Socialutskottets betänkande nr 7

SoU 1975

Nr 7

Socialutskottets betänkande med anledning av motioner angående
vissa medicinska specialiteter m. m.

Motionsyrkandena

I motionen 1975:348 av fru Hjalmarsson (s) och fru Sundström (s) hemställs
att riksdagen hos regeringen anhåller om en utredning för förbättring av
den psykiatriska specialistutbildningen för läkare.

I motionen 1975:472 av herr Bladh m. fl. (s) hemställs ak riksdagen hos
regeringen begär

a) en kartläggning av värdbehovet för njursjuka,

b) en plan för en fortsatt utbyggnad av dialysverksamheten i landet och
för en ökning av transplantationsverksamheten,

c) förslag till ett för hela landet enhetligt bidragssystem, som innebär
att samhället bär alla de merkostnader som den njursjuke åsamkas.

I motionen 1975:772 av herr Fälldin m. fl. (c) hemställs, såvitt här är
i fråga (yrkandet 3), att riksdagen beslutar att hos regeringen begära att
regionsjukvårdsutredningen får i uppdrag att pröva frågan om yrkesmedicinens
roll inom regionsjukvården.

Övriga i motionen framställda yrkanden, nämligen ett yrkande om psykosociala
arbetsmiljöproblem (yrkande 1) och ett yrkande om statsbidragsregler
för företagshälsovård (yrkande 2), har behandlats av socialutskottet
i betänkandet SoU 1975:4.

I motionen 1975:1234 av fru Anér (fp) hemställs att riksdagen begär att
regeringen vidtar åtgärder i syfte att öka läkarresurserna för behandling av
allergiska yrkessjukdomar.

I motionen 1975:1257 av herr Hermansson m. fl. (vpk) hemställs, såvitt
nu är i fråga (yrkandena 2d och 3d),

a) att riksdagen hemställer hos regeringen om förslag om att de landsting
som ansvarar för regionsjukhusen ges i uppdrag att före 1976 års utgång
upprätta yrkesmedicinska kliniker med såväl teknisk som medicinsk del
och som fristående kliniker,

b) att riksdagen anhåller om att socialstyrelsen ges i uppdrag att omedelbart
inrätta fem FV-block för att specialistutbilda yrkesmedicinare.

Övriga yrkanden i motionen, nämligen yrkandena 1, 2 a-c, 3 a-c och
4-7 vilka avser olika arbetsmiljöfrågor, har behandlats av socialutskottet
i betänkandet SoU 1975:4.

1 Riksdagen 1975. 12 sami. Nr 7

SoU 1975:7

2

I motionen 1975:1282 av fröken Pehrsson m. fl. (c) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär förslag till en ökad och snabbare utbyggnad av specialistutbildningen
i reumatologi.

Sjukvårdsorganisationen

Landstingskommun och kommun som ej tillhör landstingskommun har
enligt 3 § sjukvårdslagen (1962:242) att ombesörja såväl öppen som sluten
vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. För den öppna läkarvården
är landstingskommun (varmed här och i det följande även avses kommun
som ej tillhör landstingskommun) indelad i läkardistrikt med distriktsläkare
i varje distrikt. Sluten vård bedrivs vid sjukhus. Sjukhus som är avsett
för vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art benämns
lasarett, sjukhus för mindre krävande vård benämns sjukstuga och sjukhus
som till huvudsaklig del är inrättat för långtidsvård m. m. benämns sjukhem.
Vid sjukhus kan även öppen vård bedrivas.

Vårdorganisationen i läkardistrikt

Antalet läkardistrikt i landet är för närvarande ca 370 med sammanlagt c a
1 250 läkartjänster. Antalet läkarstationer med en läkare uppgår till ca 350,
antalet läkarstationer med två läkare till ca 115, antalet läkarstationer med
tre läkare till ca 85 och antalet läkarstationer eller större vårdcentraler med
fyra eller flera än fyra läkare till ca 95. Förutom läkare med allmänläkarkompetens
kan även läkare med specialistkompetens vara anställda som
distriktsläkare.

Lasarettsorganisationen

Då den nuvarande sjukhusorganisationen började växa fram dominerades
den av odelade lasarett - dvs. lasarett med endast en överläkare - och
sjukstugor. Genom de medicinska framstegen blev en allt längre gående
specialisering bland läkarna erforderlig vilket ledde till att de odelade lasaretten
kom att delas, dvs. flera överläkartjänster inrättades.

De minsta delade lasaretten brukar kallas normallasarett. Ett sådant har
i allmänhet fyra överläkare, specialiserade i medicin, kirurgi, röntgendiagnostik
och anestesiologi. Vid många normallasarett finns härjämte konsultläkare
anställda för vissa specialiteter. Konsultläkare är inte heltidsanställda
och har inga egna kliniker utan biträder på de befintliga.

Inom varje sjukvårdsområde (landstingskommun respektive kommun
som ej tillhör landstingskommun) har vid minst ett lasarett inrättats ett
ytterligare antal kliniker för olika specialiteter, såsom för kvinnosjukdomar,
förlossningar, medicinska barnsjukdomar, ögonsjukdomar, öron-, näs- och
halssjukdomar, ortopedi, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri m. 11.
Ett sådant lasarett brukar kallas centrallasarett.

Soll 1975:7

3

För den högspecialiserade vården är riket indelat i sju s. k. sjukvårdsregioner
(prop. 1960:159, SU 1960:189). Dessa sjukvårdsregioner är Stockholmsregionen,
Uppsalaregionen, Linköpingsregionen, Lund-Malmöregionen,
Göteborgsregionen, Örebroregionen och Umeåregionen. Vid ett eller
i förekommande fall flera lasarett inom varje region, regionsjukhus, samverkar
sjukvårdshuvudmännen beträffande de s. k. regionspecialiteterna vilka
är neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, viss kardiologi, plastikkirurgi,
urologi, barnkirurgi, radioterapi, dermatologi och reumatologi. Benämningarna
på sjukvårdsregionerna anger de orter, där regionsjukhusen är belägna.
Statsmakterna har inte ansett det föreligga skäl att genom lagstiftning reglera
regionsjukvården utan denna avsågs skola komma till stånd genom frivilligt
samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen. Ej heller har statsmakterna velat
binda huvudmännens val av samarbetsformer för ändamålet, varför full
frihet råder härvidlag.

Utöver ovannämnda kategorier lasarett finns lasarett för uteslutande psykiatrisk
vård.

Antalet odelade lasarett är för närvarande ca fyra, antalet normallasarett
ca 65, antalet centrallasarett ca 22, antalet regionsjukhus nio och antalet
lasarett för uteslutande psykiatrisk vård ca 25.

Sjukvårdsplaneringen

Planeringssystemet m. m.

Arbetet med hälso- och sjukvårdsplanering är fördelat mellan socialdepartementet,
socialdepartementets sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen,
sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)
och de kommunala huvudmännen. I betänkandet SoU 1971:30 har utskottet
lämnat en närmare redogörelse för arbetsfördelningen mellan nämnda instanser.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation översände sommaren 1972 -som stöd för den fortsatta uppbyggnaden och samordningen av sjukvårdsplaneringen
- till sjukvårdshuvudmännen en förberedande studie i en promemoria,
Information om pågående utredningsarbete för ett system med
enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner, vari redovisades grunderna för ett system
med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. Underlag fördetta utgjorde
en modell, som redovisats i en av Spri år 1971 framlagd utredning (Spri
rapport 14/71) Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering och som innebär
tre planeringsnivåer, nämligen (1) utvecklingsskisser på ca 30 års sikt, (2)
principplaner på 10-15 års sikt och (3) femåriga finansierings- och verkställighetsplaner.

Planeringssystemet - som omfattar hälso- och sjukvården, tandvården
samt omsorgerna om vissa psykiskt utvecklingsstörda - bygger på att principplanerna
skall förnyas i princip vart femte år.

SoU 1975:7

4

Sjukvårdshuvudmännen har redan eller kommer att under innevarande
år till socialstyrelsen inge en första omgång principplaner, som är inriktade
mot år 1985. Socialstyrelsen skall sammanställa, analysera och redovisa detta
material. Principplaneringen skall förnyas i en ytterligare planeringsomgång
före år 1980 men då med tidsperspektivet 1990.

Sjukvårdslagstiftningen innehåller dock inte någon skyldighet för sjukvårdshuvudmännen
att upprätta sjukvårdsplaner och underställa dem socialstyrelsens
granskning men sjukvårdsstyrelse bör enligt 4 § andra stycket
i den till sjukvårdslagen anknutna sjukvårdskungörelsen (1972:676) ”efter
samråd med berörda myndigheter göra upp översiktsplaner för sjukvården
och olika grenar av denna”. Bland ”berörda myndigheter” har åsyftats socialstyrelsen,
som enligt 3 § första stycket i sin instruktion (1967:606) bl. a.
har att följa och stödja den regionala och lokala planeringen inom sitt verksamhetsområde.

I fråga om verkställighetsplanerna innebär planeringssystemet att de skall
vara ”rullande” och att de årligen skall redovisas i en samordnad s. k.
LKELP-/RUPRO-undersökning. Insamling av data från landstingens planer
för sammanställning och analys på central nivå har tidigare genomförts av
socialstyrelsen i form av RUPRO-undersökningar (/?£/llande PROgnos) och
av Landstingsförbundet i form av en LKELP-undersökning (Landstingskommunal
Ekonomisk Långtidsplanering). År 1972 beslutade socialstyrelsen
och Landstingsförbundet att RUPRO- och LKELP-undersökningarna
skulle kombineras i undersökningar, som skulle genomföras av Landstingsförbundet
i samråd med socialstyrelsen.

För att ge underlag för sjukvårdshuvudmännens fortsatta planeringsarbete
bedrivs inom socialstyrelsen studier kring vårdorganisationens struktur. I
ett betänkande benämnt Hälso- och sjukvård inför 80-talet, förslag till ett
principprogram, som hösten 1973 framlagts för socialstyrelsens styrelse har
gjorts en sammanfattning och sammanvägning av inom socialstyrelsen då
bedrivna utredningar om vårdstrukturen. I betänkandet ges ett konkret förslag
till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.
Det ger också synpunkter på organisation inom sjukvårdsområde och inom
sjukvårdsinrättningar. Till betänkandet har fogats särskilda bilagor om invärtesmedicin,
barnmedicin och kirurgi.

Utredningsarbetet inom socialstyrelsen om vårdstrukturen har under år

1973 vidare redovisats i betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning
och organisation och i betänkandet Förlossningsvårdens organisation. År

1974 har framlagts betänkandet Principprogram för långtidssjukvård. Ytterligare
betänkanden från utredningsarbetet är att vänta.

