Socialutskottets betänkande nr 15

SoU 1975:15

Nr 15

Socialutskottets betänkande med anledning av motioner om utbyggnad
av hälso- och sjukvård, m. m.

Motionsyrkandena

I motionen 1975:347 av fru Hjalmarsson (s)och fru Sundström (s)hemställs
att riksdagen hos regeringen begär en utredning om den psykiatriska vårdens
innehåll och organisation.

1 motionen 1975:766 av fröken Andersson m. fl. (c) hemställs att riksdagen
hos regeringen begär förslag till sådan lagändring att landstingen får rätt
att för s. k. utförsäkrade patienter i långtidsvården ta ut efter betalningsförmåga
differentierade avgifter enligt samma principer som gäller för dem
som vårdas på ålderdomshem.

I motionen 1975:1245 av herr Gernandt (c) hemställs att riksdagen hos
regeringen begär att närmare studier av meditation och autogen träning
utförs bl. a. genom försöksverksamhet med kunniga instruktörer vid skolor,
fångvårdsanstalter, militärförband etc. i syfte att tillvarata den nytta för
enskilda och samhälle som denna teknik kan medföra.

1 motionen 1975:1255 av herr Helén m. fl. (fp) hemställs, såvitt nu är
i fråga (yrkandena 1 och 3),

a) att riksdagen hos regeringen begär att ett program för den fortsatta
utbyggnaden av hälsovården och sjukvården föreläggs riksdagen i enlighet
med de riktlinjer som anges i motionen,

b) att riksdagen ger regeringen till känna vad som i motionen anförts
om angelägenheten av att bygga ut hemsjukvården och tillvarata ideella
insatser.

Ett i motionen framställt yrkande om systemet för läkemedelsrabattering
(yrkande 2) kommer att behandlas av utskottet i ett senare betänkande.

I motionen 1975:1272 av herr Molin (fp) hemställs att riksdagen anmodar
regeringen att vidta sådana åtgärder att den i läkarfördelningsprogrammet
angivna minskningen av antalet specialistunderläkare vid undervisningssjukhusen
ej kommer till stånd.

I motionen 1975:1290 av herrar Sellgren (fp) och Westberg i Ljusdal (fp)
hemställs att riksdagen anhåller att regeringen verkar för de i motionen
föreslagna åtgärderna.

I motionen föreslås vissa åtgärder i syfte att underlätta kontakterna mellan
patienterna i sjukvården och religiösa samfund m. fl. organisationer.

1 Riksdagen 1975. 12 sami. Nr 15

SoU 1975:15

Planeringen av hälso- och sjukvården m. m.

Fördelningen av uppgifter beträffande hälso- och sjukvårdsplaneringen

Arbetet med hälso- och sjukvårdsplaneringen är fördelat mellan socialdepartementet,
socialdepartementets sjukvårdsdelegation, socialstyrelsen,
sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)
och de kommunala huvudmännen. I betänkandet SoU 1971:30 har utskottet
lämnat en närmare redogörelse för arbetsfördelningen mellan nämnda instanser.

Sjukvårdslagstiftningen innehåller inte någon skyldighet för sjukvårdshuvudmännen
att upprätta sjukvårdsplaner och underställa dem socialstyrelsens
granskning, men sjukvårdsstyrelse bör enligt 4 § andra stycket sjukvårdskungörelsen
(1972:676) "efter samråd med berörda myndigheter göra
upp översiktsplaner för sjukvården och olika grenar av denna”. Till ”berörda
myndigheter” hör bl. a. socialstyrelsen, som enligt 3 § första stycket i sin
instruktion (1967:606) bl. a. har att följa och stödja den regionala och lokala
planeringen inom sitt verksamhetsområde.

Riksplaneringen beträffande sjukvården omhänderhas under socialdepartementet
av socialdepartementets sjukvårdsdelegation (S 1966:39) samt av
socialstyrelsen på verksplanet. Sjukvårdsdelegationen - i vilken finns företrädare
både för sjukvårdshuvudmännen och för statliga myndigheter som
har ansvar för sjukvård, arbetsmarknad, utbildning och samhällsekonomi

- har till uppgift att följa utbyggnaden av sjukvårdsresurserna i landet och
verka för en samordning av sjukvårdsplaneringen. På socialstyrelsen ankommer
att handlägga frågor rörande riksplanering av verksamhetsgrenarnas
omfattning, inriktning och allmänna uppbyggnad med beaktande särskilt
av såväl de enskildas behov av vård som behovet av samordning av landets
vårdresurser och tillgången på utbildad arbetskraft samt att följa och stödja
den regionala och lokala planeringen.

Sjukvårdsdelegationens och socialstyrelsens verksamhet beträffande planeringen
innebär emellertid inte någon inskränkning i de kommunala huvudmännens
befogenheter i fråga om sjukvårdens planering. Sjukvården
är i första hand en kommunal uppgift och det ankommer därför på de
kommunala huvudmännen att upprätta och fastställa planer för vårdområdet.

Spri har till uppgift att främja, samordna och medverka i huvudmännens
planerings- och rationaliseringsverksamhet inom bl. a. hälso- och sjukvården.
Huvudmän för Spri är staten och en stiftelse, i vilken Landstingsförbundet
samt Göteborgs och Malmö kommuner ingår som medlemmar.

Planeringssystemet

År 1971 beslutade socialdepartementets sjukvårdsdelegation tillsätta en
arbetsgrupp med direktiv att på grundval av en analys rörande de faktorer
som är av betydelse för sjukvårdsplaneringen utarbeta och till delegationen

SoU 1975:15

redovisa förslag till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda
sjukvårdsplaner. Till ledamöter i arbetsgruppen utsågs företrädare för sjukvårdshuvudmännen,
Spri, socialstyrelsen och berörda departement. Arbetsgruppen,
som antog namnet Ag S-plan, skulle främst dels föreslå hjälpmedel
och underlag till sjukvårdshuvudmännen för att dessa skulle kunna förbättra
sin planering och bygga upp den så att jämförelser mellan olika sjukvårdsområden
och regioner möjliggjordes, dels ge förslaget till sjukvårdsplaneringssystem
en sådan utformning att en kontinuerlig återföring av information
skedde till centrala organ.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation översände sommaren 1972 -som stöd för den fortsatta uppbyggnaden och samordningen av sjukvårdsplaneringen
- till sjukvårdshuvudmännen en förberedande studie i en promemoria
Information om pågående utredningsarbete för ett system med
enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner, vari redovisades grunderna för ett sådant
system. Underlag för detta utgjorde en modell, som redovisats i en
av Spri år 1971 framlagd utredning (Spri rapport 14/71) Riktlinjer för hälsooch
sjukvårdsplanering och som innebär tre planeringsnivåer, nämligen (1)
utvecklingsskisser på ca 30 års sikt, (2) principplaner på 10-15 års sikt och
(3) femåriga finansierings- och verkställighetsplaner.

Planeringssystemet - som omfattar hälso- och sjukvården, tandvården
samt omsorgerna om vissa psykiskt utvecklingsstörda - bygger på att principplanerna
skall förnyas i princip vart femte år. I förenämnda promemoria
angavs bl. a. vissa minimikrav beträffande principplanerna som borde gälla
samt att den första omgången principplaner borde föreligga omkring årsskiftet
1974-1975 och vara inriktad på förhållandena år 1985.

Sjukvårdshuvudmännen har redan eller kommer - med något undantag

- att under innevarande år till socialstyrelsen inge en första omgång principplaner,
som är inriktade mot år 1985. Socialstyrelsen skall sammanställa,
analysera och redovisa detta material. Principplaneringen skall förnyas i
en ytterligare planeringsomgång före år 1980 men då med tidsperspektivet
1990.

I fråga om verkställighetsplanerna innebär planeringssystemet att de skall
vara ”rullande” och att de årligen skall redovisas i en samordnad s. k.
LKELP-/RUPRO-undersökning. Insamling av data från landstingens planer
för sammanställning och analys på central nivå har tidigare genomförts av
socialstyrelsen i form av RUPRO-undersökningar (/?t/ilande PROgnos) och
av Landstingsförbundet i form av en LKELP-undersökning (Landstingskommunal
Ekonomisk Långtidsplanering). År 1972 beslutade socialstyrelsen
och Landstingsförbundet att RUPRO- och LKELP-undersökningarna
skulle kombineras i undersökningar, som skulle genomföras av Landstingsförbundet
i samråd med socialstyrelsen.

Det har förutsatts att resultaten av vissa hos de centrala organen bedrivna
utvecklingsprojekt skall lämna underlag för planeringsarbetet hos sjukvårdshuvudmännen.
Ett flertal sådana utvecklingsprojekt bedrivs hos so -

SoU 1975:15

cialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet och avser målsättningsfrågor,
planeringsmetodik, ekonomisk planering och kostnadsredovisning, personalplanering
samt vårdstruktur och vårdefterfrågan. Bland dessa projekt kan
nämnas följande.

Landstingsförbundets styrelse fattade i augusti 1972 beslut om att utarbeta
ett sjukvårdspolitiskt utvecklingsprogram (SPUP), till vilket landstingen
skulle kunna relatera sitt långsiktiga planerings- och målsättningsarbete.
Genom detta utvecklingsprogram skulle sjukvårdshuvudmännens
viljeinriktning och ambitioner dokumenteras vad gäller den framtida utvecklingen
av svensk hälso- och sjukvård. En särskild arbetsgrupp inom
Landstingsförbundet har som ett led i utredningsarbetet framlagt en skrift,
Från sjukvårdspolitik till hälsopolitik, aVsedd att utgöra underlag för en
debatt om inriktningen av det fortsatta arbetet. En referensgrupp med företrädare
för bl. a. socialstyrelsen och Spri är knuten till arbetsgruppen. Till
Landstingsförbundets kongress år 1976 beräknas komma att framläggas
skrifter om hälsopolitiken och företagshälsovården, om hälsopolitiken och
vården av de äldre samt om hälsopolitiken och forskningen och utvecklingsarbetet.
Dessa skrifter avses utgöra underlag för den fortsatta debatten.
Vidare beräknar Landstingsförbundet komma att framlägga en skrift om
riktlinjer för fortsatt utvecklingsarbete på det vårdpolitiska området.

I ett betänkande benämnt Hälso- och sjukvård inför 80-talet, förslag till
ett principprogram, som hösten 1973 framlagts för socialstyrelsens styrelse
har gjorts en sammanfattning och sammanvägning av inom socialstyrelsen
verkställda utredningar om vårdstrukturen. I betänkandet ges ett konkret
förslag till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.
Det ger också synpunkter på organisation inom sjukvårdsområde och inom
sjukvårdsinrättningar. Till betänkandet har fogats särskilda bilagor om invärtesmedicin,
barnmedicin och kirurgi. Primärvården, som skall bedrivas
vid lokala öppenvårdsenheter, avses omfatta all hälsovård och i princip all
sjukvård som kan bedrivas utanför sjukhus och centrala sjukhem - uppskattningsvis
85 procent av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård
och den övervägande delen av all långtidssjukvård. För den specialiserade
medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på länssjukvårdens
och regionsjukvårdens resurser.

