Socialutskottets betänkande nr 40 år 1971

SoU 1971: 40

Nr 40

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner om
smärtlindring vid förlossning.

Motionsyrkandena

1) I motionen 1971: 72 av herrar Nilsson i Tvärålund (c) och Larsson
i Öskevik (c) yrkas att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj:t anhåller
om åtgärder för att få till stånd forskning om smärtlindring vid förlossning.

2) I motionen 1971: 362 av herr Wijkman m. fl. (m) yrkas att riksdagen
i skrivelse till Kungl. Maj:t anhåller om att socialstyrelsen får
i uppdrag att snarast framlägga förslag till åtgärder för att utrusta minst
en förlossningsavdelning i varje län med personal och utrustning för
smärtfri förlossning.

3) I motionen 1971: 736 av herr Björk i Gävle (c) och fru Jonäng
(c) yrkas att riksdagen i skrivelse till Kungl. Maj:t anhåller

om åtgärder för att få till stånd klinisk och experimentell forskning om
smärtlindring vid förlossning

om åtgärder för att inrätta specialavdelningar för förlossningsanestesi
samt

om åtgärder för utbildande av anestesiologer.

4) I motionen 1971: 790 av fru Theorin m. fl. (s) yrkas att riksdagen
i skrivelse till Kungl. Maj:t som sin mening uttalar att i den reguljära
barnmorskeutbildningen skall ingå jämväl utbildning i paracervical bedövningsteknik
samt i övrigt hänvisar till vad som i motionen anförs.

F örlossningsvården
Förlossningsvårdens organisation

I Sverige äger numera ca 110 000 förlossningar rum per år. Utvecklingen
under de senaste årtiondena har lett till att anstaltsvården blivit
den helt dominerande vårdformen vid barnsbörd och kommit att tas i
anspråk vid 99,9 procent av alla förlossningar.

Enligt 3 § sjukvårdslagen (1962: 242) åligger det landstingskommun
och kommun som inte tillhör landsting att ombesörja vård för barnsbörd.
Sluten vård för barnsbörd ges antingen vid lasarett eller vid förlossningshem.
De senare är företrädesvis avsedda för mindre krävande

1 Riksdagen 1971. 12 sami. Nr 40

SoU 1971: 40

vård och får vara försedda med högst tio vårdplatser. Förlossningshem
kan vara fristående eller anknutet till sjukstuga (jfr 6 § sjukvårdslagen).

Ett fåtal lasarett för enbart förlossningsvård och gynekologisk sjukvård
finns. Vid ingången av år 1971 fanns endast ett fristående förlossningshem.
övriga förlossningshem var anordnade som särskilda avdelningar
av sjukstugor.

Vid ingången av år 1970 uppgick antalet vårdplatser för förlossningsvård
till ca 3 450 vårdplatser. Ca 2 600 vårdplatser fanns vid särskilda
kvinnokliniker med läkare specialutbildade i kvinnosjukdomar och förlossningar
(gynekologi och obstetrik). Ca 690 vårdplatser fanns vid
normallasarett, där vårdplatserna vanligen hänförts till den kirurgiska
kliniken, och vid s. k. odelade lasarett. Ca 140 vårdplatser fanns vid
förlossningshem anknutna till sjukstugor.

Vederbörande överläkare (vid lasarett eller lasarettsklinik), sjukstuguläkare
eller läkare vid förlossningshem har enligt 16 § sjukvårdslagen
att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande
inom lasarettet, kliniken etc.

För förlossningsvården finns dessutom underordnade läkare, barnmorskor,
sjuksköterskor, undersköterskor, barnsköterskor och sjukvårdsbiträden.
Läkare från andra enheter vid sjukhuset, t. ex. anestesiologer
(anestesiologi = vetenskapen om bedövningsmetodema) och barnläkare,
medverkar i mån av tillgång och behov i förlossningsvården.

Enligt 6 § reglementet (1955: 592) för barnmorskor omfattar barnmorskas
verksamhet huvudsakligen vården av den friska havande kvinnan
och den normala förlossningen och barnsängen ävensom vården av
det friska barnet under i regel de första tio dagarna efter förlossningen.
Vid oregelbundenheter eller sjukdomstillstånd hos barnaföderska eller
hennes barn får barnmorska biträda, förutom i nödfall, endast efter läkares
anvisning.

Vid de flesta förlossningar ges förlossningshjälpen av barnmorskor.
Härvid ingår även åtgärder för smärtlindring. Läkaren har överinseende
över förlossningsvården och ingriper personligen särskilt vid komplikationer.

Utbildningen av läkare för förlossningsvård och av barnmorskor, m. m.

I grundutbildningen för läkare meddelas särskild undervisning i anestesiologi
inom ramen för kurserna i medicin och kirurgi under det s. k.
medicin-kirurgi-året. I en senare del av grundutbildningen ingår utbildning
i obstetrik och gynekologi.

Ämnet anestesiologi är företrätt genom professurer vid universiteten
i Uppsala och Lund samt vid karolinska institutet. Professurer i obstetrik
och gynekologi finns vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och
Umeå samt vid karolinska institutet. Vid nämnda universitet samt karo -

SoU 1971: 40

linska institutet finns även professurer i ämnet pediatrik (vetenskapen
om barnsjukdomarna), som behandlar bl. a. frågor som har anknytning
till förlossningsvården.

Statsmakterna fattade år 1969 beslut om en ny ordning för läkares
vidareutbildning (prop. 1969: 35, SU 83). Grundtanken är att läkarnas
vidareutbildning skall inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen och
att läkarnas vidareutbildning därvid skall utformas som led i en strävan
efter balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Läkarresurserna
bör liksom övriga sjukvårdsresurser inriktas på att tillgodose patienternas
olika behov av sjukvård. Praktiskt taget alla nya läkare förutsätts
gå igenom vidareutbildning som sker genom tjänstgöring i offentlig sjukvård.

Vidareutbildningen skall inledas med en allmän utbildningsperiod,
kallad allmäntjänstgöring, om 21 månader.

Den fortsatta vidareutbildningen skall äga rum i form av antingen en
specialistutbildning i regel omfattande tjänstgöringar under sammanlagt
4—5 år eller en utbildning till allmänpraktiker under tre år. Härunder
skall läkaren följa viss systematisk undervisning.

Med anledning av statsmakternas beslut om läkarnas vidareutbildning
utfärdades nya bestämmelser om läkares specialistbehörighet. De är
intagna i kungörelsen (1969: 422) med tillämpningsföreskrifter till lagen
(1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket. Gemensamt krav
beträffande alla specialiteter är — förutom legitimation som läkare —
allmäntjänstgöring som läkare under för närvarande 18 månader. För
specialistkompetens i gynekologi och obstetrik krävs sedan tre års tjänstgöring
vid kvinnoklinik (huvudutbildning) samt ett års tjänstgöring vid
kirurgisk klinik och ett halvt års tjänstgöring vid anestesiavdelning
(sidoutbildning). Beträffande specialiteten anestesiologi krävs tre års
tjänstgöring vid anestesiavdelning (huvudutbildning) samt ett halvt års
tjänstgöring vid kirurgisk klinik och ett halvt års tjänstgöring vid medicinsk
klinik (sidoutbildning).

Utbildning av barnmorskor sker sedan år 1969 inom en av linjerna
för vidareutbildning av sjuksköterskor/sjukskötare, benämnd vidareutbildning
inom obstetrisk och gynekologisk vård (jfr prop. 1968: 66,
SU 108). Utbildningen omfattar 50 veckor, varav 10 veckor teori och
40 veckor klinisk och socialmedicinsk praktik. Undervisning om smärtlindring
vid förlossning ingår enligt läroplanen för denna utbildningslinje
i såväl den teoretiska som den praktiska utbildningen. I den kliniska
praktiken på förlossningsavdelning (18 veckor) integreras undervisningen
om metoder för obstetrisk analgesi (analgesi = smärtlindring) och anestesi
med undervisningen i obstetrik och obstetrisk vård. Enligt läroplanen
skall därvid särskilt betonas vikten av kontinuerlig övervakning av den
blivande modern under förlossningsarbetet och behov av smärtlindring.
Försöksvis har en vecka av praktikavsnittet inom anestesi- och intensiv -

SoU 1971: 40

vård förlagts till förlossningsavdelning, då undervisningen speciellt inriktas
på obstetriska analgesimetoder.

Utbildningen för barnmorskor enligt tidigare ordning var i stort sett
densamma som nuvarande utbildning.

Under år 1969 genomförde socialstyrelsen en undersökning, RUPRO
69, avseende sjukvårdshuvudmännens planer för utbyggnad av sjukvården
tidsperioden 1968—1975.1 vad avser tjänster för specialistkompetenta
läkare i obstetrik och gynekologi samt anestesiologi har antalet tjänster
beräknats öka från 364 respektive 331 år 1968 till 481 respektive 493
år 1975. Antalet tjänster för sjuksköterskor, vidareutbildade i obstetrisk
och gynekologisk vård, har beräknats öka från 898 till 1 048.

Bestämmelser om mödrahälsovården, m. m.

Enligt ett av socialstyrelsen år 1969 fastställt normalreglemente för
mödra- och barnhälsovården (Medicinalväsendets författningssamling
1969: 39) skall varje landsting och stad utanför landsting inom sitt
sjukvårdsområde tillhandahålla en organisation med huvudsaklig uppgift
att genom hälsovårdande verksamhet i såväl fysiskt som psykiskt
hänseende förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd
hos blivande och nyblivna mödrar (mödrahälsovård) samt hos barn
intill skolåldern.

Mödrahälsovården meddelas vid lokala centraler, mödravårdscentraler,
och omfattar dels förvård dvs. vården av kvinnan under havandeskapet,
dels eftervård dvs. vården av den nyförlösta kvinnan under tiden närmast
efter förlossningen (i allmänhet de tolv första veckorna) och dels preventivmedelsrådgivning.

Under förvården bör kvinnan, enligt normalreglementet, ges möjlighet
att bereda sig för förlossningen genom att deltaga i särskilt anordnad
mödraundervisning. Vid behov ges kvinnan råd och hjälp i personliga
och sociala frågor samt eventuell anvisning om ytterligare samhällshjälp.
Kvinnan skall även ges råd och anvisningar i fråga om lämplig kost och
livsföring under och efter graviditeten. Särskild uppmärksamhet bör därvid
ägnas de unga och de ensamstående mödrarna.

Vid mödravårdscentral skall särskilda läkarmottagningar anordnas,
och i förvården av varje kvinna bör normalt ingå minst tre läkarbesök.

