Kungl. Maj:ts proposition nr 104 år 1972 Prop. 1972:104

Nr 104

Kungl. Maj:ts proposition med förslag tUl ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m.; given Stockholms slott den 7 juni 1972.

Kungl. Maj:t vill härmed, under åberopande av bilagda uldrag av statsrådsprotokollet över socialärenden,

dels föreslå riksdagen atl bifalla de förslag om vars avlålande lill riksdagen föredragande departementschefen hemställt,

dels inhämta riksdagens yttrande över förslagel till kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663).

GUSTAF ADOLF

SVEN ASPLING

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslagom nya behörighetsregler för läkare och ändrade bestämmelser för läkartjänsternas utformning m. m. Allmän behörighet alt utöva läkaryrket (legitimation) erhålls enligt förslagel efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänslgöring i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Det förutsätts att läkarna därefter fullföljer sin allmänläkar- eller specialislulbUdning genom tjänstgöring i den offentliga sjukvården. Under tiden för allmäntjänstgöring saml allmänläkar- eller specialislulbUdning sker tjänstgöringen som underläkare. För färdigulbildade läkare skall på sjukhus finnas tjänster för avdelningsläkare, biträdande överläkare och överläkare.

Vidare föreslås i propositionen olika åtgärder för en utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården i samhällets regi. Varie sjukvårdsområde, dvs. i regel ett län, skall liksom hittills vara indelat i läkardislrikl för den öppna sjukvården utanför sjukhus. De i propositionen förordade åtgärderna omfattar både en förstärkning av allmänläkarvården och en decentralisering av specialistvården så att denna i viss ulslräckning blir tillgänglig även ute i läkardistriklen. Avsikten är att därigenom skapa möjligheter lill en bättre närhetsservice inom den öppna hälso- och sjukvården. För färdigulbildade läkare skall i läkardistriklen finnas tjänster för distriktsläkare och biträdande distriktsläkare, avsedda för såväl allmänläkare som specialister.

På grundval av överläggningar med sjukvårdshuvudmännen redovisas i propositionen även förslag beträffande vissa finansieringsfrågor för hälso-och sjukvården, främst avseende den lill sjukförsäkringen knutna läkarvårdsersätlningen för den offentliga öppna sjukvården.

Författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1973.

1 Riksdagen 1972. I saml. Nr 104

Prop. 1972:104 2

1) Förslag till

Lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242)

Härigenom förordnas i fråga om sjukvårdslagen (1962:242)

dels all 6 § 5 mom. samt 18 och 19 §§ skall upphöra atl gälla,

dels att 4 §, 6 § 1 och 6 mom., 9 § 3 mom., 12 och 15 §§, 16 § 2 och

3 mom., 17 och 20 §§ samt 34 § 1 mom. skall ha nedan angivna lydelse, dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 31 §, av nedan angivna

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 §

Öppen vård på sfukhus må icke bedrivas på sådant sätt att den inkräktar på den slutna vården.

För öppen läkarvård utanför sjukhus skall landstingskommun vara indelad i läkardislrikl.

6 §

1 mom.' Sjukhus benämnes, 1 mom. Sjukhus benämnes,

om ej annat följer av vad nedan om ej annat följer av vad nedan
stadgas, lasarett, därest det är stadgas, lasarett, därest det är
avsett för vårdbehövande oberoen- avsett för vårdbehövande oberoen
de av fallets svårare eller lindrigare de av fallets svårare eller lindrigare
art, och sjukstuga, om del art, och sjukstuga, om det
företrädesvis är avsett för mindre företrädesvis är avsett för mindre
krävande vård. Sjukstuga må vara krävande vård. Sjukstuga må vara
försedd med högst 30 vårdplatser; försedd med högst 30 vårdplatser;
dock må utan hinder härav såsom dock må utan hinder härav vid
särskild avdelning av sfukstuga an- sfukstuga anordnas vårdplatser för
ordnas förlossningshem och sfuk- mindre krävande förlossningsvärd
hem. och för sådan vård som avses i 6

mom. första stycket.

6 m o m. Sjukhus benämnes sjukhem om det till huvudsaklig del är inrättat för vård av

a) långvarigt kroppssjuka, vilka äro i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men icke lida av tuberkulos,

b) lätlskölta psykiskt sjuka,

c) konvalescenter eller

d) vårdbehövande, jämförliga med de i a)-c) nämnda.

Såsom avdelning av sfukhem Vid sfukhem mä anordnas vård-

må förlossningshem inrättas. platser för mindre krävande för-

lossningsvård. iSenastelydel.se 1968:232.

3 mom. Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse skola kallas sjukvårdsdireklör eller, om sådan icke finnes, landstingsdirektör samt länsläkaren eller förste stadsläkaren. Om landstinget eller kommunfullmäktige bestämma det, skall även annan som har all föredraga sjukvårdsärenden inför landslingskommunens eller kommunens styrelse kallas till sådanl sammanträde.

Den som inställer sig vid sammanträde på kallelse enligt första stycket äger dellaga i sjukvårdsstyrelsens överläggningar men icke i besluten samt få sin mening antecknad lill protokollet.

Till sammanträde med sjuk- TUl sammanträde med sjuk-

vårdsstyrelse vid vilket sjukvårds- vårdsslyrelse vid vilket sjukvårds-

ärende av slörre vikt är avsett alt förekomma skall beroende på ärendets art kallas antingen en överläkare eUer en provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare med räll för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten och att få sin mening antecknad till protokoUet. Styrelsen skall för viss tid utse en överläkare och en provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare inom sjukvårdsområdet alt slå till förfogande för delta ändamål.

ärende av slörre vikt är avsett att förekomma skall beroende på ärendets art kallas antingen en överläkare eller en distriktsläkare med rält för honom all deltaga i överläggningarna men ej i besluten och att få sin mening antecknad tUl protokoUet. Styrelsen skall för viss tid utse en överläkare och en distriktsläkare inom sjukvårdsområdet alt stå till förfogande för detta ändamål.

Nuvarande lydelse

När överläkartfänst skall tillsättas efter ansökning, åligger det socialstyrelsen att, i den mån behöriga sökande anmält sig, på förslag uppföra de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Kan sökande inom det område som tfänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom berömvärd tfänstgöring å sfukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete, skall särskild hänsyn tagas därtUl.

Sedan förslag upprättats, förordnar sjukvårdsstyrelsen efler direktionens hörande en av de sökande, som uppförts pä förslaget tUl överläkare.

2 mom. Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande av direktionen tills vidare eUer för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss lid, rnå förlängas.

När tiänst som biträdande överläkare skall tillsättas efter ansökning, åligger det sakkunniga, vUka utses i den ordning Konungen föreskriver, att under iakttagande av de i I mom. angivna befordringsgrunderna på förslag uppföra de tre främsta sökandena.

Sedan förslag upprättats, har sjukvårdsstyrelsen, efter hörande av den överläkare som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd och direktionen för sjukhuset, att till biträdande överläkare förordna en av de sökande, som uppförts på förslag.

Föreslagen lydelse

När tjänst som distriktsläkare eller överläkare skall tillsättas efler ansökning, åligger del sakkunniga, vilka utses i den ordning Konungen föreskriver, alt, i den mån behöriga sökande anmält sig, på förslag uppföra de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena.

Närmare föreskrifter om sakkunnigförfarandet meddelas av Konungen.

Sedan förslag upprättats, förordnar sjukvårdsstyrelsen, ; förekommande fall efler direktionens hörande, en av de sökande, som uppförts på förslaget.

2 mom. Biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, i förekommande fall efter styrelsens bemyndigande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss tid, må förlängas.

När tjänst som avses i föregående stycke skall tillsältas efler ansökning äger 1 mom. motsvarande tillämpning. Därjämte gäller att den distriktsläkare eller överläkare som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd skall höras innan förordnande meddelas.

4 mom. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen för högst tre år. Vid tillsättning av tjänst som underläkare förfares i tillämpliga delar på sätt är stadgat i 2 mom.

Har förordnande meddelats för kortare tid än tre år, må förordnandet förlängas så, att den sammanlagda tiden för förordnandet kommer att uppgå till högst tre år Utöver vad nu sagts må förlängning av förordnande såsom underläkare icke ske utan socialstyrel-.lens medgivande.

Socialstyrelsen äger föreskriva, att förordnande ä viss underläkar-tfänst må meddelas endast för kortare tid än tre år och att den, .som under tre år innehaft under-läkartfänst, ef må förordnas å annan sådan tfänst vid samma klinik eller, därest sfukhuset ef är uppdelat på kliniker, vid samma sfukhus.

5 mom. Extra läkare tillsättes av sjukvårdsstyrelsen eller, när tfänsten ef avser åligganden som ankomma på överläkare, efter styrelsens bemyndigande, av direktionen genom förordnande på viss tid, dock alt beträffande den som icke äger behörighel all utöva läkaryrket förordnande meddelas av socialslyrelsen eller efter styrelsens bemyndigande av

4 mom. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, i förekommande fall efter styrelsens bemyndigande, av direktionen för viss tid. För tillsättning av sådan tjänst gäller i övrigt de föreskrifter som meddelas av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer

5mom. Extra distriktsläkare och extra läkare tillsättas av sjukvårdsstyrelsen eller, / förekommande fall efter styrelsens bemyndigande, av direktionen genom förordnande på viss tid, dock all beträffande den som icke äger behörighet att utöva läkaryrket förordnande meddelas av socialslyrelsen eller efler styrelsens bemyndigande av

Prop. 1972:104 9

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Om besvär över annat beslut av Om besvär över beslut av sjuk-

sjukvårdsstyrelse eller direktion vårdsslyrelse eller direktion gäUer

gäller vad som stadgas i landstings- vad som stadgas i landstingslagen

lagen eller kommunallagen. eller kommunallagen.

1. Denna lag träder i kraft den I januari 1973.

2. I fråga om den som vid utgången av år 1972 innehar fullmakt som provinsialläkare i landstingskommunal tjänst och som skaU kvarstå i Ijänsl under lid därefter skaU fullmakten avse motsvarande tjänst som distriktsläkare. Den som vid samma tid innehar tjänst som stadsdistriktsläkare skall i forlsiittningen anses som distriktsläkare.

3. Föreskrifl i lag eller annan författning om provinsialläkare eller stadsdislriklsläkare skall efter utgången av år 1972 avse distriktsläkare.

4. Har socialstyrelsen före utgången av år 1972 upprättat förslag i fråga om tillsättning av provinsiaUäkartjänsl men har ej tjänsten tillsatts före nämnda lidpunkt, förordnar sjukvårdsstyrelsen på grund av förslagel innehavare av motsvarande tjänst som distriktsläkare.

5. Har socialstyrelsen före utgången av år 1972 upprättat förslag i fråga om tillsättning av överläkarljänst, gäller fortfarande äldre bestämmelser i fråga om tillsättningen.

6. Underläkartjänsl som vid utgången av år 1972 finns inrättad skall i den mån ej socialstyrelsen förordnar annat anses inrättad för läkare som efter vunnen legitimation fullgör vidareutbildning för kompelens som allmänläkare eller specialist.

7. Äldre beslämmelser gäller fortfarande i fråga om talan mot beslut som meddelats före utgången av år 1972. Motsvarande gäller i fråga om beslul som avser tillsättning av bUrädande provinsiaUäkare, biträdande överiäkare eller underläkare, om beslutet meddelats efler utgången av år 1972 men förslag av sakkunniga avseende tjänsten lämnats dessförinnan.

Prop. 1972:104 10

2) Förslag tiU

Lag om ändring i lagen (1960:408)

om behörighet att utöva läkaryrket

Härigenom förordnas i fråga om lagen (1960:408) om behörighel alt utöva läkaryrket

dels all 2 och 9 §§ skall ha nedan angivna lydelse,

dels atl i lagen skall införas en ny paragraf, 7 a §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 §'

Legitimation såsom läkare meddelas av socialstyrelsen.

Den som inom riket avlagt Den som inom rikel avlagt lä-

medicine licentiatexamen, så ock karexamen och fullgfort av Ko
den som utom riket avlagt lakar- nungen föreskriven praktisk ut-
examen och härstädes genomgått bildning (allmäntfänstgöring), så
av Konungen föreskriven efterut- ock den som utom riket avlagt
bildning skall på ansökan erhålla läkarexamen och härstädes ge-
legitimation såsom läkare, om ej nomgålt av Konungen föreskriven
sådana omständigheter föreligga eflerulbildning skall pä ansökan
som enligt vad i denna lag sägs erhålla legitimation såsom läkare,
kunna föranleda att legitimation om ej sådana omständigheter före-
återkallas. ligga som enligl vad i denna lag

sägs kunna föranleda att legitimation återkallas.

Äger ulomlands examinerad läkare framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet, må Konungen medgiva, att legitimation såsom läkare meddelas honom utan att han genomgått eflerulbildning som avses i andra stycket.

7a§

Bestämmelserna i 3 §, 4 § första stycket samt 5 och 7 §§ om legitimation gälla även sådan behörighet som läkare som avses i I § bj och ej.

9 §

Begränsad behörighet all utöva läkaryrket meddelas av Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, av socialslyrelsen.

1 Senaste lydelse 1971:621.

2 Sena.ste lydelse 1971:621.

Prop. 1972:104 13

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 §

Lider någon av allmänfariig Lider någon av allmänfarlig

sjukdom eller för han smitta därav sjukdom eller för han smitta därav är han skyldig alt efter beslul av är han skyldig att efler beslul av den tjänsteläkare, stadsläkare eller distriktsläkare, stadsläkare eUer molsvarande läkare som förfall- motsvarande läkare låta inlaga sig ningsenligt äger deltaga i hälso- för vård på sådant sjukhus eller vårdsnämndens sammanträden lå- sådan lilirällig sjukvårdslokal som ta intaga sig för vård på sådant avses i sjukvårdslagen eller som sjukhus eller sådan tillfällig sjuk- drives av staten, om han med vårdslokal som avses i sjukvårds- hänsyn tUl faran för smittans lagen eller som drives av staten, spridning icke kan behandlas i om han med hänsyn till faran för öppen vård. smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård,

Belräffande den som behandlas i öppen vård skall läkare som avses i första stycket meddela erforderliga föreskrifter om isolering och om inskränkning i hans verksamhel.

Vad i första och andra styckena sägs gäller även den som av läkare misstankes lida av allmänfarlig sjukdom eller föra smitta därav.

Beslul av läkare enligl denna paragraf skall underställas hälsovårdsnämnden, om det begäres av den beslutet rör. Denne skall av läkaren upplysas om sin rätl lUI sådan prövning. Läkarens beslul länder till efterrällelse tUl dess hälsovårdsnämnden förordnar annorlunda. Nämnden får också självmant pröva beslut som läkare meddelat enligt denna paragraf.

22 §'

Beträffande kommun som ej tillhör landstingskommun skall vad i denna lag eller med stöd därav meddelade föreskrifler sägs om landstingskommun gälla kommunen och, utom i fråga om Gotlands kommun, vad som sägs om länsläkare gälla förste stadsläkaren, alll i den mån ej annat föreskrives.

Socialstyrelsen kan förordna annan läkare att i distriktsläkares ställe fullgöra de uppgifter som enligt denna lag eller med stöd därav meddelade föreskrifter ankommer på distriktsläkare. Socialstyrelsen kan efler ansökan befria förste stadsläkare från de uppgifter som ankommer på honom i fråga om veneriska sjukdomar och förordna länsläkare all fullgöra dessa.

1 Senaste lydelse 1970:48.

plikten.

Värnpliktig som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning må ock, efter därom gjord ansökan, av försvarets sjukvårdsstyrelse befrias från ympningsplikt enligl 3 §, om del under föreliggande omständigheter tinnes kunna medgivas. Vid ansökan skola fogas de handlingar som sjukvårdsstyrelsen föreskriver.

Vill någon, som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning, att barn under hans vårdnad skaU befrias från den i 2 § stadgade ymp-ningsplikten oaktat skäl ej äro till uppskov eller undantag jämlikt 7 §, skall han göra ansökan härom hos hälsovårdsnämnden i den kommun där barnet är kyrkobok-fört. Vid ansökan skall fogas intyg av läkare vid organ för förebyggande barnavård eller tjänsteläkaren i orten utvisande, alt skäl som nyss sagts ej föreligga saml atl sökanden vid personlig inställelse inför läkaren blivil upplyst om ympningens betydelse. Är ansökan rätteligen gjord, skall nämnden befria barnet från ympnings-

ViU någon, som hyser allvarliga betänkUgheter mot ympning, att barn under hans vårdnad skall befrias från den i 2 § stadgade ympningsplikten oaktat skäl ej äro till uppskov eller undanlag jämlikt 7 §, skaU han göra ansökan härom hos hälsovårdsnämnden i den kommun där barnet är kyrkobokfört. Vid ansökan skall fogas intyg av läkare vid barnavårdscentral eller distriktsläkare i orten utvisande, att skäl som nyss sagts ej föreligga samt att sökanden vid personlig inställelse inför läkaren blivit upplyst om ympningens betydelse. Är ansökan rätteligen gjord, skall nämnden befria barnet från ympningsplikten.

Prop. 1972:104 19

7) Förslag tai

Lag om ändring i lagen (1962:381)

om allmän försäkring

Härigenom förordnas, atl 3 kap. 4 § och 19 kap. 4 § lagen (1962:38 I) om allmän försäkring skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

4 §'

Försäkrad som avses i 2 § sista stycket skall tillhöra sjukpenningklass nr 1. Hel sjukpenning i denna klass utgör sex kronor för dag. Övriga sjukpenningklasser och beloppet av hel sjukpenning för dag i varie klass framgår av följande labell:

Sjuk-	Inkomsten av	förvärvsarbete	Sjuk-
penning-	uppgår för år		penning
klass			kr
m	till	men ej till
	kr	kr
2	1800	2 600	6
3	2 600	3 400	7
4	3 400	4 200	8
5	4 200	5 000	9
6	5 000	5 800	10
7	5 800	6 800	12
8	6 800	8 400	14
9	8 400	10 200	16
10	10 200	12 000	19
11	12 000	14 000	22
12	14 000	16 000	25
13	16 000	18 000	28
14	18 000	21000	31
15	21 000	24 000	34
16	24 000	27 000	37
17	27 000	30 000	40
18	30 000	33 000	43
19	33 000	36 000	46
20	36 000	39 000	49
21	39 000	-	52

Av sjukpenningbeloppet i vae klass utgöra sex kronor grundsjukpenning och återstoden litläggssjukpenning.

För dag då försäkrad åtnjuter För dag då försäkrad åtnjuter

sjukhusvård skall sjukpenning sjukhusvård skall sjukpenning minskas med fem kronor, dock minskas med tio kronor, dock med högst hälften av sjukpen- med högst hälften av sjukpenningens belopp. Minskningen skall ningens belopp. Minskningen skall intill ell belopp av tre kronor intUl ett belopp av tre kronor

' Senaste lydelse 1970:141.

Avgift till sjukförsäkringen enligl 1 § skaU ulgå med tre och en tiondels procent av del belopp, vara avgiften skall beräknas. Av avgiften skola tio trettioendelar användas till bestridande av de allmänna försäkringskassornas utgifter för sjukvårdsersättning och återstoden lill bestridande av kassornas utgifter för lilläggssjuk-penning i vad den svarar mol inkomst av anställning. Medlen fördelas mellan kassorna i förhållande lill deras ulgifier för vartdera ändamålet under årel; och skola därvid de utgifter för läkemedel, som åvUa kassorna, anses ingå i utgifterna för sjukvårdsersättning. Konungen äger med riksdagen förordna, alt viss del av de medel, som enUgl vad nu sagts skola tillgodoföras de allmänna försäkringskassorna, i slällel skall ingå till en fond, benämnd allmänna sjukförsäkringsfonden, vUken förvallas enligt grunder som fastställas i enahanda ordning.

Avgift till sjukförsäkringen enligl 1 § skall ulgå med tre och två tiondels proceni av del belopp, vara avgiften skall beräknas. Av avgiften skola tolv trettiotvående-lar användas till bestridande av de allmänna försäkringskassornas utgifter för sjukvårdseisättning och återstoden tiU bestridande av kas-.sornas utgifter för lilläggssjuk-penning i vad den svarar mot inkomst av anställning. Medlen fördelas mellan kassorna i förhållande till deras utgifter för vartdera ändamålet under året; och skola därvid de utgifter för läkemedel, som åvUa kassorna, anses ingå i utgifterna för sjukvårdsersäiining. Konungen äger med riksdagen förordna, atl viss del av de rnedel, som enligt vad nu sagts skola tillgodoföras de allmänna försäkringskassorna, i stället skall ingå lill en fond, benämnd allmänna sjukförsäkringsfonden, vUken förvaltas enligt grunder som fastställas i enahanda ordning.

Prop. 1972:104 22

9) Förslag till

Lag om ändring i lagen (1954:243)

om yrkesskadeförsäkring

Härigenom förordnas, att 15 § lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring' skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

15 §

För tid, då yrkesskada föranle- För tid, då yrkesskada föranle-

der sjukhusvård, skall sjukpenning der sjukhusvård, skall sjukpenning
minskas med fem kronor för dag, minskas med tio kronor för dag,
dock med högst hälften av sjuk- dock med högst hälften av sjuk
penningens belopp. penningens belopp.

För skadad, som stadigvarande sammanbor med eget eller makes barn eller fosterbarn under tio år, utgör sjukpenningen vid sjukhusvård lägst , sex kronor för dag.

Denna lag träder i kraft den I januari 1973.

' Lagen omtryckt 1962:408. Senaste lydelse 1971:882.

Prop. 1972:104 23

10) Förslag tUl

Lag om ändring i förordningen (1969:653)

om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till

bestridande av kostnadema för vård vid karolinska sjukhuset

Härigenom förordnas, alt förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsling lUl bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhusel skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Kungl. Maj:ts förordning om bi- Kungl. Maj:ts förordning om bi
drag från landsting och städer som drag från landstingskommuner
ej deltager i landsting till bestri- och kommuner som ej tillhör
dande av kostnaderna för värd vid landstingskommun till bestridande
karolinska sjukhuset. av kostnaderna för vård vid karo-

linska sjukhuset.

Intages någon som är bosatt utanför Stockholms län på karolinska sjukhusel för vård, som del enligl sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242) åligger landslingskommun att ombesörja, skall den landslingskommun inom vilken den intagne är bosatt tiU sjukhuset erlägga bidrag lUl kostnaderna för vården enligt vad nedan sägs.

1 fråga om vård på annan avdelning vid karolinska sjukhusel än radiumhemmet föreligger skyldighet atl utge vårdbidrag som avses i första stycket endast under fömtsättning alt den på sjukhuset intagne antingen insjuknat i den sjukdom vården avser under vistelse inom Slockholms län eller fått hänvisning tiU sjukhuset för vård, som ej kan beredas på landstingskommunens sjukhus. Närmare föreskrifler om sådan hänvisning meddelas av Konungen.

Vårdbidraget utgår för varie Vårdbidraget utgår för varje

värddag med det belopp, varmed vårddag med det belopp, varmed
den för patienten tillämpliga vård- den för patienten tUlämpliga vård
avgiften på allmänt rum vid karo- avgiften på allmänt rum vid karo
linska sjukhusel överstiger tio kro- linska sjukhuset överstiger femton
nor. kronor.

Vad ovan föreskrives om lands- Vad ovan föreskrives om lands-

tingskommun äger motsvarande tingskommun äger motsvarande
lillämpning på stad som ej tillhör lillämpning på kommun som ej
landstingskommun. tUlhör landstingskommun.

Ulgår vårdbidrag, minskas vårdavgifien med motsvarande belopp.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973.

Om läkare och veterinär icke äro ledamöter i hälsovårdsnämnd, skall tjänsteläkaren eller, i kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare denne respektive tjänsteveterinären eller stadsveleri-nären närvara vid nämndens sammanträden, i den mån han icke hindras av andra tjänsleåUggan-den. Han skall därvid äga deltaga i överläggningarna saml få sin mening antecknad tUl protokollet.

I stad med mer än en stadsläkare eller stadsvelerinär skaU vad sålunda stadgats gäUa förste stadsläkaren respektive förste stadsveterinären.

Om läkare och veterinär icke äro ledamöter i hälsovårdsnämnd, skaU distriktsläkaren eller, i kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare denne respektive tjänsleveterinären eller sladsveleri-nären närvara vid nämndens sammanträden, i den mån han icke hindras av andra tjänsteåligganden. Han skall därvid äga dellaga i överläggningarna samt få sin mening antecknad liU protokoUet.

I kommun med mer än en stadsläkare eller stadsveterinär skall vad sålunda stadgats gäUa förste stadsläkaren respektive förste stadsveterinären.

Finnes i kommun flera distriktsläkare, skall vad som föreskrives om distriktsläkares deltagande i sammanträde med hälsovårdsnämnd avse den som fullgör de uppgifter som enligt smittskyddslagen (1968:231) åligger distriktsläkare. Har socialstyrelsen enligt 22 § andra stycket smittskyddslagen förordnat annan läkare att i distriktsläkares ställe fullgöra de uppgifter som enligt nämnda lag ankommer på distriktsläkaren gäller vad i denna stadga sägs om distriktsläkare den läkaren.

Vid hälsovårdsnämnds sammanträden äga följande befattningshavare, även om de icke äro ledamöter eller suppleanter i nämnden, rätl all närvara och deltaga i överläggningarna saml få sin mening antecknad till protokollet, nämligen

länsläkaren eller biträdande länsläkaren, dock ej såvitt avser hälsovårdsnämnd i stad med stadsläkare, som är likställd med länsläkare.

länsläkaren eller biträdande länsläkaren, dock ej såvitt avser hälsovårdsnämnd i kommun med stadsläkare, som är likställd med länsläkare,

länshälsovårdskonsulenten, länsveterinären eller biträdande länsveterinären, saml

tjänsteläkaren eller stadsläkaren eller motsvarande läkare och tiänsleveterinären eller sladsveteri-nären, om de icke på grund av vad i 9 § stadgas äro skyldiga alt närvara vid nämndens sammanträden.

distriktsläkaren eller stadsläkaren eller molsvarande läkare och tjänsleveterinären eller stadsveleri-nären, om de icke på grund av vad i 9 § stadgas äro skyldiga all närvara vid nämndens sammanträden.

Hälsovårdsnämnd äger tillkalla särskild sakkunnig alt deltaga i nämndens överläggningar.

13 §-

För att biträda hälsovårdsnämnden i tillsynen över allmänna hälsovården samt i övrigt tillhandagå nämnden skall stad med minst 40 000 invånare hava en eller flera stadsläkare. Om så erfordras, bör även i annan kommun med minst 15 000 invånare finnas stadsläkare eUer molsvarande läkare. Sådan läkare antages av hälsovårdsnämnden, om ej fuUmäktige förbehållit sig detta.

För atl biträda hälsovårdsnämnden i tillsynen över allmänna hälsovården samt i övrigt tiUhan-dagå nämnden skall kommun med minst 40 000 invånare hava en eller flera stadsläkare, såvida ej Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer medgiver undantag härifrån. Om så erfordras, bör även i annan kommun med minsl 1 5 000 invånare finnas stadsläkare eller motsvarande läkare. Sådan läkare antages av hälsovårdsnämnden, om ej fullmäktige förbehållit sig detta. TiU hälsovårdsnämnds biträde skola därjämte i varje kommun finnas en eller flera hälsovårdsinspektörer. Om särskUda skäl föreligga får Konungen eUer myndighet som Konungen beslämmer medgiva undanlag härifrån.

TUl heltidsanställd hälsovårdsinspektör må antagas endast den, som med godkända vitsord genomgått fastställd kurs för hälsovårdsinspektörer eller som av socialstyrelsen på grund av annan utbUdning eller förvärvad erfarenhet förklarats skickad att fullgöra på hälsovårdsinspektör ankommande uppgifter.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1973.

Senaste lydelse 1971:512.

Prop. 1972:104 27

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inföi- Hans Maj:t Konungen i statsrådet på Stockholms slott den 7 juni 1972.

Närvarande: statsministern PALME, ministern för utrikes ärendena WICKMAN, statsråden STRÄNG, JOHANSSON, HOLMQVIST, ASPLING, NILSSON, GEIJER, MYRDAL, MOBERG, NORLING, LÖFBERG, LIDBOM, CARLSSON.

Chefen för socialdepartementet, slalsrådel Aspling, anmäler efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter fråga om ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. och anför.

1 Inledning

Socialstyrelsen redovisade i juni 1968 elt principprogram för öppen vård. Sedan programmet remissbehandlats upprättade styrelsen en promemoria i ärendet dagtecknad den 18 april 1969. I promemorian framhöll socialstyrelsen bl. a. att genomförandet av vissa förslag i principprogrammet krävde ändringar i sjukvårdslagstiftningen.

Kungl. Maj:t uppdrog den 29 maj 1969 åt överdirektören Håkan Rahm att utreda och lägga fram förslag beträffande de författningsändringar och övriga åtgärder som erfordrades från statsmakternas sida för alt göra det möjligt att organisera den öppna vården utanför sjukhus i huvudsak enligl de grunder som redovisats i socialstyrelsens principprogram och promemoria.

Rahm (i det följande kallad utredningsmannen) överlämnade den 20 augusti 1971 ett betänkande. Den öppna läkarvården utanför sjukhus (Ds S 197 1:3). Utredningsmannen har haft överiäggningar med representanter för socialstyrelsen, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundets sjukvårdsdelegation, Sveriges läkarförbund och Svenska pro-vinsialläkarföreningen.

Förslag angående vidareutbildning och fördelning av läkare m. m. lades fram för riksdagen år 1969 (prop. 1969:35, SU 1969:83, rskr 1969:215). Grundtanken bakom förslagel var alt läkarnas vidareutbUdning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Det förutsattes att praktiskt taget aUa läkare skuUe gå igenom vidareutbildningen. Grundutbildningen för läkare förkortades i det sammanhanget från sex och ett halvt år tUl fem och ell halvt år. Bl. a. utgick de s. k. assistentljänstgöringarna om nio månader ur den nya grundutbildningen, som leder fram tUl läkarexamen. Sådan examen beräknas komma att avläggas första gången i början av år 1973.

Kungl. Maj:t uppdrog den 5 december 1969 ål socialstyrelsen alt utreda och lägga fram förslag bl. a. beträffande de ändringar i tjänslekon-struktionen för läkare som påkallades av förslagen i prop. 1969:35, de ändringar i behörighetsvillkoren såväl för utövande av läkaryrket som för

Prop. 1972:104 28

olika slag av läkartjänster som föranleddes av dessa förslag och införandel av läkarexamen saml de ändringar i sjukvårdslagstiftningen, som föranleddes av ställningstagandena i dessa frågor.

