Regeringens proposition nr 50 Prop. 1975:50

Nr 50

Regeringens proposition med förslag till transpiantationslag, m. m.;

beslutad den 20 februari 1975.

Regeringen föreslår riksdagen atl antaga de förslag som har upplagils i bifogade uldrag av regeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

OLOF PäLME

SVEN ASPLING

Propositionens huvudsakliga innehåll

1 propositionen läggs fram förslag till transpiantationslag, som skall ersätta nu gällande lag av år 1958. Den föreslagna lagen har sin utgångspunkt i nordiskt samarbele och innebär en harmonisering med motsvarande lagstiftning i Danmark och Norge. Genom laglorslaget införs en författnings-mässig reglering av förutsättningarna för iransplanlalionsingrepp på levande givare med särskilda regler beträffande formerna för samtycke m. m. 1 fråga om iransplanlalionsingrepp på den som avlidit införs uttryckliga bestämmelser om skyldighet all underrätta nära anhöriga för alt dessa skall ges tillfälle att ange sin inställning lill ingreppet.

Propositionen innehåller vidare förslag till en obduktionslag, som skall gälla i alla andra fall än då obduktion sker i rättsmedicinskt syfte. Förslaget innebär främsl alt det liksom i Danmark och Norge införs en lagsladgad skyldighet att underrätta den avlidnes nära anhöriga innan obduktion sker. Enligt lagförslaget lår obduktion i regel inle ske utan all de anhöriga underrättats, såvida inle den avlidne i livstiden särskilt medgivit att obduktion får ske efter dödsfallet. Motsätter sig de anhöriga obduktion flr sådan inle genomföras annat än för att orsaken lill dödsfallet skall kunna fastställas.

Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1976.

1 Riksdagen 1975. I ';oml. Nr 50

Prop. 1975:50 2

1 Förslag till Transpiantationslag

Härigenom föreskrives följande.

Inledande bestämmelser

1 § Denna lag äger tillämpning på sådana ingrepp som innebär all organ och annat biologiskt material tages från levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person.

Lagen gäller ej i fråga om lagande av blod, avlägsnande av hud eller andra mindre ingrepp.

2 § Om särskilda skäl föreligger för socialstyrelsen medgiva atl biologisk material tages för annat medicinskt ändamål än sådant som avses i 1 !;

3 § Ingrepp som avses i denna lag skall förelagas på lasarett eller därmed
jämförligt sjukhus. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer
kan föreskriva all ingrepp enligt lagen flr företagas vid annan institution
än sådan som nu har sagts.

Beslut om ingrepp fattas av överläkare eller biträdande överläkare vid sjukhus eller föreståndare för annan institution som avses i första stycket. Sådant beslut flr dock icke fattas av läkare som ansvarar för vården av den person lill vilken transplanlalion skall ske.

Särskilda bestämmelser om levande givare

4 § Ingrepp som avses i denna lag flr företagas på levande person om denne
skriftligen samtyckt lill ingreppet.

Ingrepp på den som ej fyllt aderlon år eller som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutveckling eller psykisk abnormitet av annat slag saknar förmåga alt lämna samtycke enligt första stycket får ske om medicinska skäl påkallar alt biologiskt material för transplanlalion tages från denne. 1 fall som nu nämnts fordras socialstyrelsens tillstånd till ingreppet. Innan styrelsen avgör tillståndsfrågan skall beträffande den som är underårig hans vårdnadshavare och beträffande den som lider av psykisk abnormitet förmyndare eller god man beredas tillfälle all yttra sig. Tillstånd får lämnas endast om synnerliga skäl föreligger. Ingrepp flr icke förelagas mol givarens vilja.

5 § Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material skall den
läkare som enligl 3 S har räll alt besluta om ingrepp upplysa honom och,
i förekommande fall, vårdnadshavare, förmyndare eller god man om in
greppels beskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta. Sam-

Prop. 1975:50 3

tycke som avses i 4 !j skall lämnas lill läkaren. Denne skall därvid förvissa sig om all givaren har förstått innebörden av upplysningarna.

6 § Organ och annat biologiskt material flr icke tagas, om ingreppet med
hänsyn till sin art eller lill givarens hälsotillstånd kan befaras medföra all
varlig skada lill liv eller hälsa.

Särskilda bestämmelser om avlidna givare

7 § Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden person om denne
under sin livstid skriftligen har medgivit detla.

Även ulan medgivande enligt första stycket flrorgan och annat biologiskt material lagas från avliden person, om icke den avlidne eller nära anhörig lill honom har uttalat sig emot det eller ingreppet eljesi kan antagas slå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

8 § I fall som avses i 7 vj andra stycket skall, där det kan ske, nära anhörig lill den avlidne underrättas om ingreppet innan detta äger rum.

9 § Organ och annat biologiskt material får icke lagas om behov av rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning kan antagas föreligga och resultatet av undersökningen skulle kunna äventyras genom ingreppet.

10 § Protokoll skall föras när organ och annal biologiskt material tages från avliden person.

11 § Talan mol socialstyrelsens beslut enligl 4'!; andra stycket föres hos kammarrätt.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1976. Genom lagen upphäves lagen (1958:104) om tillvaratagande av vävnader ochi annat biologiskt material från avliden person.

Prop. 1975:50 4

2 Förslag till Obduktionslag

Härigenom föreskrives följande.

1 § Denna lag äger tillämpning på obduktion som icke innefattar rättsmedicinsk undersökning.

2 § Obduktion får företagas om den avlidne under sin livslid skriftligen har medgivit detla.

3 § Saknas medgivande som avses i 2 !;, flr obduktion företagas om det behövs för alt orsaken lill dödsfallet skall kunna fastställas eller viktig upplysning angående sjukdoms beskaffenhet erhållas. Är dödsorsaken känd får dock obduktion icke äga rum, om den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller åtgärden eljest kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

4 § 1 fall som avses i 3 !j skall, där det kan ske och icke särskilda skäl talar emot, nära anhörig till den avlidne underrättas om obduktionen innan denna äger rum.

Är dödsorsaken känd får obduktion icke påbörjas förrän skälig lid förflutit efter underrättelsen.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1976.

Prop. 1975:50 5

3 Förslag till

Lag om ändring i lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar

Härigenom föreskrives att 14 S lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten alt utbekomma allmänna handlingar' skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

14 vj- Handlingar vilka av läkare eller hos socialstyrelsen eller på läkares eller styrelsens föranstaltande upprättats till utredning i mål eller ärende hos domstol eller i ärende som avses i giftermålsbal ken; handlingar i ärenden rörande kriminologisk undersökning för forskningsändamål; handlingar vilka upprättats vid psykologisk undersökning som utförts för forskningsändamål eller i samband med inskrivning av värnpliktiga eller yrkesvägledning, arbetsvärd eller omskolning eller i ärende om anställning eller upphörande av anställning hos myndighet eller i ärende om ullagning av anställd hos myndighet till viss utbildning eller tjänstgöring; handlingar i ärenden hos statens arbetsklinik eller kommunall arbetsvårdsinstitul rörande prövning av handikappade eller från arbetssynpunkt svårbedömda personers förutsättningar för arbele eller rörande arbelsträning av sådana personer; läkarutlåtanden i ärenden om statlig personalpensionering; handlingar i ärenden enligt lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall; handlingar rörande uppsökande verksamhet som enligl lag åligger socialnämnd; handlingar i ärenden rörande hälsovård, sjukvård, socialhjälp, understöd vid barnsbörd, samhällets barnavård och ungdomsskydd eller eljesi barnavårdsnämnds verksamhet, sådan familjerådgivning som drives av kommun, landstingskommun, församling eller kyrklig samfällighel, rätt för enskilda alt inköpa alkoholhaltiga drycker, behandling av alkoholister eller eljesi nykierhetsnämnds verksamhet, allmän försäkring eller yrkesskadeförsäkring eller eljesi riksförsäkringsverkets, försäkringsrådets eller allmän försäkringskassas verksamhet, siudiestöd under sjukdom, tillsyn å understödsföreningar, hjälpverksamhet vid arbetslöshet; så ock handlingar i ärenden rörande kontroll å utlänningar, som här i riket vistas eller hit söka tillträde, må, i vad de angå enskilds personliga förhållanden, icke ulan hans samtycke till annan utlämnas tidigare än sjuttio år efter handlingens datum. Även utan sådant samtycke skall dock handling som nu sagts utlämnas, om, med hänsyn till det ändamål för vilkel utlämnande åslundas och omsländighelerna i övrigt, trygghet kan anses vara för handen, all del ej kommer att missbrukas lill skada eller förklenande för den vilkens personliga förhållanden i handlingen avses eller för hans nära anhöriga. Vid utlämnande böra erforderiiga förbehåll göras.

'Lagen omtryckt 1971:203. 'Senasle lydelse 1974:903.

1* Riksdagen 1975. 1 saml. Nr 50

Angår handling, som i förslå stycket avses, någons intagning, vård eller behandling å anstalt eller inrättning eller någons vård eller behandling av läkare annorstädes än å anstalt, och finnes grundad anledning antaga att genom handlingens utlämnande ändamålet med vården eller behandlingen skulle motverkas eller någons personliga säkerhet sältas i fara, må utlämnande vägras, ändock atl enligt bestämmelserna i första stycket utlämnande bort ske. Likaledes må utbekommande av handling, utvisande vem som gjort anmälan i ärende rörande samhällets barnavård eller ungdomsskydd eller rörande behandling av alkoholister eller vem som eljest lämnat upplysningar i sådant ärende, vägras, om grundad anledning finnes alt aniaga atl den, om vilken anmälan gjorts eller upplysningarna lämnats, skulle missbruka kännedom i berörda hänseende till skada för annan person.

Vad i denna paragraf stadgas har Vad i denna paragraf stadgas har

icke avseende å myndighels beslut
som särskilt utfärdats eller i proto
koll upptagits, där fråga ej arom bar
navårdsnämnds, nykterhets-
nämnds, riksförsäkringsverkets eller
allmän försäkringskassas beslut,
centrala sludiestödsnämndens be
slut rörande studiestöd under sjuk
dom eller om beslut i ärende som
rör tillämpningen av lagen om fast
ställande av könstillhörighet i vissa
fall, smiiiskyddslagen (1968:231), så
vitt den angår veneriska sjukdomar,
abortlagen (1974:595), lagen
(1941:282)om sterilisering W/p/-lagen
(1944:133) om kastrering.

icke avseende å myndighets beslut
som särskilt utfärdats eller i proto
koll upptagits, där fråga ej är om bar
navårdsnämnds, nykterhets-
nämnds, riksförsäkringsverkets eller
allmän försäkringskassas beslut,
centrala studiestödsnämndens be
slut rörande siudiestöd under sjuk
dom eller om beslut i ärende som
rör tillämpningen av lagen om fast
ställande av könslillhörighet i vissa
fall, smiiiskyddslagen (1968:231), så
vitt den angår veneriska sjukdomar,
abortlagen (1974:595), lagen
(1941:282) om sterilisering, lagen
(1944:133) om kastrering eller irans-
plantationslagen (1975:000), såvlii an
går tillstånd enligt 4 § nämnda lag.

Närvarande: statsministern Palme, ordförande, och statsråden Sträng, Andersson, Holmqvist, Aspling, Geijer, Bengtsson, Norling, Löfberg, Lidbom, Carisson, Feldt, Sigurdsen, Gustafsson, Zachrisson, Hjelm-Wallén.