Utredningsarbetet inom socialstyrelsen om vårdstrukturen har under år

1973 vidare redovisats i betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning
och organisation och i betänkandet Förlossningsvårdens organisation. År

1974 har framlagts betänkandet Principprogram för långtidssjukvård. Ytterligare
betänkanden från utredningsarbetet är att vänta.

Sedan remissbehandlingen av betänkandena - vilken beträffande vissa
betänkanden redan är avslutad - ägt rum, kommer socialstyrelsen att på
grundval av betänkandena och remissvaren avge en s. k. policy-förklaring
om den allmänna inriktningen av sjukvårdens utbyggnad inför 1980-talet.
Det är avsett att denna policy-förklaring skall utgöra bakgrund för sjukvårdshuvudmännens
arbete med sjukvårdsplaner.

SoU 1975:15

Det kan här även nämnas att med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande
år 1974 har tillkallats regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) med uppdrag
att utreda regionsjukvårdens organisation m. m.

Den psykiatriska vårdens innehåll och organisation

Motionen

I motionen 1975:347 av fru Hjalmarsson (s) och fru Sundström (s) påpekas
bl. a. att den psykiatriska vårdens innehåll och organisation inte följt samhällets
utveckling och omstrukturering och att en av orsakerna till detta
är att psykiatrerna - vilka som motionärerna anför räknats som experter
och själva fått planera vårdens innehåll - haft och har så olika uppfattning
om den psykiatriska vården.

Motionärerna påpekar vidare bl. a. att socialstyrelsens betänkande Den
psykiatriska vårdens målsättning och organisation är en kompromiss för
att försöka överbrygga de motsättningar som finns mellan psykiatrerna men
att man på goda grunder kan anta att förslaget i stället för att överbrygga
motsättningarna ytterligare skärpt dem.

Motionärerna framhåller slutligen att den psykiatriska vårdens innehåll
och organisation är inte endast en medicinsk fråga utan i än större utsträckning
en social och samhällelig fråga samt att det är människorna som
skall ställa sina krav och redovisa sina behov, och utifrån detta skall innehållet
i den psykiatriska vården utformas.

Socialstyrelsens utredningsarbete om den psykiatriska värdens målsättning och
organisation

Socialstyrelsen tillsatte i november 1970 en arbetsgrupp för att utreda
den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. I arbetsgruppen, som
hade generaldirektören och chefen för socialstyrelsen som ordförande, ingick
elva personer som hade läkarutbildning, två personer med administrativ
bakgrund samt en politisk förtroendeman. Inom socialstyrelsen fanns dä
en annan arbetsgrupp med likartade uppgifter, nämligen en arbetsgrupp som
samverkat med Västmanlands läns landsting för att utreda den psykiatriska
vårdens framtida organisation i detta län. Sedan ”Västmanlands-gruppen”
avslutat sitt arbete med det år 1970 framlagda betänkandet Plan för utbyggnaden
av den psykiatriska vårdorganisationen med tillämpning i första
hand på Västmanlands län och detta remissbehandlats preciserades den år
1970 tillsatta arbetsgruppens utredningsdirektiv till att omfatta fyra huvudområden.

Det första området skulle omfatta det psykiatriska sjukdomsbegreppetoch
sjukdomspanoramat, brister i den dåvarande utformningen av psykiatrisk
verksamhet samt målformulering för den psykiatriska vårdorganisationen,
häribland frågor om förebyggande vård kontra kurativ vård, den psykiatriska

Soll 1975:15

vårdorganisationens avgränsning mot andra vårdområden, psykiatrins uppgifter
i ett samhälleligt perspektiv samt grundläggande principer för vårdorganisatoriska
överväganden. För utredning av dessa frågor tillsattes en
expertgrupp om sex personer, varav fyra personer var läkare och två personer
hade erfarenhet av primärkommunal social verksamhet.

Utredningens andra huvudområde skulle omfatta den psykiatriska vårdorganisationens
personalstruktur, arbetslagets sammansättning samt olika
personalkategoriers arbetsuppgifter. Den expertgrupp som fick i uppdrag
att utreda dessa frågor bestod av fem personer, varav en förste kurator,
en förste skötare, en kliniklärare, en psykolog och en överläkare.

Den tredje delen av utredningsarbetet skulle röra utbildningsfrågor för
den personal som kommer i kontakt med psykiatriska problem, särskilt
kraven på utbildning mot bakgrund av olika personalgruppers förväntade
uppgifter i en omstrukturerad vårdorganisation. Detta utredningsarbete uppdrogs
åt en professor i psykiatri.

Den fjärde delen av utredningsarbetet skulle omfatta vårdorganisationens
konkreta utformning, särskilt dimensionering och kostnader. Denna del av
utredningsarbetet har inte fullföljts då arbetsgruppen ansåg det lämpligt att
koncentrera sig på principer och generella riktlinjer och endast ge vissa konkreta
exempel.

I betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation
framhålls bl. a. att den kvantitativt största delen av vårdansvaret för psykiska
problem och störningar kan hänföras till den icke-specialiserade personalen
i primärvården - distriktssköterskor, allmänläkare, socialassistenter osv. För
att deras arbetsuppgifter skall kunna fullgöras tillfredsställande måste dock
vissa förutsättningar uppfyllas, som nu inte är uppfyllda. De behöver en
väsentligt förstärkt psykiatrisk-psykologisk grundutbildning, vidareutbildning
och efterutbildning. Deras verksamhet måste också organiseras så att
möjlighet till handledning och snabbt tillgängliga konsultationer från psykiatriska
specialister ges, och verksamheten bör vidare ha karaktären av
samordnad social och medicinsk vård.

Huvudansvaret för öppen och viss halvöppen vård av patienter med psykoser
samt vissa neuroser och andra speciella problemgrupper förutsätts
på primärvårdsnivå åvila spcialiserade psykiatriska primärvårdsteam, vilka
bl. a. skall ha tillgång till mindre enheter för dagvård. Det psykiatriska primärvårdsteamet
bör i första hand bestå av psykiater, psykolog, kurator och
sjuksköterska/sjukskötare. Vid dagvårdsenheten bör finnas en sjuksköterska,
en mentalskötare samt en arbetsterapeut. För ett primärvårdsområde
med 40 000-50 000 invånare beräknas två till tre vuxenpsykiatriska team
och ett barnpsykiatriskt team.

På länssjukvårdsnivå skall bedrivas bl. a. sluten korttidsvård samt högkvalificerad
öppen vård.

Betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation har
remissbehandlats av socialstyrelsen. Remissyttranden har avgivits av 41

SoU 1975:15

myndigheter, organisationer m. fl. Bland andra har landsting, organisationer
företrädande olika personalgrupper inom sjukvården samt medicinska fakulteter
avgivit yttranden.

Betänkandet, remissytrandena däröver samt den s. k. Västmanlandsplanen
är avsedda att vara vägledande för socialstyrelsens ställningstaganden
till sjukvårdshuvudmännens planering inom det psykiatriska verksamhetsområdet.

Differentierade vårdavgifter inom långtidssjukvården för utförsäkrade patienter Motionen I

motionen 1975:766 av fröken Andersson m. fl. (c) framhålls bl. a. att
det är angeläget att avgiftssystemet är likartat inom åldringsvården och långtidssjukvården.
Motionärerna anför bl. a. att avgörande för var en äldre person
får vård och tillsyn bör vara vårdbehovet, och ekonomiskt bör det för
den enskilde inte vara någon skillnad om han hänvisas till den ena eller
den andra vårdformen.

Bestämmelser om vårdavgift inom sjukvården m. m.

Grundläggande bestämmelserom den av landstingen och av kommunerna
som inte tillhör landsting bedrivna vården för sjukdom, skada, kroppsfel
eller barnsbörd finns i sjukvårdslagen (1962:242). Om vårdavgift för sjukhusvård
gäller enligt 27 S sjukvårdslagen att den som driver sjukhus äger
bestämma efter vilka grunder och till vilket belopp vårdavgift skall erläggas
till sjukhuset för där meddelad sjukvård. Beträffande vårdavgift, som det
enligt lagen om socialhjälp eller barnavårdslagen åligger kommun att vidkännas,
skall emellertid gälla vad i dessa lagar är stadgat.

Den vårdavgift som sjukvårdshuvudmännen numera uttar för sjukhusvård
på allmän sal av patient bosatt inom huvudmannens sjukvårdsområde
(inomlänspatient) utgör 15 kr. per dag.

Enligt 2 kap. 4$ lagen (1962:381) om allmän försäkring utgår emellertid
ersättning för utgifter för sjukhusvård med belopp som motsvarar den för
sådan vård vid sjukhuset tillämpade avgiften på allmän sal, vilket innebär
att den allmänna försäkringen täcker vårdavgiften.

Vårdavgiften är obetydlig i förhållande till de faktiska kostnaderna för
vården, vilket medför att sjukvårdshuvudmännen till huvudsaklig del finansierar
sjukhusvården skattevägen.

För vård av patienter från främmande sjukvårdsområden (utomlänspatienter)
debiteras dock avgifter som i allmänhet motsvarar de verkliga driftkostnaderna.
Vanligen träder emellertid patientens hemlandsting emellan
så att patienten inte behöver debiteras högre avgift än 15 kr. per dag, vilken
avgift slutligen erläggs av den allmänna försäkringen.

SoU 1975:15

För tid efter ingången av den månad, varunder försäkrad fyllt sextiosju
år eller dessförinnan börjat åtnjuta ålderspension enligt lagen om allmän
försäkring, för emellertid enligt 4 kap. 4 $ i denna lag ersättning för sjukhusvård
utgå för högst trehundrasextiofem dagar. Motsvarande äger tillämpning
för tid varunder den försäkrade åtnjuter hel förtidspension. Efter
utgången av nämnda dagantal betecknas patienten i försäkringshänseende
som "utförsäkrad”. Sjukvårdshuvudmännen har vid behov brukat medge
utförsäkrad patient nedsättning eller befrielse från vårdavgift vid sjukhusvård.

Efter överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och
sjukvårdshuvudmännen träffades i januari i år en överenskommelse om
vissa finansieringsfrågor på sjukvårdsområdet, vilken fogats som bilaga vid
prop. 1975:36 om ändrade ersättningsregler inom sjukförsäkringen, m. m.,
vari förslag lagts fram om lagändringar som behövs för genomförande av
åtgärder enligt överenskommelsen.