Socialstyrelsen överlämnade den 15 september 1971 betänkandet Läkartjänster (SOU 1971:68). Socialstyrelsen har samrått med representanter för universitelskanslersämbetet, Spri, Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund.

Betänkandena har remissbehandlats.

Yttranden över utredningsmannens belänkande har avgetts av socialstyrelsen, statens bakteriologiska laboratorium, riksförsäkringsverket, rikspolisstyrelsen, socialuiredningen, psykiatriska nämnden, länsstyrelserna i Södermanlands, Jönköpings, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Kopparbergs och Norrbottens län, försvarets sjukvårdsstyrelse, Spri, samtliga landstings förvaltningsutskott, Göteborgs kommun, Malmö sjukvårdsstyrelse, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Sveriges akademikers centralorganisation (SACO), Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet. Svensk sjuksköterskeförening. Svenska sjukhusens och landslingens tjänslemannaförbund, Svenska barnmorske-förbundel. Riksförbundet för allmän hälsovård. Svenska liälsovårdstjäns-temannaförbundel, Svenska nyklerhetsvårdsförbundet, Försäkringskasseförbundel och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund.

Över socialstyrelsens betänkande har efler remiss yttranden avgelts av hovrätten över Skåne och Blekinge, universitetskanslersämbetel, försvarets sjukvårdsstyrelse, riksförsäkringsverket, arbetsmarknadsstyrelsen, arbetarskyddsslyrelsen, arbetsmedicinska inslilulet, socialuiredningen, psykiatriska nämnden, länsstyrelserna i Södermanlands, Jönköpings, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Kopparbergs och Norrbottens län, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhusel i Uppsala, samtliga landstings förvaltningsutskott, Göteborgs kommun, Malmö sjukvårdsstyrelse. Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet. Svenska arbetsgivareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), SACO, Sveriges läkarförbund. Svenska läkaresäUskapet, Svensk sjuksköterskeförening. Svenska barnmorskeförbundet. Svenska sjukhusens och landstingens tjänslemannaförbund, Försäkringskasseförbundel och Sveriges förenade studentkårer. Några remissinstanser har bifogat yttranden som de inhämtat. Yttrande har därjämte avgelts av AT-gruppen i Lund och Nordiska rådels svenska delegation.

Prop. 1972:104 29

2 Gällande ordning

2.1 Behörighetsregler för läkare

2.1.1 Svenska bestämmelser

Enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket (ändrad senast 1971:1169) är den behörig att utöva läkaryrket som innehar legitimation som läkare (1 §). Legitimation meddelas av socialstyrelsen. Den som avlagt svensk medicine licentiatexamen skall på ansökan erhålla legitimation, om inte sådana omständigheter föreligger som enligl lagen kan föranleda all legitimationen ålerkallas. Även den som avlagt läkarexamen ulomlands och sedan genomgått föreskriven kompletterande utbildning i Sverige skall på ansökan erhålla legitimation (2 § första och andra slyckel).

En särskild undanlagsbestämmelse medger, att läkare som examinerats ulomlands och som har framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet kan legitimeras som läkare även utan att ha genomgått kompletterande utbildning (2 § Iredje stycket).

Behörighel att utöva läkaryrket kan i vissa fall också tillkomma personer som inte blivil legitimerade. Sålunda är den behörig att utöva läkaryrket, som är förordnad alt uppehålla statlig eller kommunal läkartjänst eller att Ijänslgöra som extra läkare eller som amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs (1 §). Förordnande som medför behörighet atl utöva läkaryrket, meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av sjukvårdsstyrelse, sjukhusdireklion eller annan myndighet (8 §).

Kungl. Maj:l eller, efter Kungl. Maj:ts bemyndigande, socialstyrelsen kan vidare meddela begränsad behörighel atl utöva läkaryrket (1 §). Sådan begränsad behörighet har t. ex. tilldelats vissa läkare i Finland och Norge för tjänstgöring i rikets gränstrakter.

Har en legitimerad läkare genom dom som vunnit laga kraft övertygats om vissa allvariigare brott, kan socialstyrelsen återkalla hans legitimation, om han genom brotiet visat atl han inte är skickad atl utöva läkaryrket (3 §). Delsamma gäller om legitimerad läkare visal grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket eller på annal sätt visal sig uppenbart olämplig som läkare ulan att han för den skull gjort sig skyldig till allvarligare brott (4 §). Vidare gäller bl. a., att legitimerad läkare, som blir psykiskt sjuk och därför är ur stånd atl nöjaktigt utöva läkaryrket, genast kan berövas legitimationen (5 §).

En läkare som av Kungl. Maj.t eller socialstyrelsen förordnats som innehavare av viss läkartjänst får inte berövas legitimationen så länge han innehar tjänsten. Legitimation kan dock återkallas för lid, då läkaren på grund av ådömd suspension inte är i tjänsl (6 §). Läkare som berövats sin legitimation skall på begäran återfå legitimationen, när förhållandena medger detta (7 §).

I fråga om läkare som erhållit behörighel alt utöva läkaryrket på annal säll än genom legitimation finns inle några beslämmelser om förlust av

Prop. 1972:104 30

behörigheten.

I behörighetslagen ges ingen definition av begreppet utövning av läkaryrket. I princip står det även icke läkare fritt all verka på hälso- och sjukvårdens område. 1 syfte alt minska riskerna för kvacksalveri finns lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhel på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen, ändrad senast 1971:624). Dess bestämmelser gäller inte behöriga läkare eller andra yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område, som är stäUda under socialstyrelsens tillsyn (1 § andra stycket). 1 kvacksalverilagen ges vissa begränsningar i rätten att undersöka och behandla sjuka mot ersättning. Bl. a. är behandling av vissa allvarliga och smittsamma sjukdomar förbjuden. Rådgivning per korrespondens ulan personlig undersökning av den hjälpsökande har också bedömts innefatta så stora risker att verksamheten förbjudils (2 §). En viktig bestämmelse i kvacksalverilagen är vidare, atl ingen får utge sig för att vara läkare utan alt så är fallet (6 § andra stycket).

Begreppet läkare definieras i den allmänna läkarinslruklionen (1963:341, ändrad senast 1970:706). Enligl denna förslås med läkare alla, som har behörighet att utöva läkaryrket (1 §). Instruktionen anger vad som åligger läkaren, oavsett om han är i allmän tjänst eller utövar läkaryrket enskilt. Han skall sålunda bl. a. behandla patienten i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (3 §). Vidare skall han följa socialstyrelsens föreskrifter (2 §). Läkare som åsidosätter sina skyldigheter kan, om gärningen inte är straffbelagd särskilt, dömas till böter eller fängelse (10 §).

2.1.2 Det nordiska samarbetet

Den 18 juni 1965 undertecknades en överenskommelse mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. Överenskommelsen trädde i kraft den 10 augusti 1966. 1 inledningen till överenskommelsen uttalas bl. a. atl de fördragsslutande staterna anser atl den grundläggande utbildningen för läkare är i stort sell likvärdig i respektive stater och all så enhetlig utformning som möjligt av läkarutbildningen i de nordiska staterna bör åstadkommas saml all staterna vill eftersträva så enhetlig lagstiftning som möjligl i fråga om medicinalpersonal.

Enligl överenskommelsen skall medborgare i fördragsslutande stat, som avlagt dansk laegevidenskabelig embedseksamen och fullgjort föreskriven turnusljänstgöring eller finsk medicine licentiatexamen eller norsk medisinsk embelseksamen och fullgjort föreskriven turnusljänstgöring eller svensk medicine licentiatexamen och som i följd därav vunnit och fortfarande äger obegränsad legitimation såsom läkare i den stat, där examen avlades, äga rält att under i överenskommelsen angivna förulsätlningar vinna legitimation som läkare i övriga fördragsslutånde stater. Samma rätl skall ocksä tillkomma medborgare i fördragsslutande siat, som avlagt läkarexamen i icke-nordisk stat och som vunnit och

Prop. 1972:104 31

fortfarande äger obegränsad legitimation i nordi.sk stat.

Såsoni villkor för meddelande av legitimation får fördragsslutånde stal kräva, all läkaren visar sig ha inhämtat erforderliga kunskaper angående där gällande medicinalförfaltningar.

Varie fördragsslutande stal kan med en uppsägningstid av sex månader säga upp överenskommelsen alt upphöra den I juli eller den 1 januari.

Med omedelbar verkan kan vidare varie fördragsslutande stat sätta överenskommelsen ur kraft i förhållande till en eller flera av de övriga staterna i händelse av krig eller krigsfara eller om andra särskilda nationella eller internationella förhållanden gör del nödvändigt. Vederbörande staters regeringar skall omedelbart underrättas om beslutet.

Efler rekommendation av Nordiska rådel (1962:26) tillsattes år 1963 en nordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om genomförande i de nordiska länderna av enhetliga regler rörande specialistbehörighet för läkare. Den 22 februari 1965 avlämnade arbetsgruppen belänkande med förslag till överenskommelse i ämnet mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige (Nordisk udredningsserie 1964:1). Förslagel innehåller bl. a. följande beslämmelser.

För att läkare i fördragsslutånde stat skall erhålla rält alt för allmänheten tillkännage alt han är specialist inom visst område av läkarvetenskapen — specialistkompetens — skall de förutsättningar vara uppfyllda som anges i överenskommelsen. Dessa innebär att sökande skall ha genomgått vidareutbildning, bestående av dels en allmän ulbildningsperiod, dels huvudutbildning inom den specialitet vari specialistkompetens söks, och dels sidoutbildning inom annan specialitet som är av betydelse för den sökta kompetensen. Därjämte skall prövning i någon form ha skett av atl sökanden förvärvat de kunskaper som krävs.

Huvudutbildningen och sidoutbildningen skall fullgöras efter det sökanden vunnit obegränsad legitimation som läkare och omfatta tjänstgöring vid sjukhus under minst fyra år. Vidare meddelas närmare regler om hur utbildningen skall förvärvas.

Har den som söker specialistkompetens i en fördragsslutande stal redan förvärvat sådan kompetens i annan fördragsslutande stal, skall han äga erhålla samma räll i den förstnämnda staten under förutsättning, alt han vunnit och alltjämt äger obegränsad behörighet som läkare i denna stat samt att ifrågavarande område av läkarvetenskapen där är erkänt som specialitet enligt de beslämmelser som reglerar läkares rält alt beteckna sig som speciaHst. Härifrån får dock fördragsslutande stat föreskriva undantag belräffande medborgare i staten som ansöker om specialistkompetens inom åtta år från överenskommelsens undertecknande.

Förslagel har ännu inte lett lill överenskommelse.

2.2 Läkartjänsternas utformning m.m.

Enligl sjukvårdslagen (1962:242, ändrad senast 1971:667) utgör vae landstingskommun och kommun som inle tillhör landstingskommun etl sjukvårdsområde (1 § 1 mom.). (Med landstingskommun avses i det

Prop. 1972:104 32

följande också sådan kommun som inte tillhör landslingskommun om inle annat anges.) Det åligger landstingskommun alt sörja för både öppen och sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd av dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet, om inte behovet av sädan vård tUlgodoses på annat sätt (3 § första stycket). Landslingskommun har också viss skyldighel all ge vård åt dem som vistas inom sjukvårdsområdet utan alt vara bosatta där (3 § andra stycket).

Med sluten vård avses i lagen sådan vård för sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd som fordrar intagning på sjukhus. Vård som meddelas åt annan än den som är intagen pä sjukhus kallas öppen vård (2 § 1 mom.). Öppen vård får inte bedrivas på sådanl sätt atl den inkräktar på den slutna vården (4 § första stycket).

För öppen läkarvård utanför sjukhus skall landslingskommun vara indelad i läkardistrikt (4 § andra stycket). I varie läkardistrikt i landstingskommun och i Gotlands kommun skall finnas minst en provinsialläkare. Dessutom får anställas biträdande och extra provinsialläkare. 1 kommun som inte tillhör landstingskommun skall finnas minst en stadsdislriklsläkare i vae läkardislrikl. Delta gäller dock inle Gollands kommun (15 §).

Provinsialläkare utnämns av Kungl. Maj:l genom fullmakt. Socialstyrelsen uppför därvid de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena på förslag i den ordning som de bör komma i fråga lill tjänsten. Sjukvårdsstyrelsen skall beredas tillfälle yttra sig över förslaget. Socialslyrelsen avger därefter förord för en av dem som uppförts på förslaget (18 § 1 mom.).

Biträdande provinsialläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för viss lid eller tills vidare. Förslag lUI ledig tjänst lämnas av sakkunniga som utses av socialstyrelsen. På förslaget skall uppföras de tre med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena i den ordning de bör komma i fråga till tjänsten. Sedan sjukvårdsstyrelsen hört den provinsialläkare som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd skall styrelsen förordna en av de sökande som uppförts på förslaget (18 § 2 mom.).

Exlra provinsialläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för viss tid. För den som inte är behörig atl utöva läkaryrket meddelas dock förordnandet av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyndigande av sjukvårdsstyrelsen. 1 vissa fall skall sakkunniga anlitas vid tillsättningen (18 § 3 mom.).

Stadsdislriklsläkare anlas av sjukvårdsstyrelsen om inle kommunfullmäktige förbehållit sig detta (19 §).

Vid varie sjukhus skall finnas läkare som är ansvarig för sjukvården inom det verksamhetsområde som anförtrotls honom. Sådanl verksamhetsområde får också omfatta sjukvård utanför sjukhuset (16 § 1 mom.). Dessa läkare benämns vid lasarett överiäkare, vid sjuksluga sjukstuguläkare samt vid sjukhem sjukhemsläkare eller överläkare (16 § 2 mom.).

För atl fullgöra viss del av överiäkares åligganden får anställas biträdande överiäkare. Dessutom får underläkare och extra läkare

Prop. 1972:104 33

anställas för atl biträda i sjukvården. Vidareutbildning av läkare sker för närvarande på sådana underordnade tjänster inom den offentliga sjukvården. Dessa tjänster är dock inte reserverade för utbildningsändamål. Det sjukvårdsmässiga behovet avgör om tjänsten skall inrättas. Exlra läkare får också, om särskilda skäl föreligger, anställas för alt fullgöra överiäkaruppgifter. Med undanlag för föreskrifterna om tjänstetillsättning skall bestämmelserna om överläkare tillämpas på sådan läkare, om annat inte föreskrivs (16 § 3 mom.).

Överiäkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen tills vidare. Socialstyrelsen skall vid tillsättning av överläkare uppföra de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena på förslag. Därvid skall särskild hänsyn tas tUl om sökanden kan åberopa framstående skicklighet, visad genom berömvärd tjänstgöring på sjukhus, eller grundlig utbildning, eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete. Efler att ha hört vederbörande direktion förordnar sjukvårdsstyrelsen en av dem som uppförts på förslaget lill överläkare (20 § I mom.).

Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelse eller, efter styrelsens bemyndigande av direktion, lUls vidare eller för viss tid. Förordnande som meddelats för viss tid får förlängas. Förslag görs upp av sakkunniga som socialstyrelsen utser. På förslagel skaU uppföras de tre med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Samma befordringsgrunder som vid tillsättning av överläkartjänst skall iakttas. Sedan sjukvårdsstyrelsen hört den överläkare som tjänsten närmast skall vara underställd och direktionen för sjukhusel skall styrelsen förordna'en av de sökande på förslaget till tjänsten (20 § 2 mom.).

Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efler styrelsens bemyndigande, av direktion för högsl tre år. Vid tillsättningen liilämpas samma förfarande som för biträdande överläkare (20 § 4 mom.). Om förordnandet meddelats för kortare tid än tre år, får det förlängas så att den sammanlagda liden för förordnandet blir högst tre år. Ytterligare förlängning får inte ske utan socialstyrelsens medgivande. Socialslyrelsen kan föreskriva att förordnande på viss underläkartjänst får meddelas endast för kortare tid än tre år. Styrelsen kan vidare föreskriva alt den som innehaft underläkartjänsl under tre år inle får förordnas på annan underläkartjänsl vid samma klinik eller, om sjukhusel inle är uppdelat på kliniker, vid samma sjukhus. Begränsningarna i förordnandetiden har tillkommit för att få cirkulation på tjänsterna med hänsyn tUl utbUdningsbehovet.

Exlra läkare som skall fullgöra åligganden som överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen på viss tid. Annan extra läkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efler styrelsens bemyndigande, av direktion för viss tid. Vid tillsättning av sådan läkare tillämpas i regel samma förfarande som för biträdande överiäkare. Belräffande den som inte har behörighel att utöva läkaryrket meddelar socialslyrelsen eller, efler styrelsens bemyndigande, sjukvårdsstyrelse eller direktion förordnandet.

Närmare föreskrifler om läkares åligganden och tillsättning av läkartjänster m. m. ges i sjukvårdskungörelsen (1970: 703). 3 Riksdagen 1972. 1 saml Nr 104

Prop. 1972:104 34

Kompetenskraven för olika slag av läkartjänster regleras genom bestämmelser i kungörelsen (1915:5 59) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefaltningar (ändrad senast 1968:233). För behörighel lill tjänsl som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare krävs förutom legitimation minst åtta månaders tjänstgöring som underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning (1 §). För behörighet tiU överläkarljänst krävs förutom legitimation minst tre års tjänsteårsberätligad tjänstgöring vid lasarett eller motsvarande eller för överläkare i psykiatrisk sjukvård tre år och fyra månaders sådan Ijänstgöring (3 § I mom.).

I kungörelsen anges också vissa ytterUgare krav på tjänstgöringen. För behörighel till tjänsl som biträdande överiäkare gäller samma villkor som för överiäkartjänst (3 § 2 mom.). För befattning som underiäkare har inte uppställts några särskilda krav utöver legitimation.

För tillsättning av vissa läkartjänster vid sjukhus som meddelar undervisning förblivande läkare finns avvikande beslämmelser i kungörelsen (1970:704) om kommunala undervisningssjukhus. Även läkartjänst som är förenad med akademisk lärarbefaltning tillsätts efter andra regler.

Sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkarljänst överklagas genom kommunalbesvär. Socialstyrelsens förslag angående vilka fyra sökande som skall komma i fråga lill tjänsten saml sjukvårdsstyrelsens och direktionens beslut i fråga om tillsättning av övriga läkartjänster överklagas genom förvaltningsbesvär (34 § 1 mom. sjukvårdslagen).

Den sjukvårdande verksamheten i landstingskommun eller kommun som inte tillhör landstingskommun leds av en sjukvårdsstyrelse (9 § 1 mom.).

Om ärende av större vikt skaU behandlas på sammanträde med sjukvårdsstyrelse skall beroende på ärendets art antingen en överläkare eller en provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare kallas till sammanträdet. Läkaren har rätt att delta i överläggningarna men inte i besluten och att få sin mening antecknad lill protokollet. Styrelsen skall för viss tid utse en överläkare och en provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare inom sjukvårdsområdet att stå tiU förfogande för detta ändamål (9 § 3 mom. tredje stycket).

Tillsynen över och ansvaret för förvaltningen av sjukhus utövas närmast under sjukvårdsstyrelsen av en direktion. Direktion får vara gemensam för två eller flera sjukhus. Den kan ulöver sjukhusförvaltning anförtros andra molsvarande uppgifler inom sjukvården. Huvudmannen får besluta all sjukvårdsstyrelsen skaU vara direktion (11 § 1 mom.).

Överiäkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare samt provinsialläkare som lyder direki under direktion skall kallas tiU sammanträde med direktion vid handläggning av ärende som angår hans verksamhetsområde. Läkaren har därvid rätt all delta i överiäggningarna men inte i besluten och att få sin mening antecknad tiU protokoUet (12 § andra stycket).

Prop. 1972:104 ''"'-' 35

2.3 Tjänsteläkarbegreppet

I allmänna läkarinslruklionen (1963:341, ändrad senast 1970:706) finns bestämmelser om tjänsteläkare. Med tjänsteläkare förstås provinsialläkare, biträdande provinsialläkare, extra provinsialläkare och stadsdislriklsläkare (11 §).

I flera lagar och andra förfallningar finns föreskrifler om särskilda åligganden för tjänsteläkare.

Enligl smUtskyddslagen (1968:231, ändrad senast 1971:642) skaU hushållsföreståndaren ofördröjligen underrätta tjänsteläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare om del kan befaras alt någon inom hushållet lider av allmänfariig sjukdom och inte behandlas av annan läkare (5 §).

Den som lider av allmänfariig sjukdom eller ulan alt vara sjuk för smitta av sådan sjukdom är skyldig att på anfordran av tjänsteläkare låta undersöka sig av denne eller av annan läkare som Ijänsteläkaren anvisar. Den sjuke är också skyldig all lämna läkaren nödvändigt undersökningsmaterial eller tillåta att sådant las (6 §).

Lider någon av aUmänfarlig sjukdom eller för han smitta av sådan sjukdom är han skyldig att efler beslul av tjänsteläkare, stadsläkare eller molsvarande läkare som författningsenligt äger della i hälsovårdsnämndens sammanträden låta sig tas in för vård på sjukhus om han med hänsyn till risken för atl smittan sprids inte kan behandlas i öppen vård. Om han behandlas i öppen vård skall läkaren meddela behövliga föreskrifter om isolering och inskränkning i hans verksamhet. Den nämnda bestämmelsen gäller också den som läkare misstänker lida av aUmänfarlig sjukdom eller föra smitta av sådan sjukdom (7 §).

Tjänsteläkare skall biträda hälsovårdsnämnden vid fullgörande av dess uppgifter enligt smiiiskyddslagen (22 §).

I lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare (ändrad senast 1971:11 13) stadgas bL a. att vid framställning om ersättning ål tillfällig smittbärare som underkastas observation, isolering eller annan inskränkning i arbetet skall fogas bevis om ingripandet utfärdat av vederbörande myndighet eller tjänsteläkaren (8 §).

Enligl föreskrifl i hälsovårdsstadgan (1958:663, ändrad senast 1971:1141) bör läkare om möjligl vara ledamot i hälsovårdsnämnden (7 §). Om så inte är fallet skall tjänsteläkare eUer i kommun med stadsläkare eller molsvarande läkare, denne närvara vid nämndens sammanträden, i den mån han inle hindras av andra tjänsteåligganden. Han skall därvid delta i överiäggningarna och få sin mening antecknad lill protokollet (9 §). Dessa läkare har rätt att närvara vid nämndens sammanträden även om skyldighet inte föreligger atl göra del (10 §).

På begäran skall hälsovårdsnämnden tillställa Ijänsteläkaren och motsvarande läkare avskrift av den åriiga berättelse om det allmänna hälsotillståndet i kommunen och om nämndens verksamhet som skall upprättas (13 § Iredje slyckel).

I lagen (1954:579) om nykterhetsvård (omtryckt 1971:307) föreskrivs all läkare om möjligl bör vara ledamot av nykterhetsnämnden (5 §). Om

Prop. 1972:104 36

i nämnden inte finns ledamot som är läkare skall tjänsteläkaren eller i kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare, denne närvara vid nämndens sammanträden i den mån han inle hindras av andra tjänsteåligganden. Han har ratt alt delta i överläggningarna och få sin mening antecknad lill protokollet (6 §).

Enligt lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor skall barn ympas före utgången av det kalenderår under vilket del fyller fyra år (2 §). Barnet kan befrias från skyldigheten om föräldrarna hyser allvarliga betänkligheter mol ympning. Föräldrarna skall då ansöka om befrielse häl.sovårdsnämnden och bifoga intyg av läkare vid organ för förebyggande barnavård eller tjänsteläkare i orten (8 §). Intyget tillhandahålls kostnadsfritt. Ympning som utförs vid barnavårdscentral eller av tjänsteläkare är avgiftsfri (13 §).

2.4 Inrättande av läkartjänster

Läkartjänst i läkardistrikt eller tjänst som överläkare, biträdande överläkare, underläkare eller extra läkare får inte inrättas ulan socialstyrelsens medgivande. Läkare i läkardistrikt får dock anställas som extra läkare på sjukhus och läkare på sjukhus anställas som exlra provinsialläkare under högst tre månader samma kalenderår utan sådanl medgivande. Medgivande alt inrätta andra läkartjänster än som provinsialläkare och överläkare får tidsbegränsas om del finns skäl därtill. Medgivande att inrätta tjänsl som extra provinsialläkare eller exlra läkare får lämnas endasl för begränsad lid (17 § sjukvårdslagen).

Prop. 1972:104 37

3 Förslagen

3.1 Behörighetsregler för läkare

Enligt socialstyrelsens mening måste behörigheten atl verka som läkare regleras redan från den tidpunkt då läkaren tidigast kan vara yrkesverksam, dvs. i omedelbar anslutning till läkarexamen. Om man stannar för all reglera den grundläggande behörigheten atl utöva läkaryrket redan i anslutning tUl läkarexamen måsle den nuvarande innebörden av läkarlegilimationen ändras. Socialslyrelsen anser att en mera ingående granskning av behörighetsfrågan än den som ägde rum i samband med förarbetet till 1969 års reform av läkarnas grundutbildning och vidareutbildning därför bör ske.

Den möjlighet som legitimationsordningen ger samhället all kontrollera läkarverksamheten och i vissa fall la ifrån läkaren rätten att utöva yrket måste enligt styrelsens mening finnas även i fortsättningen. För detla ändamål behövs dock inget särskUt legitimalionsförfarande. 1 slällel för all återkaUa legitimationen kan man dra in den behörighet som tUlkommer läkaren.

Styrelsen framhåller, alt begreppet "legitimerad" för läkare och vissa andra befattningshavare inom medicinalväsendet har fått hävd som bevis för att vederbörande har den utbildning för sin uppgift som samhället anser erforderlig för atl utöva yrket i fråga. Såväl för allmänhelen som för myndigheter har det varit av värde att på detla säll kunna skilja den kvalificerade yrkesutövaren frän andra som använder samma yrkesbeteckning men saknar en av samhället erkänd ulbildning. Styrelsen anser emellertid att läget numera är ell annal än tidigare i fråga om läkare. Förutom all gränsen rent allmänt skärpts mellan den erkända läkarverksamheten och lekmännens verksamhel inom hälso- och sjukvården har läkarliteln nämligen blivit lagligen skyddad genom bestämmelsen i 6 § kvacksalverilagen, som anger att ingen får kalla sig läkare utan att vara behörig atl utöva läkaryrket.

Fullgjord grundutbildning utgör enligt socialstyrelsens uppfattning en tillräcklig generell garanti för all kraven för behörighet som läkare blir tillgodosedda.

Styrelsen förordar all legilimalionsordningen för läkare avskaffas och att begreppet legitimation utgår ur lagstiftningen. Så snart någon avlagt svensk läkarexamen eller på annat säll förvärvat en utbildning som av socialslyrelsen bedöms ha motsvarande värde, skall vederbörande automatiskt anses behörig som läkare och därmed ställas under socialstyrelsens tillsyn. Socialstyrelsen föreslår därför alt den nödvändiga kontrollen av läkarverksamheten i fortsättningen garanteras genom en enkel registrering hos styrelsen av alla behöriga läkare.

Socialslyrelsen framhåller, alt den behörighel som bör följa på avlagd läkarexamen inte kan ges samma vidsträckta innebörd som nu följer av läkarlegilimationen. Permanent och oinskränkt behörighet i den mening legitimationen nu ger bör tilldelas läkaren försl sedan han fullgjort sin vidareutbUdning, dvs. aUmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbUdning.

Prop. 1972:104 38

Även om den med läkarexamen förenade behörigheten bör ha en mer inskränkt innebörd än den behörighet legitimationen nu ger, anser styrelsen all behörigheten inte bör knytas endast tiU innehav av tjänsl i offentlig sjukvård. En sådan avgränsning skulle leda till atl den som avlagt läkarexamen inle var alt anse som läkare annal än i tjänsten. Styrelsen framhåller alltså, alt läkaren bör få vissa möjligheter alt verka utanför tjänsten även innan han fullgjort sin vidareutbildning.

I detta sammanhang pekar socialstyrelsen på att det under senare år diskuterats huruvida behörigheten bör begränsas lill liden, så att en läkare som nått viss ålder bör underkastas en förnyad kompetensprövning för rätten alt utöva sill yrke. En sådan begränsning av behörigheten diskuterades bl. a. vid det Iredje nordiska medicinaldirektörsmötel i Arhus 1970. Enighet rådde därvid om alt de risker som är förbundna med äldre läkares räll atl bl. a. förskriva läkemedel borde uppmärksammas.

Enligt socialstyrelsen är utgångsläget för svensk del emellertid i detla hänseende ett annat än i t. ex. Danmark och Norge. I Sverige kan läkaren berövas sin behörighet eller få denna inskränkt genom beslut i administrativ ordning av medicinalväsendets ansvarsnämnd enligt bestämmelser i behörighelslagen och andra förfatlningar. Någon motsvarande möjlighet finns däremot inte i Danmark och Norge där motsvarande prövning måste ske vid allmän domstol. Styrelsen anser därför atl för svenskt vidkommande någon genereU författningsåtgärd inle erfordras för all man skall komma till rätta med eventuella missförhållanden.

Socialslyrelsen erinrar om att genom 1969 års reform av läkarutbildningen bestämmelser har tUlkommit om allmänläkarutbildning (Kungl. brev den 29 maj 1969). I princip har utbildningskraven för allmänläkare och för specialister härigenom gjorts likvärdiga. Fortfarande råder dock en viss skUlnad i fråga om utbildningstidens längd. Styrelsen framhåller dock att skillnaden meUan utbUdningskraven för allmänläkare och vissa specialiteter redan nu är mindre än motsvarande skillnad mellan olika specialiteter inbördes. I framtiden torde skillnaderna meUan allmänläkar-ulbUdningen och specialistutbildningen komma att ytterligare jämnas ut.

Om kraven för behörighet som specialist och aUmänläkare skall vara likvärdiga, bör dessa enligl styrelsen helst regleras i samma kungörelse. Allmänläkarkompetens bör sålunda ingå i förteckningen över specialiteter. Samtidigt ärdet språkligt sett ologiskt atl beteckna sådan kompetens som en specialitet. Styrelsen föreslår därför alt begreppen "specialitet" och "specialist" utgår ur lagstiftningen. Begreppen bör i stället ersättas av "medicinskt verksamhetsområde" respektive "läkare inom visst medicinskt verksamhetsområde". Denna ändring hindrar givetvis inte alt man i andra sammanhang fortfarande kan använda begreppen "speciaUtet" och "specialist" för att ange särskild kunnighet på visst medicinskt verksamhetsområde.

