Utbildningsutskottets betänkande nr 32 år 1973

UbU 1973:32

Nr 32

Utbildningsutskottets betänkande i anledning av motion angående
skolhälsovårdens organisation och huvudmannaskap.

Motionen

I motionen 1973:298 av fru Berglund m. fl. (s) hemställs att riksdagen
hos Kungl. Maj:t anhåller om en utredning om skolhälsovårdens
organisation och huvudmannaskap.

Enligt skolstadgan 4 kap. skall skolhälsovård anordnas för elever i
grundskolan samt för elever i gymnasieskolan på studieväg som omfattar
minst ett läsår. Ansvaret för skolhälsovården åvilar huvudmannen för
skolan. Den skall främst vara av förebyggande natur och ej avse egentlig
sjukvård. För skolhälsovården skall finnas skolläkare och skolsköterska.

I motionen 1973:298 framhålls bl. a. att det delade huvudmannaskapet,
som innebär att landstingen är huvudmän för sjukvården och
primärkommunerna för skolhälsovården, är en nackdel vid rekryteringen
av skolläkare. Den ökade läkarutbildningen har inte inneburit att
skolhälsovårdens läkarresurser ökat eller att tjänsterna blivit lättare att
besätta. Vid en omorganisation av verksamheten så att den liknar dagens
företagshälsovård skulle man enligt motionärerna underlätta personalrekryteringen,
lösa gränsdragningsproblemen mellan hälso- och sjukvård och
få möjlighet att utnyttja samhällets samlade resurser effektivare. Med
hänsyn bl. a. härtill hemställer motionärerna att riksdagen hos Kungl.
Maj:t anhåller om en utredning om skolhälsovårdens organisation och
huvudmannaskap.

Remissyttrandena

Yttranden över motionen har inhämtats från skolöverstyrelsen (SÖ),
socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet.
Socialstyrelsen har till sitt yttrande bilagt av styrelsen inhämtade
yttranden från Svenska barnläkarföreningen och Svenska föreningen för
barn- och ungdomspsykiatri.

S Ö understryker att skolans hälsovård utgör en del av skolans
verksamhet och bör utövas i nära samarbete med skolledning, lärare och
annan elevvårdande personal. Överstyrelsen vitsordar att det för närvarande
råder brist på skolläkare, men anser inte att denna bristsituation
utgör tillräckligt skäl att ändra organisation och huvudmannaskap. SÖ
tillstyrker emellertid bifall till ifrågavarande motionsyrkande och framhåller
att utgångspunkten för utredningsarbetet bör vara skolhälsovårdens
mål och dess innehåll på olika nivåer. I övrigt har SÖ i sitt yttrande
anfört bl. a. följande.

1 Riksdagen 1973. 14 sami. Nr 32

UbU 1973:32

2

SÖ har 1972 tillsatt en arbetsgrupp med representanter från SÖ,
socialstyrelsen, utredningen om skolans inre arbete (SIA) och kommunförbunden
för genomgång av elevhälsovårdens mål, inriktning och
organisation med sikte på en sammanhållen elevvård.

Inom arbetsgruppen pågår en revidering av PM ' Elevhälsovård
Målbeskrivning” i syfte att nå ett gemensamt ställningstagande till
huvudfrågorna. Det slutliga och dokumenterade resultatet avses kunna
utgöra underlag för överläggningar inom kommunerna rörande planering
av elevhälsovården som en integrerad del av den samlade elevvården och
skolans totala verksamhet.

Om en utredning skulle beslutas av Kungl. Maj d förutsätter SÖ att det
arbetsresultat och material i övrigt, som framtagits inom SÖ, tas till vara
samt att SÖ bereds tillfälle medverka i utredningsarbetet.

En utredning bör enligt SÖs mening pröva frågan om fördelning av
ledningsansvar mellan SÖ och socialstyrelsen, eftersom skolhälsovården
har både medicinska och pedagogiska aspekter.

