SfU 1976/77:1

Socialförsäkringsutskottets betänkande
1976/77:1

med anledning av motioner angående vissa tandvårdsfrågor
Motionerna

1975/76:211 av herr Börjesson i Falköping m. fl. (c) vari hemställs att
riksdagen hos regeringen begär att sådan översyn av gällande etableringsbestämmelser
inom tandvårdsförsäkringen görs, att förslag föreläggs till lättnader
och generösare dispensgivning i nämnda bestämmelser i syfte att
komma till rätta med den tandläkarbrist som förekommer på flera håll i
landet,

1975/76:1191 av herr Jonsson i Mora (fp) vari hemställs att riksdagen
beslutar anta följande

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1975:1156) om ändring i lagen (1973:456) om ändring
i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom föreskrives i fråga om lagen (1975:1156) om ändring i lagen
(1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring att punkt 9
övergångsbestämmelserna till lagen skall ha nedan angivna lydelse.

9. Om riksförsäkringsverket finner anledning antaga att folktandvårdens
behov av tandläkare skall bli otillräckligt tillgodosett, får verket till utgången
av år 1976 i den utsträckning som behövs föreskriva att tandläkare som
avses i punkt 8 ej skall föras upp på förteckning hos försäkringskassa.

Denna lag träder i kraft en vecka efter den dag då lagen enligt uppgift
på den har utkommit av trycket i Svensk författningssamling,

1975/76:1209 av herr Ringaby (m) och fru Troedsson (m) vari hemställs
att riksdagen hos regeringen begär att det i motionen framförda förslaget
om ett successivt överförande av folktandvården i privat regi överlämnas
till den nyligen tillkallade parlamentariska utredningen för översyn av hälsooch
sjukvårdslagstiftningen samt tandvårdslagstiftningen,

1975/76:1214 av fru Swartz (fp) och herr Hyltander (fp) vari hemställs
att riksdagen

1. beslutar anhålla hos regeringen att även bamtandvård skall bli ersättningsberättigad
inom tandvårdsförsäkringen,

2. uttalar att all erforderlig barntandvård måste säkerställas.

1 Riksdagen 1976/77. II sam!. Nr 1

SfU 1976/77:1

3. hos regeringen begär förslag till förtur inom folktandvården för gravida
kvinnor,

1975/76:2003 av herr Bohman m. fl. (m) vari hemställs bl. a. att riksdagen

3. beslutar att punkt 9 övergångsbestämmelserna till lagen (1975:1156)
om ändring i lagen (1973:456) om ändring i lagen (1962:381) om allmän
försäkring skall upphöra att gälla,

4. beslutar att anta följande

Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Regeringen föreskriver att 2 kap. 3 $ lagen (1962:381) om all män försäkring
skall ha nedan angivna lydelse:

2 kap.

3 §

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Ersättning för i sänder.

Vad som sägs i första stycket gäller
ej utgifter för tandvård åt försäkrad,
som icke fyller minst tjugu år
under det år vården inledes. Om avgiftsfri
tandvård åt sådan försäkrad
stadgas i folktandvårdslagen (1973:

457). Regeringen meddelar bestämmelser
om ersättning till den som
ombesörjer sådan vård.

För utgifter av riksförsäkringsverket.

Denna lag träder i kraft en vecka efter den dag då lagen enligt uppgift
på den har utkommit av trycket i Svensk författningssamling.

Yrkandet under punkten 1 i sistnämnda motions hemställan har utskottet
behandlat i betänkandet SfU 1975/76:29. Yrkandet under 2 i hemställan
ämnar utskottet behandla i annat sammanhang.

Enligt motionärerna i motionen 1975/76:211 haretableringsbegränsningen
för tandläkare haft till följd bl. a. attén bygd kan bli utan privatpraktiserande
tandläkare. Som ett typexempel på en sådan bygd anger motionärerna Karlsborg
med 8 200 invånare. Karlsborg har tidigare haft två privatpraktiserande
tandläkare men har nu inte någon, endast två heltidsanställda tandläkare

SfU 1976/77:1

inom folktandvården. Enligt motionärernas mening borde de erfarenheter
som vunnits av etableringsbestämmelserna inom tandvårdsförsäkringen utgöra
ett bärande skäl för en översyn av dessa.

Herr Jonsson i Mora gör i motionen 1975/76:1191 gällande att erfarenheterna
av etableringsstoppet för tandläkare, liksom av den omfattande etableringsbegränsningen
under 1975 varit negativa. Inte minst har, menar
motionären, det förhållandet att etableringsrätten är personlig medfört brist
på tandläkare på många håll. Han anser det önskvärt att man så långt det
är möjligt försöker tillgodose de försäkrades berättigade krav på fritt tandläkarval
även i framtiden. Härför krävs, säger han, bl. a. att möjligheten
att etablera privatpraktik bibehålls. Etableringsproblemen löses bäst i samförstånd
mellan folktandvårdens huvudmän och tandläkarnas organisationer.

I motionen 1975/76:1209 uttalar motionärerna den meningen att motivet
för en subventionerad tandvård i offentlig regi för vuxna bortfallit i och
med införandet av den allmänna tandvårdsförsäkringen. Om barn och ungdom
bereddes möjlighet att inom tandvårdsförsäkringens ram med förtursrätt
få kostnadsfri tandvård skulle enligt motionärernas mening också det
ursprungliga motivet för tandvård i samhällets regi till denna kategori försvinna.
Med en privatisering av folktandvården skulle man, menar motionärerna,
vinna åtskilligt på ökad tandvårdsproduktion, och man skulle
också kunna frigöra stora summor i landstingens ekonomi och överföra
dessa till den absolut nödvändiga satsningen på vården av långtidssjuka.