Socialstyrelsen anser det angeläget, atl de nya bestämmelserna träder i kraft sä snart som möjligl. En gemensam dag då samtliga nya bestämmelser på området träder i kraft är all föredra. Styrelsen förordar att den

Prop. 1972:104 39

föreslagna lagen om behörighet som läkare skall träda i kraft den I januari 1973 och gälla de läkare som efter denna dag avlägger läkarexamen enligl den nya studieordningen. Tidpunkten har vaUs med hänsyn bl. a. tUl alt den första gruppen studerande, som följer den nya studieordningen för medicine studerande som infördes den I juU 1969, beräknas kunna inleda sin allmäntjänslgöring i börian av år 1973. Den som före den 1 januari 1973 legitimerats som läkare bör erhålla samma behörighet som nu är förenad med legUimationen. Detta bör gälla också dem som efter den 31 december 1972 avlägger medicine licentiatexamen enligt den gamla studieordningen. Dessa bör alltjämt få legitimation. Vederbörande skall t. ex. ha rätt att utan ytterligare utbUdning öppna och driva praktik som läkare.

3.2 Läkartjänsternas utformning m. m.

3.2.1 Sjuk värden vid sjukhus

Socialstyrelsen föreslår, att kategoriindelningen av läkartjänster i offentlig sjukvård i fortsättningen grundas inle endasl på den medicinska ansvarsställningen utan även på behörighetsnivå.

Enligt styrelsens mening bör vidare antalet tjänstekategorier vara så lågt som möjligl.

Vad beträffar de organisatoriska förutsättningarna har den pågående integrationen av skilda vårdformer och strukturförändringarna inom främst den öppna vården enligt socialstyrelsens mening visal, alt gränsdragningen mellan tiänster för läkare i sluten och öppen vård blivit alltmer otidsenlig. Styrelsen anser det därför angeläget att finna en sådan lösning av Ijänslekonstruklionsfrågoma, att vägen öppnas tUl en så långt möjligl gemensam kategoriindelning av läkartjänster för hela den offentliga hälso- och sjukvården. Möjlighet bör dock samlidigl finnas atl för särskilda funktioner - t. ex. vid undervisningssjukhusen och inom den öppna icke sjukhusbundna vården - undanlagsvis inrätta läkartiänster som faller utanför den författningsreglerade tjänstestrukturen.

Med hänsyn lill den medicinska ansvarsställningen behövs enligl socialstyrelsen endasl två kategorier, nämligen tjänster för läkare med medicinskt ledningsansvar och tjänster för läkare i underordnad ställning med uppgift alt biträda i sjukvården. Del nya systemet för vidareutbUdning - och den gränsdragning i behörighetshänseende som föreslås mellan tjänster för läkare under vidareutbildning och övriga tjänster - leder dock tiU alt ytterligare en kategori bör införas. Styrelsen hänvisar här till den promemoria från socialdepartementet som fogats rill utredningsuppdraget i vilken framhållits, all man i fortsättningen bör arbeta mera konsekvent än hittills med två olika slag av läkartjänster - dels tjänster för läkare under vidareutbildning, dels mera fasta tjänster. Även ansvarsfrågan har berörts i promemorian, där det sägs att styrelsens förslag bör sikta till att skapa en tjänslekonstruktion för två huvudgmpper av läkare, nämligen läkare med mera självständigt sjukvårdsansvar och

Prop. 1972:104 40

läkare i underordnad ställning.

Styrelsen föreslår följande tre kategorier: tjänster för läkare under vidareutbildning, tjänster i underordnad ställning för läkare med fuUgjord vidareutbildning saml tjänster förenade med medicinskt ledningsansvar.

Socialstyrelsen framhåller att läkarna under vidareutbUdning består av två huvudkategorier, nämligen läkare under allmäntjänslgöring och läkare under fortsatt vidareutbildning. Styrelsen har övervägt att låta tjänster för läkare under allmäntjänslgöring bilda en särskUd kategori skild från övriga läkarkategorier genom en särskUd konstruktion, benämning etc. Med den konstruktion aUmänljänstgöringen fått anser styrelsen emellertid, alt skillnaderna mellan tjänster för läkare på oUka nivåer i utbildningsgången är mindre väsentliga än de gemensamma fömtsättningarna för alla vidareutbildningsljänsler. Viktigast ar att alla läkare under vidareutbildning skall verka under fullt yrkesansvar om än - såväl i medicinskt som administrativt avseende — i underordnad ställning. Vidare föreslår styrelsen atl alla läkare under vidareutbildning fårsamma ställning i behörighetshänseende. Styrelsen förordar därför, att aUa läkare under vidareutbildning förordnas på tjänster som underläkare.

Socialstyrelsen föreslår att tjänsterna för läkare med fullgjord vidareutbildning indelas i två huvudkategorier, nämligen tiänster i underordnad ställning med beteckningen avdelningsläkare och Ijänster förenade med medicinskt ledningsansvar (överläkare).

Avdelningsläkarna kommer enligt socialstyrelsen att inta en viktig mellanställning meUan överordnade läkare och läkare under vidareutbildning. Samtliga avdelningsläkare har fuUgjort sin vidareutbildning och därmed vunnit behörighet all självständigt utöva läkaryrket. Med hänsyn härtiU får det också förutsättas, att läkare inom den offentliga sjukvården på denna nivå skall kunna anförtros arbetsuppgifter förenade med etl betydande ansvar under den för verksamheten ytterst ansvarige överläkaren.

Även om en avdelningsläkare bör kunna utnyttjas för självständiga uppgifter i betydande omfattning på överläkarens direkta uppdrag, anser styrelsen att det i vissa faU kan vara tUl fördel för såväl huvudmannen som berörda läkare att klarare markera avdelningsläkarens ansvarsställning. 1 synnerhet om det bUr fråga om atl ålägga en avdelningsläkare atl självständigt svara för vissa arbetsuppgifter måste läkarens ansvarsställning preciseras. För att reglera ansvarsfördelningen föreslår styrelsen därför, att det i sjukvårdsförfattnmgarna ges möjlighet för sjukvårdsstyrelsen att i de faU sjukvårdsorganisatoriska skäl talar för detta förordna en avdelningsläkare att självständigt svara för vissa uppgifter inom en överläkares verksamhetsområde.

Socialstyrelsen aktualiserar också frågan om tjänstekategorin biträdande överläkare bör behåUas. Den nya klinikorganisationen, som öppnar möjligheter att inrätta flera överläkartjänster vid samma kUnik eller avdelning, har enligt styrelsens mening i viss mån undanröjt de motiv som urspmngligen anfördes för särskUda tjänster som bUrädande överläkare. Avdelningsläkarkalegorin kommer överlag alt äga formell kompelens

Prop. 1972:104 v . 41

alt självständigt utöva läkaryrket. Samtliga har genomgått vidareutbildning och har sålunda minsl fem års praktisk sjukvårdserfarenhet bakom sig. Avdelningsläkare skaU enligt styrelsens förslag kunna förordnas all självständigt svara för delfunktioner inom en överläkares arbetsområde. Härigenom öppnas möjlighet att ge avdelningsläkare en ställning som helt eller delvis överensstämmer med de nuvarande biträdande överiäkarnas. Del bör från sjukvårdssynpunkt vara såväl möjligl som fördelaktigt att välja en tjänstestruktur med endasl en kategori överordnade läkartjänster. De särskilda tjänsterna som biträdande överläkare kan sålunda omvandlas lUI överläkar- eller avdelningsläkarljänster.

Socialstyrelsen har också behandlat frågan om läkartjänsternas tillsättning. Styrelsen har därvid utgått från atl tillsättningen av underläkar-tjänstema så långt möjligt bör följa de principer som normalt tillämpas på arbetsmarknaden. Styrelsen förordar sålunda elt i princip fritt ansökningsförfarande för underläkartjänsler liksom för övriga tjänstekategorier. Förfarandet vid tillsättning av underläkartjänsler bör vara så utformat atl de sökandes meriter kan bU föremål fören allsidig prövning. I många fall torde dock delta kunna ske ulan elt formaliserat sakkunnigförfarande av det slag som styrelsen förordar för de mera fasta Ijänslekategorierna.

Utgångspunkten för ett ställningstagande till fördelningen av läkare på underläkartiänster för allmäntjänslgöring bör enligt socialstyrelsens mening vara i stort sett densamma som beträffande övriga underläkartjänster. AUmäntjänstgörande läkare skaU liksom övriga kategorier verka under fullt yrkesansvar. Om styrelsens förslag om blockförordnanden m. m. genomförs, kommer också ett förordnande för allmäntjänstgöring att omfatta upp till två år och innefatta samtliga de momenl som föreskrivs ingå i tjänstgöringen. Med hänsyn härtill anser styrelsen del rimligt, all de som avlagt läkarexamen fär möjlighet all relativt fritt välja tjänstgöringsställe. Vidare har sjukvårdshuvudmännen intresse av all kunna välja mellan sökandena. De förslag till lottningsförfarande som framförts avvisas av styrelsen. Farhågorna för att en tillsättning enligl arbetsmarknadens fria principer skulle bli onödigl komplicerad och tidsödande synes också överdrivna.

Socialstyrelsen framhåller, atl enligl uttalande i prop. 1969:35 skall förordnanden för vidareutbildning vara tidsbegränsade och underläkar-Ijänsterna inle få uppehållas längre tid än som behövs för att läkaren skall fullgöra föreskriven ijänslgöring under vidareutbildning. Den fastställda liden för allmäntjänslgöring är 21 månader. 1 fråga om den fortsatta vidareutbildningen varierar utbildningstiden alltefter verksamhetsinriktning. Huvudulbildningen sträcker sig från tre lill fem år och sidoutbildningen från ell halvt till ett och ell halvt år. Utbildningen för allmänläkare är f. n. treårig.

Styrelsen har inte funnit det möjligt att fastställa en längsta förordnandetid som lämpar sig för samtliga former av vidareutbildning utan förordar, alt skillnad i detla hänseende görs mellan underläkartjänster avsedda för allmäntjänslgöring och övriga underläkartjänsler.

Prop. 1972:104 42

Socialslyrelsen förordar att sjukvårdslagens nuvarande bestämmelse all underläkare förordnas för en lid av högst tre år (20 § 4 mom.) ersätts av en reglering i lagen med innebörden att underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller av direktionen för viss tid. Detaljföreskrifter belräffande förordnandelider för underläkartjänster förordas i fortsältningen bli lämnade i anvisningar från socialstyrelsen. Socialslyrelsen framhåller som sin uppfattning att förordnandeliden för aUmäntjänstgöring bör vara två år. Skulle oförutsedda förhållanden leda lill alt läkaren inle hinner fullgöra föreskrivna Ijänstgöringar inom förordnandetiden - det kan röra sig om sjukdom, värnpliktstjänstgöring etc. - bör möjlighet lill ytteriigare förlängning av förordnandet kunna medges. Förordnandet bör också kunna förlängas, om läkaren inte godkänts under allmäntjänstgöringen.

Förlängning av förordnandet utöver den angivna Ivåårsperioden bör enligt styrelsens mening kunna medges direki av sjukvårdshuvudmännen. Någon anledning att, som nu gäller för underläkartjänsler, belasta socialslyrel.sen med dessa ärenden finns inte. För atl garantera socialstyrelsen viss kontroll över all ingen läkare tjänstgör mer än viss tid inom varje område bör emellertid huvudmännen åläggas att regelbundet anmäla till socialslyrelsen, när en läkare under aUmäntjänstgöring medgetts förlängt förordnande.

Förordnandetiderna för läkare under fortsalt vidareutbildning bör anpassas till högst den tid vidareutbildningen kräver inom olika verksamhetsområden. Härtill bör införas en generell regel om möjlighet att utan vidare förlänga förordnandet med ytterligare högst etl halvt år Motiven härför är desamma som beträffande förslagel om en tvåårig förordnandetid för allmäntjänstgöringen, som normalt sett avses ta endast 21 månader i anspråk. Såväl för huvudmannen som för den enskilde läkaren förulsätls del vara lill fördel att utan vidare kunna förlänga förordnandet i den mån oförutsedda sociala eller andra omständigheter kräver delta. Belräffande den fortsatta vidareutbildningen kan en förlängning i vissa fall härtill ge läkaren möjlighet att komplettera sin vidareutbildning med en kortare tids randulbildning.

Om någon av särskilda skäl måsle förordnas för längre lid för all kunna fullgöra vidareutbildningen, bör sjukvårdshuvudmannen anmäla delta till socialstyrelsen enligt samma ordning som föreslagits beträffande läkare under allmäntjänslgöring. Om behovet av genomströmning på tiänsterna så kräver, bör styrelsen också kunna föreskriva särskilt tillstånd för rätt atl föriänga förordnanden utöver angiven lid.

För all garantera genomströmningen på tjänster för fortsatt vidareutbildning är del nödvändigt att socialstyrelsen även i fortsältningen bemyndigas alt utfärda begränsningar i fråga om förordnandelidens längd för vissa underläkartjänsler.

Vad angår tillsättningen av Ijänster för läkare med fullgjord vidareutbildning utgår socialstyrelsen från alt anlalel överiäkare kommerait öka. Detla är enligt styrelsen etl motiv för att ytteriigare förenkla tillsättningen av tjänsterna och decentralisera denna till sjukvårdshuvudmännen.

Prop. 1972:104 ■: 43

Det kan även från rent principiella utgångspunkter ifrågasältas, om de förhållanden som ursprungligen motiverade elt centralt tillsättningsförfarande överhuvudlaget längre äger någon aktualitet. En ordning som i likhel med den nuvarande inskränker den kommunala arbetsgivarens inflytande över tillsättningen uppfattas på många håll som föråldrad.

I fråga om överläkartjänslerna anser socialstyrelsen att det ligger nära till hands all på della område tillämpa samma förfarande, som förekommer på flertalet andra yrkesområden där särskilda villkor författningsmässigi föreskrivits för behörighel lill tjänst, nämligen att arbetsgivaren har rält alt fritt välja bland behöriga sökande till Ijänslen i fråga. Hälso- och sjukvården är å andra sidan en verksamhet som bedömts vara en så viktig angelägenhet att detla berättigar lUl relativt vittgående förfallningsföreskrifter syftande till alt upprätthålla en hög och över hela riket så långt möjligt likvärdig kvalitet på vården. Liknande föreskrifter liilämpas även på andra områden där kvalitetskraven ansetts vara en ceniral angelägenhet, t. ex. inom undervisningen.

Styrelsen anser för sin del övervägande skäl tala för atl decentralisera tillsättningen av överläkartjänslerna. En decentralisering bör kunna ske utan att därför något avkall behöver göras på de kvalitetskrav en central tillsältningsordning hillills ansetts garantera. Med hänsyn härtill förordar socialstyrelsen att dess skyldighet att upprätta förslag till besättande av överläkartjänster skall upphöra.

Vid ett decentraliserat tillsättningsförfarande bör funktionen all upprätta förslag tiU besättande av överläkartjänster enligl styrelsens mening föriäggas lill sjukvårdsregional nivå och där läggas på en särskild förslagsnämnd som utses för varje sjukvårdsregion.

Socialstyrelsen föreslår atl de regionala nämndernas förslag lill besättande av överläkartjänster skall omfatta de fyra främsta bland behöriga sökande utan någon inbördes gradering enligl samma ordning som nu gäUer, då styrelsen har alt upprätta förslag till överläkarljänst. Bland dessa fyra skaU respektive sjukvårdsstyrelse ha att utvälja den som bedöms vara bäst skickad för tjänsten.

Med hänsyn till den förordade konstruktionen av avdelningsläkar-tiänsterna föreslår socialstyrelsen alt reglerna om tillsättning av tjänster som avdelningsläkare utformas i stort sell enligl den ordning som nu gäller för biträdande överläkarljänsler. På en punkt förordar styrelsen dock en ordning som avviker från den som nu gäller för tillsättning av biträdande överläkarljänsler. 1 slällel för alt som nu de tre främsta skall föras upp på förslag vid tillsättning av biträdande överläkarljänsler, föreslår styrelsen alt de sakkunnigas förslag i fråga om avdelningsläkarljänster skall uppta de fyra främsta sökandena. Härigenom uppnås överensstämmelse med den ordning som gäller belräffande överläkarljänsler.

Förordnandetiden på avdelningsläkarljänster bör enligl socialstyrelsen överensstämma med vad som f. n. gäller för biträdande överläkartjänster, dvs. förordnandena bör gälla tUls vidare eller för viss lid. Eftersom befattningshavarna på tjänsterna fullgjort sin vidareutbildning och vunnit

Prop. 1972:104 44

behörighel att självständigt utöva läkaryrket bör tjänsterna normalt tUlsättas med förordnande tills vidare. Vid behov bör dock förordnande i undanlagsfall kunna meddelas även för begränsad tid - t. ex. tre- eller sexärsperioder. Detta kan bli nödvändigt bl. a. för all tillgodose behovet av utbytbarhet mellan tjänster för avdelningsläkare och underläkartjänsler. Särskilt vid de slörre sjukhusen med ell stort inslag av ulbildning och forskning torde det bli nödvändigt att tillsätta avdelningsläkarljänster med tidsbegränsade förordnanden.

För all en så långt möjligl gemensam tjänstestruktur skall kunna skapas för läkare inom den offentligt reglerade hälso- och sjukvården föreslär socialstyrelsen en sådan ändring av 16 § sjukvårdslagen, atl de särskilda benämningarna sjukstuguläkare och sjukhemsläkare utmönstras. Sjukstugorna avvecklas för närvarande successivt och integreras i andra vårdfunktioner. Någon anledning att ha särskilda benämningar för läkare med medicinska ledningsfunktioner vid dessa inrättningar finns därför inte. Läkare som på heltid ansvarar för vården vid sjukhem eller sjukstuga bör i fortsättningen få benämnas överiäkare.

Socialstyrelsen erinrar om att de nuvarande bestämmelserna i 34 § sjukvårdslagen om överklagande av beslul om tillsättning av läkartjänster föreskriver olika besvärsförfaranden beroende på om tillsättningsbeslutet avser överläkarljänst eller annan läkartjänst. 1 det förra faUet sker överprövningen genom kommunalbesvär, i del senare fallet genom fÖTvaltningsbesvär.

Med hänsyn till övedäkartjänsternas betydelse bör enligl styrelsens mening för dessa tjänster väljas en besvärsordning .som i likhet med den nu gällande medger en materiell överprövning av förslagen till besättande av tjänstema. En tänkbar lösning är härvid atl tillämpa samma besvärsordning som nu gäller för biträdande överläkarljänsler, dvs. alt sjukvårdsstyrelsens tillsättningsbeslut skall kunna överprövas i form av förvaltningsbesvär. Därvid bör förslagen kunna bedömas i samband med överprövningen av tillsättningsbeslutet. Förslagsnämndernas förslag bör däremot inte kunna överklagas särskilt.

Elt annat alternativ är att förvallningsbesvär får föras direkt över förslagsnämndens beslut och att samtidigt den kommunala besvärsordningen vid överprövnjngen av sjukvårdsstyrelsens tillsättningsbeslut behålls.

Under utredningsarbetet har både sjukvårdshuvudmännens och Sveriges läkarförbunds representanter betonat sitt intresse av atl besvärsordningen utformas i enlighet med det sistnämnda allernalivel. Motiven härför synes främst vara dels att beredningen av tillsättningsärendet härigenom blir mera fullständig, innan sjukvårdsstyrelsen går all fatta sitt beslul, dels alt de sökande kan antas uppfatta en sädan besvärsordning som mera tillfredsställande från rättssäkerhetssynpunkt.

Mol den ifrågavarande lösningen talar att besvärsordningen blir mera komplicerad än enligt det förstnämnda alternativet. Besvärsfrekvensen kan också anlas bli något högre och leda lill en slörre arbetsbelastning för socialslyrelsen. Med hänsyn lill de starka önskemål som uttryckts av

Prop. 1972:104 45

arbetsmarknadsparternas företrädare förordar socialstyrelsen dock atl överprövningen vid tillsällande av överläkarljänsler skall kunna ske dels i form av förvallningsbesvär hos socialstyrelsen över de regionala nämndernas beslut om upprättande av förslag lill besällande av tiänsterna, dels i form av kommunalbesvär över sjukvårdsstyrelses tillsättningsbeslut. Efiersom överprövningen av de regionala nämndernas beslul skall avse i första hand den medicinska sakkunnigbedömningen föreslår socialslyrelsen att dess beslul i besvärsärendena inte skall kunna överklagas.

Vad gäller tillsättning av avdclningsläkartjänslerna framhåller socialstyrelsen all denna tjänstekategori på sikt kommer all rymma etl myckel stort antal läkare. Del är därför möjligl all antalet besvär över beslut om tillsättning av avdelningsläkarljänst skulle bli så högt, alt styrelsens arbetsbörda vid en ordning med materiell överprövning i form av förvaltningsbesvär skulle bli alltför betungande. Della skulle i sin lur leda till all tiden mellan besvärens anhängiggörande och avgörande kunde bli orimligt lång. Med hänsyn till det nu anförda föreslår styrelsen att talan mot beslut om tillsättning av avdelningsläkarljänst skall föras genom kommunalbesvär.

När det gäller underläkartjänsler utgör de meriter de sökande kan uppvisa i allmänhet inte ett tillräckligt underlag för en mera ingående materiell överprövning. Socialstyrelsen föreslår därför, all talan mot beslul om tillsättning av underläkartjänsl skall föras genom kommunalbesvär.

3.2.2 Den decentraliserade öppna vården

Utredningsmannen framhåller atl utanför sjukhusen samhället i regel endasl tillhandahållit sjukvård av allmänläkare. Behovet av specialistvård har tillgodosetts pä sjukhusen. I vissa kommuner har dock specialistmottagningar anordnats utanför sjukhusen. Den tillämpade ordningen har lett till en ständigt stegrad belastning på sjukhusen och deras kvalificerade utrustning. Medicinens allmänna utveckling har också bidragit till detta. På grund av dessa förhållanden har socialstyrelsen år 1968 lagt fram ett principprogram för den öppna vården. Programmet syftar bl. a. till atl den specialiserade öppna sjukvården i slor uisträckning skall kunna frigöras från sjukhusen och decentraliseras till välutrustade enheter utanför sjukhusen. Den öppna vården vid centrallasarettens kli-nikmollagningar måsle enligl socialstyrelsens mening begränsas och reserveras för patienter som behöver de specialiserade resurser som koncentrerats till dessa sjukhus. En allt större del av den diagnoslik och terapi som nu knyts lill vårdplats på sjukhus bör föras över lill välutrustade enheter för öppen, allmän och specialiserad, värd vid eller utanför sjukhus. Socialslyrelsen har senare uttalat all man i framliden sannolikt får acceptera relativt olikartade arbetsuppgifter för allmänläkare i glesbygd och tätorter. 1 glesbygden skulle arbetsuppgifterna komma att likna de som nu utförs av provinsialläkarna. Vid slörre värdcentraler skulle däremol tyngdpunkten ligga inom socialmedicinen.

Prop. 1972:104 46

Utredningsmannen pekar på att mänga sjukvårdshuvudmän under senare år börjat inrätta särskilda tiänster för specialistläkare i öppen vård utanför sjukhusen. Vidare framhåller han atl en arbetsgrupp inom Spri f. n. är sysselsatt med att utarbeta riktlinjer för vårdorganisation inom skilda specialiteter. 1 projektet förutsälls att den öppna vården pä del lokala planet baseras på en värdorganisation som förenar resurser för specialiserad öppen vård med närservice inom hälso- och sjukvård saml primär kommunal socialvård.

Vid sina överväganden om behovet av författningsändringar har utredningsmannen utgått från att den öppna vården i framliden utvecklas i huvudsak enligt de skisserade linjerna. Han konstaterar all rekryteringen lill provinsialläkarväsendet under de senaste decennierna varit otillräcklig. Är 1970 var endast omkring två tredjedelar av tjänsterna besalta med ordinarie innehavare. Läget har varit mest otillfredsställande i övre Norrland och på Gotland men en bristsituation har förelegat i nästan hela landel.

Utredningsmannen framhåller all landstingen sedan de år 1963 övertog provinsialläkarväsendet gjort mycket för att förbättra läkarnas arbetsförhållanden. Gemensamma mottagningar för flera provinsialläkare har anordnats, jourbördan har lättats saml mer hjälppersonal och bättre utrustning har ställts till förfogande. Enligt utredningsmannens meningar det viktigt atl denna utveckling fortsätter. Trots förbättringar av arbetsförhållandena attraherar provinsialläkartjänslerna fortfarande inte nyexaminerade läkare i den uisträckning som behövs för att sjukvårdsorganisationen skall få bättre balans mellan öppen och sluten vård. Läget kommer möjligen atl förbättras i en framtid då tillgången på läkare beräknas bli mer normal. Man bör dock söka undvika atl den öppna värdens tjänster besätts med läkare som motvilligt pressas ul från sjukhusen. Det är i slällel angelägel att läkarna inom den öppna vården får sådana arbetsförhållanden och arbetsuppgifter atl tjänsterna eftersträvas av dem som har personliga och yrkesmässiga förutsättningar härför. För atl förbättra läget inom den öppna vården förordar ulredningen att större likställighet skapas mellan den öppna och den slutna vårdens läkare, all äldre allmänläkare befrias från jourljänsl och atl vissa lättnader i allmänläkarnas arbetsbörda genomförs. Vidare förordas att allmänläkarnas specialfunktion som tjänsteläkare avskaffas, alt beford-ringstjänster för allmänläkare inrättas och atl allmänläkare får ökade möjligheler lill fördjupad utbildning inom annan medicinsk specialitet.

Utredningsmannen uppger att det vid ingången av år 1971 fanns 955 tiänster för provinsialläkare och 75 tjänster för stadsdislriklsläkare. Dessutom fanns 190 tjänster för specialistläkare och i de största kommunerna särskilda tjänster för poliklinikläkare. Specialist- och poliklinikläkartjänslerna är inle reglerade i lagstiftningen.

Utredningsmannen erinrar om att den öppna sjukvården utanför sjukhus regleras mer ingående i sjukvårdslagen än övrig sjukvård. Detla hänger samman med den öppna värdens utveckling ur den statliga provinsialläkarorganisationen. För sjukhusen finns t. ex. inga förfall-

Prop. 1972:104 47

ningsbestämmelser om upptagningsområden. För den öppna vården ges däremot föreskrifter om indelning i läkardistrikt med en provinsialläkare eller en stadsdislriklsläkare i varie distrikt. Enligt utredningsmannens mening behövs inte längre en så ingående reglering av den öppna vården. Han anser atl den grundläggande bestämmelsen i 3 § sjukvårdslagen alt del åligger landstingskommunerna alt ombesörja öppen vård åt befolkningen bör räcka. Någon avvikande författningsreglering för läkartjänster utanför sjukhusen behövs därför inle. Den nuvarande särskilda kåren av läkare utanför sjukhusen, provinsial- och stadsdistriktsläkare, kan utgå ur organisationen. Utredningsmannen föreslår därför att bestämmelserna om läkardislrikl och provinsial- och stadsdislriklsläkare utgår ur sjukvårdslagen. Varje huvudman bör med hänsyn lill lokala förhållanden få organisera vården på del sätt som bäst tillgodoser befolkningens behov.

Utredningsmannen tar härefter upp frågan om konstruktionen av läkartjänsterna inom den öppna vården. Han utgår därvid från att läkarna i den slutna och öppna vården bör ha samma legala beteckningar. Han har funnil atl tre organisationsformer bör komma i fråga. Den första innebär all tjänsterna inrättas vid det sjukhus som betjänar orten. Enligt den andra inrättas tjänsterna frislående från sjukhus men regleras i sjukvårdslagen med samma tjänstebenämningar som i den slutna sjukvården. Enligt den Iredje möjligheten tillgodoses vårdbehovet av läkare på oreglerade tjänster (specialistläkare i öppen värd e. d.). Del bör inle möta hinder all de olika organisationsformerna används sida vid sida inom samma sjukvårdsområde.

Den första organisationsformen innebär att överläkarens ansvarsområde vidgats till atl avse all sjukvård inom det verksamheisområde som anförtrotls honom. Verksamhetsområdet får omfatta även sjukvård utanför etl sjukhus. Molsvarande gäller för biträdande överläkare och andra läkare vid sjukhuset.

Utredningsmannens andra förslag utgår från atl tjänster för bl. a. överläkare och biträdande överläkare skall få inrättas vid självständiga och från sjukhus frislående enheter. Detla kan inle ske enligt nuvarande lagstiftning. Utredningsmannen föreslär därför atl 16 § 1 mom. sjukvårdslagen kompletleras med en bestämmelse som gör del möjligt all anställa överläkare, biträdande överiäkare, underiäkare och exlra läkare även för sjukvård som inte är anknuten lill sjukhus. Utredningsmannen förutsätter alt en läkare inom vårdenheten anställs som överläkare och övriga färdigulbildade läkare som biträdande överläkare. Enstaka specialister bör kunna anställas utan atl anknytas till sjukhus. Är denna ensam inom sin specialitet bör han anställas som överläkare.

Utredningsmannen framhåller alt sjukvårdslagen inte innehåller något förbud mol inrättande av läkartjänster som inte namnges och regleras i lagen. Vissa huvudmän har därför anordnat öppen vård vid fristående polikliniker och av specialistläkare i öppen vård. Dessa organisationsformer överensstämmer med utredningsmannens Iredje förslag. Enligt hans mening har möjligheten alt inrätta sådana tjänster inte utgjort någon olägenhet för sjukvårdens behöriga bedrivande. Det finns därför inle

Prop. 1972:104 48

någon anledning atl förbjuda att sådana tjänster inrättas. Även med hänsyn till att den framtida ulvecklingen inle i detalj kan bedömas bör sjukvårdslagens konstruktion i detta avseende inte ändras. Det bör därför vara möjligt alt i fortsättningen behålla och inrätta specialistläkartjänster av nuvarande konstruktion. Även tjänster för allmänläkare kan inrättas på detta sätt. Nämnda Ijänster bör dock i forlsätlningen underkastas sanima prövning av behovet som de tjänster som regleras i sjukvårdslagen. Hur dessa läkares verksamhet skall organiseras får huvudmannen fritt bestämma. Utredningsmannen anser del dock väsentligt all de på något sätt anknyts lill den lasareltsklinik som motsvarar deras verksamhetsområde.

Utredningsmannen föreslår, all för rält all söka och inneha tiänsl som allmänläkare skall gälla, atl sökanden genomgått den särskilda ulbildning om tre år för allmänläkare som fastställts av Kungl. Maj:l. Efiersom allmänläkarutbildningen dessutom förutsätter fullgjord aUmäntjänstgöring under 21 månader, kommer den blivande allmänläkaren alt ha bakom sig en sjukvårdstjänslgöring under 4 3/4 år. Detla krav bör gälla för alla tjänster med självständigt sjukvårdsansvar dvs. överiäkare, biträdande överläkare och extra läkare med överläkares åligganden. De nya behörighetsvillkoren, som högst väsentligt skiljer sig från vad som gäller nu, kan inte gärna träda i kraft omedelbart. Vissa övergångsbestämmelser behövs. Det är emellertid av stor vikt att övergångstiden görs så kort som möjligl, om en verklig ändring skall komma till stånd.

