Riksrevisionen har granskat om regeringen, Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) gör vad som åligger dem när det gäller hanteringen av anmälningar av vårdskador. Resultatet har redovisats i rapporten Statens insatser vid anmälningar av vårdskador (RiR 2007:23).
Riksrevisionen visar i granskningen att det finns brister i regeringens, Socialstyrelsens och HSAN:s hantering av anmälningar om vårdskador. Det statliga systemet för anmälningar av vårdskador skapar enligt Riksrevisionen inte det förtroende hos patienter som var avsikten. Brister i uppföljning och utvärdering av anmälningssystemet vad gäller vårdskador har dessutom inneburit att det saknas en helhetsbild av hur systemet fungerar.
Riksrevisionen visar att det är svårt för patienter att vara part i anmälningsärenden i HSAN då kraven på anmälningar av vårdskador är högt ställda. Enligt Riksrevisionen finns det risk att vårdpersonal riskerar att behandlas olika beroende på om de anmäls till Socialstyrelsen eller HSAN.
Sammantaget anser styrelsen att de brister rörande anmälningssystemet som framkommit i granskningen visar att det finns starka skäl för att anmälningssystemet för vårdskador bör ses över. Styrelsen noterar samtidigt att en särskild utredare tillkallats i maj 2007 med uppdrag att göra en översyn ur ett patientperspektiv av den lagstiftning som omfattar bl.a. tillsyn över hälso- och sjukvården och ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården. Styrelsen anser att de slutsatser som presenteras i rapporten bör kunna utgöra ett värdefullt underlag i utredningen.
Slutsatserna av granskningen bör överlämnas till riksdagen i form av en redogörelse.
Sammanfattning1
Innehållsförteckning2
Styrelsens redogörelse3
Riksrevisionens granskning4
Om vårdskador och anmälningssystemet4
Vad bedöms som vårdskada?4
Anmälningssystemet och myndigheterna4
Granskningens motiv och inriktning5
Riksrevisionens iakttagelser och slutsatser5
Svårigheter med att vara part i HSAN5
Kunskapen om anmälningssystemet är låg6
Socialstyrelsen följer inte upp anmälda vårdskador7
Regeringen har gett Socialstyrelsen ett stort handlingsutrymme7
Regeringen tillkallar en särskild utredare8
Riksrevisionens rekommendationer8
Styrelsens överväganden10
Riksrevisionens styrelse överlämnar denna redogörelse till riksdagen.
Stockholm den 23 januari 2008
På Riksrevisionens styrelses vägnar
Tommy Waidelich
Anna Aspegren
Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Tommy Waidelich (s), Anne-Marie Pålsson (m), Ewa Thalén Finné (m), Alf Eriksson (s), Per Rosengren (v), Björn Hamilton (m), Margareta Andersson (c), Helena Hillar Rosenqvist (mp), Rose-Marie Frebran (kd), Phia Andersson (s) och Tobias Krantz (fp).
Riksrevisionen har granskat om regeringen, Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd gör vad som åligger dem när det gäller hanteringen av anmälningar av vårdskador. Resultatet av granskningen har redovisats i rapporten Statens insatser vid anmälningar av vårdskador (RiR 2007:23). Rapporten publicerades i november 2007.
En vårdskada definieras av Socialstyrelsen som lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens hälsotillstånd.
Tre procent av befolkningen över 15 år uppger att de drabbats av skada till följd av vård under de tre senaste åren. Tre procent av befolkningen motsvarar 225 000 personer och utslaget på tre år blir det 75 000 vårdskador per år. En högre andel kvinnor än män anmäler vårdskador.
Socialstyrelsen gör bedömningen att nästan var tionde patient som vårdas på sjukhus får någon typ av vårdskada. År 2002 fick ca 865 000 patienter vård vid 1,4 miljoner vårdtillfällen inom sluten vård. Därtill kommer besök inom öppenvård, hemsjukvård och övrig verksamhet som tandvård, rådgivning och apotek.
