0H9B380202180sousouStatens offentliga utredningar 2021:80Statens offentliga utredningarStatens offentliga utredningar8002021-10-08 00:00:002021-10-13 15:43:242021-10-08 00:00:00Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar - ökad kunskap och kontroll html-echttps://data.riksdagen.se/dokument/H9B380/texthttps://data.riksdagen.se/dokument/H9B380https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/H9B380
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/strict.dtd">
<HTML>
<HEAD>
<META http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
<META http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=8">
<TITLE>sou 2021 80 </TITLE>
<META name="generator" content="BCL easyConverter SDK 5.0.85">
<STYLE type="text/css">
body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;}
#page_1 {position:relative; overflow: hidden;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;height: 915px;}
#page_1 #id_1 {border:none;margin: 142px 0px 0px 76px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_1 #id_2 {border:none;margin: 542px 0px 0px 76px;padding: 0px;border:none;width: 471px;overflow: hidden;}
#page_1 #p1dimg1 {position:absolute;top:0px;left:0px;z-index:-1;width:624px;height:915px;}
#page_1 #p1dimg1 #p1img1 {width:624px;height:915px;}
#page_2 {position:relative; overflow: hidden;margin: 164px 0px 53px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_2 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_2 #id_2 {border:none;margin: 67px 0px 0px 379px;padding: 0px;border:none;width: 169px;overflow: hidden;}
#page_2 #p2dimg1 {position:absolute;top:612px;left:358px;z-index:-1;width:115px;height:63px;}
#page_2 #p2dimg1 #p2img1 {width:115px;height:63px;}
#page_3 {position:relative; overflow: hidden;margin: 607px 0px 106px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;}
#page_4 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 123px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_5 {position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 229px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;}
#page_6 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_6 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_6 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 409px;padding: 0px;border:none;width: 139px;overflow: hidden;}
#page_7 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_7 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_7 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_7 #id_3 {border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_8 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_8 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_8 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 409px;padding: 0px;border:none;width: 139px;overflow: hidden;}
#page_9 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_9 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_9 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_9 #id_3 {border:none;margin: 54px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_10 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_10 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_10 #id_2 {border:none;margin: 55px 0px 0px 409px;padding: 0px;border:none;width: 139px;overflow: hidden;}
#page_11 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_11 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_11 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_11 #id_3 {border:none;margin: 56px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_12 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_12 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_12 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_13 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_13 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_13 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_13 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_14 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_14 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_14 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_15 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_15 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_15 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_15 #id_3 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_16 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_16 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_16 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_17 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_17 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_17 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_17 #id_3 {border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_18 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_18 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_18 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_19 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_19 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_19 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_19 #id_3 {border:none;margin: 128px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_20 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_20 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_2 {border:none;margin: 615px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_21 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_22 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_22 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_22 #p22dimg1 {position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_22 #p22dimg1 #p22img1 {width:415px;height:1px;}
#page_23 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_23 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_23 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_23 #p23dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_23 #p23dimg1 #p23img1 {width:416px;height:1px;}
#page_24 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_24 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_24 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_25 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_25 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_25 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_26 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_26 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_26 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_27 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_27 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_27 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_27 #p27dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_27 #p27dimg1 #p27img1 {width:416px;height:1px;}
#page_28 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_28 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_28 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_29 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_29 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_29 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_29 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_29 #p29dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_29 #p29dimg1 #p29img1 {width:416px;height:1px;}
#page_30 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_30 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_30 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_30 #p30dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_30 #p30dimg1 #p30img1 {width:415px;height:1px;}
#page_31 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_31 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_31 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_31 #p31dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_31 #p31dimg1 #p31img1 {width:416px;height:1px;}
#page_32 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_32 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_32 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_33 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_33 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_34 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_34 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_34 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_35 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_35 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_35 #id_2 {border:none;margin: 159px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_36 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_37 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_37 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_37 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_37 #p37dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_37 #p37dimg1 #p37img1 {width:416px;height:1px;}
#page_38 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_38 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_38 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_39 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_39 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_39 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_40 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_40 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_40 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_41 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_41 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_41 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_42 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_42 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_42 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_42 #p42dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_42 #p42dimg1 #p42img1 {width:415px;height:1px;}
#page_43 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_43 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_43 #id_2 {border:none;margin: 139px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_44 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_44 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_45 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_45 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_45 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_45 #id_3 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_46 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_46 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_46 #id_2 {border:none;margin: 27px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_47 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_47 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_47 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_47 #id_3 {border:none;margin: 33px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_48 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_48 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_48 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_49 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_49 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_49 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_49 #id_3 {border:none;margin: 56px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_50 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_50 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_50 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_51 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_51 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_51 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 416px;overflow: hidden;}
#page_51 #id_3 {border:none;margin: 511px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_52 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_53 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_53 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_53 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_53 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_53 #p53dimg1 {position:absolute;top:385px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:357px;}
#page_53 #p53dimg1 #p53img1 {width:416px;height:357px;}
#page_54 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_54 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_54 #id_2 {border:none;margin: 103px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_55 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_55 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_55 #id_2 {border:none;margin: 55px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_55 #id_3 {border:none;margin: 632px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_55 #p55dimg1 {position:absolute;top:60px;left:66px;z-index:-1;width:64px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_55 #p55dimg1 #p55img1 {width:64px;height:1px;}
#page_56 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_56 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_56 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_56 #p56dimg1 {position:absolute;top:637px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:105px;}
#page_56 #p56dimg1 #p56img1 {width:415px;height:105px;}
#page_57 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_57 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_57 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_57 #p57dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_57 #p57dimg1 #p57img1 {width:416px;height:1px;}
#page_58 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_58 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_58 #id_2 {border:none;margin: 376px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_58 #p58dimg1 {position:absolute;top:330px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_58 #p58dimg1 #p58img1 {width:69px;height:1px;}
#page_59 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_59 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_59 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_59 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_59 #p59dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_59 #p59dimg1 #p59img1 {width:416px;height:1px;}
#page_59 #tx1 {position:absolute;top:294px;left:281px;width:201px;height:72px;}
#page_60 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_60 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_60 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_60 #p60dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_60 #p60dimg1 #p60img1 {width:415px;height:1px;}
#page_60 #tx1 {position:absolute;top:260px;left:215px;width:200px;height:72px;}
#page_61 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_61 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_61 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_61 #id_3 {border:none;margin: 578px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_61 #p61dimg1 {position:absolute;top:186px;left:66px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_61 #p61dimg1 #p61img1 {width:70px;height:1px;}
#page_62 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_62 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_62 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_62 #p62dimg1 {position:absolute;top:475px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:267px;}
#page_62 #p62dimg1 #p62img1 {width:415px;height:267px;}
#page_63 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_64 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_65 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_65 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_65 #id_2 {border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_66 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_66 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_66 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_67 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_67 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_67 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_67 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_67 #p67dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_67 #p67dimg1 #p67img1 {width:416px;height:1px;}
#page_68 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_68 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_68 #p68dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_68 #p68dimg1 #p68img1 {width:415px;height:1px;}
#page_69 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_69 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_69 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_69 #p69dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_69 #p69dimg1 #p69img1 {width:416px;height:1px;}
#page_70 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_70 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_70 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_71 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_71 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_71 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_71 #p71dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_71 #p71dimg1 #p71img1 {width:416px;height:1px;}
#page_72 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_72 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_72 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_72 #p72dimg1 {position:absolute;top:622px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_72 #p72dimg1 #p72img1 {width:415px;height:1px;}
#page_73 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_73 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_73 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_73 #p73dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_73 #p73dimg1 #p73img1 {width:416px;height:1px;}
#page_74 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_74 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_74 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_74 #p74dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_74 #p74dimg1 #p74img1 {width:415px;height:1px;}
#page_75 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_75 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_75 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_75 #p75dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_75 #p75dimg1 #p75img1 {width:416px;height:1px;}
#page_76 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_76 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_76 #id_2 {border:none;margin: 91px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_77 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_77 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_77 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_77 #p77dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_77 #p77dimg1 #p77img1 {width:416px;height:1px;}
#page_78 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_78 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_78 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_78 #p78dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_78 #p78dimg1 #p78img1 {width:415px;height:1px;}
#page_79 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_79 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_79 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_79 #p79dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_79 #p79dimg1 #p79img1 {width:416px;height:1px;}
#page_80 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_80 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_80 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_80 #p80dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_80 #p80dimg1 #p80img1 {width:415px;height:1px;}
#page_81 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_81 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_81 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_81 #p81dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_81 #p81dimg1 #p81img1 {width:416px;height:1px;}
#page_82 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_82 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_82 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_82 #p82dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_82 #p82dimg1 #p82img1 {width:415px;height:1px;}
#page_83 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_83 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_83 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_84 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_84 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_84 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_84 #p84dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_84 #p84dimg1 #p84img1 {width:415px;height:1px;}
#page_85 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_85 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_85 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_85 #p85dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_85 #p85dimg1 #p85img1 {width:416px;height:1px;}
#page_86 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_86 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_86 #id_2 {border:none;margin: 66px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_87 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_88 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_89 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_89 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_89 #p89dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_89 #p89dimg1 #p89img1 {width:416px;height:1px;}
#page_90 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_90 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_90 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_90 #p90dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_90 #p90dimg1 #p90img1 {width:415px;height:1px;}
#page_91 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_91 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_91 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_91 #p91dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_91 #p91dimg1 #p91img1 {width:416px;height:1px;}
#page_92 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_92 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_92 #p92dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_92 #p92dimg1 #p92img1 {width:415px;height:1px;}
#page_93 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_93 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_93 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_93 #p93dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_93 #p93dimg1 #p93img1 {width:416px;height:1px;}
#page_94 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_94 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_94 #p94dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_94 #p94dimg1 #p94img1 {width:415px;height:1px;}
#page_95 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_95 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_95 #p95dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_95 #p95dimg1 #p95img1 {width:416px;height:1px;}
#page_96 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_96 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_96 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_96 #p96dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_96 #p96dimg1 #p96img1 {width:415px;height:1px;}
#page_97 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_97 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_97 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_97 #p97dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_97 #p97dimg1 #p97img1 {width:416px;height:1px;}
#page_98 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_98 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_98 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_98 #p98dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_98 #p98dimg1 #p98img1 {width:415px;height:1px;}
#page_99 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_99 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_99 #id_2 {border:none;margin: 62px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_100 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_100 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_100 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_100 #p100dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_100 #p100dimg1 #p100img1 {width:415px;height:1px;}
#page_101 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_101 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_101 #id_2 {border:none;margin: 86px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_102 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_102 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_102 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_102 #p102dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_102 #p102dimg1 #p102img1 {width:415px;height:1px;}
#page_103 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_103 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_103 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_103 #p103dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_103 #p103dimg1 #p103img1 {width:416px;height:1px;}
#page_104 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_104 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_104 #id_2 {border:none;margin: 64px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_105 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_105 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_105 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_105 #p105dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_105 #p105dimg1 #p105img1 {width:416px;height:1px;}
#page_106 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_106 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_106 #id_2 {border:none;margin: 65px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_107 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_107 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_107 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_107 #p107dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_107 #p107dimg1 #p107img1 {width:416px;height:1px;}
#page_108 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_108 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_108 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_108 #p108dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_108 #p108dimg1 #p108img1 {width:415px;height:1px;}
#page_109 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_109 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_109 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_109 #p109dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_109 #p109dimg1 #p109img1 {width:416px;height:1px;}
#page_110 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_110 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_110 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_110 #p110dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_110 #p110dimg1 #p110img1 {width:415px;height:1px;}
#page_111 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_111 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_111 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_111 #p111dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_111 #p111dimg1 #p111img1 {width:416px;height:1px;}
#page_112 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_112 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_112 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_112 #p112dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_112 #p112dimg1 #p112img1 {width:415px;height:1px;}
#page_113 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_113 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_113 #id_2 {border:none;margin: 135px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_114 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_114 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_114 #id_2 {border:none;margin: 109px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_115 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_115 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_115 #id_2 {border:none;margin: 76px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_116 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_116 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_116 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_116 #p116dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_116 #p116dimg1 #p116img1 {width:415px;height:1px;}
#page_117 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_117 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_117 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_117 #id_3 {border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_118 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_118 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_118 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_118 #p118dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_118 #p118dimg1 #p118img1 {width:415px;height:1px;}
#page_119 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_119 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_119 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_119 #p119dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_119 #p119dimg1 #p119img1 {width:416px;height:1px;}
#page_120 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_120 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_120 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_120 #p120dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_120 #p120dimg1 #p120img1 {width:415px;height:1px;}
#page_121 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_121 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_121 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_121 #p121dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_121 #p121dimg1 #p121img1 {width:416px;height:1px;}
#page_122 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_122 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_122 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_122 #p122dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_122 #p122dimg1 #p122img1 {width:415px;height:1px;}
#page_123 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_123 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_123 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_124 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_124 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_124 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_125 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_125 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_125 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_125 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_125 #p125dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_125 #p125dimg1 #p125img1 {width:416px;height:1px;}
#page_126 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_126 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_126 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_126 #p126dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_126 #p126dimg1 #p126img1 {width:415px;height:1px;}
#page_127 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_127 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_127 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_127 #p127dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_127 #p127dimg1 #p127img1 {width:416px;height:1px;}
#page_128 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_128 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_128 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_128 #p128dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_128 #p128dimg1 #p128img1 {width:415px;height:1px;}
#page_129 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_129 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_129 #p129dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_129 #p129dimg1 #p129img1 {width:416px;height:1px;}
#page_130 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_130 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_130 #id_2 {border:none;margin: 35px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_131 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_131 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_131 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_131 #p131dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_131 #p131dimg1 #p131img1 {width:416px;height:1px;}
#page_132 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_132 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_132 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_133 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_133 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_133 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_133 #id_3 {border:none;margin: 86px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_134 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_134 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_134 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_135 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_135 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_135 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_135 #p135dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_135 #p135dimg1 #p135img1 {width:416px;height:1px;}
#page_136 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_136 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_136 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_136 #p136dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_136 #p136dimg1 #p136img1 {width:415px;height:1px;}
#page_137 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_137 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_137 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_137 #p137dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_137 #p137dimg1 #p137img1 {width:416px;height:1px;}
#page_138 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_138 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_138 #p138dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_138 #p138dimg1 #p138img1 {width:415px;height:1px;}
#page_139 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_139 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_139 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_139 #p139dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_139 #p139dimg1 #p139img1 {width:416px;height:1px;}
#page_140 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_140 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_140 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_140 #p140dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_140 #p140dimg1 #p140img1 {width:415px;height:1px;}
#page_141 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_141 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_141 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_141 #p141dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_141 #p141dimg1 #p141img1 {width:416px;height:1px;}
#page_142 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_142 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_142 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_142 #p142dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_142 #p142dimg1 #p142img1 {width:415px;height:1px;}
#page_143 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_143 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_143 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_143 #p143dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_143 #p143dimg1 #p143img1 {width:416px;height:1px;}
#page_144 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_145 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_145 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_145 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_145 #p145dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_145 #p145dimg1 #p145img1 {width:416px;height:1px;}
#page_146 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_146 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_146 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_146 #p146dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_146 #p146dimg1 #p146img1 {width:415px;height:1px;}
#page_147 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_147 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_147 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_147 #p147dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_147 #p147dimg1 #p147img1 {width:416px;height:1px;}
#page_148 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_148 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_148 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_148 #p148dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_148 #p148dimg1 #p148img1 {width:415px;height:1px;}
#page_149 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_149 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_149 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_149 #p149dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_149 #p149dimg1 #p149img1 {width:416px;height:1px;}
#page_150 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_150 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_150 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_151 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_151 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_151 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_151 #id_3 {border:none;margin: 34px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_152 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_152 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_152 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_152 #p152dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_152 #p152dimg1 #p152img1 {width:415px;height:1px;}
#page_153 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_153 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_153 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_153 #p153dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_153 #p153dimg1 #p153img1 {width:416px;height:1px;}
#page_154 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_154 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_154 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_155 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_155 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_155 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_156 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_156 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_156 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_156 #p156dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_156 #p156dimg1 #p156img1 {width:415px;height:1px;}
#page_157 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_157 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_157 #id_2 {border:none;margin: 71px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_158 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_158 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_158 #id_2 {border:none;margin: 626px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_159 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_160 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_161 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_161 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_161 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_161 #p161dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_161 #p161dimg1 #p161img1 {width:416px;height:1px;}
#page_162 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_162 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_162 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_162 #p162dimg1 {position:absolute;top:622px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_162 #p162dimg1 #p162img1 {width:415px;height:1px;}
#page_163 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_163 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_163 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_163 #id_3 {border:none;margin: 189px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_164 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_164 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_164 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_164 #p164dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_164 #p164dimg1 #p164img1 {width:415px;height:1px;}
#page_165 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_165 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_165 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_165 #p165dimg1 {position:absolute;top:208px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:534px;}
#page_165 #p165dimg1 #p165img1 {width:416px;height:534px;}
#page_166 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_166 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_166 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_166 #p166dimg1 {position:absolute;top:38px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:596px;}
#page_166 #p166dimg1 #p166img1 {width:415px;height:596px;}
#page_167 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_167 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_167 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_167 #p167dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_167 #p167dimg1 #p167img1 {width:416px;height:1px;}
#page_168 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_168 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_168 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_168 #p168dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_168 #p168dimg1 #p168img1 {width:415px;height:1px;}
#page_169 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_169 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_169 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_169 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_169 #p169dimg1 {position:absolute;top:118px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:624px;}
#page_169 #p169dimg1 #p169img1 {width:416px;height:624px;}
#page_170 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_170 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_170 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_170 #p170dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_170 #p170dimg1 #p170img1 {width:415px;height:1px;}
#page_171 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_171 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_171 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_171 #p171dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_171 #p171dimg1 #p171img1 {width:416px;height:1px;}
#page_172 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_172 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_172 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_172 #p172dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_172 #p172dimg1 #p172img1 {width:415px;height:1px;}
#page_173 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_173 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_173 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_173 #p173dimg1 {position:absolute;top:117px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:601px;}
#page_173 #p173dimg1 #p173img1 {width:416px;height:601px;}
#page_174 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_174 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_174 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_174 #p174dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_174 #p174dimg1 #p174img1 {width:415px;height:1px;}
#page_175 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_175 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_175 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_175 #p175dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_175 #p175dimg1 #p175img1 {width:416px;height:1px;}
#page_176 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_176 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_176 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_176 #p176dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_176 #p176dimg1 #p176img1 {width:415px;height:1px;}
#page_177 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_177 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_177 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_177 #p177dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_177 #p177dimg1 #p177img1 {width:416px;height:1px;}
#page_178 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_178 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_178 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_178 #p178dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_178 #p178dimg1 #p178img1 {width:415px;height:1px;}
#page_179 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_179 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_179 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_179 #id_3 {border:none;margin: 348px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_179 #p179dimg1 {position:absolute;top:176px;left:88px;z-index:-1;width:386px;height:150px;}
#page_179 #p179dimg1 #p179img1 {width:386px;height:150px;}
#page_180 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_180 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_180 #id_2 {border:none;margin: 65px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_180 #p180dimg1 {position:absolute;top:92px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:228px;}
#page_180 #p180dimg1 #p180img1 {width:415px;height:228px;}
#page_181 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_181 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_181 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_181 #p181dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_181 #p181dimg1 #p181img1 {width:416px;height:1px;}
#page_182 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_182 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_182 #id_2 {border:none;margin: 0px 0px 0px 4px;padding: 0px;border:none;width: 544px;overflow: hidden;}
#page_182 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 10px;overflow: hidden;}
#page_182 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 1px;padding: 0px;border:none;width: 533px;overflow: hidden;}
#page_182 #id_3 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_182 #id_4 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_182 #p182dimg1 {position:absolute;top:361px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:381px;}
#page_182 #p182dimg1 #p182img1 {width:415px;height:381px;}
#page_183 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_183 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_183 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_183 #id_3 {border:none;margin: 320px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_183 #p183dimg1 {position:absolute;top:197px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:227px;}
#page_183 #p183dimg1 #p183img1 {width:416px;height:227px;}
#page_184 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_184 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_184 #id_2 {border:none;margin: 410px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_184 #p184dimg1 {position:absolute;top:116px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:218px;}
#page_184 #p184dimg1 #p184img1 {width:415px;height:218px;}
#page_185 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_185 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_185 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_185 #id_3 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_185 #p185dimg1 {position:absolute;top:144px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:552px;}
#page_185 #p185dimg1 #p185img1 {width:416px;height:552px;}
#page_186 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_186 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_186 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_186 #p186dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_186 #p186dimg1 #p186img1 {width:415px;height:1px;}
#page_187 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_187 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_187 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_187 #p187dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_187 #p187dimg1 #p187img1 {width:416px;height:1px;}
#page_188 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 71px;padding: 0px;border: none;width: 553px;}
#page_188 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 553px;overflow: hidden;}
#page_188 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 402px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_188 #p188dimg1 {position:absolute;top:610px;left:5px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_188 #p188dimg1 #p188img1 {width:415px;height:1px;}
#page_189 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_189 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_189 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_189 #id_3 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_189 #p189dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_189 #p189dimg1 #p189img1 {width:416px;height:1px;}
#page_190 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_190 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_190 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_190 #p190dimg1 {position:absolute;top:111px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:621px;}
#page_190 #p190dimg1 #p190img1 {width:415px;height:621px;}
#page_191 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_191 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_191 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_191 #id_3 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_191 #p191dimg1 {position:absolute;top:214px;left:88px;z-index:-1;width:385px;height:202px;}
#page_191 #p191dimg1 #p191img1 {width:385px;height:202px;}
#page_192 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_192 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_192 #id_2 {border:none;margin: 426px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_193 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_194 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_194 #p194dimg1 {position:absolute;top:701px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_194 #p194dimg1 #p194img1 {width:415px;height:1px;}
#page_195 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_195 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_195 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_195 #p195dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_195 #p195dimg1 #p195img1 {width:416px;height:1px;}
#page_196 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_196 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_196 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_196 #p196dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_196 #p196dimg1 #p196img1 {width:415px;height:1px;}
#page_197 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_197 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_197 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_197 #p197dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_197 #p197dimg1 #p197img1 {width:416px;height:1px;}
#page_198 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_198 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_198 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_198 #p198dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_198 #p198dimg1 #p198img1 {width:415px;height:1px;}
#page_199 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_199 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_199 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_199 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_199 #p199dimg1 {position:absolute;top:453px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:289px;}
#page_199 #p199dimg1 #p199img1 {width:416px;height:289px;}
#page_200 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_200 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_200 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_200 #p200dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_200 #p200dimg1 #p200img1 {width:415px;height:1px;}
#page_201 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_201 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_201 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_201 #p201dimg1 {position:absolute;top:117px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:625px;}
#page_201 #p201dimg1 #p201img1 {width:416px;height:625px;}
#page_201 #p201inl_img1 {position:relative;width:9px;height:10px;}
#page_201 #p201inl_img2 {position:relative;width:5px;height:4px;}
#page_202 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_202 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_202 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_202 #p202dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_202 #p202dimg1 #p202img1 {width:415px;height:1px;}
#page_203 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_203 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_203 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_203 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_203 #p203dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_203 #p203dimg1 #p203img1 {width:416px;height:1px;}
#page_204 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_204 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_204 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_204 #p204dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_204 #p204dimg1 #p204img1 {width:415px;height:1px;}
#page_205 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_205 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_205 #id_2 {border:none;margin: 285px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_206 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_206 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_206 #id_2 {border:none;margin: 66px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_206 #p206dimg1 {position:absolute;top:112px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:222px;}
#page_206 #p206dimg1 #p206img1 {width:415px;height:222px;}
#page_207 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_207 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_207 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_207 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_207 #p207dimg1 {position:absolute;top:611px;left:65px;z-index:-1;width:417px;height:131px;}
#page_207 #p207dimg1 #p207img1 {width:417px;height:131px;}
#page_208 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 75px;padding: 0px;border: none;width: 549px;}
#page_208 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 1px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_208 #id_2 {border:none;margin: 43px 0px 0px 398px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_208 #p208dimg1 {position:absolute;top:86px;left:0px;z-index:-1;width:416px;height:455px;}
#page_208 #p208dimg1 #p208img1 {width:416px;height:455px;}
#page_209 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_209 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_209 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_209 #p209dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_209 #p209dimg1 #p209img1 {width:416px;height:1px;}
#page_210 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_210 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_210 #id_2 {border:none;margin: 58px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_211 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_211 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_211 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_211 #p211dimg1 {position:absolute;top:135px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:327px;}
#page_211 #p211dimg1 #p211img1 {width:416px;height:327px;}
#page_212 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_212 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_212 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_212 #p212dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_212 #p212dimg1 #p212img1 {width:415px;height:1px;}
#page_213 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_213 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_213 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_214 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_214 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_214 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_214 #p214dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_214 #p214dimg1 #p214img1 {width:415px;height:1px;}
#page_215 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_215 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_215 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_216 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_216 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_216 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_216 #p216dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_216 #p216dimg1 #p216img1 {width:415px;height:1px;}
#page_217 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_217 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_217 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_217 #p217dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_217 #p217dimg1 #p217img1 {width:416px;height:1px;}
#page_218 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_218 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_218 #id_2 {border:none;margin: 96px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_219 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_219 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_3 {border:none;margin: 1px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_3 #id_3_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 237px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_3 #id_3_2 {float:left;border:none;margin: 2px 0px 0px 7px;padding: 0px;border:none;width: 248px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_4 {border:none;margin: 3px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_5 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_219 #p219dimg1 {position:absolute;top:68px;left:65px;z-index:-1;width:417px;height:650px;}
#page_219 #p219dimg1 #p219img1 {width:417px;height:650px;}
#page_220 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_220 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_220 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_220 #p220dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_220 #p220dimg1 #p220img1 {width:415px;height:1px;}
#page_221 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_221 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_221 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_221 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_221 #p221dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_221 #p221dimg1 #p221img1 {width:416px;height:1px;}
#page_222 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_222 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_222 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_222 #p222dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_222 #p222dimg1 #p222img1 {width:415px;height:1px;}
#page_223 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_223 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_223 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_223 #p223dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_223 #p223dimg1 #p223img1 {width:416px;height:1px;}
#page_224 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_224 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_224 #id_2 {border:none;margin: 34px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_224 #p224dimg1 {position:absolute;top:91px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:211px;}
#page_224 #p224dimg1 #p224img1 {width:415px;height:211px;}
#page_225 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_225 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_225 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_225 #p225dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_225 #p225dimg1 #p225img1 {width:416px;height:1px;}
#page_226 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_226 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_226 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_226 #p226dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_226 #p226dimg1 #p226img1 {width:415px;height:1px;}
#page_227 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_227 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_227 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_227 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_227 #p227dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_227 #p227dimg1 #p227img1 {width:416px;height:1px;}
#page_228 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_228 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_228 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_228 #p228dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_228 #p228dimg1 #p228img1 {width:415px;height:1px;}
#page_229 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_229 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_229 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_229 #p229dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_229 #p229dimg1 #p229img1 {width:416px;height:1px;}
#page_230 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_230 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_230 #id_2 {border:none;margin: 127px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_231 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_231 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_231 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_231 #p231dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_231 #p231dimg1 #p231img1 {width:416px;height:1px;}
#page_232 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_232 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_232 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_232 #p232dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_232 #p232dimg1 #p232img1 {width:415px;height:1px;}
#page_233 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_233 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_233 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_233 #p233dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_233 #p233dimg1 #p233img1 {width:416px;height:1px;}
#page_234 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_234 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_234 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_235 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_235 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_235 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_235 #id_3 {border:none;margin: 507px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_236 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 71px;padding: 0px;border: none;width: 553px;}
#page_236 #p236dimg1 {position:absolute;top:665px;left:5px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_236 #p236dimg1 #p236img1 {width:415px;height:1px;}
#page_237 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_237 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_237 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_237 #p237dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_237 #p237dimg1 #p237img1 {width:416px;height:1px;}
#page_238 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_238 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_238 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_238 #p238dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_238 #p238dimg1 #p238img1 {width:415px;height:1px;}
#page_239 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_239 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_239 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_239 #p239dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_239 #p239dimg1 #p239img1 {width:416px;height:1px;}
#page_240 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_240 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_240 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_240 #p240dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_240 #p240dimg1 #p240img1 {width:415px;height:1px;}
#page_241 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_241 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_241 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_241 #p241dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_241 #p241dimg1 #p241img1 {width:416px;height:1px;}
#page_242 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_242 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_242 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_242 #p242dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_242 #p242dimg1 #p242img1 {width:415px;height:1px;}
#page_243 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_243 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_243 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_243 #p243dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_243 #p243dimg1 #p243img1 {width:416px;height:1px;}
#page_244 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_244 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_244 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_244 #p244dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_244 #p244dimg1 #p244img1 {width:415px;height:1px;}
#page_245 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_245 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_245 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_245 #p245dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_245 #p245dimg1 #p245img1 {width:416px;height:1px;}
#page_246 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_246 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_246 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_246 #p246dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_246 #p246dimg1 #p246img1 {width:415px;height:1px;}
#page_247 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_247 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_247 #id_2 {border:none;margin: 263px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_248 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_248 #p248dimg1 {position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_248 #p248dimg1 #p248img1 {width:415px;height:1px;}
#page_249 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_249 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_249 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_249 #p249dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_249 #p249dimg1 #p249img1 {width:416px;height:1px;}
#page_250 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_250 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_250 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_250 #p250dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_250 #p250dimg1 #p250img1 {width:415px;height:1px;}
#page_251 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_251 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_251 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_251 #p251dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_251 #p251dimg1 #p251img1 {width:416px;height:1px;}
#page_252 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_252 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_252 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_252 #p252dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_252 #p252dimg1 #p252img1 {width:415px;height:1px;}
#page_253 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_253 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_253 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_253 #p253dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_253 #p253dimg1 #p253img1 {width:416px;height:1px;}
#page_254 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_254 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_254 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_254 #p254dimg1 {position:absolute;top:562px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_254 #p254dimg1 #p254img1 {width:415px;height:1px;}
#page_255 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_255 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_255 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_255 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_255 #p255dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_255 #p255dimg1 #p255img1 {width:416px;height:1px;}
#page_256 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_256 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_256 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_256 #p256dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_256 #p256dimg1 #p256img1 {width:415px;height:1px;}
#page_257 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_257 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_257 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_257 #p257dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_257 #p257dimg1 #p257img1 {width:416px;height:1px;}
#page_258 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_258 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_258 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_258 #p258dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_258 #p258dimg1 #p258img1 {width:415px;height:1px;}
#page_259 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_259 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_259 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_259 #p259dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_259 #p259dimg1 #p259img1 {width:416px;height:1px;}
#page_260 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_260 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_260 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_260 #p260dimg1 {position:absolute;top:316px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:414px;}
#page_260 #p260dimg1 #p260img1 {width:415px;height:414px;}
#page_261 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_261 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_261 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_261 #p261dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_261 #p261dimg1 #p261img1 {width:416px;height:1px;}
#page_262 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_262 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_262 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_262 #p262dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_262 #p262dimg1 #p262img1 {width:415px;height:1px;}
#page_263 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_263 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_263 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_263 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_263 #p263dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_263 #p263dimg1 #p263img1 {width:416px;height:1px;}
#page_264 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_264 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_264 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_264 #p264dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_264 #p264dimg1 #p264img1 {width:415px;height:1px;}
#page_265 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_265 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_265 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_265 #id_3 {border:none;margin: 78px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_266 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_266 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_266 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_266 #p266dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_266 #p266dimg1 #p266img1 {width:415px;height:1px;}
#page_267 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_267 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_267 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_267 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_267 #p267dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_267 #p267dimg1 #p267img1 {width:416px;height:1px;}
#page_268 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_268 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_268 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_268 #p268dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_268 #p268dimg1 #p268img1 {width:415px;height:1px;}
#page_269 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_269 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_269 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_269 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_269 #p269dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_269 #p269dimg1 #p269img1 {width:416px;height:1px;}
#page_270 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 71px;padding: 0px;border: none;width: 553px;}
#page_270 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 553px;overflow: hidden;}
#page_270 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 402px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_270 #p270dimg1 {position:absolute;top:706px;left:5px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_270 #p270dimg1 #p270img1 {width:415px;height:1px;}
#page_271 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_271 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_271 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_271 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_271 #p271dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_271 #p271dimg1 #p271img1 {width:416px;height:1px;}
#page_272 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_272 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_272 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_272 #p272dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_272 #p272dimg1 #p272img1 {width:415px;height:1px;}
#page_273 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_273 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_273 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_273 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_273 #p273dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_273 #p273dimg1 #p273img1 {width:416px;height:1px;}
#page_274 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_274 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_274 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_274 #p274dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_274 #p274dimg1 #p274img1 {width:415px;height:1px;}
#page_275 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_275 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_275 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_275 #p275dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_275 #p275dimg1 #p275img1 {width:416px;height:1px;}
#page_276 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_276 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_276 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_276 #p276dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_276 #p276dimg1 #p276img1 {width:415px;height:1px;}
#page_277 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_277 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_277 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_277 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_277 #p277dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_277 #p277dimg1 #p277img1 {width:416px;height:1px;}
#page_278 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_278 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_278 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_278 #p278dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_278 #p278dimg1 #p278img1 {width:415px;height:1px;}
#page_279 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_279 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_279 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_279 #p279dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_279 #p279dimg1 #p279img1 {width:416px;height:1px;}
#page_280 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_280 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_280 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_280 #p280dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_280 #p280dimg1 #p280img1 {width:415px;height:1px;}
#page_281 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_281 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_281 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_281 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_281 #p281dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_281 #p281dimg1 #p281img1 {width:416px;height:1px;}
#page_282 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_282 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_283 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_283 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_283 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_283 #p283dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_283 #p283dimg1 #p283img1 {width:416px;height:1px;}
#page_284 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_284 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_284 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_284 #p284dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_284 #p284dimg1 #p284img1 {width:415px;height:1px;}
#page_285 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_285 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_285 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_285 #p285dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_285 #p285dimg1 #p285img1 {width:416px;height:1px;}
#page_286 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_286 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_286 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_286 #p286dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_286 #p286dimg1 #p286img1 {width:415px;height:1px;}
#page_287 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_287 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_287 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_287 #p287dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_287 #p287dimg1 #p287img1 {width:416px;height:1px;}
#page_288 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_288 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_288 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_288 #p288dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_288 #p288dimg1 #p288img1 {width:415px;height:1px;}
#page_289 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_289 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_289 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_289 #p289dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_289 #p289dimg1 #p289img1 {width:416px;height:1px;}
#page_290 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_290 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_290 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_290 #p290dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_290 #p290dimg1 #p290img1 {width:415px;height:1px;}
#page_291 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_291 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_291 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_291 #p291dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_291 #p291dimg1 #p291img1 {width:416px;height:1px;}
#page_292 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_292 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_292 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_292 #p292dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_292 #p292dimg1 #p292img1 {width:415px;height:1px;}
#page_293 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_293 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_293 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_293 #p293dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_293 #p293dimg1 #p293img1 {width:416px;height:1px;}
#page_294 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_294 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_294 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_294 #p294dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_294 #p294dimg1 #p294img1 {width:415px;height:1px;}
#page_295 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_296 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_296 #p296dimg1 {position:absolute;top:665px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_296 #p296dimg1 #p296img1 {width:415px;height:1px;}
#page_297 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_297 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_297 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_297 #p297dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_297 #p297dimg1 #p297img1 {width:416px;height:1px;}
#page_298 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_298 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_298 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_298 #p298dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_298 #p298dimg1 #p298img1 {width:415px;height:1px;}
#page_299 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_299 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_299 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_299 #p299dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_299 #p299dimg1 #p299img1 {width:416px;height:1px;}
#page_300 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_300 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_300 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_300 #p300dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_300 #p300dimg1 #p300img1 {width:415px;height:1px;}
#page_301 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_301 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_301 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_301 #p301dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_301 #p301dimg1 #p301img1 {width:416px;height:1px;}
#page_302 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_302 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_302 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_302 #p302dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_302 #p302dimg1 #p302img1 {width:415px;height:1px;}
#page_303 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_303 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_303 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_303 #p303dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_303 #p303dimg1 #p303img1 {width:416px;height:1px;}
#page_304 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_304 #p304dimg1 {position:absolute;top:677px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_304 #p304dimg1 #p304img1 {width:415px;height:1px;}
#page_305 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_305 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_305 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_306 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_306 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_306 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_306 #p306dimg1 {position:absolute;top:622px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_306 #p306dimg1 #p306img1 {width:415px;height:1px;}
#page_307 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_307 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_307 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_307 #p307dimg1 {position:absolute;top:622px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_307 #p307dimg1 #p307img1 {width:416px;height:1px;}
#page_308 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_308 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_308 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_308 #p308dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_308 #p308dimg1 #p308img1 {width:415px;height:1px;}
#page_309 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_309 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_309 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_309 #p309dimg1 {position:absolute;top:646px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_309 #p309dimg1 #p309img1 {width:416px;height:1px;}
#page_310 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_310 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_310 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_310 #p310dimg1 {position:absolute;top:646px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_310 #p310dimg1 #p310img1 {width:415px;height:1px;}
#page_311 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_311 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_311 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_311 #p311dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_311 #p311dimg1 #p311img1 {width:416px;height:1px;}
#page_312 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 71px;padding: 0px;border: none;width: 553px;}
#page_312 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 553px;overflow: hidden;}
#page_312 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 402px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_312 #p312dimg1 {position:absolute;top:646px;left:5px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_312 #p312dimg1 #p312img1 {width:415px;height:1px;}
#page_313 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_313 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_313 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_313 #p313dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_313 #p313dimg1 #p313img1 {width:416px;height:1px;}
#page_314 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_314 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_314 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_314 #p314dimg1 {position:absolute;top:646px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_314 #p314dimg1 #p314img1 {width:415px;height:1px;}
#page_315 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_315 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_315 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_315 #p315dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_315 #p315dimg1 #p315img1 {width:416px;height:1px;}
#page_316 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_316 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_316 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_316 #p316dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_316 #p316dimg1 #p316img1 {width:415px;height:1px;}
#page_317 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_317 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_317 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_317 #p317dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_317 #p317dimg1 #p317img1 {width:416px;height:1px;}
#page_318 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_318 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_318 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_318 #p318dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_318 #p318dimg1 #p318img1 {width:415px;height:1px;}
#page_319 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_319 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_319 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_319 #p319dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_319 #p319dimg1 #p319img1 {width:416px;height:1px;}
#page_320 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_320 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_320 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_320 #p320dimg1 {position:absolute;top:646px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_320 #p320dimg1 #p320img1 {width:415px;height:1px;}
#page_321 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_321 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_321 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_321 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_321 #p321dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_321 #p321dimg1 #p321img1 {width:416px;height:1px;}
#page_322 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_322 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_322 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_322 #p322dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_322 #p322dimg1 #p322img1 {width:415px;height:1px;}
#page_323 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_323 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_323 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_323 #p323dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_323 #p323dimg1 #p323img1 {width:416px;height:1px;}
#page_324 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_324 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_324 #id_2 {border:none;margin: 43px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_325 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_325 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_325 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_325 #p325dimg1 {position:absolute;top:262px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:480px;}
#page_325 #p325dimg1 #p325img1 {width:416px;height:480px;}
#page_326 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_326 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_326 #id_2 {border:none;margin: 92px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_327 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_327 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_327 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_327 #p327dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_327 #p327dimg1 #p327img1 {width:416px;height:1px;}
#page_328 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_328 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_328 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_328 #p328dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_328 #p328dimg1 #p328img1 {width:415px;height:1px;}
#page_329 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_329 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_329 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_329 #p329dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_329 #p329dimg1 #p329img1 {width:416px;height:1px;}
#page_330 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_330 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_330 #id_2 {border:none;margin: 619px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_331 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_332 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_333 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_333 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_333 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_333 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_333 #p333dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_333 #p333dimg1 #p333img1 {width:416px;height:1px;}
#page_334 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_334 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_334 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_334 #p334dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_334 #p334dimg1 #p334img1 {width:415px;height:1px;}
#page_335 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_335 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_335 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_335 #p335dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_335 #p335dimg1 #p335img1 {width:416px;height:1px;}
#page_336 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_336 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_336 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_336 #p336dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_336 #p336dimg1 #p336img1 {width:415px;height:1px;}
#page_337 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_337 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_337 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_337 #p337dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_337 #p337dimg1 #p337img1 {width:416px;height:1px;}
#page_338 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_338 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_338 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_338 #p338dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_338 #p338dimg1 #p338img1 {width:415px;height:1px;}
#page_339 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_339 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_339 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_339 #p339dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_339 #p339dimg1 #p339img1 {width:416px;height:1px;}
#page_340 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_340 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_340 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_340 #p340dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_340 #p340dimg1 #p340img1 {width:415px;height:1px;}
#page_341 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_341 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_341 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_341 #p341dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_341 #p341dimg1 #p341img1 {width:416px;height:1px;}
#page_342 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_342 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_342 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_342 #p342dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_342 #p342dimg1 #p342img1 {width:415px;height:1px;}
#page_343 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_343 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_343 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_343 #p343dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_343 #p343dimg1 #p343img1 {width:416px;height:1px;}
#page_344 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_344 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_344 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_344 #p344dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_344 #p344dimg1 #p344img1 {width:415px;height:1px;}
#page_345 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_345 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_345 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_345 #p345dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_345 #p345dimg1 #p345img1 {width:416px;height:1px;}
#page_346 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_346 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_346 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_346 #p346dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_346 #p346dimg1 #p346img1 {width:415px;height:1px;}
#page_347 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_347 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_347 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_347 #p347dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_347 #p347dimg1 #p347img1 {width:416px;height:1px;}
#page_348 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_348 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_348 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_348 #p348dimg1 {position:absolute;top:646px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_348 #p348dimg1 #p348img1 {width:415px;height:1px;}
#page_349 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_349 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_349 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_349 #p349dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_349 #p349dimg1 #p349img1 {width:416px;height:1px;}
#page_350 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_350 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_350 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_350 #p350dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_350 #p350dimg1 #p350img1 {width:415px;height:1px;}
#page_351 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_351 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_351 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_351 #p351dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_351 #p351dimg1 #p351img1 {width:416px;height:1px;}
#page_352 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_352 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_352 #id_2 {border:none;margin: 58px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_353 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_353 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_353 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_353 #p353dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_353 #p353dimg1 #p353img1 {width:416px;height:1px;}
#page_354 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_354 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_354 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_354 #p354dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_354 #p354dimg1 #p354img1 {width:415px;height:1px;}
#page_355 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_355 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_355 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_355 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_355 #p355dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_355 #p355dimg1 #p355img1 {width:416px;height:1px;}
#page_356 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 71px;padding: 0px;border: none;width: 553px;}
#page_356 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 553px;overflow: hidden;}
#page_356 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 402px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_356 #p356dimg1 {position:absolute;top:682px;left:5px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_356 #p356dimg1 #p356img1 {width:415px;height:1px;}
#page_357 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_357 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_357 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_357 #p357dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_357 #p357dimg1 #p357img1 {width:416px;height:1px;}
#page_358 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_358 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_358 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_358 #p358dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_358 #p358dimg1 #p358img1 {width:415px;height:1px;}
#page_359 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_359 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_359 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_359 #p359dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_359 #p359dimg1 #p359img1 {width:416px;height:1px;}
#page_360 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_360 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_360 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_360 #p360dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_360 #p360dimg1 #p360img1 {width:415px;height:1px;}
#page_361 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_361 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_361 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_361 #p361dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_361 #p361dimg1 #p361img1 {width:416px;height:1px;}
#page_362 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_362 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_362 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_362 #p362dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_362 #p362dimg1 #p362img1 {width:415px;height:1px;}
#page_363 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_363 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_363 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_363 #p363dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_363 #p363dimg1 #p363img1 {width:416px;height:1px;}
#page_364 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_364 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_364 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_364 #p364dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_364 #p364dimg1 #p364img1 {width:415px;height:1px;}
#page_365 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_365 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_365 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_365 #p365dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_365 #p365dimg1 #p365img1 {width:416px;height:1px;}
#page_366 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_366 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_366 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_366 #p366dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_366 #p366dimg1 #p366img1 {width:415px;height:1px;}
#page_367 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_367 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_367 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_367 #p367dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_367 #p367dimg1 #p367img1 {width:416px;height:1px;}
#page_368 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_368 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_368 #id_2 {border:none;margin: 691px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_369 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_370 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_370 #p370dimg1 {position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_370 #p370dimg1 #p370img1 {width:415px;height:1px;}
#page_371 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_371 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_371 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_371 #p371dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_371 #p371dimg1 #p371img1 {width:416px;height:1px;}
#page_372 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_372 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_372 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_372 #p372dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_372 #p372dimg1 #p372img1 {width:415px;height:1px;}
#page_373 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_373 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_373 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_373 #p373dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_373 #p373dimg1 #p373img1 {width:416px;height:1px;}
#page_374 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_374 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_374 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_374 #p374dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_374 #p374dimg1 #p374img1 {width:415px;height:1px;}
#page_375 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_375 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_375 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_375 #p375dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_375 #p375dimg1 #p375img1 {width:416px;height:1px;}
#page_376 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_376 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_376 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_376 #p376dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_376 #p376dimg1 #p376img1 {width:415px;height:1px;}
#page_377 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_377 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_377 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_377 #p377dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_377 #p377dimg1 #p377img1 {width:416px;height:1px;}
#page_378 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_378 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_378 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_378 #p378dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_378 #p378dimg1 #p378img1 {width:415px;height:1px;}
#page_379 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_379 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_379 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_379 #p379dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_379 #p379dimg1 #p379img1 {width:416px;height:1px;}
#page_380 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_380 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_380 #id_2 {border:none;margin: 58px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_381 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_381 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_381 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_381 #p381dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_381 #p381dimg1 #p381img1 {width:416px;height:1px;}
#page_382 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_382 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_382 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_382 #p382dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_382 #p382dimg1 #p382img1 {width:415px;height:1px;}
#page_383 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_383 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_383 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_383 #p383dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_383 #p383dimg1 #p383img1 {width:416px;height:1px;}
#page_384 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_384 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_384 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_384 #p384dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_384 #p384dimg1 #p384img1 {width:415px;height:1px;}
#page_385 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_385 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_385 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_385 #p385dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_385 #p385dimg1 #p385img1 {width:416px;height:1px;}
#page_386 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_386 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_386 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_387 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_387 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_387 #id_2 {border:none;margin: 94px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_388 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_388 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_388 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_388 #p388dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_388 #p388dimg1 #p388img1 {width:415px;height:1px;}
#page_389 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_389 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_389 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_389 #p389dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_389 #p389dimg1 #p389img1 {width:416px;height:1px;}
#page_390 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_390 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_390 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_390 #p390dimg1 {position:absolute;top:622px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_390 #p390dimg1 #p390img1 {width:415px;height:1px;}
#page_391 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_391 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_391 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_391 #p391dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_391 #p391dimg1 #p391img1 {width:416px;height:1px;}
#page_392 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_392 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_392 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_392 #p392dimg1 {position:absolute;top:78px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:192px;}
#page_392 #p392dimg1 #p392img1 {width:413px;height:192px;}
#page_393 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_393 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_393 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_393 #p393dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_393 #p393dimg1 #p393img1 {width:416px;height:1px;}
#page_394 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_394 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_394 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_394 #p394dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_394 #p394dimg1 #p394img1 {width:415px;height:1px;}
#page_395 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_395 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_395 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_395 #p395dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_395 #p395dimg1 #p395img1 {width:416px;height:1px;}
#page_396 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_396 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_396 #id_2 {border:none;margin: 385px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_397 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_398 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_399 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_399 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_399 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_399 #p399dimg1 {position:absolute;top:78px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:66px;}
#page_399 #p399dimg1 #p399img1 {width:413px;height:66px;}
#page_400 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_400 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_400 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_400 #p400dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_400 #p400dimg1 #p400img1 {width:415px;height:1px;}
#page_401 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_401 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_401 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_401 #p401dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_401 #p401dimg1 #p401img1 {width:416px;height:1px;}
#page_402 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_402 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_402 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_402 #p402dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_402 #p402dimg1 #p402img1 {width:415px;height:1px;}
#page_403 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_403 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_403 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_403 #p403dimg1 {position:absolute;top:221px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:521px;}
#page_403 #p403dimg1 #p403img1 {width:416px;height:521px;}
#page_404 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_404 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_404 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_404 #p404dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_404 #p404dimg1 #p404img1 {width:415px;height:1px;}
#page_405 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_405 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_405 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_405 #p405dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_405 #p405dimg1 #p405img1 {width:416px;height:1px;}
#page_406 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_406 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_406 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_406 #p406dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_406 #p406dimg1 #p406img1 {width:415px;height:1px;}
#page_407 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_407 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_407 #id_2 {border:none;margin: 150px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_408 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_408 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_408 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_408 #p408dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_408 #p408dimg1 #p408img1 {width:415px;height:1px;}
#page_409 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_409 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_409 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_409 #p409dimg1 {position:absolute;top:558px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:184px;}
#page_409 #p409dimg1 #p409img1 {width:416px;height:184px;}
#page_410 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_410 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_410 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_411 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_411 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_411 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_411 #p411dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_411 #p411dimg1 #p411img1 {width:416px;height:1px;}
#page_412 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_412 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_412 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_412 #p412dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_412 #p412dimg1 #p412img1 {width:415px;height:1px;}
#page_413 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_413 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_413 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_413 #p413dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_413 #p413dimg1 #p413img1 {width:416px;height:1px;}
#page_414 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_414 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_414 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_414 #p414dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_414 #p414dimg1 #p414img1 {width:415px;height:1px;}
#page_415 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_415 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_415 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_415 #id_3 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_415 #p415dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_415 #p415dimg1 #p415img1 {width:416px;height:1px;}
#page_416 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_416 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_416 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_416 #p416dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_416 #p416dimg1 #p416img1 {width:415px;height:1px;}
#page_417 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_417 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_417 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_417 #p417dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_417 #p417dimg1 #p417img1 {width:416px;height:1px;}
#page_418 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_418 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_418 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_418 #p418dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_418 #p418dimg1 #p418img1 {width:415px;height:1px;}
#page_419 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_419 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_419 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_419 #p419dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_419 #p419dimg1 #p419img1 {width:416px;height:1px;}
#page_420 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_420 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_420 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_420 #p420dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_420 #p420dimg1 #p420img1 {width:415px;height:1px;}
#page_421 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_421 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_421 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_421 #p421dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_421 #p421dimg1 #p421img1 {width:416px;height:1px;}
#page_422 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_422 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_422 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_422 #p422dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_422 #p422dimg1 #p422img1 {width:415px;height:1px;}
#page_423 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_423 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_423 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_423 #p423dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_423 #p423dimg1 #p423img1 {width:416px;height:1px;}
#page_424 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_424 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_424 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_424 #p424dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_424 #p424dimg1 #p424img1 {width:415px;height:1px;}
#page_425 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_425 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_425 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_425 #p425dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_425 #p425dimg1 #p425img1 {width:416px;height:1px;}
#page_426 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_426 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_426 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_426 #p426dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_426 #p426dimg1 #p426img1 {width:415px;height:1px;}
#page_427 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_427 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_427 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_427 #p427dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_427 #p427dimg1 #p427img1 {width:416px;height:1px;}
#page_428 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_428 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_428 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_428 #p428dimg1 {position:absolute;top:593px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:149px;}
#page_428 #p428dimg1 #p428img1 {width:415px;height:149px;}
#page_429 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_429 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_429 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_429 #p429dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_429 #p429dimg1 #p429img1 {width:416px;height:1px;}
#page_430 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_430 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_430 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_430 #p430dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_430 #p430dimg1 #p430img1 {width:415px;height:1px;}
#page_431 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_431 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_431 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_431 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_431 #p431dimg1 {position:absolute;top:439px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:303px;}
#page_431 #p431dimg1 #p431img1 {width:416px;height:303px;}
#page_432 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_432 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_432 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_432 #p432dimg1 {position:absolute;top:46px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:672px;}
#page_432 #p432dimg1 #p432img1 {width:415px;height:672px;}
#page_433 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_433 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_433 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_433 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_433 #p433dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_433 #p433dimg1 #p433img1 {width:416px;height:1px;}
#page_434 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_434 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_434 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_434 #p434dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_434 #p434dimg1 #p434img1 {width:415px;height:1px;}
#page_435 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_435 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_435 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_435 #p435dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_435 #p435dimg1 #p435img1 {width:416px;height:1px;}
#page_436 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_436 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_436 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_436 #p436dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_436 #p436dimg1 #p436img1 {width:415px;height:1px;}
#page_437 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_437 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_437 #id_2 {border:none;margin: 103px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_438 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_438 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_438 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_438 #p438dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_438 #p438dimg1 #p438img1 {width:415px;height:1px;}
#page_439 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_439 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_439 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_439 #p439dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_439 #p439dimg1 #p439img1 {width:416px;height:1px;}
#page_440 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_440 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_440 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_440 #p440dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_440 #p440dimg1 #p440img1 {width:415px;height:1px;}
#page_441 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_441 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_441 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_441 #p441dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_441 #p441dimg1 #p441img1 {width:416px;height:1px;}
#page_442 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 71px;padding: 0px;border: none;width: 553px;}
#page_442 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 553px;overflow: hidden;}
#page_442 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 402px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_442 #p442dimg1 {position:absolute;top:670px;left:5px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_442 #p442dimg1 #p442img1 {width:415px;height:1px;}
#page_443 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_443 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_443 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_444 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_444 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_444 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_444 #p444dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_444 #p444dimg1 #p444img1 {width:415px;height:1px;}
#page_445 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_445 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_445 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_445 #p445dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_445 #p445dimg1 #p445img1 {width:416px;height:1px;}
#page_446 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_446 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_446 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_446 #p446dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_446 #p446dimg1 #p446img1 {width:415px;height:1px;}
#page_447 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_447 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_447 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_447 #id_3 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_447 #p447dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_447 #p447dimg1 #p447img1 {width:416px;height:1px;}
#page_448 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_448 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_448 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_448 #p448dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_448 #p448dimg1 #p448img1 {width:415px;height:1px;}
#page_449 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_449 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_449 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_449 #p449dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_449 #p449dimg1 #p449img1 {width:416px;height:1px;}
#page_450 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_450 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_450 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_450 #p450dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_450 #p450dimg1 #p450img1 {width:415px;height:1px;}
#page_451 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_451 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_451 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_451 #p451dimg1 {position:absolute;top:293px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:425px;}
#page_451 #p451dimg1 #p451img1 {width:416px;height:425px;}
#page_452 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_452 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_452 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_452 #p452dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_452 #p452dimg1 #p452img1 {width:415px;height:1px;}
#page_453 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_453 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_453 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_454 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_454 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_454 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_454 #p454dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_454 #p454dimg1 #p454img1 {width:415px;height:1px;}
#page_455 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_455 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_455 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_455 #p455dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_455 #p455dimg1 #p455img1 {width:416px;height:1px;}
#page_456 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_456 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_456 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_456 #p456dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_456 #p456dimg1 #p456img1 {width:415px;height:1px;}
#page_457 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_457 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_457 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_457 #p457dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_457 #p457dimg1 #p457img1 {width:416px;height:1px;}
#page_458 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_458 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_458 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_458 #p458dimg1 {position:absolute;top:558px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:85px;}
#page_458 #p458dimg1 #p458img1 {width:413px;height:85px;}
#page_459 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_459 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_459 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_459 #p459dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_459 #p459dimg1 #p459img1 {width:416px;height:1px;}
#page_460 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_460 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_460 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_460 #p460dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_460 #p460dimg1 #p460img1 {width:415px;height:1px;}
#page_461 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_461 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_461 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_461 #p461dimg1 {position:absolute;top:421px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:121px;}
#page_461 #p461dimg1 #p461img1 {width:413px;height:121px;}
#page_462 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_462 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_462 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_462 #p462dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_462 #p462dimg1 #p462img1 {width:415px;height:1px;}
#page_463 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_463 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_463 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_463 #p463dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_463 #p463dimg1 #p463img1 {width:416px;height:1px;}
#page_464 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_464 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_464 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_464 #p464dimg1 {position:absolute;top:367px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:102px;}
#page_464 #p464dimg1 #p464img1 {width:413px;height:102px;}
#page_465 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_465 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_465 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_465 #p465dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_465 #p465dimg1 #p465img1 {width:416px;height:1px;}
#page_466 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_466 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_466 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_466 #p466dimg1 {position:absolute;top:646px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_466 #p466dimg1 #p466img1 {width:415px;height:1px;}
#page_467 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_467 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_467 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_467 #p467dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_467 #p467dimg1 #p467img1 {width:416px;height:1px;}
#page_468 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_468 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_468 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_468 #p468dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_468 #p468dimg1 #p468img1 {width:415px;height:1px;}
#page_469 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_469 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_469 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_469 #p469dimg1 {position:absolute;top:510px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:220px;}
#page_469 #p469dimg1 #p469img1 {width:416px;height:220px;}
#page_470 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_470 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_470 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_470 #p470dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_470 #p470dimg1 #p470img1 {width:415px;height:1px;}
#page_471 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_471 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_471 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_471 #p471dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_471 #p471dimg1 #p471img1 {width:416px;height:1px;}
#page_472 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_472 #p472dimg1 {position:absolute;top:240px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:85px;}
#page_472 #p472dimg1 #p472img1 {width:413px;height:85px;}
#page_473 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_473 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_473 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_474 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_474 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_474 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_474 #p474dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_474 #p474dimg1 #p474img1 {width:415px;height:1px;}
#page_475 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_475 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_475 #id_2 {border:none;margin: 52px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_475 #p475dimg1 {position:absolute;top:78px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:84px;}
#page_475 #p475dimg1 #p475img1 {width:413px;height:84px;}
#page_476 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_476 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_476 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_476 #p476dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_476 #p476dimg1 #p476img1 {width:415px;height:1px;}
#page_477 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_477 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_477 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_477 #p477dimg1 {position:absolute;top:646px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_477 #p477dimg1 #p477img1 {width:416px;height:1px;}
#page_478 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_478 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_478 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_478 #p478dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_478 #p478dimg1 #p478img1 {width:415px;height:1px;}
#page_479 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_479 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_479 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_479 #p479dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_479 #p479dimg1 #p479img1 {width:416px;height:1px;}
#page_480 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_480 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_480 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_480 #p480dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_480 #p480dimg1 #p480img1 {width:415px;height:1px;}
#page_481 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_481 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_481 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_482 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_482 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_482 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_482 #p482dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_482 #p482dimg1 #p482img1 {width:415px;height:1px;}
#page_483 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_484 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_484 #p484dimg1 {position:absolute;top:208px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:493px;}
#page_484 #p484dimg1 #p484img1 {width:415px;height:493px;}
#page_485 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_485 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_485 #id_2 {border:none;margin: 99px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_486 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_486 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_486 #id_2 {border:none;margin: 61px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_487 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_487 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_487 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_487 #p487dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_487 #p487dimg1 #p487img1 {width:416px;height:1px;}
#page_488 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_488 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_488 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_489 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_489 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_489 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_489 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_489 #p489dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_489 #p489dimg1 #p489img1 {width:416px;height:1px;}
#page_490 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_490 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_490 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_490 #p490dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_490 #p490dimg1 #p490img1 {width:415px;height:1px;}
#page_491 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_491 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_491 #id_2 {border:none;margin: 250px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_492 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_493 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_493 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_493 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_494 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_494 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_494 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_494 #p494dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_494 #p494dimg1 #p494img1 {width:415px;height:1px;}
#page_495 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_495 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_495 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_495 #p495dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_495 #p495dimg1 #p495img1 {width:416px;height:1px;}
#page_496 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_496 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_496 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_496 #p496dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_496 #p496dimg1 #p496img1 {width:415px;height:1px;}
.dclr {clear:both;float:none;height:1px;margin:0px;padding:0px;overflow:hidden;}
.ft0{font: 35px 'Arial';line-height: 44px;}
.ft1{font: 19px 'Arial';line-height: 22px;}
.ft2{font: 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft3{font: 1px 'Arial';line-height: 1px;}
.ft4{font: 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft5{font: 25px 'Arial';line-height: 32px;}
.ft6{font: italic 16px 'Times New Roman';line-height: 19px;}
.ft7{font: 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft8{font: 11px 'Times New Roman';line-height: 14px;}
.ft9{font: italic 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;}
.ft10{font: 24px 'Arial';line-height: 30px;}
.ft11{font: 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft12{font: 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft13{font: italic 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft14{font: 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft15{font: 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft16{font: 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft17{font: italic 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft18{font: 25px 'Arial';line-height: 28px;}
.ft19{font: bold 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft20{font: 15px 'Arial';margin-left: 19px;line-height: 17px;}
.ft21{font: bold 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft22{font: 15px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 17px;}
.ft23{font: bold 10px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft24{font: bold 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft25{font: 14px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft26{font: 15px 'Arial';margin-left: 20px;line-height: 17px;}
.ft27{font: bold 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft28{font: 15px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 18px;}
.ft29{font: 13px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 18px;}
.ft30{font: 8px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft31{font: bold 8px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft32{font: 14px 'Arial';margin-left: 20px;line-height: 18px;}
.ft33{font: 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft34{font: bold 17px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft35{font: 9px 'Arial';line-height: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft36{font: 6px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft37{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 14px;}
.ft38{font: 8px 'Arial';line-height: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft39{font: 15px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft40{font: 7px 'Arial';line-height: 7px;}
.ft41{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 14px;}
.ft42{font: bold 9px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft43{font: bold 17px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft44{font: italic 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft45{font: italic 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft46{font: 7px 'Arial';line-height: 9px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft47{font: 9px 'Arial';line-height: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft48{font: 14px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 18px;}
.ft49{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.ft50{font: italic 11px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft51{font: 11px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft52{font: 15px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft53{font: 13px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 19px;}
.ft54{font: 13px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft55{font: 15px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 18px;}
.ft56{font: 14px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 19px;}
.ft57{font: italic 14px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft58{font: 14px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft59{font: italic 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft60{font: 7px 'Arial';line-height: 10px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft61{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft62{font: 11px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft63{font: 9px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft64{font: italic 9px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft65{font: 9px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft66{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 19px;}
.ft67{font: italic 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft68{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft69{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 17px;}
.ft70{font: bold 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft71{font: 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft72{font: 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 17px;}
.ft73{font: italic 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft74{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft75{font: bold 15px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft76{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft77{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft78{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft79{font: 15px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft80{font: italic 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 17px;}
.ft81{font: italic 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 19px;}
.ft82{font: 13px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 19px;}
.ft83{font: bold 16px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft84{font: bold 16px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft85{font: italic 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft86{font: italic 14px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft87{font: 25px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 30px;}
.ft88{font: 25px 'Arial';line-height: 30px;}
.ft89{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 18px;}
.ft90{font: 13px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 19px;}
.ft91{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 13px;}
.ft92{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft93{font: italic 11px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft94{font: 15px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 17px;}
.ft95{font: italic 15px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft96{font: italic 13px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 19px;}
.ft97{font: italic 14px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft98{font: 11px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 14px;}
.ft99{font: 14px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft100{font: 15px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 17px;}
.ft101{font: 14px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 17px;}
.ft102{font: 14px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft103{font: 15px 'Times New Roman';line-height: 17px;}
.ft104{font: 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 17px;}
.ft105{font: 13px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft106{font: 14px 'Arial';margin-left: 6px;line-height: 18px;}
.ft107{font: 13px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 17px;}
.ft108{font: 13px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft109{font: italic 13px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft110{font: 14px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 19px;}
.ft111{font: 15px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 17px;}
.ft112{font: 6px 'Arial';line-height: 7px;}
.ft113{font: 11px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft114{font: 13px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft115{font: 8px 'Arial';line-height: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft116{font: 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 19px;}
.ft117{font: 15px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft118{font: 14px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft119{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 19px;}
.ft120{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 16px;line-height: 18px;}
.ft121{font: 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft122{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;}
.ft123{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 16px;line-height: 16px;}
.ft124{font: 24px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 30px;}
.ft125{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 16px;}
.ft126{font: 9px 'Arial';line-height: 14px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft127{font: 14px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 19px;}
.ft128{font: 16px 'Times New Roman';line-height: 19px;}
.ft129{font: italic 13px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 19px;}
.ft130{font: italic 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft131{font: 11px 'Cambria';line-height: 12px;}
.ft132{font: 8px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 10px;}
.ft133{font: 1px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft134{font: 1px 'Arial';line-height: 5px;}
.ft135{font: 1px 'Arial';line-height: 8px;}
.ft136{font: 11px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft137{font: italic 9px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft138{font: 4px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 5px;}
.ft139{font: 1px 'Arial';line-height: 9px;}
.ft140{font: 9px 'Arial';line-height: 9px;}
.ft141{font: 8px 'Arial';line-height: 9px;}
.ft142{font: 9px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft143{font: bold 9px 'Arial';background-color: #ffffff;line-height: 11px;position: relative; bottom: -1px;}
.ft144{font: 9px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft145{font: 1px 'Arial';line-height: 2px;}
.ft146{font: 1px 'Arial';line-height: 4px;}
.ft147{font: 1px 'Arial';line-height: 3px;}
.ft148{font: 8px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft149{font: italic 8px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft150{font: italic 9px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft151{font: 8px 'Arial';color: #595959;line-height: 10px;}
.ft152{font: 9px 'Arial';color: #595959;line-height: 10px;}
.ft153{font: 8px 'Arial';color: #595959;line-height: 9px;}
.ft154{font: 9px 'Arial';color: #595959;line-height: 11px;}
.ft155{font: 9px 'Arial';color: #595959;line-height: 12px;}
.ft156{font: 10px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft157{font: 7px 'Arial';background-color: #b8970e;line-height: 10px;}
.ft158{font: 7px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft159{font: 7px 'Arial';background-color: #b8970e;line-height: 7px;}
.ft160{font: 10px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 13px;}
.ft161{font: 10px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft162{font: 7px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 7px;}
.ft163{font: bold 7px 'Arial';line-height: 7px;}
.ft164{font: bold 6px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft165{font: 6px 'Arial';background-color: #b8970e;line-height: 6px;}
.ft166{font: 9px 'Cambria';line-height: 11px;}
.ft167{font: bold 8px 'Arial';line-height: 10px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft168{font: 1px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft169{font: 1px 'Arial';line-height: 7px;}
.ft170{font: 9px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft171{font: 7px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft172{font: bold 10px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 12px;}
.ft173{font: bold 10px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 11px;}
.ft174{font: 6px 'Arial';line-height: 6px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft175{font: 1px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft176{font: 5px 'Arial';line-height: 6px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft177{font: bold 9px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 11px;}
.ft178{font: 8px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 11px;}
.ft179{font: 8px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft180{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 11px;}
.ft181{font: bold 9px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft182{font: 11px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 11px;}
.ft183{font: 11px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 12px;}
.ft184{font: bold 7px 'Arial';line-height: 7px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft185{font: 1px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft186{font: bold 12px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft187{font: 9px 'Arial';background-color: #d9d9d9;line-height: 12px;}
.ft188{font: italic 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft189{font: 12px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft190{font: 15px 'Arial';margin-left: 6px;line-height: 18px;}
.ft191{font: 10px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft192{font: bold 9px 'Arial';color: #206779;line-height: 11px;}
.ft193{font: bold 8px 'Arial';color: #262626;line-height: 10px;}
.ft194{font: bold 9px 'Arial';color: #262626;line-height: 11px;}
.ft195{font: bold 8px 'Arial';color: #206779;line-height: 10px;}
.ft196{font: bold 8px 'Arial';color: #206779;line-height: 9px;}
.ft197{font: 9px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft198{font: 10px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft199{font: italic 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft200{font: italic 9px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft201{font: 7px 'Arial';line-height: 7px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft202{font: 13px 'Times New Roman';line-height: 15px;}
.ft203{font: 13px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 16px;}
.ft204{font: bold 7px 'Arial';line-height: 9px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft205{font: bold 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft206{font: bold 9px 'Arial';line-height: 11px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft207{font: italic 14px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft208{font: 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft209{font: bold 10px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft210{font: 12px 'Arial';background-color: #e5e5e5;line-height: 15px;}
.ft211{font: 24px 'Arial';margin-left: 32px;line-height: 30px;}
.ft212{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;}
.ft213{font: 13px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 19px;}
.ft214{font: 13px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft215{font: 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 15px;}
.ft216{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 16px;line-height: 17px;}
.ft217{font: bold 13px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft218{font: 8px 'Arial';line-height: 11px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft219{font: 25px 'Arial';margin-left: 32px;line-height: 30px;}
.ft220{font: 10px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft221{font: bold 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft222{font: bold 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft223{font: 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft224{font: 13px 'Times New Roman';line-height: 17px;}
.ft225{font: bold 15px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft226{font: 14px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;}
.ft227{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 15px;line-height: 20px;}
.ft228{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 16px;}
.ft229{font: 25px 'Arial';margin-left: 32px;line-height: 28px;}
.ft230{font: bold 14px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft231{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 16px;line-height: 18px;}
.ft232{font: 10px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.p0{text-align: left;padding-right: 216px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1{text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p2{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p3{text-align: left;padding-right: 302px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p4{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p5{text-align: left;margin-top: 459px;margin-bottom: 0px;}
.p6{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p7{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p8{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p9{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p10{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p11{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p12{text-align: left;padding-right: 141px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p13{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px;}
.p14{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p15{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p16{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p17{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p18{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p19{text-align: justify;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p20{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p21{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p22{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p23{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p24{text-align: left;padding-left: 242px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p25{text-align: left;padding-left: 248px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p26{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p27{text-align: left;padding-left: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p28{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p29{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p30{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p31{text-align: left;padding-left: 37px;padding-right: 175px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -37px;}
.p32{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p33{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p34{text-align: right;padding-right: 13px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p35{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p36{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p37{text-align: right;padding-right: 27px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p38{text-align: right;padding-right: 72px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p39{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p40{text-align: left;padding-left: 12px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p41{text-align: right;padding-right: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p42{text-align: right;padding-right: 115px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p43{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p44{text-align: left;padding-left: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p45{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 161px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p46{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 181px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p47{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p48{text-align: left;padding-left: 15px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p49{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p50{text-align: left;padding-left: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p51{text-align: left;padding-left: 94px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p52{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p53{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 185px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p54{text-align: left;padding-left: 38px;padding-right: 118px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -38px;}
.p55{text-align: left;padding-right: 137px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p56{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p57{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p58{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p59{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p60{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p61{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p62{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p63{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p64{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p65{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p66{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p67{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p68{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p69{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p70{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p71{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p72{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p73{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p74{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p75{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p76{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 146px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p77{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p78{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p79{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p80{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p81{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 138px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p82{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p83{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p84{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;}
.p85{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p86{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p87{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p88{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p89{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p90{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p91{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p92{text-align: left;padding-right: 85px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p93{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p94{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p95{text-align: left;padding-right: 177px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p96{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p97{text-align: left;margin-top: 87px;margin-bottom: 0px;}
.p98{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p99{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p100{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p101{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 100px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p102{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p103{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p104{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p105{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p106{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p107{text-align: left;padding-right: 153px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p108{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p109{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p110{text-align: justify;padding-left: 85px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p111{text-align: justify;padding-left: 85px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p112{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 4px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p113{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p114{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p115{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p116{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p117{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p118{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p119{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p120{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p121{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 46px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p122{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p123{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p124{text-align: left;padding-right: 158px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p125{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p126{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px;}
.p127{text-align: right;padding-left: 61px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p128{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p129{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p130{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p131{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p132{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p133{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p134{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p135{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 91px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p136{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p137{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p138{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p139{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p140{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 21px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p141{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p142{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p143{text-align: left;padding-right: 124px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p144{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 109px;margin-bottom: 0px;}
.p145{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p146{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p147{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p148{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p149{text-align: left;padding-right: 159px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p150{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p151{text-align: left;padding-right: 85px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p152{text-align: left;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p153{text-align: left;padding-right: 73px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p154{text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p155{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p156{text-align: justify;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p157{text-align: left;padding-right: 38px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p158{text-align: justify;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p159{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p160{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p161{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p162{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p163{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p164{text-align: justify;padding-left: 19px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p165{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p166{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 5px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p167{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p168{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p169{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p170{text-align: left;padding-right: 100px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p171{text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p172{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p173{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p174{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p175{text-align: left;padding-left: 136px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p176{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 141px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p177{text-align: left;padding-left: 94px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p178{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p179{text-align: justify;padding-left: 266px;padding-right: 317px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;text-indent: -1px;}
.p180{text-align: justify;padding-left: 292px;padding-right: 128px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p181{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 156px;margin-bottom: 0px;}
.p182{text-align: left;padding-left: 186px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p183{text-align: left;padding-left: 193px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p184{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p185{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p186{text-align: right;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p187{text-align: left;padding-left: 26px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p188{text-align: left;padding-left: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p189{text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p190{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p191{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p192{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p193{text-align: left;margin-top: 299px;margin-bottom: 0px;}
.p194{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 235px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p195{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p196{text-align: left;padding-left: 216px;padding-right: 301px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;text-indent: -27px;}
.p197{text-align: justify;padding-left: 216px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p198{text-align: left;padding-left: 198px;padding-right: 313px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;text-indent: -13px;}
.p199{text-align: justify;padding-left: 216px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p200{text-align: left;padding-left: 216px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p201{text-align: justify;padding-left: 216px;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p202{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p203{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 139px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p204{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p205{text-align: left;padding-left: 206px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p206{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p207{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p208{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p209{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p210{text-align: right;padding-right: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p211{text-align: right;padding-right: 15px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p212{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p213{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p214{text-align: left;margin-top: 83px;margin-bottom: 0px;}
.p215{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p216{text-align: left;padding-left: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p217{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p218{text-align: left;padding-left: 255px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p219{text-align: left;padding-left: 265px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p220{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p221{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p222{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p223{text-align: justify;padding-left: 281px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p224{text-align: justify;padding-left: 281px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p225{text-align: left;padding-left: 258px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p226{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p227{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p228{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p229{text-align: left;padding-left: 234px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p230{text-align: left;padding-left: 215px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p231{text-align: justify;padding-left: 215px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p232{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p233{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p234{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 114px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p235{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p236{text-align: left;padding-left: 189px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p237{text-align: left;padding-left: 197px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p238{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p239{text-align: left;padding-right: 286px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p240{text-align: center;padding-left: 109px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p241{text-align: right;padding-right: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p242{text-align: right;padding-right: 17px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p243{text-align: left;padding-left: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p244{text-align: left;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px;}
.p245{text-align: justify;padding-left: 216px;padding-right: 128px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p246{text-align: left;padding-left: 189px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p247{text-align: left;padding-left: 196px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p248{text-align: left;padding-right: 343px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p249{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p250{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p251{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p252{text-align: right;padding-right: 33px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p253{text-align: left;margin-top: 246px;margin-bottom: 0px;}
.p254{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 246px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p255{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 201px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p256{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 168px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p257{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p258{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px;}
.p259{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p260{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p261{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p262{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 23px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p263{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p264{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p265{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 205px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p266{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p267{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p268{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p269{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p270{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p271{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p272{text-align: justify;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p273{text-align: left;margin-top: 128px;margin-bottom: 0px;}
.p274{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p275{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 99px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p276{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p277{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p278{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p279{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p280{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 85px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p281{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p282{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p283{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p284{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p285{text-align: justify;padding-right: 132px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p286{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p287{text-align: left;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p288{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p289{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p290{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p291{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p292{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p293{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p294{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p295{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p296{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p297{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p298{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p299{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p300{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p301{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p302{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p303{text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p304{text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 133px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p305{text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 132px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p306{text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 127px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p307{text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 128px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p308{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p309{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p310{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p311{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p312{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p313{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p314{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p315{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p316{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p317{text-align: left;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p318{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p319{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p320{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p321{text-align: left;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p322{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p323{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px;}
.p324{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p325{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p326{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p327{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p328{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p329{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p330{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p331{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p332{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p333{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 139px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p334{text-align: right;padding-left: 61px;padding-right: 75px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p335{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p336{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p337{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p338{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p339{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p340{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p341{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p342{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p343{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p344{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p345{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p346{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p347{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p348{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p349{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p350{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p351{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p352{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p353{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p354{text-align: left;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px;}
.p355{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 82px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p356{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p357{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p358{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p359{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p360{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p361{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p362{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p363{text-align: left;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;}
.p364{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p365{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p366{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p367{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p368{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p369{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p370{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p371{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p372{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p373{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p374{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p375{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p376{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 77px;margin-bottom: 0px;}
.p377{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p378{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 141px;margin-bottom: 0px;}
.p379{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p380{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p381{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p382{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p383{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p384{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p385{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p386{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p387{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p388{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p389{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p390{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px;}
.p391{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p392{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p393{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 167px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p394{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p395{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p396{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p397{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 160px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p398{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p399{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p400{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p401{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p402{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 74px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p403{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p404{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p405{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p406{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;padding-top: 1px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p407{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 68px;margin-bottom: 0px;}
.p408{text-align: left;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px;}
.p409{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p410{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p411{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p412{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p413{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p414{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p415{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p416{text-align: left;margin-top: 116px;margin-bottom: 0px;}
.p417{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p418{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p419{text-align: left;margin-top: 74px;margin-bottom: 0px;}
.p420{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p421{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p422{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;}
.p423{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p424{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p425{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p426{text-align: left;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p427{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p428{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p429{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p430{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p431{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p432{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p433{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;padding-top: 1px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p434{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p435{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p436{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p437{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p438{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p439{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p440{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p441{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p442{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p443{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;}
.p444{text-align: left;margin-top: 103px;margin-bottom: 0px;}
.p445{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 150px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p446{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p447{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px;}
.p448{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p449{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p450{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p451{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p452{text-align: left;margin-top: 109px;margin-bottom: 0px;}
.p453{text-align: justify;padding-left: 127px;padding-right: 150px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p454{text-align: left;margin-top: 106px;margin-bottom: 0px;}
.p455{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 123px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p456{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p457{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p458{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 158px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p459{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p460{text-align: left;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p461{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 385px;margin-bottom: 0px;}
.p462{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 216px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p463{text-align: left;margin-top: 146px;margin-bottom: 0px;}
.p464{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;}
.p465{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p466{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p467{text-align: left;margin-top: 98px;margin-bottom: 0px;}
.p468{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 91px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p469{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p470{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p471{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p472{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 255px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p473{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p474{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p475{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 152px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p476{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p477{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p478{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p479{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p480{text-align: left;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p481{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p482{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p483{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p484{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p485{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p486{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p487{text-align: left;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px;}
.p488{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p489{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p490{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p491{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p492{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p493{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p494{text-align: justify;padding-left: 60px;padding-right: 248px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p495{text-align: left;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px;}
.p496{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p497{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p498{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 110px;margin-bottom: 0px;}
.p499{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p500{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p501{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p502{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p503{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p504{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p505{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 45px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p506{text-align: justify;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p507{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 183px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p508{text-align: left;padding-right: 244px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p509{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p510{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p511{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 85px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p512{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p513{text-align: justify;padding-left: 95px;padding-right: 85px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p514{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p515{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 85px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p516{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 85px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p517{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p518{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p519{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 86px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p520{text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 142px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p521{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p522{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p523{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p524{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p525{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p526{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 130px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p527{text-align: left;margin-top: 137px;margin-bottom: 0px;}
.p528{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p529{text-align: left;padding-left: 30px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p530{text-align: right;padding-right: 30px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p531{text-align: right;padding-right: 50px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p532{text-align: left;padding-left: 132px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p533{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p534{text-align: left;margin-top: 162px;margin-bottom: 0px;}
.p535{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 158px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p536{text-align: left;margin-top: 107px;margin-bottom: 0px;}
.p537{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p538{text-align: left;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px;}
.p539{text-align: left;padding-left: 209px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p540{text-align: left;padding-left: 215px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p541{text-align: center;padding-left: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p542{text-align: center;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p543{text-align: center;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p544{text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p545{text-align: left;padding-left: 23px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p546{text-align: left;padding-left: 396px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p547{text-align: center;padding-left: 104px;padding-right: 356px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p548{text-align: left;padding-left: 243px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p549{text-align: left;padding-left: 286px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p550{text-align: left;padding-left: 302px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p551{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 182px;margin-top: 74px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p552{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p553{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p554{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p555{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 181px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p556{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p557{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p558{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 166px;margin-bottom: 0px;}
.p559{text-align: left;margin-top: 67px;margin-bottom: 0px;}
.p560{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 79px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p561{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p562{text-align: right;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p563{text-align: center;padding-left: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p564{text-align: center;padding-left: 20px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p565{text-align: center;padding-left: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p566{text-align: center;padding-left: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p567{text-align: center;padding-left: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p568{text-align: justify;padding-right: 161px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p569{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p570{text-align: right;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p571{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p572{text-align: right;padding-right: 22px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p573{text-align: center;padding-left: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p574{text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p575{text-align: right;padding-right: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p576{text-align: right;padding-right: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p577{text-align: right;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p578{text-align: right;padding-right: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p579{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p580{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 233px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p581{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p582{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p583{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p584{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p585{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 192px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p586{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 147px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p587{text-align: left;padding-left: 22px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p588{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:106px;height:10px;}
.p589{text-align: left;padding-left: 7px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p590{text-align: left;padding-left: 7px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p591{text-align: right;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p592{text-align: left;padding-right: 131px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p593{text-align: left;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px;}
.p594{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 88px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p595{text-align: left;padding-left: 248px;margin-top: 71px;margin-bottom: 0px;}
.p596{text-align: left;padding-left: 248px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p597{text-align: left;padding-left: 248px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p598{text-align: left;padding-left: 247px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p599{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 67px;margin-bottom: 0px;}
.p600{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p601{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 145px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p602{text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p603{text-align: right;padding-left: 7px;padding-right: 481px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p604{text-align: left;padding-right: 134px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p605{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p606{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 90px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p607{text-align: left;padding-left: 242px;padding-right: 162px;margin-top: 69px;margin-bottom: 0px;}
.p608{text-align: left;padding-left: 259px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p609{text-align: left;padding-left: 259px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p610{text-align: left;padding-left: 259px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p611{text-align: left;padding-right: 77px;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px;}
.p612{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 90px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p613{text-align: left;padding-left: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p614{text-align: center;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p615{text-align: right;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p616{text-align: left;padding-left: 40px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p617{text-align: right;padding-right: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p618{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p619{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 229px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p620{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;}
.p621{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p622{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p623{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p624{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p625{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p626{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p627{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p628{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p629{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p630{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p631{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p632{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p633{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p634{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p635{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 113px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p636{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p637{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 190px;margin-bottom: 0px;}
.p638{text-align: right;padding-right: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p639{text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p640{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p641{text-align: center;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p642{text-align: center;padding-right: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p643{text-align: center;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p644{text-align: center;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p645{text-align: center;padding-right: 13px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p646{text-align: center;padding-right: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p647{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p648{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p649{text-align: left;padding-left: 143px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p650{text-align: left;padding-left: 163px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p651{text-align: left;padding-left: 84px;padding-right: 414px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p652{text-align: left;padding-left: 147px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p653{text-align: left;padding-left: 138px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p654{text-align: left;padding-left: 61px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p655{text-align: left;padding-left: 61px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p656{text-align: left;padding-right: 211px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p657{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 91px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p658{text-align: center;padding-right: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p659{text-align: center;padding-right: 32px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p660{text-align: center;padding-left: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p661{text-align: center;padding-right: 34px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p662{text-align: right;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p663{text-align: right;padding-right: 12px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p664{text-align: center;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p665{text-align: left;padding-right: 154px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p666{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p667{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 283px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p668{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px;}
.p669{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p670{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px;}
.p671{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 133px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p672{text-align: left;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px;}
.p673{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p674{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p675{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p676{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p677{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p678{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p679{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p680{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p681{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p682{text-align: left;padding-left: 36px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p683{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p684{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p685{text-align: center;padding-left: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p686{text-align: right;padding-right: 20px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p687{text-align: center;padding-right: 12px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p688{text-align: right;padding-right: 23px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p689{text-align: center;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p690{text-align: center;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p691{text-align: center;padding-right: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p692{text-align: left;padding-right: 80px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p693{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p694{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p695{text-align: left;margin-top: 205px;margin-bottom: 0px;}
.p696{text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 89px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p697{text-align: center;padding-left: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p698{text-align: center;padding-left: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p699{text-align: center;padding-right: 15px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p700{text-align: center;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p701{text-align: center;padding-right: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p702{text-align: center;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p703{text-align: left;padding-left: 102px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p704{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 72px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p705{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 103px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p706{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 81px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p707{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p708{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 118px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p709{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 146px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p710{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p711{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 174px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p712{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p713{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 48px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p714{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 4px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p715{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 149px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p716{text-align: left;padding-right: 152px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px;}
.p717{text-align: left;padding-right: 185px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p718{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p719{text-align: left;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p720{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p721{text-align: left;padding-left: 226px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p722{text-align: left;padding-left: 252px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px;}
.p723{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p724{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px;}
.p725{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p726{text-align: justify;padding-right: 133px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p727{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 148px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p728{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p729{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p730{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p731{text-align: justify;padding-right: 127px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p732{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p733{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p734{text-align: left;padding-right: 108px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p735{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p736{text-align: justify;padding-right: 101px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p737{text-align: left;padding-right: 114px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p738{text-align: left;padding-right: 109px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p739{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 133px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p740{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p741{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p742{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p743{text-align: left;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p744{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p745{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 171px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p746{text-align: left;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p747{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px;}
