Socialutskottets betänkande nr 31 år 1971

SoU 1971:31

Nr 31

Socialutskottets betäckande i anledning av motioner om neurologi och
perifer kärlkirurgi vid lasaretten m. m.
Motionerna

1) I motionen 1971: 353 av herr Ernulf (fp) yrkas att riksdagen måtte
hos Kungl. Maj:t begära att socialstyrelsen får i uppdrag att uppgöra
en plan för inrättande av neurologiska kliniker vid centrallasaretten.

2) I motionen 1971: 795 av herr Åkerlind m. fl. (m, c) yrkas att riksdagen
hos Kungl. Maj:t måtte hemställa att Kungl. Maj:t vidtager sådana
åtgärder att den perifera kärlkirurgin snabbt utvecklas samt att nya
avdelningar för denna specialitet inrättas vid de större sjukhusen.

I motiveringen för yrkandet i motionen 1971: 353 om neurologi vid
centrallasaretten framhålls inledningsvis att neurologin (läran om nervsystemet
och dess sjukdomar) sysslar med många olika och vanliga sjukdomstillstånd
— organiska nervsjukdomar såsom multipel skleros (MS)
och Parkinsons sjukdom samt vidare epilepsi, besvärande huvudvärk eller
yrsel, hjärnblödning och skallskador — och att dessa sjukdomstillstånd
ofta ger betydande sociala återverkningar i form av nedsatt arbetsförmåga
eller annat handikapp.

Motionären påpekar att, bortsett från universitetskliniker och regionsjukhus,
finns neurologisk klinik endast på ett centrallasarett, nämligen
i Borås.

Erfarenheterna från Borås — framhålls det i motionen — tyder på
att en neurologisk klinik kan innebära både förbättrad vård och, totalt
sett, lägre kostnader. Särskilt värdefullt ur kostnadssynpunkt är att verksamheten
inom neurologin i hög grad kan bedrivas i form av öppen
vård, vilket för de medicinska klinikerna kan betyda avlastning beträffande
t. ex. hjärnblödningsfallen och för kirurgiklinikerna avlastning beträffande
t. ex. skallskador efter trafikolyckor. Genom utredning inom
en öppenvårdsenhet för neurologisk vård blir det vidare ofta möjligt att
undvika inläggning på medicinsk eller kirurgisk vårdavdelning.

Motionären framhåller att en fullt effektiv neurologisk klinik behöver
både vårdplatser för sluten vård och en organisation för öppen
vård. Vid en successiv utbyggnad torde det emellertid vara möjligt att
i första skedet nöja sig med en klinik för öppen vård. Härvid erinrar
motionären om att det numera finns möjlighet att anställa en specialist
i överläkarställning för enbart öppen vård.

1 Riksdagen 1971.12 sami. Nr 31

SoU1971: 31

I motiveringen för yrkandet i motionen 1971: 795 om perifer kärlkirurgi
påpekas att de sjukdomar som leder till kärlskador blir allt vanligare
— diabetes, kärlsjukdom och artärsjukdom — vilket leder till att
antalet amputationer på grund av kärlskador också blir allt fler. Härefter
framhåller motionärerna att det torde vara möjligt att med nuvarande
operationsteknik, främst företrädd av docenten Sven Bellman,
undvika upp till 30 °/o av de amputationer som nu utförs, om det på
sjukhusen fanns tillgång på läkare som kunde utföra kärlkirurgiska
operationer även i de yttre (perifera) delarna av lemmarna. För närvarande
finns endast vid Malmö allmänna sjukhus en tjänst inrättad
för huvudsakligen perifer kärlkirurgi.

Om utbyggnaden av olika medicinska specialiteter vid lasaretten m. m.

Sjukhusorganisationen består av i princip tre slags sjukhus nämligen
lasarett, sjukstugor och sjukhem. Enligt 6 § 1 mom. sjukvårdslagen
(1962: 242) benämnes sjukhus lasarett, om det är avsett för vårdbehövande
oberoende av fallets svårare eller lindrigare art, och sjukstuga,
om det företrädesvis är avsett för mindre krävande vård. Sjukstuga får
ha högst 30 vårdplatser. Enligt 6 § 6 mom. sjukvårdslagen benämnes
sjukhus sjukhem om det till huvudsaklig del är inrättat för vård av långvarigt
kroppssjuka, lättskötta psykiskt sjuka, konvalescenter eller jämförliga
vårdbehövande.

