Socialförsäkringsutskottets betänkande nr 38 år 1971

SfU 1971:38

Nr 38

Socialförsäkringsutskottets betänkande i anledning av motion örn
ersättning från den allmänna försäkringen för psykoterapeutisk
vård.

I motionen 1971: 130 av herr Wiklund i Stockholm m. fl. (fp) hemställs
»att riksdagen i skrivelse till Kungl. Majit anhåller om förslag av
innebörden att psykoterapeutisk verksamhet ersätts över sjukförsäkringen,
samt att därvid utreds vilka kvalifikationer som bör krävas för
legitimering av utövare av ersättningsbar psykoterapi».

Motionen

I motionen uttalas inledningsvis att problemet med psykisk ohälsa inte
tillräckligt uppmärksammats i den socialpolitiska debatten. Enligt motionärerna
är psykologens roll som vårdgivare inte helt accepterad, varför
det psykoterapeutiska området kommit att domineras av läkarna medan
psykologerna fått en undanskymd ställning. Gällande regler om sjukvårdsersättning
på detta område innebär, att endast sådan psykoterapi
som meddelas av legitimerad läkare ersätts av den allmänna försäkringen.
Motionärerna fortsätter:

Detta förhållande är allvarligt med hänsyn till den stora läkarbrist
som råder i dag. De höga kostnaderna hos den privatpraktiserande psykologen
utestänger automatiskt stora delar av befolkningen från möjligheten
att söka psykoterapeutisk vård. De långa köerna hos läkaren
spärrar det billigare alternativet.

Genom att göra den psykoterapi som meddelas av psykologer ersättningsbar
kan de överbelastade läkarnas situation väsentligt förbättras.
Om patienten kan erhålla vård på samma ekonomiska villkor hos en
privatpraktiserande psykolog som hos en läkare skulle efterfrågan utjämnas.
Trots en ökad satsning på den öppna vården från sjukvårdshuvudmännens
sida är det troligt att den privatpraktiserande psykologen
under en lång tid framöver kommer att utgöra ett nödvändigt komplement
till offentlig vård. Samtidigt kan fler psykologer få adekvata vårduppgifter
och fler människor ges tillfälle till vård.

Gällande bestämmelser m. m.

Från sjukförsäkringen enligt lagen om allmän försäkring (AFL) ersätts
i första hand läkarvård, viss tandläkarvård samt sjukhusvård under

1 Riksdagen 1971. 11 sami. Nr 38

SfU 1971:38

2

förutsättning att vården föranletts av sjukdom eller havandeskap. Sjukförsäkringen
omfattar dessutom ersättningsrätt för vissa speciella sjukvårdande
åtgärder (merprestationer), som inte kan hänföras till någon
av de nyss angivna vårdformerna. Bestämmelser härom finns intagna

1 en kungörelse angående ersättning enligt AFL för vissa utgifter för
vård eller behandling i anledning av sjukdom. För att ersättningsrätt
skall föreligga fordras att vården skall ha varit erforderlig på grund av
sjukdom och att vården föreskrivits av läkare. Rätten till ersättning
avser endast de i kungörelsen uppräknade prestationerna, nämligen
konvalescentvård, sjukgymnastisk behandling, viss annan fysikalisk behandling,
såsom behandling med ultraljud och kortvågsbehandling, samt
foniatrisk behandling. Behandling av psykolog eller annan psykoterapeutisk
behandling nämns inte i kungörelsen och är alltså inte ersättningsberättigad.

