Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Nr 127.

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående folktandvård;
given Stockholms slott den 11 februari 1938.

Under åberopande av bilagda utdrag av statsrådsprotokollet över socialärenden
för denna dag vill Kungl. Majit härmed föreslå riksdagen att bifalla
de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen
hemställt.

Under Hans Maj:ts

Min allernådigste Konungs och Herres frånvaro:

GUSTAF ADOLF.

Gustav Möller.

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans
Kungl. Höghet Kronprinsen-Regenten i statsrådet å
Stockholms slott den 11 februari 1938.

Närvarande:

Statsministern Hansson, statsråden Pehrsson-Bramstorp, Westman, Wigforss,
Möller, Levinson, Engberg, Sköld, Nilsson, Quensel, Forslund.

Efter gemensam beredning med cheferna för justitie-, finans och ecklesiastikdepartementen
anför chefen för socialdepartementet, statsrådet Möller:

I årets statsverksproposition har Kungl. Maj:t på min hemställan under
femte huvudtiteln, punkt 154, föreslagit riksdagen att, i avbidan på särskild
proposition i ämnet, till Bidrag till utrustning av polikliniker för folktandvård
för budgetåret 1938/1939 beräkna ett reservationsanslag av 150,000 kronor.

Jag anhåller nu att till fortsatt behandling få upptaga detta spörsmål och
vissa därmed sammanhängande frågor.

Bihang till riksdagens protokoll 1938. 1 sami. Nr 127.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

Tandvårdsfrågans utveckling.

Frågan om samhälleliga åtgärder för tandvårdens främjande upptogs i riksdagen
första gången år 1904 genom motion i andra kammaren av herr E.
Wavrinsky. I motionen påyrkades utredning dels rörande den hos befolkningen
så allmänt utbredda tandrötan och huru den skulle kunna verksamt
förekommas, dels huru regelbunden och planmässig undersökning och vård
av skolungdomens tänder, särskilt i städerna, lämpligen kunde beredas, dels
ock huru samma undersökning och vård skulle kunna komma den värnpliktiga
ungdomen till del.

Tiden var emellertid ännu icke mogen för ett statsingripande i denna
fråga. Det tillfälliga utskott, som fick motionens förberedande behandling
åt sig uppdiagen, avstyrkte densamma. Skälen härför voro huvudsakligen
dels en förmodan att tandrötan, örn än medförande vissa rätt allvarliga olägenheter
för individen, icke »åtminstone hittills» visat sig innebära någon
allvarsammare fara för individen eller samhället, och dels tvivel på att en sådan
undersökning av skolungdomens och de värnpliktigas tänder, som i motionen
avsågs, skulle »ännu på lång tid kunna med hopp om framgång ifrågasättas».
Beträffande särskilt tandvården för skolungdomen framhölls bristen
på tandläkare samt de stora kostnader, i synnerhet för landsbygdens skolor,
som en dylik tandvård skulle medföra.

Utskottets avstyrkande utlåtande godkändes av andra kammaren, och därmed
var frågan för den gången fallen.

Nästa gång tandvårdsfrågan förelåg till behandling i riksdagen var 1912.
Sedan den dåvarande överstyrelsen för rikets allmänna läroverk i skrivelse
den 30 september 1911 gjort framställning om anslag till munhygieniska undersökningar
vid de allmänna läroverken, framlade Kungl. Majit för 1912 års
riksdag förslag örn anordnande av dylika undersökningar, avsedda att utföras
under tre år. Riksdagen anvisade ock på extra stat för år 1913 för ändamålet
2,000 kronor. De följande åren anslogos likaledes ytterligare 4,700 kronor
till sådana undersökningar, vilka genom överstyrelsens försorg verkställdes
under åren 1913—1915.

Vid riksdagen 1913 återupptogs frågan om statliga åtgärder för folktandvården.
Det gällde då närmast tandvård för lärjungarna vid landsbygdens
folkskolor. Uti motioner i båda kamrarna påkallades utredning angående
åstadkommande av en effektiv tandvård vid landsbygdens små- och folkskolor.

I enlighet med tillstyrkan av vederbörande utskott anhöll riksdagen i skrivelse
den 8 april 1913, att Kungl. Majit måtte låta utreda, på vad sätt en effektiv
tandvård särskilt vid landsbygdens små- och folkskolor måtte kunna
komma till stånd, samt för riksdagen framlägga förslag härom.

Skrivelsen föranledde enligt Kungl. Maj.ts beslut den 12 september 1913
tillkallande av sakkunniga för utredning av frågan angående tandvård för
skolungdomen, de s. k. skoltandvårdssakkunniga. Dessas uppdrag omfattade
verkställande av utredning och avgivande av förslag, på vad sätt en

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

effektiv vård av skolungdomens tänder kunde komma till stånd. Vid tillkallandet
erinrade föredragande departementschefen, bland annat, att en
rationell tandvård måste vara profylaktisk, d. v. s. söka förekomma tändernas
förstöring. Då erfarenheten visat, att tandrötan vore mycket utbredd
bland barn redan i tidig ålder, läge tydligen själva kärnpunkten i den offentliga
tandvården däri, att de nödiga profylaktiska åtgärderna företoges redan
i skolorna. Möjligen borde härmed kombineras en verksamhet genom föreläsningar,
broschyrer eller på annat sätt för allmänhetens upplysande örn
tandvårdens betydelse.

Skoltandvårdssakkunnigas betänkande, »Örn tandvård för skolungdom»,
avgavs den 15 augusti 1917. Rörande huvudlinjerna i detta betänkande
samt i anledning därav avgivna yttranden torde jag få hänvisa till den redogörelse,
som därutinnan lämnats i statens offentliga utredningar 1928: 17, sid.
23—33.

Vidare finner jag i detta sammanhang lämpligt erinra, att Kungl. Majit den
20 juni 1918 bemyndigade chefen för ecklesiastikdepartementet att tillkalla
sakkunniga för utredning rörande tandiäkarinstitutets utvidgning och omorganisation
av tandläkarundervisningen jämte därmed sammanhängande frågor.
I sitt betänkande, som avgavs den 27 december 1920, hava dessa sakkunniga
behandlat vissa spörsmål av beskaffenhet att då eller alltjämt inverka
på lösningen av folktandvårdsfrågan, särskilt avhjälpandet av tandläkarbristen
och användandet av hjälpkrafterna i tandvården.

Försöken att uppnå statsmakternas medverkan till en allmän folktandvård
hade emellertid vilat, medan skoltandvårdssakkunnigas utredningsarbete
pågick. Sedan det visat sig, att de av de sakkunniga framlagda förslagen
näppeligen komme att föranleda till några åtgärder från statsmakternas sida,
återupptogos i riksdagen försöken att få till stånd utredning om en allmän
folktandvård. Vid 1920 års riksdag väcktes i sådant hänseende tvenne motioner.
I dessa uppmärksammades, utöver vad tidigare i ämnet framförts, särskilt
angelägenheten av att råda bot på tandvårdens dyrhet, vilken olägenhet
i sammanhang med den allmänna dyrtiden gjort sig starkt förnimbar. Motionerna
gingo i enlighet härmed ut på en hemställan om skrivelse till Kungi.
Majit angående skyndsam utredning i syfte att åvägabringa billigare tandvård.
De tillfälliga utskott, till vilka motionerna hänvisades för förberedande behandling,
inhämtade medicinalstyrelsens yttrande och hemställde i enlighet
med detta, att motionerna icke måtte föranleda någon åtgärd. Såsom huvudsakligt
skäl härför anfördes, att den rådande bristen på tandläkare lade hinder
i vägen för ett genomförande av anordningar för en lättare tillgänglig
tandvård för den vuxna befolkningen. För avhjälpande av denna brist hade
ifrågasatts en utvidgning av tandläkarinstitutet, varom utredning påginge; och
man borde avvakta resultatet av denna utredning.

Andra kammaren biföll sitt utskotts hemställan, medan första kammaren
biföll motionen. Då vid frågans behandling i sistnämnda kammare medkammarens
beslut redan var fattat, innebar bifallet allenast en opinionsyttring.
Frågan var för den riksdagen fallen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Uti sitt nyss berörda yttrande hade medicinalstyrelsen erinrat, att för ordnande
av en tandvård för folket i första rummet vore angeläget att få till stånd
en effektiv tandvård i skolorna samt att för de vuxnas tandvård det lämpligaste
sättet vore att inrätta statsunderstödda kommunala polikliniker, där
tandläkare mot ersättning av kommunen åtoge sig att för nedsatt pris enligt
taxa lämna erforderlig behandling. I båda dessa hänseenden mötte emellertid
hinder uti den förefintliga tandläkarbristen. I detta sammanhang omnämnde
styrelsen också de framkomna förslagen att låta s. k. dentister under lämplig
tillsyn eller med lämplig begränsning arbeta såsom tandläkare, en utväg
som medicinalstyrelsen emellertid ej fann tillfredsställande, »enär endast en
tandvård av fullgod beskaffenhet borde lämnas». Under de diskussioner,
som vid frågans behandling i kamrarna ägde rum, blev sistberörda del av
ämnet företrädesvis föremål för dryftande, och motionernas försvarare gjorde
med synnerlig skärpa gällande, att endast genom legaliserande av s. k. dentister
eller av en tandläkarkår med kortare och mindre kostsam utbildning
möjlighet funnes att råda bot på tandvårdens dyrhet och därigenom göra den
tillgänglig för folket i gemen.

Denna synpunkt — angelägenheten av att få till stånd en tandvård för
folket genom anlitande för detta ändamål av en kår med kortare utbildning
och lägre anspråk på arvode för arbetet än de fullt utbildade tandläkarna
— har sedermera upprepade gånger framförts samt satt sin prägel på den
offentliga diskussionen i ämnet under de följande åren.

Då frågan nästa gång togs upp i riksdagen, år 1922, gjorde sig ock nyssnämnda
synpunkt i viss mån gällande. Uti tre olika i andra kammaren
väckta motioner påkallades utredning angående dels realskolexamens fastställande
såsom berättigande till inträde vid tandläkarinstitutet, dels utvidgning
av sagda institut för att öppna tillfälle för ett större antal elever till utbildning
i tandläkarkonsten och dels om inrättande av provinsialtandläkardistrikt
och anställande av provinsialtandläkare med en för dessa fastställd
arvodestaxa. Motionerna vunno emellertid icke riksdagens bifall.

Redan vid riksdagen 1924 återupptogs tandvårdsfrågan och särskilt förslaget
om en tandläkarkår med kortare och billigare utbildning samt avsedd
till utförande av enklare och mindre kvalificerad tandbehandling, varigenom
skulle beredas möjlighet till en för rimlig kostnad tillgänglig tandvård för
hela folket. Frågan framfördes i massmotioner i båda kamrarna. Uti dessa
påyrkades en riksdagsskrivelse om skyndsam utredning, huruvida och under
vilka former kompetenta och kvalificerade tandtekniker kunde erhålla legitimation
att utföra tandvårdsarbete.

Härförutom väcktes i andra kammaren tvenne motioner, uti vilka tandvårdsfrågan
behandlades ur mer omfattande synpunkter. I den ena av
dessa anhölls helt allmänt örn utredning och förslag, huruvida och på vad
sätt en billigare tandvård måtte kunna åstadkommas. I den andra motionen
yrkades upptagande i hela dess vidd av frågan om en förbilligad
tandvård. Denna fråga påverkades, enligt vad i motionen anfördes, endast
i ringa grad av ett bifall till yrkandena om legitimation för tandtek -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

nikerna till utförande av tandvårdsarbete. Under framhållande att »en förbilligad
tandvård vore en ofrånkomlig nödvändighet» föreslogs skrivelse till
Kungl. Maj:t om utredning, »huruvida icke genom mindre omfattande utbildning
åt personer, som berättigades utföra enklare tandvårdsarbeten, en
billigare tandvård kunde beredas vårt folk», varom, i den mån riksdagens
medverkan vore erforderlig, förslag borde för densamma framläggas. Utredningen
borde enligt motionen hava som huvudföremål en bestämd reglering
av utbildningsbehovet för de med tandvården sysslande och befogenheten
för hjälpkrafterna å tandvårdens område.

Båda kamrarnas vederbörande tillfälliga utskott hemställde i anledning av
motionerna om en skrivelse till Kungl. Majit örn utredning, på vad sätt en
för hela vårt folk lämpad och för rimlig kostnad tillgänglig tandvård måtte
kunna åstadkommas, samt framläggande för riksdagen av de förslag, vartill
utredningen kunde föranleda. Denna hemställan vann riksdagens bifall och
skrivelse i ämnet avläts den 27 maj 1924.

Genom beslut den 10 oktober 1924 bemyndigade Kungl. Majit chefen för
socialdepartementet att tillkalla tre sakkunniga att biträda med den av riksdagen
begärda utredningen. Samma dag tillkallade departementschefen såsom
sakkunniga f. d. landshövdingen J. Widén, ordförande, förste provinsialläkaren
i Stockholms län Ch. Lundberg samt läraren vid tandläkarinstitutet
G. Thourén.

Den 30 april 1928 avgåvo de sakkunniga betänkande angående ordnande
av folktandvård (statens off. utredn. 1928: 17).

1928 års betänkande.

En sammanfattning av de förslag, som framlagts i 1928 års betänkande,
torde här få lämnas.

Folktandvårdens omfattning. En genomförd skoltandvård och därvid i
främsta rummet tandvård åt barnen i folkskolorna borde vara grundläggande
för folktandvården. En konserverande tandvård för de äldre måste
nämligen, för att ej bli alltför omfattande, kunna anknyta till en fullständig
sanering av tänderna hos det uppväxande släktet. Folktandvården skulle
alltså omfatta i första hand en effektiv tandvård för barnen i landets skolor.
I anslutning till denna borde därefter tandvården för de vuxna uppbyggas,
dock så att skoltandvård och tandvård åt vuxna även kunde ordnas var för
sig.

Tandvården borde åsyfta en i möjligaste mån fullständig sanering av de
permanenta tänderna. Behandling av mjölktänderna skulle däremot icke
vara obligatorisk, utan överlämnades det åt vederbörande tandläkare att i
avseende å dessa tänder förfara efter vad tid och omständigheter kunde
medgiva. Tandvårdsplikt borde under inga förhållanden förekomma.

Folktandvårdens handhavande och anordnande. Folktandvården borde
handhavas kommunalt. Primärkommunerna (skoldistrikten) eller sammanslutningar
av primärkommuner skulle utgöra lokala enheter för tandvårdens
ordnande, dock under viss medverkan av staten och landstingen. Folktandvårdens
ordnande skulle icke vara obligatoriskt utan bero på kommunernas

Kanyl. Maj:ts proposition nr 127.

eget bestämmande. Landstingen borde, där kommunernas storlek vore ringa,
genom förvaltningsutskotten eller särskilda delegationer medverka till frivilligt
åstadkommande av större tandvårdsdistrikt genom sammanslutning
av kommuner. Tandvårdsdistrikt kunde även ordnas genom kommunalförbund.
Större städer (med omkring 10,000 invånare eller därutöver), vilka
kunde förväntas själva ordna sin tandvård, borde lämnas utanför distriktsindelningen.
Mindre städer däremot kunde lämpligen sammanslutas med
närliggande landskommuner lill ett tandvårdsdistrikt Ett tandvårdsdistrikt
borde helst icke omfatta mindre än cirka 1,000 skolbarn. För tandvårdsdistrikt
borde finnas en styrelse, som för det fall, alt landstingets medverkan
till tandvårdsdistriktets bildande varit påkallad, lämpligen utsåges av landstingets
förvaltningsutskott. Tandvårdsdistriktens antal å landsbygden beräknades
till omkring 400.

Vidare förordades, att folktandvården skulle ordnas medelst polikliniksystem:
skoltandkliniker och folktandkliniker, fasta eller ambulatoriska.
Tandvårdsdistriktet skulle äga besluta, om avgift för skoltandvård skulle
utgå eller ej; maximum för dylik avgift föreslogs till 1 kr. per barn och
läsår. På alla de platser, där tandläkare behandlade skolbarn, borde tillfälle
beredas till tandvård åt alla — således även bemedlade — vuxna mot
av Kungl. Majit fastställd billi." maximitaxa å tider, då tandläkaren ej vore
sysselsatt med skoltandvård. För skoltandvården förutsattes en arbetstid
för tandläkaren av 5 timmar örn dagen under läsåret, beräknat till 200 dagar,
och för folktandvård åt vuxna dels 2 timmar örn dagen under nämnda
200 dagar, dels 7 timmar örn dagen under ytterligare 80 dagar örn året.
Enär ett tandvårdsdistrikt som regel borde omfatta flera skoldistrikt eller
kommuner med ett större antal skolor, bleve resor nödvändiga för tandvårdspersonalen
eller barnen.

Tandvårdspersonal. I folktandvården tjänstgörande tandläkare borde vara
kommunala befattningshavare med fast anställning och årslön, tillsatta
av tandvårdsdistriktets styrelse på viss tid eller tills vidare med ömsesidig
rätt till uppsägning. Deras tjänstgöring borde närmare regleras genom en av
medicinalstyrelsen fastställd instruktion. Härtill skulle komma andel i avgifterna
för folktandvård åt vuxna (i regel hälften) ävensom rätt att utöva
enskild praktik vid sidan örn tjänsten, dock icke i distriktets skol- eller folktandklinik.
För vinnande av pension skulle tandläkaren äga rätt till inträde
i statens pensionsanstalt samt beredas tillfälle till familjepension.

I distrikt, där behov av mer än en tandläkare yppade sig, borde anställas
assisterande tandläkare, helst mot fast avlöning (utan ålderstillägg) samt
viss andel av avgifter för folktandvård åt vuxna. Anlitande i folktandvården
av mindre kvalificerade krafter (operatörer, dentister m. fl.) för vissa
slag av tandläkararbete avstyrktes av de sakkunniga, som i stället ifrågasatte
utvidgning av tandsköterskornas verksamhet till viss enklare tandbehandling,
såsom rengöring och putsning av tänderna. För det tekniska laboratoriearbetet
borde endast vid större kliniker anställas särskilda tandtekniker.
I ett distrikt av normal storlek borde tandsköterskan som regel
kunna ombesörja jämväl det tekniska arbetet. Tandsköterskorna borde på
statens bekostnad utbildas vid tandläkarinstitutet och deras kurser utvidgas
alt omfatta även teknisk utbildning. Desamma skulle erhålla fast lön jämte
ålderstillägg ävensom rätt till inträde i statens pensionsanstalt.

Inspektion. Kontroll över folktandvården borde utövas genom statens försorg.
Enär genomförandet av folktandvård komme att taga i anspråk en
jämförelsevis utsträckt tidsperiod, borde dock denna inspektion införas successivt
och fast anställda inspektörer icke ifrågakomma. Kungl. Majit borde,
allteftersom behov yppade sig, på förslag av länsstyrelse förordna en

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

helst i länet bosatt tandläkare att mot arvode inspektera den därstädes anordnade
statsunderstödda folktandvården. Även vederbörande tjänsteläkare
borde utöva tillsyn över nämnda vård och medicinalstyrelsen hava överinseende
över det hela.

Tandvård vid vissa anstalter m. m. Beträffande abnormskolorna (dövstum-,
blindskolorna och sinnesslöanstalterna) ävensom vanföreanstalterna
uttalades önskvärdheten av att en ordnad tandvård, omfattande jämväl behandling
av tandskador, komme barnen i dessa skolor och anstalter allmänt
till del, dock borde anordnandet av tandvården icke vara obligatoriskt utan
ankomma på vederbörande förvaltningars initiativ. Motsvarande skulle
gälla för uppfostringsanstalter, skyddshem och barnhem. Tandvården åt
barnhemsbarnen borde omfatta även mjölktänderna. Tillika framhölls betydelsen
av att behandling för avhjälpande av tandskador anordnades jämväl
för patienterna å tuberkulos- och sinnessjukvårdsanstaiter ävensom å
lasarett.

över betänkandet avgåvos yttranden av, bland andra, medicinalstyrelsen
— efter hörande av förste provinsialläkarna i riket, svenska tandläkaresällskapet
och Sveriges tandläkareförbund gemensamt, Sveriges tandteknikers
riksförbund samt medlemmen för tandvård av medicinalstyrelsens
vetenskapliga råd tandläkaren Ii. G. Ramberg — tandläkarinstitutets lärarråd,
statens pensionsanstalt, pensionsstyrelsen, statskontoret, skolöverstyrelsen,
Överståthållarämbetet, samtliga länsstyrelser och landsting jämte vissa
städer, landskommuner och folkskolestyrelser ävensom svenska landstingsförbundets
styrelse och svenska stadsförbundets styrelse.

En granskning av de inkomna yttrandena giver vid handen, att man i stort
sett varit ense örn angelägenheten av att åtgärder vidtoges för ordnande aven
allmän tandvård. Om det sätt, varpå de sakkunniga velat ordna denna
tandvård, voro emellertid meningarna i hög grad delade. Följande sammanfattning
av de eriningar av principiell eller mera allmän innebörd, som riktats
mot förslaget i fråga, torde vara på sin plats.

Tandvårdens omfattning. I fråga om den allmänna tandvårdens omfattning
betonade tandläkarinstitutets lärarråd m. fl. angelägenheten av att jämväl
mjölktänderna medtoges i behandlingen såsom en viktig del av skoltandläkarnas
arbetsutövning samt hemställde förslagsvis, att alla barn inom distriktet,
vare sig de fyin sju år eller ej, skulle i tandvårdshänseende anses
såsom skolbarn och inräknas i mängden av barn, för vilka statsbidrag skulle
utgå. Därigenom skulle 6-årsmolarerna kunna behandlas redan vid 6-årsåldern,
vilket i sin tur skulle medföra stor tidsbesparing och en avsevärd
höjning av tandvårdens effektivitet. Från olika håll påpekades önskvärdheten
av att eleverna i de allmänna läroverken och därmed jämställda skolor i Iråga
om tandvård likställdes med folkskolebarnen.

Tandvårdens handhavande och anordnande. Beträffande den allmänna
tandvårdens handhavande gjorde tandläkaresällskapet och tandläkareförbundet
som sin principiella uppfattning gällande, att folktandvården ur effektivitets-
och kvalitetssynpunkt borde omhändertagas av staten.

Medicinalstyrelsen, statskontoret och landstingsförbundet å sin sida uttalade
sig för att tandvårdens organiserande och handhavande borde anförtros
åt landstingen såsom varande de organ, vilka hade de största förutsättningarna
för ett lyckligt genomförande av ifrågavarande uppgifter.

Kungl. Majlis proposition nr 127.

I fråga om tandvårdens närmare anordnande yppade nu nämnda myndigheter
och sammanslutningar ävensom skolöverstyrelsen, åtskilliga länsstyrelser,
stadsfullmäktige i flertalet städer samt svenska stadsförbundet starka
betänkligheter mot de sakkunnigas förslag att lämna städer med omkring
10,000 invånare och därutöver helt utanför den statsunderstödda tandvårdsorganisationen.
Yrkanden framställdes härvid, att samtliga ifrågavarande
städer, som ingå i landsting, borde erhålla statsbidrag till tandvården, örn
ock med lägre belopp än övriga tandvårdsdistrikt.

Tandvårdspersonalen. Vad angår tandvårdspersonalen, framhöllo tandläkaresällskapet
och tandläkareförbundet ävensom några länsstyrelser, att
tandläkarnas anställningsförhållanden måste göras fastare och deras avlöningsförmåner
bättre, om en tillfredsställande rekrytering skulle ernås. Tandläkarinstitutets
lärarråd förordade, att tandläkartjänsternas tillsättande anförtroddes
åt medicinalstyrelsen samt att lönen med ökad ålder stegrades
inom ramen för den föreslagna slutsumman. Begynnelselönen bleve härigenom
lägre, ålderstilläggen åter flera. Å andra sidan hävdade statskontoret,
landstingsförbundet och stadsfullmäktige i vissa städer, att kontrakt med
ersättning efter utfört arbete åtminstone till en början vore en lämpligare form
för tandläkares anställning och avlönande än anställning med fast lön.

Tandteknikernas riksförbund gjorde gällande, att de sakkunniga ägnat
föga uppmärksamhet åt användande av tandtekniker som assistenter inom
folktandvården.

Även beträffande tandsköterskornas verksamhet framkommo erinringar.
Från tandläkarhåll ställde man sig sålunda tveksam mot en utvidgning av
sköterskans verksamhetsområde till att omfatta egentligt tandvårdsarbete,
låt vara av enklare slag, och från tandteknikerhåll uttalades betänkligheter
mot ett vidgat användande av tandsköterskan såsom tandtekniker.

Inspektion. Mot den föreslagna inspektionen anmärktes i åtskilliga yttranden,
att den ställde sig alltför dyrbar. Tandläkarinstitutets lärarråd ansåge,
att fast anställda inspektörer skulle medföra en billigare och samtidigt
effektivare kontroll, medan statskontoret och landstingsförbundet m. fl. höllö
en inspektion genom vederbörande tjänsteläkare och folkskolinspektörer tillräcklig.

Tandvård vid sjukvårdsanstalter m. m. Tandläkarinstitutets lärarråd och
tandläkarsammanslutningarna samt landstingsförbundet förordade, att vid
de centrala sjukhusen i länen borde inrättas en med avseende å personal och
utrustning mera kvalificerad poliklinik med uppgift att dels sörja för erforderlig
tandvård vid sjukhuset, dels och framför allt tillgodose tandvårdsbehovet
för sådana fall, som icke lämpligen kunde behandlas å de vanliga distriktspoliklinikerna.

Statens sjukvårdskommittés betänkande.

Frågan om folktandvårdens ordnande upptogs därefter av statens sjukvårdskommitté.
Till denna kommitté, vilken jämlikt Kungl. Maj:ts bemyndigande
den 12 mars 1929 tillsatts för att inom .socialdepartementet biträda
med utredning rörande den slutna kroppssjukvården i riket, överlämnades
från socialdepartementet med skrivelse den 22 maj 1929 1924 års sakkunnigas
betänkande angående folktandvård jämte däröver avgivna yttranden.
De kommittén givna direktiven innehöllo visserligen icke något direkt uppdrag
för kommittén att verkställa utredning rörande folktandvård, ehuru i

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

dem utsädes, att vid utredningen angående ordnande av den slutna kroppssjukvårdcn
i riket borde beaktas föreliggande eller under utarbetande varande
förslag på dithörande områden, varvid bland annat åsyftades frågan örn
ordnande av folktandvård. Kommittén avgav den 31 augusti 1935 betänkande
angående folktandvård (statens off. utredn. 1935:46).

Folktandvårdens syfte borde enligt det av sjukvårdskommittén framlagda
förslaget vara att till rimligt pris giva såväl barn som vuxna möjlighet
att vidmakthålla och främja tändernas uppgift som tuggorgan samt att bibehålla
tänder och munhåla i friskt tillstånd, så att de ej bleve en infektionskälla
för organismen i övrigt. Folktandvården borde förty i huvudsak
vara av konserverande beskaffenhet och avse såvitt möjligt fullständig
konserverande behandling av munhålan, inklusive ersättning av förlorade
tänder, där så erfordrades för bettets funktionsduglighet. Däremot folie
tandvård, som enbart eller främst tjänade ett förskönande syfte, utanför
folktandvårdens ram.

Beträffande folktandvårdens omfattning med avseende å klientelet
har kommittén av praktiska och ekonomiska skäl skilt mellan tandvård för
barn och för vuxna. Barntandvården borde, icke minst med hänsyn till
mjölktandbettets betydelse för det permanenta bettets riktiga utveckling och
fortsatta bestånd, taga sin början vid 3-årsåldern. Som komplement därtill
förordades en profylaktisk omvårdnad örn havande mödrar och späda barn.
Den övre gränsen för barntandvården (skoltandvården) ansåge kommittén
böra sättas vid 14-årsåldern sålunda, att barnen skulle äga rätt att åtnjuta
tandvård i skolan t. o. m. den klass, som normalt motsvarade nämnda ålder.
För barn, som regelbundet deltoge i tandvården, skulle utgå tandvårdsavgift
med 3 kronor per barn och år över hela riket, dock att av samma målsman
avgift ej skulle uttagas för flera än tre barn, varjämte avgiftsfrihet
skulle kunna beviljas såväl obemedlade som mindre bemedlade.^ Folktandvården
för vuxna vore avsedd att utgöra en direkt påbyggnad på skoltandvården
och lämnas mot en av statlig myndighet fastställd låg taxa. Den borde
i princip stå öppen för alla oavsett förmögenhetsvillkor. Vid särskilt
stark tillströmning av vuxna skulle dock tandläkaren äga vidtaga sådana
dispositioner, att de obemedlades och mindre bemedlades tandvårdsbehov
bleve i första hand tillgodosedda.

Uppgiften att organisera och handhava folktandvården borde anförtros
åt landstingen under viss medverkan av slaten och primärkommunerna.
Landstingen måste nämligen på grund av sin allmänna struktur antagas
hava de bästa förutsättningarna för att på ett tillfredsställande sätt
administrera en folktandvård av den omfattning, kommittén föresloge. Närmaste
ledningen av folktandvården skulle tillsvidare tillkomma en av varje
landsting tillsatt tandvårdsstyrelse.

Folktandvården borde som regel meddelas vid fasta polikliniker, gemensamma
för barn och vuxna. Ambulatorisk tandvårdsverksamhet borde
komma till användning endast i sådana delar av landet, där med hänsyn till
den ringa folkmängden eller andra omständigheter fasta polikliniker icke
kunde med fördel anordnas. I större städer kunde inrättandet av särskilda
polikliniker för barn och för vuxna vara ägnat att medföra fördelar ur vårdsynpunkt.

För folktandvården förutsattes landstingsområdena indelade i tandvårdsdistrikt.
Denna indelning avsåges bliva närmare utformad av
landstingen i enlighet med vissa av kommittén angivna riktlinjer men borde
slutligt prövas av Kungl. Maj:t eller medicinalstyrelsen. Ehuru det kunde

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

vara av någon fördel, att en undersökning av kariesfrekvensen föreginge en
första indelning av landet i tandvårdsdistrikt, hade kommittén av kostnadsoch
tidsbesparingsskäl icke förordat en sådan, helst som en viss reglering
av tandvårdsdistrikten i allt fall syntes bli oundviklig efter hand som folktandvården
utvecklades. Enligt kommitténs uppfattning hade man att med
beaktande av givna administrativa och lokala förhållanden söka anpassa
distrikten efter den arbetskvantitet, som en tandläkare vid medelhög kariesfrekvens
förmådde prestera, varvid arbetstiden förutsattes utgöra i skoltandvård
omkring 1 000 timmar och i annan tandvård c:a 1 100 timmar per år.
Vid tandvärdsdistriktens utformande i övrigt borde provinsialläkardistriktsindelningen
i möjligaste mån följas. Städerna utanför landsting avsåges
stanna utom ramen för den egentliga distriktstandvården.

En distriktsindelning enligt sjukvårdskommitténs riktlinjer beräknades för
samtliga landstingsområden tillhopa leda till ett antal tandvårdsdistrikt av
425 med c:a 575 distriktstandläkare och 40 assistenttandläkare.

Distriktstandvården förutsattes successivt genomförd under en ej alltför
kort tid, förslagsvis 5 år.

Beträffande dist riktstandläkar nas anställnings- och avlöningsförhållanden
förordade kommittén i princip, att distriktstandläkarna
skulle anställas och avlönas av staten. Ersättning till distriktstandläkarna
borde utgå i form av dels lön, dels fixa belopp för behandling
av förskolbarn, dels ock avgifter enligt taxa för behandling av vuxna. Rätt till
enskild, av taxa obunden praktik borde icke tillkomma distriktstandläkare.

Distriktstandläkarna skulle erhålla pension efter liknande grunder som
provinsialläkare och distriktsveterinärer.

Assistenttandläkarna borde förordnas av medicinalstyrelsen på viss tid
mot fast lön.

Kommittén har förordat, att såsom hjälpkrafter i distriktstandvården
skulle anställas dels tandtekniker, dels tandsköterskor. Där behov av
tandtekniker med hel arbetsdag kunde antagas föreligga, t. ex. i distrikt med
två eller flera tandläkare, kunde landstingen lämpligen mot kontrakt anställa
erforderligt antal tekniker, vilka i mån av utfört arbete erhölle ersättning
av distriktstandläkarna efter viss av medicinalstyrelsen fastställd taxa,
dock med garanti från landstingen för viss mmimiinkomst. Beträffande
mindre distrikt skulle som allmän regel gälla, att en kombinerad tandsköterska-tandtekniker
anställdes mot årslön, att bestridas av landstinget och
tandläkaren gemensamt. Vanliga tandsköterskor borde genom landstingets
tandvårdsstyrelse fast anställas till minst det antal, som motsvarade antalet
distriktstandläkare i länet. Härjämte borde för biträde åt assistenttandläkare
anställas visst antal sköterskor mot kontrakt på viss tid. De fast anställda
sköterskorna skulle beredas pension genom statens pensionsanstalt på
enahanda villkor som kommunalt anställda sjuksköterskor.

Vissa kategorier, såsom abnorma och sinnesslöa m. fl., kunde icke utan
vidare inordnas i den föreslagna distriktsorganisationen. Enligt kommittén
borde därför, till komplettering av distriktstandvården, särskilda åtgärder
vidtagas för beredande av tandvård åt intagna å vissa närmare angivna
anstalter.

Distriktspoliklinikerna liksom inrättade anstaltspolikliniker avsåge endast
att tillgodose den allmänna, grundläggande tandvården och borde utrustas
därefter. Kommittén förordade därför, att såsom en kvalitativ p åb
y g g n a d å distriktstandvården och den därmed jämställda anstaltstandvården
vid minst ett lasarett i varje landstingsområde inrättades en tandpoliklinik,
i första hand avsedd att tillgodose vårdbehovet beträffande komplicerade
tandvårdsfall.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Den centrala ledningen och inspektionen av folktandvården
föreslogs förlagd till medicinalstyrelsen, som för ändamålet skulle erhålla
viss personalförstärkning.

över sjukvårdskommitténs betänkande hava yttranden avgivits av länsstyrelserna
i samtliga län efter hörande av förste provinsialläkarna och i
förekommande fall vissa primärkommuner, Överståthållarämbetet efter hörande
av Stockholms stad, landstingen i samtliga län utom Hallands och
Västernorrlands län, fångvårdsstyrelsen, pensionsstvrelsen, statskontoret,
statens pensionsanstalt, skolöverstyrelsen, statens inspektör för fattigvård och
barnavård, tandläkarinstitutets lärarråd, befolkningskommissionen, överstyrelserna
för svenska röda korset och för Konung Oscar Ilis jubileumsfond,
centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund samt styrelserna för följande
sammanslutningar, nämligen svenska tandläkaresällskapet, Sveriges tandläkareförbund,
Sveriges skoltandläkarförening, svenska tandteknikerförbundet,
svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas
förbund, svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet, svenska
läkaresällskapet, svenska lasarettsläkareföreningen, svenska sanatorieläkarföreningen,
svenska provinsialläkarföreningen, svenska stadsläkarföreningen,
föreningen Kronprinsessan Victorias kustsanatorium, föreningen
Styrsö kustsanatorium, föreningen kustsanatoriet Apelviken och stiftelsen Solhems
barnsjukhus ävensom av svenska vanföreanstalternas centralkommitté.
Efter tagen del av förutnämnda yttranden har medicinalstyrelsen avgivit utlåtande
i ärendet.

I anledning av sistnämnda utlåtande har tandläkarinstitutets lärarrad inkommit
med nytt yttrande, varöver medicinalstyrelsen avgivit utlåtande.
Lärarrådet har därefter inkommit med ytterligare en skrift.

Det övervägande antalet hörda myndigheter och sammanslutningar —
nämligen sjutton länsstyrelser, stadsfullmäktige i Stockholm, Malmö, Norrköping,
Hälsingborg och Gävle, sjutton landsting, medicinalstyrelsen, pensionsstyrelsen,
skolöverstyrelsen, statens inspektör för fattigvård och barnavård.
svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas
förbund, svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet, svenska
tandläkaresällskapet, Sveriges tandläkareförbund, svenska provinsialläkarföreningen
och befolkningskommissionen — anse kommitténs betänkande
i huvudsak ägnat att läggas till grund för beslut i ämnet, dock i flertalet
fall med vissa modifikationer.

Stadsfullmäktige i Göteborg, landstingen i Stockholms, Uppsala, Blekinge
och Västerbottens län, statskontoret, svenska stadsläkarföreningen, Sveriges
skoltandläkarförening och centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund hava
ansett kommittéförslaget böra göras till föremål för överarbetning eller översyn.

Beträffande övriga yttranden må anföras följande. Ytterligare försöksverksamhet
förordas av tandläkarinstitutets lärarråd, svenska läkaresällskapet
samt landstingen i Jämtlands och Norrbottens län. En lösning enligt
i huvudsak det på sin tid av landshövdingen Falk framlagda organisations -

Kungl. Majlis proposition nr 127.

förslaget förordas av länsstyrelserna i Stockholms, Östergötlands, Kalmar,
Blekinge, Örebro, Västmanlands och Norrbottens län, Kalmar läns södra och
Göteborgs och Bohus läns landsting samt överstyrelsen för svenska röda
korset.

Till de erinringar, som i de avgivna yttrandena i övrigt framkommit, torde
jag få anledning att senare återkomma i samband med behandlingen av de
särskilda i folktandvårdsproblemet ingående frågorna.

Kungl. Majit den 30 juni 1937.

Den 30 juni 1937 tog Kungl. Majit ställning till spörsmålet om ärendets vidare
behandling. Vid min anmälan av ärendet för Kungl. Majit nämnda
dag anförde jag bland annat följande.

I betraktande av tandvårdens mycket stora betydelse för folkhälsan håller
jag det för synnerligen angeläget, att åtgärder snarast vidtagas till förverkligande
av tanken på en allmän folktandvård. Den av kommittén åvägabragta
utredningen synes mig, med hänsyn tagen jämväl till den anslutning,
som vid remissbehandlingen kommit förslaget till del, hava skapat en hållbar
grund för en rationell lösning av det ifrågavarande spörsmålet. Att på
sätt från vissa håll påyrkats, fortsätta försöksverksamheten, innan frågan
i princip löses, kan jag sålunda icke finna av omständigheterna påkallat.

Uppenbart synes mig vara, att huvudmannaskapet bör tillkomma landstingen
och städerna utanför landsting. Likaledes lär det få anses ostridigt, att
de grundläggande åtgärderna främst böra taga sikte på skoltandvården, däri
inbegripen jämväl tandvård åt barn före skolåldern. Vid sidan härav bör
emellertid tandvården för vuxna tillgodoses i all den utsträckning, förhållandena
medgiva, för att, i den mån saneringen av barn och ungdom fortskrider,
successivt utvidgas.

Nu angivna grundlinjer hava uppdragits av sjukvårdskommittén. Jämväl
i övrigt synes förslaget ägnat att utgöra en god grundval för framställning
till riksdagen. Emellertid har jag vid en preliminär granskning av detsamma
kommit till den uppfattningen, att vissa delar lämpligen böra underkastas
ytterligare övervägande med hänsyn till framkomna erinringar. I följande
mera väsentliga avseenden synes en förnyad omprövning vara att anbefalla.
Den övre gränsen för skoltandvården har av kommittén förlagts till 14-årsåldern.
Olika skäl, bland annat den beslutade utsträckningen av den obligatoriska
folkskolan, motivera en undersökning rörande höjning av sagda
gräns till 15-årsåldern. I detta sammanhang bör tillika uppmärksammas
frågan om tandvårdsavgifternas storlek för lärjungar i olika skolor samt för
barn före skolåldern, sättet för avgifternas erläggande och formerna för befrielse
från desamma. Vidare synes det förtjäna undersökas, huruvida icke,
med hänsyn till framkomna erinringar av innebörd att tandläkarnas arbetskapacitet
av kommittén överskattats — särskilt under den första tiden, då
skoltandvården ansetts komma att ställa större krav på tid och arbete än som
beräknats —- distriktsindelningen i begynnelsen bör göras allenast provisorisk
och såväl distriktstandläkarna som erforderliga tandsköterskor anställas
av vederbörande landsting. En dylik ordning torde förutsätta, att statens
ekonomiska medverkan lämnas i form av bidrag till avlöningen av såväl
tandläkare som tandsköterskor i principiell anslutning till vad som gäller i
fråga örn distriktssköterske- och barnmorskeorganisationerna. Såsom allmänt
villkor för statsbidrags utgående till länets tandvård kan måhända

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

uppställas, att vid länets centrallasarett anordnas en tandpoliklinik, avsedd
dels för vård av mera komplicerade fall, dels för tandvård åt sjukhusets patienter,
dels ock för utövande av folktandvård i övrigt. Undersökas förtjänar
ock, huruvida icke övervakningen av länets distriktstandvård lämpligen kan
anförtros åt en dylik polikliniks föreståndare.

Vad angår städerna utanför landsting, synes staten jämväl i dessa böra
ekonomiskt stödja tandvårdsorganisationen i principiell anslutning till vad
av kommittén föreslagits. Enahanda gäller i fråga om vissa läro- och sjukvårdsanstalter.

Särskild uppmärksamhet påkallar frågan om sättet för bestridandet av
tandvårdskostnaden för de vuxna i fall av medellöshet. Härutinnan synes
det mig uppenbart, att det allmänna bör träda hjälpande till, i syfte att även
de fattigaste må — efter genomförande av organisationen — kunna bliva
delaktiga av folktandvårdens förmåner. Sagda spörsmål bör givetvis prövas
även ur synpunkten av gällande fattigvårdslagstiftnings bestämmelser och
tillämpning.

Med åberopande av vad jag sålunda anfört hemställde jag om bemyndigande
att tillkalla högst fem sakkunniga för att inom departementet biträda
vid utarbetande av förslag rörande allmän folktandvård.

I enlighet med chefen för socialdepartementet lämnat bemyndigande tillkallade
jag samma dag såsom sakkunniga statssekreteraren W. Björck, ledamoten
av riksdagens andra kammare, lantbrukaren S. Andersson i Vigelsbo,
landstingsdirektören G. Beijbom, ledamoten av riksdagens andra kammare,
hemmansägaren M. Skoglund och numera t. f. direktören för Eastmaninstitutet
G. Wollin. Åt Björck uppdrog jag tillika att vara de sakkunnigas ordförande.

På därom gjord framställning entledigades Wollin från det honom meddelade
uppdraget och tillkallades den 3 september cheftandläkaren S. von
Sneidern att såsom sakkunnig deltaga i utredningen.

1937 års folktandvårdssakkunnigas förslag.

Den 15 december 1937 avgåvo de sakkunniga — vilka antagit benämningen
1937 års folktcindvårdssakkunniga — betänkande med förslag till folktandtandvård
(statens off. utredn. 1937:47.)

Huvudpunkterna i förslaget kunna sammanfattas sålunda.

Enligt de sakkunniga bör en av det allmänna anordnad tandvård i princip
stå öppen för alla, såväl barn som vuxna. Särskilt angeläget är emellertid,
att tandvård beredes barnen. De krav, som barntandvården ställer, böra
förty bli grundläggande för organisationens uppbyggande.

Organisationen av folktandvården skall ske inom landstingsområdena, med
landstingen som huvudmän och förvaltningsutskotten (distriktsvårdsstyrelserna)
som förvaltande organ. I huvudsak skall tandvården lämnas vid för ändamålet
lämpligt förlagda och utrustade distriktstandpolikliniker. Vid sidan av
dessa skall inom varje län anordnas en s. k. centralpoliklinik vid ett av lasaretten,
i regel centrallasarettet. Särskilda anordningar skola vidtagas för beredande
av tandvård åt de på vissa anstalter intagna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Varje landstingsområde skall för tandvårdens ändamålsenliga ordnande indelas
i tandvårdsdistrikt. Förslag till distriktsindelning — vilken förutsättes
till en början bliva provisorisk — skall av landstingen såsom huvudmän för
tandvården underställas medicinalstyrelsen för godkännande. I varje distrikt
skall finnas minst en fast tandpoliklinik med minst en tandläkare och en
tandsköterska. Varje distriktstandläkare avses utöva tandvård under 1,900
timmar om året. Av dessa 1,900 timmar skola minst 1,000 timmar ägnas åt
tandvård för barn — åldrarna 3—15 år — och 900 timmar åt tandvård för
vuxna.

Barnens tandvård föreslås skola bekostas med årliga tandvårdsavgifter av
vederbörande målsman — 5, 3 och 2 kronor för respektive första, andra och
tredje barnet samt, där flera barn än tre hava samma målsman, de övriga
utan avgift — och i övrigt med allmänna medel.

De vuxnas tandvård ersättes enligt tandvårdstaxa, därvid 15—19 åringarna
under vissa villkor skola erhålla behandling enligt reducerad taxa. Taxan
skall avvägas så, att den ersätter kostnaderna för vården.

För underlättande för obemedlade och mindre bemedlade vuxna att erhålla
tandvård skola kommunerna äga att efter vissa grunder lämna bidrag
utan fattigvårds karaktär. Hälften av sålunda utgivet bidragsbelopp skall
täckas av statsmedel.

Antalet tandläkare, som kommer att krävas för organisationens fulla genomförande
i hela landet, beräknas till omkring 800, vilket innebär en ökning
i förhållande till statens sjukvårdskommittés förslag med omkring 200
tandläkare.

Distriktstandläkarna skola vara landstingets tjänstemän, ej statens. De
skola tillsättas av medicinalstyrelsen efter förslag av förvaltningsutskottet
(distriktsvårdsstyrelsen). Avlöningen till distriktstandläkare föreslås utgå med
antingen enbart kontant lön, beräknad till minst 7,800 kronor för år, eller
ock kontant lön jämte andel i taxeinkomsten, varvid den fasta lönen skall
vara lägst 7,200 kronor och andelen i taxeinkomsten ej understiga 10 % av
bruttot. Till lönen skola komma tre ålderstillägg å 500 kronor vartdera efter
3, 6 och 9 års väl vitsordad tjänstgöring. Distriktstandläkarna föreslås skola
bliva delaktiga i statens pensionsanstalt och därmed tillförsäkras såväl tjänste-
som familjepension. Den förra föreslås skola utgå med 5,400 kronor vid
63 levnads- och 30 tjänsteår.

Till varje tandläkares hjälp skall finnas en tandsköterska. Tandsköterskorna
skola även de fast anställas av landstingen. Avlöningen till distriktstandsköterska
föreslås utgå med lägst 2,000 kronor jämte tre ålderstillägg å
100 kronor vartdera efter 3, 6 och 9 års tjänstgöring. Även distriktstandsköterska
skall beredas delaktighet i statens pensionsanstalt. Hel pension föreslås
utgå med 1,530 kronor vid 55 levnads- och 25 tjänsteår.

Inspektionen av folktandvården inom varje landstingsområde bör enligt
de sakkunniga uppdragas åt föreståndaren för länets centraltandpoliklinik,
men även annan tandläkare kan därtill utses.

Utrustningen av folktandklinikerna skall åligga landstingen. Till distrikts -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

polikliniks anordnande föreslås statsbidrag utgå med halva kostnaden, dock
högst 3,000 kronor till fast poliklinik med en tandläkare. Till avlöning åt
distriktstandläkare skall utgå statsbidrag med 3,000 kronor för år och till
distriktstandsköterska med 1,000 kronor för år, i båda fallen avses därjämte
samtliga ålderstillägg bestridas av statsmedel.

Städerna utanför landsting föreslås slutligen skola ordna folktandvården
på i huvudsak samma sätt som landstingen. Statens bidrag föreslås emellertid
skola utgå med ett belopp av 4 kronor för varje behandlat barn. I
sistnämnda avseende har en av de sakkunniga, cheftandläkaren S. von
Sneidern anmält skiljaktig mening och ansett, att statsbidraget borde utgå
enligt samma grunder och med enahanda belopp som till landstingen såväl
beträffande utrustning av poliklinikerna som i fråga örn bidrag till tandläkare-
och sköterskelöner, ålderstillägg och pensioner.

över förslaget hava infordrade utlåtanden avgivits av medicinalstyrelsen,
statskontoret, kammarrätten, statens pensionsanstalt, skolöverstyrelsen, kanslern
för rikets universitet efter hörande av tandläkarinstitutets lärarråd samt
statens inspektör för fattigvård och barnavård. Vidare hava yttranden inkommit
från samtliga de sammanslutningar, som bereus tillfälle därtill, nämligen
svenska landstingsförbundet, svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas
förbund, svenska tandläkarsällskapet, Sveriges tandläkarförbund,
Sverige skoltandläkareförening, svenska tandteknikerförbundet och Stockholms
tandsköterskeförening.

I motsats till vad fallet varit beträffande de tidigare föreliggande förslagen
har den nu verkställda överarbetningen vid remissbehandlingen allmänt
vitsordats i stort sett vara av beskaffenhet att utgöra cn god grundval för
en framställning till riksdagen.

Av de hörda myndigheterna eller sammanslutningarna hava sålunda samtliga
— med undantag för tandteknikerförbundet och Stockholms tandskö
terskeförening, vilka ur synpunkten av de speciella intressen desamma haft
att företräda icke anse sig kunna biträda förslaget i dessa särskilda delar
— antingen förklarat sig kunna tillstyrka förslagets genomförande
eller också lämnat detsamma i huvudsak utan erinran. De erinringar,
som framkommit i detaljfrågor eller mot särskilda delar av förslaget, avser
jag att upptaga till behandling i det följande.

Departementschefen.

I det yttrande till statsrådsprotokollet den 30 juni 1937, vari jag påkallade
en ytterligare omprövning av sjukvårdskommitténs förslag i folktandvårdsfrågan,
betonade jag inledningsvis — efter att lia erinrat örn de olika
utredningar, som under det sista kvartsseklet kommit till utförande —
angelägenheten av att åtgärder med det snaraste vidtoges för anordnande
av allmän folktandvård i rikets olika delar. Det av statens sjukvårdskommitté
i detta syfte framlagda förslaget syntes mig, enligt vad jag vidare anförde,
utgöra en god grundval för en framställning i ämnet lill riksdagen,

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

ehuru detsamma i vissa angivna hänseenden borde undergå en överarbetning.
I det förslag, som innehålles i 1937 års folktandvårdssakkunnigas nu
föreliggande betänkande, har, såsom framgår av den kortfattade redogörelse
jag nyss lämnat för huvudpunkterna i detsamma, de av mig uppdragna riktlinjerna
i huvudsak följts. Vid sådant förhållande och då den verkställda
detaljgranskningen av betänkandet och de däröver avgivna yttrandena ej synes
mig böra föranleda några mera väsentliga jämkningar i detsamma, får
jag alltså tillstyrka, att förslag nu förelägges riksdagen om anordnande av
allmän folktandvård i huvudsaklig överensstämmelse med vad därutinnan
av sistnämnda sakkunniga förordats. Jag återkommer i fortsättningen till
de olika delarna av förslaget och följer därvid i stort sett de sakkunnigas
framställning.

Grundlinjer för folktandvårdens ordnande.

Principiella utgångspunkter.

Till en början torde jag emellertid få angiva min ställning till tre spörsmål
av grundläggande betydelse för folktandvårdens ordnande. Jag åsyftar härvid
frågorna om dels folktandvårdens syfte, dels folktandvårdens ordnande
enligt det av landshövdingen Falk framlagda förslaget, dels ock en kariesundersöknings
betydelse för indelningen av riket i tandvårdsdistrikt.

Vad till en början angår folktandvårdens syfte, erinrar statens
sjukvårdskommitté därutinnan inledningsvis, att en tandvård i medicinsk mening
måste bedömas ur såväl funktionell som sjukdoms förebyggande synpunkt.