Sedan remissbehandlingen av betänkandena - vilken beträffande vissa
betänkanden redan är avslutad - ägt rum, kommer socialstyrelsen att på
grundval av betänkandena och remissvaren avge en s. k. policy-förklaring
om den allmänna inriktningen av sjukvårdens utbyggnad inför 1980-talet.

SoU 1975:7

5

Det är avsett att denna policy-förklaring skall utgöra bakgrund för sjukvårdshuvudmännens
arbete med sjukvårdsplaner.

Hälso- och sjukvård inför 80-talet

Den i socialstyrelsens betänkande Hälso- och sjukvård inför 80-talet föreslagna
vårdstrukturen inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård
innebär i korthet följande.

Primärvården med både läkare med allmänläkarkompetens och läkare
med specialistkompetens skall ansvara primärt för hälsotillståndet hos befolkningen
inom ett givet betjäningsområde. Tillfälligt, när primärvårdens
resurser är otillräckliga för de åtgärder som erfordras beträffande viss patient,
skall ansvaret för denna patient kunna övergå till läns- eller regionsjukvården,
men så snart man där anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, skall
ansvaret för patienten återgå till primärvården.

Länssjukvårdens ansvarsområde skall vara patienter med livshotande tillstånd
och sjukdomstillstånd vilka kräver tillgång till personella och tekniska
resurser som av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus
inom varje sjukvårdsområde.

Regionsjukvården skall ansvara för det fätal patienter som erbjuder speciellt
svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt
specialiserade läkare samt kanske också särskild utrustning som är dyrbar
eller svårskött. Regionsjukvården skall även ta hand om sjukdomstillstånd
som uppträder så sällan att erfarenhet om dess behandling inte finns på
länsnivå.

Läkarutbildning och läkartjänster

Läkarutbildning

Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år.

Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en
allmäntjänstgöring om 21 månader, dels utbildning för allmänläkarkompetens
eller specialistutbildning.

Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls efter avlagd
läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring.

Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning.
Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi och allmänläkarvård
avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.

Den fortsatta vidareutbildningen skall i fråga om utbildning för allmänläkarkompetens
omfatta tjänstgöringar som läkare under sammanlagt tre
och ett halvt år samt i fråga om specialistutbildning tjänstgöringar som
läkare från fyra till fem och ett halvt år. Härunder skall läkaren följa systematisk
undervisning.

Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av le -

SoU 1975:7

6

gitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens
och krav för erhållande av specialistkompetens har meddelats i kungörelsen
(1972:678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960:408) om behörighet
att utöva läkaryrket.

Bevis om specialistkompetens får avse ett 40-tal specialiteter, bl. a. hudsjukdomar
och veneriska sjukdomar (dermatologi och venereologi), inom
gruppen invärtes sjukdomar medicinska njursjukdomar (nefrologi), reumatiska
sjukdomar (reumatologi) och yrkesmedicin samt inom gruppen psykiska
sjukdomar allmän psykiatri samt barn- och ungdomspsykiatri. Yrkesmedicin
har fastställts som specialitet fr. o. m. den 1 januari 1975.

Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation
som läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning
om tre-fem års tjänstgöring i allmänhet helt inom specialiteten,
dels sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av betydelse för den
sökta kompetensen. Sidoutbildningen omfattar tjänstgöring under minst sex
månader och högst ett år och sex månader enligt föreskrifter som socialstyrelsen
meddelar efter förslag av nämnden för läkares vidareutbildning.

Behörighetskrav för innehav av läkartjänster

Bestämmelser om behörighet till läkartjänster hos landstingskommun och
hos primärkommun finns i 19-22 §§ i sjukvårdskungörelsen.

Som krav för innehav av läkartjänster av fast karaktär för heltidstjänstgöring
i läkardistrikt eller vid sjukhus gäller - med bortseende från underläkartjänsterna
- förvärvad kompetens som allmänläkare eller specialist
inom det område som tjänsten avser. Socialstyrelsen fastställer särskilda
behörighetsvillkor för läkartjänst som inte faller inom området för fastställd
specialitet. Så har skett beträffande bl. a. invärtesmedicinsk allergologi.

Underläkartjänsterna i läkardistrikt och vid sjukhus används för läkare
under allmäntjänstgöring eller under fortsatt vidareutbildning och får i princip
innehas endast av sådana läkare.

Inrättande av läkartjänster m. m.

Bestämmelser om inrättande av läkartjänster hos landstingskommun och
hos primärkommun finns i 16-18 §§ sjukvårdskungörelsen.

Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring
som får finnas inom varje sjukvårdsområde.

Förordnandena för underläkare under allmäntjänstgöring, vilka meddelas
av sjukvårdsstyrelsen eller annat organ i landstinget, är utformade som s. k.
blockförordnanden, vilket innebär att förordnandena innefattar samtliga i
allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare.

För inrättande av läkartjänster i övrigt - såväl underläkartjänster för läkare
under allmänläkar- eller specialistutbildning som andra läkartjänster - krävs

SoU 1975:7

7

med vissa undantag socialstyrelsens medgivande. Prövning av fråga om
inrättande av läkartjänst skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram,
som fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Förslag om den nuvarande ordningen för vidareutbildning av läkare lades
fram i prop. 1969:35 angående vidareutbildning och fördelning av läkare
m. m. Grundtanken i propositionen, vilken bifölls av riksdagen (SU 1969:83),
var att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen.
Detta skulle ske genom att tjänsterna för läkare under
vidareutbildning skulle vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så, att
de svarade mot det förutsebara sjukvårdsbehovet. Genom ett sådant system
skulle läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövdes.

1 nämnda proposition lades även fram ett program (läkarfördelningsprogram)
för användningen av läkartillskottet i landet fram till år 1975 avseende
såväl läkare med färdig grundutbildning som läkare som blir färdiga med
vidareutbildningen.

Läkarfördelningsprogrammet LP 77 m. m.

Efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och
Sveriges läkarförbund framlade socialstyrelsen i juni 1973 dels förslag till
läkarfördelningsprogram för verksamhetsperioden 1973-1977 (benämt LP
77), dels förslag om vissa fortsatta kompletterande utredningar i ärendet
avseende bl. a. konstruktionen av blockförordnanden för läkare under fortsatt
vidareutbildning och därmed sammanhängande frågor.

För att få ett underlag för planeringen av förordnanden för läkare under
vidareutbildning under femårsperioden 1973-1977 hade socialstyrelsen gjort
vissa översiktliga bedömningar om den lämpliga fördelningen av en beräknad
tillgång på vidareutbildade läkare, dvs. allmänläkar- och specialistkompetenta
läkare vid en viss tidpunkt, varvid man valt år 1985. Det beräknades
att efterfrågan på vidareutbildade läkare inom sjukvården år 1985
skulle avse 14 150 årsarbetande (varav 7 000 inom öppen vård) och att den
totala beräknade tillgången på vidareutbildade läkare skulle uppgå till 16 100.

I förhållande till år 1972 förväntades att en relativ ökning skulle ske av
antalet långvårdsläkare och barnläkare liksom i någon mån även av arrtalet
läkare i allmänläkarvård, inklusive företagshälsovård, och psykiatri samt
av sådana som är verksamma inom medicinska serviceområden. En relativ
minskning väntades ske av antalet läkare inom medicin samt inom kirurgi.

Förslaget till läkarfördelningsprogram, fördelat på olika kvoter för huvudområdena
allmänläkarvård, psykiatri, långtidsvård/rehabilitering och övrig
somatisk vård, avsåg att fördela dels de ca 3 650 läkare, som beräknades
komma att påbörja fortsatt vidareutbildning under åren 1974-1977, dels
de ca 1 000 specialistkompetenta underläkare som fanns i november 1972

SoU 1975:7

8

och det nettotillskott av ca 1 900 specialistkompetenta läkare som beräknades
tillkomma fram t. o. m. år 1977.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade den 29 juni 1973 dels
fastställa det av socialstyrelsen föreslagna läkarfordelningsprogrammet, avseende
läkare under fortsatt vidareutbildning samt vidareutbildade läkare,
dels uppdra åt socialstyrelsen att genomföra av socialstyrelsen föreslagna
kompletterande utredningar m. m.

Socialstyrelsen har hittills på grundval av LP 77 medgivit inrättande av
sammanlagt ca 1 400 läkartjänster för vidareutbildade läkare inom olika
medicinska verksamhetsområden (allmänläkarvård och specialistvård).

Det ankommer på huvudmannen att vid utnyttjande av socialstyrelsens
medgivande att inrätta tjänst bestämma om tjänsten skall inrättas som tjänst
som distriktsläkare, biträdande distriktsläkare, överläkare, biträdande överläkare
etc.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har i mars månad 1973 uppdragit
åt socialstyrelsen att till juni 1975 redovisa förslag till ett läkarfördelningsprogram
för perioden 1975-1980 (LP 80).

Blockförordnanden för läkare under fortsalt vidareutbildning

Socialstyrelsens uppdrag att utreda frågan om konstruktionen av blockförordnanden
för läkare under fortsatt vidareutbildning m. m. - vilket-fullgjorts
i samråd med universitetskanslersämbetet. Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund - har numera slutförts.
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation uppdrog genom beslut i juni 1974
åt socialstyrelsen att medge sjukvårdshuvudmännen att inrätta blockförordnanden
för läkare under fortsatt vidareutbildning under åren 1974 och

1975 enligt vissa ramar som socialstyrelsen föreslagit. Blockförordnandena
för läkare under fortsatt vidareutbildning kallas FV-block och innefattar
de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som
söks (allmänläkarkompetens eller specialistkompetens). Socialstyrelsen har
vidare genom olika beslut bemyndigat sjukvårdshuvudmännen att vid behov
- och inom ramen för gällande fördelningsprogram - inrätta extra tjänster
för s. k. överbryggande förordnanden för underläkare, varigenom förfarandet
i samband med inrättandet av blockförordnanden förenklats. Totalantalet
FV-block, som förutsätts bli påbörjade under åren 1974 och 1975, har angivits
till 759 respektive 956.

Förslag angående FV-block, som förutsätts bli påbörjade under åren
1976-1980, kommer att framläggas av socialstyrelsen i samband med förslag
till LP 80.

SoU 1975:7

9

Specialistutbildning i psykiatri för läkare

Motionen

I motionen 1975:348 av fru Hjalmarsson (s) och fru Sundström (s) anförs
bl. a. att de psykiatriskt verksamma läkarna i dag har en utbildning som
inte motsvarar de krav, förväntningar och behov som människor ställer
och att detta förhållande kommer att successivt accentueras. Motionärerna
påpekar att psykologidelen i läkarutbildningen är ytterst bristfällig samt att
sociologi, psykoterapi och kunskaper om samhällsuppbyggnaden och arbetsmarknaden
saknas. Motionärerna betonar särskilt betydelsen av utbildning
i psykoterapi.