Den medicinska utvecklingen och nya utbildningsvägar på sjukvårdssidan
har bl. a. lett till att vård och behandling inom den offentliga
sjukvården i allt större utsträckning meddelas av annan sjukvårdspersonal
än läkare. Denna del av sjukvården omfattar inte bara sådana
åtgärder för vilka ersättning utgår från sjukförsäkringen enligt den
ovannämnda kungörelsen utan även vissa icke ersättningsbara behandlingsformer.
Hit hör behandling av psykolog, arbetsterapeut, hörselvårdsassistent
och vissa andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen har
också under senare år i ökad omfattning anställt sjukvårdspersonal,
tillhörande sistnämnda yrkesgrupper. Antalet tjänster hos sjukvårdshuvudmännen
för exempelvis psykologer och biträdande psykologer
ökade sålunda från 341 år 1968 till 389 år 1969 och beräknas år 1975
uppgå till omkring 575. Sjukvårdshuvudmännen tar i regel inte ut någon
avgift av de försäkrade för sådana sjukvårdande behandlingar som
inte berättigar till ersättning enligt AFL. Enligt uppgift i 1961 års sjukförsäkringsutrednings
slutbetänkande (SOU 1970: 56, s. 30) är sålunda
behandling som meddelas av offentliganställd psykolog med något undantag
avgiftsfri för patienten. Arbetsuppgifterna för de offentliganställda
psykologerna inom sjukvården avser främst beteendediagnostik,
utförd med tillämpning av olika psykologiska undersökningsmetoder.
Endast ett fåtal av dessa psykologer meddelar egentlig psykoterapeutisk
behandling.

För statstjänstemän gäller enligt nuvarande kollektivavtal (AST 46 §

2 mom.) särskilda ersättningsregler i förevarande hänseende. Till sådan
tjänsteman utgår nämligen ersättning från arbetsgivaren med 3/4 av
kostnaden för behandling av psykolog under förutsättning att behandlingen
föreskrivits av anvisningsläkare och tillstyrkts av statens personalnämnd.
Som allmänt villkor för rätt till ersättning gäller att behandlingen
bedöms vara av värde med hänsyn till tjänstemannens arbetsförmåga.

SfU 1971: 38

3

Kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens
inseende innehåller en uppräkning av de yrkesgrupper som är att hänföra
till medicinalpersonal. Den som tillhör medicinalpersonalen är bl. a.
skyldig att följa de instruktioner och föreskrifter för yrkesutövningen,
som socialstyrelsen meddelar och vederbörande kan — om han i sin
yrkesutövning handlar i strid med vad socialstyrelsen föreskrivit enligt
gällande författningar — dömas till dagsböter. Kungörelsen tillkom
efter förslag i december 1963 av dåvarande medicinalstyrelsen. I förslaget
behandlades även vissa yrkesgrupper som av sakliga skäl borde
räknas till medicinalpersonalen men som av andra skäl lämnades utanför.
Till dessa grupper hörde bl. a. psykologerna. Frågan om deras upptagande
bland medicinalpersonalen borde enligt styrelsen anstå i avvaktan
på utredning rörande psykologernas legitimation.

I anledning av framställningar från skilda håll har inom socialstyrelsen
därefter behandlats frågan om upptagande av ytterligare grupper
bland medicinalpersonalen. Övervägandena i denna fråga har redovisats
i en inom styrelsen under år 1970 upprättad promemoria.

Inom socialdepartementet övervägs f. n. direktiv för en särskild utredning
med uppgift att undersöka behovet av bestämmelser rörande
medicinalpersonal och — därest sådant behov skulle anses föreligga —
vilka yrkesgrupper som i så fall skall omfattas av bestämmelserna.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

Behandling av psykolog

Vid 1963 års riksdag väcktes motioner i vilka begärdes utredning av
frågan om ersättning från sjukförsäkringen av kostnader för psykologisk
samtalsbehandling och rådgivning som ordinerats av läkare. Riksförsäkringsverket
och medicinalstyrelsen tillstyrkte motionerna. I enlighet med
andra lagutskottets utlåtande 1963: 42 begärde riksdagen att motionerna
skulle överlämnas till 1961 års sjukförsäkringsutredning för beaktande.
Kungl. Maj:t överlämnade sedermera motionerna till utredningen.

Motioner med samma syfte behandlades av fjolårets riksdag. I motionerna
— I: 863 och II: 1008 (s) — erinrades om att endast patienter
som meddelas psykoterapeutisk behandling av läkare har återbäringsrätt
från försäkringskassan medan så inte är fallet för patienter som
får samma behandling av psykolog. Den ekonomiska merbelastning som
detta innebär för sistnämnda patientkategori blev betydande och framstod
enligt motionärerna som sakligt ogrundad och socialt orättfärdig.
Andra lagutskottet avstyrkte motionerna i sitt av riksdagen godkända
utlåtande 1970:14 med hänvisning till att frågan skulle behandlas i 1961
års sjukförsäkringsutrednings slutbetänkande.