Då den nuvarande sjukhusorganisationen började växa fram dominerades
den av odelade lasarett — d. v. s. lasarett med endast en överläkare
— och sjukstugor. Härjämte förekom specialsjukhus av olika slag
(tbc-sjukvårdsanstalter, epidemivårdanstalter, barnbördshus, barnsjukhus,
vanföreanstalter för ortopedisk vård, mentalsjukhus). Genom de
medicinska framstegen har en allt längre gående specialisering bland läkarna
blivit erforderlig. Detta har lett till att de odelade lasaretten kommit
att framstå såsom alltmer otidsenliga. De har delats, d. v. s. flera
överläkartjänster har inrättats. Till en början nöjde man sig med två, en
för medicin och en för kirurgi. Snart befanns dock behov föreligga även
av en specialist i röntgendiagnostik och så tillkom överläkartjänster för
denna specialitet. Allteftersom har anspråk rests på anestesiologisk service,
vilket haft till följd att särskild överläkare i anestesi anställts vid
flertalet lasarett. De minsta delade lasaretten brukar kallas normallasarett.
Ett sådant har i allmänhet fyra överläkare, specialiserade i medicin,
kirurgi, röntgendiagnostik och anestesiologi. Allteftersom anspråken
växer på god specialiserad sjukvård ökar antalet specialavdelningar vid
normallasaretten, t. ex. med kliniker för långtidsvård. Vid många normallasarett
finns konsultläkare anställda för vissa specialiteter — dessa
är inte heltidsanställda och har inga egna kliniker utan biträder på de
befintliga.

SoU1971: 31

Inom varje sjukvårdsområde (landstingskommun respektive kommun
som ej tillhör landstingskommun) har vid minst ett lasarett inrättats ett
större antal kliniker för olika specialiteter, såsom kvinnosjukdomar-förlossningar,
medicinska barnsjukdomar, ögonsjukdomar, öron-, näs- och
halssjukdomar, ortopedi, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri
m. fl. Ett sådant lasarett brukar kallas centrallasarett. Denna benämning
är inte juridiskt fixerad till ett lasarett med visst bestämt antal
överläkare utan endast en i praktiken brukad beteckning på det mest
specialiserade lasarettet inom sjukvårdsområdet. Centrallasaretten kan
därför vara olika utbyggda inom skilda sjukvårdsområden. I större sjukvårdsområden
har centrallasaretten som regel ett större antal specialavdelningar
än inom mindre. Antalet torde inte understiga tolv men kan
uppgå till 20 eller fler. Genom att någon exakt definition inte finns av
begreppet centrallasarett förekommer stundom delade meningar om
vilka lasarett som bör betraktas som centrallasarett.

I praktiken förekommer även övergångsformer mellan det regelrätta
normallasarettet med fyra specialiteter och centrallasarettet. Sålunda
finns åtskilliga lasarett med fem eller flera specialiteter.

Den allt längre drivna specialiseringen inom kroppssjukvården aktualiserade
frågan om att koncentrera de mera avancerade specialiteterna
till ett fåtal centrallasarett och låta dem betjäna flera sjukvårdsområden.
Ett sjukvårdsområde är i regel för litet för att kunna tjäna som
underlag för en dylik specialklinik. Förslag till en rationell organisation
av denna vård utarbetades av regionvårdsutredningen (SOU 1958:
26) och på grundval av dess förslag framlades för 1960 års riksdag
prop. 1960: 159 med riktlinjer i ämnet. Förslaget, som godkändes av
riksdagen (SU 1960: 189), innebär, att riket för den högspecialiserade
kroppssjukvården indelas i sju s. k. sjukvårdsregioner, Stockholmsregionen,
Uppsalaregionen, Linköpingsregionen, Lund-Malmöregionen, Göteborgsregionen,
Örebroregionen och Umeåregionen.

Invånarantalet i regionerna beräknades år 1970 uppgå till högst
1 500 000 (Stockholmsregionen) och lägst 680 000 (Umeåregionen).

De specialiteter, som enligt propositionen bör anordnas regionvis, är
neurokirurgi, neurologi, thoraxkirurgi, viss kardiologi, plastikkirurgi,
urologi, bamkirurgi, radioterapi, dermatologi och reumatologi. Även
s. k. käkcentraler förordades komma till stånd regionvis.

De centrallasarett, vilka avses skola förses med kliniker för ifrågavarande
specialiteter, brukar betecknas regionsjukhus och utgör sålunda
en fjärde typ av lasarett. De är i regel samtidigt undervisningssjukhus
för läkarutbildningen.

Statsmakterna har inte ansett det föreligga skäl att genom lagstiftning
reglera regionsjukvården utan denna avsågs komma till stånd genom
frivilligt samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen. Ej heller har

SoU 1971: 31

statsmakterna velat binda huvudmännens val av samarbetsformer för
ändamålet, varför full frihet råder härvidlag.