Ur funktionell synpunkt — anför kommittén — kräves, att bettet i sin helhet
är funktionsdugligt på sådant sätt att individen är i stånd att genom
tuggning förbereda födan för den egentliga matsmältningen. Mjölktandsbettet
har härutinnan samma betydelse i åldern 3—12 år som det beständiga
från 6-årsåldern och uppåt. En obruten tandrad utgör förutsättningen för
att funktionen skall vara fullgod. Såväl förekomsten av tandröta som av
käk- och tandställningsanomalier, d. v. s. oregelbundenheter i käkarnas
form och tändernas inbördes ställning, minskar effektiviteten hos tuggapparaten
och nedsätter individens förmåga att sönderdela och förbereda födan
för det egentliga matsmältningsarbetet. Sekundärt kan en bristfällig tuggning
giva upphov till sjukdomar i matsmältningsapparaten och nedsätta organismens
förmåga att tillgodogöra sig näringen.

Ett av tandröta angripet bett anses emellertid av åtskilliga medicinska och
odontologiska fackmän innebära även en mera direkt fara för individens
hälsa. Genom tandröteprocessen frilägges nämligen tandens pulpa (den s. k.
tandnerven) och hemfaller så småningom till förruttnelse. Härigenom öppnas
en direkt inträdesport via tänder och käkar till organismen i övrigt, på vilken
väg bakterier och bakteriegifter kunna finna spridning till hela organismen.
Enligt en senare uppfattning är det här mindre fråga örn en direkt
spridning av bakterierna än om inverkan av bakteriegifter, som hos
individen skapa en överkänslighet, ägnad att göra denne särskilt mottaglig
för vissa sjukdomar.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Från den medicinska och odontologiska vetenskapens ståndpunkt vore det,
anmärker kommittén, berättigat antaga, att en väl genomförd konserverande
tandvård skulle bliva av väsentlig betydelse i sjukdomsförebyggande hänseende.

Med utgångspunkt från de sålunda framhållna synpunkterna — anför
kommittén fortsättningsvis — måste syftet med en av det allmänna organiserad
och understödd tandvård i princip bliva att till rimligt pris bereda befolkningen,
såväl barn som vuxna, möjlighet att dels främja och vidmakthålla
tändernas fysiologiska uppgift som tuggorgan, dels ock bibehålla tänder
och munhåla i friskt tillstånd, så att de ej bliva en infektionskälla för
organismen i övrigt. Folktandvården bör alltså i huvudsak vara av konserverande
beskaffenhet, och i varje enskilt fall avse såvitt möjligt fullständig
konserverande behandling av munhålan, inbegripet ersättning av förlorade
tänder, där så för bettets funktionsduglighet erfordras (profetisk behandling)
. Däremot anses tandvård, som enbart eller främst tjänar ett kosmetiskt
(förskönande) syfte, falla utanför folktandvårdens ram.

Kommitténs ståndpunkt i dessa spörsmål vann vid remissbehandlingen
av dess förslag allmänt gillande.

Jämväl 1937 års sakkunniga uttala sin anslutning till kommitténs uppfattning
härutinnan.

Beträffande härefter de förslag till lösning av folktandvårdsfrågan efter
principerna i det s. k. Falkska systemet, vilka kommit till uttryck i
ett antal remissyttranden, torde detsamma i huvudsak kunna sammanfattas
sålunda.

Medicinalstyrelsen borde bland privatpraktiserande tandläkare förordna
ett visst antal, förslagsvis 615, såsom folktandläkare. Dessa skulle utföra
sitt arbete enligt av medicinalstyrelsen fastställd taxa för såväl skolbarn som
vuxna och icke erhålla någon ersättning av det allmänna. Taxeavgifterna
skulle beräknas så, att de innefattade, utom skälig betalning för tandläkarens
arbete, även ersättning för kostnaderna för tandsköterska, för amortering
och ränta å nödig utrustning, för årliga driftkostnader och självpensionering.
Taxeersättningarna skulle bestridas med hälften av staten, en fjärdedel av
primärkommunerna och en fjärdedel av enskilda, ett förslag, vari dock viss
ändring ifrågasatts. Beträffande obemedlade, såväl barn som vuxna, borde
fattigvården ingripa. De föreslagna linjerna lämpade sig emellertid icke för
ödemarksbygder och trakter med gles befolkning. För sådana trakter förutsattes
dels fasta, dels ambulerande polikliniker.

I sitt betänkande upptog statens sjukvårdskommitté till ingående granskning
de fördelar och nackdelar, som ur olika synpunkter vore förenade med
de föreslagna formerna för folktandläkarnas anställande och avlönande, samt
kom därvid till det resultatet, att landshövding Falks förslag såväl ekonomiskt
som organisatoriskt skulle medföra avsevärda olägenheter i praktiken,
samtidigt som det lämnade rum för erinran ur ren vårdsynpunkt. Endast
på grundval av en fast anställnings- och avlöningsform för tandläkarna
ansåge kommittén erforderlig stadga och önskvärd enhetlighet i tandvårdsorganisationen
kunna uppnås. Förutsatt att överorganisation undvekes och

Bihang till riksdagens protokoll 1938. 1 sami. Nr 127. 2

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

tillbörlig hänsyn foges till olikartade lokala förhållanden, funnes enligt
kommitténs uppfattning all anledning antaga, att en dylik fastare organisation
skulle vid enahanda vårdomfattning draga mindre kostnader än den av
landshövding Falk föreslagna samt tillika i hög grad befrämja, att folktandvården
från början erhölle den standard och det förtroende hos allmänheten,
som ur social synpunkt vore önskvärt.

Vid remissbehandlingen av sjukvårdskommitténs betänkande
vann, såsom redan erinrats, det Falkska förslaget understöd från åtskilliga
håll. Å andra sidan fann medicinalstyrelsen detsamma icke kunna fylla de
minimikrav på en folktandvårdsorganisation för hela riket, som styrelsen ansåg
sig böra uppställa, och anförde till utveckling därav i huvudsak följande.

Påtagliga brister förmärktes ur organisationssynpunkt. Särskilt framträdde
omöjligheten att bygga upp en social tandvård genom att lägga ansvaret
å privatpraktiserande tandläkare, även om dessa benämndes distriktstandläkare.
Endast genom en fastare anställnings- eller avlöningsform för
tandläkarna syntes styrelsen erforderlig stadga i tandvårdsorganisationen
kunna uppnås. Styrelsen funne det svårt eller omöjligt att skapa en antagbar
form för utgivande av det allmännas bidrag till de enskilda patienterna,
och en sådan administration skulle i varje fall draga väsentliga kostnader,
allt under det att kontrollen vore mycket problematisk. Enligt förslagets
egen upphovsman passade det dessutom icke för glest befolkade trakter, således
ej för mer än hälften av landet. Inspektionen skulle möta svårigheter,
bland annat på grund av att den måste försiggå i privatpraktiserande tandläkares
lokaler. Även om staten vid första påseendet genom landshövding
Falks förslag syntes inbespara vissa utgifter, såsom kostnader för pensionering,
sjukförsäkring och andra riskmoment, måste dessa utgifter täckas genom
inkomster enligt taxa, som till stor del skulle ersättas av det allmänna
och till en del av ett klientel, som främst utgjordes av mindre bemedlade.

Såsom resultat av en närmare granskning kom medicinalstyrelsen till den
uppfattningen, att totalkostnaden vid en lösning enligt de Falkska linjerna
icke komme att understiga kostnaderna för sjukvårdskommitténs orgamsationsförslag
under förutsättning av enahanda vårdomfattning och vårdkvalitet.
_ .

1937 års sakkunniga uttala, att de vid sina överväganden, i likhet med sju ''-

vårdskommittén och medicinalstyrelsen, funnit ifrågavarande förslag ur såväl
ekonomisk som organisatorisk och vårdteknisk synpunkt lämna rum för
bestämda erinringar. De sakkunniga vore sålunda ense med kommittén darutinnan,
att endast på grundval av en fast anställnings- och avlöningsform
för de i den allmänna tandvården sysselsatta tandläkarna erforderlig stadga
och önskvärd enhetlighet i tandvårdsorganisationen kunde uppnås.

Vidkommande slutligen frågan om en undersökning av tandrötans
(karies) utbredning inom landet har under senare år från flera
håll gjorts gällande, att kariesfrekvensen borde utgöra en grundläggande faktor
vid en indelning av landet i tandvårdsdistrikt och att förty en undersökning
av denna frekvens, vilken konstaterats vara mycket olika på olika orter,
borde föregå en sådan indelning.

Till en början må härvid erinras, att en av dåvarande medlemmen utav

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, tandläkaren H. G. Ramberg, på begäran
av statens sjukvårdskommitté verkställd utredning i ämnet, avgiven i
mars 1935, lämnade i huvudsak följande resultat.

Kunskapen rörande kariesfrekvensens geografiska fördelning vore alltför
ofullständig och otillfredsställande för att kunna tillmätas något inflytande
vid en eventuell distriktsindelning. En ny undersökning i ämnet skulle visserligen
kunna giva en ingående kunskap om den årliga kariesfrekvensen på
de olika orterna inom landet, men någon säker ledning härav för avdelandet
av ett tandvårdsdistrikt kunde erhållas endast under förutsättning, att kariesfrekvensen
visade konstanta siffror å varje ort för sig. En ny undersökning
måste därför uppläggas som en serieundersökning, d. v. s. utföras
i varje län å varje ort å samma material ett visst antal år i följd. Härtill
skulle förslagsvis åtgå fem år såsom varande den kortaste tidsperiod, under
vilken frekvensens stadga eller rörelse kunde studeras. En dylik undersökning
beräknades draga en kostnad av 600,000 kronor förutom utgifter för
resor, blanketter, statistisk bearbetning, publicering m. m. Den tid, undersökningen
skulle taga i anspråk, och de kostnader, den skulle betinga, syntes
Ramberg knappast stå i rimligt förhållande till det med undersökningen
åsyftade resultatet. Om undersökningen komme att lämna ett negativt resultat
beträffande ledningen vid distriktsindelningen, bleve både tid och stora
kostnader förbrukade utan att det åsyftade målet vunnits. Om åter resultatet
bleve positivt, hade likväl tillgodoseendet av folkets, enkannerligen skolbarnens,
tandvård fördröjts i fem år, samtidigt som någon annan ledning
icke vunnits än den, som utan extra kostnader kunnat utvinnas genom en
distriktsverksamhet under lika lång tidsperiod och en därunder försiggående
anpassning efter de framträdande behoven.

Den sålunda verkställda utredningen syntes kommittén giva vid handen, att
kännedomen örn kariesfrekvensen vöre alltför liten för att man skulle kunna
bedöma, huruvida kariesfrekvensen överhuvud borde tillmätas väsentlig
betydelse vid en första indelning av landet i tandvårdsdistrikt. Tillika hade
framgått, att en för ändamålet användbar kariesundersökning skulle draga
en avsevärd tid och stora kostnader. Kommittén tilläde, att den av Ramberg
angivna tiden örn 5 år syntes väl knapp för ett studium av kariesfrekvensens
rörelse. Därtill komme, att en viss reglering av organisationen i allt fall torde
bli oundviklig efter hand som folktandvården utvecklades. Vid en dylik reglering
kunde lämpligen skälig hänsyn tagas till en konstaterad hög eller låg
kariesfrekvens inom visst eller vissa distrikt och sålunda utan extra kostnader
erforderlig anpassning vinnas lill rådande kariesförhållanden. Under
sådana omständigheter ansåge sig kommittén icke kunna förorda, att distriktsindelningen
föreginges av en allmän kariesundersökning. Därmed hade
kommittén givetvis icke velat bestrida önskvärdheten av att, där genom försöksverksamhet
viss kännedom redan vunnits örn kariesfrekvensen, denna i
möjligaste mån beaktades vid distriktens uppläggning.

Tandläkarinstitutets lärarråd, centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund,
svenska läkaresällskapet och Kalmar läns södra landsting hävdade i sina
yttranden över kommitténs förslag, att kännedomen örn utbredningen av
de viktigaste tandsjukdomarna måste vara utgångspunkten för en definitiv
indelning av landet i tandvårdsdistrikt. Medicinalstyrelsen däremot anmärk -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

te, att en närmare kunskap om kariesfrekvensen i verkligheten skulle få ringa
betydelse för distriktsindelningen på grund av bland annat en sådan faktor
som de statistiskt påvisade höggradiga variationerna i tandläkarnas arbetsförmåga.

1937 års sakkunniga anse sig av den i ämnet förebragta utredningen kunna
konstatera, att en närmare undersökning av kariesfrekvensen i skilda delar
av landet skulle vara förbunden med mycket betydande kostnader. En dylik
undersökning skulle dessutom nödvändiggöra ett icke kortvarigt uppskov
med tandvårdsfrågans lösning. De sakkunniga hade i stället sökt uppnå en
sådan planläggning av organisationen, att de olägenheter, som vore förbundna
med dess genomförande, utan avvaktande av en dylik undersöknings resultat
kunde undanröjas eller åtminstone väsentligen begränsas. Sålunda
hade de sakkunniga funnit sig böra förorda ett sådant sätt för lösningen av
det grundläggande organisationsproblemet, att man icke för någon mera avsevärd
tid bunde distriktsindelningen. Denna borde därför till att börja
med göras provisorisk och genomförandet av tandvården inom varje landstingsområde
ske successivt på så sätt, att endast ett färre antal distriktspolikliniker
omedelbart anordnades på sådana platser, där någon tvekan icke
kunde råda örn att dylik poliklinik skulle bliva erforderlig, samt att vården
ytterligare utbyggdes först efter det att man på detta sätt vunnit en viss kännedom
om utbredningen av tandsjukdomarna inom länet. De sakkunniga
förmena, att örn man på detta sätt försiktigt prövade sig fram inom varje
län, riskerna för överorganisation borde vara uteslutna och ytterligare uppskov
med folktandvårdens ordnande icke nödvändigt.

Departementschefen.

I fråga om de allmänna uppgifterna för folktandvården biträder jag den
mening, som kommit till uttryck i sjukvårdskommitténs och de sakkunnigas
betänkanden och som vid remissbehandlingen icke mött gensaga.

Beträffande de grundläggande principerna för folktandvårdens ordnande
hava under det tidigare meningsutbytet två huvudlinjer framträtt. Sjukvårdskommittén
har, under anslutning från ett avsevärt antal remissmyndigheter,
däribland medicinalstyrelsen, med bestämdhet hävdat, att folktandvårdens
utövande förutsatte av det allmänna för ändamålet fast anställda
tandläkare. Å andra sidan har i ett av landshövdingen Falk framställt förslag,
vilket från en del håll vunnit understöd, gjorts gällande, att ett visst
antal privatpraktiserande tandläkare borde av medicinalstyrelsen förordnas
såsom folktandläkare för att mot fastställd taxa meddela erforderlig vård åt
såväl barn som vuxna. Det allmänna, stat och kommuner, skulle enligt förslaget
efter vissa grunder bidraga vid taxeavgifternas bestridande. Vid valet
mellan dessa bägge huvudalternativ synes mig någon tvekan icke kunna råda
därom, att allenast den först angivna vägen lämnar trygghet för en effektiv
folktandvård. Jag finner mig alltså böra tillstyrka, att folktandvården ordnas
enligt de av sjukvårdskommittén under anslutning från de sakkunniga
förordade principerna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Vad slutligen angår frågan om kariesfrekvensens inom olika landsdelar
inflytande på organisationens gestaltning, synes mig betydelsen av detta
spörsmål vid de tidigare övervägandena hava överdrivits. I varje fall lärer
med den utformning, som de sakkunnigas plan erhållit, grunden för tidigare
yppade farhågor av nu åsyftad innebörd hava undanröjts. Då mitt förslag
i allt väsentligt ansluter sig till sakkunnigutredningens ståndpunkt, saknar
jag därför anledning att närmare uppehålla mig vid denna angelägenhet.

Folktandvårdens omfattning.

Vid ett hävdande av principen att förmånen av en genom det allmänna
organiserad tandvård bör tillkomma såväl harn som vuxna kommer tydligtvis
spörsmålet om folktandvårdens omfattning i första hand att innesluta
frågorna om närmare avgränsning nedåt och uppåt av tandvården för barn.
Vad därvid till en början angår frågan örn den ålder, i vilken barntandvården
skall påbörjas, blir ställningstagandet därutinnan beroende av den betydelse,
som må tillmätas vården av mjölktänderna.

I sistnämnda avseende — rörande barntandvårdens avgränsning
nedåtm. m. — innebär statens sjukvårdskommittés förslag, att folktandvården
i princip skall inbegripa konserverande behandling av både
mjölktänderna och de permanenta tänderna samt att vården skall börja senast
vid 3-årsåldern. Till stöd härför har kommittén anfört huvudsakligen
följande.

Mjölktandsbettet hade en speciell betydelse för det permanenta bettets utveckling
och bestånd. En förtidig förlust av mjölktänderna medförde nämligen
ofta oregelbunden tandställning i det permanenta bettet. Vid sådana
ställningsanomalier gynnades uppkomsten av tandröta (karies) i det permanenta
bettet genom att den fysiologiska renhållningen, d. v. s. renhållningen
genom tuggningsakten, kindernas och tungans rörelser samt salivens omspolning
av tänderna, mer eller mindre försvårades. Härvid kvarblivande matrester
bidroge till uppkomsten av jäsningar, som i sin tur angrepe tänderna
och utsatte dem för röta. I senare levnadsåldrar kunde tandställningsanomalier
jämväl medverka till uppkomsten av och ansåges även vara den vanligaste
lokala orsaken till den andra stora tandsjukdomsgruppen, tändernas
förtidiga lossnande (paradentos). Ytterligare finge beaktas, att mjölktänderna
enligt erfarenheten tidigt angrepes av karies. Redan 2- till 3-åriga
barn visade ett stort antal karlösa härdar. Den karlösa miljö, som sålunda
förefunnes, när de permanenta tänderna framkomme från 6-årsåldern och
uppåt, gynnade genom direkt smitta i hög grad uppkomsten av karlösa defekter
även i det permanenta bettet. Erfarenheten av hittillsvarande skoltandvård,
som i gynnsammaste fall börjat vid 7-årsåldern, visade ock, att
barnens tänder redan då befunne sig i ett mycket dåligt tillstånd beträffande
såväl mjölktänderna som de fyra beständiga tänder, 6-årsmolarerna, vilka
just framkommit vid denna ålder. Då tandrötan förekomme redan vid 2—
3-årsåldern, ansåge kommittén önskvärt, att barnen bereddes tryggad ^möjlighet
till konserverande tandvård från denna ålder. Förutom att vården
därigenom kunde bli högtstående ur medicinsk synpunkt, förelåge fog för det
antagandet, att totalkostnaden för tandvården under skolåldern i viss grad

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

skulle kunna förminskas genom en sådan åtgärd. Tandrötan hos barn, som
erhållit sådan tidig behandling, bleve dessutom av en mera ytlig karaktär,
varför hela beliandlingsproblemet förenklades och ytterligare förbilligades.

Vidare har kommittén i förevarande sammanhang givit uttryck åt den
uppfattningen, att omtanken om barnens tänder borde taga sin början på ett
ännu tidigare stadium än i 3-årsåldern, nämligen i form av profylaktiska
åtgärder beträffande såväl den havande kvinnan som barnet i späd ålder och
under uppväxttiden. Redan under fosterlivet vore nämligen samtliga mjölktänders
förkalkning i full gång, och förkalkningen av de beständiga tänderna
började även den före barnets födelse och fortginge därefter. Den profylaktiska
omvårdnaden skulle hava till uppgift att befrämja en normal ämnesomsättning
och särskilt då en normal kalkomsättning till förhindrande av
skador av olika slag å tänderna.

Till kommitténs förslag om påbörjande av barntandvården vid 3-årsåldern
hava samtliga de över kommitténs betänkande avgivna yttranden, i vilka
denna punkt upptagits till behandling, anslutit sig.

Jämväl 1937 års sakkunniga understryka, att mjölktändernas behandling
måste anses vara av stor betydelse såväl för barnets allmänna hälsotillstånd
som för det permanenta bettets riktiga utveckling och fortsatta bestånd. De
sakkunniga hänvisa till vad sjukvårdskommittén därutinnan anfört. I likhet
nied sjukvårdskommittén anse även de sakkunniga, att den konserverande
tandvården borde taga sin början redan i 3-årsåldern. Praktiska hänsyn
finge emellertid anses tala för att tidpunkten för förvärvandet av rätten
att åtnjuta folktandvård icke fastställdes att i varje särskilt fall sammanfalla
med själva uppnåendet av 3-årsåldern. I stället vöre en sådan ordning att
föredraga, enligt vilken alla under visst år födda barn bleve berättigade till
folktandvård från samma tidpunkt, därvid som lämplig sådan endast årsskifte
syntes böra ifrågakomma. I anslutning till det anförda föreslå de
sakkunniga, att rätten till åtnjutande av folktandvård (barntandvård) skulle
inträda från och med kalenderåret näst efter det, varunder barnet uppnått
3 år. Därest emellertid erfarenheten skulle giva vid handen, att barntandvården
lämpligen kunde påbörjas före den nu i sådant hänseende föreslagna
tidpunkten, syntes frågan härom framdeles böra bliva föremål för övervägande.

Vad angår de av sjukvårdskommittén förordade profylaktiska åtgärderna
beträffande väntande och nyblivna mödrar samt deras barn, äro jämväl de
sakkunniga övertygade örn behovet och nyttan av en dylik profylax. För
en sådan verksamhet hade numera särskilda förutsättningar skapats genom
kungörelsen den 21 juli 1937 (nr 745) angående statsbidrag till förebyggande
mödra- och barnavård. Enligt denna kungörelse, vilken trädde
i kraft den 1 januari 1938, må statsbidrag utgå till landsting eller stad, som
ej deltager i landsting, där landstinget respektive staden med iakttagande
av bestämmelserna i kungörelsen anordnat rådgivande verksamhet i fråga

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

om förebyggande mödra- och barnavård. Denna skall utövas genom lokala
organ samt stå under överinseende av medicinalstyrelsen, som har att utfärda
de närmare föreskrifter, vilka kunna bliva erforderliga för tillämpning
av kungörelsen. De sakkunniga förklara sig förutsätta, att medicinalstyrelsen
på lämpligt sätt komme att sörja för att den förebyggande mödra- och barnavård,
som sålunda vore avsedd att komma till stånd, i erforderlig mån beaktade
tandvårdssynpunkterna. Detsamma gällde om den upplysningsverksamhet,
som enligt propositionen den 15 januari 1937 (nr 39) angående bland
annat anordnande av förebyggande mödra- och barnavård avsetts skola under
offentlig ledning utövas särskilt av enskilda föreningar och andra sammanslutningar.

I yttranden över de sakkunnigas förslag hava medicinalstyrelsen samt
svenska tandläkaresällskapet, Sveriges tandläkareförbund och Sveriges skoltandläkarförening
— de sistnämnda, i det följande benämnda tandläkarorganisationerna,
i gemensamt avgivet yttrande ■—- ifrågasatt ett upphävande av
eller en ytterligare sänkning av barntandvårdens nedre gräns utöver den av
de sakkunniga föreslagna.

Medicinalstyrelsen erinrar om att styrelsen i utlåtande över sjukvårdskommitténs
förslag visserligen anslutit sig till den av kommittén såsom lämplig
ansedda 3-årsåldern. Emellertid hade, enligt vad styrelsen vidare anför,
erfarenheterna från Eastmaninstitutet i Stockholm ådagalagt, att det i många
fall skulle hava varit förmånligt, om därstädes behandlade barn kunnat komma
under vård på ett tidigare stadium än vid 3 års ålder. Med hänsyn därtill
ville styrelsen ifrågasätta, att den av de sakkunniga föreslagna nedre
gränsen, nämligen att rätt till folktandvård skulle inträda från och med kalenderåret
näst efter det, varunder barnet uppnått 3 år, upphävdes eller i
vart fall sattes lägre, i all synnerhet som de sakkunnigas förslag i realiteten
innebure i genomsnitt ett halvt års försämring för barnen i förhållande till
kommitténs förslag.

Också tandläkarorganisationerna åberopa erfarenhetsrön, bland annat
jämväl från Eastmaninstitutet, vilka visat, att redan ett uppskjutande av
tandvården till 3-årsåldern i många fall medfört allvarliga olägenheter och
även omöjliggjort en konserverande behandling av mjölktänder med därav
följande inverkan på det permanenta bettet. Med hänsyn därtill ville organisationerna
förorda, att någon nedre åldersgräns för erhållande av barntandvård
icke föreskreves, i varje fall icke sedan folktandvårdsorganisationen
blivit helt utbyggd.

Vidkommande härefter frågan örn barntandvårdens övre åldersgräns
hör densamma främst ses mot bakgrunden av gällande skolplikt
och därmed sammanhängande förhållanden. Härutinnan må till en början
erinras örn följande.

Barns skolålder räknas från och med det kalenderår, varunder barnet fyller
7 år, till och med det, varunder barnet fyller 14 år. Skolplikten samman -

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

faller dock ej helt med denna tid. Lärjunge, som ej vid skolålderns slut inhämtat
föreskrivna kunskaper, är nämligen fortfarande skolpliktig intill utgången
av det läsår, som utlöper det kalenderår, lärjungen fyller 15 år, varemot
lärjunge, som före skolålderns slut inhämtat föreskrivna kunskaper,
äger bliva befriad från skolgång, i regel dock ej före det kalenderår, varunder
han fyller 13 år. Den egentliga folkskolan (bottenskolan) är för närvarande
i de flesta fall 6-årig och avslutas alltså vid 13-årsåldern. Om vederbörande
skoldistrikt så bestämmer, kan emellertid folkskolan även anordnas
7-årig, och jämlikt år 1936 utfärdade bestämmelser skall senast med
ingången av läsåret 1948—1949 övergång till sjuårig skolkurs äga rum, där
ej Kungl. Majit medgiver anstånd därmed för viss tid. I ett stort antal av
landets skoldistrikt har omläggning till sjuårig skolkurs redan genomförts,
och under de närmaste åren kan detta väntas bliva fallet i alltjämt ökad utsträckning.

Efter avgång från den egentliga folkskolan är lärjunge, som ej övergått
till annan skola, i regel skyldig att genomgå fortsättningsskola. Fortsättningsskola
skall efter 6-årig folkskola omfatta minst 360 timmar, fördelade
på två eller undantagsvis tre år. Omfattar den egentliga folkskolan sju obligatoriska
årsklasser, är fortsättningsskolan vanligen 1-årig med ett mindre
antal undervisningstimmar än nyss sagts. Fortsättningsskolplikten upphör
efter genomgången kurs, alltså i regel i 15-årsåldern, och senast vid fyllda
18 år.

Enligt statens sjukvårdskommittés förslag skulle den övre gränsen för
barntandvården sättas vid 14-årsåldern. Härmed har kommittén avsett, att
barnen skulle äga rätt att åtnjuta tandvård i skolan till och med den klass,
som normalt motsvarar 14-årsåldern, d. v. s. sista klassen i 7-årig folkskola
och första årskursen i fortsättningsskola grundad på 6-årig folkskola. Enligt
kommittén borde eleverna vid högre folkskolor, högre avdelning av folkskola,
allmänna läroverk, kommunala mellan- eller flickskolor ävensom enskilda
statsunderstödda skolor komma i åtnjutande av tandvård i samma
utsträckning och på enahanda villkor som barnen i de vanliga folk- och fortsättningsskolorna,
eller alltså t. o. m. den klass, som normalt motsvarade
14-årsåldern. Vidare föreslås av kommittén såsom en övergångsform till
tandvården för vuxna, att tandundersökning anordnades för barn i närmast
högre klass över 14-årsåldern i syfte att göra föräldrar och målsmän uppmärksamma
på befintliga tandskador. Skälet för undersökningens begränsning
till 15-årsklassen vore, enligt vad kommittén framhållit, att fortsättningsskolan
i regel avslutades med detta år. Ur sakliga synpunkter syntes vidare
icke påkallat att för barnen i övriga skolor anordna en eller flera ytterligare
undersökningar.

Kommitténs förslag i nu berörda del har på åtskilliga håll mött gensagor
i avgivna yttranden.

Skolöverstyrelsen fann det omotiverat och godtyckligt att låta skoltandvården
avslutas ett år innan skolplikten upphörde och ansåg därför, att skol -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

tandvården borde utsträckas till fortsättningsskolans båda årskurser. I överensstämmelse
därmed förordades av överstyrelsen jämväl en utsträckning
av tandvården vid andra skolor — statliga eller statsunderstödda — upp till
den klass, som normalt motsvarade 15-årsåldern.

För skoltandvårdens utsträckande upp till 15-årsåldern uttalade sig även
länsstyrelserna i Älvsborgs och Jönköpings län, Kalmar låns norra landsting
samt svenska stadsförbundet.

Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkareförbund framhöllo,
att erfarenheten från de platser, där regelbunden skoltandvård redan vore
införd, visade, alt de under skoltiden uppnådda resultaten ofta nog spolierades
under de närmast följande åren, då vederbörande på grund av inga eller
ringa inkomster vore ur stånd alt själva bekosta erforderliga revisioner. Möjligheten
att omedelbart efter skoltandvårdens slut komma i åtnjutande av
tandvård mot låg taxa enligt samma grunder som för de vuxna utgjorde enligt
organisationernas förmenande icke tillräcklig garanti för att den under skoltiden
huvudsakligen på det allmännas bekostnad åvägabragta saneringen
av tänderna vidmakthölles. Med hänsyn därtill syntes det organisationerna
icke minst ur samhällsekonomisk synpunkt önskvärt, att barnen i 15- och
16-årsåldern i fråga om tandvårdsavgift likställdes med skolbarn.

Dessutom hava tandläkaresällskapet och tandläkareförbundet förordat,
att då tandvården för barn i förskolåldern (småbarnstandvården) förmodligen
icke komme att utnyttjas i önskvärd omfattning, barnen skulle inrangeras
i den egentliga skoltandvården redan från 6-årsåldern, detta främst i
syfte att säkra behandlingen av 6-årsmolarerna.

Jämväl statens inspektör för fattigvård och barnavård ansåg, att barnen i
åldern 15—16 år i avgiftshänseende borde helt likställas med skolbarnen.

1937 års sakkunniga anföra i här avhandlade avseenden inledningsvis
följande.

Vid övervägande av frågan, när barntandvården bör upphöra, hade de sakkunniga
på huvudsakligen de av skolöverstyrelsen och tandläkarnas organisationer
anförda skälen funnit en utsträckning över 14-årsåldern påkallad.
önskvärdheten att kunna uppnå och bibehålla ett gott resultat av
den tidigare meddelade tandvården talade med styrka härför. Gränsen mellan
barntandvården och tandvården för vuxna syntes de sakkunniga kunna
förläggas till 15-årsåldern. Därförut kunde i allmänhet knappast någon arbetsförtjänst
påräknas. I 15-årsåldern upphörde i regel fortsättningsskolplikten
och därmed även den obligatoriska skolgången. För den stora huvudmassan
av vårt lands ungdom torde inom ej alltför lång tidrymd därefter
möjligheter till arbetsförtjänst yppa sig. I varje fall syntes de sakkunniga
tillräckliga skäl saknas för att låta barntandvården, som flir lärjungar i skilda
läroanstalter vore avsedd att organiseras i nära anslutning till skolarbetet,
sträcka sig utöver den allmänna skolpliktsåldern.

Med principiell utgångspunkt från 14-årsåklern hade sjukvårdskommittén
ansett barntandvård böra meddelas till och med den klass, som normalt
motsvarade sistnämnda ålder. De sakkunniga hade för sin del icke funnit
anledning förorda en motsvarande ordning. Visserligen borde, på sätt som
antytts, organiserandet av deltagandet i barntandvården för lärjungar i skolor
av praktiska skäl ske i anknytning till skolgången. Trots detta finge
det dock anses mindre lämpligt att knyta rätten att åtnjuta ifrågavarande
form av tandvård till genomgång av viss årsklass. 1 stället borde jämväl
i detta avseende reglering ske i anslutning till levnadsåldern.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Enär emellertid tandbehandlingen av skolbarnen till stor del komme att
äga ruin klassvis, syntes det knappast välbetänkt, att rätten till åtnjutande
av barntandvård för barnen i en klass upphörde vid olika tidpunkter under
terminen. Dagen för 15-årsålderns uppnående borde alltså icke få vara avgörande
i ifrågavarande hänseende. I analogi med vad som av de sakkunniga
föreslagits beträffande tidpunkten för barntandvårdens begynnelse, borde
i stället en gemensam tidpunkt för 15-åringarna i klassen väljas.

I anslutning till vad sålunda i skilda hänseenden framhållits föreslå de
sakkunniga, att rätten att åtnjuta barntandvård skall upphöra med utgången
av det kalenderår, varunder vederbörande fyller 15 år. Intill denna tidpunkt
borde alltså envar, oberoende av vilken skola han tillhörde och även om han
därförut avslutat sin skolgång, äga erhålla barntandvård. Enligt sjukvårdskommitténs
förslag skulle däremot den, som meddelades undervisning i
privat, icke statsunderstödd skola eller som eventuellt före 14-årsåldern genomgått
den normalt mot samma ålder svarande klassen, ej vara berättigad
till barntandvård. Dylika inskränkningar i rätten till ifrågavarande förmån
syntes de sakkunniga icke tillräckligt motiverade.

Med framläggande av förslaget om höjning av barntandvårdens övre gräns
till 15-årsåldern kunde, anföra de sakkunniga vidare, sjukvårdskommitténs
förslag om tandundersökning av skolbarn under läsåret närmast efter den
egentliga skoltandvårdens slut få förfalla. Vad angår det av de hörda tandläkarorganisationerna
framställda förslaget om genomförande av en med
skoltandvården i omfattning och regelmässighet jämförbar tandvård redan
i 6-årsåldern, innan skolgången börjat, ställa de sakkunniga frågan därom på
framtiden under åberopande av huvudsakligen följande motivering.

Genom kombination, på sätt förut berörts, av barntandvården under skolåren
med skolgången skapades förutsättningar för ett så allmänt och regelbundet
deltagande i vården som möjligt. Deltagandet i tandvården av barn
före skolåldern kunde av naturliga skäl icke väntas bliva av samma omfattning;
särskilt torde detta gälla under folktandvårdens första år. Ur vårdsynpunkt
måste det väl vara fördelaktigt, örn ett genomförande av ifrågavarande
förslag kunde åvägabringas. På grund av, särskilt under folktandvårdens
organisationsperiod, uppkommande praktiska svårigheter hade de
sakkunniga emellertid avstått från att framlägga något förslag i förevarande
hänseende. Tillsvidare torde man böra låta erfarenheten visa, i vad mån
genom den rådgivande och upplysande verksamhet, varom beslut från riksdagens
sida redan förelåge, en tillfredsställande anslutning till folktandvården
från förskolbarnens sida kunde uppnås.

De sakkunnigas uttalande till förmån för en höjning av barntandvårdens
övre gräns till 15-årsåldern har vid remissbehandlingen av medicinalstyrelsen
uttryckligen tillstyrkts såsom innebärande en väsentlig förbättring.
Jämväl i övrigt har de sakkunnigas förslag i sist behandlade del
tillstyrkts eller lämnats utan erinran.

Härefter övergår jag slutligen till behandling av frågan om omfattningen
av en genom det allmänna lämnad tandvård för vuxna. Vid övervägandet
därav uppkommer spörsmålet, huruvida sådan tandvård bör stå

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

öppen för alla oavsett förmögenhetsvillkor eller om densamma bör begränsas
till obemedlade och mindre bemedlade.

Statens sjukvårdskommitté hävdade uppfattningen, att någon dylik begränsning
i princip icke borde fastställas. Till stöd därför åberopade kommittén
vanskligheten att rätt bedöma förmögenhetsförhållandena, särskilt
på landsbygden, ävensom svårigheten överhuvud taget att upprätthålla en
dylik gräns utan att folktandvårdens huvudsyfte samtidigt äventyrades. Örn
alltså formellt icke borde föreskrivas någon bestämd begränsning av folktandvårdens
klientel, borde man dock i praktiken icke helt lämna ur sikte,
att folktandvården av naturliga skäl i första hand vöre avsedd att tillgodose
de obemedlades och mindre bemedlades behov av tandvård. Vid särskilt
stark anslutning av vuxna till folktandvården syntes därför åt vederbörande
tandläkare, i den mån samtliga sökande icke hunne av honom behandlas
och biträde av annan tandläkare icke stöde till buds, inrymmas möjlighet
att vidtaga sådana dispositioner, att nämnda syfte kunde i huvudsak fullföljas.

I vissa yttranden över sjukvårdskommitténs betänkande har givits
uttryck åt den meningen, att för de vuxnas vidkommade rätt till folktandvård
icke borde tillkomma andra än obemedlade eller mindre bemedlade. Såsom
olämpligt har även framhållits att, på sätt kommittén föreslagit, uppdraga
den nödiga gallringen åt vederbörande tandläkare.

Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkareförbund säga sig medgiva
det berättigade i principen, att folktandvården vore öppen för alla, såvitt
anginge avhjälpande av akuta smärtor och lämnande av tillfällig hjälp, men
hävda, att i övrigt folktandvården för vuxna borde begränsas till obemedlade
och mindre bemedlade.

Svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet har förklarat sig anse, att
kommitténs förslag kunde antagas tillgodose endast en starkt begränsad del
av det behov av folktandvård för vuxna, som kunde väntas komma till synes,
och att förslaget därför måste kompletteras med anvisningar, hur det nödvändiga
urvalet av klientelet skulle verkställas. Det kunde på intet sätt vara
tillräckligt att hänvisa tandläkaren till att i dylikt syfte ''vidtaga — — —
dispositioner’. Icke heller vore det rationellt att förspilla tandläkarens arbetstimmar
med något för honom så främmande som en prövning av patienternas
ekonomiska möjligheter att förskaffa sig tandvård hos privatpraktiserande
tandläkare.

Enligt den mening som uttalas i 1937 års sakkunnigas betänkande syntes
sjukvårdskommitténs förslag om differentiering under vissa förhållanden av
klientelet efter förmögenhetsvillkor icke innebära någon otvetydig regel i ämnet.
En tillämpning av förslagt skulle med säkerhet i praktiken möta oöverkomliga
svårigheter. Möjligheten av viss godtycklighet från tandläkarens sida
syntes icke heller kunna uteslutas, överhuvud taget vore det olämpligt att
pålägga tandläkaren en dylik, för hans egentliga verksamhet så främmande
uppgift.

Även örn det på annan väg skulle låta sig göra att allmänt eller för vissa
fall förbehålla rätten till folktandvård för vuxna åt obemedlade eller mindre

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

bemedlade, vöre de sakkunniga likväl av den meningen, att en sådan ordning
icke vöre tillrådlig. De sakkunniga förordade alltså, att den jämväl av sjukvårdskommittén
i princip uppställda regeln, att folktandvården skulle vara
öppen för alla, vunne obeskuren tillämpning. Folktandpoliklinikerna borde
sålunda, i den mån förefintliga resurser det medgåve, vara tillgängliga förvårdbehövande
i den tur de anmälde sig. Förutom att folktandvårdens syfte
endast därigenom kunde i vederbörlig mån fullföljas, förelåge med det förslag
till taxa, vilket de sakkunniga förordade, så mycket mindre anledning till
en begränsning efter förmögenhetsvillkor av klientelet, som nämnda taxa
vöre avsedd att lämna full täckning i huvudsak av kostnaderna för de vuxnas
tandvård. Den av sjukvårdskommittén föreslagna taxan avsåg däremot att
endast delvis ersätta nämnda kostnader.

Remissbehandlingen har lämnat de sakkunnigas uttalande utan
annan erinran än att av medicinalstyrelsen och tandlåkarorganisationerna
ifrågasatts, att åldersgrupperna 15—19 år skulle erhålla förtursrätt till behandling
i förhållande till det vuxna klientelet i övrigt, detta i syfte att för
ungdom i nämnda ålder tandvården skulle säkras, oberoende av tillströmningen
till poliklinikerna av andra patienter.

Departementschefen.

Den överarbetning av kommittéförslaget, som 1937 års sakkunniga verkställt,
innebär i nu avhandlade del en avgjord förbättring. Jag finner mig
beträffande barntandvårdens omfattning kunna helt biträda de sakkunnigas
åsikt. Frågan om en i och för sig måhända önskvärd sänkning av den
nedre åldersgränsen synes böra anstå i avvaktan på närmare erfarenheter
av den förordade gränsdragningen, enligt vilken möjligheter till tandvård
skola tillförsäkras tolv årsklasser barn före och i skolplikt^ ålder.

Vad angår tillgodoseendet av den vuxna befolkningens vårdbehov, synes
det mig uppenbart, att företräde för vissa patientkategorier icke bör ifrågakomma
■—- jag bortser härvid från att akuta fall givetvis böra ägnas omedelbar
tillsyn. Den från något håll yppade meningen, alt förtursrätt borde
tillkomma patienter i 15—19-årsåldern, vilka tidigare åtnjutit skollandvård,
kan jag sålunda icke finna tillräckligt motiverad.

Uppgiften att organisera folktandvården (huvudmannaskapet).

Såsom framgår av min tidigare lämnade sammanfattning av de förslag,
som framlagts i 1928 års betänkande angående ordnande av folktandvård,
förordades däri, att folktandvårdens organiserande skulle anförtros åt primärkommunerna
(skoldistrikten) under viss medverkan av staten och landstingen.
Folktandvårdens ordnande skulle dock icke vara obligatoriskt
utan bero på kommunernas bestämmande. Genom att lägga ansvaret för
folktandvårdens organiserande på kommunerna ville man ernå en i möjligaste
mån betryggande säkerhet för att erforderlig hänsyn foges till de lokala
och ekonomiska förhållandena, samtidigt som en naturlig anknytning

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

till gällande folkskoleorganisation skulle vinnas. Där kommunernas (skoldistriktens)
storlek vore ringa, borde landstingen genom förvaltningsutskotten
eller särskilda delegationer medverka till frivilligt åstadkommande av
större tandvårdsdistrikt genom sammanslutning av kommuner. För ändamålet
kunde ock kommunalförbund bildas. Däremot avstyrktes bestämt
tandvårdens ordnande såsom en statens eller landstingens direkta angelägenhet.
Enligt de sakkunnigas mening skulle det för en statsinstitution
möta stora svårigheter att vid organiserandet och handhavandet av folktandvården
ernå den anpassning, som vore nödig. Härtill komme, att statens
övertagande av det offentligas uppgift i avseende å folktandvården
skulle för densamma medföra mycket stora kostnader. För landstingens
del gällde i stort sett detsamma. Endast genom att taga det lokala intresset
för ett ekonomiskt ordnande och handhavande av tandvården i anspråk
kunde utsikt finnas att hålla kostnaderna inom rimliga gränser.

I avgivna yttranden över 1928 års betänkande gjordes från flera
håll gällande, att folktandvården borde ombesörjas på annat sätt än genom
primärkommunerna. Sålunda uttalade svenska tandläkaresällskapet och
Sveriges tandläkareförbund, att det för vinnande av största möjliga effektivitet
och bästa kvalitet hos folktandvården vore högeligen önskvärt, att
folktandvården omhändertoges av staten såsom en dess direkta angelägenhet.

För landstingens omhändertagande av folktandvården uttalade sig å andra
sidan bland andra medicinalstyrelsen och svenska landstingsförbundet.

Medicinalstyrelsen ansåg, att landstingens medverkan till genomförandet
av folktandvården borde göras till en förutsättning för ekonomiskt stöd från
statens sida. Styrelsen betonade därvid, att landstingen på grund av sin
auktoritativa ställning hade de allra bästa förutsättningar för att redan
från början handhava uppgiften att leda och genomföra en ifrågasatt folktandvårdsorganisation.
Härigenom skulle redan från starten kunna på en
och samma gång ernås en för den vidare utvecklingen eftersträvansvärd
planmässighet och en i hög grad önsklig smidighet och anpassning efter
de olika landstingsområdenas art och natur.

Svenska landstingsförbundet uttalade som sin uppfattning, att en folktandvård
med landstingen som ordnande och ledande organ måste såväl
ur organisatorisk och vårdsynpunkt som ur allmän ekonomisk synpunkt erbjuda
väsentliga fördelar framför det föreslagna primärkommunala systemet.

Statens sjukvårdskommitté har vid sitt övervägande av de olika förslag,
som i 1928 års betänkande eller i yttrandena däröver framkommit i fråga
örn huvudmannaskapet för folktandvården, ej funne lämpligt, att denna
uppgift anförtroddes vare sig åt stat eller kommun. Därom yttrar kommittén
i huvudsak följande.

De skäl, som av 1924 års sakkunniga anförts mot ett organiserande av
folktandvården som en rent statlig angelägenhet, funne jämväl kommittén

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

bärande. Å andra sidan syntes kommittén erfarenheten från andra närliggande
områden knappast giva stöd för de sakkunnigas uppfattning, att primärkommuner
eller sammanslutningar av primärkommuner skulle utgöra
den lämpligaste grundvalen för en allmän tandvård. Primärkommunerna
hade i allmänhet för litet befolkningsunderlag och för små ekonomiska resurser
för att var för sig kunna organisera och bedriva en rationell tandvård.
De skulle därför i stor omfattning bliva hänvisade till ett samarbete
sinsemellan, eventuellt med landstingen som mellanhand och staten som
ekonomiskt stödjande organ. Erfarenheterna från sjukvårdens och andra
områden hade emellertid till fullo ådagalagt, att stora svårigheter mötte för
åstadkommande av ett primärkommunalt samarbete. Med kännedom örn
dessa svårigheter ansåg sig kommittén lia all anledning antaga, att därest
folktandvårdens organiserande lades å primärkommunerna eller sammanslutningar
av dessa, densamma skulle, även om staten lämnade ekonomiskt
stöd, bliva ytterst ojämnt genomförd och i åtskilliga fall lämna mycket
övrigt att önska ur synpunkten av en rationellt bedriven tandvård.

Kommittén har i stället — under erinran örn tandvårdens karaktär av
sjukvårdande angelägenhet samt om tendensen att överflytta sjukvårdsoch
liknande uppgifter från primärkommunerna till landstingen — funnit
det naturligaste vara, att organiserandet av folktandvården uppdroges åt
landstingen samt därom anfört följande.

Genom sin förtrogenhet med sjukvårdsfrågor samt landstingsområdenas
storlek och jämnare ekonomiska bärkraft hade landstingen helt andra möjligheter
än primärkommunerna att åstadkomma en rationellt ordnad tandvård.
Även med landstingen som huvudmän torde länen få uppdelas på
ett flertal »tandvårdsdistrikt», men dessa kunde med en sådan organisation
bättre anpassas efter tandläkarnas genomsnittliga prestationsförmåga,
kommunikationsförhållandena och andra omständigheter av beskaffenhet
att böra inverka på distriktsindelningen. Det sagda uteslöte givetvis icke
att landstingen vid vårdens utbyggande beaktade och tillvaratoge det lokala
intresse för ifrågavarande vårdangelägenhets ordnande, som otvivelaktigt
förefunnes. Tvärtom syntes det mest ändamålsenliga vara, att viss medverkan
från primärkommunernas sida påfordrades bland annat för lokalfrågors
ordnande. Jämväl staten borde lämna medverkan till tandvårdens
genomförande och bedrivande, främst i form av ekonomiskt bidrag. Staten
borde ock genom inspektion kontrollera, att tandvården planerades, utbyggdes
och bedreves på ett planmässigt och ur det allmännas synpunkt tillfredsställande
sätt.

Vid remissbehandlingen av sjukvårdskommitténs förslag har
praktiskt taget enighet vunnits om lämpligheten att anförtro huvudmannaskapet
åt landstingen.

1937 års sakkunniga inskränka sig i denna punkt till ett allmänt uttalande,
att de i principiell anslutning till sjukvårdskommitténs förslag funnit sig
böra förorda, att huvudmannaskapet skall åvila landstingen respektive städer
utanför landsting med staten såsom bidragsgivare enligt närmare fastställda
grunder. Beträffande vissa anstalter borde enligt de sakkunnigas
mening staten, respektive landstinget eller sammanslutning, alltefter sättet
för huvudmannaskapets ordnande i de särskilda fallen, bestrida de med anordnandet
av erforderlig tandvård förenade kostnaderna.

Kungl. May.ts proposition nr 127.

I de avgivna yttrandena över sakkunnigförslaget har mot de sakkunnigas
berörda uttalande icke framkommit någon erinran.

De partementschefen.

Såsom jag vid angivande av riktlinjerna för de sakkunnigas arbete framhållit,
synes det mig vara till uppenbar fördel, om landstingen, respektive
städer utanför landsting inträda såsom huvudmän för den allmänna folktandvården.
Såväl sjukvårdskommitténs som 1937 års sakkunnigas förslag
bygga på denna grund. Då de närmast intresserade icke på denna punkt
givit uttryck åt någon avvikande mening, saknar jag anledning att utförligare
ingå på frågan om huvudmannaskapet. Till spörsmålet om tandvårdens
ordnande vid vissa anstalter återkommer jag i det följande.

Distriktstandvård.

Inledningsvis må nämnas, att statens sjukvårdskommitté och 1937 års sakkunniga
äro ense därom, att en folktandvård för vinnande av det med en
sådan avsedda syftet bör organiseras efter tre linjer: 1) distriktstandvård, 2)
tandvård vid vissa anstalter samt 3) tandvård vid centrala polikliniker.

Till motivering av den första av dessa linjer — distriktstandvården — har
vidare av båda de nämnda utredningarna uttalats, att tillgodoseendet av befolkningens
tandvårdsbehov, i vad detta avsåge vanlig konserverande behandling
av skadade tänder — tandfyllningar — och ersättning av redan
förlorade tänder samt den allmänna behandlingen av munhålans och tändernas
sjukdomar, i första hand lämpligen borde ske vid tandpolikliniker,
avsedda för mindre lokala enheter eller distrikt (kallade tandvårdsdistrikt).
Utrustningen av distriktspoliklinikerna borde anpassas efter de uppgifter,
som det sålunda skulle tillkomma dessa polikliniker att fylla. En fullgod
tandvård skulle kunna meddelas därstädes, men poliklinikernas kapacitet
i avseende å utrustning och personal borde begränsas att motsvara endast
det grundläggande tandvårdsbehovet. De kunde därför icke tillgodose fall,
vilkas behandling erfordrade speciell utrustning eller specialutbildning hos
personalen. Avsedda för bland annat dylika fall skulle vara de enligt den
tredje av de nu nämnda organisationslinjerna förordade centrala poliklinikerna.

Departementschefen.

För egen del finner jag de föreslagna linjerna för tandvårdsorganisationens
uppbyggande lämpliga. Jag övergår därför omedelbart till behandlingen av
frågan om distriktstandvårdens anordnande och de därvid uppkommande
olika spörsmålen, nämligen om vårdanordningarna, om distriktsindelningen
och antalet tandläkare, om distriktstandläkarnas anställnings- och avlöningsförhållanden,
örn hjälpkrafter i distriktstandvården (tandtekniker och tandsköterskor),
örn förvaltningsorgan, örn tandvårdsavgifter för barn och om
taxa för tandvård åt vuxna, örn lindring i tandvårdsavgifter för obemedlade
och mindre bemedlade vuxna samt slutligen om distriktstandvårdens finansiering.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

Yårdanordningar.

