Kungl. Majrts proposition nr 45 år 1973 Prop. 1973:45

Nr 45

Kungl. Maj:ts proposition med förslag om allmän tandvårdsförsäkring, m. m.; given Stockholms slott den 9 mars 1973.

Kungl. Maj:t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet över socialärenden, föreslå riksdagen att bifalla de förslag om vars aviåtande till riksdagen föredragande departementschefen hemställt.

GUSTAF ADOLF

SVEN ASPLING

Propositionens huvudsakliga innehåll

En allmän tandvårdsförsäkring föreslås införd den 1 januari 1974. Samtidigt läggs fast ett program för en omfattande utbyggnad av landstingens folktandvård under återstoden av 1970-talet, Olika åtgärder vidtas för all stärka folktandvårdens ställning och för att kanalisera den ökande tandläkartillgången till folktandvården. Vidare föreslås att bidrag från den allmänna försäkringen skall garantera att folktandvårdens utbyggnad kan genomföras ulan att landslingens kostnader för folktandvården stiger.

Folktandvården föresläs bli reglerad i en folktandvärdslag. Landslingen och de landstingsfria kommunerna får därigenom ell lagfäst tandvårdsansvar för alla barn och ungdomar i åldrarna t.o.m. 19 år samt ett vårdansvar för specialisttandvården. För barnen skall landvården vara avgiftsfri genom folktandvårdens försorg.

Den allmänna tandvårdsförsäkringen föresläs inordnad i den allmänna sjukförsäkringen. Den skall omfatta alla försäkrade över 19 års ålder, i ell inledningsskede även åldersgruppen 17—19 år. Försäkringen skall avse alla former av tandvård, inbegripet förebyggande vård, såväl inom folktandvården och vid odontologisk fakultet som hos privatpraktiserande tandläkare. Privatpraktiserande landläkare skall föras upp på en av försäkringskassan fastställd förteckning. De bhr därigenom skyldiga alt i sin taxesätlning hålla sig inom de belopp som anges i en tandvårdstaxa som fastställs av Kungl. Maj:t. Taxans belopp, som blir lika för folktandvården och privatpraktiserande tandläkare, kan underskridas men inle överskridas. Övergångsvis föreslås en möjlighet till individuell taxebindning efter särskild prövning för sådana nuvarande privatpraktiker vars

1 Riksdagen 1973. 1 saml Nr 45

Prop, 1973:45 2

kostnader ligger över den kostnadsnivå som använts vid beräkning av tandvårdstaxan.

För att säkerställa att tandvårdsförsäkringen redan från början fungerar i full utsträckning föreslås vid ikraftträdandet en i princip allmän anslutning till försäkringen av de privatpraktiserande tandläkarna, vilka f, n, svarar för mer än tre fjärdedelar av vuxentandvården i landet. Riksförsäkringsverket föreslås fä möjlighet att bevilja undantag när särskilda skäl föreligger. Under ell inledningsskede föreslås vidare särskilda begränsningar i tandläkarnas möjligheter alt utträda ur försäkringen.

Av beloppen i tandvårdstaxan betalar patienten och försäkringen i regel hälften vardera. Patienten betalar sin avgift lill landläkaren. Försäkringsersättningen betalas av försäkringskassan direkt till tandläkaren resp, till folktandvården. För särskilt kostsamma behandlingar skall försäkringen ge ersättning med 75 % av laxans belopp till den del detta under en behandlingsomgång överstiger 1 000 kr. Vid behandling med vissa proteser skall försäkringsersättningen utgöra 75 % av taxebeloppel. För patienter med svåra missbildningar i ansikts- eller käkskeleltet föreslås försäkringen svara för hela kostnaden för den tandvård som behövs. För bl, a, tandkirurgisk behandling vid centraltandpolikliniker m.m, föreslås att del för läkarvård i offentlig regi gällande ersättningssystemet skall tillämpas.

Ersättning föreslås utgå även för kostnader för resor lill tandläkare, i den mån kostnaderna överstiger 15 kr. per besök. Vid specialisttandvård efter remiss föreslås reseersättning utgå efler samma regler som gäller vid läkarvård.

En särskild tandvårdsdelegalion skall inrättas hos riksförsäkringsverket för att bereda frågor som gäller tandvårdsförsäkringen. Den skall bl, a, svara för de utredningar och överläggningar som behövs vid fortsatta ställningstaganden om tandvårdstaxan. Utöver riksförsäkringsverket skall socialstyrelsen och folktandvårdens huvudmän samt tandläkarnas och tandteknikernas organisationer vara företrädda i tandvårdsdelegationen.

Försäkringskassornas kostnader för landvårdsersättning beräknas för är 1974 uppgå till minst 650 milj. kr. 1 detta belopp ingår även ersättning från försäkringen till folktandvården för utbyggnad av bam- och ungdomstandvården. Tandvårdsförsäkringen föreslås finansierad enligt samma grunder som sjukförsäkringen i övrigt.

Lagstiftningen om den allmänna tandvårdsförsäkringen och folkland-vården föreslås träda i kraft den 1 januari 1974, Särskilda övergångsregler föreslås för tandvård som meddelas under sista kvartalet år 1973, Enligt dessa ges privatpraktiserande tandläkare möjlighet att lämna tandvård mot viss försäkringsersättning redan under tiden oktoberdecember 1973, Denna övergångsregel avser ersättning med halva det belopp som skall gälla fr, o, m, den 1 januari 1974, För helproteser skall ersättning dock utgå efler försäkringens regler redan fr. o. m. den 1 oktober 1973. Vidare ges landstingen genom ell särskilt övergångsbidrag möjlighet alt redan under år 1973 anställa fler nya tandläkare inom folktandvården.

Ersiittning för utgifter för tandläkarvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklinik, tandläkar-högskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår jämväl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som utförts under tid då den försäkrade var havande eller inom tvåhundrasjuttio dagar efter förlossningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärde-

Ersättning för utgifter för tandvård utgår om vården meddelas vid folktandvårdspoliklinik, odontologisk fakuUet eller landsjukvårdscentral eller eUesI genom det allmännas försorg eller lämnas av landläkare, som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. Ersättning utgår enligt grunder som Konungen efter förslag av riksförsäkringsverket fastställer för högst

två år i sänder.

Vad som sägs i första stycket

gäller ej utgifter för tandvård åt försäkrad, som icke fyller minst tjugu år under det år vården inle-des. Om avgiftsfri tandvård åt sådan försäkrad stadgas i folkland-vårdslagen (1973:00). Konungen meddelar bestämmelser om ersättning till den som ombesörjer sådan vård.

För utgifter för oralkirurgisk

Prop. 1973:45 5

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

kassan och inom dess område odontologisk sakkunskap, och
verksamma läkare. skola söka främja samarbetet mel-

lan kassan och inom dess område verksamma läkare och tandläkare.

Utöver de befattningshavare, som avses i första stycket, skola hos allmän försäkringskassa vara anställda tjänstemän i erforderligt antal.

13§'

Befattningshavare hos allmän försäkringskassa tillsättas och entledigas

1) direktör, föredragande för pensionsärenden ävensom annan tjänste
man, beträffande vilken Konungen så föreskrivit, av riksförsäkrings
verket;

2) förtroendeläkare av social- 2) förtroendeläkare och för-
slyrelsen; samt troendetandläkare av socialstyrel-

sen; saml

3) övriga tjänstemän av kassan.

Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen skola vid tillsättande och entledigande av befattningshavare hos kassan inhämta yttrande från kassans styrelse.

För befattningshavare, för vilka Konungen så föreskrivit, skola anställnings- och arbetsvillkor som må bestämmas genom avtal fastställas under medverkan av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer saml övriga anställnings- oeh arbetsvillkor fastställas i den ordning Konungen förordnar.

1 den utsträckning Konungen förordnar må försäkringskassa inrätta ny tjänst endast efter medgivande av riksförsäkringsverket.

1, Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974,

2, Bestämmelserna i 2 kap, 3 § första stycket skall tills vidare och till dess Konungen förordnar annat gälla utgifter för tandvård åt försäkrad från och med del år då han fyller sjutton är om han ej omfattas av landvård som sägs i 2 § andra stycket första punkten folklandvårdslagen (1973:00),

Förordnande som avses i första stycket kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser,

3, Förtroendetandläkare som sägs i 18 kap, 12 § får vara anställda hos de allmänna försäkringskassorna från och med den 1 juli 1973,

4, Tandvård som meddelats under år 1973 ersattes enligt denna lag, i den mån Konungen bestämmer,

5, Bestämmelserna i punkterna 6-12 gäller för tiden fram till utgången av är 1975,

' Sena.ste lydelse 1970:186,

Prop. 1973:45 6

6, Allmän försäkringskassa skall den 1 januari 1974 föra upp samtliga
tandläkare inom kassans område, som den 1 juli 1973 var verksamma i
enskild landvård, på förteckning som avses i 2 kap, 3 § första stycket.

Tandläkare som sägs i första stycket skall senast den 1 september 1973 göra anmälan om sin verksamhet till den allmänna försäkringskassa inom vars område han bedriver tandvård,

7, Tandläkare som efter den 1 juh 1973 avser att påbörja verksamhet i
enskild tandvård skall göra anmälan härom till den allmänna försäkrings
kassa inom vars område tandvården skall bedrivas.

Tandläkare som sägs i första stycket skall av försäkringskassan föras upp på förteckning som avses i 2 kap, 3 § första stycket,

8, Riksförsäkringsverket får om särskilda skäl föreligger medgiva alt tandläkare ej skall föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. Begäran härom framställes i samband med anmälan enligt punkt 6 eller 7,

9, Om riksförsäkringsverket finner anledning antaga att folktandvårdens behov av landläkare skall bh otillräckhgt tillgodosett, får verket i den utsträckning som behövs föreskriva att tandläkare som sägs i punkt 7 ej skall föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa,

10, Tandläkare som uppförts på förteckning hos allmän försäkrings
kassa kan på egen begäran föras av från förteckningen med verkan från
det kvartalsskifte som inträffar närmast efler det sex månader förflutit
sedan försäkringskassan fattat beslut i anledning av sådan begäran.
Riksförsäkringsverket får förordna om inskränkning i rätlen all bli avförd
från förteckning, om detta anses nödvändigt med hänsyn till de
försäkrades möjligheter att i ett försäkringskasseområde erhålla tandvård
inom försäkringens ram,

11, Bedriver tandläkare som är uppförd på förteckning hos allmän
försäkringskassa uppsåtligen tandvård i strid mot de bestämmelser som
gäller för sådan tandläkare, dömes till böter om ej gärningen är att anse
som ringa. Vad nu sagts gäller ej om gärningen eljest är belagd med straff
enligt lag eller annan författning,

12, Talan mot riksförsäkringsverkets beslut i ärende som avses i
punkterna 6 — 10 föres genom besvär hos Konungen,

Prop. 1973:45

2 Förslag till Folktandvärdslag

1 § I denna lag ges bestämmelser om folktandvård som anordnas av
landstingskommun.

Vad som sägs om landstingskommun gäller också kommun som ej tillhör landstingskommun.

2 § Landstingskommun skall svara för tandvård för barn och ungdomar
som är bosatta inom landstingskommunen till och med det år då de fyller
nitton år, i den mån behovet av landvård icke tillgodoses i särskild
ordning.

Barn och ungdomar som sägs i första stycket skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling. De skall också ges den vård för akuta tandbesvär som de behöver. Tandvården skall vara avgiftsfri för patienten,

3 § Landstingskommun skall, utöver den specialisttandvård som följer av 2 §, svara för specialisttandvård för vuxna som är bosatta inom landstingskommunen,

4 § Landstingskommun skall i övrigt tillhandahålla landvård för vuxna i lämplig omfaltning.

5 § Ledningen av folktandvården utövas inom varje landstingskommun av sjukvårdsstyrelse som avses i 9 § sjukvårdslagen (1 962:242),

Landstingskommun får dock utse särskild nämnd all i stället för sjukvårdsstyrelse utöva ledningen av folktandvården, 1 fråga om sådan nämnd äger bestämmelserna om sjukvårdsstyrelse i 9 § 1 och 2 mom. sjukvårdslagen motsvarande tillämpning.

6 § Folktandvården slår under tillsyn av socialstyrelsen.

7 § Närmare föreskrifter för tillämpningen av denna lag meddelas av Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, av socialstyrelsen.

1, Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974,

2, Bestämmelsen i 2 § andra stycket om erbjudande av behandling skall tills vidare och till dess Konungen förordnar annat icke gälla bam till och med det år då de fyller fem år och ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år.

Förordnande som avses i första stycket kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser,

3, Bestämmelsen i 2 § andra stycket alt tandvården skall vara

Prop. 1973:45 10

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

ens ram. Ersättning för återresa får utgivas högst för resa till den plats varifrån resan till tandläkaren förelogs. Angående beräkningen i övrigt av ersättning som avses i första stycket förordnar Konungen.

I fråga om tandvård som efter hänvisning av läkare eller tandläkare meddelas av specialist- eller specialtandläkare skall ulan hinder av vad i första stycket sägs ersättning utgå i den mån utgifterna för varje besök hos tandläkaren överstiga sex kronor. Vad nu sagts skall gälla även när inom folktandvården sådan vård meddelas försäkrad som avses i 2 kap. 3 § andra stycket lagen om allmän försäkring. Har i faU som här avses resan till tandläkaren anträtts från den försäkrades arbetsplats och företager den försäkrade dagliga resor mellan bostaden och arbetsplatsen, får ersättning i anledning av återresa utgivas förresa till den försäkrades bostad. Ersättning får ej utgivas med högre belopp än som skulle hava utgått vid besök hos närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade erforderlig vård inom försäkringens ram.

Bestämmelserna i 2 § skola i tillämpliga delar gälla när försäkrad åtnjutit tandvård, som avses i 2 kap. 3 § sista stycket lagen om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974.

Prop. 1973:45 12

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans Maj:t Konungen i statsrådet på Stockholms slott den 9 mars 1973.

Närvarande: Statsministern PALME, ministern för utrikes ärendena WICKMAN, statsråden STRÄNG, ANDERSSON, HOLMQVIST, ASPLING, LUNDKVIST, GEIJER, ODHNOFF, MOBERG, BENGTSSON, LÖFBERG, LIDBOM, CARLSSON,

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, anmäler efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter fråga om allmän tandvårdsförsäkring m. m. och anför.

1 Inledning

Med stöd av Kungl. Maj:ts bemyndigande den 16 december 1966 tillkallades den 7 februari 1967 sakkunniga för att utreda frågan angående folktandvårdens verksamhet och organisation m. m. De sakkunniga', vilka antog namnet 1967 års folklandvårdsulredning, avlämnade den 2 april 1970 betänkandet (SOU 1970:11) Folktandvårdens utbyggande och reglering.

Efter remiss har yttranden över betänkandet avgelts av socialstyrelsen, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisionsverket, universitels-kanslersämbetel (UKÄ), skolöverstyrelsen (SÖ), arbetsmarknadsstyrelsen, överbefälhavaren, försvarels sjukvårdsstyrelse, försvarels civilförvaltning, värnpliktsverkel, 1966 års värnpliktskommitlé, statens handikappråd. Svenska landstingsförbundet. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Svenska kommunförbundet, förvaltningsutskotten i samtliga landsting, Stockholms stads folktand-vårdsstyrelse, Göteborgs stad, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges tandläkarförbund, Sveriges läkarförbund. Svenska arbetsgivareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Sveriges akademikers centralorganisation (SACO), Sveriges kommunaltjänstemannaförbund, Sveriges förenade studentkårer. Riksföreningen mot landsjukdomar (Tandvärnel), Svenska tandläkaresäll-skapel, Sveriges arbetsledarförbund och Svenska landleknikerförbundet, UKÄ har bifogat yttranden från de odonlologiska fakulteterna och överbefälhavaren yttranden från cheferna för vapengrenarna.

Med slöd av Kungl. Maj:ls bemyndigande den 24 april 1970 tillkallades

' F. d, överdirektören Erik Björkquist, ordf., direktören Jan Erik Ahlberg, talmannen Henry Allard, hovrättsa.ssessorn Carl Herman Bergh, riksdagsledamöterna Matteus Berglund, John Eriksson i Bäckmora, Arvid Eskel och Eric Krönmark samt kommunalrådet Harald Lindvall,

Prop, 1973:45 13

vidare den 6 maj 1970 en utredningsman jämte experter med uppdrag alt utreda frågan om utformningen även tandvårdsförsäkring. Utredningen' antog namnet 1970 års utredning om tandvårdsförsäkring, i fortsättningen kallad försäkringsutredningen. Utredningen överlämnade den 10 november 1972 betänkandet (SOU 1972:81) Allmän tandvårdsförsäkring.

Även detla betänkande har remissbehandlats. Yttranden har avgetts av överbefälhavaren, socialstyrelsen, försäkringsdomstolen, riksförsäkringsverket, statskontoret, riksrevisionsverket, UKÄ, SÖ, Statens handikappråd. Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Göteborgs kommunstyrelse, Malmö sjukvårdsstyrelse, kommunstyrelsen i Gollands kommun, förvaltningsutskotten i samtliga landsting utom Jämtlands läns landsting, TCO, Statstjänstemannens riksförbund (SR), SACO, LO, SAF, Svenska tandskölerskeförbundel, Sveriges tandteknikers riksförbund, Sveriges landläkarförbund, Sveriska landläkaresällskapet. Försäkringskasseförbundet, Handikappförbundens centralkommitté (HCK), Tandvärnel och Sveriges förenade studentkårer. Vissa remissinstanser har bifogat yttranden som de inhämtat.

Dessutom har yttranden inkommit från odontologiska fakulteten vid karolinska institutet, Handelstjänstemannaförbundel och Stockholms studenters hälsovårdsbyrå.

2 Gällande ordning 2.1 Allmänt

Tandvård meddelas i Sverige inom såväl den privata som den offentliga sektorn. Till den offentliga sektorn räknas här i första hand folktandvården, som drivs av landstingskommunerna och de landstingsfria kommunerna , och vidare tandvården vid de odontologiska fakulteternas lärarkUniker samt den militära fredslandvården.

Vid utgången av år 1971 fanns i Sverige totalt 7 567 tandläkare inklusive här verksamma utländska tandläkare. Av dessa var 6 673 yrkesverksamma. Sverige har därigenom vid sidan av Norge världens högsta tandläkartäthel med f. n. en tandläkare på 1 073 invånare eller en aktiv landläkare på 1 182 invånare.

Utbildning av landläkare sker vid de odontologiska fakulteterna i

' Utredningsman generaldirektören Lars-Äke Äström. Experter, dåvarande ordföranden i Sveriges tandläkarförbund Thorsten Aggeryd, förbundsdirektören hos Sveriges tandläkarförbund Jan Erik Ahlberg, sjukhusintendenten Erland Artbäck, kanslichefen Bengt Ericsson, medicinalrådet John Hedlin, leg, tandläkaren Hans Sundberg, departementssekreteraren Sven-Erik Tengvall, departementssekreteraren Gunnar Wiknian och tandvårdsdirektören Sven-Gustav Åstrand,

2 Med landstingskommun avses i det följande också sådan kommun som inte tillhör landstingskommun om inte annat anges.

Prop, 1973:45 14

Stockholm, Malmö, Umeå och Göteborg, Utbildningstiden är fem år. Den sammanlagda årliga intagningskapaciteten vid de odontologiska fakulteterna är fr. o, m, vårterminen 1973 500 studerande.

En landläkare får ange för allmänheten att han är specialist inom en viss gren av tandläkaryrket endast om socialstyrelsens nämnd för tandläkares specialistbehörighet meddelat honom bevis om specialistkompetens. Erkända specialiteter är f. n. barnlandvård, landreglering, landloss-ningssjukdomar, landsystemets kirurgiska sjukdomar och rotbehandling. Specialistutbildningen överses f. n. av en utredning som tillsatts gemensamt av socialstyrelsen och UKÄ. De flesta tandläkarna med specialistkompetens tjänstgör inom folktandvården.

Genom folktandvården får f. n. i princip alla bam i åldern 6—16 år fri tandvård. Även barn i förskoleåldern och ungdom i åldern 17—19 år får i viss utsträckning tillgång till denna tandvård avgiftsfritt eller lill nedsatt taxa. Så långt kapaciteten räcker omfattar folktandvården även vuxentandvård, varvid avgifi tas ul enligt den av Kungl. Maj:t fastställda folklandvårdslaxan. Huvuddelen av vuxentandvården ombesörjs dock av privatpraktiserande landläkare.

2,2 Folktandvården

Anordnandet av folktandvård är ett frivilhgl åtagande för landstingskommunerna. Folktandvård anordnas nu av samtliga landstingskommuner. Bestämmelser om folktandvården finns intagna i kungörelsen (1961:278) angående statsbidrag till folktandvård (ändrad senast 1969:664).

Enligt statsbidragskungörelsen skall folktandvården stå under tillsyn av socialstyrelsen. Ledningen av folktandvården skall inom varje landstingskommun utövas av sjukvårdsstyrelse som avses i 9 § sjukvårdslagen (1962:242) eller annat förvaltningsorgan som landstingskommunen bestämmer. För ombesörjande av folktandvård skall landstingskommun vara indelad i tandvårdsdislrikt. I varje distrikt skall finnas minst en fast dislriktstandpoliklinik. Vidare kan inrättas annexpolikliniker och polikliniker för ambulalorisk landvård. Tandpoliklinik kan dessutom anordnas vid anstalt.

1 anslutning till ell av landstingskommunens lasarett skall finnas centraltandpoliklinik, avsedd för dels mera komplicerade fall, som remitterats dit av tandläkare inom folktandvården eller annan landläkare eller av läkare, dels lasarettets patienter, dels folktandvård i övrigt. Inom folktandvården kan dessutom inrättas polikliniker för tandreglering eller annan odontologisk specialvård (2 §).

För varje landstingskommun fastställer socialstyrelsen en folkland-vårdsplan utvisande landvårdsdistriktens omfattning, poliklinikernas antal och organisation samt antalet läkartjänster (3 §),

Inom varje landstingskommun skall finnas en tandvårdsinspektör (landvårdschef) med uppgift all närmast under sjukvårdsstyrelsen svara

Prop. 1973:45 15

för ledning och tillsyn över distriktstandvården (4 §).

Inom folktandvården skall lämnas råd och upplysningar angående förebyggande tandvård. Till ledning för denna verksamhet skall anvisningar utfärdas av socialstyrelsen (10 §).

Inom varje tandvårdsdislrikt skall, såvida inte socialstyrelsen medger annat, årligen minst 55 % av de inom distriktstandvården tjänstgörande tandläkarnas sammanlagda arbetstid ägnas åt organiserad barnlandvård. Under övrig tid skall patienter med akuta tandbesvär och patienter som är berättigade lill s. k. mödratandvård behandlas med förtur. När särskilda skäl föreligger, får socialstyrelsen för visst tandvårdsdistrikt medge, dels att vårdsökande fr. o. m. det kalenderår då han fyller 17 år t. o. m. utgången av del kalenderår då han fyller 19 år skall behandlas med förtursrätt, dels att andra än akuta fall inle behöver behandlas med förtursrätt (11 §).

Den organiserade barntandvården bör omfatta barn fr. o. m. det år då de fyller sex år eller om så kan ske utan att tandvården för sexåringar och äldre eftersatts då de fyller tre år (12 §).

Statsbidrag utgår till utrustning av varje dislriklslandpolikhnik som ingår i folklandvårdsplanen med 3 000 kr. och, om mer än en tandläkare skall vara anställd där, med 1 300 kr, för varje ytterligare sådan tandläkare. För annextandpolikliniker och ambulatoriska tandpolikliniker som är upptagna i folktandvårdsplanen utgår statsbidrag med 1 100 kr, per klinik. För varje barn som får systematisk behandling ulgår t, o. m. det kalenderår under vilket barnet fyller 16 år driftbidrag till folktandvården med 16 kr, för varje år behandling meddelats (14 §), För kommun som inte tillhör landstingskommun utgör statsbidragsbeloppet per barn 8 kr, om året (18 §),

För varje barn som deltar i organiserad barnlandvård skall utgå en årlig avgift av 5 kr, (19 §). Skyldighet alt till vederbörande huvudman erlägga denna avgifi åvilar enligt förordningen (1950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården den kommun inom vilken barnet är kyrkoskrivel (1 §).

Den tandvård som meddelas i den organiserade bamlandvården inom folktandvården är helt avgiftsfri för patienten. Endast för tandreglering kan en mindre avgifi las ul av barnels föräldrar.

För övrig vård inom folktandvården tillämpas patientavgifter enligt en av Kungl. Maj:t fastställd folktandvårdslaxa (1957:634, ändrad senast 1971:847), Ungdomar i åldrarna 17—19 år kan dock få systematisk behandling mot avgift enligt folklandvårdslaxan med en nedsättning av i regel 25 %,

Vuxna patienter som får landvård inom folktandvården skall således betala avgifi enligt folktandvårdstaxan. Huvudmännen kan bestämma lägre avgifter än de i taxan angivna. Folklandvårdslaxan gäller inle vård av mera komplicerade fall på centraltandpoliklinik. Landstingsförbundet har för viss sådan vård utarbetat en taxa, som förbundet rekommenderat huvudmännen alt följa.

Prop, 1973:45 16

Är 1971 utfördes ca 3,8 milj, arbetstimmar av landläkare inom
folktandvården. Arbetstiden fördelar sig i slort sett på följande sätl.

Verksamhetsform Timantal

Distriktstandvård (inkl, tandhälsovärd och anstaltstandvård):

Vuxentandvård 1,4 milj, tim,

Barnlandvård 1,9 milj, tim.

Specialisttandvård eller specialtandvärd 0,4 milj, tim.

Administrativ verksamhet 0,1 milj. tim.

Summa 3,8 milj. tim.

Inom folktandvården fanns den 1 oktober 1972 2 780 inrättade tandläkarljänster. Totalt var i runt tal 2 800 tandläkare engagerade i folktandvården den 1 oktober 1972,

Tandvårdshuvudmännens brullokostnader för folktandvården (exklusive cenlrallandpolikliniker) utgjorde år 1971 ca 442 milj, kr. I stats-och kommunbidrag uppbarlandstingen ca 20 milj. kr. i intäkter för barn- och ungdomstandvården. Patientavgifterna inom vuxen- och specialisttandvården inbringade ca 62 milj. kr. Huvudmännens nettokostnader för folktandvård uppgick således till ca 360 milj. kr.

Bruttokostnaderna för vården vid centrallandpoliklinikerna år 1971 kan beräknas till omkring 20 milj. kr., intäkterna till ca 3 milj. kr. och nettokostnaderna således till omkring 17 milj. kr.

I 1973 års statsverksproposition föreslås bidrag till driften av folkland-vården med 15,9 milj. kr., vartill kommer bidrag till utrustning av polikliniker för folktandvård med 300 000 kr. saml bidrag till ett gemensamt nordiskt institut för odontologisk materialprovning (NIOM) med 1,2 milj. kr.

2,3 Privatpraktiserande tandläkare

Fram lill folktandvårdens tillkomst år 1939 meddelades i stort sett all landvård år vuxna vårdbehövande av privatpraktiserande landläkare. Antalet privatpraktiserande tandläkare har även senare ökat kontinuerligt. Under de två senaste åren har emellertid privatlandläkarkårens tillväxt avstannat.

Folklandvårdsulredningen har beräknat att de privatpraktiserande tandläkarna svarade för ca 83 % av tandvården ål vuxna år 1967. Försäkringsulredningen bedömer motsvarande andel för år 1971 lill 80 %. Vårdvolymen för delta år beräknas lill ca 5,2 milj. limmar.

Antalet privatpraktiserande landläkare uppgick år 1971 lill 3 543, vilket ulgör 53 % av antalet då yrkesverksamma tandläkare.

Prop, 1973:45 17

2,4 Tandvårdsförmåner inom socialförsäkringen

Rätt lill ersättning för kostnader för landvård förekommer inom socialförsäkringen i tre fall. Det gäller följande slag av vård:

1. Viss land- och käkbehandling på cenlralpolikUnik m. m.

2. Tandvård i samband med havandeskap och barnafödande.

3. Tandbehandling på grund av yrkesskada,

I 2 kap, 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) finns följande bestämmelser.

Ersättning för utgifter för landläkarvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som av landläkare meddelas vid centrallandpoliklinik, tandlä-karhögskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning för utgifter för landläkarvård utgår jämväl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som utförts under tid då den försäkrade var havande eller inom tvåhundrasjultio dagar efler förlossningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifterna eller, då dessa överstigil del belopp, vartill de enligt av Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

Den i första och andra styckena av paragrafen omnämnda förteckningen återfinns i 10 § i den av Kungl. Maj:t fastställda läkarvårdstaxan (1969:657).

Ersättning ulgår inte för tandvård som meddelas medan den försäkrade är intagen på sjukhus.

För resor i samband med tandläkarvård ulgår enligt 2 kap. 5 § lagen om allmän försäkring ersättning såvitt del gäller sådan landläkarvård som föranlelts av sjukdom och som meddelats vid centrallandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus. Resor i samband med mödratandvård ersätts således inte.

Försäkringens årskostnad för mödratandvårdsersätlningen utgör ca 15 milj. kr. och för övrig tandvård ca 1,7 milj. kr.

I 11 och 12 §§ lagen om yrkesskadeförsäkring stadgas alt om yrkesskada medför behov av tandläkarvård skall erforderliga kostnader härför ersättas i den mån ersättning inte utgår enligt lagen om allmän försäkring. Även utgifter för nödvändiga resor ersätts enligt dessa regler.

Yrkesskadeförsäkringens årskostnad för landskador är ca 5 milj. kr.

3 Folktandvårdsutredningen

För att bedöma tandvårdsresurser och tandvårdseflerfrågan fram till slutet av 1970-talet utförde folklandvårdsulredningen en ingående undersökning som komplettering av de undersökningar som 1961 års sjukförsäkringsutredning redovisat i ett betänkande år 1965 (SOU 1965:4). Undersökningen visade bl. a, alt antalet tandläkare under 70 års

2 Riksdagen 1973. 1 saml Nr 45

Prop, 1973:45 18

ålder fram t. o. m. år 1975 kunde beräknas öka med ca 200 per år (netto) för att sedan stiga med i runt lal 300 per år t. o. m. år 1980. Den för patientvård tillgängliga arbetstiden beräknades under liden 1967-1980 öka från ca 8,5 till ca 12,6 milj. timmar. Därav beräknas en arbetsinsats motsvarande ca 100 tandläkare årligen komma folktandvården lill godo fram t.o.m, år 1975 och därefter en arbetsinsats motsvarande ca 150 tandläkare om året. Rekryteringen ansågs kunna bli gynnsammare beroende på hur den allmänna konjunkturen utvecklar sig, men införande av en allmän tandvårdsförsäkring kunde å andra sidan komma alt verka i motsatt riktning. Samtidigt påpekades, alt de vuxnas efterfrågan på tandvård säkerligen stiger i takt med befolkningsökningen och den allmänna standardhöjningen samt att införandet av en allmän tandvårdsförsäkring också skulle komma att verka i sådan riktning.

På grundval av dessa undersökningar förordar utredningen en successiv utbyggnad av den regelbundna organiserade barntandvården till all efler hand i princip omfatta alla invånare i åldern upp t. o. m. 19 år.

Den framför allt under 1960-talel starka utbyggnaden av landvården för barn i åldrarna 6—16 år, särskilt beträffande den förebyggande vården, har enligt utredningen gjort det möjligt och önskvärt att framdeles bygga ul tandvården för såväl småbarnen som ungdomen. Utredningen anser därför att huvudmännen bör ges möjlighet att alltefter tillgången på tandläkare successivt bygga ul de båda vårdområdena.

Utredningen redovisar vidare, att ungefär 17% av vuxentandvården ombesörjs av folktandvården och alt huvudparten härav är akuta fall. För att tillgodose den vuxna befolkningens behov av tandvård krävs en avsevärd utbyggnad särskilt för glesbygdens del. Även i övriga delar av riket erfordras en utbyggnad för att en mera regelbunden tandvård skall kunna lämnas. Tandhälsovärden för vuxna bör också tillgodoses i större utsträckning. Detla ställer relativt stora krav på utbyggnad av vuxentandvården, om denna skall kunna fungera rationellt.

Utredningen pekar pä svårigheterna alt ange en siffermässig ram för den utbyggnad som behövs, då de vuxnas krav på folktandvården kan förutsättas variera mycket mellan skilda sjukvårdsområden. En utbyggnad av folktandvårdens kapacitet till all motsvara ca 30 ä 35 % av den totala vuxentandvården anges dock under alla förhållanden vara motiverad för att säkra en ur rekryteringssynpunkl attraktiv fördelning mellan barn- och ungdomstandvården samt vuxentandvården och samtidigt i möjligaste mån tillgodose de vuxnas behov av landvård. Hänsyn har därvid tagits till att fördelningen mellan barn-, ungdoms- och vuxenland-värd kan komma att variera mellan glesbygd och tätort, på grund av skillnaderna i tillgång på privatpraktiserande tandläkare.

Utredningen redovisar förslag till författningsmässig reglering av folktandvården. Bestämmelserna i sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan har därvid i tillämpliga delar tjänat lill vägledning. Lagförslaget fastslår bl. a. ett vårdansvar för huvudmännen i fråga om barn- och ungdomstandvården.

Utredningen har utgått från att de åldersgrupper som inryms under

Prop, 1973:45 19

huvudmännens åliggande alt bedriva organiserad tandvård inle skall behöva omfattas av en tandvårdsförsäkring. Det är då nödvändigt all åliggandet verkligen uppfylls praktiskt taget fullständigt. Utredningen anser att om detta inte kan ske inom ramen för folktandvårdens egna resurser, måste huvudmannen söka träffa avtal med privatpraktiserande tandläkare om alt dessa skall biträda inom den organiserade vården.

Utredningen framhåller att det övergångsvis måste göras vissa begränsningar i huvudmännens åliggande. Till en början bör vårdansvaret begränsas till att omfatta åldersklasserna 6—16 år. När undantaget för åldrarna upp t. o. m. 5 år och 17—19 år kan upphävas kan inte med säkerhet förutses. Utredningen anser det vara möjligt alt successivt föra in småbarnen och/eller ungdomarna i den lagstadgade organiserade landvården, närmast åldersklass efler åldersklass allteftersom resurserna medger detla. Det föreslås ankomma på Kungl. Maj:t att förordna härom. Socialstyrelsen bör enligt utredningen ta initiativ till att frågan om sådant förordnande prövas av Kungl, Maj:t, när liden kan anses mogen härför. Förordnande torde böra ges för hela riket på en gång. Det hgger i sakens natur all Kungl. Maj:t dessförinnan hör huvudmännen. Del är emellertid angeläget att huvudmännen kontinuerligt strävar efter all bygga ul sin organiserade landvård för åldrarna upp t. o. m. 5 år och 17—19 år, innan Kungl. Maj:t meddelar något förordnande om utvidgning av det legala åliggandet. Enligt utredningens mening bör statsbidragen — inom ramen för de nuvarande grunderna - utformas med hänsyn härtill.

Utredningen har funnit övervägande skäl tala för alt nuvarande regler om folktandvårdsplan behålls. I framliden, när folktandvårdens rekryle-ringssiluation medger detta, bör planinslitutet enligt utredningens uppfattning kunna utnyttjas av socialstyrelsen också som ell medel att främja en någorlunda jämn fördelning av tandläkartillgången i landet.

Utredningen föreslår vidare all den militära fredstandvården överförs till folktandvården med början 1973.

Folktandvårdsutredningen behandlar i en särskild promemoria (SOU 1971:38) frågor om tandvård ål personer som för längre tid omhändertagits för sluten vård eller undervisning, s. k. anslallsvård, samt ål personer utanför anstalt, vilka på grund av handikapp inle alls eller bara med stor svårighet kan få tandvård vid vanliga tandpolikliniker.

När det gäller särskilda anordningar för tandvård för dessa grupper förordar utredningen olika organisatoriska och lokalmässiga alternativ, allteftersom patienterna vårdas på sjukhus eller vistas i sina hem.

4 Remissyttranden över folktandvårdsutredningens förslag

Remissinstanserna ansluter sig allmänt till den av folklandvårdsulredningen föreslagna utbyggnaden av folktandvården. Behovet härav bestrids inte i något yttrande. Det betonas på flera håll alt en utbyggnad är mycket angelägen.

LO anser sålunda att tandvården är ett eftersatt värdområde. Om en effektiv tandvärdspolitik skall kunna skapas måste samhället enligt LO:s

Prop, 1973:45 20

mening ha ett inflytande som motsvarar vad man vill uppnå inom den öppna sjukvården. Delta kan ske genom ell samordnat införande av tandvårdsförsäkring, taxebindning av tandläkarna och kraftig upprustning av folktandvården. Socialstyrelsen framhåller all en fortsalt utbyggnad av barn- och ungdomstandvården och andra åtgärder inom den allmänna hälsovården kan stimulera till en ur allmän hälsovårdssynpunkt önskvärd minskning av klyftan mellan behov och efterfrågan på tandvård.

Utredningens synpunkter på behovet att bygga ut barn- och ungdomstandvården godtas också allmänt i remissyttrandena. 1 motsats till utredningen vill dock ett övervägande flertal av remissinstanserna prioritera en utbyggnad av förskoletandvården framför ungdomstandvården. Sålunda anför Landstingsförbundet att - även med ett höjt statsbidrag — prioriteringar sannolikt kommer att bli nödvändiga hos många huvudmän. Därvid finner förbundet alt en utbyggnad av barn- och ungdomstandvården utan tvekan bör komma i första hand. Om man därutöver blir nödsakad alt vidta ytterligare begränsningsåtgärder bör förskoletandvården ges företräde framför tandvården för åldersgrupperna 17-19 år och därvid de tandhälsovårdande insatserna beredas tillräckligt utrymme. Det bör sålunda enligt förbundets mening vara en av folktandvårdens viktigaste uppgifter att skapa garantier för att en positiv attityd till god munhygien kan grundläggas redan i de tidigaste åldrarna. Utvecklingen har klart visat att en tidigt insatt förebyggande vård och terapi minskar kariesfrekvensen. Samma uppfattning om företräde för förskolebarnen har socialstyrelsen. Svenska kommunförbundet, förvaltningsutskotten i ett slort antal landsting, Spri, Tandvärnet, Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkarförbund. Tandläkarförbundet påpekar all förskolebarnens tandvård är väsentligt mera eftersatt än ungdomarnas. Delta beror på att den systematiska tandvården under skolåren skapat en viss tandvårdsmedvelenhet hos ungdomar som ännu saknas hos många föräldrar. Om landvården för småbarnen eftersatts skadas bellsituationen allvarligt för hela livet. Socialstyrelsen ser med största tillfredsställelse folktandvårdsutredningens förslag om vidgad förskolelandvård och anser att vad utredningen anfört om fördelarna med organiserad förskolelandvård inle nog kan understrykas.