Barnmorska vid mödravårdscentral skall inhämta anamnes (uppgifter
om tidigare sjukdomar m. m.) hos de blivande mödrama, varvid genetiska
uppgifter bör uppmärksammas. Hon har att utföra rutinmässiga
provtagningar, undersökningar och behandlingar samt även i övrigt medverka
i vården. Det ankommer på barnmorskan att bedöma behovet
av hembesök. I första hand bör förstföderskor och ensamstående blivande
mödrar härvidlag komma i fråga. Finner barnmorska att avvikelse
från det normala föreligger i havandeskapets förlopp eller att annat anmärkningsvärt
förhållande är för handen, skall hon underrätta läkare

SoU 1971: 40

vid centralen härom och samråda med denne om patientens fortsatta
vård.

Barnmorskan leder mödraundervisningen och lämnar i övrigt råd och
anvisningar i frågor som rör graviditeten och förlossningen. Hon skall
samarbete med och vid behov hänvisa till vederbörliga samhällsorgan,
som bedriver verksamhet av betydelse för den blivande eller nyblivna
modern.

Mödra- och barnhälsovården bör i erforderlig utsträckning samordnas
med andra grenar inom öppen och sluten vård. Ett utbyte av medicinska
data och andra uppgifter av betydelse för vården av den enskilde patienten
bör ske mellan mödravårdscentralen och det sjukhus, där förlossningen
är avsedd att äga rum.

I cirkulär med råd och anvisningar angående mödraundervisning
(Medicinalväsendets författningssamling 1969: 63) har socialstyrelsen år
1969 meddelat råd och anvisningar rörande utformningen av den mödraundervisning
som anordnas jämlikt normalreglementet för mödra- och
barnhälsovården.

Enligt cirkuläret syftar mödraundervisningen till att genom information
om graviditeten, förlossningen och moderskapet från fysiologiska,
psykologiska och sociala synpunkter samt genom lämplig träning förbereda
och underlätta förlossningen. Avsikten skall vara att hjälpa kvinnan
till lugn och tillförsikt då hon föder sitt barn samt att minska hennes
smärtupplevelse, bl. a. genom att hon bättre skall kunna utnyttja
tillförda analgesimedel. Det anges att för en på så sätt väl förberedd
kvinna finns anledning anta att förlossningens längd och risken för komplikationer
nedbringas.

På detta sätt — anges det vidare — kan en förlossningsupplevelse bli
mindre påfrestande och gynnsamt påverka förhållandet mellan mor och
barn och mellan föräldrarna inbördes och sålunda verka stärkande på
familjelivets harmoniska utveckling.

Mödraundervisningen skall vara tillgänglig för alla gravida kvinnor
och förutsätts vara speciellt betydelsefull för förstföderskor.

Den teoretiska undervisningen skall ge kunskap om:

1) graviditetens, förlossningens och barnsängstidens anatomi, fysiologi
och psykologi (bl. a. smärtlindring),

2) hygieniska, mentalhygieniska och näringsfysiologiska åtgärder under
denna tid,

3) samhällsresurser och sociala förmåner i anslutning till barnsbörd.

I den mödragymnastik som anordnas jämsides med den teoretiska
undervisningen skall ingå konditionsbefrämjande övningar, rörelseträning
för att minska belastningsbesvär samt övningar i andningsteknik
och avslappning. Så kallad eftergymnastik bör även ingå.

För att den blivande modern skall få lära känna den omgivning
där hon skall föda sitt barn bör studiebesök på förlossningsavdelning

SoU 1971: 40

anordnas med möjligheter till kontakt med barnmorskor och annan personal
på avdelningen samt demonstration av lokaler och sådan apparatur
för smärtlindring som barnaföderskan kan komma att använda på
egen hand vid sin förlossning.

I cirkuläret anges vidare bl. a. att mödraundervisningen bör bedrivas
i grupp och att det är av stor betydelse att kurserna får en avspänd och
informell utformning med tillfällen till frågor och diskussioner.

Metoder och praxis beträffande smärtlindring vid förlossning

Förlossningen innebär att livmodern sammandrar sig och pressar ut
fostret, moderkakan och fosterhinnorna. Under första delen av förlossningen
åstadkommer livmodern sammandragningar så att livmoderhalsen
öppnar sig (öppningsskiftet). Under den andra delen av förlossningen
(utdrivningsskiftet) åstadkommer sammandragningarna tillsammans
med kvinnans krystningar att fostret passerar genom livmoderöppningen
och slidan samt föds fram genom slidmynningen. På
grund av olika omständigheter, bl. a. tryck mot omgivande vävnader
och förändringar i blodtillförseln till livmodermuskeln, är oftast sammandragningarna
förenade med smärta och kallas därför värkar. Smärtan
är vanligen mest uttalad i slutet av öppningsskiftet samt strax före och
vid barnets framfödande. Därvid kan vävnadsbristningar uppstå eller
också måste slidmynningen vidgas genom uppklippning. I bägge fallen
måste vävnaderna sys ihop, vilket gör ont utan smärtlindring.

De s. k. naturliga metoderna

Systematisk förberedelse för förlossning för att minska fruktan och
spänning och därigenom även smärta och allmän påfrestning är utformad
i en metod som benämnts »naturlig förlossning». Förlossningen underlättas
även genom en intränad avslappnings- och andningsteknik. Metoden
används i modifierad form i Sverige och har sammankopplats med
mödraundervisningen. Den lanserades under 1950-talet av den engelske
läkaren Dick Read.

En annan systematisk förberedelse med mera omfattande avslappnings-
och andningsövningar sker enligt den s. k. psykoprofylaktiska
metoden, som börjat användas i viss utsträckning i Sverige.

Suggestionsmetoder som hypnos och s. k. autogen träning praktiseras
endast på ett fåtal platser i landet. Även dessa metoder kräver undervisning
under graviditeten. De passar inte för alla kvinnor.

Vid alla de nämnda metoderna kan undervisningen ges i grupp och
det anges att de som en gemensam fördel har att kvinnan är vid medvetande
under förlossningen.

SoU 1971: 40

Smärtlindring med smärtstillande medel

När det gäller smärtlindringsmetoder med analgetica (smärtstillande
medel) kan man skilja mellan följande metoder.

1) Analgetica ges i tablettform eller som injektion för bl. a. en mera
allmän avslappning.

Det analgcticum som mest används i Sverige är petidin - ett till sin
verkan morfinliknande preparat. Det anses inte böra ges om man väntar
sig förlossning inom de närmaste tre till fyra timmarna.

2) Kvinnan får inandas gaser av bedövande art (inhalationsnarkosmedel).

För att erhålla smärtlindring under förlossning genom inhalation av
narkosmedel används i Sverige nästan uteslutande lustgas (i syrgasblandning),
även om man i slutskedet ibland övergår till mer snabbverkande
s. k. slutnarkos. Lustgasen inandas ur mask. Via lungorna och
blodet förs gasen till hjärnan vars smärtcentrum påverkas.

Gemensamt för metoderna under punkterna 1) och 2) anges vara att de
inte ogynnsamt påverkar ett normalt förlossningsarbete och att de i rätt
dosering inte utsätter mor eller barn för några risker. Metoderna ger en
god, i vissa fall fullt tillfredsställande smärtlindring. Metoderna kan i
princip användas av barnmorska; dock ej slutnarkos. Slutnarkosen ger
smärtfrihet under den tid medvetslösheten varar.

3) Vid slidöppningen ges lokalbedövning genom injektion eller spray
av bedövningsmedel. Spray användes vid slemhinnebristningar. Injektion
eller spray av bedövningsmedel kan ges av barnmorska. Smärtfriheten
blir lokalt begränsad.

4) Regional anestesi läggs, dvs. genom insprutning av ett bedövningsmedel
blockeras de nerver vilka leder smärtkänsligheten från ett visst
kroppsområde till hjärnan.

Regional anestesi, som ger god smärtlindring eller total smärtfrihet,
kan åstadkommas på flera olika sätt. Valet av metod beror på i vilket
stadium förlossningen befinner sig och på tillgång till obstetrisk och
anestesiologisk expertis.

I det följande anges metoderna paracervikalblockad (paracervix =
området runt livmoderhalsen), epiduralanestesi (epidural = utanför hårda
ryggmärgshinnan) och pudendusblockad (pudendus = nerv i bäckenbotten),
vilka metoder omnämns i motionerna.

Paracervikalblockad (PCB) sker genom att bedövningsmedlet sprutas
via slidan in på ömse sidor om livmoderhalsen. Smärtnerverna blockeras
därvid i nedersta delen av livmodern och kring livmoderhalsen. PCB
ger god smärtlindring eller smärtfrihet under öppningsstadiet, men måste
kompletteras t. ex. med pudendusblockad, när barnet föds fram. Varaktigheten
av bedövningen varierar med bedövningsmedel men behandlingen
behöver ofta upprepas med en till två timmars intervall.

Rätt använd anses PCB medföra endast tämligen små risker för så -

SoU1971: 40

väl mor som barn. Emellertid är det område, där bedövningsmedlet
skall injiceras, mycket kärlrikt och de stora kärl som för blod till och
från moderkakan är belägna i nervernas omedelbara närhet. Ödesdigra
effekter kan drabba barnet eller modern eller bägge, om medlet av
misstag sprutas in i kärlnätet. En annan möjlighet till komplikation består
i att barnets huvud kan ligga intill injektionsplatsen. Det har förekommit
att det lokala bedövningsmedlet sprutats in i barnskallen och orsakat
barnets död.

Risken för komplikation vid PCB gör att läkare med obstetrisk men
helst också med viss anestesiologisk utbildning anses böra ansvara
för bedövningen. Hans bedömning underlättas av tillgång till apparatur
för kontinuerlig övervakning av förlossningen. Dylik apparatur finns
redan på de flesta obstetriska universitets- och regionkliniker men håller
också på att anskaffas till andra obstetriska specialavdelningar. PCBmetoden
har tillämpats i stor utsträckning vid Västerviks lasarett.

Epiduralanestesi (EDA) sker genom att bedövningsmedlet sprutas via
en tunn plastkateter in i ryggradskanalen men utanför ryggmärgens
hårda hinna, varvid smärtförnimmelserna blockeras på sin väg upp mot
hjärnan. Katetern sitter kvar under hela förlossningen och kan fyllas
på vartefter. Denna metod anses kräva såväl insats av anestesiolog som
exakt obstetrisk diagnostik. Med kontinuerlig teknik eller med långtidsverkande
bedövningsmedel kan EDA ge smärtfrihet under hela
förlossningen. Låter man smärtfriheten omfatta även framfödandet,
ökar antalet obstetriska ingrepp — i form av vacuumextraktion eller extraktion
med tång — eftersom kvinnans krystförmåga minskar ju större
område bedövningen omfattar. I Sverige förekommer metoden vid bl. a.
karolinska sjukhuset.