Statens sjukvårdskommitté har — efter erinran att distriktspoliklinikerna
kunde anordnas såsom fasta eller ambulatoriska — uttalat sig till förmån för
fasta polikliniker; ambulatorisk tandvårdsverksamhet borde komma
till användning endast i sådana delar av landet, där med hänsyn till den ringa
folkmängden eller andra omständigheter fasta kliniker icke kunde med fördel
anordnas. En kvalitativt tillfredsställande tandvård vore nämligen svårare
att genomföra vid ambulatorisk verksamhet än vid fast sådan, främst
på grund av de mer eller mindre provisoriska anordningar, som vore oundvikliga
vid all ambulatorisk tandvård. Dessutom hade erfarenheten givit
vid handen, att den ambulatoriska tandvården i längden ställde sig dyrbarare
än den fasta.

Beträffande frågan, huruvida i den fasta tandvården behandlingen av barn
och vuxna borde ske å samma eller å skilda polikliniker eller poliklinikavdelningar,
har kommittén förordat, att vården, åtminstone vad anginge
landsbygden och de mindre städerna, som regel ombesörjdes å för barn
och vuxna gemensamma polikliniker. För större delen av landet,
där befolkningen vore jämförelsevis gles, skulle ett genomförande av
särskild tandvård för barn och för vuxna medföra, att poliklinikernas geografiska
verksamhetsområden måste göras avsevärt större än vid kombinerad
drift. Nackdelar i form av förlängda avstånd och ökade transportkostnader
skulle bliva följden därav. I åtskilliga fall syntes dessutom svårigheter
uppstå att inom dylika stora områden finna lämpliga centra för poliklinikerna.

I större och medelstora städer åter, vilka antingen var för sig eller jämte
kringliggande landsbygd kunde beräknas giva full sysselsättning åt två tandläkare
och där man i stort sett kunde bortse från avstånden, vore det enligt
kommittén möjligt att utan nyss antydda nackdelar bereda sig de fördelar,
som en särskild tandvård för barn och för vuxna kunde medföra. Sålunda
kunde därvid de för barnen avsedda behandlingslokalerna förses med en speciellt
för barn lämpad utrustning samt där anställda tandläkare och övrig
personal förvärva särskild erfarenhet och vana vid behandling av barn, allt
omständigheter, som på sitt sätt vore ägnade att underlätta en rationell tandvård.
Ifrågavarande polikliniker kunde ock i viss utsträckning förläggas till
skolorna, varigenom luckor i arbetets gång kunde i möjligaste mån undvikas
och personalen bättre utnyttjas. Man syntes beträffande ifrågavarande städer
kunna utan olägenhet överlåta åt huvudmännen att med beaktande av
lokala och andra omständigheter välja det system, som lämpade sig bäst i det
särskilda fallet.

\ ad frågan om ambulatoriskapolikliniker angår, har kommittén
framhållit, att det syntes vara ofrånkomligt, att inom ödemarks- och liknande
områden, där till följd av den ringa folkmängden avstånden till de fasta
poliklinikerna måste bliva avsevärda och svårigheter i stor utsträckning mötte
för klientelets, framför allt barnens, befordran till dessa polikliniker, som

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

komplement till fasta polikliniker inrättades ambulatoriska sådana. Av de
prövade typerna för ambulatorisk tandvårdsverksamhet ställde sig den rullande
polikliniken relativt dyr och dessutom i viss mån opraktisk för de trakter,
som här avsåges. Kommittén ville därför förorda, att den ambulatoriska
verksamheten utövades i för tillfället upplåtna lokaler, till vilka tandläkaren
från den fasta huvudpolikliniken medförde viss del av den erforderliga utrustningen,
främst handinstrument. Lokalerna i fråga borde utrustas med
fasta inventarier, i den mån så vore erforderligt och lämpligt.

I allmänhet hava de synpunkter, som av kommittén anlagts på den föreliggande
frågan, icke föranlett erinringar vid remissbehandlingen.

Vad beträffar förslaget att förlägga behandlingen av de vuxna till för barn
avsedda polikliniker, har detta dock mött motstånd från tandläkarinstitutets
lärarråd, som efterlyser motivering för en sådan anordning. Lärarrådet ifrågasätter
i stället — med förmälan att tändernas sjukdomar, skador och behandling
från såväl teoretisk som praktisk synpunkt tillhörde medicinens
stora område samt att de landstingsdrivna lasaretten hade en utomordentligt
väl organiserad kroppssjukvård -— huruvida icke tandvården åt vuxna
skulle kunna inordnas i lasarettens sjukvård genom lasarettens redan för
eget tandvårdsbehov erforderliga tandpolikliniker.

I likhet med sjukvårdskommittén äro 1937 års sakkunniga av den meningen,
att ur vårdsynpunkt ävensom av ekonomiska skäl distriktspoliklinikerna
i regel borde göras fasta. Användningen av ambulatoriska polikliniker borde
begränsas till tandvårdsdistrikt, där de lokala förhållandena gjorde detta
nödvändigt. Härvid åsyftades sådana landsdelar, där det med hänsyn till låg
folktäthet icke kunde undvikas, att distrikten erhölle en mera vidsträckt omfattning,
eller där eljest berättigade krav på tandvårdens lättillgänglighet ur
avstånds- och transportsynpunkt gjorde det önskvärt, att tillgång bereddes
till flera behandlingsställen. Närmast och främst bleve härvid fråga om ödemarksområdena
samt vissa skärgårdsområden.

Vad anginge spörsmålet huruvida behandlingen av barn och vuxna borde
ske å samma eller å skilda fasta polikliniker eller poliklinikavdelningar,
kunde de sakkunniga i allt väsentligt ansluta sig till vad sjukvårdskommittén
därutinnan anfört. För en dylik uppdelning av behandlingen
inom ett distrikt torde, anmärka de sakkunniga, förutsättas minst två tandläkare.
Beträffande stora delar av riket skulle emellertid, särskilt innan folktandvården
hunnit vinna en mera allmän tillslutning från befolkningens sida,
för fyllande av ifrågavarande tandläkares arbetstid erfordras distrikt av vidsträcktare
geografisk omfattning än som kunde anses skäligt ur avstånds- och
transportsynpunkt. För nu avsedda områden av landet torde därför distrikt
med en tandläkare och kombinerad vård av barn och vuxna i allmänhet vara
att föredraga. Även beträffande städer och mera folkrika bygder, där två
eller flera tandläkare komme alt tjänstgöra, syntes det enligt dc sakkunnigas
mening lämpligt, att vården av barn och av vuxna sammanhölles i en poliklinik.
Ekonomiska och organisatoriska skäl talade för en sådan anordning.

mimny till riksdagens protokoll lotts. 1 sami. Nr 127.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Att, på sätt tandläkarinstitutets lärarråd ifrågasatt, för de vuxnas tandvård
taga i anspråk uteslutande landstingens lasarett, funne de sakkunniga
för sin del icke tillfredsställande. Några väsentliga fördelar av en dylik koncentration
av den vanliga tandvården syntes icke vara att vinna. Mycket allvarliga
olägenheter skulle däremot uppstå, i det att de vårdbehövande skulle
vara hänvisade till jämförelsevis långa resor för vårds erhållande, så mycket
mera olägliga som behandlingen i ett stort antal fall kunde förutses påkalla
upprepade besök vid polikliniken. Med säkerhet skulle även själva anordnandet
av polikliniker av den omfattning, varom här skulle bli fråga, vara
förbundet med svårigheter av organisatorisk art, ej minst ur lokalsynpunkt.
Däremot funno de sakkunniga uppenbart, att det endast kunde vara ägnat att
främja folktandvårdens utveckling, om vid lasaretten anordnades tandpolikliniker,
som kunde komplettera eller delvis lokalt ersätta den egentliga distriktstandvården.

Beträffande slutligen sättet för utövande av ambulatorisk tandvårdsverksamhet
instämma de sakkunniga i huvudsak i sjukvårdskommitténs uttalande
i denna del. I de tandvårdsdistrikt, där ambulatorisk vård befunnes
nödvändig, syntes densamma böra organiseras såsom komplement till en vid
fast poliklinik bedriven tandvård. Därigenom öppnades möjlighet att under
viss del av året förlägga verksamheten helt till annan ort än poliklinikens
förläggningsort. Med hänsyn till kostnaderna borde den ambulatoriska vården
såsom regel lämnas i för tillfället upplåtna lokaler inom byggnader.

I de avgivna yttrandena över 1937 års sakkunnigas förslag hava de sakkunnigas
uttalanden rörande vårdanordningarna icke föranlett någon erinran.

Departementschefen.

De sakkunnigas förslag i nu förevarande del synes mig böra godtagas.

Distriktsindelningen och antalet tandläkare.

Statens sjukvårdskommitté förutsätter — som tidigare anmärkts — att
landstingsområdena skola för folktandvården indelas i tandvårdsdistrikt.
Denna indelning avses bliva närmare utformad av landstingen men slutligt
prövad av Kungl. Majit eller medicinalstyrelsen.

För distriktsindelningens utformning har av kommittén till en början uppställts
den huvudregeln, att ett tandvårdsdistrikt normalt bör tillmätas så, att
däri ingå c:a 1,000 skolpliktiga barn i åldern 7—14 år. Till motivering härför
har kommittén anfört väsentligen följande.

Kommittén ansåge i princip riktigt, att man vid distriktsindelningen i första
hand toge sikte på barntandvårdens tillgodoseende, detta med hänsyn till
dess grundläggande betydelse för genomförandet av en rationell allmän
tandvård. Distrikten borde alltså främst avpassas efter det antal barn, en

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

tandläkare (jämte sköterska) i genomsnitt hunne och lämpligen kunde behandla
per år utan att tandvården åt vuxna alltför mycket sattes i efterhand.
Principiellt borde även barnen före skolåldern medräknas i det antal
barn, som sålunda skulle läggas till grund för distriktsindelningen. Emellertid
mötte stora svårigheter att med någon grad av säkerhet beräkna det antal
småbarn, som kunde komma under behandling i den allmänna tandvården.
Kommittén ville därför förorda, att man vid distriktsindelningen
utginge från antalet skolpliktiga barn i de åldrar, som borde komma i åtnjutande
av tandvård genom det allmännas försorg.

Vunna erfarenheter av försöksverksamhet på folktandvårdens område
kunde sägas giva vid handen, att en distriktstandläkare, sedan skolbarnen
i distriktet en gång sanerats, genomsnittligt kunde vid en medelhög kariesfrekvens,
motsvarande ett antal fyllningar av 3.3 per barn och år, utan annat
biträde än en sköterska ombesörja tandvård åt cirka 1,000 skolpliktiga barn,
därest tandläkarens tid för skoltandvården beräknades till 5 timmar varje
söckendag under läsåret i folkskolan, representerande en sammanlagd arbetstid
av omkring 1,000 timmar per år. För småbarnen och de vuxna
skulle då, under förutsättning att tandläkarens (jämte semestervikaries) hela
arbetstid fastställdes till minst 7 timmar under 300 arbetsdagar per år, återstå
ett något högre antal arbetstimmar eller 1,100 per år, vilket enligt kommitténs
uppfattning kunde anses motsvara rimliga krav beträffande ifrågavarande
klientel. Godtoge man dessa utgångspunkter, borde alltså ett distrikt
avvägas så, att varje distrikt normalt koinme att omfatta 1,000 skolpliktiga
barn i åldern 7—14 år. Häremot bade visserligen från tandläk arhåll
erinrats, att ett sådant barnantal läge väl högt. Man finge emellertid
icke förbise, att antalet skolpliktiga barn som regel läge ej obetydligt över
antalet i verkligheten undervisade barn, vilket förklarades främst därav,
att såsom skolpliktiga redovisades barn, som fyllt 7 år men i verkligheten
ännu ej börjat sin skolgång. Vidare bortginge de barn, som åtnjöte undervisning
i abnorm- och sinnesslöskolor med flera dylika anstalter, varjämte
förutom andra på bedömandet inverkande faktorer den under senare år
sjunkande nativiteten borde beaktas.

I övrigt äro de av kommittén angivna grunderna för distriktsindelningen av
i huvudsak följande innebörd.

I trakter med särskilt gles bebyggelse, dåliga kommunikationer eller notoriskt
hög kariesfrekvens kunde mindre distrikt än med 1,000 skolpliktiga
barn inrättas. Å andra sidan kunde, där kommunikations- och andra lokala
förhållanden så gjorde önskvärt, distrikten givas en större omfattning
än den normala. Romme ett distrikt därvid att omfatta mer än 1,200 skolpliktiga
barn, borde distriktstandläkaren — för att ej tvingas att alltför
mycket inkräkta på den för barn i förskolåldern och vuxna avsedda tiden —
beredas biträde av annan tandläkare, vilken då som regel borde ansvara för
behandlingen av samtliga barn över de ordinära 1,000. Sedan någon tids
erfarenhet vunnits, borde omprövning av biträdesbehovet ske, varvid distriktstandläkare
borde kunna påräkna hjälp även vid ett mindre antal skolpliktiga
barn än nyss nämnts, därest kariesfrekvensen befunnes vara särskilt
hög samt anslutningen av vuxna och småbarn stor. Vid motsatta förhållanden
åter kunde en distriktstandläkare tänkas få ensam övertaga ansvaret
flir flera än 1,200 barn. Såsom allmän regel borde vid ifrågavarande
omprövning eftersträvas, att distriktstandläkarens arbetstid för skohand -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

vård icke överstege 1,200 timmar men ej heller understege 1,000 timmar per
år. Behovet av biträdande tandläkare skulle prövas av medicinalstyrelsen
och borde i första hand tillgodoses genom anlitande av distriktstandläkare
i angränsande distrikt, i den mån dennes egen skoltandvård icke toge i anspråk
1,000 timmar av året, i andra hand genom anställande av särskilda,
för ett eller flera landstingsområden gemensamma assistenttandläkare. Större
städer, tillhörande landsting, och andra mera tätt befolkade bygder med
goda kommunikationer kunde bilda ett distrikt med dubbla eller flerdubbla
antalet barn och ett däremot svarande antal distriktstandläkare. Städerna
utanför landsting avsåges stanna utom ramen för den egentliga distriktstandvården,
dock under frivillig samverkan med respektive landsting för åstadkommande
av en rationell tandvårdsorganisation. Vid tandvårdsdistriktens
utformande i övrigt borde provinsialläkardistriktsindelningen i möjligaste
mån följas, bland annat för att underlätta ett samråd mellan provinsialläkare
och tjänstetandläkare i de fall, där så i sjukvårdens eller patientens intresse
kunde befinnas önskvärt.

En d;striktsindelning enligt dessa riktlinjer beräknades för samtliga landstingsområden
tillhopa leda till ett antal tandvårdsdistrikt av 425 med bil
distriktstandläkare och 37 assistenttandläkare. Emellertid framhölls av kommittén,
att det uppenbarligen icke vore möjligt att med den begränsade erfarenhet
på området, som stöde till buds, på en gång uppgöra en slutlig
distrikt sindelning för respektive län. En jämkning därav komme sannolikt
att efterhand bliva påkallad.

I den mån de av sjukvårdskommittén uppdragna riktlinjerna särskilt uppmärksammats
vid remissbehandlingen, hava erinringar framkommit
väsentligen i följande hänseenden.

Kalmar läns norra landsting förväntade, att i fråga om distriktsindelningen
landstingen såsom huvudmän för folktandvården skulle få ett avgörande
inflytande rörande distriktens omfattning och organisation.

Svenska landskommunernas förbund framhöll angelägenheten av att vederbörande
kommuner bereddes tillfälle att avgiva yttranden rörande distriktsindelning,
innan landstingen toge ståndpunkt därtill.

Sveriges skoltandläkarförening hävdade, att i ett distrikt tandvården åt
barn från och med 3 till och med 15 år komme att kräva c:a 2,100 arbetstimmar
eller distriktstandläkarens hela arbetstid; sjukvårdskommitténs förslag
kunde därför betraktas som ett barn- och skoltandvårdsförslag. Antalet
tandläkare borde ökas.

Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkareförbund ansågo, att
även örn indelningsgrunden för distrikten, 1,000 skolpliktiga barn, vid tiden
för distriktstandvårdens genomförande komme att motsvaras av c:a 770 behandlingsbarn,
detta antal i många fall vore en väl stor arbetsprestation på
1,000 timmar. Jämväl med hänsyn till de vuxnas tandvård borde distrikten
tillmätas mindre än kommittén föreslagit.

Även svenska landstingsförbundet fann antalet tandläkare vara alltför
lågt beräknat av kommittén, detta särskilt om man avsåge, att vuxna personer
i någon större utsträckning skulle kunna behandlas vid distriktspoliklinikerna.

Statskontoret framhöll å andra sidan angelägenheten av att stor försik -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

tighet iakttoges vid beräkningen av behovet av tandläkare, dels med hänsyn
till den minskning av vårdbehovet för vuxna, som inträdde vid genomförande
av skoltandvård, dels ock på grund av den sjunkande nativiteten.

1937 års sakkunniga föreslå i berörda avseenden, att landsting, som fattade
beslut örn införandet av folktandvård inom sitt område eller del därav,
skulle efter vederbörande kommuners hörande uppgöra förslag till distriktsindelning.
Förslaget skulle därefter underställas medicinalstyrelsen, som
hade att besluta i ärendet.

På sådant sätt borde alltså enligt de sakkunnigas mening rikets indelning
i tandvårdsdistrikt genomföras landstingsområde för landstingsområde. Därvid
borde i syfte att erhålla en ur olika synpunkter ändamålsenlig vårdorganisation
distrikten utformas under hänsynstagande till föreliggande lokala
förhållanden. För vinnande av nödvändig överblick och kontroll över de
ekonomiska konsekvenserna för dev allmänna vore emellertid även erforderligt,
att vissa allmänna riktlinjer därutinnan uppdroges.

I sistnämnda avseende anmärka de sakkunniga till en början, att de —
i likhet med vad därutinnan kommit till uttryck i vissa yttranden över sjukvårdskommitténs
betänkande — funnit den av kommittén föreslagna distriktsorganisationen
vara för snävt tillmätt. Enligt de sakkunnigas mening förelåge
behov av såväl en ökning av det antal i distriktstandvården sysselsatta
tandläkare, varmed kommittén räknat (c:a 600), som ock, åtminstone vad en
stor del av landsbygden anginge, en begränsning av den av kommittén förutsatta
omfattningen av de särskilda distrikten.

Antalet patienter, åt vilka en tandläkare hunne meddela behandling per
tidsenhet — fortsätta de sakkunniga — vore av väsentlig betydelse för uppskattningen
av tandläkarebehovet och för bestämmandet av distriktens lämpliga
storlek. En beräkning, i den mån så vore möjligt, av tandläkarnas arbetsprestationer
måste därför ligga till grund för bedömandet.

Då skäl av organisatorisk art talade för att beträffande tandläkarnas arbetstid
en bestämd uppdelning mellan tandvård åt barn och tandvård åt vuxna
komme till stånd samt med hänsyn till barntandvårdens grundläggande
betydelse för en allmän tandvård, funne de sakkunniga beräkningen av tandläkarnas
arbetskapacitet böra byggas på det antal behandlingstimmar, som
lämpligen borde tagas i anspråk för barntandvården (åldrarna 3—15 år).
Därvid borde dock förutsättas, att tiden för de vuxnas tandvård ej utmättes
alltför knappt.

Från denna utgångspunkt vore det enligt de sakkunniga lämpligt, att av de
olika tandläkarnas arbetstid 1,000 timmar årligen beräknades tagna i anspråk
för barntandvården. Under förutsättning att tandläkarens hela arbetstid faststäildes
till minst 7 timmar under 300 arbetsdagar per år eller 2,100 arbetstimmar,
skulle för de vuxnas tandvård återstå (2,100— 1,000) 1,100 arbetstimmar
per år. På grund av de säkerligen mycket avsevärda svårigheterna
att tillgodose behovet av semestervikarier under distriktstandläkarnas semester,
beräknad till 30 dagar, torde man dock, anföra de sakkunniga, böra
räkna med att poliklinikerna hölles stängda under semestertiden. Den för det

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

vuxna klientelet faktiskt disponibla tiden skulle därför kunna beräknas till
i runt tal 900 timmar.

De sakkunniga anmärka härtill, att de angivna siffrorna betecknade genomsnittliga
minimital. I distrikt med flera tandläkare kunde, därest omständigheterna
ansåges böra därtill föranleda, tandvården åt barn och åt vuxna uppdelas
mellan tandläkarna på annat sätt än nu sagts, blott för distriktet såsom
helhet den angivna relationen iakttoges. Vidare funne de sakkunniga önskvärt,
att barntandvården ej begränsades till lästerminerna utan utsträcktes
till hela tiden för poliklinikernas öppethållande.

I enlighet med det sagda vore sålunda avgörande för distriktens storlek
eller, rättare sagt, för antalet behövliga tandläkare, huru många barn varje
tandläkare hunne behandla på nämnda 1,000 timmar. Vid sin uppskattning
därav hava de sakkunniga — med beräkning av en tandsköterska för varje
tandläkare — kommit till ett medeltal av 800. Av de sakkunniga hade därvid
förutsatts, att full sanering av barnens tänder vöre tidigare genomförd, att
kariesfrekvensen vore medelhög samt att tandläkarnas arbetskapacitet kunde
betecknas som genomsnittlig. Den nämnda siffran komme följaktligen att
överskridas i distrikt med låg kariesfrekvens eller med en arbetskapacitet hos
tandläkaren, som läge över den genomsnittliga. Vid variationer i motsatt riktning
kunde den angivna siffran sannolikt icke uppnås.

Efter de sakkunnigas mening kunde dock under normala förhållanden för
utsättas, att en tandläkare skulle, i betraktande av den nedgång i kariesfrekvensen,
som en fullständig mjölktandssanering kunde väntas medföra, hinna
på en tid av 1,000 timmar årligen behandla c:a 800 barn i åldern 3—15 år, sedan
organisationen hunnit fullständigt genomföras. I denna punkt anföra de
sakkunniga:

Organisationens uppbyggande syntes emellertid icke lämpligen böra ske
med utgångspunkt från att för varje 800-tal av samtliga barn i nämnda åldrar
skulle erfordras en tandläkare. Alla dylika barn kunde nämligen icke
förväntas komma under behandling inom distriktstandvården. Beträffande
iörskolbarnen hade de sakkunniga funnit skäl föreligga för det antagandet,
att tillsvidare anmälan om deltagande i den allmänna tandvården komme att
göras beträffande högst omkring 30 procent av totala antalet barn i åldrarna
3—7 år. För barnen i skolåldern bleve deltagandet givetvis avsevärt större.
De sakkunniga hade ansett sig kunna räkna med att av samtliga barn i åldrarna
7—15 år omkring 90 procent komme att bliva behandlade inom distriktstandvården.
Därvid hade beaktats, dels att det procentuella deltagandet
i denna tandvård av folk- och fortsättningsskolbarn sannolikt bleve större
men av barn vid andra läroanstalter antagligen något mindre än nyss angivits,
dels ock att barnen vid blind- och dövstuinskolorna med flera anstalter
folie utom distriktstandvården.

Planläggningen av distriktsindelningen — framhålla de sakkunniga vidare
— skulle alltså grundas på förutsättningen, att på varje tandläkare skulle genomsnittligt
komma 800 barn, därvid skulle tagas i beräkning 30 procent av
barnen i åldrarna 3—7 år och 90 procent av barnen i åldrarna 7—15 år. En
dylik beräkning hade av de sakkunniga verkställts med ledning av inhämtade
uppgifter från statistiska centralbyrån angående antalet barn inom de olika

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

landstingsområdena den 31 december 1935 i åldern 3—-15 år, fördelade i årsklasser.
Rörande beräkningen och dess resultat torde jag i övrigt få hänvisa
till den sammanställning däröver, som finnes bifogad detta protokoll som
Bilaga A.

Den gjorda schematiska uppskattningen, vid vilken ingen hänsyn kunnat
tagas till de olika landstingsområdenas mycket växlande kariesförhållanden,
giver vid handen, anföres vidare, att för rikets samtliga landstingsområden
skulle erfordras tillhopa 872 distriktstandläkare. Beräkningen hade, såsom
angivits, skett med utgångspunkt från den verkliga storleken av respektive
årsklasser den 31 december 1935. Emellertid måste jämväl beaktas årsklassernas
avtagande storlek. På grund därav och då folktandvårdsorganisationen
kunde börja tillämpas tidigast med ingången av år 1939, syntes till
grund för ifrågavarande uppskattning rätteligen böra läggas den beräknade
storleken vid nämnda tidpunkt av de då och åren närmast därefter till barntandvård
berättigade årsklasserna. Med ledning av de från statistiska centralbyrån
erhållna uppgifterna syntes envar av nämnda årsklasser kunna beräknas
till i genomsnitt c:a 75,000 barn för rikets landstingsområden tillsammans.
Enligt de sakkunnigas förslag skulle i tandvårdshänseende till förskolbarnen
hänföras 4 årsklasser och till skolbarnen 8 årsklasser. Med tillämpning av
angivna beräkningsgrunder skulle alltså det för samtliga landstingsområden
erforderliga antalet distriktstandläkare komma att uppgå till sammanlagt

vid ville de sakkunniga fästa uppmärksamheten på att de vid sina beräkningar
utgått från ett vida större barnklientel än vad fallet varit vid sjukvårdskommitténs.
Sålunda inginge såväl årsklasserna 3—7 år som årsklassen
15 år i de sakkunnigas beräkningar, varjämte, som tidigare erinrats, antalet
behandlingsbarn per tandläkare genomgående beräknats lägre än av
sjukvårdskommittén. Tillika borde anmärkas — yttra de sakkunniga —
att vid de gjorda beräkningarna huvudintresset knutits till att uppnå en
sannolik approximativ siffra för behovet inom riket i dess helhet av tandläkare
för verksamheten vid fullt genomförd organisation. Vid planläggningen
av folktandvården inom de olika länen torde särskilda undersökningar bliva
nödvändiga för klarläggandet av det faktiska behovet av tandläkare.

Vidkommande spörsmålet örn tandvårdsdistriktens utformning yttra de
sakkunniga följande.

De sakkunniga hade i ett tidigare sammanhang uttalat, att med hänsyn till
avstånds- och transportförhållanden distrikt med endast en tandläkare i allmänhet
vore ali föredraga, såvitt anginge större delen av landet. I enlighet
därmed borde enligt de sakkunnigas mening ett distrikt normalt tillmätas
på det sätt, att däri inginge så många till tandvård berättigade barn — förskolbarn
och skolbarn — som enligt angivna grunder motsvarade 800 »behandlingsbarn».
Där emellertid några olägenheter i omförmälda hänseenden
icke vore att befara genom att låta ett distrikt innefatta tandvårdsberättigade
barn till antal, motsvarande två eller flera gånger så många »behandlingsbarn»
som nyss sagts, borde en sådan ordning kunna komma i tillämpning.

75 000 x 4 x 30 , 75000 x 8 x 90

800 x 100

787 eller således i runt tal 800. Där -

Kungl. Majits proposition nr 127.

Därvid borde i distriktet anställas motsvarande antal tandläkare, varigenom,
på sätt sjuk'' årdskommittén framhållit, vissa organisatoriska och ekonomiska
fördelar kunde uppnås. Större städer och andra mera tätt befolkade områden
med goda kommunikationer komme härvidlag främst i fråga.

Med de sakkunnigas ståndpunkt till distriktsindelningen finge — enligt vad
de sakkunniga vidare uttala -— frågan om överensstämmelse mellan provinsialläkardistrikten
och tandvårdsdistrikten endast begränsad räckvidd. I den
mån så befunnes görligt, borde visserligen vid tandvårdsdistriktens utformning
beaktas, att överensstämmelse uppnåddes med indelningen i provinsialläkardistrikt.
I sista hand finge emellertid de praktiska hänsynen vid en ändamålsenlig
indelning i tandvårdsdistrikt bliva de bestämmande.

I detta sammanhang betonas tillika av de sakkunniga, att distriktsindelningen
till en början, innan erfarenhet vunnits, borde erhålla endast provisorisk
karaktär. Först efter vissa övergångsår borde ett mera definitivt fastställande
av indelningen äga rum.

Frågan om anställande av särskilda assistenttandläkare hava de sakkunniga
funnit sakna aktualitet, därvid framhållits, att den av de sakkunniga förordade
distriktsorganisationen vore ämnad att kunna smidigt anpassas efter
rådande förhållanden.

Ur de avgivna yttrandena över de sakkunnigas förslag må, såvitt angår
nu ifrågavarande spörsmål, anföras följande.

Statskontoret anmärker — efter erinran om de sakkunnigas uträkning av
antalet erforderliga tandläkare till 787, vilket avrundats uppåt till 800 —
att de sakkunniga icke angivit närmare stöd för de beräkningsgrunder, från
vilka de utgått vid siU bedömande av behovet av tandläkare. Innan erfarenhet
vunnits på området, torde man också, förklarar ämbetsverket, i väsentliga
avseenden vara hänvisad att bygga på rena antaganden. Detta belystes
i viss mån av den skillnad, som förelåge mellan det av statens sjukvardskommitté
och det av de sakkunniga beräknade antalet erforderliga
tandläkare. Även om reduktion vidtoges med beaktande av den olika omfattningen
av det barnklientel, med hänsyn lill vilket behovet av tandläkare
i betänkandena beräknats, bleve skillnaden betydande. I anledning därav
ville statskontoret, som redan i sitt utlåtande över sjukvårdskommitténs förslag
framhållit angelägenheten av att försiktighet iakttoges vid beräkningen
av behovet av tandläkare, ifrågasätta, huruvida icke den av de sakkunniga
erhållna resultatsiffran 787 lämpligen kunde avrundas nedåt i stället för
uppåt.

Medicinalstyrelsen observerar med tillfredsställelse, att de sakkunniga vid
bestämmandet av antalet behövliga fasta polikliniker i folktandvården kommit
tdl exakt samma siffra som antalet provinsialläkardistrikt enligt av styrelsen
ifrågasatt omorganisation av dessa distrikt, ett förhållande, som möjliggjorde
ett sammanfallande av tandvårds- och provinsialläkardistrikten
i ett stort antal fall. De profylaktiska åtgärder beträffande väntande mödrar
och deras barn, som såväl sjukvårdskommittén som de sakkunniga förordat,
kunde i sådant fall underlättas och ett givande samarbete etableras mellan
organ, representerande den speciella tandvårdens och den allmänna medicinens
sakkunskap. I detta sammanhang önskade styrelsen betona vikten av
landstingens snara organiserande av den rådgivande verksamheten i fråga

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

om förebyggande mödra- och barnavård, varigenom jämväl de profylaktiska
tandvårdssynpunkterna kunde komma till sin rätt. Vidare framhåller styrelsen,
att anställande av ett antal tandläkarstipendiater skulle vara av stort
praktiskt värde, då därigenom tillgång till vikarierande tandläkare erhölles
vid sjukdomsfall eller då den ordinarie tandläkaren av annan anledning behövde
vara ledig från tjänsten. Styrelsen föreslår därför anställandet av 25
tandläkarstipendiater med skyldigheter och förmåner motsvarande civila läkar-
respektive veterinärstipendiater.

Tandlåkarorganisationerna rekommendera i fråga örn den första provisoriska
distriktsindelningen ett utnyttjande av de erfarenheter beträffande
tandvården inom det särskilda landstingsområdet, som där verksamma privatpraktiserande
tandläkare kunde antagas hava förvärvat, genom att bereda
den lokala tandläkarorganisationen tillfälle att yttra sig rörande distriktsindelningen.
Vidare ville organisationerna särskilt understryka, att vid uppbyggandet
av tandvården inom ett distrikt den av de sakkunniga angivna relationen
mellan 900 timmars tandvård åt vuxna och 1,000 timmars skoltandvård
icke nämnvärt borde få rubbas.

Departementschefen.

De grunder för rikets indelning i tandvårdsdistrikt, som av de sakkunniga
förordats, hava vid remissbehandlingen lämnats utan erinran. I fråga om
de i anslutning till desamma verkställda beräkningarna rörande det sannolika
behovet av tandläkare i distriktsvårdens tjänst hava ej heller några egentliga
anmärkningar framkommit. Vid sådant förhållande finner jag mig böra
biträda sakkunnigförslaget jämväl i denna del. Jag anser mig emellertid böra
betona, att sagda beräkningar givetvis äro i hög grad approximativa. Inom
varje landstingsområde förutsättas särskilda överväganden komma till stånd
rörande den erforderliga organisationens storlek. Då det vidare är avsett, att
folktandvården inom de olika landstingsområdena skall kunna utvecklas successivt,
synes anledning saknas att befara en överorganisation. Man torde
kunna förutsätta, att såväl huvudmännen vid planläggningen som medicinalstyrelsen
vid fastställandet av de uppgjorda planerna skola låta sig angeläget
vara att tillse, att distrikten icke göras till antalet flera eller till omfattningen
mindre än som med hänsyn till beräkneliga arbetsuppgifter kan te sig skäligt.
Att därvid tillgängliga upplysningar rörande den s. k. kariesfrekvensen
böra vederbörligen beaktas ligger i sakens natur.

Till frågan örn behovet av tandläkarstipendiater synes anledning saknas
att nu taga slutlig ställning.

Distriktstandläknrnas anställnings- och avlöningsförhållanden.

Av statens sjukvårdskommitté har förordats, att distriktstandläkarna
skulle anställas och avlönas av staten. Till motivering därför har kommittén
anfört följande.

Med kommitténs ställning till huvudmannaskapet för folktandvården kunde
det synas ligga närmast till hands, att landstingen påtoge sig uppgifterna
att anställa och avlöna distriktstandläkarna, låt vara med bidrag av staten.
Härigenom skulle landstingen få hand örn samtliga personalfrågor och ansvaret
för dem. Staten skulle likviil kunna för sin ekonomiska medverkan

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

föreskriva vissa minimikrav beträffande tandläkarnas och övrig personals
anställande och avlönande och på så sätt reglera hithörande förhållanden i
stort. Ur skatteutjämningssynpunkt vore det emellertid önskvärt, att kostnader,
som ändå skulle utgå av allmänna medel och som utan åsidosättande
av rimliga sparsamhetskrav kunde överflvttas på staten, också bestredes av
statsmedel. Till detta slag av kostnader hörde utgifterna för distriktstandläkarnas
avlönande. Härav syntes i sin tur böra följa, att staten skulle tillsätta
distriktstandläkarna och bestämma deras avlöning. Genom en sådan anordning
skulle ock vinnas fördelar såtillvida, att distriktstandläkarnas anställnings-
och avlöningsförhållanden kunde göras mera jämna och rättvisa
inbördes, samtidigt som erforderliga transportmöjligheter från avlägset liggande
eller eljest mera svårbesatta distrikt kunde i vidare mån tillgodoses.
Staten finge jämväl ett fastare grepp örn organisationen och kunde lättare
påverka densammas genomförande inom skälig tid och i önskvärd riktning.

Kommitténs förslag beträffande distriktstandläkarnas anställnings- och
avlöningsförhållanden är i övrigt av följande innebörd.

Tjänsterna borde erhålla karaktären av ordinarie, dock först sedan tandvårdsorganisationen
hunnit stadga sig. Under exempelvis 3 eller högst 6
övergångsår borde distriktstandläkarna givas en ställning, som motsvarade
nuvarande extra ordinarie befattningshavare. Extra ordinarie distriktstandläkare
skulle tillsättas av medicinalstyrelsen, medan motsvarande befogenhet
i fråga örn ordinarie tjänster skulle tillkomma Kungl. Majit.

Ersättning till distriktstandläkarna borde utgå i form av dels lön, dels
ock särskild ersättning för meddelande av tandvård åt barn före skolåldern
och åt vuxna. Dylik ersättning, vilken skulle utgå beträffande barn i förskolåldern
med ett fixt belopp per barn och år samt för vuxna enligt viss
taxa, beräknades komma att vid full sysselsättning medföra en genomsnittlig
inkomst för tandläkaren av c:a 2,900 kronor för år, sedan han med de
influtna behandlingsavgifterna bestritt kostnaderna för tandtekniker samt
för de förbrukningsartiklar, försäkringsavgifter och kontorsexpenser, som
belöpte på ifrågavarande båda slag av klientel. Kommittén ansåge, att med
den sålunda beräknade genomsnittliga nettoinkomsten av beliandlingsavgifter
erfordrades för ernående av en tillfredsställande rekrytering en fast begynnelselön
(utan dyrtidstillägg) av i genomsnitt 5,400 kronor för år. Uppginge
emellertid den behållna inkomsten av avgifter för behandling av förskolbarn
och vuxna icke till 2,500 kronor, borde kompensation utgå i form
av högre lön. Med hänsyn därtill borde distriktstandläkarbefaltningarna
indelas i sex lönegrupper, därvid till lönegrupp I skulle räknas praktikinkomster
över 2,500 kronor samt till lönegrupperna II—VI praktikinkomster
i storleksordningarna respektive 2,000—2,500 kronor, 1,500—2,000 kronor,
1,000—1,500 kronor, 500—1,000 kronor samt högst 500 kronor. Vid lönens
bestämmande borde dessutom hänsyn tagas till variationerna i levnadskostnader
på olika orter, varjämte dyrtidstillägg borde utgå enligt de för statens
nyreglerade verk gällande grunderna.

Från dessa utgångspunkter har av kommittén föreslagits en löneplan, rörande
vars detaljer jag torde få hänvisa till härvid fogade Bilaga B. Till
lönen skulle vidare komma tre ålderstillägg, vartdera å 300 kronor efter
respektive 3, 6 och 9 års tjänstgöring. Den totala slutinkomsten skulle en -

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

ligt angivna grunder som regel uppgå till 9,000 å 10,000 kronor, vilket i
det närmaste motsvarade den för år 1932 beräknade medelinkomsten av
privatpraktik å tandvårdsområdet.

Rätt till enskild, av taxa obunden praktik borde enligt kommitténs mening
icke tillkomma distriktstandläkare, ehuru denne mot fastställd taxa
respektive avgift skulle vara oförhindrad meddela folktandvård utöver den
därför beräknade tiden.

Distriktstandläkarna avsåges skola erhålla pension efter liknande grunder
som provinsialläkare och distriktsveterinärer med ett tjänstepensionsunderlag
av omkring 4,500 kronor för man och 4,200 kronor för kvinna samt en
pensionsålder av 63 levnads- och 30 tjänsteår.

Beträffande nu behandlade frågor har vid remissbehandlingen
av sjukvårdskommitténs betänkande framkommit i huvudsak följande.

I fråga om distriktstandläkarnas anställande anförde statskontoret,
att sjukvårdskommitténs förslag därutinnan, av vilket ej tydligt framginge,
huru anställningsförhållandena skulle ordnas och där det syntes ifrågasättas,
att eventuellt i statens tjänst anställda tandläkare skulle ställas till landstingens
förfogande, av principiella och organisatoriska skäl ej kunde tillstyrkas
av ämbetsverket. Tandläkarna borde anställas av landstingen genom
kontrakt på viss tid och med ersättning bestämd för utfört arbete. Landstingen
syntes dock böra äga rätt att, därest de så funne lämpligt, fast anställa
vissa tandläkare, men den fasta anställningen syntes icke böra utgöra ett villkor
för statsbidrag till tandvården.

I övrigt innehålla de avgivna yttrandena inga principiella erinringar mot
kommittéförslaget, såvitt angår formerna för tandläkarnas anställande.

Mot de av kommittén föreslagna grunderna för avlönande av
distriktstandläkarna framställdes invändningar särskilt av statskontoret och
de hörda tandläkarorganisationerna.

Statskontoret ansåg en löneplan, konstruerad på föreslaget sätt, icke vara
tillfredsställande. Att, såsom kommitténs förslag innebure, placera distriktstandläkarna
i vissa distrikt i en högre lönegrupp på den grund, att skoltandvården
där beräknades taga mer än normal tid i anspråk, syntes icke vara
att tillråda. Statskontoret måste fördenskull av lönetekniska skäl avstyrka,
att distriktstandläkarna, för den händelse de ansåges böra erhålla fast anställning,
avlönades enligt de av kommittén föreslagna grunderna.

Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkare förbund anförde, att
det föreslagna lönesystemet kunde tänkas i sina praktiska konsekvenser bidraga
till att sänka folktandvårdens standard och därigenom misskreditera
dess idé. En allmän kvalitetssänkning kunde befaras därigenom, att den
enskilde tandläkaren i syfte att öka sina inkomster komme att söka ernå
bästa möjliga kvantitativa resultat. Vidare komme den ifrågavarande avlöningsmetoden,
huru stor omsorg som än nedlades på befattningarnas gruppering,
att medföra en i hög grad ojämn fördelning av totalinkomsten melian
de olika distrikten. Lönen borde utgå helt i form av läst lön, därvid distriktstand
läka rhed a ttningarna borde placeras lägst i lönegraden B 26 i allmänna
avlöningsreglementet för statstjänstemännen. Den omständigheten,
att tandläkaren vid avlöning med allenast fast lön icke direkt stimulerades
i fråga örn arbetskvantiteten, motverkades av det förhållandet, att kvantiteten
läte sig lättare kontrollera än kvaliteten. För det allmänna syntes
jämväl en betydande fördel ligga däri, att, örn löneförmånerna frigjordes

44 Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

från vårdavgifterna, vilka i så fall givetvis skulle tillfalla staten, de ändringar
i fråga om distriktsindelningen och beloppen av vårdavgifterna, som kunde
visa sig påkallade, utan vidare kunde företagas.

Sveriges skoltandläkarförening framställde krav på att kommitténs förslag
omarbetades så, att den som skälig angivna medelinkomsten av omkring
8 800 kronor i första lönegruppen också i medeltal och ej blott i undantagsfall
komme att uppnås.

Beträffande spörsmålet om rätt för distriktstandläkarna att utöva e nskild
praktik hävdade tandlåkarinstitutets lärarråd och svenska läkaresällskapet,
att dylik praktik vore av ej ringa betydelse för tandläkaren
både i erfarenhetshänseende och på grund av de tillfällen, som därigenom
erbjödes till utförande av finare kvalitetsarbeten.

Medicinalstyrelsen ansåg, att emot tillerkännandet av rätt till enskild praktik
talade den omständigheten, att vissa svårigheter måste uppstå vid en del
ning av arbetet i taxebunden och icke taxebunden vård, ävensom den förefintliga
risken av kvalitetssänkning i tandläkarens arbetsprestation vid överansträngning.
Problemet syntes styrelsen bäst löst genom sjukvårdskommitténs
förslag, att tandläkarna tillätes begagna sig av viss marginalbestämd
taxa.

I frågan om pension till distriktstandläkarna framhöllo svenska tandläkaresällskapet
och Sveriges tandläkareförbund som sin mening, att pensionsåldern
icke borde bestämmas högre än till 60 levnads- och 25 tjänsteår.

Med statskontorets ståndpunkt till spörsmålet örn distriktstandläkarnas
anställning fann ämbetsverket distriktstandläkarnas pensionering böra ordnas
genom delaktighet i statens pensionsanstalt. Därvid syntes övervägande
skäl tala för ett enhetligt tjänstepensionsunderlag för ifrågavarande befattningshavare,
och statskontoret hade intet att erinra mot att pensionsunderlaget
avvägdes på sätt kommittén föreslagit. Någon åtskillnad mellan manlig
och kvinnlig befattningshavare syntes dock enligt statskontorets mening
icke böra ifrågakomma, då sådan åtskillnad icke skulle göras i lönehänseende.

1937 års sakkunnigas ståndpunkt i berörda frågor kan sammanfattas i
följande redogörelse.

Beträffande sättet för distriktstandläkarnas anställande krävdes —
anföra de sakkunniga till en början -—- ett ståndpunktstagande till frågan,
huruvida de borde anställas hos — och alltså avlönas av — staten eller
landstingen. Det av sjukvårdskommittén därutinnan framlagda förslaget,
enligt vilket tandläkarbefattningarna skulle göras statliga, innebure obestridligen
en avvikelse från den av såväl kommittén som de sakkunniga
omfattade grundprincipen om landstingen såsom huvudmän för distriktstandvården.
De sakkunniga hade för sin del vid de överväganden, som
av dem ägnats denna fråga, icke kunnat finna tillräckliga skäl föreligga
för ett dylikt frångående av nämnda princip, synnerligast som därigenom
uppenbara olägenheter vore att emotse.

Därmed åsyftades av de sakkunniga främst de svårigheter, till vilka tandläkarnas
dubbelställning såsom statstjänstemän, sysselsatta i en av landstingen
omhänderhavd verksamhet, skulle kunna giva upphov. Oklarhet i
många delar beträffande tandläkarnas anställnings- och tjänstgöringsförhållanden
skulle säkerligen komma att föreligga, och anledningar till friktioner
i olika hänseenden skulle sannolikt icke komma att saknas.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

Med hänsyn därtill vore de sakkunniga av den meningen, att landstingens
huvudmannaskap för folktandvården av principiella och organisatoriska skäl
borde omfatta även distriktstandläkarna, vilka sålunda borde vara anställda
hos landstingen.

För behörighet till distriktstandläkartjänst borde fordras att vara
legitimerad tandläkare.

Vad vidare anginge förfarandet vid tillsättning av befattning som
distriktstandläkare, syntes det de sakkunniga lämpligt, att landstingets vederbörande
organ och medicinalstyrelsen därvid samverkade på ett sätt, som i
princip anslöt sig till den för tillsättning av underläkarbefattning vid av
landsting drivna lasarett och sanatorier föreskrivna ordningen. Beträffande
uppehållande av vakant distriktstandläkartjänst, beviljande av tjänstledighet
för distriktstandläkare och förordnande av vikarie för honom borde ock
vad i dessa hänseenden vore stadgat för underläkare äga i huvudsak motsvarande
tillämpning.

I fråga örn grunderna för distriktstandläkarnas avlönande anmärka
de sakkunniga inledningsvis, att de vore ense med sjukvårdskommittén därom,
att inom folktandvården behandlingen borde meddelas mot avgift, som
beträffande barntandvården bestämdes till ett fixt belopp per barn och år
men för vuxna beräknades enligt viss taxa.

Den fasta karaktär, anföres vidare, som enligt de sakkunnigas mening borde
givas åt distriktstandläkartjänsterna, förutsatte bland annat, att å befattningarna
borde utgå till beloppet bestämd lön. Det kunde emellertid ifrågasättas
att jämväl låta distriktstandläkarna helt eller delvis tillgodonjuta inflytande
behandlingsavgifter eller eljest uppbära av arbetsmängden direkt
beroende ersättning. Bestämmandet av den fasta lönens belopp borde uppenbarligen
ske under hänsynstagande till huruvida och i vilken utsträckning
tandläkarna gjordes berättigade till särskild ersättning för utförd behandling.

Därom yttra de sakkunniga följande.

Sjukvårdskommitténs förslag i dessa avseenden innebure, att distriktstandläkarna
skulle erhålla, förutom fast lön, även de för förskolbarn och
vuxna utgående behandlingsavgifterna i deras helhet, medan däremot avgifterna
för behandling av skolbarnen skulle tillfalla huvudmännen. Vidare
skulle tandläkaren för tandvård åt förskolbarn av det allmänna uppbära
ett belopp lika stort som avgiften för barnet. Omkostnaderna för behandling
av förskolbarn och vuxna skulle bestridas av tandläkaren, dock att
denne för dylik tandvård skulle få kostnadsfritt använda polikliniklokalerna
med utrustning och instrumentarium ävensom erhålla fritt biträde av tandsköterska.

Enligt kommittén skulle alltså den fasta lönen främst utgöra gottgörelse
för det arbete, skoltandvården krävde. Såsom huvudsakligt skäl för förslaget,
alt tandläkarnas avlöning för tandvård åt barn i förskolåldern och åt
vuxna till mycket väsentlig del skulle utgå i form av ersättning för varje särskild
behandling, hade kommittén anfört, alt beträffande detta klientel tillströmningen
icke läte sig på förhand med någon säkerhet uppskatta. Däremot
ville emellertid de sakkunniga framhålla, alt även örn viss svårighet i
angivna hänseende måste föreligga, en som normal ansedd arbetstid dock
förutsattes bliva bestämd för distriktstandläkarna. Avvägningen av elisiriktsindelningen
borde ske bland annat i syfte att bereda tandläkaren arbete i

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

skälig omfattning under hela nämnda tid. Enligt de sakkunnigas mening
syntes därför den berörda, av kommittén åberopade omständigheten, icke
böra i och för sig utgöra hinder för anlitande, därest eljest övervägande skäl
ansåges tala därför, av ett system, enligt vilket utginge enbart fast lön till
tandläkaren eller där i varje fall ersättning till honom för utförd behandling
spelade en mindre framträdande roll än i kommittéförslaget.

Mot det av kommittén förordade avlöningssystemet kunde otvivelaktigt
vissa erinringar framställas på den grund, att i detsamma ett förhållandevis
stort rum lämnats åt avlöning i form av ersättning för behandling, med
skyldighet för tandläkarna att därav bestrida kostnaderna för material m. m.
Tandvården åt förskolbarn och vuxna skulle komma att meddelas under
väsentligen samma betingelser som privat praktik, ehuru distriktstandläkaren
vore förhindrad att för utfört arbete betinga sig högre ersättning än som
vederbörligen bestämts. Ä andra sidan skulle han hava fri tillgång till lokal,
utrustning och instrumentarium. På sätt som nämnts hade de hörda tandläkarorganisationerna
uttryckt farhågor för att den av kommittén tillstyrkta
avlöningsmetoden skulle kunna medföra en allmän kvalitetssänkning hos
folktandvården på grund av strävan hos den enskilde tandläkaren att i förvärvssyfte
uppnå högsta möjliga arbetskvantitet. Icke heller de sakkunniga
funne en större eller mindre risk i ifrågavarande hänseende utesluten. En
betydande olägenhet ansåge de sakkunniga kommitténs avlöningssystem innebära
såtillvida, att av lokala hänsyn påkallade ändringar i distriktsindelningen
ofta skulle vara ägnade att i större eller mindre grad påverka distriktstandläkarnas
inkomster. Svårigheter att ordna distriktsindelningen på
det för vårdbehovets tillgodoseende lämpligaste sättet skulle härigenom sannolikt
många gånger uppstå. Vidare skulle en anknytning i föreslagen omfattning
av tandläkarnas inkomster till taxeavgifterna utan tvivel vara
till men för en ur skilda synpunkter ändamålsenlig reglering av de senare.

Det anförda talade till förmån för ett avlöningssystem beträffande distriktstandläkarna,
i vilket såsom enda form för ersättning upptoges fast lön eller
där förekommande ersättning för utförd behandling i varje fall intoge
en väsentligt mera undanskjuten plats än i det av kommittén förordade. De
sakkunniga ville erinra därom, att principen arn uteslutande fast lön numera
tillämpades inom de flesta delar av statsförvaltningen, vilka varit föremål
för nyreglering i lönehänseende. Ur vissa synpunkter kunde emellertid befinnas
praktiskt att inrymma möjlighet för en sådan reglering av distriktstandläkarnas
avlöningsförmåner, att dylik befattningshavare ägde åtnjuta,
förutom fast lön, jämväl viss del av influtna avgifter enligt taxan för tandvård
åt vuxna. Tandläkarnas delaktighet i nämnda avgifter borde likvisst
vara så begränsad, att därvid förut anförda erinringar mot sjukvårdskommitténs
avlöningssystem icke läte sig med fog framställa. Däremot ansåge de
sakkunniga, att avgifterna för tandvård åt förskolbarn liksom skoltandvårdsavgifterna
borde helt tillfalla huvudmännen. I överensstämmelse därmed
borde tandläkarna icke heller uppbära någon särskild ersättning av det
allmänna för meddelad tandvård åt nämnda klientel.

Enligt den mening, vartill de sakkunniga sålunda kommit, borde distriktstandläkarna
avlönas antingen uteslutande med fast ersättning eller med fast
ersättning jämte viss mindre andel i taxeinkomster. Det läge i sakens natur,
att varje landsting såsom huvudman för distriktstandvården inom sitt
område ägde att välja mellan dessa system ävensom träffa närmare bestämmelser
rörande storleken av de med vederbörande distriktstandläkarbefattningar
förenade avlöningsförmånerna. Beträffande avvägningen av dessa

Kungl. Maj:ts proposition nr 127. 47

borde emellertid vissa minimifordringar uppställas, i vilket hänseende de sakkunniga
anföra följande.

