SoU 1978/79:47

Socialutskottets betänkande
1978/79:47

med anledning av propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem
inom hälso- och sjukvården m. m. jämte motioner

Ärendet

I propositionen 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och
sjukvården m. m. har regeringen (socialdepartementet) - efter föredragning
av statsrådet Lindahl - föreslagit riksdagen att godkänna de riktlinjer för en
successiv uppbyggnad av ett husläkarsystem som angetts i propositionen.

I propositionen redovisas riktlinjer för hur kontinuiteten i kontakterna
mellan patient och vårdgivare kan förbättras inom den öppna hälso- och
sjukvården, och det föreslås att riksdagen fattar principbeslut om att ett
husläkarsystem skall organiseras. Genomförandet föreslås ske i takt med att
primärvården byggs ut och med anpassning till lokala förhållanden.

I samband med propositionen behandlar socialutskottet fem med anledning
av propositionen väckta motioner.

Företrädare för Svenska barnläkarföreningen har på begäran beretts tillfälle
att inför företrädare för utskottet framlägga synpunkter på propositionen.
Svenska barnläkarföreningen har vidare inkommit med en skrift. Företrädare
för socialdepartementets sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen, nämnden för
läkares vidareutbildning (NLV) och Sveriges läkarförbund har vid ett
sammanträde med utskottet lämnat uppgifter om möjligheterna att öka
utbildningen av allmänläkare m. m. Sjukvårdsdelegationen företräddes av
bl. a. ordföranden och en till delegationen knuten representant för Landstingsförbundet.

Propositionens huvudsakliga innehåll

Det som förordas i propositionen bygger i allt väsentligt på förslag, som
framfördes av den år 1977 tillkallade kontinuitetsutredningen (S 1977:08) i
betänkandet (SOU 1978:74) Husläkare-en enklare och tryggare sjukvård. De
i propositionen angivna riktlinjerna för en successiv uppbyggnad av ett
husläkarsystem m. m. innebär sammanfattningsvis följande.

En decentralisering av sjukvården till mindre enheter förutsätts vara
nödvändig för att man skall få till stånd en hälso- och sjukvård som är
lättillgänglig och som tillgodoser kraven på kontinuitet i vården och på en
helhetssyn på patienten och dennes behov av insatser av olika slag. En
organisation av sjukvården, där människorna kan etablera en fast kontakt
med en läkare och/eller annan personal förutsätts tillgodose de krav på en
mänsklig och personlig hälso- och sjukvård som framkommit. Mot denna
1 Riksdagen 1978/79. 12 samt. Nr 47

SoU 1978/79:47

bakgrund anges som riktpunkter för utbyggnaden av primärvården att
vårdcentralernas storlek blir begränsade till att omfatta från två till fem läkare,
att allmänläkarna och distriktssköterskorna får vidgade arbetsuppgifter samt
att läkartätheten närmar sig ett relationstal av en allmänläkare per 2 000
invånare och distriktsskötersketätheten uppgår till en sköterska per
1 500-2 000 invånare. En utbyggnad av primärvården med denna inriktning
skall ge förutsättningar för att patienterna skall kunna skapa en fast kontakt i
hälso- och sjukvårdsfrågor med i första hand en allmänläkare vid en
vårdcentral - som genom etablerandet av en sådan kontakt blir patienternas
”husläkare” - men även med en distriktssköterska och med annan personal
vid vårdcentralen.

Det framhålls att det måste ankomma på varje sjukvårdshuvudman att
själv med hänsyn till de lokala förhållandena närmare avgöra i vilken takt och
på vilket sätt ett husläkarsystem skall förverkligas.

Det förordas att allmänläkare skall svara för ”vardagssjukvård” och få
vidgade uppgifter i fråga om mödrahälsovård, barnhälsovård och psykiatrisk
vård m. m. Specialistvård förutsätts skola åtminstone i viss utsträckning
tillhandahållas i primärvården, t. ex. för långvariga sjukdomstillstånd av
svårare art. Barnspecialist förutsätts skola svara för hälsoövervakningen av
alla barn under spädbarnsåldern och därefter fortsättningsvis ha ansvaret för
barn med speciella vårdbehov. Specialistmedverkan förutsätts även i hälsooch
sjukvården för kvinnor.

Betydelsen av att vårdplaneringsmetoder utvecklas och kommer till
användning vid vårdcentraler understryks. Akutberedskap bör finnas vid
vårdcentralerna och de förutsätts successivt få ökad jourservice.

Husläkarsystemet skall ses som ett erbjudande till samtliga invånare inom
en vårdcentrals betjäningsområde. Ett system med registrering av invånarna
hos vissa läkare bör dock inte införas förrän personalresurserna är sådana att
de räcker för att ge vård och hjälp åt samtliga berörda. Information bör
däremot lämnas om vilken vårdcentral patienterna hör till.

Något remisstvång för vård hos specialistläkare eller andra läkare än
husläkaren skall inte föreligga.

Förebyggande vård förutsätts vara en central uppgift för husläkaren.
Företagshälsovården förutsätts kunna avlasta den rent sjukvårdande verksamheten
på primärvården. Ett närmare samarbete föreslås mellan
primärvården och skolhälsovården.

Privatpraktikerna anges utgöra ett värdefullt komplement till den offentliga
vården och ett närmare samarbete mellan privatpraktikerna och den
offentliga vården anses angeläget och förordas komma till stånd genom
överenskommelser.

Forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården förordas.

För genomförande av husläkarsystemet krävs satsningar på i första hand
utbildningsområdet. Olika åtgärder för att öka allmänläkartillgången och höja
allmänläkarnas utbildning förordas liksom ökad utbildning av bl. a. distrikts -

SoU 1978/79:47

sköterskor. Primärvården bör ges större utrymme i vårdpersonalens utbildning.

Det uttalas att staten bör vara beredd att ställa ekonomiska resurser till
förfogande för att underlätta genomförandet av ett husläkarsystem. Stöd till
insatser på utbildningsområdet framhålls härvidlag särskilt. Det förutsätts att
den närmare utformningen och omfattningen av åtgärder som bör ifrågakomma
för statligt stöd skall bli föremål för förhandlingar mellan staten och
sjukvårdshuvudmännen.

1 propositionen har bl. a. närmare behandlats hur behovet av kontinuitet i
sjukvården skall tillgodoses. Kontinuitetsutredningen framhöll att man -beroende på vilken aspekt man tar till utgångspunkt - kan skilja på tre slag av
kontinuitet i sjukvården. Det förhållandet att patienten skall få träffa samma
vårdgivare vid återbesök som vid det första besöket betecknas som en
kortsiktig s. k. vårdepisodkontinuitet. Den andra formen av kontinuitet är en
långsiktig kontinuitet som innebär att det skall vara möjligt för den enskilde
individen att ha en fast vårdkontakt med bl. a. en läkare, som lär känna sina
patienter väl och därigenom får goda möjligheter till en helhetssyn på deras
sjukdomar och problem. Det tredje slaget av kontinuitet avser att det inte
skall uppstå några ”glapp” i vården av en enskild patient även om vården
kräver insatser från olika vårdinrättningar och personalkategorier. Det
innebär att det skall finnas en sammanhållande länk i en längre vårdkedja.

Kontinuitetsbehovet - sett ur olika aspekter - bedöms i propositionen bli
bäst tillgodosett om patienterna får en fast kontakt med en allmänläkare i
primärvården.

Motionsyrkandena

1 motionen 1978/79:2626 av Gunnar Biörck i Värmdö (m) hemställs att
riksdagen som sin mening måtte ge regeringen till känna vad som i motionen
anförs om det s. k. husläkarsystemet.

I motionen 1978/79:2627 av Gösta Bohman m. fl. (m) hemställs att
riksdagen godkänner de riktlinjer och förslag som framförts i motionen i syfte
att åstadkomma ett väl fungerande husläkarsystem.

1 motionen 1978/79:2628 av Rune Gustavsson m. fl. (c) hemställs att
riksdagen

1. som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om
en vidgning av kontinuitetsbegreppet inom primärvården till att avse vårdlag
av hälso- och sjukvårdspersonal,

2. hos regeringen begär en plan för att garantera sjukvårdshuvudmännen
tillgång till allmänläkare och distriktssköterskor för utbyggnaden av
primärvården,

3. som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om

SoU 1978/79:47

en jämn regional utbyggnad av primärvården inför överläggningarna med
sjukvårdshuvudmännen,

4. som sin mening ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om
registreringsförfarande till viss läkare.

I motionen 1978/79:2629 av Olof Palme m. fl. (s) hemställs att riksdagen
beslutar

1. att hos regeringen begära förslag till riksdagen om ett åtgärdsprogram för
att stimulera utbyggnaden av primärvården,

2. att hos regeringen begära att motionens krav i fråga om

a) utbildning av personal inom primärvården,

b) en femårsplan för forskningen inom områdena allmänmedicin/
primärvård och långvårdsmedicin,

c) utvecklingsarbete inom primärvårdsområdet,

d) statligt stöd till sjukvårdshuvudmännen
beaktas vid utarbetandet av förslag till åtgärdsprogram.

I motionen 1978/79:2630 av Lars Werner m. fl. (vpk) hemställs

1. att riksdagen beslutar avslå propositionen 1978/79:178,

2. att riksdagen hos regeringen hemställer om förslag till ändringar i
gällande sjukvårdslagstiftning i syfte att underlätta upprättande av lagarbete
inom sjukvården i enlighet med vad som anförs i motionen.

Utvecklingen av den öppna vården utanför sjukhus m. m.

Vidtagna forstärkningsdtgärder m. m.

Enligt bestämmelser i 3 § sjukvårdslagen (1962:242) åligger det landstingskommuner
och kommuner som inte tillhör landstingskommuner (sjukvårdshuvudmännen)
att ombesörja såväl öppen som sluten vård för sjukdom,
kroppsfel och barnsbörd i den mån inte annan drar försorg härom. För den
öppna läkarvården är sjukvårdshuvudmännens sjukvårdsområden indelade i
läkardistrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus (lasarett, sjukstugor och
sjukhem). Vid sjukhus bedrivs i allmänhet även öppen vård.

Ansvaret för den öppna sjukvården har successivt tillförts sjukvårdshuvudmännen.
Den ursprungliga öppenvårdsorganisationen, provinsialläkarväsendet,
byggdes upp av staten. Provinsialläkarväsendet kompletterades
emellertid senare med extra provinsialläkare, för vilka
landstingskommunerna var huvudmän, och med stadsdistriktsläkare m. fl.,
vilka anställdes av städer och stadsliknande samhällen. I och med att sjukhus
byggdes ut och specialiserades blev det vanligt att öppen vård lämnades av
läkarna där, och vid eller i anslutning till de större städernas sjukhus började
huvudmännen inrätta särskilda avdelningar för enbart öppen vård (polikliniker).
Denna utveckling ledde till att sjukhusen fick en viktig uppgift även i
vad det gäller beredande av öppen sjukvård och till att en skyldighet för

SoU 1978/79:47

sjukvårdshuvudmännen att bedriva öppen vård lagfästes år 1959.1 den detta
år antagna (prop. 1959:19, 2LU 1959:7, rskr 1959:137) sjukhuslagen
(1959:112), vilken fr. o. m. år 1963 ersattes av den nu gällande sjukvårdslagen,
föreskrevs i 4 § bl. a. att vid sjukhus, som befinnes lämpligt för ändamålet,
skall sjukvård beredas även vårdsökande, som inte är i behov av intagning på
sjukhuset. År 1961 beslutade statsmakterna (prop. 1961:181, SU 1961:186,
rskr 1961:394) på grundval av överläggningar mellan företrädare för bl. a.
staten och sjukvårdshuvudmännen att huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet
skulle överföras till sjukvårdshuvudmännen.

Sedan sjukvårdshuvudmännen i enlighet härmed den 1 juli 1963 övertagit
huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet och därmed ansvaret för den
öppna vården utanför sjukhus påbörjades en utbyggnad med flerläkarstationer
och vårdcentraler i läkardistrikten.

På grund av bl. a. kostnadsutvecklingen för sjukhusorganistionen började i
slutet av 1960-talet den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på att man
skulle få till stånd en ändrad struktur av sjukvården. Den mindre kostnadskrävande,
decentraliserade sjukvården vid läkarstationer och vårdcentraler
ställdes därvid i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare. En rad reformer
genomfördes under de närmaste åren därefter i syfte att bl. a. förstärka den
öppna vården utanför sjukhus.

År 1969 beslutades en reform av läkarutbildningen (prop. 1969:35, SU
1969:83, rskr 1969:215) som bl. a. innebar att alla läkare skulle genomgå en
allmäntjänstgöring (AT) omfattande bl. a. sex månader inom öppen vård och
att den fortsatta vidareutbildningen (FV)- med bl. a. en särskild utbildningslinje
för allmänläkarvård - skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen
och utformas som ett led i strävan efter en balanserad expansion av
sjukvårdens olika grenar. En plan för fördelningen av de ökande läkarresurserna
för tiden fram till år 1975, som upprättades i anslutning till läkarutbildningsreformen,
innebaren stark prioritering av den öppna vården utanför
sjukhusen. År 1969 beslutades vidare en reform av läkarvårdsersättningen,
dens. k. 7-kronorsreformen(prop. 1969:125,2LU 1969:80,rskr 1969:369)som
innebar att den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna vården till
väsentlig del kunde finansieras av ersättningar till huvudmännen från
sjukförsäkringen. Ersättningarna från sjukförsäkringen har därefter successivt
höjts. (Beträffande de för åren 1978 och 1979 gällande ersättningsreglerna,
se prop. 1976/77:116, SfU 1976/77:28, rskr 1976/77:297. Beträffande
ersättningsregler, som kommer att gälla under åren 1980 och 1981, se prop.
1978/79:177, SfU 1978/79:22, rskr 1978/79:338.)

I syfte att möjliggöra ökad integration mellan öppen och sluten sjukvård
genomfördes år 1970 (prop. 1970:42, 2LU 1970:30, rskr 1970:153) ändringar i
sjukvårdslagen som innebar att flera överläkare skulle kunna finnas vid
samma sjukhusklinik och att sjukhusläkarnas ansvarsområden skulle kunna
utsträckas till att omfatta även sjukvård utanför sjukhusen. Sjukvårdshuvudmännen
gavs därigenom möjlighet att knyta specialistläkare till

SoU 1978/79:47

den sjukhusklinik, med vilken de specialitetsmässigt hörde samman, men
förlägga deras tjänstgöring helt eller delvis till läkardistrikt.

År 1972 beslutades ändringar i sjukvårdslagen beträffande bl. a. bestämmelserna
om läkartjänsterna (prop. 1972:104, SoU 1972:37, rskr 1972:286).
Enligt då beslutade och fortfarande gällande bestämmelser skall i varje
läkardistrikt finnas erforderligt antal distriktsläkare. Vidare får i läkardistrikt
anställas biträdande distriktsläkare, extra distriktsläkare och underläkare.
Sjukvårdsstyrelse får förordna distriktsläkare att vara distriktsöverläkare och
biträdande distriktsöverläkare för vissa ledningsuppgifter. Sjukvårdshuvudmännen
har genom nämnda bestämmelser fått möjlighet att
inrätta tjänster i läkardistrikt såväl för allmänläkare som specialister utan
anknytning till sjukhus. Bakgrunden till detta var att specialistvård tidigare
som regel meddelats endast på sjukhusen av dess specialister och att
nackdelarna med denna ordning blivit alltmer framträdande. Det hade bl. a.
hävdats att denna ordning lett till en ständigt ökad belastning på sjukhusen
och kunde antas ha medfört att den slutna vården tagits i anspråk i alltför stor
utsträckning. Belastningen på sjukhusen hade vidare ökats genom att
allmänläkarvården inte alltid svarat mot de behov som förelegat. För dem
som inte varit bosatta i sjukhusens närhet hade specialistvården samtidigt
varit svårtillgänglig. I en ny sjukvårdskungörelse (1972:676), som utfärdades
år 1972, intogs bl. a. en bestämmelse om att sjukvårdsstyrelsen skall se till att
det inom varje läkardistrikt finns erforderliga resurser för att tillgodose i första
hand behovet av allmänläkarvård.