.p748{text-align: center;padding-right: 17px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p749{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p750{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p751{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p752{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p753{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p754{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p755{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p756{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p757{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px;}
.p758{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 93px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p759{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p760{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p761{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 81px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p762{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 96px;margin-bottom: 0px;}
.p763{text-align: left;padding-left: 65px;padding-right: 216px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p764{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px;}
.p765{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p766{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p767{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p768{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px;}
.p769{text-align: left;padding-left: 402px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p770{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p771{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p772{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 120px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p773{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p774{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p775{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 158px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p776{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p777{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p778{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p779{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 232px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p780{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p781{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p782{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p783{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p784{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 175px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p785{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 131px;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p786{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 83px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p787{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p788{text-align: left;margin-top: 70px;margin-bottom: 0px;}
.p789{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 115px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p790{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p791{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p792{text-align: left;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px;}
.p793{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 75px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p794{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p795{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p796{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 70px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p797{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p798{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 66px;margin-bottom: 0px;}
.p799{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p800{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p801{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p802{text-align: left;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px;}
.p803{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p804{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 72px;margin-bottom: 0px;}
.p805{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p806{text-align: left;padding-left: 37px;padding-right: 133px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p807{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p808{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p809{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p810{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p811{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p812{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p813{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p814{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p815{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p816{text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 142px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p817{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p818{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p819{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p820{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p821{text-align: left;padding-right: 211px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p822{text-align: left;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p823{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p824{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p825{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p826{text-align: left;margin-top: 124px;margin-bottom: 0px;}
.p827{text-align: left;padding-right: 40px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p828{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p829{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 5px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p830{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 5px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p831{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 5px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p832{text-align: justify;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p833{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p834{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p835{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p836{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p837{text-align: left;margin-top: 78px;margin-bottom: 0px;}
.p838{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p839{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p840{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 199px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p841{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 127px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p842{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p843{text-align: justify;padding-left: 23px;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p844{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p845{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p846{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p847{text-align: left;margin-top: 104px;margin-bottom: 0px;}
.p848{text-align: left;padding-right: 155px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p849{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p850{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p851{text-align: left;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px;}
.p852{text-align: left;padding-right: 191px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p853{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p854{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 130px;margin-bottom: 0px;}
.p855{text-align: left;padding-right: 142px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p856{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p857{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p858{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p859{text-align: left;padding-right: 118px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p860{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 72px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p861{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 67px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p862{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 67px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p863{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p864{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p865{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 109px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p866{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p867{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p868{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p869{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 198px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p870{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 75px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p871{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p872{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p873{text-align: left;margin-top: 340px;margin-bottom: 0px;}
.p874{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 241px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p875{text-align: left;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px;}
.p876{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p877{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p878{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p879{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 150px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p880{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p881{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 102px;margin-bottom: 0px;}
.p882{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 128px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p883{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p884{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p885{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p886{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p887{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p888{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p889{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p890{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p891{text-align: left;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;}
.p892{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 145px;margin-bottom: 0px;}
.p893{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p894{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p895{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p896{text-align: left;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px;}
.p897{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 163px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p898{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p899{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px;}
.p900{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p901{text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p902{text-align: left;padding-left: 142px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p903{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 108px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p904{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 87px;margin-bottom: 0px;}
.p905{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p906{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p907{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p908{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p909{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 144px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p910{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 186px;margin-bottom: 0px;}
.p911{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 146px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p912{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 98px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p913{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p914{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 176px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p915{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p916{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p917{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 237px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p918{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p919{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p920{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p921{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;}
.p922{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p923{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p924{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 63px;margin-bottom: 0px;}
.p925{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p926{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p927{text-align: left;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;}
.p928{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p929{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p930{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p931{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p932{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p933{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 223px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p934{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p935{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p936{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p937{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 127px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p938{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 229px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p939{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p940{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p941{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 191px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p942{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 158px;margin-bottom: 0px;}
.p943{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 171px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p944{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 93px;margin-bottom: 0px;}
.p945{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p946{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p947{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p948{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p949{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 239px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p950{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 133px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p951{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 96px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p952{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p953{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 89px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p954{text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p955{text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p956{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p957{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p958{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p959{text-align: left;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p960{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px;}
.p961{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 172px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p962{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p963{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 109px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p964{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 87px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p965{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 107px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p966{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p967{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p968{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p969{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p970{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p971{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 99px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p972{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;}
.p973{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p974{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p975{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p976{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p977{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p978{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p979{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p980{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 154px;margin-bottom: 0px;}
.p981{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p982{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p983{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p984{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 86px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p985{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 157px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p986{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 149px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p987{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p988{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 260px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p989{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p990{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p991{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 77px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p992{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p993{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p994{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 151px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p995{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p996{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p997{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 199px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p998{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p999{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 122px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1000{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p1001{text-align: left;padding-right: 5px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p1002{text-align: left;padding-right: 96px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p1003{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1004{text-align: left;padding-right: 194px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p1005{text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px;}
.p1006{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p1007{text-align: justify;padding-right: 133px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p1008{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 235px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1009{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1010{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 142px;margin-bottom: 0px;}
.p1011{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 161px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1012{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 187px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1013{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1014{text-align: left;margin-top: 75px;margin-bottom: 0px;}
.p1015{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1016{text-align: left;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px;}
.p1017{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1018{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 145px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1019{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 85px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1020{text-align: left;padding-left: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1021{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1022{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1023{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1024{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 143px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1025{text-align: left;margin-top: 142px;margin-bottom: 0px;}
.p1026{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 7px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1027{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p1028{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px;}
.p1029{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p1030{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1031{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1032{text-align: left;padding-left: 65px;padding-right: 249px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1033{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p1034{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 127px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p1035{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 121px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1036{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1037{text-align: left;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px;}
.p1038{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1039{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p1040{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1041{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p1042{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 241px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1043{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1044{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 89px;margin-bottom: 0px;}
.p1045{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 159px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p1046{text-align: left;padding-right: 134px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p1047{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 85px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1048{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 81px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1049{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p1050{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p1051{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p1052{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 69px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1053{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 10px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p1054{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p1055{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1056{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p1057{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 172px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1058{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 76px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p1059{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p1060{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 160px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1061{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p1062{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p1063{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p1064{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 377px;margin-bottom: 0px;}
.p1065{text-align: left;padding-left: 60px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p1066{text-align: left;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px;}
.p1067{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p1068{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p1069{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p1070{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 140px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1071{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p1072{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p1073{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 88px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1074{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 90px;margin-bottom: 0px;}
.p1075{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 231px;margin-bottom: 0px;}
.p1076{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 224px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1077{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 153px;margin-bottom: 0px;}
.p1078{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1079{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1080{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p1081{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1082{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 108px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1083{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p1084{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px;}
.p1085{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p1086{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 131px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1087{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p1088{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 251px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1089{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p1090{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1091{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p1092{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 398px;vertical-align: bottom;}
.td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;}
.td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 396px;vertical-align: bottom;}
.td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 373px;vertical-align: bottom;}
.td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 362px;vertical-align: bottom;}
.td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 363px;vertical-align: bottom;}
.td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 400px;vertical-align: bottom;}
.td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 380px;vertical-align: bottom;}
.td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 62px;vertical-align: bottom;}
.td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 318px;vertical-align: bottom;}
.td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;}
.td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 320px;vertical-align: bottom;}
.td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 415px;vertical-align: bottom;}
.td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;}
.td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 381px;vertical-align: bottom;}
.td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 319px;vertical-align: bottom;}
.td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 305px;vertical-align: bottom;}
.td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 317px;vertical-align: bottom;}
.td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 379px;vertical-align: bottom;}
.td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 313px;vertical-align: bottom;}
.td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;}
.td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 375px;vertical-align: bottom;}
.td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 394px;vertical-align: bottom;}
.td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 94px;vertical-align: bottom;}
.td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 298px;vertical-align: bottom;}
.td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;}
.td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 312px;vertical-align: bottom;}
.td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 355px;vertical-align: bottom;}
.td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 68px;vertical-align: bottom;}
.td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 299px;vertical-align: bottom;}
.td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 392px;vertical-align: bottom;}
.td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 367px;vertical-align: bottom;}
.td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;}
.td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 307px;vertical-align: bottom;}
.td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;}
.td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 280px;vertical-align: bottom;}
.td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 51px;vertical-align: bottom;}
.td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 346px;vertical-align: bottom;}
.td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 297px;vertical-align: bottom;}
.td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 308px;vertical-align: bottom;}
.td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 370px;vertical-align: bottom;}
.td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;}
.td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 364px;vertical-align: bottom;}
.td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;}
.td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 309px;vertical-align: bottom;}
.td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 81px;vertical-align: bottom;}
.td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 311px;vertical-align: bottom;}
.td57{padding: 0px;margin: 0px;width: 354px;vertical-align: bottom;}
.td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 351px;vertical-align: bottom;}
.td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 289px;vertical-align: bottom;}
.td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 371px;vertical-align: bottom;}
.td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 193px;vertical-align: bottom;}
.td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;}
.td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 247px;vertical-align: bottom;}
.td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 304px;vertical-align: bottom;}
.td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;}
.td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;}
.td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 358px;vertical-align: bottom;}
.td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 284px;vertical-align: bottom;}
.td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;}
.td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 343px;vertical-align: bottom;}
.td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 33px;vertical-align: bottom;}
.td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 294px;vertical-align: bottom;}
.td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 356px;vertical-align: bottom;}
.td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 84px;vertical-align: bottom;}
.td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 410px;vertical-align: bottom;}
.td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;}
.td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 443px;vertical-align: bottom;}
.td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;}
.td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 216px;vertical-align: bottom;}
.td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 106px;vertical-align: bottom;}
.td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 208px;vertical-align: bottom;}
.td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 127px;vertical-align: bottom;}
.td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;}
.td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;}
.td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 401px;vertical-align: bottom;}
.td90{padding: 0px;margin: 0px;width: 86px;vertical-align: bottom;}
.td91{padding: 0px;margin: 0px;width: 215px;vertical-align: bottom;}
.td92{padding: 0px;margin: 0px;width: 148px;vertical-align: bottom;}
.td93{padding: 0px;margin: 0px;width: 168px;vertical-align: bottom;}
.td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;}
.td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 182px;vertical-align: bottom;}
.td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 152px;vertical-align: bottom;}
.td98{padding: 0px;margin: 0px;width: 200px;vertical-align: bottom;}
.td99{padding: 0px;margin: 0px;width: 179px;vertical-align: bottom;}
.td100{padding: 0px;margin: 0px;width: 112px;vertical-align: bottom;}
.td101{padding: 0px;margin: 0px;width: 34px;vertical-align: bottom;}
.td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 217px;vertical-align: bottom;}
.td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 164px;vertical-align: bottom;}
.td104{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;}
.td105{padding: 0px;margin: 0px;width: 201px;vertical-align: bottom;}
.td106{padding: 0px;margin: 0px;width: 189px;vertical-align: bottom;}
.td107{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;}
.td108{padding: 0px;margin: 0px;width: 115px;vertical-align: bottom;}
.td109{padding: 0px;margin: 0px;width: 158px;vertical-align: bottom;}
.td110{padding: 0px;margin: 0px;width: 140px;vertical-align: bottom;}
.td111{padding: 0px;margin: 0px;width: 199px;vertical-align: bottom;}
.td112{padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;}
.td113{padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td114{padding: 0px;margin: 0px;width: 92px;vertical-align: bottom;}
.td115{padding: 0px;margin: 0px;width: 119px;vertical-align: bottom;}
.td116{padding: 0px;margin: 0px;width: 332px;vertical-align: bottom;}
.td117{padding: 0px;margin: 0px;width: 155px;vertical-align: bottom;}
.td118{padding: 0px;margin: 0px;width: 427px;vertical-align: bottom;}
.td119{padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;}
.td120{padding: 0px;margin: 0px;width: 214px;vertical-align: bottom;}
.td121{padding: 0px;margin: 0px;width: 273px;vertical-align: bottom;}
.td122{padding: 0px;margin: 0px;width: 203px;vertical-align: bottom;}
.td123{padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;}
.td124{padding: 0px;margin: 0px;width: 151px;vertical-align: bottom;}
.td125{padding: 0px;margin: 0px;width: 131px;vertical-align: bottom;}
.td126{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td127{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td128{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;}
.td129{padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td130{padding: 0px;margin: 0px;width: 113px;vertical-align: bottom;}
.td131{padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td132{padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #d73c78;}
.td133{padding: 0px;margin: 0px;width: 163px;vertical-align: bottom;}
.td134{padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td135{padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td136{padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;}
.td137{border-bottom: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td138{border-bottom: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td139{border-bottom: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;}
.td140{border-bottom: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td141{border-bottom: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 34px;vertical-align: bottom;}
.td142{border-bottom: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td143{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;}
.td144{padding: 0px;margin: 0px;width: 336px;vertical-align: bottom;}
.td145{padding: 0px;margin: 0px;width: 170px;vertical-align: bottom;}
.td146{padding: 0px;margin: 0px;width: 93px;vertical-align: bottom;}
.td147{padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;}
.td148{padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;}
.td149{padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td150{padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;}
.td151{padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #d73c78;}
.td152{padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;}
.td153{padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td154{padding: 0px;margin: 0px;width: 49px;vertical-align: bottom;}
.td155{border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;}
.td156{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td157{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td158{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td159{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td160{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td161{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td162{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td163{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td164{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td165{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;}
.td166{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td167{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td168{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td169{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td170{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td171{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td172{border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;}
.td173{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td174{border-right: #e3e2de 1px solid;border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td175{border-right: #e3e2de 1px solid;border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td176{border-right: #e3e2de 1px solid;border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td177{border-right: #e3e2de 1px solid;border-bottom: #d73c78 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td178{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td179{padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td180{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td181{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td182{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td183{padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td184{padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td185{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td186{padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td187{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td188{padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td189{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td190{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td191{padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td192{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td193{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td194{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td195{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td196{border-right: #e3e2de 1px solid;border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td197{border-bottom: #674b99 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td198{border-bottom: #674b99 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td199{border-bottom: #674b99 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td200{border-bottom: #674b99 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td201{border-right: #e3e2de 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;}
.td202{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td203{border-bottom: #c6d3df 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td204{border-bottom: #c6d3df 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td205{border-bottom: #c6d3df 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td206{border-bottom: #c6d3df 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td207{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;}
.td208{padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td209{padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td210{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;}
.td211{border-top: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td212{border-top: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td213{border-top: #3c4f6a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td214{border-top: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td215{border-top: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;}
.td216{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td217{padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td218{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;}
.td219{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td220{border-bottom: #3c4f6a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td221{padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td222{padding: 0px;margin: 0px;width: 74px;vertical-align: bottom;}
.td223{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td224{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;}
.td225{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td226{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td227{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td228{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;}
.td229{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td230{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td231{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td232{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td233{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td234{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td235{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td236{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td237{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td238{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;}
.td239{border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td240{padding: 0px;margin: 0px;width: 0px;vertical-align: bottom;}
.td241{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;}
.td242{padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;}
.td243{padding: 0px;margin: 0px;width: 157px;vertical-align: bottom;}
.td244{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;}
.td245{padding: 0px;margin: 0px;width: 180px;vertical-align: bottom;}
.td246{border-bottom: #3c4f6a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;}
.td247{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td248{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td249{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;}
.td250{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td251{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td252{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;background: #d73c78;}
.td253{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td254{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td255{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td256{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td257{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td258{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td259{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td260{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;background: #d73c78;}
.td261{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td262{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td263{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td264{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td265{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td266{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td267{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td268{padding: 0px;margin: 0px;width: 328px;vertical-align: bottom;}
.td269{padding: 0px;margin: 0px;width: 159px;vertical-align: bottom;}
.td270{border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td271{border-top: #008792 1px solid;border-bottom: #008792 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td272{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;}
.td273{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;}
.td274{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td275{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;}
.td276{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;}
.td277{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;}
.td278{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td279{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td280{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td281{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td282{padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td283{padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td284{padding: 0px;margin: 0px;width: 183px;vertical-align: bottom;}
.td285{padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;}
.td286{padding: 0px;margin: 0px;width: 237px;vertical-align: bottom;}
.td287{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;}
.td288{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;}
.td289{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td290{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;}
.td291{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td292{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td293{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;}
.td294{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;}
.td295{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td296{padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td297{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td298{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td299{padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td300{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td301{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td302{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td303{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td304{padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;}
.td305{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td306{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td307{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td308{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td309{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td310{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td311{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td312{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td313{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;}
.td314{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;}
.td315{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;}
.td316{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 51px;vertical-align: bottom;}
.td317{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;}
.td318{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;}
.td319{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;}
.td320{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;}
.td321{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;}
.td322{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td323{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 51px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td324{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td325{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td326{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td327{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td328{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td329{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td330{padding: 0px;margin: 0px;width: 51px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td331{padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td332{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td333{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td334{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td335{padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td336{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td337{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td338{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td339{border-bottom: #3c4f6a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td340{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td341{border-bottom: #3c4f6a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td342{padding: 0px;margin: 0px;width: 136px;vertical-align: bottom;}
.td343{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td344{padding: 0px;margin: 0px;width: 161px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td345{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td346{border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 161px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;}
.td347{padding: 0px;margin: 0px;width: 161px;vertical-align: bottom;}
.td348{padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;}
.td349{padding: 0px;margin: 0px;width: 290px;vertical-align: bottom;}
.td350{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #d73c78;}
.td351{padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td352{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #3c4f6a;}
.td353{padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;}
.td354{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #008792;}
.td355{border-bottom: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td356{border-bottom: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td357{border-bottom: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td358{border-bottom: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;}
.td359{border-right: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td360{border-right: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td361{border-bottom: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td362{border-bottom: #3c3932 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td363{padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;}
.td364{padding: 0px;margin: 0px;width: 270px;vertical-align: bottom;}
.td365{padding: 0px;margin: 0px;width: 226px;vertical-align: bottom;}
.td366{padding: 0px;margin: 0px;width: 261px;vertical-align: bottom;}
.td367{padding: 0px;margin: 0px;width: 327px;vertical-align: bottom;}
.td368{padding: 0px;margin: 0px;width: 160px;vertical-align: bottom;}
.td369{padding: 0px;margin: 0px;width: 390px;vertical-align: bottom;}
.td370{padding: 0px;margin: 0px;width: 97px;vertical-align: bottom;}
.td371{padding: 0px;margin: 0px;width: 167px;vertical-align: bottom;}
.td372{padding: 0px;margin: 0px;width: 194px;vertical-align: bottom;}
.td373{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 167px;vertical-align: bottom;}
.td374{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 194px;vertical-align: bottom;}
.td375{border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;}
.td376{border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 167px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;}
.td377{border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 194px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;}
.td378{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;background: #000000;}
.td379{padding: 0px;margin: 0px;width: 167px;vertical-align: bottom;background: #000000;}
.td380{padding: 0px;margin: 0px;width: 194px;vertical-align: bottom;background: #000000;}
.td381{border-left: #102038 1px solid;border-right: #102038 1px solid;border-top: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td382{border-right: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td383{border-right: #102038 1px solid;border-top: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td384{border-right: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td385{border-right: #102038 1px solid;border-top: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td386{border-right: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td387{border-left: #102038 1px solid;border-right: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td388{border-right: #102038 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td389{border-right: #102038 1px solid;border-bottom: #1a3050 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td390{border-left: #102038 1px solid;border-right: #102038 1px solid;border-bottom: #1a3050 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td391{border-right: #102038 1px solid;border-bottom: #1a3050 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #1a3050;}
.td392{border-top: #102038 1px solid;border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 124px;vertical-align: bottom;}
.td393{border-top: #102038 1px solid;border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;}
.td394{border-top: #102038 1px solid;border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 123px;vertical-align: bottom;}
.td395{border-left: #748593 1px solid;border-right: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #bac0ca;}
.td396{border-right: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td397{border-right: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #bac0ca;}
.td398{border-right: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td399{border-right: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #bac0ca;}
.td400{border-left: #748593 1px solid;border-right: #748593 1px solid;border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #bac0ca;}
.td401{border-right: #748593 1px solid;border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #bac0ca;}
.td402{border-right: #748593 1px solid;border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;background: #bac0ca;}
.td403{border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 124px;vertical-align: bottom;}
.td404{border-bottom: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;}
.td405{padding: 0px;margin: 0px;width: 123px;vertical-align: bottom;}
.td406{padding: 0px;margin: 0px;width: 124px;vertical-align: bottom;}
.td407{border-right: #748593 1px solid;border-bottom: #bac0ca 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #bac0ca;}
.td408{border-right: #748593 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #748593;}
.td409{padding: 0px;margin: 0px;width: 331px;vertical-align: bottom;}
.td410{padding: 0px;margin: 0px;width: 156px;vertical-align: bottom;}
.td411{padding: 0px;margin: 0px;width: 391px;vertical-align: bottom;}
.td412{padding: 0px;margin: 0px;width: 96px;vertical-align: bottom;}
.td413{padding: 0px;margin: 0px;width: 233px;vertical-align: bottom;}
.td414{padding: 0px;margin: 0px;width: 254px;vertical-align: bottom;}
.td415{padding: 0px;margin: 0px;width: 288px;vertical-align: bottom;}
.td416{padding: 0px;margin: 0px;width: 404px;vertical-align: bottom;}
.td417{padding: 0px;margin: 0px;width: 83px;vertical-align: bottom;}
.tr0{height: 19px;}
.tr1{height: 17px;}
.tr2{height: 18px;}
.tr3{height: 21px;}
.tr4{height: 38px;}
.tr5{height: 37px;}
.tr6{height: 27px;}
.tr7{height: 14px;}
.tr8{height: 28px;}
.tr9{height: 15px;}
.tr10{height: 50px;}
.tr11{height: 51px;}
.tr12{height: 12px;}
.tr13{height: 22px;}
.tr14{height: 11px;}
.tr15{height: 6px;}
.tr16{height: 5px;}
.tr17{height: 23px;}
.tr18{height: 31px;}
.tr19{height: 8px;}
.tr20{height: 29px;}
.tr21{height: 9px;}
.tr22{height: 2px;}
.tr23{height: 4px;}
.tr24{height: 10px;}
.tr25{height: 16px;}
.tr26{height: 3px;}
.tr27{height: 24px;}
.tr28{height: 13px;}
.tr29{height: 20px;}
.tr30{height: 7px;}
.tr31{height: 26px;}
.tr32{height: 1px;}
.tr33{height: 25px;}
.tr34{height: 30px;}
.tr35{height: 35px;}
.tr36{height: 44px;}
.tr37{height: 48px;}
.tr38{height: 39px;}
.tr39{height: 53px;}
.t0{width: 471px;font: 13px 'Arial';}
.t1{width: 415px;margin-top: 148px;font: bold 15px 'Arial';}
.t2{width: 378px;margin-left: 37px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t3{width: 378px;margin-left: 37px;margin-top: 1px;font: 13px 'Arial';}
.t4{width: 415px;margin-top: 6px;font: 13px 'Arial';}
.t5{width: 415px;margin-top: 7px;font: 13px 'Arial';}
.t6{width: 415px;font: 15px 'Arial';}
.t7{width: 378px;margin-left: 37px;font: 13px 'Arial';}
.t8{width: 482px;font: bold 11px 'Arial';}
.t9{width: 416px;font: 15px 'Arial';}
.t10{width: 321px;margin-left: 95px;font: 13px 'Arial';}
.t11{width: 416px;font: 13px 'Arial';}
.t12{width: 378px;margin-left: 38px;font: 13px 'Arial';}
.t13{width: 487px;font: bold 11px 'Arial';}
.t14{width: 378px;margin-left: 37px;font: 12px 'Arial';}
.t15{width: 415px;font: 13px 'Arial';}
.t16{width: 321px;margin-left: 95px;font: 12px 'Arial';}
.t17{width: 321px;margin-left: 94px;font: 12px 'Arial';}
.t18{width: 321px;margin-left: 94px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t19{width: 378px;margin-left: 38px;font: 15px 'Arial';}
.t20{width: 321px;margin-left: 95px;margin-top: 1px;font: 13px 'Arial';}
.t21{width: 378px;margin-left: 38px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t22{width: 416px;margin-top: 6px;font: 15px 'Arial';}
.t23{width: 415px;margin-top: 28px;font: 15px 'Arial';}
.t24{width: 487px;font: 15px 'Arial';}
.t25{width: 321px;margin-left: 95px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t26{width: 487px;font: 13px 'Arial';}
.t27{width: 378px;margin-left: 38px;font: 12px 'Arial';}
.t28{width: 487px;font: bold 15px 'Arial';}
.t29{width: 487px;font: bold 9px 'Arial';}
.t30{width: 322px;margin-left: 76px;margin-top: 20px;font: italic 12px 'Arial';}
.t31{width: 416px;font: italic 15px 'Arial';}
.t32{width: 322px;margin-top: 18px;font: italic 12px 'Arial';}
.t33{width: 321px;margin-top: 20px;font: italic 12px 'Arial';}
.t34{width: 323px;margin-left: 66px;margin-top: 18px;font: italic 12px 'Arial';}
.t35{width: 416px;margin-left: 66px;font: 15px 'Arial';}
.t36{width: 323px;margin-top: 20px;font: italic 12px 'Arial';}
.t37{width: 416px;margin-top: 48px;font: 15px 'Arial';}
.t38{width: 415px;margin-top: 51px;font: 15px 'Arial';}
.t39{width: 321px;margin-top: 18px;font: italic 12px 'Arial';}
.t40{width: 487px;font: bold 8px 'Arial';}
.t41{width: 328px;margin-left: 76px;margin-top: 54px;font: bold 9px 'Arial';}
.t42{width: 232px;margin-left: 241px;margin-top: 12px;font: bold 8px 'Arial';}
.t43{width: 416px;margin-top: 24px;font: 8px 'Arial';}
.t44{width: 411px;margin-top: 29px;font: 7px 'Arial';}
.t45{width: 170px;margin-left: 125px;font: 9px 'Arial';color: #595959;}
.t46{width: 377px;margin-left: 15px;font: 9px 'Arial';color: #595959;}
.t47{width: 344px;margin-left: 67px;margin-top: 33px;font: 7px 'Arial';}
.t48{width: 416px;margin-top: 18px;font: 7px 'Arial';}
.t49{width: 487px;margin-left: 5px;font: bold 8px 'Arial';}
.t50{width: 415px;margin-top: 28px;font: 7px 'Arial';}
.t51{width: 153px;margin-left: 228px;margin-top: 13px;font: 8px 'Arial';}
.t52{width: 416px;margin-top: 16px;font: 9px 'Arial';}
.t53{width: 213px;margin-left: 133px;margin-top: 2px;font: 7px 'Arial';}
.t54{width: 416px;margin-top: 13px;font: 6px 'Arial';}
.t55{width: 406px;margin-left: 69px;margin-top: 14px;font: 9px 'Arial';}
.t56{width: 253px;margin-left: 155px;margin-top: 73px;font: 9px 'Arial';}
.t57{width: 416px;margin-top: 16px;font: 12px 'Arial';}
.t58{width: 415px;margin-top: 3px;font: 12px 'Arial';}
.t59{width: 233px;margin-left: 161px;margin-top: 67px;font: 9px 'Arial';}
.t60{width: 324px;margin-left: 108px;margin-top: 51px;font: bold 9px 'Arial';}
.t61{width: 239px;margin-left: 76px;margin-top: 10px;font: bold 8px 'Arial';}
.t62{width: 237px;font: 12px 'Arial';}
.t63{width: 415px;margin-top: 29px;font: bold 8px 'Arial';color: #262626;}
.t64{width: 487px;margin-left: 5px;font: bold 9px 'Arial';}
.t65{width: 417px;margin-left: 65px;margin-top: 4px;font: 12px 'Arial';}
.t66{width: 391px;margin-left: 17px;margin-top: 21px;font: 8px 'Arial';}
</STYLE>
</HEAD>
<BODY>
<DIV id="page_1">
<DIV id="p1dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H9B380/H9B3801x1.jpg" style="width:649px;height:953px" id="p1img1">
</DIV>
<DIV class="dclr"></DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft0">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p1 ft1">– ökad kunskap och kontroll</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0">
<TR>
<TD class="tr0 td0"><P class="p2 ft2">BETÄNKANDE AV</P></TD>
<TD class="tr0 td1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td0"><P class="p2 ft2">UTREDNINGEN OM</P></TD>
<TD class="tr1 td1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td0"><P class="p2 ft2">PRIVATA SJUKVÅRDSFÖRSÄKRINGAR</P></TD>
<TD class="tr2 td1"><P class="p2 ft4">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_2">
<DIV id="p2dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B3802x1.jpg/" id="p2img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p3 ft5">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p4 ft1">– ökad kunskap och kontroll</P>
<P class="p5 ft6">Betänkande av Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p6 ft6">Stockholm 2021</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft7">SOU 2021:80</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_3">
<P class="p7 ft8">SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.</P>
<P class="p8 ft9">Svara på remiss – hur och varför</P>
<P class="p7 ft9">Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad <NOBR>2009-05-02).</NOBR></P>
<P class="p9 ft8">Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.</P>
<P class="p10 ft8">Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet</P>
<P class="p7 ft8">Foto: Julia Norsk</P>
<P class="p9 ft8">Omslag: Elanders Sverige AB</P>
<P class="p4 ft8">Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2021</P>
<P class="p11 ft8">ISBN <NOBR>978-91-525-0227-3</NOBR> (tryck)</P>
<P class="p4 ft8">ISBN <NOBR>978-91-525-0228-0</NOBR> (pdf)</P>
<P class="p4 ft8">ISSN <NOBR>0375-250X</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="page_4">
<P class="p12 ft10">Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lena Hallengren</P>
<P class="p13 ft11">Regeringen tillsatte den 20 augusti 2020 en särskild utredare med uppdrag att beskriva privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Vidare fick utredaren i upp- drag att föreslå åtgärder som säkerställer att patienter med privat sjukvårdsförsäkring inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådan försäkring och på så vis säkerställa att alla patienter får vård på lika villkor i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården. I uppdraget har också ingått att lämna ett författningsförslag som begränsar regionernas möjlighet att sluta avtal som innebär att per- soner med privat sjukvårdsförsäkring genom en sådan försäkring ges vård inom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p14 ft11">Som särskild utredare förordnades från och med den 20 augusti 2020 chefsjuristen Karin Lewin. Utredningen har antagit namnet</P>
<P class="p7 ft13">Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar<SPAN class="ft12">.</SPAN></P>
<P class="p15 ft12">Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. den</P>
<P class="p16 ft14">28 september 2020 t.o.m. den 30 september 2021 stabschefen Mats Nilsson. Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. den 1 oktober 2020 tf kammarrättsassessorn Alexandra Braf och juris- ten Anton Lesse.</P>
<P class="p17 ft15">Som sakkunniga till utredningen förordnades den 13 oktober 2020 kanslirådet Lisa Englund Krafft, kanslirådet Linnea Källqvist, departementssekreteraren Carl Nilsson och ämnesrådet Eva Willman Kullén. Lisa Englund Krafft entledigades den 20 juni 2021.</P>
<P class="p17 ft16">Som experter till utredningen förordnades den 13 oktober 2020 chefsjuristen Linda Almqvist, vice ordföranden Karin Båtelson, juris- ten Linnea Eriksson, seniora ekonomen Eva Erlandsson, utredaren Ulrika Lorentzi, konkurrensrådet Leif Nordqvist, utredaren Olle</P>
</DIV>
<DIV id="page_5">
<P class="p18 ft14">Olsson, projektdirektören Joakim Ramsberg, förbundsordföranden Sineva Ribeiro, professorn Mikael Sandlund och sakkunniga Ingrid Schmidt.</P>
<P class="p19 ft16">Vi vill rikta ett varmt tack till alla som har bidragit i arbetet med betänkandet. Ett särskilt stort tack riktas till professorn Shirin Ahlbäck Öberg, professorn Joakim Palme och docenten Paula Blomqvist, samtliga tre vid den Statsvetenskapliga Institutionen i Uppsala, professorn Ulrika Winblad och doktoranden Linn Kullberg, båda vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap i Uppsala, professorn <NOBR>Anna-Sara</NOBR> Lind, vid den Juridiska Institutionen i Uppsala, professorn Mårten Palme vid den Nationalekonomiska Institutionen i Stockholm, professorn <NOBR>Nils-Eric</NOBR> Sahlin vid Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund, professorn Lars Sandman vid Institutionen för hälsa, medicin och vård i Linköping samt professor emeritus Kjell Asplund. Ett särskilt tack riktas också till European Observatory on Health Systems and Policies som har lämnat bidrag till utredningens internationella utblick.</P>
<P class="p20 ft14">Utredningens expertgrupp har under utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter och underlag. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet.</P>
<P class="p21 ft14">I och med detta betänkande är uppdraget avslutat. Utredningen överlämnar härmed betänkandet <SPAN class="ft17">Reglering av privata sjukvårdsför- säkringar – ökad kunskap och kontroll</SPAN>.</P>
<P class="p22 ft12">Stockholm i september 2021</P>
<P class="p23 ft12">Karin Lewin</P>
<P class="p24 ft12">/Alexandra Braf</P>
<P class="p25 ft12">Anton Lesse</P>
<P class="p25 ft12">Mats Nilsson</P>
</DIV>
<DIV id="page_6">
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft18">Innehåll</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><P class="p2 ft19"><A href="#page_22">Sammanfattning ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td3"><P class="p26 ft19"><A href="#page_22">21</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr4 td2"><P class="p2 ft19"><A href="#page_36">Summary ..........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td3"><P class="p26 ft19"><A href="#page_36">35</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td4"><P class="p2 ft19"><A href="#page_52">1</A></P></TD>
<TD class="tr5 td5"><P class="p27 ft19"><A href="#page_52">Författningsförslag.....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td3"><P class="p26 ft19"><A href="#page_52">51</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">1.1</SPAN><A href="#page_52"><SPAN class="ft20">Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p26 ft7"><A href="#page_52">(2010:659)................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_52">51</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">1.2</SPAN><A href="#page_54"><SPAN class="ft20">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p26 ft7"><A href="#page_54">(2017:30) .................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_54">53</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">1.3</SPAN><A href="#page_56"><SPAN class="ft20">Förslag till förordning om ändring i förordningen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr2 td8"><P class="p2 ft2"><A href="#page_56">(2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen ...............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p26 ft2"><A href="#page_56">55</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD class="tr3 td10"><P class="p2 ft12"><A href="#page_57">1.4 Förslag till förordning om ändring</A></P></TD>
<TD class="tr3 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td10"><P class="p30 ft2"><A href="#page_57">i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) .........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p26 ft2"><A href="#page_57">56</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr3 td10"><P class="p2 ft12"><A href="#page_59">1.5 Förslag till förordning om ändring i</A></P></TD>
<TD class="tr3 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td10"><P class="p30 ft2"><A href="#page_59">skatteförfarandeförordningen (2011:1261)...........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p26 ft2"><A href="#page_59">58</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p31 ft12"><SPAN class="ft2">1.6</SPAN><A href="#page_62"><SPAN class="ft20">Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr0 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td12"><P class="p32 ft7"><A href="#page_62">och omsorg..............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td13"><P class="p26 ft12"><A href="#page_62">61</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td11"><P class="p2 ft19"><A href="#page_64">2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td12"><P class="p32 ft21"><A href="#page_64">Utredningens uppdrag och arbete................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td13"><P class="p26 ft19"><A href="#page_64">63</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_64">2.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td12"><P class="p32 ft2"><A href="#page_64">Utredningens ansats och läsanvisningar till betänkandet.....</A></P></TD>
<TD class="tr6 td13"><P class="p26 ft12"><A href="#page_64">63</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_64">2.1.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p27 ft12"><A href="#page_64">Utredningens juridiska ansats och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p27 ft2"><A href="#page_64">undersökningar av problemet .................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td13"><P class="p26 ft12"><A href="#page_64">63</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft2">2.1.2</SPAN><A href="#page_65"><SPAN class="ft22">Utredningens förslag rikas mot staten</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td17"><P class="p27 ft2"><A href="#page_65">och regionerna i det korta perspektivet..................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p26 ft2"><A href="#page_65">64</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_66">2.1.3</A></P></TD>
<TD class="tr0 td17"><P class="p27 ft2"><A href="#page_66">Beredskap för ytterligare åtgärder ..........................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td9"><P class="p26 ft2"><A href="#page_66">65</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">5</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_7">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr3 td3"><P class="p26 ft2"><A href="#page_66">2.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td20"><P class="p32 ft2"><A href="#page_66">Utredningens uppdrag och bakgrunden till uppdraget ........</A></P></TD>
<TD class="tr3 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_66">65</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_66">2.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td21"><P class="p27 ft7"><A href="#page_66">Uppdraget................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_66">65</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_67">2.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td21"><P class="p27 ft2"><A href="#page_67">Bakgrunden till uppdraget ......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_67">66</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p26 ft2"><A href="#page_69">2.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td20"><P class="p32 ft2"><A href="#page_69">Utredningens tolkning av uppdraget ....................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_69">68</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">2.3.1</SPAN><A href="#page_69"><SPAN class="ft22">Uppdraget om privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr0 td22"><P class="p2 ft2"><A href="#page_69">och den offentligfinansierade vården .....................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_69">68</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">2.3.2</SPAN><A href="#page_71"><SPAN class="ft22">En neutral begreppsapparat är nödvändig för</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td23"><P class="p26 ft2"><A href="#page_71">en saklig diskussion.................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_71">70</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_74">2.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td24"><P class="p26 ft2"><A href="#page_74">Utredningens arbete...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_74">73</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td14"><P class="p34 ft12"><A href="#page_74">2.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr0 td23"><P class="p26 ft25"><A href="#page_74">Inläsning, insamling och dialoger...........................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_74">73</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p34 ft12"><A href="#page_76">2.4.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p26 ft2"><A href="#page_76">Expertgrupp och sammanträden ............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_76">75</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_76">2.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td24"><P class="p26 ft2"><A href="#page_76">Begrepp som används i betänkandet .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_76">75</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_88">3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td24"><P class="p36 ft19"><A href="#page_88">Gällande rätt .............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td11"><P class="p26 ft19"><A href="#page_88">87</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_88">3.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td24"><P class="p26 ft2"><A href="#page_88">Inledning .................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_88">87</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr6 td0"><P class="p26 ft2">Hälso- och sjukvårdsrelaterad lagstiftning......................................</P></TD>
<TD class="tr6 td11"><P class="p26 ft12">88</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_89">3.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td24"><P class="p26 ft2"><A href="#page_89">Regeringsformen ....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_89">88</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_89">3.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td24"><P class="p26 ft2"><A href="#page_89">Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ....................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_89">88</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p34 ft12"><A href="#page_89">3.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p26 ft2"><A href="#page_89">Inledning..................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td11"><P class="p26 ft12"><A href="#page_89">88</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">3.3.2</SPAN><A href="#page_91"><SPAN class="ft22">Lagens bestämmelser som gäller för all hälso-</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td21"><P class="p27 ft7"><A href="#page_91">och sjukvård.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_91">90</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_93">3.3.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td21"><P class="p27 ft2"><A href="#page_93">Regionens ansvar som huvudman ..........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td7"><P class="p26 ft12"><A href="#page_93">92</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">3.3.4</SPAN><A href="#page_94"><SPAN class="ft22">Avtal med annan om överlämnande av</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td25"><P class="p27 ft7"><A href="#page_94">uppgifter ..................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td26"><P class="p26 ft12"><A href="#page_94">93</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_98">3.3.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td25"><P class="p27 ft2"><A href="#page_98">Regionerna och vårdgarantin..................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td26"><P class="p26 ft12"><A href="#page_98">97</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_99">3.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td27"><P class="p32 ft7"><A href="#page_99">Patientlagen (2014:821) .........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td26"><P class="p26 ft12"><A href="#page_99">98</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_101">3.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td27"><P class="p32 ft2"><A href="#page_101">Patientsäkerhetslagen (2010:659)........................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td26"><P class="p26 ft2"><A href="#page_101">100</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_103">3.5.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td25"><P class="p27 ft2"><A href="#page_103">Vårdgivarens ansvar vid vårdskada .......................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td26"><P class="p26 ft2"><A href="#page_103">102</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_104">3.5.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td25"><P class="p27 ft7"><A href="#page_104">IVO:s tillsyn..........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td26"><P class="p26 ft2"><A href="#page_104">103</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr8 td28"><P class="p2 ft2">Lagstiftning som särskilt berör regionerna ...................................</P></TD>
<TD class="tr8 td26"><P class="p26 ft2">103</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_106">3.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td27"><P class="p32 ft7"><A href="#page_106">Kommunalrätt.......................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td26"><P class="p26 ft2"><A href="#page_106">105</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_106">3.6.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td25"><P class="p27 ft7"><A href="#page_106">Regeringsformen ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td26"><P class="p26 ft2"><A href="#page_106">105</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_106">3.6.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td25"><P class="p27 ft2"><A href="#page_106">Grundläggande kommunalrättsliga principer......</A></P></TD>
<TD class="tr2 td26"><P class="p26 ft2"><A href="#page_106">105</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">6</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_8">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr9 td29"><P class="p37 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr9 td30"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td31"><P class="p26 ft24">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td29"><P class="p37 ft12"><A href="#page_108">3.6.3</A></P></TD>
<TD class="tr10 td30"><P class="p2 ft2"><A href="#page_108">Den kommunala självstyrelsen .............................</A></P></TD>
<TD class="tr10 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_108">107</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft2">3.6.4</SPAN><A href="#page_110"><SPAN class="ft22">Kommunallagens bestämmelser om</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_110">överlämnande av kommunala angelägenheter......</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_110">109</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_111">3.6.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_111">Lagen om vissa kommunala befogenheter ...........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_111">110</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">3.7</SPAN><A href="#page_112"><SPAN class="ft20">Upphandling och vårdvalssystem – olika sätt att teckna</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr0 td33"><P class="p2 ft7"><A href="#page_112">avtal med privata vårdgivare .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_112">111</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft12"><SPAN class="ft2">3.7.1</SPAN><A href="#page_112"><SPAN class="ft22">Olika sätt att teckna avtal med privata</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td32"><P class="p27 ft7"><A href="#page_112">vårdgivare ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_112">111</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_113">3.7.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_113">Upphandlingsrättsliga begrepp och principer .....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_113">112</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft12"><SPAN class="ft2">3.7.3</SPAN><A href="#page_115"><SPAN class="ft22">Vårdvalssystem enligt hälso- och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td32"><P class="p27 ft7"><A href="#page_115">sjukvårdslagen........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_115">114</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_116">3.7.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_116">Valfrihetssystem enligt LOV................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_116">115</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_117">3.7.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_117">Upphandling enligt LOU .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_117">116</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft2">3.7.6</SPAN><A href="#page_118"><SPAN class="ft22">Lagen om läkarvårdsersättning och lagen om</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15">
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft2"><A href="#page_118">ersättning för fysioterapi.......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_118">117</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft12"><A href="#page_119">3.8</A></P></TD>
<TD class="tr8 td35"><P class="p40 ft25"><A href="#page_119">Bisysslor</A></P></TD>
<TD class="tr8 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_119">.................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_119">118</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_120">3.8.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft2"><A href="#page_120">Förtroendeskadliga bisysslor ................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_120">119</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_121">3.8.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft2"><A href="#page_121">Förbjudna bisysslor grundat på kollektivavtal.....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_121">120</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr6 td37"><P class="p36 ft2">Lagstiftning som berör skydd och rättigheter...............................</P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2">123</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft12"><A href="#page_124">3.9</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td38"><P class="p36 ft2"><A href="#page_124">Rätten till egendomsskydd ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_124">123</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_126">3.9.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_126">Europakonventionen .............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_126">125</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_126">3.9.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_126">EU:s rättighetsstadga ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_126">125</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_127">3.10</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td38"><P class="p36 ft2"><A href="#page_127">Rätten till näringsfrihet ........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_127">126</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_128">3.11</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td38"><P class="p36 ft2"><A href="#page_128">Skydd för den personliga integriteten .................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_128">127</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_129">3.12</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td38"><P class="p36 ft2"><A href="#page_129">EU:s dataskyddsförordning .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_129">128</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr6 td37"><P class="p36 ft2">Lagstiftning som rör hälsodata, statistik och sekretess ................</P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2">129</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_130">3.13</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td38"><P class="p36 ft2"><A href="#page_130">Regler kring hälsodataregister m.m. ....................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_130">129</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_131">3.13.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_131">Patientregistret ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_131">130</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_132">3.13.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_132">Vårdgivarregistret ..................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_132">131</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_133">3.13.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_133">Kvalitetsregister .....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_133">132</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_134">3.13.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft2"><A href="#page_134">Den nationella väntetidsdatabasen hos SKR........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_134">133</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_134">3.13.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_134">Uppgifter hos SCB ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_134">133</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_135">3.14</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td38"><P class="p36 ft2"><A href="#page_135">Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ....................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_135">134</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td35"><P class="p40 ft12"><A href="#page_135">3.14.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p36 ft7"><A href="#page_135">IVO ........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_135">134</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">7</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_9">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr3 td39"><P class="p41 ft12"><A href="#page_136">3.14.2</A></P></TD>
<TD class="tr3 td40"><P class="p36 ft7"><A href="#page_136">Socialstyrelsen .......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_136">135</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td39"><P class="p41 ft12"><A href="#page_136">3.14.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td40"><P class="p36 ft7"><A href="#page_136">Regionerna.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_136">135</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr8 td37"><P class="p36 ft7">Lagstiftning som rör skatterätt ......................................................</P></TD>
<TD class="tr8 td41"><P class="p26 ft12">136</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr6 td37"><P class="p42 ft2"><A href="#page_137">3.15 Skatterättsliga regler som berör privata</A></P></TD>
<TD class="tr6 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_137">sjukvårdsförsäkringar ...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_137">136</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">3.15.1</SPAN><A href="#page_139"><SPAN class="ft26">Gränsdragningsfrågor mellan skattepliktiga</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td43"><P class="p44 ft2"><A href="#page_139">och skattefria hälso- och sjukvårdsförmåner</A></P></TD>
<TD class="tr2 td44"><P class="p26 ft7"><A href="#page_139">....... 138</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td42"><P class="p32 ft12"><A href="#page_142">3.15.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td43"><P class="p44 ft12"><A href="#page_142">Redovisning av förmån av privat</A></P></TD>
<TD class="tr2 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td43"><P class="p26 ft7"><A href="#page_142">sjukvårdsförsäkring till Skatteverket ...................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td44"><P class="p26 ft12"><A href="#page_142">141</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_144">4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td45"><P class="p32 ft21"><A href="#page_144">Tidigare överväganden och pågående uppdrag</A></P></TD>
<TD class="tr4 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td45"><P class="p32 ft27"><A href="#page_144">om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar ...........</A></P></TD>
<TD class="tr0 td44"><P class="p26 ft19"><A href="#page_144">143</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_144">4.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td45"><P class="p26 ft7"><A href="#page_144">Inledning ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td44"><P class="p26 ft12"><A href="#page_144">143</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_145">4.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td45"><P class="p26 ft2"><A href="#page_145">Tidigare regleringar och överväganden ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td44"><P class="p26 ft12"><A href="#page_145">144</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_146">4.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td45"><P class="p26 ft2"><A href="#page_146">Avslutade uppdrag och lagstiftningsarbeten.......................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td44"><P class="p26 ft12"><A href="#page_146">145</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td42"><P class="p32 ft12"><A href="#page_146">4.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td43"><P class="p26 ft7"><A href="#page_146">Välfärdsutredningen..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td44"><P class="p26 ft12"><A href="#page_146">145</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td42"><P class="p32 ft12"><A href="#page_147">4.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td43"><P class="p26 ft2"><A href="#page_147">Utredningen om ökad insyn i välfärden ..............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td44"><P class="p26 ft12"><A href="#page_147">146</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft14"><SPAN class="ft2">4.3.3</SPAN><A href="#page_147"><SPAN class="ft28">Regeringens förslag om privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr2 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_147">finansierad hälso- och sjukvård ............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_147">146</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">4.3.4</SPAN><A href="#page_148"><SPAN class="ft22">Regeringens förslag om driftsformer</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr0 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_148">för universitetssjukhus..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_148">147</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">4.3.5</SPAN><A href="#page_148"><SPAN class="ft22">Utredningen om styrning för en mer jämlik</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr0 td46"><P class="p2 ft7"><A href="#page_148">vård.........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_148">147</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">4.3.6</SPAN><A href="#page_149"><SPAN class="ft22">Vård- och omsorgsanalys rapport om privata</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr2 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_149">sjukvårdsförsäkringar............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_149">148</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">4.3.7</SPAN><A href="#page_152"><SPAN class="ft22">IVO:s förstudie om privata</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td47"><P class="p27 ft7"><A href="#page_152">sjukvårdsförsäkringar............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_152">151</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_156">4.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td49"><P class="p32 ft7"><A href="#page_156">Pågående uppdrag.................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_156">155</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_156">4.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td47"><P class="p27 ft7"><A href="#page_156">Tillgänglighetsdelegationen ..................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_156">155</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_160">5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td49"><P class="p32 ft21"><A href="#page_160">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar ...............</A></P></TD>
<TD class="tr5 td48"><P class="p26 ft19"><A href="#page_160">159</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_160">5.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td49"><P class="p32 ft7"><A href="#page_160">Inledning ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_160">159</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_160">5.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td49"><P class="p32 ft7"><A href="#page_160">Vad är en försäkring? ...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_160">159</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">8</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_10">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr9 td37"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr9 td31"><P class="p26 ft24">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td37"><P class="p2 ft2"><A href="#page_162">5.3 Vad är en privat sjukvårdsförsäkring? .................................</A></P></TD>
<TD class="tr10 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_162">161</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">5.4</SPAN><A href="#page_163"><SPAN class="ft20">Vård som omfattas av och ersätts av privata</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td33"><P class="p2 ft7"><A href="#page_163">sjukvårdsförsäkringar............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_163">162</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft12"><A href="#page_164">5.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_164">Försäkringsvården utförs av privata vårdgivare ...</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_164">163</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft12"><A href="#page_164">5.4.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft12"><A href="#page_164">Den vård som omfattas respektive inte</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_164">omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_164">163</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p46 ft11"><SPAN class="ft2">5.4.3</SPAN><A href="#page_170"><SPAN class="ft29">Gränsdragning mot företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15">
<TR>
<TD class="tr2 td50"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p36 ft25"><A href="#page_170">samt skattemässig hantering av försäkringar .......</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_170">169</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td50"><P class="p34 ft12"><A href="#page_171">5.4.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p36 ft12"><A href="#page_171">Nyttjandegrad av sjukvårdsförsäkringarna ..........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_171">170</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr6 td37"><P class="p36 ft25"><A href="#page_171">5.5 Hur fungerar sjukvårdsförsäkringen?..................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_171">170</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">5.6</SPAN><A href="#page_173"><SPAN class="ft20">Krav och andra villkor i de privata</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr2 td33"><P class="p2 ft7"><A href="#page_173">sjukvårdsförsäkringarna........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_173">172</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">5.7</SPAN><A href="#page_176"><SPAN class="ft20">Klagomålshantering m.m. gällande privata</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_176">sjukvårdsförsäkringar............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_176">175</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr8 td37"><P class="p36 ft2"><A href="#page_178">5.8 Användare av privata sjukvårdsförsäkringar........................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_178">177</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td50"><P class="p34 ft12"><A href="#page_178">5.8.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p36 ft25"><A href="#page_178">Antalet försäkringstagare......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_178">177</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft12"><SPAN class="ft2">5.8.2</SPAN><A href="#page_180"><SPAN class="ft22">Beskrivning av den grupp som använder</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17">
<TR>
<TD class="tr0 td30"><P class="p2 ft7"><A href="#page_180">sjukvårdsförsäkringar ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_180">179</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft12"><SPAN class="ft2">5.8.3</SPAN><A href="#page_186"><SPAN class="ft22">Sjukvårdsförsäkring som gruppförsäkring</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr2 td30"><P class="p2 ft7"><A href="#page_186">via fackförbund ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_186">185</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">5.9</SPAN><A href="#page_189"><SPAN class="ft20">Så stor del av hälso- och sjukvården betalas av privata</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr0 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td51"><P class="p40 ft7"><A href="#page_189">sjukvårdsförsäkringar............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_189">188</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_191">5.10</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td51"><P class="p40 ft7"><A href="#page_191">Slutsatser och sammanfattning ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_191">190</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td34"><P class="p2 ft19"><A href="#page_194">6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td51"><P class="p40 ft21"><A href="#page_194">Ansvaret för hälso- och sjukvården.............................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td52"><P class="p26 ft19"><A href="#page_194">193</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft12"><A href="#page_194">6.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td51"><P class="p40 ft2"><A href="#page_194">Delat ansvar mellan staten och regionerna ..........................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_194">193</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft12"><A href="#page_195">6.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td51"><P class="p40 ft2"><A href="#page_195">Regionens ansvar för hälso- och sjukvården .......................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_195">194</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td53"><P class="p40 ft12"><A href="#page_195">6.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft12"><A href="#page_195">Regionen är huvudman och kan även vara</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td53"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft7"><A href="#page_195">vårdgivare ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_195">194</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td53"><P class="p40 ft12"><A href="#page_196">6.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft12"><A href="#page_196">Huvudmannaskapets innebörd och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td53"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft2"><A href="#page_196">omfattning i relation till privata vårdgivare..........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_196">195</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft12"><A href="#page_198">6.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td51"><P class="p40 ft2"><A href="#page_198">Finansieringen av hälso- och sjukvården .............................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_198">197</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">9</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_11">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td37"><P class="p36 ft2"><A href="#page_200">6.4 Olika kategorier av drift av vård ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_200">199</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td55"><P class="p34 ft12"><A href="#page_201">6.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p36 ft2"><A href="#page_201">Regionen bedriver vård i egen regi.......................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_201">200</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">6.4.2</SPAN><A href="#page_203"><SPAN class="ft22">Regioner bedriver vård med en annan region</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr2 td46"><P class="p2 ft7"><A href="#page_203">som huvudman ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_203">202</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">6.4.3</SPAN><A href="#page_203"><SPAN class="ft22">Privat vårdgivare bedriver vård utan regionen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr0 td46"><P class="p2 ft7"><A href="#page_203">som huvudman ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_203">202</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">6.4.4</SPAN><A href="#page_204"><SPAN class="ft22">Privat vårdgivare bedriver vård med regionen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td56"><P class="p27 ft7"><A href="#page_204">som huvudman ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_204">203</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_208">6.4.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p27 ft2"><A href="#page_208">Vårdgivare med flera uppdragsgivare ...................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_208">207</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_209">6.4.6</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p27 ft2"><A href="#page_209">Avtalsförfarandet vid regionens upphandling .....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_209">208</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">6.5</SPAN><A href="#page_212"><SPAN class="ft20">Regionernas ansvar för avtalen och uppföljning av</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft2"><A href="#page_212">avtalen</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p36 ft7"><A href="#page_212">....................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_212">211</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft12"><A href="#page_212">6.5.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p36 ft25"><A href="#page_212">Lagbestämmelser om avtal och uppföljning ........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_212">211</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft12"><A href="#page_214">6.5.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p36 ft12"><A href="#page_214">Vägledning till regionerna från olika aktörer ......</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_214">213</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft12"><A href="#page_217">6.5.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p36 ft2"><A href="#page_217">Skillnader mellan avtalen ......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_217">216</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">6.5.4</SPAN><A href="#page_219"><SPAN class="ft22">Utmaningar för regionerna vid avtalsskrivande</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20">
<TR>
<TD class="tr1 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_219">och uppföljning av avtalen ....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_219">218</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">6.6</SPAN><A href="#page_222"><SPAN class="ft20">Utredningens undersökning om avtalsvillkor</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td57"><P class="p2 ft7"><A href="#page_222">och avtalsuppföljning ...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_222">221</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p2 ft12"><A href="#page_222">6.6.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td56"><P class="p27 ft2"><A href="#page_222">Beskrivning av undersökningen ...........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_222">221</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">6.6.2</SPAN><A href="#page_231"><SPAN class="ft22">Utmaningar för regionerna med att ställa krav</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td47"><P class="p27 ft7"><A href="#page_231">och följa upp kraven..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_231">230</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_233">6.6.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td47"><P class="p27 ft7"><A href="#page_233">Slutsatser av undersökningen ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_233">232</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_234">6.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td49"><P class="p32 ft7"><A href="#page_234">Slutsatser och sammanfattning ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_234">233</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_236">7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td49"><P class="p32 ft21"><A href="#page_236">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar ...........</A></P></TD>
<TD class="tr5 td48"><P class="p26 ft19"><A href="#page_236">235</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_236">7.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td49"><P class="p32 ft2"><A href="#page_236">Brist på information om privatfinansierad vård..................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_236">235</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_238">7.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td49"><P class="p32 ft2"><A href="#page_238">Uppgifter i IVO:s vårdgivarregister om vårdgivare ...........</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_238">237</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">7.3</SPAN><A href="#page_239"><SPAN class="ft20">Uppgifter hos SCB om kostnader för hälso- och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr2 td57"><P class="p2 ft7"><A href="#page_239">sjukvården .............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_239">238</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr3 td37"><P class="p2 ft12"><A href="#page_239">7.4 Uppgifter hos Skatteverket om privata</A></P></TD>
<TD class="tr3 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p47 ft2"><A href="#page_239">sjukvårdsförsäkringar kopplade till skatteuppgifter...........</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_239">238</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">7.5</SPAN><A href="#page_240"><SPAN class="ft20">Uppgifter i Socialstyrelsens patientregister om hälso-</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr2 td57"><P class="p2 ft7"><A href="#page_240">och sjukvården ......................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_240">239</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">10</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_12">
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">SOU 2021:80<SPAN style="padding-left:383px;">Innehåll</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23">
<TR>
<TD class="tr3 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_241">7.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td58"><P class="p32 ft2"><A href="#page_241">Uppgifter i kvalitetsregister om hälso- och sjukvården</A></P></TD>
<TD class="tr3 td59"><P class="p26 ft7"><A href="#page_241">...... 240</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_243">7.6.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td60"><P class="p27 ft12"><A href="#page_243">Register som innehåller uppgifter om</A></P></TD>
<TD class="tr2 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td60"><P class="p27 ft7"><A href="#page_243">finansieringsform...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td59"><P class="p26 ft12"><A href="#page_243">242</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_244">7.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td58"><P class="p32 ft7"><A href="#page_244">Uppgifter i SKR:s väntetidsdatabas om väntetider .............</A></P></TD>
<TD class="tr8 td59"><P class="p26 ft12"><A href="#page_244">243</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_247">7.8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td58"><P class="p32 ft7"><A href="#page_247">Slutsatser och sammanfattning ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td59"><P class="p26 ft12"><A href="#page_247">246</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td11"><P class="p2 ft19"><A href="#page_248">8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td58"><P class="p32 ft19"><A href="#page_248">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska</A></P></TD>
<TD class="tr4 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td58"><P class="p32 ft19"><A href="#page_248">plattformen.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td59"><P class="p26 ft19"><A href="#page_248">247</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">8.1</SPAN><A href="#page_248"><SPAN class="ft20">Regionen och den privata vårdgivaren har ansvar för de</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr2 td33"><P class="p2 ft2"><A href="#page_248">offentligfinansierade patienterna .........................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_248">247</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">8.2</SPAN><NOBR><A href="#page_251"><SPAN class="ft20">Behovs-solidaritetsprincipen</SPAN></A></NOBR><A href="#page_251"> och den etiska</A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr0 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td61"><P class="p32 ft7"><A href="#page_251">plattformen............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_251">250</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_251">8.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft2"><A href="#page_251">Riksdagsbeslut om etiska plattformen .................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_251">250</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_252">8.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft2"><A href="#page_252">Lagtext om etiska plattformen .............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_252">251</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_252">8.2.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft2"><A href="#page_252">Förarbeten m.m. om etiska plattformen ..............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_252">251</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_277">8.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td61"><P class="p32 ft7"><A href="#page_277">Tillsyn över målbestämmelserna ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_277">276</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_278">8.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td61"><P class="p32 ft2"><A href="#page_278">Socialstyrelsens Nationella riktlinjer ...................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_278">277</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_281">8.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td61"><P class="p32 ft2"><A href="#page_281">Vård- och omsorgsanalys rapporter.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_281">280</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_285">8.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td61"><P class="p32 ft2"><A href="#page_285">Tidigare förslag om att se över den etiska plattformen ......</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_285">284</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_286">8.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td61"><P class="p32 ft2"><A href="#page_286">Vårdgarantins förhållande till den etiska plattformen ........</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_286">285</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_290">8.8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td61"><P class="p32 ft7"><A href="#page_290">Slutsatser och sammanfattning ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_290">289</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_290">8.8.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft7"><A href="#page_290">Det medicinska behovet ska styra ........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_290">289</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p32 ft12"><A href="#page_293">8.8.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td54"><P class="p27 ft2"><A href="#page_293">Olika tidsgränser för väntan på vård ....................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_293">292</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td11"><P class="p2 ft19"><A href="#page_296">9</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td61"><P class="p32 ft21"><A href="#page_296">Regionernas hantering av bisysslor ............................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td52"><P class="p26 ft19"><A href="#page_296">295</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td11"><P class="p2 ft2"><A href="#page_296">9.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td61"><P class="p32 ft2"><A href="#page_296">Regionernas ansvar att hantera bisysslor.............................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_296">295</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft2">9.1.1</SPAN><A href="#page_297"><SPAN class="ft22">KPMG:s granskning av Västra</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td32"><P class="p27 ft7"><A href="#page_297">götalandsregionen..................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_297">296</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_298">9.1.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_298">PWC:s granskning av region Gävleborg ..............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_298">297</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_298">9.1.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_298">Internrevision i Region Värmland ........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_298">297</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_299">9.1.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_299">PWC:s granskning av region Västmanland..........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_299">298</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_300">9.1.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_300">PWC:s granskning av region Skåne......................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_300">299</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><P class="p34 ft2"><A href="#page_301">9.1.6</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p27 ft2"><A href="#page_301">Statskontorets rapport om bisysslor ....................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_301">300</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">11</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_13">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">9.1.7</SPAN><A href="#page_302"><SPAN class="ft22">Konkurrensverkets rapport om regioners</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td62"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td63"><P class="p48 ft2"><A href="#page_302">upphandling av vårdpersonal</A></P></TD>
<TD class="tr2 td64"><P class="p26 ft7"><A href="#page_302">................................ 301</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td62"><P class="p40 ft12"><A href="#page_302">9.1.8</A></P></TD>
<TD class="tr2 td63"><P class="p26 ft30"><A href="#page_302">Granskningar i media ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td64"><P class="p26 ft12"><A href="#page_302">301</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft12"><A href="#page_303">9.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td65"><P class="p40 ft30"><A href="#page_303">Slutsatser och sammanfattning ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td64"><P class="p26 ft12"><A href="#page_303">302</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td52"><P class="p2 ft19"><A href="#page_304">10</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td65"><P class="p40 ft31"><A href="#page_304">Internationell utblick................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td64"><P class="p26 ft19"><A href="#page_304">303</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_304">10.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td65"><P class="p40 ft30"><A href="#page_304">Inledning ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td64"><P class="p26 ft12"><A href="#page_304">303</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_305">10.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td65"><P class="p40 ft30"><A href="#page_305">Utredningens metod för utblicken......................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td64"><P class="p26 ft12"><A href="#page_305">304</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_306">10.3</A></P></TD>
<TD class="tr6 td62"><P class="p40 ft12"><A href="#page_306">Norge</A></P></TD>
<TD class="tr6 td63"><P class="p26 ft30"><A href="#page_306">....................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td64"><P class="p26 ft12"><A href="#page_306">305</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">10.3.1</SPAN><A href="#page_306"><SPAN class="ft26">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_306">Norge .....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_306">305</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_307">10.3.2 Privata sjukvårdsförsäkringar i Norge .................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_307">306</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td37"><P class="p36 ft7"><A href="#page_309">10.4 Finland ..................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_309">308</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">10.4.1</SPAN><A href="#page_309"><SPAN class="ft26">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_309">Finland ...................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_309">308</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_310">10.4.2 Privata sjukvårdsförsäkringar i Finland ...............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_310">309</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td37"><P class="p36 ft7"><A href="#page_312">10.5 Danmark................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_312">311</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">10.5.1</SPAN><A href="#page_312"><SPAN class="ft26">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_312">Danmark ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_312">311</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_313">10.5.2 Privata sjukvårdsförsäkringar i Danmark ............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_313">312</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td37"><P class="p36 ft7"><A href="#page_316">10.6 Kanada ...................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_316">315</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">10.6.1</SPAN><A href="#page_316"><SPAN class="ft26">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td67"><P class="p44 ft7"><A href="#page_316">Kanada....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_316">315</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft2"><A href="#page_318">10.6.2 Privata sjukvårdsförsäkringar i Kanada................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_318">317</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_322">10.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td8"><P class="p40 ft2"><A href="#page_322">Kort om privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder........</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_322">321</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_323">10.8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td8"><P class="p40 ft7"><A href="#page_323">Slutsatser och sammanfattning ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_323">322</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_324">10.8.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td67"><P class="p44 ft7"><A href="#page_324">Hälso- och sjukvårdssystem.................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_324">323</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_324">10.8.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td67"><P class="p44 ft2"><A href="#page_324">Privata sjukvårdsförsäkringar ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_324">323</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_327">10.8.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td67"><P class="p44 ft7"><A href="#page_327">Slutsatser................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_327">326</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td52"><P class="p2 ft19"><A href="#page_332">11</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td8"><P class="p40 ft21"><A href="#page_332">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och</A></P></TD>
<TD class="tr4 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft21"><A href="#page_332">sjukvården och samhället i stort ................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft19"><A href="#page_332">331</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_332">11.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td8"><P class="p40 ft7"><A href="#page_332">Inledning ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_332">331</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">12</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_14">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr9 td68"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr9 td69"><P class="p26 ft24">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td70"><P class="p2 ft12"><A href="#page_333">11.2</A></P></TD>
<TD class="tr10 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_333">Utmaningar med att beskriva påverkan från privata</A></P></TD>
<TD class="tr10 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft7"><A href="#page_333">sjukvårdsförsäkringar............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_333">332</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_333">11.2.1 Det finns få undersökningar av påverkan</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft2"><A href="#page_333">från privata sjukvårdsförsäkringar ........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_333">332</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_334">11.2.2 Det är svårt att undersöka försäkringars</A></P></TD>
<TD class="tr0 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft12"><A href="#page_334">påverkan på hälso- och sjukvården och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft2"><A href="#page_334">försäkringars undanträngningseffekter ................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_334">333</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td70"><P class="p2 ft12"><A href="#page_336">11.3</A></P></TD>
<TD class="tr6 td71"><P class="p49 ft2"><A href="#page_336">Olika former av påverkan på hälso- och sjukvården...........</A></P></TD>
<TD class="tr6 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_336">335</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_336">11.3.1 Påverkan på kapaciteten inom hälso- och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft7"><A href="#page_336">sjukvården ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_336">335</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_341">11.3.2 Påverkan på efterfrågan på hälso- och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft7"><A href="#page_341">sjukvården ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_341">340</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_343">11.3.3 Vård- och omsorgsanalys undersökning om</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft7"><A href="#page_343">väntetider ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_343">342</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_347">11.3.4 Hur försäkringar kan påverka vårdkonsumtion ..</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_347">346</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_348">11.3.5 Påverkan på utbildningsplatser och innovation...</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_348">347</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_350">11.3.6 Påverkan på kvaliteten på hälso- och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td71"><P class="p50 ft7"><A href="#page_350">sjukvården ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_350">349</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td70"><P class="p2 ft12"><A href="#page_354">11.4</A></P></TD>
<TD class="tr6 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_354">Undanträngningseffekter och privata</A></P></TD>
<TD class="tr6 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft7"><A href="#page_354">sjukvårdsförsäkringar............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_354">353</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft2"><A href="#page_354">11.4.1 Inledning ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_354">353</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_358">11.4.2 Vård- och omsorgsanalys granskning av</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft2"><A href="#page_358">om vårdgarantin lett till undanträngning .............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_358">357</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_360">11.4.3 Riksrevisionens granskning av vårdval i</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft7"><A href="#page_360">primärvården ..........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_360">359</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_362">11.4.4 Socialstyrelsens granskning av om införandet</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft2"><A href="#page_362">av standardiserade vårdförlopp i cancervården</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td71"><P class="p50 ft2"><A href="#page_362">har lett till undanträngning ...................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_362">361</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_364">11.4.5 ESO:s rapport om hälso- och sjukvård i privat</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft2"><A href="#page_364">regi och konkurrens och kvalitet ..........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_364">363</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td70"><P class="p2 ft12"><A href="#page_366">11.5</A></P></TD>
<TD class="tr6 td71"><P class="p49 ft7"><A href="#page_366">Slutsatser och sammanfattning ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_366">365</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td70"><P class="p2 ft19"><A href="#page_370">12</A></P></TD>
<TD class="tr4 td71"><P class="p49 ft21"><A href="#page_370">Överväganden och skäl för förslag..............................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td69"><P class="p38 ft19"><A href="#page_370">369</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td70"><P class="p2 ft12"><A href="#page_370">12.1</A></P></TD>
<TD class="tr6 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_370">Statens och regionernas ansvar för frågor som rör</A></P></TD>
<TD class="tr6 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft7"><A href="#page_370">privata sjukvårdsförsäkringar ...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_370">369</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p49 ft12"><A href="#page_371">12.1.1 Det saknas särskilda regler om frågor som rör</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td71"><P class="p50 ft2"><A href="#page_371">privata sjukvårdsförsäkringar................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_371">370</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">13</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_15">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">12.1.2</SPAN><A href="#page_372"><SPAN class="ft26">Det saknas ledning från förarbeten om frågor</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr2 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_372">som rör privata sjukvårdsförsäkringar .................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_372">371</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">12.1.3</SPAN><A href="#page_378"><SPAN class="ft26">Det saknas ledning från myndigheterna om</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr2 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_378">frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar ......</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_378">377</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">12.1.4</SPAN><A href="#page_379"><SPAN class="ft26">Det saknas regler om data avseende frågor</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr0 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_379">som rör privata sjukvårdsförsäkringar .................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_379">378</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">12.1.5</SPAN><A href="#page_380"><SPAN class="ft26">Det saknas ledning från regionerna om frågor</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr0 td46"><P class="p2 ft2"><A href="#page_380">som rör privata sjukvårdsförsäkringar .................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_380">379</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">12.1.6</SPAN><A href="#page_380"><SPAN class="ft26">Det finns en efterfrågan om ökad tydlighet i</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td72"><P class="p44 ft2"><A href="#page_380">frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</A></P></TD>
<TD class="tr0 td73"><P class="p26 ft7"><A href="#page_380">...... 379</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_381">12.1.7</A></P></TD>
<TD class="tr2 td72"><P class="p44 ft7"><A href="#page_381">Sammanfattning ....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_381">380</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_382">12.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td74"><P class="p40 ft12"><A href="#page_382">Svårt för aktörerna att ta sitt ansvar för hälso- och</A></P></TD>
<TD class="tr6 td73"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td74"><P class="p40 ft7"><A href="#page_382">sjukvården .............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_382">381</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_385">12.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td74"><P class="p40 ft12"><A href="#page_385">Privata sjukvårdsförsäkringar och den svenska</A></P></TD>
<TD class="tr8 td73"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td74"><P class="p40 ft7"><A href="#page_385">välfärdsmodellen...................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_385">384</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_385">12.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td72"><P class="p44 ft7"><A href="#page_385">Inledning................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_385">384</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_385">12.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td72"><P class="p44 ft7"><A href="#page_385">Välfärdsmodeller ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_385">384</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td74"><P class="p40 ft12"><A href="#page_387">12.3.3 Närmare om den nordiska välfärdsmodellen</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft7"><A href="#page_387">...... 386</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td74"><P class="p40 ft2"><A href="#page_387">12.3.4 Den svenska välfärdsmodellens utmaningar........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_387">386</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_391">12.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td74"><P class="p40 ft7"><A href="#page_391">Intresseavvägning .................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_391">390</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_392">12.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td74"><P class="p40 ft7"><A href="#page_392">Utredningens skäl för förslag ..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_392">391</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td52"><P class="p2 ft19"><A href="#page_398">13</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td74"><P class="p40 ft21"><A href="#page_398">Utredningens förslag ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td73"><P class="p26 ft19"><A href="#page_398">397</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_398">13.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td74"><P class="p40 ft7"><A href="#page_398">Inledning ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_398">397</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_399">13.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td74"><P class="p40 ft7"><A href="#page_399">Etiska plattformen och privatfinansierad vård....................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_399">398</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td74"><P class="p40 ft7"><A href="#page_399">13.2.1 Det medicinska behovet ska styra........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td73"><P class="p26 ft12"><A href="#page_399">398</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">13.2.2</SPAN><A href="#page_400"><SPAN class="ft26">Diskussionen om en översyn av den etiska</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_400">plattformen............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_400">399</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td37"><P class="p36 ft2"><A href="#page_403">13.3 Finansiering av hälso- och sjukvården ................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_403">402</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">13.3.1</SPAN><A href="#page_403"><SPAN class="ft26">Uttryckliga regler om finansiering av hälso-</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr0 td46"><P class="p2 ft7"><A href="#page_403">och sjukvård saknas...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_403">402</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">13.3.2</SPAN><A href="#page_405"><SPAN class="ft26">Nya bestämmelser om finansiering av hälso-</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr0 td46"><P class="p2 ft7"><A href="#page_405">och sjukvården föreslås .........................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_405">404</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">13.3.3</SPAN><A href="#page_408"><SPAN class="ft26">Begreppen offentligfinansierad vård</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25">
<TR>
<TD class="tr2 td46"><P class="p2 ft7"><A href="#page_408">och offentliga medel..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_408">407</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">14</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_16">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26">
<TR>
<TD class="tr9 td37"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr9 td31"><P class="p26 ft24">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td37"><P class="p30 ft25"><A href="#page_409">13.3.4 Följsamhet till de nya bestämmelserna ................</A></P></TD>
<TD class="tr10 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_409">408</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td37"><P class="p2 ft12"><A href="#page_409">13.4 Nya verktyg och bättre förutsättningar vad gäller</A></P></TD>
<TD class="tr8 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft2"><A href="#page_409">regionernas avtal med privata vårdgivare .............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_409">408</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_410">13.4.1 Nuvarande bestämmelser och tidigare</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft12"><A href="#page_410">överväganden om regionernas avtal och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft7"><A href="#page_410">uppföljning.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_410">409</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_412">13.4.2 Krav på nya avtalsvillkor och uppföljning när</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft2"><A href="#page_412">vårdgivaren har flera uppdragsgivare ....................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_412">411</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_415">13.4.3 Nya avtalsvillkor om påverkan på den</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft2"><A href="#page_415">offentligfinansierade vården..................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_415">414</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_421">13.4.4 Regionernas uppföljning av de nya</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft7"><A href="#page_421">avtalsvillkoren ........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_421">420</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_423">13.4.5 Upphandlingsföremålet och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft2"><A href="#page_423">proportionalitetsbedömningen .............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_423">422</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft25"><A href="#page_424">13.4.6 I nuläget behövs inte mer detaljerade regler ........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_424">423</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft25"><A href="#page_426">13.4.7 Tillsyn över de nya bestämmelserna.....................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_426">425</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_428">13.4.8 Det föreslås inte några nya bestämmelser</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p51 ft7"><A href="#page_428">avseende den s.k. nationella taxan ........................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_428">427</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td37"><P class="p2 ft12"><A href="#page_428">13.5 Tystnadspliktsgränsen mellan den privata vårdgivaren</A></P></TD>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft7"><A href="#page_428">och regionen ..........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_428">427</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td37"><P class="p2 ft12"><A href="#page_431">13.6 Förstärkning av IVO:s tillsyn över hälso-</A></P></TD>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft7"><A href="#page_431">och sjukvården.......................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_431">430</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_432">13.6.1 Det saknas praxis från tillsynsmyndigheten</A></P></TD>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft2"><A href="#page_432">om privata sjukvårdsförsäkringar .........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_432">431</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft25"><A href="#page_433">13.6.2 IVO:s pågående utvecklingsarbete av tillsynen ...</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_433">432</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_437">13.6.3 Behov av bättre förutsättningar och verktyg</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft2"><A href="#page_437">för tillsynen över hälso- och sjukvården ..............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_437">436</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_438">13.6.4 Anmälan av fler uppgifter till</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft7"><A href="#page_438">vårdgivarregistret ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_438">437</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_442">13.6.5 IVO:s förebyggande arbete och bidrag</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft7"><A href="#page_442">till kunskapsuppbyggnad.......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_442">441</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft25"><A href="#page_443">13.6.6 Statlig tillsyn och huvudmannaskapets ansvar.....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_443">442</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_444">13.6.7 Sanktioner kopplade till anmälan till</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft7"><A href="#page_444">vårdgivarregistret ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_444">443</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p30 ft12"><A href="#page_447">13.6.8 IVO:s behov av uppgifter från andra</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p51 ft2"><A href="#page_447">myndigheter och aktörer.......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_447">446</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td37"><P class="p2 ft25"><A href="#page_451">13.7 Uppgift om finansieringsform i patientregistret ................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td31"><P class="p38 ft2"><A href="#page_451">450</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">15</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_17">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">13.7.1</SPAN><A href="#page_452"><SPAN class="ft26">Behov av uppgift om finansieringsform</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft7"><A href="#page_452">i patientregistret ....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_452">451</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p52 ft12"><A href="#page_454">13.7.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft2"><A href="#page_454">Konsekvenser för den personliga integriteten ....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_454">453</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td75"><P class="p2 ft12"><A href="#page_458">13.8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td77"><P class="p52 ft12"><A href="#page_458">Uppgift om finansieringsform i vissa Nationella</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td77"><P class="p52 ft7"><A href="#page_458">Kvalitetsregister ....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_458">457</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td75"><P class="p2 ft12"><A href="#page_461">13.9</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td77"><P class="p52 ft12"><A href="#page_461">Förmån av privata sjukvårdsförsäkringar</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td77"><P class="p52 ft7"><A href="#page_461">ska särredovisas.....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_461">460</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td75"><P class="p2 ft2"><A href="#page_464">13.10</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td77"><P class="p52 ft2"><A href="#page_464">Den nationella väntetidsdatabasen och privatfinansierad</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td77"><P class="p52 ft7"><A href="#page_464">vård ........................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_464">463</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p52 ft12"><A href="#page_465">13.10.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft12"><A href="#page_465">Utvecklingsarbete av väntetidsdatabasens</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft7"><A href="#page_465">nuvarande uppdrag ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_465">464</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p52 ft12"><A href="#page_468">13.10.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft12"><A href="#page_468">Uppgifter om privat drift och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft7"><A href="#page_468">privatfinansierad vård............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_468">467</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td75"><P class="p2 ft2"><A href="#page_469">13.11</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td77"><P class="p52 ft7"><A href="#page_469">Regionernas hantering av bisysslor .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_469">468</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td75"><P class="p2 ft19"><A href="#page_472">14</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td77"><P class="p52 ft19"><A href="#page_472">Uppföljning av förslagen och framtida</A></P></TD>
<TD class="tr4 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td77"><P class="p52 ft19"><A href="#page_472">utredningsfrågor ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td48"><P class="p26 ft19"><A href="#page_472">471</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td75"><P class="p2 ft12"><A href="#page_472">14.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td77"><P class="p52 ft2"><A href="#page_472">Uppföljning av utredningens förslag...................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_472">471</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td75"><P class="p2 ft12"><A href="#page_475">14.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td77"><P class="p52 ft2"><A href="#page_475">Framtida utredningsfrågor...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_475">474</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p52 ft12"><A href="#page_476">14.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft12"><A href="#page_476">Mer kunskap om hur privata</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft12"><A href="#page_476">sjukvårdsförsäkringar fungerar och deras</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft12"><A href="#page_476">påverkan på hälso- och sjukvården och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft7"><A href="#page_476">samhället i stort .....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_476">475</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p52 ft12"><A href="#page_480">14.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft2"><A href="#page_480">Mer kontroll i form av regeländringar .................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_480">479</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td75"><P class="p2 ft19"><A href="#page_484">15</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td77"><P class="p52 ft21"><A href="#page_484">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td48"><P class="p26 ft19"><A href="#page_484">483</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td75"><P class="p2 ft12"><A href="#page_485">15.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td77"><P class="p52 ft2"><A href="#page_485">Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvården...........</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_485">484</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td75"><P class="p2 ft12"><A href="#page_486">15.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td77"><P class="p52 ft7"><A href="#page_486">Förslaget om nya avtalsvillkor .............................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_486">485</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p52 ft12"><A href="#page_486">15.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft12"><A href="#page_486">Avtal som redan har ingåtts vid</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td76"><P class="p2 ft7"><A href="#page_486">ikraftträdandet.......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_486">485</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">15.2.2</SPAN><A href="#page_486"><SPAN class="ft26">Avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_486">som förlängs efter ikraftträdandet .......................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_486">485</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p36 ft12"><A href="#page_488">15.2.3 Avtal som ingås efter ikraftträdandet ..................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_488">487</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td37"><P class="p36 ft2"><A href="#page_488">15.3 Förslaget om IVO:s vårdgivarregister.................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_488">487</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">16</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_18">
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">SOU 2021:80<SPAN style="padding-left:383px;">Innehåll</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23">
<TR>
<TD class="tr3 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_489">15.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td51"><P class="p40 ft2"><A href="#page_489">Förslaget om ändring i IVO:s instruktion ..........................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_489">488</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_489">15.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td51"><P class="p40 ft25"><A href="#page_489">Förslaget om föreläggande med möjlighet att förena det</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p40 ft12"><A href="#page_489">med vite</A></P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft7"><A href="#page_489">.................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_489">488</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_491">15.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td51"><P class="p40 ft7"><A href="#page_491">Förslaget om patientregistret ...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_491">490</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_491">15.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td51"><P class="p40 ft7"><A href="#page_491">Förslaget om särredovisning ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_491">490</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td34"><P class="p2 ft19"><A href="#page_492">16</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td51"><P class="p40 ft19"><A href="#page_492">Konsekvensanalys....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td52"><P class="p26 ft19"><A href="#page_492">491</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_492">16.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td51"><P class="p40 ft12"><A href="#page_492">Syftet med utredningens förslag</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft7"><A href="#page_492">och alternativa lösningar .......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_492">491</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_493">16.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td51"><P class="p40 ft2"><A href="#page_493">Vilka berörs av utredningens förslag?..................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_493">492</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft12"><A href="#page_493">16.2.1 Flera aktörer kan påverkas av utredningens</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft7"><A href="#page_493">förslag.....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_493">492</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft12"><A href="#page_494">16.2.2 Svårigheter med att redovisa antalet privata</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft7"><A href="#page_494">vårdgivare ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_494">493</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_498">16.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td51"><P class="p40 ft7"><A href="#page_498">Konsekvenser för enskilda ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_498">497</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_499">16.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td51"><P class="p40 ft7"><A href="#page_499">Konsekvenser för regioner ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_499">498</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft12"><A href="#page_499">16.4.1 Förslaget om finansiering av hälso- och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft7"><A href="#page_499">sjukvården ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_499">498</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft2"><A href="#page_499">16.4.2 Förslaget om nya avtalsvillkor ..............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_499">498</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft12"><A href="#page_501">16.4.3 Förslaget om att regioner ska rapportera</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft2"><A href="#page_501">finansieringsform till patientregistret ..................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_501">500</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft12"><A href="#page_502">16.4.4 Förslaget om att regioner ska anmäla</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft2"><A href="#page_502">till vårdgivarregistret..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_502">501</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td51"><P class="p40 ft12"><A href="#page_503">16.4.5 Förslaget om en förstärkt tillsyn för IVO ...........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_503">502</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_504">16.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td51"><P class="p40 ft2"><A href="#page_504">Konsekvenser för företag m.m. ...........................................</A></P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_504">503</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p40 ft12"><A href="#page_504">16.5.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft7"><A href="#page_504">Privata vårdgivare...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_504">503</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p40 ft12"><A href="#page_509">16.5.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft7"><A href="#page_509">Försäkringsbolagen ...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_509">508</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td19"><P class="p40 ft12"><A href="#page_510">16.5.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td46"><P class="p26 ft7"><A href="#page_510">Arbetsgivare ...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td52"><P class="p26 ft12"><A href="#page_510">509</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft15"><SPAN class="ft2">16.5.4</SPAN><A href="#page_513"><SPAN class="ft32">Fackförbund och andra organisationer som erbjuder medlemmar privat sjukvårds-</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15">
<TR>
<TD class="tr2 td78"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td47"><P class="p36 ft7"><A href="#page_513">försäkring ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_513">512</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr6 td37"><P class="p36 ft2"><A href="#page_513">16.6 Ekonomiska konsekvenser för staten..................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_513">512</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td78"><P class="p41 ft12"><A href="#page_513">16.6.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td47"><P class="p36 ft7"><A href="#page_513">Socialstyrelsen........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_513">512</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td78"><P class="p41 ft12"><A href="#page_514">16.6.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td47"><P class="p36 ft7"><A href="#page_514">IVO ........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_514">513</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">17</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_19">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr3 td39"><P class="p41 ft12"><A href="#page_515">16.6.3</A></P></TD>
<TD class="tr3 td40"><P class="p36 ft7"><A href="#page_515">Skatteverket ...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_515">514</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td39"><P class="p41 ft12"><A href="#page_516">16.6.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td40"><P class="p36 ft7"><A href="#page_516">Domstolar..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_516">515</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td39"><P class="p41 ft12"><A href="#page_516">16.6.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td40"><P class="p36 ft7"><A href="#page_516">SCB ........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_516">515</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr8 td37"><P class="p36 ft2"><A href="#page_517">16.7 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen...............</A></P></TD>
<TD class="tr8 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_517">516</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">16.7.1</SPAN><A href="#page_517"><SPAN class="ft26">Förslaget om finansiering av hälso- och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD class="tr0 td57"><P class="p36 ft12"><A href="#page_517">sjukvården..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_517">516</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td57"><P class="p36 ft25"><A href="#page_518">16.7.2 Förslaget om nya avtalsvillkor..............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_518">517</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p35 ft12"><SPAN class="ft2">16.7.3</SPAN><A href="#page_521"><SPAN class="ft26">Förslaget om rapportering till PAR</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td67"><P class="p44 ft7"><A href="#page_521">och vårdgivarregistret............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_521">520</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_522">16.8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td8"><P class="p40 ft12"><A href="#page_522">Övriga konsekvenser enligt kommittéförordningen och</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft7"><A href="#page_522">direktivet ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_522">521</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft25"><A href="#page_522">16.8.1 Förslagens förenlighet med unionsrätten............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_522">521</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft12"><A href="#page_523">16.8.2 Rätten till egendomsskydd och näringsfrihet .....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_523">522</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_525">16.8.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td67"><P class="p44 ft2"><A href="#page_525">Konsekvenser för jämställdhet .............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_525">524</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td66"><P class="p40 ft12"><A href="#page_525">16.8.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td67"><P class="p44 ft7"><A href="#page_525">Övriga konsekvenser ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_525">524</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td52"><P class="p2 ft19"><A href="#page_526">17</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td8"><P class="p40 ft19"><A href="#page_526">Författningskommentar ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td48"><P class="p26 ft19"><A href="#page_526">525</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_526">17.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td8"><P class="p40 ft12"><A href="#page_526">Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td8"><P class="p40 ft7"><A href="#page_526">(2010:659) .............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_526">525</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_527">17.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td8"><P class="p40 ft25"><A href="#page_527">Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft7"><A href="#page_527">(2017:30) ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_527">526</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_531">17.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td8"><P class="p40 ft12"><A href="#page_531">Förslaget till förordning om ändring i förordningen</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft2"><A href="#page_531">(2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen.............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_531">530</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_532">17.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td8"><P class="p40 ft12"><A href="#page_532">Förslaget till förordning om ändring i</A></P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft2"><A href="#page_532">patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) ........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_532">531</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td52"><P class="p2 ft2"><A href="#page_533">17.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td8"><P class="p40 ft12"><A href="#page_533">Förslaget till förordning om ändring i</A></P></TD>
<TD class="tr6 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><P class="p40 ft2"><A href="#page_533">skatteförfarandeförordningen (2011:1261) ........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td48"><P class="p26 ft12"><A href="#page_533">532</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p54 ft14"><SPAN class="ft2">17.6</SPAN><A href="#page_534"><SPAN class="ft33">Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27">
<TR>
<TD class="tr2 td57"><P class="p2 ft7"><A href="#page_534">och omsorg ...........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p26 ft12"><A href="#page_534">533</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">18</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_20">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28">
<TR>
<TD class="tr9 td68"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr9 td69"><P class="p26 ft24">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td68"><P class="p2 ft19"><A href="#page_536">Särskilt yttrande ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr11 td69"><P class="p38 ft19"><A href="#page_536">535</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td68"><P class="p2 ft19"><A href="#page_546">Referenser ......................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td69"><P class="p38 ft19"><A href="#page_546">545</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td68"><P class="p2 ft19">Bilaga</P></TD>
<TD class="tr4 td69"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td68"><P class="p2 ft2">Bilaga 1 <A href="#page_566">Kommittédirektiv 2020:83 ...........................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td69"><P class="p38 ft12"><A href="#page_566">565</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">19</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_21">
</DIV>
<DIV id="page_22">
<DIV id="p22dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38022x1.jpg/" id="p22img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft18">Sammanfattning</P>
<P class="p55 ft34">Sammanfattning i korthet – privata sjukvårdsförsäkringar behöver regleras</P>
<P class="p56 ft14">Hälso- och sjukvården i Sverige är ett offentligt åtagande där fram- för allt regionerna är ansvariga för att planera, organisera, erbjuda och finansiera vården. Den största delen av hälso- och sjukvården bedrivs i regionens egen regi och den vården finansieras med offent- liga medel, dvs. är offentligfinansierad. Det finns även privata vård- givare som bedriver vård på uppdrag av en region och där regionen alltjämt är huvudman för vården. Även denna vård är offentlig- finansierad.</P>
<P class="p57 ft14">Att en region är huvudman för hälso- och sjukvården innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för hälso- och sjuk- vården även när utförandet av vården har lämnats över till en privat vårdgivare. Huvudmannaskapet regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</P>
<P class="p58 ft14">Det förekommer olika former av privatfinansierad vård hos de privata vårdgivarna. En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva privatfinansierad vård. En privat vårdgivare kan också välja att ha flera uppdragsgivare och både bedriva offentligfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av en region, och privatfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av försäkringsbolag. Regionen är inte huvudman för den privatfinan- sierade vården.</P>
<P class="p57 ft14">Antalet privata sjukvårdsförsäkringar har ökat under <NOBR>2000-talet</NOBR> och i dagsläget har cirka 690 000 personer en privat sjukvårdsför- säkring. Betalning av hälso- och sjukvård via privata sjukvårdsför- säkringar uppskattas uppgå till cirka 0,7 procent av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna.<SPAN class="ft35">1</SPAN></P>
<P class="p59 ft4"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft37">Cirka 3,6 miljarder kronor av totalt 549 miljarder kronor. 2019 års siffror.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">21</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_23">
<DIV id="p23dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38023x1.jpg/" id="p23img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft15">Olika frågor med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar har varit föremål för flera överväganden de senaste decennierna i sam- band med lagstiftningsarbeten. Privata sjukvårdsförsäkringar är allt- jämt föremål för en förhållandevis intensiv debatt. Den senaste tiden har diskussionerna framför allt handlat om vilken påverkan privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården och samhället i stort och rört frågor om försäkringar går att förena med grund- läggande principer i hälso- och sjukvårdslagen, så som den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betän- kandet refererad till som den etiska plattformen. I debatten uttrycks en risk för att ”försäkringspatienter går före i kön och får en gräddfil till vården”.<SPAN class="ft38">2</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Regeringen har uttalat att den ser med oro på den rådande situa- tionen där utvecklingen med att allt fler tecknar en privat sjukvårds- försäkring riskerar att urholka tilliten för hälso- och sjukvården. I direktiven till denna utredning uttalar regeringen att det är av grundläggande betydelse att lagstiftningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts. Utredningen har därför till uppgift att:</P>
<P class="p62 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar, och</SPAN></P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur </SPAN><NOBR>hälso-och</NOBR> sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras.</P>
<P class="p64 ft16">I detta betänkande beskrivs utifrån ett juridiskt perspektiv vad som gäller i olika frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utred- ningen klargör beskrivningarna om att ”försäkringspatienter går före i kön och får en gräddfil till vården” och vad som avses med att en privat vårdgivare bedriver verksamhet i s.k. ”blandform”. Utred-</P>
<P class="p65 ft4"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft41">För en beskrivning av debatten, se kapitel 2.4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">22</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_24">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td79"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td80"><P class="p2 ft42">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft14">ningen använder sig av de definitioner som återfinns i regelverken för att beskriva de olika situationerna. Utredningen beskriver även hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort samt resonerar kring olika s.k. undanträng- ningseffekter.</P>
<P class="p67 ft15">Utredningen har en juridisk ansats för att analysera frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen kan konstatera att dessa frågor i princip är oreglerade. Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget.</P>
<P class="p68 ft16">Utredningens slutsats är att staten och regionerna behöver ta ett större ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra patienterna en god och patientsäker vård utifrån de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården inklu- sive frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskapsuppbyggnad om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort om vad som gäller.</P>
<P class="p69 ft16">Regionerna bör ges möjlighet men också skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Region- erna behöver kontrollera att de privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter följer bestäm- melserna om en jämlik vård, en vård på lika villkor för hela befolk- ningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården.</P>
<P class="p69 ft15">Utifrån dessa slutsatser lämnar utredningen författningsförslag som innebär begränsningar av när hälso- och sjukvården får finan- sieras privat. Vidare lämnar utredningen författningsförslag som innebär att regionerna ska vara skyldiga att i avtalen med de privata vårdgivarna reglera att de offentligfinansierade patienterna inte påverkas av en privat vårdgivares övriga uppdrag.</P>
<P class="p70 ft11">Utredningen lämnar även författningsförslag om att utöka anmäl- ningsskyldigheten till IVO:s vårdgivarregister rörande frågor om privata sjukvårdsförsäkringar och om att IVO får möjlighet att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">23</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_25">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">besluta om föreläggande med vite för det fall anmälningsskyldig- heten inte följs.</P>
<P class="p72 ft12">Utredningen lämnar författningsförslag så att olika register kom- mer att innehålla uppgift om finansieringsform för vården.</P>
<P class="p73 ft14">Övergripande syfte med förslagen är att öka kunskapen och kontrollen över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar för att säkerställa en god och patientsäker vård. Därigenom kan även för- troendet och tilliten för hälso- och sjukvården och välfärdssamhället stärkas.</P>
<P class="p74 ft11">Utredningen föreslår även att det sker en uppföljning av utred- ningens slutsatser och förslag. Uppdraget om uppföljning bör läm- nas snarast så att arbetet kan påbörjas. I arbetet med uppföljningen bör övervägas vilka ytterligare åtgärder som behöver vidtas avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p74 ft16">I det följande finns en längre sammanfattning av betänkandet med utredningens slutsatser, överväganden samt förslag på åtgärder.</P>
<P class="p75 ft43">En längre sammanfattning av betänkandet</P>
<P class="p76 ft19">En neutral begreppsapparat är nödvändig för en saklig diskussion</P>
<P class="p77 ft14">I diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar finns skilda ideo- logiska uppfattningar om konsekvenserna av sådana försäkringar och hur de påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården och väl- färdssamhället. För att kunna lämna en så korrekt och värderingsfri redogörelse som möjligt används i betänkandet juridiska begrepp och andra neutrala beskrivningar för att undvika att läsaren lägger in värderingar i begreppen. I det följande återfinns de viktigaste begreppen och beskrivningarna.</P>
<P class="p74 ft11">Regionen är i egenskap av <SPAN class="ft44">huvudman </SPAN>ansvarig för att planera, organisera, erbjuda och finansiera hälso- och sjukvården. Enligt principen om den kommunala självstyrelsen kan regionen välja att antingen som vårdgivare bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata vårdgivare, att bedriva vården. Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat vårdgivare har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. Huvud- mannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar att uppfylla</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">24</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_26">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td79"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td80"><P class="p2 ft42">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft12">regelverken. Den vård som bedrivs av regionen själv eller på uppdrag av regionen är <SPAN class="ft13">offentligfinansierad</SPAN>.</P>
<P class="p78 ft16">En privat vårdgivare kan utföra vård på uppdrag av olika <SPAN class="ft45">upp- dragsgivare</SPAN>, t.ex. av en eller flera regioner, av en patient som betalar kontant eller av ett försäkringsbolag via en privat sjukvårdsför- säkring. Det är endast den vårdverksamhet som bedrivs på uppdrag av regionen som är offentligfinansierad medan den andra verksam- heten är <SPAN class="ft45">privatfinansierad</SPAN>. I betänkandet beskrivs situationen att en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinan- sierad vård. Detta beskrivs även som att vårdgivaren har flera upp- dragsgivare. I debatten används ibland begreppet ”blandform” för att beskriva denna situation. Regionen är inte huvudman för den privat- finansierade vården.</P>
<P class="p79 ft11">En <SPAN class="ft44">privat sjukvårdsförsäkring </SPAN>är en försäkring som ersätter kost- naden för olika vårdinsatser. I dagsläget är de privata sjukvårdsför- säkringar som förekommer i Sverige främst inriktade på att erbjuda korta väntetider. I andra länder kan försäkringarna vara inriktade på tilläggstjänster som upplevs ge bättre kvalitet eller annat mervärde eller utbud av vård. Såvitt utredningen har kunnat finna förekommer inte privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården, vare sig i den som bedrivs av regionen i egen regi eller i den som bedrivs av en privat vårdgivare på uppdrag av regionen.</P>
<P class="p70 ft16">Utredningen undviker att använda begreppet ”kö” och ”gå före i kön”. Även begreppet ”snabbare vård” och ”gräddfiler till vården” undviks. I stället beskrivs vad som avses och då framför allt utifrån den <SPAN class="ft45">etiska plattformen </SPAN>och bestämmelserna i hälso- och sjukvårds- lagen om ”en vård på lika villkor för hela befolkningen” och att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården” (den s.k. <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen).</NOBR> Utredningen använder de sammanfattande begreppen en <SPAN class="ft45">god och patientsäker vård </SPAN>för att beskriva de övergripande mål och regler som gäller för all hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p69 ft11">Ett centralt begrepp som används i betänkandet och som också anges i direktivet är <SPAN class="ft44">påverkan </SPAN>från privata sjukvårdsförsäkringar i olika former. Synonymt med påverkan används ordet konsekvens eller effekt till följd av frågor som rör försäkringar. En påverkan kan vara att bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen inte följs, t.ex. på så sätt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte ges företräde till vården. Detta kan leda till patientsäkerhets-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">25</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_27">
<DIV id="p27dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38027x1.jpg/" id="p27img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft14">risker i form av vårdskada på grund av utebliven eller sen vård. Påverkan kan vara positiv eller negativ och avse bl.a. kapaciteten inom hälso- och sjukvården (dvs. vårdgivarens förmåga att erbjuda vård), patienternas efterfrågan på hälso- och sjukvård, kvaliteten på vården samt olika s.k. undanträngningseffekter. Vidare kan det röra sig om påverkan på förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället.</P>
<P class="p81 ft19">Bristfällig information gör det svårt att beskriva privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan</P>
<P class="p82 ft11">Det saknas regler som möjliggör insamling av data om finansieringen av hälso- och sjukvården inklusive finansiering via privata sjukvårds- försäkringar. Det saknas därför en nationell infrastruktur med infor- mation om bl.a. hur mycket hälso- och sjukvård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas via sjukvårdsförsäkringar, vilken typ av hälso- och sjukvård det är som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar samt hur många och vilka patienter som får sin vård betald via privata sjukvårds- försäkringar. Avsaknaden av officiella data har medfört svårigheter för utredningen att beskriva hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar. Det har även varit svårt att få fram fakta för att beskriva försäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristen på data innebär även hinder för regionerna i deras upp- följning av avtalen med de privata vårdgivarna och för Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i sin tillsyn över hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p83 ft19">Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är oreglerade</P>
<P class="p82 ft11">Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar i princip är oreglerade. Det finns inte några offentlig- rättsliga regler som särskilt reglerar privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">3 </SPAN>Det saknas t.ex. regler om finansieringen av hälso- och sjukvården, vårdgivarens skyldigheter vad gäller <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen,</NOBR> huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare,</P>
<P class="p84 ft4"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft41">Särskilda regler finns inom försäkringsrätten och om Finansinspektionens tillsyn över för- säkringsbolagen. Det finns även skatterättsliga regler som tar sikte på just privata sjuk- vårdsförsäkringar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">26</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_28">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td79"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td80"><P class="p2 ft42">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">IVO:s tillsyn kopplad till frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar samt data om privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p86 ft14">Det finns ett antal regler i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientsäkerhetslagen (2010:659) som ska tillämpas för all vård oavsett drifts- och finansieringsform. Det görs inte några undantag från dessa bestämmelser för vård som betalas via privata sjukvårds- försäkringar. Det saknas dock i stort sett helt resonemang om privat vård i förarbetena till nu gällande bestämmelser. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rätts- läget.</P>
<P class="p87 ft19">Det medicinska behovet ska styra</P>
<P class="p88 ft16">Bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) gäller för alla vårdgivare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl offentligfinansierad som privatfinansierad vård. En av dessa bestäm- melser innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Denna gäller således även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privat- finansierad vård. Utredningen kan inte, utifrån lagstiftning, för- arbeten m.m., finna att försäkringar i sig strider mot bestämmelsen om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården eller mot övriga bestämmelser. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utred- ningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider eller tidsgränser. Den författningsreglerade vårdgarantin och de i avtal reglerade tidsgränserna är underordnade <NOBR>behovs-solidaritets-</NOBR> principen.</P>
<P class="p89 ft11">Huruvida en vårdgivare i en enskild situation har agerat i strid med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och inte givit vård efter behov, är en uppgift för tillsynsmyndigheten IVO och regionerna att under- söka. Såväl IVO som regionerna i deras egenskap av huvudmän för vården, är ansvariga för att säkerställa en god och patientsäker vård. Det har inte varit möjligt för denna utredning att närmare granska hur vårdgivarna följer bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen.</P>
<P class="p17 ft16"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till ”allt åt alla” och att vara vägledande i det direkta vård-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">27</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_29">
<DIV id="p29dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38029x1.jpg/" id="p29img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">arbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av komplexitet. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs dessutom fram framför allt för att hantera prioriteringar i den offentligt finan- sierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården. Även om principerna gäller för både offentliga och privata vårdgivare, verkar de således under olika förutsättningar. Flera aktörer har påtalat tolk- ningsproblem med den etiska plattformen och att den behöver ses över.</P>
<P class="p90 ft19">Det saknas ledning från regionerna och myndigheterna</P>
<P class="p91 ft11">Regionen har ett ansvar i egenskap av huvudman även för vård som bedrivs av privata vårdgivare på uppdrag av regionen. Regionen anger genom avtal utifrån det upphandlingsrättsliga regelverket hur den privata vårdgivaren ska bedriva vården. Utredningens undersökning visar att några, men inte alla, regioner reglerar frågor om privata sjukvårdsförsäkringar i avtalen med de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p21 ft14">IVO har inte utövat tillsyn över frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar och hur de kan påverka vårdens utförande. Det finns därför inte några vägledande tillsynsbeslut. Inte heller övriga myn- digheter, t.ex. Socialstyrelsen, har tagit fram vägledande dokument i frågan. Det saknas således en enhetlig vägledning från regionerna och myndigheterna om hur de privata vårdgivarna ska agera i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, särskilt situationen att vård- givaren har flera uppdragsgivare med olika tidsgränser för patien- terna.</P>
<P class="p92 ft19">Privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p93 ft11">Utredningen beskriver, i enlighet med direktivet, privata sjukvårds- försäkringars påverkan i form av undanträngningseffekter och andra konsekvenser på hälso- och sjukvården och samhället i stort. Be- skrivningen utgår till stor del från två myndighetsrapporter som nyligen har analyserat frågan. IVO beskriver i en förstudie de patientsäkerhetsrisker som kan finnas med privata sjukvårdsförsäk- ringar.<SPAN class="ft46">4 </SPAN>Myndigheten för vård- och omsorgsanalys analyserar i en</P>
<P class="p11 ft4"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft41">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">28</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_30">
<DIV id="p30dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38030x1.jpg/" id="p30img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td79"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td80"><P class="p2 ft42">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">regeringsrapport såväl möjliga risker som nyttan av privata sjuk- vårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">5 </SPAN>Utöver dessa rapporter finns det inte särskilt mycket forskning eller annat underlag som beskriver privata sjuk- vårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården i Sverige. Utredningen har inte kunnat finna några specifika rapporter om privata sjukvårdsförsäkringar och faktiska undanträngnings- effekter. Däremot finns flera rapporter som resonerar kring undan- trängningseffekter på andra områden inom hälso- och sjukvården. De beskrivningarna kan vara relevanta även för frågan om undan- trängning till följd av privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p95 ft19">Regionernas hantering av bisysslor kan påverka hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p96 ft14">När hälso- och sjukvårdspersonal utför vård som finansieras via försäkringar kan det få påverkan på hälso- och sjukvården, bl.a. efter- som vårdens personalresurser är begränsade. En offentliganställd hälso- och sjukvårdspersonal kan utföra försäkringsvård som ett sidouppdrag hos en privat vårdgivare. Sådana sidouppdrag faller under reglerna om bisysslor och som regionen som arbetsgivare har ansvar att följa. Utredningen har tagit del av flera granskningar som visar på en delvis bristande efterlevnad. Den bristande efterlevnaden kan påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället.</P>
<P class="p87 ft19">Internationell utblick</P>
<P class="p88 ft11">Utredningen har gjort en översiktlig internationell utblick i syfte att öka kunskapen om hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kan hanteras. Det är Norge, Danmark, Finland och Kanada som har undersökts. Privata sjukvårdsförsäkringar är vanligare i de andra undersökta nordiska länderna än i Sverige (i Norge har 12 procent av befolkningen en supplementär privat sjukvårdsförsäkring, i</P>
<P class="p97 ft4"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft37">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2020:3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">29</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_31">
<DIV id="p31dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38031x1.jpg/" id="p31img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft12">Finland är det 24 procent, och i Danmark 37 procent, att jämföra med 6,5 procent i Sverige).<SPAN class="ft47">6</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Kanada särskiljer sig från de nordiska länderna och har regler</P>
<P class="p100 ft15"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN class="ft48">som delvis begränsar förekomsten av privata sjukvårdsför- säkringar. Det finns ett förbud mot s.k. dual practice som innebär att läkare inte får arbeta både inom det offentliga och det privata. Vidare finns det ett förbud mot supplementära försäkringar, som delvis har uppluckrats efter en dom från Högsta domstolen. I vissa provinser/territorier finns reglerade ersättningstak som är tillämp- liga inom såväl det offentliga som det privata systemet. I Kanada förekommer knappt s.k. supplementära försäkringar. Cirka 69 pro- cent av befolkningen har komplementära försäkringar.</SPAN></P>
<P class="p101 ft19">Det behövs ökad kunskap och kontroll i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p102 ft16">Det finns inte i dag något beslut från riksdag eller regering, i form av lagstiftning eller andra regler, om att möjliggöra eller förbjuda privata sjukvårdsförsäkringar som en betalningsform för hälso- och sjukvård. Det innebär att frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar i princip är oreglerade. Dagens reglering i framför allt hälso- och sjukvårdslagstiftningen är således inte anpassad utifrån utveck- lingen av privata sjukvårdsförsäkringar och utredningen menar att regleringen därför inte är ändamålsenlig. Det saknas en tillräcklig tydlighet och förutsebarhet vad gäller frågor om t.ex. hur hälso- och sjukvården får finansieras, vårdgivarens skyldigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (t.ex. vad avser <NOBR>behovs-solidaritets-</NOBR> principen), huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare och IVO:s tillsyn kopplad till privata sjukvårdsförsäk- ringar. Förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar rör grund- läggande hälso- och sjukvårdsfrågor så som hur hälso- och sjuk- vården ska finansieras och frågor som rör tillgängligheten till hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p103 ft11">Det behövs aktiva och medvetna beslut från riksdag och regering om vad som ska gälla i olika frågor som rör privata sjukvårds-</P>
<P class="p104 ft51"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft49">En </SPAN><SPAN class="ft50">komplementär sjukvårdsförsäkring </SPAN>innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En <SPAN class="ft50">supplementär sjukvårdsförsäkring </SPAN>innefattar sådant som erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet men då ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">30</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_32">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td79"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td80"><P class="p2 ft42">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft16">försäkringar. Staten bör ta ett större ansvar och ange de rättsliga ramarna samt ge förutsättningar för regionerna och vårdgivarna att verka för en god och patientsäker vård. En tydlighet i regelverken krävs för att regionerna och vårdgivarna ska kunna möta hälso- och sjukvårdens utmaningar och för att kunna nå målbestämmelserna för hälso- och sjukvården. Även om regionerna, utifrån den kommunala självstyrelsen, bestämmer hur vården ska organiseras och vilka som ska utföra vården, anser utredningen att det inte är lämpligt att helt överlämna frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar till regio- nerna och vårdgivarna att lösa.</P>
<P class="p106 ft14">Staten och regionerna behöver därför ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra en god och patientsäker vård. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhanda- hålla ett tydligt regelverk som möjliggör en <SPAN class="ft17">ökad kontroll </SPAN>i form av effektiv avtalsuppföljning och tillsyn. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och <SPAN class="ft17">ökad kunskap </SPAN>i frågor som rör privata sjuk- vårdsförsäkringar.</P>
<P class="p70 ft11">Regionerna ska ges en möjlighet men också en skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, genom att <SPAN class="ft44">ställa krav på och följa upp </SPAN>de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna.</P>
<P class="p107 ft19">Utredningens förslag syftar till att säkerställa en god och patientsäker vård för alla</P>
<P class="p108 ft14">Utredningens förslag syftar till att ge ökad kunskap och kontroll över privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för alla, i enlighet med de grundläggande prin- ciperna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Därigenom kan även förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärds- samhället stärkas. Det är framför allt staten och regionerna som bör ta ansvaret för denna kontroll och kunskapsuppbyggnad. En ökad kontroll och kunskap kommer även att underlätta för de privata vårdgivarna att följa regelverken och därmed bidra till ett tydligare rättsläge om hur regler ska tolkas och tillämpas. En ökad tydlighet och kunskap om vad som gäller i frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar bidrar till ett tydligare rättsläge även för patienterna och allmänheten i stort.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">31</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_33">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p109 ft14">Utredningens förslag till författningsändringar samt andra för- slag på åtgärder som utredningen har funnit motiverade beskrivs kortfattat i det följande.</P>
<P class="p110 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft52">Diskussionen om hur den etiska plattformen ska tolkas bör även omfatta faktorer som rör den privatfinansierade vården och efterfrågestyrd vård. Däremot är det inte nödvändigt med en översyn av den etiska plattformen och tillhörande lagstiftning för att utredningens förslag ska kunna genomföras.</SPAN></P>
<P class="p110 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft52">Det ska i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) införas regler om hur hälso- och sjukvården får finansieras. Om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi finansieras enbart med offentliga medel. Motsvarande ska gälla för den vård som utförs på uppdrag av regionen. Förslaget inne- bär att regionen, eller en vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen, inte kan finansiera den hälso- och sjukvården med privata medel t.ex. via en privat sjukvårdsförsäkring. Sådan privat- finansiering som sker med stöd av författning kommer dock alltjämt att vara tillåten.</SPAN></P>
<P class="p111 ft16"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft53">Det ska i hälso- och sjukvårdslagen införas regler som ger nya verktyg och bättre förutsättningar för regionerna i egenskap av huvudmän att ta sitt ansvar för vården när vården utförs av en privat vårdgivare som även har andra uppdragsgivare, t.ex. ett försäkringsbolag. Det föreslås en skyldighet för regionerna att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare, i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Förslaget innebär att om en vårdgivare har andra uppdragsgivare än regionen ska det i avtalet mellan vårdgivaren och regionen framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som regionen har lämnat över till vård- givaren att utföra.</SPAN></P>
<P class="p112 ft14"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft52">Tystnadspliktsgränsen mellan den privata vårdgivaren och regio- nen behöver regleras i enlighet med tidigare lämnat utrednings- förslag från </SPAN><SPAN class="ft17">Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg </SPAN>(SOU 2021:4).</P>
<P class="p111 ft11"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft54">Det ska i patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientsäkerhets- förordningen (2010:1369) införas regler som ger nya verktyg och</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">32</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_34">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td79"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td80"><P class="p2 ft42">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p113 ft14">bättre förutsättningar för IVO att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar. Förslaget innebär att IVO bättre kan ta sitt ansvar som tillsynsmyndighet och säkerställa en god och patientsäker vård när den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare, men även i de situationer när den privata vårdgivaren endast bedriver privat- finansierad vård. Förslagen utgörs av en ökad anmälningsskyl- dighet till IVO:s vårdgivarregister och att IVO ska få meddela de förelägganden som behövs för efterlevnaden av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret. Dessa förslag stärker IVO:s före- byggande arbete med att agera utifrån risker i stället för utifrån konstaterade vårdskador.</P>
<P class="p114 ft14"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft55">Vårdgivarna ska rapportera uppgift om finansieringsform för vår- den till Socialstyrelsens patientregister, utöver de uppgifter som redan idag ska rapporteras till registret.</SPAN></P>
<P class="p115 ft14"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft55">Utredningen rekommenderar att uppgift om finansieringsform för vården rapporteras i de Nationella Kvalitetsregister där det är relevant.</SPAN></P>
<P class="p116 ft14"><SPAN class="ft2">8.</SPAN><SPAN class="ft55">Den arbetsgivare som tillhandahåller en privat sjukvårdsförsäk- ring som en förmån åt sin anställd ska till Skatteverket särredovisa denna uppgift.</SPAN></P>
<P class="p117 ft58"><SPAN class="ft2">9.</SPAN><SPAN class="ft56">Den nationella väntetidsdatabasen bör utvecklas i enlighet med tidigare lämnat förslag från bl.a. </SPAN><SPAN class="ft57">Delegationen för ökad tillgäng- lighet i hälso- och sjukvården </SPAN>(SOU 2021:59) men det är inte lämpligt att den innehåller uppgifter om privatfinansierad vård.</P>
<P class="p118 ft16">10.Utredningen rekommenderar SKR att ta fram riktlinjer för han- teringen av bisysslor med särskilt fokus på hälso- och sjukvården samt utbildningsmaterial för de personer i regionerna som arbetar med bedömning av bisysslor inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p6 ft19">Konsekvensanalys och ikraftträdande</P>
<P class="p88 ft16">Vissa av utredningens förslag innebär nya arbetsuppgifter för vård- givarna, såsom förslaget om att rapportera finansieringsform för vården till Socialstyrelsens patientregister och att anmäla uppgifter om finansieringsform och flera uppdragsgivare till IVO:s vårdgivar-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">33</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_35">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft11">register. Förslaget om reglering av hur hälso- och sjukvården får finansieras är framför allt en kodifiering av vad som redan gäller och innebär således framför allt ett tydligare rättsläge. Vilka konsekven- ser som följer av förslagen om regionernas nya avtalsvillkor och om avtalsuppföljning beror på huruvida aktörerna redan agerar på det sätt som föreslås och tar sitt huvudmannaansvar. Förslaget om sär- redovisning medför en viss ökad arbetsbörda för de arbetsgivare som tillhandahåller privata sjukvårdsförsäkringar som en förmån åt sina anställda. Vissa av förslagen medför ekonomiska konsekvenser för staten, och då framför allt för de berörda myndigheterna IVO, Socialstyrelsen och Skatteverket.</P>
<P class="p120 ft14">Författningsförändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2023. Förordningsändringarna kan träda i kraft tidigare. Vissa över- gångsbestämmelser föreslås.</P>
<P class="p121 ft19">Förslagen behöver följas upp i syfte att överväga ytterligare åtgärder</P>
<P class="p122 ft16">Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har lett till en otill- räcklig kunskap och kontroll av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det gör det angeläget att oron för konsekvenserna av sjukvårdsför- säkringarna inte leder till förhastade beslut som inte bygger på en juridisk analys och faktabaserade underlag. Samtidigt är det viktigt att en beredskap byggs upp för att inom en nära framtid kunna vidta de ytterligare åtgärder som uppföljningen av utredningens förslag motiverar. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i upp- drag att följa upp förslagen. Uppdraget bör lämnas snarast så att arbetet kan påbörjas och planeras.</P>
<P class="p123 ft14">Utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårdsför- säkringar kan det framöver finnas behov av ytterligare åtgärder. Utredningens förslag ska således betraktas som ett första steg i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">34</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_36">
<P class="p7 ft18">Summary</P>
<P class="p124 ft34">A brief summary – voluntary private health insurances should be regulated</P>
<P class="p125 ft15">Healthcare in Sweden is in large part a public responsibility where the regions are those primarily responsible for the funding and the provision of the healthcare. The majority of healthcare in Sweden is conducted by public healthcare providers, and is publicly funded. There are also a large number of private healthcare providers that provide healthcare to the public at the request of the regions, in accordance with a contract with the region. The regions are still responsible for this healthcare as the principal (sw: <SPAN class="ft59">huvudman</SPAN>) of it, and this healthcare is also publicly funded.</P>
<P class="p57 ft14">Furthermore, there are some forms of privately funded health- care. These are, however, of a marginal scope. Privately funded healthcare is mainly run by private healthcare providers. The regions are not principals of the privately funded healthcare. The principal- ship is regulated in the Swedish Health and Medical Services Act (2017:30) (sw: <SPAN class="ft17">hälso- och sjukvårdslagen</SPAN>) and means that the region keeps the overall responsibility over healthcare that has been contracted out to a private healthcare provider. A private healthcare provider can choose to only provide publicly funded healthcare, to only provide privately funded healthcare, or to provide both publicly and privately funded healthcare. It is only the publicly funded healthcare that the region is principal of, regardless of whether the healthcare provider provides both publicly and privately funded healthcare.</P>
<P class="p14 ft16">The number of persons having voluntary private health insurance has increased during the 21<SPAN class="ft60">st </SPAN>century. As of today, around 690 000 persons in Sweden have voluntary private health insurance. Health-</P>
<P class="p126 ft23">35</P>
</DIV>
<DIV id="page_37">
<DIV id="p37dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38037x1.jpg/" id="p37img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p127 ft11">care funded by voluntary private health insurances is estimated to amount to around 0,7 percent of the total spending on healthcare.<SPAN class="ft46">1 </SPAN>Voluntary private health insurances have been subject to multiple considerations during the last decades in connection to different legislative efforts. It is still the subject of rather intense debate. Recently, the debate has focused on what effect voluntary private health insurances have on healthcare and society, as a whole. The debate has also focused on whether voluntary private health insuran- ces are compatible with the Health and Medical Services Act and the fundamental principles stipulated in that act, such as the ethical platform for prioritising in healthcare (below called the ethical platform). In the public debate it is sometimes expressed that there is a risk that patients with voluntary private health insurance “jump the queue” and that the voluntary private health insurance is “a gravy</P>
<P class="p128 ft12">train” for those patients that have such insurance.</P>
<P class="p129 ft14">With more people getting voluntary private health insurance, the Swedish Government has expressed its concern about the situation at hand. In the terms of reference to this Inquiry<SPAN class="ft35">2 </SPAN>the Government states that it is vital that the legislation, as far as possible, guarantees that the fundamental principles of Swedish healthcare aren’t overridden. The Inquiry should therefore:</P>
<P class="p62 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">describe the crowding out effects, or the risks of such effects, that voluntary private health insurances have caused in the healthcare system,</SPAN></P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">propose legislation, or other measures, that, as far as possible, guarantees that patients with voluntary private health insurance do not get faster access to healthcare, or better healthcare, in the publicly funded healthcare system than patients without such insurances, and</SPAN></P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">propose legislation which entails restrictions regarding how healthcare, provided in accordance with a contract with a region, can be funded.</SPAN></P>
<P class="p130 ft14">In this report the Inquiry describes, from a legal perspective, what applies in terms of payment of healthcare with voluntary private</P>
<P class="p131 ft62"><SPAN class="ft40">1</SPAN><SPAN class="ft61">In 2019 the spending on healthcare from voluntary private health insurances amounted to SEK 3,6 million, and the total spending amounted to SEK 549 million.</SPAN></P>
<P class="p132 ft4"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft41">Dir. 2020:83.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">36</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_38">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td81"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td82"><P class="p2 ft42">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft11">health insurance. The Inquiry sorts out the descriptions of “jumping the queue” and “having a gravy train”. Furthermore, the Inquiry will describe what it means when healthcare providers have a <NOBR>so-called</NOBR> “mixed form”. The Inquiry states which terminology is being used instead of the aforementioned descriptions. The Inquiry, further- more, describes how voluntary private health insurances can affect the healthcare system and society, as a whole, and reasons about different <NOBR>so-called</NOBR> “crowding out effects”.</P>
<P class="p67 ft11">The Inquiry has taken a legal approach to describe and analyse questions regarding voluntary private health insurances. The Inquiry notes that this subject is largely unregulated. The lack of appropriate and clear legislation and regulations have created legal uncertainty.</P>
<P class="p68 ft11">The Inquiry’s conclusion is that the central government and the regions need to take greater responsibility regarding voluntary private health insurances, in order to guarantee all patients a good and <NOBR>patient-safe</NOBR> care. The central government should take responsi- bility by providing a clear legal framework and by ensuring an effect- tive supervision of the provision of healthcare, including matters regarding voluntary private health insurances. The central govern- ment should also enable access to data and knowledge regarding payment of healthcare with voluntary private health insurances.</P>
<P class="p70 ft11">The regions should be given the possibility and the obligation, in their healthcare oversight capacity (as principals), to ensure good and <NOBR>patient-safe</NOBR> care for publicly funded patients, by making demands on and by following up the healthcare providers that, apart from the regions, also have other contracts with other entities. Increased knowledge will lead to a clearer legal situation for the healthcare providers, but also for the patients and the public, regarding how the rules are supposed to be interpreted and applied.</P>
<P class="p133 ft14">Given the Inquiry’s conclusions, the Inquiry proposes a regulation which entails restrictions regarding when healthcare can be privately funded. Furthermore, the Inquiry proposes regulations intended to guarantee that patients with voluntary private health insurances don’t receive care in violation of the fundamental prin- ciples about <SPAN class="ft17">healthcare on equal terms for the entire population </SPAN>and that <SPAN class="ft17">the person with the greatest need for care should be given priority to care</SPAN>.</P>
<P class="p70 ft15">The Inquiry also proposes legislation that will widen the obliga- tion to register in the Health and Social Care Inspectorate’s health-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">37</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_39">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">care provider registry (sw: <SPAN class="ft17">vårdgivarregister</SPAN>). The Inquiry further- more proposes that the Health and Social Care Inspectorate should be given the possibility to issue injunctions, if necessary, to ensure compliance with the regulations regarding registration in the health- care provider registry.</P>