Vid ett ställningstagande till frågan om storleken av distriktstandläkarnas
avlöningsförmåner borde, särskilt för ernående av en tillfredsställande rekrytering
av ifrågavarande befattningar, hänsyn tagas bland annat till de legitimerade
tandläkarnas möjligheter att vinna sin utkomst genom privatpraktik
och till de inkomster, som därvid kunde uppnås. I jämförelse med förhållandena
under tidigare år hade numera dessa inkomster i väsentlig grad
nedgått till följd av den ökade tillströmningen till tandläkarbanan. Statens
sjukvårdskommitté har upplyst, att enligt en på sakkunnigt håll verkställd
utredning tandläkarnas medelinkomst i privatpraktik år 1932 utgjorde omkring
9,000 kronor. Några siffror i ifrågavarande hänseende från senare
år hade icke varit för de sakkunniga tillgängliga. Anledning funnes dock
till antagande, att berörda medelinkomst därunder icke undergått några
större förändringar.

En jämförelse i inkomsthänseende mellan privatpraktiserande tandläkare
och, de blivande distriktstandläkarna finge icke lämna ur sikte, att de senare
avsåges komma i åtnjutande av vissa förmåner, vilka ej tillkomma de förra.
Sålunda skulle enligt de sakkunnigas förslag distriktstandläkarnas arbetsinkomst
helt eller till största delen erhålla fast karaktär, varjämte dessa
tandläkare avsåges vinna pensionsrätt för såväl sig själva som hustru och
minderåriga barn. Anförda omständigheter vore av beskaffenhet att i sin
mån motivera begränsning av lönebeloppet. Dessutom förtjänade uppmärksammas
det förhållandet, att distriktstandläkarna i motsats till de privata
tandläkarna icke behövde vidkännas några utgifter för anskaffande avutrustning
och instrument.

Det förslag i frågan, inför vilket de sakkunniga funnit sig böra stanna, innebär,
att när endast fast lön utginge till distriktstandläkare, årslönen skulle
utgöra minst 7,800 kronor jämte tre ålderstillägg, vartdera å 500 kronor, efter
3, 6 och 9 års väl vitsordad tjänstgöring. Skulle tandläkaren erhålla såväl
fast lön som andel i behandlingsavgifter, borde enligt de sakkunnigas
mening den fasta lönen icke understiga 7,200 kronor örn året jämte ålderstilllägg
som nyss sagts. Berörda andel borde därvid utgå med 10 procent å influtna
avgifter enligt taxan för tandvård åt vuxna, intill dess tandläkaren
under löpande kalenderår tillgodonjutit en inkomst av 800 kronor för år räknat
av taxeavgifter. Genom den av de sakkunniga förordade taxan beräknades
nämligen vid tandvård åt vuxna under cirka 900 timmar årligen, vilken
tid i genomsnitt per tandläkare tänktes anslagen för sådant ändamål, inflyta
avgifter till belopp av omkring 8,000 kronor, därvid tandläkarens arbetskapacitet
förutsattes vara normal. Om och i vad mån i förekommande
fall inkomst av taxeavgifter skulle under ett och samma kalenderår efter
uppnående av nämnda belopp av 800 kronor utgå med högre procentsats
än nyss nämnts, borde enligt de sakkunnigas åsikt överlämnas till respektive
landstings beslutanderätt.

Beträffande spörsmålet, huruvida distriktstandläkarna skola äga att vid sidan
av arbetet under föreskriven tid i folktandvården utöva enskild pra ktik,
ansluta sig de sakkunniga till den av såväl sjukvårdskommittén som
medicinalstyrelsen hävdade meningen, att rätt till enskild, av taxa obunden
praktik icke bör tillkomma distriktstandläkare. Vid en motsatt ordning

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

skulle säkerligen uppstå svårigheter att på ett tillfredsställande sätt upprätthålla
en gräns mellan folktandvård och enskild tandvård. På överenskommelse
mellan tandläkaren och landstinget torde få bero, huruvida och på
vilka närmare villkor den förre finge begagna polikliniklokalerna med utrustning
och instrument för utövande mot fastställd taxa av folktandvård utöver
den därför anslagna tiden.

Vad slutligen angår frågan örn pensionering av distriktstandläkama
och deras efterlevande, äro de sakkunniga av den meningen, att distriktstandläkarbefattningarna
böra förenas med rätt till såväl tjänste- som familjepension.
De sakkunniga förorda, att denna fråga löses på så sätt, att
distriktstandläkama vinna inträde i statens pensionsanstalt. Ett tjänstepensionsunderlag
å 5,400 kronor eller, örn särskilt dyrtidstillägg kommer att utgå
å pensionerna, ett belopp, som med därå belöpande dyrtidstillägg uppgår till
ungefär nämnda summa av 5,400 kronor, borde bestämmas. För erhållande
av full tjänstepension anse de sakkunniga liksom kommittén böra fordras
63 levnads- och 30 tjänsteår.

I yttrandena över de sakkunnigas förslag har i förevarande sammanhang
framkommit i huvudsak följande.

Rörande distriktstandläkarnas anställande förklarar sig tandläkarorganisationerna
icke kunna finna, att de sakkunniga förebragt bärande skäl
för ett frångående av sjukvårdskommitténs förslag, att distriktstandläkama
skulle anställas och avlönas av staten, samt hävda, att det ur folktandvårdens
egen synpunkt vore av avgörande betydelse, att desamma bereddes den
trygghet och den inbördes ekonomiska likställighet, som ordinarie statsanställning
innebure. Organisationerna hemställde förty, att sjukvårdskommitténs
förslag i denna del gjordes till föremål för omprövning vid ärendets
fortsatta behandling.

Vad anginge tillsättningen av distriktstandläkama — yttra organisationerna
vidare — kunde desamma icke underlåta att kraftigt betona nödvändigheten
av att hänsyn toges till de å de olika orterna vid tiden för
folktandvårdens genomförande verksamma tandläkarna. Organisationerna
ansåge sig böra hemställa, alt såsom villkor för statsbidrag uppställdes regeln,
att vid tillsättande av nyinrättad distriktstandläkartjänst å orten privatpraktiserande
tandläkare i görligaste mån bereddes företräde till befattningen.

Beträffande extra tand läkar personal framhålles av nämnda
organisationer det lämpliga däri, att behovet av tandläkararbetskraft i folktandvården
i största möjliga utsträckning tillgodosåges med fast anställda
tandläkare ävensom att, i den mån extra tandläkarpersonal kunde bliva
oundgängligen erforderlig eller eljest komme att anställas, sådan personal
anslötes till folktandvårdsorganisationen.

Medicinalstyrelsen säger sig förutsätta, att jämväl tillsättandet av extra
tandläkare komme att ske på samma sätt som underläkare vid lasaretten.

Mot de sakkunnigas förslag i vad avser distriktstandläkarnas avlönande
hava i några yttranden önskemål eller erinringar framställts.

I avseende å den förordade rätten för landstingen att bestämma distriktstandläkarnas
avlöning efter alternativa grunder syntes det statskontoret
tveksamt, örn möjlighet borde stå öppen för landstingen att bestämma tandläkares
löneförmåner till dels en fast ersättning och dels därutöver viss andel

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

av influtna avgifter enligt taxan för vuxna. Såvitt ämbetsverket kunde finna,
skulle vissa nackdelar kunna befaras av att den del av tandläkarens arbete,
sorn avsåge behandlingen av vuxna, genom ett sådant avlöningssystem bleve
premierat, vartill komme, att intresset av en enhetlig beräkningsgrund för
distriktstandläkares lön talade emot en sådan anordning. Därest barntandvården
och tandvården för vuxna inom ett och samma distrikt uppdelades
på två olika distriktstandläkare, syntes i vart fall denna avlöningsform böra
vara utesluten. Den av de sakkunniga förordade taxan vore heller icke be -räknad för ett sådant fall. Med hänsyn jämväl till svårigheten att avskaffa
rätten till andel av taxeavgifter, därest en sådan rätt en gång godtagits såsom
en i fast anställning ingående löneförmån, ville statskontoret därför
ifrågasätta, huruvida icke viss erfarenhet av ett lönesystem med uteslutande
fast lön borde avvaktas, innan en dylik rätt till andel i taxeinkomster infördes.

Svenska landstingsförbundet säger sig för sin del närmast sympatisera
med alternativet av fast lön jämte procent av taxeinkomsten.

Tandlukarorganisationerna finna lönen för distriktstandläkarna böra beräknas
högre än till det av de sakkunniga föreslagna beloppet och anmärka
till stöd därför bland annat, att samma kommitté, som ombesörjde den av
de sakkunniga åberopade utredningen, avseende 1932 års löneförhållanden
inom tandläkarkåren, sedermera verkställt en ny och fullständigare utredning
rörande motsvarande förhållanden år 1934. vilken utvisade i förhållande
till 1932 års utredning avsevärt högre inkomster i yrket. Vid frågans
fortsatta behandling borde nödig hänsyn tagas därtill.

Med hänsyn till att barntandvården vore ur åtskilliga synpunkter mera
påfrestande än annat i och för sig krävande tandvårdsarbete syntes det organisationerna
vidare både rimligt och lämpligt, att beträffande de distriktslandläkare,
vilka komme att sysselsättas uteslutande nied barntandvård, såsom
villkor för erhållande av statsbidrag föreskreves ej mindre att lönen
skulle utgå i form av allenast fast ersättning än även att dessa tandläkares
tjänstgöring begränsades till 7 timmar örn dagen samt endast till lästerminerna.

Enligt organisationernas mening, framhålles ytterligare, innebure det en
uppenbar obillighet och därjämte en allvarlig olägenhet ur rekryteringssynpunkt,
att vid uppgörandet av de föreslagna alternativa lönesystemen
hänsyn icke tagits till levnadskostnaderna å olika orter. Då principen örn
lönebeloppens variation allt efter stationsortens placering i dyrortshänseende
tillämpades för det övervägande antalet statstjänstemän, syntes det organisationerna
motiverat, att så skedde jämväl i fråga örn distriktstandläkarna.
även om dessa skulle komma att anställas hos och avlönas av landstingen.
Därvid borde icke under några förhållanden lönen å billigaste dyrort be
räknas lägre än som motsvarade den av de sakkunniga föreslagna minimilönen.
7,800 kronor lier år.

Slutligen syntes det organisationerna linnas starka skäl för en höjning
av de föreslagna ålderstilläggen. Vid en jämförelse mellan den för distriktstandläkarna
föreslagna slutlönen och andra tjänstemäns i likvärdig ställning
löneförmåner torde såsom mest iögonfallande framstå dels att distriktstandläkarna
icke kunde, såsom exempelvis provinsialläkarna, genom transport
till väsentligt mera lönande distrikt vinna ökade inkomster eller eljest
erhålla befordran, dels att tandläkarna i motsats till de flesta andra
tjänstemän vöre utestängda från möjligheten att förskaffa sig med inkomster
lörenat arbete vid sidan av tjänsten. Ur nämnda synpunkter måste det betraktas
såsom rättvist och riktigt, därest antingen ett vart av de tre ålders
lilläggen höjdes till 600 kronor eller det sista ålderstillägget till 800 kronor.

Bilmny lill riksdagens protokoll 11)38. 1 sami. Nr 127. 4

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

I detta sammanhang ville organisationerna därjämte understryka vikten särskilt
ur rekryteringssynpunkt av att tandläkare, som från verksamhet såsom
tandläkare i statlig eller kommunal tjänst eller såsom privatpraktiserande
överginge till folktandvården, medgåves rätt att för åtnjutande av ålderstilllägg
tillgodoräkna sig, tjänstetandläkare hela tiden och övriga viss del av
sådan verksamhet.

Spörsmålet om distriktstandläkares rätt till enskild praktik har
föranlett uttalanden av statskontoret och tandlåkarorganisationerna.

Statskontoret funne den av de sakkunniga därutinnan föreslagna möjligheten
lämna rum för vissa betänkligheter. En sådan anordning syntes möjliggöra
för tandläkaren att utnyttja säsongmässiga variationer i "patientfrekvensen
på det sätt, att han, exempelvis under skoltermin, ansloge sju timmar
örn dagen till barntandvård och dessa dagar behandlade vuxna patienter
å övertid, för vilket arbete han uppbure särskild ersättning, medan han, då
patientantalet därefter nedgick, icke bleve fullt sysselsatt under arbetsdagens
sju timmar. Med hänsyn därtill ävensom till de skäl, på vilka inom den civila
statsförvaltningen övertidsersättning icke ansetts böra tillerkännas tjänstemän
i högre lönegrad än den 20 :e, fann sig statskontoret böra ifrågasätta
lämpligheten av att bereda tandläkare särskild gottgörelse för folktandvård
utöver den för sådan vård anslagna tiden.

Tandlåkarorganisationerna ansåge sig pä grund av vunnen erfarenhet böra
uttala den meningen, att 7 timmars dagligt tandvårdsarbete i och för sig vore
så ansträngande och påfrestande, att regelmässigt övertidsarbete endast borde
medgivas i begränsad omfattning, då det nämligen i längden måste medföra
överansträngning och därmed också menligt inverka på arbetets kvalitet. Det
torde vara obestridligt, att skol- och småbarnstandvården utgjorde den från
det allmännas synpunkt viktigaste och värdefullaste delen av den blivande
distriktstandläkarens arbete och att det sålunda vore ett direkt samhällsintresse,
att tandläkarens arbetsförmåga i största möjliga utsträckning reserverades
för den tid, som avsetts för barntandvården. Då ur ren vårdsynpunkt
ett absolut förbud mot övertidsarbete icke kunde anses lämpligt, ej minst med
hänsyn till den vårdbehövande allmänheten, ville organisationerna föreslå,
att statsmakterna måtte taga under övervägande lämpligheten av införandet
av sådana reglerande bestämmelser för övertidsarbetets omfattning, att detsamma
icke bleve till förfång för, framför allt, barntandvårdens kvalitet.

Rörande arbetstiden för distriktstandläkarna påpekas av statskontoret,
att det av betänkandet icke framginge, örn de sakkunniga ansett, att föreskrifter
borde utfärdas angående skyldighet för tandläkare att tjänstgöra å
vissa tider. Enligt ämbetsverkets mening borde medicinalstyrelsen eller vederbörande
landsting för varje poliklinik fastställa en viss daglig mottagningstid
och därvid hava frihet att förlägga en viss del av denna tid till kvällen.
Av tandlåkarorganisationerna uttalas i detta avseende, att arbetstiden
med hänsyn till tandvårdsarbetets ansträngande beskaffenhet och därav föranledda
behov av rekreation, borde begränsas till fem timmar på lördagar
och dag före helgdag samt sju timmar övriga dagar. Liksom för övriga expeditionshundna
tjänstemän borde arbetstiden även för distriktstandläkaren
redan från början för hela landet principiellt förläggas till tiden mellan kl. 8
—17. inom vilken ram den sedermera kunde närmare fixeras med hänsyn
till förhållandena på olika orter. Vidkommande semester frågan borde
beaktas, att distriktstandläkarna under mer än hälften av sin årliga arbetstid
vore sysselsatta med barntandvård, som utan jämförelse vore mera
påfrestande än annat tandvårdsarbete och redan i och för sig borde berättiga

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

till längre semester än 30 dagar. I varje fall ville organisationerna föreslå,
att för de tandläkare, som uppnått 40 års ålder, semestern utsträcktes till 45
dagar.

För de uttalanden, som i de av statens pensionscmstalt, statskontoret, svenska
landstingsförbundet och tandläkarorganisationerna avgivna yttrandena
framkommit i anslutning till frågan örn distriktstandläkarnas pensionering,
torde jag icke behöva redogöra i detta sammanhang.

Departementschefen.

r fråga örn formerna för distriktstandläkarnas anställande föreligger en
betydelsefull principiell skiljaktighet mellan sjukvårdskommitténs och 1937
års sakkunnigas ställningstagande. Kommittéförslaget innebär nämligen, att
distriktstandläkarna skola anställas i statens tjänst i analogi med vad som
gäller beträffande provinsialläkarna, medan de sakkunniga funnit landstingens
och icke-landstingsstädernas huvudmannaskap konsekvent påkalla, att
befattningshavarna i fråga anställas i huvudmannens tjänst, ehuru med vederbörligen
reglerade avlönings- och pensionsförmåner och med statsbidrag
till grundlönen samt ålderstillägg utgående helt av statsmedel. För min del
giver jag företräde åt den senare ståndpunkten, vilken befinner sig i god
överensstämmelse med vad som redan av statsmakterna bestämts för annan
samverkan mellan stat och landsting på hälsovårdens område. Mot de av de
sakkunniga föreslagna formerna för tillsättning av distriktstandläkare har
jag ingen erinran att göra. Jag kan sålunda icke förorda, att därvid företräde
skall tillförsäkras privatpraktiserande tandläkare.

Vad angår de föreslagna avlöningsförmånerna, finner jag desamma, liksom
anställningsvillkoren i övrigt, skäliga och tillstyrker sålunda förslaget
jämväl i denna del. I avseende å de alternativa grunder för avlöningens
beräknande, som de sakkunniga angivit, enligt vilka ersättningen skulle
utgå antingen i form av uteslutande fast lön eller ock i form av såväl fast
lön som viss andel av influtna avgifter, synas mig goda skäl kunna anföras
för båda anordningarna. Det torde vara riktigt att härutinnan låta huvudmannen
träffa avgörandet, därvid jag dock förutsätter, att andelen i avgifterna
icke fastställes alltför hög. Jag anser mig tillika böra erinra, att önskemålet
om ortsgrupperad avlöning knappast låter sig förena med anställningen
i huvudmannens tjänst. Staten lär för sin medverkan svårligen kunna uppställa
annat och vidsträcktare krav än fordran på skälig minimilön.

Vidkommande därefter tjänstgöringstiden synes mig sakkunnigförslaget i
denna del tillfredsställande. I den mån den föreslagna tjänstgöringstiden, 7
limmar för dag eller 42 timmar för arbetsvecka, låter sig lämpligen fördela
på sådant sätt, att tandläkarorganisationernas önskemål om kortare arbetstid
under dag före helgdag kan tillmötesgås, böra givetvis hinder icke resas för
en dylik anordning. Emellertid synes det böra tillkomma huvudmannens
vederbörande organ att med hänsyn till de olika orternas särskilda förhållanden
fastställa lämpliga tider för poliklinikernas öppethållande, vadan en
generell reglering av arbetstidens förläggning icke torde böra ifrågakomma.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

I detta sammanhang anser jag mig ock böra framhålla, att enligt min mening
stor varsamhet bör iakttagas vid det medgivande till övertidsarbete,
som de sakkunniga ansett sig under viss förutsättning kunna förorda. Givetvis
kunna omständigheterna göra dylikt medgivande önskvärt i syfte att
möta en tillfällig stark tillströmning av patienter, men därvid måste noga
tillses, att icke barntandvårdens berättigade intressen trädas för nära.

Lika med de sakkunniga håller jag före, att rätt till enskild, av den fastställda
taxan obunden praktik icke bör tillkomma i folktandvårdens tjänst
anställda tandläkare.

Vad slutligen beträffar frågan om distriktstandläkarnas pensionering, torde
chefen för finansdepartementet senare få anmäla detta ärende.

Hjälpkrafter i distriktstandvården.

I § 1 av alltjämt gällande »Ordning för tandläkarkonstens utövning» av
den 18 juni 1861 angivas de förrättningar, som tillhöra tandläkarkonstens
utövare, sålunda:

a) Rengöring, fyllning och utdragning av tänder;

b) Förfärdigande och insättande av konstgjorda tänder;

c) Behandling av tändernas och tandköttets sjukdomar.

Ingen annan än den, som i föreskriven ordning därtill vunnit behörighet
(legitimation), må utöva tandläkarkonsten vid påföljd att eljest varda underkastad
det bötesansvar, som för olovligt utövande av hantverk finnes
stadgat (§9). Å andra sidan må tandläkare icke åtaga sig andra »läkarförrättningar»
än nyss angivna, vid äventyr att eljest vara förfallen till ansvar
såsom för obehörigt utövande av läkarkonsten; vid upprepade förseelser
härutinnan kan tandläkare förklaras förlustig rättigheten att utöva tandläkarkonsten
(§ 10).

Genom dessa bestämmelser har sålunda noga angivits vad som innefattas
i tandläkarkonsten och vem som äger utöva den. Sedan länge hava emellertid
såsom medhjälpare åt tandläkare vid förfärdigandet av olika slags proteser
och laboratoriearbeten fungerat tekniskt utbildade biträden, tandtekniker.
Efter hand som tandläkarkonsten utvecklats har vidare behov uppstått avytterligare
ett slags hjälpkrafter, nämligen tandsköterskor. Såväl statens
sjukvårdskommitté som 1937 års sakkunniga hava i sina betänkanden ägnat
ingående överväganden åt de spörsmål, som sammanhänga med dessa
hjälpkrafters användande inom folktandvården.

I det följande vill jag först ingå på en granskning av de förslag eller uttalanden
däröver, som framkommit beträffande de tekniska medhjälparna,
tandteknikerna.

Tandtekniker. Rörande tandteknikernas ställning inom folktandvården
har statens sjukvårdskommitté inledningsvis anfört bland annat följande.

I praktiken kunde uppenbarligen behovet av tandtekniker inom folktandvården
komma att gestalta sig olika i olika delar av landet, bland annat
beroende på tillgången av privatpraktiserande tandläkare och invånarnas

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

möjligheter att utnyttja folktandvården. Vid den allmänna tandvårdens
närmare utformning måste detta förhållande ock noga beaktas. Man måste
för varje distrikt söka finna den lösning av tandteknikerfrågan, som under
givna förhållanden kunde befinnas mest ändamålsenlig. Då för barntandvårdens
ombesörjande någon teknisk hjälpkraft knappast erfordrades, syntes
det kommittén i princip riktigast, att kostnaderna för de tekniska hjälpkrafterna
lades å tandvården för vuxna (eller med andra ord folktandvårdstaxan),
dock att till nedbringande av denna taxa kostnaderna för lokal och
utrustning borde åvila vederbörande huvudman.

Med kommitténs utgångspunkt stöde sålunda — fortsätter kommittén —
någon generell lösning av tandteknikerfrågan icke att vinna, men följande
allmänna riktlinjer i ämnet kunde dock enligt dess åsikt uppdragas för olika
distriktstyper:

Där behov av tandtekniker med hel arbetsdag kunde antagas föreligga, såsom
i större distrikt med två eller flera tandläkare eller vid en för
två eller flera distrikt gemensam poliklinik, borde landstingen, tills vidare
erfarenhet vunnits, mot kontrakt anställa erforderligt antal tekniker, vilka
i mån av utfört arbete skulle erhålla ersättning av distriktstandläkarna efter
viss av medicinalstyrelsen fastställd taxa, dock med garanti från landstingen
för viss minimiinkomst per år i form av låg grundlön, förslagsvis
1,800 kronor per år. Denna grundlön avsåges bliva återgäldad landstinget i
viss proportion till taxeinkomsten på så sätt, att distriktstandläkarna för
landstingets räkning skulle innehålla viss procentuell andel av taxeersättningen
till dess grundlönen täckts. Grundlönen beräknades vara i sin helhet
gulden vid en taxeinkomst av 3,600 kronor per år. Genom denna anordning
skulle tandteknikernas berättigade anspråk på tryggare existens bliva i viss
mån tillgodosedda utan att det allmänna belastades med nämnvärda kostnader
eller tandläkarens rätt träddes för nära.

Beträffande mindre distrikt än nu nämnts förordades som allmän
regel, att en kombinerad tandsköterska-tandtekniker anställdes mot en årslön
av lägst 2,400 kronor jämte två ålderstillägg örn vartdera 100 kronor.
Av denna lön skulle ett belopp av 1,800 kronor (jämte ålderstillägg), motsvarande
en vanlig tandsköterskas lön, bestridas av landstinget och resten
såsom representerande ren tandteknikerkostnad av tandläkaren. Kommittén
utgick nämligen från att kostnaden för tandteknisk hjälp skulle i huvudsak
gäldas med inkomsten av folktandvårdstaxan, enär behovet av dylik
hjälp för barntandvårdens ombesörjande vore synnerligen ringa. Skulle i
vissa distrikt tandsköterskan-tandteknikerns arbetsbörda bliva för stor, borde
tandläkaren på egen bekostnad anställa sköterskebiträde för enklare passning
och göromål eller ock borde, där så erfordrades, en tandtekniker med
hel arbetsdag anställas på förut angivna villkor. I en del ödemarksdistrikt
och å några andra håll kunde man sannolikt räkna med alt distriktstandliikaren
själv skulle hinna ombesörja allt erforderligt protesarbete, varför
viss försiktighet borde iakttagas även vid anställande av kombinerad tandsköterska-tandtekniker.

I några yttranden över sjukvårdskommitténs förslag ägnades uppmärksamhet
åt förevarande spörsmål.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Kopparbergs läns landsting ifrågasatte, om det icke vore möjligt att låta
distriktstandläkarna anställa och avlöna tandteknikerna och i stället
höja tandläkarnas löner med lämpligt belopp.

Mot de föreslagna formerna för tandteknikernas anställning förklarade
sig svenska landstingsförbundet i stort sett icke hava något att invända,
även om förbundet icke kände sig övertygat om lämpligheten av att landstingen
skulle ikläda sig garanti för viss minimiinkomst. Då man väl finge
räkna med att en tandtekniker skulle kunna försörja en familj på sina inkomster,
syntes det föreslagna garantibeloppet 1,800 kronor om året vara
alltför lågt för att i praktiken vara av någon betydelse.

Svenska tandteknikerförbundet hemställde, att tandteknikerna måtte erhålla
samma fasta anställning som tandläkare och tandsköterskor samt att
dem måtte beredas löneförmåner, som stöde i överensstämmelse med deras
utbildnings- och lärlingstid (minst sex år) och med det ansvar, som yrkets
rätta utövande innebure.

1937 års sakkunniga konstatera inledningsvis, att det otvivelaktigt vore
av betydelse för en rationellt bedriven tandvård för vuxna, att tandteknikerhjälp
stöde tandläkaren till huds i erforderlig utsträckning. För barntandvården
däremot vore sådan hjälp knappast påkallad med hänsyn till
arten av den vid denna tandvård vanligen förekommande behandlingen.

Omfattningen av det sålunda föreliggande behovet av tandteknikers medverkan
inom distriktstandvården kunde likväl på förhand näppeligen närmare
uppskattas. Enligt den mening, vartill de sakkunniga kommit, vore det
därför icke vare sig lämpligt eller erforderligt — i varje fall icke innan nödig
erfarenhet vunnits — att fastställa bestämda noiuner i fråga örn anlitande av
tandtekniker och ersättning till dem. Åtminstone tillsvidare syntes den
ordningen vara att föredraga, att det, utan att från statsmakternas sida
några närmare föreskrifter i ämnet meddelades, överlämnades åt landstingen
eller dessas vederbörande organ att i samråd med distriktstandläkarna
vidtaga erforderliga åtgärder, i syfte att förekommande behov av särskild
arbetskraft för utförande av teknikerarbeten tillgodosåges på ändamålsenligt
sätt. Därvid torde i stort sett kunna följas samma vägar, som i privatpraktiken
anlitats. De sakkunniga ville framhålla, att det kunde komma att visa
sig praktiskt att knyta en eller eventuellt flera tandtekniker till de centraltandpolikliniker,
som enligt de sakkunnigas förslag skulle anordnas inom
samtliga län.

Sjukvårdskommitténs förslag att anlita vissa tandsköterskor även för teknikerarbete
funno de sakkunniga däremot mindre tilltalande, enär det vore
att förvänta, att sköterskans arbetskraft behövde tagas i anspråk uteslutande
för det egentliga sköterskearbetet.

Vad slutligen angår kostnaderna för anlitande av teknisk arbetskraft inom
folktandvården, böra dessa enligt de sakkunnigas mening i princip täckas
genom taxan för tandvård åt vuxna.

Vid remissbehandlingen av de sakkunnigas förslag hava de sakkunnigas
uttalanden i tandteknikerfrågan mött erinringar i de yttranden,

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

som avgivits av medicinalstyrelsen, tandläkarorganisationerna och svenska
tandtekniker förbundet.

Genom de sakkunnigas förslag — anmärker medicinalstyrelsen — hade
tandteknikerna otvivelaktigt kommit i en försämrad ställning. Styrelsen insåg
väl, att det i en organisation sådan som den förevarande måste stöta på
stora svårigheter att bedöma det föreliggande behovet av tandtekniker men
förväntade samtidigt, att frågan åter upptoges till prövning, sedan den utredning
rörande tandteknikernas utbildning och yrkesverksamhet, som tandläkarinstitutets
lärarråd genom beslut av Kungl. Maj:t den 12 oktober 1934
fått i uppdrag ätt verkställa, blivit slutförd.

Tandläkarorganisationerna förklara sig företräda den meningen, att hjälpkrafterna
i folktandvården borde beredas fast anställning med fixerad arbetstid
och rätt till semester och pension. Folktandvårdens effektivitet
skulle därigenom i väsentlig grad ökas. — Samma uppfattning uttalas av
svenska tandteknikerförbundet.

Tandsköterskor. Till en början torde få lämnas en kortfattad redogörelse
för tandsköterskornas nuvarande utbildningsförhållanden.

Tandsköterskeutbildning har från och med år 1925 enligt Kungl. Maj:ts
bemyndigande varit anordnad vid tandläkarinstitutet. Institutets tandsköterskekurser,
som ursprungligen omfattade en tid av omkring 6 månader,
hava efter hand utvidgats. Enligt gällande föreskrifter, fastställda av universitetskanslern
den 12 januari 1935, skola årligen hållas två kurser med högst
8 elever i vardera, varje kurs omfattande en undervisningstid av 14 månader.

Undervisningen meddelas dels genom föreläsningar, dels ock under tjänstgöring
å tandläkarinstitutets olika avdelningar. Teoretiska läroämnen äro:

a) anatomi och fysiologi, omfattande de första grunderna av cell- och
vävnadslära samt huvuddragen av munhålans anatomi och fysiologi;

b) allmän kirurgi och tandkirurgi, omfattande

grunderna av läran om bakterier, infektion, aseptik, antiseptik samt sterilisation.
sår och sårläkning, inflammation, svulster och andra nybildningar; huvuddragen

av munhålans och tändernas kirurgiska sjukdomar och deras
behandling samt metoder för lokal bedövning jämte i tandläkarverksamhet
vanligast använda medicinska preparat;

c) tandfyllningskonst, omfattande huvuddragen av ländernas anatomi
och fysiologi samt dentitionerna, karies, pulpasjukdomar, tand- och rotfyllningsmetoder,
fyllningsmaterial, instrumentarium;

d) proteslära och tandreglering, omfattande huvuddragen av läran örn
proteser och deras framställande samt bettanomalier och deras behandling.

Tjänstgöringen å tandläkarinstitutets olika avdelningar avser att bibringa
eleverna de praktiska färdigheter, sorn tillhöra tandsköterskeyrket. Eleverna
äro under denna tjänstgöring pliktiga att utföra sköterskearbete, som är
behövligt för verksamheten vid ifrågavarande avdelning. I anslutning till
den praktiska tjänstgöringen meddelas en kort kurs i journalföring. Plan för
den teoretiska och praktiska undervisningens närmare anordning uppgöres
av lärarrådet.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

För inträde vid ifrågavarande kurser stipuleras inga speciella förkunskaper,
dock äger den företräde, som avlagt studentexamen eller avgångsexamen
från flickskola med s. k. normalskolekompetens eller som kan uppvisa
en väl vitsordad utbildning i allmän sjukvård eller i tandvård.

Tandsköterskor utbildas jämväl vid vissa kommunala tandkliniker. Det
övervägande antalet tandsköterskor har emellertid förskaffat sig yrkesutbildning
under anställning bos privatpraktiserande tandläkare.

Jag övergår härefter till de förslag, som av statens sjukvårdskommitté och
1937 års sakkunniga framlagts rörande ett inordnande av tandsköterskeverksamheten
i folktandvårdsorganisationen samt till de i anledning av
nämnda förslag avgivna yttrandena.

Statens sjukvårdskommitté har — vad angår behovet av tandsköterskor
inom folktandvården —- ansett, att för varje distrikt erfordrades åtminstone
en tandsköterska. I distrikt eller vid poliklinik, där två eller flera
tandläkare med full arbetsdag året runt tjänstgjorde, borde minst motsvarande
antal sköterskor hava anställning.

I övrigt har kommittén beträffande tandsköterskorna anfört huvudsakligen
följande.

En dylik sköterskas främsta uppgift skulle bliva att vid polikliniken
mottaga barnen och andra besökande samt beträffande dem vidtaga de
förberedande åtgärder, som lämpligen kunde ifrågakomma till underlättande
av tandläkarens arbete. I den mån lokalbedövning förekomme, borde
hon efter tandläkarens anvisningar kunna tillreda därför erforderliga lösningar.
Vidare skulle hon ombesörja rengöring och sterilisering av instrument
och utensilier samt under tandläkaren ansvara för de allmänna hygieniska
förhållandena i operationslokalen. Därjämte borde hon biträda
tandläkaren med erforderlig journalföring och enklare expeditionella göromål.

Samtliga sköterskor borde anställas av den tandvårdsstyrelse. som
enligt kommitténs förslag skulle inrättas i varje län, och deras tjänstgöringsförhållanden
närmare regleras genom en av tandvårdsstyrelsen utfärdad,
av medicinalstyrelsen godkänd instruktion. De för distriktstandläkarna
avsedda sköterskorna — kommittén förutsatte nämligen sköterskor
jämväl till hjälp åt de av kommittén föreslagna s. k. assistenttandläkarna
-— syntes efter vissa övergångsår som regel böra erhålla fast anställning
med skyldighet att underkasta sig förflyttning inom länet. Distriktstandsköterskorna
skulle i normala fall erhålla en årlig lön av 1,800 kronor
jämte ålderstillägg örn 100 kronor efter 5 och 10 års tjänstgöring, landstingen
dock obetaget att i anslutning till grunderna för sina övriga befattningshavares
avlöning vidtaga de jämkningar, som påkallades av dyrortsförhållanden
eller andra inverkande omständigheter. Jämte lönen .skulle
tandsköterskan åtnjuta reseersättning för resor i tjänsten.

Distriktstandsköterskorna borde, i likhet med distriktssköterskorna, beredas
pension genom statens pensionsanstalt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Kommittén ville framhålla angelägenheten av att utbildningen av
tandsköterskor tor framtiden ordnades så, att tiden för den grundläggande,
gemensamma utbildningen i möjligaste mån inskränktes. För de
tandsköterskor, som jämväl önskade utbilda sig till tandtekniker, borde i
stället anordnas en särskild kompletteringskurs, åsyftande erforderlig kompetens
i vanlig kautschukteknik och enkel metallteknik. Samtidigt måste
plats beredas för ett ökat antal elever, särskilt under tiden för folktandvårdens
genomförande, varjämte en nedsättning och omreglering av nuvarande
kursavgifter borde tagas under övervägande. Tandsköterska, som erhållit
utbildning vid någon av staten auktoriserad anstalt, borde vid tillsättandet
av tandskötersketjänst i folktandvården äga företräde framför annan sökande.

De över sjukvårdskommitténs betänkande avgivna y 11 r a n d e n a innehålla
i förevarande avseenden väsentligen följande.

Beträffande behovet av tandsköterskor, ansåg medicinalstyrelsen det
böra föreskrivas, att tillsvidare varje tandläkare på det allmännas bekostnad
borde lia en sköterska och icke flera till sitt förfogande.

Rörande tandsköterskornas anställande och avlönande ifrågasatte
Kopparbergs läns landsting enahanda ordning, som av landstinget
i dessa hänseenden ifrågasatts beträffande tandteknikerna.

Svenska landstingsförbundet ansåg den föreslagna lönen vid jämförelse
med distriktssköterskornas vara väl hög, varemot å andra sidan svenska tandläkaresällskapet
och Sveriges tandläkareförbund företrädde åsikten, att lönen
vore väl låg. Önskvärt vore, anförde vidare sistnämnda sammanslutningar,
att sköterskorna utöver den kontanta lönen bereddes förmånen av fri
bostad, helst i omedelbar anslutning till polikliniken eller i dess närhet.

Jämväl Stockholms tandsköterskeförening ansåg den av sjukvårdskommittén
föreslagna lönen vara för låg.

Statskontoret kunde icke finna, att det förelåge anledning för staten att
närmare reglera ersättningen till tandsköterskorna utan syntes detta få ankomma
på vederbörande landsting. Det föreföllc därvid uppenbart, att ersättningen
icke borde utgå med ett för hela riket lika belopp för tandsköterska.

I frågan örn pensionering av tandsköterskorna förklarade sig statens
pensionsanstalt icke hava något att erinra mot att i anstalten bereddes möjlighet
till pensionsrätt för fast anställda sköterskor. Anstalten förordade, att
tjänstepensionsunderlaget för tandsköterskorna därvid fixerades till 2/3 utav
den av kommittén föreslagna normala slutavlöningen 2,000 kronor eller i avrundat
tal 1,320 kronor. Anstalten föreslog, alt pensionsåldern bestämdes till
60 år, därvid tjänsteåldern för hel pension syntes böra fastställas lill 30 år.

Beträffande tandsköterskornas utbildning uttalade befolkningskommissionen,
att den, som avlagt realexamen eller genomgått högre folkskola,
borde anses hava förskaffat sig ett tillräckligt mått av allmänbildning för
att kunna undergå vidare utbildning till tandsköterska.

Medicinalstyrelsen framhöll önskvärdheten av att företräde framför annan
sökande vid tillsättande av tandskötersketjänst i folktandvården gåves
från tandläkarinstitutet utexaminerad sköterska eller sköterska, utgången
från anstalt, sorn av medicinalstyrelsen godkänts.

Enligt Stockholms tandsköterskeförening borde tandsköterskornas utbildning
göras enhetlig och omhändertagas av statliga eller kommunala anstalter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

1937 års sakkunnigas förslag innebär i huvudsak följande.

Beträffande frågan om behovet av tandsköterskor inom folktandvården
vore det enligt de sakkunniga av stor betydelse för ett rationellt utnyttjande
av distriktstandläkarnas arbetskapacitet, att de erhölle tillgång till sköterskehjälp
i erforderlig utsträckning. Landstingen borde såsom huvudmän
för folktandvården hava att draga försorg därom under ekonomisk medverkan
av staten. Därest till varje tandläkares förfogande ställdes en sköterska,
torde i regel behovet av biträde av ifrågavarande slag bliva tillgodosett.

Vidkommande tandsköterskans uppgifter, torde åt henne, på sätt i
privatpraktiken i regel vore fallet, böra uppdragas allmän passning under patienternas
behandling. Beträffande frågan örn å tandsköterskan eljest ankommande
göromål anslöte sig de sakkunniga i allt väsentligt till vad sjukvårdskommittén
därutinnan anfört.

Tandsköterskorna syntes böra anställas av det organ, som hade att
för landstingsområdet handlägga ärenden rörande folktandvården. De sakkunniga
förordade, att anställningen erhölle fast karaktär. De inom visst
landstingsområde anställda sköterskornas verksamhet borde regleras genom
bestämmelser, som fastställts av medicinalstyrelsen.

Vidkommande tandsköterskornas avlöning borde enligt de sakkunnigas
mening, på samma sätt som i fråga om lönen till distriktstandläkarna, från
statsmakternas sida meddelas föreskrifter rörande visst minimibelopp.
Såsom sådant syntes de sakkunniga den av sjukvårdskommittén angivna
genomsnittslönen av 1,800 kronor för år räknat vara väl låg. Minimilönen
borde därför fastställas något högre. Såsom en skälig sådan
ville de sakkunniga för sin del föreslå en grundlön av 2,000 kronor örn året
jämte tre ålderstillägg, vartdera å 100 kronor, efter 3, 6 och 9 års tjänstgöring.

De inom distriktstandvården anställda tandsköterskorna borde beredas
pension genom inträde i statens pensionsanstalt. Det syntes de sakkunniga
därvid skäligt, att tjänstepensionsunderlaget bestämdes till 2/s av den
av de sakkunniga angivna minimilönen, utgående ålderstillägg däri inräknade.
Nämnda pensionsunderlag skulle vid sådant förhållande komma att
uppgå till, i avrundat tal, 1,530 kronor. Liksom för distriktssköterskor och
annan sjukvårdspersonal borde å tandsköterskornas pensioner utgå dyrtidstillägg
av statsmedel. Pensionsåldern för tandsköterska hade de sakkunniga
funnit böra lämpligen bestämmas på samma sätt som för distriktssköterska.
I överensstämmelse därmed skulle för hel pension fordras 55 levnads-
och 25 tjänsteår.

Vad anginge utbildningsfrågan, ville de sakkunniga understryka
angelägenheten av att en ändamålsenlig, på tillgodoseende av det med folktandvårdens
genomförande starkt ökade behovet av sköterskor särskilt inriktad
utbildning komme till stånd. Tiden för utbildningen ansågo de sakkunniga
böra i möjligaste mån inskränkas. De sakkunniga ville sålunda för
sin del bestämt förorda, att denna tid ej finge överstiga ett år. Vidare syntes
beträffande förutbildningen skäl saknas att för tillträde till kurserna upp -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

ställa andra eller högre krav på skolutbildning än som gällde i fråga om
erkänd sjuksköterskeskola.

Då kurserna närmast vore avsedda att fylla ett allmänt behov, syntes desamma
i fall, där så kunde ske, böra göras avgiftsfria för eleverna. Under
alla omständigheter borde kursavgifterna begränsas så långt som möjligt.
Den statliga utbildningen av tandsköterskor syntes som hittills böra vara
förlagd till tandläkarinstitutet, där således kurser, anordnade i enlighet med
angivna grunder, i vidgad omfattning borde komma till stånd. De sakkunniga
förutsatte, att institutets lärarråd i samråd med medicinalstyrelsen vidtoge
därför erforderliga åtgärder. Medicinalstyrelsen borde emellertid äga
att godkänna plan för sådana kurser anordnade jämväl vid större tandpolikliniker.

För anställning såsom tandsköterska inom folktandvården torde böra erfordras
att hava genomgått utbildningskurs vid tandläkarinstitutet eller kurs,
för vilken medicinalstyrelsen godkänt plan. Det bleve emellertid uppenbarligen
av förhållandena påkallat, att medicinalstyrelsen under ett antal
övergångsår, högst 10, meddelade dispens från ifrågavarande villkor. Därvid
borde hänsyn tagas till beskaffenheten och omfattningen av genomgången
annan utbildning eller utövad verksamhet i tandvård.

Vid remissbehandlingen har tandsköterskefrågan gjorts till föremål
för utförligare uttalande endast av Stockholms tandsköterskeförening.

I sitt yttrande framhåller föreningen, att i de större distrikten tandteknikerarbetet
omöjligen skulle — under förutsättning av en genomsnittlig arbetsdag
av 8 timmar —- kunna medhinnas av endast en sköterska, varför i
sådana distrikt plats borde beredas tvenne sköterskor med ordinarie anställning.
Vidare vore den av de sakkunniga föreslagna avlöningen för
tandsköterskor för lågt tilltagen, alldenstund däri icke inginge några som
helst naturaförmåner. Föreningen ville därför hemställa, att distriktstandsköterska
i lönehänseende likställdes med en statlig befattningshavare placerad
i 6:e lönegraden och med förmåner av dyrortsplacering, löneklassberäkning,
dyrtidstillägg, läkarvård och semester som en sådan.

Rörande utbildningen anförde föreningen, att densamma uteslutande
borde förläggas till statliga eller kommunala anstalter. Under övergångstiden
borde vidare privatutbildade sköterskor med minst 3 års väl
vitsordad praktik, utbildningstiden frånräknad, jämställas med sköterskor,
som erhållit utbildning vid tandläkarinstitutet eller annan auktoriserad anstalt.

Anmärkningsvis erinras av tandläkarinstitutets lärarråd, att lärarrådet avstode
från att ingå på de synpunkter, som i de sakkunnigas betänkande framkommit
i tandsköterskornas utbildningsfråga, detta med hänsyn därtill att
lärarrådet i den utredning rörande tandteknikerna, varmed lärarrådet vore
sysselsatt, komme att till granskning upptaga även frågan örn tandsköterskornas
utbildning och verksamhet.

Kungl. Mcij:ts proposition nr 127.

Departementschefen.

Ett rationellt ordnande av distriktstandvården förutsätter tillgång till hjälpkrafter,
dels tandtekniker, dels tandsköterskor. Vad tandteknikerna beträffar,
hava 1937 års sakkunniga icke sett någon möjlighet att nu fast inlemma
dem i den föreslagna organisationen. Givetvis hade det varit önskvärt, örn så
redan från begynnelsen kunnat ske, men jag har av de anförda skälen blivit
övertygad därom, att man är hänvisad att avvakta erfarenheten rörande det
praktiska behovet av teknikerlijälp, innan slutlig ställning i denna punkt
tages. Och jämväl med hänsyn till den omständigheten, att frågan örn dessa
hjälpkrafters utbildning och yrkesverksamhet är föremål för utredning, lär
det icke vara görligt att nu åvägabringa en reglering av tandteknikernas
ställning i organisationen.

I fråga om tandsköterskorna är läget väsentligen annorlunda. Behovet av
sådana låter sig överblicka. Vad utbildningen vidare angår, är en ordnad väg
tillrättalagd, ehuru bestämda erinringar kunna göras såväl mot den för densamma
utmätta tiden som ock mot de uppställda kraven på förutbildning.
Efter samråd med chefen för ecklesiastikdepartementet vill jag giva uttryck
åt den uppfattningen, att. i den mån tandläkarinstitutet skäligen kan tillgodose
den säkerligen snart nog'' starkt ökade efterfrågan på vederbörligen
utbildade tandsköterskor, åtgärder utan dröjsmål böra vidtagas för att
vidga utbildningsmöjligheterna. Jämväl i detta syfte torde det få anses
angeläget, att utbildningen snarast omlägges med beaktande av vad de sakkunniga
i detta avseende anfört. Uppenbarligen bör man ock kunna förvänta,
att ordnade utbildningsmöjligheter beredas vid de största kommunala
tandpoliklinikerna.

Vidkommande därefter spörsmålet örn tandsköterskornas anställnings- och
avlöningsförhållanden synes mig sakkunnigförslaget, i betraktande av den
för dessa befattningshavare angivna utbildningstiden, i det hela väl avvägt.
Jag tillstyrker sålunda förslaget i denna del. Till pensionsfrågan torde chefen
för finansdepartementet senare få återkomma.

Landstingens förvaltningsorgan för folktandvården.

Vid övervägande av frågan, genom vilket eller vilka organ landstingen
borde handhava de med folktandvården förenade uppgifterna, har statens
sjukvårdskommitté funnit sig böra föreslå, att närmaste ledningen av folktandvården
skulle tills vidare tillkomma en inom varje landsting tillsatt
s. k. tandvårdsstyreise. Att ytterligare belasta något av de landstingsorgan,
som funnes, med det relativt betungande arbete, som tandvården
syntes medföra — åtminstone under organisationsperioden — hade kommittén
nämligen funnit mindre lämpligt. Tandvårdsstyrelsen syntes kommittén
böra bestå av förste provinsialläkaren i länet jämte fyra av landstinget
utsedda ledamöter, varav en borde vara tjänstetandläkare, en skolman
samt två representanter för landstingets allmänna och ekonomiska intressen.

I den mån så erfordrades, syntes tandvårdsstyrelserna kunna för ombe -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127. 61

sörjande av lokala angelägenheter i distrikten utse särskilda ombud å poliklinikorterna.

I vissa av de över sjukvårdskommitténs betänkande avgivna yttra nd
e n a har ifrågavarande spörsmål uppmärksammats.

Förslaget örn obligatoriskt inrättande av en tandvårdsstyrelse för varje
landstingsområde rönte motstånd från flera landsting ävensom från svenska
landstingsförbundet.

Förbundet yttrade i angivna hänseende bland annat följande.

För varje ny verksamhetsuppgift, som pålagts landstingen, föreskreves i
regel, att den skulle stå under ledning av särskild, på visst sätt sammansatt
styrelse. Härigenom hade uppstått eller ifrågasatts en hel rad av olika
styrelser och nämnder, vilkas verksamhetsområden ofta starkt grepe in i
varandra och som helt eller delvis utnyttjade samma lokala organ. Därigenom
hade översiktligheten förminskats och rationell ekonomisk förvaltning
ofta försvårats. Vid landstingsförbundets konferens år 1936 hade
starkt understrukits, att vederbörande landsting skulle beredas möjlighet att,
örn så befunnes lämpligt, till en särskild styrelse eller landstingets förvaltningsutskott
centralisera ledningen av de socialhygieniska uppgifterna. I
yttrande till Kungl. Majit hade förbundet ytterligare framhållit behovet av
att möjlighet till en dylik centralisering skapades. Förbundet ville alltså bestämt
motsätta sig, att särskild tandvårdsstyrelse bleve obligatorisk, och
påyrkade, att landstingen bereddes frihet att, om de så önskade och förutsättningar
därför förefunnes, överflytta å tandvårdsstyrelsen ankommande
uppgifter till annan styrelse eller nämnd eller till landstingets förvaltningsutskott.

Några yttranden innefattade förslag örn ändringar beträffande den av kommittén
förordade sammansättningen av tandvårdsstyrelsen, varjämte från
åtskilliga håll, däribland skolöverstyrelsen och svenska stadsförbundet, krävdes
större medinflytande från skolmyndigheters och andra kommunala myndigheters
sida vid tandvårdens ordnande i skilda avseenden (exempelvis för
anskaffande av polikliniklokal i skola, uppgörande av plan för barnens klinikbesök
m. m.).

1937 drs sakkunniga hava — i likhet med landstingsförbundet — funnit
praktiska och ekonomiska hänsyn starkt tala mot tillsättande av ett särskilt
organ för folktandvårdsärendena. I stället har av de sakkunniga förordats,
att det tillsvidare, intill dess en central ledning av de socialhygieniska
uppgifterna inom varje län kommit till stånd, borde ankomma på
förvaltningsutskottet eller, därest distriktsvårdsstyrelse vore inrättad, enligt
landstingets bestämmande, på denna att ombesörja folktandvårdens angelägenheter.
Vid sammanträde med förvaltningsutskott eller distriktsvårdsstyrelse,
där dylika ärenden handlades, borde föreståndaren för den inom
landstingsområdet inrättade cenlralpolikliniken eller, därest åt annan tandläkare
uppdragits att utöva inspektion av distriktstandvården inom landstingsområdet,
den senare närvara och äga rätt att deltaga i överläggningarna
men ej i besluten.

Tillgodoseendet av de lokala tandvårdsangelägenheterna kunde enligt de

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

sakkunnigas mening beaktas på så sätt, att i den mån det landstingsorgan,
som utövade den centrala ledningen av tandvården inom landstingsområdet,
funne erforderligt att anlita lokalt biträde i tandvårdsdistrikten, sådan möjlighet
borde föreligga. Därvid torde kunna väljas antingen den utvägen,
att för varje tandvårdsdistrikt utsåges en tandvårdsnämnd med uppgift
att handhava ledningen av folktandvården inom distriktet eller att särskilda
ombud å poliklinikorterna tillsattes. Ytterligare ville de sakkunniga i detta
sammanhang framhålla, att det för åvägabringande av en rationell lokal
tandvårdsorganisation givetvis vore av stor betydelse, att viss samverkan
med vederbörande lokala myndigheter ägde rum. De sakkunniga funne
grundad anledning förutsätta, att så även koramc att ske i erforderlig utsträckning.
Vad särskilt barntandvården beträffade, syntes det vara en naturlig
sak, att skolmyndigheternas medverkan påkallades för anmälningars
och avgifters mottagande, barnens inställande till behandling m. m.