Utredningens förslag om utbyggnad av folktandvårdens vuxentandvård till att motsvara 30—35 % av den totala vuxentandvården lämnas utan erinran av de flesta remissinstanserna. Socialstyrelsen anser dock att den ökning av efterfrågan på vård som torde bli följden av en allmän tandvårdsförsäkring bör tillgodoses genom att folktandvården byggs ut mer än utredningen föreslagit. Även LO anser alt folktandvårdens andel av den totala vuxentandvården bör öka mer än till de 30—35 % utredningen föreslagit, om den vuxna befolkningen skall kunna få en mer regelbunden tandvård. Enligt LO:s mening kommer den utbyggda ungdomstandvården och förbättrade möjligheter till vuxentandvård att väsentligt öka efterfrågan på folktandvård från grupper som nu inte efterfrågar landvård. Även om en försäkring innebär taxebindning av all tandvård anser LO att folktandvården måste ha tillräckligt stor andel av

Prop, 1973:45 21

den totala tandvärden för att kunna bli normerande vid taxesättningen.

Utredningens förslag att landstingskommunernas landvårdsskyldighel skall fastslås i lag tillstyrks i princip eller lämnas ulan erinran av remissinstanserna, I åtskilliga yttranden har dock föreslagits att huvudmännens skyldighet skall begränsas i förhållande lill vad utredningen föreslagit, 1 vissa detaljfrågor har särskilda synpunkter redovisats. Landstingsförbundet har för sin del inte något att erinra mol att vårdskyldighelen liksom på sjukvårdssidan blir lagfäst. Sveriges tandläkarförbund anser all en folktandvårdslag med tillhörande specialförfatlning-ar är en nödvändig förutsättning för all folktandvårdens arbetsuppgifter skall utvecklas såsom utredningen föreslår.

Svenska kommunförbundet tillstyrker att den organiserade tandvården för barn och ungdomar lämnas avgiftsfritt. Enligt förbundets mening bör bestämmelserna om vårdskyldighel formuleras på ett sätt som bättre gör klart vad skyldigheten innebär gentemot andra än barn och ungdom. 1 förslaget avgränsas denna vårdskyldighel till alt gälla i den mån inte annan drar försorg om vården. Samma formulering används i sjukvårdslagen. Utredningen anger privatpraktiserande läkare och militärtandvård som exempel på när annan drar försorg om vården. Enligt förbundets uppfattning avser sjukvårdslagen med motsvarande bestämmelse att åläggandet att bereda erforderlig vård gäller i den mån inte samhället på annat sätt sörjt härför. Om denna tolkning tillämpas på tandvården innebär del alt förekomsten av privaltandläkare inte påverkar huvudmannens vårdskyldighel.

Östergötlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller att förslaget om utökad tandvård torde kunna realiseras först på sikt. Det är betänkligt att nu i lag fastställa ökad vårdskyldighet. Denna motsvaras inte av möjligheter för huvudmännen att fullgöra skyldigheten inom folktandvården. Detla kommer att föra med sig bekymmer för huvudmannen och sannolikt irritation bland allmänheten. Lagtexten bör utformas sä alt huvudmännen skall vara skyldiga att meddela tandvård i den ordning som är möjligt med hänsyn till de successivt utbyggda resurserna inom de. olika huvudmännens folktandvård. Södermanlands läns och Gotlands läns landstings förvaltningsutskott anser att vårdskyldighelen bör begränsas till åldersklasserna 6-16 år. Begränsningen bör inte upphävas förrän behövliga resurser skapats för all tillgodose vårdbehovet för övriga åldersklasser.

Landstingsförbundet framhåller i samband med frågan om utbyggnad av barn- och ungdomstandvården alt huvudmännen utöver de automatiska utgiftsökningarna inte kan ta på sig några väsentliga ytterligare åtaganden ulan all få tillgodoräkna sig ökade intäkter, t. ex. genom ell kraftigt höjt driftbidrag från staten lill barntandvården och en väsentligt höjd folktandvårdstaxa för vuxentandvården i förening med en lämpligt avpassad tandvårdsförsäkring.

Flera remissinstanser anser att utredningen föreslagit en alltför långtgående detaljreglering av verksamheten. Landstingsförbundet framhåller att en rad detaljföreskrifter bör kunna slopas och att relationerna

Prop, 1973:45 22

mellan lag- och kungörelsebeslämmelserna bör ses över. Bestämmelserna om folklandvårdsplaner bör utformas mer översiktligt än utredningen tänkt sig. Folktandvården bör inte tyngas av en författningsreglering som inle motsvaras av vad som gäller för andra landstingskommunala ansvarsområden. Liknande uppfattning har Svenska kommunförbundet och ett stort antal förvaltningsutskott. Kommunförbundet framhåller alt folktandvården nu måste anses så etablerad att det inle finns skäl att reglera verksamheten i detalj. Förbundet anser att det är viktigt att huvudmännen får möjligheter att själva besluta om sin organisation med hänsyn lill varierande lokala förutsättningar.

S.4F anser att ungdomar i åldrarna 17-19 år bör åtminstone delvis själva bekosta tandvården. Kostnaderna för den enskilde skulle bli mycket måttliga, då barn- och ungdomstandvården upp till 16 år gett ett gott utgångsläge ulan kostnad.

Utredningens förslag att landstingskommun skall ge skälig ersättning för vårdkostnader åt vårdberältigad som inte kan erbjudas tandvård inom folktandvården tas upp i några remissyttranden. Sveriges tandläkarförbund kan inte acceptera att endast skälig ersättning skall ges för dessa kostnader utan anser att de bör ersättas helt. Uppsala läns landstings förvaltningsutskott befarar att tillämpningen av den föreslagna bestämmelsen kan komma att skapa mycket stora praktiska problem. Utskottet avstyrker därför tills vidare förslaget.

Utredningens förslag att den militära fredstandvården med början år 1973 skulle överföras lill folktandvården avstyrks av flertalet remissinstanser. Landstingsförbundet hävdar att frågan bör anstå tills stabilitet uppnåtts inom folktandvården. Överbefälhavaren och 1966 års värnpliktskommitté tillstyrker däremot förslaget.

5 Försäkringsutredningen 5,1 Huvuddragen av förslaget

Utredningen föreslår att en allmän tandvårdsförsäkring införs den 1 januari 1974. Tandvårdsförsäkringen skall ingå i den allmänna sjukförsäkringen och omfatta alla försäkrade fr. o. m. 20 års ålder. Övergångsvis skall försäkringens ersättningsbestämmelser avse även åldersgrupperna 17-19 år. Utredningen förutsätter att samtidigt som försäkringen införs folktandvårdens huvudmän åläggs ett vårdansvar för barn upp t. o. m. 16 år. Vårdansvaret skall sedan vidgas lill att även omfatta ungdomar t. o. m. 19 års ålder.

Försäkringen bör ge ersättning för tandvård som meddelas av folktandvården och av privatpraktiserande tandläkare som förbinder sig att arbeta efler försäkringens regler.

Utredningen föreslår all alla typer av landbehandling blir ersättningsberättigade. För försäkringen skall gälla en tandvårdstaxa vars belopp får underskridas men inte överskridas.

Tandvårdstaxan bör vara bindande för de anslutna tandläkarna.

Prop. 1973:45 23

Utredningen föreslår att man i inledningsskedet öppnar en möjlighet till individuell taxebindning för vissa privatpraktiserande tandläkare med särskilt hög arvodesnivå. Sädana tandläkare avses få tillämpa en arvodesnivå som med 5, 10, 15 eller 20 % överstiger taxans belopp.

Av beloppen enligt taxan bör patienten och försäkringen i regel betala hälften vardera. Patienter med stora tandvårdskostnader föresläs få en särskild ekonomisk lättnad. För de fall där sammanlagda kostnaden för en behandlingsomgång enligt taxan är större än 1 000 kr. bör försäkringen ersätta 75 % av den del av kostnaderna som ligger över I 000 kr.

För patienter som har långt till tandläkaren föreslår utredningen alt rätt till viss reseersättning införs.

Tandvårdsförsäkringen bör ingå i den allmänna försäkringen och administreras av försäkringskassorna. Utredningen föreslår att tjänster som förlroendelandläkare skall inrättas vid kassorna och att en tandvårdsdelegation inrättas hos riksförsäkringsverket.

5,2 Folktandvårdens utbyggnad 5,2,1 Utbyggnadsprogrammet

I direktiven lill försäkringsutredningen anges som en av utgångspunkterna för utredningen att den av samhället organiserade tandvården kommer att vidareutvecklas när del gäller barn- och ungdomstandvården Och i fråga om vuxentandvården. Utredningen har utgått från det förslag till folktandvårdens utbyggnad som anges i folktandvårdsulredningens belänkande. För barn- och ungdomstandvården anger försäkringsutredningen ett utbyggnadsprogram och ställer detta i relation till nya prognoser beträffande tillgången på tandläkare. Utredningen har ansett all del finns skäl att anta att hela nettotillskottet av tandläkare kan tillföras folktandvården fram lill 1980. Med denna utgångspunkt och med ett anlagande om kortare medelbehandlingstider för barn i åldrarna 3 lill 5 år än vad folklandvårdsulredningen utgått frän finner utredningen att det finns tandläkarresurser för att fram till 1980 bygga ul den organiserade värden inom folktandvården till att omfatta åldersgrupperna 3-19 år.

I den utbyggnadsmodell som försäkringsutredningen lägger fram för barn- och ungdomstandvården förs resurstillskottet de första åren till skoltandvärden. Detta medför att tandvärden för åldersgrupperna 6-16 år skulle kunna vara helt utbyggd till en 95-procenlig anslutning vid årsskiftet 1974/75. Utredningen anser all del tillskott av tandläkartimmar som därefter tillförs barntandvården bör användas lill en utbyggnad av förskoletandvården. Socialstyrelsen har på utredningens uppdrag tagit fram nytt underlag för bedömningen av behandlingstider och anslutnings-procent. Med utgångspunkt i detta anser utredningen att viss utbyggnad av förskoletandvården kan börja under år 1974 och att en organiserad tandvård bör kunna erbjudas samtliga barn i åldern 3-5 år under år 1977. Vissa vårdresurser finns då också undantagna för att ge barnen i

Prop, 1973:45 24

åldern 0-2 år förebyggande tandvård. Fr. o. m. år 1977 kan utbyggnaden av en organiserad ungdomstandvård börja. Utredningens beräkningar visar att tillskottet av tandläkartimmar är så slort att den organiserade barn-och ungdomstandvården år 1979 även bör kunna omfatta åldersgrupperna 17-19 år.

I ulbyggnadsmodellen har utredningen utgått från att tandläkarna inom folktandvården även i forlsältningen kommer att tjänstgöra under ca hälften av sin arbetstid med barn- och ungdomstandvård. Nettotillskottet inom barntandvården motsvaras således av ett lika stort tillskott inom vuxentandvården. Utredningen har beräknat all folktandvårdens vuxentandvård år 1980 kommer att omfatta ca 35 % av den totala vuxentandvården om ulbyggnadsprogrammet då är avslutat. Folktandvården beräknas i dag ombesörja ca 20 % av vuxentandvårdens volym.

Utredningen understryker all beräkningarna endast ulgör en teoretisk modell för att pröva om antalet landläkare räcker för utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården under resterande del av 1970-lalet, Fördelningen av resurstillskottet kommer i varje landsting att anpassas till den aktuella vårdsituationen. Utredningen räknar t, ex, med all många landsting redan under åren 1973 och 1974 hunnit påbörja utbyggnaden av småbarnstandvården.

5,2,2 Ätgärder för att stärka folktandvården

Utredningens utbyggnadsmodell förutsätter dels att hela nellotillskot-tet av tandläkare tillförs folktandvården, dels alt de landläkare som nu tjänstgör i folktandvården fortsätter att vara tjänstetandläkare. Folktandvården har de senaste åren haft en god rekrytering men enligt utredningen utesluter detta inte att särskilda ätgärder kan behövas för att möjliggöra utbyggnaden. För att säkerställa folktandvårdens behov av tandläkare sedan tandvårdsförsäkringen införts har utredningen sålunda ansett det nödvändigt all som en yttersta garanti införa en övergångsbestämmelse som möjliggör en begränsning av antalet anslutna privatpraktiserande tandläkare. Utredningen föreslår att en sådan begränsning kan införas lokall för en försäkringskassas verksamhetsområde under en tid av högst två år. Åtgärden skall föregås av överläggning med vederbörande huvudman för folktandvården och tandläkarförbundet.

Utredningen framhåller vidare vikten av att konkreta planer las fram för folktandvårdens utbyggnad inom de olika huvudmannaområdena. Dessa planer bör också ge underlag för att bedöma var och i vilken omfattning förutsättningar föreligger för att öppna privat praktik.

Slutligen betonar utredningen vikten av att finansiella resurser tillförs folktandvårdens huvudmän från tandvårdsförsäkringen för att möjliggöra den angivna utbyggnaden och lägger fram förslag härom som behandlas i det följande.

Prop. 1973:45 25

5.3 Tandvårdsförsäkringens personkrets

Utredningen har vid utbyggnaden av folktandvården prioriterat åldrarna upp t. o. m. 16 år. En organiserad ungdomstandvård beräknas således bli införd först i slutet av 1970-talet. Ett lagstadgat värdansvar för huvudmännen kan därför till en början inte omfatta åldersgrupperna 17-19 år. Enligt utredningen bör därför dessa åldersgrupper tillhöra försäkringen under en övergångstid,

I direktiven till utredningen framhålls alt det kan finnas skäl för vissa avgränsningar eller för prioritering av vissa tandvårdsbehov. Utredningen har undersökt i vad mån en tandvårdsförsäkring kan begränsas eller utformas pä annat sätt för vissa grupper av vuxna inom befolkningen och vilka skäl som kan finnas för sådana prioriteringar.

Utredningen har därvid först prövat i vad mån landvårdsulgiftema skiljer sig mellan olika åldersgrupper. Tillgängligt material ger inte belägg för att några markanta skillnader föreligger. Vissa undersökningar lyder emellertid på ett eftersatt vårdbehov hos äldre protesbärare. Om detta vårdbehov skall tillgodoses medför del för den enskilde ofta en hög behandlingskostnad. Enligt utredningen skulle dock en tandvårdsförsäkring innebära en påtaglig minskning av dessa personers landvårdskoslna-der. Ytterligare stödåtgärder bör enligt utredningen kunna tillgodoses vid utformandet av patientavgifter för avlagbara proteser.

Utredningen har också undersökt om det finns några skillnader i fråga om vårdulgifler mellan olika social- eller inkomstgrupper. Bl. a. har material från låginkomstutredningen och en nyligen publicerad studie av med, dr. Björn Smedby utgjort bakgrundsmaterial för utredningens bedömningar, Låginkomstutredningen kunde påvisa synnerligen markanta skillnader i vad avser de tre socialgruppernas tandproblem. Andelen med dåliga länder i socialgrupp II visade sig t. ex. vara dubbelt så hög som i andelen socialgrupp I och andelen i socialgrupp III är dubbelt så hög som andelen i socialgrupp H. Smedby har kunnat visa på hur bättre utbildning, högre socialgrupp och större inkomst motsvaras av bättre tandstatus och större besöksfrekvens hos tandläkaren.

I en undersökning från år 1963 kunde Smedby vidare påvisa att medelkostnaden för landvård låg ungefär dubbelt så högt inom socialgrupp 1 som inom socialgrupp 111. Utredningen har låtit ulföra en specialbearbetning av den hushållsbudgetundersökning som statistiska centralbyrån utförde år 1969. Denna bearbetning visar att antalet hushåll med utgifter för tandvård ökar med stigande hushållsinkomsl.

Utredningen har med utgångspunkt i de nämnda undersökningarna prövat i vad mån individens ekonomiska situation kan användas som urvalsgrund för en prioritering. En olägenhet med att använda den ekonomiska situationen som urvalsgrund är enligt utredningen den svårighet som finns när det gäller alt finna enkla metoder för avgränsningen. Utredningen ifrågasätter också om det kan vara försvarligt alt upprätta en omfattande apparat för prövning av inkomslförhållandena

Prop, 1973:45 26

när det gäller subventionering av tandvårdskostnader. Någon prioritering av ekonomiska skäl bedöms därför inle möjlig. Utredningen anser i stället att man kan stödja dem som har ell stort tandvårdsbehov genom att låta försäkringen biira en större del av vårdkostnaden när denna överstiger en viss gräns.

Utredningen har också gjort en genomgång av grupper med speciella landvårdsproblem. Två patientgrupper kan urskiljas, nämhgen dels personer vilkas förändrade landslatus är ett delsymtom vid en speciell sjukdom eller missbildning, dels de personer vilkas länder indirekt påverkas av ett handikapp eller allmän sjukdom, 1 fråga om den första gruppen pekar utredningen på personer med läpp-, käk- eller gomdefek-ler, vilkas tandstatus direkt påverkas av handikappet i fråga. Utredningen anser att försäkringen beträffande denna grupp bör stå för alla vårdkostnader för landvård som direkt orsakas av missbildningen. För övriga grupper av patienter där en allmän sjukdom eller handikapp direkt eller indirekt påverkar landslatus anser utredningen all sambandet inte är så säkerställt eller alt landskadan förekommer så generellt att detta kan motivera särskilda bestämmelser inom en allmän tandvårdsförsäkring. Avgränsningarna mellan olika patientkategorier blir också svåra att genomföra.

5,4 Tandläkarnas anslutning till försäkringen

Utredningen har prövat förutsättningarna för att ålägga folktandvårdens huvudmän ansvaret även för landvården för den vuxna befolkningen inom landstingskommunen. Ett sådant vårdansvar skulle förutsätta alt huvudmannen kunde disponera även över de vårdresurser som finns hos de privatpraktiserande landläkarna. Utredningen har bedömt alt en sådan lösning inte skulle fä gensvar hos berörda parter.

Enligt utredningen är en direkt samordning av vårdresurserna mellan folktandvården och privaltandvården inte heller nödvändig för alt samarbete vid planering och utbyggnad av resurserna inom tandvården skall komma till stånd. Såväl de privatpraktiserande tandläkarna som folktandvårdens huvudmän torde enligt utredningen ha intresse av att medverka lill att vårdresurserna fördelas jämnt i förhållande till vårdefterfrågan.

Utredningen förordar därför all de privatpraktiserande landläkarna knyts direkt till försäkringskassorna. Skall tandvårdsförsäkringen från de försäkrades synpunkt få avsedd effekt måste det finnas ett stort antal tandläkare som arbetar efter försäkringens bestämmelser. Utredningen har övervägt en författningsmässig lösning av anslutningsfrågan. En kollekliv anslutning skulle då kunna ske genom en lagföreskrift om tillhörighet med rätt till utträde för landläkare som sä önskar. Utredningen anser emellertid att en frivillig anslutning lill försäkringen genom individuell anmälan till försäkringskassan bör förordas och förutsätter därvid att en tillräcklig anslutning av privatpraktiserande tandläkare kan uppnås på denna väg.

Prop. 1973:45 27

Införandet av en tandvårdsförsäkring kan enligt utredningen komma alt medföra att vissa tandläkare lämnar folktandvården för alt etablera sig som privatpraktiserande landläkare. För att säkerställa folktandvårdens planerade utbyggnad anser utredningen det nödvändigt att införa en övergångsbestämmelse som möjliggör att antalet till försäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkare begränsas. Begränsning skall enligt förslaget ske lokalt för försäkringskassans verksamhetsområde och föregås av överläggningar med vederbörande huvudman för folktandvården inom området samt med tandläkarförbundet.

5,5 Ersättningsbara åtgärder

Utredningen gör i betänkandet en systematisk genomgång av olika tandbehandlingar och kommer därvid till slutsatsen alt samtliga typer av tandbehandling bör vara ersättningsberättigande.

Undersökning är en primär förutsättning för att en riktig behandling skall kunna ske. Inom tandvården är det särskilt betydelsefullt att regelbundna undersökningar sker av tänderna beroende på att tandsjukdomarna ofta återkommer. Varje försäkrad bör kunna söka upp en landläkare som är ansluten lill försäkringen och erhålla en undersökning av sina tänder. Undersökning och därmed sammanhängande åtgärder bör enligt utredningen ingå bland de ersättningsbara åtgärderna.

Utredningen erinrar vidare om att individuellt inriktade förebyggande åtgärder är oundgängligen nödvändiga om man vill minska förekomsten av tandsjukdomar. Sådana åtgärder bör enligt utredningen därför inbegripas bland de ersättningsberättigade åtgärderna. Försäkringen bör även lämna ersättning för förebyggande åtgärder om de utförs av tandhygienist.

De olika kirurgiska åtgärder som en tandläkare utför är oftast integrerade delar av annan behandling. De bör därför enligt utredningen ingå bland de ersältningsbara åtgärderna.

Åtgärder i syfte att bevara enskilda tänder genom fyllningar av olika slag upptar den största delen av en tandläkares arbete. I en allmän tandvårdsförsäkring är det enligt utredningens mening väsentligt att sådana åtgärder ingår.

Det stora antalet protesbärare — mer än varannan person är helt tandlös från omkring 65 års ålder — och det förhållandet att mänga protesbärare behöver få sin protes förnyad motiverar likaledes alt utförandet av helprotes ingår bland de ersältningsbara åtgärderna.

Det är ändamålsenligt alt man så länge som möjligt skjuter upp behovet av helprotes. Såväl avlagbara delproteser som fasta proteser är således vikliga behandlingar som enligt utredningen bör innefattas bland de ersältningsbara åtgärderna.

Prop, 1973:45 28

5,6 Försäkringens ersättningsregler 5,6,1 Kostnader för tandvård

Utredningen föreslår som en allmän regel all försäkringen skall betala hälften av den försäkrades kostnader. För att försäkringen skall ge ett acceptabelt ekonomiskt skydd för den försäkrade bör ersättningsnivån inte sättas lägre. Utredningen anser å andra sidan att ersättningsnivån — i vart fall under försäkringens inledningsskede — generellt sett inte bör vara högre än 50 %, Såväl kostnaderna som försäkringens tänkbara inverkan på efterfrågan anförs som skäl för utredningens ståndpunktstagande.

Utredningen har inte funnit det vara realistiskt att föreslå ell system med enhetsavgifl. Enligt utredningen finns del dock behov av alt kunna bereda patienter med stora landvårdskostnader en extra lättnad. Utredningen föreslår därför att i den mån kostnaden för tandvården under en behandlingsomgång överstiger 1 000 kr, överskjutande belopp skall er-sällas med 75 % från försäkringen.

Försäkringsersättningen skall enligt utredningsförslaget av tandläkaren debiteras försäkringskassan direkt. Av patienten skall tandläkaren alltså bara ta ut dennes andel av kostnaden för behandlingen, patientavgiften.

Den tandvårdstaxa som utredningen föreslår har jämförts med folklandvårdslaxan uppräknad i 1973 års kostnadsnivå. Utredningen har därvid funnit att patientavgiften i tandvårdstaxan kommer att överstiga patientens kostnad enligt folktandvårdstaxan med i genomsnitt ca 19 %, Höjningarna varierar kraftigt mellan olika behandlingsålgärder. Speciellt stora blir höjningarna för helproteser. Med tanke på alt del stora antalet protesbärare - av vilka många väntar på att få sin protes förnyad hos folktandvården — föreslår utredningen att för hel över- eller underkäksprotes samt helprotes försäkringsersättning övergångsvis bör utgå med 75 % av behandlingskostnaderna.

Patientavgiften bör enligt utredningens förslag också när det gäller tandtekniska arbeten utgöra hälften av arvodesbeloppen. Utredningen föreslår dock alt kostnaden för ädla metaller, proteständer m. m, helt bekostas av försäkringen. Som motiv härför anger utredningen att de nämnda delarna av en tandleknisk produkt varierar i kostnad från gång till annan och debiteras efter åtgång. För att patienter skall kunna utläsa sin avgift från tandvårdstaxan bör kostnaderna för de nämnda materialen inte påverka patientavgiften ulan ligga utanför arvodet och betalas hell av försäkringen.

Den allmänna försäkringen lämnar f, n, ersättning för viss landvård som utförs vid centraltandpoliklinik eller tandläkarhögskola. Ersättning utgår enligt en återbäringstaxa som finns inlagen i läkarvårdstaxan. Utredningen föreslår att dessa behandlingar jämställs med läkarvård och ersätts enligt samma regler som gäher för den offentliga öppna sjukvården, vilket innebär en patientavgift på högst 12 kr, per besök. Motivet till förslaget är att cenlraltandpolikliniken är en integrerad del av centrallasaretten och alt många patienter kommer dit på remiss från läkare inom sjukhuset.

Prop, 1973:45 29

För den speciella patientgrupp med medfödd eller förvärvad ansikts-eller käkmissbildning som utredningen önskar prioritera, föreslås att försäkringen ersätter hela arvodel om protetisk behandling utförs på sådan försäkrad som ett led i den övriga vården. Har försäkrad fält sådan tandvård föreslär utredningen att försäkringen även i fortsättningen skall betala hela arvodel för landvård under förutsättning att den försäkrade minst en gång per år går till tandläkaren.

5.6.2 Ersättning för resor

Enligt utredningen skulle en allmän rätt lill resekoslnadsersällning i samband med tandvård enligt samma regler som gäller för reseersättning vid läkarvård komma all bli så kostnadskrävande för försäkringen att detla måste inverka på försäkringens utformning i övrigt. Förhållandena vid tandvård är enligt utredningen inle heller jämförliga med de som gäller vid övrig sjukvård. Behovet av landvård är inle alllid så akut som behovet av läkarvård. Den försäkrade kan därför ofta förlägga besöken hos landläkaren så att några särskilda reseulgifler inte behöver uppstå.

De allmänna försäkringskassorna har på utredningens begäran uppskattat vilka ungefärliga avstånd de försäkrade har till närmaste tandläkare. Endast I % av alla inskrivna försäkrade har längre än tre mil till närmaste landläkare. Del övervägande antalet försäkrade åsamkas således resekostnader för en högst tre mil läng resa i samband med tandläkarbesök. Kostnaden för en tre mil läng resa lur och retur med allmänt färdmedel eller bilresa (enligt gängse ersättningsnorm 25 öre per km) har av utredningen beräknats till ca 15 kr.

För försäkrade som har ovanligt långl lill landläkaren och som därför åsamkas väsentligt högre resekostnader än det stora flertalet bör det enligt utredningen finnas rätt till viss reseersättning. Utredningen föreslår därför att från försäkringen skall utgå ersättning med hälfien av utgifterna för resor lill och från tandläkaren i den mån utgifterna för varje tandläkarbesök överstiger I 5 kr.

Därutöver föreslår utredningen särskilda bestämmelser för resor i samband med besök hos specialist- eller speciallandläkare. Sådana tandläkare finns huvudsakligen i de städer där centrallasaretten är belägna och många försäkrade kan därför få vidkännas höga resekostnader i samband med besök hos specialistlandläkare. Redan i dag ersätter försäkringen resor i samband med vård på cenlrallandpoliklinik. Utredningen föreslår att denna rätt till ersättning för resekostnader utvidgas till all gälla besök hos närmaste specialist- eller specialtandläkare och att ersättningen liksom nu bestäms enligt de regler som gäller vid läkarvård.

Prop. 1973:45 30

5,7 Tandvårdstaxa

5.7,1 Taxans uppbyggnad

I enlighet med utredningsdirektiven lägger utredningen fram förslag lill en bindande maximilaxa för all behandling som en till försäkringen ansluten privatpraktiserande tandläkare utför. Taxan är också avsedd att gälla för den tandvård som meddelas inom folktandvården och vid de odontologiska fakulteterna.

Taxan är enligt förslaget uppdelad i två avdelningar, en med rubriker för tandläkarens åtgärder och en med rubriker för olika tandlekniska arbeten. Tandläkardelen upptar 72 rubriker med några underrubriker. Utredningens motiv till att föreslå en tandvårdstaxa med så många rubriker har varit flera. Det har eftersträvats att taxan skall beskriva en så stor del som möjligt av de behandlingar som ryms inom modern odontologi. De förebyggande åtgärderna bör enligt utredningen ges en framträdande plats samtidigt som de bör kunna beskrivas i konkreta rubriker. Taxan bör också återge den arvodessätlning som i dag råder hos privatpraktiserande tandläkare. Genom all inom de olika avdelningarna i taxan föra in allmänna samlingsrubriker anser utredningen att den kan tillämpas pä alla typer av behandling.

För var och en av de rubriker i taxans tandläkaravdelning som inrymmer landlekniskt arbete finns i det följande avsnittet av taxan införd däremot svarande rubriker för det tandtekniska arbetet. Denna avdelning föreslås innehålla ett större antal rubriker beroende på variationer i utformningen av det tandlekniska arbetet.

Utredningen har diskuterat olika principer enligt vilka man med utgångspunkt i den bindande taxan kan bestämma den ersättning som de privatpraktiserande landläkarna skall få från försäkringen. En möjlighet är att ersättningen består av en del som grundas på nedlagd lid och en del som grundas på utförda prestationer. En annan lösning kan vara ett genomgående lidsersältningssyslem vilket skulle innebära att såväl patientandel som försäkringsersättning genomgående beräknas efler tids-åtgången. Ersättning från försäkringen lill de privatpraktiserande tandläkarna kan även grundas på utförd prestation uttryckt som antal utförda behandlingar.

Utredningen har stannat för alt föreslå del sistnämnda ersällnings-systemet. De två andra ersättningssystemen skulle enligt utredningen innebära alltför genomgripande förändringar för de privatpraktiserande tandläkarna.

Av en arvodesenkät som utredningen låtit utföra bland privatpraktiserande tandläkare framgår all tandläkarna för det övervägande antalet åtgärder debiterar sitt arvode som ett styckepris. Arvodet är dock inte hell fast utan påverkas av sådana omständigheter som tidsåtgång och svårhetsgrad. För vissa åtgärder tillämpas ren lidsdebitering i det övervägande antalet fall.

Av grundläggande betydelse för utredningens arbete med taxeförslaget

Prop. 1973:45 31

har varit principen alt tandvårdstaxan inte bör innehålla vårdslyrande effekter. Sådana effekter kan vara t. ex. att vissa behandlingar inte utförs i önskad omfaltning medan andra behandlingar får en frekvens som inte är vårdmässigt motiverad.

En taxa enligt vilken arvoden, som varierar kraftigt mellan enskilda tandläkare, ersätts med fasta belopp kan enligt utredningen få sådana effekter.

Utredningen föreslår därför alt tandvårdstaxan skall grundas på tre debiteringsprinciper nämligen styckepris, styckepris med latitud och debitering efter tidsåtgång. För varje rubrik i taxan anges vilken debiteringsprincip som skall användas. De s. k. laliludarvodena består av ett normalarvode och ett eller flera fasta tillägg för sådana behandlingar som mera väsentligt avviker från normalfallet för behandlingen i fråga. Utredningen anser att normalarvodet skall täcka flertalet av behandlingarna. För de behandlingar som kraftigt varierar i tidsåtgång från patient till patient föreslår utredningen att tidsdebitering skall tillämpas.

5,7.2 Fastställande av de enskilda taxebeloppen

När del gällt all fastställa beloppen i tandvårdstaxan har utredningen tagit som första utgångspunkt den medelbehandlingstid som en av utredningen utförd tidsstudie kunnat ge uppgift om. Dessa lidsstudier har utförts hos såväl privatpraktiserande landläkare som tjänstetandläkare. Vid framräknandet av medelbehandlingstiderna har utredningen inle kunnat ta hänsyn till att olika tandläkare tillämpar en varierande behandlingsteknik och behöver ett varierande antal palienlbesök för alt genomföra en mer omfattande behandling. Utredningen har därför inte ansett det möjligt att direkt använda de framräknade behandlingstiderna utan har gjort vissa justeringar i dessa.

Utredningen har också sökt bestämma kostnadsnivån per timme såväl i folktandvården som hos privatpraktiserande tandläkare. I fråga om folktandvården har utredningen låtit utföra en undersökning som omfattat samtliga folktandvårdens huvudmän och avsett kostnadsnivå år 1970. För privaltandvårdens del har utredningen haft tillgång till en utredning som landläkarförbundet ulfört bland sina medlemmar under år 1968. En uppräkning har skett av resultaten till 1 970 års kostnadsläge.

Resultaten av de bägge undersökningarna har jämförts och vid en bedömning av kostnaden per tandläkartimme har utredningen ansett alt några större skillnader inle går att påvisa mellan kostnaderna hos privatpraktiserande tandläkare och kostnaderna i folktandvårdens vuxentandvård. Som ett genomsnitt för kostnaden per tandläkartimme anger utredningen 100 kr. exkl. kostnaderna för tandlekniska arbeten, vilket i stort sett överensstämmer med den medeltimkoslnad som gäller för folktandvårdens vuxentandvård.

För de fortsatta beräkningarna av de enskilda laxebeloppen använder utredningen en total kostnadsram. De undersökningar som utredningen haft möjlighet alt använda vid sina bedömningar av de totala kostnaderna

Prop, 1973:45 32

för privaltandvården år 1970 visar att dessa kostnader kan uppskattas till mellan 520 och 594 milj, kr, bortsett från kostnaderna för tandtekniska arbeten. Med hjälp av utredningens eget material och en uppgift från socialstyrelsen om antalet arbetstimmar år 1970 antas kostnaderna för tandvården inom den privata sektorn uppgå till 520 milj. kr. bortsett från kostnaderna för tandlekniska arbeten. Denna kostnadsram använder utredningen vid beräkningen av de enskilda arvodesbeloppen.

Med hjälp av medelbehandlingstider för de olika åtgärderna och en uppgift om arbetstidens fördelning på olika arbetsmoment har produktionen av utredningen uppskattats inom den givna tidsramen, dvs. tandläkarnas årsarbetstid år 1970. De olika rubrikerna i tandvårdstaxan har först åsätts ett relationstal baserat på tidsåtgången. Detta har sedan räknats över till ett taxebelopp. Den uppskattade produktionen gånger föreslagna arvodesbelopp blir då i stort sett lika med den angivna kostnadsramen. Utredningen pekar på att den utförda beräkningen innehåller vissa osä kerhelsfaklorer.

Utredningen har vidare genomfört en uppskattning av omkoslnadsut-vecklingen under åren 1970—73. Med hjälp av dessa beräkningar har taxebeloppen räknats upp till 1973 års nivå.

5,7.3 Individuell taxebindning

En jämförelse mellan de framräknade laxebeloppen och de arvoden som uppgivils vid den av utredningen företagna arvodesundersökningen visar att ca 50 % av tandvårdstaxans belopp ligger lägre än de uppgivna arvodena. Utredningen påpekar att arvodesundersökningen innehåller osäkerhetsfaktorer och att de debiteringsprinciper som de uppgivna arvodena grundar sig på avviker från de i tandvårdstaxan använda.

Utredningen har också jämfört tandvårdstaxans beräknade brutto per timme med bruttokostnaden enligt den omkostnadsundersökning som utredningen haft tillgång till. Jämförelser visar att mellan 60 och 70 % av de privatpraktiserande tandläkarna med tandvårdstaxans arvodesnivå beräknas nå upp till sin egen brutlonivå. Det är dock enligt utredningen svårt alt bestämma exakt vilket inarbetat brutto som tandvårdstaxan möjliggör.

En generell höjning av arvodesbeloppen för att nå upp till de högre arvodesbelopp som uppgivits i arvodesundersökningen anser utredningen vara utesluten redan av kostnadsskäl. Utredningen föreslår därför i stället att en möjlighet öppnas lill individuell taxebindning för de tandläkare som kan visa alt de har en arvodesnivå som överstiger den som ligger till grund för tandvårdstaxan. Särbestämmelsens tillämplighet bör enligt utredningen begränsas till de landläkare som f. n, bedriver privatpraktik. För dem som i framliden blir privatpraktiserande tandläkare anser utredningen det skäligt att etablering sker på sådant sätt att kostnadsnivån kommer att ligga i nivå med den som tandvårdstaxan beräknats på dvs. kostnadsnivån för folktandvårdens vuxentandvård.

Utredningens förslag om den individuella taxebindningen tar sikte på

Prop, 1973:45 33

privatpraktiserande tandläkare med höga omkostnader, däremot inte på tandläkare som genom en hög arvodesnivå kan minska sin arbetstid. Utredningen har därför ansett att den individuella taxebindningen endast bör stå öppen för landläkare som har en årsarbetstid på minst 1 600 timmar.

Taxebeloppen skall enligt utredningen få överskridas med upp till 20 %. I förslaget anges fyra olika nivåer för den individuella taxebindningen nämligen 5, 10, 15 och 20%, Underlaget skall grunda sig på uppgifter från år 1972. Privatpraktiserande landläkare som önskar individuell taxebindning skall söka om sådan hos försäkringskassan. Utredningen anser att riksförsäkringsverket bör ges i uppdrag alt utarbeta de närmare anvisningarna för ansöknings- och prövningsförfarandel.

5.7.4 Arvodesbelopp för specialisttandvård

Det fanns vid årsskiftet 1971/72 drygt 300 tandläkare som innehade specialistkompetens. Av dessa bedrev ca 100 privatpraktik på hel- eller deltid. Enligt utredningen bör även de privatpraktiserande specialislland-läkarna kunna ansluta sig till tandvårdsförsäkringen.

Tandvårdstaxan är utformad i första hand med tanke på allmäntandläkaren. Utredningen har övervägt om man för specialisterna borde införa en speciell tandvårdstaxa i vad avser behandlingar som faller inom deras specialitet. Specialisternas bruttointäkt torde enligt utredningen ligga genomsnittligt högre än allmänpraktikerns bl. a. för att läcka in kostnader för dyrare utrustning och större assisterande personal. Del är därför enligt utredningen inte oskäligt att medge en högre arvodesnivå för specialisterna. Utredningen lägger inle fram förslag till en särskild specialistlaxa men föreslår att de nu inom privattandvården verksamma specialisterna utan särskild prövning får använda tandvårdstaxans arvoden höjda med 20 %, Bestämmelsen skall inte omfatta specialistlandläkare som är verksamma inom ämnesområdet barnlandvård. Utredningen anser att de föreslagna bestämmelserna skall gälla i avvaktan på resultaten av en utredning om specialisttandvården som socialstyrelsen och universitets-kanslersämbelel tillsatt.

5,7.5 Arvodesbelopp för tandtekniska arbeten

Vid debitering av tandtekniska arbeten följer del övervägande antalet laboratorier den riklprislista som Sveriges tandteknikers riksförbund utger. Prislistan är uppbyggd på ett stort antal arbetsmoment för landlekniskt arbete. Dessa arbetsmoment kombineras till ett slulpris som avser del utförda arbetet. Utredningen har bedömt det som ogörligt att tillämpa en sådan prislista om patienterna ur tandvårdstaxan skall kunna utläsa vilken avgift de skall erlägga. Avdelningen med tandlekniska arbeten i tandvårdstaxan upptar i stället för sådana arbetsmoment färdiga tandtekniska arbeten som skiljer sig ål genom olikheter i utförandet.

3 Riksdagen 1973. 1 saml Nr 45

Prop, 1973:45 34

Med hjälp av riktprislistan för år 1970 har laxebelopp räknats fram för tandvårdstaxan. Varierande arbetsmetoder, som nuvarande riklprislista tar hänsyn till, har vägts in med hjälp av produktionsstatistik från några laboratorier. Vid uppbyggnaden av tandvårdstaxans arvodesrubriker för tandtekniska arbeten har utredningen samrått med representanter för tandteknikerna.

När utredningen fastställt laxebeloppen för tandtekniska arbeten har den sökt beakta de rabatter som f. n. lämnas på de i riktprislistan angivna beloppen. Utredningen redogör för olika undersökningar över lämnade rabatter. En av statens pris- och kartellnämnd utförd undersökning visade att rabatterna år 1967 i genomsnitt uppgick till 10%. En undersökning utförd 1971 visade all medelvärdet för rabatterna var 15 %.