De läkare som vid den nya ordningens ikraftträdande innehar tjänsl som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare eller stadsdislriklsläkare bör alltjämt vara behöriga till allmänläkarljänsl.

3.3 Tjänsteläkarbegreppet

Ulredningen förordar att tjänsteläkarbegreppet i nuvarande bemärkelse avvecklas. Detta föranleder ändringar i åtskilliga lagar och andra förfatlningar. Samtidigt måste prövas om uppgifterna alltjämt behövs och hur de i så fall skall fullgöras.

Enligl en bestämmelse i 9 § lagen om behörighet att utöva läkaryrket får den som uppehåller tjänsl motsvarande svensk tjänsteläkarbefattning i angränsande läkardislrikl i Finland eller Norge utöva läkaryrket inom tjänsteläkardistrikt intill riksgränsen. Genom att tjänsteläkarbegreppet utgår mäste bestämmelsen ändras. Ulredningen föreslår atl tjänsteläkardistrikt byts ut mot kommun och befogenheter alt utöva läkaryrket i nämnda fall tUläggs den som uppehåller tjänst som offenllig läkare i angränsande område av Finland eller Norge.

Utredningen framhåller att tjänsteläkarna har flera vikliga befogenheter och uppgifter enligt smitlskyddslagstiftningen. Detta gäller främst befogenheten alt bestämma om en patient skall tas in på sjukhus eller inle och i senare fallet vilka ålgärder som skall vidtas för alt förhindra alt smitta sprids. Enligl utredningsmannens mening kan man inle i kommunerna undvara en läkare med tjänsleläkarens nuvarande befogenheter.

Prop. 1972:104 49

Han föreslår att för varie kommun en läkare jämte ersättare förordnas att fullgöra uppgifterna enligt smiiiskyddslagen. Denne läkare bör benämnas smittskyddsläkare och förordnas av sjukvårdsstyrelsen efter förslag av länsläkaren. Samma läkare bör kunna ulses lill smittskyddsläkare för flera kommuner. Till smittskyddsläkare bör förordnas de läkare som är bäst lämpade för uppgiften. Även om allmänläkaren i orten i regel förordnas bör därför valet i princip vara frilt mellan landstingets läkare. Den föreslagna ordningen berör inte kommuner med stadsläkare eller motsvarande läkare. Dessa läkare har alt tillhandagå hälsovårdsnämnden i smiltskyddsärenden utan särskilt förordnande.

Smittskyddsläkaren bör ha samma rält som f. n. Ijänsteläkaren att i kommun som inle har stadsläkare delta i hälsovårdsnämndens sammanträden. Utredningsmannen framhåller att endast en begränsad grupp läkare har sådan särskild utbildning i och erfarenhet av omgivningshygien att de kan betecknas som experter på detta område. Denna expertis finns nu huvudsakligen inom länsläkarorganisationen och bland stadsläkarna. Tjänsteläkarna deltar endast i mycket ringa uisträckning i hälsovårdsnämndernas sammanträden. Kommunsammanslagningarna ökar möjlighelerna för företrädare för länsläkarorganisationen att delta i sammanträdena. Enligl utredningsmannens mening bör inte bara länsläkaren och biträdande länsläkaren utan också länshälsovårdskonsulenten ha rätt atl närvara vid nämndens sammanträden. Denne befattningshavare är uteslutande sysselsatt med frågor inom hälsovårdsnämndernas verksamhetsområde. Utredningsmannen föreslär alt hälsovårdsstadgan ändras så att rätlen att närvara vid sammanträden avser länsläkaren, biträdande länsläkaren eller hälsovårdskonsulenlen.

Av utredningsmannens undersökningar framgår att tjänsteläkare endasl i ringa utsträckning deltar i nykterhetsnämndens sammanträden. Han pekar pä all nykterhelsvårdslagens beslämmelser om nyklerhelsnämnd inle längre gäller för alla kommuner. Enligt lagen (1970: 296) om social centralnämnd m. m., (ändrad 1971 : 669) kan en kommun besluta, att uppgifter som ankommer pä socialnämnd, barnavårdsnämnd och nyklerhelsnämnd i stället skall handhas av en gemensam social centralnämnd. I 3 § nämnda lag föreskrivs all juridisk och medicinsk sakkunskap bör vara företrädd inom nämnden där så lämpligen kan ske. I lagen finns inget stadgal om närvarorätt för läkare eller andra som inle är ledamöter. Däremot sägs i 5 § att om behovet av juridisk eller medicinsk sakkunskap inte är lillgodosell inom nämnden, bör denna anlita biträde med sådan sakkunskap. Utredningsmannen föreslår alt bestämmelsen om tjänsteläkare i 6 § nykterhetsvårdslagen utgår och ersätts av samma rekommendation om anlitande av medicinsk sakkunskap som gäller enligt 5 § lagen om social centralnämnd m. m.

Intyg om befrielse från ympning enligt 2 § lagen om ympning mot smittkoppor utfärdas enligt utredningsmannen i relativt få fall varie år. Endast en del av dessa intyg har utfärdats av tjänsteläkare. Det slora flertalet intyg har utfärdats av läkare vid barnavårdsorgan. Med hänsyn till den obetydliga omfattning som denna uppgift har föreslår utrednings-

4 Riksdagen 1972. 1 saml Nr 104

Prop. 1972:104 50

mannen att barnavärdsorganens läkare övertar uppgiften i sin helhet. Förslaget medför att barnavårdsorganens läkare i enstaka fall får utfärda intyg även för barn som fyllt åtta är. Enligt utredningsmannens mening bör delta inte utgöra hinder för en sådan rationalisering. Han föreslår vidare atl bestämmelsen om skyldighet för tjänsteläkare att kostnadsfritt ympa barn tas bort. Innebörden av bestämmelsen är, att barn i åldern 8-15 år, som inte ympats vid barnavårdscentral har rätl att bli kostnadsfritt ympat av vederbörande tjänsteläkare. Del gäller ytterst få barn som här kommer i fråga.

Lagen uppställer som huvudregel krav på atl ympning skall ha skett senast det år barnet fyller fyra år. Hälsovårdsnämnderna underrättas åriigen om alla 4-äringar som inte ympats. Med hänsyn härtill bör det endast vara säUsynta fall, i vilka ett barn som uppnått 8-årsåldern eller mer ännu inte blivit ympat eller befriats därifrån. I regel har då också föräldrarna försummat sin plikt att se till alt barnet ympas. Utredningsmannen finner det inle påkallat att samhället erbjuder kostnadsfri ympning åt sådant barn.

3.4 inrättande av läkartjänster

Socialslyrelsen anser all kravet pä styrelsens medgivande vid inrättande av läkartjänster i fortsättningen bör tillämpas belräffande alla läkartjänster inom den offentligt reglerade hälso- och sjukvården. För utbildningstjänsterna är detta särskilt angeläget mot bakgrund av departementschefens uttalande i prop. 1969:35 att vidareutbildningen skal! kunna utnyttjas som etl medel att fördela läkarna på olika områden i enlighet med del långsikliga sjukvårdsbehovet. En konlinueriig avvägning måsle också kunna ske mellan antalet tjänster för läkare under vidareutbildning och andra underordnade läkartjänster. Socialstyrelsen anser alt ansvaret för den centrala planeringen av läkararbetskraftens användning alltjämt måste vila på styrelsen i dess egenskap av central tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården.

Tjänsternas direkta användbarhet som instrument för atl styra fördelningen av läkararbetskraften är dock begränsad. Förutsättningen för atl tjänstebegreppet skall bli användbart som fördelningsinstrumenl är atl antalet tjänster kan omräknas lill det antal läkare som kan erhålla vidareutbildning på olika nivåer och inom olika verksamhetsområden på ett visst antal tjänster. För att styrelsen med detta system effektivt skall kunna styra och kontrollera fördelningen av läkare under vidareutbildning måste styrelsen ges resurser för alt kontinuerligt beräkna erforderiigt anlal tjänster för atl vidareutbilda ell önskvärt antal läkare pä skilda områden. Styrelsen måste också kunna stå i fortlöpande kontakt med sjukvårdshuvudmännen för alt få underiag dels för alt styra utvecklingen på utbildningstjänsterna i enlighet med det beräknade framtida behovet av läkararbelskraft på olika verksamhetsområden, dels för atl kontrollera genomströmningen pä tjänsterna. Praktiskt synes fördelningen av ijänster för läkare under vidareutbUdning enligl socialstyrelsen kunna ske på

Prop. 1972:104 51

följande sätt. Sjukvårdshuvudmännen lämnar åriigen in en framställning till socialstyrelsen om behovet av läkartjänster av olika kategorier och fördelade på skilda medicinska verksamhetsområden. På grundval härav beslutar styrelsen hur många läkartjänster respektive huvudman fär inrätta för aUmäntjänstgöring och för fortsatt vidareutbildning saml för läkare med fullgjord vidareutbildning inom skilda medicinska verksamhetsområden. Till underiag för sina beslut i fråga om fördelningen av läkartjänsterna bör socialslyrelsen lämpligen fastställa kvoter, som anger den önskvärda fördelningen av läkare inom skilda områden för den fortsatta vidareutbildningen. Vid fördelningen kan styrelsen härigenom fortlöpande reglera anlalel läkare under vidareutbildning i linje med den prioritering som sker i riksplaneringen av sjukvärdens framtida utbyggnad.

Utredningsmannen har också lagit upp frågan om inrättande av läkartjänster. Han erinrar om alt de nuvarande bestämmelserna i sjukvårdslagen att läkartjänster i regel inte får inrättas utan socialstyrelsens medgivande motiveras av den bristande tillgången på läkare. Tillståndslvånget gäller dock inte för bl. a. tjänster som sjukstuguläkare, sjukhemsläkare och konsultläkare, vilka funktioner normall förenas med annan verksamhet. Tillstånd behövs inte heller för atl inrätta tjänster vid sidan av den i lagen förutsatta läkarorganisalionen. Detla har bl. a. gällt de specialislläkarljänsler i öppen vård som tillkommit på senare lid.

Enligl utredningsmannens mening bör reglerna om inrättande av läkartjänster ges en så allmän formulering all tillståndskravei kommer att gälla alla läkartjänster inom landslingens och molsvarande kommuners sjukvärdande verksamhet. Kravet bör ocksä gälla för tjänster inom hälsovården. Av praktiska skäl bör dock undanlag göras för Ijänster med en relativt begränsad arbetstid. Utredningsmannen föreslår att gränsen sätts vid högst 15 timmars Ijänslgöring per vecka, dvs. mindre än halvtidstjänstgöring.

För atl undvika att liikarorganisalionen blir alltför stel och byråkratisk bör enligl utredningsmannens mening tiUstånd lill ny tjänsl inte bindas för hårt med villkor av olika slag och inte heller preciseras lill sluten eller öppen vård m. m. Den bör helst endast knytas lill viss tjänstetyp och medicinskt verksamheisområde. Delta bör gälla också redan inrättade tiänster.

Enligt utredningsmannen bör varje huvudman årligen till sin disposilion få etl visst antal tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning. Inom denna kvot bör huvudmannen fä föreslå de tjänster som han anser mest angelägna. Dessa bör inrättas i den mån socialslyrelsen inte finner vägande invändningar däremol. När del gäller allmänläkare bör det räcka om huvudmannen anger totalsumman för hela sjukvårdsområdet.

I stora kommuner finns ofta socialläkare och ibland också skolläkare. Ulvecklingen mol större kommunala enheter gör atl del kan bli aktuellt för allt flera kommuner all anställa egna läkare vid daghem, skolor, ålderdomshem och inom socialvården m. m. Del ärenligt utredningsmannens mening angelägel all behovet av läkarkrafler för dessa uppgifler

Prop. 1972:104 53

4 Remissyttrandena

4.1 Behörighetsregler för läkare

Endast några få remissinstanser tar upp frågan på vilkel stadium den generella behörigheten bör erhållas. Sveriges läkarförbund. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott och Svenska sjukhusens och landstingens tjänstemannaförbund tillstyrker socialstyrelsens förslag.

länsstyrelsen i Norrbottens län och Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott har förklarat sig inte ha någon erinran mot förslagel i fråga om behörighetsreglerna.

Uppsala universitets och Umeå universitets medicinska fakulteter anser, att i den nya utbildningsgången legitimation av läkare bör ske efter avslutad allmäntjänstgöring, medan Göteborgs universitets medicinska fakultet anser att legitimation bör erhållas efter fullgjord vidareutbildning.

Länsstyrelsen i Jönköpings län ifrågasätter om inte Kungl. Maj:l eller socialslyrelsen bör få rätt atl meddela fullständig behörighel, även för läkare som ej fullgjort vidareutbildningen. Länsstyrelsen finner det inle rimligt all en läkare som utbildats i fem och ett halvt år fram till läkarexamen och sedan fullgjort allmäntjänslgöring i ett och tre kvarts år inte annat än i undanlagsfall skall få yrkesmässigt utöva läkaryrket i enskild praktik förrän efter ytterligare minst 3 års vidareutbildning.

Nordiska rådets svenska delegation påpekar atl enligt överenskommelsen om gemensam arbetsmarknad för läkare har Sverige en skyldighet att ge läkarbehörighet till dem som avlagt läkarexamen i annat nordiskt land, förutsatt att vederbörande visar sig ha kunskap om svenska medicinalförfaltningar. Denna bestämmelse bygger på att den grundläggande utbildningen för läkare är i stort sett likvärdig i de nordiska länderna.

Universitetskanslersämbetet, Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och de flesta av sjukvårdshuvudmännen samt Svenska sjukhusens och landstingens tjänstemannaförbund tillslyrker socialstyrelsens förslag all avskaffa legitimationen för läkare. Flera remissinstanser motsätter sig dock att legitimationen avskaffas. Sveriges läkarförbund anser inte tillräckligt starka skäl tala för en ändring av det - liksom i nästan alla andra länder - tillämpade auktorisationsförfarandet. En auktorisation behövs även om den framdeles inte skall medföra s. k. full och oinskränkt behörighet. För del nordiska samarbetet i vidareutbildningsfrågor leder avskaffandet av auktorisation till ytterligare svårigheter. Förslagel till överenskommelse mellan de nordiska länderna om enhetliga specialistkompetensregler förutsätter en auktorisation, som dessutom enligl förslaget skall heta legitimation. Hovrätten över Skåne och Blekinge ifrågasätter om inte en modifierad form av legitimation bör behållas. Hovrätten finner att vad som åberopats liU stöd för elt avskaffande av legitimationen inte är särskUt övertygande. Förslaget synes inte heller medföra att administrativa vinster av någon betydenhet görs. Det är en egendomUg konstruktion att låta en verkan som inträder till följd av en examen återkaUas på grund av visad olämplighet. Systemet

Prop. 1972:104 54

med legitimation är överiägset ur systematisk synpunkt. Hovrätten framhåller vidare att en läkare som avlagt läkarexamen och som fått sin behörighet återkallad torde kunna kalla sig läkare med stöd av 6 § 1 st. kvacksalverilagen. Legilimalionsinstitulet skulle därför kunna fä en särskiljande verkan gentemot denna kategori. Liknande synpunkter förs fram av länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län. Länsstyrelsen tillägger, att elt avskaffande av legitimationen skulle medföra en vansklig kategoriindelning för avsevärd tid framöver mellan legitimerade läkare enligl nu gällande regler, och läkare utan legitimation enligl den föreslagna ordningen. 1 alla händelser kräver frågan ytterligare överväganden.

Även länsstyrelsen i Norrbottens län, Hallands läns landstings förvaltningsutskott. Svensk sjuksköterskeförening. Svenska barnmorskeförbundet, karolinska institutet samt de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå avstyrker all legitimationen avskaffas.

Förslaget alt slopa benämningarna specialist resp. specialitet tillstyrks av Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och flertalet sjukvårdshuvudmän samt ytterligare någon remissinstans.

Sveriges läkarförbund hävdar däremol alt förslaget i denna del är illa underbyggt. Även länsstyrelsen i Malmöhus län, Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott. Svenska läkaresäUskapet, karolinska institutet samt de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå avslyrker förslaget i denna del. Från universitetens sida åberopas bl. a. internationell praxis.

4.2 Läkartjänsternas utformning m. m.

4.2.1 Sjukvården vid sjukhus

Socialstyrelsens förslag i denna del har vid remissbehandlingen på del hela taget fått ett gynnsamt mottagande.

Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och flertalet sjukvårdshuvudmän framhåller att de ser förslagen rörande tjänstestrukturen som allmänna ramar inom vilka de enskilda huvudmännen bör ges möjlighet alt utforma verksamheten utan alltför långtgående detaljreglering från centrall häll och att huvudmännens positiva anslutning lill utredningens huvudlinjer endasl kan lämnas med förbehåll för en på detta sätt garanterad handlingsfrihet med hänsyn lill de lokala förhållandena. Dessa remissinstanser framhåller vidare att frågan om kostnadsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen måsle ha blivit tillfredsställande reglerad innan den föreslagna organisationen sätts i kraft.

Sveriges läkarförbund förklarar sig i väsentliga avseenden tillstyrka utredningsförslaget. Förbundet anmärker dock bl. a. på att socialstyrelsen inle lagit upp s. k. dimensioneringsfrågor dvs. frågor om fördelningen pä de oUka läkarkalegorierna av läkarstaben på en kUnik.

Ett stort antal remissinstanser beklagar atl förslaget inle omfatiar

Prop. 1972:104 55

undervisningssjukhusen och anser alt helhetssynen på den framtida läkarorganisalionen härigenom gått förlorad.

Direktionen för karolinska sjukhuset anser sig inte kunna la ställning till förslaget eftersom undervisningssjukhusen ej behandlats.

Örebro läns landsting, Sveriges förenade studentkårer och ett par av universiteten anser att förslaget inte kan läggas rill grund för lagstiftning utan överarbelning.

Flertalet remissinstanser tillstyrker socialstyrelsens förslag om gemensam tjänstestruktur för den slutna och den öppna vården eller lämnar del ulan erinran. Hit hör Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och flertalet huvudmän.

Åtskilliga remissinstanser ifrågasätter dock om det är lämpligt eller nödvändigt alt införa en enhetlig struktur. Sveriges läkarförbund framhåller sålunda, att om förslagel i fråga om mellanläkarkategorin i öppen vård och den öppna värdens underordnande under den slutna genomförs utan någon väsentlig förändring detla kommer alt ske mot en helt enig opinion inom läkarkåren. SACO, Svenska läkaresäUskapet och flera landsting anser också alt läkare i öppen vård skall ha medicinskt självständig ställning med undanlag för erforderliga utbildningstjänster. Direktionen vid karolinska sjukhuset ifrågasätter om endast önskvärdheten av en enhetlig tjänstestruktur inom hela den offentliga sjukvården utgör ett tillräckligt starkt skäl för ingrepp i en fungerande organisation som socialslyrelsen aviserar, särskilt som vissa avvikelser från konstmktionen av läkartjänsterna vid andra sjukhus, förordnandetider osv. med hänsyn till undervisningen och forskningen, såsom utredningen framhåller, ändå kommer atl behövas.

Under remissbehandlingen har stort intresse ägnats åt socialstyrelsens förslag lill kategoriindelning av läkartjänsterna. Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och flertalet huvudmän framhåller, att del är nödvändigt att en funktion motsvarande biträdande överläkarens behålls oförändrad även inom ramen för den föreslagna tjänstestrukturen. Möjligheten alt inrätta tjänster som biträdande överläkare har nämligen inneburit atl överläkaren kunnat beredas lättnader i arbetsbördan och ledningsansvaret ulan all någon ny överläkarljänst behövt inrättas. Genom de långa förordnandetiderna har vidare en eftersträvad kontinuitet i vården kunnat upprätthållas. Förslaget all sjukvårdsstyrelsen skall ha rätt att förordna en avdelningsläkare all självständigt svara för vissa uppgifler inom en överläkares verksamheisområde innebär atl nämnda möjligheter och fördelar bibehålls. Förslagels väsentliga innebörd i jämförelse med nu gällande ordning är all huvudmannen själv beslutar om att avdelningsläkare självständigt skall svara för vissa uppgifler inom en överläkares verksamhetsområde ulan skyldighel all underställa socialstyrelsen ärendel. Den nya konstruktionen ligger därmed hell i linje med styrelsens krav på en mindre hårt reglerad tjänstestruktur och en vidare handlingsfrihet inom vissa allmänna ramar. Såväl ur huvudmannens som de enskilda läkarnas synvinkel är det av väsentlig betydelse alt de avdelningsljänster som avses bli tilldelade funktioner motsvarande biträ-

Prop. 1972:104 56

dande överläkarnas kan fömtses på förhand och få en fast inplacering i sjukvårdsorganisationen.

Flera remissinstanser, däribland fem huvudmän, uttalar sig för att begreppet biträdande överläkare behålls. Sveriges läkarförbund framhåller att mycket starka skäl talar för att de nuvarande urvalskriterierna för läkarkalegori, nämligen medicinskt och administrativt ansvar bör behållas. Förbundet hävdar, att en mellanläkarkategori med permanent medicinskt ledningsansvar bör finnas kvar och hänvisar till motiven för införande av en sådan tjänstekategori. Någon möjlighet att planera en rationell organisalion föreligger nämligen inle - annat än på kort sikt -om man inte vet hur många självständigt verksamma läkare som skall fungera i organisationen. Förbundet anser, alt i den mån mellanläkarkategorin skall få ett medicinskt ledningsansvar det måste krävas att tjänsleinnehvaren får detta fullt ut utan inskränkningar. Svenska läkaresällskapet anser att den föreslagna nya mellankategorin innebär elt steg tillbaka till förhållandena innan tjänsterna för biträdande överläkare blev permanenta tjänster med självständigt medicinskt ansvar. Förslaget synes medföra betydande praktiska problem bl. a. när en avdelningsläkare med personligt förordnande är ledig. Sällskapet biträder visserligen förslaget all införa kategorin avdelningsläkare men hävdar att det alltjämt finns behov av de tidigare biträdande överläkartjänsterna. Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala anser atl socialslyrelsen i sin strävan att tiUgodose önskemålet om så få tjänstekategorier som möjUgt i viss mån eftersatt kravet på atl varje tjänstekategori skall innefatta läkare på samma nivå i fråga om medicinskt ledningsansvar och behörighet. Avdelningsläkarkalegorin omfattar således läkare både med och utan medicinskt ledningsansvar. Direktionen för karolinska sfukhuset framhåller all en tjänsteslmktur med endast en kategori läkare med självständigt medicinskt ansvar inte torde vara praktiskt möjlig för undervisningssjukhusens del. Akademiska sfukhuset i Uppsala och Uppsala läns landstings förvaltningsutskott anser att underläkarkalegorin bör delas upp på läkare under allmäntjänstgöring och läkare under fortsalt vidareutbildning med hänsyn till dessa läkares olika användbarhet, olika behov av handledning samt förmodUgen olika lön.

Socialstyrelsens förslag i fråga om tillsättning och konstruktion av läkartjänster för allmäntjänstgöring och för fortsalt vidareutbildning godtas av det stora flertalet remissinstanser. Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och flertalet sfukvårdshuvudmän anser konstruktionen av tjänsterna ändamålsenlig inte minst med tanke på den avvägning som måste ske mellan .sjukvårdens skarpt formulerade krav pä kontinuitet och önskemålet om cirkulation på tjänstema med hänsyn till utbildningsbehovet. Som särskilt posilivi framhålls att socialslyrelsen i den strängt schematiserade utbildningsgången sökt tillämpa den fria arbetsmarknadens principer såväl med avseende på läkarnas räll atl fritt söka utbildningstjänster som arbetsgivarens rätt att fritt välja bland flera sökande. Sveriges förenade studentkårer kräver dock alt tjänsterna för aUmäntjänstgöring fördelas centralt efter enhetliga fördelningsprinciper.

Prop. 1972:104 - 57

Ifall flera söker samma förordnande bör tillsättning ske efter lottning. Förtur lill visst förordnande bör kunna erhållas om synnerliga sociala skäl föreUgger. Medicinska fakulteterna vid Göteborgs universitet och Linköpings högskola anser att frägan om tillsättning och meritvärdering för allmäntiänstgöring bör utredas ytterligare.

En slor majoritet av remissinstanserna tillslyrker förslaget alt blockförordnanden så långt som möjligt bör liilämpas vid allmäntjänslgöring och fortsalt vidareutbildning. Ett par huvudmän redovisar positiva erfarenheter av sådana förordnanden, men elt par andra påpekar atl förordnandena också kan medföra organisatoriska svårigheter och ökade kostnader.

Socialstyrelsens förslag i fråga om förordnandetider har av de flesta remissinstanser lämnats utan erinran. Några remissinstanser gör dock invändningar i fråga om förordnandeliderna för fortsatt vidareutbildning. Svenska läkaresällskapet anser sålunda att förordnanden för forlsall vidareutbildning måste meddelas för betydligt längre lid än som motsvarar minimikraven, för att en icke önskvärd stelhet i systemet skaU kunna undvikas.

Lunds universitets medicinska fakultet framhåller att förslagel lill förordnandetider för de två typerna av underläkare under ulbildning och förslagel att fortsalt vidareutbildning i allmänhet endast skall avse en specialitet (med undanlag endast av typen allmänkimrgi plus en kirurgisk grenspecialitet) ur utbildningssynpunkl medför synnerligen svåra konsekvenser vad beträffar möjlighet att bygga på de av Kungl. Maj:t fastställda fordringarna för specialitet. Förslagel innebär nämligen all dessa minimi-fordringar ocksä blir maximifordringar, en vid internationell jämförelse absurd bestämmelse. Ur fakultetens synpunkt medför de av ulredningen föreslagna restriktionerna vad beträffar utbildningsgångar att läkarutbildningen låses fast i ramar som snabbt kan föråldras. Förslagel innebär i praktiken förbud för enskilda läkare att under sin utbildning pröva andra lämpliga utbildning.sgängar. Ändå är dagens differentierade medicin resultatet av alt enskilda unga läkare satsat pä områden som anestesi, bakteriologi etc.

Sveriges läkarförbund förklarar, att det bör slå öppet för läkare likaväl som för andra att skola om sig och byta karriär utan särskilt lillslånd ifall det finns tjänster öppna för ansökan.

1 fråga om tillsättningen av tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning framhåller elt par remissinstanser att tillsättningen av överiäkar- och avdelningsläkartjänster bör kunna förenklas ytteriigare. Hovrätten över Skåne och Blekinge ifrågasätter om del inle går alt finna ett lämpligare tillsättningsförfarande än det föreslagna beträffande överläkartjänslerna.

De flesta remissinstanserna läninar förslaget om inrättande av särskilda regionala förslagsnämnder ulan erinran. Hovrätten över Skäne och Blekinge ifrågasätter dock om särskilda nämnder skall inrättas för en sä begränsad uppgift som den föreslagna.

Västernorrlands läns landstings förvaUningsutskott och Västerbottens

Prop. 1972:104 58

läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter om inte ett helt fritt tiUsältningsförfarande kan införas.

Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott anser att tillsättningsärendena kommer atl fördröjas om utredningens förslag om särskilda förslagsnämnder genomförs och föreslår därför att socialstyrelsen får successivt kompetensförklara läkare lill olika tjänstetyper. Sjukvårdsstyrelsen kan sedan själv utse innehavare tUl tjänster, varvid valet sker bland samtliga sökande som är kompetenta att inneha aktuell befattning. En sådan ordning tillgodoser såväl huvudmännens önskemål om valfrihet som patienternas krav på att berörda läkare är kompetenta ur medicinsk synpunkt.

Karolinska institutet kan inte biträda förslaget i fråga om tUlsältning av överläkartjänsterna framför allt därför att behovet av speciella sakkunniga, som garanterar en för hela riket likvärdig bedömning, inte tillgodosetts. Liknande synpunkter förs ocksä fram av Sven/ca läkaresällskapet.

Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och flertalet huvudmän anser att sakkunnigförfarandet för avdelningsläkarljänsterna bör ses över.

Sveriges läkarförbund framhåller atl sakkunnig skall höras i alla fall där berörd specialitet eller berört vårdområde, t. ex. den öppna primärvården, inte är representerad i förslagsnämnden.

Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet anser, atl klinikchef alltid skall få tillfälle att yttra sig vid tjänstelillsällning inom hans specialitet inom sjukvårdsområdet. De förordar också atl förslagen lill överläkar- och avdelningsläkarljänster graderas.

SACO framhåller alt läkartjänsterna inte bör knytas till sjukvårdsområdet eftersom del skulle medföra alt en tillfredsställande anställningstrygghet inte uppnås.

Flertalet remissinstanser tUlstyrker socialstyrelsens förslag om begränsning av huvudmannens valrätt till de fyra på förslag upptagna sökandena till överläkar- och avdelningsläkartjänst eller lämnar förslaget utan erinran. Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och nästan alla sfukvårdshuvudmän anser emellertid att huvudmännen vid utnämningen inte bör vara bundna till de fyra som förts upp på förslag utan alt huvudmännen i princip skall kunna välja frilt bland samtliga behöriga sökande och att denna valrätt under aUa förhåUanden bör gälla för överläkare och avdelningsläkare oberoende av om del är fråga om öppen eller sluten vård.

Länsstyrelsen i Malmöhus län ifrågasätter om inle för enhetlighetens skull talan mot de regionala förslagsnämndernas beslut skall föras i den ordning som gäller för förvallningsbesvär även när det gäller avdelningsläkartjänster.

Prop. 1972:104 59

4.2.2 Den decentraliserade öppna vården

De flesta av remissinstanserna är positiva till huvudlinjerna i utredningsmannens förslag. Förslagen anses främja en nödvändig utbyggnad av den öppna vården och slörre likställdhet och samordning mellan denna vårdform och den slutna sjukhusvården. Denna uppfattning förs fram främst av socialstyrelsen. Svenska kommunförbundet. Svenska landstingsförbundet och sfukvårdshuvudmännen. Läkarnas organisationer är däremot kritiska framför aUt tiU förslagen om tjänsteorganisation inom den öppna vården.

