SoU 1978/79:8

Socialutskottets betänkande
1978/79:8

med anledning av motioner om mödrahälsovård och förlossningsvård
m. m.

Motionsyrkandena

I motionen 1977/78:242 av Inga Lantz m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
anmodar regeringen att uppdra åt socialstyrelsen att förverkliga riksdagens
beslut från 1971 om smärtlindring vid förlossning i enlighet med motionens
riktlinjer.

I motionen 1977/78:708 av Karl Bengtsson (fp) och Margot Håkansson (fp)
hemställs att riksdagen anmodar regeringen att låta hälso- och sjukvårdsutredningen
utarbeta ett förslag till regler så att ökade möjligheter till
förlossningsvård erbjuds alla kvinnor utanför det egna sjukvårdsområdet.

I motionen 1977/78:721 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) hemställs att
riksdagen uttalar att 21-dagarsregeln i utomlänsavtalet, gällande förlossningsvård
utanför det egna sjukvårdsområdet, bör avskaffas.

I motionen 1977/78:725 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen
uttalar

1. att mödrahälsovården bör ges ökad beredskap för att ge kvinnor psykisk
och social hjälp,

2. att en resursförstärkning avseende läkar- och barnmorsketjänster
tillförs mödravårdscentralerna så att rimlig tid kan anslås även till det
mentalhygieniska arbetet,

3. att psykolog- och kuratorstjänster bör inrättas på varje mödravårdscentral.

1 motionen 1977/78:1081 av Bonnie Bernström (fp) hemställs att riksdagen
anhåller att regeringen utreder möjligheterna till en förbättrad kontakt
föräldrar-barn i förlossningsvården och BB-vården.

1 motionen 1977/78:1512 av Daniel Tarschys (fp) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär

1. att åtgärder vidtas för smärtlindring vid förlossning enligt punkterna 1-4
i motionsmotiveringen,

2. att en redovisning för vidtagna åtgärder lämnas till 1978/79 års
riksmöte.

Punkterna 1-4 i motionsmotiveringen återges på s. 4.

1 Riksdagen im/79. 12 sami Nr fi

SoU 1978/79:8

Ökad satsning på mentalhygieniska frågor inom mödrahälsovården

Motionen

I motionen 1977/78:725 av Lars Werner m. fl. (vpk) anförs bl. a. att senare
års forskning kring det späda barnets beteende och hälsa har kunnat påvisa en
mängd psykiska och sociala faktorer hos föräldrarna, som kommer att få
betydelse för barnets somatiska hälsa och psykiska utveckling under mycket
lång tid. Motionärerna framhåller att denna ökade kunskap om olika faktorer
som påverkar barnet under fostertiden har ställt nya krav på mödrahälsovården
och lett till utvecklandet på olika håll av nya metoder för hälsoövervakningen.

Motionärerna påpekar att,- då erfarenheten visar att den nuvarande
mödrahälsovården i ringa utsträckning förmår ta hänsyn till mödrarnas
psykosociala förhållanden, mödrahälsovårdens verksamhet måste breddas
genom en ökad satsning på mentalhygieniska frågor. Detta kan enligt
motionärerna åstadkommas genom följande åtgärder.

Utbildningen förblivande gynekologer och barnmorskor utökas vad gäller
väntetidens och föräldraskapets psykologi och sociologi.

En resursförstärkning avseende läkare och barnmorskor tillförs mödravårdscentralerna
så att rimlig tid kan anslås även till det mentalhygieniska
arbetet.

Vårdorganisationen vid olika mödravårdscentraler ses över vid behov,
varvid frågan om kontinuitet i vården på läkar- och barnmorskesidan ges
högsta prioritet.

En resursförstärkning tillförs mödrahälsovården genom att till denna knyts
psykologer. Dessa skall i första hand ha till uppgift att handleda barnmorskorna
i psykologiska frågor samt vid behov ha individuella patientkontakter.

En samordning av det mentalhygieniska arbetet på mödra- och barnavårdscentraler
åstadkoms, t. ex. genom att samma psykolog svarar för
handledning av personalen vid båda institutionerna.

En uppföljning av arbetet på mödravårdscentralerna eftersträvas, främst
genom en ökad satsning på handledning och fortbildning av personalen på
förlossnings- och BB-avdelningar. Inrättande av psykolog- och kuratorstjänster
vid dessa enheter bör komma till stånd.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

Socialutskottet har under de två senaste riksmötena i betänkandena SoU
1976/77:6 och SoU 1977/78:13 behandlat motionsyrkanden som haft samma
syfte som yrkandena i motionen 1977/78:725.1 betänkandet SoU 1976/77:6
lämnades en närmare redogörelse för organisationen av mödrahälsovården
m. m. och för utredningsarbete som berörde de i motionsyrkandena aktuella
frågorna, nämligen utredningsarbete inom socialstyrelsen om vårdstruktu -

SoU 1978/79:8

ren, om mödrahälsovårdens innehåll och organisation samt om barnhälsovårdens
organisation och innehåll, utredningsarbete om föräldrautbildning
med anknytning till landstingens organisation för förebyggande mödra- och
barnavård av den år 1973 tillkallade barnomsorgsgruppen (S 1973:07) samt
utredningsarbete om en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården, vilket
utförs av den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975:04)
och vilket bl. a. innefattar den förebyggande hälsovården.

Utskottet har vid den tidigare riksdagsbehandlingen föreslagit att de då
aktuella motionsyrkandena skulle avslås och riksdagen har beslutat i enlighet
härmed. Utskottet har hänvisat till socialstyrelsens ovannämnda utredningsarbete
om mödrahälsovården och barnhälsovården - vilket samordnats inom
myndigheten - samt till barnomsorgsgruppens ovannämnda utredningsarbete
om föräldrautbildning. Utskottet framhöll i det under förra riksmötet
avgivna betänkandet bl. a. att utredningsarbetet om mödrahälsovården och
barnhälsovården beräknades bli slutfört under våren 1978 och att barnomsorgsgruppen
beräknades i början av år 1978 redovisa resultatet av sitt
utredningsarbete om föräldrautbildning m. m. med anknytning till mödrahälsovården.

Barnomsorgsgruppen har i februari i år till statsrådet och chefen för
socialdepartementet avgivit delbetänkandet (SOU 1978:5) Föräldrautbildning,
1. Kring barnets födelse. Barnomsorgsgruppen har i betänkandet
föreslagit en allmän föräldrautbildning, uppdelad i olika omgångar från tiden
kring barnets födelse t. o. m. skolåldern. I delbetänkandet tar barnomsorgsgruppen
upp tiden kring födelsen, där föräldrautbildningen tänks samordnad
med den ordinarie verksamheten på mödra- och barnavårdscentraler samt
BB. Föräldrautbildningen har föreslagits skola drivas som gruppverksamhet
och vara frivillig. Föräldrautbildningen skall bl. a. ge kunskaper om hur det
fysiska och psykiska tillståndet påverkas under graviditet, förlossning och
tiden närmast efter förlossningen. Fostrets utveckling, förebyggande hälsovård
m. fl. sådana frågor bör enligt barnomsorgsgruppen vara en del av
föräldrautbildningen.

Barnomsorgsgruppens ovannämnda delbetänkande har remissbehandlats
och är f. n. föremål för fortsatt beredning inom regeringskansliet.

Det inom socialstyrelsen bedrivna utredningsarbetet om mödrahälsovården
och barnhälsovården har nyligen slutförts och kommer inom kort att
presenteras för socialstyrelsens styrelse i ett betänkande om mödra- och
barnhälsovårdens innehåll och organisation. Betänkandet beräknas komma
att remissbehandlas av socialstyrelsen.

SoU 1978/79:8

Smärtlindring vid förlossning m. m.

Motionerna

I motionen 1977/78:242 av Inga Lantz m. fl. (vpk) och motionen 1977/
78:1512 av Daniel Tarschys (fp) erinras om att socialutskottet år 1971 i det av
riksdagen godkända betänkandet SoU 1971:40 bl. a. uttalade att smärtlindring
vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna somså önskar skall få
uppfyllt. I båda motionerna påpekas att detta mål ännu inte är förverkligat.