Vid taxesältningen bör enligt utredningen även beaktas all införandel av en tandvårdsförsäkring kommer att leda till en större och jämnare efterfrågan på landtekniska arbeten. Mol den angivna bakgrunden finner utredningen att rabatterna på landtekniska arbeten kan uppskattas lill i genomsnitt minst 15 %. Delta har utredningen beaktat vid uppräkningen av 1970 års priser till lidpunkten för försäkringens genomförande.

5.8 Tandvårdstaxans fastställande och giltighetstid

Utredningen föreslår att längsta giltighetstid för tandvårdstaxan bör vara två år. Förslag lill ny tandvårdstaxa skall läggas fram av riksförsäkringsverket varefter taxan fastställs av Kungl, Maj:t, Enligt utredningen bör förslaget utarbetas efler beredning i tandvårdsdelegationen. Vid revisionen av taxan skall enligt utredningens förslag det ekonomiska utfallet av gällande taxa studeras vad beträffar såväl de privatpraktiserande tandläkarna som folktandvården. Om utredningens förslag biträds och tandvårdsförsäkringen införs fr. o. m, 1 januari 1974 föreslår utredningen all tandvårdstaxan fastställs i 1973 års kostnadsnivå och all en uppräkning sker sedan avtalsrörelsen är avslutad såvitt avser 1974 års löner.

5.9 Administration

Enligt utredningens förslag skall tandvårdsförsäkringen administreras av riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Utredningen anser att det bör inrättas ell särskilt beredningsorgan, riksförsäkringsverkets tandvårdsdelegation, hos riksförsäkringsverket. Häri bör ingå representanter för socialstyrelsen, huvudmännen för folktandvården, tandläkarna och tandteknikerna. Delegationen skall bl, a. ha till uppgift alt ge underlag i riksförsäkringsverkels beslut i frågor som gäller tandvårdstaxan.

Utredningen anser vidare att förlroendelandläkare bör knytas lill försäkringskassorna och riksförsäkringsverket. Förtroendetandläkarna behövs för att tillgodoföra kassorna odontologisk sakkunskap och biträda kassorna i svårare ersättningsärenden. Utredningen föreslår att förlroendelandläkare skall tillsättas fr. o. m. 1 oktober 1973.

Vad beträffar yrkesskadeförsäkringen anser utredningen att utflyttning från riksförsäkringsverket lill försäkringskassorna av tandvårdsärenden

Prop. 1973:45 35

inom yrkesskadeförsäkringen bör ske i och med all försäkringen införs och förtroendetandläkare knyts till försäkringskassorna.

De privatpraktiserande tandläkare som är anslutna till tandvårdsförsäkringen bör enligt utredningen upptas på en särskild förteckning hos försäkringskassornas centralkontor. Förnyelse av förteckningen bör ske vid varje kvartalsskifle.

Enligt utredningen bör tandvårdsförsäkringen endast ge ersättning för en nödvändig odontologisk behandling. Eventuell ytterligare behandling bör inte ersättas av försäkringen. Vid mer omfattande behandlingar kan enligt utredningen uppfattningen skifta mellan tandläkare om vad som är från odontologisk synpunkt moiiverat. Det kan därför finnas behov av all i förväg få besked från försäkringskassan huruvida den finner den planerade vården ersättningsbar. Utredningen föreslär en obhgatorisk förhandsprövning för aU tandbehandling som beräknas komma all kosta över 2 000 kr. För folktandvården bör enligt utredningen ett enklare förfarande komma till stånd.

De försäkrade bör som redan nämnts enbart betala sin del av arvodel till tandläkaren. Tandläkaren sänder sedan in räkning på försäkringsersättning för utförd värd direkt till försäkringskassan. Detla bör enligt utredningen ske en gång per månad. Tandläkaren skall på månadsräkningen ocksä ta upp den del av tandteknikerarvodet som försäkringen skall stå för. Tandläkaren betalar sedan del tandlekniska laboratoriet. Utbetalningarna från försäkringskassorna lill folktandvårdens huvudmän bör enligt utredningen kunna ske efter enklare rutiner än för de privatpraktiserande landläkarnas del.

5,10 Övriga frågor

5.10.1 Samordning med yrkesskadeförsäkringen

Enligt nuvarande bestämmelser ersätter yrkesskadeförsäkringen kostnader för tandläkarvård om behandling krävts p, g, a, yrkesskada. Delta gäller också under den s, k, samordningstiden dvs. i allmänhet 90 dagar efter det all en skada inträffat i den mån inte ersättning utgår enligt lagen om allmän försäkring.

Försäkringsutredningens förslag till tandvårdsförsäkring innebär alt den allmänna försäkringen ersätter endast en del av kostnaderna för landvård. Utredningen föreslår en sådan samordning mellan tandvårdsförsäkringen och yrkesskadeförsäkringen all nuvarande förmåner enligt yrkesskadeförsäkringen inte försämras under samordningsliden i och med alt landvård blir ersältningsberälligad enligt lagen om allmän försäkring. Förslaget innebär att patientavgiften för tandvård skall ersättas genom yrkesskadeförsäkringen, och tandvårdsersättningen liksom vid landvård utan samband med yrkesskada skall falla på den allmänna försäkringen. Vid tandvård efter samordningslidens utgång skall liksom nu alla kostnader ersättas av yrkesskadeförsäkringen.

Den prövning av behandlingsförslagen som sker inom yrkesskadeför-

Prop. 1973:45 36

säkringen bör enhgt utredningen samordnas med den förhandsprövning som föreslagils gälla inom tandvårdsförsäkringen. Utredningen föreslär som tidigare angivils all handläggningen av yrkesskadeförsäkringens landvårdsärenden i första instans flyttas från riksförsäkringsverket till försäkringskassorna.

5.10.2 Besvär

Utredningen framhåller att de gemensamma bestämmelserna för den allmänna försäkringen om bl. a. talan mot beslut i ärende angående försäkringen utan särskilda regler är tillämpliga på försäkrads rätt till landvårdsersättning. Enligt utredningen kan emellertid även landläkaren ha behov av alt kunna överklaga beslut i ärende som rör honom. Tandläkaren föreslås därför få rätt att överklaga beslut av försäkringskassan som berör rätt till individuell taxebindning, förhandsprövning och bestämmande av tandvårdsersättning.

Utredningen har övervägt en begränsning av rätten till fullföljd i ärende om förhandsprövning så att riksförsäkringsverket skulle vara sista instans. Då f, n, inga fullföljdsbegränsningar finns inom den allmänna försäkringen har utredningen stannat för att inte föreslå undantag för ärenden rörande förhandsprövning. Överklaganden skall alltså få föras upp även till försäkringsdomstolen.

Enligt den föreslagna tandvårdstaxan har landläkaren alt följa vissa bestämmelser. För att säkerställa efterlevnaden föreslår utredningen att en bestämmelse införs som ger riksförsäkringsverket rätt all avföra tandläkaren från förteckningen dvs. avstänga honom från rätten all arbeta inom försäkringens ram. För tjänsletandläkare skall i stället ansvar för tjänstefel komma i fråga. I fråga om beslut att avföra tandläkare från förteckningen föreslår utredningen att landläkaren får anföra besvär hos försäkringsdomslolen.

5,11 Ikraftträdande och kostnader

5,11,1 Försäkringens ikraftträdande

Utredningen har redogjort för de tandvårdsresurser som finns att tillgå fram till år 1980 enligt tillgängliga prognoser. Nettotillskottet av tandläkartimmar räcker enligt utförda beräkningar till att bygga ul den organiserade barn- och ungdomstandvården. För vuxentandvårdens del har utredningen jämfört folktandvårdsutredningens antaganden om efterfrågan av landvård med framtagna tillgångsprognoser. Balans synes därvid i slort sett föreligga meUan efterfrågan på landvård och tillgängliga vårdresurser. Utredningen räknar därvid med all de privatpraktiserande tandläkarna kommer att öka sin arbetsinsats med omkring 500 000 timmar under de första åren efter en tandvårdsförsäkrings införande. Enligt utredningen finns del således tandvårdsresurser i tillräcklig omfattning för att införa en tandvårdsförsäkring. I fråga om den exakta

Prop, 1973:45 37

lidpunkten för försäkringens införande pekar utredningen på att allmänhetens reaktion efler ett riksdagsbeslut kan bli att man skjuter upp sina tandläkarbesök i väntan på försäkringen. Detta kan leda till ell uppdämt vårdbehov. Utredningen föreslår därför att försäkringen införs snarast möjhgt. Den lämpligaste tidpunkten bedöms vara den 1 januari 1974,

5.11.2 Vissa initialåtgärder

Utredningen räknar med att om dess förslag genomförs fr, o, m. den 1 januari 1974 kan dämpningen av efterfrågan på landvård beräknas bli särskilt uttalad i slutet av år 1973. Utredningen föreslår därför en särbestämmelse som möjliggör att försäkringen även ersätter en del av den tandvård som utförs i slutet av år 1973. Enligt förslaget skall privatpraktiserande landläkare som under oktober 1973 anmält all han vill ansluta sig lill försäkringen ha möjlighet att tillämpa tandvårdstaxan och dess bestämmelser för patienter som börjat sin behandling efter den 31 oktober 1973 och som fortfarande går under behandling vid årsskiflet 1973/74. Då förtroendetandläkarna inle kan förutsättas ha börjat fungera lill fullo under år 1 973 föreslår utredningen all försäkringsersättning inte skall utgå för tandvård som måste underkastas förhandsgranskning. Delta innebär all tandbehandling som påbörjas under november eller december 1973 och som beräknas kosta över 2 000 kr. inte kan bli ersätlningsberätligad. .

Utredningen har även pekat på alt enhgt utförda beräkningar över folktandvårdens utbyggnad redan under år 1973 hela nettotillskottet av tandläkare har tillförts folktandvården. Beslutad utbyggnad av folktandvården år 1973 kommer inte alt motsvara det väntade netlolillskottet av tandläkare. Huvudmännen bör enligt utredningen tillföras ekonomiska möjligheter alt ytterligare öka antalet nyinrättade tandläkarljänster. Utredningen lägger dock inte fram någol förslag i denna fråga.

5,11,3 Kostnader

I sina kostnadsberäkningar har utredningen utgått från all i stort sett samtliga privatpraktiserande tandläkare ansluter sig till försäkringen redan från början. Tandvårdstaxan har antagits bli tillämpad som en normaltaxa. Den individuella taxebindningen har av utredningen antagits komma att omfatta ca 40 % av privallandläkarna.

Utredningen framhåller att kostnadsberäkningarna innehåller en stor osäkerhet i fråga om den landvårdsproduktion som ryms inom det antal arbetstimmar som privatpraktiserande tandläkare beräknas ulföra under försäkringens första år. Del framtagna undersökningsmaterialet ger möjlighet till alternativa beräkningar. Utredningen har dock inte haft möjlighet att uppskatta den förändring av vårdstrukturen som en tandvårdsförsäkring kan medföra.

Med de angivna utgångspunkterna har utredningen uppskattat att

Prop, 1973:45 38

försäkringens kostnader för privaltandvården år 1974 kan komma att uppgå till minst 465 milj, kr. Enligt ett högre alternativ för produktionens storlek beräknas kostnaderna uppgå till närmare 500 milj. kr.

Utredningen föreslår all när huvudmännen åläggs vårdansvar för barn-och ungdomstandvården den allmänna försäkringen skall bidra till att täcka kostnaderna för denna tandvård. Den sammanlagda ersättningen lill folktandvårdens huvudmän bör enligt utredningen avvägas så att folktandvårdens utbyggnad inte åsamkar huvudmännen några merkostnader. Huvudmännens nettokostnader för folktandvården skaU alltså inle bh större än tidigare.

Grund för försäkringsersättning och patientavgift skall vara den tandvård som meddelas. För folktandvårdens vuxentandvård innebär detta att samma ersättningsprinciper skall gälla som för privatpraktiserande tandläkare.

Utredningen föreslår följande fördelningsprinciper för försäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän under uppbyggnadsskedet. Inom bamlandvården svarar huvudmannen själv för 70 % av kostnaderna för barnen i åldersgrupperna 6-16 år. Därutöver ulgår år 1974 ersättning för varje fullständigt behandlat barn med ca 130 kr. för barn i åldersgrupperna 3-5 år och med ca 260 kr. för andra barn och ungdomar.

Försäkringsersättning lill vuxentandvården utgår enligt tandvårdstaxans regler sedan ett belopp undantagils som år 1974 motsvarar 0,15 vårdtimmar per innevånare över 19 års ålder inom huvudmannaområdet. Delta karensbelopp skall successivt avvecklas under en 5-årsperiod.

Utredningen föreslår härutöver en särskild garantiregel som skall träda i kraft om nettokostnaderna trots angivna fördelningsregler skulle bli större än före reformen. Jämförelsen skall avse huvudmannens faktiska nettokostnader år 1973.

Försäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän har för år 1974 beräknats till 160 milj. kr.

Kostnaderna för reseersättning enligt utredningens förslag har beräknats till 1 å 2 milj. kr.

Administrationen av tandvårdsförsäkringen har beräknats kräva 60 årsarbetare för hela landet. Därtill kommer en eller flera förlroendelandläkare på varje försäkringskassas centralkontor. Adminislralionskoslna-derna har totalt beräknats till ca 6 milj. kr.

Utredningens förslag att försäkringsersättning skall utgå för sådan vård som påbörjats under november och december 1973 har beräknats kosta försäkringen ca 30 milj. kr.

Kostnaden för reformen år 1974 har av utredningen beräknats till drygt 660 milj. kr. Räknas de kostnader för landvård bort som f.n. belastar den allmänna försäkringen i form av mödratandvård m, m, blir nettokostnaden enUgt utredningens beräkningar 650 milj. kr. Denna kalkyl betecknas av utredningen som en minimikalkyl. Under vissa förutsättningar beträffande beräkningsunderlaget kan försäkringens kostnader komma att ligga ca 45 milj. kr. högre.

Prop. 1973:45 39

5.12 Finansiering

Utredningen föreslär alt tandvårdsförsäkringen finansieras genom en höjning av de försäkrades avgifter och av arbetsgivaravgiften till sjukförsäkringen. En höjning av arbetsgivaravgiften med 0,5 procentenheter beräknas inbringa ca 550 milj, kr. Resterande del av kostnaderna skulle då läckas genom höjning av egenavgifterna. Utredningen kalkylerar med en höjning av drygt 20 kr. per-försäkrad.

5,13. Utredningens författningsförslag

Utredningen föreslår att de grundläggande förutsättningarna för rätten lill ersättning för utgifter för tandvård anges i 2 kap, 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Närmare bestämmelser om patientavgifter, landvårdsersättning m, m, sammanför utredningen i ett förslag till tandvårdstaxa. Utredningen lägger också fram förslag till ändringar i lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring, förordningen (1962:385) angående ersättning för sjukresor samt kungörelsen (1962:386) med tillämpningsföreskrifter lill sjukreseförordningen.

Remissyttranden över försäkringsutredningens förslag

6.1 Allmänna synpunkter

Remissinstanserna är i stort sett positiva till det av försäkringsulredningen framlagda förslaget lill utformning av en allmän tandvårdsförsäkring och framhåller alt införandet av en allmän tandvårdsförsäkring är en angelägen utvidgning av vårt socialförsäkringssystem, LO hänvisar till tandsjukdomarnas utbredning och de nuvarande ekonomiska hindren för personer med lägre inkomster att efterfråga tandvård i den utsträckning som krävs för en rationell värd. Sveriges tandläkarförbund konstaterar att utredningen föreslår en stor och angelägen reform. Förbundet tillstyrker förslaget i princip men för i vissa delfrågor fram förslag om alternativa lösningar. En klart positiv inställning lill huvudlinjerna i förslaget deklarerar Sveriges tandteknikers riksförbund som dock föreslår vissa justeringar när det gäller den praktiska uppläggningen. Socialstyrelsen och Landstingsförbundet ger också uttryck för en positiv inställning lill landvårds-försäkringens genomförande.

Prop. 1973:45 40

6.2 Folktandvården

6,2,1 Folktandvårdens utbyggnad

Remissinstanserna ansluter sig i stort sett till försäkringsutredningens bedömningar beträffande folktandvårdens utbyggnad under 1970-talet, Från huvudmannahåll betonas därmed behovet av särskilda åtgärder som kan säkerställa folktandvårdens utbyggnad. Socialstyrelsen understryker att en allmän tandvårdsförsäkring kommer att öka efterfrågan på tandvård och att denna bör tillgodoses inom folktandvården genom utbyggnad av dess vuxentandvård i stort sett i enlighet med de förutsättningar utredningen utgått från i sitt principprogram för folktandvårdens utbyggnad. Styrelsen ställer sig dock tveksam till om detta utbyggnadsprogram verkligen kan genomföras under 1970-lalet. Styrelsen biträder emellertid utredningens slutsats all landets landvårdsresurser synes vara tillräckliga för all medge såväl den föreslagna utbyggnaden av folktandvården som införandet av en allmän tandvårdsförsäkring. Landstingsförbundet framhåller, i likhet med flertalet förvaltningsutskott, att om utredningens modell för utbyggnad av folktandvården skall förverkligas krävs att samtliga där ingående komponenter uppfylls. Förbundet förutsätter att statliga garantier skapas som gör det möjligt för folktandvårdens huvudmän all genomföra den avsedda utbyggnaden. Utgångspunkten för försäkringsulredningens arbete har enligt förbundet varit att konstruera ett försäkringssystem som inte medför sådana konsekvenser att folktandvårdens fortbestånd och utbyggnad äventyras. Om detta villkor uppfylls ställer sig Landstingsförbundet positivt till utredningens förslag all genomföra en allmän tandvårdsförsäkring. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott finner utredningens beräkningar om erforderliga tandvårdsresurser för barn- och ungdomstandvården bygga på realistiska bedömningar beträffande vårdbehov och tidsåtgång och vill därför se resultatet av dessa beräkningar som en användbar grund för övriga överväganden. LO framhåller all den samhälleliga landvården måste prioriteras och understryker vikten av att nytillskottet av tandläkare tillförs folktandvården så att den planerade utbyggnaden blir möjlig. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning alt det är en grundförutsättning för utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården all inle bara nettotillskottet av landläkare tillförs folktandvården utan att ocksä folktandvårdens nuvarande personalstyrka behålls i stort sett oförändrad. Sveriges tandläkarförbund tillstyrker att folktandvården byggs ut i enlighet med folktandvårdsutredningens förslag. Förbundet understryker samtidigt att utbyggnaden av barn- och vuxentandvården skall ske i princip parallellt, inte minst med hänsyn till tjänstetandläkarnas arbetsförhållanden. Förbundet menar att del förhållandet att landstingen åläggs vårdansvar för barn och ungdom inte behöver betyda att vården lämnas inom folktandvården.

Prop. 1973:45 41

6.2.2 Folktandvårdens vårdansvar

I fråga om landstingens vårdansvar hänvisar remissinstanserna i stor utsträckning till vad som anförts i remissyttranden över folktandvårdsulredningens huvudbetänkande. Överlag tillstyrks det föreslagna vårdansvaret för barn- och ungdomstandvården. Svenska kommunförbundet tillstyrker förslaget om lagstadgat vårdansvar t, o. m, 19 års ålder. Landstingsförbundet utgår från att landstingen inte kan åläggas del totala ansvaret för planeringen och utbyggnaden av vuxentandvården. De båda kommunförbundens uppfattning delas allmänt av landstingens förvaltningsutskott, Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott anser i motsats till utredningen, att vårdansvaret bör byggas ut lill att omfatta tandvård för alla medborgare.

Flera remissinstanser tar upp frågan om tandvården för barn under 3 år och förutsätter att även denna åldersgrupp kommer att omfattas av huvudmännens vårdansvar. Hit hör socialstyrelsen.

Svenska tandläkaresällskapet anser att i huvudmännens vårdansvar bör ingå skyldighet alt organisera en systematisk tandhälsovård, såväl kollekliv som individuell, för barn och ungdom.

I fråga om akuttandvården betonar Uppsala läns landstings och Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott att alla till försäkringen anslutna tandläkare, både tjänsletandläkare och privatpraktiserande, bör åläggas att ombesörja sådan tandvård.

Landstingsförbundet framhåller all de olika huvudmännen m.åsle beredas skälig tid för planering av de i många fall avsevärt ökade åtaganden som genomförandet av utredningens förslag medför.

När del gäller specialisttandvården pekar socialstyrelsen på den avgörande betydelse som folktandvården har och även fortsättningsvis kommer att ha. Landstingsförbundet anför att ett ansvar hos den offentliga landvården för specialisttandvården medför ett optimalt utnyttjande av specialisltandläkarnas kapacitet och föreslär att folktandvårdens huvudmän — gemensamt med de odontologiska fakulteterna — åläggs ansvaret för att specialisttandvården tillgodoses för såväl barn som vuxna. Nästan samtliga förvaltningsutskott hävdar samma ståndpunkt. Svenska tandläkaresällskapet däremot vänder sig mot tendensen att på sikt eliminera specialisttandvården från den privata sektorn, Sveriges tandläkarförbund anser all grundläggande förutsättningar saknas för alt nu pröva frågan om specialisttandvårdens organisation,

6.2.3 Ätgärder för att stärka folktandvården

Utredningens förslag om ekonomisk ersättning från försäkringen lill folktandvården tillstyrks av Landstingsförbundet och de flesta förvaltningsutskotten. Särskilt lägger förbundet vikt vid att man tar principiell ställning lill försäkringens ersättning lill folktandvårdens huvudmän 1. o. m. utbyggnadsperiodens slut. Flera remissinstanser förklarar att de lägger särskild vikt vid den föreslagna garantiregeln. Göteborgs kommunstyrelse

Prop. 1973:45 42

konstaterar att utredningens förslag om ersättning från försäkringen till folktandvårdens huvudmän för kommunens del synes komma all innebära full täckning för reformens kostnader åtminstone fram till år 1980. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott säger sig kunna acceptera de angivna kostnads- och ersättningskalkylerna om den fortsatta utbyggnaden av folktandvården kan ske ulan alltför kraftiga kostnadsökningar. Skulle sådana ökningar uppkomma måste ersättningen till landslingen anpassas därefter.

Utredningens förslag att antalet lill försäkringen nyanslutna privatpraktiserande tandläkare under ett övergångsskede måste begränsas för alt folktandvården skall tillförsäkras ett tillräckligt antal tandläkare och för all folktandvårdens planerade utbyggnad skall säkerställas tillstyrks av bl, a, socialstyrelsen, LO, Landstingsförbundet och flera förvaltningsutskott. Socialstyrelsen är dock tveksam om den föreslagna bestämmelsen har fått en sådan utformning alt den kan få avsedd effekt. Landstingsförbundet ifrågasätter om utredningens förslag är tillräckligt för att garantera folktandvårdens huvudmän det förutsatta antalet tandläkare, LO anser all den föreslagna regeln bör utsträckas till att gälla fem år i stället för två år med hänsyn till lillskottsbehovet inom folktandvården under hela 1970-lalel.

Landstingsförbundet finner den av utredningen föreslagna samverkan i form av etableringsrådgivning värdefull. Innehållet i denna måste dock bli beroende av parternas bestämmande. Den får inle innebära alt huvudmännens planering görs eller löper risk alt bli beroende av i vilken utsträckning tandläkarna öppnar privatpraktik, /Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott och Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott anser att någon form av etableringskontroll bör införas redan vid försäkringens ikraftträdande, Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott anser att anslutning till försäkringen inom den enskilda sektom generellt skall medges endast de landläkare som bedrivit privatpraktik vid 1973 års ingång eller som då kan dokumentera framskridna planer att öppna privatpraktik. För dem som därefter öppnar privatpraktik föreslås individuell prövning av försäkringskassorna i samråd med landstingen, Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott föreslår att ett regionalt organ med företrädare för huvudmannens förtroendemannaorganisa-lion, försäkringskassan och tandläkarorganisalionen tillskapas. Detta organ bör kontinuerligt övervaka frågor beträffande planering och utbyggnad av vården saml anslutningsfrågorna. Bestämmelser bör införas som möjliggör att antalet till försäkringen anslutna privattandläkare begränsas. Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott anser att eventuella begränsningar av anslutningen av landläkare till försäkringen bör omfatta större regioner än ell eller ell par huvudmannaområden.

Däremot avstyrker Sveriges tandläkarförbund och SACO utredningens förslag om en temporär begränsning av rätten att öppna privatpraktik för privatpraktiserande tandläkare och anser att dessa problem kan bemästras effektivare i direkt samförstånd mellan huvudmännen och tandläkarför-bundel eller dess berörda lokalföreningar. Tandläkarförbundet delar

Prop. 1973:45 43

visserligen uppfattningen om vikten av ett regionalt samråd vid öppnande av nya privatpraklikmoltagningar men förutsätter att samverkan skall ske mellan jämställda parter. Göteborgs kommunstyrelse anser alt kontrollen inte bör få en så kategorisk utformning att nyetablering under viss tid helt upphör. Under alla förhållanden bör överlåtelse av praktik möjliggöras då en privatpraktiserande tandläkare vid uppnådd pensionsålder eller av annan orsak upphör med sin praktik. 1 annat fall skulle investeringar i maskiner och annan utrustning gå förlorad och kapitalförstöring ske.

Såväl Landstingsförbundet som ett slort antal landstings förvaltningsutskott framhåller i sina remissyttranden all de nuvarande särbestämmelserna för folktandvårdens del avseende förtur, väntelistor och ansvar för akuttandvård bör upphävas i samband med införandet av en allmän tandvårdsförsäkring med gemensam maximilaxa för såväl folktandvård som tandvård i enskild regi.

6.3 Tandvårdsförsäkringen

6.3,1 Tandvårdsförsäkringens personkrets

Huvuddelen av remissinstanserna biträder utredningens förslag att försäkringen bör omfatta personer fr. o. m. 20 års ålder och övergångsvis även 17 —19-åringar. Denna ståndpunkt intar bl.a, socialstyrelsen, skolöverstyrelsen, överbefälhavaren och alla förvaltningsutskott som uttalat sig i frågan,

Sveriges tandläkarförbund, SACO och Svenska tandläkaresällskapet hävdar däremot som sin principiella ståndpunkt att försäkringen bör omfatta alla medborgare oavsett ålder. Även Göteborgs kommunstyrelse redovisar samma uppfattning. Sveriges tandläkarförbund säger sig dock kunna acceptera utredningens ställningstagande men tillägger att utredningens förslag beträffande barn och ungdom t. o, m, 19 års ålder måste genomföras pä ett sådant sätt att dessa vid privat tandvård inte diskrimineras i ersättningshänseende jämfört med vuxna. Förbundet framhåller att en alltför dogmatisk syn på detta problem kan leda till svårigheter för tandläkarförbundet all acceptera försäkringen i dess helhet.

Svenska kommunförbundet anser det otillfredsställande att barn i åldern 3—5 år under en övergångstid inte omfattas av försäkringen på samma sätl som 17-19-äringarna, Samma principiella ståndpunkt intar Tandvärnet, som föreslår att alla barn t. o, m, 5 års ålder övergångsvis bör ingå i försäkringen, HCK anser all de barn som till följd av handikapp har speciella behandlingssvårigheter skall ha samma rätt till fritt tandläkarval som de vuxna och få full ersättning genom försäkringen. Socialstyrelsen pekar i denna fråga på alt det även inom folktandvården finns stora möjligheter att låta barnen få sin tandvård tillgodosedd av olika landläkare, om anledning därtill finns. TCO anser att möjligheter till fritt tandläkarval måste finnas också för barnen men tillstyrker dock att barnen inte omfattas av försäkringen.

Beträffande den personkrets som i övrigt omfattas av försäkringen

Prop, 1973:45 44

berör några remissinstanser bl. a. blivande och nyblivna mödrar samt utlandssvenskar, LO tillstyrker att den nuvarande mödralandvårdsförsäk-ringen upphör men understryker det angelägna i att denna i tandvårdshänseende angelägna grupp inte förorsakas försämringar i fråga om sin rätt lill ersättning. Inom ramen för den allmänna uppföljningen av försäkringens effekter bör därför göras specialstudier av denna grupp försäkrade, TCO delar utredningens uppfattning att det inte torde vara erforderligt med några särbestämmelser för mödratandvård, SAF finner det angeläget all även utlandssvenskar i så hög grad som möjligt tas med i försäkringen bl, a, med tanke på den ökade rörligheten över gränserna,

6,3,2 Tandläkarnas och tandteknikernas anslutning till försäkringen

Utredningens förslag om anslutning genom individuell anmälan till försäkringskassan har i sina huvudlinjer genomgående godtagits av remissinstanserna. Bl, a, socialstyrelsen tillstyrker förslaget, Sveriges tandläkarförbund noterar med tillfredsställelse att utredningen föreslår all anslutningen av privattandläkarna till försäkringen skall baseras på en frivillig linje, TCO tillstyrker den rekommenderade anslulningsformen men understryker att den planerade utbyggnaden av folktandvården inte får äventyras, /Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter om inle anslutning lill försäkringen bör ske först efter samråd mellan försäkringskassan, huvudmannen och de lokala landläkarföreningarna, Örebro läns landstings förvaltningsutskott påpekar alt ett sätt alt reglera tandläkarresurserna vore alt initialt endast medge anslutning till försäkringen av de privattandläkare som år 1972 varaktigt bedrivit privatpraktik. Tandläkare som öppnat privatpraktik efter den 1 januari 1973 borde anslutas först efter särskild prövning av försäkringskassa och huvudman efter samråd med landläkarorganisation. Detta skulle ge möjlighet alt styra tandvärdsresurserna till sädana områden där ökning av tandvård i enskild regi behövs.

Sveriges tandteknikers riksförbund föreslår att en obligatorisk registrering sker av de tandlekniska laboratorier, som skall vara berättigade att inom tandvårdsförsäkringens ram ulföra landtekniska arbeten för landläkare. Berättigade till registrering skulle därvid vara dels de laboratorier som innehas eller förestås av tandtekniker som uppfyller bestämmelserna i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal, dels de tandtekniker som genomgår och uppfyller de krav som uppställs i arbetsmarknadsstyrelsens kurser för prövning lill behörighet enligt samma kungörelse. Behöriga laboratorier bör tas upp på en särskild förteckning hos försäkringskassan på samma sätt som föreslås för anslutna privatpraktiserande tandläkare.

Svenska tandsköterskeförbundet framhåller att den föreslagna försäkringen innebär att de privatpraktiserande tandläkarna i framtiden får ett yrkesetiskt ansvar inle bara gentemot den enskilde patienten ulan också gentemot samhället som ställer medel till förfogande. Detta skärper kraven på all landläkarna använder kvalificerad personal i sin praktik.

Prop, 1973:45 45

6,3,3 Ersättningsbara åtgärder

Utredningens förslag att en tandvårdsförsäkring skall innefatta ersättning för alla former av tandvård, däri inbegripet förebyggande vård, tillstyrks allmänt av de remissinstanser, som berört frågan. Särskilt positivt har man ansett det vara att utredningens förslag omfattar ersättning för förebyggande vård.

Socialstyrelsen noterar med tillfredsställelse all utredningen sökt främja individuella förebyggande åtgärder och pekar bl, a, på att landhygienister och tandsköterskor som fått vidareutbildning i profylaktik kan tas i anspråk i betydande omfattning för de förebyggande uppgifterna. Även förebyggande vård som utövas av tandsköterska med godkänd utbildning bör ersättas av försäkringen under samma förutsättningar som om vården utförts av tandhygienist anser socialstyrelsen. UKÄ och de odontologiska fakulteterna i Lund och Umeå delar denna uppfattning. Tandvärnet framhåller att infogandet av den förebyggande vården bland de ersättningsberättigande åtgärderna gör förslaget helt unikt intemationellt sett. Föreningen tror att det kommer att bli mönsterbildande för andra länder. HCK betonar vikten av att de förebyggande åtgärderna för handikappgrupperna ges en speciell prioritet, bl. a. genom förändring av den tidsdebitering som föreslagits beträffande sådana åtgärder.

Beträffande ersättning för tandlekniska arbeten påpekar Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott all del förekommer all patienter är missnöjda med behandling med avtagbar protes och vill att protesen skall göras om. Med hänsyn till risken för att missnöjda patienter på kort tid får ytterligare någon eller några proteser tillverkade efterlyser utskottet särskilda regler för när ny protes skall framställas och i vilka fall ersättning skall utgå.

6.3.4 Försäkringens ersättningsregler

Beträffande utredningens förslag till fördelning av den föreslagna tandvårdstaxans ersättningsbelopp mellan patienterna och försäkringen har bl. a. LO, Försäkringskasseförbundet och Svenska kommunförbundet uppmärksammat de ekonomiska effekterna för patientens del. Landstingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund framför i delta sammanhang synpunkter pä hur dessa effekter kan påverka patientströmmarna mellan den offentliga och den enskilda sektorn. LO anser det mycket angeläget att tandvårdsreformen följs upp noggrant speciellt med avseende på dess effekter för lägre inkomsttagare. En sådan uppföljning och utvärdering bör äga rum genom socialdepartementets försorg så att försäkringar för särskilda grupper kan genomföras snabbt och utan allt för omfattande utredningsarbete. Socialstyrelsen anser att starka skäl talar för all patientens kostnadsdel efter ett övergångsskede bör ses över. Den föreslagna självkostnadsandelen kan medföra alt personer i lågin-komstlägen kan komma att avstå från att söka erforderlig tandvård.

Prop, 1973:45 46

Socialstyrelsen tillstyrker tillämpning av 75-procentsregeln på helprotes. Utredningens förslag att ersättning skall utgå med 75 % av del belopp som överstiger 1 000 kr. tillstyrks med tvekan eftersom risk finns att denna ålerbäringsprincip kan föranleda patient att uppskjuta vårdefterfrågan till dess vårdbehovet är så stort att vederbörande kan utnyttja den högre återbäringsandelen. Styrelsen föreslår att försäkrad som åtnjutit den högre ersättningsnivån därefter skall kunna visa att han under mellantiden årligen fått tandvård för att vid en kommande behandlingsomgång komma i åtnjutande av 75 % ersättning. Också Försäkringskasseförbundet utgår från att ersättningsnivån blir föremål för nya överväganden när de ekonomiska konsekvenserna kan överblickas. Svenska kommunförbundet framhåller att det ur kommunernas synpunkt vore önskvärt med en större kostnadsläckning för patienten än den nu föreslagna så att kommunernas socialhjälpsutgifter för tandvård kunde begränsas. Landstingsförbundet konstaterar all tandvårdstaxan föreslås gälla för behandlingar inom såväl folktandvård som tandvård meddelad av privatpraktiserande tandläkare och att effekterna härav är svåra att förutse för folktandvårdens del. Folktandvården kommer att konkurrera prismässigt om patienterna på samma villkor som de privatpraktiserande tandläkarna vilket leder lill alt dess ekonomiska dragningskraft upphör. För att bereda huvudmännen största möjliga handlingsfrihet vad gäller alt höja folktandvårdens konkurrensförmåga bör därför de särskilda skyldigheter som nu gäller för folktandvårdens vuxendel, t. ex. beträffande akutlandvården och väntelistor, upphävas. Sveriges tandläkarförbund stryker under all betänkandet fastlägger principen att behandhngen av vuxenklientelet skall ske på samma ekonomiska villkor för privattandläkaren och för folktandvården.

En höjning av försäkringsandelen såvitt avser förebyggande vård föreslås av socialstyrelsen, UKÄ, Sveriges tandläkarförbund och SACO. Svenska tandläkaresällskapet anser all hela kostnaden för efterkontroll och nödvändiga förebyggande åtgärder bör betalas av försäkringen.

Förslaget all lämna full ersättning för vårdkostnaderna för personer med läpp-, käk- eller gomdefekler (LKG-fall) tas genomgående emot med tillfredsställelse av remissinstanserna, I anslutning härtill framhåller Sveriges tandläkarförbund och Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott att även remiss från landregleringspoliklinik bör godtas för avgiftsfri vård av LKG-patienter. Nyssnämnda remissinstanser jämte Svenska tandläkaresällskapet anser all särregeln för LKG-palienler också bör omfatta landregleringsvård. /\lalmö kommunstyrelse, Malmöhus och Örebro läns landstings förvaltningsutskott samt Landstingsförbundet föreslår att landstingskommunerna åläggs ett vårdansvar för LKG-patien-lerna. Från många håll framförs erinringar mol alt utredningen inle beaktat andra handikappgruppers särskilda tandvårdsproblem. Socialstyrelsen, som understryker att det finns ett samband mellan handikapp och tandvårdskostnader, framhåller vidare att en rad handikappgrupper, exempelvis personer med epilepsi eller diabetes, syn- och hörselskadade samt rörelsehindrade, borde få kostnadsfri organiserad tandvård. Statens

Prop. 1973:45 47

handikappråd konstaterar alt det hos flera grupper handikappade förekommer landskador som har ett direkt eller indirekt samband med deras handikapp. Rådet erinrar om alt utredningen har tänkt sig att de handikappades speciella behov av tandvård i första hand bör tillgodoses inom folktandvården, men uttalar en oro för att folktandvården inte får den kvantitativa utbyggnad som är nödvändig för att de handikappades behov verkligen skall kunna tillgodoses. HCK framhåller att de föränd ringar och skador i munhålan som direkt går alt hänföra lill patientens handikapp skaJi ersättas till fullo av försäkringen. De nämnda remissinstanserna, liksom LO, föreslår att ersättningsreglerna för olika grupper av handikappade genom en utredning eller på annat sätt blir föremål för överarbetning så att jämställdhet med andra patientgrupper uppnås. Statens handikappråd betonar att det bör vara ett villkor för de tandläkare som vill ansluta sig till försäkringen att de förbinder sig att inte utan mycket tungt vägande skäl vägra att ta emot handikappade patienter.

Utredningens förslag om ersättning för resekostnader i samband med tandvård har väckt kritik från bl. a. Försäkringskasseförbundet, Svenska kommunförbundet, socialstyrelsen, handikapprådet, HCK, Sveriges tandläkarförbund och några förvaltningsutskott. Försäkringskasseförbundet framhåller att resekostnaderna för många försäkrade ulgör en avsevärd del av kostnaderna i samband med tandläkarvård, och föreslår att hela den resekostnad som överstiger 15 kr. per behandlingstillfälle ersätts av försäkringen. Samma ståndpunkt intas av Svenska kommunförbundet och Östergotlands läns landstings förvaltningsutskott. Socialstyrelsen och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott m.fl, anser i princip att samma reseersättning bör utgå som vid sjukvård. Beträffande tandvårdsresor för handikappade anser statens handikappråd alt den högre resekostnad som handikappel kan medföra vid landläkarbesök bör ersättas av försäkringen, HCK anser all den allmänna sjukförsäkringens reseersätl-ningsregler bör gälla för dem som mäste åka taxi eller specialfordon till landläkare. Socialstyrelsen föreslår ett lägre karensbelopp än 15 kr, för handikappade.

Flera remissinstanser har tagit upp frågan om kostnader för barns resor till landläkaren. Sveriges landläkarförbund finner det vara en brist att utredningen inte behandlat denna fräga. Landstingsförbundet, som inte haft något att erinra i fråga om den föreslagna reseersättningen, föreslår att reseförmåner utsträcks till all gälla även patienter inom den organiserade barn- och ungdomstandvården. Socialstyrelsen anser att kostnaderna bör regleras genom kommunala åtgärder för all dessa kostnader inte skall avhålla barnen från kontinuerlig tandvård.