Socialstyrelsen pekar på den slutna vårdens dominerande slällning i förhällande till den öppna vården. Utvecklingen har lett till en inte önskvärd belastning på den sjukhusanknutna vården. Härtill har bidragit medicinskt-lekniska framsteg, ökade möjligheter för vidareutbildning och ökad efterfrågan på specialistvård. Den slutna vården har byggts ul kraftigt medan utbyggnaden av den öppna värden fram till senare tid varit mer begränsad. Styrelsen erinrar om atl dess principprogram förden öppna vården syftar lill atl bryta denna utveckling. Styrelsen anser alt utredningsmannens förslag är av stor betydelse för den öppna vårdens framtida organisation. Förslagen utgår från synpunkterna i styrelsens principprogram för öppen vård. Enligt styrelsens mening har utredningsmannen med logisk skärpa och stor följsamhet utvecklat dessa principer och lagt fram förslag som syftar lill alt vidga möjligheterna för en ökad integration av öppen och sluten vård och skapa bättre balans mellan de båda vårdformerna. Styrelsen framhåller att det är synnerligen viktigt att i det fortsatta utvecklingsarbetet höja den öppna värdens kvalitet och rationellt la lill vara dess tekniska och personella resurser. Slutmålet bör vara att den öppna vården får en med den slutna vården likvärdig slällning. Utredningsmannens förslag stämmer i huvudsak med socialstyrelsens syn på hur den öppna vården i framtiden bör vara organiserad.

Svenska landstingsförbundet erinrar om atl förbundet och huvudmännen är positiva till huvuddragen i socialstyrelsens principprogram förden öppna värden. Förbundet och huvudmännen har dock inle lagit slällning lill de förslag som kan komma från pågående utredningar om den öppna vårdens utformning och dimensionering. Delta gäller också formema för den s. k. nivåstruktureringen av sjukvården. Förbundet framhåller all den decentralisering och ulbyggnad av den öppna värden som blir möjlig genom ökad läkartillgäng kan förverkligas först i den takt huvudmännen finner det sjukvårdsmässigt och ekonomiskt motiverat. Samma uppfattning har Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i ett stort antal landsting.

Försäkringskasseförbundet pekar på att en ökad organisalorisk samordning mellan öppen och sluten vård, bättre balans mellan läkarlill-gången för de båda vårdformerna och förbättring av allmänläkarnas arbetsförhållanden bör vara till gagn inte minst för socialförsäkringen.

SACO anser atl det är en allvarlig brist alt utredningsmannen inte övervägt de privatpraktiserande läkarnas nuvarande och framlida insalser

Prop. 1972:104 60

i den öppna vården. Man borde ha undersökt i vilka avseenden samarbetet mellan den offentliga och privata sektorn skaU kunna förbättras för alt göra det möjligt att utnyttja tUlgängliga resurser effektivt och samhällsekonomiskt. Utredningsmannen kan inte ha undgått att observera den effektivisering av den öppna vården i privat regi som skett t. ex. genom tillkomsten av de s. k. läkarhusen. Enligl SACO:s mening bör man inle utgå från alt aU framtida utbyggnad av den öppna vården utanför sjukhus måsle ske i samhällets regi. SACO framhåller vidare alt en reformering av den öppna vårdens organisation måste ske så all patienterna erbjuds ell fuUgolt omhändertagande tiU så låg kostnad som möjligl saml verka rekryteringsfrämjande bland läkarna. Enligl SACO:s mening leder utredningsmannens förslag inte tUl att dessa syften uppnås. Liknande synpunkter anför Sveriges läkarförbund.

Utredningsmannens förslag att ta bort de nuvarande bestämmelserna i sjukvårdslagstiftningen om provinsialläkare och läkardistrikt tillstyrks av remissinstanserna. Bl. a. Svenska landstingsförbundet hälsar med tillfredsställelse alt varie huvudman fär frihet atl inom en allmän ram i lagstiftningen organisera vården på det sätt som bäst svarar mot befolkningens behov och lokala fömtsättningar. Förbundet anser del värdefullt om läkartjänsterna anknyts till sjukvårdsområdet och inte till visst sjukhus eller viss vårdinrättning, som utredningsmannen föreslår. Härigenom skulle möjlighelerna att förflytta läkare till andra Ijänster om organisatoriska skäl föreligger främjas. Förbundet framhåller alt det ser de framlagda förslagen som allmänna ramar, inom vilka de olika huvudmännen bör ges möjlighet atl utforma verksamheten utan alltför långtgående ceniral detaljreglering.

SACO anser att den öppna vårdens samarbete med sjukhusen bör byggas ul. Delta bör ske genom samarbele och inle genom alt den öppna vården underordnas den slutna vården på sätt utredningsmannen föreslår.

Sveriges läkarförbund anser del olyckligt om öppen vård utanför sjukhus betraktas som en del av molsvarande sjukhusdisciplins verksamhel men med annan lokalisering. Öppenvårdsläkarnas verksamhel skiljer sig från sjukhusläkarnas både i fråga om del medicinska innehållet och arbetsformerna. Skillnaderna är uttryck för värdefulla särarter som bör las till vara, utvecklas och understödjas. En organisatorisk integrering skulle få motsatt effekt. 1 en inskränkt teknisk-medicinsk bemärkelse blir den öppna vårdens kvalitet varken högre eller lägre genom atl underordnas sjukhusen. Sjukhusöverläkarens övervakningsmöjligheler är i praktiken obetydliga.

Utredningsmannens förslag om en gemensam tjänstestruktur för sluten och öppen vård godtas i princip av socialstyrelsen, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i de flesta landsting. Flera av dessa remissinstanser har dock annan uppfattning än utredningsmannen i fråga om tjänsternas benämning och innehåll. Sveriges läkarförbund och SACO avslyrker förslaget. Även länsstyrelsen i Jönköpings län och ett par huvudmän intar en kritisk hållning.

Prop. 1972:104 " 61

Utredningsmannens förslag alt huvudmännen skall få tillsätta Ijänsl med behörig sökande även om denne inle förls upp på förslag har föranlett delade meningar under remissbehandlingen.

Förslaget tillstyrks av Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i de flesta landstingen. Förslaget avstyrks av bl. a. socialstyrelsen och några huvudmän saml läkarnas organisationer. Socialstyrelsen anser det ur principiell synpunkt olyckligt om ordningen för tillsättning av läkartjänster inom den öppna värden skulle avvika från del som tillämpas inom den slutna vården. Enligt styrelsens mening finns del inle några skäl all medge huvudmännen en valrätt som sträcker sig utöver sökande som uppförts på förslag. Samma uppfattning har Norrbottens läns landstings förvaUningsutskott och länsstyrelsen i Norrbottens län. Länsslyrelsen befarar att den föreslagna tillsältningsordningen skulle göra läkartjänsterna i Norrbotten mindre attraktiva. Möjligheterna atl vinna transport lill tjänst i annat sjukvärds-område skulle minska om huvudmannen vid tillsättning av Ijänsl kunde välja sökande utanför förslaget.

Utredningsmannens förslag alt sjukvårdsstyrelsen skulle få utse en läkare med huvudsaklig verksamhel inom den öppna vården utanför sjukhus atl della i styrelsens sammanträden i stället för som nu en provinsialläkare eller stadsdislriktsläkare har mött invändningar endasl från Skaraborgs läns landstings förvaUningsutskott. Förvaltningsutskottet anser att det inte finns anledning att på delta sätt dra en gräns mellan öppen och sluten sjukvård.

4.3 Tjänsteläkarbegreppet

Utredningsmannens förslag all avveckla tiänsteläkarbegreppet tillstyrks i princip eller lämnas utan erinran av samtliga remissinstanser.

Konsekvensema av utredningsmannens förslag har väckt särskUt intresse såvitt avser tjänsteläkarnas funktioner enligt smitlskyddslagstiftningen. Hans förslag all dessa funktioner skall föras över på särskUda smittskyddsläkare har lämnats ulan erinran av bl. a. Svenska tandstings-förbundet, Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i flertalet landsting.

Socialstyrelsen däremol ifrågasätter om det är nödvändigt med en särskUd tjänstekategori för smitlskyddsarbelel. En sådan organisalion förefaller överdimensionerad och otymplig. Styrelsen anser att det bör tiUkomma den läkare som har hand om det aktuella fallet att själv göra föreskriven anmälan m. m. Beredskapen i smUtskyddsfall bör ordnas så att hushåUsföreståndare skaU vara skyldig att anmäla inträffade sjukdomsfall hos närmaste offentliga mottagning för aUmän praktik. Åtgärder mot smittspridning bör på det regionala planet ledas av länsläkarorganisationen under förutsättning alt denna får behövliga resurser. Styrelsen anser alt det behövs en läkare som på kommunal nivå kan medicinskt bedöma och urskilja smittbärare, bedriva uppspårande verksamhel m. m.

Prop. 1972:104 62

Nämnda åliggande måsle betraktas som en tilläggsfunklion till annan läkartjänst. Dessa läkare bör ulses av sjukvårdshuvudmannen i samråd med länsläkaren. Beteckningen smittskyddsläkare bör inte tas upp i lagstiftningen. Även Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott avstyrker förslaget och anför i huvudsak liknande synpunkter som socialslyrelsen.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott anser del tveksamt om smitlskyddsarbelel kommer att fungera tillfredsställande om förslagel genomförs. Del bör enligt utskottet övervägas om inte smittskyddsarbetet i kommuner ulan stadsläkare bör läggas på länsläkarorganisationen.

Länsstyrelsen i Norrbottens län anser alt allmänläkarnas utbildning inte motsvarar de höga krav som måste ställas pä smiltskyddsläkarna. Dessa krav fylls däremot av läkare vid infektionsklinikerna. Enligl länsstyrelsens mening medför del inga uppenbara ölägenheter om en läkare utses lill smitlskyddsläkare för hela sjukvårdsområdet.

Enligt Sveriges läkarförbunds mening är den föreslagna fördelningen av arbetsuppgifter mellan smiltskyddsläkarna och länsläkarorganisa-lionerna inte den bästa. De onigivningshygieniska problemen i primärkommunerna är mycket skiftande. Vissa har av historiska och andra skäl skötts och bevakats av läkare trots att tekniskt utbildad personal är mer lämpad för uppgiften. Pä mänga håll har sådan personal också övertagit den.

Enligl statens bakteriologiska laboratorium bör det undvikas alt i etl sammanhang från tjänsteläkarna lyfta av alla åligganden enligl smittskyddslagstiftningen. Laboratoriet befarar alt den lokala handläggningen av hälsovårdsfrågor kan försämras om dessa överförs på en för flera kommuner gemensam smittskyddsläkare. En sädan kan knappast handlägga alla de frågor som nu handläggs av tjänsteläkare. Laboratoriet avslyrker förslaget i denna del. Samma uppfattning har länsläkaren i Göteborgs och Bohus län och Svensk sfuksköterskeförening.

Förslaget att smitlskyddsläkaren skall överta tjänsleläkarens funktioner i hälsovårdsnämnden har också föranlett invändningar i flera yttranden.

Socialstyrelsen anser alt smitlskyddsläkaren inle kan fylla hälsovårdsnämndernas behov av läkarexpertis. Styrelsen erinrar om all hälsovårdsnämnderna numera har elt synnerligen omfattande verksamhetsområde med bl. a. omgivningshygien och miljövård. Del är därför nödvändigt all nämnderna tillförsäkras expertis som täcker deras samlade behov av medicinsk sakkunnigbedömning. Hälsovårdsnämnden bör därför eniigt styrelsens mening få rätt all själv tillkalla läkare vars medicinska sakkunskap den anser sig behöva. Kan nämnden inte själv skaffa lämpliga läkare som experter bör den kunna vända sig till länsläkaren eller sjukvårdsstyrelsen. Hälsovårdsnämnden bör ha tillgång lill medicinskt sakkunniga som tillsammans kan avge behövliga fackmässiga synpunkler vid handläggningen av ärenden inom hälsovårdsnämndernas hela verksamhetsområde. I hälsovårdsstadgan bör tas in en beslämmelse om all läkare som utsetts till sakkunnig i hälsovårdsnämnd skall vara skyldig alt på

Prop. 1972:104 63

nämndens kallelse della i nämndens sammanträden. Sädana läkare bör också fä rätl atl delta i nämndens sammanträde när de önskar del. Även Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott och Svenska hälsovårds-tfänstemannaförbundet anser det tveksamt om smitlskyddsläkare kan fylla nämndens behov av medicinsk sakkunskap.

Riksförbundet för allmän hälsovård delar i princip utredningsmannens synpunkter pä läkarnas medverkan i hälsovårdsarbelel. Förbundet framhåller dock alt hälsovårdsnämndernas behov av medicinsk sakkunskap för den allmänhygieniska verksamheten är förhållandevis begränsad. Den kan därför tillgodoses av länsläkarorganisationen när del behövs.

Förslaget alt länshälsovårdskonsulenten skall få räll alt närvara vid hälsovårdsnämndens sammanträden tillstyrks eller lämnas ulan erinran under remissbehandlingen.

Utredningsmannens förslag till ändring i nykterhetsvårdslagen tillstyrks av socialstyrelsen och socialutredningen.

4.4 Inrättande av läkartjänster

Ingen remissinstans motsätter sig fortsalt ceniral reglering i fråga om fördelningen av läkartjänsterna. Flertalet remissinstanser har dock uttalat sig för en uppmjukning av bestämmelserna på så sätt atl sjukvårdshuvudmännen får ökat inflytande över tilldelningen och tjänsternas placering i organisationen.

1 flera tillstyrkande remissyttranden bl. a. från Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och åtskilliga landsting betonas starkt all tillståndslvånget för rätt alt inrätta läkartjänster bör avvecklas så snart arbetsmarknadssituationen för läkare förbättras. Dessa remissinstanser ser den nuvarande centrala tilldelningen av läkartjänster som en övergångsordning, motiverad av den knappa tillgången på läkare. Även om läkartjänsterna tills vidare fördelas centrall kräver huvudmännen alt få ett direkt inflytande över utformningen av de allmänna riktlinjerna för tilldelningssystemel så atl detta bringas i överensslämmelse med de egna intentionerna för sjukvårdens ulbyggnad. Vidare måste den enskilde huvudmannen efter lilldelningsbeslul själv fä beslämma var i sjukvårdsorganisationen tjänst skall placeras. Tilldelningen bör således som utredningsmannen förordar avse sjukvårdsområdet. De anser också all en fastare styrning av läkarlilldelningen lill företagshälsovården är nödvändig för att motverka negativa återverkningar för andra viktiga vårdsektorer.

Sveriges läkarförbund anser atl den nuvarande ordningen för Ijänsle-tilldelning har medfört att tiänsleanlalel vid den enskilda kliniken stämmer myckel dåligt överens med behov av läkararbelskraft och faktiskt utfört arbete. Fördelningen på olika slags tjänster är likaså i flertalet fall hell inadekvat. Gällande regler måsle ändras så alt socialslyrelsen endasl fördelar läkarkvolen regionalt och all inrättandet av tiänster för färdigulbildade läkare läggs hos vederbörande sjukvårdshuvudman.

Länsstyrelsen i Jönköpings län för fram tanken atl tjänstetilldelningen

Prop. 1972:104 64

skulle kunna styras med mer generella metoder genom alt socialstyrelsen granskar de planer för organisationen av den öppna vården som sjukvårdsstyrelserna skall upprätta. Inrättande av tjänster som anknyter tUl planen skulle därvid inte kräva särskUt godkännande.

Svenska landstingsförbundet. Svenska kommunförbundet och de flesta huvudmännen framhåller atl principen att vidareutbildningen och den därmed sammanhängande läkarlilldelningen skall utgöra ett styrinstrument för den allmänna sjukvårdsplaneringen i sig kan rymma möjligheter till ingrepp i sjukvårdshuvudmännens kommunala självbestämmanderätt. Tillämpningen förutsätter därför ell intimt samråd mellan socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen. Huvudmännens medverkan vid fullgörandet av utbildningsprogrammet förutsätter atl detla fortlöpande anpassas efter sjukvärdens förväntade behov och de ekonomiska möjligheter som kan beräknas finnas för att tillgodose detta. Det är av stor vikt att man utan detaljreglering kan få till stånd ett smidigt system för utbytbarhet mellan avdelningsläkar- och underläkartjänsler för att därmed skapa möjlighet till en vid olika tidpunkter rätt avvägd fördelning mellan färdigulbildade läkare och läkare under vidareutbildning. Som huvudansvarig för den totala sjukvårdande verksamheten i landel måste landstingen och de land.slingsfria kommunerna ges möjlighet lill ell reellt medinflytande i fråga om dimensioneringen av all läkarutbildning, inbegripet den utbildning som avses för bl. a. privatpraktiserande verksamhel, rättspsykiatri, skolhälsovård och företagshälsovård.

Universitetskanslersämbetet anser, att del inte bör vara uteslutet atl tanken på en lagfäst skyldighel för sjukvårdshuvudmannen att öka antalet läkartjänster för utbildningsändamål ånyo aktualiseras om tillgången på sådana tjänster inte skulle motsvara förväntningarna.

Flera remissinstanser uttrycker oro för alt tillräckligt med tjänster för aUmäntjänstgöring inte kommer atl finnas. Sveriges läkarförbund kräver att socialslyrelsen vidtar sådana ålgärder, alt elt erforderligt antal -sjukvårdsmässigt motiverade - tjänster tillkommer eller atl på annat sätt adekvata ålgärder vidtas framför allt med avseende på grundutbildningens dimensionering, så att inte läkare med läkarexamen nödgas lämna läkaryrket. Enligt förbundets mening måste dimensioneringen av utbildningstjänsterna styras centrall och avse hela landel. Sveriges förenade studentkårer kräver alt ett erforderligt anlal tjänster för allmäntjänstgöring inrättas.

Karolinska institutet framhåller, all socialslyrelsen inle har redovisat några analyser som belyser hur del tilltänkta utbildningssystemet kommer all påverka sjukvårdsarbetet vid berörda kliniker. Inom vissa smärre, högt specialiserade khniker är behovet av speciallränad personal stort, men utbildningsbehovet förhållandevis litet. Inom många andra specialiteter däremot kommer nu lill buds stående tjänster inle all lillgodose utbildningsbehovet. Detla beror inle blott på att tiänsterna är förhållandevis få utan också på all den kvalificerade insats, som f. n. utförs av specialistkompetenta läkare i underläkarställning, inle kan undvaras om sjukvården skall kunna bedrivas på tillfredsstäUande sätt. En

Prop. 1972:104 .:: 65

avsevärd del av den avancerade kirurgi, som bedrivs på kirurgklinikerna i landel, utförs t. ex. av äldre underiäkare. Endast en begränsad del av de nuvarande underläkartjänsterna kan sålunda las i anspråk för vidareutbildning. Två universitet anför liknande synpunkler.

Arbetsmarknadsstyrelsen anser alt etl administrativt prövningsförfarande inför allmäntjänstgöringen för den enskilde läkaren innebär en osäkerhetsfaktor avseende tidpunkt och möjlighet atl fullfölja utbildningen. Då behörighet att vara yrkesverksam som läkare är betingad av allmäntjänstgöring vill styrelsen starkl understryka betydelsen av alt plats för allmäntjänslgöring ordnas i direkt anslutning lill läkarexamen. Mol bakgrund av behovet av läkare i olika uppgifter i samhället framslår det som synnerligen angelägel alt personer som under ca 5 1/2 år bedrivit studier snarast får möjlighet atl göra en yrkesmässig insats. Socialstyrelsen skisserar ell syslem med sjukvårdshuvudmännen som huvudsakligen ansvariga för frägan om platslillgång och antagningsförfarande när del gäller aUmäntjänstgöring. Förslaget synes administrativt krångligt.

Utredningsmannens förslag atl kravet på socialstyrelsens tillstånd för inrättande av läkartjänster skall gälla alla läkartjänster inom landstingens och motsvarande kommuners hälso- och sjukvårdande verksamhel godtas eller lämnas utan erinran av alla remissinstanser. Förslaget att tillstånds-tvånget skall utsträckas att även omfatta inrättandet av läkartjänster för primärkommunala behov mottas också positivt. Svenska kommunförbundet avslyrker dock förslagel i denna del. Socialstyrelsen lämnar vissa uppgifler som enligt styrelsens mening belyser behovet av att tillståndstvånget för inrättande av läkartjänster utvidgas. Under åren 1969/71 inrättades inte mindre än 208 oreglerade specialislläkartiänster i öppen vård medan socialstyrelsen under samma tid medgav atl 36 tjänster inrättades. Enligl styrelsens mening har den omständigheten att ett så stort antal tjänster kunnai inrättas utan styrelsens tillstånd sannolikt varit en av orsakerna till den brisl på läkare som uppstått inom vissa delar av den slutna vården. Svenska kommunförbundet kan inle godta förslagel om tiUståndskrav för läkartjänster hos primärkommunerna så länge sjukvårdshuvudmannen inte har ett klart uttalat ansvar alt lillgodose primärkommunens läkarbehov. Enligl förbundels mening har primärkommunerna hittills i ringa omfattning utnyttjat sina möjligheler atl själva inrätta läkartjänster. När tjänster inrättats har della som regel föranlelts av en påtvingad utveckling då läkarfrågan ej kunnai lösas på annat sätt.

I flera andra yttranden berörs frägan om primärkommunernas behov av läkararbelskraft. Svenska landstingsförbundet anser atl sjukvårdshuvudmännen inom ramen för tillgängliga resurser även bör lillgodose primärkommunens behov av sådan arbetskraft. Det förulsätls därvid all delta förhållande beaktas vid tilldelning av läkartjänster. Samma uppfattning har Svenska kommunförbundet, förvaltningsutskotten i flera landsting och Spri. Sveriges läkarförbund tar bestämt avstånd från uthyrning av landslingens läkare tiU primärkommunala arbetsgivare. Enligt förbundets mening är del en form av arbetsmarknad som ingen arbetstagarorganisation kan acceptera.

5 Riksdagen 1972. 1 saml. Nr 104

Prop. 1972:104 "

5 Departementschefen 5.1 Allmänna synpunkter

Under de senaste åren har den sjukvårdspolitiska målsättningen alltmer inriktats på att få till stånd en omstrukturering av sjukvården. Den mindre kostnadskrävande sjukvärden vid läkarstationer och vårdcentraler har därvid ställts i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare. Detta framstår som nödvändigt inle minst på grund av sjukvårdens kostnadsutveckling och angelägenheten av elt riktigt resursutnyttjande. Olika åtgärder har vidtagits för atl i första hand ställa de nya sjukvårdsresurserna till förfogande för den decentraliserade öppna sjukvården.

Bland de åtgärder som har vidtagits i detla syfte vill jag särskilt peka på den reformering av läkarutbildningen som beslutades vid 1969 års riksdag (prop. 1969:35). Den plan för fördelningen av våra ökande läkarresurser som har upprättats i anslutning till läkarutbildningsreformen innebär en stark prioritering av den öppna sjukvärden utanför sjukhusen. Del nya sjukförsäkringssystemet för hela den offentUga öppna sjukvården är också av stor betydelse i detla sammanhang.

För att fullfölja det nya läkarutbildningssystemet krävs nu ställningstaganden till vissa betydelsefulla frågor om behörighetsreglerna för läkare och beträffande läkartjänsternas utformning, som behandlats i den av socialstyrelsen på Kungl. Maj:ts uppdrag verkställda ulredningen (SOU 1971:68). Jag kommer i det följande att redovisa mina förslag i dessa frågor. 1 detta sammanhang tar jag också upp till behandling de förslag belräffande en fortsall utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården, som lagts fram av utredningsmannen för den öppna vården utanför sjukhus (Ds S 1971:3). Utredningsmannen föreslår dels en förstärkning av allmänläkarvården och dels en decentralisering av specialistvård så att denna i viss omfattning även blir tillgänglig ute i läkardistriklen. Dessa frågor är av stor betydelse för den framtida hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning. Genom en ulbyggnad av allmänläkarvården och specialistvården inom en decentraliserad öppen sjukvård kan skapas möjligheter fören bättre närhetsservice inom hälso-och sjukvården.

Den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna sjukvården finansieras till väsentlig del av ersättningar lill huvudmännen från sjukförsäkringen efter den reformering av läkarvårdsersättningen som beslutades år 1969 (prop. 1969:125, 2LU 1969:80, rskr 1969:369). Del är givetvis nödvändigt alt tid efler annan se över dessa ersättningsbelopp och de därtiU knutna patientavgifterna, och bestämda krav på detla har förts fram av landstingen med hänsyn till sjukvårdens kostnadsutveckUng. Nivån på läkarvårdsersätlningen är också av stor betydelse för huvudmännens möjligheler att genomföra en önskvärd utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården. Med hänsyn härtill har vid överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen nåtts enighet om alt en väsentlig höjning av den lill sjukförsäkringen knutna läkarvårdsersättningen bör genomföras med verkan fr. o. m den 1 januari

Prop. 1972:104 68

1973. Jag kommer i det följande att närmare redovisa mina förslag med anledning av dessa överläggningar, som även gällt vissa andra finansieringsfrågor för hälso- och sjukvården.

5.2 Behörighetsregler för läkare

Grundtanken bakom prop. 1969:35 var att läkarnas vidareutbUdning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Del förutsattes alt praktiskt taget alla läkare kommer att gå igenom vidareutbildningen. Grundutbildningen för läkare förkortades i del sammanhanget frän sex och etl halvt år till fem och etl halvt år. Bl.a. utgick de s.k. assislenttjänslgöringarna på nio månader ur den nya grundutbildning som leder fram lill läkarexamen. Sådan examen beräknas komma all avläggas första gången i bönan av år 1973.

Det ankommer på Kungl. Maj:l att besluta om omfattningen av och innehållet i läkarnas vidareutbildning. Jag fann emellertid anledning att i prop. 1969:35 närmare redogöra för min syn på denna fråga. Jag ansåg sålunda atl vidareutbildningen borde ske genom tiänslgöring i underordnad slällning inom den offentliga sjukvården och inledas av en allmän utbildningsperiod, kallad allmäntjänstgöring. Denna borde omfatta 21 månader, varav sex månader inom ellvarl av områdena medicin, kirurgi och öppen vård utanför sjukhus samt tre månader inom psykiatrisk vård. Vidareutbildningen borde därefier fortsätta enligt vissa i prop. 1969:35 redovisade förslag, som innebär tjänstgöring under i regel sammanlagt fyra till fem år. Läkarna skulle då också följa viss systematisk undervisning. Efter fullgjord vidareutbildning skulle läkarna erhålla bevis om specialistkompetens. Jag anslöt mig vidare i stort sell till ell framlagt förslag om alt läkarna skulle få möjlighet alt välja en särskild utbildning för allmänläkare. Denna ulbildning borde omfatta omkring tre års Ijänstgöring efler genomgången allmäntjänslgöring.

Enligt lagen om behörighet att utöva läkaryrket krävs i princip medicine licentiatexamen för legitimation som läkare. Redan den omständigheten att medicine licentiatexamen ersätts av läkarexamen föranleder all lagen måste ändras vid ingången av år 1973. Jag framhöll i prop. 1969:35 all jag avsåg alt återkomma med preciserade förslag beträffande läkarlegilimation m. m. och vill därför till en början uppehålla mig vid dessa frågor.

Sedan den 1 juli 1969 gäller nya regler för förvärv av specialistkompetens. Liksom tidigare krävs därvid efler legitimation genomgång av vidareutbildning. Dessa nya regler, som avser endast dem som avlagt medicine licentiatexamen, innebär att vidareutbildningen inleds av allmäntjänstgöring som läkare under nio månader, varav tre månader i psykiatrisk vård och sex månader i öppen vård utanför sjukhus. Föreskrifterna om den fortsatta vidareutbUdningen följer i övrigt i stort sett vad som redovisades i prop. 1969:35. Vidare har Kungl. Maj:l den 29 maj 1969 bemyndigat socialstyrelsen att i samråd med nämnden för

Prop. 1972:104 69

läkares vidareutbildning låta anordna en särskUd utbildning för allmänläkare. Föreskrifterna härom ansluter tiU den uppfattning om ulformningen av denna som jag gett tiU känna i nämnda proposition.

Lagen om behörighel alt utöva läkaryrket skiljer mellan tre olika former av behörighel, nämligen permanent och oinskränkt behörighet - i det följande benämnd allmän behörighet - tillfällig behörighel eller s. k. förordnandebehörighet samt behörighet i begränsad utsträckning. 1 detla sammanhang är de båda första behörighetsformerna av intresse.

Allmän behörighel tillkommer den som är legitimerad som läkare. Som villkor för legitimation gäller f.n. som tidigare nämnts att läkaren inom rikel avlagt medicine licentiatexamen. Även utomlands examinerad läkare har dock rätl atl vinna legitimation om han genomgått av Kungl. Maj:t föreskriven eftemlbildning. För båda kategorierna gäller atl legitimation kan vägras om vissa särskilda omständigheter föreligger.

Förordnandebehörighet äger den som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal läkartiänsl eller att Ijänslgöra som extra läkare eller som amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs.

Frågan är nu vid vilken tidpunkt allmän behörighel bör inträda för dem som utbildas enligt den nya ordningen. Den som avlägger medicine licentiatexamen och härigenom kan få allmän behörighel har fullgjort assistentljänstgöring under nio månader. De som kommer att avlägga läkarexamen har inte haft sådan praktisk Ijänstgöring. Socialstyrelsen föreslär, att allmän behörighet skall inträda först sedan vidareutbildningen fullgjorts. Detta skulle innebära alt allmän behörighet erhålls först fem lill sju år efler läkarexamen.

Jag vill här erinra om den överenskommelse som år 1965 träffades mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige om gemensam arbetsmarknad för läkare. Överenskommelsen stadfäster som allmän princip att den läkare som i sitt hemland förvärvat obegränsad behörighet som läkare ocksä skall ha rätl alt få samma behörighel i de övriga nordiska länderna. Som villkor härför får enligl överenskommelsen krävas endasl alt läkaren inhämtat erforderliga kunskaper om landels medicinalförfaltningar.

I Danmark och Norge, där krav på praktisk tiänslgöring motsvarande den nya svenska allmäntiänstgöringen gäller sedan lång lid tillbaka, förvärvar den som fullgjort sådan tjänstgöring full läkarbehörighet. Enligt 1965 års överenskommelse skall de ha rätt liU samma behörighet i Sverige. Den av socialslyrelsen ifrågasatta skärpningen av behörighetskraven - som uppenbarligen måste gälla lika för alla här i landel verksamma läkare - kan därför inte genomföras utan en ändring av den nordiska överenskommelsen.

Med hänsyn till medicinens utveckling och till allmänhetens växande anspråk på kvalitet i läkarutövningen är det - såsom socialstyrelsen anfört - önskvärt med ökade krav för förvärv av allmän behörighel. Jag är emellertid mot bakgrund bl. a. av den nordiska överenskommelsen f. n. inle beredd all gå så långt som socialslyrelsen föreslår. Jag förordar i

Prop. 1972:104 70

stället att allmän behörighet erhålls efter fullgjord allmäntjänslgöring, vilket överensstämmer med motsvarande regler i de övriga nordiska länderna. För sådan behörighet kommer sålunda att krävas, utöver genomgången grundutbildning, även 21 månaders allmäntjänstgöring under yrkesmässigt ansvar. Vid milt ställningstagande i denna fråga har jag förutsatt att läkarna därefter genom tjänstgöring i den offentliga sjukvården genomgående slutför sin påböriade vidareutbildning till specialist eller allmänläkare. Skulle det visa sig att denna förutsättning inte uppfylls, kan det bli anledning att framdeles återkomma lill frågan. De som fullgör allmäntjänstgöring eller vikarierar på läkartjänst innan allmäntjänstgöringen är fullgjord har s. k. förordnandebehörighet. Någon ändring härutinnan bör enligt min mening inle göras.