I motionen 1977/78:242 anförs bl. a. att följande krav måste uppfyllas, om
riksdagsbeslutet från år 1971 skall kunna förverkligas, nämligen

1. läkare med adekvat utbildning skall finnas tillgängliga på förlossningsavdelningarna
dygnet runt,

2. de barnmorskor som i dag behärskar metoder för effektiv smärtlindring
ges verklig möjlighet att utöva dessa,

3. läkarna på förlossningsavdelningarna får skyldighet att fortlöpande
praktiskt handleda barnmorskorna i dessa metoder,

4. tidigare utbildade barnmorskor erhåller snarast kompletterande utbildning
i detta avseende,

5. planläggning skall ske för paracervikal-, epidural- och pudendusblockadernas
införande alla tider på dygnet vid kvinnoklinikerna,

6. samtliga gravida kvinnor får genom mödrahälsovården möjlighet att
genomgå kurs i psykoprofylax,

7. utvärdering av Cardiff- och TSN-metoden sker,

8. resurser anslås för mer forskning kring förlossningsvården.

Cardiffmetoden innebär enligt motionärerna en tidsplanering av förlossningen
och TSN-metoden att impulser till ryggmärgen bryter värksmärtorna.

I motionen 1977/78:1512 anförs bl. a. att för att 1971 års riksdagsbeslut
skall förverkligas snabbare följande behövs.

1. Utökad forskning om metoder för smärtlindring och om behovet av de
olika metoderna.

2. En offentlig redovisning av hur resurserna för smärtlindring byggs ut i
olika sjukvårdsområden.

3. Nya anvisningar till sjukvårdshuvudmännen från socialstyrelsen angående
smärtlindring vid förlossning.

4. En plan för utbyggnaden av resurser för smärtlindring vid förlossning i
hela landet, innefattande organisation, utbildning och fördelning av personal,
utbyggnad av mödrahälsovård och psykoprofylaxkurser, införande av olika
metoder för smärtlindring m. m.

SoU 1978/79:8

Anvisningar om och metoder för smärtlindring vid förlossning

I ett cirkulär från år 1969 (MF 1969:69) har socialstyrelsen gett råd och
anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning. Enligt cirkuläret skall
barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning tillgodoses
i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring skall ges i
enlighet med den ansvarige läkarens intentioner, och det ankommer på
denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem nya
smärtlindringsmetoder som han önskar skall komma till användning. Den
ansvarige läkaren skall utfärda skriftlig instruktion för förlossningsavdelning
beträffande den smärtlindringsmetodik som får användas av barnmorska.

För smärtlindring vid förlossning används olika metoder. De metoder som
särskilt varit aktuella i diskussionen om smärtlindring vid förlossning är
pudendusblockaden, som avser bedövning av en nerv i bäckenbotten,
paracervikalblockaden, som avser bedövning av området kring livmoderhalsen,
samt epiduralanestesin (ryggbedövning). Pudendusblockaden får läggas
av barnmorska. Utbildning häri innefattas i en läroplan för barnmorskeutbildningen,
som fastställdes av skolöverstyrelsen år 1973, samt i en
utbildningsplan och kursplaner för kompletteringsutbildning i smärtlindring
vid förlossning för barnmorskor'med äldre studiegång, som fastställts av
skolöverstyrelsen år 1976. Nämnda läroplan och planer för kompletteringsutbildning
har utarbetats mot bakgrund av bl. a. 1971 års riksdagsuttalande.
Paracervikalblockaden och epiduralanestesin är de mest effektiva men
samtidigt mest avancerade metoderna. Paracervikalblockaden får inte ges
självständigt av barnmorska. Det föreligger dock inte hinder för att den
ansvarige läkaren skulle kunna anförtro åt barnmorska att ge paracervikalblockad
efter särskild utbildning. Epiduralanestesi bör inledas av anestesiläkare.
När bedövningen stabiliserats kan patienten passas av barnmorska med
ovannämnd utbildning.

I betänkandena SoU 1971:40 och 1976/77:6 har lämnats närmare redogörelser
för organisationen av och verksamheten inom förlossningsvården.

Tidigare riksdagsbehandling

På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1971:40 uttalade riksdagen
att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som så
önskar skall få uppfyllt. Motioner om smärtlindring vid förlossning har
därefter behandlats av utskottet år 1974 (SoU 1974:38), år 1975 (SoU 1975/
76:14), år 1976 (SoU 1976/77:6) samt i fjol (SoU 1977/78:13).

Utskottet, som gjorde de år 1976 behandlade motionerna till föremål för
remissbehandling, anförde i betänkandet SoU 1976/77:6 bl. a. följande:

Av den redovisning som lämnas i tidigare avsnitt av betänkandet framgår
att en rad åtgärder vidtagits i syfte att 1971 års riksdagsuttalande skall få

1* Riksdagen 1978179. 12 sami. Nr 8

SoU 1978/79:8

effekt. Klara förbättringar i fråga om möjligheterna för kvinnor att få
smärtlindring vid förlossning har också kommit till stånd. Samtidigt måste
emellertid konstateras att det krävs fortsatta, intensiva insatser för att det mål
som ställdes upp 1971 - att varje kvinna som så önskar kan få smärtlindring
vid förlossning - skall nås så snabbt som möjligt. Utskottet förutsätter att
man vid tilldelningen av läkartjänster liksom vid fördelningen av resurser på
sjukvårdsområdet beaktar 1971 års riksdagsuttalande. Det bör vara en
angelägen uppgift för socialstyrelsen att kontinuerligt inhämta, sammanställa
och redovisa uppgifter om utvecklingen inom de olika landstingsområdena
då det gäller resurserna för smärtlindring vid förlossning samt att informera
sjukvårdshuvudmännen om de ytterligare insatser som enligt socialstyrelsens
mening behöver göras för att 1971 års riksdagsuttalande skall förverkligas.
Utskottet vill här även framhålla, att man vid organiserandet av
förlossningsvården bör beakta angelägenheten av att det för kvinnor i t. ex.
glesbygder - vilka inte kan förutses få förlossningsvård med de mest
kvalificerade metoderna för smärtlindring nära hemorten - finns möjlighet
att i stället välja en mindre specialiserad men närbelägen förlossningsvård.

Utskottet föreslog avslag på motionerna, vilket också blev riksdagens
beslut.

I det i fjol avgivna betänkandet SoU 1977/78:13 erinrade utskottet om att
regeringen - mot bakgrund av bl. a. utskottets uttalanden i betänkandet SoU
1976/77:6 - genom beslut i mars 1976 uppdragit åt socialstyrelsen att
kontinuerligt inhämta, sammanställa och redovisa uppgifter om utvecklingen
och planerna inom de olika sjukvårdsområdena i fråga om resurser för
smärtlindring vid förlossning, att följa forskningen inom området och
fortlöpande informera sjukvårdshuvudmännen om nya rön och hur de kan
förverkligas i det praktiska sjukvårdsarbetet samt att jämväl i övrigt beakta
vad utskottet anfört i nämnda betänkande.

Utskottet anförde bl. a. följande.

Siffermaterial, som utskottet redovisat i ett föregående avsnitt (s. 7), visar
att andelen kvinnor som erhåller smärtlindring med de mest effektiva
metoderna - epiduralanestesi och paracervikalblockad - fortlöpande ökar
men att denna andel fortfarande är liten. Om man emellertid räknade
samman andelen kvinnor som förlösts genom kejsarsnitt, vilket sker vid
narkos, eller som erhållit smärtlindring genom pudendusblockad, vilken ger
smärtlindring i slutskedet av förlossningen, visar siffermaterialet att numera
närmare 85 % av kvinnorna erhåller smärtlindring med metoder som anses
verkningsfulla. Motsvarande siffror år 1973 torde ha varit ca 43-44 %.