SfU 1971: 38

4

Psykisk hälsovård

Riksdagen har vid upprepade tillfällen under senare år haft att behandla
motioner med förslag till olika åtgärder för förstärkning av den
psykiska hälsovården.

I motioner vid 1966 års riksdag hemställdes om utredning beträffande
åtgärder mot de tilltagande psykiska störningstillstånden i samhället.
Allmänna beredningsutskottet avstyrkte motionerna i sitt av riksdagen
godkända utlåtande 1966: 49 men sade sig vara väl medvetet om
att varken vårdmöjligheterna för dem som drabbas av psykiska störningar
eller den förebyggande verksamheten på området var tillfredsställande
och att stora ansträngningar borde göras för att råda bot på
bristerna. Utskottet underströk starkt vikten av att utbildningskapaciteten
förstärktes kvantitativt och kvalitativt. Motioner vid 1968 års riksdag
med krav på utredning om utformningen av statens åtaganden för
en effektiv psykisk hälsovård föranledde riksdagen att i skrivelse till
Kungl. Maj:t ge till känna vad allmänna beredningsutskottet i anledning
av motionerna anfört i sitt utlåtande 1968:21. I utlåtandet, vari motionerna
avstyrktes med hänvisning till de utredningar i ämnet som pågick
inom socialstyrelsen, framhöll utskottet bl. a. att det för att motverka
psykiska störningar bland människor i familjen och inom arbetslivet
var av avgörande betydelse att ett nytt synsätt vann insteg, som utan
särskillnad jämställde psykisk och fysisk hälsovård. Hjälpen åt den psykiskt
sjuke borde enligt utskottet bli lika lätt tillgänglig som för den
somatiskt sjuke. Motioner med liknande syfte väcktes vid 1969 års
riksdag. I yttrande över motionerna konstaterade socialstyrelsen bl. a.
att den psykiska hälsovården inte var tillfredsställande anordnad, att
resurserna var splittrade och otillräckliga och att målsättningen ingalunda
alltid var klart definierad. Styrelsen ansåg en utredning av frågorna
angelägen. I utlåtandet 1969: 133. som godkändes av riksdagen,
anslöt sig statsutskottet till socialstyrelsens uppfattning om behovet av
en utredning men betonade att utredningen borde vara förutsättningslös.

Genom beslut den 17 april 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åt socialstyrelsen
att verkställa den i statsutskottets utlåtande begärda utredningen om
den psykiska hälsovården. En av socialstyrelsen initierad förberedande
undersökning, avsedd att ligga till grund för den fortsatta utredningen,
har nyligen avslutats.

Vissa uppgifter rörande legitimation och utbildning av psykologer

Vid Nordiska rådets sjätte session 1958 väcktes ett medlemsförslag
om gemensamma bestämmelser för psykologers yrkesutövning m. m.
I anledning av förslaget antog rådet en rekommendation (nr 11/1958),
vari hemställdes att regeringarna i medlemsländerna måtte låta utreda

SfU 1971: 38

5

bl. a. frågan om psykologers legitimation. Sedan utredningsuppdraget för
Sveriges del anförtrotts medicinalstyrelsen, avlät en delegation inom
styrelsen en den 31 juli 1967 dagtecknad promemoria, »Legitimation av
psykologer m. m.», med förslag och överväganden rörande bl. a. frågorna
om legitimation av psykologer och gemensam nordisk arbetsmarknad
för psykologer. Promemorian innefattade bl. a. förslag till
reglemente för psykologer med bestämmelser om legitimation av psykologer.
Förslaget har ännu icke lett till någon författningsreglering.

F. n. saknas alltså bestämmelser om offentlig legitimation av psykologer.
För medlemmar av Sveriges psykologförbund, en till SACO ansluten
facklig organisation, kan däremot av förbundet utfärdas särskilda
behörighetsbevis enligt bestämmelser som förbundet antagit för
ändamålet. Beviset upphör enligt bestämmelserna automatiskt att gälla
då medlemmen utträder eller utesluts ur förbundet.

