Socialförsäkringsutskottets betänkande nr 25 år 1973

SfU 1973:25

Nr 25

Socialförsäkringsutskottets betänkande i anledning av motion om ersättning
från sjukförsäkringen för psykoterapi.

Motionen

I motionen 1973:283 av herr Wiklund i Stockholm (fp) hemställs att
riksdagen hos Kungl. Maj:t begär förslag av innebörd att psykoterapi
meddelad av kompetent psykolog ersätts över sjukförsäkringen.

Skrivelser

Till utskottet har inkommit skrivelser från Svenska psykoanalytiska
föreningen, Sveriges psykologförbund samt Svenska föreningen och
Svenska institutet för holistisk psykoterapi och psykoanalys.

Gällande bestämmelser m. m.

Enligt 2 kap. 2-4 §§ lagen om allmän försäkring utgår för närvarande
ersättning till försäkrad enligt vissa grunder för läkar-, tandläkar- och
sjukhusvård som varit nödvändig på grund av sjukdom.1 Sjukförsäkringen
omfattar dessutom ersättningsrätt för vissa speciella sjukvårdande åtgärder
(merprestationer) som inte kan hänföras till någon av de nyss angivna
vårdformerna. Bestämmelser härom finns intagna i en kungörelse
angående ersättning enligt AFL för vissa utgifter för vård eller behandling
i anledning av sjukdom. För att ersättningsrätt skall föreligga fordras att
vården skall ha varit erforderlig på grund av sjukdom och att vården
föreskrivits av läkare. Rätten till ersättning avser endast de i kungörelsen
uppräknade prestationerna, nämligen konvalescent vård, sjukgymnastisk
behandling, viss annan fysikalisk behandling, såsom behandling med
kortvåg, ultrakortvåg eller ultraljud samt foniatrisk behandling. Behandling
av psykolog eller annan psykoterapeutisk behandling nämns inte i
kungörelsen och är alltså inte ersättningsberättigad.

Den medicinska utvecklingen och nya utbildningsvägar på sjukvårdssidan
har bl. a. lett till att vård och behandling inom den offentliga
sjukvården i allt större utsträckning meddelas av annan sjukvårdspersonal
än läkare. Denna del av sjukvården omfattar inte bara sådana åtgärder för
vilka ersättning utgår från sjukförsäkringen enligt den ovannämnda
kungörelsen utan även vissa icke ersättningsbara behandlingsformer. Hit
hör behandling av psykolog, arbetsterapeut, hörselvårdsassistent och vissa

1 Fr. o. m. den 1 januari 1974 gäller en allmän tandvårdsförsäkring, inordnad i den
allmänna sjukförsäkringen och i princip omfattande alla försäkrade över 19 års
ålder.

1 Riksdagen 1973. 11 sami Nr 25

SfU 1973:25

2

andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen har också under senare år i
ökad omfattning anställt sjukvårdspersonal tillhörande sistnämnda yrkesgrupper.
Antalet tjänster hos sjukvårdshuvudmännen för exempelvis
psykologer och biträdande psykologer ökade sålunda från 341 år 1968
till 538 år 1971. Sjukvårdshuvudmännen tar i regel inte ut någon avgift
av de försäkrade för sådana sjukvårdande behandlingar som inte
berättigar till ersättning enligt AFL. Enligt uppgift i 1961 års sjukförsäkringsutrednings
slutbetänkande (SOU 1970:56, s. 30) är sålunda behandling
som meddelas av offentliganställd psykolog med något undantag
avgiftsfri för patienten. Arbetsuppgifterna för de offentliganställda
psykologerna inom sjukvården avser främst beteendediagnostik, utförd
med tillämpning av olika psykologiska undersökningsmetoder. Endast ett
fåtal av dessa psykologer meddelar egentlig psykoterapeutisk behandling.