Föredragande: statsrådet Aspling.

Proposition med förslag till transpiantationslag m. m.

1 Inledning

Enligt lagen (1958:104) om tillvaralagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person får sådant material under vissa rörutsättningar tillvaratas för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan. Ar 1967 lade en arbetsgrupp som hade tillsatts av dåvarande medicinalstyrelsen fram en utredning med förslag lill bestämmelser även för levande givare. Utredningen remissbehandlades av styrelsen. Sedermera upprättades inom socialstyrelsen ett förslag lill lag om transplanlalion, avsett att ersätta 1958 års lag. Förslagel, som innehåller bestämmelser om transplanlalion både med levande och avliden givare, överlämnades lill Kungl. Maj:t och remissbehandlades.

1 senare skrivelse föreslog socialstyrelsen viss ändring i 1958 års lag. Förslaget innebar all biologiskt material efler tillstånd av styrelsen skall få tillvaratas även för annal ändamål än transplanlalion om särskilda omständigheter föreligger. Som exempel på sådant ändamål anförde styrelsen framställning av läkemedel i vissa speciella fall.

1 31 S första och andra styckena sjukvårdskungörelsen (1972:676) finns vissa bestämmelser om obduktioner. 1 dessa föreskrivs bl. a. att obduktion mot anhörigs uttryckliga vilja endast får äga rum om dödsorsaken är okänd. 1 elt uttalande år 1968 tolkade justitieombudsmannen (JO) sistnämnda bestämmelse så atl avliden persons närmaste anhöriga bör underrättas om planerad obduktion där det kan ske utan olägenhet. Invändningar mot denna tolkning gjordes från fiera håll. 1 skrivelse till Kungl. Maj:t år 1970 utvecklade JO därefter närmare sina synpunkter på frågan.

Med anledning av de frågor som sålunda har väckts och på grundval av de förslag som lagts fram upprättades inom socialdepartementet i juni 1974 en promemoria (DsS 1974:5) med förslag lill ändrad lagstiftning om transplantationer och sjukhusobduktioner m.m. Förslaget beträffande träns-

Prop. 1975:50 8

plantalioner innehåller bl. a. bestämmelser om tillvaratagande av biologiskt material från levande personer. 1 fråga om sjukhusobduktioner innehåller förslagel bestämmelser om skyldighet all underrätta den avlidnes nära anhöriga om planerad obduktion. Förslagen i promemorian överensstämmer i alll väsentligt med motsvarande lagstiftning i Danmark och Norge.

Efter remiss har yttranden över departementspron-iemorian avgelts av justitiekanslern (JK), riksåklagaren (RÅ), hovrätten för Övre Norrland, kammarrätten i Slockholm, rikspolisstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse, socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, riksskatteverkel, universitetskanslers-ämbetet, domkapitlet i Uppsala ärkestift, domkapitlen i Lunds och Göteborgs stift, de juridiska fakulleterna vid Uppsala, Lunds och Stockholms universitet, de medicinska fakulteterna vid Uppsala, Lunds, Göteborgs och Umeä universitet, medicinska fakulteten vid karolinska inslilulet. Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Sveriges advokatsamfund, Sveriges läkarförbund. Svenska läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeför-ening. Flera remissinstanser har bifogat yttranden som de inhämtat.

1 departementspromemorian framhålls atl tidpunkten för dödens inträde - som är en medicinsk fråga - liksom hittills skall fastställas av läkaren i del enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet. Under remissbehandlingen av promemorian har en del remissinstanser fört fram synpunkter på frågan om en lagreglering av dödsbegreppel. På denna punkt vill jag hänvisa lill att riksdagen prövat frågan om en utredning rörande dödsbegreppet senast på grundval av socialutskottets belänkande 1974:31. 1 detta belänkande, som godkändes av riksdagen, har utskottet ställt sig avvisande till en utredning av frågan om dödsbegreppet med hänsyn till alt denna fråga utföriigt behandlats vid utredningsarbetet inom socialstyrelsen. Samlidigl har utskottet framhållit angelägenheten av atl förutsättningarna för transplantationskirurgin är gynnsamma. 1 samband med den översyn av frågorom sjukvård i livels slutskede,som föreslogs av utskottet i samma belänkande, borde därför även vissa frågor beträffande transplantationskirurgin uppmärksammas. En utredning med generaldirektören Bror Rexed som ordförande har numera tillsatts för den översyn av frågorna om sjukvården i livets slutskede som utskottet föreslagit. Med anledning av del anförda kommer jag inle all vidare gå in på den nu berörda frågan i delta sammanhang.

Prop. 1975:50 9

2 Transplantationer 2.1 Gällande ordning

Enligt lagen (1958:104) om tillvaratagande av vävnader och annal biologiskt material från avliden person får för behandling av sjukdom eller kroppsskada sådant material tillvaratas från den som har avlidit på sjukhus eller som död införts dit. Ingrepp får inte äga rum om den avlidne eller nära anhörig lill honom har uttalat sig mot detta, om ingreppet annars kan antas slå i strid med den avlidnes eller hans närmastes tänkesätt eller om särskilda skäl finns mot åtgärden. Vidare är ingrepp förbjudet om del finns anledning att anta att behov av rättsmedicinsk undersökning kan föreligga och resultatet av denna skulle kunna äventyras genom ingreppet (1 ij). Ingrepp får endasl företas på sjukhus som regeringen bestämmer. Beslut om ingrepp skall fallas av överiäkare eller lasarettsläkare vid sjukhuset (2 S). Över ingreppet skall föras protokoll. 1 detla skall anges tidpunkten för dödsfallet och dödsorsaken, såvitt dessa förhållanden kunnat utrönas, samt den läkare som har konstaterat dödsfallet och på vad sätt detta har skett (3 !;).

Enligt kungörelse (1958:285) med tillämpningsföreskrifter till lagen får ingrepp som avses i lagens 1 § företas på undervisningssjukhus och lasarett saml efler socialstyrelsens bestämmande även på annal sjukhus (1 fj). Om del finns anledning att anta all del föreligger behov av rättsmedicinsk undersökning av den avlidne skall den läkare som har all besluta om ingreppet omedelbart sälla sig i förbindelse med vederbörande polismyndighet eller obduceni (3 i;). Protokollet över ingreppet skall innehålla vissa uppgifler utöver dem som anges i lagen (4 S). Protokollet skall föras av befattningshavare vid sjukhuset. Dess riklighet skall bestyrkas av den läkare som beslutat om ingreppet saml, om annan läkare utfört detla, även av denne (5 S).

Om tillvaratagande av biologiskt material från levande personer finns inga författningsbestämmelser. Inte heller finns några bestämmelser som reglerar tillvaratagande av sådant material från avlidna personer för andra medicinska ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada.

2.2 Departementspromemorian

2.2.1 Allmänt

Promemorian innehåller förslag lill regler för lagande av iransplantat från såväl levande som avlidna personer. Såvitt gäller iransplantat från avlidna bygger förslagel i huvudsak på bestämmelserna i lagen (1958:104) om tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person. Beträffande levande givare bygger förslaget på det förfarande som har utbildats i praxis. Del framhålls i promemorian alt detla förfarande bör regleras i lag dels för all stärka levande givares rättssäkerhet, inte minst då det

Prop. 1975:50 10

är fråga om omyndiga givare, dels för alt från svensk sida fullfölja det nordiska samarbetet på iransplaniationsområdet.

Med Iransplantat avses i promemorian sådant biologiskt material, dvs. vävnader och organ, som kan komma i fråga för transplanlalion eller annat medicinskt ändamål. Transplanlalion innebär i promemorian överföring av biologiskt material från en människa lill en annan. Lagförslaget behandlar endast ingrepp på givare av iransplantat. Vad gäller mottagaren hänvisas i promemorian lill rådande praxis vid sjukhusen för operationer i allmänhet.

1 promemorian behandlas först förslag lill allmänna förutsättningar för lagande av iransplantat. Det framhålls all Iransplantat i första hand bör få las för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos en annan människa. Därmed bör enligl promemorian också avses sådan forskning som syftar till atl förbättra iransplanlalionslekniken. Emellertid gör den medicinska teknikens snabba utveckling del också motiverat att skapa en möjlighet atl tillvarata Iransplantat förändra angelägna ändamål. 1 promemorian pekas på behovet av biologiskt material för läkemedelsframställning vid vissa sjukdomstillstånd då blod och annal material används. Då ändamålet med ingreppet inle är atl behandla sjukdom eller skada i ell enskilt fall bör dock enligl promemorian särskilda omständigheter föreligga och en särskild prövning hos socialstyrelsen äga rum för all ingreppet skall få ske.

Med hänsyn till transplanlationsoperaiionernas speciella karaktär bör enligt promemorian iransplantat bara fl tas på sjukhus som har den utrustning som behövs och där iäkarna har tillräcklig kompelens. Del konstateras att en regel med sådan begränsning redan gäller beträffande lagande av iransplantat från avlidna enligt 1958 års transpiantationslag. Det framhålls all nödvändiga resurser framförallt finns vid undervisningssjukhus och lasarett. För att iransplaniaiionsverksamheten inte onödigtvis skall hämmas, bör det emellertid finnas en möjlighet att utföra iransplanlalionsingrepp även vid annan sjukvårdsinrättning som socialstyrelsen godkänt för sådant ändamål. Beslut om lagande av Iransplantat bör enligt promemorian fallas av överiäkaren ensam. Själva ingreppet bör dock få ulföras även av annan läkare på överläkarens uppdrag.

Promemorian behandlar därefter förslag till speciella villkor för tagande av Iransplantat. Dessa villkor, som gäller ingrepp både för behandling av sjukdom eller skada och för andra medicinska ändamål, är delvis olika beroende på om levande eller avliden givare används.

2.2.2 Levande givare

1 promemorian konstateras att de senasle årens snabba utveckling främsl inom njuriransplantationskirurgin gjort all man börjat överväga lagbestämmelser även för tagande av iransplantat från levande personer. Atl låta operera bort ena njuren anses numera inle innebära någon större risk för en givare med god hälsa. Njurtransplantation med levande givare har i de

Prop. 1975:50 H

fiesta fall visat sig ge bättre resultal än transplanlalion från avliden. Även om del i regel måste anses tillåtet all la Iransplantat från en levande person med dennes samtycke ulan reglering i lag är det, framhålls i promemorian, inle givet all 1. ex. avlägsnande av en njure från en person för transplaniation till en annan i alla situationer är att bedöma som ett rältsenligt ingrepp endast av den anledningen alt samtycke finns. Det är enligt promemorian av betydelse för rättssäkerheten atl i lag fastställa särskilt de gränser inom vilka givarens samtycke bör ha denna verkan och vilka krav som bör ställas på ett samtycke för alt det skall vara giltigt.

Den grundläggande förulsätlningen för all tagande av iransplantat från en levande person skall kunna tillåtas bör enligl promemorian vara att givaren lämnat giltigt samtycke till ingreppet. Med giltigt samtycke menas elt samtycke som frivilligt och med insikt om ingreppets innebörd och risker lämnas i skriftlig form.