6.3.5 Tandvårdstaxan

Utredningens utgångspunkt all en bunden taxa skall ersätta den bland privatpraktiserande tandläkare nu gällande fria arvodessältningen har i allmänhet inle ifrågasatts av remissinstanserna. Frågan las dock upp av

Prop. 1973:45 48

Sveriges tandläkarförbund, SACO och Svenska tandläkaresällskapet. Tandläkaresällskapet säger sig inte kunna finna några bärande motiveringar för all den enligt sällskapets mening överlägsna principen med återbäringstaxa i kombination med fri arvodessätlning icke tillämpats. Tandläkarförbundel framhåller all fri arvodessätlning med reglerad återbäring för patienten är överlägset varje system med taxebindning och menar att frågan ånyo borde prövas. Förbundet motsätter sig dock inte på denna grund att reformen genomförs.

Taxans allmänna konstruktion och uppläggning har i stort sett tillstyrkts av remissinstanserna, bl. a. socialstyrelsen. Sveriges tandläkarförbund framför i sitt remissyttrande inte några erinringar mol taxenivån. Odontologiska fakulteten vid karolinska institutet konstaterar att taxan konstruerats mot bakgrund av en noggrann genomgång av dagens vårdsituation, TCO betecknar taxans underlag som osäkert men har inget att erinra mot att taxan i initialskedet byggs upp enhgt förslaget. Eventuella felaktigheter i taxan bör kunna justeras under hand, I fråga om ersättningssystemet och taxans nivå framför Landstingsförbundet och landstingens förvaltningsutskott farhågor för att utredningens förslag kan leda lill en överströmning av landläkare från folktandvården. Ersättningsnivån för vård meddelad av tandhygienist berörs i yttranden från Norrbottens och Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott, vilka finner att nivån ligger väl högt. Landstingsförbundet och landstingens förvaltningsutskott anför betänkligheter mol del prestalionsrelalerade ersättningssystem som utredningen föreslår och pekar på möjhgheten att i stället bygga upp taxan med utgångspunkt i ett s. k. biandackordssystem, dvs. en kombination av fast ersättning som bygger på arbetad tid och en rörlig prestationsersättning.

Vissa remissinstanser erinrar om all utredningen inte lagt fram några beräkningar över hur tandvårdstaxan kan komma att påverka den enskilde tandläkarens inkomstsiluation under olika anlaganden om produktivitet, LO finner att de av utredningen föreslagna taxebeloppen måste betraktas som generösa men vill inte motsätta sig den föreslagna taxan då möjligheter bör finnas att bibehålla laxebeloppen under relativt lång lid. Landstingsförbundet och flera landstings förvaltningsutskott konstaterar när del gäller taxenivån att omkring hälften av landets privatpraktiserande tandläkare kommer att beredas möjlighet att la ul minst nuvarande arvoden uppräknade till 1973 års prisnivå med tillämpning av den föreslagna taxans maximibelopp, Detla innebär att nästan hälften av landets privatpraktiserande tandläkare ges möjlighet all höja sin arvodesnivå. Därtill kommer effekterna av den individuella taxebindningen, Sveriges landläkarförbund understryker all det föreslagna systemet anknyter till de principer som flertalet privatpraktiserande landläkare tillämpar i dag. Som alternativ bör dock ren tidsdebitering få tillämpas för dem som så önskar.

Utredningens val av debileringsprinciper för de olika landvårdsåtgär-derna, dvs, valet mellan arvodesberäkning på grundval av ett styckepris per åtgärd med eller utan latitud eller efter tidsåtgång, tillstyrks bl. a. av

Prop. 1973:45 49

socialstyrelsen och Sveriges landläkarförbund. Riskerna för taxeglidning på grund av latiludsyslemet och behovet av fortlöpande kontroll av utvecklingen framhålls från åtskilliga håll. Tandläkarförbundet konstaterar att även om taxan och dess konstruktion lider av vissa brister vill förbundet gärna poängtera alt taxan ger möjlighet till flexibilitet i behandlingen samt att latiludsyslemet tar viss hänsyn till svårighetsvariationerna i en och samma behandling och därigenom bidrar lill en rättvisare kostnadsfördelning mellan patienterna. Odontologiska fakulteten vid karolinska institutet anser att som alternativ bör tillkomma möjligheten att tillämpa tidsdebitering, I synnerhet har detta betydelse för vården av patienter som kräver längre tid än normalt. De föreslagna latituderna är inte tillräckliga härvidlag och förekommer för övrigt inle heller vid alla behandlingsåtgärder. Socialstyrelsen godtar i princip förslaget till debiteringsprinciper men förutsätter att tillämpningsföreskrifter lill laliludsystemel utfärdas och att systemets tillämpning följs fortlöpande, främst för att förhindra att latituderna ger upphov till taxeglidning. Stockholms läns landstings förvaltningsutskott betonar all svårigheten all bedöma latituderna i taxesättningen kan medföra en glidning mot genomgående högre arvoden än som är avsett, Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott anser att systemet med taxelalituder ger en taxa som är skenbart nyanserad och erinrar om den dragningskraft den övre gränsen utövar i de fall dä ett varierat pris är möjligt. Utskottet skulle föredra en taxa utan latitudsystem men med ett större antal fasta arvoden.

Statens handikappråd och HCK anser att tandvårdstaxan bör överarbetas. Flera av de landvårdsåtgärder som för handikappade är särskilt viktiga och ibland särskilt tidsödande skall debiteras efler tidsåtgång. Detla kan leda till att väsentliga åtgärder kan bli betydligt dyrare för handikappade än för övriga patienter.

Försäkringsutredningens förslag till individuell laxebindning tillstyrks av Sveriges tandläkarförbund och med vissa reservationer även av bl, a. Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Sveriges tandläkarförbund fäster slort avseende vid utredningens förslag om den individuella laxebindningen och framhåller all den är en förutsättning för förbundels möjlighet att acceptera den fasta taxan. Landstingsförbundet, Försäkringskasseförbundet och LO tillstyrker endast med viss tvekan förslaget. Landstingsförbundet understryker att denna anordning måste tillämpas med stor restriktivitet, LO understryker det angelägna i den av utredningen föreslagna restriktionen med en årsarbetstid på minst I 600 limmar som villkor för individuell laxebindning. En högre arvodesnivå måste vara motiverad av högre omkostnader och inte av det förhållandet all tandläkaren skall kompensera en kortare arbetstid med högre arvode. Försäkringskasseförbundet anser det i princip tveksamt att i en allmän försäkring med fasta taxor införa individuella laxebindningar som grundas på individuella omkostnader men vill med hänsyn till anförda motiv inle motsätta sig förslaget. Socialstyrelsen föreslår att den individuella laxebindningen endast godtas om den grundar sig på högre omkostnader

4 Riksdagen 1973. 1 saml Nr 45

Prop, 1973:45 50

och även då endast som en övergångsform. Om andra grunder för högre arvodesnivå än högre omkostnader likväl befinns skäliga bör individuell taxebindning avvecklas inom tre år.

Från en rad landstings förvaltningsutskott framförs kritik mot förslaget om individuell taxebindning. Förvaltningsutskotten i bl a. Kristianstads, Göteborgs och Bohus, Gävleborgs, Västernorrlands och Norrbottens län avvisar i princip förslaget om den individuella taxebindningen,

Sveriges tandteknikers riksförbund menar att de landtekniska laboratorierna bör beredas samma möjlighet till individuell laxebindning som tandläkarna.

Beträffande utredningens förslag om laxeförhöjning för specialister tillstyrker de remissinstanser som behandlat frågan allmänt att viss förhöjning sker för specialistvården. Socialstyrelsen, Sveriges tandläkaresällskap och Landstingsförbundet framhåller att sådan förhöjning endast bör komma i fråga i de fall tandläkaren arbetar inom sin egen specialitet, Sveriges tandläkarförbund och SACO hävdar att del på grund av pågående utredningar saknas underlag för definitiva ställningstaganden om specialisttandvården. Tills vidare bör därför privat verksamma specialister medges rätt att ulan arvodesbindning ansluta sig till försäkringen, I andra hand kan tandläkarförbundel acceptera en anknytning av specialisterna lill den av utredningen föreslagna arvodesbindningen, dock endast under förutsättning att alla specialister medges anslutning, oavsett om de utövat enskild tandvård sedan år 1972. Dessutom krävs vissa kompletteringar och justeringar i taxan. Sveriges tandläkaresällskap föreslår en fri arvodessättning för specialisterna, varvid försäkringen bör lämna ersättning med hela det normala taxebeloppel för åtgärder inom specialitetsområde. I andra hand yrkar sällskapet att specialisterna vid vård inom specialiteten tillerkänns ett taxepåslag med 100%, Odontologiska fakulteten vid karolinska institutet framhåller att den föreslagna taxekonstruktionen inte synes ge rimlig ersättning för utbildningskostnaderna för de privat verksamma specialisterna. Inom flera områden torde f, n, inte heller inrättas tjänster i den utsträckning nya specialistbehörig-heler meddelas. Fakulteterna är för sin lärarrekrytering beroende av all yngre landläkare inte avhåller sig från att utbilda sig till specialister. Det är därför angelägel all man inle genomför åtgärder som verkar i den riktningen. Landstingsförbundet anser det tveksamt om specialisterna bör få rätt att ulan prövning ta ut förhöjt arvode för tandvård där specialistkompetens och specialistfärdighel inte krävs. Däremot förefaller del förbundet rimligt att ett förhöjt arvode medges i de fall där landläkaren arbetar inom sin specialitet. Mot bakgrund av landstingsförbundels synpunkter på frågan om vårdansvaret för specialistvården ser förbundet dock detta i första hand som ett övergångsproblem.

Utredningens förslag om taxekonstruktion för tandlekniska arbeten tillstyrks i huvudsak av Sveriges tandteknikers riksförbund. Landstingsförbundet påpekar att utredningen inle redovisar någon kontroll eller analys av den föreslagna laxans nivå och eventuella effekter, Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott anser att taxan ligger på en jämförelse-

Prop, 1973:45 51

vis hög arvodesnivå. Sveriges tandteknikers riksförbund anser all frågan om beräkningsgrunder och ulbetalningsform för tandlekniska arbeten som utförs ål patienter som behandlas inom folktandvården bör utredas vidare så att arbetsförhållandena för tandteknikerna inom folktandvården inte försämras genom försäkringens införande. Förbundet utgår från att förbundet blir representerat i dessa överläggningar. Förbundet hävdar att priserna i tand teknikerlaxan får betraktas som paketpriser och att i de fall en landläkare själv gör vissa moment av det tandtekniska arbetet någon reducering av tandteknikerns pris för det slutliga arbetet inte skall ske, Tandteknikerlaxan måste uppfattas som bindande för såväl landläkare som försäkringen. Om så inte skulle vara fallet finner förbundet det vara nödvändigt att återgå till en prislista som är baserad på de enskilda arbetsmomenten. Tandteknikerlaxan innebär med sina pakelpriser en ny konstrukrion av debileringsformerna för landlekniskt arbete. Förbundet motsätter sig inte taxans uppläggning men är tveksam beträffande det ekonomiska utfallet för de enskilda laboratorierna, som skall använda taxan för sina debiteringar. Förbundet vill därför ha möjlighet att ta upp frågan om revidering av tandteknikertaxan med riksförsäkringsverket när närmare erfarenhet vunnits. Vidare erinrar förbundet om att tandteknikerlaxan utgår från att arbeten skall utföras på ordinarie arbetstid. Om tandläkaren kräver att arbeten skall utföras under annan tid måste enligt förbundets mening priserna räknas upp med de i avtalet stipulerade procenttalen i vad avser den i paketprisel ingående lönekostnaden för sådant arbete.

Ett stort antal remissinstanser har i anslutning till sin bedömning av utredningens förslag rörande bl, a. taxenivån, ersättnings- och debiteringsprinciper, individuell taxebindning etc. framhållit behovet av en fortlöpande uppföljning av taxans effekter ur ekonomisk och vårdmässig synpunkt. Riksrevisionsverket framhåller all den osäkerhet som råder om vilka faktorer som påverkar konsumtionen av tandläkarvård understryker behovet av en noggrann uppföljning av tandvårdsförsäkringens konsekvenser. Införandet av en tandvårdsförsäkring bör även kompletteras med andra åtgärder. I, ex, en intensifierad upplysningsverksamhet. Uppföljningens resultat bör styra insatserna och kompletterande åtgärder. Socialstyrelsen framhåller att en rad administrativa åtgärder måste vidtas i samband med införandet av tandvårdsförsäkringen. Anvisningar om journalföringen och om behandlingsförslagens utformning är exempel på sädana åtgärder. Fortlöpande statistik över de viktigaste tandsjukdomarnas frekvens och utveckling bör upprättas. Därjämte bör upprättas statistik över behandlingspanoramat, varvid särskilt bör beaktas försäkringens eventuella styrning av terapivalet. UKÄ framhåller angelägenheten av all kontinuerlig vetenskaplig dokumentation av reformens effekter sker. Denna åtgärd bör utföras i samråd med expertis från de odontologiska fakulteterna, Ell statisliksystem bör redan från början byggas upp som gör det möjligt att följa landsjukdomarnas utveckling i landet, liksom effekterna av olika profylaktiska och terapeutiska åtgärder. Malmö kommunstyrelse framhåller att utvecklingen noga bör följas

Prop, 1973:45 52

åtminstone under ett initialskede. Delta gäller bl, a, sådana frågor som förhållandet mellan rekrytering av landläkare lill folktandvården och utvecklingen inom den privata sektorn saml taxans utveckling i förhållande till den ekonomiska utvecklingen i samhället i övrigt, Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott framhåller all det föreslagna ersättningssystemet kräver en fullgod kontroll inte bara av arvodesnivån utan också av den arbetade tiden, inte minst med tanke på att I 600 timmar satts som en undre gräns för alt få arbeta inom försäkringens ram med s. k. individuell taxebindning. Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott anser alt försäkringssystemet bör underkastas en fortlöpande utvärdering både vad avser taxeutfall och tandläkarnas arbetstider. Tillämpningen av de i taxan föreslagna latituderna bör likaledes följas upp. Värmlands läns landstings förvaltningsutskott förutsätter alt de taxesystem som fastställs kommer alt bli föremål för en noggrann uppföljning och inte låses fast för någon längre tid. Örebro läns landstings förvaltningsutskott anser att man bör eftersträva en fortlöpande individuell kontroll av landläkarna såväl vad avser inarbetat belopp som inarbetad tid. Tidskontrollen är väsentlig då utbyggnaden av tandvården bygger på prognoser av utbudet av tandläkartimmar. Biandackordet ger automatiskt en lidsrevidering beträffande privaltandvården. Gävleborgs läns landstings förvaltningsutskott anser att en tillförlitlig kontrollfunktion bör tillskapas redan vid tandvårdsförsäkringens införande som övervakar privallandläkarnas arvodesnivå och arbetad tid. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar att den individuella kontakten mellan landläkaren och försäkringskassan, som bl. a. skall utföras av förlroendetandläkaren, även skall omfatta uppföljning av hur latitudsystemet kommer att användas. LO tillstyrker utredningens förslag om kostnadsfördelning mellan patient och försäkring under förutsättning att utfallet av tandvårdsreformen noggrant följs upp. Inom ramen för den allmänna uppföljningen bör även göras specialstudier avseende blivande och nyblivna mödrar, TCO framhåller vikten av en noggrann uppföljning av tandvårdsreformen sä att ytterligare prioriteringar vid behov kan företas. Eftersom införandel av en tandvårdsförsäkring inte får leda till omotiverade arvodeshöjningar måste eventuella felaktigheter i taxesältningen kunna justeras under hand och inle enbart vid den föreslagna revideringen av tandvårdstaxan efter två år. Representanter för berörda personalgrupper bör beredas möjlighet till insyn vid diskussionerna i laxefrågor. Vidare anser organisationen det angeläget att riksförsäkringsverket följer och registrerar praxis i förhands-prövningsärenden.

6.3,6 Administration

Utredningens förslag om inrättande av särskilda tjänster som förlroendelandläkare vid försäkringskassorna har vunnit allmänt bifall bland remissinstanserna, 1 en rad yttranden utvecklas synpunkter på de kvalifikationskrav som bör ställas på befattningshavarna. På huvudmannahåll

Prop, 1973:45 53

diskuteras också förtroendelandläkarnas relation till folktandvården. Socialstyrelsen anser att bland uppgifterna för förtroendetandläkarna bör ingå skyldighet att följa utvecklingen av tandvården inom försäkringskassans område och rapportera lill riksförsäkringsverket och socialstyrelsen om såväl tandvärdens utveckling som föreliggande tandvårdssituation. Det bör också ankomma på förtroendetandläkaren att utan anmodan lämna synpunkter på tandvårdstaxans konstruktion ur vårdsynpunkt. Riksförsäkringsverket påpekar alt förtroendetandläkarna måste ha förmåga att objektivt bedöma vilken behandling som är påkallad under olika förutsättningar, bl. a. hur omfattande en proteskonstruktion bör vara och vilken teknik som är den lämpligaste. Den odontologiska fakulteten vid karolinska institutet framhåller att god förtrogenhet med modern odontologi måste krävas av förtroendetandläkarna. Garantier måste skapas för att dessa genomgår kontinuerlig efterulbildning. Svenska tandläkaresällskapet anför alt förtroendetandläkarna bör vara erfarna kliniskt verksamma tandläkare som är i praktisk yrkesutövning under den tid de inle arbetar som förlroendelandläkare. Del finns anledning att hänsyn även tas till odontologiska meriter inom ämnesområdet protetik efiersom flertalet granskningsfall rymmer behandlingsformer inom detta ämnesområde, Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott förordar all tandvårdschefen eller motsvarande utses till förlroendelandläkare. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott anser att tandvårdschefen bör vara förtroendetandläkare såvitt avser folktandvården, 1 de fall de större kassorna behöver anlita flera förlroendelandläkare kan dessutom finnas en förlroendelandläkare för privaltandvården. Dessa skall inbördes hälla kontakt via försäkringskassan för samordning av bedömningen.

Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning alt förtroendetandläkarna bör utses av socialstyrelsen och all därvid såväl tjänstetandläkare som privatpraktiserande tandläkare bör komma i fråga. Sveriges tandläkarförbund tillstyrker att till varje försäkringskassa knyts kliniskt verksamma förtroendetandläkare företrädande såväl den enskilda som den offentliga sektorn. De lokala landläkarföreningarna bör ges tillfälle alt medverka vid kassornas förbehandling av tillsättningsärenden. Det är nödvändigt att förtroendetandläkarna ges en begränsad förordnandelid, förslagsvis tre är, saml att omförordnande inte sker utan lokalföreningens tillstyrkan. I tillämpliga delar bör motsvarande gälla ocksä för riksförsäkringsverkets förlroendelandläkare. Även Svenska tandläkaresällskapet framhåller betydelsen av klinisk erfarenhet och dokumenterat förtroendeförhållande till kårmedlemmarna, I fråga om förhandsprövningen lar remissinstanserna upp dels frågan om prövningsverksamheten skall omfatta landvård i såväl offentlig som enskild regi, dels frågan om beloppsgränsen för förhandsprövningen.

Landstingsförbundet liksom övervägande antalet förvallningsulskolt anser att det inte finns några bärande skäl för all folktandvården på samma sätl som privaltandvården skall omfattas av den verksamhet som förtroendetandläkarna skall bedriva. Sådana uppgifter bör fullgöras inom folklandvårdsorganisationen och fakulteterna efter överenskommelse

Prop. 1973:45 54

mellan huvudmännen, fakulteterna och riksförsäkringsverket. Även i övrigt bör riksförsäkringsverket få möjlighet all ingå överenskommelser i syfte att förenkla den administrativa handläggningen. Sveriges tandläkarförbund. Svenska tandläkaresällskapet och odontologiska fakulteten vid karolinska institutet anser att samma regler bör gälla för förhandsprövning för den privata och den offentliga vårdsektorn. Risken är annars stor att olika praxis utbildas inom de olika vårdsektorerna,

Sveriges tandteknikers riksförbund föreslår att en förtroendetandtekniker knyts lill försäkringskassorna med uppgift att biträda kassorna efter i princip samma riktlinjer som skall gälla för de föreslagna förtroendetandläkarna, och alt till riksförsäkringsverket knyts en förlroendeland-tekniker med uppgift att biträda verket när det gäller att verka för enhetlig bedömning bland försäkringskassorna,

I fråga om beloppsgränsen för obligatorisk förhandsprövning anser Sveriges tandläkarförbund att en alltför låg ekonomisk spärr kan leda till alt förtroendetandläkarna blir överhopade med arbete, vilket i sin tur kan medföra onödiga dröjsmål. Socialstyrelsen och TCO m, fl. tillstyrker utredningens förslag men anser alt del bör ankomma på riksförsäkringsverket att i framtiden bedöma den kostnadsram inom vilken obligatorisk förhandsprövning bör ske.

HCK hävdar att tandläkare som är sakkunniga inom handikappområdet bör delta i förhandsprövningen hos försäkringskassan samt all anvisningar om handikappades speciella tandvårdsbehov bör utarbetas för försäkringskassan.

LO anser att en noggrann prövning av behovet av fasta proleskonslruk-tioner är mycket angelägen och föreslår att tandvårdsbehov av detta slag blir föremål för obligatorisk förhandsprövning.

TCO anser att det är synnerligen angeläget att riksförsäkringsverket följer och registrerar praxis i förhandsprövningsärenden.

Remissinstanserna tillstyrker genomgående inrättandet av den föreslagna tandvårdsdelegationen som bedöms komma att få viktiga arbetsuppgifter. Synpunkter på delegationens sammansättning framför bl. a. UKÄ, odontologiska fakulteten vid Umeå universitet. Svenska tand läkaresällskapet. Försäkringskasseförbundet, TCO och Handdstjänstemannaförbundet.

Beträffande sättet för utbetalande av ersättning för landlekniskt arbete framhåller Sveriges tandteknikers riksförbund med instämmande från Sveriges tandläkarförbund och SAF att landleknikerlaboratoriet bör översända sin räkning till tandläkaren, som granskar, attesterar och översänder räkningen till försäkringskassan tillsammans med sin egen räkning. Därefter bör kassan betala hela laboratorieräkningen direkt till laboratoriet och räkna av beloppet när kassans ersättning till tandläkaren betalas ut.

Riksförsäkringsverket, försäkringsdomstolen och socialstyrelsen tar upp frågan om återbetalning av patientavgift när försäkringskassan funnit att tandläkaren debiterat för hög försäkringsersättning. Enligt 50cw/.fr>'-relsen bör i tandvårdstaxan intas en föreskrift som ålägger tandläkare all i

Prop, 1973:45 55

sådant fall återbetala det feldebiterade beloppet. Riksförsäkringsverket har samma uppfattning och anser att försäkringskassan bör fä rätt att göra avdrag på ersättningen lill landläkaren för vad den försäkrade erlagt för mycket och tillställa den försäkrade beloppet.

6.3.7 Övriga frågor

Försäkringsdomstolen anser att utredningens uttalanden tyder på att utlandssvenskars rätt till tandvård mot reducerat arvode och deras motsvarande rättigheter i fråga om övrig sjukvård skall bedömas efter skilda principer. Domstolen framhåller att om en sådan skillnad i bedömning finnes böra godtas detla bör markeras i lagtexten,

1 fråga om tandvårdsförsäkringens-fullföljdsregler ifrågasätter/öwäfc-ringsdomstolen nödvändigheten och lämpligheten av att fullföljd över riksförsäkringsverkets beslut skall kunna ske till domstolen. Tandvårdsärendena kommer enligt domstolens mening att i övervägande grad behöva bedömas på grundval av odontologiska överväganden och något mera utpräglat rättsligt bedömande blir knappast påkallat annat än i undantagsfall. Ett treinslanssystem synes därför enligt domstolens uppfattning inle nödvändigt från rältsskyddssynpunkt. Domstolen ifrågasätter vidare om inte den föreslagna tandvårdsdelegationen borde inordnas i riksförsäkringsverkets besvärsorganisation. Om försäkringsdomslolens kompetensområde skulle vidgas som utredningen föreslagit, skulle det vidare vara nödvändigt med en motsvarande delegation hos domstolen för att behovet av sakkunskap på det odontologiska och tekniska området skulle tillgodoses. En sådan direkt eller indirekt verkande representation är emellertid över huvud främmande för domstolar. Slutligen bör beaktas att förhandsbeskeden är av brådskande natur och att det därför är mindre lämpligt att domstolen belastas med ärenden av delta slag.

I fråga om samordningen med yrkesskadeförsäkringen framhåller riksförsäkringsverket i sitt remissvar att tandbehandling föranledd av yrkesskada kan sträcka sig över samordningslidens utgång och att del kan bero på tillfälligheter om behandlingskostnaden delvis skall bäras av den allmänna försäkringen eller om den helt skall bekostas av yrkesskadeförsäkringen. Verket ifrågasätter därför, med hänvisning lill yrkesskadeförsäkringskommitténs pågående arbete, om inte redan nu tandvårdsersält-ningarna kunde samordnas på så sätt att den föreslagna kostnadsfördelningen under samordningstiden får fortsätta ocksä därefter.

6.3.8 Ikraftträdande och kostnader

Remissinstanserna godtar genomgående utredningens förslag att den allmänna tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft den 1 januari 1974, En rad remissinstanser fäster därvid uppmärksamheten pä problemen med en eventuell dämpning av vårdefterfrågan under slutet av 1973, Socialstyrelsen tillstyrker utredningens förslag om vissa ersällningsmöjligheler fr.o.m. den 1 november 1973. Riksförsäkringsverket, statskontoret.

Prop, 1973:45 56

Sveriges tandläkarförbund, LO och TCO välkomnar utredningens modell för all motverka dämpningseffekterna men ifrågasätter om inte mer kan göras i delta syfte, LO förordar ett tidigareläggande med en eller ett par månader, medan TCO ullalar sig för en igångsättning redan den 1 juli 1973, Sveriges tandteknikers riksförbund anser att utredningen allvarligt har underskattat den dämpning utredningen talar om och hemställer all övergångsbestämmelserna träder i kraft den 1 juli 1973, LO framhåller att vidareutbildningen inom arbetsmarknadsutbildningen kan vara ett verksamt medel under tiden fram till ikraftträdandet av försäkringen om sysselsättningen skulle minska. Utbildningen kan anpassas till flexibla behov av komplettering av yrkeskunskaper och behov av kortare och längre lidsperioder av utbildning.

Sveriges tandläkarförbund föreslår alt den föreslagna beredning inom tandvårdsdelegationen som skall föregå fastställande av ny laxenivå ersätts med direkta överläggningar mellan riksförsäkringsverket och tandläkarförbundel rörande såväl de faktorer som skall påverka taxans justering som laxans faktiska innehåll. Förbundet motsätter sig inle att Landstingsförbundet också deltar i vissa avsnitt av dessa överläggningar men yrkar att det skall klart framgå av lagtexten all de förslag rörande ny tandvårdstaxa som skall underställas Kungl, Maj:l skall vara godkänd av den av tandläkarförbundel utsedda överläggningsdelegationen. Tandläkarförbundet avser att rekommendera sina privattandläkare att inte ansluta sig lill försäkringen om denna rätt all träffa överenskommelse inte förverkligas. Landstingsförbundet föreslår alt överläggningar om taxan mellan berörda parter alltid äger rum inför utgången av en giltighetsperiod.

Socialstyrelsen och Sveriges tandläkarförbund tillstyrker att taxan skall gälla i högst två år. Landstingsförbundet iärate ett antal förvaltningsutskott föreslår under hänvisning till behovet av kontinuerlig uppföljning av laxans utfall att dess giltighetstid begränsas till ett år, åtminstone under försäkringens inledningsskede.

Utredningens finansieringsförslag har i stort sell lämnats utan invändningar av flertalet remissinstanser.

Sveriges tandläkarförbund. Svenska tandläkaresällskapet, odontologiska fakulteten vid karolinska institutet och riksrevisionsverket förordar införandet av en speciell skatt på vissa sockerhalliga produkter. SAF avstyrker utredningens förslag att den föreslagna försäkringen skall finansieras genom höjning av arbetsgivareavgiften.

Ett stort antal förvaltningsutskott framhåller alt om försäkringen skall finansieras genom arbetsgivaravgift, huvudmännen bör få kompensation härför.

Prop. 1973:45 57

7 Departementschefen

7.1 Allmänna synpunkter

Flera undersökningar har visat alt stora befolkningsgrupper av ekonomiska skäl saknar tillfredsställande möjligheter lill god tandvård. Det är mot denna bakgrund angeläget att genom en utbyggnad av den allmänna sjukförsäkringen med en allmän tandvårdsförsäkring skapa lika möjligheter åt alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter. Den pågående utbyggnaden av folktandvården och den snabbt ökande tillgången på tandläkare gör det enligt min mening nu möjligt all genomföra en allmän tandvårdsförsäkring. Samtidigt bör läggas fast ett utbyggnadsprogram för folktandvården för återstoden av 1970-lalel och olika åtgärder vidtas för alt stärka folktandvårdens ställning.

Utgångspunkten för försäkringsreformen bör vara att tandvårdsförsäkringen skall gälla alla vuxna och omfatta alla slags behandlingar. Försäkringen bör gälla hos såväl folktandvården som privatpraktiserande tandläkare. För barnen bör landvården liksom hittills vara avgiftsfri genom folktandvården. Det är av grundläggande betydelse att försäkringen innefattar en maximilaxa för all behandling som utförs inom försäkringens ram och alt tandläkarna således blir taxebundna. För all tandvårdsförsäkringen skall fungera tillfredsställande är det vidare nödvändigt alt skapa garantier för att anslutningen blir allmän också bland landets tandläkare. Folktandvårdens ställning måste stärkas och finansiella resurser för folktandvårdens utbyggnad tillföras landstingen genom försäkringen.

7.2 Folktandvården

7.2,1 Folktandvårdens utbyggnad

När folktandvården inrättades för 35 år sedan inriktades dess uppgifter i första hand på att ordna landvården för bam t. o. m. 15 års ålder och i andra hand på att bereda ungdomar och vuxna tandvård i viss utsträckning. Rekryteringen av landläkare till folktandvården blev dock under lång tid otillräcklig bl. a. på grund av en låg utbildningskapacitet. Målsättningen kunde därför inle uppfyllas. Först under 1960-lalet förbättrades situationen och allt fler barn i åldrarna 7—15 är började få årlig tandvård genom folktandvårdens försorg. Fr.o.m, år 1965 höjdes åldersgränsen för organiserad barntandvård lill 16 år,

lag vill framhålla att den ökande tandläkarutbildningen är av grundläggande betydelse för utbyggnaden av folktandvården liksom för möjligheten att genomföra en tandvårdsförsäkring. Antalet inlagningsplatser för utbildning av landläkare ökar med 120 innevarande år i samband med tillkomsten av en nybyggnad för odontologisk utbildning vid Huddinge sjukhus. Den totala intagningskapaciteten i landet blir därmed 500 platser per år. Vidare vill jag erinra om att Kungl. Maj:t uppdragit åt UKÄ alt utreda fömtsättningarna att öka tandläkarutbildningens kapacitet.

Prop, 1973:45 58

Den organiserade landvården i form av kallelse lill fullständig behandling minst en gång årligen har visat sig vara en myckel god lösning av barnens land vård. Efter hand som organiserad tandvård kunnat erbjudas allt fler åldersgrupper har enligt tillgänglig statistik bamens tandtillstånd förbättrats. Genom att bamen får vänja sig vid regelbundna tandläkarbesök torde efterfrågan hos den vuxna befolkningen på regelbunden och förebyggande tandvård komma all öka och tandlillslåndet på sikt förbättras.

Med utgångspunkt i detta har folklandvårdsulredningen föreslagit all den regelbundna, organiserade landvården inom folktandvården skall byggas ut lill alt omfatta samtliga personer i åldrarna t.o.m. 19 år. Försäkringsutredningen har reviderat de beräkningar som folktandvårdsutredningen genomförde beträffande tillgängliga vårdresurser. Under förutsättning att hela nettotillskottet av tandläkare tillförs folktand-värden, samt med ett anlagande om kortare medelbehandlingslider än vad folklandvårdsulredningen räknat med, har försäkringsutredningen funnit alt vårdresurserna under 1970-lalet bör förslå lill att bygga ul den oi-ganiserade vården till att omfatta åldersgrupperna t. o. m. 19 år.

Folklandvårdsulredningen föreslog alt folktandvårdens vuxentandvård skulle byggas ul tillsammans med barn- och ungdomstandvården för alt på sikt omfatta 30 till 35 % av den totala vuxentandvården i landet. Vid dé beräkningar som försäkringsutredningen företagit antas vuxenland-vårdens utbyggnad gå parallellt med utbyggnaden av bam- och ungdomstandvården. Vid en sådan fördehiing av tillgängliga tandvårdsresurser kan folktandvårdens vuxentandvård beräknas omfatta ca 35 % av den totala vuxentandvården vid 1970-talets slut.

Remissinstanserna har i stort sell anslutit sig till utredningens förslag om folktandvårdens utbyggnad. Landstingsförbundet vill i likhet med försäkringsulredningen prioritera en utbyggnad av förskoletandvärden framför ungdomstandvården. I sitt remissvar över folktandvårdsulredningens betänkande framhåller förbundet all det bör vara en av folktandvårdens viktigaste uppgifter att lägga grunden till en positiv attityd till god munhygien redan i de tidigaste åldrarna. Utvecklingen har enligt förbundet klart visat att en tidigt insatt förebyggande vård och behandling minskar kariesfrekvensen. Också socialstyrelsen understryker betydelsen av vidgad förskoletandvård och betonar fördelarna med en organiserad förskoletandvård.

Försäkringsutredningens bedömningar av de vårdresurser som behövs för att bygga ut barn- och ungdomstandvården under 1970-lalet lämnas utan erinran av de remissinstanser som yttrat sig i frågan, bl, a. socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

I likhet med utredningarna anser jag alt folktandvården bör byggas ut i sådan omfattning alt den kan erbjuda en avgiftsfri organiserad tandvård till samtliga barn och ungdomar i åldrarna t. o. m. 19 år. Vid denna utbyggnad bör först landvården för åldersgrupperna 6-16 år tillgodoses. Därnäst i angelägenhetsgrad kommer en organiserad tandvård för barn före skolåldern. Jag delar Landstingsförbundels och socialstyrelsens

Prop, 1973:45 59

uppfattning om förskolelandvårdens betydelse och anser att en tidigt insatt regelbunden tandvård i förskoleåldrarna ger möjlighet lill en tidig påverkan i form av upplysning om förebyggande åtgärder. Som försäkringsutredningen framhållit bör ungdomstandvården byggas ut först sedan landvården för åldersgrupperna upp t. o, m, 16 år har genomförts. Målsättningen bör enligt min mening vara att folktandvården tillförs vårdresurser i sådan utsträckning att utbyggnadsprogrammet för barn-och ungdomstandvården kan fullföljas under 1970-lalel,

Den föreslagna utbyggnaden av vuxentandvården till att i första hand omfatta 30-35 % av vuxentandvården i landet här inte heller föranlett några invändningar under remissbehandlingen, LO hävdar att utbyggnaden av den samhälleUga tandvården måste prioriteras. Socialstyrelsen ansluter sig till vad försäkringsulredningen anfört och framhåller att folktandvårdens vuxentandvård bör byggas ut så att den ökade efterfrågan av sådan landvård kan tillfredsställas Inom folktandvården.

Jag delar uppfattningen om angelägenheten av att folktandvården tillförs ökade vårdresurser så att även vuxentandvården kan byggas ut. Väntetiderna för de vuxna som söker Vård i folktandvården måste snarast nedbringas lill rimhg nivå. Folktandvården bör kunna erbjuda sina vuxna patienter en regelbunden tandvård där de förebyggande åtgärderna ulgör en integrerad del på samma sätt söm gäller för den organiserade barntandvården. Jag utgår från alt huvudmännen vid planeringen av folktandvårdens utbyggnad avseende barn- och ungdomstandvården i stort planerar för en samtidig utbyggnad av vuxentandvården. På sikt kan en allt större del av de vuxna patientefrtäs vårdefterfrågan därigenom tillgodoses inom den av samhället organiserade tandvården.

Under remissbehandUngen av försäkriiigsutredningens förslag har Landstingsförbundet.och så gott som samtliga förvaltningsutskott hävdat all speciaHsttandvården huvudsakligen böi= bedrivas inom folktandvården. Tandläkarförbundet däremot anser att det saknas grundläggande förutsättningar för att nu pröva frågan om specialisttandvårdens organisation.

Jag ansluter mig lill uppfattningen att specialisttandvården bör vara en uppgift för den av samhället organiserade tandvården. Redan i dag tjänstgör det övervägande antalet speciahster i folktandvården eller vid fakulteterna. För all tillgängliga resurser rätt skall utnyttjas bör varje specialistlandläkare huvudsakligen arbeta inom sin specialitet. Detta tillgodoses bäst om huvuddelen av specialisttandvården även i fråga om vuxentandvården utförs inom folktandvården. Landstingen bör därför i enUghet med Landstingsförbundels förslag åläggas vårdansvaret för specialisttandvården vad avser såväl bam som vuxna.

Folktandvårdsutredningen har också föreslagit att den militära freds-, landvården skall föras över till folktandvården med början år 1973. Förslaget avstyrks av flertalet remissinstanser. Landstingsförbundet hävdar sålunda att frågan bör anstå tills stabilitet uppnåtts inom folktandvården. Det är otvivelaktigt nödvändigt att man är försiktig med att tillföra folktandvården nya uppgifter undel del utbyggnadsskede som föreslår och det är därför inte möjligt alt nu ta ställning till det av

Prop, 1973:45 60

folklandvårdsulredningen framlagda förslaget om ett överförande av den militära fredstandvården till folktandvården,

I en särskild promemoria har folktandvårdsutredningen behandlat särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper och därvid pekat på behovet av att vissa vårdorganisatoriska åtgärder vidtas för fysiskt och psykiskt långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade. Jag delar folktandvårdsulredningens uppfattning att det bör ankomma på landstingen att erbjuda tandvård på sina vårdinstitutioner för långtidssjuka och handikappade. Även i övrigt bör den som är ansvarig huvudman för olika typer av institutioner tillse alt möjligheter lill tandvård i större utsträckning än f. n. är fallet erbjuds de personer som vistas på institutioner. Att detta bör komma lill stånd har också fått instämmande från flertalet remissinstanser. I samband med utbyggnaden av folktandvården bör vårdresurser vidare skapas vid vissa distriktstandpolikliniker så att dessa bl. a. kan ta emot patienter med rörelsehinder. Jag återkommer under avsnitt 7.3,5 till ersättningsfrågorna för instilulionstandvård och den militära fredslandvården.

Enligt gällande bestämmelser skall socialstyrelsen fastställa en folktandvårdsplan för varje landstingskommun. Planen skall visa den omfattning som folktandvården har inom landstingskommunens olika tandvårdsdislrikt. Som ell led i alt förverkliga det utbyggnadsprogram som jag nu redogjort för bör de framtida folktandvårdsplanerna redovisa den utbyggnad av folktandvården som behövs för att en organiserad barn-och ungdomstandvård i de förut nämnda åldersgrupperna skall kunna införas. Av planerna bör vidare framgå hur en samtidig utbyggnad av vuxentandvården skall genomföras. Där bör också redovisas den utbyggnad av folktandvårdens specialisttandvård som måste ske för all infria målsättningen att specialisttandvården skall meddelas inom den offentliga tandvården.