För statstjänstemän gäller enligt nuvarande kollektivavtal (AST 46 §
2 mom.) särskilda ersättningsregler i förevarande hänseende. Till sådan
tjänsteman utgår nämligen ersättning från arbetsgivaren med 3/4 av
kostnaden för behandling av psykolog under förutsättning att behandlingen
föreskrivits av anvisningsläkare och tillstyrkts av statens personalnämnd.
Som allmänt villkor för rätt till ersättning gäller att behandlingen
bedöms vara av värde med hänsyn till tjänstemannens arbetsförmåga.

Kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens
inseende innehåller en uppräkning av de yrkesgrupper som är att hänföra
till medicinalpersonal. Den som tillhör medicinalpersonalen är bl. a.
skyldig att följa de instruktioner och föreskrifter för yrkesutövningen,
som socialstyrelsen meddelar och vederbörande kan — om han i sin
yrkesutövning handlar i strid mot vad socialstyrelsen föreskrivit enligt
gällande författningar — dömas till dagsböter. Kungörelsen tillkom efter
förslag i december 1963 av dåvarande medicinalstyrelsen. I förslaget
behandlades även vissa yrkesgrupper som av sakliga skäl borde räknas till
medicinalpersonalen men som av andra skäl lämnades utanför. Till dessa
grupper hörde bl. a. psykologerna. Frågan om deras upptagande bland
medicinalpersonalen borde enligt styrelsen anstå i avvaktan på utredning
rörande psykologernas legitimation.

I anledning av framställningar från skilda håll har inom socialstyrelsen
därefter behandlats frågan om upptagande av ytterligare grupper bland
medicinalpersonalen. Övervägandena i denna fråga har redovisats i en
inom styrelsen under år 1970 upprättad promemoria.

Inom socialdepartementet utarbetas för närvarande direktiv för en
särskild utredning med uppgift att undersöka behovet av bestämmelser
rörande medicinalpersonal och — därest sådant behov skulle anses
föreligga — vilka yrkesgrupper som i så fall skall omfattas av bestämmelserna.

SfU 1973:25

3

Historik

Behandling av psykolog

Vid 1963 års riksdag väcktes motioner i vilka begärdes utredning av
frågan om ersättning från sjukförsäkringen av kostnader för psykologisk
samtalsbehandling och rådgivning som ordinerats av läkare. Riksförsäkringsverket
och medicinalstyrelsen tillstyrkte motionerna. I enlighet med
andra lagutskottets utlåtande 1963:42 begärde riksdagen att motionerna
skulle överlämnas till 1961 års sjukförsäkringsutredning för beaktande.
Kungl. Maj:t överlämnade sedermera motionerna till utredningen.

Motioner med samma syfte behandlades av 1970 års riksdag. I
motionerna erinrades om att endast patienter som meddelas psykoterapeutisk
behandling av läkare har återbäringsrätt från försäkringskassan
medan så inte är fallet för patienter som får samma behandling av psykolog.
Den ekonomiska merbelastning som detta innebär för sistnämnda
patientkategori blev betydande och framstod enligt motionärerna som
sakligt ogrundad och socialt orättfärdig. Andra lagutskottet avstyrkte
motionerna i sitt av riksdagen godkända utlåtande 1970:14 med hänvisning
till att frågan skulle behandlas i 1961 års sjukförsäkringsutrednings
slutbetänkande.

Psykisk hälsovård

Riksdagen har vid upprepade tillfällen under senare år haft att
behandla motioner med förslag till olika åtgärder för förstärkning av den
psykiska hälsovården.

I motioner vid 1966 års riksdag hemställdes om utredning beträffande
åtgärder mot de tilltagande psykiska störningstillstånden i samhället.
Allmänna beredningsutskottet avstyrkte motionerna i sitt av riksdagen
godkända utlåtande 1966:49 men sade sig vara väl medvetet om att
varken vårdmöjlighetema för dem som drabbas av psykiska störningar
eller den förebyggande verksamheten på området var tillfredsställande
och att stora ansträngningar borde göras för att råda bot på bristerna.
Utskottet underströk starkt vikten av att utbildningskapaciteten förstärktes
kvantitativt och kvalitativt.