Fördelning av ledningsansvar och resurser också på regional och lokal
nivå bör utredas, inte minst med hänsyn till fortbildningsbehov.

Utredningen bör också ta upp frågan om samordning mellan landsting
och kommun i fråga om läkarfördelningen inom olika sektorer av
sjukvård och hälsovård.

I detta sammanhang bör utan ställningstagande nu anmälas att i
kommunal vuxenutbildning liksom inom arbetsmarknadsutbildning ett
uttalat behov av hälsovård har anmälts. SÖ vill framhålla detta
förhållande liksom tanken på att underlag för läkartjänst torde finnas
inom en region med dessa utbildningsgrupper jämte folkhögskolor.

Skolsköterskeorganisationen har ej upptagits i motionen. Med hänsyn
till fördelning av arbete mellan skolsköterska och skolläkare och deras
samarbete å ena sidan och skolsköterskans samarbete med skolans
personal å andra sidan är det angeläget att frågan om denna kårs
huvudmannaskap och funktion hälsovård/elevvård samtidigt tas upp till
behandling. Skolsköterskorna har till största delen, nämligen 59 % enligt
enkät, kommunalt huvudmannaskap liksom skolans övriga elevvårdande
personal.

I en utredning bör den sakkunskap och erfarenhet som finns
representerad inom Svenska skolläkarföreningen och Svensk sjuksköterskeförenings
rikssektion för skolsköterskor tas till vara liksom erfarenheter
från lärare och annan personal i skolan samt från elever och
föräldrar.

Utgångspunkten för utredningens arbete bör vara skolhälsovårdens
mål och dess innehåll på olika nivåer. Till de företagshälsovårdande
aspekterna hör förutom den fysiska miljön också frågan om viss sjukvård
inom hälsovården och under vilka former en sådan kan bedrivas.

Socialstyrelsen tillstyrker motionsyrkandet. Enligt styrelsens
uppfattning skulle ett samlat huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård
för barn och ungdom vara att föredraga. Förutsättningarna för en bättre
integration och ett effektivare utnyttjande av tillgängliga resurser med
sikte på områdesbaserad hälsovård — öppen sjukvård samt en helhetssyn
på barnets situation med beaktande av såväl medicinsk som psykiska och
sociala synpunkter skulle härigenom öka. Det är sålunda av stor betydelse
för de olika verksamheternas framtida utformning att skolhälsovården
samplaneras med övrig hälso- och sjukvård inom respektive kommun och
detta gäller särskilt läkarfunktionen. Styrelsen framhåller att en sådan

UbU 1973:32

3

samplanering också torde förbättra handikappade barns möjligheter till
integrering i den vanliga skolan och anför vidare bl. a. följande.

Sammanfattningsvis må framhållas att enighet synes i dag råda om att
nuvarande skolhälsovård fungerar otillfredsställande. Detta bedöms
främst bero på att skolläkarbefattningarna är bisysslor, ofta påtvingade,
för läkare med andra huvudintressen och med allt för liten tid för
skolhälsovården. De förslag till förbättringar, som framförts bl. a. i
artiklar i Läkartidningen under senare år är emellertid så divergerande att
de måste anses bottna i skilda uppfattningar om vilken form av hälsovård
för barn och ungdom som bör eftersträvas inom skolhälsovårdens ram.

Det ena förslaget går ut på att skapa en självständig kår av skolläkare,
baserad på hel- eller halvtidstjänster, där en heltidsanställd skolläkare får
ansvaret för 4 000-5 000 elever, som han skall ge dels hälsovård, dels
även viss sjukvård. Skolhälsovården skulle enligt detta förslag vara en del
av skolans inre arbete och jämställas med företagshälsovård. Det borde
enligt detta alternativ skapas en särskild vidareutbildning för blivande
skolläkare.