Syftet med att anmäla en vårdskada varierar. När patienter eller närstående anmäler kan behoven vara ekonomisk ersättning, upprättelse eller önskemål om att det inträffade inte ska upprepas. När en myndighet anmäler en vårdskada till en annan myndighet kan det handla om att lära sig av det inträffade, att kräva påföljd för hälso- och sjukvårdspersonal men också att skapa klarhet i vad som faktiskt inträffat för den drabbade patienten.
Patienter som är missnöjda med vård och behandling kan klaga hos fyra instanser. Patientnämnderna och Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag är klagomålsinsatser inom landstingen. Socialstyrelsen och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) är de statliga myndigheter som tar emot klagomålen på vården. Därutöver kan vårdskador anmälas till Riksdagens ombudsmän, Justitiekanslern och allmän domstol.
Det statliga systemet för vårdskador är reglerat i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Lagen innehåller bl.a. bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal, disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation, Socialstyrelsens tillsyn och HSAN:s verksamhet. LYHS var huvudsakligen en redaktionellt motiverad sammanslagning av fem lagar: kvacksalverilagen (1960:409), behörighetslagen (1984:542), åliggandelagen (1994:953), disciplinpåföljdslagen (1994:954) och tillsynslagen (1996:786).
En utgångspunkt för Riksrevisionens granskning är att vissa förutsättningar krävs för att det statliga systemet för anmälningar av vårdskador ska fungera. De patienter som råkat ut för vårdskador måste ha kännedom om att de kan anmäla skadan och om hur man anmäler en vårdskada. De måste även ha möjlighet att få sin anmälan prövad av HSAN eller Socialstyrelsen. Kunskapen som byggs upp till följd av anmälningarna ska också kunna spridas till vården för att misstag ska kunna undvikas i framtiden.
Riksrevisionen har formulerat följande revisionsfråga: Har regeringen, Socialstyrelsen och HSAN gjort vad som åligger dem när det gäller hanteringen av anmälningar av vårdskador?
De delfrågor som formulerats är följande:
Har de medborgare som får vård tillräcklig kunskap om hur man anmäler en vårdskada?
Har regeringen arbetat aktivt med frågan om vårdskadeanmälningar?
Har HSAN hanterat anmälningar av vårdskador på ett korrekt sätt?
Har Socialstyrelsen hanterat anmälningar om vårdskador på ett korrekt sätt?
Samverkar HSAN och Socialstyrelsen effektivt om anmälningar av vårdskador?
Sprider HSAN och Socialstyrelsen information till hälso- och sjukvården om vårdskador på ett ändamålsenligt sätt?
I granskningen redovisas hur systemet för anmälningar av vårdskador har utvecklats under ett antal decennier. Riksrevisionen noterar att även om synen på anmälningssystemet förändrats över åren går det att urskilja tre grundläggande uppgifter för systemet, nämligen att det ska vara förtroendeskapande, lärande och förebyggande samt kunna utdela sanktioner.
Riksrevisionen konstaterar att HSAN följer de formella krav på handläggning som LYHS anger. Riksrevisionen har dock funnit anledning att kritisera HSAN i vissa avseenden.
Riksrevisionens granskning visar att partsrollen har inneburit problem för patienter som anmält vårdpersonal till HSAN. Partsrollen innebär att den anmälande själv styr sitt anmälningsärende både i HSAN och vid överklagande i förvaltningsdomstol. Det är bara den yrkesutövare och den vård som anmälts som kan bli föremål för HSAN:s prövning. Den som anmäler blir part i ärendet, den som är anmäld blir motpart. HSAN varken kan eller ska hjälpa den ena parten framför den andra. Detta innebär att den som gör en anmälan inte kan förvänta sig att HSAN gör en egen utredning om anmälan är felaktig. HSAN begär dock komplettering från parterna. Riksrevisionen konstaterar i granskningen att information om anmälarens partsställning och om hur långt HSAN:s utredning sträcker sig saknas på anmälningsblanketten och på HSAN:s hemsida. Riksrevisionen anser att ökad förståelse för innebörden av att vara part skulle kunna medföra att patienter blev mer noggranna i sina egna efterforskningar i anmälningsärenden. Om HSAN informerat tydligare skulle sannolikt färre felaktiga anmälningar inkomma till myndigheten.