Frågan om legitimation av psykologer har varit föremål för riksdagens
uppmärksamhet vid ett par tillfällen under senare år. Detta skedde senast
under våren 1971, då herr Bergqvist frågade statsrådet Moberg om
denne ansåg det vara tillfredsställande att en facklig organisation har
hand om utfärdande av behörighetsbevis för psykologer. Statsrådet, som
lämnade sitt svar den 11 mars, besvarade frågan med nej och hänvisade
bl. a. till ett svar som dåvarande civilministern lämnade i riksdagens
andra kammare den 24 november 1966 på en liknande fråga. Statsrådet
Moberg hänvisade till det inom socialstyrelsen utarbetade förslaget till
reglemente för psykologer och förklarade vidare att universitetskanslersämbetet
övervägde den definitiva utformningen av utbildningen för
psykologexamen, för vilken provisoriska bestämmelser fastställts i juni
1969. Först sedan resultatet av detta arbete förelåg blev det enligt statsrådet
anledning att ta ställning till frågan om legitimation av psykologer.

I detta sammanhang bör vidare nämnas att Kungl. Maj:t genom
beslut den 6 maj 1970 uppdragit åt universitetskanslersämbetet att i
samråd med vissa andra myndigheter, bl. a. socialstyrelsen, utreda frågan
om utbildning i psykoterapi för olika personalkategorier inom hälsooch
socialvården. I en vid beslutet fogad promemoria uttalades att utredningen
borde omfatta dels en redovisning av den nuvarande utbildningen
i psykoterapi, dels en kartläggning av vilka personalgrupper som
har särskilt behov av utbildning i psykoterapi, dels överväganden om
behovet av ytterligare utbildning. Som exempel på sådana personalgrupper
nämndes bl. a. psykologer. Enligt promemorian borde under utredningsarbetet
ett nära samarbete etableras med socialstyrelsens utredning
angående den psykiska hälsovården. I promemorian framhölls vidare att
utredningen borde klarlägga ansvarsförhållanden och kompetensområden
för personal på olika utbildningsnivåer.

SfU 1971: 38

6

1961 års sjukförsäkringsutredning in. m.

I ett avsnitt av 1961 års sjukförsäkringsutrednings under våren 1970
avgivna slutbetänkande (SOU 1970:56) behandlas bl. a. frågan om
en utvidgning av ersättningsrätten för s. k. merprestationer till att omfatta
även andra sjukvårdande behandlingar än de som nu är ersättningsberättigade
enligt AFL. Utredningen konstaterar (s. 27) att annan
sjukvårdande behandling än sådan som är ersättningsberättigad enligt
AFL numera lämnas i betydande utsträckning inom den offentliga
öppna vården. Som exempel nämns bl. a. behandling av psykolog. Enligt
utredningens mening är det motiverat att utvidga den nuvarande ersättningsrätten
även till andra behandlingsformer, bl. a. i syfte att stimulera
en utveckling som innebär att läkarna avlastas sådan sjukvårdande verksamhet
som inte oundgängligen kräver deras medverkan. Som förutsättning
för ersättningsrätten bör enligt utredningen — utöver nuvarande
regler om att vården skall vara föranledd av sjukdom och föreskriven
av läkare — gälla att behandlingen lämnas av kompetent personal så
att vårdens kvalitet kan garanteras. Vårdgivaren skall sålunda vara
underkastad tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet, antingen genom att
vara anställd hos sjukvårdshuvudman eller genom att tillhöra den s. k.
medicinalpersonalen, som enligt en särskild kungörelse står under socialstyrelsens
inseende. I fråga om ersättningen förordar utredningen att
den nuvarande patientavgiften om sju kronor skall inkludera samtliga
sjukvårdande behandlingar som meddelas genom de offentliga sjukvårdshuvudmännens
försorg. Även behandling av vårdgivare med enskild
praktik bör enligt utredningen i en framtid kunna omfattas av
rätten till ersättning från AFL under förutsättning dels att vårdgivaren
är medicinalpersonal enligt socialstyrelsens kungörelse härom, dels att
vederbörande genom anställning, vårdavtal eller annan överenskommelse
är knuten till sjukvårdshuvudmannen. En sådan anordning öppnar
enligt vad utredningen uttalar (s. 38) möjlighet att ge ersättning från
försäkringen för behandling av exempelvis privatpraktiserande psykolog
om sjukvårdshuvudmännen knyter sådana till sin öppnavårdsorganisation.
Utredningen förklarar sig däremot med hänsyn till de bristande
tillsynsmöjligheterna inte beredd att förorda någon utvidgning av
gällande ersättningsbestämmelser till att omfatta privatpraktiserande
vårdgivare utanför den nuvarande kretsen.