Överenskommelsen innebär bl. a. att sjukhusavgiften höjs från 15 kr. till
20 kr. per vårddag fr. o. m. den 1 januari 1976 och att sjukförsäkringen
liksom hittills svarar för denna avgift när det gäller försäkrade patienter.
För utförsäkrade patienter kommer sjukvårdshuvudmännen att fastställa
vårdavgiften med utgångspunkt i nämnda nivå för ersättningen från sjukförsäkringen.
Därvid förutsätts i enlighet med överenskommelsen att huvudmännen
liksom hittills vid behov medger avgiftsnedsättning eller avgiftsbefrielse.
Propositionen har nyligen behandlats av riksdagen (SfU
1975:16).

Domstolsprövning av fråga om rätt för landsting att ta ut differentierade avgifter
för utförsäkrade patienter i långtidssjukvård

Stockholms läns landsting fastställde i oktober 1973 regler för uttagande
av differentierade avgifter för utförsäkrade patienter m. fl. i långtidssjukvård,
vilka regler grundade sig på en rekommendation av Landstingsförbundet.
Enligt reglerna skulle avgiftens storlek i det enskilda fallet bestämmas på
grundval av patientens, och i förekommande fall även dennes makes, ekonomiska
förhållanden. Genom besvär fördes landstingets beslut under regeringsrättens
prövning. Regeringsrätten, som avgjorde målet i mars 1974,
beslutade upphäva landstingets beslut med motivering att uttryckligt författningsstöd
för differentiering mellan patienter som omfattas av sjukförsäkringen
och utförsäkrade patienter saknades.

Bestämmelser om avgift för vård i ålderdomshem

Föreskrifter om ålderdomshem har meddelats i 18-21 SS lagen (1956:2)
om socialhjälp. Enligt 18 S socialhjälpslagen åligger det kommun att anordna
och driva hem för åldringar och andra personer, vilka är i behov av vård

SoU 1975:15

eller tillsyn som inte eljest tillgodoses.

Genom en ändring i socialhjälpslagen år 1971 (prop. 1971:121, SoU
1971:41) infördes i lagen bestämmelser för tillämpning fr. o. m. den 1 januari
1972, varigenom kommunerna fick möjlighet att ta ut differentierade avgifter.
Enligt dessa bestämmelser (19 a § socialhjälpslagen) utgår för vård
i ålderdomshem avgift enligt grunder som beslutas av kommunen. Avgift
för vården får dock inte överstiga vad som motsvarar vårdplatsens andel
i kostnaden för hemmets anläggning, underhåll och drift. Vidare skall vid
bestämmande av avgiften vårdtagaren förbehållas medel för sina personliga
behov i enlighet med föreskrifter som meddelas av regeringen.

Genom en samtidigt genomförd ändring av 54 $ socialhjälpslagen infördes
i detta lagrum en föreskrift om att besvär över socialnämnds beslut i
ärende rörande avgift för vård i ålderdomshem får anföras hos länsstyrelsen.

Visst utredningsuppdrag dt socialutredningen

I samband med de överläggningar som föregick den i det föregående
nämnda överenskommelsen mellan representanter för socialdepartementet
och sjukvårdshuvudmännen om vissa finansieringsfrågor på sjukvårdsområdet
hade företrädarna för sjukvårdshuvudmännen framhållit behovet av
en översyn beträffande avgiftsreglerna vid sluten sjukvård för utförsäkrade
patienter. 1 överenskommelsen intogs en föreskrift om att den med stöd
av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1967 tillkallade socialutredningen
(S 1969:29) skulle fä i uppdrag att snarast möjligt utreda frågan om vårdavgifterna
för utförsäkrade bl. a. med hänsyn till gällande avgiftsregler vid
vård på ålderdomshem.

Regeringen har den 27 februari 1975 gett socialutredningen uppdrag att
utreda och snarast lägga fram förslag i frågan.

Närmare studier av meditation och autogen träning

Motionen

1 motionen 1975:1245 av herr Gernandt (c) påpekas bl. a. att i den mån
grundorsakerna till alltmer tilltagande stressymtom och psykiska störningar
är svåra att förändra människornas psykiska tålighet måste stärkas och redan
belastade människor ges möjlighet till erforderlig regenerering av nerver,
hjärna och organism samt att en av vägarna till detta - åtminstone passande
för flertalet människor - synes vara autogen träning och meditation. Motionären,
som i motionen behandlar rent fysiologisk (eller teknisk) meditation,
påpekar att mätningar och studier visat mycket imponerande försöksresultat
inom olika fysiologiska funktionsförlopp och att en ökande
mängd människor prövat olika meditationsformer och funnit dem värdefulla.

Motionären anför bl. a. att för att hjärnan skall få ordentlig vila räcker

I# Riksdagen 1975. 12 sami. Nr 15

SoU 1975:15

i svåra fall inte nattens sömn, då stressmekanismen inte kopplat av helt
och viss blockering inom hjärnbarken kvarstår. För att hjärnan inklusive
hjärnbarken skall få fullständig vila måste, anförs det vidare, den vara helt
fri från blockeringar, dvs. i ett normaliserat eller harmoniserat tillstånd.
Motionären framhåller att det är i många fall bekräftat att meditation och
autogen träning verkligen hjälper härvidlag.

Motionären anför vidare att - utöver enskild inlärning och utövande -meditation och autogen träning i viss utsträckning har prövats vid olika
institutioner och företag och att det vanligen kan redovisas positiva resultat.
Några samhällsområden där de lämpligaste av förekommande metoder verkligen
bör kunna komma till nytta - om de verkligen förstås och utnyttjas

- är enligt motionären följande:

1. i skolorna för att dels ge bättre allmännytta, dels bättre inlärningsförmåga
och -resultat, dels ge en grundkunskap som eleverna senare i livet
kan utnyttja i besvärliga sinnestillstånd eller i allmänt effekthöjande syfte,

2. i fångvårdsanstalter och liknande där vissa individer helt säkert kommer
att vara mottagliga för sådan undervisning vilket med viss sannolikhet
kommer att vara till samhällets nytta,

3. i samband med värnpliktsutbildningen, bl. a. för att mildra de psykiska
påfrestningar som militärtjänstgöringen kan medföra förmänga värnpliktiga.

Vissa utredningar m. m.

Under senare tid har utbjudits kurser i transcendental meditation. Förespråkare
för denna meditationsform hävdar att vid transcendental meditation
når kroppen en mycket djup vila medan sinnet, så som det registreras
av en elektroencefalograf (EEG), är fullt vaket och mottagligt för stimuli.
Det medvetandetillstånd som föreligger karaktäriseras som vilande vakenhet,
till skillnad från övriga medvetandetillstånd - vakenhet, drömsömn
och drömfri sömn.

Autogen träning är ett slags självhypnos. Denna teknik lanserades för
närmare 40 år sedan av berlinläkaren I. H. Schultz.

Med anledning av beslut av 1968 och 1969 års riksdagar över motioner
om den psykiska hälso- och sjukvården (ABU 1968:21 och SU 1969:133)
uppdrog Kungl. Maj:t i april år 1970 åt socialstyrelsen att utreda den psykiska
hälsovården.

Som ett första led i utredningsarbetet beslutade socialstyrelsen att söka
kartlägga och sammanfatta den debatt som förts på området. Uppdraget
att göra denna kartläggning gavs åt med. lic. och fil. kand. Hans Lohman.

I skriften Psykisk hälsa och mänsklig miljö, vilken år 1972 utgavs som
nr 30 i skriftserien Socialstyrelsen redovisar, har resultatet av denna kartläggning
redovisats. 1 denna skrift behandlas i skilda avsnitt begreppet psykisk
hälsa, indikatorer på problematisk psykisk hälsa, forskning angående
orsaker till sjukdom och hälsa samt psykisk miljövård - möjligheter och

SoU 1975:15

omöjligheter. Skriften Psykisk hälsa och mänsklig miljö samt den debatt
den föranleder ligger till grund för det fortsatta utredningsarbetet, vilket
beräknas bli slutfört under år 1976.

Socialstyrelsen har i januari 1974 uppdragit åt en medlem av styrelsens
vetenskapliga råd att uttala sig om olika frågor beträffande meditation.

Viss enkätundersökning om kausaliteten i vissa sjukdomsfall

Socialstyrelsen gick i februari i år ut med en enkät till överläkarna och
de biträdande överläkarna vid samtliga psykiatriska kliniker och öppenvårdsmottagningar
i landet med syfte att få en kartläggning av i vilken utsträckning
man vid dessa inrättningar under den senaste treårsperioden har kunnat
konstatera samband mellan vårdbehov hos patienter och verksamhet som
bedrivs av bl. a. olika religiösa rörelser med särskilt intensiva verksamhetsformer,
liksom sambandet mellan patienternas vårdbehov och vissa andra
verksamheter, t. ex. s. k. transcendental meditation och sensitivitetsträning.

Enkätsvaren skulle avges senast den 1 april i år.

Ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälso- och sjukvården

Motionen

I motionen 1975:1255 av herr Helén m. fl. (fp) framhålls inledningsvis
beträffande frågan om ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälsooch
sjukvården att riktlinjerna för sjukvårdens framtida inriktning bör fastställas
av riksdagen och inte bara av socialstyrelsen och att regeringen bör
lägga fram ett program för den fortsatta utbyggnaden grundat på de utredningar
som socialstyrelsen gjort. I motionen föreslås bl. a. följande som
riktlinjer för ett utbyggnadsprogram.

Utbyggnaden av den öppna vården bör fortsätta så att man tillvaratar
husläkarsystemets fördelar och minskar trycket på sjukhusen.

Satsningen på öppen vård får inte ske på sådant sätt att man berövar
den tunga sjukvården resurser som är nödvändiga för att kunna ta hand
om de svårt och långvarigt sjuka.

Sjukvården måste innefatta praktisk samverkan med bl. a. åldringsvård,
barna- och ungdomsvård, alkoholistvård, arbetsvärd och omsorgsverksamhet.

Vården måste organiseras så att bättre utrymme ges för mänsklig omvårdnad,
innebärande bl. a. att patienten måste få tid att tala med läkaren
och få komma tillbaka till samma läkare.

Vården av barn på sjukhus måste förbättras genom lekterapi m. m., och
föräldrarnas möjlighet att vara tillsammans med sina barn på sjukhuset
bör ökas genom bl. a. anordningar på sjukhusen.

SoU 1975:15

Socialstyrelsens betänkande Hälso- och Sjukvård inför 80-talet

Ett särskilt kapitel i socialstyrelsens betänkande Hälso- och sjukvård inför
80-talet ägnas åt frågorna om de mål och värderingar som ligger till grund
för den föreslagna strukturen för hälso- och sjukvården. Med hänsyn till
vad som anförs i motionen 1975:1255 kan nämnas att det i nämnda kapitel
framhålls det angelägna i att kunna tillgodose behovet av sjukvård nära
bostad och/eller arbetsplats, att handikappade och långvarigt sjuka skall
beredas möjlighet att framleva sitt liv under så normala former som möjligt,
att de mänskliga kontakterna mellan vårdtagare och vårdgivare underlättas
och kontinuiteten i kontakterna dem emellan kan upprätthållas i rimlig
utsträckning samt att medicinska och sociala åtgärder samordnas.