För att på ett smidigare sätt kunna avväga den utbyggnad som behövs inom de olika huvudmannaområdena för alt uppfylla de nämnda målsättningarna i fråga om barn- och ungdomstandvården samt vuxentandvården anser jag att den nu gällande regeln om att minst 55 % av arbetstiden skall ägnas åt barnlandvård bör slopas.

7.2.2 Ätgärder för att stärka folktandvården

Den föreslagna utbyggnaden av folktandvården kan enligt försäkringsutredningen genomföras endast om åtgärder vidtas för att på olika sätt stärka folktandvården. Bl. a. bör folktandvården prioriteras vid fördelningen av det framlida tillskottet av tandläkare. Delta förutsätter i sin lur alt ekonomiska resurser ställs lill huvudmännens förfogande för all dessa skall kunna genomföra utbyggnaden av folktandvården inom nuvarande kostnadsramar. Försäkringsutredningen har föreslagit att den allmänna försäkringen skall bidra till läckandet av landstingens kostnader för att bygga ul barn- och ungdomstandvården. Vidare har utredningen föreslagit all huvudmännen i princip skall få ersättning för vuxentandvården

Prop, 1973:45 61

efter samma grunder som skall gälla för privatpraktiserande tandläkare. Enligt en särskild garantiregel skall försäkringen svara för all landstingets nettokostnad för folktandvården inte blir större än före reformen. För att ytterligare underlätta för huvudmännen att snabbt komma igång med utbyggnaden av folktandvården berör utredningen också vissa åtgärder för att underlätta folktandvårdens utbyggnad redan under år 1973.

Landstingsförbundet har vid remissbehandlingen tillstyrkt försäkringsulredningens förslag om bidrag lill folktandvårdens finansiering. Förbundet lägger särskild vikt vid att man redan nu lar principiell ställning till försäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän t. o. m. utbyggnadsperiodens slut. Liknande synpunkter framförs av de flesta landstings förvaltningsutskott. Dessa remissinstanser lägger också i sina yttranden stor vikt vid den föreslagna garantiregeln.

Jag förordar all ersättningsreglerna till folktandvården utformas efter det förslag som försäkringsulredningen lagt fram. Därigenom får folk-landvårdens huvudmän de ekonomiska garantier som är en förutsättning för att folktandvårdens ställning skall kunna stärkas och den förut redovisade utbyggnaden av folktandvården genomföras. Ersättningsreglerna bör gälla under hela den utbyggnadsperiod som utredningen redovisat, alltså lill slutet av 1970-lalet. De enskilda ersättningsbeloppen bör fastställas samtidigt med den tandvårdstaxa som skall gälla inom försäkringen. Behovet av den särskilda garantiregeln får därvid prövas från gång till gång sedan man fåll erfarenhet av utfallet av ersättningsreglerna. Jag återkommer i del följande (avsnitt 7.3.8) till den närmare utformningen av ersättningsreglerna.

Jag ansluter mig också lill försäkringsulredningens uppfattning alt ersättning bör utgå lill landslingen för att göra det möjligt att redan under 1973 anställa nya tandläkare i större utsträckning än som tidigare planerats. Jag återkommer även lill dessa ersättningsregler i det följande (avsnitt 7.3.8).

Samtidigt som huvudmännen ges ekonomiska resurser att genomföra utbyggnaden av folktandvården bör ätgärder vidtas för att tillgodose behovet av tandläkare inom folktandvården. Jag vill här erinra om att ulbyggnadsprogrammet förutsätter all hela nettotillskottet av tandläkare kommer alt tillföras folktandvården. Den ökade vuxentandvård som ingår i programmet för folktandvården kommer, som jag tidigare framhållit, att innebära att folktandvården i större utsträckning än f. n. får möjlighet att ta emot patienter för regelbunden landvård. Detta bör göra tjänstgöring vid folktandvården attraktivare bland tandläkarna. En annan viktig rekryteringsåtgärd är, som socialstyrelsen påpekar, fort-och vidareutbildningen av landläkarna inom folktandvården. Landstingen bedriver redan i dag en omfattande utbildningsverksamhet för sina tandläkare och jag förutsätter all så blir fallet även i fortsättningen.

Den allmänna tandvårdsförsäkringen kan väntas medföra ökad efterfrågan på landvård. Försäkringens verkningar pä fördelningen av landläkare i folktandvård och landvård inom den privata sektorn kan helt naturligt inle i förväg överblickas med någon säkerhet. Del är därför

Prop. 1973:45 62

angeläget alt — jämsides med de rekryteringsfrämjande faktorer jag nyss pekat på — garantier skapas mot att försäkringen får negativa följder för rekryteringen av landläkare lill folktandvården. Detta har starkt understrukits i remissvaren från Landstingsförbundet och landstingens förvaltningsutskott.

Försäkringsulredningen har i detla syfte föreslagit en regel som ger möjlighet att begränsa öppnande av privatpraktik efter försäkringens ikraftträdande. Förslaget innebär all riksförsäkringsverket om synnerliga skäl förehgger skall få föreskriva att under en tid av högst två år ytterligare privatpraktiserande landläkare inte skall tas upp på förteckningen över de lill försäkringen anslutna tandläkarna. Begränsning förutsätts kunna ske lokalt inom ett landstingsområde. Beslut om begränsning skall enUgl utredningens förslag föregås av samråd med landstingskommunens förvaltande organ och tandläkarförbundel.

Tandläkarförbundet har tillstyrkt den av folklandvårdsulredningen och försäkringsulredningen förordade utbyggnaden av folktandvården men avvisar i sitt remissyttrande den av försäkringsutredningen föreslagna begränsningsregeln.

Enligt landläkarförbundels remissyttrande skulle problemet kunna bemästras effektivare genom överläggningar mellan huvudmännen och tandläkarförbundel eller dess berörda lokalföreningar. Landstingsförbundet ifrågasätter däremot i sitt remissyttrande om utredningens förslag är tillräckligt för att garantera folktandvården det antal tandläkare som utredningen förutsatt. Socialstyrelsen har ingen erinran mot den av utredningen föreslagna bestämmelsen men är tveksam om bestämmelsen har fått en sådan utformning att den innebär ett reellt instrument med avsedd effekt. Styrelsen förutsätter att man noga följer utvecklingen så alt överströmning av landläkare från folktandvården till privatpraktik inte kommer till stånd.

För egen del har jag kommit till uppfattningen all den föreslagna begränsningen ratt utformad kan bli ell verksamt medel att motverka den ogynnsamma effekt på rekryteringen av landläkare lill folktandvården som försäkringen annars skulle kunna leda lill. Redan förekomsten av en begränsningsregel bör verka avhållande på en befarad överströmning av tandläkare från folktandvården lill privat tandvård. Jag ansluter mig följaktligen till grundtanken i utredningens förslag. Begränsningsregeln bör emellertid utöver enskilda landstingskommuner också kunna avse hela landet samtidigt och tillgripas redan när riksförsäkringsverket efler samråd med socialstyrelsen finner anledning alt befara en ogynnsam utveckling av folktandvårdens rekryteringssiluation. Regeln bör vidare ges en sådan utformning att den blir tillämplig såväl på nyexaminerade landläkare som på redan verksamma tandläkare i offentlig tjänst. Jag förutsätter att riksförsäkringsverket samt Landstingsförbundet och de enskilda landstingskommunerna kommer att följa utvecklingen med uppmärksamhet särskilt i försäkringens inledningsskede. Riksförsäkringsverket bör tillsammans med socialstyrelsen löpande inhämta rapporter från försäkringskassorna och folktandvårdens huvudmän om anslutningen

Prop, 1973:45 63

av privatpraktiker och tillgången på tjänsletandläkare inom varje landstingskommun. I början kan del bli nödvändigt att lill dess läget bättre kan överblickas för en kortare lid vilandeförklara anmälningar lill försäkringen från nya privatpraktiserande landläkare. Syftet med denna regel är således att säkerställa den utbyggnad av folktandvården som avses ske under de närmaste åren. Det ligger i sakens natur alt tillämpningen av denna regel inte bör hindra att anslutning lill försäkringen kan medges i enskilda fall när delta är motiverat av särskilda omständigheter.

För all ytterligare stärka folktandvårdens ställning och motverka de risker som Landstingsförbundet pekat på anser jag det i högsta grad angeläget alt redan från början också få till stånd en uppföljning av försäkringens effekter i oUka avseenden av betydelse för folktandvården. Jag vill särskilt understryka att effekterna av tandvårdstaxan redan från början måste följas med uppmärksamhet. I inledningsskedet bör taxan därför gälla för endast ett år.

Förvaltningsutskotten i vissa landsting med en omfattande glesbygd har uttryckt farhågor för att svårigheter kan uppslå när det gäller all rekrytera tandläkare lill vissa avlägset belägna orter och få dem all tjänstgöra där någon längre tid. Dessa frågor har också berörts av såväl folklandvårdsulredningen som glesbygdsulredningen.

Jag vill kraftigt understryka angelägenheten av att folktandvårdens vuxentandvård byggs ut i tillräcklig omfattning i glesbygdsområdena. Den nyss nämnda begränsningsregeln har stor betydelse för alt tillförsäkra folktandvården tillräckliga tandläkarresurser i glesbygdsdislriklen och bör i detla syfte kunna komma till särskild användning. De ersättningsregler jag tidigare redogjort för bör också ge landstingen ekonomiska möjligheter till en sådan utbyggnad. För speciella insatser i form av t. ex. ambulerande tandpolikliniker finns f. n. i särskilda fall möjlighet all erhålla slöd genom medel som står lill förfogande för olika vård- och serviceålgärder i glesbygder. Jag utgår vidare ifrån all socialstyrelsen noga följer UtveckUngen i fråga om personalomflyttningar pä tandpolikliniker i glesbygdsområdena.

7.2.3 Folktandvårdens vårdansvar

Folklandvårdsulredningen har föreslagit all landslingen skall åläggas ett principiellt ansvar att ombesörja landvård inom folktandvården. Vårdansvaret skall enUgl förslaget främst avse den organiserade bam- och ungdomstandvården men även i viss utsträckning vuxentandvård. Vårdansvaret bör fastslås i lag.

Remissinstanserna har allmänt tillstyrkt att landslingen genom lag åläggs ett vårdansvar för barn-och ungdomstandvården. Införandet av ett sådant vårdansvar biträds även av Landstingsförbundet och landstingens förvaltningsutskott. De sistnämnda avvisar däremot tanken på ett reglerat vårdansvar för de vuxnas allmäntandvärd. 1 sina yttranden föreslår de också att de särskilda skyldigheter som gäller enligt slalsbidragskun-görelsen i fråga om vuxentandvården, framförallt för akuttandvård.

Prop, 1973:45 64

upphävs. Däremot anser Landstingsförbundet och flertalet förvaltningsutskott att folktandvården bör ges ett lagfäst vårdansvar för specialisttandvården även när det gäller vuxna, eftersom specialisttandvården till övervägande del bör ombesörjas inom folktandvården.

För egen del anser jag all folktandvårdens huvudmän nu bör ges ett i lag fastställt ansvar att ombesörja landvård i den omfattning som Landstingsförbundet och förvaltningsutskotten förordat. Vårdskyldigheten i fråga om barn- och ungdomstandvården bör utformas så att landstingskommun åläggs att ombesörja avgiftsfri landvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskommunen lill och med det år då de fyller nitton år. Vårdskyldighelen bör gälla i den mån behovet av landvård inle tillgodoses i särskild ordning t. ex. genom att tandvård ges ål barn som vårdas på institution eUer inom den militära fredstandvården som ju kan beröra 18—19-åringar. Vårdskyldigheten bör omfatta organiserad vård, dvs. barnen och ungdomama skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling, såväl som akultandvård. Tandvården bör vara avgiftsfri för patienten. Under särskilda omständigheter bör liksom nu finnas möjlighet för folktandvården alt träffa avtal med privatpraktiserande landläkare för att därigenom övergångsvis kunna uppfylla vårdskyldigheten.

Beträffande barn under 3 år kan det av odontologiska skäl inle bli fråga om en organiserad vård i samma bemärkelse som för äldre barn. För de minsta barnen kommer vården lill övervägande del att ha formen av råd och vägledning ål barnens föräldrar för skötseln av barnens tänder, exempelvis i anslutning till hälsokontroUerna på barnavårdscentralerna. I den mån dessa barn har landskador bör de naturligtvis få behandling mot dem.

I avvaktan på att folktandvården hinner bli tillräckligt utbyggd i hela landet bör dock dess ansvar för organiserad vård begränsas under en övergångstid. Begränsningen bör ske på sä sätt alt barn under 6 år och ungdomar fr. o. m. 17 år tas om hand i organiserad vård endast i den takt som utbyggnaden av foktandvårdens resurser tillåter. Som föreslagils av folktandvårdsutredningen bör det ankomma på Kungl. Maj:t att besluta när och i vilken takt denna begränsning skall upphöra. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att följa utvecklingen och i samråd med landstingen ta initiativ till all frågan prövas. Begränsningen bör kunna upphävas successivt för de olika åldersgrupperna. Beslut bör avse hela landet.

De ungdomar fr. o.m. 17 år som under övergångstiden inte tillhör den organiserade vården bör — som jag återkommer till — i stället under denna tid tillhöra den allmänna tandvårdsförsäkringen. De patientavgifter som föreslås gälla inom denna försäkring bör, liksom f. n. patientavgifterna enligt folktandvårdstaxan, nedsättas för ungdomar som behandlas inom folktandvården. För all säkerställa att avgifterna i folktandvården för dessa ungdomar inte blir högre än de är i dag bör palienlavgiflerna för deras del nedsättas med minst 50 %.

Barn under 6 år bör få avgiftsfri tandvård även under den övergångslid då de inte omfattas av rätten lill organiserad vård. Redan i dag är det

Prop, 1973:45 65

praxis bland huvudmännen att inle la ut patientavgifter i bamlandvården.

När det gäller specialisttandvården är jag ense med landstingen om all folktandvårdens ansvar bör gälla även på vuxensidan. Även skyldigheten att ombesörja speciaUstlandvård måste dock begränsas under en över-gängstid. Många landsting saknar i dag resurser att tillhandahålla tandvård inom alla speciahteter beroende på att utbildningskapaciteten för specialister inte räckt till. Som hittills kommer emellertid vårduppgifterna all till en del kunna lösas i samverkan med de odontologiska fakulteterna. Till dess all den av samhället organiserade specialisttandvården hunnit byggas ut lill avsedd omfattning måste möjlighet finnas att undanta landstingskommun från dess skyldighet att med specialister ombesörja tandvård inom viss eller vissa specialiteter. Praktiska skäl talar för att socialstyrelsen bör få svara för dispensgivningen. Samhällets ansvar för speciaUsttandvården stäUer krav på en ökning av nuvarande utbildningskapacitet. Jag förutsätter att detta beaktas i utredningsarbetet rörande tandläkares speciaUstutbildning m. m.

I övrigt saknas ännu förutsättningar alt ålägga folktandvården ett allmänt ansvar för vuxentandvården. Akutlandvården bör ombesörjas av såväl de privatpraktiserande tandläkarna som av folktandvården och något särskilt lagfäst ansvar bör inle åläggas landstingen i delta hänseende. De nuvarande statliga föreskrifterna om vuxentandvården bör samtidigt upphävas.

Folklandvårdsulredningen har föreslagit att bestämmelser om landslingens vårdskyldighel skall ges i en lag om folktandvård. Vissa remissinstanser har riktal kriiik mol alt utredningsförslaget innehåUer en alltför detaljerad reglering av folktandvården. Enligt min mening bör folktandvårdslagen utöver bestämmelserna om vårdskyldighet inle innehåUa annat än översiktliga bestämmelser om tillsyn och förvaltning. Tillsynen bör som hittiUs åvila socialstyrelsen. Ledningen av folktandvården bör, som folktandvårdsutredningen föreslagit, handhas av landstingskommunens sjukvårdsstyrelse eller av en särskild nämnd som landstingskommunen utser.

Jag har tidigare framhåUit betydelsen av all landstingen upprättar planer över folktandvårdens utbyggnad. För att understryka den vikt som planerna bör ha som instrument för all stärka folktandvårdens ställning bör folktandvårdslagsliflningen innehålla bestämmelser om skyldigheten att upprätta sådan plan.

Förslag till folktandvårdslag i enlighet med vad som sagts har utarbetats inom socialdepartementet. Jag återkommer i specialmotiveringen till den närmare utformningen av förslaget.

7,3 Tandvårdsförsäkringen

7,3,1 Utformningen av en allmän tandvårdsförsäkring

AUa barn och ungdomar i åldrarna t, o, m. 19 år - övergångsvis t. o, m. 16 år — skall efter vad jag tidigare förordat ges avgiftsfri tandvård

5 Riksdagen 1973. 1 saml Nr 45

Prop, 1973:45 66

inom folktandvården. Ersättning för bam- och ungdomstandvården skaU utgå till landstingskommunerna från den aUmänna försäkringen.

Övriga inom landet bosalla personer skall enUgt vad försäkringsutredningen föreslår omfattas av en aUmän tandvårdsförsäkring som fogas in i den allmänna försäkringen som en del av sjukförsäkringen. Utredningen föreslår alt ersättning från tandvårdsförsäkringen i princip skall utgå för alla odontologiskt motiverade åtgärder som utförs inom folktandvården och övrig offentlig tandvård eller som lämnas av privatpraktiserande tandläkare som anslutils lill försäkringen. En av Kungl. Maj:t fastställd tandvårdstaxa som inte får överskridas skall gäUa för aU behandling inom försäkringens ram. Ersättning från tandvårdsförsäkringen skall i allmänhet utgå med hälften av kostnaderna. Vid dyrare behandlingar föreslås ersätlningsandelen bli större.

Remissinstanserna har med få undanlag tillstyrkt den föreslagna allmänna utformningen av tandvårdsförsäkringen. Tandläkarförbundel har hävdat att även barnen och ungdomarna borde inordnas under tandvårdsförsäkringens aUmänna ersättningsregler. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande tillstyrkt att folktandvården skall svara för barntandvården och betonat att det även inom folktandvården finns stora möjligheter alt låta barnen fä sin landvård tillgodosedd av ohka tandläkare, om anledning därtill finns.

För egen del har jag funnit det av försäkringsutredningen framlagda förslaget väl underbyggt. Jag anser att bamens och ungdomarnas tandvårdsbehov bäst tillgodoses genom en avgiftsfri, organiserad barn-och ungdomstandvård inom folktandvården, I överensstämmelse med den ståndpunkt jag förut intagit beträffande folktandvårdens vårdansvar förordar jag att försäkringens aUmänna ersättningsregler skall omfatta alla personer över 19 års ålder, som är bosatta i landet, i ett inledningsskede även åldersgruppen 17 — 19 år.

Jag ansluter mig också till förslaget att tandvårdsförsäkringen bör utgöra en del av sjukförsäkringen inom den allmänna försäkringen. I likhet med flertalet remissinstanser godtar jag i huvudsak utredningens förslag i fräga om ersältningsbara åtgärder och sättet för fördelning av tandvårdskostnaderna meUan försäkringsersättning och patientavgift. Det är vidare av grundläggande betydelse att alla försäkrade kan erhålla tandvård till fastställd taxa.

Jag övergår nu lill den närmare utformningen av tandvårdsförsäkringen.

7,3,2 Tandvårdsförsäkringens personkrets

Som jag tidigare framhållit (avsnitt 7,3,1) bör tandvårdsförsäkringen när det gäller de allmänna ersättningsreglerna omfatta alla personer över 19 års ålder som är försäkrade enUgt lagen om allmän försäkring.

De yngre åldersgruppernas tandvårdsbehov skall i princip tillgodoses genom folktandvården. Folktandvården kan emellertid inte väntas vara så

Prop, 1973:45 67

utbyggd när försäkringsreformen genomförs att den i organiserad vård kan la hand om barn under 6 år och ungdomar fr, o, m, 17 år. Folktandvårdens skyldighet att svara för organiserad vård skall därför, som jag tidigare förordat, under en övergångstid inte gälla dessa grupper. Försäkringsulredningen har understrukit det angelägna tandvårdsbehov som finns bland ungdomar i åldrarna 17 — 19 år och föreslagit att dessa åldersgrupper skaU tillhöra tandvårdsförsäkringen tills folktandvården fått resurser att inordna dem i organiserad vård. Detta förslag har fått ett positivt mottagande vid remissbehandhngen.

Jag förordar därför i enhghet med utredningens förslag att åldersgrupperna 17 — 19 år tills vidare skall tillhöra tandvårdsförsäkringen. Som jag tidigare berört bör dessa åldersgrupper under övergångstiden ges tillgång liU tandvård inom folktandvården lill nedsatta patientavgifter. Alla barn under 17 år avses, som jag tidigare nämnt, Uksom hittills få avgiftsfri tandvård inom folktandvården.

Utredningen har undersökt om det finns skäl att inom ramen för försäkringen särbehandla ytterUgare befolkningsgrupper eller vissa vårdåtgärder. Utredningen anser att de nuvarande bestämmelserna om mödratandvård inte längre behövs, efiersom tandvårdsförsäkringen kommer att ge en ersättning som totalt sett är jämförbar med ersättningen enligt nuvarande mödratandvårdsförsäkring. Jag ansluter mig till utredningens uppfattning. Jag vill särskilt framhåUa att tandvårdsförsäkringen kommer att ge bättre förmåner bl. a. genom all ersättning kommer att utgå för ell större register av åtgärder än den nuvarande mödratandvårdsförsäkringen.

Som ett ytterligare led i nyssnämnda undersökning har utredningen analyserat landvårdsulgiftema hos olika åldersgrupper och tandtillståndel hos den vuxna befolkningen. Utrednuigen har därvid funnit att vårdbehovet är olika i olika åldersgrupper men att del inle kan urskiljas några åldersgrupper hos vilka vårdbehovels volym och angelägenhetsgrad från rent odontologisk synpunkt är påtagligt mindre eller större än hos andra. I frågan om hur tandvårdskostnaderna fördelar sig mellan olika åldersgrupper hänvisar utredningen lill en tidigare gjord intervjuundersökning. Undersökningen lyder på en något högre medelkostnad i åldrarna 40-59 år än i åldrarna 20-39 år. Skillnaden är dock enhgt utredningen inte så stor eller så säkerställd all den kan hgga till grund för en diskussion om prioritering av någon viss åldersgrupp av ekonomiska skäl. För åldersgrupperna 60 år och däröver visar undersökningen en något lägre kostnad för tandvård än för de yngre grupperna. Utredningen pekar emellerrid på att det finns ett eftersatt vårdbehov som är särskilt stort inom de äldre åldersgrupperna. Att tillgodose detla kommer för den enskilde patienten ofta att medföra en relativt hög behandlingskostnad, även om kostnaden för behandUng med protes innebär en sporadiskt återkommande kostnad. Det torde enligt utrednmgen vara möjligt att ta hänsyn till detla vid avvägningen av patientandelen för behandlingar med avlagbara proteser. Utredningens uttalanden har i denna del inle mött några erinringar och jag ansluter mig till dem.

Utredningen redovisar också olika undersökningar som utförts i fråga

Prop. 1973:45 68

om tandvårdsulgifterna inom oUka social- eller inkomstgrupper. Låginkomstutredningen har sålunda påvisat att andelen personer med dåliga tänder i socialgrupp II är dubbelt så hög som i socialgrupp 1 och andelen i socialgrupp Hl i sin Jur är dubbelt så hög som i socialgrupp II. En av med.dr. -Björn Smedby vid socialmedicinska institutionen i Uppsala år 1972 pubhcerad studie pekar enligt försäkringsutredningen på att bättre utbildning, högre socialgrupp och större inkomsl motsvaras av bättre tandstatus, tätare tandläkarbesök och större andel fullständigt behandlade patienter. Försäkringsulredningen diskuterar från dessa utgångspunkter om individens ekonomi kan användas som urvalsgrund för en prioritering av vissa grupper inom tandvårdsförsäkringen. Utredningen finner emeUertid all del torde vara praktiskt ogenomförbart att upprätthålla en inkomstprövningsapparat för att pröva en subventionering av kostnad för landvård. Jag delar denna uppfattning och anser i hkhet med utredningen att redan en aUmän tandvårdsförsäkring med rimUg ersättningsnivå lill aUa befolkningsgrupper kan väntas i många fall avsevärt minska låginkomstgruppernas landvårdskostnader och därmed underlätta för dessa alt söka en mera fullständig tandvård. Ett sätt att särskilt stödja dem som har höga kostnader för tandvård på grund av stort tandvårdsbehov kan i stället vara alt låta försäkringen bära en större del av vårdkostnaden när denna överstiger en viss gräns. Jag återkommer till denna fråga (avsnitt 7.3,5).

Vid remissbehandUngen har LO ansett det angeläget att tandvårdsreformens effekter på tandvårdens omfattning för låginkomsttagarna följs noga. En sådan uppföljning och utvärdering bör enligt LO:s mening ske genom socialdepartementet så att möjligheter till erforderliga förändringar och förbättringar beträffande särskilda grupper kan las upp ulan aUtför omfattande utredningsarbete. Liknande tankegångar redovisas av riksrevisionsverket som anser att införandet av en tandvårdsförsäkring bör kompletteras med andra åtgärder, t. ex, en intensifierad upplysningsverksamhet. Den osäkerhet som enhgt verket råder om vilka faktorer som påverkar konsumtionen av landvård understryker behovet av att land-vårdsförsäkringens konsekvenser noga följs.

Jag har samma uppfattning som dessa remissinstanser i fråga om behovet att följa tandvårdsförsäkringens inverkan på tandvårdens omfattning hos olika befolkningsgrupper. Den tandvårdsdelegalion jag i annat sammanhang (avsnitt 7.3.7) föreslår inrättad hos riksförsäkringsverket skall bl. a. ha till uppgift att följa den fortsatta utvecklingen av tandvårdsförsäkringen. Del är angelägel alt försäkringens effekter på vårdefterfrågan och tandtUlslåndel hos skilda befolkningsgrupper därvid studeras. Delegationens arbete bör göra del möjligt för riksförsäkringsverket att föreslå de ändringar i försäkringens ersättningsregler som kan visa sig behövliga.

Försäkringsulredningen lar också upp frågan om del finns skäl att i tandvårdsförsäkringen föra in särskilda bestämmelser för vissa mindre grupper med specieUa tandvårdsproblem, bl. a. personer med läpp-, käk-eller gomdefekter. I vissa faU föreslås dessa patientgrupper få hela

Prop. 1973:45 69

kostnaden för tandvård ersatt av försäkringen. Jag återkommer till dessa frågor (avsnitt 7.3.5).

7,3.3, Tandläkarnas anslutning lill försäkringen

Enligt de utbyggnadsplaner jag förut redogjort för kommer folktandvården alt svara för en växande andel av landels tandvård även när del gäller vuxentandvården. En naturUg utgångspunkt bör vara att tandvårdsförsäkringen skall gäUa för vuxentandvård som ges i offentlig regi. Som försäkringsutredningen föreslagit bör försäkringen utformas så att ersättning utgår vid aU landvård som de försäkrade erhåller inom folktandvården och vid de odonlologiska fakulteterna.

När del gäller formerna för försäkringens tillämplighet på tandvård som utförts av privatpraktiserande landläkare har olika lösningar diskuterats av försäkringsutredningen. Ett alternativ som övervägts har varit att låta folktandvårdens huvudmän få la ansvaret för att den vuxna befolkningen inom en landstingskommun tillförsäkras vårdresurser som tillgodoser efterfrågan på vård. Detta skulle förutsätta att huvudmännen fick möjlighet att disponera över privattandvårdens resurser inom området. Utredningen har ansett att detla alternativ inle skulle möta gensvar hos berörda parter. Inle heUer har en sådan samordning mellan folktandvårdens och privattandvårdens resurser bedömts nödvändig för att ett önskvärt samarbete vid planering och utbyggnad av resurserna inom tandvården skall kunna komma lill stånd. I stället förordar utredningen en sådan anslulningsform för de privatpraktiserande tandläkarna att dessa knyts direkt till försäkringskassorna. Utredningen framhåller emellertid att det måste finnas ett tillräckligt stort antal privatpraktiserande landläkare som arbetar efter försäkringens bestämmelser. För alt säkra delta krav skulle alla privaltandläkare kunna anslutas obhgatoriskt genom lag. Utredningen har inte ansett att denna möjlighet behöver tillgripas ulan föreslår alt man prövar en frivillig anslutning av privatpraktiserande landläkare till försäkringen. Utredningen pekar därvid på alternativet med kollektiv anslutning genom avtal eller genom lagföreskrift om tillhörighet med rätt till utträde. Utredningen stannar emeUertid vid alt föreslå anslutning lill försäkringen genom individueU anmälan till försäkringskassan. Utredningen förutsätter då att en tillräcklig anslutning av privatpraktiserande tandläkare kan uppnås.

Utredningen har beräknat att en inte obetydlig del av de privatpraktiserande tandläkarna år 1970 hade en högre timkostnad än den på vilken den av utredningen föreslagna tandvårdstaxan grundas. Det är uppenbart all ett antal privatpraktiker därigenom skulle få svårigheter att ansluta sig till försäkringen, om inga särskilda åtgärder vidtas. Utredningen har därför föreslagit all möjlighet skaU öppnas till en individuell laxebindning för de tandläkare som kan visa att de har en arvodesnivå som överstiger den som ligger till grund för taxans maximiarvoden. Möjligheten till individuell laxebindning skall enligt utredningens förslag stå öppen enbart för landläkare som nu är verksamma som privatpraktiker.

Prop. 1973:45 70

Risken för överströmning av tandläkare från folktandvården till privatpraktik av den orsaken skulle härigenom i huvudsak bli undanröjd.

Privatpraktiserande tandläkare som vill bli ansluten till försäkringen bör enligt utredningsförslaget få vända sig tiU den försäkringskassa inom vars område han bedriver eUer avser alt bedriva praktik och begära att bh upptagen på en förteckning över anslutna landläkare, som skall föras av försäkringskassans centralkontor. För alt komma med på förteckningen skall tandläkaren enhgt förslaget förbinda sigatt följa taxans bestämmelser.

Utredningen har uttalat att det om den genereUa tandvårdstaxan kombineras med möjlighet lill individuell taxebindning bör finnas anledning att räkna med all en aUmän anslutning av tandläkare lill försäkringen kommer till stånd redan från början. Tandläkarförbundels representanter i utredningen står bakom denna uppfattning, men förbundet har i sitt remissyttrande uttalat tveksamhet på denna punkt om inte vissa krav blir tillgodosedda, I förbundets yttrande framförs bl, a, ett krav på att det klart skall framgå av lagtexten alt det förslag rörande ny tandvårdstaxa, som av riksförsäkringsverket skall underställas Kungl, Maj:l skah vara godkänt av en av tandläkarförbundet utsedd överläggningsdelegation. Förverkligas inte detta krav avser förbundet att rekommendera sina privatpraktiserande medlemmar att inte ansluta sig tiU försäkringen. Tandläkarförbundet avvisar också bestämt den av utredningen föreslagna möjligheten att med hänsyn lill folktandvårdens intressen begränsa det antal privatpraktiserande landläkare som får ansluta sig lill försäkringen efler dess ikraftträdande. Införandet av en sådan begränsningsregel skuUe kunna medföra att förbundet förhindras verka för försäkringens genomförande. Förbundet har sluthgen inle funnit vägande skäl tala för att bamlandvården i sin helhet skall vara en uppgift för folktandvården och därför inte omfattas av försäkringen, EnUgt förbundets remissvar kan en aUtför dogmatisk syn på detla problem leda till svårigheter för tandläkarförbundel att acceptera försäkringen i dess helhet.

Det bör nämnas att tandläkarförbundet efler avlämnandet av remissyttrandet har gjort nya uttalanden i dessa frågor. Därvid har förbundet i en skrivelse lill utredningsmannen anfört all en så stor majoritet av förbundets fuUmäktige uttalat sig för huvudhnjerna i betänkandet att en allmän anslutning anses säkrad om utredningens förslag i huvudsak genomförs, I skrivelsen har förbundet även förklarat sig berett att genom sina lokalföreningar verka för en tillräckUg anslutning om denna mot förmodan skulle tendera att bU otillräckUg inom någol enstaka försäkringskasseområde ,

Även med beaktande av de sistnämnda uttalandena har jag inte blivit övertygad om att en tillräckhg anslutning av nuvarande privatpraktiserande tandläkare kommer att uppnås utan att särskilda åtgärder vidtas i försäkringens inledningsskede. En allmän anslutning av landläkarna redan från början är enUgt min mening nödvändig för att den allmänna tandvårdsförsäkringen skaU fungera och därigenom ge garanti för all

Prop, 1973:45 71

tandvärden står till förfogande på försäkringens villkor.

Reformens syfte är att genom försäkringen göra en god tandvård tillgänglig till en för aUa medborgare överkomlig kostnad. Garantier måste skapas för alt tandvård i största möjliga utsträckning står lill förfogande för alla försäkrade på försäkringens villkor. De privatpraktiserande landläkarna svarar i dag för mer än tre fjärdedelar av vuxentandvården i landet. En grundläggande förutsättning för att reformens syfte skall nås är därför alt i slort sett aUa nuvarande privatpraktiserande landläkare ansluts tih försäkringen. Del förhåUandet att ett uppdämt vårdbehov kan väntas föreligga när reformen träder i kraft gör det särskilt angeläget att försäkringen fungerar i full utsträckning redan från början. Enligt min mening är del därför nödvändigt att i försäkringens inledningsskede välja en anslulningsform som säkerstäUer en tillräcklig anslutning av nuvarande privatpraktiserande tandläkare. Jag förordar därför alt de tandläkare som är verksamma i enskild landvård när försäkringen genomförs och tandläkare som under de närmaste åren därefter påbörjar verksamhet i enskild tandvård genom lagstiftning automatiskt ansluts till försäkringen. Vidare förordar jag att regler införs som under inledningsskedet hindrar ullräden ur försäkringen av större omfattning. Härigenom skapas de garantier som behövs för att tandvårdsförsäkringen från början skall fylla sitt syfte all ställa tandvård till förfogande för alla försäkrade med rätt till de förmåner som försäkringen erbjuder.

Förslaget innebär alt varje tandläkare som den 1 juli 1973 var verksam i enskild tandvård åläggs skyldighet att senast den 1 september 1973 anmäla sig skriftligen hos den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde han bedriver verksamhet. Tandläkare som anser sig ha särskilda skäl att vilja slå utanför försäkringen bör i samband med anmälan ha möjlighet att begära undanlag från den allmänna anslutningen. Undantagande innebär ä ena sidan att tandläkaren inte blir bunden i sin arvodessättning och å andra sidan att ersättning frän försäkringen inte ulgår för behandUng som han utför. Samtliga privatpraktiserande landläkare förs upp på försäkringskassornas förteckningar vid reformens ikraftträdande i den mån de inle undantagits genom beslut av riksförsäkringsverket. Undantag bör i första hand kunna medges tandläkare som den 1 januari 1974 har fyllt minst 65 är. Tandläkare som håller på att avveckla sin praktik eller vars verksamhet är av myckel begränsad omfaltning eller har mycket speciell inriktning bör också kunna undantas. Prövningen måste enligt min mening vara restriktiv. Som en riktpunkt bör gälla att anslutningen inom varje försäkringskasseområde bör omfatta minst omkring 90 % av de privatpraktiserande landläkarna.

Tandläkare som efler 1 juli 1973 avser alt påbörja verksamhet i enskild tandvård bör på motsvarande sätl föras upp på försäkringskassans förteckning över anslutna landläkare. Om han vill stå utanför försäkringen skall han hos riksförsäkringsverket kunna begära detla. Medgivande härtill bör för de nya privatpraktiserande tandläkarna kunna komma i fråga endast rent undantagsvis. För att motverka risken för en över-

Prop, 1973:45 72

strömning av tandläkare från folktandvården till den privata sektom och för att skapa garantier för folktandvårdens utbyggnad bör riksförsäkringsverket, som jag tidigare anfört (avsnitt 7,2.2), ha möjlighet att förordna om begränsning av antalet nya privatpraktiserande tandläkare inom försäkringen.

Tandläkare som blivit uppförd på försäkringskassans förteckning över anslutna tandläkare bör hos försäkringskassan kunna anmäla alt han önskar utträda ur försäkringen. Försäkringskassans beslut om sådant utträde bör gälla med verkan efter sex månader. Under försäkringens inledningsskede bör riksförsäkringsverket dock bemyndigas att förordna om inskränkning i rätten till utträde om delta skulle visa sig nödvändigt med hänsyn till de försäkrades möjligheter att inom ett försäkringskasseområde erhålla landvård inom försäkringens ram. Härvid bör gälla samma utgångspunkt som förut angetts beträffande anslutningens omfattning.

De regler jag föreslagit för tandläkarnas anslutning lill försäkringen och om möjligheten lill utträde ur försäkringen bör som jag redan framhållit gälla vmder en övergångstid till dess verkningarna av tandvårdsförsäkringen bättre kan överblickas. Jag förordar att de fastställs att gälla fram till utgången av år 1975. Dessförinnan bör man mot bakgrunden av erfarenheterna på nytt pröva frågan om formerna för de privatpraktiserande tandläkarnas anslutning lill försäkringen.

Förteckningen över anslutna tandläkare bör föras vid försäkringskassans centralkontor. Om tandläkare har mottagning inom olika försäkringskasseområden, bör han vara uppförd på förteckning hos varje kassa som berörs.

Försäkringens ersättningsregler bör efter vad jag tidigare förordat ulan vidare gälla vid all vuxentandvård som ges i offentlig regi. Tandläkare vid folktandvårdspoliklinik, odontologisk fakultet och landsjukvårdscentral behöver därför inle las upp på förteckning hos försäkringskassa. Enligt den nuvarande statsbidragskungörelsen har Ijänstelandläkare inle rätt att bedriva enskild landläkarpraktik utom i vissa fall efter särskilt medgivande. Folktandvårdsutredningen har föreslagit all förbudet skall utmönstras ur lagstiftningen. EnUgt utredningen borde det vara möjligt för berörda parter att nå en överenskommelse som garanterar huvudmännen erforder-Ugt förhandsinflytande på bisyssleinnehavet. Jag ansluter mig till denna bedömning och föreslår all någon motsvarighet till det gällande förbudet inte skall tas in i de nya författningar som skaU reglera folktandvården.

I likhet med försäkringsutredningen anser jag att landläkare som är anställd inom folktandvården skall vara taxebunden i den händelse han är privatpraktiserande vid sidan om sin tjänst. Detla innebär all sådan tandläkare skall anmäla sig till försäkringskassan och föras upp på förteckningen. Vad nu sagts gäUer även för landläkare som enligt särskilt avtal arbetar åt folktandvården.

För tandläkarna vid de, odontologiska fakulteterna och ta;idsjukvårds-centralerna råder varierande tjänstgörings- och anställningsförhållanden. För de landläkare vid odontologisk fakultet som f. n. även är privatpraktiserande tandläkare bör enhgt min mening samma regler om anslutning gälla som för övriga tandläkare.

Prop, 1973:45 73

7,3,4 Ersättningsbara åtgärder

Försäkringsutredningen stannar i sitt förslag för att samtliga typer av tandbehandling bör göras ersättningsberätligande. Utredningen har därvid prövat ersättningsreglerna för varje grupp av tandvärdande åtgärder.