Den ökning av verksamheten med smärtlindring vid förlossning som
nämnda siffermaterial utvisar tar utskottet till intäkt för att sjukvårdshuvudmännen
gör särskilda insatser för att det år 1971 uppställda målet skall nås.
Med hänsyn härtill och till den uppföljning av verksamheten med smärtlindring
vid förlossning som i enlighet med regeringens ovannämnda
uppdrag sker inom socialstyrelsen anser utskottet att motionen 1976/77:719 i
här aktuella delar och motionen 1976/77:1116 inte påkallar någon åtgärd av
riksdagen.

På förslag av utskottet avslog riksdagen nämnda motioner.

SoU 1978/79:8

Socialstyrelsens rapport i mars är 1978 om smärtlindring vid förlossning

Med anledning av regeringens ovannämnda uppdrag år 1976 åt socialstyrelsen
att följa frågan om smärtlindring vid förlossning har socialstyrelsen i
mars i år till socialdepartementet överlämnat en inom myndigheten
upprättad lägesrapport om smärtlindring vid förlossning.

Rapporten innehåller bl. a. en redovisning av de synpunkter som ledde till
riksdagens beslut 1971 och den utveckling inom området för smärtlindring
vid förlossning som skett efter detta beslut. Den visar att utvecklingen gått
relativt långsamt och att möjligheterna att få effektiv smärtlindring är ojämnt
fördelade över landet. Vid vissa sjukhus är de mycket goda, vid andra mera
begränsade.

Vidare innehåller rapporten en kartläggning över vissa faktorer av
betydelse för den framtida utvecklingen inom området och en bedömning av
resursbehovet för smärtlindring. Avslutningsvis återfinns i rapporten en
redovisning av de åtgärder som socialstyrelsen vidtagit eller planerat. I denna
del anförs i rapporten följande.

Enligt socialstyrelsens uppfattning nu liksom tidigare är effektiv smärtlindring
ett lika viktigt led i förlossningsvården som förlossningsförberedelse
idenbasala mödrahälsovården. Målet bör vara att alla blivande mödrar under
graviditeten skall få psykologisk förlossningsförberedelse och under förlossningen
smärtlindring avpassad efter vars och ens behov.

Vid alla former av effektiv obstetrisk smärtlindring finns en viss risk för
komplikationer, som om de inte omedelbart upptäcks och behandlas, kan bli
farliga för modern eller barnet. För att göra riskerna så små som möjligt bör
kvalificerad obstetrisk analgesi med i första hand paracervikal- eller epiduralblockad
endast ges vid förlossningsenheter med adekvat utrustning för
övervakning av fostret (kardiotokograf) och omedelbar tillgång till obstetriker,
anestesiolog och helst även barnläkare dygnet runt. Dessa villkor
uppfylls i regel endast vid region- och länssjukhus samt vid länsdelssjukhus
med utbyggd kvinnoklinik. Resurser att ge effektiv smärtlindring med
betryggande säkerhet saknas oftast vid de minsta enheterna.

Socialstyrelsen följer fortlöpande utvecklingen på området via rapporteringen
till det medicinska födelseregistret. En revision av journalsystemet
och MFM (MFM =det s. k. medicinska födelsemeddelandet till socialstyrelsens
medicinska födelseregister) pågår i syfte att underlätta rapporteringen
samt att begränsa insamlingen till relevanta data. Revisionen syftar bl. a. till
att förbättra återföringen av uppgifter om använda smärtlindringsmetoder
och deras effekter. Det nya journal- och meddelandesystemet beräknas
kunna införas från 1 januari 1979.

Inom socialstyrelsen pågår också en utredning om mödrahälsovårdens
organisation. Denna utredning kommer bl. a. att föreslå ett utvidgat psykosocialt
innehåll i graviditetsvården och att den nuvarande mödraundervisningen
utvecklas till en föräldrautbildning där båda föräldrarna får tillfälle att
i mindre grupper samtala om graviditet, förlossning och föräldraskap.
Utredningen, som bl. a. behandlar förberedelse för förlossningen, beräknas
lägga fram sitt betänkande under 1978.

I syfte att påskynda utvecklingen ytterligare har socialstyrelsen vidtagit
eller planerat att genomföra en rad åtgärder.

SoU 1978/79:8

Socialstyrelsen har således givit en expertgrupp i uppdrag att omarbeta
tidigare utgivet cirkulär om smärtlindring vid förlossning (MF 1969:69).
Expertgruppen består av representanter för verksamhetsområdena gynekologi
och obstetrik, anestesiologi och barnmedicin samt barnmorskekåren.
Uppdraget beräknas vara slutfört under våren 1979.

Socialstyrelsen har vidare i skrivelse till NLV (NLV = nämnden för läkares
vidareutbildning) anfört att styrelsen anser det angeläget med en översyn av
de kurser NLV ger inom gynekologi och obstetrik, pediatrik och anestesiologi
vilka är av betydelse för en god smärtlindringsservice under förlossning.
Kurserna bör i högre grad än för närvarande ges en sådan inriktning att de
berörda specialisternas kunskaper i obstetrisk anestesi och dennas effekter på
mor och barn förbättras.

Mot bakgrund av den nya högskolereformen är bl. a. barnmorskeutbildningen
föremål för översyn. Socialstyrelsen avser i samband därmed att
precisera de krav som förlossningsvården kommer att ställa på yrkesutövarna:
för barnmorskorna bl. a. då det gäller insatser för smärtlindring vid
förlossning. Undersökningar för att kunna öka antalet utbildningsplatser
pågår inom styrelsen. Socialstyrelsen avseratt i skrivelse till Universitets- och
Högskoleämbetet föreslå att kompletteringsutbildningen för barnmorskor
enligt äldre studiegång blir en reguljär kompletteringsutbildning (vidareutbildning)
inom högskolan. Denna utbildning sker nu i form av fortbildning i
huvudmannens regi.

Ett syfte vid socialstyrelsens fördelning av nya läkartjänster har hittills
varit att uppnå en rimlig fördelning av de ökade läkarresurserna mellan
landets olika sjukvårdsområden. Ett grundmotiv bakom läkarfördelningsprogrammets
konstruktion är att inte flera tjänster skall inrättas än vad som
svarar mot tillgången. På sikt dimensioneras vidareutbildningen så att balans
uppnås mellan behov och efterfrågan. För att klarlägga sjukvårdsenheternas
totala behov av specialistkompetenta läkare har styrelsen uppmanat
sjukvårdshuvudmännen att genomföra en bemanningsplanering om detta
inte gjorts tidigare.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är den formella tjänstetillgången f. n.
relativt väl balanserad totalt sett mellan olika regioner. Detta utgör en viktig
grund för att en förbättrad smärtlindring vid förlossning skall kunna ges på
likartade villkor över hela landet. Läkarbemanningen har emellertid vid
flertalet enheter numera nått en sådan nivå att styrelsen vid kommande
fördelning av tillgängliga läkarresurser finner att framställningar, som görs
mot bakgrund av en aktuell plan för förbättrad smärtlindring vid förlossning,
bör prioriteras ytterligare. Sjukvårdshuvudmännen kommer genom särskild
skrivelse att informeras härom och samtidigt delges denna rapport. Styrelsen
kommer även i anslutning till nästa fördelningsomgång (ansökningsblanketter
m. m. sänds ut under sommaren 1978) att samla in uppgifter om resursoch
planeringsläget beträffande smärtlindring vid förlossning. Mot bakgrund
av vikten av lokalt bedriven fortbildning kommer även uppgifter om dessa
kurser att inhämtas.

Slutligen avser styrelsen att informera samtliga förlossningsenheter om
ovanstående förfrågan angående smärtlindring inom förlossningsvården
samtidigt som de delges denna rapport. Vid denna förfrågan kommer speciellt
den stora skillnaden beträffande tillämpningen av olika smärtlindringsmetoder
samt utbildningen i obstetrisk anestesi att uppmärksammas.