1 de planer för fördelning av tillkommande läkarresurser (läkarfördelningsprogram),
som efter läkarutbildningsreformen år 1969 successivt tillkommit,
har den öppna vården utanför sjukhus fortsatt att prioriteras högt.

Den öppna vården utanför sjukhus har även prioriterats i samband med
meddelande av byggnadstillstånd.

Planeringen för 1980-talet ni. m.

Socialstyrelsens principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1 980-talet

Mot bakgrund av att den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktats på att
få till stånd en ändrad struktur av sjukvården har det sedan början av
1970-talet inom socialstyrelsen bedrivits ett utredningsarbete om vårdstrukturen
inom sjukvården. Inom ramen för detta utredningsarbete redovisade
socialstyrelsen år 1973 ett förslag till ett principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet som senare - efter bl. a. ett omfattande remissarbete
- konkretiserades i ett principprogram, HS 80 (Socialstyrelsen anser
1976:1). Programmet är avsett att utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet
med sjukvårdsplanering hos sjukvårdshuvudmännen.

I HS 80 ges ett konkret förslag till vårdstruktur med uppdelning av
verksamheterna på primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den

SoU 1978/79:47

övervägande delen av vården skall lämnas inom primärvården vid vårdcentraler
och vid sjukhem. För den specialiserade medicinska verksamheten
skall primärvården kunna repliera på länssjukvården - som skall bedrivas vid
länssjukhus (motsvarande nuvarande centrallasarett) och vid länsdelssjukhus
(motsvarande nuvarande normallasarett) - samt på regionsjukvården
(vid regionsjukhus).

Med primärvård avses i HS 80 all hälsovård och all sjukvård som lämpligen
kan bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem. Primärvården skall
primärt svara för såväl det kroppsliga som det psykiska hälsotillståndet hos
befolkningen inom ett givet betjäningsområde och omfatta den övervägande
delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av
all långtidssjukvård. Temporärt, när primärvårdens resurser är otillräckliga
för de åtgärder som erfordras beträffande viss patient, skall ansvaret för
patienten övergå till läns- eller regionsjukvården. Så snart man där anser sig
ha vidtagit erforderliga åtgärder, avses emellertid ansvaret för patienten
återgå till primärvården.

Vårdresurserna skall tillhandahållas i första hand vid vårdcentraler och
sjukhem. Sjukvårdsområdena skall uppdelas på ett antal primärvårdsområden
av varierande storlek, vilka formellt skall motsvara sjukvårdslagens
läkardistrikt.

Hälsovården föreslås bli i princip helt integrerad med sjukvården. Särorganisationer
för barnhälsovård, mödrahälsovård etc. bedöms inte vara
motiverade i ett längre perspektiv. Till primärvårdsuppgifterna avses även
höra uppgifter inom omgivningshygien, livsmedelshygien, den allmänna
hälsovården samt smittskyddet. Hälsovårdsupplysning, aktiv medverkan i
skyddet mot miljöfaktorer som hotar invånarnas hälsa och uppsökande
verksamhet, främst i form av hälsokontroller inriktade på särskilt utsatta
grupper, förutsätts vara uppgifter för primärvården. Primärvården avses
svara även för den medicinska delen av skolhälsovården, studerandehälsovården,
företagshälsovården och förskolehälsovården. Med motivering att en
stor del av de förebyggande åtgärderna beträffande den psykiska hälsan är av
socialpolitisk natur förutsätts en utbyggd kommunal socialvård ta på sig ett
ökat ansvar för sådana åtgärder.

I primärvårdsuppgifterna avses även ingå en betydande del av rehabiliteringsverksamheten.
Primärvården skall även ha resurser för fortlöpande
behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl.

Distriktsläkare med allmänläkarkompetens skall vara kompetenta att ta
ansvar för den övervägande delen av den öppna hälso- och sjukvården - i
förekommande fall med stöd från distriktsläkare med annan utbildning samt
från länssjukvårdens läkare och den kommunala socialvården. Många
distriktsläkare beräknas emellertid komma att vara specialister. Det framhålls
som önskvärt att det finns särskilda distriktsbarnläkare och distriktsgynekologer
inom primärvården. Heltidsarbetande specialister i allmän
kirurgi, ortopedisk kirurgi, öronvård och ögonvård förväntas komma att

SoU 1978/79:47

finnas endast vid större vårdcentraler. Specialister i psykiatri förutsätts
medverka som konsulter. Läkare med långvårdsmedicinsk kompetens avses
svara för de somatiska långvårdsinsatserna.

Primärvården förutsätts svara för huvuddelen av jourtjänsten.

Det beräknas att nära hälften av alla vidareutbildade läkare i vårdverksamhet
kommer att arbeta inom primärvården i mitten av 1980-talet.

Den s. k. distriktsvården med distriktssköterskor faller enligt HS 80 helt
inom ramen för primärvården och utgör en av de väsentligaste komponenterna
i denna. Även andra sjuksköterskekategorier samt sjukgymnaster,
arbetsterapeuter och kuratorer förutsätts finnas inom primärvården.

Kommuner med mer än ca 50 000 invånare bör enligt HS 80 vara uppdelade
i två eller flera primärvårdsområden. Inom varje primärkommun bör finnas
minst en vårdcentral och ett sjukhem. För att ett fullständigt serviceutbud
inom primärvården skall bli rationellt utnyttjat anses ett befolkningstal om
20 000-25 000 invånare vara erforderligt. Större primärvårdsområden förutsätts
vara uppdelade i mindre betjäningsområden med en mindre vårdcentral
inom varje betjäningsområde. Vid en sådan mindre vårdcental bör det enligt
HS 80 normalt finnas från tre till fem läkare. I utpräglade glesbygdsområden
bedöms det dock vara nödvändigt att även i fortsättningen ha enläkarmottagningar
för att närhetsservice skall kunna erbjudas.

Underlag för lokalt utvecklingsarbete beträffande
primärvården m. m.

Mot bakgrund av att det konstaterats att ett allt större behov förelåg av
samverkan mellan sjukvårds- och socialvårdshuvudmännens planering och
löpande verksamhet beslutade socialstyrelsen. Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet samt Spri år 1976 att genomföra ett gemensamt
utvecklingsarbete främst inriktat på primärvård, äldreomsorger samt samverkan
mellan landstingskommuner och kommuner. Arbetet inleddes med
förstudier avseende nämnda tre områden. Resultaten av förstudierna
presenterades år 1977 i skriften Primärvård-äldreomsorger-samverkan.
Härefter har följt ett utredningsarbete som syftat till att ge de lokala
huvudmännen ett så konkret underlag som möjligt för planeringen i första
hand till mitten av 1980-talet. Resultatet av detta utredningsarbete presenterades
i fjol i sex skrifter, nämligen (1) Primärvård - innehåll och utveckling,
(2) Sjukvård i hemmet - social hemtjänst, (3) Boende, service och vård för
äldre, (4) Långtidsvård i samverkan, (5) Omhändertagande av åldersdementa
samt (6) Dagsjukvård inom primärvården. Skrifterna har utsänts till sjukvårds-
och socialvårdshuvudmännen för att användas som underlag för deras
planering inom de i skrifterna redovisade områdena. I skrifterna utgår man
från den i principprogrammet för hälso- och sjukvården inför 1980-talet
rekommenderade strukturen för hälso- och sjukvården.

I skriften Primärvård - innehåll och utveckling (Spri S 101 1978) redovisas

SoU 1978/79:47

en modell för primärvården som är en utveckling och konkretisering av den
primärvårdsmodell som presenterades i HS 80. Målet för primärvården anges
vara att tillgodose behoven av helhetssyn och kontinuitet m. m. inom
sjukvården och behovet av att denna är lättillgänglig. I ett avsnitt i skriften
redovisas förutsättningar för utveckling av primärvården. Det konstateras
där att flertalet sjukvårdshuvudmän i sina principplaner för hälso- och
sjukvårdens utveckling fram till år 1985 utgått från den vårdstruktur som
beskrivits i HS 80. Enligt planerna skall bl. a. minst en vårdcentral finnas i
varje kommun år 1985. Som regel planeras vårdcentralerna för tre eller fler
läkare. Det förutses att det ännu i mitten av 1980-talet kommer att råda brist
på vidareutbildade allmänläkare men relativt god tillgång på läkare med
annan vidareutbildning. Primärvårdens utbyggnad till år 1985 kan, sägs det,
dock baseras på såväl allmänläkare som distriktsläkare med annan utbildning.
När det gäller sjuksköterskor påpekas det att tillgången på sjuksköterskor
för utbyggnad av primärvården under de närmaste åren är
begränsad.

Förslag till underlag för planeringen av vissa vårdsektorer
m. m.

Inom ramen för HS 80-arbetet har socialstyrelsen redovisat strukturprogram
eller förslag till sådana inom flera delsektorer av hälso- och sjukvården.
Sålunda har styrelsen bl. a. lagt fram ett principprogram för långtidssjukvård
(Socialstyrelsen anser 1976:3) samt ett för medicinsk rehabilitering (Socialstyrelsen
anser 1978:3), avsedda att vara till hjälp och vägledning i
planeringssammanhangförsjukvårdshuvudmännen m. fl. Enligt principprogrammen
bör det inom primärvården finnas resurser för huvuddelen av
långtidssjukvården (sjukhemsvård och hemsjukvård m. m.) samt för fortlöpande
behandling, träning och andra åtgärder för handikappade m. fl.

I början av år 1978 framlade socialstyrelsen även ett förslag till principprogram
för psykiatrisk hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen redovisar 1978:5), vari
bl. a. föreslås att hälso- och sjukvårdens psykiatriska vårdansvar skall
begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som i de enskilda fallen bedöms
kräva - samtidigt eller växelvis - insatser av endera medicinskt utbildad
personal eller av sådan personal i samverkan med psykologer och socionomer.
Ansvaret för tillgodoseende av vårdbehov där huvudsakligen sociala
och/eller psykologiska åtgärder ifrågakommer föreslås ankomma på andra
organisationer, främst socialvården. Allmänläkare och distriktssköterskor
föreslås tillsammans få en central roll inom primärvårdens psykiatriska hälsooch
sjukvård. Samarbete mellan primärvården och socialvården förutsätts
kunna utvecklas genom arbetslag. Förslaget har remissbehandlats och är f. n.
föremål för överarbetning. Socialstyrelsen beräknas komma att ge ut vissa
riktlinjer för den psykiatriska hälso- och sjukvården under innevarande
år.

1* Riksdagen 1978/79. 12 sami Nr 47

SoU 1978/79:47

Socialstyrelsen framlade i slutet av år 1978 ett förslag till principprogram för
mådra- och barnhälsovård (Socialstyrelsen redovisar 1979:4). I förslaget
föreslås att mödrahälsovården och barnhälsovården samt sjukvården för
blivande mödrar och barn skall integreras i primärvården. Läkare som skall
ansvara för hälso- och sjukvården för barn och kvinnor bör enligt förslaget
vara antingen läkare med specialistkompetens i pediatrik (barnaålderns
invärtes sjukdomar) resp. i gynekologi och obstetrik (kvinnosjukdomar och
förlossningar) eller vara läkare med allmänläkarkompetens och vidareutbildning
eller fortbildning inom det av här nämnda verksamhetsområden för
vilket allmänläkaren skall svara. Förslaget till principprogram för mödra- och
barnhälsovård är nu föremål för remissbehandling.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade i juni 1978 att påbörja
ett förstudiearbete med inriktning på ett nytt principprogram för den framtida
hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990-2000 (HS 90). Principprogrammet
skall belysa hälso- och sjukvårdssektorns lämpliga framtida omfattning,
inriktning, struktur och resurskrav för tidsperioden och vara avvägt mot
begränsningar i samhällsekonomin och tillgången på personal. Bl. a. bör
åtgärder redovisas som ökar möjligheterna för att genomföra en jämnare
regional utbyggnad av bl. a. öppen vård utanför sjukhus. Vidare skall stark
uppmärksamhet riktas mot möjligheterna att förstärka de förebyggande
insatserna inom hälso- och sjukvården.

Utredning om ny lagstiftning för hälso- och sjukvården År

1975 tillkallades med stöd av ett bemyndigande av regeringen hälso- och
sjukvårdsutredningen (S 1975:4) med uppdrag att utarbeta förslag till en helt ny
lagstiftning för hälso- och sjukvården. Enligt direktiven bör den nya
lagstiftningen omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, bl. a. den
förebyggande hälsovården.

Utredningen beräknas slutföra sitt arbete under innevarande år.

Utskottet

Översiktlig redovisning av frågor som tas upp i propositionen och motionerna
m. m.

Propositionen bygger på kontinuitetsutredningens betänkande och remisssvaren
på utredningen. Några egentliga förslag framförs inte. Propositionen
har framför allt karaktären av en idépromemoria och allmän viljeinriktning.
Det framhålls också i propositionen att det måste ankomma på varje
sjukvårdshuvudman att själv med hänsyn till de lokala förhållandena
närmare avgöra i vilken takt och på vilket sätt ett ”husläkarsystem” skall
förverkligas.

SoU 1978/79:47

Propositionens utformning har mött invändningar i de motioner som
väckts med anledning av propositionen. Det påpekas bl. a. att propositionen
är vag till sitt innehåll. Det synsätt som dominerar i motionerna är att
primärvården bör byggas ut i enlighet med den principplanering som nu
utvecklas och konkretiseras av sjukvårdshuvudmännen. Det framhålls att
det är angeläget för denna utbyggnad att primärvården får behövliga resurser
främst i fråga om läkare och distriktssköterskor och att den ojämna regionala
fördelning som råder när det gäller främst läkarresurserna elimineras. 1 flera
motioner föreslås åtgärder för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av
primärvården. Det påpekas bl. a. att behov av kontinuitet föreligger och bör
tillgodoses i kontakterna med - förutom läkare - även annan personal i
primärvården. 1 vissa motioner betonas även vårdlagets betydelse för
kontinuitet i sjukvården. I det följande redovisas huvuddragen i motionerna.

1 senare avsnitt i betänkandet redovisas i viss utsträckning motionsförslagen
mera i detalj.

I motionen 1978/79:2630 av Lars Werner m. fl. (vpk) yrkas avslag på
propositionen (yrkandet 1). Motionärerna framhåller bl. a. att propositionen
inte innehåller några egentliga förslag utan snarast mycket allmänna
rekommendationer och att det är landstingskommunerna som är huvudmän
för sjukvården och att de också bör betros med huvudansvaret för
sjukvårdens planering. I motionen begärs vidare (yrkandet 2) förslag till
ändringar i sjukvårdslagstiftningen vilka skall syfta till att underlätta
upprättandet av lagarbete inom sjukvården.

I motionen 1978/79:2626 av Gunnar Biörck i Värmdö (m) framhålls bl. a.
att riksdagen inte har någon skyldighet att ta ställning till opreciserade
riktlinjer för en framtida verksamhet som i allt väsentligt ankommer på
sjukvårdshuvudmännen. Motionären tar i övrigt upp frågor om kontinuitet i
vården, om jourverksamhet inom primärvården, om privatpraktikerna, om
övergång av specialister till allmänläkarverksamhet, om tillgången på
distriktssköterskor samt om ett uttalande i propositionen om ekonomiskt
stöd till sjukvårdshuvudmännen.

I motionen 1978/79:2629 av Olof Palme m. fl. (s)begärs att regeringen skall
återkomma till riksdagen under nästa riksmöte med förslag till ett samlat
åtgärdsprogram för att stimulera utbyggnaden av primärvården. I programmet
skall redovisas konkreta förslag i följande avseenden, nämligen utbildning
av personal inom primärvården, forsknings- och utvecklingsarbete samt
statligt stöd till sjukvårdshuvudmännen.

1 motionen 1978/79:2628 av Rune Gustavsson m. fl. (c) tas upp frågor om
kontinuitet i primärvården, om registrering av patienterna hos läkare och om
en jämn regional utbyggnad av primärvården. Vidare begärs en plan för att
garantera sjukvårdshuvudmännen tillgång till allmänläkare och
distriktssköterskor för utbyggnaden av primärvården.