Pudendusblockad (PNB) sker genom bedövning av den s. k. pudendusnerven
i bäckenbotten. PNB får läggas av barnmorska och anges ge
smärtfrihet, när barnet föds fram, samt tillåta försörjning av mjukdelssår
etc. PNB kan användas i praktiskt taget varje förekommande fall,
vilket inte anses möjligt vad PCB och EDA beträffar. Riskerna anses
vara mycket små.

Kejsarsnitt

Vid diskussion om smärtfri förlossning brukar nämnas kejsarsnitt som
en tänkbar metod. Kejsarsnitt görs i Sverige bara på vissa indikationer,
t. ex. sjukdomstillstånd hos mor eller barn, trång bäckenkanal eller akuta
situationer. Metoden anses inte helt riskfri för fostret. Extrahering (uttagning)
av barnet måste nämligen ske inom loppet av fem minuter efter
det att modem fått narkos. Snabba tryckförändringar kan ibland påverka
fostret.

SoU 1971: 40

Smärtlindring vid normalförlossning

Under de senaste årtiondena har smärtlindring under normalförlossning
i stort sett följt följande linjer. Vid förlossningen har stor vikt lagts
vid att barnaföderskan får hjälp och uppmuntran att genomföra den tidigare
i samband med undervisningen inlärda andnings- och avslappningstekninken.
Dessutom har man eftersträvat smärtlindring genom
tillförande av främst lustgas-syrgas kombinerat med injektion av smärtstillande
medel av typ petidin. Under utdrivningsskedet har vanligen
lustgas-syrgas- eller trikloretylentillförsel skett kombinerat med utnyttjande
av någon form av lokalbedövning (bl. a. pudendusblockad).

Föreskrifter om smärtlindring vid förlossning

Socialstyrelsen har i ett cirkulär år 1969 givit råd och anvisningar
rörande smärtlindring vid förlossning (Medicinalväsendets författningssamling
1969: 69).

I cirkuläret anför styrelsen med vissa redaktionella förtydliganden
bl. a. följande.

De smärtlindrande medlens verkningar på modern är förhållandevis
väl kända, medan däremot erfarenheterna av sådana medels inverkan på
barnet under och efter förlossningen är jämförelsevis små. Så gott som
samtliga läkemedel, som ges till barnaföderskan under förlossningen för
att framkalla sedativ (lugnande), analgetisk (smärtlindrande) eller narkotisk
(sömngivande) effekt, har förmåga att snabbt passera såväl placenta
(moderkakan) som blod-liquorbarriären (övergången mellan blod och
ryggmärgsvätska). Övergången av farmaka från moder till foster varierar
såväl från fall till fall som för samma individ under olika betingelser.
Ännu saknas möjlighet att med analgesimedel enbart påverka modern.
En måttlig läkemedelseffekt på barnet synes emellertid sällan i och för
sig orsaka grava rubbningar. Däremot kan läkemedelseffekten försämra
tillståndet hos ett redan hotat foster. Prematura (alltför tidigt födda) barn
och barn med intrauterin hypoxi (syrebrist hos fostret) och åtföljande
acidos (lågt pH-värde) är särskilt känsliga för de preparat, som används
för moderns analgesi. Hos överburna foster minskas de intracellulära
glykogenreserverna med ökad intrauterin ålder, vilket bl. a. leder till nedsatt
tolerans vid hypoxitillstånd.

Kvinnors upplevelse av förlossningssmärta är utomordentligt växlande
beroende på känslighet och »smärttröskeb. Smärtupplevelsen varierar
under förlossningens olika skeden men kan även bero på sinnesintryck,
stämningsläge eller trötthetsgrad.

Oro och ängslan förstärker smärtupplevelsen och kan förlänga förlossningen
eller påverka dess förlopp i övrigt. Mödraförberedelse under graviditeten
(mödraundervisning, andningso:h avslappningsövningar) liksom
uppmärksamt omhändertagande, stöd och uppmuntran under förlossningen
har den största betydelse för att minska behovet och öka effekten
av smärtlindrande medel och kan sålunda verka normaliserande
på förlossningens förlopp.

Smärtan kan ha stor betydelse för upptäckt och behandling av rubb -

1* Riksdagen 1971. 12 sami. Nr 40

SoU 1971: 40

ningar i värkarbetet eller andra komplikationer under förlossningen. En
för tidigt insatt smärtlindring kan — på grund av analgesimedlets smärttröskelhöjande
effekt — dölja för diagnosen viktiga smärtreaktioner. Ett
flertal smärtlindrande medel har dock samtidigt gynnsam inverkan på
förlossningsförloppet, varför läkaren ofta har att välja mellan denna effekt
och läkemedlets icke önskade biverkningar. Fosterskador åstadkomna
av obehandlade rubbningar i förlossningsarbetet är emellertid oftast
allvarligare än de skador, som förorsakas av analgesimedel. Med
hänsyn till läkemedels biverkningar, smärtupplevelsens individuella karaktär
samt förlossningsfysiologiska och fostercirkulatoriska förhållanden
är det uppenbart, att någon enda metod eller något enda medel icke
finnes, som i smärtlindrande syfte kan rekommenderas vid alla förlossningar.
I detta sammanhang må nämnas att värdet av apparatur för värkregistrering
och fosterövervakning är väldokumenterat.

Det är naturligt att läkaren i varje enskilt fall måste väga effekten av
de metoder för smärtlindring som står till buds mot analgesimedlens icke
önskade verkningar på moder och barn. Största möjliga hänsyn måste tas
till modems och bamets säkerhet. Smärtlindringseffekten löper i stort
sett parallellt med riskerna vid användande av smärtlindrande medel. I
det följande finns omnämnt sådana metoder, som i allmänhet ger tillfredsställande
smärtlindring och har en så stor säkerhet, att de i huvudsak kan
administreras av barnmorskor på egen hand. Härutöver finns metoder
där det använda analgesimedlet ger större smärtlindring — men där användningen
av detta medel medför ökade risker — varför större medverkan
av läkare fordras för att leda förlossningsanalgesin. Hit hör den på
senare tid i hög grad uppmärksammade paracervikala blockaden. Administrerad
av läkare kan paracervikal blockad — eventuellt kombinerad
med pudendusblockad — utgöra en god smärtlindringsmetod. På grund
av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna med rutinmässig användning
av paracervikal blockad, kan metoden icke anses lämplig att
överlåtas på barnmorskor.

Barnaföderskans önskan beträffande smärtlindring vid förlossning
skall tillgodoses i den utsträckning medicinska skäl medger. Smärtlindring
vid förlossning ges i enlighet med den ansvarige läkarens intentioner.
Det ankommer på denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna
med de för dem nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall
komma till användning. För förlossningsavdelning utfärdas skriftlig instruktion
av den ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik,
som får användas av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare
vid något tillfälle ha tagit ställning till det enskilda fallet och givit föreskrifter
om lämplig analgesiform enligt för avdelningen fastställd instruktion.
Där icke tillfredsställande smärtlindring erhålles eller där
barnmorska kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkare tillkallas.
Vid förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade förlossningar
skall läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt anvisning
om lämplig analgesimetod.

Alla barnaföderskor bör under förlossningsarbetet få flytande, lämpligt
sammansatt kost. För att minska riskerna, om narkos skulle behövas,
skall sug jämte syrgasutrustning finnas i förlossningsrummet. Narkosutrustning
och utrustning för omhändertagande av barnet skall vara lätt
tillgänglig inom förlossningsavdelningen. Om narkos behöver ges, vare
sig av psykologiska eller medicinska skäl, skall läkare närvara.

SoU 1971: 40

Nedan angivna smärtlindringsmetoder bör kunna anförtros barnmorska
att användas i enlighet med för avdelningen fastställd instruktion.

1. Vid smärtsamma förvärkar eller då barnaföderskan före det egentliga
förlossningsarbetet är uttröttad och i behov av vila kan lätta analgetica
eller sedativa tillföras.

2. Under öppningsskiftet bör i första hand lustgas-syrgas intermittent
ges under värk.

Trilen kan ges i de fall då lustgas visat sig vara otillräcklig eller olämplig,
t. ex. vid illamående. För trilengivning bör endast tillåtas apparat,
som icke kan ge narkotisk koncentration vid inhalation. Bruksanvisning
skall åtfölja apparaten. Trilen bör icke ges intermittent under längre tid
än 2 timmar.

Penthrane kan administreras på liknande sätt.

Smärtlindringen kan förstärkas med t. ex. petidin, promethazin, klorpromazin
eller diazepam.

3. Under tidigare delen av utdrivningsskiftet kan lustgas-syrgas eller
trilen användas på tidigare angivet sätt. I vissa fall behöver icke någon
särskild smärtlindring ges under detta skede av förlossningen.

4. För förlossningens slutskede (slutanalgesi) rekommenderas lustgassyrgas
eller trilen (med användande av apparat enligt ovanstående anvisning)
liksom även infiltrationsanestesi med därtill lämpligt lokalanestesi medel)

. Vidare kan ledningsanestesi i form av pudendusbloc kad

rekommenderas.

5. Vid suturering av bristningar bör särskilt tillses att tillfredsställande
smärtlindring förefinnes. Om effekten av tidigare analgesi icke kvarstår
bör lustgas-syrgas, trilen eller infiltrationsanestesi användas. Vid slemhinnebristningar
bör ytanestesi med spray kunna ifrågakomma.

Yttranden

Yttranden över samtliga motioner har inhämtats från socialstyrelsen,
universitetskanslersämbetet, Svenska landstingsförbundet, Svenska
läkaresällskapet och Svenska barnmorskeförbundet. Härjämte har yttrande
över motionerna 1971: 72 och 1971: 736 inhämtats från statens medicinska
forskningsråd och över motionen 1971: 790 från skolöverstyrelsen.
Vid universitetskanslersämbetets yttrande har fogats yttranden från rektorsämbetena
vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå,
karolinska institutet samt högskoleenheten i Linköping ävensom yttranden
till rektorsämbetena från respektive medicinska fakultet.

Yttrandena av ovan angivna remissinstanser redovisas i sammandrag
och med vissa redaktionella jämkningar i följande sammanställning.

Utskottet har vidare inhämtat yttrande över motionerna 1971:72,
1971: 736 och 1971: 790 från riksdagens utbildningsutskott som vid avgivandet
av yttrandet haft tillgång till remissyttrandena över motionerna
från ovannämnda remissinstanser. Utbildningsutskottets yttrande fogas
till detta betänkande som bilaga.