Allmän behörighet erhålls sedan gammalt genom legitimation. Det är inte endast för läkare som detta gäller utan även för flera andra grupper av medicinalpersonal. Man kan säga all ordet "legitimerad" i vårt land vunnit hävd som beteckning för en yrkesutövare inom det medicinska området som har oinskränkt rätt att utöva yrket och som besitter den kompetens som samhällel fordrar för ändamålet. Om en yrkesutövare kan beteckna sig som legitimerad innebär det för allmänhet och myndigheter en lättfattlig upplysning om atl man har alt göra med en av samhällel godkänd yrkesman. A andra sidan är terminologins värde huvudsakligen begränsat till yrkesutövare vilka som egna företagare kommer i direki kontakt med allmänheten. Beträffande den som är anställd i den samhälleliga hälso-och sjukvården saknar det betydelse om han kan beteckna sig som legitimerad eller inle. 1 dessa fall erbjuder tjänslebeteckningen en tiUräcklig upplysning. Även för den som uppträder som egen företagare gentemot allmänheten får legitimation i vissa faU anses överflödig, nämUgen om hans yrkesbeteckning är lagligen reserverad för de yrkesmän som godkänts av samhäUet. I 1960 års kvacksalverilag har införts förbud för lekmän all beteckna sig som läkare om de utövar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För läkare föreligger därför inte behov av legitimation för all de skall kunna markera skiUnad mot sjukvårdsutövande lekmän.

Av vad jag nyss anförl framgår emellertid att det enligt den nya utbildningsordningen lika väl som enligt den äldre kommer atl finnas läkare som inle har förvärvat allmän behörighet. Enligt min mening finns det därför praktiska skäl som talar för all behålla legilimalionsordningen. Jag vill också erinra om att motsvarande ordning förekommer i de övriga nordiska länderna. Med hänsyn till vad sålunda anförts anser jag atl förfarandet med legitimation av läkare bör behållas och alt legitimation bör meddelas efter fullgjord allmänfiänstgöring.

I behörighetslagen finns bestämmelser om återkallande av legitimation. Däremol saknas regler om återkallande av förordnandebehörighel och begränsad behörighet. Frågan om behovet av sådana regler övervägdes vid tiUkomsten av lagen. Vad angår behörighet på grund av förordnande utgick man från all de förordnanden som kom i fråga - i de flesla faU kortvariga vikariat - kunde bringas att upphöra om den

Prop. 1972:104 ' 71

förordnade visade sig inle skickad alt utöva läkaryrket. Med den nya ulbildningsordningen har förhållandena i viss mån ändrats. Ordningen förutsätter ganska långa förordnanden före legitimationen, eftersom denna föregås av allmäntiänstgöring. I den mån det blir möjligt atl ge s. k. blockförordnande för hela allmäntiänstgöringen, kommer förordnandet att kunna avse 21 månader. Mot den bakgrunden finner jag det lämpligl alt samma regler som gäller i fråga om återkallande av legitimation införs också för återkallande av behörighet på grund av förordnande. Detta är angeläget även från den synpunkten atl det inle får råda tvivel om all samma allmänna krav som lagen ställer på den legitimerade gäller för den som utan atl ha nått sådan kompetens är förordnad på läkartjänst.

Legitimation kan meddelas på nytt när de omständigheter som föranlett all legitimationen återkallats inte längre föreligger. Delsamma bör i princip gälla även vid återkallande av de båda andra behörighetsformerna. Då behörighel på grund av förordnande har återkallats kan behörigheten inte återges vid en senare omprövning om del förordnande som grundlade behörigheten då utlöpt. I administrativ ordning bör därför meddelas föreskrifl om att den som fått förordnandebehörighet återkallad inte får förordnas på ny läkartjänst utan atl socialstyrelsen funnil atl sådana omständigheter som kan föranleda återkallande av behörighel inte längre föreligger.

Socialstyrelsen har uppmärksammat frågan om läkare som nått viss ålder borde underkastas förnyad kompelensprövning för rält att fortsättningsvis utöva läkaryrket. Socialslyrelsen framhåller atl en läkare kan berövas sin behörighel eller få den inskränkt genom beslul i administrativ ordning, varför någon ytterligare författningsbestämmelse inte behövs för atl man skaU komma lUl rätta med eventueUa missförhållanden. För egen del anser jag att erforderliga förbättringar bör kunna åstadkommas inom ramen för gällande beslämmelser. Enligt 6 § läkarinslruklionen har länsläkarna tillsyn över bl. a. de privatpraktiserande läkarnas verksamhet. Socialstyrelsen har vidare förklarat sig vara beredd att gå ut med direktiv till länsläkarna om en utvidgad inspektionsverksamhet. Härigenom skulle förutsättningarna förbättras alt i tid få kännedom om behovet av åtgärder i sädana fall då äldre läkare, som fortsätter sin yrkesverksamhet, inle längre förmår alt på ett tillfredsställande sätt utöva sill yrke.

I 10 § behörighetslagen föreskrivs nu att läkare, som inte äger särskild skicklighet och erfarenhet inom viss gren av läkarvetenskapen, inle får för allmänhelen tillkännage atl han är specialist inom den grenen av läkarvetenskapen eller eljesi äger särskild kunnighet däri. Kungl. Maj:t eller efler Kungl. Maj:ls bemyndigande socialstyrelsen faslställer villkoren för rätl all tillkännage specialitet. Socialstyrelsen har föreslagil, att bestämningen "viss gren av läkarvetenskapen" byts ut mot uttrycket "visst medicinskt verksamhetsområde" och alt i anslutning härtill beteckningen "specialist" skall ulgå ur lagstiftningen. Syftet härmed är att allmänläkarkompetens skulle i formellt hänseende kunna likställas med de egentliga specialiteterna. Förslaget har väckt stark kritik från läkarhåll. Det har därvid framhållits att specialitetsbegreppel inom

Prop. 1972:104 72

medicinen har internationell giltighet. Jag anser inte alt övertygande argument framförts för alt avskaffa specialistbeteckningen och föreslår därför inte någon ändring i behörighetslagen i detta avseende.

5.3 Läkartjänsternas utformning m. m.

Jag övergår härefter till frågan om de ändringar i sjukvårdslagstiftningen som den nya ordningen för läkares vidareutbildning aktualiserar. Därvid begränsar jag mig till en börian till läkartiänsterna inom den slutna vården för att senare återkomma tUl den öppna vården.

5.3.1 Sjukvården vid sjukhus

Socialstyrelsen har i sin utredning föreslagit tre läkartjänstekategorier, nämligen underläkartjänsler för läkare under vidareutbildning, avdelningsläkartjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning med eller utan tillagda överiäkaruppgifter samt överläkartjänster. Styrelsens förslag innebär alt man i realiteten får fem olika slag av läkare, nämligen 1) underläkare under allmäntjänslgöring, 2) underläkare under fortsatt vidareutbildning, 3) avdelningsläkare i medicinskt underordnad ställning, 4) avdelningsläkare med tillagda överiäkaruppgifter samt 5) överläkare.

I förhållande lill vad som nu gäller enligl sjukvårdslagen innebär förslaget att läkarna under allmäntjänslgöring får bilda en särskild kategori inom underläkarkåren. Läkarna inom kategori 3 kallas nu underläkare men får enligt förslagel benämningen avdelningsläkare. Kategori 4 motsvarar de biträdande överläkarna. Denna tjänstetyp föreslås upphöra och ersättas av avdelningsläkare som av huvudmannen erhållit särskilt uppdrag att fullgöra överiäkaruppgifter. Kategorierna 2 och 5 finns redan i dag. För dessa innebär socialstyrelsens förslag inte någon ändrad tjänslekonstruktion.

Enligt gällande lagstiftning har alla läkare i underordnad ställning samma benämning, nämligen underläkare. Som socialstyrelsen framhållit omfattar f. n. begreppet underläkare en mycket bred kategori läkare. Det omfatiar såväl läkare som tjänstgör på tidsbegränsade förordnanden under vidareutbildning som specialistkompelenta läkare med omfattande sjukvårdserfarenhet. Till den första gruppen kan hänföras läkarna i kategorierna I och 2 och till den senare gruppen läkarna i kategori 3. Jag delar socialstyrelsens uppfattning att det finns skäl att genom olika tiänstebenämningar skilja de båda grupperna från varandra.

Som styrelsen föreslagil bör läkarna i kategorierna 1 och 2 benämnas underläkare och läkarna i kategori 3 avdelningsläkare.

Vad härefter angår läkarna i kategori 4 så skall enligt socialstyrelsens förslag den ställning för läkarna som här avses förvärvas genom att sjukvårdsstyrelsen uppdrar ål en avdelningsläkare atl fullgöra vissa överiäkarfunklioner. Enligt min mening bör det alftjäml finnas särskilda Ijänster för läkare inom denna kategori. Tjänsteställningen är normalt den första i medicinskt självständig slällning som en läkare får. I princip bör tiänsterna tUlsättas efter ledigförklarande och i konkurrens med

Prop. 1972:104 ' 73

andra sökande. I motsatt fall skulle rekryteringen komma atl begränsas lill läkare inom den egna kliniken eller avdelningen, vilkel måsle vara en inle önskvärd utveckling. På huvudmannahåll har man också utgått från atl ledigförklarande skall kunna ske. Benämningen biträdande överläkare ger på elt riktigt sätt uttryck för den funktion som läkaren har. Jag förordar att kategorin biträdande överläkare utan ändring behålls i lagstiftningen.

Någon ändring av ijänstekonstruktionen i fråga om överläkartjänsterna har inte ifrågasatts.

Jag kommer så till frågan om läkartiänsternas tillsättning och vad därmed sammanhänger. Socialstyrelsens förslag innebär att underläkare för allmäntjänslgöring tillsätts av sjukvårdsstyrelsen eller efter dess bemyndigande av direktionen. Skyldighet all höra sakkunniga över sökandena föreslås inle. Bestämmelser om förordnandenas längd bör enligl socialstyrelsen inte las in i lagen. 1 slällel bör Kungl. Maj:t bemyndigas att besluta härom med rätl atl delegera befogenheten till underordnad myndighet. För tillsättning av underläkare för fortsatt vidareutbildning föreslås samma ordning. Jämfört med gällande beslämmelser innebär detta bl. a. att skyldigheten atl höra sakkunniga faller bort.

Sveriges förenade studentkårer har vid remissbehandlingen gjort invändningar mol socialstyrelsens förslag belräffande tillsättningen av tjänsterna för allmäntjänslgöring och bl. a. krävt atl dessa tiänster skall fördelas centralt. Enligl min mening föreligger emellertid inte tillräckliga skäl för alt gå ifrån arbetsmarknadsmässiga principer vid tillsättningen av dessa tjänster. Jag biträder därför styrelsens förslag. Tjänsterna för läkare under vidareutbildning bör därvid av praktiska skäl kunna anknytas till sjukvårdsområdet och inle till viss vårdinrättning.

Del är givetvis väsentligt för vidareutbildningen atl erforderlig genomströmning kommer lill stånd på de tjänster som är avsedda för denna. Del måste därför meddelas bestämmelser som hindrar atl tiänster - till förfång för dem som söker vidareutbildning - uppehålls av personer som redan fullgjort sin utbildning. Socialslyrelsen har dragit upp riktlinjer för förordnandenas längd i olika fall och jag har i huvudsak inte något atl erinra mot dessa. Omprövning och justering av riktlinjerna bör dock ske alll eftersom erfarenheter vinns.

Socialslyrelsen föreslår alt tillsättning av avdelningsläkare skall ske efter i allt väsentligt samma regler som nu gäller för underläkare och biträdande överläkare. Detla förulsälter förslag av de s. k. länssakkunniga, hörande av vederbörande överläkare och tillsättning av sjukvårdsstyrelsen eller efler dess bemyndigande av direktionen, varvid endasl någon av de på förslagel uppförda sökandena får väljas. Den ändringen föreslås dock atl sakkunnigförslaget skaU uppta de fyra mest meriterade sökandena i stället för som nu de tre främsta. Förordnandena skaU kunna ges tUls vidare eller för viss tid. Jag ansluter mig liU socialstyrelsens förslag. Den av socialstyrelsen föreslagna ordningen bör tUlämpas även vid tillsättning av tjänster som biträdande överläkare.

Prop. 1972:104 74

Tjänsterna för överläkare tillsätts f. n. av sjukvårdsstyrelsen inom ramen för förslag som upprättas av socialstyrelsen. Socialstyrelsen föreslår att styrelsen skaU befrias från skyldigheten att göra upp förslag och att denna uppgift i stället skall anförtros särskUda förslagsnämnder, som var och en skaU beslå av fem ledamöter. Styrelsen föreslår en sådan nämnd för var och en av de sju sjukvårdsregionerna.

Enligt min mening är del angelägel alt ordningen för tillsättningen av överläkare inte görs administrativt mer betungande än nödvändigt. Ett viktigt steg i riktning mol en förenkling och decentralisering av förfarandet togs år 1970 (prop. 1970:42, 2LU 1970:30, rskr 1970:153), då tillsättningen överflyttades från Kungl. Maj:l till sjukvårdsstyrelserna. För socialstyrelsen innebär dock tillsällningsförfarandel alUjäml en omfattande arbetsuppgift, eftersom styrelsen har att upprätta förslagen. Jag delar styrelsens uppfattning all en ytterligare decentralisering bör ske. Den meritvärdering som sker vid upprättandet av förslag kan inle anses så krävande alt den nödvändigtvis måste handhas av den cenirala medicinalmyndigheten. Decentraliseringen bör kunna genomföras ulan att nya administrativa organ bildas. Därvid ligger det nära lill hands att ta i anspråk de sakkunniga som redan finns för upprättande av förslag till läkartjänster. Jag syftar på de nyssnämnda länssakkunniga. De sakkunniga utgörs då det gäUer Ijänster för underläkare och biträdande överläkare inom den slutna vården av tre läkare, i regel överläkare. Detla förfarande har fungerat väl och förslagen har sällan givit anledning lill klagomål. I enlighet med vad jag förordal i del föregående kommer de sakkunniga alt bli befriade från att göra upp förslag till underläkartiänster. Kvar blir förslagen lill Ijänster för avdelningsläkare och biträdande överläkare. Det är naturiigt att de sakkunniga ges i uppdrag atl göra upp förslag även lUl överläkartjänster. Jag förordar att denna ordning genomförs. Det bör i sammanhanget beaktas all förslagen lill överläkarljänsler förenklats genom alt någon inbördes värdering av meriterna för de fyra sökande som förs upp inle skall ske. Den här förordade lösningen erbjuder fördelar också därigenom att den inte splittrar uppgörandet av förslag för olika tjänster på skilda sakkunniga utan låter en och samma grupp inom varje sjukvårdsområde handha all meritprövning som kräver medicinsk sakkunskap. I vissa fall kan de sakkunniga behöva konsultera särskild expertis. Med sjukvårdsstyrelsens medgivande bör så kunna ske.

Under remissbehandlingen har olika meningar förts fram om förslagens betydelse för huvudmännens vätt att välja mellan de sökande. För de Ijänster där sakkunnigförslag nu är föreskrivna är valrätten begränsad tiU dem som uppförts på förslag. Socialstyrelsen ifrågasätter ingen ändring i detla hänseende. För egen del vill jag lägga följande synpunkter på denna

fråga.

Sjukvården bedrivs på olika vårdnivåer inom varje sjukvårdsområde. Man talar f. n. om fyra nivåer, nämligen primärvård i öppen vård saml vård vid normallasarell, centrallasarett och regionsjukhus. Vikten av en rationell nivåindelning har kommil atl framstå alll tydligare. Varie nivå

Prop. 1972:104 75

släller sina särskilda krav pä de läkare som skall verka där. Vid bestämmande av behörighetskraven för olika läkartjänster har del dock inte ansetts kunna komma i fråga att föreskriva olika krav för varje vårdnivå. F. n. är därför behörighetskraven enhetliga för alla vårdnivåer inom den specialiserade sjukvården. Någon principiell ändring av delta har inte satts i fräga. Den meritbedömning som de sakkunniga har alt göra beträffande sökandena till vage enskild tiänsl får därför en särskild betydelse. Vid bedömningen kan och skaU hänsyn las tiU de särskUda krav som den aktuella tjänsten ställer. Förslagen utgör sålunda en viktig komplettering lill behörighetskraven. Bl. a. med hänsyn härtill förordar jag att valrätten liksom hittills begränsas lill dem som uppförts på förslag. Jag förutsätter alt socialslyrelsen efler samråd med arbetsmarknadens parter lämnar vägledning för merilbedömningen med utgångspunkt i de riktlinjer som socialstyrelsen dragit upp i sin utredning.

Tjänsl för Överläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare bör Uksom f. n. vid anställningslillfäUel knytas tUl visst sjukhus inom sjukvårdsområdet. I administrativ ordning bör dock ges bestämmelser som gör det möjligt att flytta sådan läkare lill annan tiänst inom sjukvårdsområdet förutom av organisatoriska skäl även när andra särskilda omständigheter föreligger.

Om överprövning av sakkunnigas och myndigheters beslut i samband med tillsättning av läkartjänster gäller f. n. följande. Socialstyrelsens förslag lill överläkartiänster överklagas till Kungl. Maj:l genom förvaltningsbesvär, medan sjukvårdsstyrelses beslut alt tUlsätta sådan tjänsl endast kan överklagas genom kommunalbesvär. För alla övriga läkartjänster gäller att tillsättningsbeslut kan överklagas till socialstyrelsen genom förvaltningsbesvär och från styrelsen till Kungl. Maj:l. Förslag av de länssakkunniga kan inle överklagas särskilt men kan överprövas i samband med klagan över det beslul, varigenom tiänsten tillsatts.

Socialslyrelsen har föreslagit atl talan mot sjukvårdsstyrelses - eller i förekommande fall - sjukhusdireklions beslut om tillsättning av läkartjänst i samtliga fall skall föras genom kommunalbesvär. Såviti avser överläkartjänsterna har socialstyrelsen vidare föreslagit atl förvallningsbesvär skall få föras hos socialslyrelsen mot beslul varigenom sökande uppförts på förslag. Eftersom överprövningen av förslagel skall avse i första hand en medicinsk sakkunnigbedömning föreslår styrelsen alt dess beslul i besvärsärende inle skall kunna överklagas.

Jag ansluter mig till vad socialslyrelsen förordal. Genom all valrätten vid tillsättningen är begränsad lill de sökande som förts upp på förslag bör förvaltningsbesvär t. v. få föras mol förslagen i samtliga fall då sådana upprättas, alltså även i fråga om tiänster för biträdande överläkare och avdelningsläkare samt i del följande berörda tiänster för distriktsläkare och biträdande distriktsläkare.

De läkartjänster som jag nu behandlat är i gällande lagstiftning avsedda för lasarett men kan efter socialstyrelsens medgivande inrättas även vid sjukhem. Socialstyrelsen föreslår atl samma tiänster skall kunna inrättas även vid vårdinrättningar av annan karaktär. Delta innebär alt de skulle

Prop. 1972:104 76

kunna komma i fräga också vid andra inrättningar inom den slutna vården - av sådana finns enligt sjukvårdslagen numera endast sjukstugor och förlossningshem — saml inom den öppna vården.

Till frågan om tjänstekonstruktionen inom den öppna vården återkommer jag i nästa avsnitt. Såvitt avser sjukstugor har jag inget alt invända mol förslaget. Förlossningshemmen har successivt utgäll ur sjukvårdsorganisationen. Det sista av dem lades ned förra året. Bestämmelserna om förlossningshem bör därför utgå ur lagstiftningen.

Sjukvårdslagen upptar särskUda benämningar på de läkare som ansvarar för sjukvården vid sjukstugor och sjukhem, nämligen sjukstuguläkare och sjukhemsläkare. Socialslyrelsen föreslåratt dessa benämningar skall utgå. Jag kan dock inle dela socialstyrelsens uppfattning. Av förfatlningstekniska skäl behövs dessa beslämmelser även 1 fortsättningen. De fyller också det praktiska behovet av en beteckning på den ansvarige läkaren i de fall överläkartiänsl inte inrättats. Del bör nämnas, att sjukhemmen utgör den utan jämförelse största sjukhuskategorin i landet - den omfatiar inemot 400 inrättningar. Endast vid en mycket ringa del av dessa har del varit aktuellt att inrätta överläkarljänsler. Däremot biträder jag socialstyrelsens förslag all låta de särskilda föreskrifter som nu gäller om förfarandet vid tillsättning av tiänster som sjukstuguläkare och sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser utgå.

5.3.2 Den decentraliserade öppna sjukvården - aUmänläkare och specialister

Samhällets sjukvårdsorganisation har traditionellt varit så uppbyggd alt den sjukvård som lämnats utanför sjukhusen varit allmänläkarvård, vilken har meddelats av provinsialläkarna. Annan öppen vård, dvs. specialistvård, har som regel endast meddelats på sjukhusen av dess specialister. Nackdelarna med denna ordning har efler hand blivil alltmer framträdande. Bl. a. har den lett till en ständigt ökad belastning på sjukhusen, vilket också kan antas ha medfört alt den slutna vården lagils i anspråk i alltför stor utsträckning. Belastningen på sjukhusen har ytterligare förstärkts genom atl allmänläkarvården inte alltid svarat mol de behov som förelegal. För dem som inte varil bosatta i sjukhusens närhet har specialistvården samtidigt varil svårtillgänglig.

Som jag inledningsvis nämnt har den sjukvårdspoliliska mälsätlningen under de senaste åren alltmer inriktats på atl prioritera en utbyggnad av den öppna sjukvården utanför sjukhusen. Planeringen har i alll högre grad tagit sikte på en ulbyggnad av den mindre kostnadskrävande decenlrali-.serade .sjukvården vid läkarstationer och vårdcentraler utanför sjukhusen. Härvid har del varit av grundläggande betydelse all vi under 1960-talel har genomfört ett enhetligt huvudmannaskap för hela sjukvården. Genom olika åtgärder har det varit möjligl alt under de senaste åren väsentligt minska de tidigare slora vakanserna på läkartjänsterna i den öppna sjukvården. Antalet provinsialläkartjänsler har de senaste åren ökat med

Prop. 1972:104 77

över 20%, och därutöver har under åren 1969-1971 uirällals över 300 nya specialislläkarljänsler inom den öppna sjukvården utanför sjukhusen. Sammantaget har den Öppna sjukvården utanför sjukhus under de senasle åren således tillförts mer än 500 nya läkartjänster.

När det nu gäller atl få lill stånd en fortsall ulbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården, är de förslag som lagts fram av utredningsmannen av stor betydelse. Förslagen syftar lUl atl ge sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter alt bygga ul den öppna sjukvården. För alt nå detta mål anger utredningsmannen två parallella handlingslinjer, nämligen å ena sidan en förstärkning av allmänläkarvården och å andra sidan en decentralisering av specialistvården så all den i viss uisträckning blir tillgänglig även ute i läkardistriklen.

Dessa båda handlingslinjer bör enligl min mening vara riktgivande för en sjukvårdspolitik, vars målsättning är atl skapa möjligheter till en bättre närhelsservice inom den öppna hälso- och sjukvården. För all understryka betydelsen av en närhetsservice i sjukvårdsorganisationen bör sjukvårdslagen enligt min mening även i forlsätlningen innehålla beslämmelser om all sjukvårdsområdena skall vara indelade i läkardislrikl för den öppna sjukvården utanför sjukhus. Den lämpliga storleken på distrikten bör det liksom nu ankomma på huvudmannen att beslämma.

Den medicinska och tekniska utvecklingen har lett till en ökad koncentration av den slutna vården. Både kostnadsskäl och personella hänsyn omöjliggör alt resurserna för den slutna vården fördelas på ell stort anlal enheter inom varie sjukvårdsområde. De minsta sjukhusen har därför undan för undan måst disponeras om för annan verksamhet. Samtidigt har det blivil möjligl all på de slörre sjukhusen tillhandahålla en sjukvård som fyller höga krav på medicinsk standard. Med den utveckling som sålunda skett och alUjämt fortgår blir det enligt min mening så mycket angelägnare all öppen sjukvård kan beredas så nära de vårdbehövande som möjligt. Härigenom underlättas även samordningen mellan sjukvården och socialvården.

Den öppna vård jag härvid avser bör knytas lill läkardistriklen i första hand som allmänläkarvård men även som specialistvård. Utbyggnaden av den öppna sjukvården i läkardistriklen förutsätter en betydande ökning framför allt av antalet allmänläkare. Om även sådan specialistvård som inte fordrar dyrbar utrustning eller alltför stort befolkningsunderlag knyts till läkardistriklen kommer patienterna att fä bättre närhetsservice även i fråga om viss specialistvård.

För de färdigulbildade läkare som tjänstgör i läkardistriklen bör skapas en särskild tiänstebeleckning som markerar deras anknytning till distriktet. Della bör gälla för såväl allmänläkare som specialister. Jag förordar atl benämningen distriktsläkare införs för dessa läkare.

Sjukvårdslagen upptar nu för de landstingsanslällda allmänläkarna tre tiänstelyper; provinsialläkare, biträdande provinsialläkare och exlra provinsialläkare. För distriktsläkarna bör finnas motsvarande tre kategorier, nämligen distriktsläkare, biträdande distriktsläkare och extra distriktsläkare. Härutöver bör givelvis finnas underläkartjänsler inom

Prop. 1972:104 78

distrikten med hänsyn till vidareutbildningens behov. I fortsättningen bör samma tjänstekategorier finnas även i Göteborg och Malmö. Benämningen stadsdistriktsläkare bör sålunda ulgå.

Sjukvårdslagen upptar f. n. inle några särskilda läkartjänster för specialistvården i läkardistriklen. Huvudmännen har emellertid anställt sådana läkare som "specialistläkare i öppen vård". Efter 1970 års ändring i sjukvårdslagen kan de specialistläkare som tjänstgör ute i läkardistriklen anställas vid sjukhus och inordnas i den sjukhusklinik med vUken de specialitetsmässigt hör samman med tjänstgöringen hell eller delvis förlagd tiU ett läkardistrikt. Det bör emellertid skapas möjligheter för huvudmännen att på tjänster som regleras i sjukvårdslagen även anstäUa speciaUster för den öppna vården utan anknytning till sjukhus. För dessa specialistläkare bör gälla samma tiänslekategorier som för de i distrikten tjänstgörande aUmänläkarna.

På administrativ väg har meddelats bestämmelser om att vården på sjukhus skall bedrivas på kliniker eller motsvarande. En för uppgiften lämplig läkare inom varje klinik skall utses till klinikchef med uppgift att leda, planera och samordna verksamheten inom kliniken. Bestämmelserna härom berör inte det medicinska ansvaret för de enskilda patienternas behandling. Klinikchefen skall bl. a. svara för alt personal och utrustning utnyttjas effektivt, se till att givna direktiv och riktlinjer följs och föreslå åtgärder som behövs för alt främja klinikens verksamhet och utveckling. Det erbjuder organisatoriska fördelar om distriktsläkarna på liknande säll kan hållas samman och ledas av en chef med medicinsk ulbildning. Del bör därför skapas möjlighet för huvudmännen atl i administrativt hänseende föra samman distriktsläkarna inom ett sjukvårdsdistrikt eller annat lämpligt geografiskt område till en enhet och utse en läkare med kUnikchefs uppgifter. Lämplig benämning på en sådan tjänsteman är enligt min mening distriktsöverläkare. Bestämmelser tUl stöd för en sådan ordning bör meddelas av Kungl. Maj:t.

I detla sammanhang vill jag erinra om all del blivit alll vanligare att ett akutsjukhus och den öppna vården inom dess upptagningsområde ställs under gemensam ledning av sjukhusets direktion, sjukhusdirektör och chefsläkare. Upptagningsområdet benämns då vanligen sjukvårdsdistrikt. Om sådan gemensam förvallning ordnas, blir dislriklsöverläkaren helt naturligt den som i första hand förmedlar kontakterna mellan distriktsläkarna och sjukhusläkarna. Över dislriklsöverläkaren kan en chefsläkare komma att stå i de hänseenden som stadgas i sjukvårdslagen. Innehavaren av denna tjänst bör dock inte belastas med mera delaljbetonade uppgifter. En i della sammanhang viktig uppgift för chefsläkaren är att verka för samordningen mellan öppen och sluten vård.

Del är självfallet angeläget all en specialist som anställs som distriktsläkare inle isoleras från molsvarande specialister på det sjukhus, inom vars upptagningsområde distriktsläkaren är verksam. Jag förutsätter att huvudmännen verkar för all erforderlig samverkan på lämpligl säll kommer till stånd mellan specialiteternas företrädare på och utanför sjukhuset. Några författningsbestämmelser härom anser jag inte påkallade.

Prop. 1972:104 . , 79

En ordning enligt de riktlinjer jag här angett bör vara ägnad att främja en fast organisation av dislriktsläkarvården och förstärka integrationen mellan den öppna och den slutna vården.

För tillsättning av distriktsläkare bör i princip gälla samma förfarande som jag förordat beträffande överiäkare. Utredningsmannen har föreslagit all huvudmännen vid tillsättning av allmänläkartiänst borde ha fri valrätt mellan de sökande som är behöriga till tiänsten oavsett om dessa kommil på förslag eller inte. Han framhåller alt särskilda förhållanden kan råda på läkarstationer med flera allmänläkare och atl detta gör alt en sökandes lämplighet måsle bedömas i förhållande lill dem som han skall samverka med. Jag kan dock inte finna att tillräckliga skäl föreligger alt för tjänsterna i den öppna vården i delta hänseende ha andra bestämmelser än för tjänsterna inom den slutna vården.

Biträdande distriktsläkare bör tillsättas i samma ordning som biträdande överläkare och avdelningsläkare.