Motionärerna i motionen 1975/76:1214 framhåller att resurserna inom
folktandvården ännu inte är tillräckliga för det behov av barntandvård som
finns och att möjligheterna att erhålla sådan vård dessutom varierar mellan
olika huvudmannaområden.

Det måste enligt motionärernas mening betecknas som angeläget att goda
tandvårdsvanor grundläggs så tidigt som möjligt och att barnet tidigt får
en positiv attityd till tandvård och en god munhygien. De föräldrar som
hos sin privata tandläkare sörjer för att deras barn får erforderlig tandvård
bör därför bli berättigade till samma ersättning för kostnaderna genom tandvårdsförsäkringen
som för vård av egna tänder.

Motionärerna pekar vidare på att gravida kvinnor före tandvårdsreformens
genomförande hade förtursrätt inom folktandvården, vilket varén värdefull
förmån då de just under denna period riskerar svåra kariesangrepp. Numera
finns inte denna rättighet, och de kvinnor som ej tidigare regelbundet sörjt
för sin tandvård har i rådande krissituation mycket små möjligheter att
erhålla vård.

Motiveringen för yrkandena i motionen 1975/76:2003 återfinns i moderaternas
partimotion 1975/76:1979. I denna framhålls bl. a. att inskränkningarna
i rätten att fritt etablera privatpraktik strider mot motionärernas
principiella grundsyn angående fri näringsutövning. Motionärerna under -

SfU 1976/77:1

stryker vikten av att man i största möjliga utsträckning söker tillgodose
patienternas berättigade krav på fri tandläkarvård och menar att inskränkningar
i etableringsrätten är oförenliga med en sådan strävan. Tandvårdsförsäkringens
regler om etableringsbegränsning bör således upphävas och
problem i samband med etablering i stället lösas i samförstånd mellan folktandvårdens
huvudmän och tandläkarnas organisationer.

Även barn och ungdom under 20 år bör enligt motionärernas mening
omfattas av försäkringen. Att dessa kategorier därutöver skall omfattas av
folktandvårdens vårdansvar ser de som självklart. Det förhållandet att barn
och ungdom är uteslutna från 4/5 av hela vårdsektorn, om de inte betalar
hela vårdkostnaden själva, anser motionärerna innebära ett dåligt resursutnyttjande
och ett anmärkningsvärt ingrepp i den självklara rätten att fritt
välja tandläkare.

Gällande bestämmelser

Fr. o. m. den 1 januari 1974 gäller i Sverige en allmän tandvårdsförsäkring.
Denna är inordnad i den allmänna sjukförsäkringen och omfattar alla försäkrade
över 19 års ålder, i ett inledningsskede också åldersgruppen 17-19
år. Försäkringen avser alla former av tandvård, alltså även förebyggande
sådan, som ges såväl inom folktandvården som vid odontologisk fakultet
och hos privatpraktiserande tandläkare. För försäkringen gäller en särskild
tandvårdstaxa, avsedd att vara en maximitaxa såväl för den behandling
som en till försäkringen ansluten tandläkare utför som för den tandvård
som ges vid folktandvårdens olika polikliniker och vid de odontologiska
fakulteterna. - Som en övergångsåtgärd vid försäkringens ikraftträdande
öppnades möjlighet till individuell taxebindning förde tandläkaresom kunde
styrka att de hade en omkostnadsnivå som klart översteg den som gällde
för försäkringens tandvårdstaxa. Den individuella taxan får f. n. överstiga
tandvårdstaxans belopp med högst 10 96. Avsikten är att den individuella
taxebindningen skall vara helt avvecklad med utgången av år 1977.

Av beloppen i tandvårdstaxan skall patienten och försäkringen i regel
betala hälften vardera. Överstiger den sammanlagda kostnaden för en behandlingsomgång
enligt taxan 1 000 kr., ersätter försäkringen 75 96 av den
del av kostnaden som överstiger nämnda belopp. Vid en behandlingskostnad
på t. ex. 2 000 kr. betalar alltså patienten 750 kr. och försäkringen 1 250
kr. Kostnaden för vissa behandlingar, däribland förebyggande åtgärder, ersätts
alltid till 75 % av försäkringen, medan andra, exempelvis utgifter för
ädla metaller och proteständer, helt faller på försäkringen.

1973 års tandvårdsreform innebär också att landsting och landstingsfria
kommuner fått ett lagfäst tandvårdsansvar för alla barn och ungdomar
t. o. m. 19 år samt ett vårdansvar för specialisttandvården. För barnen skall
tandvården vara avgiftsfri genom folktandvårdens försorg.

Enligt uttalande i propositionen 1973:45, som innehöll förslaget till tand -

SfU 1976/77:1

vårdsförsäkring, bör vårdskyldigheten gälla i den mån behovet av tandvård
inte tillgodoses i särskild ordning, t. ex. genom att tandvård ges åt barn
som vårdas på institution. Vårdskyldigheten bör omfatta såväl organiserad
vård, dvs. barnen och ungdomarna skall erbjudas regelbunden och fullständig
behandling, som akuttandvård. Tandvården bör vara avgiftsfri. Under
särskilda omständigheter bör möjlighet finnas för folktandvården att
träffa avtal med privatpraktiserande tandläkare för att vårdskyldigheten i
övergångsskedet skall kunna uppfyllas. Under en övergångstid - i avvaktan
på att folktandvården hinner bli tillräckligt utbyggd i hela landet - gäller
att vårdansvaret är i viss mån begränsat. Barn under 6 år och ungdomar
fr. o. m. 17 år skall nämligen enligt uttalande i propositionen 1973:45 tas
om hand i organiserad vård endast i den takt som utbyggnaden av folktandvårdens
resurser tillåter. Det ankommer på Kungl. Majit att besluta
när och i vilken takt begränsningen i vårdansvaret skall upphöra. Ungdomar
fr. o. m. 17 år, som under övergångstiden inte tillhör den organiserade vården,
omfattas under denna tid av tandvårdsförsäkringen med rätt att inom
folktandvården erhålla minst 50 96 rabatt på eljest utgående patientavgifter.
Även barn i förskoleåldern bör enligt uttalande under förarbetena till tandvårdsreformen
få avgiftsfri tandvård under den övergångstid då de inte omfattas
av rätten till organiserad vård.