Enligt den andra uppfattningen har en bidragande orsak till skolhälsovårdens
bristande utveckling varit att den till skillnad från annan
barnhälsovård har fungerat relativt isolerad från den kurativa barnsjukvården.
Sjukdomspanoramat och de medicinska problemen i barnaåldern
förändras ständigt och de förebyggande åtgärderna måste därför förnyas
och anpassas därtill. Skolläkare och andra elevvårdare måste ha starkt
fotfäste också i miljön utanför skolan. Talesmännen för sistnämnda
uppfattning har föreslagit inrättandet av ”distriktsbarnläkarbefattningar”,
där varje distriktsbarnläkare skulle ansvara för såväl sjukvård
som hälsovård, inklusive skolhälsovård, för 2 000—2 500 barn, och borde
som skolläkare ha samma huvudman och samma tillsynsmyndighet som i
sin övriga verksamhet. Härigenom skulle också den onaturliga och
ologiska uppdelningen av hälsovården för barn under respektive över 7 år
eller mellan barnavårdscentraler och barnstugor elimineras. Det är viktigt
att också tjänsterna som skolöverläkare integreras med annan hälso- och
sjukvård eftersom dessa läkare bör kunna förväntas initiera och leda
utvecklingsprojekt inom skolhälsovården.

I överensstämmelse med socialstyrelsens principprogram för öppen
vård planeras sjukvårdens omfattning, innehåll och struktur enligt
målsättning om samordnat utbud av vårdresurserna med tyngdpunkten
lagd på de öppna vårdformerna och en större satsning på förebyggande
åtgärder. En sådan öppenvårdsstruktur möjliggör en decentralisering av
specialiserad öppen vård till vårdcentraler — i primärvårdsområden — som
med en integrerad hälso- och sjukvård nära samverkar med socialvården.
En sådan decentraliserad hälso- och sjukvård kommer under 70-talet att
förstärkas och förses med resurser för att möta behovet av öppen vård i
patienternas vardagsmiljö. Den öppna vårdens innehåll kommer att
förbättras på ett sätt som synes väl svara mot vårdbehovet för barn och
ungdom. Aktiveringen av barnhälsovård och barnläkarvård och samordningen
av somatisk och psykiatrisk sjukvård är väsentliga satsningar i den
landstingskommunala planeringen och förutsättningarna för en integrering
av skolhälsovården i samhällets övriga hälso- och sjukvård är alltså
goda.

Med bland annat utgångspunkt från nämnda principprogram har SPRI
utarbetat en rapport (nr 14/1972) rörande den öppna vårdens organisation
med hänsyn tagen särskilt till behovet av att den öppna vårdens
utbyggnad anpassas till samhällsutvecklingen och får en inriktning mot
mera samordnade vårdinsatser ifråga om hälso- och sjukvård och

UbU 1973:32

4

socialvård. Bland annat har ifråga om skolhälsovården betonats dess
funktionella anknytning icke endast till skolans elewårdande verksamhet
utan även till den öppna hälso- och sjukvården. Härtill kommer att så
länge tillgången på läkare är begränsad en samplanering av skilda
verksamheter, som kräver läkarmedverkan, är nödvändig för att få ett
effektivare utnyttjande av tillgängliga läkarresurser.

Även den ändrade sjukvårdslagstiftning, som trätt i kraft 1973-01-01,
syftar bl. a. till en bättre samordning mellan sekundär- och primärkommunal
hälso- och sjukvård. Sålunda har — i likhet med vad som gällt
läkartjänster hos landsting och vissa kommuner utanför landsting -införts en etableringskontroll beträffande de primärkommunala läkartjänsterna.
Denna etableringskontroll handhas av socialstyrelsen, som vid
ställningstagande till ansökningar om dylika tjänster skall bereda sjukvårdsstyrelsen
i vederbörande landstingskommun tillfälle att yttra sig, en
åtgärd som ger möjlighet att penetrera möjligheterna till dylik samordning
i konkreta fall.