I motionen 1978/79:2627 av Gösta Bohman m. fl. (m) framhålls bl. a. att
det är omöjligt att nu binda sig för en generell tillämpning av en enda av olika

SoU 1978/79:47

tänkbara husläkarmodeller. Motionärerna begär försöksverksamhet med
olika modeller avseende olika kategorier läkare. Motionärerna tar vidare upp
frågor om privatpraktikerna, forsknings- och utvecklingsarbete inom
primärvården, ökad utbildning av allmänläkare, övergång av specialister till
allmänläkarverksamhet, översyn av allmänläkarutbildningen, utbildningen
av distriktssköterskor m. m., den regionala fördelningen av allmänläkare och
specialister samt inrättande av professurer i primärvård/allmänmedicin.

Innan utskottet går över till en mer detaljerad genomgång vill utskottet slå
fast att propositionen inte innebär något nytt. En utveckling av primärvården,
där vårdcentralen utgör kärnan, pågår redan. Konkreta förslag för att stödja
och påskynda denna utveckling saknas i propositionen. Själva husläkarbegreppet
bör enligt utskottets mening utmönstras. Nya beteckningar av detta
slag på allmänläkare och primärvård är helt onödiga.

Riksdagens skyldighet att behandla propositions/örslagen m. m.

I propositionen 1967:68 angående central administration för hälso- och
sjukvården samt socialvården, m. m. - vilken låg till grund för nyorganiserandet
av socialstyrelsen per den 1 januari 1968 - behandlade föredragande
departementschefen frågan om statens övergripande ansvar för hälso- och
sjukvården samt socialvården. Han framhöll bl. a. (s. 77), att staten bär ett
ansvar för hälso- och sjukvården samt socialvården som inte bara omfattar
lagstiftning, anordnande av läkarutbildning m. m. och åtaganden på forskningsområdet
utan även ett ansvar - som bärs tillsammans med huvudmännen
- för att vården ges ett riktigt medicinskt och socialt innehåll och att
vårdresurserna avvägs med hänsyn till såväl samhällsekonomi och arbetskraftsresurser
som till önskemål att vården såvitt möjligt skall komma alla
landets invånare tillgodo oavsett bostadsort. Det underströks att de uppgifter
som följer av statens andel i detta ansvar bör fullgöras så att de enskilda
kommunernas självbestämmande inte träds för nära. Departementschefens
uttalanden föranledde inte någon erinran av riksdagen (SU 1967:105, rskr
1967:251).

I motionen 1978/79:2626 (m) framförs uppfattningen att riksdagen inte har
någon skyldighet att ta ställning till de opreciserade riktlinjer för en framtida
verksamhet som presenteras i propositionen.

Med hänvisning till det övergripande ansvar för hälso- och sjukvården som
riksdagen enligt det ovan anförda har, kan utskottet inte biträda motionärens
mening. Motionen i här aktuell del bör därför inte föranleda någon åtgärd av
riksdagen.

Av det ovan anförda följer vidare att utskottet avstyrker yrkandet 1 i
motionen 1978/79:2630 (vpk), vari det yrkas avslag på propositionen med
motivering, likartad med den i motionen 1978/79:2626 anförda.

SoU 1978/79:47

Riktlinjer för den fortsatta utbyggnaden av primärvården

Sjukvårdspolitiken började i slutet av 1960-talet inriktas på att få till stånd
en omstrukturering av sjukvården, därvid sjukvården vid läkarstationer och
vårdcentraler ställdes i forgrunden på ett helt annat sätt än tidigare. I ett
tidigare avsnitt av betänkandet (s. 4-10) har en närmare redogörelse lämnats
för åtgärder som vidtagits och planeringsunderlag som framtagits i detta
syfte.

Socialstyrelsen presenterade sålunda år 1975 ett principprogram för hälsooch
sjukvården inför 1980-talet, enligt vilket tyngdpunkten i hälso- och
sjukvården skall läggas på primärvården vid vårdcentraler och sjukhem. År
1978 presenterades sex skrifter om primärvården m. m. - bl. a. skriften
Primärvård- innehåll och utveckling - vilka utarbetats av socialstyrelsen,
Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet och Spri inom ramen för
ett gemensamt utredningsarbete om primärvården m. m. Enligt principprogrammet
och skriften Primärvård - innehåll och utveckling, som är en
komplettering av principprogrammet i vad avser primärvården, skall målet
för primärvården vara att tillgodose behoven av helhetssyn och kontinuitet
m. m. inom sjukvården och behovet av att denna är lättillgänglig. Principprogrammet
och nämnda skrifter utgör underlag för sjukvårdshuvudmännens
fortsatta planering och utveckling av primärvården.

Till komplettering av principprogrammet för hälso- och sjukvården inför
1980-talet har socialstyrelsen bl. a. gett ut ett principprogram för långtidssjukvården
och ett principprogram för medicinsk rehabilitering. Vidare föreligger
förslag av socialstyrelsen till principprogram för psykiatrisk hälso- och
sjukvård samt för mödra- och barnhälsovård, vilka skall utgöra underlag för
slutliga riktlinjer för dessa områden. Frågor som bl. a. specialistmedverkan i
den psykiatriska vården på primärvårdsnivå samt i hälso- och sjukvården för
barn och kvinnor kan förväntas bli behandlade i dessa riktlinjer. Riksdagen
har inte haft anledning att ta ställning till dessa kompletterande program.

Större delen av innehållet i propositionen ägnas åt frågor som behandlas i
det planeringsunderlag eiler förslag till sådant underlag som nämnts ovan.

I propositionen har belysts de olika frågeställningar som aktualiseras, när
man skall förverkliga en struktur inom sjukvården i vilken primärvården har
ett förstahandsansvar för befolkningens hälso- och sjukvård och skall
tillgodose krav på helhetssyn, kontinuitet och lättillgänglighet i sjukvården.
Genomgången i propositionen av olika problemområden resulterar i allmänt
hållna önskemål.

Utskottet anser att utbyggnaden av primärvården bör ske med utgångspunkt
i det planeringsunderlag, som getts i socialstyrelsens principprogram
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet och i skriften Primärvård - innehåll
och utveckling. Utskottet, som inte haft anledning att ta ställning till
detaljerna i detta underlag, vill framhålla, att detta underlag i väsentliga

SoU 1978/79:47

avseenden ligger till grund för sjukvårdshuvudmännens planering och
utbyggnad av primärvården. Även propositionen har i allt väsentligt sin
utgångspunkt i detta planeringsunderlag. Det synsätt som kommer till
uttryck i flera av motionerna står också i överensstämmelse med innehållet i
planeringsunderlaget. I dessa motioner erinras om den utveckling som pågår i
sjukvårdsområdena och framhålls angelägenheten av att denna utveckling
fortsätter. Vad utskottet sålunda anfort om riktlinjer för den fortsatta
utbyggnaden av primärvården bör ges regeringen till känna.

Utskottet kommer i ett följande avsnitt att behandla frågor om åtgärder för
att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården utifrån här
förordade riktlinjer. Därvid kommer utskottet att uttala sig för att regeringen
för riksdagen redovisar ett åtgärdsprogram för att stimulera utvecklingen och
utbyggnaden av primärvården.

I fråga om jouransvar för primärvården anser föredragande statsrådet att det
inte är realistiskt att varje vårdcentral skall ha ett totalt jouransvar. Olika
former av samarbete och samordning framhålls som nödvändiga, såsom t. ex.
samordnad planering av jouren för flera vårdcentraler med syfte att
jourarbetet skall ”rotera” mellan dessa.

Föredragande statsrådet anför vidare att det torde vara realistiskt att räkna
med att man på flera orter beaktar närheten till ett dygnet-runt-öppet
akutsjukhus. Den konkreta utformningen av jourservicen måste, anförs det,
bedömas och avgöras regionalt och lokalt. Det framhålls dock som viktigt att
vårdcentralerna successivt ökar sitt jouransvar, till en början genom förlängt
öppethållande på kvällstid.

I motionen 1978/79:2626 (m) begärs att riksdagen som sin mening skall ge
regeringen till känna i motionen uttalade skäl mot att förlägga jourverksamhet
till vårdcentralerna. Motionären framhåller bemanningsproblem vid
vårdcentralerna till följd av att jourkompensation skall utgå. Vidare framhålls
att man i vårt land byggt upp en kvalificerad specialistvård, som rimligtvis är
säkrare och effektivare på sina områden än motsvarande allmänläkarvård och
som man inte bör avstå från att utnyttja för allvarliga, brådskande eller
svårbedömda fall.

Som nämnts i det föregående skall primärvården enligt principprogrammet
för hälso- och sjukvården inför 1980-talet svara för huvuddelen av jourverksamheten.
Personer med akuta tillstånd som bedöms kräva sjukhusets
resurser skall, sägs det i principprogrammet, givetvis tas emot inom
länssjukvården på länssjukhus eller länsdelssjukhus. Utanför ordinarie
mottagningstid kan primärvården organisera gemensam jourtjänst för flera
vårdcentraler, eventuellt för två eller flera primärvårdsområden, allt beroende
på avståndsförhållanden, därvid jourmottagningen lämpligen förläggs till en
större vårdcentral. Om länsdelssjukhus eller länssjukhus finns inom jourområdet
kan det, påpekas det, vara fördelaktigt att lokalisera även primärvårdens
jour till sjukhuset men givetvis även då bemannad med distriktsläkare.

SoU 1978/79:47

Utskottet anser att motionen 1978/79:2626 (m) i här aktuell del får anses
besvarad genom ovan lämnade redovisning av principprogrammet.

Frågor om kontinuitet i kontakterna mellan patienter och vårdgivare m. m.

1 motionen 1978/79:2627 (m) erinras det om att det i direktiven för
kontinuitetsutredningen förutsatts att olika modeller för bättre läkarkontinuitet
i den öppna sjukvården skulle prövas med syfte att nå största möjliga
kontinuitet och valfrihet i vården. Motionärerna framhålleratt det är omöjligt
att binda sig för en enda av olika tänkbara husläkarmodeller och föreslår att
försöksverksamhet med olika modeller för att förbättra kontinuiteten i kontakterna
mellan sjukvårdspersonal och patienter i enlighet med nämnda direktiv
kommer till stånd. Försöksverksamheten bör enligt motionärerna omfatta
inte bara allmänläkare vid vårdcentraler utan också privatpraktiker, läkare
vid länsdelssjukhus och specialister vid sjukhus eller vårdcentraler. Det
framhålls att det också är angeläget att studier kommer till stånd om hur
patientströmmarna ändras i och med att vårdcentraler byggs ut och om
effekterna på den sjukhusanknutna öppna och slutna vården. Vidare bör det
enligt motionärerna studeras vilka grupper som har särskilt stort behov av en
fast kontakt med en läkare eller ett vårdteam och hur detta bäst skall kunna
tillgodoses liksom vilken funktion en eventuell fast anknytning bör ha.

I kontinuitetsberedningens betänkande har i ett särskilt avsnitt redovisats
hur man på olika håll i landet sökt bemästra problemen med att skapa
kontinuitet i patienternas kontakt med sjukvården vid sjukhusklinikernas
mottagning samt vid vårdcentraler och läkarstationer. Landstingsförbundet
framhåller i sitt yttrande över betänkandet bl. a. att detta material kan vara av
värde för sjukvårdshuvudmännen i deras arbete med att åstadkomma en
bättre kontinuitet inom ramen för befintliga resurser. Landstingsförbundet
framhåller vidare att det är angeläget att man fortsätter och vidareutvecklar
arbetet på att finna olika organisationsmodeller och planeringssystem som
kan bidra till en bättre kontinuitet.

Mot bakgrund av den sålunda redovisade inställningen på huvudmannahåll
anser sig utskottet kunna förutsätta att sjukvårdshuvudmännen kommer
att söka vägar för att förbättra kontinuiteten inom sjukvården. Utskottet
utgår från att härvid bl. a. frågor om behovet av fast kontakt med pediatriker
och gynekolog-obstetriker i hälso- och sjukvården för barn och kvinnor
kommer att närmare prövas.

Med hänsyn till det anförda är något riksdagens initiativ med anledning av
motionen 1978/79:2627 (m) i här aktuell del inte erforderligt.

Angelägenheten av bättre kontinuitet i primärvården framhålls som ovan
nämnts i motionerna. Främst i motionerna 1978/79:2628 (c) och 1978/
79:2629 (s) betonas att det som behövs för att förbättra kontinuiteten är ökade
personalresurser, och förslag som syftar till förstärkning av personalresurserna
för primärvården framförs i dessa motioner. Utskottet återkommer till

SoU 1978/79:47

dessa förslag i ett följande avsnitt. I motionen 1978/79:2628 (c) tas närmare
upp frågan om de kontinuitetsbehov m. m. som bör tillgodoses. 1 motionen
framhålls bl. a. att en läkare - antingen man kallar honom husläkare eller
något annat - är endast en del av kontinuiteten mellan patienten och
samhällets vårdfunktioner. Motionärerna vill därför vidga kontinuiteten till
att avse hela samhällets primärvårdsorganisation. Den skall, sägs det, ha sin
tyngdpunkt i vårdlag av läkare, distriktssköterskor, undersköterskor,
sjukgymnaster, arbetsterapeuter m. fl. som i samarbete med primärkommunernas
socialassistenter och hemsamariter skall möta patienten utifrån ett
gemensamt synsätt där helhetssynen är grundläggande. Motionärerna framhåller
vidare att det är viktigt att man kan åstadkomma vårdepisodkontinuitet
så att patienten vid återbesök kan få träffa samma läkare eller vårdlag. Att
organisera detta torde, sägs det, kunna ske med tämligen enkla medel och
sker redan på många håll. Motionärerna begär att riksdagen som sin mening
skall ge regeringen till känna vad de sålunda anfört om en vidgning av
kontinuitetsbegreppet (yrkandet 1). Samma synsätt på frågan om vidgad
kontinuitet finns även i motionen 1978/79:2629 (s).

Som utskottet nämnt i det föregående är ett av målen för primärvårdens
utveckling att behovet av kontinuitet skall tillgodoses. I skriften Primärvård -innehåll och utveckling anförs sålunda bl. a. att kontinuitet i vården avser
inte bara angelägenheten av att patienterna får träffa samma läkare vid nästa
läkarbesök utan också att sambanden skall fungera och helhetssynen
behållas, vilken hjälp man än för tillfället behöver och vilka vårdformer man
än anlitar. Frågan om kontinuitet utvecklas i skriften på följande sätt.

Kontinuitet förutsätter en personlig kontakt mellan patienter och personal,
vilket ställer krav på verksamhetens inre organisation. Det blir, sägs det,
betydelsefullt att skapa goda arbetsförhållanden och en bra arbetsmiljö för att
så långt som möjligt begränsa personalrörligheten. Kontinuitet i vårdarbetet
ställer också krav på att samarbetet med länssjukvården och socialvården
fungerar väl. Det framhålls vidare att primärvården måste bl. a. vara
befolkningens primära kontakt för hälso- och sjukvård, ge sjukvård och
medicinsk omvårdnad vid långvariga sjukdoms- och handikapptillstånd,
samordna såväl öppen som sluten långtidsvård samt ha rutiner för kommunikation
m. m. mellan olika vårdformer och verksamheter, med möjlighet till
hänvisning till adekvat vård och behandling.

Utskottet ansluter sig till den syn på kontinuitetsfrågan som redovisas i
motionerna 1978/79:2628 (c) och 1978/79:2629 (s) samt i skriften Primärvård
- innehåll och utveckling och anser att den bör vara vägledande för
primärvårdens utbyggnad. Vad utskottet sålunda anfört med anledning av
propositionen och motionen 1978/79:2628 (c) i här behandlad del bör
riksdagen som sin mening ge regeringen till känna. Därigenom tillgodoses
även önskemål i motionen 1978/79:2629 (s), vilken inte innehåller något
formellt yrkande i denna del.

SoU 1978/79:47

Lagstiftning om lagarbete inom sjukvården

I motionen 1978/79:2630 (vpk) begärs förslag till ändringar i gällande
sjukvårdslagstiftning syftande till att underlätta lagarbete inom sjukvården
(yrkandet 2). Motionärerna framhåller att kontinuiteten bör - i stället för att
knytas till allmänläkare och distriktssjuksköterskor - knytas till arbetslag
som innehåller samtliga för vården viktiga arbetsgrupper.