Sakkunnigförslaget har i nu berörda del vid remissbehandlingen
icke föranlett erinran.

Departementschefen.

De sakkunnigas förslag rörande sättet för handhavandet av landstingens
uppgifter i folktandvårdens tjänst synes mig väl avvägt. Det står för övrigt
i god överensstämmelse med de principer, som vid de senare årens reformer
på hälsovårdsområdet tillämpats vid ordnandet av annan likartad verksamhet.

Tandyårdsavgifter för harn.

Statens sjukvårdskommittés förslag i fråga om avgifter för tandvård åt
skolbarn innebär följande.

Av målsmännen skulle i sådant hänseende erläggas ett belopp av 3 kronor
per barn och år. Avgift skulle dock ej få uttagas av samma målsman för
flera än tre barn, varjämte avgiftsfrihet borde kunna beviljas för obemedlade
och mindre bemedlade barn. Vid dylik befrielse skulle likväl föreligga skyldighet
för kommunen att erlägga avgiften i fråga till landstingen.

En förutsättning för att skoltandvården skulle ur samhällets synpunkt bliva
ekonomiskt försvarlig vore emellertid, att tandvården påbörjades vid unga
år och sedan systematiskt fullföljdes genom årligen återkommande revisioner.
Sedan folktandvården genomförts över hela landet, borde därför för
barn, som ej från första klassen inskreves för tandvård, liksom ock för barn.
som utan laga förfall utebleve från föreskrivna revisioner, såsom regel stadgas
skyldighet att underkasta sig engångssanering enligt en speciell taxa, innan
de finge komma i åtnjutande av tandvård på eljest gällande villkor. Ifrågavarande
taxa finge givetvis icke fastställas till sådana belopp, att de för
alltid utestängde barnen från skoltandvården. Förslagsvis syntes den kunna
fastställas till 75 procent av den polikliniktaxa, som avsåges komma att

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

fjälla för vuxna. Därjämte borde undantag från regeln kunna medgivas, då
ömmande omständigheter eller eljest bärande skäl förelåge.

Avgifterna kunde lämpligen inkasseras av vederbörande lokala skolmyndigheter
och av dem på bestämda tider inlevereras till respektive huvudmän.
Ät ifrågavarande skolmyndigheter syntes även böra uppdragas att i förekommande
fall medgiva befrielse från stadgad tandvårdsavgift. I tveksamma
tall borde därvid samråd äga rum med vederbörande fattigvårdsmyndighet.

Beträffande förskolbarnen ville kommittén förorda, att desamma i
fråga örn tandvårdsavgift helt likställdes med skolbarnen. Avgifterna kunde
här lämpligen inkasseras genom vederbörande poliklinik och av dess chef
redovisas till huvudmannen en eller två gånger örn året. Poliklinikchefen
borde ock äga rätt att i förekommande fall efter samråd med vederbörande
fattigvårdsmyndighet medgiva befrielse från stadgad årsavgift. För de barn
i förskolåldern, som icke anmälde sig till regelbundet deltagande i folktandvården
eller underläte att inställa sig till föreskrivna revisioner, syntes ersättning
böra uttagas enligt samma taxa som för de vuxna.

. I åtskilliga av de över sjukvårdskommitténs betänkande avgivna yttrandena
hava här förevarande spörsmål gjorts till föremål för behandling.
En sammanfattande redogörelse för vad sålunda anförts torde här få lämnas.

Statskontoret, Stockholms stadsfullmäktige, Västmanlands läns landsting
och Västerbottens läns landsting gåvo uttryck åt den meningen, att möjlighet
borde lämnas öppen för de primärkommuner, som så önskade, att fatta
beslut örn kommunernas övertagande av betalningsansvaret för tandvårdsavgifterna,
oavsett de behandlade barnens eller deras målsmäns förmögenhetsställning.

Vad anginge storleken av avgifterna, ifrågasatte länsstyrelsen i Jämtlands
län en höjning av beloppet till 4—5 kronor för barn och år. Länsstyrelsen
i Kronobergs län föreslog en avgift av 6 kronor. Jämväl länsstyrelserna i
Malmöhus och Kopparbergs län förordade en höjning, dock utan angivande
av något belopp. Skaraborgs läns landsting ifrågasatte, huruvida icke avgiften
— vilken av praktiska skäl borde avse läsår och icke kalenderår eller
levnadsår — kunde utan olägenhet höjas för familj, där fråga vore om endast
ett barn för att vid ökat barnantal återigen sänkas till 3 kronor eller
eventuellt lägre. Stockholms stadsfullmäktige ansågo, att storleken av tandvårdsavgift,
när sådan uttoges, boede få bestämmas av kommunen.

Länsstyrelsen i Jämtlands län och statens inspektör för fattigvård och barnavård
voro av den meningen, att förskolbarn, som ej inställdes till årliga revisioner,
borde i fråga om avgift likställas med skolbarnen.

Svenska fattigvårds- och barnavårds förbundet framhöll, att av kommittén
förordad ordning för meddelande av beslut örn befrielse från tandvårdsavgift
för skolbarn innebure, att t. ex. ledningen för en enskild skola finge
befogenhet alt avgöra, huruvida avgiften skulle erläggas av målsmannen eller
av kommunen. Genom att den betalningspliktiga kommunen berövades
egentligt inflytande på beslutet örn avgiftsbefrielse kunde ett alltför släpphänt
handhavandc av rätten att medge avgiftsbefrielse befaras, vartill komme, att
barn från en och samma kommun kunde bliva föremål för en mycket oenhetlig
behandling. Beträffande poliklinikchefen syntes hans tid bliva så upptagen
av tandvårdsarbetet, att det icke kunde vara rimligt belasta honom

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

med en behovsprövning föi skolbarnen. Det borde eftersträvas att genom
inrymmande av medbestämmanderätt åt kommunens egna organ eller på annat
sätt skapa starka garantier för att avgiftsbefrielse icke medgåves annat
än när detta vore oundgängligen av behovet påkallat.

Även i andra yttranden framhölls, att kommunens egna organ borde få
ett avgörande inflytande på prövningsförfarandet och beslutet örn avgiftsbefrielse.

Statskontoret förklarade sig icke kunna undgå att finna, att med de av
kommittén föreslagna anordningarna, att avgifterna skulle inkasseras av vederbörande
lokala skolmyndigheter samt att dessa myndigheter skulle äga
medgiva befrielse från stadgad tandvårdsavgift, kunde vara förknippade vissa
olägenheter i såväl administrativt som ekonomiskt hänseende. Enligt statskontorets
uppfattning borde det kunna överlåtas åt vederbörande kommuner
att efter samråd med landstingets förvaltningsutskott ordna uppbörden av
avgifterna på lämpligaste sätt. Måhända kunde det understundom visa sig
vara ändamålsenligt att anförtro uppbörden och redovisningen åt kommunalnämnden,
som inom landsortskommunerna ombesörjde kommunens allmänna
ekonomiska ärenden. Då de kommunala fattigvårdsmyndigheterna ofta
syntes hava att göra med det klientel, för vilket befrielse från tandvårdsavgifterna
kunde ifrågakomma, borde givetvis — såsom kommittén också förordat
skola ske i tveksamma fall — samarbete äga rum mellan dessa myndigheter
och uppbördsmyndigheten.

I 1937 års sakkunnigas förslag hävdas inledningsvis, i överensstämmelse
med de sakkunnigas allmänna inställning till de frågor, som röra barntandvården,
att ingen åtskillnad bör i avgiftshänseende göras mellan skolbarn
och barn i förskolåldern.

De sakkunniga finna det vidare angeläget, att för behandling av barn inom
folktandvården icke faststiillas sådana villkor i avseende å avgifters erläggande,
som kunna antagas verka hindrande för barnens deltagande i tandvården.
En viss mindre, årlig avgift per barn syntes dock skäligen kunna
uttagas av målsman, som ansåges vara i stånd att erlägga sådan. En dylik
ordning hade även, utan att veterligt några olägenheter framträtt, tillämpats
inom hittills försöksvis eller eljest utövad barntandvård.

De sakkunniga finna sig kunna godtaga den av sjuk vårdskommittén omfattade
meningen, att en och samma målsman ej bör vara skyldig att erlägga
avgifter för flera än tre barn, som samtidigt äro anmälda till tandvård. Vidkommande
storleken av avgifterna anse de sakkunniga för sin del önskvärt,
att åt målsmän med två eller tre till tandvård anmälda barn beredes viss avgiftslättnad.
I anslutning därtill föreslå de sakkunniga, att avgiften bestämmes
till följande belopp, nämligen 5 kronor för första, 3 kronor för andra
och 2 kronor för tredje barnet, allt för år räknat.

Med hänsyn till det sätt, varå barntandvården avses skola organiseras,
hålla de sakkunniga före, i överensstämmelse med av sjukvårdskommittén intagen
ståndpunkt, att kommun bör hava att gentemot landstinget ansvara
för de behandlingsavgifter, som enligt ovan angivna grunder belöpa å inom
kommunen till tandvård inskrivna barn.

Emellertid borde kommun, som funne skäl därtill, äga frihet att — med bibehållande
av ansvarigheten i förhållande till landstinget — underlåta att av

Kungl. Maj-.ts proposition nr 127-

vederbörande målsmän uttaga behandlingsavgifter för barn. Dylik avgiftsbefrielse
borde, såsom ock sjukvårdskommittén föreslagit, av kommun under
alla omständigheter medgivas för obemedlade och mindre bemedlade barn.
Härav för kommun uppkommande kostnader skulle icke tilläggas karaktär
av fattigvård. Medel för ändamålet borde alltså anslås i annan ordning.

De sakkunniga äro liksom sjukvårdskommittén av den meningen, att det
är av vikt, att tandvården för barn påbörjas i tidig ålder och sedan systematiskt
fullföljes. De sakkunniga föreslå sålunda, att skolbarnen skola från
lägsta klass, i vilken tillfälle därtill står dem till buds, vara anslutna till under
skolas medverkan ordnat deltagande i folktandvård. Beträffande förskolbarnen
syntes däremot krav på någon viss tidpunkt för tandvårdens påbörjande
icke lämpligen kunna uppställas. I fråga örn skolbarn, vilka anmälts till tandvård,
borde föreskrivas, att vården skulle fullföljas genom årligen återkommande
revisioner. Skolbarn, beträffande vilka angivna fordringar icke uppfyllts,
borde, för åtnjutande av tandvård å eljest gällande villkor, vara skyldiga
underkasta sig engångssanering mot på särskilt sätt beräknad avgift.
De sakkunniga förorda för sin del, att denna sättes till belopp, motsvarande
75 procent av den ersättning, som enligt tandvårdstaxan för vuxna skulle utgå
för behandlingen. Tillräckliga skäl syntes saknas att i anslutning till vad
sjukvårdskommittén föreslagit låta med tillämpningen av bestämmelser av
nu angiven innebörd anstå i avvaktan å folktandvårdens genomförande i
hela landet.

Vad anginge spörsmålet vilket kommunalt organ, som lämpligen borde hava
att meddela beslut om avgiftsbefrielse för obemedlade och mindre bemedlade
barn inom kommuner, där avgifter uttagas av målsmännen, syntes det
enligt de sakkunnigas uppfattning kunna på många håll vara praktiskt att anförtro
ifrågavarande uppgift åt folkskolestyrelsen respektive skolrådet, vilka
organ på grund av sin allmänna verksamhet, i varje fall på landsbygden samt
i mindre och medelstora städer, i stort sett kunde förutsättas besitta erforderlig
kännedom örn vederbörandes ekonomiska förhållanden. Därvid borde
prövas frågor om avgiftsbefrielse för samtliga kommunens skolbarn och förskolbarn
av här förevarande kategorier, varigenom önskvärd enhetlighet vid
prövningen kunde uppnås. Såsom sjukvårdskommittén framhållit, borde i
tveksamma fall samråd äga rum med fattigvårdsmyndighet. I kommun, där
förhållandena ansåges böra därtill föranleda, kunde emellertid enligt de sakkunnigas
mening prövningen av frågor om avgiftsbefrielse uppdragas åt annat
organ. Några bindande föreskrifter rörande ordningen i förevarande avseende
borde alltså icke meddelas, utan syntes vederbörande kommuner böra
äga att därutinnan förfara efter omständigheterna. Olämpligt vore dock, att
poliklinikföreståndarna ålades sådana uppgifter.

Beträffande frågan om uppbörden och redovisningen av avgifterna ansluta
sig de sakkunniga till den av statskontoret företrädda uppfattningen, att kommunerna
böra äga att efter samråd med landstingets organ för folktandvården
ordna därmed på lämpligt sätt. I allmänhet torde det vara ändamålsenligt,
alt ansvaret för uppbörden och redovisningen åvilade samma kommu Bihang

lill riksdagens protokoll 1038. 1 sami. Nr 127.

66 Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

nåla organ, till vilket det förut omförmälda prövningsförfarandet vore förlagt.

Smärre detaljerinringar liava vid remissbehandlingen anförts
mot de sakkunnigas förslag i förevarande fråga.

Statskontoret ifrågasätter — under erinran att med målsman för barn kan
förstås jämväl person, som icke med egna medel underhåller eller är skyldig
att underhålla barnet — huruvida icke den föreslagna bestämmelsen örn avgiftslättnads
beredande åt målsman med två eller tre till tandvård anmälda
barn bör förtydligas på så sätt, att därav klart framgår, att den föreslagna avgiftsminskningen
för barntandvård avser endast fall, då barnen tillhöra samma
familj.

För lärjunge — anmärker statens inspektör för fattigvård och barnavård ■—-som ej från lägsta klass, i vilken tillfälle stöde honom tillbuds, inskreves för
tandvård, liksom ock för lärjunge, som utan laga förfall utebleve från föreskrivna
revisioner, stadgades enligt de sakkunnigas förslag skyldighet att underkasta
sig engångssanering enligt speciell taxa, innan han finge komma i åtnjutande
av tandvård på eljest gällande villkor. Enligt förslaget i vad det avsåge
lindring i obemedlades och mindre bemedlades tandvårdskostnader ägde
dock kommun ej uttaga avgifter, i den mån de belöpte sig å obemedlade och
mindre bemedlade barn. Ägde emellertid kommun rätt att till viss del utkräva
avgifter för sanering av nyss nämnt slag även då avgifterna belöpte sig å
mindre bemedlade barn, skulle — anmärker inspektören vidare -—• dessa ekonomiska
påföljder kanske kunna bidraga till att barnens målsmän redan från
lägsta klass, i vilken tillfälle funnes, inskreve barnen för regelbunden tandvård.
Att utkräva dylika avgifter belöpande å obemedlade barn vore givetvis
uteslutet.

Föräldrar till barn — yttras slutligen — som enligt föräldrarnas åsikt lia
felfria tänder, torde i många fall vara av den uppfattningen, att en anmälan
av barnen till regelbunden tandvård endast skulle medföra onyttiga utgifter.
De kunde även anse en rådfrågning mot ersättning meningslös. Möjligen
skulle därför en kostnadsfri rådfrågning för barn i förskolåldern befrämja
tandvård från tidig ålder.

Departementschefen.

De sakkunnigas förslag, mot vilket inga väsentliga erinringar framkommit
och som även jag finner mig kunna godtaga, anknyter i princip lill det av
sjukvårdskommittén avgivna. Emellertid är att uppmärksamma, att tandvården
enligt förstnämnda förslag omfattar ett större antal årsklasser, varför
stadgandet, att tandvårdsavgift bortfaller från och med det fjärde i barntandvård
samtidigt deltagande barnet tillhörande samma familj, kommer att innebära
en uppmjukning, som i sak synes mig välbetänkt. Jag vill ytterligare
betona, att de tandvårdsavgifter, som skola gäldas av kommunen, icke skola
bestridas av till fattigvårdsstyrelses disposition ställda anslag utan av särskilt
anvisade medel. Erinras må särskilt, att det enligt förslaget står kommunen
fritt att besluta, att tandvårdsavgifter över huvud icke skola utgå.

Den av statskontoret gjorda anmärkningen synes böra beaktas. I anledning
av fattigvårdsinspektörens erinran vill jag framhålla, att obemedlade
eller mindre bemedlade barn torde sakna grundad anledning avstå från skoltandvården,
då det regelbundna deltagandet däri för dessa barn under alla
förhållanden är avgiftsfritt. Anmärkningen synes mig därför praktiskt betydelselös.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

Taxa för tandvård åt vuxna.

Ersättning för tandvård åt vuxna har av statens sjukvårdskommitté
förutsatts skola utgå enligt taxa. Förslag till sådan har jämväl av kommittén
uppgjorts.

Enligt kommittén har vid uppgörandet av taxeförslaget bruttoinkomsten
per år av den taxebelagda verksamheten uppskattats till c:a 7,000 kronor,
därvid tandläkarens sysselsättning i denna verksamhet förutsatts avse 1,100
timmar. Med inkomsten enligt taxan skulle tandläkaren bestrida kostnaderna
för tandtekniker samt för de förbrukningsartiklar, försäkringsavgifter och
kontorsexpenser, som belöpte på de vuxna. Tandläkarens genomsnittliga
årskostnader i dessa hänseenden bär av kommittén uppskattats till 4,100
kronor. Resten av taxeersättningen vore ämnad att utgöra tandläkarens behållna
praktikinkomst.

Inkomsten av taxan har sålunda av kommittén icke avsetts skola till någon
del täcka vare sig kostnaderna för tandläkarens fasta lön och tandsköterskans
lön eller de löpande utgifterna för lokaler; dessa kostnader,
jämväl i den mån de vore att hänföra till tandvården åt vuxna, skulle påföras
den statsunderstödda barntandvården.

I vad avser kommitténs förslag på denna punkt har vid remissbehandlingen
anförts huvudsakligen följande.

Sveriges läkarförbund framhöll, att de bemedlades tandvårdsavgifter under
inga förhållanden borde understiga självkostnadspris.

Enligt svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkareförbund borde
ur sociala synpunkter den föreslagna taxan för distriktstandvården sänkas.
I varje fall borde den göras mindre specificerad än som föreslagits och i
stället för likartade behandlingar upptagas minimi- och maximipris, inom
vilkas ram tandläkaren ägde bestämma kostnaden med hänsyn, bland annat,
till åtgången av tid och material.

För en taxa med minimi- och maximibelopp uttalade sig även tandläkarinstitutets
lärarråd, medicinalstyrelsen och svenska landstingsförbundet, de två
sistnämnda under framhållande av att tillträde till vården då skulle kunna
beredas enligt behovsprincipen.

Jämväl enligt det av 1937 års sakkunniga i denna del framlagda förslaget
bör för behandlingen av vuxna inom distriktstandvården utgivas ersättning
enligt en för hela riket gemensam taxa, fastställd av Kungl.
Maj:t.

Förslag till sådan taxa har av de sakkunniga uppgjorts, närmast på
grundval av en av t. f. direktören för Eastmaninstitutet, tandläkaren G. Wollin
i detta ämne verkställd utredning. Rörande nämnda taxeförslag torde jag
få hänvisa till Bilaga C.

Taxan har av de sakkunniga avvägts på sådant sätt, att ersättningen för
varje slag av tandbehandling skall motsvara kostnaderna samt att den vid
normal arbetstid av 900 timmar skall kunna tillföra distriktstandpolikliniken
en genomsnittlig bruttoinkomst av 8,200 kronor ( — den summa, till vilken
kostnaderna för tandvård åt vuxna av de sakkunniga beräknats komma att
i medeltal för år uppgå vid distriktstandpoliklinik med en tandläkare).

Kungl. May.ts proposition nr 127.

I detta syfte hava av de sakkunniga införskaffats uppgifter — baserade
på år 1934 utförda statistiska undersökningar vid Stockholms tandläkarförenings
polikliniker för mindre bemedlade rörande dessa klinikers självkostnader
för skilda slag av tandbehandling — angående bland annat åtgången
av och kostnaderna för material samt den s. k. effektiva eller produktiva
arbetstid »vid stolen», som krävdes för olika behandlingsfall (behandlingsfrekvensen).
Arbetet i tandvårdspraktik innefattar nämligen dels dylik
effektiv arbetstid »vid stolen» och dels ineffektiv arbetstid, som ofta ej
går att hänföra till viss behandling.

De sakkunniga hava emellertid vidare ansett, att behandlingsfrekvenserna
vid Göteborgs kommunala tandpolikliniker med större sannolikhet komme
att överensstämma med dem, som kunde förväntas inom folktandvårdsdistrikten,
än de frekvenser, som förekommit vid Stockholms tandläkareförenings
polikliniker. Till grund för taxeberäkningarna hava därför lagts
göteborgsfrekvenserna, dessa dock först reducerade med 25 procent, enär
sysselsättningsgraden eller utnyttjandet av de 900 timmarna och därmed
summan av behandlingsfrekvenserna inom folktandvårdsdistrikten förutsatts
i allmänhet bliva lägre än vid poliklinikerna i Göteborg.

På grundval av nämnda materialkostnader och gängse priser å teknikerarbeten
samt de med 25 procent reducerade frekvenserna för Göteborg
hava vid taxans uppgörande material- och tandteknikerkostnader för vederbörande
slag av behandlingar beräknats. Summan av dessa kostnader
har därefter subtraherats från 8,200 kronor, det beräknade årsbruttot vid
900 arbetstimmar, och resten fördelats å olika slag av tandbehandling proportionellt
mot den effektiva arbetstiden för respektive slag av behandling.

Vissa jämkningar i de sålunda beräknade taxepriserna hava av de sakkunniga
emellertid vidtagits, detta med hänsyn till rådande ovisshet därom,
vilka frekvenser för olika slag av tandbehandling, som genomsnittligt kunde
förväntas inom distrikten.

Enligt den uppgjorda taxan uppgår bruttoinkomsten vid 900 arbetstimmar
till cirka 8,300 kronor, ett belopp som sålunda i det allra närmaste överensstämmer
med det i förutsättningarna angivna, 8,200 kronor.

På grund av olikheterna i den individuella arbetskapaciteten hos olika
tandläkare, vore emellertid, enligt vad de sakkunniga vidare anföra, en icke
obetydlig variation i den ovan angivna bruttoinkomsten av 8,200 kronor
att emotse. Tillräcklig erfarenhet saknades vidare om åtskilliga faktorer,
som kunde väntas påverka det genomsnittliga årsbruttot av den taxebelagda
verksamheten. I följd därav föreslå de sakkunniga, att taxan gives
allenast begränsad giltighetstid för att senare tagas under förnyad omprövning.

Enligt de sakkunnigas åsikt talade emellertid starka skäl för att personer
i vissa åldrar beviljades någon nedsättning i taxeavgifterna. De sakkunniga
föreslå därför, att vårdsökande, som under det kalenderår, varunder
han fyllt 15 år, undergått fullständig munsanering inom folktandvården,
skall äga att efter utgången av nämnda år till och med utgången av det

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

kalenderår, varunder han fyller 19 år, åtnjuta nedsättning nied 25 procent
i de enligt taxan eljest utgående avgifterna. Såsom förutsättning för erhållande
av denna förmån borde emellertid föreskrivas, att vederbörande
under ifrågavarande tid minst en gång årligen skulle undergå erforderlig
behandling.

Härefter anföra de sakkunniga:

En dylik ordning vore givetvis av beskaffenhet att, allt eftersom folktandvården
utbyggdes, medföra viss reduktion av den förut ■ beräknade bruttoinkomsten
av taxan. Emellertid kunde anmärkas, att ett direkt fortsättande
av barntandvården vore ägnat att hålla vårdkostnaderna vid ett lägre
belopp än örn efter barntandvårdens avslutande behandlingen fullföljdes
först sedan tandskadorna nått en större utbredning. Därtill komme, att under
de första åren efter folktandvårdens införande den rabattbelagda verksamheten
komme att bliva av mera begränsad omfattning. Vid berörda förhållanden
och då de sakkunniga förutsatte en omprövning av taxan inom
ej alltför lång tid, hade de sakkunniga funnit tillräckliga skäl saknas för att
vid sina beräkningar taga särskild hänsyn till den föreslagna rabatten.

Vad anginge den allmänna innebörden av den av de sakkunniga förordade
taxan kunde framhållas, att taxepriserna i allmänhet vore högre än i
sjukvårdskommitténs taxeförslag. Detta hade sin grund dels däri, att de
sakkunniga ansett det vara i princip riktigt, att inkomsten av taxan i möjligaste
mån täckte de å de vuxnas tandvård belöpande kostnaderna för
distriktstandvården, dels ock i det förhållandet, att de sakkunniga funnit
nödigt uppskatta dessa kostnader till ej oväsentligt högre belopp än sjukvårdskommittén
gjort. Emellertid hade de sakkunniga genom förslag om särskilda
åtgärder till lindring i obemedlades och mindre bemedlades tandvårdskostnader
sökt effektivt begränsa olägenheterna av den vidtagna höjningen
i behandlingsavgifterna.

Att i taxan i större utsträckning införa minimi- och maximibelopp för
samma slag av behandling hade de sakkunniga ansett vara i och för sig
mindre lämpligt. Nyss omförmälda åtgärder torde för övrigt få anses hava
väsentligen undanröjt behovet av en dylik ordning.

Den taxa, som av de sakkunniga föreslagits, vore i vissa delar mindre specificerad
än den av sjukvårdskommittén förordade.

I övrigt borde framhållas, att den av de sakkunniga föreslagna taxan
tämligen nära anslöte sig till den, som tillämpades vid av Södermanlands
läns landsting anordnad folktandvård inom vissa delar av länet. Förstnämnda
taxa understege något den vid de kommunala tandpoliklinikerna
i Göteborg använda men upptoge väsentligt lägre priser än som tillämpades
av privatpraktiserande tandläkare.

Rörande frågan örn taxans avvägning m. m. hava i de avgivna yttrandena
över de sakkunnigas förslag smärre erinringar framkommit.

Statens inspektör för fattigvård och barnavård förordar en höjning av
den föreslagna taxer a hatten för åldersgrupperna 15 —19 år
och anför därutinnan följande.

På grund av fortsatt utbildning, låg begynnelselön m. m. torde många
unga vara ur stånd alt efter utgången av det kalenderår, varunder de fyllt
15 år, betala de av de sakkunniga fastställda avgifterna för de vuxnas tandvård
även örn dessa reducerats med 25 °/o. Skulle under ett år tandvården
sålunda försummas, skulle dessutom rätten till reducering förloras, då denna
vöre beroende av årliga behandlingar. Visserligen funnes enligt de sak -

Kungl. May.ts proposition nr 127.

kunnigas förslag möjlighet för obemedlade och mindre bemedlade till befrielse
eller nedsättning av tandvårdsavgifterna, men även om ifrågavarande
hjälp ej hade karaktären av fattigvård torde flera unga människor, som
ansåge den dåliga ekonomin vara av mera övergående natur, draga sig för
att begära hjälp av det allmänna. Önskvärt vore därför, att vårdsökande,
sedan barntandvården upphört, under en tid av 4 år ägde åtnjuta större reducering
av de för vuxna fastställda avgifterna än de sakkunniga föreslagit,
exempelvis med 50 % under dessa 4 år eller med 50 % de två första åren
och de två därpå följande med 25 %.

Medicinalstyrelsen håller före, att nedsättningen i taxeavgifterna för 15—-19-åringarna bör utgå med 50 % för att nedsättningens syfte skall kunna
vinnas. Vidare framhålles av styrelsen behovet av förtursrätt för dessa åldrar
i förhållande till övriga vuxna.

Tandlåkarorganisationerna anmärka i sitt yttrande beträffande taxeförslaget,
att en höjning av priset på vissa amalgamfyllningar kunde
komma att visa sig nödvändig. Vidare ville organisationerna anmäla avvikande
uppfattning beträffande bestämmelsen i 4 § i taxeförslaget, att för
behandling, som ej särskilt upptagits i taxan, ersättningen skulle beräknas
efter den tid, som åtgår för behandlingen, med 7 kronor för full timme. Denna
bestämmelse innebure nämligen en avsevärd och principiell avvikelse
från sättet för beräknandet av arvoden i övrigt. Enligt den förutsättning,
från vilken de sakkunniga utgått vid taxeavvägningen, skulle densamma på
900 timmar tillföra distriktstandpolikliniken 8,200 kronor eller alltså 9 kronor
11 öre för varje timme i folktandvård. Med hänsyn därtill borde behandlingsavgift,
beräknad efter tid, bestämmas till 9 kronor per timme
jämte tillägg av kostnaden för teknikerarbete.

Departementschefen.

Lika med 1937 års sakkunniga håller jag före, att tandvården åt vuxna
bör meddelas enligt av Kungl. Maj:t fastställd taxa samt att denna bör avvägas
på ett sådant sätt, att den i huvudsak täcker de beräkneliga kostnaderna
för behandlingen. Jag är givetvis icke beredd att nu taga slutlig ställning
till det föreliggande förslaget i vidare mån, än att jag finner utredningen
giva vid handen, att taxan till en början torde böra i huvudsak utformas i
enlighet med detsamma. Efter någon tids erfarenhet böra övervägas de jämkningar,
som må befinnas skäliga och möjliga, i syfte att uppnå så låga kostnader
för de vårdbehövande, som omständigheterna kunna medgiva.

Vad angår önskemålet örn ytterligare reduktion av 15—19-åringarnas avgifter,
finner jag detta visserligen i hög grad behjärtansvärt, men då detsamma
icke kan realiseras utan att antingen landstingen eller staten påtager sig
de därav föranledda kostnaderna, i vilket avseende någon utredning icke
förebragts, ser jag mig icke nu i stånd att förorda en dylik jämkning i förslaget.
När organisationen hunnit prövas och förutsättningar därigenom skapats
för ett bedömande av frågans ekonomiska innebörd, lär även detta spörsmål
böra bliva föremål för förnyat övervägande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Lindring i tandvårdsavgifter för obemedlade och mindre bemedlade

vuxna.

Vid prövningen av frågan om sättet för bestridandet av tandvårdskostnaderna
för vuxna i fall av medellöshet måste i första hand uppmärksammas
de möjligheter till erhållande av fri tandvård, som jämlikt gällande fattigvårdslagstiftning
kunna erbjudas obemedlade eller mindre bemedlade personer.
En redogörelse härutinnan torde därför böra lämnas.

Bestämmelserna meddelas i 1 § första—tredje styckena samt 2 § fattigvårdslagen.

1 § är i angivna delar av följande lydelse:

»Befinnes minderårig eller den, som i följd av ålderdom, sjukdom, lyte eller
eljest bristande kropps- eller själskrafter är oförmögen att genom arbete försörja
sig, sakna medel till sitt livsuppehälle, skall han, där hans behov icke
annorledes avhjälpes, erhålla fattigvård, på sätt i denna lag sägs.

Fattigvård, som här avses, omfattar det underhåll och den vård, som äro
erforderliga, samt för minderårig jämväl uppfostran.

Med minderårig förstås i denna lag den, som icke fyllt sexton år.»

I 2 § fattigvårdslagen stadgas:

»För beviljande av fattigvård i andra fall än dem, vilka i 1 § omförmälas,
äger fattigvårdssamhälle bestämma de grunder, som böra av samhällets fattigvårdsstyrelse
iakttagas. Har sådant bestämmande ej skett, ankommer på
styrelsen att meddela fattigvård, i den mån styrelsen prövar nödigt. Fattigvårdssamhälle
och fattigvårdsstyrelse hava härvid att, på sätt i 23 § sägs,
ombesörja, att den, som finnes vara i behov av fattigvård, erhåller sådan.»

På sätt av bestämmelserna framgår, äro fattigvårdssamhällena skyldiga
att lämna den i 1 § avsedda fattigvården (obligatorisk fattigvård), under det
att meddelande av i 2 § åsyftad fattigvård ankommer på fattigvårdssamhällets
eller dess fattigvårdsstyrelses fria bedömande (frivillig fattigvård).

Kammarrätten har vid olika tillfällen till prövning förehaft frågan, huruvida
tandvård är att hänföra till fattigvård enligt 1 § fattigvårdslagen. Följande
i kammarrättens årsbok refererade mål må härvid uppmärksammas.

I målen ref. 4/1931 och 9/1935 har bekostandet av löständer ansetts såsom
fattigvård enligt sistnämnda paragraf. I det förra målet hade fattigvårdstagare^
hustru till medellös man, på läkares inrådan låtit utdraga alla i behåll
varande tänder. Enligt läkarintyg lede fattigvårdstagaren av magbesvär
och vore i synnerligen stort behov av tandprotes för att åter få sin matsmältning
i ordning. Den i det senare målet avsedda fattigvårdstagaren, en frånskild
hustru, uppgavs i avgivet läkarintyg vara på grund av magkatarr, nervsvaghet
och total tandbrist för sin hälsas skull i oundgängligt behov av tandprotes.

En motsatt utgång erhöllo målen ref. 28/1934 och 20/1935.

En torpare O. (ref. 28/1934) hade å sjukhus fått sina tänder utdragna. Vederbörande
landsfiskal, som anmodades att verkställa undersökning örn 0:s
behov av fattigvård, upplyste, att O. vore född 1897 och alt han sammanbodde
med en kvinna, med vilken han hade två barn, som han försörjde.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Han brukade ett mindre torp. Han försörjde sig och de sina med diverse arbeten
och förtjänade 2.50 å 3 kronor för dag. Han hade dålig mage men vore
för övrigt frisk och arbetsför. O. förklarade, att hans framställning om fattigvård
icke föranletts av »matbekymmer» utan av brist på medel att bekosta
löständer. I avgivet läkarintyg uppgavs, att O. på grund av sjukdom
vore i verkligt behov av löständer. Kammarrätten fann det icke styrkt, att O.
på grund av sådana omständigheter, varom förmäles i 1 § fattigvårdslagen,
vore i behov av understöd för erhållande av löständer.

För en man C. (ref. 20/1935) hade utfärdats läkarintyg, att han, som lede
av »tandröta + felande tänder», vore för bibehållande av arbetsförmåga i
trängande behov av tandvård. Vid polisundersökning upplystes, att C. vore
arbetslös och på grund därav åtnjöte kontantunderstöd för sig och sin familj,
bestående av hustru och fem minderåriga barn. Kammarrätten fann,
»enär det icke ens uppgivits, att C. till följd av ålderdom, sjukdom, lyte eller
eljest bristande kropps- eller själskrafter vore oförmögen att genom arbete
försörja sig», behov av fattigvård enligt 1 § fattigvårdslagen icke föreligga.

Härefter övergår jag till att närmare pröva frågan örn sättet för åstadkommande
av lindring i obemedlade och mindre bemedlade vuxnas tandvårdskostnader.

Statens sjukvårdskommitté har i sitt betänkande angående folktandvård
icke särskilt uttalat sig härutinnan, i följd varav man synes böra förutsätta,
att kommittén utgått ifrån att, i den mån tandvårdsbehovet för ifrågavarande
klientel icke annorledes avhjälpes, man åtminstone tillsvidare finge
åtnöjas med de möjligheter, som gällande fattigvårdslagstiftning erbjuder i
berörda hänseende.

I flera av de över sjukvårdskommitténs betänkande avgivna yttranden
a har emellertid spörsmålet uppmärksammats.

Medicinalstyrelsen ifrågasatte sålunda, om icke en ändring av fattigvårdslagen
lill formell överensstämmelse med givna prejudikat vore förmånlig,
vilka prejudikat bekräfta rättmätigheten i att på medicinska indikationer
bereda tandvård med fattigvårdsmedel.

Stockholms läns landsting erinrade, att då tandvård åt obemedlade hittills
endast i undantagsfall ansetts utgå enligt 1 § fattigvårdslagen, det syntes nödvändigt,
att ändring i lagens bestämmelser därutinnan vidtoges.

Sveriges sköltandlåkarförening förordade i fråga om tandvård för obemedlade
allmänt tillämpande av ett vid Göteborgs kommunala tandpolikliniker
infört system men tilläde, att därför förutsattes ändring och utökning av
fatligvårdslagens bestämmelser om fattigvårdssamliällets skyldighet i förevarande
hänseende. Närmast de obemedlade stöde en kategori mindre bemedlade,
för vilka en låg taxa borde tillämpas och lättnader även i övrigt örn
möjligt medgivas.

Centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund ansåg, att för beredande av
tandvård åt obemedlade och mindre bemedlade kommunerna borde enligt
bestämda föreskrifter träda hjälpande emellan. För skattetyngda kommuner
och för särskilt glest befolkade trakter borde eventuellt staten kunna bidraga
med understöd.

Svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet yttrade följande.

Tandvård vore i regel icke att hänföra till fattigvård enligt 1 § fattigvårdslagen,
och det stöde därför en kommun fritt att bereda dylik eller icke. När
det ofta gällde avsevärda belopp och kommunen vore tyngd av andra utgifter

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

samt saknade möjlighet att återfå dylik tandvårdsutgift från annat håll, vöre
det förståeligt, att tandvårdsbidrag i regel ej lämnades, även örn tandvård
syntes i högsta grad av behovet påkallad. I viss mån bleve emellertid situationen
förändrad, örn verklig folktandvård för vuxna genomfördes. Denna
komme då att uppfattas som en medborgerlig rättighet, och för de vårdbehövande,
vilka ej själva kunde betala efter taxan, komme krav att resas på
fattigvårdsstyrelserna att betala deras tandvård. Det bleve svårt för fattigvårdsstyrelserna
att motsätta sig dessa anspråk. Ginge man dem till mötes,
så hade kommunerna därmed fått att bära en ny, helt säkert betydande börda,
vilken icke fått någon plats i sjukvårdskommitténs kostnadsberäkningar.
Skulle åter fattigvårdsstyrelserna vidhålla sin nuvarande avvisande hållning,
betydde detta, -att folktandvårdens förverkligande komme att sakna betydelse
för nu ifrågavarande befolkningsskikt. Det uppstode alltså en avgränsning av
det vuxna klientelet rakt motsatt den av kommittén åsyftade. Det syntes förbundet
angeläget, att detta problem bleve föremål för övervägande. Förbundet
vore icke i tillfälle att för det dåvarande taga ställning till detsamma, men
ville endast såsom ett uppslag framföra tanken, att kostnad för folktandvård
åt vuxna skulle kunna bestridas av sjukkassa, och, när vården meddelades
enligt fattigvårdslagen, bliva föremål för gottgörelse från landsting.

Svenska provinsialläkarföreningen framförde förslag örn att göra bidrag
till tandvård till en obligatorisk prestation för den statsunderstödda sjukkasserörelsen.

Statens inspektör för fattigvård och barnavård anförde, att kommunerna
sannolikt komme — i många fall förklarligt nog -—- att anse sig icke ha råd
att bestrida de relativt stora kostnader, som ofta måste vara förbundna med
behandlingen av vuxna patienter med höggradigt försummad tandvård. Det
syntes under sådana förhållanden vara ett önskemål, att kommunerna i någon
form erhölle bidrag av staten eller landstingen även till bestridande
av kostnaderna för tandvård åt obemedlade och mindre bemedlade vuxna
personer (inklusive de barn, som i tandvårdshänseende skulle jämställas
med vuxna). I motsatt fall syntes det tyvärr kunna befaras, att syftet med
den föreslagna folktandvården för vuxna komme att bliva i stor utsträckning
förfelat.

Av svenska landstingsförbundet anfördes:

Beträffande kommuns tandvårdskostnader för obcmedlade äldre personer
hade ifrågasatts, alt landstinget skulle ersätta kommunen dessa kostnader
liksom fallet vore med vissa i fattigvårdslagens 40—42 §§ omförmälda vårdkostnader.
Härtill finge allenast erinras, att landstingens utgifter för folktandvården
bleve tillräckligt tyngande utan införande av en dylik ersättningsplikt.
För övrigt finge framhållas, att sagda paragrafer i faltigvårdslagen
avsåge anstaltsvård och att alltså icke ersättning komme i fråga för polikliniskt
lämnad vård. En utvidgning av landstingets ersättningsskyldighet till
alt omfatta tandvård, som ej hade samband med anstaltsvistelse, innebure
alltså införande av en helt ny princip, som komme att medföra betydelsefulla
konsekvenser i andra avseenden, och kunde komma att bliva alltför
betungande för landstingens ekonomi. Förbundet ansåge sig således böra
taga bestämt avstånd från tanken på införande av landstingsersättning för
dylika kostnader.

1937 års sakkunniga yttra i förevarande spörsmål inledningsvis i huvudsak
följande.

För åtskilliga enkla och i praktiken vanligen förekommande behandlingar
hade avgifterna i den av de sakkunniga föreslagna taxan kunnat hållas vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

belopp, som för flertalet, om ock ej för alla torde komma att te sig jämförelsevis
låga. I den mån dylik vård meddelades den enskilde i större omfattning,
kunde dock kostnaderna för honom bliva kännbara nog. Vidare
hade icke kunnat undvikas, att för en del former av tandbehandling -— i
några fall även sådan, som ej sällan förekomme och ur vårdsynpunkt kunde
anses fylla allenast mera anspråkslösa krav — en ur vissa befolkningskategoriers
synpunkt förhållandevis hög avgift måst beräknas.

Alldeles särskilt mötte för obemedlade ekonomiska svårigheter att utnyttja
folktandvården. Jämväl måste man räkna med att så bleve fallet i fråga örn
många mindre bemedlade.

En god tandvård vore av mycket stor betydelse såväl i sjukdomsförebyggande
hänseende som ock, vid åtskilliga sjukdomstillstånd, för hälsans återvinnande.
Det vore därför enligt de sakkunnigas mening av synnerlig vikt,
att sådana befolkningsgrupper, vilka hittills till följd av bristande medel i
allmänhet icke kunnat komma i åtnjutande av erforderlig tandbehandling,
ej av ekonomiska skäl uteslötos jämväl från en av det allmänna anordnad
tandvård. Tvärtom borde enligt de sakkunnigas mening ett av folktandvårdens
främsta syften vara att tillgodose ifrågavarande kategoriers tandvårdsbehov.

Nämnda sakkunniga hävda alltså, att personer, vilka icke äro i stånd att
själva erlägga avgifter för behandling inom folktandvården, böra i skälig
utsträckning erhålla bistånd härutinnan genom det allmännas försorg.

Därvid hava för de sakkunniga uppställt sig frågorna, huruvida förevarande
syfte kunde i önskvärd mån tillgodoses genom gällande fattigvårdslagstiftning,
eller, därest så icke kunde anses vara fallet, om ändring i denna lagstiftning
borde komma till stånd. Efter närmare överväganden hava de sakkunniga
emellertid kommit till den slutsatsen, att båda dessa frågor måste
besvaras nekande. De sakkunniga yttra:

Hittills torde i jämförelsevis få fall tandvård åt vuxna hava ansetts utgöra
fattigvård enligt 1 § fattigvårdslagen eller således obligatorisk fattigvård.
Kammarrättens praxis härutinnan grundade sig — enligt vad refererade rättsfall
syntes giva vid handen — på den förutsättningen, att för hänförande av
tandvård till fattigvård enligt 1 § tandvården skulle kunna antagas vara i
påtaglig grad erforderlig för botande eller lindring av sjukdom, som föranledde
arbetsoförmåga. Givetvis skulle vederbörande dessutom jämlikt paragrafens
föreskrift sakna medel till sitt livsuppehälle. Tandvård åt vuxen
person i enbart sjukdomsförebyggande syfte lämnades däremot i regel icke
jämlikt nämnda paragraf. En utvidgning av paragrafen till att generellt
omfatta även tandvård åt arbetsföra personer syntes de sakkunniga icke vara
att tillråda. Arbetsoförmåga vore för närvarande ett allmänt villkor för obligatorisk
fattigvård, och ett undantag därutinnan beträffande tandvård
kunde möta principiella betänkligheter. Det kunde visserligen ifrågasättas
att genom en redaktionell ändring av förevarande paragraf fastslå i huvudsak
gällande praxis vid paragrafens tillämpning å tandvård. Lagtekniska
skäl torde emellertid göra en sådan åtgärd mindre lämplig, vartill komme
att beträffande det stora flertalet obemedlade samhällsmedlemmar syftet
knappast skulle uppnås. De sakkunniga hade på angivna grunder avstått
från att framlägga förslag av nu antydd innebörd.

På åtskilliga håll torde i större eller mindre omfattning tandvård hava
lämnats i form av frivillig fattigvård enligt 2 § fattigvårdslagen. Det syntes
emellertid knappast vara att förvänta, att en dylik ordning komme att vinna

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

mera allmän tillämpning. Kostnadsskäl torde föranleda ett flertal kommuner
att härvidlag ställa sig avvisande. Några möjligheter för kommunerna
att helt eller delvis av stat eller landsting återfå sålunda utgivna belopp
funnes nämligen icke.

En lösning av den föreliggande frågan borde därför efter de sakkunnigas
mening sökas enligt en annan väg. Man syntes lämpligen kunna inrikta sig
på att vid sidan av gällande fattigvårdslagstiftning vidtaga anordningar för
att vuxna, som vore i behov därav, lämnades ekonomiskt bistånd vid tandvårdsbehovets
tillgodoseende. Därvid borde enligt de sakkunnigas mening
samverkan mellan stat och kommun åvägabringas. Däremot hade de sakkunniga
på i huvudsak de skäl, som av svenska landstingsförbundet andraga,
icke funnit sig böra ifrågasätta medverkan från landstingens sida.

De sakkunniga föreslå sålunda, att kommun, som anvisar till fattigvård
ej hänförliga medel för bidrag till obemedlade och mindre bemedlade
vuxna personers kostnader för tandvård vid folktandpolikliniker, skall erhålla
ersättning av staten med hälften av i sådant hänseende havda kostnader.

Därefter anföra de sakkunniga.

Emellertid finge det anses ligga i sakens natur, att anspråken på det allmännas
bistånd i nu ifrågavarande avseende icke skäligen kunde få gälla
tandvård av vad slag som helst. Särskilt innan barntandvården hunnit i
full utsträckning genomföras, kunde otvivelaktigt de ekonomiska konsekvenserna
av en dylik ordning förväntas bliva för kommunerna så allvarliga, att
syftet mångenstädes skulle förfelas. Man syntes därför, i allt fall från begynnelsen,
nödgas begränsa sig till tandvård vid akuta fall samt i övrigt
till avhjälpande av tandskador, som kunde anses innebära bestämd fara för
hälsan. Vid Göteborgs stads tandpolikliniker hade sedan flera år tillbaka
tandvård i huvudsaklig överensstämmelse med dessa grunder avgiftsfritt
lämnats åt medellösa. Enligt vad de sakkunniga inhämtat hade tillika numera
beslutats att från och med den 1 januari 1938 bereda möjlighet för
mindre bemedlade att vid dessa polikliniker erhålla tandvård i viss utsträckning
mot nedsatta avgifter. Vid lösandet av uppgiften att fastställa regler
för omfattningen av det allmännas åtagande i förevarande hänseende inom
folktandvården hade de sakkunniga ansett sig böra söka ledning i omförmälda
bestämmelser beträffande tandvård vid Göteborgs stads tandpolikliniker
åt ifrågavarande klientel.

I anslutning till det anförda föreslå de sakkunniga därefter följande.

Ät i kommunen hemmahörande personer, vilka genom intyg från vederbörande
fattigvårdsmyndighet styrka sig vara obemedlade, därvid medellösheten
icke är blott tillfällig, må av kommunen kunna erläggas avgifter
för tandvård i följande omfattning:

1) behandling, som erfordras till avhjälpande av akuta tandbesvär;

2) uttagning av tänder, som ej kunna eller böra bevaras;

3) andra kirurgiska ingrepp, som ej utan olägenhet kunna uppskjutas;

4) nödvändig behandling av tänder, som böra bevaras, men som äro infekterade
eller inom den närmaste tiden väntas bliva infekterade;

5) behandling av tandköttssjukdomar och andra inflammationer i munhålan; -

Kungl. Majlis proposition nr 127.

6) de röntgenundersökningar, som befinnas nödvändiga; samt

7) tandvård på medicinska grunder enligt intyg av tjänsteläkare.

Det sagda —- anföra de sakkunniga fortsättningsvis — hade avseende uteslutande
å medellösa patienter. Enligt de sakkunnigas mening borde emellertid
jämväl i sådana fall, där patienten vore hänförlig till kategorien
mindre bemedlade, lindring i tandvårdskostnaderna kunna beredas
genom det allmänna försorg. De sakkunniga förorda därför för sin del, att
kommunerna måtte erhålla befogenhet att, efter prövning i varje särskilt
fall genom vederbörande fattigvårdsmyndighet, för i kommunen hemmahörande
mindre bemedlade personer lämna bidrag till kostnaderna för tand\ård
av samma omfattning som föreslagits i fråga om avgiftsfri tandvård
åt meddellösa. Lämpligen syntes bidraget böra begränsas till högst 50 procent
av den del av kostnaden för i ett sammanhang utförd behandling, innefattande
fullständig munsanering, som överstege förslagsvis 30 kronor.

Vad angår storleken av de kostnader, som kunna förväntas
uppkomma för det allmänna vid tillämpning av nu föreslagen ordning för
lindring i obemedlades och mindre bemedlades tandvårdsutgifter, hava de
sakkunniga i detta sammanhang anmärkt, att enligt inhämtade uppgifter
kostnaderna för den tandvård åt medellösa, som i huvudsak enligt nyss angivna
grunder hittills meddelats vid Göteborgs kommunala tandpolikliniker,
uppgått till omkring 20 procent av poliklinikernas totalutgifter. Samma proportion
anse de sakkunniga kunna läggas till grund för beräkningar rörande
förslagets ekonomiska konsekvenser inom folktandvården. Med hänsyn till
det sätt, varå reglerna för bidrag till mindre bemedlades tandvård av de
sakkunniga föreslagits utformade, syntes det allmännas kostnader härför —
i vilket avseende ingen erfarenhet från Göteborg ännu förelåge — kunna
förutses uppgå till ett relativt måttligt belopp. I anslutning till vad sålunda
framhållits hava de sakkunniga ansett sig kunna uppskatta det allmännas
kostnader för bidrag till obcmedlades och mindre bemedlades tandvårdsavgifter
till 25 procent av utgifterna för tandvård åt de vuxna inom folktandvården.

Ur yttrandena över de sakkunnigas förslag, såvitt angår nu avhandlade
spörsmål, torde följande böra återgivas.

Statens inspektör för fattigvård och barnavård finner synnerligen glädjande,
att staten enligt förslaget skall påtaga sig så stor del av kostnaderna
för de obemedlades och mindre bemedlades tandvård. Genom denna minskning
av kommunens kostnader torde — anför inspektören -—- genomförandet
av folktandvården underlättas, och genom det allmännas bidrag till ekonomiskt
mindre lyckligt lottade i samhället bleve även dessa delaktiga i
folktandvården. Då tandvård enligt förslaget nästan kunde uppfattas som
en medborgerlig rättighet, vore det även obilligt, om bidragen till de obemedlades
och mindre bemedlades tandvård hade karaktären av fattigvård.

Kammarrätten anför i huvudsak följande.