Med hänsyn till iransplantationsingreppets karaktär är det enligl promemorian motiverat alt samtycket lämnas skriftligen. En skriftlig handling kan också, framhålls det i promemorian, vara ell skydd för den läkare som beslutat om ingreppet, om han efter utförandel av detta skulle bli utsatt för kritik. 1 promemorian föreslås alt socialstyrelsen fastställer ell särskilt formulär till skriftligt samtycke och utfärdar anvisningar rörande formulärels innehåll. Den läkare som beslutar om ingreppet föreslås i promemorian ensam få bära ansvaret för all giltigt samtycke föreligger. Del bör alltså vara till denne läkare som givaren skall lämna sitt samtycke.

För atl ell samtycke skall kunna anses giltigt måste det enligt promemorian också krävas alt det kommit lill fullt frivilligt. Hur denna frivillighei skali konstateras bör få avgöras från fall till fall. Givaren av iransplantatet måste också, framhålls del i promemorian, då han lämnar sitt samtycke ha insikt dels om ingreppets innebörd för honom själv och för mottagare av iransplantatet, dels om de risker som är förknippade med ingreppet. Det bör åligga den beslutande läkaren alt upplysa givaren härom och atl förvissa sig om alt givaren fåll erforderlig insikt.

Det betonas i promemorian att ett lämnat samtycke måste kunna återkallas när som helst före transplantationsoperationen. Den läkare som skall utföra operationen bör åläggas atl omedelbart före denna inhämta givarens bekräftelse på att han alltjämt är villig att underkasta sig ingreppet. Givaren bör fä lämna denna bekräftelse muntiigen. Det måsle emellertid ske frivilligt och medan han är vid fullt medvetande.

Var och en som fyllt 18 år och inte är omyndigförklarad eller psykiskt avvikande bör enligt promemorian anses utan särskild prövning ha förmåga all lämna ell giltigt samtycke lill lagande av iransplantat. Beträffande den som är omyndig eller psykiskt avvikande bör socialstyrelsen åläggas att pröva om förmåga alt lämna giltigt samtycke finns. Om en sådan person anses böra accepteras som givare bör styrelsen lämna tillstånd till atl ingrepp under vanliga förulsäitningar får ske. Samtycke får därefter lämnas lill den

Prop. 1975:50 12

beslutande läkaren, som har att på vanligt sätt pröva samtyckels giltighet. 1 promemorian föreslås vidare atl socialstyrelsen innan beslut fallas i frågan om tillstånd om möjligt inhämtar yttrande från vårdnadshavare eller make om den tilltänkte givaren är underårig och från hans förmyndare om han är omyndigförklarad. 1 vissa fall kan yttrande också behöva inhämtas från psykiatrisk expertis.

Utom giltigt samtycke från givaren bör enligt promemorian en förutsättning för atl iransplantat skall få las vara alt givaren inle omedelbart orsakas eller i en framtid kan befaras bli drabbad av allvarlig skada, vare sig av fysisk eller psykisk art. Läkaren bör, framhålls det, väga ingreppets art mol givarens psykiska och fysiska hälsotillstånd. Vidare bör beaktas de fördelar för mollagaren som ingreppet kan antas medföra. Dessa bestämmelser bör enligt promemorian förhindra vissa särskilt omfattande or-ganiransplantalioner med levande givare.

2.2.3 A vlidna givare

Del konstateras i promemorian, atl fortsatta möjligheter lill lagande av iransplantat från avlidna givare är en förutsättning för transplantationskirurgins vidare utveckling. Behovet av iransplanial kommer endasl till en ringa del all kunna tillgodoses genom användning av levande givare. 1 promemorian föreslås uttryckliga bestämmelser om underrättelse till nära anhöriga för all de skall ges lillfälle alt ange sin inställning lill iransplanlalionsingrepp på den som avlidit.

Ingrepp far enligt nu gällande transpiantationslag ske ulan alt den avlidnes anhöriga behöver tillfrågas. Så snart något uttalande eller någon annan omständighet lyder på atl etl ingrepp skulle kunna strida mot den avlidnes eller någon nära anförvants önskan eller livsinställning får emellertid ingreppet inte äga rum. Det framhålls i promemorian all man i praktiken ofta känt tveksamhet inför tillvaralagande av exempelvis njurar utan atl tillfråga de anhöriga, samtidigt som man inte velat ta upp frågan om detta redan i samband med underrättelse om dödsfallet. En underräiielse vid senare tidpunkt är, konstateras del, vid många organlransplanlalioner inte möjlig med hänsyn till den korta lid som slår lill buds om inle organet skall bli förstört. Följden har blivit all tillgången på iransplantat vid våra sjukhus avsevärt understiger efierfrågan.

Enligl promemorian kan det inte begäras au en anhörig kon efler elt dödsfall skall kunna la ställning lill en fråga om Iransplanlalionsingrepp på den avlidne ulan viss betänketid. Vid många organlransplanlalioner kan man inle lämna någon betänketid om iransplanlationen skall ge ett tillfredsställande resultat. På grund av tidsfaktorn bör inte heller en underrättelse lill anhörig om planerat iransplanlalionsingrepp fl lämnas senare än i samband med underrättelse om dödsfallet. Del har ofla gjorts gällande all direkta underrättelser om planerade ingrepp av psykologiska skäl bör undvikas. Del kan emellertid antas alt etl enkelt underrällelseförfarande

Prop. 1975:50 13

i regel skulle komma alt upplevas positivt av de anhöriga. Slöd för detta anlagande kan enligl promemorian hämtas från resultaten av en vetenskaplig undersökning angående sjukhusobduktioner, som företagits vid Serafimer-lasarettet i Slockholm. Denna undersökning berörs närmare i avsnitt 3.2.2.

1 promemorian föreslås därför skyldighet för sjukhuspersonalen atl om möjligt lämna sådan underrättelse. Underrättelsen bör lämnas på ett sådant sätt att den anhörige förstår all han kan motsätta sig del planerade ingreppet. En direki uppmaning lill ställningstagande bör dock undvikas. Några närmare föreskrifter om vem som skall lämna underrättelsen är enligl promemorian inle behövliga. Det uttalas all underrättelseskyldigheten bör anses vara uppfylld då underrättelsen nått någon av den avlidnes närmaste släktingar samt alt ett uttryckligt önskemål med avseende på iransplanlalionsingrepp möjligen bör beaktas även om det förts fram av en annan person i denna krets än den som lagit emot underrättelsen. Del bör vara tillräckligt om man från sjukhusets sida kontaktar en person. Enligt promemorian bör kontakt las med i första hand make (irolovad, sammanboende) eller barn (adoptivbarn, fosterbarn), i andra hand förälder (adoptivförälder, fosterförälder) eller syskon (halvsyskon). Skyldighet alt underrätta avlägsnare släkting eller närstående person som inte är släkt med den avlidne föreslås inle. Däremot bör del före ett ifrågasatt iransplanlalionsingrepp beaktas om ingreppet kan antas strida mol sådan persons uppfattning.

1 promemorian föreslås vidare atl underrättelse och hänsynslagande lill anhörigas önskemål och uppfattning inle skall behöva äga rum i de fall då den avlidne i livstiden lämnat sitt medgivande till ell iransplanlalionsingrepp efler döden. Något formkrav e. d. som förutsättning för atl en sådan viljeyttring skall respekteras föreslås inle. Del diskuteras dock olika säll all göra den avlidnes önskan känd för läkaren, såsom anteckning i journal, försäkringsbesked eller särskild handling eller i kyrkobokföringen.

Del föreslås också alt Iransplantat liksom enligl gällande transpiantationslag inte skall få tas då särskilda skäl finns mot ingreppet. Sådana skäl kan enligl promemorian föreligga särskilt då den avlidne inte är identifierad eller då han är medborgare eller sladigvarande bosall i utomnordiskt land och man inle har kunnat nå någon anhörig med underrättelse.

Vidare föreslås förbud mot lagande av iransplantat om behov av rättsmedicinsk undersökning kan antas föreligga och resultatet av denna undersökning skulle kunna äventyras genom ingreppet. Det bör läggas på läkarens eget ansvar alt en eventuell rättsmedicinsk obduktion inte förhindras.

Med hänsyn lill de myckel begränsade tidsfrister som står lill buds vid vissa transplantationer föreslås i promemorian all iransplantat skall fl las endast från den som avlidit på eller som död förts in lill sjukhus där sådant ingrepp får utföras, dvs. undervisningssjukhus, lasarett eller av socialstyrelsen särskilt godkänt sjukhus. En transport från annal sjukhus innebär enligt promemorian en tidsförlust som i mänga fall kan vara ödesdiger för Iransplantatet.

!•* Riksdagen 1975. I saml. Nr 50

Prop. 1975:50 14

Slutligen föreslås för undvikande av intressekonflikter en bestämmelse som innebär all tagande av iransplantat kan beslutas eller utföras av den läkare som ansvarat för vården av givaren eller konstaterat dennes död endasl under förutsättning all denne läkare inte också ansvarar för vården av mottagaren.

2.2.4 Mindre ingrepp

1 promemorian föreslås ell generellt undanlag från lagens beslämmelser som avser lagande av blod, avlägsnande av mindre hudpartier och därmed jämställda mindre ingrepp. Enligt promemorian skulle det sannolikt vara alltför betungande och ha starkl negaliv inverkan på tillgången på givare om exempelvis blodgivare skulle behöva underkasta sig de formella beslämmelser rörande levande givare som lagförslaget innehåller. Även för etl mindre ingrepp på levande givare krävs givetvis samtycke av givaren men något krav på viss form för samtycket uppställs inte. Mindre ingrepp av detta slag på avliden givare föreslås kunna ske utan särskild underrättelse lill den avlidnes anhöriga. Del förutsätts i promemorian att vägledande föreskriflerlill ledning vid bedömningen enligl den föreslagna bestämmelsen utfärdas av socialstyrelsen.

2.3 Remissyttrandena

2.3.1 Allmänna synpunkter

Flertalet remissinstanser, däribland socialstyrelsen, tillslyrker all ny lagstiftning angående transplantationer genomförs. Man betonar därvid särskilt viklen av alt formerna för användande av levande givare av iransplantat regleras i lag. Vad gäller utformningen av bestämmelserna i promemorians lagförslag anser juridiska fakulteten vid Stockholms universitet, medicinska fakulteten vid Uppsala universitet, domkapitlen i Uppsala ärkestift och / Göteborgs stift saml Svensk sfuksköterskeförening all förslagel kan läggas till grund för lagstiftning. De medicinska fakulteterna vid Lunds och Umeå universitet saml vid karolinska institutet framhåller all de bestämmelser som föreslås beträffande levande givare stämmer överens med rådande praxis. Juridiska fakulteten vid Uppsala universitet, medicinska fakulteten vid Göteboigs universitet och Sveriges läkarförbund föreslår en viss omarbetning av de i promemorian föreslagna bestämmelserna.

De juridiska fakulteterna vid Lunds och Stockholms universitet förklarar sig i princip inte ha något att erinra mol lagförslagets definition av begreppet iransplantat. Sveriges läkarförbund framhåller i likhel med Rera andra medicinska remissinstanser att benämningen iransplantat inle bör användas på sådant biologiskt material som används för annal ändamål än transplanlalion och tillägger atl benämningen inle är berättigad förrän organet eller vävnaden har överförts lill annan person.