Genom den mentalvårdsreform, som genomförts fr. o. m. år 1967,
har skapats ännu en typ av lasarett. Genom denna reform har begreppet
mentalsjukhus avskaffats och dessa sjukhus hänföres nu till
lasarettskategorin. Detta innebär att det tillkommit en lasarettstyp,
nämligen lasarett för uteslutande psykiatrisk vård. På längre sikt syftar
dock reformen till att denna typ av specialsjukhus skall försvinna. Den
psykiatriska akutsjukvården avses skola meddelas vid de vanliga lasaretten,
i första hand vid centrallasaretten. Den psykiatriska långtidsvården
avses skola meddelas vid sjukhem. Man har också för framtiden att
räkna med en viss samorganisation av den somatiska och den psykiatriska
långtidsvården.

År 1970 vidtogs ändringar i sjukvårdslagen (1962: 242) för tillämpning
fr. o. m. den 1 januari 1971 innebärande att flera överläkare representerande
olika medicinska specialiteter skall kunna finnas vid samma
klinik med en av dem som klinikchef och att läkare vid sjukhus
skall kunna svara även för öppen vård utanför sjukhus (prop. 1970: 42,
2LU 30). I undantagsfall skall överläkartjänst kunna inrättas även för
ändamål som inte motsvaras av viss godkänd specialitet, dvs. medicinsk
specialitet upptagen i kungörelsen (1969: 422) med tillämpningsföreskrifter
till lagen (1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket.

Beträffande sjukhusläkartjänstema gäller med enstaka undantag att
de inte får inrättas utan socialstyrelsens medgivande (17 § sjukvårdslagen).
Motivet till detta är den knappa tillgången på läkare som gör att
de tillgängliga krafterna måste reserveras för de mest angelägna behoven.

Riksplaneringen beträffande sjukvården omhänderhas under socialdepartementet
av socialdepartementets sjukvårdsdelegation (1971 års riksdagsberättelse
S 14) samt av socialstyrelsen på verksplanet. Sjukvårdsdelegationen
— i vilken finns företrädare både för sjukvårdshuvudmännen
och för statliga myndigheter som har ansvar för sjukvård, arbetsmarknad,
utbildning och samhällsekonomi — har till uppgift att följa utbyggnaden
av sjukvårdsresurserna i landet och verka för en samordning
av sjukvårdsplaneringen. På socialstyrelsen ankommer att handlägga
frågor rörande riksplanering av verksamhetsgrenarnas omfattning,
inriktning och allmänna uppbyggnad med beaktande särskilt av
såväl de enskildas behov av vård som behovet av samordning av landets
vårdresurser och tillgången på utbildad arbetskraft samt att följa
och stödja den regionala och lokala planeringen.

Sjukvårdsdelegationens och socialstyrelsens verksamhet beträffande
planeringen innebär emellertid inte någon inskränkning i de kommunala
huvudmännens befogenheter i fråga om sjukvårdens planering. Sjukvården
är i första hand en kommunal uppgift och som konsekvens

SoU 1971: 31

härav ankommer det på de kommunala huvudmännen att upprätta och
fastställa planer för vårdområdet.

Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut
(Spri) har till uppgift att främja, samordna och medverka i huvudmännens
planerings- och rationaliseringsinstitut inom bl. a. hälsooch
siukvården. Huvudmän för institutet är staten och en stiftelse, i
vilken Svenska landstingsförbundet samt Stockholms, Göteborgs och
Malmö kommuner ingår som medlemmar.

En arbetsgrupp knuten till Spri har i slutet av september 1971 avgivit
en rapport innehållande förslag till principiella riktlinjer för hälsooch
sjukvårdsplanering. Rapporten är avsedd att utgöra underlag för
arbetet inom en av socialdepartementets sjukvårdsdelegation tillsatt arbetsgrupp
för sjukvårdsplaner. Rapporten innehåller förslag om en koncentration
av den slutna akutsjukvården till ett fåtal service- och vårdanläggningar
samt en decentralisering av viss sluten långtidsvård och
öppen vård. En strukturering av verksamheten inom hälso- och sjukvården
på fyra nivåer med skilda uppgifter föreslås. På nivå 1 skall ges
enbart öppen vård, primärvård, som omfattar både hälsovård och sjukvård.
På nivå 2 skall ges sluten vård motsvarande den som ges vid ett
normallasarett. På nivå 3 skall ges både sluten och öppen vård med
tillgång till de resurser som motsvarar de som finns vid ett centrallasarett.
På nivå 4 skall finnas den högspecialiserade vård som motsvarar
den som ges vid dagens regionsjukhus. På nivåerna 3 och 4 skall bl. a.
neurologin vara representerad.

Tidigare behandling av frågan om neurologins utbyggnad, m. m.