Nuvarande specialistutbildning i psykiatri

Bestämmelser om läkares grundutbildning har meddelats i kungörelsen
(1969:330) om utbildning vid medicinsk fakultet. Enligt 4§ kungörelsen
har den grundläggande utbildningen vid medicinsk fakultet till syfte främst
att med ledning av vad som är av betydelse för samtliga läkare ge den
studerande de kunskaper och färdigheter samt den kritiska skolning som
fordras för yrkesverksamhet eller för vidareutbildning av läkare eller annan
fortsatt utbildning. Enligt 5 § leder den grundläggande utbildningen fram
till medicine kandidatexamen och läkarexamen.

Den grundläggande utbildningen vid medicinsk fakultet omfattar de examensämnen
och andra läroämnen som regeringen eller, efter bemyndigande
av regeringen, universitetskanslersämbetet bestämmer för varje examen. I
utbildningen för läkarexamen ingår även de särskilda kurser som regeringen
eller, efter bemyndigande av regeringen, universitetskanslersämbetet bestämmer
(6 §). För varje läroämne eller särskild kurs som kan ingå i medicine
kandidatexamen eller läkarexamen finns en studieplan, vari bl. a. anges målet
för utbildningen, innehållet i utbildningen, arten och omfattningen av
det arbete som den studerande skall utföra (10 §). Studieplan fastställs av
universitetskanslersämbetet.

Som läroämne i utbildningen fram till medicine kandidatexamen ingår
bl. a. psykologi med ca två veckors studier och som examensämnen i läkarexamen
ingår bl. a. psykiatri och socialmedicin.

I läkarnas allmäntjänstgöring ingår bl. a. tre månaders tjänstgöring inom
allmän psykiatri eller inom barn- och ungdomspsykiatri.

Specialistkompetens kan beträffande psykiska sjukdomar förvärvas i (1)
psykiska sjukdomar (allmän psykiatri), (2) barn- och ungdomspsykiatri samt
(3) rättspsykiatri. Här bör också nämnas att numera kan specialistkompetens
även förvärvas i socialmedicin.

1 * Riksdagen 1975. 12 sami. Nr 7

SoU 1975:7

10

Viss försöksverksamhet beträffande grundutbildningen av läkare

På grundval av en översyn av utbildningen under de två forsta studieåren
i läkarutbildningen, som gjorts av en av universitetskanslersämbetet tillsatt
arbetsgrupp, och på grundval av remissyttranden över arbetsgruppens år
1971 framlagda betänkande i anledning av översynen angav universitetskanslersämbetet
i en skrivelse i september 1971 till rektorsämbetena vid
de lärosäten, där grundutbildning av läkare bedrivs, vissa riktlinjer för en
försöksverksamhet med utbildningen under de tre första studieåren i läkarutbildningen.
Avsikten med försöksverksamheten är att pröva nya former
för utbildningen och att erfarenheterna skall kunna bilda en utgångspunkt
för en framtida mer genomgripande reform av utbildningen.

I försöksverksamheten har bl. a. ämnet psykologi ersatts med ämnet medicinsk
psykologi och samhällsmedicin, som omfattar en utbildning om sex
till tio veckor.

Socialstyrelsens förslag om den psykiatriska värdens målsättning och organisation

Studierna inom socialstyrelsen kring vårdorganisationens struktur i vad
avser den psykiatriska vården har - såsom i det föregående angivits - redovisats
i ett år 1973 presenterat betänkande, Den psykiatriska vårdens målsättning
och organisation.

I betänkandet framhålls bl. a. att den kvantitativt största delen av vårdansvaret
för psykiska problem och störningar kan hänföras till den ickespecialiserade
personalen i primärvården - distriktssköterskor, allmänläkare,
socialassistenter osv. För att deras arbetsuppgifter skall kunna fullgöras tillfredsställande
måste dock vissa förutsättningar uppfyllas, som nu inte är
uppfyllda. De behöver en väsentligt förstärkt psykiatrisk-psykologisk grundutbildning,
vidareutbildning och efterutbildning. Deras verksamhet måste
också organiseras så att möjlighet till handledning och snabbt tillgängliga
konsultationer från psykiatriska specialister ges, och verksamheten bör vidare
ha karaktären av samordnad social och medicinsk vård.

Huvudansvaret för öppen och viss halvöppen vård av patienter med psykoser
samt vissa neuroser och andra speciella problemgrupper förutsätts
på primärvårdsnivå åvila specialiserade psykiatriska primärvårdsteam, vilka
bl. a. skall ha tillgång till mindre enheter för dagvård. Det psykiatriska primärvårdsteamet
bör i första hand bestå av psykiater, psykolog, kurator och
sjuksköterska/sjukskötare. Vid dagvårdsenheten bör finnas en sjuksköterska,
en mentalskötare samt en arbetsterapeut. För ett primärvårdsområde
med 40 000-50 000 invånare beräknas två till tre vuxenpsykiatriska team
och ett barnpsykiatriskt team.

På länssjukvårdsnivå skall bedrivas bl. a. sluten korttidsvård samt högkvalificerad
öppen vård.

Beträffande det psykiatriska primärvårdsteamet anförs bl. a. att psykolog
och kurator med specialistkompetens i psykoterapi bör, i första hand inom

SoU 1975:7

11

öppen och halvöppen vård, i ansvarshänseende jämställas med psykiater
och att ledarskapet inom teamet bör tillfalla den som är mest erfaren och
kunnig, oavsett om denna är psykiater, psykolog eller kurator.

I betänkandet ägnas ett avsnitt åt frågor om utbildningen för de olika
personalgrupper som förutsätts komma i kontakt med psykiska problem.
Bland annat behandlas frågan om utbildning i psykoterapi för läkare, psykologer
och kuratorer. Beträffande utbildningen av psykiatrer anförs bl. a.
följande (s. 233).

Behovet av fördjupade kunskaper och erfarenheter inom vart och ett av
dessa fält och nödvändigheten att begränsa utbildningstidens längd gör,
att lagarbetet framstår som den modell som garanterar att biologiska, psykologiska
och sociala faktorer får likvärdigt beaktande. Det är sålunda inte
meningsfullt, att alla i laget kan ungefär samma saker utan i stället skall
var och en bidra från sitt speciella område. Patienter företer ofta kroppsliga
besvär och symptom och det förefaller helt oundgängligt att någon i laget,
dvs. psykiatern, kan utreda och behandla dem och förklara mekanismerna
för patienten. Kravet på en från denna utgångspunkt väsentligt annorlunda
psykiaterutbildning förlorar därmed sin bärkraft. Kunskaperna i de övrigas
expertområden bör vara precis så omfattande som krävs för att man skall
ha en helhetssyn, veta varandras möjligheter och begränsningar och ej behöva
engagera de övriga i teamet för enklare åtgärder. Vad som däremot
krävs är övning i att fungera i lagarbete, vilket lämpligen sker genom en
kontinuerlig intern utbildning (”in-service education”).

Betänkandet har remissbehandlats av socialstyrelsen. Betänkandet och
remissvaren skall utgöra underlag för socialstyrelsens fortsatta överväganden
om den psykiatriska vårdens organisation och om personalutbildning m. m.

Utredning av frågan om utbildning i psykoterapi

Kungl. Majit har genom beslut i maj 1970 uppdragit åt universitetskanslersämbetet
att i samråd med vissa andra myndigheter, bi. a. socialstyrelsen,
utreda frågan om utbildning i psykoterapi för olika personalkategorier inom
hälso- och sjukvården. I en vid beslutet fogad promemoria uttalades, att
utredningen borde omfatta dels en redovisning av den nuvarande utbildningen
i psykoterapi, dels en kartläggning av vilka personalgrupper som
har särskilt behov av utbildning i psykoterapi, dels överväganden om behovet
av ytterligare utbildning.

För utredningsarbetet har tillsatts en arbetsgrupp.

Grupper för vilka övervägs specialistutbildning i psykoterapi är psykiatrer,
psykologer, socionomer med viss vidareutbildningskurs samt sjuksköterskor/sjukskötare
med specialisering inom psykiatrisk sjukvård.

Arbetsgruppen beräknas komma att avge förslag tilluniversitetskanslersämbetet
vid årsskiftet 1975-1976.

SolJ 1975:7

12

Tidigare riksdagsbehandling

I en motion till 1971 års riksdag begärdes att samtalsmetodiken samt
de sociala och psykologiska momenten i psykiaterutbildningen skulle förstärkas.
På förslag av utbildningsutskottet i betänkandet UbU 1971:24 avslog
riksdagen motionen. Utskottet åberopade bl. a. ett tidigare uttalande av riksdagen
att vederbörande myndigheter uppmärksamt bör studera önskemål
om förändringar i läkarutbildningen och att utbildnings- och studieplanerna
fortlöpande bör revideras med hänsyn till sjukvårdens utveckling och forskningens
framsteg.

Njursjukvård

Motionen

I motionen 1975:472 av herr Bladh m. fl. (s) påpekas att om en njure
inte fungerar tillfredsställande finns i princip två utvägar - antingen genom
att den skadade njuren ersätts med en frisk njure (transplantation) eller genom
att njurens avsöndringsfunktion ersätts genom dialys. Dialys med särskild
apparatur (konstgjord njure) kan ske vid vissa sjukhus eller i den njurskadades
hem, anförs det vidare. Motionärerna framhåller emellertid bl. a.
följande nackdelar med hemdialys, nämligen brist på personal för utbildning
och träning, behov av att någon person finns till hands som kan hjälpa
till om något fel uppstår, behov av relativt goda utrymmen samt ökade
kostnader för elström och vatten. Vidare påpekas bl. a. att fri medicin utgår
till vissa sjuka men inte till njursjuka. Motionärerna anför att stödet för
de njursjuka skiftar mellan de olika landstingen och kommunerna och att
något enhetligt system inte finns.

Organisationen av dialys- och transplantationsverksamheten inom njtmjukvdrden De

metoder för dialys som huvudsakligen används är peritonealdialys
och hemodialys. Peritonealdialys innebär att en öppning görs till bukhålan
så att spolvätska kan föras in i bukhålan och avlägsnas därifrån. Hemodialys
innebär att blodbanorna anknyts till en apparat (konstgjord njure), varigenom
blodet kan renas från bl. a. urinämne.