Frågan om vilka ulbildningskrav som bör ställas på en allmänläkare är av grundläggande betydelse då del gäller alt genomföra en förstärkning av allmänläkarvården. Det ankommer på Kungl. Maj:l all fastställa kompetenskraven för olika tjänster. Eftersom utbildningskraven för allmänläkare tidigare varil föremål för riksdagens uppmärksamhet vUl jag här dock något beröra frågan. Som jag tidigare nämnt har Kungl. Maj:t år 1969 fastställt en särskUd utbUdningslinje för allmänläkare. Denna omfattar -förutom fullgjord allmäntjänstgöring — Ijänstgöring vid medicinsk kUnik under ett och elt halvt år, vid psykiatrisk klinik under ett halvt år, i öppen vård utanför sjukhus eUer vid socialmedicinsk institution under ett halvt år, vid barnmedicinsk klinik under tre månader och vid valfri klinUc under tre månader. Under denna tjänstgöring skaU läkaren delta i systematisk undervisning och genomgå kunskapsprov. I lUihet med utredningsmannen anser jag att den särskilda utbUdningen för allmänläkare nu bör i princip föreskrivas som behörighetskrav för tjänst som distriktsläkare för allmänläkarvård. De föreslagna behörighetsvUlkoren kan inle träda i kraft omedelbart. Som utredningsmannen framhåUit, är det dock av vikt alt Övergångstiden görs så kort som möjligl.

Utredningsmannens förslag i övrigt syftar till all undanröja sådana förhållanden som kan ha bidragit lill svårigheterna all rekrytera provinsialläkartjänslerna. Av dessa förslag är dock endasl elt av beskaffenhet att kräva åtgärder på lagsliftningsområdet, nämligen avskaffandet av tjänsteläkarbegreppet. Härtill återkommer jag senare. De övriga förslagen - bland dessa märks särskilt befrielse från jourtiänsl för äldre läkare, allmänna lättnader i arbetsbördan genom att vissa uppgifler överflyttas på specialister, möjlighet tUl fördjupad utbildning eUer övergång lill annat medicinskt verksamheisområde - kräver inle författningsreglering. Jag vill här endasl framhålla all huvudmännen redan har sin uppmärksamhet riktad på dessa och andra åtgärder, som kan vara ägnade all leda lill ökad likställdhet mellan allmänläkare och andra läkare.

Prop. 1972:104 80

5.4 Tjänsteläkarbegreppet

Provinsialläkare och stadsdistriktsläkare har sedan gammalt ställning som tjänsteläkare och som sådana är de skyldiga att vid sidan av sina allmänna läkaruppgifter utföra ell flertal särskilda uppgifler enligt olika förfatlningar. Enligt utredningsmannen har della bidragit till atl göra dessa tjänster mindre eftertraktade och då de speciella uppgifterna enligl utredningsmannen ofla lika väl eller bättre kan ulföras av andra läkare föreslär han atl uppgiflerna i möjligaste män fördelas mellan alla läkare i offenllig tjänsl och all begreppet tjänsteläkare utgår ur lagstiftningen.

Jag delar utredningsmannens uppfattning att de uppgifler som tjänsteläkarna har f. n. i möjligaste män bör fördelas mellan alla läkare i offentlig tiänsl. Begreppet tiänsleläkare bör också kunna ulgå ur lagstiftningen. Belräffande vissa uppgifler föreligger dock skäl all t. v. låta distriktsläkarna ha ansvaret för uppgifterna. Detta gäller i första hand de nuvarande tiänsleläkarnas befattning med smiltskyddsarbelet.

Jag övergår nu till att behandla de olika lagändringar som föranleds av att tjänsteläkarbegreppet avskaffas.

Under remissbehandlingen har ändringarna i smittskyddslagen tilldragit sig den största uppmärksamheten. Tjänsteläkarna har flera vikliga befogenheter och uppgifler då det gäller bekämpandet av de allmänfarliga sjukdomarna. Tjänsteläkaren skall sålunda bl. a. bestämma vilka åtgärder som skall vidtas för atl förhindra spridning av smitta. Han har bl. a. befogenhet atl beslula om intagning av smittbärare på sjukhus. 1 fråga om kommun med flera tjänsteläkare har i administraliv ordning bestämls vem av dem som skall fullgöra Ijänsleläkaruppgifterna. Utredningsmannen föreslår alt sjukvårdsstyrelsen för varje kommun utser en läkare, allmänläkare eller annan som bedöms särskilt lämplig, att vara smittskyddsläkare. Samma läkare bör kunna ulses för flera kommuner, eventuellt för samtliga inom etl sjukvårdsdistrikt.

Förslaget har föranlett invändningar från några remissinstanser. Socialslyrelsen anser alt det inte behövs några särskilda smitlskyddsläkare ulan alt det bör ankomma på den behandlande läkaren all själv göra anmälan om smittskyddsfall, besluta om intagning på sjukhus m. m. Enligt styrelsen behövs dock en läkare för atl inom kommunen svara för nödvändiga medicinska bedömningar och biträda hälsovårdsnämnden i smitlskyddsarbelel. Statens bakteriologiska laboratorium motsätter sig utredningsmannens förslag. Enligl laboratoriets mening skulle elt genomförande av della kunna leda till en försämring av den lokala handläggningen.

För egen del anser jag all en ändamålsenlig smillskyddsorganisation kräver atl det inom varie kommun alllid finns en läkare som har ansvarel för de uppgifler som enligt smillskyddslagsliflningen nu åligger tiänste-läkaren. Av rättssäkerhetsskäl kan kretsen av läkare som har befogenhet atl besluta om intagning på sjukhus inte vidgas till atl avse fler läkare än som nu har sådan befogenhet. Jag anser att den bästa nu till buds stående

Prop. 1972:104 " 81

lösningen är atl uppgiflerna i fortsättningen läggs på distriktsläkarna. Finns i kommun flera distriktsläkare, bör i administraliv ordning bestämmas vem av dem smittskyddet skall åvila. Det är självfallet önskvärt all den för uppgiften lämpligaste distriktsläkaren därvid tas i anspråk. För det fall att lämpligare läkare än distrUctsläkare står tUl förfogande i orten bör socialstyrelsen få rält att förordna annan läkare att fullgöra dessa uppgifter. Det kan förutsättas att länsläkarna bevakar möjUghetema alt få annan läkare förordnad.

Enligt hälsovårdsstadgan skall, i den mån läkare inte är ledamot i hälsovårdsnämnden, tjänsteläkaren närvara vid nämndens sammanträden om han inle är förhindrad av andra tiänsleåligganden. Utredningsmannen förordar all den av honom föreslagna smitlskyddsläkaren får samma ställning som tiänsleläkaren har enligt gällande beslämmelser. Vidare föreslär han all länshälsovårdskonsulenten får närvarorätt vid nämndens sammanträden. Det sistnämnda förslaget har under remissbehandlingen vunnit allmän anslutning och jag biträder detsamma. Socialstyrelsen har framhållit all hälsovårdsnämnden numera har elt omfattande verksamhetsområde som innefattar bl. a. omgivningshygien och miljövård och alt det är nödvändigt att nämnden tillförsäkras tillgång lill erforderlig expertis. Nämnden bör därför enligt styrelsen få rält att själv välja den läkare vars medicinska sakkunskap den behöver. För egen del vill jag erinra om att hälsovårdsnämnden enligt 10 § andra stycket hälsovårdsstadgan redan har rätt att tUlkalla särskild sakkunnig att deltaga i nämndens överläggningar. Med hänsyn lill vad jag tidigare anförl om den befattning som distriktsläkaren skall ha med ärenden enligt smittskydds-lagen bör denne även i övrigt ersätta Ijänsteläkaren vid nämndens sammanträden. För den händelse socialslyrelsen förordnat annan läkare bör den förordnade inträda i distriktsläkarens ställe även i förevarande sammanhang.

Vad jag i det föregående anfört om överförande av tiänsteläkares uppgifler enligl smillskyddslagsliflningen och hälsovårdsstadgan berör inle kommun med stadsläkare eller molsvarande läkare.

Enligt nykterhetsvårdslagen skall, om i nykterhetsnämnden inte finns ledamot som är läkare, Ijänsteläkaren eller, i kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare, denne närvara vid nämndens sammanträden i den män han inle hindras av andra tiänsleåligganden. Utredningsmannen föreslår att denna bestämmelse ersätts av en bestämmelse som föreskriver endasl alt om behov av medicinsk sakkunskap ej är tillgodosett inom nämnden denna bör anlita biträde av person med sådan sakkunskap. Molsvarande bestämmelse finns redan i lagen om social centralnämnd. Jag biträder utredningsmannens förslag.

5.5 De statliga provinsialläkarna

När huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet under 1960-lalel överfördes från staten till landslingen föredrog en del av de då verksamma provinsialläkarna all stå kvar under statligt huvudmannaskap.

6 Riksdagen 1972. 1 saml Nr 104

Prop. 1972:104 82

För de provinsialläkare som stod kvar i den statliga organisationen har den vid övergången gällande statliga distriktsorganisationen måst behållas. Samlidigl har i landslingens regi skell en fortskridande satsning på en utbyggnad och omorganisation av den öppna vården med bl. a. tillskapande av nya och större distrikt försedda med fleriäkarstationer. De kvarstående statliga provinsialläkardistrikten - deras antal har numera gått ned lill fem — har alltmera kommit att framstå som öar i den nya öppenvårdsorganisationen. Beträffande fyra av de statliga distrikten har frågan om dislriktsändring och integrering i landstingets organisation redan väckts.

De slalliga provinsialläkarnas avlöningsförmåner regleras i etl Kungl. brev lill socialstyrelsen den 11 februari 1966. Utöver fast lön enligt löneplan har de genom brevet tUlförsäkrats rätt att uppbära ersättning av sina patienter enligt provinsialläkarlaxan (1963:160), vilken innehöll en efter behandlingens art differentierad tariff. Frågan om ersättning för den vård som lämnades av statliga provinsialläkare löstes vid reformeringen av läkarvårdsersätlningen år 1969 provisoriskt så, all enhetstaxesystemel skrevs in i provinsiaUäkartaxan. Denna reglerar numera i dessa delar enbart vad patienten skall betala tUl staten som sjukvårdshuvudman för erhåUen vård. Genom etl tUlägg till avlöningsföreskrifterna tUlförsäkrades läkaren samtidigt rätt att även i fortsättningen få sin ersättning beräknad på grundval av den tariff, provinsialläkarlaxan dittills innehållit. Den ståtlige provinsialläkaren klassificerar själv varie besök med lillämpning av denna tariff och ersättning utbetalas från socialstyrelsen på grundval därav.

Utvecklingen på den öppna vårdens område har numera framskridit så långt alt det enligl min mening från vårdpoliliska synpunkler framslår som orimligt att behålla en särskild statlig organisation för det fåtal provinsialläkare som inte övergått i landstingstjänst. Jag förordar därför, att ålgärder vidtas för atl i de fall sä befinns lämpligt inlemma dessa läkare i landstingens öppenvårdsorganisation. Jag förordar all KungL Maj:t inhämtar bemyndigande att vidta de åtgärder som behövs för att slutligt avveckla det statliga provinsialläkarväsendet.

5.6 Inrättande av läkartjänster

I 17 § sjukvårdslagen finns bestämmelser som reglerar frågan om inrättande av läkartiänster. Som villkor för inrättande av tjänst krävs att socialstyrelsen läninar sitt tiUstånd. Bestämmelserna täcker dock inle hela fältet utan gäller vissa uppräknade tjänster, nämligen provinsialläkare, biträdande provinsialläkare, extra provinsialläkare och stadsdislriklsläkare i den öppna vården samt överläkare, biträdande överiäkare, underiäkare och exlra läkare i den slutna vården. Detta innebär bl. a. atl läkartiänster av annan typ t. ex. för konsultläkare, för specialistläkare i öppen vård och för läkare med rena hälsovårdsfunklioner eller priniär-kommunala uppgifter inle omfattas av bestämmelsema. Utredningsmannen föreslår att bestämmelserna i princip skall gälla alla läkartjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården och sålunda ges en mera

Prop. 1972:104 83

allmän avfattning än vad nu är fallet. Tjänsternas benämning skall inle tillmätas någon betydelse och inle heller skall primärkommunala läkartiänster, frånsett stadsläkartjänsterna, lämnas utanför bestämmelserna. A andra sidan har utredningsmannen med tanke på en framlida utveckling som kan möjliggöra lättnader i reglerna om inrättande av läkartjänster föreslagit att lagen endast skall innehålla ell bemyndigande för Kungl. Maj:l alt förordna i ämnet och alt de bestämmelser som behövs meddelas i administrativ väg. De kan då lättare anpassas till utvecklingen.

Jag flnner liksom utredningsmannen att i lagen inte bör tas in någon detaljreglering beträffande inrättandet av läkartiänster ulan endasl ett bemyndigande för Kungl. Maj:t atl meddela de bestämmelser som behövs.

Beträffande bemyndigandets principiella omfattning har vid remissbehandlingen framförts erinringar mot utvidgningen till tiänster inom det primärkommunala området. Jag finner dock inle rimligt att tiänster inom detta område skulle inta en särställning och undantas från den prövning som i övrigt gäller beträffande läkartjänsternas fördelning. Skall denna prövning fylla sitt syfte, bör inle vissa kategorier av tiänster lämnas utanför. Jag biträder därför utredningsmannens förslag beträffande bemyndigandets omfattning.

Jag vill här redogöra för min inställning i några av de frågor som del enligt vad jag förordal i del föregående ankommer på Kungl. Maj:t att reglera på grundval av bemyndigande i sjukvårdslagen. Som redan nämnts delar jag utredningsmannens uppfattning att tillståndskravei i princip bör gälla alla tiänster för läkare i hälso- eller sjukvärdande verksamhet hos landstingskommun eller annan kommun. 1 likhet med utredningsmannen anser jag dock att tiänster som genomsnittligt endast kräver en mycket begränsad arbetstid skall undantas.

Genom den reformerade vidareutbildningen för läkare har förutsättningarna för tilldelningen av vidareutbildningstjänster, underläkartjänster enligt mitt i det föregående redovisade förslag, delvis förändrats. Enligt de av 1969 års riksdag i samband med beslutet om utbildningsreformen godkända riktlinjerna för dispositionen av vidareutbildningstiänsterna skall nämligen samtliga underiäkartiänster vara förbehållna läkare under vidareutbildning, och vidare skall tjänsterna inle få uppehållas för längre lid än vederbörande läkare behöver för att genomgå föreskriven ulbildning. Jag vill understryka all det samtidigt har förutsatts att tjänsterna skall fylla ett sjukvårdsbehov. Dessa förhållanden kommer att ställa krav på möjlighet liU anpassning inom sjukvårdsorganisationen, vilket i sin tur förutsätter en viss handlingsfrUiel för den enskUde huvudmannen, särskilt i vad avser tjänsterna för allmäntjänstgöring. Förfarandet belräffande dessa tjänster bör vara, atl socialstyrelsen årligen gör en beräkning av del anlal Ijänster som totalt behövs under det kommande årel i de olika sjukvårdsområdena. Denna fördelning bör ske efter hörande av de enskilda huvudmännen och i samråd med Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Den sålunda upprättade fördelningen motsvarar och ersätter den prövning som styrelsen i

Prop. 1972:104 84

övriga fall gör för varje enskUd ansökan om inrättande av läkartjänst. Särskild framställning från varje huvudman om inrättande av dessa tjänster behövs därigenom inte. Vederbörande huvudman meddelar därefter de förordnanden som behövs för att kunna inplacera de allmäntjänstgörande läkare som tUlförts sjukvårdsområdet.

Antalet utbildningstjänster för forlsall vidareutbildning bör vara avvägt med hänsyn till vad som behövs för atl tUlgodose samhällets behov av läkare med kompetens inom olika speciaUleter eller kompelens som allmänläkare. Socialstyrelsen bör därför ges vissa befogenheter med avseende på de tiänster som är avsedda för fortsatt vidareutbUdning för att en tUlfredsstäUande fördelning av läkarna på olika verksamhetsområden skall ernås. Jag förulsälter atl socialslyrelsen genom upplysning lill huvudmännen härvidlag verkar för en ändamålsenlig utveckling. 1 anslutning härtill vill jag erinra om att socialdepartementels sjukvårds-delegation i oktober 1971 har uppdragit ål socialstyrelsen alt göra en allsidig översyn av det program för användningen av läkartillskottet i landet som jag berörde i prop. 1969:35. Detta program kommerait vara av grundläggande betydelse vid läkarfördelningen.

När förslagel lill den reformerade läkarutbildningen lades fram i prop. 1969:35, framhöll jag att det fanns anledning räkna med att sjukvårdshuvudmännen skulle utnyttja de möjligheler till bl. a. en ökning av antalet läkartjänster i underordnad ställning som det nya utbildningssystemet ger utrymme för. jag fann därför inte då anledning föreslå någon lagfäst skyldighet för sjukvårdshuvudmännen i detla avseende. Vad som sedan dess förekommit ger mig inte anledning atl nu inta en annan ståndpunkt. Del ligger i sakens natur alt det är etl samhällsintresse att tiänster slår till förfogande i erforderlig omfattning för såväl allmäntiänstgöringen som den fortsatta vidareutbildningen. Eftersom allmäntiänstgöringen är nödvändig för alt ge läkarna lillfälle all förvärva den erfarenhet som är förutsättning för deras vidare utveckling fram till kompetens för självständig verksamhel, är möjlighelerna för de unga läkarna all fullgöra allmäntiänstgöring av avgörande betydelse för att tillgodose samhällets behov av utbildade läkare. Det nya vidareutbild-ningssyslemet är på samma gäng etl medel och en förutsättning för att delta behov i framliden skall kunna tillgodoses. Landstingsförbundet har också framhållit alt det står i överensstämmelse med sjukvårdshuvudmännens egna intressen att medverka vid vidareutbildningens genomförande på det säll som reformen förutsätter. Av gmndläggande betydelse i detta sammanhang är att det nya systemet för vidareutbildning av läkare har inordnats i sjukvården och används som ell bland flera instrument för sjukvårdens planering och utveckling.

När det gäller tUlståndsprövningen med avseende på tjänster för färdigutbUdade läkare bör etl väsentligt förenklat förfarande i fortsättningen kunna tillämpas genom atl fördelningen på olika tjänstekategorier slopas vid prövningen av tillstånd atl inrätta nya tiänster. Därigenom får huvudmännen möjlighet atl själva fördela dessa läkartiänster på olika tiänslekategorier med hänsyn till de sjukvårdsorganisaloriska förhål-

Prop. 1972:104 85

landen som föreUgger. Tillståndsprövningen beträffande tiänster inom sjukvårdsområdet för färdigulbildade läkare kommer pä delta sätt all begränsas till antalet tiänster och fördelningen mellan olika medicinska verksamhetsområden. Molsvarande bör gälla för redan inrättade tiänster.

5.7 Vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m.

5.7.1 AUmänna synpunkter

Som jag tidigare framhållit finansieras den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna sjukvården lill väsentlig del genom ersältnmg liU huvudmännen från sjukförsäkringen efter den reformering av läkarvårdsersätlningen som beslutades år 1969. Nivån på läkarvårdsersätlnuigen är av stor betydelse för huvudmännens möjligheter alt förverkliga en ulbyggnad av den decentraliserade öppenvården vid läkarstationer och vårdcentraler enligt de riktlinjer jag har angett i det föregående. Med hänsyn härlUl har vid överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen nåtts enighet om att en väsentUg höjning av den till sjukförsäkringen knutna läkarvårdsersättningen bör genomföras fr. o. m. den 1 januari 1973. Resultatet av dessa överläggningar, som även gällt vissa andra finansieringsfrågor för hälso- och sjukvården, framgår av en den 25 maj 1972 undertecknad promemoria om vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m. Promemorian torde få fogas tUl statsrådsprotokoUet i detta ärende som bilaga.

Den viktigaste frågan som behandlas i promemorian gäller en höjning av ersättningen från sjukförsäkringen lill sjukvårdshuvudmännen för öppen läkarvård från 31 kr. till 48 kr. för varie läkarbesök fr. o. m. den I januari 1973. Från samma tidpunkt får patientavgiften höjas från högst 7 kr. till högsl 12 kr. per läkarbesök. Del sammanlagda ersättningsbelopp som huvudmannen får uppbära ökas alltså från 38 kr. till 60 kr. per läkarbesök. Proportionen mellan patientavgift och försäkringsandel blir därmed i stort sett oförändrad. Del bör understrykas att ändringarna gäller enbart beloppsniväerna och atl de således inle berör de grandläggande principerna i det år 1969 beslutade sjukförsäkringssystemet för den offentliga öppna läkarvården. Principen all arvoden inle skall betalas privat till offentligt anslällda läkare kvarstår således oförändrad, och likaså att den enhetligt bestämda patientavgiften täcker inle bara läkarbesöket utan också förekommande röntgen- och laboraiorieundersökningar osv. Inkomstökningen för sjukvårdshuvudmännen kan beräknas lill 240 milj. kr. genom den höjda ersättningen från sjukförsäkringen och till 78 milj. kr. genom den höjda palienlavgiflen.

Vidare tillförs sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen ca 110 milj. kr. genom att den avgift för sjukhusvård som sjukförsäkringen betalar direki lill sjukhusel fr. o. m. den I januari 1973 höjs från 10 kr. till 15 kr. per vårddag. I samband därmed ändras avdraget på försäkrads sjukpenning vid sjukhusvård från 5 kr. lill 10 kr. per dag - del nuvarande beloppet har legat stilla sedan år 1963 - dock fortfarande med högst

Prop. 1972:104 86

hälften av sjukpenningens belopp och med även i övrigi oförändrade grunder för sjukpenningförsäkringen,

De ökade kostnaderna för sjukförsäkringen leder enligt gällande finansieringsgrunder till en höjning av statsbidraget till sjukförsäkringen med ca 130 milj. kr. per år och en höjning av talet för arbetsgivares sjukförsäkringsavgift med en promille, från 3,1 till 3,2 % av avgiftsunderlaget. Den försäkrades egenavgift till sjukförsäkringen kan därigenom hållas oförändrad.

Promemorian innefattar också förslag om viktiga förbättringar av statsbidragen till vissa institutioner för psykiskt utvecklingsstörda, vilket beräknas tillföra sjukvårdshuvudmännen 12 milj. kr.

Sammanlagt uppgår de nu nämnda inkomstökningarna för sjukvårdshuvudmännen till 440 milj. kr. Vid bestämningen av de angivna ersättningarna har emellertid tagils hänsyn till att det samtidigt uppkommer vissa i promemorian upptagna merkostnader och inkomstbortfall för sjukvårdshuvudmännen. Sålunda avvecklas ett särskilt statsbidrag lill viss hälso- och sjukvård, avseende bl. a. provinsialläkarväsendet. Sjukvårdshuvudmännens kostnader för vidareutbildning av läkare har även beaktats vid bestämningen av ersättningsbeloppen. Vidare övertar sjukvårdshuvudmännen kostnaderna för bl. a. den sjukvårdande verksamhet som varit underställd riksförsäkringsverket, liksom kostnaderna för vissa enklare handikapphjälpmedel. Efler avräkning för dessa poster kan nettoresultatet av samtliga i promemorian angivna åtgärder beräknas innebära en inkomstökning för sjukvårdshuvudmännen med ca 250 milj. kr. per år fr. o. m. år 1973.

Jag förordar att de i promemorian angivna åtgärderna genomförs i enlighet med de förslag som jag i det följande redovisar vid en närmare genomgång av de olika punkterna i promemorian.

5.7.2 Ersättningar från sjukförsäkringen

Ett radikalt förenklat sjukförsäkringssystem för läkarvård i samhällets regi genomfördes den 1 januari 1970. För läkarvård åt försäkrad som ombesörjs av staten eller landslingskommun utgår ersättning från den allmänna försäkringen lill sjukvårdshuvudmannen med 31 kr. för varie läkarbesök. Beloppet inkluderar ersättning även för sådana röntgen- och laboratorieundersökningar m. m. som patienten blir remitterad till vid läkarbesöket. Nämnda ersättning utgår under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen inte lar ul högre patientavgift än 7 kr. per besök. Vid hembesök av läkare får därtUl tas ut en tilläggsavgift av 8 kr.

1 enlighet med vad som anges i promemorian bör den enhetliga läkarvårdsersättningen lill sjukvårdshuvudmännen höjas från 31 kr. lill 48 kr. för varje läkarbesök. Denna ersättning bör utgå under förutsättning att patientavgiften uppgår tiU högsl 12 kr. per läkarbesök. Tilläggsavgiften vid läkarbesök i hemmet bör vara oförändrad högst 8 kr. För rådfrågning per telefon bör ersättningen från försäkringen höjas från nuvarande 4 kr. lill 5 kr. och maximiavgifien för den försäkrade

Prop. 1972:104 87

samtidigt höjas från 2 kr. tiU 5 kr. Del ankommer på Kungl. Maj:t atl meddela bestämmelser om dessa ersättningar och avgifter. Förutsättningarna och reglerna för läkarvårdsersättningen bör i övrigi vara oförändrade. Del betyder bl. a. alt sjukvårdshuvudmännen utan att gå miste om ersättning från sjukförsäkringen skall kunna beakta de ekonomiska, sociala eller andra skäl tUl avgiftsnedsällning som kan föreligga i det enskUda fallet.

För sjukhusvård som bereds försäkrad på hemorlssjukhus utgår enligl 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) ersättning från sjukförsäkringen med belopp som motsvarar den vid .sjukhuset tillämpade avgiften på allmän sal. Denna avgift är f. n. i regel 10 kr. per vårddag. För den lid försäkrad vistas på sjukhus skall enligt 3 kap. 4 § AFL göras avdrag på den sjukpenning den försäkrade är berättigad till. Avdraget uppgår tUl 5 kr. per dag, dock högst till hälften av sjukpenningens belopp. För den som har hemmavarande barn under 10 år utgår alltid minst 6 kr. per dag i sjukpenning.

Som tidigare nämnts har enighet nåtts om en höjning av sjukhusav-giflen till 15 kr. Sjukförsäkringen bör liksom hittills svara för denna avgift när det gäller försäkrade. För patienter som är ulförsäkrade frän sjukförsäkringen regleras vårdavgiften av sjukvårdshuvudmännen själva. Därvid förutsätts att sjukvårdshuvudmännen vid behov medger avgiftsnedsällning eller avgiftsbefrielse. Jag vUl här erinra om den förstärkning av sjukförsäkringsskyddel vid sjukhusvård för pensionärer som genomfördes den I januari 1970.

Sjukpenningavdragel vid sjukhusvård har som jag förut nämnt varit oförändrat sedan år 1963. Med hänsyn till de kostnader som vid sjukhusvård övertas av sjukhusel finner jag en höjning av detta avdrag från 5 lill 10 kr. vara motiverad. Liksom f. n. bör avdraget utgöra högsl hälften av sjukpenningbeloppel. Vad jag förordat i fråga om sjukpenningavdraget föranleder ändring i 3 kap. 4 § AFL, 15 § lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring och 4 § lagen (1956:293) om ersättning ål smittbärare.

De ändrade ersättningsreglerna bör gälla fr. o. m. den I januari 1973. Genom ändringarna beräknas sjukförsäkringens kostnader för läkarvårdsersättning och ersättningar för sjukhusvård öka med 240 resp. 110 mUj. kr. för hell år. Samtidigt beräknas kostnaderna för sjukpenningförsäkringen minska med ca 30 milj. kr. Enligt gällande finansieringsregler utgår statsbidrag med 55 % av utgifterna för bl. a. sjukvårdsersättning, dock inte för ersättning för sjukhusvård. Arbetsgivares sjukförsäkringsavgift utgör f.n. 3,1% av avgiftsunderiagel. Därav utgör 10/31 bidrag till sjukvårdsförsäkringen och 21/31 bidrag rill sjukpenningförsäkringen. Älerslående kostnader för sjukförsäkringen täcks genom avgifter från de försäkrade.

Av kostnadsökningen för sjukförsäkringen faUer således 132 milj. kr. för hell år pä statsbidrag i enlighet med gällande beslämmelser. Dessa kostnader kommer atl belasta förslagsanslaget Bidrag lill sjukförsäkringen. För budgelårel 1972/73 kommer anslaget med beaktande av

Prop. 1972:104 88

utbelalningsbestämmelserna att av denna anledning merbelaslas med ca 55 mUj. kr. utöver vad som beräknades vid fastställande av riksstaten för detta budgetår. De ökade kostnaderna inom sjukvårdsförsäkringen efter avdrag för statsbidraget motsvarar en höjning av talet för arbetsgivares sjukförsäkringsavgift med två promille. Del finns emellertid utrymme för en viss sänkning av denna avgift i vad avser sjukpenningförsäkringen, bl. a. lill följd av den kostnadsminskning som uppstår genom höjningen av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård. Höjningen av talet för arbetsgivares sjukförsäkringsavgift kan därför stanna vid en promille, dvs. från 3,1 % till 3,2 % av avgiflsunderiaget. Jag förordar således att arbetsgivares sjukförsäkringsavgift fr.o.m. den 1 januari 1973 fastställs tiU 3,2%, varav 12/32 skaU avse sjukvårdsförsäkringen och 20/32 sjukpenningför-.säkringen. Delta föranleder ändring i 19 kap. 4 § AFL och 5 § förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring.

5.7.3 Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda

Statsbidrag för anordnande av institutioner för psykiskt utvecklingsstörda ulgår med 12 000 kr. per plats i särskola med elevhem, med högst 9 000 kr. per plats i annan särskola, daghem för barn eller sysselsättningshem samt med 9 000 kr. per plats i vårdhem eller i specialsjukhus. För detla ändamål finns etl reservationsanslag av 10 milj. kr. uppfört under femte huvudtiteln i riksstalen för budgetåret 1972/73. Klasser inom särskolan föriäggs numera i allmänhet till gmndskoleanläggningar och bidrag från nämnda anslag utgår i huvudsak - förutom till redan uppförda särskolor — till anordnande av vårdhem och specialsjukhus samt av särskolor vid vårdhem.

Ansökningar om bidrag föreligger f. n. för belopp som överstiger det anslag som är disponibelt för ändamålet. Enighet har nåtts med sjukvårdshuvudmännen om alt det statliga anslaget för anordningsbidrag till institutioner för psykiskt utvecklingsstörda i fortsältningen bör anpassas till igångsättningen av nya objekt. Mot den bakgrunden och i syfte att successivt avveckla den föreliggande bidragskön förordarjag, att för ändamålet anvisas på tilläggsstat för budgetåret 1972/73 ett reservationsanslag av 3 mUj. kr. till Bidrag till anordnande av vissa institutioner för psykiskt utvecklingsstörda.