Motioner vid 1968 års riksdag med krav på utredning om utformningen
av statens åtaganden för en effektiv psykisk hälsovård föranledde
riksdagen att i skrivelse till Kungl. Maj:t ge till känna vad allmänna
beredningsutskottet i anledning av motionerna anfört i sitt utlåtande
1968:21. I utlåtandet, vari motionerna avstyrktes med hänvisning till de
utredningar i ämnet som pågick inom socialstyrelsen, framhöll utskottet
bl. a. att det för att motverka psykiska störningar bland människor i
familjen och inom arbetslivet var av avgörande betydelse att ett nytt
synsätt vann insteg, som utan särskillnad jämställde psykisk och fysisk
hälsovård. Hjälpen åt den psykiskt sjuke borde enligt utskottet bli lika
lätt tillgänglig som för den somatiskt sjuke.

SfU 1973:25

4

Motioner med liknande syfte väcktes vid 1969 års riksdag. I yttrande
över motionerna konstaterade socialstyrelsen bl. a. att den psykiska
hälsovården inte var tillfredställande anordnad, att resurserna var
splittrade och otillräckliga och att målsättningen ingalunda alltid var klart
definierad. Styrelsen ansåg en utredning av frågorna angelägen. I
utlåtandet 1969:133, som godkändes av riksdagen, anslöt sig statsutskottet
till socialstyrelsens uppfattning om behovet av en utredning men
betonade att utredningen borde vara förutsättningslös.

Genom beslut den 17 april 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åt socialstyrelsen
att verkställa den i statsutskottets utlåtande begärda utredningen om
den psykiska hälsovården. En av socialstyrelsen initierad förberedande
undersökning, avsedd att ligga till grund för den fortsatta utredningen,
har nyligen avslutats. Resultatet av undersökningen återfinns i ”Psykisk
hälsa och mänsklig miljö” (ingår som nr 30 i serien ”Socialstyrelsen
redovisar” år 1972).

Vissa uppgifter rörande legitimation och utbildning av psykologer

Vid Nordiska rådets sjätte session 1958 väcktes ett medlemsförslag om
gemensamma bestämmelser för psykologers yrkesutövning m. m. I
anledning av förslaget antog rådet en rekommendation (nr 11/1958), vari
hemställdes att regeringarna i medlemsländerna måtte låta utreda bl. a.
frågan om psykologers legitimation. Sedan utredningsuppdraget för
Sveriges del anförtrotts medicinalstyrelsen, avlät en delegation inom
styrelsen en den 31 juli 1967 dagtecknad promemoria, ”Legitimation av
psykologer m. m.”, med förslag och överväganden rörande bl. a. frågorna
om legitimation av psykologer och gemensam nordisk arbetsmarknad för
.psykologer. Promemorian innefattade bl. a. förslag till reglemente för
psykologer med bestämmelser om legitimation av psykologer. Förslaget
har ännu inte lett till någon författningsreglering.

För närvarande saknas alltså bestämmelser om offentlig legitimation
av psykologer. För medlemmar av Sveriges psykologförbund, en till
SACO ansluten facklig organisation, kan däremot av förbundet utfärdas
särskilda behörighetsbevis enligt bestämmelser som förbundet antagit för
ändamålet. Beviset upphör enligt bestämmelserna automatiskt att gälla då
medlemmen utträder eller utesluts ur förbundet.

Frågan om legitimation av psykologer har varit föremål för riksdagens
uppmärksamhet vid ett par tillfällen under senare år. Detta skedde senast
under våren 1971, då herr Bergqvist frågade statsrådet Moberg om denne
ansåg det vara tillfredsställande att en facklig organisation har hand om
utfärdande av behörighetsbevis för psykologer. Statsrådet besvarade
frågan med nej (prot. 1971:41 s. 93), hänvisade bl. a. till det tidigare
omnämnda förslaget till reglemente för psykologer och förklarade att
universitetskanslersämbetet övervägde den definitiva utformningen av
utbildningen för psykologexamen, för vilken provisoriska bestämmelser
fastställts i juni 1969. Först sedan resultatet av detta arbete förelåg blev
det enligt statsrådet anledning att ta ställning till frågan om legitimation

SfU 1973:25

5

av psykologer.