De sakkunniga hade med åberopande av en del rättsfall i kammarrätten,
som gällt frågan om och i vad mån tandvård vöre att hänföra till fattig -

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

vård enligt 1 § fattigvårdslagen, ansett kammarrättens praxis uti ifrågavarande
hänseende grunda sig på den förutsättningen, att för hänförande till
fattigvård enligt nämnda lagrum av tandvård åt person, som saknade medel
till sitt livsuppehälle, tandvården skulle kunna antagas vara i påtaglig grad
erforderlig för botande av eller lindring av sjukdom, som föranledde arbetsoförmåga.
Denna formulering ansåge kammarrätten vara i huvudsak riktig,
med den reservation likväl, att då det här gällde en bevisprövning från
fall till fall en definition på förevarande punkt svårligen kunde givas en fullt
täckande avfattning. Det måste sålunda framhållas, att vid fråga örn ersättning
för tandvård meningarna i kammarrätten, när det gällt att bedöma ej
mindre i vilken utsträckning tandsjukdom skapade arbetsoförmåga än även
i vilken utsträckning tandvård enligt 1 § fattigvårdslagen borde givas åt
person, som redan vore föremål för fattigvård enligt sistnämnda lagrum, där
arbetsoförmåga förorsakats av annan orsak än tandsjukdomen, gått något
isär. Fall hade ju förekommit, då arbetsoförmåga utan att hava varit uttryckligen
intygad (jfr de i förslaget omnämnda ref. 4/1931 och 9/1935 ur
kammarrättens årsbok) likväl på grund av läkarbetygs avfattning och omständigheterna
i övrigt prövats föreligga.

Med avseende å vad av de sakkunniga anförts om möjligheten att hänföra
tandvård till fattigvård enligt 1 § fattigvårdslagen torde man, så länge arbetsoförmåga
upprättbålles såsom förutsättning för dylik^ fattigvård, även
med en aldrig så modifierad bevisprövning härutinnan på denna väg icke
kunna nå därhän, att med stöd av gällande fattigvårdslagstiftning tandvård
skulle kunna beredas obemedlade med bistånd från det allmänna i den
utsträckning, de sakkunniga åsyftat. Med hänsyn till det förhållandet, att
ersättning för tandvård, som lämnats annorledes än i förening med vård å
anstalt, icke kunde — lika litet som annan sjukvård, som lämnats utan
samband med vård å anstalt — uttagas hos hemortskommun, skulle väl också
en rättsutveckling i antydd riktning möta en stark gensaga från kommunernas
sida.

Kammarrätten instämde således i de principiella betänkligheter, de sakkunniga
uttalat i avseende å tanken att medelst lagändringar lägga folktandvården
åt medellösa under fattigvården, ävensom i de skäl mot en dylik
åtgärd, som av de sakkunniga i övrigt anförts.

I följd härav hade kammarrätten med beaktande av de synpunkter, de
sakkunniga framfört för ett vid sidan av fattigvården ordnat bistånd från
det allmännas sida åt obemedlade och mindre bemedlade till erhållande av
tandvård, intet att invända vare sig mot den av de sakkunniga föreslagna
lösningen av spörsmålet örn sättet för beredande av ekonomiskt bistånd från
det alimännas sida åt obemedlade oell mindre bemedlade för erhållande av
tandvård eller mot de — efter vad det ville synas huvudsakligen med ledning
av vad som i Göteborg på ifrågavarande område redan praktiserats —
utstakade grunderna för avgränsningen av vården.

Tandläkarorganisalionerna ifrågasätta endast, huruvida icke vid sådan
tillströmning av patienter, att alla icke hunne behandlas, företräde till behandling
bolde lämnas — förutom de rabattberättigade åldersklasserna —
jämväl de obemedlade och mindre bemedlade. Vid en sådan anordning,
sorn icke torde kunna betecknas annorledes än såsom skälig och som därjämte
vore ägnad att främja tandvården för dels de ur tandvårdssynpunkt
ömtåliga övergångsåldrarna och dels de obemedlade och mindre bemedlade,
borde emellertid föreskrivas, alt i här avsedda fall tandläkarnas andel av
vårdavgifterna skulle beräknas å bruttoavgifterna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Medicinalstyrelsen påpekar, att begreppet »mindre bemedlad» av de sakkunniga
icke närmare fixerats, varigenom enligt styrelsens uppfattning bereddes
väg för godtycklighet från kommunernas sida. Vid en jämförelse med
kungörelsen den 29 juni 1926 angående statsbidrag för lindring i mindre
bemedlade patienters å landsbygden sjukvårdskostnader, jämlikt vilken kungörelse
enligt § 2 statsbidrag utginge, därest läkararvodet överstiger sju kronor,
ville styrelsen i detta samband föreslå, att de sakkunnigas förslag, att
statsbidrag skulle utgå med visst belopp endast då kostnaden för mindre
bemedlades tandvårdsbehandling överstege 30 kronor, måtte ändras och kostnadsgränsen
i stället fastställas till högst 10 kronor.

Departementschefen.

Av vad nu och i tidigare sammanhang anförts torde framgå, att statens
sjukvårdskommitté i sitt förslag visserligen beaktat behovet av det allmännas
medverkan till bestridande av sådana kostnader för tandvård, som belöpa
å barn från obemedlade och mindre bemedlade hem, men däremot lämnat
å sido frågan, huruvida och i vilken utsträckning samhället skulle ikläda
sig ekonomiska garantier för att jämväl de vuxna personer, vilka leva under
mindre gynnsamma ekonomiska förhållanden, må i framtiden kunna komma
i åtnjutande av en tillfredsställande tandvård. Kommittén torde i sistberörda
avseende, såsom jag redan anmärkt, hava förutsatt, att det mest trängande
behovet av tandvård för nu ifrågavarande kategoriers vidkommande skulle
tillgodoses genom fattigvården.

Denna brist i förslaget påtalades i åtskilliga av de yttranden, som avgåvas
över kommitténs betänkande. Bland annat gjordes därvid gällande, att med
kommitténs ståndpunkt i frågan genomförandet av en allmän folktandvård
praktiskt taget komme att sakna betydelse för de fattigaste befolkningsskikten.
Det funnes nämligen anledning antaga, att fattigvårdssamhällena ej
skulle visa benägenhet att öka sina redan betydande utgifter genom att till
medellösa och mindre bemedlade lämna bidrag till tandbehandling i vidare
omfattning än som för närvarande vöre förenligt med den fastslagna tillämpningen
av gällande fattigvårdslagstiftning. Allmänt underströks i yttrandena
behovet av positiva åtgärder från det allmännas sida i förevarande avseende.

I mitt uttalande till statsrådsprotokollet den 30 juni 1937, i samband med
tillkallandet av 1937 års folktandvårdssakkunniga, framhöll jag också, att
det syntes uppenbart, att det allmänna borde träda hjälpande emellan i syfte
att även de fattigaste skulle — efter genomförandet av en folktandvårdsorganisation
— kunna bliva delaktiga av folktandvårdens förmåner. Sagda spörsmål,
anförde jag, borde givetvis prövas även ur synpunkten av gällande fattigvårdslagstiftnings
bestämmelser och tillämpning.

Vid de överväganden, som 1937 års sakkunniga ägnat spörsmålet om tandvård
åt de patientkategorier, varom här är fråga, hava de sakkunniga till
en början -—• på skäl för vilka tidigare redogjorts — funnit en lösning av
frågan icke stå alt vinna genom en ändring i gällande fattigvårdslagstiftning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127-

1 stället har av de sakkunniga förordats, att stat och kommun skulle i samverkan,
vid sidan av fattigvården, vidtaga sådana anordningar, att åt de vuxna,
vilka därav vore i behov, kunde beredas ekonomiskt bistånd vid tandvårdsbehovets
tillgodoseende. En medverkan i detta syfte från landstingens
sida bar däremot av de sakkunniga avböjts, med beaktande därutinnan av de
erinringar, som svenska landstingsförbundet framställt.

Enligt vad de sakkunniga föreslagit skall kommun, som anvisar medel
för bidrag till obemedlade vuxna personers kostnader för tandbehandling av
vissa närmare angivna slag, erhålla ersättning av staten med hälften av i
sådant hänseende havda kostnader. Motsvarande skall gälla beträffande
tandvårdsavgifter för mindre bemedlade vuxna, dock att statens och kommunernas
sammanlagda bidrag härvidlag skulle begränsas till 50 procent av
den del av kostnaden för i ett sammanhang utförd tandbehandling, innefattande
fullständig munsanering, som överstiger 30 kronor.

Den av mig i det föregående lämnade redogörelsen utvisar, att de sakkunnigas
förslag i nu berörda avseenden vid remissbehandlingen -— frånsett
vissa detaljanmärkningar, till vilka jag återkommer — lämnats utan erinran.
I de yttranden, som avgivits av statens inspektör för fattigvård och barnavård
samt av kammarrätten, vilka myndigheter i de spörsmål, varom här är
fråga, företräda särskild sakkunskap, har givits uttryck för tillfredsställelse
över detsamma. Sålunda har kammarrätten förklarat sig instämma i de
principiella betänkligheter de sakkunniga uttalat rörande möjligheterna att
lägga folktandvården åt de medellösa och mindre bemedlade under fattigvården
samt givit sin anslutning såväl till den av de sakkunniga föreslagna
lösningen av spörsmålet genom en samverkan mellan stat och kommun utanför
fattigvårdens ram som till de förordade grunderna för avgränsningen av
vården.

Vid sådant förhållande och då jag för egen del finner förslaget väl ägnat
att läggas till grund för bestämmelser i ämnet, kan jag tillstyrka detsamma,
dock med viss jämkning beträffande sättet för bestridande av mindre bemedlade
vuxnas tandvårdskostnader. Jag vill visserligen giva min anslutning
till tanken, att det allmänna i sådant fall skäligen bör träda hjälpande
emellan allenast i avseende å kostnad, som överstiger visst belopp. Att därutöver
föreskriva en begränsning av kommuns rätt att bidraga synes mig
dock knappast motiverat. Enligt min mening bör det vara en kommun obetaget
att till en mindre bemedlad person, i den mån vid prövningen av det
föreliggande behovet så finnes påkallat, utgiva bidrag, som med mer än 50
procent täcker den del av kostnaden för erhållen tandvård, som må överskrida
fastställd kostnadsgräns. Av staten skall kommun äga rätt att utfå
ersättning med hälften av sålunda utlagt bidrag, dock högst ett belopp, som
motsvarar 25 procent av de kostnadsgränsen överskridande kostnaderna. Berörda
gräns bar av medicinalstyrelsen ifrågasatts sänkt från föreslagna 30
till 10 kronor. För egen del håller jag visserligen icke för uteslutet, att en
jämkning i framtiden kan befinnas nödvändig; tills vidare finner jag mig
emellertid i brist på hållpunkter och erfarenhetsmaterial för bedömande av

80 Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

de ekonomiska konsekvenserna böra förorda, att förslaget följes i denna
punkt.

Ytterligare några uttalanden hava vid remissbehandlingen framkommit,
vilka i förevarande sammanhang torde kräva ett ställningstagande från min
sida. Att, såsom medicinalstyrelsen synes vilja ifrågasätta, här söka närmare
fixera begreppet mindre bemedlad till ledning för kommunerna vid förekommande
behovsprövning synes mig icke tillrådligt. Sagda begrepp lär nämligen
till sin natur vara så relativt och svårbestämbart, att det torde möta synnerliga
vanskligheter att lämna en tillnärmelsevis uttömmande definition därav.
Man synes här, åtminstone tills vidare, böra lämna åt de prövande myndigheterna
att med beaktande av de i varje fall föreliggande omständigheterna
träffa avgörande.

Någon förtursrätt till behandling för obemedlade och mindre bemedlade
— såsom av tandläkarorganisationerna föreslagits — finner jag lika litet
som beträffande patientkategorien i åldern 15—19 år böra ifrågakomma.

Jag finner mig slutligen endast böra framhålla, att de närmare bestämmelserna
rörande det allmännas medverkan till lindring av obemedlades och
mindre bemedlades tandvårdskostnader av de sakkunniga föreslagits skola
ingå i en särskild förordning, vartill de sakkunniga jämväl upprättat utkast.
Detta torde jag senare i dag få anmäla, i vilket sammanhang jag tillika avser
att närmare överväga vissa andra spörsmål, som beröra den föreliggande
frågan.

Kostnaderna för distriktstandvården och deras fördelning.

Statens sjukvårdskommittés betänkande innehåller härom i stora drag följande.

Bruttokostnaderna för distriktstandvården hade av sjukvårdskommittén
uppskattats till 2,800,000 kronor i engångsutgifter samt 7,775,000 kronor i
årliga utgifter, frånsett utgifter för dyrtidstillägg, pensionering och resor.
Landstingen borde såsom huvudmän i princip svara för engångsutgifterna.
För att underlätta distriktstandvårdens genomförande borde dock staten
lämna visst bidrag, förslagsvis med 7s av kostnaderna för erforderlig utrustning.
Man syntes ock kunna räkna med att kostnaderna för inredning av
poliklinik i en del fall komme att bäras av den kommun, dit polikliniken förlädes.
De årliga utgifterna avsåges komma att till ett belopp av 2,180,000
kronor täckas av inflytande behandlingsavgifter, varvid dock vederbörande
primärkommuner beräknades i åtskilliga fall få träda emellan för obemedlade
eller mindre bemedlade barn. Återstående belopp, 5,595,000 kronor,
föreslogos skola fördelas mellan staten och landstingen sålunda, att staten
bestrede 3,848,000 kronor, motsvarande kostnaden för tandläkarnas avlöning,
och landstingen återstoden, 1,747,000 kronor, motsvarande kostnaden för
tandsköterskornas avlöning och poliklinikernas drift i övrigt. Därutöver
skulle staten komma att bestrida kostnaderna för tandläkarnas och tandsköterskornas
pensionering, medan landstingen skulle stå för de med tandläkarnas
och tandsköterskornas resor förenade utgifterna. Primärkommunerna
skulle, bortsett från obemedlade och mindre bemedlade barns behandlingsavgifter,
svara endast för kostnaderna för skolbarnens resor. Örn kost -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

naderna för folktandvården i städerna utanför landsting fördelades efter
motsvarande grunder, vilket kommittén för sin del förordat, skulle detta medföra
en årlig kostnadsökning för staten, frånsett utgifter för dyrtidstillägg
och pensionering, med omkring 600,000 kronor, medan städernas kostnad
skulle stanna vid omkring 300,000 kronor.

Vid remissbehandlingen av kommitténs förslag har framkommit
väsentligen följande.

Beträffande storleken av kostnaderna för distriktstandvården
anmärktes från en del håll, att utgifterna av kommittén i ett flertal fall beräknats
till för låga belopp.

Frågan om fördelningen av kostnaderna mellan stat, landsting
och kommun gjordes i åtskilliga yttranden till föremål för behandling.
Ur yttrandena i sistnämnda avseende må följande här återgivas.

De flesta landsting gåvo uttryck åt den meningen, att staten borde påtaga
sig större andel av kostnaderna än kommittén föreslagit. Särskilt framhölls
härvid — liksom av svenska landstingsförbundet —• att staten borde övertaga
hela kostnaden för eller i varje fall bidraga till avlöningen åt tandsköterskorna.

Länsstyrelsen i Jämtlands län ansåg, att staten borde bestrida samtliga
kostnader för distriktstandläkarnas avlöning, pensionering (frånsett befattningshavarnas
pensionsavgifter) och tjänsteresor ävensom tandsköterskornas
resekostnader. Vidare borde garantien för tandteknikers minimiinkomst
överföras å statsverket. Staten borde även påtaga sig den del av kostnaderna
för skolbarnens resor, som avsåge våglängder över två mil.

Medicinalstyrelsen ifrågasatte statens övertagande helt eller delvis av kostnaderna
för tandsköterskornas avlöning. Vidare syntes det böra övervägas,
örn icke högre statsbidrag borde utgå dels till vissa norrländska län, där särskilda
anordningar måste träffas på grund av därstädes förekommande ödemarksbygder
och långa färdevägar med därav följande högre kostnader, dels
ock till län med särskilt hårt påfrestad ekonomi.

Statskontoret uttalade, att grunderna för statens bidrag till folktandvården
borde så utformas, att landstingen erhölle hjälp till engångskostnaderna
efter i stort sett de av kommittén angivna riktlinjerna samt att bidraget till
de löpande utgifterna komme att utgå med hänsyn till antalet behandlade
fall. Uppmärksamhet borde ägnas jämväl åt skatteutjämningssynpunkterna.

Jag övergår härefter till 1937 års sakkunnigas behandling av ifrågavarande
kostnadsspörsmål.

Inledningsvis anmärka de sakkunniga härutinnan, att de gjorda kostnadsberäkningarna,
på grund av den osäkerhet, som förelåge i fråga örn flera av
förutsättningarna för en dylik beräkning, endast vore approximativa. Med
hänsyn till pågående utredning av skatteutjämningsspörsmålet hade de icke
funnit sig böra understödja den av medicinalstyrelsen och statskontoret framförda
tanken att författningsenligt medgiva vissa landsting förhöjt statsbidrag.
De sakkunniga bade alltså ansett sig böra utgå ifrån att statsbidrag utmättes
efter enahanda grunder för samtliga landstingsområden. Skulle erfarenheten
giva vid handen, att en effektiv skatteutjämning icke lämpligen kunde åvägabringas,
syntes det dock, uttala de sakkunniga, böra tagas under särskilt över Bihang

till riksdagens protokoll IDUS. 1 sami. Nr 127. ^

82 Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

vägande, huruvida en ändrad ordning i berörda avseende borde komma till
stånd.

Vid uppskattningen av kostnaderna hava de sakkunniga räknat med ett
antal distriktstandläkare av 800 samt lika många distriktstandsköterskor. Antalet
fasta polikliniker komme dock enligt de sakkunnigas uppfattning icke att
uppgå till nämnda siffra, då i åtskilliga fall två eller flera distriktstandläkare
komme att tjänstgöra vid en och samma poliklinik. Med hänsyn härtill hava
de sakkunniga ansett ett antal av 500 fasta polikliniker skäligen kunna läggas
till grund för kostnadsberäkningarna i förekommande fall. Antalet ambulatoriska
polikliniker har vid ifrågavarande beräkningar av de sakkunniga
skattats till 100.

Engångskostnader. Dessa utgöras av kostnader dels för inredning av poliklinikerna,
dels ock för desammas utrustning.

Inredning. Inredningen av de fasta poliklinikerna, omfattande operationsrum,
laboratorium och väntrum, borde vara enkel men ändamålsenlig.
Väggar och golv borde såvitt möjligt vara av sådan beskaffenhet, att de med
lätthet kunde rengöras. Örn elektrisk kraft funnes, borde ledningar anordnas
för belysning och drift av nödiga motorer. Anordningar borde träffas
för vatten- och avloppsledningar vid tvättställ i såväl operationsrum som
laboratorium. Vid operationsstolen borde finnas avlopp. Möjlighet för sköljning
och borstning av tänderna borde beredas inom polikliniken.

Inredningskostnaden för fast poliklinik med en tandläkare beräknas
av de sakkunniga till 1,500 kronor. I fråga örn polikliniker för två eller
flera tandläkare anses kostnaderna stiga med förslagsvis 1,000 kronor för
varje ytterligare tandläkare.

För samtliga fasta polikliniker -— till antalet 500 — kunde kostnaden uppskattas
till omkring 1,000,000 kronor.

Kostnaden för inredning av ambulatorisk poliklinik kunde
beräknas till högst 500 kronor. I sådan klinik borde indragas elektriska ledningar,
anordnas tvättställ vid tandläkarens arbetsplats samt beredas möjlighet
till sköljning av munnen och borstning av tänderna.

För samtliga — 100 stycken — ambulatoriska polikliniker skulle sålunda
kostnaderna uppgå till sammanlagt 50,000 kronor.

Totala inredningskostnaderna skulle därmed belöpa sig till cirka 1,050,000
kronor.

För dessa kostnader skulle landstingen såsom folktandvårdens huvudmän
ensamma ansvara. Med hänsyn till de fördelar för vederbörande primärkommuner,
som uppstode genom polikliniks förläggande till kommunen, syntes
man dock kunna räkna med att kostnaderna för inredning av poliklinik i åtskilliga
fall komme att helt eller delvis övertagas av poliklinikkommunerna,
särskilt där kommun ägde tillgång till lämplig lokal. De sakkunniga framhålla
emellertid angelägenheten av att vid valet av förläggningsort för poliklinik
vård- och kommunikationssynpunkter få ett avgörande inflvtande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Utrustning. Härunder talla kostnaderna för dels operationsrummens förseende
med fast instrumentarium och annan erforderlig utrustning, dels viss
laboratorieutruslning, dels ock väntrumsinventarier.

De sakkunniga uttala sig för de fasta poliklinikernas förseende med röntgenapparater
liksom även för att tryckluftsapparatur bör ingå i utrustningen.

Under angivna förutsättningar och med ledning av erfarenheterna från de
av Södermanlands läns landsting drivna tandpoliklinikerna uppskatta de sakkunniga
kostnaden för utrustning av fast poliklinik med en tandläkare
till omkring 6,000 kronor. För varje ytterligare vid en och samma
poliklinik anställd tandläkare kunde utrustningskostnaden beräknas öka med
2,600 kronor. Kostnaderna för utrustning av samtliga fasta polikliniker
skulle således kunna antagas komma att uppgå till (500 X 6,000 + 300 X
2,600=) 3,780,000 kronor.

För en ambulatorisk poliklinik kunde utrustningskostnaderna
uppskattas till 2,000 kronor. Den sammanlagda kostnaden för beräknade 100
sådana skulle alltså utgöra 200,000 kronor.

Enligt nu återgivna beräkningar skulle totalkostnaderna för utrustning av
samtliga fasta och ambulatoriska polikliniker uppgå till i avrundat tal
(3,780.000 -j- 200,000 =) 4,000,000 kronor.

Rörande fördelningen av dessa kostnader anföra de sakkunniga
följande.

Principiellt sett borde landstingen såsom huvudmän bära jämväl dessa
kostnader. Med hänsyn till den betydelse för folkhälsan, som en allmän rationell
tandvård ägde, samt till önskvärdheten att i möjligaste mån påskynda
distriktstandvårdens genomförande borde emellertid staten lämna visst bidrag
till en första uppsättning av poliklinikernas utrustning. Sjukvårdskommittén
hade föreslagit sådant bidrag till en tredjedel av kostnaderna. De
sakkunniga, som sett sig nödsakade att uppskatta utrustningskostnaderna
till ej oväsentligt högre belopp än kommittén, ville för sin del förorda, att
statens bidrag för berörda ändamål bestämdes till hälften av de verkliga
kostnaderna, dock att bidraget icke finge överstiga beträffande fast poliklinik
3,000 kronor och, örn flera än en tandläkare skulle vara där anställda, 1,300
kronor för varje ytterligare sådan tandläkare samt beträffande ambulatorisk
poliklinik 1,000 kronor.

I enlighet därmed skulle alltså av de totala utrustningskostnaderna komma
2,000,000 kronor på staten och ett lika stort belopp på landstingen.

Årliga kostnader. Härunder falla följande utgiftsposter, nämligen poliklinikernas
driftkostnader, tandvårdsavgifter för obemedlade och mindre bemedlade,
kostnader för skolbarnens resor samt kostnader för tandvård anordnad
av städer utanför landsting.

Poliklinikernas driftkostnader. De sakkunniga hava, med användning av
i landstingens stater i allmänhet tillämpad kontofördelning, verkställt följan -

84 Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

de beräkning av kostnaderna för driften av en distriktstandpoliklinik med en

tandläkare.
	Tandvård åt	Tandvård åt
		barn	vuxna	Summa
	i 000 timmar	900 timmar
	Kronor	Kronor	Kronor
Avlöningar.
1 distriktstandläkare, lön ...............		4,100	3,700	7,800
1 distriktstandsköterska, lön.............		1,050	950	2,000
Ersättning till''tandtekniker.............			1,000	1,000
Ersättning till vikarier .................		210	190	400
Pensionsavgifter........................... Expeditionskostnader.		160	150	310
Skrivmaterialier samt trycknings- och	annons-
kostnader............................	.. 150
Post- och telefonavgifter................	.. 150
	300	160	140	300
Diverse.
Försäkringar och oförutsedda utgifter ...		155	145	300
Förbrukningsartiklar....................... Inventariers underhåll och komplettering.		900	1,500	2,400
Instrument:
Avskrivning å första uppsättningen ....	.. 300
Underhåll och komplettering..........	.. 400
	700	370	330	700
Linne-, gång- och sängkläder:
Rockar och handdukar med tvättning .		105	95	200
Lokalkostnader.
Hyra med värme ......................	.. 900
Lyse och kraft ........................	.. 240
Städning ..............................	.. 360
	1.500	1,500		1,500
Summa	kronor	8,710	8,200	16,910

På sätt av sammanställningen framgår, hava kostnaderna uppdelats å dels
tandvård åt barn, dels ock tandvård åt vuxna, därvid tandläkaren förutsatts
vara sysselsatt 1,000 timmar i barntandvård och 900 timmar i tandvård åt
vuxna, allt för år räknat. Med undantag för lokalkostnaderna och kostnaderna
för tekniker, vilka äro i sin helhet påförda barnens respektive de vuxnas
tandvård, samt kostnaderna för förbrukningsartiklar, som fördelats med
hänsyn till den faktiska åtgången, belöpa utgifterna med 10/10 å barntandvården
och 9/io å tandvården åt de vuxna.

I fråga örn de särskilda utgiftsposterna framhålles av de sakkunniga:

Lön till distriktstandläkare och distriktstandsköterska hade upptagits till
av de sakkunniga därutinnan föreslagna minimibelopp. Pensionsavgifterna,
vilka avsåge tjänstepensionen, hade beräknats med ledning av från statens
pensionsanstalt under hand inhämtade uppgifter. De sakkunniga hade utgått
ifrån att hälften av avgifterna skulle erläggas av befattningshavarna själva.
I sammanställningen vore ifrågavarande avgifter förty upptagna med blott
halva beloppet. Familjepensionsavgifterna torde böra i sin helhet erläggas
av befattningshavarna. I övrigt hade de olika posterna beräknats med ledning
av erfarenheterna från den hittills bedrivna allmänna tandvården i Göte -

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

borg och inom Södermanlands län samt under beaktande av de särskilda förhållanden,
som kunde vara att förutse inom den blivande statsunderstödda
folktandvården.

Enligt den gjorda sammanställningen komma kostnaderna för av en
distriktstandläkare utövad barntandvård under 1,000 timmar att uppgå till
8,710 kronor. Det antages, att härav ett belopp av 2,400 kronor komme att
täckas genom inflytande behandlingsavgifter för barnen. Återstående belopp
syntes böra bestridas av staten och landstinget gemensamt.

Rörande denna kostnadsfördelning föreslå de sakkunniga, att staten bidrager
med 3,000 kronor till distriktstandläkarens lön och 1,000 kronor till
distriktstandsköterskans lön eller således med tillhopa 4,000 kronor. På
landstinget skulle alltså komma 2,310 kronor.

Därmed skulle årskostnaderna för distriktstandpoliklinikernas drift komma
att uppgå till (800 X 4,000 =) 3,200,000 kronor för staten och (800 X
2,310=) 1,848,000 kronor för landstingen. Emellertid syntes distriktstandläkare
och distriktstandsköterskor tillkommande ålderstillägg jämväl böra
bestridas av statsmedel. Med beräkning av två ålderstillägg per befattningshavare
skulle de sammanlagda årskostnaderna i förevarande hänseende
komma att utgöra (800 X 2 X 500 + 800 X 2 X 100 =) 960,000 kronor, därvid
alltså de på staten belöpande årliga driftkostnaderna ökas till (3,200,000
+ 960,000=) 4,160,000 kronor.

Fortsättningsvis yttra de sakkunniga:

Utöver sistnämnda belopp, 4,160,000 kronor, skulle kostnaderna för distriktstandläkarnas
och distriktstandsköterskornas pensionering, som enligt
de sakkunnigas förslag skulle äga rum genom statens pensionsanstalt, komma
att åvila statsverket, i den mån enligt gängse grunder beräknade pensionsavgifter
icke täckte dessa kostnader. Beträffande det för landstingen beräknade
beloppet finge uppmärksammas, att i den mån kommunerna befunnes
villiga att tillhandahålla polikliniklokaler, kostnaderna för landstingen komme
att ej oväsentligt nedgå. På många håll torde för ändamålet lämpliga
utrymmen kunna beredas i kommunerna tillhöriga byggnader. Vidare torde
viss minskning av det beräknade, å landstingen belöpande driftkostnadsbeloppet
kunna påräknas, i den mån flera än en tandläkare tjänstgjorde å
samma poliklinik. För landstingens del tillkomme å andra sidan kostnaderna
för de resor i tjänsten, som på vissa håll bleve erforderliga för tandläkarna
och sköterskorna.

Det allmännas årliga kostnader för distriktstandpoliklinikernas drift, såvitt
desamma sålunda uppskattats, skulle enligt de sakkunnigas beräkning
utgöra tillhopa (4,160,000 + 1,848,000=) 6,008,000 kronor. Då de sakkunniga
utgått ifrån att varje tandläkare skulle hinna behandla i genomsnitt 800
barn om året, skulle alltså nettokostnaden för barn och år, sedan organisa -

940 kronor.

De på tandvården åt de vuxna belöpande driftkostnaderna avses, såsom
jag redan erinrat, skola helt täckas av de för denna tandvård inflytande taxeersättningarna.

tionen fullständigt genomförts, komma att uppgå till omkring

6,008,000

800 x 800

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Tändvårdsavgifter för obemedlade och mindre bemedlade. De sakkunniga
hava föreslagit, att kommunerna skulle dels äga att, med bidrag av statsmedel
till hälften av kostnaderna, enligt vissa närmare bestämmelser bereda
lindring i tandvårdsavgifter för obemedlade och mindre bemedlade vuxna,
dels ock hava skyldighet att erlägga dylika avgifter för obemedlade och
mindie bemedlade barn. Kommunernas kostnader i bär förevarande hänseenden
skulle ej erhålla karaktär av fattigvård, utan skulle medel för dessa
ändamål anslås i annan ordning. I samband med framläggandet av berörda
förslag rörande tandvård åt obemedlade och mindre bemedlade vuxna
hava de sakkunniga uppskattat det allmännas kostnader för bidrag till deras
tandvårdsavgifter till 25 procent av utgifterna för tandvård åt de vuxna inom
folktandvården. Med utgångspunkt från det belopp, som i den ovan intagna
tablån angåve kostnaden för av en tandläkare under ett år meddelad
tandvård åt vuxna, skulle nyssnämnda utgifter komma att inom distriktstandvården
i dess helhet uppgå tili (800 X 8,200 =) 6,560,000 kronor. I det
fall, att samtliga kommuner begagnade sig av den föreslagna befogenheten
att bereda lindring i tandvårdsavgifterna för obemedlade och mindre be -

medlade vuxna, skulle alltså de årliga kostnaderna härför komma att uppgå

till

6,560,000 x 25

jqq x 9--= I 820,000 kronor för kommunerna och lika stort belopp

för staten. Kommunernas kostnader för tandvårdsavgifter för obemedlade
och mindre bemedlade barn kunde beräknas till 15 procent av samtliga
dylika avgifter. Dessa kostnader skulle alltså för år räknat kunna uppskat800
x 2,400 x 15

tas till

100

-=j 288,000 kronor.

Skolbarnens resor. De kostnader, som uppkomme för skolbarnens resor
till och från tandpoliklinikerna, hava de sakkunniga, på sätt sjukvårdskommittén
föreslagit, ansett kommunerna böra bestrida. Ifrågavarande kostnader,
vilka kunde förutses uppgå till jämförelsevis ringa belopp, borde givetvis
icke heller betraktas såsom fattigvård.

Städerna utanför landsting. I likhet med sjukvårdskommittén äro de sakkunniga
av den meningen, att städer, som ej deltaga i landsting, böra, utan
att inordnas i den egentliga distriktstandvården, på egen hand ordna sin
folktandvårdsfråga. Dessa städer -—- inom vilka för övrigt i stor utsträckning
kommunal skoltandvård redan är anordnad och av vilka en sedan ett
antal år tillbaka även upprättat två folktandpolikliniker för vuxna — hade
större förutsättningar än landstingen att själva lösa hithörande organisationsproblem.
Därvid borde de av de sakkunniga för distriktstandvården inom
landstingsområdena uppdragna riktlinjerna i tillämpliga delar vinna beaktande.

För statsbidrag till jämväl folktandvården i städerna utanför landsting,
kunde enligt de sakkunnigas mening ej samma skäl åberopas som för
landstingen. Med hänsyn särskilt till den stora betydelsen av folktandvårdens
fulla genomförande även i dessa städer förorda emellertid de
sakkunniga, att ifrågavarande städer erhålla visst statsbidrag till driften,

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

under förutsättning att tandvård inom staden meddelas i enahanda omfattning
och på motsvarande villkor, som stadgats beträffande landstingsområdena,
samt att stadens tandvård anordnas på sätt, som av medicinalstyrelsen
godkännes.

På grund av den i förhållande till landstingen större självständighet i organisatoriskt
avseende, som enligt sakens natur måste tilläggas icke-landstingsstäder
vid folktandvårdens utbyggande, anse de sakkunniga icke lämpligt,
att driftbidraget gives formen av bidrag till avlöningar åt befattningshavarna.
De sakkunniga förorda i stället, att bidraget utgår med visst årligt
belopp per behandlat barn. Vad angår storleken av nämnda belopp, finna
de sakkunniga skäligt, att detsamma bestämmes till 4 kronor. De sakkunniga
framhålla i detta sammanhang, att vårdkostnaderna i här ifrågavarande
städer i långt större utsträckning än å landsbygden kunde nedbringas
genom centralisation och rationalisering i övrigt.

Antalet »behandlingsbara» i städer, som ej deltaga i landsting, uppskattas
av de sakkunniga till cirka 100,000. De sakkunniga hava därvid dels på
grundval av uppgifter från statistiska centralbyrån beräknat envar av till
barntandvård berättigade årsklasser till i genomsnitt omkring 12,000 barn,
dels ock, liksom beträffande landstingsområdena, utgått ifrån ett 30-procentigt
deltagande av förskolbarnen och ett 90-procentigt av skolbarnen. Statens
driftbidrag skulle således kunna beräknas till (4 X 100,000 =) 400,000 kronor
om året. Om nettokostnaden för barn och år såsom i fråga om landstingen
uppskattas till kronor 9 40, skulle städernas egna årliga driftkostnader,
under förutsättning att för samtliga behandlade barn erläggas vederbörliga
tandvårdsavgifter, utgöra (/940-—4/ X 100,000 =) 540,000 kronor.

Emellertid bör, yttra de sakkunniga vidare, jämväl för här förevarande
städer föreligga skyldighet att medgiva avgiftsbefrielse beträffande obemedlade
och mindre bemedlade barn. Därest det erforderliga antalet tandläkare

ningsgrund som för kommunerna inom landstingsområdena städernas arliga

45,000 kronor.

Vidare, erinra de sakkunniga, böra städerna utanför landsting hava samma
möjlighet som kommunerna inom landstingsområdena att, med bidrag av
statsmedel till hälften av kostnaderna, bereda lindring i tandvårdsavgifter
för obemedlade och mindre bemedlade vuxna. Jämlikt förut använt beräkningssätt
och under antagande, att samtliga ifrågavarande städer begagna
sig av omförmälda möjlighet, skulle städernas årliga kostnader härför kom (1

95 x 8 900 x 25 \

10(fx 2 =) 128’000 kronor- Kostnaden för

staten skulle uppgå till enahanda belopp.

Från vad sålunda av de sakkunnigas majoritet förordats i avseende å grunderna
för statsbidrags utgående till städer utanför landsting har en av dc

beräknades

100,000

skulle med tillämpning av samma beräk -

kostnader i nu ifrågavarande hänseende komma att utgöra

125 x 2,400 x 15

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

sakkunniga, cheftandläkaren von Sneidern, varit av skiljaktig mening, i det
han hävdat, att statsbidrag till ifrågavarande städer borde utgå enligt samma
beräkningsgrunder samt med samma belopp som till landstingen såväl
beträffande utrustning av poliklinikerna som i fråga om bidrag till tandläkare-
och sköterskelöner, ålderstillägg och pensioner. Beträffande reservationens
motivering torde jag få hänvisa till de sakkunnigas betänkande.

Till belysning av kostnaderna för distriktstandvården
och fördelningen av desamma enligt sakkunnigförslaget må
följande sammanställning lämnas.

	Statens bidrag till folktandvården inom
	lands- tingsområ- den	städer utanför landsting	Lands- tingen	Städerna utanför landsting	Primär- kommu- nerna	Summa
	Kronor	Kronor	Kronor	Kronor	Kronor	Kronor
Engångskostnader.
Poliklinikernas inred-ning ................			1,050,000''	Ej upp-		1,050,0004
			lopp	(Jfr anm.'')
Poliklinikernas utrust-ning ................	2,000,000		2,000,000	Ej upp-skattat be-lopp		4,000,0004

Summa	2,000,000	—	3,050,000''	Ej upp-skattat be-lopp	(Jfr anm.'')	5,050,000''
Löpande utgifter.
Poliklinikernas driftkost-nader................	4,160,0001 2 820,000	400.000 128.000	1,848,000S	540.000 128.000 45,000		6,948,0002 3 1,896,000 333,000 Ej uppskat-tat belopp
Tandvårdsavgifter för obemedlade och mind-re bemedlade: Vuxna ..............	820,000 288,000 Ej upp-skattat be-lopp
Barn................
Skolbarnens resor____	—	—	—
Summa	4,980,0002	52S,000	1,848,0003 4	713,000	1,108,000	9,177,0002 3 4
	5,508,000
Särskilda kostnader un-der övergångstiden ....	500,000	—	700,000	_	_	1,200,000

1 Dessa kostnader kunna dock förmodas bliva delvis överflyttade å poliklinikkommunerna.

2 Härtill komma kostnaderna för distriktstandläkares och distriktstandsköterskors pensionering,
i den mån dessa kostnader icke täckas av vederbörliga pensionsavgifter.

8 I den mån kommunerna tillhandahålla polikliniklokaler, nedgå kostnaderna ej oväsentligt
för landstingen. Mångenstädes torde polikliniklokaler kunna inrymmas i kommunerna tillhöriga
byggnader. Vidare torde viss minskning i beloppet kunna påräknas, i den mån flera än
en tandläkare tjänstgöra å samma poliklinik. Å andra sidan tillkomma i beloppet ej inräknade
kostnader för befattningshavares tjänsteresor.

4 I den mån kostnaderna uppskattats.

Kungl. Maj:ts proposition nr 121''.

I förevarande sammanhang ingå de sakkunniga jämväl på frågan om tiden
för distriktstandvårdens geno mf ö r a n d e.

Såsom inledningsvis omnämnts har statens sjukvårdskommitté förutsatt ett
successivt genomförande av distriktstandvården under en tid av förslagsvis
5 år.

1937 års sakkunniga framhålla härutinnan till en början följande.

För folktandvårdens fulla genomförande inom riket i dess helhet erfordrades
uppenbarligen en över ett flertal år utsträckt övergångstid. Därvid borde
uppmärksammas, att tidpunkten för införande över huvud taget av folktandvård
inom visst landstingsområde eller viss stad vore beroende på beslut av
landstinget eller staden. Vidare torde möjlighet höra förefinnas för huvudman
att efter plan, som godkändes av medicinalstyrelsen, genomföra folktandvård
på det sätt, att sådan vård först anordnades inom viss del eller vissa
delar av landstingsområde eller stad, som ej deltager i landsting, samt sedermera
efter hand jämväl inom övriga delar av landstingsområdet eller staden.
Slutligen bomme genomförandet inom varje distrikt att taga viss tid i anspråk.

Med hänsyn till det intresse, som i allmänhet torde förefinnas hos landstingen
för lösning av folktandvårdsfrågan — anföra de sakkunniga därefter
—- kunde förutsättas, att organisationen skulle vara fullt genomförd i hela
landet inom loppet av 10 år. Av de beräknade kostnaderna för distriktstandvården
skulle alltså engångskostnaderna komma att fördelas å nämnda tid
samt de löpande utgifterna utgå med det beräknade beloppet först efter utgången
därav.

Emellertid, framhålla de sakkunniga fortsättningsvis, torde beträffande
flertalet distrikt under de första åren för folktandvårdens utövande därstädes
uppkomma viss förhöjning av det driftkostnadsbelopp per tandläkare,
som legat till grund för de sakkunnigas uppskattning av dessa kostnader i
deras helhet. Till utveckling därav yttra de sakkunniga följande.

I den mån till tandvård berättigade skolbarn icke förut undergått munsanering,
torde det för en tandläkare beräknade antalet barn av 800 icke av
honom hinna behandlas under ett år, i vilket fall alltså den uppskattade
summan av behandlingsavgifter, 2,400 kronor för år räknat, icke komme att
uppnås. De sakkunniga, som vöre av den meningen, att den föreslagna
uppdelningen av tandläkarens arbetstid å 1,000 timmar barntandvård och
900 timmar tandvård åt vuxna borde tillämpas inom varje distrikt från början,
hade ansett sig kunna förutsätta, att i distrikt, där skoltandvård förut icke
lämnats, barnens munsanering i regel skulle under en tid av fyra år hava
fortskridit i sådan takt, att därefter ur här ifrågavarande synpunkt hinder i
allmänhet icke skulle möta för behandling av 800 barn per år och tandläkare.
De sakkunniga hade därvid utgått ifrån att under berörda tid alla förskolbarn,
som anmäldes till regelbunden tandvård, skulle erhålla sådan samt
att, i den mån tiden i övrigt medgåve, skolbarnen, med början i lägsta klassen
och fortsättning uppåt, skulle erhålla fullständig tandbehandling. Skillnaden
mellan det beräknade antalet av 800 och antalet behandlade barn bleve
störst under första året för att sedan successivt avtaga. Under tredje och
fjärde åren torde, såvitt berodde på här förevarande omständighet, differensen
bliva av jämförelsevis begränsad omfattning.

Kungl. Majis proposition nr 127.

För landstingen såsom distriktstandvårdens huvudmän vore alltså vissa
merkostnader att emotse under några övergångsår inom de flesta distrikt. De
sakkunniga funno för sin del skäligt, att staten lämnade visst bidrag till bestridandet
av dessa kostnader. I sådant hänseende föreslå de sakkunniga,
att örn i tandvårdsdistrikt inom landstingsområde anställd distriktstandläkare
icke -— med hänsyn till att tandvårdsberättigade barn inom distriktet ej
förut undergått munsanering —- under en tid av 1,000 timmar för år räknat
medhunne behandling av minst 800 dylika barn, skulle, efter prövning i varje
särskilt fall av medicinalstyrelsen, för sådan tandläkare kunna utgå särskilt
statsbidrag, motsvarande halva skillnaden mellan 2,400 kronor och sammanlagda
beloppet influtna tandvårdsavgifter för av tandläkaren under ifrågavarande
tid behandlade barn. Vad sålunda sagts torde böra gälla under två
år från tiden för folktandvårds införande i distriktet; och finge därvid enligt
de sakkunnigas mening nu omförmält statsbidrag utgå med högst 800 kronor
under första året och högst 400 kronor under andra året.

Sammanlagda beloppet av i förevarande hänseende för staten och landstingen
uppkommande kostnader hava av de sakkunniga approximativt uppskattats
till 1,200,000 kronor. Av sagda kostnader skulle å staten under antagna
förutsättningar falla omkring 500,000 kronor.

I de avgivna yttrandena hava de sakkunnigas beräkningar och uttalanden
i nu berörda del i allmänhet lämnats utan erinran. I detaljer hava
dock på några håll försports avvikande meningar eller särskilda önskemål.

Beräkningen av poliklinikernas driftkostnader har föranlett
uttalanden av medicinalstyrelsen, svenska landstingsförbundet och
statskontoret.

Medicinalstyrelsen finner beträffande de gjorda beräkningarna rörande
beloppet av inflytande behandlingsavgifter för barn siffran 2,400 vara alltför
låg. Med kännedom om den statistiskt konstaterade fördelningen mellan enbarns-
och flerbarnsfamiljer med avseende å barn under 16 år utginge styrelsen
ifrån att ifrågavarande siffra med all sannolikhet torde komma att
höjas till minst 3,000. Landstingen syntes sålunda komma att erhålla en
ökad inkomst utöver beräknad. Å andra sidan kunde det också enligt styrelsens
mening ifrågasättas att lätta kommunernas börda därigenom att det
belopp, som tandvårdsdistriktet hade att till landstinget inleverera för barntandvården,
maximerades till 2,400 kronor.

Landstingsförbundet har ingen erinran att framställa mot skäligheten av
statens bidrag till bestridandet av poliklinikernas driftkostnader men anser
det motiverat, med hänsyn därtill att staten föreslås skola betala c:a hälften
av tandläkares och tandsköterskas löner, att staten jämväl borde svara för
hälften av den pensionsavgift, vederbörande huvudman hade att erlägga till
statens pensionsanstalt för ifrågavarande befattningshavare.

Statskontoret anmärker, att principen om täckande av de till de vuxnas
tandvård hänförliga kostnaderna genom inkomsten av taxeavgifterna icke
vore fullt genomförd i de sakkunnigas förslag. Nämnda avgifter beräknades
sålunda icke skola inbegripa å denna vård belöpande lokalkostnader och ej
heller statens kostnader för ålderstillägg åt och pensionering av tandläkare

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

och tandsköterskor. Tillräckliga skäl torde enligt statskontorets mening icke
föreligga att göra undantag för dessa kostnader, i varje fall icke för kostnaderna
för lokaler och för ålderstillägg. Den höjning av avgiftstaxan för
vård av vuxna, som skulle bliva erforderlig, därest sistnämnda två slag av
utgifter, i den mån de belöpte å ifrågavarande vård, skulle täckas av taxeavgifterna,
torde icke behöva uppgå till fullt 15 procent. Av sådan taxehöjning
föranledd besparing för det allmänna borde — yttrar statskontoret
— tillkomma landstingen, i den mån den avsåge att täcka lokalkostnader, och
i övrigt tillkomma staten. 1 enlighet därmed torde — därest man räknade
med avrundade siffror -— statens bidrag till avlönande av distriktstandläkare
kunna nedsättas till 2,500 kronor och bidraget till avlönande av
distriktstandsköterskor till 900 kronor. Den på staten belöpande andelen
av nämnda besparing skulle därigenom komma att uppgå till 480,000
kronor och den på landstingen belöpande andelen till ungefär samma belopp.

1 fråga örn statsbidraget till de icke landstingsanslutna
städernas tan dvår ds k ost nåder uttala tandläkarorganisationerna
sin anslutning till den av cheftandläkare von Sneidern därutinnan
avgivna reservationen.

Jämväl svenska stadsförbundet biträder reservantens yrkande i vad avser
utbekommande av bidrag till nämnda städers utrustningskostnader, framför
allt på den grund att åtminstone i någon av dem saknades egna polikliniker.
Å andra sidan ansåg sig förbundet böra förorda den regel för beräkningen
av statsbidraget, som sakkunnigmajoriteten föreslagit. Vad de
sakkunniga uttalat om ifrågavarande städers större behov av självständighet
i organisationen syntes förbundet nämligen bärande och riktigt. Emellertid
vöre det icke oskäligt — uttalar förbundet slutligen — om det föreslagna
statsbidraget, med hänsyn till de stora kostnader, de icke landstingsanslutna
städerna nedlagt och alltjämt skulle få nedlägga på tandvården, höjdes från
4 till 5 kronor för barn.

För ett långsammare genomförande av tandvårdsorganisationen
uttalar sig tandläkarinstitutets lärarråd och anför därom i huvudsak
följande.

Lärarrådet hade i tidigare yttranden framhållit, att tandläkekonsten ännu
icke kände de lämpligaste arbetsformerna för en riksorganisation av folktandvården
vare sig det gällde barnens eller de vuxnas tandvård. Lätarrådet
hade även betonat, att endast försöksanordningar med medicinsk-statistisk
bearbetning av resultaten kunde angiva de vägar folktandvården borde
följa vid en utbyggnad till riksorganisation, betalad av allmänna medel.
Detta sakförhållande syntes emellertid icke böra utgöra hinder för den organisation,
de sakkunniga föreslagit, örn blott tidrymden för dennas fullständiga
genomförande väsentligt utsträcktes, förslagsvis 20 år. Denna period skulle
medgiva tandvårdens genomförande i etapper med tillräcklig tid till förfogande
för en grundlig bearbetning av resultaten från varje etapp. För bestämning
av arbetsformerna, dessas variationer och anordningarna för deras

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

genomförande, journalföring m. m. samt för medicinsk-statistisk bearbetning
av resultaten borde en tandvårdsnämnd för riket ställas till socialdepartementets
förfogande under perioden för riksorganisationens fullständiga
genomförande. Denna nämnd, som i organisatoriska och ekonomiska spörsmål,
i den mån dessa vidrördes av dess arbete, ägde att samarbeta med medicinalstyrelsens
tandvårdsbyrå, torde efter en första försöksperiod av 7 år
kunna antagas vara färdig med de förslag till tandvårdens fortsatta ordnande,
som efter Kungl. Maj:ts prövning skulle vara gällande för den andra
etappen. Den obetydliga försening tandvårdens genomförande i dess helhet
därigenom skulle vidkännas — 20 år i stället för tänkta 10 — skulle helt
motvägas av alla de fördelar, även i ekonomiskt avseende, som noggrann
kännedom om arbetsformerna och deras verkningar skulle medföra. En
dylik tandvårdsnämnd för riket skulle säkerligen kunna arbeta utan större
kostnader för statsverket och borde i sig representera odontologisk och medicinsk-statistisk
vetenskaplig sakkunskap.

Slutligen må i förevarande sammanhang anmärkas, att medicinalstyrelsen
förordat, att — efter de föreslagna tio årens övergångstid —- bestämmelse
borde införas om obligatorisk tandvård.

Departementschefen.

1937 års sakkunniga hava utmätt grunderna för statens understödjande
av landstingens verksamhet på folktandvårdens område gynnsammare än
tidigare sjukvårdskommittén. När jag ansett mig böra påkalla landstingens
medverkan vid den föreliggande frågans ordnande i den omfattning, som
fallet är i mitt förslag, har detta skett främst ur den synpunkten, att man
bolde vid organisationsarbetet tillgodogöra sig den mångsidiga erfarenhet
på hälso- och sjukvårdens områden, varöver landstingen obestridligen förfoga.
Däremot bör det enligt min mening så långt möjligt undvikas att samtidigt
pålägga landstingen ökade ekonomiska bördor. Under dessa omständigheter
har jag ingenting att i princip erinra mot resultatet av den verkställda
överarbetningen av kommittéförslaget. Från svenska landstingsförbundets
sida hava ock de reviderade grunderna i all huvudsak godtagits.

Jag kan härvid icke finna lämpligt, att statsbidragen differentieras efter
landstingens växlande skattetryck eller ekonomiska bärkraft. Bortsett
från anslagen till anstalter för lungtuberkulos — där dock särskilda omständigheter
föreligga — har en sådan anordning av statsmakterna städse avböjts.
Och jag nödgas i likhet med de sakkunniga hålla före, att spörsmålet
om en önskvärd skatteutjämning landstingen emellan icke med fördel tages
i beaktande i nu förevarande sammanhang. Jag anser mig följaktligen
förhindrad att, på sätt vid den tidigare remissbehandlingen påyrkats, för
exempelvis Norrlandslänens del föreslå högre bidrag än för landet i övrigt.

Med de sakkunniga är jag ense därom, att statsbidrag bör utgå till såväl
utrustningskostnaderna som de årliga driftkostnaderna vid distriktspoliklinikerna.
Med hänsyn till angelägenheten av att folktandvården genomföres
snarast möjligt, synes det mig motiverat, att staten bidrager med hälften av
utrustningskostnaderna, dock med den maximering av beloppen för olika
fall, som sakkunnigförslaget avser.

Kungl. Majlis proposition nr 127.