År 2006 lämnade HSAN en skrivelse till regeringen som beskrev de praktiska svårigheterna med att tillämpa dagens anmälningssystem, bl.a. att de klagande patienterna ibland inte kan hantera rollen som part.1 Riksrevisionen ifrågasätter varför regeringen inte informerats tidigare om HSAN:s praktiska svårigheter med att tillämpa systemet. Problemen har funnits sedan 1994 då kraven på anmälaren specificerades.2 Lagändringen innebar bl.a. att anmälaren tydligt skulle ange vilken anmärkning som avsågs (dvs. att anmälaren inte endast beskriver t.ex. en händelse eller åberopar det allmänna innehållet i en patientjournal) och mot vilken person anmälningen riktades.
För att kartlägga handläggningsprocessen i HSAN har Riksrevisionen granskat 200 av HSAN:s akter från 2005 med utgångspunkt i de beslut myndigheten har fattat med anledning av anmälningarna. Kartläggningen visar att en femtedel av anmälarna har vänt sig till fel instans. Andelen är enligt Riksrevisionen underskattad, eftersom många patienter tar upp flera ärenden i samma anmälan. Om resultatet räknas upp till det totala antalet anmälningar som HSAN hanterar, innebär det att drygt 800 anmälningar skickats till fel instans. HSAN har enligt Riksrevisionens undersökning hänvisat ca 100 av dessa till rätt instans.
Riksrevisionen framhåller i rapporten att 4 § förvaltningslagen (1986:223) om myndigheternas serviceskyldighet gäller för HSAN liksom för andra myndigheter. Om någon enskild av misstag vänder sig till fel myndighet bör myndigheten hjälpa denne till rätta. Riksrevisionen menar därför att det bör vara en skyldighet för HSAN att hänvisa felaktigt inkomna ärenden till rätt instans.
Kunskapen om till vilken instans man ska vända sig vid en vårdskada är enligt Riksrevisionen lika låg bland patienter och vårdskadade som bland befolkningen i stort. Enligt den enkät som Sifo gjort på uppdrag av Riksrevisionen kände endast fyra procent av de tillfrågade till att man skulle vända sig till Patientnämnden vid ett dåligt bemötande från vården och sju procent att man skulle vända sig till HSAN för att kunna få till stånd en disciplinpåföljd.
Av granskningen framgår att 40 procent av anmälningarna har bedömts som ofullständiga av HSAN. Bland anmälningar som rör psykiatrin bedöms 60 procent som ofullständiga. I 38 procent av samtliga ärenden har HSAN begärt komplettering.
En fjärdedel av anmälarna har anmodats att komplettera uppgifter om i vilket avseende behandlingen varit felaktig och en femtedel om vem anmälan riktar sig mot.
Riksrevisionen anser att kraven på en anmälan är högt ställda.
Riksrevisionen har särskilt granskat anmälningar till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Syftet har varit att kartlägga om patienten kommer till tals vid allvarlig skada såsom myndighetens egen föreskrift angående lex Maria anger. Granskningen har också omfattat i vilken utsträckning Socialstyrelsen tagit till vara de erfarenheter som de inrapporterade vårdskadorna ger.
Granskningen visar bl.a. att Socialstyrelsen inte har följt upp i vilken utsträckning patienter eller deras närstående getts tillfälle att beskriva händelser som medfört allvarlig skada eller sjukdom. Riksrevisionens undersökning visar att i ca 40 procent av lex Maria-anmälningarna saknas uppgift om patienterna getts tillfälle att beskriva sin version av det inträffade.