I detta sammanhang bör nämnas att Kungl. Maj :t genom beslut den 6
maj 1970 uppdragit åt universitetskanslersämbetet att i samråd med vissa
andra myndigheter, bl. a. socialstyrelsen, utreda frågan om utbildning i
psykoterapi för olika personalkategorier inom hälso- och socialvården. I
en vid beslutet fogad promemoria uttalades att utredningen borde
omfatta dels en redovisning av den nuvarande utbildningen i psykoterapi,
dels en kartläggning av vilka personalgrupper som har särskilt behov av
utbildning i psykoterapi, dels överväganden om behovet av ytterligare
utbildning. Som exempel på sådana personalgrupper nämndes bl. a.
psykologer. Enligt promemorian borde under utredningsarbetet ett nära
samarbete etableras med socialstyrelsens utredning angående den psykiska
hälsovården. I promemorian framhölls vidare att utredningen borde
klarlägga ansvarsförhållanden och kompetensområden för personal på
olika utbildningsnivåer.

1961 års sjukförsäkringsutredning m. m.

I ett avsnitt av 1961 års sjukförsäkringsutrednings under våren 1970
avgivna slutbetänkande (SOU 1970:56) behandlades bl. a. frågan om en
utvidgning av ersättningsrätten för s. k. merprestationer till att omfatta
även andra sjukvårdande behandlingar än de som nu är ersättningsberättigade
enligt AFL. Utredningen konstaterade (s. 27) att annan sjukvårdande
behandling än sådan som är ersättningsberättigad enligt AFL numera
lämnas i betydande utsträckning inom den offentliga öppna vården. Som
exempel nämns bl. a. behandling av psykolog. Enligt utredningens
mening var det motiverat att utvidga den nuvarande ersättningsrätten
även till andra behandlingsformer, bl. a. i syfte att stimulera en
utveckling som innebar att läkarna avlastades sådan sjukvårdande
verksamhet som inte oundgängligen krävde deras medverkan. Som
förutsättning för ersättningsrätten borde enligt utredningen — utöver
nuvarande regler om att vården skall vara föranledd av sjukdom och
föreskriven av läkare — gälla att behandlingen lämnades av kompetent
personal så att vårdens kvalitet kunde garanteras. Vårdgivaren skulle
sålunda vara underkastad tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet, antingen
genom att vara anställd hos sjukvårdshuvudman eller genom att
tillhöra den s. k. medicinalpersonalen, som enligt en särskild kungörelse
står under socialstyrelsens inseende. I fråga om ersättningen förordade
utredningen att den dåvarande patientavgiften om sju kronor skulle
inkludera samtliga sjukvårdande behandlingar som meddelades genom de
offentliga sjukvårdshuvudmännens försorg. Även behandling av vårdgivare
med enskild praktik borde enligt utredningen i en framtid kunna
omfattas av rätten till ersättning från AFL under förutsättning dels att
vårdgivaren var medicinalpersonal enligt socialstyrelsens kungörelse, dels
att vederbörande genom anställning, vårdavtal eller annan överenskommelse
var knuten till sjukvårdshuvudmannen. Utredningen förklarade sig

SfU 1973:25

6

med hänsyn till de bristande tillsynsmöjlighetema inte beredd att förorda
någon utvidgning av gällande ersättningsbestämmelser till att omfatta
privatpraktiserande vårdgivare utanför den nuvarande kretsen.