I det av regionvårdsutredningen år 1958 avgivna betänkandet ”Regionsjukvården.
Riksplan för samarbete inom specialiserad sjukvård”
(SOU 1958: 26) — vilket betänkande låg till grund för förslagen i förenämnda
prop. 1960: 159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens
utbyggande m. m. — anfördes om neurologin att den var en del
av den interna medicinen men hade starka förbindelser med psykiatri
och psykologi. Regionvårdsutredningen anförde att den fann det betydelsefullt,
att specialiseringen över huvud taget ej drevs längre än nödvändigt.
Utredningen anförde emellertid vidare, att de tekniska framstegen
inom den neurologiska diagnostiken hade nått dithän, att dess
utövning krävde ingående kunskaper i grundvetenskaperna fysik, anatomi
och fysiologi, vilka endast kunde förvärvas och vidmakthållas av
den som enbart inriktat sig därpå.

Antalet erforderliga vårdplatser för hela den neuromedicinska vården
uppskattades av utredningen till 12 å 16 per 100 000 invånare, varvid
utredningen dock var benägen att som ett förstahandsmål rekommendera
den lägre av dessa siffror. På regionplanet borde enligt utredningen

SoU1971: 31

anordnas endast så många neurologiska vårdplatser, som med hänsyn
till lämplig klinikstorlek borde ifrågakomma. Övriga platser ansåg utredningen
böra tillkomma vid de större centrallasaretten. Såsom lämplig
klinikstorlek föreslogs 60 vårdplatser.

Föredragande departementschefen anförde i prop. 1969: 159 bl. a.
följande.

Från läkarhåll har stundom gjorts gällande, att den medicinska neurologin
är av så stort värde för invärtesmedicinarens verksamhet, att den
icke bör utbrytas ur intemmedicinen. De skäl, som av utredningen
åberopats för att ge neurologin en självständig ställning, har emellertid
genomgående godtagits vid remissbehandlingen av betänkandet.
Även för egen del är jag övertygad om att det såväl ur medicinsk synpunkt
som av praktiskt-organisatoriska skäl är erforderligt med neurologiska
specialavdelningar för diagnostik och behandling av svårare
nervsjukdomar.

Enligt utredningens åsikt kräver neurologin en utbyggnad både på
region- och länsplanet. Till denna uppfattning kan jag helt ansluta
mig. Vårdbehovet är nämligen å ena sidan mycket omfattande, å andra
sidan starkt differentierat. Endast omkring hälften av det sammanlagda
antalet neurologiska fall har beräknats behöva vård på specialavdelningar,
och endast en mindre del av dessa kräver för utredning
och behandling det kvalificerade samarbete mellan väl utbildad neurolog
samt neurokirurg, neurofysiolog, neuroradiolog och andra specialister,
som regionsjukhuset kan erbjuda. Viktigt är enligt min mening
att vid dimensioneringen av de neurologiska regionklinikerna vederbörlig
hänsyn tages till såväl den med förändringen av befolkningens
ålderssammansättning följande ökningen av hjärnans kärlsjukdomar som
det med trafikskadornas ökning stigande behovet av vårdplatser för
svårare paraplegifall.

Departementschefens uttalande föranledde inte någon erinran vid
utskottsbehandlingen (SU 1960: 189) av propositionen.

Under år 1969 genomförde socialstyrelsen en undersökning, RUPRO
69, avseende sjukvårdshuvudmännens planer för utbyggnad av sjukvården
under tidsperioden 1968—1975. I vad avser specialister i neurologi
för akutvård har antalet tjänster beräknats öka från 78 år 1968 till 121
år 1975.

Yttranden över motionen 1971:353 om neurologi

Yttranden har efter remisser avgivits av socialstyrelsen och Svenska
landstingsförbundet. Härjämte har från Svenska neurologförbundet inkommit
en skrivelse, vari förbundet gör vissa påpekanden beträffande
yttrandet från Svenska landstingsförbundet.

Socialstyrelsen anför bl. a. följande.

När det gäller den neurologiska sjukvården liksom övrig hälso- och
sjukvård är en förutsättning för en adekvat fördelning av resurserna

SoU1971: 31

att riktlinjer finns att tillgå när det gäller vårdens strukturering till
olika nivåer. Dessa riktlinjer bör utarbetas centralt och tillhandahållas
huvudmännen genom råd och anvisningar som sedan kan utgöra underlag
för huvudmännens planering.

Vad den öppna sjukvården beträffar pågår för närvarande utredningar
beträffande vissa delar av hithörande problematik — fördelningen
i stort mellan samhällets olika sjukvårdsnivåer och den närmare utformningen
av den öppna vården. Även beträffande sjukhusvården
planeras en motsvarande utredning med sikte i första hand på gränsdragningen
mellan olika funktionsområden och härmed sammanhängande
resursfrågor.