Styrelsen kommer även i fortsättningen att genom sina föredragande läkare
inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik samt ledamöterna av

SoU 1978/79:8

socialstyrelsens vetenskapliga råd fortlöpande följa den vetenskapliga
utvecklingen inom området.

Rapporten avslutas med slutkommentaren att socialstyrelsens sammanvägda
bedömning är att goda förutsättningar nu finns för en fortsatt
utveckling mot det mål angående smärtlindring vid förlossning som
riksdagens uttalande 1971 angav men att utvecklingstakten bestäms bl. a. av
de samhällsekonomiska ramarna.

Förbättring av kontakterna mellan föräldrar och barn i förlossningsvården
och BB-vården

Motionen

I motionen 1977/78:1081 av Bonnie Bernström (fp) påpekas bl. a. att den
första kontakten med barnet är mycket viktig för både föräldrars och barns
utveckling av en god relation till varandra samt att stora framsteg gjorts under
de senaste fem åren för att förbättra kontakterna mellan föräldrar och barn i
förlossningsvården och under BB-tiden på det sättet att barnet får stanna kvar
hos föräldrarna de första timmarna - på vissa sjukhus under det första dygnet
- efter förlossningen.

Motionären påpekar vidare bl. a. att det finns möjligheter att hasamvård på
praktiskt taget alla BB-avdelningar även om mammorna måste be om det och
det inte antas att omföderskor behöver det samt anför bl. a. följande.

Åtskilligt mer kan dock göras för att förbättra kontakterna under de första
dagarna. Samvård borde vara en självklarhet även för omföderskor och
betraktas som ett sätt att förstärka relationerna mor-barn. Samvård är
dessutom ytterst arbetskraftsbesparande. Papporna borde få lära sig att sköta
sina barn på BB på samma sätt som mammorna för att även de skall kunna
utveckla en relation till sina barn.

Medicinalstyrelsens anvisningar för spädbarnsvärden pä förlossningsanstalt

Dåvarande medicinalstyrelsen har i juni 1960 utfärdat ett cirkulär med råd
och anvisningar för spädbarnsvården på förlossningsanstalt (MF 1960:40).
Anvisningarna är avsedda som vägledning för olika personalgrupper på
förlossningsanstalterna m. fl. och skall finnas tillgängliga på varje avdelning
på förlossningsanstalt. I ett avsnitt med allmänna synpunkter på vården
anförs bl. a. följande.

Barnsängstiden är en mycket viktig anpassningsperiod för modern och
detta gäller ej endast amningen av barnet. Hon bör av avdelningspersonalen
givas allt det stöd som är möjligt för underlättande av denna anpassning.
Modern - särskilt en förstföderska - bör av sakkunnig person instrueras i
vården av sitt barn, så att hon själv under uppsikt mycket snart kan börja
utföra åtminstone blöjbyte och eftermiddagsskötning och få en ökad vana att
taga hand om sitt barn. Hon kan på så sätt gradvis få överta ansvaret för

SoU 1978/79:8

barnets vård, vilket kommer att förbereda och underlätta övergången till
vården i hemmet efter utskrivningen. Att modern på ett tidigt stadium får en
allmän god kontakt med barnet är härvid av utomordentligt stor betydelse.
Anpassning mellan mor och barn kan för mången moder väsentligen
underlättas genom att barnsängen står inne hos modem antingen dygnet runt
(”intill-rum”) eller endast på dagarna (modifierat ”intill-rum”). Skötseln av
barnet sker då alltid inne hos modern och så snart det befinns lämpligt
övertager hon skötningarna och den allmänna vården. Modern blir tidigt van
vid det nyfödda barnets beteende och den känslomässiga samhörigheten
mellan mor och barn gynnas. Det måste framhållas, att - vilken vårdform
som än generellt användes på en avdelning - det är av betydelse, att
åtminstone en viss individualisering genomföres i vården.

Socialstyrelsen avser att tillsätta en arbetsgrupp med uppgift att omarbeta
ovannämnda cirkulär i förenklande syfte med hänsyn till att anvisningarna
anses vara alltför detaljerade.

Barnomsorgsgruppens förslag om föräldrautbildning pä BB

I det i ett tidigare avsnitt nämnda betänkandet (SOU 1978:5) av Barnomsorgsgruppen
om föräldrautbildning kring barnets födelse anförs i sammanfattningen
om föräldrautbildning på BB följande.

En stor del av det arbete som sker på BB är av föräldrautbildningskaraktär.
Den hjälp och instruktion föräldrarna får om barnens skötsel, amning m. m.
är emellertid relativt oenhetlig och innehållet varierar. Mammorna kan få
sinsemellan olika eller motstridiga råd från olika befattningshavare på
avdelningen. Detta kan tyda på att personalen i regel inte har tillfälle att
tillsammans diskutera sitt arbete. Barnomsorgsgruppen påpekar också de
svårigheter den starka prioriteringen av somatiska problem kan medföra för
föräldrautbildning på BB.

Vidare framhåller barnomsorgsgruppen att BB-tiden bör betraktas som den
period då mammans och pappans direkta ansvar för omvårdnaden av barnet
börjar. Vi betonar särskilt vikten av att pappan får en mer aktiv roll under BBtiden
och inte lämnas utanför den tidiga kontakten med barnet. Vi föreslår
därför att pappans deltagande på BB får en organiserad form genom att han
inbjuds att delta i föräldrautbildning på BB en dag, alternativt två halva dagar.
Barnomsorgsgruppen anser att man i ett inledningsskede bör satsa på bred
information om möjligheten att utnyttja föräldraförsäkring för föräldrautbildning
på BB.

En grundsten i föräldrautbildning på BB är att såväl mamman som pappan
aktivt får delta i vården av barnet. Det är i första hand barnsköterskan som bör
hjälpa och stödja föräldrarna. Samtidigt har hon ansvar för att följa barnets
och mammans tillstånd och förmedla eventuell hjälp från läkare, kurator
m. fl.

En annan del av föräldrautbildning på BB är att båda föräldrarna erbjuds
tillfälle att tillsammans med t. ex. den barnmorska som deltagit i förlossningen
få samtala kring sina upplevelser av denna.

Barnomsorgsgruppen framhåller att föräldrautbildningen bör omfatta hela
arbetsklimatet på BB. För att detta skall bli möjligt bör hela personalen på
avdelningen få möjlighet att i organiserad form diskutera frågor som

SoU 1978/79:8

förhållningssätt gentemot föräldrarna, riktlinjer i det dagliga arbetet, arbetsfördelning,
arbetssituation och arbetsmiljö.

Barnomsorgsgruppen föreslår också att en funktion, ”BB-handledare”
inrättas för att bl. a. möjliggöra en samordning av barnsköterskornas arbete.
BB-handledaren skall också stödja barnsköterskorna i deras arbete.

Ökade möjligheter till förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet Motionerna I

motionen 1977/78:708 av Karl Bengtsson (fp) och Margot Håkansson(fp)
samt motionen 1977/78:721 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) erinras om att
sjukvårdshuvudmännen genom s. k. utomlänsavtal reglerat ersättningen
mellan sjukvårdshuvudmännen för vård som en huvudman lämnar patient
som är bosatt inom annan huvudmans sjukvårdsområde, vilket för patienten
under vissa förutsättningar kan innebära att han inte behöver erlägga högre
vårdavgift än den han skulle haft att erlägga om han varit bosatt inom den
vårdgivande huvudmannens sjukvårdsområde. Motionärerna påpekar att
vid förlossning denna förmån dock gäller för patienten om förtidsbörd
inträffar mer än 21 dagar före beräknad nedkomst samt då vissa skäl prövas
föreligga och hemlandstinget i anledning härav utfärdar betalningsförbindelse.
Motionärerna kritiserar denna begränsning.

I motionen 1977/78:708 anförs bl. a. följande.