Den första behandlingen med s. k. konstgjord njure utfördes i Sverige
år 1946 vid lasarettet i Lund, där inom den medicinska kliniken skapats
en avdelning för njurfall med särskild tanke på dialysbehandling. År 1956
donerade Svenska livförsäkringsbolagens förening konstgjorda njurar till karolinska
sjukhuset. Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och Umeå lasarett.
Den första dialysenheten i Stockholm kom emellertid att inrättas vid S:t
Eriks sjukhus i stället för vid karolinska sjukhuset. Statsbidrag anvisades
till byggnadsarbeten för dialysenheten vid S:t Eriks sjukhus (prop. 1960:1
bil. 13 s. 231-246, SU 1960:11 s. 79-83).

SoU 1975:7

13

I det av regionvårdsutredningen år 1958 avgivna betänkandet (SOU
1958:26) Regionsjukvården, riksplan för samarbete inom specialiserad sjukvård,
vilket betänkande låg till grund för förslagen i prop. 1960:159 med
förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m. erinrades om
tillkomsten av möjligheter för dialysbehandling i Lund, Stockholm, Göteborg
och Umeå. Utredningen fann denna fördelning av dialyseresurser
ändamålsenlig till en början (s. 118).

Föredragande departementschefen anförde i prop. 1960:159 s. 79 bl. a.
att eftersom dialyscentralernas antal understeg det antal regioner, som föreslogs
för den specialiserade sjukvården, skulle en regionalisering av behandlingen
med konstgjord njure under alla förhållanden komma att fordra
en särskild regionindelning samt att denna frågas lösning torde bli beroende
på överenskommelse med berörda intressenter. Riksdagen (SU 1960:189)
hade inte något att erinra häremot.

Den första njurtransplantationen i Sverige utfördes vid Serafimerlasarettet
i Stockholm i april 1964. Metoden togs därefter upp vid karolinska sjukhuset
i augusti 1964 och vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg i april 1965.

Med anledning av ett uppdrag av Kungl. Maj:t år 1965 lät medicinalstyrelsen
verkställa en utredning rörande behovet av medicinska vårdresurser
för njursjuka. Resultatet av utredningen i vad avser frågan om organisationen
av den medicinska njursjukvården samt dialys- och transplantationsverksamheten
presenterades i juni 1967 i betänkandet Njursjukvård
(Medicinalstyrelsen redovisar nr 2).

1 november 1967 utfärdade medicinalstyrelsen ett cirkulär till samtliga
sjukvårdsstyrelser angående njursjukvårdens organisation i landet. Ställningstagandena
i cirkuläret grundade sig på förenämnda utredning, i vilken
bl. a. föreslagits en organisation för hela landet omfattande 200 dialysplatser.

1 cirkuläret anfördes bl. a. följande.

Sammanfattningsvis vill medicinalstyrelsen sålunda framhålla det angelägna
i att resurser för behandling av den akuta och kroniska njurinsufficiensen
med dialys ökas. En omfattande verksamhet pågår redan, som bör
fortsätta i en planmässig rationell utbyggnad. Denna utbyggnad bör ske etappvis
med början vid regionsjukhusen. Den njurmedicinska kliniken med
dialysavdelning kommer tillsammans med den urologiska kliniken att bilda
ett njurcentrum.

Omfånget av verksamheten liksom avdelningarnas storlek får bedömas
i proportion till vårdbehov och personaltillgång. På regionsjukhus bör åtminstone
15 dialysplatser finnas. På länsplanet bör i första hand resurser
skapas för behandling av den akuta njurinsufficiensen, vilket med fördel
kan ske med s. k. peritonealdialys inom ramen för intensivvården. Den
tekniska utvecklingen beträffande apparaturen gör att stor uppmärksamhet
bör ägnas åt möjligheten att organisera en mindre personalkrävande dagoch
hemvård av de kroniska dialysfallen. Det är vidare angeläget att den
förebyggande och uppspårande verksamheten intensifieras.

Utbildningen av personal bör likaså ägnas stor uppmärksamhet och man
bör utnyttja den expertis på området som finns.

SoU 1975:7

14

Njurtransplantationskirurgien gör snabba framsteg. Den bör utvecklas
etappvis, till en början på två-tre platser i riket. En ändamålsenlig organisation
av verksamheten ifråga synes kunna åstadkommas genom överenskommelser
sjukvårdshuvudmännen emellan rörande utnyttjandet av de
till detta fåtal platser koncentrerade vårdresurserna.

Socialstyrelsen har i ett cirkulär i mars 1973 (MF 1973:2) - vilkei innehåller
anvisningar i fråga om förfarandet för att säkerställa tillgången på
nekronjurar för transplantationsändamål - bl. a. anfört att nj ursju k vårdens
tyngdpunkt bör ligga på regionsjukhusen, som förfogar över njurmedicinsk
och urologisk samt i vissa fall även immunologisk och transplantationskirurgisk
expertis, samt att en adekvat vård av patienter med kronisk njursvikt
nödvändiggör en bedömning vid njurmedicinsk klinik vid regionsjukhus
före ställningstagande till framtida behandlingsform, dvs. dialys
och/eller njurtransplantation, därvid transplantation i härför lämpade fall
bör eftersträvas.

Dialysverksamhet förekommer numera i Sverige på eller med anknytning
till sjukhus på ca 18 orter. Dialysverksamhetens omfattning under senare
år kan åskådliggöras med följande uppgifter avseende en viss dag i september
månad åren 1972, 1973 och 1974.

	År 1972	År 1973	År 1974
Antal dialysaggregat i bruk för
sjukhusbunden hemodialys	97	118	144
Antal patienter i regelbunden
sjukhusbunden hemodialys	212	229	221
Antal patienter i hemdialys	46	71	78
Antal patienter i regelbunden
peritonealdialys	14	10	16
Njurtransplantationer görs numera vid ca sex regionsjukhus. Antalet
transplantationer under åren 1972, 1973 och 1974 var	följande.

	År 1972	År 1973	År 1974
Ny transplantationer	147	142	155
Retransplantationer	36	50	51
Summa	183	192	206

Antalet tjänster för vidareutbildade läkare var i början av januari 1974
inom specialiteten medicinska njursjukdomar 23. Under åren 1974 och 1975
har sjukvårdshuvudmännen medgivits inrätta åtta tjänster för vidareutbildade
läkare inom specialiteten.

Antalet medgivna blockförordnanden för fortsatt vidareutbildning av läkare
avsedda att påbörjas under åren 1974 och 1975 är beträffande specialiteten
medicinska njursjukdomar två respektive tre.

SoU 1975:7

15

Vissa utredningar om njursjukvårdens organisation

I socialstyrelsens i ett föregående avsnitt onnämnda betänkande Hälsooch
sjukvård inför 80-talet anförs bl. a. att vid samtliga länssjukhus bör
finnas företrädare för specialiteten njursjukvård och att denne bör svara
för dialysverksamheten (s. 147).

Sedan socialstyrelsen tagit kontakt med Spri har med anknytning till Spri
igångsatts en uremiundersökning inom vissa regioner i Sverige. Undersökningen
går ut på att kartlägga frekvens och incidens av kroniskt njursjuka
patienter. Undersökningsresultaten torde bl. a. kunna vara ett underlag för
planering och dimensionering av vårdresurser för aktiv terapi med dialys
och transplantation för kroniskt njursjuka. Undersökningen startade under
hösten 1974 och beräknas pågå under ett år.

Med stöd av ett Kungl. Majrts bemyndigande år 1974 har tillkallats regionsjukvårdsutredningen
(S 1974:07) för att utreda regionsjukvårdens organisation
m. m. Regionsjukvårdsutredningen, som beräknar slutföra sitt
utredningsarbete under år 1976, kommer bl. a. att behandla frågor om njursjukvården.

Ekonomiskt stöd till förmän för dialyspatienter m. m.

Vissa sjukvårdshuvudmän lämnar bidrag till kostnader för vissa tillägg
m. m. i patienternas kost, som behövs innan patienterna börjat komma
under dialys. Därefter anses patienterna kunna hålla sig till vanlig kost.

Landstingsförbundet har i ett cirkulär i december 1970 till landstingen
rekommenderat dem att - i avvaktan på en eventuell ändring av bestämmelserna
om statsbidrag till vissa hjälpmedel för handikappade - bestrida
kostnader dels för anskaffning och installation av dialysapparatur för hemdialys,
dels för erforderlig förbrukningsmaterial.

Sjukvårdshuvudmännen har i allmänhet följt denna rekommendation.
Ett undantag är Göteborgs kommun, där sjukvårdshuvudmannen i september
1973 träffat en uppgörelse med Njursjukas förening. Denna innebär
att föreningen skall svara för alla kostnader efter det att en patient går
över till hemdialys. Föreningen finansierar verksamheten med insamlingar
och donationer.

I cirkuläret av år 1970 har Landstingsförbundet bl. a. anfört att hemdialys
i princip skall kunna genomföras av patienterna själva men att av säkerhetsskäl
bör dock alltid finnas hjälp att tillgå från någon som stadigvarande
sammanbor med den njursjuke. Detta hjälpbehov, anförs det, kvalificerar
som regel inte rätt till erhållande av hemsjukvårdsbidrag men däremot inrymmer
den allmänna försäkringen möjlighet för kronisk njursjuk att komma
i åtnjutande av invaliditetstillägg till förtidspension eller invaliditetsersättning.
I stor utsträckning utger emellertid landstingen ersättning till
den som assisterar vid hemdialys. Frågan om en eventuell omprövning
av Landstingsförbundets principiella ställningstagande kommer att aktua -

SoU 1975:7

16

liseras i samband med en utredning om hemsjukvårdens innehåll m. m.
som Landstingsförbundet och Spri påbörjat.

Landstingsförbundet har i ett cirkulär i oktober 1972 till sjukvårdshuvudmännen
behandlat frågan om bidrag till utbildning för person som skall
assistera en patient vid hemdialys. Det anges i cirkuläret att vid hemdialysbehandling
fordras i allmänhet assistans av en person - vanligen en
anhörig till den njursjuke - som genomgått viss kortvarig utbildning och
instruktion på sjukhus. Sjukvårdshuvudmännen rekommenderas att utge
ersättning för utgifter för resor, logi m. m. och för förlorad arbetsförtjänst
som hänför sig till utbildningstiden.

Landstingsförbundet har i oktober 1973 i ett cirkulär till sjukvårdshuvudmännen
rekommenderat dem att avstå från att ta ut patientavgift för
sjukhusvård för de patienter som genomgår dialysbehandling på sjukhus
och som tillika är "utförsäkrade” enligt lagen om allmän försäkring.

Yrkesmedicin och yrkesdermatologi

Motionerna

1 motionen 1975:772 av herr Fälldin m. fl. (c) framhålls att en fungerande
företagshälsovård måste vara förenad med goda möjligheter till specialistvård.
Det påpekas att yrkesmedicinska sjukhusenheter finns i Stockholm,
Lund och Örebro samt att en är under uppbyggnad i Umeå men att målet
måste vara att det skall finnas åtminstone en yrkesmedicinsk klinik inom
varje sjukvårdsregion.