1 fråga om diagnostiska åtgärder framhåller utredningen all de dominerande tandsjukdomarna karies och landlossning är av äterkom-mande natur, varför del är betydelsefullt att patienten inle av ekonomiska skäl avhålls från regelbundna, omsorgsfulla undersökningar av sitt tandtillstånd. Varje försäkrad skall kunna söka upp en ansluten tandläkare och erhålla en undersökning av sina länder. Undersökningen skah sedan följas av en upplysning från landläkaren om behandlingsbehov och ungefärlig behandlingskostnad.

Vill man minska förekomsten av landsjukdomar hos den vuxna befolkningen är det enligt utredningen oundgängligen nödvändigt att förebyggande landvård inbegrips bland de ersättningsbara åtgärderna. Syftet med dessa förebyggande åtgärder är dels alt ehminera beläggningar och tandslen på länderna dels att genom råd lill patienten om munhygieniska åtgärder förebygga att beläggningar bildas vilka ger upphov till karies och landlossning. Dessa åtgärder bör enligt utredningen bli ersättningsberättigande även om de utförs av landhygienist.

Bland tandläkarnas behandlingar ingår oUka kirurgiska ätgärder allt från enkla tandutlagningar till mer kompUcerade, operativa ingrepp. Dessa ulgör oftast förberedelser för den fortsatta vården. De kirurgiska åtgärderna är därför en så integrerad del av behandlingen alt de enKgt försäkringsutredningen bör ingå i försäkringssystemet.

De vanligast förekommande tandbehandUngama är ohka konserverande åtgärder som syftar till all bevara enstaka tänder. Det rör sig här om landfyllningar av olika slag eller rolbehandUngar av svårt skadade länder. Dessa behandlingar hör enligt utredningens förslag lill de primära åtgärder som bör inrymmas i en tandvårdsförsäkring.

Vid mer omfattande eller total förlust av tänderna måste oUka åtgärder tillgripas för att rekonstruera bettet sä att såväl funktionella som utseendemässiga krav blir tillgodosedda. För en patient som till en del förlorat sina egna tänder blir det fräga om olika typer av avlagbara delproteser eller fasta proteskonstruklioner. Försäkringsutredningen föreslår att även dessa behandlingsåtgärder bör ingå bland de ersättningsberättigande behandlingarna.

Utredningens förslag att tandvårdsförsäkringen skall innefatta ersättning för alla former av tandvård inkl. förebyggande vård tillstyrks allmänt av remissinstanserna. LO tillstyrker att samtliga behandlingsåtgärder inryms inom försäkringen inte minst med tanke på det eftersatta tandvårdsbehovet speciellt hos låginkomsttagare. Socialstyrelsen ser med tillfredsställelse att utredningen sökt främja de förebyggande åtgärderna genom att göra dem ersättningsbara. Liksom utredningen anser socialstyrelsen att ersättning även skall utgå om den förebyggande vården utförs av tandhygienist. Styrelsen pekar dock på all instruktion i

Prop, 1973:45 74

munhygien även kan ombesörjas av landsköterska som genomgått särskild utbildning. Ocksä då bör enhgt styrelsens mening ersättning utgå från försäkringen. Liknande synpunkter framförs av de odonlologiska fakulteterna vid universiteten i Lund och Umeå.

Jag biträder försäkringsutredningens förslag att aUa typer av landvård bör berättiga till ersättning. Jag anser det väsentligt all förebyggande åtgärder inryms i försäkringen så alt möjligheter skapas att förbättra individens tandhälsa. 1 jämförelse med förekommande utländska försäkringssystem innebär delta en viktig principiell skillnad som kan ge den svenska försäkringen en särskilt framåtsyftande innebörd. Den tandvårdstaxa efter vilken ersättning från försäkringen skall beräknas bör således uppta samtliga typer av tandvärdande åtgärder.

Försäkringsulredningens förslag alt vissa förebyggande åtgärder skall bli ersättningsberättigande även om de utförs av tandhygienist är enUgt min mening väl underbyggt. Jag vill även biträda del framförda förslaget att instruktion i munhygieniska åtgärder skall kunna lämnas av examinerad tandsköterska med en av socialstyrelsen godkänd tilläggsutbildning. I tandvårdstaxan bör därför behandling av tandhygienist samt viss information om munhygien given av landsköterska las in bland de ersättnings-bara åtgärderna.

Även om försäkringen omfattar samtliga behandlingsåtgärder inom tandvården bör som utredningen anfört endast sådan tandvård ersättas som verkligen ar motiverad för att åstadkomma ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Försäkringsutredningen har föreslagit att för särskilt kostsamma behandlingar skall gälla vissa regler öm förhandsprövning. Syftet med förhandsprövningen är all garantera patienten en odontologiskt riktig behandUng och att varken patienten eller försäkringen belastas med onödigt stora kostnader. Närmare bestämmelser om förhandsprövning bör läs in i den av Kungl. Maj:t fastställda tandvårdstaxan.

7.3.5 Försäkringens ersättningsregler

Som jag tidigare nämnt avses en särskild tandvårdstaxa gälla för försäkringen. Försäkringsutredningen har föreslagit all patienten och försäkringen i regel skall betala hälften vardera av beloppen enligt denna taxa. Utredningen grundar sill ställningstagande på att en lägre ersättningsnivå inte kan anses ge den försäkrade ett acceptabelt ekonomiskt skydd. Under inledningsskedet anser utredningen att ersättningsnivån inte heller bör sättas högre. Utredningen åberopar därvid överväganden som gjorts beträffande försäkringens kostnader samt svårigheten att förutse försäkringens inverkan på tandvårdsefterfrågan.

Jag ansluter mig till försäkringsutredningens synpunkter på ersättningsnivån. Den allmänna ersättningsregeln bör därför utformas så att försäkringen ersätter hälften av den försäkrades landvårdskostnader. De effekter som en så utformad ersättningsregel får bör noga studeras. Bl. a. bör, som LO påpekat i sitt remissvar, reformens inverkan på tandvårdens

Prop, 1973:45 75

omfattning för försäkrade med lägre inkomster följas.

Utredningens förslag till ersättningsnivå under försäkringens inledningsskede har berörts i bl. a. socialstyrelsens remissvar. Styrelsen anser att den föreslagna självkostnadsandelen kan komma att avhålla personer i låginkomstlägen från att söka den tandvård de behöver. Enligt min mening bör delta kunna motverkas genom den kompletterande ersättningsregel som försäkringsulredningen föreslagit. Utredningen har sålunda förordat att i den mån den sammanlagda kostnaden för tandvård under en behandlingsomgång överstiger 1 000 kr. skall försäkringen ersätta det överskjutande beloppet till 75 %. Detla innebär alt vid en behandlingskostnad pä t. ex. 2 000 kr. patienten betalar 750 kr. och försäkringen 1 250 kr. Jag vill i detta sammanhang framhålla att det självfallet liksom nu skall finnas möjlighet för de sociala myndigheterna att i enskilda fall ytterUgare nedbringa patientens kostnad, särskilt när det gäller mer omfattande behandlingar.

Utredningen föreslår även en övergångsbestämmelse som innebär att vid behandUng med hel över- eUer underkäksproles saml helprotes försäkringen skall ersätta 75 % av patientens kostnader. Bakgrunden till förslaget är en jämförelse mellan beloppen i den föreslagna tandvårdstaxan och i folktandvårdslaxan. Även om jämförelsen utförs i 1973 års kostnadsnivå finner utredningen att patientandelen vid en ersättningsnivå på 50 % kommer att översliga folktandvårdstaxans belopp med i genomsnitt 19 %, Höjningarna blir olika stora vid olika åtgärder men blir särskilt stora vid behandling med helproteser. Genom den föreslagna övergångsbestämmelsen kommer patientkoslnaderna att i slort bU jämförbara med den motsvarande folktandvärdstaxans belopp för dessa behandlingar.

Utredningen har vidare föreslagit alt ersättningsreglerna kompletteras med bestämmelser beträffande kostnaderna för det rent tandlekniska arbetet. 1 den av utredningen utarbetade tandvårdstaxan finns i en särskild avdelning B arvoden upptagna för tandtekniska arbeten. Dessa arvodesbelopp inbegriper inte kostnader för ädla metaller, proleständer m.m. Anledningen är att debitering av sådant arbetsmaterial sker efter åtgången mängd i det särskilda fallet. Utredningen föreslår all kostnader för ädla metaller och proteständer helt skall ersättas av försäkringen så att man alllid ur tandvårdstaxan direkt skaU kunna utläsa maximikostna-den även för landvård som innefattar landlekniskt arbete.

De nu berörda särskilda ersättningsreglerna, nämligen 75 % ersättning för landvårdskostnad över 1 000 kr. och för behandling med helproteser samt full ersättning av kostnader för ädla metaller m. m. har i slort sell godtagits vid remissbehandUngen. 1 en del yttranden anläggs särskilda synpunkter på ersättningsfrågan. En höjning av försäkringsandelen även i fråga om förebyggande vård föreslås av socialstyrelsen, UKÄ och tandläkarförbundet. Socialstyrelsen framhåUer att försäkrad som åtnjutit den högre ersättningsnivån för kostnader över 1 000 kr. bör kunna verifiera regelbundna landläkarbesök för att på nytt kunna få den högre ersättningen. I fråga om ersättning för helprotes efterlyser förvaltnings-

Prop, 1973:45 76

utskottet i Kristianstads läns landsting särskUda regler hur ofta en patient kan få ersättning för en ny protes.

För egen del ansluter jag mig till de av utredningen föreslagna särskilda ersättningsreglerna. Regeln att försäkringen övergångsvis skall ersätta 75 % av patientens kostnader vid behandUng med helproteser får ses mol bakgrunden av del stora antalet protesbärare som i dag söker folktandvården för att få en ny protes. Tandvårdsförsäkringen bör inte medföra alt proteskostnaderna ökar jämfört med nuvarande folktandvårdstaxa vilket skulle bli fallet om försäkringens ersättning begränsades till 50 %.

Det av vissa remissinstanser framförda förslaget om högre försäkringsandel för förebyggande vård samt vissa särregler om rätten till försäkringsersättning vill jag f. n. inte biträda. I de fall där en omfattande landvård utförts skall tandläkaren liksom vid all övrig vård medverka till att regelbundna kontroller sker. Erfarenheterna av försäkringen får utvisa i vad mån särregler behöver införas. Det bör ankomma på riksförsäkringsverket och den tidigare nämnda tandvårdsdelegationen alt följa upp dessa frågor.

Utöver ersättning för landvård ål bUvande och nybUvna mödrar lämnar den allmänna försäkringen i dag ersättning för viss landläkarvård som meddelas vid centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus. Ersättningen beräknas efter en ålerbäringstaxa som finns intagen i läkarvårdstaxan. Försäkringsutredningen föreslår att sådan tandvård i ersältningshänseende jämställs med läkarvård om den meddelas vid de nämnda institutionerna. Detla innebär att patientavgiften utgår som en enhetsavgifl med 12 kr. per patientbesök. Som motiv framförs bl. a. all landvården vid centrallandpoUkUnikerna alltmer kommit all utgöra en integrerad del av den övriga sjukvård som meddelats vid centrallasaretten.

Förslaget, som också avser ändring i förteckningen över de åtgärder som kan ersättas enUgt nuvarande bestämmelser, har lillslyrkls av de remissinstanser som behandlat förslaget.

1 likhet med utredningen förordar jag all viss landvård ur ersättnings-synpunkt skall jämställas med läkarvård. Detta bör gälla om den utförs vid odontologisk fakultet och vissa polikliniker för specialisttandvård. De behandlingar som skall ifrågakomma bör anges i en särskild bilaga till tandvårdstaxan.

De ersättningsregler som hittills behandlats har gällt samtliga försäkrade. För en liten grupp patienter föreslår utredningen att särskilda ersättningsregler skall gälla. Det gäller personer med medfödd eller förvärvad ansikts-eller käkmissbildning. Utförs protetisk vård som ett led i behandUngen av dessa patienter föreslår utredningen att försäkringen skall helt ersätta den landvård som behövs. Del rör sig här i första hand om patienter med läpp-, käk- eller gommissbildningar vilka efter ett omfattande rekonstruktionsarbete bl. a. av plastikkirurg måste erhålla en omfattande tandvård för att ett från såväl funktionell som estetisk synpunkt fullgott landtillslånd skall uppnås. Utredningens förslag att full ersättning skall lämnas för patienter med dessa speciella tandvårdsbehov har genomgående mottagits med tillfredsställelse av remissinstanserna. 1

Prop, 1973:45 77

fråga om den vård som skall omfattas av regehi anser tandläkarförbundet och tandläkaresällskapet all även landregleringsvård bör inbegripas. Socialstyrelsen framhåller i detta sammanhang att del finns ett samband mellan handikapp och landvårdskostnader och att vissa handikappgrupper borde få kostnadsfri organiserad tandvård genom folktandvårds-huvudmännens försorg. Styrelsen föreslår alt frågan om särskilda ersättningsregler för dessa grupper genom en utredning eller på annat sätt blir föremål för övervägande. Liknande synpunkter förs fram av handikapprådet, HCK och LO.

Jag delar försäkringsutredningens uppfattning att särskilda bestämmelser bör tillskapas för sådan landvård av protetisk natur som utförs som ett led i behandlingen av medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning. Försäkringen bör enligt min mening även helt ersätta landregleringsvård när del gäller patienter med läpp-, käk-eller gommissbildningar. Den landreglering som behövs i dessa fall sträcker sig nämUgen ibland utöver den lid som den försäkrade tillhör den avgiftsfria organiserade landvården inom folktandvården. Jag förutsätter att landstingen medverkar till att en regelbunden tandvård kommer till stånd för dessa grupper av försäkrade. Det bör ankomma på riksförsäkringsverket att utfärda närmare anvisningar om de behandUngar som skall berättiga lill ersättning från försäkringen.

Den vid remissbehandUngen aktuahserade frågan om möjlighet lill full ersättning för landvård även lill andra grupper med olika handikapp eller allmänsjukdomar som påverkar landslatus är enUgt min mening en viktig fråga som det finns anledning all la upp lill behandUng. Riksförsäkringsverket kommer därför att få i uppdrag alt i samråd med socialstyrelsen närmare utreda hur man kan avgränsa de olika patientgrupper vilka genom sitt handikapp eller sin allmänsjukdom åsamkas tandskador på ett direkt eller indirekt sätt och på grund därav lämna förslag lill de särskilda ersättningsregler som kan anses motiverade.

Försäkringsersättning bör enUgt försäkringsutredningens förslag utgå oberoende av om den försäkrade värdas på institution eller inte. Utredningen tar inte ställning till om patientavgift bör las ut eller inte. Handikapprådet framhåller i sitt remissvar att huvudmannen bör svara för patientandelen. Östergötlands läns landstings förvaltningsutskott anser att tandvården för de instilulionsbundna patienterna bör ingå som ett led i den övriga vården.

Jag delar försäkringsutredningens uppfattning att försäkringsersättning bör utgå även för de försäkrade som vistas på institutioner av olika slag. Enligt de författningar som reglerar omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda föreskrivs det redan i dag att det ingår i de skyldigheter som institutionens huvudmän har att uppfylla alt ombesörja tandvård. Dessa patienter skall då givetvis inle erlägga någon avgift. Del bör för övriga fall ankomma på den som ansvarar för en vårdinstitution att avgöra i vilken utsträckning den del av tandvårdskostnaderna som inle ersätts av försäkringen slutligen skall falla på patienten eller inle. Som jag tidigare framhållit (avsnitt 7.2.1) bör ökade möjligheter alt erbjuda tandvård

Prop, 1973:45 78

tillskapas på ohka vårdinstitutioner.

Som framgår av vad jag tidigare anfört om försäkringens personkrets kommer även personer som fullgör vämpliklsljänslgöring att omfattas av tandvårdsförsäkringen. Tandvårdsersättning kommer därigenom att utgå till de militära myndigheterna för den fredstandvärd som lämnas genom deras försorg.

Utöver ersättning för direkta landvårdskostnader föreslår försäkringsulredningen en rätt till viss resekoslnadsersällning. EnUgt utredningen skulle en allmän rätt till resekostnadsersältning i samband med tandvård, motsvarande den som gäller vid lakar-och sjukhusvård, komma all kosta försäkringen så stora belopp alt delta måste inverka på bedömningen av försäkringens omfattning bl. a. i fråga om ersättningsnivån. Förhållandena vid tandvård är dessutom inte hell jämförliga med dem som gäller vid övrig sjukvård. Den försäkrade kan enligt utredningen bl. a. förlägga besöken hos tandläkaren så att minsta möjliga utgifter för resorna uppstår. För försäkrade som har ovanligt långt lill landläkaren bör det dock enhgt utredningen finnas viss rätt lill resekoslnadsersällning. Utredningen föreslår all ersättning skall utgå med hälfien av utgifterna för resor tiU och från landläkaren i den mån utgifterna för varje tandläkarbesök överstiger 15 kr. Resekostnaderna kan Ukaledes enligt utredningen bli betydande för de patienter som måste söka vård hos specialisttandläkare. SpeciaUst- och specialtandläkare finns vanligen bara i de städer där centrallasaretten är belägna. De patienter som söker vård vid centrallandpolikUnikerna får redan i dag ersättning för resekostnaderna enhgt de bestämmelser som gäller för resor vid läkarvård. Utredningen föreslår all resekoslnadsersällning skall utgå enligt de bestämmelser som gäller för resor vid läkarvård vid alla resor, som efler remiss sker lill speciaUsl-eller specialtandläkare.

Vid remissbehandlingen har från flera häll förts fram förslag om förmånligare regler för resekostnadsersättning. Landstingsförbundet har inte något att erinra i fråga om den föreslagna ersättningen men föreslår Uksom flera förvaltningsutskott all reseförmånen bör utsträckas till all gälla för patienter inom den organiserade bam-och ungdomstandvården. Statens handikappråd hävdar att den högre resekostnad som ett handikapp kan medföra vid tandläkarbesök bör ersättas av försäkringen.

Jag anser all försäkrade som har en särskilt lång resväg lill närmaste tandläkare eller av annan anledning får särskilt höga kostnader för resan bör erhålla ersättning från försäkringen för sina merkostnader. Ersättningsbestämmelserna bör utformas så att försäkringen skall ersätta hela den merkostnad för resan som överstiger 15 kr. per landläkarbesök. För resekostnader som uppkommer i samband med tandvård som efler remiss meddelas av specialist- eller specialtandläkare bör som försäkringsulredningen föreslagit samma ersättning utgå som vid läkarvård.

Frågan om behovet av särskilda ersättningsregler för handikappades resor bör prövas i samband med den utredning beträffande de handikappades ställning i försäkringen som enligt vad jag nyss sagt bör ske genom riksförsäkringsverkets och socialstyrelsens försorg.

Prop, 1973:45 79

1 den mån resekostnader uppkommer för barn och deras följeslagare i samband med landvård pä annan ort än hemorten anser jag att försäkringen bör lämna samma ersättning som vid läkarvård för de resor som avser besök hos specialist- eller specialtandläkare. Resekostnaderna i samband med barnens besök hos olika specialistlandläkare kan för den enskilde bU betydande utom för de fall där kommunala bidrag ulgår. Genom all bland försäkringsförmånerna la med barnens resor till speciahst- eller specialtandläkare skapas ett enhetligt ersättningssystem i detla avseende. Däremot bör frågan om resekostnader för bamen i samband med den allmäntandvärd som liUhör den organiserade barn- och ungdomstandvården lösas genom landstingens försorg.

7.3,6 Tandvårdstaxan

Försäkringsutredningen har lagt fram förslag till en tandvårdstaxa, vilken är avsedd att vara en maximitaxa för all behandling som en till försäkringen ansluten tandläkare utför. Taxan avses också gälla som maximitaxa för den tandvård som utförs vid folktandvårdens olika .polikUniker saml vid de odontologiska fakulteterna och därtill anknutna landsjukvårdscenlraler.

Tandvårdstaxan kommer att användas vid bestämmandet av såväl patientavgiften som den försäkringsersättning som försäkringskassan skall betala till folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna. Utredningen har diskuterat ohka lösningar av frågan hur ersättningen lill privatpraktiserande landläkare skall beräknas. Ersättningen kan t. ex. bestå av en del som grundar sig på arbetad tid och en del som beräknas efter antalet utförda prestationer. Ett sådant syslem kan ges en varierande teknisk utformning och liknar löneformen för tandläkare inom folktandvården vilkas lön beslår av en fast del och en rörlig tantiemdel. En annan lösning kunde vara att genomgående betala ut ersättning till tandläkaren med utgångspunkt enbart frän den tid han har arbetat. Utredningen har ansett att de två sistnämnda systemen skulle innebära alltför genomgripande förändringar för de privatpraktiserande tandläkarna. Utredningen har därför som huvudregel föreslagit att taxan anknyts till prestationen i kombination med lidsdebitering i vissa fall.

Landstingsförbundet framhåller i sitt remissvar att enligt förbundets mening ett renodlat prestalionslönesystem i patientvårdande verksamhet kan få effekter som inte är önskvärda. Förbundet menar liksom landslingens förvaltningsutskott att en kombination av fast ersättning som bygger på arbetad tid och en rörlig prestationsersättning är en bättre lösning. Även socialstyrelsen för fram vissa invändningar mot utredningens förslag till ersättningssystem. Vid omprövning av taxan bör enligt styrelsen frågan om övergång till ell annat ersättningssystem tas upp till behandUng. Tandläkarförbundet å sin sida understryker att det föreslagna systemet knyter an lill de principer som flertalet privatpraktiserande landläkare tillämpar i dag. Förbundet anser dock alt som alternativ ren tidsdebitering bör kunna tillämpas för de landläkare som så önskar.

Prop, 1973:45 80

De privatpraktiserande tandläkarna debiterar redan i dag sina patienter efter det antal behandhngar som ulförts och deras inkomst blir därmed direkt relaterad till utförd prestation, EnUgt min mening torde det inte vara möjUgt att vid införandel av en tandvårdsförsäkring ändra på delta förhållande och det av utredningen föreslagna ersättningssystemet bör därför tills vidare godtas. Som jag framhållit i samband med mina överväganden beträffande folktandvården bör dock en noggrann uppföljning av taxans effekter ske redan från början och möjlighet öppnas att snabbi göra de förändringar som kan vara motiverade.

Det bör vidare ankomma på riksförsäkringsverket att pröva frågan om en försöksverksamhet med alternativa ersättningssystem sedan erfarenhet vunnits av det föreslagna ersättningssystemet. Ren timersättning bör då även prövas.

1 det förslag till tandvårdstaxa som försäkringsutredningen lagt fram beskrivs avgränsade behandlingar eller behandlingsmomenl. Förslaget anger sålunda själva tand lä ka rarbete t i en avdelning A med 72 rubriker, grupperade i 9 huvudavdetaingar. 1 en avdelning B sammanförs sedan rubriker för de rent landtekniska arbetena. Som jämförelse kan nämnas alt nuvarande folktandvårdslaxa upptar 37 separata rubriker som innefattar såväl landläkarens åtgärder som tandtekniska arbeten. I folklandvårdslaxan finns angivet ett fast slyckepris för de flesta rubricerade åtgärderna men för vissa behandlingar föreskrivs debitering efter åtgången lid. En ytterligare variant i folktandvårdslaxan är att den anvisar en spännvidd inom vilken avgiften skall ligga (latitud).

Av en arvodesenkät som försäkringsutredningen låtit utföra bland privatpraktiserande landläkare framgår att dessa för det övervägande antalet åtgärder debiterar arvodel som ett styckepris per prestation. Arvodena per åtgärd är dock inte fasta utan påverkas av tidsåtgång och svårighetsgrad. 1 fräga om vissa åtgärder, där lidsåtgången för behandlingen varierar kraftigt från patient till patient, ger enkäten vid handen att arvodel bestäms efter en ren lidsdebitering.

Försäkringsutredningen har som utgångspunkt för sina ställningstaganden till debileringsprinciperna inom tandvårdstaxan gått ut ifrån att vårdstyrkande effekter bör undvikas. Utredningen har samtidigt i sitt förslag lill tandvårdstaxa velat inrymma debileringsprinciper som ansluter sig till vad som används inom gällande taxor och till de principer som privatpraktiserande tandläkare f. n. använder.

Delta har lett till all utredningen i sitt förslag lill tandvårdstaxa blandat tre olika debiteringsprinciper nämligen rena slyckepriser, stycke-priser med latitud och lidsdebitering. Laliludarvodena beslår av ett normalarvode saml ett lägre och ett eller flera högre arvodesbelopp för sådana behandlingar som mera väsentligt avviker från normalfallet beträffande tidsåtgången. Normalarvodel avses dock läcka flertalet av fallen.

Socialstyrelsen tillstyrker i allt väsentligt utredningens utformning av taxan. Tandläkarförbundet poängterar att den ger möjlighet lill flexibilitet i behandlingen. Odonlologiska fakulteten vid karolinska institutet

Prop, 1973:45 81

konstaterar med tillfredsställelse all en noggrann genomgång gjorts av dagens vårdsituation och att taxan konstruerats mot bakgrund av denna.

Jag förordar att tandvårdstaxan i fråga om sina rubriker i stort sell utformas i enUghet med utredningens förslag. Jag biträder också utredningens förslag beträffande tandvårdstaxans debiteringsprinciper. Om man vill konstruera en tandvårdstaxa med ett rimligt antal rubriker, vilka skall täcka in samtliga behandUngar inom landvården, torde man få tillgripa både lidsdebitering och arvoden med spännvidd i viss utsträckning. Detta är också nödvändigt om man vill att taxan inte skall påverka vårdens utformning och att den samtidigt skall leda till rättvis avgifts-debitering gentemot patienterna. Givetvis måste användandet av de s. k. laliludarvodena noga följas upp av försäkringskassorna och riksförsäkringsverket, särskilt under försäkringens inledningsskede.

Försäkringsutredningen har i sitt förslag lill tandvårdstaxa angett de enskilda taxebeloppen uttryckta i 1973 års kostnadsnivå. Bakom dessa beräkningar ligger ett omfattande utredningsmaterial. Utredningen har genom tidsstudier hos såväl tjänstetandläkare som privatpraktiserande tandläkare sökt bestämma medelbehandlingslider för olika tandbehand-Ungar. Utredningen har vidare införskaffat uppgifter om kostnaden per tandläkartimme när tandvård utförs dels av privatpraktiserande landläkare dels inom folktandvårdens vuxentandvård. Enligt utredningen föreligger ingen större skillnad i fråga om kostnadsnivån när landvård utförts i offentlig eller privat regi. Den för folktandvården konstaterade kostnaden per tandläkartimme inkl. samtliga omkostnader har legat till grund för de av utredningen utförda beräkningama. Utredningens material för kostnadsberäkningar visar all taxan motsvarar ett belopp på mellan 125 och 135 kv. i timmen beroende på olika antaganden om utförd tandvård per tidsenhet.

De beräkningar som utredningen gjort för att fastställa taxenivån kommenteras av flera remissinstanser. Riksrevisionsverket anser att bakgrundsmaterialet for beräkningarna är förhållandevis osäkert. Landstingsförbundet anser att det inte finns några tyngre invändningar mot det sätt pä vilket arvodesbeloppen framräknats men att taxans konstruktion och det föreslagna ersättningssystemet torde innebära alt de ekonomiska effekterna för den enskilde landläkaren kan vara svåra alt beräkna. Inom förbundet utförda beräkningar tyder emellertid på alt myckel stora differenser kan uppstå mellan olika privatpraktiserande landläkare som arbetar på heltid. Ett stort antal förvaltningsulskotl betecknar det som en brist all beräkningar saknas över hur tandvårdstaxan kan komma att påverka den enskilde tandläkarens inkomstsiluation. LO anser att de föreslagna arvodesbeloppen får betraktas som generösa. LO vill emellertid inte motsätta sig den föreslagna tandvårdstaxan då möjligheter bör finnas att behålla arvodesbeloppen oförändrade under relativt lång lid. TCO betecknar underlaget för tandvårdstaxan som osäkert men har inle någol att erinra mot alt taxan i initialskedet byggs upp enligt förslaget. Eventuella felaktigheter i laxesättningen bör kunna justeras underhand. Tandläkarförbundel framför i sitt remissyttrande inte några erinringar

6 Riksdagen 1973. 1 saml. Nr 45

Prop. 1973:45 82

mot laxenivån.

Jag är införstådd med de svårigheter som föreligger när det gäller all med utgångspunkt i det beräkningsunderlag som finns tillgängligt söka fastställa enskilda laxebelopp i tandvårdstaxan. Jag anser det liksom försäkringsutredningen rimUgt att man vid beräkningen får utgå från en timkostnad som i stort överensstämmer med den som genomsnittligt gäller för folktandvårdens vuxentandvård. Enligt min mening bör försäkringsutredningens förslag till laxebelopp i huvudsak kunna läggas lill grund för tandvårdstaxan. Verkningarna av tandvårdstaxan bör noga följas upp från såväl patienternas som tandläkarnas synpunkt. ADB-teknik bör därvid kunna komma till användning så att underlaget kan bli så omfattande som möjligt. Det bör ankomma på riksförsäkringsverket att med hjälp av den tidigare nämnda tandvårdsdelegationen följa utfallet av tandvårdstaxan och därvid beräkna tandläkarens nettoinkomst genom olika undersökningsmaterial.

Socialstyrelsen har i sitt remissvar påpekat betydelsen av tillsyn så att den tandvård som meddelas inom försäkringens ram sker i överensstämmelse med aktuella odonlologiska principer. Inom folktandvården kan tillsynen även fortsättningsvis vad avser de enskilda tandläkarna huvudsakhgen utövas av folktandvårdens ledning. Jag delar denna uppfattning och förutsätter alt styrelsen närmare överväger den framlida tillsynen av privatpraktiserande tandläkares verksamhet.

Den av försäkringsulredningen föreslagna arvodesnivån för vård meddelad av tandhygienist anses av förvaltningsutskotten i Kopparbergs och Norrbottens läns landsting ligga för högt. Enligt min mening bör dock utredningens förslag godtas. Vid den uppföljning av taxan som jag nyss berört bör även del ekonomiska utfallet av tandvårdstaxans arvoden för hygienistarbete studeras.

Utredningen har gjort en jämförelse mellan arvodesbeloppen i den föreslagna tandvårdstaxan, uttryckta i 1970 års nivå, och arvodesbeloppen enUgl en enkät bland privatpraktiserande landläkare avseende 1970 års arvoden. Jämförelsen visar alt taxans arvoden för cirka hälften av behandlingarna ligger lägre än de arvoden som uppgavs vid enkäten. Spridningen är dock mycket stor för de angivna arvodena. Utredningen anser vidare alt jämförelsen blir osäker då rådande debileringsprinciper lill en del avviker från dem som avses gälla för tandvårdstaxan.

En jämförelse har också gjorts mellan den kostnadsnivå som använts vid konstruktionen av tandvårdstaxan och den beräknade genomsnittliga brutlokoslnaden. Denna jämförelse visar enligt utredningen att ca 60—70 % av privallandläkarna täcks in av den kostnadsnivå som använts vid taxekonstruktionen. En inte obetydlig del av de privatpraktiserande tandläkarna har alltså en högre timkostnad än den som tandvårdstaxan är grundad på. Dessa tandläkare skulle enligt försäkringsutredningen få.göra större anpassningar av sin kostnadssituation än vad som framstår som rimUgt. För att lösa delta problem föreslår utredningen all en möjlighet till individuell laxebindning öppnas för de tandläkare som kan visa att de har en arvodesnivå som överstiger tandvårdstaxans maximiarvoden.

Prop. 1973:45 83

Taxebeloppen bör få överskridas med upp lill 20 %, Särbestämmelsen föreslås gälla enbart för dem som var privatpraktiserande tandläkare år 1972 och som då haft en årsarbetstid på minst 1 600 timmar, Enhgt utredningen bör försäkringen inte medverka tiU att nyetablering inom den privata sektorn sker på sådant sätt att kostnaderna kommer att överstiga det kostnadsläge som tandvårdstaxan är beräknad på, dvs. i stort sett folktandvårdens genomsnittliga kostnadsnivå. Möjligheten till individuell taxebindning skah därför inte gälla tandläkare som nyetable-rar sig i framtiden.

Möjligheten till individuell taxebindning betraktas av LO som mycket förmånlig för de privatpraktiserande tandläkarna. LO motsätter sig emellertid inte förslaget med hänsyn till de fördelar som kan uppnås på längre sikt. Landstingsförbundet ansluter sig också i princip till förslaget men anser att del måste tillämpas med stor restriktivitet. Flera förvaltningsutskott avvisar förslaget om individuell taxebindning. Socialstyrelsen föreslår att den individueUa taxebindningen endast medges om den grundar sig på högre omkostnader. Om andra grunder används bör den individuella taxebindningen avvecklas inom tre år. Tandläkarförbundel fäster stort avseende vid den individuella taxebindningen och anser att den är en integrerad del av förbundets möjlighet alt acceptera en fast taxa.

Som utredningen framhållit är det rimUgt att vid försäkringens ikraftträdande ta viss hänsyn till de variationer som f. n. finns i fråga om tandläkarnas omkostnader och arvodesnivåer. Jag anser därför alt som en övergångsåtgärd vid försäkringens införande bör en möjlighet öppnas till individueU taxebindning för de tandläkare som kan styrka att de har en omkostnadsnivå som klart överstiger den som gäller för försäkringens tandvårdstaxa. I enlighet med utredningens förslag bör den individuella taxan få översliga tandvårdstaxans belopp med 5—20 %. Möjligheten bör slå öppen för de privatpraktiserande tandläkare som under år 1971 arbetade minst 1 600 timmar i sin privatpraktik. Underlaget vid bedömningen av möjhgheten till individueU taxebindning bör i första hand vara 1972 års taxering. Tandläkarna måste kunna styrka att såväl bruttointäkter som omkostnader överstiger de belopp på vilka taxebeloppen beräknats och alt dessa förhållanden återspeglas i deras arvodesnivå. Ansökan om individuell laxebindning bör ske i samband med den anmälan lill försäkringskassan som skall göras senast 1 september 1972. Del bör ankomma på riksförsäkringsverket alt utfärda närmare bestämmelser beträffande den individueUa taxebindningen. Behovet av individuell taxebindning bör på nytt prövas i samband med att tandvårdstaxan förnyas.

1 samband med övervägandena om den individuella taxebindningen lar försäkringsutredningen även upp frågan om arvodesbelopp för specialisttandläkare. Tandvårdstaxans rubriker och debiteringsprinciper är i första hand utformade för allmäntandläkare. Specialisttandläkaren tillämpar andra arvodesberäkningar och en mer differentierad rubriksättning för den vård som direkt hör samman med hans specialitet. Utredningen har

Prop, 1973:45 84

diskuterat om man för specialisterna skall införa en speciell taxa i fråga om behandlingar som faller inom deras specialitet. Utredningen har dock stannat för att föreslå all speciaUslerna ulan särskild prövning skall få tillämpa tandvårdstaxan med en generell höjning av 20 %. Detla beräknas ge täckning för specialisternas högre omkostnader till följd av större personalbehov, dyrare utrustning samt längre egen utbildning. Den förhöjda taxan avses endast bli tillämpad hos privatpraktiserande speciaUster och skall således inte omfatta folktandvårdens speciaUstlandvård. Den generella höjningen med 20 % skall dock enligt förslaget inle gälla för specialistlandläkare inom ämnesområdet barnlandvård.

Socialstyrelsen anser att den föreslagna taxehöjningen för specialister endast bör gäUa då tandläkaren utövar vård inom sin egen specialitet. Landstingsförbundet framför i sill remissvar liknande synpunkter. Förbundet ser mot bakgrunden av sitt ställningstagande till vårdansvaret för specialistvården denna fråga som ett övergångsproblem. Tandläkarförbundel hävdar all privat verksamma specialister bör medges rätt att ansluta sig till försäkringen utan krav på alt använda en fast taxa. I andra hand kan förbundet acceptera en övergängslösning som medger alla speciaUster en speciell taxebindning. Denna bindning bör även innefatta specialisttandläkare i barnlandvård. Tandläkaresällskapet föreslår fri arvodessätlning för specialisterna varvid försäkringen skall ge ersättning med hela normaltaxans belopp.

För egen del anser jag alt i stället för ett generellt påslag med 20 % på laxebeloppen en särskild taxa bör införas för den direkta specialistland-vården. Utför en specialisttandläkare behandlingar utanför sitt eget specialistomräde bör tandvårdstaxan däremot gälla utan de påslag som en individuell taxebindning medger.

Som jag tidigare anfört bör specialisttandvården i första hand vara en uppgift för folktandvården som åläggs ell lagstadgat vårdansvar för denna del av tandvården. Möjligheten alt få tillämpa en speciell taxa vid behandlingen inom den egna speciahteten bör i enlighet med grundtanken i försäkringsutredningens förslag endast stå öppen för de specialisltandläkare som sedan 1972 varit verksamma som privatpraktiserande tandläkare. Regeln bör inte gälla för specialistlandläkare inom ämnesområdet barnlandvård. Med det fåtal privatpraktiserande tandläkare som arbetar inom detla specialistområde bör i stället landslingen träffa avtal om tandvård för barn såvida inte vederbörande landläkare söker tjänst inom folktandvården.

I försäkringsutredningens förslag till tandvårdstaxa har arvoden för landlekniskt arbete förts samman till en särskild avdelning. Totala arvodel för en behandlingsålgärd som innefattar landlekniskt arbete utgörs således för behandlingen i fråga av summan av de arvodesbelopp som anges i taxans bägge avdelningar.

Vid fastställandet av arvodesbeloppen för de tandlekniska arbetena har utredningen utgått från en riklprislista som utges av Sveriges tandteknikers riksförbund. Riktprislistan förnyas varje år. Utredningen har utgått från 1970 års lista. Tandteknikernas prislista är uppbyggd på grundval av

Prop, 1973:45 85

ett stort antal arbetsmoment för tandtekniska arbeten. Försäkringsutredningen anser det omöjligt att tillämpa ett sådant system i en tandvårdstaxa från vilken även patienten skall kunna utläsa sin nettoavgift. Utredningen har därför i stället använt färdiga tandtekniska arbeten som indelningsgrund.

På de i riktprislistan angivna beloppen lämnar tandteknikerna f. n. rabatter i stor utsträckning. Utredningen pekar på att statens pris- och kartellnämnd år 1967 utförde en utredning i denna fråga och dä fann att rabatten i genomsnitt uppgick till 10 %. Enstaka undersökningar pekar pä en högre rabattsats. Utredningen har med ledning av dessa siffror uppskattat rabattsatsen till i genomsnitt 15 %. Ett motsvarande avdrag har gjorts vid omräkningen av 1970 års prisnivå till 1973 års kostnadsnivå.

Tandleknikerförbundet framhåller i sitt remissvar att tandvårdstaxans arvoden för tandlekniska arbeten innebär en ny konstruktion av debileringsformerna för landlekniskt arbete. Förbimdet motsätter sig inte taxans uppläggning men ställer sig tveksamt rill del ekonomiska utfallet för de enskilda laboratorierna. Förbundet vill därför att frågan om revision av taxan skaU tas upp sedan närmare'erfarenhet vunnits och anser vidare att individuell taxebindning bör införas även för dentallabo-ratorier i likhet med vad utredningen föreslagit beträffande tandläkare. Landstingsförbundet konstaterar att taxans nivå för tandtekniska arbeten enligt undersökningar som förbundet utfört i många fall ligger högre än landstingens självkoslnadsnivå.