Utredningen (S 1977:02) om sjukvårdens inre organisation, vilken tillkallades
år 1977 för att utreda bl. a. frågan om hur gruppvård eller lagarbete kan
bedrivas inom sjukvården, har i februari i år lagt fram betänkandet (SOU
1979:26) Sjukvårdens inre organisation - en idépromemoria, vilket innehåller
förslag till riktlinjer för den framtida utvecklingen av sjukvårdens inre
organisation och förslag om fortsatt utrednings- och utvecklingsarbete. I
betänkandet, som f. n. är föremål för remissbehandling, har föreslagits att en
organisation med lagarbete/vårdlag prövas och utvecklas inom hela hälsooch
sjukvården.

Med hänsyn till utredningsförslaget och till utskottets uttalande ovan om
kontinuitetsfrågan bör motionen 1978/79:2630 (vpk) inte föranleda någon
åtgärd av riksdagen (yrkandet 2).

Läkarval m. m.

I motionen 1978/79:2627(m)framhållsbl. a. att patienterna själva skall äga
välja om de vill ha en fast kontakt med en läkare vid vårdcentral eller med en
specialist vid sjukhus och att något remisstvång inte får förekomma. 1
motionen 1978/79:2626 (m) påpekas bl. a. att en stor del av allmänhetens
anspråk på sjukvård avser vård hos specialist och att kontinuitetsbehovet för
de verkligt sjuka i hög grad är knutet till den kvalificerade specialistvårdens
läkare. I motionen 1978/79:2628 (c) slutligen begärs det att riksdagen skall ge
till känna att något registreringsförfarande som binder medborgarna vid viss
läkare vid vårdcentralen för att åstadkomma långsiktig kontinuitet utan
samband med viss vårdepisod inte skall genomföras (yrkandet 4).

Utskottet anser att en utgångspunkt för verksamheten vid vårdcentralerna
bör vara att patienterna äger att själva välja läkare för konsultationer och vård.
Något registreringsförfarande som binder patienterna till en viss läkare bör
inte införas. Vidare bör något hinder inte föreligga för patienterna att på egen
hand söka sig till specialist. Utskottet biträder sålunda vad som anförts i
motionerna om läkarval m. m. Vad utskottet anfört bör ges regeringen till
känna.

Privatpraktikervård m. m.

Frågor om privatpraktikervård behandlas i ett särskilt avsnitt i propositionen
(avsnitt 2.15). Utskottet biträder vad som där förordas om ett närmare
samarbete mellan privatläkarna och den offentliga vården. Utskottet anser att

1** Riksdagen 1978/79. 12 sami. Nr 47

SoU 1978/79:47

det i övrigt inte är påkallat med något riksdagens uttalande med anledning av
propositionen i här aktuell del.

1 två motioner tas frågor om etableringsvillkor för privatpraktiker upp. I
motionen 1978/79:2627 (m) begärs - bl. a. mot bakgrund av uttalande i
propositionen om behov av nyrekrytering till privatpraktikerkåren - att
läkarvårdstaxan (1974:699) ändras snarast så att minskningen av antalet
privatpraktiker upphör och en nyetablering underlättas, främst på orter med
stort behov av läkare. 1 motionen 1978/79:2626 (m) framhålls det bl. a. att
privatpraktikerna förmodligen kommer husläkarbegreppet närmast och
motionären föreslåratt privatpraktikerna skall ges generösare etableringsvillkor.

I samband med att arvodet till privatpraktiserande läkare, som är anslutna
till den allmänna sjukförsäkringen, fr. o. m. år 1975 bands till läkarvårdstaxan,
öppnades övergångsvis en möjlighet för försäkringskassa att medge
enskilda läkare, som tidigare tillämpat en högre arvodesnivå än vad taxan
medgav, att tillämpa en arvodesnivå som låg över taxans grundnivå för att
taxebindningen inte skulle medföra en oskälig inkomstminskning.

År 1978 öppnades även möjligheter för försäkringskassa att medge
privatpraktiker vid mottagning som nyetableras och som är gemensam för
minst två läkare att tillämpa en arvodesnivå som ligger över läkarvårdstaxans
grundnivå (se SfU 1977/78:12). Avsikten med dessa möjligheter - som
begränsades till att avse högst 30 läkare under ettvart av åren 1978 och 1979 -varatt etableringen skulle ske utanför storstadsområdena och i första hand på
orter där behovet av läkare är mindre väl tillgodosett. Den sålunda införda
ordningen var avsedd att tillämpas övergångsvis och frågan om i vilken takt
den skall avvecklas skulle tas upp till prövning i anslutning till ett förslag
rörande avveckling av individuell taxebindning för privatläkare som riksförsäkringsverket
avsåg att lägga fram. I en under allmänna motionstiden i år
väckt motion har det begärts att en taxenivå införs, som gör det möjligt att
nyetablera även enmansmottagningar på orter där det inte finns underlag för
gruppmottagningar. Taxenivån vid nyetableringar skulle därvid enligt motionärerna
kunna differentieras så att den särskilt gynnar etableringar utanför
storstadsområdena. Socialförsäkringsutskottet har i sitt av riksdagen godkända
betänkande SfU 1978/79:22 med avstyrkande av motionen bl. a. anfört att
såvitt gäller den individuella taxebindningen för tiden efter den 1 januari 1980
regeringens ställningstagande i frågan bör avvaktas innan riksdagen gör några
uttalanden härom.

Socialutskottet anser att man bör anlägga samma synsätt på de här aktuella
förslagen i motionerna 1978/79:2626 (m) och 1978/79:2627 (m). Utskottet
avstyrker således motionerna i här aktuella delar.

SoU 1978/79:47

Åtgärder för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården

1 det föregående har utskottet i avsnitten Riktlinjer för den fortsatta
utbyggnaden av primärvården och Frågor om kontinuitet i kontakterna
mellan patienter och vårdgivare m. m. behandlat frågor om vad som bör vara
vägledande för utbyggnaden av primärvården. Utskottet behandlar i detta
avsnitt frågan om åtgärder för att stimulera utbyggnaden. Utskottet redovisar
inledningsvis huvuddragen i propositionen och motionerna, redogör härefter
för förslagen mera i detalj samt anger avslutningsvis sina överväganden.

I propositionen anges att utvecklingen och utbyggnaden av primärvården
bör stimuleras genom forsknings- och utvecklingsarbete inom primärvården,
genom åtgärder för att öka tillgången på läkare och annan personal samt
genom ekonomiskt stöd till sjukvårdshuvudmännen.

1 motionen 1978/79:2629 (s) begärs ett åtgärdsprogram som skall tillgodose
vissa i motionen framförda krav avseende samtliga tre åtgärdsområden. Krav
på en plan för att öka tillgången på läkare och distriktssköterskor och på en
jämnare utbyggnad av primärvården framförs i motionen 1978/79:2628 (c). I
motionerna 1978/79:2627 (m) och 1978/79:2626 (m) tas främst frågor om
läkarutbildningen upp.

1 propositionen saknas konkreta förslag om hur en utveckling av öppenvården
skall stimuleras. I de aktuella avsnitten av propositionen framhålls
bl. a. att det inom allmänläkarvården finns ett brett fält för forsknings- och
utvecklingsarbete. Ett aktivt forsknings- och utvecklingsarbete är, framhålls
det vidare, nödvändigt för att bibehålla och förstärka den kvalitativa
rekryteringen till allmänläkarbanan och kan genom framtagning av ett
successivt förbättrat vetenskapligt underlag bl. a. bidra till positivare attityder
till allmänläkarna och deras verksamhet. Föredragande statsrådet anger en
rad områden som angelägna för studier och utvecklingsarbete.

I motionen I97S179:2629 (s) anförs bl. a. att det vid utbyggnaden av
vårdcentralerna är värdefullt att möjligheten att få träffa samma läkare eller
distriktssköterska betonas men att det viktiga är att lösa den verkliga
utmaningen för 1980-talets hälso- och sjukvård, nämligen att hälso- och
sjukvården tillsammans med primärkommunernas socialvård skall ge de
äldre service, omsorg och vård så att de så långt som möjligt kan leva ett
normalt, självständigt och aktivt liv. Det påpekas att möjligheten att etablera
en kontinuerlig kontakt mellan läkare och patient avgörs av de resurser i form
av personal, utbildning och fungerande inrättningar som samhället förmår
skapa. Det krävs, sägs det, särskilda insatser för att öka tillgången på främst
allmänläkare och distriktssköterskor och styrmedel för att prioritera utbyggnaden
av den öppna distriktsvården i de geografiska områden som i dag har
brist på läkare och annan sjukvårdspersonal.

Motionärerna begär mot denna bakgrund att regeringen förelägger riksdagen
ett - på överläggningar med Landstingsförbundet baserat - förslag till ett

SoU 1978/79:47

åtgärdsprogram för att stimulera utbyggnaden av primärvården, vilket skall
vara förankrat i en övergripande målsättning för hälso- och sjukvården och
tillgodose krav som anges i motionen i fråga om forskning, utvecklingsarbete,
utbildning av personal inom primärvården samt statligt stöd till sjukvårdshuvudmännen.

Beträffande forskning kräver motionärerna att konkreta planer utarbetas
för särskilda insatser under en femårsperiod för att stärka den högskoleanknutna
forskningen inom områdena allmänmedicin/primärvård och långvårdsmedicin.
När det gäller utvecklingsarbete krävs att Spri samordnar ett
praktiskt förankrat utvecklingsarbete på primärvårdsområdet och ges särskilda
bidrag för detta under en treårsperiod.

I fråga om utbildning av personal för primärvården m. m. krävs det att
primärvårdens personalförsörjning ges prioritet, att lagarbete mellan olika
personalkategorier främjes och stärks, att inslaget av öppen vård förstärks i
utbildningen av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster m. fl., att vidareutbildningen
av allmänläkare och annan personal stimuleras, att styrsystemet
för läkarnas vidareutbildning skärps så att den nuvarande obalansen - både
vad gäller geografisk och verksamhetsmässig fördelning- motverkas samt att
genomgång sker av "flaskhalsar” för att antalet FV-block för allmänläkarvård
och utbildningen av distriktssköterskor skall kunna ökas.

Motionärerna kräver statligt stöd till sjukvårdshuvudmännen i den formen
att utbyggnad av primärvården särskilt stimuleras inom ramen för sjukförsäkringens
ersättning till sjukvårdshuvudmännen och det bör enligt
motionärerna därvid prövas att via sjukförsäkringen stimulera distriktssköterskornas
arbete och annan ”icke-läkarverksamhet” inom primärvården,
t. ex. patientmottagarfunktionen vid vårdcentralen. Stödet måste enligt
motionärerna utformas så att det ytterligare understödjer i dag underförsörjda
regioner.

I motionen 1978/79:2628 (c) framhålls bl. a. att de statliga insatserna bör
inriktas på att stödja den verksamhet som är under utveckling inom
primärvården. Det framhålls vidare bl. a. att en översyn av nuvarande system
för läkarplanering och styrning krävs. Motionärerna begär (yrkandet 2) en
plan för att garantera sjukvårdshuvudmännen tillgång till allmänläkare och
distriktssköterskor för utbyggnaden av primärvården. Vidare begärs (yrkandet
3) att riksdagen inför de i propositionen förutskickade överläggningarna
med sjukvårdshuvudmännen skall ge till känna att en målsättning för
överläggningarna skall vara att åstadkomma en jämnare regional utbyggnad
av primärvården för att alla medborgare skall kunna garanteras rätt till hälsooch
sjukvård på lika villkor.

I motionen 1978/79:2627 (m) framhålls betydelsen av forskning inom
primärvården men det påpekas att bättre behandlingsresultat inom
primärvården ofta förutsätter ökade forskningsinsatser vid regionsjukhusen.
Det framhålls att önskemålet om inrättande av professurer i primärvård/

SoU 1978/79:47

allmänmedicin måste vägas mot andra angelägna forskningsändamål och det
betonas därvid att utbyggnaden av forskningen inom långvårdsmedicin och
rehabilitering inte får eftersättas. Motionärerna kan inte biträda propositionsförslaget
om en ökning av antalet FV-block för allmänläkarvård utan att
konsekvenserna av en ökning för utbildningens kvalitet och för andra
bristområden m. m. belyses. Motionärerna är positiva till att redan
yrkesverksamma specialister efter egen önskan och erforderlig utbildning
skall kunna gå över till primärvården. Möjligheter till kompletteringsutbildning
bör, framhålls det, också öppnas för läkare som önskar övergå till
långtidsvård och psykiatri. Det betonas att NLV skyndsamt bör slutföra
arbetet på en översyn och ytterligare förlängning av allmänläkarutbildningen.
Distriktssköterskeutbildningen bör, sägs det vidare, byggas ut och
distriktssköterskorna bör få vidgade befogenheter. Av distriktssköterska
ordinerad sjukvårdande behandling bör enligt motionärerna ge rätt till
ersättning från sjukförsäkringen. Motionärerna kräver aktiva åtgärder för att
man skall komma till rätta med den regionala snedfördelningen i fråga om
besatta tjänster för såväl allmänläkare som specialister.

I motionen 1978/79:2626 (m) betraktas det - mot bakgrund av behovet av
läkarresurser för andra områden än allmänläkarverksamhet - som orimligt
att dels utöver den ökning från ca 280 FV-block per år till 350 FV-block per år
som skett i år genomföra en ökning av antalet FV-block för allmänläkarvård
och en motsvarande minskning av antalet FV-block för specialistutbildning,
dels förutsätta att specialister skall omskola sig för allmänläkarvård. Det
påpekas vidare att en utökning av antalet sjuksköterskor inom primärvården
till det antal som förutsätts i propositionen till år 1985 inte är möjlig och att en
sådan ökning - om den skulle kunna genomföras - skulle ske på den slutna
vårdens bekostnad. Motionären anser inte att riksdagen har anledning pröva
frågan om ekonomiskt stöd till sjukvårdshuvudmännen utan att ändamål
och anslagsbelopp preciserats.

Som bakgrund till sina överväganden vill utskottet framhålla följande.

Vid en jämförelse mellan de senaste årens s. k. LKELP-rapporter - vilka
årligen utges av socialstyrelsen och Landstingsförbundet och utgör sammanställningar
av sjukvårdshuvudmännens planer för närmast kommande
sexårsperiod - framgår det att den planerade utvecklingen av antalet
läkarbesök i öppen vård utanför sjukhus justerats ned efter hand. Utbyggnaden
av primärvården går således långsammare än vad man från början
avsett. En viktig anledning härtill är - vilket bl. a. framhölls vid det
inledningsvis nämnda sammanträdet med företrädare för socialdepartementets
sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen, NLV och Landstingsförbundet -brist på läkare. Till belysande av denna brist kan nämnas följande siffror. I
mitten av mars 1977 fanns det drygt 1 600 tjänster för distriktsläkare inom
allmänläkarvård. Av dessa var ca 800 besatta med ordinarie innehavare, ca
400 med vikarier och ca 275 helt vakanta utan vikarier. 1 nnehavarna av ca 125
tjänser var ej i tjänst. Av de ca 800 ordinarie distriktsläkarna var det endast ca

SoU 1978/79:47

45 % som hade allmänläkarkompetens. För öppen vård utanför sjukhus
fanns det vid samma tid drygt 700 tjänster inrättade för specialister. Vid
sammanträdet redovisade uppgifter om blockplaneringen för åren 1975,1976
och 1977 visade att antalet FV-block för allmänläkarvård som inrättats av
sjukvårdshuvudmännen betydligt understigit antalet block som tilldelats
dem och att även antalet block som tillsatts betydligt understigit antalet
inrättade.

Antalet sjuksköterskor med vidareutbildning i öppen vård och motsvarande
äldre utbildning, som var verksamma i distriktsvård, uppgick år 1977 till
närmare 2 200. Härtill kommer att ett antal sjuksköterskor utan denna
utbildning var verksamma i distriktsvården. I propositionen har angivits att
en ”distriktsskötersketäthet” av en sköterska per 1 500 invånare skulle kräva
ca 6 500 distriktssköterskor. Antalet intagningsplatser i vidareutbildningen i
öppen vård har under de senaste åren uppgått till drygt 400 per år. Vid det
ovannämnda sammanträdet påpekades det bl. a. att socialstyrelsen förordat
betydligt fler intagningsplatser än som inrättats och att antalet sökande till
vidareutbildningen vida överstigit antalet intagningsplatser.