Prop. 1975:50 15

Förslaget atl iransplantat på vissa villkor skall få las för annat medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada tillstyrks i princip av socialstyrelsen, kammarrätten i Slockholm och försvarets sjukvårdsstyrelse samt de medicinska fakulteterna vid Umeå universitet och vid karolinska Institutet. Socialstyrelsen framhåller viklen av sådana möjligheter särskilt vad gäller framställning av vissa medicinska preparat. Vissa remissinstanser ställer sig iveksamma lill promemorians förslag på denna punkt. Juridiska fakulteten vid Lunds unlvershei anser alt socialstyrelsens lillslånd bör krävas även för ingrepp som görs för transplanlationsforskning. Det kan enligt fakulteten i praktiken vara svårl all dra någon tydlig gräns mellan transplanlationsforskning och annan medicinsk forskning med syfte all främja sjukvården. Hovrätten för Övre Norrland och domkapitlet i Uppsala ärkestift anser atl tagande av iransplantat för annat ändamål än iransplantalion eller transplanlationsforskning inte bör tillåtas när det gäller levande givare.

Socialstyrelsen har erinringar mot den i promemorian föreslagna bestämmelsen om att Iransplantat endast skall få tas vid sjukhus. Andra insti-lulionerän sjukhus,!, ex. rättsläkarstationerna,blirenligi styrelsen uteslutna genom denna bestämmelse. Styrelsen framhåller alt exempelvis hornhinnor och hud i vissa fall kan tillvaratas från avliden som förts in lill rätlslä-karslalion. Delsamma gäller organmalerial för annal medicinskt ändamål än behandling av sjukdom eller kroppsskada. Liknande synpunkter framförs av försvarets sjukvårdsstyrelse och medicinska fakulteten vid karolinska institutet.

l.li.l Levande givare

De föreslagna bestämmelserna om samtycke av givare av iransplantat godtas i huvudsak av JK, hovrätten för Övre Norriand, socialstyrelsen, kammarrätten I Stockholm, juridiska fakulteterna vid Uppsala och Lunds universitet, medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet, Sveriges advokatsamfund och Svensk sfuksköterskeförening. Enligl medicinska fakulteten vid Lunds universitet är den föreslagna bestämmelsen om bekräftelse av tidigare lämnat samtycke inle nödvändig och ägnad all försvåra förfarandet. Del måsle enligl fa-kultelen vara tillräckligt alt givaren ger sill tillstånd en gång om del är klariagi att tillståndet när som helst kan återkallas. Även Svenska läkaresällskapet framhåller alt en bestämmelse om bekräftelse kan leda lill svårigheter i tillämpningen.

Förslaget alt Iransplantat skall fa tas från omyndiga och psykiskt avvikande efler prövning av socialstyrelsen har kritiserats av vissa remissinstanser. yAL'anseratt underåriga bör komma i fråga som givare av iransplantat endast om synneriiga skäl föreligger och förordar atl socialstyrelsen flr pröva om sådana skäl finns. Liknande åsikter företräds av hovrätten för Övre Norrland, juridiska fakulteten vid Lunds universitet och Sveriges advokatsamfund. Medgivande till ingrepp på underårig givare bör enligt JK lämnas av vårdnads-

Prop. 1975:50 16

havare och förmyndare. Även kammarrätten i Stockholm och juridiska fakulteten vid Lunds universitet anser alt medgivande från vårdnadshavaren i princip bör krävas när det gäller underårig.

Vad gäller omyndigförklarade godtar JK promemorians förslag. Den som är psykiskt avvikande bör däremot enligl JK vara utesluten som givare av Iransplantat. Av i huvudsak samma uppfattning är hovrätten for Övre Norrland, juridiska fakulteten vid Uppsala universitet och Sveriges advokatsamfund.

Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet understryker viklen av au tillräckliga garantier skapas moi varje länkbar otillböriighet beträffande de icke rättskapabla.

Promemorians förslag att iransplanlalionsingrepp skall vara uteslutet om det med hänsyn lill sin art och lill givarens hälsotillstånd kan befaras medföra allvariig skada har i huvudsak godtagits av remissinstanserna.

2.3.3 Avlidna givare

Promemorians förslag om underrättelse lill nära anhörig innan Iransplantat tas från avliden person lämnas utan erinran av JK, hovrätten för Övre Norrland och medicinska fakulteten vid karolinska institutet. Flera andra remissinstanser godtar förslaget i vad gäller underrättelseskyldighet men anser det omotiverat alt kräva alt underrättelsen om ingreppet skall lämnas senast i samband med meddelande om dödsfallet. Sålunda framhåller Sveriges läkarförbund alt del i många fall skulle vara olämpligt ur psykologisk synpunkt att föra frågan om elt ingrepp på tal samlidigl som man meddelar dödsfallet. Några remissinstanser har anfört betänkligheter mol förslaget om underrättelseskyldighet och anfört atl en regel härom skulle kunna försvåra iransplan-taiionsverksamhelen och medföra en minskad tillgäng på iransplantat från avlidna. Medicinska fakulteten vid Umeå universitet tillägger atl del i många fall kan vara svårl atl snabbi komma i kontakt med en anhörig. Dessutom föreligger enligt fakulteten ofia svårigheter alt beröra iransplantationsfrågan med den anhörige. Fakulteten föreslår av dessa skäl all bestämmelsen angående underrättelse om ingrepp utgår.

Juridiska fakulteten vid Stockholms universitet framhåller atl promemorians förslag i fråga om förfarandet vid kontakt med anhöriga och om vad som bör fordras föratl underrättelseskyldigheten skall anses uppfylld i huvudsak är väl ägnat atl läggas till grund för praxis på sjukhusen. Fakulteten påpekar dock att betydelsen av en oenighet mellan anhöriga när del gäller inställningen lill etl planerat ingrepp inte berörs i promemorian. Juridiskafakidieten vid Lunds universitet anser atl begreppet nära anhörig måste preciseras bättre än som skell i promemorian.

Etl fiertal remissinstanser, däribland socialstyrelsen och.juridiska fakulteten vid Uppsala universitet, instämmer i promemorians förslag alt underrättelse lill anhöriga och hänsyn till deras inställning får underiålas om den avlidne

Prop. 1975:50 17

i livstiden medgivit ingrepp. Man förordar emellertid en bestämmelse om alt sådant medgivande skall ha skriftlig form för atl fl den verkan som föreslås i promemorian.

Förslaget all den läkare som ansvarar för vården av mottagaren av iransplantat inte skall få vara densamme som ansvarat för vården av givaren eller konstaterat dennes död kommenteras av kammarrätten i Stockholm och juridiska fakulteten vid Uppsala universitet. Kammarrätten anser atl motsvarande bestämmelse bör tas upp bland reglerna om levande givare. Del kan nämligen enligt kammarrätten ibland finnas anledning att förmoda att den läkare som svarar för vården av mottagaren är mindre öppen för givarens reaktioner mol ingreppet. Enligt fakulteten är det, i synnerhet i fråga om levande givare, för rättssäkerheten mest betryggande atl beslutet om att la Iransplantat fattas av annan läkare än den som skall använda iransplantatet.

2.3.4 Mindre ingrepp

Promemorians förslag atl vissa mindre ingrepp undantas från lagens beslämmelser tillstyrks i princip av RÄ saml av juridiska fakulleterna vid Uppsala och Lunds universitet. Fakulteten i Uppsala understryker all samtycke av levande givare måsle krävas även vid sådana ingrepp.

Prop. 1975:50 18

3 Obduktioner

3.1 Gällande ordning

Enligt 31 i; första stycket p. 5 sjukvårdskungörelsen (1972:676) åligger del överiäkare vid sjukhus alt se lill atl obduktion sker, om vid dödsfall på sjukhuset dödsorsaken är okänd eller viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet kan vinnas. Enligt andra stycket i samma paragraf får dock obduktion mot anhörigs uttalade vilja ulföras endast om dödsorsaken är okänd. Bestämmelserna har i praxis i regel tolkats så alt någon skyldighet att underrätta anhöriga om en planerad obduktion inle föreligger.

3.2 Departementspromemorian

3.2.1 Allmänt

Med sjukhusobduklioner avses i promemorian undersökningar av avlidna i syfte alt fastställa dödsorsaken, all få närmare kännedom om den eller de sjukdomar som orsakat patientens död eller att fl underiag för bedömning av den behandling patienten undergått. Enligt promemorian skiljer sig sjukhusobduklioner från rättsmedicinska obduktioner genom atl de senare bara äger rum då etl dödsfall ger anledning lill polisundersökning. Promemorian behandlar endast sjukhusobduktioner.

Del erinras i promemorian om att frågan om vilken hänsyn som bör las lill den avlidnes och hans anhörigas vilja i fråga om sjukhusobduklioner varil föremål för diskussion under senare år. Enligl promemorian bör denna fråga, som har betydelse bl. a. för den enskildes integritet och för den medicinska vetenskapen, regleras genom lag och del anförs alt del bl. a. på denna punkt i stor utsträckning föreligger problem liknande dem som finns vid transplantationer med avlidna givare. Frågorna om transplantationer och sjukhusobduktioner bör därför enligt promemorian regleras i en gemensam lag.

3.2.2 Promemorians förslag

I promemorian uttalas atl sjukhusobduklioner liksom hillills bör få äga rum inle bara för utredning av enskilda fall ulan också i vetenskapligt syfte. De förutsättningar för obduktion som 1972 års sjukvårdskungörelse innehåller har därför i oförändrat skick fiyttats över lill lagförslaget. Dessutom föreslås beslämmelser om alt anhöriga skall underrättas om planerad obduktion.

Det konstateras alt gällande beslämmelser om sjukhusobduktioner inle kräver att en avliden persons anhöriga underrättas om planerad obduktion. Från läkarhåll har enligt promemorian gjorts gällande all en skyldighet alt underrätta anhöriga om ifrågasatt obduktion kunde allvariigt försämra förutsättningarna för obduktionsverksamheten.

Prop. 1975:50 19

Vid Serafimeriasaretlels medicinska klinik förelogs, huvudsakligen under år 1970, en vetenskaplig undersökning med syfte all klariägga verkningarna av att anhöriga lill personer som avlidit vid kliniken underrättades om planerade obduktioner. Resultaten av undersökningen, som leddes av medicine licentiaten Mona Britton, publicerades sedermera i en avhandling. På grundval av slutsatserna i denna undersökning föreslås i promemorian all eU underrällelseförfarande införs. Även om samma skyndsamhet som vid vissa transplantationer med avlidna givare inte torde vara nödvändig, bör enligt promemorian en underrättelse om planerad obduktion av praktiska skäl inle lämnas senare än i samband med underrättelse om dödsfallet. Däremot bör en viss tid i regel kunna förfiyta mellan dödsfallet och obduktionen. För de fall där dödsorsaken är känd föreslås därför en lidrymd för all bereda de anhöriga lillfälle alt göra invändningar mol atl obduktion företas. Den anhörige bör vid underrättelsen uppmanas atl inom en tidrymd meddela hur han ställer sig i frågan om obduktion. Tidrymden föreslås omfatta åtta timmar, räknat från tidpunkten för dödsfallet. Om man inle inom denna lid fltl kontakt med någon anhörig, bör enligl promemorian inget hinder föreligga mot obduktion. Samma vikt som vid elt uttalande i negaliv riktning från nära anhörig bör fastas vid ett sådant uttalande i livstiden av den avlidne. 1 de fall då dödsorsaken är okänd bör enligt promemorian obduktion även i fortsättningen få äga rum även mot den avlidnes eller hans anhörigas vilja. Det finns då ingen anledning alt avvakta besked om de anhörigas inställning utan en enkel underrättelse om den planerade obduktionen bör vara tillräcklig.