Jag ansluter mig lill försäkringsulredningens förslag ätt i tandvårdstaxan skilja på arvode för tandläkarens arbete och arvode för del landtekniska arbetet. De beräkningar för att fastställa arvodesbelopp för tandtekniska arbeten som utredningen utfört bör enligt min mening i princip kunna godtas. En viss överarbetning med hänsyn till lagstiftningen om mervärdeskatt måste dock göras. Även för denna del av tandvårdstaxan är det dock viktigt att noggranna uppföljningar görs av riksförsäkringsverket genom dess tandvårdsdelegalion. Taxans arvodesbelopp för landtekniska arbeten bör ha samma giltighetstid som landläkararvodena.

Tandteknikerförbundet har i sitt remissvar även framfört eti förslag om alt landtekniska arbeten som försäkringen skall ersätta endast får utföras av laboratorier som innehas eller förestås av tandtekniker vilken erhållit behörighet av socialstyrelsen. Antalet landtekniska laboratorier som skulle uppfylla ett sådant krav är f. n, inte känt. Jag anser mig inte f. n, kunna biträda del av tandleknikerförbundet framförda förslaget. Det bör ankomma på socialstyrelsen all närmare kartlägga förhållandena inom den privata tandteknikerbranschen ur denna synpunkt och sedan framlägga förslag till någon form av auktorisation av tandlekniska laboratorier.

Jag anser det även nödvändigt att i fråga om de landtekniska arbetena på sikt uppställa vissa krav på de använda materialen och deras behandling. Jag förutsätter att riksförsäkringsverket och socialstyrelsen

Prop, 1973:45 86

uppmärksammar denna fråga. Jag räknar med att det arbete som just påbörjats vid det nordiska institutet för odontologisk materialprovning kan bU av stor betydelse i detta sammanhang.

7,3,7 Administration

Som jag redan framhåUit (avsnitt 7,3,1) bör tandvårdsförsäkringen fogas in i den aUmänna försäkringen. Tandvårdsförsäkringen kommer därmed alt administreras av de aUmänna försäkringskassorna med riksförsäkringsverket som tillsyns- och besvärsmyndighet.

Hos varje försäkringskassa finns vid centralkontoret en eller flera förtroendeläkare som tillhandagår kassorna i frågor som kräver medicinsk sakkunskap, Försäkringsulredningen har föreslagit att på motsvarande sätl förtroendetandläkare skall knytas lill försäkringskassorna. Förtroendetandläkarna behövs för att tillföra kassorna odontologisk sakkunskap när tandvårdsförsäkringen införs, Enhgt förslaget skah förtroendetand-läkama liksom förtroendeläkarna utses av socialstyrelsen. Utredningen uttalar att därvid givetvis såväl Ijänstelandläkare som privatpraktiserande landläkare bör kunna komma i fråga,

I likhet med de remissinstanser som tagit upp frågan delar jag utredningens uppfattning alt förtroendetandläkare bör anställas hos försäkringskassorna. Som utredningen framhåller skall förtroendetandläkaren kunna biträda kassan när det gäller förhandsprövningar och svårare ersättningsärenden. Landstingsförbundet har förklarat att det enligt dess uppfattnmg inte finns bärande skäl för all folktandvården på samma sätt som tandvården inom den privata sektorn skah omfattas av den verksamhet som förtroendetandläkaren skah bedriva. Uppgifter av denna karaktär bör enhgt förbundet fullgöras inom folktandvårdsorganisationen och de odontologiska fakulteterna efter överenskommelse mellan huvudmännen, fakuUeterna och riksförsäkringsverket. Förvaltningsutskotten i ett par landsting har menat att de uppgifter som skah åvila förlroendetandläkaren för folktandvårdens del kan skötas av tandvårdschefen.

För folktandvården skaU i princip gäUa samma ersättningsregler som för de anslutna privatpraktiserande landläkarna. Det är angeläget att tillämpningen av dessa regler bUr enhetlig inom försäkringen och enligt min mening skulle det inte vara lämpligt att generellt stäUa den offentliga tandvården utanför förtroendetandläkarnas ansvarsområde. Jag delar emellertid Landstingsförbundets mening att folktandvården inte på samma sätt som tandvården på den privata sektorn skall omfattas av förtroendetandläkarnas verksamhet. Möjlighet bör öppnas att undanta vissa grupper av poUkUniker inom foUctandvården samt de odonlologiska fakulteterna från bestämmelserna om förhandsprövning. Även i övrigt bör förtroendetandläkarnas uppgifter bli delvis annorlunda när det gäller den offentliga landvården. De kontakter som förtroendetandläkarna förutsätts ha med de privatpraktiserande landläkarna bör i fråga om

Prop. 1973:45 87

folktandvården i stor utsträckning ersättas av motsvarande kontakter med landvårdschefer och klinikchefer. Den närmare utformningen av samarbetet mellan den offentliga landvårdens företrädare och förtroendetandläkarna bör ankomma på riksförsäkringsverket i samråd med socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

Jag ansluter mig till utredningens förslag, alt förtroendetandläkarna skaU utses av socialstyrelsen. Dessa bör anställas fr. o. m. den 1 juli 1973. Det är angeläget att högt kvaUficerade tandläkare — offentliganställda såväl som privatpraktiserande - kan rekryteras till tjänsterna som förlroendelandläkare:

Sveriges tandteknikers riksförbund har ansett all del till försäkringskassorna ocksä bör knytas en förtroendetandtekniker med arbetsuppgift all biträda kassorna efter i princip samma riktlinjer som skall gälla för förtroendetandläkarna. Förbundet motiverar sitt ställningstagande med att man inte torde kunna undvika alt åtskilliga frågor som kommer upp för central bedömning även berör tandlekniska arbeten, eftersom den tekniska delen av tandläkarens arbete generellt sell är relativt stor. Jag är f.n. inte beredd att tillstyrka förslaget om förtroendetandtekniker. Riksförsäkringsverket bör emellertid uppmärksamma frågan och föreslå de åtgärder som de närmare erfarenheterna av försäkringen kan föranleda.

Utredningen har föreslagit att ett särskilt beredningsorgan, riksförsäkringsverkets tandvårdsdelegalion, skaU inrättas hos verket. Utredningen framhåller att riksförsäkringsverket kontinuerligt måste följa utveckUngen i fråga om försäkringen och även dess eventuella inverkan på landvårdens behandlingspanorama och all verket skall lägga fram förslag beträffande tandvårdstaxan. Det. bör enligt utredningen vara landvårds-delegationens uppgift all bereda dessa frågor åt verket. Utredningen har föreslagit att utöver riksförsäkringsverket socialstyrelsen och huvudmännen för folktandvården samt tandläkarna och tandteknikerna skaU vara representerade i delegationen.

Som utredningen anfört ställer tandvårdsförsäkringen riksförsäkringsverket och försäkringskassorna inför nya och omfattande uppgifter. För att lösa de frågor som uppstår i samband med reformens genomförande kommer riksförsäkringsverket att behöva anUla odontologisk och annan expertis. En viktig uppgift för verket blir därefter att noggrant följa den fortsatta utvecklingen av försäkringen. Jämsides med det ekonomiska utfallet av tandvårdsförsäkringen måste effekterna på tandvården i allmänhet studeras liksom verkningarna på vårdefterfrågan och landtill-sländet hos ohka befolknmgsgrupper. Det är också angeläget alt verket snabbt kan lägga fram förslag till de ändringar i tandvårdstaxan som behövs. Enligt min mening är det nödvändigt att verket i dessa frågor fortlöpande kan anUta expertis.

Den föreslagna tandvårdsdelegationen erbjuder sådana möjligheter. Jag ansluter mig följaktligen till förslaget om inrättande av en tandvårdsdelegation hos riksförsäkringsverket.

I remissyttrandena har oUka önskemål förts fram när det gäller

Prop, 1973:45 88

delegationens sammansättning. Jag ansluter mig lill utredningens förslag i denna fråga. Del ankommer på Kungl. Maj:t att besluta om inrättandet av tandvårdsdelegationen och om dess sammansättning.

Riksförsäkringsverket bör ha tillgång lill överlandläkare. Denne bör verka för enhetUghet i bedömningen bland försäkringskassornas förlroendelandläkare och biträda verket i besvärsärenden som rör tandvårdsförsäkringen.

Försäkringen skaU som tidigare framgått i regel betala hälfien av tandläkarkoslnaden för utförd tandvård, medan återstoden skall betalas av den försäkrade själv. Den försäkrades andel, patientavgiften, skall enhgt utredningsförslaget erläggas till tandläkaren i samband med behandlingen. Försäkringens andel, landvårdsersättningen, föreslås utbetald av försäkringskassan direkt till tandläkaren, Försäkringsulredningen har förordat att tandläkaren, lämpUgen en gång i månaden, skall skicka in räkningar på utförd tandvård till försäkringskassan och all kassan på begäran skall tillhandahålla förskoll. Att den försäkrade bara behöver betala den patientavgift som återstår sedan försäkringens andel frånräknats anknyter till del betalningssystem som sedan några år tillämpas inom den öppna läkarvård som lämnas i samhällets regi. Jag ansluter mig i likhet med remissinstanserna lill den föreslagna ordningen, som även innefattar en möjlighet för försäkringskassan alt tillhandahålla taxeringsmyndigheterna uppgifter om landläkarens uppburna tandvårds-ersättningar och patientavgifter.

När det gäller den del av arvodet som hänför sig lill landlekniskt arbete föreslär utredningen alt tandläkaren skall la upp kostnaden för teknikerarbelel på månadsräkningen lill försäkringskassan och alt försäkringskassan skall betala ul hela landvårdsersättningen till landläkaren som får vidarebefordra teknikerns arvode till denne,

Sveriges landteknikers riksförbund har föreslagit en modifierad lösning när det gäller utbetalning av ersättning för tandtekniskt arbete. Enligt denna skall laboratoriet stäUa ul en räkning för varje patient. Tandläkaren skall granska och allestera räkningen samt skicka in den till försäkringskassan tillsammans med sin egen räkning. Kassan skall betala hela laboralorieräkningen direkt lill laboratoriet och räkna av hela beloppet i samband med belahiing av ersättning till landläkaren.

Den av Tandteknikernas riksförbund angivna lösningen har också tillstyrkts av bl. a. tandläkarförbundet. Förslaget överensstämmer med det system som i dag tillämpas vid leveranser från privata laboratorier till folktandvårdskliniker. Systemet bör kunna avlasta tandläkama från en del administrativt arbete. Kravet på kontroll i olika avseenden tillgodoses också. Av dessa skäl förordar jag en ordning som innebär att landläkaren attesterar tandteknikerräkningen och skickar in den tillsammans med sin egen räkning till försäkringskassan. Ersättningen för landlekniskt arbete betalas sedan ut direkt till tandteknikern, och de patientavgifter för sådant arbete som uppburils av landläkaren räknas av från de ersättningar som skah betalas ut till tandläkaren.

Vad jag hittills sagt om betalningen lill landläkaren gäller i första hand

Prop, 1973:45 89

de privatpraktiserande tandläkama. Även inom folktandvården bör patientavgiften naturligtvis erläggas direkt av den försäkrade. I fräga om landvårdsersättningen har utredningen funnit sig böra föreslå att utbetalningen från försäkringskassorna till folktandvårdens huvudmän skall ske efter andra rutiner än som föreslagils skola gälla för de privatpraktiserande tandläkama. Räkningarna bör enligt utredningen kunna utformas sä att de bygger på sammanställningar över de arbeten som utförts inom ramen för försäkringen. Landstingsförbundet har i sitt remissyttrande tillstyrkt alt ett sådant förenklat betalningssystem tillämpas i fråga om folktandvården. Jag vill erinra om att försäkringsutredningen avser all avsluta sill arbete med all behandla vissa administrativa frågor. Till dessa hör den närmare utformningen av rutinerna för utbetalning från försäkringskassorna lill folktandvårdens huvudmän. Jag ansluter mig till de av utredningen föreslagna principerna för tandvårdsersätlningens ulbetahiing lill folktandvårdens huvudmän.

7.3.8 Ikraftträdande och kostnader

Försäkringens ikraftträdande

Försäkringsulredningen har föreslagit att tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft den I januari 1974. Jag anser del angeläget all försäkringen genomförs snarast möjligt och ansluter mig därför till utredningens förslag om tidpunkt för ikraftträdande.

Utredningen har pekat på ett övergängsproblem i samband med försäkringens införande, nämligen att många patienter av ekonomiska skäl kan komma all skjuta upp tandvård, som egentligen borde ulföras i är, rill efter försäkringens genomförande. Denna fråga har många aspekter. Den uppskjulna tandvården kan bli mer omfattande och därigenom dyrbarare än den skulle bUvil om den gjorts vid rätt tid. Vidare kommer en förskjutning av vårdefterfrågan alt leda till att tandvärdsresurserna överbelaslas under den första tiden efler försäkringens införande, samtidigt som tiden fram till försäkringens genomförande kan innebära ett underutnyttjande av vårdresurserna. Delta kan i sin tur leda till sysselsätlningssvårigheter inom landvärden under slutet av år 1973.

För att motverka dessa effekter har utredningen föreslagit alt tandvårdsersättning skall kunna utgå för de patienter vilkas behandling hos privatpraktiserande landläkare påbörjats under de två sista månaderna år 1973 och inte avslutats förrän under är 1974. Enligt utredningens förslag skall sådan landvårdsersättning inle utgå för vård som enligt tandvårdstaxans bestämmelser måste underkastas förhandsprövning.

Den väntade dämpningen av tandvårdsefterfrågan under liden före försäkringens ikraftträdande berörs i flera remissyttranden, bl. a. av Sveriges tandläkarförbund och Sveriges tandteknikers riksförbund. I några remissyttranden, bl. a. från LO och TCO, ifrågasätts om inte övergångstiden borde utsträckas lill en någol längre period än två

Prop. 1973:45 90

månader.

Enligt min mening är del önskvärt att åtgärder vidtas som medverkar tiU en så smidig övergång som möjligt vid försäkringens ikraftträdande den 1 januari 1974. Utredningens förslag att den allmänna försäkringen under år 1974 skall betala ut ersättning för viss tandvård som meddelats redan under november—december 1973 är en åtgärd i denna riktning. Liksom en del remissinstanser anser jag dock att en övergångsregel om möjligt bör träda i kraft något tidigare. Jag förordar därför all privatpraktiserande tandläkare bereds möjlighet alt redan under tiden 1 oktober - 31 december 1973 lämna tandvård mot viss försäkringsersättning. För sådan landvård som lämnas under sista kvartalet 1973 bör tandvårdsersätlning utgå med halva det belopp som skall gälla fr. o. m. den 1 januari 1974. Vid behandling med hel över- eller underkäksprotes saml helprotes, vilket är behandlingsformer som har en särskild betydelse för pensionärerna, bör dock redan under nämnda tid tandvårdsersättning utgå efter samma regler som gäller då försäkringen trätt i kraft den 1 januari 1974. Privatpraktiserande tandläkare, som under nämnda lid vill begagna sig av möjligheten att erbjuda patienterna tandvård med dessa försäkringsförmåner och med tillämpning av försäkringens tandvårdstaxa, skall i samband med sin anmälan till försäkringen ange detta. Förteckning över dessa tandläkare bör upprättas av försäkringskassorna. Övergångsregeln måste gälla taxans belopp utan sådant tillägg som avses i bestämmelserna om individueU laxebindning, eftersom dessa bestämmelser av administrativa skäl inte kan träda i kraft förrän den I januari 1974. Försäkringskassomas utbetalning av nämnda landvårdsersättning lill tandläkare resp. tandtekniker bör under övergångsperioden ske enligt motsvarande regler som avses gälla efler årsskiftet. Alla behandlingsomgångar innefattande åtgärder som under 1973 berättigar till reducerad ersättning bör dock särredovisas per den 31 december 1973, De föreslagna övergångsbestämmelserna bör särskilt kunna underlätta sysselsättningssituationen för tandteknikerna under slutet av året. Del bör ankomma på Kungl, Maj:l att meddela bestämmelser beträffande de här berörda frågoma.

Det föreligger också risk för att många av de nya tandläkarna som examineras under år 1973 lill en början kan stå utan anställning om inte särskilda åtgärder vidtas. Utredningen har tagit upp även denna fråga och pekar på möjligheten att redan under år 1973 anställa ett större antal tandläkare än planerat inom foUctandvården, Efter överläggningar med Landstingsförbundet vill jag förorda att landstingen genom en särskild ersättningsregel ges ekonomiskt stöd för att kunna anställa så många nya tandläkare som möjligt inom folktandvården under år 1973, Utgångspunkten bör vara att detta tandläkarlillskolt i första hand disponeras för utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården. En sådan regel för ekonomiskt stöd till folktandvårdens utbyggnad år 1973 bör innebära att ersättning utgår för ökningen i vårdvolym under är 1973 sedan hänsyn tagils till, förutom 1972 års vårdvolym, deri volym söm hänför sig lill dels under år 1973 redan nyinrättade tjänster, dels tidigare inrättade

Prop. 1973:45 91

tjänster som utannonserats utan resultat fram lill årsskiftet 1972/73, Ersättning bör utgå med 90 kr. per tandläkartimme för den lönekostnad (inklusive sociala förmåner) som är att hänföra lill tandläkare och assisterande personal. Utöver detla belopp tillförs landstingen kommun-och statsbidrag samt de patientavgifter som flyter in. Ersättningen bör betalas ut under år 1974 så snart erforderligt statislikmalerial finns tillgängligt. Betahiing bör då ske i form av ersättning från försäkringen och således betalas ut av försäkringskassorna. Del bör ankomma på Kungl. Maj;t att meddela de bestämmelser som behövs.

Tandvårdstaxans fastställande och giltighetstid

Försäkringsutredningen har föreslagit att Kungl. Maj:t efter förslag av riksförsäkringsverket skall faststäUa tandvårdstaxa för högst två år i sänder. Utredningen har vidare ansett all riksförsäkringsverkels förslag bör utarbetas efler beredning i tandvårdsdelegationen under beaktande av bl. a. den odonlologiska utveckUngen, förändringar i vårdstnikluren och det ekonomiska utfallet av gällande taxa för landvården inom såväl den offentliga som den enskilda sektorn. Taxans arvodesbelopp bör enligt utredningen också avvägas med beaktande av kostnadsutvecklingen inom tandvården och den allmänna inkomslutvecklingen.

Utredningen har föreslagit att tandvårdstaxan första gången fastställs att gäUa tiUs vidare för en lid av högst två år. Utredningen har vidare föreslagit att taxan skall fastställas i 1973 års kostnadsnivå men att en uppräkning till 1974 års kostnadsnivå bör komma till stånd sedan 1973 års avtalsrörelse är avslutad.

Remissinstanserna har i huvudsak lämnat utredningens förslag angående formerna för taxans faststäUande utan erinran, Sveriges tandläkarförbund har dock begärt att direkta överläggningar mellan riksförsäkringsr verket och förbundet skall föregå taxans fastställande och all det förslag rörande ny tandvårdstaxa som skaU underställas Kungl. Maj:t skall vara godkänt av en av tandläkarförbundet utsedd överläggningsdelegation. Landstingsförbundet och ell antal landsting har ansett att taxan åtminstone under ett inledningsskede bör gäUa för endast ett år i sänder.

Jag delar utredningens uppfattning att tandvårdstaxan skall fastställas av Kungl, Maj:t för högst två år i sänder efter förslag av riksförsäkringsverket. Inom ramen för en sådan regel har Kungl, Maj:t möjlighet att fastställa taxa för kortare tid. Med hänsyn till svårigheterna alt i förväg bedöma konsekvenserna i ohka hänseenden av försäkringens införande förordar jag som tidigare nämnls att taxan första gången fastställs att gälla för år 1974, Taxan bör då fastställas att ulan ändringar under 1974 gäUa med de belopp som föreslagits av utredningen;

Den föreslagna tandvårdsdelegationen får väsentUga uppgifter såsom beredningsorgan när det gäUer frågor angående tandvårdsförsäkringen. En viktig uppgift för tandvårdsdelegarionen blir att bereda frågan .om förslag till framlida ändringar i tandvårdstaxan. Såsom föreslagits i det föregående avses tandläkarförbundet bli- representerat i tandvårdsdelegationen.

Prop, 1973:45 92

Detta innebär alt tandläkarförbundet i likhet med andra berörda intressenter vid överläggningar inom ramen för tandvårdsdelegationen får möjlighet alt framföra sina synpunkter i frågor som gäller tandvårdstaxan. Jag ansluter mig därför lill ulredriingens förslag om formerna för fastställande av ny eller ändrad taxa.

Ersättning till folktandvården

Jag har i det föregående berört huvuddragen i utredningens förslag om ersättning från den aUmänna försäkringen till folktandvården. Jag vill nu något mera i detalj redogöra för utformningen av del föreslagna bidragssystemet.

Försäkringsutredningens utgångspunkt har varit att huvudmännens nettokostnader för folktandvården inte skall stiga till följd av den planerade utbyggnaden av folktandvården. Utredningen har beräknat dessa nettokostnader till ca 330 milj. kr. för år 1971. Vid nettokostnadernas beräkning har intäkterna aV patientavgifter beräknats såsom om den för år 1972 gällande foUclandvårdslaxan tillämpats. Härefter har utredningen gjort en avräkning med ca 10 % eller till ca 290 milj. kr. för all säkerställa att också flertalet landsting med en högre kostnadsnivå skall fä ett kostnadsskydd genom ersättningen från försäkringen. För all nettokostnaderna vid ell oförändrat penningvärde skall kunna hållas på en i huvudsak konstant nivå föreslår utredningen all huvudmännen själva skall svara för kostnaden för den landvård som lämnas 70 % av barnen i åldern 6-16 år och alt ersättning för återstoden av barn- och ungdomstandvården skall utgå till landslingen från försäkringen. Utredningen föreslär att denna ersättning för barntandvården årligen skall utgå i förhållande lill antalet barn som fåll fullständig landbehandling i distriktstandvården under året. Ersättningsbeloppet bör fastställas med hänsyn tagen till den genomsnittliga behandlingskostnaden i bamland-vård för riket och den likaledes för riket beräknade genomsnittstiden för fullständig behandUng. Utredningen föreslår alt ersättning skall utgå med 130 kr. för varje färdigbehandlat bam i åldern 3-5 år och 260 kr. för varje färdigbehandlat barn i åldern 6—16 år sedan avdrag gjorts enligt den i det föregående redovisade begränsningsregeln. Beträffande vuxenland-vården föreslår utredningen vidare alt landstingen själva skall svara för 0,15 vårdtimmar (9 minuter) per vuxen inom huvudmannaområdet för år 1974. Karensbeloppel för vuxna bör successivt avvecklas pä fem år och således upphöra med utgången av år 1978. Ersättning för folktandvårdens vuxentandvård föreslås beräknad efter tandvårdstaxans regler med avdrag, för det nyss nämnda karensbeloppet.

Landstingsförbundet och landslingen biträder i sina remissyttranden utredningens förslag om ersättning lill folktandvården.

Jag ansluter mig till det av utredningen framlagda förslaget om ersättning från försäkringen lill barn- och ungdomstandvården inom folktandvården och om försäkringsersättning för folktandvårdens vuxentandvård. I den mån landstingen anordnar avgiftsfri organiserad vård för

Prop, 1973:45 93

17 —19-åringar bör ersättningsregeln för barn- och ungdomstandvården, dvs. 260 kr. för varje färdigbehandlad patient, tillämpas i stället för försäkringens ersättningsregler för vuxentandvård. £|el föreslagna ersält-ningssyslemel gör del möjligt för alla landsting — oavsett utgångsläge — att till oförändrade kostnader fullständigt bygga ul barn- och ungdomstandvården under 1970-lalel, samtidigt som de ges möjligheter att i motsvarande mån ta hand om en ökande andel av vuxentandvården.

I likhet med utredningen och bl. a. Landstingsförbundet och de flesta landstings förvaltningsutskott anser jag att en särskild garantiregel bör knytas till ersättningsbestämmelserna för folktandvården. Garantiregeln bör rillförsäkra den huvudman, vars kostnader för folktandvården räknat i 1973 års pris- och löneläge överstiger de kostnader huvudmannen haft för vården år 1973, ersättning med överskjutande belopp. Jämförelsen bör avse nettokostnaderna sedan hänsyn tagits till huvudmannens inkomster av, förutom patientavgifter, ersättning från den allmänna försäkringen saml statsbidrag och kommunbidrag för år 1973, Vid beräkningen av nettokostnaderna bör i övrigt tillämpas samma förfarande som legal lill grund för försäkringsutredningens undersökning om folktandvårdens kostnader och intäkter år 1970, Redogörelse härför finns intagen som bilaga 2 lill försäkringsulredningens betänkande. Beräkning av nettokostnaderna skall också ske på grundval av de patientavgifter som anges i tandvårdstaxan, utom när del gäller slopande av latituder eUer reduceringar av patientavgift för särskilda grupper.

Kostnader

1 likhet med utredningen vill jag framhålla alt svårigheterna är betydande när det gäller att beräkna kostnaderna för tandvårdsförsäkringens första år. På grundval av de uppgifter utredningen lämnat beräknar jag försäkringskassornas kostnader är 1974 för ersättning till folktandvården till sammanlagt ca 160 milj. kr. Försäkringens kostnader för tandvården hos privatpraktiserande landläkare beräknar jag i likhet med utredningen tiU 465 milj. kr. Med hänsyn lill del uppdämda vårdbehov som kan väntas föreligga har utredningen därvid räknat med en ökning av antalet tandläkartimmar för privatpraktiserande tandläkare med omkring en halv miljon timmar, vilket för dessa tandläkare i genomsnitt motsvarar 3—4 limmar längre arbetstid i veckan än f. n. Härtill kommer kostnader för de föreslagna övergångsåtgärderna som enhgt utredningens förslag beräknades till omkring 30 milj. kr., men som med den föreslagna utformningen av övergångsregeln kan beräknas bli något högre. Med reservation för osäkerheten i beräkningarr|a kan försäkringens kostnader intill utgången av år 1974 därför beräknas lill sammanlagt någol över 650 milj. kr. Därutöver kan beräknas en kostnad på ca 10 milj. kr. för den särskilda ersättning till folktandvården för år 1973 som jag tidigare föreslagit.

Som jag tidigar nämnt skall tandvårdsförsäkringen inordnas i den allmänna sjukförsäkringen. Jag föreslår därför att tandvårdsförsäkringen

Prop, 1973:45 94

finansieras enligt samma grunder som sjukförsäkringen i övrigt. Jag avser att i annat sammanhang denna dag lägga fram förslag till nya regler för den allmänna sjukförsäkringens finansiering och får då anledning att närmare beröra även frågan om tandvårdsförsäkringens finansiering. Samtidigt återkommmer jag- till frågan om medelsanvisning till sjukförsäkringen för budgetåret 1973/74,

7,3.9 Försäkringens författningsmässiga utformning

I 2 kap, AFL ges huvudreglerna för rätt till sjukvårdsersätlning. Ersättning kan utgå för utgifter för läkarvård, tandläkarvård och sjukhusvård, för viss annan vård eller behandling i anledning av sjukdom och för resor som företagits i samband med vården. För utgifter för läkarvård utgår ersättning enUgt grunder som Kungl. Maj:t fastställer vid sjukdom som enligt läkares utsago kräver sådan vård saml vid förlossning (2 §). Ersättning för utgifter för tandläkarvård ulgår dels för sådan av sjukdom föranledd behandling som anges i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpohklinik; tandläkarhögskola eUer aUmänt sjukhus, dels för sådan kvinnlig försäkrad meddelad behandUng som likaledes anges i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning och som ulförts under den tid då den försäkrade var havande eller inom 270 dagar efter förlossningsdagen (3 §)..l läkarvårdstaxan (1969:657) har givits närmare bestämmelser bl. a. om rätt till ersättning för utgifter för tandläkarvård och om vilka tandläkarbehandlingar som ersätts av försäkringen.

Enligt vad jag tidigare förordat skall tandvårdsförsäkringen fogas in i den aUmänna försäkringen som en del av sjukförsäkringen. I de förfatlningsförslag som lagts fram av försäkringsutredningen har de grundläggande förutsättningarna för rätt till ersättning för utgifter för landvård upptagits i 2 kap, 3 § AFL. Denna paragraf skall enligt förslaget innehålla regler om dels den aUmänna tandvårdsförsäkringen för försäkrade fr, o. m, 20 (övergångsvis 17) års ålder, dels de oralkirurgiska behandhngar och övriga åtgärder som i ersättningshänseende — för alla försäkrade — skall jämställas med läkarvård,

Kungl, Maj:l föresläs bli bemyndigad att fastställa grunder för ersättning för utgifter för landvård. Utredningen har som redan tidigare berörts lämnat förslag lill en tandvårdstaxa, vari de närmare ersättningsreglerna tas upp.

Den föreslagna författningslekniken gör del möjligt att föra in de grundläggande bestämmelserna om den nya försäkringen i AFL utan att större ingrepp behöver göras i lagens nuvarande uppbyggnad. Jag förordar därför att utredningens förslag lill författningsmässig utformning av tandvårdsförsäkringen i sina huvuddrag läggs lill grund för propositionen.

Som utredningen föreslagit bör det ankomma på Kungl. Maj:l att fastställa de närmare ersättningsreglerna i en tandvårdstaxa.

Till den närmare utformningen av lagstiftningen återkommer jag i en specialmotivering lill de vid propositionen fogade lagförslagen. En

Prop. 1973:45 95

särskild fråga vill jag emeUertid ta upp redan nu nämligen frågan om möjligheterna att i tandvårdsärenden fullfölja talan till försäkringsdomstolen.

Enligt bestämmelser i 20 kap. AFL får talan mot försäkringskassas beslut i ärende angående försäkring föras genom besvär hos riksförsäkringsverket. Verket har också rätt att ta upp sådant ärende till prövning ulan att talan förs mot beslutet. Mot verkels beslut får talan föras hos försäkringsdomslolen. Någon begränsning i rätten att fullfölja talan till försäkringsdomstolen finns inte. Riksförsäkringsverket får vidare självmant underställa försäkringsdomstolen sitt beslut i försäkringsärende, om del för enhetlig lagtolkning eher rättstillämpning är av synnerlig vikt all saken prövas av domstolen eller eljesl synnerliga skäl finns för sådan prövning.

Försäkringsutredningen har föreslagit att de nu återgivna fullföljdsreglerna skall tillämpas också på ärenden angående tandvårdsförsäkring. Utredningen har emellertid övervägt alt föreslå en begränsning av rätten till fuUföljd i ärende om förhandsprövning så att riksförsäkringsverket skulle vara sista instans i dessa ärenden. Skälet härtill skulle framför allt vara att i möjligaste mån hindra att behandlingar fördröjs i avvaktan på slutligt beslut i förhandsprövningsärende. Utredningen framhåller emellertid att del f. n. inte finns några fullföljdsbegränsningar inom den allmänna försäkringen, trots all en sådan begränsning skulle kunna vara motiverad i vissa typer av ärenden, och har inle funnit tillräckliga skäl att föreslå ett särskilt fuUföljdsförbud i fråga om förhandsprövningsären-dena. Frågan om en fullföljdsbegränsning torde enligt utredningen få las upp i samband med en allmän översyn av fullföljdsreglerna. Utredningen ulgår från att överklaganden till försäkringsdomstolen av beslut i ärende om förhandsprövning inle skall ske i någon större utsträckning, och all brådskande tandbehandUngar kommer att ulföras ulan dröjsmål trots att ärende om förhandsprövning inte blivit avgjort.

Försäkringsdomslolen har i sill remissvar ifrågasatt nödvändigheten och lämpligheten av all fullföljd över riksförsäkringsverkets beslut i ärenden rörande tandvårdsförsäkringen skall kunna ske lill domstolen. Prövningen av tandvårdsärendena kommer enligt domstolens mening all huvudsakligen vila på odontologiska överväganden och något mera utpräglat rättsligt bedömande bUr knappast påkallat annat än i undantagsfall. Enligt domstolen synes därför ett treinslanssystem inle erforder-Ugt från rältsskyddssynpunkt. Domstolen ifrågasätter ocksä om inte den föreslagna tandvårdsdelegationen borde inordnas i riksförsäkringsverkets besvärsorganisalion så alt i vart fall besvärsärenden av mer principiell betydelse bedöms i samråd med delegationen. Om försäkringsdomslolens kompetensområde skulle vidgas genom att tandvårdsärendena fördes under dess prövning som utredningen föreslagit, skulle del vidare enligt domstolens mening under alla förhåUanden bli nödvändigt med en motsvarande delegation hos domstolen för att tillgodose behovet av sakkunskap på de odontologiska och tekniska områdena. En sådan direkt eller indirekt verkande representation är emellertid överhuvud fram-

Prop, 1973:45 96

mande för domstolar. Slutligen framhåller försäkringsdomstolen att förhandsbeskeden är av brådskande natur och att det därför är mindre lämpligt all domstolen belastas med ärenden av delta slag.

Den allmänna försäkringens fullföljdsregler är enligt min mening i behov av en översyn i vissa avseenden. En sådan översyn har dock inle kunnat göras i detla sammanhang. Jag anser det inte lämpligt all undanta ärendena inom tandvårdsförsäkringen från de fullföljdsregler som gäller för övriga ärenden inom den aUmänna försäkringen, innan försäkringens besvärsregler kunnat underkastas en samlad prövning. Inle heller bör det införas fullföljdsbegränsning för någon viss grupp av ärenden inom tandvårdsförsäkringen. Det är enhgt min mening viktigt att frågor av mera principiell karaktär som angår innebörden av den försäkrades rätt till socialförsäkringsförmåner kan föras upp till försäkringsdomslolen även när det gäller landvårdsförmånerna. Därmed är också enligt min mening inriktningen av domstolens prövning i fullföljda mål given. I frågor av rent odontologisk natur bör del regelmässigt inte finnas anledning för domstolen all materiellt ompröva riksförsäkringsverkets bedömning.

7,4 Upprättade lagförslag

I enUghet med del anförda har inom socialdepartementet upprättals förslag lill

1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2. folktandvårdslag,

3. lag om ändring i förordnuigen (1962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen),

4. lag om upphävande av förordningen (1950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården.

8 Specialmotivering

Utöver vad jag tidigare anfört bör följande nämnas om de olika lagförslagen,

8,1 Förslaget till lag om ändring i AFL

2 kap.

1 överensstämmelse med försäkringsutredningens förslag används tandvård i stället för tandläkarvård som sammanfallande benämning på

Prop, 1973:45 97

de åtgärder av tandläkare som skall vara ersättningsgilla inom tandvårdsförsäkringen. Vilka dessa åtgärder är avses framgå av den av Kungl, Maj:l utfärdade tandvårdstaxan, som i princip uttömmande skall ange de åtgärder som kan förekomma. En del av åtgärderna får också ulföras av tandhygienist och av tandsköterska. Tandläkaren skall dock vara den ansvarige gentemot försäkringen.

Beträffande ersättning för resor i samband med tandvård hänvisas till kommentaren lill 5 § och till förslaget till lag om ändring i sjukreseförordningen.

Om någon som är omfattad av sjukförsäkringen enligt AFL drabbas av yrkesskada, har han enligt nuvarande bestämmelser i 11 § första stycket lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL) rätt att under den så kallade samordningstiden, dvs, i allmänhet under 90 dagar efler det skadan inträffade, få samma ersättning från försäkringskassan som vid annan sjukdom, alltså ersättning enligt AFL:s bestämmelser. Detta innebär i fråga om rätlen lUl läkarvärdsersättning att han vanligen måste betala 12 kr. själv för varje läkarbesök och själv får svara för resekostnad upp till 6 kr. Motsvarande regler gäller för den som inte är omfattad av sjukförsäkringen (11 § tredje stycket) fastän den vårdkostnad som annars skulle ha belastat sjukförsäkringen då stannar på yrkesskadeförsäkringen. Efter samordningslidens utgång får enligt 4 kap. 5 § AFL sjukvårdsersättning inte utges från den allmänna försäkringen, 1 stället ersätter yrkesskadeförsäkringen alla erforderliga kostnader för läkarvård liksom nödiga utgifter för resor (12 § YFL), Enligt fjärde stycket i 11 § YFL ersätter yrkesskadeförsäkringen under samordningsliden erforderliga kostnader för bl, a, tandläkarvård i den mån ersättning inle utgår enligt AFL,

Försäkringsulredningen har föreslagit en sådan ordning under samordningstiden, all de yrkesskadades förmåner i fråga om landvård inte skall försämras i förhällande till vad som gäller nu. Tandvården skall enligt utredningens förslag ersättas enligt nuvarande regler i 11 § fjärde stycket YFL, i den män ersättning inte ulgår enligt AFL. Detta innebär all patientavgiften för tandvården erläggs av yrkesskadeförsäkringen och tandvårdsersättningen av den allmänna försäkringen.

Vid tandvård efler samordningstidens utgång skall enligt utredningens förslag liksom nu alla erforderliga kostnader ersättas av yrkesskadeförsäkringen. Utredningen framhåller att det i direktiven lill den sittande yrkesskadeförsäkringskommiltén ges uttryck för den principiella inställningen att yrkesskadeförsäkringen på längre sikt bör bringas att i högre grad smälla samman med den allmänna försäkringen. Enligt direktiven bör den allmänna försäkringens förmåner i framliden — i motsats till vad som nu gäller - vara de grundläggande även i yrkesskadefallen och speciella yrkesskadeförmåner utgå där det är särskilt motiverat. Kommer en åsyftad sammansmältning till stånd, är del enligt utredningens uppfattning naturhgt all detta sker även i förhållande lill den allmänna tandvårdsförsäkringen,

7 Riksdagen 1973. 1 saml Nr 45

Prop, 1973:45 98

Riksförsäkringsverket framhåller i sitt remissvar att landbehandling föranledd av yrkesskada kan sträcka sig över samordningstidens utgång och alt det kan bero på tillfälligheter om behandlingskostnaden delvis skall bäras av den allmänna försäkringen eller om den helt skall bekostas av yrkesskadeförsäkringen. Verket ifrågasätter därför, med hänvisning till yrkesskadeförsäkringskommitléns pågående arbete, om inte redan nu tandvårdsersättningarna kunde samordnas på så sätl att den föreslagna kostnadsfördelningen under samordningstiden får gälla även därefter.

Vid bedömningen av detla spörsmål har det inle ansetts lämpligt att i avbidan på resultatet av yrkesskadeförsäkringskommitléns arbete göra ingrepp i de regler som i dag gäller för samordningen mellan AFL och YFL och utredningens förslag har därför följts i denna del. Av den inledande redogörelsen för reglerna i YFL framgår att några lagändringar inte behövs vid ett sådant ställningstagande.