I samband med tandvårdsreformens genomförande bestämdes att varje
tandläkare, som den 1 juli 1973 var verksam eller efter denna dag avsåg
att påbörja verksamhet i enskild tandvård, skulle föras upp på en särskild
förteckning hos den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde verksamheten
bedrevs eller avsågs bedrivas. I vissa undantagsfall skulle riksförsäkringsverket
kunna medge tandläkare att stå utanför försäkringen. Verket
bemyndigades vidare att i ett inledningsskede förordna om inskränkning
i rätten till utträde ur försäkringen om detta ansågs nödvändigt med hänsyn
till de försäkrades möjligheter att inom ett försäkringskasseområde erhålla
tandvård inom försäkringens ram. Om riksförsäkringsverket skulle finna
anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare blev otillräckligt
tillgodosett hade verket möjlighet föreskriva att nya privatpraktiserande
tandläkare inte skulle tas upp på förteckningen över de till försäkringen
anslutna tandläkarna. Etableringsbegränsningen skulle kunna avse hela landet
samtidigt och tillämpas såväl på nyexaminerade tandläkare som på redan
verksamma tandläkare i offentlig tjänst. Etableringsregeln skulle - i likhet
med bestämmelserna om tandläkarnas anslutning till och om möjligheterna
för dem att utträda ur försäkringen - gälla till utgången av år 1975. Mot
bakgrund av att tandvårdsförsäkringens införande medförde en kraftig överströmning
av tandläkare från folktandvård till enskild tandvård beslöt riksförsäkringsverket
under 1974 tillämpa bestämmelsen om etableringsbegränsning.
F. n. gäller att ingen privatpraktiserande tandläkare (år föras upp på
försäkringskassas förteckning över anslutna tandläkare i andra fall än när
det är fråga om ersättningsetablering.

SfU 1976/77:1

Genom beslut vid 1975/76 års riksmöte (prop. 1975/76:44; SfU
1975/76:15; rskr 66) gäller fr. o. m. den 1 januari 1976 nya anslutningsoch
etableringsregler inom tandvårdsförsäkringen. De nya bestämmelserna,
som bygger på ett av riksförsäkringsverket och socialstyrelsen i samråd med
Tandläkarförbundet utarbetat förslag, innebär att den nuvarande automatiska
anslutningen av tandläkarna till försäkringen ersatts med en frivillig
anslutning inom ramen för en legal garanti för tandvårdsförsäkringen. Konkret
innebär de nya reglerna att de tandläkare som redan före den 1 januari
1976 varit med i försäkringen genom att vara uppförda på förteckning hos
allmän försäkringskassa utan särskild anmälan skall stå kvar på denna förteckning.
Övriga tandläkare som vill börja enskild praktik skall anmäla sin
verksamhet förutom till länsläkaren också till den allmänna försäkringskassan
på den ort där verksamheten skall bedrivas. De har i samband därmed
eller senare tillfälle att till kassan anmäla om de vill bli uppförda på förteckning
över tandläkare som är anslutna till försäkringen. Riksförsäkringsverket
har liksom hittills möjlighet att under de förutsättningar och i den
omfattning som nu gäller förordna om inskränkning i rätten för tandläkare
att bli avförd från förteckningen över anslutna tandläkare och att förordna
om begränsning i rätten att som privatpraktiserande tandläkare ansluta sig
till försäkringen. Etableringsregeln skall gälla längst till utgången av år 1979,
och möjligheterna att avveckla densamma skall prövas årligen med början
hösten 1976.

1 samband med behandlingen av förslaget till nya anslutnings- och etableringsregler
för tandläkare antog riksdagen också ett förslag till åtgärder
i syfte att ge nya patienter ökade möjligheter till tandvård inom ramen
för tandvårdsförsäkringen. Systemet, som bygger på ett frivilligt åtagande från
Tandläkarförbundets sida, har prövats fr. o. m. den 1 januari 1976 och
innebär att försäkrade som är i akut behov av vård - liksom tidigare -skall tas om hand omgående enligt överenskommelse om akut- och jourtandvård
mellan de lokala tandläkarföreningarna och huvudmännen för
folktandvården. Övriga försäkrade, som saknar tandläkare men som söker
tandvård, skall så snart som möjligt och i regel inom 3-6 månader fl konsultera
tandläkare. Behandling skall därefter äga rum inom tid som är rimlig
med hänsyn till konsultationens resultat.