Betänkandet innehöll även förslag beträffande förmåner i samband
med konvalescentvård och sjukresor. Genom prop. 1971: 94, som bifölls
av riksdagen, lades fram förslag till ändrade bestämmelser rörande ersättning
för resekostnader i samband med sjukvård. Övriga delar av
utredningens förslag är alltjämt föremål för övervägande inom socialdepartementet.
I propositionen uttalades (s. 10) att det f. n. inte var
möjligt att ta ställning till förslagen i dessa avsnitt, som bl. a. förutsatte
överläggningar med sjukvårdshuvudmännen.

SfU 1971: 38

7

Utskottet

Från sjukförsäkringen ersätts bl. a. vissa speciella sjukvårdande behandlingar,
s. k. merprestationer, som ej är att hänföra till läkarvård,
tandläkarvård eller sjukhusvård. Bland dessa ersättningsgilla merprestationer
ingår inte psykoanalytisk eller annan kvalificerad psykoterapeutisk
behandling som utförs av psykolog. För motsvarande behandling
som meddelas av läkare med specialkompetens på området utgår
däremot ersättning enligt läkarvårdstaxan.

De angivna bestämmelserna innebär enligt förevarande motion att
likartade arbetsinsatser bedöms olika i fråga om rätten till ersättning
från sjukförsäkringen. Detta leder enligt motionärerna i sin tur till
att många människor avskärs från möjligheten att få psykoterapeutisk
vård antingen på grund av de höga kostnaderna hos en privatpraktiserande
psykolog eller till följd av de långa köerna hos läkaren. Motionärerna
menar att det med hänsyn till de många människor som
lider av psykiska besvär och kan hjälpas genom psykoterapi är angeläget
att främja den psykoterapeutiska verksamheten. I motionen
hemställs om förslag av innebörd att sådan verksamhet skall ersättas
från sjukförsäkringen. Motionärerna begär vidare en utredning av
frågan vilka kvalifikationer som bör krävas för legitimering av utövare
av ersättningsbar psykoterapi.

Den i motionen aktualiserade ersättningsfrågan har behandlats av
1961 års sjukförsäkringsutredning i dess förra våren avlämnade slutbetänkande.
Utredningen anser att det finns anledning att avlasta
läkarna sådan sjukvårdande verksamhet som inte oundgängligen kräver
deras medverkan. Enligt utredningens mening är det bl. a. av
detta skäl motiverat att utvidga den nuvarande ersättningsrätten till
att omfatta även andra sjukvårdande behandlingar än de nu ersättningsgilla
merprestationerna. Som förutsättning bör dock enligt utredningen
gälla — utöver vad som nu finns föreskrivet om att vården
skall vara föranledd av sjukdom och ordinerad av läkare — att behandlingen
lämnas av kompetent personal. Detta syfte föreslås bli
tillgodosett genom att ersättningsrätten begränsas till att avse vårdgivare
som är underkastad tillsyn av offentlig sjukvårdsmyndighet. 1
enlighet härmed bör vårdgivaren antingen vara anställd hos offentlig
sjukvårdshuvudman eller tillhöra den s. k. medicinalpersonalen,
vilken finns angiven i en särskild kungörelse och står under socialstyrelsens
inseende. I fråga om vårdgivare som är anställda hos offentlig
sjukvårdshuvudman innebär utredningens ställningstagande
bl. a. att behandling som meddelas av psykolog eller biträdande psykolog
kommer att omfattas av ersättningsrätten enligt lagen om allmän
försäkring. Utredningen tar dock inte ställning till vilka behandlingsformer
som bör omfattas av en utvidgad ersättningsrätt. Frågan

SfU 1971:38

8

om en utvidgning av försäkringens åtaganden måste nämligen enligt
utredningen betraktas som en fråga om fördelningen av kostnaderna
för sjukvårdens finansiering, och sistnämnda fråga faller utanför utredningens
uppdrag. Även behandling meddelad av vårdgivare med
enskild praktik anser utredningen böra kunna omfattas av en utvidgad
ersättningsrätt under förutsättning att vårdgivaren tillhör medicinalpersonalen
och genom någon form av överenskommelse knyts till sjukvårdshuvudmannens
organisation.