<P class="p61 ft14">The Inquiry also proposes that different registers and databases should entail information regarding form of financing for health- care.</P>
<P class="p61 ft14">The <NOBR>over-all</NOBR> purposes of the proposals are <NOBR>two-fold:</NOBR> guarantee a good and <NOBR>patient-safe</NOBR> care, that is in accordance with the funda- mental principles in the healthcare legislation, and to increase the knowledge about voluntary private health insurances and their effects. By doing this, the public’s trust in the healthcare, and in the welfare state, can be strengthened. By the Inquiry’s proposals the legal situation regarding questions about voluntary private health insurances will be clearer.</P>
<P class="p129 ft14">The Inquiry furthermore proposes that the effects of the pro- posals in this report should be reviewed. This assignment should be given as soon possible, in order to initiate the review. During this work, it should be considered whether further measures, and if so which measures, should be taken regarding matters of voluntary private health insurances.</P>
<P class="p61 ft14">In the following a more detailed summary of the Inquiry’s report is presented, containing the Inquiry’s conclusions, considerations, and proposals.</P>
<P class="p134 ft43">A more detailed summary of the report</P>
<P class="p135 ft19">A neutral conceptual apparatus is needed for the discussion to be objective</P>
<P class="p102 ft11">In the debate about voluntary private health insurances there are differing ideological perspectives regarding the consequences of those insurances, and how they affect the public’s view on healthcare and society. In order to give as neutral and correct a description as possible, the Inquiry uses legal, and other neutral terminology. This is also done in order to avoid any valuation of the terms from the readers. In the following there is a description of the most common and important terms and descriptions in the report.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">38</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_40">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td81"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td82"><P class="p2 ft42">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p136 ft16">The region, as <SPAN class="ft45">principal </SPAN>(sw: <SPAN class="ft45">huvudman</SPAN>), is responsible for pro- viding and financing the healthcare. In accordance with the principle of local <NOBR>self-government,</NOBR> the region has the ability to choose whether to provide the healthcare itself, in their capacity as a healthcare provider, or to contract out the healthcare to others, e.g. private healthcare providers. Should a region choose to outsource a certain task, which otherwise would have been performed by the region, the region still has the <NOBR>over-all</NOBR> responsibility for the health- care provided. The principalship contains an obligation to, in addi- tion to providing healthcare (either through the regions’ own health- care providers, or by contracting the healthcare to private healthcare providers), finance, organize and plan the healthcare. Both the regions, in their capacity as principals, and the contracted private healthcare providers, are responsible for conformity to the rules. The healthcare provided by the region itself, and the healthcare provided by a private healthcare provider in accordance with a contract with the region, is <SPAN class="ft45">publicly funded.</SPAN></P>
<P class="p137 ft15">A private healthcare provider can provide healthcare on behalf of different <SPAN class="ft59">clients </SPAN>(sw: <SPAN class="ft59">uppdragsgivare</SPAN>), such as different regions, patients who pay directly for their care (in cash for example), and insurance companies. It is only the healthcare that is provided in accordance with a contract with a region (i.e. on behalf of the region) that is publicly funded. Healthcare provided on other grounds is <SPAN class="ft59">privately funded</SPAN>. When a private healthcare provider provides both publicly and privately funded healthcare, due to different contracts with different entities, the Inquiry primarily uses the description that the healthcare provider has different clients or different con- tracts with different entities. The term dual practice is also used to some extent. In the public debate the term “mixed form” sometimes is used. The Inquiry, however, avoids this word.</P>
<P class="p68 ft44"><SPAN class="ft11">A </SPAN>voluntary private health insurance <SPAN class="ft11">is an insurance that pays for certain care. Currently, voluntary private health insurance in Sweden is focused primarily on offering short waiting times. In other coun- tries, the insurances can be focused on other aspects, such as better- quality care, or care that is not offered by the public healthcare. As far as the Inquiry has been able to find, voluntary private health insurances don’t exist in the publicly funded healthcare, regardless of whether it is a public healthcare provider or a private one.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">39</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_41">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p138 ft14">The Inquiry avoids the terms “queue”, “jumping the queue”, “faster access to care” and “gravy train”. Instead, the Inquiry de- scribes what is meant, primarily on the basis of <SPAN class="ft17">the ethical platform, </SPAN>and the provisions in the Health and Medical Services Act, regarding healthcare on equal terms for the entire population and that the person with the greatest need for care should be given priority to care (the <NOBR>so-called</NOBR> <NOBR>needs-solidarity</NOBR> principle). The Inquiry uses the term <SPAN class="ft17">good and </SPAN><NOBR><SPAN class="ft17">patient-safe</SPAN></NOBR><SPAN class="ft17"> care </SPAN>to describe the overall objectives and rules that applies to all healthcare.</P>
<P class="p139 ft16">One important word that is used in the report, that is also mentioned in the terms of reference, is voluntary private health insurances’ <SPAN class="ft45">effects</SPAN>. The Inquiry uses the term consequences syno- nymously. One type of effect is if the provisions in the Health and Medical Services Act are not followed, e.g. healthcare is provided in a way that means that the person with the greatest need for care isn’t given priority. This could cause risks in regard to <NOBR>patient-safety,</NOBR> such as missed care (i.e. injuries occurring due to the fact that a patient isn’t given care, in time or at all). Effects from voluntary private health insurances can also be both positive and negative regarding the capacity of the healthcare (i.e. the healthcare provider’s ability to provide care), the patients’ demand on healthcare, the quality of the healthcare, and different <NOBR>so-called</NOBR> crowding out effects. Further- more, voluntary private health insurances can affect the support of the public healthcare system and the welfare society.</P>
<P class="p140 ft19">Lack of information makes it hard to describe voluntary private health insurances and their effects</P>
<P class="p141 ft11">There are no rules that enable the collection of data regarding the financing of healthcare, especially the privately funded healthcare. Because of this, there also is no national information infrastructure regarding things such as how much of healthcare that is paid through voluntary private health insurances, which healthcare providers pro- vide healthcare that is paid through insurances, which kinds of care are paid through insurances, or how many and which patients get their care paid through insurances. The lack of official data has made it difficult for the Inquiry to describe how voluntary private health insurances work. It has also been difficult to get a hold of facts to describe which effects voluntary private health insurances have on</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">40</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_42">
<DIV id="p42dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38042x1.jpg/" id="p42img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td81"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td82"><P class="p2 ft42">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p142 ft14">the healthcare and on society as a whole. Furthermore, the lack of data causes difficulties for the regions in their enforcement of the contracts with private healthcare providers. The Health and Social Care Inspectorate (sw: <SPAN class="ft17">Inspektionen för vård och omsorg, IVO</SPAN>) also faces difficulties in their supervision of the healthcare due to the lack of data.</P>
<P class="p143 ft19">Matters regarding voluntary private health insurances are unregulated</P>
<P class="p108 ft11">The Inquiry notes that there is a general lack of regulations surrounding voluntary private health insurance matters. There are no public law regulations regarding such insurances.<SPAN class="ft46">3 </SPAN>A level of clarity and predictability is missing regarding for example questions on how the healthcare can be funded (publicly and/or privately), the healthcare providers’ obligations in regard to the <NOBR>needs-solidarity</NOBR> principle, the principals’ responsibilities when healthcare is provided by private healthcare providers, the Health and Social Care Inspec- torate’s supervision regarding voluntary private health insurances, and data regarding voluntary private health insurances.</P>
<P class="p70 ft11">There are, however, some regulations, for example in the Health and Medical Services Act and the Patient Safety Act (2010:659) (sw: <SPAN class="ft44">patientsäkerhetslagen</SPAN>), that are applicable to all healthcare, regardless of form of operation and financing (i.e. regardless of if it’s a private or public healthcare provider and if it’s privately or publicly funded). There are no exceptions to these regulations regarding healthcare paid by voluntary private health insurances. There is also, however, practically no consideration given to private healthcare (private healthcare providers as well as privately funded healthcare) in the legislative history of the regulations. The lack of appropriate and clear regulations has created an uncertainty regarding the legal position.</P>
<P class="p144 ft65"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft63">There are regulations in the insurance law, and about the Swedish Financial Supervisory Authority’s (sw: </SPAN><SPAN class="ft64">Finansinspektionen</SPAN>) supervision of the insurance companies. Furthermore, there are regulations regarding the taxation of voluntary private health insurances.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">41</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_43">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p145 ft19">The patient’s need for medical care is what should decide</P>
<P class="p146 ft11">The provisions in the 3<SPAN class="ft46">rd </SPAN>chapter of the Health and Medical Services Act applies to all healthcare providers, both public and private, and to all healthcare, both publicly and privately funded. One of these provisions states that the patient with the greatest need for medical care should be given priority. This provision is thus applicable also when a private healthcare provider provides both publicly and privately funded healthcare. The Inquiry has taken a legal approach, and has reviewed the legislation, the legislative history etc. The Inquiry cannot find anything that suggests that it isn’t allowed with differing waiting times. The National Guaranteed Access to Health- care (sw: <SPAN class="ft44">vårdgarantin</SPAN>) and the contractually stipulated waiting times are, however, subordinate to the <NOBR>needs-solidarity</NOBR> principle.</P>
<P class="p147 ft15">Whether a healthcare provider in a specific situation has acted in accordance with the <NOBR>needs-solidarity</NOBR> principle or not is a task for the Health and Social Care Inspectorate and the regions to investigate. Both the supervisory authority and the regions, in their capacity as principals, are responsible for guaranteeing good and <NOBR>patient-safe</NOBR> care. This Inquiry has not been able to audit if and how the private healthcare providers are acting in accordance with the regulations in the Health and Medical Services Act.</P>
<P class="p61 ft14">The <NOBR>needs-solidarity</NOBR> principle is intended to provide guidance both on a comprehensive level, in order to allocate the common resources, considering these are not enough to give “everything to everyone”, as well as on a more direct level, in the actual healthcare providing situations. The principle, therefore, contains a high degree of complexity. The ethical platform was also established in order to address priorities in publicly funded healthcare, i.e. not in privately funded healthcare. Thus, although the principles apply to both public and private healthcare providers, these providers operate under different conditions. Several actors have pointed out problems of interpretation with the ethical platform, and that it needs to be reviewed.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">42</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_44">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td81"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td82"><P class="p2 ft42">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Guidance from the regions and the authorities is missing</P>
<P class="p96 ft11">The regions have, in their capacity as principals, a responsibility for the care provided by private healthcare providers in accordance with a contract with the region. The regions direct the private healthcare providers through the contracts and the procurement law regu- lations. The investigation made by the Inquiry shows that some, but not all, regions regulate matters regarding voluntary private health insurances in the contracts with private healthcare providers.</P>
<P class="p148 ft11">The Health and Social Care Inspectorate hasn’t supervised matters relating to voluntary private health insurances and how these can affect the healthcare. There are therefore no precedents or advisory decisions from the supervisory authority. Nor are there any other guidance or advisory documents from other authorities, such as the National Board of Health and Welfare (sw: <SPAN class="ft44">Socialstyrelsen</SPAN>).</P>
<P class="p58 ft14">Thus, there is a lack of conforming guidance from the regions and from the authorities regarding how private healthcare providers should act in matters regarding voluntary private health insurances, especially in a situation where the private healthcare providers have different contracts, stipulating different waiting times, with diffe- rent entities.</P>
<P class="p149 ft19">Voluntary private health insurances can affect the healthcare and society in general</P>
<P class="p88 ft14">The Inquiry, in accordance with the terms of reference, describes voluntary private health insurances’ effects on the healthcare and on society as a whole, in regard to both <NOBR>so-called</NOBR> crowding out effects and other consequences. The description is mostly based on two reports from Swedish authorities. In a feasibility study report from 2020 the Health and Social Care Inspectorate describes the risks regarding <NOBR>patient-safety</NOBR> that can arise, due to voluntary private health insurances. The Swedish Agency for Health and Care Services Analysis (sw: <SPAN class="ft17">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys</SPAN>) analyses possible risks as well as potentials with voluntary private health insurances, in regards to both the public and the system, in its report 2020:3.</P>
<P class="p14 ft14">Apart from these reports there is not much research or other material which describes voluntary private health insurances and</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">43</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_45">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft11">their effects on the healthcare in Sweden. For example, the Inquiry has not been able to find any specific reports regarding voluntary private health insurances and actual crowding out effects. There are, however, several reports on crowding out effects in the healthcare in general. These are, to some extent, relevant for the question about crowding out as an effect of voluntary private health insurances.</P>
<P class="p151 ft19">The regions’ management of complementary employment are in parts lacking</P>
<P class="p93 ft16">When healthcare personnel provide healthcare funded by voluntary private health insurances it can cause effects on healthcare, due to the fact that the healthcare resources are limited, among other reasons. Employees in public healthcare can have complementary employment with private healthcare providers, which have contracts with insurance companies and thus provides healthcare funded by voluntary private health insurances. These complementary employ- ments are subject to rules regarding complementary employment, that the regions, in their capacity as employers, are responsible for implementing and following. The Inquiry has reviewed several audit reports, which show that the regions are somewhat lacking in their compliance with the rules regarding complementary employment. The lack of compliance could result in a decrease of the public’s trust in the healthcare system.</P>
<P class="p152 ft19">International outlook</P>
<P class="p93 ft14">The Inquiry has conducted a brief international environmental scan regarding voluntary private health insurances, in order to increase the knowledge of how these matters can be handled. Norway, Denmark, Finland, and Canada have been included. The develop- ment and the regulations surrounding voluntary private health insurances in the Nordic countries are, in large, similar to the development and regulations in Sweden. The number of insurance holders in the countries differ, though. In Norway 12 percent of the population have voluntary private health insurance, in Finland the insurance holders are 24 percent of the population, in Denmark 44 percent, and in Sweden it is 6,5 percent.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">44</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_46">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td81"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td82"><P class="p2 ft42">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p136 ft11">In Canada, there are some different regulations that restricts how healthcare can be funded by voluntary private health insurances. There is a ban on dual practice, meaning that the physicians cannot operate in the publicly and the privately funded healthcare, but need to <NOBR>opt-out</NOBR> of one. <NOBR>So-called</NOBR> <SPAN class="ft44">supplementary </SPAN>voluntary private health insurances are almost <NOBR>non-existent</NOBR> in Canada, due to a ban in several regions. This ban has been subject to a court decision from the Supreme Court, and has since been somewhat relaxed. There are furthermore, in some regions/territories, a regulation regarding a cap on renumerations, that are applicable in both the public and the private system. Around 69 percent of the population, however, have <SPAN class="ft44">complementary </SPAN>voluntary private health insurance.</P>
<P class="p153 ft19">The government and the regions need to take more responsibility for voluntary private health insurances</P>
<P class="p108 ft16">There aren’t any decisions from the Riksdag (the Swedish Parlia- ment) or the Government, such as legislation or other regulations, about enabling or prohibiting payment of healthcare through volun- tary private health insurances. Matters regarding voluntary private health insurances are therefore almost completely unregulated. The existing regulations, foremost in the Health and Medical Services Act, are not adapted to the development of voluntary private health insurances, and the Inquiry feels that the regulations, therefore, are not appropriate. The regulations are lacking in clarity and pre- dictability regarding, for example, the funding of healthcare, the healthcare providers’ responsibilities and obligations according to the Health and Medical Services Act (e.g. in regards to the needs- solidarity principle), the principals’ responsibilities for healthcare provided by private healthcare providers, and the Health and Social Care Inspectorate’s supervision in connection to voluntary private health insurances. The existence of voluntary private health in- surances connects to basic healthcare matters, such as how health- care should be funded and matters of accessibility to healthcare.</P>
<P class="p78 ft16">An active, conscious, decision from the Riksdag and the Govern- ment, regarding what should apply to the funding of healthcare with voluntary private health insurances is needed. In order to work towards good and <NOBR>patient-secure</NOBR> care, the government needs to take greater responsibility, establishing the legal framework, and give the</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">45</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_47">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p154 ft14">regions and the healthcare providers the prerequisites they need. Clarity in the regulations is required in order for the regions and healthcare providers to meet the challenges surrounding healthcare, and to achieve the goals for healthcare, laid out in the Health and Medical Services Act. Even though the regions, in accordance with the <NOBR>self-governing</NOBR> principle, decide themselves how the healthcare should be organised and who should provide the healthcare, the Inquiry deems it inappropriate to leave these matters solely to the regions and the healthcare providers. New obligations for the regions should therefore be put in place.</P>
<P class="p155 ft14">Thus, the government and the regions need to take a greater responsibility regarding payment of healthcare through voluntary private health insurances, in order to guarantee a good and patient- safe care for all patients. The government should take that respons- ibility by providing a clear legal framework, which enables efficient compliance and supervision. The government should also enable access to data and increase of knowledge regarding voluntary private health insurances.</P>
<P class="p156 ft16">The regions should be given the possibility and the obligation to take their responsibility, as principals of the healthcare, by making demands on and following up the private healthcare providers that have contracts with other entities, beside the region, in order to ensure a good and <NOBR>patient-safe</NOBR> care for the publicly funded patients.</P>
<P class="p157 ft19">The Inquiry’s proposals aim to guarantee a good quality and <NOBR>patient-safe</NOBR> care for all patients</P>
<P class="p158 ft11">The Inquiry’s proposals aim to increase the knowledge about and the control over voluntary private health insurances, in order to ensure a good and <NOBR>patient-safe</NOBR> care for all patients, in accordance with the fundamental principles in the healthcare legislation. Through this, the public’s trust in the healthcare system and the welfare state can be increased. Foremost, it is the government and the regions that should take responsibility for this increase in con- trol and knowledge. An increased control and knowledge will make it easier for the private healthcare providers to be in compliance with the legal framework, and will contribute to a clearer legal position regarding how the regulations should be interpreted and applied. An increased clarity in the framework is important for the regions, the</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">46</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_48">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td81"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td82"><P class="p2 ft42">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft12">private healthcare providers, the insurance companies, the patients, and for the society.</P>
<P class="p159 ft14">The Inquiry’s proposals, regarding regulations and other measures which the Inquiry has deemed justified, such as recommendations to the Government and other key actors, are summarized in the following.</P>
<P class="p160 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft55">The discussion regarding the ethical platform and its interpreta- tion should include factors regarding privately funded healthcare and </SPAN><NOBR>demand-driven</NOBR> healthcare. However, a review of the ethical platform is not necessary for this Inquiry’s proposals to be implemented.</P>
<P class="p161 ft11"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN class="ft54">In the Health and Medical Services Act (2017:30), regulations regarding how the healthcare can be funded should be included. The healthcare provided by the regions, in their capacity as healthcare providers, should be exclusively publicly funded, un- less otherwise regulated by law. The same principles should apply to the healthcare provided, in accordance to a contract with a region, by private healthcare providers. The proposal means that the region, and a private healthcare provider that provides health- care in accordance with a contract with a region, cannot fund this healthcare by private means, e.g. through a voluntary private health insurance. An exception is made regarding patient fees and other out of pocket expenses that are allowed according to the law.</SPAN></P>
<P class="p162 ft15"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft48">In the Health and Medical Services Act, regulations should be introduced, giving the regions better tools and prerequisites regarding their contracts with private healthcare providers, which at the same time have different contracts with different entities, e.g. an insurance company. An obligation for the regions, to make demands and follow up the private healthcare providers that have contracts with the region and with other entities, is proposed. This proposal should guarantee good and </SPAN><NOBR>patient-safe</NOBR> care for the publicly funded patients. The proposal means, that if a healthcare provider has different contracts with other entities, on top of a contract with the region, the contract between the region and the private healthcare provider should reflect this, by regulating how the private healthcare provider ensures that the other contracts do not affect the healthcare that is provided on behalf of the region.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">47</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_49">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p163 ft14"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft52">The confidentiality limit between private healthcare providers and the regions needs to be regulated in accordance with the pro- posal in SOU 2021:4.</SPAN></P>
<P class="p164 ft11"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft54">In the Patient Safety Act (2010:659) and the Patient Safety Ordinance (2010:1369), regulations should be introduced that give new tools and better prerequisites in order to develop the Health and Social Care Inspectorate’s supervision on the health- care, including matters regarding voluntary private health insurances. The proposal means that the Health and Social Care Inspectorate can take a greater responsibility in its capacity as supervisory authority, and that it can ensure a good and patient- safe care when the private healthcare provider has different clients, but also when the private healthcare providers solely provide privately funded healthcare. The proposals consist of widened obligation to notify the Health and Social Care Inspec- torate, by registration in the inspectorate’s healthcare provider registry (sw: </SPAN><SPAN class="ft44">vårdgivarregister</SPAN>), and that the inspectorate should be able to issue injunctions, if necessary, to ensure compliance with the regulations regarding registration in the healthcare provider registry. These proposals will strengthen the Health and</P>
<P class="p165 ft14">Social Care Inspectorate’s preventive supervision, consisting of acting on the basis of risks rather than the basis of established medical injuries.</P>
<P class="p166 ft14"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft52">The healthcare providers should report form of financing for the healthcare to the patient registry (sw: </SPAN><SPAN class="ft17">patientregistret</SPAN>) held by the Swedish Agency for Health and Care Services.</P>
<P class="p166 ft14"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft52">The Inquiry recommends that form of financing should be reported to those national quality registries (sw: </SPAN><SPAN class="ft17">Nationella Kvalitetsregister</SPAN>) where it is deemed relevant.</P>
<P class="p166 ft14"><SPAN class="ft2">8.</SPAN><SPAN class="ft52">Employers who supply their employees with voluntary private health insurance should report the benefit of this, separately from other types of benefits, to the Swedish Tax Agency.</SPAN></P>
<P class="p166 ft14"><SPAN class="ft2">9.</SPAN><SPAN class="ft52">The national waiting time database (sw: </SPAN><SPAN class="ft17">väntetidsdatabasen</SPAN>) should be improved and evolved in accordance with the proposal in SOU 2021:59, but it is not appropriate that it holds infor- mation regarding privately funded healthcare.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">48</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_50">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td81"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td82"><P class="p2 ft42">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p167 ft14">10.The Inquiry recommends the Swedish Association of Local Authorities and Regions (SKR) to develop guidelines regarding the handling of complementary employment, which is focused specifically on healthcare. Furthermore, educational documents should be developed, which are aimed at the persons working with assessment of complimentary employment in the health- care.</P>
<P class="p168 ft19">Assessment of consequences and the entry into force of the Inquiry’s proposals</P>
<P class="p108 ft15">Some of the Inquiry’s proposals, such as the proposal regarding reporting to the patient registry and to the healthcare provider registry, will entail new tasks for the healthcare providers. The proposal regarding how healthcare can be funded is primarily a codification of what already applies. What the consequences of the Inquiry’s proposals regarding terms of contracts and the following up of contracts with private healthcare providers will be, will depend on whether the different actors are already acting in the manner suggested in this report. The proposal regarding reporting of benefit of voluntary private health insurances separately from other benefits will increase the workload on the employers that offers such insurances to their employees, but only to a small extent. Some of the proposals will entail financial consequences for the government, primarily for the affected authorities: The Health and Social Care Inspectorate, the Swedish Agency for Health and Care Services, and the Swedish Tax Agency.</P>
<P class="p169 ft14">It is proposed that the proposed amendments to acts should entry into force on the 1<SPAN class="ft35">st </SPAN>of January 2023. The amendments to ordinances can entry into force earlier. Some provisional regulations are proposed.</P>
<P class="p170 ft19">The Inquiry’s proposals need to be further evaluated in order to consider further actions</P>
<P class="p108 ft58">The lack of clear and appropriate regulation has led to insufficient knowledge and control of voluntary private health insurances. It is important that the concerns regarding the consequences of volun-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">49</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_51">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Summary</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p154 ft14">tary private health insurances do not lead to hasty decisions, which are not based on a legal analysis and <NOBR>fact-based</NOBR> evidence. However, it is also important that a preparedness for taking additional measures, should they be needed, is built up. The Swedish Agency for Health and Care Services Analysis should be instructed to follow up the Inquiry’s proposals. This assignment should be given as soon as possible, in order for the agency to be able to start planning and executing the work.</P>
<P class="p171 ft14">Based on the knowledge and experiences that will come out of the Inquiry’s proposals, it could be relevant to implement additional measures onwards. The Inquiry’s proposals should therefore be viewed as a first step in matters regarding voluntary private health insurances.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">50</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_52">
<P class="p172 ft18">1 Författningsförslag</P>
<P class="p173 ft12">Utredningen har följande förslag till författningstext.</P>
<P class="p174 ft43"><SPAN class="ft43">1.1</SPAN><SPAN class="ft66">Förslag till lag om ändring</SPAN></P>
<P class="p175 ft43">i patientsäkerhetslagen (2010:659)</P>
<P class="p176 ft14">Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) <SPAN class="ft17">dels </SPAN>att 10 kap. 1 § ska upphävas,</P>
<P class="p177 ft12"><SPAN class="ft13">dels </SPAN>att 10 kap. 13 § ska ha följande lydelse,</P>
<P class="p178 ft12"><SPAN class="ft13">dels </SPAN>att det ska införas en ny paragraf, 7 kap. 28 a §, av följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30">
<TR>
<TD class="tr2 td83"><P class="p2 ft13">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr2 td84"><P class="p2 ft67">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p179 ft12"><SPAN class="ft21">7</SPAN><SPAN class="ft68">kap. </SPAN>28 a §</P>
<P class="p180 ft44">Inspektionen för vård och om- sorg får meddela de förelägganden som behövs för efterlevnaden av reglerna om anmälan enligt 2 kap. 1 och 2 §§ och av de föreskrifter som har meddelats i anslutning till 2 kap. 3 §. Beslut om föreläggande får förenas med vite.</P>
<P class="p181 ft23">51</P>
</DIV>
<DIV id="page_53">
<DIV id="p53dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38053x1.jpg/" id="p53img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p182 ft70"><SPAN class="ft21">10</SPAN><SPAN class="ft69">kap.</SPAN></P>
<P class="p183 ft12">13 §<SPAN class="ft47">1</SPAN></P>
<P class="p184 ft12">Inspektionen för vård och omsorgs beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol, om beslutet gäller</P>
<P class="p184 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft71">föreläggande enligt 7 kap. 20 § andra stycket att lämna upplys- ningar, handlingar eller annat material,</SPAN></P>
<P class="p185 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft72">föreläggande enligt 7 kap. 24 § att vidta rättelse,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31">
<TR>
<TD class="tr0 td85"><P class="p186 ft12"><SPAN class="ft13">3. </SPAN>förbud enligt 7 kap. 26, 27</P></TD>
<TD class="tr0 td86"><P class="p187 ft13">3. föreläggande</P></TD>
<TD class="tr0 td87"><P class="p2 ft13">enligt</P></TD>
<TD class="tr0 td88"><P class="p26 ft67">7 kap.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td85"><P class="p186 ft12">eller 28 § att driva verksamhet,</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td85"><P class="p188 ft73">28 a § att anmäla enligt 2 kap. 1–</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td85"><P class="p2 ft12">eller</P></TD>
<TD class="tr2 td86"><P class="p188 ft13">3 §§,</P></TD>
<TD class="tr2 td87"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td85"><P class="p186 ft12"><SPAN class="ft13">4. </SPAN>förbud att utöva verksam-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td85"><P class="p187 ft12"><SPAN class="ft13">4. </SPAN>förbud enligt 7 kap. 26, 27</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td85"><P class="p2 ft12">het enligt 8 § första stycket.</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td85"><P class="p188 ft12">eller 28 § att driva verksamhet,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td85"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td86"><P class="p188 ft12">eller</P></TD>
<TD class="tr2 td87"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td85"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td86"><P class="p187 ft12"><SPAN class="ft13">5. </SPAN>förbud att</P></TD>
<TD class="tr2 td87"><P class="p189 ft12">utöva</P></TD>
<TD class="tr2 td88"><P class="p26 ft12">verk-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td85"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td85"><P class="p188 ft25">samhet enligt 8 § första stycket.</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p21 ft14">Andra beslut av Inspektionen för vård och omsorg enligt denna lag får inte överklagas.</P>
<P class="p190 ft12">Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.</P>
<P class="p191 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft72">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.</SPAN></P>
<P class="p192 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft71">I fråga om överträdelser som har skett före ikraftträdandet ska äldre bestämmelser tillämpas.</SPAN></P>
<P class="p193 ft4"><SPAN class="ft40">1</SPAN><SPAN class="ft41">Senaste lydelse 2012:957.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">52</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_54">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td89"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td90"><P class="p2 ft42">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft75"><SPAN class="ft43">1.2</SPAN><SPAN class="ft74">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)</SPAN></P>
<P class="p195 ft14">Härigenom föreskrivs att det i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska införas tre nya paragrafer, 7 kap. 10 §, 15 kap. 2 och 3 §§, av följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr2 td83"><P class="p2 ft13">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr2 td84"><P class="p2 ft67">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p196 ft13"><SPAN class="ft21">7</SPAN><SPAN class="ft76">kap. </SPAN>10 §</P>
<P class="p197 ft17">Om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi enbart finansieras med offentliga medel.</P>
<P class="p198 ft12"><SPAN class="ft21">15</SPAN><SPAN class="ft77">kap. </SPAN>2 §</P>
<P class="p199 ft44">Om uppgifter har överlämnats från regionen till någon annan enligt 1 § ska de uppgifterna enbart finansieras med offentliga medel och enligt vad som följer om avgifter enligt 17 kap.</P>
<P class="p200 ft13">3 §</P>
<P class="p199 ft44">Om en vårdgivare har andra uppdragsgivare än regionen ska det av avtalet enligt 1 § framgå hur det säkerställs att vårdgiva- rens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som har lämnats över.</P>
<P class="p201 ft17">I avtalet ska anges hur det som avtalas enligt första stycket följs upp.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">53</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_55">
<DIV id="p55dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38055x1.jpg/" id="p55img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p185 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft72">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.</SPAN></P>
<P class="p192 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft71">Bestämmelserna i 15 kap. 2 och 3 §§ gäller inte för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet.</SPAN></P>
<P class="p202 ft14"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft71">Bestämmelserna i 15 kap. 2 och 3 §§ gäller inte för avtal som förlängs efter ikraftträdandet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">54</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_56">
<DIV id="p56dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38056x1.jpg/" id="p56img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td89"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td90"><P class="p2 ft42">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p203 ft34"><SPAN class="ft43">1.3</SPAN><SPAN class="ft78">Förslag till förordning om ändring i förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p204 ft12">Härigenom föreskrivs att 4 § förordningen (2001:707) om patient- register hos Socialstyrelsen ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33">
<TR>
<TD class="tr1 td91"><P class="p2 ft13">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft67">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p205 ft12">4 §<SPAN class="ft47">2</SPAN></P>
<P class="p15 ft12">Sådana personuppgifter får behandlas som rör patienter som</P>
<P class="p15 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft72">vårdats inom den slutna hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p206 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft79">behandlats av läkare inom den öppna vården som inte är primärvård, eller</SPAN></P>
<P class="p207 ft14"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft79">behandlats av annan hälso- och sjukvårdspersonal än läkare inom den psykiatriska öppenvården.</SPAN></P>
<P class="p208 ft12">Behandlingen får avse uppgifter om</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR height=0>
<TD width=36px></TD>
<TD width=112px></TD>
<TD width=34px></TD>
<TD width=33px></TD>
<TD width=48px></TD>
<TD width=120px></TD>
<TD width=32px></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td92"><P class="p209 ft12">1. personnummer,</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td19"><P class="p210 ft12">kön,</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td93"><P class="p32 ft12">1. personnummer,</P></TD>
<TD class="tr0 td94"><P class="p26 ft12">kön,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">födelseår, bosättningsort, vård-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td93"><P class="p2 ft12">födelseår, bosättningsort,</P></TD>
<TD class="tr2 td94"><P class="p26 ft2">vård-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr2 td95"><P class="p2 ft12">enhet, diagnoser, åtgärder,</P></TD>
<TD class="tr2 td75"><P class="p210 ft12">att</P></TD>
<TD class="tr2 td96"><P class="p2 ft12">enhet,</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td97"><P class="p26 ft12">diagnoser, åtgärder, att</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">åtgärder vidtagits av viss kategori</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td98"><P class="p2 ft2">åtgärder vidtagits av viss kategori</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td88"><P class="p2 ft2">hälso-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td99"><P class="p210 ft12">och sjukvårdspersonal,</P></TD>
<TD class="tr2 td96"><P class="p2 ft12">hälso-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td97"><P class="p26 ft12">och sjukvårdspersonal,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">yttre orsaker till sjukdom eller</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td98"><P class="p2 ft12">yttre orsaker till sjukdom eller</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr2 td95"><P class="p2 ft25">skada, vårdkostnader, grund</P></TD>
<TD class="tr2 td75"><P class="p210 ft12">för</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td98"><P class="p2 ft2">skada, vårdkostnader, <SPAN class="ft73">finansier-</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td92"><P class="p2 ft12">psykiatrisk tvångsvård,</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><P class="p211 ft12">tidpunk-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td98"><P class="p2 ft13">ingsform för vården<SPAN class="ft12">, grund för</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr2 td91"><P class="p2 ft25">ter för åtgärder och händelser, in-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td98"><P class="p2 ft25">psykiatrisk tvångsvård, tidpunk-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td88"><P class="p2 ft12">och</P></TD>
<TD class="tr0 td100"><P class="p2 ft12">utskrivningssätt,</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td19"><P class="p211 ft2">planerad</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr0 td98"><P class="p2 ft12">ter för åtgärder och händelser,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td92"><P class="p2 ft12">vård, och</P></TD>
<TD class="tr1 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr1 td98"><P class="p2 ft12">in- och utskrivningssätt, plane-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td100"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td75"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td93"><P class="p2 ft12">rad vård, och</P></TD>
<TD class="tr0 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p212 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft79">folkbokföringsort, fastighetskoordinater, födelsehemort eller födelseort, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och utflytt- ning till utlandet, personnummerförändringar och dödsdatum.</SPAN></P>
<P class="p213 ft12">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
<P class="p214 ft4"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft37">Senaste lydelse 2017:69.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">55</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_57">
<DIV id="p57dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38057x1.jpg/" id="p57img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">1.4</SPAN><SPAN class="ft66">Förslag till förordning om ändring</SPAN></P>
<P class="p216 ft43">i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)</P>
<P class="p217 ft15">Härigenom föreskrivs att 2 kap. 1 och 3 §§ patientsäkerhetsförord- ningen (2010:1369) ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr1 td102"><P class="p2 ft13">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft67">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p218 ft19">2 kap.</P>
<P class="p219 ft12">1 §</P>
<P class="p220 ft14">En anmälan enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska innehålla uppgifter om</P>
<P class="p221 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft72">verksamhetens inriktning,</SPAN></P>
<P class="p99 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft72">var verksamheten ska bedrivas,</SPAN></P>
<P class="p222 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft72">vem som är verksamhetschef,</SPAN></P>
<P class="p220 ft12"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft72">vem som ansvarar för anmälningsskyldigheten enligt 3 kap. 5– 7 §§ patientsäkerhetslagen,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr0 td103"><P class="p32 ft12">5. verksamhet enligt</P></TD>
<TD class="tr0 td44"><P class="p210 ft2">7 kap.</P></TD>
<TD class="tr0 td103"><P class="p32 ft12">5. verksamhet enligt</P></TD>
<TD class="tr0 td104"><P class="p26 ft2">7 kap.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p2 ft25">2 § patientsäkerhetslagen</P></TD>
<TD class="tr2 td44"><P class="p210 ft12">som</P></TD>
<TD class="tr2 td103"><P class="p2 ft25">2 § patientsäkerhetslagen</P></TD>
<TD class="tr2 td104"><P class="p26 ft12">som</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">anlitas eller avses anlitas, <SPAN class="ft13">och</SPAN></P></TD>
<TD class="tr2 td103"><P class="p2 ft25">anlitas eller avses anlitas,</P></TD>
<TD class="tr2 td104"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td91"><P class="p210 ft12">6. den patientförsäkring som</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td105"><P class="p26 ft12">6. den patientförsäkring som</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">tecknats för verksamheten.</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td105"><P class="p2 ft12">tecknats för verksamheten<SPAN class="ft13">,</SPAN></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p223 ft17">7. hur vården är finansierad, och</P>
<P class="p224 ft45">8. vårdgivaren har flera upp- dragsgivare och om de olika verk- samheterna är offentligt finan- sierade eller privat finansierade.</P>
<P class="p225 ft12">3 §<SPAN class="ft47">3</SPAN></P>
<P class="p220 ft14">Register enligt 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) får innehålla uppgifter om</P>
<P class="p226 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft71">namn eller företagsnamn och personnummer eller organi- sationsnummer för den som bedriver verksamheten,</SPAN></P>
<P class="p222 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft72">var verksamheten bedrivs,</SPAN></P>
<P class="p222 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft72">verksamhetens inriktning,</SPAN></P>
<P class="p222 ft12"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft72">verksamhetens omfattning,</SPAN></P>
<P class="p222 ft12"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft72">antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar,</SPAN></P>
<P class="p227 ft4"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft41">Senaste lydelse 2018:1838.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">56</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_58">
<DIV id="p58dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38058x1.jpg/" id="p58img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td89"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td90"><P class="p2 ft42">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p228 ft12"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft72">verksamhetschefens namn, adress och telefonnummer,</SPAN></P>
<P class="p15 ft12"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft72">den patientförsäkring som tecknats för verksamheten,</SPAN></P>
<P class="p15 ft12"><SPAN class="ft2">8.</SPAN><SPAN class="ft72">datum för inspektion av verksamheten,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft12">9. datum för Inspektionen för</P></TD>
<TD class="tr2 td98"><P class="p26 ft12">9. datum för Inspektionen för</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td91"><P class="p211 ft25">vård och omsorgs beslut i fråga</P></TD>
<TD class="tr0 td98"><P class="p26 ft25">vård och omsorgs beslut i fråga</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">om verksamheten, <SPAN class="ft13">och</SPAN></P></TD>
<TD class="tr2 td98"><P class="p2 ft12">om verksamheten,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft12">10. datum för anmälan enligt</P></TD>
<TD class="tr2 td98"><P class="p26 ft12">10. datum för anmälan enligt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft12">3 kap. 5 eller 6 § patientsäker-</P></TD>
<TD class="tr2 td98"><P class="p26 ft12">3 kap. 5 eller 6 § patientsäker-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">hetslagen.</P></TD>
<TD class="tr2 td98"><P class="p2 ft12">hetslagen,</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p229 ft13"><SPAN class="ft73">11.</SPAN><SPAN class="ft80">hur vården är finansierad,</SPAN></P>
<P class="p230 ft13">och</P>
<P class="p231 ft45"><SPAN class="ft73">12.</SPAN><SPAN class="ft81">vårdgivaren har flera upp- dragsgivare och om de olika verk- samheterna är offentligt finansie- rade eller privat finansierade</SPAN><SPAN class="ft16">.</SPAN></P>
<P class="p232 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft72">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.</SPAN></P>
<P class="p233 ft16"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft82">Den som före ikraftträdandet bedriver verksamhet som efter den 1 januari 2023 ska anmälas enligt 2 kap. 1 § p. 7 eller p. 8 denna förordning ska senast den 1 februari 2023 göra en sådan anmälan.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">57</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_59">
<DIV id="p59dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38059x1.jpg/" id="p59img1">
</DIV>
<DIV id="tx1"><SPAN class="ft14">2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån </SPAN><SPAN class="ft17">och förmån av privat sjukvårdsför- säkring</SPAN><SPAN class="ft14">.</SPAN></DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p234 ft84"><SPAN class="ft43">1.5</SPAN><SPAN class="ft83">Förslag till förordning om ändring i skatteförfarandeförordningen (2011:1261)</SPAN></P>
<P class="p235 ft12">Härigenom föreskrivs att 5 kap. 1 och 2 §§ och 6 kap. 3 § skatte- förfarandeförordningen (2011:1261) ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t36">
<TR>
<TD class="tr1 td102"><P class="p2 ft13">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft67">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p236 ft19">5 kap.</P>
<P class="p237 ft12">1 §<SPAN class="ft47">4</SPAN></P>
<P class="p238 ft14">I en kontrolluppgift enligt 15 kap. skatteförfarandelagen (2011:1244) om intäkt i inkomstslaget tjänst ska följande uppgifter lämnas:</P>
<P class="p190 ft12">1. bruttolönen,</P>
<P class="p239 ft15">2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37">
<TR>
<TD class="tr3 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td106"><P class="p240 ft21">5 kap.</P></TD>
<TD class="tr3 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td108"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td106"><P class="p241 ft12">2 §<SPAN class="ft47">5</SPAN></P></TD>
<TD class="tr2 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td108"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td66"><P class="p32 ft12">I en</P></TD>
<TD class="tr2 td109"><P class="p242 ft12">kontrolluppgift enligt</P></TD>
<TD class="tr2 td70"><P class="p209 ft12">I</P></TD>
<TD class="tr2 td107"><P class="p243 ft12">en</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td110"><P class="p26 ft12">kontrolluppgift enligt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td66"><P class="p2 ft12">15 kap.</P></TD>
<TD class="tr2 td109"><P class="p242 ft12">skatteförfarandelagen</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td66"><P class="p2 ft12">15 kap.</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td110"><P class="p26 ft12">skatteförfarandelagen</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">(2011:1244) ska följande upp-</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p2 ft12">(2011:1244) ska följande upp-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">gifter om bilförmån lämnas:</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p2 ft12">gifter om bilförmån <SPAN class="ft13">och förmån</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td109"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft13">av</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td112"><P class="p2 ft13">privat</P></TD>
<TD class="tr2 td108"><P class="p26 ft73">sjukvårdsförsäkring</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td109"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td66"><P class="p2 ft12">lämnas:</P></TD>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td108"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p242 ft12">1. värdet av bilförmånen, ex-</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p26 ft12">1. värdet av bilförmånen, ex-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">klusive drivmedel, efter nedsätt-</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p2 ft2">klusive drivmedel, efter nedsätt-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">ning av värdet på grund av att</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p2 ft12">ning av värdet på grund av att</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">mottagaren har utgett ersättning</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p2 ft2">mottagaren har utgett ersättning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">för förmånen, <SPAN class="ft13">och</SPAN></P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p2 ft12">för förmånen,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td102"><P class="p242 ft12">2. värdet av förmån av driv-</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr0 td111"><P class="p26 ft12">2. värdet av förmån av driv-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">medel enligt 61 kap. 10 § in-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td78"><P class="p2 ft12">medel enligt</P></TD>
<TD class="tr2 td108"><P class="p26 ft12">61 kap. 10 § in-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td102"><P class="p2 ft12">komstskattelagen (1999:1229).</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr2 td111"><P class="p2 ft25">komstskattelagen (1999:1229),</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td109"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td70"><P class="p2 ft13">och</P></TD>
<TD class="tr2 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td108"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p244 ft51"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft49">Senaste lydelse 2017:390.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft40">5</SPAN><SPAN class="ft41">Senaste lydelse 2017:390.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">58</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_60">
<DIV id="p60dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38060x1.jpg/" id="p60img1">
</DIV>
<DIV id="tx1"><SPAN class="ft14">2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån </SPAN><SPAN class="ft17">och förmån av privat sjukvårdsför- säkring.</SPAN></DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td89"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td90"><P class="p2 ft42">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p245 ft44"><SPAN class="ft73">3.</SPAN><SPAN class="ft85">värdet av privat sjukvårds- försäkring, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen.</SPAN></P>
<P class="p246 ft19">6 kap.</P>
<P class="p247 ft12">3 §<SPAN class="ft47">6</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">I en arbetsgivardeklaration som ska innehålla uppgifter om en viss betalningsmottagare enligt 26 kap. 19 <NOBR>a–19</NOBR> c §§ eller 19 e § skatte- förfarandelagen (2011:1244) ska följande uppgifter lämnas om mottagaren:</P>
<P class="p15 ft12">1. bruttolönen,</P>
<P class="p248 ft15">2. det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38">
<TR>
<TD class="tr3 td91"><P class="p211 ft12">Följande uppgifter om bilför-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td98"><P class="p26 ft12">Följande uppgifter om bilför-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">mån ska också lämnas:</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft86"><SPAN class="ft25">mån </SPAN>och förmån av privat sjuk-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft86">vårdsförsäkring <SPAN class="ft25">ska också läm-</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td113"><P class="p2 ft12">nas:</P></TD>
<TD class="tr2 td114"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft12">1. värdet av bilförmånen, ex-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft12">1. värdet av bilförmånen, ex-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft2">klusive drivmedel, efter nedsätt-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft2">klusive drivmedel, efter nedsätt-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft12">ning av värdet på grund av att</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft12">ning av värdet på grund av att</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft2">mottagaren har utgett ersättning</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft2">mottagaren har utgett ersättning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">för förmånen, <SPAN class="ft13">och</SPAN></P></TD>
<TD class="tr2 td113"><P class="p2 ft12">för förmånen,</P></TD>
<TD class="tr2 td114"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft12">2. värdet av förmån av driv-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft12">2. värdet av förmån av driv-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft12">medel enligt 61 kap. 10 § in-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft12">medel enligt 61 kap. 10 § in-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft12">komstskattelagen (1999:1229).</P></TD>
<TD class="tr2 td113"><P class="p2 ft2">komstskattelagen</P></TD>
<TD class="tr2 td114"><P class="p26 ft12">(1999:1229),</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td113"><P class="p2 ft13">och</P></TD>
<TD class="tr2 td114"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft13">3. värdet av privat sjukvårds-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td113"><P class="p2 ft13">försäkring, efter</P></TD>
<TD class="tr2 td114"><P class="p26 ft86">nedsättning av</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft73">värdet på grund av att mottagaren</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft73">har utgett ersättning för förmånen.</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p58 ft14">Arbetsgivardeklarationen ska även innehålla uppgift om huruvida bostadsförmån i Sverige avser en bostad som är belägen på en små- husenhet. Det gäller dock inte om det är fråga om förmån av semes- terbostad.</P>
<P class="p22 ft4"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft37">Senaste lydelse 2017:390.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">59</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_61">
<DIV id="p61dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38061x1.jpg/" id="p61img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p21 ft14">Den som ska redovisa skatteavdrag för skatt enligt lagen (1991:591) om särskild inkomstskatt för utomlands bosatta artister m.fl. ska också lämna uppgift om arten av den verksamhet som ersättning har betalats ut för. Det gäller också om ersättningen är undantagen från skatteplikt på grund av skatteavtal enligt 8 § första stycket 4 lagen om särskild inkomstskatt för utomlands bosatta artister m.fl.</P>
<P class="p191 ft12">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">60</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_62">
<DIV id="p62dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38062x1.jpg/" id="p62img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td89"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td90"><P class="p2 ft42">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p203 ft34"><SPAN class="ft43">1.6</SPAN><SPAN class="ft78">Förslag till förordning om ändring i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg</SPAN></P>
<P class="p249 ft15">Härigenom föreskrivs att 1 § förordningen (2013:176) med instruk- tion för Inspektionen för vård och omsorg ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t39">
<TR>
<TD class="tr1 td91"><P class="p2 ft13">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft67">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p205 ft12">1 §<SPAN class="ft47">7</SPAN></P>
<P class="p250 ft14">Inspektionen för vård och omsorg har som huvudsakliga upp- gifter att</P>
<P class="p251 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft79">svara för tillsyn inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade,</SPAN></P>
<P class="p212 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft79">som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjuk- vården och dess personal enligt bestämmelserna i patientsäkerhets- lagen (2010:659), och</SPAN></P>
<P class="p208 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft72">svara för tillståndsprövning inom de områden som anges i 1.</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr0 td91"><P class="p211 ft12">Verksamheten ska bedrivas</P></TD>
<TD class="tr0 td115"><P class="p32 ft12">Verksamheten</P></TD>
<TD class="tr0 td55"><P class="p26 ft25">ska bedrivas</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p211 ft25">strategiskt och effektivt samt på</P></TD>
<TD class="tr2 td115"><P class="p2 ft12">strategiskt <SPAN class="ft13">och i</SPAN></P></TD>
<TD class="tr2 td55"><P class="p26 ft73">förebyggande</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p252 ft25">ett enhetligt sätt inom landet.</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p26 ft2"><SPAN class="ft73">syfte</SPAN>, effektivt samt på ett enhet-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td98"><P class="p2 ft12">ligt sätt inom landet.</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p213 ft12">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
<P class="p253 ft4"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft37">Senaste lydelse 2014:1049.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">61</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_63">
</DIV>
<DIV id="page_64">
<P class="p254 ft88"><SPAN class="ft18">2</SPAN><SPAN class="ft87">Utredningens uppdrag och arbete</SPAN></P>
<P class="p13 ft14">I detta kapitel ges först en beskrivning av utredningens ansats och läsanvisningar till betänkandet. Därefter beskrivs utredningens upp- drag och bakgrund till uppdraget, utredningens tolkning av uppdra- get, hur utredningen har bedrivit sitt arbete samt vilka begrepp som används i betänkandet.</P>
<P class="p255 ft34"><SPAN class="ft43">2.1</SPAN><SPAN class="ft78">Utredningens ansats och läsanvisningar till betänkandet</SPAN></P>
<P class="p256 ft19"><SPAN class="ft19">2.1.1</SPAN><SPAN class="ft89">Utredningens juridiska ansats och undersökningar av problemet</SPAN></P>
<P class="p257 ft11">Utgångspunkten för detta betänkande är den problembild som beskrivs i direktiven till utredningen och där regeringens oro för den rådande situationen med en utveckling av att allt fler tecknar en privat sjukvårdsförsäkring beskrivs. Det anges i direktiven att det befaras att tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället kan minska genom att de lagstadgade principerna som utgör den etiska plattformen åsidosätts. Utredningen anser att det är viktigt att bilda sig en uppfattning om hur de privata sjukvårdsförsäkringarna påverkar den svenska välfärdsmodellen, där de olika välfärdstjäns- terna i huvudsak är offentligfinansierade. Se kapitel 12.</P>
<P class="p148 ft16">Utredningen har en juridisk ansats för att beskriva och analysera frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen har gjort eftersökningar för att kartlägga hur svensk hälso- och sjukvård är reglerad, finansierad och organiserad och om sjukvården uppfyller de lagstadgade målen om en god och patientsäker vård.</P>
<P class="p258 ft23">63</P>
</DIV>
<DIV id="page_65">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p259 ft11">Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar i princip är oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar den diskussion som pågår om privata sjukvårdsförsäkringar. Exempelvis finns en osäkerhet om vilka regler som gäller för den vård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar och om en privat vård- givare får ha olika väntetider för patienter, beroende på hur avtalet med uppdragsgivaren är formulerat. Se kapitel 8.</P>
<P class="p260 ft15">Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har även bidragit till att det finns stora kunskapsluckor om försäkringar, t.ex. saknas kun- skap om vilka som har och utnyttjar försäkringarna, liksom vad för- säkringsbolagen faktiskt betalar för vården. Kunskap saknas även om privatpersoners och arbetsgivares incitament för att teckna privata sjukvårdsförsäkringar. Se kapitel 7.</P>
<P class="p260 ft11">Kunskapsluckorna skapar stora svårigheter när konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar ska studeras. Det gäller både positiva och negativa följder så som risk för att hälso- och sjukvårdens mål- sättning om en god och patientsäker vård inte uppfylls och om på- verkan på efterfrågan på vård och vårdens kapacitet. Se kapitel 11.</P>
<P class="p261 ft14">Regionerna och staten har inom ramen för sitt nuvarande mandat en möjlighet och skyldighet att ta ett större ansvar än vad som sker i dag för att kontrollera och öka kunskapen om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Se kapitel 12.</P>
<P class="p262 ft19"><SPAN class="ft19">2.1.2</SPAN><SPAN class="ft89">Utredningens förslag rikas mot staten och regionerna i det korta perspektivet</SPAN></P>
<P class="p122 ft11">För att regionerna, vårdgivarna och myndigheterna ska kunna ta sitt ansvar och kontrollera att vården är god och patientsäker krävs ett tydligt och ändamålsenligt regelverk. I dag saknas sådana regler med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen anser att ett första steg bör vara att stärka regionernas möjligheter att ta sitt ansvar som huvudmän för hälso- och sjukvården. Utredningen före- slår därför en skyldighet för regionerna att i avtalet med den privata vårdgivaren reglera hur det säkerställs att vårdgivarens övriga upp- drag inte påverkar de offentligfinansierade patienterna. Utredningen anser också att staten ska ta sitt ansvar genom en effektivare tillsyn över hälso- och sjukvården. Utredningen lämnar därför flera förslag</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">64</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_66">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">till ny lagstiftning och andra författningsändringar. De redovisas och kommenteras i kapitel 13.</P>
<P class="p264 ft11">Utredningens strävan är också att bidra till ett helhetsperspektiv och transparens i frågan om privata sjukvårdsförsäkringar på det om- fattande politikområde som hälso- och sjukvårdspolitiken utgör och som ofta är uppe till diskussion. Kunskapen måste stärkas om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar i praktiken, t.ex. hur mycket försäkringarna utnyttjas, vilka det är som nyttjar försäkringarna och vilken vård det är som betalas via en försäkring. Utredningen lämnar därför olika förslag för att stärka kunskapen om privata sjukvårds- försäkringar. De redovisas och kommenteras i kapitel 13.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">2.1.3</SPAN><SPAN class="ft89">Beredskap för ytterligare åtgärder</SPAN></P>
<P class="p88 ft16">Bristen på ändamålsenliga och tydliga regler har lett till en otillräck- lig kunskap och kontroll av de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det gör det angeläget att oron för konsekvenserna av sjukvårdsförsäk- ringarna inte leder till förhastade beslut som inte bygger på en juridisk analys och faktabaserade underlag. Samtidigt är det viktigt att en beredskap byggs upp för att inom en nära framtid kunna vidta de ytterligare åtgärder som uppföljningen av utredningens förslag motiverar. Utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårds- försäkringar kan det därför framöver finnas behov av ytterligare åt- gärder. Se kapitel 14.</P>
<P class="p265 ft34"><SPAN class="ft43">2.2</SPAN><SPAN class="ft78">Utredningens uppdrag och bakgrunden till uppdraget</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">2.2.1</SPAN><SPAN class="ft89">Uppdraget</SPAN></P>
<P class="p266 ft12">I direktivet anges att utredaren ska</P>
<P class="p267 ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p117 ft16"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft90">föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">65</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_67">
<DIV id="p67dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38067x1.jpg/" id="p67img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p268 ft12">vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjuk- vården framför patienter utan sådana försäkringar,</P>
<P class="p269 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras, och</SPAN></P>
<P class="p270 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">analysera hur förslagen förhåller sig till rätten till egendomsskydd och näringsfrihet.</SPAN></P>
<P class="p271 ft14">Utredningen ska även motivera eventuella begränsningar av den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">2.2.2</SPAN><SPAN class="ft89">Bakgrunden till uppdraget</SPAN></P>
<P class="p272 ft14">Bakgrunden till uppdraget framgår av direktivet<SPAN class="ft35">1</SPAN>. I direktivet hän- visas till en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys<SPAN class="ft35">2 </SPAN>där det konstateras att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som söker vård genom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården, och att det inte är sannolikt att det beror på att de i genomsnitt har större medicinska behov. Vidare konstateras i rapporten att patienter med offentlig finansiering på gruppnivå i genomsnitt får vänta längre än privat- finansierade patienter hos privata vårdgivare som tar emot båda typerna av patienter.</P>
<P class="p133 ft11">Av direktivet framgår att regeringen ser med oro på den rådande situationen och att en förutsättning för att ett välfärdssystem som det svenska ska fungera är att invånarna känner tillit till och för- troende för systemet. Den snabba utvecklingen där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårdsförsäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar, enligt direktivet, att urholka tilliten för hälso- och sjukvården. Vidare anges i direktivet att det är av grundläggande betydelse att lagstiftningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts.</P>
<P class="p133 ft16">I budgetpropositionen för 2021 gör regeringen flera uttalanden som är relevanta för frågan om privata sjukvårdsförsäkringar i hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft60">3 </SPAN>Regeringen skriver att alla ska erbjudas en behovs-</P>
<P class="p11 ft51"><SPAN class="ft40">1</SPAN><SPAN class="ft49">Dir. 2020:83.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft49">Vård- och omsorgsanalys 2020:3.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">66</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_68">
<DIV id="p68dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38068x1.jpg/" id="p68img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft16">anpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet och att en sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig.<SPAN class="ft60">4 </SPAN>Regeringen uttalar att principen om vård efter behov ska tryggas och att till- gängligheten till vården ska förbättras. Regeringen betonar att en av de viktigaste frågorna för regeringen under innevarande mandat- period har varit att förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjuk- vården genom kortare köer men att den pågående pandemin har inneburit att ett stort antal planerade besök och operationer har behövt ställas in. Det har medfört att antalet personer som väntat på vård längre än vårdgarantins 90 dagar har ökat kraftigt. Regeringen uttalar också att ökad tillgänglighet i vården kräver en kombination av lösningar och att den avser att genomföra insatser för att stödja regionerna i arbetet med att korta väntetiderna och minska köerna. En viktig del utgörs enligt regeringen av Tillgänglighetsdelegatio- nens arbete med att samverka med regionerna och stödja deras arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för kortare väntetider. En annan viktig del i arbetet för att korta köerna är, enligt regeringen, att regionernas och vårdgivarnas, oavsett ut- förare, samlade kapacitet används mer effektivt.<SPAN class="ft60">5</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Regeringen betonar också att vård ska finnas tillgänglig för alla i Sverige på lika villkor. Den offentligfinansierade hälso- och sjuk- vården ska vara jämlik och ges efter behov och inte betalningsförmåga. Regeringen påpekar att den därför har tillsatt denna utredning.<SPAN class="ft46">6</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">I överenskommelsen från januari 2019 mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna (det s.k. januari- avtalet) finns skrivningar om att korta köerna och att trygga principen om vård efter behov. Vite eller sanktioner ska kunna åläggas huvud- män som inte uppfyller vårdgarantin, om det visar sig att andra åtgär- der inte räcker till.<SPAN class="ft46">7 </SPAN>I juli 2021 tillträdde en ny regering.</P>
<P class="p273 ft51"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 42.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 43.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 44.</SPAN></P>
<P class="p274 ft4"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft37">Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Libera- lerna och Miljöpartiet de gröna, </SPAN><NOBR>2019-01-11.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">67</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_69">
<DIV id="p69dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38069x1.jpg/" id="p69img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">2.3</SPAN><SPAN class="ft66">Utredningens tolkning av uppdraget</SPAN></P>
<P class="p275 ft19"><SPAN class="ft19">2.3.1</SPAN><SPAN class="ft89">Uppdraget om privata sjukvårdsförsäkringar och den offentligfinansierade vården</SPAN></P>
<P class="p276 ft14">Utredningen har sett behov av att tydliggöra begreppet offentlig- finansierad vård och förekomsten av sjukvårdsförsäkringar i den vår- den utifrån vad som anges i direktivet till utredningen.</P>
<P class="p147 ft11">Det saknas en legaldefinition av begreppet offentligfinansierad vård eller offentlig finansiering. Begreppen omnämns dock i ett fler- tal författningar och förarbeten. Med offentligfinansierad hälso- och sjukvård brukar avses vård som är finansierad av allmänna medel.<SPAN class="ft46">8</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Den offentligfinansierade hälso- och sjukvården betalas huvud- sakligen av regionen. Det gäller både sådan vård som regionen bedri- ver i egen regi och sådan vård som en privat vårdgivare utför enligt avtal på uppdrag av regionen. Regionerna får sina intäkter genom skatter och statliga bidrag men även genom patientavgifter. Det finns även olika former av privatfinansierad vård men den är av mar- ginell omfattning. Exempelvis kan vården betalas via en privat sjuk- vårdsförsäkring eller kontant direkt av patienten.</P>
<P class="p277 ft16">Utredningen kan inte finna att det förekommer privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården. Det finns dock inte några uttryckliga regler om huruvida det är tillåtet eller inte. Även om det inte förekommer några betalningar via privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården kan sådana för- säkringar ha konsekvenser för hälso- och sjukvården i olika avseen- den. Att privata sjukvårdsförsäkringar kan ha konsekvenser för den offentligfinansierade vården innebär inte att den försäkringsfinan- sierade vården kan ses som en del av den offentligfinansierade vår- den. Exempel på faktorer som kan påverkas av förekomsten av sjuk- vårdsförsäkringar är tillgång till hälso- och sjukvård och tillgång till personal samt prioriteringar mellan patienter.</P>
<P class="p278 ft16">I detta sammanhang är det också viktigt att komma ihåg att en privat vårdgivare kan utföra vård på uppdrag av olika uppdragsgivare, t.ex. en eller flera regioner, av en patient som betalar kontant eller av ett försäkringsbolag som betalar för en patient med en privat sjuk- vårdsförsäkring. Det är endast den vårdverksamhet som bedrivs på</P>
<P class="p279 ft4"><SPAN class="ft40">8</SPAN><SPAN class="ft41">Se t.ex. prop. 2017/18:40, s. 84, prop. 1995/96:176, s. 54 f. och prop. 2009/10:67, s. 49.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">68</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_70">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft12">uppdrag av regionen som är offentligfinansierad medan den andra verksamheten är privatfinansierad.</P>
<P class="p78 ft15">Utredningen har tolkat skrivningarna i uppdraget om att säker- ställa ”att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabb- are tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar”, som att den delen framför allt avser att tillförsäkra de offentlig- finansierade patienterna en god och patientsäker vård i enlighet med de grundläggande principer och bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården, så som den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen. De offentligfinansierade patienterna ska inte påverkas negativt av att vårdgivaren även tar emot privatfinansierade patienter. Det anges att utredningen i denna del ska föreslå för- fattningsförslag eller andra åtgärder. Sådana andra åtgärder kan t.ex. vara regeringsuppdrag till myndigheter om att utföra fördjupade analyser eller rekommendationer till andra aktörer om att ta fram riktlinjer eller annat stödmaterial.</P>
<P class="p70 ft15">Som framgår av kapitel 8 är det flera aktörer som menar att det är svårt att få ledning från den etiska plattformen i vissa frågor och också föreslår en översyn av den etiska plattformen av olika skäl. Bl.a. pågår en diskussion om hur den etiska plattformen ska tillämpas i frågor om privatfinansierad vård, efterfrågestyrd vård och patien- tens valfrihet, dvs. frågor som har koppling till privata sjukvårds- försäkringar. Utredningen konstaterar att den etiska plattformen är reglerad i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Arbetet med att ta fram den etiska plattformen och tillhörande lagstiftning var inriktat på den offentligfinansierade vårdens åtaganden och hur regionerna skulle kunna klara av sitt uppdrag utan att nya resurser tillfördes vårdområdet. I de förarbeten som togs fram för över 30 år sedan saknas därför i princip helt resonemang om privatfinansierad vård. För det fall man vill ändra eller komplettera den etiska plattformen med resonemang om t.ex. privatfinansierad vård behöver man såle- des se över vilka effekter det får på lagstiftningen. Det har inte legat i utredningens uppdrag att se över den etiska plattformen med till- hörande lagstiftning.</P>
<P class="p70 ft11">Utredningen har även till uppdrag att ”lämna ett författnings- förslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverk- samhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras”.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">69</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_71">
<DIV id="p71dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38071x1.jpg/" id="p71img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft16">Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regio- nen är offentligfinansierad. Utredningen har sålunda tolkat denna del av uppdraget som att den avser hur den offentligfinansierade vården som utförs av en annan aktör än regionen får finansieras och då mer specifikt om den får finansieras med privata medel.</P>
<P class="p280 ft19"><SPAN class="ft19">2.3.2</SPAN><SPAN class="ft89">En neutral begreppsapparat är nödvändig för en saklig diskussion</SPAN></P>
<P class="p102 ft11">Privata sjukvårdsförsäkringar och deras konsekvenser är föremål för en förhållandevis omfattande debatt.<SPAN class="ft46">9 </SPAN>Det saknas dock robusta kun- skapsunderlag och den officiella statistiken är bristfällig.<SPAN class="ft46">10 </SPAN>Det saknas t.ex. uppgifter om hur mycket försäkringsbolagen betalar för hälso- och sjukvården. Det saknas också officiella uppgifter om vilken vård det är som betalas med sjukvårdsförsäkringar och vilka patienter det är som betalar på det sättet. Det saknas även heltäckande underlag om vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården. Bristen på information försvårar en saklig diskussion.</P>
<P class="p281 ft16">I diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar finns skilda ideo- logiska uppfattningar om riskerna med sådana försäkringar och synen på välfärdssamhället och hälso- och sjukvården. För att kunna lämna en så korrekt och värderingsfri redogörelse som möjligt används i betänkandet juridiska begrepp och andra neutrala beskrivningar för att undvika att läsaren lägger in värderingar i begreppen. Utredningen använder sig i första hand av de definitioner som återfinns i regel- verken för att beskriva olika situationer. Se kapitel 2.5 för vilka begrepp som kommer att användas. I det följande kommenteras be- greppen kö och blandform.</P>
<P class="p282 ft11">En uppgift för denna utredning är att lämna förslag som säker- ställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar. Uppdraget rör således prioriteringar mellan olika patienter. I debat- ten om sjukvårdsförsäkringar används orden ”kö” och ”vårdkö” i samband med diskussionen om prioriteringar. Exempelvis beskrivs att patienter som betalar med privata sjukvårdsförsäkringar ”går före</P>
<P class="p283 ft51"><SPAN class="ft40">9</SPAN><SPAN class="ft49">Se beskrivning av detta i kapitel 2.4.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">70</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_72">
<DIV id="p72dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38072x1.jpg/" id="p72img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">i kön och får en gräddfil i vården”.<SPAN class="ft47">11 </SPAN>Ordet vårdkö förekommer även i andra sammanhang, t.ex. i diskussionen om i vilken ordning olika grupper ska få vaccin mot <NOBR>covid-19</NOBR> och kring den s.k. kömiljarden.<SPAN class="ft47">12 </SPAN>I januariavtalet används begreppet vårdkö och att det ska tas fram en generalplan för kortare köer inom vården tillsammans med regio- nerna.<SPAN class="ft47">13 </SPAN>Vidare har Socialstyrelsen i uppdrag att följa och analysera utvecklingen av väntetider och vårdköer inom hälso- och sjuk- vården.<SPAN class="ft47">14</SPAN></P>
<P class="p286 ft11">Såvitt utredningen har kunnat se finns det inte några bestäm- melser om att det ska finnas en eller flera köer till hälso- och sjuk- vården och beskrivningen återfinns inte heller i några förarbeten. I kapitel 6, figur 6.2. beskrivs flera olika sätt för en patient att få vård.</P>
<P class="p17 ft16">Regionerna har stor frihet att bestämma hur hälso- och sjuk- vården ska vara organiserad och organisationen skiljer sig åt mellan regionerna. Hälso- och sjukvården är inte reglerad eller organiserad på ett sätt som förutsätter eller kräver att det finns en kö. Patienter kan t.ex. få vård i en annan region eller i ett annat land och utländska patienter kan få vård i Sverige. En patient kan också få vård av flera olika aktörer. T.ex. kan patientens första kontakt vara med vård som bedrivs av regionen i egen regi medan den fortsatta vården kan ges av en privat vårdgivare med regionen som huvudman.<SPAN class="ft60">15 </SPAN>Dessutom är den hälso- och sjukvård som betalas med privata sjukvårdsförsäk- ringar organiserad på ett delvis annat sätt än den offentligfinansier- ade vården. Den vården är t.ex. inte uppbyggd utifrån fördelningen primärvård och specialistvård. Försäkringsbolagens villkor innebär att de enbart bekostar vårdåtgärder som utförs av de specialister som försäkringsbolaget har hänvisat till och har avtal med. Patienter som finansierar sin vård via privata sjukvårdsförsäkringar har således inte kontakt med primärvården på samma sätt som de offentligfinan- sierade patienterna.<SPAN class="ft60">16</SPAN></P>
<P class="p287 ft51"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. Katalys (2020).</SPAN></P>
<P class="p288 ft65"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft63">Folkhälsomyndighetens Rekommendation om vaccination mot </SPAN><NOBR>covid-19,</NOBR> och <SPAN class="ft64">Ökad till- gänglighet i hälso- och sjukvården under 2021 </SPAN>– överenskommelse mellan staten och SKR.</P>
<P class="p7 ft51">Se även SOU 2021:59, s. 35 och 134 om att använda andra begrepp än kö.</P>
<P class="p274 ft62"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft92">Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Libera- lerna och Miljöpartiet de gröna, </SPAN><NOBR>2019-01-11.</NOBR></P>
<P class="p289 ft62"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft92">Socialstyrelsen har sedan den 25 juni 2020 regeringens uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården (S2020/05634/FS – delvis).</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft92">För vidare beskrivning av detta, se kapitel 6.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">För vidare beskrivning av detta, se kapitel 5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">71</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_73">
<DIV id="p73dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38073x1.jpg/" id="p73img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft16">Utredningen kommer att i möjligaste mån undvika att använda begreppet kö och i stället beskriva vad som avses och då framför allt utifrån vad som gäller enligt regelverken. Värt att notera är att det inte finns regler om att få snabbast vård eller snabbare vård än någon annan. Däremot är det reglerat att olika vårdåtgärder ska ske inom viss föreskriven tid (vårdgarantin), att målet med hälso- och sjuk- vården bl.a. är en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Det finns även regler om rapportering av vänte- tider till den nationella väntetidsdatabasen som SKR ansvarar för. Dessa olika legala beskrivningar kommer framför allt att användas i detta betänkande.</P>
<P class="p290 ft16">Ett annat ord som används i debatten är ”blandform” och att vårdgivaren blandar verksamhet bestående av offentligfinansierade patienter med verksamhet som består av privatfinansierade patien- ter.<SPAN class="ft60">17 </SPAN>Med detta begrepp brukar avses den situationen att en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare och bedriver vård på uppdrag av regionen, dvs. offentligfinansierad vård, och samtidigt tar emot patienter som betalar för hälso- och sjukvård med privata sjukvårds- försäkringar.</P>
<P class="p291 ft15">Den privata vårdgivarens organisation kan se olika ut. I och med att privata vårdgivare kan ha flera verksamheter och flera uppdrags- givare, både offentligfinansierade och privatfinansierade, kan det av olika skäl finnas behov av att kunna särskilja vissa delar av de olika verksamheterna. Exempelvis finns det regler om redovisning och bokföring som kan förutsätta skilda system och som gäller för alla aktörer, inte bara de privata vårdgivarna. Det finns även sekretess- regler som gör att uppgifter om patienter inte får delas helt fritt mellan olika verksamheter.</P>
<P class="p74 ft11">Förutom att det finns regler som förutsätter att systemen hålls separerade i vissa delar finns en frihet för vårdgivaren att organisera verksamheten på det sätt som denna anser vara lämpligt. I vissa fall är den vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar separerad, t.ex. i en särskild juridisk person, i förhållande till den offentlig- finansierade vården, medan vissa aktörer inte har en lika tydlig uppdelning utan bedriver vården t.ex. i samma lokal och med samma personal. Eftersom utredningen menar att det finns en risk att begreppet ”blandform” associeras med sammanblandning eller hop-</P>
<P class="p292 ft4"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. Katalys (2020), s. 12 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">72</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_74">
<DIV id="p74dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38074x1.jpg/" id="p74img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">blandning kommer det begreppet att undvikas. I stället kommer utredningen beskriva vad som avses. Den vanligaste beskrivningen kommer då vara att vårdgivaren har flera uppdrag som kan vara offentligfinansierade eller privatfinansierade. Typ av uppdragsgivare kommer också beskrivas, t.ex. region, försäkringsbolag eller privat- betalande patienter.</P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">2.4</SPAN><SPAN class="ft66">Utredningens arbete</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">I detta avsnitt beskrivs hur utredningen har arbetat med uppdraget. I utredningens direktiv beskrivs att utredaren i sitt arbete ska föra en dialog med och inhämta synpunkter från myndigheter, näringsliv och andra berörda i den utsträckning som utredaren behöver och bedömer är lämpligt. Utredningen har eftersträvat ett öppet arbets- sätt och har kontinuerligt fört dialog med olika aktörer.</P>
<P class="p57 ft14">Utredningen har anlitat konsultstöd för viss del av arbetet med faktainsamling, undersökningar och analyser. Detta arbete har ut- förts av Mapsec AB och Lumell Associates AB.</P>
<P class="p57 ft14">Förutom den egna insamlingen av relevant material till betän- kandet har utredningens arbete p.g.a. <NOBR>covid-19-pandemin</NOBR> präglats av digitala möten och telefonkontakter.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">2.4.1</SPAN><SPAN class="ft89">Inläsning, insamling och dialoger</SPAN></P>
<P class="p294 ft14">Utredningen har undersökt författningstext, förarbeten till lagstift- ning, rättsfall och tagit del av forskningsmaterial, myndighetsrap- porter, litteratur och övriga källor som har haft relevans för upp- draget.</P>
<P class="p14 ft11">Utredningen har även tagit del av den omfattande debatten vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">18 </SPAN>Vård- och omsorgsanalys gjorde en artikelsökning för tiden den 16 september 2019 till den 16 mars 2020 och fann att det då publicerades närmare 1 400 artiklar</P>
<P class="p96 ft62"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft92">För t.ex. riksdagsmotioner se Socialutskottets betänkande 2020/21:SoU16. För debatt i regionerna, se t.ex. regionfullmäktige i Västra Götalandsregionens beslut den 18 maj 2021, § 111 (beslut med anledning av motionen </SPAN><SPAN class="ft93">Förslag om hårdare krav vid upphandlingar för att undvika personalbrist och en ojämlik vård</SPAN>, RS <NOBR>2020-03968),</NOBR> Vårdstyrelsen i Region Uppsalas sammanträde den 23 november 2020, § 123/20, dnr <NOBR>VS2020-00109</NOBR> avseende behandling av <SPAN class="ft93">Initiativ för en tryggare och jämlikare sjukvård</SPAN>, samt regionfullmäktige i Region Uppsalas sammanträde den 26 februari 2020, §19/20 och den 25 november 2020, § 111/20 och 112/20 för interpellationsdebatter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">73</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_75">
<DIV id="p75dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38075x1.jpg/" id="p75img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">om privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">19 </SPAN>Även utredningen har gjort en artikelsökning i ett mediearkiv och under tiden den 1 augusti 2020 till den 31 juli 2021 blev det 421 träffar med koppling till privata sjukvårdsförsäkringar. Träffarna återfinns i tryckt press, webb och TV/Radio.<SPAN class="ft46">20 </SPAN>Debattörerna är framför allt forskare, politiker och organisationsföreträdare. Frågor som debatteras rör bl.a. huruvida privata sjukvårdsförsäkringar är förenliga med den s.k. etiska platt- formen och jämlik vård för hela befolkningen, hur långt regionernas ansvar sträcker sig, IVO:s tillsyn, vinster i välfärden samt bisysslor.</P>
<P class="p74 ft11">I detta betänkande hänvisas på flera ställen till vad som diskuteras och debatteras i ”den allmänna debatten” se t.ex. detta kapitel om vilka begrepp som används, kapitel 5 om fackförbundens inställning till privata sjukvårdsförsäkringar, kapitel 8 om den etiska plattfor- men och en jämlik vård för hela befolkningen, kapitel 9 om bisysslor, kapitel 10 om den internationella debatten samt kapitel 12 om synen på välfärdssamhället. Det är tydligt att det finns skilda åsikter i dessa frågor men det har inte varit möjligt för utredningen att närmare sortera och gruppera de olika åsikterna. Det är därför inte möjligt att t.ex. återge samtliga källor i noterna i betänkandet. Utredningens hänvisningar till vad som debatteras ska inte heller betraktas som uttömmande. I vissa fall gör utredningen exemplifieringar och sam- manfattningar av vad som förekommer i debatten.</P>
<P class="p129 ft14">Utredningen har därutöver samlat in information genom enkäter, intervjuer och dialoger med olika aktörer. Utredningen har skickat ut två olika enkäter. Den ena har gått till de olika patientnämnderna i Sverige. Den andra enkäten riktade sig till upphandlare hos regio- nerna.</P>
<P class="p61 ft14">Utredningen har genomfört två strukturerade intervjusessioner. I den första intervjuades företrädare för regioner. I den andra inter- vjuades företrädare för privata vårdgivare. Dessa beskrivs närmare i kapitel 6.</P>
<P class="p61 ft14">Utredningar har vidare haft kontakt med andra pågående utred- ningar som Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården (S 2020:12) och Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01).</P>
<P class="p147 ft11">Utredningen har också deltagit i en policydialog den 16 juni 2021 anordnad av Socialstyrelsen i samarbete med European Observatory</P>
<P class="p295 ft51"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 43.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft37">Sökning i Retrievers mediearkiv, perioden den 1 augusti 2020 till den 31 juli 2021.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">74</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_76">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">on Health Systems and Policies, på temat <SPAN class="ft13">Privata sjukvårdsförsäk- ringar i Sverige – lärdomar från andra länder</SPAN>.</P>
<P class="p264 ft14">Förutom att utredningen har haft kontakt med de myndigheter som varit representerade i utredningens expertgrupp har kontakter tagits med SCB, Skatteverket, Finansinspektionen och Riksrevisio- nen. Vad gäller organisationer m.m. som inte har varit representerade i utredningen har utredningen haft kontakt med Vårdföretagarna, Smer och Funktionsrätt Sverige. Utredningen har också haft kon- takter med forskare verksamma vid universitet i Uppsala, Stockholm, Lund och Linköping.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">2.4.2</SPAN><SPAN class="ft89">Expertgrupp och sammanträden</SPAN></P>
<P class="p294 ft14">Till utredningen är en expertgrupp knuten med sakkunniga från myndigheter, organisationer och Regeringskansliet. Expertgruppen består av fyra sakkunniga från Regeringskansliet och elva experter som representerar myndigheterna IVO, Konkurrensverket, Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys, Socialstyrelsen och Upp- handlingsmyndigheten samt organisationerna LO, SKR, Svensk för- säkring, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges läkarförbund och Vård- förbundet.</P>
<P class="p14 ft11">Deltagarna i expertgruppen har bidragit med värdefulla och kon- struktiva synpunkter och underlag under hela utredningsarbetet. Sammanlagt har fem utredningssammanträden hållits. Inför sam- manträdena har utredningen delat texter för genomläsning av expert- gruppen. Sammanträdena har fokuserat på diskussion utifrån de utskickade texterna och utifrån olika teman.</P>
<P class="p148 ft16">Vid ett av utredningens sammanträden deltog en representant för Vårdföretagarna. Representanter från Smer och Länsförsäkringar har även deltagit som gästföreläsare vid några av sammanträdena.</P>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">2.5</SPAN><SPAN class="ft66">Begrepp som används i betänkandet</SPAN></P>
<P class="p297 ft14">Utredningen använder följande begrepp. Beskrivningen sker i bok- stavsordning. Vid citat används originalordet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">75</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_77">
<DIV id="p77dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38077x1.jpg/" id="p77img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Avtal om att bedriva vård på uppdrag av regionen</P>
<P class="p82 ft11">Regionen kan uppdra åt någon annan aktör att bedriva den vård som regionen ansvarar för. Uppdraget ska då regleras i avtal. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beskrivs detta som ett ”avtal med annan om överlämnande av uppgifter” och att regioner ”får med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt denna lag”. Liknande beskrivning används i 10 kap. kommunallagen (2017:725).</P>
<P class="p61 ft14">Ibland beskrivs denna situation, dvs. när regionen lämnar över uppgiften att utföra vården till annan aktör, som att regionen köper vård från andra aktörer. Detta till skillnad från när regionen pro- ducerar vård i egen regi. Andra begrepp som används är att regionen upphandlar eller avtalar om vård.</P>
<P class="p129 ft14">Utredningen kommer huvudsakligen använda beskrivningarna ”bedriva” eller ”utföra” vård på uppdrag av regionen eller med regio- nen som uppdragsgivare. Även beskrivningen att ”regionen har läm- nat över driften” till någon annan, t.ex. till en privat vårdgivare, kommer att användas.</P>
<P class="p134 ft19"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och den etiska plattformen</P>
<P class="p102 ft11"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> utgör en av tre principer i den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betän- kandet refererad till som den etiska plattformen. De övriga två är människovärdesprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Etiska plattformen ska, enligt ett riksdagsbeslut från 1997, styra beslut om prioriteringar i vården.<SPAN class="ft46">21 </SPAN>Principerna är också reglerade i 3 kap. 1 § och 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). <NOBR>Behovs-solidaritets-</NOBR> principen uttrycks i lagen som att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Utredningen använder begreppet <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> utifrån hur den är formulerad i hälso- och sjukvårdslagen.</P>
<P class="p147 ft11"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan, för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla, och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av komplexitet.<SPAN class="ft46">22 </SPAN>Den</P>
<P class="p292 ft51"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft91">Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU14, beslut i riksdagen den 16 april 1997.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2001:8, s. 107.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">76</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_78">
<DIV id="p78dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38078x1.jpg/" id="p78img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">etiska plattformen och tillhörande regelverk togs framför allt fram för att hantera prioriteringar i den offentligfinansierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p90 ft19">God vård</P>
<P class="p56 ft14">Det används flera olika begrepp och beskrivningar för att beskriva målet med hälso- och sjukvården och hur den bör vara utformad och bedrivas.</P>
<P class="p17 ft11">Vissa begrepp och beskrivningar finns i lagstiftning som kom- pletteras med skrivningar från myndigheter. God vård är ett kvali- tetsbegrepp. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, anges att målet med hälso- och sjukvården är en <SPAN class="ft44">god hälsa </SPAN>och en <SPAN class="ft44">vård på lika villkor för hela befolkningen</SPAN>. Målbestämmelserna infördes i tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I propositionen till den lagen var det tydligt att lagen hade karaktären av en målinriktad ramlag ”med möjlighet för huvudmännen att anpassa verksamheten efter lokala och regionala behov och förutsättningar”.<SPAN class="ft46">23 </SPAN>Det uttalades vidare att ”målen anger önskvärda framtida tillstånd”.<SPAN class="ft46">24</SPAN></P>
<P class="p298 ft11">I förarbetena uttalas att det ”främsta målet är en god hälsa för hela befolkningen”. Vidare uttalas att målet om en god hälsa förutsätter åtgärder för att befästa, skapa eller återställa ett så gott hälsotillstånd som möjligt för den enskilde individen. Det förutsätter också all- mänt förebyggande insatser för att så långt som möjligt begränsa riskerna i livsmiljön och därmed en god hälsopolitisk planering.<SPAN class="ft46">25</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Om det andra målet ”en vård på lika villkor för hela befolk- ningen” uttalas i förarbetena att det innebär att det i princip bör vara möjligt för alla, oavsett var de bor i landet, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Därav följer bl.a. att ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden inte får hindra den enskilde att erhålla vård. Möjlig- heterna att vid behov erhålla vård får sålunda inte, enligt uttalanden i förarbeten, påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, för- måga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kul- turella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Inte heller eventuella väntetider får påverkas av sådana förhållanden.</P>
<P class="p299 ft51"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 17.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 26.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1981/82:97, s. 27.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">77</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_79">
<DIV id="p79dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38079x1.jpg/" id="p79img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">Även för inte akuta eller mindre allvarliga tillstånd måste möjligheter finnas att få god vård inom rimlig tid. I förarbetena anges att sam- hället måste ha skyldighet att se till att, inom ramen för tillgängliga resurser och kunskaper, vård erbjuds åt alla vårdbehövande. Därvid är det särskilt angeläget för samhället att värna om vissa grupper som är särskilt utsatta, t.ex. äldre och handikappade.<SPAN class="ft46">26</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">I förarbetena betonas huvudmännens ansvar för dessa mål och det är tydligt att det är den offentligfinansierade vården som bestämmel- sen framför allt tar sikte på och därmed inte den privatfinansierade vården.<SPAN class="ft35">27</SPAN></P>
<P class="p74 ft14">I nuvarande hälso- och sjukvårdslag (2017:30), HSL, är också den s.k. etiska plattformen reglerad. Det anges i 3 kap. 1 § att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Vidare anges i 4 kap. 1 § att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. I samma lag anges också, i 3 kap. 2 §, att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.</P>
<P class="p129 ft14">Det finns olika författningskrav på vårdens kvalitet och utförande som alla huvudmän och vårdgivare måste följa. En grundläggande utgångspunkt, som anges i 5 kap. 1 § HSL, är att hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska</P>
<P class="p300 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft94">vara av god kvalitet med en god hygienisk standard,</SPAN></P>
<P class="p301 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft52">tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säker- het,</SPAN></P>
<P class="p300 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft94">bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet,</SPAN></P>
<P class="p301 ft14"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft52">främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen, och</SPAN></P>
<P class="p300 ft12"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft94">vara lätt tillgänglig.</SPAN></P>
<P class="p302 ft14">Socialstyrelsen har utvecklat begreppet god vård i sex dimensioner, som utgår från både patienters förväntningar på vården och från regelverk, nämligen följande:</P>
<P class="p292 ft51"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 27 f.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1981/82:97, s. 27 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">78</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_80">
<DIV id="p80dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38080x1.jpg/" id="p80img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p303 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft95">Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård</SPAN><SPAN class="ft14">. Kun- skapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och ut- formas för att möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt.</SPAN></P>
<P class="p304 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft95">Säker hälso- och sjukvård</SPAN>. Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete.</P>
<P class="p305 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft95">Patientfokuserad hälso- och sjukvård</SPAN><SPAN class="ft14">. En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten.</SPAN></P>
<P class="p306 ft16"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft96">Effektiv hälso- och sjukvård</SPAN>. Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna.</P>
<P class="p307 ft15"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft97">Jämlik hälso- och sjukvård</SPAN>. Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.</P>
<P class="p305 ft17"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft95">Hälso- och sjukvård i rimlig tid</SPAN><SPAN class="ft14">. Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vård- insatser som han eller hon har behov av.</SPAN><SPAN class="ft35">28</SPAN></P>
<P class="p308 ft11">I 7 kap. 2 a § HSL regleras också att regionen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen.</P>
<P class="p17 ft11">I 2 kap. 1 § patientlagen (2014:821) anges att vården ska vara lätt tillgänglig. Regeringen beskriver begreppet tillgänglig i kommitté- direktivet till Tillgänglighetsdelegation.<SPAN class="ft46">29 </SPAN>I direktivet anges att till- gänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet, enligt direktiven till den utredningen, handlar också om geografisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott bemötande och möjligheter till digitala kontaktlösningar med vår-</P>
<P class="p309 ft51"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. Socialstyrelsen (2019) och Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2006-101-2.</NOBR></P>
<P class="p310 ft4"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft98">Dir. 2020:81. Utredningens formella namn är Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">79</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_81">
<DIV id="p81dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38081x1.jpg/" id="p81img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft15">den. Vidare innebär tillgänglighet att hälso- och sjukvården ska ut- formas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som t.ex. personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat modersmål än svenska. I direktiven anges att det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträng- ningseffekter, dvs. att patienter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid utformandet av olika tillgänglighetsinsatser.<SPAN class="ft38">30</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">IVO skriver i en rapport att ”för att hälso- och sjukvården ska kunna uppnå målen måste befolkningen kunna komma i åtnjutande av hälso- och sjukvården. Att hälso- och sjukvården är tillgänglig för befolkningen är alltså en förutsättning för målet om en vård på lika villkor”.<SPAN class="ft35">31</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Regeringen utvecklar sitt mål på hälso- och sjukvårdspolitikens område i Budgetpropositionen för 2021. Där framgår att målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig. På det folkhälso- politiska området är regeringens övergripande mål att skapa sam- hälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolk- ningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.<SPAN class="ft46">32</SPAN></P>
<P class="p129 ft14">Utredningen kommer precisera vilka mål och krav som avses med olika beskrivningar i betänkandet. T.ex. kommer det särskilt anges i de fall utredningen avser bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I de fall det är nödvändigt med en övergripande beskrivning kommer begreppen god och patientsäker vård att användas. Se nedan om begreppet patientsäker vård.</P>
<P class="p134 ft19">Huvudman</P>
<P class="p82 ft16">Med begreppet huvudman avses i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, den region eller den kommun<SPAN class="ft60">33 </SPAN>som enligt den lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård (se 2 kap. 2 §). I samma</P>
<P class="p311 ft51"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft91">Dir. 2020:81.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 12.</P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9.</SPAN></P>
<P class="p312 ft4"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft41">Den kommunala hälso- och sjukvården kommer inte att beröras närmare i detta betänkande, då den inte omfattas av utredningens direktiv.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">80</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_82">
<DIV id="p82dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38082x1.jpg/" id="p82img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">bestämmelse anges också att inom en huvudmans geografiska om- råde kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. En region kan bedriva hälso- och sjukvården i egen regi och är då både huvudman och vårdgivare. Enligt HSL är det således endast regionen som kan benämnas huvudman. Utredningen kommer att använda begreppet huvudman för att beskriva när regionen har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården och lämnat över viss vård till pri- vata vårdgivare. Regionens ansvar som huvudman består bl.a. av att erbjuda vård (antingen i egen regi eller genom uppdrag åt någon annan) och att finansiera, organisera och planera vården.</P>
<P class="p313 ft14">En privat vårdgivare kan inte vara huvudman enligt HSL:s defi- nition. Det finns inte något annat vedertaget begrepp för att beskriva en sådan aktör, utan utredningen kommer i dessa situationer särskilt skriva ut vad som då avses, t.ex. att en privat vårdgivare bedriver vård som inte är på uppdrag av regionen. I vardagligt tal brukar detta benämnas som ”privat privat” vård.</P>
<P class="p14 ft11">Begreppet huvudman har alltså en annan innebörd inom hälso- och sjukvården än på skolans område. Skollagen (2010:800) bygger på att det finns både enskilda och offentliga huvudmän. Kommunen är huvudman för de kommunala skolorna. Däremot är det skolans styrelse som är huvudman för de fristående skolorna. Det är huvud- mannen som bestämmer hur skolan ska arbeta, ser till att skolan har de resurser som krävs och arbetar för att skolan ska bli bättre. Det är huvudmannen som ansvarar för att alla elever ska nå målen. Huvudmannen ska också se till att utbildningen följer de bestäm- melser som finns. Eftersom kommunerna inte är huvudmän för de fristående skolorna har de inte möjlighet att ställa krav på någon annan verksamhet än sådan de själva ansvarar för.<SPAN class="ft46">34</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Komplementär respektive supplementär sjukvårdsförsäkring</P>
<P class="p88 ft11">Privata sjukvårdsförsäkringar delas ibland in i komplementära respektive supplementära sjukvårdsförsäkringar. Denna indelning används t.ex. vid internationella jämförelse då det skiljer sig åt mellan länderna vilken typ av försäkringar som är vanligast. I Sverige är supplementära sjukvårdsförsäkringar vanligast (cirka 6,5 procent av befolkningen har en sådan försäkring) medan det t.ex. i Kanada är</P>
<P class="p314 ft4"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2017:38, s. 59.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">81</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_83">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">vanligast med komplementära försäkringar (cirka 69 procent av befolkningen har en sådan försäkring), se kapitel 10.</P>
<P class="p315 ft44"><SPAN class="ft11">En </SPAN>komplementär sjukvårdsförsäkring <SPAN class="ft11">innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En </SPAN>supplementär sjukvårdsförsäkring <SPAN class="ft11">innefattar sådant som erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men då ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former. Supplementära sjukvårdsförsäkringar kan innehålla in- slag som räknas som komplementära. T.ex. ersätter flera av de svenska sjukvårdsförsäkringarna patientens utgifter för avgifter.</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Offentligfinansierad vård</P>
<P class="p102 ft14">Som tidigare nämnts i kapitel 2.3.1 saknas det en legaldefinition av begreppet offentligfinansierad vård eller offentlig finansiering. Be- greppen omnämns i ett flertal författningar och förarbeten. Med offentligfinansierad hälso- och sjukvård brukar avses vård som är finansierad av offentliga medel, dvs. inte privatfinansierad.</P>
<P class="p74 ft11">Med offentligfinansierad vård avser utredningen sådan vård som bedrivs av regionen i egen regi och som betalas med offentliga medel, bl.a. skatt och statsbidrag. Med offentligfinansierad vård avses även sådan vård som regionen, enligt avtal, uppdragit åt en privat vård- givare att utföra och som betalas av regionen. Däremot är inte sådan verksamhet som en vårdgivare utför men som inte sker på uppdrag av regionen offentligfinansierad. Det innebär att en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare kan utföra både vård som är offent- ligfinansierad och vård som inte är offentligfinansierad.</P>
<P class="p83 ft19">Patientsäker vård</P>
<P class="p102 ft11">Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att vård- givaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. All vård ska ges i överenstämmelse med vetenskap och beprövad</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">82</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_84">
<DIV id="p84dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38084x1.jpg/" id="p84img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">erfarenhet. Vidare ska alla patienter ges sakkunnig och omsorgsfull vård.</P>
<P class="p264 ft16">Patientsäkerhet definieras i 1 kap. 6 § PSL som skydd mot vårdskada. Begreppet patientsäkerhet utgör en kvalitetsdimension i vården som är nära förknippad med god vård som avser att vården är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet och säkerhet. Patientsäkerhet avser ett tillstånd i vården som har att göra med i vilken grad vården förmår hindra att patienter skadas i och av vården. Patientsäkerhet kan också avse avsaknad av åtgärder när sådana är motiverade utifrån patientens tillstånd. Om patientsäker- heten är god minskar risken för vårdskador. Begreppet patient- säkerhet säger dock inget om nivån på säkerheten, eller hur respek- tive av vem något ska göras. Vidare förutsätter hög patientsäkerhet att andra lagar eller föreskrifter som gäller inom vården följs, t.ex. att vården bedrivs i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.<SPAN class="ft60">35 </SPAN>IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården regleras i patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p316 ft14">Som beskrivs ovan under begreppet god vård kommer utred- ningen precisera vilka mål och bestämmelser som avses. I de fall det är nödvändigt med en övergripande beskrivning av dessa mål och bestämmelser kommer begreppen god och patientsäker vård att användas.</P>
<P class="p90 ft19">Vårdgivare</P>
<P class="p56 ft14">Det finns olika begrepp som definierar den som bedriver hälso- och sjukvård. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, används be- greppet vårdgivare och där avses statlig myndighet, region, kom- mun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet. Vårdgivarna har ett särskilt ansvar för patienter och andra i samband med den direkta hälso- och sjuk- vården men ska inte förväxlas med den person som rent faktiskt ger vården.<SPAN class="ft35">36</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Regionen behöver inte bedriva hälso- och sjukvården i egen regi utan kan uppdra åt en annan aktör att bedriva vården. I HSL används lokutionen ”någon annan” (15 kap. 1 §) för de situationer då regionen</P>
<P class="p317 ft51"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 52 och prop. 2009/10:210, s. 191.</P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:43, s. 129.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">83</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_85">
<DIV id="p85dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38085x1.jpg/" id="p85img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">lämnar över uppgiften att bedriva vård till t.ex. en annan region eller en privat vårdgivare. I kommunallagen (2017:725) benämns motsva- rande aktör ”privat utförare” (10 kap. 7 §) och i lagen (2008:962) om valfrihetssystem ”leverantör” (2 kap. 3 §). I äldre förarbeten användes begreppet entreprenad.<SPAN class="ft35">37</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Vårdgivare med enbart privat finansiering omfattas också av begreppet vårdgivare. Utredningen använder begreppet vårdgivare för den som bedriver hälso- och sjukvården, oavsett om det är en region som gör det i egen regi, om det är en privat vårdgivare som bedriver vården på uppdrag åt regionen eller om vården bedrivs av en privat aktör utan uppdrag från regionen.</P>
<P class="p74 ft11">Av förarbetena till bestämmelsen om vårdgivare i HSL framgår att huvudmannen och vårdgivaren som regel båda har ansvar för att uppfylla kraven i de bestämmelser som gäller för all hälso- och sjuk- vård enligt avdelning II i lagen. Regionens särskilda ansvar som huvudman framgår framför allt av avdelningarna III och V i lagen. Regeringen uttalar också i förarbetena att ansvaret som åligger en vårdgivare är detsamma oavsett om vårdgivaren samtidigt är huvud- man för verksamheten eller inte. Bestämmelser i lagen som är tillämpliga på vårdgivare gäller samtliga vårdgivare.<SPAN class="ft46">38</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Vårdkontakt och vårdtillfälle</P>
<P class="p318 ft14">Begreppen vårdkontakt och vårdtillfälle har i vissa sammanhang specifika betydelser och det kan vara nödvändigt att kunna särskilja begreppen. I Socialstyrelsens termbank<SPAN class="ft35">39 </SPAN>beskrivs vårdkontakt som ”kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal då hälso- och sjukvård utförs”. Vårdtillfälle beskrivs på samma ställe som ”vårdkontakt i sluten vård”.</P>
<P class="p74 ft11">Vårdkontakt är alltså ett vidare begrepp där ett vårdtillfälle kan vara ett exempel på en vårdkontakt. Andra exempel på vårdkontakter kan vara mottagningsbesök, hembesök och distanskontakt.<SPAN class="ft46">40</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">I betänkandet används begreppen utifrån hur Socialstyrelsen definierat dem.</P>
<P class="p279 ft51"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. prop. 1992/93:43.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:43, s. 86 ff.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft92">https://termbank.socialstyrelsen.se/</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. Region Stockholm, HSN </SPAN><NOBR>2020-1419,</NOBR> s. 4.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">84</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_86">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td116"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td117"><P class="p2 ft42">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft19">Väntetider och tidsgränser</P>
<P class="p88 ft15">Som beskrivs ovan kommer utredningen att undvika att använda begreppet kö och i stället beskriva vad som avses och då framför allt utifrån vad som gäller enligt regelverken. De regler som är av intresse är reglerna om vårdgarantin, som är en försäkran om att den enskilde inom viss tid ska få olika vårdåtgärder. I 9 kap. i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, finns sådana bestämmelser, dvs. att regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar. Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti, enligt 8 kap. 3 § HSL. Närmare bestämmelser finns i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).</P>
<P class="p298 ft11">Vårdgarantin reglerar inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas kontakt, bedömning, besök och planerad vård. Däremot reglerar den inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid utredningen, diagnostiseringen eller behandlingen</P>
<P class="p319 ft15"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN class="ft99">av patienten får ta. Vårdgarantin anger alltså inte hur snart en åtgärd ska ske. Däremot uttalar vårdgarantin att olika vårdåtgärder bör ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar.</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Bestämmelserna om vårdgarantin gäller inte för den privat- finansierade vården. I de avtal som försäkringsbolagen tecknar med privata vårdgivare gäller ofta andra tidsgränser än vad som anges i regionernas avtal med de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p17 ft11">Regeringen har uttalat att vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer. Det är utredningens bedömning att samma sak gäller för de oreglerade tidsgränser som anges i t.ex. avtalen mellan den privata vårdgivaren och försäkringsbolagen. Var- ken den författningsreglerade vårdgarantin, eller de avtalsvillkor om tidsgränser som används i samband med försäkringsfinansierad vård, är således överordnade den etiska plattformens principer. Det är den med störst behov som ska ges företräde till vården. Först när den bestämmelsen är uppfylld kan vårdgivaren tillämpa de olika regler och avtalsvillkor om tidsgränser som gäller för vården.</P>
<P class="p320 ft14">I betänkandet anges vilka väntetider respektive tidsgränser som avses, dvs. antingen utifrån den författningsreglerade vårdgarantin eller utifrån vad som regleras i avtalet mellan försäkringsbolaget och den privata vårdgivaren.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">85</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_87">
</DIV>
<DIV id="page_88">
<P class="p7 ft18">3 Gällande rätt</P>
<P class="p321 ft43"><SPAN class="ft43">3.1</SPAN><SPAN class="ft66">Inledning</SPAN></P>
<P class="p322 ft14">I detta kapitel ges en översiktlig redogörelse för lagstiftning och andra regler som särskilt berör de frågeställningar som utredningen har att ta ställning till.</P>
<P class="p17 ft11">Framställningen i detta kapitel följer olika ämnesområden. Kapitlet börjar med ett område som rör hälso- och sjukvårdsrelaterad lagstift- ning. Därefter följer ett område som tar upp regionernas befogenhe- ter, ansvar och skyldigheter, inklusive upphandlingsfrågor och regler om bisysslor. Därefter följer ett område kopplat till olika skydd- och rättighetslagstiftningar. Nästa område kopplar till lagstiftning som rör hälsodata, statistik och sekretess. Slutligen finns ett skatterättsligt område.</P>
<P class="p17 ft11">Det finns över 250 författningar som innehåller bestämmelser som reglerar olika förhållanden inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och innehåller bl.a. bestämmelser om Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn.</P>
<P class="p298 ft11">Bestämmelser om kommunal självstyrelse inklusive frågor om överlämnande av kommunala angelägenheter till andra utförare finns</P>
<P class="p289 ft14"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN class="ft79">regeringsformen, kommunallagen (2017:725) och hälso- och sjuk- vårdslagen. Även andra delar av kommunallagen och lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter är av relevans för de frågor utredningen har att hantera.</SPAN></P>
<P class="p17 ft14">Av relevans för utredningen är också bestämmelser som styr upp- handlingen av sjukvård och ersättningen till dem som utför vården. Sådana bestämmelser finns bl.a. i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling och lagen (2008:962) om valfrihetssystem.</P>
<P class="p323 ft23">87</P>
</DIV>
<DIV id="page_89">
<DIV id="p89dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38089x1.jpg/" id="p89img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p324 ft14">Andra bestämmelser som har relevans för utredningen är rätten till näringsfrihet och egendomsskydd, skattemässig hantering av pri- vata sjukvårdsförsäkringar samt bisysslor.</P>
<P class="p61 ft14">Slutligen är bestämmelser om hälsoregister relevanta för utred- ningen. Sådana bestämmelser återfinns i lagen (1998:543) om hälso- dataregister med flera författningar.</P>
<P class="p134 ft43">Hälso- och sjukvårdsrelaterad lagstiftning</P>
<P class="p325 ft43"><SPAN class="ft43">3.2</SPAN><SPAN class="ft66">Regeringsformen</SPAN></P>
<P class="p326 ft11">I 1 kap. 2 § regeringsformen anges att den enskildes personliga, eko- nomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Vidare anges att särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa. Bestäm- melsen, som trädde i kraft år 1977, uttrycker en målsättning för staten, till skillnad från de fri- och rättigheter som regleras som bin- dande rättsregler i 2 kap. regeringsformen. Målsättningsbestämmel- sen uttrycker en politisk strävan och inte en utkrävbar rätt till viss vård av en särskild standard som svarar mot ett definierat behov för individen. Det har dock ansetts väsentligt att i grundlag ge uttryck för viktiga värden i form av sociala rättigheter som får stor betydelse för den enskildes välfärd och som också utgör en grundläggande förutsättning för demokrati.<SPAN class="ft46">1</SPAN></P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">3.3</SPAN><SPAN class="ft66">Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)</SPAN></P>
<P class="p327 ft19"><SPAN class="ft19">3.3.1</SPAN><SPAN class="ft89">Inledning</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, är den centrala lagen för hälso- och sjukvården. Lagen trädde i kraft den 1 april 2017 och ersatte då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).<SPAN class="ft46">2 </SPAN>Syftet med den nya hälso- och sjukvårdslagen var att göra regel- verket överskådligare, tydligare och mer lättillgängligt samt mer i</P>
<P class="p328 ft51"><SPAN class="ft40">1</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 1975/76:209, s. 128, prop. 2009/10:80, s. 246 och SOU 1975:75, s. 93 och 183 f.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft41">Införd genom prop. 1981/82:97.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">88</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_90">
<DIV id="p90dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38090x1.jpg/" id="p90img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag.<SPAN class="ft47">3 </SPAN>Lagen inne- håller bl.a. definitioner och mål för hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p14 ft11">Lagen är uppbyggd utifrån kapitelindelade avdelningar där bestämmelser av liknande karaktär samlas. Avdelningarna baseras på de olika aktörerna inom hälso- och sjukvårdsområdet och deras an- svar, dvs. regioner och kommuner som huvudmän. Strukturen tyd- liggör regionens och kommunernas tudelade ansvar som både huvudmän och vårdgivare. Lagen består av fem avdelningar: avdel- ning I innehåller inledande bestämmelser <NOBR>(1–2</NOBR> kap.), avdelning II innehåller bestämmelser för all hälso- och sjukvård <NOBR>(3–6</NOBR> kap.), avdel- ning III innehåller bestämmelser om regionens ansvar som huvud- man <NOBR>(7–10</NOBR> kap.), avdelning IV innehåller bestämmelser om kommu- nens ansvar som huvudman <NOBR>(11–13</NOBR> kap.) och avdelning V innehåller övriga bestämmelser för huvudmännen <NOBR>(14–18</NOBR> kap.).</P>
<P class="p148 ft14">Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna.</P>
<P class="p58 ft14">Med sluten vård avses enligt 2 kap. 4 § HSL hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård (2 kap. 5 § HSL), varav primärvården är en del.</P>
<P class="p17 ft11">Med primärvård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medi- cinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens (2 kap. 6 § HSL).<SPAN class="ft46">4 </SPAN>Sedan den 1 juli 2021 finns även en bestämmelse i 13 a kap. 1 § HSL<SPAN class="ft46">5 </SPAN>om vad som ska ingå i primärvårdens grund- uppdrag, nämligen att regioner och kommuner inom ramen för verk- samhet som utgör primärvård särskilt ska:</P>
<P class="p329 ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft100">se till att vården är lätt tillgänglig,</SPAN></P>
<P class="p90 ft51"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:43, s. 1.</SPAN></P>
<P class="p274 ft62"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft92">Definitionen fick en delvis ny lydelse som trädde i kraft den 1 juli 2021 genom prop. 2019/20:164.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft37">För förarbetsuttalanden, se prop. 2019/20:164, s. 73 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">89</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_91">
<DIV id="p91dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38091x1.jpg/" id="p91img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p330 ft102"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft101">tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar,</SPAN></P>
<P class="p331 ft102"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft101">samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft100">möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.</SPAN></P>
<P class="p333 ft19"><SPAN class="ft19">3.3.2</SPAN><SPAN class="ft89">Lagens bestämmelser som gäller för all hälso- och sjukvård</SPAN></P>
<P class="p82 ft16">De grundläggande målen för den svenska hälso- och sjukvården är, som framgår av 3 kap. 1 § första stycket HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målen infördes i den ursprungliga hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det saknades tidigare några samlade övergripande mål för hälso- och sjukvården. Då fanns bara olika mål som uttalades av olika instanser och som formulerades på olika sätt. Enligt regeringen hade värdet av ett samlat mål även ökat då Sverige gått från ett gynnsamt ekonomiskt läge där olika disparata mål ändå hade kunnat tillgodoses till ett kärvare ekonomiskt läge som förväntades bestå under en lång tid. Målen infördes för att, enligt regeringen, ”lägga fast mer översiktliga riktlinjer för arbetet inom hälso- och sjukvården”. Vidare angavs att målen bör ange ”önskvärda framtida tillstånd” och inte bör ”ange egenskaper eller krav på organisatoriska eller andra förändringar”.<SPAN class="ft60">6</SPAN></P>
<P class="p334 ft11">Regeringen uttalade i propositionen till den ursprungliga HSL att en första del av det övergripande målet för hälso- och sjukvården är att åstadkomma ett tillstånd där hela befolkningen har en god hälsa.<SPAN class="ft46">7 </SPAN>Vad som avses med god hälsa sågs, enligt regeringen, som svårt att klart definiera, vilket till stor del berodde på att begreppet hälsa oftast sätts i samband med den enskilda människan och att dess betydelse därför kan påverkas av individuella förhållanden. En annan svårighet angavs vara den varierande och föränderliga synen på vad som är friskt och sjukt. Vidare angavs att innebörden av begreppet hälsa i hög grad påverkas av sociala och kulturella förhållanden och av värderingar vid den aktuella tiden samt att uppfattningarna om hälsa varierar mellan olika sociala grupper och åldersgrupper. Regeringen hänvisade även till WHO:s definition av hälsobegreppet som angav att</P>
<P class="p327 ft51"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 1981/82:97, s. 26.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft40">7</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 1981/82:97, s. 27.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">90</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_92">
<DIV id="p92dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38092x1.jpg/" id="p92img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p335 ft12">”hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt väl- befinnande och ej endast frånvaro av sjukdom och svaghet”.<SPAN class="ft47">8</SPAN></P>
<P class="p336 ft15">Att vården ska ges på lika villkor för hela befolkningen innebär enligt motiven i samma proposition att det ska vara möjligt för alla</P>
<P class="p289 ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft71">oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster.</SPAN><SPAN class="ft35">9 </SPAN>Regeringen uttalade vidare att möjligheterna att få vård inte får påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, betalningsförmåga, utbild- ning, nationalitet, språk, religion, kulturella olikheter och andra lik- nande förhållanden.<SPAN class="ft35">10</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">I 3 kap. 1 § HSL andra stycket lagfästs huvudprinciper för hur resurserna i svensk sjukvård ska fördelas mellan medborgarna liksom allmänna utgångspunkter för prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården. Prioriteringarna vilar på riksdagens beslut från 1997 om rikt- linjer för prioriteringar i vården.<SPAN class="ft46">11 </SPAN>Den etiska plattformen för priori- teringsbeslut syftar till att förstärka och fördjupa HSL:s grundtema och mål: en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Platt- formen ska vara vägledande för beslutsfattare både på politisk och på administrativ nivå samt i den kliniska vardagen inom vården. Prio- riteringar i vården ska bygga på tre principer:</P>
<P class="p267 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Människovärdesprincipen: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><NOBR><SPAN class="ft104">Behovs-solidaritetsprincipen:</SPAN></NOBR> Resurserna bör fördelas efter behov.</P>
<P class="p116 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Kostnadseffektivitetsprincipen: Vid val mellan olika verksam- heter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, efter- strävas.</SPAN></P>
<P class="p337 ft16">Människovärdes- och <NOBR>behovs-solidaritetsprinciperna</NOBR> ligger till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra stycket HSL om att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kostnadseffekti-</P>
<P class="p23 ft51"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 112 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 27.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 1981/82:97, s. 27 och 114.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">91</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_93">
<DIV id="p93dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38093x1.jpg/" id="p93img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p338 ft14">vitetsprincipen (jfr 4 kap. 1 § HSL), är underordnad de båda andra principerna.<SPAN class="ft35">12 </SPAN>Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får alltså inte innebära att sjukvården nekar vård till eller försämrar vårdens kvalitet för de mest behövande.</P>
<P class="p61 ft14">I förarbetena ges exempel på vilka prioriteringar som bör göras mellan olika sjukdomstillstånd. I dessa exempel anges bl.a. att akut livshotande sjukdomar och vård av svåra kroniska sjukdomar ska ges högsta prioritet. Den etiska plattformen ligger till grund för Social- styrelsens nationella riktlinjer, vilka utgör ett stöd vid prioriteringar i hälso- och sjukvården. Riktlinjerna ska ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vården bör satsa resurser på.</P>
<P class="p61 ft14">Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska enligt 5 kap. 1 § HSL be- drivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen, och vara lätt tillgänglig.</P>
<P class="p129 ft14">All hälso- och sjukvård ska enligt 5 kap. 2 § HSL ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att kunna ge patien- terna god vård.</P>
<P class="p74 ft11">I HSL finns också bestämmelser för ledning och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården. Av dessa framkommer bl.a. att ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den främjar kost- nadseffektivitet (4 kap. 1 § HSL). Det ska finnas en verksamhets- chef, som är ansvarig för verksamheten (4 kap. 2 § HSL). Det fram- kommer vidare att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (5 kap. 4 § HSL).</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">3.3.3</SPAN><SPAN class="ft89">Regionens ansvar som huvudman</SPAN></P>
<P class="p77 ft14">Med huvudman avses enligt 2 kap. 2 § HSL den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjuk- vård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet.</P>
<P class="p339 ft4"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 21.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">92</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_94">
<DIV id="p94dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38094x1.jpg/" id="p94img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p340 ft14">Med vårdgivare avses enligt 2 kap. 3 § HSL statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet.</P>
<P class="p17 ft11">Huvudsakligen är det regionerna som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård till dem som bor i regionen och till vissa andra (8 kap. HSL). Kommunerna har enligt 12 kap. 1 § HSL ansvar för hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa särskilda boende- former enligt socialtjänstlagen (2001:453) och för dem som vistas i viss dagverksamhet enligt samma lag. Kommunerna har också, under förutsättning att kommunen kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar, ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilt boende enligt 5 kap. 5 § tredje stycket socialtjänstlagen.</P>
<P class="p17 ft11">I 7 kap. 2 § HSL, i avdelningen som rör regionens ansvar som huvudman, anges att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regio- nens ansvar för hälso- och sjukvården samt att regionen vid planer- ingen ska beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vård- givare. Av förarbetena till bestämmelsen framgår följande.</P>
<P class="p341 ft2">Landstingskommunen får alltså planera verksamheten på det sätt som den finner mest ändamålsenligt. Dock måste planeringen alltid vara så utformad att kraven på hälso- och sjukvården uppfylls och att verk- samheten strävar mot det övergripande målet i 2 §.<SPAN class="ft30">13</SPAN></P>
<P class="p342 ft105">Landstingskommunens planeringsansvar omfattar inte endast den egna hälso- och sjukvården utan också den som erbjuds av andra vårdgivare. Regionen ska alltså vid planeringen av den egna verksamheten ta hänsyn till det utbud av hälso- och sjukvård som andra vårdgivare svarar för, t.ex. privata vårdinrättningar, privatpraktiserande läkare, skolhälsovård och företagshälsovård.<SPAN class="ft30">14</SPAN></P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.3.4</SPAN><SPAN class="ft89">Avtal med annan om överlämnande av uppgifter</SPAN></P>
<P class="p257 ft11">Det finns bara en bestämmelse i HSL som uttryckligen reglerar vad som gäller när regionen överlämnar uppgiften att utföra vård åt någon annan, exempelvis en privat vårdgivare. Bestämmelsen finns i 15 kap. 1 § HSL och anger att regionerna och kommunerna med bibehållet huvudmannaskap kan sluta avtal med någon annan om att utföra vården, såvida den inte innefattar myndighetsutövning. Av</P>
<P class="p343 ft51"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 122.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1981/82:97, s. 122 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">93</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_95">
<DIV id="p95dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38095x1.jpg/" id="p95img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">bestämmelsen följer också att de särskilda villkor som gäller för överlämnandet ska framgå av avtalet.</P>
<P class="p315 ft16">Att huvudmannaskapet behålls innebär att regionerna och kom- munerna har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten och att de därmed också bl.a. är skyldiga att se till att den anlitade privata vårdgivaren följer de bestämmelser som finns för verksamheten.<SPAN class="ft60">15</SPAN></P>
<P class="p145 ft19">Bestämmelsen införs år 1993</P>
<P class="p344 ft12">Den ursprungliga bestämmelsen infördes år 1993 i 3 § andra stycket</P>
<P class="p345 ft12"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN class="ft72">dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</SPAN><SPAN class="ft47">16 </SPAN>Bestämmelsens lydelse var då:</P>
<P class="p346 ft2">Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ.</P>
<P class="p347 ft12">Därefter har vissa tillägg och justeringar gjorts i bestämmelsen.</P>
<P class="p315 ft15">I propositionen till bestämmelsen, prop. 1992/93:43 <SPAN class="ft59">Ökad kon- kurrens i kommunal verksamhet</SPAN>, lämnades förslag som syftade till att öka inslagen av konkurrens i den kommunala verksamheten. Propo- sitionen föregicks av en parlamentarisk kommitté, Lokaldemokrati- kommittén, som bl.a. hade till uppgift att utarbeta förslag inriktade på att underlätta införandet av alternativa produktions- och drifts- former i den kommunala verksamheten.<SPAN class="ft38">17</SPAN></P>
<P class="p277 ft15"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft106">propositionen till bestämmelsen användes begreppet ”entre- prenad”, vilket avser sådan verksamhet som utförs av annan produ- cent än kommunens eller regionens egna organ.</SPAN><SPAN class="ft38">18 </SPAN>Regeringen kon- staterade att konkurrens är ett viktigt medel för att uppnå ökad effektivitet inom den kommunala sektorn men att de rättsliga förut- sättningarna för entreprenader i specialreglerad kommunal verksam- het i vissa fall är oklara. Regeringen föreslog därför en särskild reglering i frågan. Regeringen uttalade följande.</P>
<P class="p348 ft7">Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget (3 §). Även</P>
<P class="p327 ft51"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. prop. 2016/17:43, s. 146.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1992/93:43.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft92">Dir. 1992:12.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1992/93:43, s. 3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">94</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_96">
<DIV id="p96dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38096x1.jpg/" id="p96img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p349 ft2">om det i förarbetena till den aktuella bestämmelsen klart har uttalats att den inte innebär att landstinget självt måste bedriva verksamheten (prop. 1981/82:97 s. 33) råder osäkerhet huruvida landstinget kan träffa avtal med någon annan om driften.<SPAN class="ft30">19</SPAN></P>
<P class="p350 ft2">[Det bör] införas ett tillägg som klargör att landstinget respektive kom- munen får sluta avtal med någon annan om att utföra de lagreglerade uppgifterna. Även här bör anges att en uppgift som innefattar myndig- hetsutövning inte får lämnas över till ett privaträttsligt organ.<SPAN class="ft30">20</SPAN></P>
<P class="p266 ft12">Regeringen uttalade vidare följande.</P>
<P class="p351 ft105">Det har också i bl.a. förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen uttalats att landstingens huvudmannaansvar för hälso- och sjukvård i och för sig inte innebär en skyldighet för regionen att själva bedriva denna verksam- het (prop. 1981/82:97 s. 33). I likhet med kommittén anser regeringen därför att huvuddelen av den nuvarande sjukvården bör kunna läggas ut på entreprenad.<SPAN class="ft30">21</SPAN></P>
<P class="p352 ft105">Det har förekommit att driften av en vårdcentral har överlämnats till ett privat bolag. Frågan om tillåtligheten av detta har såvitt känt inte prövats av domstol. Under förutsättning av att landstinget genom sin nämnd kan styra verksamhetens inriktning och att kraven på lands- tingets ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls bör det inte föreligga några hinder mot denna form av entreprenad. Dessa frågor och frågor om äganderätten till patientjournaler m.m. får regleras i avtalet med entreprenören.<SPAN class="ft30">22</SPAN></P>
<P class="p353 ft7">Någon principiell skillnad mellan att överlämna driften av en vårdcentral och t.ex. ett sjukhus föreligger inte. Det finns privata sjukhus med vilka regionen tecknar avtal om vård för ett visst antal patienter eller en enskild patient. Lagligheten av sådana avtal kan knappast ifrågasättas.<SPAN class="ft40">23</SPAN></P>
<P class="p352 ft105">Huvudmannaansvaret för de akuta sjuktransporterna har sedan lång tid tillbaka inte ansetts medföra en skyldighet för landstingen att genom egna organ utföra transporterna. Om transporterna läggs ut på entre- prenad, vilket i stor utsträckning är fallet, har landstinget dock en skyl- dighet att övervaka att transportorganisationen inte brister i ett eller annat hänseende.<SPAN class="ft30">24</SPAN></P>
<P class="p354 ft51"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1992/93:43, s. 8.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1992/93:43, s. 8 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 1992/93:43, s. 23.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 1992/93:43, s. 23.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 1992/93:43, s. 23.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1992/93:43, s. 23.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">95</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_97">
<DIV id="p97dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38097x1.jpg/" id="p97img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p355 ft19">Bestämmelsen kompletteras år 2005 med tillägget om att avtalet ska innehålla särskilda villkor</P>
<P class="p77 ft14">Genom en lagändring år 2005 infördes skrivningen om att regionen i avtalet ska ”ange de särskilda villkor som gäller för överlämnan- det”.<SPAN class="ft35">25 </SPAN>Av förarbetena framgår följande.</P>
<P class="p356 ft105">I propositionen 1993/94:188, Lokal demokrati, uttalade regeringen att det är kommunen eller landstinget och inte primärt entreprenören som inför kommunmedlemmarna svarar för att den av entreprenören be- drivna verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som de som bedrivs av kommunen eller landstinget och att man därför avtalsvägen genom särskilda villkor måste skapa garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning. Efter vad som fram- kommit vid studiet av ett antal entreprenadavtal verkar enligt departe- mentspromemorian detta hittills ha fått föga genomslag inom hälso- och sjukvården. Regeringen anser därför att reglerna i hälso- och sjuk- vårdslagen om överlämnade av uppgifter som landstinget respektive kommunen ansvarar för bör kompletteras med en föreskrift om att det i avtalen ska anges de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Regeringen förutsätter att Socialstyrelsen till ledning för sjukvårds- huvudmännen behandlar entreprenadavtalens innehåll i nämnda avseen- den i allmänna råd.<SPAN class="ft30">26</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Bestämmelsen justeras år 2015 rörande begreppet juridisk person</P>
<P class="p77 ft14">Genom en lagändring år 2015 ersattes skrivningarna om bolag, för- ening, samfällighet, stiftelse och enskild individ med begreppet ”juridisk person”.<SPAN class="ft35">27 </SPAN>Ändringen utgjorde en anpassning till lydelsen i regeringsformen samt motsvarande bestämmelser i kommunal- lagen (1991:900), tandvårdslagen (1985:125) och socialtjänstlagen (2001:453).</P>
<P class="p134 ft19">Komplettering år 2017 kring bibehållet huvudmannaskap</P>
<P class="p357 ft11">Nuvarande bestämmelse i 15 kap. 1 § HSL motsvarar, för regionernas del, tidigare bestämmelse i 3 § tredje stycket tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) med den skillnaden att ”med bibehållet huvudmannaskap” har lagts till i första meningen. Av förarbetena</P>
<P class="p65 ft51"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2004/05:89.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2004/05:89, s. 21.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2013/14:118, s. 99.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">96</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_98">
<DIV id="p98dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B38098x1.jpg/" id="p98img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft14">framgår att tillägget syftar till att tydliggöra att ett avtal med någon annan om att t.ex. tillhandahålla viss vård inte medför att regionens eller kommunens huvudmannaskap för vården övergår på den andra vårdgivaren.<SPAN class="ft35">28 </SPAN>Regeringen uttalade följande. ”Landstinget eller kom- munen har således kvar ett övergripande ansvar för att dess medlem- mar får en god vård, vilket kan säkerställas bl.a. genom tillräckliga och relevanta krav i avtalen med de externa utförarna. Detta gäller vid överlämnande av uppgifter redan i dag och någon saklig ändring är inte avsedd.”<SPAN class="ft35">29</SPAN></P>
<P class="p208 ft12">Av förarbetena framgår även följande.</P>
<P class="p358 ft7">Av HSL framgår att landsting och kommuner får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget eller kommunen ansvarar för enligt lagen (3 § tredje stycket respektive 18 § femte stycket HSL). Då uppgifter på det sättet överlämnas till någon annan övergår ansvaret för utförandet av uppgiften till den andra parten. Landstinget eller kommunen har emellertid även fortsatt ett ansvar som huvudman för de uppgifter som överlämnats. Utredningen, som låg till grund för propositionen, har erfarit att det kan uppstå oklarheter vad gäller vilket ansvar de olika parterna har då uppgifter överlämnas. Det utgör skäl för att i lagförslaget införa ett förtydligande om att landstinget behåller sitt huvudmannaskap då uppgifter överlämnas genom avtal. Remissinstan- serna ger stöd till att huvudmannaskapet förtydligas.<SPAN class="ft40">30</SPAN></P>
<P class="p296 ft19">Begränsningar av regionernas möjligheter att överlämna vård</P>
<P class="p88 ft11">Det har funnits två tillfälliga regleringar som har begränsat regio- nernas möjligheter att överlämna hälso- och sjukvård till privata vårdgivare. Särskilda bestämmelser fanns dels under år <NOBR>2001–2002</NOBR> (i form av särskild lagstiftning), dels under år <NOBR>2006–2007</NOBR> (i form av bestämmelser i HSL). Innebörden av de nu upphävda bestämmelser- na beskrivs på flera ställen i detta betänkande, se vidare i kapitel 4.2.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.3.5</SPAN><SPAN class="ft89">Regionerna och vårdgarantin</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Regionerna ska enligt 9 kap. 1 § HSL erbjuda vårdgaranti åt dem som omfattas av regionens ansvar. Vårdgarantin ska innehålla en försäk- ran om att den enskilda inom viss tid får kontakt med primärvården,</P>
<P class="p343 ft51"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:43, s. 146.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:43, s. 146.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:43, s. 115.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">97</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_99">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, besöka den specialiserade vården, och planerad vård. Om vårdgarantin inte uppfylls, såvitt avser besök till den specialiserade vården och planerad vård, ska regionen enligt 9 kap. 2 § HSL se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.</P>
<P class="p74 ft15">De tider som gäller för vårdgarantin regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. Där framgår att kontakt med primärvården ska fås samma dag som den enskilda söker sådan kontakt, enligt den s.k. tillgänglighetsgarantin. Medicinsk bedöm- ning inom primärvården ska ske inom tre dagar från att den enskilda har sökt kontakt, om vårdgivaren bedömt att den enskilda behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilda först söker kontakt. Denna del av vårdgarantin kallas för bedömningsgaranti inom primärvården.</P>
<P class="p74 ft11">Vad gäller besöksgarantin inom den specialiserade vården ska den enskilda få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar, räknat från det att remiss utfärdats eller, om någon remiss inte är nöd- vändig, från det att den enskilda har sökt kontakt med den specia- liserade vården. Även vad gäller behandlingsgarantin ska den plane- rade vården ges inom 90 dagar, detta räknat från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilda ska få den aktuella vården.</P>
<P class="p359 ft14">I 6 kap. 2 § HSF anges vissa begränsningar kring vilken tid som räknas vid bedömningen av om vårdgarantin enligt punkt 3 eller 4, dvs. om besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behand- lingsgarantin, är uppfylld. Det anges också när en enskild ska anses frivilligt avstå från vård.</P>
<P class="p74 ft16">Regionerna ska, enligt 9 kap. 3 § HSL, rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Av 6 kap. 3 § HSF följer att detta ska göras genom att regionerna lämnar uppgifter till den nationella databas som förs av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.</P>
<P class="p145 ft43"><SPAN class="ft43">3.4</SPAN><SPAN class="ft66">Patientlagen (2014:821)</SPAN></P>
<P class="p360 ft58">Patientlagen (2014:821) innehåller vissa bestämmelser som överens- stämmer med bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och vissa som kompletterar HSL.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">98</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_100">
<DIV id="p100dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380100x1.jpg/" id="p100img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p361 ft108"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft107">1 kap. 6 § patientlagen anges att målet med hälso- och sjuk- vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen, att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet, och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Vidare anges i 1 kap. 7 § patientlagen att patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.</SPAN></P>
<P class="p286 ft11">I patientlagens andra kapitel finns bestämmelser om tillgäng- lighet. I 2 kap. 1 § anges att hälso- och sjukvården ska vara lätt till- gänglig. I 2 kap. 2 § anges att patienten, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotill- stånd. Vidare finns i 2 kap. <NOBR>3–4</NOBR> §§ bestämmelser om vårdgarantin. Av dessa framgår att om vårdgarantin vad avser besök till den specia- liserade vården och planerad vård inte uppfylls ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.</P>
<P class="p298 ft11">Det finns också bestämmelser om rätten till information (3 kap.), självbestämmande och samtycke (4 kap.) samt delaktighet (5 kap.).</P>
<P class="p17 ft11">När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patien- ten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktu- ella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat (7 kap. 1 § patientlagen).</P>
<P class="p57 ft14">En patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § patient- lagen). Av förarbetena framgår följande.</P>
<P class="p362 ft105">Patienten ska således ges möjlighet att välja utförare inom primärvården och den specialiserade öppenvården, såsom t.ex. dagkirurgi. Valmöjlig- heten omfattar även högspecialiserad vård, dvs. exempelvis region- sjukvård enligt 9 § HSL (<SPAN class="ft109">nuvarande 2 kap. 7 § HSL, utredningens an- märkning</SPAN>) under förutsättning att vården inte kräver intagning i vård- inrättning. Valmöjligheten omfattar offentligt finansierad öppen vård som bedrivs i landstingets egen regi, av privata vårdgivare med avtal med landstinget eller av privata utförare som är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning eller lagen (1993:1652) om ersätt- ning för fysioterapi.<SPAN class="ft30">31</SPAN></P>
<P class="p363 ft4"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2013/14:106, s. 125.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">99</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_101">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">3.5</SPAN><SPAN class="ft66">Patientsäkerhetslagen (2010:659)</SPAN></P>
<P class="p364 ft15">Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bl.a. bestämmelser om anmälan av verk- samhet, vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patient- säkerhetsarbete, skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. Vidare finns bestämmelser om Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) tillsyn, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) samt straffbestämmelser och överklagande. Lagen innehåller även ett antal olika definitioner.</P>
<P class="p61 ft14">Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 kap. 2 § verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om försäkringsmedicinska utredningar, lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel.</P>
<P class="p147 ft11">Med vårdgivare avses enligt 1 kap. 3 § statlig myndighet, region och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndig- heten, regionen eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p221 ft12">Med hälso- och sjukvårdspersonal avses enligt 1 kap. 4 §:</P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft94">den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p331 ft16"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft53">personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter,</SPAN></P>
<P class="p365 ft14"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft52">den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare,</SPAN></P>
<P class="p366 ft14"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft52">apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar,</SPAN></P>
<P class="p366 ft14"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft52">personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplysningar, och</SPAN></P>
<P class="p367 ft58"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft110">personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">100</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_102">
<DIV id="p102dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380102x1.jpg/" id="p102img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">Med vårdskada avses enligt 1 kap. 5 § lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som</P>
<P class="p368 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft111">är bestående och inte ringa, eller</SPAN></P>
<P class="p369 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft55">har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.</SPAN></P>
<P class="p22 ft12">I förarbetena till bestämmelsen uttalade regeringen följande.</P>
<P class="p358 ft7">Av första stycket framgår att en vårdskada kan bestå av en fysisk eller psykisk sjukdom eller skada eller ett dödsfall, men även att ett lidande kan anses som en vårdskada. Att ett sjukdomstillstånd inte uppmärk- sammas vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården leder kanske inte till att patienten drabbas av en ny skada eller sjukdom utan snarare till ett förlängt fysiskt eller psykiskt lidande till följd av att inte få vård i rätt tid. Det ska dock vara fråga om ett icke alltför bagatellartat till- stånd för att lidandet ska anses som en vårdskada i lagens mening.<SPAN class="ft40">32</SPAN></P>
<P class="p370 ft7">För att en vårdskada ska föreligga krävs att det varit något slags kontakt, fysisk sådan eller via telefon, mellan en patient och någon form av hälso- och sjukvårdsverksamhet. […] Vidare krävs att lidandet, skadan, sjuk- domen eller dödsfallet skulle ha kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid kontakten med hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft40">33</SPAN></P>
<P class="p370 ft7">Någon utredning eller behandling behöver inte ha påbörjats för att en vårdskada ska anses ha inträffat. Tvärtom kan, såsom nämnts, en vård- skada uppstå av den anledningen att en adekvat åtgärd inte vidtas. Det krävs inte heller oaktsamhet eller uppsåt från hälso- och sjukvårdsper- sonalens sida för att en vårdskada ska anses föreligga.<SPAN class="ft40">34</SPAN></P>
<P class="p371 ft58">Med patientsäkerhet avses enligt 1 kap. 6 § skydd mot vårdskada. Regeringen har i förarbetena till bestämmelsen uttalat följande.</P>
<P class="p372 ft7">Med patientsäkerhet ska förstås ett tillstånd i vården som har att göra med i vilken grad vården förmår förhindra att patienter skadas i och av vården i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder, eller på grund av att vården inte vidtar åtgärder när sådana är motiverade med hänsyn till patientens tillstånd. En hög patientsäkerhet innebär att sannolik- heten för att en patient ska drabbas av en vårdskada är liten, medan låg eller dålig patientsäkerhet innebär motsatsen, dvs. sannolikheten för att en vårdskada ska inträffa är större. Patientsäkerhet kan ses som en fun-</P>
<P class="p10 ft51"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2009/10:210, s. 190.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2009/10:210, s. 190.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:210, s. 191.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">101</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_103">
<DIV id="p103dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380103x1.jpg/" id="p103img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p373 ft2">damental kvalitetsdimension i vården men begreppet i sig säger ingen- ting om nivån på säkerheten, vad som bör eller måste göras för att uppnå en hög patientsäkerhet, hur det ska göras eller vilka eller vem som ska göra det.<SPAN class="ft30">35</SPAN></P>
<P class="p77 ft14">Vidare innehåller patientsäkerhetslagen bestämmelser som reglerar ansvaret för vårdgivaren, men även för personal i hälso- och sjuk- vården. Socialstyrelsen är behörig myndighet att besluta om legiti- mation m.m.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">3.5.1</SPAN><SPAN class="ft89">Vårdgivarens ansvar vid vårdskada</SPAN></P>
<P class="p146 ft15">Enligt 3 kap. PSL är vårdgivare skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Enligt 3 kap. 1 § ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) respektive tand- vårdslagen (1985:125) upprätthålls.</P>
<P class="p74 ft15">Vårdgivaren ska enligt 3 kap. 2 § vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas.</P>
<P class="p61 ft14">Vårdgivaren ska enligt 3 kap. 3 § utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att</P>
<P class="p366 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft52">så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka fak- torer som har påverkat det, samt</SPAN></P>
<P class="p374 ft16"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft53">ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.</SPAN></P>
<P class="p375 ft14">Vårdgivaren ska enligt 3 kap. 4 § ge patienter och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.</P>
<P class="p129 ft14">Vidare har vårdgivare en anmälningsskyldighet för vårdskador till IVO (3 kap. <NOBR>5–6</NOBR> §§) och en skyldighet att informera patienter om inträffade vårdskador (3 kap. <NOBR>8–8</NOBR> e §§).</P>
<P class="p376 ft4"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:210, s. 191.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">102</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_104">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">3.5.2</SPAN><SPAN class="ft89">IVO:s tillsyn</SPAN></P>
<P class="p96 ft15">Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska svara för tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Den lagstiftning som styr verksamheten är i huvudsak hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, socialtjänst- lagen (2001:453) och LSS. Vidare finns det mer detaljerade bestäm- melser gällande IVO:s tillsyn i förordningen (2013:176) med instruk- tion för Inspektionen för vård och omsorg.</P>
<P class="p17 ft15">Syftet med IVO:s tillsyn är enligt 2 § förordningen med instruk- tion för Inspektionen för vård och omsorg att granska att befolk- ningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och be- drivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Ett patient- och brukarperspektiv ska genomsyra tillsynen. Villkor och förhållanden för kvinnor och män, flickor och pojkar ska särskilt belysas.</P>
<P class="p14 ft15">Av samma bestämmelse framgår vidare att tillsynen ska planeras och genomföras med utgångspunkt i egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen. Till- synen ska även innefatta kontroll av hur verksamheterna fullgör sin skyldighet att bedriva egenkontroll. Resultatet av tillsynen ska redo- visas till de granskade verksamheterna och till den region eller den kommun som berörs.</P>
<P class="p17 ft11">IVO:s tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet omfattar hälso- och sjukvården och dess personal enligt 7 kap. 1 § PSL. Tillsynen innebär en granskning av att krav och mål enligt lagar och andra före- skrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana före- skrifter uppfylls. Tillsynsansvaret är oberoende av huvudmannaskap och omfattar såväl privata som offentliga huvudmän. Det enda undan- taget till IVO:s tillsynsansvar är över den hälso- och sjukvård som bedrivs inom Försvarsmakten och Försvarets materielverk.</P>
<P class="p14 ft11">Tillsynen ska enligt 7 kap. 3 § PSL främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap., dvs. bl.a. att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL uppfylls.</P>
<P class="p148 ft58">IVO ska enligt 7 kap. 4 § PSL, inom ramen för sin tillsyn, lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">103</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_105">
<DIV id="p105dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380105x1.jpg/" id="p105img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom till- synen, och informera och ge råd till allmänheten.</P>
<P class="p315 ft14">För att kunna utöva tillsyn har IVO ett flertal verktyg till sitt förfogande. Enligt 7 kap. 20 § PSL är den verksamhet som står under IVO:s tillsyn skyldig att på begäran lämna över de handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som IVO behöver för sin tillsyn. IVO får även förelägga den som bedriver verksamheten att lämna ut vad som begärs. Ett sådant föreläggande får förenas med vite. Enligt 7 kap. 21 § PSL har IVO rätt att inspektera verksamheter som står under IVO:s tillsyn.</P>
<P class="p74 ft15">Om IVO får kännedom om att någon har brutit mot en bestäm- melse som gäller verksamhet som står under inspektionens tillsyn ska myndigheten vidta åtgärder så att bestämmelsen följs.</P>
<P class="p74 ft15">Om en vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt 3 kap., dvs. att bl.a. pla- nera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL uppfylls, och om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten har IVO skar- pare verktyg att ta till. IVO ska då enligt 7 kap. 24 § PSL, om det inte är uppenbart obehövligt, förelägga vårdgivaren att fullgöra sina skyldigheter. Ett sådant föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som är nödvändiga för att de påtalade missförhållandena ska kunna avhjälpas och när åtgärderna ska vara utförda. Om missför- hållandena utgör en fara för patientsäkerheten eller annars är av all- varligt slag får IVO besluta att helt eller delvis förbjuda verksam- heten.</P>
<P class="p377 ft14">IVO har i en förstudie<SPAN class="ft35">36 </SPAN>konstaterat att myndigheten har ett till- synsansvar även över målbestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.</P>
<P class="p378 ft4"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">104</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_106">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43">Lagstiftning som särskilt berör regionerna</P>
<P class="p8 ft43"><SPAN class="ft43">3.6</SPAN><SPAN class="ft66">Kommunalrätt</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">3.6.1</SPAN><SPAN class="ft89">Regeringsformen</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Av 8 kap. 2 § regeringsformen (RF) framgår att grunderna för kom- munernas organisation och verksamhetsformer och för den kom- munala beskattningen samt kommunernas befogenheter i övrigt och deras åligganden meddelas genom lag. Enligt regeringsformens ter- minologi innefattar kommun även regioner, jfr 1 kap. 7 § RF.</P>
<P class="p57 ft14">Kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Närmare bestämmelser om detta finns i lag. På samma grund sköter kom- munerna även de övriga angelägenheter som bestäms i lag (14 kap. 2 § RF). Av 14 kap. 4 § följer att kommunerna får ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter.</P>
<P class="p14 ft16">I 12 kap. 4 § RF finns grundlagsstöd för att kommuner och regio- ner kan lämna över verksamhet till privata utförare. Av den bestäm- melsen framgår att förvaltningsuppgifter kan lämnas över till kom- muner samt till andra juridiska personer och enskilda individer.</P>
<P class="p379 ft19"><SPAN class="ft19">3.6.2</SPAN><SPAN class="ft89">Grundläggande kommunalrättsliga principer</SPAN></P>
<P class="p96 ft14">Vad kommuner och regioner får göra är begränsat i lagstiftning. I 1 kap. 2 § kommunallagen (2017:725), KL, anges följande. ”Kom- muner och regioner sköter på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund de angelägenheter som anges i denna lag eller annan författning.” Bestämmelserna i KL om kommuner avser även regioner, jfr 1 kap. 7 § regeringsformen.</P>
<P class="p17 ft11">I 2 kap. KL regleras de kommunala angelägenheterna. Bestäm- melsen i 1 § handlar om allmänna befogenheter och den s.k. lokali- seringsprincipen. Där anges att kommuner och regioner själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar. I 2 § stadgas ett förbud mot att ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om. I 3 § regleras likställighetsprincipen, som innebär</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">105</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_107">
<DIV id="p107dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380107x1.jpg/" id="p107img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">att kommuner och regioner ska behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat.</P>
<P class="p380 ft11">Kommuner och regioner får, enligt 2 kap. 5 § KL, ta ut avgifter för tjänster och nyttigheter som de tillhandahåller. Av samma bestämmelse följer dock att för tjänster eller nyttigheter som de är skyldiga att tillhandahålla får avgifter endast tas ut om det följer av lag. Av 2 kap. 6 § KL följer också självkostnadsprincipen, som anger att kommuner och regioner inte får ta ut högre avgifter än som mot- svarar kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som de till- handahåller. I 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) finns bestämmelser om regionernas avgifter för hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft46">37</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Det förekommer att patienterna helt eller delvis själva betalar regionen för viss vård. Det kan vara fråga om sådan vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starroperation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg. Denna form av privatfinansiering brukar benämnas medfinansiering, egenfinan- siering eller köp av tilläggstjänster. Såvitt utredningen känner till är det inte rättsligt prövat vilket författningsstöd som finns för regio- nerna att ta emot sådan privat finansiering. Det torde dock framför allt vara bestämmelserna i kommunallagen som reglerar detta.<SPAN class="ft46">38</SPAN></P>
<P class="p281 ft15">Kommuner och regioner får, enligt 2 kap. 7 § KL, driva närings- verksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och syftar till att till- handahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlem- marna. Det föreligger alltså ett förbud mot spekulativ verksamhet inom kommuner och regioner. Kommuner och regioner får, enligt 2 kap. 8 § KL, genomföra åtgärder för att allmänt främja näringslivet i kommunen eller regionen, men är som huvudregel förhindrade att lämna individuellt riktat stöd. Av bestämmelsens andra stycke fram- går nämligen att stöd till enskilda näringsidkare får lämnas endast om det finns synnerliga skäl för det.</P>
<P class="p74 ft11">I 12 kap. KL finns bestämmelser om revision. Revisorerna grans- kar årligen, i den omfattning som följer av god revisionssed, all verk- samhet som bedrivs inom nämndernas eller fullmäktigeberedning- arnas verksamhetsområden. Revisorerna prövar om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfreds- ställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande och om den interna</P>
<P class="p381 ft51"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:43, s. 116 f.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft37">Smer 2014:1. Se även kapitel 8.2.3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">106</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_108">
<DIV id="p108dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380108x1.jpg/" id="p108img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">kontrollen som görs inom nämnderna är tillräcklig. Revisorerna ska varje år till fullmäktige lämna en berättelse med redogörelse för resul- tatet av den revision som avser verksamheten under det föregående budgetåret. De förtroendevalda revisorerna har ansvar för både förvaltnings- och redovisningsrevision.<SPAN class="ft35">39</SPAN></P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">3.6.3</SPAN><SPAN class="ft89">Den kommunala självstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Den kommunala självstyrelsen är en grundläggande del av det svenska statsskicket. Av 1 kap. 1 § andra stycket regeringsformen, RF, framgår att den svenska folkstyrelsen bygger på fri åsiktsbild- ning och på allmän och lika rösträtt. Den förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. I förarbetena uttalade föredragande statsrådet följande.</P>
<P class="p382 ft7">I vårt land präglas förhållandet mellan kommunerna och statsmakterna och därmed den kommunala självstyrelsen av en helhetssyn. Generellt sett gäller sålunda att staten och kommunerna samverkar på skilda om- råden och i olika former för att uppnå gemensamma samhälleliga mål. Utgår man från detta synsätt, är det varken lämpligt eller möjligt att en gång för alla dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommunal självstyrelsesektor. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun måste i stället i ganska vid omfattning kunna ändras i takt med samhällsutvecklingen.<SPAN class="ft40">40</SPAN></P>
<P class="p383 ft105">Vad jag hittills har framhållit talar visserligen för att man iakttar åter- hållsamhet när det gäller att i grundlag ange den kommunala själv- styrelsen. Det hindrar enligt min mening emellertid inte att RF ger tydligt uttryck för vissa fundamentala drag i fråga om kommunernas ställning i styrelseskicket.<SPAN class="ft30">41</SPAN></P>
<P class="p384 ft7">Genom lagstiftningen har […] kommunerna fått betydelsefulla ålig- ganden. Dessa uppgifter ger många gånger stor handlingsfrihet åt kommunerna. Av grundläggande betydelse för kommunernas kompe- tens är emellertid att de utöver sina särskilda åligganden har en fri sektor inom vilken de kan ombesörja egna angelägenheter. Inom detta område finns alltså utrymme för en kommunal initiativrätt. Denna initiativrätt kan sägas bilda en kärna i den kommunala självbestämmanderätten som bör komma till klart uttryck i RF. Jag föreslår därför att det redan i RF:s inledande paragraf tas in en bestämmelse med innehåll att den svenska folkstyrelsen förverkligas förutom genom ett representativt och parla-</P>
<P class="p22 ft51"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:171, s. 240.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1973:90, s. 190.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1973:90, s. 190.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">107</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_109">
<DIV id="p109dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380109x1.jpg/" id="p109img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p385 ft2">mentariskt statsskick också genom kommunal självstyrelse. Det senare uttrycket är visserligen obestämt, men det kan likväl anses belysande när det gäller att ge uttryck åt principen om en självständig och inom vissa ramar fri bestämmanderätt för kommunerna.<SPAN class="ft30">42</SPAN></P>
<P class="p77 ft14">Den kommunala självstyrelsen preciseras sedan i bestämmelser i 14 kap. RF som tillkom år 2010.</P>
<P class="p386 ft14">Av 14 kap. 2 § RF framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala själv- styrelsens grund och att närmare bestämmelser om detta finns i lag. Det framgår också att på samma grund sköter kommunerna även de övriga angelägenheter som bestäms i lag.</P>
<P class="p222 ft12">I förarbetena till bestämmelsen uttalade regeringen följande.</P>
<P class="p387 ft105">Det finns skäl att klargöra att principen om kommunal självstyrelse gäller för all kommunal verksamhet. Ett sådant tydliggörande innebär inte […] att utrymmet för kommunal självstyrelse utvidgas. Även i fortsättningen kommer det vara möjligt att föreskriva skyldigheter för kommuner och landsting i speciallagstiftning i de fall detta motiveras av vikten av att åstadkomma en reglering som ger likvärdig service för invånarna oberoende av var de är bosatta.<SPAN class="ft30">43</SPAN></P>
<P class="p388 ft15">Enligt 14 kap. 3 § RF bör en inskränkning i den kommunala själv- styrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. I propositionen där denna propor- tionalitetsprincip föreslogs uttalade regeringen bl.a. följande.</P>
<P class="p389 ft113">Det är inte ovanligt att den kommunala självstyrelsen i lagstiftnings- ärenden ställs mot andra intressen och att det ibland uppstår en om- fattande diskussion kring kommunernas krav på en lokal eller regional bestämmanderätt och nationella krav på en enhetlig reglering. Det är i sådana sammanhang viktigt att konsekvenserna för den kommunala själv- styrelsen blir föremål för ingående överväganden. En grundlagsbestäm- melse, som innebär att det vid all lagstiftning som kan få betydelse för den kommunala självstyrelsen ska prövas om skälen för den tänkta regler- ingen motiverar det eventuella intrång i den kommunala självstyrelsen som regleringen innebär, skulle kunna fylla en viktig funktion till skydd för den kommunala självstyrelsen. En sådan reglering innebär att riks- dagen regelmässigt måste pröva kommunernas självstyrelseintresse när begränsningar av självstyrelsen övervägs. En sådan ordning skulle också leda till att riksdagen får ett bättre underlag när det gäller att bedöma olika besluts följder för den kommunala självstyrelsen.<SPAN class="ft112">44</SPAN></P>
<P class="p390 ft51"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1973:90, s. 190.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2009/10:80, s. 211.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:80, s. 212.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">108</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_110">
<DIV id="p110dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380110x1.jpg/" id="p110img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p391 ft7">En proportionalitetsprövning av detta slag bör innefatta en skyldighet att undersöka om det ändamål som regleringen avser att tillgodose kan uppnås på ett för det kommunala självbestämmandet mindre ingripande sätt än det som föreslås. Om olika möjligheter finns för att nå samma mål bör riksdagen av hänsyn till principen om den kommunala själv- styrelsen välja den reglering som lägger minst band på den kommunala självbestämmanderätten. Det bör framhållas att detta givetvis förut- sätter att det i lagstiftningsprocessen har gjorts noggranna analyser av den påverkan olika förslag har på den kommunala självstyrelsen.<SPAN class="ft40">45</SPAN></P>
<P class="p392 ft11">Vidare framhöll regeringen att proportionalitetsprincipens huvud- sakliga syfte är att åstadkomma en ordning som innebär att intresset av kommunal självstyrelse under beredningen av lagförslag regel- mässigt ställs mot de intressen som ligger bakom lagförslaget. Det uttalades att det är ”av avgörande betydelse att den slutliga bedöm- ningen av om proportionalitetskravet är tillgodosett görs av riks- dagen i samband med att den tar ställning till förslaget.”<SPAN class="ft46">46</SPAN></P>
<P class="p393 ft19"><SPAN class="ft19">3.6.4</SPAN><SPAN class="ft89">Kommunallagens bestämmelser om överlämnande av kommunala angelägenheter</SPAN></P>
<P class="p88 ft14">I 3 kap. 12 § kommunallagen (2017:725), KL, anges att kommuner och regioner får, med de begränsningar som framgår av lag, över- lämna skötseln av kommunala angelägenheter till privata utförare. Att regioner och kommuner har möjlighet att lämna över vården av en kommunal angelägenhet till en juridisk person eller en enskild individ framgår också av 10 kap. 1 § KL.</P>
<P class="p58 ft14">Av 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) framgår dess- utom att en region och en kommun med bibehållet huvudmannaskap får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen ansvarar för enligt lagen, såvida de inte innefattar myndig- hetsutövning. En närmare redogörelse för denna bestämmelse åter- finns i kapitel 3.3.4.</P>
<P class="p208 ft12">Av förarbetena till KL framgår följande:</P>
<P class="p358 ft7">En grundläggande princip är att den verksamhet som lämnas över till privaträttsliga subjekt ska falla inom den kommunala kompetensen och att risken för kompetensöverskridanden vid verksamhetens utövande ska vara ringa. Samma kommunalrättsliga principer som styr den rent kommunala verksamheten styr också kommunerna och landstingens</P>
<P class="p11 ft51"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2009/10:80, s. 212.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:80, s. 213.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">109</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_111">
<DIV id="p111dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380111x1.jpg/" id="p111img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p394 ft2">verksamhet genom privaträttsliga subjekt. De får därför inte heller anlita t.ex. ett bolag för åtgärder som de inte själva får vidta.<SPAN class="ft30">47</SPAN></P>
<P class="p395 ft14">För att fullgöra det ansvar som följer av huvudmannaskapet måste regionen kontrollera och följa upp verksamhet som bedrivs av pri- vata vårdgivare. Detta regleras i 10 kap. 8 § KL. Regionen ska, enligt 10 kap. 9 § KL, genom avtalet tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över.</P>
<P class="p386 ft14">Fullmäktige ska för varje mandatperiod anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala angelägenheter som utförs av privata utförare. I programmet ska det också anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska till- godoses (5 kap. 3 § KL).</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">3.6.5</SPAN><SPAN class="ft89">Lagen om vissa kommunala befogenheter</SPAN></P>
<P class="p146 ft15">Lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter innehåller bestämmelser som ger kommuner och regioner ökade befogenheter i förhållande till vad som gäller enligt kommunallagen (2017:725). Lagen innehåller kompetensutvidgande regler som möjliggör för kommuner och regioner att ägna sig åt uppgifter som de annars inte skulle ha rätt att göra.</P>
<P class="p74 ft11">Lagen anger olika områden där kommuner och/eller regioner ges ökad kompetens. Enligt 5 kap. 1 § får regioner och kommuner bl.a. tillhandahålla sådan kunskap och erfarenhet som finns i den kom- munala verksamheten för export, s.k. tjänsteexport. Lagen innebär att kommuner och regioner i vissa fall får lämna bistånd till andra länder och även exportera sådan kunskap och erfarenhet som finns i den kommunala verksamheten. Lagen utgör i denna del ett undantag från lokaliseringsprincipen. Lagen innehåller vidare krav på att kom- munal tjänsteexport ska ske på affärsmässiga grunder, vilket innebär ett undantag från självkostnadsprincipen.<SPAN class="ft46">48 </SPAN>Bestämmelserna om tjänsteexport och internationellt bistånd i 5 kap. <NOBR>1–9</NOBR> §§ motsvarar, tillsammans med 1 kap. 2 § och 3 §, innehållet i den numera upp-</P>
<P class="p390 ft51"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2013/14:118, s. 25.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2008/09:21, s. 22.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">110</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_112">
<DIV id="p112dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380112x1.jpg/" id="p112img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p396 ft12">hävda lagen (2001:151) om kommunal tjänsteexport och kommunalt internationellt bistånd.<SPAN class="ft47">49</SPAN></P>
<P class="p397 ft84"><SPAN class="ft43">3.7</SPAN><SPAN class="ft83">Upphandling och vårdvalssystem – olika sätt att teckna avtal med privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">3.7.1</SPAN><SPAN class="ft89">Olika sätt att teckna avtal med privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Som framgår ovan kan regioner sluta avtal med andra om att utföra uppgifter som ankommer på regionen, t.ex. att bedriva hälso- och sjukvård. När regionerna sluter avtal med privata utförare om att utföra uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, sker det med bibehållet huvudmannaskap för regionen (15 kap. 1 § HSL), men vården utförs av de privata vårdgivarna.<SPAN class="ft46">50</SPAN></P>
<P class="p148 ft11">I fråga om primärvården är det reglerat i 7 kap. 3 § HSL att regionen ska organisera denna inom ramen för ett vårdvalssystem. Det framgår också att lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, ska tillämpas när regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem. Det står regionerna fritt att införa valfrihetssystem inom de övriga områden som omfattas av LOV, vilket enligt 1 kap. 1 § LOV, är ett mycket stort antal tjänster inom bl.a. hälsovård och socialtjänster.<SPAN class="ft46">51</SPAN></P>
<P class="p298 ft11">För det fall ett vårdvalssystem inte införts för ett visst område ska avtalstecknande i stället föregås av ett upphandlingsförfarande i enlighet med lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU.</P>
<P class="p313 ft14">Valfriheten innebär fri etablering av utförare, att patienten kan välja, och välja ny, utförare, samt att ersättningen till utföraren följer patientens val. Valfrihetssystem inom hälso- och sjukvården kallas i regel för vårdval eller hälsoval. Regler om vårdval och valfrihet finns i ett flertal författningar.</P>
<P class="p148 ft16">Förfarandet är i grova drag likadant enligt LOU och LOV, med undantag för avtalsstadiet. Enligt LOU tecknas avtal med den (eller de) leverantör(er) som vinner en upphandling, medan det enligt LOV tecknas avtal med samtliga leverantörer som godkänns. Det är</P>
<P class="p368 ft51"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft91">Förarbeten återfinns i prop. 1985/86:154, prop. 1993/94:189 och prop. 2000/01:42.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft91">För mer information om huvudmannaskapets innebörd se kapitel 6.</SPAN></P>
<P class="p398 ft65"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft63">I lagen anges att den gäller bl.a. tjänster som omfattas av </SPAN><NOBR>CPV-kod</NOBR> <NOBR>85000000-9</NOBR> till <NOBR>85323000-9</NOBR> med tre undantag. Koderna avser en lång rad tjänster inom hälso- och sjukvårds- området samt inom socialvården. CPV är en förkortning för Common Procurement Vocabulary, ett klassificeringssystem i syfte att standardisera terminologin vid offentliga upphandlingar. Terminologin fastställs i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 2195/2002 och har ändrats genom Kommissionens förordning (EG) nr 213/2008.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">111</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_113">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">således upp till den enskilda patienten att välja leverantör (dvs. vård- givare) i stället för den upphandlande myndigheten, regionen.</P>
<P class="p61 ft14">Följande avsnitt om principer och terminologi gäller både för LOU och LOV. De närmare förfarandena enligt de olika lagarna beskrivs i efterföljande avsnitt, där också fler skillnader mellan lagarna framgår.</P>
<P class="p399 ft19"><SPAN class="ft19">3.7.2</SPAN><SPAN class="ft89">Upphandlingsrättsliga begrepp och principer</SPAN></P>
<P class="p357 ft16">I kapitel 2 redogörs för de begrepp som används i betänkandet. I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, används bl.a. begreppen region, patient, vårdgivare och utförare. I lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, och lagen (2008:962) om valfrihets- system, LOV, används i stället begreppen upphandlande myndighet, enskild, leverantör och sökande, eftersom lagarna inte endast är tillämpliga på vårdområdet. Av samma anledning använder LOV begreppet valfrihetssystem, medan begreppet vårdvalssystem används i HSL. Dessa ord, valfrihetssystem och vårdvalssystem, används i detta betänkande synonymt.</P>
<P class="p400 ft14">LOU bygger på ett <NOBR>EU-direktiv,</NOBR> Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphand- ling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG. LOV bygger inte på något <NOBR>EU-direktiv,</NOBR> men innehåller ett antal bestämmelser som bygger på <NOBR>EU-rätten.</NOBR></P>
<P class="p74 ft15">För såväl LOU som LOV gäller att upphandlande myndighet ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och <NOBR>icke-diskriminerande</NOBR> sätt samt iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet (1 kap. 2 § LOV och 4 kap. 1 § LOU).</P>
<P class="p74 ft58">Principerna är allmänna <NOBR>EU-rättsliga</NOBR> principer som följer av Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (FEUF). Princi- perna behöver därför tolkas i ljuset av <NOBR>EU-rätten.</NOBR> Det finns rikhaltig praxis rörande principernas tolkning från såväl svenska domstolar som <NOBR>EU-domstolen.</NOBR> Principerna förklaras kortfattat nedan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">112</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_114">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Likabehandling</P>
<P class="p56 ft14">Likabehandlingsprincipen innebär att alla leverantörer ska behandlas på samma sätt, och att särbehandling av någon särskild leverantör, positiv eller negativ, inte får ske. Principen innebär även att samtliga leverantörer ska ha samma förutsättningar för att lämna sitt mest konkurrenskraftiga anbud, t.ex. ska leverantörerna få samma infor- mation samtidigt.</P>
<P class="p87 ft19"><NOBR>Icke-diskriminering</NOBR></P>
<P class="p294 ft14">Principen om <NOBR>icke-diskriminering</NOBR> innebär att det är förbjudet att diskriminera en utförare på grund av faktorer som nationalitet eller etableringsort. Detta förbud gäller inte enbart mot öppen diskri- minering utan även alla former av dold diskriminering som, genom tillämpning av andra särskiljande kriterier, faktiskt leder till samma resultat.</P>
<P class="p87 ft19">Öppenhet</P>
<P class="p56 ft14">Principen om öppenhet (transparens) innebär att en upphandling ska genomföras på ett öppet sätt och ha sådan transparens att det av annons och förfrågningsunderlag på ett tydligt och klart sätt ska gå att utläsa vad som ska köpas, samtliga krav som ställts upp samt hur anbudsutvärderingen ska ske. Regionerna och kommunerna är så- ledes skyldiga att skapa öppenhet och lämna information om upp- handlingen eller valfrihetssystemet och det praktiska tillvägagångs- sättet vid denna.</P>
<P class="p87 ft19">Ömsesidigt erkännande</P>
<P class="p195 ft14">Principen om ömsesidigt erkännande innebär att intyg och certifikat som har utfärdats av en medlemsstats behöriga myndigheter ska gälla också i övriga EU- och <NOBR>EES-länder.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">113</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_115">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Proportionalitet</P>
<P class="p82 ft11">Proportionalitetsprincipen innebär att kraven på utföraren eller leve- rantören och upphandlingsföremålet måste ha ett naturligt samband och stå i rimlig proportion till det som ska upphandlas. De krav som ställs ska dels vara lämpliga och effektiva för att uppnå syftet, dels ska de vara nödvändiga för att uppnå syftet – på så vis att det saknas mindre ingripande alternativ som också är lämpliga och effektiva. Om det finns flera alternativ för att uppnå samma mål ska det alter- nativ väljas som är minst belastande för utföraren. Dessutom ska det prövas om den negativa effekt som kravet får på den rättighet eller det intresse som inskränks är oproportionerligt eller överdrivet i förhållande till det eftersträvade syftet.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">3.7.3</SPAN><SPAN class="ft89">Vårdvalssystem enligt hälso- och sjukvårdslagen</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Vad som utgör ett vårdvalssystem definieras i 7 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Av bestämmelsens första stycke framgår att en patient kan välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster samt få tillgång till och välja fast läkarkontakt. Vidare fram- går att regionen har skyldighet att organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård, kan göra sådana val, samt att regionen inte får begränsa den enskildas val till ett visst geografiskt område inom regionen.</P>
<P class="p74 ft11">Regionen ska vidare, enligt bestämmelsens andra stycke, utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildas val av utförare.</P>
<P class="p74 ft11">Av tredje stycket framgår att när en region beslutat att införa ett vårdvalssystem, ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, tillämpas. Det är dock inte bara vårdgivare som deltagit i förfarande enligt LOV som kan ingå i vårdvalssystemet. Regionen kan, som komplement till ett <NOBR>LOV-förfarande,</NOBR> teckna avtal med olika parter efter traditionell upphandling av driften av en verksamhet enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU.</P>
<P class="p129 ft12">När det gäller konkurrensneutraliteten i <NOBR>LOV-respektive</NOBR> LOU- förfarande framgår följande av förarbetena.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">114</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_116">
<DIV id="p116dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380116x1.jpg/" id="p116img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p391 ft7">För att uppnå konkurrensneutralitet mellan den <NOBR>LOU-upphandlade</NOBR> driftentreprenaden och vårdgivare som godkänns enligt LOV kan lands- tinget i <NOBR>LOU-upphandlingen</NOBR> inte ange några volymgarantier. Vidare ska den ekonomiska ersättningen framgå av förfrågningsunderlaget. I situa- tioner där exempelvis ett landsting vill konkurrensutsätta egenregiverk- samhet i ett visst geografiskt område där ingen privat vårdgivare ansökt om att få etablera sig vid förfarandet enligt LOV kan, som påpekats ovan, landstinget dock erbjuda bättre ekonomiska villkor till den LOU- upphandlade verksamheten än till en utförare som tecknat kontrakt efter att ha godkänts enligt LOV. Inom ett vårdvalssystem kan det för- utom privata utförare, som tecknat kontrakt enligt LOV eller LOU, finnas vårdgivare inom landstingets egen regi. Samtliga dessa ska patien- terna således kunna välja som utförare av hälso- och sjukvårdstjänster.<SPAN class="ft40">52</SPAN></P>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">3.7.4</SPAN><SPAN class="ft89">Valfrihetssystem enligt LOV</SPAN></P>
<P class="p195 ft14">När en region bestämt sig för att inrätta ett vårdvalssystem ska ett förfarande enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, in- ledas. En upphandlande myndighet som beslutat att inrätta eller för- ändra ett valfrihetssystem, har enligt 3 kap. 1 § LOV skyldighet att annonsera ett s.k. förfrågningsunderlag som, tillsammans med annonsen, ska finnas tillgängligt på en nationell webbplats som har upprättats för detta ändamål. Sådan annonsering ska ske löpande (3 kap. 2 § LOV).</P>
<P class="p14 ft14">Enligt definitionen i 2 kap. 1 § LOV utgör förfrågningsunder- laget sådant underlag för ansökan om att delta i ett valfrihetssystem som en upphandlande myndighet tillhandahåller.</P>
<P class="p17 ft14">Av 4 kap. LOV framgår vad förfrågningsunderlaget ska innehålla. Där anges att grunderna för den ekonomiska ersättningen till en leverantör (1 §) och inom vilken tid beslut om godkännande kom- mer att fattas (4 §) ska finnas med i förfrågningsunderlaget. Vidare ska det av förfrågningsunderlaget eller annonsen också framgå på vilket sätt ansökan ska ges in (4 kap. 3 §). Av 4 kap. 2 § framgår där- utöver att den upphandlande myndigheten får ställa särskilda sociala, miljömässiga och andra villkor för hur ett kontrakt ska fullgöras, och att samtliga villkor måste anges antingen i annonsen eller i för- frågningsunderlaget.</P>
<P class="p14 ft11">Några närmare bestämmelser om vilka krav som får ställas i för- frågningsunderlaget framgår inte direkt av lagstiftningen, utan får avgöras med tillämpning av de grundläggande principerna (1 kap. 2 §</P>
<P class="p8 ft4"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2008/09:74, s. 52.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">115</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_117">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft14">LOV). Kraven måste vara relevanta och proportionerliga i förhållan- de till de tjänster som valfrihetssystemet omfattar. De krav som ställs måste också kunna följas upp av myndigheterna.</P>
<P class="p133 ft11">Rätten att få delta i ett valfrihetssystem regleras i 5 kap. 1 § LOV, där det framgår att såväl fysiska som juridiska personer, antingen var för sig eller tillsammans med andra leverantörer, kan lämna in en ansökan. Upphandlande myndighet kan därmed inte ställa krav på en viss juridisk form för att få lämna en ansökan. Ett sådant krav kan dock ställas när leverantören väl blivit tilldelad kontraktet, om det krävs för att kontraktet ska kunna fullgöras på ett godtagbart sätt.</P>
<P class="p133 ft11">Enligt 5 kap. 2 § LOV får en sökande vid behov åberopa andra företags ekonomiska, tekniska och yrkesmässiga kapacitet i ansökan. Sökanden ska, genom att tillhandahålla ett åtagande från företagen i fråga eller på annat sätt, kunna visa att sökanden kommer att förfoga över nödvändiga resurser när kontraktet ska fullgöras.</P>
<P class="p21 ft14">I 7 kap. LOV anges grunderna för när en sökande kan uteslutas av den upphandlande myndigheten och således går miste om att delta i ett utannonserat valfrihetssystem.</P>
<P class="p238 ft14">Alla leverantörer som uppfyller kraven i annonsen och förfråg- ningsunderlaget och som inte uteslutits enligt 7 kap. 1 § LOV, ska godkännas enligt 8 kap. 1 §. Kontrakt ska därefter tecknas utan dröjsmål efter ett godkännande (8 kap. 3 §).</P>
<P class="p133 ft11">Regionerna tecknar därmed avtal med flera leverantörer, och det är upp till den enskilda patienten att välja vilken vårdgivare den vill vända sig till. För att patienten ska kunna göra ett informerat val finns det reglerat i 9 kap. 1 § LOV att den upphandlande myndig- heten till enskilda ska lämna information om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihets- systemet. Informationen ska vidare, enligt samma bestämmelse, vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.7.5</SPAN><SPAN class="ft89">Upphandling enligt LOU</SPAN></P>
<P class="p93 ft16">Enligt 1 kap. 1 § lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, är lagen tillämplig vid upphandling som genomförs av en upphand- lande myndighet (offentlig upphandling). Formkraven för hur en upphandling ska genomföras framgår av lagen. Där framgår bl.a. vilka typer av förfaranden som finns, när dessa får användas, regler</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">116</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_118">
<DIV id="p118dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380118x1.jpg/" id="p118img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p142 ft12">kring annonsering, vilka som får delta i upphandling och hur kon- trakt tilldelas.</P>
<P class="p401 ft14">Som nämnts ovan finns det flera likheter mellan förfarandena enligt LOU och LOV. LOU bygger dock på <NOBR>EU-direktiv<SPAN class="ft35">53</SPAN></NOBR><SPAN class="ft35"> </SPAN>och behöver därför alltid tolkas i ljuset av direktivtext och avgöranden från <NOBR>EU-domstolen.</NOBR> Vidare är ett upphandlingsförfarande enligt LOU mer detaljreglerat än ett förfarande enligt LOV.</P>
<P class="p133 ft14">När det gäller regelverket runt LOU finns olika förfaranden som kan tillämpas beroende på ett antal faktorer, och det finns även trös- kelvärden att beakta som påverkar vilket förfarande som ska använ- das.</P>
<P class="p402 ft19"><SPAN class="ft19">3.7.6</SPAN><SPAN class="ft89">Lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi</SPAN></P>
<P class="p108 ft11">Utöver lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, finns också två andra lagar som tillämpas av regionerna när det kommer till avtal med privata vårdgivare, nämligen lagen (1993:1651) om läkarvårdsersätt- ning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF. Dessa brukar benämnas den s.k. nationella taxan.</P>
<P class="p68 ft11">Enligt lagarna lämnas ersättning till läkare respektive fysiotera- peuter som har samverkansavtal med regionen (5 §). Samma bestäm- melser anger dock också att regionen vid ingående av samverkans- avtal och vårdavtal ska tillämpa LOU eller LOV, om inte annat följer av 5 <NOBR>a–h</NOBR> §§, där ersättningsetablering behandlas. Ersättningen till läkarna respektive fysioterapeuterna är fastställd i särskilda förord- ningar, förordning (1994:1121) om läkarvårdsersättning respektive förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi.</P>
<P class="p403 ft11">I både LOL och LOF finns bestämmelser om verksamhetsupp- följning m.m. I LOL anges att en läkare som begär läkarvårdsersätt- ning ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Läkaren ska årligen till regionen lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda vårdåtgärder och antalet patientbesök. Läkaren ska på begäran av regionen lämna upplysningar och visa upp</P>
<P class="p404 ft4"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft37">Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">117</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_119">
<DIV id="p119dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380119x1.jpg/" id="p119img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">patientjournal samt övrigt material som rör undersökning, vård eller behandling av en patient och som behövs för kontroll av begärd läkarvårdsersättning. Av 6 § lagen (1998:543) om hälsodataregister följer att läkaren också ska lämna uppgifter till hälsodataregister.</P>
<P class="p74 ft11">I LOF anges att en fysioterapeut som begär fysioterapiersättning enligt denna lag ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas. Fysioterapeuten ska årligen till regionen lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda behandlingsåtgärder och antalet patientbesök. Fysioterapeuten ska på begäran av regio- nen lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör behandling av en patient och som behövs för kon- troll av begärd fysioterapiersättning.</P>
<P class="p61 ft14">I SOU 2020:19 föreslås att LOL och LOF ska upphävas. För- slaget är föremål för beredning i Regeringskansliet.</P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">3.8</SPAN><SPAN class="ft66">Bisysslor</SPAN></P>
<P class="p405 ft14">Bestämmelser om offentliganställdas bisysslor finns i lagen (1994:260) om offentlig anställning, LOA, anställningsförordning- en (1994:373), högskolelagen (1992:1434), samt i andra författningar som gäller statsanställda. Bisysslor regleras också i kollektivavtal både för statsanställda och kommun- och regionanställda samt för anställda i vissa offentliga bolag.</P>