Den år 1975 tillkallade hälso- och sjukvårdsutredningen skall för sitt arbete
ha som utgångspunkt att alla som bor i landet skall ha rätt till hälso- och
sjukvård på lika villkor. Detta kan, enligt vår mening, anses vara en naturlig
utgångspunkt som bör tillämpas så snart som möjligt. Generellt sett borde det
inte ha någon större betydelse för sjukvårdshuvudmannen, om vårdkostnaden
betalas kontant till ett annat landsting eller i form av vård inom det
egna landstinget. Ur individens synvinkel är detta dock mycket väsentligt, i
och med att den nuvarande ordningen dels begränsar kvinnornas rörelsefrihet
inför en nedkomst, dels skapar osäkerhet om man har rätt till ersättning
vid för tidig nedkomst utanför den egna sjukvårdshuvudmannens område,
kanske i ännu högre utsträckning genom de nya föreslagna tolkningsreglerna.
Det kan också hävdas att informationen om att man i första hand skall föda
sitt barn inom det egna sjukvårdsområdet är bristfällig. Detta i sin tur kan
innebära att kvinnor i god tro vistas utanför det egna sjukvårdsområdet efter
den tidpunkt som utomlänsavtalet anger skall gälla för att den enskilde själv
skall slippa betala kostnaden för vården vid nedkomsten.

I motionen 1977/78:721 anförs bl. a. följande.

I inget annat sammanhang finns en liknande inskränkning i rätten att välja
vistelseort. Vi ser detta därför som en diskriminering av kvinnorna, "de
blivande mödrarna”. Det finns enligt vår mening ingen hållbar motivering för
att inte förlossningsvård skall betraktas som vanlig akutsjukvård. Endast
slopandet av regeln kan uppfattas som en acceptabel lösning.

SoU 1978/79:8

Slopandet av 21-dagarsregeln torde inte innebära någon stor förskjutning
av förlossningsvården. De flesta kvinnor föredrar säkert att föda sina barn i
hemorten, både av praktiska och även kanske medicinska skäl. Och någon
särskilt stor reslust under graviditetens sista veckor torde inte föreligga.

Vissa bestämmelser m. m.

Skyldigheten att bereda sjukvård m. m.

Skyldigheten att bereda sjukvård regleras i 3 § sjukvårdslagen (1962:242).
Det åligger landstingskommun och kommun som inte tillhör landstingskommun
att för dem, som är bosatta inom landstingskommunens respektive
kommunens område (sjukvårdsområde), ombesörja såväl öppen som sluten
vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den mån inte annan drar
försorg härom. En person anses i regel bosatt på den ort där han är
kyrkobokförd.

Enahanda skyldighet som nyss sagts åvilar landstingskommun (varmed
här och i det följande även avses kommun som inte tillhör landstingskommun)
för dem, som vistas inom sjukvårdsområdet utan att vara bosatta där då
behov av omedelbar vård föreligger. I sådant fall gäller dock skyldigheten att
bereda sluten vård endast så länge den vårdbehövande inte utan men kan
flyttas till sjukhus där den landstingskommun, i vilken han är bosatt, förfogar
över vårdplatser.

Enligt 3 § allmänna läkarinstruktionen (1963:241) åligger det varje läkarevare
sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket - bl. a. att i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patient
de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd fordrar.

Enligt 24 § sjukvårdslagen beslutar - inom ramen för vad landstingskommunens
sjukvårdsstyrelse bestämt - vederbörande överläkare, sjukstuguläkare
eller sjukhemsläkare om intagning på sjukhus. Beslutanderätten
beträffande intagning får överlåtas på annan vid sjukhuset anställd läkare.
Stadgandet innebär att det ytterst är sjukvårdsstyrelsen som bestämmer hur
sjukhuset eller klinik inom sjukhuset skall utnyttjas. Sjukvårdsstyrelsen kan
påverka patientintagningen genom generella direktiv, som preciserar en
kliniks uppgifter. Om intagning på sjukhus eller klinik inom sjukhus gäller
vidare enligt 25 § sjukvårdslagen bl. a. att på sjukhus eller klinik får intas
endast den som är i behov av vård eller observation på sjukhus, att intagning
inte får äga rum för annan vård eller observation än sådan, varför sjukhuset
eller kliniken är avsedd, med mindre särskilt trängande omständigheter
föreligger, samt att det utan sjukvårdsstyrelsens medgivande på sjukhus ej
heller får intas annan än den, för vilken landstingskommunen jämlikt
sjukvårdslagen eller enligt avtal har att ombesörja sluten vård.

SoU 1978/79:8

Vårdavgift för sjukhusvård

Om vårdavgift för sjukhusvård gäller enligt 27 § sjukvårdslagen att den
som driver sjukhus äger bestämma efter vilka grunder och till vilket belopp
vårdavgift skall erläggas till sjukhuset för där meddelad sjukvård. Beträffande
vårdavgift, som det enligt lagen om socialhjälp eller barnavårdslagen åligger
kommun att vidkännas, skall emellertid gälla vad i dessa lagar är stadgat.

Den vårdavgift som sjukvårdshuvudmännen numera uttar för sjukhusvård
på allmän sal av patient bosatt inom huvudmannens sjukvårdsområde
(inomlänspatient) utgör 30 kr. per dag, för vilken avgift ersättning utgår från
allmänna försäkringen. Vårdavgiften är emellertid obetydlig i förhållande till
de faktiska kostnaderna för vården, vilket medför att sjukvårdshuvudmännen
till huvudsaklig del finansierar sjukhusvården skattevägen.

För vård av patienter från främmande sjukvårdsområden (utomlänspatienter)
debiteras dock avgifter som i allmänhet motsvarar de verkliga driftkostnaderna
vilka kan uppgå till avsevärda belopp beroende på specialitet.
Vanligen träder emellertid patientens hemlandsting emellan så att patienten
inte behöver debiteras högre avgift än 30 kr. per dag, vilken avgift slutligen
erläggs av den allmänna försäkringen. Sjukvårdshuvudmännen har träffat
särskilt avtal (s. k. utomlänsavtal) om ersättning för vård av vissa utomlänspatienter,
för vilket avtal en redogörelse lämnas i det följande.

Utomlänsavtalet

Då det inte ansetts skäligt att utomlänspatienter genomgående skall
erlägga de höga vårdavgifter som uppstår om sjukvårdshuvudmännens
självkostnader läggs till grund för vårdavgifterna, har huvudmännen under
årens lopp träffat särskilda överenskommelser, utomlänsavtal, för vård av
vissa utomlänspatienter. Gällande utomlänsavtal, 1978 års utomlänsavtal,
har utarbetats inom Landstingsförbundet och därefter godkänts av samtliga
landsting och av Gotlands, Göteborgs och Malmö kommuner. I utomlänsavtalet
anges särskilt att huvudmännens skyldighet att ombesörja vård
regleras i sjukvårdslagen och påverkas inte av utomlänsavtalet. Utomlänsavtalet
innebär att utomlänspatient normalt inte skall behöva erlägga mer i
vårdavgift än inomlänspatient på det sjukhus där vård ges, varvid en högre
avgift debiteras den sjukvårdshuvudman inom vars område patienten är
bosatt. När det gäller förlossningsvård och abort gäller utomlänsavtalet (enligt
11 § punkten 2) till fömån för utomlänspatient ”vid förtidsbörd dvs. när
förlossningen äger rum mer än 21 dagar före beräknad tidpunkt samt vid
förlossning och abort om särskilda skäl föreligger och hemlandstinget
utfärdar betalningsförbindelse”. I en kommentar till regeln hänvisas beträffande
grunder för bedömning om särskilda skäl föreligger till ett meddelande
nr 1 till 1978 års utomlänsavtal.

Begränsningen av förmånen av utomlänsvård till ”inomlänsavgift” till fall

SoU 1978/79:8

då ”särskilda skäl” föreligger tillkom i 1978 års utomlänsavtal i utbyte mot en
i tidigare utomlänsavtal intagen begränsning till fall då ”sociala och
humanitära skäl” föreligger. Ändringen föranleddes av att man i praxis
medgivit betalningsförbindelse i en vidare omfattning än som avsetts med
begränsningen till sociala och humanitära skäl och innebar en anpassning av
utomlänsavtalet till den större generositet som kommit till uttryck i
praxis.