1 fråga om vilka krav som bör ställas för att underrättelseskyldigheten skall anses vara uppfylld och om behörigheten all yttra sig angående en planerad obduktion innehåller promemorian samma överväganden som beträffande tagande av Iransplantat frän avlidna givare. Det föreslås alltså all underrättelse skall anses ha skett då man fått kontakt med någon av den avlidnes närmaste släktingar. Kontakt bör tas med i första hand make (trolovad, sammanboende) eller barn (adoptivbarn, fosterbarn), i andra hand förälder (adoptivförälder, fosterförälder) eller syskon (halvsyskon). Ell uttryckligt önskemål bör enligt proniemorian möjligen beaktas även om del förts fram av en annan person i kretsen av närmaste släktingar än den som tagit emot underrättelsen. Även i fråga om obduktioner föreslås i promemorian alt underrättelse och hänsynslagande lill anhörigas önskemål inle skall behöva äga rum om den avlidne i livstiden lämnat sitt medgivande lill ingreppet.

Slutligen föreslås i promemorian att sjukhusobduktion inte skall få äga rum där omständigheterna kring elt dödsfall är sådana all del kan antas all rättsmedicinsk undersökning kommer atl begäras.

Prop. 1975:50 20

3.3 Remissyttrandena

3.3.1 Allmänna synpunkter

Promemorians förslag atl la in regler för transplantationer och sjukhusobduklioner i en gemensam lag stöds av medicinska fakulteten vid karolinska institutet, domkapitlet i Uppsala ärkestift och Svensk sjuksköterskeförening. Flera andra remissinstanser, bl.a. socialstyrelsen och medicinska fakulteten vid Lunds universitet, avstyrker däremot en sådan gemensam reglering. Styrelsen framhåller all ändamålet vid transplanlalion är ell annal än vid obduktion. Transplanlalion syftar lill atl bota eller förbättra levande människor, medan obduktion görs för att fastställa dödsorsak eller erhålla viktig upplysning om sjukdoms beskaffenhet. Det kan också enligt styrelsen från rent känslomässig synpunkt av allmänheten uppfattas som mindre tilltalande atl reglera dessa ingrepp i en och samma lag. Styrelsen föreslår liksom fakulteten atl bestämmelserna om sjukhusobduklioner flr ulgå ur lagförslaget och tas in i kungörelse.

Bl. a. Sveriges läkarförbund anser alt man bör sträva efter att i det allmänna medvetandet få accepterat alt patienter som avlider på sjukhus blir obducerade. Del är därför angeläget atl fl lill stånd en saklig upplysning till allmänheten om hur obduktioner utförs och om värdet av dessa, så att obduklionsverksamheten avdramatiseras.

Domkapitlen i Lunds och Göteborgs stift saml Sveriges advokatsamfund förklarar sig inle ha några invändningar mol de föreslagna reglerna om sjukhusobduklioner.

3.3.2 Hänsyn till den avlidnes och nära anhörigas inställning

Förslagel om skyldighet all underrätta nära anhörig om planerad obduktion tillstyrks av JK, hovrätten för Övre Norrland och domkapitlet i Uppsala ärkestift. Flera andra remissinstanser godtar förslaget om underrättelseskyldighet men anser del olämpligt av psykologiska skäl alt kräva alt denna skyldighet skall fullgöras samtidigt med all dödsfallet meddelas. Enligt socialstyrelsen innebär etl sådant krav dessutom atl den för vården ansvarige läkaren är förhindrad att underrätta de anhöriga om en planerad obduktion sedan de fåll meddelande om dödsfallet utan samtidig underrättelse om obduktionen. Styrelsen framhåller alt sjukvårdspersonal, som t. ex. nattetid underrättar anhöriga om etl dödsfall, inle alltid kan veta om obduktion planeras eller inle. 1 huvudsak samma synpunkter anförs av juridiska fakulteten vid Stockholms universitet. Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Några medicinska instanser, bl. a. Sveriges läkarförbund, betonar starkt sjukhusobduktionernas stora betydelse för del kliniska arbetet och för den medicinska vetenskapen och utbildningen. De uttalar farhågor för all obduklionsverksamheten försvåras och för att önskvärd avdramalisering

Prop. 1975:50 22

4 Föredraganden 4.1 Transplantationer

4.1.1 Inledning

Under en följd av år har ell omfattande samarbete på iransplanlations-områdel pågått mellan de nordiska länderna. Syfiei är bl. a. all åsladkomma en i största möjliga utsträckning enhetlig nordisk lagstiftning på detta område. 1 detta sammanhang bör också nämnas det nordiska samarbele som pågår i fråga om njurtransplantationer och som hittills har omfattat närmare 2 000 genomförda transplanlationer. Delta samarbete har aktivt slötls av Nordiska rådet och i beslut nyligen av Nordiska Ministerrådet har medel anslagils för administrativa anordningar som har till syfte all ytteriigare effektivisera samarbetet.

Etl belydelsefullt steg i riktning mol en enhetlig lagsiifining har tagits i och med alt i huvudsak överensstämmande lagar om transplanlalion införts i Danmark och Norge. 1 dessa lagar behandlas ingrepp för transplanlalion i fråga om både levande och avlidna personer. Lagarna innehåller bl. a. regler om skriflligl samtycke vid iransplanlalionsingrepp på levande givare och om underrättelse lill nära anhöriga innan sådant ingrepp sker på avliden.

1 Sverige saknas ännu lagstiftning om iransplanlalionsingrepp på levande givare. Regler härför har i stället utbildats i praxis i samband med all den medicinska utvecklingen successivt har vidgat förutsättningarna för iransplantalion av organ, t. ex. njurar, från levande givare. Transplanlalion av organ från levande givare har i fiertalet fall visat sig ge bättre resultat än då organ från avlidna använts. Den ökade användningen av levande givare har aktualiserat frågan om reglering i lag av formerna för samtycke och andra frågor angående iransplanlalionsingrepp på levande givare.

Ingrepp för iransplantationsändamål på avlidna är redan nu reglerade i lag. Enligt gällande beslämmelser får ingrepp inle ske mot den avlidnes eller nära anhörigs uttalade vilja eller i strid med vad som kan vara känt om den avlidnes eller hans närmastes tänkesätt. Någon skyldighet alt underrätta nära anhörig om planerat iransplanlalionsingrepp uppställs dock inle. Vid lagens tillkomst förekom huvudsakligen ingrepp av förhållandevis liten omfattning. Det ansågs då inte föreligga några betänkligheter mol all företa ingreppet utan atl den avlidnes anhöriga tillfrågades om sin inställning lill detla. Sedan det blivit möjligt att även utföra större organöverföringar, t. ex. njurtransplantationer, har frågan aktualiserats alt liksom i Danmark och Norge införa bestämmelser om skyldighet alt underrätta de anhöriga.

Den från medicinsk synpunkt betydelsefulla utvecklingen inom transplantationskirurgin bör föranleda en enhetlig lagstiftning om transplanlalion i de nordiska länderna. Regler om formerna för samtycke m. m. vid Iransplanlalionsingrepp på levande personer bör införas även i Sverige. Vidare bör i fråga om ingrepp på avlidna liksom i Danmark och Norge införas uttryckliga beslämmelser om underrättelse lill nära anhöriga. Med denna

Prop. 1975:50 23

utgångspunkt har frågan om en ny lagstiftning på iransplaniationsområdet utföriigt behandlats i en departementspromemoria (Ds S 1974:5) med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduklioner m. m.

Promemorian bygger bl. a. på utredningsarbete som har ulförls inom socialstyrelsen. Den innehåller förslag lill lagbestämmelser om iransplanlalionsingrepp på såväl levande personer som avlidna, vilka i huvudspk slammer överens med motsvarande beslämmelser i dansk och norsk lagstiftning. Bl. a. föreslås skriflligl samtycke som förulsälining för ingrepp på levande personer och skyldighel alt underrätta nära anhöriga före ingrepp på avlidna.

Flertalet remissinstanser har ansett det väsentligt alt nya lagbestämmelser på detta område införs och har i huvudsak tillstyrkt promemorians förslag. Jag ansluter mig lill denna bedömning och föreslår lagregler i fråga om iransplanlalionsingrepp på levande givare med syfte atl garantera givarens rättssäkerhet. Vidare föreslår jag all nya lagregler införs även beträffande ingrepp på avlidna givare för atl stärka hänsynen till den avlidnes iniegriiet och lill hans anhöriga.

4.1.2 Allmänna synpunkter

I fråga om iransplanlalionsingrepp krävs på väsentliga punkter olika regler beroende på om del gäller levande eller avliden givare. Innan jag går över lill au behandla dessa regler vill jag ta upp elt par gemensamma frågor som gäller behörighet att besluta om ingrepp saml de ändamål för vilka ingrepp bör tillåtas.

Beslut om Iransplanlalionsingrepp skall enligt promemorians förslag fallas av överläkare vid det sjukhus där ingreppet avses bli utfört. Jag delar denna uppfattning. Beslut bör även få fattas av biträdande överiäkare där sådan finns. 1 promemorian föreslås vidare till undvikande av intressekonflikter all den läkare som ansvarar för vården av mollagaren av etl iransplantat inte bör få vara densamme som har haft ansvaret för vården av avliden givare eller konstaterat dennes död. Under remissbehandlingen har ett par instanser ansett alt mottagarens läkare inte heller bör fa falla beslut om ett ingrepp på levande givare. Jag är av samma mening. Samtidigt är det önskvärt atl jävsregeln flr en enkel utformning. 1 enlighet med förslag av en remissinstans förordar jag en regel som innebär att ell beslut om ingrepp på givare för transplanlalion aldrig flr fattas av den läkare som vårdar den avsedde mottagaren. Denna regel kommer all omfatta ingrepp på såväl levande som avliden givare.

Transplantationsingrepp på levande eller avliden givare bör få äga rum dels för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan människa, dels för annal medicinskt ändamål. Endasl ingrepp för iransplanlaiions-ändamål bör fä utföras utan socialstyrelsens prövning i del enskilda fallet. Annat medicinskt ändamål än transplanlalion kan utom forskning i syfte alt förbättra iransplanlalionslekniken även gälla framställning av läkemedel

Prop. 1975:50 24

i speciella fall. Som vikliga exempel kan här nämnas dels hypofysexlrakt vilkel är nödvändigt för framställning av tillväxthormon som förhindrar dvärgväxl, dels blod som används för framställning av livsräddande immunsubstanser vid behandling av blödarsjuka. Vid ingrepp för sådant ändamål bör rättssäkerheten tillgodoses genom krav på särskilt lillslånd av socialstyrelsen. Tillstånd lill ingrepp för annal medicinskt ändamål än transplanlalion bör därvid bara kunna beviljas när särskilda skäl föreligger. Vid sin tillståndsgivning bör socialstyrelsen givetvis pröva såväl behovet av de begärda ingreppen som i vad mån ingrepp skall få ske på avliden resp. levande givare. 1 fråga om tillstånd lill ingrepp på levande givare bör prövningen ske med särskild restriktivitet.