Rapport av riksförsäkringsverkets tandvårdsdelegation

I en den 28 augusti i år avlämnad rapport har en arbetsgrupp inom riksförsäkringsverkets
tandvårdsdelegation gjort en utvärdering av tillgänglig
statistik över tandläkarsituationen inom folktandvården. Delegationen har
också redogjort för erfarenheter när det gäller tillämpningen av de regler
som hittills gällt i fråga om etablering inom den privata tandläkarsektorn
och lagt fram förslag till vissa justeringar i dessa regler. Av arbetsgruppens
redogörelse framgår bl. a. att antalet uppehållna tjänster inom folktandvården

SfU 1976/77:1

ökat under perioden den 1 april 1975-den 1 april 1976 såväl när det gäller
distriktstandvård som specialisttandvård och att deltidstjänsterna uppvisar
den procentuellt största ökningen. Antalet tandläkare i folktandvården som
av olika skäl slutat sin anställning uppgick år 1973 till 260, medan motsvarande
siffra år 1975 var 200. Antalet tandläkare i folktandvården som
slutat för att bli privattandläkare har minskat från 145 år 1973 till 83 år
1975. Detta anser arbetsgruppen vara ett bevis för att etableringsbegränsningen
minskat avgången från folktandvården till privattandvården. Det
beräknade nettotillskottet på 180-200 tandläkare per år till folktandvårdens
distriktstandvård har inte uppnåtts. Antalet arbetstimmar i folktandvårdens
distriktstandvård har emellertid ökat med ca 100 000 timmar under 1975
jämfört med 1974 och översteg i augusti 1976 1973 års siffror med ca 84 000
timmar.

Tidigare riksdagsbehandling

Tandvårdsförsäkringens personkrets

Frågan om en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta även
barn och ungdom under 20 års ålder prövades av socialförsäkringsutskottet
redan i samband med tandvårdsförsäkringens genomförande år 1973. Frågan
har därefter återkommit såväl vid 1974 års riksdag som vid 1975/76 års
riksmöte. Socialförsäkringsutskottet har därvid understrukit (jfr SfU 1973:20,
1974:12 och 1975/76:15) att en viktig uppgift för folktandvården är att skapa
garantier för en positiv attityd till en god munhygien redan i de tidigaste
åldrarna och att det med hänsyn härtill är angeläget att förskolebarnen så
snabbt som möjligt kan inrymmas i det lagstadgade vårdansvaret. När utskottet
likväl, med riksdagens godkännande, avstyrkt bifall till motionsyrkanden
om en utvidgning av tandvårdsförsäkringen till att omfatta barntandvården
har utskottet bl. a. stött sig på departementschefens uttalande
i propositionen 1973:45 att barn i förskoleåldern även under den övergångstid
dåde inte tillhörden organiserade vården bör få avgiftsfri tandvård. Utskottet
har åberopat att den vårdsamverkan mellan folktandvårdshuvudmännen
och Tandläkarförbundet med dess lokalföreningar som inleddes redan i samband
med tandvårdsförsäkringens ikraftträdande torde ha lett till förbättringar
av barntandvården inom huvudmannaområden där folktandvården
ännu är otillräckligt utbyggd. Vad särskilt angår tandvården för ungdomar
i åldrarna 17-19 år, vilka i likhet med förskolebarnen under en övergångstid
inte tillhör den organiserade vården, har utskottet hänvisat till att de tills
vidare skall omfattas av tandvårdsförsäkringen med rätt att inom folktandvården
erhålla 50 % rabatt på eljest utgående patientavgifter.

Yrkandet i motionen 1975/76:1214 om att all erforderlig barntandvård
skall säkerställas har utskottet likaledes avstyrkt (jfr SfU 1974:12 och
1975/76:15) med hänvisning bl. a. till etableringsregeln och dess syfte att

SfU 1976/77:1

garantera att folktandvården får det nettotillskott av nyexaminerade tandläkare
som förutsattes i samband med att tandvårdsreformen genomfördes.

Gravida kvinnors räll lill fortur inom folktandvården

Frågan om gravida kvinnors rätt till förtur inom folktandvården togs upp
i en motion vid 1975/76 års riksmöte med anledning av propositionen
1975/76:44. Motionärerna framhöll att den omständigheten att sådan förtursrätt
avskaffats vid tandvårdsreformens genomförande inneburit att kvinnor
som tidigare inte regelbundet sörjt för sin tandvård i den rådande krissituationen
hade ringa eller inga möjligheter att få tandvård under graviditeten.

Med anledning härav erinrade utskottet om att den allmänna försäkringen
före införandet av tandvårdsförsäkringen - utöver ersättning för viss tandläkarvård
vid central tandpoliklinik, odontologisk fakultet ellerallmänt sjukhus
- lämnat kompensation för tandvård åt blivande och nyblivna mödrar.
Några särskilda odontologiska skäl för att ersätta denna s. k. mödrahjälp
med en särskild mödratandvårdsförsäkring hade - framhöll utskottet - inte
åberopats. Skälet var i stället att man via en begränsad försäkringsform
velat vinna erfarenheter som kunde användas vid utformningen av en allmän
tandvårdsförsäkring. Utskottet hänvisade till att - enligt förslaget i propositionen
1975/76:44 - gravida kvinnor utan egen tandläkare men i akut
behov av tandvård skulle kunna tas om hand omgående och att övriga
försäkrade skulle beredas möjlighet att inom viss tid konsultera och få behandling
av tandläkare. Riksdagen följde utskottets hemställan och avslog
motionen.

Etableringskontroll

1 samband med behandlingen av propositionen 1975/76:44 med förslag
till nya anslutnings- och etableringsregler inom tandvårdsförsäkringen väcktes
motioner med yrkande om att etableringskontrollen för tandläkare skulle
avskaffas. Utskottet avstyrkte bifall också till dessa yrkanden (SfU
1975/76:15) med hänvisning till att de praktiska erfarenheterna av tandvårdsförsäkringen
enligt utskottets mening tydligt gav vid handen att en
etableringskontroll var nödvändig även i fortsättningen, om man skulle kunna
tillgodose en snabb utbyggnad av folktandvårdens resurser. Utskottet
underströk i sammanhanget särskilt att riksförsäkringsverket och Tandläkarförbundet
varit ense om nödvändigheten att tills vidare behålla etableringskontrollen
och att frågan om en avveckling av densamma skulle komma
att prövas varje år med början år 1976. Enligt utskottets mening kunde
det förutsättas att inskränkningarna i etableringsrätten skulle komma att
upphävas så snart omständigheterna medgav det. Riksdagen följde utskottet
och avslog motionerna.