Mot bakgrund av det anförda framstår det som nödvändigt med kraftfulla
insatser - främst på utbildningsområdet - för att förstärka utvecklingen och
utbyggnaden av primärvården. Propositionen är emellertid allmänt hållen
och ger inte grund för konkreta ställningstaganden. Inte heller belyses i
propositionen de avvägningar som måste ske mot andra intressen.

Utskottet vill därför förorda att - i överensstämmelse med vad som föreslås
i motionen 1978/79:2628 (c) i här aktuella delar och motionen 1978/79:2629
(s) - de konkreta åtgärder som behövs för att stimulera utvecklingen och
utbyggnaden av primärvården föreläggs riksdagen sammanfattade i ett
åtgärdsprogram. Utgångspunkt skall vara de riktlinjer för utbyggnaden av
primärvården, som getts i socialstyrelsens principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet och i kompletteringar av detta principprogram.
Åtgärdsprogrammet bör bl. a. tillgodose de krav, som framförs i motionen
1978/79:2628 (c) i här aktuella delar och motionen 1978/79:2629 (s).
Härigenom tillgodoses även kravsom framförs i motionen 1978/79:2627 (m) i
här aktuella delar. Med anledning av vad som anförs i sistnämnda motion och
motionen 1978/79:2626 (m) bör i åtgärdsprogrammet även belysas de
avvägningar mot andra viktiga vårduppgifter som måste göras vid en satsning
för att stimulera primärvårdens utveckling och utbyggnad.

Vad utskottet sålunda med anledning av propositionen jämte motionerna
1978/79:2626 (m), 1978/79:2627 (m) och 1978/79:2628 (c) i här aktuella delar
samt motionen 1978/79:2629 (s) anfört om ett åtgärdsprogram för utbyggnad
av primärvården bör ges regeringen till känna.

Utskottet hemställer

1. beträffande riksdagens skyldighet att behandla propositionsförslagen
att riksdagen avslår motionen 1978/79:2626 delvis,

2. beträffande frågan om avslag på propositionen att riksdagen

SoU 1978/79:47

avslår motionen 1978/79:2630 yrkandet 1,

3. beträffande frågan om riktlinjer för den fortsatta utbyggnaden
av primärvården att riksdagen med anledning av propositionen
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört i
frågan,

4. beträffande förläggande av jourverksamhet till primärvården att
riksdagen avslår motionen 1978/79:2626 delvis,

5. beträffande försöksverksamhet med olika modeller för förbättrad
kontinuitet m. m. att riksdagen avslår motionen 1978/
79:2627 delvis,

6. beträffande frågan om bättre kontinuitet i primärvården m. m.
att riksdagen med bifall till motionen 1978/79:2628 yrkandet 1
och med anledning av propositionen som sin mening ger
regeringen till känna vad utskottet anfört i frågan,

7. beträffande lagstiftning om lagarbete inom sjukvården att
riksdagen avslår motionen 1978/79:2630 yrkandet 2,

8. beträffande frågan om läkarval m. m. att riksdagen med bifall
till motionen 1978/79:2628 yrkandet 4 samt med anledning av
propositionen, motionen 1978/79:2626 delvis och motionen
1978/79:2627 delvis som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört i frågan,

9. beträffande privatpraktikervård att riksdagen med anledning av
propositionen som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

10. beträffande etableringsvillkor för privatpraktiker att riksdagen
avslår motionen 1978/79:2626 delvis och motionen 1978/
79:2627 delvis,

11. beträffande frågan om åtgärder för att stimulera utvecklingen
och utbyggnaden av primärvården att riksdagen med bifall till
motionen 1978/79:2628 yrkandena 2 och 3 och motionen
1978/79:2629 samt med anledning av propositionen, motionen
1978/79:2626 delvis och motionen 1978/79:2627 delvis som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört i
frågan.

Stockholm den 22 maj 1979

På socialutskottets vägnar
KERSTI SWARTZ

Närvarande: Kersti Swartz (fp), Erik Larsson (c), Nils Carlshamre (m), Evert
Svensson (s), Anna-Greta Skantz (s), Ivar Nordberg (s), Kjell Nilsson (s), Britt
Wigenfeldt (c), Sven-Gösta Signell (s), Per Gahrton (fp), Ulla Tillander(c), Stig
Alftin (s), Gunnar Biörck i Värmdö (m), Lena Öhrsvik (s) och Rune
Gustavsson (c).

SoU 1978/79:47

Reservationer

1. av Nils Carlshamre (m) och Gunnar Biörck i Värmdö (m) som anser

dels att utskottets yttrande bort ha följande lydelse:

Översiktlig redovisning av frågor som tas upp i propositionen och motionerna
m. m.

Propositionen bygger (= se utskottet s. 10-12) i primärvård/

allmänmedicin.

Hälso- och sjukvårdens organisation, liksom den löpande verksamheten på
området, har enligt gällande sjukvårdslag i huvudsak överlämnats till
sjukvårdshuvudmännen att ansvara för med stor självständighet. Det kan
förutsättas att huvudmännens ansvar och självständighet kommer att än
starkare betonas i den nya sjukvårdslag som förbereds av hälso- och
sjukvårdsutredningen (HSU). Detta innebär givetvis inte att staten skulle ha
avhänt sig allt ansvar för hälso- och sjukvårdens utveckling. En utveckling av
primärvården, sådan den skisseras i propositionen, förutsätter statliga
åtgärder på en rad områden. 1 propositionen framläggs inga konkreta förslag
till åtgärder som kräver riksdagens medverkan, men på flera punkter aviserar
föredragande statsrådet kommande åtgärder eller förslag till åtgärder.
Riksdagen kan självfallet varken bifalla eller avslå sådana förslag förrän de
faktiskt föreligger. Vad utskottet i fortsättningen anför skall därför uppfattas
som av regeringen begärda anvisningar för det fortsatta arbetet med
utveckling av primärvården.

Riksdagens skyldighet att behandla propositionsforslagen m. m.

Att utskottet alltså valt att sakbehandla ett flertal avsnitt av propositionen,
trots att alla förslag till konkreta beslut saknas, innebär att utskottet inte kan
biträda förslaget i motionen 1978/79:2630 (vpk) yrkandet 1 om avslag på
propositionen.

Med vad utskottet i denna del anfört får också motionen 1978/79:2626 (m) i
motsvarande del anses besvarad.

Riktlinjer för den fortsatta utbyggnaden av primärvården

Det förhållande mellan patient och läkare som ligger inneslutet i det i
propositionen odefinierade begreppet husläkare måste byggas upp underifrån,
genom att patienten själv väljer en läkare, inte pressas på någon genom
ett mer eller mindre tvingande ”system”. Som framhålls i motionen
1978/79:2627 (m) måste alla patienter som så önskar kunna få en fast kontakt
med en läkare som de har förtroende för. Patienten måste själv avgöra om han
vill ha en ”husläkare” och i så fall vilken. Såväl offentligt som privat
verksamma läkare, allmänläkare såväl som specialister, läkare och vårdteam
vid vårdcentraler och vid sjukhus måste kunna komma i fråga. Remisstvång

Soll 1978/79:47

får inte förekomma. Detta måste vara utgångspunkten för uppbyggnaden av
ett väl fungerande husläkarsystem. Vad utskottet sålunda anfört bör ges
regeringen till känna.

I fråga om jouransvar för primärvården anser föredragande statsrådet att det
inte är realistiskt att varje vårdcentral skall ha ett totalt jouransvar.

Utskottet anser det inte vara realistiskt att varje vårdcentral skall ta ett
totalt jouransvar. Vid en vårdcentral med 3-5 läkare skulle jourkompensationen
beröva centralen så stor del av läkarnas arbetskraft på ordinarie tid, att
varje tanke på kontinuitet i förhållandet läkare-patient skulle få överges.
Primärvårdens jouransvar måste till stor del anordnas i samverkan med den
ofrånkomliga jourtjänsten inom den slutna vården.

Vad utskottet sålunda med anledning av propositionen och motionen
1978/79:2626 (m) i här aktuell del anfört om förläggande av jourverksamhet
till primärvården bör ges regeringen till känna.

Frågor om kontinuitet i kontakterna mellan patienter och vårdgivare m. m.

Propositionen har begränsat sig till allmänläkarvård vid offentliga vårdcentraler.
Inga konkreta förslag till hur den önskade kontinuiteten skall
åstadkommas föreligger. Propositionens husläkarförslag är därför både
otillräckligt och alltför ensidigt inriktat.

1 motionen 1978/79:2627 (m) erinras det om att det i direktiven för
kontinuitetsutredningen förutsatts att olika modeller för bättre läkarkontinuitet
i den öppna sjukvården skulle prövas med syfte att nå största möjliga
kontinuitet och valfrihet i vården. Motionärerna framhåller att det är omöjligt
att binda sig för en enda av olika tänkbara husläkarmodeller och föreslår att
försöksverksamhet med olika modeller för att förbättra kontinuiteten i kontakterna
mellan sjukvårdspersonal och patienter i enlighet med nämnda direktiv
kommer till stånd. Försöksverksamheten bör enligt motionärerna omfatta
inte bara allmänläkare vid vårdcentraler utan också privatpraktiker, läkare
vid länsdelssjukhus och specialister vid sjukhus eller vårdcentraler. Det
framhålls att det också är angeläget att studier kommer till stånd om hur
patientströmmarna ändras i och med att vårdcentraler byggs ut och om
effekterna på den sjukhusanknutna öppna och slutna vården. Vidare bör det
enligt motionärerna studeras vilka grupper som har särskilt stort behov av en

SoU 1978/79:47

fast kontakt med en läkare eller ett vårdteam och hur detta bäst skall kunna
tillgodoses liksom vilken funktion en eventuell fast anknytning bör ha.

I kontinuitetsutredningens betänkande har i ett särskilt avsnitt redovisats
hur man på olika håll i landet sökt bemästra problemen med att skapa
kontinuitet i patienternas kontakt med sjukvården vid sjukhusklinikernas
mottagningar samt vid vårdcentraler och läkarstationer. Landstingsförbundet
framhåller i sitt yttrande över betänkandet bl. a. att detta material
kan vara av värde för sjukvårdshuvudmännen i deras arbete med att
åstadkomma en bättre kontinuitet inom ramen för befintliga resurser.
Landstingsförbundet framhåller vidare att det är angeläget att man fortsätter
och vidareutvecklar arbetet på att finna olika organisationsmodeller och
planeringssystem som kan bidra till en bättre kontinuitet.

Utskottet noterar med tillfredsställelse denna inställning hos huvudmännen
men finner inte att de redovisade insatserna kan ersätta den systematiska
försöksverksamhet som förutsattes i direktiven till kontinuitetsutredningen
och som förordas i motionen 1978/79:2627 (m). Utskottet anser därför att
sådan försöksverksamhet skall komma till stånd. Vad utskottet sålunda
anfört med anledning av motionen 1978/79:2627 (m) i här aktuell del borges
regeringen till känna.

I motionen 1978/79:2628 (c) framhålls bl. a. att en läkare - antingen man
kallar honom husläkare eller något annat - är endast en del av kontituiteten
mellan patienten och samhällets vårdfunktioner. Motionärerna vill därför
vidga kontinuiteten till att avse hela samhällets primärvårdsorganisation.
Den skall, sägs det, ha sin tyngdpunkt i vårdlag av läkare, distriktssköterskor,
undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m. fl. som i samarbete
med primärkommunernas socialassistenter och hemsamariter skall möta
patienten utifrån ett gemensamt synsätt där helhetssynen är grundläggande.
Motionärerna begär att riksdagen som sin mening skall ge regeringen till
känna vad de sålunda anfört om en vidgning av kontinuitetsbegreppet
(yrkandet 1).

Skall husläkartanken stämma överens med olika patienters skilda önskemål
och behov och med varierande lokala förhållanden, måste vi få en
betydligt mer flexibel organisation med såväl offentligt som privat verksamma
läkare, med både allmänläkare och specialister. Exempelvis bör vid
vårdcentraler verksamma barnläkare och specialister på kvinnosjukdomar
också kunna ifrågakomma som husläkare. Också läkare och vårdteam vid
sjukhus bör kunna fungera som patientens fasta kontakt, vilket torde vara
den bästa lösningen för många som är långvarigt beroende av starkt
specialiserade vårdinsatser. För att vårdresurserna vid de mindre länsdelssjukhusen
skall kunna utnyttjas effektivt krävs en icke oväsentlig andel
öppenvård. Att läkare vid sådana sjukhus kan ha en fast patientkrets i
öppenvård är både möjligt och riktigt.

Vad utskottet sålunda med anledning av propositionen och motionen

SoU 1978/79:47

1978/79:2628 (c) i här aktuell del anfört i fråga om bättre kontinuitet i
primärvården m. m. bör ges regeringen till känna.

Lagstiftning om lagarbete inom sjuk\<ården

I motionen (= utskottet s. 17) riksdagen (yrkandet 2).

Läkarval m. m.

1 motionen (= utskottet s. 17) till känna.

Privatpraktikervård m. m.

Frågor om privatpraktikervård behandlas i ett särskilt avsnitt av propositionen
(avsnitt 2.15). Utskottet biträder vad som där förordas om ett närmare
samarbete mellan privatläkarna och den offentliga vården. Utskottet delar
emellertid inte föredragande statsrådets uppfattning att privatläkarkåren
endast bör bibehållas vid ungefär nuvarande storlek. Tvärtom anser utskottet
en väsentligt ökad insats av privatpraktiserande läkare vara en nödvändig
förutsättning för att målet ”husläkare” åt alla som så önskar skall kunna
uppnås.

1 den s. k. Dalbyundersökningen från år 1977 kan utläsas att de flesta ansåg
kontinuiteten viktigare än t. ex. närheten till en läkarmottagning.

Annat som upplevdes som viktigt i samma undersökning var att läkaren
ger sig god tid att samtala med patienterna och att man inte behöver vänta
länge på att få tid hos läkaren. En Sifo-undersökning år 1974 visade att en stor
majoritet ansåg att båda dessa krav bäst tillgodosågs av privatläkare.
Kontinuitetsutredningen har visat att av dem som ansåg sig ha en bestämd
läkare att gå till var denne läkare i 28 % av fallen en privatläkare. Framför allt
bland äldre människor är det vanligt att man har en privatläkare, som man
alltid vänder sig till och känner förtroende för.

Attityden till privatläkare är således så gott som entydigt positiv. En god
vårdkontinuitet tillgodoses bäst av privatpraktiker av den enkla anledningen
att dessa sällan flyttar på sig sedan de en gång satt upp sin praktik, bl. a. på
grund av att en praktik ju kräver omfattande investeringar från läkarens
sida.

Strävandena att uppnå en mänsklig sjukvård talar alltså starkt för att man
från samhällets sida garanterar en betydande andel privatläkarvård. Den
enskilda läkarvården är också billigare, sett från skattebetalarnas synpunkt.
Ett öppenvårdsbesök på en landstingsinstitution beräknas genomsnittligt
vara ca 30 % dyrare än motsvarande besök hos en privatpraktiker.

I t. ex. England och Danmark med väl utvecklad husläkarverksamhet
utgörs husläkarna just av privatpraktiserande läkare.

Vad utskottet sålunda anfört om privatpraktikervård bör ges regeringen till
känna.

SoU 1978/79:47

I två motioner tas frågor om etableringsvillkor för privatpraktiker upp. 1
motionen 1978/79:2627 (m) begärs - bl. a. mot bakgrund av uttalande i
propositionen om behov av nyrekrytering till privatpraktikerkåren - att
läkarvårdstaxan (1974:699) ändras snarast så att minskningen av antalet
privatpraktiker upphör och en nyetablering underlättas, främst på orter med
stort behov av läkare. I motionen 1978/79:2626 (m) framhålls det bl. a. att
privatpraktikerna förmodligen kommer husläkarbegreppet närmast och
motionären föreslår att privatpraktikerna skall ges generösare etableringsvillkor.