SoU 1971: 40

Allmänt

Socialstyrelsen anser att Sverige hävdar sig väl vid en internationell
jämförelse när det gäller mödrahälsovårdens och förlossningsvårdens
kvalitet. Detta gäller också smärtlindring vid förlossning, då så gott som
alla förlossningar äger rum på sjukhus och därvid till övervägande del
på förlossningsavdelningar nied tillgång till specialistvård (kvinnokliniker).
Vid dessa kliniker står vissa resurser för smärtlindring till buds. Vid
flertalet kliniker är resurserna mera utvecklade. Socialstyrelsen vill dock
framhålla att en förbättring är önskvärd och angelägen vad avser organisation,
personal, utrustning och utbildning för obstetrisk anestesi.

Socialstyrelsen erinrar om det av styrelsen fastställda normalreglementet
för mödra- och barnhälsovården samt styrelsens cirkulär med
råd och anvisningar angående mödraundervisning och framhåller att ett
av huvudsyftena med mödraundervisningen är att underlätta förlossningsupplevelsen.

Socialstyrelsen betonar att styrelsen i cirkuläret med råd och anvisningar
rörande smärtlindring vid förlossning angivit att barnaföderskans
önskan beträffande smärtlindring vid förlossn ng skall tillgodoses i den
utsträckning medicinska skäl medger och att det åligger den för vården
ansvarige läkaren att tillse att smärtlindringen ges i enlighet med vetenskap
och beprövad erfarenhet.

Styrelsen framhåller att metoderna och läkemedlen som anges i
socialstyrelsens nämnda cirkulär enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
på samma gång är relativt säkra och effektiva för smärtbekämpning
vid ol ka stadier av förlossningen men inte sällan otillräckliga, varvid
ytterligare insatser för smärtlindring bör göras. I allmänhet fordras i så
fall bedömning av läkare. Det är dock ingenting som hindrar ansvarige
läkaren att utvidga barnmorskornas befogenheter till att gälla även
andra läkemedel och metoder än de som nämns i cirkuläret. Så t. ex.
kan den ansvarige läkaren överlämna åt barnmorskorna att under läkares
ledning på egen hand ge s. k. paracervikal blockad, om man har givit
dem undervisn ng om den teknik som han anser att de skall använda
när de ger bedövningen och de speciella försiktighetsmått som han anser
erforderliga.

Socialstyrelsen anför att den inte - lika litet som beträffande all annan
medicinsk verksamhet - kan föreskriva metodval vid förlossningsanestesi.
Styrelsens råd och anvisningar får därför inte uppfattas som bindande
för metodvalet i det ind viduella fallet vare sig så att alla de
angivna metoderna måste användas eller så att inga metoder utöver de
angivna får användas. Ansvaret vid val av metod åvilar alltid ansvarig
läkare, och han har därvid att enligt allmänna läkarinstruktionen
(1963: 341) handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Styrelsen framhåller att under mycket lång tid har en av de starkast
begränsade faktorerna när det gäller såväl kvantitativ som kvalitativ

SoU 1971: 40

utbyggnad av hälso- och sjukvårdens olika områden varit tillgången på
adekvat utbildad personal. Under 1960-talet har emellertid en mycket
omfattande utökning av utbildningskapaciteten beträffande bl. a. sjuksköterskor
och läkare genomförts. Parallellt med denna kvantitativa
expansion av antalet intagningsplatser vid sjuksköterskeskolorna och de
medicinska fakulteterna har en betydande höjning av utbildningsnivån
beslutats och delvis genomförts. Tillgången på grundutb.ldade sjuksköterskor
har ökat i snabb takt. Någon markant bristsituation i detta avseende
föreligger inte längre. Satsningen på vidareutbildning av sjuksköterskor
har däremot ännu inte fått full genomslagseffekt. Även på
denna nivå kan emellertid tillgången förväntas öka snabbt under de
närmaste åren. Tillgången på läkare kan förväntas öka snabbt under
1970-talet, varför goda förutsättningar föreligger att vad gäller utbudet
av utbildade läkare på sikt en väsentligt bättre täckning av behovssidan
skall kunna uppnås inom alla sektorer av hälso- och sjukvården.

Socialstyrelsen framhåller, att då dimensioneringen av de skilda
vidareutbildningslinjema för läkare skall baseras på hälso- och sjukvårdens
behov av kvalificerad läkararbetskraft det ytterst blir de för
hälso- och sjukvården ansvariga huvudmännens beslut om dimensionering
och fördelning av antalet tjänster för läkare under vidareutbildning,
som styr den framtida tillgången på vidareutbildade läkare inom t. ex.
anestesiologi samt obstetrik och gynekologi.

Svenska landstingsförbundet menar att socialstyrelsens råd och anvisningar
rörande smärtlindring vid förlossning är grundade på ett erfarenhetsmateral
som numera kan vara i mindre grad aktuellt. Med hänsyn
härtill och den snabba utvecklingen bör en revidering av tillämpad praxis
övervägas.

Universitetskanslersämbetet anför att ämbetet delar uppfattningen att
smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav som varje kvinna som
så önskar skall kunna få uppfyllt.

Medicinska fakulteten i Lund anför att för en utökad och intensifierad
smärtlindring vid förlossning finns f. n. intet annat hinder än bristen på
personella resurser.

Medicinska fakulteten i Linköping anför att förlossningsanestesin intog
i Sverige tidigare en framskjuten plats. Sedan många år har emellertid
förlossningsanestesin föga utvecklats i vårt land. I en del länder,
främst i USA, används betydligt mer bedövningsmedel i samband med
förlossning än i Sverige. Fakulteten framhåller att vid flertalet bedövningsmetoder
bedövningsmedlet går över till barnet och kan öka dess
dödsrisk och/eller minska moderns förmåga att spontant föda sitt barn.

Rädslan att öka mödra- och barnadödligheten har sannolikt verkat
återhållande på införandet av nya bedövn ngsmetoder i Sverige. Emellertid
har andra faktorer sannolikt haft ännu större betydelse. Den viktigaste
torde vara den stora läkarbristen på kvinnoklinikerna. Den andra

SoU 1971: 40

faktorn är den bristande utbildningen av anestesiologer, varigenom det
råder en sådan brist på narkosläkare i Sverige, att knappast någon har
tid att ägna sig åt förlossningsanestesi.

Medicinska fakulteten i Uppsala anser att smärtlindring vid förlossning
bör vara ett krav som varje kvinna skall kunna få uppfyllt men att
medicinska skäl och riskfrihet för fostret bör vara utslagsgivande för val
av anestesiform.

Medicinska fakulteten i Umeå instämmer i att förlossningssmärtan
ofta är onödigt svår och fakulteten anser att effektiv smärtlindring borde
kunna ges åt alla kvinnor under förlossning. Fakulteten framhåller
emellertid att förlosningssmärtans svårighetsgrad kan vara till hjälp vid
diagnostik av abnormt värkarbete. Fakulteten anför vidare, att kunskapen
på områden av betydelse för smärtlindring vid förlossning redan
i dagens läge är tillräckligt stor för att man i de flesta fall borde kunna
erbjuda alla kvinnor effektiv smärtlindring eller smärtfrihet. Förutsättningen
är välutrustade förlossningsavdelningar med tillräckliga personella
och apparativa resurser och ökad tillgång till anestesiologisk
expertis.

Svenska läkaresällskapet vill förorda en allmän översyn över möjligheterna
att ge förbättrad smärtlindring eller smärtfrihet under förlossning.

Läkaresällskapet anför, att upplevandet av smärtan under förlossningen
är svårbedömd, och jämförelse med t. ex. operativ smärta kan ej utan
vidare göras. Sålunda är förlossningssmärta i hög grad påverkad av
religiösa, etiska, kulturella, sociala m. fl. faktorer och fårgas i påtaglig
grad av bl. a. rädsla och av den psykologiska mödraförberedelsen. Huvuddelen
av mödrama har under förlossningen endast ringa eller måttliga
smärtor, i vilka fall rimligen god förberedelse och ett effektivt utnyttjande
av nu allmänt tillgängliga smärtlindringsmetoder bör kunna ge
tillfredsställande resultat.

Avancerad smärtlindring eller skapandet av smärtfrihet under förlossning
måste förutsätta en medverkan av anestesiolog (läkare och narkossjuksköterska)
liksom vid all annan anestesiverksamhet vid kirurgiska
ingrepp etc.

En utökning av smärtlindringen under förlossningen eller skapandet
av smärtfrihet torde i sig medföra att obstetrikem i större utsträckning
än nu måste bli engagerad även i normalförlossningar för att på ett riktigt
sätt kunna koordinera insatta anestesimedel och metoder i förlossningsarbetet.
För att en utökad smärtlindring skall kunna införas utan
att äventyra hittills vunna resultat - som innebär att vårt land för närvarande
uppvisar den lägsta bamadödligheten i världen - fordras en
ännu intensivare övervakning av förlossningsförloppet och dess effekter
på moder och barn. Detta i sin tur förutsätter en ökad tillgång på läkare
vid landets kvinnokliniker.

SoU 1971: 40

Svenska barnmorskeförbundet påpekar att vid diskussion om användning
av olika bedövningsmetoder bör inte blott hänsyn tas till moderns
känsloreaktioner utan även till fostrets överlevnad och framtida hälsa.

Barnmorskeförbundet anför vidare bl. a. att i diskussionen beträffande
smärtlindring bör man inte bortse från den mödraförberedelse,
som för närvarande är etablerad i Sverige och som bl. a. syftar till att
psykiskt och fysiskt stärka den havande kvinnan inför förlossningen.
Beklagligtvis underlåter alltför många mödrar av olika skäl att på ett
effektivt sätt tillgodogöra sig denna mödraförberedelse.

Medicinska fakulteten i Göteborg kan inte biträda uppfattningen att
paracervikalblockad införs som rutinmetod på förlossningsavdelningarna.
Fakulteten anför, att åtminstone tio dödsfall i samband med paracervikalblockad
finns angivna i litteraturen till år 1968 och att av en metod
för obstetrisk analgesi bör man kräva, att den över huvud taget inte bör
vara förenad med dödsrisk vare sig för moder eller barn.

Karakteristiskt för farmakologisk analgesi och anestesi i samband med
förlossning är att tillförsel av analgetica och anestetica till modern inte
endast påverkar henne utan även fostret. Komplett smärtlindring utan
att grumla modems medvetande, utan att störa förlossningsförloppet och
utan vissa risker för såväl moder som barn kan i dag inte åstadkommas
med något existerande medel eller metod.

Fakulteten framhåller, att väl dokumenterade undersökningar visar,
att en korrekt genomförd förvård med psykologisk förberedelse av
patienten för förlossning medför komplett smärtlindring i 10-20 % av
fallen och en betydligt minskad efterfrågan på farmakologisk analgesi
och anestesi i 30-50 % av fallen. Psykologisk analgesi är därför en
realitet och en betydelsefull faktor i försöken att minska riskerna för
såväl moder som barn i samband med förlossningen.