SfU 1976/77:1

Utskottet

De motioner utskottet har att behandla i förevarande sammanhang tar
alla upp frågor med anknytning till 1973 års tandvårdsreform. Sålunda begär
herr Bohman m. fl. i motionen 1975/76:2003 och fru Swartz och herr Hyllander
i motionen 1975/76:1214 en utvidgning av tandvårdsförsäkringens
personkrets. Enligt herr Bohman m. fl. bör försäkringen omfatta även åldersgrupperna
under 20 år, medan fru Swartz och herr Hyltander, som anser
att riksdagen bör göra ett uttalande om att all erforderlig barntandvård måste
säkerställas, har begränsat sitt yrkande till att gälla barntandvården. Sistnämnda
båda motionärer menar också att gravida kvinnor bör ha förtur
inom folktandvården. I några motioner behandlas frågor rörande etableringskontrollen.
I motionen 1975/76:2003 av herr Bohman m. fl. yrkas sålunda
att kontrollen avvecklas med omedelbar verkan, medan herr Jonsson
i Mora i motionen 1975/76:1191 begär att begränsningen av etableringsrätten
skall upphöra först vid årsskiftet 1976-1977. Enligt herr Börjesson i Falköping
m. fl. bör tillsynsmyndigheten ha möjlighet att även i fortsättningen begränsa
nyetablering av tandläkare. Motionärerna anser emellertid att dispens bör
medges enligt generösare grunder än f. n. och de begär därför i motionen
1975/76:211 en översyn av de principer som f. n. tillämpas i fråga om dispensgivningen.
Herr Ringaby och fru Troedsson slutligen anser att folktandvården
successivt bör överföras i privat regi och begär i motionen
1975/76:1209 att frågan härom skall prövas av den i december 1975 tillsatta
utredningen om ny lagstiftning för hälso- och sjukvården (hälso- och sjukvårdsutredningen).
En sammanfattning av skälen för de i motionerna framställda
yrkandena och en redogörelse för den huvudsakliga innebörden av
1973 års tandvårdsreform med de ändringar och kompletteringar av bestämmelserna
som genomfördes vid 1975/76 års riksmöte har lämnats i
ingressen till detta betänkande.

Utskottet behandlar först de motioner som tar upp frågor om tandvårdsförsäkringens
personkrets och om etableringsbegränsningen inom tandvårdsförsäkringen.

1973 års tandvårdsreform innebar en klar prioritering till förmån för den
förebyggande tandvården genom att självkostnadsandelen vid sådan vård
bestämdes till 25 % oavsett vårdkostnad. 1 propositionen 1973:20 med förslag
om allmän tandvårdsförsäkring underströks att det var en viktig uppgift
för folktandvården att skapa garantier för en positiv attityd till en god munhygien
redan i de tidigaste åldrarna. Med hänsyn härtill anser utskottet
det otillfredsställande att förskolebarnen ännu inte kunnat inrymmas i det
lagstadgade vårdansvaret. Enligt utskottets mening skulle en utvidgning
av tandvårdsförsäkringens personkrets lill att omfatta även barn och ungdomar
innebära fördelar från flera synpunkter. Man skulle härigenom snabbare
kunna åstadkomma den förbättring av de försäkrades tandstatus som
är ett av försäkringens främsta syften. Man kunde få en rimligare fördelning

SfU1976/77:1

mellan barn- och vuxenpatienter inom den offentliga tandvårdssektorn och
man skulle avsevärt förbättra möjligheterna för de försäkrade att fritt välja
tandläkare. I likhet med motionärerna i motionerna 1214 och 2003 anser
således utskottet avgörande skäl tala för att även barn och ungdom skall
omfattas av tandvårdsförsäkringens bestämmelser.

Utskottet kan till viss del biträda de synpunkter på regeln om etableringsbegränsning
och dess nuvarande tillämpning som framförts i motionerna
211, 1191 och 2003. Enligt utskottets mening är det angeläget att
man så långt det är möjligt söker tillgodose de försäkrades berättigade krav
på fritt tandläkarval även i framtiden, och detta torde bäst kunna åstadkommas
genom att tandläkarna bereds möjlighet att fritt etablera privatpraktik.

Mot bakgrund av det nu anförda är det med tillfredsställelse utskottet
konstaterar att regeringen i en nyligen avgiven förklaring uttalat att den
har för avsikt att under innevarande mandatperiod föreslå en utvidgning
av tandvårdsförsäkringen till att omfatta även barn och ungdom och att
den ämnar låta överse försäkringens regler om etableringskontroll. Utskottet,
som inte är berett medverka till en omedelbar avveckling av etableringsbegränsningen
för tandläkare, anser att nu behandlade motionsyrkanden
får anses i huvudsak tillgodosedda genom nämnda regeringsförklaring. Yrkandena
bör därför inte föranleda någon riksdagens åtgärd.