<P class="p129 ft12">En bisyssla kan för en arbetstagare vara tillåten eller otillåten. De otillåtna bisysslorna brukar delas in i tre kategorier:</P>
<P class="p347 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft100">Förtroendeskadliga bisysslor</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft100">Arbetshindrande bisysslor</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft100">Konkurrensbisysslor</SPAN></P>
<P class="p406 ft14">SKR tagit fram allmänna stöddokument om bisysslor i form av cirkulär.<SPAN class="ft35">54 </SPAN>Flera regioner har därutöver tagit fram mer detaljerade regler för bisysslor till hjälp bl.a. vid bedömningen om en bisyssla</P>
<P class="p407 ft4"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft37">Se SKR:s cirkulär 2002:50, dnr 2000:2391 och cirkulär 17:50, dnr 17/05350.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">118</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_120">
<DIV id="p120dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380120x1.jpg/" id="p120img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">ska vara tillåten eller otillåten, t.ex. Region Stockholm<SPAN class="ft47">55 </SPAN>och Region Sörmland<SPAN class="ft47">56</SPAN>.</P>
<P class="p320 ft14">En och samma bisyssla kan falla under alla tre kategorierna, dvs. vara förtroendeskadlig, arbetshindrande och konkurrerande med arbetsgivaren på samma gång.<SPAN class="ft35">57</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">I det följande beskrivs närmare de tre olika kategorierna av bi- sysslor.</P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">3.8.1</SPAN><SPAN class="ft89">Förtroendeskadliga bisysslor</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Den typ av bisyssla som regleras i lag avser s.k. förtroendeskadliga bisysslor. Lagen (1994:260) om offentlig anställning, LOA, gäller för arbetstagare hos riksdagen och dess myndigheter samt hos myn- digheterna under regeringen. Enligt 2 § LOA gäller bestämmelserna om förtroendeskadliga bisysslor <NOBR>(7–7</NOBR> c §§) även arbetstagare i kom- mun, region och kommunalförbund.</P>
<P class="p57 ft14">Enligt 7 § LOA får inte arbetstagare ha någon anställning eller något uppdrag eller utöva någon verksamhet som kan rubba för- troendet för hens eller någon annan arbetstagares opartiskhet i arbe- tet eller som kan skada myndighetens anseende.</P>
<P class="p298 ft11">7 § LOA har till syfte att upprätthålla allmänhetens förtroende för myndigheternas opartiskhet. Bestämmelsen skall tillgodose det allmänna intresset av saklighet och opartiskhet i utövandet av offent- lig verksamhet. Bestämmelsen uttrycker en grundsats som får anses följa redan av den offentliga anställningens beskaffenhet.<SPAN class="ft46">58</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">För att en bisyssla ska vara otillåten behöver det inte ha konsta- terats att den anställde verkligen har varit partisk i något ärende eller att allmänhetens förtroende för myndigheten eller dess anställda faktiskt har minskat. Det räcker att det finns risk för att allmänheten sätter opartiskheten i fråga på grund av bisysslans existens.<SPAN class="ft46">59</SPAN></P>
<P class="p313 ft14">Arbetsgivaren ska enligt 7 a § LOA på lämpligt sätt informera arbetstagarna om vilka slags förhållanden som kan göra en bisyssla otillåten enligt 7 §.</P>
<P class="p408 ft51"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft91">Region Stockholm, LS </SPAN><NOBR>2017-1339.</NOBR></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft91">Region Sörmland, </SPAN><NOBR>RegLS-LED16-1660-1.</NOBR></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2000/01:147, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2000/01:147, s. 10.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">59</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2000:80, s. 172.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">119</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_121">
<DIV id="p121dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380121x1.jpg/" id="p121img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p324 ft14">En arbetstagare ska enligt 7 b § LOA på arbetsgivarens begäran lämna de uppgifter som behövs för att arbetsgivaren ska kunna bedöma arbetstagarens bisysslor.</P>
<P class="p74 ft14">Vidare ska en arbetsgivare enligt 7 c § LOA besluta att en arbets- tagare som har eller avser att åta sig en bisyssla som inte är förenlig med 7 § ska upphöra med eller inte åta sig bisysslan. Beslutet ska vara skriftligt och innehålla en motivering.</P>
<P class="p134 ft19">Exempel på förtroendeskadliga bisysslor i regionerna</P>
<P class="p409 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Om en medarbetare ägnar sig åt alternativa behandlingsmetoder som är vetenskapligt tveksamma, om det finns en risk att patien- ten och/eller allmänheten kan uppfatta det som att om regionen står bakom metoden.</SPAN><SPAN class="ft35">60</SPAN></P>
<P class="p410 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">Om bisysslan medför att medarbetaren har intressen i ett företag som anlitas av regionen och medarbetaren kan påverka förhållan- det mellan företaget och regionen i sin egenskap av medarbetare i regionen angående avtal om t.ex. upphandling eller inköp.</SPAN><SPAN class="ft46">61</SPAN></P>
<P class="p366 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Uppdrag i bemanningsföretag om det innebär att man hyrs ut till sin egen region.</SPAN><SPAN class="ft35">62</SPAN></P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">3.8.2</SPAN><SPAN class="ft89">Förbjudna bisysslor grundat på kollektivavtal</SPAN></P>
<P class="p82 ft58">I föregående avsnitt har den bisyssla som regleras i lag beskrivits. I kollektivavtal regleras ytterligare två typer av förbjudna bisysslor, de arbetshindrande bisysslorna och konkurrensbisysslorna.<SPAN class="ft115">63</SPAN></P>
<P class="p215 ft19">Exempel på arbetshindrande bisysslor i regionerna</P>
<P class="p411 ft14">Bisyssla ska bedömas som arbetshindrande om den innebär att arbets- givaren inte kan planera sin verksamhet utan att ta hänsyn till med- arbetares bisyssla.<SPAN class="ft35">64</SPAN></P>
<P class="p412 ft51"><SPAN class="ft36">60</SPAN><SPAN class="ft91">Region Sörmland, </SPAN><NOBR>RegLS-LED16-1660-1.</NOBR></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">61</SPAN><SPAN class="ft91">Region Sörmland, </SPAN><NOBR>RegLS-LED16-1660-1.</NOBR></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">62</SPAN><SPAN class="ft92">Region Sörmland, </SPAN><NOBR>RegLS-LED16-1660-1</NOBR> och Region Stockholm, LS <NOBR>2017-1339.</NOBR></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">63</SPAN><SPAN class="ft92">Se exempelvis </SPAN><NOBR>Villkorsavtal-T.</NOBR></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">64</SPAN><SPAN class="ft37">Region Sörmland, </SPAN><NOBR>RegLS-LED16-1660-1.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">120</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_122">
<DIV id="p122dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380122x1.jpg/" id="p122img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p228 ft12">Region Stockholm väger in följande faktorer i bedömningen.</P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Antalet timmar som ägnas åt bisysslan.</SPAN></P>
<P class="p267 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Sysselsättningsgraden. En medarbetare som arbetar deltid kan i normalfallet tillåtas ägna flera timmar åt sin bisyssla än en hel- tidsarbetande medarbetare.</SPAN></P>
<P class="p413 ft15"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft118">Den faktiska arbetstid som utförs under en period </SPAN><NOBR>(ATL-tid,</NOBR> dvs. ordinarie arbetstid, övertid och jourtid – dock inte beredskap).</P>
<P class="p115 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Kraven i medarbetarens arbetsuppgifter: Ju högre kraven är på en medarbetares arbetsuppgifter, desto mindre negativ inverkan av en bisyssla kan accepteras.</SPAN><SPAN class="ft35">65</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Exempel på konkurrerande bisysslor i regionerna</P>
<P class="p414 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Uppdrag som innebär att medarbetare utför arbete hos annan vårdgivare som beställts eller finansierats av regionen och då upp- draget annars hade kunnat utföras av regionen är konkurrerande och inte tillåtlig.</SPAN><SPAN class="ft35">66</SPAN></P>
<P class="p415 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">Huvudregeln är att all anställning i bemanningsföretag ska ses som konkurrerande bisyssla. Vissa företag och organisationer be- driver både verksamhet som konkurrerar med regionen och verk- samhet som inte konkurrerar med regionens verksamhet. Där- emot är det tillåtet att arbeta inom den del som inte konkurrerar med regionens verksamhet, förutsatt att det går att göra en sådan skillnad. Vid en bedömning av om en medarbetares bisyssla är en konkurrerande bisyssla eller inte har det inte någon betydelse vilka arbetsuppgifter eller vilken befattning som medarbetaren har i sitt arbete inom regionen. Det är vilken typ av verksamhet som medarbetaren utför i sin bisyssla som är avgörande.</SPAN><SPAN class="ft46">67</SPAN></P>
<P class="p416 ft51"><SPAN class="ft36">65</SPAN><SPAN class="ft91">Region Stockholm, LS </SPAN><NOBR>2017-1339.</NOBR></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">66</SPAN><SPAN class="ft91">Region Sörmland, </SPAN><NOBR>RegLS-LED16-1660-1.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">67</SPAN><SPAN class="ft37">Region Stockholm, LS </SPAN><NOBR>2017-1339.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">121</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_123">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p145 ft19">Rättsfall</P>
<P class="p146 ft58">Det finns endast två domar från Arbetsdomstolen som rör bisysslor inom hälso- och sjukvården. De redovisas i det följande.</P>
<P class="p75 ft13">AD 1999 nr 27</P>
<P class="p357 ft11">En regionanställd barnmorska arbetade bl.a. med ultraljudsunder- sökningar. Hon fick ett erbjudande att arbeta åt ett bolag med utförandet av ultraljudsundersökningar, cirka två timmar per vecka på kvällstid. Hon förbjöds av regionen att inneha bisysslan med hän- visning till kollektivavtalets konkurrensförbud. Tvisten gällde huru- vida regionen haft rätt att förbjuda barnmorskan att inneha bisysslan.</P>
<P class="p147 ft15">Arbetsdomstolen konstaterade först att det har överlämnats åt arbetsgivaren att ensidigt bedöma om det föreligger en konkurrens- situation eller inte. Det hindrar inte att ett förbud mot en bisyssla kan anses som godtyckligt eller otillbörligt om t.ex. arbetsgivarens påstående om konkurrens framstår som helt obefogat. Arbetsdom- stolen ansåg vidare att syftet med bestämmelsen i kollektivavtalet inte kan tolkas som att den endast är tillämplig för arbetstagare som styr över patienter från regionen till enskilda bolag i vilka de har ett ägarinflytande och kan göra en ekonomisk vinst. Arbetsdomstolen ansåg det heller inte som otillbörligt att regionen hade tillåtit vissa andra anställda att ha bisysslor där de ägnade sig åt samma verk- samhet som i deras ordinarie anställning. Regionen hade således rätt att fatta beslut om att förbjuda bisysslan och ett sådant förbud var inte otillbörligt.</P>
<P class="p134 ft13">AD 2020 nr 9</P>
<P class="p146 ft11">Tvisten gällde att en läkares arbetsgivare vid tre tillfällen hade nekat läkaren att utföra sin bisyssla hos en privat vårdgivare. Anledningen till nekandet berodde inte på att bisysslan i sig sågs som konkur- rerande eller förtroendeskadlig utan på grund av att läkaren var inne i en rehabiliteringsprocess grundat i läkarens astma och att arbets- givaren ansåg att bisysslor i sig då kunde vara arbetshindrande. Arbetsdomstolen gick på arbetsgivarens linje avseende de två första tillfällena men inte vid det tredje tillfället då det inte fanns några</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">122</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_124">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft14">rehabiliteringsåtgärder planerade. Arbetsgivarens beslut kunde då ses som godtyckligt eftersom någon egentlig prövning av de faktiska omständigheterna vid beslutstillfället inte vidtagits.</P>
<P class="p313 ft14">Arbetsdomstolen uttalade följande om kollektivavtalsregleringen i AB 17.</P>
<P class="p417 ft7">Enligt Arbetsdomstolens mening utgör bestämmelsen en s.k. arbets- givarventil. Det innebär att det har överlämnats åt arbetsgivarens diskre- tionära prövning att tillämpa bestämmelsen inom ramen för dess tillämp- ningsområde. Arbetsgivarens fria prövningsrätt är inskränkt endast så till vida att den inte får utnyttjas på ett godtyckligt eller eljest otillbörligt sätt. Frågan om en arbetsgivare genom beslut i en skälighetsfråga har över- skridit sin fria prövningsrätt kan underställas domstols prövning. Om så sker och domstolen därvid finner att arbetsgivaren har hållit sig inom ramen för sin prövningsrätt, kan domstolen inte gå in på frågan huruvida arbetsgivaren skäligen hade bort fatta ett annat beslut.</P>
<P class="p296 ft43">Lagstiftning som berör skydd och rättigheter</P>
<P class="p8 ft43"><SPAN class="ft43">3.9</SPAN><SPAN class="ft66">Rätten till egendomsskydd</SPAN></P>
<P class="p293 ft14">Av 2 kap. 15 § regeringsformen, RF, framgår att vars och ens egen- dom är tryggad genom att ingen kan tvingas avstå sin egendom till det allmänna eller till någon enskild genom expropriation eller något annat sådant förfogande eller tåla att det allmänna inskränker använd- ningen av mark eller byggnad utom när det krävs för att tillgodose angelägna allmänna intressen.</P>
<P class="p58 ft14">Av samma bestämmelse framgår vidare att den som genom expro- priation eller något annat sådant förfogande tvingas avstå sin egen- dom ska vara tillförsäkrad full ersättning för förlusten. Ersättning ska också vara tillförsäkrad den för vilken det allmänna inskränker användningen av mark eller byggnad på sådant sätt att pågående markanvändning inom berörd del av fastigheten avsevärt försvåras eller att skada uppkommer som är betydande i förhållande till värdet på denna del av fastigheten. Ersättningen ska bestämmas enligt grun- der som anges i lag.</P>
<P class="p17 ft16">Bestämmelsen inleds med att varje medborgares egendom är tryggad. Denna formulering har inte någon självständig rättslig bety- delse utan anger endast det övergripande syftet med bestämmelsen så som det kommer till uttryck i dess fortsatta lydelse. Syftet är alltså inte att genom denna bestämmelse ge ett heltäckande skydd för all</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">123</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_125">
<DIV id="p125dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380125x1.jpg/" id="p125img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft14">egendom, utan att slå fast att hela vår rättsordning, liksom hittills, ska ge ett betryggande skydd för den enskildas egendom. Med uttrycket varje medborgare kan, liksom med paragrafens nuvarande lydelse, avses såväl fysiska som juridiska personer.<SPAN class="ft35">68</SPAN></P>
<P class="p21 ft14">Med uttrycket ”expropriation eller annat sådant förfogande” avses att en förmögenhetsrätt, dvs. äganderätt eller annan rätt med ett ekonomiskt värde (bl.a. nyttjanderätt, servitut eller vägrätt), tvångsvis överförs eller tas i anspråk.<SPAN class="ft35">69</SPAN></P>
<P class="p133 ft11">Utanför bestämmelsens tillämpningsområde faller ingrepp som innebär att egendom förstörs t.ex. på grund av risk för smitta. Inte heller skatt, böter, viten och exekutiva åtgärder omfattas av bestäm- melsen. Som exempel på förfoganden som är likställda med expro- priation har nämnts nationalisering och socialisering av egendom.<SPAN class="ft46">70</SPAN></P>
<P class="p21 ft14">Förutom att ge ett skydd mot att rättigheter tvångsvis överförs eller tas i anspråk omfattar grundlagsskyddet sådan lagstiftning som innebär begränsningar i innehavarens rätt att använda mark och byggnader. Med det avses allehanda inskränkningar i form av bygg- nadsförbud, användningsförbud, åtgärder enligt skogsvårdslagen (1979:429), strandsskyddsförordnande, beslut om naturreservat och andra beslut enligt miljöbalken m.m.<SPAN class="ft35">71</SPAN></P>
<P class="p418 ft11">Den enskildas egendom är inte ovillkorligt skyddad av det all- männa. Det finns situationer då angelägna allmänna intressen kan gå före. Det kan handla om samhällets behov av mark för bl.a. natur- vårds- och miljöintressen, totalförsvarsändamål, bostadsbyggande, trafikleder och rekreation. För sådana särskilt angelägna ändamål måste som en sista utväg finnas möjlighet att tvångsvis ta i anspråk annans egendom eller begränsa ägarens möjligheter att fritt använda sin egendom. Det måste även vara möjligt att kunna vidta sådana åtgärder till förmån för enskild. Vad som är ett angeläget allmänt intresse måste till slut i viss mån bli föremål för en politisk värdering där hänsyn även måste tas vill vad som är godtagbart från rätts- säkerhetssynpunkt i ett modernt och demokratiskt samhälle.<SPAN class="ft46">72</SPAN></P>
<P class="p419 ft51"><SPAN class="ft36">68</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1993/94:117, s. 48.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">69</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2008:125, s. 429.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">70</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2008:125, s. 429 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">71</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 1993/94:117, s. 49.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">72</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1993/94:117, s. 48.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">124</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_126">
<DIV id="p126dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380126x1.jpg/" id="p126img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">3.9.1</SPAN><SPAN class="ft89">Europakonventionen</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Bestämmelser om egendomsskydd finns även i den europeiska kon- ventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna (Europakonventionen). Europakonventionen innebär att de anslutna staterna åtar sig att garantera vissa fri- och rättigheter (artikel 1). Vilka rättigheter som avses framgår av en omfattande och relativt detaljerad katalog över fri- och rättigheter (artikel <NOBR>2–18).</NOBR> Konventionen har vidare kompletterats med olika tilläggsprotokoll som innehåller materiella bestämmelser.<SPAN class="ft46">73</SPAN></P>
<P class="p14 ft15">Även i konventionen finns det bestämmelser om egendoms- skydd. Artikel 1 i första tilläggsprotokollet stadgar att varje fysisk eller juridisk person ska ha rätt till respekt för sin egendom. Ingen får berövas sin egendom annat än i det allmännas intresse och under de förutsättningar som anges i lag och i folkrättens allmänna grund- satser. Bestämmelsen inskränker dock inte en stats rätt att genom- föra sådan lagstiftning som staten finner nödvändig för att reglera nyttjandet av egendom i överensstämmelse med det allmännas intresse eller för att säkerställa betalning av skatter eller andra på- lagor eller av böter och viten.</P>
<P class="p57 ft14">I artikel 8 anges att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens samt att offentlig myndighet inte får inskränka åtnjutandet av denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nöd- vändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.9.2</SPAN><SPAN class="ft89">EU:s rättighetsstadga</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">I Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (EU:s rättighetsstadga) behandlas medborgerliga, politiska, ekono- miska och sociala rättigheter. Det främsta syftet med stadgan är att befästa och klargöra den skyldighet som EU redan hade att respek- tera grundläggande rättigheter. Det handlar t.ex. om <NOBR>tanke-,</NOBR> reli- <NOBR>gions-,</NOBR> yttrande- och mötesfrihet, rätt till ett skyddat privatliv och barns rätt till skydd och omvårdnad. Stadgan är till stor del en sam-</P>
<P class="p266 ft4"><SPAN class="ft36">73</SPAN><SPAN class="ft37">För ytterligare beskrivning se SOU 2020:44, s. 163 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">125</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_127">
<DIV id="p127dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380127x1.jpg/" id="p127img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">manfattning av de rättigheter som redan finns inom EU genom fördragen och <NOBR>EU-domstolens</NOBR> praxis. Stadgan är indelad i sju avdel- ningar, där de sex första behandlar olika rättigheter och den sjunde avdelningen innehåller allmänna bestämmelser om tolkning och tillämpning av stadgan.<SPAN class="ft35">74</SPAN></P>
<P class="p277 ft16">I artikel 8 anges att var och en har rätt till skydd av de personupp- gifter som rör honom eller henne. Personuppgifterna ska behandlas lagenligt för bestämda ändamål och på grundval av den berörda per- sonens samtycke eller någon annan legitim och lagenlig grund.</P>
<P class="p145 ft43"><SPAN class="ft43">3.10</SPAN><SPAN class="ft119">Rätten till näringsfrihet</SPAN></P>
<P class="p420 ft14">Av 2 kap. 17 § regeringsformen, RF, framgår att begränsningar i rätten att driva näring eller utöva yrke får införas endast för att skydda angelägna allmänna intressen och aldrig i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. I förarbetena till bestämmelsen uttalade regeringen bl.a. följande.</P>
<P class="p389 ft7">Genom stadgandet i första stycket slås skyddet för närings- och yrkes- friheten fast. Med att driva näring avses här enskilda som yrkesmässigt bedriver verksamhet av ekonomisk art. Avsikten med att bestämmelsen även avser dem som utövar yrke är att begreppen närings- och yrkes- frihet inte helt stämmer överens med varandra. Att båda begreppen förekommer i paragrafen kan inte gärna leda till oklarhet.<SPAN class="ft40">75</SPAN></P>
<P class="p421 ft11">Skyddet har utformats så att det tar sikte på ett särskilt moment i närings- och yrkesfriheten, nämligen den ekonomiska sidan av den s.k. likhetsprincipen. Principen kan kortfattat sägas innebära att alla regleringar på närings- och yrkesfrihetens område måste vara gene- rella på så sätt att alla ska ha möjlighet att konkurrera på lika villkor under förutsättning att de i övrigt uppfyller de krav som kan ställas upp för just det yrket eller den näringsgrenen. Under dessa förut- sättningar ska bestämmelsen förhindra att någon enskild ekono- miskt ska få gynnas på någon annans bekostnad.<SPAN class="ft46">76</SPAN></P>
<P class="p147 ft11">Genom andra ledet i paragrafens första stycke slås fast att in- skränkningar aldrig får införas i syfte enbart att ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Avsikten är att den ekonomiska sidan av</P>
<P class="p422 ft51"><SPAN class="ft36">74</SPAN><SPAN class="ft91">För ytterligare beskrivning se SOU 2020:44, s. 172.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">75</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1993/94:117, s. 50.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">76</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1993/94:117, s. 50.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">126</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_128">
<DIV id="p128dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380128x1.jpg/" id="p128img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p423 ft12">likhetsprincipen ska vara överordnad den princip som läggs fast i det första ledet.<SPAN class="ft47">77 </SPAN>Regeringen uttalade vidare följande.</P>
<P class="p424 ft7">En inskränkning som införs för att tillgodose ett angeläget allmänt intresse måste vara generell och får inte leda till att likhetsprincipen åsidosätts. Om en sådan inskränkning införs, kan inte uteslutas att detta kan komma att leda till att vissa näringsidkare gynnas. Att sådana gynn- samma ekonomiska konsekvenser aldrig får vara det egentliga syftet med inskränkningen har därför på det sätt kommittén föreslagit kom- mit till uttryck i paragrafen. Likhetsprincipen skall här förhindra att någon näringsidkare eller annan yrkesutövare gynnas på annans bekost- nad. Motsatsvis följer att någon annan härvid också kan komma att missgynnas. Det skall såsom kommittén påpekat därmed i princip inte vara tillåtet att införa regler som innebär att nyetableringar inom viss näring eller visst yrke förhindras eftersom detta innebär ett skydd för dem som redan är etablerade, såvida det inte samtidigt finns något angeläget allmänt intresse av regleringen. Avsikten med den föreslagna lydelsen är emellertid inte att hindra ett offentligt monopol som drabbar alla presumtiva konkurrenter lika, under förutsättning att det införts för att skydda något angeläget allmänt intresse.<SPAN class="ft40">78</SPAN></P>
<P class="p379 ft43"><SPAN class="ft43">3.11</SPAN><SPAN class="ft119">Skydd för den personliga integriteten</SPAN></P>
<P class="p425 ft11">Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden (2 kap. 6 § andra stycket regeringsformen, RF).</P>
<P class="p17 ft11">Regeringsformens skydd för den personliga integriteten infördes genom 2010 års lagändringar. Genom att på grundlagsnivå stärka skyddet för den personliga integriteten, utan att detta skyddsintresse i första hand värderas utifrån intresset av att skydda den fria åsikts- bildningen, kommer enligt förarbetena vikten av respekt för indivi- dens rätt att själv förfoga över och ta ställning till det allmännas tillgång till sådan information som rör hans eller hennes privata för- hållanden att betonas på ett tydligare sätt än vad som tidigare skett.<SPAN class="ft46">79</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Grundlagsskyddet är relativt. Det får alltså begränsas genom lag (2 kap. <NOBR>20–22</NOBR> §§ RF). Enligt förarbetena bör skyddet kunna förvän- tas öka förutsättningarna för att avvägningarna i fråga om integri-</P>
<P class="p426 ft51"><SPAN class="ft36">77</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1993/94:117, s. 51.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">78</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1993/94:117, s. 51 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">79</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:80, s. 176.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">127</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_129">
<DIV id="p129dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380129x1.jpg/" id="p129img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">tetsintrång blir mer ingående belysta och att de presenteras på ett sådant sätt att kvaliteten i lagstiftningen höjs ytterligare.</P>
<P class="p315 ft11">Uttrycket ”enskilds personliga förhållanden” avses här ha samma innebörd som i tryckfrihetsförordningen och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Vid bedömningen av vilka åtgärder som kan anses utgöra ett ”betydande intrång” ska både åtgärdens om- fattning och arten av det intrång som åtgärden innebär beaktas. Även åtgärdens ändamål och andra omständigheter kan ha betydelse. De grundläggande fri- och rättigheterna omfattar endast sådana intrång som på grund av åtgärdens intensitet eller omfattning eller av hänsyn till uppgifternas integritetskänsliga natur eller andra omständigheter innebär ett betydande ingrepp i den enskildas privata sfär.<SPAN class="ft46">80</SPAN></P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">3.12</SPAN><SPAN class="ft119">EU:s dataskyddsförordning</SPAN></P>
<P class="p364 ft11">Den 27 april 2016 antogs Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana upp- gifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskydds- förordning). I fortsättningen används förkortningen dataskyddsför- ordningen. Dataskyddsförordningen syftar till att skydda fysiska per- soners grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd av personuppgifter. Ett övergripande syfte med dataskydds- förordningen är att ytterligare harmonisera och effektivisera skyddet för personuppgifter för att förbättra den inre marknadens funktion och öka enskildas kontroll över sina personuppgifter.</P>
<P class="p359 ft14">Dataskyddsförordningen började tillämpas i medlemsstaterna den 25 maj 2018 och ersatte då den allmänna regleringen om behand- ling av personuppgifter inom EU som fanns i Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den 24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter, förkortat dataskydds- direktivet.</P>
<P class="p74 ft16">Artikel 4 i dataskyddsförordningen innehåller en rad definitioner av olika begrepp, bl.a. begreppet personuppgift. Dataskyddsförord- ningen kräver att personuppgifter bara behandlas utifrån vissa</P>
<P class="p83 ft4"><SPAN class="ft36">80</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:80, s. 250.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">128</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_130">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">grundläggande principer. Dessa principer finns i artikel 5 och gäller som ett ramverk vid all behandling av personuppgifter.</P>
<P class="p427 ft14">Behandling av personuppgifter är endast tillåten om den stöder sig på minst en av de rättsliga grunder som räknas upp i artikel 6.1 i dataskyddsförordningen. Bestämmelsen räknar uttömmande upp de rättsliga grunder som finns för att det över huvud taget ska vara tillåtet att behandla personuppgifter.</P>
<P class="p428 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">Den registrerade har lämnat sitt samtycke till att dennes person- uppgifter behandlas för ett eller flera specifika ändamål (led a).</SPAN></P>
<P class="p115 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Behandlingen är nödvändig för att fullgöra ett avtal i vilket den registrerade är part eller för att vidta åtgärder på begäran av den registrerade innan ett sådant avtal ingås (led b).</SPAN></P>
<P class="p369 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Behandlingen är nödvändig för att fullgöra en rättslig förpliktelse som åvilar den personuppgiftsansvarige (led c).</SPAN></P>
<P class="p115 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Behandlingen är nödvändig för att skydda intressen som är av grundläggande betydelse för den registrerade eller för en annan fysisk person (led d).</SPAN></P>
<P class="p429 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndig- hetsutövning (led e).</SPAN></P>
<P class="p430 ft15"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft118">Behandlingen är nödvändig för ändamål som rör den person- uppgiftsansvariges eller en tredje parts berättigade intressen, om inte den registrerades intressen eller grundläggande rättigheter och friheter väger tyngre och kräver skydd av personuppgifter, särskilt när den registrerade är ett barn (led f).</SPAN></P>
<P class="p431 ft14">Led f gäller inte för behandling som utförs av offentliga myndigheter när de fullgör sina uppgifter.</P>
<P class="p87 ft43">Lagstiftning som rör hälsodata, statistik och sekretess</P>
<P class="p8 ft43"><SPAN class="ft43">3.13</SPAN><SPAN class="ft119">Regler kring hälsodataregister m.m.</SPAN></P>
<P class="p425 ft11">Uppgifter om patienter och vård finns i ett antal olika register. Lagen (1998:543) om hälsodataregister och ett antal förordningar reglerar olika slag av s.k. hälsodataregister. Avsikten är att de frågor som är</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">129</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_131">
<DIV id="p131dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380131x1.jpg/" id="p131img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">gemensamma för alla hälsodataregister ska regleras i en lag medan närmare föreskrifter om enskilda hälsodataregister ska meddelas av regeringen inom de ramar som lagen drar upp.<SPAN class="ft35">81</SPAN></P>
<P class="p74 ft14">I 1 § i lagen stipuleras det att central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvården får utföra automatiserad behandling av per- sonuppgifter i hälsodataregister. Det är den centrala förvaltnings- myndigheten som utför behandlingen av personuppgifter som är personuppgiftsansvarig. Personuppgifter i ett hälsodataregister får enligt 3 § behandlas för:</P>
<P class="p300 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Framställning av statistik,</SPAN></P>
<P class="p432 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjuk- vård, och</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">forskning och epidemiologiska undersökningar.</SPAN></P>
<P class="p302 ft14">Enligt 4 § får ett hälsodataregister endast innehålla de uppgifter som behövs för de ändamål för vilka personuppgifterna får behandlas enligt 3 §. Enligt 6 § ska den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården lämna uppgifter till ett hälsodataregister för de ändamål som anges i 3 §.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">3.13.1</SPAN><SPAN class="ft120">Patientregistret</SPAN></P>
<P class="p433 ft14">Patientregistret är ett av Socialstyrelsens hälsodataregister.<SPAN class="ft35">82 </SPAN>Före- skrifter om registret finns i förordningen (2001:707) om patient- register hos Socialstyrelsen och i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:35) om uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens patient- register.</P>
<P class="p61 ft14">Personuppgifter får behandlas i registret för alla tre ändamål som stipuleras i 3 § hälsodataregisterlagen. Enligt 4 § förordningen om patientregister hos Socialstyrelsen får behandlingen avse följande uppgifter:</P>
<P class="p374 ft11"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft54">personnummer, kön, födelseår, bosättningsort, vårdenhet, dia- gnoser, åtgärder, att åtgärder vidtagits av viss kategori hälso- och sjukvårdspersonal, yttre orsaker till sjukdom eller skada, vård-</SPAN></P>
<P class="p221 ft12">kostnader, grund för psykiatrisk tvångsvård, tidpunkter för</P>
<P class="p327 ft51"><SPAN class="ft36">81</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1997/98:108, s. 44.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">82</SPAN><SPAN class="ft37">Förarbeten finns i prop. 1997/98:108 och prop. 2017/18:171.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">130</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_132">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p434 ft12">åtgärder och händelser, in- och utskrivningssätt, planerad vård, och</P>
<P class="p435 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft55">folkbokföringsort, fastighetskoordinater, födelsehemort eller födelseort, medborgarskap, civilstånd, inflyttning från och ut- flyttning till utlandet, personnummerförändringar och döds- datum.</SPAN></P>
<P class="p436 ft16">Enligt 2 § SOSFS 2013:35 ska den som bedriver verksamhet i hälso- och sjukvården till Socialstyrelsen lämna uppgifter om de patienter som under de tre månader som föregår rapporteringsmånaden</P>
<P class="p437 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft111">har varit inskrivna i den slutna hälso- och sjukvården eller</SPAN></P>
<P class="p369 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft55">har behandlats av läkare i den del av den öppna hälso- och sjuk- vården som inte är primärvård.</SPAN></P>
<P class="p431 ft14">I bilagan till myndighetsföreskriften finns det specifikationer kring hur uppgifterna ska lämnas till Socialstyrelsen.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.13.2</SPAN><SPAN class="ft120">Vårdgivarregistret</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">Det finns även register som inte innehåller några uppgifter om enskilda patienter. Ett exempel på det är IVO:s vårdgivarregister som därmed inte kan klassas som ett hälsodataregister. Av 2 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att IVO ska föra ett auto- matiserat register över verksamheter som anmälts till inspektionen. Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ska anmäla detta till inspektionen senast en månad innan verksam- heten påbörjas enligt 2 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. I patient- säkerhetsförordningen och i Socialstyrelsens föreskrifter och all- männa råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens område, anges vilka uppgifter anmälan ska inne- hålla. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar, flyttar eller väsentligt ändrar en verksamhet som omfattas av tillsyn enligt patientsäkerhetslagen utan att ha gjort föreskriven anmälan döms till böter.</P>
<P class="p14 ft58">IVO är personuppgiftsansvarig för behandlingen av person- uppgifter i vårdgivarregistret. Enligt 2 kap. 3 § patientsäkerhetsför- ordningen (2010:1369) får registret innehålla följande uppgifter:</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">131</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_133">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p438 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft94">namn eller företagsnamn och personnummer eller organisations- nummer för den som bedriver verksamheten,</SPAN></P>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft94">var verksamheten bedrivs,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft94">verksamhetens inriktning,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft94">verksamhetens omfattning,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft94">antalet yrkesutövare och deras yrkestitlar,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft94">verksamhetschefens namn, adress och telefonnummer,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft94">den patientförsäkring som tecknats för verksamheten,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">8.</SPAN><SPAN class="ft94">datum för inspektion av verksamheten,</SPAN></P>
<P class="p439 ft14"><SPAN class="ft2">9.</SPAN><SPAN class="ft52">datum för Inspektionen för vård och omsorgs beslut i fråga om verksamheten, och</SPAN></P>
<P class="p368 ft12">10.datum för anmälan enligt 3 kap. 5 eller 6 § patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p440 ft14">Registret får inte innehålla uppgifter om enskilda patienter enligt 2 kap. 3 § patientsäkerhetsförordningen.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.13.3</SPAN><SPAN class="ft120">Kvalitetsregister</SPAN></P>
<P class="p91 ft11">Nationella Kvalitetsregister är register som systematiskt samlar data om olika patientgrupper. Det primära syftet med kvalitetsregistren är att de ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Bestämmelser om nationella och regio- nala kvalitetsregister finns i 7 kap. patientdatalagen (2008:355).</P>
<P class="p21 ft14">Av 7 kap. 2 § patientdatalagen framgår att personuppgifter inte får behandlas i ett kvalitetsregister om den enskilda motsätter sig det.</P>
<P class="p21 ft14">Personuppgifter i ett Nationellt Kvalitetsregister får behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Vidare får personuppgifter som behandlas för det ändamålet också behandlas för framställning av statistik och forsk- ning inom hälso- och sjukvården vilket framgår av 7 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">132</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_134">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">3.13.4</SPAN><SPAN class="ft120">Den nationella väntetidsdatabasen hos SKR</SPAN></P>
<P class="p96 ft11"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft121">9 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, finns bestämmel- ser om vårdgarantin, dvs. att regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar. Vårdgarantin ska innehålla en för- säkran om att den enskilda inom viss tid får kontakt med pri- märvården, en medicinsk bedömning av läkare eller annan legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, får besöka den specialiserade vården, och får planerad vård. Närmare bestäm- melser om tidsperioder återfinns i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. Om regionen inte uppfyller vårdgarantin ska regio- nen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten.</SPAN></P>
<P class="p441 ft11">Av 9 kap. 3 § HSL följer att regionen ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. Närmare bestämmelser om regionernas rapporteringsskyldighet återfinns i HSF. Av förord- ningen framgår att regionernas rapporteringsskyldighet ska fullgöras genom att regionerna lämnar uppgifter om väntetider till den natio- nella väntetidsdatabas som förs av Sveriges Kommuner och Regioner (se 6 kap. 3 §). Det finns ett bemyndigande för Socialstyrelsen att meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyl- dighet men några sådana föreskrifter har inte tagits fram.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.13.5</SPAN><SPAN class="ft120">Uppgifter hos SCB</SPAN></P>
<P class="p88 ft15">Bestämmelser om den officiella statistiken, bl.a. att den officiella statistiken ska finnas för allmän information, utredningsverksamhet och forskning samt om uppgiftsskyldighet finns i lagen (2001:99) om den officiella statistiken. Till lagen finns kompletterande före- skrifter i förordningen (2001:100) om den officiella statistiken. Där finns bestämmelser bl.a. om statliga myndigheters skyldighet att lämna statistiska uppgifter till respektive statistikansvariga myndig- heter. Vilka de är framgår av 2 § förordningen om den officiella statistiken och bilagan till denna. I 15 § förordningen om den offi- ciella statistiken finns bemyndigande för den statistikansvariga myndigheten att inom sitt verksamhetsområde meddela föreskrifter om verkställighet av bestämmelserna om uppgiftsskyldighet i 7 och 8 §§ lagen om den officiella statistiken och <NOBR>5–5</NOBR> d §§ förordningen om den officiella statistiken.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">133</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_135">
<DIV id="p135dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380135x1.jpg/" id="p135img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p442 ft11">Statistiska centralbyrån, SCB, har flera föreskrifter om uppgifts- skyldighet. I Statistiska centralbyråns föreskrifter <NOBR>(SCB-FS</NOBR> 2018:22) om uppgifter till statistik om alternativa utförare av kommunal och landstingskommunal verksamhet inom skola, vård och omsorg finns bestämmelser om att kommuner och regioner på begäran av SCB ska lämna uppgifter rörande alternativa utförare av verksamhet inom skola, vård och omsorg som är finansierade av kommunen eller regio- nen. Uppgifterna ska lämnas till SCB. Det finns även en rappor- teringsskyldighet för regionernas vårdkostnader till Räkenskaperna i <NOBR>SCB-FS</NOBR> 2020:27. Det saknas skyldighet för privata vårdgivare att lämna uppgifter om den privatfinansierade vården till SCB.</P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">3.14</SPAN><SPAN class="ft119">Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)</SPAN></P>
<P class="p360 ft16">I detta avsnitt redovisas ett antal sekretessbestämmelser som av olika anledningar berör utredningen och de förslag som utredningen läm- nar. Uppräkningen ska inte ses som en uttömmande lista av sekre- tessbestämmelser som rör respektive aktör.</P>
<P class="p145 ft19"><SPAN class="ft19">3.14.1</SPAN><SPAN class="ft120">IVO</SPAN></P>
<P class="p77 ft14">IVO:s verksamhet som rör utredning och tillsyn enligt patientsäker- hetslagen (2010:659) är sekretessreglerad.<SPAN class="ft35">83</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">I 30 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen finns en bestäm- melse till skydd för uppgifter som rör enskilda vilket här främst berör de verksamheter som finns registrerade i vårdgivarregistret. Sekretess gäller då</P>
<P class="p62 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft52">för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden, uppfin- ningar eller forskningsresultat, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs, och</SPAN></P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft52">för uppgift om andra ekonomiska eller personliga förhållanden än som avses i 1 för den som har trätt i affärsförbindelse eller lik- nande förbindelse med den som är föremål för myndighetens verksamhet.</SPAN></P>
<P class="p443 ft4"><SPAN class="ft36">83</SPAN><SPAN class="ft37">Se punkt 58 i bilagan till offentlighets- och sekretessförordning (2009:641).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">134</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_136">
<DIV id="p136dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380136x1.jpg/" id="p136img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">3.14.2</SPAN><SPAN class="ft120">Socialstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">Patientregistret hos Socialstyrelsen omfattas av regeln om statistik- sekretess enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen. Be- stämmelsen stadgar som huvudregel en absolut sekretess men det finns undantag.</P>
<P class="p313 ft14">Uppgift som behövs för forsknings- eller statistikändamål och uppgift som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller liknande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde får lämnas ut, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men (se tredje stycket samma bestämmelse).</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">3.14.3</SPAN><SPAN class="ft120">Regionerna</SPAN></P>
<P class="p96 ft15">I en upphandling finns det sekretessregler som ska skydda den upp- handlande myndigheten och leverantören. I 19 kap. 3 § andra stycket offentlighets- och sekretesslagen stadgas att det råder abso- lut sekretess för uppgifter i en pågående upphandling. Av 19 kap. 3 § första stycket framgår att det råder sekretess för uppgifter i en upphandling, även efter det att den har avslutats, om det kan antas att det allmänna lider skada om uppgiften röjs.</P>
<P class="p57 ft14">I 31 kap. 16 § offentlighets- och sekretesslagen regleras skyddet för en enskild aktör som har trätt i affärsförbindelse med en myn- dighet. Sekretess gäller då för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs.<SPAN class="ft35">84</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Hos regionerna finns det även sekretessbestämmelser som ska skydda uppgifter om enskilda individers hälsa. Bestämmelsen i 21 kap. 1 § gäller oavsett i vilket sammanhang uppgiften förekom- mer. Bestämmelsen i 25 kap. 1 § gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga för- hållanden.</P>
<P class="p444 ft4"><SPAN class="ft36">84</SPAN><SPAN class="ft37">I bestämmelsen räknas även upp de fall när bestämmelsen inte är tillämplig.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">135</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_137">
<DIV id="p137dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380137x1.jpg/" id="p137img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43">Lagstiftning som rör skatterätt</P>
<P class="p445 ft34"><SPAN class="ft43">3.15</SPAN><SPAN class="ft122">Skatterättsliga regler som berör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p146 ft16">En arbetsgivare kan betala premien för privata sjukvårdsförsäkringar för de anställda, se mer därom i kapitel 5. När arbetsgivare betalar premien för privata sjukvårdsförsäkringar för sina anställda upp- kommer frågor om förmånsbeskattning. En privat sjukvårdsför- säkring som bekostas av arbetsgivaren räknas nämligen som en för- mån. Den skatterättsliga huvudregeln är att löner, arvoden, kost- nadsersättningar, pensioner, förmåner och andra inkomster som erhålls på grund av tjänst ska tas upp till beskattning enligt 11 kap. 1 § inkomstskattelagen (1999:1229), IL. Till denna bestämmelse finns det flera undantag och fram till den 30 juni 2018 skulle förmån av hälso- och sjukvård inte tas upp till beskattning oavsett om den avsåg vård i Sverige som inte var offentligfinansierad eller vård utomlands. Privata sjukvårdsförsäkringar bekostade av arbetsgivaren skulle alltså tidigare inte förmånsbeskattas.</P>
<P class="p446 ft14">I förarbetena till förändringen av förmånsbeskattningen, prop. 2017/18:131 <SPAN class="ft17">Slopad skattefrihet för förmån av hälso- och sjuk- vård, </SPAN>anges att de förändrade reglerna tar sikte på att inte behandla privata sjukvårdsförsäkringar skatterättsligt annorlunda än andra förmåner. Regeringen utryckte det som att syftet med förändringen var att ”öka likformigheten i skattesystemet och skapa en ökad neutralitet mellan uppbärande av kontant lön och erhållande av förmån”.<SPAN class="ft35">85</SPAN></P>
<P class="p129 ft14">I dag gäller enligt 11 kap. 18 § IL att förmån av hälso- och sjuk- vård inte ska tas upp om förmånen avser vård utomlands vid insjuk- nande i samband med tjänstgöring utomlands. Följande förmåner ska inte heller tas upp:</P>
<P class="p366 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">läkemedel vid vård utomlands vid insjuknande i samband med tjänstgöring utomlands,</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">företagshälsovård, förebyggande behandling eller rehabilitering,</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">vaccination som betingas av tjänsten, och</SPAN></P>
<P class="p447 ft4"><SPAN class="ft36">85</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2017/18:131, s. 25.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">136</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_138">
<DIV id="p138dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380138x1.jpg/" id="p138img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p448 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">tandbehandling som har bedömts som nödvändig med hänsyn till tjänstens krav för Försvarsmaktens submarina eller flygande per- sonal och för andra med i huvudsak liknande arbetsförhållanden.</SPAN></P>
<P class="p449 ft14">Inkomster i annat än pengar ska värderas till marknadsvärdet om inte annat framgår av 61 kap. IL. Med marknadsvärdet avses det pris som den skattskyldige själv skulle ha fått betala på orten om personen köpt motsvarande vara eller tjänst, 61 kap. 2 § IL. Sjukvårdsförsäk- ringsförmån ska värderas till ett belopp som motsvarar arbetsgiva- rens kostnad för förmånen, 61 kap. 17 a § IL. Anledningen till det beskrivs på följande sätt i förarbetena.</P>
<P class="p450 ft7">När det gäller förmån av sjukvårdsförsäkring bör dock, av förenklings- skäl, förmånen värderas till ett belopp som motsvarar arbetsgivarens kost- nad för förmånen, dvs. normalt premien för försäkringen. Bakgrunden till detta är att premien för en sjukvårdsförsäkring varierar kraftigt beroende på åldern på den försäkrade, omfattningen av försäkringen och nivån på självrisken och att det sannolikt skulle innebära en inte obetydlig admi- nistrativ börda för såväl arbetsgivarna som Skatteverket att fastställa det pris den skattskyldige skulle ha fått betala på orten om hon eller han själv hade skaffat sig motsvarande försäkring.<SPAN class="ft40">86</SPAN></P>
<P class="p451 ft14">Regeringen framhöll bl.a. följande i förarbetena till de ändrade reglerna.</P>
<P class="p417 ft7">Regeringen vill framhålla att förslaget inte innebär något förbud för företag att även fortsättningsvis teckna sjukvårdsförsäkringar för sin personal. Samtidigt kan noteras att den absoluta majoriteten av arbets- tagarna inte har arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringar. Till skillnad från remissinstanserna anser regeringen inte att sjukvårdsförsäkringar kan jämställas med andra hälsofrämjande åtgärder som får dras av såsom företagshälsovård, förebyggande behandling, rehabilitering och frisk- vård, då en sjukvårdsförsäkring inte har samma nära koppling till arbets- platsen som de övriga insatserna. Insatser i form av företagshälsovård, förebyggande behandling, rehabilitering och friskvård kommer även fortsatt att vara skattefria för arbetstagarna eftersom det inte föreslås någon ändring av de reglerna.<SPAN class="ft40">87</SPAN></P>
<P class="p452 ft51"><SPAN class="ft36">86</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2017/18:131, s. 30 f.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">87</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2017/18:131, s. 25.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">137</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_139">
<DIV id="p139dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380139x1.jpg/" id="p139img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p453 ft21"><SPAN class="ft19">3.15.1</SPAN><SPAN class="ft123">Gränsdragningsfrågor mellan skattepliktiga och skattefria hälso- och sjukvårdsförmåner</SPAN></P>
<P class="p360 ft11">En arbetsgivare kan erbjuda olika skattefria förmåner inom hälso- och sjukvårdsområdet. Arbetsgivaren har också ett ansvar enligt arbetsmiljölagen (1977:1160) för företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering.<SPAN class="ft46">88 </SPAN>I det följande beskrivs de gränsdrag- ningsfrågor som kan uppstå mellan vad som är skattepliktigt och inte vad gäller olika hälso- och sjukvårdsförmåner.</P>
<P class="p134 ft19">Företagshälsovård</P>
<P class="p146 ft14">Med företagshälsovård avses enligt 3 kap. 2 c § arbetsmiljölagen en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabili- tering. Företagshälsovården ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identi- fiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, pro- duktivitet och hälsa.</P>
<P class="p277 ft15">Skatteverket har bedömt att hälsoundersökningar som ingår som en del av ett arbetsmiljöarbete och som är anpassade till de arbets- miljörisker som de anställda utsätts för i sitt arbete utgör företags- hälsovård. När arbetsgivaren bekostar sådan undersökning är förmå- nen skattefri. Detsamma gäller övriga besök hos företagshälsovården som den anställda gör som ett led i arbetsgivarens arbetsmiljöansvar. Övriga hälsoundersökningar och annan hälso- och sjukvård som arbetsgivaren tillhandahåller sina anställda via företagshälsovården eller via en annan aktör men som inte är ett led i arbetet med att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatsen är en skatte- pliktig förmån.<SPAN class="ft38">89</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Förebyggande behandling</P>
<P class="p146 ft11">Förebyggande behandling är åtgärder som syftar till att den anställde ska kunna fortsätta att förvärvsarbeta. Behandlingen ska avse an- ställda som har en förhöjd sjukdomsrisk. Den sjukdom som kan befaras uppkomma ska vara av sådan art att den kan förväntas leda</P>
<P class="p311 ft51"><SPAN class="ft36">88</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1994/96:182, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">89</SPAN><SPAN class="ft37">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>340340-18/111.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">138</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_140">
<DIV id="p140dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380140x1.jpg/" id="p140img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">till nedsättning av arbetsförmågan. Det kan också gälla funktions- träning, t.ex. hörselträning, talträning och rörelseträning i bassäng. I dessa fall har en sjukdom orsakat en bestående funktionsnedsätt- ning. Den förebyggande behandlingen ska inte avse att bota sjuk- domen utan att förbättra eller motverka en försämring av sjukdomen i syfte att förhindra att arbetsoförmåga uppstår eller ökar. Några exempel på vanliga utgifter för rehabiliteringsåtgärder som kan få dras av är utgifter för behandling hos sjukgymnast, vård av miss- brukare på behandlingshem och ryggträning på rygginstitut.<SPAN class="ft46">90</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Även hälsokontroller med direkt koppling till arbetet omfattas av begreppet förebyggande behandling. Sådana exempel kan vara lung- röntgen för anställda som vistas i rökiga arbetsmiljöer, hjärtunder- sökningar som görs på idrottsmän, och blodtrycksmätning av an- ställda som har en stressig arbetsmiljö. Hälsoundersökningar som utförs i syfte att kontrollera det allmänna hälsotillståndet hos de anställda är däremot en skattepliktig förmån.<SPAN class="ft46">91</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Rehabilitering</P>
<P class="p96 ft11">Arbetsgivaren har, inom ramen för sitt rehabiliteringsansvar, ansvar för att vidta de åtgärder som skäligen kan krävas för att anställningen ska bestå. Det innebär att arbetsgivaren som ett led i detta har ett ansvar för rehabiliteringsåtgärder utöver de åtgärder som sker i samarbete med Försäkringskassan eller ingår i en plan för återgång i arbete. Övriga rehabiliteringsåtgärder kan t.ex. vara behandling av missbruksproblem, ätstörningar eller att arbetsgivaren erbjuder den anställda att gå till en fysioterapeut som ett led i en konvalescens. Om arbetsgivaren tillhandahåller sådana rehabiliteringsåtgärder till den anställda är dessa skattefria för denne. Även krisstöd i situa- tioner när en anställd drabbas av händelser eller situationer som är uppslitande eller traumatiska är skattefria för den anställda.<SPAN class="ft46">92</SPAN></P>
<P class="p454 ft51"><SPAN class="ft36">90</SPAN><SPAN class="ft91">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>340340-18/111.</NOBR></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">91</SPAN><SPAN class="ft91">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>340340-18/111.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">92</SPAN><SPAN class="ft37">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>340340-18/111.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">139</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_141">
<DIV id="p141dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380141x1.jpg/" id="p141img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Medicinska kontroller</P>
<P class="p82 ft14">Medicinska kontroller är enligt Skatteverkets rättsliga ställnings- tagande medicinska åtgärder som arbetsgivaren tillhandahåller i enlighet med Arbetsmiljöverkets föreskrifter AFS 2005:6 och som är avsedda att vara till stöd i arbetsmiljöarbetet.<SPAN class="ft35">93 </SPAN>I en medicinsk kontroll kan ingå biologisk exponeringskontroll, läkarundersök- ning, hälsoundersökning och tjänstbarhetsbedömning. Oavsett om sådan kontroll sker inom företagshälsovården eller på en annan inrättning är den skattefri för den anställda.<SPAN class="ft35">94</SPAN></P>
<P class="p455 ft19">Hur beskattning ska ske när försäkringen innehåller både skattefria och skattepliktiga moment</P>
<P class="p82 ft16">Privata sjukvårdsförsäkringar kan, förutom ren hälso- och sjukvård, även innehålla förebyggande insatser och rehabiliteringsåtgärder. I förarbetena uttalades följande om denna typ av försäkringar.</P>
<P class="p456 ft7">När det särskilt gäller frågan om förmån av sjukvårdsförsäkringar, vil- ken torde utgöra den klart dominerande delen av arbetsgivarnas utgifter för privat hälso- och sjukvård, avgörs förmånens omfattning med ut- gångspunkt i vad försäkringen omfattar. Vilka typer av försäkringsfall som sedan inträffar och vad eventuella faktiska utbetalningar därmed kommer att avse saknar helt betydelse. För en försäkring som inte bara omfattar hälso- och sjukvård utan också omfattar andra insatser som fortsatt är skattefria för den anställde ska förmånsvärderingen göras utifrån en proportionering av försäkringens beståndsdelar, inte utifrån bedömningar av varje enskild insats som eventuellt kommit i fråga under beskattningsåret. Om en försäkring t.ex. till hälften omfattar hälso- och sjukvård och till hälften omfattar insatser som är undantagna från beskattning är halva värdet en skattepliktig förmån även om samtliga insatser när försäkringen väl behöver tas i anspråk avser sådant som ligger inom ramen för hälso- och sjukvård.<SPAN class="ft40">95</SPAN></P>
<P class="p357 ft16">I detta sammanhang kan nämnas att Skatteverket den 10 juni 2019 har utfärdat ett ställningstagande om beräkning av sjukvårdsförsäk- ringsförmån. Enligt ställningstagandet kan den skattepliktiga för- månen av en sjukvårdsförsäkring som omfattar både skattepliktiga</P>
<P class="p457 ft62"><SPAN class="ft36">93</SPAN><SPAN class="ft61">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>340340-18/111.</NOBR> Notera dock att Arbetsmiljöver- kets föreskrifter AFS 2005:6 är upphävda, och ersatta med Arbetsmiljöverkets föreskrifter Medicinska kontroller i arbetslivet, AFS 2019:3. Någon uppdatering av Skatteverkets ställ- ningstagande har dock inte skett.</P>
<P class="p132 ft51"><SPAN class="ft36">94</SPAN><SPAN class="ft91">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>340340-18/111.</NOBR></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">95</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2017/18:131, s. 28.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">140</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_142">
<DIV id="p142dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380142x1.jpg/" id="p142img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td118"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td119"><P class="p2 ft42">Gällande rätt</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">och skattefria insatser schablonmässigt beräknas till 60 procent av försäkringspremien. Procentsatsen har bedömts representera den genomsnittliga andel av försäkringsföretagens utbetalningar inom sjukvårdsförsäkringarna som avser insatser som är skattepliktiga. Om en försäkringsgivare eller arbetsgivare anser att den skatteplik- tiga delen av premien är lägre än 60 procent, ska den beräknade för- delningen dokumenteras och vid förfrågan kunna visas upp för Skatteverket.<SPAN class="ft35">96</SPAN></P>
<P class="p458 ft19"><SPAN class="ft19">3.15.2</SPAN><SPAN class="ft120">Redovisning av förmån av privat sjukvårdsförsäkring till Skatteverket</SPAN></P>
<P class="p459 ft14">Arbetsgivaren är skyldig att till Skatteverket lämna uppgifter om utbetalda ersättningar och skatteavdrag på individnivå, dvs. per betalningsmottagare. Det sker huvudsakligen genom att uppgifterna redovisas i arbetsgivardeklarationerna eller i vissa fall genom att kontrolluppgift lämnas.</P>
<P class="p148 ft11">Av 15 kap. 2 § skatteförfarandelagen (2011:1244), SFL, framgår att kontrolluppgift ska lämnas om utgiven ersättning och förmån som utgör intäkt i inkomstslaget tjänst. Av 15 kap. 4 § SFL framgår att kontrolluppgiften ska lämnas av den som har gett ut ersättningen eller förmånen. I skatteförfarandeförordningen (2011:1261) regleras vad för uppgifter om förmån som utgör intäkt i inkomstslaget tjänst som ska lämnas till Skatteverket i form av en kontrolluppgift.</P>
<P class="p17 ft11">5 kap. 1 § skatteförfarandeförordningen stadgar att en kontroll- uppgift ska innehålla uppgifter om bruttolön och det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån. Av den bestämmelsen fram- går att det inte sker någon särredovisning av de förmåner som arbetsgivaren står för som exempelvis fri parkering och telefon utan alla förmåner utom bilförmåner redovisas som ett sammanlagt värde.</P>
<P class="p58 ft14">Av 15 kap. 8 § tredje punkten SFL framgår att kontrolluppgift inte är det primära sättet att lämna uppgifter till Skatteverket. Upp- giften ska inte lämnas som en kontrolluppgift om den i stället har lämnats i en arbetsgivardeklaration.</P>
<P class="p148 ft16">Bestämmelsen i 26 kap. 3 § andra stycket SFL reglerar vem som ska lämna en arbetsgivardeklaration. Av 26 kap. <NOBR>19–19</NOBR> f §§ framgår vad arbetsgivardeklarationen ska innehålla för uppgifter. Vad gäller</P>
<P class="p460 ft4"><SPAN class="ft36">96</SPAN><SPAN class="ft37">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>259391-19/111.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">141</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_143">
<DIV id="p143dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380143x1.jpg/" id="p143img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Gällande rätt</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">förmån preciseras det i 6 kap. 3 § skatteförfarandeförordningen att en arbetsgivardeklaration ska innehålla uppgift om en viss betal- ningsmottagares bruttolön och det sammanlagda värdet av andra förmåner än bilförmån. Av den bestämmelsen framgår att det inte sker någon särredovisning av de förmåner som arbetsgivaren står för som exempelvis fri parkering och telefon utan alla förmåner utom bilförmåner redovisas som ett sammanlagt värde i arbetsgivardekla- rationen.</P>
<P class="p277 ft15">Bilförmån särredovisas således i dag.<SPAN class="ft38">97 </SPAN>Det har tidigare funnits exempel på att vissa förmåner av tjänst särredovisas till Skatteverket, t.ex. förmån av fri parkering. År 2004 infördes det en bestämmelse i den då gällande förordningen om självdeklarationer och kontroll- uppgifter med följande lydelse. ”Om förmån av fri parkering har getts ut, skall det anges i kontrolluppgiften”.<SPAN class="ft38">98</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">Särredovisningen av förmånen fri parkering slutade att gälla 2019 genom en ändringsförordning till skatteförfarandeförordningen.<SPAN class="ft60">99</SPAN></P>
<P class="p461 ft51"><SPAN class="ft36">97</SPAN><SPAN class="ft49">För bakgrund till särredovisningen, se prop. 1986/87:46, s. 10 ff. och prop. 1996/97:19, s. 70.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">98</SPAN><SPAN class="ft91">SFS 2004:284.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">99</SPAN><SPAN class="ft37">SFS 2017:390.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">142</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_144">
<P class="p462 ft10"><SPAN class="ft18">4</SPAN><SPAN class="ft124">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p463 ft43"><SPAN class="ft43">4.1</SPAN><SPAN class="ft66">Inledning</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">I detta kapitel beskrivs översiktligt överväganden i bl.a. proposi- tioner, betänkanden från statliga utredningar och myndighetsrap- porter där det finns en koppling till frågor som rör privata sjuk- vårdsförsäkringar. Det har funnits två tillfälliga regleringar som berör frågor om betalning av hälso- och sjukvård med privata sjuk- vårdsförsäkringar. De senaste åren har det även lämnats flera förslag från statliga utredningar och myndigheter m.m. som är av intresse för utredningen. Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar har nyligen analyserats i två myndighetsrapporter, nämligen i en reger- ingsrapport från Vård- och omsorgsanalys och i en förstudie från IVO. Dessa rapporter kommer att beskrivas mer utförligt än övrigt material. Även förslag som har lämnats i betänkanden från statliga utredningar men som ännu inte har tagits vidare och utgjort förslag i propositioner beskrivs. Andra förslag som beskrivs är förslag som har lämnats i propositioner till riksdagen men som har avslagits av riksdagen och därför inte lett till författningsändringar. Dessutom beskrivs en pågående statlig utrednings uppdrag och delbetänkande.</P>
<P class="p14 ft15">Beskrivningen i detta kapitel ska inte ses som uttömmande. Ut- redningen kommer i senare kapitel att hänvisa till ytterligare utred- ningar och annat underlag som har koppling till utredningens upp- drag. Utredningar m.m. som utgjort underlag till nu gällande bestämmelser beskrivs i kapitel 3 om gällande rätt.</P>
<P class="p208 ft12">Beskrivningarna sker i kronologisk ordning med de äldre först.</P>
<P class="p464 ft23">143</P>
</DIV>
<DIV id="page_145">
<DIV id="p145dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380145x1.jpg/" id="p145img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">4.2</SPAN><SPAN class="ft66">Tidigare regleringar och överväganden</SPAN></P>
<P class="p405 ft14">Det har funnits två tillfälliga regleringar som har koppling till frågor som rör betalning av hälso- och sjukvård med privata sjukvårds- försäkringar.</P>
<P class="p74 ft11">Den första regleringen avsåg lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan och gällde åren <NOBR>2001–2002.<SPAN class="ft46">1</SPAN></NOBR><SPAN class="ft46"> </SPAN>Lagen var tidsbegränsad. Regleringen innebar att regionernas möjligheter att låta privata vårdgivare utföra tjänster för regionernas räkning var inskränkt. Uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus fick inte, enligt regelverket, överlämnas till den som avsåg att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intressent.</P>
<P class="p277 ft16">Den andra tillfälliga regleringen infördes den 1 januari 2006 i då- varande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och innebar att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte fick överlämnas till någon annan.<SPAN class="ft60">2 </SPAN>Överlämnade regionen driften av hälso- och sjukvård vid övriga sjukhus till någon annan, skulle avtalet innehålla villkor om att ”verksamheten skall drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent, och att vården skall bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter”. I propositionen angavs att en entreprenör som driver ett sjukhus för regionens räkning inte fick, inom ramen för den överlåtna verksamheten, skaffa sig intäkter från patienter som hade en privat sjukvårdsförsäkring eller betalade vården med egna medel.<SPAN class="ft60">3 </SPAN>Bestämmelserna upphävdes den 1 juli 2007.<SPAN class="ft60">4</SPAN></P>
<P class="p465 ft11">Beredningsunderlaget till propositionen utgjordes dels av två betänkanden från utredningen om Vårdens ägarformer (S 2000:08); delbetänkandet <SPAN class="ft44">Vinst för vården </SPAN>(SOU 2002:31) samt slutbetänkan- det <SPAN class="ft44">Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa </SPAN>(SOU 2003:23), dels av en kompletterande promemoria som utarbetades i Social- departementet (S2004/4905/HS). Lagförslagen i propositionen och promemorian skiljde sig i flera avseenden från lagförslagen i slut- betänkandet. I propositionen och promemorian lyftes frågan om förbud mot att driva verksamheten i syfte att ge vinst åt ägaren in i författningsförslaget. Betänkandets författningsförslag fokuserade</P>
<P class="p466 ft51"><SPAN class="ft40">1</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 2000/01:36, bet. 2000/01:SoU6 och bet. 2000/01:SoU11, rskr. 2000/01:122.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 2004/05:145, bet. 2004/05:SoU18, rskr. 2004/05:300.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft61">Prop. 2004/05:145, s. 55.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">144</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_146">
<DIV id="p146dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380146x1.jpg/" id="p146img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td120"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td121"><P class="p2 ft42">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p423 ft12">mer på finansieringen av vård som överlämnats, och då särskilt på privata sjukvårdsförsäkringar och annan privatfinansiering.<SPAN class="ft47">5</SPAN></P>
<P class="p59 ft43"><SPAN class="ft43">4.3</SPAN><SPAN class="ft66">Avslutade uppdrag och lagstiftningsarbeten</SPAN></P>
<P class="p8 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.1</SPAN><SPAN class="ft89">Välfärdsutredningen</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Regeringen beslutade den 5 mars 2015 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att föreslå ett nytt regelverk för offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster. Utredningen antog namnet Välfärds- utredningen. Utredningen överlämnade i november 2016 delbetän- kandet <SPAN class="ft44">Ordning och reda i välfärden </SPAN>(SOU 2016:78). Den 9 maj 2017 överlämnades slutbetänkandet <SPAN class="ft44">Kvalitet i välfärden – bättre upphand- ling och uppföljning </SPAN>(SOU 2017:38).</P>
<P class="p17 ft14">Några av utredningens förslag, bl.a. kring tillståndsplikt och änd- ringar i lagen (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU), ledde till lagändringar som trädde i kraft den 1 januari 2019.<SPAN class="ft35">6 </SPAN>Regeringen lämnade i en annan proposition förslag som syftade till att säkerställa att offentliga medel inom socialtjänsten och skollagsreglerad verk- samhet användes till den verksamhet som de var avsedda för.<SPAN class="ft35">7 </SPAN>Riks- dagen avslog denna proposition.<SPAN class="ft35">8</SPAN></P>
<P class="p298 ft11">Välfärdsutredningen lämnade flera förslag som är intressanta för denna utredning, bl.a. rörande IVO:s tillsyn och tystnadsplikten mellan regionerna och de privata vårdgivarna. Utredningen lämnade även ett förslag om tillståndsförfarande för privata aktörer inom hälso- och sjukvården som innebar att regioner endast skulle få ge ersättning enligt avtal till juridiska personer som har ett tillstånd att ta emot offentlig finansiering. Vidare föreslog utredningen att det inte skulle vara möjligt att bedriva annan typ av verksamhet än den som finansieras offentligt inom ramen för samma juridiska person. Dessa förslag har inte genomförts.</P>
<P class="p467 ft51"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2003:23.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2017/18:158.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2017/18:159.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft37">Bet. 2017/18:FiU44.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">145</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_147">
<DIV id="p147dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380147x1.jpg/" id="p147img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p145 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.2</SPAN><SPAN class="ft89">Utredningen om ökad insyn i välfärden</SPAN></P>
<P class="p146 ft15">Regeringen beslutade den 3 september 2015 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utarbeta ett förslag om hur offentlighets- principen kan införas i privat utförd, offentligt finansierad vård och omsorg, fristående förskolor och fritidshem samt vuxenutbildning m.m., till den del de erbjuds av privata anordnare.<SPAN class="ft38">9 </SPAN>Utredningen antog namnet Utredningen om ökad insyn i välfärden. I oktober 2016 lämnade utredningen betänkandet <SPAN class="ft59">Ökad insyn i välfärden </SPAN>(SOU 2016:62), med förslag om hur offentlighetsprincipen kan in- föras i bl.a. privat utförd, offentligt finansierad vård och omsorg. Betänkandet har remissbehandlats och är föremål för beredning i Regeringskansliet.</P>
<P class="p468 ft21"><SPAN class="ft19">4.3.3</SPAN><SPAN class="ft125">Regeringens förslag om privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård</SPAN></P>
<P class="p364 ft16">Regeringen överlämnade i april 2017 propositionen <SPAN class="ft45">Privata sjuk- vårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård </SPAN>(prop. 2016/17:166) till riksdagen, med förslag till ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Bestämmelsen lydde: ”Inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om principerna i 1 § andra stycket inte åsidosätts”. I propo- sitionen föreslogs även att regionens avtal skulle innehålla villkor om detta krav. De principer som åsyftades var att vården skulle ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda män- niskans värdighet och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skulle ges företräde till vården, dvs. 3 kap. 1 § HSL. Förslagen syftade till att förtydliga att inom offentligfinansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet skulle hälso- och sjukvård få ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människo- värdes- och <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> inte åsidosattes.</P>
<P class="p469 ft14">Bakgrunden till propositionen var en överenskommelse som regeringen och Vänsterpartiet hade ingått i oktober 2014 om en väl- färd utan vinstintresse. Till grund för propositionen låg en departe- mentspromemoria utarbetad vid Socialdepartementet.<SPAN class="ft35">10</SPAN></P>
<P class="p470 ft51"><SPAN class="ft40">9</SPAN><SPAN class="ft49">Dir. 2015:92.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft37">Ds 2016:29.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">146</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_148">
<DIV id="p148dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380148x1.jpg/" id="p148img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td120"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td121"><P class="p2 ft42">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft11">Lagändringarna föreslogs träda i kraft den 1 augusti 2017. Riks- dagen avslog propositionen, mot bakgrund av att den ansåg att reger- ingen inte hade visat att det fanns något behov av lagändringen.<SPAN class="ft46">11</SPAN></P>
<P class="p472 ft21"><SPAN class="ft19">4.3.4</SPAN><SPAN class="ft125">Regeringens förslag om driftsformer för universitetssjukhus</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">Regeringen överlämnade i april 2017 propositionen <SPAN class="ft44">Driftsformer för universitetssjukhus </SPAN>(prop. 2016/17:167) till riksdagen, med förslag om att regionerna inte skulle få överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård vid ett universitetssjukhus till någon annan. Regeringen skulle även ges bemyndigande att meddela föreskrifter om vilka sjukhus som anses som universitetssjukhus. Lagändring- arna föreslogs träda i kraft den 2 augusti 2017. Bakgrunden till pro- positionen var en överenskommelse som regeringen och Vänster- partiet hade ingått i oktober 2014 om en välfärd utan vinstintresse. Till grund för propositionen låg en departementspromemoria utar- betad vid Socialdepartementet.<SPAN class="ft46">12 </SPAN>Riksdagen avslog propositionen.<SPAN class="ft46">13</SPAN></P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.5</SPAN><SPAN class="ft89">Utredningen om styrning för en mer jämlik vård</SPAN></P>
<P class="p96 ft15">Regeringen beslutade den 18 december 2017 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda hur styrningen av hälso- och sjuk- vården bättre kan främja en jämlik och behovsbaserad vård.<SPAN class="ft38">14 </SPAN>Ut- redningen antog namnet Styrning för en mer jämlik vård. I juni 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet <SPAN class="ft59">Styrning och vårdkon- sumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning </SPAN>(SOU 2018:55). I oktober 2019 överlämnade utredningen slut- betänkandet <SPAN class="ft59">Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet </SPAN>(SOU 2019:42).</P>
<P class="p17 ft16">Utredningen föreslog bl.a. att det skulle tillsättas en offentlig utredning som skulle få i uppdrag att genomföra en öppen och bred debatt om grunderna för prioriteringar i hälso- och sjukvården och utreda behovet av att ta ett ökat samhällsansvar vad gäller konsum-</P>
<P class="p28 ft51"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft91">Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft91">Ds 2016:28.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft92">Bet. 2016/17:SoU21, rskr. 2016/17:323.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft37">Dir. 2017:128.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">147</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_149">
<DIV id="p149dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380149x1.jpg/" id="p149img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">tion av vård. I samband med det skulle utredningen även komma in på frågor som rör den etiska plattformen. Frågor att utreda skulle vara:</P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Har prioriteringsplattformen tillräckligt genomslag i dag, t.ex. när det gäller prevention, och står sig prioriteringsgrupperna och den inbördes ordningen?</SPAN></P>
<P class="p62 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Hur förhåller sig omställningen av hälso- och sjukvården mot en mer nära vård och de horisontella prioriteringar som det kräver till prioriteringsplattformen?</SPAN></P>
<P class="p63 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Hur förhåller sig utvecklingen mot en delvis mer efterfrågestyrd vård till principen om att den som har störst behov ska ha före- träde till vården?</SPAN></P>
<P class="p473 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Hur långt ska det offentliga åtagandet sträcka sig i förhållande till det som individen själv bör svara för när det gäller t.ex. tillgäng- lighet och stöd vid lindrigare besvär? </SPAN><SPAN class="ft126">15</SPAN></P>
<P class="p474 ft14">Betänkandena har remissbehandlats och bereds för närvarande i Regeringskansliet.</P>
<P class="p475 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.6</SPAN><SPAN class="ft89">Vård- och omsorgsanalys rapport om privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p82 ft11">Regeringen gav i januari 2020 Vård- och omsorgsanalys i uppdrag att beskriva riskerna med att patienter med privata sjukvårdsförsäk- ringar ges företräde till hälso- och sjukvården framför patienter som får offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Myndigheten skulle även i den mån det är möjligt undersöka förekomsten av att detta sker. Myndigheten redovisade uppdraget i mars 2020 genom rappor- ten <SPAN class="ft44">Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare </SPAN>(rapport 2020:3).</P>
<P class="p281 ft16">Av rapporten framgår följande huvudsakliga slutsatser. Vård- och omsorgsanalys menar att vissa möjliga konsekvenser av privata sjuk- vårdsförsäkringar skulle kunna vara svåra att förena med bestäm- melsen om vård på lika villkor och efter behov. Det gäller bl.a. om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov</P>
<P class="p227 ft4"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2019:42, s. 517 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">148</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_150">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td120"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td121"><P class="p2 ft42">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft11">endast för att de har privata sjukvårdsförsäkringar. Det gäller också om patienter får olika utbud av vård beroende på om de har privat sjukvårdsförsäkring eller inte. Om tillgången till en privat sjuk- vårdsförsäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet, kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i lagen.</P>
<P class="p68 ft15">Vård- och omsorgsanalys konstaterar att den möjliga problema- tiken kring vård på lika villkor och efter behov inte bara gäller när en och samma vårdgivare erbjuder vård till både patienter med offentlig finansiering och privat sjukvårdsförsäkring, utan också om verksam- heterna är helt separerade från varandra. Problematiken kan enligt Vård- och omsorgsanalys uppfattas som särskilt påtaglig hos en- skilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger de privatfinan- sierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligfinansierade patienterna.</P>
<P class="p70 ft16">Myndigheten uppger att en delvis relaterad fråga handlar om patienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäkringar. Det skulle enligt Vård- och omsorgsanalys möjligtvis kunna göra att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vårdkön. Men den situationen träffas inte, enligt myndigheten, lika tydligt av bestämmelsen om att den med det största behovet ska ges företräde till vården, eftersom behovet först måste bedömas innan ställning kan tas till dess storlek. Där- emot kan det eventuellt ifrågasättas om den ordningen är i linje med målet om en vård på lika villkor.</P>
<P class="p79 ft11">Vård- och omsorgsanalys konstaterar att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården. Enligt Vård- och omsorgsanalys är det inte sannolikt att detta beror på att dessa per- soner i genomsnitt har större medicinska behov. Vård- och om- sorgsanalys betonar att den slutsatsen avser hälso- och sjukvården på ett övergripande plan. Vård- och omsorgsanalys påpekar att den inte har granskat hur enskilda vårdgivare agerat eller prioriterat patienter i eller mellan enskilda fall, utan analyserna och slutsatserna baseras på övergripande statistik om väntetider inom den offentligt finan- seriade vården och de väntetidsgarantier som gäller genom de privata sjukvårdsförsäkringarna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">149</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_151">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p133 ft16">Vård- och omsorgsanalys anger att det är svårt att entydigt visa hur patienter i den offentligfinansierade vården påverkas av privata sjukvårdsförsäkringar. Det är enligt myndigheten svårt att med säkerhet uttala sig om hur privata sjukvårdsförsäkringar påverkar kapaciteten i hälso- och sjukvården och vilken effekt det får för patienterna i den offentligfinansierade vården. Utifrån väntetids- databasen kan myndigheten dock konstatera att privata vårdgivare som också tar emot patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte alltid efterlever den författningsreglerade vårdgarantin och de even- tuella andra tidsgränser som avtalats med regionen för de offentlig- finansierade patienterna. Det gör det enligt myndigheten svårare att säga att det skulle finnas ledig kapacitet hos en del av dessa vård- givare.</P>
<P class="p476 ft12">Vård- och omsorgsanalys lämnar följande rekommendationer:</P>
<P class="p477 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Regeringen bör säkerställa en ökad transparens genom bättre uppföljningsmöjligheter och kunskap. Regeringen bör ge en lämplig aktör i uppgift att se över möjligheterna att på nationell nivå samla in och sammanställa uppgifter om hur hälso- och sjukvården finansieras.</SPAN></P>
<P class="p477 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Regeringen bör verka för att stärka oberoende forskning om de privata sjukvårdsförsäkringarnas faktiska påverkan på den offent- ligfinansierade hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
<P class="p478 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Regeringen bör utifrån slutsatserna från Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) pågående förstudie om medicinska revisio- ner på området ta ställning till hur arbetet bör tas vidare på ett ändamålsenligt sätt.</SPAN></P>
<P class="p477 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att göra en internationell utblick kring utvecklingen av privata sjukvårds- försäkringar.</SPAN></P>
<P class="p479 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">Regionerna (huvudmännen) bör se över sin uppföljning av pri- vata vårdgivare. Huvudmännen behöver ha bättre kunskap om hur de offentligfinansierade patienterna påverkas av att privata vårdgivare också tar emot privatfinansierade patienter. Därför rekommenderar Vård- och omsorgsanalys huvudmännen att, bland annat utifrån ett upphandlingsrättsligt perspektiv, se över möjligheterna till en mer ändamålsenlig insyn hos de privata vårdgivarna de ingår avtal med för att säkerställa en vård på lika</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">150</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_152">
<DIV id="p152dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380152x1.jpg/" id="p152img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td120"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td121"><P class="p2 ft42">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p113 ft16">villkor och efter behov. För att möjliggöra t.ex. medicinska revi- sioner om hur behovsbedömningar och prioriteringar görs kan det övervägas om viss insyn behövs även i den privatfinansierade vården hos de vårdgivare som bedriver sådan vård parallellt med offentligfinansierad vård. Arbetet bör göras av huvudmännen gemensamt för att undvika dubbelarbete samt olika tolkningar och bedömningar. Dessutom bör regionerna se över de avtals- rättsliga möjligheterna att vidta olika åtgärder när vårdgivarna brister i sitt åtagande enligt avtalet.</P>
<P class="p244 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.7</SPAN><SPAN class="ft89">IVO:s förstudie om privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p294 ft14">I oktober 2020 presenterade IVO en förstudie kring prioritering av patienter hos privata vårdgivare som tar emot både offentligfinan- sierade och försäkringsfinansierade patienter.<SPAN class="ft35">16</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Bakgrund till förstudien</P>
<P class="p88 ft16">Bakgrunden till IVO:s förstudie är följande. Mot bakgrund av upp- gifter i media rörande privata sjukvårdsförsäkringar, publicerade rap- porter, IVO:s egna iakttagelser av vårdstrukturen och genom en skrivelse från Region Stockholm har IVO uppmärksammat att det kan föreligga en specifik risk inom vården. IVO skriver att det finns en risk att privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade patienter och privat sjukvårdsförsäkringsfinansierade patienter åsido- sätter hälso- och sjukvårdslagens (2017:30), HSL, bestämmelse om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården. IVO inledde därför förstudien för att utreda de juridiska förutsättningarna för tillsyn, bedöma riskerna och ge underlag för ställningstaganden till om tillsyn bör ske eller inte.</P>
<P class="p480 ft19">Slutsatser i förstudien</P>
<P class="p88 ft16">Av förstudien framgår följande. IVO har tillsyn över att huvudmän och vårdgivare följer målbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstift- ningen. Portalparagrafen i 3 kap. 1 § HSL är en sådan målbestäm-</P>
<P class="p23 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">151</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_153">
<DIV id="p153dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380153x1.jpg/" id="p153img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft11">melse.<SPAN class="ft46">17 </SPAN>Tillsynen gäller oavsett vårdgivarens drifts- eller finansier- ingsform men gäller inte över försäkringsbolag eftersom de inte är vårdgivare och därmed bundna av HSL. IVO har hittills inte bedrivit tillsyn över frågan om prioritering av patienter hos privata vårdgivare som tar emot både offentligt och försäkringsfinansierade patienter men konstaterar att frågan ligger inom IVO:s tillsynsansvar.</P>
<P class="p260 ft15">IVO hänvisar i sin studie till Vård- och omsorgsanalys rapport från 2020 om privata sjukvårdsförsäkringar (rapport 2020:3) och Vård- och omsorgsanalys slutsats om att personer med privat sjuk- vårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården och att det inte är sannolikt att det beror på att dessa personer i genomsnitt har större medicinska behov. Enligt IVO har Vård- och omsorgsanalys på systemnivå visat tydliga indikationer på att det finns en risk att hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården åsidosätts.</P>
<P class="p481 ft14">IVO gör utifrån befintligt underlag bedömningen att det är sannolikt att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentlig- finansierade vården och att det inte är sannolikt att det beror på att de i genomsnitt har större medicinska behov.</P>
<P class="p120 ft14">IVO skriver vidare att myndigheten tidigare har konstaterat att tillgängligheten brister i den svenska hälso- och sjukvården och att patienter tvingas att vänta länge för att få vård och insatser. IVO har uppmärksammat att långa väntetider ökar riskerna för fördröjd diagnos och behandling, vilket kan leda till sämre hälsoprognos. Väntetider kan också leda till oro, stress och rädsla för patienten i väntan på att få kontakt med vården eller att få en behandling. Vänte- tider kan med andra ord ha stor inverkan på en persons hälsorela- terade livskvalitet.</P>
<P class="p260 ft11">I förstudien bedöms att det finns patientsäkerhetsrisker när skill- nader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov. För- studien bedömer att Vård- och omsorgsanalys kunskapsunderlag och de patientsäkerhetsrisker som IVO genom tidigare tillsyn har identifierat i samband med väntan på vård är tillräckliga indikationer för en sådan bedömning. Det betonas att förstudien inte haft i upp-</P>
<P class="p482 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft49">Av 3 kap. 1 § HSL följer: Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">152</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_154">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td120"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td121"><P class="p2 ft42">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">drag att kvantifiera patientsäkerhetsriskerna varför IVO inte vet hur stora patientsäkerhetsriskerna är.</P>
<P class="p86 ft14">I förstudien föreslår IVO att myndigheten ska göra en bedöm- ning av hur stora patientsäkerhetsriskerna är när det finns skillnader i väntetider som inte beror på skillnader i medicinska behov. IVO uppger att det är först när myndigheten har bedömt den saken som det finns förutsättningar att bestämma vilka tillsynsinsatser som ska prioriteras.</P>
<P class="p17 ft15">IVO beskriver att målet om vård på lika villkor omfattar hela vårdförloppet, från det att patienten söker vård till att sista uppfölj- ningen sker. Målet om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården omfattar en del av patien- tens vårdförlopp, nämligen från det att behovet är fastställt. Om olika patientgrupper har olika väntetider fram till att behovet är fast- ställt, kan det givetvis påverka hur snart patienterna får vård. Om det finns stora skillnader i väntetiderna från första kontakt till exem- pelvis specialistutredning, och skillnaderna inte har med patienternas medicinska behov att göra, finns det risk att vården inte ges på lika villkor. Att ställa en diagnos är en central funktion i hälso- och sjuk- vården. Diagnosen styr den fortsatta handläggningen av patienten. Om diagnosen fördröjs riskerar patientens vård att försenas eller helt utebli, vilket kan leda till att patienten får en sämre prognos. IVO har tidigare sett allvarliga konsekvenser av fördröjda diagnoser inom vården.</P>
<P class="p59 ft19">Beskrivning av en tilltänkt tillsyn</P>
<P class="p294 ft14">Förstudien gör vissa preliminära överväganden om hur IVO skulle kunna genomföra en tillsyn om IVO vid en sammantagen bedöm- ning finner att riskerna inom området bör prioriteras.</P>
<P class="p313 ft14">IVO skulle genom tillsyn kunna granska hur privata vårdgivare prioriterar, behandlar och följer upp offentligfinansierade och för- säkringsfinansierade patienter.</P>
<P class="p17 ft16">En tillsyn skulle t.ex. kunna syfta till att utreda om det finns syste- matiska skillnader i de prioriteringar som görs utifrån följande be- dömningar: om eventuella skillnader har inneburit patientsäkerhets- risker, om prioritering har skett på ett sådant sätt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte har getts företräde till</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">153</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_155">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p483 ft14">vården, om eventuella skillnader rimligen kan förklaras av om patien- terna var offentligfinansierade eller privat försäkringsfinansierade samt bedöma vårdgivarnas och andra aktörers ansvar för eventuella brister i prioritering av patienter.</P>
<P class="p260 ft11">En tillsyn bör utreda vilka risker som olika väntetider på vård kan medföra för patienter hos privata vårdgivare, som tar emot både offentligt och privat försäkringsfinansierade patienter. En tillsyn bör därför avgränsas till privata vårdgivare som tar emot både offent- ligfinansierade och privat försäkringsfinansierade patienter. En till- syn bör dock inte på förhand avgränsas till privata vårdgivare som tar emot en viss omfattning av offentligfinansierade respektive privat försäkringsfinansierade patienter. IVO skriver att det saknas offent- liga registeruppgifter om hur patientvolymer hos enskilda vårdgivare fördelar sig mellan offentligfinansierade och privat sjukvårdsförsäk- ringsfinansierade patienter. Förstudien resonerar om hur ett urvals- förfarande av vårdgivare kan gå till.</P>
<P class="p261 ft14">En tillsyn kan antingen avgränsas till tiden efter det att behovet är fastställt (vård efter behov) eller även omfatta tiden fram till att behovet är fastställt (vård på lika villkor). En tillsyn bör utgå från det behov som hälso- och sjukvården har fastställt.</P>
<P class="p120 ft14">En tillsyn bör avse patienternas faktiska väntetider, inte vård- givarnas måluppfyllelse mot vårdgarantin eller andra avtalade tids- gränser. Förstudien konstaterar att vårdgarantin och försäkrings- bolagens tidsgränser har som syfte att bidra till att patienterna får vård i rimlig tid. Vårdgarantin har också som syfte att bidra till att korta väntetiderna, så att patienterna får vård snabbare. Förstudiens fråga handlar om vård efter medicinska behov. Varken vårdgarantin eller försäkringsbolagens tidsgränser tar hänsyn till patienternas medicinska behov.</P>
<P class="p484 ft14">En tillsyn bör ske genom att granska hur privata vårdgivare prio- riterar, behandlar och följer upp offentligfinansierade respektive privat sjukvårdsförsäkringsfinansierade patienter.</P>
<P class="p120 ft14">Förstudien bedömer att en tillsyn kan omfatta granskning av medicinsk dokumentation, kvantitativ analys av uppgifter om vänte- tider till vård, uppgifter från patienter och närstående samt bestå av inspektioner av vårdgivarna.</P>
<P class="p485 ft11">I förstudien beskrivs att företrädare för Region Stockholm och Västra Götalandsregionen uppfattar att de inte har möjlighet att själva granska och följa upp hur privata vårdgivare, som de har avtal</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">154</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_156">
<DIV id="p156dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380156x1.jpg/" id="p156img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td120"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td121"><P class="p2 ft42">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">med, prioriterar mellan de patienter som omfattas av avtalet med regionen och övriga patienter hos den privata vårdgivaren. Region Stockholm har ställt frågor till några privata vårdgivare om hur de säkerställer att det är medicinska prioriteringar som avgör tillgäng- ligheten till vård och att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte ges förtur på bekostnad av patienter inom den skattefinan- sierade vården. Västra Götalandsregionen uppger att den inte har fått några signaler som motiverar sådana uppföljningsfrågor till sina avtalade leverantörer.</P>
<P class="p17 ft15">Förstudien bedömer att en tillsyn kan ske som utreder patient- säkerhets- och andra kvalitetsrisker hos enskilda privata vårdgivare. Om en sådan tillsyn bekräftar att det finns väsentliga risker som har uppkommit under längre tid, bedömer förstudien att tillsynen bör ske med ett tydligt systemperspektiv. I en tillsyn med systemper- spektiv bedömer förstudien att IVO bör granska hur huvudmännen tar ansvar för att kontrollera och följa upp att verksamheten som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns om vård på lika villkor och/eller vård efter behov.</P>
<P class="p320 ft12">IVO har i dagsläget (september 2021) inte beslutat huruvida en sådan tillsyn som beskrivs i förstudien ska genomföras.</P>
<P class="p59 ft43"><SPAN class="ft43">4.4</SPAN><SPAN class="ft66">Pågående uppdrag</SPAN></P>
<P class="p8 ft19"><SPAN class="ft19">4.4.1</SPAN><SPAN class="ft89">Tillgänglighetsdelegationen</SPAN></P>
<P class="p96 ft15">Regeringen beslutade i augusti 2020 att tillsätta en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider.<SPAN class="ft38">18 </SPAN>Kommittén har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglig- hetsdelegationen. Delegationen ska bl.a.</P>
<P class="p486 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet,</SPAN></P>
<P class="p369 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter,</SPAN></P>
<P class="p487 ft4"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft37">Dir. 2020:81.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">155</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_157">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p488 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård,</SPAN></P>
<P class="p367 ft58"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft127">utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden,</SPAN></P>
<P class="p489 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">utreda en utökad vårdgaranti,</SPAN></P>
<P class="p347 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">lämna nödvändiga författningsförslag.</SPAN></P>
<P class="p490 ft11">Uppdraget delredovisades den 30 juni 2021 i betänkandet <SPAN class="ft44">Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan </SPAN>(SOU 2021:59). Uppdraget ska slutredovisas senast den 15 maj 2022.</P>
<P class="p61 ft14">Tillgänglighetsdelegationen lämnade följande bedömningar och förslag i SOU 2021:59:</P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunkten då patien- tens vårdgaranti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Det är också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke föreligger om att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Utredningen bedö- mer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor.</SPAN></P>
<P class="p491 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Regionen bör ha en skyldighet att informera patienten om vård- garantins villkor i olika avseenden. Informationen bör bl.a. om- fatta villkor vid vård i annan region, villkor vid av- eller ombok- ning och när patienten på eget initiativ bokar vård. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor.</SPAN></P>
<P class="p62 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att utreda förutsättningarna för att skapa ett nationellt vårdsöksystem genom att komplettera, uppdatera och tillgängliggöra informa- tion som möjliggör för regionerna att i realtid söka ledig kapacitet i hela landet för vård till väntande patienter och få information om villkoren för nyttjande av den vården.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">156</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_158">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td120"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td121"><P class="p2 ft42">Tidigare överväganden och pågående uppdrag om frågor …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p492 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">Överenskommelsen om ökad tillgänglighet ska innehålla utökade krav på regionerna och SKR om förbättrad kvalitet i inrappor- terade data till väntetidsdatabasen. Den ska också innehålla krav på SKR om förbättrad presentation av väntetidsdata.</SPAN></P>
<P class="p493 ft12"><SPAN class="ft128">•</SPAN><SPAN class="ft100">Regeringen ska tillsätta en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet</SPAN><SPAN class="ft128">.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">157</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_159">
</DIV>
<DIV id="page_160">
<P class="p494 ft10"><SPAN class="ft18">5</SPAN><SPAN class="ft124">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p495 ft43"><SPAN class="ft43">5.1</SPAN><SPAN class="ft66">Inledning</SPAN></P>
<P class="p496 ft14">I detta kapitel görs en redogörelse för begreppet privata sjukvårds- försäkringar. Här framgår vilka tjänster försäkringarna i allmänhet innehåller, vilken vård som vanligtvis ersätts av försäkringarna och vilken vård som vanligtvis inte ersätts av försäkringar, hur försäk- ringarna finansieras, vilka som har en sjukvårdsförsäkring och hur de nyttjas.</P>
<P class="p17 ft11">Det saknas officiella uppgifter om privata sjukvårdsförsäkringar. Uppgifterna i detta avsnitt har därför framför allt inhämtats från Svensk Försäkring. Svensk Försäkring är försäkringsbranschens branschorganisation. Ett <NOBR>50-tal</NOBR> försäkringsföretag är medlemmar i Svensk Försäkring och tillsammans svarar de för mer än 90 procent av den svenska försäkringsmarknaden. Utredningen har använt de offi- ciella underlag som utredningen har kunnat finna i frågan.</P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">5.2</SPAN><SPAN class="ft66">Vad är en försäkring?</SPAN></P>
<P class="p392 ft11">Bestämmelser om försäkringar, bl.a. försäkringstagarens och försäk- ringsbolagens ömsesidiga rättigheter och skyldigheter, finns i försäk- ringsavtalslagen (2005:14). Vidare innehåller försäkringsrörelselagen (2010:2043) bl.a. regler om tillsynen över svenska försäkringsföretag. För att få etablera ett försäkringsföretag eller utöka företagets pro- duktsortiment krävs tillstånd, vilket lämnas av Finansinspektionen som är tillsynsmyndighet för försäkringsbolagen.</P>
<P class="p17 ft16">Ett försäkringsavtal innebär att försäkringsbolaget åtar sig att mot vederlag i form av en försäkringspremie skydda den enskilda vid vissa oförutsedda händelser. En försäkring syftar till att sprida risker</P>
<P class="p497 ft23">159</P>
</DIV>
<DIV id="page_161">
<DIV id="p161dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380161x1.jpg/" id="p161img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">för sådana händelser över en större grupp och över tid. En försäk- ringstagare delar sin risk med ett större kollektiv i stället för att själv bära hela risken. Varje försäkringstagare betalar en premie som speg- lar den risk som tillförs kollektivet.</P>
<P class="p74 ft11">Försäkringar kan delas in i individuella försäkringar och grupp- försäkringar. En gruppförsäkring kan t.ex. vara en kollektivavtalad försäkring. Det kan också vara en försäkring som handlas upp av fackliga organisationer till förmån för sina medlemmar som frivilligt kan välja att teckna och betala för den. Det är även vanligt före- kommande med obligatoriska gruppförsäkringar. Ett exempel på det är när fackföreningar tecknar inkomstförsäkring för sina medlem- mar. Fackföreningen är då försäkringstagare och betalar premien och medlemmarna är de försäkrade. Ett annat exempel på en obligatorisk gruppförsäkring kan vara en idrottsförening som både tecknar för- säkringen och betalar premien till förmån för idrottsutövarna.<SPAN class="ft46">1</SPAN></P>
<P class="p277 ft14">För att kunna försäkra sig mot en viss risk eller händelse måste vissa kriterier vara uppfyllda, s.k. försäkringsmässiga principer. En sådan princip är att en skada ska vara plötslig och oförutsedd. Det går inte att försäkra något som man med säkerhet vet kommer att inträffa. Det ska också vara möjligt att beräkna och uppskatta omfattningen och kostnaden av en skada.</P>
<P class="p147 ft11">För flera typer av individuellt tecknade försäkringar, t.ex. hem- försäkringar och personförsäkringar, gäller s.k. kontraheringsplikt, dvs. att försäkringsföretagen inte får vägra någon att teckna sådan försäkring som bolaget normalt tillhandahåller allmänheten. Kontra- heringsplikten är dock begränsad på så vis att ett försäkringsbolag får neka någon en försäkring om det i det enskilda fallet finns sär- skilda skäl för vägran med hänsyn till bl.a. risken för framtida försäk- ringsfall.<SPAN class="ft46">2 </SPAN>Premierna kan också variera beroende på hur stora ris- kerna är. För gruppförsäkringar gäller ingen kontraheringsplikt.<SPAN class="ft46">3</SPAN></P>
<P class="p498 ft51"><SPAN class="ft40">1</SPAN><SPAN class="ft49">Uppgifter från Svensk Försäkrings hemsida och SOU 2013:23, s. 111.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft61">Se mer om kontraheringsplikten och dess undantag i 3 kap. 1 § och 11 kap. 1 § försäkrings- avtalslagen samt i SOU 2016:37.</SPAN></P>
<P class="p499 ft4"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft41">3 kap. 1 § och 11 kap. 1 § försäkringsavtalslagen gäller endast individuellt tecknade försäk- ringar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">160</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_162">
<DIV id="p162dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380162x1.jpg/" id="p162img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">5.3</SPAN><SPAN class="ft66">Vad är en privat sjukvårdsförsäkring?</SPAN></P>
<P class="p496 ft14">En privat sjukvårdsförsäkring är en försäkring som ersätter kost- naden för olika vårdinsatser, med vissa begränsningar. Flera större försäkringsbolag erbjuder sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p57 ft14">Svensk Försäkring delar upp sjukvårdsförsäkringarna i grupp- försäkringar och individuella försäkringar. Gruppförsäkringar delas dessutom upp i två undergrupper: arbetsgivarbetalda gruppförsäk- ringar och övriga gruppförsäkringar. Den första gruppen betalas av arbetsgivaren medan den andra gruppen betalas av den enskilde själv, direkt eller indirekt.<SPAN class="ft35">4 </SPAN>De privata sjukvårdsförsäkringarna redovisas följaktligen enligt Svensk Försäkrings indelning i följande tre huvud- kategorier:</P>
<P class="p500 ft16"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft129">Arbetsgivarbetald gruppförsäkring</SPAN>: Arbetsgivare handlar upp, teck- nar försäkringen för sina anställda och betalar premien för försäk- ringen. Arbetsgivaren är försäkringstagare och de anställda är för- säkrade. Alla som omfattas av gruppavtalet är automatiskt för- säkrade. De anställda har möjlighet att avstå från försäkringen.<SPAN class="ft60">5</SPAN></P>
<P class="p501 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft130">Gruppförsäkring: </SPAN>Ett fackförbund, en idrottsförening eller en arbetsgivare kan handla upp en försäkring för sina medlemmar eller anställda. Gruppförsäkringen är som huvudregel frivillig och medlemmarna eller de anställda kan välja om de vill teckna och betala premien för försäkringen.<SPAN class="ft35">6</SPAN></P>
<P class="p267 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft130">Individuell försäkring</SPAN>: Den enskilde begär in offert, tecknar och betalar premien för försäkringen, dvs. är både försäkringstagare och försäkrad.</P>
<P class="p337 ft16">Närmare sex av tio sjukvårdsförsäkringar är arbetsgivarbetalda grupp- försäkringar. Tre av tio är gruppförsäkringar och en av tio försäkringar är individuella sjukvårdsförsäkringar, se figur 5.3 (i kapitel 5.8).</P>
<P class="p502 ft62"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft92">Det innebär att den enskilde kan betala premien helt själv, genom egna inbetalningar direkt till försäkringsbolaget, eller genom att den kostnaden ingår i t.ex. en medlemsavgift till en idrottsförening.</SPAN></P>
<P class="p289 ft62"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft92">Arbetsgivarbetalda försäkringar var tidigare obligatoriska för den anställde, när arbetsgivaren valt att teckna försäkring, men i samband med att förmånsbeskattning av premien infördes den 1 juli 2018 kan de anställda välja att avstå från försäkringen.</SPAN></P>
<P class="p503 ft51"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft91">Gruppförsäkringar kan även vara obligatoriska. Ett exempel på obligatorisk gruppförsäkring är när fackföreningar tecknar inkomstförsäkring för alla sina medlemmar. Fackföreningen är då försäkringstagare och betalar premien och medlemmarna är de försäkrade. Ett annat exem- pel kan vara när en idrottsförening både tecknar och betalar premien till förmån för idrotts- utövarna.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">161</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_163">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p171 ft11">Vid tecknande av en individuell sjukvårdsförsäkring fyller den en- skilde i en hälsodeklaration. Beroende på utfallet av den kan sjuk- vårdsförsäkring tecknas fullt ut eller med vissa begränsningar. För- säkringsbolaget kan också neka att en försäkring tecknas.</P>
<P class="p171 ft15">Sjukvårdsförsäkringen gäller inte för skador/sjukdomar som den försäkrade har haft symtom av, fått vård eller medicinering för eller på annat sätt har haft kännedom om innan försäkringen började gälla. Det finns dock undantag; försäkringen gäller om den försäk- rade har varit <NOBR>symptom-,</NOBR> vård- och medicineringsfri från en skada/ sjukdom under en sammanhängande period av mellan <NOBR>12–24</NOBR> måna- der, beroende på försäkringens innehåll, innan det nya behovet av vård eller medicinering uppstår. Vissa försäkringsbolag har inte något uttalat undantag för kroniska sjukdomar, men givet kravet på att den försäkrade ska ha varit symtom- och behandlingsfri under <NOBR>12–24</NOBR> månader omfattas kroniska sjukdomar i praktiken inte av en försäkring. Vilken vård som omfattas och inte omfattas av försäk- ringar utvecklas vidare nedan i kapitel 5.4.</P>
<P class="p504 ft14">Den vård som sker inom ramen för en sjukvårdsförsäkring måste godkännas av försäkringsbolaget. Vården betalas av försäkrings- bolagen. Försäkringsbolagen får i sin tur ersättning genom de pre- mier som försäkringstagarna betalar.</P>
<P class="p505 ft34"><SPAN class="ft43">5.4</SPAN><SPAN class="ft78">Vård som omfattas av och ersätts av privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p506 ft15">De privata sjukvårdsförsäkringarnas utformning kan skilja sig åt beroende på försäkringsbolag och vilken försäkring som tecknas. I detta avsnitt redogörs för den vård och de insatser som vanligtvis omfattas och ersätts av sjukvårdsförsäkringarna, vilken vård som normalt sett inte omfattas, samt hur försäkringarna nyttjas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">162</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_164">
<DIV id="p164dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380164x1.jpg/" id="p164img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">5.4.1</SPAN><SPAN class="ft89">Försäkringsvården utförs av privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Försäkringsbolagen tecknar avtal med privata vårdgivare om att ut- föra vård på deras uppdrag. Det är således endast vård som utförs av privata vårdgivare som omfattas av sjukvårdsförsäkringarna. Det måste därmed finnas en privat vårdgivare som bedriver vården för att försäkringsbolagen ska kunna erbjuda den till sina kunder. Det inne- bär att vård som inte erbjuds av privata vårdgivare inte kan omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p17 ft11">Vård som ges av regionen i egen regi eller utförs på uppdrag av regionen genom avtal med privata vårdgivare, bekostas inte av privata sjukvårdsförsäkringar, utan av regionen och då främst genom skattemedel. Det finns dock försäkringar som ersätter den enskilde för de utgifter hen har för offentligfinansierad vård. En sjukvårds- försäkring kan nämligen ersätta de patientavgifter som uppkommer i samband med vård som ges av eller på uppdrag av regionen.<SPAN class="ft46">7</SPAN></P>
<P class="p507 ft19"><SPAN class="ft19">5.4.2</SPAN><SPAN class="ft89">Den vård som omfattas respektive inte omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p508 ft19">Vad som normalt omfattas och inte omfattas av sjukvårdsförsäkringarna</P>
<P class="p88 ft11">Sjukvårdsförsäkringar kan delas in i <SPAN class="ft44">komplementära </SPAN>respektive <SPAN class="ft44">supple- mentära </SPAN>sjukvårdsförsäkringar. En komplementär sjukvårdsförsäk- ring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet (t.ex. ersättning för patientavgifter, rehabiliterande insatser etc.). En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som också erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men ofta med erbjudande om bättre tillgänglighet eller större valfrihet. De privata sjukvårdsförsäkringar som finns på den svenska marknaden är ofta i huvudsak supplementära, men med komplementära inslag. I stor utsträckning omfattar den försäkrings- finansierade vården samma tjänster som även återfinns i den offentliga hälso- och sjukvården, och fokus är på korta väntetider.</P>
<P class="p14 ft11">Innehållet i försäkringarna kan skilja sig åt mellan försäkrings- bolagen. Som huvudregel kan dock sägas att inledande vårdkontak- ter/rådgivning, förebyggande insatser, planerad öppen specialistvård</P>
<P class="p343 ft4"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft37">Det förekommer också att arbetsgivare direkt ersätter kostnader för patientavgifter m.m.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">163</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_165">
<DIV id="p165dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380165x1.jpg/" id="p165img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft15">och rehabilitering omfattas, och att högspecialiserad vård, akutvård och vård för skador/sjukdomar som den enskilde haft innan försäk- ringen tecknas inte omfattas. Detta utvecklas nedan.</P>
<P class="p509 ft14">Kullberg och medförfattare<SPAN class="ft35">8 </SPAN>har gjort en genomgång av det van- ligaste innehållet i sjukvårdsförsäkringar, och fokuserar på sju stora försäkringsbolag i Sverige: Folksam, Länsförsäkringar, TryggHansa, Skandia, If, EuroAccident och SEB. Av den genomgången framgår följande.</P>
<P class="p510 ft14">Försäkringarna omfattar generellt sett förebyggande insatser, planerad specialistvård och rehabilitering. Följande insatser bru- kar omfattas:</P>
<P class="p511 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Tillgång till sjukvårdsrådgivning och vårdplanering per telefon eller digitalt.</SPAN></P>
<P class="p512 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Möjlighet till digital vård, med möjlighet till remisskrivning.</SPAN></P>
<P class="p513 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Kortare väntetidsgaranti. Garanterad första kontakt med den specialiserade vården inom cirka </SPAN><NOBR>3–7</NOBR> arbetsdagar, och opera- tion inom cirka <NOBR>14–21</NOBR> arbetsdagar.</P>
<P class="p514 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Ekonomisk ersättning om väntetidsgarantin inte hålls.</SPAN></P>
<P class="p514 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Utredning, vård och behandling från sjuksköterskor/läkare.</SPAN></P>
<P class="p515 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Sjukhusvård, operationsförberedande undersökningar och operation.</SPAN></P>
<P class="p516 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Tillgång till fysioterapeut, kiropraktor, naprapat, psykolog, psykoterapeut, logoped och dietist.</SPAN></P>
<P class="p517 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Ny medicinsk bedömning.</SPAN></P>
<P class="p518 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Vård i hemmet efter operation.</SPAN></P>
<P class="p519 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Eftervård, rehabilitering och hjälpmedel efter operation eller annan sjukhusvård.</SPAN></P>
<P class="p517 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Hälsoundersökning.</SPAN></P>
<P class="p519 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Ersättning för resa och logi i samband med sjukhusvård eller operation.</SPAN></P>
<P class="p145 ft4"><SPAN class="ft40">8</SPAN><SPAN class="ft41">Kullberg et al. (2019). Se även sammanställning i Vård- och omsorgsanalys 2020:3 s. 32.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">164</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_166">
<DIV id="p166dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380166x1.jpg/" id="p166img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p520 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Ersättning för patientavgifter samt läkemedelskostnader inom offentligfinansierad vård upp till gränsen för högkostnads- skyddet.</SPAN></P>
<P class="p521 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Ersättning av självrisk vid vård under tillfällig utlandsvistelse.</SPAN></P>
<P class="p522 ft14">Vaccinationer, kristerapi, samtalsstöd, behandling vid missbruk samt rådgivning av jurist eller ekonom i frågor relaterade till hälso- och sjukvård kan också ingå.</P>
<P class="p523 ft11">En del av det skydd som ingår i sjukvårdsförsäkringen kan även ingå i andra försäkringar eller finnas i andra förmåner som arbetsgivaren erbjuder sina anställda. Ersättning för patientavgifter återfinns exem- pelvis ofta i sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Sådana kostnader bru- kar även ersättas direkt av arbetsgivare. Detta gäller även kostnader för läkemedel. Begränsade sjukvårdsförsäkringar kan även finnas med som en del av exempelvis en fordonsförsäkring.<SPAN class="ft46">9</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Som nämnts ovan är den vård som omfattas av privata sjuk- vårdsförsäkringar sådan vård som bedrivs av privata vårdgivare, och framför allt sådan vård som även erbjuds i den offentliga hälso- och sjukvården. Försäkringarna kan dock, som framgår ovan, också inne- hålla vård och behandling som oftast inte erbjuds av regionerna eller ingår i deras vårdutbud. Ett exempel är behandlingar av kiropraktor eller naprapat som ofta ingår i sjukvårdsförsäkringarna, men som inte alltid ingår i regionernas utbud.<SPAN class="ft46">10</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">All den vård som erbjuds i den offentliga hälso- och sjukvården erbjuds inte inom ramen för privata sjukvårdsförsäkringar. Exem- pelvis ingår inte akutsjukvård eller intensivvård (IVA) i några av försäkringsbolagens sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">11 </SPAN>Denna typ av vård er- bjuds av vissa privata vårdgivare, men omfattas ändå inte av någon privat sjukvårdsförsäkring.<SPAN class="ft46">12 </SPAN>Det finns skillnader mellan försäkrings-</P>
<P class="p524 ft62"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft92">En sådan försäkring kan då innefatta vård och eftervårdsinsatser i samband med trafikolyckor och dylikt.</SPAN></P>
<P class="p4 ft51"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2019:15, s. 168.</SPAN></P>
<P class="p7 ft50"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft91">Uppgift från Svensk Försäkrings hemsida ”</SPAN>så här fungerar en privat sjukvårdsförsäkring”<SPAN class="ft51">.</SPAN></P>
<P class="p289 ft51"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft91">Det kan bl.a. bero på att det är så få privata vårdgivare som erbjuder denna typ av vård, att dessa vårdgivare erbjuder denna vård på uppdrag av en (eller flera) regioner och deras avtal reglerar möjligheten att ha annan verksamhet, att den vården är mycket kostsam och en för- säkring som täcker sådan vård därmed skulle behöva bli väldigt dyr, och/eller att sådan vård ges i akuta skeden och därmed inte kan förhandsgodkännas, vilket är ett krav inom försäk- ringarna.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">165</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_167">
<DIV id="p167dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380167x1.jpg/" id="p167img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">bolagen gällande vilka typer av cancerbehandlingar som ingår, se vidare nedan.</P>
<P class="p72 ft14">Högspecialiserad vård (dvs. vård som t.ex. till följd av komplexi- tet, kostnadsskäl och/eller förekomst/frekvens inte erbjuds i hela landet, utan vanligen endast erbjuds på universitetssjukhusen) er- bjuds inte av privata vårdgivare i någon nämnvärd omfattning. På grund av detta kan inte heller sådan vård erbjudas inom sjukvårds- försäkringen.<SPAN class="ft35">13</SPAN></P>
<P class="p277 ft16">Annat som vanligtvis inte ingår i sjukvårdsförsäkringar är vård eller insatser för långvariga eller kroniska sjukdomar och diagnoser, sjukdom eller skador som den enskilde haft innan försäkringen började gälla. I vissa försäkringar finns det uttryckliga undantag för detta, i andra finns det karenskrav på <NOBR>12–24</NOBR> månader för sjukdomar, symptom eller skador som den enskilde haft innan hen tecknade en försäkring. Kroniska sjukdomar kan därför i praktiken sällan om- fattas. Inte heller brukar behandling i samband med graviditet eller fertilitet, kosmetiska behandlingar, tandvård, och korrigering av syn omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar. I allmänhet gäller att kos- metiska behandlingar, korrigering av exempelvis närsynthet etc. inte är försäkringsbara då skadan inte är plötslig och oförutsedd. Det går inte att försäkra något som man med säkerhet vet kommer att inträffa.</P>
<P class="p525 ft11">Under senare år har en sjukvårdsförsäkring med annan typ av innehåll börjat erbjudas, nämligen en form av cancervårdsförsäkring. Vård- och omsorgsanalys beskriver att det i den försäkringen bl.a. ingår en ny oberoende medicinsk bedömning, inklusive komplet- terande diagnostik och undersökningar för att identifiera och indi- vidanpassa cancerbehandlingen.<SPAN class="ft46">14</SPAN></P>
<P class="p526 ft19">Vanligaste åtgärderna som betalas av försäkringsbolagen via sjukvårdsförsäkring</P>
<P class="p276 ft14">Det saknas officiella uppgifter om vilken vård som betalas via privata sjukvårdsförsäkringar. I Vård- och omsorgsanalys rapport finns en beskrivning av en datainsamling som Svensk Försäkring har gjort på Vård- och omsorgsanalys förfrågan. Av denna sammanställning fram- går följande.</P>
<P class="p347 ft51"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft91">Se även resonemanget ovan om akutvård och intensivvård.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 37.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">166</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_168">
<DIV id="p168dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380168x1.jpg/" id="p168img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft11">Enligt uppgifter kan omkring 40 procent av försäkringsbolagens kostnader för försäkringsvård kopplas till förebyggande och rehabi- literande insatser och omkring 60 procent till planerad specialiserad sjukvård. Det ger en fingervisning om hur insatserna fördelas.</P>
<P class="p17 ft11">Försäkringsbolagen som erbjuder sjukvårdsförsäkring finansie- rade år 2018 omkring 248 000 specialistbesök och 26 000 operatio- ner. Motsvarande siffror för 2016 var ungefär 246 000 specialistbesök och 18 000 operationer. Som referens genomfördes det enligt Social- styrelsens statistikdatabas totalt (både privat och offentligt finan- sierad vård) omkring 2,3 miljoner operationer inom öppen speciali- serad vård i Sverige 2018. Av dem avsåg omkring 150 000 operationer rörelseapparaten. Inom slutenvården genomfördes samma år drygt 808 000 operationer. Antalet försäkringsfinansierade operationer skulle då totalt sett motsvara knappt en procent av alla operationer, även om andelen kan skilja sig åt beroende på vårdområde. Antalet försäkringsfinansierade operationer inom ortopedi var t.ex. omkring 9 700, vilket i relation till samtliga operationer inom rörelseappa- raten (privat och offentligt finansierade) utgör <NOBR>6–7</NOBR> procent. Antalet operationer inom ortopedi uppgår till drygt 50 procent av det totala antalet operationer inom den försäkringsfinansierade vården. Be- handlingar inom hud, <NOBR>öron-näsa-hals,</NOBR> gynekologi och ögon uppges vardera stå för <NOBR>5–7</NOBR> procent av det totala antalet operationer.</P>
<P class="p298 ft11">Av de vårdinsatser som försäkringsbolagen finansierade 2018 var insatser inom ortopedi och rörelseapparaten (axlar, rygg, knä m.m.) vanligast. Andra vanliga behandlingar avsåg t.ex. insatser inom hud, ögon, <NOBR>öron-näsa-hals,</NOBR> gynekologi och urinvägar samt psykiatri.<SPAN class="ft46">15</SPAN></P>
<P class="p148 ft58">I <SPAN class="ft57">figur 5.1 </SPAN>beskrivs de diagnosområden där insatser är vanligast inom de privata sjukvårdsförsäkringarna. Insatser inom ortopedi står för omkring 35 procent av samtliga insatser. Uppskattningen utgår från antalet unika specialistbesök och det totala antalet operationer. Vanligen är det flera besök för en skada.</P>
<P class="p527 ft4"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 34.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">167</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_169">
<DIV id="p169dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380169x1.jpg/" id="p169img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p528 ft27">Figur 5.1 Antal vårdinsatser finansierade av privata sjukvårdsförsäkringar, per specialitet, 2018</P>
<P class="p512 ft4">100 % = 274 000. Antal i diagrammet angett i tusental / <SPAN class="ft131">procent</SPAN>.<SPAN class="ft40">1</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t41">
<TR>
<TD class="tr12 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td124"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td115"><P class="p529 ft42">Ortopedi</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr8 td124"><P class="p530 ft65">96 / 35 %</P></TD>
<TD class="tr13 td115"><P class="p529 ft42">Hud</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr14 td123"><P class="p242 ft132">102 / 37 %</P></TD>
<TD class="tr15 td115"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td124"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td115"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td124"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td115"><P class="p529 ft31"><NOBR>Ögon/öron-näsa-hals</NOBR></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td124"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td115"><P class="p529 ft31">Gynekologi/urinvägar</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td124"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td115"><P class="p529 ft42">Psykiatri</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr18 td124"><P class="p531 ft65">22 / 8 %</P></TD>
<TD class="tr17 td115"><P class="p529 ft42">Övriga områden</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr7 td123"><P class="p26 ft65">17 / 6 %</P></TD>
<TD class="tr19 td115"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td124"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td115"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p532 ft65">18 / 6 % 19 / 7 %</P>
<P class="p309 ft51">1) Enligt bedömning från Svensk Försäkring.</P>
<P class="p7 ft136">Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt 100 %.</P>
<P class="p7 ft4">Källa: Vård- och omsorgsanalys 2020:3 (baserat på data från Svensk Försäkring).</P>
<P class="p533 ft15">Vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar kan skilja sig från den vård som regionen utför bl.a. utifrån organisation och pla- nering. Försäkringsvården är inte uppbyggd utifrån uppdelningen i primärvård och specialistvård. Den första kontakten inom försäk- ringen hanteras med hjälp av rådgivning och triagering per telefon eller digitalt vårdbesök, antingen av försäkringsbolaget anställd per- sonal eller genom en vårdgivare som försäkringsbolaget anlitat för denna tjänst. Det som inte utmynnar i egenvård skickas till specia- listvård. De tjänster som vanligtvis ges av primärvården med regio- nen som huvudman erbjuds inte genom försäkringar.<SPAN class="ft38">16</SPAN></P>
<P class="p534 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 31.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">168</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_170">
<DIV id="p170dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380170x1.jpg/" id="p170img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p535 ft19"><SPAN class="ft19">5.4.3</SPAN><SPAN class="ft89">Gränsdragning mot företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering samt skattemässig hantering av försäkringar</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">Som redogjorts för i gällande rätt (kapitel 3.15) har arbetsgivare ett ansvar att erbjuda sina anställda företagshälsovård, förebyggande behandling och rehabilitering enligt arbetsmiljölagen (1977:1160). I avsnittet ovan framgår bl.a. vilken vård som vanligen omfattas av privata sjukvårdsförsäkringar. Vissa insatser som omfattas av försäk- ringarna kan anses utgöra företagshälsovård, förebyggande behand- ling och rehabilitering. De delar i sjukvårdsförsäkringen som inte avser företagshälsovård, förebyggande insatser eller rehabiliterande åtgärder förmånsbeskattas om försäkringen tecknas och betalas av arbetsgivaren, medan förebyggande och rehabiliterande insatser är skattefria (se 11 kap. 1 och 18 §§ inkomstskattelagen [1999:1229]). Flera av de arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringarna är upplagda som kombinationsförsäkringar, där såväl hälso- och sjukvård till arbetstagaren som arbetsgivarens skyldighet att erbjuda företags- hälsovård m.m. omfattas av samma produkt.</P>
<P class="p17 ft11">Vid slopandet av skattefriheten för förmån av hälso- och sjukvård uttalade flera remissinstanser oro för gränsdragningsproblem mellan insatser och åtgärder som är skattebefriade respektive som inte är det.<SPAN class="ft46">17 </SPAN>Den skattepliktiga förmånen av en sjukvårdsförsäkring som omfattar både skattepliktiga och skattefria insatser kan enligt ett ställningstagande från Skatteverket schablonmässigt beräknas till 60 procent av försäkringspremien.<SPAN class="ft46">18 </SPAN>Även före införandet av för- månsbeskattning beskattades de anställda för den del av försäk- ringen som avser ekonomisk ersättning för egenavgifter (dvs. pati- entavgifter och kostnader för läkemedel). Den delen uppskattades till 3 procent av försäkringspremien.<SPAN class="ft46">19</SPAN></P>
<P class="p536 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Se prop. 2017/18:131, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft91">Skatteverkets ställningstagande, dnr 202 </SPAN><NOBR>259391-19/111.</NOBR></P>
<P class="p289 ft51"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft91">Utredningen har försökt hitta en källa till detta, och fått information om att siffran kommer från ett numera upphävt rättsligt ställningstagande från Skatteverket. Detta har dock inte kunnat återfinnas vid kontakter med Skatteverket. Representanter från Skatteverket och Svensk Försäkring har dock muntligt uppgett att siffran är korrekt.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">169</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_171">
<DIV id="p171dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380171x1.jpg/" id="p171img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p145 ft19"><SPAN class="ft19">5.4.4</SPAN><SPAN class="ft89">Nyttjandegrad av sjukvårdsförsäkringarna</SPAN></P>
<P class="p357 ft11">Det saknas uppgifter om nyttjandegraden av sjukvårdsförsäkringar som går att koppla till individer, dvs. hur många eller hur stor andel av försäkringstagarna som utnyttjat försäkringen.<SPAN class="ft46">20 </SPAN>Däremot finns det uppgifter om hur många vårdkontakter/besök som finansierats av försäkringar. År 2018 var siffran 4 procent för operationer (uträk- nat på antal operationer/antal försäkringar) och 38 procent för spe- cialistbesök (totalt antal specialistbesök/antal försäkringar).<SPAN class="ft46">21 </SPAN>Efter- som det saknas uppgifter över antalet individer som utnyttjar för- säkringen är dessa uppgifter det närmaste utredningen kommit i fråga om en kartläggning av nyttjandegrad. Siffrorna ger dock liten ledning kring hur många försäkringstagare som faktiskt utnyttjar sin försäkring, eftersom en specifik skada kan kräva ett besök, och en annan skada kan kräva ett tiotal besök och en operation.<SPAN class="ft46">22</SPAN></P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">5.5</SPAN><SPAN class="ft66">Hur fungerar sjukvårdsförsäkringen?</SPAN></P>
<P class="p360 ft14">Försäkringsbolagen tecknar samarbetsavtal med privata vårdgivare utifrån expertis, kapacitet, pris och kvalitet om att utföra den vård som ingår i försäkringen. Ett försäkringsbolag kan ha avtal med flera hundra olika privata vårdgivare för att täcka in så många specialist- områden som möjligt i hela landet.<SPAN class="ft35">23</SPAN></P>
<P class="p129 ft14">Enligt uppgift från Svensk Försäkring fungerar en privat sjuk- vårdsförsäkring på följande sätt, se <SPAN class="ft17">figur 5.2 </SPAN>för en översiktlig sam- manfattning.</P>
<P class="p74 ft11">Vid en inträffad skada/sjukdom ska den försäkrade ta kontakt med vårdplaneringen på sitt försäkringsbolag. Vårdplaneringarna är bemannade med legitimerade sjuksköterskor och i vissa fall läkare, som antingen är anställda av försäkringsbolaget, eller arbetar för en privat vårdgivare som försäkringsbolaget har anlitat för denna verk- samhet. I den första kontakten, som sker via telefon eller digitalt, sker en medicinsk bedömning/triagering. Därefter sker en vårdpla- nering och det bokas besök (fysiskt eller digitalt) hos en lämplig vårdgivare som försäkringsbolaget har samarbetsavtal med i de fall</P>
<P class="p537 ft51"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft91">Se dock Kullberg et al. (2021) för vissa beskrivningar.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 34.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft92">Se Kullberg et al. (2021) för ytterligare beskrivning.</SPAN></P>
<P class="p312 ft4"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft37">Uppgift från Svensk Försäkring och representant från Länsförsäkringar vid utredningens expertgruppssammanträde den 9 februari 2021.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">170</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_172">
<DIV id="p172dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380172x1.jpg/" id="p172img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">det bedöms behövas. Det är först efter det att vården är godkänd och planerad av försäkringsbolaget som vården kan påbörjas. Om den enskilde har en försäkring med remisskrav krävs också att en remiss utfärdats innan vård kan planeras av försäkringsbolaget, och försäk- ringstagaren är i dessa situationer hänvisad till den offentligfinansie- rade vården (eller till att bekosta remissens utfärdande ur egen ficka) innan försäkringsbolaget kopplas in.</P>
<P class="p148 ft11">Vårdplaneringen hos försäkringsbolagen kan även ge medicinsk rådgivning, t.ex. egenvårdsråd vid enklare sjukdomstillstånd, så som lättare luftvägsinfektioner, utan att ett besök bokas in hos en vård- givare, i de fall där vårdbesök inte bedöms medicinskt motiverat.</P>
<P class="p148 ft15">De medicinska bedömningarna och rådgivningen som ges sker av legitimerad vårdpersonal, och det journalförs. Personalen som utför detta omfattas av patientsäkerhetslagens (2010:659) bestämmelser. Flera av försäkringsbolagen arbetar med oberoende medicinsk granskning av behandlingsförfrågningar från vårdgivarna för att säkerställa att vården är medicinskt motiverad.</P>
<P class="p14 ft11">Flera försäkringsbolag använder sig av tjänsten <SPAN class="ft44">Boka doktorn </SPAN>för att boka besök. Där lägger privata vårdgivare ut lediga tider som är tillgängliga för bokning av försäkringsbolag utifrån tecknade avtal och baserat på beräknat utrymme och efterfrågan med beaktande av eventuella avtal med regioner. Enligt Vårdföretagarna upplåter vård- givarna tider för vårdplaneringarna att boka på efter bedömning av vilken kapacitet som kan frigöras utan att komma i konflikt med andra tecknade avtal (t.ex. med en region). Den försäkrade kan inte ringa direkt till vårdgivaren och boka tid för nybesök utan bok- ningen sker alltid via vårdplaneringen på försäkringsbolaget.<SPAN class="ft46">24</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Om skadan innebär rehabilitering hos exempelvis fysioterapeut eller naprapat kan försäkringsbolaget godkänna ett visst antal besök, exempelvis 5 besök, i förväg. Det är vanligt att försäkringstagaren sedan bokar uppföljande besök direkt med vårdgivaren. Beroende på typ av skada och vilka insatser som bedöms behövas kan det ske ett uppföljande samtal med vårdplaneringen efter de förgodkända besö- ken. Därefter godkänns vanligen fler besök om det visar sig behövas. I <SPAN class="ft44">figur 5.2 </SPAN>framgår hur vägen till vård fungerar för en patient med sjukvårdsförsäkring.</P>
<P class="p538 ft4"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft37">Uppgift från Vårdföretagarna </SPAN><NOBR>2021-02-04.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">171</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_173">
<DIV id="p173dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380173x1.jpg/" id="p173img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft27">Figur 5.2 Så fungerar sjukvårdsförsäkringen</P>
<P class="p539 ft137">Är vårdkontakt</P>
<P class="p540 ft64">motiverad?</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t42">
<TR>
<TD class="tr16 td13"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td125"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td78"><P class="p541 ft138">P</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr20 td125"><P class="p542 ft31">Bokning</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr20 td78"><P class="p543 ft31">Hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td13"><P class="p544 ft42">Ja</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td13"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td125"><P class="p545 ft140">Via försäkringsbolag</P></TD>
<TD class="tr21 td78"><P class="p2 ft141">Hos privat vårdgivare,</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p546 ft142">som har avtal med</P>
<P class="p546 ft140">försäkringsbolaget</P>
<P class="p547 ft31">Bedömning & Planering <SPAN class="ft30">Endast tillstånd som ingår i försäkringen</SPAN></P>
<P class="p548 ft42"><SPAN class="ft143">Nej</SPAN><SPAN style="padding-left:50px;">Avslut</SPAN></P>
<P class="p549 ft144">Eventuellt råd om</P>
<P class="p550 ft65">egenvård</P>
<P class="p551 ft84"><SPAN class="ft43">5.6</SPAN><SPAN class="ft83">Krav och andra villkor i de privata sjukvårdsförsäkringarna</SPAN></P>
<P class="p357 ft11">I likhet med andra försäkringar ställer försäkringsbolagen krav, ut- ifrån vad som följer av försäkringsmässiga principer, för att en person ska kunna teckna en sjukvårdsförsäkring. För att kunna försäkra sig mot en viss risk eller händelse måste olika kriterier vara uppfyllda. Ett kriterium är att en skada ska vara plötslig och oförutsedd. Det går inte att försäkra något som man med säkerhet vet kommer att inträffa. Det ska också vara möjligt att beräkna och uppskatta omfattningen och kostnaden av en skada.<SPAN class="ft46">25 </SPAN>Kraven som försäkringsbolagen ställer skiljer sig bl.a. åt beroende på om försäkringen tecknas individuellt eller som en gruppförsäkring. I det följande ges några exempel på krav och andra villkor i försäkringarna.</P>
<P class="p134 ft19">Ålder</P>
<P class="p146 ft11">Försäkringsbolagen har en åldersgräns för hur gammal man får vara för att få teckna en sjukvårdsförsäkring. Den exakta gränsen skiljer sig åt mellan försäkringsbolagen och kan också variera beroende på</P>
<P class="p552 ft4"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft41">Detta framgår inte av lag, men i prop. 1984/85:77 (s. 38 ff.) redogörs för detta i samband med att det resoneras om vad som är tillståndspliktig försäkringsrörelse. Se även vidare i t.ex. Eckerberg (2010), s. 166 f. och där refererade källor.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">172</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_174">
<DIV id="p174dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380174x1.jpg/" id="p174img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">om försäkringen tecknas individuellt eller som en gruppförsäkring. Vanligtvis är den övre åldersgränsen för att få teckna en ny sjuk- vårdsförsäkring mellan 63 och 70 år, men ofta kan man behålla för- säkringen längre än så.<SPAN class="ft38">26 </SPAN>Skälet till att det finns en övre åldersgräns är att risken för olika typer av skador/sjukdomar efter en viss ålder inte längre är plötslig och oförutsedd.<SPAN class="ft38">27</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Som medlem i exempelvis Saco kan en sjukvårdsförsäkring ny- tecknas av personer mellan <NOBR>18-67</NOBR> år. Skyddet gäller till det år den försäkrade fyller 70 år. Premien skiljer sig åt beroende på ålder, men självrisken är 750 kronor oavsett ålder.<SPAN class="ft35">28</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Hälsostatus</P>
<P class="p294 ft14">För att kunna teckna en individuell försäkring kräver försäkrings- bolagen ett godkännande som grundar sig på personens hälsodekla- ration eller att en hälsokontroll görs. Det är inte alltid ett krav när försäkringen tecknas som en gruppförsäkring. För att en arbets- givarbetald sjukvårdsförsäkring ska få tecknas för en anställd ska hen enligt försäkringsvillkoren vara fullt arbetsför. Det innebär att det dagliga arbetet ska kunna genomföras utan inskränkning och att man varken tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall.<SPAN class="ft35">29</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Premie</P>
<P class="p96 ft11">Premien för en sjukvårdsförsäkring skiljer sig åt beroende på en rad olika faktorer. Eftersom ålder är en viktig faktor i fråga om det förväntade behovet av hälso- och sjukvård så ökar också premien för en sjukvårdsförsäkring i takt med stigande ålder. Premien för den som är mellan 30 och 34 år varierar t.ex. mellan ungefär 2 000 och 6 000 kronor per år. Motsvarande premie för den som är mellan 65 och 70 år är cirka 10 000 till 25 000 kronor (prisuppgifterna är häm- tade från ett urval av tre större försäkringsbolag).<SPAN class="ft46">30 </SPAN>Skillnader i</P>
<P class="p266 ft51"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p553 ft62"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft92">Det skulle vara möjligt att erbjuda en försäkring men premien skulle bli mycket hög till följd av den höga risken vilket i sin tur skulle leda till att få personer skulle komma att teckna en sådan försäkring.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft91">Sacos hemsida.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">173</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_175">
<DIV id="p175dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380175x1.jpg/" id="p175img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">premie inom en ålderskategori beror till stor del på variationer i innehållet i försäkringen och under vilka förutsättningar sjukvårds- försäkringen har tecknats. En försäkring med ett mer omfattande skydd har en högre premie. Det blir en lägre premie om självrisk gäl- ler (vilket är det vanligaste). Ett annat exempel på när premien kan vara lägre är om en sjukvårdsförsäkring har tecknats med remisskrav, dvs. att försäkringen inte täcker några kostnader för specialistvård innan en remiss har utfärdats.</P>
<P class="p61 ft14">Premien bestäms således av hur omfattande försäkringen är, den försäkrades ålder samt vilka övriga villkor som gäller för försäk- ringen, t.ex. självrisk eller remisskrav.</P>
<P class="p134 ft19">Självrisk</P>
<P class="p554 ft14">De allra flesta försäkringar, cirka 85 procent, tecknas med självrisk.<SPAN class="ft35">31 </SPAN>Försäkringstagaren betalar med en sådan försäkring en del av kost- naden för att nyttja försäkringen, varför premien blir lägre än om självrisk inte gäller. Självrisken varierar men ligger vanligen på mellan 500 och 1 500 kronor per inträffad skada.<SPAN class="ft35">32 </SPAN>Självrisken träder in först efter att ett vårdbesök bokats från försäkringsbolagets sida. Den första kontakten med försäkringsbolaget utlöser därmed inte någon självrisk.</P>
<P class="p399 ft19">Försäkringsbolagens vårdgaranti och ersättningsskyldighet</P>
<P class="p357 ft11">Försäkringsbolagen erbjuder ofta en kortare väntetid än den för- fattningsreglerade vårdgarantin inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Den försäkrade ska få en första kontakt (rådgivning eller behandling) med den specialiserade vården inom cirka <NOBR>3–7</NOBR> arbets- dagar och få operation inom cirka <NOBR>14–21</NOBR> arbetsdagar efter opera- tionsbeslut. Om en försäkringstagare är i behov av vård som inte finns hos privata vårdgivare i den egna regionen kan försäkringsbolaget hänvisa försäkringstagaren till en privat vårdgivare i en annan region. Detsamma gäller om vården inte kan tillhandahållas i den egna regio- nen inom försäkringsbolagens väntetidsgaranti. I vissa fall kan för-</P>
<P class="p83 ft51"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 28.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">174</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_176">
<DIV id="p176dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380176x1.jpg/" id="p176img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">säkringsbolaget också hänvisa försäkringstagaren till vård utom- lands.<SPAN class="ft47">33 </SPAN>Försäkringsbolaget står då för resekostnaderna.<SPAN class="ft47">34</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">Om försäkringsbolagens garanti inte uppfylls lämnar försäk- ringsbolagen ersättning till den försäkrade. Det rör sig om cirka 1 000 kronor i ersättning per dag om den försäkrade får vänta längre tid än vad som anges i avtalet.<SPAN class="ft35">35</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Den offentligt finansierade vårdens vårdgaranti är tre dagar till primärvård, 90 dagar till den specialiserade vården samt 90 dagar för planerad vård, räknat från den dag vårdgivaren beslutat att den en- skilde ska få den vården. Detta regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjuk- vårdsförordningen (2017:80). Regionerna kan också erbjuda en egen, kortare, vårdgaranti, som kan variera över landet. Det betalas inte ut någon ersättning till patienterna om bestämmelserna om vårdgaranti inte hålls.</P>
<P class="p17 ft16">Försäkringspatienter har ibland större krav på sig från försäk- ringsbolagen vad gäller t.ex. uteblivet besök än vad regionerna stäl- ler. Om patienten uteblir får hen betala hela avgiften för mottag- ningsbesöket och även hela eller del av operationskostnaden.<SPAN class="ft60">36</SPAN></P>
<P class="p555 ft34"><SPAN class="ft43">5.7</SPAN><SPAN class="ft78">Klagomålshantering m.m. gällande privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">En patient som upplever sig ha blivit felaktigt behandlad i vården ska i första hand vända sig till den vårdgivare som behandlat patienten. Därefter kan patientnämnden i regionen bli aktuell att kontakta, och i sista hand IVO.<SPAN class="ft35">37</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">En patient kan ha synpunkter på försäkringsbolaget och hur det har hanterat hens vårdbehov. Om en patient är missnöjd med hur försäkringsbolaget har hanterat ett ärende ska patienten i första hand vända sig till de ansvariga inom bolaget, oavsett om klagomålet gäller ett beslut, bemötandet från handläggaren eller lång handläggningstid.</P>
<P class="p148 ft14">Det finns regler om klagomålshantering som alla försäkrings- bolag måste följa. Försäkringsbolagen ska se till att kunder på ett lämpligt sätt kan anmäla klagomål mot bolaget. Hanteringen av</P>
<P class="p556 ft51"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft91">Kullberg et al. (2019), s. 740.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 36.</SPAN></P>
<P class="p274 ft62"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft92">Uppgifter från Vårdföretagarna </SPAN><NOBR>2020-12-17</NOBR> och från Svensk Försäkrings representant i ex- pertgruppen.</P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft92">Uppgifter från Vårdföretagarna </SPAN><NOBR>2020-12-17.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft37">Se mer i kapitel 11.3.6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">175</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_177">
<DIV id="p177dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380177x1.jpg/" id="p177img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft15">klagomål ska vara effektiv och klagomålen ska besvaras snarast möj- ligt. Varje försäkringsbolag ska ha en klagomålsansvarig, som är ytterst ansvarig för klagomålsrutinerna, registrerad hos Finans- inspektionen. Information om vem den klagomålsansvariga perso- nen är ska finnas på bolagets webbplats.<SPAN class="ft38">38</SPAN></P>
<P class="p484 ft14">Om patienten fortfarande inte är nöjd kan denna ofta gå vidare till en nämnd utanför försäkringsbolaget; Patientskadenämnden, eller till domstol.</P>
<P class="p260 ft11">Om en patient exempelvis drabbas av en personskada i samband med vård eller behandling kan denne ha rätt till ekonomisk ersätt- ning enligt patientskadelagen (1996:799). En patient som har vårdats inom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården eller tand- vården gör en anmälan till Löf (Regionernas ömsesidiga försäkrings- bolag). Om en patient drabbats av en personskada i samband med privatfinansierad vård eller behandling hos en privat vårdgivare ska denne kontakta den vårdgivaren för att få reda på i vilket försäk- ringsbolag hen har sin patientförsäkring.</P>
<P class="p557 ft11">Synpunkter som rör avtalsvillkor och relationen mellan försäk- ringsgivare och försäkringstagare kan fångas upp av Finansinspek- tionen, som är tillsynsmyndighet för försäkringsbolagen, och Kon- sumenternas Försäkringsbyrå, en stiftelse som Konsumentverket, Finansinspektionen och Svensk Försäkring står bakom.</P>
<P class="p484 ft14">Konsumenternas Försäkringsbyrå ger oberoende fakta och väg- ledning inom försäkringsområdet till konsumenter. Till den kan konsumenter vända sig med frågor och synpunkter rörande privata sjukvårdsförsäkringar. Finansinspektionen är tillsynsmyndighet för försäkringsbolagen och ska i sin tillsyn säkerställa att bolagen har tillräcklig kapitalstyrka för att infria sina åtaganden gentemot för- säkringstagarna.</P>
<P class="p558 ft4"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft41">Uppgifter från Konsumenternas Försäkringsbyrås hemsida (Konsumentstöd > Klaga, ångra, anmäl > Klaga i ett försäkringsärende).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">176</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_178">
<DIV id="p178dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380178x1.jpg/" id="p178img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">5.8</SPAN><SPAN class="ft66">Användare av privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">5.8.1</SPAN><SPAN class="ft89">Antalet försäkringstagare</SPAN></P>
<P class="p459 ft14">Det saknas myndighetsdata om hur många som har en privat sjukvårdsförsäkring. Enligt uppgifter från Svensk Försäkring hade 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring år 2020, vilket mot- svarar cirka 6,5 procent av befolkningen.</P>
<P class="p17 ft15">Sjukvårdsförsäkringar började säljas i Sverige år 1985, och riktade sig då främst till företag som ville ha en försäkring som gav god tillgång till vård för nyckelpersoner.<SPAN class="ft38">39 </SPAN>Samma år som försäljningen av privata sjukvårdsförsäkringar startade hade 2 000 personer en pri- vat sjukvårdsförsäkring. År 1990 hade siffran växt till cirka 23 000 personer, och år 1992 hade siffran ökat ytterligare till 40 000 personer. Därefter avstannade ökningen i ett par år.<SPAN class="ft38">40 </SPAN>En förklaring som då framfördes till att ökningen stannade av var ”att vårdköer och väntetider i den offentliga vården minskat.”<SPAN class="ft38">41 </SPAN>Ökningen tog senare vid igen, och år 2000 hade cirka 115 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring.<SPAN class="ft38">42</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">Den genomsnittliga årliga ökningen sedan år 2000 är drygt 12 pro- cent. Sedan 2010 och fram till 2020 har antalet sjukvårdsförsäkringar ökat med totalt sett 57 procent.</P>
<P class="p57 ft14">Den kategori av försäkringar som har ökat snabbast under 2000- talet är de arbetsgivarbetalda försäkringarna. Även de övriga grupp- försäkringarna, dvs. försäkringar som betalas av den enskilde inom en grupp (t.ex. en fackförening), ökade i antal. De individuella sjuk- vårdsförsäkringarna, dvs. försäkringar som tecknas av en privatper- son, har ökat i mindre omfattning.</P>
<P class="p57 ft14">I <SPAN class="ft17">figur 5.3 </SPAN>visas utvecklingen av antalet privata sjukvårdsförsäk- ringar, uppdelat på typ av försäkring, mellan åren 2011 och 2020 (i antal tusen försäkringar).<SPAN class="ft35">43</SPAN></P>
<P class="p559 ft51"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft91">Uppgift från Svensk Försäkring </SPAN><NOBR>2021-08-20.</NOBR></P>
<P class="p7 ft50"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2001:57, s. 108 f. och DN, </SPAN>Ökningen bruten för privat vård. Kortare köer i det offentliga</P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft93">... förklaringen</SPAN>, <NOBR>1994-10-24,</NOBR> med där refererad källa.</P>
<P class="p274 ft93"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft92">DN, </SPAN>Ökningen bruten för privat vård. Kortare köer i det offentliga ... förklaringen<SPAN class="ft62">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft62">1994-10-24,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft62"> med där refererad källa.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2001:57, s. 108 f.</SPAN></P>
<P class="p319 ft65"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft63">Äldre information saknar uppdelningen mellan individuella försäkringar, arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar och övriga gruppförsäkringar varför dessa år inte tagits med i diagrammet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">177</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_179">
<DIV id="p179dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380179x1.jpg/" id="p179img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p560 ft27">Figur 5.3 Utvecklingen av antal privata sjukvårdsförsäkringar <NOBR>2011–2020,</NOBR> fördelat på typ av försäkring</P>
<P class="p512 ft4">Angett i tusental försäkringar<SPAN class="ft40">1</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t43">
<TR>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td126"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td129"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=3 class="tr12 td130"><P class="p561 ft142">Individuella försäkringar</P></TD>
<TD class="tr16 td96"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td131"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td126"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td132"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td96"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td131"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td126"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td129"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD colspan=5 rowspan=3 class="tr24 td133"><P class="p561 ft30">Ej arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td134"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td126"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 class="tr25 td4"><P class="p562 ft65">800</P></TD>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td129"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD colspan=5 rowspan=3 class="tr14 td133"><P class="p561 ft142">Arbetsgivarbetalda gruppförsäkringar</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td135"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td126"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td129"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td126"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td129"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td101"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td96"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td131"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr13 td4"><P class="p562 ft142">700</P></TD>
<TD class="tr2 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=3 class="tr27 td136"><P class="p563 ft65">651</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td127"><P class="p564 ft142">661</P></TD>
<TD class="tr2 td128"><P class="p564 ft30">681</P></TD>
<TD class="tr2 td96"><P class="p565 ft30">690</P></TD>
<TD class="tr2 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr7 td128"><P class="p566 ft30">619</P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr7 td96"><P class="p567 ft30">10 %</P></TD>
<TD class="tr23 td131"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td126"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr24 td128"><P class="p563 ft30">10 %</P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr1 td4"><P class="p562 ft65">600</P></TD>
<TD class="tr19 td126"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td127"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td128"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td127"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td127"><P class="p563 ft30">588</P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr7 td136"><P class="p566 ft30">10 %</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td127"><P class="p563 ft30">10 %</P></TD>
<TD class="tr19 td131"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td126"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td127"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr1 td128"><P class="p563 ft65">539</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr21 td127"><P class="p563 ft141">566</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr1 td128"><P class="p563 ft30">11 %</P></TD>
<TD class="tr15 td128"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td96"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td131"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td126"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td127"><P class="p566 ft30">8 %</P></TD>
<TD class="tr26 td129"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td101"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td96"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td131"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr9 td126"><P class="p567 ft30">487</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td127"><P class="p564 ft142">505</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td127"><P class="p566 ft30">9 %</P></TD>
<TD class="tr19 td129"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td101"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td127"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td128"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td96"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td131"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 class="tr12 td4"><P class="p562 ft65">500</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr24 td128"><P class="p563 ft30">9 %</P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td129"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td101"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td96"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td131"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 class="tr28 td127"><P class="p564 ft30">10 %</P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td101"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr14 td126"><P class="p36 ft142">5 %</P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td129"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td101"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td96"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td131"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td101"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td128"><P class="p564 ft30">17 %</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td127"><P class="p563 ft30">19 %</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td127"><P class="p563 ft30">22 %</P></TD>
<TD class="tr15 td128"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td129"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td101"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td127"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td128"><P class="p563 ft30">31 %</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td96"><P class="p567 ft30">30 %</P></TD>
<TD class="tr15 td131"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr9 td4"><P class="p562 ft142">400</P></TD>
<TD class="tr14 td126"><P class="p565 ft30">14 %</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr9 td127"><P class="p564 ft30">16 %</P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr29 td128"><P class="p566 ft30">34 %</P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=3 class="tr2 td136"><P class="p566 ft30">35 %</P></TD>
<TD class="tr14 td127"><P class="p563 ft30">32 %</P></TD>
<TD class="tr14 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td127"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td128"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td96"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td131"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td4"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td126"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td96"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td131"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td126"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td101"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td4"><P class="p562 ft65">300</P></TD>
<TD class="tr9 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td129"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr29 td4"><P class="p562 ft65">200</P></TD>
<TD class="tr29 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td129"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td129"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td4"><P class="p562 ft142">100</P></TD>
<TD class="tr14 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td129"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td128"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr29 td4"><P class="p562 ft65">0</P></TD>
<TD class="tr28 td126"><P class="p565 ft132">81 %</P></TD>
<TD class="tr28 td127"><P class="p564 ft132">75 %</P></TD>
<TD class="tr28 td128"><P class="p564 ft132">74 %</P></TD>
<TD class="tr28 td127"><P class="p563 ft132">72 %</P></TD>
<TD class="tr28 td127"><P class="p563 ft132">70 %</P></TD>
<TD class="tr28 td128"><P class="p566 ft132">55 %</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr28 td136"><P class="p566 ft132">54 %</P></TD>
<TD class="tr28 td127"><P class="p563 ft132">58 %</P></TD>
<TD class="tr28 td128"><P class="p563 ft132">59 %</P></TD>
<TD class="tr28 td96"><P class="p567 ft132">60 %</P></TD>
<TD class="tr28 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td137"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td138"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td139"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td138"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td138"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td139"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td140"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td141"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td138"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td139"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td142"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr23 td131"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr28 td126"><P class="p565 ft148">2011</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td127"><P class="p564 ft30">2012</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td128"><P class="p563 ft30">2013</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td127"><P class="p566 ft30">2014</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td127"><P class="p563 ft142">2015</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td128"><P class="p566 ft142">2016</P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr28 td136"><P class="p563 ft30">2017</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td127"><P class="p564 ft30">2018</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td128"><P class="p563 ft30">2019</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td96"><P class="p567 ft30">2020</P></TD>
<TD class="tr26 td131"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td126"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td101"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td128"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p568 ft65"><SPAN class="ft30">1)</SPAN><SPAN class="ft63">Inkluderar försäkringar från skadeförsäkringsföretag och livförsäkringsföretag. Not: På grund av avrundning uppgår inte samtliga summeringar till exakt 100 %. Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen.</SPAN></P>
<P class="p569 ft16">I <SPAN class="ft45">figur 5.4 </SPAN>visas tillväxten av privata sjukvårdsförsäkringar mellan åren <NOBR>2000–2020,</NOBR> dels i antal, dels justerat efter befolkningsökningen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">178</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_180">
<DIV id="p180dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380180x1.jpg/" id="p180img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">SOU 2021:80<SPAN style="padding-left:218px;">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t44">
<TR>
<TD class="tr1 td62"><P class="p570 ft27">Figur 5.4</P></TD>
<TD class="tr1 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=9 class="tr1 td144"><P class="p571 ft23">Utvecklingen av antal privata sjukvårdsförsäkringar <NOBR>2000–2020</NOBR></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td62"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr3 td145"><P class="p572 ft4">Angett i tusental försäkringar<SPAN class="ft40">1</SPAN></P></TD>
<TD class="tr3 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td62"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr1 td145"><P class="p573 ft30">Antal privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr1 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr1 td124"><P class="p574 ft30">Antal privata sjukvårdsförsäkringar,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td62"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td146"><P class="p574 ft30">befolkningsjusterat</P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td62"><P class="p575 ft40">800</P></TD>
<TD class="tr24 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr6 td62"><P class="p575 ft40">700</P></TD>
<TD class="tr1 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td146"><P class="p44 ft137">Genomsnittlig årlig</P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td66"><P class="p44 ft149">tillväxt: ~3 %</P></TD>
<TD class="tr24 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td62"><P class="p575 ft40">600</P></TD>
<TD class="tr3 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr3 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td62"><P class="p575 ft40">500</P></TD>
<TD class="tr17 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr27 td62"><P class="p575 ft40">400</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr0 td147"><P class="p44 ft137">Genomsnittlig årlig</P></TD>
<TD class="tr0 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr24 td148"><P class="p44 ft150">tillväxt: ~19 %</P></TD>
<TD class="tr16 td107"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td94"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td66"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td9"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td66"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td101"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td3"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td62"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td107"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td94"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td66"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td9"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td66"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td101"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td3"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td62"><P class="p575 ft40">300</P></TD>
<TD class="tr0 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td62"><P class="p575 ft40">200</P></TD>
<TD class="tr27 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td62"><P class="p575 ft40">100</P></TD>
<TD class="tr27 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td62"><P class="p575 ft40">0</P></TD>
<TD class="tr27 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td101"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td62"><P class="p576 ft40">2000</P></TD>
<TD class="tr19 td143"><P class="p26 ft40">2002</P></TD>
<TD class="tr19 td44"><P class="p210 ft40">2004</P></TD>
<TD class="tr19 td107"><P class="p577 ft40">2006</P></TD>
<TD class="tr19 td94"><P class="p26 ft40">2008</P></TD>
<TD class="tr19 td66"><P class="p572 ft40">2010</P></TD>
<TD class="tr19 td9"><P class="p26 ft36">2012</P></TD>
<TD class="tr19 td66"><P class="p545 ft40">2014</P></TD>
<TD class="tr19 td101"><P class="p578 ft36">2016</P></TD>
<TD class="tr19 td3"><P class="p26 ft40">2018</P></TD>
<TD class="tr19 td127"><P class="p571 ft40">2020</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p7 ft62">1) Inkluderar försäkringar från skadeförsäkringsföretag och livförsäkringsföretag.</P>
<P class="p579 ft142">Not: Den befolkningsjusterade utvecklingen baseras på total befolkningsökning sedan år 2000. Vid den befolkningsjusterade utvecklingen skulle även befolkningsmängden av personer 18 <NOBR>–64</NOBR> år med förvärvsinkomst >0 kunna användas. Detta eftersom en stor andel av försäkringarna utgörs av arbetsgivarbetalda försäkringar. Eftersom ungefär hälften av försäkringarna ändå är icke - arbetsgivarbetalda så utgår vi i detta exempel utifrån den totala befolkningen.</P>
<P class="p7 ft4">Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen.</P>
<P class="p580 ft19"><SPAN class="ft19">5.8.2</SPAN><SPAN class="ft89">Beskrivning av den grupp som använder sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p294 ft14">Det saknas myndighetsdata om vilka det är som har en privat sjukvårdsförsäkring. År 2017 publicerades rapporten <SPAN class="ft17">Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige? </SPAN>som är en deskriptiv analys baserad på data från de försäkringsbolag som mellan åren 2006 och 2015 till- handahöll privat sjukvårdsförsäkring i Sverige samt på SCB:s databas över individer (LISA).</P>
<P class="p320 ft12">I rapporten sammanfattas hur gruppen försäkrade skiljer sig från den övriga populationen i en rad viktiga avseenden:</P>
<P class="p581 ft58"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft56">Nästan två tredjedelar av de försäkrade 2015 var män. Andelen män har dock minskat något sedan 2006. Inom de olika sekto- rerna på arbetsmarknaden är könsskillnaderna väsentligt mindre. En stor del av könsskillnaderna har således sin bakgrund i att kvinnor och män är verksamma i olika sektorer.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">179</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_181">
<DIV id="p181dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380181x1.jpg/" id="p181img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p582 ft14"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft52">Medelåldern för de försäkrade ligger ganska nära medelåldern för arbetskraften i sin helhet (cirka 45 år). Det innebär att de med privat sjukvårdsförsäkring är underrepresenterade bland unga och äldre.</SPAN></P>
<P class="p374 ft16"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft53">De försäkrade är överrepresenterade i Stockholms län, framför allt när det gäller arbetsgivarbetalda försäkringar, och i Västra Götalands län. Mätt som andel av den förvärvsarbetande befolk- ningen är sjukvårdsförsäkringar vanligast i Jämtlands län, där 18 procent av de sysselsatta har en privat sjukvårdsförsäkring.</SPAN></P>
<P class="p583 ft14"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft52">De försäkrade har i genomsnitt cirka ett års längre utbildning än befolkningen som helhet. Skillnaden kan till största delen för- klaras med en större andel högskoleutbildade bland de försäk- rade.</SPAN></P>
<P class="p374 ft16"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft53">Det största antalet försäkrade återfinns inom bygg- och anlägg- ning, medan sektorn som inkluderar finansiella tjänster samt juri- disk och ekonomisk konsultation har högst andel försäkrade. De försäkrade är tydligt underrepresenterade i sektorer som utbildning, hälso- och sjukvård samt offentlig förvaltning.</SPAN></P>
<P class="p584 ft12"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft94">De försäkrade är överrepresenterade på små arbetsplatser med upp till 30 anställda.</SPAN></P>
<P class="p491 ft14"><SPAN class="ft2">8.</SPAN><SPAN class="ft52">De försäkrade har i genomsnitt högre inkomster än arbetskraften i övrigt. Skillnaden kan framför allt hänföras till den övre delen av inkomstfördelningen. Detta gäller i synnerhet de arbetsgivar- betalda försäkringarna.</SPAN></P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft2">9.</SPAN><SPAN class="ft52">De försäkrade mottar i mindre utsträckning stöd från olika typer av hälsorelaterade försäkringar, så som sjukpenning och sjuk- ersättning.</SPAN><SPAN class="ft35">44</SPAN></P>
<P class="p64 ft11">I en rapport från 2017, framtagen av LO, PTK och Svenskt Näringsliv, framgår att 42 procent av de företag som deltog i undersökningen, som genomfördes under våren 2017, hade en sjukvårds- och/eller rehabiliteringsförsäkring för alla anställda på företaget. Det var van- ligare med försäkringar bland företag med <NOBR>10–49</NOBR> anställda jämfört med företag med 250 eller fler anställda. Därutöver var det vanligare</P>
<P class="p279 ft4"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft37">Palme, M. (2017), framför allt s. 43 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">180</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_182">
<DIV id="p182dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380182x1.jpg/" id="p182img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft12">med försäkringar inom branschen byggindustrin/installation samt handel/hotell jämfört med industri- samt tjänstebranschen.<SPAN class="ft47">45</SPAN></P>
<P class="p264 ft11">Sammanfattningsvis finns det personer med privata sjukvårds- försäkringar i hela Sverige men de är vanligare i storstadsregionerna. De är också vanligare i vissa branscher som bygg- och anläggning, inom den finansiella sektorn och på mindre arbetsplatser med upp till 30 anställda. Fler män än kvinnor har en sjukvårdsförsäkring. De försäkrade har i genomsnitt högre inkomster än arbetskraften i övrigt. De flesta privata sjukvårdsförsäkringar är arbetsgivarbetalda.</P>
<P class="p313 ft14">I <SPAN class="ft17">figur 5.5 </SPAN>framgår andel personer med privat sjukvårdsförsäkring satt i relation till den arbetande befolkningen som helhet, utifrån olika inkomstpercentiler.</P>
<P class="p585 ft27">Figur 5.5 Andel med privat sjukvårdsförsäkring inom olika delar av inkomstfördelningen (2015)</P>
<P class="p586 ft4">Inkomstfördelningen uppdelat på percentiler efter förvärvsinkomst 2015.</P>
<P class="p587 ft151">5</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<!--[if lte IE 7]><P style="margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-96px;margin-bottom:0px;" class="p588 ft151"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="margin-left:-96px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:96px;" class="p588 ft151"><![endif]--><![if ! IE]><P style="margin-left:-48px;margin-top:48px;margin-right:-48px;margin-bottom:48px;" class="p588 ft151"><![endif]>Procent</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t45">
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr24 td29"><P class="p2 ft152">Arbetande befolkning</P></TD>
<TD class="tr23 td149"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr24 td150"><P class="p561 ft151">Försäkringstagare</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td151"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td149"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p7 ft151">4,5</P>
<P class="p589 ft151">4</P>
<P class="p28 ft151">3,5</P>
<P class="p589 ft151">3</P>
<P class="p28 ft151">2,5</P>
<P class="p589 ft151">2</P>
<P class="p28 ft151">1,5</P>
<P class="p589 ft151">1</P>
<P class="p28 ft151">0,5</P>
<P class="p590 ft153">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t46">
<TR>
<TD class="tr14 td149"><P class="p26 ft154">0</P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p26 ft154">5</P></TD>
<TD class="tr14 td152"><P class="p26 ft154">10</P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p26 ft154">15</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">20</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">25</P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p26 ft154">30</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">35</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">40</P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p26 ft154">45</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">50</P></TD>
<TD class="tr14 td143"><P class="p591 ft154">55</P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p26 ft154">60</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">65</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">70</P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p26 ft154">75</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">80</P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p26 ft154">85</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">90</P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p26 ft154">95</P></TD>
<TD class="tr14 td143"><P class="p26 ft154">100</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr7 td123"><P class="p186 ft155">Percentil</P></TD>
<TD class="tr7 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p592 ft144">Not: Åldersgruppen <NOBR>30-64</NOBR> år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Figuren visar inkomst i den arbetande befolkningen som en percentilfördelning (blå staplar). En procent av den arbetande befolkningen ingår i första percentilen, en procent i den andra percentilen, osv. De rosa staplarna visar hur försäkringstagare fördelar sig. Om den rosa stapeln är lägre än den blå stapeln finns en mindre andel av försäkringstagarna i denna inkomstpercentil, jämfört med befolkningen som helhet. Om den rosa stapeln är högre än den blå, är det relativt fler försäkringstagare i percentilen, jämfört med befolkningen som helhet. Brytpunkterna för statlig skatt gick vid detta tillfälle vid percentil 73 (första gränsen, motsvarar en månadsinkomst på 36 942 kr) och percentil 91 (andra gränsen, motsvarar en månadsinkomst på 52 433 kr).</P>
<P class="p556 ft4">Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?</P>
<P class="p593 ft4"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft37">LO, PTK och Svenskt Näringsliv (2017), s. 8.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft23">181</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_183">
<DIV id="p183dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380183x1.jpg/" id="p183img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">I <SPAN class="ft17">figurerna </SPAN><NOBR><SPAN class="ft17">5.6A–B</SPAN></NOBR><SPAN class="ft17"> </SPAN>och <NOBR><SPAN class="ft17">5.7A–B</SPAN></NOBR><SPAN class="ft17"> </SPAN>visas andel respektive antal invånare med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av Sverige år 2015. De två figurerna 5.6 visar <SPAN class="ft17">andel </SPAN>invånare med privat sjukvårdsförsäkring, dels i form av en karta, dels i staplar.</P>
<P class="p594 ft27">Figur 5.6A Andel invånare <NOBR>30–64</NOBR> år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)</P>
<P class="p512 ft4">Riksgenomsnitt = 13 procent.</P>
<P class="p595 ft42">Procent</P>
<P class="p596 ft65">15,1 – 18,0</P>
<P class="p597 ft65">12,1 – 15,0</P>
<P class="p598 ft65">9,1 – 12,0</P>
<P class="p597 ft65">6,0 – 9,0</P>
<P class="p599 ft156">Not: Avser andel invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30 <NOBR>–64</NOBR> år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015.</P>
<P class="p600 ft4">Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">182</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_184">
<DIV id="p184dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380184x1.jpg/" id="p184img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p601 ft27">Figur 5.6B Andel invånare <NOBR>30–64</NOBR> år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)</P>
<P class="p602 ft4">Riksgenomsnitt = 13 procent.</P>
<P class="p603 ft158">Jämtland Härjedalen Stockholm Västra Götaland Halland Västernorrland Västmanland Värmland Västerbotten Uppsala Dalarna Östergötland Södermanland Skåne Gävleborg Norrbotten Gotland Örebro Jönköping Kronoberg Blekinge <SPAN class="ft157">Kalmar</SPAN> län</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t47">
<TR>
<TD class="tr19 td153"><P class="p26 ft36">0 %</P></TD>
<TD class="tr19 td73"><P class="p26 ft40">3 %</P></TD>
<TD class="tr19 td73"><P class="p26 ft40">6 %</P></TD>
<TD class="tr19 td96"><P class="p26 ft40">9 %</P></TD>
<TD class="tr19 td154"><P class="p26 ft40">12 %</P></TD>
<TD class="tr19 td73"><P class="p26 ft40">15 %</P></TD>
<TD class="tr19 td73"><P class="p26 ft40">18 %</P></TD>
<TD class="tr19 td96"><P class="p26 ft40">21 %</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p604 ft156">Not: Avser andel invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30 <NOBR>–64</NOBR> år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015.</P>
<P class="p600 ft4">Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">183</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_185">
<DIV id="p185dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380185x1.jpg/" id="p185img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p605 ft12">De två figurerna 5.7 visar i stället <SPAN class="ft13">antal </SPAN>invånare med privat sjuk- vårdsförsäkring, men också i form av en karta respektive staplar.</P>
<P class="p606 ft27">Figur 5.7A Antal invånare <NOBR>30–64</NOBR> år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)</P>
<P class="p607 ft31">Invånare med privat sjukvårdsförsäkring</P>
<P class="p608 ft65">60 <NOBR>001–173</NOBR> 000</P>
<P class="p609 ft65">15 <NOBR>001–60</NOBR> 000</P>
<P class="p610 ft65">10 <NOBR>001–15</NOBR> 000</P>
<P class="p609 ft65">2 <NOBR>000–10</NOBR> 000</P>
<P class="p611 ft156">Not: Avser antal invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30 <NOBR>–64</NOBR> år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015.</P>
<P class="p600 ft4">Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?</P>
<P class="p612 ft27">Figur 5.7B Antal invånare <NOBR>30–64</NOBR> år med privat sjukvårdsförsäkring i olika delar av landet (2015)</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t48">
<TR>
<TD class="tr21 td155"><P class="p613 ft40">Stockholm</P></TD>
<TD class="tr19 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td157"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td161"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td162"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td163"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td164"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td165"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td162"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td161"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td166"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td167"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td168"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td169"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td166"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td171"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td172"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr14 td155"><P class="p570 ft40">Västra Götaland</P></TD>
<TD class="tr19 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td157"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td174"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td175"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td162"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td163"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td176"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td177"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td162"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td175"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td166"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td167"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr24 td155"><P class="p570 ft40">Skåne</P></TD>
<TD class="tr30 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td157"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td158"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td159"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td156"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td174"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td175"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td162"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td163"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr21 td155"><P class="p570 ft40">Östergötland</P></TD>
<TD class="tr15 td192"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td193"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td192"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td195"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td195"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td195"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td192"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td196"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr24 td155"><P class="p570 ft40">Halland</P></TD>
<TD class="tr30 td192"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td193"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td194"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td192"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td194"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td194"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td195"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td194"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td195"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td195"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td192"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td196"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr21 td155"><P class="p570 ft40">Uppsala</P></TD>
<TD class="tr15 td192"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td193"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td192"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td195"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td194"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td195"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td195"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td192"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr30 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr24 td155"><P class="p570 ft40">Västernorrland</P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td198"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr21 td155"><P class="p570 ft40">Värmland</P></TD>
<TD class="tr15 td197"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td198"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td197"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr24 td155"><P class="p570 ft40">Västmanland</P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td198"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=3 class="tr1 td201"><P class="p614 ft36">Totalt antal</P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr21 td155"><P class="p570 ft40">Västerbotten</P></TD>
<TD class="tr15 td197"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td198"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td197"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr24 td201"><P class="p243 ft40">personer:</P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr24 td155"><P class="p570 ft40">Dalarna</P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td198"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr21 td201"><P class="p615 ft40">~560 000</P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr21 td155"><P class="p570 ft40">Södermanland</P></TD>
<TD class="tr15 td197"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td198"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td197"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td199"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td200"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr30 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr24 td155"><P class="p570 ft40">Gävleborg</P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td198"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr24 td129"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td131"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td155"><P class="p570 ft40">Jönköping</P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td198"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td200"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr19 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr14 td155"><P class="p570 ft40">Norrbotten</P></TD>
<TD class="tr19 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td198"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td197"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td199"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr14 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td155"><P class="p570 ft36">Jämtland Härjedalen</P></TD>
<TD class="tr30 td203"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td204"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td205"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td203"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td205"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr14 td155"><P class="p570 ft40">Örebro</P></TD>
<TD class="tr19 td203"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td204"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td205"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td203"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 rowspan=2 class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td183"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td184"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td190"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td187"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td178"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td181"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td173"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td155"><P class="p570 ft40">Kronoberg</P></TD>
<TD class="tr30 td203"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td204"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=7 class="tr19 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td155"><P class="p570 ft40">Kalmar län</P></TD>
<TD class="tr19 td203"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td206"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=7 class="tr21 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td155"><P class="p616 ft40">Blekinge</P></TD>
<TD class="tr21 td203"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=9 class="tr24 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td155"><P class="p570 ft159">Gotland</P></TD>
<TD colspan=10 class="tr12 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td190"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td187"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td178"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td181"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td173"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr14 td207"><P class="p577 ft40">0</P></TD>
<TD class="tr14 td183"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td152"><P class="p26 ft36">20 000</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td88"><P class="p26 ft40">40 000</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td88"><P class="p26 ft40">60 000</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td104"><P class="p26 ft40">80 000</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td136"><P class="p26 ft40">100 000</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td88"><P class="p26 ft40">120 000</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td104"><P class="p26 ft40">140 000</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td73"><P class="p617 ft40">160 000</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td94"><P class="p186 ft36">180 000</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td148"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td183"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td52"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td34"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p618 ft156">Not: Avser antal invånare med privat sjukvårdsförsäkring per län, inom åldersgruppen 30 <NOBR>–64</NOBR> år, med förvärvsinkomst >0. Data från 2015. Senare data finns inte tillgänglig, men enligt uppgift från Svensk Försäkring ser beståndet ungefär likadant ut idag som 2015.</P>
<P class="p7 ft4">Källa: Palme, M. (2017) Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige?</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">184</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_186">
<DIV id="p186dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380186x1.jpg/" id="p186img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p619 ft19"><SPAN class="ft19">5.8.3</SPAN><SPAN class="ft89">Sjukvårdsförsäkring som gruppförsäkring via fackförbund</SPAN></P>
<P class="p294 ft14">Under de senaste åren har det blivit allt vanligare att fackförbund och andra organisationer erbjuder sina medlemmar att via dem teckna sjukvårdsförsäkring som gruppförsäkring.</P>
<P class="p87 ft19">Saco</P>
<P class="p96 ft11">Saco är den centralorganisation där flest medlemsförbund har erbju- dande om privata sjukvårdsförsäkringar som gruppförsäkring till sina medlemmar. Saco är en sammanslutning av 21 fackförbund som organiserar olika akademikergrupper såsom arkitekter, biblioteka- rier, ekonomer, ingenjörer, jurister, läkare, lärare, naturvetare och psykologer. Totalt organiseras cirka 700 000 medlemmar.</P>
<P class="p313 ft14">Saco som huvudorganisation har uttalat att försäkringarna är ett komplement till den offentligt finansierade välfärden, och att med- lemmarna erbjuds sådan försäkring för att underlätta för dem, samt att tillgängligheten har blivit ett problem i sjukvården, och att det därför finns ett behov av sjukvårdsförsäkring.<SPAN class="ft35">46</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Majoriteten av Sacos förbund erbjuder medlemmarna att själva teckna och betala för privata sjukvårdsförsäkringar som grupp- försäkring.</P>
<P class="p57 ft14">Utredningen har gått igenom de olika förbundens hemsidor för att kartlägga vilka förbund som erbjuder sina medlemmar att teckna privat sjukvårdsförsäkring, samt tagit kontakt med vissa av för- bunden<SPAN class="ft35">47 </SPAN>för att kontrollera resultaten.</P>
<P class="p58 ft14">Av detta framkom att femton av 21 fackförbund erbjuder sina medlemmar att teckna privat sjukvårdsförsäkring via dem, vilket är följande fackförbund. Akademikerförbundet SSR, Akavia, DIK, Lärarnas Riksförbund, Naturvetarna, Officersförbundet, Sjöbefäls- föreningen, SRAT, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveriges Arkitekter, Sveriges Farmaceuter, Sveriges Ingenjörer, Sveriges Psykologför- bund, Sveriges Skolledarförening och Sveriges Universitetslärare och forskare (SULF).</P>
<P class="p620 ft62"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft92">Uppgifter från Thomas Andrén, välfärdsekonom på Saco, till Dagens Medicin, ”</SPAN><SPAN class="ft93">Fler betalar sig förbi vårdkön”</SPAN>, publicerad <NOBR>2019-04-15.</NOBR></P>
<P class="p621 ft4"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft37">Separat kontakt tagen med Reservofficerarna, Sveriges Tandläkarförbund och Kyrkans Akademikerförbund.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">185</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_187">
<DIV id="p187dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380187x1.jpg/" id="p187img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft14">Fysioterapeuterna, Reservofficerarna, Sveriges Läkarförbund, och Sveriges Veterinärförbund erbjuder inte sina medlemmar att teckna sådan försäkring. Sveriges Läkarförbund har också uttalat sig i media om privata sjukvårdsförsäkringar och där uttalat en oro över utvecklingen kring privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft35">48 </SPAN>Vad gäller Sveriges Tandläkarförbund erbjuder förbundet inte sina medlemmar att teckna sjukvårdsförsäkring, men förbundet består av fyra med- lemsföreningar; SOL (för forskare och läkare) och TEV (för egen- företagare), som inte erbjuder försäkringen, Tjänstetandläkarna (för anställda) som erbjuder försäkringen, samt Studerandeföreningen, som utredningen inte fått fram information om de erbjuder för- säkringen eller inte.<SPAN class="ft35">49</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Vad gäller Kyrkans Akademikerförbund har utredningen inte lyckats få reda på om det förbundet erbjuder sina medlemmar att teckna sjukvårdsförsäkring.</P>
<P class="p134 ft19">TCO</P>
<P class="p82 ft15">TCO är en centralorganisation för 13 fackförbund och organiserar nästan 1,4 miljoner tjänstemän på den svenska arbetsmarknaden. <NOBR>TCO-förbundens</NOBR> medlemmar arbetar t.ex. som ingenjörer, lärare, poliser, ekonomer, sjuksköterskor och inom kommuner, statliga myndigheter, banker och försäkringsbolag.</P>
<P class="p147 ft15">TCO som centralorganisation har inte något ställningstagande i fråga om privata sjukvårdsförsäkringar. Deras fackförbund ser också olika på frågan. Av vad utredningen kunnat läsa sig till på respektive förbunds hemsida är det fem av <NOBR>TCO-förbunden</NOBR> som erbjuder privata sjukvårdsförsäkringar, nämligen Finansförbundet, Forena, Lärarför- bundet, Polisförbundet och Unionen.</P>
<P class="p386 ft14">Åtta förbund erbjuder inte privata sjukvårdsförsäkringar, nämligen Försvarsförbundet, Journalistförbundet, SYMF, ST, Teaterförbun- det, <NOBR>TULL-KUST,</NOBR> Vision och Vårdförbundet.</P>
<P class="p61 ft14">För fyra av förbunden finns det tydliga ställningstaganden som ligger bakom deras inställning till frågan om privata sjukvårds- försäkringar.</P>
<P class="p622 ft51"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. Stensmyren och Thorwaldsson i DN Debatt, </SPAN><NOBR>2019-12-05.</NOBR></P>
<P class="p623 ft4"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft41">Enligt uppgift från Sveriges Tandläkarförbund är det Tjänstetandläkarna som administrerar Studerandeföreningen, men det framkommer inte om samma försäkringar kan tecknas som studerandemedlem.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">186</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_188">
<DIV id="p188dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380188x1.jpg/" id="p188img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t49">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p624 ft11">ST har under kongressen 2020 beslutat att inte erbjuda privata sjukvårdsförsäkringar till sina medlemmar och att förbundet inte ska teckna kollektivavtal som inkluderar privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">50 </SPAN>Vision erbjuder inte privata sjukvårdsförsäkringar Det är ett beslut som styrelsen fattat. Frågan var uppe på förbundsmötet 2020. En motion hade inkommit om att inte erbjuda försäkringar och den</P>
<P class="p625 ft12">motionen föreslogs anses besvarad.<SPAN class="ft47">51</SPAN></P>
<P class="p626 ft14">Vårdförbundet erbjuder inte privata sjukvårdsförsäkringar. För- bundet har uttalat sig i frågan i media flera gånger.<SPAN class="ft35">52</SPAN></P>
<P class="p627 ft11">Unionen erbjuder sjukvårdsförsäkring till sina medlemmar. I en tidningsartikel där frågan om sjukvårdsförsäkringar behandlas utta- lade Unionens förhandlingschef att gruppförsäkringar är en av fack- förbundens kärnuppgifter. I artikeln uttalades vidare följande: ”Det finns en önskan hos en del av våra medlemmar att kunna få snabbare vård så länge inte andra patienter trängs undan. Vi har landat i bedömningen att skatter inte kommer kunna höjas i närtid så mycket att alla får den vård som efterfrågas så snabbt som man vill ha det”.<SPAN class="ft46">53</SPAN></P>
<P class="p628 ft19">LO</P>
<P class="p629 ft11">LO är en centralorganisation för 14 fackförbund som organiserar cirka 1,5 miljoner arbetstagare inom bl.a. <NOBR>bygg-,</NOBR> <NOBR>handel-,</NOBR> restau- <NOBR>rang-,</NOBR> <NOBR>transport-,</NOBR> och kommunalbranschen. Inget av LO:s fackför- bund erbjuder sina medlemmar privata sjukvårdsförsäkringar. LO har under lång tid varit kritiskt mot privata sjukvårdsförsäkringar. Frågan har behandlats på flera kongresser och på kongressen 2016 togs beslut att ”ge LO:s styrelse i uppdrag att verka för att stoppa sjukvårdsförsäkringar som ger möjlighet att betala sig före i sjuk- vårdssystemet”<SPAN class="ft46">54 </SPAN>Enligt LO kan de privata sjukvårdsförsäkringarna leda till en tudelad och ojämlik vård som undergräver en offentligt</P>
<P class="p630 ft62"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft92">Beslut vid ST:s kongress den </SPAN><NOBR>5–6</NOBR> oktober 2020, beslutspunkt 17.7 – bifall av motion 7, privata sjukvårdsförsäkringar, se protokoll på hemsidan.</P>
<P class="p631 ft62"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft92">Förbundsmötet hölls den </SPAN><NOBR>24–26</NOBR> september 2020. Motion 53 <SPAN class="ft93">Erbjud inte medlemmarna privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN>. Se styrelsens svar till motionen för information om beslutet som styrelsen fattat 2018. Utredningen har kontaktat Vision för att få del av protokoll från för- bundsmötet, men inte fått något svar.</P>
<P class="p632 ft93"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. </SPAN>Vårdförbundet kritiskt mot privata sjukvårdsförsäkringar: ”Som att tro på tomten” <SPAN class="ft62">i Arbetsvärlden, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft62">2020-02-04.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p633 ft51"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft91">Se uttalande av Martin Wästfelt, Unionens förhandlingschef, till Syre i artikeln </SPAN><SPAN class="ft50">Unionen:</SPAN></P>
<P class="p625 ft50">”Det finns en önskan om snabbare vård”<SPAN class="ft51">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft51">2020-12-18.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p634 ft161"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft160">Se Kongressprotokoll 2016 del 2, motion 18.26, styrelsens utlåtande över motionen samt beslut för område 18.5 Offentligfinansierad verksamhet, som finns på LO:s hemsida.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">187</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_189">
<DIV id="p189dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380189x1.jpg/" id="p189img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft11">finansierad välfärd fördelad efter behov. LO har också flera gånger uttalat att privata sjukvårdsförsäkringar, genom att ge förtur till vård, bryter mot hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om att den som har störst behov av vård ska få vård först.<SPAN class="ft46">55</SPAN></P>
<P class="p635 ft34"><SPAN class="ft43">5.9</SPAN><SPAN class="ft78">Så stor del av hälso- och sjukvården betalas av privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p636 ft15">Det saknas officiella uppgifter om hur mycket försäkringsbolagen betalar till de privata vårdgivarna för den vård som vårdgivarna utför. De uppgifter som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som betalas av sjukvårdsförsäkringar bygger på de premier som försäkringstagarna betalar till försäkringsbolagen. Uppgifterna om premier kommer från Svensk Försäkring. SCB delar sedan upp premieinkomsten i två delar, en administrationsdel och en transfereringsdel.<SPAN class="ft38">56</SPAN></P>