I motionen 1975:1234 av fru Anér (fp) anförs att hudsjukdomar och
allergier svarar för 50-70 % av alla yrkessjukdomar och att tre ämnen svarar
för den övervägande delen av allergierna, nämligen krom, kobolt och nickel.
Det påpekas att för detta område finns i Sverige endast två läkare.

I motionen 1975:1257 av herr Hermansson m. fl. (vpk) påpekas bl. a., såvitt
här är i fråga, att trots att det i dag finns endast omkring ett dussin specialistkompetenta
yrkesmedicinare, varav inte alla tjänstgör vid yrkesmedicinska
kliniker, har utbildningsblock för fortsatt vidareutbildning till specialiteten
inte anordnats, vilket omöjliggör rekrytering. Vidare påpekas att
utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker omedelbart måste komma till stånd.

Yrkesmedicinska kliniker

1 regionvårdsutredningens betänkande (SOU 1958:26) Regionsjukvård,
riksplan för samarbete inom specialiserad sjukvård anfördes bl. a. att utredningen
fann det uppenbart att yrkesmedicinen med dess behov av intim
kontakt med omgivningshygienens målsmän, arbetsplatserna och industriläkarna
inte kan centraliseras till regionplanet och att utredningen därför
förordade, att yrkesmedicinen i princip blir tillgodosedd på länsplanet samt

SoU 1975:7

17

att yrkesmedicinska centraler inrättas åtminstone vid sådana lasarett, som
är belägna inom mera utvecklade industriområden. Vid regionsjukhusen
borde dock enligt utredningens uppfattning den yrkesmedicinska kliniken
ges något större dimensioner än på länsplanet, då regionsjukhusen givetvis
kommer att draga till sig vissa särskilt svårutredda eller svårbehandlade
fall från omgivande sjukvårdsområden.

Föredragande departementschefen anförde i prop. 1960:159 med förslag
till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m. följande.

Beträffande yrkesmedicinen bör, som utredningen betonat, behovet av
intim kontakt med arbetsplatserna och industriläkarna föranleda, att denna
organiseras på länsplanet. Den omständigheten att bristen på för ändamålet
utbildad personal endast kan medge en successiv utbyggnad av yrkesmedicinska
avdelningar vid lasaretten torde i princip ej böra inverka på denna
målsättning. Jag är emellertid medveten om att yrkesmedicinska avdelningar
till en början endast kan väntas bli inrättade vid de större sjukhusen och
att övergångsvis en form av regionalisering därför kan övervägas.

Departementschefens uttalande föranledde inte någon erinran vid utskottsbehandlingen
(SU 1960:189) av propositionen.

År 1963 avgav utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m.
till chefen för inrikesdepartementet betänkandet (SOU 1963:46) Yrkesmedicinska
sjukhusenheter, behov och organisation. Utredningen anförde att den
fann att det förelåg ett stort behov av ett tills vidare begränsat antal välutrustade
yrkesmedicinska sjukhusenheter för diagnostik av verkliga eller
misstänkta yrkessjukdomar, för konsultation och utredning med anledning
av befarad arbetsbetingad ohälsa, för utvecklings- och forskningsarbete inom
området, för undervisning, utbildning och information. Utredningen förordade
att yrkesmedicinska enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion
med undantag för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på den
yrkesmedicinska centralen vid karolinska sjukhuset. Utredningen anförde
att den i princip ville biträda regionvårdsutredningens uppfattning att yrkesmedicinen
inte borde centraliseras till regionplanet utan anknytas till
centrallasarett med för verksamheten nödvändiga serviceorgan. Utredningen
framhöll emellertid att underlaget för rekrytering av, personal för det dåvarande
var för knappt för att ens kunna tillgodose behovet vid de av utredningen
föreslagna enheterna. Utredningen anförde att den ansåg att det
därför måste vara rationellt att koncentrera tillgängliga resurser på en fullständig
utbyggnad av de av utredningen föreslagna enheterna i stället för
att splittra upp verksamheten på alltför många inte funktionsdugliga mindre
enheter.

Inom socialstyrelsen gjordes år 1970 en genomgång av resurserna på det
yrkesmedicinska området, vilken redovisats i en promemoria i maj 1970
angående yrkesmedicinsk verksamhet i Sverige. Yrkesmedicinska enheter
fanns vid karolinska sjukhuset, Södersjukhuset i Stockholm, regionsjukhuset

Soli 1975:7

18

i Örebro och Lunds lasarett. I promemorian angavs att det inte fanns någon
yrkesmedicinsk enhet som på tillfredsställande sätt fullgjorde alla de uppgifter,
som angivits för en sådan enhet i förutnämnda betänkande av år
1963 om yrkesmedicinska sjukhusenheter.

Kommunfullmäktige i Göteborg beslutade år 1971 inrätta en yrkesmedicinsk
enhet vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Svårigheter att rekrytera
chef (överläkare) för enheten förhindrade emellertid verksamhetens ingångsättande.
Mot bl. a. denna bakgrund har i stället inletts försöksverksamhet
med ett yrkesmedicinskt centrum vid Sahlgrenska sjukhuset med
en kvalificerad tekniker som chef. Detta yrkesmedicinska centrum skall
bl. a. fungera som samordningsorgan för en betydande verksamhet av yrkesmedicinsk
karaktär som bedrivs vid olika enheter vid sjukhuset. Vid
Umeå lasarett, som är regionsjukhus, skall anordnas en yrkesmedicinsk
enhet, vilken avses nära samverka med den arbetsmedicinska filial till arbetarskyddsstyrelsen
som inrättats i Umeå den 1 januari 1974. Östergötlands
läns landsting är berett inrätta en yrkesmedicinsk enhet vid regionsjukhuset
i Linköping. Inrättandet av en sådan enhet möjliggör klinisk anknytning
för den tjänst som professor i medicin, särskilt yrkesmedicin, vilken i prop.
1975:1 bil. 10 s. 315 föreslås inrättad vid högskolan i Linköping.

Tidigare riksdagsbehandling och utredningar av frågan om yrkesmedicinska kliniker I

en motion till 1973 års riksdag begärdes åtgärder som kunde främja
en utbyggnad av yrkesmedicinska kliniker i enlighet med förslagen i förutnämnda
betänkande av år 1963 om yrkesmedicinska sjukhusenheter.

På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1973:25 s. 63 avslog riksdagen
motionsyrkandet. Utskottet framhöll den beredvillighet som fanns
hos sjukvårdshuvudmännen att fl i gång de ytterligare yrkesmedicinska
enheter som behövdes för att det i nämnda betänkande angivna målet skulle
uppnås.

Den med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1970 tillkallade
arbetsmiljöutredningen (S 1970:35), vilken har i uppdrag att företa en allmän
översyn av arbetarskyddslagstiftningen, kan beräknas komma att beröra frågan
om yrkesmedicinska kliniker.

Den till universitetskanslersämbetet knutna fakultetsberedningen för
medicin, odontologi och farmaci framlade år 1974 en rapport om ett utredningsarbete
om arbetsvetenskapi ig inriktning av medicinsk utbildning
och forskning (UKÄ-rapport 4/1974). I rapporten föreslås bl. a. att de yrkesmedicinska
klinikerna inordnas i universitetsorganisationen.

Den i ett föregående avsnitt omnämnda, år 1974 tillkallade regionsjukvårdsutredningen
kommer bl. a. att behandla frågor om yrkesmedicinska
kliniker.

SoU 1975:7

19

Blockförordnanden avseende yrkesmedicin för läkare under fortsatt vidareutbildning I

ett föregående avsnitt har en översiktlig redogörelse lämnats för blockförordnanden
för läkare under fortsatt vidareutbildning (s. k. FV-block).

Då yrkesmedicin inte upptagits som specialitet förrän fr. o. m. den 1 januari
1975 har FV-block inte kommit att ingå i den i juni 1974 fastställda
fördelningen på olika specialiteter av de FV-block som förutsatts skola påbörjas
under åren 1974 och 1975. Det finns däremot anledning räkna med
att FV-block i yrkesmedicin kommer att ingå i fördelningen av FV-block
för tiden fr. o. m år 1976. Socialstyrelsen, som emellertid förutsåg att specialitet
i yrkesmedicin skulle komma att inrättas, uttalade i anslutning till
förslaget beträffande FV-block för åren 1974 och 1975 att yrkesmedicin i
brist på underlag inte medtagits i fördelningsförslaget men att de sjukvårdshuvudmän
som önskar inrätta FV-block för yrkesmedicin kan - efter
samråd med socialstyrelsen - göra detta inom ramen för antalet tilldelade
block inom området allmän internmedicin, för vilket område det fastställda
fördelningsförslaget omfattade 52 FV-block att påbörjas under år 1974 och
65 FV-block att påbörjas under år 1975.

Socialstyrelsen har vidare föreslagit sjukvårdshuvudmännen att utnyttja
eventuella differenser mellan antalet centralt tilldelade och lokalt planerade
FV-block för yrkesmedicin.

Socialstyrelsen har dessutom påpekat för sjukvårdshuvudmännen möjligheten
att "skräddarsy” blockförordnanden för hela den återstående erforderliga
tjänstgöringstiden till allmänläkar- eller specialistkompetens för
läkare som påbörjat fortsatt vidareutbildning före den 1 januari 1975 (s. k.
restblock eller avvecklingsblock).

Visst förslag om läkarutbildningen

1 den i det föregående nämnda UKÄ-rapporten 4/1974 om arbetsvetenskaplig
inriktning av medicinsk utbildning och forskning har föreslagits
att de arbetsvetenskapliga inslagen i grundutbildningen av läkare förstärks
genom en precisering och utökning av de arbetsvetenskapliga momentens
innehåll bl. a. i form av en fristående arbetsvetenskaplig kurs under utbildningens
senare del.

Yrkesdermatologi

Yrkesdermatologi har inte blivit fastställd som medicinsk specialitet.
Lämplig utbildning för verksamhet som yrkesdermatolog anses vara förvärvad
specialistkompetens i hudsjukdomar och veneriska sjukdomar (dermatologi
och venereologi) jämte utbildning i arbetsmiljöfrågor.

Yrkesdermatologi är representerad med mindre enheter vid karolinska
sjukhuset och vid Lunds lasarett med två halvtidstjänster resp. tre hel -

SoU 1975:7

20

tidstjänster för läkare. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har inrättats
en yrkesdermatologisk enhet med en läkare och en yrkesallergologisk enhet
nied en läkare.