Vad härefter angår frågan om förtur för gravida kvinnor inom folktandvården
vill utskottet erinra om att riksdagen vid 1975/76 års riksmöte beslutat
regler i syfte att bereda nya patienter ökade möjligheter att komma
under behandling av tandläkare. Dessa bestämmelser, som utarbetats av
riksförsäkringsverket tillsammans med socialstyrelsen och i samråd med
Tandläkarförbundet, innebär att försäkrade i akut behov av vård, i enlighet
med vad som redan tidigare gällt, skall tas om hand omgående enligt överenskommelser
om akut- och jourtandvård mellan de lokala tandläkarföreningarna
och huvudmännen för folktandvården. Övriga försäkrade i behov
av vård, vilka söker tandläkare, skall så snart som möjligt och i allmänhet
inom 3-6 månader få konsultera tandläkare och därefter komma under behandling
inom en tid som är rimlig med hänsyn till konsultationens resultat.
Den nya ordningen för att bereda försäkrade utan tandläkare möjligheter
att erhålla tandvård är f. n. föremål för en utvärdering inom riksförsäkringsverket.
Något resultat av denna utvärdering föreligger ännu inte. Enligt
vad utskottet erfarit är emellertid erfarenheterna av de nya bestämmelserna
redan nu så till vida positiva, att dessa medfört att man kunnat få en uppfattning
om tandvårdsbehovet hos vuxna samtidigt som många försäkrade
bereus möjlighet att komma i kontakt med tandläkare.

På grund av det anförda är utskottet inte nu berett medverka till särskilda
bestämmelserom förtur för gravida kvinnor inom folktandvården. Utskottet
vill erinra om att regeringen i en nyligen avgiven förklaring aviserat att
den ämnar föreslå en utvidgning av tandvårdsförsäkringens personkrets till

SfU 1976/77:1

att omfatta även barn och ungdom. Om ett sådant förslag genomförs kan
enligt utskottets uppfattning folktandvårdens möjligheter att ta hand om
vuxna patienter komma att förbättras. Med det anförda avstyrker utskottet
bifall till motionen 1214, såvitt nu är i fråga.

Utskottet har slutligen att ta ställning till yrkandet i motionen
1209 om ett successivt överförande av folktandvården i privat regi. Med anledning
av detta yrkande vill utskottet erinra om att 1973 års riksdagsbeslut om en
utbyggnad av folktandvården bygger på ett förslag av 1967 års folktandvårdsutredning.
Denna utredning gav uttryck åt den uppfattningen att folktandvården
även i fortsättningen borde vara basorganisation för tandvårdsverksamheten
i landet. Utredningen betonade - i likhet med 1961 års sjukförsäkringsutredning-att
en tandvårdsförsäkring inte skulle komma att begränsa folktandvårdens
uppgifter utan snarare öka den inte bara inom barntandvården utan
även i fråga om vuxentandvården. Folktandvårdsutredningens uppfattning
delades av samtliga remissinstanser och stöddes också enhälligt vid riksdagsbehandlingen.
Enligt utskottets mening kan det inte anses motiverat att överföraen
väl fungerande folktandvård i privat regi, och utskottet avstyrker därför
bifall till motionen 1209.

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionerna 1975/76:211, 1975/76:1191,
1975/76:1209,1975/76:1214 och 1975/76:2003.

Stockholm den 26 oktober 1976

På socialförsäkringsutskottets vägnar
SVEN ASPLING

Nänarande: herrar Aspling (s), Ringaby* (m). Augustsson* (s). Karlsson
i Ronneby (s), fröken Bergström (fp), fru Håvik (s), fröken Pehrsson* (c),
herrar Marcusson* (s). Åkerlind (m), Nilsson i Kristanstad (s), Andersson
i Nybro (c). Lindström (s), Andersson i Edsbro (c). Hörnlund* (c) och Gahrton
(fp).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservation

av herrar Aspling (s), Augustsson (s). Karlsson i Ronneby (s), fru Håvik
(s), herrar Marcusson (s), Nilsson i Kristianstad (s) och Lindström (s), vilka
anser att det avsnitt av utskottets yttrande som börjar på s. 9 med "Utskottet
behandlar” och slutar på s. 11 med "motionen 1209” bort ha följande lydelse:

SfU1976/77:1

Utskottet vill med anledning av motionsyrkandena, av vilka alla utom
det avseende folktandvårdens privatisering tidigare vid ett eller flera tillfallen
prövats av riksdagen, inledningsvis erinra om att den proposition som låg
till grund för 1973 års tandvårdsreform i huvudsak byggde på förslag av
två utredningar, 1967 års folktandvårdsutredning och 1970 års utredning
om tandvårdsförsäkring. Arbetet i dessa båda utredningar skedde i samverkan
med Tandläkarförbundet, och riksdagsbeslutet stöddes, om man
undantar frågan om etableringskontroll och om tandläkarnas obligatoriska
anslutning till försäkringen - en anslutningsform som genom beslut vid
riksmötet 1975/76 numera ersatts med en i princip frivillig anslutning -av en mycket betydande riksdagsmajoritet. Riksdagen uttalade också att
enligt dess uppfattning försäkringen fått en utformning som var väl ägnad
att tillgodose försäkringens syfte att göra en god tandvård tillgänglig till
en för alla medborgare överkomlig kostnad. Tandvårdsreformen bygger bl. a.
på förutsättningen att riksförsäkringsverket med biträde av en till verket
knuten tandvårdsdeiegation, vari ingår företrädare för såväl tandläkare som
tandtekniker, noggrant skall följa utvecklingen i fråga om försäkringen och
dess effekter på tandvården i allmänhet, på vårdefterfrågan och pä tandtillståndet
hos olika befolkningsgrupper och därvid föreslå de justeringar
och kompletteringar i systemet som verket kan finna påkallade. Sådana
justeringar har, som tidigare nämnts, hittills gjorts en gång, nämligen vid
1975/76 års riksmöte.

Redan det nu anförda talar enligt utskottets mening med betydande styrka
mot att riksdagen vidtar ändringar i en lagstiftning som ännu inte hunnit
nå full effekt och av vars tillämpning i praktiken man efter knappast tre
år fortfarande måste ha begränsad erfarenhet.