Åtgärder måste enligt utskottets mening skyndsamt sättas in för att för
framtiden trygga patienternas rätt till valfrihet i vården genom privatpraktikersektorns
bevarande och genom åtgärder för att möjliggöra en jämnare
fördelning av nytillkommande privatpraktiker över hela landet. För att
åstadkomma detta krävs uppenbarligen att en för nyetablering erforderlig
taxenivå införs även om etableringen sker som ensammotagning - detta inte
minst för att göra det möjligt för privatpraktiker att slå sig ned också på orter
där det inte finns underlag för gruppmottagning. En sådan taxa kan också
differentieras så att den särskilt gynnar nyetableringar utanför storstadsområdena.
Detta bör ges regeringen till känna.

I denna del biträder utskottet således vad som förordas i motionerna
1978/79:2626 (m) och 1978/79:2627 (m) i här aktuella delar.

Åtgärder för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primäiydrden

I det (= utskottet s. 19-21) anslagsbelopp preciserats.

Allmän enighet föreligger om angelägenheten av att så snabbt som möjligt
öka antalet allmänläkare. Förra året beslöts i full enighet i socialdepartementets
sjukvårdsdelegation att antalet tjänster för allmänläkarutbildning skulle
ökas från 280 till 350 per år från 1979, vilket innebär en dryg tredjedel av alla
tjänster för ”fortsatt vidareutbildning” (FV-block). Detta ansågs av Landstingsförbundet,
socialstyrelsen, UHÄ och Läkarförbundet vara ett maximum
för vad som är möjligt att klara med nuvarande utbildningskapacitet. Trots
detta uttalar sig föredragande statsrådet i propositionen för en ytterligare
ökning av allmänläkarblocken. Utbildningsvärdet och därmed kvaliteten
skulle påverkas allvarligt, om t. ex. medicinklinikerna får så många underläkare
med andra utbildningsmål än specialistutbildning i invärtesmedicin -allmäntjänstgörande och under s. k. fortsatt vidareutbildning - att dessa inte
står i rimlig proportion till antalet överordnade läkare. Det finns också
anledning stryka under att underläkartjänsterna är inriktade på praktiskt
sjukvårdsarbete och att det redan nu förmärks viss tveksamhet från
sjukvårdshuvudmännens sida att begära så många FV-block för allmänläkare
som står till förfogande.

I propositionen framhålls att nämnden för läkares vidareutbildning (NLV)
har inlett ett översynsarbete rörande läkares vidare- och efterutbildning.

SoU 1978/79:47

Utskottet delar föredragande statsrådets uppfattning att översynen av
allmänläkarnas utbildning därvid bör ges hög prioritet. Detta slogs också fast
redan under trepartiregeringens tid. Beslut fattades redan då om att
allmänläkarutbildningen som ett första steg fr. o. m. i årskulle förlängas med
sex månader långtidsvård och rehabilitering till att totalt omfatta fyra år. NLV
har också haft i uppdrag att utreda ytterligare förlängning för att allmänläkarna
skall kunna få önskvärd kompetens för sina viktiga och mångskiftande
uppgifter. För flertalet andra specialister är motsvarande utbildningstid 5 å
5 1/2 år.

Även med tanke på den pågående översynen av allmänläkarutbildningen
förefaller det föga framsynt att forcera fram en ytterligare ökning av
FV-blocken för allmänläkare, innan resultaten av denna översyn föreligger.
Vid fördelningen av FV-blocken på olika specialiteter måste hänsyn givetvis
också tas till behovet av tjänster inom andra specialiteter. Riksdagen har vid
olika tillfallen utöver distriktsläkarvården prioriterat långtidsvården och
psykiatrin samt strukit under behovet av fler reumatologer, anestesiologer,
obstetriker och gynekologer (smärtlindring vid förlossning), yrkesmedicinare,
ortopedkirurger, ögonläkare m. m. Det står också klart att den
successivt normaliserade arbetstiden för sjukhusläkare, arbetsmiljölagstiftningen
liksom avtalen om förbättrad jourkompensation medför behov av fler
läkartjänster för samma vårdinsats, framför allt inom jourtyngda specialiteter
såsom kirurgi, invärtesmedicin, anestesiologi, gynekologi, pediatrik, röntgen
och psykiatri. Det ter sig därför omöjligt att ställa sig bakom föredragande
statsrådets synpunkter på en ytterligare ökning av FV-blocken för allmänläkare
utan att få konsekvenserna för utbildningens kvalitet för sjukvården och
på sikt för andra specialiteter närmare belysta.

Kontinuitetsutredningen uppsatte som mål en allmänläkare per 3 000
invånare år 1985, vilket skulle kräva en ökning av antalet allmänläkarblock
från 350 per år till ca 600 under vartdera av åren 1980 och 1981. Med
nuvarande utbildningskapacitet skulle målet i stället kunna uppnås endast
två år senare. En forcering av allmänläkarutbildningen vore inte bara olycklig
från kvalitetssynpunkt utan kan också befaras leda till en hög remitteringsfrekvens
och därmed till ett minskat förtroende för primärvårdens kvalitet.

Utskottet är därför inte berett att nu yttra sig om vid vilken tidpunkt den
önskade allmänläkartätheten kan uppnås.

Utskottet ställer sig positivt till tanken att redan yrkesverksamma
specialister efter egen önskan och erforderlig komplettering av utbildningen
skall kunna gå över till primärvården, men hävdar att många specialister
redan har en utbildning som gör dem väl skickade för viktiga uppgifter inom
primärvården.Detta gäller inte minst barnläkare och gynekologer. Om
möjlighet till kompletteringsutbildning skall övervägas, bör sådana möjligheter
också öppnas för läkare som önskar övergå till långvård och psykiatri,
vilka även är prioriterade områden med stor brist på specialister.

SoU 1978/79:47

Utskottet vill vidare framhålla vikten av aktiva åtgärder för att komma till
rätta med den regionala snedfördelningen i fråga om besatta tjänster för såväl
allmänläkare som specialister. En rättvisare fördelning av läkare över landet
förutsätter att inte fler tjänster inrättas än som kan besättas och att dessa i
första hand tilldelas eftersatta delar av landet. Även andra positiva åtgärder
bör prövas, såsom bättre meritvärdering och andra åtgärder som prövats i ett
stort antal länder.

Inom den offentliga öppna vården står i dag distriktssköterskorna i stor
utsträckning för kontinuiteten och helhetssynen. Många vårdproblem är
också av den arten att kontakt med en distriktssköterska är det bästa
alternativet. Distriktssköterskeutbildningen bör därför byggas ut så snabbt
som kan ske utan att den slutna vårdens behov eftersätts. Samtidigt bör
distriktssköterskan få vidgade befogenheter. Också av distriktssköterska
ordinerad sjukvårdande behandling bör medge rätt till ersättning från
sjukförsäkringen, vilket skulle avlasta läkarna och minska byråkratin.
Trepartiregeringens uppdrag till socialstyrelsen att utreda viss rätt för
distriktssköterska att förskriva läkemedel bör fullföljas.

Bättre behandlingsresultat inom primärvården förutsätter ofta ökade
forskningsinsatser vid regionsjukhusen. Samtidigt krävs intensifierade studier
rörande bl. a. förebyggande verksamhet och hälsoinformation, samband
mellan miljö och sjuklighet, vilket med fördel sker inom distriktsvården.

Utskottet är inte berett att nu ta ställning till inrättandet av professurer i
primärvård/allmänmedicin förrän konkreta förslag framlagts, varvid avvägning
måste ske mot andra angelägna forskningsändamål. Utskottet vill dock
redan nu understryka att utbyggnaden av forskningen inom långvårdsmedicin
och rehabilitering därvid inte får eftersättas.

Utskottet biträder alltså vad som anförts i motionerna 1978/79:2626 (m)
och 1978/79:2627 (m) i här aktuella delar.

Vad utskottet sålunda med anledning av propositionen jämte motionerna
1978/79:2626 (m), 1978/79:2627 (m) och 1978/79:2628 (c) i här aktuella delar
samt motionen 1978/79:2629 (s) anfört om åtgärder för att stimulera
utvecklingen och utbyggnaden av primärvården bör ges regeringen till
känna.

dets att utskottets hemställan under momenten 4,5,6,8,10 och 11 bort ha
följande lydelse:

4. beträffande frågan om förläggande av jourverksamhet till
primärvården att riksdagen med anledning av propositionen
och motionen 1978/79:2626 delvis som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört i frågan,

5. beträffande frågan om försöksverksamhet med olika modeller
för förbättrad kontinuitet m. m. att riksdagen med bifall till
motionen 1978/79:2627 delvis som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört i frågan,

6. beträffande frågan om bättre kontinuitet i primärvården m. m.

SoU 1978/79:47

att riksdagen med anledning av propositionen och motionen
1978/79:2628 yrkandet 1 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört i frågan,

8. beträffande frågan om läkarval m. m. att riksdagen med bifall
till motionen 1978/79:2626 delvis, motionen 1978/79:2627
delvis och motionen 1978/79:2628 yrkandet 4 samt med
anledning av propositionen som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört i frågan,

10. beträffande frågan om etableringsvillkor för privatpraktiker att
riksdagen med bifall till motionen 1978/79:2626 delvis och
motionen 1978/79:2627 delvis som sin mening ger regeringen
till känna vad utskottet anfört i frågan,

11. beträffande frågan om åtgärder för att stimulera utvecklingen
och utbyggnaden av primärvården att riksdagen med bifall till
motionen 1978/79:2626 delvis och motionen 1978/79:2627
delvis samt med anledning av propositionen, motionen 1978/
79:2628 yrkandena 2 och 3 och motionen 1978/79:2629 som sin
mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört i
frågan.

dels ock-i enlighet med första dels-satsen i denna reservation (s. 24-30)-att
motiveringen till utskottets hemställan under samtliga övriga moment (1, 2,
3, 7, och 9) bort vara den som intagits i reservationen.

2. av Kersti Swartz (fp) och Per Gahrton (fp) som anser

dels att utskottets yttrande bort ha följande lydelse:

Översiktlig redovisning av frågor sorn tas upp i propositionen oell motionerna
m. m.

Propositionen bygger på kontinuitetsutredningens betänkande. Såsom
framhålls i utredningens referat av ett stort antal undersökningar angående
önskemål beträffande sjukvårdens organisation ”kan konstateras att frågan
om kontinuiteten i kontakterna till läkare och annan sjukvårdspersonal
omnämns i samtliga undersökningar och att de intervjuade betraktar denna
fråga som synnerligen angelägen”. Därför är det värdefullt att propositionen
utförligt anger de riktlinjer som bör gälla för en förbättrad kontinuitet inom
primärvården genom en stegvis uppbyggnad av ett husläkarsystem. Inte
minst viktig är propositionens betoning av ett husläkarsystems betydelse för
de äldre genom att möjlighet skulle skapas för dem att behålla samma
husläkare efter flyttning till ålderdomshem eller serviceboende.

Föredragande statsrådet anmäler också i propositionen konkreta åtgärder
som hon ämnar vidta i syfte att stimulera och möjliggöra påbörjandet av
husläkarsystemets uppbyggnad. Statsrådet uttalar sig till förmån för inrät -

Soll 1978/79:47

tande av professurer i primärvård/allmänmedicin. Statsrådet aviserar att hon
kommer att verka för en ökning av antalet FV-block för allmänläkarvård
inom ramen för det arbete som bedrivs inom socialdepartementets
sjukvårdsdelegtion. Statsrådet anmäler att hon har för avsikt att föreslå
regeringen att uppdra åt nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) att i
samråd med berörda parter utreda frågan om kompletteringsutbildningar
som skall göra det möjligt för specialistläkare att gå över till allmänläkarverksamhet.
Statsrådet har också för avsikt att uppdra åt NLV att närmare
överväga frågan om dispensförfarande vad gäller kraven på behörighet till
allmänläkartjänster. Statsrådet anmäler att förslag kommer att framläggas om
åtgärder för att mot bakgrund av kontinuitetsutredningens betänkande i
samråd med sjukvårdshuvudmännen undersöka möjligheterna att utöka
utbildningskapaciteten för distriktssköterskor. Statsrådet förordar åtgärder
för att utbildningsmyndigheterna i läroplaner m. m. skall ge större utrymme
för primärvården vid utbildning av vårdpersonal.

Genom propositionen tar regeringen således första steget mot ett uppfyllande
av det löfte som gavs av trepartiregeringen i 1976 års regeringsförklaring
där det hette:

"Riktlinjerna för hälso- och sjukvården skall syfta till utbyggnad av
öppenvården. Den organiseras stegvis som ett system med husläkare och
mindre vårdenheter”.

Propositionen innebär också en uppföljning av den överenskommelse
mellan staten och Landstingsförbundet som ingicks den 1 mars i år där det
bl. a. i punkt 9 heter:

”9. Vid denna överenskommelse har förutsatts att åtgärder vidtas för att
förbättra kontinuiteten i sjukvården, bl. a. med utgångspunkt i förslagen i
kontinuitetsutredningens betänkande (SOU 1978:74). Husläkare -en enklare
och tryggare sjukvård. Avsikten är att i fortsatta överläggningar ta upp frågan
om åtgärdernas utformning m. m”.

Överenskommelsen redovisades för riksdagen i propositionen 1978/79:177
och godkändes i denna del enhälligt den 17 maj i år.

Utskottet vill särskilt understryka att avtalet i denna del är en uppföljning
av kontinuitetsutredningens förslag om ett direkt stimulansbidrag till
sjukvårdshuvudmännen för att bygga upp husläkarsystem. Sedan sjukvårdshuvudmännen
remissvägen avvisat det av utredningen föreslagna
särskilda bidraget och i stället föredragit generella åtgärder är det enligt
utskottets uppfattning naturligt att statens ekonomiska stimulans till sjukvårdshuvudmännen
för att bygga upp husläkarsystem ges i den generella
form som riksdagen enhälligt godtagit genom sin anslutning till den ingångna
överenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet i denna del.

Det synsätt som dominerar åsikterna i de fem motioner som väckts med
anledning av propositionen är att primärvården bör byggas ut i enlighet med
den principplanering som nu utvecklas och konkretiseras av sjuk -

SoU 1978/79:47

vårdshuvudmännen. Det framhålls att det är angeläget för denna utbyggnad
att primärvården får behövliga resurser främst i fråga om läkare och
distriktssköterskor och att den ojämna regionala fördelning som råder när det
gäller främst läkarresurserna elimineras. I flera motioner föreslås åtgärder för
att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården. Det påpekas
bl. a. att behov av kontinuitet föreligger och bör tillgodoses i kontakterna med
- förutom läkare - även annan personal i primärvården. I vissa motioner
betonas även vårdlagets betydelse för kontinuitet i sjukvården. I det följande
redovisas huvuddragen i motionerna. I senare avsnitt i betänkandet redovisas
i viss utsträckning motionsförslagen mera i detalj.

1 motionen 1978/79:2630 (= utskottet s. 11-12) i primärvård/

allmänmedicin.

Begreppet husläkare

Innan utskottet går in på en mera detaljerad genomgång kan det finnas
anledning att närmare kommentera husläkarbegreppet.

I motionen 1978/79:2629 (s) hävdas, att folkpartiet genom propositionen
”frånträtt ett husläkarsystem av den modell som slagordsmässigt presenterats
i 1976 års valrörelse. Husläkarsystemet blir inget annat än utbyggd
öppenvård.”

I motionen 1978/79:2628 (c) hävdas, att ”husläkarbegreppet som uttryck
för behovet av kontinuitet inom vården kommit att leda till orealistiska
förväntningar och till att skymma det grundläggande, nämligen behovet av
en utbyggd primärvård.”

I motionen 1978/79:2626 (m) hävdas, att beteckningen husläkare i
propositionen ”rör sig om falsk varubeteckning. Den s. k. husläkaren är helt
enkelt en distriktsläkare på vårdcentral med ett på ett eller annat sätt
definierat upptagningsområde”. Motionen menar, att husläkarbegreppet
anknyter till en äldre tids privatläkare och hävdar att sådana husläkare är nu
mycket sällsynta, men i bästa fall inte helt utdöda”.

Motionen 1978/79:2630 (vpk) menar, att ”husläkardrömmen är drömmen
om en återgång till en historiskt överspelad vårdorganisation”.