1971 års riksdag

Vid 1971 års riksdag väcktes en motion med yrkande av innebörd att
psykoterapeutisk verksamhet skulle ersättas över sjukförsäkringen och att
därvid skulle utredas vilka kvalifikationer som borde krävas för legitimering
av utövare av ersättningsbar psykoterapi. Socialförsäkringsutskottet,
som behandlade motionen i sitt betänkande 1971:38, delade den av
motionärerna uttalade uppfattningen om behovet av en utbyggd psykoterapeutisk
verksamhet och fann det likaså vara en viktig uppgift för den
allmänna sjukvården att kunna erbjuda kvalificerad psykoterapeutisk
behandling på för den vårdbehövande rimliga ekonomiska villkor.
Utskottet hänvisade till att sjukförsäkringsutredningen behandlat bl. a.
frågan om en utvidgning av ersättningsrätten för s. k. merprestationer till
att omfatta även andra sjukvårdande behandlingar än de som nu var
ersättningsberättigade enligt AFL. Även om utskottet fann att de av
utredningen angivna riktlinjerna för en sådan utvidgning av ersättningsrätten
borde kunna bilda underlag för en slutgiltig lösning av denna fråga
ansåg utskottet sig böra avstyrka bifall till motionen. Utskottet framhöll
därvid att en förutsättning för utvidgning av ersättningsrätten till att
omfatta även sådan psykoterapeutisk verksamhet som meddelas av annan
än läkare var att behandlingen lämnades av kompetent personal så att
vårdens kvalitet kunde garanteras. Detta förutsatte en lösning av frågorna
om utbildning och legitimation och ett klarläggande av ansvarsförhållandena
för ifrågavarande personal. Utskottet hänvisade till att universitetskanslersämbetet
hade Kungl. Maj:ts uppdrag att — i samråd med vissa
andra myndigheter — utreda frågan om utbildning i psykoterapi för olika
personalgrupper inom hälso- och sjukvården och att klarlägga ansvarsförhållanden
och kompetensområden för personal på olika utbildningsnivåer.
Utskottet erinrade också om att man inom universitetskanslersämbetet
övervägde förslag till den definitiva utformningen av utbildningen
för psykologexamen och att inom socialdepartementet övervägdes
direktiv för en utredning om medicinalpersonalbegreppet. Enligt utskottets
mening borde man avvakta resultatet av utredningsarbetet innan den
i motionen aktualiserade ersättningsfrågan togs upp till närmare prövning.

Riksdagen biföll utskottets hemställan.

Utskottet

Från sjukförsäkringen ersätts f. n. kostnader för läkar-, tandläkar- och
sjukhusvård som varit nödvändig p. g. a. sjukdom. Sjukförsäkringen
omfattar dessutom ersättningsrätt för vissa speciella sjukvårdande behandlingar,
s. k. merprestationer, som inte är att hänföra till någon av de

SfU 1973:25

7

angivna vårdformerna. Bland dessa ersättningsgilla merprestationer ingår
inte psykoanalytisk eller annan kvalificerad psykoterapeutisk behandling
som utförs av psykolog. Om sådan behandling meddelas av läkare med
specialkompetens på området utgår däremot ersättning enligt läkarvårdstaxan.

Motionären framhåller att den psykiska ohälsan utgör en växande del
av folkhälsoproblematiken och att den måste ägnas likartat intresse som
den somatiska ohälsan, när man söker komma till rätta med hälsoproblemen
i stort. Psykoterapi meddelad av annan än läkare betraktas enligt
motionärens mening alltjämt med misstro av många läkare och psykologens
roll som vårdgivare är inte helt accepterad, vilket också avspeglas i
sjukförsäkringslagstiftningen. Motionären anser att frågan om eventuell
legitimation av psykologer kommit närmare sin lösning, sedan Kungl.
Maj:t i april 1972 utfärdat bestämmelser om psykologutbildning, och
menar att hinder av detta slag för rätt till ersättning från sjukförsäkringen
för psykoterapi meddelad av annan än läkare nu borde kunna avlägsnas.