Visst pågående utvecklings- och utredningsarbete m. m.

Socialstyrelsen har initierat eller stöder olika projekt som avser forskningsoch
utvecklingsarbete samt försöksverksamhet beträffande samverkan mellan
hälso-, sjuk- och socialvård. Sådana projekt bedrivs vid vårdcentralen
i Dalby samt i Tierps kommun, i Ljusdals kommun och i Linköpings kommun.
En försöksverksamhet beträffande dylik samverkan, som bedrivits
i Faluns kommun, har avslutats och redovisats.

Den med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1974 tillkallade
medicinalansvarskommittén (S 1974:02) skall bl. a. överväga frågan om åtgärder
som kan vidtas för att förbättra kontakterna mellan de för sjukvården
ansvariga och patienterna. Kommittén skall enligt direktiven för utredningsarbetet
därvid söka finna lösningar som bl. a. är utformade på sådant sätt
att de mänskliga kontakterna mellan patienten och de för sjukvården ansvariga
underlättas och att kontinuiteten i kontakterna mellan patient och
läkare upprätthålls.

Med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande i november 1974 har tillkallats
sakkunniga (S 1974:09) med uppdrag att utreda vissa frågor beträffande
sjukvård i livets slutskede.

Tidigare riksdagsbehandling

Frågan om ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälsovården
och sjukvården har med anledning av motionsyrkanden behandlats även
vid 1971, 1972, 1973 och 1974 års riksdagar. På förslag av socialutskottet
i betänkandena SoU 1971:30, SoU 1972:12, SoU 1973:4 och SoU 1974:8
har riksdagen avslagit motionsyrkandena. Utskottet har i huvudsak hänvisat
till pågående arbete hos sjukvårdshuvudmännen med sjukvårdsplaner och
till utredningsarbete hos Landstingsförbundet och hos socialstyrelsen m. fl.
av betydelse för planeringen av hälso- och sjukvården.

Soll 1975:15

Utbyggande av hemsjukvården och tillvaratagande av ideella insatser

Motionen

I motionen 1975:1255 av herr Helén m. fl. (fp) anförs beträffande frågan
om utbyggande av hemsjukvården och tillvaratagande av ideella insatser
bl. a. att hemsjukvårdsbidragens storlek varierar mellan de olika landstingen
och att bidragsbeloppen ofta är förhållandevis blygsamma. Motionärerna
framhåller att då utvecklingen går mot en alltmer omfattande och differentierad
hemsjukvård är det angeläget att möjligheterna att stödja denna
utveckling utreds och att bidragsfrågoma ses över. Vidare framhålls att över
huvud taget frivilliga krafter bör engageras och stimuleras i ökad omfattning
och att även ideella organisationer kan göra viktiga insatser i en utbyggd
hemsjukvård.

Uppbyggnaden av hemsjukvården m. m.

Vård av långvarigt sjuk? människor i hemmen har självfallet förekommit
i alla tider, men det var först i slutet av 1940-talet som hemsjukvården
började bedrivas i organiserade former med ekonomiskt och annat stöd
från sjukvårdshuvudmännen.

Från början var den organiserade hemsjukvården tänkt som ett provisorium,
föranlett av bristen på vårdplatser inom den slutna somatiska långtidssjukvården.
I avvaktan på sluten vård erhöll anhöriga ett visst ekonomiskt
bidrag avsett att täcka de merkostnader som uppstod på grund
av vården av en sjuk i hemmet.

Utöver den ekonomiska ersättningen har emellertid successivt olika slag
av resurser tillkommit inom hemsjukvården. Den ekonomiska ersättningen
har i vissa fall fått karaktär av ersättning för utförd arbetsinsats. Insatser
av sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktssköterska, timanställda hemsamariter
och dito sjukvårdsbiträden m. fl. har tillkommit. Anskaffande och utprovning
av samt träning med tekniska hjälpmedel av olika slag utgör i
dag en viktig del av hemsjukvårdsinsatserna. Vissa sjukvårdshuvudmän
bekostar patienternas fotvård, läkemedel, tandvård m. m. Nya patientkategorier
har också tillkommit, såsom psykiskt sjuka och psykiskt utvecklingsstörda.

Enhetliga riktlinjer för hur hemsjukvården skall organiseras och administreras
finns inte. I ett avseende har en central rekommendation dock
utfärdats. Det gäller en av Landstingsförbundet i februari år 1968 utfärdad
rekommendation till landstingen att använda ett vid rekommendationen
fogat förslag till principavtal mellan landsting och primärkommun i de fall
landstingen önskar anlita den primärkommunala hemsamaritorganisationen
för timinsatser inom hemsjukvården. Flertalet landsting har tecknat
sådana avtal.

SoU 1975:15

Utredningar

I syfte att fördjupa kunskaperna om nuläget inom hemsjukvården och
förutsättningarna för hemsjukvård i framtiden och i syfte att förbättra planeringsunderlaget
inom långtidssjukvården har inom Spri gjorts en utredning
om hemsjukvården m. m. Utredningsresultatet har år 1974 presenterats i
skriften Hemsjukvård - sjukhemsvård (Spri rapport 17/74).

Landstingsförbundet och Spri har i februari i år påbörjat en gemensam
utredning om hemsjukvårdens innehåll, resursbehov och organisation. Syftet
med utredningsarbetet, vilket beräknas pågå under hela år 1975, är att ge
en beskrivning av innehåll i och former för hemsjukvården såsom ett underlag
för fortsatt diskussion om hemsjukvården i framtiden.

Tjänster för specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen

Motionen

I motionen 1975:1272 av herr Molin (fp) anförs bl. a. att det av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation fastställda läkarfördelningsprogramrnet
för åren 1973-1976 innebär en minskning av antalet specialistkompetenta
underläkare vid undervisningssjukhusen. Motionären framhåller att,
om programmet genomförs, sjukvården vid dessa sjukhus kommer att allvarligt
eftersättas, och forskning och undervisning kommer att minska i
omfattning genom att de specialistkompetenta läkarna tvingas tjänstgöra
utanför sina egna specialiteter, vilket ytterst går ut över patienter som behöver
specialistvård.

Motionären framhåller vidare bl. a. att en lösning av detta problem vore
att de sjukvårdshuvudmän som i dag har ett antal specialistkompetenta
underläkare tilldelades specialisttjänster i sådan omfattning att samtliga underläkartjänster
med specialistkompetenta innehavare kunde omvandlas till
specialisttjänster samt att ett annat alternativ vore att ytterligare förlänga
socialstyrelsens medgivande till sjukvårdshuvudmännen att förordna specialistkompetenta
läkare som underläkare i avvaktan på att läkartillgången
medger inrättandet av ytterligare specialisttjänster.

Som exempel på förhållandena för sjukvårdshuvudmännen nämns
Stockholms läns landsting, vilket för år 1974 begärt att 196 underläkartjänster
skulle få omvandlas till avdelningsläkartjänster men vilket erhållit
dylikt medgivande endast beträffande 96 tjänster. Motionären anför att för
innehavarna av de övriga 100 tjänsterna beslutet innebar stor otrygghet
och att de kliniker där de var anställda inte kunde säkerställa den fortsatta
verksamheten på samma nivå som tidigare.

Gällande ordning beträffande inrättande av läkartjänster m. m.

Socialutskottet har i betänkandet SoU 1974:27 närmare redogjort för gällande
bestämmelser om läkarutbildning och läkartjänster samt för 1969 års

SoU 1975:15

och 1973 års läkarfördelningsprogram m. m. I förevarande betänkande begränsar
utskottet redovisningen för gällande ordning beträffande inrättande
av läkartjänster m. m. till följande.

Läkarnas grundutbildning omfattatfem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. Grundutbildningen är indelad i ett prekliniskt stadium, som
omfattar två år och avslutas med medicine kandidatexamen, ett därpå följande
propedeutiskt stadium om ett år samt slutligen ett kliniskt stadium
som omfattar två och ett halvt år. Den totala intagningskapaciteten vid
de medicinska läroanstalterna i landet uppgår f. n. till mer än 1 000 platser
per år. Ungefär 1 000 medicine kandidater påbörjar varje år den kliniska
delen av läkarutbildningen. De sjukhus till vilka den kliniska delen av läkarutbildningen
är förlagd brukar benämnas undervisningssjukhus.

Den kliniska delen av läkarutbildningen i Stockholmsområdet är i huvudsak
förlagd till karolinska sjukhuset, Huddinge, S:t Görans, Sabbatsbergs
och Danderyds sjukhus. Södersjukhuset samt Serafimerlasarettet. I Göteborgsområdet
finns de kliniska utbildningsplatserna främst vid Sahlgrenska
sjukhuset. Vidare utnyttjas bl. a. Östra sjukhuset i Göteborg förden kliniska
läkarutbildningen. Den kliniska läkarutbildningen är i övrigt huvudsakligen
förlagd till akademiska sjukhuset i Uppsala, lasarettet i Lund, Malmö allmänna
sjukhus, lasarettet i Umeå och regionsjukhuset i Linköping.

Av undervisningssjukhusen är karolinska sjukhuset och akademiska sjukhuset
i Uppsala statliga.

Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas vidareutbildning
allmäntjänstgöring om 21 månader på underläkartjänster i sjukvården
under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls legitimation
som läkare. Efter allmäntjänstgöringen följer fortsatt vidareutbildning
till allmänläkarkompetens under tre och ett halvt år eller till specialistkompetens
under en tid från fyra till fem och ett halvt år. Specialistkompetens
kan förvärvas i ett 40-tal specialiteter. Specialistutbildningen omfattar
dels huvudutbildning om tre-fem års tjänsgöring som i allmänhet
fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om ett halvt-ett och
ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är
av betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen
fullgörs på underläkartjänster.

Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå
vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör
i princip behörighetskrav för andra läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänsterna
skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning,
och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet
läkare som efterfrågar vidareutbildning. Tjänsterna skall vara fördelade på
sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som
kan förutses. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring
som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande

SoU 1975:15

av underläkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning
och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare
och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram,
som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets
sjukvårdsdelegation.

Läkarfördelningsprogram mel LP 77

Efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och
Sveriges läkarförbund framlade socialstyrelsen i juni 1973 dels förslag till
läkarfördelningsprogram för verksamhetsperioden 1973-1977 - benämnt LP
77 - dels förslag om vissa fortsatta kompletterande utredningar i ärendet.