I förarbetena till 1996 års tillsynslag förutsattes att den förebyggande tillsynen i första hand bör utnyttja den kunskap som tillsynsärendena ger och återföra denna till hälso- och sjukvården. En naturlig utgångspunkt för åter-föringsarbetet ansågs också vara material från den s.k. riskdatabasen, Patientförsäkringen, HSAN och patientnämnderna.3
Enligt Riksrevisionen har Socialstyrelsen inte tagit till vara den information om vårdskador som finns i HSAN:s och patientnämndernas anmälningar. Socialstyrelsen har inte heller gjort någon nationell sammanställning av patientnämndernas verksamhet sedan år 2004. Detta medför att varken myndigheten själv eller hälso- och sjukvården har fått någon helhetsbild av vilka klagomål som patienter har lämnat till nämnderna.
Regeringens åtaganden med avseende på hanteringen av anmälningar av vårdskador är av flera slag. Ytterst är regeringen ansvarig för att myndigheter följer gällande rätt. Regeringen har också ett allmänt ansvar för den statliga verksamhetens effektivitet och resultat.
Riksrevisionens slutsats är att det funnits en dialog mellan regeringen, HSAN och Socialstyrelsen där frågor om patientanmälningssystemet behandlats men att myndigheterna getts ett stort handlingsutrymme när det gäller tillämpningen av anmälningssystemet. Riksrevisionen anser att regeringen i stor utsträckning överlåtit åt Socialstyrelsen att påverka arbetssättet inom anmälningssystemet.
Sedan år 1996 har synen på hur patientsäkerhet bäst ska värnas i hälso- och sjukvården förändrats betydligt, både i Sverige och internationellt. Riktningen har gått från ett individinriktat synsätt mot ett mera systeminriktat synsätt. Enligt det systeminriktade synsättet beror fel snarare på brister i vårdens organisation, regler och arbetsformer än på att individer handlat fel. Med detta som bakgrund har Socialstyrelsen i allt färre fall ansett att det finns skäl att anmäla personal till HSAN för disciplinpåföljd. Enligt Riksrevisionen finns det risk att vårdpersonal i vissa fall inte anmäls till HSAN trots att de kan ha gjort sig skyldiga till något som enligt HSAN skulle ha kunnat ge disciplinpåföljd. Det får till följd att vårdpersonal riskerar att behandlas olika beroende på om de anmäls till Socialstyrelsen eller HSAN.
Regeringen tillkallade i april 2007 en särskild utredare för att göra en översyn ur ett patientperspektiv av den lagstiftning som omfattar bl.a. tillsyn över hälso- och sjukvården och ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården (dir. 2007:57).
I uppdraget ligger bl.a. att särskilt granska det regelverk som styr HSAN:s verksamhet och att undersöka hur patientens möjlighet att få hjälp och stöd av patientnämnden kan säkerställas oavsett var i landet denne är bosatt. Utredaren ska även överväga hur patientnämnderna uppfyller sitt åtagande och vad detta åtagande bör omfatta. Uppdraget ska redovisas senast den 31 december 2008.
Med anledning av uppdraget till den särskilde utredaren konstaterar Riksrevisionen att den nuvarande regeringen har uppmärksammat frågan om problemen med vårdskadeanmälningar. Den kan därmed, enligt Riksrevisionen, sägas ha gjort vad som åligger den. I bedömningen tar Riksrevisionen också hänsyn till att den nya regeringen haft en begränsad tid till sitt förfogande.
Riksrevisionen lämnar följande rekommendationer i granskningen angående statens insatser vid anmälningar av vårdskador.
Rekommendationer till regeringen
Regeringen bör överväga att föreslå att riksdagen mildrar kravet i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) om att patienten ska peka ut vilken person som var ansvarig för den vård som anmäls.
HSAN föreslås därtill få ett större ansvar för att utreda frågan om vem som varit ansvarig för vården, bl.a. annat genom att utifrån anmälan göra efterforskningar inom hälso- och sjukvården om vem den ansvarige var. I dag ligger detta ansvar helt på patienten, vilket enligt Riksrevisionen är orimligt. Patienter har sannolikt sämre möjligheter att utreda ansvarsfrågan än vad HSAN och hälso- och sjukvården har. Ett annat alternativ är att ålägga hälso- och sjukvården att uppge vem som var ansvarig för den anmälda vården.