Statsbidrag till driften av särskolor utgår med 95 % av lönekostnaderna för rektorer och lärare vid särskolan. Vidare har Kungl. Maj:l genom särskilt beslul medgell alt skolöverstyrelsen betalar statsbidrag till lönekostnader för lärare för träningsskola beräknat efter högst lönegrad U 6. En särskUl tillkallad arbetsgrupp för översyn av statsbidragsreglerna har i en promemoria den 10 juni 1971 föreslagil vissa ändringar i statsbidragsbestämmelsema. Förslaget syftar lill närmare överensslämmelse med reglerna för statsbidrag till det allmänna skolväsendet. Statsbidrag föreslås utgå även för lön och arvode åt särskolchef, studierektor, talpedagog och lärare för Iräningsskola. Vidare föreslär

Prop. 1972:104 89

arbetsgruppen alt statsbidragsreglerna ändras så, atl bidragsunderiagel beräknas efler den högre löneklassen i de fall lärares lön, på gmnd av särskild föreskrift, ulgår efler högre löneklass än den som läraren är placerad i. Arbetsgruppen föreslår vidare all statsbidrag skall utgå till kostnader för uppdragstUlägg till lillsynslärare och huvudlärare. Jag finner del i likhel med arbetsgruppen befogat att statsbidragsreglerna för särskolverksamhelen närmare samordnas med molsvarande beslämmelser för del allmänna skolväsendel. Vidare bör statsbidragsbestämmelsema klarare ansluta till de gmndläggande bestämmelserna i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda och stadgan (1968:146) i samma ämne. Mol denna bakgrund och med hänvisning till den enighet som nåtts vid överläggningarna mellan företrädare för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen förordar jag alt statsbidragsbestämmelsema ändras i enlighet med arbetsgruppens förslag. De nya reglerna bör gälla första gången för de statsbidrag som utbetalas under budgetåret 1972/73 och som avser kostnader för verksamheten under läsåret 197 1/72. Kostnadsökningen för staten beräknar jag till ca 9 milj. kr. för helt år, vilken kommer att belasta förslagsanslaget Bidrag tUl driften av särskolor m. m. utöver vad som beräknades vid faststäUande av riksstalen för budgetåret 1972/73.

5.7.4 Enklare handikapphfälpmedel

I prop. 1972:24 angående ändrad organisalion av verksamheten med hjälpmedel för handikappade fann jag i likhet med hjälpmedelsgruppen alt uppgiflerna med enklare och vanligen förekommande hjälpmedel borde ges en mera rationell utformning. Hjälpmedelsgruppens förslag i betänkandet (Ds S 1972:4) syftar till all sådana hjälpmedel las upp i en särskild hjälpmedelsförteckning (förteckning B) och att nuvarande krav på detalj redovisning bortfaller. Ersättning för kostnaderna för dessa hjälpmedel skuUe enligt förslaget kunna ulgå i form av ell stående i förhållande till kostnaden avpassat samlingsbidrag från slalen. Dessa hjälpmedel skulle genom huvudmännens försorg lämnas ul till handikappade i enlighet med nuvarande praxis. Jag förordade i propositionen att överiäggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen snarasl borde komma lill stånd för atl fastställa statsverkets ersättning för hjälpmedlen.

Vid de överläggningar som nu ägt rum och som redovisas i promemorian har enighet nåtts om atl sjukvårdshuvudmännen fr. o. m. den I januari 1973 skaU svara för kostnaderna för sådana av dem kostnadsfritt utlämnade enklare handikapphjälpmedel som enligt hjälpmedelsgruppens förslag uppförs på hjälpmedelsförleckning B. Som jag framhöll i prop. 1972:24 (s. 42) ankommer del på Kungl. Maj:l all meddela de närmare beslämmelser som föranleds härav.

Prop. 1972:104 90

5.7.5 Bidrag till viss hälso- och sfukvård m. m.

Med hänsyn till pågående förhandlingar beräknade jag i prop. 1972:50 angående vissa avtal med landstingskommunerna m. fl. om bidrag till psykiatrisk sjukvård m. m. reservationsanslaget Bidrag till viss hälso- och sjukvård till 114 mUj. kr.

Överenskommelse har nu nåtts med sjukvårdshuvudmännen om att den särskilda bidragsgivningen för de ändamål som avses med anslaget skall upphöra fr.o.m. är 1973. Enighet har samtidigt nåtts om all de särskilda bidragen tiU psykiatriska lasarellskliniker i Stockholm, Göteborg och Malmö skaU upphöra vid samma tidpunkt. Sistnämnda bidrag, som för budgetåret 1972/73 beräknats till 400 000 kr., har hittills utgått från förslagsanslaget Bidrag tUl driften av khniker för psykiskt sjuka m. m. I samband med överenskommelsen har bidragen för nämnda ändamål för år 1972 fastställts till 120 milj. kr. med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen enligl hittillsvarande grunder. Anslagsmässigt kommer bidragen för år 1972 att belasta budgetåret 1972/73.

Med hänvisning härtUl förordar jag, atl till Bidrag lill viss hälso- och sjukvård anvisas 6 milj. kr. i form av ell reservationsanslag på tilläggsstat för budgetåret 1972/73. I detla belopp är medräknat kostnaderna för den bidragsgivning lill psykiatriska lasarellskliniker i Stockholm, Göteborg och Malmö som hittills belastat anslaget Bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka m. m. Belastningen på sistnämnda anslag kommer att minska i motsvarande mån.

5.7.6 Riksförsäkringsverkets sfukvårdande verksamhet m. m.

Riksförsäkringsverket ombesörier f. n. viss värd åt personer som lider av reumatiska sjukdomar, aslma m. m. besvär. Värden bedrivs dels vid de av folkpensioneringsfonden ägda och av AB Kurortsverksamhet drivna sjukhusen i Nynäshamn, Are och Tranås, dels vid lasarettsavdelningar i Lund, Umeå och Boden. Avdelningarna drivs av resp. landsting och disponeras av riksförsäkringsverket enligt avtal med sjukvårdshuvudmännen. Sjukhusen i Nynäshamn, Åre och Tranås utnyttjas också för vissa ulrednings- och undersökningsfall för den allmänna försäkringens behov och för viss konvalescentvård. Verksamheten vid sjukhusen och avdelningarna bekostas från femte huvudtitelns förslagsanslag Invalidi-letsförebyggande åtgärder m. m. Från della anslag bekostas även bidrag som riksförsäkringsverket lämnar för vård vid sommarkurorterna i Sätra, Loka och Varberg samt för viss foniatrisk behandling och annan specialvård.

Det har länge framstått som önskvärt atl fä till stånd en ändring av riksförsäkringsverkets verksamhel i dessa avseenden för all få denna inordnad i den sjukvårdsverksamhet som åvilar sjukvårdshuvudmännen.

Enligt den nu föreliggande promemorian skall kostnaderna för vård på riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn, Tranås och Are fr. o. m. den 1 juli 1973 läckas genom i sedvanlig ordning godkänd avgift, som eriäggs

Prop. 1972:104 91

av den sjukvårdshuvudman genom vars försorg patienten remitterats lill sjukhusel. Huvudmannaskapet för sjukhusen och för verksamheten vid dessa ändras inte och kostnaderna för undersöknings- och utredningsfall för den allmänna försäkringens behov stannar fortfarande på riksförsäkringsverket. Samlidigl skall riksförsäkringsverkels befattning med den vård och behandling som lämnas vid de nämnda lasarettsavdelningarna i Lund, Umeå och Boden upphöra genom atl avtalen härom mellan riksförsäkringsverket och berörda landsting uppsägs att gälla med verkan fr.o.m. den 1 juli 1973. Därvid skall övergångsvis ulgå bidrag lill sjukvårdshuvudmännen med i princip halva beloppet under liden I juli 1973 - 31 december 1974.

I promemorian innefattas också en överenskommelse om atl riksförsäkringsverkels bidragsgivning för vård vid sommarkurorterna i Sätra, Loka och Varberg samt för viss foniatrisk behandling och annan specialvård upphör den I januari 1973 och överläs i erforderlig utsträckning av sjukvårdshuvudmännen.

Jag avser alt senare denna dag föreslå atl riksförsäkringsverket får i uppdrag all överlägga med berörda huvudmän om erforderliga åtgärder för genomförande av omläggningen.

Upprättade författningsförslag

I enlighet med det anförda har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1. lagom ändring i sjukvårdslagen (1962:242),

2. lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighel alt utöva läkaryrket,

3. lagom ändring i smiiiskyddslagen (1968:231),

4. lag om ändring i lagen (1956:293) om ersättning ät smittbärare,

5. lag om ändring i lagen (1954:579) om nyklerhetsvård,

6. lag om ändring i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor,

7. lagom ändringi lagen (1962:381) om allmän försäkring,

8. lag om ändring i förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa faU enligt lagen om allmän försäkring,

9. lag om ändring i lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring,

10. lag om ändring i förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting tiU bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset,

11. kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663).

Prop. 1972:104 92

Specialmotivering

Utöver vad jag tidigare anförl bör följande nämnas om de olika förfallningsförslagen.

Förslaget till lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242)

4§

1 4 § första stycket föreskrivs f. n. atl öppen vård på sjukhus inle får bedrivas på sådant sätt att den inkräktar på den slutna vården. Enligt utredningsmannen finns del inle något praktiskt behov av all i lagen ha en föreskrift av detla slag. Att ett sjukhus i första hand är avsett för vårdbehövande som kräver ianspråktagande av sjukhusets vårdplatser och atl dessa palienler under alla förhållanden skall ha tiUfredsställande vård lär ingen ifrågasätta. Hur myckel öppen vård som kan bedrivas på elt sjukhus är en rent organisalorisk fråga. Jag delar utredningsmannens uppfattning och 4 § första stycket har därför fått utgå i det upprättade förslagel.

6§

Bestämmelsen i 5 mom. om förlossningshem bör som jag framhållit i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1) ulgå ur lagen. Della har föranlett vissa formella ändringar i 1 och 6 mom. Något behov av alt uttryckligen begränsa antalet föriossningsplalser vid sjukstuga och sjukhem lill tio finns inte.

9 och 12 §§

Ändringarna har föranletts av förslaget om nya tjänstebenämningar inom den öppna vården utanför sjukhus (avsnitt 5.3.2).

15§

Ändringen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.2). Läkarna i läkardistrikt bör även i fortsättningen vara anställda för Ijänstgöring i distriktet.

16 och 17 §§

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1). Om socialslyrelsen förordnar att ansvarig läkare vid sjukhem eller sjukstuga skaU benämnas Överläkare, innebär detla bl. a. all behörighetskraven och tillsätlningsordningen för överiäkare blir tillämpliga på tjänsten.

Bestämmelser om inrättandet av läkartjänster, som f. n. finns i 17 § har flyttats tUl 31 §.

Prop. 1972:104 93

20 §

Ändringarna har i huvudsak behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1 och 5.3.2).

Bestämmelserna om tillsättning av läkartiänster är f. n. uppdelade på tre paragrafer, 18-20 §§. Som framgått av vad jag anfört iden allmänna motiveringen bör i fortsättningen även läkarna i läkardistriklen tillsättas av sjukvårdsstyrelse eller, i förekommande fall, av direktion. Den enda skUlnaden som i fortsättningen kommer atl finnas i fråga om tillsättning av läkare vid sjukhus och läkare inom öppen vård utanför sjukhus betingas av reglerna om sjukhusdirektion. Bestämmelserna om lillsäll-ningen har därför förls samman till en paragraf. Eftersom förslaget innebär atl i paragrafen även regleras tjänster inom den öppna vården utanför sjukhus, bör bestämmelserna justeras så att det framgår att direktionen endast skall medverka när tjänsten lyder under direktion.

I och med all lUlsätlningen av distriktsläkare överförts på sjukvårdshuvudmannen bör Kungl. Maj:ls befattning med avsked av provinsialläkare upphöra. Jag vill i detta sammanhang hänvisa till vad jag anförde i prop. 1970:42 s. 53 belräffande sjukvårdsstyrelses entledigande av överiäkare som utnämnts av Kungl. Maj:t.

F. n. finns i 1 mom. upptagna vissa befordringsgrunder. Dessa bör utgå ur lagen. Det får ankomma på socialstyrelsen att efter samråd med arbetsmarknadspartema utarbeta vägledning för de sakkunniga vid tiUsättning av läkartjänster med utgångspunkt i de riktlinjer som styrelsen dragit upp i sitt betänkande.

Beslämmelser om förfarandet vid tillsättning av exlra distriktsläkare och exlra läkare har inte ansells behövliga. Övriga ändringar i 5 mom. har lillkommil av redaktionella skäl.

31 §

Paragrafen ersätter nuvarande 17 §. Innehållet har behandlats i den aUmänna motiveringen (avsnitt 5.6).

34 §

Ändringen har behandlats i den aUmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1).

Övergångsbestämmelser

Lagändringarna bör träda i kraft den I januari 1973.

1 punkt 2 har meddelats beslämmelser bl. a. om all fullmakt som provinsialläkare för liden efler ikraftträdandet skall avse molsvarande tiänsl som distriktsläkare.

Särskilda övergångsbestämmelser behövs också för vissa tillsättnings-

Prop. 1972:104 94

ärenden som befinner sig under handläggning vid lagens ikraftträdande. I punkt 4 har tagits in bestämmelser om tillsättning av provinsialläkare. Som framgår av den aUmänna motiveringen (avsnitt 5.3.2) bör dessa läkare efter utgången av år 1972 tUlsättas av sjukvårdsstyrelse. De ärenden som vid den tidpunkten är under handläggning i socialdepartementet eller i socialstyrelsen bör därvid överlämnas till vederbörande huvudman. Det är uppenbart atl yttrande av sakkunniga enligt 20 § 1 mom. i den nya lydelsen inle behöver inhämtas av huvudmannen om förslag i fråga om tiUsältningen upprättats av socialstyrelsen.

I punkt 5 har föreskrivits alt äldre beslämmelser skall tillämpas vid tUlsältning av överläkare, om förslag i fråga om lUlsätlningen upprättas av socialslyrelsen före utgången av år 1972. Della innebär att de särskUda befordringsgrunderna i 20 § 1 mom. enligt den nu gällande lydelsen liilämpas saml atl yttrande av sakkunniga inte skall inhämtas.

Som jag framhållit i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1) omfattar begreppet underiäkare f. n. en mycket bred kategori läkare. Det inbegriper sålunda både nyexaminerade läkare som tiänstgör pä tidsbegränsade förordnanden under vidareutbildning och specialistkompelenta läkare med omfattande sjukvårdserfarenhet. 1 fortsältningen bör endasl läkare under vidareutbildning få uppehålla underiäkartiänster. Dessa läkare utgörs av tre grupper, nämligen läkare som fullgör allmäntiänstgöring, legitimerade läkare som fullgör fortsatt vidareutbildning lill speciaUsl och legitimerade läkare som undergår allmänläkarulbildning. Vid övergången till den nya ordningen måste bestämmas för vilken UtbUdning de befintliga tjänsterna skall avses. Socialslyrelsen bör bemyndigas atl besluta härom. Eftersom flertalet tjänster torde uppehållas av läkare under fortsatt vidareutbildning synes den administrativt minst betungande ordningen vinnas om i övergångsbestämmelse stadgas, all de befintliga tjänsterna skaU avses för fortsall vidareutbildning i den mån inte socialslyrelsen förordnar annat. Bestämmelser av denna innebörd har tagils in i punkt 6. Det har förutsatts att de förordnanden socialstyrelsen kan finna anledning meddela sker efter hörande av vederbörande sjukvårdsstyrelse. Initiativ tUl sådanl förordnande kan tas av socialstyrelsen men bör också kunna tas av sjukvårdsstyrelsen. Del senare torde särskUl kunna bli fallet om en sjukvårdsstyrelse vill förändra en underläkartjänst tiU tjänst för färdigutbildad läkare.

I punkt 7 har föreskrivits atl äldre bestämmelser i fråga om besvär skall gälla i fråga om beslul som meddelats före utgången av år 1972. Motsvarande bör gälla i fråga om besvär över beslut om tUlsältning av biträdande provinsialläkare, biträdande överiäkare eller underläkare även om beslulel meddelats efter lagens ikraftträdande för del fall förslag av sakkunniga lämnats före denna tidpunkt.

Prop. 1972:104

Förslaget till lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket

2 §

Ändringen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.2).

7a§

Innehållet i den nya paragrafen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.2).

9§

Ändringarna har föranletts av alt tiänsteläkarbegreppet avskaffats och atl nya benämningar införts på läkarna i läkardislriklel.

Övergångsbestämmelse

De som i fortsättningen avlägger medicine licentiatexamen har ansetts böra erhålla legitimation enligl nu gällande bestämmelser dvs. omedelbart efter examen.

Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (1968: 231)

5,6,7 och 22 §§

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.4). 1 administrativ ordning får bestämmas vilken av distriktsläkarna som skall fullgöra distriktsläkarens skyldigheter enligl lagen för den händelse flera distriktsläkare finns i distriktet.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare

4§

Ändringen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.7.2).

8§

Ändringen har föranlelts av att tiänsteläkarbegreppet avskaffats och nya benämningar införts på läkarna i läkardistriklen.

Förslaget till lagom ändring i lagen (1954: 579) om nykterhetsvård

6§

Ändringen har föranlelts av all tjänsteläkarbegreppet avskaffats och har behandlats i avsnitt 5.4.

Prop. 1972:104 96

Förslaget tiU lag om ändring i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor

8 och 13 §§

Ändringarna har föranletts av all tjänsteläkarbegreppet avskaffats och att nya benämningar införts på läkarna i läkardistriklen. Vidare har begreppet läkare vid organ för förebyggande barnavård bytts ul mol läkare vid barnavårdscentral. Några andra organ för sådan vård finns numera inle.

Förslagen tiU lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa faU enligt lagen om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring

Ändringarna har behandlats i den aUmänna motiveringen (avsnitt

5.7.2).

Förslaget till lag om ändring i förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset

Höjningen av vårdavgifterna vid sjukhus har föranlett en ändring i tredje stycket. Samtidigt bör lydelsen av rubriken och fjärde slyckel jämkas med hänsyn till atl beteckningen stad på vissa borgerliga primärkommuner den 1 januari 1971 ersatts med den enhelliga beteckningen kommun.

Förslaget till kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663)

9§

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.4). För den händelse flera distriktsläkare finns i distriktet bör skyldigheten att närvara vid hälsovårdsnämndens sammanträden, åvUa den av distriktsläkarna som fullgör distriktsläkarens skyldigheter enligt smiiiskyddslagen. I fråga om utbytet av ordet stad mot kommun i 9, 10 och 13 §§ hänvisas till 14 §.

10 §

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.4).

13§

Ändringen i tredje stycket har föranlelts av atl tjänsteläkarbegreppet avskaffats och att nya benämningar införts på läkarna i läkardistriklen.

Prop. 1972:104 97

14§

Enligt 14 § första slyckel hälsovårdsstadgan skall en eller flera stadsläkare fmnas i stad med minst 40 000 invånare. Stadsläkarens uppgift är att biträda hälsovårdsnämnden i tillsynen över den aUmänna hälsovården samt atl i övrigt tiUhandagå nämnden. Om så erfordras, bör även i annan kommun med minst 15 000 invånare finnas stadsläkare eller motsvarande läkare. Sådana läkare antas av hälsovårdsnämnden, om inte kommunfullmäklige förbehålUt sig detta.

Enligt 1 § 1. lagen (1969:780) med anledning av införande av enhetlig kommunbeleckning, m. m. skaU föreskrift i lag eller annan författning om stad i stället avse kommun, som motsvarar en förutvarande stad eller i vilken en förutvarande stad ingår, i den mån Kungl. Maj:t inte förordnar annat i ärende om ändring i kommunindelningen. Förordnande som här avses har såvitt avser undantag från bestämmelsen i 14 § första stycket hälsovårdsstadgan om skyldighet för stad med minst 40 000 invånare att ha stadsläkare meddelats i fråga om Gotlands kommun.

Socialstyrelsen har hos Kungl. Maj:t anmält alt vissa kommuner hos styrelsen i oUka sammanhang väckt fråga om dispens från skyldigheten atl ha stadsläkare. Styrelsen har med anledning härav hemställt om sådan ändring i hälsovårdsstadgan att Kungl. Maj:l eUer myndighet som Kungl. Maj:l beslämmer får lämna dispens från skyldigheten för vissa kommuner att ha heltidsanställd stadsläkare. Som skäl för sin hemställan har styrelsen pekat på att de ändringar som den 1 januari 1971 genomfördes i kommunindelningen lett till att många kommuner fått över 40 000 invånare utan att de faktorer som borde vara utslagsgivande för kommunens skyldighet att anställa särskUd stadsläkare ändrats. Styrelsen har vidare framhållit att även i fråga om kommuner som redan tidigare haft över 40 000 invånare kommunernas behov av särskilda hellidsanstäU-da stadsläkare minskat sedan bestämmelsen härom infördes den I juU 1963. Bl.a. har den ökade förekomsten av statliga anvisningar och normer saml omgivningshygienens alltmer tekniska inriktning medverkat tUl detla.

Med hänsyn till 1969 års beslul om införande av en enhetlig kommunbeteckning bör ordet stad nu utgå ur hälsovårdsstadgan och ersättas med kommun. Detta medför ändringar i 9, 10, 13 och 14 §§ hälsovårdsstadgan och innebär i fråga om skyldigheten för en kommun att ha särskild stadsläkare att enhetliga regler kommer atl gälla för alla kommuner med över 40 000 invånare. Vad socialstyrelsen anfört talar emellertid för att kommunens invånarantal inle längre ensamt bör vara avgörande för skyldigheten för en större kommun all ha en eller flera heltidsanställda stadsläkare. Jag förordar därför att i avvaktan på närmare överväganden beträffande sladsläkarinstilutionens framtida utformning Kungl. Maj:t eller myndighet som Kungl. Maj:t beslämmer får medge dispens från skyldigheten för kommun med minsl 40 000 invånare att ha en eller flera stadsläkare. Vid meddelandet av dispens bör särskilt tUlses att hälsovårdsnämnden på annat sätt har tUlgång till medicinsk expertis i den utsträckning som behövs.

7 Riksdagen 1972. 1 saml Nr 104

Prop. 1972:104 98

Ändringarna i 14 § första stycket har utformats i enlighet med vad jag här anfört.

Hemställan

Under åberopande av det anförda hemställer jag all Kungl. Maj:l dels föreslår riksdagen att antaga förslagen till

1. lagom ändringi sjukvårdslagen (1962:242),

2. lagom ändring i lagen (1960:408) om behörighet atl utöva läkaryrket,

3. lag om ändring i smiiiskyddslagen (1968:231),

4. lag om ändring i lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare,

5. lag om ändring i lagen (1954:579) om nykterhetsvård,

6. lag om ändring i lagen (1958:428) om ympning mol smittkoppor,

7. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

8. lag om ändring i förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa fall enligl lagen om allmän försäkring,

9. lag om ändring i lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring,

10. lag om ändring i förordningen (1969:653) om bidrag från
landsling och städer som ej deltager i landsting till bestridande av
kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset,

dels inhämtar riksdagens yttrande över förslag till

11. kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663),
dds föreslår riksdagen att

12. bemyndiga Kungl. Maj:t alt i enlighet med vad jag anfört i det föregående vidta de ålgärder som behövs för all slutligt avveckla del slalliga provinsialläkarväsendet,

13. godkänna de av mig förordade ändrade grunderna för statsbidrag till driften av särskolor,

14. lill Bidrag tiU anordnande av vissa institutioner för psykiskt utvecklingsstörda på tilläggsstat 1 till riksstalen för budgetåret 1972/73 under femte huvudtiteln anvisa ett reservationsanslag av 3 000 000 kr.,

15. lill Bidrag till viss hälso- och sfukvård på lilläggsstal 1 till riksstalen för budgetåret 1972/73 under femte huvudtiteln anvisa ell reservationsanslag av 6 000 000 kr.

Med bifall lill vad föredraganden sålunda med instämmande av statsrådets övriga ledamöter hemställt förordnar Hans Maj:t Konungen att till riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till detla protokoll utvisar.

Ur protokollet: Britta Gyllensten

Prop. 1972:104 99

Bilaga

PM om vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m.

Efter överiäggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har nåtts enighet om följande åtgärder avseende vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m.

1. Ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för öppen läkarvård höjs fr. o. m. den 1 januari 1973 från 31 kr. lill 48 kr. för varie läkarbesök. Patientavgiften får samlidigl höjas från högsl 7 kr. till högst 12 kr. per läkarbesök. Vid hembesök av läkare får liksom f. n. tas ut en tilläggsavgift av 8 kr För rådfrågning per telefon höjs samtidigt sjukförsäkringens ersättning från 4 kr. till 5 kr. Palienlavgiflen för sådan rådfrågning får höjas från 2 kr. lill 5 kr.

2. Den sjukhusavgifl som betalas från sjukförsäkringen höjs fr. o. m. den I januari 1973 från 10 kr. lill 15 kr. per vårddag. Avdraget på försäkrads sjukpenning vid sjukhusvård höjs från 5 kr. till 10 kr. per dag, dock fortfarande högst hälften av sjukpenningens belopp.

3. Vårdavgifien för ulförsäkrade fastställs av sjukvårdshuvudmännen efler eget bedömande, varvid möjligheten till avgiftsnedsällning eller avgiftsbefrielse behålles.

4. Det statliga anslaget för anordningsbidrag till institutioner för psykiskt utvecklingsstörda anpassas i fortsättningen till igångsättningen av nya objekt. Medelsanvisningen för anordningsbidragen höjs med 3 mUj. kr. per år under tre år fr. o. m. budgelårel 1972/73 i syfte alt avveckla den föreliggande bidragskön. Beräkningsgrunderna för driftbidragel tUl särskolor ändras i enlighet med förslag från arbetsgmppen för översyn av statsbidraget lill särskoleverksamhelen med verkan från läsåret 1971/72, dvs. vid de slalsbidragsrekvisilioner som görs under budgelårel 1972/73.

5. Vid bestämningen av ersättningarna enligt punkterna 1 och 2 har beaktats de merkostnader och intäktsborlfall för sjukvårdshuvudmännen som följer av punkterna 6-8, liksom även sjukvårdshuvudmännens kostnader för läkares vidareutbildning. Det förutsätts alt sådana avgiflsfrågor som har samband med sjukförsäkringen även i fortsättningen skall kunna bli föremål för överläggningar.

6. Statens bidrag till viss hälso- och sjukvård, liksom det särskilda bidraget lill psykiatriska lasarettskliniker i Slockholm, Göteborg och Malmö, upphör fr. o. m. år 1973. För år 1972 fastställs bidragen lill 120 milj. kr. med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen enligl hittillsvarande grunder.

7. Kostnaderna för vård på riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn, Tranås och Are skall - lill den del vårdkostnaderna icke avser undersöknings- och utredningsfall för den allmänna försäkringens behov - fr. o. m. den 1 juli 1973 läckas genom i sedvanlig ordning godkänd avgift, som eriäggs av den sjukvårdshuvudman, genom vars försorg patienten remitterats till sjukhusel. Samlidigl uppsäges

Prop. 1972:104 100

avtalen mellan riksförsäkringsverket och landstingen i Malmöhus, Västerbottens och Norrbollens län avseende vård och behandling vid lasareltsavdelningar i Lund, Umeå och Boden atl gälla fr. o. m. den 1 juli 1973, varvid övergångsvis bidrag med i princip halva beloppet ulgår för tiden Ijuli 1973-3 1 december 1974.

Vidare upphör fr. o. m. år 1973 riksförsäkringsverkets bidragsgivning för vård vid sommarkurorterna i Sätra, Loka och Varberg samt för foniatrisk behandling och annan specialvård och överläs i erforderlig utsträckning av sjukvårdshuvudmännen.

Riksförsäkringsverket får i uppdrag all överlägga med berörda huvudmän om erforderliga ålgärder för genomförande av omläggningen.

8. Sjukvårdshuvudmännen svarar fr. o. m. den I januari 1973 för kostnaderna för sådana enklare handikapphjälpmedel som enligt hjälpmedelsgruppens belänkande (stencil Ds S 1971:4) skall uppföras på hjälpmedelsförleckning B.

9. De angivna åtgärderna beräknas innebära atl sjukvårdshuvudmännen fr. o. m. år 1 973 tillförs netto i runt tal 250 milj. kr. per är.

10. Förslag till de lagändringar m.m. som behövs för ändring av ersättningsregler m. m. läggs fram av socialdepartementet i en proposition lill 1972 års riksdag.

Stockholm den 25 maj 1972

Göte Fridh Kurt Ward

Bengt SöderMvist Bengt Olsson

Prop. 1972:104 101

Innehållsförteckning

Propositionen ................................................................ I

Propositionens huvudsakliga innehåll.............................. 1

Lagförslag........................................................................ 2

Utdrag av statsrådsprotokollet den 7 juni 1972 .......... ..... 27

1 Inledning...................................................................... ..... 27

2 Gällande ordning ....................................................... 29

2.1 Behörighetsregler för läkare 29

2.1.1 Svenska bestämmelser ................................ 29

2.1.2 Del nordiska samarbeiet................................. 30

2.2 Läkartjänsternas utformning m. m........................... ..... 31

2.3 Tjänsteläkarbegreppet............................................ 35

2.4 Inrättande av läkartiänster..................................... 36

3 Förslagen .................................................................. ..... 37

3.1 Behörighetsregler för läkare................................... ..... 37

3.2 Läkartiänsternas utformning m. m.......................... ..... 39

3.2.1 Sjukvården vid sjukhus................................... ..... 39

3.2.2 Den decentraliserade öppna vården.............. ..... 45

3.3 Tjänsteläkarbegreppet............................................ 48

3.4 Inrättande av läkartjänster..................................... ..... 50

4 Remissyttrandena......................................................... ..... 53

4.1 Behörighetsregler för läkare.................................... 53

4.2 Läkartiänsternas utformning m. m........................... ..... 54

4.2.1 Sjukvården vid sjukhus................................... ..... 54

4.2.2 Den decentraliserade öppna vården.............. ..... 59

4.3 Tjänsteläkarbegreppet ........................................ ..... 61

4.4 Inrättande av läkartjänster ................................. .... 63

5 Departementschefen ................................................. ..... 67

5.1 Allmänna synpunkter............................................... 67

5.2 Behörighetsregler för läkare.................................... 68

5.3 Läkartjänsternas utformning m. m.......................... 72

5.3.1 Sjukvården vid sjukhus................................... 72

5.3.2 Den decentraliserade öppna sjukvården - allmänläkare

och specialister............................................... 76

5.4 Tjänsteläkarbegreppet............................................ ..... 80

5.5 De statliga provinsialläkarna................................... ..... 81

5.6 Inrättande av läkartjänster..................................... 82

5.7 Vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m 85

5.7.1 Allmänna synpunkter...................................... .... 85

5.7.2 Ersättningar från sjukförsäkringen ............ , 86

5.7.3 Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda........ .... 88

5.7.4 Enklare handikapphjälpmedel ...................... .... 89

5.7.5 Bidrag till viss hälso- och sjukvård m. m.......... .... 90

5.7.6 Riksförsäkringsverkets sjukvårdande verksamhet m. m. 90