Fakulteten betonar, att den farmakologiska analgesin inte bör ersätta
den psykologiska förberedelse av patienten för förlossning, som kan
åstadkommas med en god förvård, samt anför att den vill med beklagande
konstatera att de personella resurserna för genomförande av en
adekvat förvård vid vissa mödravårdscentraler är otillfredsställande.

Klinisk och experimentell forskning

Svenska läkaresällskapet stöder förslagen om utökade resurser för
forskning och kliniskt vidareutvecklingsarbete. Läkaresällskapet anser
att det bör finnas möjlighet att på några större sjukhus bygga ut verksamheten
så att förutsättningar skapas för avancerad smärtlindring eller
smärtfrihet. Erfarenheterna skulle vara värdefulla för framtida planering.
Verksamheten måste följas upp och forskning rörande olika metoders
för- och nackdelar stödjas.

Socialstyrelsen anför att styrelsen inte har resurser att själv utföra

SoU 1971: 40

forskning eller medel att fördela härför. Socialstyrelsen understryker
behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders
effektivitet och risker samt sådana speciella säkerhetsåtgärder
som är erforderliga för att möta sidoeffekter av dem. Detta gäller särskilt
sådana resurskrävande metoder som paracervikalblockad samt
sakral- och epiduralanestesi. Det ankommer, framhåller styrelsen vidare,
på statens medicinska forskningsråd att inom ramen för sina resurser
beakta behovet av dylik forskning.

Statens medicinska forskningsråd påpekar att det är fråga om ett komplicerat
medicinskt problem. En korrekt värdering av eventuella riskmoment
för moder och foster vid olika former av analgesi under pågående
förlossning förutsätter djupt gående kunskaper om de speciella
fysiologiska förhållanden, som råder mellan moder och foster under
olika skeden av förlossningsarbetet.

Medicinska forskningsrådet har stött och stöder f. n. forskningsprojekt
inom området, t. ex. undersökningar vid vissa undervisningssjukhus av
effekter på moder och barn av s. k. helt smärtfri förlossning med epidural
ledningsanestesi, fysiologiska effekter av denna anestesiform samt den
paracervikala bedövningsteknikens inverkan på moder och barn.

Forskningsrådet framhåller, att klinisk forskning över smärtlindring
under förlossning således pågår vid våra undervisningssjukhus, samt
framför, att i den mån ytterligare kostnadskrävande vetenskapliga frågeställningar
uppkommer, så kommer forskningsrådet efter sedvanlig värdering
av forskningsprojektens uppläggning och kompetens hos projektledare
att stödja framställningar om ekonomiskt understöd.

Medicinska fakulteten i Uppsala anser att personella och ekonomiska
resurser bör ställas till förfogande för en tvärvetenskaplig undersökning
av de olika anestesiformemas effekt på fostret och att undervisning i
övervakning och ledning av förlossningsanestesi snarast bör etableras för
de berörda personalgrupperna.

Medicinska fakulteten i Göteborg å andra sidan uttalar sitt oreserverade
stöd för de motionsyrkanden som går ut på intensifierad forskning
kring smärtlindring vid förlossning.

Medicinska fakulteten i Umeå betonar att forskningen om smärtlindring
vid förlossning är av tvärvetenskaplig natur. Den inbegriper i första
hand ämnena anestesiologi samt obstetrik och pediatrik men behöver
stöd av flera medicinskt teoretiska specialiteter och tillgång till laboratorieresurser.
Huvudparten av forskningen bör därför äga rum vid
universitets- och regionsjukhus. Anslag för dylik forskning bör i huvudsak
ske genom att forskningsråden prövar projekten.

Medicinska fakulteten i Linköping anser att särskilda medel bör ställas
till med cinska forskningsrådets förfogande för forskning om bedövningsmetoder
vid förlossning. Nya och ofarligare metoder måste komma
fram.

SoU 1971: 40

Medicinska fakulteten i Stockholm stöder förslaget att åtgärder vidtas
för att få till stånd utvidgning av forskning i ämnet förlossningsanestesiologi.

Universitetskanslersämbetet påpekar att de forskningsområden, som
närmast är aktuella i detta sammanhang, är obstetrik, anestesiologi och
pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finns en på universitetsstat
etablerad forskningsorganisation, som rymmer bl. a. professurer. I den
mån ytterligare forskningsinsatser bedöms nödvändiga finns sålunda en
grundval för forskning även inom det här aktuella området. Vidare f.nns
vid de sjukhus, som är aktuella i sammanhanget, normalt resurser för
medicinskt utvecklingsarbete.

Medicinska fakulteten i Lund framhåller att orsaken till att en adekvat
smärtlindring vid förlossning sällan erbjuds i vårt land knappast kan vara
otillräcklig forskning eller otillräcklig erfarenhet av smärtlindrande metoder.
Det finns för det första avsevärd internationell erfarenhet av bedövningsmetoder,
som med hänsyn till risker för moder och barn är väl
bedömbara. För det andra är de flesta av dessa metoder redan i allmänt
bruk i Sverige: Lokalbedövning och ep duralanestesi inom kirurgin och
paracervikal- och pudendusblockad inom gynekologin.

Även om klinisk och experimentell forskning är nödvändiga för förlossningsanestesins
vidare utveckling, finns för närvarande intet annat
hinder för en utökad och intensifierad smärtlindring vid förlossning än
bristen på personella resurser.

Utbildning av anestesiologer

Svenska läkaresällskapet understryker att avancerad smärtlindring
eller skapandet av smärtfrihet under förlossning måste förutsätta medverkan
av anestesiolog (läkare och narkossjuksköterska). Läkaresällskapet
påpekar att tillgången på anestesiologer i Sverige är begränsad.

Medicinska fakulteten i Umeå framhåller att läkarbristen på kvinnoklinikerna
och bristande utbildning av anestesiologer verkat återhållande
på införandet av nya bedövningsmetoder i Sverige.

Socialstyrelsen anför - som närmare refererats under rubriken Allmänt
- att tillgången på läkare och vidareutbildade sjuksköterskor kan förväntas
öka snabbt under 1970-talet.

Barnmorskeutbildningen

Svenska barnmorskeförbundet framhåller, att även om Sverige i en
internationell jämförelse kan hänvisa till den lägsta mödra- och barnmortaliteten
är åtskilligt övrigt att önska i vad gäller forskning och utformande
av förbättrade metoder för smärtlindring. Stöd bör lämnas åt
forskning. Barnmorskeförbundet framhåller vidare att bammorskekåren
utgör den arbetsgrupp, som framför andra är ägnad att efter vederbörlig
utbildning handha den smärtlindrande verksamheten.

SoU 1971: 40

Anm. Av Barnmorskeförbundets yttrande kan inställningen till yrkandet
i motionen 1971: 790 ej utläsas. Barnmorskeförbundet synes mena
att riskerna med PCB-metoden inte är så begränsade som hävdas i
motionen.

Skolöverstyrelsen, som är tillsynsmyndighet beträffande barnmorskeutbildningen,
menar att undervisning om smärtlindring vid förlossning
enligt nu gällande läroplan ingår i en omfattning som motsvarar barnmorskans
ansvars- och funktionsområde enligt socialstyrelsens anvisningar.
Skolöverstyrelsen påpekar, att det beror på den lokala instruktionen
för den klinik, där den praktiska utbildningen äger rum, vilka metoder
för smärtlindring som används och i vilken utsträckning barnmorska
medverkar samt att detta medför att utbildningen för barnmorskeelevema
varierar beroende på vid vilken klinik de får sin praktiska
utbildning.

Socialstyrelsen anför, att den avser att med skolöverstyrelsen ta upp
frågan om utbildningens innehåll. Ett av syftena med socialstyrelsens
råd och anvisningar anges ha varit att ange de metoder för förlossningsanestesi
som blivande barnmorskor bör få en grundlig utbildning i att
använda på egen hand. Den teoretiska undervisningen omfattar numera
även sådan metodik som barnmorskorna visserligen inte som regel använder
självständigt men där de ändå måste svara för huvuddelen av
den särskilda övervakning och tillsyn som behövs, t. ex. paracervikalblockad.
Den praktiskt-kliniska utbildningen kan dock variera något med
hänsyn till de metoder som tillämpas vid sjukhuset i fråga.

Socialstyrelsen finner det angeläget att undervisning i obstetrisk anestesi
och analgesi ges en så bred inriktning som möjligt och att den ej
görs beroende av de variationer, som finns vid de olika utbildningssjukhusen.
Socialstyrelsen avser att ta upp denna fråga till diskussion med
skolöverstyrelsen. Socialstyrelsen anför bl. a.

Som framhållits i socialstyrelsens cirkulär måste det däremot uppfattas
som olämpligt om barnmorskorna får tillåtelse att rutinmässigt
använda paracervikal blockad utan att ha fått en sådan utbildning och
instruktion om den anestesiteknik och de skärpta åtgärder för fosterövervakning
som måste variera från förlossningsavdelning till förlossningsavdelning
beroende på den tekniska utrustningen som står till buds
och den ansvarige läkarens erfarenhet och bedömning. En annan liknande
bedövningsmetod som i allmänhet ger smärtfrihet i förlossningens
senare del då paracervicalblockaden inte är verksam, pudendusblockad,
har socialstyrelsen däremot ansett vara så mycket riskfriare och enklare
att den [mera rutinmässigt borde kunna anförtros barnmorskorna.

Svenska läkaresällskapet anför att det inte kan stödja förslag om att
barnmorskorna rutinmässigt och självständigt skall kunna använda PCBmetoden
men framhåller att det i och för sig vore en fördel om ökad
utbildning i denna metod finge ingå i barnmorskeutbildningen. Läkaresällskapet
anför bl. a.

SoU 1971: 40

Emellertid skall det starkt understrykas att paracervikalblockaden
hittills i stort endast använts av läkare, att den ger långt ifrån 100 %
smärtfrihet under öppningsskedet och att den som ensam smärtbehandlingsmetod
är otillräcklig under utdrivningsskedet. Hittills vunna erfarenheter
har emellertid visat att metoden ej är helt ofarlig för barnet. I
detta sammanhang bör påpekas att i barnmorskeutbildningen saknas utbildning
i anestesiarbete och blockadteknik, anestesimedels toxicitet,
omhändertagandet av anestesikomplikationer etc.

Medicinska fakulteten i Stockholm ställer sig positiv till förslaget att
paracervikalblockadens teknik skall ingå i barnmorskeutbildningen. I
den tilltänkta undervisningen måste givetvis också ingå noggranna upplysningar
om vilka risker paracervikalblockad kan medföra. Däremot
anser fakulteten det inte lämpligt att barnmorskor anförtros administrerandet
av bedövningsmedel paracervikalt. Det påpekas, att metoden är
förenad med vissa risker särskilt för fostret, vilket gör det olämpligt att
rutinmässigt använda paracervikal bedövningsteknik.