Landstingsförbundet har inhämtat uppgifter från sjukvårdshuvudmännen
angående antalet ansökningar om betalningsförbindelse för förlossningsvård
vid vistelse utanför hemlandsting under tidsperioden den 1 mars-den 31 maj
1978 samt anmodat sjukvårdshuvudmännen att redovisa eventuella
synpunkter på utformningen av utomlänsavtalets bestämmelse om förlossningsvård
samt möjligheten att slopa gällande begränsningar. Härvid har fem
sjukvårdshuvudmän uttalat sig för en ytterligare liberalisering beträffande
förmånen av utomlänsvård till ”inomlänsavgift”, åtta sjukvårdshuvudmän
motsatt sig en sådan liberalisering samt 13 sjukvårdshuvudmän inte
redovisat något ställningstagande i frågan. Resultaten av nämnda enkät utgör
bl. a. material för en beredning av förslag till utomlänsavtal för nästa år, som
påbörjats inom Landstingsförbundet.

Viss utredning

Med stöd av ett regeringens bemyndigande år 1975 har tillkallats Hälsooch
sjukvårdsutredningen (S 1975:04) för att utreda frågan om ny lagstiftning
för hälso- och sjukvården. Utredningen, som beräknas slutföra sitt arbete vid
årsskiftet 1978-1979, skall som grundval för sitt arbete med att utarbeta
förslag till en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården föra en målsättningsdiskussion
vilken skall ha som utgångspunkt att alla som bor i landet skall ha
rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor.

Tidigare riksdagsbehandling

Riksdagen har under 1975/76 års och 1977/78 års riksmöten behandlat
motioner som var likartade med motionerna 1977/78:708 och 1977/78:721.
På förslag av socialutskottet i betänkandena SoU 1975/76:47 och SoU 1977/
78:13 har riksdagen avslagit de tidigare motionerna. Utskottet anförde i
betänkandet 1977/78:13 bl. a. följande.

Utskottet hyser förståelse för motionens syfte. I likhet med vad utskottet
gjorde i betänkandet SoU 1975/76:47 vid behandlingen aven likartad motion
- vilken riksdagen på förslag av utskottet avslog - vill utskottet emellertid
framhålla att utomlänsavtalet måste ses mot bakgrund av att sjukvårdslagstiftningen
ger sjukvårdshuvudmännen ett långtgående ansvar för den
offentliga sjukvården, att det är viktigt att det råder en omfattande kommunal
självstyrelse på området och att det därför måste få ankomma på sjukvårds -

SoU 1978/79:8

huvudmännen att själva närmare bestämma innehållet i samarbetet mellan
dem.

Då det för förlossningsvården bl. a. krävs en omfattande organisatorisk
planering, är det förståeligt att sjukvårdshuvudmännen kommit överens om
vissa begränsningar i det ekonomiska ansvaret för utomlänsvård inom
vårdområdet. 1 ett utomlänsavtal för år 1978, som Landstingsförbundet
rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att godkänna, har ändringar gjorts i
reglerna om förlossningsvård. Ändringarna har föranletts av beslut av
Landstingsförbundets kongress i juni i år över motioner till kongressen.
Ändringarna, som jämte kommentarer redovisats i ett föregående avsnitt (s.
10-12), innebär att sjukvårdshuvudmännen i ökad utsträckning blir ersättningsskyldiga
för förlossningsvård som lämnas utomlänspatient. I förhållande
till de regler, som gällde vid tidpunkten för motionens väckande,
kommer således fr. o. m. årsskiftet att gälla regler för förlossningsvård utom
det egna länet som ger möjlighet till utomlänsersättning i ett ökat antal fall.
Utskottet hyser förhoppningen att de nya reglerna - i likhet med vad som
varit fallet vid tillämpningen av de nu gällande bestämmelserna - kommer att
få en generös tillämpning av sjukvårdshuvudmännen.

Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att motionen 1976/77:98 inte
bör föranleda någon åtgärd av riksdagen.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp frågor om
mödrahälsovården och förlossningsvården.

Ökad satsning på mentalhygieniska frågor inom mödrahälsovården

Mödrahälsovården har enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt
normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (MF 1969:39) till uppgift
att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt hänseende
förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd hos blivande
och nyblivna mödrar. Mödrahälsovården bedrivs vid mödravårdscentraler
och omfattar dels vård av kvinnan under havandeskapet (förvård), vård av
den nyförlösta kvinnan under tiden närmast efter förlossningen (eftervård)
samt preventivmedelsrådgivning.

I motionen 1977/78:725 av Lars Werner m. fl. (vpk) påpekas bl. a. att ökad
kunskap om de psykiska och sociala faktorer hos föräldrarna, som påverkar
barnet under fostertiden, har ställt nya krav på mödrahälsovården. Då den
nuvarande mödrahälsovården anses i ringa utsträckning kunna ta hänsyn till
mödrarnas psykosociala förhållanden, måste mödrahälsovårdens verksamhet
enligt motionärerna breddas genom en ökad satsning på mentalhygieniska
frågor. Mot denna bakgrund begär motionärerna att riksdagen skall
uttala att mödrahälsovården bör ges ökad beredskap för att ge kvinnor
psykisk och social hjälp, att en resursförstärkning avseende läkar- och
barnmorsketjänster tillförs mödravårdscentralerna så att en rimlig tid kan
anslås även till det mentalhygieniska arbetet samt att psykolog- och
kuratorstjänster bör inrättas på varje mödravårdscentral.

SoU 1978/79:8

Utskottet har under de två senaste riksmötena (SoU 1976/77:6 och 1977/
78:13) behandlat motioner med yrkanden som haft samma syfte som
yrkandena i motionen 1977/78:725. Utskottet har därvid hänvisat till ett
inom socialstyrelsen pågående utredningsarbete om mödra- och barnhälsovårdens
innehåll och organisation samt till ett utredningsarbete om anknytning
av föräldrautbildning och föräldrainformation till mödrahälsovården
som bedrivits av den år 1973 tillkallade barnomsorgsgruppen (S 1973:07).

Barnomsorgsgruppen har i februari i år avgivit delbetänkandet (SOU
1978:5) Föräldrautbildning, 1. Kring barnets födelse, som innehåller förslag
om en föräldrautbildning som skall samordnas med den ordinarie verksamheten
på mödra- och barnavårdscentraler samt BB. Den föreslagna föräldrautbildningen
skall bl. a. ge kunskaper om hur det fysiska och psykiska
tillståndet påverkas under graviditet, förlossning och tiden närmast efter
förlossning. Betänkandet är efter remissbehandling föremål för fortsatt
beredning inom regeringskansliet.

Vid utredningsarbetet inom socialstyrelsen om mödra- och barnhälsovårdens
organisation och innehåll har bl. a. behandlats det medicinska, det
psykologiska och det sociala vårdinnehållet i mödrahälsovården. Utredningsarbetet
kommer inom kort att redovisas för socialstyrelsens verksstyrelse i ett
betänkande om mödra- och barnhälsovårdens innehåll och organisation.
Enligt vad utskottet inhämtat syftar man till att mödra- och barnhälsovården
skall ge ett allsidigt stöd till föräldrar i deras föräldraskap och därigenom bidra
till en gynnsam utveckling för dem och deras barn. Den traditionella
uppgiften att ge hälso- och sjukvård till blivande och nyblivna mödrar föreslås
förändrad och utvidgad. Förutom att somatisk vård skall ges i samband med
graviditet och förlossning skall i högre grad än tidigare människors psykologiska
och sociala villkor och behov uppmärksammas.

Med hänsyn till att ett genomförande av de förslag som sålunda redovisats
enligt utskottets mening i allt väsentligt tillgodoser syftet med motionen
1977/78:725 bör motionen enligt utskottets mening inte föranleda något
initiativ av riksdagen. Utskottet vill dock understryka angelägenheten av att
en vidgning av mödrahälsovårdens innehåll i mentalhygienisk riktning
kommer till stånd så snart som möjligt.