Regeringen bör ge ett tilläggsdirektiv till den särskilde utredaren, Patientsäkerhet och tillsyn m.m. (dir. 2007:57), att uppmärksamma de konsekvenser som Socialstyrelsens ändrade praxis innebär när det gäller lex Maria-ärenden som skickas till HSAN. Denna ändrade praxis får till följd att vårdpersonal riskerar att behandlas olika beroende på om de anmäls till Socialstyrelsen eller HSAN.
Rekommendationer till HSAN
HSAN bör inom ramen för nuvarande lagstiftning hänvisa felaktigt inkomna ärenden till rätt instans.
HSAN bör i sina informationsmaterial till patienter samt på hemsidan informera anmälare vad partsrollen innebär.
Rekommendationer till Socialstyrelsen
Riksrevisionen anser att Socialstyrelsen ska säkerställa att patienten ges tillfälle att ge sin version vid lex Maria-anmälningar.
Socialstyrelsen bör återföra kunskap om vårdskador till hälso- och sjukvården som bygger på patienters anmälningar till HSAN och till patientnämnderna.
Styrelsen har funnit att slutsatserna av den granskning som Riksrevisionen har redovisat i rapporten Statens insatser vid anmälningar av vårdskador (RiR 2007:23) bör överlämnas till riksdagen i form av en redogörelse. I anslutning härtill vill styrelsen anföra följande.
Riksrevisionens granskning visar att kännedomen om det statliga systemet för anmälningar av vårdskador är låg, något som framgår av att få känner till vilken instans man ska vända sig till. En femtedel av anmälarna har vänt sig till fel instans. Endast en mindre del av dessa har trots myndigheternas serviceskyldighet lämnats över till rätt instans.
Riksrevisionen har också visat att 40 procent av anmälningarna till HSAN är ofullständiga. De vanligaste skälen till detta är att patienten inte har kunnat peka ut vem anmälan avser och att anmälaren inte kunnat beskriva på vilket sätt behandlingen varit felaktig. HSAN ska inte heller hjälpa den ena parten framför den andra. Riksrevisionen anser att kraven på en patient som vill anmäla en vårdskada är för höga.
Granskningen visar också att Socialstyrelsen inte fullt ut använt tillgänglig information från anmälningssystemet, vilket fått till följd att varken myndigheten själv, hälso- och sjukvården eller regering och riksdag har någon helhetsbild av hur systemet för vårdskadeanmälningar har utvecklats och tillämpas. Socialstyrelsen har fått ett mycket stort handlingsutrymme att påverka arbetssättet inom anmälningssystemet.
Styrelsen anser att såväl regeringen som HSAN och Socialstyrelsen har brustit i sina åligganden vad gäller hanteringen av systemet för anmälning av vårdskador. Det statliga systemet för anmälningar av vårdskador har enligt styrelsens mening inte skapat det förtroende hos patienter eller hos allmänheten i övrigt som är avsikten med systemet. Systemet torde inte heller inge förtroende hos vårdpersonal då granskningen också visar att en anmäld vårdanställd kan behandlas olika beroende på vilken instans han eller hon anmälts till.
Sammantaget anser styrelsen att de brister rörande anmälningssystemet som framkommit i granskningen visar att det finns starka skäl för att anmälningssystemet för vårdskador bör ses över. Styrelsen noterar samtidigt att en särskild utredare tillkallades i maj 2007 med uppdrag att göra en översyn ur ett patientperspektiv av den lagstiftning som omfattar bl.a. tillsyn över hälso- och sjukvården och ansvarssystemet inom hälso- och sjukvården. Styrelsen anser att de slutsatser som presenteras i rapporten bör kunna utgöra ett värdefullt underlag för utredningen.
Slutsatserna av granskningen bör överlämnas till riksdagen i form av en redogörelse.
Tryck: Elanders, Vällingby 2008
[1] | Hemställan till regeringen 2006-06-08. |
[2] | Lag (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område. |
[3] | Prop. 1995/96:176 s. 50. |