Universitetskanslersämbetet påpekar att utbildning av barnmorskor i
förlossningsanestesiologi tillstyrks i yttrandena från de medicinska fakulteterna
i Uppsala och Lund samt vid karolinska institutet.

Medicinska fakulteten i Linköping betonar att på grund av riskerna
måste paracervikalblockaden läggas av läkare. Tillgången på narkosläkare
måste avsevärt ökas.

Medicinska fakulteten i Göteborg understryker med skärpa att PCBmetoden
inte är så riskfri som motionärerna synes mena. Fakulteten kan
därför inte biträda uppfattningen att PCB-metoden bör införas som
rutinmetod. Tiden anses inte mogen för ett sådant steg.

Inrättande av minst en förlossningsavdelning i varje län för smärtfri förlossning Medicinska

fakulteten i Umeå anser att det vore orimligt, när det
gäller smärtfri förlossning, att prioritera endast en förlossningsanstalt i
varje län. Effektiv förlossningsanalgesi bör kunna ges vid alla förlossningsavdelningar,
som är knutna till en kvinnoklinik. Vad behovet av
personal beträffar, behöver läkarstaben öka vid de obstetriska specialavdelningarna.
Om epiduralanestesi i Sverige liksom på flera håll utomlands
skulle användas för obs fetrisk analgesi måste också fler narkosläkartjänster
inrä tas. Man bör också ha i åtanke att större krav kommer
att ställas på barnklinikernas Läkare och nyföddhetsavdelningama.

Medicinska fakulteten i Lund anför att för en fullgod förlossningsanestesi
fordras tillgång till specialtränad personal 24 timmar om dygnet.
Sådan finns för närvarande inte på någon förlossningsavdelning i vårt
land.

För att avhjälpa den nuvarande bristsituationen i fråga om förlossningsanestesi
fordras enligt fakulteten 1) anestesiologiskt utbildade läkare,

SoU 1971: 40

permanent knutna till kvinnoklinikernas förlossningsavdelningar med
uppgift att med hjälp av obstetriker och barnmorskor organisera och
leda arbetet samt deltiga i vidareutbildning och forskning inom detta
område, 2) välutbilda t barnmorskor, som under obstetrikers och anestesiologers
ledning själva kan använda vissa anestesimetoder och därtill
kan assistera vid, följa och kontrollera mer avancerade metoder, 3)
vidareutbildning av kvinnoläkare i obstetrisk anestesi.

En sådan utbyggnad bör starta vid och ledas av universitetsklinikerna
för att sedan spridas till regionskliniker och andra förlossningsavdelningar.

Svenska läkaresällskapet anför att tillgången på anestesiologer i Sverige
är begränsad. Emellertid torde det vara möjligt att på de större
sjukhusen med en väl utbyggd anestesiavdelning med relativt begränsade
resursökningar skapa en adekvat anestesiservice på förlossningsavdelningen.
Som exempel nämns att nyligen vid akademiska sjukhuset i
Uppsala startats en försöksverksamhet, vilken innebär att en anestesiläkare
och en anestesisjuksköterska under dagtid ständigt finns tillgängliga
för arbete på förlossningsavdelningen. Förslaget att inrätta en specialavdelning
i varje län synes dubiöst, då detta rimligen kommer att
innebära att utvecklingen vid övriga avdelningar riskerar att stagnera.
Urvalet av kvinnor som skall få förmånen att förlösas vid specialavdelning
blir dessutom mycket svårt att göra.

Medicinska fakulteten i Stockholm anför att fakulteten ställer sig
tveksam till tanken att man i varje län inrättar specialavdelningar för
förlossningsanestesi men lämnar flertalet kvinnokliniker utan möjligheter
att tillhandahålla mer tids- och personalkrävande förlossningsbedövning,
då urvalet av kvinnor vilka skall sändas till specialavdelningen blir svårt
att genomföra.

Svenska barnmorskeförbundet anför att det inte kan biträda yrkandet
om åtgärder att utrusta minst en förlossningsavdelning i varje län med
personal och utrustning för smärtfri förlossning. Anordningar i den
riktningen skulle kunna befaras komma att medföra en allvarlig snedbelastning
just till dylika kliniker och samtidigt medföra att förmånen
av smärtlindring vid förlossning endast blir tillgänglig för ett privilegierat
antal kvinnor.

Inrättande av specialavdelningar för förlossningsanestesi

Medicinska fakulteten i Uppsala anser att ett intimt samarbete bör
etableras mellan obstetriker, anestesiolog och pediatriker för att utveckla
och värdera olika anestesiformer. Detta samarbete bör kunna ske på
varje större förlossningsavdelning, och några speciella avdelningar för
förlossningsanestesi bör ej vara nödvändiga.

Medicinska fakulteten i Göteborg anför att vid undervisningssjukhus -

SoU 1971: 40

ens kvinnokliniker torde med fördel kunna förverkligas dels förslag om
en intensifiering av forskningsaktiviteten, dels förslag att utrusta specialavdelningar
med personal och övriga resurser för obstetrisk analgesi och
anestesi. En utvidgning av regional obstetrisk smärtlindring kräver inrättandet
av regelrätta intensivvårdsavdelningar för förlossning, om målsättningen
med avseende på förlossningsvårdens kvalitet i termer av
mortalitet och morb ditet hos moder och barn skall hållas på en oförändrad
ambitionsnivå. Detta kräver i första hand en utökad obstetrisk
och anestesiologisk övervakning på förlossningsavdelningarna.

Svenska barnmorskeförbundet anser att särskilda specialavdelningar
för förlossningsanestesi endast är motiverade i anslutning till undervisningssjukhus
för bedrivande av forskning om smärtlindring vid förlossning.

Utskottet

I betänkandet behandlas fyra motioner, som tar upp olika frågor om
smärtlindring vid förlossning.

För att underlätta förlossningsarbetet och minska smärtan för kvinnan
anordnas - delvis som en psykologisk förberedelse för förlossningen
- teoretisk undervisning om förlossningens anatomi m. m. samt
mödragymnastik med rörelseträning och övningar i andningsteknik och
avslappning. I samma syfte används under själva förlossningen ett flertal
metoder, där smärtstillande medel kommer till användning. Man kan
härvidlag skilja mellan metoder (1) där de smärtstillande medlen ges i
tablettform eller som insprutning för bl. a. en mera allmän avslappning,
(2) där kvinnan får inandas bedövande gaser t. ex. lustgas i kombination
med syrgas, (3) där lokalbedövning ges vid slidöppningen, samt (4) där
de nerver som leder smärtkänsligheten till hjärnan bedövas.

De tre förstnämnda metoderna praktiseras allmänt på förlossningsavdelningarna.
De anses inte utsätta moder eller barn för några risker.
Metoderna uppges ge viss smärtlindring. Genom s. k. slutnarkos kan
smärtfrihet erhållas.

Metoder, som innebär bedövning av nerver som leder smärtkänsligheten
till hjärnan och som nämns i motionerna, är paracervikalblockaden,
pudendusblockaden och epiduralanestesin. Paracervikalblockaden
(PCB) sker genom att bedövningsmedlet sprutas in på ömse sidor om
livmoderhalsen och blockerar smärtnervema i detta område. Denna metod
kan ge god smärtlindring under det s. k. öppningsskiftet men behöver
kompletteras med en annan metod - pudendusblockaden - under det
s. k. utdrivningsskiftet. Pudendusblockaden sker genom bedövning av den
s. k. pudendusnerven i bäckenbotten. Den kan ge smärtfrihet vid tänjningar
och vävnadsbristningar m. m. då barnet föds fram. Epiduralanestesin
sker genom bedövning i ryggmärgskanalen. Denna metod kan
ge smärtfrihet under hela förlossningen.

SoU 1971:40

Mer än 99 procent av alla förlossningar i Sverige sker på sjukhus -lasarett eller förlossningshem. Av det totala antalet förlossningsplatser,
ca 3 450, finns ca 2 600 vid kvinnokliniker med läkare specialutbildade
i kvinnosjukdomar och förlossningar (gynekologi och obstetrik). Vid
den normala förlossningen ges förlossningshjälpen - inklusive åtgärder
för smärtlindring - av barnmorskor. Läkare medverkar vid förlossningar
då komplikationer uppstår och har i övrigt överinseende över verksamheten.

I cirkulär år 1969 gav socialstyrelsen råd och anvisningar om smärtlindring
vid förlossning. I cirkuläret framhålls att de smärtlindrande medlens
verkningar på modem är förhållandevis väl kända, medan däremot
erfarenheterna av sådana medels inverkan på barnet under och efter
förlossningen är jämförelsevis små. Vidare framhålls att möjlighet ännu
saknas att med smärtlindrande medel påverka enbart modem. Det finns
inte medel, som i smärtlindrande syfte kan rekommenderas vid alla förlossningar,
sägs det vidare. Läkaren måste i varje enskilt fall väga effekten
av de metoder för smärtlindring som står till buds mot de smärtlindrande
medlens inte önskade verkningar på moder och barn. Största
möjliga hänsyn måste tas till modems och bamets säkerhet. Smärtlindringseffekten
anges löpa i stort sett parallellt med riskerna vid användande
av smärtlindrande medel.

Vissa metoder, som i allmänhet anses ge tillfredsställande smärtlindring
och ha en så stor säkerhet att de i huvudsak kan administreras av
barnmorskor på egen hand, nämns i cirkuläret. Dessa metoder är dels
sådana, där bedövningsmedlet ges i tablettform eller som insprutning för
bl. a. mera allmän bedövning, dels narkos med lustgas-syrgas, dels pudendusblockad
m. m. Hämtöver finns det, uttalar vidare socialstyrelsen, metoder
där det använda smärtlindringsmedlet ger större smärtlindring, men
där användningen av medlet medför ökade risker. Större medverkan av
läkare fordras därför för att leda åtgärderna för att åstadkomma smärtlindring
vid förlossningen. I anslutning härtill anförs att paracervikalblockaden
- på grund av de risker, särskilt för fostret, som är förbundna
med rutinmässig användning av metoden - inte kan anses lämplig att
överlåtas på barnmorskor.