4.1.3 Levande givare

Enligt promemorian är det en grundläggande förutsättning föratl ingrepp på levande givare skall kunna tillåtas alt denne frivilligt och med insikt om ingreppels innebörd och risker har lämnal skriftligt samtycke till detta. Dessutom bör enligt promemorian krävas atl givaren omedelbart före ingreppet bekräftar sitt tidigare lämnade samtycke inför den läkare som skall utföra operationen. Promemorians förslag har vunnit stöd vid remissbehandlingen. Flera remissinstanser har emellertid framhållit all ett krav på bekräftelse av tidigare samtycke före operation kan leda lill svårigheter i tillämpningen. Del har därvid anförts alt rätt lill återkaUelse av ett lämnat samtycke alltid måsle finnas och all, om ingen återkaUelse har skett, samtycket bör vara gällande fram till dess ingreppet sker.

1 likhet med remissinstanserna anser jag det nödvändigt med hänsyn till transplaniaiionsingreppens speciella karaktär att fordra samtycke lill ingreppet och atl ställa upp särskilda krav på samtyckels form. Samtycket bör alltså vara skriflligl och lämnas lill läkare som enligt vad tidigare har sagts får besluta om ingreppet. Det skall lämnas fullt frivilligt. Den läkare som skall ta emot samtycket bör åläggas atl innan det lämnas upplysa givaren om ingreppets beskaffenhet och de risker som är förknippade med den planerade åtgärden. Läkaren bör också förvissa sig om atl givaren har förstått innebörden av upplysningarna. Varje misstanke om att givaren saknar insikt om vad saken gäller eller utsätts för otillböriiga påtryckningar från något håll bör föranleda läkaren atl avslå från ingreppet.

Vad gäller det i promemorian uppställda kravel på bekräftelse från givaren av ell tidigare lämnat samtycke bör de synpunkter som har framförts under remissbehandlingen beaktas. Ett lämnal samtycke kan givetvis återkallas när som helst innan operationen äger rum. En sådan återkaUelse måsle godtas vare sig den lämnas i skriftlig eller muntlig form. Har ingen återkaUelse skell skall samtycket anses vara gällande. Skulle del i samband med ingreppet förekomma någon omständighet som ger anledning att anta alt samtycket inie vidhålls bör ingreppet inle äga rum.

Prop. 1975:50 25

Särskilda frågor uppkommer i de fall där den avsedde givaren är under 18 år eller psykiskt avvikande. 1 sådana fall bör ingrepp endasl undanlagsvis tillåtas. 1 promemorian föreslås all socialstyrelsen skall pröva giltigheten av elt samtycke som lämnas av person som hör till någon av här nämnda kategorier. Om styrelsen finner giltigt samtycke kunna lämnas bör enligl promen-iorian samtycket därefter, liksom när del gäller levande givare i allmänhet, avges inför den beslutande läkaren. Vid remissbehandlingen har framförts tvekan beträffande ingrepp på personer som är psykiskt avvikande. Vad gäller ingrepp på underåriga har under remissbehandlingen anförts atl sådana ingrepp endasl bör 11 äga rum om del finns synneriiga skäl och den underåriges vårdnadshavare lämnar sill medgivande.

Jag vill erinra om all det exempelvis vid organtransplantalion kan vara angeläget av immunologiska skäl all organet lämnas av en nära släkting lill mottagaren. Om den ende tänkbare givaren är underårig eller psykiskt avvikande bör inte Iransplanlationen i etl sådant fall omöjliggöras av den anledningen. Jag vill dock understryka alt ingrepp i dessa flill bör få ske endasl undantagsvis. Jag förordar all socialstyrelsen därvid skall pröva om det finns skäl för ingreppet i del särskilda fallet. Tillstånd bör lämnas endasl då ingreppet sker för iransplantationsändamål och del föreligger synneriiga skäl av del slag som jag nu har nämnt. En anknytning till de beslämmelser om samtyckes form och innehåll som förul har berörts skulle - som framhållits under remissbehandlingen - kunna leda lill rättsosäkerhet i de fall det här är fråga om. Därför bör för dessa fall i stället föreskrivas att iransplanlalionsingrepp inle får ske mot den tilltänkte givarens vilja. Innan lillslånd lämnas lill ingrepp på underårig bör också dennes vårdnadshavare ges lilirälle all yllra sig. När det gäller annan person som här avses bör förmyndare eller god man höras. Socialstyrelsens beslut och handlingarna i ärende som här avses bör vara sekretesskyddade. Etl tillägg av denna innebörd bör göras i 14 § lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten alt utbekomma allmänna handlingar.

Läkarens skyldighel atl informera om iransplantalionsingreppels beskaffenhet och därmed förknippade risker bör i de fall jag här avser gälla även i förhällande till vårdnadshavare resp. förmyndare eller god man.

1 departementspromemorian föreslås som allmän regel att transplantationsingrepp inle får äga rum om ingreppet med hänsyn lill sin art och lill givarens hälsotillstånd kan befaras medföra allvarlig skada för givaren. Förslaget har i allmänhet inte mött erinran vid remissbehandlingen. Jag anser det oundgängligt all en sådan bestämmelse tas in i en lag som behandlar ingrepp på levande givare.

4.1.4 A vlidna givare

I promemorian föreslås i enlighet med nu gällande lag att iransplanlalionsingrepp på avliden givare inle skall 11 äga rum om den avlidne eller

Prop. 1975:50 26

nära anhörig lill honom har utiatal sig emot det. Delsamma gäller om ingreppet annars kan antas slå i strid med den avlidnes eller hans närmastes tänkesätt eller om det finns särskilda skäl mot åtgärden. Vidare föreslås all nära anhörig lill den avlidne om möjligt skall underrättas om dödsfallet innan ingreppet äger rum och all den anhörige senast i samband med denna underrättelse även skall få meddelande om del planerade ingreppet. Har den avlidne lämnat sill medgivande lill ingreppet skall enligl promemorian underrättelseskyldighet inte föreligga.

Under remissbehandlingen har från fiera håll rests invändningar mol förslagel om atl underrättelse om ingreppet skall lämnas senast i samband med meddelande om dödsfallet. Det har framhållits all etl sådant förfarande i många fall skulle vara olämpligt från psykologisk synpunkt. Vissa remissinstanser har föreslagit atl bestämmelsen om underrättelseskyldighet hell ulgår, då en sådan bestämmelse skulle verka hämmande på iransplaniaiionsverksamheten.

Bestämmelsen i nuvarande lag om alt hänsyn skall tas lill den avlidnes och hans närslåendes vilja och tänkesätt vid ifrågasatt iransplanlalionsingrepp bör givetvis ha sin motsvarighet i en ny transpiantationslag. Del kan emellertid sällas i fråga om enbart en bestämmelse av detla innehåll ger tillräckliga garantier för rätlssäkerheten. 1958 års lag innehåller inga beslämmelser om underrättelse lill anhöriga om planerat ingrepp. Delta kan inte anses vara tillfredssiällande. De anhöriga måste beredas en reell möjlighet all ge ullryck för sin inställning i frågan i de fall den avlidne inle i livstiden har lämnal medgivande till iransplanlalionsingrepp efler sin död. 1 enlighet med förslaget i promemorian bör därför liksom i motsvarande lagar i Danmark och Norge las in en bestämmelse om underrättelse lill nära anhörig innan iransplanlalionsingrepp på avliden äger rum. Med anledning av vad som anförts vid remissbehandlingen bör föreskriften härom inte ha den formen all underrättelsen skall ges i samband med underrättelse om dödsfallet. Lämplig lidpunkt bör i stället få avgöras i det enskilda fallet. Då underrättelse lämnas bör det göras klart för den anhörige atl han har möjlighet alt förhindra ingreppet. Om ingen nära anhörig är känd eller kan anträffas bör delta inte utgöra något hinder mol iransplanlalionsingrepp.

När den avlidne i livstiden har medgivit atl biologiskt material Hr tas efter hans död bör sådant medgivande i likhet med samtycke av levande givare ha skriftlig form för all vara gällande. Däremot bör en eventuell återkaUelse av medgivandet anses giltig även om den har skett muntiigen.

1 promemorian föreslås att organ och biologiskt material inte skall la tas om behov av rättsmedicinsk undersökning kan antas föreligga och resultalel av undersökningen skulle kunna äventyras genom ingreppet. Gällande lag innehåller en motsvarande bestämmelse. Jag delar promemorians uppfattning all ingrepp inle bör fa göras i denna situation och föreslår atl en bestämmelse härom las in i lagen.

Prop. 1975:50 27

4.1.5 Mindre ingrepp

Enligl promemorian bör vissa mindre ingrepp få äga rum ulan hinder av beslämmelsema i den föreslagna lagen. Del skulle enligl promemorian innebära avsevärda nackdelar om exempelvis blodgivare skulle behöva underkasta sig de formella beslämmelser rörande levande givare som lagförslaget innehåller. Denna ståndpunkt har vunnit anslutning under remissbehandlingen och jag ansluter mig lill förslaget. Jag föreslår därför i trans-planlalionslagen en undantagsbestämmelse beträffande mindre ingrepp på såväl levande som avlidna givare. Det bör framhållas atl även sådana ingrepp på levande givare kräver samtycke till följd av gällande allmänna regler. Innebörden av undanlaget i transplanlalionslagen är all de särskilda krav som där ställs upp beträffande samtyckes form etc. i sådana fall inte behöver vara uppfyllda.

4.1.6 Ikraftträdande

Jag förordar all de nya bestämmelserna får träda i kraft den 1 januari 1976.

4.2 Obduktioner

4.2.1 Inledning

Författningsbestämmelser om obduktioner finns f n. i 31!: sjukvårdskungörelsen (1972:676), som behandlar åligganden för överiäkare vid sjukhus. Enligl dessa beslämmelser får obduktion inle ske mol anhörigs vilja om dödsorsaken är känd. Någon föreskrift om skyldighel atl underrätta anhörig om atl obduktion planeras finns emellertid inte. 1 fråga om sådan underrättelse har vid sjukhusen tillämpats olika praxis. Hänsyn lill den avlidnes integritet och till hans anhöriga kräver enligl min mening att uttryckliga beslämmelser om underrättelseskyldighet införs. De anhöriga bör härigenom beredas möjlighet att förhindra en planerad obduktion om den inle behövs för alt orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas. Bestämmelser om underrättelseskyldighet finns i motsvarande lagar i Danmark och Norge. Departementspromemorian innehåller förslag som innebär atl underrättelse lill anhöriga i princip skall ske innan obduktion företas. Som slöd härför åberopas i promemorian bl. a. en vetenskaplig undersökning som gjorts vid Serafimeriasaretlels medicinska klinik. Förslagel har i huvudsak vunnit anslutning under remissbehandlingen. Jag ansluter mig lill förslagel och förordar atl beslämmelser med denna innebörd införs.

1 promemorian föreslås all beslämmelser om underrättelseskyldighet och därmed sammanhängande bestämmelser rörande obduktioner meddelas i lagform. Vidare föreslås all beslämmelser om obduktioner och transplantationer införs i en gemensam lag. Förslagel om sådan gemensam lagstiftning

Prop. 1975:50 28

har föranlett vissa erinringar under remissbehandlingen. Del har bl. a. framhållits atl åtgärderna har helt skilda syften. Jag vill förorda alt beslämmelser om obduktion liksom i Danmark och Norge ges i form av lag. Bestämmelserna bör därvid las in i en särskild obduklionslag.