Detta övergripande utredningsarbete befinner sig ännu på planeringsstadiet.
Socialstyrelsen har emellertid funnit att planläggningen i fråga
om vissa grenar av sjukvården bör ges prioritet. Till dessa har den
neurologiska sjukvården ansetts höra. Styrelsen har därför i särskild
ordning studerat den neurologiska nivåproblematiken med utgångspunkt
från bl. a. tillgänglig patientstatistik och har ett program för utbyggnad
av vårdgrenen i fråga under arbete.

Beträffande dagsläget vill styrelsen anföra att alla patienter med
neurologiska åkommor, som kräver sjukhusvård, redan nu torde beredas
vård på sjukhus ehuru den inte alltid meddelas på neurologisk klinik.
Man bör därvid beakta att alla läkare i sin grundutbildning får
undervisning i neurologi liksom att vissa överläkare vid de invärtesmedicinska
klinikerna har ett neurologiskt kunnande.

Fullständiga resurser för diagnos och behandling inom den neurologiska
verksamheten innefattar bl. a. tillgång till, förutom neurologer,
även neurokirurger, neuroradiologer och neurofysiologer. Dessa neurologiska
block finns att tillgå på regionsjukhusen. För den neurologiska
vården på centrallasarettsnivå öppnar den ändrade sjukvårdslagen redan
nu möjligheter genom att en överläkare med neurologisk inriktning
kan knytas till medicinklinik. Kring denna överläkare kan sedan
en neurologisk funktion i öppen och sluten vård byggas upp.

Såsom framgår av ovanstående pågår alltså för närvarande inom socialstyrelsen
ett utredningsarbete som även innefattar den neurologiska
vården på centrallasarettsnivå.

Svenska landstingsförbundet anför bl. a. följande.

Vad motionären anfört om det i förhållande till Danmark och Norge
låga antalet neurologiska kliniker och vårdplatser innebär inte, att huvudmännen
i vårt land underlåtit att skapa vårdresurser för de neurologiska
fallen. Den i motionen påtalade bristen är såtillvida skenbar
som specialiteten i Sverige räknas som en del av invärtesmedicinen.
Vårdresurser för neurologiska fall finns sålunda vid medicinska kliniker.
Frågan om en vidare utbyggnad av neurologin är därför närmast
en fråga om subspecialisering inom invärtesmedicinen. Huruvida en sådan
är önskvärd eller ej torde närmast ankomma på socialstyrelsen att
bedöma, men styrelsen (för Svenska landstingsförbundet) finner icke
anledning att socialstyrelsen skall erhålla i uppdrag att ägna särskild
uppmärksamhet åt specialiteten neurologi.

Svenska neurologförbundet vänder sig mot vad i landstingsförbundets
yttrande anförts om att neurologin i Sverige räknas som en del av in -

SoU 1971: 31

värtesmedicinen och om att frågan om en vidare utbyggnad av neurologin
närmast är en fråga om subspecialisering inom invärtesmedicinen.
Förbundet framhåller att nervsjukdomar eller neurologi utgör en särskild
medicinsk specialitet och att för kompetens som specialist i invärtesmedicin
och som överläkare vid medicinsk avdelning inte krävs en enda
dags utbildning i neurologi utöver den kurs, som är gemensam för
alla läkare och ingår i med. lic.-examen.

Neurologförbundet påpekar att inrättandet av neurologiska överläkartjänster
vid centrallasaretten inte är en fråga som angår enbart invärtesmedicinaren.
Det framhålls att patienter med sjukdomar inom nervsystemet
och med neurologiska frågeställningar är vanliga inom många
specialiteter och att tillgången på kompetent neurolog är av stort värde
bl. a. för läkare, som arbetar inom specialiteterna psykiatri, öron-näsahalssjukdomar,
ögonsjukdomar och medicinsk rehabilitering.

Förbundet anför avslutningsvis att det förväntar sig att den i socialstyrelsen
pågående utredningen beträffande den neurologiska vårdens
framtida organisation vid centrallasaretten leder till en positiv rekommendation
och att Landstingsförbundet aktivt medverkar till att undanröja
de nuvarande missförhållandena inom den neurologiska sjukvården.

Tidigare behandling av frågan om utveckling av den perifera
kärlkirargin

Motionärerna till motionen 1971: 795 har i en särskild motion till
1971 års riksdag, 1971: 912, även hemställt om att riksdagen måtte besluta
om inrättandet av en professur i perifer kärlkirurgi och att denna
förläggs till lämpligt universitet med kliniska möjligheter. I denna motion
uttalas att den praktiska sjukvården för de kärlskadade skulle bli
bättre tillgodosedd om en professur i kärlkirurgi med inriktning på den
perifera kärlkirurgin inrättades i anslutning till något av de stora universitetssjukhusen.
Utbildningsutskottet har i sitt av riksdagen godkända
betänkande (UbU 1971: 3, s. 18—21) avstyrkt motionen. Utskottet hänvisade
i motiveringen för avstyrkandet till att statsutskottet vid 1969 års
riksdag behandlat motionsyrkanden rörande inrättande av en personlig
professur i perifer kärlkirurgi och därvid i sitt utlåtande 1969: 132 konstaterat,
att den omfattande remissbehandlingen av då föreliggande motioner
i ämnet inte givit stöd för tillstyrkande från utskottets sida.