I socialstyrelsens cirkulär anförs vidare att barnaföderskans önskan
beträffande smärtlindring vid förlossning skall tillgodoses i den utsträckning
medicinska skäl medger. Smärtlindring vid förlossning skall ges i
enlighet med den ansvarige läkarens intentioner, och det ankommer på
denne att göra tjänstgörande barnmorskor förtrogna med de för dem
nya smärtlindringsmetoder, som han önskar skall komma till användning.
För förlossningsavdelning skall utfärdas skriftlig instruktion av den
ansvarige läkaren beträffande den smärtlindringsmetodik, som får användas
av barnmorska. I regel bör tjänstgörande läkare vid något tillfälle
ha tagit ställning till det enskilda fallet och givit föreskrifter om

SoU 1971: 40

lämplig smärtlindringsform enligt för avdelningen fastställd instruktion.
Om inte tillfredsställande smärtlindring erhålles eller om barnmorska
kan förutse särskilt behov av smärtlindring, skall läkare tillkallas. Vid
förlossningsoperationer och i övrigt vid komplicerade förlossningar skall
läkaren i varje enskilt fall personligen ge direkt anvisning om lämplig
smärtlindringsmetod.

I motionerna karakteriseras genomgående smärtan under förlossning i
de flesta fall som svår till outhärdlig. Det påpekas, att endast ett litet
antal kvinnor för närvarande kan få effektiv hjälp mot förlossningssmärtoma
genom s. k. smärtfri förlossning. Samtliga motioner syftar till
en ökad användning i förlossningsvården av smärtlindringsmetoder så att
alla kvinnor som så önskar skall ges effektiv smärtlindring eller smärtfrihet
under förlossning. De metoder för smärtlindring eller smärtfrihet som
särskilt framhålls i motionerna eller som syns ligga till grund för motionsyrkandena
är paracervikalblockaden och epiduralanestesin. Motionärerna
är införstådda med att dessa metoder ställer ökade krav på förlossningsvården,
särskilt beträffande anestesiservice.

Motionerna 1971: 790 och 1971: 362 syftar till ett mera omedelbart
införande av metoder för smärtfri förlossning i rutinverksamheten inom
förlossningsvården.

I motionen 1971: 790 anförs att risken för skador med paracervikalblockaden
bedöms som ringa. Enligt motionärerna bör barnmorskor
kunna utbildas och anförtros ansvaret för normala förlossningar med
hjälp av paracervikalblockaden. Motionärerna yrkar mot denna bakgrund
att utbildning i paracervikal bedövningsteknik skall ingå i den reguljära
barnmorskeutbildningen.

I motionen 1971: 362 yrkas att förlossningsavdelningar skall inrättas
med personal och utrustning för smärtfri förlossning. Med hänsyn till
kostnaderna anser motionärerna det inte rationellt att utrusta varje kvinnoklinik
med dessa resurser utan yrkar att minst en förlossningsavdelning
i varje län skall erhålla sådana resurser.

I motionerna 1971:72 och 1971:736 framhålls att kunskaperna om
de risker som kan vara förenade med olika smärtlindringsmetoder fortfarande
är otillräckliga och att det är angeläget med forskning på området.
Båda motionerna utmynnar i yrkanden om åtgärder för forskning
om smärtlindring vid förlossning. I motionen 1971: 736 yrkas härjämte
att specialavdelningar för förlossningsanestesi (anestesi = känslolöshet)
inrättas och att åtgärder för utbildning av anestesiologer vidtas.

Motionerna har varit föremål för en omfattande remissbehandling.

över motionsförslagen om forskning och utbildning har yttrande avgivits
av utbildningsutskottet.

Socialutskottet delar den allmänna uppfattning, som kommer till uttryck
i motionerna, att smärtlindring vid förlossning är ett rimligt krav,
som varje kvinna som så önskar skall få uppfyllt. Det finns nämligen

SoU 1971: 40

inte några skäl varför inte alla möjligheter skall tillvaratas för att underlätta
för kvinnan att föda sitt barn. Vad som bör diskuteras är de problem
som lägger hinder i vägen för att nå det uppställda målet och de
åtgärder som från samhällets sida bör vidtas härvidlag. Vid diskussionen
måste man vara medveten om att med nuvarande metoder för smärtlindring
medicinska skäl kan utgöra hinder för en del kvinnor att få
smärtfri förlossning eller ens mera väsentlig smärtlindring.

I motionerna har pekats på flertalet av de faktorer som är väsentliga
i sammanhanget, nämligen frågan om riskerna vid olika smärtlindringsmetoder,
frågan om tillgången på personal med lämplig utbildning för
verksamheten, frågan om att förse förlossningsavdelningar med resurser
som möjliggör smärtfri förlossning samt frågan om forskning för utvärdering
av förbättrade metoder.

I flertalet av remissyttrandena över motionerna anförs att orsaken till
att smärtlindring vid förlossning i dag inte kan erbjudas i önskvärd utsträckning
är att tillräckliga resurser i form av kvalificerad personal
inte finns vid förlossningsavdelningarna. Medicinska fakulteten i Lund
anför sålunda, att orsaken till att en adekvat smärtlindring vid förlossning
sällan erbjuds i vårt land kan knappast vara otillräcklig forskning
eller otillräcklig erfarenhet av smärtlindrande metoder. Även om klinisk
och experimentell forskning är nödvändiga för förlossningsanestesins
vidare utveckling, finns, sägs det i fakultetens yttrande, för närvarande
intet annat hinder för en utökad och intensifierad smärtlindring vid
förlossning än bristen på personella resurser. Fakulteten hävdar att det
finns avsevärd internationell erfarenhet av bedövningsmetoder, som med
hänsyn till risker för moder och barn är väl bedömbara, och att de flesta
av dessa metoder redan är i allmänt bruk i Sverige, nämligen lokalbedövning
och epiduralanestesi inom kirurgin och paracervikalblockad och
pudendusblockad inom gynekologin.

Medicinska fakulteten i Göteborg representerar en annan ståndpunkt.
Fakulteten anför att den med hänsyn till risken för fosterskador inte
kan biträda uppfattningen att paracervikalblockaden i dag införs som rutinmetod
på förlossningsavdelningarna. I stället förordas en intensifiering
av forskningen kring smärtlindring vid förlossning. Fakulteten vill
även betona att smärtlindring med smärtstillande medel inte bör ersätta
den psykologiska förberedelse för förlossning, som kan åstadkommas med
en god förvård.

Forskning rörande smärtlindring vid förlossning bör vara av tvärvetenskaplig
natur och inbegripa i första hand ämnena anestesiologi,
obstetrik och pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finns redan en
vid universiteten etablerad forskningsorganisation, som rymmer bl. a.
professurer. Även klinisk forskning om smärtlindring under förlossning
pågår inom landet. Som framgår av remissyttrandet från statens medicinska
forskningsråd har rådet stött och stöder även för närvarande

Soll 1971: 40

forskningsprojekt avseende smärtlindring under förlossning. Rådet har i
sitt yttrande särskilt framhållit att rådet i den mån ytterligare kostnadskrävande
vetenskapliga frågeställningar uppkommer givetvis kommer
efter sedvanlig värdering av forskningsprojektens uppläggning och kompetens
hos projektledare att stödja framställningar om ekonomiskt understöd.

Även om remissvaren inte ger belägg för att bristande kunskap om
smärtlindrande metoder vid förlossning i dagens läge utgör den mest
väsentliga orsaken till att effektiv smärtlindring erbjuds kvinnorna i så
förhållandevis ringa grad som uppenbarligen är fallet, visar den samlade
bilden av remissmyndigheternas inställning ett ökat behov av både
klinisk och experimentell forskning.

Socialutskottet vill i likhet med vad socialstyrelsen sagt i sitt remisssvar
starkt understryka behovet av ytterligare undersökningar rörande
olika smärtlindringsmetoders effektivitet och risker för moder och barn
samt sådana speciella säkerhetsåtgärder som är erforderliga för att möta
sidoeffekter av metoderna.

Remissyttrandena visar, att det för närvarande inte finns tillräcklig
tillgång på kvalificerad personal vid förlossningsavdelningarna, som kan
medverka till att kvinnorna får smärtlindring vid förlossningen.

Med anledning av motionsyrkandet om åtgärder för utbildande av
anestesiologer - läkare som är specialister beträffande bedövningsmetoderna
- erinrar utbildningsutskottet om att redan beslutade ökningar av
utbildningskapaciteten för läkare kommer att få till resultat att totalantalet
läkare i landet kommer att i stort sett fördubblas under perioden
1970-1980. Statsmakternas beslut år 1969 om den nya organisationen
av läkares vidareutbildning innebär att antalet läkare med specialistkompetens
i anestesiologi respektive gynekologi och obstetrik kan förväntas
komma att avsevärt öka. Utbildningsutskottet påpekar vidare att
specialistutbildning i gynekologi och obstetrik innefattar även viss utbildning
i anestesiologi.

Socialutskottet ansluter sig till den bedömning som utbildningsutskottet
mot denna bakgrund ger uttryck åt i utbildningsfrågan, nämligen att
särskilda åtgärder från statsmakternas sida i syfte att uppnå en ytterligare
ökad utbildning av anestesiologer inte är motiverade.

SoU 1971: 40

om att enligt anvisningarna vissa angivna smärtlindringsmetoder bör
kunna anförtros barnmorska att användas i enlighet med för avdelningen
fastställd instruktion. Det beror alltså på den lokala instruktionen för
vederbörande klinik vilka metoder som används och i vilken utsträckning
barnmorska medverkar. Överstyrelsen påpekar att detta förhållande
medför att utbildningen varierar beroende på vid vilken klinik barnmorskeeleven
får sin praktiska utbildning.

Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande förklarat sig ha för avsikt
att med skolöverstyrelsen ta upp till överläggning frågan om en breddning
av undervisningen i obstetrisk anestesi och analgesi (smärtlindring).

Utbildningsutskottet anför - efter att ha lämnat den här redovisade redogörelsen
för barnmorskeutbildningen - att även om barnmorskeutbildningen
bedrivs efter en och samma läroplan synes den reellt kunna inte
obetydligt variera mellan de olika utbildningsorterna. Utskottet anser att
utbildningen bör vara likvärdig över hela landet och inte avhängig av lokala
initiativ eller lokalt intresse. Även denna fråga påfordrar enligt utbildningsutskottets
bedömning särskild uppmärksamhet vid överläggningarna
mellan socialstyrelsen och skolöverstyrelsen. Utbildningsutskottet
anser det angeläget att motionen 1971: 790 överlämnas till skolöverstyrelsen
för övervägande vid de båda myndigheternas överläggningar.

Socialutskottet ansluter sig till utbildningsutskottets ställningstagande
även då det gäller barnmorskeutbildningen. För egen del får socialutskottet
härutöver anföra följande.

Flertalet av de instanser som yttrat sig i frågan om en vidgning av
barnmorskeutbildningen, såvitt avser användningen av paracervikal bedövningsteknik,
har ställt sig positiva till förslaget härom. Däremot finns
en uttalad tveksamhet i frågan om barnmorskor bör få självständigt använda
denna smärtlindringsmetod rutinmässigt. Flera medicinska fakulteter
menar att metoden helt bör förbehållas läkare. Som ovan angivits
har medicinska fakulteten i Göteborg uttalat att metoden över huvud
taget inte bör användas rutinmässigt.