I fråga om bidragen till distriktstandläkarnas och distriktstandsköterskornas
löner bär statskontoret förordat en begränsning av de föreslagna beloppen,
medan landstingsförbundet uttalat sig för någon jämkning uppåt, i det
att staten ansetts böra erlägga jämväl hälften av de vederbörande huvudman
åliggande pensionsavgifterna. Detta senare önskemål anser jag mig emellertid
icke kunna tillmötesgå. Vad åter angår det av statskontoret framställda
förslaget, vill jag framhålla, att detsamma ansetts förutsätta en motsvarande
höjning av folktandvårdstaxan, av ämbetsverket beräknad till inemot
15 procent. Jag finner mig förhindrad att medverka härtill. Beträffande
beräkningen av beloppet för behandlingsavgifterna för barn har medicinalstyrelsen
i nu förevarande sammanhang gjort gällande, att skäl förelåge
att maximera sagda belopp i varje distrikt till 2,400 kronor. En sådan
anordning är emellertid ogenomförbar redan av den anledningen, att antalet
behandlingsbam i de olika distrikten i praktiken givetvis icke kommer
att exakt uppgå till den angivna genomsnittssiffran 800 utan kan förutsättas
variera kring sagda siffra även uppåt.

Jag saknar alltså skäl att i nu avhandlade hänseenden föreslå andra bidragsgrunder
än de av de sakkunniga förordade.

Vidkommande därefter städerna utanför landsting föreligger meningsskiljaktighet
rörande sättet för statens understödjande av folktandvården
därstädes, i det en reservant bland de sakkunniga påyrkat full reell och formell
likställighet härutinnan med landstingen. Detta yrkande har endast
såtillvida vunnit understöd av svenska stadsförbundet, som detta förordat
bidrag till utrustningskostnaderna enligt ensartade grunder, men i fråga örn
driftkostnadsbidraget accepterat sakkunnigmajoritetens ståndpunkt, ehuru
med ett från 4 till 5 kronor jämkat årligt bidragsbelopp per barn.

I förstnämnda avseende synes mig knappast anledning föreligga att frångå
sakkunnigförslaget, då skoltandvård redan, med något enstaka undantag,
torde vara genomförd i ifrågavarande städer. Jag är också ense med de
sakkunniga och stadsförbundet därom, att med hänsyn till förhållandena i
icke-landstingsstäderna det skulle möta vanskligheter att där tillämpa de regler
för tandvårdens organisation, vilka utformats med tanke på landstingsområdena.
Ur denna synpunkt lär det få anses vara till fördel för dessa städer,
att bidraget icke bindes av alltför detaljerade villkor. När det åter gäller
bidragsbeloppets utmätande, faller det sig icke lätt att avgöra, huruvida sakkunnigförslaget
rättvisligen bör jämkas i enlighet med stadsförbundets hemställan.
I betraktande av att den årliga genomsnittskostnaden för det allmänna
per behandlat barn av de sakkunniga approximativt beräknats till
9.40 kronor och då det icke bestritts, att i storstäderna driftkostnaderna
under lika förhållanden i övrigt måste kunna hållas lägre än i landstingsområdena,
vill det emellertid förefalla mig, som om det angivna beloppet, 4
kronor, icke kan betraktas såsom oskäligt lågt. Jag finner därför icke tillräckliga
skäl anförda för en avvikelse från de sakkunnigas förslag.

Vad vidare angår statsbidrag till tandvårdsavgifter för obemedlade och
mindre bemedlade vuxna, har jag redan uttalat min anslutning till de sak -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

kunnigas förslag i denna del, därvid jag lika med de sakkunniga förutsatt,
att understöd av ifrågavarande art icke erhåller fattigvårds natur.

Bortsett från avgifterna för obemedlades och mindre bemedlades tandvård,
skulle på kommunerna icke falla andra utgifter för folktandvården än de
säkerligen jämförelsevis ringa kostnaderna för skolbarnens resor till och
från poliklinikerna. Det synes mig rimligt, att sagda kostnader åvila kommunen.

I avseende på övergångsårens kostnader gäller, att dessa kunna förutses
för huvudmännen ställa sig något högre än vid slutligt genomförd organisation.
Sakkunnigförslaget har beaktat detta förhållande och upptagit särskilda
statliga tilläggsbidrag under organisationsperioden till ett approximativt
beräknat belopp av 500,000 kronor. För min del har jag icke
kunnat undgå att hysa viss tveksamhet rörande lämpligheten av förslaget i
denna del. Det vill nämligen förefalla mig, att de särskilda övergångskostnaderna
hava en så begränsad storleksordning, att det knappast föreligger
egentligt behov av undantagsbestämmelser. Då jag ändock icke velat motsätta
mig, att bidrag även i denna form utgår, betingas detta framförallt
av min uppfattning, att folktandvårdsorganisationen snarast möjligt bör
utbyggas och att strävandena i sådan riktning skulle främjas genom den föreslagna
åtgärden. Jag anser för min del, att intet bör underlåtas för att
övergångstiden — av de sakkunniga angiven till tio år — i görligaste mån
må kunna förkortas, och jag kan sålunda alldeles icke biträda det från något
håll framkomna yrkandet, att planens förverkligande bör utsträckas över
en längre tidsperiod. Å andra sidan kan jag icke finna välbetänkt att nu
ingå i ett övervägande av frågan örn införande av obligatorisk tandvård
efter den beräknade övergångstidens slut.

Tandvård vid vissa anstalter.

I det föregående har avhandlats sådan tandvård, som lämpligen utövas
distriktsvis. Emellertid finnas inom samhället vissa kategorier, vilka av olika
skäl icke utan vidare kunna inordnas i en distriktsorganisation av det slag,
som av mig här förordats. Jag syftar härvid i första hand på barn och
vuxna, som lida av blindhet, dövstumhet, sinnesslöhet, fallandesjuka eller
vanförhet och som på grund härav åtnjuta anstaltsvård, vidare på dem, som
för längre eller kortare tid intagits å kropps- eller sinnessjukhus, och slutligen
på dem, som av det allmänna omhändertagits för skyddsuppfostran
eller ådömts frihetsstraff av längre varaktighet.

Spörsmålet i vilken omfattning och på vad sätt ifrågavarande kategorier,
vilka utan särskilda anordningar knappast kunna tillgodogöra sig en distriktstandvård,
böra genom det allmännas försorg beredas erforderlig tandvård
har emellertid upptagits till prövning av statens sjukvdrdskommitté och
därefter av 1937 års sakkunniga.

Av statens sjukvdrdskommitté har i ämnet anförts och föreslagits i huvudsak
följande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Anstalter för blinda, dövstumma, sinnesslöa, fallandesjuka
och vanföra. Åtskilliga sådana anstalter hade redan
anordnat tandvård för sitt klientel. Kommittén ville föreslå, att staten för
varje statlig anstalt ansloge visst belopp till tandvård och till övriga anstalter
lämnade visst bidrag per behandlat barn samt överläte åt vederbörande anstaltsstyrelse
att med iakttagande av vissa villkor och i övrigt efter föreliggande
lokala omständigheter träffa erforderliga åtgärder för beredande av
den tandvård, klientelets art och omfattning påkallade. För småbarn och
barn i skolåldern hade, i den mån tandvård för dem ombesörjts genom anstalten,
hittills som regel ingen avgift uttagits. Starka skäl syntes kommittén
föreligga att låta hithörande barn även i fortsättningen komma i åtnjutande
av fri tandvård. För vuxna syntes däremot ersättning böra gäldas enligt
folktandvårdstaxa, dock att tandvården för obemedlade personer å statliga
anstalter borde vara avgiftsfri. Kommittén ansåge sig kunna förvänta, att i
den mån asylfall förekomme dessa som regel icke komme att beredas annan
tandvård än som erfordrades för avhjälpande av subjektiva besvär eller eljest
kunde anses förenlig med deras tillstånd. I övriga fall syntes åtminstone
beträffande barnen tandvården i regel böra avse fullständig sanering.

Skyddshemmen. Jämväl för ett flertal av dem vore tandvårdsfrågan
redan ordnad. Kommittén förordade, att på samma vägar, som angivits
beträffande anstalter för blinda med flera anstalter, möjligheter till
tandvård bereddes eleverna vid samtliga skyddshem. Tandvården borde vara
avgiftsfri och för klientelet i dess helhet avse fullständig sanering.

Fängelser. Den tandvård, som meddelades vid en del större fängelser
syntes, — enligt vad kommittén inhämtat från fångvårdsstyrelsen — vara
tillfyllest för respektive anstalters behov.

En utvidgning av ifrågavarande tandvård till att omfatta flera anstalter
ansåge kommittén dock önskvärd. Kommittén funne för sin del skäligt, att
fångarna vid central- och straffängelse!-, där strafftiden uppginge till minst
2 månader, bereddes möjligheter till tandvård, främst för avhjälpande av
smärtor samt i övrigt i den omfattning, som erfordrades för att fångens allmäntillstånd
icke skulle försämras. Kostnaderna borde i första hand täckas
av fångarnas besparade arbetspremier. I den mån dessa ej försloge,
syntes staten böra träda hjälpande emellan och för ändamålet behövligt anslag
ställas till vederbörande anstaltslednings förfogande.

Iv ropp ssjukhusen. Konserverande eller profetisk tandvård meddelades
vid en del sådana anstalter, ehuru ej på långt när ens vid halva totala
antalet. Bland dem av ifrågavarande sjukvårdsanstalter, där tandbehandling
hade anordnats vore de anstalter, där företrädesvis sådana sjukdomar
behandlades, för vilka en konserverande tandvård vore av särskild vikt, procentuellt
sett rikligast företrädda. Den inbördes ordningen vore nämligen
följande:

1) pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar och fristående anstalter,

2) sanatorierna och kustsanatorierna,

3) tuberkulossjukstugorna.

Härefter komme lasaretten och därmed jämförliga sjukhus och sist sjukstugorna.

Kommittén ansåge, att möjligheter till tandvård borde i första band beredas
klientelet, förutom såsom nu vid samtliga reumatikeravdelningar och
pensionsstyrelsens fristående kuranstalter, jämväl vid samtliga sanatorier,
kustsanatorier och tuberkulossjukstugor. Därjämte borde lasaretts- och sjukstugupatienter
beredas tandvård i den omfattning, de medicinska indikatio -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

norna så fordrade. För tandvårdens meddelande syntes främst alla sanatorier,
kustsanatorier och lasarett böra förses med lämplig operationsstol, borrmaskin
och annan erforderlig utrustning, som icke lämpligen kunde medföras
av tandläkare, samt avtal örn tandvårdens ombesörjande därstädes träffas
nied distrikts- eller annan tandläkare. Tandvårdsbehovet för patienter å tuberkulossjukstugor
eller sjukstugor syntes som regel kunna tillgodoses å närbelägen
distriktspoliklinik eller hos enskild tandläkare jämlikt särskilt avtal.
Tandvård av sådan beskaffenhet, att den ansåges väsentligen bidraga till
återställande av hälsan, borde icke föranleda särskild kostnad för den behandlade.
I den mån annan tandvård meddelades, borde ersättning utgå enligt
folktandvårdstaxan.

Beträffande spörsmålet, huruvida å lasaretten och sjukstugorna inrättade
tandkliniker borde stå öppna jämväl för andra än anstaltsklientelet, vore
kommittén av den meningen, att å orter med lasarett elier sjukstuga foiktandvårdsintresset
i övervägande antalet fall komme att bli så väl tillgodosett genom
distriktstandpoliklinikerna, att fråga endast undantagsvis behövde uppkomma
om sjukhusets användande för utomståendes tandvårdsbehov. Denna
fråga finge då lösas med hänsyn tagen till föreliggande lokala omständigheter.

Sinnessjukvårds anstalterna. Vid de större statliga sinnessjukhusen
hade sedan ett flertal år medel anslagits för tandvård åt obemedlade
patienter, utöver de kostnadsfria extraktioner, som läkarna verkställt.
Tandvården i fråga hade bestått av tandfyllning och annan tandbehandling,
där sådan varit oundgängligen nödvändig för upprätthållande av ett gott
fysiskt allmäntillstånd hos patienterna. Proteser hade sålunda i allmänhet
ej bekostats från tandvårdsanslagen. Även vid större kommunala sinnessjukhus
meddelades tandvård. Tandvården vid sinnessjukvårdsanstalterna
lämnades inom eller, i de flesta fall, utom anstalterna.

Enligt kommittén syntes klientelet i dess helhet å samtliga nu ifrågavarande
anstalter böra beredas möjlighet att erhålla den tandvård, som erfordrades
för upprätthållande av ett gott allmäntillstånd. För nämnda ändamål
syntes statens och de därmed jämställda sinnessjukhusen i Stockholm,
Göteborg och Malmö böra förses med sådan enkel utrustning, som förordats
beträffande kroppssjukvårdsanstalterna. För de kommunala sinnessjukhusen
däremot, som vore avsedda att nedläggas efter hand som statens sinnessjukvård
utbyggdes, syntes någon tandvårdsutrustning icke böra anskaffas
i andra fall, än där de vore av större omfattning och framdeles skulle ombildas
till vårdhem. Tandvårdsbehovet för patienterna å de mindre vårdhemmen
syntes kunna tillgodoses vid distriktspoliklinik eller genom avtal
med privatpraktiserande tandläkare. Det syntes kommittén lämpligt, att
obemedlade patienter å statens och därmed jämställda sinnessjukhus avgiftsfritt
erhölle erforderlig tandvård. För andra sinnessjuka syntes kostnaden
för den relativt enkla tandvård, varom här vore fråga, böra inräknas i dagavgiften.

Vad anginge kostnaderna för tandvård vid sådana anstalter, som
i det föregående omförmälts, vore en uppskattning därav synnerligen vansklig
med hänsyn till de i hög grad varierande förhållanden, under vilka tandvården
för dessa anstalters klientel kunde komma att utövas. Kommittén
ansåge sig i varje fall icke böra ingå på någon beräkning av engångskostnaderna
beträffande ifrågavarande anstalter utan inskränkte sig till att söka
approximativt beräkna de löpande utgifter, som skulle åsamkas staten och
landstingen respektive städerna utanför landsting. Enligt sålunda gjorda beräkningar
skulle sammanlagda kostnaden för en anstalt om 100 platser bli

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

700 kronor beträffande sinnessjukhusen och fängelserna samt 900 kronor för
övriga anstalter, d. v. s. respektive 7 och 9 kronor per plats och år. I enlighet
härmed kunde tandvården vid ifrågavarande anstalter för staten, landstingen
och städerna utanför landsting beräknas draga en sammanlagd kostnad av
omkring 375,000 kronor per år.

Anstalternas huvudmän borde i princip svara för kostnaderna, dock att
beträffande icke-statliga anstalter staten syntes böra lämna ett bidrag per
behandlat barn, avsett att motsvara statens bidrag till tandvård för vanliga
skolbarn. Statsbidraget till landstings- och enskilda anstalter syntes lämpligen
kunna beräknas efter 5 kronor per plats, avsedd för barn, dock att man
för vanföreanstalterna och de enskilda kustsanatorierna med hänsyn till deras
ådagalagda svaga ekonomiska bärkraft syntes böra räkna med att staten
praktiskt taget finge bestrida hela kostnaden. En i enlighet med dessa grunder
gjord uppskattning gåve vid handen, att tandvården för klientelet vid nu berörda
anstalter skulle medföra en årlig kostnad av omkring 150,000 kronor
för staten, likaledes omkring 150,000 kronor för landstingen samt 75,000 kronor
för storstäderna, en beräkning som dock vore mycket approximativ.

I den mån frågan om tandvård vid anstalter av här förevarande slag vid
remissbehandlingen av sjukvårdskommitténs förslag gjorts till föremål
för överväganden, äro avgivna yttranden av huvudsakligen följande
innehåll.

I fråga örn tandvården vid vanföreanstalter anförde styrelsen för
svenska vanföreanstalternas centralkommitté, att sjukvårdskommittén i sin
framställning angående vanföreanstalternas tandvårdsbehov tydligen avsåge
blott yrkesskolelever och skolhemselever. Vanföreanstalterna borde emellertid
sättas i tillfälle att utsträcka anstaltstandvården även till sjukavdelningarna.
Sålunda borde höggradigt invalida klinikpatienter beredas samma möjlighet
att erhålla tandvård på anstalten som eleverna i yrkesskola och skolhem.
Övriga klinikpatienter borde åtnjuta tandvård i samma form som föreslagits
rörande lasarett m. fl. sjukvårdsanstalter. De faktiska kostnaderna för vanföreanstalternas
bela tandvård för obemedlade och mindre bemedlade syntes
lämpligast böra ersättas direkt av allmänna medel. Ersättning borde, i den
mån anstalterna upprättat fullständigt utrustade behandlingsrum, lämnas
anstalterna för de kostnader, detta medfört, i samma ordning som kunde komma
att ske i fråga om distriktstandvården.

Vad anginge tandvården vid fångvårdsanstalter, framhöll fångvårdsstyrelsen,
att även i åtskilliga kronohäkten funnes intagna fångar med
strafftid av över 2 månader samt att med fångar givetvis borde likställas förminskat
tillräkneliga förbrytare, internerade återfallsförbrytare samt strafffriförklarade.

Frågan örn tandvård vid kropps sjuk husen berördes i en del yttranden.

Svenska sanatorieläkarföreningens styrelse tillstyrkte sålunda kommitténs
förslag örn tandvård å tuberkulossjukvårdsanstalterna under framhållande
att tandvårdens ordnande skulle vara ägnat alt öka effektiviteten av sjukhusvården.
Styrelsen ansåg dock svårigheter möta att draga en gräns mellan
tandvård, sorn skulle vara kostnadsfri, och tandvård, som skulle honoreras
av patienten. Varje patient borde vid intagningen undersökas med avseende
på sitt tandstatus, oell örn patientens tillstånd det tilläte, syntes alla tandskador
böra behandlas. Tandvården syntes komma att draga avsevärda kostnader.
För att nedbringa anspråken på det allmänna ansåges en lämplig anordning
vara, alt sjukhusens huvudmän svarade för en del (t. ex. 2/a) av kost Bihan/j

till riksdagens protokoll 10.18. 1 sand. Nr 127. 7

98 Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

nåden och patienten för resten, om denne vore bemedlad, eljest hemortskommunen.

överstyrelsen för Konung Oscar II:s jubileumsfond hade intet att erinra
mot kommitténs förslag om tandvård vid sanatorierna men förutsatte, att
bidrag från det allmännas sida ställdes till överstyrelsens förfogande såväl
för arbetslokaler och utrustning som för löpande utgifter, däri inräknade
arvoden åt tandläkaren, i den mån denne icke på annat sätt ersattes.

Föreningen kustsanatoriet Apelvikens styrelse framhöll den stora roll, som
tandvården spelade för patienter, lidande av körtel-, ben- och ledtuberkulos.
Staten borde direkt övertaga kostnaden för tandvård åt medellösa och mindre
bemedlade patienter vid kustsanatorierna.

Föreningen Kronprinsessan Victorias kustsanatoriums styrelse fann önskvärt,
att kostnaden för tandvården vid kustsanatorierna helt bestredes av
staten.

Föreningen Styrsö kustsanatoriums styrelse ansåg, att det föreslagna statsbidraget
för barn skulle bliva en stor ekonomisk förmån, men då högst 30 %
av klientelet vid Styrsö utgjordes av barn, vore önskvärt, att förmånen utsträcktes
till att gälla även vuxna.

Enligt svenska lasarettsläkarföreningens styrelse borde tandvården vid sjukhusen
likställas med övrig sjukvårdande verksamhet.

Vad slutligen anginge tandvården vid sinnessj ukvårdsanstalterna,
anslöt sig medicinalstyrelsen till kommittébetänkandet och anförde
tillika, att styrelsen komme att försöksvis anordna tandvård vid ett av de
statliga sinnessjukhusen i huvudsaklig anslutning till de föreslagna riktlinjerna.

Härefter övergår jag till att lämna en redogörelse för 1937 års sakkunnigas
ståndpunkt till förevarande spörsmål.

De sakkunniga anse sig kunna biträda den av sjukvårdskommittén omfattade
meningen, att frågan om det sätt, varpå tandvården vid förenämnda anstalter
lämpligen borde ordnas, icke kunde lösas efter enhetliga linjer. Fortsättningsvis
anföra de sakkunniga därom följande.

I vissa fall syntes det erforderligt eller lämpligt att inrätta särskild tandklinik
å vederbörande anstalt, medan åter i andra tandvårdsbehovet kunde
tillfredsställande tillgodoses å distriktspoliklinik eller hos enskild tandläkare
jämlikt särskilt avtal. Frågan finge alltså i de olika fallen bedömas med
hänsyn till föreliggande förhållanden. Jämväl ställningstagandet till övriga,
med organisationen av tandvården vid anstalterna sammanhängande spörsmål
måste ske från fall till fall. Så t. ex. torde frågan om tandvårdens uppgift
och omfattning få prövas bland annat ur synpunkten av klientelets art
och tandbehandlingens betydelse för vederbörandes hälsotillstånd. Vidare
föranledde omständigheterna skilda lösningar i olika fall av frågorna om
dels skyldigheten för den, som åtnjutit tandbehandling, eller den för honom
i avgiftshänseende gentemot anstalten ansvarige att utgiva ersättning för vården,
dels ock finansieringen i övrigt av tandvården.

Om alltså på grund av skiljaktigheter i anstalternas allmänna karaktär och
organisation fullständig uniformitet icke stöde att vinna vid tandvårdsfrågans
ordnande, torde dock — uttala de sakkunniga därefter — för större eller
mindre grupper av likartade eller i här förevarande avseende jämförbara anstalter
vissa allmänna riktlinjer för tandvårdsorganisationens utformning
böra uppdragas.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

Vad därvid först beträffar frågan om anordnande av tandvård vid a nstalter
för blinda, dövstumma, sinnesslöa, fallandesjuka
och vanföra, ansluta sig de sakkunniga i stort sett till vad sjukvårdskommittén
därutinnan föreslagit.

I övrigt uttala de sakkunniga i denna del följande.

Med anledning av vad styrelsen för svenska vanföreanstalternas centralkommitté
anmärkt rörande klientelets omfattning, ville de sakkunniga som
sin mening framhålla, att jämväl de å vanföreanstalternas sjukavdelningar
intagna genom anstalternas försorg borde beredas tandvård i den utsträckning,
som av omständigheterna kunde motiveras. Vad anginge spörsmålet örn
bestridandet av kostnaderna för tandvården vid anstalter, tillhörande bär
förevarande grupper, skulle enligt sjukvårdskommitténs förslag huvudmännen
i princip svara för kostnaderna. Därvid ansåges beträffande icke-statliga
anstalter staten böra lämna bidrag per behandlat barn. Bidraget syntes kunna
beräknas efter 5 kronor per plats, avsedd för barn, dock att man för vanföreanstalterna
med hänsyn till deras ådagalagda svaga ekonomiska bärkraft
syntes böra räkna med att staten praktiskt taget finge bestrida hela kostnaden.
Enligt vad de sakkunniga inhämtat, hade kommittén härmed avsett
kostnaden för tandvård åt barn. Sjukvårdskommitténs förslag rörande täckandet
av tandvårdskostnaderna beträffande de anstalter, varom här vore
fråga, hade — frånsett att vid den slutliga prövningen jämkning av det föreslagna
årsbeloppet per plats kunde visa sig påkallad — föranlett erinran från
de sakkunnigas sida endast såvitt rörde vanföreanstalterna. Samtliga kostnader
för driften av dessa anstalter, i den mån de ej täcktes av vårdavgifterna,
som utginge med låga belopp, bestredes numera av statsverket. Vid dylikt
förhållande syntes, på sätt centralkommitténs styrelse framhållit, av
statsmedel böra bestridas kostnader för utrustning av tandbeliandlingsrum
samt driften, i den mån de ej annorlunda ersattes. Enahanda gällde i fråga
om de av staten övertagna dövstumskolorna, där dock särskilda skolkliniker
knappast kunde vara erforderliga.

Det borde anmärkas, att sjukvårdskommitténs, av de sakkunniga här tillstyrkta
förslag i fråga om tandvård åt blind-, dövstum- och sinnesslöskolornas,
vanföreskolornas samt skyddshemmens elever innebure, att tandvård på
det allmännas bekostnad skulle beredas dem under hela skoltiden, oavsett
deras ålder. En dylik utvidgning av den eljest meddelade skoltandvården hade
ansetts betingad av de speciella förhållanden, som på detta område förelåge.

Sjukvårdskommitténs förslag angående tandvård vid fångvårdsans
t a 11 e r anse sig de sakkunniga kunna i allt väsentligt biträda; dock syntes
de kompletteringar böra övervägas, vilka kunde föranledas av vad fångvårdsstyrelsen
i ämnet framhållit.

Vidkommande frågan örn tandvård vid kroppssjuk husen hava de
sakkunniga för sin del funnit sig böra giva sin anslutning till den av svenska
lasarettsläkarf ören ingens styrelse uttalade principen, att tandvården vid
dessa sjukhus borde likställas med övrig sjukvårdande verksamhet. I enlighet
därmed syntes åt kroppssjukhusens patienter böra lämnas den tandvård,
som betingades av medicinska indikationer och som utan förlängning av
sjukhusvistelsen kunde meddelas. Nämnda grundsats ledde även därtill, att
sålunda meddelad tandvård icke borde medföra några särskilda kostnader
för den behandlade.

100

Kungl. Maj.ts proposition nr 127-

Vad sjukvårdskommittén anfört angående sättet för meddelande av tandvård
åt de å kroppssjukhusen intagna patienterna hade icke föranlett någon
erinran från de sakkunnigas sida.

Rörande kostnaderna för tandvården vid kroppssjukhusen yttra de sakkunniga: Enligt

sjukvårdskommitténs förslag skulle kostnaderna för tandvården vid
kroppssjukhus, drivna av landsting, primärkommuner eller enskilda, bestridas
på samma sätt, som kommittén förordat beträffande kostnaderna för
tandvården vid icke-statliga anstalter för blinda m. fl. anstalter, därvid beträffande
omfattningen av statens ekonomiska medverkan kommittén ansett
kustsanatorierna böra likställas med vanföreanstalterna. Då tandvården vid
kroppssjukhusen i princip vore att uppfatta som ett led i den sjukvårdande
verksamheten, borde enligt de sakkunnigas mening kostnaderna för vården
helt åvila respektive huvudmän. Med denna ståndpunkt hade de sakkunniga
icke funnit tillräckliga skäl föreligga för att, på sätt sjukvårdskommittén
förordat, staten även beträffande av landsting, kommun eller enskilda drivna
kroppssjukhus skulle bidraga till tandvårdskostnaderna för barn. Då emellertid
för bestridandet av kustsanatoriernas driftkostnader gällde samma
grunder som i fråga örn vanföreanstalterna, ansåge de sakkunniga, att staten
även till dessa sanatorier borde utgiva ersättning för av tandvård föranledda
utrustningskostnader och löpande utgifter. Enahanda syntes böra gälla
jämväl beträffande jubileumsfondens sanatorier, vilka under senare år åtnjutit
bidrag av statsmedel till driften i övrigt.

Sjukvårdskommitténs förslag i vad angår tandvård vid sinnessjukhusen
biträdes i huvudsak av de sakkunniga. Kostnaderna därför föreslås
böra åvila anstalternas huvudmän.

Någon uppskattning av de totala kostnaderna för tandvård vid de anstalter
av olika slag, varom nu förmälts, hava de sakkunniga icke ansett sig kunna
lämna, alldenstund en sådan uppskattning vore beroende av omständigheter,
som icke läte sig med någon säkerhet för närvarande bedöma.

Vid remissbehandlingen av de sakkunnigas förslag har i nu berörda
avseende icke framkommit någon erinran.

Departementschefen.

Nu förevarande spörsmål påkallar för närvarande allenast ett ställningstagande
i princip. Vid de verkställda utredningarna bär i huvudsak rått
enighet rörande riktlinjerna för samhällets åtgärder i fråga örn anstaltstandvården.
För min del finner jag de av de sakkunniga förordade reglerna ägnade
att tillgodose befogade önskemål. I den mån från riksdagens sida erinringar
icke framställas mot desamma, lära i samband med anslagsframställningar,
avseende budgetåret 1939/1940, detaljerade planer och kostnadsberäkningar
böra förebringas beträffande skilda anstalter eller grupper av
sådana. Kungl. Maj :t torde därefter böra taga ställning till spörsmålet, i vilken
utsträckning åtgärder för genomförande av tandvård å ifrågavarande
område böra föreslås till vidtagande under nämnda budgetår.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

101

Tandvård vid centrala polikliniker.

Statens sjukvårdskommitté har -—■ under framhållande av att distriktspoliklinikerna
liksom förut berörda anstaltspolikliniker avsåge att tillgodose
endast den allmänna, grundläggande tandvården och borde utrustas därefter
— förordat, att såsom en kvalitativ påbyggnad å distriktstandvården och den
därmed jämställda anstaltsvården vid minst ett lasarett i varje landstingsområde
respektive stad utanför landsting inrättades en specialutrustad tandpoliklinik
med en specialutbildad tandläkare såsom chef. Denna poliklinik
skulle i första hand utgöra remissinstans för behandling av mer komplicerade
tandkirurgiska fall, tillhörande länets distriktstandvårdsklientel, samt i
erforderlig mån ombesörja röntgenundersökning. Härjämte skulle den tillgodose
lasarettets eget behov av käkprotetisk och käkortopedisk vård samt
stå till förfogande för konsultation och behandling i viss utsträckning av inneliggande
patienter.

Rörande innebörden av förslaget har sjukvårdskommittén anfört huvudsakligen
följande.

Tandkirurgien omfattade bl. a. den kirurgiska behandlingen av tändernas,
tandköttets och käkarnas sjukliga förändringar, de senare i den mån de hade
samband med tänderna och uttagning av tänder, ävensom utmejsling av frakturerade
tänder och i käkarna kvarliggande (retinerade) tänder. De mer
komplicerade ingreppen av hithörande art krävde oftast sådana specialkunskaper
hos tandläkarna och sådant specialinstrumentarium, att de rimligtvis
icke kunde utföras vid varje distriktspoliklinik. Förhållandet vore detsamma
i privattandvården, varför distriktstandvården i detta avseende icke komme
att intaga någon undantagsställning. Beredandet av vårdmöjligheter för
ifrågavarande fall vore emellertid för folktandvårdens vidkommande en sak,
som icke borde skjutas åt sidan.

Dessutom ville kommittén framhålla, att möjlighet till röntgenundersökning
numera vore en nödvändig förutsättning för tandläkaren såväl i diagnostiskt
syfte som för kontrollerandet av vissa terapeutiska åtgärder. Med
hänsyn därtill skulle det vara önskvärt att förse varje distriktspoliklinik med
ett för röntgenundersökning erforderligt instrumentarium. Fråga vore emellertid,
om flertalet tandläkares insikter i dental röntgendiagnostik stöde på
den nivå, att full effektivitet därigenom skulle vinnas. Av ekonomiska skäl
syntes en sådan lösning dessutom icke för närvarande vara att tillråda.

Då landstingen avsåges bli huvudmän för distriktstandvården, syntes det
kommittén ligga nära till hands att centralisera behandlingen av de tandkirurgiska
fallen till lasaretten och samtidigt bereda distriktspoliklinikerna
möjlighet att därstädes få erforderliga röntgenundersökningar utförda. Kommittén
förordade därför, att landstingen vid centrallasaretten och i varje fall
vid minst ett lasarett inom varje landstingsområde beredde tillfälle till sådan
behandling och undersökning, varom här vore fråga. För ändamålet syntes
det vara nödvändigt alt inrätta ett särskilt undersöknings- och operationsrum
med specialutrustning. Erforderliga röntgenundersökningar kunde däremot
utföras vid lasarettets röntgenavdelning. Den medicinska röntgenapparaturen
syntes dock i allmänhet vara mindre lämpad för undersökning av tänder,
varför ifrågavarande lasarett borde förses med en speciellt för tänder avsedd
röntgenutrustning.

102

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

I detta sammanhang erinrades, att kommittén i sitt huvudbetänkande berört
frågan örn behandlingen av vissa tand- och käkkirurgiska fall, vilka fordrade
behandling av såväl kirurg som tandläkare. De fall, som därvid närmast
avsåges, utgjordes antingen av brott å käkarna med större eller mindre
förskjutningar av brottstyckena eller ock av svulstbildningar i käkarna, vilka
krävde avlägsnande av käkben och tänder. Kommittén hade i denna del anfört
bl. a., att vid brott å käkarna för en tillfredsställande läkning krävdes,
att brottstyckena noggrant anpassades till varandra och kvarhölles i detta
läge under viss tid, samt att detta i svårare fall bäst kunde ske genom ett tekniskt
förfarande, med vilket tandläkaren vore mera förtrogen än kirurgen.
Kommittén hade vidare framhållit, att för efterbehandling vid operationer
för svulstbildningar i käkarna en sakkunnigt utförd protesbehandling hade
en avgörande betydelse, då det gällde att förebygga ett vanställande utseende
samt förbättra tal- och tuggningsförmågan. Behandling av hithörande fall
krävde sålunda ett samarbete mellan kirurg och tandläkare för vinnandet av
ett tillfredsställande resultat.

För att erhålla närmare kännedom om rådande förhållanden och vunna erfarenheter
på förevarande område hade kommittén (se därom statens off.
utredn. 1934: 22, sid. 85—86) anordnat en enquéte i ämnet. Denna hade givit
vid handen, att frekvensen av här avsedda fall, vid vilka tandläkare anlitats,
år 1931 uppgått till omkring 140, fördelade på 32 lasarett. I fråga om
det lämpligaste sättet att ordna samarbete för ifrågavarande ändamål hade
flertalet lasarettsläkare, som därom yttrat sig, förordat en fastare organisation
blott vid de större sjukhusen, i regel ett i varje landstingsområde. Därvid
hade från olika håll påpekats, att ett gott vårdresultat uti hithörande fall förutsatte
specialutbildning hos såväl kirurgen som tandläkaren samt därjämte
en speciell erfarenhet. Ett ej ringa antal lasarettsläkare hade emellertid uttalat
sig för ett organiserat samarbete vid varje lasarett.

Enligt kommittén syntes det ligga nära till hands att vid samma lasarett,
som ifrågasatts för behandling av de rent tandkirurgiska fallen, d. v. s. främst
centrallasaretten, tillgodose det behov av samarbete mellan kirurg och tandläkare,
som vore önskvärt för behandling av käkfrakturer samt för profetisk
efterbehandling av för svulster i käkarna opererade fall. Kommittén ville
förorda en anordning av här antydd innebörd.

Att specialisttandläkare, där sådan anställts, jämväl borde ombesörja den
ur medicinsk synpunkt erforderliga tandvården för lasarettets inneliggande
klientel, funne kommittén självfallet.

Enligt kommittén kunde engångskostnaderna för här ifrågavarande specialisttandvård,
örn röntgenutrustning medtoges, beräknas till cirka 6 000 kronor
per lasarett, d. v. s. för 25 lasarett till 150,000 kronor. Driftkostnaderna
syntes icke behöva avsevärt överstiga motsvarande kostnader för en skoltandklinik;
med utgångspunkt härifrån skulle totalbeloppet utgöra (25 X
11.000) 275,000 kronor. Denna kostnad avsåge driften vid full utbyggnad.
I början syntes man kunna räkna med mindre behov, förslagsvis halva kostnaden,
137,500 kronor. Härifrån avginge dock behandlingsavgifter, som
kunde beräknas täcka omkring halva kostnaden. Nettokostnaden per år
skulle sålunda till en början kunna beräknas till cirka 70 000 kronor och:
vid full utbyggnad till 137,500 kronor. För storstäderna skulle kostnaden
bliva 36,000 kronor i engångsutgifter och 33,000 kronor i löpande nettoutgifter
vid full utbyggnad. Kostnaderna för specialisttandvård ansåge kommittén

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

103

böra, vad anginge såväl engångsutgifterna som de löpande utgifterna (efter
avdrag av behandlingsavgifter), åvila landstingen respektive städerna utanför
landsting såsom huvudmän.

Vid remissbehandlingen av kommitténs betänkande har i förevarande
avseende anförts väsentligen följande.

Svenska landstingsförbundet hade intet att erinra mot kommittéförslaget
i denna del; dock ville förbundet ifrågasätta, örn icke även en vanlig distriktspoliklinik
för vuxna skulle kunna anslutas till specialistkliniken.

Medicinalstyrelsen höll för troligt, att erfarenheten inom en snar framtid
komme att utvisa ett starkt framträdande behov av en specialutrustad
tandvårdsavdelning inom nära nog varje lasarett i landet.

Svenska lasarettsläkare}öreningen ansåg, att centrallasarettens specialavdelningar
för tandvård från början borde göras så stora, att dessa anstalter
tillförsäkrades tillräcklig kvalitet. Till lasarettstandläkaren borde remitteras
alla sådana fall, som nu på grund av sin karaktär ej kunnat finna hjälp.

Tandlåkarinstitutets lärarråd anförde i huvudsak:

Det vore tvivelaktigt, huruvida tandläkare med kvalifikationer för ändamålet
komme att i tillräckligt antal stå till förfogande. Det funnes nämligen
icke några tandläkare-specialist-kirurger förutom dem, som antingen efter
avlagd läkarexamen förvärvat sig allmän kirurgisk utbildning och därefter
utbildat sig till tandläkare eller först utbildat sig till tandläkare och efter sedermera
avlagd läkarexamen förskaffat sig allmän kirurgisk utbildning.
Tandkirurgiska ingrepp av mera enkel natur beredde icke större svårigheter,
än att flertalet tandläkare kunde utföra dem. De svårare fallen av tandkirurgisk
art åter borde behandlas av läkare, som ägde allmän kirurgisk utbildning.
Att för tillgodoseendet av den mera krävande tandkirurgien en särskild
tandkirurg anställdes syntes icke kunna anses erforderligt, då lasarettets
kirurg säkerligen vore kompetent att utföra de operativa ingrepp, om vilka
här vore fråga, eventuellt med biträde av en lasarettstandläkare i de delar,
som berörde behandling av tanden själv. Vad lasaretten i första hand behövde
vore en lasarettstandpoliklinik och där anställd tandläkare, som kunde
ansvara för lasarettets behov av vanlig tandvård. Å en dylik poliklinik syntes
jämväl behandling av ortens vuxna befolkning lämpligen kunna ske.

1937 års sakkunniga utveckla behovet av specialisttandvård på följande
sätt.

En rationellt ordnad allmän tandvård för såväl barn som vuxna borde inrymma
möjligheter för tillgodoseende av icke blott det grundläggande tandvårdsbehovet
utan även behovet av behandling vid mera komplicerade fall.
I sakens natur läge emellertid, att distriktspoliklinikerna i stort sett icke
kunde fylla mer än förstberörda uppgift. Även om bland annat ekonomiska
hänsyn i och för sig måste anses nödvändiggöra en sådan begränsning av
arbetsuppgifterna för distriktspoliklinikerna, torde å andra sidan icke heller
för fyllande av föreliggande behov av specialisttandvård skäligen kunna
tillhandahållas en organisation med distriktstandvårdens talrika behandlingsställen.
Även den privata tandvårdens verksamhetsområde vore i allmänhet
å angivet sätt inskränkt.

För ändamål, som av det sagda framginge, vore alltså viss komplettering
av distriktstandvården — ävensom den därmed jämställda, tidigare omförmälda
anstaltstandvården —■ erforderlig.

104

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Vad angår frågan om sättet härför, hava de sakkunniga funnit sig kunna
i huvudsak skänka sin anslutning till vad sjukvårdskommittén anfört såsom
skäl för anordnande vid minst ett lasarett i varje landstingsområde och
stad utanför landsting av en specialutrustad tandpoliklinik med cn specialutbildad
tandläkare som chef.

Till den vård, som enligt de sakkunnigas mening i första hand borde
lämnas å ifrågavarande polikliniker, hörde de mera komplicerade tandkirurgiska
fall, vilka i allmänhet ej lämpligen kunde behandlas å de för det grundläggande
tandvårdsbehovet avsedda distriktspoliklinikerna, den protetiska
behandlingen av käkfrakturer samt käkortopedisk och käkprotetisk vård
efter tumöroperationer i käkregionen.

Beträffande de kompetensfordringar, som borde ställas på cheftandläkaren
vid poliklinik, där vård av ovan angiven beskaffenhet vore avsedd
att lämnas, framhålla de sakkunniga, att styrkt specialutbildning inom
vederbörande grenar av odontologien torde vara tillfyllest. Att därutöver
fordra läkarkompetens anse de sakkunniga ej påkallat. De mera krävande
tandkirurgiska fall, för vilkas behandling en sådan kvalifikation finge anses
vara erforderlig, borde övertagas av vid lasarettet anställd läkare med allmän
kirurgisk utbildning. De sakkunniga anse sig, i likhet med sjukvårdskommittén,
hava anledning förutsätta, att även örn tillgången på åsyftade specialister
ej medgåve anordnande av specialistbehandling vid lasaretten i allmänhet,
möjligheter dock skulle föreligga för tillgodoseende av behovet av
sådan arbetskraft i den omfattning, som betingades av ett å flera år fördelat
inrättande av sammanlagt ett 30-tal specialtandpolikliniker. Det torde
kunna förväntas, att i samma mån som arbetstillfällena för specialister å här
förevarande område ökades, jämväl antalet tandläkare, som förskaffade sig
den för sagda uppgifter nödiga utbildningen, bomme att växa.

Enligt de sakkunniga borde centralpoliklinikerna för eget behov disponera
lämplig röntgenutrustning.

I likhet med sjukvårdskommittén finna sig även de sakkunniga böra förutsätta,
att tandläkare å centralpoliklinik vid lasarett jämväl ombesörjde den
ur medicinsk synpunkt betingade tandvården för de å lasarettet intagna
patienterna.

Enligt de sakkunnigas mening borde emellertid härutöver tillkomma centralpoliklinik
att utgöra ett kompletterande organ i distriktstandvårdens
tjänst. Detta utvecklas av de sakkunniga sålunda:

De sakkunniga hade tidigare betonat svårigheterna att avväga distriktsorganisationen
på sådant sätt, att de skilda poliklinikernas kapacitet städse
motsvarade behovet inom distriktet av vanlig tandvård. Viss överbelastning
inom distriktstandvården kunde otvivelaktigt tänkas komma att på sina håll
under längre eller kortare tid göra sig kännbar. Det syntes de sakkunniga
vara en välbetänkt anordning, att härvid, på sätt tandläkarinstitutets lärarråd
föreslagit, möjligheter stöde till buds för utnyttjande, i den mån så med
hänsyn till föreliggande omständigheter kunde befinnas lämpligt, av centralpoliklinikernas
bistånd. Ävenså kunde det säkerligen i vissa fall visa sig
ändamålsenligt att låta centralpoliklinik utgöra ett mera konstant komple -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

105

ment till viss eller vissa distriktspolikliniker och alltså från början tillmäta
vederbörande distrikt med beaktande därav. Vad nu sagts gällde givetvis
främst i fråga om distrikt, där centralpolikliniken vore belägen, men jämväl
om distrikt i dess grannskap med goda kommunikationer till centralpolikliniken.
Uppmärksammas borde därvid, att förläggningsorterna för centralpoliklinikerna
i allmänhet torde utgöra naturliga centra för en vidsträckt
landsbygd.

Till de sakkunnigas förslag om uppdrag åt centralpoliklinikernas föreståndare
att utöva inspektion av distriktstandvården inom länet återkommer jag
vid behandlingen av frågan om inspektionens ordnande.

Kostnaderna för ifrågavarande poliklinikers inrättande och drift
borde enligt de sakkunnigas mening åvila respektive landsting och städer
utanför landsting såsom huvudmän för folktandvården. De sakkunniga
funne, i enlighet med vad i direktiven för de sakkunniga ifrågasatts, att
anordnande av centralpoliklinik borde uppställas såsom allmänt villkor för
statsbidrags utgående till vederbörande läns eller stads folktandvård. Dock
syntes det böra ligga i Kungl. Maj :ts hand att, där särskilda omständigheter
därtill föranledde, medgiva anstånd under viss, ej alltför lång tid med inrättandet
av centraltandpoliklinik.

Möjlighet borde beredas för fast anställda tandläkare och tandsköterskor
vid centralpolikliniker inom landstingsområdena att vinna inträde i statens
pensionsanstalt.

Vad angår såväl engångsutgifterna som de löpande utgifterna för här ifrågavarande
polikliniker, har det synts de sakkunniga, som örn dessa av sjukvårdskommittén
angivits väl låga. Utrustningskostnaderna torde enligt de
sakkunnigas mening ej kunna beräknas lägre än till 8,000 å 10,000 kronor
för varje lasarett eller således för 25 landstingslasarett till sammanlagt omkring
250,000 kronor och för 6 lasarett i städer utanför landsting till omkring
60,000 kronor. Vid dessa beräkningar hade de sakkunniga utgått från
att å centraltandpoliklinik tjänstgjorde endast en tandläkare. För varje ytterligare
tandläkare vid en och samma poliklinik torde utrustningskostnaderna
stegras med högst 3,000 kronor. Kostnaderna för iordningställande av erforderliga
lokaler torde komma att vid olika lasarett variera ganska starkt.
De sakkunniga hade icke ansett sig böra ingå på någon närmare uppskattning
av dessa kostnader. Vidkommande de löpande utgifterna syntes desamma
få beräknas till högre belopp än för distriktspoliklinikerna, särskilt med
hänsyn till avlöningen åt centralpoliklinikernas föreståndare. De sakkunniga,
som uppskattat de löpande utgifterna för distriktspoliklinikerna till 17,000
kronor per poliklinik och år, anse motsvarande kostnader för centralpoliklinikerna
icke kunna beräknas till lägre belopp än 20,000 kronor.

De beräknade löpande utgifterna avsåge emellertid bruttokostnader, varifrån
för erhållande av nettoutgifterna borde dragas inflytande behandlingsavgifter.
Vidkommande dessa torde ersättning för specialisttandvård åt vuxna
böra utgå enligt grunder, fastställda av vederbörande huvudman. För
folktandvård i vanlig mening, sorn å centralpoliklinik meddelas åt vuxna,

106

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

borde gälla samma taxa som vid distriktspoliklinikerna. De, som vore berättigade
till barntandvård, borde mot tidigare omförmälda årsavgifter erhålla
jämväl erforderlig specialisttandvård.

I fråga om tillsättning av föreståndare för centralpoliklinik
borde enligt de sakkunniga tillämpas samma bestämmelser,
som föreslagits beträffande distriktstandläkare, dock att förvaltningsutskottet
(distriktsvårdsstyrelsen ) skulle hava att före förslags upprättande inhämta
yttrande i ärendet av vederbörande lasarettsdirektion.

I de avgivna yttrandena över de sakkunnigas förslag hava från några
håll erinringar anförts i frågorna dels angående kompetensfordringarna för
cheftandläkare vid centraltandpoliklinikerna, dels ock rörande nämnda klinikers
föreslagna uppgift att jämväl ingå som en integrerande del i distriktstandvårdsorganisationen.

I kompetensfrågan yttra sig medicinalstyrelsen, tandlåkarinstitutets
lärarråd och tandlåkarorganisationerna.

Medicinalstyrelsen framhåller betydelsen av någon utbildning och erfarenhet
i dentalröntgenologi utöver vad som av de sakkunniga föreslagits rörande
särskild utbildning och erfarenhet i tandkirurgi, käkprotes och käkortopedi.

Tåndläkarinstitutets lärarråd anmärker, att förvärvande av specialistutbildning
i tandkirurgi, käkprotes och käkortopedi åtminstone i högre vetenskapligt
och praktiskt hänseende torde vara möjlig endast i enstaka fall.
Härtill komme, anför lärarrådet vidare, att lasarettstandläkaren även skulle
fungera såsom inspektor för distriktstandvården, vilken till största delen utgöres
av barn- och skoltandvård. Han borde därför framför allt äga särskild
erfarenhet i konservativ tandbehandling och dess gränsområden till
pediatrik och inre medicin, vilken tandvård även för lasarettstandpoliklinikerna
torde utgöra huvuduppgiften. Sistnämnda specialisering torde möjligen
kunna förenas med erfarenhet och utbildning även i tandkirurgi och
ortodonti, däremot knappast med käkprotetisk utbildning. Käkprotetiken
borde koncentreras till vissa lasarett inom riket.

Tandlåkarorganisationerna ansluta sig till den av de sakkunniga företrädda
meningen, att läkarkompetens för ifrågavarande föreståndarbefattningar
icke bör fordras. Däremot — yttra organisationerna vidare — borde, med
hänsyn till att nämnda befattningshavare avses skola ombesörja inspektionen
inom folktandvården, såsom kompetensvillkor uppställas erfarenhet i fråga
om skoltandvård.

Vad härefter angår frågan om centralpoliklinikernas roll i
det allmänna folktandvårdsarbetet, hava uttalanden därutinnan
gjorts av medicinalstyrelsen och tandlåkarorganisationerna.

Medicinalstyrelsen förklarar sig hysa stark tveksamhet, huruvida föreståndare
för centralpoliklinik skall — jämte sina speciella vårduppgifter vid centralpolikliniken
— hinna utöva folktandvård, och föreslår därför sistnämnda
uppgifts bortfallande. Det vore ej heller nödvändigt för honom — yttrar
styrelsen — att fylla en dylik funktion med hänsyn till det enligt de sakkunnigas
förslag rikligt tilltagna antalet fasta polikliniker.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

107

Jämväl tandläkarorganisationerna framhålla önskvärdheten av att föreståndarna
för centralpoliklinikerna icke tagas i anspråk för den egentliga
distriktstandvården. Det framstode nämligen för organisationerna såsom synnerligen
angeläget, att det med »lasarettstandvården» avsedda syftet att bereda
ökade möjligheter till behandling av mera komplicerade fall icke på
något sätt äventyrades.

I detta sammanhang anföres av organisationerna ytterligare:

Påpekas borde, att tillgången på fullt kvalificerade tandläkare för besättande
av berörda föreståndarbefattningar åtminstone för den närmaste tiden
vöre synnerligen begränsad. För att emellertid i görligaste mån söka
vinna de bästa krafterna för dessa befattningar ville organisationerna förorda,
att de blivande föreståndarna för centralpoliklinikerna redan från början
erbjödes goda löneförmåner. Därjämte torde i samma syfte böra allvarligt
övervägas, huruvida icke dessa föreståndare borde tillåtas att i viss omfattning
bedriva enskild praktik vid sidan av tjänsten.

Departementschefen.

Jag finner nödvändigt, alt kvalificerade polikliniska vårdmöjligheter tillhandahållas
vid åtminstone ett sjukhus inom varje landstingsområde eller
stad utanför landsting. Ifrågavarande poliklinik, till vilken statsbidrag icke
avsetts utgå, bör uppenbarligen utgöra en integrerande del av sjukhuset.
Starka praktiska skäl få anses tala för att poliklinikerna i fråga jämväl må
utnyttjas för vanlig tandvård, förutom av sjukhusets patienter, även av allmänheten
enligt den eljest gällande ersättningstaxan. Däremot kan jag icke
förorda, att tandläkare vid polikliniken erhåller rätt att utöva enskild praktik
vid sidan av tjänsten.

Otvivelaktigt torde det möta svårigheter att i begynnelsen förvärva för nu
ifrågavarande polikliniker fullt kvalificerade tandläkare. Anledning synes
därför föreligga att påkalla särskilda åtgärder för anordnande av erforderlig
kompletterande utbildning. Det synes böra ankomma på medicinalstyrelsen
att framlägga förslag i sådant avseende.