Utskottet övergår härefter till de enskilda motionsyrkandena och tar därvid
först upp frågan om en privatisering av folktandvården. 1961 års sjukförsäkringsutredning
lade redan år 1964 fram förslag om en tandvårdsförsäkring
inom den allmänna försäkringens ram. Utredningen konstaterade i samband
därmed att behovet av tandläkarvård i dåvarande läge var bättre tillgodosett
bland skolbarn och ungdom än hos den vuxna befolkningen i landet och
att anledningen härtill var den inom folktandvården bedrivna organiserade
barntandvården genom vilken barnen i skolåldrarna tillförsäkrats en avgiftsfri
vård. Utredningen betonade särskilt att en tandvårdsförsäkring inte
skulle komma att minska folktandvårdens betydelse. Tvärtom utgick utredningen
från att folktandvårdens uppgifter skulle öka inte bara inom barntandvården
utan även i fråga om vuxentandvården och att folktandvården
även i fortsättningen skulle vara basorganisation för tandvårdsverksamheten
i landet. 1967 års folktandvårdsutredning, vars förslag låg till grund för
1973 års beslut om en utbyggnad av folktandvården, gav uttryck ål samma
uppfattning, och denna vann allmän anslutning vid remissbehandlingen
av utredningens betänkande. Som framgår av den inledningsvis lämnade
redogörelsen utgör folktandvården och dess utbyggnad en integrerande del

SfU 1976/77:1

av 1973 års tandvårdsreform. Att i enlighet med förslaget i motionen
1209 överföra en väl fungerande folktandvård i privat regi kan enligt utskottets
mening inte anses motiverat och detta i all synnerhet inte som
en sådan åtgärd skulle kunna äventyra ett av tandvårdsreformens huvudsyften,
att så snart det är möjligt ge samtliga i åldersgrupperna t. o. nt. 19
år regelbunden och avgiftsfri tandvård. Utskottet avstyrker därför bifall till
motionen 1209.

Vad utskottet nu anfört utgör enligt utskottets uppfattning ett besvarande
också av de yrkanden i motionerna 1214 och 2003 som gäller en utvidgning
av tandvårdsförsäkringens personkrets. Om folktandvården i enlighet med
ett betydande majoritetsbeslut i riksdagen skall byggas ut så, att den kan
erbjuda alla barn och ungdomar i åldrarna t. o. m. 19 år avgiftsfri organiserad
vård, måste det anses naturligt att endast personer över denna ålder skall
omfattas av tandvårdsförsäkringen. Behovet av tandvård torde fortfarande
vara mycket betydande hos många personer i vuxen ålder. Det var f. ö.
med hänsyn härtill som riksdagen vid riksmötet 1975/76 antog ett av regeringen
framlagt och i samråd med Tandläkarförbundet utarbetat förslag
till åtgärder i syfte att ge nya patienter ökade möjligheter till tandvård inom
tandvårdsförsäkringens ram. Utskottet vill särskilt understryka att ungdomar
i åldrarna 17-19 år, som - i avvaktan på att folktandvården hinner bli tillräckligt
utbyggd - inte tillhörden organiserade vården, under övergångstiden
omfattas av tandvårdsförsäkringen med rätt att inom folktandvården erhålla
minst 50 % rabatt på eljest utgående patientavgifter. Barn i förskoleåldern
skall under denna övergångstid vara berättigade till avgiftsfri tandvård. Vad
särskilt angår frågan om fritt tandläkarval kommer enligt utskottets mening
möjligheterna att välja tandläkare inom folktandvården att väsentligt förbättras
i takt med den organiserade vårdens utbyggnad. Vid angivna förhållanden
saknas enligt utskottets mening anledning att biträda yrkandena
i motionerna 1214 och 2003 om en utvidgning av tandvårdsförsäkringens
personkrets. Utskottet avstyrker följaktligen bifall till dessa yrkanden i motionerna.

Vad härefter angår frågan om förtur för gravida kvinnor inom folktandvården
vill utskottet ånyo erinra om att riksdagen vid 1975/76 års riksmöte
beslutat regler i syfte att bereda nya patienter ökade möjligheter att komma
under behandling av tandläkare. Dessa bestämmelser, som utarbetats av
riksförsäkringsverket tillsammans med socialstyrelsen och i samråd med
Tandläkarförbundet, innebär att försäkrade i akut behov av vård, i enlighet
med vad som redan tidigare gällt, skall tas om hand omgående enligt överenskommelser
om akut- och jourtandvård mellan de lokala tandläkarföreningarna
och huvudmännen för folktandvården. Övriga försäkrade i behov
av vård, vilka söker tandläkare, skall så snart som möjligt och i allmänhet
inom 3-6 månader få konsultera tandläkare och därefter komma under behandling
inom en tid som är rimlig med hänsyn till vårdbehovet. Den
nya ordningen för att bereda försäkrade utan tandläkare möjligheter att er -

SfU 1976/77:1

hålla tandvård är f. n. föremål för en utvärdering inom riksförsäkringsverket.
Något resultat av denna utvärdering föreligger ännu inte. Enligt vad utskottet
erfarit är emellertid erfarenheterna av de nya bestämmelserna redan nu
så till vida positiva, att dessa medfört att man kunnat få en uppfattning
om tandvårdsbehovet hos vuxna, samtidigt som många försäkrade beretts
möjlighet att komma i kontakt med tandläkare. På grund av det anförda
och då enligt utskottets mening folktandvården i första hand bör svara för
barn- och ungdomstandvården, är utskottet inte berett medverka till särskilda
bestämmelser om förtur för gravida kvinnor inom folktandvården.
Utskottet avstyrker således bifall även till detta yrkande i motionen 1214.