För att fl ett underlag för planeringen av förordnanden för läkare under
vidareutbildning under femårsperioden 1973-1977 hade socialstyrelsen gjort
vissa översiktliga bedömningar om den lämpliga fördelningen av en beräknad
tillgång på vidareutbildade läkare, dvs. allmänläkar- och specialistkompetenta
läkare, vid en viss tidpunkt, varvid man valt år 1985. Det
beräknades att efterfrågan på vidareutbildade läkare inom sjukvården år
1985 skulle avse 14 150 årsarbetande (varav 7 000 inom öppen vård) och
att den totala beräknade tillgången på vidareutbildade läkare skulle uppgå
till 16 100. I förhållande till år 1972 förväntades att en relativ ökning skulle
ske av antalet långvårdsläkare och barnläkare liksom i någon mån även
av antalet läkare i allmänläkarvård, inklusive företagshälsovård, och psykiatri
samt av sådana som är verksamma inom medicinska serviceområden. En
relativ minskning väntades ske av antalet läkare inom medicin samt inom
kirurgi.

Förslaget till läkarfördelningsprogram, fördelat på kvoter för olika huvudområden,
avsåg att fördela dels de ca 3 650 läkare, som beräknades
komma att påbörja fortsatt vidareutbildning under åren 1974-1977, dels
de ca 1 000 specialistkompetenta underläkare som fanns i november 1972
och det nettotillskott av ca 1 900 specialistkompetenta läkare som beräknades
tillkomma fram t. o. m. år 1977.

Det påpekades att för att täcka behovet av vikarier under läkares semestrar
och tjänstledigheter m. m. det fanns ca 500 specialistkompetenta läkare utöver
antalet tjänster för sådana. Denna grupp av läkare (ständiga vikarier
och motsvarande) hade inte medräknats i det nettotillskott som utgjorde
grunden för fördelningsprogrammet utan förutsattes behövas för att upprätthålla
produktionen på befintliga, besatta tjänster.

Det förutsattes att antalet specialistkompetenta underläkare (s. k. spular)
i princip skulle minskas med en tredjedel per år fr. o. m. år 1973 och att
specialistkompetenta underläkare således vid utgången av år 1975 skulle
vara helt avförda från underläkarkategorin. Socialstyrelsen anförde bl. a. följande.

SoU 1975:15

Den s. k. "spulproblematiken” är, vilket bör understrykas, ett geografiskt
och organisatoriskt relativt snävt avgränsat problem. Det övervägande antalet
spular återfinns således vid undervisningssjukhusen, där vid vissa kliniker
så gott som alla underläkare är specialistkompetenta. I betydande utsträckning
bedriver dessa läkare också forskarutbildning. Ett tämligen vanligt
förhållande är att underläkarförordnande vid undervisningssjukhuset
erhållits först sedan vederbörande genomgått vidareutbildning och vunnit
specialistkompetens.

Spularnas insatser är givetvis av utomordentligt stor betydelse för den
sjukvårdande verksamhet, som bedrivs vid undervisningssjukhusen. En
drastisk lösning av spulfrågan genom att tvinga samtliga dessa läkare att
vid en viss tidpunkt flytta till andra sjukvårdsenheter kan knappast vara
ett samhälleligt intresse, även om därmed situationen i motsvarande grad
skulle förbättras vid dessa senare enheter. Samtidigt torde det inte kunna
förnekas, att spulproblemet vid undervisningssjukhusen till viss del utgör
ett överflödsproblem.

Spulfrågan rymmer emellertid så många kvalitativa och kvantitativa avvägningsproblem
att en detaljerad plan för dess lösning förutsätter en mer
ingående analys än som nu hunnits med. En successiv avveckling av spularna
i takt med bl. a. inrättandet av nya tjänster för färdigutbildade läkare
torde vara den enda möjliga vägen.

Som ovan nämnts har styrelsen medgett generell dispens t. o. m.
1973-12-31 från sjukvårdskungörelsens förbud mot innehav av underläkartjänster
för den som är specialist- eller allmänläkarkompetent. Enligt styrelsens
mening bör denna dispens förlängas till 1974-10-31. Styrelsen utgår
dock Trån att huvudmännen iakttar stark återhållsamhet med att medge
dylika förlängningar i syfte att successivt avveckla spulproblematiken.

Socialdepartementets sjuk vårdsdelegation beslutade den 29 juni 1973 dels
fastställa det av socialstyrelsen föreslagna läkarfördelningsprogrammet avseende
läkare under fortsatt vidareutbildning samt vidareutbildade läkare,
dels uppdra åt socialstyrelsen att genomföra av socialstyrelsen föreslagna
kompletterande utredningar m. m.

Fördelade läkartjänster för vidareutbildade läkare

På grundval av det fastställda läkarfördelningsprogrammet medgav socialstyrelsen
genom beslut i januari 1974 inrättande av 885 tjänster för vidareutbildade
läkare, varav 555 1/2 tjänster vid de statliga undervisningssjukhusen
och i sjukvårdsområden med undervisningssjukhus. Genom därefter
vid olika tillfällen fattade beslut har socialstyrelsen medgivit inrättande
av ytterligare ca 470 tjänster för vidareutbildade läkare. I totala antalet medgivna
tjänster under åren 1974 och 1975 ingår ca 550 tjänster förs. k. ständiga
vikarier.

I socialstyrelsens beslut har tjänsterna fördelats på sjukvårdsområden och
medicinska verksamhetsområden. Det ankommer på sjukvårdshuvudmännen
att vid utnyttjande av socialstyrelsens medgivande bestämma vid vilken
sjukvårdsenhet tjänst skall inrättas samt om tjänst skall inrättas som tjänst
som överläkare, biträdande överläkare, avdelningsläkare etc.

SoU 1975:15

Läkarfördelningsprogram för perioden 1975-1980 (LP 80) m. m.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har i mars månad 1973 uppdragit
åt socialstyrelsen att till juni 1975 redovisa ett nytt läkarfördelningsprogram
för perioden 1975-1980. Arbetet med detta program pågår och kommer
att redovisas för socialdepartementets sjukvårdsdelegation i juni i år.
Som samrådsparter deltar i arbetet universitetskanslersämbetet, Landstingsförbundet,
Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund.

År 1974 påbörjades en undersökning om läkares arbetstider och tjänster
under november månad 1974 (LATT 74), vilken utförs av socialstyrelsen
i samråd med universitetskanslersämbetet, Svenska kommunförbundet,
Landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund och vilken bl. a. avses ge
underlag förarbetet med LP 80. Genom LATT 74erhålls bl. a. en redovisning
av antalet specialistkompetenta läkare i november 1974.

Enligt direktiven förarbetet med LP 80skall hänsyn tas bl. a. till tillgången
på specialistkompetenta läkare vid utarbetandet av förslag om fördelningen
av läkartjänster.

Vissa dispenser beträffande förordnanden på underläkartjänster

Socialstyrelsen medgav genom beslut den 2 juli 1973 generell dispens
t. o. m. den 31 oktober 1974 från bestämmelsen (19 § sjuk vårdskungörelsen)
att den som innehar allmänläkar- eller specialistkompetens inte får förordnas
på underläkartjänst. Dispensen innebär medgivande att förlänga förordnande
som underläkare längst t. o. m. nämnda tidpunkt för läkare som vid bestämmelsens
ikraftträdande den 1 januari 1973 innehade specialist- eller
allmänläkarkompetens eller som under perioden uppnår sådan kompetens.

I ett cirkulär den 8 januari 1974 till sjukvårdshuvudmännen har socialstyrelsen
meddelat föreskrifter om förlängning av förordnanden på underläkartjänster
för allmänläkar- eller specialistutbildning dels med hänsyn till
allmänt sociala skäl, såsom långvarig sjukdom, dels med hänsyn till kombination
med forskarutbildning.

Tidigare riksdagsbehandling

I en enkel fråga (nr 326) år 1973 ställdes till socialministern frågan om
han ansåg det lämpligt att det i anslutning till sjukvårdsdelegationens läkarfördelningsprogram
skedde en kraftig minskning av antalet specialistunderläkare
vid undervisningssjukhusen.

I ett den 29 november 1973 avgivet svar (prat. 142 s. 18-20) påpekade
socialministern bl. a. att undervisningssjukhusens speciella behov av specialistutbildade
läkare skulle beaktas vid socialstyrelsens arbete med ”nedbrytning"
av läkarfördelningsprogrammets rikssiffror till delprogram på re -

SoU 1975:15

gional nivå samt att socialstyrelsen hade i uppdrag att fortlöpande följa
utvecklingen på läkarområdet och genomföra en rullande översyn av läkarfördelningsprogrammet.

1 en motion till 1974 års riksdag anfördes bl. a. att LP 77 innebar att
bortåt 1 300 specialistkompetenta läkare under de närmaste två åren skulle
få lämna tjänsterna inom sina specialiteter - bli "utspärrade” - för att övergå
till annan läkarverksamhet. Motionärerna påpekade olika nackdelar härav
för bl. a. undervisningen och forskningen och begärde dels en snabbutredning
som skulle syfta till att minska LP 77:s skadeverkningar, dels att riksdagen
i avvaktan härpå skulle uttala att någon utspärrning av specialistkompetenta
underläkare inte borde ske.

På förslag av socialutskottet i betänkandet SoU 1974:27 avslog riksdagen
motionen. Utskottet, som inhämtade yttranden över motionen från socialstyrelsen,
universitetskanslersämbetet, Landstingsförbundet och Sveriges
läkarförbund, anförde bl. a. följande (s. 23).

De problem rörande den s. k. utspärrningen, som uppmärksammats i motionen
är således föremål för prövning. Utskottet vill i anslutning härtill
nämna att universitetskanslersämbetet sedan hösten 1973 är representerat
i den sanirådsgrupp hos socialstyrelsen som i enlighet med det sagda arbetar
med läkarfördelningsprogrammet. Det finns på grund härav anledning räkna
med att de omständigheter av betydelse för forskning och utbildning vid
utbildningsklinikerna som är relevanta i sammanhanget kommer att bli föremål
för närmare överväganden. Utskottet vill i detta sammanhang även
framhålla att socialstyrelsen genom beslut tidigare i år på grundval av LP
77 medgivit inrättande av ca 1 100 tjänster - fördelade på sjukvårdsområden
och medicinska verksamhetsområden - för vidareutbildade läkare och att
i nämnda antal ca 500 tjänster ingår för s. k. ständiga vikarier. Dessa tjänster
avser i första hand undervisningssjukhusen. Socialstyrelsen framhåller i sitt
remissyttrande att avsikten är att denna s. k. normaliseringsprocess skall
fullföljas vid kommande tilldelningar av tjänster.

Uppgifter för frivilligorganisationer beträffande andlig vård m. m. inom
sjukvården

Motionen

1 motionen 1975:1290 av herrar Sellgren (fp) och Westberg i Ljusdal (fp)
påpekas bl. a. att den tekniska utvecklingen inom sjukvården medfört stora
fördelar för patienterna men att patienternas och deras anhörigas individuella
behov av bistånd i vad avser livsåskådningsfrågor av mer personlig art och
behov av tröst och hjälp från medmänniska till medmänniska inte i tillräcklig
grad kan beaktas inom sjukvårdsorganisationen. Motionärerna som framhåller
den möjlighet till psykiskt stöd som kan lämnas på frivillig väg av
ideella organisationer, t. ex. de religiösa samfunden, anser att samhället bör
bereda de vårdbehövande en möjlighet att på ett enkelt sätt komma i förbindelse
med medlemmar i sådana organisationer. Motionärerna anför att

SoU 1975:15

detta skulle kunna ordnas på det sättet att organisationer som vill utöva
denna omsorg inom patientvården får anmäla sitt intresse härav och att
en förteckning på dessa erbjudanden och telefonnummer för akuta kontaker
med organisationerna i fråga borde tillhandahållas de vårdbehövande och
deras anhöriga, t. ex. vid sjukhusens akutmottagningar.