Vid 1970 års riksdag väcktes också en motion om inrättande av en
professur i perifer kärlkirurgi, vilken avstyrktes av statsutskottet och avslogs
av riksdagen. Statsutskottet (SU 1970: 88 p. 7) hänvisade till motiveringen
för avstyrkandet år 1969.

Även vid 1966, 1967 och 1968 års riksdagar har väckts motioner med
likartade yrkanden som i 1969 års motion, vilka samtliga motioner avstyrkts
av statsutskottet.

SoU 1971: 31

Yttranden över motionen 1971: 795 om perifer kärlkirurgi

Yttranden har efter remisser avgivits av socialstyrelsen och Svenska
landstingsförbundet.

Socialstyrelsen framhåller att den perifera kärlkirurgin inte är att
betrakta som en särskild specialitet utan som en teknik, som måste behärskas
inom ett flertal olika specialiteter — allmän kirurgi, neurokirurgi,
ortopedisk kirurgi, thoraxkirurgi och urologisk kirurgi.

I konsekvens härmed — framhåller socialstyrelsen — gäller för undervisningens
del, att undervisning i sådan teknik meddelas i första
hand inom de thoraxkirurgiska, allmänkirurgiska och ortopedisk-kirurgiska
klinikerna på undervisnings- och regionsjukhusen.

Socialstyrelsen erinrar härefter om att det genom en ändring av sjukvårdslagen
(1962: 242) fr. o. m. den 1 januari 1971 skapats förutsättningar
för inrättande av mer än en överläkartjänst inom samma klinik
genom att tjänster får inrättas för verksamhetsområden. Socialstyrelsen
anför vidare.

Möjlighet finns sålunda numera att — såsom skett inom Malmö allmänna
sjukhus — utan inrättande av särskild specialklinik och sålunda
inom befintlig klinikorganisation tillgodose önskemål om specialiserade
enheter under ledning av särskild överläkare. Härigenom torde lika gott
resultat kunna ernås som genom inrättande av särskild specialklinik
ävensom de nackdelar en alltför splittrad klinikorganisation kan medföra
undvikas. Därest sålunda sjukvårdshuvudmännen framlägger sakligt
väl motiverade förslag om inrättande av specialiserade enheter inom
befintlig klinikorganisation för perifer kärlkirurgi, är socialstyrelsen beredd
att stödja desamma på samma sätt som skett för Malmös del. Det
bör därvid dock erinras om att bedömningen av om särskild satsning
skall ske på ett visst verksamhetsområde som alltid är en fråga om avvägning
i förhållande till andra, kanske lika eller än mer angelägna
ändamål.

Svenska landstingsförbundet framhåller, att kärlkirurgin har ett mycket
vitt tillämpningsområde inom kirurgin. Den generella tillämpningen
och integreringen i övrig kirurgi av såväl kärlkirurgi i allmänhet som
den s. k. perifera kärlkirurgin utgör — fortsätter förbundet — ett mycket
starkt motiv för åtgärder att främja utbildningen på detta område för alla
kirurger och en naturlig form härför är i samband med läkarnas vidareutbildning.
Förbundet anför att det förutsätter, att detta behov kommer
att beaktas av nämnden för läkares vidareutbildning.

Med hänsyn till kärlkirurgins tillämpning inom de flesta kirurgiska
specialiteterna är det enligt landstingsförbundet inte rationellt att inrätta
särskilda avdelningar för sådan verksamhet, inte ens om de begränsas
till perifer kärlkirurgi. Däremot — sägs det vidare i yttrandet —
kan det tänkas vara av värde vid större sjukhus, där särskilda behov
föreligger, att någon läkare specialinriktar sig på kärlkirurgi, vilket i så

SoU1971:31

fall bör ske inom ramen för den kirurgiska klinikens verksamhet. Landstingsförbundet
hänvisar härvid till möjligheten enligt sjukvårdslagen
och sjukvårdskungörelsen att — om behov därav föreligger — subspecialisering
kan ske genom att vid en och samma klinik mer än en överläkartjänst
inrättas. Det är sålunda möjligt, säger förbundet, att vid en
större kirurgisk klinik med omfattande kärlkirurgisk verksamhet anställa
en särskild specialutbildad överläkare för att ansvara för denna
del av verksamheten.