Smärtlindring vid förlossning m. m.

1 samband med riksdagsbehandlingen år 1971 av motioner om smärtlindring
vid förlossning uttalade riksdagen på förslag av socialutskottet (SoU
1971:40) att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna
som så önskar skall fl uppfyllt. I nämnda betänkande diskuterades relativt
ingående de problem som lade hinder i vägen för att man skulle nå det
uppställda målet och de åtgärder som från samhällets sida borde vidtas
härvidlag. Härefter har under åren 1974,1975,1976 och 1977 motioner väckts
rörande förlossningsvården, i vilka med vissa inbördes avvikelser framställts

SoU 1978/79:8

yrkanden vilka tagit sikte på frågan hur 1971 års uttalande skall förverkligas.
Motionerna har behandlats av socialutskottet i betänkandena SoU 1974:38,
SoU 1975/76:14, SoU 1976/77:6 samt SoU 1977/78:13.

Även under den allmänna motionstiden i år har motioner väckts i
ämnet.

1 motionen 1977/78:242 av Inga Lantz m. fl. (vpk) begärs således att
riksdagen skall anmoda regeringen att uppdra åt socialstyrelsen att förverkliga
riksdagens beslut från år 1971 om smärtlindring vid förlossning. De krav
som måste uppfyllas för att 1971 års riksdagsbeslut skall förverkligas är enligt
motionärerna följande, nämligen (1) att läkare med adekvat utbildning skall
finnas tillgängliga på förlossningsavdelningarna dygnet runt, (2) att de
barnmorskor som i dag behärskar metoder för effektiv smärtlindring ges
verklig möjlighet att utöva dessa,(3)att läkarna på förlossningsavdelningarna
får skyldighet att fortlöpande praktiskt handleda barnmorskorna i dessa
metoder, (4) att tidigare utbildade barnmorskor snarast erhåller kompletterande
utbildning i detta avseende, (5) att planläggning skall ske för
paracervikal-, epidural- och pudendusblockadernas införande alla tider på
dygnet vid kvinnoklinikerna, (6) att samtliga gravida kvinnor genom
mödrahälsovården får möjlighet att genomgå kurs i psykoprofylax, (7) att
utvärdering av Cardiff- och TSN-metoden sker, (8) att resurser anslås för mer
forskning kring förlossningsvården. Pudendusblockad avser bedövning av en
nerv i bäckenbotten, paracervikalblockad bedövning av området kring
livmoderhalsen och epiduralblockad ryggbedövning. Cardiffmetoden innebär
enligt motionärerna en tidsplanering av förlossningen och TSN-metoden
att impulser till ryggmärgen bryter värksmärtorna.

1 motionen 1977/78:1512 av Daniel Tarschys (fp) begärs att en rad åtgärder
vidtas för smärtlindring vid förlossning och att en redovisning för vidtagna
åtgärder lämnas till 1978/79 års riksmöte. De åtgärder som begärs är följande,
nämligen (1) utökad forskning om metoder för smärtlindring och om behovet
av de olika metoderna, (2) en offentlig redovisning av hur resurserna för
smärtlindring byggs ut i olika sjukvårdsområden, (3) nya anvisningar till
sjukvårdshuvudmännen från socialstyrelsen angående smärtlindring vid
förlossning, (4) en plan för utbyggnaden av resurser för smärtlindring vid
förlossning i hela landet, innefattande organisation, utbildning och fördelning
av personal, utbyggnad av mödrahälsovård och psykoprofylaxkurser,
införande av olika metoder för smärtlindring m. m.

Utskottet gjorde 1976 års motioner till föremål för remissbehandling. Med
anledning av dessa motioner anförde utskottet i sitt av riksdagen godkända
betänkande SoU 1976/77:6 bl. a. att en rad åtgärder vidtagits i syfte att 1971
års riksdagsuttalande skall få effekt och att klara förbättringar i fråga om
möjligheterna för kvinnor att få smärtlindring vid förlossning också kommit
till stånd. Samtidigt måste det konstateras, anförde utskottet vidare, att det
krävs fortsatta, intensiva insatser för att det mål som ställdes upp 1971 skall
nås så snabbt som möjligt. Utskottet förutsatte att man vid tilldelningen av

SoU 1978/79:8

läkartjänster liksom vid fördelningen av resurser på sjukvårdsområdet
beaktar 1971 års riksdagsuttalande. Det borde enligt utskottet vara en
angelägen uppgift för socialstyrelsen att kontinuerligt inhämta, sammanställa
och redovisa uppgifter om utvecklingen inom de olika landstingsområdena
då det gäller resurserna för smärtlindring vid förlossning samt att informera
sjukvårdshuvudmännen om de ytterligare insatser som enligt socialstyrelsens
mening behöver göras för att 1971 års riksdagsuttalande skall förverkligas.
Utskottet framhöll vidare att man vid organiserandet av förlossningsvården
borde beakta angelägenheten av att det för kvinnor i t. ex. glesbygdervilka
inte kan förutses få förlossningsvård med de mest kvalificerade
metoderna för smärtlindring nära hemorten - finns möjlighet att i stället välja
en mindre specialiserad men närbelägen förlossningsvård.

Regeringen gav i mars 1977 socialstyrelsen i uppdrag att följa utvecklingen
och planerna m. m. beträffande smärtlindring vid förlossning i enlighet med
utskottets uttalanden i betänkandet SoU 1976/77:6 och att jämväl i övrigt
beakta vad utskottet anfört i betänkandet. Med anledning härav har
socialstyrelsen i mars i år till socialdepartementet överlämnat en inom
myndigheten utarbetad lägesrapport beträffande smärtlindring vid förlossning.
Enligt rapporten har utvecklingen inom området gått relativt långsamt
och möjligheterna att få effektiv smärtlindring är ojämnt fördelade över
landet. Vid vissa sjukhus är de mycket goda, vid andra mera begränsade. I
rapporten finns en redovisning av de åtgärder som socialstyrelsen vidtagit
eller planerat på området. Denna redovisning har återgivits i ett tidigare
avsnitt i betänkandet (s. 7-9). Lägesrapporten avslutas med kommentaren att
socialstyrelsens sammanvägda bedömning är att goda förutsättningar nu
finns för en fortsatt utveckling mot det mål angående smärtlindring vid
förlossning som riksdagens uttalande år 1971 angav. Utvecklingstakten
bestäms dock, sägs det, bl. a. av de samhällsekonomiska ramarna.

Den i socialstyrelsens lägesrapport redovisade relativt långsamma utvecklingen
hittills då det gäller möjligheterna för kvinnor att få smärtlindring vid
förlossning får ses mot bakgrund av att det förelegat brist på såväl läkare med
utbildning inom obstetrik och anestesiologi och barnmorskor med utbildning
i effektiva smärtiindringsmetoder som annan kvalificerad vårdpersonal.
Utbildningen av både läkare och annan vårdpersonal har emellertid numera
nått en sådan omfattning att det bör vara möjligt att avdela betydligt större
resurser för insatser på området än som hitintills skett. Utskottet upprepar
med skärpa vad utskottet tidigare uttalat, nämligen att det är nödvändigt att
man ger åtgärder för att bereda kvinnorna möjlighet till smärtlindring vid
förlossning hög prioritet.

Utskottet förutsätter att man såväl inom utbildningssektorn som inom
hälso- och sjukvården ägnar frågan om åtgärder för att bereda kvinnorna
möjlighet till smärtlindring vid förlossning särskild uppmärksamhet. Motionerna
1977/78:242 och 1977/78:1512 bör inte föranleda något initiativ av
riksdagen.