Sjukhuskuratorernas uppgifter

Den första sjukhuskuratorstjänsten tillkom år 1914 inom mentalsjukvården
med uppgift att fungera som ”ombudsman” för patienterna. Enligt
en normalinstruktion för kuratorer inom hälso- och sjukvård som Svenska
landstingsförbundet rekommenderat sjukvårdshuvudmännen att tillämpa
skall kurator vid sjukhus, vårdinstitution eller öppen mottagning handha
det sociala arbete som krävs för god patientvård och för främjande av patientens
rehabilitering. Kurators arbetsuppgifter skall omfatta bl. a. råd och
bistånd i personliga, sociala och ekonomiska angelägenheter, vilka har anknytning
till och är av betydelse för den sjukdom eller skada, för vilken
patienten vårdas.

Den andliga vården vid sjukhusen

I enlighet med beslut av 1958 års riksdag (prop. 1958 A:67 och 1958
B:21, SU 1958 B:121) har sedan år 1962 prästerskapet i det territoriella pastorat,
inom vilket ett sjukhus är beläget, ansvaret för den andliga vården
vid sjukhuset. Den andliga vården vid sjukhusen är en del av prästernas
ordinarie arbetsuppgifter. Vid bestämmandet av den församlingsprästerliga
organisationen i ett pastorat tas hänsyn till antalet vårdplatser vid sjukhus
inom pastoratet.

Även de frikyrkliga samfunden skall enligt nämnda riksdagsbeslut beredas
möjlighet att utöva andlig vård vid sjukhusen. Den frikyrkliga insatsen
skall dock ske i helt fria former utan annan reglering från samhällets sida
än vad som kan finnas påkallat av hänsyn till sjukvården. Vikten av en
samordning mellan den andliga vård som svenska kyrkan svarar för och
de fria kristna samfundens verksamhet har emellertid framhållits bl. a. i
uttalanden av Svenska ekumeniska nämnden och Sveriges frikyrkoråd.

Patientbroschyr

Landstingsförbundet utsände år 1972 till landstingen ett förslag till patientbroschyr
avsett att tjäna som underlag för arbete i landstingen med
broschyrer innehållande information för patienter.

Det föreslås bl. a. att information skall lämnas om kurator, om präst och
om hur kontakt kan förmedlas med olika trossamfund.

SoU 1975:15

Utredning

Med stöd av ett Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1974 har tillkallats utredningen
(U 1974:10) rörande den andliga vården vid sjukhusen och vid
kriminalvårdens anstalter. I direktiven för utredningsarbetet framhålls bl. a.
att patienterna i största möjliga utsträckning skall åtnjuta samma religiösa
och kulturella förmåner som erbjuds utanför sjukhusen, att den andliga
vården måste vara beroende av patienternas frivilliga deltagande och att
den största vikt bör läggas vid den enskilda själavården.

Utredningen har bl. a. att överväga olika organisationsformer. Enligt direktiven
skall hänsyn tas såväl till behovet av ekumenisk samverkan som
till behovet av samarbete med huvudmännen för och personalen vid ifrågavarande
inrättningar. Utredningen bör pröva hur den andliga vården skall
samordnas med den övriga verksamheten och därvid bl. a. ta ställning till
vem som skall vara huvudman för den andliga vården.

Utskottet

I de motioner som behandlas i detta betänkande tas upp vissa allmänna
frågor rörande hälso- och sjukvården. Således tas upp olika spörsmål som
rör utbyggnaden av hälsovården och sjukvården, nämligen frågan om ett
program för utbyggnaden på dessa områden, frågan om den psykiatriska
vårdens innehåll och organisation samt frågan om utbyggnad av hemsjukvården
m. m. Vidare behandlas frågor om studier av meditation och autogen
träning i syfte att undersöka dessa metoders användbarhet för psykisk
hälsovård, om tjänster för specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen,
om bistånd av personlig art genom bl. a. religiösa samfund för
patienter inom sjukvården samt om differentiering av vårdavgifterna för
s. k. utförsäkrade patienter inom långtidssjukvården.

Frågor om utbyggnaden av hälsovården och sjukvården

Som bakgrund till utskottets överväganden rörande vissa av de i motionerna
upptagna frågorna må redovisas följande i fråga om hälso- och
sjukvårdsplaneringen.

Uppgifter beträffande riksplaneringen av hälso- och sjukvården åvilar socialdepartementet,
socialdepartementets sjukvårdsdelegation, i vilken bl. a.
sjukvårdshuvudmännen är representerade, samt socialstyrelsen. Med hänsyn
till att sjukvården i första hand är en kommunal uppgift är också den planering
som sker hos de kommunala huvudmännen av stor betydelse. Sjukvårdens
och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), som
är förankrat hos både staten och sjukvårdshuvudmännen, skall bl. a. främja,
samordna och medverka i huvudmännens planeringsverksamhet.

Det planeringssystem, som tillämpas på hälso- och sjukvårdsområdet,
grundar sig på en av Spri år 1971 framlagd utredning (Spri rapport 14/71)

SoU 1975:15

Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering och innebär tre planeringsnivåer,
nämligen utvecklingsskisser på ca 30 års sikt, principplaner på 10-15 års
sikt samt femåriga finansierings- och verkställighetsplaner. Sjukvårdshuvudmännen
kommer - med något undantag - att före utgången av år 1975
för samråd till socialstyrelsen inge principplaner, som avser utbyggnaden
av hälso- och sjukvården m. m. mot år 1985. Avsikten är att principplaneringen
därefter skall förnyas en gång under innevarande decennium och
då med tidsperspektivet 1990. Hos socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet
bedrivs olika utredningar som skall lämna underlag för planeringsarbetet
hos sjukvårdshuvudmännen. I ett föregående avsnitt i detta betänkande
(s. 3-4) har lämnats närmare uppgifter om detta utredningsarbete.
Arbetet omfattar bl. a. ett utredningsprojekt - sjukvårdspolitiskt utvecklingsprogram
(SPUP) - hos Landstingsförbundet och utredningar inom socialstyrelsen
om strukturen inom sjukvården.

Inom ramen för socialstyrelsens utredningsarbete om vårdstrukturen
framlades hösten 1973 för socialstyrelsens styrelse ett betänkande benämnt
Häslö- och sjukvård inför 80-talet, vilket utgör en sammanfattning och sammanvägning
av inom socialstyrelsen framtagna utredningar om vårdstrukturen.
Samma år framlades vidare bl. a. betänkandet Den psykiatriska vårdens
målsättning och organisation.

I betänkandet Hälso- och sjukvård inför 80-talet ges ett konkret förslag
till vårdstruktur inom primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Den
övervägande delen av vården skall lämnas på primärnivå. För den specialiserade
medicinska verksamheten skall primärvården kunna repliera på
länssjukvårdens och regionsjukvårdens resurser.

Ett program för den fortsatta utbyggnaden av
hälso- och sjukvården. 1 motionen 1975:1255 av herr Helén (fp)
begärs att ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälsovården och
föreläggas riksdagen. Motionärerna framhåller att riktlinjerna för sjukvårdens
föreläggas riksdagen. Motionären framhåller att riktlinjerna för sjukvårdens
framtida inriktning bör fastställas av riksdagen och inte bara av socialstyrelsen.
I motionen anges vissa riktlinjer för utbyggnadsprogrammet. Bland
annat påpekas att utbyggnaden av den öppna vården bör fortsätta så att
man tillvaratar husläkarsystemets fördelar och minskar trycket på sjukhusen,
att satsningen på öppen vård dock inte får ske på sådant sätt att man berövar
den tunga sjukvården resurser som är nödvändiga för att kunna ta hand
om de svårt och långvarigt sjuka, att sjukvården måste innefatta samverkan
med olika grenar av social omvårdnad, att bättre utrymme måste ges för
mänsklig omvårdnad innebärande bl. a. att patienterna måste få tid att tala
med läkaren och fä komma tillbaka till samma läkare samt att omvårdnaden
om barn måste förbättras.

Frågan om ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälsovården
och sjukvården har utskottet med anledning av motionsyrkanden behandlat
även vid riksdagarna 1971, 1972, 1973 och 1974. Utskottet har i sina av

SoU 1975:15

riksdagen godkända betänkanden i ämnet avstyrkt yrkandena med hänvisning
till att den utrednings- och planeringsverksamhet m. m. beträffande
utbyggnaden av hälso- och sjukvården, som bedrivs hos socialdepartementets
sjukvårdsdelegation,socialstyrelsen, Spri, Landstingsförbundet och sjukvårdshuvudmännen,
tillgodoser kravet på ett utbyggnadsprogram. Det nu
aktuella yrkandet i motionen 1975:1255 föranleder inte något annat ställningstagande
från utskottet sida.

Utskottet vill med anledning av motionärernas förslag om vissa riktlinjer
för utbyggnaden av hälso- och sjukvården framhålla följande. Såsom ovan
angivits skall betänkandet Hälso-och sjukvård inför 80-talet jämte därutöver
avgivna remissyttranden utgöra en av grundvalarna för det fortsatta arbetet
hos socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen med planeringen av hälsooch
sjukvården. 1 betänkandet har angivits att de framförda förslagen bl. a.
syftar till att tillgodose behovet av sjukvård nära bostad och/eller arbetsplats,
att bl. a. långvarigt sjuka skall beredas möjlighet att framleva sitt liv under
så normala former som möjligt, att underlätta de mänskliga kontakterna
mellan vårdtagare och vårdgivare, att i rimlig utsträckning upprätthålla kontinuiteten
i kontakterna dem emellan samt att samordna medicinska och
sociala åtgärder,

Med hänvisning till det anförda avstyrker utskottet bifall till motionen
1975:1255 i här aktuell del.

Den psykiatriska vårdens innehåll och organisation.
I motionen 1975:347 av fru Hjalmarsson (s) och fru Sundström
(s) anförs bl. a. att den psykiatriska vårdens innehåll och organisation
inte följt samhällets utveckling och omstrukturering och att en av orsakerna
till detta är att psykiaterna - som haft och har olika uppfattningar om den
psykiatriska vården -själva fltt planera vårdens innehåll. Motionärerna anför
vidare att socialstyrelsens betänkande om den psykiatriska vårdens innehåll
och organisation i stället för att överbrygga motsättningarna torde ha ytterligare
skärpt dem. Med framhållande av att den psykiatriska vården skall
utformas utifrån människornas krav och behov begär motionärerna en utredning
om den psykiatriska vårdens innehåll och organisation.