Utskottet

I motionerna 1971: 353 och 1971: 795 framförs förslag som syftar
till en utbyggnad vid större sjukhus av två vårdområden inom vilka det
enligt motionärernas mening för närvarande finns brister. I motionen
1971: 353 yrkas att socialstyrelsen får i uppdrag att uppgöra en plan
om inrättande av neurologiska kliniker vid centrallasaretten. I motionen
1971: 795 hemställs om sådana åtgärder, att den perifera kärlkirurgin
snabbt utvecklas samt att nya avdelningar för denna specialitet inrättas
vid de större sjukhusen.

Under de senaste årtiondena har en utomordentligt snabb utveckling
skett inom den medicinska vetenskapen och tekniken. Följden härav
har blivit att den enskilde läkaren numera omöjligen kan behärska hela
det starkt expanderande kunskapsmaterialet och den mångskiftande metodiken
inom medicinen. Ett ständigt växande antal medicinska ingrepp
och behandlingsformer kräver så omfattande specialkunskaper och en
så avancerad teknik, att den läkare som vill ägna sig åt en viss mera
speciell sjukdomsgrupp måste helt inrikta sin utbildning och verksamhet
härpå. Detta har lett till att ur moderdisciplinerna, medicinen och
kirurgin, successivt utbrutits en rad specialiteter. I fråga om var och en
av dessa ställs speciella krav beträffande diagnostiska resurser, behandlingsmetoder,
teknisk och laboratoriemässig utrustning samt fackutbildad
personal. Sjukhusorganisatoriskt har specialiseringen tagit sig uttryck
i att det i ökande omfattning har tillskapats specialenheter för behandling
av vissa sjukdomar.

Bland annat för att motverka uppsplittringen av sjukvården på allt
mindre organisatoriska enheter till följd av specialiseringen och för att
underlätta en rationalisering av vården inom en klinik eller vårdavdelning
har det från och med i år blivit möjligt att på samma klinik eller
avdelning inrätta flera tjänster för överläkare, som representerar olika
medicinska specialiteter. Överläkartjänst har avsetts kunna i undantagsfall
inrättas även för ändamål som inte motsvaras av viss godkänd specialitet.
Från och med i år har också upphävts de formella hindren för

SoU 1971: 31

att läkare som på olika nivåer är anställda på sjukhus skall kunna vara
verksamma i öppen vård utanför sjukhuset.

Frågan om inrättande av nya kliniker för olika vårdspecialiteter eller
utbyggnad av befintliga enheter är i hög grad en fråga om storleken av
tillgängliga resurser och om fördelningen av dessa resurser inom sjukvårdssektorn.
Härvidlag är det inte bara fråga om tillgången på läkare
och annan vårdpersonal, utan hänsyn måste också tas till att de krav
som sjukvården ställer i ekonomiskt avseende måste vägas gentemot
krav från andra sektorer inom samhället. Den prioritering som i olika
avseenden är nödvändig ankommer i första hand på sjukvårdshuvudmännen
samt socialstyrelsen, som ansvarar för riksplaneringen inom
hälso- och sjukvårdsområdet.

Socialstyrelsen anför i yttrande över motionen 1971: 353, att styrelsen
för sin del gett den neurologiska sjukvården prioritet i planeringsarbetet
och att styrelsen har ett program för utbyggnad av denna vårdgren
under arbete. Styrelsen anför vidare att dagssituationen beträffande
den neurologiska vården är den, att alla patienter med neurologiska
åkommor, som kräver sjukhusvård, redan nu torde beredas vård på
sjukhus, låt vara att vården inte alltid meddelas på neurologisk klinik.

Enligt socialutskottets bedömning finns det anledning räkna med att
syftet med motionen 1971: 353 kommer att bli tillgodosett genom det
arbete som pågår i socialstyrelsen. Med hänsyn härtill är någon riksdagens
åtgärd i anledning av motionen inte påkallad. Utskottet avstyrker
således motionen 1971: 353.

I yttranden av socialstyrelsen och Landstingsförbundet framhålls att
perifer kärlkirurgi inte är att betrakta som en specialitet utan som en
teknik som måste behärskas inom ett flertal kirurgiska specialiteter.
Landstingsförbundet finner det mot denna bakgrund inte rationellt att
särskilda avdelningar för perifer kärlkirurgi inrättas, men däremot kan
det enligt förbundet tänkas vara av värde vid större sjukhus, där särskilda
behov föreligger, att någon läkare inriktar sig på kärlkirurgi inom
ramen för den kirurgiska klinikens verksamhet. Socialstyrelsen har i
princip samma inställning som Landstingsförbundet. Styrelsen förklarar
sig beredd att stödja förslag om inrättande av specialiserade enheter för
perifer kärlkirurgi inom befintlig klinikorganisation, om sjukvårdshuvudmännen
framlägger sakligt väl motiverade förslag härom.