Utskottet kan ansluta sig till syftet med motionen. Riksdagen har
tidigare vid upprepade tillfällen understrukit angelägenheten av att den
psykiska hälsovården byggs ut och förbättras. Med anledning av motioner
vid 1968 års riksdag med krav på utredning om utformningen av statens
åtaganden för en effektiv psykisk hälsovård framhöll allmänna beredningsutskottet
i sitt av riksdagen godkända betänkande nr 21 bl. a. att
det för att motverka psykiska störningar bland människor i familjen och
inom arbetslivet var av avgörande betydelse att ett nytt synsätt vann
insteg, som utan särskillnad jämställde psykisk och fysisk hälsovård, och
att hjälpen åt den psykiskt sjuke borde bli lika lätt tillgänglig som för den
somatiskt sjuke. Vid 1971 års riksdag väcktes en motion av i huvudsak
samma innebörd som motionen 1973:283. Socialförsäkringsutskottet
avstyrkte visserligen bifall till motionen men sade sig dela motionärernas
uppfattning om behovet av en utbyggd psykoterapeutisk verksamhet och
fann det likaså vara en viktig uppgift för den allmänna sjukvården att
kunna erbjuda kvalificerad psykoterapeutisk behandling på för den
vårdbehövande rimliga ekonomiska villkor.

Nuvarande ersättningsbestämmelser, vilka endast medger att kostnader
för psykoterapi utförd av läkare till viss del kan kompenseras via den
allmänna försäkringen, är enligt utskottets mening inte ägnade att
till fullo tillgodose det under senare år växande behovet av psykoanalytiker
och psykoterapeuter. Utskottet finner det därför angeläget att
bestämmelserna ändras så att de medger rätt till ersättning även i sådana
fall då psykoterapeutisk behandling utförts av annan än läkare. I likhet
med 1971 års riksdag anser utskottet att de riktlinjer som 1961 års
sjukförsäkringsutredning angivit och som redovisats i det föregående bör
kunna bilda underlag för en slutgiltig lösning av frågan. En förutsättning
för utvidgning av ersättningsrätten bör således vara att den psykoterapeutiska
behandlingen lämnas av kompetent personal så att vårdens
kvalitet kan garanteras. Detta i sin tur förutsätter enligt utredningens
mening att vårdgivaren är underkastad någon form av tillsyn av offentlig

SfU 1973:25

8

sjukvårdsmyndighet antingen genom att vara anställd hos sjukvårdshuvudman
eller genom att tillhöra den s. k. medicinalpersonalen som enligt
en särskild kungörelse står under socialstyrelsens inseende.

Frågor om utbildning och legitimation av psykologer och om
ansvarsförhållanden för sådan personal är f. n. föremål för överväganden i
skilda sammanhang. Sålunda har universitetskanslersämbetet Kungl.
Maj:ts uppdrag att i samråd med bl. a. socialstyrelsen utreda frågan om
utbildning i psykoterapi för olika personalgrupper inom hälso- och
sjukvården. Utredningen, som också har till uppgift att söka klarlägga
ansvars- och kompetensförhållanden för personal på olika utbildningsnivåer,
beräknas enligt uppgift kunna slutföra sitt arbete under år 1974.
En arbetsgrupp inom socialstyrelsen har - enligt vad utskottet erfarit -nyligen färdigställt rapporter avseende psykiatrins målsättning, avgränsning,
vårdinnehåll och organisation samt vissa frågor rörande personalutbildning.
Härtill kommer att socialdepartementet inom kort kan väntas
utfärda direktiv för en utredning om medicinalpersonalbegreppet.

Av det anförda framgår att utskottet anser frågan om en definitiv
lösning av det i motionen aktualiserade spörsmålet, som f. ö. har nära
samband med frågan om ersättningssystemet inom privatläkarvården i
dess helhet, är angelägen men att ett slutligt ställningstagande till frågan
bör anstå i avvaktan på resultatet av pågående eller redan slutfört
utredningsarbete.

Med hänvisning till det anförda hemställer utskottet
att riksdagen avslår motionen 1973:283.

Stockholm den 6 november 1973

På socialförsäkringsutskottets vägnar
TORSTEN FREDRIKSSON

Närvarande: herrar Fredriksson (s), Lundberg (s), Ringaby (m), Karlsson i
Ronneby (s), Magnusson i Nennesholm (c), Persson i Stockholm (s),
Mundebo (fp), fru Håvik (s), fröken Pehrsson (c), herrar Marcusson (s),
Olsson i Stockholm (vpk), fröken Bergström (fp), herrar Lindström (s)
och Andersson i Ljung (m).

GOTAB 73 5328 S Stockholm 1973