Den arbetsgrupp som socialstyrelsen år 1970 tillsatte för att utreda den
psykiatriska vårdens målsättning och organisation omfattade 14 personer
varav elva personer hade läkarutbildning. Utredningsarbetet organiserades
emellertid så att särskilda experter fick i uppdrag att utreda olika huvudområden.
Sålunda utreddes bl. a. frågorna om det psykiatriska sjukdonisbegreppet,
brister i utformningen av psykiatrisk verksamhet och målformulering
för den psykiatriska vårdorganisationen av en expertgrupp vari
ingick fyra läkare och två personer med erfarenhet av primärkommunal
social verksamhet, frågor om personalorganisationen för psykiatrisk vård
av en expertgrupp om fem personer vilka representerade olika personalkategorier
som är knutna till psykiatrisk vård samt utbildningsfrågor av
en professor i psykiatri. Betänkandet Den psykiatriska vårdens målsättning

SoU 1975:15

och organisation är en sammanställning av de olika delutredningarna. Remissyttranden
över betänkandet har inhämtats från tillhopa 41 instanser.
Bland andra har landsting, organisationer företrädande olika personalgrupper
inom sjukvården samt medicinska fakulteter avgivit yttranden.

Betänkandet jämte remissyttrandena samt en tidigare utredning inom
socialstyrelsen om en plan för utbyggnaden av den psykiatriska vårdorganisationen
med tillämpning i första hand på Västmanlands län är avsedda
att vara vägledande för socialstyrelsens ställningstaganden till sjukvårdshuvudmännens
planering inom det psykiatriska verksamhetsområdet.

Såväl genom sammansättningen av de särskilda expertgrupper som utarbetat
betänkandet om den psykiatriska vårdens målsättning och organisation
som genom den omfattande remissbehandlingen av betänkandet ges
en allsidig belysning av problemställningar av betydelse vid socialstyrelsens
fortsatta överväganden rörande den psykiatriska vården. Att mot denna
bakgrund omedelbart tillsätta en ny utredning på området är enligt utskottets
mening inte motiverat. Utskottet kan därför inte biträda motionsyrkandet.

Utbyggnad av hemsjukvården m. m. I motionen 1975:1255
av herr Helén m. fl. (fp) föreslås att möjligheterna att stödja utvecklingen
av hemsjukvården så att den blir alltmer omfattande och differentierad skall
utredas och att en översyn skall göras av hemsjukvårdsbidragen mot bakgrund
av att bidragen är förhållandevis blygsamma och att deras storlek
varierar mellan de olika landstingen. Motionärerna framhåller att det är
angeläget att frivilliga krafter engageras och stimuleras i ökad omfattning
och att även ideella organisationer kan göra viktiga insatser i en utbyggd
hemsjukvård.

Hemsjukvården var till en början tänkt som ett provisorium föranlett
av bristen på vårdplatser inom långtidssjukvården. 1 avvaktan på vårdplats
erhöll anhöriga till patienten ett visst ekonomiskt bidrag avsett att täcka
de merkostnader som uppstod på grund av vården av den sjuke i hemmet.
Utöver den ekonomiska ersättningen har emellertid successivt olika slag
av resurser tillkommit inom hemsjukvården. Några riktlinjer för hur hemsjukvården
skall organiseras och administreras finns inte med undantag
för en rekommendation av Landstingsförbundet om användande av ett principavtal
i de fall landsting önskar använda primärkommuns hemsamaritorganisation
för insatser inom hemsjukvården.

Spri presenterade förra året en utredningsrapport (Spri rapport 17/74) Hemsjukvård-sjukhemsvård,
vari redovisades en kartläggning av hemsjukvården
och olika faktorer som påverkade möjligheterna att vårda sjuka människor
i hemmet.

1 februari i år har Landstingsförbundet och Spri påbörjat en gemensam
utredning om hemsjukvårdens innehåll, resursbehov och organisation. Det
material som framkommer genom denna utredning är avsett att vara vägledande
vid landstingens överväganden om hemsjukvården i framtiden.
Utredningsarbetet omfattar även bidragsfrågor.

SoU 1975:15

Med hänsyn till den utredningsverksamhet som sålunda pågår om hemsjukvården
påkallar motionen 1975:1255 i här aktuell del inte någon åtgärd
av riksdagen.

Studier av meditation och autogen träning

I motionen 1975:1245 av herr Gernandt (c) begärs att närmare studier
skall företas av meditation och autogen träning - bl. a. genom försöksverksamhet
vid skolor, fångvårdsanstalter och militärförband - i syfte att tillvarata
den nytta för enskilda och samhälle som dessa tekniker kan medföra.
I motionen framhålls att meditation och autogen träning kan ge människorna
vila från stress och därigenom stärka deras motståndskraft mot psykiska
påfrestningar.

Någon närmare begreppsbestämning i fråga om de metoder som motionen
avser lämnas inte i denna. I korthet torde meditationsformen transcendental
meditation - vilken varit föremål för viss debatt under den senaste tiden

- kunna karaktäriseras på det sättet att genom denna metod kroppen når
en mycket djup vila medan sinnet är fullt vaket och mottagligt för stimuli.
Medvetandetillståndet karaktäriseras som vilande vakenhet. Autogen träning
är en form av självhypnos, som lanserades av berlinläkaren I. H. Schultz
för närmare 40 år sedan.

Socialstyrelsen har i början av år 1974 gett en medlem av styrelsens vetenskapliga
råd i uppdrag att uttala sig om olika frågor beträffande meditation.
Med hänsyn härtill och till att olika frågor om den psykiska hälsovården
för närvarande utreds av socialstyrelsen med anledning av ett uppdrag av
Kungl. Maj:t år 1970 bör enligt utskottets mening motionen 1975:1245 inte
föranleda någon åtgärd av riksdagen.

Tjänster för specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen

I motionen 1975:1272 av herr Molin (fp) begärs att åtgärder vidtas så
att den minskning av antalet specialistkompetenta underläkare vid undervisningssjukhusen,
som förutsatts i det av socialdepartementets sjukvårdsdelegation
i juni 1973 fastställda läkarfördelningsprogrammet för åren
1973-1977, inte kommer till stånd. Motionären framhåller att nackdelar
kommer att uppstå för sjukvården, forskningen och läkarna om denna
minskning genomförs.

Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med
läkarexamen. De avslutande två och ett halvt åren av grundutbildningen,
det kliniska stadiet, äger rum vid särskilda undervisningssjukhus. Dessa
sjukhus är i Stockholmsområdet karolinska sjukhuset, Huddinge, S:t Görans,
Sabbatsbergs och Danderyds sjukhus, i Göteborgsområdet Sahlgrenska sjukhuset
och Östra sjukhuset. Övriga undervisningssjukhus är akademiska
sjukhuset i Uppsala, lasarettet i Lund, Malmö allmänna sjukhus, lasarettet

SoU 1975:15

i Umeå och regionsjukhuset i Linköping.

Efter grundutbildningen foijer som ett första led i läkarnas vidareutbildning
allmäntjänstgöring om 21 månader på underläkartjänster i sjukvården
under yrkesmässigt ansvar. Efter allmäntjänstgöringens slut, då legitimation
som läkare erhålls, följer fortsatt vidareutbildning under tre och ett halvt
år till allmänläkarkompetens eller under en tid av mellan fyra och fem
och ett halvt år till specialistkompetens. Även den fortsatta vidareutbildningen
fullgörs på underläkartjänster. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens
utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster.
Underläkartjänsterna skall vara förbehållna läkare som
genomgår vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt
motsvara antalet läkare som efterfrågar vidareutbildning samt vara
fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov
som kan förutses. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster
för allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande
av underiäkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning
och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare
och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat
läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av
socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Specialistkompetenta läkare kunde enligt tidigare ordning inneha underläkartjänster.
Framför allt vid undervisningssjukhus var det mycket vanligt
att innehavarna av underläkartjänster hade specialistkompetens. Läkare med
allmänläkar- eller specialistkompetens får emellertid - med bortseende från
en möjlighet till dispens av allmänt sociala skäl eller för forskning - inte
längre förordnas på underläkartjänster, och det har förutsatts att vid utgången
av år 1975 specialistkompetenta läkare i princip inte längre skall finnas kvar
på sådana tjänster.

Gällande läkarfördelningsprogram (LP 77) - som avser verksamhetsperioden
1973-1977 - framlades av socialstyrelsen i juni 1973 efter samråd
med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund
och fastställdes samma månad av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Socialstyrelsen har fått i uppdrag att till juni 1975 redovisa ett
nytt läkarfördelningsprogram för perioden 1975-1980 (LP 80). I arbetet med
LP 80 deltar som samrådspart - förutom de nämnda parterna - även universitetskanslersämbetet.

På grundval av LP 77 har socialstyrelsen genom olika beslut hittills medgivit
sjukvårdshuvudmännen att inrätta ca 1 350 tjänster för vidareutbildade
läkare.

Utskottet vill i likhet med föregående år (SoU 1974:27) framhålla att det
förhållandet att specialistkompetenta läkare i fortsättningen inte kan få förordnanden
som underläkare vid bl. a. undervisningssjukhusen är en följd av
de beslut statsmakterna fattat rörande läkarutbildningen och användningen
av läkarresurserna, vilka går ut på att läkarresurserna skall kanaliseras till

SoU 1975:15

de områden där de bäst behövs. Utskottet anser inte att det är motiverat
att ompröva dessa beslut. Det finns emellertid anledning framhålla att undervisningssjukhusens
behov av vidareutbildade läkare på olika sätt beaktas
i arbetet med läkarfordelningen. Av de hittills fördelade tjänsterna har en
särskild s. k. pott om ca 550 tjänster avsetts för läkare som i mer eller
mindre oavbruten följd vikarierat på olika tjänster (s. k. ständiga vikarier).
Tjänsterna har främst tilldelats sjukvårdsområden med undervisningssjukhus.
Dessa sjukvårdsområden har även tilldelats tjänster i övrigt. I arbetet
med att upprätta förslag till läkarfördelningsprogrammet för perioden
1975-1980 (LP 80) deltar, som nämnts i det föregående, även universitetskanslersämbetet
som samrådspart, vilket ger anledning räkna med att frågor
av betydelse för forskning och utbildning vid undervisningssjukhus blir
föremål för närmare överväganden. Vidare tjänar som grundmaterial för
LP 80 bl. a. resultatet av en undersökning om läkares arbetstider och tjänster
under november månad 1974 (LATT 74), vilken bl. a. innehåller en redovisning
av antalet specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen.
Här bör även framhållas att förlängning av förordnanden på underläkartjänster
för vidareutbildade läkare kan ske med hänsyn till kombination
med forskning.

Under hänvisning till det anförda avstyrker utskottet motionen 1975:1272.