Antalet läkartjänster för vidareutbildade läkare inom specialiteten hudsjukdomar
var i början av år 1974 ca 100. Under åren 1974 och 1975 har
sjukvårdshuvudmännen medgivits inrätta 22 tjänster. FV-block i specialiteten
hudsjukdomar har för åren 1974 och 1975 medgivits till ett antal
av åtta respektive tio.

Reumatologi

Motionen

1 motionen 1975:1282 av fröken Pehrsson m. fl. (c) anförs att totalt ca
150 000 personer i Sverige lider av kronisk ledgångsreumatism och att fler
än 30 000 reumatiker är i behov av sjukhusvård. Motionärerna anför vidare
bl. a. att det för utbyggnad av reumatikervården inte räcker med att bara
skaffa nya kliniker utan det väsentliga är att utbilda kompetenta reumatologer.
Det påpepas att år 1973 fanns totalt 40 läkare med examen i reumatologi
och att ökningen till år 1978 beräknas utgöra endast 14 läkare. Vidare påpekas
att socialdepartementets sjukvårdsdelegation beräknat behovet år 1985 till
80 läkare.

Socialstyrelsens råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk värd m. m.

I betänkandet SoU 1973:11, vilket utskottet bl. a. avgav med anledning
av en motion till 1973 års riksdag om reumatologi, lämnade utskottet en
redogörelse för behandlingen av reumatologin i regionsjukvårdsutredningens
betänkande (SOU 1958:26) och föredragande departementschefens ställningstagande
till detta i prop. 1960:159, för socialstyrelsens i februari 1970
utfärdade Råd och anvisningar nr 7 om Planering av reumatologisk vård,
för de särskilda kliniker för reumatologisk vård m. m. som fanns år 1972
samt för behandlingen av ett motionsyrkande till 1972 års riksdag vari begärdes
åtgärder och förslag om inrättande av reumatologiska undervisningskliniker
vid undervisningssjukhusen. Utskottet, som i det följande redogör
för förenämnda råd och anvisningar, hänvisar i övrigt till betänkandet SoU
1973:11.

År 1965 uppdrog dåvarande medicinalstyrelsen åt en expert att utarbeta
en plan för den reumatologiska vårdens organisation i landet. Uppdraget
redovisades samma år. År 1967 publicerades utredningen som nr 3 Reumatologisk
vård i skriftserien Medicinalstyrelsen redovisar. Efter remissbehandling
av utredningen utfärdade den nya socialstyrelsen på grundval
av utredningen och remissbehandlingen i februari år 1970 Råd och anvisningar
nr 7 om Planeringen av reumatologisk vård. Socialstyrelsen anger
däri att styrelsen anser att vid samtliga regionsjukhus speciella reumato -

SoU 1975:7

21

logiska kliniker bör inrättas, att behovet av reumatologisk specialkunskap
på länsplanet bör tillgodoses inom invärtesmedicinska klinikens ram, att
den öppna vården för reumatiskt sjuka bör utbyggas, att de av Riksföreningen
mot reumatism drivna reumatikersjukhusens (i Spenshult, Strängnäs och
Östersund) funktion bör utredas samt att forskningsresurserna i reumatologi
vid universitetssjukhusen bor förstärkas. Från kliniker vid regionsjukhusen
skall information om forskningsresultat och behandlingsprinciper spridas
inom regionen. Klinikerna skall också ha till uppgift att medverka i vidareutbildningen
av läkare inom specialiteten reumatologi samt bedriva forskning.

Utbildningen av reumatologer och nya tjänster för reumatologer m. m.

I grundutbildningen av läkare ingår reumatologi som ett kortare avsnitt
inom ämnet medicin och omfattar utbildning från någon dag till ett par
veckor beroende på utbildningsort.

I fråga om läkarnas allmäntjänstgöring har Kungl. Majit genom särskilda
beslut lämnat medgivanden, som innebär att intill utgången av år 1975
kan högst två månader av tjänstgöringen inom medicin om sex månader
fullgöras inom t. ex. reumatologi samt högst tre månader av tjänstgöringen
inom allmänläkarvård om sex månader fullgöras inom valfri specialitet, t. ex.
reumatologi.

I den försatta vidareutbildningen till allmänläkarkompetens - vari bl. a.
ingår tjänstgöring om ett år och sex månader inom specialiteten allmän
internmedicin - får nio månaders tjänstgöring inom allmänläkarvård bytas
ut mot tjänstgöring inom valfri specialitet, t. ex. reumatologi.

Huvudutbildningen för förvärvande av specialistkompetens i reumatologi
skall omfatta två års tjänstgöring inom specialiteten samt två års tjänstgöring
inom allmän internmedicin, av vilken tid högst ett halvt år för bytas ut
mot tjänstgöring inom långvårdsmedicin,som är en specialitet inom gruppen
invärtes sjukdomar. Sidoutbildningen skall omfatta ett halvt års tjänstgöring
inom ortopedisk kirurgi eller medicinsk rehabilitering. Tjänstgöring inom
reumatologi är inte föreskriven som del av huvudutbildningen för annan
specialitet. Däremot kan beträffande specialiteterna allmän internmedicin
och klinisk bakteriologi viss del av huvudutbildningen bytas ut mot tjänstgöring
inom reumatologi. I fråga om vissa specialiteter utanför gruppen
invärtes sjukdomar får sidoutbildningen ske inom specialitet tillhörande
gruppen invärtes sjukdomar, dvs. bl. a. inom reumatolog.

Antalet tjänster för vidareutbildade läkare var i början av januari 1974
inom specialiteten reumatologi 29. Under åren 1974 och 1975 har sjukvårdshuvudmännen
medgivits inrätta sju tjänster inom specialiteten för
vidareutbildade läkare.

Antalet medgivna blockförordnanden för fortsatt vidareutbildning av läkare
avsedda att påbörjas under åren 1974 och 1975 är beträffande specialiteten
reumatologi två respektive tre.

SoU 1975:7

22

Tidigare riksdagsbehandling

I motioner till 1973 och 1974 års riksdagar begärdes åtgärder för att
öka specialistutbildningen i reumatologi och utbildningen i reumatologi för
andra läkare än reumatologer. På förslag av utskottet i betänkandena SoU
1973:11 och 1974:11 avslog riksdagen motionsyrkandena. Utskottet hänvisade
till socialstyrelsens rekommendationer om utbyggnaden av reumatologin
i de råd och anvisningar om planeringen av reumatologisk vård, som
socialstyrelsen utfärdat år 1970, samt till att tjänster inom specialiteten reumatologi
prioriterats vid läkarfördelningen.

I en under innevarande års riksmöte väckt motion har begärts att medel
skall anvisas för inrättande vid karolinska sjukhuset av en av direktionen
för sjukhuset begärd men i prop. 1975:1 bil. 7 s. 109-111 inte tillstyrkt tjänst
som biträdande överläkare vid sjukhusets reumatologiska klinik. Socialstyrelsen
hade i yttrande inte ansett sig kunna tillstyrka den begärda tjänsten
med hänvisning till den bristande tillgången på vidareutbildade läkare och
behovet av en utbyggnad av specialiteten reumatologi även utanför de stora
undervisningssjukhusen. Riksdagen har på förslag av utskottet i betänkandet
SoU 1975:5 s. 42—4-4 avslagit motionsyrkandet. Utskottet åberopade socialstyrelsens
yttrande.

I en annan under innevarande års riksmöte väckt motion har bl. a. begärts
åtgärder för ökning av såväl specialist- som grund- och sidoutbildningen
i reumatologi för läkare. Riksdagen har på förslag av utbildningsutskottet
i betänkandet UbU 1975:9 s. 12-13 och s. 30 avslagit motionsyrkandet. Utbildningsutskottet
anförde bl. a. följande.

Utskottet vill betona betydelsen av att de reumatologiska sjukdomarna
uppmärksammas inom såväl utbildning som forskning. Utskottet är dock
inte berett förorda någon ökning av reumatologins utrymme inom grundutbildningen
av läkare utan att konsekvenserna för andra ämnen kan överblickas.
Vad gäller vidareutbildning till specialistkompetens förutsätter utskottet
att socialstyrelsen - som har att medge sjukvårdshuvudmännen
att inrätta s. k. blockförordnanden för fortsatt vidareutbildning - vid avvägningen
mellan de skilda specialiteterna uppmärksammar framtida behov
av reumatologer. Utskottet vill även peka på betydelsen av att reumatologi
kan väljas som sidoutbildning inom vissa andra specialiteter och som utbytesämne
inom allmänläkarutbildningen.

Vissa utredningar

1 socialstyrelsens i ett föregående avsnitt omnämnda betänkande Hälsooch
sjukvård inför 80-talet anförs bl. a. att den höga frekvensen av sjukdomar
i rörelseorganen (ben, leder, senor och muskler) talar för att man inom
primärvården behöver läkare med kunskaper inom detta område och att
dessa läkare utöver viss utbildning i kirurgi och ortopedisk kirurgi behöver
vissa kunskaper i reumatologi, medicin och fysioterapi (s. 120). Vidare anförs

SoU 1975:7

23

bi. a. att vid samtliga länssjukhus företrädare för reumatologi bör finnas
(s. 146).

Den i ett föregående avsnitt omnämnda, år 1974 tillkallade regionsjukvårdsutredningen
kommer bl. a. att behandla frågor om reumatologi.

Utskottet

I motionerna behandlas frågor om innehållet i utbildningen för psykiatrer,
om njursjukvården, om inrättande av yrkesmedicinska sjukhuskliniker samt
om ökning av utbildningen av läkare för yrkeshudsjukdomar och -allergier
(yrkesdermatologer), av yrkesmedicinare och av reumatologer.

Som allmän bakgrund till utskottets överväganden rörande de i motionerna
upptagna frågorna finns skäl att nämna följande beträffande sjukvårdsplaneringen
m. m. och utbildningen av läkare.

I enlighet med det planeringssystem, som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet,
kommer sjukvårdshuvudmännen att före utgången av år 1975
för samråd till socialstyrelsen inge principplaner, som avser utbyggnaden
av hälso- och sjukvården m. m. mot år 1985. Avsikten är att principplaneringen
därefter skall förnyas en gång under innevarande decennium och
då med tidsperspektivet 1990. Till grund för socialstyrelsens överväganden
om utbyggnaden av hälso-och sjukvården ligger utredningar inom socialstyrelsen
om vårdstrukturen. Dessa utredningar kommer även att utgöra
bakgrund till huvudmännens fortsatta planeringsarbete. Inom ramen för
utredningsarbetet om vårdstrukturen framlades hösten 1973 för socialstyrelsens
styrelse ett betänkande benämnt Hälso- och sjukvård inför 80-talet,
vilket utgjorde en sammanfattning och sammanvägning av inom socialstyrelsen
då bedrivna utredningar om vårdstrukturen. Samma år framlades
vidare bl. a. betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation.