Utredningens förslag i nu berörda delar övervägs f. n. inom Kungl.
Maj:ts kansli. Det närmare ställningstagandet förutsätter enligt vad
som uttalats i annat sammanhang bl. a. överläggningar med sjukvårdshuvudmännen.

Utskottet kan i och för sig dela motionärernas uppfattning om behovet
av en utbyggd psykoterapeutisk verksamhet och finner det likaså
vara en viktig uppgift för den allmänna sjukvården att kunna erbjuda
kvalificerad psykoterapeutisk behandling på för den vårdbehövande
rimliga ekonomiska villkor. I det sammanhanget finns det anledning
att överväga frågan om ersättning från den allmänna försäkringen för
sådan psykoterapeutisk behandling som meddelas av annan än läkare.
Utskottet finner att de riktlinjer som sjukförsäkringsutredningen angivit
bör kunna bilda underlag för en slutgiltig lösning av denna fråga.

En förutsättning för utvidgning av ersättningsrätten till att omfatta
även de i motionen avsedda fallen är emellertid att ifrågavarande behandling
lämnas av kompetent personal så att vårdens kvalitet kan
garanteras. Därmed kommer frågorna om utbildning och legitimation
av psykologer in i bilden. Även ansvarsförhållandena för ifrågavarande
personal måste klarläggas. Dessa frågor är f. n. föremål för utredning
och överväganden i skilda sammanhang. Genom beslut i
maj 1970 uppdrog Kungl. Maj:t åt universitetskanslersämbetet att i
samråd med vissa andra myndigheter utreda frågan om utbildning i
psykoterapi för olika personalgrupper inom hälso- och sjukvården.
Som exempel på personalgrupper som kan ha särskilt behov av sådan
utbildning nämndes bl. a. psykologer. Enligt direktiven skall utredningen
även söka klarlägga ansvarsförhållanden och kompetensområden
för personal på olika utbildningsnivåer. Inom universitetskanslersämbetet
övervägs f. n. förslag till den definitiva utformningen av utbildningen
för psykologexamen, för vilken provisoriska bestämmelser
fastställdes i juni 1969. Inom dåvarande medicinalstyrelsen lades år
1967 fram förslag i frågan om legitimation av psykologer. Enligt uttalande
av statsrådet Moberg i riksdagen i våras blir det anledning
att ta ställning till sistnämnda fråga när kanslersämbetet redovisat sina
överväganden rörande utformningen av psykologexamen. Inom socialdepartementet
övervägs f. n. enligt vad utskottet inhämtat direktiv för
en utredning om medicinalpersonalbegreppet.

SfU 1971:38

9

Genom det utredningsarbete som sålunda pågår bl. a. rörande frågor
om utbildning och legitimation av psykologer torde syftet med
motsvarande yrkande i förevarande motion redan vara tillgodosett.
Enligt utskottets mening bör man avvakta resultatet av utredningsarbetet
innan den i motionen aktualiserade ersättningsfrågan tas upp
till närmare prövning. Något riksdagens initiativ i anledning av motionen
finner utskottet därför inte f. n. vara påkallat.

Med hänvisning till det anförda hemställer utskottet

att motionen 1971:130 inte föranleder något riksdagens åtgärd.

Stockholm den 9 november 1971

På socialförsäkringsutskottets vägnar
TORSTEN FREDRIKSSON

Närvarande: herrar Fredriksson (s), Lundberg (s), Jonsson i Mora (fp),
fröken Sandell (s)*, herrar Ringaby (m), Magnusson i Nennesholm (c),
fru Håvik (s), herrar Nordberg (s), Björck i Nässjö (m), Marcusson
(s), fröken Pehrsson (c), herrar Hermansson i Malmberget (vpk), Andersson
i Nybro (c), fröken Bergström (fp) och herr Signell (s).

*) Ej närvarande vid betänkandets justering.

N. O. Mauritzons Boktryckeri AB, Stockholm 1971