SoU 1978/79:8

Förbättring av kontakterna mellan föräldrar och barn i förlossningsvården och
B B-värden

I motionen 1977/78:1081 av Bonnie Bernström (fp) begärs en utredning av
möjligheterna till en förbättrad kontakt mellan föräldrar och barn i förlossningsvården
och BB-vården. Motionären anför bl. a. att stora framsteg gjorts i
angivna hänseende under de senaste fem åren på det sättet att barnet får
stanna kvar hos föräldrarna de första timmarna - på vissa sjukhus under det
första dygnet -efter förlossningen. Åtskilligt mer kan dock enligt motionären
göras för att förbättra kontakterna under de första dagarna efter nedkomsten.
Samvård borde vara en självklarhet och papporna borde få lära sig att sköta
sina barn på BB på samma sätt som mammorna för att även papporna skall
kunna utveckla en relation till sina barn.

Dåvarande medicinalstyrelsen utfärdade i juni 1960 ett cirkulär med råd
och anvisningar för spädbamsvården på förlossningsanstalt (MF 1960:40).
Dessa anvisningar, som i här aktuell del återgivits i ett föregående avsnitt i
betänkandet (s. 9 och 10), syftar till att modern på ett tidigt stadium skall få en
god kontakt med barnet, t. ex. genom att modern deltar i skötseln av barnet
och genom att barnets säng står inne hos modern. Socialstyrelsen avser att
göra en översyn av cirkuläret i förenklande syfte, eftersom anvisningarna
anses vara alltför detaljerade.

Barnomsorgsgruppen har i det tidigare nämnda delbetänkandet (SOU
1978:5) om föräldrautbildning kring barnets födelse - med förslag om en
föräldrautbildning som skall vara samordnad med den ordinarie verksamheten
på mödra- och barnavårdscentraler - bl. a. framhållit att BB-tiden bör
betraktas som den period då mammans och pappans direkta ansvar för
omvårdnaden av barnet börjar och särskilt betonat vikten av att pappan får en
mera aktiv roll under BB-tiden och inte lämnas utanför den tidiga kontakten
med barnet. Barnomsorgsgruppen har föreslagit att pappans deltagande på BB
får en organiserad form genom att han inbjuds delta i föräldrautbildning
där.

Utskottet vill understryka betydelsen av att man i förlossningsvården och
på BB möjliggör en tidig, väl utvecklad kontakt mellan moder och barn
genom t. ex. samvård och av att pappan tidigt får möjlighet till nära kontakt
med barnet. I avvaktan på förslag av regeringen med anledning av
barnomsorgsgruppens betänkande påkallar motionen 1977/78:1081 inte
någon åtgärd av riksdagen.

Förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet

Sjukvårdshuvudmännen har genom s. k. utomlänsavtal reglerat frågan om
ersättning mellan dem för vård som lämnas patient som är bosatt inom annan
huvudmans sjukvårdsområde (s. k. utomlänspatient). Om den vård som
lämnas omfattas av utomlänsavtal innebär detta för patienten att han inte

SoU 1978/79:8

behöver erlägga högre vårdavgift än den som tas ut av patient som är bosatt
inom den vårdgivande huvudmannens sjukvårdsområde (inomlänspatient).
Hemlandstinget svarar för den helt dominerande delen av vårdkostnaden,
nämligen den kostnad som inte täcks av patientens vårdavgift. Det nuvarande
utomlänsavtalet - 1978 års utomlänsavtal - gäller i fråga om sluten
sjukvård vid förlossning till förmån för utomlänspatient vid förtidsbörd -dvs.
när förlossningen äger rum mer än 21 dagar före beräknad tidpunkt - samt vid
annan förlossning om särskilda skäl föreligger och hemlandstinget utfärdar
betalningsförbindelse.

I motionen 1977/78:708 av Karl Bengtsson (fp) och Margot Håkansson (fp)
samt motionen 1977/78:721 av Karin Nordlander m. fl. (vpk) kritiseras
ovannämnda regel i utomlänsavtalet för att den begränsar de gravida
kvinnornas rörelsefrihet inför en nedkomst. I den förstnämnda motionen
begärs att riksdagen anmodar regeringen att låta den år 1975 tillkallade hälsooch
sjukvårdsutredningen (S 1975:4)- vilken har i uppdrag att utreda frågan
om en ny lagstiftning för hälso- och sjukvården - utarbeta ett förslag till regler
så att ökade möjligheter till förlossningsvård erbjuds alla kvinnor utanför det
egna sjukvårdsområdet. I den sistnämnda motionen begärs att riksdagen
uttalar att 21 -dagarsregeln i utomlänsavtalet om förlossningsvård utanför det
egna sjukvårdsområdet bör avskaffas.

Utskottet har under 1975/76 års och 1977/78 års riksmöten behandlat
likartade motioner (SoU 1975/76:47 och SoU 1977/78:13), vilka riksdagen på
förslag av utskottet avslagit. Utskottet har framhållit att utomlänsavtalet
måste ses mot bakgrund av att sjukvårdslagstiftningen ger sjukvårdshuvudmännen
ett långtgående ansvar för den offentliga sjukvården, att det är
viktigt att det råder en omfattande kommunal självstyrelse på området och att
det därför måste få ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva närmare
bestämma innehållet i samarbetet mellan dem. Då det för förlossningsvården
bl. a. krävs en omfattande organisatorisk planering, är det förståeligt att
sjukvårdshuvudmännen i här aktuellt avseende kommit överens om vissa
begränsningar i det ekonomiska ansvaret för utomlänsvård.

1 1977 års och tidigare års utomlänsavtal krävdes för att utomlänsersättning
skulle kunna utgå vid förlossningsvård att sociala och humanitära skäl skulle
föreligga. Enligt 1978 års utomlänsavtal gäller för rätt till sådan ersättning att
särskilda skäl skall föreligga. Syftet med ändringen var att en anpassning av
utomlänsavtalet skulle ske till den större generositet som kommit till uttryck i
praxis. Mot bakgrund av att det vid nämnda ändring i utomlänsavtalet inom
Landstingsförbundets styrelse diskuterades huruvida 21-dagarsregeln kunde
slopas och all förlossningsvård anses som akutvård har Landstingsförbundet
med anledning av beslut av förbundets styrelse tidigare i år gjort en
undersökning av omfattningen av den förlossningsvård som sker utanför det
egna sjukvårdsområdet samt inhämtat sjukvårdshuvudmännens synpunkter
på utomlänsavtalets bestämmelse om förlossningsvård och möjligheten att
slopa gällande begränsningar. Resultatet av undersökningen ligger till grund

SoU 1978/79:8

för en beredning av ett utomlänsavtal för år 1979 vilken påbörjats inom
Landstingsförbundet.

Utskottet anser med hänsyn till den ändring som gjorts i 1978 års
utomlänsavtal och till vad utskottet i övrigt redovisat att det finns anledning
räkna med en generös inställning på huvudmannahåll i fråga om förlossningsvård
utanför det egna sjukvårdsområdet.

Mot bakgrund av det anförda anser utskottet att motionerna 1977/78:708
och 1977/78:721 inte bör föranleda någon åtgärd av riksdagen.

Utskottet hemställer

1. beträffande ökad satsning på mentalhygieniska frågor inom
mödrahälsovården att riksdagen avslår motionen 1977/
78:725,

2. beträffande smärtlindring vid förlossning m. m. att riksdagen
avslår motionen 1977/78:242 och motionen 1977/78:1512,

3. beträffande förbättring av kontakterna mellan föräldrar och
barn i förlossningsvården och BB-vården att riksdagen avslår
motionen 1977/78:1081,

4. beträffande förlossningsvård utanför det egna sjukvårdsområdet
att riksdagen avslår motionen 1977/78:708 och motionen
1977/78:721.

Stockholm den 10 oktober 1978

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: Göran Karlsson (s), Gabriel Romanus (fp), Erik Larsson (c), John
Johnsson (s), Ivar Nordberg (s), Kjell Nilsson (s), Britt Wigenfeldt (c), SvenGösta
Signell (s), Kersti Swartz (fp), Ulla Tillander (c), Stig Alftin (s), Gunnar
Biörck i Värmdö (m), Lena Öhrsvik (s), Arne Magnusson (c) och Blenda
Littmarck (m).

GOTAB 58437 Slockholm 1978