I fråga örn kompetensfordringarna för föreståndare för centralpoliklinik
är jag icke beredd att nu taga slutlig ställning. Givetvis bör det sörjas för
att innehavare av sådan befattning besitter nödiga kvalifikationer för uppgifterna.
Men å andra sidan få fordringarna icke ställas så högt, att urvalsmöjligheterna
alltför starkt begränsas eller ersättningsanspråken oskäligt
drivas i höjden. Jag torde senare få återkomma med slutligt förslag i denna
del.

Däremot är jag redan nu beredd att förorda, att inrättandet av centralpoliklinik
uppställes såsom särskilt villkor för statsbidrag till folktandvården
inom vederbörande område. Med hänsyn till vad de sakkunniga anfört är
jag dock benägen tillstyrka, att möjlighet till dispens beträffande sagda villkor
under de närmaste åren bör förefinnas.

108

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Tandvårdens centrala ledning och inspektion.

I här förevarande ämne har statens sjukvårdskommitté till en början anfört
följande.

En övervakning av folktandvården borde enligt kommitténs mening lämpligen
ske efter två sammanlöpande linjer: genom ett noggrant rapportsystem
och genom direkt inspektion av de olika tandläkarnas arbete.
Genom ett väl planlagt rapportsystem kunde först och främst erhållas
besked örn de behandlade patienternas numerär, antalet behandlade tänder
samt antalet och arten av de utförda operationerna. Ur rapporterna kunde
även utläsas frekvensen av karies å olika orter. En jämförelse mellan de
fortlöpande rapporterna gåve de ej mindre viktiga upplysningarna om utförda
efterbehandlingar. Genom att sammanställa dessas antal och art med primärbehandlingarna
kunde granskaren få en ganska god överblick över de sistnämndas
utförande samt få sin uppmärksamhet riktad på säregna förhållanden
beträffande tandbeståndet inom vissa distrikt m. m. Rapportsystemet
tjänade sålunda icke endast rent statistiska syftemål utan fastmera att giva
den myndighet, som hade överinseende över folktandvården, en praktiskt betydelsefull
ledning för övervakningens lämpliga ordnande. Genom en ingående
granskning av rapporterna kunde behovet av lokala inspektioner ävenledes
starkt begränsas. I viss utsträckning måste emellertid dylika inspektioner
komplettera rapportsystemet, om full effektivitet skulle uppnås. Då
största möjliga enhetlighet i den allmänna tandvårdens genomförande och bedrivande
borde eftersträvas, syntes det kommittén önskvärt, att ledningen
och inspektionsverksamheten å ifrågavarande område i huvudsak centraliserades.

I anslutning härtill har kommittén föreslagit, att den centrala ledningen
och inspektionen av folktandvården förlädes till medicinalstyrelsen,
inom vilken den främst skulle handhavas av en byrådirektör.
Under denne skulle tjänstgöra till en början en och sedermera två tandvårdsinspektörer.
Därjämte skulle anställas en byråassistent ävensom ett
kvinnligt skrivbiträde.

Arbetsuppgifterna för nu berörda befattningshavare skulle enligt kommittén
i huvudsak bliva följande.

Byrådirektören skulle främst handhava och leda det organisationsarbete,
som folie på medicinalstyrelsens lott med avseende å folktandvårdens genomförande
och framtida eventuella omregleringar av tandvårdsdistrikt, vidare
föredraga de å styrelsens handläggning ankommande ärenden, som tillhöra
tandläkarkonsten, samt i mindre omfattning utöva tandvårdsinspektion. Tandvårdsinspektörerna
skulle hava att fullgöra den huvudsakliga delen av tandvårdsinspektionen
ute i orterna, verkställa rapportgranskning samt biträda
byrådirektören i hans arbete inom medicinalstyrelsen. Assistenten skulle bistå
byrådirektören och tandvårdsinspektörerna med kansliarbete, i första
hand statistiskt arbete. Det kvinnliga biträdet skulle utföra erforderligt maskinskrivningsarbete
samt enklare göromål i övrigt.

Ifrågavarande befattningshavare skulle tills vidare anställas å icke-ordinarie
stat. Byrådirektören och tandvårdsinspektörerna skulle vara legitimerade
tandläkare, varvid tandvårdsinspektörerna borde tagas ur distriktstandläkarnas
led och förordnas för viss tid åt gången.

109

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Med den föreslagna organisationen beräknades varje tandvårdsdistrikt komma
att i genomsnitt bliva inspekterat en gång vart tredje eller fjärde år.

Den inspektion, som sålunda förordats, borde enligt kommitténs vidare
uttalande dock icke utesluta, att förste provinsialläkarna och därmed jämställda,
vilka hade att idöva allmän tillsyn över hälso- och sjukvården i riket,
verkställde inspektion av i folktandvården använda lokaler och dylikt.

Kostnaderna för tandvårdens centrala ledning och inspektion hava av kommittén
uppskattats till 60,000 kronor per år, att i sin helhet bestridas av staten.

Ur yttrandena över sjukvårdskommitténs betänkande må följande
återgivas.

Statskontoret ifrågasatte, huruvida man icke för den centrala ledningen och
inspektionen skulle kunna åtnöjas med en byrådirektör och en assistent åt
denne. Mot anställandet av ett kontorsbiträde syntes intet vara att erinra.
Visade det sig framdeles nödvändigt att utöka inspektionspersonalen, borde
frågan därom dä upptagas till behandling.

Svenska tandläkaresällskapet och Sveriges tandläkaveförbund ansågo, att
inom varje län borde inrättas en förste distriktstandläkarbefattning, vilkens
innehavare skulle hava att under medicinalstyrelsens ledning handhava den
närmaste inspektionen ute i länet. Liknande förslag har framkommit från
Sveriges skoltandläkarförening.

I de yttranden, som avgåvos av centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund
och överstyrelsen för svenska röda korset, föreslogs inspektionen utövad genom
för varje län förordnad, i länet bosatt privatpraktiserande tandläkare.

Svenska landstingsförbundet, som funne det av kommittén ifrågasatta kontrollsystemet
vara alltför byråkratiskt och ineffektivt, ansåge det vara lämpligare,
att inspektionsuppdraget anförtroddes åt klinikchefen vid centrallasarettet
eller åt tandläkaren-ledamoten i tandvårdsstyrelsen (eller motsvarande
styrelse). Denne skulle då samtidigt kunna verkställa inspektion även i de
delar kommittén ansett, att förste provinsialläkaren borde granska. — För
inspektionsverksamhetens handhavande av föreståndaren för centraltandpolikliniken
uttalade sig även svenska lasarettslåkareföreningen.

Medicinalstyrelsen ville för sin del betona, att även ett godtagande av kommitténs
inspektionsförslag borde lämna vägen öppen för mer decentraliserade
system att växa sig fram.

För 1937 ars sakkunnigas ståndpunkt i här berörda spörsmål må lämnas
följande redogörelse.

Den centrala ledningen av och överinseendet över folktandvården
i dess helhet borde tillkomma medicinalstyrelsen.

Förutom allmän tillsyn över folktandvården borde det åligga styrelsen,
bland annat, att granska av landstingen upprättade planer för folktandvårdens
anordnande, upptagande distriktens antal och omfattning, poliklinikernas
läge och beskaffenhet samt de befattningshavare, som skulle där anställas;
att pröva ordningen för folktandvårdens organisation i städer utanför
landsting; att meddela beslut i fråga örn av landsting och städer utanför
landsting gjorda ansökningar örn statsbidrag till folktandvård; att utbetala
bidrag till utrustning av tandpoliklinik; alt utnämna föreståndare för

Ilo

Kungl. Majlis proposition nr 127.

centraltandpoliklinik samt distriktstandläkare ävensom i vissa fall bevilja
tjänstledighet och förordna vikarie för sådana befattningshavare; att besluta
om ålderstillägg åt distriktstandiäkare och distriktstandsköterska; att godkänna
planer för utbildning, medförande behörighet till distriktstandskötersketjänst;
att utfärda instruktioner rörande tandpoliklinikpersonalens inom
de olika landstingsområdena tjänstgöringsförhållanden; att utöver av Kungl.
Maj:t meddelade bestämmelser angående statsbidrag till folktandvård utfärda
de ytterligare föreskrifter, som kunde vara erforderliga; samt att besluta
i åtskilliga frågor, som ägde samband med införandet av folktandvård i
landstingsområde eller del därav.

Då medicinalstyrelsens nuvarande arbetskrafter icke kunde antagas bliva
tillräckliga för handläggning av de på styrelsen ankommande folktandvårdsärendena,
erfordrades viss personalförstärkning för ändamålet. De sakkunniga
föreslå i detta syfte, att inom styrelsen anställdes en byrådirektör, åt
vilken handliavandet av ifrågavarande uppgifter närmast överlämnades. Befattningen,
som åtminstone tillsvidare icke torde böra erhålla ordinarie karaktär
utan uppföras å extra stat, borde enligt de sakkunnigas mening hänföras
till lönegraden B 28. Förutom egentliga folktandvårdsärenden borde
åt denne befattningshavare uppdragas jämväl handläggningen av sådana
medicinalstyrelsen för närvarande tillhörande ärenden, som angå tandläkarkonstens
utövande. Till biträde åt byrådirektören syntes hos styrelsen böra
anställas en amanuens och ett extra ordinarie kontorsbiträde. Kostnaderna
för avlöning av samtliga nu nämnda befattningshavare kunde med tillämpning
av gängse beräkningsgrunder uppskattas till omkring 16,000 kronor örn
året, oberäknat dyrtidstillägg och andra särskilda lönetillägg.

Vad anginge inspektionen av distriktstandvården — närmast kontrollen
av det av distriktstandläkarna utförda tandvårdsarbetet -— syntes de
sakkunniga den av sjukvårdskommittén därutinnan föreslagna organisationen
icke komma att medföra önskvärd effektivitet. Självfallet borde från
medicinalstyrelsens sida genom den föreslagna byrådirektören utövas all den
inspektion av den statsunderstödda tandvården, som omständigheterna medgåve.
Men uppenbarligen kunde detta icke vara tillfyllest beträffande ett i och
för sig så svårkontrollerbart område som det nu ifrågavarande. Inspektionstillfällena
skulle nämligen komma att bliva alltför fåtaliga. För åvägabringande
av en mera kontinuerlig övervakning borde en decentralisering
av inspektionen lämpligen äga rum. De sakkunniga föreslå, att inspektionen
inom varje landstingsområde i regel uppdrages åt föreståndaren för
vederbörande centraltandpoliklinik. Årliga inspektioner inom de olika distrikten
torde därigenom kunna komma till stånd. Genom sin verksamhet
vid centraltandpolikliniken, där patienter från länet i dess helhet komme
att mottagas, torde ifrågavarande befattningshavare för övrigt hava goda
möjligheter till överblick av den vid distriktspoliklinikerna lämnade vården.

Särskilda förhållanden kunde emellertid, anföra de sakkunniga, göra det
önskvärt, att inspektionen av distriktstandvården inom ett landstingsområde
icke ålades centraltandpoliklinikens föreståndare. För sådant fall borde me -

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

lil

dicinalstyrelsen äga att på framställning av förvaltningsutskottet (distriktsvårdsstyrelsen)
uppdraga åt annan tandläkare att ombesörja inspektionsverksamheten.

Av medicinalstyrelsen och förste provinsialläkarna (förste stadsläkarna)
borde utövas erforderlig tillsyn över att inom folktandvården använda lokaler
och träffade anordningar uppfyllde hygienens krav samt i övrigt vore
för sitt ändamål lämpliga.

De sakkunnigas uttalanden i här avhandlade spörsmål hava vid remissbehandlingen
i allmänhet lämnats utan erinran. Medicinalstyrelsen
har dock yppat betänkligheter i vad angår förslaget om styrelsens centrala
inspektion, varjämte tandläkarorganisationernas yttrande innefattar vissa påpekanden
eller önskemål.

Ur nämnda yttranden må anföras följande.

Medicinalstyrelsen. Beträffande styrelsens centrala inspektion innebure
de sakkunnigas förslag en försämring, som vore ägnad att allvarligt inskränka
inspektionsmöjligheterna. Med endast en byrådirektör tjänstgörande å
tandvårdsbyrån hindrades denne från företagandet av några längre tjänsteresor
i inspektionssyfte, vilka dock säkerligen skulle kunna vara av stort
värde. Styrelsen ville därför föreslå, att särskilt under utbyggnadstiden den
ena av de av sjukvårdskommittén förordade tandvårdsinspektörerna bibehölles
samt att byrådirektören placerades på ordinarie stat och tandvårdsinspektören
tillsvidare på extra stat.

Tandläkarorganisationerna. De sakkunniga hade beaktat lämpligheten av
en decentraliserad inspektion och i sådant syfte föreslagit, att inspektionen
inom varje landstingsområde i regel uppdroges åt föreståndaren för vederbörande
centralpoliklinik. Organisationerna hade i princip icke något att
erinra mot en sådan anordning. Det förtjänade emellertid påpekas att, därest
varje distriktspoliklinik skulle kunna effektivt inspekteras åtminstone en
gång om året, inspektionsarbetet i vissa län, framför allt i Norrland, med
många kliniker inom länet och betydande avstånd mellan klinikerna, komme
att i alltför hög grad inkräkta på vederbörande centralpoliklinikföreståndares
huvuduppgift, nämligen arbetet å centralpolikliniken. Enligt organisationernas
förmenande borde man redan från början räkna med nödvändigheten
av att i vissa fall anförtro inspektionen åt annan tandläkare än
centralpoliklinikföreståndaren. Det hade redan förut framhållits, att för
behörigt fullgörande av inspektionsuppgifterna erfordrades erfarenhet i fråga
om barntandvård. — Vidare ville organisationerna betona önskvärdheten av
att de tandläkare, som skulle handhava inspektionen, tillförsäkrades en mot
ansvaret för inspektionen svarande skäligt arvode jämte — i förekommande
fall — rese- och dagtraktamentsersättning.

Departementschefen.

Med hänsyn till tandvårdsarhetets natur är det av synnerlig vikt, att en
effektiv inspektion av detsamma kommer till stånd. Man löper eljest risk
att verksamheten icke mötes med nödigt förtroende. Efter min mening är
det emellertid praktiskt ogörligt att för en rimlig kostnad anordna en central
inspektion av folktandvården, som fyller skäliga anspråk på effeklivitet.
Utvägen att åvägabringa en fortlöpande, ofta upprepad inspektion med an -

112

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

litande av lokala krafter synes mig däremot framkomlig. Då det ligger lika
mycket i landstingens som i statens intresse, att tandvårdsarbetet i distrikten
icke lämnar rum för berättigade anmärkningar, lär det få anses utgöra en
naturlig uppgift för huvudmännen att sörja för denna sida av inspektionsverksamheten.
Jag förordar därför, att normalt föreståndaren för centralpolikliniken
tjänstgör såsom lokal inspektör. Skyldighet att fullgöra denna
uppgift bör instruktionsmässigt fastslås såsom ingående i poliklinikföreståndarens
tjänstgöring. Vid resor, föranledda av inspektionsuppdraget, bör
givetvis ersättning och dagtraktamente utgå av landstingets medel. Skulle
av någon anledning särskild inspektör anses böra förordnas, varom i så fall
landstingets vederbörande organ har att bestämma, bör det ock ankomma på
landstinget att bestrida med anordningen förenade kostnader.

Emellertid bör det tillika åligga statens organ att ur statsverkets synpunkt
tillse, att folktandvården bedrives i enlighet med för densamma fastställda
planer och meddelade bestämmelser. I vad det gäller rent organisatoriska anordningar
bör denna tillsyn närmast ankomma på vederbörande förste provinsialläkare.
Vad åter den fackmässiga kontrollen angår, lär medicinalstyrelsen
böra svara för densamma. Jag återkommer i annat sammanhang
till frågan om erforderlig förstärkning i detta avseende av styrelsens arbetskrafter.
Här inskränker jag mig att framhålla, att jag åsyftar att i enlighet
med de sakkunnigas förslag påkalla åtgärder för inrättande i styrelsen av
en byrådirektörstjänst, vars innehavare skulle handlägga förekommande tandvårdsfrågor.
Med hänsyn till att det, i den ordning jag nyss angivit, sörjes
för att lokal kontroll över folktandklinikernas verksamhet fortlöpande utövas,
kan den centrala inspektionen begränsas till att avse en stickprovsgranskning
av verksamheten i olika landsdelar samt arbetet vid centralpolikliniker
och särskilda anstalter. Huruvida, sedan verksamheten i större
utsträckning kommit i gång, sagda åtgärd är tillfyllest för tillgodoseende av
det angivna syftet, låter sig icke nu bedöma. Tillsvidare torde i allt fall
anledning saknas att överväga anställande av ytterligare personal för ändamålet.

Anslagsbehov budgetåret 1938/1939. Hemställan.

De av mig i det föregående förordade grunderna för anordnande av folktandvård
torde böra vinna tillämpning från och med ingången av år 1939.

Med hänsyn till de regler, som i enlighet med vedertagna principer avses
gälla för utbetalning av nu föreslagna statsbidrag till avlöningar m. m. till
distriktstandläkare och distriktstandsköterskor, ävensom till tandvård, anordnad
av städer utanför landsting samt till kommuner för utgivna ersättningar
till obemedlade och mindre bemedlade vuxnas tandvårdskostnader,
kommer ett genomförande av folktandvårdsorganisationen icke att, såvitt nu
angivna bidrag angår, påverka statens utgifter under budgetåret 1938/1939.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

113

Däremot torde medel till utrustning av polikliniker böra anvisas för nämnda
budgetår. Jag vill erinra örn att statsbidrag till sådan utrustning av mig
föreslagits skola utgå med högst hälften av de verkliga kostnaderna därför,
dock att bidraget icke må överstiga beträffande fast poliklinik 3,000 kronor
och, örn flera än en tandläkare skola vara där anställda, 1,300 kronor för
varje ytterligare sådan tandläkare samt beträffande ambulatorisk poliklinik
1,000 kronor. Därest beslut om folktandvårdens genomförande kommer att
fattas av innevarande års riksdag, torde landstingen i åtskilliga län komma
att träffa avgöranden rörande folktandvårdens anordnande i så god tid, att
förutsättningar för statsbidrag till utrustning av distriktstandpolikliniker
kunna antagas föreligga redan under senare delen av budgetåret 1938/1939.
För ändamålet torde ett reservationsanslag för nämnda budgetår av 150,000
kronor vara tillräckligt.

Till ledning för bedömandet av de olika förslag, för vilka här redogjorts,
torde såsom Bilaga D. till detta protokoll få fogas upprättat utkast till kungörelse
angående statsbidrag till folktandvård.

Under åberopande av vad jag sålunda i skilda hänseenden anfört får jag
hemställa, att Kungl. Maj:t ville föreslå riksdagen att

dels godkänna de grunder för anordnande av folktandvård,
som av mig i det föregående förordats;

dels ock till Bidrag till utrustning av polikliniker för folktandvård
för budgetåret 1938/1939 anvisa ett reservationsanslag
av 150,000 kronor.

Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter
biträdda hemställan förordnar Hans Kungl. Höghet
Kronprinsen-Regenten, att proposition av den lydelse bilaga
till detta protokoll utvisar skall avlåtas till riksdagen.

Ur protokollet:
Nils-Sture Lindqvist.

Bihang till riksdagens protokoll 1938. 1 sami. Nr 127.

114

Kungl. Maj.ts proposition nr 127,

Bilaga A.

Sammanställning

a? beräkning rörande erforderligt antal distriktstandläkare, grundad på
uppgifter angående antalet barn i åldrarna 3—15 år inom rikets landstingsområden
den 31 december 1935.

Landstingsområde	Barn i åldrarna 3—7 år	Barn i åldrarna 7—15 år	Summorna av talen i	Antalet tandläkare (summor-
Hela an-talet	30 % av hela anta-let	Hela an-talet	90% av hela an-talet	kolumner-na 3 och 5	na i ko-lumn 6, de-lade med 800)
1	2	3	4	5	6	7
Stockholms läns..........	14,307	4,292	33,998	30,598	34.890	44
Uppsala > ..........	7,481	2,244	18,051	16,246	18,490	23
Södermanlands > ..........	9,835	2,950	24,234	21,811	24,761	31
Östergötlands > ..........	14,320	4,296	32,725	29,452	33,748	42
Jönköpings • ..........	12,940	3,882	30,195	27,175	31,057	39
Kronobergs » ..........	9,001	2,700	20,952	18,857	21,557	27
Kalmar läns norra ........	5,618	1,685	12,307	11,076	12,761	16
Kalmar ^ södra.........	7,871	2,361	8,166	7,349	9,710	12
Gotlands > ..............	3,634	1,090	7,784	7,006	8,096	10
Blekinge > ..............	8,833	2,650	9,932	8,939	11,589	14
Kristianstads läns..........	15,424	4,627	34,683	31,215	35,842	45
Malmöhus > ..........	18,191	5,457	42,785	38,506	43,963	55
Hallands > ..........	8,637	2,591	19,982	17,984	20,575	26
Göteborgs och Bohus läns ..	12,380	3,714	28,728	25,855	29,569	37
Älvsborgs läns ........	17,563	5,269	40,788	36,709	41,978	52
Skaraborgs > ........	13,500	4,050	31,259	28,133	32,183	40
Värmlands » ........	15.117	4,535	35,829	32,246	36,781	46
örebro > ........	9,686	2,906	25,879	23,291	26,197	33
Västmanlands > ........	8,499	2,550	20,322	18,290	20,840	26
Kopparbergs > ........	12,840	3,852	31,802	28,622	32,474	40
Gävleborgs > ........	14,361	4,308	34,067	30,660	34,968	44
Västernorrlands » ........	17,623	5,287	41,173	37,056	42,343	53
Jämtlands > ........	8,415	2,524	19,968	17,971	20,495	26
Västerbottens > ........	15,956	4,787	35,002	31,502	36,289	45
Norrbottens > ........	17,234	5,170	35,292	31,763	36,933	46
Samtliga landstingsområ-den ....................	299,266	89,777	675,903	608,312	698,089	872

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

115

Bilaga B.

Statens sjukvårdskommittös förslag till löneplan för distriktstandläkare.

Lönegrupp		0	r t	g r	u p	P		Medel- tal (ung.)	Genomsnittlig totalinkomst (ungefär)
A	B	G	D	E	F	G
utan dyrtids- tillägg kr.	med dyrtids- tillägg kr.
		K	r o	n o	r
I................	4,830	5,070	5,310	5,550	5,790	6,030	6,270	5,400	8,250	8,740
II................	5,190	5,430	5,670	5,910	6,150	6,390	6,630	5,760	8,010	8,530
III................	5,550	5,790	6,030	6,270	6,510	6,750	6,990	6,120	7,870	8,420
IV................	5,910	6,150	6,390	6,630	6,870	7,110	7,350	6,480	7,730	8,310
V................	6,270	6,510	6,750	6,990	7,230	7,470	7,710	6,840	7,590	8,210
VI................	6,630	6,870	7,110	7,350	7,590	7,830	8,070	7,200	7,450	8,100

116

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Bilaga C.

1937 års folktandvårdssakkunnigas forsing till taxa för folktandvård

åt vuxna.

1 §•

Bestämmelserna i denna taxa avse av landsting eller stad, som ej deltager i
landsting, med statsbidrag anordnad folktandvård, dock att barn, som anmälts
till^ regelbundet deltagande i folktandvård, skall äga att från och med
kalenderåret näst efter det, varunder barnet fyllt 3 år, till och med det kalenderår,
varunder barnet fyller 15 år, åtnjuta tandvård mot ersättning enligt
särskilda bestämmelser.

2 §.

Under taxan faller icke behandling av tandskador av mera svårartad beskaffenhet,
som utföres på polikliniker med för detta ändamål avsedda särskilda
anordningar eller arbetsmetoder. Sådan behandling ersättes enligt
särskilda bestämmelser.

3 §.

För nedan angivna arbeten skall erläggas ersättning med följande belopp,
nämligen:

Tand- och munvård i allmänhet:

Kronor

Rådfrågning utan efterföljande behandling...................... 1; •—

Röntgenundersökning av en tand (tillägg för varje ytterligare tand

1 kr., dock högst 15 kr.) .................................. 3

Tandrengöring, enkel ........................................ 1

Behandling av tandkött och avlägsnande av tandsten, per gång .. 1—5

Incision (öppnande av varböld) ................................ 1

Rotspets- eller cystaoperation ................................ 20

Sår- och efterbehandling...................................... 1

Recept .................................................... 1

Intyg ...................................................... 2

Tanduttagning:

Uttagning utan lokalbedövning, för 1 tand ................... 2: —

» » » » varje ytterligare tand vid samma
tillfälle .............. 1: —

» med » »1 tand .................... 3: —

» » » » varje ytterligare tand vid samma
tillfälle .............. 1: —

(dock högst 15 kr. för en käke och 25 kr. för båd^käkarna, allt inklusive
bedövning).

Svårare fall av tanduttagning (utmejsling) .................. 5—15: —

Tandfyllning:

Amalgamfyllning, enkel (fyllning i fram- och hörntänder, centralfyllning
i kind- och oxeltänder samt cervikalfyllning i kind- och
oxeltänder; flera fyllningar i samma fissursystem räknas som en
fyllning) ................................................ 4: —

Kungl. Maj:ts proposition nr 127■ 117

Kronor

Amalgamfyllning, centralapproximal i kind- och oxeltänder (2 ytor) 5: —

» dubbelapproximal i kind- och oxeltänder (3 ytor) 8: —

» krona ..................................... 10: —

Silikatcementfyllning ........................................ 5: —

Guldinlägg (enkla, dubbla, med och utan stift, enligt indirekt metod

i därför lämpliga fall) ............,................... 20—30: —

Provisorisk fyllning (cement eller guttaperka) .................. 1: —

Tillkommer för:

Lokalbedövning ..........*................................ 1:_

Pulpaamputation ........................................... 4: —

Rotfyllning (vid exstirperad och vid sönderfallen pulpa) .......... 7: —

Protes av ädelmetall eller porslin:

Porslinskrona (Davis) med guldmellanlägg .................... 25: —

Richmondkrona ............................. 45: —

Guldkrona, kindtänder ...................................... 40: —

» oxeltänder ............................ 50: —

Broled .................................................... 40: —

Behandlingarna avses utförda enligt indirekt metod i därför lämpliga
fall.

Tillkommer för:

Lokalbedövning ............................................ 1:.—

Pulpaamputation ........................................... 4: —

Rotfyllning (vid exstirperad och vid sönderfallen pulpa) .......... 7: —

Protes av kautschuk:

Plåtprotes för en tand ...................................... 15: —

» » varje ytterligare tand .......................... 2: —

» hel över- eller underkäke............................ 40: —

» helprotes ......................................... 70: —

Tillkommer för:

Underkäksspång av rostfritt stål ............................ 5—8: —

Klammer av rostfritt stål.................................... 2—5: —

Lagning av protes............................................ 5: —

Vid tillsättning eller utbyte av tand tillkommer för varje tand .... 2: —

All behandling av munnen före insättandet av protes beräknas extra
enligt ovan angivna belopp.

4 §.

För behandling, som icke är särskilt upptagen i denna taxa, skall ersättningen
beräknas efter den tid, som åtgår för behandlingen, med 7 kronor för
full timme.

5 §.

Vårdsökande, som under det kalenderår, varunder han fyllt 15 år, undergått
fullständig munsanering inom folktandvården, äger efter utgången av
nämnda år till och med utgången av det år, varunder lian fyller 19 år, åtnjuta
nedsättning med 25 procent i de enligt 3 och 4 §§ utgående avgifterna, under
förutsättning att han minst en gång årligen undergår erforderlig behandling.

118

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

6 §.

Betalning skall erläggas för varje gång, i den mån behandlingen fortskrider.

7 §.

För kontroll å taxans efterlevnad skall i den journal över arbetet, som föres
av vederbörande tandläkare å polikliniken, meddelas uppgift å den behandlade
patientens namn, behandlingens art och arvodets storlek.

8 §. #

Denna taxa skall vara anslagen å lämplig plats inom polikliniken.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

119

Bilaga D.

Utkast

till

Kungörelse

angående statsbidrag till folktandvård.

Härigenom förordnas som följer:

1 §•

Statsbidrag må utgå till landsting, som med iakttagande av bestämmelserna
i 2—14 §§ denna kungörelse anordnat allmän tandvård för barn och
vuxna (folktandvård).

Statsbidrag må för samma ändamål utgå till stad, som ej deltager i landsting,
i enlighet med de särskilda bestämmelser, vilka meddelas i 15—17 §§.

2 §•

Ledningen av folktandvården skall inom varje landstingsområde enligt
landstingets bestämmande tillkomma landstingets förvaltningsutskott (viss
avdelning därav) eller, därest särskild distriktsvårdsstyrelse är inrättad, denna
styrelse.

Till sammanträde med nu nämnt förvaltningsorgan, vid vilket ärende angående
folktandvård är avsett att förekomma, skall den tandläkare, åt vilken
jämlikt 4 § inspektionen av folktandvården är anförtrodd, kallas, med
rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få
sin mening antecknad till protokollet. Utövas ledningen av förvaltningsutskottet
eller avdelning därav, skall enahanda gälla i fråga om förste provinsialläkaren
i länet.

Därest inom landstingsområde ledningen av folktandvården tillkommer
distriktsvårdsstyrelse, skall vad nedan i denna kungörelse sägs om förvaltningsutskott
i stället äga tillämpning å sådan styrelse.

3 §•

För folktandvårdens ombesörjande skall landstingsområde vara indelat i
tandvårdsdistrikt i enlighet med en av medicinalstyrelsen godkänd plan.

I varje distrikt skall finnas minst en fast tandpoliklinik, där som regel behandling
meddelas såväl barn som vuxna. Vid varje sådan poliklinik skall
vara anställd minst en tandläkare (distriktstandläkare) och en tandsköterska
(distriktstandsköterska). Där så befinnes lämpligt, må behandlingen av barn
och vuxna meddelas å skilda polikliniker.

I distrikt, där med hänsyn till ytvidd, kommunikationsförhållanden eller
andra särskilda omständigheter så erfordras, må tillika anordnas en eller
flera polikliniker för ambulatorisk tandvård.

120

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

4 §•

Såsom komplement till distriktspoliklinikerna skall i 3 § omförmälda plan
jämväl inrymma en för varje landstingsområde gemensam, i anslutning till
landstingets centrallasarett eller därmed jämförligt sjukhus anordnad tandpoliklinik
(centraltandpoliklinik), avsedd för dels mera komplicerade fall,
vilka ej lämpligen kunna behandlas å distriktspoliklinikerna, dels lasarettets
patienter, dels ock folktandvård i övrigt.

Föreståndaren för sådan poliklinik skall närmast under förvaltningsutskottet
utöva inspektion av distriktstandvården, där ej medicinalstyrelsen på
framställning av utskottet funnit skäl uppdraga åt annan tandläkare att fullgöra
sagda uppdrag.

Beträffande sättet för denna inspektions utövande skall lända till efterrättelse
vad medicinalstyrelsen kan finna skäligt därom föreskriva i den instruktion,
som omförmäles i 7 §.

5 §■

1. Varje distriktstandläkare skall vara skyldig att tjänstgöra minst 1,900
timmar årligen, varav, därest ej medicinalstyrelsen med hänsyn till särskilda
omständigheter annat medgiver, minst 1,000 timmar skola ägnas åt tandvård
för barn, som i 2 mom. avses.

2. Barn, som anmälts till regelbundet deltagande i folktandvård, skall äga
att från och med kalenderåret näst efter det, varunder barnet fyllt 3 år, till
och med det kalenderår, varunder det fyllt 15 år, åtnjuta ej mindre tandvård,
omfattande dels munsanering med därpå följande årliga revisioner,
dels ock behandling för avhjälpande av akuta tandåkommor, än även å
centraltandpoliklinik sådan erforderlig tandvård, som där i mera komplicerade
fall meddelas.

3. Tandvård, varom i 2 mom. är stadgat, skall meddelas mot en avgift av
5 kronor för barn och år. För fall, där två eller flera barn tillhörande samma
familj äro anmälda till tandvård samtidigt, skall emellertid gälla, att de
årliga avgifterna för andra och tredje barnet nedsättas till 3 respektive 2 kronor,
samt att för ytterligare barn inga avgifter må uttagas.

Lärjunge i skola, som utan giltigt förfall utebliver från föreskrivna revisioner,
skall vara skyldig att, för åtnjutande av tandvård å de i första stycket
stadgade villkor, underkasta sig erforderlig munsanering mot avgift, motsvarande
75 procent av den ersättning, som med tillämpning av i 4 mom. omförmäld,
av Kungl. Maj:t fastställd taxa skulle utgå för den behandling, varom
fråga är.

Vad i nästföregående stycke är stadgat skall ock gälla om lärjunge, som
ej från lägsta klass, i vilken tillfälle därtill stått honom till buds, varit ansluten
till under skolas medverkan ordnat deltagande i tandvård enligt denna
kungörelse.

4. Tandvård i andra fall, än som i 2 och 3 mom. avses, skall meddelas
mot avgift enligt en av Kungl. Majit fastställd taxa; dock att för vård å
centraltandpoliklinik av mera komplicerade fall ersättning skall utgivas enligt
av landstinget fastställda bestämmelser.

6 §■

För behörighet till tandläkartjänst inom folktandvården fordras att vara
legitimerad tandläkare. Föreståndare för centralpoliklinik bör dessutom hava
förvärvat särskild utbildning och erfarenhet i tandkirurgi, käkprotes och
käkortopedi.

Distriktstandsköterska skall hava genomgått utbildningskurs vid tandläkarinstitutet
eller förvärvat annan av medicinalstyrelsen godkänd utbildning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

121

7 §•

1. Skall distriktstandläkartjänst tillsättas, har förvaltningsutskottet att genom
kungörelse, som införes en gång i allmänna tidningarna, tillkännagiva,
att ansökning till tjänsten skall ingivas till förvaltningsutskottet före klockan
tolv å trettionde dagen efter den, då kungörelsen infördes i allmänna tidningarna.
I kungörelsen skola löneförmånerna och för deras åtnjutande stadgade
villkor i korthet angivas.

över inkomna ansökningar skall föreståndare eller annan tandläkare, som
i 4 § andra stycket sägs, avgiva skriftligt yttrande, varefter förvaltningsutskottet
skall, i den mån behöriga sökande anmält sig, å förslag uppföra de
tre i avseende å skicklighet och förtjänst främsta bland de sökande, med
rätt för utskottet att för behörig sökande avgiva förord till tjänsten. Förvaltningsutskottet
har därefter att till medicinalstyrelsen insända samtliga handlingar
i ärendet ävensom tillkännagiva, huru och när kungörande av förslaget
skett.

Sedan omförmälda handlingar inkommit till medicinalstyrelsen, har styrelsen
att med skäligt beaktande av givet förord meddela förordnande å tjänsten;
dock att, om styrelsen icke finner någon av de sökande kunna med
tjänsten betros, styrelsen har att föreskriva, att denna skall ånyo kungöras
ledig till ansökning.

Den, som förordnats till distriktstandläkare, skall tillträda tjänsten med
månaden näst efter den, då laga kraftägande förordnande föreligger.

2. Vid vakans å distriktstandläkartjänst åligger det, på anmälan av förvaltningsutskottet,
medicinalstyrelsen att för legitimerad tandläkare meddela
förordnande att, intill dess utnämnd innehavare tillträtt tjänsten, uppehålla
densamma. I avbidan på dylikt förordnande har förvaltningsutskottet
att vidtaga åtgärder för ombesörjande av distriktstandläkaren åliggande göromål.

3. Semester och annan tjänstledighet må under sammanlagt högst fyra
månader för kalenderår, därav högst två månader i en följd, meddelas distriktstandläkare
av förvaltningsutskottet, som därvid tillika må till vikarie
förordna legitimerad tandläkare.

I andra fall än som avses i första stycket ankommer det på medicinalstyrelsen
att på därom gjord ansökan meddela tjänstledighet ävensom förordna
vikarie. Sådan ansökan skall vara åtföljd av yttrande av förvaltningsutskottet.

Distriktstandläkare, som begär tjänstledighet, skall såvitt möjligt föreslå
lämplig vikarie.

Kan ej vikarie erhållas i fall, som avses i första stycket, skall anmälan därom
göras hos medicinalstyrelsen.

Ilar förvaltningsutskottet beviljat tjänstledighet eller för längre tid än
fjorton dagar i följd förordnat någon till vikarie, skall anmälan därom skyndsamt
göras hos medicinalstyrelsen.

4. Vikarie å distriktstandläkartjänst må ej förordnas utan att föreståndare
eller annan tandläkare, som i 4 § andra stycket sägs, erhållit tillfälle att
yttra sig.

5. Vad i 1—4 mom. är stadgat örn distriktstandläkare skall äga motsvarande
tillämpning å föreståndare för centraltandpoliklinik med iakttagande,
att i 1 mom. andra stycket och 4 moni. avsedda yttranden skola avgivas av
direktionen för vederbörande lasarett samt att i 2 mom. omförmälda åtgärder
ej må av förvaltningsutskottet vidtagas, utan att direktionen bereus tillfälle
yttra sig.

122

Kungl. Maj.ts proposition nr 127.

6. Ordningen för distriktstandsköterskas tillsättande ävensom poliklinikpersonalens
tjänstgöringsförhållanden skola närmare regleras i en av medicinalstyrelsen
på förslag av förvaltningsutskottet utfärdad instruktion.

8 §•

1. Distrikts tandläkare skall för år åtnjuta antingen en kontant lön av
minst 7,800 kronor eller ock en kontant lön av minst 7,200 kronor jämte andel,
ej understigande 10 procent, av inflytande taxeavgifter. Därjämte skall
distriktstandläkare erhålla tre ålderstillägg, vartdera å 500 kronor, efter tre,
sex och nio års väl vitsordad tjänstgöring.

2. Distriktstandsköterska skall åtnjuta en kontant lön av minst 2,000 kronor
för år jämte tre ålderstillägg, vartdera å 100 kronor, efter tre, sex och nio
års väl vitsordad tjänstgöring.

3. Ålderstillägg utgår från och med ingången av kalenderåret näst efter
det, varunder den för ålderstilläggs erhållande stadgade tjänstetiden blivit
uppnådd. Rätt till ålderstillägg inträder dock icke förrän vederbörande befattningshavare
under tid, motsvarande minst fyra femtedelar av den stadgade
treårsperioden, med goda vitsord bestritt distriktstandläkare- eller distriktstandskötersketjänst
eller annan därmed likvärdig befattning eller på
grund av förordnande fullgjort offentligt uppdrag. Vid bestämmande av denna
tid må avdrag ej göras för den tid, vederbörande befattningshavare åtnjutit
semester eller i särskilt fall efter medicinalstyrelsens anvisningar använt
till att förskaffa sig ytterligare utbildning.

Har vederbörande befattningshavare redan uppnått den levnadsålder, vid
vilken, enligt vad därom är särskilt stadgat, skyldighet att avgå från tjänsten
inträder, utgår icke ålderstillägg.

Medicinalstyrelsen fastställer den tidpunkt, från och med vilken varje särskilt
ålderstillägg skall börja utgå.

4. Distriktstandläkare och distriktstandsköterska skola av landstinget åtnjuta
ersättning för kostnader för resor i tjänsten i den ordning och omfattning,
förvaltningsutskottet bestämmer.

5. Distriktstandläkare och distriktstandsköterska skola äga rätt till en
månads semester på tid, förvaltningsutskottet bestämmer.

6. För erhållande av tjänste- och familjepension skola distriktstandläkare
och distriktstandsköterska äga vinna inträde i statens pensionsanstalt.

9 §•

1. Statsbidrag utgår med dels ett engångsbelopp för anskaffande av erforderlig
utrustning av distriktspoliklinikerna, dels ock ett årligt belopp för
avlönande av distriktstandläkare och distriktstandsköterska.

2. Statsbidrag till utrustning utgår med högst hälften av den verkliga
kostnaden för varje distriktspoliklinik, som ingår i den av medicinalstyrelsen
godkända planen, dock att bidraget icke må överstiga beträffande fast
poliklinik 3,000 kronor och, örn mer än en tandläkare skall vara där anställd,
1,300 kronor för varje ytterligare sådan tandläkare samt beträffande
ambulatorisk poliklinik 1,000 kronor.

3. Statsbidrag till avlöning utgår med 3,000 kronor för varje distriktstandläkare
och 1,000 kronor för varje distriktstandsköterska, vilka äro fullt
sysselsatta i distriktstandvård under i 5 § angiven minimitid och äga uppbära
i 8 § stadgade löneförmåner. Därjämte skola stadgade ålderstillägg utgå
av statsmedel.

Statsbidrag utgår endast för tid, under vilken befattningen uppehälles av
ordinarie befattningshavare eller av vikarie med kompetens, varom i 6 §
förmäles.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

123

10 §.

Landsting, som önskar erhålla statsbidrag till folktandvård, har att till
länsstyrelsen ingiva till medicinalstyrelsen ställd ansökning om sådant bidrag.

Sådan ansökning skall vara åtföljd av plan för folktandvårdens anordnande,
upptagande distriktens antal och omfattning, poliklinikernas läge och
beskaffenhet samt antalet och arten av de befattningshavare, som skola där
anställas.

Avser ansökningen bidrag till distriktspolikliniks utrustning, skola vid
ansökningen därjämte fogas

a) kostnadsförslag rörande utrustning av den eller de polikliniker, för
vilka sådant bidrag begäres,

b) av vederbörande avgiven förbindelse dels att icke utan Kungl. Maj:ts
särskilda medgivande nedlägga polikliniken eller använda densamma till
annat än det avsedda ändamålet, dels att underkasta sig bestämmelserna i
denna kungörelse ävensom de föreskrifter i övrigt, som kunna varda i behörig
ordning meddelade, dels ock att, om något av nu nämnda villkor icke
fullgöres, återbära uppburet statsbidrag eller så stor del därav, som Kungl.
Majit bestämmer.

11 §•

Länsstyrelsen har att efter förste provinsialläkarens hörande med eget yttrande
överlämna ansökning om statsbidrag till medicinalstyrelsen, som meddelar
beslut i ärendet och därom underrättar såväl sökanden som länsstyrelsen.

Varder statsbidrag beviljat och sker sedermera ändring i de förhållanden,
som avsetts vid statsbidragets beviljande, skall anmälan därom göras till medicinalstyrelsen,
som har att avgöra, huruvida vid anmälan må bero eller
örn ny ansökning skall ingivas och prövas.

12 §.

1. Bidrag till utrustning av distriktspoliklinik utbetalas av medicinalstyrelsen.
Sådant bidrag må ej utbetalas, förrän polikliniken blivit av förste
provinsialläkaren avsynad och godkänd samt styrelsen granskat till riktigheten
bestyrkta räkenskaper eller av i vederbörlig ordning utsedda revisorer
upprättat räkenskapssammandrag över utrustningskostnaden.

2. Bidrag till distriktstandläkares och distriktstandsköterskas avlöning
utbetalas av länsstyrelsen. Rekvisition av sådant bidrag skall i enlighet med
formulär, som fastställes av medicinalstyrelsen, upprättas i ett sammanhang
för samtliga distriktstandläkare och distriktstandsköterskor inom landstingsområdet
samt senast den 15 februari året efter det, för vilket bidrag sökes,
avlämnas till länsstyrelsen. Vid rekvisition skall avdrag göras för pensionsavgift,
som utgår enligt reglementet för statens pensionsanstalt och belöper å
den tid, statsbidraget avser.

3. Länsstyrelsen har att granska de inkomna rekvisitionerna och därvid
tillse, att folktandvården anordnats i överensstämmelse med av medicinalstyrelsen
godkänd plan och att för statsbidrags erhållande i övrigt gällande
villkor blivit uppfyllda. Därefter har länsstyrelsen att, så snart ske kan, utanordna
för ändamålet godkänt belopp.

4. Då statsbidrag rekvireras till åldcrstillägg åt distriktstandläkare och
distriktstandskötcrska, skall medicinalstyrelsens beslut örn tillerkännande av
sådant tillägg bifogas rekvisitionen, därest berörda beslut ej tillställts länsstyrelsen
i samband med rekvisition för tidigare år.

124

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

13 §.

Länsstyrelse skall varje år under juli månad till vederbörande förvaltningsutskott
såsom förskott på det årets statsbidrag utan särskild rekvisition utbetala
tio tolftedelar av det belopp, som på grund av den för nästföregående
år gjorde rekvisitionen godkänts till utbetalning; och skall detta förskott avräknas
vid slutlig utanordning av statsbidrag för förstnämnda år.

14 §.

Det åligger landstingets förvaltningsutskott att årligen före den 1 mars
till medicinalstyrelsen avgiva berättelse, enligt av styrelsen fastställt formulär,
över folktandvårdens tillstånd och utveckling inom landstingsområdet.

15 §.

l.o Statsbidrag till stad, som ej deltager i landsting, utgår med 4 kronor
om året för varje behandlat barn i den ålder, varom i 5 § förmäles.

2. Som villkor härför skall gälla,

att tandvård inom staden meddelas i enahanda omfattning och på motsvarande
villkor, som stadgats beträffande landstingsområdena,

samt att stadens tandvård är anordnad på sätt, som av medicinalstyrelsen
godkännes.

16 §.

_ Stad, som önskar erhålla statsbidrag, varom i 15 § förmäles, har att till
länsstyrelsen ingiva till medicinalstyrelsen ställd ansökning om sådant bidrag.

Ansökning skall vara åtföljd av plan eller beskrivning rörande folktandvårdens
ordnande och bedrivande i staden samt de handlingar i övrigt, som
sökanden önskar åberopa.

Länsstyrelsen har att efter vederbörande förste provinsialläkares eller förste
stadsläkares hörande med eget yttrande överlämna ansökningen till medicinalstyrelsen,
som meddelar beslut i ärendet.

Varder statsbidrag beviljat och sker sedermera ändring i de förhållanden,
som avsetts vid statsbidragets beviljande, skall anmälan därom göras till medicinalstyrelsen,
som har att avgöra, huruvida vid anmälningen må bero
eller örn ny ansökning skall ingivas och prövas.

17 §.

Rekvisition av statsbidrag, som avses i 15 §, skall i enlighet med formulär,
som fastställes av medicinalstyrelsen, upprättas i ett sammanhang för staden
i dess helhet samt senast den 15 februari året efter det, för vilket bidrag
sökes, avlämnas till länsstyrelsen. Efter rekvisitionens behöriga granskning
har länsstyrelsen att, så snart ske kan, utanordna för ändamålet godkänt belopp.

18 §.

På medicinalstyrelsen ankommer att utfärda de ytterligare föreskrifter,
som må vara erforderliga för tillämpningen av denna kungörelse.

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

125

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1939. Därvid skola gälla
följande övergångsbestämmelser:

1. Genomförande av folktandvård enligt denna kungörelse må efter plan,
som godkännes av medicinalstyrelsen, ske på det sätt, att sådan vård först
anordnas inom viss del eller vissa delar av landstingsområde eller stad, som
ej deltager i landsting, samt sedermera efter hand jämväl inom övriga delar
av landstingsområdet eller staden.

2. Kungl. Majit vill, där särskilda omständigheter därtill föranleda, på
framställning lämna landsting eller stad, som har för avsikt att anordna
folktandvård enligt denna kungörelse, anstånd med inrättande av centraltandpoliklinik,
dock högst intill utgången av femte året efter det, för vilket
årligt statsbidrag börjat utgå till landstinget eller staden.

3. Landsting, som före kungörelsens ikraftträdande men efter den 1 januari
1937 anordnat tandpoliklinik, som kan av medicinalstyrelsen godkännas
som distriktstandpoliklinik, må åtnjuta statsbidrag till poliklinikens
utrustning efter de grunder, som i 9 § sägs.

4. Därest i tandvårdsdistrikt inom landstingsområde anställd distriktstandläkare
icke — med hänsyn till att tandvårdsberättigade barn inom distriktet
ej förut undergått munsanering — under en tid av av 1,000 timmar för år
räknat medhinner behandling av minst 800 dylika barn, må, efter prövning
i varje särskilt fall av medicinalstyrelsen, för sådan tandläkare kunna utgå
statsbidrag utöver vad i 9 § sagts med belopp, motsvarande halva skillnaden
mellan 2,400 kronor och sammanlagda beloppet influtna, i 5 § 3 mom.
första stycket omförmälda tandvårdsavgifter för av tandläkaren under ifrågavarande
tid behandlade barn som nyss nämnts. Vad sålunda stadgats skall
gälla under två år från tiden för folktandvårds införande i distriktet; och
må därvid nu omförmält statsbidrag utgå med högst 800 kronor under första
året och högst 400 kronor under andra året.

5. Utan hinder av vad i 6 § denna kungörelse stadgas äger medicinalstyrelsen
att under en tid av tio år från dagen för kungörelsens ikraftträdande
förklara tandsköterska, som icke erhållit i nämnda paragraf avsedd utbildning,
behörig att söka och innehava befattning som distriktstandsköterska.

126

Kungl. Maj:ts proposition nr 127.

Innehållsförteckning.

Sid.

Propositionen ........................................................ 1

Tand vårdsfrågans utveckling............................................ 2

1928 års betänkande .............................................. 5

Statens sjukvårdskommittés betänkande.............................. 8

Kungl. Majit den 30 juni 1937...................................... 12

1937 års folktandvårdssakkunnigas förslag ............................ 13

Departementschefen ............................................ 15

Grundlinjer för folktandvårdens ordnande................................ 16

Principiella utgångspunkter.......................................... 16

Departementschefen ............................................ 20

Folktandvårdens omfattning ........................................ 21

Departementschefen ............................................ 28

Uppgiften att organisera folktandvården (huvudmannaskapet)............ 28

Departementschefen ............................................ 31

Distriktstandvård ..................................................... 31

Departementschefen ............................................ 31

Vårdanordningar ................................................... 32

Departementschefen ............................................ 34

Distriktsindelningen och antalet tandläkare............................ 34

Departementschefen ............................................ 41

Distriktstandläkamas anställnings- och avlöningsförhållanden ............ 41

Departementschefen ............................................ 51

Hjälpkrafter i distriktstandvården.................................... 52

Tandtekniker 52. — Tandsköterskor 55.

Departementschefen ............................................ 60

Landstingens förvaltningsorgan för folktandvården...................... 60

Departementschefen ............................................ 62

Tandvårdsavgifter för barn............................. 62

Departementschefen ............................................ 66

Taxa för tandvård åt vuxna........................................ 67

Departementschefen ............................................ 70

Lindring i tandvårdsavgifter för obemedlade och mindre bemedlade vuxna 71

Departementschefen ............................................ 78

Kostnaderna för distriktstandvården och deras fördelning................ 80

Engångskostnader 82. — Årliga kostnader 83. — Distriktstandvårdens genomförande
89.

Departementschefen ............................................ 92

Kungl. Maj:ts proposition nr 127. 127

Sid.

Tandvård vid vissa anstalter .......................................... 94

Departementschefen ............................................ 100

Tandvård vid centrala polikliniker...................................... 101

Departementschefen ............................................ 107

Tandvårdens centrala ledning och inspektion.............................. 108

Departementschefen ............................................ lil

Anslagsbehov budgetåret 1938/1939. Hemställan.......................... 112

Bilagor:

Bilaga A. Sammanställning av beräkning rörande erforderligt antal distriktstandläkare,
grundad på uppgifter angående antalet barn i åldrarna 3—15

år inom rikets landstingsområden den 31 december 1935 .............. 114

Bilaga B. Statens sjukvårdskommittés förslag till löneplan för distriktstand läkare

.......................................................... 115

Bilaga C. 1937 års folktandvårdssakkunnigas förslag till taxa för folktandvård
åt vuxna.................................................... 116

Bilaga D. Utkast till kungörelse angående statsbidrag till folktandvård.... 119