Yrkesskadeförsäkringen ersätter endast de kostnader för tandvård som. yrkesskadan medfört behov av. Kostnader för annan tandvård som kan ha utförts samtidigt får den yrkesskadade själv stå för. Sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen genomförts får, som försäkringsulredningen framhållit, i prövningen av vilka kostnader som varit erforderliga för att tillgodose vårdbehovet anses ligga att tandvårderi skall ha utförts tih en kostnad som ligger inom ramen för tarifferna i tandvårdstaxan. Den prövning som sker inom yrkesskadeförsäkringen bör samordnas med den granskning som skall göras inom tandvårdsförsäkringen. Del är naturligt att den samordnade prövningen får åvila förlroendetandläkaren (se kommentaren till 18 kap. 12 §), Det kan erinras om att i propositionen (1973:4) vilken godtagits av riksdagen (SfU 1973:1, rskr 1973:15) aviserats en utflyttning med början den 1 juli 1973 från riksförsäkringsverket tiU försäkringskassorna av skaderegleringen i första instans i sjukersätlningsärenden enligt YFL, såvitt angår obligatorisk försäkring, saml enligt militärersättningsförordningen, 1 fräga om tandvårdsärendena skall dock enligt propositionen en utflyttning anstå i avvaktan på alt tandvårdsförsäkringen genomförts och försäkringskassorna därmed fått tillgång lUI landläkarexpertis,

3§

Paragrafen innehåller i sin nya utformning de centrala bestämmelserna för tandvårdsförsäkringen, 1 första stycket anges förutsättningarna för ersättning enligt de allmänna ersättningsreglerna. Utöver vård vid de särskilt uppräknade klinikerna m. m. och vård som ges i särskild ordning genom samhällets försorg, såsom vid vårdinstitutioner och inom den militära fredstandvården, se avsnitt 7.3.5, skall försäkringen ersätta vård som meddelats av privatpraktiserande tandläkare som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. I fråga om formerna för anslutning av privatpraktiserande tandläkare lill försäkringen hänvisas lill den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3,3),

De närmare förutsättningarna för rätt lill ersättning och ersättningsbeloppen avses framgå av den tandvårdstaxa som Kungl, Maj:l fastställer, I enlighet med försäkringsulredningens förslag avses taxan bli fastställd

Prop, 1973:45 99

efter förslag av riksförsäkringsverket för högst två år i sänder. Tandläkare som är uppförd på förteckning hos försäkringskassa skall vara skyldig att följa taxans bestämmelser. Vidare skall taxan gälla för den offentliga tandvården och därmed för de inom denna anställda tandläkarna. Tandvårdstaxan skall i debiterings-och ersättningshänseende utgöra en maximitaxa. En direktdebiteringsmelod avses komma till användning, som innebär att tandläkaren av försäkringskassan direkt uppbär den tandvårdsersättning som utgår.

I vissa delar av landet är det vanligt att tandläkare har patienter som är inskrivna hos annan försäkringskassa än den inom vars område mottagningen drivs. Tandläkaren bör av praktiska skäl kunna vända sig till den försäkringskassa inom vars område han driver sin praktik i alla ersättningsärenden oavsett hos vilken försäkringskassa den enskUde patienten är inskriven. Ersättning utbetalas alltså av denna kassa. Riksförsäkringsverket får följa utvecklingen och föranstalta om ell avräkningsförfarande för kostnaderna mellan kassorna om det skuUe visa sig behövligt. I frågor där patienten har ett direkt intresse av ärendets utgång, t. ex. förhands-prövningsfrågor, följer emeUertid av grunderna för den allmänna försäkringen att ett avgörande måste fattas av den försäkringskassa hos vilken patienten är inskriven. Att dessa grundsatser upprätthåUs är av vikt inle bara från principiella utgångspunkter ulan bl, a, även för alt inte samma patients tandvårdsbehov skall kunna bli föremål för avgöranden, kanske motstridiga, av flera försäkringskassor. Skulle de här angivna grundsatserna visa sig ge upphov tUl svårigheter i tUlämpningen kan det givelvis finnas anledning att ta upp lUl övervägande frågan om att tUlskapa särskilda regler för prövningsförfarandet i dessa ärenden. Det bör emellertid framhållas att de allmänna försäkringskassorna lämnar varandra bistånd i betydande omfattning. Intet bör hindra exempelvis att i ell förhandsprövningsärende behandlingsförslag ges in till försäkringskassan på den ort där tandläkaren har sin mottagning för vidarebefordran till den kassa som är behörig att ta ställning till förslaget. Likaledes bör den förstnämnda kassans förtroendetandläkare kunna lämna biträde om en undersökning av patienten behövs innan ärendet avgörs.

En annan fråga gäller rätten att anföra besvär över beslut i ärende angående tandvårdsförsäkringen. Enligt förvaltningslagen får talan föras av den som beslutet angår, om det gått honom emot. Del är således i första hand den försäkrade som har fullföljdsrätt. Av den angivna principen torde också följa alt tandläkaren har rätt att föra talan mot beslut som avser hans förhållande lUl försäkringen, t, ex, beslut i fråga om rätt all tillämpa individuell taxebindning (se den allmänna motiveringen avsnitt 7,3,6), Tandläkaren kan emellertid ocksä ha intresse av att kunna föra talan mol beslut i mer renodlade försäkringsärenden, t, ex, beslut i ärende om förhandsprövning eller bestämmande av landvårdsersättning. Försäkringsutredningen har därför föreslagit en uttrycklig regel om rätt för landläkare att föra talan mot beslut i ärende enhgt tandvårdstaxan.

Prop, 1973:45 100

När del gäller ärenden om bestämmande av landvårdsersättning är det tydligt att beslutet direkt angår landläkaren. Delta kan vara fallet även i andra tandvårdsärenden. Uttrycklig regel om besvärsrätl för landläkare behövs inte för sådana fall. I ärenden om förhandsprövning skall tandläkarens behandlingsförslag underkastas en prövning av försäkringskassan, varvid kassan tillhandahålls sakkunskap genom förlroendetandläkaren. Det är givet att meningarna ibland kan vara delade i fråga om vilken behandling som är den riktigaste från odontologisk synpunkt. I enlighet med utredningens uppfattning bör behandlande landläkares möjlighet att självständigt överklaga ett besked i förhandsprövningsärende klart slås fast. Tandvårdstaxan avses därför innehålla en uttrycklig bestämmelse om tandläkares klagorätt i sådana ärenden. Det bör emellertid understrykas all del i första hand är den försäkrades intresse av alt kunna fä viss behandling utförd på försäkringens villkor som motiverar ett överklagande i sådant ärende. Tandläkaren måste därför förvissa sig om att den försäkrade är införstådd med ett överklagande av beslut i ärende om förhandsprövning innan han fullföljer talan. Om den försäkrade åtnöjer sig med det beslut försäkringskassan efter hörande av förtroendetandläkaren fatlat, kan del inle komma i fråga att den försäkrades tandläkare överklagar beslutet. Visar det sig all tandläkaren överklagat förhandsprövningsbeslut i strid mot vad nu sagts bör besvären avvisas.

Till skillnad från reglerna för sjukvårdsförmånerna i övrigt omfattar tandvårdsförsäkringens aUmänna ersättningsregler bara vuxna försäkrade. 1 andra stycket av 3 § anges sålunda att vad som sägs i första stycket inte gäller utgifter för tandvård åt försäkrad som inle fyller minst 20 år under det år vården inleds. Fram lill denna ålder skall försäkrad åtnjuta avgiftsfri tandvård inom folktandvården. En hänvisning har gjorts lill bestämmelserna härom i folktandvårdslagen. Som framgår av föreslagna övergångsbestämmelser till folktandvårdslagen görs dock under en övergångstid undantag från landstingskommuns skyldighet att svara för avgiftsfri landvård åt ungdomar i åldrarna 17—19 år. Enligt punkt 2 i övergångsbestämmelserna lill förevarande lagförslag skall därför bestämmelserna i 2 kap. 3 § första stycket tills vidare och till dess Kungl. Maj:t förordnar annat gälla utgifter för tandvård åt försäkrad från och med det år då han fyller 17 år om han inle faktiskt omfattas av organiserad landvård.

I den allmänna motiveringen (avsnitt 7,3.8) har lämnats redogörelse för förslag lill ersättning ål landstingskommunerna från den allmänna försäkringen för vård som ges inom folktandvården. Förslaget innebär att ersättning skall utgå med sikte på alt behålla folktandvårdens reala nettokostnader på oförändrad nivå under den utbyggnad som skall genomföras under 1970-lalet. I andra stycket sista punkten av förevarande lagrum har med hänsyftning på detta angetts alt Kungl. Maj:l meddelar bestämmelser om ersättning till den som ombesörjer avgiftsfri landvård enligt folktandvårdslagen. De åsyftade bestämmelserna avses få sin plats i en särskUd avdelning av tandvårdstaxan.

Prop. 1973:45 101

Enligt paragrafens tredje Stycke skah de tandläkarbehandlingar som avses i nuvarande 3 § första stycket ersättas enligt de grunder för ersättning för läkarvårdsutgifter som fastställs enligt 2 §. Behandlingarna kommer således att kosta den försäkrade 12 kr. per besök enligt nuvarande läkarvårdstaxa. Denna avgift avser såväl tandläkarens åtgärder som landlekniskt arbete. Behandlingarna kommer att finansieras på samma sätt som den öppna läkarvården.

Med det i bestämmelsen använda uttrycket poliklinik för specialist-landvård avses förutom centrallandpolikhnik vissa under senare år tillkomna institutioner vilka i fråga om nu avsedda behandlingar har samma uppgifter som centraltandpoliklinikerna. De nämnda poliklinikerna avses bli angivna i en förteckning som fastställs av riksförsäkringsverket. För behandling vid centraltandpoliklinik och annan här avsedd poliklinik skall krävas remiss. Detta krav har ansetts böra komma tiU direkt uttryck i lagtexten. Vid de odontologiska fakulteterna och de i anslutning till dessa upprättade tandsjukvårdscentralerna behövs inte motsvarande spärr. Den förteckning över behandlingar som avses i nuvarande 3 § första stycket finns inlagen i 10 § läkarvärdstaxan. Förteckningen avses i omarbetat skick ingå i tandvårdstaxan.

I anslutning till kommentaren lill den föreslagna 2 kap. 3 § bör en speciell fråga tas upp, nämligen utlandssvenskarnas rätt till sjukvårdsersätlning vid tandvård. Svensk medborgare och den som ulan alt vara svensk medborgare är bosatt i riket är försäkrad enligt AFL, Försäkrad som inle är bosalt i riket har enligt bestämmelserna i 2 kap, 8 § — som alltså gäller enbart svenska medborgare - rätt till sjukvårdsersätlning endast om vårdbehovet uppkommit under vistelse här. Ersättning kan således inte utgå om försäkrad reser till Sverige för att söka vård för en sjukdom han fått utomlands. Att fastställa när behov av tandvård uppkommit torde ofta inte vara svårare än i fråga om behov av läkarvård. Försäkringsutredningen har därför i sitt förslag inte funnit anledning att föreslå någon särreglering för landvården. Det är emellertid enligt utredningen inle meningen all försäkringen skall bekosta annat än oundgänglig vård åt en försäkrad som inte är bosatt i landet. En sådan försäkrad skall, menar utredningen, exempelvis kunna få ersättning för åtgärder mot tandvärk. Utredningen framhåller alt tandvård som inte avser att avhjälpa ett trängande vårdbehov bör bekostas av en sådan försäkrad utan all försäkringen träder in. En restriktiv prövning kan enligt utredningen i högre grad vara påkallad vid tandvård än vid övrig sjukvård.

Försäkringsdomstolen har i sitt remissvar framhållit all det av utredningens uttalanden framgår att utlandssvenskars rätt till tandvård inom försäkringens ram och deras motsvarande rättigheter i fråga om övrig sjukvård skall bedömas efter skilda principer. Domstolen framhåller att om en sådan skUlnad i bedömning finnes böra godtas detta bör markeras i lagtexten.

Som redan framhållits ulgår sjukvårdsersättning enligt 8 § endast om vårdbehovet uppkommit under vistelse här i landet. Det ligger i sakens

Prop, 1973:45 102

natur all riskerna för att ersättningsbestämmelserna skall komma att utnyttjas på ett sätt som inte är avsett kan vara större vid landvård än vid annan sjukvård genom att vederbörande väntar med att få sina tänder översedda lill dess han gör ett besök i Sverige. Det bör inte komma i fräga alt försäkringen tas i anspråk för alt bekosta tandvård i sådana fall. Det finns därför i detta sammanhang anledning att fästa uppmärksamheten på de förutsättningar som reglerar utlandssvensks rätt tUl sjukvårdsersätlning. Några särskUda principer skall emellertid inte tUlämpas vid bedömningen av rätten till ersättning för landvård och några särbestämmelser är med hänsyn härtUl inte påkallade.

Enligt den föreslagna tandvårdstaxan förutsätts patientavgifter bli eriagd direkt tiU tandläkaren (huvudmannen beträffande folktandvården m, m,) medan en försäkringsandel, kallad landvårdsersättning, utbetalas av försäkringskassan. För att veta att en patient är inskriven i försäkringskassa och således inte berörs av bestämmelserna i 8 § kan, som utredningen framhållit, tandläkaren begära all få se hans försäkringsbesked. Är tandläkaren tveksam om försäkrad fortfarande är bosatt i landet trots att denne innehar försäkringsbesked kan han vända sig till försäkringskassan och få besked därifrån.

Det förtjänar påpekas att vissa av Sveriges konventioner på socialförsäkringsområdet innebär att medborgare i andra länder skall vara hkställda med svenska medborgare i fråga om hälso- och sjukvård oavsett bosättning i Sverige, En utlänning från sådant land blir i fråga om rätt tiU ersättning vid tandvård vid tUlfällig vistelse i Sverige att likställa med utlandssvensk,

5 §

Paragrafen behandlar den försäkrades rätt till ersättning för resor. Ändringarna är betingade av den rätt till reseersättning vid tandvård som föreslagits. Se vidare kommentaren tiU förslaget till lag om ändring i sjukreseförordningen,

18 kap, 12-13§§

Hos försäkringskassan skall finnas en eller flera förtroendetandläkare för att biträda kassan när det gäller granskning av räkningar från anslutna tandläkare och sådan förhandsprövning som enligt tandvårdstaxan skall kunna ske vid bl, a, mer omfattande behandlingar. Bestämmelser härom har upptagits i 12 §, som också innehåller en erinran om att förtroendetandläkare skall verka för ell gott samarbete mellan kassan och inom dess område verksamma tandläkare.

När tandvårdsärendena inom yrkesskadeförsäkringen decentraliseras tUl försäkringskassorna får förtroendetandläkaren medverka i handläggningen av ärenden enligt denna lagstiftning.

Förtroendetandläkarna skall enligt 13 § liksom förtroendeläkarna utses av socialstyrelsen.

Prop. 1973:45 103

Övergångsbestäm m elserna

När tandvårdsförsäkringen träder i kraft den 1 januari 1974 har folktandvården inle blivit tillräckligt utbyggd för alt kunna bereda alla ungdomar under 20 år organiserad och avgiftsfri tandvård. Försäkringen skall därför tills vidare även gälla utgifter iför tandvård åt försäkrad fr, o, m, det år han fyller 17 år såvida han inte inom visst landstingsområde erbjuds sådan vård. Det skall ankomma på Kungl, Maj:l alt förordna när denna övergångsanordning skall upphöra att gälla. Bestämmelsernas avfattning möjliggör en successiv avveckling så alt man tar en årsklass i sänder,

Som framgår av den allmänna motiveringen skall privatpraktiserande tandläkare under vissa förutsättningar efter särskUt beslut av försäkringskassan kunna få tillämpa en högre arvodessätlning. Bl, a, för att beslut i sådan fråga skall kunna fattas i god tid, torde försäkringskassorna behöva biträde av förlroendelandläkare före tandvårdsförsäkringens ikraftträdande. Förlroendelandläkare skall enligt lagförslaget kunna anställas hos kassorna fr, o, m, den 1 juh 1973,

I den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3,8) har föreslagits att ersättning skall utgå från den allmänna försäkringen dels för viss landvård som meddelas av privatpraktiserande tandläkare under sista kvartalet 1973, dels lill landstingen för en utbyggnad av folktandvården under år 1973, Kungl, Maj:t har därför i förevarande punkt föreslagits få rätt att bestämma om ersättning från försäkringen för utgifter för tandvård som meddelats under år 1973.

5-10.

Angående bestämmelserna om anslutning av privatpraktiserande tandläkare lill försäkringen se den allmänna motiveringen (avsnitt 7,3,3), Regeln i punkt 9 har utförligt motiverats i avsnitt 7.2,2.

I fråga om utträdesreglerna (punkt 10) bör tilläggas alt om behandling av patient påbörjats under den angivna sexmånaderstiden eller dessförinnan det är naturligt att försäkringens bestämmelser måste gälla tUls dess all behandlingen avslutals. En erinran om detta bör göras i försäkringskassans beslut. Som utredningen föreslagit i sitt förslag till tandvårdstaxa skall vid sidan av reglerna om utträde ur försäkringen gälla en bestämmelse att tandläkare som inle följer laxans bestämmelser kan föras av frän försäkringskassans förteckning över anslutna tandläkare, varvid han följaktligen avstängs från rätten att arbeta inom försäkringens ram.

Prop. 1973:45 104

11.

Denna punkt innehåller en straffbestämmelse för det fall att tandläkare som är uppförd på försäkringskassas förteckning uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller för ansluten tandläkare. Bestämmelsen siktar till alt beivra att tandläkare vägrar alt medverka till tandvård inom försäkringens ram eller sätter sig över t. ex, tandvårdstaxans bestämmelser om maximiarvoden. Straff skall inle ådömas om gärningen är att anse som ringa. Som redan angivils i samband med utträdesreglerna skall tandläkare som inle följer taxans bestämmelser också kunna föras av från förteckningen över anslutna tandläkare,

8.2 Förslaget till folktandvårdslag

1 §

Varje landstingskommun (och kommun som inle tillhör landstingskommun) är i sjukvårdslagen (1962:242) ålagd alt ombesörja sjukvård. Vården av psykiskt utvecklingsstörda är dock särskilt reglerad i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda.

Vårdansvaret enligt sjukvårdslagen omfattar inte landvård. Någon allmän skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att tillhandahålla landvård finns inte f, n. Den nuvarande författningsregleringen är uppbyggd som villkor för statsbidrag enligt kungörelsen (1961:278) angående statsbidrag till folktandvård.

Enligt förslaget till folktandvårdslag åläggs nu sjukvårdshuvudmännen ett vårdansvar när del gäller tandvård som i vissa avseenden är mer begränsat men i andra mer utvidgat än ansvaret för övrig sjukvård. Härutöver innehåller förslaget översiktliga bestämmelser om tillsyn och förvaltning,

2§

Landstingskommuns ansvar för barn- och ungdomstandvården anges i denna paragraf. Bestämmelserna överensstämmer i stora delar med 2 § i folktandvårdsutredningens förslag till lag om folktandvård. Av första stycket framgår att vårdskyldighelen omfattar inom landstingskommunen bosatta bam och ungdomar t, o, m, del år då de fyller 19 år. Landstingskommunen behöver dock inte ge tandvård åt barn och ungdomar vars tandvårdsbehov tillgodoses i särskild ordning. Exempel på delta är när tandvård ges åt barn och ungdomar som vårdas på institution och landvård som inom den militära fredstandvården ges ungdomar i åldrarna 18 — 19 år (och i vissa fall även yngre ungdomar),

I andra stycket anges innehållet i ansvaret för barn- och ungdomstandvården. Där slås till att börja med fast att barnen och ungdomarna skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling. Härmed avses att uttrycka detsamma som i den nuvarande statsbidragskungörelsen har

Prop, 1973:45 105

angetts med begreppen "systematisk behandling" och "organiserad vård", 1 lagtextens ordalag "skall erbjudas" ligger således all huvudmannen inle bara skall ställa de tandvårdsresurser som behövs till förfogande utan också all han skall la initiativ till alt vården faktiskt kommer tih stånd. Detta avses ske i organiserade former på motsvarande sätl som hittills. Med regelbunden behandling avses "i regel en gång årligen återkommande tandvård" Gfr 9 § statsbidragskungörelsen). Som framgår av uttrycket "fullständig" behandling gäller vårdskyldigheten såväl specialisttandvård som allmäntandvård. Socialstyrelsen avses kunna ge föreskrifter om tandvårdens innehåll. Detta kommenteras vid 7 §,

Som redan påpekats i den allmänna motiveringen förutsätts den organiserade vården när del gäller barn under 3 år lill övervägande del bestå i råd och vägledning åt barnens föräldrar för skötseln av barnens länder, exempelvis i anslutning till hälsokontrollerna på barnavårdscentralerna, I den mån dessa barn har landskador skall de naturligtvis få behandling mot dessa.

Enligt andra stycket skall barnen och ungdomarna också ges den vård för akuta landbesvär som de behöver, dvs. vid sidan av den regelbundet återkommande tandvärden. Slutligen föreskrivs i paragrafen all landvården skall vara avgiftsfri för patienten. Så är fallet inom folktandvården redan i dag för barn i åldrarna upp lill och med 16 år. Det kan påpekas att bestämmelsen om avgiflsfrihet innebär all inte heller patientavgiften 12 kr, skall tas ul vid de oralkirurgiska behandlingarna m, m, som avses i 2 kap. 3 § Iredje stycket AFL,

När det gäller barn under 6 och ungdomar fr, o, m, 17 års ålder kommer skyldigheten i fråga om organiserad vård att åläggas huvudmännen successivt i takt med alt folktandvården byggs ut under 1970-talel, Delta kommenteras vidare i övergångsbestämmelserna. Det bör särskilt framhållas alt folktandvården även under övergångstiden skall sörja för avgiftsfri landvård ål barn under 6 år när dessa själva söker värd.

Lagförslaget innehåller ingen bestämmelse om skyldighet för huvudmännen all sörja för att barn och ungdomar som vistas inom landstingskommun utan att vara bosatta där får den akultandvård som de kan behöva. Del förutsätts att huvudmännen ändå — liksom hittills — svarar för sådan vård.

3§

Vårdansvaret för barn och ungdomar innefattar som nämnts även specialisttandvård. I förevarande paragraf åläggs landstingskommunen skyldighet alt också svara för specialisttandvård för vuxna som är bosatta inom landstingskommunen. Det förtjänar påpekas att vårdansvaret inte är absolut i den meningen att den enskilda landstingskommunen i varje särskilt fall skall kunna erbjuda den önskvärda vården. Liksom enligt sjukvårdslagen beror vårdansvaret på de vårdresurser som kan åstadkommas och på vilken specialisttandvård som är rimlig med hänsyn till utvecklingen på området inom landet. Av punkt 4 i övergångsbestäm-

Prop, 1973:45 106

melserna framgår att socialstyrelsen kan medge undantag i fråga om viss eller vissa specialiteter.

Bestämmelser om specialistbehörighel finns i kungörelsen (1963:663) med tillämpningsföreskrifter lUl lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket. F, n, finns fem specialiteter, nämhgen barntandvård, landreglering, tandlossningssjukdomar, tandsyslemets kirurgiska sjukdomar och rolbe-handling, Kungl, Maj:t har år 1970 uppdragit åt socialstyrelsen och UKÄ gemensamt att verkställa utredning om landläkarnas specialistutbildning m, m, 1 uppdraget ingår all pröva behovet av specialiteter. Skulle ytterligare specialiteter tillkomma efler utredningen, faller även dessa in under vårdansvaret, i den mån inte socialstyrelsen efter samråd med huvudmännen funnit alt undantag bör göras från vårdansvaret.

4§

I den allmänna motiveringen har framhållits att förutsättningar saknas att ålägga folktandvården ell allmänt vårdansvar för annan vuxenland-vård än specialistvård. Förevarande paragraf anger därför att landstingskommunen i övrigt skall tillhandahålla tandvård för vuxna i lämplig omfattning. Avsikten är alt vuxentandvården skall byggas ul samtidigt med barn- och ungdomstandvården. En allt större del av de vuxnas vårdefterfrågan avses bli tillgodosedd inom den offentliga vården. För att ha lämplig omfaltning bör vuxentandvården medge att patienter kan tas emot för regelbunden tandvård. Detla är samtidigt av vikt när det gäller att göra tjänstgöring vid folktandvården attraktiv bland landläkarna. Att vuxentandvården skall ha lämplig omfattning kan givelvis innebära all andelen vuxentandvård inom en del landstingskommuner, särskilt i glesbygdsregionerna, måste vara större än i andra där det finns förhållandevis fler privatpraktiserande tandläkare.

Folktandvårdslagen innehåller när det gäller vuxentandvården ingen bestämmelse om skyldighet att svara för akutvård. En sådan bestämmelse avses i stället intagen i tandvårdstaxan där den skall gälla för såväl folktandvården som de till tandvårdsförsäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkama. Några motsvarigheter tUl statsbidragskungörelsens föreskrifter om förtur vid akultandvård och mödratandvård föreslås inle heller intagna i de nya folklandvårdsförfattningarna. Också nuvarande bestämmelser om kölistor bör slopas. Det ankommer på socialstyrelsen att i mån av behov utfärda anvisningar i dessa frågor.

5-6 §§

I dessa paragrafer ges översiktliga bestämmelser om ledningen av folktandvården och tillsynen över denna. Bestämmelserna överensstämmer i sak med 6 och 7 §§ i folktandvårdsutredningens förslag till lag om folktandvård.

Prop, 1973:45 107

7§

Närmare föreskrifier för tillämpningen av folklandvårdslagen avses intagna i en av Kungl, Maj:t utfärdad folktandvärdskungörelse. Bestämmelser skall där ges om folktandvårdens organisation i stort och om behörighet och tillsättning av vissa tjänster, I övrigt skall det överlämnas ål huvudmännen själva att bestämma om folktandvårdens ordnande. Det bör vara möjligt för Kungl, Maj:t att ge dispens från bestämmelser om folktandvårdens organisation när förhållandena i en enskild landstingskommun motiverar det. Instruktionen (1961:279) för landläkare inom folktandvården avses bli upphävd. Instruktionens föreskrifier om tandläkares åligganden kommer inte att få någon motsvarighet i folktandvårds-kungörelsen. Avsikten är i. stället att överlämna åt socialstyrelsen att utfärda föreskrifter efter samråd med Landstingsförbundet,

Folktandvårdskungörelsen avses innehålla bemyndigande för socialstyrelsen att meddela ytterligare föreskrifier för tUlämpningen av folktandvårdslagen. Sådana föreskrifter kan främst komma att behövas när det gäller den organiserade barn- och ungdomstandvården och tandvårdens innehåll.

Övergångsbestämmelserna 1-2.

Bestämmelserna överensstämmer i tillämpliga delar med förslag som lämnats av folklandvårdsulredningen och försäkringsutredningen.

När folktandvårdslagen enligt förslaget träder i kraft den 1 januari 1974, kommer folktandvården inte att vara tillräckligt utbyggd för att kunna uppfyUa ansvaret i fråga om organiserad vård av barn och ungdomar. Först mot slutet av 1970-talet beräknas folktandvården ha nått en sådan utbyggnad i hela riket att samtliga barn och ungdomar t, o, m, 19 års ålder kan erbjudas organiserad vård.

Bestämmelsen i 2§ andra stycket om erbjudande av behandling föreslås därför i punkt 2 tills vidare inte gälla barn under 6 och ungdomar fr. o, m. 17 år. I övrigt skall dock ansvaret finnas kvar även när del gäller dessa åldersgrupper. Det ankommer pä Kungl, Maj:t att — pä initiativ av socialstyrelsen och efter hörande av huvudmännen — förordna när övergångsanordningen skall upphöra all gälla. Det är tänkbart att detta får ske successivt. Den organiserade vården skulle exempelvis kunna utvidgas så att den fr, o, m, 1976 omfattar barn födda 1973, fr, o, m, 1977 barn födda 1973 och senare etc. När det gäller ungdomarna skulle ansvaret t, ex, kunna utvidgas att fr, o, m, 1977 omfatta dem som är födda 1960, fr, o, m, 1978 dem som är födda 1960 och senare etc, I övrigt hänvisas till den utbyggnädsmodell som lagts fram av försäkringsutredningen.

Utbyggnaden av organiserad vård för barn under 6 år och ungdomar fr, o, m, 17 år varierar kraftigt mellan olika landsting. Övergångsbestämmelsen är formulerad med härisyn härtUl, Det får emellertid förutsättas

Prop, 1973:45 108

att den enskilde huvudmannen i mån av resurser ger organiserad värd även för grupper som ännu inle omfattas av vårdskyldighelen.

Av denna punkt framgår att bestämmelsen i 2 § andra stycket att tandvärden skall vara avgiftsfri för patienten under övergångstiden inle skall gälla för de ungdomar som står utanför den organiserade vården. De ungdomar som tills vidare inle tillhör den organiserade vården skall i stället under övergångstiden ha rätt lill landvårdsersättning enligt den aUmänna tandvårdsförsäkringens regler. För att säkerställa att patientavgifterna för dessa ungdomar inle blir högre i folktandvården efter försäkringens genomförande föreskrivs att högst 50% av den högsta patientavgift som gäller enligt särskilda bestämmelser, dvs, tandvårdstaxan, får las ut av ungdomarna. Om man i en enskUd landstingskommun ger organiserad vård för ungdomar som lUls vidare undantagits från det lagstadgade ansvaret i fråga om sådan vård skall dock avgiftsfriheten gälla.

Något motsvarande undantag har inte gjorts i fråga om barn under 6 år. Alla barn t. o. m, 16 års ålder skall således åtnjuta avgiftsfri landvård oberoende av om de lagils om hand i organiserad vård eller inle.

Specialisttandvården är inle så uppbyggd alt landstingskommunerna f. n, kan uppfylla det ansvar som ålagts dem i 3 §, även om vårduppgifterna tUl en del torde kunna lösas i samverkan mellan landstingskommunerna inbördes saml liksom hittills ocksä i samverkan med de odonlologiska fakulteterna. Enligt förevarande punkt fär socialstyrelsen därför tills vidare undanta landstingskommun från skyldighet att svara för landvård utförd av specialist inom viss eller vissa specialiteter. Delta gördel också möjligt att under en övergångstid undanta nya specialiteter som den tidigare nämnda specialislutredningen kan komma alt. föreslå. Bestämmelsen är så formulerad att undanlag mäste meddelas varje landstingskommun för sig. Undantaget skall vara tidsbegränsat. Det är givetvis inget hinder mot att tiden förlängs efter förnyad prövning.

Enligt den allmänna motiveringen (avsnitt 7,2.2) bör - som ett led i förverkligandet av folktandvårdens ulbyggnadsprogram - de framtida folktandvärdsplanerna redovisa den utbyggnad av folktandvården som behövs för att en organiserad barn- och ungdomstandvård skall kunna införas. Vidare bör av planerna , framgå hur en i stort sell samtidig utbyggnad av vuxentandvården skall kunna genomföras. Även utbyggnaden av specialisttandvården skall redovisas.

Bestämmelsen om skyldighet för landstingskommun all i en plan redovisa utbyggnaden av folktandvården har fått sin plats i övergängsbe-

Prop, 1973:45 109

slämmelserna. Folktandvårdskungörelsen avses också innehålla en bestämmelse om att det av en — detaljerad — plan över folktandvården inom landstingskommunen skall framgå indelningen i tandvårdsdislrikt, tandpoliklinikernas art, antal och belägenhet saml antalet tandläkartjänster. Avsikten är emellertid att slopa det nuvarande kravet alt folktandvårdsplan skall fastställas av socialstyrelsen, Äv socialstyrelsens tUlsynsskyldighet över folktandvården följer dock all styrelsen skall bevaka hithörande frågor och ta del av landstingskommunernas planer över folktandvården.

8,3 Förslaget till lag om ändring i sjukreseförordningen

Genom en ny utformning av 3 § sjukreseförordningen ges förslag till bestämmelser om resekoslnadsersällning vid landvård. Som framgått av den allmänna motiveringen föreslås alt ersättning för resekostnad vid vanlig tandvård skall kunna utgå i den mån utgifterna för varje landläkarbesök överstiger 15 kr. Ersättning får inle utgå med högre belopp än som skulle ha utgått vid besök hos närmaste landläkare som kunnat bereda den försäkrade värd inom försäkringens ram. Endast under förutsättning att den närmaste tandläkaren inle varit tillgänglig, kan således ersättning utgå för resa tUl längre bort boende landläkare. Det förutsätts härvid att den försäkrade inte kunnat få landvård av den närmaste tandläkaren ens efter en normal väntetid. Endast vid akuta tandbesVär, t, ex, landvärk, får den försäkrade anses från reseersättnings-synpunkt ha varit berättigad att anlita annan landläkare än den närmaste för all få snar hjälp. En ytterligare inskränkning i rätten lUI reseersättning gäller vid återresa, då ersättning högst får ges till den plats varifrån resan till tandläkaren företogs. De nu återgivna bestämmelserna har fått sin plats i 3 § första och andra styckena.

Liksom hittills skall vid sådan oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd som meddelas vid bl, a, poliklinik för specialisttandvård och som regleras i det föreslagna 2 kap, 3 § Iredje stycket AFL reseersättning utgå efler samma regler som gäller vid läkarvård. Liknande regler skall gälla vid annan behandling av specialist- eller speciallandläkare när den ges efler remiss. Ersättning utgår här högst för resa till närmaste specialist- eller speciallandläkare som kunnat bereda den försäkrade erforderlig vård, I övrigt gäller samma reseersättningsbestämmelser som vid läkarvård. De nu nämnda bestämmelserna framgår av 3 § tredje och fjärde styckena.

De barn och ungdomar som åtnjuter avgiftsfri tandvård inom folktandvården har samma rätt lill resekoslnadsersällning vid oralkirurgisk behandling m. m, som vuxna försäkrade. Enligt särskild bestämmelse i tredje stycket skall de också ha sådan rätt vid annan vård av specialisl-eller specialtandläkare inom folktandvården. Del förutsätts att karensbeloppel sex kr, erläggas av huvudmannen. Försäkringskassorna torde kunna debilera huvudmännen dessa belopp på samlingsräkningar.

Prop, 1973:45 110

8.4. Övriga lagförslag

Förslaget lill lag om upphävande av förordningen om kommuns bidrag tUl kostnaderna för folktandvården är en följd av att kommunbidraget föreslås slopat i likhet med statsbidragen enligt slalsbidragskungörelsen. Huvudmännen skall i framtiden få bidrag till folktandvården genom ersättningar från den allmänna försäkringen.

9. Hemställan

Jag hemställer att Kungl, Maj:l föreslår riksdagen att antaga förslagen Ull

1, lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

2, folktandvårdslag,

3, lag om ändring i förordningen (1962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen),

4, lag om upphävande av förordningen (1950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården.

Med bifall till vad föredraganden sålunda med instämmande av statsrådets övriga ledamöter hemställt förordnar Hans Maj:t Konungen att tiU riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till detta protokoll ulvisar.

Ur protokoUet Gunnel Anderson

Prop, 1973:45 111

Innehållsförteckning

Propositionen...................................................................... 1

Propositionens huvudsakliga innehåll................ ,............ ...... 1

Lagförslag ......................................................................... 3

Utdrag av statsrådsprotokollet den 9 mars 1973 ....... .... 12

1 Inledning....................................................................... 12

2 Gällande ordning ...................................................... .... 13

2.1 AUmänt ............................................................. .... 13

2.2 Folktandvården.................................................... .... 14

2.3 Privatpraktiserande landläkare ....................... , 16

2.4 Tandvårdsförmåner inom socialförsäkringen ..... .... 17

3 Folklandvårdsulredningen ........................................... 17

4 Remissyttranden över folktandvårdsutredningens förslag 19

5 Försäkringsulredningen ............................................. .... 22

5.1 Huvuddragen av förslaget ............................... .... 22

5.2 Folktandvårdens utbyggnad................................ .... 23

5.2.1 Ulbyggnadsprogrammet ........................ .... 23

5.2.2 Åtgärder för alt stärka folktandvården .... 24

5.3 Tandvårdsförsäkringens personkrets ............... 25

5.4 Tandläkarnas anslutning lill försäkringen ......... .... 26

5.5 Ersättningsbara åtgärder .................................. 27

5.6 Försäkringens ersättningsregler.. ,...................... 28

5.6.1 Kostnader för tandvård ........................... 28

5.6.2 Ersättning för resor ................................ 29

5.7 Tandvårdstaxa ................................................ 30

5.7.1 Taxans uppbyggnad ......................... , , , 30

5.7.2 Fastställande av de enskilda laxebeloppen 31

5.7.3 Individuell taxebindning .......................... 32

5.7.4 Arvodesbelopp för specialisttandvård , , ,. 33

5.7.5 Arvodesbelopp för tandlekniska arbeten.... 33

5.8 Tandvårdstaxans fastställande och giltighetstid 34

5.9 Administration .................................................. 34

5.10 Övriga frågor ................................................... ... 35

5.10.1 Samordning med yrkesskadeförsäkringen 35

5.10.2 Besvär ..................................................... 36

5.11 Ikraftträdande och kostnader.............................. 36

5.11.1 Försäkringens ikraftträdande ................. 36

5.11.2 Vissa inilialålgärder ................................. ... 37

5.11.3 Kostnader................................................... ... 37

5.12 Finansiering ....................................................... ... 39

5.13 Utredningens förfatlningsförslag.......................... ... 39

6 Remissyttranden över försäkringsutredningens förslag 39

6.1 Allmänna synpunkter........................................... ... 39

6.2 Folktandvården.................................................... ... 40

Prop, 1973:45 112

6.2.1 Folktandvårdens utbyggnad .................... 40

6.2.2 Folktandvårdens vårdansvar ................... 41

6.2.3 Ätgärder för att stärka folktandvården .... 41

6.3 Tandvårdsförsäkringen ................................... 43

6.3.1 Tandvårdsförsäkringens personkrets......... 43

6.3.2 Tandläkarnas och landteknikernas anslutning lill försäkringen 44

6.3.3 Ersältningsbara åtgärder ........................ ..... 45

6.3.4 Försäkringens ersättningsregler .............. ..... 45

6.3.5 Tandvårdstaxan ....................................... ..... 47

6.3.6 Administration ......................................... ..... 52

6.3.7 Övriga frågor.............................................. ..... 55

6.3.8 Ikraftträdande och kostnader .................. ..... 55

7 Departementschefen ................................................. ..... 57

7.1 Allmänna synpunkter........................................... ..... 57

7.2 Folktandvården.................................................... 57

7.2.1 Folktandvårdens utbyggnad .................... 57

7.2.2 Åtgärder för att stärka folktandvården .... 60

7.2.3 Folktandvårdens vårdansvar ................... 63

7.3 Tandvårdsförsäkringen ..................................... ..... 55

7.3.1 Utformningen av en allmän tandvårdsförsäkring ,. 55

7.3.2 Tandvårdsförsäkringens personkrets......... .... 66

7.3.3 Tandläkarnas anslutning till försäkringen 69

7.3.4 Ersältningsbara åtgärder ........................ .... 73

7.3.5 Försäkringens ersättningsregler .............. .... 74

7.3.6 Tandvårdstaxan ....................................... .... 79

7.3.7 Administration ......................................... .... 86

7.3.8 Ikraftträdande och kostnader .................. .... 89

7.3.9 Försäkringens författningsmässiga utformning ... 94

7.4 Upprättade lagförslag ....................................... .... 96

8 Specialmotivering ....................................................... .... 96

8.1 Förslaget lill lag om ändring i AFL..................... , , 96

8.2 Förslaget lill folktandvårdslag ........................... 104

8.3 Förslaget lill lag om ändring i sjukreseförordningen , , , , 109

8.4 Övriga lagförslag .............................................. 110

9 Hemställan ................................................................ 110

Goiehofg; OUseiirvcketi AB. SvWm 73.2 563 S