Som tidigare anförts har socialstyrelsen framhållit betydelsen av att
frågor om teknisk samordning av olika aktiviteter inom hälso- och
sjukvården för barn penetrerades i syfte att åstadkomma en rationell
organisation med löpande information rörande varje enskild individs
hälsa och genomgångna sjukdomar m. m. av betydelse för bedömning av
den aktuella hälso- eller sjukdomssituationen. En av målsättningarna
borde vara en samordning av de preventiva och kurativa åtgärderna i
vidaste bemärkelse för att säkerställa kontinuiteten mellan åtgärder inom
mödrahälsovård, förlossningsvård och barnhälsovård till skolhälsovård
och övrig barn- och ungdomsvård.

Genom att läkare vid närmaste vårdcentral — barnläkare eller
allmänläkare — i flertalet fall, där skolläkararbetet är av deltidskaraktär,
även har hand om skolhälsovården i grundskolan, kan en samordning av
olika hälso- och sjukvårdande aktiviteter under barna- och ungdomsåren
uppnås. Under gynnsamma betingelser kan man därvid få en kontinuitet i
hälsokontrollen av de yngre åldersgrupperna, som innebär att samma
läkare undersöker barnen vid barnavårdscentral och barnstugor, i skolan
och vid sjukvårdsbesök på vårdcentralens mottagning.

Före och efter skolåldern kommer vårdcentralen att vara den naturliga
enheten för närhetsservice i hälso- och sjukvårdsfrågor. Skolhälsovården
kommer där in som ett mellanled i en kontinuerlig hälsoövervakning, som
påbörjas i samband med mödra- och barnhälsovården och sedan efter
skoltidens slut följs upp i form av företagshälsovård och andra former av
hälsokontroll. Det framstår därför som angeläget att skolhälsovården
funktionellt integreras med den övriga hälso- och sjukvården på det
lokala planet.

Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri
hävdar att skolhälsovården bör och kan förbättras.
Föreningen anför emellertid att företagshälsovård torde vara en olämplig
förebild för en omorganisation av skolhälsovården. Svenska Barnläkarför
eningen anser att fördelarna med ett enhetligt huvudmannaansvar
för all barnsjukvård torde vara så stora att ett överförande
av skolhälsovården till landstingen bör komma till stånd.

Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet
avstyrker båda motionsyrkandet. Landstingsförbundet har
motiverat sitt avstyrkande bl. a. med att skolhälsovårdens utformning

UbU 1973:32

5

inte bör bedömas isolerat utan ses i ett större sammanhang, som bl. a. tar
hänsyn till organisation och innehåll i den öppna hälsovårdens samtliga
verksamhetsgrenar. Kommunförbundet förutsätter att de problem motionärerna
tagit upp kommer att prövas inom ramen för redan pågående
utredningsarbeten. Kommunförbundet har anfört i huvudsak följande.

Frågan om skolhälsovårdens organisation aktualiserades i en motion
till dåvarande Svenska landstingsförbundets kongress 1969. Efter kongressbehandling
av motionen ägde överläggningar rum mellan landstingsförbundet
och kommunförbundet. I samband med dessa överläggningar
togs kontakter med företrädare för utbildningsdepartementet, skolöverstyrelsen
och socialstyrelsen. Under arbetets gång ägde samråd rum med
ett antal befattningshavare inom skolhälsovård, elevvård och skoladministration.
De ovan angivna överläggningarna och kontakterna resulterade
sedermera i att de båda kommunförbunden i ett gemensamt cirkulär
1970-12-11 ställt till kommunstyrelserna och landstingens förvaltningsutskott
gav uttryck för uppfattningen att ansvaret för skolhälsovården i
primärkommunala skolor även i fortsättningen borde åvila skolans
huvudman. Som skäl härför anförde förbunden följande.