Enligt utskottets mening måste remissinstansernas uppfattning i utbildningsfrågan
tillmätas den betydelsen, att metoden med paracervikalblockad
bör ingå som en av de metoder beträffande vilka undervisning
meddelas i all barnmorskeutbildning. Det bör vara en strävan att utbildningen
i denna metod - såväl som i andra smärtlindringsmetoder - kan
ske inte bara i det teoretiska utan även i det praktiska-kliniska skedet av
utbildningen.

En annan fråga är om och i vilken utsträckning en barnmorska som
tjänstgör vid förlossningsavdelning bör kunna få mer eller mindre självständigt
vidtaga åtgärder för smärtlindring enligt olika metoder. Särskilt
mot bakgrunden av socialstyrelsens yttrande anser utskottet att det finns
starka skäl närmare överväga om barnmorskor i större utsträckning än
vad som för närvarande sker kan anförtros uppgifter när det gäller att

SoU 1971: 40

administrera smärtlindrande medel. Utskottet tar därmed inte ställning i
frågan om vilka smärtlindringsmetoder som bör anförtros barnmorskor.
Denna fråga har självfallet starkt samband med omfattningen av barnmorskornas
inbildning.

I sina yttranden över motionsyrkandet om inrättande av minst en förlossningsavdelning
i varje län med personal och utrustning för smärtfri
förlossning har flera remissinstanser framhållit, att effektiv smärtlindring
bör kunna ges vid alla förlossningsavdelningar och inte begränsas till
enbart vissa avdelningar. Det har i en del yttranden påpekats, att den
bristande tillgången på för verksamheten kvalificerad personal gör, att
utbyggnaden av smärtfri förlossning bör börja vid de större sjukhusen
för att efter hand som resurserna ökar spridas ut på övriga förlossningsavdelningar.

Mot bakgrund av utskottets principiella inställning till frågan om
smärtlindring vid förlossning, vill utskottet betona angelägenheten av att
de resurser som har betydelse för att kunna ge smärtlindring vid förlossning
förstärks vid förlossningsavdelningarna.

Med hänsyn till forskningens och undervisningens behov kan det enligt
utskottets mening vara både lämpligt och önskvärt att specialavdelningar
för förlossningsanestesi inrättas. Utskottet kan däremot inte biträda förslaget
i motionen 1971:736 om inrättande av dylika avdelningar i den
mån förslaget avser inrättande av sådana avdelningar i övrigt, eftersom
det enligt motionen inte synes vara avsett att alla kvinnor skulle ha möjlighet
att få förlossningsvård vid sådan avdelning.

Vad utskottet anfört om ökade möjligheter till smärtlindring vid förlossning
bör ges Kungl. Maj:t till känna.

Utskottet hemställer

att riksdagen i anledning av motionerna 1971:72, 1971:362,
1971:736 och 1971:790 som sin mening ger Kungl. Maj:t
till känna vad utskottet anfört om ökade möjligheter till smärtlindring
vid förlossning.

Stockholm den 16 november 1971

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Dahlberg (s), Carlshamre
(m), fru Skantz (s), herrar Larsson i öskevik (c), Persson i Stockholm (s),
Hyllander (fp), fru Sigurdsen (s), herrar Johnsson i Blentarp (s), Andreasson
(c), fru Marklund (vpk), herrar Bengtsson i Göteborg (c), Nisser (m)*,
Romanus (fp) och Nilsson i Växjö (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

SoU 1971: 40

Bilaga

Utbildningsutskottets yttrande till socialutskottet över motionerna
1971:72, 1971:736 och 1971:790.

Till Socialutskottet

Socialutskottet har anhållit om yttrande av utbildningsutskottet över
följande motioner, nämligen 1971: 72 av herrar Nilsson i Tvärålund (c)
och Larsson i öskevik (c), 1971: 736 av herr Björk i Gävle (c) och fru
Jonäng (c) samt 1971: 790 av fru Theorin m. fl. (s).

I motionen 1971: 72 har hemställts att riksdagen i skrivelse till Kungl.
Maj:t anhåller om åtgärder för att få till stånd forskning om smärtlindring
vid förlossning.

I motionen 1971: 736 har, såvitt nu är i fråga, hemställts att riksdagen
i skrivelse till Kungl. Maj:t anhåller om åtgärder dels för att få till stånd
klinisk och experimentell forskning om smärtlindring vid förlossning
samt dels för utbildande av anestesiologer.

I motionen 1971:790 har hemställts att riksdagen i skrivelse till
Kungl. Maj:t som sin mening uttalar att i den reguljära barnmorskeutbildningen
jämväl skall ingå utbildning i paracervical bedövningsteknik
samt i övrigt hänvisar till vad som i motionen anförts.

Socialutskottet har remitterat nämnda motioner till socialstyrelsen,
universitetskanslersämbetet, Svenska landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet
och Svenska barnmorskeförbundet. Härjämte har utskottet
remitterat motionerna 1971:72 och 1971:736 till statens medicinska
forskningsråd samt motionen 1971:790 till skolöverstyrelsen. Utbildningsutskottet
har tagit del av remissyttrandena.

Motionärerna karakteriserar genomgående smärtan under förlossning
i de flesta fall som svår till outhärdlig. Samtliga motioner syftar till en
ökad användning i förlossningsvården av smärtlindringsmetoder så att
alla kvinnor som så önskar skall kunna ges effektiv smärtlindring eller
smärtfrihet under förlossning. Motionärerna synes vara ense om att frågan
om metoder för smärtlindring vid förlossning är ett komplicerat
medicinskt problem. Å ena sidan måste metoden uppfylla kravet på
effektivitet utan att negativt påverka förlossningens förlopp, men å
andra sidan hänsyn tas till att modern och fostret/bamet ej åsamkas
skada. I motionen 1971:790 bedöms risken för skador på fostret vid
paracervicalblockad, PCB, vara ringa och motionärerna yrkar att paracervical
bedövningsteknik skall ingå i barnmorskeutbildningen. I motionen
1971: 72 uttalas att kunskaperna om de eventuella risker som kan
vara förenade med olika smärtlindringsmetoder är otillräckliga. Riks -

SoU 1971: 40

dagen bör därför anhålla om åtgärder för att få till stånd forskning om
smärtlindring vid förlossning. Yrkande om klinisk och experimentell
forskning framförs vidare i motionen 1971: 736, i vilken också tas upp
frågan om utbildning av anestesiologer.

Klinisk och experimentell forskning om smärtlindring vid förlossning
är av tvärvetenskaplig natur. Den inbegriper i första hand ämnena anestesiologi,
obstetrik och pediatrik. Inom samtliga dessa discipliner finns
redan en på universitetsstat etablerad forskningsorganisation, som rymmer
bl. a. professurer. Även klinisk forskning över smärtlindring under
förlossning pågår inom landet. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande
strukit under behovet av ytterligare undersökningar rörande olika smärtlindringsmetoders
effektivitet och risker samt sådana speciella säkerhetsåtgärder
som är erforderliga för att möta sidoeffekter av dem.

Som framgår av remissyttrandet från statens medicinska forskningsråd
har rådet stött och stöder även för närvarande forskningsprojekt avseende
smärtlindring under förlossning. Rådet har i sitt yttrande särskilt
framhållit att rådet i den mån ytterligare kostnadskrävande vetenskapliga
frågeställningar uppkommer givetvis kommer efter sedvanlig värdering
av forskningsprojektens uppläggning och kompetens hos projektledare
att stödja framställningar om ekonomiskt understöd.

Med anledning av motionsyrkandet om åtgärder för utbildande av
anestesiologer vill utbildningsutskottet först erinra om att redan beslutade
ökningar av utbildningskapaciteten för läkare kommer att få till
resultat att totalantalet läkare i landet kommer att i stort sett fördubblas
under perioden 1970-1980. Statsmakternas beslut år 1969 om den nya
organisationen av läkares vidareutbildning innebär vidare att antalet
läkare med specialistkompetens i anestesiologi samt gynekologi och
obstetrik kan förväntas komma att avsevärt öka. Därtill bör påpekas att
specialistutbildning i gynekologi och obstetrik innefattar även viss utbildning
i anestesiologi O/2 års tjänstgöring vid anestesiologisk avdelning).
Särskilda åtgärder från statsmakternas sida i syfte att uppnå en ytterligare
ökad utbildning av anestesiologer anser utbildningsutskottet för
sin del inte motiverade.

I cirkulär med råd och anvisningar rörande smärtlindring vid förlossning
den 2 oktober 1969 har socialstyrelsen angett de metoder för förlossningsanestesi
som blivande barnmorskor bör få utbildning i för att
kunna använda på egen hand.

SoU 1971: 40

omfattning som motsvarar barnmorskans ansvars- och funktionsområde
enligt socialstyrelsens nyssnämnda anvisningar. Skolöverstyrelsen erinrar
om att enligt anvisningarna vissa angivna smärtlindringsmetoder bör
kunna anförtros barnmorska att användas i enlighet med för avdelningen
fastställd instruktion. Det beror alltså på den lokala instruktionen för
vederbörande klin k vilka metoder som används och i vilken utsträckning
barnmorska medverkar, överstyrelsen påpekar att detta förhållande
medför att utbildningen varierar beroende på vid vilken klinik bammorskeeleven
får sin praktiska utbildning.

Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande förklarat sig ha för avsikt att
med skolöverstyrelsen ta upp frågan om en breddning av undervisningen
i obstetrisk anestesi och analgesi.

Även om barnmorskeutbildningen bedrivs efter en och samma läroplan
synes den reellt kunna inte obetydligt variera mellan de olika utbildningsorterna.
Utskottet anser att utbildningen bör vara likvärdig över
hela landet och inte avhängig av lokala initiativ eller lokalt intresse. Även
denna fråga påfordrar enligt utskottets bedömning särskild uppmärksamhet
vid överläggningarna mellan socialstyrelsen och skolöverstyrelsen.
Utbildningsutskottet anser det angeläget att motionen 1971: 790 överlämnas
till skolöverstyrelsen för övervägande vid de båda myndigheternas
överläggningar.

Stockholm den 28 oktober 1971

På utbildningsutskottets vägnar
STIG ALEMYR

Närvarande: herrar Alemyr (s), Wikström (fp), Mårtensson (s), Richardson
(fp), Jönsson i Arlöv (s), Nordstrandh (m), Gustafsson i Barkarby (s),
fru Gradin (s), fru Sundberg (m), fru Dahl (s), herr Johansson i Skärstad
(c), fru Söder (c), fru Laag (s) och fröken Andersson i Stockholm (c).