaktas den nya roll socialtjänsten avses komma
att spela. Socialutredningen betonar primärkommunernas ansvar att utifrån
en helhetssyn bereda den enskilde erforderlig vård och behandling.

När det gäller den psykiatriska vårdens avgränsning och struktur kan
således sammanfattningsvis konstateras följande.

Inom hälso- och sjukvården kommer under 1980-talet att ske en betydande
omstrukturering. Främst kommer den pågående utbyggnaden av primärvården
att skapa nya förutsättningar. Vårdcentraler kommer att finnas i alla
kommuner. Allmänläkarna och distriktssköterskorna kommer att spela en
viktig roll. Det bör därför övervägas att i ökad utsträckning ge allmänläkarna
vidareutbildning i psykiatri. För de äldre blir omsorgerna i det egna boendet
genom samverkan mellan den primärkommunala hemtjänsten och en
undersköterskebaserad sjukvård i hemmet allt viktigare. Genom den nya

Mot. 1978/79:885

6

sociallagstiftningen kommer undersamma tidsperiod att inledas en utveckling
mot en socialtjänst med en betydligt vidare inriktning än dagens
socialvård. Nya förutsättningar för bl. a. samverkan med hälso- och
sjukvården uppkommer.

Det pågående utvecklingsarbetet i vad gäller innehåll och organisation av
psykiatrin måste successivt länkas samman med den här beskrivna utvecklingen.

Utvecklingen inom vård- och behandlingsteam mot lagarbete, där olika
personalkategorier med olika referensramar ingår, har medfört en nödvändig
utveckling inom psykiatrin. Detta lag/teamarbete har också fört med sig att
otidsenliga bindningar kring det s. k. terapeutiska ansvaret har kunnat
ersättas med möjligheter att tillgodogöra sig de fördelar som består i att
teamet är sammansatt av yrkesgrupper med olika referensramar. Detta team/
lagarbete måste även i fortsättningen utgöra grunden inom den psykiatriska
vårdorganisationen. En uppdelning av huvudmannaskapet skulle kunna
innebära en utglesning av den samlade kompetensen och kunskapen.

Personalen är den viktigaste resursen i det psykiatriska vårdarbetet. Är inte
personalen med på förändringar, blir det inte heller något nytt innehåll i
vården. Utbildnings- och fortbildningsinsatser är en viktig förutsättning för en
förändring av det psykiatriska områdets organisation och innehåll. En
väsentlig del av detta arbete gäller att förmedla erfarenheter och kunskaper
från forskning och utvecklingsarbete.

Ett viktigt skäl till att landstingen inte genomfört sina planer på utbyggnad
av den psykiatriska vården under 1970-talet är bristen på kompetent personal.
Alldeles för fä läkare har varit intresserade av att ägna sig åt psykiatri.
Detsamma gäller övrig vårdpersonal.

Ett sätt att göra arbetet mera attraktivt och stimulerande och dra till sig mer
personal är en utveckling av teamarbetet inom den psykiatriska vården.
Erfarenheter av pågående verksamheter av typ Nackaprojektet visar att
rekryteringsförutsättningarna förbättras. Med detta arbetssätt får inte bara
psykologer, kuratorer och övrig vårdpersonal en ökad delaktighet och ansvar i
vården utan även patienterna.

Utbildnings- och rekryteringsfrågorna bör ges ökad uppmärksamhet, och
även andra åtgärder bör initieras för att personalen i ökad utsträckning skall
söka sig till den psykiatriska vården.

Av särskilt intresse är att fä belyst på vilket sätt man skulle kunna stimulera
medicinalpersonal att ägna sig åt missbruksfrågor. Härvid bör bl. a. frågan om
meritvärdering inom läkarutbildningen tas upp.

Vad vi här anfört om utbildnings- och fortbildningsinsatser bör av
riksdagen ges regeringen till känna.

Den viktigaste målsättningen för den psykiatriska vården måste vara att
den enskilde skall kunna fungera på ett tillfredsställande sätt i sin normala
miljö. Därför är rehabiliterande insatser oerhört viktiga. Inte minst gäller detta
arbetsmarknadsåtgärder.

Mot. 1978/79:885

7

Arbetslivet måste utformas så att även de mest utsatta grupperna, t. ex.
fysiskt, psykiskt och socialt handikappade, får en rejäl möjlighet att kunna
delta i produktionen. Socialdemokraterna har i en särskild motion lagt fram
förslag om förstärkta insatser för de handikappades sysselsättning. Våra
förslag innebär bl. a. en skärpt tillämpning av främjandelagen och kraftigt
ökade resurser för arbetet med att erbjuda handikappade sysselsättning.

I arbetet med en återanpassning till samhällslivet måste också folkrörelsernas
insatser tas till vara. Det är genom människors gemensamma initiativ i
olika föreningar som nya former av samarbete och verksamhetsformer som
främjar social gemenskap kan utvecklas. Organisationernas verksamhet blir
för många en fast punkt i tillvaron.

Ett område som behöver uppmärksammas särskilt är den psykiatriska
vården av invandrare. Den psykiatriska vård som erbjuds invandrarna är
mycket bristfällig till följd av språksvårigheterna. Psykiatrisk behandling
med hjälp av tolk är ofta svår att genomföra, eftersom den ställer högra krav
på förtroende och personrelationer. Dessa krav kan samhället ofta ej uppfylla.
Det är angeläget att förbättringar kommer till stånd. Det bör bl. a. övervägas
att förstärka tillgången på tvåspråkig personal i områden som har en stor
andel invandrare. En annan lösning som kan övervägas är att centralisera
vården av invandrare inom ett geografiskt område -1, ex. landstingsområde till
en viss psykiatrisk klinik.

Socialstyrelsens arbetsgrupp för psykisk hälsovård har nyligen lagt fram en
rapport i vilken föreslås förstärkta forskningsresurser till problemområdena
barns, äldres och handikappades livsmiljö och psykiska hälsa samt arbetsmiljön
och psykisk hälsa. Dessa områden bör enligt arbetsgruppen ges hög
prioritet såväl vad beträffar den av forskningsråden stödda forskningen som
sektorsforskningen och inom ramen för den forskning som bedrivs vid vissa
institutioner.

Vi delar arbetsgruppens uppfattning om behovet av förstärkta forskningsresurser
inom angivna områden och förutsätter att regeringen - efter
sedvanlig remissbehandling - förelägger riksdagen förslag till åtgärder. I detta
sammanhang måste också beaktas att en förändring av psykiatrin i enlighet
med de riktlinjer vi angett kräver förstärkta och förändrade forsknings- och
utvecklingsresurser.

Vad vi anfört om forskningsfrågorna bör av riksdagen ges regeringen till
känna.

V. Hemställan

Med hänvisning till vad som anförts hemställs

1. att riksdagen godkänner de riktlinjer för den psykiatriska
vårdens utveckling som angetts i motionen,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om utbildnings- och fortbildningsinsatser,

Mot. 1978/79:885

8

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om vissa forskningsfrågor.

Stockholm den 24 januari 1979

GÖRAN KARLSSON (s)
EVERT SVENSSON (s)
ANNA-GRETA SKANTZ (s)
JOHN JOHNSSON (s)

IVAR NORDBERG (s)
KJELL NILSSON (s)
SVEN-GÖSTA SIGNELL (s)
STIG ALFTIN (s)

LENA ÖHRSVIK (s)

IRIS MÅRTENSSON (s)

STIG OLSSON (s)

INGRID LUDVIGSSON (s)
BIRGITTA DAHL (s)
INGEMUND BENGTSSON (s)