'Motiven för detta ställningstagande är flera men främst att skolhälsovårdspersonalen
för att nå ändamålsenliga resultat i sin verksamhet måste
samarbeta så intimt med skolans övriga personal. Begreppet skolhälsovård
avser ju traditionellt endast skolläkarens och skolsköterskans verksamhet
men har numera fått en vidare innebörd. Detta framgår inte minst av den
nya läroplanen för grundskolan där det sägs att skolhälsovården ingår
som den medicinska delen i elevvården. I skoldebatten talas om
”elewårdsteam’’, bestående av rektor, klassföreståndare/lärare, yrkesvalslärare,
kurator, skolläkare, skolsköterska och skolpsykolog. Det är därför
inte önskvärt eller ens möjligt att göra någon skarp gränsdragning mellan
skolhälsovård och elevvård. Medicinsk expertis behövs för att skolan skall
kunna få en allsidig belysning av elevens situation och skolhälsovårdspersonalen
måste samarbeta med övrig personal i skolan för att verksamheten
skall kunna fungera effektivt.

Från att tidigare ha varit företrädesvis en hälsokontrollerande verksamhet
har skolhälsovården nu blivit mycket mångfasetterad. En stor del
av personalens arbetstid ägnas åt mentalhygienisk verksamhet i samarbete
med lärare, kurator och skolpsykolog. Vid utredning angående eventuell
hänvisning till specialklass eller för samordnad specialundervisning skall
eleven undersökas av skolläkaren. Skolhälsovårdspersonalen skall i nära
samverkan med yrkesvalslärare, yrkesvägledare, skolpsykolog och skolkurator
medverka i yrkesvägledningen för de elever som av olika skäl kräver
särskild rådgivning. Den skall även enligt bestämmelser i skolstadgan delta
i kollegier och konferenser.

Det ställer sig därför enligt förbundens mening naturligt att den i
elevvården så integrerade skolhälsovården har samma huvudman som
elevvården i övrigt dvs. att skolans huvudman också är huvudman för
skolhälsovården.’

Styrelsen vill erinra om att ett omfattande utvecklingsarbete vad avser
elevvården har pågått och pågår både inom skolöverstyrelsen och i ett
flertal primärkommuner. I ett stort antal kommuner har under de senaste
åren utredningar genomförts som syftar till att intensifiera och förbättra
elevvården. För elevhälsovårdens del har utredningarna bl. a. resulterat i
att elevhälsovården på många ställen tillförts ett ökat inslag av enklare
sjukvård, såsom viss behandling av engångskaraktär samt utfärdande av
remisser, recept m. m. Styrelsen vill också hänvisa till att, sedan en tid
tillbaka, en särskild arbetsgrupp inom skolöverstyrelsen arbetar med ett

UbU1973:32

6

förslag till en reviderad organisation av elevhälsovården som en integrerad
del av elevvården. I arbetsgruppen ingår företrädare för skolöverstyrelsen,
socialstyrelsen, utredningen om skolans inre arbete (SIA) samt de båda
kommunförbunden. Likaså har vissa statliga utredningar tillsatts, vilka
enligt styrelsens bedömning torde komma att beröra eller tangera frågan
om huvudmannaskap för och organisation av elevhälsovården. De statliga
utredningar styrelsen härvid i första hand åsyftar är länsberedningen och
kommunalekonomiska utredningen. Länsberedningen har bl. a. till uppgift
att gå in på frågan om uppgiftsfördelningen inom den kommunala
sektorn mellan primär- och sekundärkommuner, medan kommunalekonomiska
utredningens uppgift däremot är att göra en allsidig
utredning om kommunernas ekonomiska situation. Sistnämnda utredning
skall avse såväl den primärkommunala som den landstingskommunala
verksamheten. Övriga statliga utredningar som kan tänkas beröra elevhälsovården
är socialutredningen samt utredningarna om skolans inre
arbete och om skolan, staten och kommunerna (SKK-utredningen).