I betänkandet Hälso- och sjukvård inför 80-talet ges ett konkret förslag
till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den
övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivån. För den specialiserade
medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på
länssjukvårdens och regionsjukvårdens resurser.

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas
vidareutbildning allmäntjänstgöring om 21 månader på underläkartjänster
i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls
legitimation som läkare. Efter allmäntjänstgöringen följer fortsatt vidareutbildning
under tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens eller under
fyra-fem och ett halvt år till specialistkompetens. Sådan kompetens kan
förvärvas i ett 40-tal specialiteter, bl. a. i hudsjukdomar och veneriska sjukdomar
(dermatologi och venereologi), medicinska njursjukdomar (nefrologi),
reumatiska sjukdomar (reumatologi), yrkesmedicin (fr. o. m. den 1 januari

SoU 1975:7

24

1975), psykiska sjukdomar (allmän psykiatri) och barn- och ungdomspsykiatri.
Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om tre-fem års
tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning
om mellan ett halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring inom
verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även
den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster.

Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå
vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör
i princip behörighetskrav för andra läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall förbehållas läkare som genomgår vidareutbildning,
och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som
efterfrågar vidareutbildning. Tjänsterna skall vara fördelade på sjukvårdens
olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som kan förutses.
Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring
som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande av underläkartjänster
för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning och tjänster för läkare
med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster)
skall ske på grundval av ett läkarfördelningsprogram för riket som upprättas
av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Gällande läkarfördelningsprogram (LP 77) - som avser verksamhetsperioden
1973-1977 - framlades av socialstyrelsen i juni 1973 efter samråd
med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund
och fastställdes samman månad av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
1 LP 77 har fastställts dels inriktningen på medicinska huvudområden
för de ca 3 650 läkare som beräknats komma att påbörja försatt
vidareutbildning under åren 1974-1977, dels fördelningen på olika verksamhetsområden
av de ca 1 000 allmänläkar- och specialistkompetenta underläkare
som fanns i november 1972 och det nettotillskott av ca 1 900
allmänläkar- och specialistkompetenta läkare som beräknats tillkomma
t. o. m. år 1977.

Sedan socialstyrelsen i samråd med universitetskanslersämbetet, Svenska
kommunförbundet, Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund framlagt
förslag om konstruktionen av s. k. blockförordnanden för läkare under
fortsatt vidareutbildning (FV-block)- dvs. förordnanden som innefattar de
tjänstgöringar inom olika områden som behövs för erhållande av allmänläkarkompetens
eller specialistkompetens - samt om fördelningen på allmänläkarvård
och olika specialiteter av FV-blocken, uppdrog socialdepartementets
sjukvårdsdelegation i juni 1974 åt socialstyrelsen att i enlighet
med förslaget medge sjukvårdshuvudmännen att inrätta FV-block, som skall
påbörjas under åren 1974 och 1975. Antalet FV-block som förutsatts bli
påbörjade under nämnda år är 759 resp. 956.

Socialstyrelsen har fått i uppdrag att till juni 1975 redovisa ett nytt läkarfördelningsprogram
för perioden 1975-1980, vilket bl. a. skall innehålla
förslag om fördelningen av FV-block som skall påbörjas under åren
1976-1980.

SoU 1975:7

25

Innehållet i psykiatern/bildningen

I motionen 1975:348 av fru Hjalmarsson (s) och fru Sundström (s) anförs
bl. a. att de psykiatriskt verksamma läkarna har en utbildning som inte
motsvarar de krav, förväntningar och behov som finns. Motionärerna anför
att utbildningen för läkare i psykologi är ytterst bristfällig och att sociologi,
psykoterapi och kunskaper om samhällsuppbyggnaden och arbetsmarknaden
saknas. Motionärerna, som särskilt betonar betydelsen av utbildning i psykoterapi,
begär att frågan om förbättring av psykiaterutbildningen skall utredas.

I läkarnas grundutbildning ingår bl. a. ca två veckors utbildning i psykologi
samt som examensämne socialmedicin. Vid de medicinska fakulteterna pågår
en försöksverksamhet med ändrad studieordning under de tre första
åren av läkarutbildningen. I denna försöksverksamhet har ämnet psykologi
ersatts med ämnet medicinsk psykologi och samhällsmedicin, som omfattar
en utbildning om sex till tio veckor. Försöksverksamheten skall bilda utgångspunkt
för en framtida mer genomgripande reform av läkarnas grundutbildning.

I betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation -vilket skall utgöra grundval för socialstyrelsens överväganden om vårdorganisationen
och personalutbildningen på det psykiatriska vårdområdet -har bl. a. förutsatts att psykiatern på primärvårdsnivå skall nära samverka
med psykolog, kurator och sjuksköterska/sjukskötare i psykiatriska team,
vilka skall ta hand om fall som inte klaras av den icke-specialiserade personalen
i primärvården. Det förutsätts att i dessa team psykologiska faktorer
skall särskilt beaktas av psykologen och sociala faktorer särskilt av kuratorn.
Därmed har, påpekas i betänkandet, kravet på en väsentligt annorlunda psykiaterutbildning
förlorat sin bärkraft. För alla i teamet föreslås utbildning
i psykoterapi.

Frågan om specialistutbildning i psykoterapi för bl. a. läkare utreds f. n.
av universitetskanslersämbetet med anledning av ett uppdrag av Kungl.
Majit. Förslag väntas inom det närmaste året.

Under hänvisning till den lämnade redovisningen avstyrker utskottet bifall
till motionen.

Njunjukvården

Frågor om njursjukvården tas upp i motionen 1975:472 av herr Bladh
m. fl. (s), där det begärs en kartläggning av vårdbehovet för njursjuka samt
en plan för en fortsatt utbyggnad av dialysverksamheten i landet och för
en ökning av transplantationsverksamheten för njursjuka. Motionärerna
framhåller bl. a. att patienter som genomgår dialys i hemmet behöver ha
någon person hos sig som kan hjälpa till om något fel uppstår vid behandlingen.
Det framhålls också att patienterna får ökade kostnader för elström
och vatten m. m. Under hänvisning till det sagda och under erinran om

SoU 1975:7

26

att stödet för de njursjuka skiftar mellan de olika landstingen och kommunerna
begär motionärerna vidare förslag till ett för hela landet enhetligt
bidragssystem, som innebär att samhället bär alla de merkostnader som
den njursjuke åsamkas.

Dialysverksamhet för njursjuka - som kan ske antingen genom sköljning
i bukhålan (peritonealdialys) på sjukhus eller genom rening av blodet genom
s. k. konstgjord njure (hemodialys) på sjukhus eller i hemmet - förekommer
på eller med anknytning till sjukhus på ett tjugotal orter i landet. Såväl
antalet dialysaggregat försjukhusbunden dialys som antalet patienter i hemdialys
har successivt ökat.

Njurtransplantationer görs numera vid ca sex regionsjukhus. Antalet
transplantationer har ökat år från år.

Efter initiativ av socialstyrelsen har med stöd från sjukvårdens och socialvårdens
planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) påbörjats en kartläggning
inom vissa sjukvårdsregioner av antalet kroniskt njursjuka. Undersökningsresultaten
är avsedda att ge underlag för planering och dimensionering
av resurserna beträffande dialys- och transplantationsverksamhet
för kroniskt njursjuka patienter. Med hänsyn till detta utredningsarbete och
till att den år 1974 tillkallade regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) kommer
att behandla bl. a. frågor om organisationen av njursjukvården påkallar
motionen 1975:472 i vad avser frågorna om en kartläggning av vårdbehovet
för njursjuka och om en plan för utbyggnad av dialysverksamheten och
transplantationsverksamheten inte någon åtgärd av riksdagen.

Landstingsförbundet har rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att när
det gäller hemdialys stå för kostnaderna för anskaffning och installation
av dialysapparater samt för erforderlig förbrukningsmateriel. Sjukvårdshuvudmännen
har också rekommenderats att utge ersättning för förlorad arbetsförtjänst
och för kostnader för resor och logi till den som genomgår
utbildning för att biträda njursjuk med hemdialys. Landstingsförbundet har
ansett att hemdialys som regel inte berättigar till hemsjukvårdsbidrag. I
stor utsträckning utger emellertid landstingen ersättning till den som assisterar
njursjuk vid hemdialys.

Med hänsyn till de rekommendationer om stöd vid hemdialys som Lands;
tingsförbundet utfärdat och till att - enligt vad utskottet inhämtat - frågan
om hemsjukvårdsbidrag vid hemdialys kommer att prövas i samband med
en utredning om hemsjukvårdens innehåll m. m.,som Landstingsförbundet
och Spri påbörjat, påkallar motionen 1975:472 inte heller någon riksdagens
åtgärd i vad den avser ett särskilt bidragssystem till förmån för njursjuka.

Utskottet avstyrker bifall till motionen 1975:472.

Yrkesmedicinska sjukhuskliniker

1 två motioner framställs yrkanden som syftar till en förstärkning av yrkesmedicinens
ställning.

SoU 1975:7

27

I motionen 1975:772 av herr Fälldin m. fl. (c) begärs sålunda bl. a. att
den år 1974 tillkallade regionsjukvårdsutredningen skall få i uppdrag att
pröva frågan om yrkesmedicinens roll inom regionsjukvården. Vidare yrkas
i motionen 1975:1257 av herr Hermansson m. fl. (vpk) bl. a., att de landsting
som ansvarar för regionsjukhusen skall få i uppdrag att före utgången av
år 1976 upprätta yrkesmedicinska kliniker med såväl teknisk som medicinsk
del och som fristående kliniker.

Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. förordade i
ett till chefen för inrikesdepartementet år 1963 avgivet betänkande (SOU
1963:46) Yrkesmedicinska sjukhusenheter, behov och organisation att yrkesmedicinska
enheter skulle finnas inom varje sjukvårdsregion med undantag
för Uppsalaregionen, som förutsattes kunna repliera på en sådan enhet
vid karolinska sjukhuset.

Yrkesmedicinska enheter finns numera vid karolinska sjukhuset, Södersjukhuset
i Stockholm, regionsjukhuset i Örebro samt Lunds lasarett. Vid
Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har försöksverksamhet inletts med ett
yrkesmedicinskt centrum med en kvalificerad tekniker som chef. Detta
medicinska centrum skall bl. a. fungera som samordningsorgan för en betydande
verksamhet av yrkesmedicinsk karaktär som bedrivs vid olika enheter
vid sjukhuset. Vid Umeå lasarett är en yrkesmedicinsk klinik under
uppbyggnad. Denna skall samverka med arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska
filial i Umeå. Vid regionsjukhuset i Linköping skall inrättas
en yrkesmedicinsk enhet, vilken skall ha anknytning till en professur i medicin,
särskilt yrkesmedicin. Professuren inrättas vid högskolan i Linköping
fr. o. m. den 1 juli 1975. Det i 1963 års betänkande om yrkesmedicinska
sjukhusenheter angivna målet kommer således att inom en nära framtid
ha uppnåtts. Utskottet vill understryka att den pågående utbyggnaden av
företagshälsovården gör det nödvändigt att de yrkesmedicinska enheterna
ges goda resurser, så att de kan tillgodose de krav på service i fråga om
kvalificerad diagnostik och behandling m. m. som företagshälsovården i
ökad utsträckning ställer.