4.2.2 Hänsyn till den avhdnes och nära anhörigas inställning

Promemorians förslag innebär att nära anhörig till den avlidne om möjligt skall underrättas om dödsfallet innan obduktionen äger rum och atl den anhörige senast i samband med denna underrättelse även skall underrättas om den planerade obduktionen. Bestämmelsen skall enligl förslaget inte gälla då den avlidne under sin livstid har medgivit atl obduktion får ske. Förslagel har i huvudsak tillstyrkts vid remissbehandlingen. I några remissyttranden har emellertid framhållits all del i många fall skulle vara olämpligt från psykologisk synpunkt atl lämna underrättelse senast i samband med meddelande om dödsfallet. 1 andra remissyttranden har av liknande skäl ifrågasatts om underrättelseskyldigheten bör göras obligatorisk.

1 enlighet med vad jag tidigare har anfört bör en bestämmelse om un-derrälielseskyldighel las in i lagen bl. a. för att den avlidnes nära anhöriga skall få lilirälle alt ange sin inställning till frågan om obduktion. Jag föreslår således alt nära anhörig lill avliden person skall underrättas om planerad obduktion innan denna äger rum. Lagreglerna bör ges en sådan utformning all del finns en möjlighet alt i det enskilda fallet avstå från all lämna underrättelse om obduktion när del av särskilda skäl framstår som befogal, t. ex. för all skona en anhörigs känslor. Jag tänker då i synnerhet på äldre anförvanter. Underrättelse om den planerade obduktionen bör inle heller ovillkorligen lämnas samtidigt med meddelande om dödsfallet ulan bör kunna ske vid annat tillfälle om delta befinns lämpligare. Där den avlidne i livstiden skriftligen lämnat sitt medgivande lill obduktion bör obduktionen H utföras ulan underrättelse till anhörig.

Enligl de beslämmelser som jag tidigare har föreslagit i fråga om transplanlalion kan ett planerat ingrepp på avliden person förhindras inle bara då del föreligger ell uttryckligt uttalande mot åtgärden av den avlidne i livstiden eller av nära anhörig lill denne ulan också då ingreppet kan antas slå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Jag förordar all motsvarande bestämmelse får gälla i fråga om obduktion under förutsättning att dödsorsaken är känd. Behövs obduktion för all orsaken lill dödsfallet skall kunna fastställas torde del vara allmänt acceplerai att obduktion sker oavsett uppfattningen hos den avlidne eller hans nära anhöriga.

För atl de nära anhöriga skall ha möjlighet all göra invändningar mol alt obduktion sker där dödsorsaken är känd bör finnas en tidrymd, under vilken de kan rådgöra med varandra och la ställning till frågan om obduktion. Som har påpekats under remissbehandlingen bör denna lidrymd inle som i promemorians förslag fastställas till ell visst anlal timmar efler dödsfallet.

Prop. 1975:50 31

6 Specialmotivering

6 1 Förslaget tni transpiantationslag

Lagens rubrik

Lagen behandlar såväl ingrepp i egentligt iransplantationssyfie som ingrepp för annal medicinskt ändamål. Rubriken "Transpiantationslag" har ansetts kunna täcka hela tillämpningsområdet.

Enligt departementspromemorian avses med iransplantat sådant biologiskt material, dvs. vävnader och organ, som kan komma i fråga för transplanlalion eller annal medicinskt ändamål. Under remissbehandlingen har flera medicinska instanser framhållit att benämningen iransplantat inte är berättigad förrän organ eller vävnad överförts till annan människa. Då biologiskt material enligt lagen under vissa förutsättningar skall fl tillvaratas även för annat medicinskt ändamål än transplanlalion och då endast ingrepp på givare av materialet behandlas bör benämningen Iransplantat inte komma lill användning. 1 denna paragraf liksom i lagen i övrigt har därför i stället benämningen biologiskt material använts.

1 paragrafens första stycke anges som regel för lillvaraiagande av organ och annat biologiskt material från levande eller avliden person all ingreppet skall ske för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person. Lagen är alltså i första hand tillämplig på ingrepp för transplanialionsän-damål. För att sådant ändamål skall vara uppfyllt krävs det inle atl del organ e. d. som tillvaratas omedelbart förs över lill viss mottagare. Ingrepp för t. ex. forskningsändamål behandlas i följande paragraf

Enligt andra stycket undantas från lagens tillämpningsområde mindre ingrepp såsom tagande av blod och avlägsnande av hud. Undantaget gäller ingrepp på såväl levande som avlidna givare.

Enligt denna paragraf får biologiskt material efter lillslånd av socialslyrelsen tillvaratas för annal ändamål än iransplantalion. Tillstånd kan lämnas om styrelsen finner särskilda skäl lill ingrepp föreligga. Under paragrafen faller tillvaratagande av biologiskt material i. ex. för forskning eller för framställning av läkemedel i speciella fall. Angående tillståndsprövning i sådana fall och om tillämpningen i övrigt av paragrafen hänvisas till den allmänna motiveringen.

En remissinstans har framhållit att den som har fått avslag på en framställning lill socialslyrelsen all för visst ändamål tillvarata biologiskt material kan ha intresse av att få avslagsbeslutet överpröval. Genom den allmänna regeln i 18 § allmänna verksstadgan (1965:600) finns möjlighet till sådan

Prop. 1975:50 32

överprövning efler besvär hos regeringen. Besvär får enligl 11 i; förvaltningslagen (1971:290) föras av den som beslutet angår, om det gått honom emot.

I promemorian föreslås atl iransplanlalionsingrepp endasl skall få ske på sjukhus som regeringen eller socialslyrelsen bestämmer Det framhålls att endast sådana sjukhus bör komma i fråga där nödvändig utrustning och tillräcklig kompelens finns. Under remissbehandlingen har från fiera håll uttalats tveksamhet angående begränsningen lill sjukhus. Man har bl.a. framhållit all del i vissa fall kan vara aktuellt all ulföra ingrepp även vid andra institutioner, t.ex. rälisläkarstationerna. För egen del finner jag det naturligt att iransplanlalionsingrepp i första hand skall få företas på lasarett. Med lasarett bör jämslällas annal sjukhus, t. ex. statligt undervisningssjukhus. Del lorde i praktiken i huvudsak bli aktuellt all företa ingrepp av dessa slag på de inslilulioner som jag nu har nämnt. 1 enlighet med vad som anförts vid remissbehandlingen kan det dock finnas behov all t. ex. få tillvarata material från avlidna i vissa fall vid statens rätlsläkarstaiioner. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer bör därför bemyndigas att ange de andra institutioner än sjukhus, där ingrepp får utföras. Paragrafens första stycke har utformats i enlighet med vad här har anförls.

1 andra stycket ges beslämmelser om behörighet au besluta om ingrepp. Sådant beslut Hr i princip fattas av överläkare vid sjukhus eller föreståndare för annan institution där ingreppet får ulföras. Med överläkare jämställs biträdande överläkare, där sådan finns. Beslut om ingrepp på givare för transplanlalion får dock inle fallas av den läkare som ansvarar för vården av mottagaren. Bestämmelserna har kommenierals i den allmänna motiveringen.

Paragrafens förslå stycke innehåller den grundläggande förutsäiiningen för ingrepp på levande givare all givaren skall ha lämnal skriftligt samtycke lill ingreppet. Det krävs inte all samtycket avser ingrepp för visst ändamål - även om i praktiken så ofta får antas bli fallet - eller inom viss lid. Här bör emellertid erinras om att ingrepp för annal medicinskt ändamål är transplanlalion enligl 1 S får ske endasl efter lillslånd av socialslyrelsen. Som har framhållits i den allmänna motiveringen skall elt samtycke kunna ålerkallas muntiigen eller skriftligen när som helst före ingreppet.

Enligt andra stycket får ingrepp på den som inle fyllt 18 år eller som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutveckling eller psykisk abnormitet av annat slag saknar förmåga atl lämna föreskrivet samtycke ske endasl om del av medicinska skäl är påkallat au biologiski material

Prop. 1975:50 23

för transplanlalion las från denne och socialslyrelsen lämnal tillstånd lill ingreppet. Det föreskrivs atl ingreppet inle får företas mot givarens vilja. För tillstånd till ingreppet krävs synneriiga skäl. Härigenom betonas att ingrepp på den som tillhör någon av här nämnda kategorier får ske endast undantagsvis.

För all socialslyrelsen skall få tillräckligt underlag för sill avgörande skall beiräfiande underårig ges tillfälle ål dennes vårdnadshavare att yllra sig. När det gäller den som är psykiskt avvikande skall förmyndare eller god man ges motsvarande möjlighet. Även detla framgår av andra slyckel. Del åligger socialslyrelsen all förvissa sig om all del planerade ingreppet inte strider mol den avsedde givarens egen vilja.

Innan samtycke enligt 4 i; lämnas skall den som vill komma i fråga som givare erhålla upplysningar om ingreppets beskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta. Upplysningsplikten skall fullgöras av läkare som enligt 3 § får besluta om ingreppet, dvs. överläkare eller biträdande överiäkare vid lasarett eller därmed jämföriigl sjukhus. Det torde inte förekomma att beslut beträffande levande givare fattas vid annan institution än sjukhus. Samme läkare skall därefter la emot samlyckel. Även om 5 § inle innehåller någon bestämmelse därom, får del förutsättas all givaren får tillräcklig betänketid efter del all upplysningarna meddelats honom. Då läkaren tar emot samlyckel skall han enligl paragrafen förvissa sig om all givaren förstått innebörden av upplysningarna. Om tvekan uppstår härom eller om alt givaren lämnar sill samtycke frivilligt får ingreppet inle äga rum. 1 fall som avses i 4 S andra stycket föreligger upplysningsplikt även i förhållande lill vårdnadshavare resp. förmyndare eller god man.

Enligt denna paragraf flr organ och annal biologiskt material inte las, om ingreppet med hänsyn lill sin art eller till givarens hälsotillstånd kan befaras medföra allvarlig skada till liv eller hälsa. Om givaren omedelbart eller i framliden kan befaras bli drabbad av allvarlig fysisk eller psykisk skada till följd av ingreppet, får detta alltså inte äga rum. Bedömningen av risken för sådan skada ankommer på den läkare som skall besluta om ingreppet. Vid bedömningen skall både ingreppets art och givarens hälsotillstånd beaktas. Ingreppet får alltså inle vara av så omfattande natur au en fullt frisk givare kan orsakas allvarlig skada. Om givaren inle är vid full hälsa kan även elt i och för sig lindrigt ingrepp bli otillåtet.

Prop. 1975:50 34

Paragrafen innehåller grundläggande bestämmelser om förutsättningarna för all organ och annal biologiskt material skall få las från avliden.