<P class="p133 ft11">I <SPAN class="ft44">figur 5.8 </SPAN>redovisas hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär för år 2019. De totala hälso- och sjukvårdsutgifterna, inklusive läkemedel och kommunal hälso- och sjukvård inom om- sorgen, var år 2019 cirka 549 miljarder kronor. Den hälso- och sjuk- vård som betalas av privata sjukvårdsförsäkringar, utifrån en beräk- ning av premierna, uppgår till cirka 3,6 miljarder kronor, vilket mot- svarar cirka 0,7 procent av de totala utgifterna.<SPAN class="ft46">57 </SPAN>De senaste tio åren dessförinnan har siffran legat på mellan 0,5 och 0,7 procent.<SPAN class="ft46">58</SPAN></P>
<P class="p637 ft93"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft61">Se t.ex. debattartikeln </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar söndrar sjukvården inifrån <SPAN class="ft62">i Göteborgs- Posten, publicerad </SPAN><NOBR><SPAN class="ft62">2020-08-21.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p4 ft51"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft91">Uppgift från SCB </SPAN><NOBR>2021-01-27.</NOBR></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft91">SCB:s Hälsoräkenskaper.</SPAN></P>
<P class="p618 ft4"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft41">SCB:s Hälsoräkenskaper. </SPAN><NOBR>(2009–2012:</NOBR> 0,5 procent, <NOBR>2013–2016</NOBR> och 2018: 0,6 procent och 2017 0,7 procent.).</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">188</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_190">
<DIV id="p190dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380190x1.jpg/" id="p190img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft27">Figur 5.8 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär, 2019</P>
<P class="p602 ft4">I miljarder kronor</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t50">
<TR>
<TD class="tr21 td143"><P class="p577 ft40">600</P></TD>
<TD class="tr21 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr25 td119"><P class="p241 ft40">13,9 %</P></TD>
<TD class="tr24 td3"><P class="p36 ft40">1,7 %</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr24 td154"><P class="p571 ft40">0,7 %</P></TD>
<TD class="tr24 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td101"><P class="p36 ft40">0,5 %</P></TD>
<TD class="tr24 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr24 td94"><P class="p36 ft40">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr24 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td210"><P class="p44 ft40">100 %</P></TD>
<TD class="tr24 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr1 td143"><P class="p577 ft40">500</P></TD>
<TD class="tr15 td9"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=3 class="tr17 td73"><P class="p242 ft40">25,4 %</P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td208"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td182"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td153"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td211"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td191"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td149"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td179"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td212"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td209"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td212"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td143"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td186"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td213"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td191"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td202"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td214"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td212"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td215"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td213"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td143"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td9"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td208"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td216"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td126"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td208"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td182"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td153"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td152"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td191"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td149"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td179"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td209"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td143"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td186"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td217"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td191"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td202"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr3 td143"><P class="p577 ft40">400</P></TD>
<TD class="tr23 td9"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td179"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr26 td218"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr23 td13"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td208"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr26 td219"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td208"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td182"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td153"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td152"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td191"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td149"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td179"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td209"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td143"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td186"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr26 td220"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr23 td191"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td202"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td221"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr0 td222"><P class="p638 ft40">57,8 %</P></TD>
<TD class="tr0 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td223"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td220"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td143"><P class="p577 ft40">300</P></TD>
<TD class="tr19 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td216"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td217"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td143"><P class="p577 ft40">200</P></TD>
<TD class="tr6 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td216"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td217"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr31 td143"><P class="p577 ft40">100</P></TD>
<TD class="tr31 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td216"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td217"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr6 td143"><P class="p577 ft40">0</P></TD>
<TD class="tr27 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td219"><P class="p36 ft40">317,2</P></TD>
<TD class="tr27 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr27 td224"><P class="p571 ft40">139,1</P></TD>
<TD class="tr27 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr27 td70"><P class="p591 ft40">76,1</P></TD>
<TD class="tr27 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td3"><P class="p577 ft40">9,5</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr27 td154"><P class="p577 ft40">3,6</P></TD>
<TD class="tr27 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr27 td101"><P class="p577 ft40">2,9</P></TD>
<TD class="tr27 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr27 td94"><P class="p577 ft40">0,3</P></TD>
<TD class="tr27 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td220"><P class="p561 ft162">548,8</P></TD>
<TD class="tr27 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr27 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td225"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td226"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td226"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td227"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td228"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td229"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td230"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td226"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td231"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td226"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td230"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td232"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td233"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td228"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td234"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td235"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td227"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td226"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td236"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td237"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td226"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td238"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td239"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td228"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td234"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr26 td202"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr19 td112"><P class="p52 ft40">Regioner och</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr19 td73"><P class="p544 ft40">Kommuner</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr19 td119"><P class="p52 ft40">Hushållens</P></TD>
<TD class="tr19 td3"><P class="p2 ft36">Staten</P></TD>
<TD class="tr19 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr19 td87"><P class="p639 ft163">Privata</P></TD>
<TD class="tr19 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr19 td87"><P class="p640 ft40">Företag</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr19 td112"><P class="p188 ft40">Hushållens</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr19 td154"><P class="p49 ft40">Samtliga</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr30 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr30 td112"><P class="p641 ft36">regionägda</P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr30 td119"><P class="p642 ft36">utgifter</P></TD>
<TD class="tr30 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr30 td87"><P class="p643 ft164">sjukvårds-</P></TD>
<TD class="tr30 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr30 td128"><P class="p644 ft36">ideella</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr30 td154"><P class="p645 ft36">finansiärer</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr30 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr30 td136"><P class="p646 ft165">bolag</P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr30 td119"><P class="p642 ft36">ur egen ficka*</P></TD>
<TD class="tr30 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr30 td87"><P class="p643 ft164">försäkringar</P></TD>
<TD class="tr30 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr30 td112"><P class="p542 ft36">organisationer</P></TD>
<TD class="tr30 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td143"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td9"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td152"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td13"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td208"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td126"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td208"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td153"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td152"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td149"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td209"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td143"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td186"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td152"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td202"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr32 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p647 ft142">*Innefattar egenavgifter till det offentliga, medfinansiering inom ramen för försäkring samt övriga s .k. <NOBR>out-of-pocket-kostnader,</NOBR> dvs. när hälso- och sjukvård betalas direkt ur hushållets inkomster/sparande Not: Om utgifterna för läkemedel och kommunal hälso- och sjukvård inom omsorgen undantas uppgår den hälso- och sjukvård som betalas av privata sjukvårdsförsäkringar i stället till cirka 1 <SPAN class="ft166">procent</SPAN>. Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt 100 %.</P>
<P class="p437 ft4">Källa: SCB, Hälsoräkenskaper (2019).</P>
<P class="p648 ft14">Fördelningen av inbetalda premier fördelat på de olika typerna av individuella och gruppförsäkringar framgår av <SPAN class="ft17">figur 5.9</SPAN>.</P>
<P class="p22 ft27">Figur 5.9 Inbetalda premier<SPAN class="ft167">1</SPAN>, per typ av sjukvårdsförsäkring (2020)</P>
<P class="p602 ft4">Miljoner kronor respektive procent</P>
<P class="p649 ft144">Totalt inbetalda premier (100%) =</P>
<P class="p650 ft65">~3 600 miljoner kronor</P>
<P class="p651 ft65">Individuella försäkringar</P>
<P class="p652 ft65">747 / 21 %</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t51">
<TR>
<TD class="tr14 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr9 td241"><P class="p576 ft132">1 922 / 54 %</P></TD>
<TD class="tr14 td242"><P class="p574 ft30">Arbetsgivarbetalda</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr24 td242"><P class="p574 ft30">gruppförsäkringar</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD class="tr15 td241"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p653 ft65">909 / 25 %</P>
<P class="p654 ft142">Övriga</P>
<P class="p655 ft65">gruppförsäkringar</P>
<P class="p656 ft4"><SPAN class="ft30">1)</SPAN><SPAN class="ft98">Inbetalda premier avser premieinkomst (brutto) för de olika typerna av försäkring . Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">189</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_191">
<DIV id="p191dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380191x1.jpg/" id="p191img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">Av <SPAN class="ft17">figur 5.10 </SPAN>framgår också fördelningen av inbetalda premier. Dessa framgår av stapeldiagrammet till höger, men har nu satts i relation till fördelningen av antalet sjukvårdsförsäkringar, som visas i dia- grammet till vänster.</P>
<P class="p657 ft27">Figur 5.10 Andel sjukvårdsförsäkringar och inbetalda premier<SPAN class="ft167">1</SPAN>, per typ av sjukvårdsförsäkring (2020)</P>
<P class="p512 ft4">Tusen antal sjukvårdsförsäkringar, miljoner kronor inbetalda premier</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t52">
<TR>
<TD class="tr14 td224"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=9 class="tr14 td243"><P class="p658 ft31">Fördelning av antal privata</P></TD>
<TD class="tr14 td244"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=11 class="tr14 td245"><P class="p659 ft31">Fördelning av försäkringspremier</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td224"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr14 td113"><P class="p660 ft31">sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td244"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td224"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=9 class="tr0 td243"><P class="p189 ft142">100% = ~690 000 försäkringar</P></TD>
<TD class="tr0 td244"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=11 class="tr0 td245"><P class="p661 ft30">100% = ~3 600 miljoner kronor</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td224"><P class="p562 ft144">70%</P></TD>
<TD class="tr24 td191"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td7"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td209"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td149"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td244"><P class="p562 ft144">70%</P></TD>
<TD class="tr24 td191"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td126"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td9"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td209"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td126"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td11"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr21 td242"><P class="p662 ft140">411 / 60 %</P></TD>
<TD class="tr21 td209"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td107"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td107"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td149"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td244"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td191"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td126"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td9"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td209"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td126"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td179"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td107"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td224"><P class="p562 ft144">60%</P></TD>
<TD class="tr24 td191"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr21 td246"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr24 td7"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td209"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td149"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr24 td146"><P class="p577 ft144">60% 1 922 / 54 %</P></TD>
<TD class="tr24 td209"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td126"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td11"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td182"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr2 td224"><P class="p562 ft142">50%</P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td247"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td7"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td209"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td107"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td4"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td107"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td149"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr2 td244"><P class="p562 ft142">50%</P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td126"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td9"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td209"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td126"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td11"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td107"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td247"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td248"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td224"><P class="p562 ft142">40%</P></TD>
<TD class="tr0 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td247"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr31 td249"><P class="p576 ft65">207 / 30 %</P></TD>
<TD class="tr0 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td244"><P class="p562 ft142">40%</P></TD>
<TD class="tr0 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td248"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr30 td224"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td247"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td7"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td107"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td149"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td244"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td191"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td248"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td9"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr28 td119"><P class="p663 ft65">909 / 25 %</P></TD>
<TD class="tr30 td179"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td107"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td182"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td188"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr14 td224"><P class="p562 ft142">30%</P></TD>
<TD class="tr15 td191"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td247"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td209"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td107"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td182"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td107"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td179"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td149"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td244"><P class="p562 ft142">30%</P></TD>
<TD class="tr15 td191"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td248"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td9"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=3 class="tr9 td73"><P class="p544 ft30">747 / 21 %</P></TD>
<TD class="tr15 td182"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td191"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td247"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td209"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td250"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td182"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td107"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td179"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td149"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td191"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td248"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td9"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td209"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td126"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td11"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td182"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td224"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td191"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td247"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td209"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td250"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td182"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td107"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td179"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td149"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td244"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td191"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td248"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td9"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td209"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td126"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td11"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td182"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td188"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr7 td224"><P class="p562 ft65">20%</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td247"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td209"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td250"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=3 class="tr33 td82"><P class="p570 ft30">72 / 10 %</P></TD>
<TD class="tr19 td149"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td244"><P class="p562 ft65">20%</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td248"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td9"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td209"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td251"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td179"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td107"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td209"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td250"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td149"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td248"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td9"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td209"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td251"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td11"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td179"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td252"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td182"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr2 td224"><P class="p562 ft65">10%</P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td247"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td250"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr2 td244"><P class="p562 ft65">10%</P></TD>
<TD class="tr14 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td248"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td251"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td252"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr30 td191"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td247"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td7"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr22 td209"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td250"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td107"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td149"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td191"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td248"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td9"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td209"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td251"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td179"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td252"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td209"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td250"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td182"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td252"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td179"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td149"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td191"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td248"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td9"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td209"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td251"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td11"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td179"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td252"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td182"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr2 td224"><P class="p562 ft65">0%</P></TD>
<TD class="tr7 td253"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td254"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td255"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td256"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td257"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td258"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td259"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td260"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td261"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td262"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr2 td244"><P class="p562 ft65">0%</P></TD>
<TD class="tr7 td253"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td263"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td264"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td256"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td265"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td266"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td261"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td260"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td267"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td259"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td191"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td107"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td7"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td209"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td107"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td4"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td182"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td107"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td179"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td149"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td191"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td126"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td9"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td209"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td126"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td11"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td179"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td107"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td188"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td182"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td188"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td224"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td123"><P class="p2 ft144">Arbetsgivar-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td249"><P class="p561 ft144">Ej arbetsgivar-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td82"><P class="p189 ft30">Individuella</P></TD>
<TD class="tr24 td149"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td244"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td123"><P class="p2 ft144">Arbetsgivar-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td119"><P class="p189 ft30">Ej arbetsgivar-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td73"><P class="p52 ft30">Individuella</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr24 td9"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td224"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td123"><P class="p2 ft30">betalda grupp-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td249"><P class="p664 ft30">betalda grupp-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td82"><P class="p2 ft30">försäkringar</P></TD>
<TD class="tr24 td149"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td244"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td123"><P class="p2 ft30">betalda grupp-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td119"><P class="p614 ft30">betalda grupp-</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr24 td73"><P class="p544 ft30">försäkringar</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr24 td9"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td224"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td123"><P class="p189 ft170">försäkringar</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td249"><P class="p49 ft142">försäkringar</P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td244"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td123"><P class="p2 ft142">försäkringar</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td119"><P class="p49 ft142">försäkringar</P></TD>
<TD class="tr14 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td224"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td244"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td191"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td209"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td126"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td179"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td107"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p665 ft4"><SPAN class="ft65">1)</SPAN><SPAN class="ft37">Inbetalda premier avser premieinkomst (brutto) för de olika typerna av försäkring . Källa: Svensk Försäkring/Statistikdatabasen (2020).</SPAN></P>
<P class="p666 ft16">Som framgår i diagrammen är det betydligt högre premier i de indi- viduella försäkringarna i förhållande till antalet sådana försäkringar. Detta har bl.a. att göra med att arbetsgivare och fackföreningar kan avtala fram lägre premier i gruppförsäkringarna, eftersom riskerna sprids över en större grupp.</P>
<P class="p379 ft43"><SPAN class="ft43">5.10</SPAN><SPAN class="ft119">Slutsatser och sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p636 ft11">I kapitlet finns en redogörelse för vad privata sjukvårdsförsäkringar är, hur de privata sjukvårdsförsäkringarna fungerar i Sverige och vilka som huvudsakligen har försäkringar. Statistiken är till stor del hämtad från Svensk Försäkring, samt från SCB:s nationalräken- skaper i de fall där statistik finns tillgänglig därifrån. Det saknas myndighetsdata om privata sjukvårdsförsäkringar och hur de funge-</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">190</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_192">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td72"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td122"><P class="p2 ft31">Beskrivning av privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft14">rar. Utredningen har inte haft möjlighet att kvalitetssäkra de upp- gifter som inhämtats från Svensk Försäkring. Som kommer framgå i senare kapitel i betänkandet saknas det i flera avseenden tillgänglig statistik på området.</P>
<P class="p68 ft16">Av beskrivningen i detta kapitel framgår följande. Privata sjuk- vårdsförsäkringar står för cirka 0,7 procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården. Privata sjukvårdsförsäkringar nyttjas till specialiserad öppenvård, där ortopedi är det vanligaste vårdområdet. Den vanligaste försäkringen är arbetsgivarbetalda gruppförsäkring- ar, följt av övriga gruppförsäkringar. De individuellt tecknade för- säkringarna är minst vanliga. Antalet med en privat sjukvårdsför- säkring har ökat stadigt under de år det finns tillgänglig statistik på området, dvs. sedan år 2000. Den genomsnittliga årliga tillväxten har dock på senare år minskat jämfört med tidigare. I dagsläget har cirka 690 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Den grupp som har försäkringar är främst män med högre inkomster än befolkningen som helhet, och vanligast är försäkringar i storstadsregionerna samt i Region <NOBR>Jämtland-Härjedalen.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">191</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_193">
</DIV>
<DIV id="page_194">
<DIV id="p194dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380194x1.jpg/" id="p194img1">
</DIV>
<P class="p667 ft10"><SPAN class="ft18">6</SPAN><SPAN class="ft124">Ansvaret för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p668 ft14">I detta kapitel beskrivs statens och regionernas ansvar för hälso- och sjukvården. Ansvaret består i att erbjuda, planera, organisera och finansiera vården. Vidare beskrivs olika kategorier av drift av vård. Även regionernas ansvar för avtal med privata vårdgivare och upp- följning av avtalen beskrivs. Kapitlet innehåller en beskrivning av utredningens undersökning om avtalen mellan regionerna och pri- vata vårdgivare och om avtalsuppföljningen.</P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">6.1</SPAN><SPAN class="ft66">Delat ansvar mellan staten och regionerna</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">Av 1 kap. 2 § regeringsformen följer att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Ansvaret för hälso- och sjukvården är fördelat mellan stat, regioner och kommuner. Staten har ett över- gripande ansvar för att styra hälso- och sjukvården genom bl.a. lag- stiftning, statsbidrag, kunskap, nationell statistik, tillsyn och annan verksamhet hos statliga myndigheter. Staten har direkt beslutskom- petens vad gäller den nationellt högspecialiserade vården.<SPAN class="ft46">1 </SPAN>Staten har även det primära ansvaret för forskning och utbildning på vårdom- rådet genom de statliga universiteten. I budgetpropositionen för 2021 anges att statens ansvar för hälso- och sjukvården innebär att främja goda förutsättningar för hälso- och sjukvårdssystemet.<SPAN class="ft46">2</SPAN></P>
<P class="p14 ft16">Det är regionerna som har det huvudsakliga ansvaret för att erbjuda hälso- och sjukvård i Sverige. Regionerna ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regio- nen och åt den som är kvarskriven och stadigvarande vistas inom regionen (8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL).</P>
<P class="p28 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Se 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80).</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 12.</SPAN></P>
<P class="p669 ft23">193</P>
</DIV>
<DIV id="page_195">
<DIV id="p195dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380195x1.jpg/" id="p195img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft15">Regionen har ansvar för vård även i vissa andra situationer, exem- pelvis för de patienter som, enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), väljer utförare av offentligfinansierad vård utanför sin hemmaregion (8 kap. 3 § HSL). Regionens ansvar som huvudman består även av att finansiera, organisera och planera vården.</P>
<P class="p61 ft14">Kommunen har ansvar för viss vård, exempelvis hälso- och sjukvård för personer som bor i vissa särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen (2001:453) och, under förutsättning att kommunen har kommit överens med regionen om att ta över sådant ansvar, hemsjukvård.<SPAN class="ft35">3 </SPAN>Den kommunala hälso- och sjukvården kommer inte att beröras närmare i detta betänkande då den inte omfattas av utred- ningens direktiv.</P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">6.2</SPAN><SPAN class="ft66">Regionens ansvar för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p327 ft19"><SPAN class="ft19">6.2.1</SPAN><SPAN class="ft89">Regionen är huvudman och kan även vara vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p276 ft14">Regionen är ansvarig för att erbjuda hälso- och sjukvård. Enligt principen om den kommunala självstyrelsen har regionen en relativt stor frihet att själv organisera sin verksamhet. Som ett led i rätten att organisera verksamheten kan regionen välja att antingen som vård- givare bedriva verksamhet i egen regi eller anlita andra, exempelvis privata vårdgivare för viss verksamhet. Även om en region överläm- nar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat vårdgivare har regionen kvar huvudmannaskapet och därige- nom det övergripande ansvaret för verksamheten.<SPAN class="ft35">4 </SPAN>Regionen har också ansvar för att följa upp den vård som utförs på regionens uppdrag.<SPAN class="ft35">5</SPAN></P>
<P class="p147 ft16">Regionen har ansvar för att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår också att regionen vid planeringen ska beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.<SPAN class="ft60">6</SPAN></P>
<P class="p670 ft51"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft49">Se mer i 12 och 14 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft49">Se 15 kap. 1 § HSL.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft40">5</SPAN><SPAN class="ft61">Detta följer av att regionen alltjämt är huvudman enligt 15 kap. 1 § HSL men framgår också av 10 kap. 8 § kommunallagen.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft41">Se 7 kap. 2 § HSL.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">194</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_196">
<DIV id="p196dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380196x1.jpg/" id="p196img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p671 ft19"><SPAN class="ft19">6.2.2</SPAN><SPAN class="ft89">Huvudmannaskapets innebörd och omfattning i relation till privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p257 ft14">Regionens ansvar i egenskap av huvudman omfattar all vård som utförs i regionen, oavsett om regionen utför den i egen regi eller om regionen har överlämnat den till en privat vårdgivare. Begreppet huvudman definieras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, som den region eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård,<SPAN class="ft35">7 </SPAN>vilket alltså är en vid definition och som ger lite ledning kring omfattningen av huvudmannens ansvar. De bestämmelser som finns i HSL och i kommunallagen (2017:725)<SPAN class="ft35">8 </SPAN>om regionens ansvar för avtalsskrivning med och uppföljning av privata vårdgivare är dock ett utlopp för det ansvar som följer av huvudmannaskapet. Viss ledning kan därmed anses finnas i och med de bestämmelserna.</P>
<P class="p14 ft11">Det betonas i förarbetena att huvudmannaskapet inte medför en bestämmanderätt över utförarens dagliga verksamhet. Det fråntar inte heller vårdgivaren ansvaret som följer med rollen som vård- givare.<SPAN class="ft46">9 </SPAN>Huvudmannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar för att uppfylla regelverken. Huvudmannen har alltid kvar det yttersta ansvaret för hälso- och sjukvården inom sitt geografiska område. Regionen behöver därför i egenskap av huvudman ha viss kunskap och insyn i den privata vårdgivarens verksamhet.</P>
<P class="p17 ft11">Förutsättningarna för regionen att utöva sitt huvudmannaansvar, och i vilken utsträckning den kan påverka den privata vårdgivarens verksamhet varierar bl.a. beroende på vårdområde, omfattningen av avtalet och den verksamhet som upphandlas. I flera förarbeten betonas att huvudmannaskapet innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för verksamheten.<SPAN class="ft46">10 </SPAN>I förarbetena till lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, anger man, gällande drift- entreprenader, att kommunen bestämmer vad verksamhetens mål, inriktning, omfattning och kvalitet ska vara och att kommunen även ansvarar för uppföljning, utvärdering och eventuella kompletterande insatser. Den externa leverantören tillhandahåller, enligt proposi-</P>
<P class="p672 ft51"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft91">Se 2 kap. 1 § HSL.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft91">Primärt 10 kap. </SPAN><NOBR>7–9</NOBR> §§ och 5 kap. 3 § KL.</P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:43, s. 86.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. prop. 2013/14:118, s. 38 och prop. 2016/17:166, s. 9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">195</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_197">
<DIV id="p197dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380197x1.jpg/" id="p197img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p127 ft11">tionen, således en kommunal tjänst och kommunen bär ansvaret på samma sätt som när kommunen bedriver verksamheten i egen regi.<SPAN class="ft46">11 </SPAN>I flera förarbeten diskuteras också ”köp av enstaka platser eller tjänster” i förhållande till begreppet huvudman. Följande anges t.ex.</P>
<P class="p128 ft12">i förarbetena till LOV:</P>
<P class="p346 ft2">När en kommun köper enstaka platser eller tjänster på en privat insti- tution eller anläggning har kommunen inget inflytande över verksam- hetens utformning. Kommunen är inte huvudman för verksamheten men ansvarar ändå för att de <NOBR>vård-,</NOBR> omsorgs- och stödinsatser som den enskilde får håller god kvalitet.<SPAN class="ft30">12</SPAN></P>
<P class="p673 ft14">I prop. 2016/17:166 anges att ”när ett landsting köper enstaka plat- ser eller tjänster av en privat vårdgivare är däremot landstinget inte huvudman för verksamheten och saknar inflytande över verksam- hetens utformning”.<SPAN class="ft35">13</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">I förarbetena till nya HSL, när bisatsen ”med bibehållet huvud- mannaskap”, infördes i den bestämmelse som kom att bli 15 kap. 1 § HSL, anges följande:</P>
<P class="p674 ft105">Utredningen har erfarit att det kan uppstå oklarheter vad gäller vilket ansvar de olika parterna har då uppgifter överlämnas. Det utgör skäl för att i lagförslaget införa ett förtydligande om att landstinget eller kom- munen behåller sitt huvudmannaskap då uppgifter överlämnas genom avtal.<SPAN class="ft30">14</SPAN></P>
<P class="p675 ft2">Tillägget syftar till att tydliggöra att ett avtal med någon annan om att t.ex. tillhandahålla viss vård inte medför att landstingets eller kom- munens huvudmannaskap för vården övergår på den andra vårdgivaren. Detta gäller vid överlämnande av uppgifter redan i dag och någon saklig ändring är inte avsedd.<SPAN class="ft30">15</SPAN></P>
<P class="p676 ft11">Utredningen kan konstatera att förarbetena till nya HSL är tydliga i fråga om att regionens huvudmannaansvar alltjämt finns kvar vid överlämnande av vård till privata vårdgivare. Utredningens bedöm- ning är därför att begreppet huvudman i 15 kap. 1 § HSL avser att träffa samtliga de avtal som regionen tecknar med privata vårdgivare om att utföra vård eller andra tjänster åt regionen, oavsett om- fattningen av dessa avtal. Förarbetsuttalandena om köp av enstaka</P>
<P class="p311 ft51"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2008/09:29, s. 19 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2008/09:29, s. 20.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:166, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:43, s. 115.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:43, s. 146.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">196</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_198">
<DIV id="p198dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380198x1.jpg/" id="p198img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">platser syftar enligt utredningens bedömning snarare till att förtyd- liga att regionen inte har någon bestämmanderätt över utformningen av verksamheten i stort, än att frånta regionen det ansvar som följer av huvudmannaskapet i HSL. Att omfattningen av avtalen och vilken typ av uppgift som lämnas över påverkar vilket faktiskt inflytande regionen får över den privata vårdgivarens dagliga verksamhet är en annan sak, och ter sig också fullt naturligt.<SPAN class="ft38">16 </SPAN>För det fall driften av ett helt sjukhus upphandlas blir det naturligt att regionen kan komma att ha ett större inflytande på verksamheten än om regionen upphandlar enstaka vårdkontakter. Mer om olika upphandlingar från regionens sida finns i kapitel 6.4.</P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">6.3</SPAN><SPAN class="ft66">Finansieringen av hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">Regionernas hälso- och sjukvård finansieras till allra största del av skattemedel. Det är inte reglerat i detalj hur den offentliga hälso- och sjukvården ska finansieras, men vissa övergripande bestämmelser finns. Regionerna har rätt att ta ut skatter (14 kap. 4 § regerings- formen). Skatten ska användas till skötseln av regionens angelägen- heter, dvs. bl.a. hälso- och sjukvård. Därutöver får regionerna ta ut avgifter från patienten, se 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och 2 kap. 5 § kommunallagen (2017:725), KL. Av KL följer också vissa begränsningar för finansieringen, t.ex. själv- kostnadsprincipen och lokaliseringsprincipen.</P>
<P class="p14 ft11">Regeringen uttalade i prop. 2016/17:166 att den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen kännetecknas av att vården innefattar hela befolkningen och är offentligt finansierad genom allmänna skatter.<SPAN class="ft46">17 </SPAN>En annan utgångspunkt, som framgår av förarbeten, är att den ska vara ett offentligt ansvar som finansieras gemensamt av landets invånare.<SPAN class="ft46">18 </SPAN>Det offentliga huvudmannaskapet omfattar dock inte ansvar för sådan hälso- och sjukvård som bedrivs med enbart privat finansiering och som tillhandahålls utan offentligt uppdrag.<SPAN class="ft46">19</SPAN></P>
<P class="p148 ft16">I <SPAN class="ft45">figur 6.1 </SPAN>redovisas hur hälso- och sjukvården finansieras. Mot bakgrund av hur hälsoräkenskaperna är uppbyggda innefattas även</P>
<P class="p677 ft62"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft92">Se vidare i förarbetena som nämns ovan om diskussioner kring faktiskt inflytande. Se också SOU 2013:53, s. 97 ff.</SPAN></P>
<P class="p4 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166, s. 14.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 6.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:43, s. 86.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">197</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_199">
<DIV id="p199dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380199x1.jpg/" id="p199img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft16">den kommunala omsorgen i denna sammanställning. Totalt uppgick utgifterna för hälso- och sjukvården år 2019, som tidigare nämnts, till cirka 549 miljarder kronor. Regionerna står för mer än hälften av finansieringen av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna. Kommun- erna svarar för ungefär 25 procent av finansieringen. ”Hushållens utgifter ur egen ficka” står för ungefär 14 procent av finansieringen. Det avser direkt betalning för hälso- och sjukvårdsprodukter och tjänster från hushållets primära inkomst eller sparande. Betalningen görs av patienten. Det kan t.ex. röra sig om utgifter för tandvård, läkemedel och egenavgifter. Betalning av hälso- och sjukvård genom försäkringar ingår dock inte här, då det har en egen kategori i hälso- räkenskaperna. Inte heller utgifterna som enskilda har för försäk- ringar omfattas, då det inte är betalning av vård, utan betalning av försäkringar. Privata sjukvårdsförsäkringar står för cirka 0,7 procent av finansieringen. Denna summa bygger på en uppskattning av inbetalda premier, och inte på vad försäkringsbolagen faktiskt beta- lar för utförd vård.<SPAN class="ft60">20</SPAN></P>
<P class="p343 ft27">Figur 6.1 Hälso- och sjukvårdens kostnader fördelade på finansiär (2019)</P>
<P class="p512 ft4">Belopp i miljarder kronor</P>
<P class="p678 ft40">600</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t53">
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr9 td154"><P class="p241 ft36">13,9 %</P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p36 ft40">1,7 %</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td96"><P class="p36 ft40">0,7 %</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td154"><P class="p571 ft40">0,5 %</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td96"><P class="p36 ft40">0,1 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td270"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td126"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr23 td271"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr15 td126"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td215"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td126"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td212"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p679 ft40">500</P>
<P class="p680 ft40">25,4 %</P>
<P class="p681 ft40">400</P>
<P class="p682 ft40">57,8 %</P>
<P class="p679 ft40">300</P>
<P class="p683 ft40">200</P>
<P class="p684 ft40">100</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t54">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr19 td272"><P class="p685 ft36">317,2</P></TD>
<TD class="tr19 td73"><P class="p686 ft40">139,1</P></TD>
<TD class="tr19 td273"><P class="p687 ft36">76,1</P></TD>
<TD class="tr19 td136"><P class="p242 ft40">9,5</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td44"><P class="p686 ft40">3,6</P></TD>
<TD class="tr19 td129"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td96"><P class="p688 ft40">2,9</P></TD>
<TD class="tr19 td62"><P class="p645 ft36">0,3</P></TD>
<TD class="tr19 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr15 td26"><P class="p570 ft171">0</P></TD>
<TD class="tr26 td274"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td275"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td276"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td277"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td262"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td278"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td279"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td280"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td274"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td281"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr23 td202"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr24 td62"><P class="p689 ft36">Regioner och</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr24 td73"><P class="p690 ft36">Kommuner</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr24 td273"><P class="p687 ft36">Hushållens</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr24 td136"><P class="p689 ft36">Staten</P></TD>
<TD class="tr22 td149"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td59"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr24 td96"><P class="p542 ft36">Företag</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr24 td62"><P class="p687 ft36">Hushållens</P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr24 td59"><P class="p691 ft36">Samtliga</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr19 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td59"><P class="p2 ft36">Privata sjukvårds</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td129"><P class="p36 ft40">-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td26"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr19 td62"><P class="p689 ft36">regionägda</P></TD>
<TD class="tr26 td73"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr19 td273"><P class="p687 ft36">utgifter</P></TD>
<TD class="tr26 td136"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td149"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td96"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr19 td62"><P class="p645 ft36">ideella</P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr19 td59"><P class="p691 ft36">finansiärer</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td26"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td73"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td136"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td149"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr19 td59"><P class="p52 ft40">försäkringar</P></TD>
<TD class="tr16 td129"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td96"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td26"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr15 td62"><P class="p664 ft165">bolag</P></TD>
<TD class="tr26 td73"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr15 td273"><P class="p687 ft36">ur egen ficka*</P></TD>
<TD class="tr26 td136"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td149"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td129"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td96"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr15 td62"><P class="p645 ft36">organisationer</P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td202"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td26"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td73"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td136"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td149"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td59"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td129"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td96"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td202"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td26"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td62"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td73"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td273"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td136"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td149"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td59"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td129"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td62"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td127"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td202"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr32 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td62"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td73"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td273"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td136"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td149"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td129"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td62"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td127"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p692 ft136">*Innefattar egenavgifter till det offentliga, medfinansierin g inom ramen för försäkring samt övriga s.k. <NOBR>out-of-pocket-kostnader,</NOBR> dvs. när hälso- och sjukvård betalas direkt ur hushållets inkomster eller sparande.</P>
<P class="p693 ft62">Not: På grund av avrundning uppgår summeringen inte till exakt 100 %.</P>
<P class="p4 ft4">Källa: SCB, Hälsoräkenskaper (2019).</P>
<P class="p244 ft4"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft37">Se mer i kapitel 5.9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">198</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_200">
<DIV id="p200dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380200x1.jpg/" id="p200img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">6.4</SPAN><SPAN class="ft66">Olika kategorier av drift av vård</SPAN></P>
<P class="p293 ft16">Regionerna har som nämnts ovan en relativt stor frihet att organisera den hälso- och sjukvård som de ansvarar för. De kan välja att bedriva all vård i egen regi<SPAN class="ft60">21</SPAN>, eller lämna över utförandet av hela eller delar av vården via avtal till annan aktör. Därutöver bedrivs viss vård helt privat, utan uppdrag från regionen, där regionen således inte är huvudman. I det följande beskrivs dessa olika sätt att bedriva och finansiera hälso- och sjukvården och som utgår från hälso- och sjuk- vårdslagens (2017:30), HSL, bestämmelser om huvudman och vård- givare. Hur vården bedrivs är inte statiskt utan kan förändras över tid beroende bl.a. på vilket behov regionen har av att lämna över utförandet till andra aktörer. I det följande kommer olika kategorier av drift av vård att beskrivas. En och samma vårdkedja kan inbegripa både offentliga och privata vårdgivare.</P>
<P class="p694 ft14">I <SPAN class="ft17">figur 6.2 </SPAN>beskrivs olika sätt att få vård uppdelat på betalning, utförare och avtal. De fyra första, huvudsakliga, vägarna ska endast ses som exempel, varför bilden fortsätter med gröna pilar, där den ena ger ett exempel på en ytterligare väg till vård, nämligen genom företagshälsovården, och den andra endast innehåller tre prickar (för att illustrera att den listan kan göras längre). En patient kan nämligen få vård på ett antal sätt utöver dessa, t.ex. genom olika internationella avtal och samarbeten.<SPAN class="ft35">22</SPAN></P>
<P class="p695 ft51"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft91">Observera dock att primärvården måste organiseras inom ramen för ett vårdval, enligt 7 kap.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft65">3</SPAN><SPAN class="ft91">§ HSL.</SPAN></P>
<P class="p398 ft65"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft63">EU- och </SPAN><NOBR>EES-medborgare</NOBR> omfattas av fri patientrörlighet enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet). Det finns också avtal mellan de nordiska länderna som medför att patienter från dessa länder har rätt till sjukvård på samma villkor som patienter från Sverige. Det finns också liknande avtal (konventioner) med flera andra utomeuropeiska länder. Vidare bedriver vissa sjukhus tjänsteexport.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">199</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_201">
<DIV id="p201dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380201x1.jpg/" id="p201img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p696 ft27">Figur 6.2 Olika sätt att få vård – skillnader i fråga om betalning, utförare och avtal</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t55">
<TR>
<TD class="tr28 td240"></TD>
<TD class="tr28 td282"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td283"><P class="p689 ft42">Hur betalas vården?</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td147"><P class="p49 ft23">Vem utför vården?</P></TD>
<TD class="tr28 td69"><P class="p643 ft31">Enligt vilket uppdrag/</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td240"></TD>
<TD class="tr26 td282"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td69"><P class="p643 ft42">avtal utförs vården?</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td240"></TD>
<TD class="tr19 td282"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td283"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td147"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr34 td282"><P class="p2 ft172">Offentligfinansierad</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr34 td283"><P class="p689 ft65">Skatter och</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr34 td147"><P class="p689 ft30">Vårdgivare i offentlig</P></TD>
<TD class="tr27 td69"><P class="p697 ft65">Internt uppdrag från</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td69"><P class="p697 ft142">regionen till de egna</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td282"><P class="p2 ft173">vård – egen regi</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td283"><P class="p664 ft142">egenavgifter</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td147"><P class="p641 ft142">regi</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td69"><P class="p697 ft65">vårdgivarna</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD class="tr15 td282"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td283"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td147"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr20 td282"><P class="p2 ft172">Offentligfinansierad</P></TD>
<TD class="tr17 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td147"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr17 td69"><P class="p698 ft65">Avtal enligt LOU eller</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td283"><P class="p689 ft142">Skatter och</P></TD>
<TD class="tr15 td147"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td69"><P class="p697 ft142">LOV eller verksamma</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td282"><P class="p2 ft173">vård – privat</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td147"><P class="p689 ft30">Privat vårdgivare</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td283"><P class="p664 ft65">egenavgifter</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td69"><P class="p697 ft65">enligt nationella</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td282"><P class="p2 ft173">utförare</P></TD>
<TD class="tr15 td147"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td240"></TD>
<TD class="tr16 td283"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td147"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td69"><P class="p698 ft65">taxan<SPAN class="ft174">1</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td240"></TD>
<TD class="tr14 td282"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
<TD class="tr14 td283"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
<TD class="tr14 td147"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td240"></TD>
<TD class="tr2 td282"><P class="p2 ft172">Privatfinansierad</P></TD>
<TD class="tr2 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td147"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td69"><P class="p697 ft65">Avtal mellan</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td240"></TD>
<TD class="tr12 td282"><P class="p2 ft172">vård – via privat</P></TD>
<TD class="tr12 td283"><P class="p689 ft65">Försäkringspremier<SPAN class="ft174">2</SPAN></P></TD>
<TD class="tr12 td147"><P class="p689 ft30">Privat vårdgivare</P></TD>
<TD class="tr12 td69"><P class="p697 ft65">försäkringsbolag och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td240"></TD>
<TD class="tr14 td282"><P class="p2 ft173">sjukvårdsförsäkring</P></TD>
<TD class="tr14 td283"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
<TD class="tr14 td147"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
<TD class="tr14 td69"><P class="p698 ft142">vårdgivare</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr35 td282"><P class="p2 ft172">Privatfinansierad</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr35 td283"><P class="p664 ft65">Av patienten ”ur egen</P></TD>
<TD class="tr20 td147"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td69"><P class="p698 ft65">Avtal<SPAN class="ft176">3 </SPAN>mellan</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td147"><P class="p689 ft30">Privat vårdgivare</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td69"><P class="p698 ft142">patienten och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td282"><P class="p2 ft173">vård – kontant</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td283"><P class="p664 ft30">ficka”</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD class="tr15 td147"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td69"><P class="p697 ft65">vårdgivaren</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td240"></TD>
<TD class="tr15 td282"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td283"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td147"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td240"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr35 td282"><P class="p2 ft177">Annan väg till vård –</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr35 td283"><P class="p699 ft65">Genom arbetsgivaren</P></TD>
<TD class="tr27 td147"><P class="p2 ft30"><SPAN class="ft65">Olika </SPAN>(privat vårdgivare;</P></TD>
<TD class="tr27 td69"><P class="p641 ft30"><SPAN class="ft65">Olika </SPAN>(avtal mellan AG</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td240"></TD>
<TD class="tr14 td147"><P class="p700 ft30">integrerad företagshälsa</P></TD>
<TD class="tr14 td69"><P class="p641 ft30">och vårdgivare direkt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td240"></TD>
<TD class="tr14 td282"><P class="p52 ft173">företagshälsovård</P></TD>
<TD class="tr14 td283"><P class="p701 ft142">(AG) på olika sätt.</P></TD>
<TD class="tr14 td147"><P class="p700 ft30">i offentlig eller privat</P></TD>
<TD class="tr14 td69"><P class="p641 ft30">eller genom försäkring,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td240"></TD>
<TD class="tr24 td282"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td283"><P class="p2 ft168"> </P></TD>
<TD class="tr24 td147"><P class="p700 ft30">sektor…)</P></TD>
<TD class="tr24 td69"><P class="p702 ft30">uppdrag från AG…)</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p703 ft172"><INGENBILD zsrc="H9B380201xi2.jpg/" id="p201inl_img1"><INGENBILD zsrc="H9B380201xi3.jpg/" id="p201inl_img2">...</P>
<P class="p704 ft179"><SPAN class="ft30">1)</SPAN><SPAN class="ft178">Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, samt lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF.</SPAN></P>
<P class="p705 ft136"><SPAN class="ft142">2)</SPAN><SPAN class="ft180">Försäkringspremierna betalas in till försäkringsbolagen som sen bekostar vården med hjälp av premieinbetalningarna.</SPAN></P>
<P class="p706 ft4"><SPAN class="ft65">3)</SPAN><SPAN class="ft37">Avtalet kan också vara formlöst – dvs. att avtalet ingås i samband med vårdbesök eller bokning och betalning.</SPAN></P>
<P class="p283 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.1</SPAN><SPAN class="ft89">Regionen bedriver vård i egen regi</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Regionen kan välja att bedriva hälso- och sjukvård helt i egen regi, vilket också är det vanligaste totalt sett. Regionen är i dessa situa- tioner både huvudman och vårdgivare. Slutenvården, dvs. hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning, bedrivs oftast i regionernas egen regi. Det finns dock undantag, t.ex. Capio S:t Görans sjukhus och Ersta sjukhus i Stockholm, Elisabeth- sjukhuset i Uppsala och Lundby sjukhus i Göteborg.<SPAN class="ft46">23</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">Den vård som bedrivs i regionens egen regi är oftast organiserad som delar av regionen och är en del av den juridiska personen regio-</P>
<P class="p327 ft4"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft37">Uppgifter från Vårdföretagarna </SPAN><NOBR>2021-02-16.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">200</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_202">
<DIV id="p202dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380202x1.jpg/" id="p202img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">nen. Ibland väljer regionerna att i stället organisera sin verksamhet i av regionen helägda aktiebolag.</P>
<P class="p264 ft15">Regionerna har viss frihet att bestämma hur vården ska finan- sieras. Finansieringen kan därför skilja sig mellan de olika regionerna även om grunderna för finansieringen är densamma i alla regioner. Den hälso- och sjukvård som bedrivs i regionens regi finansieras främst genom regionskatten. Finansiering sker även via generella och specialdestinerade statsbidrag till regionen samt medel via det kommunala utjämningssystemet. Dessutom tillkommer avgifter från patienterna. Patientavgifterna utgör dock en begränsad del. I Region Stockholm exempelvis, uppgick patientavgifterna år 2019 till cirka 1,39 miljarder kronor att jämföra med anslag från Hälso- och Sjuk- vårdsnämnden på cirka 63,3 miljarder kronor och andra intäkter på cirka 9,7 miljarder kronor.<SPAN class="ft38">24</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Det finns även viss vård som regionen utför i egen regi som patienterna betalar för, helt eller delvis, själva. Det kan vara fråga om sådan vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starr- operation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg.<SPAN class="ft60">25 </SPAN>Denna form av privatfinansiering brukar benämnas med- finansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster och före- kommer i begränsad omfattning.<SPAN class="ft60">26</SPAN></P>
<P class="p707 ft14">Flera regioner bedriver sjukvårdsexport och erbjuder medicinska tjänster till internationella patienter, t.ex. genom de regionalt ägda bolagen Stockholm Care AB, Uppsala Care AB och Skåne Care AB. Sådan tjänsteexport bedrivs med stöd av 5 kap. 1 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.<SPAN class="ft35">27 </SPAN>Den vården betalas antingen av patienten, t.ex. kontant eller via försäkringar, eller genom utländska offentliga medel. Det är i huvudsak regionerna Stockholm, Uppsala, Skåne, Västra Götaland och Jämtland Härjedalen som säljer vård till utlandet.<SPAN class="ft35">28</SPAN></P>
<P class="p148 ft16">Såvitt utredningen känner till sker det inte någon finansiering via privat sjukvårdsförsäkring av den vård som regionen bedriver i egen</P>
<P class="p22 ft51"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft91">Region Stockholms årsredovisning 2019, s. 34.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166, s. 16.</SPAN></P>
<P class="p579 ft62"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft92">Smer 2014:1, s. 59. Se även kapitel 8.2.3 för en mer utförlig redogörelse för rapporten från Smer.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:166, s. 17.</SPAN></P>
<P class="p289 ft4"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft37">SCB:s statistikdatabas (Offentlig ekonomi, Räkenskapssammandrag för kommuner och landsting, Verksamhetsindelad statistik för regioner, Regionernas köp och försäljning av verk- samhet efter verksamhetsområde).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">201</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_203">
<DIV id="p203dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380203x1.jpg/" id="p203img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft16">regi, bortsett från eventuell tjänsteexport. Region Stockholm beslu- tade 2008 att tillåta landstingsägda bolag som bedriver hälso- och sjukvård att under vissa förutsättningar ta emot patienter som om- fattas av annat än offentlig finansiering. Av beslutet framgick att sådan verksamhet inte fick inskränka på uppdraget som vårdgivaren hade från regionen eller försvåra uppfyllandet av vårdgarantin. Vidare framgick att verksamheten bara fick utgöra en mindre del i förhållande till huvuduppdraget från regionen i enlighet med kom- munallagen (2017:725). Det saknas dock uppgifter om att denna möjlighet har utnyttjats av de regionägda bolagen.<SPAN class="ft60">29</SPAN></P>
<P class="p708 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.2</SPAN><SPAN class="ft89">Regioner bedriver vård med en annan region som huvudman</SPAN></P>
<P class="p91 ft11">En region kan välja att anlita en annan region, för att på uppdrag av den förstnämnda regionen, utföra vård. Det handlar i första hand om högspecialiserad vård som inte utförs överallt i landet och annan vård som regioner av olika skäl inte själva kan erbjuda patienten.</P>
<P class="p133 ft11">Patienter kan också i vissa fall på eget initiativ vända sig till en annan region än sin hemregion. Då svarar den första regionen för vården, men den bekostas alltjämt av hemregionen, trots att hem- regionen då inte gjort något aktivt val om att patienten ska nyttja vård i den förstnämnda regionen. Det gäller i första hand akut vård som utförs utanför hemregionen, och öppen vård där en patient av olika anledningar väljer att vända sig till en annan region, t.ex. för att hemregionen inte kan uppfylla vårdgarantin (se 9 kap. 1 § patientlagen [2014:821] och 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30]).</P>
<P class="p709 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.3</SPAN><SPAN class="ft89">Privat vårdgivare bedriver vård utan regionen som huvudman</SPAN></P>
<P class="p93 ft11">Hälso- och sjukvård kan även bedrivas av privata vårdgivare helt i privat regi, dvs. utan att det finns ett avtal med regionen om att utföra vården. I dessa fall är regionen inte huvudman enligt hälso- och sjukvårdslagens (2017:30) definition. Några egentliga begräns- ningar för vilken vård en privat utförare kan erbjuda, med undantag för vård som inbegriper myndighetsutövning (vilket kräver stöd i</P>
<P class="p11 ft4"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. SKR (2012).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">202</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_204">
<DIV id="p204dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380204x1.jpg/" id="p204img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">lag), finns inte.<SPAN class="ft47">30 </SPAN>Finansieringen av denna vård kan ske t.ex. med kontanta medel eller via en privat sjukvårdsförsäkring. Finansier- ingen som sker med kontanta medel kan utöver att vara en ren kon- tant betalning för en vårdkontakt också vara betalning som sker genom en medlemsavgift/abonnemangskostnad som ger fri tillgång till den vård som vårdgivaren bedriver, eller genom avbetalning som sker via ett finansbolag.<SPAN class="ft47">31</SPAN></P>
<P class="p710 ft15">Det saknas uppgifter om hur stor del av den totala hälso- och sjukvården som finansieras privat, bortsett från uppgiften om finan- siering via sjukvårdsförsäkringar. Uppgiften om finansiering via pri- vata sjukvårdsförsäkringar är en uppskattning utifrån inbetala premier.<SPAN class="ft38">32 </SPAN>Det saknas också officiella uppgifter om antalet privata vårdgivare som bedriver vård utan uppdrag av regionen.</P>
<P class="p711 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.4</SPAN><SPAN class="ft89">Privat vårdgivare bedriver vård med regionen som huvudman</SPAN></P>
<P class="p556 ft19">Regionen uppdrar åt privat vårdgivare att bedriva vården</P>
<P class="p294 ft14">Regionen kan välja att anlita någon annan utförare för att på uppdrag av regionen, via avtal, bedriva hälso- och sjukvård. Regionen är då huvudman medan den som bedriver vården är vårdgivare. I vilken utsträckning regionen kan utöva inflytande på den beställda vården i egenskap av huvudman, beror på situationen och omfattningen av avtalet. En upphandling av driften av t.ex. ett sjukhus innehåller många fler parametrar jämfört med en upphandling av enstaka vård- kontakter.</P>
<P class="p14 ft11">Uppdragen från regionen kan överlämnas med stöd av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, lagen (2016:1145) om offent- lig upphandling, LOU, eller så kan det vara fråga om verksamhet som privatpraktiserande läkare eller fysioterapeuter utför enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen</P>
<P class="p398 ft16">(1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). De två senare lagarna är något speciella i sin konstruktion, och ett flertal avtal har tecknats under tidigare system där Försäkringskassan var avtals-</P>
<P class="p204 ft62"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft92">Se 12 kap. 4 § regeringsformen, 10 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) och 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</SPAN></P>
<P class="p579 ft62"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. Barnsjukhuset Martinas medlemskap, Sturebadets hälsoabonnemang samt Capios samarbete med Wasa Kredit för möjlighet till delbetalning.</SPAN></P>
<P class="p712 ft4"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft37">Se mer i kapitel 5.9 och 6.3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">203</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_205">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft14">tecknare, varför det inte alltid är regionen som tecknat avtal enligt dessa bestämmelser. I SOU 2020:19 <SPAN class="ft17">God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem </SPAN>föreslogs att LOL och LOF ska upphävas vid utgången av 2022, men att lagen ska gälla för an- slutna personer som längst till utgången av 2028. Förslaget är före- mål för beredning i Regeringskansliet.</P>
<P class="p120 ft14">Det är regionerna som betalar för den vård som de köper av privata vårdgivare. Vid en upphandling (LOU) och inom valfrihets- system (LOV) följer vårdgivarens ersättning av avtalen. Ersättnings- modellerna kan variera i sin utformning. Inom ett vårdvalssystem följer vidare ersättningen patientens val av utförare. Läkarvårds- ersättning enligt LOL och ersättning för fysioterapi enligt LOF utges enligt nationella taxor.</P>
<P class="p713 ft19">Omfattningen av vård som utförs av privata vårdgivare på uppdrag av regionerna</P>
<P class="p714 ft14">Omfattningen av den vård som bedrivs av privata vårdgivare utifrån avtal med regionen varierar mellan regionerna. I <SPAN class="ft17">figur 6.3 </SPAN>redovisas regionernas köp av specialistvård från privata vårdgivare i två kartor. Den ena kartan visar den totala kostnaden i miljoner kronor, och den andra visar köp som andel av regionernas nettokostnader för hälso- och sjukvård. Uppgifterna avser specialistvården eftersom det fram- för allt är sådan vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäk- ringar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">204</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_206">
<DIV id="p206dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380206x1.jpg/" id="p206img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p715 ft27">Figur 6.3 Köpt specialistvård från privata vårdgivare<SPAN class="ft167">1 </SPAN>per region i kronor och i andel relativt nettokostnaden<SPAN class="ft167">2 </SPAN>(2019)</P>
<P class="p602 ft4">Tal angett i miljoner kronor och procent</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t56">
<TR>
<TD class="tr12 td284"><P class="p2 ft42">Total kostnad,</P></TD>
<TD class="tr12 td285"><P class="p2 ft42">Andel av netto-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td284"><P class="p2 ft181">miljoner kr</P></TD>
<TD class="tr24 td285"><P class="p2 ft31">kostnad, procent</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td284"><P class="p574 ft142"><NOBR>2001–9200</NOBR></P></TD>
<TD class="tr25 td285"><P class="p27 ft142"><NOBR>10,1–20,0</NOBR></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td284"><P class="p574 ft65"><NOBR>501–2000</NOBR></P></TD>
<TD class="tr17 td285"><P class="p27 ft65"><NOBR>5,1–10,0</NOBR></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td284"><P class="p574 ft142"><NOBR>101–500</NOBR></P></TD>
<TD class="tr13 td285"><P class="p27 ft142">2,1– 5,0</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr33 td284"><P class="p574 ft65"><NOBR>10–100</NOBR></P></TD>
<TD class="tr33 td285"><P class="p27 ft65"><NOBR>0–2,0</NOBR></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p716 ft136"><SPAN class="ft30">1)</SPAN><SPAN class="ft182">Avser specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård från privata vårdgivare och ideella föreningar och stiftelser.</SPAN></P>
<P class="p717 ft62"><SPAN class="ft30">2)</SPAN><SPAN class="ft183">Avser nettokostnader inklusive läkemedelskostnader för specialiserad somatisk vård och specialiserad psykiatrisk vård.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62">Not: Gotland har exkluderats.</P>
<P class="p4 ft4">Källa: SCB/Statistikdatabasen (2019).</P>
<P class="p718 ft11">Av tabell 6.1 och 6.2 framgår att regionerna köper vård från ett antal olika typer av vårdgivare. I <SPAN class="ft44">tabell 6.1 </SPAN>anges regionernas köp av vård fördelat per motpart i miljoner kronor och i <SPAN class="ft44">tabell 6.2 </SPAN>anges regio- nernas köp av vård per motpart i procent av den totala vårdpro- duktionen. Köp från privata vårdgivare dominerar, men mycket vård köps även från andra regioner, bl.a. avseende högspecialiserad vård. Regionerna köper även vård från kommuner och kommunförbund och i mer begränsad utsträckning från utlandet.</P>
<P class="p17 ft11">Region Stockholm, Region Skåne och Västra Götalandsregionen köper mer vård från privata vårdgivare jämfört med övriga regioner. I Stockholm utgör köp av vård från privata vårdgivare cirka en fjärdedel av de totala utgifterna för hälso- och sjukvården. I Skånes och Västra Götalands fall något mindre. Även mindre regioner köper vård från privata vårdgivare, och då i första hand från husläkarmot- tagningar som drivs i privat regi. Exempelvis genomfördes 18 procent av alla behandlingar i primärvården i Region Jämtland Härjedalen av</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">205</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_207">
<DIV id="p207dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380207x1.jpg/" id="p207img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft15">privata utförare.<SPAN class="ft38">33 </SPAN>Region Norrbotten köper mycket vård från andra regioner, och Västra Götalandsregionen, Region Östergötland och Region Värmland köper vård från utlandet, om än små volymer.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t57">
<TR>
<TD class="tr29 td285"><P class="p2 ft27">Tabell 6.1</P></TD>
<TD colspan=6 class="tr29 td286"><P class="p49 ft24">Regioners köp av vård<SPAN class="ft184">1 </SPAN>per motpart (2019)</P></TD>
<TD class="tr29 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td285"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr1 td146"><P class="p49 ft4">I miljoner kronor</P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td104"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td288"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td289"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td290"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td290"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td291"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td292"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td293"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td294"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td295"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td285"><P class="p544 ft27">Region</P></TD>
<TD class="tr25 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft42">Regioner</P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p640 ft31">Region-</P></TD>
<TD class="tr25 td66"><P class="p640 ft42">Kommuner</P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p640 ft27">Privata</P></TD>
<TD class="tr25 td104"><P class="p26 ft27">Staten</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p188 ft27">Ideella</P></TD>
<TD class="tr25 td59"><P class="p2 ft24">Utlandet</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td285"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p640 ft27">ägda</P></TD>
<TD class="tr9 td66"><P class="p640 ft27">och</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p640 ft24">företag</P></TD>
<TD class="tr9 td104"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td287"><P class="p188 ft23">föreningar</P></TD>
<TD class="tr9 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td285"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p640 ft27">bolag<SPAN class="ft31">2</SPAN></P></TD>
<TD class="tr9 td66"><P class="p640 ft42">kommunal-</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p640 ft27">och</P></TD>
<TD class="tr9 td104"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td287"><P class="p188 ft27">och</P></TD>
<TD class="tr9 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td285"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td202"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td16"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td16"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td66"><P class="p640 ft186">förbund</P></TD>
<TD class="tr7 td96"><P class="p640 ft186">vård-</P></TD>
<TD class="tr7 td104"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td287"><P class="p188 ft186">stiftelser</P></TD>
<TD class="tr7 td59"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td285"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p640 ft27">givare</P></TD>
<TD class="tr9 td104"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td288"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td289"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td290"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td290"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td291"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td292"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td293"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td294"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td295"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td296"><P class="p544 ft7">Stockholm</P></TD>
<TD class="tr25 td297"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td298"><P class="p26 ft7">1 366</P></TD>
<TD class="tr25 td298"><P class="p26 ft7">10 451</P></TD>
<TD class="tr25 td299"><P class="p26 ft7">152</P></TD>
<TD class="tr25 td300"><P class="p26 ft7">16 569</P></TD>
<TD class="tr25 td301"><P class="p26 ft7">116</P></TD>
<TD class="tr25 td302"><P class="p186 ft7">1 040</P></TD>
<TD class="tr25 td303"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td285"><P class="p544 ft7">Uppsala</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td304"><P class="p26 ft7">536</P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td66"><P class="p26 ft7">28</P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p26 ft7">1 103</P></TD>
<TD class="tr25 td104"><P class="p26 ft7">52</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td59"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td285"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td16"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td66"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td104"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td59"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td305"><P class="p544 ft7">Sörmland</P></TD>
<TD class="tr25 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td307"><P class="p26 ft7">875</P></TD>
<TD class="tr25 td307"><P class="p26 ft7">211</P></TD>
<TD class="tr25 td308"><P class="p26 ft7">13</P></TD>
<TD class="tr25 td309"><P class="p26 ft7">1 070</P></TD>
<TD class="tr25 td310"><P class="p26 ft7">12</P></TD>
<TD class="tr25 td311"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td285"><P class="p544 ft4">Östergötland</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td304"><P class="p26 ft7">424</P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p26 ft7">29</P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p26 ft7">944</P></TD>
<TD class="tr1 td104"><P class="p26 ft7">16</P></TD>
<TD class="tr1 td287"><P class="p186 ft7">1</P></TD>
<TD class="tr1 td59"><P class="p186 ft7">19</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td305"><P class="p544 ft187">Jönköpings län</P></TD>
<TD class="tr1 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td307"><P class="p26 ft7">837</P></TD>
<TD class="tr1 td307"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td308"><P class="p26 ft7">7</P></TD>
<TD class="tr1 td309"><P class="p26 ft7">683</P></TD>
<TD class="tr1 td310"><P class="p26 ft7">16</P></TD>
<TD class="tr1 td311"><P class="p186 ft7">79</P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p186 ft7">3</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td285"><P class="p544 ft7">Kronoberg</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td304"><P class="p26 ft7">537</P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td66"><P class="p26 ft7">13</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p26 ft7">431</P></TD>
<TD class="tr9 td104"><P class="p26 ft7">7</P></TD>
<TD class="tr9 td287"><P class="p186 ft7">1</P></TD>
<TD class="tr9 td59"><P class="p186 ft7">1</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td285"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td16"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td66"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td104"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td59"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td296"><P class="p544 ft7">Kalmar län</P></TD>
<TD class="tr1 td297"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td298"><P class="p26 ft7">580</P></TD>
<TD class="tr1 td298"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td299"><P class="p26 ft7">5</P></TD>
<TD class="tr1 td300"><P class="p26 ft7">261</P></TD>
<TD class="tr1 td301"><P class="p26 ft7">8</P></TD>
<TD class="tr1 td302"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td303"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td285"><P class="p544 ft7">Blekinge</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td304"><P class="p26 ft7">421</P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p26 ft7">221</P></TD>
<TD class="tr25 td104"><P class="p26 ft7">5</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td285"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td16"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td66"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td104"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td59"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td305"><P class="p544 ft7">Skåne</P></TD>
<TD class="tr25 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td307"><P class="p26 ft7">619</P></TD>
<TD class="tr25 td307"><P class="p26 ft7">592</P></TD>
<TD class="tr25 td308"><P class="p26 ft7">8</P></TD>
<TD class="tr25 td309"><P class="p26 ft7">4 959</P></TD>
<TD class="tr25 td310"><P class="p26 ft7">107</P></TD>
<TD class="tr25 td311"><P class="p186 ft7">1</P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td285"><P class="p544 ft7">Halland</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td304"><P class="p26 ft7">945</P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p26 ft7">102</P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p26 ft7">1 118</P></TD>
<TD class="tr1 td104"><P class="p26 ft7">31</P></TD>
<TD class="tr1 td287"><P class="p186 ft7">1</P></TD>
<TD class="tr1 td59"><P class="p186 ft7">1</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td296"><P class="p544 ft7">Västra</P></TD>
<TD class="tr25 td297"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td298"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td298"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td299"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td300"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td302"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td303"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td296"><P class="p544 ft7">Götaland</P></TD>
<TD class="tr25 td297"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td298"><P class="p26 ft7">605</P></TD>
<TD class="tr25 td298"><P class="p26 ft7">3</P></TD>
<TD class="tr25 td299"><P class="p26 ft7">65</P></TD>
<TD class="tr25 td300"><P class="p26 ft7">4 345</P></TD>
<TD class="tr25 td301"><P class="p26 ft7">78</P></TD>
<TD class="tr25 td302"><P class="p186 ft7">171</P></TD>
<TD class="tr25 td303"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td285"><P class="p544 ft7">Värmland</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td304"><P class="p26 ft7">592</P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td66"><P class="p26 ft7">1</P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p26 ft7">348</P></TD>
<TD class="tr25 td104"><P class="p26 ft7">4</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p186 ft7">11</P></TD>
<TD class="tr25 td59"><P class="p186 ft7">14</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td285"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td16"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td66"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td104"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td59"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td305"><P class="p544 ft7">Örebro län</P></TD>
<TD class="tr25 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td307"><P class="p26 ft7">298</P></TD>
<TD class="tr25 td307"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td308"><P class="p26 ft7">3</P></TD>
<TD class="tr25 td309"><P class="p26 ft7">421</P></TD>
<TD class="tr25 td310"><P class="p26 ft7">9</P></TD>
<TD class="tr25 td311"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td285"><P class="p544 ft4">Västmanland</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td304"><P class="p26 ft7">664</P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p26 ft7">111</P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p26 ft7">16</P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p26 ft7">733</P></TD>
<TD class="tr1 td104"><P class="p26 ft7">5</P></TD>
<TD class="tr1 td287"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td305"><P class="p544 ft7">Dalarna</P></TD>
<TD class="tr1 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td307"><P class="p26 ft7">693</P></TD>
<TD class="tr1 td307"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td308"><P class="p26 ft7">7</P></TD>
<TD class="tr1 td309"><P class="p26 ft7">438</P></TD>
<TD class="tr1 td310"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td311"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td285"><P class="p544 ft7">Gävleborg</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td304"><P class="p26 ft7">651</P></TD>
<TD class="tr9 td16"><P class="p26 ft7">183</P></TD>
<TD class="tr9 td66"><P class="p26 ft7">13</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p26 ft7">987</P></TD>
<TD class="tr9 td104"><P class="p26 ft7">4</P></TD>
<TD class="tr9 td287"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
<TD class="tr9 td59"><P class="p186 ft7">3</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td285"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td16"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td66"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td104"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td59"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td296"><P class="p544 ft187">Västernorrland</P></TD>
<TD class="tr1 td297"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td298"><P class="p26 ft7">698</P></TD>
<TD class="tr1 td298"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td299"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td300"><P class="p26 ft7">402</P></TD>
<TD class="tr1 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td302"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td303"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td285"><P class="p544 ft7">Jämtland</P></TD>
<TD class="tr25 td202"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td66"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td104"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td285"><P class="p544 ft7">Härjedalen</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td304"><P class="p26 ft7">358</P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td66"><P class="p26 ft7">11</P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p26 ft7">117</P></TD>
<TD class="tr25 td104"><P class="p26 ft7">1</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td59"><P class="p186 ft7">2</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td305"><P class="p544 ft4">Västerbotten</P></TD>
<TD class="tr1 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td307"><P class="p26 ft7">231</P></TD>
<TD class="tr1 td307"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td308"><P class="p26 ft7">4</P></TD>
<TD class="tr1 td309"><P class="p26 ft7">258</P></TD>
<TD class="tr1 td310"><P class="p26 ft7">5</P></TD>
<TD class="tr1 td311"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td285"><P class="p544 ft7">Norrbotten</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td304"><P class="p26 ft7">1 904</P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p26 ft7">6</P></TD>
<TD class="tr25 td66"><P class="p26 ft7">31</P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p26 ft7">315</P></TD>
<TD class="tr25 td104"><P class="p26 ft7">19</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p186 ft7">25</P></TD>
<TD class="tr25 td59"><P class="p186 ft7">5</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft65">1)</SPAN><SPAN class="ft92">Inklusive tandvård.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft65">2)</SPAN><SPAN class="ft91">I egen KCR.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4">Källa: SCB:s nationalräkenskaper.</P>
<P class="p467 ft4"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft37">Region Jämtland Härjedalen, </SPAN><SPAN class="ft188">Årsredovisning 2018</SPAN>.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">206</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_208">
<DIV id="p208dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380208x1.jpg/" id="p208img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">SOU 2021:80<SPAN style="padding-left:261px;">Ansvaret för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p296 ft27">Tabell 6.2 Regioners köp av vård<SPAN class="ft167">1 </SPAN>per motpart (2019)</P>
<P class="p602 ft4">Andel i procent</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t58">
<TR>
<TD class="tr2 td313"><P class="p243 ft27">Region</P></TD>
<TD class="tr2 td44"><P class="p188 ft23">Regioner</P></TD>
<TD class="tr2 td304"><P class="p188 ft27">Region-</P></TD>
<TD class="tr2 td273"><P class="p2 ft42">Kommuner</P></TD>
<TD class="tr2 td96"><P class="p188 ft27">Privata</P></TD>
<TD class="tr2 td88"><P class="p188 ft42">Staten</P></TD>
<TD class="tr2 td314"><P class="p640 ft27">Ideella</P></TD>
<TD class="tr2 td112"><P class="p186 ft24">Utlandet</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td313"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td44"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p188 ft186">ägda</P></TD>
<TD class="tr7 td273"><P class="p2 ft186">och</P></TD>
<TD class="tr7 td96"><P class="p188 ft186">företag</P></TD>
<TD class="tr7 td88"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td314"><P class="p640 ft42">föreningar</P></TD>
<TD class="tr7 td112"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td313"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td304"><P class="p188 ft27">bolag<SPAN class="ft31">2</SPAN></P></TD>
<TD class="tr9 td273"><P class="p2 ft42">kommunal-</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p188 ft27">och</P></TD>
<TD class="tr9 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td314"><P class="p640 ft27">och</P></TD>
<TD class="tr9 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td313"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td273"><P class="p2 ft27">förbund</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p188 ft27">vård-</P></TD>
<TD class="tr9 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td314"><P class="p640 ft23">stiftelser</P></TD>
<TD class="tr9 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td315"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td316"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td317"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td318"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td292"><P class="p188 ft27">givare</P></TD>
<TD class="tr25 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td320"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td321"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td322"><P class="p243 ft7">Stockholm</P></TD>
<TD class="tr25 td323"><P class="p36 ft7">1,4 %</P></TD>
<TD class="tr25 td324"><P class="p562 ft7">10,5 %</P></TD>
<TD class="tr25 td325"><P class="p36 ft7">0,2 %</P></TD>
<TD class="tr25 td309"><P class="p26 ft7">16,7 %</P></TD>
<TD class="tr25 td326"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr25 td327"><P class="p26 ft7">1,0 %</P></TD>
<TD class="tr25 td328"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td313"><P class="p243 ft7">Uppsala</P></TD>
<TD class="tr1 td44"><P class="p36 ft7">3,3 %</P></TD>
<TD class="tr1 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td273"><P class="p36 ft7">0,2 %</P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p26 ft7">6,7 %</P></TD>
<TD class="tr1 td88"><P class="p26 ft7">0,3 %</P></TD>
<TD class="tr1 td314"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td112"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td322"><P class="p243 ft7">Sörmland</P></TD>
<TD class="tr1 td323"><P class="p36 ft7">6,5 %</P></TD>
<TD class="tr1 td324"><P class="p562 ft7">1,6 %</P></TD>
<TD class="tr1 td325"><P class="p36 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td309"><P class="p26 ft7">8 %</P></TD>
<TD class="tr1 td326"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td327"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td328"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td313"><P class="p243 ft4">Östergötland</P></TD>
<TD class="tr9 td44"><P class="p36 ft7">2,5 %</P></TD>
<TD class="tr9 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td273"><P class="p36 ft7">0,2 %</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p26 ft7">5,5 %</P></TD>
<TD class="tr9 td88"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr9 td314"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr9 td112"><P class="p186 ft7">0,1 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td313"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td44"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td273"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td112"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td329"><P class="p243 ft187">Jönköpings län</P></TD>
<TD class="tr1 td330"><P class="p36 ft7">7,2 %</P></TD>
<TD class="tr1 td331"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td332"><P class="p36 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td300"><P class="p26 ft7">5,9 %</P></TD>
<TD class="tr1 td333"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td334"><P class="p26 ft7">0,7 %</P></TD>
<TD class="tr1 td335"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td313"><P class="p243 ft7">Kronoberg</P></TD>
<TD class="tr25 td44"><P class="p36 ft7">7,7 %</P></TD>
<TD class="tr25 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td273"><P class="p36 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p26 ft7">6,2 %</P></TD>
<TD class="tr25 td88"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr25 td314"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr25 td112"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td313"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td44"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td273"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td112"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td322"><P class="p243 ft7">Kalmar län</P></TD>
<TD class="tr25 td323"><P class="p36 ft7">6,6 %</P></TD>
<TD class="tr25 td324"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td325"><P class="p36 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr25 td309"><P class="p26 ft7">3,0 %</P></TD>
<TD class="tr25 td326"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr25 td327"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td328"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td313"><P class="p243 ft7">Blekinge</P></TD>
<TD class="tr1 td44"><P class="p36 ft7">6,6 %</P></TD>
<TD class="tr1 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td273"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p26 ft7">3,5 %</P></TD>
<TD class="tr1 td88"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td314"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td322"><P class="p243 ft7">Skåne</P></TD>
<TD class="tr1 td323"><P class="p36 ft7">1,5 %</P></TD>
<TD class="tr1 td324"><P class="p562 ft7">1,4 %</P></TD>
<TD class="tr1 td325"><P class="p36 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td309"><P class="p26 ft7">11,7 %</P></TD>
<TD class="tr1 td326"><P class="p26 ft7">0,3 %</P></TD>
<TD class="tr1 td327"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td328"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td313"><P class="p243 ft7">Halland</P></TD>
<TD class="tr9 td44"><P class="p36 ft7">8,2 %</P></TD>
<TD class="tr9 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td273"><P class="p36 ft7">0,9 %</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p26 ft7">9,7 %</P></TD>
<TD class="tr9 td88"><P class="p26 ft7">0,3 %</P></TD>
<TD class="tr9 td314"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr9 td112"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td313"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td44"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td273"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td112"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td329"><P class="p243 ft7">Västra</P></TD>
<TD class="tr25 td330"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td331"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td332"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td300"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td333"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td334"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td335"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td322"><P class="p243 ft7">Götaland</P></TD>
<TD class="tr9 td323"><P class="p36 ft7">0,9 %</P></TD>
<TD class="tr9 td324"><P class="p562 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr9 td325"><P class="p36 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr9 td309"><P class="p26 ft7">6,5 %</P></TD>
<TD class="tr9 td326"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr9 td327"><P class="p26 ft7">0,3 %</P></TD>
<TD class="tr9 td328"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td313"><P class="p243 ft7">Värmland</P></TD>
<TD class="tr1 td44"><P class="p36 ft7">6,5 %</P></TD>
<TD class="tr1 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td273"><P class="p36 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p26 ft7">3,8 %</P></TD>
<TD class="tr1 td88"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td314"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td112"><P class="p186 ft7">0,2 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td322"><P class="p243 ft7">Örebro län</P></TD>
<TD class="tr1 td323"><P class="p36 ft7">2,4 %</P></TD>
<TD class="tr1 td324"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td325"><P class="p36 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td309"><P class="p26 ft7">3,4 %</P></TD>
<TD class="tr1 td326"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td327"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td328"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td313"><P class="p243 ft4">Västmanland</P></TD>
<TD class="tr9 td44"><P class="p36 ft7">6,7 %</P></TD>
<TD class="tr9 td304"><P class="p562 ft7">1,1 %</P></TD>
<TD class="tr9 td273"><P class="p36 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr9 td96"><P class="p26 ft7">7,4 %</P></TD>
<TD class="tr9 td88"><P class="p26 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr9 td314"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr9 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td313"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td44"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td273"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td112"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td329"><P class="p243 ft7">Dalarna</P></TD>
<TD class="tr1 td330"><P class="p36 ft7">6,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td331"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td332"><P class="p36 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td300"><P class="p26 ft7">3,9 %</P></TD>
<TD class="tr1 td333"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td334"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td335"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td313"><P class="p243 ft7">Gävleborg</P></TD>
<TD class="tr25 td44"><P class="p36 ft7">6,8 %</P></TD>
<TD class="tr25 td304"><P class="p562 ft7">1,9 %</P></TD>
<TD class="tr25 td273"><P class="p36 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p26 ft7">10,3 %</P></TD>
<TD class="tr25 td88"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr25 td314"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr25 td112"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td313"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td44"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td273"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td112"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td322"><P class="p243 ft187">Västernorrland</P></TD>
<TD class="tr25 td323"><P class="p36 ft7">7,1 %</P></TD>
<TD class="tr25 td324"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td325"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td309"><P class="p26 ft7">4,1 %</P></TD>
<TD class="tr25 td326"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td327"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td328"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td313"><P class="p243 ft7">Jämtland</P></TD>
<TD class="tr25 td44"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td273"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td96"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td314"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td313"><P class="p243 ft189">Härjedalen</P></TD>
<TD class="tr7 td44"><P class="p36 ft189">6,9 %</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td273"><P class="p36 ft189">0,2 %</P></TD>
<TD class="tr7 td96"><P class="p26 ft189">2,2 %</P></TD>
<TD class="tr7 td88"><P class="p26 ft189">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr7 td314"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td112"><P class="p186 ft189">0,0 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td313"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td44"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td304"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td273"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td96"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td112"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td329"><P class="p243 ft4">Västerbotten</P></TD>
<TD class="tr1 td330"><P class="p36 ft7">2,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td331"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td332"><P class="p36 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td300"><P class="p26 ft7">2,4 %</P></TD>
<TD class="tr1 td333"><P class="p26 ft7">0,0 %</P></TD>
<TD class="tr1 td334"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td335"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td313"><P class="p243 ft7">Norrbotten</P></TD>
<TD class="tr1 td44"><P class="p36 ft7">17 %</P></TD>
<TD class="tr1 td304"><P class="p562 ft7">0,1 %</P></TD>
<TD class="tr1 td273"><P class="p36 ft7">0,3 %</P></TD>
<TD class="tr1 td96"><P class="p26 ft7">2,8 %</P></TD>
<TD class="tr1 td88"><P class="p26 ft7">0,2 %</P></TD>
<TD class="tr1 td314"><P class="p26 ft7">0,2 %</P></TD>
<TD class="tr1 td112"><P class="p186 ft7">0,0 %</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft30">1)</SPAN><SPAN class="ft92">Inklusive tandvård.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft30">2)</SPAN><SPAN class="ft92">I egen KCR.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4">Källa: SCB:s nationalräkenskaper.</P>
<P class="p719 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.5</SPAN><SPAN class="ft89">Vårdgivare med flera uppdragsgivare</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva vård på uppdrag av en region, att enbart bedriva vård utan regionuppdrag, eller att be- driva vård på uppdrag av regioner och flera andra uppdragsgivare. En vårdgivare kan därmed bedriva vård både på uppdrag av en eller flera regioner via avtal och på uppdrag av t.ex. försäkringsbolag eller patienter. Den privata vårdgivaren kan välja att organisera vården i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">207</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_209">
<DIV id="p209dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380209x1.jpg/" id="p209img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft14">en eller flera verksamheter. Det är endast den vård som bedrivs på uppdrag av en region som är offentligfinansierad, och således är det endast den vården som regionen är huvudman för, oavsett hur den privata vårdgivaren har utformat sin verksamhet.</P>
<P class="p74 ft16">Att lagstiftaren förutsatt att en privat vårdgivare kan ha flera upp- dragsgivare, dvs. bedriva både offentligfinansierad vård och privat- finansierad vård, beskrivs i flera förarbeten till förändringar i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. I förarbetena till den nya HSL resoneras t.ex. kring att kostnadseffektivitetsprincipen bara gäller för den delen av verksamheten som är offentligfinansierad.<SPAN class="ft60">34 </SPAN>I sam- band med upphävandet av de bestämmelser i gamla hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) som gällde under åren <NOBR>2006–2007</NOBR> och som på olika sätt begränsade möjligheterna för regionerna att överlämna driften av vård till privata vårdgivare, gjorde regeringen några uttalanden. Regeringen uttalade då att det kan finnas ett intresse hos den privata vårdgivaren att utnyttja en eventuell överkapacitet, eftersom lokaler och utrustning därmed kan användas mer kostnads- effektivt. Vidare anfördes att den privata vårdgivaren blir mindre sårbar med fler än en uppdragsgivare.<SPAN class="ft60">35</SPAN></P>
<P class="p720 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.6</SPAN><SPAN class="ft89">Avtalsförfarandet vid regionens upphandling</SPAN></P>
<P class="p325 ft19">Upphandling enligt LOU</P>
<P class="p102 ft11">Lagen om offentlig upphandling (2016:1145), LOU, gäller för upp- handling, dvs. de åtgärder som vidtas i syfte att anskaffa varor, tjänster eller byggentreprenader genom tilldelning av kontrakt, som genomförs av en upphandlande myndighet (se 1 kap. 2 § LOU). LOU används i första hand för upphandling av specialistvård. Upp- handlingen sker i konkurrens och avtalen är specifika för varje vård- givare. Avtalen kan avse specificerad vård eller vårdrelaterade tjänster så som t.ex. laboratorietjänster och radiologi.</P>
<P class="p74 ft16">Majoriteten av köp av specialistvård sker genom LOU.<SPAN class="ft60">36 </SPAN>I Västra Götalandsregionen, exempelvis, löpte 58 olika avtal inom olika specialiteter i december 2020. Region Stockholm har löpande avtal för specialisttjänster grupperade i 20 områden med ett varierande</P>
<P class="p295 ft51"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:43, s. 96. Se även uttalanden i SOU 2016:62, s. 242.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2006/07:52, s. 12.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft37">Detta stämmer dock inte i Stockholm, där vårdval i stället är den vanligaste formen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">208</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_210">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">antal avtal inom varje grupp. Några exempel på grupper är ”Speciali- serad kirurgi i öppenvård,” (4 avtal), ”Psykiatrisk specialistvård för vuxna” (15 avtal) och ”Specialiserad ätstörningsvård” (3 avtal).</P>
<P class="p313 ft14">Den vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar avser huvudsakligen specialistvård i öppenvården.</P>
<P class="p87 ft19">Valfrihetssystem enligt LOV</P>
<P class="p88 ft11">Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, gäller när en upp- handlande myndighet har beslutat att tillämpa valfrihetssystem inom ett område, dvs. när en enskild har rätt att välja leverantör inom systemet (se 1 kap. 1 § LOV). LOV används huvudsakligen för köp av primärvård, där det är obligatoriskt att tillämpa LOV, men även för köp av specialistvård. Inom respektive vårdvalsområde är avtalen likalydande och vårdgivare ansöker om att få erbjuda vård enligt dessa avtal. Genom avtalen åtar sig vårdgivaren att utföra det upp- drag som anges i uppdragsbeskrivningen för det specifika uppdraget. I avtalen specificeras även ersättningsmodell och ersättningsnivåer.</P>
<P class="p17 ft16">Omfattningen av vårdvalssystem skiljer sig åt mellan regionerna. I Region Skåne erbjöds i december 2020 vårdval inom elva områden inklusive primärvård. I Region Stockholm erbjöds vid samma tid vårdval inom 49 områden inklusive olika typer av primärvård, primär- vården närliggande områden, annan specialiserad vård, och tandvård.</P>
<P class="p379 ft19">Gemensamt om avtalsförfarandet för LOU och LOV</P>
<P class="p96 ft11">När regionerna köper vård av privata vårdgivare sker det genom ett avtalsförfarande. Hur avtalen kommer till varierar beroende på vil- ken lagstiftning som gäller. Inom ramen för LOU och LOV kan avtalsförfarandet beskrivas med hjälp av <SPAN class="ft44">figur 6.4 och 6.5, </SPAN>där be- greppet upphandlingsförfarande används även för avtal enligt LOV. Figurerna illustrerar båda ett upphandlingsförfarande med de olika delarna kravställning, avtalstecknande och uppföljning. Beroende på vilken typ av avtal det är och hur långt avtalet sträcker sig kan pro- cessen i vissa fall ha ett mer linjärt upplägg, medan det i andra situa- tioner är mer relevant att tala om en cirkulär process, där de olika stegen upprepas i olika avtalsförfaranden som har koppling till var-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">209</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_211">
<DIV id="p211dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380211x1.jpg/" id="p211img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">andra. Oaktat detta visar de två figurerna att uppföljningen är en central del i avtalsförfarandet.</P>
<P class="p295 ft27">Figur 6.4 Upphandlingsförfarandet som en cirkulär process</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t59">
<TR>
<TD class="tr25 td336"><P class="p639 ft65">Uppföljning</P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td337"><P class="p640 ft65">Kravställning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td338"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
<TD class="tr12 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td339"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
<TD class="tr12 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td339"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
<TD class="tr12 td88"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td340"><P class="p2 ft175"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td42"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td16"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td339"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td341"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td339"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td88"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td241"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td42"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td16"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td339"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td341"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td339"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td88"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td241"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td42"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td16"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr23 td339"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td341"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td339"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr16 td88"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td241"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td42"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td16"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td339"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td341"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td339"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td88"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td241"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p721 ft42">Upphandlingsförfarandet</P>
<P class="p722 ft65">Teckna avtal</P>
<P class="p723 ft27">Figur 6.5 Upphandlingsförfarandet som en linjär process</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t60">
<TR>
<TD class="tr14 td110"><P class="p2 ft42">Kravställning</P></TD>
<TD class="tr14 td342"><P class="p2 ft42">Teckna avtal</P></TD>
<TD class="tr14 td96"><P class="p2 ft31">Uppföljning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p724 ft19">Avtal enligt LOL och LOF</P>
<P class="p102 ft11">Regionerna kan ha s.k. samverkansavtal med specialistläkare och fysioterapeuter inom ramen för lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). Läkaren respektive fysioterapeuten har en etabler- ing som är personligt knuten till den egna personen, men själva verksamheten bedrivs normalt i bolagsform. Samverkansavtalen är i regel inte tidsbegränsade. Avtalen kan överlåtas enligt ett särskilt förfarande som är reglerat i LOL och LOF.</P>
<P class="p147 ft58">Det går att vara verksam enligt LOL inom de flesta kliniska specialiteter. De generella villkoren för vårdgivarens verksamhet regleras i LOL medan ersättningsnivåerna förhandlas mellan Sveriges Läkarförbund och SKR med regelbundna intervall. Ersätt-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">210</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_212">
<DIV id="p212dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380212x1.jpg/" id="p212img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p725 ft11">ningarna beslutas av regeringen och fastställs i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Ersättningen är grupperade i enkla, normala och särskilda arvoden, specifika för varje specialitet och kopplade till patientbesök. När den sammanlagda ersättningen under ett kalenderår når upp till en viss nivå, som varierar för varje specialitet, reduceras ersättningen i två steg. Reduktionen över tak 1 är 50 procent och över tak 2 är reduceringen 100 procent.</P>
<P class="p726 ft12">För närvarande är cirka 670 läkare anslutna till nationella taxan.<SPAN class="ft47">37 </SPAN>De flesta arbetar som småföretagare.</P>
<P class="p14 ft15">Motsvarande ordning som för LOL gäller för LOF. De generella villkoren regleras i LOF medan ersättningsnivåerna förhandlas mellan Fysioterapeuterna (Professions- och fackförbundet för fysio- terapeuter och sjukgymnaster) och SKR, och regleras i förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi. Knappt 1 400 fysiotera- peuter är för närvarande anslutna till den nationella taxan.<SPAN class="ft38">38 </SPAN>Mycket fysioterapi erbjuds också genom vårdvalssystem.</P>
<P class="p727 ft34"><SPAN class="ft43">6.5</SPAN><SPAN class="ft78">Regionernas ansvar för avtalen och uppföljning av avtalen</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">6.5.1</SPAN><SPAN class="ft89">Lagbestämmelser om avtal och uppföljning</SPAN></P>
<P class="p556 ft19">Skyldigheten att ange särskilda avtalsvillkor</P>
<P class="p96 ft11">Av 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), följer att det av avtalet mellan regionen och den som ska utföra vården ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. Skrivningen om särskilda villkor infördes 2005 och anledningen var att det bedömdes nödvändigt att betona att regionen genom särskilda villkor måste skapa garantier för att entreprenören (dvs. vårdgivaren) beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning.<SPAN class="ft46">39 </SPAN>Det finns inte någon närmare ledning i förarbetena om vilken typ av villkor som ska ingå i avtalen.<SPAN class="ft46">40 </SPAN>Avsikten var att Socialstyrelsen skulle ta fram allmänna råd rörande avtalen men några sådana har inte tagits fram.</P>
<P class="p298 ft11">Regionen har således ett ansvar att genom krav och avtalsvillkor säkerställa att regionens ansvar uppfylls även då vården överlämnas</P>
<P class="p266 ft51"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft91">SKR (2021).</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft91">SKR (2021).</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2004/05:89, s. 21.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft37">För en närmare beskrivning av olika förarbetsuttalanden, se kapitel 3.3.4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">211</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_213">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft16">till privata vårdgivare. Det är med andra ord inte möjligt att friskriva sig från ansvar genom att hänvisa till ofullständigt eller bristfälligt utformade avtal. För att fullgöra det ansvar som följer av huvud- mannaskapet måste regionerna vidare, enligt 10 kap. 8 § kommunal- lagen (2017:725), KL, kontrollera och följa upp att verksamhet som utförs av privata vårdgivare följer de bestämmelser som finns på området samt de andra krav som uppställts i avtal med den privata vårdgivaren. Av 10 kap. 9 § KL framgår också att regionen genom avtalet ska tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmänheten insyn i den verksamhet som lämnas över. Vidare fram- går av 5 kap. 3 § KL att fullmäktige för varje mandatperiod ska anta ett program med mål och riktlinjer för sådana kommunala ange- lägenheter som utförs av privata utförare, dvs. bl.a. privata vård- givare, och att det i programmet ska anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses.</P>
<P class="p720 ft19">Regionens skyldighet att följa upp avtalen</P>
<P class="p77 ft14">Upphandlande myndighet har som huvudregel stor frihet att formu- lera kraven på det som ska upphandlas. Det finns dock vissa begräns- ningar, som i första hand följer av de grundläggande upphand- lingsrättsliga principerna.</P>
<P class="p129 ft14">Avtalsuppföljningen syftar till att säkerställa att leverantören levererar det som är efterfrågat och uppfyller de krav som är ställda i upphandlingsdokumenten. En förutsättning för uppföljning är att kraven är tydligt reglerade i avtalen. Är kraven inte tydliga är det svårt för regionen att ta sitt ansvar för uppföljningen. Det är även viktigt att det finns en plan för och avsatta resurser till uppfölj- ningsarbetet.</P>
<P class="p74 ft11">Regionens avtal med de privata vårdgivarna måste följa de principer som gäller för valfrihetssystem respektive upphandling, t.ex. proportionalitetsprincipen som innebär att krav, kriterier och villkor ska stå i rimlig proportion till det som upphandlas och ha ett naturligt samband med det (1 kap. 2 § lagen [2008:962] om val- frihetssystem, och 4 kap. 1 § lagen [2016:1145] om offentlig upp- handling, LOU). De krav som ställs i samband med upphandlingen ska därför ha en koppling till upphandlingsföremålet, dvs. den vara eller tjänst som ska upphandlas. Kraven ska vidare vara både lämpliga</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">212</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_214">
<DIV id="p214dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380214x1.jpg/" id="p214img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">och nödvändiga för att uppnå syftet med upphandlingen. Det är även viktigt att formulera kraven och definiera behoven i kravställningen på ett så tydligt sätt att leverantören förstår vad den förväntas leve- rera under hela kontraktsperioden. Kraven ska också vara möjliga att följa upp.<SPAN class="ft35">41</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">I förarbetena till den tidigare insynsbestämmelsen i kommunal- lagen anges följande.</P>
<P class="p729 ft105">När en kommun eller ett landsting ska överlämna vården av en kom- munal angelägenhet till en privat entreprenör är normalt LOU tillämp- lig på förfarandet. Vid en upphandling bör upphandlingsdokumenten innehålla uppgifter om hur möjligheten till insyn ska regleras. När kra- ven på insyn ska formuleras är det viktigt att den upphandlande enheten inte ställer mer långtgående krav på leverantören än sådana som behövs och är ändamålsenliga för upphandlingen.<SPAN class="ft30">42</SPAN></P>
<P class="p730 ft7">Avtalet mellan kommunen eller landstinget och den privata entrepre- nören bör innehålla närmare villkor om vilken information som ska lämnas in till huvudmannen. Vilken information som bör lämnas och hur ofta detta ska ske kan inte bestämmas generellt utan detta beror bl.a. på verksamhetens art. Det är inte ovanligt att en entreprenör bedriver annan verksamhet vid sidan av den överlämnade kommunala verksam- heten. Förslaget om allmänhetens rätt till insyn omfattar dock endast den kommunala angelägenheten. De uppgifter som ska lämnas av entre- prenören förutsätts inte vara av den arten att omfattande undersök- ningar och analyser krävs för att sammanställa och presentera dem. Uppgifterna ska finnas tillgängliga i verksamheten och sammanställ- ningen av dessa ska normalt endast kräva en begränsad arbetsinsats.<SPAN class="ft40">43</SPAN></P>
<P class="p8 ft12">Det finns särskilda regler om regionernas verksamhetsuppföljning</P>
<P class="p16 ft14"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN class="ft190">för de verksamheter som omfattas av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysio- terapi i dessa lagar.</SPAN></P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">6.5.2</SPAN><SPAN class="ft89">Vägledning till regionerna från olika aktörer</SPAN></P>
<P class="p96 ft58">I förarbetena till förslaget om att införa en bestämmelse om att det i avtalet ska anges särskilda villkor, uttalar regeringen att den förut- sätter att Socialstyrelsen, till ledning för sjukvårdshuvudmännen, behandlar entreprenadavtalens innehåll i allmänna råd.<SPAN class="ft115">44 </SPAN>Några</P>
<P class="p600 ft51"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft91">För mer om de olika upphandlingsrättsliga principerna, se kapitel 3.7.2.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2001/02:80, s. 105.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2001/02:80, s. 138.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2004/05:89, s. 21.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">213</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_215">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">sådana allmänna råd har, såvitt utredningen har erfarit, inte tagits fram. Inte heller IVO har någon vägledning. Det finns dock även andra aktörer som har till uppgift att ge vägledning i fråga om upp- handling av hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p399 ft19">Vägledning från Sveriges kommuner och regioner</P>
<P class="p146 ft11">Sveriges kommuner och regioner, SKR, är en medlems- och arbets- givarorganisation som alla Sveriges kommuner och regioner är med- lemmar i. SKR ger stöd åt regionerna i frågor om anskaffning av hälso- och sjukvård från externa leverantörer, ur olika perspektiv, tex. utifrån lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, respektive lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och stöd för uppföljning av verksamhet som överlämnats till privata vårdgivare. SKR erbjuder även regionerna nätverk och utbildningar inom dessa områden. Ett stort antal skrifter har tagits fram på dessa teman. Det finns dock inte några stöddokument till regionerna som särskilt tar upp frågan om den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och t.ex. tar emot både offentligfinansierade patienter och patienter som betalar vården med privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p134 ft19">Vägledning från Upphandlingsmyndigheten</P>
<P class="p357 ft11">Upphandlingsmyndigheten har det samlade ansvaret för att utveckla, förvalta och stödja den upphandling som genomförs av upphandlande myndigheter och enheter. Myndigheten ska verka fören rättssäker, effektiv och socialt och miljömässigt hållbar upphandling till nytta för medborgarna och näringslivets utveckling. Myndigheten ska främja innovativa lösningar inom upphandling. Myndigheten ska också ge upphandlingsstöd till upphandlande myndigheter, enheter och leve- rantörer. Stödet ska inriktas på att bl.a. bidra till att upphandlingar hanteras strategiskt, genom metodutveckling eller på annat sätt och bidra till att upphandlingar planeras, genomförs, följs upp och utvär- deras på ett ändamålsenligt sätt.</P>
<P class="p74 ft58">Myndigheten driver Valfrihetswebben, som är den nationella annonsplats där samtliga tjänster inom LOV ska annonseras. Inom ramen för sitt uppdrag som stödmyndighet har myndigheten bl.a. tagit fram vägledningar, t.ex. om avtalsuppföljning i allmänhet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">214</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_216">
<DIV id="p216dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380216x1.jpg/" id="p216img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">Upphandlingsmyndigheten har en Vägledning (nr 2 2017) <SPAN class="ft59">Avtals- uppföljning av vård och omsorg</SPAN>. Det är en praktisk vägledning som ger stöd genom hela avtalsuppföljningsprocessen för vård och om- sorg. Upphandlingsmyndigheten har även en Frågeservice dit bl.a. regioner kan vända sig för att ställa frågor. Vidare tillhandahåller Upphandlingsmyndigheten stöd om vilka krav som får ställas i upp- handlingar. Det finns dock inte något stöd som särskilt tar upp frågan om den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och t.ex. tar emot både offentligt och privatfinansierade patienter.</P>
<P class="p731 ft14">Upphandlingsmyndigheten har visst stöd om hur beställarnät- verk<SPAN class="ft35">45 </SPAN>fungerar och hur de kan bildas och har även haft regerings- uppdrag om beställarnätverk.<SPAN class="ft35">46 </SPAN>Myndigheten följer upp den Natio- nella upphandlingsstrategin (NUS). I det ingår att följa upp i vilken grad uppföljning av avtal görs. Detta har gjorts genom enkätunder- sökningar. Sedan den 1 januari 2021 är myndigheten även statistik- myndighet på området för offentlig upphandling.</P>
<P class="p313 ft12">Upphandlingsmyndighetens uppdrag beskrivs i förordningen (2015:527) med instruktion för Upphandlingsmyndigheten.</P>
<P class="p59 ft19">Vägledning från Konkurrensverket</P>
<P class="p56 ft14">Konkurrensverket är förvaltningsmyndighet för konkurrensfrågor och tillsynsmyndighet för offentlig upphandling. Myndighetens uppgift är att arbeta för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna och en effektiv offentlig upphandling till nytta för det allmänna och marknadens aktörer. På konkurrensområdet arbetar Konkurrensverket med lagtillämpning och förebyggande åtgärder för konsumenternas bästa. Myndigheten lägger särskild vikt vid kartellbekämpning, att ingripa mot privata och offentliga aktörer som missbrukar en dominerande ställning på marknaden samt mot konkurrensbegränsande offentlig säljverk- samhet.</P>
<P class="p148 ft14">På upphandlingsområdet är tillsynsverksamheten prioriterad med fokus på otillåtna direktupphandlingar. Särskild vikt läggs vid</P>
<P class="p732 ft62"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft92">I beställarnätverk kan beställare på nationell, regional och lokal nivå arbeta tillsammans med behovsanalys, marknadsdialog och aktiviteter, för att samla köpkraft, kompetens och resurser från olika parter, och på så vis möjliggöra förnyelse, utveckling och innovation inom ett specifikt område.</SPAN></P>
<P class="p600 ft4"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft37">Upphandlingsmyndigheten 2019:3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">215</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_217">
<DIV id="p217dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380217x1.jpg/" id="p217img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">åtgärder för att underlätta för små och medelstora företag att delta i offentliga upphandlingar. Konkurrensverket har också i uppgift att verka för en enhetlig tillämpning av de nationella upphandlingsreg- lerna. Konkurrensverket har tillsyn över upphandlingslagstiftningen och valfrihetssystemen.</P>
<P class="p386 ft14">Myndigheten har till uppgift att arbeta för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet och för en effektiv offentlig upp- handling. I dess arbete ingår att informera om upphandlingsregel- verken för att förebygga lagöverträdelser. Konkurrensverket har skrifter med introduktion till regelverket.</P>
<P class="p61 ft14">Även Konkurrensverket saknar dock stöddokument eller vägled- ningar som särskilt tar sikte på situationer där en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare och tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter.</P>
<P class="p61 ft14">Konkurrensverkets uppdrag beskrivs i förordningen (2007:1117) med instruktion för Konkurrensverket.</P>
<P class="p134 ft19">Samarbete mellan regionerna</P>
<P class="p146 ft11">Regionerna har vissa samarbeten i olika konstellationer gällande upphandlingsfrågor. T.ex. finns via Ledningsnätverket för regioner- nas upphandling (LfU) ett antal kategoriråd, t.ex. ett för upphand- ling av hälso- och sjukvårdstjänster, där flera regioner ingår. Det finns också vissa samarbeten inom de s.k. sjukvårdsregionerna för viss upphandling (som dock ofta rör annat än hälso- och sjukvård, t.ex. tredjepartslogistik och kost till inneliggande patienter).</P>
<P class="p399 ft19"><SPAN class="ft19">6.5.3</SPAN><SPAN class="ft89">Skillnader mellan avtalen</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Det finns skillnader mellan avtalen beroende på med stöd av vilket regelverk som upphandlingen sker. När det gäller lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, fastställs volymen ofta i upphand- lingsdokumentet (tidigare benämnt förfrågningsunderlag), och regio- nen upphandlar därmed ett visst antal vårdkontakter, eller vård för en viss summa. Vid upphandlingar enligt LOU förekommer det också att regionen anger en uppskattad volym.<SPAN class="ft46">47 </SPAN>När det gäller lagen</P>
<P class="p733 ft4"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft41">Notera dock att </SPAN><NOBR>EU-domstolen</NOBR> den 17 juni 2021 i mål <NOBR>C-23/20</NOBR> <SPAN class="ft188">Simonsen & Weel </SPAN>har uttalat att en takvolym alltid ska anges i ramavtal, utöver uppskattad volym.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">216</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_218">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">(2008:962) om valfrihetssystem, LOV, avtalas inte om någon sär- skild volym utan tanken är att volymen ska följa av patienternas val. I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF, anges inte heller någon volym i avtalen. Ersättningen till läkaren respektive fysio- terapeuten förutsätter dock som huvudregel heltidstjänstgöring, och reduceras i två steg efter en viss volym, där reduceringen i steg två är 100 procent.</P>
<P class="p17 ft15">Det kan även finnas skillnader mellan avtal som upphandlas enligt samma regelverk. En form av avtal som upphandlas med stöd av LOU är s.k. vårdgarantiavtal. Sådana avtal benämns även kökap- ningsavtal. Avtalen innebär att patienten slussas vidare till en privat vårdgivare när regionen inte själv kan erbjuda vård i enlighet med vårdgarantin. I 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten om regionen inte uppfyller vårdgarantin. Vårdgarantiavtalen medför att patienten ofta kommer till den privata vårdgivaren efter att ha väntat på vård i regionens regi. Det kan dock även förekomma att regionen redan innan patienten har påbörjat väntan på vård bedömer att den inte kan ge vård inom vårdgarantin och därför slussar patienten vidare direkt till den privata vårdgivaren.</P>
<P class="p58 ft14">Det finns också andra typer av avtal som upphandlas med stöd av LOU, och dessa kan variera i omfattning, och röra allt ifrån en vård- givares hela verksamhet till ett fåtal vårdkontakter. Skillnaden mot vårdgarantiavtalen är att dessa vårdgivare är en del av regionens ordinarie utbud, på så vis att en patient och en remitterande läkare kan vända sig direkt till vårdgivaren.</P>
<P class="p148 ft11">Även i vårdvalssystem inrättade enligt LOV kan patienten vända sig direkt till den vårdgivare hen vill vända sig till, och remitterande läkare kan också vända sig direkt till en viss vårdgivare.</P>
<P class="p57 ft14">En och samma vårdgivare kan ha flera olika avtal med olika regio- ner och för olika vårdområden som löper parallellt, och kan således samtidigt ha ett vårdgarantiavtal, ett annat typ av <NOBR>LOU-avtal</NOBR> och vara del i ett vårdvalssystem.</P>
<P class="p15 ft12">I <SPAN class="ft13">tabell 6.3 </SPAN>illustreras vissa skillnader mellan LOU och LOV.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">217</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_219">
<DIV id="p219dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380219x1.jpg/" id="p219img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft27">Tabell 6.3 Jämförelse mellan LOU och LOV</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t61">
<TR>
<TD class="tr9 td93"><P class="p2 ft27">Avtal enligt LOU</P></TD>
<TD class="tr9 td150"><P class="p2 ft31">Avtal enligt LOV</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<DIV id="id_3_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t62">
<TR>
<TD class="tr1 td343"><P class="p544 ft27">Förekomst</P></TD>
<TD class="tr1 td344"><P class="p2 ft7">Enligt beslut i varje region – i</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td345"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td346"><P class="p2 ft7">första hand specialistvård</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td343"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td347"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td272"><P class="p544 ft27">Anbud</P></TD>
<TD class="tr25 td347"><P class="p2 ft7">Lämnas under en särskild tid</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td272"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td347"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td343"><P class="p544 ft27">Avtalslängd</P></TD>
<TD class="tr1 td344"><P class="p2 ft7">Tidsbegränsat</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td272"><P class="p544 ft27">Avtalsvillkor</P></TD>
<TD class="tr25 td347"><P class="p2 ft7">Små möjligheter att ändra i</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td272"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td347"><P class="p2 ft4">upphandlingsdokument eller avtal</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td272"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td347"><P class="p2 ft7">under avtalsperioden</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td272"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td347"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td343"><P class="p544 ft27">Utvärdering</P></TD>
<TD class="tr25 td344"><P class="p2 ft4">Anbudsutvärdering – den eller de</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td345"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td346"><P class="p2 ft161">aktörer som vinner upphandlingen</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td343"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
<TD class="tr7 td347"><P class="p2 ft185"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td272"><P class="p544 ft27">Patientflöde</P></TD>
<TD class="tr25 td347"><P class="p2 ft4">Regionen styr patientflöde och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td272"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td347"><P class="p2 ft7">ersättningsmodell</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3_2">
<P class="p734 ft113">Obligatoriskt i primärvården – Förekommer i vissa fall i specialistvård</P>
<P class="p4 ft7">Kan lämnas löpande</P>
<P class="p4 ft7">Sällan tidsbegränsat<SPAN class="ft30">1</SPAN></P>
<P class="p735 ft191">Möjligt att ändra i förfrågningsunderlag och avtal</P>
<P class="p736 ft7">Ingen anbudsutvärdering – alla aktörer som uppfyller kraven får ingå avtal</P>
<P class="p737 ft4">Patienten väljer vårdgivare – ersättning följer patienten</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p738 ft4"><SPAN class="ft65">1)</SPAN><SPAN class="ft37">Notera dock att avtal enligt LOV måste konkurrensutsättas med jämna mellanrum, se vidare i prop. 2008/09:29 s. 76.</SPAN></P>
<P class="p739 ft21"><SPAN class="ft19">6.5.4</SPAN><SPAN class="ft125">Utmaningar för regionerna vid avtalsskrivande och uppföljning av avtalen</SPAN></P>
<P class="p740 ft14">Det kan finnas såväl praktiska som rättsliga svårigheter för regio- nerna att formulera avtalen med de privata vårdgivarna och sedan följa upp avtalen. Dessa svårigheter har beskrivits i flera proposi- tioner och av statliga utredningar.<SPAN class="ft35">48 </SPAN>Utredningen beskriver över- siktligt dessa utmaningar.</P>
<P class="p133 ft15">I patientsäkerhetslagen (2010:659) finns bestämmelser om tyst- nadsplikt för hälso- och sjukvårdspersonalen. I flera propositioner och statliga utredningar beskrivs svårigheter för regionerna att, till följd av bestämmelserna om tystnadsplikt, kunna inhämta uppgifter från privata vårdgivare i syfte att följa upp verksamheten.</P>
<P class="p133 ft14">Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23) gjorde bedömningen att det finns en tystnadspliktsgräns mellan privata utförare och den offentliga huvudmannen, och att det finns behov av bestämmelser som möjliggör att uppgifter om en- skildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i vissa fall kan lämnas till den offentliga huvudmannen.<SPAN class="ft35">49</SPAN></P>
<P class="p741 ft62"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft61">Se t.ex. SOU 2014:23, prop. 2016/17:166, SOU 2017:38 och Vård- och omsorgsanalys 2020:3.</SPAN></P>
<P class="p712 ft4"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2014:23, s. 317 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_5">
<P class="p7 ft23">218</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_220">
<DIV id="p220dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380220x1.jpg/" id="p220img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p340 ft14">I propositionen från år 2016 om förslaget om att reglera vad som ska gälla för privata sjukvårdsförsäkringar uttalade regeringen föl- jande:</P>
<P class="p417 ft7">Relativt många remissinstanser, både sådana som är positiva och de som är negativa till förslaget som helhet, påtalar svårigheter för regionerna att följa upp och kontrollera om privata vårdgivare följer människovärdes- och behovs- och solidaritetsprinciperna, bl.a. till följd av bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen. Enligt vad regeringen erfarit finns det allmänt en osäkerhet i fråga om kommuners och landstings möjligheter att inhämta uppgifter från privata vårdgivare i syfte att granska den privata utförarens verksamhet.<SPAN class="ft40">50</SPAN></P>
<P class="p742 ft14">Regeringen anförde vidare att formerna för uppföljningen skulle kunna utvecklas. Regeringen föreslog att det i ett uppdrag till Social- styrelsen borde ingå ett utvecklingsarbete för att stödja regionerna i att bättre kunna följa att ovan nämnda principer uppfylls.<SPAN class="ft35">51 </SPAN>Lagrådet avstyrkte dock regeringens förslag (bl.a. mot bakgrund av de stora rättsliga och praktiska svårigheterna med uppföljningen)<SPAN class="ft35">52 </SPAN>och riks- dagen avslog propositionen, vilket innebar att det inte blev några för- fattningsändringar.<SPAN class="ft35">53</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Välfärdsutredningen uttalade år 2017 att det finns en tystnads- pliktsgräns kring privata utförare, i fråga om uppgifter om enskildas hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, även i förhållande till den region som har huvudmannaansvaret för den hälso- och sjukvård som utförs.<SPAN class="ft46">54 </SPAN>För att regioner ska kunna fullgöra det ansvar de i egenskap av huvudmän har för hälso- och sjukvården kan det i vissa fall vara nödvändigt att ta del av identifierbara personuppgifter. Bestämmelserna om tystnadsplikt för privata utförare medför dock att detta i många fall inte är möjligt. Välfärdsutredningen föreslog därför att det införs en sekretessbrytande bestämmelse för att under- lätta regioners möjlighet till uppföljning av välfärdsverksamhet som bedrivs av privata utförare på regionens uppdrag. Uppgiftsskyldig- heten som föreslogs skulle gälla privata vårdgivare i förhållande till den region (huvudman) som enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvaret för att erbjuda den aktuella hälso- och sjukvården. En sådan privat vårdgivare skulle enligt förslaget lämna ut de personuppgifter</P>
<P class="p743 ft51"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft92">Lagrådets yttrande över prop. 2016/17:166.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft92">Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2017:37, s. 144.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">219</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_221">
<DIV id="p221dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380221x1.jpg/" id="p221img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">som huvudmannen behöver för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, för administration, planering, uppföljning och utvär- dering av verksamheten, eller för att framställa statistik.<SPAN class="ft35">55 </SPAN>Utred- ningens förslag ledde inte till några ändringar avseende tystnads- plikten.</P>
<P class="p133 ft16">Vård- och omsorgsanalys slutsats i regeringsrapporten från år 2020 är att regionerna sammantaget tycker sig veta väldigt lite om den privatfinansierade vården, men också om de enskilda vårdgivare som de har avtal med. I många fall känner inte regionen till i vilken utsträckning vårdgivaren också har andra avtal, och de anser att de inte kan följa upp eller analysera på vilket sätt det i så fall påverkar patienterna med offentlig finansiering. Det bidrar till okunskapen om och svårigheterna att följa upp vården som ges genom privata sjukvårdsförsäkringar. Vård- och omsorgsanalys rekommenderar därför huvudmännen att se över möjligheterna till en mer ändamåls- enlig insyn hos de privata vårdgivarna de ingår avtal med, i syfte att säkerställa en vård på lika villkor och efter behov. I det arbetet bör det bl.a. ses över hur den upphandlingsrättsliga proportionalitets- principen kan tolkas och tillämpas. Möjligheterna till regional medi- cinsk revision även för privatfinansierade patienter bör belysas. Arbetet bör göras av huvudmännen gemensamt för att undvika dubbelarbete samt olika tolkningar och bedömningar. Myndigheten bedömer också att om regionerna önskar stöd i arbetet bör reger- ingen överväga att bistå dem, förslagsvis genom en lämplig myn- dighet.<SPAN class="ft60">56</SPAN></P>
<P class="p744 ft14">Utredningen om sammanhållen information inom vård och om- sorg, lämnade i delbetänkandet <SPAN class="ft17">Informationsöverföring inom vård och omsorg </SPAN>ett förslag om sammanhållen vård- och omsorgsdoku- mentation och kvalitetsuppföljning som är ett frivilligt system för vård- och omsorgsgivare att elektroniskt dela dokumentation. För- slaget innebär ökade möjligheterna att dela uppgifter mellan regio- nen och vårdgivare och ger regioner möjlighet att följa upp den offentligfinansierade vården.<SPAN class="ft35">57</SPAN></P>
<P class="p418 ft11">Upphandlingsmyndigheten har i en skrivelse till Finansdeparte- mentet påtalat att införandet av dataskyddsförordningen har lett till många frågor både från köparens och säljarens sida om hur person-</P>
<P class="p317 ft51"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2017:37.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 89 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2021:4, s. 33 ff. samt huvudsakligen kapitel 14.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">220</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_222">
<DIV id="p222dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380222x1.jpg/" id="p222img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">uppgifter ska behandlas i samband med uppföljningen av kontrakt som har upphandlats i enlighet med upphandlingslagstiftningen och som innehåller sociala åtaganden för leverantören.<SPAN class="ft46">58 </SPAN>Upphandlings- myndigheten konstaterar att det föreligger betydande osäkerhet om det finns rättsligt stöd för behandling av känsliga personuppgifter i samband med uppföljningen av kontrakt som innehåller sociala åtaganden för leverantörer. Upphandlingsmyndigheten föreslår där- för att regeringen ser över regelverken.</P>
<P class="p745 ft34"><SPAN class="ft43">6.6</SPAN><SPAN class="ft78">Utredningens undersökning om avtalsvillkor och avtalsuppföljning</SPAN></P>
<P class="p556 ft19"><SPAN class="ft19">6.6.1</SPAN><SPAN class="ft89">Beskrivning av undersökningen</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Utredningen har undersökt avtal och avtalsuppföljning vad gäller regionernas avtal med privata vårdgivare i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Undersökningen är gjord för att få en ökad förståelse för regionernas köp av vård av privata vårdgivare, dvs. när privata vårdgivare bedriver vård på uppdrag av regionerna. Under- sökningen har syftat till att få en övergripande bild av hur vårdgivares organisation ser ut och hur avtalen styr hur uppdragen genomförs och organiseras. Utredningen har även undersökt om, och i så fall vilka, avtalsvillkor som ställs rörande vårdgivarens övriga uppdrag samt hur sådana villkor i sådana fall följs upp. Utredningen har vidare utrett vilka eventuella utmaningar och svårigheter regionerna och vårdgivarna upplever med avtalsskrivandet och uppföljningen. Under- sökningen har också syftat till att förstå hur de privata vårdgivarna ser på samarbetet med regionerna.</P>
<P class="p14 ft15">Utredningen bjöd in alla regioner till möten. 15 regioner deltog på ett eller flera möten. Regionmötena följdes upp med en enkät utskickad till upphandlingsansvariga i samtliga regioner. Utred- ningen har även haft möten och kontakter med sex olika privata vårdgivare och med Vårdföretagarna, som är en arbetsgivar- och branschorganisation för vårdgivare som bedriver vård och omsorg i privat regi. I dessa kontakter har bl.a. vissa avtalsskrivningar disku- terats. Utredningen har därutöver granskat ett antal olika avtal mellan regioner och privata vårdgivare.</P>
<P class="p746 ft4"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft37">Upphandlingsmyndigheten, </SPAN><NOBR>UHM-2019-0284.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">221</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_223">
<DIV id="p223dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380223x1.jpg/" id="p223img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p324 ft14">Undersökningen ska inte betraktas som heltäckande. I det föl- jande beskrivs de viktigaste slutsatser som har framkommit i under- sökningen.</P>
<P class="p399 ft19">De privata vårdgivarnas organisation skiljer sig åt</P>
<P class="p146 ft11">Av utredningens undersökning framgår att de privata vårdgivarnas organisationer skiljer sig åt. Det kan finnas skillnader som rör den juridiska personen, t.ex. vilken organisationsform som används och antalet juridiska personer, dvs. om verksamheten bedrivs i en kon- cernstruktur med olika dotterbolag. Aktiebolagsformen dominerar men verksamhet kan också drivas i stiftelseform, handelsbolag m.m. Det kan också finnas skillnader som rör själva verksamheten, t.ex. hur lokal och personal nyttjas för olika uppdrag.</P>
<P class="p61 ft14">En förenklad skiss på fyra huvudtyper av hur privata vårdgivare är organiserade framgår nedan i <SPAN class="ft17">figur 6.6</SPAN>.</P>
<P class="p74 ft14">En privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare kan välja att bedriva verksamheten inom ramen för samma juridiska person (se de vänstra rutorna i figur 6.6 nedan). Vårdgivaren kan också välja att skapa flera bolag med olika juridiska personer men med gemensamt ägarförhållande (se de högra rutorna i figur 6.6).</P>
<P class="p281 ft11">Vad gäller verksamheten kan den bedrivas fysiskt på samma plats och med samma personal även när det finns flera olika uppdragsgivare (se de nedre rutorna i figur 6.6 nedan). Ett sådant sätt att organisera verksamheten benämns ibland som ”blandform” men utredningen undviker att använda det begreppet eftersom det kan leda till miss- uppfattningar om vad som avses.<SPAN class="ft46">59 </SPAN>Att en privat vårdgivare kan be- driva hälso- och sjukvård på uppdrag av flera uppdragsgivare är något som har förutsetts av lagstiftaren.<SPAN class="ft46">60 </SPAN>En vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad vård och privatfinansierad vård behöver särskilja faktureringarna så att den privatfinansierade vården går att skilja från den vård som utförs med finansiering från det offentliga.</P>
<P class="p61 ft14">Verksamheten kan också bedrivas uppdelat i olika lokaler där per- sonalen endast arbetar i förutbestämda delar av verksamheten (se de övre rutorna i figur 6.6).</P>
<P class="p747 ft51"><SPAN class="ft36">59</SPAN><SPAN class="ft91">Se kapitel 2.5 om begrepp.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">60</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:43, s. 96 och prop. 2016/17:166, s. 24.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">222</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_224">
<DIV id="p224dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380224x1.jpg/" id="p224img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">SOU 2021:80<SPAN style="padding-left:261px;">Ansvaret för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t63">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td348"><P class="p2 ft27">Figur 6.6</P></TD>
<TD colspan=12 class="tr1 td349"><P class="p2 ft27">Privata vårdgivares organisation kan se olika ut</P></TD>
<TD class="tr1 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr36 td314"><P class="p2 ft192">Verksamhet</P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=6 class="tr11 td97"><P class="p664 ft193">En juridisk person och två</P></TD>
<TD colspan=8 rowspan=6 class="tr11 td342"><P class="p577 ft193">Två separata juridiska personer</P></TD>
<TD class="tr18 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr18 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr4 td4"><P class="p243 ft30">Privat</P></TD>
<TD class="tr18 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td131"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td350"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td143"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td3"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td131"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td182"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td143"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td131"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td182"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=3 class="tr28 td82"><P class="p561 ft30">Offentlig</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td314"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td351"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td352"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td3"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td314"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td131"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
<TD class="tr26 td182"><P class="p2 ft147"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td3"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td314"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr24 td97"><P class="p664 ft193">separata verksamheter</P></TD>
<TD colspan=9 rowspan=3 class="tr12 td353"><P class="p562 ft193">och två separata verksamheter</P></TD>
<TD class="tr15 td182"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=3 class="tr12 td82"><P class="p561 ft30">Privat och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td314"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr23 td354"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td123"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td94"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td14"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td182"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td314"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td154"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td355"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td356"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td357"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td82"><P class="p561 ft30">offentlig</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td3"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr6 td314"><P class="p48 ft65">Uppdelad</P></TD>
<TD class="tr19 td123"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr30 td358"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr19 td14"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td154"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td183"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td184"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td153"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td131"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td186"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td112"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td131"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td182"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr19 td143"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr32 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td154"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td183"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td123"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td94"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td14"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td359"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td183"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td184"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td153"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td131"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td360"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td112"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td131"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td143"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr37 td97"><P class="p702 ft193">En juridisk person och en</P></TD>
<TD colspan=9 rowspan=2 class="tr37 td353"><P class="p562 ft193">Två separata juridiska personer</P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td143"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr38 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr38 td314"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr38 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr38 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr38 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td314"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td97"><P class="p641 ft193">verksamhet</P></TD>
<TD colspan=9 class="tr14 td353"><P class="p187 ft194">och en verksamhet</P></TD>
<TD class="tr14 td182"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td143"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td314"><P class="p49 ft65">Gemensam</P></TD>
<TD class="tr6 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td154"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td361"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td355"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td356"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td357"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td362"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr6 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr39 td304"><P class="p748 ft195">Juridisk</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr31 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td314"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td123"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td94"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td154"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td183"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td184"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td186"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td112"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr31 td131"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td314"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr2 td97"><P class="p664 ft30">Gemensam</P></TD>
<TD class="tr21 td154"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD colspan=8 rowspan=2 class="tr2 td363"><P class="p561 ft65">Uppdelad</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr21 td304"><P class="p646 ft196">person</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td314"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td154"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td182"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
<TD class="tr21 td143"><P class="p2 ft139"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p749 ft14">I utredningens kontakter med vårdgivare har framkommit exempel på flera olika lösningar enligt ovan.</P>
<P class="p17 ft14">En företrädare för vårdgivarkoncernen Aleris som utredningen varit i kontakt med har t.ex. uppgett att de organiserar vissa av sina vårdgivare enligt rutan högst upp till höger i bilden ovan, det vill säga att det är separata juridiska personer och separata lokaler och andra resurser, men att de också har flera vårdgivare där de kombinerar användandet av lokaler och resurser med offentligfinansierad vård, alltså enligt den nedre vänstra rutan.</P>
<P class="p14 ft11">En företrädare från en annan vårdgivarkoncern, GHP, som utred- ningen haft kontakt med har uppgett att de bedriver merparten av sina kliniker enligt den nedre vänstra rutan i bilden, där vårdgivarna tar emot både offentligt och privat finansierade patienter inom ramen för samma verksamhet (samma lokal, samma personal etc.).</P>
<P class="p57 ft14">Ett annat exempel som kan nämnas är Sophiahemmet AB, som dels är vårdgivare (genom sina egna verksamheter), dels är en hyres- värd för flera andra vårdgivare. Dessa vårdgivare är egna bolag, och således helt egna vårdgivare (med lite olika struktur), men delar infrastruktursystem med Sophiahemmets vårdgivare och har lokaler i samma område.</P>
<P class="p148 ft16">Sophiahemmets egna vårdgivare är uppdelade i tre olika mottag- ningar, en husläkarmottagning inom ramen för vårdvalet i Region Stockholm, en försäkringsmottagning, och en privatmottagning (för kontant betalande patienter). Dessa verksamheter bedrivs inom den</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">223</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_225">
<DIV id="p225dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380225x1.jpg/" id="p225img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">juridiska personen Sophiahemmet AB, men med separata verksam- heter, och är därför att hänföra till den övre, vänstra rutan i figur 6.6.</P>
<P class="p74 ft16">En annan vårdgivare är Capio Sverige AB som är en stor vård- koncern och har över 50 bolag. Verksamheten finns i hela Sverige men även utomlands (exempelvis Norge och Danmark). Capio är i sin tur en del av Ramsay Santé SA, en europeisk koncern med verk- samhet i fem olika länder. Capios dotterbolag utgörs bl.a. av Capio S:t Görans sjukhus AB, Capio Närsjukvård AB, Capio Primärvård AB, Capio Lundby Sjukhus AB m.m. Dotterbolagen har olika inrikt- ning, är lokaliserade på olika ställen i landet och varierar i storlek. Capio S:t Göran har exempelvis knappt 2 000 anställda medan andra bolag i koncernen har mellan <NOBR>20–50</NOBR> anställda. Capio S:t Göran AB är ett exempel på en verksamhet som enligt avtalet med Region Stockholm endast ska ta emot patienter med offentlig finansiering. Bolaget ingår dock i en koncernstruktur där andra bolag i koncernen tar emot patienter med privat finansiering. Enligt en företrädare för Capio som utredningen haft kontakt med har de nästan uteslutande valt att ha verksamheten under ett och samma tak oavsett finan- sieringsform, dvs. enligt den nedre vänstra rutan i figur 6.6.</P>
<P class="p723 ft19">Avtalen styr hur uppdragen genomförs</P>
<P class="p146 ft11">Som framgår ovan kan vårdgivaren välja hur den vill organisera verk- samheten. Hur vårdgivaren kan utföra uppdragen och därmed orga- nisera sig styrs dock till stor del av hur avtalen är utformade och vilket regelverk som styr. För det fall det gäller ett vårdval enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, kan en offentligfinan- sierad patient vända sig direkt till vårdgivaren efter att en eventuell remiss har utfärdats.<SPAN class="ft46">61 </SPAN>På delvis liknande sätt fungerar det med vård- givare som verkar inom lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, om vårdgivaren är en del av regionens ordinarie vårdutbud.<SPAN class="ft46">62 </SPAN>Är det i stället fråga om ett s.k. vårdgarantiavtal eller kökapnings- avtal fungerar det, utifrån de avtal som utredningen har studerat, på ett annat sätt. En patient kan då inte vända sig direkt till en särskild</P>
<P class="p750 ft62"><SPAN class="ft36">61</SPAN><SPAN class="ft61">Många gånger kan en patient vända sig direkt till vårdgivaren genom en s.k. egenremiss, och inom vissa områden finns inte något remisskrav.</SPAN></P>
<P class="p751 ft65"><SPAN class="ft36">62</SPAN><SPAN class="ft197">Huruvida patienten kan välja vårdgivare eller inte beror på hur många vårdgivare som utför den aktuella insatsen och hur avtalen med regionen ser ut, varför detta kan skilja sig åt mellan regionerna, men patienten kan remitteras eller vända sig direkt till aktuell vårdgivare.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">224</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_226">
<DIV id="p226dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380226x1.jpg/" id="p226img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">vårdgivare, utan remissen utfärdas till regionen, i dess egenskap av vårdgivare, och det är först om regionen bedömer att den inte hinner ge vård inom vårdgarantin som remissen sänds vidare till en annan vårdgivare.</P>
<P class="p313 ft14">Vad som gäller i det enskilda fallet beror på vilka avtal regionen har med aktuell vårdgivare och vilka regler som i övrigt gäller kring t.ex. remiss. Det kan också vara olika system parallellt hos en och samma vårdgivare, exempelvis kan vårdgivaren ha avtal med flera regioner.</P>
<P class="p87 ft19">Förekomsten av olika typer av avtal</P>
<P class="p294 ft14">Av den enkät som har skickats ut till samtliga regioner framkommer att cirka hälften av avtalen mellan regioner och vårdgivare är teck- nade enligt LOV och hälften enligt LOU. Det rör sig om cirka 500 avtal vardera. Det är emellertid stora variationer mellan regio- nerna när det gäller vilken avtalsform som är vanligast och hur många avtal regionerna har.</P>
<P class="p17 ft11">I Stockholm är vårdval vanligt förekommande inom specialist- vården, men det förekommer även i några andra regioner i viss om- fattning, t.ex. Uppsala och Halland.<SPAN class="ft46">63 </SPAN>År 2020 fanns totalt 40 valfri- hetssystem inom primärvården och 65 valfrihetssystem inom öppen specialiserad vård och delar av slutenvården. Region Stockholm har störst antal valfrihetssystem, 39 införda vårdval, Region Uppsala och Region Skåne har vardera 11 vårdval. Fem regioner; Gotland, Blekinge, Dalarna, Gävleborg och Västerbotten har enbart infört valfrihets- system inom det obligatoriska området primärvård.<SPAN class="ft46">64</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Tillgänglighetsdelegationen har gjort en sammanställning av gällande vårdavtal i regionerna. Resultatet av den sammanställningen visar betydande variationer mellan regionerna när det gäller avtals- former och vårdområden. Något entydigt mönster framträder inte. Vårdvalssystem enligt LOV tillämpas, utöver för primärvård som är obligatoriskt, exempelvis för ögonsjukvård, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, fysioterapi och medicinsk fotvård. LOU- upphandlade vårdområden finns i princip inom alla medicinska specia- liteter, men vanliga vårdområden där regionerna har ingått avtal med</P>
<P class="p752 ft51"><SPAN class="ft36">63</SPAN><SPAN class="ft91">Uppgift från utsänd regionenkät.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">64</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2021:59, s. 144.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">225</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_227">
<DIV id="p227dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380227x1.jpg/" id="p227img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">privata vårdgivare är ortopedi, dagkirurgi, <NOBR>öron-,</NOBR> näsa- och halssjuk- domar, urologi och gynekologi. Digitala vårdtjänster som distans- granskning av radiologiska undersökningar och telepsykiatri är andra exempel där privata vårdgivare har upphandlats. <NOBR>LOU-upp-</NOBR> handlingar är även vanligt förekommande för neuropsykiatriska undersökningar.<SPAN class="ft35">65</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Avtalsvillkor om påverkan i vårdvalsavtal</P>
<P class="p753 ft14">När ett vårdval gäller inom ett visst vårdområde kommer alla vård- givare som ansöker om att få delta i vårdvalet att få göra det, under förutsättning att de uppfyller alla ställda villkor. Eftersom patientens val av utförare styr hur många patienter som vänder sig till en viss vårdgivare kan det inte avtalas om någon särskild volym, och voly- men kan förändras över tid.</P>
<P class="p21 ft14">Utifrån de kontakter utredningen haft med regionföreträdare framkommer att det är vanligare i avtal enligt LOV än vad det är i avtal enligt LOU att ställa krav på huruvida vårdgivaren får bedriva annan verksamhet, och att reglera att den verksamheten inte får ha negativ inverkan på åtagandet enligt avtalet. Som exempel kan näm- nas ett vårdvalsavtal inom gynekologi i öppenvård i Region Uppsala där följande anges under rubriken <SPAN class="ft17">3.24 Vårdgivarens rätt att bedriva annan verksamhet:</SPAN></P>
<P class="p754 ft7">Vårdgivaren ska följa lag om valfrihetssystem avseende rätten att be- driva annan verksamhet. Sådan verksamhet får dock aldrig inverka nega- tivt på kvaliteten på vårdgivarens utförande av detta åtagande. Verksam- het som vårdgivaren bedriver utöver detta åtagande ska redovisnings- mässigt hållas tydligt avskild från verksamheten i detta avseende.<SPAN class="ft40">66</SPAN></P>
<P class="p90 ft19">Avtalsvillkor om påverkan i vårdgarantiavtal</P>
<P class="p93 ft16">När vårdgarantiavtal (även benämnt kökapningsavtal) tecknas upp- handlas som huvudregel en viss volym, även om det också förekom- mer taklösa varianter.<SPAN class="ft60">67 </SPAN>Som exempel på hur det fungerar med vård- garantiavtal kan avtalet mellan Västra Götalandsregionen och GHP</P>
<P class="p755 ft51"><SPAN class="ft36">65</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2021:59, s. 150.</SPAN></P>
<P class="p618 ft62"><SPAN class="ft36">66</SPAN><SPAN class="ft61">Avtal gällande Gynekologi i öppenvård mellan Region Uppsala och Gyn Carsten AB, dnr UPPH </SPAN><NOBR>2013-0045,</NOBR> <NOBR>SHS2018-0059,</NOBR> datum <NOBR>2019-03-15.</NOBR></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">67</SPAN><SPAN class="ft37">Uppgift från regionintervjuerna från bl.a. Västra Götalandsregionen och Region Skåne.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">226</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_228">
<DIV id="p228dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380228x1.jpg/" id="p228img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft16">Ortho Center i Göteborg<SPAN class="ft60">68 </SPAN>nämnas. Det avtalet gäller kökapning för ortopedi. Parterna har avtalat om ett specifikt antal bedömnings- besök, där en andel av dessa bedöms leda till operationer eller behandlingar. Det framgår specifikt av avtalet att avseende patienter som regionen skickar till vårdgivaren har primärvårdens handlägg- ning av patienten bedömts som avklarad. Vårdgivaren kan därmed inte åberopa ytterligare bedömning inom primärvården. Avrop från avtalet sker från regionens sida på det sätt regionen önskar. Enligt avtalet ska vårdgivaren erbjuda bedömningsbesök inom 30 dagar och operation eller behandling inom 60 dagar, från det att beslut har fattats om operation eller behandling.</P>
<P class="p756 ft14">Av vad utredningen har erfarit är det ofta som patienterna har väntat på behandlingsbesök eller operation under relativt lång tid, efter det att primärvårdens handläggning är avklarad. Avrop sker således först när regionen bedömer att den inte kommer kunna er- bjuda vård i egen regi inom den väntetidsgaranti som gäller, och ibland redan när den har passerats.</P>
<P class="p70 ft11">I fråga om privatfinansierade patienter har vårdgivaren en större frihet att besluta om ytterligare utredning om sådan skulle behövas. Det beror på att vårdgivaren blir ansvarig för patienten i ett tidigare skede än enligt avtalet med regionen. Tidpunkten för ansvaret påver- kar också hur stort inflytande vårdgivaren har på det totala antalet dagar som en patient väntar på vård. När det gäller privatfinansierade patienter (försäkring eller egen betalning) kan vårdgivaren styra över det totala antalet dagar patienten väntar.</P>
<P class="p68 ft11">I fråga om privata vårdgivare som har vårdgarantiavtal med regio- ner framgår utifrån de kontakter utredningen haft med regioner och privata vårdgivare, att alla patienter behandlas på samma sätt och av samma personal utom i de fall där särskilda regler för karens eller bisyssla gäller, se nedan. Vården faktureras sedan till olika aktörer. Det kan därför uppfattas som att verksamheterna är sammanblan- dade, på så vis att det inte görs någon åtskillnad i lokal som nyttjas, eller vilken personal som behandlar vilken patient. I fakturerings- stadiet behöver dock vårdgivaren veta vem som ska bli fakturamot- tagare. Det kan också finnas krav på att olika journalsystem används.</P>
<P class="p757 ft4"><SPAN class="ft36">68</SPAN><SPAN class="ft37">Avtal </SPAN><NOBR>HS201800290-02</NOBR> mellan Västra Götalandsregionen genom Hälso- och sjukvårds- styrelsen och GHP Ortho Center Göteborg, datum <NOBR>2018-06-12.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">227</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_229">
<DIV id="p229dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380229x1.jpg/" id="p229img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Avtalsvillkor om bisysslor och karens</P>
<P class="p82 ft16">Av utredningens undersökning framgår att vissa avtal innehåller villkor som rör personalen och då i fråga om bisysslor och karens. Bl.a. framgår av avtalet mellan Västra Götalandsregionen och GHP Ortho Center att personal som är anställd hos regionen, men också hos vårdgivaren och har det senare som en godkänd bisyssla, inte får behandla patienter som är folkbokförda i regionen. Sådan personal får därmed endast behandla patienter vars vård någon annan än Västra Götalandsregionen finansierar, dvs. någon annan region eller privat finansiering av något slag. I ett fall som detta behöver vård- givaren ha kontroll över vilken läkare som behandlar offentlig- finansierade patienter. Vid eventuell hög patientinströmning eller läkarfrånvaro kan väntetiderna hos den privata vårdgivaren påverkas, beroende på vilka läkare som arbetar. På samma sätt kan det fungera om karenskrav gäller som hindrar personal att behandla patienter från den region där man tidigare varit anställd.</P>
<P class="p758 ft19">Medicinska prioriteringar av patienter hos vårdgivare som har flera uppdragsgivare</P>
<P class="p102 ft15">De privata vårdgivare som har flera avtal inom ramen för samma verksamhet, så att de t.ex. tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter inom ramen för samma verksamhet, behöver både göra en medicinsk prioritering av patienterna och förhålla sig till olika avtalade tidsgränser.<SPAN class="ft38">69 </SPAN>I avtalen med regionerna anges att olika åtgärder ska ske senast inom den lagreglerade vänte- tidsgarantin, eller i förekommande fall enligt den kortare vänte- tidsgaranti som regionen tillämpar. Det rör sig oftast om mellan 30– 90 dagar. I avtalen med försäkringsbolagen är det andra tidsgränser som gäller; ofta ska ett besök ske inom <NOBR>3–7</NOBR> dagar, och en operation inom <NOBR>14–21</NOBR> dagar.</P>
<P class="p759 ft65"><SPAN class="ft36">69</SPAN><SPAN class="ft197">Detta blir inte i samma utsträckning aktuellt för de vårdgivare som endast tar emot patienter från samma uppdragsgivare, t.ex. en region, och således bara har ett avtal som styr verksamheten. Även om dessa vårdgivare självklart också behöver prioritera mellan patien- terna, och skillnader i väntetider kommer att uppstå, är det inte olika avtalade tidsgränser att förhålla sig till om vårdgivaren endast har en uppdragsgivare. För det fall en vårdgivare har avtal med två regioner, som tillämpar olika väntetidsgarantier, kan dock samma fråga aktuali- seras. De diskussioner som utredningen haft med privata vårdgivare i denna del har dock huvudsakligen fokuserat på offentligfinansierade respektive privatfinansierade patienter.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">228</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_230">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p136 ft16">I kontakter med vårdgivare har de uppgett att de behandlar samtliga patienter, dvs. oavsett om det är fråga om offentligfinan- sierade eller privatfinansierade patienter, på samma sätt vad gäller den medicinska prioriteringen. Vissa undantag finns dock. Som nämnts ovan medför de bestämmelser som finns om bisyssla och karens i några avtal att viss personal som omfattas av dessa regler inte får behandla alla patienter. Det kan också i avtalen finnas begräns- ningar kring vad den privata vårdgivaren får besluta om i fråga om ytterligare medicinsk utredning av de offentligfinansierade patien- terna. I övrigt uppger vårdgivarna att det inte görs någon åtskillnad mellan patienterna beroende på finansieringsform eller andra fakto- rer. Det har också uttryckts från något håll att den behandlande läkaren inte ens vet om patienten är offentligfinansierad eller privat- finansierad, om denne inte aktivt tar reda på det (t.ex. genom att titta i bokningssystemen).</P>
<P class="p760 ft15">De privata vårdgivare som utredningen har varit i kontakt med har alla uppgett att de vid planeringen i ett första skede gör en medicinsk behovsbedömning av samtliga patienter, i enlighet med 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Tidsbokning sker först därefter med beaktande av de olika avtalade tidsgränserna. Vidare har de uppgett att de har utrymme för att prioritera om för det fall det skulle behövas, t.ex. för att en patient blir försämrad i sitt tillstånd och därmed har ett större medicinskt behov av vård.</P>
<P class="p70 ft15">Vårdgivarna har beskrivit för utredningen att det i många fall rör sig om likartade besvär, och således likartade behov, som ska behand- las hos samma vårdgivare. T.ex. har många patienter som är i behov av en knäoperation ungefär samma behov av en sådan operation. Den faktiska behovsbedömningen kan därför i praktiken komma att bli väldigt likartad för flera patienter.</P>
<P class="p67 ft58">Utredningen har inte haft möjlighet att granska detta ytterligare och har t.ex. inte tagit del av beslutsstöd eller andra dokument som beskriver hur den medicinska bedömningen går till. Inte heller har utredningen haft möjlighet, eller rättsligt stöd, för att kunna ta del av t.ex. journaler för att göra en medicinsk granskning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">229</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_231">
<DIV id="p231dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380231x1.jpg/" id="p231img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Information från IVO:s vårdgivarregister</P>
<P class="p102 ft11">Det framgår av lag att en vårdgivare behöver vara anmäld till IVO:s vårdgivarregister för att påbörja eller förändra en verksamhet.<SPAN class="ft46">70 </SPAN>An- svaret för anmälan ligger på den privata vårdgivaren, men regionerna har i egenskap av huvudmän också ett ansvar att säkerställa att deras avtalsparter uppfyller de lagstadgade skyldigheterna. Utredningen har i den enkät som har skickats ut till samtliga regioner frågat om regionerna begär in utdrag från IVO i samband med upphandling för att säkerställa att vårdgivaren är anmäld till vårdgivarregistret. Unge- fär hälften av regionerna begär in sådana utdrag. Någon region har också anfört att den kontrollerar om det finns något tillsynsärende eller någon anmälan på personalen. Flera regioner har därmed svarat att de inte inhämtar några uppgifter från IVO, även om vissa av dessa uppgett att de skriver i upphandlingsdokumenten att anmälan krävs, men att de inte kontrollerar att så skett.</P>
<P class="p761 ft19"><SPAN class="ft19">6.6.2</SPAN><SPAN class="ft89">Utmaningar för regionerna med att ställa krav och följa upp kraven</SPAN></P>
<P class="p344 ft19">Utmaningar med att ställa krav om flera uppdragsgivare</P>
<P class="p82 ft11">Av utredningens undersökning har framkommit att de flesta regio- ner har avtal med privata vårdgivare som i sin tur har avtal med andra uppdragsgivare. Ett fåtal regioner kunde inte svara på frågan då de inte har tillgång till den uppgiften, och någon enstaka region svarade nej. Ungefär hälften av regionerna ser ett behov av att ha informa- tion om vårdgivaren har avtal med andra uppdragsgivare som löper parallellt, och hälften ser inte ett sådant behov.</P>
<P class="p129 ft14">Trots att flera regioner ser ett behov av att veta om det finns andra uppdragsgivare har ingen region svarat att de begär in den informa- tionen regelmässigt för alla avtalsparter. En region har dock uppgett att den gör det regelbundet när det gäller avtal enligt LOV och en annan region gör det när det gäller avtal enligt LOL och LOF, men alltså inte för avtal enligt LOU.</P>
<P class="p74 ft16">I kontakten med regionerna har några uppgett att de inte frågar om information om andra uppdragsgivare för att de befarar att det kan påverka intresset av att delta i regionens upphandling. Andra har</P>
<P class="p470 ft4"><SPAN class="ft36">70</SPAN><SPAN class="ft37">Se 2 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">230</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_232">
<DIV id="p232dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380232x1.jpg/" id="p232img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft14">tagit upp gränsen för det s.k. upphandlingsföremålet. Regionerna har då uppfattat att de saknar möjlighet att fråga om respektive ställa krav på sådant som har en koppling till vårdgivarens övriga uppdrag. Det beskrivs som juridiskt oklart vilken information regionerna får begära in. Flera regioner ställer därför inte krav i relation till den privata vårdgivarens andra uppdrag, t.ex. i fråga om hur de olika uppdragen får påverka varandra.</P>
<P class="p17 ft11">Att gränsen kring upphandlingsföremålet upplevs som otydlig beskrivs även av Vård- och omsorgsanalys i regeringsrapporten från 2020. Myndigheten beskriver att de regioner som myndigheten haft kontakt med har uppgett att proportionalitetsprincipen i LOU och LOV hindrar dem från att kräva insyn i den del av vårdgivares verk- samhet som omfattas av privat finansiering för att på så vis följa upp den offentligfinansierade delen. Vård- och omsorgsanalys skriver att regionerna bör se över de avtalsrättsliga möjligheterna att vidta olika åtgärder när vårdgivarna brister i sitt åtagande enligt avtalet.<SPAN class="ft46">71</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Utmaningar med uppföljningen</P>
<P class="p96 ft11">Av utredningens undersökning har framkommit att flera regioner ser utmaningar med uppföljningen av sina avtal. De regioner som anser sig ha minst svårigheter med uppföljningen är, förenklat be- skrivet, de regioner med minst antal avtal. De regioner som har många avtal har ganska samstämmigt beskrivit en resursbrist avse- ende sådan uppföljning som inte sker på förekommen anledning (t.ex. för att brister av något slag har uppmärksammats). Flera regio- ner har uttryckt en viss skepsis till uppföljning som använder sig av jämförelser mellan vårdgivares olika uppdrag, t.ex. i fråga om det skiljer sig markant avseende väntetider mellan regionens patienter och patienter som får sin vård finansierad från annat håll (kontant, försäkring, annan region etc.). Det har uttryckts som att regionen inte kan bli en kontrollmyndighet på regional nivå.</P>
<P class="p17 ft16">Vissa regioner har vidare beskrivit en dikotomi mellan å ena sidan ansvaret som huvudman och å andra sidan ett partnerbaserat sam- arbete. Detta har uttryckts som att man strävar efter ett samarbete och dialog där arbetet ska vara tillitsbaserat, och det kan då vara svårt att gå in med skarpa uppföljningar.</P>
<P class="p23 ft4"><SPAN class="ft36">71</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 11 och 77.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">231</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_233">
<DIV id="p233dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380233x1.jpg/" id="p233img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft11">Utredningen har också i undersökningen tagit upp de förändrade bestämmelserna i kommunallagen (nuvarande 10 kap. <NOBR>8–9</NOBR> §§) som reglerar uppföljning och insyn, med exempel på faktorer som nämns i förarbetena<SPAN class="ft46">72</SPAN>. Flera regioner uttryckte att dessa faktorer till viss del var nyheter för dem, och att de inte har tänkt på vissa av faktorerna som en del i uppföljningen eller för att garantera insyn.</P>
<P class="p399 ft19"><SPAN class="ft19">6.6.3</SPAN><SPAN class="ft89">Slutsatser av undersökningen</SPAN></P>
<P class="p146 ft15">Utifrån den undersökning som utredningen har gjort och i kontak- ter med både företrädare för regionerna och för de privata vård- givarna framgår det att flera regioner inte brukar ställa detaljerade krav, varken på vad som ska efterlevas eller vad som ska följas upp, för att säkerställa att den privata vårdgivaren följer hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, och andra regler vad gäller de offent- ligfinansierade patienterna i de fall vårdgivaren bedriver både offent- ligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen har endast kunnat identifiera några få uttryckliga skrivningar som rör påverkan på det som regionen upphandlat från andra uppdrag.</P>
<P class="p281 ft11">Utredningens uppfattning är att många regioner upplever det som oklart vilka krav de ska, får och bör ställa gentemot de privata vårdgivarna för att säkerställa en god och patientsäker vård i fråga om de offentligfinansierade patienterna. Regionerna upplever också i många fall att de saknar resurser att göra denna bedömning. Det saknas tillräckligt med vägledning i form av stöddokument och mal- lar. Såvitt utredningen har kunnat se finns det inte heller några stan- dardmallar eller annan vägledning som regionerna kan använda för just dessa situationer. Det finns också rättsliga begränsningar i form av en tystnadspliktsgräns mellan de privata vårdgivarna och regio- nerna samt upphandlingsrättsliga principer rörande det s.k. upphand- lingsföremålet. Det finns således både rättsliga och praktiska svårig- heter med kravställning och uppföljning av avtal från regionens håll i samband med att den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare.</P>
<P class="p762 ft4"><SPAN class="ft36">72</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2013/14:118, s. 94 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">232</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_234">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td269"><P class="p2 ft42">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">6.7</SPAN><SPAN class="ft66">Slutsatser och sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">I kapitlet har ansvaret för hälso- och sjukvården och finansieringen av densamma beskrivits. Regionens ansvar i egenskap av huvudman har vidare belysts. Olika kategorier för drift av vård, dvs. offentlig respektive privat drift i relation till offentlig respektive privat finan- siering har beskrivits. Regioners och privata vårdgivares roller i egenskap av avtalsparter med varandra har belysts, bl.a. genom en diskussion kring vilket ansvar regionen har för vård som lämnas över till annan att utföra, avseende såväl avtalsskrivning som uppföljning.</P>
<P class="p313 ft14">Utredningens undersökning, bestående bl.a. av intervjusessioner med företrädare för regioner och privata vårdgivare, samt en enkät till upphandlingsansvariga personer inom regionerna har vidare redogjorts för.</P>
<P class="p57 ft14">Som framgår i kapitlet är regionen huvudman för all offentlig- finansierad vård, oavsett om den bedrivs av regionen, i egenskap av vårdgivare, eller av en privat vårdgivare. Den privata vårdgivaren som bedriver vård på regionens uppdrag kan samtidigt ha andra upp- dragsgivare, t.ex. försäkringsbolag. I sådana situationer är det allt- jämt endast den vård som regionen lämnat över till den privata vård- givaren som är offentligfinansierad och som regionen alltså är huvudman för.</P>
<P class="p14 ft11">Det varierar över landet hur mycket vård som regionerna har läm- nat över till privata vårdgivare, samt om detta skett med stöd av lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. I Region Stockholm t.ex. är nästan all specialiserad öppenvård organiserad inom ramen för vårdval. Regio- nens köp från privata vårdgivare uppgår till cirka 17 procent av all pro- ducerad vård. I de flesta andra regioner är upphandling enligt LOU vanligast. Flera regioner köper mindre än 2 procent av den totala producerade specialistvården av privata vårdgivare.</P>
<P class="p57 ft14">I egenskap av huvudman har regionen ett långtgående ansvar för att kontrollera och följa upp verksamheten som bedrivs på deras uppdrag. Detta ansvar tas framför allt genom formuleringen av upp- handlingsdokument och uppföljningen av avtalen. Kraven som ställs i avtalen behöver vara relevanta och proportionerliga, men också garantera regionen tillräcklig insyn och kontrollmöjlighet. Kraven behöver också vara möjliga att följa upp och vara kopplade till sank- tioner.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">233</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_235">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ansvaret för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p171 ft15">Hur regionerna utövar sitt ansvar som huvudmän varierar mellan regionerna. Vilka krav som ställs och vilken information som efter- frågas varierar, och det skiljer sig också åt hur man jobbar med upp- följning. En del av förklaringarna som har framförts avseende ut- maningarna med detta handlar om resursbrist, kunskapsbrist om bl.a. hur långt huvudmannaskapet sträcker sig och frågor om tyst- nadsplikt samt en önskan om att arbeta mer med samarbete än kon- troll – ofta kopplat till en farhåga att leverantörer annars inte vill delta i regionens upphandling.</P>
<P class="p171 ft16">Sammanfattningsvis finns det därmed flera utmaningar för regio- nerna i egenskap av huvudmän för vården. Vilka utmaningarna är varierar delvis beroende på regionens storlek och geografiska läge samt vilken mängd vård som köps av privata vårdgivare.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">234</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_236">
<DIV id="p236dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380236x1.jpg/" id="p236img1">
</DIV>
<P class="p763 ft10"><SPAN class="ft18">7</SPAN><SPAN class="ft124">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p764 ft43"><SPAN class="ft43">7.1</SPAN><SPAN class="ft66">Brist på information om privatfinansierad vård</SPAN></P>
<P class="p765 ft11">Det finns inte några myndigheter som i dag samlar in uppgifter om finansiering av hälso- och sjukvården. Den officiella statistik som finns om betalning med privata sjukvårdsförsäkringar finns i Hälso- räkenskaperna<SPAN class="ft46">1 </SPAN>och utgör en uppskattning utifrån inbetalda premier.<SPAN class="ft46">2 </SPAN>I detta kapitel beskrivs allmänt register och andra databaser som innehåller information om hälso- och sjukvården men som saknar uppgifter om just finansieringsform och/eller specifikt privata sjuk- vårdsförsäkringar, till följd av att denna information inte finns till-</P>
<P class="p766 ft12">gänglig.</P>
<P class="p767 ft16">Bristen på information rent allmänt inom hälso- och sjukvården har lyfts av ett flertal statliga utredningar och myndigheter. Välfärds- utredningen konstaterar att det finns stora brister vad gäller register och annan information som är nödvändig för att utveckla statistik och andra kunskapsunderlag i välfärden.<SPAN class="ft60">3 </SPAN>Denna brist påtalas även av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.<SPAN class="ft60">4 </SPAN>I pro- positionen <SPAN class="ft45">Statistik på upphandlingsområdet </SPAN>betonas behovet av bättre upphandlingsstatisk, bl.a. för att möjliggöra bättre besluts- underlag samt ökade möjligheter till styrning och uppföljning.<SPAN class="ft60">5 </SPAN>I SOU 2020:36 uttalas att bristande tillgång till data ibland är ett problem, både på nationell och lokal nivå. Vidare anges att frågan också handlar om att rätt aktör ska ha rätt information i rätt tid,</P>
<P class="p768 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Hälsoräkenskaperna är en del av SCB:s nationalräkenskaper.</SPAN></P>
<P class="p625 ft51"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft91">Se vidare i kapitel 5.9.</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2017:38, s 13.</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2018:39, s. 298.</SPAN></P>
<P class="p625 ft4"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2018/19:142, s. 42.</SPAN></P>
<P class="p769 ft23">235</P>
</DIV>
<DIV id="page_237">
<DIV id="p237dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380237x1.jpg/" id="p237img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">vilket ställer krav på strukturerade data, interoperabilitet samt juri- diska och tekniska förutsättningar.<SPAN class="ft47">6</SPAN></P>
<P class="p315 ft44"><SPAN class="ft11">IVO skriver i delrapporten </SPAN>Regeringsuppdrag att bidra till lärande under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> och inför framtida sjukdomsutbrott<SPAN class="ft11">, att när offentlig sektor planerar reformer är behovet av statistik ofta svagt beskrivet.</SPAN><SPAN class="ft46">7 </SPAN><SPAN class="ft11">Endast ett av direktiven till offentliga utredningar inom Socialdepartementet under åren </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2019–2020</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> innehöll ett tydligt uppdrag om att förbättra statistiken, nämligen uppdraget S 2020:12 </SPAN>Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft11">.</SPAN><SPAN class="ft46">8 </SPAN><SPAN class="ft11">Ett skäl till detta kan, enligt IVO, vara kopplat till strävan att inte belasta informations- lämnarna mer än nödvändigt. Ett annat skäl kan vara kopplat till hur rätten att inhämta informationen är reglerad. En svaghet med denna utgångspunkt är emellertid enligt IVO att informationen i huvudsak riskerar bli ett glest indikatorsystem, utan möjlighet till djupare ana- lys som skapar ökad kunskap och insikt.</SPAN><SPAN class="ft46">9</SPAN></P>
<P class="p386 ft14">Vård- och omsorgsanalys påtalar att det saknas information om hur patientvolymer fördelar sig mellan offentligt och privat finan- sierad vård, t.ex. via försäkringar, och föreslår att regeringen bör ge en lämplig aktör i uppgift att se över möjligheterna att på nationell nivå samla in och sammanställa uppgifter om hur hälso- och sjukvår- den finansieras.<SPAN class="ft35">10</SPAN></P>
<P class="p147 ft58">I prop. 2017/18:131 uttalades att såvitt det är känt finns det inte några forskningsresultat om priskänslighet att tillgå för privata sjuk- vårdsförsäkringar.<SPAN class="ft115">11 </SPAN>Regeringen uttalade vidare följande.</P>
<P class="p770 ft105">Som regeringen har konstaterat i tidigare sammanhang, har betydelsen av privata sjukvårdsförsäkringar i förhållande till den offentligt finan- sierade vården inte varit föremål för någon djupare analys eller forsk- ning. Därmed vet vi mycket lite om och i så fall hur minskad förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar skulle påverka den offentliga hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft30">12</SPAN></P>
<P class="p771 ft16">Denna utredning har haft svårigheter med att få fram uppgifter för att på ett heltäckande sätt kunna beskriva och analysera förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras effekter och konsekven- ser på hälso- och sjukvården. Det saknas t.ex. data som följer patien-</P>
<P class="p489 ft51"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft49">SOU 2020:36, s. 176.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft40">7</SPAN><SPAN class="ft49">IVO delrapport (2020), s. 16.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft40">8</SPAN><SPAN class="ft61">Dir. 2020:81.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft40">9</SPAN><SPAN class="ft61">IVO delrapport (2020), s. 29.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 10 och 94 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2017/18:131, s. 36.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2017/18:131, s. 37.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">236</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_238">
<DIV id="p238dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380238x1.jpg/" id="p238img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td364"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td102"><P class="p2 ft42">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">ten hela vägen genom vårdkedjan och som visar hur vården finansie- ras, hur mycket hälso- och sjukvård som betalas med privata sjuk- vårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas med sjukvårdsförsäkringar och vilken vård det är som betalas med sjuk- vårdsförsäkringar.</P>
<P class="p17 ft11">Svensk Försäkring, försäkringsföretagarnas branschorganisation, tillhandahåller statistik om privata sjukvårdsförsäkringar. Det är privata vårdgivare som tar emot patienter som betalar med privata sjukvårdsförsäkringar. Bestämmelser om offentlighetsprincipen och allmänna handlingar gäller inte på samma sätt som för vård i offentlig regi. Det finns således rättsliga begränsningar i vilka uppgifter som går att ta del av från Svensk Försäkring, försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p17 ft11">I och med att det saknas myndighetsinformation om privata sjuk- vårdsförsäkringar är det svårt för staten, regioner, tillsynsmyndig- heter, forskare, allmänhet och vårdgivare att ta reda på vilka konse- kvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården exempelvis i form av prioriteringar i vården och väntetider, men även avseende förtroendet för och tilliten till välfärdssamhället.</P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">7.2</SPAN><SPAN class="ft66">Uppgifter i IVO:s vårdgivarregister om vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p293 ft14">I kapitel 3.13.2 beskrivs de bestämmelser som reglerar IVO:s vård- givarregister närmare. Såväl offentliga som privata vårdgivare är en- ligt patientsäkerhetslagen (2010:659) skyldiga att anmäla sin hälso- och sjukvårdsverksamhet till IVO. Alla vårdgivare, oavsett finansie- ringsform, är anmälningspliktiga. Huvudsyftet med anmälningsplik- ten är att IVO ska få kännedom om de verksamheter som IVO har tillsynsansvar för.<SPAN class="ft35">13</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Vårdgivarregistret saknar i dag information om finansierings- form för vården, dvs. om vårdgivare bedriver offentligfinansierad vård, privatfinansierad vård eller både och. Utredningen har även er- farit att det finns brister i täckningsgrad i dagens vårdgivarregister. Det har varit svårt för utredningen att beskriva omfattningen av de verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård och särskilt beskriva omfattningen av de vårdgivare som bedriver både offentligfinan- sierad och privatfinansierad vård. Det har därmed varit svårt för ut-</P>
<P class="p460 ft4"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft37">IVO:s hemsida.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">237</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_239">
<DIV id="p239dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380239x1.jpg/" id="p239img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">redningen att helt exakt beskriva vilka vårdgivare som berörs av ut- redningens förslag. För en närmare redogörelse för hur utredningen har försökt att gå till väga för att få fram de uppgifterna, se kapi- tel 16.2.2.</P>