Styrelsen vill i detta sammanhang framhålla att många kommuner har
svårigheter att rekrytera skolläkare. Det är därför angeläget att åtgärder
vidtas för att underlätta situationen.

Styrelsen finner i nuvarande läge ej anledning att frångå den av
kommunförbunden tidigare deklarerade principinställningen att ansvaret
för elevhälsovården även i fortsättningen bör åvila skolans huvudman.
Styrelsen kan således ej biträda motionärernas krav om en särskild statlig
utredning rörande elevhälsovårdens organisation och huvudmannaskap
utan förutsätter att de problem motionärerna tagit upp kommer att
prövas inom ramen för det redan pågående utredningsarbetet.

Utskottet

I läroplanen för grundskolan (Lgr 69) anförs att skolhälsovården ingår
som den medicinska delen i elevvården. Skolans hälsovårdande verksamhet
skall söka förebygga och uppspåra sjukdom och handikapp och
främja elevernas fysiska, psykiska och sociala hälsa. Skolhälsovården skall
sålunda främst vara av förebyggande natur och ej avse egentlig sjukvård.
Eleverna skall enligt gällande bestämmelser ha tillgång till skolhälsovård i
form av hälsokontroller och regelbundna mottagningar hos skolsköterska
och skolläkare. Ansvaret för skolhälsovården i de primärkommunala
skolorna åvilar för närvarande skolans huvudman.

I motionen 1973:298 yrkas att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller om
en utredning om skolhälsovårdens organisation och huvudmannaskap.
Motionärerna hävdar att det med nuvarande organisation för skolhälsovården
inte är möjligt att uppnå den för verksamheten i skolstadgan
föreskrivna målsättningen, nämligen ”att bevara elevernas själsliga och
kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem.” Vidare
anser motionärerna att fördelar finns att vinna med ett ändrat huvudmannaskap
för skolhälsovården.

Som framgår av remissyttrandena över motionen har frågan om
skolhälsovårdens innehåll och organisation varit föremål för fortlöpande
diskussioner vid kontakter mellan socialstyrelsen och skolöverstyrelsen.
En av sistnämnda myndighet år 1972 tillsatt arbetsgrupp med representanter
för skolöverstyrelsen, socialstyrelsen, utredningen om skolans inre

UbU 1973:32

7

arbete och kommunförbunden arbetar för närvarande med hithörande
frågor. Såväl socialstyrelsen som skolöverstyrelsen tillstyrker emellertid
bifall till ifrågavarande motionsyrkande. Socialstyrelsen framhåller att
enighet i dag synes råda om att nuvarande skolhälsovård fungerar
otillfredsställande samt att de förslag till förbättringar som framförts
under senare år är så divergerande att de måsta anses bottna i skilda
uppfattningar om vilken form av hälsovård för barn och ungdom som bör
eftersträvas inom skolhälsovårdens ram.

Utskottet har blivit övertygat om att frågorna om skolhälsovårdens
innehåll, organisation och huvudmannaskap förutsättningslöst bör utredas.
Det ankommer på Kungl. Maj:t att besluta i vilka former
utredningsarbetet bör ske.

Under åberopande av det anförda hemställer utskottet

att riksdagen med bifall till motionen 1973:298 i skrivelse till
Kungl. Maj:t hemställer om utredning om skolhälsovården.

Stockholm den 18 september 1973

På utbildningsutskottets vägnar
STIG ALEMYR

Närvarande vid ärendets slutbehandling: herrar Alemyr (s), Wikström
(fp), Larsson i Staffanstorp (c), Mårtensson (s), Nordstrandh (m),
Gustafsson i Barkarby (s), fru Gradin (s), fru Dahl (s), fru Sundberg (m),
herrar Berndtson i Linköping (vpk), Sundgren (s), fru Söder (c), herrar
Stålhammar (fp), Svensson i Kungälv (s) och Karlsson i Mariefred (c).

GOTAB 73 5109 S Stockholm 1973