1 första stycket föreskrivs all ingrepp får göras på avliden som under sin livslid har medgivit detla. Medgivandel skall vara skriftligt. Del behöver inle avse ingrepp för något visst ändamål. Om medgivande i skriftlig form finns, får efler sedermera inträffat dödsfall ingrepp äga rum ulan hinder av bestämmelserna i 7 ! andra stycket och 8 ij. Innehåller själva medgivandel någon inskränkning i rätten all företa ingrepp måsle denna dock givelvis beaktas. Ett medgivande skall när som helst kunna ålerkallas av den som lämnal det. Även en muntlig återkaUelse gäller.

Paragrafens andra stycke behandlar fallet då ell medgivande av den som avlidit inte föreligger. Ingrepp får då inte ske i strid med uttryckliga invändningar från den avlidne i livstiden eller från vissa honom närstående personer. Även om någon uttrycklig invändning inle gjorts är ingrepp otill-lålel om det kan antas slå i slrid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

Har den avlidne inte uttryckligen motsatt sig iransplanlalionsingrepp, får man på grund av föreliggande omständigheter göra etl antagande om hans inställning i frågan. 1 de fall då en läkare vårdat den avlidne och lärt känna honom, lorde denne läkare ofla ha möjlighet alt göra en sådan bedömning. Även uppgifler från anhöriga eller andra närslående kan givetvis tjäna till ledning.

Verkan lillerkänns också inställningen hos nära anhörig till den avlidne. Vilka personer som bör räknas lill de nära anhöriga har inie ansetts böra anges genom en uttrycklig bestämmelse. Denna fråga bör avgöras från fall lill fall. Då någon tas in på sjukhus brukar emellertid uppgift lämnas om i vart fall någon nära anhörig. 1 regel torde som sådana anhöriga räknas make och varaktigt sammanboende, barn, föräldrar och syskon. Om flera nära anhöriga finns och dessa är oeniga bör ingrepp anses tillåtet om del medges av de närmaste anhöriga.

Paragrafen innehåller en bestämmelse om atl nära anhörig till den avlidne skall underrättas om planerat iransplanlalionsingrepp innan detla äger rum i de fall då den avlidne inte i livstiden lämnal skriflligl medgivande lill ingreppet. Syflel med underrättelsen skall vara atl utröna inställningen hos den avlidnes nära anhöriga lill etl ingrepp av ifrågavarande slag. Det torde vara tillräckligt all kontakt tas med en person i de nära anhörigas krets. Vid 7 i; har berörts vilka anhöriga som bör räknas lill denna krets. Underrättelsen bör lämnas på elt sådant sätt alt den person som kontaktats förstår atl han eller annan nära anhörig kan förhindra all ingrepp sker. Om

Prop. 1975:50 35

ingen känd nära anhörig finns eller är anlräfföar bör detta inle utgöra något hinder mot all ingrepp görs.

9 i!

1 paragrafen föreskrivs all organ och annal biologiskt material inte får tas om behov av rättsmedicinsk undersökning kan antas föreligga och resultatet av undersökningen skulle kunna äventyras genom ingreppet. Del ankommer på den läkare eller föreståndare, som enligl 3 S i lagen skall falla beslut om ingrepp, alt bedöma ingreppels betydelse för en rättsmedicinsk undersökning i fall då en sådan kan väntas.

lOS

1 paragrafen föreskrivs liksom i gällande transpiantationslag atl protokoll skall föras vid tagande av organ och annat biologiskt material från avliden person. Beslämmelser om vad protokoll skall innehålla liksom om själva protokollföringen flr utfärdas i administrativ ordning.

11 S

Av bestämmelsen i denna paragraf framgår alt talan mot beslut av socialslyrelsen i sådan fråga som behandlas i 4 !j andra slyckel flr föras hos kammarrätt. Talan flr föras vare sig tillstånd har lämnats eller inte. Berättigad alt anföra besvär är enligl 11 S förvaltningslagen (1971:290) den som beslutet angår, om det gått honom emot.

Prop. 1975:50 36

6.2 Förslaget till obduktionslag

1 S

Lagen är tillämplig på obduktioner vare sig de utförs på eller utanför sjukhus. Den omfatiar alltså även t.ex. obduktion som sker på bårhus. Undantag från lagens tillämpning görs emellertid för obduktion som innefattar rättsmedicinsk undersökning. För räiismedicinska obduktioner finns särskilda bestämmelser i kungörelse (1973:710). Övriga former av rättsmedicinsk undersökning regleras i cirkulär av socialstyrelsen. Kan behov av rättsmedicinsk undersökning anlas föreligga, bör obduktion enligt lagen inle få äga rum. Någon särskild bestämmelse härom har inle ansetts erforderiig.

1 paragrafen föreskrivs att obduktion för förelagas om den avlidne under sin livslid har medgivit detta. Sådant medgivande skall vara skrifiligl. Finns medgivande i denna form flr efter sedermera inträffat dödsfall obduktion äga rum utan hinder av bestämmelserna i 3 och 4 SS. Innehåller själva medgivandel någon inskränkning måsle denna dock givelvis beaktas. Ell medgivande kan när som helst skriftligen eller muntiigen återkallas av den som har lämnat del.

Paragrafen innehåller grundläggande beslämmelser om förulsältningarna för atl obduktion skall få äga rum i annal fall än då medgivande av den avlidne finns enligt 2 §. Obduktion får då i princip företas dels för all dödsorsaken skall kunna fastställas, dels för alt viktig upplysning om sjukdoms beskaffenhet skall kunna erhållas. Bestämmelsen innebär alt obduktion får ske både för utredning av enskilda fall och i syfte att främja den medicinska vetenskapen. Är dödsorsaken känd, får obduktion emellertid inte äga rum om del skulle strida mol den avlidnes i livstiden uttalade vilja. Likaså föreligger i sådant fall hinder mot obduktion då någon nära anhörig till den avlidne gjort invändningar eller obduktion kan anlas slå i slrid med den avlidnes eller nära anhörigas uppfattning. Angående begreppet nära anhörig och därmed sammanhängande frågor hänvisas lill vad som anförls vid 7 S förslaget till transpiantationslag.

4S!

Paragrafen innehåller i första stycket en bestämmelse om atl nära anhörig lill den avlidne i princip skall underrättas om planerad obduktion innan denna äger rum. Underrättelse behöver dock inte ske om det av särskilda

Prop. 1975:50 37

skäl bedöms vara olämpligt att lämna sådan och inte heller i fall då den avlidne i livstiden lämnat skriftligt medgivande till obduktion. Kan underrättelse inle lämnas därför atl ingen nära anhörig anträffas, flr obduktion ändå utföras.

Är dödsorsaken inle känd får obduktion påbörias så snart underrättelseskyldigheten fullgjorts eller hinder mot underrättelse konstaterats föreligga. Är dödsorsaken känd får obduktionen däremot inle påbörjas förrän skälig tid förflutit efter underrättelsen. Detta framgår av paragrafens andra stycke. Vad som avses med skälig tid har berörts i den allmänna motiveringen. A v paragrafens utformning framgår att något anstånd med en planerad obduktion inte behöver äga rum då underrättelse inle kunnat lämnas eller del av särskilda skäl bedömts vara olämpligt atl lämna den. Obduktionen behöver givelvis inle heller skjutas upp om nära anhörig i samband med underrättelsen förklarar sig införstådd med att obduktion sker.

Angående tillämpningen i övrigi av denna paragraf hänvisas lill vad som anförts vid 8 S förslaget lill transpiantationslag.

6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar

Enligl 14 S första stycket lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten atl utbekomma allmänna handlingar(sekretesslagen)färi princip bl. a. handlingar i ärenden rörande hälso- och sjukvård i vad de angår enskilds personliga förhållanden inle ulan samtycke lämnas ut till annan tidigare än sjuttio år efler handlingens datum. Sekretessen omfattar dock i allmänhet inte myndighets beslut som har utfärdats särskilt eller tagits upp i protokoll. Härifrån görs emellertid i paragrafen undantag för beslut av vissa myndigheter och myndighets beslut i vissa slags ärenden (14!: tredje stycket). Flera av dessa ärenden ligger inom hälso- och sjukvårdens områden. Skyddet gäller således t. ex. beslut i ärende som rör tillämpningen av smittskyddslagen (1968:231), såvitt denna lag angår veneriska sjukdomar, abortlagen (1974:595), lagen (1941:282) om sterilisering och lagen (1944:133) om kastrering.

Beslut om lillslånd till ingrepp på underårig eller annan som avses i 4 S andra stycket transplanlalionslagen bör i vad angår enskilds personliga förhållanden ha samma sekretesskydd som beslut enligl näriiggande lagstiftning. Utan samtycke från den som beslutet angår bör detta alltså som regel inie fl lämnas ui till annan förrän sjuttio år efter den dag då del utfärdats. 1 detta syfte har gjorts ell tillägg lill 14 S tredje stycket sekretesslagen.

Prop. 1975:50 39

Innehåll

Propositionen................................................... ...... 1

Propositionens huvudsakliga innehåll..................... ...... 1

Lagförslag....................................................... ...... 2

1 Förslag lill transpiantationslag..................... ...... 2

2 Förslag lill obduklionslag............................. ...... 4

3 Förslag lill lag om ändring i lagen (1937:249) om inskränkningar i rätlen all utbekomma allmänna handlingar............................................... ...... 5

Utdrag av protokollet vid regeringssammanträde 1975-02-20 7

1 Inledning...................................................... 7

2 Transplanlationer............................................ 9

2.1 Gällande ordning....................................... ...... 9

2.2 Departementspromemorian......................... ...... 9

2.2.1 Allmänt............................................. 9

2.2.2 Levande givare.................................. .... 10

2.2.3 Avlidna givare.................................... 12

2.2.4 Mindre ingrepp................................... 14

2.3 Remissyttrandena..................................... ..... 14

2.3.1 Allmänna synpunkter........................... 14

2.3.2 Levande givare.................................. 15

2.3.3 Avlidna givare.................................... 16

2.3.4 Mindre ingrepp................................... .... 17

3 Obduktioner.................................................. .... 18

3.1 Gällande ordning....................................... 18

3.2 Departementspromemorian......................... .... 18

3.2.1 Allmänt............................................. .... 18

3.2.2 Promemorians förslag........................... .... 18

3.3 Remissyttrandena..................................... .... 20

3.3.1 Allmänna synpunkter........................... 20

3.3.2 Hänsyn lill den avlidnes och nära anhörigas inställning 20

4 Föredraganden............................................... 22

4.1 Transplantationer..................................... .... 22

4.1.1...................................................... Inledning 22

4.1.2 Allmänna synpunkter........................... 23

4.1.3 Levande givare................................... 24

4.1.4 Avlidna givare.................................... 25

4.1.5 Mindre ingrepp................................... .... 27

4.1.6 Ikraftträdande.................................... .... 27

4.2 Obduktioner............................................. 27

4.2.1 Inledning........................................... 27

4.2.2 Hänsyn till den avlidnes och nära anhörigas inställning 28

4.2.3 Ikraftträdande.................................... 29

5 Upprättade lagförslag...................................... 30

Prop. 1975:50 40

6 Specialmotivering........................................... 31

6.1 Förslaget lill iransplant-ationslag.................. 31

6.2 Förslaget lill obduklionslag........................... 36

6.3 Förslaget till lag om -ändring i lagen (1937:249) om inskränkningar i rätlen att utbekomma allmänna handlingar................................................ 37

7 Hemställan.................................................... .... 38

8 Beslut............... :......................................... 38

GOTAB 75 8985 S Stockholm 1975