<P class="p772 ft34"><SPAN class="ft43">7.3</SPAN><SPAN class="ft78">Uppgifter hos SCB om kostnader för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p420 ft14">Det saknas uppgifter om de faktiska kostnaderna för hälso- och sjukvård som finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar, dvs. hur mycket försäkringsbolagen faktiskt betalar till de privata vårdgivarna för vården. Det saknas också uppgifter om hur mycket patienter be- talar kontant för privat vård.</P>
<P class="p277 ft11">De uppgifter som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som betalas av sjukvårdsförsäkringar kommer från Hälsoräkenskaperna som finns hos SCB. Till Hälsoräkenska- perna samlas det inte in någon data direkt från företag eller organi- sationer, utan det är data som redan finns tillgänglig, framför allt data från Nationalräkenskaperna, som används. Däremot finns det en rapporteringsskyldighet för regioners vårdkostnader.<SPAN class="ft46">14 </SPAN>Beträf- fande uppgifterna om hur mycket vård som betalas med privata sjuk- vårdsförsäkringar används en modell som utgår från premieinkoms- terna. Uppgifterna om premier hämtas in från Svensk Försäkring, och fördelas sedan i en administrativ del och en transfereringsdel.<SPAN class="ft46">15</SPAN></P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">7.4</SPAN><SPAN class="ft66">Uppgifter hos Skatteverket</SPAN></P>
<P class="p773 ft34">om privata sjukvårdsförsäkringar kopplade till skatteuppgifter</P>
<P class="p318 ft14">År 2018 förändrades beskattningsreglerna för privata sjukvårds- försäkringar som finansieras av arbetsgivaren. Sedan 2018 är förmån av icke offentligt finansierad hälso- och sjukvård en skattepliktig förmån.</P>
<P class="p61 ft14">I dag särredovisas inte uppgiften om privata sjukvårdsförsäk- ringar i kontrolluppgiften till Skatteverket. Förmånen ska anges i</P>
<P class="p311 ft51"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft91">Se kapitel 3.13.5.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft37">Uppgifter från SCB </SPAN><NOBR>2021-01-29.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">238</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_240">
<DIV id="p240dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380240x1.jpg/" id="p240img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td364"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td102"><P class="p2 ft42">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft17"><SPAN class="ft14">ruta 012 och rutan benämns </SPAN>Skattepliktiga förmåner utom bilförmån och drivmedel vid bilförmån<SPAN class="ft14">. I rutan ska det sammanlagda värdet av andra förmåner än just bilförmån och drivmedel vid bilförmån redo- visas. Det kan således handla om värdet av förmån av fri kost, fria läkemedel, fri parkering, fri bostad, fri semesterbostad, fri telefon och fria tidningar m.m. utöver uppgiften om privata sjukvårdsför- säkringar.</SPAN></P>
<P class="p711 ft84"><SPAN class="ft43">7.5</SPAN><SPAN class="ft83">Uppgifter i Socialstyrelsens patientregister om hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">Socialstyrelsen ansvarar för patientregistret som innehåller uppgifter om behandlingar och sjukdomar i den svenska specialistvården. Syf- tet med registret är att:</P>
<P class="p368 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">följa hälsoutvecklingen hos befolkningen över lång tid,</SPAN></P>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjukdomar,</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling, och</SPAN></P>
<P class="p29 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">följa kvaliteten på hälso- och sjukvårdens verksamhet.</SPAN></P>
<P class="p774 ft11">Patientregistret innehåller patientuppgifter om alla läkarbesök i slu- ten och specialiserad öppen sjukvård. Här registreras exempelvis diagnos, behandling, kirurgi, och yttre orsaker till skador och för- giftningar. Patientregistret omfattar även väntetider på akutmottag- ningar vid sjukhus samt diagnoser och åtgärder för patienter som vårdats inom den psykiatriska tvångsvården. Registret över den slutna vården har funnits sedan 1964 men blev rikstäckande 1987. Den specialiserade öppenvården tillkom 2001. Uppgifter från pri- märvården finns inte i registret. Socialstyrelsen har haft i uppdrag av regeringen att lämna förslag på de författningsändringar som krävs för att datainsamlingen till patientregistret ska kunna innehålla data om samtliga patienter som behandlats inom primärvården. Rappor- ten lämnades till regeringen i februari 2021.<SPAN class="ft46">16</SPAN></P>
<P class="p17 ft58">Även om registret innehåller uppgifter om privata vårdgivare är finansieringsform inte specificerat. Det går således inte utifrån re- gistret att få fram uppgifter om huruvida patienten har betalat för</P>
<P class="p22 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">239</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_241">
<DIV id="p241dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380241x1.jpg/" id="p241img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft12">vården ur egen ficka eller använt sig av en privat sjukvårdsförsäkring eller om vården är offentligfinansierad.</P>
<P class="p775 ft34"><SPAN class="ft43">7.6</SPAN><SPAN class="ft78">Uppgifter i kvalitetsregister om hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p411 ft14">Nationella Kvalitetsregister är en särskild kategori uppgiftssam- lingar som finns inom hälso- och sjukvården, främst inom medi- cinska specialiteter. De har oftast byggts upp genom frivilliga ini- tiativ av specialistföreningar för att användas som stöd för kvalitets- utveckling i det kliniska arbetet. Gemensamt för kvalitetsregistren är att inrapporteringen sker till följd av ett frivilligt åtagande från vårdgivarnas sida.<SPAN class="ft35">17</SPAN></P>
<P class="p281 ft11">Ett kvalitetsregister innehåller som regel individbaserade uppgif- ter om diagnoser, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjuk- vård och omsorg. De svenska kvalitetsregistren utgör en stor tillgång för svensk hälso- och sjukvård och tandvård. De har och har haft en central roll i flera framgångsrika förbättringsarbeten i vården och kan användas för att utvärdera och jämföra kliniska resultat, patient- säkerhet och hälsoekonomi på lokal, regional och nationell nivå. Kvali- tetsregistren är också värdefulla källor för forskning och innovation.<SPAN class="ft46">18</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Det första svenska Nationella Kvalitetsregistret startades på ini- tiativ av en ortoped på <NOBR>1970-talet</NOBR> och registren kom inledningsvis att utvecklas inom ortopedin. Utvecklingen har därefter skett succes- sivt. I början av <NOBR>1990-talet</NOBR> ökade intresset för evidensbaserad medi- cin och kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården, och med det även intresset för kvalitetsregister som ett verktyg för uppföljning. Mot bakgrund av att registren har startats på initiativ av professionen skiljer sig registren i uppbyggnad och omfattning från varandra. Detta tillsammans med att de kan vara olika väl förankrade i hälso- och sjukvården bidrar till att täckningsgraden kan variera.</P>
<P class="p466 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2007/08:126, s. 176.</SPAN></P>
<P class="p776 ft65"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft197">SKR (2020). Överenskommelsen gäller från den 1 juli 2020. Den 2 september 2021 gav regeringen </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> i uppdrag att i en förstudie beskriva och lämna förslag på hur myndigheten eller annan relevant myndighet kan skapa och tillhandahålla en nationell digital infrastruktur för nationella kvalitetsregister. Regeringen beskriver i uppdraget att hälsodata i dag ofta lagras på olika sätt hos olika vårdgivare och i flera olika regioner, vilket skapar brister i t.ex. informationshanteringen och lägesöversikter. En mer sammanhållen infrastruktur för Nationella Kvalitetsregister kan bidra till att höja vårdkvaliteten, förbättra vårdresultaten, effektivisera resursanvändningen i hälso- och sjukvården samt stimulera till forskning, utveck- ling och bidra till en mer datadriven hälso- och sjukvård.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">240</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_242">
<DIV id="p242dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380242x1.jpg/" id="p242img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td364"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td102"><P class="p2 ft42">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft44"><SPAN class="ft11">År 2010 publicerades rapporten </SPAN>Guldgruvan i hälso- och sjukvår- den<SPAN class="ft46">19</SPAN><SPAN class="ft11">, som var en översyn av de nationella kvalitetsregistren. Rap- porten togs fram i samarbete mellan regeringen och dåvarande Sveriges Kommuner och Landsting (numera SKR). I rapporten lades det fram ett förslag om en gemensam femårig satsning på de Natio- nella Kvalitetsregistren i syfte att utveckla de Nationella Kvalitets- registren och deras potential. Mot denna bakgrund slöts en femårig överenskommelse mellan staten och SKR om en satsning på kvali- tetsregister för </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2012–2016.</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> Därefter har parterna slutit årliga över- enskommelser. Den femåriga satsningen har utvärderats. En central del av den pågående förändringen är att kvalitetsregistren tydligare ska vara en integrerad del i regionernas gemensamma system för kunskapsstyrning och uppföljning av svensk hälso- och sjukvård och användas mer än i dag för förbättringsarbete.</SPAN><SPAN class="ft46">20</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">För att stödja kvalitetsregistren under start, drift, förbättrings- arbete och resultatanalys finns registercentrumorganisationerna (RCO) bestående av sex regionala registercentrum (RC) samt sex regionala cancercentrum (RCC). Alla Nationella Kvalitetsregister är anslutna till ett RCO.<SPAN class="ft46">21 </SPAN>Inför att regionala register- och cancer- centrum kan rekvirera medel via Socialstyrelsen måste vissa organisa- toriska förutsättningar uppfyllas inom respektive samverkansregion.<SPAN class="ft46">22</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">De Nationella Kvalitetsregistren finansieras gemensamt av staten och SKR genom en årlig överenskommelse. I överenskommelsen om Nationella Kvalitetsregister m.m. för 2021 är inriktningen att fort- sätta det arbete som sedan tidigare slagits fast i en flerårsplan som togs fram 2018 där bl.a. ökade förutsättningar för registerbaserat förbättringsarbete är en del. Regeringen gav i januari 2021 Social- styrelsen i uppdrag att beskriva, analysera och lämna förslag på hur SKR samt respektive regions arbete med Nationella Kvalitetsregister inom psykiatriområdet kan förbättras.</P>
<P class="p57 ft14">För närvarande finns drygt 100 Nationella Kvalitetsregister i drift med gemensamt ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten.<SPAN class="ft35">23</SPAN></P>
<P class="p296 ft51"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft91">SKR (2010).</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2020:36, s. 178.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft92">https://skr.se/kvalitetsregister/omnationellakvalitetsregister/organisation/registercentrum</SPAN></P>
<P class="p7 ft62">organisationenrco.54333.html</P>
<P class="p579 ft62"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft92">Överenskommelse om sammanhållen, jämlik och säker vård 2021 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft37">https://kvalitetsregister.se/tjanster/omnationellakvalitetsregister.1990.html</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">241</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_243">
<DIV id="p243dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380243x1.jpg/" id="p243img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p442 ft15">Socialdepartementet har i en promemoria lämnat förslag till en ny förordning om statsbidrag för kvalitetsregisterverksamhet vid regio- nala registercentrum och regionala cancercentrum. Förordningen in- nehåller bestämmelser som gör det möjligt för regioner som är hu- vudmän för regionala register- eller cancercentrum att ansöka om medel för kvalitetregisterverksamhet som bedrivs där. Det föreslås att Socialstyrelsen ska fördela statsbidrag enligt förordningen. Statens medel kommer att betalas ut via Socialstyrelsen till regionala register- centrum eller regionala cancercentrum, i stället för att betalas ut av SKR. Promemorian remitterades i december 2020 och är nu föremål för beredning.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">7.6.1</SPAN><SPAN class="ft89">Register som innehåller uppgifter om finansieringsform</SPAN></P>
<P class="p102 ft11">Av vad utredningen har erfarit innehåller i dag Obesitasregistret (<SPAN class="ft44">SOReg – Scandinavian Obesity Surgery Registry) </SPAN>och Svenska rygg- registret (<SPAN class="ft44">Swespine) </SPAN>uppgifter om finansieringsform. Förutom de re- gistren kommer det Nationella Kvalitetsregistret för assisterad be- fruktning <NOBR><SPAN class="ft44">(Q-IVF)</SPAN></NOBR><SPAN class="ft44"> </SPAN>att införa uppgifter om finansieringsform.</P>
<P class="p129 ft14">I Ryggregistret är variabeln om finansiering utformad som en fråga med två svarsalternativ och ska då besvara om operationen har finansierats med antingen offentliga eller privata medel. Variabeln om finansiering lades till i registret för att möjliggöra en utvärdering om patienter med olika försäkringar rapporterade likartat utfall efter ryggkirurgi. Den typen av studie har i dagsläget inte gjorts, främst beroende på att det har funnits många andra intressanta frågor att undersöka.<SPAN class="ft35">24</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">I Obesitasregistret är även där variabeln utformad som en fråga, men med tre svarsalternativ: Hur finansieras patientens operation?</P>
<P class="p489 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft94">Offentliga medel.</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft94">Sjukvårdsförsäkring (privat eller kopplad till anställning etc.).</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft94">Patienten betalar själv.</SPAN></P>
<P class="p777 ft16">Utifrån uppgifter i Obesitasregistret kan ett flertal olika slutsatser dras av den fråga som ställs. Bl.a. kan slutsatsen dras att privata kli- niker opererar en del patienter utanför de indikationer som gäller i</P>
<P class="p778 ft4"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft37">Information från registerhållaren för Ryggregistret.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">242</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_244">
<DIV id="p244dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380244x1.jpg/" id="p244img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td364"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td102"><P class="p2 ft42">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft14">offentlig vård (i detta fall på lägre BMI). I privat vård sker en selek- tion på det viset att man opererar enklare fall dvs. inte patienter med andra komplicerande sjukdomar. Mellan år <NOBR>2014–2019</NOBR> betalade var femte patient själv för sin operation. Andelen som får operationen betald av en försäkring var dock så liten som mindre än 0,5 procent och visar inte några tecken på att öka.<SPAN class="ft35">25</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">I Obesitasregistret årsrapport från 2019 dras en rad slutsatser om frågan om finansieringsform. Där tas det bl.a. upp att i den allmänna politiska debatten har det hävdats att vården är ojämlik därför att en grupp människor får vård via försäkringar och därigenom får en bättre tillgänglighet än de som går via det offentliga systemet. Enligt rapporten karakteriseras dock inte vården av personer med sjuklig fetma som riskerar att dö i förtid, få en rad följdsjukdomar och ut- sättas för fördomar och diskrimineringar i samhället av det proble- met. Tvärtom är bilden, enligt rapporten, att den offentliga sjukvår- den med minskad tillgänglighet tvingar allt fler att själva betala för sin vård. Det råder en stor ojämlikhet i landet. 2019 betalade exem- pelvis 40 procent av patienterna i Södermanland för vården privat vilket var högst i Sverige. I Västerbotten var det 5 procent av patien- terna som betalade privat, vilket var lägst i Sverige. Rikssnittet låg 2019 på 78,3 procent offentligfinansierad vård och 21,6 procent pri- vatfinansierad vård. I rapporten tas det vidare upp att det kan finnas en liten grupp patienter som väljer att själva betala för operationen för att få välja var den ska utföras eller av andra skäl. Det finns också patienter som opereras utanför de indikationer som tillämpas inom offentlig vård.<SPAN class="ft60">26</SPAN></P>
<P class="p779 ft34"><SPAN class="ft43">7.7</SPAN><SPAN class="ft78">Uppgifter i SKR:s väntetidsdatabas om väntetider</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Vårdgarantin innebär att vård ska erbjudas inom en viss tid. Det är en lagstadgad rättighet som anger inom vilka tidsgränser vård ska erbjudas, efter att beslut om vård har fattats. Av hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) framgår att regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas som förs av SKR.<SPAN class="ft46">27 </SPAN>Det finns ett bemyndigande</P>
<P class="p556 ft51"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft91">Information från registerhållaren för Obesitasregistret och SOReg:s årsrapport 2019.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft91">SOReg:s årsrapport 2019, s. 18 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:67, s. 46.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">243</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_245">
<DIV id="p245dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380245x1.jpg/" id="p245img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">för Socialstyrelsen att meddela ytterligare föreskrifter om regioner- nas rapporteringsskyldighet men några sådana föreskrifter har inte tagits fram.</P>
<P class="p277 ft15">Regionerna rapporterar mått på uppföljning av aktiviteter för att minska väntetiderna och ge vård inom vårdgarantin. Den inrapporte- rade datan återkopplas till regionerna i form av olika sammanställ- ningar och rapporter, som utgör ett underlag för olika förbättringsar- beten inom vården. Via webbplatsen <SPAN class="ft59">Väntetider i vården </SPAN>är siffrorna också publika och kan följas av profession och allmänhet. Väntetids- databasen är i stor utsträckning uppbyggd kring den författnings- reglerade vårdgarantin och tidigare kömiljarden, vilket innebär att det i första hand är tidsgränserna i dem som mäts och följs upp.<SPAN class="ft38">28 </SPAN>Av regelverket framgår att det är regionerna som omfattas av rapporte- ringsskyldigheten.</P>
<P class="p277 ft16">Rapporteringen till väntetidsdatabasen behandlas i överenskom- melsen <SPAN class="ft45">Ökad tillgänglighet i </SPAN><NOBR><SPAN class="ft45">hälso-och</SPAN></NOBR><SPAN class="ft45"> sjukvården 2021 </SPAN>som ingåtts mellan SKR och staten.<SPAN class="ft60">29 </SPAN>Överenskommelsen avser medel till sådan hälso- och sjukvård som är offentligfinansierad, oavsett vem som ut- för dessa. Även offentligt finansierade privata aktörer ska därför kunna få ta del av medlen i enlighet med överenskommelsen, givet att juridiska förutsättningar finns, och medverka till att insatserna som framgår av överenskommelsen genomförs. Beroende på hur av- talen ser ut med de privata vårdgivarna skickar regionen de privata vårdgivarnas data till väntetidsdatabasen. Om regionen inte kan göra det kan de privata vårdgivarna själva skicka datan till SKR:s vänte- tidsdatabas.</P>
<P class="p780 ft14">Enligt Vård- och omsorgsanalys ingår de privata vårdgivarna i da- tabasen om regionen har anmält enheten och om den har rätt förut- sättningar att redovisa de efterfrågade uppgifterna.<SPAN class="ft35">30 </SPAN>Privat verksam- het som inte bedrivs på uppdrag av regionen rapporteras inte in till databasen.</P>
<P class="p74 ft16">Socialstyrelsen har haft i uppdrag av regeringen att stödja regio- nernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården utifrån väntetidsdatabasen.<SPAN class="ft60">31</SPAN></P>
<P class="p65 ft51"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft91">SKR:s hemsida och Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 113.</SPAN></P>
<P class="p781 ft64"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft197">I juli 2021 beslutades </SPAN>Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner<SPAN class="ft65">. Tilläggsöverenskommelsen kompletterar samt reviderar delar av överenskommelsen </SPAN>Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021 <SPAN class="ft65">som beslutades av parterna i december 2020.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 113.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7066.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">244</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_246">
<DIV id="p246dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380246x1.jpg/" id="p246img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td364"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td102"><P class="p2 ft42">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft16">Även Vård- och omsorgsanalys har på uppdrag av regeringen följt upp vårdgarantin och lämnade år 2015 rapporten <SPAN class="ft45">Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin </SPAN>(Rap- port 2015:5). I denna rapport ifrågasätter Vård- och omsorgsanalys statistikens tillförlitlighet mot bakgrund av hur registreringen ge- nomförs. Vård- och omsorgsanalys föreslår att väntetidsdatabasen utvecklas på flera punkter och skriver att täckningsgraden behöver klargöras och kravet på privata vårdgivare bör stärkas.<SPAN class="ft60">32 </SPAN>I rapporten anges vidare att det inte finns något generellt krav på att privata ak- törer ska rapportera till väntetidsdatabasen, utan det beror på hur avtalet med landstinget ser ut. Då privata vårdgivare är ett betydande inslag i svensk hälso- och sjukvård är det viktigt och rimligt att den privat utförda vården går att följa upp på samma sätt som offentligt utförd vård. Vård- och omsorgsanalys slutsats är att kravet på privata vårdgivare att rapportera behöver stärkas, och inte enbart vara be- tingat på enskilda avtal.<SPAN class="ft60">33</SPAN></P>
<P class="p782 ft45"><SPAN class="ft16">Utredningen </SPAN>Samordnad utveckling för god och nära vård <SPAN class="ft16">föreslår en utökad rapportering avseende primärvården till väntetidsdataba- sen.</SPAN><SPAN class="ft60">34 </SPAN><SPAN class="ft16">I den proposition som följde på utredningen valde regeringen i stället att ge Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla uppföljningen av primärvården.</SPAN><SPAN class="ft60">35 </SPAN><SPAN class="ft16">Det arbetet hos Socialstyrelsen har bl.a. lett fram till en delrapport om nationell insamling av registeruppgifter från pri- märvården. I rapporten föreslås att patientregistret utvidgas med uppgifter om primärvården.</SPAN><SPAN class="ft60">36</SPAN></P>
<P class="p783 ft14">Under år 2020 har en ny modell införts i rapporteringen till vän- tetidsdatabasen, som visar var, dvs. hos vilken vårdgivare, väntetiden har uppstått för den enskilda patienten. Det innebär att det beträf- fande patienter som t.ex. på grund av vårdgarantiavtal<SPAN class="ft35">37 </SPAN>har remitte- rats vidare till en annan vårdgivare går att följa väntetiden hos de olika vårdgivarna. Tidigare gick det endast att se patientens samlade väntetid.</P>
<P class="p17 ft16">Tillgänglighetsdelegationen lämnade i betänkandet SOU 2021:59 förslag som handlar om att utveckla och förbättra väntetidsdata- basen, se kapitel 4.1.1 och utredningens förslag i kapitel 13.10.</P>
<P class="p743 ft51"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 144 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 145.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2018:39, s. 298.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2019/20:164, s. 48 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft92">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft37">För mer om detta och andra sorters avtal, se kapitel 6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">245</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_247">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppgifter som rör privata sjukvårdsförsäkringar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">7.8</SPAN><SPAN class="ft66">Slutsatser och sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p364 ft11">I kapitlet har beskrivits att det råder stor brist på myndighetsdata som handlar om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det har redogjorts för register och andra databaser som innehåller in- formation om hälso- och sjukvården, men som saknar närmare in- formation om privata sjukvårdsförsäkringar. Information som berör privata sjukvårdsförsäkringar kan behövas för olika syften och ha olika karaktär. Syftena kan handla om att det behövs data för forsk- ning, för regionernas uppföljning och för IVO:s tillsyn. Karaktären på uppgifterna kan skifta från data på aggregerad nivå till individdata.</P>
<P class="p61 ft14">En av bristerna handlar om att det saknas officiell statistik om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäk- ringar. Det saknas en nationell infrastruktur med information om hur mycket hälso- och sjukvård som betalas med privata sjukvårds- försäkringar. Den data som finns hos SCB utgör en uppskattning utifrån premier och ingen exakt siffra.</P>
<P class="p74 ft11">En annan brist som utredningen har sett är att det saknas offi- ciella data om vilka vårdgivare som utför vård som betalas med pri- vata sjukvårdsförsäkringar och vilken vård det är som betalas med sjukvårdsförsäkringar. Det saknas information om nyttjandegraden, dvs. i vilken utsträckning de privata sjukvårdsförsäkringarna utnytt- jas. Den typen av data kan vara viktig för regionernas uppföljning av de privata vårdgivarna och för IVO:s tillsyn. Utredningens ser även att det finns brister avseende information om patienters väntan på vård. T.ex. ingår inte väntetider till den privatfinansierade vården i den nationella väntetidsdatabasen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">246</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_248">
<DIV id="p248dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380248x1.jpg/" id="p248img1">
</DIV>
<P class="p784 ft10"><SPAN class="ft18">8</SPAN><SPAN class="ft124">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</SPAN></P>
<P class="p785 ft84"><SPAN class="ft43">8.1</SPAN><SPAN class="ft83">Regionen och den privata vårdgivaren har ansvar för de offentligfinansierade patienterna</SPAN></P>
<P class="p459 ft14">I detta kapitel analyseras den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, i betänkandet refererad till som den etiska plattformen.</P>
<P class="p17 ft11">Det finns även andra etiska regler inom hälso- och sjukvården. Flera värdepåståenden som är centrala för dagens medicinska etik och sjukvårdsetik relaterar till en mycket lång tradition, exempelvis från den grekiske läkaren Hippokrates (cirka år 400 f.Kr.) skrifter. En mer aktuell summering av de vanligaste medicinetiska avvägning- arna ges av Beauchamp och Childress<SPAN class="ft46">1 </SPAN>som formulerat fyra inte rang- ordnade principer; att inte skada patienten, att låta patienten be- stämma (autonomi), att eftersträva rättvisa, och att göra gott. Dessa principer (eller plikter) kan sällan uppfyllas helt och samtidigt, utan konkurrerar ofta med varandra, vilket är en utgångspunkt för den medicinetiska reflektionen. Prioriteringsfrågorna faller huvudsak- ligen in under principen om rättvisa (rättvis fördelning av begrän- sade resurser). Vårdprofessionernas internationella och nationella organisationer har i många fall utformat etiska regler där sådant som konfidentialitet och tystnadsplikt, saklighet och opartiskhet, att låta patientens medicinska behov styra vården oberoende av andra fak- torer hos patienten, vanligen lyfts fram. Den medicinska etiken kan i vissa delar återfinnas i lagstiftningen.</P>
<P class="p14 ft58">Som beskrivs i kapitel 2 har utredningen tagit del av den förhål- landevis omfattande debatten vad gäller privata sjukvårdsförsäk- ringar, bl.a. rörande privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska</P>
<P class="p309 ft4"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft37">Beauchamp och Childress (2001).</SPAN></P>
<P class="p669 ft23">247</P>
</DIV>
<DIV id="page_249">
<DIV id="p249dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380249x1.jpg/" id="p249img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft14">plattformen. Utredningen har inte bedömt det nödvändigt att sam- manställa de olika åsikterna utan kan konstatera att det inte fram- kommer någon gemensam syn på etiska plattformen och förhål- landet till privata sjukvårdsförsäkringar. Det är tydligt att det finns skilda åsikter i denna fråga. Vissa menar att privata sjukvårdsför- säkringar går att förena med den etiska plattformen.<SPAN class="ft35">2 </SPAN>Andra är av en annan uppfattning och menar att privata vårdgivare som tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter inte föl- jer hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Man menar att patienter med försäkringar ”går före i kön och får en gräddfil till vården” och ”får snabbare vård” och att privata försäkringar därför är i strid med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> i 3 kap. 1 § andra stycket HSL. Liknande kritik förs ibland fram mot regionerna i egenskap av huvudmän och att de inte ställer tillräckliga krav i avtalen med de privata vårdgivarna.<SPAN class="ft35">3</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">I direktivet till utredningen<SPAN class="ft46">4 </SPAN>anges att den snabba utveckling där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårdsförsäkring och däri- genom kan få förtur till vård riskerar urholka tilliten för hälso- och sjukvården. Vidare anges att utredningen ska lämna förslag som sä- kerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar.</P>
<P class="p281 ft11">I detta kapitel beskrivs regionens och den privata vårdgivarens ansvar för den offentligfinansierade vården och de offentligfinansi- erade patienterna. Diskussionen är framför allt intressant när den privata vårdgivaren bedriver både offentligfinansierad och privat- finansierad vård och har olika tidsgränser i avtalen att förhålla sig till. Den privata vårdgivaren är ansvarig för den vård som den utför. Även regionen har dock, i egenskap av huvudman, ansvar för den offentligfinansierade vården som utförs av den privata vårdgivaren.<SPAN class="ft46">5 </SPAN>IVO:s tillsynsansvar omfattar all vård, oavsett finansieringsform och</P>
<P class="p215 ft51"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft49">Se t.ex. Svensk Försäkring:</SPAN></P>
<P class="p786 ft198"><NOBR>www.svenskforsakring.se/om-forsakring/myter-om-sjukvardsforsakring/myt-1/,</NOBR> (hämtad den 2 augusti 2021) och Vårdföretagarna: www.vardforetagarna.se/2019/12/apropa- <NOBR>forsakringspatienter-hos-privata-vardgivare/</NOBR> (hämtad den 22 januari 2021).</P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft49">Se t.ex. Katalys (2020), s. 12.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft61">Dir. 2020:83.</SPAN></P>
<P class="p787 ft51"><SPAN class="ft40">5</SPAN><SPAN class="ft49">Även om en region överlämnar en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi åt en privat utförare har regionen kvar huvudmannaskapet och därigenom det övergripande ansvaret för verksamheten. Den närmare innebörden av regionens ansvar som huvudman beskrivs i kapitel 6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">248</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_250">
<DIV id="p250dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380250x1.jpg/" id="p250img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft12">drift, dvs. oavsett om det är en offentlig eller privat vårdgivare och oavsett om vården är offentligfinansierad eller privatfinansierad.</P>
<P class="p264 ft14">Beskrivningarna i kapitlet fokuserar framför allt på ansvaret uti- från den etiska plattformen som regleras i HSL och då särskilt på bestämmelsen om att ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Anledningen till att utred- ningen fokuserar på <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är att diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar på senare tid fokuserat på den prin- cipen.<SPAN class="ft35">6 </SPAN><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> utgör en av tre principer i den s.k. etiska plattformen. De övriga två är människovärdesprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.</P>
<P class="p17 ft11">Därutöver finns även andra viktiga grundläggande principer som gäller för all vård, dvs. för alla vårdgivare och oavsett finansierings- form, t.ex. bestämmelsen om en god hälsa och en vård på lika villkor. I kapitel 3 finns en närmare redogörelse för dessa bestämmelser.</P>
<P class="p17 ft11">Eftersom den etiska plattformen är reglerad i HSL kommer ut- redningens beskrivning av ansvaret, både regionens och vårdgiva- rens, ske genom att tillämpa sedvanlig juridisk metod. Utredningen går således först igenom vad som framgår direkt av lagstiftningen. Sedan beskrivs vad som anges i förarbetena till lagstiftningen i syfte att ta reda på hur lagstiftningen ska tolkas. Därefter diskuteras kring tillsynsmyndigheten IVO:s praxis om hur lagstiftningen ska tilläm- pas. Även andra myndigheters riktlinjer och rapporter m.m. som rör <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> beskrivs, bl.a. Socialstyrelsen. Det förs ett resonemang om väntetider utifrån diskussionerna om vårdgaran- tin och den etiska plattformen. Även i kapitel 11 analyseras vård- garantin men då utifrån frågan om undanträngningseffekter till följd av försäkringar. Kapitlet avslutas med slutsatser och sammanfattning.</P>
<P class="p14 ft15">I kapitel 11 beskrivs privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård samt de undanträngnings- effekter eller risker för sådana effekter som privata sjukvårdsförsäk- ringar har lett till eller kan leda till inom hälso- och sjukvården. Vissa av resonemangen i det kapitlet har kopplingar till frågan om fören- ligheten med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen,</NOBR> särskilt analysen om un- danträngning.</P>
<P class="p788 ft4"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. utredningens direktiv, Dir. 2020:83.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">249</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_251">
<DIV id="p251dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380251x1.jpg/" id="p251img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p789 ft34"><SPAN class="ft43">8.2</SPAN><NOBR><SPAN class="ft78">Behovs-solidaritetsprincipen</SPAN></NOBR> och den etiska plattformen</P>
<P class="p357 ft15">I detta avsnitt beskrivs hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar förhåller sig till <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> utifrån vad som följer av lagstiftning, förarbeten, praxis och övriga rättskällor. Det som är intressant för denna utredning är framför allt situationer när privata vårdgivare tar emot både offentligfinansierade och privat- finansierade patienter och har olika väntetider utifrån vårdgarantin respektive tidsgränser i avtal att förhålla sig till.</P>
<P class="p61 ft14">Även om det i den allmänna debatten har fokuserats mycket på just <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är det inte möjligt att enbart titta på den principen. <NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är en integrerad del av den etiska plattformen och avsikten är att den ska ses som en helhet. Utredningens uppfattning är även att plattformens principer ses som en helhet i praktiken.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">8.2.1</SPAN><SPAN class="ft89">Riksdagsbeslut om etiska plattformen</SPAN></P>
<P class="p82 ft11">De tre etiska principerna; människovärdesprincipen, <NOBR>behovs-solida-</NOBR> ritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen, utgör den etiska plattformen. De är beslutade av riksdagen och bildar grund för rikt- linjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft46">7</SPAN></P>
<P class="p129 ft12">I betänkandet som låg till grund för riksdagens beslut angavs bl.a. följande.</P>
<P class="p790 ft7">Utskottet instämmer i de principer som enligt propositionen bör ligga till grund för prioriteringar inom vården nämligen människovärdesprin- cipen, <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer utgör en etisk plattform. Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för prioriteringar vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför en- ligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika priorite- ringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. De riktlinjer som regeringen lägger fram i proposi-</P>
<P class="p311 ft4"><SPAN class="ft40">7</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">250</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_252">
<DIV id="p252dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380252x1.jpg/" id="p252img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p791 ft2">tionen och som utskottet ställer sig bakom låter sig inte förena med nå- gon lista där vissa sjukdomar generellt prioriteras före andra.<SPAN class="ft30">8</SPAN></P>
<P class="p296 ft19"><SPAN class="ft19">8.2.2</SPAN><SPAN class="ft89">Lagtext om etiska plattformen</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Människovärdes- och <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> kom att ligga till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra stycket hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, med följande formulering: ”Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Kostnadseffektivitets- principen är reglerad i 4 kap. 1 § HSL där det anges att ”Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet”. Den principen är underordnad de båda andra principerna.<SPAN class="ft46">9</SPAN></P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">8.2.3</SPAN><SPAN class="ft89">Förarbeten m.m. om etiska plattformen</SPAN></P>
<P class="p556 ft19">Etiska plattformen</P>
<P class="p96 ft11">Den etiska plattformen infördes 1997 i den tidigare hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763). Till grund för lagstiftningen låg Priorite- ringsutredningens betänkande <SPAN class="ft44">Vårdens svåra val </SPAN>(SOU 1995:5). En huvuduppgift för Prioriteringsutredningen var att överväga vilka etiska principer som bör ligga till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Centralt för utredningen var hur målet om en god hälsa och vård på lika villkor för alla skulle kunna klaras av utan att nya resurser tillförs vårdområdet i den takt som gällt tidigare. Be- dömningen var därför att frågan om prioriteringar under <NOBR>1990-talet</NOBR> skulle komma att bli än mer central i debatten om sjukvården än den varit hittills. I direktiven angavs bl.a. att utredningen ska diskutera vad som bör vara hälso- och sjukvårdens ansvarsområde, vad den ge- mensamt finansierade hälso- och sjukvården ska stå för och vad den enskilde patienten själv bör betala.<SPAN class="ft46">10</SPAN></P>
<P class="p792 ft51"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft91">Bet. 1996/97:SoU14; sammanfattning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 21.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft37">Dir. 1992:8.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">251</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_253">
<DIV id="p253dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380253x1.jpg/" id="p253img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p324 ft14">De allmänna riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården kallas också prioriteringsplattformen och består av tre grund- läggande etiska principer.</P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Människovärdesprincipen, dvs. alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.</SPAN></P>
<P class="p301 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><NOBR><SPAN class="ft33">Behovs-solidaritetsprincipen,</SPAN></NOBR> dvs. att resurser ska fördelas efter behov.</P>
<P class="p793 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Kostnadseffektivitetsprincipen, dvs. att en rimlig relation mellan kostnader och effekter, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livs- kvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åt- gärder. Kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan de andra två använts.</SPAN><SPAN class="ft35">11</SPAN></P>
<P class="p794 ft14">Som skäl för att införa den plattform som gäller i dag uttalade reger- ingen följande:</P>
<P class="p795 ft105">Denna etiska plattform innebär ingen ändring av den grundläggande in- riktningen av svensk hälso- och sjukvård utan är snarare en förstärkning och fördjupning av den svenska hälso- och sjukvårdens grundtema, en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Principerna ansluter så- ledes nära till de värderingar och förhållanden som i dag gäller inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p796 ft7">Principerna kan synas självklara, men det är ändå viktigt att de formu- leras. Att principerna innehåller grundläggande värderingar som redan i dag till stor del genomsyrar vården innebär inte att det är onödigt att de läggs fast. Att just dessa tre principer blir vägledande för prioriterings- beslut i vården innebär samtidigt att vissa andra grunder för prioriteringar förkastas eller anses mindre lämpliga som grund för prioriteringar.</P>
<P class="p797 ft7">Det går inte att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla hand- lingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Oklara och svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Genom den etiska plattformen finns emellertid förutsättningar för klarare och mer med- vetna ställningstaganden. Den anger ett allmänt förhållningssätt i prio- riteringssituationer. Till sist ligger ansvaret på alla dem som har att fatta beslut om prioriteringar som rör hälso- och sjukvården. Den etiska</P>
<P class="p798 ft4"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 18 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">252</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_254">
<DIV id="p254dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380254x1.jpg/" id="p254img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p791 ft2">plattformen anger då en inriktning, ett sätt att med hjälp av etiska över- väganden resonera sig fram till ställningstaganden.<SPAN class="ft30">12</SPAN></P>
<P class="p392 ft15">Prioriteringsutredningen betonade att principerna är rangordnade och kan komma i konflikt med varandra. Då anger människovärdes- principen den grundläggande yttre ramen för prioriteringar, att be- <NOBR>hovs-solidaritetsprincipen</NOBR> styr flertalet prioriteringar och att kost- nadseffektivitetsprincipen endast kommer till användning i särskilda situationer.<SPAN class="ft38">13 </SPAN>Rangordningen är dock föremål för diskussion bland forskare och andra aktörer, där framför allt kostnadseffektivitets- principens roll har debatterats.<SPAN class="ft38">14</SPAN></P>
<P class="p320 ft12">Prioriteringsutredningen resonerade även kring andra principer men de föreslogs inte att ingå i plattformen.<SPAN class="ft47">15</SPAN></P>
<P class="p59 ft19">Människovärdesprincipen</P>
<P class="p96 ft15">Den högst rankade principen är människovärdesprincipen. Reger- ingen uttalade i förarbetena att ”hela vårt demokratiska styrelseskick är uppbyggt kring föreställningen om alla människors lika värde. Det är därför naturligt att människovärdesprincipen som är grundläg- gande för hela samhället också är den viktigaste principen inom hälso- och sjukvården.”<SPAN class="ft38">16</SPAN></P>
<P class="p17 ft15">Principen anger att alla människor har samma mänskliga rättig- heter och samma rätt att få dem respekterade. Ingen människa är i detta avseende förmer än någon annan. Hälso- och sjukvården får inte prioritera sina insatser utifrån människors personliga egen- skaper eller funktion i samhället. Olika faktorer som begåvning, social ställning, inkomst, ålder m.fl. får inte inverka på de val som</P>
<P class="p8 ft51"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 19.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 1995:5, s. 121.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft92">Se exempelvis Läkartidningen 2018;115:E4EH och Läkartidningen 2018;115:E6DU.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft92">Se SOU 1995:5, s. 121 ff. Det handlade om:</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft62">•</SPAN><SPAN class="ft199">Nyttoprincipen </SPAN>med en innebörd att det som gör störst nytta för flest människor ska väljas.</P>
<P class="p579 ft62"><SPAN class="ft62">•</SPAN><SPAN class="ft199">Lotteriprincipen </SPAN>som kan definieras som att alla människor bör ha lika stor chans att få del av sjukvårdens resurser. Räcker inte dessa får man låta slumpen avgöra.</P>
<P class="p553 ft62"><SPAN class="ft62">•</SPAN><SPAN class="ft199">Efterfrågeprincipen </SPAN>med innebörd att man bör satsa på det som är mest efterfrågat. Vanligen sammanfaller efterfrågan och behov. Utredningen ville att efterfrågan beaktas först sedan de av utredningen tre fastslagna principerna tillgodosetts.</P>
<P class="p398 ft65"><SPAN class="ft30">•</SPAN><SPAN class="ft200">Självbestämmandeprincipen</SPAN>. God vård innebär bl.a. respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten har rätt att avstå från eller avbryta en behandling. En patient har där- emot inte rätt att få en behandling, som strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte heller att få en viss typ av undersökning eller remiss till sådan. Det kan därvid uppstå en konflikt mellan prioriteringar och självbestämmande.</P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft201">16 </SPAN>Prop. 1996/97:60, s. 20.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">253</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_255">
<DIV id="p255dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380255x1.jpg/" id="p255img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">hälso- och sjukvården gör. Människovärdesprincipen anger att prio- riteringar inte får göras på basis av personliga egenskaper, ålder och ställning i samhället. Denna princip räcker därför inte som urvalskri- terium. Om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begrän- sade, kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. Ett urval utifrån behov måste då göras.<SPAN class="ft35">17</SPAN></P>
<P class="p87 ft19"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR></P>
<P class="p93 ft15">I propositionen uttalades att människovärdesprincipen inte är till- räcklig som grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta hänger samman med att om alla har lika värde och lika rätt men resurserna är begränsade kan inte alla få vad de egentligen har rätt till. För att komma till rätta med denna problematik utan att komma i konflikt med människovärdesprincipen finns <NOBR>behovs-soli-</NOBR> daritetsprincipen. Den beskrivs på följande sätt i förarbetena:</P>
<P class="p799 ft7">För att i en prioriteringssituation kunna avgöra vilka som ska få vård krävs något mer än människovärdesprincipen. Utredningen har föresla- git att <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen,</NOBR> tillsammans med människovärdes- principen, ska ligga till grund för prioriteringar. Utredningen har for- mulerat det som att ”resurserna skall satsas på de områden (verksam- heter, individer) där behoven är störst”. När verksamheter tas upp avses alltså mer övergripande och politiska prioriteringar och när individer tas upp avses dess tillämplighet vid kliniska prioriteringar.<SPAN class="ft40">18</SPAN></P>
<P class="p11 ft12">I propositionen uttalas vidare att:</P>
<P class="p754 ft7"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är sedan lång tid förankrad i svensk hälso- och sjukvård. Solidaritet innebär inte bara lika möjligheter till vård utan också en strävan att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet. Solidaritet innebär också att särskilt beakta behoven hos de svagaste. Hit hör bl.a. barn, åldersdementa, medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning. Människor som inte kan ta tillvara sina rättigheter har samma rätt till vård som andra.</P>
<P class="p800 ft7">Innebörden av <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder, skall mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Detta gäller även om konsekvenserna då kan bli att alla inte får sina behov tillgodosedda. Skälet att använda denna princip är att</P>
<P class="p10 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2001:8, s. 33.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 19.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">254</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_256">
<DIV id="p256dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380256x1.jpg/" id="p256img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p349 ft2">den har nära anknytning till den grundläggande humanitära moti- veringen för vården. Hur stort behovet är beror av sjukdomens svårig- hetsgrad, men sannolikt också av dess varaktighet.<SPAN class="ft30">19</SPAN></P>
<P class="p6 ft19">Kostnadseffektivitetsprincipen</P>
<P class="p56 ft14">Principen om kostnadseffektivitet innebär att vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör hälso- och sjukvården efter- sträva en rimlig relation mellan kostnader i form av insatta resurser av olika slag och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Principen är underordnad människovärdesprincipen och behovs- solidaritetsprincipen.<SPAN class="ft35">20</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">När riksdagen beslutade om att ställa sig bakom regeringens rikt- linjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården uttalades att kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas först sedan människo- värdesprincipen och <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> använts.<SPAN class="ft46">21</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Kostnadseffektivitetsprincipen finns reglerad i 4 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, där det står att offentligt finan- sierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Av förarbetena till den bestämmel- sen blir det tydligt att den bestämmelsen inte gäller för helt privat- finansierad verksamhet. Det uttrycks på följande sätt i proposi- tionen.</P>
<P class="p358 ft7">Det finns inte något särskilt skäl till att krav på kostnadseffektivitet ska eller kan ställas beträffande helt privat finansierade verksamheter. I den mån en verksamhet tillhandahåller hälso- och sjukvård som finansieras via både offentliga och <NOBR>icke-offentliga</NOBR> medel bör den delen av verksam- heten som är offentligt finansierad omfattas av bestämmelsen.<SPAN class="ft40">22</SPAN></P>
<P class="p801 ft14">I propositionen från när den etiska plattformen antogs, <SPAN class="ft17">Prioriter- ingar inom hälso- och sjukvården, </SPAN>uttalade regeringen att:</P>
<P class="p382 ft2">En tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen vid fördelning av re- surser för vård av olika sjukdomar försvåras av att effekterna inte alltid går att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör kostnadseffektivitets-</P>
<P class="p802 ft51"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 19 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 20.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft92">Bet. 1996/97:SoU14.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:43, s. 96.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">255</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_257">
<DIV id="p257dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380257x1.jpg/" id="p257img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p394 ft2">principen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom.<SPAN class="ft30">23</SPAN></P>
<P class="p326 ft15">I propositionen tog regeringen upp att flera remissinstanser haft synpunkter på kostnadseffektivitetsprincipen. De flesta instämde med utredningens förslag till rangordning av principerna. Flera re- missinstanser pekade dock på att minskade ekonomiska ramar för hälso- och sjukvården kommer att påverka möjligheterna att tillgo- dose behov och att kostnadseffektivitetsprincipen i det praktiska ar- betet skulle kunna få en större vikt än vad utredningen förutsåg. Som svar på kritiken uttalade regeringen följande.</P>
<P class="p803 ft7">Vi är medvetna om att de förhållanden som flera instanser pekat på i dag är en realitet i många landsting. Kravet på kostnadseffektivitet har såle- des fått en annan tyngd än tidigare. Vi menar dock att det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort. En kostnads- effektivitetsprincip som gäller val mellan olika åtgärder för den enskilda patienten måste tillämpas som utredningen föreslår och vara underord- nad principerna om människovärde och <NOBR>behov-solidaritet.</NOBR> <SPAN class="ft40">24</SPAN></P>
<P class="p395 ft14">Kostnadseffektivitetsprincipen diskuteras fortsatt aktivt, bl.a. av- seende den betydelsen den har fått inom Tandvårds- och läkemedels- verkets och <NOBR>NT-rådets</NOBR> (rådet för nya terapier) verksamhetsområde angående prioriteringsbeslut avseende läkemedel och medicintek- niska produkter.<SPAN class="ft35">25</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</P>
<P class="p77 ft14">Prioriteringar är intimt sammanknippade med den etiska platt- formen. I Prioriteringsutredningen som föregick införandet av den etiska plattformen beskrivs prioriteringar på följande sätt.</P>
<P class="p389 ft7">Ordet prioritera betyder att sätta före. Det som är viktigt eller angeläget går före det som är mindre viktigt eller mindre angeläget. Prioritering innebär att något väljs och något annat väljs bort eller senareläggs.</P>
<P class="p804 ft51"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 20.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 20.</SPAN></P>
<P class="p312 ft4"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft41">Se t.ex. Läkartidningen 2018;115:E4EH och Läkartidningen 2018;115:E6DU. Se även Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 93 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">256</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_258">
<DIV id="p258dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380258x1.jpg/" id="p258img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p805 ft2">Inom sjukvården skiljs på två typer av prioriteringar:</P>
<P class="p806 ft2"><SPAN class="ft202">•</SPAN><SPAN class="ft203">prioritering genom val mellan medicinska åtgärder där hänsyn till patientens behov – inte primärt kostnaden – är vägledande</SPAN></P>
<P class="p807 ft2"><SPAN class="ft202">•</SPAN><SPAN class="ft203">prioritering på grund av brist på resurser.</SPAN></P>
<P class="p808 ft105">Den förstnämnda typen av prioritering kan lyfta fram viktiga och svåra frågor men väcker sällan allmän debatt. Prioritering av resursskäl aktua- liserar svåra etiska problem och en rad frågor som är av allmänt intresse; t.ex. på vilka grunder, hur och av vem prioriteringar beslutas. Gränsen mellan de två typerna av prioriteringar är dock flytande. De kan också kombineras med varandra och resursbrist kan påverka valet av medi- cinska åtgärder.<SPAN class="ft30">26</SPAN></P>
<P class="p755 ft12">Vidare tog prioriteringsutredningen upp följande.</P>
<P class="p341 ft105">Prioriteringar av resursskäl har alltid gjorts och kommer alltid att be- höva göras inom vården. De kan ske dolt eller öppet, med eller utan an- givande av grunder, mer eller mindre medvetet. Behovet av priorite- ringar blir tydligare och prioriteringarna svårare när gapet ökar mellan patienternas behov och tillgängliga resurser.<SPAN class="ft30">27</SPAN></P>
<P class="p648 ft14">Prioriteringsutredningen tog också upp följande om alternativ till prioriteringar.</P>
<P class="p809 ft2">Gapet mellan behov och resurser kan hanteras på flera sätt. Det kan ske genom rationalisering och effektivisering, tillskott av resurser, snävare avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvar, kvalitetsförsämringar och prioriteringar. Gränserna mellan de olika åtgärderna är flytande och ofta kompletterar de varandra.<SPAN class="ft30">28</SPAN></P>
<P class="p810 ft15">Regeringen uttalade även i propositionen att de val av olika slag som görs i hälso- och sjukvården alltid grundar sig på värderingar av nå- got slag. När alla vårdbehov inte kan tillgodoses måste en mer öppen diskussion föras som gör prioriteringsgrunderna klara. De värde- ringar som styr såväl tillgången till hälso- och sjukvård som de prio- riteringar som sker måste i princip kunna delas av flertalet i befolk- ningen. Nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga. Denna demokratiska förankring är viktig inte minst for att kunna vidmakthålla förtroendet för vården.<SPAN class="ft38">29</SPAN></P>
<P class="p244 ft51"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 1995:5, s. 45 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 1995:5, s. 46.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 1995:5, s. 48.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 13.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">257</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_259">
<DIV id="p259dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380259x1.jpg/" id="p259img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft13">Prioriteringar på olika nivåer</P>
<P class="p146 ft11">Prioriteringar inom hälso- och sjukvården är av flera slag och sker på olika nivåer. Det kan gälla prioritering på statlig nivå, på region- eller kommunnivå, sjukvårdsområdesnivå eller på individnivå. Priorite- ringsutredningen gjorde en indelning i politisk/administrativ nivå och klinisk nivå. Den politisk/administrativa prioriteringen tar sig uttryck i beslut om resursfördelning, medan beslut som rör en en- skild patient fattas inom ramen för hälso- och sjukvårdspersonalens professionella ansvar.<SPAN class="ft46">30</SPAN></P>
<P class="p359 ft14">På den kliniska nivån avgörs dels vilka enskilda patienter som ska få behandling, dels val av behandlingsmetod etc. för den enskilda pa- tienten. Prioriteringen blir då i hög grad beroende av hur läkaren och övrig sjukvårdspersonal i samråd med patienten bedömer hens be- hov. Här förekommer också val av metoder och fördelning av resur- ser till särskilda grupper.<SPAN class="ft35">31</SPAN></P>
<P class="p399 ft13">Vertikala och horisontella prioriteringar</P>
<P class="p360 ft14">Prioriteringar som görs mellan olika verksamheter eller mellan olika sjukdomsområden kallas horisontella. Dessa är i allmänhet inriktade på gruppnivå och inte individinriktade. Besluten rör resursfördel- ning mellan olika verksamhetsområden och mellan stora sjukdoms- grupper, t.ex. mellan öppen och sluten vård eller mellan njursjukvård och ögonsjukvård. Denna typ av prioritering görs huvudsakligen i det politiska systemet, dvs. det är i första hand politikerna som fattar beslut om avvägningen mellan verksamhetsområden. En satsning på viss verksamhet innebär i många fall att resurser till en annan verk- samhet minskar.<SPAN class="ft35">32</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Med vertikal prioritering avses val inom ett diagnos- eller sjuk- domsområde. Sådan prioritering handlar om hur vården ska utfor- mas, enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper ska få vård och val av insats för en enskild patient. Denna typ av priori- tering görs ofta av personalgrupperna och besluten fattas huvudsak- ligen inom ramen för personalens eget ansvar eller med stöd av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Den vertikala prioriteringen på-</P>
<P class="p65 ft51"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 28.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2001:8, s. 37.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">258</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_260">
<DIV id="p260dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380260x1.jpg/" id="p260img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">verkas givetvis av hur den horisontella görs, dvs. vilken inriktning det politiska systemet vill ge verksamheten och hur mycket resurser som avsätts. Ansvaret för prioriteringsprinciperna och priorite- ringen i det enskilda fallet är dock i huvudsak en fråga för de medi- cinskt verksamma yrkesgrupperna.<SPAN class="ft35">33</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Prioriteringsgrupper och riktlinjer för prioritering</P>
<P class="p294 ft14">Utöver den etiska plattformen tog Prioriteringsutredningen även fram riktlinjer för prioriteringar genom att lista olika prioriterings- grupper, rangordna dessa, samt exemplifiera och resonera kring vad som skulle ingå i varje grupp. Grupperingen bygger på den etiska plattformen. Regeringen fastslog följande grupper:<SPAN class="ft35">34</SPAN></P>
<P class="p811 ft19">Prioriteringsgrupp I</P>
<P class="p521 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Vård av livshotande akuta sjukdomar</SPAN></P>
<P class="p812 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Vård av svåra kroniska sjukdomar</SPAN></P>
<P class="p812 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Palliativ vård och vård i livets slutskede</SPAN></P>
<P class="p813 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Vård av människor med nedsatt autonomi</SPAN></P>
<P class="p814 ft19">Prioriteringsgrupp II</P>
<P class="p521 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Prevention</SPAN></P>
<P class="p812 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Habilitering/rehabilitering</SPAN></P>
<P class="p815 ft19">Prioriteringsgrupp III</P>
<P class="p813 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar</SPAN></P>
<P class="p816 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Ofrivillig barnlöshet, uttalad kortväxthet samt vissa psykiska besvär och personlighetsdrag</SPAN></P>
<P class="p817 ft19">Prioriteringsgrupp IV</P>
<P class="p521 ft12"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft104">Vård av andra skäl än sjukdom eller skada</SPAN></P>
<P class="p90 ft51"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2001:8, s. 38.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 30.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">259</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_261">
<DIV id="p261dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380261x1.jpg/" id="p261img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">Prioriteringsgrupperna är tänkta att användas som underlag för be- slut både vad gäller politisk/administrativ nivå och klinisk nivå. Det är inte så att behoven behöver täckas helt inom en prioriteringsgrupp innan resurser läggs på en lägre grupp. Däremot ska behovstäck- ningen i högre prioriteringsgrupper vara högre än i lägre priorite- ringsgrupper.</P>
<P class="p61 ft14">Riksdagens socialutskott uttalade följande i samband med att den etiska plattformen beslutades.</P>
<P class="p818 ft105">Utskottet ställer sig också bakom propositionens riktlinjer för priorite- ringar vilka baseras på dessa etiska principer och exemplifieras med fyra breda prioriteringsgrupper. Vårdbehovet i varje enskilt fall måste enligt utskottet bedömas utifrån förutsättningarna i just det fallet. Såväl akuta som kroniska sjukdomar kan variera i svårighetsgrad från tid till annan hos samma patient och därmed vårdbehovet. Vården av en och samma sjukdom kan därför enligt utskottets uppfattning under olika stadier hamna i olika prioriteringsgrupper. Vilken diagnos eller sjukdom det är fråga om är inte det viktiga. Det avgörande är i stället tillståndet och vårdbehovet vid varje särskild tidpunkt. […] De riktlinjer som reger- ingen lägger fram i propositionen och som utskottet ställer sig bakom låter sig inte förena med någon lista där vissa sjukdomar generellt prio- riteras före andra.<SPAN class="ft30">35</SPAN></P>
<P class="p819 ft14">Dessa prioriteringsgrupper har kommit att ifrågasatts av olika aktö- rer utifrån att man inte i tillräcklig grad tagit hänsyn till att tillstånd som omfattas av de olika grupperna kan variera i svårighetsgrad men även att olika åtgärder som ska vidtas mot dessa grupper (beroende på vilken patientnytta eller kostnadseffektivitet de har) bör priorite- ras olika.<SPAN class="ft35">36</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Regeringen förutsatte att Socialstyrelsen skulle ta fram allmänna råd på området i enlighet med riktlinjerna.<SPAN class="ft46">37 </SPAN>Utredningen är av upp- fattningen att så också har skett för vissa områden, se mer i kapitel 8.4.</P>
<P class="p74 ft11">Vid Linköpings universitet tillskapades Prioriteringscentrum, som är ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg. Vid centrumet arbetar man med forskning och utbild- ning om prioriteringar inom vård och omsorg. Centrumet fungerar också som ett kunskapsstöd för regioner, kommuner, myndigheter och kliniska verksamheter gällande prioriteringar. Centrumet bilda- des år 2001 på uppdrag av dåvarande Nationella rådet för vårdpolitik,</P>
<P class="p820 ft51"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft91">Bet. 1996/97:SoU14; sammanfattning.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2019:29, s. 41 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 38.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">260</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_262">
<DIV id="p262dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380262x1.jpg/" id="p262img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">ett samarbetsorgan mellan Socialdepartementet, Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet, och ingick då organisatoriskt som en del i Landstinget i Östergötland. Huvudfinansiärer i dag är Social- departementet, Region Östergötland och Linköpings universitet.</P>
<P class="p17 ft15">År 2006 enades, på initiativ av Socialstyrelsen och Prioriterings- centrum, ett flertal aktörer inom svensk hälso- och sjukvård och regioner kring en modell för att tolka och tillämpa den etiska platt- formen för prioriteringar på gruppnivå. Ambitionen var att skapa en gemensam begreppsapparat och struktur, för att kunna göra rang- ordningar på mer likartade grunder. Modellen, som kom att kallas <SPAN class="ft59">Modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård</SPAN>, är tänkt att vara ett stöd i diskussioner kring vad som enligt den etiska plattfor- men ska tas hänsyn till vid rangordning av olika hälsotillstånd och dess åtgärder. Modellen bygger på att olika tillstånd kombinerat med olika åtgärder bedöms och rangordnas.<SPAN class="ft38">38</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Vid Prioriteringscentrum har det publicerats en rad rapporter genom åren, bl.a. rapporten <SPAN class="ft17">Vilken vägledning ger den etiska plattfor- men för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer?</SPAN><SPAN class="ft35">39 </SPAN>från 2015 som tas upp nedan.</P>
<P class="p821 ft19">Särskilt om den etiska plattformen och privat driven och finansierad vård</P>
<P class="p88 ft11">Utredningen har undersökt vilka uttalanden som återfinns i förarbe- tena till HSL angående frågan om privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen. Utredningen har funnit det vara av intresse att även beskriva uttalanden om privat finansiering i stort, dvs. t.ex. genom att patienter betalar kontant för vården. Även förarbetsutta- landen om privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regio- nen, dvs. offentligfinansierad vård, är av intresse att beskriva.</P>
<P class="p87 ft13">SOU 1995:5 – Vårdens svåra val</P>
<P class="p425 ft11">Prioriteringsutredningen uttalade att ”utredningens uppfattning är att all offentligt finansierad verksamhet oavsett om vårdgivaren är offentlig eller privat – skall omfattas av allmänt accepterade riktlinjer</P>
<P class="p22 ft51"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft91">Prioriteringscentrum 2019:1, s. 14.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft37">Prioriteringscentrum 2015:3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">261</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_263">
<DIV id="p263dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380263x1.jpg/" id="p263img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p822 ft12">för prioriteringar som fastställts av samhället”.<SPAN class="ft47">40 </SPAN>Utredningen utta- lade vidare att:</P>
<P class="p754 ft7">Utredningen anser att det i princip inte är acceptabelt att en patients vilja och förmåga att själv betala sin hälso- och sjukvård får ha inflytande på väntetidens längd eller vårdens medicinska kvalitet inom den gemen- samt finansierade vården, vare sig den sker i offentlig eller privat regi. Samtidigt kan samhället knappast förbjuda den som så önskar att helt på egen bekostnad komma i åtnjutande av vård även om den omfattar mindre motiverade eller onödigt dyra åtgärder. Det ankommer på till- synsmyndigheten att övervaka kvaliteten av all vård och att vid behov ingripa, bl.a. med stöd av de lagändringar som utredningen föreslår.<SPAN class="ft40">41</SPAN></P>
<P class="p823 ft11">I betänkandet påpekades det, i samband med en genomgång av olika styr- och finansieringssystems effekter på prioriteringar, att valfri- heten har ökat på senare år på så sätt att patienternas rätt att välja vårdgivare har ökat men att det finns skillnader mellan olika regio- ner. Det finns positiva effekter kring detta men också oönskade kon- sekvenser av den utökade valfriheten. T.ex. kan läkarna väntas bli mer benägna att gå med på undersökningar, provtagningar, remisser etc. som efterfrågas av aktiva och krävande patienter, men som man egentligen anser har ett begränsat medicinskt värde. Det förekom- mer också att en vårdgivare (sjukhus) får olika ersättningar för pati- enter från olika landsting eller beställarenheter.<SPAN class="ft46">42</SPAN></P>
<P class="p21 ft14">I övrigt saknas i betänkandet diskussioner kring privat vård och då särskilt den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p87 ft13">Prop. 1996/97:60 – Prioriteringar inom hälso- och sjukvården</P>
<P class="p636 ft11">I propositionen uttalade regeringen bl.a. att ”prioriteringar av en- skilda patienter kan aldrig ske efter i förväg fastställda mallar eller kriterier. Varje fall är unikt och måste bedömas utifrån den enskilde patientens behov och de unika förutsättningarna i just den situation- en, men med vägledning av genomtänkta etiska grundprinciper.”<SPAN class="ft46">43</SPAN></P>
<P class="p185 ft12">Vidare uttalade regeringen att:</P>
<P class="p754 ft7">Tillämpningen av de etiska principerna kan komma att skilja sig åt mel- lan de olika sjukvårdshuvudmännen. Även om synen på prioriteringarna vore enhetlig kvarstår det faktum att olika huvudmän har olika ekono-</P>
<P class="p266 ft51"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 1995:5, s. 72.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 1995:5, s. 132.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 1995:5, s. 62.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 11.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">262</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_264">
<DIV id="p264dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380264x1.jpg/" id="p264img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p824 ft105">miska förutsättningar. Även om patientgrupperna skulle rangordnas på samma sätt kommer behovstäckningen att variera över landet. Varia- tioner mellan sjukvårdshuvudmännen är i och för sig ingen ny före- teelse, men i en situation med knappa resurser blir konsekvenserna mer uppenbara. Det är emellertid varje enskild huvudmans ansvar att under iakttagande av de grundläggande etiska principerna planera och genom- föra sin hälso- och sjukvård utifrån lokala förutsättningar.<SPAN class="ft30">44</SPAN></P>
<P class="p755 ft12">På temat privatfinansierad vård uttalade regeringen följande.</P>
<P class="p825 ft105">En patients vilja och förmåga att själv direkt betala sin hälso- och sjuk- vård är en annan prioriteringsgrund som kan komma i konflikt med människovärdesprincipen och <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.</NOBR> I princip bör en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen för den helt eller delvis offentligt finansierade sjukvården. Att ta hänsyn till en persons sociala funktion vid prioritering inom vården skulle vara helt oförenligt med principen om allas lika värde. Ansvarsförhållanden, ekonomiska förhål- landen, ställning i samhället etc. skall därför inte utgöra grund för prio- ritering.<SPAN class="ft30">45</SPAN></P>
<P class="p22 ft12">Regeringen uttalade vidare att:</P>
<P class="p729 ft105">En förutsättning för ett fortsatt starkt stöd för en hälso- och sjukvård som är solidariskt finansierad och vänder sig till alla är att det finns en förståelse för de prioriteringar som är nödvändiga och efter vilka prin- ciper dessa görs. Det krävs en bred och öppen demokratisk debatt där allmänheten, patienter, den medicinska professionen och politiker del- tar. Den fortsatta processen med att sprida information och underlätta förståelsen för beslut om prioriteringar i vården är en angelägen upp- gift.<SPAN class="ft30">46</SPAN></P>
<P class="p337 ft11">Angående Socialstyrelsens tillsynsansvar uttalade regeringen att ”en av Socialstyrelsens främsta uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården i landet genom att följa upp och utvärdera den verk- samhet som landsting, kommuner och enskilda vårdgivare bedriver.”<SPAN class="ft46">47</SPAN></P>
<P class="p826 ft51"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 42.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 25.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 1996/97:60, s. 41.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1996/97:60, s. 42.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">263</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_265">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p827 ft13">SOU 2001:8 – Prioriteringar i vården – Perspektiv för politiker, profession och medborgare</P>
<P class="p828 ft14">Prioriteringsdelegationen fick i uppdrag att följa upp riksdagens be- slut om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Delegationen skulle sprida information och kunskap om riksdagens riktlinjer och stimu- lera till diskussion om etik och prioriteringar. Den hade också till uppgift att utveckla metoder för uppföljning och att värdera effek- terna av riktlinjerna. Delegationen hade dock inte som uppdrag att lägga förslag till förändringar.</P>
<P class="p156 ft16">I betänkandet saknas i stort sett fördjupade diskussioner om den privatfinansierade vårdens förhållande till den etiska plattformen. I betänkandet drog delegationen dock en rad slutsatser, av vilka föl- jande kan lyftas fram särskilt som intressanta även i dag.</P>
<P class="p829 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Riksdagen har beslutat om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Ytterst åvilar det riksdag och regering att se till att riktlinjerna följs.</SPAN></P>
<P class="p830 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på regionerna.</SPAN></P>
<P class="p166 ft117"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft116">Socialstyrelsen har i sin tillsynsfunktion en uppgift i att bevaka att riksdagsbeslutet efterlevs och att prioriteringsprocessen in- tensifieras.</SPAN></P>
<P class="p831 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Det behövs en fördjupad diskussion kring huruvida det offentliga åtagandets gränser inom hälso- och sjukvården bör förändras. Ansvaret för att en sådan diskussion initieras vilar främst på de politiska partierna samt på riksdag och regering.</SPAN></P>
<P class="p830 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Utvecklingsarbetet måste intensifieras för att få fram relevanta och jämförbara mät- och uppföljningsdata.</SPAN></P>
<P class="p832 ft11">Prioriteringsdelegationen uttalar också att <NOBR>behovs-solidaritetsprin-</NOBR> cipen förefaller vara den av de tre principerna som innehåller störst grad av komplexitet. Vidare uttalas att i lagstiftningen har principen givits den innebörden att den eller de som har de största behoven ges företräde till vården. Delegationen skriver att principen alltså funge- rar både som ett principiellt verktyg att fördela resurser då dessa inte</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">264</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_266">
<DIV id="p266dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380266x1.jpg/" id="p266img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdar- betet.<SPAN class="ft47">48</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">I en bilaga till betänkandet, skrivet av överdirektören vid Social- styrelsen Nina Rehnqvist, problematiseras det bl.a. kring behovs- solidaritetsprincipen. Rehnqvist skriver att principen är problematisk när det gäller resursfördelning i vården och när det gäller innehållet i riktlinjer för vården, men att den däremot är till stor hjälp när det gäller val av områden för vilka kliniska riktlinjer bör tas fram, när evi- densen för olika åtgärder finns.</P>
<P class="p148 ft58">Nina Rehnqvist tar vidare upp följande som får sägas ha bäring på principens förhållande till den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p833 ft7">Om behovsbeskrivningen och graderingen är svår, så är solidaritetskra- vet kanske ännu svårare att uppfylla. De med lägre behov skall visa soli- daritet med dem som har större behov och avstå från resursanspråk. Här blir det då frågan om dels vad det allmänna eller den solidariskt finan- sierade vården skall stå för, dels hur de personalresurser som de facto finns används. Det vill säga även en privat finansierad vård tär på de, åtminstone för närvarande, begränsade personalresurserna och kompe- tensen. Återigen har de med större förmåga att tala för sig ett försprång. Det kanske märks särskilt tydligt i omsorgen. Att omprioritera kompe- tent personal från annan vård till omsorgen kräver både skicklighet och politiskt mod. Å andra sidan får man väl närmast kalla det avundsjuka, när man ser ogint på att vissa i verkligheten har större ekonomisk för- måga att skaffa sig det de vill ha även i form av vård och omsorg, fastän det inte går ut över någon annan.<SPAN class="ft40">49</SPAN></P>
<P class="p6 ft13">Prop. 2000/01:36 – Sjukhus med vinstsyfte</P>
<P class="p322 ft14">Propositionen <SPAN class="ft17">Sjukhus med vinstsyfte </SPAN>låg till grund för lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna drif- ten av akutsjukhus till annan, som gällde åren 2001 och 2002. I pro- positionen uttalade regeringen följande om den etiska plattformen och kopplingen till privat vård.</P>
<P class="p417 ft7">I propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) framhålls betydelsen av ökad mång- fald av vårdgivare och det önskvärda i att sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning tecknar vårdavtal med privata, kooperativa och ideella vårdgivare i den öppna vården. Samtidigt som denna utveckling upp- muntras är det enligt regeringens uppfattning viktigt att inte kommer- siella intressen tillåts ta överhanden och försvåra möjligheten att upp-</P>
<P class="p28 ft51"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2001:8, s. 107.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2001:8, s. 161 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">265</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_267">
<DIV id="p267dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380267x1.jpg/" id="p267img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p834 ft2">rätthålla de grundläggande principerna för en allmän hälso- och sjukvård. Grunden skall bevaras. Hälso- och sjukvården ska vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad och ges utifrån behov.<SPAN class="ft30">50</SPAN></P>
<P class="p8 ft12">Vidare uttalades följande.</P>
<P class="p835 ft105">Det finns inte något sätt att slippa prioritera. Frågan gäller endast vilka prioriteringar som skall göras. Det är desto viktigare att tillämpa priori- teringskriterierna på ett systematiskt, öppet och tydligt sätt. Det är sär- skilt viktigt att även under <NOBR>2000-talet</NOBR> garantera att de förbättrade be- handlingsmöjligheter som ligger i den medicinska och medicintekniska utvecklingen fördelas efter behov, inte minst till den växande gruppen äldre. Någon bättre garanti för att detta ska ske än en fortsatt solidarisk finansiering av vården finns inte. Inte heller finns skäl att ompröva de svenska akutsjukhusens hittillsvarande driftsformer. Det är viktigt att inte låta dagens tillgänglighetsproblem, som delvis har sin grund i en obalans mellan öppen och sluten vård, föranleda framväxten av ett nytt hälso- och sjukvårdssystem.<SPAN class="ft30">51</SPAN></P>
<P class="p59 ft13">SOU 2003:23 – Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa</P>
<P class="p636 ft59"><SPAN class="ft15">Betänkandet </SPAN>Vårda vården – samverkan, mångfald och rättvisa <SPAN class="ft15">låg till grund för det tillägg som gjordes i den dåvarande hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) och som gällde åren </SPAN><NOBR><SPAN class="ft15">2006–2007.</SPAN></NOBR><SPAN class="ft15"> Av dessa be- stämmelser framgick att det beträffande vård som gavs vid sjukhus och där driften överlämnats från regionen till en privat vårdgivare, skulle framgå av regionens avtal, att den vården uteslutande skulle bedrivas med offentlig finansiering och vårdavgifter. Utredningen uttalade då följande om den etiska plattformen och kopplingen till privat vård.</SPAN></P>
<P class="p836 ft105">Hälso- och sjukvården i Sverige skall vara solidariskt finansierad, till- gänglig för alla och fördelad efter behov. Oberoende av drifts- och ägar- former skall samma etik ligga till grund för prioriteringar och andra me- <NOBR>dicinsk-etiska</NOBR> avvägningar inom hela vården. De etiska utgångspunkter som lagts till grund för hälso- och sjukvårdens prioriteringar och för <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> ställningstaganden bör också vägleda beslut om orga- nisation, drifts- och ägarformer.<SPAN class="ft30">52</SPAN></P>
<P class="p837 ft51"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2000/01:36, s. 5.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2000/01:36, s. 6 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2003:23, s. 75 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">266</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_268">
<DIV id="p268dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380268x1.jpg/" id="p268img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft12">Vidare uttalades följande.</P>
<P class="p838 ft105">Vinst är en stark drivkraft som inom vården kan bidra till utveckling och effektivare vårdformer. Vinst som resultat av effektivare processer, bättre behandlingsmetoder, ökad motivation och större delaktighet är inget hot mot de grundläggande målen om vård efter behov och på lika villkor. De kan i stället genom sina exempel bidra till förändringar och nya arbetssätt som gynnar alla. Vinstmotiv i vården kan emellertid också leda till att prioriteringar överges, till överdriven vård och behandling eller till att förebyggande hälsovård tonas ner till förmån för mer in- täktsgivande behandlingar. Olika former för ägandet har också inverkan. För en verksamhet, som ägs av personal som dagligen möter patienterna, vävs drivkrafter samman på annat sätt än för placeraren på börsen som mer renodlat värderar verksamheten i form av värdetillväxt och avkast- ning. Med en offentligt finansierad vård har huvudmännen stora möjlig- heter att påverka de ekonomiska drivkrafterna och vinstsyftets inverkan. Klokt utformade regelverk och modeller för ersättning kan begränsa och tygla de ekonomiska drivkrafterna så att de främst gagnar patienter och samhället i stort.<SPAN class="ft30">53</SPAN></P>
<P class="p87 ft13">Prop. 2004/05:145 – Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus</P>
<P class="p56 ft14">I propositionen som föranledde det tillägg som gjordes i den då- varande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och som gällde åren <NOBR>2006–2007</NOBR> uttalade regeringen följande om den etiska plattformen och privat vård.</P>
<P class="p417 ft113">Regeringens utgångspunkt är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansi- erad, ges på lika villkor och efter behov. För att dessa mål skall kunna upprätthållas samtidigt som alternativa driftsformer skall kunna verka, framstår det enligt regeringens mening som nödvändigt att genom lag reglera vilka villkor som skall gälla när landstingen överlämnar driften av hälso- och sjukvård vid centrala vårdinrättningar som sjukhus till ent- reprenörer. En risk finns annars för att en intressekonflikt uppstår mellan marknadens aktörer och vårdbehövande, där ekonomiska resur- ser och ekonomiskt vinstintresse går före de medicinska behoven. Regeringen anser att vårdsystemets resurser och insatser skall fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers eller gruppers be- talningsförmåga och privata entreprenörers vinstintressen. Att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården framgår av 2 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och gäller all vård, oavsett om den bedrivs vid sjukhus eller inte.<SPAN class="ft112">54</SPAN></P>
<P class="p363 ft51"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2003:23, s. 187.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2004/05:145, s. 9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">267</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_269">
<DIV id="p269dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380269x1.jpg/" id="p269img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">Vidare uttalade regeringen att ”hälso- och sjukvård också kan bedri- vas helt i privat regi utan inslag av offentlig finansiering. I dessa fall ansvarar inte landstinget eller kommunen för verksamheten. Social- styrelsen utövar dock tillsyn även över den helt privatfinansierade hälso- och sjukvården”.<SPAN class="ft35">55</SPAN></P>
<P class="p87 ft13">Prop. 2006/07:52 – Driftsformer för sjukhus</P>
<P class="p235 ft14">Det tillägg som gjordes i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upphävdes år 2007.<SPAN class="ft35">56 </SPAN>I propositionen som låg till grund för upphävandet uttalade regeringen följande om den etiska platt- formen och kopplingen till privat vård.</P>
<P class="p839 ft105">Huvuddelen av den offentligt och solidariskt finansierade hälso- och sjukvården utförs av landstingsägda och landstingsdrivna enheter. Det har emellertid blivit allt vanligare att hälso- och sjukvård utförs av pri- vata aktörer på uppdrag av landstingen. Oavsett om en verksamhet be- drivs av landstinget, kommunen eller en privat vårdgivare skall vården bedrivas så att den uppfyller hälso- och sjukvårdslagens (1982:763; HSL) krav på en god vård på lika villkor. Vidare skall vården ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans vär- dighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Ledningen av hälso- och sjukvården skall dessutom vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och främjar kostnadseffektivitet.<SPAN class="ft30">57</SPAN></P>
<P class="p22 ft12">Vidare uttalades följande.</P>
<P class="p754 ft7">Landstingen ansvarar för hur hälso- och sjukvården organiseras och att besluten som fattas ger förutsättningar för en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård. Förtroendet för hälso- och sjukvården är avhängigt att vården lever upp till de krav som medborgarna har rätt att ställa. Om hälso- och sjukvården skall kunna utvecklas och klara det framtida åta- gandet måste förutsättningar för nytänkande och mångfald skapas inom hela hälso- och sjukvårdssystemet. Enligt regeringen kan en mångfald av vårdgivare inom den offentligt finansierade vården stimulera utveck- lingen av kostnadseffektiva lösningar, förbättrad tillgänglighet och val- frihet för medborgarna. Privata vårdgivare har i flera fall genom specia- lisering och renodlade processer bättre kunnat ta tillvara den nya tekni- kens möjligheter till rationalisering.<SPAN class="ft40">58</SPAN></P>
<P class="p296 ft51"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2004/05:145, s. 10.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2006/07:52.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2006/07:52, s. 6.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2006/07:52, s. 10.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">268</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_270">
<DIV id="p270dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380270x1.jpg/" id="p270img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t64">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p840 ft13">Ds 2016:29 – Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård</P>
<P class="p841 ft15">I promemorian föreslogs en reglering som skulle förtydliga att inom offentligfinansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om människovärdes- och <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> inte åsido- sätts. Remissinstansernas åsikter om förslaget varierade. Ett flertal remisstanser såg positivt på den föreslagna regleringen och ett antal var negativt inställda. Ett flertal remissinstanser väckte invändningar om att det finns otydligheter i hur principerna ska tolkas och vad som blir följden av att principerna gäller för den privatfinansierade hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p842 ft11"><SPAN class="ft44">Landstinget Dalarna </SPAN>ifrågasatte om den nya bestämmelsen till- förde något nytt då principerna redan i dag gäller för all hälso- och sjukvårdsverksamhet och att den nya bestämmelsen är otydligt for- mulerad vilket kan medföra att innehållet kan tolkas på olika sätt.<SPAN class="ft46">59 </SPAN><SPAN class="ft44">LO </SPAN>menade att ”det finns, så som LO bedömer det, ett allt för stort tolkningsutrymme av innebörden i lagtexten. I praktiken är de formuleringar som föreslås snarlika de som redan i dag finns i HSL. LO bedömer att det krävs mer än det som föreslås i den aktuella promemorian för att vända utvecklingen och förordar därför såväl</P>
<P class="p843 ft15">ytterligare lagskärpningar som skatteförändringar”.<SPAN class="ft38">60 </SPAN><SPAN class="ft59">Pensionärernas riksorganisation (PRO) </SPAN>uttalade att den ”tolkar</P>
<P class="p844 ft14">förslaget som att personer med privata sjukvårdsförsäkringar inte ska kunna köpa sig snabbare eller bättre vård inom den offentligt finansierade vården. PRO tolkar promemorians förslag som stopp för användandet av privata sjukvårdsförsäkringar i offentligt finansierad sjukvård. PRO anser att skrivningen bör tydligare uttrycka detta”.<SPAN class="ft35">61</SPAN></P>
<P class="p845 ft14"><SPAN class="ft17">Region Skåne </SPAN>ansåg bl.a. att ”promemorians förslag inte tillräck- ligt tydligt belyser vad som krävs för att man ska anse att de privata vårdgivarna ger vård inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring på sådant sätt att de grundläggande värdena i hälso- och sjukvårds- lagen åsidosätts”.<SPAN class="ft35">62</SPAN></P>
<P class="p846 ft51"><SPAN class="ft36">59</SPAN><SPAN class="ft91">Landstinget Dalarnas remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
<P class="p625 ft51"><SPAN class="ft36">60</SPAN><SPAN class="ft91">LO:s remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">61</SPAN><SPAN class="ft92">PRO:s remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
<P class="p625 ft4"><SPAN class="ft36">62</SPAN><SPAN class="ft37">Region Skånes remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">269</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_271">
<DIV id="p271dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380271x1.jpg/" id="p271img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p133 ft11"><SPAN class="ft44">Statskontoret </SPAN>menade att ”det är oklart hur de som ska tillämpa bestämmelserna ska gå till väga. Statskontoret menar att det är en grannlaga uppgift för vårdgivarna att bedöma om principerna om människovärde, behov och solidaritet har åsidosatts på grund av att vård även ges till patienter med privat sjukvårdsförsäkring. Det kan t.ex. handla om att bedöma hur väntetider har påverkats, om vård- kvaliteten har nått upp till den standard som den annars skulle ha gjort eller om det har skett någon annan form av nedprioritering. Av promemorian framgår inte närmare vad principerna innebär och vad som krävs för att de ska anses vara åsidosatta. Här finns inte heller några exempel som kan ge vägledning i tillämpningen.”<SPAN class="ft46">63</SPAN></P>
<P class="p133 ft15"><SPAN class="ft59">Stockholms läns landsting </SPAN>menade att ”HSL är en ramlag som till stora delar består av allmänt hållna målsättningsbestämmelser som till sin karaktär inte är avsedda att ligga till grund för rättslig pröv- ning i enskilda fall. Promemorians förslag till lagtext – ”<SPAN class="ft59">enbart om principerna i 2 § andra stycket inte åsidosätts</SPAN>” – medför därför en be- kymmersam otydlighet”.<SPAN class="ft38">64</SPAN></P>
<P class="p418 ft11"><SPAN class="ft44">Vård- och omsorgsanalys </SPAN>menade att ”utifrån informationen i pro- memorian är det svårt att bedöma huruvida förslaget kommer för- anleda några, och i så fall vilka, förändringar jämfört med i dag. Eftersom det ofta saknas behovsindikatorer för patienter som står på väntelistorna, är det svårt att följa upp och avgöra huruvida pati- enter prioriteras på ett korrekt och konsekvent sätt oberoende av finansieringsform. Det kan också vara svårt att avgöra ifall priori- teringsordningen åsidosätts hos en privat aktör så länge som denne fullföljer sitt uppdrag gentemot landstinget inom givna tidsramar.”<SPAN class="ft46">65</SPAN></P>
<P class="p21 ft14"><SPAN class="ft17">Vårdföretagarna </SPAN>menade bl.a. att ”HSL är en ramlag med till stora delar allmänt hållna bestämmelser i form av målsättningar som inte är avsedda att ligga till grund för rättslig prövning i enskilda fall. Departementspromemorians förslag till lagtext är ett olyckligt av- steg från det.”<SPAN class="ft35">66</SPAN></P>
<P class="p847 ft51"><SPAN class="ft36">63</SPAN><SPAN class="ft91">Statskontorets remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">64</SPAN><SPAN class="ft91">Stockholms läns landstings remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">65</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">66</SPAN><SPAN class="ft37">Vårdföretagarnas remissvar på Ds 2016:29.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">270</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_272">
<DIV id="p272dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380272x1.jpg/" id="p272img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p848 ft13">Prop. 2016/17:166 – Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård</P>
<P class="p322 ft14">I propositionen gick regeringen vidare med förslaget i Ds 2016:29. Förslaget ledde dock inte till någon lagstiftning eftersom riksdagen avslog propositionen.<SPAN class="ft35">67</SPAN></P>
<P class="p298 ft11">I propositionen lämnades inte någon närmare redogörelse för innebörden av <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och hur den ska tolkas i samband med privata sjukvårdsförsäkringar. Det som uttalades i fråga om hur <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> ska tillämpas är följande.</P>
<P class="p351 ft105">Att patientens behov av sjukvård, inte dennes betalningsförmåga, ska avgöra vilken insats vården ska erbjuda och när patienten ska få denna vård innebär på ett individuellt plan att en person som har ett större vårdbehov alltid ska prioriteras före en person med ett mindre vård- behov.<SPAN class="ft30">68</SPAN></P>
<P class="p849 ft14">Vidare uttalades att det inte är förenligt med principen om vård efter behov och på lika villkor att genom en sjukvårdsförsäkring köpa sig till en bättre vårdkvalitet och tillgänglighet (t.ex. ”att gå före kön” och snabbare få vård) inom ramen för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft35">69</SPAN></P>
<P class="p208 ft12">Regeringen uttalade även följande.</P>
<P class="p729 ft105">Som tidigare nämnts har privata sjukvårdsförsäkringars betydelse i för- hållande till det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemet i mycket begränsad utsträckning varit föremål för djupare analys eller forskning. Därmed vet vi mycket lite om och i så fall hur förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar påverkar den offentliga hälso- och sjukvården, dvs. även huruvida innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar får före- träde framför de patienter som förlitar sig på den offentligt finansierade vården.<SPAN class="ft30">70</SPAN></P>
<P class="p337 ft11">Regeringen konstaterade i likhet med Lagrådet att det är oklart om innehavare av privata sjukvårdsförsäkringar verkligen ges företräde framför patienter som får offentligfinansierad vård. Regeringen an- såg dock att en reglering behövs för att motverka risken att det ut- vecklas ett parallellt sjukvårdssystem som innebär att patienter vars vård är offentligfinansierad missgynnas i förhållande till patienter med en sjukvårdsförsäkring. Regeringen menade också att en regler-</P>
<P class="p755 ft51"><SPAN class="ft36">67</SPAN><SPAN class="ft91">Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">68</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166, s. 22.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">69</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:166, s. 23.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">70</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:166, s. 23.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">271</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_273">
<DIV id="p273dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380273x1.jpg/" id="p273img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft11">ing även är angelägen för att på sikt kunna bevara tilliten till och för- troendet för hälso- och sjukvården och välfärdssystemet i övrigt. Regeringen uttryckte att den medger att möjligheterna att följa upp om de grundläggande principerna i HSL följs är förenade med vissa svårigheter. Den omständigheten utgör dock enligt regeringens me- ning inte något hinder mot att genomföra förslagen.<SPAN class="ft46">71</SPAN></P>
<P class="p21 ft14">Riksdagen avslog dock propositionen, mot bakgrund av att den ansåg att regeringen inte hade visat att det finns något behov av lag- ändringen.<SPAN class="ft35">72</SPAN></P>
<P class="p87 ft13">SOU 2020:46 – En gemensam angelägenhet</P>
<P class="p91 ft16">I sitt betänkande <SPAN class="ft45">En gemensam angelägenhet </SPAN>har Jämlikhetskommis- sionen tagit upp privata sjukvårdsförsäkringar och förenligheten med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.</NOBR> Kommissionen uttalade följande.</P>
<P class="p834 ft105">Under generationer har hälso- och sjukvården byggts upp enligt princi- perna om vård efter behov och solidarisk finansiering. Grundprincipen omfattar även privata vårdgivare som har patienter både från den offent- ligt finansierade vården och försäkringsbolagen. Utvecklingen går dock i riktning mot en ökad andel privata sjukvårdsförsäkringar, vilket riske- rar att leda till att principen i hälso- och sjukvårdslagen om att vård ska ges efter behov åsidosätts till förmån för en ordning som tar hänsyn till patientens privata sjukvårdsförsäkring. Det skulle strida mot de övergripande principerna i hälso- och sjukvårdslagen att behandla människor olika inom vården på grund av olika ekonomiska förutsättningar.<SPAN class="ft30">73</SPAN></P>
<P class="p271 ft12">Vidare uttalade kommissionen följande om privata sjukvårdsförsäk- ringar.</P>
<P class="p850 ft7">Då patienter med privat sjukvårdsförsäkring kan få vård snabbare än pa- tienter utan en sådan försäkring, är utvecklingen av privata sjukvårds- försäkringar inte förenlig med målen enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 kap. 1 §: god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen.<SPAN class="ft40">74</SPAN></P>
<P class="p11 ft12">Betänkandet bereds inom Regeringskansliet.</P>
<P class="p851 ft51"><SPAN class="ft36">71</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166, s. 23 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">72</SPAN><SPAN class="ft91">Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">73</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2020:46, s. 827 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">74</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2020:46, s. 828.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">272</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_274">
<DIV id="p274dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380274x1.jpg/" id="p274img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft13">Övriga betänkanden</P>
<P class="p96 ft44"><SPAN class="ft11">I bland annat betänkandena </SPAN>Komplementär och alternativ medicin och vård <SPAN class="ft11">(SOU 2019:15), </SPAN>Digifysiskt vårdval <SPAN class="ft11">(SOU 2019:42) och </SPAN>God och nära vård – Vård i samverkan <SPAN class="ft11">(SOU 2019:29) resoneras kring principerna i den etiska plattformen med hänvisning till de förarbe- ten som redogjorts för i detta avsnitt. Den etiska plattformen tas även upp i </SPAN>Tydligare ansvar och regler för läkemedel <SPAN class="ft11">(SOU 2018:89).</SPAN></P>
<P class="p852 ft13">Smer – Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter, rapport 2014:1</P>
<P class="p496 ft14">Smer (Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd) har i en rapport år 2014 om etiska aspekter på privat finansiering inom regionen varit inne på frå- gor som relaterar till privat vård och den etiska plattformen. Med <SPAN class="ft17">medfinansiering </SPAN>avser Smer följande.</P>
<P class="p382 ft113">Patienten finansierar den del av en hälso- och sjukvårdsinsats som ligger utanför landstingets offentligt finansierade utbud medan landstinget betalar den del av insatsen som omfattas av offentlig finansiering. Pati- enten kan alltså i denna situation välja ett tillägg eller något annat än det som erbjuds inom den offentligt finansierade vården och själv betala mellanskillnaden. I rapporten används således termen medfinansiering enbart när finansieringen av hälso- och sjukvårdsinsatsen är integrerad dvs. finansierad med både offentliga och privata medel, bortsett från pa- tientavgifter. Exempel: Patienter som medfinansierar multifokal lins vid starroperation; synkorrigering ligger normalt utanför det offentliga åta- gandet och landstingets prioriteringar varför vissa landsting ersätter motsvarande en ”vanlig” lins vid starroperation och patienten får betala mellanskillnaden det kostar att få en synkorrigerande lins.<SPAN class="ft112">75</SPAN></P>
<P class="p752 ft12">Med <SPAN class="ft13">egenfinansiering </SPAN>avser Smer följande.</P>
<P class="p450 ft7">Patienten får själv betala hela kostnaden för sådana hälso- och sjuk- vårdsinsatser som inte omfattas av landstingets offentligt finansierade utbud. En orsak till att vården inte finansieras med offentliga medel kan vara att den inte bedöms vara medicinskt motiverad (utifrån vad som för närvarande är känt om effekterna på gruppnivå.) Exempel på sådan vård är skönhetsoperationer. Andra anledningar kan vara att landstinget begränsat tillgången till viss vård (såsom antal försök vid assisterad be-</P>
<P class="p354 ft4"><SPAN class="ft36">75</SPAN><SPAN class="ft37">Smer 2014:1, s. 11.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">273</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_275">
<DIV id="p275dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380275x1.jpg/" id="p275img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p373 ft2">fruktning) eller att vårdinsatsen inte prioriteras av landstinget (vissa vaccinationer, åderbråcksoperationer, vissa hälsoundersökningar).<SPAN class="ft30">76</SPAN></P>
<P class="p537 ft12">Med <SPAN class="ft13">tilläggsinsatser </SPAN>avser Smer följande.</P>
<P class="p853 ft105">En hälso- och sjukvårdsinsats som med- eller egenfinansieras av patien- ten. Ibland kan begreppen tilläggstjänst eller tilläggsprodukt före- komma. Det förstnämnda syftar till med- eller egenfinansierade tjänster såsom medicinsk behandling utförd av vårdpersonal och det sistnämnda till hälso- och sjukvårdsprodukter såsom hjälpmedel. Man kan också skilja mellan invasiva tilläggsinsatser (t.ex. en starroperation där en multifokal lins sätts in eller en <NOBR>IVF-behandling)</NOBR> och <NOBR>icke-invasiva</NOBR> (t.ex. ett hjälpmedel).<SPAN class="ft30">77</SPAN></P>
<P class="p466 ft12">I rapporten uttalade Smer följande.</P>
<P class="p456 ft105">Att köpa sig kortare väntetider i den offentliga vården, i samband med t.ex. operationer eller vid besök på akutmottagningen, är utifrån ett etiskt perspektiv inte godtagbart och strider mot (intentionerna i) gäl- lande regelverk. Även möjligheten att genom finansiering köpa sig till en högre kvalitet inom den offentliga vården är i strid med rådets upp- fattning och rådande principer och reglering i Sverige. Även om detta regelverk inte funnits, hade förslagen att införa olika former av medfi- nansiering stött på betydande etiska problem. Eftersom resurserna när det gäller personal, lokaler, mediciner och pengar är begränsade inom den offentliga hälso- och sjukvården, kommer enbart de som har råd att köpa sig kortare väntetid, bättre eller säkrare vård att få företräde till vården före dem som inte har råd – men som kanske har lika stora eller större behov av sjukvårdens hjälp.<SPAN class="ft30">78</SPAN></P>
<P class="p552 ft14">Däremot ansåg Smer att det kan vara försvarligt att erbjuda egen- finansiering till självkostnadspris inom den offentligfinansierade vården i vissa fall. Detta kan gälla enkla insatser som vissa vaccina- tioner, intyg och enklare ingrepp.<SPAN class="ft35">79</SPAN></P>
<P class="p854 ft51"><SPAN class="ft36">76</SPAN><SPAN class="ft91">Smer 2014:1, s. 11.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">77</SPAN><SPAN class="ft91">Smer 2014:1, s. 12.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">78</SPAN><SPAN class="ft92">Smer 2014:1, s. 185.</SPAN></P>
<P class="p787 ft4"><SPAN class="ft36">79</SPAN><SPAN class="ft41">Smer 2014:1, s. 20. Se också t.ex. yttrandet från Etiska rådet i Region Skåne </SPAN><NOBR>2020-02-17,</NOBR> som tog avstånd från att regionen tillhandahöll medfinansierade hörapparater, med hänvisning till Smers rapport.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">274</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_276">
<DIV id="p276dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380276x1.jpg/" id="p276img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p855 ft17">Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet – Vilken vägledning ger den etiska plattformen för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer? Rapport 2015:3</P>
<P class="p88 ft15">Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet gav i en rapport från 2015 en presentation av den etiska plattformen och en analys av ett antal tolknings- och tillämpningssvårigheter relaterade till de olika principerna. Syftet med rapporten var att stimulera till debatt kring huruvida det behövs en ny statlig utredning för att reda ut tolkningsproblem och utveckla plattformen för att hantera de prio- riteringssituationer hälso- och sjukvården ställs inför. Ett ytterligare syfte var att stimulera till mer allmän debatt, diskussion och forsk- ning kring hur den etiska plattformen kan och bör tolkas.</P>
<P class="p17 ft16">I rapporten resonerade Prioriteringscentrum om utrymmet för att ta hänsyn till ekonomiska förhållanden. Prioriteringscentrum framhöll i rapporten att det i en situation där inte alla vårdbehov är möjliga att tillfredsställa eller åtgärda inom ramen för det offentliga åtagandet, uppstår naturligtvis frågan om man som patient i stället kan ”egenfinansiera” vården eller om man genom ”medfinansiering” kan få en bättre åtgärd inom ramen för den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft60">80 </SPAN>I rapporten tas inte privata sjukvårdsförsäk- ringar upp men däremot olika frågor kring privatfinansierad vård. Det tas bland annat upp att ”när det gäller egenfinansiering som sker utanför det offentliga åtagandet ger plattformen ingen vägledning, inte heller hur man bör tänka vid gränsdragning mellan offentlig och privat finansiering (eftersom den endast reglerar den offentligt finansierade hälso- och sjukvården)”.<SPAN class="ft60">81</SPAN></P>
<P class="p710 ft11">Vidare angavs i rapporten att när det gäller s.k. egenfinansiering eller medfinansiering inom ramen för det offentliga åtagandet före- faller människovärdesprincipen inte ge något egentligt utrymme för detta om man ska tolka skrivningarna strikt.<SPAN class="ft46">82</SPAN></P>
<P class="p17 ft58">Prioriteringscentrum anförde att de skrivningar om prioriterings- principer som finns i lagen men även förarbetena är knapphändiga och kräver uttolkningar. Regeringen gav i början av <NOBR>2000-talet</NOBR> Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta en föreskrift om hur priorite-</P>
<P class="p856 ft62"><SPAN class="ft36">80</SPAN><SPAN class="ft92">Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19. Begreppen egenfinansiering och medfinansiering används ibland för att beskriva olika former av privat betalning till regionerna, se mer utförlig beskrivning i kapitel 6.4.1 och ovan om Smer:s rapport 2014:1.</SPAN></P>
<P class="p712 ft51"><SPAN class="ft36">81</SPAN><SPAN class="ft91">Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">82</SPAN><SPAN class="ft37">Prioriteringscentrum 2015:3, s. 19.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">275</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_277">
<DIV id="p277dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380277x1.jpg/" id="p277img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft15">ringar skulle gå till i praktiken. Denna föreskrift kom aldrig till stånd enligt Prioriteringscentrum. För att stödja en konkret tillämpning av prioriteringsprinciperna utformades i stället en operationaliserad modell, lämpad som stöd för vissa typer av prioriteringsbeslut.<SPAN class="ft38">83</SPAN></P>
<P class="p90 ft43"><SPAN class="ft43">8.3</SPAN><SPAN class="ft66">Tillsyn över målbestämmelserna</SPAN></P>
<P class="p823 ft15">Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO. Innan IVO inrättades år 2013 låg tillsynsansvaret på Socialstyrelsen. Det saknas tillsynsbeslut från IVO avseende hur de olika målbe- stämmelserna och hur den etiska plattformen och <NOBR>behovs-solidari-</NOBR> tetsprincipen ska tillämpas i praktiken. Således saknas praxis om hur <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> förhåller sig till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas även andra typer av stödjande do- kument för såväl internt som externt bruk från IVO eller hur tillsy- nen på området inom IVO ska bedrivas. Utredningen känner inte till att IVO arbetat förebyggande kring just frågan om privatfinansierad vård genom riktade insatser, stöddokument eller annat som riktar in sig på den privatfinansierade vården och förhållandet till etiska platt- formen.</P>
<P class="p133 ft11">Fram till nyligen har det inte funnits några tillsynsbeslut från IVO som rör tillsynen över de olika målbestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. De exempel som numera finns är från IVO:s tillsyn under år 2020 av samtliga akutsjukhus i Region Stock- holm i samband <NOBR>covid-19-pandemin.</NOBR> Via anmälningar fick IVO upp- gifter om att pandemin hade lett till lokala skillnader i prioriteringen till intensivvård. Tillsynen syftade till att granska vårdgivarens pla- nering, ledning och kontroll av verksamheten avseende prioritering av patienter i behov av intensivvård under rådande <NOBR>covid-19-pan-</NOBR> demi. Av de granskade sjukhusen var det endast avseende Karolinska Universitetssjukhuset som IVO påtalade en brist. IVO ansåg där att vårdgivaren hade tagit fram och tillämpat ett lokalt beslutsstöd som i sin utformning och tid för införandet innebar en risk för att pati- enter som skulle ha kunnat gynnats av intensivvård inte fick sådan vård. IVO fann sammantaget att Karolinska Universitetssjukhuset inte hade planerat, lett och kontrollerat verksamheten på ett sätt som hade lett till att kravet på god vård i HSL upprätthållits. I beslutet</P>
<P class="p309 ft4"><SPAN class="ft36">83</SPAN><SPAN class="ft37">Prioriteringscentrum 2015:3, s. 2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">276</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_278">
<DIV id="p278dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380278x1.jpg/" id="p278img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft14">anges att IVO inte kommer att vidta några ytterligare åtgärder med anledning av bristerna men att myndigheten kan komma att följa upp beslutet.<SPAN class="ft35">84</SPAN></P>
<P class="p313 ft14">Även om IVO inte har gjort några konkreta uttalanden i praxis eller andra stöddokument kring <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och privata försäkringar eller hur den ska tolkas har IVO i en förstudie<SPAN class="ft35">85 </SPAN>gjort ett antal bedömningar. Förstudien presenteras mer ingående i kapitel 4. De viktigaste slutsatserna är:</P>
<P class="p114 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">IVO har tillsyn över att regioner och vårdgivare följer målbe- stämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Portalparagrafen i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, är en sådan målbestämmelse.</SPAN></P>
<P class="p116 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Tillsynen gäller oavsett vårdgivarens drifts- eller finansierings- form men gäller inte över försäkringsbolag eftersom de inte är vårdgivare och därmed bundna av HSL.</SPAN></P>
<P class="p369 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">När regelverket inte innehåller detaljerade krav får IVO närmare precisera kraven i sina beslut.</SPAN></P>
<P class="p500 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">IVO bedömer att det finns patientsäkerhetsrisker när skillnader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov. Väntan på vård kan vara förenad med patientsäkerhetsrisker så som förvär- rat sjukdomstillstånd under väntetiden, förlängd vårdtid, sämre vård och/eller uppföljning, onödigt lidande under väntetiden och sämre kontinuitet. Det finns patientsäkerhetsrisker om målet om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården åsidosätts.</SPAN></P>
<P class="p857 ft58">I förstudien beskrivs även en rad olika sätt på hur IVO skulle kunna bedriva tillsyn över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p719 ft43"><SPAN class="ft43">8.4</SPAN><SPAN class="ft66">Socialstyrelsens Nationella riktlinjer</SPAN></P>
<P class="p293 ft58">Socialstyrelsen utövar inte tillsyn över vården och dess personal. Däremot har Socialstyrelsen till uppgift att följa, analysera och rap- portera om hälsa och hälso- och sjukvård genom statistikframställ-</P>
<P class="p314 ft51"><SPAN class="ft36">84</SPAN><SPAN class="ft91">IVO:s beslut den 14 december 2020, dnr. </SPAN><NOBR>3.5.1-14720/2020-25.</NOBR></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">85</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">277</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_279">
<DIV id="p279dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380279x1.jpg/" id="p279img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft15">ning, uppföljning, utvärdering och epidemiologiska studier samt att ta fram kunskapsstöd och föreskrifter som bidrar till att hälso- och sjukvården bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.<SPAN class="ft38">86</SPAN></P>
<P class="p277 ft15">En viktig del i Socialstyrelsens uppdrag är också att ta fram rikt- linjer med rekommendationer och prioriteringar på gruppnivå. Detta gör Socialstyrelsen genom sina s.k. Nationella riktlinjer. Rikt- linjerna ska bl.a. ge vägledning om vilka behandlingar och metoder som olika verksamheter i vård och omsorg bör satsa resurser på. Arbetet med de Nationella riktlinjerna utgår bl.a. från den etiska plattformen där <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> ingår. De riktlinjerna tas fram med stöd av 4 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. Det är Socialstyrelsen som bestämmer vilka rikt- linjer som ska tas fram. I vissa fall ger regeringen uppdrag till myn- digheten att ta fram Nationella riktlinjer på ett visst område.<SPAN class="ft38">87</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">I riktlinjerna tas inte ställning till hur privata sjukvårdsförsäk- ringar förhåller sig till <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.<SPAN class="ft46">88</SPAN></NOBR><SPAN class="ft46"> </SPAN>De Nationella riktlinjerna omfattar i stället stora patientgrupper med svåra kro- niska sjukdomar som tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Riktlinjerna är uppdelade på olika områden som Astma och KOL, Demens, Hjärtsjukvård, Psoriasis, Rörelseorganens sjukdomar och Stroke. De innehåller sällan rekommendationer om hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Riktlinjerna är tänkta att vara ett stöd när exempelvis regioner skapar vårdprogram eller när kommuner och regioner tar fram gemensamma planer inom ett riktlinjeområde.</P>
<P class="p281 ft11">Framtagandet av de Nationella riktlinjerna är en process i flera steg. Ett område som ska få riktlinjer väljs ut, området avgränsas och den vetenskapliga litteraturen gås igenom och sammanställs, vilket sedan 2015 görs i samarbete med SBU<SPAN class="ft46">89</SPAN>. I riktlinjerna rangordnar Socialstyrelsen bland annat tillstånd och åtgärder. En prioriterings- grupp rangordnar samtliga tillstånds- och åtgärdspar i en skala från ett till tio, där ett är bäst och tio sämst. Rangordningen baseras på hur allvarligt tillståndet är, vilken effekt åtgärden har och åtgärdens kostnadseffektivitet vid det aktuella tillståndet. Även hur starkt vetenskapligt stöd som finns för åtgärdens effekt kan ha betydelse i rangordningen, liksom etiska överväganden. Ett tillstånds- och åt- gärdspar som har prioriteringssiffran ett förväntas ge stor nytta för</P>
<P class="p537 ft51"><SPAN class="ft36">86</SPAN><SPAN class="ft91">4 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.</SPAN></P>
<P class="p128 ft50"><SPAN class="ft36">87</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen, </SPAN>Nationella riktlinjer – Metodbeskrivning<SPAN class="ft51">.</SPAN></P>
<P class="p128 ft93"><SPAN class="ft36">88</SPAN><SPAN class="ft92">Socialstyrelsen, </SPAN>Nationella riktlinjer – Metodbeskrivning<SPAN class="ft62">.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">89</SPAN><SPAN class="ft37">Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">278</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_280">
<DIV id="p280dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380280x1.jpg/" id="p280img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">patienten och hög kostnadseffektivitet för samhället. Rekommen- dationer med låg prioritet representerar i stället begränsad eller osä- ker nytta för patienten eller mycket hög kostnad i relation till åtgär- dens effekt.</P>
<P class="p57 ft14">Tanken är att åtgärder med hög prioritet ska få en stor del av re- surserna och de med låg ska få en mindre del av resurserna. Gränsen mellan hög och låg prioritet är inte definierad. Åtgärder som Social- styrelsen anser inte ska utföras får beteckningen <NOBR>”icke-göra”</NOBR> och åt- gärder som är otillräckligt utvärderade benämns FoU (forskning och utveckling).</P>
<P class="p17 ft16">Metoden för att ta fram Nationella riktlinjer utvecklas hela tiden och olika riktlinjer kan ha olika utformning. I många fall har Social- styrelsen valt ut ett antal viktiga tillstånds- och åtgärdspar där myn- digheten även skriver rekommendationer. Rekommendationerna gäller oftast åtgärder som vården och omsorgen inte utför i tillräcklig utsträckning men borde utföra. De handlar då om rekommendationer om åtgärder som kan komma att påverka praxis och resursfördel- ningen inom området. Rekommendationerna är tänkta att kunna fungera som ett underlag när beslutsfattare som politiker och verk- samhetschefer fattar beslut om exempelvis resursfördelning, vårdens och omsorgens organisation och kompetenshöjning. Rekommenda- tionerna som ges i riktlinjerna är heller inte bindande utan det är upp till regionerna och vårdpersonalen att därefter på lämpligt sätt ta riktlinjerna vidare.</P>
<P class="p694 ft17"><SPAN class="ft14">Ett exempel på en riktlinje är </SPAN>Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL – Stöd för styrning och ledning<SPAN class="ft14">.</SPAN><SPAN class="ft35">90 </SPAN><SPAN class="ft14">I riktlinjen finns mer detaljerade rekommendationer om behandlingar/diagnostik för astma och KOL och när åtgärder ska/bör/kan vidtas.</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Utredningen konstaterar att även om Socialstyrelsens Nationella riktlinjer kan användas av privata vårdgivare är de framför allt riktade mot regionerna och fungerar som underlag för beslutsfattande om exempelvis resursfördelning eller vid förändrade arbetssätt. En pri- vat vårdgivare som utför vård åt en region kan på så sätt också berö- ras av riktlinjerna. Viktigt att framhålla är dock att Socialstyrelsens riktlinjer inte omfattar alla tillstånd och sjukdomar.</P>
<P class="p14 ft11">Det är svårt att ur de Nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen dra några slutsatser om hur privata sjukvårdsförsäkringar och privat vård överlag bör förhålla sig till den etiska plattformen, vilket heller</P>
<P class="p11 ft4"><SPAN class="ft36">90</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7135.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">279</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_281">
<DIV id="p281dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380281x1.jpg/" id="p281img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">inte är avsikten med riktlinjerna. Socialstyrelsen har inte särskilt följt upp vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på tillgäng- ligheten och jämlikheten i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p90 ft43"><SPAN class="ft43">8.5</SPAN><SPAN class="ft66">Vård- och omsorgsanalys rapporter</SPAN></P>
<P class="p858 ft14">Inte heller Vård- och omsorgsanalys utövar tillsyn över vården och dess personal och kan därför inte fatta beslut om hur bestämmel- serna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska tillämpas. Vård- och omsorgsanalys har dock i två rapporter kommit in på den etiska plattformen och kopplingen till privata sjukvårdsförsäkringar och privat finansierad vård.</P>
<P class="p859 ft205">Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare<SPAN class="ft204">91</SPAN></P>
<P class="p93 ft11">I rapporten, som redovisas mer ingående i kapitel 4.3.6 och 11.3, gör Vård- och omsorgsanalys inte någon egen tolkning av hur den etiska plattformen ska tillämpas rent konkret. Myndigheten konstaterar att förarbetena inte tar upp privata sjukvårdsförsäkringar eller annan privatfinansierad vård särskilt och att det skulle kunna tyda på att lagstiftaren inte hade förutsett eller avsett ett hälso- och sjukvårds- system med någon betydande andel privat finansiering, kanske delvis eftersom det var ovanligt när det beslutades om de bestämmelserna. Därefter tar Vård- och omsorgsanalys upp följande.</P>
<P class="p477 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Vård- och omsorgsanalys menar att ansvaret för målet om vård på lika villkor och efter behov finns på flera nivåer inom hälso- och sjukvården. Respektive aktör har ansvar för att verka för målet inom ramen för sitt ansvarsområde, men i HSL utpekas ingen aktör som har tydligt ansvar för att målet uppfylls för hela hälso- och sjukvårdssystemet.</SPAN></P>
<P class="p479 ft15"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft118">Vård- och omsorgsanalys påpekar att regionerna ska ta hänsyn till och planera verksamheten de ansvarar för utifrån målet om vård på lika villkor och efter behov (1 kap. 1 § och 3 kap. 1 § HSL). Det gäller i alla delar av deras huvudmannaansvar, t.ex. planer- ingen, styrningen och upphandlingen.</SPAN></P>
<P class="p266 ft4"><SPAN class="ft36">91</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">280</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_282">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p860 ft14"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft33">Vård- och omsorgsanalys uttalar att varje vårdgivare, oavsett vem som har huvudmannaansvaret eller finansierar vården de bedriver, ska ta hänsyn till målet om vård på lika villkor och efter behov inom ramen för sin verksamhet (1 kap. 1 § och 3 kap. 1 § HSL). Det gäller t.ex. i utformningen av kösystem och utförandet av vården i övrigt.</SPAN></P>
<P class="p861 ft15"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft118">Vård- och omsorgsanalys påpekar att också i de vårdprofessio- nella etiska reglerna återkommer ansvaret om vård efter behov och på lika villkor. Exempelvis anger Läkarförbundets etiska reg- ler att en läkare aldrig ska frångå principen om människors lika värde och aldrig bidra till otillbörlig prioritering av patienter. Trots att det här ansvaret finns på de olika nivåerna och att de är tänkta att stärka varandra i en gemensam riktning kan det i vissa fall vara svårt att prioritera efter behov, exempelvis för att det kan vara svårt att bedöma behovens storlek och jämföra olika behov med varandra.</SPAN></P>
<P class="p161 ft15"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft118">Vård- och omsorgsanalys anger att enligt förarbetena (prop. 1996/97:60) går det inte att ge någon detaljerad vägledning eller enkla handlingsregler för prioriteringar, utan svårbedömda situationer kommer alltid att finnas. Den etiska plattformen syf- tar däremot till att ge förutsättningar för klarare och medvetna ställningstaganden, eftersom det är viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prioriteringar redovisas öppet.</SPAN></P>
<P class="p161 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">Vård- och omsorgsanalys menar att vissa möjliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar skulle kunna vara svåra att förena med bestämmelsen om vård på lika villkor och efter behov. Det gäller bland annat om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov endast för att de har privata sjuk- vårdsförsäkringar. Det gäller också om patienter får olika utbud av vård beroende på om de har privat sjukvårdsförsäkring eller inte. Om tillgången till en privat sjukvårdsförsäkring är avgö- rande för väntetiden eller utbudet kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i lagen (3 kap. 1 § HSL).</SPAN></P>
<P class="p862 ft11"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft114">Vård- och omsorgsanalys konstaterar att den här möjliga proble- matiken kring vård på lika villkor och efter behov inte bara gäller när en och samma vårdgivare erbjuder vård till både patienter med</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">281</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_283">
<DIV id="p283dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380283x1.jpg/" id="p283img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p863 ft16">offentlig finansiering och privat sjukvårdsförsäkring, utan också om verksamheterna är helt separerade från varandra. Men den kan uppfattas som särskilt påtaglig hos enskilda vårdgivare som be- driver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger de privatfinansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligt finansierade patienterna. En delvis relaterad fråga handlar om pa- tienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäk- ringar. Det skulle möjligtvis kunna göra att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vårdkön. Men den situationen träffas inte lika tydligt av bestämmelsen om att den med det största behovet ska ges före- träde till vården, eftersom behovet först måste bedömas innan ställning kan tas till dess storlek. Däremot kan det eventuellt ifrågasättas om den ordningen är i linje med målet om en vård på lika villkor.</P>
<P class="p864 ft14">Vård- och omsorgsanalys har genomfört en undersökning utifrån den nationella väntetidsdatabasen om patienter med privat sjukvårdsför- säkring får vård snabbare än patienter med offentlig finansiering i verksamheter tar emot båda typerna av patienter. Undersökningen har dock inte haft till syfte att undersöka huruvida enskilda vårdgivare har följt <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> eller inte. Myndighetens slutsatser avser i stället hälso- och sjukvården på ett övergripande plan. Under- sökningen och vilka slutsatser som kan dras av den beskrivs närmare i kapitel 11.3.3.</P>
<P class="p865 ft19">Styra mot horisonten – Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar<SPAN class="ft206">92</SPAN></P>
<P class="p676 ft16">Vård- och omsorgsanalys har i en annan rapport från år 2020 under- sökt horisontella prioriteringar. Därmed menas de övergripande prioriteringar som görs mellan olika sjukdomsområden eller olika sjukdomsgrupper, och som i huvudsak grundar sig på politisktadmi- nistrativa beslut. Ett exempel är när man väljer att avsätta resurser</P>
<P class="p866 ft4"><SPAN class="ft36">92</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:7.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">282</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_284">
<DIV id="p284dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380284x1.jpg/" id="p284img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p396 ft12">för ett visst vårdområde framför andra vårdområden. Vård- och om- sorgsanalys kommer i rapporten fram till följande.</P>
<P class="p729 ft105">Regionernas övergripande resursfördelning utgår i huvudsak från tidi- gare års fördelning. Regionernas uppföljningar av hälsa och sjukdom, övergripande behovsanalyser och underlag från verksamheter används i låg utsträckning som underlag för förändringar i resursfördelningen mellan sjukdomsområden. Det finns exempel på mer systematiska prio- riteringar mellan områden som baseras på mer utförliga underlag, men det rör sig i regel om förändringar som är små i förhållande till budgeten i stort. Den statliga vägledningen till regionerna för horisontella prio- riteringar är också sparsam.<SPAN class="ft30">93</SPAN></P>
<P class="p337 ft11">Vård- och omsorgsanalys menar att en förutsättning för att kunna styra resursfördelningen efter behoven i olika sjukdomsgrupper är att det är tydligt vad som avses med detta i praktiken och att det finns underlag som en sådan styrning kan utgå från. Om hälso- och sjukvårdspolitiken ska vara ändamålsenlig där vård efter behov är styrande, behöver beslutsfattarna känna till var de största behoven finns och i vilken grad de tillgodoses i dag. Den nationella uppfölj- ningen fokuserar mycket sällan på att följa upp ett visst utfall utifrån behov, alltså hur exempelvis väntetider, delaktighet eller tillgång till lämplig behandling ser ut för patienter i olika grupper efter medi- cinska behov eller sjukdomens svårighetsgrad. Det är även svårt att mäta hur stora behoven är för en viss person eller grupp av patienter och det saknas information på området.<SPAN class="ft46">94</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">Vård- och omsorgsanalys menar att den etiska plattformen bör genomsyra styrningen i hela hälso- och sjukvården – t.ex. när det gäller strategi, resursfördelning och uppföljning. Vidare bedömer myndigheten att aktörer på både statlig och regional nivå bör för- hålla sig till principen om vård efter behov på ett tydligare sätt. Det kan ske genom att tydliggöra eventuella målkonflikter och att sträva efter underlag som kan belysa hur väl hälso- och sjukvården uppfyl- ler principen.<SPAN class="ft35">95</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">I rapporten tar Vård- och omsorgsanalys upp att det kan behövas en översyn av den etiska plattformen, bl.a. mot bakgrund av att om- fattningen av privatfinansierad vård har ökat, se mer därom nedan i kapitel 8.6.</P>
<P class="p296 ft51"><SPAN class="ft36">93</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 12.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">94</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 12 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">95</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 13 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">283</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_285">
<DIV id="p285dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380285x1.jpg/" id="p285img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p867 ft34"><SPAN class="ft43">8.6</SPAN><SPAN class="ft78">Tidigare förslag om att se över den etiska plattformen</SPAN></P>
<P class="p318 ft14">Ett flertal statliga utredningar, myndigheter och andra aktörer har påtalat behovet av att se över den etiska plattformen av delvis olika anledningar. I det följande redogörs för några av dem.</P>
<P class="p221 ft12">Vård- och omsorgsanalys skriver i rapporten <SPAN class="ft13">Styra mot horisonten</SPAN></P>
<P class="p100 ft59"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN class="ft207">Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar </SPAN><SPAN class="ft15">att myndigheten rekommenderar att regeringen överväger om det finns behov av att göra en översyn av den etiska plattformen. Bakgrunden till denna rekommendation är att myndigheten har sett att det kan finnas vissa svårigheter att tillämpa den etiska plattformen i prakti- ken. Vård- och omsorgsanalys påtalar också att sedan den etiska plattformen beslutades har hälso- och sjukvården utvecklats på flera sätt. Exempelvis har det skett en snabb medicinteknisk utveckling och det har skett förändringar i befolkningens förväntningar och efterfrågan. Även omfattningen av privatfinansierad vård har ökat. Vård- och omsorgsanalys menar därmed att det finns behov av att se över hur plattformen står sig i förhållande till hur hälso- och sjuk- vården ser ut i dag. Det kan också finnas behov av att utveckla och förtydliga delar av den.</SPAN><SPAN class="ft38">96</SPAN></P>
<P class="p74 ft15">Utredningen Styrning för en mer jämlik vård har i betänkandet <SPAN class="ft59">Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kon- tinuitet </SPAN>(SOU 2019:42) tagit upp att det bör göras en översyn över hur den etiska plattformen förhåller sig till utvecklingen mot en del- vis mer efterfrågestyrd vård och till principen om att den som har störst behov ska ha företräde till vården.<SPAN class="ft38">97</SPAN></P>
<P class="p74 ft14">Prioriteringscentrum har argumentaret för att det finns goda grunder för en översyn i form av en statlig utredning av den etiska plattformen bland annat utifrån de många tolkningssvårigheter som redovisats i rapporten <SPAN class="ft17">Vilken vägledning ger den etiska plattformen för prioriteringar i konkreta prioriteringssituationer?</SPAN>.<SPAN class="ft35">98</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">Läkemedelsutredningen skriver att tillämpningen av den värdeba- serade prissättningen har blottlagt ett antal konflikter utifrån den etiska plattformen, t.ex. huruvida principerna är rangordnade eller</P>
<P class="p868 ft51"><SPAN class="ft36">96</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 16. och 139.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">97</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2019:42, s. 517 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">98</SPAN><SPAN class="ft37">Prioriteringscentrum 2015:3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">284</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_286">
<DIV id="p286dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380286x1.jpg/" id="p286img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">inte. Läkemedelsutredningen föreslår att detta ska hanteras i en se- parat, parlamentarisk, utredning.<SPAN class="ft47">99</SPAN></P>
<P class="p427 ft12">Timbro har i en nyligen lanserad rapport skrivit att den etiska plattformen behöver ses över och moderniseras.<SPAN class="ft47">100</SPAN></P>
<P class="p264 ft58">Nämnas kan även det arbete som har påbörjats i den Nationella expertgruppen för horisontella prioriteringar inom ramen för Part- nerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården, där uppdraget är att utveckla horisontella prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Det arbetet beräknas pågå till åtminstone 2022.<SPAN class="ft115">101</SPAN></P>
<P class="p869 ft34"><SPAN class="ft43">8.7</SPAN><SPAN class="ft78">Vårdgarantins förhållande till den etiska plattformen</SPAN></P>
<P class="p125 ft11">Väntetider och vårdgarantins förhållande till den etiska plattformen och prioriteringar inom vården har varit uppe till diskussion vid flera tillfällen. Dessa diskussioner har en nära koppling till frågan om pri- vata sjukvårdsförsäkringar. En privat vårdgivare kan nämligen ha flera olika avtal med olika villkor kring patientens väntetider eller tidsgränser. Den författningsreglerade vårdgarantin avser endast den offentligfinansierade vården men i avtalen mellan vårdgivaren och försäkringsbolagen anges också tidsgränser.</P>
<P class="p17 ft15">I det följande ges en kort sammanfattning av diskussionerna rö- rande vårdgarantin och den etiska plattformen. Även i kapitel 11.4.2 analyseras vårdgarantin men då utifrån frågan om undanträngnings- effekter till följd av privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p58 ft14">Väntetider till vård har funnits länge i den offentligfinansierade vården. 1958 lyftes problemet i utredningen <SPAN class="ft17">Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena </SPAN>(SOU 1958:15). På <NOBR>1960-talet</NOBR> rappor- terade Socialstyrelsen om långa väntetider till vården och 1981 publi- cerade myndigheten en rapport om att långa väntetider var den van- ligaste orsaken till klagomål.<SPAN class="ft35">102</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Den första vårdgarantin kom 1992. Staten och dåvarande Lands- tingsförbundet enades om att åtgärder med särskilt långa väntetider skulle omfattas av vårdgarantin. Tolv åtgärder ingick i garantin varav tio var operationer. Dessa operationer omfattade cirka 20 procent av</P>
<P class="p8 ft51"><SPAN class="ft36">99</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2018:89, s. 370.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">100</SPAN><SPAN class="ft49">Timbro (2021), s. 36.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">101</SPAN><SPAN class="ft61">För mer information se t.ex. </SPAN><NOBR>https://liu.se/artikel/prioc-nationell-expertgrupp</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">102</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 2017/18:83, s. 24.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">285</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_287">
<DIV id="p287dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380287x1.jpg/" id="p287img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">det totala antalet operationer. Landstingen fick extra statsbidrag för att genomföra garantin där patienter som omfattades av garantin skulle erbjudas behandling inom tre månader eller vård hos en annan vårdgivare.<SPAN class="ft35">103</SPAN></P>
<P class="p74 ft14">Genom prop. 2009/10:67 kom vårdgarantin att omformuleras och lagregleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Vid re- mitteringen av betänkandet var ett stort antal remissinstanser, bl.a. flera regioner, Statens folkhälsoinstitut och Pensionärernas Riksor- ganisation kritiska och befarade att vårdgarantin skulle komma att påverka regionernas prioriteringsarbeten och leda till undanträng- ningseffekter. Många av remissinstanserna ansåg även att det borde kartläggas och följas upp hur prioriteringar i vården påverkas av en lagreglering av vårdgarantin och efterfrågade en tydligare och mer enhetlig reglering av prioriteringsarbetet i regionerna.<SPAN class="ft35">104 </SPAN>Regeringen uttalade följande.</P>
<P class="p387 ft105">Vårdgarantin är således i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient som längst ska behöva vänta på att få kontakt med, besök hos eller behandling i hälso- och sjukvården. Det är viktigt att klargöra att den nuvarande vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar sikte på inom vilka tids- gränser patienten ska erbjudas vård. Inte heller reglerar vårdgarantin hur lång tid utredningen av en patient får ta.<SPAN class="ft30">105</SPAN></P>
<P class="p470 ft12">Vidare uttalade regeringen följande.</P>
<P class="p870 ft105">Som tidigare har nämnts är en förutsättning för att vårdgarantin ska gälla att nödvändiga beslut redan har fattats. Ett sådant beslut kan vara att en patient har behov av ett besök inom någon form av specialiserad vård eller att patienten har behov av en behandling. Detta innebär att vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska pro- fessionen. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begrän- sas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patienter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Sådana prioriteringar ska alltid utgå från den av riksdagen fastställda prio- riteringsordningen.<SPAN class="ft30">106</SPAN></P>
<P class="p762 ft51"><SPAN class="ft36">103</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2017/18:83, s. 24.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">104</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2009/10:67, s. 36 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">105</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2009/10:67, s. 39 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">106</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:67, s. 40.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">286</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_288">
<DIV id="p288dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380288x1.jpg/" id="p288img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft12">Regeringen uttalade även att:</P>
<P class="p358 ft7">Vårdgarantin får dock inte förstås så att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske inom vården. Ett beslut om det måste fattas inom hälso- och sjukvården utifrån omständigheterna i varje en- skilt fall. Däremot uttalar vårdgarantin att alla beslutade besök och be- handlingar bör ske senast inom vissa tydligt angivna tidsramar. Den nu- varande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram har utgångspunkten att det i princip aldrig kan anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar. I många fall kan det dock naturligtvis vara så att besök bör ske eller be- handling sättas in betydligt snabbare än vårdgarantins yttre tidsramar.<SPAN class="ft40">107</SPAN></P>
<P class="p496 ft14">Genom prop. 2017/18:83 förändrades vårdgarantin på så sätt att den inte längre endast omfattade läkarbesök utan att den enskilde i stället garanterades att få en medicinsk bedömning av läkare eller annan le- gitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. I propo- sitionen uttalade regeringen att ”det är viktigt att påpeka att vård- garantin reglerar väntetider” och att ”vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga utan i stället är vårdgarantin i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient längst ska behöva vänta för att få kontakt, besök eller be- handling.”<SPAN class="ft35">108</SPAN></P>
<P class="p14 ft16">Även i samband med denna ändring var flera remissinstanser kri- tiska och ifrågasatte om vårdgarantin är förenlig med den etiska plattformen. Svenska Läkaresällskapet avstyrkte förslaget om en för- stärkt vårdgaranti och uttalade följande. ”Problemet med vårdgaran- tin är i grunden att den inte rimmar med den etiska plattformen. Det är inte de medicinska behoven som värderas utan tid används som en mekanisk prioriteringsmekanism. Svårare sjuka riskerar trängas undan av den friskare befolkningens mer tillfälliga behov och efterfrågan av snabb tillgänglighet.” Liknande synpunkter hade även Sveriges läkar- förbund.<SPAN class="ft60">109</SPAN></P>
<P class="p871 ft11">Som svar på kritiken uttalade regeringen att vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer, och att den med störst behov ska ges företräde till vården. Regeringen uttalade också att det är rimligt att det är patientens behov som avgör vilken pro- fession som patienten ska träffa och inte lagstiftningen.<SPAN class="ft46">110</SPAN></P>
<P class="p743 ft51"><SPAN class="ft36">107</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 2009/10:67, s. 40.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">108</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 2017/18:83, s. 26.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">109</SPAN><SPAN class="ft61">Prop. 2017/18:83, s. 29 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">110</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 2017/18:83, s. 32.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">287</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_289">
<DIV id="p289dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380289x1.jpg/" id="p289img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft11">Det har utifrån tidigare studier konstaterats att det har funnits vissa tecken på undanträngning kopplade till vårdgarantin.<SPAN class="ft46">111 </SPAN>I en <NOBR>ESO-rapport</NOBR> från 2010 redovisades exempelvis en undersökning som visade att många ortopeder ansåg att vårdgarantin tvingade dem att frångå principerna om vård efter behov.<SPAN class="ft46">112 </SPAN>Samtidigt har Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys senare betonat att vårdgarantin är fullt möjlig att förena med medicinska prioriteringar, och inte per definition behöver innebära undanträngning. Myndigheten uttalade att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att undanträngning inte sker, och att arbeta parallellt med rimliga väntetider och medicinska prio- riteringar är en viktig ledarskapsfråga.<SPAN class="ft46">113 </SPAN>Se även resonemang om un- danträngning i kapitel 11.4 i betänkandet.</P>
<P class="p74 ft11">IVO resonerar om vårdgarantin i rapporten <SPAN class="ft44">Tillsyn av tillgänglig- het i hälso- och sjukvården. Slutredovisning av regeringsuppdrag att be- skriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur till- synen kan utvecklas</SPAN>.<SPAN class="ft46">114 </SPAN>IVO skriver att det kan konstateras att vård- garantin utgör en ram för en tidsmässig tillgänglighet i hälso- och sjukvården, som dock är sekundär i förhållande till de etiska princi- perna och prioriteringsordningen i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p281 ft11">Tillgänglighetsdelegationen skriver i sitt delbetänkande SOU 2021:59 att hälso- och sjukvården måste balansera mellan att vara tillgänglig för patienter och befolkningen och att säkerställa att den som har det största behovet prioriteras. Eftersom ett ökat utbud av hälso- och sjukvård kan medföra ökad efterfrågan, även om de medicinska behoven är konstanta, anser en del att väntetider också är ett medel för att säkerställa att vård ges efter behov. Tillgäng- lighetsdelegationen beskriver att det vid dialogmöten och andra möten med vårdens professioner tydligt har framkommit ett ifråga- sättande av om vården i dag är jämlik utifrån <NOBR>behovs-solidaritetsprin-</NOBR> cipen. Delegationen anser att en viss kö är acceptabel utifrån att de med störst behov bör hanteras först men ifrågasätter om de fram- växande digitala läkarbesöken överensstämmer med <NOBR>behovs-solidari-</NOBR> tetsprincipen. Delegationen ifrågasätter också om vårdvalet för spe- cialiserad vård i storstäder har rubbat <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> i glesbygd genom att specialistkompetens koncentreras till storstä- derna. För att vårdens professioner på allvar ska ta sig an de över-</P>
<P class="p537 ft51"><SPAN class="ft36">111</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2014:3.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">112</SPAN><SPAN class="ft91">Winblad och Andersson 2010:09, s. 18.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">113</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2015:5 och Vård- och omsorgsanalys 2017:6.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">114</SPAN><SPAN class="ft37">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 48.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">288</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_290">
<DIV id="p290dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380290x1.jpg/" id="p290img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">gripande tillgänglighetsproblemen menar delegationen att det är vik- tigt att <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och medicinsk kvalitet går hand i hand med tillgänglighetsarbetet. Samtidigt kräver medborgarna snabb handläggning även av enkla åkommor och att den teknik som finns tillgänglig även används av vården. Delegationen upplever att det i dag finns en förtroendeklyfta mellan de lätt tillgängliga digitala läkarbesöken och vården för övrigt som bygger på två helt olika bil- der av de sökandes behov och uttalar att ”först när bilden är ensad kan arbetet tillsammans bli långsiktigt hållbart och utvecklas”.<SPAN class="ft46">115</SPAN></P>
<P class="p17 ft58">Tillgänglighetsdelegationen har i uppdrag att utreda en förstärkt vårdgaranti som ska redovisas i slutbetänkandet i maj 2022. I direk- tivet anges att vårdgarantin ska ses som en maximal väntetidsgräns som garanterar alla patienter, oavsett vårdbehov, en lägstanivå vad gäller tillgänglighet i form av väntetider.<SPAN class="ft115">116</SPAN></P>
<P class="p379 ft43"><SPAN class="ft43">8.8</SPAN><SPAN class="ft66">Slutsatser och sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p8 ft19"><SPAN class="ft19">8.8.1</SPAN><SPAN class="ft89">Det medicinska behovet ska styra</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">Det finns inte några specifika regler som särskilt tar sikte på privata sjukvårdsförsäkringar och relationen till den etiska plattformen som regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det finns en skatterättslig reglering som avser just arbetsgivarbetalda privata sjukvårdsförsäkringar. Beskrivningen av den förändrade förmåns- beskattningen år 2018 finns i kapitel 3.15. Reformen motiverades med att få till en konsekvent och neutral skattelagstiftning och in- nehöll således inte något ställningstagande om huruvida försäkring- arna är förenliga med gällande rätt eller något ställningstagande för eller emot privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p14 ft11">Det anges inte i lagstiftningen hur den etiska plattformen ska till- lämpas vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar. Vad gäller förar- beten kan konstateras att den etiska plattformen togs fram fram- för allt med sikte på den offentligfinansierade vården och i en tid av mindre privata inslag i hälso- och sjukvården, såväl privat drift som privat finansiering. De förarbeten som skrevs när den etiska platt- formen infördes saknar i stort sett helt resonemang som problema-</P>
<P class="p296 ft51"><SPAN class="ft36">115</SPAN><SPAN class="ft49">SOU 2021:59, s. 40 f.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">116</SPAN><SPAN class="ft41">Dir. 2020:81.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">289</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_291">
<DIV id="p291dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380291x1.jpg/" id="p291img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">tiserar och fördjupar diskussionen om vilka problem eller möjlig- heter de privata inslagen medför för den svenska sjukvården i stort.</P>
<P class="p74 ft15">Liknande slutsatser kan även dras vad gäller bestämmelsen om vård på lika villkor i 3 kap. 1 § HSL. Av förarbetena till den bestäm- melsen framgår att den framför allt tog sikte på den offentligfinan- sierade vården och alltså inte den privatfinansierade vården.<SPAN class="ft38">117</SPAN></P>
<P class="p74 ft11"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är en del av etiska plattformen där de olika principerna är rangordnade. Vad som är tillåtet eller inte, kan uttolkas, förutom ur förarbetena, utifrån tillsynsmyndighetens praxis. Vad gäller praxis saknas dock tillsynsbeslut från IVO om pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Det saknas också vägledning från andra myndigheter. Det finns t.ex. inte några riktlinjer från Socialstyrelsen som särskilt berör de frågor som är föremål för utredningens uppdrag.</P>
<P class="p74 ft11">Att vården ska ges efter behov är en central utgångspunkt för den svenska hälso- och sjukvården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde och tillgången ska inte påver- kas av t.ex. betalningsförmåga, kön, ålder, utbildning eller arbetsför- måga. Utredningen kan konstatera att 3 kap. HSL gäller för alla vård- givare, såväl offentliga som privata, och för all vård, såväl för offent- ligfinansierad som för privatfinansierad vård. Även IVO är av denna uppfattning vilket framgår av deras förstudie.<SPAN class="ft46">118 </SPAN>Vård- och omsorgs- analys gör också samma bedömning.<SPAN class="ft46">119</SPAN></P>
<P class="p147 ft16">Det är utredningens bedömning att en vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård, ska göra en me- dicinsk bedömning av patienterna och vid behov kunna omprioritera för det fall hälsotillståndet försämras och det medicinska behovet ökar. I kontakter med utredningen har vårdgivarna också uppgett att de alltid först gör en medicinsk bedömning utifrån <NOBR>behovs-solidari-</NOBR> tetsprincipen, samt att de har möjlighet att göra omprioriteringar om behov för det skulle uppstå.<SPAN class="ft60">120</SPAN></P>
<P class="p872 ft11">Det ligger inte i utredningens uppdrag att granska de enskilda vårdgivarna för att bedöma om de följer bestämmelsen om behovs- solidaritetsprincipen. Som beskrivs i kapitel 6 ligger det inte inom denna statliga utrednings mandat att göra en medicinsk granskning och t.ex. granska journaler. Däremot kan naturligtvis IVO i sin till- syn av enskilda aktörer bedöma om de offentligfinansierade patien-</P>
<P class="p537 ft51"><SPAN class="ft36">117</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 27 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">118</SPAN><SPAN class="ft91">IVO förstudie (2020), s. 12.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">119</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 47. Se även prop. 2016/17:166.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">120</SPAN><SPAN class="ft37">Se kapitel 6.6.1 för en närmare beskrivning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">290</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_292">
<DIV id="p292dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380292x1.jpg/" id="p292img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft16">terna utsätts för patientsäkerhetsrisker till följd av att den privata vårdgivaren inte följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården eller andra bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Även regionen i egenskap av huvudman har ett ansvar för att säkerställa att de offent- ligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård, även när vården bedrivs av en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare med olika väntetider i olika avtal att förhålla sig till. Utredningen kommer att lämna förslag om bättre verktyg och förutsättningar för att regionerna och IVO ska kunna ta detta ansvar och säkerställa att bestämmelserna följs. Det kommer leda till en ökad kunskap för vårdgivarna om hur regler som rör hälso- och sjukvården angående, förutom själva utförandet av vården, även finansieringen och orga- niseringen, ska tolkas och tillämpas.</P>
<P class="p316 ft14">Utredningen kan inte med ledning ur förarbeten eller praxis ange hur olika konkreta exempel förhåller sig till reglerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det är tillsynsmyndigheten IVO och dom- stolarna som kan avgöra och ge ledning till vårdgivarna om hur de ska agera i det enskilda fallet.</P>
<P class="p58 ft14">Utredningen kan konstatera att det redan i förarbetena uttalades att <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> förefaller vara den av de tre princi- perna som innehåller störst grad av komplexitet och att principen ska fungera både som ett principiellt verktyg att fördela resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet.<SPAN class="ft35">121</SPAN></P>
<P class="p17 ft15">Sammanfattningsvis kan utredningen inte utifrån lagtext och för- arbeten eller annan vägledning utläsa att privata sjukvårdsförsäk- ringar i sig skulle strida mot <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.</NOBR> Det gäller dock under förutsättning att vårdgivaren verkligen följer bestäm- melsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården och övriga bestämmelser som gäller för vården.</P>
<P class="p826 ft4"><SPAN class="ft36">121</SPAN><SPAN class="ft41">SOU 2001:8, s. 108.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">291</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_293">
<DIV id="p293dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380293x1.jpg/" id="p293img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p145 ft19"><SPAN class="ft19">8.8.2</SPAN><SPAN class="ft89">Olika tidsgränser för väntan på vård</SPAN></P>
<P class="p146 ft14">Eftersom de privata sjukvårdsförsäkringar som i dagsläget används i Sverige främst är inriktade på att erbjuda korta väntetider räcker det inte att enbart bedöma om själva finansieringsformen är förenlig med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.</NOBR> Även väntetider för patienterna och när vården utförs behöver analyseras i förhållande till vad som är reglerat.</P>
<P class="p74 ft16">Försäkringsbolagen kräver nämligen i avtalet med den privata vårdgivaren att patienten får en väntetid som oftast är kortare än vad som regleras i avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren. I avtalen med försäkringsbolagen brukar det vara reglerat att vård ska ges inom cirka <NOBR>3–7</NOBR> arbetsdagar efter bedömt behov hos försäkrings- bolaget och att operation ska ske inom cirka <NOBR>14–21</NOBR> arbetsdagar efter operationsbeslut. I avtalet med regionerna är det i stället reglerat att vården ska ges antingen enligt den författningsreglerade vårdgaran- tin eller enligt den kortare vårdgaranti som regionen har beslutat om.<SPAN class="ft60">122 </SPAN>För regionens del är väntetiderna reglerade i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) i form av en vårdgaranti. Tidsgränserna är reglerade i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). För försäkringsbolagens del finns det inte några författningsreglerade tidsgränser.</P>
<P class="p525 ft11">Regeringen har uttalat att den författningsreglerade vårdgarantin inte är överordnad den etiska plattformens principer.<SPAN class="ft46">123 </SPAN>Vårdgaran- tin anger inte hur snart en åtgärd ska ske utan uttalar att olika vård- åtgärder ska ske <SPAN class="ft44">senast </SPAN>inom vissa tydligt angivna tidsramar. Dessa uttalanden gäller formellt sett inte för de väntetider som försäkrings- bolagen och vårdgivarna avtalar om eftersom den lagreglerade vård- garantin inte gäller för den vården. Det finns inte några uttalanden i förarbeten eller praxis om förhållandet mellan den etiska plattfor- men och väntetider som inte omfattas av vårdgarantin. Utredningen anser dock att även beträffande de avtalen och de väntetiderna har <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> företräde. Detta då den principen är reglerad i lag och också är ett övergripande mål för hela hälso- och sjukvården. Som konstateras i föregående avsnitt är vårdgivarna så- ledes skyldiga att alltid följa <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> innan de börjar tillämpa de eventuellt olika avtalade väntetiderna.</P>
<P class="p422 ft51"><SPAN class="ft36">122</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 116.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">123</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2009/10:67, s. 40 och prop. 2017/18:83, s. 32.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">292</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_294">
<DIV id="p294dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380294x1.jpg/" id="p294img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td365"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td366"><P class="p2 ft42">Privata sjukvårdsförsäkringar och den etiska plattformen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p340 ft14">Utredningen kan således inte finna stöd för att vårdgivare inte får använda olika väntetider/tidsgränser för patienterna så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Först när den bestämmelsen är uppfylld kan vårdgivaren till- lämpa de olika regler och avtalsvillkor om tidsgränser som gäller för vården.</P>
<P class="p17 ft14">Utredningen kan konstatera att det har riktats kritik mot den för- fattningsreglerade vårdgarantin som gäller för regionerna och att man har framfört att den inte rimmar med den etiska plattformen eftersom det då inte blir de medicinska behoven som styr. Det är inte en fråga som denna utredning kan utreda.<SPAN class="ft35">124 </SPAN>Liknande kritik som framförs mot den författningsreglerade vårdgarantin skulle emeller- tid kunna vara relevant att framföra även mot försäkringsbolagens väntetider. Som beskrivs ovan är det framför allt IVO och regio- nerna som kan kontrollera hur vårdgivarna i enskilda fall tillämpar väntetiderna.</P>
<P class="p320 ft14">Utredningen har inte heller kunnat finna att den vård som ges inom ramen för en försäkring skulle vara av bättre kvalitet än den offentligfinansierade vården. Det är något som beskrivs i direktiven. Den frågan behöver dock följas noga, se kapitel 14.</P>
<P class="p873 ft4"><SPAN class="ft36">124</SPAN><SPAN class="ft41">Se däremot Tillgänglighetsdelegationens uppdrag, dir. 2020:81.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">293</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_295">
</DIV>
<DIV id="page_296">
<DIV id="p296dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380296x1.jpg/" id="p296img1">
</DIV>
<P class="p874 ft88"><SPAN class="ft18">9</SPAN><SPAN class="ft87">Regionernas hantering av bisysslor</SPAN></P>
<P class="p875 ft43"><SPAN class="ft43">9.1</SPAN><SPAN class="ft66">Regionernas ansvar att hantera bisysslor</SPAN></P>
<P class="p293 ft15">I detta kapitel beskriver utredningen frågor som rör bisysslor inom hälso- och sjukvården, dvs. personalens uppdrag vid sidan av den ordinarie anställningen. Den typ av bisyssla som är intressant för denna utredning är när den offentliganställde som sidouppdrag arbetar hos en privat vårdgivare, t.ex. med försäkringsvård. Utred- ningen har undersökt vilket ansvar regionerna tar för att hantera bisysslor och hur den hanteringen kan påverka frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p298 ft11">Utredningen vill betona att det kan finnas positiva aspekter av att de offentliganställda har en bisyssla, så som en breddad kompetens för den enskilde individen och att mer vård kan produceras om exempelvis en läkare arbetar extra på sin lediga tid.</P>
<P class="p17 ft11">Det kan dock också finnas risk för negativ påverkan i de fall de offentliganställda har bisysslor hos privata vårdgivare. Det gäller särskilt om det förekommer otillåtna bisysslor. Det finns regler om att vissa bisysslor är otillåtna och om krav på arbetsgivaren att ha kännedom om bisysslor samt i vissa fall förbjuda dem.<SPAN class="ft46">1 </SPAN>Av en rapport från Statskontoret framkommer att otillåtna bisysslor, bl.a. arbetshindrande och konkurrerande bisysslor, förekommer oftare inom hälso- och sjukvården än inom andra offentliga verksamheter.<SPAN class="ft46">2 </SPAN>et under en längre tid har funnits en debatt om och uppmärk- sammats i media olika frågor som rör offentliganställdas bisysslor i allmänhet och läkares bisysslor hos privata vårdgivare i synnerhet.<SPAN class="ft46">3</SPAN></P>
<P class="p8 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Se kapitel 3.8 för en beskrivning av bestämmelser om de offentliganställdas bisysslor.</SPAN></P>
<P class="p579 ft93"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft92">Statskontorets rapport </SPAN>Om offentligt anställdas bisysslor – En studie av hanteringen av bisysslor i myndigheter, kommuner och regioner<SPAN class="ft62">.</SPAN></P>
<P class="p876 ft4"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft98">Se t.ex. </SPAN><NOBR>Piteå-Tidningen,</NOBR> 28 december 2020, Upsala Nya Tidning, 20 december 2020 och Nerikes Allehanda, 20 december 2020.</P>
<P class="p877 ft23">295</P>
</DIV>
<DIV id="page_297">
<DIV id="p297dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380297x1.jpg/" id="p297img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Regionens hanteringar av bisysslor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p442 ft11">Regionerna har till utredningen beskrivit situationer där en bisyssla skulle kunna vara t.ex. arbetshindrande eller förtroendeskadlig. Det kan handla om antalet timmar som en anställd ägnar åt en bisyssla vil- ket kan påverka regionens förutsättningar att planera verksamheten. Vidare kan det handla om att bisysslan medför att den anställde har intressen i ett företag som anlitas av regionen och att medarbetares bisyssla kan påverka förhållandet mellan företaget och regionen. En bristande regelefterlevnad med otillåtna bisysslor kan få konsekvenser för allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p74 ft15">Flera regioner har anlitat externa revisionsbyråer för att granska hanteringen av bisysslor inom regionen. I detta kapitel beskrivs ett urval av de granskningar som revisonsbyrårena utfört. Liknande granskningar har även genomförts i andra regioner som i region Norrbotten 2017, region Dalarna 2016, region Gotland 2016 och region Jönköpings län 2014. Vidare beskrivs i detta kapitel två myn- dighetsrapporter som diskuterar frågan om bisysslor. Dessutom redovisas kortfattat viss granskning i media.</P>
<P class="p129 ft14">Offentliganställdas bisysslor hos privata vårdgivare kan även kopplas till diskussionen om att vårdens personalresurser är begrän- sade och till diskussioner om s.k. konkurrens om personal mellan offentliga och privata arbetsgivare. I kapitel 11.3.1. diskuteras hur kapaciteten hos de olika arbetsgivarna kan påverkas av förekomsten av försäkringsvård. Offentliga och privata arbetsgivarnas kapacitet att producera vård kan också påverkas av hur regionerna hanterar bisysslor.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.1</SPAN><SPAN class="ft89">KPMG:s granskning av Västra götalandsregionen</SPAN></P>
<P class="p102 ft11">KPMG har 2017 granskat bisysslor i Västra Götalandsregionen.<SPAN class="ft46">4 </SPAN>Uppdraget var att granska följsamhet till regionens regelverk vad gäller anmälan och godkännande av tillsvidareanställda läkares bisyss- lor. KPMG valde ut tolv privata vårdgivare och undersökte om region- anställda fanns angivna som anställda på respektive vårdgivares hem- sida. Totalt fanns det 148 anställda hos de externa vårdgivarna och KPMG kunde då finna 29 läkare som var anställda samtidigt som de var anställda vid regionen. Endast tre av de 29 läkarna hade anställ- ningen anmäld och godkänd som bisyssla.</P>
<P class="p878 ft4"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft41">Granskning av bisysslor i Västra Götalandsregionen, 2017.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">296</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_298">
<DIV id="p298dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380298x1.jpg/" id="p298img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td367"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td368"><P class="p2 ft31">Regionens hanteringar av bisysslor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft11">KPMG fann även brister i regionernas uppföljning och dokumen- tation kring hantering av bisysslor. Det har handlat om att chefer inte har dokumenterat när en otillåten bisyssla upptäckts.</P>
<P class="p17 ft15">KPMG uppmärksammade även att få otillåtna bisysslor identifi- erats och att inga dokumenterade förfrågningar om bisysslor från läkare har nekats. KPMG tog även upp att i flera av de enheter inom regionen som granskats finns en rädsla att läkare ska sluta om möjligheten till bisyssla inskränks för mycket. KPMG betonade att de enheter som upplever detta starkast verkar inom specialistom- råden med mycket stor konkurrens om läkarna.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.2</SPAN><SPAN class="ft89">PWC:s granskning av region Gävleborg</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">PWC har 2019 genomfört en granskning av intern kontroll i han- tering av bisysslor i region Gävleborg.<SPAN class="ft46">5 </SPAN>Granskningen avsåg hela regionen och således inte bara sjukvårdspersonal. Granskningen var även särskilt inriktad på att granska om det gjorts utbetalningar till de juridiska personer där regionanställda haft olika intressen som styrelseledamot eller suppleant. I granskningen kunde inga sådana utbetalningar identifieras som bedömts som förtroendeskadliga.</P>
<P class="p14 ft11">Vad gäller regelefterlevnad konstaterade PWC följande. De styrande dokumenten anses vara i hög grad kända hos chefer vilket även verifieras av en enkätundersökning. Trots det är efterlevnaden till regelverket mycket låg. PWC bedömer att informationen om de anställdas bisysslor torde vara känd inom respektive enhet utifrån att en större andel av cheferna anger att de inhämtat information kring huruvida medarbetare har bisyssla eller inte. PWC konstaterar att det kan finnas brister i efterlevnaden kopplade till arkivering av blanketten för anmälan om bisysslor.</P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.3</SPAN><SPAN class="ft89">Internrevision i Region Värmland</SPAN></P>
<P class="p125 ft16">Region Värmland har tagit fram en granskningsrapport gjord av internrevisorerna i september 2019.<SPAN class="ft60">6 </SPAN>I rapporten hänvisades till den riktlinje om bisysslor som finns i regionen. Där konstaterades att i takt med att regionens verksamhet blir alltmer konkurrensutsatt</P>
<P class="p10 ft50"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft91">Revisionsrapport </SPAN>Intern kontroll i hantering av bisysslor Region Gävleborg<SPAN class="ft51">, 2019.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft37">Region Värmland, </SPAN><SPAN class="ft188">Bisysslor – uppföljning</SPAN>, 2019.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">297</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_299">
<DIV id="p299dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380299x1.jpg/" id="p299img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Regionens hanteringar av bisysslor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft15">ökar behovet av att uppmärksamma lojalitetsfrågorna och att und- vika varje misstanke från allmänhetens sida att det är andra faktorer än det medicinska behovet som påverkar t.ex. kötider, remisshanter- ing och behandlingsinsatser. I rapporten angavs att sidoverksamhet för läkare, tandläkare, psykologer, sjukgymnaster med flera yrkes- grupper måste ifrågasättas, såvida verksamheten inte får anses ligga i regionens intresse utifrån totalansvar för planering av hälso- och sjukvården i länet. I samband med granskningen genomfördes en enkätundersökning. Där hade cirka 32 procent av cheferna svarat att de efterlevde riktlinjen vad gäller chefernas ansvar att kartlägga medarbetarnas bisysslor.</P>
<P class="p74 ft11">I den genomförda enkäten fanns möjlighet för respondenterna att lämna kommentarer i fritext. Av kommentarerna kunde bl.a. utläsas att enkäten av flera chefer sågs som en ”väckarklocka” när det gäller chefens ansvar att kartlägga medarbetarnas bisysslor. Av den genomförda enkäten framgick också att det var relativt låg följ- samhet till riktlinjen vad gäller att informera medarbetare om regelverket kring bisysslor. Cirka 62 procent av cheferna uppgav att de givit sådan information vid arbetsplatsträffar och medarbetar- samtal. I granskningen framkom att det inte sker någon övergri- pande systematisk uppföljning av chefernas eventuella bisysslor. Av riktlinjen följer att samtliga chefer ska anmäla bisyssla till över- ordnad chef som ska bedöma och avgöra lämpligheten.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.4</SPAN><SPAN class="ft89">PWC:s granskning av region Västmanland</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">PWC har 2017 granskat om region Västmanland hanterar bisysslor i enlighet med gällande regelverk och regionens riktlinje/policy med tillräcklig intern kontroll.<SPAN class="ft46">7 </SPAN>Granskningen omfattade regionstyrelsen där förvaltningarna Västmanlands sjukhus, Primärvård, Psykiatri och habiliteringsverksamhet, Verksamhets- och ledningsstöd och Regionstyrelsen ingick. Den sammanfattande bedömningen var att den interna kontrollen avseende hanteringen av anställdas bisysslor inte är tillräcklig inom regionstyrelsen. Det konstaterades bl.a. att mindre än hälften av de 25 erhållna bisyssleblanketterna är korrekt ifyllda med samtlig efterfrågad information. Av 18 anmälda bisysslor stämmer 16 överens med registrerat engagemang. Riktlinjerna är till</P>
<P class="p878 ft188"><SPAN class="ft40">7</SPAN><SPAN class="ft41">Region Västmanland, </SPAN>Samlad uppföljning av tidigare genomförda granskningar<SPAN class="ft4">, 2017.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">298</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_300">
<DIV id="p300dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380300x1.jpg/" id="p300img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td367"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td368"><P class="p2 ft31">Regionens hanteringar av bisysslor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">stor del kända bland förvaltningarnas chefer men var femte chef kände inte till instruktionen för bedömningen av bisyssla.</P>
<P class="p264 ft58">När Västmanlands sjukhus granskades särskilt, fann utredarna att det endast var 11 medarbetare av 4 000 anställda som hade anmält och fått sin bisyssla godkänd år 2016. Sammanställningen som skulle göras årligen hade enligt intervjuer gjorts vartannat år.</P>
<P class="p379 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.5</SPAN><SPAN class="ft89">PWC:s granskning av region Skåne</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">PWC har 2019 granskat region Skånes arbete med bisysslor.<SPAN class="ft46">8 </SPAN>Där framkom bl.a. att hanteringen av anställdas bisysslor delvis sker på ett ändamålsenligt sätt i enlighet med gällande beslut, riktlinjer och rutiner. Det finns riktlinjer och tillämpningsanvisningar men de behöver uppdateras, revideras och harmoniseras avseende bl.a. upp- följning, kontroller och dokumentation av anställdas bisysslor. En stickprovsgranskning visade att det fanns brister kring hantering och förvaring av dokumentation kring anställdas bisysslor.</P>
<P class="p57 ft14">I granskningen uppmärksammades att bedömningen av bisysslor skiljer sig åt inom regionen. Exempelvis tillåts regelmässigt att arbeta som nätläkare i förvaltningen för Skånes sjukhus nordost så länge patienter från region Skåne inte behandlas. Inom förvaltningen för Skånes sjukhus nordväst däremot avslås alltid bisyssla i form av digitala läkartjänster.</P>
<P class="p58 ft14">PWC gjorde bedömningen att det i de flesta fall inte finns någon spårbar dokumentation på individnivå över anställdas bisysslor och att det leder till att det finns en risk att bisysslor inte bedöms på ett likartat sätt.</P>
<P class="p17 ft15">Sammantaget gjorde PWC bedömningen att den interna kon- trollen inom regionen är otillräcklig. Bedömningen grundade sig på att det inte finns något systematiskt samlat sätt att dokumentera anställdas bisysslor och att det inte finns uppgifter om hur många bisysslor som de anställda inom Region Skåne har totalt. Vid flera verksamheter inom region Skåne gick det inte att få fram uppgifter om hur många som hade en godkänd bisyssla vid ett givet tillfälle. Det utfördes inte heller tillräckliga kontroller inom det systematiska internkontrollarbetet avseende bisysslor.</P>
<P class="p426 ft188"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft37">Region Skåne, </SPAN>Rapport nr 13 – Bisysslor<SPAN class="ft4">, 2019.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">299</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_301">
<DIV id="p301dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380301x1.jpg/" id="p301img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Regionens hanteringar av bisysslor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p145 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.6</SPAN><SPAN class="ft89">Statskontorets rapport om bisysslor</SPAN></P>
<P class="p357 ft11">I Statskontorets rapport om bisysslor från 2019 lämnas ett flertal iakttagelser om hur hanteringen av bisysslor fungerar i myndigheter, kommuner och regioner.<SPAN class="ft46">9 </SPAN>Det tas upp att det har blivit något van- ligare att kommuner och regioner har riktlinjer om bisysslor men att de inte alltid omfattar de kommunala bolagen. Vidare tas upp att arbetsgivarna anser att regelverket är svårt att tolka och efterfrågar därför mer vägledning. Flertalet arbetsgivare lever upp till sin infor- mationsplikt genom att informera nyanställda om vilka regler som gäller för bisysslor. Det har blivit vanligare att arbetsgivare i kom- muner och regioner ställer frågor om anställdas bisysslor. Var femte kommun ställer dock inga frågor alls. En förklaring till detta kan vara att vissa arbetsgivare utgår från att arbetstagarna ska lämna uppgif- terna på eget initiativ. En annan förklaring är att det av integritetsskäl kan uppfattas som känsligt att ställa den typen av frågor.</P>
<P class="p147 ft11">I rapporten beskrivs att flertalet myndigheter, kommuner och regioner dokumenterar anställdas bisysslor, men färre gör centrala sammanställningar över bisysslorna. Ett skäl till detta är att regel- verket för behandling av personuppgifter uppfattas som komplice- rat. Vissa arbetsgivare anser också att det är tidskrävande och tek- niskt komplicerat att få till sökbara centrala sammanställningar.</P>
<P class="p61 ft14">Enligt rapporten kontrollerar kommuner och regioner sällan sina anställdas bisysslor och myndigheter gör det än mer sällan. Detta kan tolkas som att offentliga arbetsgivare inte anser att behovet av att kontrollera uppväger den tid och de resurser som skulle krävas för att genomföra kontrollerna. Att vissa kommuner och regioner inte regelbundet frågar sina anställda om deras bisysslor kan också bero på att det uppfattas som känsligt eller besvärligt att göra detta. Chefer kan tycka att det är obehagligt att ställa, vad som kan upp- fattas som integritetskränkande, frågor om den anställdas aktiviteter utanför arbetet. Arbetstagare kan också anse att det inte angår arbetsgivaren.</P>
<P class="p129 ft14">Statskontoret tar även upp hälso- och sjukvården specifikt och konstaterar då följande.</P>
<P class="p389 ft7">Av våra intervjuer framgår att arbetshindrande och konkurrerande bisysslor aktualiseras oftare inom hälso- och sjukvården än inom andra offentliga verksamheter. Till detta bidrar det fria vårdvalet som ökar</P>
<P class="p878 ft4"><SPAN class="ft40">9</SPAN><SPAN class="ft41">Statskontoret (2019).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">300</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_302">
<DIV id="p302dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380302x1.jpg/" id="p302img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td367"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td368"><P class="p2 ft31">Regionens hanteringar av bisysslor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p391 ft7">möjligheterna för främst läkare och sjuksköterskor att arbeta privat på sin lediga tid. Läkarnas jour- och beredskapsavtal gör också att de har mycket ledig tid att ta ut. Tid som de ibland använder för att arbeta privat. Hur man ser på att anställda arbetar privat på sin lediga tid skiljer sig mycket mellan regionerna, enligt flera av våra intervjupersoner.<SPAN class="ft40">10</SPAN></P>
<P class="p879 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.7</SPAN><SPAN class="ft89">Konkurrensverkets rapport om regioners upphandling av vårdpersonal</SPAN></P>
<P class="p257 ft11">I en rapport från 2020 belyser Konkurrensverket några aspekter av regionernas hantering av bisysslor.<SPAN class="ft46">11 </SPAN>Konkurrensverket tar upp att många läkare som är anställda av regionerna också är egenföretagare och arbetar som hyrläkare som bisyssla på sin lediga tid.</P>
<P class="p14 ft11">I rapporten anges att regionerna inte tillåter att läkare som är anställda av regionen arbetar som hyrläkare i samma region då det ses som en konkurrerande bisyssla. Vanligen finns det dock inget som hindrar att en läkare arbetar som hyrläkare i en annan region. Inhyrd personal omfattas inte av upphandlande myndigheters arbetsgivar- ansvar eftersom de inte är anställda där.</P>
<P class="p57 ft14">Konkurrensverket lämnar även en rekommendation till regio- nerna, nämligen följande.</P>
<P class="p382 ft7">Regionerna bör skaffa sig kunskap om de bisysslor som kan konkurrera med arbetsgivarens verksamhet eller är arbetshindrande. En region som inte känner till sina anställdas bisysslor har även sämre möjligheter att organisera sin verksamhet på ett effektivt sätt och undvika jäv och intressekonflikter som kan tänkas uppstå när regionen upphandlar.<SPAN class="ft40">12</SPAN></P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.8</SPAN><SPAN class="ft89">Granskningar i media</SPAN></P>
<P class="p88 ft16"><NOBR>Piteå-Tidningen</NOBR> publicerade i december 2020 en artikel om bisyssle- hanteringen i region Norrbotten under år 2019.<SPAN class="ft60">13 </SPAN>Av artikeln fram- går att 746 anställda hos region Norrbotten totalt hade 900 bolags- engagemang registrerade hos Bolagsverket. Av dessa personer fanns endast 109 i regionens lista över anmälda bisysslor 2019.</P>
<P class="p538 ft51"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft91">Statskontoret (2019), s. 33.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft91">Konkurrensverket 2020:4.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft92">Konkurrensverket 2020:4, s. 10 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">13</SPAN><NOBR><SPAN class="ft37">Piteå-Tidningen,</SPAN></NOBR> 28 december 2020.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">301</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_303">
<DIV id="p303dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380303x1.jpg/" id="p303img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Regionens hanteringar av bisysslor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft14">Även enskilda fall av bisysslor där lämpligheten har ifrågasatts har uppmärksammats, exempelvis av Upsala Nya Tidning i december 2020<SPAN class="ft35">14 </SPAN>och Nerikes Allehanda i december 2020<SPAN class="ft35">15</SPAN>.</P>
<P class="p399 ft43"><SPAN class="ft43">9.2</SPAN><SPAN class="ft66">Slutsatser och sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p326 ft15">Utifrån den beskrivning som har lämnats i detta kapitel kan utred- ningen konstatera att det förekommer oanmälda bisysslor beträf- fande sjukvårdspersonalen i flera regioner och att kritik mot detta har framförts flera gånger. Det visar bl.a. de granskningsrapporter och tidningsartiklar som har tagits upp ovan. Utredningen har dock inte undersökt alla regioner eller all hantering av alla bisysslor. Det kan därför förekomma regioner helt utan problem med underrap- portering av bisysslor. Utredningen kan inte heller säga något om huruvida de bisysslor som inte har rapporterats är otillåtna eller av andra skäl problematiska.</P>
<P class="p61 ft14">Utredningen har undersökt vilka typer av stöddokument som har tagits fram som handlar om bisysslor och som särskilt har en kopp- ling till hälso- och sjukvårdssektorn. Utredningen kan då konstatera att Arbetsgivarverket har ett allmänt stöddokument om bisysslor för arbetsgivare från 2012. Vidare har SKR tagit fram allmänna stöd- dokument om bisysslor i form av cirkulär.<SPAN class="ft35">16 </SPAN>De dokumenten är dock inte inriktade på hälso- och sjukvårdssektorn. Vissa regioner har emellertid tagit fram sådana stöddokument, vilket redogjorts för i kapitel 3.</P>
<P class="p281 ft15">Utredningens uppdrag handlar om att förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar inte ska ha en negativ påverkan på den offent- ligfinansierade hälso- och sjukvården. Bisysslor och frågan om de är förtroendeskadliga, arbetshindrande och konkurrerande är därför av intresse. Hälso- och sjukvårdspersonalens bisysslor hos privata vård- givare skulle potentiellt kunna påverka den offentligt drivna vården menligt och även påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. Samtidigt finns det positiva kon- sekvenser av att offentliganställda kan ha bisysslor hos privata vård- givare.</P>
<P class="p145 ft51"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft91">Upsala Nya Tidning, 20 december 2020.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft91">Nerikes Allehanda, 20 december 2020.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">Se SKR:s cirkulär 2002:50, dnr 2000:2391 och cirkulär 17:50, dnr 17/05350.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">302</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_304">
<DIV id="p304dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380304x1.jpg/" id="p304img1">
</DIV>
<P class="p7 ft18">10 Internationell utblick</P>
<P class="p321 ft43"><SPAN class="ft43">10.1</SPAN><SPAN class="ft119">Inledning</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">I detta kapitel finns en beskrivning av utredningens internationella utblick över utvalda länder. Utblicken avser s.k. frivilliga privata sjukvårdsförsäkringar som förekommer i varierande grad i alla <NOBR>OECD-länder.<SPAN class="ft46">1</SPAN></NOBR><SPAN class="ft46"> </SPAN>Utredningen har valt att i utblicken inkludera fyra länder med hälso- och sjukvårdsvårdssystem som har likheter med det svenska, nämligen Norge, Finland, Danmark och Kanada. Län- derna har likt Sverige decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem med i huvudsakligen offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdssystemen finansieras framför allt via skattemedel och är universella, i den meningen att i princip alla invånare omfattas. Kanada inkluderades också därför att det där, till skillnad från i Sverige, finns regleringar m.m. som på olika sätt begränsar hur hälso- och sjukvård får betalas med privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p14 ft15">Syftet med den internationella utblicken har varit att studera skillnader och likheter mellan länderna avseende förekomst, inne- håll, utveckling och reglering av privata sjukvårdsförsäkringar, för att öka kunskapen om hur frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar kan hanteras. Ytterligare aspekter som berörs i kapitlet avser utvecklingen av antalet försäkringar över tid, identifierade rapporter och studier där konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar har analyserats, samt samhällsdebatten om privata sjukvårdsförsäkringar i respektive land.</P>
<P class="p17 ft16">I detta kapitel beskrivs först vilken metod som har använts för att göra den internationell utblicken. Därefter beskrivs resultaten för de länder som har undersökts. Det finns ett särskilt avsnitt som kort</P>
<P class="p880 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Anell (2020), s. 110. Ordet frivilliga används här för att förtydliga att det är just de frivilliga privata sjukvårdsförsäkringarna som avses, oaktat att det i vissa </SPAN><NOBR>OECD-länder</NOBR> också före- kommer obligatoriska sjukvårdsförsäkringar som huvudsaklig finansieringsmodell för hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p669 ft23">303</P>
</DIV>
<DIV id="page_305">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">beskriver privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder än de särskilt undersökta. Kapitlet avslutas med en sammanfattning samt utred- ningens slutsatser.</P>
<P class="p61 ft14">I texterna nedan återkommer vissa begrepp som redan har förkla- rats i kapitel 2, 5 och 6. Nedan följer en sammanfattning av de vik- tigaste begreppen.</P>
<P class="p63 ft17"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft130">Gruppförsäkring respektive individuellt tecknad försäkring: </SPAN><SPAN class="ft14">En gruppförsäkring upphandlas av t.ex. en arbetsgivare, ett fackför- bund, en idrottsförening etc. och erbjuds samtliga anställda/med- lemmar. En individuellt tecknad försäkring tecknas av individen själv.</SPAN></P>
<P class="p62 ft17"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft130">Hushållens utgifter ur egen ficka: </SPAN><SPAN class="ft14">Avser kontanta betalningar för hälso- och sjukvård, t.ex. patientavgifter, kostnader för läkemedel etc.</SPAN></P>
<P class="p62 ft17"><SPAN class="ft103">•</SPAN><SPAN class="ft130">Komplementär respektive supplementär försäkring: </SPAN><SPAN class="ft14">En komple- mentär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En supplementär sjukvårdsförsäkring innefattar sådant som också erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet men ofta med erbjudande om t.ex. tillgänglighet, korta väntetider eller valfrihet i olika former.</SPAN></P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">10.2</SPAN><SPAN class="ft119">Utredningens metod för utblicken</SPAN></P>
<P class="p777 ft15">Den internationella utblicken är översiktlig och har genomförts med utgångspunkt i publikt tillgängliga data samt utvalda artiklar och rapporter om förekomst, innehåll, utveckling och reglering av pri- vata sjukvårdsförsäkringar i Norge, Finland, Danmark och Kanada.</P>
<P class="p147 ft11">Relevanta artiklar och rapporter har identifierats med hjälp av bl.a. utredningens expertgrupp. För Norge, Finland och Danmark har statistik över förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar häm- tats från branschorganisationer i respektive land. Beskrivningen av privata sjukvårdsförsäkringar i Kanada utgår huvudsakligen från en bok publicerad 2020 av European Observatory on Health Systems and Policies. Denna bok ligger också till grund för kapitel 10.7.</P>
<P class="p74 ft16">Utredningen har också deltagit i en policydialog den 16 juni 2021 anordnad av Socialstyrelsen och European Observatory on Health</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">304</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_306">
<DIV id="p306dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380306x1.jpg/" id="p306img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft13"><SPAN class="ft12">Systems and Policies på temat </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige</P>
<P class="p7 ft13"><SPAN class="ft73">–</SPAN><SPAN class="ft80">lärdomar från andra länder</SPAN><SPAN class="ft12">.</SPAN><SPAN class="ft47">2</SPAN></P>
<P class="p59 ft43"><SPAN class="ft43">10.3</SPAN><SPAN class="ft119">Norge</SPAN></P>
<P class="p8 ft19"><SPAN class="ft19">10.3.1</SPAN><SPAN class="ft120">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Norge</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">Finansiering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p88 ft11">Hälso- och sjukvården i Norge finansieras huvudsakligen genom skatteintäkter (85,3 procent år 2018). Alla invånare omfattas av den offentligfinansierade vården, som innefattar primärvård, speciali- serad öppenvård, sjukhusvård, psykiatrisk vård, tandvård till barn under 18 år och vissa prioriterade grupper samt vissa receptbelagda läkemedel. Tandvård för vuxna och <NOBR>icke-medicinsk</NOBR> ögonvård är ex- empel på tjänster som inte omfattas.<SPAN class="ft46">3 </SPAN>Hushållens utgifter ur egen ficka utgör en mindre del av kostnaden för hälso- och sjukvården (14,3 procent år 2018).<SPAN class="ft46">4 </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar stod år 2017 för 0,4 procent av kostnaderna i hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft46">5</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Organisering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p56 ft14">Primärvården organiseras kommunalt medan sjukhus och annan specialistvård har ett statligt huvudmannaskap.<SPAN class="ft35">6 </SPAN>Det statliga huvud- mannaskapet är i praktiken organiserat i fyra regionala hälsovårds- myndigheter.<SPAN class="ft35">7</SPAN></P>
<P class="p881 ft65"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft63">Seminariet var upplagt på så vis att en introduktion till privata sjukvårdsförsäkringar gjordes av Sarah Thomson och att Joakim Ramsberg från Vård- och omsorgsanalys informerade om den svenska kontexten. Därefter informerade tre experter (Sara Allin, Steve Thomas och </SPAN><NOBR>Liina-Kaisa</NOBR> Tynkkynen) om hur det ser ut i Kanada, Irland respektive Finland. Sedan blev det en dialog utifrån de frågeställningar som kom upp på seminariet.</P>
<P class="p579 ft62"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft92">European Observatory on Health Systems and Policies (2016) s. 105 ff., WHO (2018) och Commonwealth fund, Norge.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft91">European Observatory on Health Systems and Policies (2016) s. 105 ff. och WHO (2018).</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft92">Sperre Saunes et al. (2020), s. 54.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 40 och 81 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft37">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">305</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_307">
<DIV id="p307dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380307x1.jpg/" id="p307img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p145 ft19"><SPAN class="ft19">10.3.2</SPAN><SPAN class="ft120">Privata sjukvårdsförsäkringar i Norge</SPAN></P>
<P class="p325 ft19">Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p433 ft14">I Norge har 648 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring,<SPAN class="ft35">8 </SPAN>vilket motsvarar cirka 12 procent av befolkningen.<SPAN class="ft35">9 </SPAN>Mätt i procent är privata sjukvårdsförsäkringar därmed nästan dubbelt så vanligt i Norge som i Sverige, där cirka 6,5 procent av invånarna har en privat sjukvårds- försäkring. Majoriteten, 90 procent, av försäkringarna är gruppförsäk- ringar via arbetsgivare.<SPAN class="ft35">10</SPAN></P>
<P class="p399 ft19">Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p318 ft14">Majoriteten av de privata sjukvårdsförsäkringarna är av supplemen- tär karaktär och erbjuder korta väntetider till vård, ofta genom pri- vata vårdgivare. Försäkringarna omfattar planerad vård men inte akut vård.<SPAN class="ft35">11</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">En majoritet (90 procent) av behandlingarna som omfattas av de privata sjukvårdsförsäkringarna genomförs av fysioterapeuter, kiro- praktorer eller specialistläkare.<SPAN class="ft35">12 </SPAN>Tandvård omfattas generellt inte av sjukvårdsförsäkringarna.<SPAN class="ft35">13</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p82 ft11">År 2003 infördes skattebefrielse för privata sjukvårdsförsäkringar som betalas av arbetsgivare. År 2006 blev dessa dock åter skatteplik- tiga.<SPAN class="ft46">14 </SPAN>Gruppförsäkringar som arbetsgivaren betalar betraktas således i dag som löneförmåner som ska beskattas. Vissa typer av tjänster är dock fortsatt skattefria, såsom hälsovårdstjänster och behandling av arbetsrelaterade skador.<SPAN class="ft46">15 </SPAN>Utredningen har inte kunnat finna någon</P>
<P class="p215 ft50"><SPAN class="ft40">8</SPAN><SPAN class="ft49">Finans Norge </SPAN>Hovedoversikt helseforsikringer<SPAN class="ft51">.</SPAN></P>
<P class="p128 ft50"><SPAN class="ft40">9</SPAN><SPAN class="ft49">Statistisk Sentralbyrå </SPAN>Fakta om befolkningen – Folketallet<SPAN class="ft51">.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft92">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft61">European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. 105 ff och Sperre Saunes et al. (2020), s. 69.</SPAN></P>
<P class="p128 ft93"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft92">Finans Norge </SPAN>Behandlingsforsikring<SPAN class="ft62">.</SPAN></P>
<P class="p781 ft65"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft197">Vid jämförelse av försäkringsvillkor hos If, Storebrand & Tryg. If, </SPAN><SPAN class="ft64">Information vedr. Vilkårstekster</SPAN>, Storebrand Helseforsikring AS, <SPAN class="ft64">Behandlingsavtale – Forsikringsvilkår – for individuell og kollektiv behandlingsavtale </SPAN>och Tryg, <SPAN class="ft64">Behandlingsforsikring Dekningsvilkår</SPAN>.</P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft92">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft37">Grøndahl (2021).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">306</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_308">
<DIV id="p308dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380308x1.jpg/" id="p308img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">särskild reglering som rör finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p59 ft19">Utveckling över tid av antalet privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p96 ft11">Antalet invånare med en privat sjukvårdsförsäkring ökade från drygt 33 000 till nära 340 000 mellan åren 2003 och 2011.<SPAN class="ft46">16 </SPAN>Sedan dess har antalet nästan fördubblats fram till 2020.<SPAN class="ft46">17 </SPAN>Utvecklingen har enligt Tynkkynen et al. främst drivits av observerade brister i det offentliga systemet (särskilt långa väntetider), politik (t.ex. skattebefrielsen <NOBR>2003–2006)</NOBR> och försäkringsbolagens kraftiga marknadsföring.<SPAN class="ft46">18</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft11">Helsedirektoratet har finansierat en sammanställning om förekomst och möjliga konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar i Norge. Sammanställningen genomfördes av en forskare vid Oslo universitet som 2018 publicerade resultatet i en rapport, där både möjliga för- och nackdelar för den offentligfinansierade vården lyftes fram.<SPAN class="ft46">19 </SPAN>En slutsats från rapporten är att det är troligt att privata sjukvårdsför- säkringar har bidragit till att öka olikheter i väntetider till viss specialistvård i landet. Däremot dras inga slutsatser om att privata sjukvårdsförsäkringar har lett till undanträngningseffekter eller an- nan påverkan på hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p58 ft14">I forskningsstudier där privata sjukvårdsförsäkringars effekt på sjukfrånvaro studerats har man inte kunnat påvisa att sjukskriv- ningar minskar till följd av sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft35">20</SPAN></P>
<P class="p90 ft19">Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p96 ft16">Privata sjukvårdsförsäkringar har skapat viss debatt i Norge. Exem- pelvis har Bent Høie, Norges hälso- och omsorgsminister, uttryckt en oro för att privata sjukvårdsförsäkringar ska underminera det</P>
<P class="p743 ft51"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft91">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft50"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Finans Norge </SPAN>Hovedoversikt helseforsikringer<SPAN class="ft51">.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft92">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft92">Grepperud (2018).</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 69.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">307</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_309">
<DIV id="p309dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380309x1.jpg/" id="p309img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft11">offentliga hälso- och sjukvårdssystemet.<SPAN class="ft46">21 </SPAN>Även andra politiker och forskare har uttryckt en skepsis mot de privata sjukvårdsförsäkring- arna, samtidigt som representanter för försäkringsbolag beskriver att de skapar värde för många företag och anställda.<SPAN class="ft46">22 </SPAN>En av de risker som lyfts i debatten är att hälso- och sjukvårdssystemet blir tudelat och att den personliga ekonomin har betydelse för hur god vård man får.<SPAN class="ft46">23</SPAN></P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">10.4</SPAN><SPAN class="ft119">Finland</SPAN></P>
<P class="p325 ft19"><SPAN class="ft19">10.4.1</SPAN><SPAN class="ft120">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Finland</SPAN></P>
<P class="p325 ft19">Finansiering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p82 ft11">Vården finansieras i huvudsak genom skatteintäkter på lokal eller regional nivå (78,6 procent år 2018).<SPAN class="ft46">24 </SPAN>Socialförsäkringen, som inne- fattar en offentlig sjukvårdsförsäkring, omfattar näst intill alla per- manent bosatta i Finland.<SPAN class="ft46">25 </SPAN>Denna ersätter en del av kostnaderna även för privat vård.<SPAN class="ft46">26 </SPAN>Företagshälsovården finansieras förutom ge- nom offentliga medel även till cirka 50 procent av arbetsgivarna.<SPAN class="ft46">27 </SPAN>Hushållens utgifter ur egen ficka utgör (för år 2018) cirka 18,4 pro- cent av hälso- och sjukvårdskostnaderna och de privata sjukvårds- försäkringarnas kostnader utgör cirka 1,95 procent.<SPAN class="ft46">28</SPAN></P>
<P class="p83 ft19">Organisering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p102 ft11">Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet är decentraliserat. Det primära ansvaret för hälso- och sjukvården ligger på cirka 300 kom- muner som ansvarar för finansieringen av både primärvård och specia- liserad vård.<SPAN class="ft46">29 </SPAN>Utöver den offentliga kommunala hälso- och sjukvården finns även företagshälsovård samt en privat hälso- och sjukvård. Före- tagshälsovården förser en stor andel av befolkningen i arbetsför ålder</P>
<P class="p134 ft50"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft91">Dagsavisen: </SPAN>Høie bekymret for den norske helsemodellen<SPAN class="ft51">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft51">2019-02-11.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p128 ft50"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft91">NRK. </SPAN>Siste 10 år: Voldsom økning i antall private helseforsikringer, <NOBR><SPAN class="ft51">2017-07-20.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p128 ft93"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft92">Dagsavisen: </SPAN>Høie bekymret for den norske helsemodellen<SPAN class="ft62">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft62">2019-02-11.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. </SPAN><NOBR>81–85</NOBR> och WHO (2018).</P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft92">Tuorila (2019).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft92">Valtonen et al. (2014).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft92">Valtonen et al. (2014). För beskrivning av företagshälsovården i Sverige, se kapitel 5.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft92">WHO (2018).</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 81 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">308</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_310">
<DIV id="p310dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380310x1.jpg/" id="p310img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p423 ft12">med primärvårdstjänster. Den privata hälso- och sjukvården om- fattar både primärvård, specialistvård och tandvård.<SPAN class="ft47">30</SPAN></P>
<P class="p59 ft19"><SPAN class="ft19">10.4.2</SPAN><SPAN class="ft120">Privata sjukvårdsförsäkringar i Finland</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft11">I juni 2020 hade 24 procent av finländarna en privat sjukvårdsförsäk- ring, att jämföra med 6,5 procent i Sverige. Majoriteten, 79 procent, av dessa var individuellt tecknade försäkringar.<SPAN class="ft46">31 </SPAN>Vanligast är privata sjukvårdsförsäkringar bland barnfamiljer. Av barnfamiljer med två vårdnadshavare har knappt hälften en privat sjukvårdsförsäkring. Sjukvårdsförsäkringarna är också vanligare bland hushåll med högre inkomst (30 procent av hushållen i högsta femtedelen jämfört med 8 procent i lägsta femtedelen).<SPAN class="ft46">32</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p96 ft11">De flesta sjukvårdsförsäkringar i Finland är kombinationsförsäk- ringar, som alltså omfattar såväl supplementära som komplementära inslag.<SPAN class="ft46">33 </SPAN>De omfattar undersöknings- och vårdkostnader, kostnader för sjukhusinläggning samt kostnader för ordinerade läkemedel.<SPAN class="ft46">34 </SPAN>Försäkringarna ger också ofta korta väntetider till vård.<SPAN class="ft46">35</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Därutöver finns en ny s.k. <NOBR>”lågtröskel”-hälsoförsäkring</NOBR> som endast omfattar kostnader för undersökning på grund av sjukdom eller skada, men inte kostnader för vård, fysioterapi, läkemedel, sjuk- husinläggningar eller hälsoundersökningar.<SPAN class="ft35">36</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Många av försäkringsbolagen samarbetar med specifika privata vårdgivare. Ett av bolagen har ett eget sjukhusnätverk. Övriga sam- arbetar med en/flera privata vårdgivare/vårdkoncerner genom part- nerskap. Vårdkontakter med övriga vårdgivare omfattas ofta inte av försäkringen.<SPAN class="ft60">37 </SPAN>I praktiken fungerar privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p368 ft51"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft91">Valtonen et al. (2014).</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft91">Finanssiala (2020) och Finanssiala (2021).</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft92">Kajantie (2019).</SPAN></P>
<P class="p579 ft62"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft92">Se redogörelser för försäkringarnas innehåll i t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 84 och Keskimäki et al. (2019), s. 69 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft92">FINE (2019).</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 81 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft92">Tuorila (2019).</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft37">Tuorila (2019).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">309</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_311">