Bistånd av personlig art genom bl. a. religiösa samfund för patienter inom sjukvården I

motionen 1975:1290 av herrar Sellgren (fp) och Westberg i Ljusdal (fp)
framhålls bl. a. att patienternas och deras anhörigas individuella behov av
bistånd, tröst och hjälp av mer personlig art inte i tillräcklig grad kan beaktas
inom sjukvårdsorganisationen. Motionärerna föreslår att ideella organisationer
- t. ex. religiösa samfund - som vill utöva denna omsorg inom patientvården
skall få anmäla sitt intresse härav och att en förteckning på
dessa erbjudanden och telefonnummer för akuta kontakter med organisationerna
skall tillhandahållas de vårdbehövande och deras anhöriga t. ex.
vid sjukhusens akutmottagningar.

Vid sjukhusen finns kuratorer, som har till uppgift att bistå patienterna
i bl. a. personliga angelägenheter. Enligt gällande ordning svarar prästerskapet
i de territoriella pastorat, inom vilka sjukhus är belägna, för den
andliga vården vid sjukhusen. De frikyrkliga samfunden skall beredas möjlighet
att utöva andlig vård vid dessa. Landstingsförbundet har föreslagit
landstingen att i en patientbroschyr bl. a. ge information om kurator, präst
och om hur kontakt kan förmedlas med olika trossamfund.

Med hänsyn dels till att det främst måste ankomma på de lokalt ansvariga
organen att i samarbete med olika organisationer underlätta kontakterna
mellan patienterna inom sjukvården och organisationerna, dels till att frågan
om organisationen m. m. av den andliga vården vid sjukhusen för närvarande
är föremål för utredning genom den år 1974 tillkallade utredningen

SoU 1975:15

(U 1975:10) rörande den andliga vården vid sjukhusen och vid kriminalvårdens
anstalter bör motionen 1975:1290 inte föranleda något initiativ av
riksdagen.

Differentiering av vårdavgifterna för s. k. utförsäkrade patienter inom långtidssjukvården I

motionen 1975:766 av fröken Andersson m. fl. (c) begärs förslag till
sådan lagändring att landstingen får rätt att för s. k. utförsäkrade patienter
i långtidsvården ta ut efter betalningsförmåga differentierade avgifter enligt
samma principer som gäller beträffande avgifter för personer som vistas
på ålderdomshem.

Genom en ändring i lagen (1956:2) om socialhjälp år 1971 infördes i denna
lag bestämmelser, varigenom kommunerna har möjlighet att ta ut differentierade
avgifter för vård i ålderdomshem. Sjukvårdslagen (1962:242) inrymmer
däremot inte någon motsvarande möjlighet för sjukvårdshuvudmännen
då det gäller vård på sjukhus.

Den vårdavgift sjukvårdshuvudmännen tar ut av patient som är bosatt
inom huvudmannens sjukvårdsområde täcks av ersättningen för sjukhusvård
enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. För den som fyllt 67
år eller dessförinnan börjat åtnjuta ålderspension enligt lagen om allmän
försäkring får ersättning för sjukhusvård utgå för högst 365 dagar. Vederbörande
är därefter "utförsäkrad”. Sjukvårdshuvudmännen brukar vid behov
medge utförsäkrad patient nedsättning eller befrielse från avgift vid
sjukhusvård.

I den överenskommelse om vissa finansieringsfrågor på sjukvårdsområdet
som i januari i år träffades mellan representanter för socialdepartementet
och sjukvårdshuvudmännen (se prop. 1975:36 och SfU 1975:16) intogs på
initiativ av företrädarna för sjukvårdshuvudmännen en föreskrift om att
socialutredningen (S 1969:29) skulle få i uppdrag att snarast möjligt utreda
frågan om vårdavgifterna i sluten sjukvård för utförsäkrade patienter bl. a.
med hänsyn till gällande avgiftsregler vid vård på ålderdomshem. Regeringen
har därefter - i februari månad - gett socialutredningen i uppdrag att utreda
och snarast lägga fram förslag i frågan. Med hänsyn härtill påkallar motionen
1975:766 inte någon riksdagens åtgärd.

Utskottet hemställer

1. beträffande ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälsovården
och sjukvården att riksdagen avslår motionen
1975:1255 yrkande 1,

2. beträffande den psykiatriska vårdens innehåll och organisation
att riksdagen avslår motionen 1975:347,

3. beträffande utbyggnad av hemsjukvården m. m. att riksdagen
avslår motionen 1975:1255 yrkande 3,

SoU 1975:15

4. beträffande studier av meditation och autogen träning att riksdagen
avslår motionen 1975:1245,

5. beträffande tjänster för specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen
att riksdagen avslår motionen 1975:1272,

6. beträffande bistånd av personlig art genom bl. a. religiösa samfund
för patienter inom sjukvården att riksdagen avslår motionen
1975:1290,

7. beträffande differentiering av vårdavgifterna för s. k. utförsäkrade
patienter inom långtidssjukvården att riksdagen avslår motionen
1975:766.

Stockholm den 13 maj 1975

På socialutskottets vägnar

GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s)*, Carlshamre
(m), Dahlberg (s)*, Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s), herrar Romanus
(fp), Johnsson i Blentarp (s)*, Andreasson i Östra Ljungby (c)*, Nordberg
(s)*, Åkerlind (m), Nilsson i Växjö (s), fröken Andersson (c), fru Marklund
(vpk)* och fru Wigenfeldt (c).

*Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservationer

1. beträffande ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälsovården
och sjukvården (punkt 1 i hemställan) av herr Romanus (fp) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 22 med "Frågan
om” och slutar på s. 23 med ”aktuell del” bort ha följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att riktlinjerna för den fortsatta
utbyggnaden av hälsovården och sjukvården bör läggas fast av riksdagen
och inte endast av socialstyrelsen. På grundval av socialstyrelsens utredning
Hälso- och sjukvård inför 80-talet och de remissyttranden som har avgivits
över denna bör regeringen lägga fram ett förslag till program för den fortsatta
utbyggnaden av hälso- och sjukvården för riksdagen. Utskottet ansluter
sig till de principer för sjukvårdens utveckling som har angivits i motionen
1975:1255 och som bl. a. innebär att man bygger ut den öppna vården på
ett sådant sätt att husläkarsystemets fördelar med en bättre vårdkontinuitet
och en bättre kännedom hos läkaren om patientens sociala situation tas
till vara.

SoU 1975:15

dels att utskottets hemställan under 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälsovården
och sjukvården att riksdagen med bifall till motionen
1975:1255 yrkande 1 hos regeringen anhåller att ett program
för den fortsatta utbyggnaden av hälsovården och sjukvården
föreläggs riksdagen i enlighet med de riktlinjer som anges i
motionen,

2. beträffande tjänster för specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen
(punkt 5 i hemställan) av herr Romanus (fp) som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 26 med "Utskottet
vill” och slutar på s. 27 med ”motionen 1975:1272” bort ha följande
lydelse:

Som framhålls i motionen finns en allvarlig risk för att den minskning
av antalet specialisttjänster som det nu gällande läkarfördelningsprogrammet
innebär kommer att leda till svåra problem såväl beträffande den kvalificerade
sjukvården som för forskning och utbildning vid undervisningssjukhusen.
Det är angeläget att denna risk undanröjs. Därför bör det läkarfördelningsprogram
för perioden 1975-1980 (LP 80), som socialstyrelsen
skall redovisa till juni 1975, utformas så att den nämnda minskningen av
antalet specialisttjänster vid undervisningssjukhusen inte kommer till stånd.

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motionen 1975:1272 bör
ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 5 bort ha följande lydelse:

5. beträffande tjänster för specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen
att riksdagen med anledning av motionen
1975:1272 ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

3. beträffande bistånd av personlig art genom bl. a. religiösa samfund för
patienter inom sjukvården (punkt 6 i hemställan) av herr Romanus (fp)
som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande som börjar på s. 27 med ”Med
hänsyn” och slutar på s. 28 med ”av riksdagen” bort ha följande lydelse:

Utskottet vill erinra om att frågor rörande den andliga vården vid sjukhusen
är föremål för utredning genom den år 1974 tillkallade utredningen
(U 1975:10) rörande den andliga vården vid sjukhusen och vid kriminalvårdens
anstalter.

Beträffande den vidare frågan om frivilliga insatser i sjukvården över
huvud taget vill utskottet anföra följande.

På skilda håll utomlands har man goda erfarenheter av frivilliga krafters
insatser som s. k. patientvänner eller patientbesökare. Med tanke på den
hårda arbetsbelastningen för personalen i svensk sjukvård är det angeläget
att viljan till frivilliga insatser från olika ideella organisationers och enskildas

SoU 1975:15

sida tas till vara. Det är en viktig uppgift för sjukvårdshuvudmännen att

i samråd med de anställdas organisationer finna former för sådan kontakt verksamhet,

som särskilt förde långvarigt sjuka kan ha stor betydelse. Denna
måste givetvis ske i former som inte av patienten på något sätt kan uppfattas
som påträngande.

Vad utskottet sålunda anfört med anledning av motionen 1975:1290 bör
ges regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under 6 bort ha följande lydelse:

6. beträffande bistånd av personlig art genom bl. a. religiösa samfund
för patienter inom sjukvården att riksdagen med anledning
av motionen 1975:1290 ger regeringen till känna vad ut skottet

anfört,

Särskilt yttrande

beträffande tjänster för specialistkompetenta läkare vid undervisningssjukhusen
(punkt 5 i hemställan) av herrar Carlshamre (m) och Åkerlind (m)
som anför:

Den omständigheten att specialistkompetenta läkare i allmänhet inte kan
få förordnanden som underläkare är en följd av de beslut som tidigare fattats
rörande läkarutbildningen och användningen av läkarresurserna. Dessa avser
bl. a. en stark satsning på allmänläkarvård.

Det måste emellertid beaktas att läkare under utbildningen till allmänläkarkompetens
om tre och ett halvt år tjänstgör jämförelsevis korta tider
inom olika specialiteter. Om det blir alltför många läkare under utbildning
till allmänläkarkompetens som har förordnanden under korta tider vid en
klinik, uppkommer svårigheter att tillgodose behovet av mer erfarna eller
specialistkompetenta läkare vid kliniken. En sådan utveckling är naturligtvis
inte önskvärd. Det kan leda till att den kvalificerade sjukvården fungerar
sämre och att undervisningen blir lidande. De som till sist drabbas av sådant
är patienterna. Läkarresurserna skall naturligtvis kanaliseras till de områden
där de bäst behövs. Vi vill därför starkt understryka utskottets mening
att ”undervisningssjukhusens behov av vidareutbildade läkare på olika sätt
beaktas i arbetet med läkarfördelningen”. Vi förutsätter att undervisningssjukhusens
behov verkligen beaktas i det nya läkarfördelningsprogram för
perioden 1975-1980 som socialstyrelsen har i uppdrag att lägga fram inom
kort.

GOTAB 75 9407 S Stockholm 1975