Även då det gäller frågan om utbyggnad av den perifera kärlkirurgin
måste en prioritetsbedömning göras av sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen.
Som framgår av de ovan redovisade remissyttrandena kan
stöd påräknas från socialstyrelsen för en utbyggnad av denna del av
kirurgin i den mån sakligt välgrundade framställningar görs härom. Mot
denna bakgrund anser utskottet att motionen 1971: 795 inte bör föranleda
någon riksdagens åtgärd.

SoU1971: 31

Utskottet hemställer

A. att riksdagen avslår motionen 1971: 353,

B. att riksdagen avslår motionen 1971: 795.

Stockholm den 26 oktober 1971

På socialutskottets vägnar
GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s),
Hamrin (fp), Dahlberg (s), fru Skantz (s), herrar Larsson i Öskevik (c)*,
Hyltander (fp)*, Åkerlind (m), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson (c)*,
fru Marklund (vpk), herrar Bengtsson i Göteborg (c), Nisser (m) och
Nilsson i Växjö (s)*.

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

Reservation

vid utskottets hemställan under B av herrar Åkerlind (m) och Nisser (m)
som anser

dels att det avsnitt i utskottets betänkande på s. 11 som börjar med
”Även då det” och slutar med ”någon riksdagens ågärd” bort ha följande
lydelse:

”1 motionen 1971: 795 anges att det torde vara möjligt att undvika
upp till 30°/o av de amputationer som nu utförs om det på sjukhusen
fanns god tillgång på läkare som kunde utföra kärlkirurgiska operationer
även i de yttre (perifera) delarna av lemmarna. Detta har inte heller
bestritts av remissinstanserna. En ökad ekonomisk satsning på detta
område är kostnadskrävande. Man måste emellertid beakta att genom
ökat användande av perifer kärlkirurgi ett stort antal personer årligen
kan få behålla sina lemmar. Detta leder till minskade invaliditetskostnader,
varigenom samhället kan komma att göra en ekonomisk vinst genom
satsningen på detta område. Härtill kommer att personerna i fråga
ofta kan göra en insats i produktionen. Sist men inte minst bör framhållas
det minskade lidande, som blir följden för de enskilda människorna.
Med hänsyn till det anförda framstår enligt utskottets mening
en utbyggnad av den perifera kärlkirurgin såsom angelägen.

Utskottet konstaterar att socialstyrelsen ställer sig positiv till den perifera
kärlkirurgin genom att utlova sitt stöd i den mån sakligt välgrundade
framställningar görs om en utbyggnad av denna verksamhet. Socialstyrelsen
förutsätter att initiativ skall komma från sjukhusvårdshuvudmännen.
Eftersom kännedom om de goda resultat som kan uppnås
genom perifer kärlkirurgi är ringa utbredd bör emellertid en central
planering av utbyggnaden på området komma till stånd. I annat fall

SoU 1971: 31

måste man nämligen räkna med att den teknik som den perifera kärlkirurgin
utgör blir eftersatt vid den prioritetsbedömning som görs av
sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsens planering bör inriktas på en
snabb utveckling av den perifera kärlkirurgin. Därvid bör noggrant övervägas
i vad mån det är motiverat att inrätta särskilda enheter inom området.
Vad utskottet anfört bör ges Kungl. Maj:t till känna.”
dels att utskottet under B bort hemställa

”att riksdagen i anledning av motionen 1971: 795 ger Kungl.
Maj:t till känna vad utskottet anfört om utbyggnad av den
perifera kärlkirurgin.”

Särskilt yttrande

av herrar Hamrin (fp) och Hyltander (fp) som anfört:

I motionerna 1971: 353 och 1971: 795 framförs förslag som syftar
till en utbyggnad vid större sjukhus inom två vårdområden, nämligen
neurologi och perifer kärlkirurgi. Som utskottet framhåller är frågan
om inrättandet av nya kliniker för olika vårdspecialiteter eller utbyggnad
av befintliga enheter i hög grad en fråga om storleken av tillgängliga
resurser och om fördelning av dessa resurser inom sjukvårdssektorn,
dvs. prioritering. Skäl kan anföras för en utbyggnad av dessa speciella
vårdområden, men bedömningen av en utökad satsning bör göras i ett
större sammanhang. Folkpartiet har krävt, att en parlamentarisk utredning
med representation för huvudmännen skall tillsättas med uppgift
att framlägga ett program för den fortsatta utbyggnaden av hälso- och
sjukvården samt närliggande uppgifter inom socialvården. Härvid bör
nödvändiga prioriteringar även av den typ som aktualiseras genom motionerna
tas upp till behandling. Vi har därför inte funnit anledning att
nu tillstyrka motionerna.

MARCUS BOKTR. STHLM 1971 7I00J2