<DIV id="p311dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380311x1.jpg/" id="p311img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">ofta som ett parallellt system till det offentliga hälso- och sjukvårds- systemet.<SPAN class="ft47">38</SPAN></P>
<P class="p83 ft19">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p357 ft11">Försäkringsbolagens verksamhet regleras bl.a. genom lagen om för- säkringsavtal och lagen om försäkringsdistribution.<SPAN class="ft46">39 </SPAN>Skatteplikten för en förmån som fås genom en sjukvårdsförsäkring bedöms enligt bestämmelsen om företagshälsovård i inkomstskattelagen. I de fall arbetsgivaren står för sjukvårdsförsäkringen kan den utgöra en skat- tefri förmån beroende på bl.a. försäkringsskyddets omfattning, be- loppet av försäkringspremien och ersättningens maximibelopp.<SPAN class="ft46">40 </SPAN>Utredningen har inte kunnat finna någon särskild reglering som rör finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p134 ft19">Utveckling över tid av antalet privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p82 ft15">Antalet finländare med privat sjukvårdsförsäkring har ökat med 50 procent sedan 2009.<SPAN class="ft38">41 </SPAN>De viktigaste orsakerna för att teckna en privat sjukvårdsförsäkring anges vara att få korta väntetider till hälso- och sjukvårdstjänster, ett bredare utbud av tjänster, en syn på att de privata tjänsterna har en högre kvalitet samt ett uttalat önske- mål om att använda privata tjänster.<SPAN class="ft38">42 </SPAN>Låg tillgänglighet till primär- vården har även lyfts fram som en bidragande orsak.<SPAN class="ft38">43</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p146 ft16">Folkpensionsanstalten i Finland studerade år 2014 privata sjukvårds- försäkringars påverkan på användningen av hälso- och sjukvårds- tjänster. Studien visade ett ökat utnyttjande av privata tjänster bland både barn och vuxna med individuellt tecknad sjukvårdsförsäkring. Bland vuxna med individuellt tecknad försäkring minskade utnytt-</P>
<P class="p422 ft51"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft91">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft91">Tuorila (2019).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft92">Skatteförvaltningen/Verohallinto (2017).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft92">Finanssiala (2020).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft92">Valtonen et al. (2014).</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft37">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">310</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_312">
<DIV id="p312dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380312x1.jpg/" id="p312img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t64">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p882 ft11">jandet av offentliga tjänster, men inte bland barn. Gruppförsäkringar påverkade inte användningen av hälso- och sjukvårdstjänster.<SPAN class="ft46">44</SPAN></P>
<P class="p883 ft15">Trots att antalet privata sjukvårdsförsäkringar har ökat kraftigt, har antalet privata läkarbesök mellan år 2000 och år 2017 inte ökat med mer än 10 procent. Däremot har antalet privata remisser för vård och/eller undersökningar ökat kraftigt, med cirka 50 procent.<SPAN class="ft38">45 </SPAN>Konkurrens- och konsumentverket i Finland lyfter risken för bl.a. en ökad ojämlikhet bland invånarna. Om detta kan ses i prakti-</P>
<P class="p625 ft12">ken har dock inte studerats.<SPAN class="ft47">46</SPAN></P>
<P class="p884 ft19">Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p885 ft14">Det har inte varit någon stor offentlig debatt i Finland om privata sjukvårdsförsäkringar. Den debatt som har förekommit har i huvud- sak handlat om upplevda problem med den offentliga hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft35">47 </SPAN>Medierapporteringen har huvudsakligen handlat om den försäkrades perspektiv.<SPAN class="ft35">48</SPAN></P>
<P class="p628 ft43"><SPAN class="ft43">10.5</SPAN><SPAN class="ft119">Danmark</SPAN></P>
<P class="p886 ft19"><SPAN class="ft19">10.5.1</SPAN><SPAN class="ft120">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Danmark</SPAN></P>
<P class="p887 ft19">Finansiering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p629 ft11">Hälso- och sjukvården finansieras huvudsakligen genom skattein- täkter (83,9 procent år 2018).<SPAN class="ft46">49 </SPAN>Offentligt finansierad vård omfattar primärvård, specialiserad öppenvård, sjukhusvård, psykiatrisk vård och långtidsvård samt tandvård till barn under 18 år. För recept- belagd medicin finns ett högkostnadsskydd likt det i Sverige.<SPAN class="ft46">50 </SPAN>Hus- hållens utgifter ur egen ficka utgör en mindre del av kostnaden för hälso- och sjukvården (13,8 procent år 2018). Privata sjukvårdsför- säkringar stod år 2018 för cirka 2,3 procent av kostnaderna.<SPAN class="ft46">51</SPAN></P>
<P class="p888 ft51"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft91">Valtonen et al. (2014).</SPAN></P>
<P class="p625 ft51"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft91">Kajantie (2019).</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft92">Valtonen et al. (2014).</SPAN></P>
<P class="p889 ft62"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft183">Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies.</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft92">Tuorila (2019).</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft92">WHO (2018).</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft92">Commonwealth fund, Danmark.</SPAN></P>
<P class="p625 ft4"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft37">WHO (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">311</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_313">
<DIV id="p313dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380313x1.jpg/" id="p313img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Organisering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p102 ft11">Det danska hälso- och sjukvårdssystemet är förhållandevis decent- raliserat. Fem regioner har det huvudsakliga ansvaret för att finan- siera samt organisera specialiserad vård respektive primärvård.</P>
<P class="p61 ft14">Danmark har 98 kommuner och dessa ansvarar bl.a. för drift av äldreomsorg, viss tandvård, hälsofrämjande arbete, rehabilitering samt ett flertal olika sociala tjänster.</P>
<P class="p61 ft14">På samma sätt som i Sverige är primärvården en första instans för patienter som söker sig till hälso- och sjukvården. Även strukturen för sjukhusvården liknar i stort den svenska.<SPAN class="ft35">52</SPAN></P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">10.5.2</SPAN><SPAN class="ft120">Privata sjukvårdsförsäkringar i Danmark</SPAN></P>
<P class="p344 ft19">Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p146 ft16">I Danmark är privata sjukvårdsförsäkringar vanligare än i övriga nor- diska länder. 2,15 miljoner invånare hade 2019 en supplementär sjuk- vårdsförsäkring,<SPAN class="ft60">53 </SPAN>vilket motsvarar cirka 37 procent av invånarna.<SPAN class="ft60">54 </SPAN>Omkring 44 procent av invånarna hade samma år en komplementär privat sjukvårdsförsäkring.<SPAN class="ft60">55 </SPAN>Hur stor andel av befolkningen som har en av de två försäkringstyperna eller som har båda har utredningen inte hittat några uppgifter om. I Sverige är det cirka 690 000 personer som har en privat sjukvårdsförsäkring vilket motsvarar cirka 6,5 pro- cent av invånarna.</P>
<P class="p890 ft11">Den stora majoriteten av de supplementära sjukvårdsförsäkring- arna är gruppförsäkringar som erbjuds som en förmån via arbetsgi- vare. Dessa kan omfatta såväl den anställda som dennes barn och samboende. Enligt branschorganisationen Forsikring & Pension är</P>
<P class="p776 ft11"><SPAN class="ft2">79</SPAN><SPAN class="ft208">procent primära försäkringstagare med en arbetsgivarbetald grupp- försäkring, 18 procent är medförsäkrade barn och samboende och enbart 3 procent har en individuellt tecknad försäkring.</SPAN><SPAN class="ft46">56</SPAN></P>
<P class="p376 ft51"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft91">Commonwealth fund, Danmark.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft91">Forsikring & Pension. </SPAN><SPAN class="ft50">Sundhedsforsikringer</SPAN>.</P>
<P class="p128 ft93"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft92">Eurostat. </SPAN>Population on 1 January by age and sex<SPAN class="ft62">.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft92">Danmark sygeforsikring, </SPAN><SPAN class="ft93">Årsrapport 2019</SPAN>.</P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft37">Forsikring & Pension. </SPAN><SPAN class="ft188">Sundhedsforsikringer</SPAN>.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">312</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_314">
<DIV id="p314dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380314x1.jpg/" id="p314img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft19">Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft14">I de supplementära sjukvårdsförsäkringarna ingår ofta väntetidsga- rantier som ger korta väntetider till specialistvård, utredning, vård och behandling vid privata sjukhus, fysioterapi, kiropraktorbesök samt hälsoundersökningar.<SPAN class="ft35">57 </SPAN>Under 2019 var de två största ersätt- ningsposterna operationer (46 procent) samt fysioterapi, kiroprak- tor och liknande tjänster (33 procent).<SPAN class="ft35">58</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Den icke vinstdrivande försäkringsgivaren <SPAN class="ft45">Sygeforsikringen ”dan- mark” </SPAN>dominerar marknaden för komplementära sjukvårdsförsäk- ringar. Försäkringsgivaren har olika försäkringsplaner, där den po- puläraste täcker vissa kostnader för läkemedel, tandvård, glasögon, linser, fysioterapi, psykologbesök och vaccinationer.<SPAN class="ft60">59</SPAN></P>
<P class="p379 ft19">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p96 ft14">Försäkringsbolagen regleras bland annat av lagen om försäkrings- verksamhet.<SPAN class="ft35">60 </SPAN>Utredningen har inte kunnat finna någon särskild reglering av specifikt privata sjukvårdsförsäkringar utöver skatte- regleringen.<SPAN class="ft35">61 </SPAN>Mellan år <NOBR>2002–2012</NOBR> var arbetsgivarbetalda sjukvårds- försäkringar skattebefriade. Vissa typer av tjänster är fortsatt skatte- fria, såsom hälsovårdstjänster och behandling av arbetsrelaterade skador och sjukdomar.<SPAN class="ft35">62</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Utveckling över tid av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft11">Supplementära sjukvårdsförsäkringar i Danmark har stadigt ökat i antal under <NOBR>2000-talet.</NOBR> Denna utveckling drivs nästan uteslutande av att företag erbjuder gruppförsäkringar som en förmån till anställda. De skattemässiga incitamenten för att erbjuda arbetsgivarbetald sjuk- vårdsförsäkring mellan <NOBR>2002–2012</NOBR> har bidragit till utvecklingen.<SPAN class="ft46">63 </SPAN>Ett år efter att dessa skatteregler infördes hade cirka 230 000 danskar en</P>
<P class="p8 ft51"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft91">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft91">Forsikring & Pension. </SPAN><SPAN class="ft50">Sundhedsforsikringer</SPAN>.</P>
<P class="p274 ft62"><SPAN class="ft36">59</SPAN><SPAN class="ft183">Commonwealth fund, Danmark; Danmark sygeforsikring, </SPAN><SPAN class="ft93">Årsrapport 2019 </SPAN>och Forsikring & Pension, <SPAN class="ft93">Find din Gruppe</SPAN>.</P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">60</SPAN><SPAN class="ft92">European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. 39 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">61</SPAN><SPAN class="ft92">För skatteregleringen, se Finanstilsynet.dk. </SPAN><SPAN class="ft93">Lov om forsikringsvirksomhed § 5</SPAN>.</P>
<P class="p7 ft93"><SPAN class="ft36">62</SPAN><SPAN class="ft92">Skat.dk. </SPAN>Nyt om beskatning og indberetning af sundhedsforsikring <SPAN class="ft62">(2012).</SPAN></P>
<P class="p274 ft4"><SPAN class="ft36">63</SPAN><SPAN class="ft37">European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. </SPAN><NOBR>39–42</NOBR> och Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">313</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_315">
<DIV id="p315dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380315x1.jpg/" id="p315img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">supplementär sjukvårdsförsäkring. År 2012 hade siffran ökat till över 1,5 miljoner. Antalet försäkrade har fortsatt att öka och var år 2019 över 2,15 miljoner (37 procent av befolkningen). Tynkkynen et al. lyfter att bidragande faktorer till att privat sjukvårdsförsäkring ses som en attraktiv arbetsgivarförmån i Danmark har varit långa väntetider i den offentliga vården och en preferens för privata vårdgivare.<SPAN class="ft35">64</SPAN></P>
<P class="p74 ft58">Antalet danskar med komplementär sjukvårdsförsäkring har ökat från 270 000 personer år 1973 till över 2,5 miljoner år 2019.<SPAN class="ft115">65</SPAN></P>
<P class="p75 ft19">Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p82 ft11">Det har i utblicken inte identifierats några myndighetsrapporter över beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar i Danmark.</P>
<P class="p61 ft14">Danska studier från bl.a. branschorganisationen Forsikring & Pension från år 2010 och 2012 har visat ett samband mellan att ha en privat sjukvårdsförsäkring och lägre sannolikhet för långvarig sjuk- skrivning liksom färre sjukskrivningsdagar.<SPAN class="ft35">66</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">En forskningsartikel från Søgaard et al. visar vidare att arbets- givarbetalda privata sjukvårdsförsäkringar har inneburit en lägre total användning av offentligfinansierad sjukhusvård i Danmark, samtidigt som det betonas att studien inte kan avgöra vilka konse- kvenser privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvårdssy- stemet i stort.<SPAN class="ft35">67</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p146 ft11">Enligt Tynkkynen et. al. har det inte funnits någon stor debatt om komplementära sjukvårdsförsäkringar i Danmark. Däremot har det funnits en debatt om de supplementära sjukvårdsförsäkringarnas roll.<SPAN class="ft46">68 </SPAN>Skattebefrielsen av arbetsgivarbetalda privata sjukvårdsförsäk- ringar som infördes 2002 hade flera syften, nämligen att öka arbets- givares ansvarstagande för anställdas hälsa, möjliggöra korta vänteti-</P>
<P class="p878 ft51"><SPAN class="ft36">64</SPAN><SPAN class="ft91">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft36">65</SPAN><SPAN class="ft61">Danmark sygeforsikring, </SPAN><SPAN class="ft93">Årsrapport 2019 </SPAN>och European Observatory on Health Systems and Policies (2016), s. 39 ff.</P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">66</SPAN><SPAN class="ft91">Pedersen och Arendt (2012), Borchsenius och Hansen (2010), och Stephansen (2012).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">67</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 58 och 68 med hänvisning till Søgaard m.fl. (2013).</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">68</SPAN><SPAN class="ft37">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">314</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_316">
<DIV id="p316dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380316x1.jpg/" id="p316img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">der till vård för de försäkrade, reducera sjukfrånvaro bland anställda, samt bidra till positiva effekter för hela hälso- och sjukvårdssystemet i form av t.ex. lägre kostnader för den offentliga vården och kortare väntetider inom den offentligfinansierade vården (eftersom perso- ner med försäkringarna då inte nyttjar den offentligfinansierade vår- den och det därmed blir färre personer som nyttjar densamma).<SPAN class="ft46">69 </SPAN>Kritiker menar dock att försäkringarna innebär ökade kostnader och att kapaciteten inte förbättras. Andra motargument har inkluderat att den offentligfinansierade vården behöver ta emot patienter med mer komplicerade behov samt att eventuella fel som inträffar inom den privata vården blir den offentligfinansierade vårdens ansvar.<SPAN class="ft46">70</SPAN></P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">10.6</SPAN><SPAN class="ft119">Kanada</SPAN></P>
<P class="p8 ft19"><SPAN class="ft19">10.6.1</SPAN><SPAN class="ft120">Översikt av hälso- och sjukvårdssystemet i Kanada</SPAN></P>
<P class="p556 ft19">Finansiering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p56 ft14">Hälso- och sjukvårdssystemet Canadian MediCare är decentraliserat och i huvudsak offentligfinansierat. Det är de tio provinserna och de tre territorierna som är ansvariga för både finansiering och organi- sation av vården. Provinserna och territorierna har egna offentliga sjukvårdsförsäkringar som omfattar alla medborgare och stadigt bo- fasta.<SPAN class="ft35">71 </SPAN>För att ta del av statligt ekonomiskt stöd måste provinserna och territorierna följa nationella standarder som finns i Canada Health Act.<SPAN class="ft35">72</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Det offentliga åtagandet i Kanada omfattar vård som ges av läkare eller på sjukhus. Läkemedel, äldreomsorg och tandvård omfattas dock inte.<SPAN class="ft46">73 </SPAN>I regel omfattas inte heller t.ex. långtidsvård (i särskilt eller ordinärt boende), palliativ vård, stöd till informella vårdare, rehabilitering, medicinska hjälpmedel, viss psykiatrisk vård, synvård, missbruksvård eller komplementärmedicin. Det är stora skillnader mellan territorierna och provinserna när det gäller vilken vård som omfattas av det offentliga utbudet.<SPAN class="ft46">74 </SPAN>För att få tillgång till vård som</P>
<P class="p891 ft51"><SPAN class="ft36">69</SPAN><SPAN class="ft91">Olesen (2009), s. 274 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">70</SPAN><SPAN class="ft91">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">71</SPAN><SPAN class="ft92">Commonwealth fund, Kanada.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">72</SPAN><SPAN class="ft92">European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 101.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">73</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2002:31, s. 59.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">74</SPAN><SPAN class="ft37">Allin et al. (2020), se t.ex. s. xvii, 34, 40, 57, 65, 67 och 101.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">315</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_317">
<DIV id="p317dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380317x1.jpg/" id="p317img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">inte tillhandahålls av det offentliga krävs att den enskilde har en pri- vat sjukvårdsförsäkring eller betalar kontant.</P>
<P class="p73 ft14">För år 2018 betalades cirka 73,5 procent av hälso- och sjukvårds- kostnaderna genom skatteintäkter och 14,7 procent utgjordes av hushållens utgifter ur egen ficka.<SPAN class="ft35">75 </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar stod år 2017 för cirka 12 procent,<SPAN class="ft35">76 </SPAN>vilket är en större andel än i de nordiska länderna.</P>
<P class="p134 ft19">Organisering av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p82 ft16">Landets provinser och territorier ansvarar för hälso- och sjuk- vården.<SPAN class="ft60">77 </SPAN>Regelverken ser olika ut i de olika provinserna/territorierna och är en blandning av policys och uttryckliga regler. Majoriteten av sjukhusen är offentliga, förutom i Ontario, där majoriteten av sjuk- husen ägs av privata <NOBR>icke-vinstdrivande</NOBR> organisationer. De allra flesta läkarna, såväl inom primärvård som inom den öppna specialistvår- den, är dock privata utförare, och är egenföretagare med privata mot- tagningar.<SPAN class="ft60">78 </SPAN>Detta beror på att en ”överenskommelse” träffades med läkarna i samband med införandet av hälso- och sjukvårdssystemet som innebär att läkarna förbinder sig att arbeta antingen åt det offentliga eller det privata. Det är således inte tillåtet att verka i båda systemen samtidigt. Läkarna är också självständiga i förhållande till det offentliga. De är egenföretagare och styr själva sin arbetstid etc. De fakturerar endast det offentliga eller endast det privata.<SPAN class="ft60">79 </SPAN>Detta förbud att ta emot både offentligt och privat finansierade patienter beskrivs som ett förbud mot ”dual practice”. Det är inte en nationell reglering utan förbudet kan skilja sig åt inom landet.</P>
<P class="p892 ft51"><SPAN class="ft36">75</SPAN><SPAN class="ft91">WHO 2018.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">76</SPAN><SPAN class="ft91">Allin et al. (2020), s. 151.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">77</SPAN><SPAN class="ft92">European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 101.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">78</SPAN><SPAN class="ft92">Commonwealth fund, Kanada.</SPAN></P>
<P class="p312 ft4"><SPAN class="ft36">79</SPAN><SPAN class="ft41">Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">316</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_318">
<DIV id="p318dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380318x1.jpg/" id="p318img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">10.6.2</SPAN><SPAN class="ft120">Privata sjukvårdsförsäkringar i Kanada</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">Förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft44">Komplementära privata sjukvårdsförsäkringar <SPAN class="ft11">är betydligt vanligare i Kanada än i Sverige. Drygt två tredjedelar av landets invånare (69 procent) uppskattas ha en komplementär sjukvårdsförsäkring. Majoriteten av försäkringarna i Kanada är gruppförsäkringar som be- talas av arbetsgivare och som utöver arbetstagaren även omfattar maka/make och/eller barn.</SPAN><SPAN class="ft46">80 </SPAN><SPAN class="ft11">Dessa försäkringar är ofta en del av för- månerna i anställningen, och är således inte frivilliga i ordets sanna bemärkelse.</SPAN><SPAN class="ft46">81 </SPAN><SPAN class="ft11">Vidare är dessa förmåner ofta förbehållna personer med högavlönade tillsvidareanställningar, medan personer med låg- avlönade jobb, eller tillfälliga anställningar av olika slag mer sällan kan ta del av denna typen av förmåner.</SPAN><SPAN class="ft46">82</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">I de flesta provinser och territorier är <SPAN class="ft17">supplementära sjukvårds- försäkringar </SPAN>inte tillåtna och förekommer knappt, se mer nedan om regleringen av privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft35">83</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft11">Som beskrivits ovan är det de komplementära sjukvårdsförsäkring- arna som används i Kanada. Försäkringarna har en komplementär roll och omfattar hälso- och sjukvårdstjänster som inte ersätts av det offentliga så som t.ex. palliativ vård, missbruksvård, viss psykiatrisk vård, synvård, tandvård, receptbelagda läkemedel i öppenvård, reha- bilitering och privata sjukhusinläggningar.<SPAN class="ft46">84 </SPAN>De privata sjukvårdsför- säkringarnas roll är störst inom tandvård och läkemedel.<SPAN class="ft46">85</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p96 ft15">I Kanada finns regler som delvis begränsar förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. Både den federala och de provinsiella/terri- toriella lagstiftande församlingarna är involverade i denna regle-</P>
<P class="p23 ft51"><SPAN class="ft36">80</SPAN><SPAN class="ft91">European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 112 f. och 115.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">81</SPAN><SPAN class="ft91">Allin et al. (2020), s. 74.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">82</SPAN><SPAN class="ft92">Allin et al. (2020), s. 151.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">83</SPAN><SPAN class="ft92">European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 99.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">84</SPAN><SPAN class="ft92">Commonwealth fund, Kanada.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">85</SPAN><SPAN class="ft37">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 104.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">317</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_319">
<DIV id="p319dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380319x1.jpg/" id="p319img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p893 ft12">ring.<SPAN class="ft47">86 </SPAN>Försäkringsbolagen omfattas av en reglering som säkerställer deras betalningsförmåga gentemot de försäkrade.</P>
<P class="p147 ft11">Vidare finns det ovan beskriva förbudet mot s.k. dual practice som innebär att läkare inte får arbeta inom det offentliga och det privata systemet samtidigt. Läkarna måste således välja ett system att verka i. Denna typ av reglering resulterar i att de flesta vårdgivare väljer att verka inom den offentligt finansierade vården, där det finns ett större patientunderlag. Det finns även andra regleringar som på olika sätt kan påverka privata sjukvårdsförsäkringar t.ex. reglering rörande maxbelopp på läkararvoden.<SPAN class="ft46">87</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Härutöver finns det regleringar gällande vad försäkringarna får omfatta och under vilka villkor försäkringarna får säljas.<SPAN class="ft46">88 </SPAN>Supple- mentära privata sjukvårdsförsäkringar, som erbjuder privata alterna- tiv till det offentliga utbudet eller kortare väntetider än det offentliga utbudet, är förbjudna respektive hindras av en komplex uppsättning av regler som skiljer sig mellan de olika provinserna och territo- rierna.<SPAN class="ft46">89 </SPAN>I fem provinser finns det ett förbud mot att privata sjuk- vårdsförsäkringar omfattar tjänster som också omfattas av den offentliga sjukvårdsförsäkringen, dvs. supplementära försäkringar. Den vård som erbjuds inom det offentligas omsorg får därmed inte erbjudas inom ramen för privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">90</SPAN></P>
<P class="p281 ft16">Denna form av regleringar har ifrågasatts och en uppmärk- sammad dom i Högsta domstolen i Kanada 2005 (Chaoulli v. Québec) slog fast att regleringen bryter mot <NOBR>Québec-provinsens</NOBR> stadga om rättigheter (<SPAN class="ft45">Québec’s Charter of Rights</SPAN>) i det fall det är långa väntetider inom det offentliga sjukvårdssystemet.<SPAN class="ft60">91 </SPAN>Domen har inneburit att viss supplementär försäkring numera tillåts i Québec, för ett begränsat antal tjänster (t.ex. knä- eller höftledsbyte och kataraktoperationer innefattandes intraokulär linsinsättning).<SPAN class="ft60">92 </SPAN>Domen är endast tillämplig på Québec, men flera andra provinser har liknande lagstiftning. Domen har gett upphov till liknande rätts- fall i provinserna Alberta, British Columbia och Ontario.<SPAN class="ft60">93 </SPAN>Inget</P>
<P class="p622 ft51"><SPAN class="ft36">86</SPAN><SPAN class="ft91">Allin et al. (2020), s. 40.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">87</SPAN><SPAN class="ft91">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 121 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">88</SPAN><SPAN class="ft92">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 120.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">89</SPAN><SPAN class="ft92">Allin et al. (2020), s. 74.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft36">90</SPAN><SPAN class="ft61">Allin et al. (2020), s. 74 f., European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 121 och Government of Canada, </SPAN><SPAN class="ft93">Canada’s Health Care System</SPAN>.</P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">91</SPAN><SPAN class="ft92">Chaoulli v. Québec (Attorney General), [2005] S.C.R. 791, 2005 SCC 35.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft36">92</SPAN><SPAN class="ft61">Québec Health Insurance Act, Section 15 och 15.1. Se även European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 121.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">93</SPAN><SPAN class="ft37">European Observatory on Health Systems and Policies (2020) s. 99 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">318</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_320">
<DIV id="p320dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380320x1.jpg/" id="p320img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">ytterligare rättsfall har dock ännu prövats i Högsta domstolen.<SPAN class="ft47">94 </SPAN>Den högsta domstolen i British Columbia dömde i september 2020 i ett mål med liknande frågeställningar som i målet Chaoulli v. Québec, men med motsatt utgång. Domstolsprocessen var fyra år lång, och domen på 880 sidor. Ett flertal frågeställningar rörande privata sjuk- vårdsförsäkringar aktualiserades, bl.a. tillgång till supplementär sjukvårdsförsäkring och förbudet mot s.k. dual practice. Målet för- väntas överklagas.<SPAN class="ft47">95</SPAN></P>
<P class="p894 ft11">I andra provinser, som inte har något förbud mot supplementära sjukvårdsförsäkringar, hindras dock marknaden på flera olika sätt av annan reglering, i huvudsak genom förbudet mot dual practice.<SPAN class="ft46">96</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Det finns inte något förbud mot eller andra regleringar som be- gränsar de komplementära sjukvårdsförsäkringarna i Kanada. I de flesta provinser kan arbetsgivare göra avdrag om de tecknar komple- mentära privata sjukvårdsförsäkringar för sina arbetstagare.<SPAN class="ft60">97</SPAN></P>
<P class="p6 ft19">Utveckling över tid av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft11">De komplementära privata sjukvårdsförsäkringarna har länge haft en mindre roll i hälso- och sjukvårdens finansiering, även om antalet sådana försäkringar är betydligt större än i Sverige, där de knappt förekommer. I Sverige är försäkringarna främst supplementära.<SPAN class="ft46">98</SPAN></P>
<P class="p320 ft14">Mot bakgrund av den reglering som gäller för supplementära sjukvårdsförsäkringar i Kanada har dessa försäkringar en begränsad roll i systemet.<SPAN class="ft35">99</SPAN></P>
<P class="p90 ft19">Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p96 ft58">Det finns ett antal studier över konsekvenserna av komplementära privata sjukvårdsförsäkringar i Kanada som har visat att personer med en sådan försäkring, som täcker kostnader för läkemedel, an-</P>
<P class="p895 ft62"><SPAN class="ft36">94</SPAN><SPAN class="ft92">Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies.</SPAN></P>
<P class="p289 ft62"><SPAN class="ft36">95</SPAN><SPAN class="ft92">Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies samt Global News, </SPAN><SPAN class="ft93">B.C. Supreme Court rules against private healthcare in landmark case, </SPAN>10 september 2020.</P>
<P class="p4 ft51"><SPAN class="ft36">96</SPAN><SPAN class="ft91">Allin et al. (2020), s. 75.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">97</SPAN><SPAN class="ft91">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 122 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">98</SPAN><SPAN class="ft92">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 112.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">99</SPAN><SPAN class="ft37">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 99, 121.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">319</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_321">
<DIV id="p321dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380321x1.jpg/" id="p321img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft14">vänder mer offentligt finansierade läkartjänster jämfört med perso- ner utan försäkring. Det beskrivs som att om en person som är sjuk förväntar sig att ett läkarbesök kommer resultera i att medicin skrivs ut, är den mindre benägen att uppsöka vård om den inte har en för- säkring som täcker den kostnaden.<SPAN class="ft35">100</SPAN></P>
<P class="p133 ft11">Vidare har det beskrivits att det finns en ojämlikhet i tillgången till vård som inte omfattas av det offentliga utbudet, t.ex. tandvård, som därför i stor utsträckning finansieras via komplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Detta i kombination med att tillgången till komplementära privata sjukvårdsförsäkringar ofta är förbehållna personer med högavlönade anställningar har beskrivits bidra till ojämlikheten. Cirka 54 procent av tandvården i Kanada finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar och 40 procent finansieras kontant. Det är således endast cirka 6 procent av tandvårdskostna- derna som finansieras med offentliga medel, vilket anses vara mycket lågt jämfört med andra jämförbara <NOBR>OECD-länder.<SPAN class="ft46">101</SPAN></NOBR></P>
<P class="p87 ft19">Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p235 ft14">Det finns i huvudsak tre debatter som förts i Kanada om privata sjukvårdsförsäkringars roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Den första debatten inleddes under mitten av <NOBR>1990-talet,</NOBR> då långa vänte- tider för flera vanliga hälso- och sjukvårdstjänster, så som ortope- diska operationer, ögonoperationer, bilddiagnostik och cancerbe- handlingar, ledde till en debatt om möjligheten till parallell privat finansiering genom att lätta på restriktionerna för supplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Det uppmärksammade domstolsbe- slutet om supplementära försäkringar, som ledde till att förbudet delvis luckrades upp i <NOBR>Québec-provinsen</NOBR> 2005, har bidragit till en fortsatt debatt.<SPAN class="ft35">102</SPAN></P>
<P class="p133 ft16">Den andra debatten har sprungit ur den ökande användningen av läkemedel, då läkemedel generellt sett inte omfattas av den offentliga sjukvårdsförsäkringen utan således behöver finansieras privat. De- batten har handlat om huruvida den offentliga försäkringen borde</P>
<P class="p896 ft51"><SPAN class="ft36">100</SPAN><SPAN class="ft91">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 100 och 132.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">101</SPAN><SPAN class="ft91">Allin et al. (2020), s. 128 och 151.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">102</SPAN><SPAN class="ft37">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 99 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">320</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_322">
<DIV id="p322dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380322x1.jpg/" id="p322img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">omfatta även läkemedel eller om <NOBR>privat-offentliga</NOBR> partnerskap borde etableras.<SPAN class="ft47">103</SPAN></P>
<P class="p264 ft11">Den tredje debatten bygger på den ökande mängden interak- tioner mellan offentligfinansierade och privatfinansierade delar av hälso- och sjukvården. Då de komplementära sjukvårdsförsäkring- arnas roll har vuxit har även antalet interaktioner med det offentliga ökat. Som beskrivs ovan anses den ojämlika tillgången till den vård som omfattas av de privata sjukvårdsförsäkringarna leda till en ojämlik tillgång och användning även av den offentligfinansierade vården.<SPAN class="ft46">104</SPAN></P>
<P class="p897 ft34"><SPAN class="ft43">10.7</SPAN><SPAN class="ft122">Kort om privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">I European Observatory on Health Systems and Policies publikation <SPAN class="ft44">Private Health Insurance – History, Politics and Performance</SPAN><SPAN class="ft46">105</SPAN>, som har redigerats av Sarah Thomson, Anna Sagan och Elias Mossialos, finns ett antal texter av olika författare som alla handlar om privata sjukvårdsförsäkringar i olika länder. Boken har använts som huvud- saklig källa till avsnittet om Kanada i detta kapitel.</P>
<P class="p17 ft11">Inom ramen för denna utrednings arbete har det inte varit möjligt att fördjupa sig i privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder än dem som redogjorts för ovan, bl.a. på grund av begränsad tid men även på grund av stora skillnader i sjukvårdssystem. För den som vill för- djupa sig i ytterligare länder och de lärdomar som kan dras genom studier av dessa, finns intressanta texter bl.a. i nämnda bok. Exem- pelvis finns beskrivningar av förekomsten av privata sjukvårdsför- säkringar i Irland, Frankrike, Sydafrika, Israel, USA och Australien. Det finns bl.a. beskrivningar av hur försäkringarna har påverkat sam- hällena vad gäller diskussionen om att det kan uppstå parallella sy- stem med en offentligfinansierad del och en privatfinansierad del.</P>
<P class="p14 ft11">Det finns andra länder än de som utredningen närmare har stu- derat, som har betydligt större förekomst av privata sjukvårds- försäkringar, mätt i andel av finansieringen av hälso- och sjukvården jämfört med de nordiska länderna. I Irland t.ex. har <NOBR>40–50</NOBR> procent av befolkningen en privat sjukvårdsförsäkring, och försäkringarna står för cirka <NOBR>10–15</NOBR> procent av finansieringen av hälso- och sjuk-</P>
<P class="p556 ft51"><SPAN class="ft36">103</SPAN><SPAN class="ft49">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 100.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">104</SPAN><SPAN class="ft49">European Observatory on Health Systems and Policies (2020), s. 100 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">105</SPAN><SPAN class="ft41">European Observatory on Health Systems and Policies (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">321</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_323">
<DIV id="p323dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380323x1.jpg/" id="p323img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">vården. I Belgien har cirka 60 procent av befolkningen en privat sjuk- vårdsförsäkring och försäkringarna står för <NOBR>5–10</NOBR> procent av finan- sieringen. I båda dessa länder utgör alltså finansieringen en större andel än i de nordiska länderna. Trots det rör det sig fortfarande om en relativt begränsad andel av hälso- och sjukvården som finansieras genom försäkringar, särskilt i förhållande till hur många som har en försäkring. I Sydafrika t.ex. är förhållandet det motsatta. Privata sjukvårdsförsäkringar står för cirka 35 procent av finansieringen av hälso- och sjukvården, men endast cirka 15 procent av befolkningen har en privat sjukvårdsförsäkring.<SPAN class="ft46">106</SPAN></P>
<P class="p74 ft14">Det finns flera landrapporter utgivna av European Observatory on Health Systems and Policies, i samarbete med andra aktörer, som fokuserar på olika länders hälso- och sjukvårdssystem.<SPAN class="ft35">107</SPAN></P>
<P class="p277 ft16">Det har nyligen (augusti 2021) släppts en rapport från Ratio med titeln <SPAN class="ft45">Primärvårdsfokus och vårdförsäkringar – Lärdomar från Australien</SPAN>.<SPAN class="ft60">108 </SPAN>Rapporten behandlar bl.a. skillnaderna mellan Sverige och Australien och resonerar om privata sjukvårdsförsäkringars re- lation till ett i grunden offentligfinansierat system.</P>
<P class="p898 ft43"><SPAN class="ft43">10.8</SPAN><SPAN class="ft119">Slutsatser och sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p364 ft16">I detta kapitel har utredningens internationella utblick beskrivits. Det finns flera likheter i frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar i Sverige och grannländerna Norge, Finland och Danmark men också viktiga skillnader. Exempelvis är andelen av befolkningen med privat sjukvårdsförsäkring högre i de tre nordiska länderna än i Sverige. Kanada särskiljer sig beträffande såväl förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar som reglering. Kanada skiljer ut sig också när det gäller hur hälso- och sjukvården är organiserad. I Kanada finns ett stort antal privata vårdgivare. Nedan sammanfattas de viktigaste likheterna och skillnaderna som framkommit genom den interna- tionella utblicken.</P>
<P class="p899 ft62"><SPAN class="ft36">106</SPAN><SPAN class="ft92">Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies.</SPAN></P>
<P class="p787 ft62"><SPAN class="ft36">107</SPAN><SPAN class="ft92">Dessa finns publicerade på European Observatorys hemsida, samlade under publikations- namn Health Systems in Transition. Utredningen har ovan refererat till några av dessa rap- porter, avseende Kanada, Finland och Norge.</SPAN></P>
<P class="p132 ft4"><SPAN class="ft36">108</SPAN><SPAN class="ft37">Ratio (2021).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">322</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_324">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">10.8.1</SPAN><SPAN class="ft120">Hälso- och sjukvårdssystem</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">De inkluderade länderna har likt Sverige decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem, som styrs och organiseras på provinsiell, regional eller lokal nivå. Hälso- och sjukvårdssystemen finansieras huvudsak- ligen via skattemedel och är universella, i den meningen att i princip alla invånare omfattas.</P>
<P class="p17 ft11">Andelen av hälso- och sjukvård som finansieras via skattemedel skiljer sig något mellan länderna. Andelen är något lägre i Kanada och Finland än i Norge och Danmark (som ligger på ungefär samma nivå som Sverige). I Finland utgör hushållens utgifter ur egen ficka i stället en något större del av kostnaderna. Eftersom det i Kanada är vanligare med komplementära sjukvårdsförsäkringar finansierar dessa delvis egenavgifter och andra kostnader som hushållen annars skulle behöva bära själva (ur egen ficka).</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">10.8.2</SPAN><SPAN class="ft120">Privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">Förekomst av antalet privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft16">Privata sjukvårdsförsäkringar delas ibland in i komplementära respektive supplementära sjukvårdsförsäkringar. Denna indelning används t.ex. vid internationella jämförelse då det skiljer sig åt mellan länderna vilken typ av försäkringar som är vanligast. En <SPAN class="ft45">komplemen- tär sjukvårdsförsäkring </SPAN>innefattar sådant som inte erbjuds inom ramen för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. En <SPAN class="ft45">supple- mentär sjukvårdsförsäkring </SPAN>innefattar sådant som erbjuds inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, men ofta med erbjudande om korta väntetider eller större valfrihet. Kombinationer av dessa former av försäkringar är dock vanliga vilket gör att indelningen inte alltid kan göras.</P>
<P class="p900 ft17">Supplementära privata sjukvårdsförsäkringar <SPAN class="ft14">är vanligare i Norge (cirka 12 procent), Finland (cirka 24 procent) och Danmark (cirka 37 procent) än i Sverige (cirka 6,5 procent) och förekommer i ytterst begränsad omfattning i Kanada. Av de studerade länderna är således Danmark det land där störst andel av befolkningen har en supple- mentär sjukvårdsförsäkring.</SPAN></P>
<P class="p148 ft16">Precis som i Sverige (cirka 60 procent) tecknas majoriteten av de supplementära sjukvårdsförsäkringarna som gruppförsäkringar via</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">323</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_325">
<DIV id="p325dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380325x1.jpg/" id="p325img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft14">en arbetsgivare i Norge (cirka 90 procent) och Danmark (cirka 97 procent), medan en stor andel av försäkringarna tecknas som indivi- duella sjukvårdsförsäkringar i Finland (cirka 79 procent).</P>
<P class="p61 ft14">I Kanada och Danmark är det emellertid vanligt med <SPAN class="ft17">komplemen- tära sjukvårdsförsäkringar </SPAN>till skillnad från övriga studerade länder, inklusive Sverige. I Kanada har cirka 69 procent av landets invånare en komplementär sjukvårdsförsäkring. För Danmark är siffran cirka 44 procent.</P>
<P class="p901 ft209">Tabell 10.1 Sammanställning över andel supplementära respektive komplementära försäkringar i de studerade länderna</P>
<P class="p902 ft4">Angett i procent av befolkningen</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t65">
<TR>
<TD class="tr1 td314"><P class="p52 ft27">Land</P></TD>
<TD class="tr1 td371"><P class="p26 ft23">Andel supplementära försäkringar</P></TD>
<TD class="tr1 td372"><P class="p187 ft42">Andel komplementära försäkringar</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td320"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td373"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td374"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td375"><P class="p52 ft7">Norge</P></TD>
<TD class="tr25 td376"><P class="p26 ft7">12 %</P></TD>
<TD class="tr25 td377"><P class="p186 ft7">-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td314"><P class="p52 ft7">Finland</P></TD>
<TD class="tr9 td371"><P class="p26 ft7">24 %*</P></TD>
<TD class="tr9 td372"><P class="p186 ft7">-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td371"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td372"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td375"><P class="p52 ft210">Danmark</P></TD>
<TD class="tr25 td376"><P class="p26 ft7">37 %</P></TD>
<TD class="tr25 td377"><P class="p186 ft7">44 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td314"><P class="p52 ft7">Kanada</P></TD>
<TD class="tr25 td371"><P class="p26 ft7">-</P></TD>
<TD class="tr25 td372"><P class="p186 ft7">69 %</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td314"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td371"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td372"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td375"><P class="p52 ft7">Sverige</P></TD>
<TD class="tr25 td376"><P class="p26 ft7">6,5 %*</P></TD>
<TD class="tr25 td377"><P class="p186 ft7">-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr32 td378"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td379"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td380"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p284 ft4">* Dessa innefattar även komplementära inslag.</P>
<P class="p903 ft4">Not: ett streck innebär att utredningen inte lyckats få fram siffror avseende förekomsten av rena sådana försäkringar.</P>
<P class="p283 ft19">Innehåll i privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p102 ft16">Tidigare jämförelser av exempelvis Tynkkynen et al. visar att supple- mentära sjukvårdsförsäkringar i Norge och Danmark erbjuder lik- nande tjänster som försäkringarna erbjuder i Sverige. Exempelvis går det, likt i Sverige, att få tillgång till planerad specialiserad vård och rehabilitering. Finland särskiljer sig då privata sjukvårdsförsäkringar fungerar som ett parallellt system till det offentliga hälso- och sjuk- vårdssystemet.<SPAN class="ft60">109 </SPAN>Även Kanada särskiljer sig från övriga länder i och med förbudet mot supplementära sjukvårdsförsäkringar. Samtidigt innehåller de komplementära försäkringarna i Kanada sådana tjäns- ter som oftast erbjuds inom de offentliga hälso- och sjukvårdssyste- men i Norden.</P>
<P class="p904 ft4"><SPAN class="ft36">109</SPAN><SPAN class="ft37">Tynkkynen et al. (2018), s. 485 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">324</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_326">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft19">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p88 ft11">Hur privata sjukvårdsförsäkringar ska beskattas regleras i alla länder. I både Norge och Danmark har det under delar av <NOBR>2000-talet</NOBR> funnits skatteregler som har inneburit att privata sjukvårdsförsäkringar som erbjuds via arbetsgivare inte behöver förmånsbeskattas. Skattebefri- elsen finns dock inte kvar i något av länderna i dag för den del som avser vårdtjänster. Vissa tjänster är fortsatt undantagna förmånsbe- skattning, i likhet med den svenska regleringen. Det gäller de delar av försäkringarna som avser hälsovårdstjänster och behandling av ar- betsrelaterade skador och sjukdomar. I Norge, Danmark och Finland förefaller privata sjukvårdsförsäkringar i övrigt regleras av samma lagar som annan försäkringsverksamhet.</P>
<P class="p14 ft11">Kanada särskiljer sig från de nordiska länderna och har en kom- plex uppsättning av regler som delvis begränsar förekomsten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Förbudet mot s.k. dual practice innebär att läkare inte får arbeta både inom det offentliga och det privata. Vidare finns det ett förbud mot supplementära försäkringar, som dock delvis har uppluckrats efter en dom och det pågår även andra rättsfall. Det finns även i vissa provinser/territorier reglerade ersätt- ningstak (dvs. högsta tillåtna belopp för ersättning) som är tillämp- liga inom såväl det offentliga som det privata systemet. Det finns inte något förbud mot komplementära sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p87 ft19">Utveckling över tid av antalet privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p294 ft14">Liksom i Sverige har förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar ökat under <NOBR>2000-talet</NOBR> i de andra nordiska länderna. I Norge och Danmark har denna utveckling främst drivits av arbetsgivarbetalda försäkringar, likt i Sverige. I Finland har utvecklingen i stället drivits av individuellt tecknade försäkringar. Detta har bl.a. förklarats av en låg tillgänglighet till primärvård inom den offentliga hälso- och sjuk- vården.</P>
<P class="p320 ft14">I Kanada har supplementära sjukvårdsförsäkringar fortfarande en ytterst begränsad roll, medan komplementära sjukvårdsförsäkringar har varit vanliga länge.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">325</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_327">
<DIV id="p327dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380327x1.jpg/" id="p327img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Beskrivna konsekvenser av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p82 ft16">Det är svårt att uttala sig om generella konsekvenser av privata sjuk- vårdsförsäkringar utifrån den internationella utblicken. Det är få myndighetsrapporter som har identifierats i arbetet. För vissa av län- derna har utredningen tagit del av studier över konsekvenserna av privata sjukvårdsförsäkringar i respektive land, men forskningen på området är begränsad, vilket även Vård- och omsorgsanalys har kon- staterat.<SPAN class="ft60">110 </SPAN>De studier som utredningen har identifierat rör i huvud- sak privata sjukvårdsförsäkringars effekt på sjukfrånvaro respektive vårdkonsumtion. Det är dock svårt att dra några generella slutsatser av dessa, då olika studier på området visar på blandade resultat och orsakssambanden inte är klara, något som även Vård- och omsorgs- analys har konstaterat.<SPAN class="ft60">111</SPAN></P>
<P class="p339 ft19">Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p318 ft14">Debatten om privata sjukvårdsförsäkringar i Norge och Danmark kan anses likna den i Sverige. I Finland har det inte varit någon stor offentlig debatt.</P>
<P class="p61 ft14">Debatten i Kanada skiljer sig något från övriga länder, utifrån skillnaderna i såväl regleringen som de privata sjukvårdsförsäkring- arnas roll i systemet. Debatten har i större utsträckning än i övriga studerade länder handlat om de komplementära sjukvårdsförsäk- ringarnas roll.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">10.8.3</SPAN><SPAN class="ft120">Slutsatser</SPAN></P>
<P class="p82 ft11">Av den internationella utblick som utredningen har genomfört framgår att de studerade länderna har en del likheter med det svenska systemet men också att det finns en del skillnader. Det är svårt att dra slutsatser utifrån den information som har inhämtats eftersom informationen och forskningen om privata sjukvårdsförsäkringar är begränsad. Det kan dock konstateras att de nordiska länderna har en relativt liknande utveckling och reglering. Vad gäller försäkringarnas</P>
<P class="p905 ft62"><SPAN class="ft36">110</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys identifierade få relevanta studier i sin litteraturgenomgång och beskrev att ett skäl till detta kan vara att forskningen på området är begränsad, se Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 112.</SPAN></P>
<P class="p489 ft4"><SPAN class="ft36">111</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 39.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">326</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_328">
<DIV id="p328dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380328x1.jpg/" id="p328img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">andel av finansieringen av hälso- och sjukvården ligger samtliga nor- diska länder på en låg nivå. För Finland utgör försäkringarnas andel av finansieringen av hälso- och sjukvården 1,95 procent, för Danmark är det 2,3 procent, för Norge är det 0,4 procent och för Sverige 0,7 procent. Storleken skiljer sig alltså åt, men finansieringsgraden är alltjämt låg i relation till t.ex. Kanada, där privata sjukvårdsförsäk- ringar står för 12 procent av finansieringen av hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p57 ft14">Omfattningen av privata sjukvårdsförsäkringar, dvs. hur många i befolkningen som har en privat sjukvårdsförsäkring skiljer sig däre- mot en hel del åt i de nordiska länderna, där Sverige har lägst andel (6,5 procent). Närmast jämförbara land är Norge, där en dubbelt så stor andel av befolkningen har privata sjukvårdsförsäkringar jämfört med Sverige (12 procent).</P>
<P class="p17 ft11">Kanada skiljer sig på flera sätt gentemot övriga studerade länder och Sverige. I Kanada är de supplementära sjukvårdsförsäkringarna av mycket marginell omfattning. Det finns flera olika regelverk som begränsar marknaden för supplementära försäkringar, t.ex. den reglering som finns i flera provinser och territorier och som förbju- der supplementära privata sjukvårdsförsäkringar. Dessa regleringar har dock urholkats något genom den dom som redogjorts för ovan och påföljande debatter. Dessutom finns i Kanada ett förbud mot s.k. dual practice. Det är dock 69 procent av befolkningen som har en komplementär privat sjukvårdsförsäkring. Vidare är det offentliga utbudet av hälso- och sjukvård i Kanada mer begränsat än i Sverige, varför komplementära sjukvårdsförsäkringar i Kanada till viss del omfattar sådant som ingår i det offentliga utbudet i Sverige.</P>
<P class="p14 ft11">De slutsatser som kom fram under policydialogen som utred- ningen deltog i överensstämmer väl med de slutsatser som kommer fram i boken <SPAN class="ft44">Private Health Insurance – History, Politics and Perfor- mance</SPAN><SPAN class="ft46">112</SPAN>. Det lyftes under diskussionen att privata sjukvårdsförsäk- ringar <SPAN class="ft44">kan </SPAN>vara positiva för samhället, under förutsättning att för- säkringarna är av en liten omfattning och att de inte påverkar den offentliga vården i negativ riktning. Det betonades att en större om- fattning av privata sjukvårdsförsäkringar skapar problem, och det ut- trycktes att privata sjukvårdsförsäkringar är ”förutsägbart utma- nande”<SPAN class="ft46">113</SPAN>. Vidare har det noterats att en framväxt av privata sjuk- vårdsförsäkringar kan gå fort, att en ökning kan vara svår att stävja,</P>
<P class="p343 ft51"><SPAN class="ft36">112</SPAN><SPAN class="ft49">European Observatory on Health Systems and Policies (2020).</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">113</SPAN><SPAN class="ft41">“Predictably challenging”.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">327</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_329">
<DIV id="p329dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380329x1.jpg/" id="p329img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Internationell utblick</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p483 ft12">och att en återgång till en mindre omfattning kan vara än svårare att uppnå.<SPAN class="ft47">114</SPAN></P>
<P class="p906 ft11">Under dialogen diskuterades frågan om vad som avses med ”en liten omfattning” och det framkom att man inte kan ange den exakta gränsen mellan en liten och en stor omfattning då det inte är möjligt att endast utgå från siffror om omfattningen av försäkringar. Det är flera olika faktorer som har betydelse för vilken påverkan sjukvårds- försäkringarna har på samhället. En faktor som lyftes på dialogen och som kan ha betydelse för påverkan var om de privata sjukvårds- försäkringarna påverkar väntetiderna i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården i negativ riktning, dvs. om förekomsten av försäkringar leder till längre väntetider. Andra faktorer, enligt ovan beskrivna slutsatser, som kan vara av betydelse för hur privata sjuk- vårdsförsäkringar påverkar samhället är vad det är för typ av privata sjukvårdsförsäkringar som används i landet. Exempelvis kan det finnas skillnader mellan påverkan från komplementära försäkringar jämfört med påverkan från supplementära försäkringar. Ytterligare faktorer som kan spela roll för vilken påverkan försäkringarna har på samhället, rör beslutsfattarna och den politiska viljan, såväl avseende att finansiera det gemensamma hälso- och sjukvårdssystemet som avseende förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar. En politisk fråga handlar t.ex. om hur stor ojämlikhet i väntetider man är beredd att acceptera för de typer av vårdinsatser som erbjuds inom ramen för privata sjukvårdsförsäkringar, i relation till det ekonomiska till- skott som försäkringarna bidrar med genom att de personerna be- kostar vården med försäkringar i stället för med offentliga medel.<SPAN class="ft46">115</SPAN></P>
<P class="p485 ft11">Utredningen noterar att det är utmanande att jämföra olika län- der med liknande, men inte likadana, system. Som har framgått i redogörelserna ovan i kapitlet har samtliga studerade länder ett grundläggande offentligt utbud av hälso- och sjukvård i någon om- fattning, men med ett flertal olika skillnader. Till exempel förekom- mer det skillnader avseende hur vården är organiserad, såväl avseende ansvar, finansiering och politisk styrning, som hur det ser ut i prak- tiken, vilken vård som omfattas av det offentliga utbudet, etc. Dessa skillnader är särskilt framträdande vad gäller Kanada.</P>
<P class="p907 ft62"><SPAN class="ft36">114</SPAN><SPAN class="ft92">Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies.</SPAN></P>
<P class="p908 ft4"><SPAN class="ft36">115</SPAN><SPAN class="ft37">Information från policydialog anordnad av European Observatory on Health Systems and Policies.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">328</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_330">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td369"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td370"><P class="p2 ft42">Internationell utblick</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p136 ft11">Utredningen kan konstatera att den internationella jämförelsen ger vid handen att privata sjukvårdsförsäkringar i dagsläget är av re- lativt liten omfattning i Sverige. Det är dock inte endast förekomsten och omfattningen av försäkringarna som styr huruvida försäkring- arna påverkar samhället. I följande kapitel finns utredningens upp- drag att beskriva privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort i Sverige.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">329</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_331">
</DIV>
<DIV id="page_332">
<P class="p909 ft10"><SPAN class="ft18">11</SPAN><SPAN class="ft211">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</SPAN></P>
<P class="p463 ft43"><SPAN class="ft43">11.1</SPAN><SPAN class="ft119">Inledning</SPAN></P>
<P class="p742 ft14">I detta kapitel beskrivs, i enlighet med utredningens uppdrag, privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård samt de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p17 ft11">Kapitlet inleds med att redogöra för de utmaningar som finns med att beskriva privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården. Därefter ges en beskrivning av de olika former av påver- kan som beskrivs i flera underlag samt utifrån vad som har fram- kommit av utredningens egna eftersökningar. I kapitlet finns ett sär- skilt avsnitt om påverkan i form av olika undanträngningseffekter. Kapitlet avslutas med en sammanfattning.</P>
<P class="p57 ft14">Diskussion om hur privata sjukvårdsförsäkringar förhåller sig till de grundläggande principerna och bestämmelserna i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen finns i kapitel 8. En diskussion om privata sjuk- vårdsförsäkringar i relation till den svenska välfärdsmodellen åter- finns i kapitel 12.</P>
<P class="p910 ft23">331</P>
</DIV>
<DIV id="page_333">
<DIV id="p333dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380333x1.jpg/" id="p333img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p911 ft75"><SPAN class="ft43">11.2</SPAN><SPAN class="ft212">Utmaningar med att beskriva påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p912 ft19"><SPAN class="ft19">11.2.1</SPAN><SPAN class="ft120">Det finns få undersökningar av påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p753 ft14">Det finns inte särskilt mycket forskning eller annat underlag som mer fördjupat beskriver privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården i Sverige. Utredningen refererar i betänkandet till statliga utredningar, myndighetsrapporter och forskningsartiklar som ur olika perspektiv beskriver privata sjukvårdsförsäkringars på- verkan på hälso- och sjukvården. I dessa underlag görs antaganden där både risker, utmaningar och möjligheter med privata sjukvårds- försäkringar redovisas liksom behovet av ytterligare forskning och utredningar.</P>
<P class="p238 ft14">År 2017 publicerades rapporten <SPAN class="ft17">Vem har privat sjukvårdsförsäk- ring i Sverige? </SPAN>Det är en deskriptiv analys av Mårten Palme gjord på uppdrag av Svensk Försäkring. Analysen är baserad på data från de försäkringsbolag som mellan åren 2006 och 2015 tillhandahöll privat sjukvårdsförsäkring i Sverige samt på SCB:s databas över individer (LISA).</P>
<P class="p133 ft15">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har utifrån ett reger- ingsuppdrag kartlagt och analyserat konsekvenser, såväl möjliga ris- ker som möjliga nyttor, av privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft38">1 </SPAN>IVO beskriver i en förstudie eventuella risker för patientsäkerheten när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad vård och vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft38">2 </SPAN>Frågan om privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på den svenska hälso- och sjuk- vården har också berörts av några statliga utredningar.<SPAN class="ft38">3</SPAN></P>
<P class="p238 ft14">Det finns några forskare som särskilt har beskrivit privata sjuk- vårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården i Sverige. Det finns även internationell forskning om privata sjuk- vårdsförsäkringar.<SPAN class="ft35">4</SPAN></P>
<P class="p133 ft14">Utredningen har fört dialoger med olika aktörer och har hämtat in uppgifter om vilken påverkan privata sjukvårdsförsäkringar kan</P>
<P class="p152 ft51"><SPAN class="ft40">1</SPAN><SPAN class="ft49">Vård- och omsorgsanalys 2020:3.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft49">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft61">Se t.ex. SOU 2020:46, SOU 2002:31 och SOU 2003:23.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft41">Se t.ex. de källor som refereras i kapitel 10.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">332</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_334">
<DIV id="p334dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380334x1.jpg/" id="p334img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p913 ft12">ha på hälso- och sjukvården, för att komplettera det underlag som finns.</P>
<P class="p914 ft19"><SPAN class="ft19">11.2.2</SPAN><SPAN class="ft120">Det är svårt att undersöka försäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och försäkringars undanträngningseffekter</SPAN></P>
<P class="p915 ft14">En förklaring till att det inte finns särskilt mycket beskrivet om privata sjukvårdsförsäkringars påverkan i Sverige kan vara att hälso- och sjukvården huvudsakligen finansieras med offentliga medel och att privata sjukvårdsförsäkringar har uppfattats som en företeelse av begränsad omfattning och därmed inte uppfattats som en angelägen fråga att studera.</P>
<P class="p58 ft14">En annan förklaring kan vara bristen på myndighetsdata om pri- vata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. vad försäkringsbolagen betalar för vården till privata vårdgivare, nyttjandegraden av försäkringarna, varför man har en försäkring samt vilka som har privata sjukvårds- försäkringar. Avtalen mellan försäkringsbolagen och privata vård- givare är inte offentliga. Försäkringsbolagen omfattas inte av offent- lighetsprincipen.</P>
<P class="p57 ft14">Bristen på data innebär att det är förenat med vissa utmaningar att beskriva vilken påverkan privata sjukvårdsförsäkringar har på hälso- och sjukvården. Frågan om datatillgång beskrivs närmare i kapitel 7. Förslag på hur ytterligare data skulle kunna samlas in beskrivs i kapitel 13.</P>
<P class="p17 ft11">Sverige anses samtidigt ha tillgång till mer data och mer omfat- tande register än de flesta andra länder i EU och i världen. En be- skrivning av hälso- och sjukvården kan emellertid inte göras enbart utifrån statistik. Analyserna måste också ofta kompletteras med mer kvalitativ analys, t.ex. i form av enkäter och intervjuer. Även om det skulle finnas data, finns det utmaningar med att genom statistisk analys mäta påverkan på hälso- och sjukvården generellt.<SPAN class="ft46">5</SPAN></P>
<P class="p298 ft16">Ytterligare en svårighet med att beskriva privata sjukvårdsför- säkringars påverkan på hälso- och sjukvården är att det kan vara svårt att skilja privata sjukvårdsförsäkringars påverkan från påverkan från den privata vården i stort. Utan data kan det vara svårt att skilja privat finansiering i form av privata sjukvårdsförsäkringar från annan</P>
<P class="p343 ft4"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 96.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">333</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_335">
<DIV id="p335dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380335x1.jpg/" id="p335img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft14">privat finansiering så som kontant betalning. Det kan även vara svårt att skilja effekter från privat drift och privata utförare från effekter till följd av privat finansiering.</P>
<P class="p74 ft11">En annan utmaning med att beskriva sjukvårdsförsäkringars på- verkan på den offentligt finansierade hälso- och sjukvården är att förekomsten av försäkringar ser olika ut över landet och inom olika vårdområden. Det kan därför vara svårt att göra jämförelser och dra slutsatser som gäller för hela Sverige. Även andelen vård som regio- nen upphandlar från privata vårdgivare skiljer sig mellan regionerna. Den vård som en försäkringstagare erhåller behöver inte heller ges i den region där försäkringstagaren bor. Försäkringsbolagen och de vårdgivare som försäkringsbolagen har avtal med verkar nationellt. Det finns således ofta inte samma koppling mellan den enskilde patientens bostadsort och den privata vårdgivarens verksamhetsort som normalt finns i den offentligfinansierade vården där regionens ansvar framför allt avser befolkningen i den egna regionen. För en närmare beskrivning av regionernas ansvar, se kapitel 6.</P>
<P class="p281 ft14">Effekterna av privata sjukvårdsförsäkringars eventuella påverkan på den offentligfinansierade hälso- och sjukvården kan variera bero- ende på vilken slags vård som utförs. Privata sjukvårdsförsäkringar är exempelvis relativt vanligt inom ortopedi, men mindre vanligt inom andra områden (se vidare i kapitel 5).</P>
<P class="p74 ft15">Ytterligare en svårighet med att beskriva en eventuell påverkan kan kopplas till vårdvalssystemet och hur lagen (2008:962) om val- frihetssystem, LOV, är konstruerad samt skillnader mellan olika av- talsformer vad gäller möjligheten till uppföljning. Vård- och om- sorgsanalys bedömer att när det gäller avtal enligt LOV går det i princip aldrig att säga att vårdgivaren har levererat den volym som den har åtagit sig, men det kan vara fallet enligt vissa avtal enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU.<SPAN class="ft38">6 </SPAN>Utredningen har undersökt dessa slutsatser men har inte kunnat bekräfta dem inom ramen för denna utredning.<SPAN class="ft38">7 </SPAN>Utredningen tolkar Vård- och omsorgsanalys uttalande som att det avser hur lätt eller svårt det är att följa upp om vårdgivaren har levererat vad som har avtalats. Utredningen menar att det kan vara lättare att följa upp ett LOU-</P>
<P class="p381 ft51"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft49">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 63.</SPAN></P>
<P class="p787 ft51">Se dock intervju med den dåvarande hälso- och sjukvårdsdirektören i Region Stockholm, där han beskriver problem med att regionens patienter konkurrerar med försäkringspatienter om tider i vårdvalet (DN, <SPAN class="ft50">Hälso- och sjukvårdsdirektören bekräftar: Försäkringspatienter tränger ut vanliga</SPAN>, <NOBR>2019-12-16).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">334</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_336">
<DIV id="p336dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380336x1.jpg/" id="p336img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p916 ft14">avtal eftersom regionerna då ofta upphandlar en viss volym eller en maxvolym. Det är då någorlunda lätt att mäta om den privata vård- givaren har levererat enligt avtalet eller inte. I <NOBR>LOV-avtalet</NOBR> är det patientens val av vårdgivare som styr på ett annat sätt, och någon takvolym finns inte i avtalen.<SPAN class="ft35">8 </SPAN>Det kan då vara svårare att följa upp de avtalen.</P>
<P class="p57 ft14">Frågan om förutsättningarna att följa upp avtal beroende på om det är frågan om ett avtal enligt LOU eller ett avtal enligt LOV har dock inte någon omedelbar koppling till frågan om privata sjuk- vårdsförsäkringar utan handlar, enligt utredningens bedömning, all- mänt om förutsättningarna för avtalsuppföljning. Utredningen note- rar också att försäkringsvården framför allt förekommer inom den öppna specialistvården och att det är relativt ovanligt med LOV inom specialistvården (även om det är vanligt förekommande i vissa regioner).<SPAN class="ft35">9</SPAN></P>
<P class="p917 ft34"><SPAN class="ft43">11.3</SPAN><SPAN class="ft122">Olika former av påverkan på hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">Hälso- och sjukvården kan påverkas på olika sätt av privata sjuk- vårdsförsäkringar. T.ex. kan kapaciteten, väntetider och efterfrågan/ konsumtion påverkas. Även utbildning och forskning/innovation skulle kunna påverkas, liksom kvaliteten på vården. Nedan följer ett antal avsnitt om påverkan, uppdelat på de nämnda områdena. En stor del av redogörelserna bygger på Vård- och omsorgsanalys studier i frågan.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">11.3.1</SPAN><SPAN class="ft120">Påverkan på kapaciteten inom hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">Förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar skulle på olika sätt kunna påverka kapaciteten inom hälso- och sjukvården, dvs. vård- givarens förmåga att erbjuda vård.</P>
<P class="p17 ft16">Vård- och omsorgsanalys resonerar i rapporten från 2020 kring hur privata sjukvårdsförsäkringar kan tänkas påverka kapaciteten i det offentligt finansierade hälso- och sjukvårdssystemet. Vård- och omsorgsanalys menar att frågan om påverkan på kapaciteten är ”kom-</P>
<P class="p28 ft51"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft91">Se mer om de olika sorternas avtal i kapitel 6.4.6 och 6.5.3.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft37">Uppgifter från utsänd regionenkät. Se mer i kapitel 6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">335</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_337">
<DIV id="p337dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380337x1.jpg/" id="p337img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft12">plex, med flera faktorer och dynamiska effekter som kan påverka och påverkas på kortare och längre sikt.”<SPAN class="ft47">10</SPAN></P>
<P class="p315 ft11">Med kapacitet menar Vård- och omsorgsanalys ”den totala mäng- den vård som det offentliga systemet, med offentliga och privata utförare sammantaget, har möjlighet att erbjuda vid en viss tidpunkt. Vårdpersonal, lokaler, utrusning, och ekonomiska resurser är exem- pel på resurser som kan påverka och begränsa kapaciteten”.<SPAN class="ft46">11</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">I kapitel 9 tar utredningen upp frågan om offentliganställd hälso- och sjukvårdspersonals bisysslor hos privata vårdgivare. I det kapit- let redogörs för granskningar som visar på en delvis bristande efter- levnad hos regionerna, i egenskap av arbetsgivare, av reglerna om bisysslor. Som beskrivs i det kapitlet kan denna bristande efterlevnad ha en negativ inverkan på vården och påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården. Samtidigt, vilket också beskrivs i det kapitlet, finns positiva aspekter av att offentliganställda kan ha bisysslor hos de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p129 ft14">I det följande beskrivs hur framför allt konkurrensen om per- sonal mellan offentliga och privata arbetsgivare kan påverkas av före- komsten av försäkringsvård. Detta avser således inte specifikt situa- tionen där den offentliganställde har en bisyssla hos en privat vård- givare.</P>
<P class="p399 ft19">Minskad kapacitet</P>
<P class="p146 ft15">Vård- och omsorgsanalys skriver att konkurrensen om vårdperso- nalen kan öka om den totala hälso- och sjukvården (både offentlig och privat) blir större. Vård- och omsorgsanalys menar att om vård- personal (eller andra fysiska resurser) skulle arbeta i den privatfinan- sierade vården i stället för i den offentligfinansierade vården, minskar kapaciteten i den offentligfinansierade vården. Risken för att sådan minskad kapacitet uppstår skulle enligt Vård- och omsorgsanalys kunna vara extra stor vad gäller bristyrken.<SPAN class="ft38">12</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Som beskrivs i kapitel 6.6.1 förekommer det att regionerna av- talar om karenstid för anställda för att förhindra att anställda går direkt till privata vårdgivare från det att de har avslutat en anställning i regionen.</P>
<P class="p292 ft51"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 58.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 59.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 91.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">336</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_338">
<DIV id="p338dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380338x1.jpg/" id="p338img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p918 ft11">Den privata vården kan även påverka den offentligfinansierade vårdens kapacitet genom att ge högre ersättning i jämförelse med offentliga arbetsgivare. Det skulle då kunna bli lättare för den privata vårdgivaren att attrahera personal och svårare för den offentliga vårdgivaren, som kan behöva betala högre löner vilket leder till ökade kostnader.<SPAN class="ft46">13 </SPAN>Det kan också finnas skillnader i arbetsvillkor mellan privata och offentliga vårdgivare som påverkar hur attraktiv arbets- givaren är. Skillnader i villkor mellan privata och offentliga vårdgivare kan finnas oavsett förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p17 ft11">Det har dock framhållits att det ännu inte finns några belägg för att ökningen av antalet privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige har lett till en s.k. ”ond cirkel” där en ökad andel av befolkningen har vänt sig till den privata hälso- och sjukvården och där den offentliga hälso- och sjukvårdens resurser minskat och blivit ett <NOBR>”låg-kvalitets-</NOBR></P>
<P class="p7 ft12">alternativ”.<SPAN class="ft47">14</SPAN></P>
<P class="p59 ft19">Opåverkad kapacitet</P>
<P class="p294 ft14">Vård- och omsorgsanalys skriver att om den privatfinansierade vår- den utförs utöver den vård som ändå skulle ges inom ramen för det offentligfinansierade systemet, påverkas inte antalet patienter som kan behandlas i den offentligfinansierade vården.<SPAN class="ft35">15 </SPAN>Det kan exem- pelvis vara så om en privat vårdgivare producerar fler antal timmar vård om den tar emot patienter med privat sjukvårdsförsäkring i jäm- förelse med om den privata vårdgivaren inte tar emot några sådana patienter.</P>
<P class="p14 ft11">Vård- och omsorgsanalys knyter detta resonemang till begreppet ”ledig kapacitet” och menar att om vårdgivarna efterlever de krav de har på sig gentemot regionen i form av avtalade vårdtillfällen och väntetider kan det sägas finnas ”ledig kapacitet” hos vårdgivare om den har möjlighet att erbjuda ytterligare vårdtillfällen.<SPAN class="ft46">16 </SPAN>Samtidigt anpassar en privat vårdgivare sin kapacitet efter den efterfrågan som finns, på så vis att den rekryterar fler, utökar eller effektiviserar den</P>
<P class="p672 ft51"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. </SPAN><NOBR>61–62.</NOBR></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft91">Kullberg et al. (2021). Se även Winblad et al. (2021).</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 62.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 62 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">337</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_339">
<DIV id="p339dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380339x1.jpg/" id="p339img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft12">arbetade tiden. Det är således inte så att vårdgivare står med ”ledig kapacitet” under någon längre tid.<SPAN class="ft47">17</SPAN></P>
<P class="p83 ft19">Ökad kapacitet</P>
<P class="p146 ft11">Utifrån beskrivningen i avsnittet ovan om opåverkad kapacitet tol- kar utredningen Vård- och omsorgsanalys bedömning som att det kan finnas situationer där privata vårdgivare kan producera mer vård om de samtidigt får uppdrag från exempelvis försäkringsbolag. De tar helt enkelt emot fler patienter jämfört med om de endast skulle ha haft patienter från regionen. Det innebär att den vård som ges via sjukvårdsförsäkringar inte leder till någon negativ påverkan kapacitets- mässigt för det offentliga systemet, utan den skulle tvärtom kunna öka kapaciteten. I sammanhanget kan nämnas att den vård som beta- las med sjukvårdsförsäkringar uppgår till 3,6 miljarder kronor per år. De personer som nyttjar en sjukvårdsförsäkring för att betala för vård skulle i många fall i stället behöva utnyttja den offentligfinan- sierade vården om försäkringarna inte fanns, varför den offentlig- finansierade vården då skulle behöva bekosta fler personers vård.</P>
<P class="p129 ft17"><SPAN class="ft14">I rapporten </SPAN>Vården är värd en bättre styrning <SPAN class="ft14">resonerar Anell kring frågan om försäkringarnas avlastning på den offentligfinan- sierade vården, och beskriver följande. ”Privata vårdgivare ersätts i högre grad enligt principen </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">”fee-for-service”</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> från försäkringsbo- lagen, vilket allt annat lika leder till en större volym vård och högre kostnader […]. Avlastningen är därför inte så stor som den privata sektorns volym först kan ge intryck av.”</SPAN><SPAN class="ft35">18</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Vård- och omsorgsanalys tar även upp situationen om det inte skulle vara tillåtet för privata vårdgivare att ta emot både patienter vars vård finansieras med offentliga medel och patienter vars vård finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar. Det skulle då vara möjligt att vissa vårdgivare väljer att enbart verka inom privatfinan- sierad hälso- och sjukvård. Genom att privata vårdgivare tar emot dels offentligfinansierade patienter, dels privatfinansierade patienter finns enligt myndigheten en möjlighet till ökad kapacitet i den offent- liga vården, eftersom fler privata vårdgivare kan bidra.<SPAN class="ft46">19 </SPAN>Samtidigt har regionerna ett ansvar i egenskap av huvudmän att planera och</P>
<P class="p292 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Uppgifter från Vårdföretagarna </SPAN><NOBR>2020-12-17.</NOBR></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft91">Anell (2020), s. 114.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 64.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">338</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_340">
<DIV id="p340dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380340x1.jpg/" id="p340img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p919 ft11">säkerställa att tillräckligt många vårdtillfällen produceras och ska vidare, enligt 7 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i den planer- ingen beakta den vård som erbjuds av andra vårdgivare.</P>
<P class="p90 ft19">Särskilt om väntetider</P>
<P class="p56 ft14">Problemet med långa väntetider till vården i Sverige har påtalats under lång tid.<SPAN class="ft35">20 </SPAN>Framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar har också angetts som en konsekvens av ökade väntetider inom främst specialistvården. Det beskrivs som att gapet har ökat mellan vad den offentliga vården kan erbjuda och vad invånarna och arbetsgivare önskar.<SPAN class="ft35">21</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Svenska privata hälso- och sjukvårdsförsäkringar är ofta inriktade på att erbjuda försäkringstagarna korta väntetider snarare än att er- bjuda olika tilläggstjänster eller andra slags behandlingar än de som kan erbjudas inom den offentligt finansierade vården, se kapitel 5 och 10.</P>
<P class="p17 ft11">Vård- och omsorgsanalys skriver att när patienter som har privata försäkringar använder vård som finansieras av försäkringarna i stället för att nyttja den offentligfinansierade vården, ger det kortare väntetider även för patienterna inom den offentligfinansierade vår- den. En förutsättning är dock att det finns ”ledig kapacitet”, t.ex. personal och lokaler, hos de privata vårdgivarna som kan utnyttjas till den försäkringsfinansierade vården.<SPAN class="ft46">22</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Vård- och omsorgsanalys har i rapporten <SPAN class="ft44">Vården ur befolkningens perspektiv 2020 – En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder </SPAN>även där kommit in på frågan om väntan på vård. Rapporten bygger på en internationell enkätundersökning om hur befolkningen i Sverige och andra länder anser att hälso- och sjukvården fungerar i respek- tive land. I Sverige har SCB genomfört undersökningen på uppdrag av Vård- och omsorgsanalys. Av enkätsvaren framkommer att per- soner med privat sjukvårdsförsäkring i högre grad svarar att de har fått tid hos en specialistläkare inom tre månader jämfört med per- soner vars vård finansieras med offentliga medel. De svarar också</P>
<P class="p920 ft62"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft92">Se dir. 2020:81. Se också t.ex. Vård- och omsorgsanalys 2014:3, 2015:5, 2017:6 och 2021:4 och Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2013-5-30</NOBR> och <NOBR>2019-1-20.</NOBR></P>
<P class="p4 ft51"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft91">Blomqvist och Palme (2020).</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">339</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_341">
<DIV id="p341dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380341x1.jpg/" id="p341img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p98 ft12">oftare än personer som inte har försäkring att de har fått en opera- tion inom en eller tre månader.<SPAN class="ft47">23</SPAN></P>
<P class="p83 ft19"><SPAN class="ft19">11.3.2</SPAN><SPAN class="ft120">Påverkan på efterfrågan på hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p318 ft12">Privata sjukvårdsförsäkringar skulle kunna påverka patienternas efter- frågan på hälso- och sjukvårdstjänster.</P>
<P class="p380 ft15">Vård- och omsorgsanalys resonerar kring hur privata sjukvårds- försäkringar kan tänkas påverka efterfrågan i det offentligfinansie- rade hälso- och sjukvårdssystemet, dvs. antalet patienter som söker offentligfinansierad vård. Med antalet patienter menar Vård- och omsorgsanalys den behovsjusterade efterfrågan på offentligfinansie- rad vård, dvs. inte bara antalet patienter utan den samlade s.k. ”vård- tyngden” hos patienterna.<SPAN class="ft38">24</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Efterfrågan på offentligfinansierad vård kan minska</P>
<P class="p77 ft14">Vård- och omsorgsanalys menar att ett sätt som efterfrågan på offentligfinansierad vård kan minska är om en del patienter använder sin privata sjukvårdsförsäkring för att få vård, i stället för att få vård i den offentligfinansierade vården. Antalet patienter som söker offentligfinansierad vård blir då färre.</P>
<P class="p129 ft14">Efterfrågan på offentligfinansierad vård skulle enligt Vård- och omsorgsanalys också kunna minska om försäkringarna har ett stort fokus på förebyggande arbete.<SPAN class="ft35">25 </SPAN>Delvis är det så i dag eftersom före- tagshälsovård ofta är en del av de arbetsgivarbetalda sjukvårdsför- säkringarna.</P>
<P class="p277 ft11">En studie från Kullberg et al. visar att personer med en privat hälso- och sjukvårdsförsäkring i något mindre utsträckning utnyttjade den offentliga hälso- och sjukvården än personer som inte hade en sådan försäkring. Privata sjukvårdsförsäkringar bedömdes i viss utsträck- ning ha minskat bördan på den offentliga hälso- och sjukvården. Majoriteten av de personer som har en privat sjukvårdsförsäkring fortsatte dock att nyttja den offentliga hälso- och sjukvården. 38 pro-</P>
<P class="p777 ft65"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft197">Vård- och omsorgsanalys 2021:4, s. 104. Utöver väntetiderna fann myndigheten ingen annan tydlig skillnad i svaren kopplade till privata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. avseende erfarenheter av den mottagning de vanligtvis besöker eller erfarenheter av vården på sjukhus.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 59.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 64.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">340</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_342">
<DIV id="p342dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380342x1.jpg/" id="p342img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p919 ft16">cent av personerna i studien som hade en privat försäkring fortsatte att bara använda den offentliga hälso- och sjukvården. 10 procent av de försäkrade hade endast utnyttjat den privata hälso- och sjukvår- den. Enligt författarna kan flera förklaringar finnas till ovanstående resultat. En är att svenska hälso- och sjukvårdsförsäkringar erbjuder ett relativt begränsat antal tjänster, vilket gör det nödvändigt för för- säkringstagarna att fortsätta använda den offentliga hälso- och sjuk- vården.<SPAN class="ft60">26 </SPAN>En annan tänkbar förklaring som framhålls är att personer med privata sjukvårdsförsäkringar använder försäkringen som ett komplement till den vård som ges av den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft60">27</SPAN></P>
<P class="p480 ft19">Efterfrågan på offentligfinansierad vård kan förbli opåverkad</P>
<P class="p257 ft11">Vård- och omsorgsanalys menar att om den vård som finansieras av privata sjukvårdsförsäkringar är vård som inte hade utförts om patienterna sökt vård inom den offentligfinansierade vården eller om de inte hade sökt vård alls där, påverkas inte antalet patienter i den offentligfinansierade vården av privata sjukvårdsförsäkringar. En kombination av resonemangen i avsnitten om minskad efterfrågan respektive ökad efterfrågan skulle således kunna leda till slutsatsen om en opåverkad efterfrågan på offentligfinansierad vård.<SPAN class="ft46">28</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Efterfrågan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård kan öka</P>
<P class="p96 ft11">Vård- och omsorgsanalys menar att privata sjukvårdsförsäkringar kan leda till en ökad efterfrågan på offentligfinansierad vård. Det kan hända om den vård som erbjuds genom privata sjukvårdsförsäk- ringar är mer omfattande eller generösare, t.ex. när det gäller vilka åtgärder som erbjuds eller vilka besvär som krävs för att en behand- ling ska bli aktuell. Det kan leda till att förväntningarna och kraven på den offentligfinansierade sjukvården förändras på sikt. Vård- och omsorgsanalys ser att det även kan gälla förväntan och krav avseende</P>
<P class="p921 ft65"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft63">Sjukvårdsförsäkringarna i Sverige är nämligen framför allt inriktade på att erbjuda korta väntetider för samma slags tjänster som även återfinns i det offentliga utbudet, se kapitel 5.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft91">Kullberg et al. (2021).</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 65.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">341</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_343">
<DIV id="p343dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380343x1.jpg/" id="p343img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft12">väntetider. Privata sjukvårdsförsäkringar kan då fungera som ett tryck på den offentligfinansierade vården.<SPAN class="ft47">29</SPAN></P>
<P class="p72 ft14">Kullberg et al. resonerar kring att efterfrågan på vård är ”ändlös” och att ett ökat utbud av vård leder till en ökad efterfrågan. Det vore då tänkbart att personer med privata sjukvårdsförsäkringar använde sig av båda systemen parallellt.<SPAN class="ft35">30</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Efterfrågan på en mer personcentrerad vård</P>
<P class="p82 ft16">En annan form av påverkan på efterfrågan på vården kan vara att allmänhetens förväntningar på vården förändras och att det i högre grad efterfrågas en mer personcentrerad vård. I rapporten <SPAN class="ft45">Vården är värd en bättre styrning </SPAN>resonerar Anell kring detta och anger följande.</P>
<P class="p922 ft105">Bland individer som inte får sina förväntningar på vården infriade kan en frivillig sjukvårdsförsäkring betraktas som en lösning snarare än ett problem. De som har en sådan försäkring kan uppfatta att vården blir mer personcentrerad, att vården i högre grad utgår från individens pre- ferenser och värderingar. Det kan vara att man vill ha möjlighet att vända sig direkt till viss specialistläkare eller har stora krav på anpassning från vårdens sida när det gäller tillgänglighet och bekvämlighet, krav som det inte är rimligt att den offentligt finansierade vården beaktar oavsett resurstillgång.<SPAN class="ft30">31</SPAN></P>
<P class="p552 ft14">För det fall den vård som ges inom ramen för privata sjukvårds- försäkringar medför en mer personcentrerad vård skulle förekomst- en av sådana försäkringar kunna innebära att allmänhetens efterfrå- gan även på den offentligfinansierade vården förändras i en ökad sådan riktning.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">11.3.3</SPAN><SPAN class="ft120">Vård- och omsorgsanalys undersökning om väntetider</SPAN></P>
<P class="p344 ft19">Undersökningens frågor</P>
<P class="p318 ft14">Vård- och omsorgsanalys har genom att undersöka den nationella väntetidsdatabasen som förvaltas av SKR<SPAN class="ft35">32 </SPAN>försökt få svar på två frå- gor som berör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p311 ft51"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 65.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft91">Kullberg et al. (2021), s. 14 med hänvisning till Roemer (1961).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft92">Anell (2020), s. 120.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft37">För en närmare beskrivning av databasen, se kapitel 3.13.4 och kapitel 7.7.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">342</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_344">
<DIV id="p344dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380344x1.jpg/" id="p344img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p923 ft14"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft55">Får patienter med privat sjukvårdsförsäkring vård snabbare än patienter med offentlig finansiering i verksamheter som tar emot båda typerna av patienter?</SPAN></P>
<P class="p500 ft16"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft213">Efterlevs den författningsreglerade vårdgarantin eller annan tids- gräns som anges i avtalen med regionen bland privata vårdgivare som tar emot både offentligt och privat finansierade patienter?</SPAN><SPAN class="ft60">33</SPAN></P>
<P class="p296 ft19">Undersökningens begränsningar</P>
<P class="p88 ft11">Vård- och omsorgsanalys hade kort tid på sig att genomföra under- sökningen. Myndigheten beskriver också vissa begränsningar i under- sökningen. Myndigheten har enbart tagit med resultat från region Stockholm, Västra Götaland och Skåne och för vissa specificerade vårdområden. Urvalet av vårdområden har Vård- och omsorgsanalys gjort med hänsyn till inom vilka områden det förekommer privata vårdgivare och vårdvalssystem, eftersom de gjort bedömningen att de eventuella konsekvenserna av förekomsten av privata sjukvårds- försäkringarna är tydligast inom sådana vårdområden. Vård- och om- sorgsanalys har också utgått från områden där de har fått indikationer på att offentligfinansierade patienter har uppfattat att personer med privat sjukvårdsförsäkring får vård snabbare. Vård- och omsorgs- analys betonar att resultaten inte ger någon information om hur det ser ut inom andra vårdområden eller för hälso- och sjukvården totalt. Vård- och omsorgsanalys gör inte heller någon analys av hur stora verksamheterna är som ingår i urvalet, och därmed hur många offentligfinansierade patienter som har berörts av resultatet.<SPAN class="ft46">34</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Vidare påpekar Vård- och omsorgsanalys att det inte har varit möjligt att få fram vilka vårdgivare som tar emot både privatfinan- sierade och offentligfinansierade patienter. Myndigheten har därför på egen hand sökt efter den informationen, bl.a. utifrån uppgifter i den nationella väntetidsdatabasen. Det har inte heller varit möjligt att ta reda på hur stor del av verksamheterna som fokuserar på patienter med privat sjukvårdsförsäkring, vilka tjänster som erbjuds till patienterna med privat sjukvårdsförsäkring och hur de förhåller sig till vad vårdgivaren ska erbjuda patienterna med offentlig finan- siering enligt avtalen med regionen. Vård- och omsorgsanalys på-</P>
<P class="p343 ft51"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 113 ff.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 114.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">343</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_345">
<DIV id="p345dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380345x1.jpg/" id="p345img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft12">pekar att urvalet inte ska ses som vare sig slumpmässigt eller hel- täckande.<SPAN class="ft47">35</SPAN></P>
<P class="p380 ft16">Vård- och omsorgsanalys betonar också att den nationella vänte- tidsdatabasen, som undersökningen utgår från, har kända brister och begränsningar t.ex. i fråga om täckningsgraden avseende privata vårdgivare. Vård- och omsorgsanalys påtalar att det finns oklarheter, och kan variera, vilken väntetid det är som redovisas i väntetidsdata- basen. Oklarheterna består i vilken väntetid det är som registreras, dvs. om det är den tid som patienten har väntat hos den vårdgivare som slutligen genomför vårdtillfället eller om det är den totala vänte- tiden ur patientens perspektiv som registreras i databasen. Denna oklarhet kan innebära att det finns privata vårdgivare som har för- hållandevis långa väntetider enligt informationen i väntetidsdata- basen trots att vårdgivaren själv har varit snabb och agerat enligt de tidsgränser som gäller enligt avtalen. Väntan har således i dessa fall inte uppstått hos den privata vårdgivaren utan t.ex. hos regionen.<SPAN class="ft60">36 </SPAN>Utredningen noterar att så kan vara fallet särskilt vid s.k. köpkap- ningsavtal/vårdgarantiavtal.<SPAN class="ft60">37 </SPAN>Under år 2020, dvs. efter det att Vård- och omsorgsanalys genomförde sin undersökning, har en ny modell införts i rapporteringen till väntetidsdatabasen, som visar var vänte- tiden uppstått för den enskilda patienten.</P>
<P class="p129 ft14">Ytterligare en begränsning i undersökningen är att verksamheter som arbetar efter den s.k. nationella taxan<SPAN class="ft35">38 </SPAN>i stort sett inte alls finns med i underlaget.<SPAN class="ft35">39</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">En sista begränsning som Vård- och omsorgsanalys tar upp är att det saknas information om patienternas behov, dvs. hur allvarlig åkomman har bedömts vara. Den informationen saknas även för patienterna med privat sjukvårdsförsäkring. Det innebär att det inte går att bedöma om behoven skiljer sig mellan patienterna.<SPAN class="ft60">40</SPAN></P>
<P class="p924 ft51"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 114.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115.</SPAN></P>
<P class="p787 ft62"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft61">Med kökapningsavtal eller vårdgarantiavtal avses sådana avtal enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling där patienten remitteras till regionen och slussas vidare till en annan vårdgivare först om regionen bedömer att den inte kan erbjuda patienten vård inom vänte- tidsgarantin. Se mer i kapitel 6.5.3.</SPAN></P>
<P class="p925 ft65"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft197">Med nationella taxan avses avtal som ingås med stöd av lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 116.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">344</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_346">
<DIV id="p346dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380346x1.jpg/" id="p346img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p90 ft19">Undersökningens resultat</P>
<P class="p926 ft14">Med reservation för ovan beskrivna begräsningar skriver Vård- och omsorgsanalys följande.</P>
<P class="p382 ft7">Resultat från den nationella väntetidsdatabasen visar att patienter med offentlig finansiering i genomsnitt väntar längre på vård än patienter med privat sjukvårdsförsäkring, både totalt sett och hos gruppen som består av privata vårdgivare som också tar emot patienter med privata sjukvårdsförsäkringar. Det skulle kunna ses som ett förväntat resultat eftersom en poäng med försäkringarna just är att få vård snabbare.<SPAN class="ft40">41</SPAN></P>
<P class="p880 ft14">De resultat som Vård- och omsorgsanalys har fått fram visar att patienter med offentlig finansiering ofta väntar mer än 30 dagar på vård i den offentligfinansierade hälso- och sjukvården (även här oav- sett om det är en vårdgivare i offentlig eller privat regi). Andelen patienter som får sitt första besök eller åtgärd inom 30 dagar varierar mellan vårdområden och regioner.<SPAN class="ft35">42</SPAN></P>
<P class="p14 ft14">Tidsgränserna för patienter med privata sjukvårdsförsäkringar är lägre. Av försäkringsvillkoren framgår att de patienterna ska få sitt första besök inom <NOBR>3–7</NOBR> dagar (efter att försäkringsbolaget har be- dömt att behov uppstått) och en åtgärd inom <NOBR>14–21</NOBR> dagar (efter att beslut om åtgärd har fattats).<SPAN class="ft35">43</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Vård- och omsorgsanalys kommer därmed fram till slutsatsen att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som får vård genom den offentligfinansierade vården. Det är enligt myndigheten inte sannolikt att de kortare väntetiderna beror på att försäkringspatienterna i genomsnitt har större medi- cinska behov. Vård- och omsorgsanalys betonar att slutsatsen avser hälso- och sjukvården på ett övergripande plan och att myndigheten inte har granskat hur enskilda vårdgivare agerat eller prioriterat patienter i eller mellan enskilda fall.<SPAN class="ft46">44</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Vård- och omsorgsanalys konstaterar även att väntetiderna skiljer sig åt regionalt. Myndigheten skriver att samtidigt som patienter i Stockholm med privat sjukvårdsförsäkring får vård snabbare än patienter med offentlig finansiering, är andelen offentligfinansierade</P>
<P class="p927 ft51"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 46.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 55.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 56.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 7.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">345</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_347">
<DIV id="p347dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380347x1.jpg/" id="p347img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p893 ft12">patienter som får förstabesök inom 30 dagar i Stockholm högst i landet.<SPAN class="ft47">45</SPAN></P>
<P class="p147 ft11">Vård- och omsorgsanalys uttalar att om tillgången till en privat sjukvårdsförsäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjuk- vård inte får företräde till vården på det sätt som anges i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Vård- och omsorgsanalys be- dömer vidare att riskerna kan uppfattas som särskilt påtagliga ”hos enskilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger [de] privat finansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligt finansierade patienterna”.<SPAN class="ft46">46</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Utredningens kommentarer till undersökningen</P>
<P class="p102 ft11">Vård- och omsorgsanalys undersökning är ett viktigt bidrag till för- ståelsen för hur försäkringsvården fungerar jämfört med den offent- ligfinansierade vården. Samtidigt är undersökningen behäftad med ett antal begränsningar, varav särskilt några gör att man behöver vara försiktig med vilka slutsatser som kan dras. Exempelvis tas inte hän- syn till hos vilken vårdgivare väntan har uppstått eller vilka medi- cinska behov patienterna har. Undersökningen har inte heller haft till syfte att undersöka huruvida enskilda vårdgivare har följt behovs- solidaritetsprincipen eller inte. Som Vård- och omsorgsanalys betonar avser myndighetens slutsatser hälso- och sjukvården på ett över- gripande plan.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">11.3.4</SPAN><SPAN class="ft120">Hur försäkringar kan påverka vårdkonsumtion</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">I Vård- och omsorgsanalys rapport berörs också frågan om övervård, dvs. att patienter får vård som inte är medicinskt motiverad. Enligt myndigheten kan den risken vara högre när det gäller privata sjuk- vårdsförsäkringar (t.ex. genom remissfri specialistvård), men den risken finns även inom offentligfinansierad vård.</P>
<P class="p74 ft16">I forskningen har framförts att efterfrågan på hälso- och sjukvård är ”ändlös” och att en ökad tillgång till vård också kan leda till ökad</P>
<P class="p292 ft51"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 56.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 49.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">346</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_348">
<DIV id="p348dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380348x1.jpg/" id="p348img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p919 ft11">efterfrågan.<SPAN class="ft46">47 </SPAN>Enligt denna logik är det enligt författarna inte för- vånande om personer i Sverige som har en privat sjukvårdsförsäkring använder försäkringen för att komplettera den vård de får i den offentligfinansierade vården. Utökade resurser anses ibland kunna leda till behandlingar som inte är medicinskt motiverade. Finns det inga begräsningar i kapacitet och medel finns inte samma incitament till strikta prioriteringar. Bakgrunden till framtagandet av den etiska plattformen var bl.a. scenariot att de ekonomiska resurserna i Sverige skulle minska, varför ett behov fanns av att prioritera striktare. Sam- tidigt finns det insatser som efterfrågas som inte är strikt medicinskt motiverade men som för den enskilde kan upplevas öka kvaliteten på vården.<SPAN class="ft46">48 </SPAN>Vidare anses det välkänt att offentliga hälso- och sjukvårds- system ”ransonerar” individer från konsumtion av vårdtjänster.<SPAN class="ft46">49 </SPAN>Med ransonering avses exempelvis att vårdutbudet eller tillgänglig- heten minskas i besparingssyfte.<SPAN class="ft46">50 </SPAN>Patientavgifter och obligatorisk remiss kan exempelvis ses som ett uttryck för att försöka ransonera vårdutbudet eller begränsa tillgängligheten. På motsvarande sätt är det vanligt med självrisk inom sjukvårdsförsäkringen.</P>
<P class="p58 ft14">Anell resonerar också om bl.a. försäkringars påverkan på vård- konsumtionen i rapporten <SPAN class="ft17">Vården är värd en bättre styrning</SPAN>, där föl- jande anges.</P>
<P class="p928 ft105">Privata försäkringar […] medför sannolikt att fler insatser görs jämfört med vad som skulle skett i en offentligt finansierad vård. En del för- säkringar marknadsförs utifrån att man får möjlighet att träffa specialis- ter direkt utan att gå via primärvården. Det upplevs sannolikt som positivt av många försäkringstagare men bidrar inte till någon över- gripande kostnadseffektivitet inom vården.<SPAN class="ft30">51</SPAN></P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">11.3.5</SPAN><SPAN class="ft120">Påverkan på utbildningsplatser och innovation</SPAN></P>
<P class="p96 ft16">Vård- och omsorgsanalys har i sin rapport beskrivit två situationer där olika aktörer anses kunna ”åka snålskjuts” som en följd av privata sjukvårdsförsäkringar, nämligen påverkan på tillgången till utbild-</P>
<P class="p929 ft51"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft91">Kullberg et al. (2021) s. 14 med hänvisning till “Roemers lag”, Roemer (1961).</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft91">Se SOU 2019:15, s. 321.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft92">Kullberg et al. (2021).</SPAN></P>
<P class="p398 ft65"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft63">Begreppet utvecklas bl.a. i SOU 2001:8, s. 36. I betänkandet anförs att tillgänglig vård också kan ransoneras. Detta begrepp används ofta i internationella sammanhang i stället för prio- ritering, som en metod att få tillgängliga resurser att räcka till. Det innebär i korthet att alla behov i och för sig tillfredsställs, men inte fullständigt utan endast till en viss grad. Effekten av medvetna prioriteringar blir att annat måste ransoneras, givet en fastställd resursram.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft37">Anell (2020), s. 114.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">347</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_349">
<DIV id="p349dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380349x1.jpg/" id="p349img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft14">ningsplatser och innovation (se nedan). Dessa möjliga effekter tol- kar utredningen som att de inte bara har att göra med en påverkan från privata sjukvårdsförsäkringar utan snarare om en generell på- verkan från privat driven vård.</P>
<P class="p61 ft14">Vård- och omsorgsanalys framhåller i rapporten att de inte haft möjlighet att fördjupa sig ytterligare i frågorna.<SPAN class="ft35">52</SPAN></P>
<P class="p134 ft19">Utbildningsplatser</P>
<P class="p102 ft11"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft214">samband med utredningens undersökning</SPAN><SPAN class="ft46">53 </SPAN>har det uppstått dis- kussion om utbildningsplatser hos de privata vårdgivarna. Vård- och omsorgsanalys lyfter denna fråga och menar att det kan finnas en risk att privata vårdgivare ”åker snålskjuts” på det offentliga syste- met. Vård- och omsorgsanalys skriver att vårdprofessionerna behö- ver praktik i sin utbildning och att den i huvudsak sker inom den offentliga verksamheten. I rapporten anges att de privata vårdgivarna kräver högre ersättning för att ta sig an utbildningsuppdrag därför att produktionsbortfall leder till höga kostnader på grund av försäk- ringsbolagens höga ersättningar. Vård- och omsorgsanalys anger att regionerna dock har hittat en del lösningar för att exempelvis läkare ska kunna göra en del av sin utbildning hos privata vårdgivare som har avtal med regionen.<SPAN class="ft46">54</SPAN></P>
<P class="p447 ft19">Innovation</P>
<P class="p357 ft11">Vård- och omsorgsanalys skriver att de privata vårdgivarna skulle kunna bidra med positiva effekter på den offentligfinansierade vår- den. Myndigheten menar att det i så fall går att tala om att den offentligfinansierade vården ”åker snålskjuts” på de privata vård- givarna. Exempelvis kan privatfinansierade innovationer hos privata vårdgivare inte bara komma de privatfinansierade patienterna till del utan även offentligfinansierade patienter hos samma vårdgivare. Vård- och omsorgsanalys menar att incitamenten för innovationer kan vara större när det finns privata sjukvårdsförsäkringar. Myndigheten fram- håller även att det kan finnas skalfördelar och produktivitetsskill-</P>
<P class="p878 ft51"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 45.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft91">För redogörelse av denna, se kapitel 6.6.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 45 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">348</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_350">
<DIV id="p350dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380350x1.jpg/" id="p350img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p930 ft15">nader mellan privata och offentliga vårdgivare och att vinstmaxime- rande företag har starka incitament att öka produktiviteten.<SPAN class="ft38">55</SPAN></P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">11.3.6</SPAN><SPAN class="ft120">Påverkan på kvaliteten på hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Hög kvalitet i hälso- och sjukvården innebär, enligt Socialstyrelsen, att patienterna får en god och patientsäker vård. Patientsäkerhets- arbetet är en del av kvalitetsarbetet.<SPAN class="ft46">56 </SPAN>IVO utövar tillsyn över att patientsäkerhetslagens (2010:659) bestämmelser om patientsäkerhet efterlevs men har inte fattat något tillsynsbeslut som rör före- komsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras konsekvenser.</P>
<P class="p17 ft11">I direktivet till utredningen anges att utredningen ska föreslå åtgärder som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar bl.a. inte får ”bättre vård i den offentligt finan- sierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäk- ringar”. Även om IVO inte har uttalat i något tillsynsbeslut att för- säkringar har påverkat kvaliteten på hälso- och sjukvården finns det andra sätt att få en uppfattning om försäkringars påverkan på kvali- teten. En aspekt i fråga om kvalitet i hälso- och sjukvård är patien- ternas upplevelse av vården. Patientnöjdheten behöver inte nöd- vändigtvis hänga samman med det slutgiltiga medicinska resultatet. Den patientupplevda kvaliteten kan mätas på olika sätt. En patient som har klagomål kan vända sig till olika instanser med sina syn- punkter. En patient som upplever sig ha blivit felaktigt behandlad i vården ska i första hand vända sig till den vårdgivare som har be- handlat patienten. Om ärendet inte löses på detta sätt kan patienten vända sig till patientnämnden i regionen. Patientnämndernas upp- drag är främst att omhänderta frågor som rör den offentligfinan- sierade vården, oavsett om det är en privat eller offentlig vårdgivare.</P>
<P class="p58 ft14">Om inte heller detta löser frågan har patienter möjlighet att vända sig till IVO med sina klagomål. Detta gäller oavsett hur vårdbesöket har finansierats, dvs. om det har finansierats via offentliga medel eller privat, och oavsett om vårdgivaren är en privat eller offentlig vård- givare.</P>
<P class="p538 ft51"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 46.</SPAN></P>
<P class="p310 ft4"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsens hemsida (Arbeta säkert > Förebyggande arbete > Kvalitet och patient- säkerhet).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">349</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_351">
<DIV id="p351dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380351x1.jpg/" id="p351img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p60 ft11">En patient som finansierar vården med privat sjukvårdsförsäkring och som har synpunkter kan i vissa fall även vända sig till Konsu- menternas Försäkringsbyrå och Finansinspektionen.<SPAN class="ft46">57</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">I syfte att försöka fånga patienters upplevelser av hur hälso- och sjukvårdens kvalitet påverkas av förekomsten av privata sjukvårds- försäkringar har utredningen varit i kontakt med regioner, privata vårdgivare, patientnämnder, IVO, Konsumenternas Försäkringsbyrå och Finansinspektionen. Redogörelsen nedan ska inte betraktas som heltäckande.</P>
<P class="p134 ft19">Klagomål till vårdgivarna</P>
<P class="p82 ft14">Både de regioner och de privata vårdgivare som utredningen har varit i kontakt med har uppgett att de inte har fått in några klagomål relaterade till privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen har inte haft möjlighet att närmare undersöka dessa uppgifter.</P>
<P class="p134 ft19">Klagomål till patientnämnder</P>
<P class="p82 ft15">Patientnämnden är en fristående och opartisk instans som finns i alla regioner. Till patientnämnden kan den enskilde vända sig med frå- gor, synpunkter eller klagomål som rör hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p147 ft11">Utredningen har tagit kontakt med samtliga patientnämnder och ställt frågor om de fått in ärenden där offentligfinansierade patienter fört fram klagomål om att de exempelvis fått vänta längre på vård till förmån för en patient vars besök/åtgärd finansieras av en privat sjuk- vårdsförsäkring, om detta i så fall i ett andra led lett till någon form av vårdskada, samt om de på något annat sätt har erfarenhet av andra risker i relation till privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p277 ft11">Av 21 tillfrågade patientnämnder kom 20 svar in. Ingen region har svarat att de fått in ärenden som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Fem regioner uppgav att de i allmänhet hade erfarenhet av sjukvårds- försäkringar, t.ex. på så sätt att enskilda vid enstaka tillfällen gene- rellt klagat på väntetider eller att det kan uppstå frågetecken när eventuella komplikationer behöver hanteras inom ramen för den offentligfinansierade vården.</P>
<P class="p215 ft4"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft37">Se mer i kapitel 5.7.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">350</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_352">
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p931 ft14">Den undersökning som utredningen har vidtagit är inte på något sätt heltäckande, men kan ses som en indikation på att ärenden om upplevda omprioriteringar till följd av privata sjukvårdsförsäkringar är ovanliga hos patientnämnderna. Vad det innebär i fråga om huru- vida det verkligen sker prioriteringar som inte grundas på vårdbehov går dock inte att svara på. Detta eftersom ärenden hos patientnämn- derna bygger på att den enskilde ska ha uppfattat ett problem, samt dessutom ha tagit kontakt med patientnämnden för att framföra detta.</P>
<P class="p17 ft11">Viktigt att poängtera i sammanhanget är, som nämnts ovan, att patientnämndernas uppdrag främst är att hantera ärenden som hand- lar om vårdgivare med offentlig finansiering. Frågor som handlar om en patient med en privat sjukvårdsförsäkring som har synpunkter på hur vårdgivaren har agerat, ska i regel inte hanteras av patientnämn- den. Hur sådana ärenden hanteras beskrivs i kapitel 5.7.</P>
<P class="p87 ft19">Klagomål till IVO</P>
<P class="p294 ft14">Den enskilde kan anmäla till IVO och informera om denne har iakttagit eller varit med om något i vården. Innan den enskilde an- mäler ett klagomål till IVO ska den enskilde ha framfört klagomålet antingen till den verksamhet där vården har utförts eller till patient- nämnden.</P>
<P class="p58 ft14">IVO har meddelat utredningen att orden ”privata sjukvårdsför- säkringar” inte registreras på ett sökbart i myndighetens databaser. Det innebär att det inte går att söka fram eventuella ärenden där pri- vata sjukvårdsförsäkringar omnämns.</P>
<P class="p87 ft19">Klagomål till Konsumenternas Försäkringsbyrå</P>
<P class="p88 ft11">Enligt uppgift från Finansinspektionen gällde 73 av cirka 11 000 ären- den och frågor hos Konsumenternas Försäkringsbyrå privata sjuk- vårdsförsäkringar. Enligt en sammanställning från Konsumenternas Försäkringsbyrå fick den in klagomål (dvs. negativa synpunkter) rörande privata sjukvårdsförsäkringar från privatpersoner vid 17 till- fällen under perioden januari <NOBR>2020–mars</NOBR> 2021. Synpunkterna gäller framför allt försäkringbolagens villkor kring försäkringar, t.ex. hur</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">351</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_353">
<DIV id="p353dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380353x1.jpg/" id="p353img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft12">försäkring kan tecknas, hur den kan sägas upp, och vilken vård som ersätts.</P>
<P class="p83 ft19">Klagomål till Finansinspektionen</P>
<P class="p411 ft14">Finansinspektionen får ibland in allmänna synpunkter och missnöjes- yttringar, som går utöver Finansinspektionens tillsynsuppdrag, från t.ex. försäkringstagare, ombud och media. Enligt uppgift från Finans- inspektionen har den dock inte fått in några klagomål som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p134 ft19">Exempel på uppgifter som framkommit på annat sätt</P>
<P class="p77 ft14">I december 2019 publicerade Dagens Nyheter en granskning där flera vårdbolag angav att privat sjukvårdsförsäkring innebar ”snab- bare vård”.<SPAN class="ft35">58 </SPAN>Granskningen innebar att Dagens Nyheter kontaktade tio olika vårdgivare som har avtal med både regioner och försäkrings- bolag. Reportern uppgav sig vara potentiell patient och pratade med receptionister och kundtjänst. I nio fall av tio fick tidningen som svar att försäkringspatienter generellt ”går före” andra patienter. Vid kontakt med vårdgivarnas chefer har tidningen fått som svar att medicinsk prioritering alltid sker, att försäkringspatienter får snab- bare vård om det medicinska behovet är lika eftersom det är vad avtalen säger samt att det är olika köer beroende på vilket avtal patienterna söker vård inom.<SPAN class="ft35">59</SPAN></P>
<P class="p281 ft11">I Vård- och omsorgsanalys rapport <SPAN class="ft44">Vården ur befolkningens per- spektiv 2020 – En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder </SPAN>som redogjorts för i avsnitt 11.3.1 och som bygger på en enkätunder- sökning framkommer inte några kvalitetsbrister eller annat som kan kopplas till privata sjukvårdsförsäkringar. Vård- och omsorgsanalys uttrycker det på följande sätt. ”Utöver väntetiderna finner vi ingen tydlig riktning som är kopplad till privat sjukvårdsförsäkring (t.ex.</P>
<P class="p898 ft50"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft91">DN, </SPAN>Vårdbolagen: Patienter med privat sjukvårdsförsäkring går före, <NOBR><SPAN class="ft51">2019-02-16.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p787 ft62"><SPAN class="ft36">59</SPAN><SPAN class="ft61">I en uppföljande artikel uttalade den dåvarande hälso- och sjukvårdsdirektören i Region Stockholm bl.a. att han bekräftar problemet med att regionens patienter konkurrerar med försäkringspatienter om tider i det privata vårdvalet, DN, </SPAN><SPAN class="ft93">Hälso- och sjukvårdsdirektören bekräftar: Försäkringspatienter tränger ut vanliga</SPAN>, <NOBR>2019-12-16.</NOBR></P>
<P class="p499 ft4">Se också i kapitel 6.6.1 om vad privata vårdgivare som utredningen har varit i kontakt med uppgett i denna fråga.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">352</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_354">
<DIV id="p354dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380354x1.jpg/" id="p354img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p932 ft12">erfarenheter av den mottagning de vanligtvis besöker eller erfaren- heter av vården på sjukhus).”<SPAN class="ft47">60</SPAN></P>
<P class="p933 ft34"><SPAN class="ft43">11.4</SPAN><SPAN class="ft122">Undanträngningseffekter och privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">11.4.1</SPAN><SPAN class="ft120">Inledning</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">En särskild form av påverkan inom hälso- och sjukvården är s.k. undanträngning. I utredningens direktiv<SPAN class="ft35">61 </SPAN>anges att utredaren ska ”beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effekter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjuk- vården”.</P>
<P class="p17 ft11">I detta avsnitt kommer begreppet undanträngning i allmänhet att beskrivas. För att sätta begreppet undanträngning i ett sammanhang har utredningen valt att utgå från rapporter från Vård- och omsorgs- analys, Socialstyrelsen och Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi (ESO) som på olika sätt redogör för i vilka situationer undanträngningseffekter i den offentligfinansierade hälso- och sjuk- vården skulle kunna uppstå. En redogörelse görs också för en rap- port från Riksrevisionen rörande vårdvalet i primärvården. Varken i Vård- och omsorgsanalys rapport från 2017 eller Riksrevisionens rapport används dock begreppet undanträngning specifikt.</P>
<P class="p58 ft14">Utredningen tar upp flera av dessa rapporter även i kapitel 8 som handlar om försäkringar och de grundläggande principerna och be- stämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen.</P>
<P class="p90 ft19">Vad är undanträngning i hälso- och sjukvården?</P>
<P class="p96 ft11">Undanträngning i hälso- och sjukvården kan anses uppstå i situa- tioner där lägre prioriterade patienter (dvs. patienter som har pro- blem av mindre medicinsk allvarlighetsgrad) får vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov).<SPAN class="ft46">62 </SPAN>Undan- trängning kan således ses som en beteckning för de negativa effekter som kan bli resultat av prioriteringar som avviker från gällande prio-</P>
<P class="p746 ft51"><SPAN class="ft36">60</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2021:4, s. 104.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">61</SPAN><SPAN class="ft91">Dir. 2020:83.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">62</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. prop. 2009/10:67 samt Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2012-5-16.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">353</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_355">
<DIV id="p355dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380355x1.jpg/" id="p355img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft12">riteringsriktlinjer och som innebär att patienternas medicinska behov inte kommer i första hand.</P>
<P class="p159 ft11">Olika former av undanträngning kan finnas i hälso- och sjuk- vården. I rapporten <SPAN class="ft44">Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012 </SPAN>gör Socialstyrelsen en distinktion mellan undanträngning som drabbar enskilda patienter och mer systematiska former av undanträngning som drabbar större patientgrupper. När det gäller undanträngning på individnivå framhåller Socialstyrelsen att undanträngning som beror på enskilda individers agerande förmodligen alltid har funnits i hälso- och sjukvården. Enligt Socialstyrelsen kan det ta sig uttryck i att patienter som ”ligger på” genom att kontakta hälso- och sjuk- vårdspersonal ofta lyckas få en tid för besök, operation eller annan åtgärd tidigare än vad som annars skulle ha varit fallet. Enligt Social- styrelsen gäller detsamma sannolikt när personer har en relation till hälso- och sjukvårdspersonal, eller själva arbetar inom hälso- och sjukvården, och får snabbare tillgång till den vård de behöver tack vare sina kontakter eller kunskaper om systemet.<SPAN class="ft46">63</SPAN></P>
<P class="p418 ft11">Undanträngning av större patientgrupper eller vårdkedjor avser situationer där undanträngning uppstår i större skala till följd av att insatser och resurser riktas till andra patientgrupper. Som exempel nämner Socialstyrelsen situationer där personer som söker akut- sjukvård får vänta längre på grund av satsningar på andra vårdkedjor. Ett annat exempel är att patienter inom en och samma patientgrupp kan prioriteras olika. Situationen skulle kunna tänkas uppstå om de som har ett förhållandevis lågt medicinskt behov får gå före mer allvarligt sjuka patienter, med anledning av att de närmar sig, eller redan har passerat, en vårdgarantigräns. Ett annat exempel är att undanträngningar uppstår om vården prioriterar insatser på förbätt- rad tillgänglighet till ett specialistbesök och en operation eller åtgärd och att mindre resurser avsätts för undersökningar. Vidare nämns som exempel att förstabesökspatienter prioriteras före patienter med kända och diagnostiserade besvär som behöver komma tillbaka på återbesök.<SPAN class="ft46">64 </SPAN>Socialstyrelsen nämner även undanträngning som skulle kunna uppstå om utomlänspatienter går före patienter med exakt samma åkommor i den egna regionen p.g.a. att de genererar</P>
<P class="p792 ft51"><SPAN class="ft36">63</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2013-5-30,</NOBR> s. 72.</P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">64</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2013-5-30,</NOBR> s. 73 f.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">354</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_356">
<DIV id="p356dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380356x1.jpg/" id="p356img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p625 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p934 ft11">större intäkter för vårdgivaren. Även utformningen av vissa ersätt- ningssystem skulle kunna ge upphov till undanträngningseffekter.<SPAN class="ft46">65 </SPAN>I rapporten <SPAN class="ft44">Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin </SPAN>framhåller Vård- och omsorgsanalys att undanträngning kan ske på flera olika sätt. I rapporten definierar och diskuterar myndigheten sex typer av undanträngning som teoretiskt (direkt eller indirekt) kan orsakas av vårdgarantin eller kömiljarden. En indelning görs i tre grupper; a) undanträngning mellan olika delar i vårdkedjan; b) undanträngning inom samma väntelista; och</P>
<P class="p631 ft14"><SPAN class="ft25">c)</SPAN><SPAN class="ft71">undanträngning mellan vård- och specialistområden. De tre grup- perna innehåller i sin tur sex typer av undanträngning.</SPAN><SPAN class="ft35">66 </SPAN>Detta illu- streras i <SPAN class="ft17">figur 11.1</SPAN>.</P>
<P class="p935 ft27">Figur 11.1 Sex typer av undanträngning</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t66">
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr3 td381"><P class="p544 ft172">Undanträngning mellan</P></TD>
<TD class="tr9 td382"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr3 td383"><P class="p49 ft172">Undanträngning inom</P></TD>
<TD class="tr9 td384"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td385"><P class="p561 ft172">Undanträngning mellan</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr30 td382"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr30 td384"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td386"><P class="p614 ft172">olika vård- och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr12 td387"><P class="p541 ft177">olika delar i vårdkedjan</P></TD>
<TD class="tr15 td382"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td388"><P class="p614 ft177">samma väntelista</P></TD>
<TD class="tr15 td384"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td382"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr15 td384"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td389"><P class="p614 ft172">specialistområden</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr30 td390"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr19 td382"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
<TD class="tr30 td391"><P class="p2 ft169"> </P></TD>
<TD class="tr19 td384"><P class="p2 ft135"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td392"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td393"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td394"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr28 td395"><P class="p541 ft30">1. Återbesöksundanträngning</P></TD>
<TD class="tr28 td396"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td397"><P class="p614 ft30">3. Tidsgränsundanträngning</P></TD>
<TD class="tr28 td398"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td399"><P class="p614 ft30">6. Horisontell undanträngning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td400"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td396"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td401"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr15 td398"><P class="p2 ft133"> </P></TD>
<TD class="tr16 td402"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td403"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td404"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td405"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr28 td395"><P class="p541 ft30">2. Utredningsundanträngning</P></TD>
<TD class="tr28 td396"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td397"><P class="p543 ft30">4. Individundanträngning</P></TD>
<TD class="tr28 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td405"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td400"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr16 td396"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr23 td401"><P class="p2 ft146"> </P></TD>
<TD class="tr16 td208"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
<TD class="tr16 td405"><P class="p2 ft134"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td406"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td153"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td404"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td405"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td406"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td396"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td407"><P class="p643 ft30">5. Utomlänsundanträngning</P></TD>
<TD class="tr1 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td405"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr32 td406"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td396"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td408"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td208"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr32 td405"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p936 ft4">Källa: Vård- och omsorgsanalys, 2015:5.</P>
<P class="p937 ft11">Indelningen bygger på samma resonemang som Socialstyrelsen för i den ovan refererade rapporten<SPAN class="ft46">67</SPAN>, och Vård- och omsorgsanalys an- vänder liknande exempel för att förklara de olika typerna av undan- trängning.<SPAN class="ft46">68 </SPAN>Nämnas här kan begreppet horisontell undanträngning. Med det avses undanträngning mellan olika vårdområden. Ett exem- pel på sådan horisontell undanträngning skulle enligt Vård- och omsorgsanalys kunna vara en omfördelning av resurser från kroniska diagnoser och patienter som behöver många återbesök till planerad elektiv kirurgi<SPAN class="ft46">69 </SPAN>som främst behandlar relativt friska patienter med</P>
<P class="p886 ft51"><SPAN class="ft36">65</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2013-5-30,</NOBR> s. 13.</P>
<P class="p625 ft51"><SPAN class="ft36">66</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2015:5 s. 92.</SPAN></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">67</SPAN><SPAN class="ft92">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2013-5-30.</NOBR></P>
<P class="p625 ft62"><SPAN class="ft36">68</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 92 ff.</SPAN></P>
<P class="p889 ft4"><SPAN class="ft36">69</SPAN><SPAN class="ft37">Dvs. planerade kirurgiska ingrepp som kan senareläggas eller inte genomföras alls utan fara för patienten (se Svensk MeSH/Karolinska Institutet).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">355</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_357">
<DIV id="p357dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380357x1.jpg/" id="p357img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p71 ft14">engångsbesvär. Ett sådant ställningstagande kan tänkas fattas på en högre beslutsnivå. Det kan exempelvis vara frågan om sjukhus- eller regionledningen som beslutar om hur medel ska fördelas mellan olika vård- eller specialistområden.<SPAN class="ft35">70</SPAN></P>
<P class="p277 ft15">De olika exemplen på undanträngning som beskrivs ovan har gjorts utifrån uppdrag som Socialstyrelsen och Vård- och omsorgs- analys har haft för att följa upp kömiljarden och vårdgarantin. Av- sikten med denna exemplifiering är att visa att frågan om undan- trängningseffekter är komplex. Hänsyn måste tas till flera olika aspekter när en analys görs av frågor rörande privata sjukvårdsför- säkringar och om förekomsten av dessa kan leda till undanträng- ningseffekter i hälso- och sjukvården. En distinktion måste också göra mellan effekter på individ- och systemnivå. Beslut som kan ha en påverkan på prioriteringar kan fattas på olika nivåer inom hälso- och sjukvården, allt från enskilda yrkesutövare till regionledningar. Antalet patienter och vilken typ av vård dessa får har förstås en påverkan på analysen. Hur avtalen mellan regionen och de privata vårdgivarna är utformade är också en faktor som kan vara av bety- delse. Vård- och omsorgsanalys lyfter även det faktum att kvantita- tiva studier om undanträngning inte ger några entydiga svar, och ger en översikt över vissa av de kvantitativa analyser som gjorts på om- rådet.<SPAN class="ft38">71</SPAN></P>
<P class="p281 ft15">Nedan följer fördjupande avsnitt där utredningen redogör för olika myndigheters beskrivningar av om undanträngningseffekter har uppstått på olika områden, nämligen Vård- och omsorgsanalys granskning av vårdgarantin, Riksrevisionens granskning av vårdval i primärvården, Socialstyrelsens granskning av införandet av standar- diserade vårdförlopp i cancervården samt ESO:s rapport om privati- sering av hälso- och sjukvård generellt. Dessa beskrivningar görs för att fördjupa begreppet undanträngning och sätta det i ett samman- hang, samt för att illustrera hur det kan användas i en diskussion om privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p498 ft51"><SPAN class="ft36">70</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 95.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">71</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 96 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">356</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_358">
<DIV id="p358dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380358x1.jpg/" id="p358img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p938 ft21"><SPAN class="ft19">11.4.2</SPAN><SPAN class="ft123">Vård- och omsorgsanalys granskning av om vårdgarantin lett till undanträngning</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">I kapitel 8 redogörs för diskussioner om hur vårdgarantin kan för- enas med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och andra målbestämmelser inom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Vård- och omsorgsanalys har studerat undanträngningseffekter kopplade till vårdgarantin i rapporterna <SPAN class="ft44">Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påver- kats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kö- miljarden? </SPAN>från 2014, <SPAN class="ft44">Varierande väntan på vård – Analys och upp- följning av den nationella vårdgarantin </SPAN>från 2015 och <SPAN class="ft44">Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin </SPAN>från 2017.</P>
<P class="p14 ft11">I den första rapporten konstaterar Vård- och omsorgsanalys att ”det finns vissa indikationer på att vårdgarantin och Kömiljarden ger undanträngningseffekter”.<SPAN class="ft46">72 </SPAN>Myndigheten konstaterar samtidigt att kömiljarden har bidragit till att mer effektivt än tidigare vård- garantier minska antalet väntande på besök och behandling. I de jämförelser som görs av väntetider är det tydligt att väntetiderna har minskat, även om de alltjämt är höga i internationella jämförelser.<SPAN class="ft46">73</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Myndigheten gör vissa fördjupade analyser av frågan om undan- trängningseffekter i relation till vårdgarantin och kömiljarden och konstaterar som slutsats att ”det finns statistiska indikationer på att undanträngning kan förekomma, men bilden är långt ifrån entydig och det har varit svårt att skilja ut vårdgarantins och Kömiljardens effekter från andra faktorer”.<SPAN class="ft35">74</SPAN></P>
<P class="p320 ft12">I rapporten från 2015 drar Vård- och omsorgsanalys följande slutsats om undanträngning och vårdgarantin.</P>
<P class="p424 ft7">Vår samlade bedömning är att professionerna i stor utsträckning förmår att balansera vårdgarantin och medicinska prioriteringar. Vårdgarantin behöver alltså inte medföra undanträngning utan är möjlig att förena med medicinska prioriteringar. Men i intervjuerna framkommer också exempel på undanträngning, exempelvis i prioriteringen mellan ny- och återbesök samt vid prioritering av patienter som närmar sig vårdgaran- tins tidsgränser. Det är vårdens ansvar att se till att undanträngning inte sker, och att arbeta parallellt med väntetider och medicinska prioriter- ingar är en viktig ledarskapsfråga.<SPAN class="ft40">75</SPAN></P>
<P class="p152 ft51"><SPAN class="ft36">72</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2014:3, s. 14.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">73</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2014:3, s. 20 och 180 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">74</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2014:3, s. 208 ff. Se även Winblad och Andersson 2010:09.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">75</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 11.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">357</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_359">
<DIV id="p359dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380359x1.jpg/" id="p359img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p80 ft16">Slutsatsen bygger på en mer ”kvalitativ ansats” som Vård- och om- sorgsanalys uttrycker det. Vård- och omsorgsanalys konstaterar att ”på grund av metodologiska svårigheter och brist på data ger dock de kvantitativa studier som belyst undanträngning inga tydliga svar på huruvida det förekommer”.<SPAN class="ft60">76 </SPAN>Vidare konstateras följande.</P>
<P class="p922 ft105">Flera tidigare studier har försökt mäta om undanträngning förekommer genom statistisk analys. På grund av problem med data och många osäkerhetsfaktorer har inga säkra slutsatser kunnat dras av dessa studier, annat än att en del resultat skulle kunna vara tecken på undanträngning. Det grundläggande problemet är att det är svårt att hitta variabler som på ett tillfredställande sätt graderar patienters medicinska behov, vilket är en förutsättning för att på ett övertygande sätt mäta om undanträng- ning förekommer.<SPAN class="ft30">77</SPAN></P>
<P class="p939 ft11">I den senaste rapporten, från 2017, diskuteras inte undanträngning uttryckligen, utan myndigheten skriver i stället om prioriteringar i relation till vårdgarantin. Myndigheten redogör för tidigare slut- satser, bl.a. att vårdgarantin är möjlig att förena med medicinska prioriteringar och inte behöver leda till undanträngning.<SPAN class="ft46">78 </SPAN>Myndig- heten drar vidare vissa slutsatser om väntetider och prioriteringar som har bäring på frågan om undanträngning.</P>
<P class="p281 ft14">Myndighetens uppföljning av vårdgarantin visar att tillgänglig- heten över lag har blivit sämre, på så vis att ”andelen och antalet patienter som har väntat länge på vård blir allt större”.<SPAN class="ft35">79 </SPAN>Samtidigt, konstaterar myndigheten, genomförs en stor del av nybesök och operationer snabbt. Myndigheten konstaterar vidare följande.</P>
<P class="p674 ft2">Om alla patienter alltid hade ställts sist i kön, skulle även andelen ny- besök och operationer som genomförs inom 30 och 60 dagar minska över tid. Att så inte är fallet talar därför för att det sker en prioritering av patienterna, där en del av patienterna får vård snabbt, medan andra får vänta länge.<SPAN class="ft30">80</SPAN></P>
<P class="p673 ft14">I den fördjupade analysen beskriver myndigheten vidare utmaning- arna med att undersöka om prioritering sker på rätt sätt, mot bak- grund av att information om patienternas behov inte samlas in, men konstaterar ändå följande.</P>
<P class="p399 ft51"><SPAN class="ft36">76</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 11.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">77</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2015:5, s. 96.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">78</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2017:6, s. 37.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">79</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2017:6, s. 85.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">80</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2017:6, s. 88.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">358</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_360">
<DIV id="p360dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380360x1.jpg/" id="p360img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p805 ft2">I vår förra uppföljning av vårdgarantin (Vårdanalys 2015a) genomförde</P>
<P class="p940 ft105"><SPAN class="ft105">vi</SPAN><SPAN class="ft215">intervjuer med remissbedömare och tidsbokare inom vårdområdena neurologi och ortopedi. Syftet var att förstå hur arbetet med väntelis- torna fungerade i praktiken. Intervjuerna visade att många verksamheter arbetar med någon form av prioriteringsgrupper. […] Patienter i den högsta prioriteringsgruppen kallas snabbt till besök och operation, medan patienter i den lägsta prioriteringsgruppen får vänta längre. Ett sådant tillvägagångssätt är i linje med observationen att antalet och andelen av de nybesök och operationer som genomförs inom 30 dagar inte minskar, samtidigt som andelen och antalet patienter som har vän- tat mer än 90 dagar ökar betydligt.</SPAN><SPAN class="ft30">81</SPAN></P>
<P class="p296 ft19"><SPAN class="ft19">11.4.3</SPAN><SPAN class="ft120">Riksrevisionens granskning av vårdval i primärvården</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">Riksrevisionen granskade i rapporten <SPAN class="ft17">Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? </SPAN>från 2014 hur reformerna om vårdval och vårdgaranti har påverkat primärvården.<SPAN class="ft35">82 </SPAN>Vårdvalsreformen innebär bl.a. att patienter har rätt att välja vårdcentral och att vårdgivare får etablera vårdcentraler var de vill. Vårdgarantin syftar till att öka till- gängligheten genom att ange maxgränser för väntetider i primär- vården.</P>
<P class="p17 ft14">Riksrevisionens granskning utgick från målet för all hälso- och sjukvård, dvs. en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen, samt följande tre principer som ska styra vården:</P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft100">Människovärdesprincipen.</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">–</SPAN><NOBR><SPAN class="ft100">Behovs-solidaritetsprincipen.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p368 ft12"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft100">Kostnadseffektivitetsprincipen.</SPAN><SPAN class="ft47">83</SPAN></P>
<P class="p774 ft11">Riksrevisionen fann att reformerna gett positiva resultat i form av förbättrade kontaktmöjligheter och fler vårdcentraler. Riksrevisio- nen fann dock också att reformen fått stark styreffekt i primärvården och att det har blivit svårare att upprätthålla vårdens etiska principer.</P>
<P class="p17 ft58">Bl.a. ansågs de positiva resultaten av reformerna i form av för- bättrade kontaktmöjligheter, fler vårdcentraler och ökade besöksfre- kvenser i högre utsträckning verkat ha kommit patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status till del.<SPAN class="ft115">84</SPAN></P>
<P class="p8 ft51"><SPAN class="ft36">81</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2017:6 s. 89.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">82</SPAN><SPAN class="ft91">RiR 2014:22.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">83</SPAN><SPAN class="ft92">RiR 2014:22, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">84</SPAN><SPAN class="ft37">RiR 2014:22, s. 9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">359</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_361">
<DIV id="p361dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380361x1.jpg/" id="p361img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p324 ft14">Nya vårdcentraler hade i större utsträckning etablerats i befolk- ningstäta områden samt i områden där vårdbehoven är lägre och där invånarna är socioekonomiskt starkare än genomsnittet. Nedläggn- ing av vårdcentraler hade främst drabbat områden där vårdbehovet var större och där behovet av en vårdcentral i närheten av hemmet kunde antas vara större.<SPAN class="ft35">85</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Riksrevisionens undersökning i två regioner visade märkbara för- ändringar när det gällde vårdkonsumtionen efter vårdvalsreformens införande. Vårdutnyttjandet verkade bli mer ojämlikt i vården som helhet. Många besökare med lätta och lindriga symtom hade till- kommit efter reformen. Denna grupp patienter gjorde också fler läkarbesök efter reformens införande. Det omvända förhållandet gällde för de sjukaste patienterna, som gjorde färre läkarbesök.<SPAN class="ft46">86</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Riksrevisionen poängterade särskilt att efterfråge- eller behovs- styrning innebär en inbyggd målkonflikt. Vårdvalsreformen har enligt Riksrevisionen inneburit att makt har förskjutits från politiker och tjänstemän till medborgarna, vilket var tänkt. Regionen ska endast formulera vårdgivarnas villkor. Därefter är det medborgarnas efterfrågan som avgör vad resultatet blir. Samtidigt ska vården styras enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det har dock enligt Riksrevisionen visat sig vara svårt att skapa ersättningssystem som utgår från hälso- och sjukvårdslagens etiska principer.<SPAN class="ft46">87</SPAN></P>
<P class="p147 ft14">Enligt Riksrevisionen fattades före vårdvalet prioriteringsbeslu- ten utifrån de etiska riktlinjerna och patienternas individuella behov, förvisso utifrån begränsade budgetramar. I dag fattas beslut om resursprioriteringar i primärvården i större utsträckning i enlighet med patienternas efterfrågan. Enligt Riksrevisionen bygger refor- mens syfte, dvs. att primärvården skulle utvecklas i en efterfråge- styrd kundvalsmodell, och de etiska principernas prioritering av lik- värdighet och vårdbehov, på olika logiker.<SPAN class="ft35">88</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">De etiska principerna ska styra konsumtionen av primärvård till de patienter som har störst besvär och behov. En sådan prioritering förutsätter enligt Riksrevisionen en aktör med makt och mandat, dvs. motsatsen till att kundernas efterfrågan ska styra konsumtionen av primärvård. Enligt Riksrevisionen tycktes inte någon region ha</P>
<P class="p422 ft51"><SPAN class="ft36">85</SPAN><SPAN class="ft91">RiR 2014:22, s. 10.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">86</SPAN><SPAN class="ft91">RiR 2014:22, s. 10.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">87</SPAN><SPAN class="ft92">RiR 2014:22, s. 11.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">88</SPAN><SPAN class="ft37">RiR 2014:22, s. 11.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">360</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_362">
<DIV id="p362dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380362x1.jpg/" id="p362img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p913 ft12">lyckats skapa en vårdvalsmodell som styrde primärvården i riktning mot vårdens etiska principer.<SPAN class="ft47">89</SPAN></P>
<P class="p941 ft217"><SPAN class="ft19">11.4.4</SPAN><SPAN class="ft216">Socialstyrelsens granskning av om införandet av standardiserade vårdförlopp i cancervården har lett till undanträngning</SPAN></P>
<P class="p195 ft14">Även Socialstyrelsen har undersökt undanträngningseffekter, bl.a. som en del i myndighetens uppdrag att följa upp arbetet avseende standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården.</P>
<P class="p14 ft11">Införandet av SVF är en satsning för att minska patientens väntan på behandlingsstart genom tydligare ramar för vad diagnostiken i cancervården ska innehålla och hur lång tid varje del ska ta. Sats- ningen innebär att professionsgrupper i cancervården har tagit fram indikationslistor för vad som är välgrundad misstanke om en viss cancerdiagnos, vilka som är de givna diagnostiska utredningarna samt fastslagit ett antal dagar som varje del av vårdförloppet fram till behandlingsstart maximalt bör ta i anspråk.<SPAN class="ft46">90</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Regeringen har tillsammans med landets regioner genomfört en flerårig satsning för att införa SVF i cancervården, för att skapa effek- tiva och ändamålsenliga processer och rutiner samt hög tillgäng- lighet. Satsningen har byggt på sammanhållna processer vid utred- ning av cancer och är en del i det fortsatta arbetet med den nationella cancerstrategin, som riksdagen antog 2009. Socialstyrelsen har sedan 2015 haft uppdraget att årligen följa arbetet i regionerna.<SPAN class="ft46">91</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">I den senaste uppföljningsrapporten från 2019 konstaterar Social- styrelsen att undanträngning är kopplat till prioriteringar, att prio- riteringar ska göras utifrån den etiska plattformen och att undan- trängning uppkommer när de principer som ligger till grund för prioriteringar inte följs på grund av en insats.<SPAN class="ft35">92</SPAN></P>
<P class="p14 ft16">Angående cancervården konstaterar Socialstyrelsen att det inte fanns någon klart uttalad definition av undanträngning i samband med införandet av SVF. Detta gjorde att olika aktörer tolkade undan-</P>
<P class="p849 ft62"><SPAN class="ft36">89</SPAN><SPAN class="ft92">RiR 2014:22, s. 11. Tre år efter Riksrevisionens rapport 2014 gjorde Region Stockholm en rapport om vårdvalet i Stockholm </SPAN><NOBR>(HSN-2017-1485).</NOBR> Vårdvalet hade då funnits i Stockholm i tio år. Rapporten syftade till att ge en översikt av kunskapsläget och vilka uppföljnings- möjligheter som finns.</P>
<P class="p712 ft51"><SPAN class="ft36">90</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2015-10-5,</NOBR> s. 7.</P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">91</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 7.</P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">92</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 43.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">361</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_363">
<DIV id="p363dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380363x1.jpg/" id="p363img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p338 ft14">trängning på olika sätt och besvarade frågor om risk för undanträng- ning olika utifrån de skilda tolkningarna. Efter ett tag höjdes kun- skapsnivån vilket har fått till följd att allt fler relaterar undanträng- ningar till felaktiga prioriteringar.<SPAN class="ft35">93</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">I rapporten beskriver Socialstyrelsen även att det pågår projekt i regionerna som syftar till att mäta väntetider för olika SVF samt att försöka analysera om undanträngningar uppkommer. Socialstyrel- sen menar att det i praktiken är svårt att bedöma om undanträng- ningar uppstår, eftersom det sällan finns beslutade prioriteringsord- ningar att relatera uppgifterna till. Det har också funnits svårigheter med tillförlitliga data.<SPAN class="ft35">94</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Socialstyrelsen gör inte någon kvantitativ analys av undanträng- ning utan har genom enkäter, intervjuer, möten och granskning av dokument, som t.ex. handlingsplaner, undersökt området. Där fram- kommer bilden att SVF effektiviserar starten av behandlingen av patienter med välgrundad misstanke om cancer, vilket i huvudsak har positiva aspekter på vården och resursanvändningen. De farhågor om undanträngning som lyfts är i huvudsak inriktade på s.k. ”trånga sektorer” som finns inom utredning och diagnostik, risken för att onödiga undersökningar genomförs samt att tider planerade för patien- ter som följer SVF ibland står tomma.<SPAN class="ft46">95</SPAN></P>
<P class="p147 ft11">För att framöver kunna bekräfta om undanträngningar uppstår inom området bedömer Socialstyrelsen att det framför allt behövs bättre prioriteringsunderlag. Det finns många utmaningar inom svensk sjukvård, och det är enligt Socialstyrelsen uppenbart att resurserna inte räcker till allt befolkningen önskar. Det gör att prioriteringar är nödvändiga. Förutom ekonomiska resurser är det ofta brist på per- sonal, både allmänt och för flera specialistområden.<SPAN class="ft46">96</SPAN></P>
<P class="p942 ft51"><SPAN class="ft36">93</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 53.</P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">94</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 49.</P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">95</SPAN><SPAN class="ft92">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 53.</P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">96</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 54.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">362</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_364">
<DIV id="p364dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380364x1.jpg/" id="p364img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p943 ft19"><SPAN class="ft19">11.4.5</SPAN><SPAN class="ft120">ESO:s rapport om hälso- och sjukvård i privat regi och konkurrens och kvalitet</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">Expertgruppen för Studier i Offentlig ekonomi (ESO) har i en rap- port från 2014 tillsammans med Vård- och omsorgsanalys diskuterat förutsättningarna för alternativa driftsformer inom hälso- och sjuk- vården. I rapporten tas även undanträngningseffekter upp.<SPAN class="ft46">97</SPAN></P>
<P class="p14 ft14">Rent allmänt tar rapportförfattarna upp att få empiriska under- sökningar särskilt har studerat konsekvenserna av att regionerna överlämnat driften av hälso- och sjukvård till privata utförare. Det har dock genomförts en rad uppföljningar av vårdvalets effekter inom primärvården. I stort sett saknas dock uppföljningar av vård- valsystemen inom specialiserad vård. En naturlig förklaring till detta är att antalet privata vårdgivare inom specialistvården ökat framför allt den senare tiden.<SPAN class="ft35">98 </SPAN>En annan förklaring är att vårdval är mindre före- kommande i specialistvården och används i mycket liten utsträckning i de flesta regioner.<SPAN class="ft35">99</SPAN></P>
<P class="p313 ft14">I det följande beskrivs rapportförfattarnas iakttagelser avseende primärvården respektive specialistvården och som har betydelse för frågan om privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p87 ft19">Konsekvenser på primärvården</P>
<P class="p294 ft14">Rapportförfattarna noterar att det allmänt tycks finnas positiva effek- ter av valfriheten i primärvården och att evidens saknas som tyder på negativa konsekvenser.</P>
<P class="p57 ft14">Rapportförfattarna menar vidare att valfriheten i primärvården har drivit verksamheten mot större lyhördhet för de önskemål på tjänster, service m.m. som den genomsnittlige brukaren har. Ökat vårdutnyttjande och förbättrad tillgänglighet är konkreta uttryck för denna utveckling. Detta är också fullt rimligt, men inte komplika- tionsfritt. Utvecklingen väcker enligt rapportförfattarna två direkta frågor:</P>
<P class="p369 ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">Sker denna utveckling på bekostnad av intressen för grupper som ligger långt ifrån den genomsnittlige brukaren?</SPAN></P>
<P class="p460 ft51"><SPAN class="ft36">97</SPAN><SPAN class="ft91">ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5.</SPAN></P>
<P class="p274 ft62"><SPAN class="ft36">98</SPAN><SPAN class="ft92">ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 121. Se även Region Stockholm, HSN 2017- 1485.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">99</SPAN><SPAN class="ft37">Se mer i kapitel 6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">363</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_365">
<DIV id="p365dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380365x1.jpg/" id="p365img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p330 ft102"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft101">Finns drivkrafter som på längre sikt kan påverka verksamheten i en riktning där vårdkvalitet prioriteras lägre än önskvärt?</SPAN><SPAN class="ft218">100</SPAN></P>
<P class="p295 ft12">Avseende primärvården kom rapportförfattarna fram till följande.</P>
<P class="p356 ft105">Slutsatsen av den forskning som finns är att utvecklingen mot att bättre möta den genomsnittlige brukarens preferenser inte har undanträng- ningseffekter som hotar servicen till andra patientgrupper. Samman- taget är bedömningen att kombinationen av de krav som ställs från huvudmännen, de nationella regelverken och den prioritering av patien- tens säkerhet som finns i normsystemet kring sjukvården, innebär en god garanti för säkrad vårdkvalitet. Detta betyder dock inte att andra drivkrafter kan ignoreras.<SPAN class="ft30">101</SPAN></P>
<P class="p866 ft19">Konsekvenser på specialistvården</P>
<P class="p102 ft16">Rapportförfattarna menar att det finns flera avgörande skillnader mellan valet av primärvårdsläkare och val av vårdgivare inom specia- listvården. Dessa skillnader måste man ta hänsyn till vid utformande av informationsutbud och regelverk m.m. Valet av primärvårdsläkare har generellt större inslag av subjektiva bedömningar än val inom specialistvården. Samtidigt är primärvårdskonsumtionen mer åter- kommande, vilket innebär att patienten kan bygga upp kunskap genom erfarenhet och kontakt med vänner och anhöriga. Valet av vårdgivare för specialistbehandlingar som gråstarrs- och höftleds- operationer är däremot av engångskaraktär, vilket försvårar valet. Tillgång till god information om effekter, biverkningar och andra kvalitetsindikatorer kan underlätta, men samtidigt är allt detta svår- bedömt för en person i behov av behandling. Vårdvalen skulle kunna underlättas om primärvårdsläkaren agerade åt patienten och bl.a. tog ställning till sådant som medicinsk kvalitet och avvägningen kvalitet och väntetid.<SPAN class="ft60">102</SPAN></P>
<P class="p944 ft51"><SPAN class="ft36">100</SPAN><SPAN class="ft91">ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 129 f.</SPAN></P>
<P class="p781 ft65"><SPAN class="ft36">101</SPAN><SPAN class="ft63">ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 130. Se även Winblad et al. (2021) där det redovisas hur de olika regionerna anpassat sin styrning bl.a. genom ersättningsmodeller, listningssystem och krav på vårdtjänster för att försöka förena vårdvalet och förekomsten av privata vårdgivare med grundläggande bestämmelser om vård på lika villkor.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">102</SPAN><SPAN class="ft37">ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 131.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">364</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_366">
<DIV id="p366dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380366x1.jpg/" id="p366img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p945 ft12">Rapportförfattarna menar vidare att</P>
<P class="p946 ft105">Ett annat problem med valfrihetsmodellerna inom den specialiserade vården är dessas fokus på väletablerade behandlingsmetoder och s.k. standardpatienter. Här finns, liksom i primärvården, en risk för att den genomsnittlige brukarens preferenser kan ha undanträngningseffekter som hotar servicen till andra patientgrupper. Exempelvis kan prioriter- ingar mellan väntetider för vissa planerade behandlingar som berör breda patientgrupper å ena sidan och tillgänglighet i vården av kroniskt sjuka å den andra vara ett problem i detta avseende. Det är ett problem som för övrigt kan förstärkas av vårdgarantier som sätter ett tak för väntetiden för vissa behandlingar.<SPAN class="ft30">103</SPAN></P>
<P class="p947 ft43"><SPAN class="ft43">11.5</SPAN><SPAN class="ft119">Slutsatser och sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p496 ft14">I detta kapitel har utredningen beskrivit privata sjukvårdsförsäk- ringars påverkan på offentligfinansierad hälso- och sjukvård samt de undanträngningseffekter eller risker för sådana effekter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården. Ut- redningen har redogjort för de utmaningar som finns med att göra en sådan beskrivning.</P>
<P class="p17 ft16">Utredningen har inte kunnat hitta några rapporter som specifikt har tittat på om privata sjukvårdsförsäkringar har bidragit till undan- trängningseffekter eller annan påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort i Sverige. I rapporten från Vård- och omsorgs- analys om privata sjukvårdsförsäkringar<SPAN class="ft60">104 </SPAN>nämns inte begreppet undanträngning, men rapporten tar upp vissa risker och för fram några antaganden om försäkringars påverkan samt analyserar nyttan av privata sjukvårdsförsäkringar. Myndighetens undersökning ut- ifrån den nationella väntetidsdatabasen ökar förståelsen för hur för- säkringsvården fungerar jämfört med den offentligfinansierade vår- den. Undersökningen är dock behäftad med begränsningar som gör att man behöver iaktta viss försiktighet beträffande vilka slutsatser som kan dras. IVO:s förstudie<SPAN class="ft60">105 </SPAN>gör också antaganden om frågan utifrån patientsäkerhetsrisker och ansluter sig till bedömningarna som görs av Vård- och omsorgsanalys.</P>
<P class="p316 ft14">När det gäller definitionen av och diskussionen om begreppet undanträngning är det viktigt, även gällande privata sjukvårdsför-</P>
<P class="p460 ft51"><SPAN class="ft36">103</SPAN><SPAN class="ft49">ESO och Vård- och omsorgsanalys 2014:5, s. 131.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">104</SPAN><SPAN class="ft49">Vård- och omsorgsanalys 2020:3.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">105</SPAN><SPAN class="ft41">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">365</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_367">
<DIV id="p367dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380367x1.jpg/" id="p367img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft24">Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort SOU 2021:80</P>
<P class="p80 ft11">säkringar, att hänsyn tas till de olika sorters undanträngning som finns. Det finns exempelvis undanträngning som kan drabba en- skilda patienter och mer systematiska former av undanträngning som kan drabba större patientgrupper. Undanträngning på individ- nivå kan uppstå på grund av hur enskilda professionsutövare väljer att prioritera patienter. Undanträngning på systemnivå kan ha sin bakgrund i beslut på en högre administrativ nivå i en region. En privat vårdgivare har sannolikt bättre förutsättningar att hantera prioriter- ingar på individnivå än prioriteringar på systemnivå där övergripande prioriteringsbeslut fattats av regionen. I det sistnämnda fallet utgör den privata vårdgivaren en leverantör åt regionen och ska utföra uppdraget i enlighet med exempelvis regionens egna vårdprogram.</P>
<P class="p74 ft15">För att kunna bekräfta om undanträngningar uppstår inom ett område bedömer dessutom Socialstyrelsen att det generellt behövs bättre prioriteringsunderlag för vården.<SPAN class="ft38">106 </SPAN>Socialstyrelsen anför att det sällan finns beslutade prioriteringsordningar att relatera upp- gifter till.<SPAN class="ft38">107 </SPAN>Vård- och omsorgsanalys anser att regionerna i större utsträckning även borde göra medicinska revisioner som följer upp de medicinska prioriteringarna och hur dessa görs och följs.<SPAN class="ft38">108 </SPAN>Dessa observationer och slutsatser skulle enligt utredningens bedömning även vara relevanta om en fördjupad analys ska göras av undan- trängning till följd av privata sjukvårdsförsäkringar. Även de obser- vationer som har gjorts i rapporterna om bl.a. drivkrafter och mål- konflikter som kan utmana det normsystem som finns i hälso- och sjukvården rörande bl.a. prioriteringar torde vara av intresse att ana- lysera vidare.</P>
<P class="p147 ft11">I kapitel 14 lyfter utredningen ett antal områden där bristande kunskap finns och där det kan finnas behov av ytterligare forskning och av fördjupade analyser av olika myndigheter. Undanträngning och övrig påverkan som ett resultat av privata sjukvårdsförsäkringar är en sådan fråga. De ovan refererade rapporterna om undanträng- ning vad gäller vårdgarantin, kömiljarden, vårdval i primärvården, standardiserade vårdförlopp i cancervården samt ESO:s rapport om privatisering av hälso- och sjukvård generellt, pekar på frågeställ-</P>
<P class="p948 ft62"><SPAN class="ft36">106</SPAN><SPAN class="ft92">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 54. Se även Vård- och omsorgsanalys 2020:7, s. 138, där myn- digheten bl.a. anför att regeringen bör initiera en översyn av behovet av förbättrat kunskaps- stöd om vård efter behov eftersom det finns ett behov av ett förstärkt kunskapsstöd för horisontella prioriteringar.</P>
<P class="p132 ft51"><SPAN class="ft36">107</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2019-4-1,</NOBR> s. 49.</P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">108</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2015:5 s. 15.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">366</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_368">
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft23">SOU 2021:80 Privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</P>
<P class="p916 ft14">ningar och definitioner som utredningen bedömer som relevanta i en fördjupad undersökning av undanträngning och påverkan till följd av privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">367</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_369">
</DIV>
<DIV id="page_370">
<DIV id="p370dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380370x1.jpg/" id="p370img1">
</DIV>
<P class="p949 ft88"><SPAN class="ft18">12</SPAN><SPAN class="ft219">Överväganden och skäl för förslag</SPAN></P>
<P class="p13 ft11">I detta kapitel redovisas utredningens överväganden och skäl för för- slag på åtgärder. De konkreta förslagen redovisas i efterföljande kapitel.</P>
<P class="p57 ft14">Kapitlet inleds med en analys av statens och regionernas ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Därefter beskrivs faktorer som gör det svårt för olika aktörer att ta sitt ansvar för hälso- och sjukvården. Ett särskilt avsnitt ägnas åt privata sjukvårds- försäkringar och den svenska välfärdsmodellen. De olika intressen som behöver beaktas i frågan som rör privata sjukvårdsförsäkringar beskrivs. Kapitlet avslutas med utredningens skäl för förslag på åt- gärder.</P>
<P class="p950 ft34"><SPAN class="ft43">12.1</SPAN><SPAN class="ft122">Statens och regionernas ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p96 ft14">Staten och regionerna har ett delat ansvar för hälso- och sjukvården vilket följer av flera författningar. Vårdgivarna har ett ansvar, enligt författningar och avtal med regionerna, att följa de regler och krav som staten och regionerna ställer på vårdgivarna.</P>
<P class="p14 ft11">Diskussionen om privata sjukvårdsförsäkringar är främst inriktad på de privata vårdgivare som har flera uppdragivare och tar emot både offentligfinansierade och privatfinansierade patienter.<SPAN class="ft46">1 </SPAN>Centralt är då frågan hur de privata vårdgivarna tillförsäkrar, i enlighet med reg- lerna, de offentligfinansierade patienterna en god och patientsäker vård samtidigt som de tar emot privatfinansierade patienter. Utred- ningen vill dock betona att det är viktigt att all hälso- och sjukvård uppfyller kraven på en god och patientsäker vård. Privata sjukvårds-</P>
<P class="p746 ft4"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft37">För beskrivning av den pågående debatten om privata sjukvårdsförsäkringar, se kapitel 2.4.</SPAN></P>
<P class="p669 ft23">369</P>
</DIV>
<DIV id="page_371">
<DIV id="p371dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380371x1.jpg/" id="p371img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">försäkringar kan förekomma som betalningsform hos privata vård- givare som enbart bedriver privatfinansierad vård, dvs. vård som regionen inte är huvudman för. IVO:s uppdrag avser att utöva tillsyn över all vård.</P>
<P class="p951 ft19"><SPAN class="ft19">12.1.1</SPAN><SPAN class="ft120">Det saknas särskilda regler om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p102 ft15">Hälso- och sjukvården i Sverige är huvudsakligen ett offentligt åta- gande där framför allt regionerna är ansvariga för att planera, organi- sera, erbjuda och finansiera vården. Den största delen av hälso- och sjukvården bedrivs i regionens egen regi och den vården finansieras med offentliga medel, dvs. är offentligfinansierad. Det finns även pri- vata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av en region och där regionen alltjämt är huvudman för vården. Även denna vård är offent- ligfinansierad.</P>
<P class="p129 ft14">Att en region är huvudman för hälso- och sjukvården innebär att regionen har kvar det övergripande ansvaret för hälso- och sjuk- vården även när utförandet av vården har lämnats över till en privat vårdgivare. Huvudmannaskapet regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</P>
<P class="p277 ft11">Det förekommer olika former av privatfinansierad vård hos de privata vårdgivarna. En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva privatfinansierad vård. En privat vårdgivare kan också välja att ha flera uppdragsgivare och både bedriva offentligfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av en eller flera regioner, och privatfinansierad vård, t.ex. på uppdrag av försäkringsbolag och kontantbetalande patienter. Regio- nen är inte huvudman för den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p386 ft14">Privat hälso- och sjukvård har länge funnits parallellt med den offentligt drivna och finansierade vården. Frågan om privata vård- givare har kommit i ökat fokus under de senaste decennierna och diskussionen har då ofta rört frågor om vård efter behov och på lika villkor, vinst i välfärden och privata sjukvårdsförsäkringar som finan- sieringsform.<SPAN class="ft35">2</SPAN></P>
<P class="p147 ft16">Det finns inte i dag något gällande beslut från riksdag eller reger- ing, i form av lagstiftning eller andra regler, om att möjliggöra eller förbjuda privata sjukvårdsförsäkringar som en betalningsform för</P>
<P class="p227 ft4"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft41">För beskrivning av den pågående debatten om privata sjukvårdsförsäkringar, se kapitel 2.4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">370</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_372">
<DIV id="p372dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380372x1.jpg/" id="p372img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft16">hälso- och sjukvård. Det saknas således regler som tar sikte just på frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det finns t.ex. inte några regler som anger att det skulle vara förbjudet med privatfinansierad vård eller betalning via sjukvårdsförsäkringar. Det finns inte heller några särskilda målbestämmelser i HSL som enbart tar sikte på den privatfinansierade vården. Till exempel gäller bestämmelserna om den etiska plattformen i 3 kap. HSL för all vård, oavsett om det är frågan om offentlig eller privat drift och/eller finansiering. Det finns inte några närmare regler om hur regionerna ska utöva sitt huvud- mannaansvar, t.ex. vilka särskilda villkor som ska anges i avtalet med den privata vårdgivaren. Vidare finns det inte några regler om sta- tistik eller data om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p952 ft11">I vissa länder finns särskilda regler som rör just privata sjukvårds- försäkringar. I t.ex. Kanada finns regler som delvis begränsar före- komsten av privata sjukvårdsförsäkringar. (se mer i kapitel 10.6).<SPAN class="ft46">3</SPAN></P>
<P class="p70 ft11">Även om det inte finns några regler som uttryckligen tar sikte på frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar finns det ett antal regler som ska tillämpas för all vård oavsett finansieringsform, t.ex. bestäm- melser om patientsäkerhet i patientsäkerhetslagen (2010:659). Det görs inte några undantag från dessa bestämmelser för vård som be- talas med privata sjukvårdsförsäkringar eller för vårdgivare som be- driver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Både de offentligfinansierade och de privatfinansierade patienterna ska till- försäkras en god och patientsäker vård. Det finns även kommunal- rättsliga, skatterättsliga och försäkringsrättsliga regler som kan bli tillämpliga i fråga om privatfinansierad vård.<SPAN class="ft46">4</SPAN></P>
<P class="p953 ft19"><SPAN class="ft19">12.1.2</SPAN><SPAN class="ft120">Det saknas ledning från förarbeten om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p108 ft16">Som anges i det föregående avsnittet finns det inte i dag några gällande särskilda regler om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och följaktligen inte heller några förarbeten till en sådan reglering. Frå- gan om huruvida det är tillåtet med finansiering av hälso- och sjuk-</P>
<P class="p954 ft62"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft92">Se även European Observatory on Health Systems and Policies (2020) för fler exempel på regleringar rörande privata sjukvårdsförsäkringar i andra länder.</SPAN></P>
<P class="p955 ft4"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft37">För beskrivning av bakgrunden till förändringen av förmånsbeskattningen av privata sjukvårdsförsäkringar år 2018, se kapitel 3.1.15.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">371</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_373">
<DIV id="p373dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380373x1.jpg/" id="p373img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">vård med privata sjukvårdsförsäkringar har berörts i ett par tidigare lagstiftningsarbeten. Sedan den 1 januari 1983 då den tidigare hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ersatte sjukvårdslagen (1962:242), har det dessutom under några få år funnits bestämmelser som berör frågan.<SPAN class="ft35">5</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Den första regleringen var en särskild lag och gällde <NOBR>2001–2002.</NOBR> Regionernas möjligheter att låta privata vårdgivare utföra tjänster för regionernas räkning inskränktes år 2001 genom lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akut- sjukhus till annan.<SPAN class="ft46">6 </SPAN>Propositionen till lagen lades fram av den social- demokratiska regeringen. Lagen var tidsbegränsad i avvaktan på ut- redning av nytt regelverk och innebar att uppgiften att ansvara för driften av akutsjukhus inte fick överlämnas till den som avsåg att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsva- rande intressent. Den socialdemokratiska regeringen föreslog att lagen skulle förlängas till den 31 juli 2004<SPAN class="ft46">7 </SPAN>men då det inte föreföll finnas tillräckligt stöd i riksdagen återkallades propositionen.<SPAN class="ft46">8</SPAN></P>
<P class="p281 ft11">Den andra regleringen avsåg ändringar i två bestämmelser i den då gällande hälso- och sjukvårdslagen och gällde åren <NOBR>2006–2007.</NOBR> Propositionen till lagen lades fram av den socialdemokratiska reger- ingen. Av bestämmelserna framgick att det beträffande vård som gavs vid sjukhus och där driften överlämnats från regionen till en privat vårdgivare, skulle framgå av regionens avtal, att den vården ute- slutande skulle bedrivas med offentlig finansiering och vårdavgifter. Propositionen byggde på en överenskommelse mellan den social- demokratiska regeringen, Vänsterpartiet och Miljöpartiet.<SPAN class="ft46">9 </SPAN>I för- arbetena till regleringen angavs att finansieringen av den vården inte fick ske med privata sjukvårdsförsäkringar eller kontant betalning.<SPAN class="ft46">10</SPAN></P>
<P class="p277 ft16">Alliansregeringen upphävde regleringen.<SPAN class="ft60">11 </SPAN>Upphävandet av regler- ingen innebar att bestämmelserna återgick till den lydelse de hade tidigare. Detta skulle kunna tolkas som att finansiering genom förs- äkringar åter blev tillåten inom sådan verksamhet som omfattades av bestämmelsen. Det fördes dock inte några sådana resonemang i den</P>
<P class="p956 ft62"><SPAN class="ft40">5</SPAN><SPAN class="ft61">Nuvarande hälso- och sjukvårdslag (2017:30) trädde i kraft den 1 april 2017 och ersatte då hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).</SPAN></P>
<P class="p957 ft51"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 2000/01:36, bet. 2000/01:SoU6, bet. 2000/01:SoU11, rskr. 2000/01:122.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft40">7</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 2002/03:9.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft40">8</SPAN><SPAN class="ft61">Skr. 2002/03:22.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft40">9</SPAN><SPAN class="ft61">Prop. 2004/05:145, s. 7.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2004/05:145, s. 55.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">372</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_374">
<DIV id="p374dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380374x1.jpg/" id="p374img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">proposition som föregick upphävandet av regleringen.<SPAN class="ft46">12 </SPAN>Regleringen som upphävdes avsåg dessutom bara viss vård (nämligen vård som bedrevs vid sjukhus och där driften överlämnats av regionen till en privat vårdgivare) och inte all vård, varför det är svårt att dra några slut- satser om finansiering med privata sjukvårdsförsäkringar generellt.</P>
<P class="p57 ft14">År 2017 överlämnande regeringen till riksdagen en proposition med förslag på regler om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft35">13 </SPAN>Propositionen byggde på en överens- kommelse mellan regeringen och Vänsterpartiet om en välfärd utan vinstintresse.<SPAN class="ft35">14 </SPAN>Propositionen innehöll följande förslag till ny be- stämmelse i HSL:</P>
<P class="p958 ft2">Inom offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet får hälso- och sjukvård ges inom ramen för en privat sjukvårdsförsäkring enbart om principerna i 1 § andra stycket inte åsidosätts.</P>
<P class="p293 ft15">De principer som åsyftades var att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Propositionen innehöll även förslag till be- stämmelse om att regionernas avtal enligt 15 kap. HSL skulle inne- hålla villkor om det nya kravet. Förslaget beskrevs som ett förtyd- ligande av principer som redan gällde för den vård som finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft38">15</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Skrivningarna i propositionen skulle kunna tolkas som att det skulle vara vanligt förekommande och tillåtet med privata sjukvårds- försäkringar inom den vård där regionen är huvudman men har läm- nat över åt en annan aktör att utföra. Även i direktiven till denna utredning noteras att personer med privata sjukvårdsförsäkringar genom en sådan försäkring ges vård inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. I flera remissvar till departementspromemorian Ds 2016:29, som föregick propositionen, påtalas dock att frågan om försäkringar i den offentligfinansierade/offentliga vården är föremål för olika tolkningar.<SPAN class="ft46">16 </SPAN>Flera remissinstanser menar att det behöver tydliggöras vad som gäller för privata sjukvårdsförsäkringar i den offentligfinansierade/offentliga vården.</P>
<P class="p266 ft51"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2006/07:52, bet. 2006/07:SoU11, rskr. 2006/07:152.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:166, s. 7.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:166, s. 25.</SPAN></P>
<P class="p579 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. yttranden från Region Skåne, Landstinget Dalarna, Landstinget i Värmland, Stockholms läns landsting, SKR, Region Örebro län och Uppsala universitet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">373</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_375">
<DIV id="p375dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380375x1.jpg/" id="p375img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft14">I kommentar till dessa remissynpunkter uttalar regeringen att det inte finns något uttryckligt förbud för den offentligt drivna vården att ta emot försäkringspatienter som samtidigt omfattas av regio- nens skyldighet enligt HSL att erbjuda vård till dem som är bosatta i regionen. Regeringen uttalar sedan att det i praktiken enbart är pri- vata vårdgivare som utför vård inom ramen för sjukvårdsförsäk- ringarna. Det skedde därför inte något sådant förtydligande som vissa remissinstanser efterfrågade.<SPAN class="ft35">17</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Lagrådet tillstyrkte inte regeringens proposition.<SPAN class="ft46">18 </SPAN>Lagrådet ut- talade att det inte hade visats att den föreslagna lagstiftningen behöv- des. Vidare uttalade Lagrådet att det inte heller hade klarlagts att förslaget skulle få konsekvenser som gynnar de patienter som riske- rar att missgynnas på grund av privata sjukvårdsförsäkringar. Det framgick inte heller, enligt Lagrådet, hur de föreslagna bestämmel- serna skulle kunna utvärderas. Lagrådet kunde mot den bakgrunden inte tillstyrka att förslaget skulle genomföras, särskilt som det sades vara endast ett förtydligande av vad som redan gällde. Riksdagen ansåg inte att regeringen hade visat att det fanns något behov av lag- ändringen och avslog propositionen vilket innebar att det inte blev några författningsändringar.<SPAN class="ft46">19</SPAN></P>
<P class="p147 ft11">Såvitt utredningen känner till förekommer det inte att verksam- heter som regionen bedriver i egen regi, tar emot betalning för hälso- och sjukvård via en privat sjukvårdsförsäkring. Inte heller känner utredningen till att en privat vårdgivare som bedriver vård på upp- drag av regionen finansierar den upphandlade vården via en privat sjukvårdsförsäkring. Det förekommer således inte i dag privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården. Det betyder dock inte att det uttryckligen är förbjudet.<SPAN class="ft46">20 </SPAN>En privat vårdgivare kan bedriva både offentligfinansierad och privatfinansierad vård och den privatfinansierade vården skulle kunna påverka den offentligfinan- sierade vården, vilket beskrivs mer utförligt i kapitel 11.</P>
<P class="p277 ft16">Som beskrivs i kapitel 6 förekommer det att regionerna, utöver patientavgifter, tar emot ersättning för utförd hälso- och sjukvård på annat sätt än med offentliga medel. Regionerna kan bedriva tjänste- export, och den vården betalas antingen av patienten, t.ex. kontant</P>
<P class="p292 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2016/17:166, s. 24.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft91">Lagrådets yttrande över prop. 2016/17:166.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft92">Bet. 2016/17:SoU22, rskr. 2016/17:284.</SPAN></P>
<P class="p312 ft4"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft41">Av kommunallagen (2017:725) följer vissa begränsningar för finansieringen, t.ex. självkost- nadsprincipen och lokaliseringsprincipen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">374</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_376">
<DIV id="p376dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380376x1.jpg/" id="p376img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">eller via försäkringar, eller genom utländska offentliga medel. Detta sker med stöd av särskild lagstiftning, s.k. kompetensutvidgande lag- stiftning, som innebär att kommuner och regioner får ett mer långt- gående mandat än vad som följer av kommunallagen (2017:725).<SPAN class="ft46">21 </SPAN>Det finns även viss vård som regionen utför i egen regi och som patienterna själva betalar för, helt eller delvis. Det kan vara fråga om sådan vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starr- operation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och in- tyg. Denna form av privatfinansiering brukar benämnas medfinan- siering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster.<SPAN class="ft46">22</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Som anges i det föregående ska de vanliga reglerna som gäller för all hälso- och sjukvård även tillämpas för den vård som finansieras av sjukvårdsförsäkringar, t.ex. de som anges i 3 kap. HSL om att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, att vården ska ges med respekt för alla män- niskors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården, samt det som anges i patientsäkerhetslagen (2010:659) om patientsäkerhet och skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonal. Särskilda resonemang om hur privata sjukvårdsför- säkringar förhåller sig till dessa regler saknas i princip i förarbetena till de olika bestämmelserna.</P>
<P class="p14 ft11">Vad gäller den etiska plattformen och bestämmelserna i 3 kap. HSL är det svårt att få någon ledning av förarbetena om hur den ska till- lämpas i praktiken eftersom det i stort sett helt saknas resonemang om privat vård i förarbetena, såväl om privat drift som om privat finansiering. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs dessutom fram främst för att hantera prioriteringar i den offentlig- finansierade vården, som en utgångspunkt för hur de gemensamma resurserna på bästa sätt skulle användas. Utifrån förarbetena går det inte att dra slutsatsen att privat vård eller privata sjukvårdsförsäk- ringar skulle vara oförenliga med den etiska plattformen. På de stäl- len där privatfinansierad vård nämns, uttrycks det indirekt. Det anges att i princip bör en persons betalningsförmåga inte få påverka väntetidens längd eller vårdens grundläggande kvalitet inom ramen</P>
<P class="p959 ft51"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft91">Se 5 kap. lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft37">Se mer i kapitel 8.2.3 och i Smer 2014:1.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">375</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_377">
<DIV id="p377dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380377x1.jpg/" id="p377img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">för den helt eller delvis offentligt finansierade sjukvården.<SPAN class="ft46">23 </SPAN>Sam- tidigt framhålls i betänkandet, som utgjorde ett av beredningsunder- lagen för propositionen, att samhället knappast kan förbjuda med- borgarna att på egen bekostnad söka vård, även om den omfattar mindre motiverade eller onödigt dyra åtgärder.<SPAN class="ft46">24 </SPAN>Utredningen noterar att det inte finns några skrivningar i förarbeten om hur en vårdgivare ska agera om den enskilde själv vill betala för vården.</P>
<P class="p74 ft11">Vad gäller <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är den avsedd att ge led- ning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet, vilket gör att principen innehåller stor grad av kom- plexitet. De privata vårdgivarna har inte samma förutsättningar som regionerna att följa <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser.</P>
<P class="p386 ft14">År 2018 ändrades de skatterättsliga reglerna och numera ska pri- vata sjukvårdsförsäkringar som bekostas av arbetsgivaren förmåns- beskattas. I propositionen som föregick den regleringen finns inte några resonemang om att det, t.ex. under vissa förutsättningar, inte skulle vara tillåtet med finansiering av hälso- och sjukvård med pri- vata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft35">25 </SPAN>Som beskrivs i kapitel 8.8.1 motivera- des förmånsbeskattningen i stället med att få till en konsekvent och neutral skattelagstiftning. Förarbetena innehåller inte något ställnings- tagande om huruvida försäkringarna är förenliga med gällande rätt eller något ställningstagande för eller emot privata sjukvårdsförsäk- ringar.</P>
<P class="p147 ft11">Sammanfattningsvis kan utredningen inte utifrån förarbeten finna att privata sjukvårdsförsäkringar i sig strider mot <NOBR>behovs-solidari-</NOBR> tetsprincipen, så länge den följs. Under förutsättning att vårdgivaren således följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, saknas rättsliga ut- talanden om att vården inte får utföras i enlighet med avtals olika väntetider. Vad som regleras i regionernas avtal om väntetider ut- ifrån vårdgarantin eller i försäkringsbolagens avtal om tidsgränser är underordnat <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.</NOBR></P>
<P class="p960 ft51"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1996/97:60, s. 25.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 1995:5, s. 25.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft37">Se prop. 2017/18:131, t.ex. s. 44.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">376</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_378">
<DIV id="p378dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380378x1.jpg/" id="p378img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p961 ft19"><SPAN class="ft19">12.1.3</SPAN><SPAN class="ft120">Det saknas ledning från myndigheterna om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p257 ft11">Förutom regler och förarbeten utgör även praxis från domstolar och myndigheter rättskällor, dvs. beskriver vad som är gällande rätt.</P>
<P class="p17 ft14">Staten, i form av tillsynsmyndigheten IVO, har ett ansvar att kontrollera att den som bedriver hälso- och sjukvård uppfyller regel- verken. IVO har hittills inte fattat något tillsynsbeslut vad gäller frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. IVO har t.ex. inte kontrollerat vilka patientsäkerhetsrisker som kan kopplas till privata sjukvårdsförsäkringar vad gäller olika väntetider eller hur regionerna tar sitt huvudmannaansvar för de offentligfinansierade patienterna. Det finns således inte några praxisskapande beslut som kan ge led- ning för hur regelverken ska tolkas och tillämpas i enskilda situatio- ner. IVO har dock i en förstudie gjort allmänna uttalanden om hur en sådan tillsyn skulle kunna utföras.<SPAN class="ft35">26</SPAN></P>
<P class="p14 ft15">Det finns även andra myndigheter, så som Konkurrensverket, Upphandlingsmyndigheten och Socialstyrelsen, som har till uppgift att stödja och utfärda föreskrifter, riktlinjer och/eller stöd riktade till aktörerna inom vården. De har dock inte tagit fram stödjande dokument som avser frågor om just privata sjukvårdsförsäkringar. Konkurrensverket har t.ex. inte utövat någon tillsyn beträffande frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen känner inte till att det finns några domstolsavgöranden som kan ge ledning, t.ex. rörande regionernas upphandling och vilka krav som regionerna kan ställa i avtalen rörande den privatfinansierade vårdens påverkan på den offentligfinansierade vården utifrån det s.k. upphandlings- föremålet. Upphandlingsmyndigheten har inte heller några stöddoku- ment just kring denna fråga.</P>
<P class="p14 ft16">Socialstyrelsen arbetar på flera olika sätt med prioriteringsfrågor inom hälso- och sjukvården. Ett exempel är Socialstyrelsens Natio- nella riktlinjer som innehåller rekommendationer kring hur olika tillstånd och åtgärder bör prioriteras. Socialstyrelsen har inte tagit fram några särskilda riktlinjer t.ex. kring prioriteringar vad gäller vård som ges via privata sjukvårdsförsäkringar i relation till offentlig- finansierad vård.</P>
<P class="p962 ft14">I rapporter från statliga utredningar och myndigheter har frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar berörts, men det är enbart</P>
<P class="p743 ft4"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">377</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_379">
<DIV id="p379dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380379x1.jpg/" id="p379img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft11">några få som uttryckligen har undersökt frågan om privata sjukvårds- försäkringar och deras konsekvenser. Regeringen gav i januari 2020 Vård- och omsorgsanalys i uppdrag att beskriva riskerna med att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar ges företräde till hälso- och sjukvården framför patienter som får offentligfinansierad hälso- och sjukvård. Myndigheten skulle även i den mån det är möjligt under- söka förekomsten av att detta sker.<SPAN class="ft46">27 </SPAN>Vård- och omsorgsanalys läm- nade då rapporten <SPAN class="ft44">Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare </SPAN>(rapport 2020:3). Rapporten innehåller inte några förslag på författningsändringar.</P>
<P class="p74 ft44"><SPAN class="ft11">I rapporten </SPAN>Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter <SPAN class="ft11">(rapport 2014:1) från Statens </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">medicinsk-etiska</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> råd (Smer) berörs frågeställningar rörande privat finansiering i den offentliga vården och då utifrån beskrivningarna av med- och egenfinansiering och till- läggstjänster. Resonemangen i rapporten kan delvis appliceras på frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Rapporten innehåller inte några förslag på författningsändringar.</SPAN><SPAN class="ft46">28</SPAN></P>
<P class="p129 ft14">Det saknas således ledning från tillsynsmyndigheters praxis och övriga myndigheter om rättsläget avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p963 ft19"><SPAN class="ft19">12.1.4</SPAN><SPAN class="ft120">Det saknas regler om data avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p102 ft11">Förutom att det saknas specifika offentligrättsliga regler som gäller just privata sjukvårdsförsäkringar, saknas också regler som möjlig- gör insamling av data i olika frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar. De centrala register som finns, t.ex. Socialstyrelsens patient- register, IVO:s vårdgivarregister och de flesta nationella kvalitets- register, saknar uppgift om finansieringsform. Den nationella vänte- tidsdatabasen hos SKR omfattar inte den privatfinansierade vården. Det saknas således en nationell infrastruktur med information om bl.a. hur mycket hälso- och sjukvård som betalas med privata sjuk- vårdsförsäkringar, vilka vårdgivare som utför vård som betalas med sjukvårdsförsäkringar, vilken typ av hälso- och sjukvård det är som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar samt vilka patienter det är som får sin vård betald via privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p344 ft51"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft91">Regeringsbeslut </SPAN><NOBR>2020-01-16,</NOBR> S2020/00213/FS (delvis).</P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft37">Se närmare beskrivning av denna rapport i kapitel 8.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">378</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_380">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p964 ft19"><SPAN class="ft19">12.1.5</SPAN><SPAN class="ft120">Det saknas ledning från regionerna om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p93 ft14">En privat vårdgivare kan välja att enbart bedriva privatfinansierad vård och regionen är då inte huvudman för den vården. I de fall en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare är regionen endast huvud- man för den vård som bedrivs på uppdrag av regionen. Regionen anger villkor för hur vården ska bedrivas i avtalet med den privata vårdgivaren.</P>
<P class="p70 ft11">Ett flertal regioner har avtal med vårdgivare som bedriver vård både på uppdrag av regionen och på uppdrag av andra, t.ex. försäk- ringsbolag. Några regioner har i vissa avtal reglerat särskilt vad som gäller i de fall den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och då även tar emot försäkringspatienter. Andra regioner menar att det inte är regionens uppgift att reglera det då de bedömer att frågan inte ryms inom upphandlingsföremålet. Ett par andra regioner har upp- gett att de befarar att de ska bli bortprioriterade i upphandlingspro- cessen om de ställer krav i fråga om vad som gäller när vårdgivaren även tar emot försäkringspatienter. Det saknas därför ledning från regionernas praxis kring avtalsskrivande och vad som gäller i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. när vårdgivaren har flera uppdragsgivare och tillämpar olika väntetider/tidsgränser.</P>
<P class="p965 ft19"><SPAN class="ft19">12.1.6</SPAN><SPAN class="ft120">Det finns en efterfrågan om ökad tydlighet i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p108 ft11">Under utredningens arbete har det blivit tydligt att det finns skilda uppfattningar och en osäkerhet i fråga om vad som gäller i olika frå- gor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det finns en osäkerhet om när privatfinansiering, och då särskilt i form av betalning via en försäkring, är tillåtet. Vidare upplevs det vara oklart vad som gäller för en privat vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård, och då särskilt vad som gäller i frågan om olika väntetider/tidsgränser. Osäkerheten gäller även gränsen för det s.k. upphandlingsföremålet och hur långt regionens huvudmanna- ansvar stäcker sig. Det uttrycks även osäkerhet kring ansvarsfördel- ningen mellan regionens kontroll och IVO:s tillsyn. Denna osäker- het har framkommit i intervjuer och kontakter med regioner, vård-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">379</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_381">
<DIV id="p381dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380381x1.jpg/" id="p381img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p893 ft12">givare och andra berörda aktörer.<SPAN class="ft47">29 </SPAN>Även om de olika aktörerna har olika intressen och gör olika prioriteringar om vad som är viktigt ur deras perspektiv finns det en samstämmighet i att de efterfrågar en ökad tydlighet i frågan.</P>
<P class="p966 ft11">Vissa menar att målen i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, uppfylls så länge vårdgivaren uppfyller de krav som regionen har ställt i avtalet. Så länge vårdgivaren uppfyller dessa krav kan vårdgivaren därmed även bedriva privatfinansierad vård och således ta emot patien- ter som betalar vården med privata sjukvårdsförsäkringar. Andra menar att privata sjukvårdsförsäkringar i sig strider mot behovs- principen i HSL. Det skulle därför inte vara tillåtet att bedriva vård som betalas med privata sjukvårdsförsäkringar, i vart fall inte om vårdgivaren samtidigt bedriver offentligfinansierad vård. Det finns en osäkerhet om vilket ansvar regionen har för eventuell påverkan på den offentligfinansierade vården i de fall den privata vårdgivaren be- driver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård.<SPAN class="ft46">30</SPAN></P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">12.1.7</SPAN><SPAN class="ft120">Sammanfattning</SPAN></P>
<P class="p357 ft11">Sammanfattningsvis konstaterar utredningen att det saknas uttryck- liga regler som rör frågor om privata sjukvårdsförsäkringar, bl.a. om hur vården får finansieras och huruvida privata sjukvårdsförsäkringar går att förena med den etiska plattformen, <NOBR>behovs-solidaritetsprin-</NOBR> cipen och övriga regler och principer, t.ex. om en jämlik vård, vård på lika villkor för hela befolkningen samt bestämmelser om patient- säkerhet, huruvida en privat vårdgivare får tillämpa olika väntetider för offentligfinansierade patienter (enligt vårdgarantin) och för privat- finansierade patienter (enligt avtal med försäkringsbolagen). Vidare saknas regler om hur långt regionens huvudmannaansvar sträcker sig när vården utförs av en privat vårdgivare och ansvarsfördelningen mellan IVO:s kontroll och regionernas kontroll över de privata vård- givarna. Det saknas även annan rättslig ledning, t.ex. i form av för- arbetsuttalanden eller vägledning från tillsynsmyndigheter och andra aktörer, i dessa frågor. Vidare saknas data och annan kunskap rörande frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar, t.ex. hur privata sjuk- vårdsförsäkringar fungerar och vilken påverkan försäkringarna har</P>
<P class="p820 ft51"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft91">Se beskrivning av utredningens undersökning i kapitel 6.6.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft37">Se även Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 76.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">380</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_382">
<DIV id="p382dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380382x1.jpg/" id="p382img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">på hälso- och sjukvården och välfärdssamhället. Det saknas regler som möjliggör insamling och behandling av uppgifter om privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen anser att staten och regionerna inte har tagit tillräckligt ansvar för att klargöra rättsläget i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa att patienterna får en god och patientsäker vård.</P>
<P class="p458 ft34"><SPAN class="ft43">12.2</SPAN><SPAN class="ft122">Svårt för aktörerna att ta sitt ansvar för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">I föregående avsnitt beskrivs det oklara rättsläget avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och de osäkerheter som denna oklarhet skapar. Detta medför svårigheter att säkerställa att de offent- ligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård. Vid utredningens kontakter med olika aktörer framkommer det även en otydlighet om vem som tar ett helhetsansvar för vården. T.ex. upp- levs det vara oklart hur långt regionens huvudmannaansvar sträcker sig och även hur det ansvaret förhåller sig till IVO:s tillsynsansvar. Denna otydlighet gäller inte bara finansieringen utan hälso- och sjuk- vården i stort.<SPAN class="ft46">31 </SPAN>Vård- och omsorgsanalys bedömning är att det inte tas ett helhetsansvar, varken på nationell, regional eller vårdgivar- nivå, för att säkerställa att vården ges utifrån behov och på lika villkor.<SPAN class="ft46">32</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Det finns ett antal faktorer som bidrar till att det är svårt för olika aktörer att ta sitt ansvar för hälso- och sjukvården i syfte att tillför- säkra patienterna en god och patientsäker vård. I det följande be- skrivs några av dessa faktorer.</P>
<P class="p14 ft11">Det finns höga förväntningar på den svenska hälso- och sjukvår- den och området är av stor betydelse för samhället. Sverige har höga ambitioner för hälso- och sjukvårdspolitiken. I budgetpropositionen uttalas att målet är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv vård av god kvalitet, som är jämlik, jämställd och till- gänglig.<SPAN class="ft46">33 </SPAN>Svensk hälso- och sjukvård uppvisar goda resultat inom flera viktiga områden, samtidigt som det finns en rad utmaningar t.ex. avseende väntetider och kompetensförsörjning.</P>
<P class="p148 ft16">Hälso- och sjukvården har under de senaste decennierna genom- gått strukturförändringar och är för närvarande föremål för flera</P>
<P class="p28 ft51"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft91">Se beskrivningar i t.ex. SOU 2020:19 s. 132 f., SOU 2021:4, s. 27 samt Dir. 2020:81.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">381</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_383">
<DIV id="p383dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380383x1.jpg/" id="p383img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft11">förändringar som gör området komplext och svårt att överblicka. Det pågår t.ex. en omställning i och med god och nära <NOBR>vård-reformen</NOBR> där primärvården ska vara den tydliga basen och första linjen.<SPAN class="ft46">34 </SPAN>Det pågår också ett reformarbete avseende högspecialiserad vård. Syftet är att minska risker för patienter, öka kvaliteten samt förbättra möj- ligheterna för patienter att få en jämlik vård oavsett var i landet man bor.<SPAN class="ft46">35 </SPAN>Det pågår även flera statliga utredningar som har i uppdrag att lämna förslag som kan komma att påverka hälso- och sjukvården utifrån ett systemperspektiv.<SPAN class="ft46">36</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Den pågående <NOBR>covid-19-pandemin</NOBR> förstärker utmaningarna för hälso- och sjukvården och har krävt att regionerna och vårdgivarna behövt ställa om för att kunna hantera sjukdomen och dess konse- kvenser. En stor mängd planerade vårdbesök och operationer har ställts in eller skjutits på framtiden.</P>
<P class="p74 ft16">Ytterligare en komponent, som gör den svenska hälso- och sjuk- vården svår att överblicka, är att det är flera olika huvudmän, vård- givare och andra aktörer, som tillsammans ansvarar för den svenska hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft60">37 </SPAN>Den svenska hälso- och sjukvården karakte- riseras av decentralisering. Staten ansvarar för den övergripande hälso- och sjukvårdspolitiken, och de 21 regionerna och 290 kom- munerna har tillsammans ansvaret för att genomföra hälso- och sjuk- vården. Därtill kommer de statliga myndigheterna som har ett natio- nellt ansvar inom sina områden, t.ex. tillsynsmyndigheterna IVO och Konkurrensverket. Dessutom förekommer i regionerna privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen. I vissa regioner finns det många privata vårdgivare medan det i andra regioner inte är lika vanligt förekommande.</P>
<P class="p465 ft16">Att en otydlig ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården för- svagar och försvårar styrningen samt gör hälso- och sjukvården komplex, påtalas av flera statliga utredningar.<SPAN class="ft60">38 </SPAN>Coronakommissio- nen uttalar sig om äldreomsorgen, men deras uttalanden har bäring även på hälso- och sjukvården. Coronakommissionen uttalar att</P>
<P class="p332 ft51"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2017/18:83, s. 19.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2015:98.</SPAN></P>