Under hänvisning till det anförda och då regionsjukvårdsutredningen
bl. a. kommer att behandla frågor om yrkesmedicinska kliniker bör motionen
1975:772 i här aktuell del inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Utskottet
avstyrker således motionsyrkandet.

Av samma skäl avstyrker utskottet motionen 1975:1257 i här aktuell del.

Ökning av antalet yrkesdermatologer

I motionen 1975:1234 av fru Anér (fp) påpekas bl. a. att hudsjukdomar
och allergier svarar för 50-70 96 av alla yrkessjukdomar och att särskilt
ämnena krom, kobolt och nickel svarar för allergierna. Motionären, som
framhåller att för hela detta vårdområde finns i Sverige endast två läkare,
begär åtgärder i syfte att öka läkarresurserna för behandling av allergiska

SoU 1975:7

28

yrkessjukdomar.

Yrkesdermatologi har inte fastställts som medicinsk specialitet. Utskottet
har inhämtat att lämplig utbildning för verksamhet som yrkesdermatolog
torde vara specialistkompetens i dermatologi och venereologi samt utbildning
i arbetsmiljöfrågor. Mindre yrkesdermatologiska enheter finns vid karolinska
sjukhuset och vid Lunds lasarett. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg
har inrättats en yrkesdermatologisk enhet med en läkare och en yrkesallergologisk
enhet med en läkare.

Antalet tjänster för läkare med specialistkompetens i dermatologi och
venereologi var i början av år 1974 ca 100. Under år 1974 och hittills under
år 1975 har sjukvårdshuvudmännen fått medgivande att inrätta 22 tjänster.
För åren 1974 och 1975 har förutsatts att åtta resp. tio FV-block skall påbörjas
i specialiteten.

Utskottet tar inte ställning till frågan huruvida yrkesdermatologin skall
prioriteras framför andra verksamhetsområden när det gäller inrättande av
vårdenheter vid sjukhusen och tjänster för vidareutbildade läkare. Dessa
prioriteringar görs i läkarfördelningsprogrammen som utarbetas i samråd
med bl. a. sjukvårdshuvudmännen. Mot bakgrund av den allt större vikt
som de yrkesmedicinska frågorna tillmäts finns det emellertid enligt utskottets
mening anledning räkna med att behovet av vårdenheter och läkare
för yrkesdermatologi kommer att vederbörligen beaktas vid prioriteringarna
när det gäller utbyggnaden av resurserna inom sjukvården.

Mot bakgrund av det anförda avstyrker utskottet bifall till motionen
1975:1234.

Inrättande av FV-block för utbildning av yrkesmedicinare

I motionen 1975:1257 av herr Hermansson m. fl. (vpk), som ovan behandlats
i viss del, begärs också bl. a. att socialstyrelsen skall fl i uppdrag
att omedelbart inrätta fem FV-block för specialistutbildning av yrkesmedicinare.
Det påpekas i motionen att FV-block i yrkesmedicin inte beräknats.

Eftersom yrkesmedicin inte inrättats som specialitet förrän fr. o. m. den
1 januari i år ingår inte FV-block för utbildning av yrkesmedicinare i den
fastställda fördelningen på olika medicinska verksamhetsområden av FVblock
som förutsatts skola påbörjas under åren 1974 och 1975.

Socialstyrelsen har emellertid - såsom redovisats på s. 19 i detta betänkande-för
sjukvårdshuvudmännen angett en möjlighet att utbyta FV-block
i allmän internmedicin mot yrkesmedicin och en möjlighet att utnyttja differenser
mellan antalet centralt tilldelade och lokalt planerade FV-block för
yrkesmedicin. Härjämte bör nämnas att socialstyrelsen framhållit möjligheten
att sjukvårdshuvudmännen ”skräddarsyr” blockförordnanden i form
av s. k. restblock eller avvecklingsblock för de läkare som påbörjat den fortsatta
vidareutbildningen före den 1 januari 1975.

SoU 1975:7

29

På grund av det anförda och då det finns anledning räkna med att FV-block
i yrkesmedicin kommer att ingå i den fördelning av FV-block för tiden
fr. o. m. år 1976, varom förslag kommer att framläggas för socialdepartementets
sjukvårdsdelegation i juni i år, bör motionen 1975:1257 i här aktuell
del inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Utskottet avstyrker således
motionen i motsvarande del.

Ökad utbildning av reumalologer

I motionen 1975:1282 av fröken Pehrsson m. fl. (c) begärs en ökad och
snabbare utbyggnad av specialistutbildningen i reumatologi. I motionen påpekas
bl. a. att totalt ca 150 000 personer i Sverige lider av kronisk ledgångsreumatism
och att fler än 30 000 reumatiker är i behov av sjukhukvård
men att antalet läkare med specialistkompetens i reumatologi år 1973 var
endast 40.

Reumatiskt sjuka personer får sluten vård antingen vid särskilda sjukhus
och kliniker för reumatologisk vård eller vid kliniker för allmän internmedicin.
Antalet läkartjänster inom specialiteten reumatologi var i början
av år 1974 29. Därefter har sjukvårdshuvudmännen fått medgivande att
inrätta sju tjänster inom specialiteten. För åren 1974 och 1975 har medgivits
två resp. tre FV-block i reumatologi.

Här bör påpekas att tjänstgöring inom reumatologi kan väljas som del
av den allmäntjänstgöring, som alla läkare skall genomgå, och som en del
av utbildningen till allmänläkarkompetens samt att tjänstgöring inom reumatologi
kan ingå i huvudutbildningen eller sidoutbildningen för vissa specialiteter.

Som tidigare redovisats (s. 20 och 21) utfärdade socialstyrelsen år 1970
rekommendationer om utbyggnaden av reumatologisk vård. Med hänsyn
till den föreslagna utbyggnaden finns det anledning räkna med att reumatologin
kommer att prioriteras vid fördelningen av FV-block. Motionen
1975:1282 påkallar därför inte någon åtgärd av riksdagen. Utskottet avstyrker
således motionen.

Utskottet hemställer

1. beträffande innehållet i psykiaterutbildningen att riksdagen avslår
motionen 1975:348,

2. beträffande njursjukvården att riksdagen avslår motionen
1975:472,

3. beträffande uppdrag åt regionsjukvårdsutredningen rörande yrkesmedicinska
sjukhuskliniker att riksdagen avslår motionen
1975:772 yrkande 3,

4. beträffande inrättande av yrkesmedicinska sjukhuskliniker att
riksdagen avslår motionen 1975:1257 yrkande 2 d,

5. beträffande ökning av antalet yrkesdermatologer att riksdagen
avslår motionen 1975:1234,

SoU 1975:7

30

6. beträffande FV-block för utbildning av yrkesmedicinare att
riksdagen avslår motionen 1975:1257 yrkande 3 d,

7. beträffande ökad utbildning av reumatologer att riksdagen avslår
motionen 1975:1282.

Stockholm den 29 april 1975

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Gustavsson i Alvesta (c), Carlshamre
(m), Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s) herrar Romanus (fp), Johnsson
i Blentarp (s), Nordberg (s), Åkerlind (m), fröken Andersson (c), fru
Marklund (vpk), herr Signell (s), fru Wigenfeldt (c), fru Lagergren (s) och
herr Alftin (s).

Reservation

beträffande inrättande av yrkesmedicinska sjukhuskliniker (punkt 4 i hemställan)
av fru Marklund (vpk) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 27 som börjar med ”Yrkesmedicinska
enheter” och slutar med ”aktuell del” bort ha följande lydelse: Yrkesmedicinska

enheter (= utskottet) juli 1975.

Den pågående utbyggnaden av företagshälsovården ställer allt större krav
på service från yrkesmedicinska sjukhuskliniker i fråga om kvalificerad diagnostik
och behandling. Därför bör det inom varje sjukvårdsregion finnas
åtminstone en fristående yrkesmedicinsk sjukhusklinik, som omfattar såväl
en medicinsk del som en teknisk del och som är försedd med goda resurser.

Under hänvisning till det anförda och då regionsjukvårdsutredningen
bl. a. kommer att behandla frågor om yrkesmedicinska kliniker bör motionen
1975:772 i här aktuell del inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Utskottet
avstyrker således motionsyrkandet.

Nuvarande organisation med yrkesmedicinska sjukhusenheter motsvarar
inte de krav som utbyggnaden av företagshälsovården ställer. Inom Uppsalaregionen
finns ännu inte någon yrkesmedicinsk sjukhusenhet och de
enheter som inrättats eller är under uppbyggnad på andra håll har i flera
fall inte den fristående ställning inom sjukhusorganisationen och de resurser
som erfordras. Mot denna bakgrund bör regeringen verka för att sjukvårdshuvudmännen
redan före utgången av år 1976 inrättar åtminstone en fristående
yrkesmedicinsk sjukhusklinik inom varje sjukvårdsregion som har den omfattning
och de resurser som här förordats.

SoU 1975:7

31

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motionen 1975:1257 i
här aktuell del bör ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 4 bort ha följande lydelse:

4. beträffande inrättande av yrkesmedicinska sjukhuskliniker att
riksdagen med anledning av motionen 1975:1257 yrkande 2d
ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Särskilt yttrande

beträffande ökad utbildning av reumatologer (betänkandet s. 29) av herr
Romanus (fp) som anför:

Frågan om en förstärkning av vårdresurserna för reumatiska sjukdomar
har tagits upp i motioner från folkpartiet till såväl 1973 års som 1974 års
riksdagar. Detta har skett mot bakgrund av reumatismens karaktär av allvarlig
folksjukdom. Man beräknar antalet reumatiker till ca 250 000, varav
50 000 är invalidiserade i olika grad, och över 30 000 behöver sjukhusvård.
Resurserna för reumatologisk specialistvård är otillräckliga, bl. a. när det
gäller att ta hand om barn med reumatism. Även i år har krav på ökade
insatser för utbildning av läkare i reumatologi och för forskning om de
reumatiska sjukdomarna framförts i en motion från folkpartiet (1975:1381).
Den har emellertid behandlats av utbildningsutskottet.

GOTAB 75 925! S Stockholm 1975