Utskottet vill för sin del hänvisa till kontinuitetsutredningens betänkande,
där begreppet husläkare noggrant definieras:

Idén om husläkare är på intet sätt ny. Den har gamla anor. Det är faktiskt
den omständigheten som lett till att somliga hävdat, att tanken på husläkare
är hopplöst föråldrad, att tiden och samhällsutvecklingen oåterkalleligen
förvandlat husläkaren till en historisk företeelse, som man i och för sig kan se
tillbaka på med viss saknad, men som det vore helt utsiktslöst att försöka
återinföra i dagens och morgondagens samhälle. Om man med husläkare

SoU 1978/79:47

förstår en person som med största sannolikhet kan följa sina patienter från
vaggan och upp till mogen ålder och som själv ställer upp försina patienter när
som helst på dygnet vardag som helgdag, en person som praktiskt taget aldrig
är borta från sin mottagning såvida det inte gäller hembesök hos patienter och
för vilken semester är en känd men knappast utnyttjad förmån, om detta är
bilden av en husläkare, då är han onekligen en minnesvärd figur som
förtjänar ett hedersomnämnande i sjukvårdens annaler. Men husläkarfunktionen
behöver inte utformas på detta sätt. Den kan lika väl avse en person
hos vilken patienterna känner en naturlig trygghet och ett personligt
förtroende, därför att de haft möjlighet att lära känna varandra någorlunda
inom ramen förläkarens hälso-och sjukvårdande verksamheten personsom
patienten lärt känna just som en person och inte bara som en komponent
ingående i ett större system kallat hälso- och sjukvård, en vårdgivare som
känner till de besvär och problem som patienten lider av sedan tidigare och
där man inte behöver upprepa stora delar av sin sjukdomshistoria vid varje
förekommande besök, en person som har ansvaret för att man når fram till de
vårdresurser som behövs vid olika tillfallen och som finns med i bakgrunden
även om vården i vissa fall meddelas av andra personer. Om man ser
husläkaren på det sättet, är det enligt utredningen både angeläget och möjligt
att skapa ett husläkarsystem inom det moderna samhällets hälso- och
sjukvård.

Utskottet menar, att det klart framgår att det är detta husläkarbegrepp
propositionen ansluter sig till. En husläkare är således enligt propositionen en
allmänläkare som avslutat sin sammanhängande grund- och vidareutbildning,
som innehar en fast tjänst vid en vårdcentral och som fullgör
funktionen som en enskild individs eller i förekommande fall en familjs fasta
läkarkontakt. Också privatpraktiker kan fungera som husläkare. I vårdcentralens
husläkarsystem ingår distriktssköterska och övrig personal. Redan nu
kan sjukvårdshuvudmän pröva system med registrering vid viss vårdcentral.
Ett system med registrering hos viss läkare är principiellt tänkbart men bör
dock inte aktualiseras förrän personalresurserna är tillräckligt utbyggda.

Mot bakgrund av ovanstående i propositionen förefintliga definitioner kan
utskottet inte dela de synpunkter som framförs i motionerna.

Uppfattningarna i motionerna 1978/79:2626 (m)och 1978/79:2630(vpk)att
begreppet husläkare måste syfta på en svunnen tid har inget stöd i
propositionen. Utskottet kan inte instämma i påståendet i motionen
1978/79:2629 (s) att husläkarsystemet endast skulle innebära en utbyggd
primärvård. Det är uppenbart att ett husläkarsystem i propositionens mening
innebär något utöver utbyggd primärvård, nämligen en särskild personlig
kontakt mellan vårdsökande och viss läkare, distriktssköterska, övrig
vårdpersonal. Därmed kan utskottet naturligtvis inte heller instämma i den
gentemot sistnämnda motion helt motstridiga uppfattningen i motionen
1978/79:2628 (c) att husläkarbegreppet skulle stå i motsättning mot kravet på
en utbyggd primärvård. Tvärtom är ju en utbyggd primärvård en förutsättning
för en stegvis uppbyggnad av ett husläkarsystem.

Utskottet vid framhålla att husläkarbegreppet mött ytterst få invändningar
vid remissbehandlingen av ”husläkarbetänkandet”. Endast 9 av 54 remiss -

SoU 1978/79:47

instanser har uttryckt kritik. Övriga remissinstanser har godtagit begreppet
som ett adekvat uttryck för den föreslagna utformningen av kontinuiteten
inom primärvården. Särskilt vill utskottet notera Landstingsförbundets
remissyttrande där det bl. a. heter: ”De modeller för utformning av
husläkarsystem som presenteras av utredningen kan, främst på litet längre
sikt då personalsituationen hunnit förbättras, tjäna som exempel för huvudmän/primärvårdsområden
som är intresserade av att pröva en arbetsmetod
där varje patient är mera direkt bunden till en bestämd läkare”.

Utskottet vill således som sin mening uttala att husläkare/husläkarsystem
är lämpliga och adekvata begrepp för den förbättring av kontinuiteten inom
primärvården, vars stegvisa utbyggnad i propositionen föreslås påbörjas
genom föreslagna riktlinjer och anmälda konkreta åtgärder.

Riksdagens skyldighet all behandla propositionsförslagen m. m.

I propositionen 1967:68 angående central administration för hälso- och
sjukvården samt socialvården, m. m. - vilken låg till grund för nyorganiserandet
av socialstyrelsen per den 1 januari 1968 - behandlade föredragande
departementschefen frågan om statens övergripande ansvar för hälso- och
sjukvården samt socialvården. Han framhöll bl. a. (s. 77), att staten bär ett
ansvar för hälso- och sjukvården samt socialvården som inte bara omfattar
lagstiftning, anordnande av läkarutbildning m. m. och åtaganden på forskningsområdet
utan även ett ansvar-som bärs tillsammans med huvudmännen
- för att vården ges ett riktigt medicinskt och socialt innehåll och att
vårdresurserna avvägs med hänsyn till såväl samhällsekonomi och arbetskraftsresurser
som till önskemål att vården såvitt möjligt skall komma alla
landets invånare tillgodo oavsett bostadsort. Det underströks att de uppgifter
som följer av statens andel i detta ansvar bör fullgöras så att de enskilda
kommunernas självbestämmande inte träds för nära. Departementschefens
uttalanden föranledde inte någon erinran av riksdagen (SU 1967:105, rskr
1967:251).

I motionen 1978/79:2626 (m) framförs uppfattningen att riksdagen inte har
någon skyldighet att ta ställning till de opreciserade riktiinjer för en framtida
verksamhet som presenteras i propositionen.

Liknande tankegångar återfinns i motionerna 1978/79:2629 (s) och 1978/
79:2628 (c) där det i kritiska ordalag talas om att propositionen bara innehåller
”allmänt hållna funderingar” respektive "allmänna resonemang”.

Utskottet vill, i likhet med dåvarande departementschefen i den ovan
refererade propositionen 1967:68, understryka att riksdagen och staten har ett
övergripande ansvar för sjukvården också utöver lagstiftning, utbildning,
forskning m. fl. konkreta insatser. Utskottet menar att det kan vara rimligt att
riksdagen i vissa fall fastställer allmänna riktlinjer i centrala frågeställningar
också när det konkreta utförandet ankommer på andra huvudmän än staten.
Utskottet vill erinra om sitt tidigare ställningstagande till förslag om

SoU 1978/79:47

föräldrautbildning i propositionen 1978/79:169(SoU 1978/79:45),vilka ju har
karaktären av allmänt hållna riktlinjer för hur föräldrautbildning bör
anordnas av huvudmännen.

Med hänvisning till det övergripande ansvar för hälso-och sjukvården som
riksdagen således enligt utskottets mening har avstyrker utskottet motionsyrkandet
i här aktuell del i motionen 1978/79:2626 (m).

Av det ovan framförda följer vidare att utskottet avstyrker yrkandet 1 i
motionen 1978/79:2630 (vpk) vari det yrkas avslag på propositionen med
motivering likartad med den i motionen 1978/79:2626 (m) anförda.

Utskottet menar att det i en så central fråga inom hälso- och sjukvården
som utformningen av kontinuiteten i kontakterna mellan patienter och
läkare och annan vårdpersonal inom primärvården är ytterst angeläget att
riksdagen bereds tillfälle att ta ställning till de allmänna riktlinjerna. Utskottet
noterar med tillfredsställelse att detta har blivit möjligt genom den här
aktuella propositionen.

Riktlinjer för den fortsatta utbyggnaden av primärvården

Sjukvårdspolitiken började (= utskottet s. 13) av

primärvården.

Till komplettering av principprogrammet för hälso- och sjukvården inför
1980-talet har socialstyrelsen bl. a. gett ut ett principprogram för långtidssjukvården
och ett principprogram för medicinsk rehabilitering. Vidare föreligger
förslag av socialstyrelsen till principprogram för psykiatrisk hälso- och
sjukvård samt för mödra- och barnhälsovård, vilka skall utgöra underlag för
slutliga riktlinjer för dessa områden. Frågor om bl. a. specialistmedverkan i
den psykiatriska vården på primärvårdsnivåsamt i hälso- och sjukvården för
barn och kvinnor kan förväntas bli behandlade i dessa riktlinjer.

Större delen av innehållet i propositionen ägnas åt frågor som behandlas i
det planeringsunderlag eller förslag till sådant underlag som nämnts ovan.
Sålunda behandlas i propositionen frågor om uppgiftsfördelningen mellan
allmänläkare och specialistläkare (avsnitt 2.3), om arbetsuppgifter för
distriktssköterskor och övriga personalkategorier m. m. (2.4), om integration
av mödra- och barnhälsovård i primärvården m. m. (2.5), om tillgodoseende
av psykiatriska vårdbehov inom primärvården (2.6), om tillgodoseende av de
äldres vårdbehov (2.7), om metoder för vårdplanering och organisationsmodeller
m. m. (2.8), om dimensioneringstal (2.9), om förebyggande vård (2.12),
om uppgiftsfördelningen mellan primärvård och företagshälsovård (2.13)
samt om samarbete mellan primärvård och skolhälsovård (2.14).

SoU 1978/79:47

riktlinjer för vårdens uppbyggnad och organisation. Detta är naturligt med
hänsyn till att den närmare planeringen för primärvården ankommer på
sjukvårdshuvudmännen, som har att ta hänsyn till skiftande regionala och
lokala förhållanden.

Utskottet anser att utbyggnaden av primärvården bör ske med utgångspunkt
i de riktlinjer som anges i propositionen och vilka bygger på det
planeringsunderlag som getts i socialstyrelsens principprogram för hälso- och
sjukvården inför 1980-talet och i skriften Primärvård- innehåll och utveckling.
Utskottet vill också erinra om att utskottet i det föregående ställt sig
bakom vad som i propositionen anförs om husläkarbegreppet. Det synsätt
som kommer till uttryck i flera av motionerna står också i överensstämmelse
med innehållet i planeringsunderlaget. I dessa motioner erinras om den
utveckling som är på gång i sjukvårdsområdena och framhålls angelägenheten
av att denna utveckling fortsätter. Mot denna bakgrund tillstyrker
utskottet vad som i ovannämnda avsnitt av propositionen anförs om
utformningen av den framtida primärvården.

I fråga om jouransvar för primärvården (= utskottet s. 14) med

distriktsläkare.

Riktlinjerna i propositionen ligger helt i linje med dessa tankegångar.
Genom att utskottet här anslutit sig till dessa riktlinjer kan utskottet inte
tillstyrka motionen 1978/79:2626 (m) i denna del.

Frågor om kontinuitet i kontakterna mellan patienter och vårdgivare m. m.

I ett särskilt avsnitt i propositionen (avsnitt 2.2) behandlas kontinuitetsbegreppet.
Kontinuitetsutredningen har framhållit att man - beroende på vilken
aspekt man tar till utgångspunt - kan skilja på tre slag av kontinuitet i
sjukvården. Det förhållandet att patienten skall få träffa samma vårdgivare
vid återbesök som vid det första besöket betecknas som en kortsiktig s. k.
vårdepisodkontinuitet. Den andra formen av kontinuitet är en långsiktig
kontinuitet som innebär att det skall vara möjligt för den enskilde individen
att ha en fast vårdkontakt med bl. a. en läkare, som lär känna sina patienter
väl och därigenom får goda möjligheter till en helhetssyn på deras sjukdomar
och problem. Det tredje slaget av kontinuitet avser att det inte skall uppstå
några "glapp” i vården av en enskild patient även om vården kräver insatser
från olika vårdinrättningar och personalkategorier. Det innebär att det skall
finnas en sammanhållande länk i en längre vårdkedja.

Det framhålls bl. a. i propositionen att det är angeläget att man skapar ett
system för den öppna vården som i möjligaste mån tillgodoser samtliga
kontinuitetsbehov.

Om patienten etablerar en fast kontakt med en allmänläkare i
primärvården förutsätts det att kontinuitetsbehovet, sett ur olika aspekter,
skall bli bäst tillgodosett. Allmänläkaren blir patientens "husläkare". En

SoU 1978/79:47

organisation av primärvården, där patienten kan knyta en fast kontakt med
en allmänläkare, blir ett ”husläkarsystem”.

I avsnittet om distriktssköterskor och övriga personalkategorier (2.4) i
propositionen framhålls även betydelsen av kontinuitet i kontakterna med
distriktssköterskor och annan personal vid vårdcentralen liksom i kontakterna
med vårdcentralen som helhet.

I motionen 1978/79:2627 (m) erinras det om att det i direktiven för
kontinuitetsutredningen förutsatts att olika modeller för bättre läkarkontinuitet
i den öppna sjukvården skulle prövas med syfte att nå största möjliga
kontinuitet och valfrihet i vården. Motionärerna framhåller att det är omöjligt
att binda sig för en enda av olika tänkbara husläkarmodeller och föreslår att
försöksverksamhet med olika modeller för att förbättra kontinuiteten i kontakterna
mellan sjukvårdspersonal och patienter i enlighet med nämnda direktiv
kommer till stånd. Försöksverksamheten bör enligt motionärerna omfatta
inte bara allmänläkare vid vårdcentraler utan också privatpraktiker, läkare
vid länsdelssjukhus och specialister vid sjukhus eller vårdcentraler. Det
framhålls att det också är angeläget att studier kommer till stånd om hur
patientströmmarna ändras i och med att vårdcentraler byggs ut och om
effekterna på den sjukhusanknutna öppna och slutna vården. Vidare bör det
enligt motionärerna studeras vilka grupper som har särskilt stort behov av en
fast kontakt med en läkare eller ett vårdteam och hur detta bäst skall kunna
tillgodoses liksom vilken funktion en eventuell fast anknytning bör ha.

I propositionen (s. 28) framhålls, att det är naturligt att man på olika platser
kan utgå från olika modeller för invånarnas läkartillhörighet. Lokala
variationer måste förekomma. Grundprincipen är dock enligt propositionen
att husläkarrollen bör åvila allmänläkarna vid vårdcentraler eller i förekommande
fall privatläkare.

Som nämnts i det föregående ansluter sig utskottet till de riktlinjer som
anges i propositionen. Med hänsyn härtill och mot bakgrund av det intresse
som finns på huvudmannahåll att söka vägar för att förbättra kontinuiteten
inom sjukvården anser utskottet att något riksdagens initiativ med anledning
av motionen 1978/79:2627 (m) i här aktuell del inte är nödvändigt.

SoU 1978/79:47

Angelägenhet av bättre kontinuitet i primärvården (= utskottet s. 15

och 16) och behandling.

I propositionen (s. 14 Danfors, att det inte behöver föreligga någon motsats
mellan att skapa kontinuitet i kontakterna vill vårdcentralens samlade
personal och att skapa kontinuitet till allmänläkaren och distriktssköterskan.
Vårdcentralen kan enligt propositionen således ses som en kontinuitetsbärare.
Detta får dock enligt föredragande statsrådet inte leda till att man anser
kontinuiteten vara tillfyllest bara patienten träffar någon av läkarna eller
sköterskorna på vårdcentralen. Vårdlagstanken måste ge utrymme för fasta
kontakter mellan patient och läkare, dvs. att patienten verkligen upplever att
han har en egen läkare och att vården organiseras på sådant sätt att denne
läkare har ett övergripande ansvar för sina patienter.

Utskottet ansluter sig till den syn på kontinuitetsfrågan som anges i
propositionen. Utskottet kan därför inte tillstyrka motionen 1978/79:2628 (c)
i här aktuell del.