Vad slutligen angår frågan om etableringsbegränsning vill utskottet erinra
om att etableringskontrollen genomfördes som ett led i strävandena att garantera
folktandvårdens utbyggnad i enlighet med den prioritering av barnoch
ungdomstandvården som tandvårdsreformen innebar, en prioritering som
f. ö. stöddes av Tandläkarförbundet. Så sent som förra året antog riksdagen
en proposition med förslag till nya anslutnings- och etableringsregier för
tandläkare. De nya bestämmelserna, som utarbetats av riksförsäkringsverket
i samförstånd med Tandläkarförbundet, innebär att etableringsregeln förlängts
att gälla till utgången av år 1979 men att möjligheterna att avveckla
densamma dessförinnan skall prövas årligen med början hösten 1976.

En arbetsgrupp inom riksförsäkringsverkets tandvårdsdelegation har i en
den 28 juni i årdagtecknad rapport gjort en utvärdering av tillgänglig statistik
som belyser tandvårdssituationen för folktandvården. Av denna framgår
bl. a. att avgången från folktandvården till privattandvården minskat mellan
1973 och 1975 och att antalet arbetstimmar i folktandvårdens distriktstandvård
ökat icke oväsentligt under samma tid. Det måste således antas att
etableringsbegränsningen bidragit till att motverka den ogynnsamma effekt
på rekryteringen av tandläkare till folktandvården som genomförandet av
tandvårdsförsäkringen utan en regel om sådan begränsning skulle ha haft.
Fortfarande har dock inte det beräknade nettotillskottet av tandläkare till
distriktstandvården uppnåtts. Mot bakgrund härav och då det enligt utskottets
mening kan förutsättas att riksförsäkringsverket kommer att föreslå
att regeln om etableringskontroll upphävs så snart omständigheterna medger
det, är utskottet inte berett medverka vare sig till en avveckling av denna
kontroll i enlighet med yrkandena i motionerna 1191 och 2003 eller till
den översyn av etableringsbestämmelserna som begärts i motionen 211.
Utskottet avstyrker följaktligen bifall även till dessa motionsyrkanden.

SfU 1976/77:1

Särskilt yttrande

av herrar Ringaby (m) och Åkerlind (m) vilka anför:

Genom att den nya regeringen deklarerat att tandvårdsförsäkringens regler
om etableringskontroll skall ses över och försäkringen utvidgas till att omfatta
även barn och ungdom har det berättigade i en mångårig moderat
strävan kraftfullt dokumenterats. Utskottsmajoriteten har i sin tur ytterligare
understrukit vikten av att tandvårdsförsäkringens personkrets utvidgas och
av att etableringsreglerna mildras i syfte att nå en fri etableringsrätt. Givetvis
får detta inte ske till priset av folktandvårdens existens. Samförstånd mellan
folktandvårdens huvudmän och tandläkarnas organisationer är en absolut
nödvändig förutsättning för en godtagbar avvägning mellan privat och offentlig
vård.

Att utskottet enhälligt avstyrker det huvudsakligen som ett debattinitiativ
avsedda motionsyrkandet om successivt överförande av folktandvården i
privat regi accepterar vi med tanke på det fall framåt tandvårdsfrågorna
i övrigt erhållit genom regeringsdeklarationen och utskottsmajoritetens uttalanden
och framför allt därför att den åsyftade debatten om motionen,
som uppstod bland dem som berörs av den, visar att förslaget bör modifieras
och utvecklas närmare. Att det ligger en hel del i det, står dock klart. Den
ofta uttalade farhågan för att folktandvården skulle personellt utarmas genom
fri etablering inom försäkringens ram tyder ovedersägligen på en allvarlig
omständighet: tjänstetandläkarnas arbetssituation och/eller arbetsmiljö är
inte tillfredsställande. Detta bör vara en självklar slutsats. Kännedomen
om att folktandvården f. n. bestrider endast ca 12 % av vuxentandvården
och att tjänstetandläkarna därmed på åtskilliga kliniker helt eller nästan
helt sysselsätts med enbart barntandvård, avslöjar att arbetet är påfrestande.
Arbetstrivseln har av detta och andra skäl blivit lidande.

Mot detta har huvudsakligen negativa åtgärder, tvångsingripanden, skett.
Självfallet är dessa oacceptabla om de inte är synnerligen tidsbegränsade.
De bör endast kunna motiveras av att man vill skapa ett andrum för positiva
åtgärder. Närmast till hands ligger då att förbättra tjänstetandläkarnas arbetssituation
i vid bemärkelse.

De marginella förbättringar, som sker bl. a. på förmånssidan, löser inte
problemen på sikt. Att i varje fall i vad gäller vuxentandvård låta tjänstetandläkarna
få möjlighet att - efter eget val - få arbeta på om möjligt
samma villkor som privatpraktikerna tror vi således skulle vara en åtgärd
av avgörande betydelse för tjänstetandläkarnas arbetstillfredsställelse och
trivsel. Givetvis skulle detta förutsätta någon form av åtminstone partiellt
entreprenadförfarande. Att landstingen då bibehåller huvudmannaskapet för
den fria barn- och ungdomstandvården måste vara en förutsättning.

Naturligtvis kan sådana här problem inte lösas över en natt. Vi tycker
dock att en uttalad viljeinriktning mot en bättre situation för tandvården
i dess helhet bl. a. bör präglas av hänsyn till och omsorg om de anställda

SfU 1976/77:1

i folktandvården. Det bör också understrykas att svårigheterna skall lösas
genom samarbete och i samförstånd mellan berörda parter. Tvång däremot,
med den olust det skapar, måste undvikas.

Vi bör kanske avslutningsvis särskilt poängtera att vi förutsätter att ändamålet
med tandvårdsförsäkringen - allmän tillgång till god tandvård till
en rimlig kostnad för patienterna - inte skall ruckas.

GOTAB 52420 Stockholm 1976