Lagstiftning om lagarbete inom sjukvården

I motionen (= utskottet s. 17) hälso- och sjukvården.

Med hänsyn till utredningsförslaget och till utskottets uttalande ovan om
kontinuitetsfrågan bör motionen 1978/79::2630 (vpk) inte föranleda någon
åtgärd av riksdagen. Utskottet avstyrker motionen i här aktuell del (yrkandet
2).

Läkarval m. m.

1 ett avsnitt om registrering (avsnitt 2.10) i propositionen redovisas
ställningstaganden till förslag av kontinuitetsutredningen om att beskeden
från försäkringskassan skall förses med uppgift om den försäkrades vårdcentralstillhörighet
och - i ett senare skede - även med uppgift om vederbörandes
husläkare och distriktssköterska. Föredragande statsrådet framhåller först att
hon ser husläkarsystemet som ett erbjudande till samtliga invånare inom en
vårdcentrals betjäningsområde. Frågan om registrering av invånarna hos viss
läkare måste, sägs det vidare, bedömas med hänsyn till resurserna inom
primärvården och ett system med registrering bör inte införas förrän
personalresurserna är sådana att de räcker till för att ge vård åt samtliga
berörda. Det bör emellertid redan nu vara möjligt att registrera patienterna
vid viss vårdcentral. Det förordas att sjukvårdshuvudmännen förser patientkort
eller annan lämplig informationshandling med uppgifter om till vilken
vårdcentral patienterna hör.

I det därpå följande avsnittet (2.11) i propositionen behandlas frågor om
remissförfarandet. Det framhålls att det inte bör föreligga något tvång på
remiss för vård hos specialistläkare eller andra läkare än husläkare och att -om en patient vill söka sig till en specialistläkare på egen hand - husläkar -

SoU 1978/79:47

systemet inte kommer att sätta något hinder fördetta. Det påpekas emellertid
att något fullständigt fritt läkarval i dag inte finns bl. a. på grund av att
sjukhusmottagningar, vårdcentraler och läkarstationer har vissa bestämda
betjänings- eller upptagningsområden.

I motionen 1978/79:2627 (m) framhålls bl. a. att patienterna själva skall äga
välja om de vill ha en fast kontakt med en läkare vid vårdcentral eller med en
specialist vid sjukhus och att något remisstvång inte får förekomma. I
motionen 1978/79:2626 (m) påpekas bl. a. att en stor del av allmänhetens
anspråk på sjukvård avser vård hos specialist och att kontinuitetsbehovet för
de verkligt sjuka i hög grad är knutet till den kvalificerade specialistvårdens
läkare. I motionen 1978/79:2628 (c) slutligen begärs det att riksdagen skall ge
till känna bl. a. att något registreringsförfarande som binder medborgarna vid
viss läkare vid vårdcentralen för att åstadkomma långsiktig kontinuitet utan
samband med viss vårdepisod inte skall genomföras (yrkandet 4).

Utskottet har i föregående avsnitt om kontinuitet i kontakterna mellan
patienter och vårdgivare anslutit sig till propositionens förslag om husläkarsystem.
Därav följer att utskottet även ansluter sig till tanken att registrering
hos viss läkare skall vara möjlig. Utskottet förutsätter att sjukvårdshuvudmännen
- intill dess denna registrering blir möjlig - ger möjlighet
för patient att registrera sig vid viss vårdcentral. Denna registrering är enligt
utskottets mening inget hinder för patienten att på egen hand söka vård hos
specialistläkare eller annan läkare än husläkare. Utskottet tillstyrker därmed
propositionen i här angiven del och avstyrker motionerna 1978/79:2626 (m),
1978/79:2627 (m) och 1978/79:2628 (c) i här berörda delar.

Privatpraktikervård m. m.

Frågor om privatpraktikervård behandlas i ett särskilt avsnitt i propositionen
(avsnitt 2.15). Som nämnts i den föregående översiktliga redogörelsen för
propositionen framhålls det att privatpraktikerna är ett värdefullt komplement
till den offentliga vården. Det anförs bl. a. att hos en privatpraktiker
patienterna ofta har kunnat få den önskade långsiktiga kontinuitet som leder
till ömsesidig personkännedom och ett personligt förtroendeförhållande. 1
propositionen påpekas det att med hänsyn till åldersstrukturen inom
privatpraktikerkåren en nyrekrytering är nödvändig om det skall vara möjligt
att bibehålla ungefär den numerär som finns i dag, vilket anses lämpligt. Det
förordas att en nyetablering i första hand sker på orter där behovet av
ytterligare läkare är störst. Som också nämnts i det föregående förordas att ett
närmare samarbete mellan privatpraktikerna och den offentliga värden
kommer till stånd.

Utskottet har inte något att erinra mot vad som anförs i propositionen om
privatpraktikervård. Utskottet tillstyrker propositionen i denna del.

Soli 1978/79:47

I två motioner tas frågor om etableringsvillkor för privatpraktiker upp. I

motionen 1978/79:2627 (m) (= utskottet s. 18) uttalanden

härom.

Socialutskottet anser att man bör anlägga samma synsätt på de här aktuella
förslagen i motionerna 1978/79:2626 (m)och 1978/79:2627 (m). Det skulle
mot bakgrund av föredragande statsrådets uttalanden om nyrekryteringsbehovet
till privatläkarkåren vara följdriktigt om hon toge de initiativ som kan
krävas. Utskottet avstyrker således motionerna i här aktuella delar.

Åtgärder för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av primärvården

1 det föregående har utskottet i avsnitten Riktlinjer för den fortsatta
utbyggnaden av primärvården och Frågor om kontinuitet i kontakterna
mellan patienter och vårdgivare m. m. behandlat frågor och vad som bör vara
vägledande för utbyggnaden av primärvården. Utskottet behandlar i detta
avsnitt frågan om åtgärder för att stimulera utbyggnaden. Utskottet redovisar
inledningsvis huvuddragen i propositions- och motionsförslagen, redogör
härefter för dessa förslag mera i detalj samt anger avslutningsvis sina
överväganden.

I propositionen föreslås att utvecklingen och utbyggnaden av
primärvården skall stimulers genom forsknings- och utvecklingsarbete inom
primärvården, genom åtgärder för att öka tillgången på läkare och annan
personal samt genom ekonomiskt stöd till sjukvårdshuvudmännen. De
föreslagna åtgärderna behandlas i avsnitten 2.16 Forsknings- och utvecklingsarbete
inom primärvården och 2.17 Åtgärder för genomförande av ett
husläkarsystem.

1 motionen 1978/79:2629 (s) begärs ett åtgärdsprogram som skall tillgodose
vissa i motionen framförda krav avseende samtliga tre åtgärdsområden. Krav
på en plan för att öka tillgången på läkare och distriktssköterskor och på en
jämnare utbyggnad av primärvården framförs i motionen 1978/79:2628 (c). 1
motionerna 1978/79:2627 (m) och 1978/79:2626 (m) tas främst frågor om
läkarutbildningen upp.

I propositionen framhålls bl. a. att det inom allmänläkarvården finns ett
brett fält för forsknings- och utvecklingsarbete. Ett aktivt forsknings- och
utvecklingsarbete är, framhålls det vidare, nödvändigt för att bibehålla och
förstärka den kvalitativa rekryteringen till allmänläkarbanan och kan genom
framtagning av ett successivt förbättrat vetenskapligt underlag bl. a. bidra till
positivare attityder till allmänläkarna och deras verksamhet. Föredragande
statsrådet anger en rad områden som angelägna för studier och utvecklingsarbete.

Det är enligt föredragande statsrådet önskvärt att professurer i primärvård/
allmänmedicin inrättas. Högskolemyndigheterna bör därför, sägs det, snarast
redovisa en såvitt möjligt samlad bedömning av möjligheterna att successivt

SoU 1978/79:47

utveckla profilen för en tänkt forskningsorganisation inom primärvård/
allmänmedicin.

En rad olika åtgärder, vilka skall syfta till alt öka personalresurserna för
primärvården och förstärka utbildningen för dem som skall verka där,
förutskickas m. m.

Föredragande statsrådet anför sålunda bl. a. att hon kommer att verka för
en ökning av antalet FV-block för allmänläkarvård (dvs. tjänstgöringskombinationer
på underläkartjänster som leder tiil allmänläkarkompetens) inom
ramen fördet arbete som bedrivs i socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Under ett övergångsskede bör viss restriktivitet i fråga om inrättande av
specialistläkartjänster inom den öppna vården enligt statsrådet iakttas.
Statsrådet anmäler att hon har för avsikt att föreslå regeringen att uppdra åt
nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) att i samråd med berörda parter
utreda frågan om kompletteringsutbildningar som skall göra det möjligt för
specialistläkare att gå över till allmänläkarverksamhet samt att närmare
överväga frågan om dispensförfarande vad gäller kraven på behörighet till
allmänläkartjänst. Det förordas att en påbörjad översyn i NLV av läkarnas
vidareutbildning ges hög prioritet i vad avser allmänläkarnas utbildning och
det framhålls därvid att översynen av allmänläkarnas utbildning bör utgå från
den roll som allmänläkaren kan förväntas få i det förordade husläkarsystemet.

När det gäller distriktssköterskor m. fl. anmäls det att regeringen i annat
sammanhang kommer att föreläggas förslag att uppdra åt universitets- och
högskoleämbetet och skolöverstyrelsen att mot bakgrund av kontinuitetsutredningens
förslag i samråd med sjukvårdshuvudmännen undersöka möjligheter
att utöka utbildningskapaciteten för distriktssköterskor. Därvid bör
även beaktas, framhålls det, dels behovet av kompletterande utbildningsinsatser
för distriktssköterskor och sjuksköterskor vid barnavårdscentraler med
hänsyn till kontinuitetsutredningens förslag till gemensamma arbetsuppgifter
för dessa personalkategorier, dels i vilken utsträckning tillgången på
undersköterskor kan påverka distriktssköterskebehovet.

Föredragande statsrådet förutsätter att utbildningsmyndigheterna i sitt
fortlöpande arbete med läroplaner m. m. skall beakta angelägenheten av att
primärvården ges ett större utrymme i såväl läkares som andra personalkategoriers
utbildning.

Det förordas slutligen att statsmakterna aktivt stimulerar och underlättar
för sjukvårdshuvudmännen att bygga upp husläkarsystemet och
primärvården i övrigt. Staten bör, anförs det, vara beredd att ställa vissa
ekonomiska resurser till förfogande, vilka främst bör inriktas på generella
åtgärder och i första hand avse insatser på utbildningssidan. Det framhålls
även att forsknings- och utvecklingsverksamhet bör stimuleras. Försöksverksamhet
med olika organisatoriska lösningar för att förbättra kontinuiteten
mellan sjukvårdspersonal och patienter framhålls som angelägen. Den
närmare utformningen och omfattningen av åtgärderna bör, anförs det

SoU 1978/79:47

slutligen, bli föremål för överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen
efter det att riksdagen tagit ställning till förslaget om ett
husläkarsystem.

I motionen 1978/79:2629 (s) (= utskottet s. 19-22) antalet

intagningsplatser.

Mot bakgrund av det anförda anser utskottet det uppenbart att det är
nödvändigt med kraftfulla insatser för att förstärka utvecklingen och
utbyggnaden av primärvården för att därigenom bl. a. skapa förutsättningar
för en fortsatt uppbyggnad av ett husläkarsystem. Som ovan angivits har
föredragande statsrådet anmält en rad åtgärder i detta syfte. Flera av de
åtgärder som aviseras i propositionen sammanfaller med krav som framförs i
motionerna.

Således har statsrådet aviserat åtgärder för att öka tillgången på allmänläkare
och distriktssköterskor, vilket krävs i motionerna 1978/79:2629 (s) och
1978/79:2628 (c) yrkandet 2. Också det i motionen 1978/79:2629 (s) framförda
kravet på förstärkning av den högskoleanknutna forskningen inom områdena
allmänmedicin/primärvård är tillgodosett genom åtgärder som aviseras
i propositionen. Motionerna 1978/79:2629 (s) och 1978/79:2628 (c) utmynnar
båda i likartade krav på att regeringen för riksdagen skall redovisa ett
åtgärdsprogram eller plan för utbyggnad av primärvården. Då kraven i
betydande utsträckning synes bygga på ett förbigående i motionerna av de
åtgärder regeringen faktiskt har aviserat och då utskottet förutsätter att
regeringen liksom i föreliggande proposition också framledes för riksdagen
kommer att redovisa planerade konkreta åtgärder i syfte att bygga ut
primärvården finnér utskottet det inte nu motiverat att av regeringen begära
sådant åtgärdsprogram/plan. Utskottet avstyrker alltså bifall till motionen
1978/79:2628 (c) yrkandena 2 och 3 samt motionen 1978/79:2629 (s).

1 motionerna 1978/79:2627 (m) och 1978/79:2626 (m) riktas kritik mot
regeringens aviserade åtgärder för utökning av antalet FV-block inom
allmänläkarvård. Eftersom en utökning av antalet FV-block för allmänläkarvård
är en förutsättning för en utbyggnad av primärvården bl. a. i form av ett
husläkarsystem avstyrker utskottet bifall till motionerna i här aktuella
delar.

Utskottet tillstyrker bifall till propositionen även i de delar som inte särskilt
berörts i det föregående.

dels att utskottets hemställan under momenten 3, 6, 8, 9 och 11 bort ha
följande lydelse:

3. att riksdagen godkänner de i propositionen angivna riktlinjerna
för den fortsatta utbyggnaden av primärvården,

6. att riksdagen med avslag på motionen 1978/79:2628 yrkandet 1
godkänner de i propositionen angivna riktlinjerna för bättre
kontinuitet i primärvården m. m..

SoU 1978/79:47

8. att riksdagen med avslag på motionen 1978/79:2626 delvis,
motionen 1978/79:2627 delvis och motionen 1978/79:2628
yrkandet 4 godkänner de i propositionen angivna riktlinjerna för
läkarval m. m.,

9. att riksdagen godkänner de i propositionen angivna riktlinjerna
för privatpraktikervård,

11. att riksdagen med avslag på motionen 1978/79:2626 delvis,
motionen 1978/79:2627 delvis, motionen 1978/79:2628 yrkandena
2 och 3 och motionen 1978/79:2629 godkänner de i
propositionen angivna riktlinjerna för att stimulera utvecklingen
och utbyggnaden av primärvården.

dels ock - i enlighet med innehållet i första dels-satsen i denna reservation
(s. 31-43)-att motiveringen till utskottets hemställan under samtliga övriga
moment (1, 2, 4, 5, 7 och 10) bort vara den som intagits i reservationen.

SoU 1978/79:47

Innehållsförteckning ^

Ärendet 1

Propositionens huvudsakliga innehåll 1

Motionsyrkandena 3

Utvecklingen av den öppna vården utanför sjukhus m. m 4

Vidtagna förstärkningsåtgärder m. m 4

Planeringen för 1980-talet m. m 6

Socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvården inför

1980-talet 6

Underlag för lokalt utvecklingsarbete beträffande primärvården

m. m 8

Förslag till underlag för planeringen av vissa vårdsektorer

m. m 9

Utredning om ny lagstiftning för hälso- och sjukvården 10

Utskottet 10

Översiktlig redovisning av frågor som tas upp i propositionen och

motionerna m. m 10

Riksdagens skyldighet att behandla propositionsförslagen m. m. . 12

Riktlinjer för den fortsatta utbyggnaden av primärvården 13

Frågorom kontinuitet i kontakterna mellan patienter och vårdgivare

m. m 15

Lagstiftning om lagarbete inom sjukvården 17

Läkarval m. m 17

Privatpraktikervård m. m 17

Åtgärder för att stimulera utvecklingen och utbyggnaden av

primärvården 19

Utskottets hemställan 22

Reservationer 24

Betr. mom. 4,5,6,8,10 och 11 i hemställan och betr. motiveringarna

till mom. 1, 2, 3, 7 och 9 i hemställan av m-ledamöterna 24

Betr. mom. 3,6, 8, 9 och 11 i hemställan och betr. motiveringarna
till mom. 1, 2, 4, 5, 7 och 10 i hemställan av fp-ledamöterna . 31

5S$