<P class="p967 ft62"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft61">Se t.ex. Coronakommissionen (S 2020:09), Tillgänglighetsdelegationen (S 2020:12), Utred- ningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16), Ut- redningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09) samt det nyligen lämnade betän- kandet </SPAN><SPAN class="ft93">Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur </SPAN>(SOU 2021:71) från Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft92">Se beskrivningar i t.ex. SOU 2020:19, s. 115 och SOU 2020:80, s. 111.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. SOU 2018:89, SOU 2017:48 och SOU 2016:78.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">382</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_384">
<DIV id="p384dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380384x1.jpg/" id="p384img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft16">regeringen styr riket (1 kap. 6 § regeringsformen) och att regeringen därför hade bort ta de initiativ som behövts för att äldreomsorgen skulle stå bättre rustad för en kris. Kommissionen uttalar att det är den sittande regeringen, liksom de tidigare regeringar som också haft denna kunskap, som bär det yttersta ansvaret för de brister som identifierats.<SPAN class="ft60">39 </SPAN>Att regeringen, förvaltningsmyndigheter, regioner och kommuner ansvarar för sina beslut, föreskrifter, direktiv, riktlinjer och allmänna råd är närmast en självklarhet. Svårare är det, enligt Coronakommissionen, att avgöra vem som borde ha agerat när åt- gärder saknats, liksom vem som bär ansvar för strukturella brister hos existerande institutioner och regelverk. Det senare är, enligt kommissionen, ”särskilt delikat” om olika myndigheter och huvud- män ansvarar för olika delar av verksamheten.<SPAN class="ft60">40 </SPAN>Coronakommissio- nen konstaterar att ju fler som delar på ansvaret, desto svårare blir det att få helheten att fungera väl i praktiken.<SPAN class="ft60">41</SPAN></P>
<P class="p968 ft14">Det finns också utmaningar med hur staten styr hälso- och sjuk- vården. I en granskningsrapport om hur staten har organiserat hälso- och sjukvården har Riksrevisionen identifierat fem styrmedel riktade till vårdens huvudmän. Dessa är</P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft111">Reglerande styrmedel (lag och förordning).</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft111">Kunskapsstyrning.</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft111">Ekonomisk styrning (statsbidrag och överenskommelser).</SPAN></P>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft111">Kontroll (tillsyn).</SPAN></P>
<P class="p969 ft14"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft55">Övriga styrmedel (t.ex. öppna jämförelser, nationella handlings- planer).</SPAN></P>
<P class="p436 ft11">Riksrevisionens granskning visar att det är vanligt att statens styr- ning på hälso- och sjukvårdsområdet har skett genom överenskom- melser, nationella samordnare och nationella strategier.<SPAN class="ft46">42 </SPAN>Det står i kontrast till Ansvarskommitténs bedömning att statens styrning bör inriktas mot normering och att andra styrformer bör begränsas.<SPAN class="ft46">43</SPAN></P>
<P class="p17 ft58">Sammanfattningsvis finns det ett antal faktorer som gör att det är svårt för de olika aktörerna att ta sitt ansvar för hälso- och sjuk-</P>
<P class="p10 ft51"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2020:80, s. 278.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2020:80, s. 278.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2020:80, s. 14.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft92">RiR 2017:3, s. 15 ff.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2007:10, s. 93.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">383</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_385">
<DIV id="p385dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380385x1.jpg/" id="p385img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p970 ft11">vården. Frågan om ansvaret för finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar behöver ses i ljuset av detta.</P>
<P class="p971 ft34"><SPAN class="ft43">12.3</SPAN><SPAN class="ft122">Privata sjukvårdsförsäkringar och den svenska välfärdsmodellen</SPAN></P>
<P class="p325 ft19"><SPAN class="ft19">12.3.1</SPAN><SPAN class="ft120">Inledning</SPAN></P>
<P class="p318 ft14">I direktivet till denna utredning anges att en förutsättning för att ett välfärdssystem som det svenska ska fungera är att invånarna känner tillit till och förtroende för systemet. I direktivet står också att den snabba utveckling där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårds- försäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar urholka tilliten för hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft35">44</SPAN></P>
<P class="p277 ft15">För att förstå förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras konsekvenser är det, enligt utredningens uppfattning, nöd- vändigt att beskriva de privata sjukvårdsförsäkringarnas roll i det svenska välfärdssamhället. I detta avsnitt beskrivs olika välfärdsmodel- ler och den diskussion som pågår om det svenska välfärdssamhällets utmaningar och då specifikt avseende hälso- och sjukvården. Vilket välfärdssamhälle ett land vill ha och vilka för- och nackdelar som finns med de olika modellerna är en politisk fråga som inte är föremål för denna utrednings uppdrag.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">12.3.2</SPAN><SPAN class="ft120">Välfärdsmodeller</SPAN></P>
<P class="p357 ft11">I det följande ges en redogörelse för tre olika typer av välfärds- modeller. Det finns omfattande forskning och beskrivningar i detta ämne.<SPAN class="ft46">45 </SPAN>Vidare används olika begrepp för att benämna de olika väl- färdsmodellerna. Utredningen har valt att använda neutrala begrepp för att beskriva de olika modellerna och inte använda begrepp som anspelar på ett visst politiskt parti. De tre välfärdsmodellerna benämns således i detta betänkande som den <SPAN class="ft44">nordiska modellen </SPAN>(ibland be- nämnd den socialdemokratiska), den <SPAN class="ft44">korporativistiska </SPAN>(ibland be-</P>
<P class="p972 ft51"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft91">Dir. 2020:83.</SPAN></P>
<P class="p973 ft4"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft41">Se t.ex. </SPAN><NOBR>Esping-Andersen</NOBR> (1990), Rothstein (1994), Blomqvist (2016) och Blomqvist och Palme (2020).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">384</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_386">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft12">nämnd den statskorporativa eller den konservativa) och <SPAN class="ft13">grundtrygg- hetsmodellen </SPAN>(ibland benämnd den liberala).</P>
<P class="p78 ft11">De västerländska välfärdsstaterna uppvisar betydande skillnader vad gäller funktion och organisation. <NOBR>Esping-Andersens</NOBR> tes är att sociala egenskaper tenderar att i hög grad samvariera med andra. Ut- ifrån dessa skillnader går det, enligt <NOBR>Esping-Andersen,</NOBR> att identifiera tre olika typer av välfärdssamhällen. <NOBR>Esping-Andersen</NOBR> kallar dessa tre typer för tre olika välfärdsregimer. Genom att använda ordet regim vill han poängtera att typologiseringen ser till en stor mängd faktorer inom i stort sett hela välfärdssamhället och även inkluderar rela- tionen mellan staten och ekonomin. En välfärdsstatsregim är ett sätt att organisera och strukturera hela välfärdssamhället vilket föran- leder <NOBR>Esping-Andersen</NOBR> att tala om de tre regimerna som tre olika ”världar”. <NOBR>Esping-Andersens</NOBR> beskrivning är ett slags förenklade typo- logier (eller idealtyper). Det är inte något lands faktiska välfärdsstats- system som ser exakt ut som någon av dessa typer.</P>
<P class="p70 ft11">Begreppet ”avvarufiering” <NOBR>(”de-commodification”)</NOBR> betecknar i vilken grad välfärdsstaten gör dess medborgare oberoende av mark- naden. Det är, enligt <NOBR>Esping-Andersen,</NOBR> välfärdsstatens uppgift att avhjälpa problem så att inte medborgarna är helt utelämnade åt mark- nadens logik. Annorlunda uttryckt gör välfärdsstaten att människor inte betraktas som varor. För de tre regimerna är skillnader i avvaru- fieringspotential en avgörande faktor.</P>
<P class="p68 ft11"><SPAN class="ft44">Grundtrygghetsmodellen </SPAN>präglas av modesta behovsprövade ersätt- ningar som vanligtvis kräver betydande motprestationer av mottaga- ren. Regimen förlitar sig i hög grad på marknadslösningar och erbju- der därmed en låg avvarufieringspotential.</P>
<P class="p68 ft15">Inom den <SPAN class="ft59">korporativistiska regimen </SPAN>är välfärdsstaten mer generös, men välfärdslösningarna är ofta differentierade beroende på yrkes- gruppstillhörighet. Kyrkan har också en central roll, vilket medför att välfärdsstaten tenderar att vara organiserad i enlighet med tradi- tionella normer där familjen har stor betydelse. Den korporativistiska regimen är inte särskilt marknadsberoende men är bara måttligt avvarufierande, eftersom välfärdssystemens generositet beror på en persons klass- och yrkestillhörighet.</P>
<P class="p70 ft11">Den tredje regimen – <SPAN class="ft44">den nordiska </SPAN>– erbjuder den högsta avvaru- fieringspotentialen. Marknaden spelar en tillbakadragen roll och väl- färdssystemen kännetecknas av universalism och generositet. Välfärds-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">385</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_387">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p98 ft12">tjänster som vård, skola och social omsorg tillhandahålls genom offentliga system.</P>
<P class="p83 ft19"><SPAN class="ft19">12.3.3</SPAN><SPAN class="ft120">Närmare om den nordiska välfärdsmodellen</SPAN></P>
<P class="p146 ft16">Ett värde som förknippas med den nordiska välfärdsmodellen är principen om universalism. Med universalism avses sociala skydds- system som omfattar alla i ett land, inte endast vissa grupper, och som strävar efter att fördelningen av resurser ska ske på lika villkor. Modellen innebär att alla har tillgång till tjänster som t.ex. skola, hälso- och sjukvård och äldreomsorg, liksom ekonomiskt stöd vid exempelvis arbetslöshet och sjukdom. Universalism beskriver ett system som riktar sig till hela befolkningen inom ett land i stället för specifika grupper, t.ex. med avseende på inkomst, yrkesstatus eller etnisk tillhörighet. Universell välfärdspolitik syftar till ökad jäm- likhet i livsvillkor inom befolkningen samt social integration, dvs. att alla ska känna sig delaktiga i samhället. Universalism som begrepp kan därmed anses bygga på föreställningen att det finns gemensamma värderingar inom befolkningen och en önskan om tillhörighet till en gemenskap som omfattar alla grupper och individer.</P>
<P class="p446 ft14">De olika välfärdstjänsterna hanteras av det offentliga och finan- sieras genom skatter. En förutsättning för den nordiska välfärds- modellen är att invånarna känner tillit till och förtroende för syste- met, så att de vill bidra genom skattebetalningar.</P>
<P class="p399 ft19"><SPAN class="ft19">12.3.4</SPAN><SPAN class="ft120">Den svenska välfärdsmodellens utmaningar</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Sverige anses tillhöra den grupp av välfärdsmodeller som brukas be- nämnas den nordiska välfärdsmodellen. Det finns dock en diskus- sion om huruvida det pågår en utveckling bort från denna välfärds- modell och om det till och med redan har skett ett systemskifte. Det diskuteras om de olika marknadsreformerna och den ökade privati- seringen som har genomförts i Sverige de senaste decennierna under- minerar systemets universalism. Diskussionerna rör inte enbart hälso- och sjukvårdssystemet utan pågår även inom t.ex. äldreomsorgen,</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">386</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_388">
<DIV id="p388dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380388x1.jpg/" id="p388img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">socialförsäkringsområdet och skolan. Diskussionerna förekommer både inom forskning och i den allmänna debatten.<SPAN class="ft47">46</SPAN></P>
<P class="p264 ft45"><SPAN class="ft16">I artikeln </SPAN>Universalism in Welfare Policy: The Swedish Case beyond 1990<SPAN class="ft60">47 </SPAN><SPAN class="ft16">har författarna beskrivit utmaningarna för universalismen på fyra områden nämligen pensioner, socialförsäkring, familjepolitik och hälso- och sjukvård. En särskild diskussion förs kring privata sjukvårdsförsäkringar. Enligt artikeln indikerar framväxten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar att gapet har ökat mellan vad invånarna och arbetsgivare efterfrågar och vad den offentliga vården kan erbjuda. Flera studier indikerar enligt författarna att de ökade väntetiderna inom främst specialistvården är orsaken till framväxten av hälso- och sjukvårdsförsäkringarna. Samtidigt konstateras att mycket tyder på att den generella tillgängligheten till vården har förbättrats för alla grupper.</SPAN></P>
<P class="p286 ft45"><SPAN class="ft16">I artikeln </SPAN>NPM i välfärdsstaten: hotas universalismen?<SPAN class="ft60">48 </SPAN><SPAN class="ft16">skriver författaren att mycket pekar på att universalismen i den svenska väl- färdstjänstesektorn har försvagats. Denna försvagning märks, enligt författaren, genom att tjänsternas innehåll inte längre är enhetligt och att deras förmåga att tillgodose medborgarnas behov har avtagit, vilket märks genom en framväxande privat social tjänstesektor vid sidan av de offentliga systemen. Författaren skriver att det finns tecken på en uppluckring av principen om gemensam finansiering inom hälso- och sjukvården. När det gäller den framtida utvecklingen av universalismen i den svenska välfärdsmodellen framstår, enligt för- fattaren, växande privata marknader inom välfärdstjänstekonsum- tion som en av de största utmaningarna. Fortsätter andelen privata sjukvårdsförsäkringar att öka samtidigt som den privatfinansierade vårdmarknaden expanderar, riskerar Sverige att utveckla ett system där de ekonomiskt starkare grupperna, eller de med rätt anställning, köper sig mer förmånliga vårdtjänster medan övriga hänvisas till det offentliga systemet. Författaren menar att då har universalismen definitivt urholkats, även med avseende på principen om solidarisk finansiering.</SPAN></P>
<P class="p264 ft44"><SPAN class="ft11">I forskningsrapporten </SPAN>Vården är värd en bättre styrning <SPAN class="ft11">skriver författaren att befolkningen kan ifrågasätta själva existensen av pri-</SPAN></P>
<P class="p974 ft62"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. Rothstein (1994), Blomqvist (2016), Blomqvist och Palme (2020), Anell (2020) och Lapidus (2020). Se även t.ex. DN Debatt, Barr och Palme, 21 december 2020 och DN debatt, Lapidus, 6 september 2019.</SPAN></P>
<P class="p712 ft51"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft91">Blomqvist och Palme (2020).</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft37">Blomqvist (2016).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">387</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_389">
<DIV id="p389dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380389x1.jpg/" id="p389img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">vata sjukvårdsförsäkringar eftersom de innebär att traditionen om universalism, att alla ska behandlas lika, urholkas.<SPAN class="ft47">49</SPAN></P>
<P class="p315 ft11">Vård- och omsorgsanalys beskriver i rapporten <SPAN class="ft44">Privata sjukvårds- försäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patien- ter och medborgare </SPAN>att en risk med förekomsten av privata sjukvårds- försäkringar är att det kan uppstå ett tudelat system eftersom det på sikt kan leda till två typer av sjukvård, försäkringsfinansierad och offentligfinansierad. Risken är att kvaliteten och innehållet i de två olika systemen skiljer sig åt och att personerna som använder de olika systemen skiljer sig åt systematiskt exempelvis i hälsa, ålder, inkomst och utbildning.<SPAN class="ft46">50</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Som beskrivs ovan är en förutsättning för den nordiska välfärds- modellen att invånarna känner tillit till och förtroende för systemet, så att de vill bidra genom skattebetalningar. <NOBR>SOM-institutet</NOBR> vid Göteborgs universitet samlar årligen in kunskap om allmänhetens inställningar i olika frågor som rör samhället. Även SKR gör årliga mätningar av befolkningens attityder, förtroende och uppfattning om hälso- och sjukvården (den s.k. Hälsobarometern). Dessa under- sökningar visar att förtroendet för hälso- och sjukvården har ökat kraftigt i hela landet under pandemin.<SPAN class="ft46">51</SPAN></P>
<P class="p147 ft11">Även över tid har förtroendet för välfärdsstaten i Sverige och det offentliga varit stort. Det finns en vilja att bidra till systemet genom att betala skatt.<SPAN class="ft46">52 </SPAN>I SOU 2001:57 beskrivs att det kan vara svårt att göra mätningar av befolkningens förtroende för exempelvis hälso- och sjukvården, hur utvecklingen av förtroendet har varit över tid och skillnader mellan andra länder m.m. Referenspunkter bakåt i tiden och till andra länder måste finnas. Attitydmönster anses också kunna vara komplexa och till vissa delar motsägelsefulla.<SPAN class="ft46">53</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">I en nyligen publicerad artikel har man undersökt om förekoms- ten av privata sjukvårdsförsäkringar påverkat viljan att betala skatt för hälso- och sjukvårdstjänster. I studien kunde man inte se några skillnader mellan personer med respektive utan sjukvårdsförsäkring gällande viljan att betala skatt för hälso- och sjukvårdstjänster. In- komst och politisk uppfattning hade större inverkan på viljan att betala skatt. Författarna konstaterar även att motsvarande resultat</P>
<P class="p381 ft51"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft91">Anell (2020), s. 129 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 69.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft92">SKR (2021) och </SPAN><NOBR>SOM-institutet</NOBR> (2020). Se även IVO <NOBR>2021-7,</NOBR> s. 31 och SOU 2021:59, s. 95.</P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft92">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 71 ff.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft37">Se SOU 2001:57, s. 363 och 382.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">388</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_390">
<DIV id="p390dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380390x1.jpg/" id="p390img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">återfanns i en norsk studie gällande privata sjukvårdsförsäkringar i Norge.<SPAN class="ft47">54</SPAN></P>
<P class="p264 ft11">Vård- och omsorgsanalys skriver i sin rapport, som publicerades innan den i föregående stycket beskrivna studien var utförd, att med tanke på att privata sjukvårdsförsäkringar i dag bara står för omkring en procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården är det inte förvånande att det inte går att se någon effekt på förtroendet för hälso- och sjukvården eller viljan att betala skatt på aggregerad nivå. Det är först på längre sikt som effekterna kan tänkas uppstå.<SPAN class="ft46">55</SPAN></P>
<P class="p17 ft14">I ovan nämnd SOU 2001:57 beskrivs att ett tydligt upplevt behov av privata försäkringskompletteringar i sig har ansetts kunna ses som en indikation på bristande tilltro till att de offentliga systemen kom- mer att kunna leverera det som efterfrågas.<SPAN class="ft35">56</SPAN></P>
<P class="p17 ft15">Sammanfattningsvis pågår en diskussion om huruvida det håller på att ske, eller till med redan har skett, en förflyttning bort från den nordiska välfärdsmodellen rent allmänt. Det finns även en diskus- sion som rör just privatfinansiering av hälso- och sjukvården och hur den passar in i den nordiska välfärdsmodellen med universalismen som grund. Hittills har det inte gått att se att förtroendet för väl- färdsstaten i Sverige och viljan att bidra till systemet genom att betala skatt har påverkats. Hur man ska se på utvecklingen och vilka för- och nackdelar som finns med olika modeller är dock, enligt utred- ningen, en politisk fråga.</P>
<P class="p58 ft14">I kapitel 14 beskrivs olika frågor som framöver kan behöva under- sökas ytterligare. Ett område som nämns är analyser av vad som driver framväxten av försäkringar och hur olika incitament för att teckna försäkringar kan påverka förtroendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället.</P>
<P class="p419 ft51"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft91">Kullberg et al. (2021).</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 71.</SPAN></P>
<P class="p398 ft198"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft220">SOU 2001:57 s. 363. En undersökning som redovisas i utredningen visar att tilliten och betalningsviljan för välfärdspolitiska områden i Sverige i stort var oförändrade mellan 1997 och år 2000. Ett område där människors tillit hade minskat var sjukvården. Sjukvården var den enda enskilda indikator där en statistiskt signifikant förändring hade kunnat konstateras. I betänkandet anges att ”röster höjts för att ge privata vårdförsäkringar ökat svängrum på samma sätt som inom pensionssystemet”. Det anges även att ”Tendenserna till att förtroendet för sjukvården sjunker inom alla grupper ansågs vidare kunna tyda på att sådana argument kan få gehör också utanför de högre tjänstemannagrupper som hittills varit de privata vårdförsäk- ringarnas främsta målgrupp.”</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">389</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_391">
<DIV id="p391dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380391x1.jpg/" id="p391img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">12.4</SPAN><SPAN class="ft119">Intresseavvägning</SPAN></P>
<P class="p360 ft15">Det finns flera intressen som behöver beaktas i frågor som rör pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Vissa av dessa intressen kan komma i konflikt med varandra och behöver därför vägas mot varandra.</P>
<P class="p74 ft11">Det övergripande intresset som beskrivs i direktivet är politiker- nas och de enskildas värnande om välfärdsmodellen och mer specifikt det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns höga förvänt- ningar på den svenska hälso- och sjukvården att den ska tillhanda- hålla en fungerande och effektiv hälso- och sjukvård med god och patientsäker vård på lika villkor för hela befolkningen.</P>
<P class="p74 ft15">Andra intressen kan vara den enskildes självbestämmanderätt och val att teckna en privat sjukvårdsförsäkring. Samtidigt har inte alla samma möjlighet att teckna en privat sjukvårdsförsäkring. Som kon- staterats tidigare tecknas den absoluta merparten av de privata sjuk- vårdsförsäkringarna (90 procent) av arbetsgivarna eller som andra gruppförsäkringar (t.ex. genom fackförbund). Försäkringstagarna är således främst personer som är i arbetsför ålder och som finns på arbetsmarknaden.</P>
<P class="p129 ft14">Ytterligare ett intresse är patientens upplevelse av vården och kvaliteten och t.ex. patientens eller dess närståendes syn på om vår- den är lätt tillgänglig och om vårdgivarna tillgodoser deras behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, i enlighet med bestämmelserna i patientlagen (2014:821).</P>
<P class="p61 ft14">Ett annat intresse kan vara hälso- och sjukvårdspersonalens till- gång till en bred arbetsmarknad med möjlighet att välja mellan pri- vata och offentliga arbetsgivare.</P>
<P class="p74 ft11">Arbetsgivares intresse av att de anställda har en god hälsa samt färre och kortare sjukskrivningar kan leda till att vissa arbetsgivare betalar för den enskildes försäkring. De privata sjukvårdsförsäk- ringarna innehåller också förebyggande och rehabiliterande insatser som delvis överlappar det som utförs inom företagshälsovården. Detta kan medföra att arbetsgivare väljer att erbjuda privata sjukvårdsför- säkringar då dessa är enklare att erbjuda än företagshälsovård för exempelvis mindre arbetsgivare.<SPAN class="ft46">57</SPAN></P>
<P class="p359 ft14">För försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna kan frågan om långsiktig ekonomisk stabilitet i verksamheten, vinster, avtalsfrihet och näringsfrihet vara viktiga värden.</P>
<P class="p295 ft4"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft37">Palme, M. (2017), s. 23.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">390</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_392">
<DIV id="p392dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380392x1.jpg/" id="p392img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">12.5</SPAN><SPAN class="ft119">Utredningens skäl för förslag</SPAN></P>
<P class="p975 ft15"><SPAN class="ft221">Utredningens bedömning: </SPAN>Staten och regionerna behöver ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra en god och patientsäker vård.</P>
<P class="p976 ft14">Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektivare tillsyn över hälso- och sjuk- vården. Staten bör även möjliggöra tillgång till data i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p977 ft16">Regionerna bör ges möjlighet och skyldighet att ta sitt ansvar genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård.</P>
<P class="p978 ft16"><SPAN class="ft222">Skälen för utredningens förslag: </SPAN>Utredningen har konstaterat att det saknas regler om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Vidare har utredningen visat att denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget. Det finns inte en tillräcklig tydlighet och förutsebarhet vad gäller frågor om bl.a. hur vården får finansieras, och då särskilt när den får finansieras privat, vårdgivarens skyldigheter t.ex. vad gäller <NOBR>behovs-solidaritets-</NOBR> principen, huvudmännens ansvar när vården bedrivs av en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare samt IVO:s tillsyn kopplad till frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. I avsaknad av led- ning från regler, förarbeten och praxis har det överlämnats åt IVO, regionerna och vårdgivarna att hantera frågan.</P>
<P class="p979 ft14">IVO har inte utövat tillsyn över frågor som specifikt rör privata sjukvårdsförsäkringar men har i en förstudie beskrivit hur en sådan tillsyn skulle kunna gå till. IVO har dock till utredningen framfört behov av fler och nya verktyg för att kunna utöva tillsynen. Vissa men inte alla regioner reglerar frågan i avtalet med vårdgivarna. Av- saknaden av regler som möjliggör insamling av officiella data har medfört svårigheter att följa upp och utöva tillsyn samt analysera vilka konsekvenser privata sjukvårdsförsäkringar har för hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p17 ft16">Utredningen kan således konstatera att dagens reglering inte är anpassad utifrån utvecklingen av privata sjukvårdsförsäkringar. Ut- redningen menar att regleringen därför inte är ändamålsenlig. Det saknas en tillräcklig tydlighet och förutsebarhet vad gäller frågor</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">391</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_393">
<DIV id="p393dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380393x1.jpg/" id="p393img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">som rör privata sjukvårdsförsäkringar vilket ger upphov till diskus- sioner som inte gagnar frågan.</P>
<P class="p380 ft11">Det delade ansvaret för hälso- och sjukvården mellan staten och regionerna beskrivs närmare i kapitel 6. Av regeringsformen följer att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Riksdag och regering har ansvar för att det finns tydliga och ändamålsenliga regelverk som går att följa upp och genom tillsyn kontrollera och säkerställa att de efterlevs. Ett tydligt regelverk är nödvändigt ur rättssäkerhetssynpunkt. Staten har även det övergripande ansvaret för nationell statistik och kunskapsstyrning. Både IVO och Social- styrelsen är myndigheter som är centrala i statens arbete med kun- skapsstyrning inom hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft46">58</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Utredningen anser att det behövs ett aktivt och medvetet beslut från riksdag och regering om vad som ska gälla i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Staten bör ta ett ansvar och ange de rättsliga ramarna och ge förutsättningar för regionerna och vård- givarna att verka för en god och patientsäker vård.<SPAN class="ft46">59 </SPAN>En tydlighet krävs för att regionerna och vårdgivarna ska kunna möta hälso- och sjukvårdens utmaningar och för att kunna nå målbestämmelserna för hälso- och sjukvården. Även om regionerna, utifrån det kommunala självstyret, bestämmer hur vården ska organiseras och vilka som ska utföra vården, anser utredningen att det inte är lämpligt att helt över- lämna denna fråga till regionerna och vårdgivarna att lösa.</P>
<P class="p147 ft14">Det finns ett ytterligare antal omständigheter som talar för att en otydlighet och bristande kunskap i frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar är olämplig. Det är i dag cirka 690 000 personer som har en privat sjukvårdsförsäkring och antalet har ökat de senaste åren. Liknande ökning ses i de andra grannländerna. Förekomsten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar i dessa länder har vuxit fram på mot- svarande sätt som i Sverige, dvs. utan ett aktivt beslut från riksdagen eller regeringen.<SPAN class="ft35">60</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">Det finns inte i Sverige några begränsningar av vilken vård som kan betalas med privata sjukvårdsförsäkringar, så som det t.ex. ser ut i Kanada, där försäkringar inte får omfatta sådan vård som omfattas av den offentliga sjukvårdsförsäkringen (s.k. supplementära försäk-</P>
<P class="p279 ft51"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2020:36, s. 97 ff.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">59</SPAN><SPAN class="ft91">Se kapitel 2 om begrepp angående vad utredningen menar med en god och patientsäker vård.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">60</SPAN><SPAN class="ft37">Olesen (2009). Se även beskrivningar av den internationella debatten i kapitel 10.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">392</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_394">
<DIV id="p394dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380394x1.jpg/" id="p394img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">ringar, se vidare i kapitel 10.6).<SPAN class="ft46">61 </SPAN>De svenska försäkringarna täcker den vård som erbjuds av de privata vårdgivarna och som försäkrings- bolagen väljer att deras avtal ska omfatta. Omfattningen av den vård som kan betalas med privata sjukvårdsförsäkringar kan således öka ut- ifrån vilken vård de privata vårdgivarna väljer att bedriva. I samband med förändringen av förmånsbeskattningen år 2018 gjorde regeringen bedömningen att antalet privata sjukvårdsförsäkringar skulle minska. Någon minskning av antalet har ännu inte kunnat konstateras.</P>
<P class="p17 ft15">Forskare har identifierat ett mönster i fråga om att hälso- och sjukvårdssystemen kan fungera med en liten förekomst av privata sjukvårdsförsäkringar. Om omfattningen blir alltför stor kan detta få negativa konsekvenser för välfärdssamhället på ett irreversibelt sätt. Vidare har det noterats att en sådan framväxt kan gå fort.<SPAN class="ft38">62</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">I kapitel 8 och 11 beskrivs fler områden än försäkringsfrågan som har ifrågasatts utifrån den etiska plattformen och <NOBR>behovs-solidari-</NOBR> tetsprincipen. Exempelvis har det ifrågasatts hur vårdgarantin och vårdvalet kan kombineras med en behovsprövning och den etiska plattformen generellt. Även den snabba framväxten av digitala vård- tjänster (bl.a. s.k. nätläkare) där befolkningen för en begränsad summa kommer i direktkontakt med vården har kritiserats på liknande sätt.<SPAN class="ft46">63 </SPAN>Dessa diskussioner har huvudsakligen skett efter att de statliga utred- ningarna har utrett frågan om privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p14 ft11">Utredningen anser att det är viktigt att följa utvecklingen av före- komsten av privata sjukvårdsförsäkringar. Särskilt viktigt är att iden- tifiera och följa vad som är de bakomliggande mekanismerna till den fortsatta ökningen av antalet privata sjukvårdsförsäkringar. Som tidi- gare har angetts kan väntetiderna till den offentliga vården vara en förklaring till framväxten.<SPAN class="ft46">64 </SPAN>Om det sker en utveckling mot att för- säkringarna erbjuder ett större utbud av tjänster än vad den offentliga vården kan erbjuda, kan drivkrafterna förändras.</P>
<P class="p17 ft16">Det finns vidare höga förväntningar på den svenska hälso- och sjukvården, och frågor om tillgänglighet och väntetider tar stor plats både i den politiska debatten och bland forskare och allmänheten. Det har lämnats flera förslag och funnits regleringar på området som visar att frågan tillmäts stor betydelse. Även om det saknas mycket</P>
<P class="p297 ft62"><SPAN class="ft36">61</SPAN><SPAN class="ft92">Samtidigt finns det en omfattande förekomst av komplementära försäkringar i Kanada, se vidare i kapitel 10.</SPAN></P>
<P class="p4 ft51"><SPAN class="ft36">62</SPAN><SPAN class="ft91">Se mer i kapitel 10.8 och där refererade källor och kapitel 12.3.4.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">63</SPAN><SPAN class="ft91">Frågan beskrivs i SOU 2019:42. Se även Bergwall (2021).</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">64</SPAN><SPAN class="ft37">Blomqvist och Palme (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">393</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_395">
<DIV id="p395dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380395x1.jpg/" id="p395img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft11">forskning om privatfinansiering av hälso- och sjukvård har två myn- digheter, Vård- och omsorgsanalys och IVO, beskrivit hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården i stort. Vård- och omsorgsanalys uttalar att om tillgången till en privat sjukvårds- försäkring är avgörande för väntetiden eller utbudet kan det innebära att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård inte får företräde till vården på det sätt som anges i 3 kap. 1 § HSL. Vård- och omsorgsanalys bedömer vidare att riskerna kan uppfattas som särskilt påtagliga ”hos enskilda vårdgivare som bedriver vård med både privat och offentlig finansiering, och inom ramen för sin verksamhet ger [de] privat finansierade patienterna vård snabbare eller erbjuder dem ett annat utbud än de offentligt finansierade patienterna”.<SPAN class="ft46">65 </SPAN>Undersökningen är dock behäftad med flera begränsningar varför man behöver vara försiktig med vilka slutsatser som kan dras. Exem- pelvis tar undersökningen inte hänsyn till hos vilken vårdgivare vän- tan har uppstått eller vilka medicinska behov patienterna har. Under- sökningen har inte heller haft till syfte att undersöka huruvida en- skilda vårdgivare har följt <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> eller inte. Som Vård- och omsorgsanalys betonar avser i stället slutsatserna hälso- och sjukvården på ett övergripande plan.</P>
<P class="p129 ft14">I en förstudie bedömer IVO att det finns patientsäkerhetsrisker när skillnader i väntetider inte beror på skillnader i medicinska behov och att Vård- och omsorgsanalys kunskapsunderlag och de patient- säkerhetsrisker som IVO genom tidigare tillsyn har identifierat i samband med väntan på vård är tillräckliga indikationer för den be- dömningen.<SPAN class="ft35">66</SPAN></P>
<P class="p74 ft11">Det behövs mer data och kunskap för att forskare och myndig- heter ska kunna bedöma påverkan och konsekvenser av frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Det är också viktigt med ett hel- hetsperspektiv och att skilja på frågor som rör enskilda fall och frågor som rör hälso- och sjukvården på systemnivå. <NOBR>Behovs-soli-</NOBR> daritetsprincipen är avsedd att tillämpas på båda nivåer. Utredningen anser att det behöver bli tydligare för allmänheten, politiker och be- slutsfattare vad som gäller i olika frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar. Utredningen lyfter i kapitel 14 behovet av kunskap om de bakomliggande mekanismerna till ökningen av antalet privata</P>
<P class="p866 ft51"><SPAN class="ft36">65</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 49.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">66</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">394</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_396">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td409"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td410"><P class="p2 ft42">Överväganden och skäl för förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft12">sjukvårdsförsäkringar. Sådan kunskap är viktig för att framtida stat- liga initiativ och regleringar ska vara ändamålsenliga.</P>
<P class="p78 ft11">Som bekant är det regeringen som styr Sverige och som lämnar förslag till riksdagen om ny lagstiftning. Lagstiftning sker genom be- slut i riksdagen och är således föremål för politiska avgöranden. Ut- redningen menar att det är lämpligt att frågor som rör finansiering av hälso- och sjukvård där olika intressen behöver vägas mot varandra bör fattas utifrån politiska avgöranden och inte enbart överlämnas till enskilda regioner, vårdgivare och tillsynsmyndigheter att besluta om.</P>
<P class="p68 ft15">Utredningen anser sammantaget att staten och regionerna be- höver ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvår- den. Staten bör även möjliggöra tillgång till data om privata sjuk- vårdsförsäkringar. Regionerna bör ta sitt ansvar genom att ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna i frågor som kan påverka den offentligfinansierade vården. Staten och regionerna bör ges erforder- liga verktyg och förutsättningar för att kunna ta sitt ansvar. I näst- följande kapitel presenteras utredningens förslag på författnings- ändringar och andra förslag.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">395</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_397">
</DIV>
<DIV id="page_398">
<P class="p7 ft18">13 Utredningens förslag</P>
<P class="p321 ft43"><SPAN class="ft43">13.1</SPAN><SPAN class="ft119">Inledning</SPAN></P>
<P class="p293 ft16">I föregående kapitel återfinns utredningens överväganden och skäl för förslag på åtgärder. I kapitlet konstaterar utredningen att det sak- nas ändamålsenliga och tydliga regler i frågor som rör privata sjuk- vårdsförsäkringar. Området är således i princip oreglerat. Av kapitlet framgår vidare att utredningen anser att staten och regionerna behö- ver ta ett större ansvar i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att tillförsäkra samtliga patienter en god och patientsäker vård. Staten bör ta sitt ansvar genom att tillhandahålla ett tydligt regelverk och säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjuk- vården. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskaps- uppbyggnad avseende frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. I syfte att säkerställa en god och patientsäker vård för de offentlig- finansierade patienterna bör regionerna ges möjlighet och skyldighet att ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården. De bör ställa krav på och följa upp de privata vårdgivarna som vid sidan av regionen har andra uppdragsgivare. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för huvudmännen och vårdgivarna men även för patienterna och allmänheten i övrigt om hur regler ska tolkas och tillämpas.</P>
<P class="p320 ft14">I detta kapitel redovisas hur de konkreta förslagen ska utformas. Det är fråga om dels författningsförslag, dels andra förslag som utredningen har funnit motiverade.</P>
<P class="p980 ft23">397</P>
</DIV>
<DIV id="page_399">
<DIV id="p399dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380399x1.jpg/" id="p399img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">13.2</SPAN><SPAN class="ft119">Etiska plattformen och privatfinansierad vård</SPAN></P>
<P class="p981 ft12"><SPAN class="ft19">Utredningens bedömning: </SPAN>Diskussionen om hur den etiska plattformen ska tolkas bör även omfatta faktorer som rör den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p339 ft19">Skälen för utredningens bedömning:</P>
<P class="p344 ft19"><SPAN class="ft19">13.2.1</SPAN><SPAN class="ft120">Det medicinska behovet ska styra</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Att vården ska ges efter behov och på lika villkor för hela befolkningen är centrala utgångspunkter för den svenska hälso- och sjukvården. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården och tillgången ska inte påverkas av t.ex. betalningsförmåga, kön, ålder, utbildning eller arbetsförmåga.</P>
<P class="p147 ft15">Som beskrivs i kapitel 8 gäller bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården även för privata vårdgivare, oavsett om den bedrivna vården är offentligfinansierad, privatfinansierad eller både och. Vården ska således ges efter behov. Vidare beskrivs i kapitel 8 att utredningen inte, utifrån en juridisk bedömning av lagstiftning, förarbeten m.m., kan finna att försäkringar i sig strider mot bestämmelsen om att den som har det största behovet ska ges företräde till vården. Under förutsättning att vårdgivaren först gör en medicinsk bedömning av den enskildas behov saknas rättsliga uttalanden om att vården inte får utföras i enlighet med avtals olika tidsgränser/väntetider. För- fattnings- eller avtalsreglerade tidsgränser/väntetider är underord- nade principen om vård efter behov. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utred- ningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider/ tidsgränser.</P>
<P class="p74 ft11">Huruvida aktörer i en enskild situation har agerat i strid med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och inte gett vård efter behov, är dock en uppgift för IVO att undersöka, t.ex. om vårdgivaren inte gör en medicinsk bedömning utan enbart prioriterar utifrån vad som anges i avtalet om väntetider/tidsgränser. IVO kan då granska om det inne- bär att patienterna utsätts för patientsäkerhetsrisker. Regionerna är i egenskap av huvudmän löpande ansvariga för att säkerställa att de</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">398</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_400">
<DIV id="p400dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380400x1.jpg/" id="p400img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft14">offentligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård och inte utsätts för negativ påverkan från den privata vårdgivarens övriga uppdrag.</P>
<P class="p17 ft11">Förutom att vara vägledande i det direkta vårdarbetet är behovs- solidaritetsprincipen avsedd att ge ledning även på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla. Den etiska plattformen och tillhörande regelverk togs fram- för allt fram för att hantera prioriteringar i den offentligfinansierade vården, dvs. inte i den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p57 ft14"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> sätter yttre ramar för hur priorit- eringar ska göras. För att kunna göra korrekta prioriteringar i det direkta vårdarbetet utgår vårdens professioner från olika kunskaps- stöd som nationella riktlinjer, kunskapsöversikter, regionala vårdpro- gram, forskningslitteratur m.m. men även information från patienterna och kollegor.<SPAN class="ft35">1</SPAN></P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">13.2.2</SPAN><SPAN class="ft120">Diskussionen om en översyn av den etiska plattformen</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">En rad olika aktörer har föreslagit att det bör göras en översyn av den etiska plattformen, bl.a. utifrån hur hälso- och sjukvården har utvecklats men också utifrån de många tolkningssvårigheter som uppges finnas med plattformen.<SPAN class="ft46">2 </SPAN>Utredningen anser inte att det är nödvändigt med en översyn av den etiska plattformen för att utred- ningens förslag ska kunna genomföras. Utredningens förslag om nya verktyg för regionerna och IVO syftar till att de ska kunna ta sitt ansvar utifrån sina respektive ansvarsområden. De ska ges bättre förutsättningar att säkerställa att bl.a. bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården följs, även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård och det gäller olika avtalade tidsgränser.</P>
<P class="p58 ft14">Utredningen vill dock göra några påpekanden som kan ha bety- delse för den framtida diskussionen om hur privata försäkringar för- håller sig till den etiska plattformen och andra grundläggande be- stämmelser och principer för hälso- och sjukvården så som en vård på lika villkor för hela befolkningen.</P>
<P class="p408 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Se vidare i SOU 2017:48, s. 313 ff.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft37">Se kapitel 8.6 för en beskrivning av olika förslag till översyn av den etiska plattformen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">399</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_401">
<DIV id="p401dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380401x1.jpg/" id="p401img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p982 ft12">Den etiska plattformen bygger på tre principer:</P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft100">människovärdesprincipen,</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><NOBR><SPAN class="ft100">behovs-solidaritetsprincipen,</SPAN></NOBR> och</P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft100">kostnadseffektivitetsprincipen.</SPAN></P>
<P class="p983 ft11">Principerna är rangordnade med människovärdesprincipen högst och kostnadseffektivitetsprincipen underordnad de två andra.<SPAN class="ft46">3 </SPAN>I dis- kussionen om privata sjukvårdsförsäkringar lyfts oftast dock enbart <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> fram. I hälso- och sjukvården kan grund- läggande etiska principer ibland komma att stå mot varandra.<SPAN class="ft46">4</SPAN></P>
<P class="p277 ft14"><NOBR>Behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet.<SPAN class="ft35">5 </SPAN>I propositionen till bestämmelserna om etiska plattformen framhölls att det inte går att ge någon detaljerad vägledning eller några enkla handlingsregler för prioriteringar inom hälso- och sjukvården utan plattformen avser att ge ett allmänt förhållningssätt i prioriterings- situationer. Den etiska plattformen anger då en inriktning och ett sätt att med hjälp av etiska överväganden resonera sig fram till ställ- ningstaganden.<SPAN class="ft35">6</SPAN></P>
<P class="p281 ft14">Utredningen konstaterar också att regleringen av den etiska plattformen i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, togs fram under en tid då privat vård var av mycket begränsad omfattning. Privatfinansierad vård förekom knappt. Diskussionen om efter- frågestyrd vård var heller inte särskilt stor, till skillnad från i dag. Uttalanden i förarbetena tar därför framför allt sikte på den offent- ligfinansierade vården och hur de gemensamt finansierade resurserna används bäst, inte den privatfinansierade vården. Privatfinansierad vård nämns endast på några enstaka ställen i propositionen. I direk- tiven till den utredning som låg till grund för propositionen, var fokus på uppdraget den offentliga vården och hur de offentliga resurserna bäst kan användas.</P>
<P class="p866 ft51"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft49">För vidare resonemang, se t.ex. SOU 2019:15, s. 320 ff.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft49">Se t.ex. Läkartidningen 2018;115:E4EH och Läkartidningen 2018;115:E6DU.</SPAN></P>
<P class="p787 ft62"><SPAN class="ft40">5</SPAN><SPAN class="ft61">Se Prioriteringscentrum 2015:3, där Prioriteringscentrum framhåller att bedömningen av patientens behov framför allt bör ske i mötet mellan patient och profession men att detta ställer till problem för de prioriteringar som i många fall måste ske på gruppnivå.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 1996/97:60, s. 19.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">400</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_402">
<DIV id="p402dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380402x1.jpg/" id="p402img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p340 ft14">Även om samma grundbestämmelser i 3 kap. HSL gäller för både offentliga och privata vårdgivare, verkar de under olika förutsätt- ningar, vilket gör att den praktiska tillämpningen kan skilja sig åt. Detta har dock inte kommit till uttryck i 3 kap. HSL. Frågan om hur den etiska plattformen kan tillämpas i den privatfinansierade vården, bl.a. när det gäller s.k. med- och egenfinansiering samt tilläggstjäns- ter, har också lyfts av både Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd (Smer) och Prioriteringscentrum.<SPAN class="ft35">7</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Samma resonemang som redovisats ovan gäller även för bestäm- melsen om vård på lika villkor i 3 kap. 1 § HSL. I förarbetena från år 1981 är det tydligt att bestämmelsen framför allt tar sikte på den offentligfinansierade vården och inte den privata.<SPAN class="ft46">8</SPAN></P>
<P class="p17 ft14">Utredningen kan även konstatera att det har skett en förändring i synen på den etiska plattformen, då den inledningsvis framför allt sågs som allmänna principer medan den numera från myndigheter och i diskussionen ibland åberopas som skarpa regler som bör an- vändas i tillsynsärenden.<SPAN class="ft35">9</SPAN></P>
<P class="p14 ft16">Det kan också vara nödvändigt att diskutera hur det går att förena den författningsreglerade vårdgarantin eller avtalsreglerade tids- gränser med kraven på en vård på lika villkor och efter behov. Även om det i förarbetena anges att vårdgarantin är underordnad de bestäm- melserna, beskrivs en risk för att vårdgarantin påverkar regionernas prioriteringar.<SPAN class="ft60">10 </SPAN>Utredningen anser att man behöver diskutera huru- vida de författnings- eller avtalsreglerade tidsgränserna påverkar möj- ligheterna att leva upp till kraven på en vård på lika villkor och efter behov. Det är viktigt att komma ihåg att förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården utgör en del av den övergripande frågan om tillgänglighet till hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p286 ft14">Vidare måste diskussioner om privat drift och privatfinansierad vård även beakta andra grundläggande principer, så som avtalsfrihet och näringsfrihet och hur de förhåller sig till den etiska plattformen. Även den enskildas självbestämmande och upplevelser om rättvisa behöver beaktas.</P>
<P class="p14 ft15">Oavsett om det sker en översyn av den etiska plattformen eller inte är det enligt utredningen viktigt att diskussionen om den etiska</P>
<P class="p8 ft51"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft91">Se beskrivning i kapitel 8.2.3.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1981/82:97, s. 27 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft37">Se beskrivning i kapitel 8.7.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">401</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_403">
<DIV id="p403dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380403x1.jpg/" id="p403img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">plattformen även omfattar de ovan beskrivna påpekandena som rör den privatfinansierade vården. En sådan diskussion måste, enligt utredningens bedömning, komma in på principiella frågor som bl.a. behöver kopplas samman med vilket välfärdssamhälle Sverige bör ha, hur hälso- och sjukvården ska finansieras och hur resurserna används bäst.</P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">13.3</SPAN><SPAN class="ft119">Finansiering av hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p981 ft12"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag: </SPAN>Om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi finansieras enbart med offentliga medel.</P>
<P class="p984 ft14">Om uppgifter har överlämnats från regionen till någon annan ska de uppgifterna enbart finanserias med offentliga medel och enligt vad som följer om patientens avgifter.</P>
<P class="p328 ft19">Skälen för utredningens förslag:</P>
<P class="p985 ft19"><SPAN class="ft19">13.3.1</SPAN><SPAN class="ft120">Uttryckliga regler om finansiering av hälso- och sjukvård saknas</SPAN></P>
<P class="p102 ft11">Som beskrivs i kapitel 6 och 12 finns det inte några uttryckliga regler om hur hälso- och sjukvård får finansieras, varken vad gäller offent- lig eller privat finansiering. I kapitel 6.6 beskrivs även de osäkerheter som aktörerna upplever i denna fråga. Under utredningens arbete har det förekommit flera diskussioner kring frågan om ”privata sjuk- vårdsförsäkringar i den offentligfinansierade vården”. Diskussionerna har framför allt rört situationen där den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och bedriver både offentligfinansierad och privat- finansierad vård.<SPAN class="ft46">11</SPAN></P>
<P class="p277 ft16">Såvitt utredningen har kunnat se utför inte regioner vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar. Det förekommer dock att regioner tar emot privat finansiering på andra sätt, t.ex. i samband med tjänsteexport. Tjänsteexport avser här regionernas erbjudande om högspecialiserad vård till patienter från ett annat land. Den vår-</P>
<P class="p866 ft4"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft37">För beskrivning av debatten, se kapitel 2.4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">402</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_404">
<DIV id="p404dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380404x1.jpg/" id="p404img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">den kan t.ex. betalas av den enskilde eller ett försäkringsbolag. Tjänste- exporten möjliggörs genom särskild lagstiftning.<SPAN class="ft47">12</SPAN></P>
<P class="p264 ft11">Det finns även viss vård som regionen utför i egen regi och som patienterna betalar för själva, helt eller delvis. Det kan vara vård som regionen inte anser vara medicinskt motiverad, som t.ex. kosmetiska ingrepp, synfelsbehandling i samband med starroperation, vissa typer av hälsoundersökningar, vaccinationer och intyg. Denna form av pri- vatfinansiering brukar benämnas medfinansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster och förekommer i begränsad omfattning.<SPAN class="ft46">13</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Även om det inte förekommer i dag att regionerna tar emot betal- ning via en privat sjukvårdsförsäkring, betyder det inte att det är förbjudet, dvs. att det skulle finnas hinder för en region att börja ta emot betalning via privata sjukvårdsförsäkringar. Stockholms läns landsting (SLL) beslutade t.ex. 2008 att tillåta landstingsägda bolag som bedriver hälso- och sjukvård att under vissa förutsättningar ta emot patienter som omfattas av annat än offentlig finansiering. Det saknas dock uppgift om att denna möjlighet har utnyttjats.<SPAN class="ft46">14</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">Utredningen kan vidare konstatera att för det fall regionerna skulle ta emot privatfinansierade patienter skulle vården som ges till dessa patienter inte vara offentligfinansierad, även om den utförs i offent- lig regi, eftersom finansieringen kommer från annat håll än offentliga medel.<SPAN class="ft35">15</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Som beskrivs i kapitel 12.2 är dagens reglering rörande finansier- ing av hälso- och sjukvården inte anpassad utifrån framväxten av pri- vata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen anser därför att regleringen inte är ändamålsenlig. Det saknas en tillräcklig tydlighet och förutse- barhet vad gäller frågan om finansiering av hälso- och sjukvård med privata sjukvårdsförsäkringar, framför allt när vårdgivaren bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Utredningen anser därför att det finns ett behov av att tydliggöra hur hälso- och sjukvården får finansieras. Enligt utredningens direktiv ska utred- ningen också lämna författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras.</P>
<P class="p959 ft51"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft91">Se kapitel 3.6.5 för beskrivning av den lagen.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft91">Smer 2014:1.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. SKR (2012).</SPAN></P>
<P class="p274 ft4"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft37">Se vidare i kapitel 2 och kapitel 13.3.3 om begreppet offentligfinansierad vård, samt i kapi- tel 5 om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">403</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_405">
<DIV id="p405dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380405x1.jpg/" id="p405img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p986 ft19"><SPAN class="ft19">13.3.2</SPAN><SPAN class="ft120">Nya bestämmelser om finansiering av hälso- och sjukvården föreslås</SPAN></P>
<P class="p82 ft11">Utredningen föreslår att nya bestämmelser om finansiering av hälso- och sjukvården ska tas in i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Bestämmelserna ska ange att när regionen bedriver hälso- och sjukvård i egen regi ska den enbart finansieras med offentliga medel om inte annat följer av lag. Det innebär att den hälso- och sjukvård som bedrivs av regionen i egen regi inte får finansieras med privata sjukvårdsförsäkringar eller andra privata finansieringsformer.</P>
<P class="p147 ft15">Det är i dag redan särskilt reglerat att regionen får bedriva viss hälso- och sjukvård som får finansieras på annat sätt än med offent- liga medel. Sådana regler finns t.ex. i lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet och om s.k. tjänsteexport i lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter.</P>
<P class="p277 ft14">Som beskrivs ovan (13.3.1) förekommer det även privatfinansier- ing av viss vård inom regionen och där alltså patienterna betalar själva. Såvitt utredningen känner till är det inte rättsligt prövat vilket författningsstöd som finns för regionerna att ta emot sådan privat finansiering. Det torde dock framför allt vara bestämmelserna i kom- munallagen (2017:725), KL som reglerar detta.<SPAN class="ft35">16 </SPAN>I 2 kap. 5 § KL regle- ras regionernas rätt att ta ut avgifter för tjänster som den tillhanda- håller. Därutöver återfinns i 2 kap. KL ett antal grundläggande prin- ciper som regionerna också måste förhålla sig till i sin verksamhet (se vidare i kapitel 3.6.2). Utredningen har inte sett anledning att, utöver frågan om privata sjukvårdsförsäkringar, se över regioners finansiering som inte sker med offentliga medel t.ex. med- och egen- finansiering samt tilläggstjänster. För det fall det bedöms finnas författningsstöd för en sådan privat finansiering kommer den vara fortsatt tillåten.</P>
<P class="p147 ft14">Vad gäller patientavgifter är det särskilt reglerat i lag att regionerna får ta ut dessa (se 17 kap. HSL tillsammans med 2 kap. 5 § KL). Patientavgifter kommer därför fortsatt kunna finansiera delar av den hälso- och sjukvård som regionerna utför.</P>
<P class="p74 ft16">Motsvarande bestämmelse om finansiering med offentliga medel ska införas för de privata vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen. Även den hälso- och sjukvård som bedrivs på uppdrag</P>
<P class="p381 ft4"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft37">Se Smer 2014:1.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">404</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_406">
<DIV id="p406dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380406x1.jpg/" id="p406img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p725 ft11">av regionen ska finansieras med offentliga medel, utöver vad som följer om patientavgifter. Det innebär att den hälso- och sjukvård som bedrivs på uppdrag av regionen inte får finansieras med privata medel, t.ex. kontanta betalningar eller sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p17 ft11">Att en privat vårdgivare kan bedriva hälso- och sjukvård på upp- drag av flera uppdragsgivare är något som har förutsetts av lag- stiftaren.<SPAN class="ft46">17 </SPAN>En vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad vård och privatfinansierad vård behöver således särskilja faktureringarna så att den privatfinansierade vården inte finansieras med offentliga medel och tvärtom. I förarbeten har det uttalats att det bör vara upp till varje vårdgivare att bestämma hur detta särskiljande ska utfor- mas.<SPAN class="ft46">18 </SPAN>Det torde t.ex. inte vara nödvändigt att de olika finansierings- formerna finns i olika juridiska personer. Såvitt utredningen känner till sker redan i dag ett sådant särskiljande.</P>
<P class="p57 ft14">Utredningen instämmer i tidigare bedömningar och anser att det bör vara vårdgivarens ansvar att organisera sin verksamhet på ett sådant sätt att det blir tydligt vilka delar av den som är helt eller delvis offentligfinansierade. De föreslagna bestämmelserna om finansiering understryker vikten av detta. I nästföljande avsnitt beskrivs vilka krav regionerna bör ställa i avtalet med en privat vårdgivare som bedriver vård åt olika uppdragsgivare. Utredningen anser att det i avtalet bör regleras hur faktureringen från olika uppdragsgivare ska särskiljas så att inte offentliga medel finansierar den privata delen och tvärtom.</P>
<P class="p14 ft15">De nya bestämmelserna om finansiering syftar till att tydliggöra att det inte ska vara tillåtet för regionen, eller en vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionen, att finansiera den hälso- och sjukvården med privata medel, t.ex. via en privat sjukvårdsförsäk- ring. Undantag görs för patienters avgifter och annan privatfinan- siering där det finns författningsstöd.</P>
<P class="p313 ft14">Hälso- och sjukvård som bedrivs av privata aktörer men inte på uppdrag av regionen omfattas inte av de nya reglerna. Den vården får således både drivas privat och finansieras privat, t.ex. med privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p298 ft15">I de fall en privat vårdgivare bedriver vård på uppdrag av både regionen och av andra, t.ex. bedriver både offentligfinansierad och</P>
<P class="p987 ft62"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft92">Prop. 2016/17:43, s. 96 och prop. 2016/17:166, s. 24 som dock inte ledde till någon ny lag- stiftning.</SPAN></P>
<P class="p712 ft4"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft37">Se prop. 2016/17:43, s. 96. Se även prop. 2016/17:166, s. 24.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">405</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_407">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft11">privatfinansierad vård, kommer följande att gälla. Som nämnts ovan innebär utredningens förslag om finansiering inte att en privat vård- givare måste dela upp verksamheterna i olika juridiska personer för att kunna bedriva vård åt flera uppdragsgivare. Förslaget innebär att den vård som utförs med regionen som uppdragsgivare och huvud- man inte får finansieras med privata medel. Det kommer således även fortsättningsvis att vara tillåtet att ta emot privatfinansiering för sådan vård som inte bedrivs på uppdrag av regionen, t.ex. sådan vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar. Likaså kommer det fortsatt att vara tillåtet för patienter att finansiera olika former av tillägg, t.ex. genom att bekosta en bättre lins vid en kataraktopera- tion, eftersom denna del inte omfattas av den vård som regionen överlämnat till den privata vårdgivaren. En privat vårdgivare måste dock, även i sådana situationer, kunna särskilja vilken vård som har finansierats privat och vilken vård som har finansierats offentligt.</P>
<P class="p260 ft11">En region kan lämna över utförandet av vården till en annan region. Även denna situation omfattas av den föreslagna bestämmelsen. Frågan om finansiering torde dock framför allt vara relevant när regionen har lämnat över driften till en privat vårdgivare.</P>
<P class="p557 ft11">Eftersom det inte finns några bestämmelser i HSL om hur hälso- och sjukvård får finansieras, har utredningen utrett i vilken avdelning och vilket kapitel de nya bestämmelserna lämpligen bör placeras. Bestämmelserna riktar sig till vårdgivare, antingen när regionen själv är vårdgivare eller när regionen har uppdragit åt någon annan att utföra vården. I avdelning III i HSL <NOBR>(7–10</NOBR> kap.) finns bestämmelser om regionens ansvar som huvudman. Även om dessa bestämmelser inte direkt riktar sig till regionen i egenskap av vårdgivare anser utred- ningen ändå att den avdelningen är den mest lämpliga placeringen. I regionens ansvar som huvudman kan också anses ligga ett ansvar för hur vård som bedrivs i regionens egen regi finansieras. I 15 kap. HSL finns bestämmelser om när vård utförs av annan på uppdrag av regio- nen. Det är därför lämpligt att placera bestämmelsen om hur den vården får finansieras i det kapitlet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">406</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_408">
<DIV id="p408dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380408x1.jpg/" id="p408img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p988 ft19"><SPAN class="ft19">13.3.3</SPAN><SPAN class="ft120">Begreppen offentligfinansierad vård och offentliga medel</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">Eftersom det i dag saknas uttryckliga regler om finansiering av hälso- och sjukvården finns det inte heller en legaldefinition av offentlig- finansierad hälso- och sjukvård. I förarbetena till hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) anges att med offentligt finansierad hälso- och sjukvård avses vård som är finansierad av allmänna medel.<SPAN class="ft46">19 </SPAN>I pro- positionen som föregick förslaget kring slopad skattefrihet för för- mån av hälso- och sjukvård uttalade regeringen följande.<SPAN class="ft46">20</SPAN></P>
<P class="p989 ft105">Någon formell definition av begreppet offentligt finansierad vård finns inte i skattelagstiftningen. I förarbetena (prop. 1994/95:182 s. 20) anges att den offentligt finansierade vården bekostas av det allmänna genom bl.a. den allmänna försäkringen och andra offentliga finansieringssystem. Med offentligt finansierad vård torde, enligt regeringen, således avses vård som finansieras genom allmänna skatter (jfr prop. 2016/17:166 s. 14). Den inte offentligt finansierade vården ligger alltså utanför det offent- liga finansieringssystemet och bekostas ofta av privata sjukvårdsför- säkringar.</P>
<P class="p337 ft11">I SOU 2013:2 föreslogs att följande definition skulle införas i patient- lagen (2014:821): ”Med offentligt finansierad hälso- och sjukvård avses hälso- och sjukvård som finansieras av landsting, kommun eller stat.” Regeringen valde i stället att i en särskild paragraf ange vilka bestämmelser som enbart gäller för ”hälso- och sjukvårdsverksam- het som bedrivs med en region eller en kommun som huvudman”.<SPAN class="ft46">21</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Under åren <NOBR>2006–2007</NOBR> återfanns en bestämmelse i 3 § fjärde stycket dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), som innebar att när en region överlämnade till någon annan att bedriva hälso- och sjukvård som gavs vid ett sjukhus, skulle avtalet bl.a. innehålla villkor om att vården skulle bedrivas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter. Enligt propositionen avsågs med vård som bedrivs med offentlig finansiering hälso- och sjukvård som regionen ersatte till följd av sitt ansvar. Här avsågs även sådan vård som finansieras av annan men som regionen var skyldig att erbjuda, t.ex. omedelbar vård till utländska medborgare. Som en konsekvens härav avsågs även vård som gavs enligt bilaterala överenskommelser. Bestämmel-</P>
<P class="p990 ft65"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft63">Prop. 2017/18:40, s. 84 och prop. 1995/96:176, s. 54 f. Liknande uttalande finns i förarbetena till patientlagen (2014:821) där det skrivs om ”både offentliga vårdgivare inom eller utom det egna landstinget och privata vårdgivare som har offentlig ersättning” (prop. 2009/10:67, s. 49).</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2017/18:131, s. 16.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft37">1 kap. 2 § patientlagen (2014:821). Se prop. 2013/14:106, s. 43.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">407</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_409">
<DIV id="p409dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380409x1.jpg/" id="p409img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">sen hindrade inte att vårdavgifter togs ut enligt hälso- och sjukvårds- lagen.<SPAN class="ft47">22</SPAN></P>
<P class="p73 ft14">Utredningen bedömer att det inte är nödvändigt med en legal- definition av begreppet offentligfinansierad vård. I författnings- texten används begreppet offentliga medel och avser då framför allt skatter och statsbidrag.</P>
<P class="p399 ft19"><SPAN class="ft19">13.3.4</SPAN><SPAN class="ft120">Följsamhet till de nya bestämmelserna</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">För att reglerna ska få avsedd effekt och likformighet i tillämpningen är det viktigt att de efterlevs. Ett sätt att skapa följsamhet till regler är genom tillsyn. Det finns inte några bestämmelser om tillsyn i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) utan tillsynen över hälso- och sjukvården regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659). De föreslagna bestämmelserna är framför allt ett förtydligande av vad som redan gäller i dag om hur vården ska finansieras och utredningen bedömer därför att vårdgivarna ändå kommer att följa de nya bestämmelserna. Förutom granskning via tillsyn finns det andra sätt att främja och granska efterlevnaden. Den enskilde kan t.ex. begära laglighets- prövning med stöd av bestämmelserna i 10 kap. kommunallagen (2017:725). I 12 kap. samma lag finns bestämmelser om kommunal revision. Dessa möjligheter till granskning kommer att gälla vid en tillämpning av de nya bestämmelserna.</P>
<P class="p991 ft75"><SPAN class="ft43">13.4</SPAN><SPAN class="ft212">Nya verktyg och bättre förutsättningar vad gäller regionernas avtal med privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p992 ft16"><SPAN class="ft222">Utredningens förslag: </SPAN>Om en vårdgivare har andra uppdrags- givare än regionen ska det av avtalet framgå hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som har lämnats över. I avtalet ska anges hur det som avtalas följs upp.</P>
<P class="p993 ft12"><SPAN class="ft19">Utredningens bedömning: </SPAN>Huruvida det behövs mer detaljerade regler bör följas upp.</P>
<P class="p724 ft4"><SPAN class="ft36">22</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2004/05:145, s. 60.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">408</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_410">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Skälen för utredningens förslag och bedömning:</P>
<P class="p994 ft21"><SPAN class="ft19">13.4.1</SPAN><SPAN class="ft123">Nuvarande bestämmelser och tidigare överväganden om regionernas avtal och uppföljning</SPAN></P>
<P class="p293 ft15">Som beskrivs i kapitel 12 anser utredningen att regionerna bör ges bättre möjligheter men också skyldigheter att ta sitt ansvar som huvudmän genom att kunna ställa ytterligare krav på och följa upp de privata vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. I kapitel 11 beskrivs ett antal faktorer som skulle kunna påverka den offentligfinansierade vården i de fall vårdgivaren har flera uppdragsgivare. En ökad tydlighet från huvud- männens sida kring hur gällande regelverk ska uppfyllas bidrar till ökad kunskap och ett tydligare rättsläge för vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort.</P>
<P class="p17 ft16">Regionen anger genom villkor i avtal hur den privata vårdgivaren ska bedriva den offentligfinansierade vården. Utredningen anser att regionen i egenskap av huvudman behöver ställa mer ändamålsenliga krav på de privata vårdgivare som den ingår avtal med. Denna skyl- dighet krävs för att säkerställa att vården ges i enlighet med målen för hälso- och sjukvården liksom andra regler som en vårdgivare ska följa. Ett exempel på en sådan bestämmelse är 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL om att den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Av direk- tivet till utredningen framgår också att utredningen ska föreslå författ- ningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjuk- vårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar.</P>
<P class="p316 ft14">Bestämmelser om krav och uppföljning vad gäller regionens avtal med privata vårdgivare återfinns i flera författningar. Av 12 kap. 4 § regeringsformen följer att förvaltningsuppgifter kan överlämnas åt privata vårdgivare. I 10 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) återfinns en motsvarande skrivning.</P>
<P class="p17 ft16">I HSL preciseras ytterligare förutsättningarna för regionerna att lämna över utförandet av hälso- och sjukvården till någon annan. HSL kan betraktas som en speciallag i relation till kommunallagen på så vis att den särskilt reglerar hur regionerna ska planera och organisera hälso- och sjukvården, oavsett vilken vårdgivare som ut-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">409</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_411">
<DIV id="p411dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380411x1.jpg/" id="p411img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">för vården för regionernas räkning. HSL innehåller enbart en bestäm- melse som rör regionernas avtal med någon annan om att bedriva hälso- och sjukvård för regionens räkning, nämligen 15 kap. 1 § HSL.</P>
<P class="p787 ft14"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft223">denna bestämmelse anges att det av avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren ska framgå ”de särskilda villkor som gäller för överlämnandet”. Bestämmelsen är i huvudsak oförändrad sedan år 2007.</SPAN><SPAN class="ft35">23 </SPAN>När regionerna sluter avtal med privata vårdgivare att ut- föra uppgifter enligt HSL sker det utifrån det upphandlingsrättsliga regelverket.<SPAN class="ft35">24</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Frågan om regleringar och klarläggande av innehållet i avtalen mellan regioner och privata vårdgivare, har varit föremål för över- väganden i samband med beredning av förslag om begränsningar och tydliggörande av regionernas förutsättningar att överlämna driften av hälso- och sjukvård.<SPAN class="ft46">25 </SPAN>Vikten av tydliggörande av vad som gäller när kommuner och regioner lämnar över driften av verksamhet har också lyfts i flera statliga utredningar under <NOBR>2000-talet.<SPAN class="ft46">26</SPAN></NOBR><SPAN class="ft46"> </SPAN>I <SPAN class="ft44">Utred- ningen om en kommunallag för framtiden </SPAN>konstaterades att andelen kommunal verksamhet som utförs av privata utförare har vuxit allt mer under senare år. Kommunallagen behövde moderniseras för att bättre återspegla detta förhållande.<SPAN class="ft46">27 </SPAN>Utredningen behandlade på flera ställen de specifika frågor som gäller för hälso- och sjukvården, bl.a. gällande tillsyn, kontroll och huvudmannaskap. I den efterföljande propositionen angavs att den helt övervägande delen av regionernas köp från privata utförare utgjordes av hälso- och sjukvård. Kostnads- mässigt stod hälso- och sjukvården för över 90 procent av köpen.<SPAN class="ft46">28 </SPAN>Regeringen konstaterar vidare i propositionen att uppföljning och kontroll av privata utförare kräver ett strategiskt förhållningssätt och att regionerna aktivt ska se till att avtalen utformas på ett sådant sätt att uppföljning och kontroll är möjlig. De relativt nya bestäm- melserna i kommunallagen betonar därför vikten av insyn i den verk- samhet som regionerna ytterst har ansvaret för.</P>
<P class="p995 ft16">Denna utrednings förslag om nya verktyg och förutsättningar för regionernas uppföljning och kontroll bör utformas utifrån vad som</P>
<P class="p474 ft62"><SPAN class="ft36">23</SPAN><SPAN class="ft61">Bisatsen ”med bibehållet huvudmannaskap” infördes emellertid genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (prop. 2016/17:43).</SPAN></P>
<P class="p996 ft65"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft197">Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, lagen (2008:962) om valfrihetssystem, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft91">Se beskrivningar av dessa förslag i kapitel 4.2.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. SOU 2002:31 och SOU 2003:23.</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft92">SOU 2013:53, s. 18.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2013:14:118, s. 30 och s. 48.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">410</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_412">
<DIV id="p412dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380412x1.jpg/" id="p412img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">redan är reglerat i HSL rörande regionernas avtal. Förslaget behöver specificeras och anpassas utifrån de skärpningar som infördes i kom- munallagen år 2015.<SPAN class="ft46">29 </SPAN>Utredningen kan också konstatera att de änd- ringar som har gjorts av lagstiftningen för att anpassa den till de nya förutsättningarna inom regionernas verksamhet när det gäller den ökade förekomsten av privata utförare, främst har skett i kommunal- lagen och inte i den mer specialiserade HSL.</P>
<P class="p148 ft11">Utredningens förslag om nya avtalsvillkor ska således anges i lag, nämligen HSL. Nuvarande bestämmelser i HSL avser alla avtal mellan en region och en privat vårdgivare. Utredningens förslag avser endast situationen när en vårdgivare har flera uppdragsgivare. Därför behövs en ny bestämmelse som tar sikte på just detta. Utredningen lämnar nuvarande bestämmelse i HSL om att regionen i avtalet ska ange de ”särskilda villkor som gäller för överlämnandet” orörd.</P>
<P class="p997 ft21"><SPAN class="ft19">13.4.2</SPAN><SPAN class="ft123">Krav på nya avtalsvillkor och uppföljning när vårdgivaren har flera uppdragsgivare</SPAN></P>
<P class="p425 ft11">När en region sluter avtal med en privat vårdgivare om att utföra hälso- och sjukvård måste regionen försäkra sig om att vården utförs på samma villkor som om vården hade bedrivits i egen regi. Det innebär att det för de offentligfinansierade patienterna inte ska vara någon skillnad om vården utförs av regionen i egen regi eller av en privat vårdgivare när det gäller aspekter som innefattas i en god och patientsäker vård, t.ex. vård efter behov, tillgänglighet och kvalitet.</P>
<P class="p17 ft11">Det behöver finnas en tillit från regionernas sida att de privata vårdgivarna gör sitt yttersta för att säkerställa en god och patient- säker vård för de offentligfinansierade patienterna. <SPAN class="ft44">Utredningen om en kommunallag för framtiden </SPAN>lyfte några goda exempel på uppfölj- ning av avtalen och om samverkan mellan regionen och vårdgivarna.<SPAN class="ft46">30 </SPAN>I en undersökning gjord av KPMG, som utredningen refererade till, konstaterades att kontrollsystemen generellt var bättre hos regio- nerna än hos kommunerna. Vårdgivarna lämnade t.ex. olika uppgif- ter till regionen, så som nyckeltal, beskrivning av verksamheten och listningar i nationella register. Regionerna genomförde patientunder- sökningar av tillgängligheten och regelbundna träffar anordnades</P>
<P class="p998 ft65"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft63">Se bestämmelserna i 5 kap. 3 § och 10 kap. </SPAN><NOBR>8–9</NOBR> §§ kommunallagen (2017:725), och prop. 2013/14:118 s. 45 ff. och 71 ff., prop. 2016/17:171, s. 422, samt SOU 2013:53, s. 120.</P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2013:53, s. 120.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">411</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_413">
<DIV id="p413dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380413x1.jpg/" id="p413img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft15">med utförarna. Dock begärde inte alla regioner in verksamhetsrap- porter och finansiell rapportering från de privata vårdgivarna.<SPAN class="ft38">31 </SPAN>Upp- handlingen av S:t Görans sjukhus ansågs enligt utredningen utgöra ett gott exempel på bra uppföljningsverksamhet. Av det förfråg- ningsunderlaget framgick att beställaren avsåg att följa upp verksam- heten på flera olika sätt, dels genom månatliga uppföljningar, dels genom oplanerade stickprovsundersökningar. En årlig uppföljning av hur vårdgivaren levde upp till lämnade kvalitetsredogörelser skulle också göras. Genomgående var uppföljningen kopplad till möjlig- heten att utkräva viten.<SPAN class="ft38">32</SPAN></P>
<P class="p74 ft15">Av denna utrednings undersökning, som beskrivs mer ingående i kapitel 6, framkommer att det i regel finns en god affärsrelation mellan regionerna och de privata vårdgivarna och att regionerna uttrycker ett stort förtroende för privata vårdgivare i stort.</P>
<P class="p74 ft11">Av utredningens undersökning framgår att några regioner i avtal reglerar vad som ska gälla när den privata vårdgivaren har flera upp- dragsgivare och hur det då säkerställs att de olika uppdragen inte påverkar den offentligfinansierade vården. Alla regioner, i vilka det förekommer privatfinansierad vård, gör dock inte detta av olika skäl. Det finns också en osäkerhet om vilket ansvar regionerna har för den offentligfinansierade vården när den bedrivs av en privat vårdgivare och hur mycket kunskap regionen bör och får ha om påverkan från andra uppdragsgivare. Denna osäkerhet beskrivs även av Vård- och omsorgsanalys i rapporten från 2020.<SPAN class="ft46">33</SPAN></P>
<P class="p147 ft14">Det uttrycks också en osäkerhet om vad som gäller avseende olika tidsgränser och om det räcker att vårdgivaren följer de avtalade tidsgränserna för att uppfylla avtalet med regionerna.</P>
<P class="p386 ft14">En uppfattning är att regionen tar sitt ansvar genom att säker- ställa att avtalet efterlevs och att regionen således får den vård som den har upphandlat. Det skulle således inte spela någon roll att det är olika väntetider för patienterna. Regionen skulle därför inte be- höva ha någon kunskap om vårdgivarens övriga uppdrag och hur dessa eventuellt påverkar den offentligfinansierade vården. Det intres- santa för regionen är att avtalet följs, t.ex. utifrån vad som är avtalat om väntetider.</P>
<P class="p972 ft51"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2013:53, s. 120.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2013:53, s. 120.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 77.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">412</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_414">
<DIV id="p414dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380414x1.jpg/" id="p414img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft16">Som framgår på flera ställen i detta betänkande är den författ- ningsreglerade vårdgarantin, eller andra avtalade tidsgränser, under- ordnade <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.</NOBR> Regionen måste således i av- talet säkerställa att vårdgivaren följer den bestämmelsen. Det räcker inte att vårdgivaren följer avtalade tidsgränser. Vårdgivaren får så- ledes inte enligt HSL:s bestämmelser ge patienter med försäkring vård före offentligt finansierade patienter med större medicinskt behov. IVO konstaterar också detta i sin förstudie och uttalar att vårdgarantin och försäkringsbolagens tidsgränser har som syfte att bidra till att patienterna får vård i rimlig tid men att varken vård- garantin eller försäkringsbolagens tidsgränser tar hänsyn till patie- nternas medicinska behov.<SPAN class="ft60">34</SPAN></P>
<P class="p286 ft16">Utredningen menar att det är viktigt att det finns en bra relation och dialog mellan regionerna och de privata vårdgivarna. Tydliga regler om vad som gäller underlättar detta. Det är därför enligt utred- ningen centralt att regionerna i sina avtal har villkor som reglerar situationer där en privat vårdgivare har flera uppdragsgivare. Flera upp- dragsgivare skulle kunna påverka det offentliga uppdraget negativt, t.ex. vad gäller frågor om vård efter behov, tillgänglighet, kvalitet, kapacitet och efterfrågan (se beskrivningar i kapitel 11). I samman- hanget vill utredningen framhålla att olika uppdragsgivare kan ha posi- tiva effekter både för vårdgivaren och regionen samt för de tjänster som levereras. I kontakter med utredningen har man lyft att flera uppdragsgivare kan bidra till att lokaler, personal och utrustning kan användas mer effektivt. Vidare har man beskrivit att flera uppdrags- givare kan innebära en ökad trygghet för den privata vårdgivaren som innebär bättre förutsättningar till långsiktiga investeringar och långsiktig planering.</P>
<P class="p782 ft15">Utredningen anser också att regionen behöver ha tillräckliga verk- tyg och förutsättningar för att kunna följa upp avtalet. Det måste vara enkelt för regionen, även när vårdgivaren har flera uppdrags- givare, att kunna följa upp hur de tjänster som beställts har utförts. Det är en förutsättning för en god affärsrelation att arbetet med upp- följning av avtalet sker under hela avtalstiden. En effektiv uppfölj- ning kräver att resurser avsätts av regionerna. En välfungerande upp- följning kan bidra till en mer effektiv verksamhet vilket kan leda till besparingar för regionen.</P>
<P class="p90 ft4"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020), s. 18.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">413</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_415">
<DIV id="p415dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380415x1.jpg/" id="p415img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p999 ft19"><SPAN class="ft19">13.4.3</SPAN><SPAN class="ft120">Nya avtalsvillkor om påverkan på den offentligfinansierade vården</SPAN></P>
<P class="p1000 ft14">I 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, anges att det i avtalet mellan regionen och den som ska utföra vården ska framgå de ”särskilda villkor” som gäller för överlämnandet. Det anges dock inte vilka villkor som ska anges utan det har överlämnats till regionen att bestämma utifrån de regler som gäller för upphandling och vad som ska upphandlas.</P>
<P class="p156 ft11">Utredningen anser att det i avtalet mellan regionen och den privata vårdgivaren ska regleras frågor som rör påverkan från övriga uppdragsgivare på den offentligfinansierade vården. Syftet med be- stämmelsen är att hindra att vårdgivarens andra uppdrag negativt påverkar uppdraget från regionen. En ny bestämmelse ska tas in i HSL. Bedömningen av vilka krav som är lämpliga att ställa måste av- göras utifrån avtalssituationen eftersom de privata vårdgivarnas verksamhet och omfattningen av uppdraget kan skilja sig åt. I likhet med bestämmelsen som gäller för alla avtal rörande ”särskilda vill- kor”, dvs. 15 kap. 1 § HSL, föreslår utredningen således inte att det i lag ska anges i detalj vilka villkor som ska anges.</P>
<P class="p155 ft14">I det följande beskrivs de villkor som utredningen bedömer bör ingå i ett avtal mellan en region och en privat vårdgivare som har flera uppdragsgivare och då framför allt när denna bedriver både offent- ligfinansierad och privatfinansierad vård.</P>
<P class="p156 ft11">Upphandlingsrättsligt skiljer man mellan olika typer av krav. S.k. ”särskilda kontraktsvillkor” ska leverantören uppfylla under kontrakts- tiden och behöver inte vara uppfyllda när anbudet på upphandlingen lämnas in. S.k. ”obligatoriska krav” måste däremot vara uppfyllda när anbudet lämnas in.<SPAN class="ft46">35 </SPAN>De av utredningen föreslagna villkoren bör be- traktas som sådana särskilda kontraktsvillkor som behöver accepte- ras av leverantören och uppfyllas under kontraktstiden. Utred- ningen kommer dock att i stället för ”särskilda kontraktsvillkor” använda begreppet ”avtalsvillkor” eftersom det bättre överensstäm- mer med formuleringen i HSL.</P>
<P class="p171 ft16">Utredningen kommer i det följande beskriva vilka avtalsvillkor regionen ”bör” använda. Anledningen till valet av ordet ”bör” är att villkoren inte anges i lagtexten, varför ordet ”ska” inte kan användas.</P>
<P class="p1001 ft4"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft41">Upphandlingsmyndighetens hemsida (Start/Inköpsprocessen steg för steg/Genomför upp- handlingen/Särskilda kontraktsvillkor).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">414</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_416">
<DIV id="p416dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380416x1.jpg/" id="p416img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p142 ft14">Det är dock viktigt att regionerna använder de avtalsvillkor som är nödvändiga för att säkerställa att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar den verksamhet som regionen är huvudman för. Som anges i den föreslagna lagtexten är det en skyldighet för regio- nerna att reglera dessa frågor i avtalet.</P>
<P class="p1002 ft19">Anpassning av villkoren utifrån vad som gäller i den aktuella avtalssituationen</P>
<P class="p108 ft16">Den upphandlande myndigheten, dvs. regionen, måste avgöra vilka krav och villkor som är lämpliga att ställa i den konkreta avtalssitua- tionen. Huruvida det finns en risk för negativ påverkan från den privata vårdgivarens uppdrag på den offentligfinansierade vården kan variera beroende på en rad omständigheter och lokala förhållanden. Kraven bör därmed kunna se olika ut om det är driften av ett sjukhus som upphandlas jämfört med om det endast är ett mindre antal ope- rationer inom den specialiserade öppenvården som upphandlas. Upphandling av driften av ett sjukhus avser i regel en omfattande verksamhet när det gäller antalet patienter och vårdens omfång. Hur ett sådant avtal utformas kan därför även ha påverkan på hur övrig vård i regionen ska planeras. Om det är ett begränsat antal operatio- ner som upphandlas är uppdraget mer avgränsat och påverkan på den övriga vården i regionen är mindre. Avtalsuppföljningen bör i regel även vara enklare.</P>
<P class="p1003 ft58">Det kan också finnas skillnader mellan olika typer av avtal, t.ex. LOU och LOV och om det är fråga om s.k. kökapningsavtal.<SPAN class="ft115">36</SPAN></P>
<P class="p1004 ft19">Villkor som rör information om vårdgivarens övriga uppdragsgivare</P>
<P class="p108 ft11">I avtalet bör det regleras att vårdgivaren ska informera regionen om vårdgivarens övriga uppdragsgivare och om de är offentliga eller pri- vata samt finansieringsform. Det bör i avtalet anges att vårdgivaren ska informera om det tillkommer nya uppdragsgivare under avtals-</P>
<P class="p1005 ft4"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft37">För vidare beskrivningar av dessa och andra skillnader, se t.ex. kapitel 6.5 om de olika avtalen och kapitel 6.6 om utredningens undersökning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">415</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_417">
<DIV id="p417dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380417x1.jpg/" id="p417img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">tiden, efter avtalets tecknande.<SPAN class="ft46">37 </SPAN>Informationen ska ha en rimlig detaljeringsgrad och inte innebära att vårdgivare behöver ange uppgifter som kan vara känsliga utifrån ett affärsmässigt perspektiv. T.ex. torde det inte finnas behov av att namnge de olika uppdrags- givarna. Däremot bör det anges huruvida det är frågan om en offent- ligfinansierad vårdgivare, t.ex. en annan region, eller om det är frågan om privatfinansierad vård. Med privatfinansierad vård avses t.ex. vård som finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar eller som betalas kontant av patienten (vilket även inkluderar t.ex. medlem- skap som finansieringsform).<SPAN class="ft46">38</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Syftet med dessa villkor är att ge grundläggande information till regionen. Kravet måste vara tillräckligt detaljerat utformat så att det kan följas upp.</P>
<P class="p134 ft19">Villkor som rör information om vårdgivarens organisation</P>
<P class="p82 ft11">Utredningen föreslår i kapitel 13.3 nya bestämmelser i HSL som för- tydligar att det inte får förekomma finansiering med privata sjuk- vårdsförsäkringar eller annan privatfinansiering i den offentligfinan- sierade vården. Konkurrensverket har påpekat att verksamheter som finansieras med offentliga medel inte ska nyttjas till andra verksam- heter än vad det är avtalat om och att särredovisningen kan behöva stärkas.<SPAN class="ft46">39 </SPAN>I avtalen bör det därför anges att vårdgivaren ska visa hur den organiserar sin verksamhet så att det framgår vilka delar som är offentligt finansierade. Utredningen har också erfarit att detta redan regleras i vissa avtal. T.ex. regleras i vissa avtal, där regionen till- handahåller lokal till den privata vårdgivaren, att regionens lokaler inte får användas för andra ändamål än vård för regionens räkning och att eventuell annan verksamhet, så som vård till försäkrings- patienter, därför behöver bedrivas i en annan lokal. Av utredningens undersökning framkom också flertalet exempel på att verksamhet på regionens uppdrag bedrivs i samma lokaler, av samma personal etc. som verksamhet som bedrivs på t.ex. försäkringsbolags uppdrag. Oaktat hur den privata vårdgivaren har valt att organisera sin verk-</P>
<P class="p420 ft62"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft61">Detta krav behöver formuleras utifrån vad som är tillåtet med hänsyn till de upphandlings- rättsliga bestämmelserna om ändringar av avtal, jfr 17 kap. 14 § lagen (2016:1145) om offentlig upphandling.</SPAN></P>
<P class="p1006 ft62"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft61">Ett medlemskap hos en vårdgivare kan bestå av en årlig medlemsavgift som garanterar vård inom viss tid hos vårdgivaren. Se kapitel 6.</SPAN></P>
<P class="p132 ft4"><SPAN class="ft36">39</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. Konkurrensverkets yttrande över SOU 2020:41, dnr 409/2020.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">416</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_418">
<DIV id="p418dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380418x1.jpg/" id="p418img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft14">samhet är det av vikt att regionen har kännedom om hur vårdgivaren har organiserat sin verksamhet, för att kunna göra en ändamålsenlig uppföljning av avtalet.</P>
<P class="p90 ft19">Villkor som rör hur grundläggande bestämmelser efterlevs</P>
<P class="p459 ft14">Det finns ett antal regler som den privata vårdgivaren ska följa och som avser både den offentligfinansierade och den privatfinansierade vården. Det är varken lämpligt eller nödvändigt att i avtalet räkna upp alla regler som gäller.</P>
<P class="p17 ft11">Däremot anser utredningen att det i avtalet bör regleras att vård- givaren ska visa hur denne säkerställer att vissa grundläggande be- stämmelser för vården efterlevs vad gäller de offentligfinansierade patienterna. Det bör i avtalet anges hur den privata vårdgivaren har organiserat verksamheten i syfte att följa bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Det som bör regleras kan t.ex. vara hur vårdgivaren har organiserat frågor som rör prioritering och omprioritering av vård- givarens alla patienter, dvs. både offentligfinansierade och privat- finansierade samt hur vårdgivaren tillämpar de olika väntetider som följer av avtalen. Genom att sådana bestämmelser tas in i avtalen be- tonas och uppmärksammas också att <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> gäller hos de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p58 ft14">Det bör i avtalet även i övrigt anges hur den privata vårdgivaren säkerställer att de offentligfinansierade patienterna får en god och patientsäker vård. Patientsäkerhetsrisker kan uppstå både när tillgäng- ligheten till vården på lika villkor brister och när väntetiderna i vår- den är för långa.<SPAN class="ft35">40</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Konkurrensverket har i remissvaret på Ds 2016:29, <SPAN class="ft44">Privata sjuk- vårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård</SPAN>, före- slagit att det i avtalen bör regleras hur turordning och prioritering av patienter ska ske, och om eventuell överkapacitet ska kunna säljas till andra aktörer.<SPAN class="ft46">41 </SPAN>Utredningen instämmer i detta.</P>
<P class="p17 ft16">Det är viktigt för regionen att följa hur den privata vårdgivaren följer den författningsreglerade vårdgarantin, eller de snävare tids- gränser som anges i avtalet, avseende den offentligfinansierade vår-</P>
<P class="p317 ft51"><SPAN class="ft36">40</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 4.</P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">41</SPAN><SPAN class="ft37">Konkurrensverkets yttrande över Ds 2016:29, dnr 503/2016.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">417</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_419">
<DIV id="p419dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380419x1.jpg/" id="p419img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">den. Följs inte dessa angivna tidsgränser bör regionerna undersöka om detta har koppling till vårdgivarens övriga uppdrag och avtal. Möjligheten att kontrollera detta bör regleras i avtalet. Det är dock viktigt att komma ihåg att vårdgarantin och tidsgränser i avtalen är underordnade bestämmelsen om att den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården. En granskning, av regionen eller av IVO, av olika tidsgränser sker därför först sedan det konstaterats huruvida vårdgivaren har gjort en medicinsk prioritering.</P>
<P class="p277 ft11">Utredningen har övervägt om det i avtalet bör anges att vård- givaren ska redovisa vårdkontakter och väntetider och då inte bara avseende regionens egna patienter utan även avseende patienter som hör till vårdgivarens övriga uppdragsgivare. Det skulle i sådana fall kunna regleras hur vårdgivaren ser till att de avtalade tidsramarna följs. Vårdgivaren skulle till regionen på ett övergripande plan och med viss regelbundenhet kunna redovisa antalet vårdkontakter och den genomsnittliga väntetiden för vårdgivarens patienter. Informationen skulle kunna redovisas dels för de patienter som omfattas av regio- nens avtal, dels för patienter som har andra uppdragsgivare. Sådan information skulle kunna förmedlas på gruppnivå, dvs. utan att regio- nen tar del av någon information som kopplas till en enskild patient.</P>
<P class="p129 ft14">Utredningen har även frågat sig om det i avtalet borde regleras att vårdgivaren ska informera regionen om hur länge de offentligfinan- sierade patienterna har väntat på vård hos vårdgivaren. Den typen av information skulle lämpligen kunna redovisas på en övergripande nivå med genomsnittstider. Vårdgivaren skulle alltså inte behöva lämna ut uppgifter om enskilda patienter, vilket är att föredra ur integritetshänseende.</P>
<P class="p74 ft11">Att mäta väntetider är dock förenat med vissa svårigheter. Det finns i dag brister i den rapportering som sker till den nationella väntetidsdatabasen hos SKR.<SPAN class="ft46">42 </SPAN>Det är i dag heller inte möjligt att koppla informationen om väntetider till individdata, t.ex. person- nummer och medicinskt behov. Utredningen anser därför inte att det i dagsläget är lämpligt att föreslå att väntetider hanteras på ett annat sätt än via den nationella väntetidsdatabasen som finns hos SKR. Det finns dock inte något som hindrar att regionen reglerar detta i avtalen under förutsättning att det går att finna ett lämpligt sätt. Utredningen vill dessutom återigen betona att den styrande principen är att vården ska ges efter behov. Det är först sedan den</P>
<P class="p292 ft4"><SPAN class="ft36">42</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. beskrivning i kapitel 11.3.3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">418</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_420">
<DIV id="p420dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380420x1.jpg/" id="p420img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">medicinska bedömningen är gjord som vårdgivaren kan följa vård- garantins och avtalens olika tidsgränser.</P>
<P class="p264 ft11">I dag finns det inte någon rapporteringsskyldighet för de privata vårdgivarna att rapportera väntetider för den offentligfinansierade vården till den nationella väntetidsdatabasen hos SKR. Eftersom även väntetider hos de privata vårdgivarna är viktig information bör det i avtalet anges att vårdgivaren ska rapportera väntetider för offent- ligfinansierade patienter till SKR:s väntetidsdatabas. Utredningen har erfarit att denna fråga redan regleras i vissa avtal mellan regionerna och de privata vårdgivarna, men inte i alla. Om rapportering ska ske till regionen, som sedan rapporterar till SKR, eller om den privata vårdgivaren själv ska rapportera in datan till SKR är enligt utred- ningen något som lämpligen bör bestämmas av parterna.</P>
<P class="p87 ft19">Övriga villkor som rör påverkan på vården</P>
<P class="p88 ft15">Det kan finnas andra villkor som rör frågan hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte negativt påverkar den offentlig- finansierade vården, eller som allmänt syftar till att säkerställa kva- liteten på de tjänster som regionerna har upphandlat. I kapitel 11 beskrivs olika faktorer som kan påverka den offentligfinansierade vården och som kan behöva regleras i avtalet.</P>
<P class="p58 ft14">I propositionen till den nya kommunallagen framhåller reger- ingen att regionerna i avtalen ska redovisa uppgifter om personalen och dess kompetens, utbildningsnivå och kapacitet, liksom informa- tion om antalet anställda, antalet anställda omräknat till heltid, per- sonalkontinuitet, brukarundersökningar samt den privata vårdgiv- arens organisation och eventuella underleverantörer.<SPAN class="ft35">43 </SPAN>Uttalandena i den propositionen avser alla avtal som en region har med privata vårdgivare och inte just de avtal som avser situationen att det finns flera uppdragsgivare.</P>
<P class="p313 ft14">Utredningen vill betona att det är viktigt att regionen enbart reglerar det som är nödvändigt och som kan följas upp utifrån vad som följer av det upphandlingsrättsliga regelverket.</P>
<P class="p837 ft4"><SPAN class="ft36">43</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:171, s. 422.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">419</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_421">
<DIV id="p421dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380421x1.jpg/" id="p421img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Avvikelser under avtalsperioden</P>
<P class="p82 ft11">Regionen behöver löpande hantera avvikelser eller brister som fram- kommer under avtalsperioden. I avtalet bör det därför regleras hur uteblivna eller felaktiga leveranser av vården ska hanteras. Det bör således regleras vad som händer om de olika avtalsvillkoren inte efterlevs, t.ex. om vårdgivaren inte säkerställer att den privatfinansie- rade vården inte påverkar den offentligfinansierade vården negativt utifrån vad som är reglerat i avtalet. Det bör också framgå av avtalet vad som händer om vårdgivaren inte följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Det är viktigt att det i upphandlingsdokumenten är tydligt vad som då gäller och om agerandet t.ex. kan utgöra ett kontrakts- brott. I det ovan refererade avtalet med S:t Görans sjukhus och som ansetts som ett gott exempel, finns sådana regleringar i avtalet.</P>
<P class="p147 ft11">Upphandlingsmyndigheten beskriver en s.k. sanktionstrappa som ska följas om det finns brister i leveranser eller utförandet mot vad som har avtalats. Det första steget vid ett fel är att uppmärksamma leverantören om felet och begära att få det åtgärdat.<SPAN class="ft224"> </SPAN>Det andra steget är att överväga att göra ett prisavdrag för att täcka de kostnader som har uppstått på grund av felet. Vite är en vanligt förekommande sanktion vid försening av leveransen.<SPAN class="ft224"> </SPAN>Det tredje steget är att använda eventuella uppsägningsklausuler för att säga upp avtalet. Det fjärde och mest ingripande steget är att häva avtalet. Huvudregeln är dock att hävning endast får ske om avtalsbrottet är väsentligt. Vilka sank- tioner som kan aktualiseras i olika typer av fall måste framgå av av- talet. Det går inte att som upphandlande myndighet koppla av- vikelser eller underlåtenhet till sanktionsmöjligheter i efterhand.<SPAN class="ft46">44</SPAN></P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">13.4.4</SPAN><SPAN class="ft120">Regionernas uppföljning av de nya avtalsvillkoren</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Uppföljning av avtalet är en förutsättning för kvalitetssäkring av den verksamhet som regionen har lämnat över till en privat vårdgivare att utföra. Avtalsuppföljning syftar till att säkerställa att leverantören levererar det som är efterfrågat och uppfyller de krav som är ställda i upphandlingsdokumenten. Det är viktigt att system för kontroll och uppföljning utformas i syfte att vara ändamålsenligt, kostnads-</P>
<P class="p131 ft4"><SPAN class="ft36">44</SPAN><SPAN class="ft41">Upphandlingsmyndighetens hemsida (Start/Inköpsprocessen steg för steg/Realisera avtalet/ Genomför uppföljningen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">420</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_422">
<DIV id="p422dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380422x1.jpg/" id="p422img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1007 ft12">effektivt och enkelt för alla parter vid fullgörandet av deras för- pliktelser.<SPAN class="ft47">45</SPAN></P>
<P class="p14 ft15">Regioner ska bedriva ett strategiskt och systematiskt arbete kring hur de följer upp och i praktiken kontrollerar de vårdgivare som bedriver offentligfinansierad vård på regionens uppdrag. Det är vik- tigt att det finns en plan för och avsatta resurser till uppföljnings- arbetet. I detta ligger inte bara att formulera tydliga krav i upphand- lingsdokumenten och i avtalen som går att följa upp, utan även att reglera hur den konkreta uppföljningen ska ske.</P>
<P class="p17 ft15">I kommunallagen (2017:725) anges att när skötseln av en kom- munal angelägenhet genom avtal har lämnats över till en privat ut- förare, ska kommunen eller regionen kontrollera och följa upp verk- samheten (se 10 kap. 8 §). Upphandlingsmyndigheten uttalar att det kan strida mot likabehandlingsprincipen och ett öppet och objektivt upphandlingsförfarande att inte säkerställa att leverantörens upp- gifter kan kontrolleras.<SPAN class="ft38">46</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">I avtalet mellan regionen och vårdgivare behöver det därför reg- leras hur de olika villkor som rör påverkan från övriga uppdrags- givare, ska följas upp. Utredningen anser att kravet på uppföljning ska anges i lagtexten och föreslår en sådan ny bestämmelse. Liknande bestämmelse finns i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Utredningen anser även att det av pedagogiska skäl är lämpligt att kravet på uppföljning återfinns i samma paragraf som reglerna om särskilda avtalsvillkor i de fall vårdgivaren har flera uppdragsgivare.</P>
<P class="p57 ft14">Hur de olika kraven som rör påverkan från flera uppdragsgivare ska följas upp beror på vilka krav som ställs i avtalet. Utredningen ser framför sig att det framför allt kommer att röra sig om korta beskrivningar, t.ex. beskrivning av uppdragsgivarna och hur verk- samheten är organiserad. Vilken information som ska lämnas ska anges i avtalet.</P>
<P class="p148 ft16">Den information som regionen får i samband med uppföljningen bör regionen använda för att utvärdera verksamheten som bedrivs av den privata vårdgivaren. Det bör även utvärderas om avtalet har varit ändamålsenligt utformat. Denna information bör regionen använda för att avgöra hur vården ska bedrivas på bästa sätt. Informationen</P>
<P class="p460 ft51"><SPAN class="ft36">45</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2013/14:118, s. 48.</SPAN></P>
<P class="p876 ft4"><SPAN class="ft36">46</SPAN><SPAN class="ft37">Upphandlingsmyndighetens hemsida (Start/Inköpsprocessen steg för steg/Realisera avtalet /Genomför uppföljningen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">421</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_423">
<DIV id="p423dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380423x1.jpg/" id="p423img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft11">kan då ligga till grund för överväganden om regionen i framtiden ska bedriva verksamheten i egen regi, lämna över den till en privat vård- givare igen eller förändra omfattning och innehåll i det som lämnas över till en privat vårdgivare. Informationen kan också leda till att regio- nen vidtar en s.k. medicinsk revision, dvs. granskar frågan medi- cinskt med fokus på kvaliteten<SPAN class="ft46">47 </SPAN>eller anmäler en händelse till IVO.</P>
<P class="p1008 ft21"><SPAN class="ft19">13.4.5</SPAN><SPAN class="ft123">Upphandlingsföremålet och proportionalitetsbedömningen</SPAN></P>
<P class="p360 ft11">I utredningens kontakter med regionerna har det framkommit att det finns en osäkerhet om vilka krav regionerna får ställa utifrån upp- handlingsregelverket.<SPAN class="ft46">48 </SPAN>Bl.a. finns en osäkerhet om regionerna verk- ligen får ställa krav som rör andra uppdragsgivare. Upphandlande myndighet har som huvudregel stor frihet att formulera kraven på det som ska upphandlas. Det finns dock vissa begränsningar som följer av de grundläggande upphandlingsrättsliga principerna.</P>
<P class="p281 ft11">Upphandlande myndigheter ska behandla leverantörer på ett lik- värdigt och <NOBR>icke-diskriminerande</NOBR> sätt samt genomföra upphandlingar på ett öppet sätt. Upphandlingar ska vidare genomföras i enlighet med principerna om ömsesidigt erkännande och proportionalitet, dvs. att krav, kriterier och villkor ska stå i rimlig proportion till det som upphandlas och ha ett naturligt samband med det (4 kap. 1 § LOU och 1 kap. 2 § LOV). De krav som ställs i samband med upphand- lingen ska ha en koppling till upphandlingsföremålet, dvs. den vara eller tjänst som ska upphandlas.<SPAN class="ft46">49</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Beträffande utredningens förslag om nya avtalsvillkor gör utred- ningen följande bedömning beträffande kravet på koppling till upp- handlingsföremålet. Syftet med de nya avtalsvillkoren är att regionen ska kunna ta sitt ansvar som huvudman för den offentligfinansierade vården och att säkerställa att den privata vårdgivarens övriga verk- samhet inte påverkar de offentligfinansierade patienterna negativt. Avtalsvillkoren har således ett tydligt samband med den vård som regionen upphandlar. Det handlar om information som rör just på- verkan på den offentligfinansierade vården och inte information om vårdgivarens olika uppdrag i allmänhet. Det övergripande syftet är</P>
<P class="p470 ft51"><SPAN class="ft36">47</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. Svenska Läkaresällskapet (2020), s. 10.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">48</SPAN><SPAN class="ft91">Denna osäkerhet beskrivs även i Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 77.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">49</SPAN><SPAN class="ft37">Se mer i kapitel 3.7.2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">422</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_424">
<DIV id="p424dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380424x1.jpg/" id="p424img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">således att nå målbestämmelserna om en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Det kan vara svårt för regio- nerna att säkerställa och kontrollera detta utan att reglera det i av- talet. Utredningen bedömer att nya avtalsvillkor är en lämplig och effektiv åtgärd för att uppnå detta syfte. Förslagen om nya avtals- villkor är således nödvändiga för att det eftersträvade syftet ska uppnås. Genom att i lag ange att regionerna ska ställa dessa typer av krav när vårdgivaren har flera uppdragsgivare, kommer regionerna ha stöd för att ställa dem, t.ex. i förhållande till vad som är reglerat om proportionalitetsprincipen.</P>
<P class="p17 ft16">De nya bestämmelserna om avtalsvillkor och uppföljning kom- mer att medföra nya uppgifter för både regionerna och vårdgivarna.<SPAN class="ft60">50 </SPAN>Vissa regioner ställer redan liknande villkor och för dem innebär för- slaget inte någon ökad arbetsbörda. Utredningen har övervägt om de nya avtalsvillkoren skulle kunna medföra att det lämnas färre anbud och att det därmed blir en minskad konkurrens. Utredningen bedömer dock denna risk som liten. De nya avtalsvillkoren handlar om att säkerställa en god och patientsäker vård. Utredningen har svårt att se att vårdgivarna inte vill bidra till en sådan vård. Utred- ningen vill dock betona att det är viktigt att formulera kraven och definiera behoven i kravställningen på ett så tydligt sätt att leveran- tören förstår vad den förväntas leverera under hela kontraktsperio- den. Sammanfattningsvis anser utredningen att de nya avtalsvillkor som utredningen föreslår är rimliga och proportionerliga. Utred- ningen bedömer även i övrigt att förslaget överensstämmer med det upphandlingsrättsliga regelverket.</P>
<P class="p959 ft19"><SPAN class="ft19">13.4.6</SPAN><SPAN class="ft120">I nuläget behövs inte mer detaljerade regler</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Utredningen har bedömt att det inte är lämpligt att i lag ange exakt vilka villkor som bör anges i avtalen, eftersom en bedömning av vilka krav som är lämpliga att ställa måste anpassas utifrån avtalssituatio- nen. Det är regionen som har ansvar för hälso- och sjukvården i sin region och kan anpassa många aspekter av hälso- och sjukvården till regionala och lokala förhållandena, t.ex. utifrån geografi eller demo- grafi. Det är samtidigt viktigt att lika fall behandlas lika även mellan</P>
<P class="p426 ft4"><SPAN class="ft36">50</SPAN><SPAN class="ft37">Se kapitel 16 om konsekvensanalys.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">423</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_425">
<DIV id="p425dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380425x1.jpg/" id="p425img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft11">regionerna utifrån de grundläggande principerna och bestämmel- serna om en jämlik vård och vård på lika villkor för hela befolkningen.</P>
<P class="p74 ft16">Förslaget om nya avtalsvillkor och uppföljning kan innebära nya arbetsuppgifter för de regioner som inte redan använder sig av sådana villkor. T.ex. kan nya rutiner och mallar behöva tas fram. I syfte att underlätta avtalsskrivandet och uppföljningen samt att skapa en enhetlighet både inom och mellan regionerna har utredningen över- vägt om förslag om mer detaljerade regler bör tas fram. Regeringen uttalade i samband med att bestämmelsen om särskilda avtalsvillkor infördes i 15 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, att Socialstyrelsen till ledning för sjukvårdshuvudmännen skulle be- handla entreprenadavtalens innehåll i allmänna råd.<SPAN class="ft60">51 </SPAN>Några sådana allmänna råd finns dock inte. Utredningen känner inte heller till att det har förts någon diskussion om att sådana allmänna råd skulle tas fram eller huruvida man har bedömt att sådana allmänna råd är nöd- vändiga.</P>
<P class="p1009 ft11">Redan i dag samarbetar regionerna och stöttar varandra vad gäller mallar och rutiner för avtalsskrivande och uppföljning. Utredningen bedömer det inte som nödvändigt att i dagsläget föreslå mer detal- jerade regler om avtalsvillkoren. Däremot är det viktigt att följa hur regionerna använder sig av de nya villkoren, se förslaget om uppfölj- ning i kapitel 14.1. Det finns flera myndigheter och aktörer som, om behov finns, skulle kunna anses vara lämpliga att ta fram mer detal- jerade regler eller riktlinjer för avtalsskrivande och uppföljning. T.ex. kan såväl IVO som Socialstyrelsen bedömas som lämpliga. Upp- handlingsmyndigheten och Konkurrensverket skulle vidare kunna bedömas som lämpliga aktörer för att ta fram upphandlingsrättsliga riktlinjer. Även SKR skulle kunna bedömas som en lämplig aktör i detta. Det kan också bedömas lämpligt att regeringen preciserar lagbestämmelsen i en förordning. För det fall regler ska tas fram på förordnings- eller myndighetsföreskriftnivå behövs bemyndigande.</P>
<P class="p1010 ft4"><SPAN class="ft36">51</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2004/05:89, s. 22.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">424</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_426">
<DIV id="p426dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380426x1.jpg/" id="p426img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">13.4.7</SPAN><SPAN class="ft120">Tillsyn över de nya bestämmelserna</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">För att regler ska få avsedd effekt och säkra en likformighet i till- lämpningen är det viktigt med tillsyn. För följsamhet till själva av- talet och vilka sanktioner som kan bli aktuella om avtalet inte följs, gäller framför allt det upphandlingsrättsliga regelverket.</P>
<P class="p17 ft16">Avseende regionens skyldighet att ange villkoren i avtalet, note- rar utredningen att det redan i dag finns en bestämmelse om avtals- villkor i 15 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. I samband med införandet av den bestämmelsen fördes inte några särskilda resonemang om tillsyn över den bestämmelsen. Inte heller i propo- sitionen <SPAN class="ft45">Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård</SPAN>, fördes några resonemang om tillsynen i anslut- ning till förslaget om nya avtalsvillkor.<SPAN class="ft60">52 </SPAN>I förarbetena till bestäm- melsen som gällde åren <NOBR>2006–2007,</NOBR> fördes dock resonemang kring tillsynen med anledning av Lagrådets yttrande och kritiken mot att det saknades direkta sanktioner kopplade till överträdelser av den föreslagna bestämmelsen. Regeringen uttalade att det kunde disku- teras om sanktioner borde införas som riktar sig mot regioner som inte följer de föreslagna bestämmelserna och hänvisade till tidigare regler om minskade statsbidrag. Regeringen fann dock i det lagstift- ningsärendet inte tillräckliga skäl för att införa ett särskilt över- prövningsförfarande. Regeringen bedömde att de möjligheter till överprövning som redan fanns, dvs. möjligheten till laglighetspröv- ning enligt kommunallagen och överprövning enligt det upphand- lingsrättsliga regelverket, var tillräckliga för att säkerställa att den föreslagna regleringen efterlevdes och föreslog inte några särskilda sanktioner.</P>
<P class="p441 ft11">Utredningen kan konstatera att det inte finns några bestämmelser om tillsyn i HSL. Bestämmelser om IVO:s tillsyn återfinns i patient- säkerhetslagen (2010:659) och fokuserar främst på vårdgivaren och hälso- och sjukvårdspersonalen. När regionen har lämnat över vår- den till en privat utförare är det denne som är vårdgivare och inte regionen. IVO har i två rapporter nyligen resonerat kring myndig- hetens tillsynsansvar över regionerna i egenskap av huvudmän. IVO uttalar följande i sin förstudie:</P>
<P class="p672 ft4"><SPAN class="ft36">52</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2016/17:166.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">425</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_427">
<DIV id="p427dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380427x1.jpg/" id="p427img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p373 ft2">I en tillsyn med systemperspektiv bedömer förstudien att IVO bör granska hur huvudmännen tar ansvar för att kontrollera och följa upp att verksamheten som bedrivs av privata utförare följer de föreskrifter som finns om vård på lika villkor och/eller vård efter behov.<SPAN class="ft30">53</SPAN></P>
<P class="p77 ft14">IVO har haft regeringens uppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet i vården och att lämna förslag på hur tillsynen kan ut- vecklas.<SPAN class="ft35">54 </SPAN>I rapporten skriver IVO följande om tillsynen över regionen i egenskap av huvudman:</P>
<P class="p674 ft105">IVO ser flera fördelar med tillsyn på huvudmannanivå ur ett patient- säkerhetsperspektiv, till exempel när det gäller regionernas ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård och vårdgaranti. Det kan även handla om att granska hur huvudmännen styr och följer upp privata utförare som verkar inom deras område.<SPAN class="ft30">55</SPAN></P>
<P class="p292 ft12">Vidare uttalar IVO följande:</P>
<P class="p803 ft7">Ansvaret för en patientsäker tillgänglighet vilar på huvudmän, vård- givare och hälso- och sjukvårdspersonal. Vi bedömer att tillsynen har tillräckliga rättsliga möjligheter att agera mot vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. IVO saknar i dag befogenheter att besluta om rätts- ligt bindande åtgärder mot huvudmän. Vi bedömer därmed att tillsynen inte har tillräckliga rättsliga möjligheter att agera mot huvudmän, i de fall frivillig rättelse inte sker. Vi menar att intresset av en effektiv tillsyn på alla ansvarsnivåer talar för att IVO bör ha befogenhet att besluta om sanktioner i form av föreläggande, med eller utan vite, mot huvudmän. Rättssäkerhetsskäl talar också för att IVO:s tillsynsåtgärder mot huvud- män i vissa fall bör kunna prövas i domstol. Eftersom frågan rör avväg- ningen mellan statens kontrollmakt och det kommunala självstyret över- lämnar vi till lagstiftaren att utreda den.<SPAN class="ft40">56</SPAN></P>
<P class="p364 ft11">Utredningen instämmer i IVO:s bedömning att det är viktigt att till- synsmyndigheten kan vidta åtgärder mot regionerna i egenskap av huvudmän. Att tillsynsmyndigheten kan kontrollera alla ansvars- nivåer på hälso- och sjukvårdens område är viktigt för allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården. Utredningen lämnar också flera förslag i syfte att stärka IVO:s tillsynsmöjligheter, se kapitel 13.6.</P>
<P class="p277 ft16">Utredningen bedömer att det finns ett intresse från regionernas sida att säkerställa att en vårdgivares övriga uppdrag inte negativt påverkar den offentligfinansierade vården. Utredningen bedömer att</P>
<P class="p227 ft51"><SPAN class="ft36">53</SPAN><SPAN class="ft91">IVO förstudie (2020), s. 21.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">54</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-7.</NOBR></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">55</SPAN><SPAN class="ft92">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 83.</P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">56</SPAN><SPAN class="ft37">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 83.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">426</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_428">
<DIV id="p428dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380428x1.jpg/" id="p428img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">regionerna vill ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för den offent- ligfinansierade vården när den utförs av privata vårdgivare och således kommer att skriva in särskilda villkor som rör vårdgivarens övriga uppdrag i avtalen.</P>
<P class="p17 ft16">Som beskrivs i kapitel 13.3 finns det, vid sidan av en granskning via tillsynen, andra sätt att granska regionernas efterlevnad. Den en- skilda kan t.ex. begära laglighetsprövning med stöd av bestämmel- serna i 10 kap. kommunallagen (2017:725). I 12 kap. samma lag finns bestämmelser om kommunal revision.</P>
<P class="p1011 ft19"><SPAN class="ft19">13.4.8</SPAN><SPAN class="ft120">Det föreslås inte några nya bestämmelser avseende den s.k. nationella taxan</SPAN></P>
<P class="p88 ft15">I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, LOL, och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, LOF,<SPAN class="ft38">57 </SPAN>anges att en läkare respektive en fysioterapeut som begär läkarvårdsersättning respekt- ive ersättning för fysioterapi ska medverka till att den egna verksam- heten kan följas upp och utvärderas. Flera regioner har i kontakten med utredningen uttryckt ett önskemål om tydligare bestämmelser för att underlätta den uppföljningen. I SOU 2020:19 föreslås att dessa lagar ska upphävas. Förslaget är föremål för beredning i Reger- ingskansliet. För det fall LOL och LOF inte upphävs rekommen- derar därför utredningen att en översyn av dessa regler görs i relation till utredningens föreslagna tillägg i 15 kap. hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30).</P>
<P class="p1012 ft34"><SPAN class="ft43">13.5</SPAN><SPAN class="ft122">Tystnadspliktsgränsen mellan den privata vårdgivaren och regionen</SPAN></P>
<P class="p1013 ft14"><SPAN class="ft225">Utredningens bedömning: </SPAN>Förslagen i SOU 2021:4 bör genom- föras i syfte att möjliggöra för de privata vårdgivarna att, utan hinder av tystnadsplikt, lämna uppgifter till regionen i egenskap av huvudman.</P>
<P class="p1014 ft4"><SPAN class="ft36">57</SPAN><SPAN class="ft37">Dessa lagar brukar benämnas den s.k. nationella taxan., se kapitel 3.7.6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">427</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_429">
<DIV id="p429dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380429x1.jpg/" id="p429img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft205">Skälen för utredningens bedömning: <SPAN class="ft11">I kapitel 6.5.4 beskrivs den tystnadspliktsgräns som finns mellan privata vårdgivare i förhållande till den region som är huvudman för vården. Tystnadsplikten innebär att den privata vårdgivaren inte får lämna uppgifter som omfattas av tystnadsplikten till regionen, t.ex. uppgifter om enskildas hälsotill- stånd eller andra personliga förhållanden.</SPAN></P>
<P class="p277 ft15">Utredningens förslag förutsätter inte att uppgifter som omfattas av tystnadsplikt måste överlämnas från den privata vårdgivaren till regionen. Informationen torde kunna vara på en mer övergripande nivå, t.ex. hur vårdgivaren har utformat verksamheten vad gäller prioriteringar och bedömning av det medicinska behovet hos patien- terna. Flera aktörer har dock till utredningen lyft att det finns en osäkerhet i allmänhet, dvs. bortsett från frågan om privata sjuk- vårdsförsäkringar, vilka uppgifter de privata vårdgivarna, på grund av tystnadsplikten, får lämna till regionerna i egenskap av huvudmän. Utredningen har därför utrett denna fråga närmare.</P>
<P class="p147 ft11">Flera andra utredningar och myndigheter har påtalat utmaningarna med tystnadsplikten och lämnat förslag till lagändringar. Exempelvis lämnade Välfärdsutredningen år 2017 ett förslag som innebar att tystnadsplikten bröts på området.<SPAN class="ft46">58 </SPAN>Många av remissinstanserna var positiva till Välfärdsutredningens förslag om uppgiftsskyldighet men förslaget har inte genomförts.<SPAN class="ft46">59 </SPAN>Upphandlingsmyndigheten har i skrivelser till regeringen påtalat problem som rör hur personupp- gifter ska behandlas i samband med uppföljningen av avtal.<SPAN class="ft46">60</SPAN></P>
<P class="p61 ft17"><SPAN class="ft14">I betänkandet </SPAN>Informationsöverföring inom vård och omsorg <SPAN class="ft14">(SOU 2021:4) av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg, lämnas ett förslag om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation och kvalitetsuppföljning. Det är ett frivil- ligt system för vård- och omsorgsgivare att elektroniskt dela doku- mentation. I betänkandet föreslås en ny lag med namnet ”lagen om sammanhållen vård och omsorgsdokumentation och kvalitetsupp- följning”.</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">Det som är intressant för denna utredning är framför allt de ökade möjligheterna att dela uppgifter som hänger samman med kvalitetsuppföljning, som den föreslagna nya lagen ger. Förslaget innebär att det införs en sekretessbrytande bestämmelse som gäller</P>
<P class="p622 ft51"><SPAN class="ft36">58</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2017:37, s. 144.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">59</SPAN><SPAN class="ft91">Datainspektionen avstyrkte dock förslaget, se yttrande </SPAN><NOBR>2017-09-07</NOBR> <NOBR>1243-2017.</NOBR></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">60</SPAN><SPAN class="ft37">Upphandlingsmyndighetens skrivelse till Finansdepartementet, </SPAN><NOBR>UHM-2019-0284.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">428</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_430">
<DIV id="p430dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380430x1.jpg/" id="p430img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">för kvalitetsuppföljning i den offentligt finansierade verksamheten. Eftersom vårdpersonal vid privata vårdgivare inte omfattas av sekre- tessreglerna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), utan av regler om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659), resone- rar utredningen kring om det behövs någon bestämmelse om upp- giftsskyldighet som bryter tystnadsplikten på området. I betänkan- det gör Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg bedömningen att</P>
<P class="p382 ft7">sådan reglering inte krävs, utan att privata vård- och omsorgsgivare, trots reglerna om tystnadsplikt, kan lämna ut uppgifter för kvalitetsupp- följning med stöd av förarbetsuttalandena om att utlämnande från en privat vård- eller omsorgsgivare inte är att anse som ett obehörigt ut- lämnande om det sker i överensstämmelse med motsvarande regler i offentlighets- och sekretesslagen för offentliga vård- och omsorgsgivare.<SPAN class="ft40">61</SPAN></P>
<P class="p880 ft14">För denna utrednings räkning är det viktigt att undersöka vad som avses med begreppet kvalitetsuppföljning i förslaget och om det om- fattas av vad denna utredning tar upp kring regioners uppföljning av privata vårdgivare och regionernas information från de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p17 ft16">I SOU 2021:4 anges att kvalitetsuppföljning avser ”olika åtgärder som i vid mening syftar till och är ägnade att utveckla kvaliteten inom vård- och omsorg”.<SPAN class="ft60">62 </SPAN>Ett exempel som nämns är att en be- ställare av en hälso- och sjukvårdstjänst, dvs. huvudmannen, följer upp att den privata vårdgivaren ger patienterna den insats som har beställts. Beställaren kan då analysera insatsens kvalitet utifrån olika aspekter. Vidare kan beställaren följa upp medicinsk och annan kvalitet samt insatsernas kostnadseffektivitet och produktivitet. I SOU 2021:4 tas det upp att kvalitetsuppföljning inte ska användas för att följa upp hur vården fallit ut på individnivå, utan kvalitets- uppföljning är något som ska ske på verksamhetsnivå och ta sikte på större skeenden och processer. I den föreslagna lagen finns flera kriterier och preciseringar kring när bestämmelserna om kvalitets- uppföljning kan användas.</P>
<P class="p1015 ft16">Även om Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg anser att begreppet kvalitetsuppföljning ska ges en vid</P>
<P class="p1016 ft51"><SPAN class="ft36">61</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2021:4, s. 640.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">62</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2021:4, s. 504.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">429</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_431">
<DIV id="p431dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380431x1.jpg/" id="p431img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft12">tolkning faller saker som tillsyn, administration och planering av verksamhet utanför begreppet.<SPAN class="ft47">63</SPAN></P>
<P class="p1017 ft12">Betänkandet har remitterats och är föremål för beredning inom Regeringskansliet.</P>
<P class="p159 ft11">Denna utredning delar de bedömningar som har gjorts i tidigare betänkanden, skrivelser m.m. om att det är viktigt att regionen i egenskap av huvudman kan få tillräcklig kunskap från de privata vårdgivarna och att tystnadsplikten i patientsäkerhetslagen i dag kan hindra en sådan informationsöverföring. Denna utredning bedömer att de förslag som Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg lämnar, kommer att underlätta informationsöver- föringen från privata vårdgivare till regionerna. Denna utredning bedömer därför att förslaget bör genomföras då det kommer att underlätta regionernas uppföljning av privata vårdgivare när en region avtalat med en privat vårdgivare att utföra uppgifter åt regionen. Ut- redningen noterar att det föreslås att systemet ska vara frivilligt för vård- och omsorgsgivare att använda.</P>
<P class="p1018 ft34"><SPAN class="ft43">13.6</SPAN><SPAN class="ft122">Förstärkning av IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p1019 ft14"><SPAN class="ft225">Utredningens förslag: </SPAN>Anmälningsskyldigheten till IVO:s vård- givarregister ska även avse uppgifter om hur vården är finansierad och om vårdgivaren har flera uppdragsgivare och hur den vården i sådana fall är finansierad. Vårdgivarregistret ska få innehålla denna information.</P>
<P class="p1020 ft12">IVO:s tillsyn ska bedrivas i förebyggande syfte.</P>
<P class="p1021 ft11">IVO ska få meddela de förelägganden som behövs för efter- levnaden av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret. Beslut om föreläggande ska få förenas med vite. Beslut om sådana före- lägganden ska få överklagas. Nuvarande straffbestämmelse om möjlighet att utdöma böter i dessa situationer ska avskaffas.</P>
<P class="p1022 ft14"><SPAN class="ft225">Utredningens bedömning: </SPAN>IVO bör fortsätta att utveckla till- synen över hälso- och sjukvården i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård samt bidra till ökad kunskap om privata sjuk- vårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p266 ft4"><SPAN class="ft36">63</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2021:4, s. 742.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">430</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_432">
<DIV id="p432dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380432x1.jpg/" id="p432img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1023 ft14">IVO:s möjlighet att få tillgång till uppgifter hos myndigheter och aktörer för att användas i tillsynen över hälso- och sjukvården bör utredas särskilt.</P>
<P class="p287 ft19">Skälen för utredningens förslag och bedömning:</P>
<P class="p1024 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.1</SPAN><SPAN class="ft120">Det saknas praxis från tillsynsmyndigheten om privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN></P>
<P class="p810 ft15">Som beskrivs i kapitel 12.5 anser utredningen att staten bör ta sitt ansvar för frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar genom att säkerställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården. Staten bör även möjliggöra tillgång till data och kunskapsuppbyggnad om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Ökad kunskap bidrar till ett tydligare rättsläge för regionerna, vårdgivarna, patienterna och allmänheten i stort.</P>
<P class="p14 ft14">Som beskrivs i kapitel 8 har tillsynsmyndigheten IVO inte utövat tillsyn med fokus på hälso- och sjukvård som rör frågor om privata sjukvårdsförsäkringar. IVO har inte heller utövat tillsyn över privata vårdgivare som bedriver både offentligfinansierad och privat- finansierad vård i syfte att kontrollera om den privatfinansierade vår- den påverkar den offentligfinansierade vården i negativt hänseende i form av patientsäkerhetsrisker. Vidare saknas i princip praxis från tillsynsmyndigheten om hur bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och då särskilt reglerna om behovs- solidaritetsprincipen och etiska plattformen ska tolkas och till- lämpas.<SPAN class="ft35">64 </SPAN>Det saknas även andra typer av stödjande dokument från IVO i frågan.</P>
<P class="p14 ft15">De allmänna råd, som regeringen föreslog skulle tas fram till led- ning för sjukvårdshuvudmännen rörande entreprenadavtalens inne- håll, har inte utarbetats.<SPAN class="ft38">65 </SPAN>Utredningen känner inte heller till att IVO har arbetat förebyggande kring just frågan om privatfinansierad vård. IVO beskriver dock i en förstudie myndighetens tolkning av be- <NOBR>hovs-solidaritetsprincipen</NOBR> i relation till frågan om privata sjukvårds- försäkringar och resonerar kring hur en framtida tillsyn av frågan skulle kunna bedrivas.<SPAN class="ft38">66</SPAN></P>
<P class="p755 ft51"><SPAN class="ft36">64</SPAN><SPAN class="ft91">IVO har nyligen fattat ett tillsynsbeslut, se kapitel 8.3.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">65</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2004/05:89, s. 21.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">66</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">431</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_433">
<DIV id="p433dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380433x1.jpg/" id="p433img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p133 ft11">Som beskrivs i kapitel 8 gäller bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vår- den, även när en privat vårdgivare bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Vården ska således ges efter behov. Vidare beskrivs i kapitel 8 att utredningen inte utifrån lagtext och förarbeten kan utläsa att olika väntetider/tidsgränser är i strid med <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen.</NOBR> Författnings- eller avtalsreglerade vänte- tider är underordnade principen om vård efter behov. Så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården, kan utredningen inte finna att det skulle vara otillåtet med olika väntetider/tidsgränser.</P>
<P class="p133 ft11">Huruvida aktörer i en enskild situation agerat i strid med behovs- solidaritetsprincipen och inte ger vård efter behov, är dock en upp- gift för IVO att undersöka, t.ex. om vårdgivaren inte gör en medi- cinsk bedömning utan enbart prioriterar utifrån vad som anges i avtalet om väntetider/tidsgränser. IVO kan då behöva granska om patienter med mindre behov får vård före patienter med större behov endast för att dessa patienter har en privat sjukvårdsförsäkring och om det leder till att patienterna utsätts för patientsäkerhetsrisker. I IVO:s förstudie om privata sjukvårdsförsäkringar beskrivs att långa väntetider ökar risken för fördröjd diagnos och behandling, vilket kan leda till sämre hälsoprognos. Väntetider kan också leda till oro, stress och rädsla för patienten i väntan på att få kontakt med vården eller att få en behandling. Väntetider kan därför enligt IVO ha stor inverkan på en persons hälsorelaterade livskvalitet.<SPAN class="ft46">67</SPAN></P>
<P class="p59 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.2</SPAN><SPAN class="ft120">IVO:s pågående utvecklingsarbete av tillsynen</SPAN></P>
<P class="p753 ft14">En anledning till att det saknas praxis rörande privata sjukvårds- försäkringar kan vara att IVO inte har sett behov av att inleda tillsyn. Av förstudien framgår inte heller att IVO har behov av t.ex. några författningsändringar för att kunna utföra tillsyn i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. IVO har i dagsläget dock inte bestämt om en tillsyn som rör frågor om privata sjukvårdsförsäkringar ska inledas. Det är därför ovisst huruvida en sådan tillsyn verkligen kom- mer att kunna genomföras och vilka eventuella svårigheter som kan finnas.</P>
<P class="p314 ft4"><SPAN class="ft36">67</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020), s. 3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">432</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_434">
<DIV id="p434dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380434x1.jpg/" id="p434img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft11">IVO har de senaste åren inlett ett intensivt arbete med att ut- veckla myndighetens tillsyn. IVO har även till regeringen påtalat att det krävs ytterligare resurser av långsiktig karaktär.<SPAN class="ft46">68 </SPAN>Mot bakgrund av IVO:s ambition att förändra tillsynsverksamheten, de omfattande förslag som IVO har lämnat avseende förändringar för att underlätta bl.a. datadriven tillsyn samt mot bakgrund av avsaknad av praxis framstår det för utredningen som troligt att det finns ett förändrings- behov även avseende förutsättningarna för IVO:s tillsyn över de grundläggande bestämmelserna och principerna i hälso- och sjuk- vården. Det ska även nämnas att IVO till utredningen framfört önske- mål om förslag som kan stärka tillsynen över hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p17 ft14">I det följande beskrivs översiktligt IVO:s pågående utvecklings- arbete av relevans för tillsynen över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p57 ft14">För att få ytterligare kontroll och bättre överblick över brister och risker i vården och omsorgen har IVO inlett ett brett utveck- lingsarbete för att i tillsynen och tillståndsprövningen använda den kunskap som samlas in i digitala system. Ytterst syftar utvecklings- arbetet till att IVO ska bli ännu mer effektivt och träffsäkert i arbetet att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet för alla som är i behov av den.<SPAN class="ft35">69</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">Bakgrunden till IVO:s utvecklingsarbete är ett antal uppdrag från regeringen men också den kritik som Riksrevisionen uttalade i en granskning av IVO år 2019 där ett flertal brister i IVO:s tillsyn på- talades. Riksrevisionen konstaterade att ”IVO inte genomfört någon större mängd samlad tillsyn för att belysa frågor som är viktiga för grupper av människor eller risker som finns på systemnivå inom vården och omsorgen”.<SPAN class="ft46">70 </SPAN>Riksrevisionen rekommenderade IVO att utveckla styrningen och ledningen för att tillsynsverksamheten ska få nödvändiga förutsättningar att utföra uppdraget och tar särskilt upp att det finns behov att förbättra myndighetens <NOBR>it-stöd.</NOBR></P>
<P class="p17 ft16">Statskontoret beskriver senare i rapporten <SPAN class="ft45">På väg mot en bättre tillsyn? En studie av den statliga tillsynens utveckling</SPAN>, att IVO har utvecklat sin verksamhet som ett svar på den kritik som har funnits och att IVO i dag strävar efter att göra tillsynen mer verksamhets- anpassad, dialogbaserad och brukarnära, för att på så sätt bidra till</P>
<P class="p460 ft51"><SPAN class="ft36">68</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-2,</NOBR> s. 6 och IVO <NOBR>2021-3.</NOBR></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">69</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-2,</NOBR> s. 6 och IVO <NOBR>2021-3.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">70</SPAN><SPAN class="ft37">RiR 2019:33, s. 55.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">433</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_435">
<DIV id="p435dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380435x1.jpg/" id="p435img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft11">verksamhetens utveckling. Statskontoret skriver vidare att en tillsyn som inriktas på mer kvalitativa aspekter kan bli mer träffsäker och minska den administrativa bördan för de tillsynade och att myndig- heter genom att prioritera dialog och muntlig kommunikation på bekostnad av skriftlig dokumentation kan rikta tillsynen mot de värden som är viktiga för de tillsynade. IVO anges som ett exempel på en tillsynsmyndighet som har gått i den riktningen.<SPAN class="ft46">71</SPAN></P>
<P class="p74 ft15">IVO har i flera rapporter beskrivit sitt utvecklingsarbete och upp- ger att det är nödvändigt att myndigheten arbetar mer datadrivet.<SPAN class="ft38">72 </SPAN>I rapporterna slår IVO fast att myndigheten behöver ändra interna arbetssätt och utredningsmetoder så att myndigheten arbetar mindre manuellt och mer databaserat. Med ett mer datadrivet arbetssätt kommer IVO då kunna rikta sina resurser mot verksamheter med flest risksignaler både på system- och enhetsnivå. Därtill kan data- baserade analyser stärka IVO:s tillsynsarbete, t.ex. i form av förmåga att förutse risk och identifiera avvikelser. Exempel på detta kan vara att genom analys av externa produktionsdata identifiera patient- flöden som kan utgöra patientrisk, eller att via kommunala omsorgs- data identifiera och flagga för avvikelser som kräver vidare tillsyn från IVO:s sida.</P>
<P class="p129 ft14">I två rapporter, som fokuserar på bl.a. assistansanordnare, lämnar myndigheten ett flertal förslag på författningsändringar i form av nya sekretessbrytande bestämmelser mellan myndigheter, nya upp- giftsskyldigheter, anmälningsskyldigheter och utökade möjligheter att meddela sanktionsavgift m.m. Förslagen bereds inom Regerings- kansliet.</P>
<P class="p61 ft17"><SPAN class="ft14">I rapporten </SPAN>Regeringsuppdrag att bidra till lärande under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> och inför framtida sjukdomsutbrott<SPAN class="ft14">, skriver IVO att det är relevant att utreda om myndigheten bör omfattas av statistik- förordningen (2001:100) och göras till officiell statistikmyndighet med ansvar för resultat- och kvalitetsstatistik inom vård och omsorg på mikronivå.</SPAN><SPAN class="ft35">73</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">I regleringsbrevet för 2021 till IVO anger regeringen att IVO ska effektivisera tillsyns- och tillståndsverksamheten och anger närmare att IVO ska ha en väl fungerande datainfrastruktur som främjar en strategisk och effektiv tillsyns- och tillståndsverksamhet. Vidare ska</P>
<P class="p347 ft51"><SPAN class="ft36">71</SPAN><SPAN class="ft91">Statskontoret (2020).</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">72</SPAN><SPAN class="ft91">Se rapporterna IVO </SPAN><NOBR>2021-2,</NOBR> IVO <NOBR>2020-11,</NOBR> IVO <NOBR>2020-12</NOBR> och IVO <NOBR>2021-4.</NOBR></P>
<P class="p312 ft4"><SPAN class="ft36">73</SPAN><SPAN class="ft41">Regeringsuppdrag att bidra till lärande under utbrottet av </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> och inför framtida sjukdomsutbrott, s. 29.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">434</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_436">
<DIV id="p436dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380436x1.jpg/" id="p436img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">IVO utveckla automatiserad inhämtning av information samt data- drivna analysmodeller som kan användas för att effektivisera till- synen och tillståndsprövningen. Av IVO:s återrapportering ska framgå hur myndigheten har utvecklat informationsinhämtningen och i vilken utsträckning datadrivna analysmodeller används inom tillsynen och tillståndsprövningen. IVO ska ha en väl fungerande datainfrastruktur och ska utveckla automatiserad inhämtning av information.</P>
<P class="p17 ft15">I regleringsbrevet för 2021 till IVO anges även ett nytt uppdrag som avser IVO:s förebyggande strategiska tillsyn av hälso- och sjuk- vården. IVO ska inkomma med underlag som innehåller förslag vad gäller utveckling av myndighetens förebyggande tillsyn avseende patientsäkerhetsrisker inom hälso- och sjukvården. IVO ska särskilt beakta behovet av samarbete och gemensamma tillsynsinsatser med andra berörda aktörer, bl.a. Arbetsmiljöverket, i syfte att genomföra utredningar som kan peka på sådana risker för patienter som kan hänföras till brister på systemnivå. Myndigheten ska beskriva konse- kvenserna av eventuella förslag. En delredovisning ska ske senast den 1 december 2021 och uppdraget ska slutredovisas senast den 1 december 2022.</P>
<P class="p14 ft14">I juni 2021 lämnade IVO rapporten <SPAN class="ft17">Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas</SPAN>. IVO skriver att myndigheten behöver utveckla tillsynen av befolkningens tillgänglighet till hälso- och sjukvården på lika vill- kor och av risker med väntetider. En del i en utvecklad tillsyn handlar om att IVO behöver data om väntetider i hela vårdkedjan. Data i befintliga register svarar inte fullt ut mot tillsynens behov. IVO utvecklar därför metoder för att granska stora mängder patientjour- naler och att göra många patienter och närstående delaktiga i till- synen.<SPAN class="ft35">74</SPAN></P>
<P class="p1025 ft4"><SPAN class="ft36">74</SPAN><SPAN class="ft37">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 4 f.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">435</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_437">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1026 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.3</SPAN><SPAN class="ft120">Behov av bättre förutsättningar och verktyg för tillsynen över hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p1027 ft14">En väl fungerande tillsyn av hälso- och sjukvården är en grund- läggande fråga för allmänhetens förtroende för sjukvården. IVO har som tillsynsmyndighet en central roll att uppmärksamma brister i patientsäkerheten och att agera utifrån dessa risker. Det är IVO och domstolar, som kan konstatera om reglerna i hälso- och sjukvårds- lagen och patientsäkerhetslagen efterlevs och som således kan ge aktörer ledning hur den etiska plattformen med <NOBR>behovs-solidaritets-</NOBR> principen ska tolkas.</P>
<P class="p557 ft15">För att IVO ska kunna ta sitt ansvar som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården inklusive frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar och deras påverkan på den offentligfinansierade vården, bedömer utredningen att IVO behöver utveckla arbetssätten men också ges nya rättsliga förutsättningar.</P>
<P class="p139 ft11">Utredningens förslag syftar till att ge både regionerna, i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, och IVO, i egenskap av tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården, bättre förutsättningar att ta sitt ansvar. Utredningen menar att förslagen som riktar sig till regionerna respektive IVO bör utformas så lika som möjligt efter- som syftet med förslagen är detsamma. Regionerna ges bättre för- utsättningar att ta ansvar för kontroll och uppföljning av den offent- ligfinansierade vården medan IVO ges bättre förutsättningar att ta sitt ansvar som tillsynsmyndighet över all hälso- och sjukvård. Det handlar således inte om något nytt ansvar utan om att ge aktörerna bättre förutsättningar att kunna ta ansvaret.</P>
<P class="p557 ft15">I det följande beskrivs de förslag som utredningen lämnar. Dessa förslag riktar sig mot all hälso- och sjukvård och alla vårdgivare. Det innebär att både den offentligfinansierade och den privatfinansierade vården omfattas av förslagen som rör IVO:s tillsyn. Det handlar om privata vårdgivare som enbart bedriver vård på uppdrag åt regionen, vårdgivare som har flera uppdragsgivare (t.ex. bedriver både offent- ligfinansierad och privatfinansierad vård) samt de privata vårdgivare som inte bedriver vård på uppdrag av regionen utan endast bedriver privatfinansierad vård.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">436</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_438">
<DIV id="p438dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380438x1.jpg/" id="p438img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.4</SPAN><SPAN class="ft120">Anmälan av fler uppgifter till vårdgivarregistret</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">Det saknas i dag tillräckligt med uppgifter om finansiering och andra relevanta data för att IVO ska kunna granska privata sjukvårds- försäkringars påverkan på hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p57 ft14">Utredningen konstaterar att det av gällande lagstiftning framgår att den verksamhet som står under IVO:s tillsyn är skyldig att på begäran lämna över de handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de upplysningar om verksamheten som IVO behöver för sin tillsyn. Detta förutsätter dock att det finns tillräckliga data för IVO att begära in samt att IVO vet om att uppgifterna behöver inhämtas från just de aktörerna. Uppgifter som kan vara nödvändiga för IVO:s tillsyn i frågor som rör privata sjuk- vårdsförsäkringar kan vara individdata, bl.a. om det medicinska behovet och om väntetider men också uppgifter från årsredovis- ningar och vad försäkringsbolagen faktiskt betalar för den vård de köper.<SPAN class="ft35">75</SPAN></P>
<P class="p14 ft11">IVO får i dag uppgifter om vårdgivare via ett anmälningsför- farande som registreras i det s.k. vårdgivarregistret. Till skillnad från på andra områden krävs inte ett tillstånd från IVO för att bedriva hälso- och sjukvård utan lagstiftaren ansåg att ett anmälnings- förfarande för hälso- och sjukvårdsverksamhet är ett bättre alterna- tiv än en tillståndsprövning. Bestämmelserna om anmälningsskyl- dighet har varit i princip oförändrade sedan motsvarande bestäm- melser infördes i 6 och 8 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, förkortad LYHS.<SPAN class="ft46">76</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">I förarbetena till bestämmelserna om anmälningsskyldighet anges att syftet med anmälan till vårdgivarregistret är att ge grundläggande information till Socialstyrelsen (som då var tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården innan ansvaret flyttades till IVO år 2013). Det blir sedan en fråga för tillsynen att följa upp och kontrollera hur verksamheten sköts.<SPAN class="ft46">77 </SPAN>I förarbetena anges att anmälan ska innehålla grundläggande uppgifter för att Socialstyrelsen ska kunna få en uppfattning om vilken typ av verksamhet det är fråga om. Det kon- stateras även att ett sådant begränsat uppgiftslämnande ger ett underlag för att kunna bedöma verksamhetens risknivå och bedöma</P>
<P class="p719 ft51"><SPAN class="ft36">75</SPAN><SPAN class="ft91">Se IVO förstudie (2020), s 19 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">76</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1995/96:176, s. 69 ff., 76 f. och 95 och prop. 2005/06:63, s. 28 f. och 37.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">77</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1995/96:176, s. 48.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">437</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_439">
<DIV id="p439dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380439x1.jpg/" id="p439img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">det framtida behovet av tillsyn.<SPAN class="ft46">78 </SPAN>I förarbetena nämns vissa verksam- heter som kan vara av särskilt intresse med hänsyn till patientsäker- heten. I förarbetena uttalas att eftersom anmälan endast innehåller basuppgifter om verksamheten ska kravet på anmälan i första hand ses som ett signalsystem. Regeringen uttalade att den anser att det för Socialstyrelsens del innebär väsentliga fördelar att få förhands- information i stället för att ställas inför fullbordat faktum. Det kan också vara bra för vårdgivaren att i planeringsfasen tvingas precisera sådana grundläggande frågor som ska redovisas i anmälan och att tidigt få en kontakt med tillsynsmyndigheten.<SPAN class="ft46">79</SPAN></P>
<P class="p74 ft58">I LYHS fanns en bestämmelse om att anmälan skulle innehålla information om vissa uppdragstagare eller entreprenadavtal. I för- arbetena till denna bestämmelse anges följande.</P>
<P class="p456 ft7">Det förhållandet att huvudmannen för en anmälningspliktig verksamhet avser att anlita extern utförare av medicinska laboratoriearbeten, i stället för att bedriva denna del av verksamheten i egen regi, är en betydelsefull upplysning för tillsynsmyndigheten och bör följaktligen vara en obliga- torisk uppgift i anmälan. Om ett entreprenadavtal ingås eller sägs upp i en pågående verksamhet är detta normalt att betrakta som en så stor förändring att den ska anmälas särskilt. Anmälan innebär, som tidigare påpekats, inte några inskränkningar i huvudmannens eget ansvar för avtalets konstruktion och den nödvändiga kvalitetskontrollen.<SPAN class="ft40">80</SPAN></P>
<P class="p395 ft14">Denna bestämmelse fördes dock inte över till patientsäkerhetsför- ordningen (2010:1369).</P>
<P class="p281 ft11">Genom den anmälningsskyldighet och det vårdgivarregister som IVO ansvarar för, får IVO således kännedom om de verksamheter som myndigheten har tillsynsansvar över. Av patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att alla vårdgivare, oavsett finansieringsform, ska anmäla till IVO att den avser bedriva verksamhet som omfattas av myndighetens tillsyn. Även förändringar i verksamheten ska anmä- las. I patientsäkerhetsförordningen och i Socialstyrelsens föreskrif- ter och allmänna råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verksamheter på hälso- och sjukvårdens område, anges vilka uppgifter anmälan ska innehålla. Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar, flyttar eller väsentligt ändrar en verksamhet som omfattas av tillsyn enligt</P>
<P class="p1028 ft51"><SPAN class="ft36">78</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1995/96:176, s. 71.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">79</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1995/96:176, s. 75.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">80</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 1995/96:176, s. 73.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">438</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_440">
<DIV id="p440dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380440x1.jpg/" id="p440img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">patientsäkerhetslagen utan att ha gjort föreskriven anmälan döms till böter.<SPAN class="ft47">81</SPAN></P>
<P class="p86 ft14">Av patientsäkerhetslagen framgår att IVO ska föra ett automa- tiserat register över anmälda verksamheter enligt patientsäkerhets- lagen. Det sker i vårdgivarregistret. Registret får användas för tillsyn och forskning samt för framställning av statistik. I förordningen anges att registret bl.a. får innehålla uppgifter om verksamhetens inriktning och omfattning. Registret får inte innehålla uppgifter om enskilda patienter.</P>
<P class="p57 ft14">Som beskrivs i kapitel 7 har det framförts kritik mot vårdgivar- registret då inrapporteringen delvis är bristfällig och då sanktioner i form av böter inte har bedömts vara ändamålsenliga. Utredningen har övervägt olika alternativ för att stärka IVO:s tillsyn över frågan om privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård.</P>
<P class="p17 ft11">Utredningen har övervägt om det bör inrättas ett särskilt register som avser just uppgifter om finansiering och/eller privata sjukvårds- försäkringar och där det även finns uppgifter om patientens medi- cinska behov och väntetider. Utredningen anser dock att det är rim- ligt att befintliga register hos IVO används men byggs ut och ut- vecklas. IVO har uppgett att det pågår ett internt utvecklingsarbete med myndighetens register och där vårdgivarregistret är prioriterat. Bl.a. byggs <NOBR>e-tjänster</NOBR> för att underlätta anmälningsförfarandet och det ska vidtas olika åtgärder för att höja anmälningsfrekvensen.</P>
<P class="p298 ft15">Utredningen föreslår att vårdgivarregistret utvidgas så att det innehåller uppgifter som kan underlätta IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården inklusive frågan om privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p17 ft15">All verksamhet oavsett finansieringsform ska redan i dag anmälas till IVO. Av anmälningsblanketten framgår att det i anmälan ska anges om vårdgivaren är offentlig eller privat. Finansieringsform ska dock inte anmälas. Inte heller ska det anmälas om den privata vård- givaren har flera uppdragsgivare, t.ex. både regioner och försäkrings- bolag, och hur den vården i sådana fall är finansierad. Sådan infor- mation måste IVO således begära in med stöd av 7 kap. 20 § patient- säkerhetslagen.</P>
<P class="p14 ft11">Utredningen anser att IVO automatiskt bör få tillgång till upp- gifter om finansieringsform och om vårdgivaren har flera uppdrags- givare och hur de olika verksamheterna i sådana fall är finansierade.</P>
<P class="p11 ft4"><SPAN class="ft36">81</SPAN><SPAN class="ft37">10 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">439</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_441">
<DIV id="p441dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380441x1.jpg/" id="p441img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft15">Uppgifterna bör finnas i vårdgivarregistret. Sådana bestämmelser kan meddelas inom ramen för regeringens restkompetens enligt 8 kap. 13 § första stycket 2 regeringsformen.<SPAN class="ft38">82 </SPAN>Utredningen föreslår därför att dessa förändringar sker i patientsäkerhetsförordningen och tillhörande föreskrifter. Syftet med att anmäla flera uppdrags- givare är att IVO får kunskap om vårdgivaren bedriver både offent- ligfinansierad och privatfinansierad vård. För uppgifter hos IVO gäller bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Motsvarande bestämmelser föreslås för regionerna där utredningen föreslår att det i avtalen ska anges huruvida den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och hur de verksamheterna är finansierade.</P>
<P class="p484 ft14">Utredningen anser att kunskap om finansieringsform är intres- sant även i de fall vårdgivaren bara har en uppdragsgivare. Exem- pelvis torde det vara viktigt att veta om det är fråga om en privat vårdgivare som bedriver offentligfinansierad vård eller om det är en privat vårdgivare som enbart bedriver privatfinansierad vård. Det torde även vara intressant att känna till de fall där regionen bedriver vård som inte finansieras med offentliga medel, t.ex. vid tjänste- export.</P>
<P class="p557 ft15">Hur anmälningsskyldigheten bör utformas i detalj bör över- lämnas till IVO att avgöra i samband med revidering av anmälnings- blanketten och föreskriften. Förfarandet bör utformas på ett så enkelt och smidigt sätt som möjligt. En fråga som behöver övervägas är vad som ska avses med uppdragsgivare t.ex. vad gäller privat- betalande patienter. Syftet med anmälningsskyldigheten är fram- för allt att ge IVO kunskap om att det förekommer privatfinansierad vård hos vårdgivaren, inte omfattningen eller det exakta antalet direktbetalande patienter.</P>
<P class="p260 ft11">Det är viktigt att IVO har tillgång till aktuella uppgifter. Av nuvarande bestämmelser följer att anmälan till IVO ska ske senast en månad innan verksamheten påbörjas. Det kan vara så att vård- givare får nya uppdragsgivare efter att verksamheten har påbörjats eller att det sker andra förändringar efter anmälan. Sker det föränd- ringar vad gäller uppdragsgivarna bör detta, enligt utredningens upp- fattning, vara en sådan förändring som ska anmälas till IVO. Det behövs även särskilda övergångsbestämmelser, se kapitel 15.</P>
<P class="p1029 ft4"><SPAN class="ft36">82</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 2009/10:210, s. 192. Se även upplysningsbestämmelsen i 2 kap. 3 § patientsäkerhets- lagen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">440</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_442">
<DIV id="p442dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380442x1.jpg/" id="p442img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t64">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1030 ft14">Att vårdgivarregistret kommer innehålla uppgifter om finansier- ingsform och om vårdgivaren har flera uppdragsgivare, kan vara av betydelse för externa aktörer som efterfrågar uppgifter från IVO:s vårdgivarregister. Som beskrivs i kapitel 6.6.1 inhämtar t.ex. vissa regioner uppgifter från vårdgivarregistret i samband med upphand- lingar.</P>
<P class="p1031 ft14">Som beskrivs i kapitel 5.5 finns det legitimerad vårdpersonal på försäkringsbolagen som utför medicinska bedömningar. Såvitt utred- ningen kan bedöma står sådan verksamhet under IVO:s tillsyn och bör därför anmälas till IVO.</P>
<P class="p1032 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.5</SPAN><SPAN class="ft120">IVO:s förebyggande arbete och bidrag till kunskapsuppbyggnad</SPAN></P>
<P class="p1033 ft11">Utredningen delar regeringens bedömning i IVO:s regleringsbrev för 2021 att IVO bör utveckla det förebyggande arbetet avseende patientsäkerhetsrisker inom hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft46">83 </SPAN>IVO bör arbeta mer strategiskt och genom tillsyn bidra till kunskapsuppbyggnad.<SPAN class="ft46">84 </SPAN>I förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg, anges att verksamheten ska bedrivas strategiskt och effektivt samt på ett enhetligt sätt inom landet samt att tillsynen ska planeras och genomföras med utgångspunkt i egna riskanalyser. I patientsäkerhetslagen (2010:659) anges att IVO inom ramen för sin tillsyn bl.a. ska lämna råd och ge vägledning, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten. Att IVO ska arbeta förebyggande framgår således i vart fall indirekt av författningar och påtalas också i för-</P>
<P class="p625 ft12">arbetena till patientsäkerhetslagen.<SPAN class="ft47">85</SPAN></P>
<P class="p767 ft16">Utredningen konstaterar således att IVO inte bara ska agera vid konstaterade vårdskador utan även arbeta förebyggande. Förslaget om att utöka anmälningsskyldigheten till vårdgivarregistret ska ses som en del i IVO:s utveckling av myndighetens förebyggande arbete. I och med att vårdgivarregistret, enligt förslaget, kommer att</P>
<P class="p1034 ft65"><SPAN class="ft36">83</SPAN><SPAN class="ft63">Se SOU 2020:15, s. 14, där det föreslås att regeringen bör utveckla styrningen av tillsyns- myndigheterna i syfte att göra tillsynen på hälso- och sjukvårdsområdet mer förebyggande.</SPAN></P>
<P class="p632 ft62"><SPAN class="ft201">84 </SPAN>Tillitsdelegationen föreslog en inriktning för ökat lärande i tillsynen, se SOU 2018:48, s. 83 ff.</P>
<P class="p844 ft4"><SPAN class="ft36">85</SPAN><SPAN class="ft37">Se även diskussion om den förebyggande tillsynen och exempel på sådan i form av diskus- sion kring förbättringsåtgärder, rådgivning och vägledning i prop. 2008/09:160, s. 72 f. och prop. 2012/13:20, s. 91 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">441</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_443">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">innehålla uppgifter om vilka vårdgivare som har flera uppdragsgivare behöver IVO inte lägga tid och resurser på att identifiera dem. Förslaget syftar till att ge indikationer på vilka tillsynsinsatser som bör vidtas och mot vilken verksamhet.</P>
<P class="p277 ft11">Ytterligare förebyggande arbete som kan vara aktuellt för IVO och som har koppling till frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar och privata vårdgivare, kan vara att informera om aktuella regelverk eller ta fram informationsmaterial riktade till t.ex. hälso- och sjukvårdspersonal eller vårdgivarna. För att bidra till kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på den offent- ligfinansierade vården skulle IVO kunna göra orden ”privata sjuk- vårdsförsäkringar” sökbara i myndighetens databaser. I nästföljande avsnitt föreslås ett samarbete mellan IVO och regionerna i frågor som rör privata vårdgivare och försäkringar. Även ett sådant sam- arbete utgör en del av IVO:s förebyggande arbete.</P>
<P class="p61 ft14">IVO arbetar för närvarande med att bygga <NOBR>e-tjänster</NOBR> för att underlätta anmälningsförfarandet och det ska vidtas olika åtgärder för att höja anmälningsfrekvensen. Att IVO arbetar mindre manuellt och mer databaserat är nödvändigt för att IVO ska kunna öka sin förmåga att förutse risker, identifiera avvikelser och vidta åtgärder, dvs. arbeta förebyggande.</P>
<P class="p129 ft14">IVO har i flera regeringsuppdrag påtalat behovet av såväl för- fattningsändringar som utökade resurser för att kunna arbeta ännu mer förebyggande. Utredningen anser att det är viktigt att IVO ges möjlighet att stärka tillsynen i form av förebyggande arbete. För att möjliggöra det kan även IVO behöva uppgifter från andra myndig- heter, vilket beskrivs i 13.6.8.</P>
<P class="p386 ft14">För att betona vikten av det förebyggande arbetet anser utred- ningen att IVO:s instruktion bör kompletteras med en sådan skriv- ning.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.6</SPAN><SPAN class="ft120">Statlig tillsyn och huvudmannaskapets ansvar</SPAN></P>
<P class="p82 ft16">Utredningens förslag i detta betänkande syftar till att säkerställa en god och patientsäker vård i samband med vård som finansieras via privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen föreslår därför nya verk- tyg för regionerna och IVO för uppföljningen respektive tillsynen. IVO:s ansvar som statlig tillsynsmyndighet och regionernas ansvar</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">442</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_444">
<DIV id="p444dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380444x1.jpg/" id="p444img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">som huvudmän överlappar delvis varandra på hälso- och sjukvårdens område.<SPAN class="ft46">86 </SPAN>Det kan finnas både för- och nackdelar med en sådan överlappning. Det kan t.ex. finns en risk för olika bedömningar från huvudmannen och tillsynsmyndigheten. En annan risk med över- lappningen är att de privata vårdgivarna kan få en mer omfattande administrativ börda när både IVO och regionerna granskar och begär information om samma förhållanden. Det finns enligt utred- ningens mening samtidigt fördelar med det delade ansvaret. IVO har t.ex. inte möjlighet att granska varje enskilt objekt varje år till skill- nad från regionerna som har en nära avtalsrelation med vårdgivaren och löpande ska följa upp varje avtal.</P>
<P class="p17 ft15">Enligt utredningens mening är det viktigt med en dialog mellan IVO och regionerna för att underlätta och effektivisera arbetet med tillsyn och uppföljning. Regionerna bör t.ex. ta del av IVO:s tillsyns- beslut som berör verksamhet som upphandlas för att de ska kunna utöva sitt huvudmannaskap på ett bättre sätt och regionerna bör underrätta IVO om missförhållanden som de uppmärksammar.</P>
<P class="p58 ft14">Som beskrivs ovan torde vissa försäkringsbolag redan stå under IVO:s tillsyn. Försäkringsbolagen står även under Finansinspektio- nens tillsyn. Det kan därför vara nödvändigt även med ett samarbete mellan IVO och Finansinspektionen.</P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.7</SPAN><SPAN class="ft120">Sanktioner kopplade till anmälan till vårdgivarregistret</SPAN></P>
<P class="p96 ft15">För att vårdgivarregistret ska kunna uppfylla sitt syfte behöver det vara komplett. I Ägarprövningsutredningens slutbetänkande <SPAN class="ft59">Krav på privata aktörer i välfärden </SPAN>anges att det inte är möjligt att uppge det totala antalet verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård i Sverige. Den 31 december 2013 var totalt 20 641 verksamheter registrerade i vårdgivarregistret. Ägarprövningsutredningen bedömde att vård- givarregistret täckte ungefär 70 procent av alla verksamheter i landet.<SPAN class="ft38">87 </SPAN>I dagsläget bedömer IVO att registret inte är heltäckande men att det inte går att svara på till vilken procent av alla verksamheter i landet som täcks av registret.</P>
<P class="p148 ft16">Utredningen anser att det behövs verkningsfulla sanktioner för att säkerställa att anmälan sker på sätt som är föreskrivet. I patient-</P>
<P class="p746 ft51"><SPAN class="ft36">86</SPAN><SPAN class="ft91">Se resonemang om detta i SOU 2013:53, s. 164.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">87</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2015:7, s. 127.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">443</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_445">
<DIV id="p445dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380445x1.jpg/" id="p445img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">säkerhetslagen anges att den som uppsåtligen eller av oaktsamhet påbörjar, flyttar eller väsentligt ändrar en verksamhet som omfattas av tillsynen utan att ha gjort föreskriven anmälan döms till böter.</P>
<P class="p74 ft11">Utredningen ifrågasätter att nuvarande sanktion i form av straff är lämplig. Enligt uppgift från IVO har myndigheten inte polis- anmält någon vårdgivare för att denne inte har anmält till vårdgivar- registret. Det kan ifrågasättas vilken preventiv effekt det har att bestämmelserna om anmälan till vårdgivarregistret är straffbelagda.</P>
<P class="p386 ft14">Det finns allmänt en kriminalpolitisk strävan att undvika att kri- minalisera beteenden om det inte är absolut nödvändigt. Ett krite- rium som brukar anges som krav för att det ska vara befogat att kri- minalisera ett visst beteende är att det saknas alternativa sanktioner, eller att de inte är rationella eller skulle kräva oproportionerligt höga kostnader.<SPAN class="ft35">88</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Utredningen anser därför att man bör göra en förnyad prövning av vilken sanktion som ska användas för att komma till rätta med brister i anmälan till vårdgivarregistret.</P>
<P class="p147 ft15">Nuvarande sanktion bygger på att beteendet är kriminaliserat, till skillnad från vad som gäller enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.<SPAN class="ft38">89 </SPAN>Något tydligt skäl till varför regeringen föreslog att kriminalisera utebliven anmälan finns inte i förarbetena.<SPAN class="ft38">90</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Straff är den mest ingripande metoden som staten kan använda för att styra beteenden. I stället för straff finns administrativa sank- tioner som kan användas för att styra beteenden. Det kan vara före- lägganden eller förbud som får förenas med vite och sanktions- avgifter som beslutas av myndighet eller förvaltningsrätt.</P>
<P class="p74 ft15">Vite är ett hot om att ett betalningsansvar kan uppstå om före- läggandet inte följs, vilket alltså innebär att vitet är avsett att styra någons beteende i ett enskilt fall för framtiden. Storleken på vitet ska anpassas till vad som bedöms nödvändigt.<SPAN class="ft38">91 </SPAN>Lagen (1985:206) om viten är tillämplig på de viten som en myndighet kan komma att förelägga. Det betyder att frågor om utdömande av viten som regel prövas av förvaltningsrätt på ansökan av myndigheten.</P>
<P class="p866 ft51"><SPAN class="ft36">88</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. SOU 2013:38, s. 18 f.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft36">89</SPAN><SPAN class="ft61">13 kap. 8 § socialtjänstlagen (2001:453) och 26 f § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">90</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1995/96:176, s. 100.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">91</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2012:75, s. 655.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">444</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_446">
<DIV id="p446dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380446x1.jpg/" id="p446img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft15">Sanktionsavgift är en form av ekonomisk påföljd för överträdel- ser av särskilda författningsbestämmelser och som erläggs till det allmänna. Genom sin preventiva effekt kan de motverka överträdel- ser. En sanktionsavgift kan användas oavsett om det i det särskilda fallet har uppstått någon ekonomisk fördel eller inte.<SPAN class="ft38">92</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Sanktionsavgift betraktas som en mer ingripande sanktion än vite och förelägganden. En förutsättning för att kunna införa bestäm- melser om sanktionsavgift är att det är tydligt och förutsebart i vilka situationer en sanktionsavgift kan tas ut.</P>
<P class="p17 ft11">Frågan om sanktioner kopplade till vårdgivarregistret har utretts tidigare. Välfärdsutredningen föreslog att IVO, i stället för böter, skulle ges möjlighet att meddela föreläggande som skulle få förenas med vite.<SPAN class="ft46">93 </SPAN>Det förslaget mottogs positivt av remissinstanserna.<SPAN class="ft46">94</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">IVO föreslår i en rapport att det bör införas sanktionsavgift i de fall anmälan inte sker till ett annat av IVO:s register, nämligen om- sorgsregistret.<SPAN class="ft35">95 </SPAN>IVO utvecklar i rapporten fördelarna med en sank- tionsavgift framför möjligheten till föreläggande som får förenas med vite. IVO bedömer att en sanktionsavgift bedöms ge större incitament än ett föreläggande med vite och att den utgör en direkt sanktion för underlåtenheten att anmäla medan ett vitesföreläggande behöver utdömas av domstol.</P>
<P class="p298 ft11">Enligt utredningen är det inte godtagbart att verksamhet inte anmäls till vårdgivargivarregistret. Att inte anmäla en verksamhet leder till att IVO:s tillsyn av vårdgivarens verksamhet försvåras. En anmälan ska innehålla uppgifter som har betydelse för tillsynen. En effektiv sanktion signalerar vikten av att göra föreskriven anmälan.</P>
<P class="p17 ft11">Utredningen bedömer att nuvarande sanktion behöver ersättas med nya sanktioner för att öka benägenheten hos vårdgivare att anmäla uppgifter till vårdgivarregistret. Utredningen har övervägt att i stället för böter ge IVO rätt att ta ut administrativ sanktion i form av ett föreläggande med krav att vårdgivaren anmäler enligt vad som är föreskrivet. Det kan även vara motiverat att förstärka effek- ten genom att förena föreläggandet med vite. Utredningen har även undersökt om IVO i stället bör ges rätt att ta ut en sanktionsavgift av den som inte anmäler enligt vad som är reglerat. IVO har till ut-</P>
<P class="p296 ft51"><SPAN class="ft36">92</SPAN><SPAN class="ft91">SOU 2012:75, s. 656 och prop. 1981/82:142.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">93</SPAN><SPAN class="ft91">Se SOU 2017:38, s. 204 där ett sådant förslag presenteras.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">94</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. Vårdföretagarna </SPAN><NOBR>2017-09-07,</NOBR> Företagarna <NOBR>2017-09-11</NOBR> och IVO <NOBR>2017-08-30.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">95</SPAN><SPAN class="ft37">IVO </SPAN><NOBR>2020-12.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">445</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_447">
<DIV id="p447dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380447x1.jpg/" id="p447img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p18 ft12">redningen framställt önskemål om nya sanktioner och då före- trädesvis sanktionsavgift.<SPAN class="ft47">96</SPAN></P>
<P class="p159 ft11">Utredningen föreslår att nuvarande straffsanktion ska bytas ut mot en administrativ sanktion. Utredningen anser att det är lämpligt att IVO ska få möjlighet att meddela förelägganden och att de ska få förenas med vite i de fall reglerna om anmälan till vårdgivarregistret inte följas. Utredningen bedömer att förelägganden kan formuleras på ett verkningsfullt sätt. IVO har redan i dag möjlighet att meddela förelägganden och förena dem vid vite på andra områden och har således stor erfarenhet av hur sådana beslut bör utformas. Ett före- läggande och en eventuell kombination med vite ska bara användas när det behövs för att åstadkomma en korrekt anmälan. IVO behö- ver därför göra en bedömning av i vilka fall ett föreläggande med eventuellt vite ska meddelas. En sådan bedömning kan t.ex. ta sin utgångspunkt i vad som framkommit i myndighetens dialog med den som ska anmäla och hur sannolikt det bedöms vara att en anmälan sker. I viteslagen anges hur ett vitesföreläggande ska vara utformat.</P>
<P class="p418 ft11">Det är lämpligt att börja med ett system med föreläggande som kan förenas med vite. För det fall det visar sig att det inte är tillfyllest bör möjligheten till sanktionsavgift övervägas på nytt. Det kan då vara läge att skärpa sanktionsmöjligheterna för att beivra oönskade beteenden vad gäller följsamheten till bestämmelserna om anmälan.</P>
<P class="p21 ft14">Utredningen anser att det inte bör finnas risk för dubbel bestraff- ning. Utredningen föreslår därför att nuvarande straffbestämmelse ska avskaffas.</P>
<P class="p133 ft16">I likhet med andra förelägganden som IVO meddelar ska även förelägganden som rör anmälan till vårdgivarregistret få överklagas. Ett tillägg behöver därför ske i 10 kap. 13 § patientsäkerhetslagen.<SPAN class="ft60">97</SPAN></P>
<P class="p1035 ft19"><SPAN class="ft19">13.6.8</SPAN><SPAN class="ft120">IVO:s behov av uppgifter från andra myndigheter och aktörer</SPAN></P>
<P class="p235 ft14">IVO har i flera rapporter beskrivit att myndigheten, för att kunna utveckla tillsynsarbetet, behöver tillgång till uppgifter från andra myndigheter och aktörer. IVO skriver i en rapport om tillgänglig-</P>
<P class="p309 ft51"><SPAN class="ft36">96</SPAN><SPAN class="ft91">Se även IVO:s skrivelse </SPAN><NOBR>2016-10-31,</NOBR> dnr. <NOBR>1.5-17082/2016.</NOBR></P>
<P class="p1036 ft4"><SPAN class="ft36">97</SPAN><SPAN class="ft41">Förarbeten till bestämmelsen om vilka av IVO:s beslut som får överklagas finns i prop. 2012/13:20, s. 125, prop. 2009/10:210, s. 246 f., prop. 1997/98:109, s. 176 f. och prop. 1995/96:176, s. 99 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">446</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_448">
<DIV id="p448dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380448x1.jpg/" id="p448img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">het<SPAN class="ft47">98 </SPAN>att myndigheten avser att återkomma till regeringen avseende myndighetens behov av data från andra.<SPAN class="ft47">99 </SPAN>IVO har i en annan rapport föreslagit att myndigheten bör omfattas av statistikförordningen (2001:100) och göras till officiell statistikmyndighet med ansvar för resultat- och kvalitetsstatistik inom vård och omsorg på mikro- nivå.<SPAN class="ft47">100</SPAN></P>
<P class="p316 ft14">Utredningen bedömer att IVO kan behöva uppgifter från andra aktörer även vad gäller IVO:s tillsyn över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar. T.ex. kan det vara relevant att granska infor- mation från olika vårdgivares journaler som rör den enskildas medicinska behov, väntetider på individnivå kopplade till finansier- ingsform för vården, vårdgivarens ledningssystem och olika avtals- förhållanden.<SPAN class="ft35">101</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">I samband med utredningens överväganden om IVO:s möjlighet att få ytterligare uppgifter för sin tillsyn över hälso- och sjukvården har utredningen utrett om IVO kan få direktåtkomst eller annan tillgång till andra myndigheters eller aktörers uppgifter. De data- baser och register som utredningen har identifierat kan vara av intresse för IVO är Socialstyrelses patientregister, olika Nationella Kvalitetsregister, uppgifter hos Skatteverket, uppgifter i den natio- nella väntetidsdatabasen hos SKR samt uppgifter från <NOBR>E-hälsomyn-</NOBR> digheten.</P>
<P class="p14 ft11">Vad gäller Socialstyrelsens patientregister föreslår utredningen i kapitel 13.7 att registret även ska innehålla uppgift om finansierings- form för vården. Denna uppgift tillsammans med övriga uppgifter i patientregistret torde vara viktiga för IVO i tillsynen över privata sjukvårdsförsäkringar. IVO har i dagsläget dock inte direktåtkomst till Socialstyrelsens patientregister. Däremot har Socialstyrelsen direktåtkomst till IVO:s vårdgivarregister.<SPAN class="ft46">102 </SPAN>Utredningen känner inte till att denna direktåtkomst utnyttjas. Det finns även bestäm- melser om uppgiftsskyldighet mellan Socialstyrelsen och IVO men då framför allt om IVO:s uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har endast uppgiftsskyldighet till IVO vad gäller ärenden om prövning av behörighetsfrågor om uppgifterna behövs i</P>
<P class="p746 ft51"><SPAN class="ft36">98</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-7.</NOBR></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">99</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 100.</P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">100</SPAN><SPAN class="ft61">IVO delrapport (2020), s. 70 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">101</SPAN><SPAN class="ft61">Se IVO:s beskrivning av hur en tillsyn kan gå till i IVO förstudie (2020), s. 19 f.</SPAN></P>
<P class="p274 ft4"><SPAN class="ft36">102</SPAN><SPAN class="ft37">Se 2 kap. 4 § fjärde stycket patientsäkerhetslagen (2010:659) och 8 kap. 7 § patientsäker- hetsförordningen (2010:1369).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">447</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_449">
<DIV id="p449dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380449x1.jpg/" id="p449img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p893 ft12">ett tillsynsärende enligt samma lag.<SPAN class="ft47">103 </SPAN>Det finns alltså inte någon uppgiftsskyldighet till IVO som kan bidra till ökad information om privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p315 ft11">Vad gäller de Nationella Kvalitetsregistren rekommenderar ut- redningen i kapitel 13.8 att de, i de fall det är relevant, bör innehålla uppgift om finansieringsform för vården. Denna uppgift tillsam- mans med övriga uppgifter i registren torde vara viktiga för IVO i tillsynen över privata sjukvårdsförsäkringar. Av patientdatalagen (2008:355) framgår att vårdgivare får ha direktåtkomst till de upp- gifter som vårdgivaren har lämnat till ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister. IVO har dock inte direktåtkomst till de registren.</P>
<P class="p277 ft16">Utredningen föreslår i kapitel 13.9 att förmån av privata sjukvårds- försäkringar ska särredovisas till Skatteverket. Denna uppgift torde vara viktig för IVO i tillsynen över privata sjukvårdsförsäkringar. IVO har behov av uppgifter från Skatteverket på omsorgsområdet och har därför lämnat författningsförslag till regeringen för att öka tillgången till data från andra myndigheter, bl.a. från Skatteverket.<SPAN class="ft60">104 </SPAN>I den rap- porten föreslår IVO att det ska införas en sekretessbrytande bestäm- melse gentemot Skatteverket i förordningen (2001:588) om behand- ling av uppgifter i Skatteverkets beskattningsverksamhet. Syftet är att IVO ska kunna få tillgång till uppgifter om enskildas skattekonton. IVO skriver i en annan rapport som handlar om tillgänglighet att IVO för tillsynen, behöver få uppgifter om exempelvis inkomst, utbild- ningsnivå och födelseland.<SPAN class="ft60">105</SPAN></P>
<P class="p465 ft16">IVO är beroende av uppgifter från den nationella väntetidsdata- basen hos SKR för att kunna utveckla tillsynen av risker och kon- sekvenser med bristande tillgänglighet i form av väntetider till vården. Det finns inte några särskilda regler om väntetidsdatabasen förutom om regionernas rapporteringsskyldighet. Det finns t.ex. inte några regler om direktåtkomst eller uppgiftsskyldighet. För att få tillgång till data om väntetider har IVO ett samarbete med SKR om att regelbundet ta del av uppgifterna i den nationella väntetids- databasen. SKR har dock inte någon skyldighet att lämna ut upp- gifterna till IVO och IVO har inte heller några befogenheter att kräva uppgifter av SKR.<SPAN class="ft60">106</SPAN></P>
<P class="p279 ft51"><SPAN class="ft36">103</SPAN><SPAN class="ft91">8 kap. 10 § patientsäkerhetsförordningen och 4 kap. 10 § patientsäkerhetslagen.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">104</SPAN><SPAN class="ft91">IVO </SPAN><NOBR>2020-11.</NOBR></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">105</SPAN><SPAN class="ft92">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 100.</P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">106</SPAN><SPAN class="ft37">IVO </SPAN><NOBR>2021-7,</NOBR> s. 100.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">448</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_450">
<DIV id="p450dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380450x1.jpg/" id="p450img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p340 ft14">Det finns uppgiftsskyldighet för <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> till IVO avseende uppgifter om en läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel men inte någon annan uppgiftsskyldighet till IVO.<SPAN class="ft35">107</SPAN></P>
<P class="p17 ft14">Utredningen menar att det är mycket angeläget att IVO har till- gång till erforderliga uppgifter för tillsynen och har tillgång till relevanta uppgifter som finns hos andra myndigheter och aktörer. En förutsättning för en effektiv förebyggande tillsyn är data som kan ge en överblick över risker för patientsäkerheten, se ovan om utred- ningens förslag om att förtydliga det förebyggande arbetet i IVO:s instruktion. Att den statliga tillsynsmyndigheten på hälso- och sjuk- vårdens område kan utöva en effektiv tillsyn är grundläggande för förtroendet för hälso- och sjukvården och i förlängningen för- troendet för det svenska välfärdssamhället.</P>
<P class="p17 ft16">I en utredning om vilka uppgifter som IVO ska ha rätt till be- höver det utredas om uppgifterna omfattas av sekretess och i sådana fall vilken sekretess som gäller för uppgifterna hos den utlämnande myndigheten. Vidare behöver det beskrivas på vilket sätt uppgifterna har betydelse för IVO:s tillsynsverksamhet. Bestämmelsen om den s.k. generalklausulen i 10 kap. 27 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) behöver också analyseras.<SPAN class="ft60">108 </SPAN>För att ett sekretessgenom- brott ska kunna godtas krävs vidare en beskrivning av vilket skydd uppgifterna skulle få hos IVO. För det fall det övervägs en direkt- åtkomst för IVO behöver man ha i åtanke att samtliga uppgifter som IVO ges direktåtkomst till är att betrakta som allmänna handlingar som kan begäras ut hos IVO. Vidare behöver det ske en avvägning mellan de intressen som sekretessen avser att skydda hos den utläm- nande myndigheten och det intresse IVO har av uppgifterna. Om det inte handlar om att IVO behöver sekretessbelagda uppgifter, krävs inte samma typ av regelverk. Det kan dock finnas andra skäl, t.ex. behov av momentan och automatiserad överföring av uppgifter, som förutsätter en reglering. Det behövs även en analys av hanter- ingen av eventuella personuppgifter och av konsekvenserna för den</P>
<P class="p1037 ft51"><SPAN class="ft36">107</SPAN><SPAN class="ft49">6 kap. 6 § lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista.</SPAN></P>
<P class="p1038 ft161"><SPAN class="ft36">108</SPAN><SPAN class="ft160">Den s.k. generalklausulen i 10 kap. 27 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) byg- ger på att ett rutinmässigt uppgiftsutbyte av sekretessbelagda uppgifter mellan myndigheter i regel ska vara särskilt författningsreglerat (prop. 1979/80:2, del A, s. 327 och 81). General- klausulen gäller inte inom hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">449</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_451">
<DIV id="p451dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380451x1.jpg/" id="p451img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">personliga integriteten. Att myndigheter ska bistå varandra och lämna information till varandra framgår av flera författningar.<SPAN class="ft47">109</SPAN></P>
<P class="p72 ft14">Utredningen har inte inom ramen för detta uppdrag möjlighet att utreda dessa frågor närmare. Det är dock angeläget att frågorna snarast utreds. Utredningen föreslår därför att frågorna utreds sär- skilt, antingen i form av ett uppdrag till IVO eller genom en statlig utredning. Det bör då samtidigt utredas om IVO:s förslag om att bli statistikmyndighet skulle kunna öka det generella kunskapsläget gällande privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på patientsäker- heten.</P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">13.7</SPAN><SPAN class="ft119">Uppgift om finansieringsform i patientregistret</SPAN></P>
<P class="p1039 ft12"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag: </SPAN>Behandlingen i patientregistret ska få avse uppgifter om finansieringsform för vården.</P>
<P class="p1040 ft11"><SPAN class="ft205">Skälen för utredningens förslag: </SPAN>Nationella hälsodataregister gör det möjligt att utvärdera hälso- och sjukvårdens innehåll, jämlikhet och tillgänglighet samt ge ett underlag för forskning, uppföljning och vårdgivarnas systematiska kvalitetsarbete. Patientregistret är ett hälsodataregister och omfattas av regleringen i lagen (1998:543) om hälsodataregister och förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen (patientregisterförordningen). Patientregistret är ett av Sveriges största hälsodataregister och är en viktig källa till fakta om hur hälso- och sjukvården bedrivs i hela landet.<SPAN class="ft46">110</SPAN></P>
<P class="p222 ft12">Informationen i patientregistret skyddas av absolut sekretess,</P>
<P class="p776 ft11">24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), och det är särskilt reglerat för vilka ändamål uppgifterna får behandlas. Person- uppgifter i patientregistret får behandlas för framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring inom den slutna hälso- och sjukvården och inom den del av den öppna vården som inte är primärvård samt för forskning och epidemiologiska undersökningar. Informationen från patientregistret ligger bl.a. till grund för de underlag som Socialstyrelsen tar fram till beslutsfattare, t.ex. för utvärderingar, statistik och öppna jämförelser. Data från</P>
<P class="p1041 ft62"><SPAN class="ft36">109</SPAN><SPAN class="ft92">Se t.ex. 8 § förvaltningslagen (2017:900) och 6 kap. 5 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).</SPAN></P>
<P class="p132 ft4"><SPAN class="ft36">110</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen (2019).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">450</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_452">
<DIV id="p452dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380452x1.jpg/" id="p452img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">registret används även i forskningsprojekt. Regeringen uttalar i prop. 2019/20:164 att frågan om att följa patientens väg genom vården är av största intresse för att kunna följa tillgänglighet och väntetider och att Socialstyrelsen därför har fått i uppdrag att ut- veckla den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvårdens till- gänglighet med fokus på väntetider.<SPAN class="ft35">111</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Uppgifter från primärvården omfattas inte i dag av registret men Socialstyrelsen har haft i uppdrag av regeringen att lämna förslag på nödvändiga författningsändringar för att nationell insamling av upp- gifter från primärvården ska kunna komma till stånd. Rapporten lämnades till regeringen i februari 2021 och bereds för närvarande i Regeringskansliet.<SPAN class="ft35">112 </SPAN>Den största delen av den hälso- och sjukvård som i dag betalas med privata sjukvårdsförsäkringar bedrivs inom de områden som redan omfattas av patientregistret, så som specialist- vården.</P>
<P class="p17 ft15">Det är den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården som ska lämna uppgifter till Socialstyrelsen. Uppgifterna till patient- registret omfattar sedan år 2001 både offentliga och privata vård- givare, såväl offentligfinansierade som privatfinansierade. Vissa upp- gifter ska dock lämnas av Statistiska centralbyrån. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:35) om uppgiftsskyldighet till Socialsty- relsens patientregister finns bestämmelser om hur uppgiftsskyl- digheten ska fullgöras.</P>
<P class="p1042 ft19"><SPAN class="ft19">13.7.1</SPAN><SPAN class="ft120">Behov av uppgift om finansieringsform i patientregistret</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">Data om privata sjukvårdsförsäkringar är i dag bristfällig. Enligt nuvarande bestämmelser om patientregistret anges inte att vård- givaren ska rapportera finansieringsform, dvs. om vården betalas med offentliga eller privata medel, till patientregistret. Patientregist- ret är en viktig källa till fakta om hälso- och vården i Sverige. Utred- ningen anser att patientregistret ska innehålla uppgift om hur hälso- och sjukvården finansieras i syfte att öka kunskapen och trans- parensen om privata sjukvårdsförsäkringar och deras effekter.</P>
<P class="p298 ft58">I det följande ges exempel på vad som skulle gå att få fram om patientregistret skulle innehålla uppgift om finansieringsform för</P>
<P class="p368 ft51"><SPAN class="ft36">111</SPAN><SPAN class="ft49">Prop. 2019/20:164, s. 47.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">112</SPAN><SPAN class="ft41">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">451</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_453">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft16">vården. Det skulle exempelvis gå att få fram uppgifter om hur vanligt det är att hälso- och sjukvård betalas med en sjukvårdsförsäkring. Det skulle gå att få fram uppgifter om utnyttjandet av privata sjuk- vårdsförsäkringar i förhållande till hur många som har en privat sjuk- vårdsförsäkring. Vidare skulle det gå att se vilken typ av vård som betalats via försäkring men även vilka sjukdomar, tillstånd och funk- tionsnedsättningar som kan ersättas på det sättet. Utifrån de upp- gifter som utredningen har fått fram, och som redovisas i kapitel 5.4, står insatser inom ortopedi för omkring 35 procent av samtliga insatser men övriga odefinierade områden står för ungefär lika stor del. Andra vårdområden är bl.a. hud och psykiatri. Vidare skulle det gå att se om vissa delar i en vårdkedja finanserias offentligt medan andra delar finansieras privat. Om registret kompletterades med finansieringsform skulle det öka möjligheterna att få fram uppgifter om vilka vårdgivare som utför vården och var de geografiskt är placerade i förhållande till var patienterna bor. Det skulle även vara möjligt att undersöka vilka förändringar över tid som sker i fördel- ningen mellan offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Dessutom skulle kunskapen kunna öka rörande försäkringstagares användande av det övriga socialförsäkringssystemet genom samkör- ning med andra register i relation till jämförbara icke privatförsäk- rade gruppers utnyttjande. Kunskapen skulle kunna användas för att utvärdera effekterna av olika finansieringsformer, däribland privata sjukvårdsförsäkringar. Det skulle även underlätta möjligheten att utifrån ett nationellt perspektiv följa, jämföra och utvärdera den vård som finansieras offentligt respektive privat.</P>
<P class="p1043 ft11">I lagen (1998:543) om hälsodataregister anges för vilka ändamål uppgifter får behandlas. Det handlar om framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård samt forskning och epidemiologiska undersökningar. Ett utvidgat patientregister med uppgift om finansieringsform kan ge en bättre helhetsbild av vårdens innehåll och verksamhet, samt möjliggöra upp- följning av vårdens kvalitet. Vårdgivare skulle också få ett underlag för sitt systematiska kvalitetsarbete. Utredningen anser sammantaget att förordningen behöver kompletteras med denna uppgift.</P>
<P class="p557 ft15">Om uppgiften om finansieringsform införs i förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen behöver det ske ändringar i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:35) om upp- giftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister. I föreskrifterna</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">452</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_454">
<DIV id="p454dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380454x1.jpg/" id="p454img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">bör det anges hur uppgiftsskyldigheten ska gå till, exempelvis hur de olika finansieringsformerna, t.ex. privat sjukvårdsförsäkring eller kontant betalning, ska rapporteras. Den offentliga finansieringen kan ske enligt det upphandlingsrättsliga regelverket.<SPAN class="ft38">113 </SPAN>De olika upp- gifterna behöver vara enhetligt registrerade vilket förutsätter en strukturerad och ändamålsenlig dokumentation med enhetliga be- grepp och termer, klassifikationer och kodverk. Det är viktigt att rapporteringen görs så enkel som möjligt och att Socialstyrelsen vid utformandet av rapporteringen tar fram enkla system exempelvis för de vårdgivare som bara bedriver offentligfinansierad eller privat- finansierad vård.</P>
<P class="p17 ft11">Förslaget om att uppgift om finansieringsform för vården ska registreras i patientregistret riktar sig till alla vårdgivare. Det innebär att regionen, i de fall denne är vårdgivare, ska rapportera till registret. Även alla privata vårdgivare ska rapportera den uppgiften. Det hand- lar om privata vårdgivare som enbart bedriver vård på uppdrag åt regionen, vårdgivare som har flera uppdragsgivare (t.ex. bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård) samt de privata vårdgivare som inte bedriver vård på uppdrag av regionen utan endast bedriver privatfinansierad vård.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">13.7.2</SPAN><SPAN class="ft120">Konsekvenser för den personliga integriteten</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Ett förslag om att ytterligare uppgifter ska registreras i patient- registret behöver analyseras utifrån ett integritetsperspektiv. Regler- ing av i vilka fall personuppgifter får behandlas finns i dataskydds- förordningen.<SPAN class="ft46">114 </SPAN>Det finns även bestämmelser i regeringsformen, den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättighe- terna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) och i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna (rättighetsstadgan) som behöver analyseras utifrån ett integritets- perspektiv. I det följande redovisas utredningens analys.</P>
<P class="p1044 ft65"><SPAN class="ft36">113</SPAN><SPAN class="ft63">Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, lagen (2008:962) om valfrihetssystem, lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">114</SPAN><SPAN class="ft41">För en närmare beskrivning av denna se kapitel 3.12.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">453</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_455">
<DIV id="p455dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380455x1.jpg/" id="p455img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Analys utifrån dataskyddsförordningens bestämmelser</P>
<P class="p102 ft11">Personuppgiftsbehandling får enligt artikel 5.1 b dataskyddsförord- ningen endast ske för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål. Ändamålen ska vara specifika, konkreta och tydligt formu- lerade. Socialstyrelsen har enligt 1 § lagen (1998:543) om hälsodata- register stöd att utföra automatiserad behandling av personuppgifter i hälsodataregister. Ett exempel på ett sådant hälsodataregister är det patientregister som Socialstyrelsen får föra enligt 1 § förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen (patientregister- förordningen). De ändamål för vilka personuppgifter får behandlas i hälsodataregistren har sin rättsliga grund i artikel 6.1 e dataskydds- förordningen, dvs. anses vara ett allmänt intresse som anges i för- ordningen.<SPAN class="ft46">115 </SPAN>Utredningen föreslår inte någon förändring av för vil- ka ändamål uppgiften om finansieringsform ska få användas.</P>
<P class="p281 ft11">Merparten av uppgifterna i patientregistret är känsliga person- uppgifter och omfattas därmed av artikel 9 p. 1 dataskyddsförord- ningen avseende behandling av särskilda kategorier av personuppgif- ter. Enligt huvudregeln är de förbjudna att behandla. Det finns dock undantag till detta förbud, bl.a. är det tillåtet att behandla känsliga personuppgifter om hälsa om behandlingen är nödvändig av skäl som hör samman med tillhandahållande av hälso- och sjukvård, för fram- ställning av statistik, forskning samt epidemiologiska undersökningar och arkivändamål. Från integritetssynpunkt är det väsentligt att inte andra personuppgifter behandlas än vad som är nödvändigt.</P>
<P class="p277 ft11">Utredningen bedömer att uppgift om finansieringsform för vår- den tillsammans med andra uppgifter i patientregistret som identi- fierar en person utgör en personuppgift. Utredningen gör den bedömningen utifrån att uppgiften om finansieringsform kan använ- das för att särskilja personer från varandra och att den skulle samlas in till registret som redan innehåller flertalet personuppgifter. Därtill räknas flera andra uppgifter upp i 4 § patientregisterförordningen som liknar finansieringsform ur personuppgiftshänseende, så som vårdkostnad och vårdenhet. Utredningen bedömer därför att det är i patientregisterförordningen som registreringen av uppgiften ska regleras. Utredningen anser inte att uppgiften om finansieringsform för vården är en sådan känslig uppgift som avses i dataskyddsför-</P>
<P class="p328 ft4"><SPAN class="ft36">115</SPAN><SPAN class="ft37">Se även Socialstyrelsens bedömning i Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223,</NOBR> s. 50 ff.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">454</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_456">
<DIV id="p456dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380456x1.jpg/" id="p456img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">ordningen. Uppgiftens karaktär bedöms i vart fall inte vara direkt integritetskänslig.</P>
<P class="p264 ft14">Genom att föra in variabeln finansieringsform i patientregistret blir det transparent, för såväl allmänheten som vårdgivarna, att upp- giften ska rapporteras in till Socialstyrelsen från vårdgivarna (arti- kel 12 och 14 dataskyddsförordningen). Det är viktigt med trans- parens om syftet med insamlingen, datahanteringen samt att indivi- den får information om rätten att ta del av sina egna uppgifter. Enligt patientregisterförordningen ska Socialstyrelsen på lämpligt sätt informera allmänheten om registret. Myndigheten har som en del av detta publicerat faktablad riktade till allmänheten om nyttan med hälsodataregister dels generellt, dels för de enskilda registren, där- ibland patientregistret.</P>
<P class="p17 ft11">I egenskap av personuppgiftsansvarig ska Socialstyrelsen skydda personuppgifterna på ett adekvat sätt genom lämpliga tekniska och organisatoriska säkerhetsåtgärder. Detta framgår både av den all- männa principen om integritet och konfidentialitet i artikel 5.1 f), och av artikel 32 dataskyddsförordningen. Uppgifterna om finan- sieringsform kommer att skyddas av både sekretess enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och tekniskt skydd, så som separat registermiljö, kryptering av förbindelser och behörig- hetsstyrning hos Socialstyrelsen.<SPAN class="ft46">116</SPAN></P>
<P class="p14 ft15">Sammanfattningsvis bedömer utredningen att det handlar om en förhållandevis liten utvidgning av registret. Vidare är det fråga om nödvändiga uppgifter. Nyttan av behandlingen kan bedömas som stor med tanke på de ökade möjligheter till statistik, forskning och upp- följning inom vården som utvidgningen av registret medför. Ett utvid- gat patientregister skulle kunna öka möjligheten att följa patientens vårdkedja kopplad till finansieringsform och därmed bättre utvärdera vårdens sammantagna innehåll oavsett vårdgivare, men även ha ett stort värde som underlag för statistik, forskning och uppföljning. Utredningen anser således att förslaget är förenligt med dataskydds- förordningens bestämmelser.</P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft36">116</SPAN><SPAN class="ft41">Se Socialstyrelsens bedömning i Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223,</NOBR> s. 48.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">455</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_457">
<DIV id="p457dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380457x1.jpg/" id="p457img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Analys utifrån bestämmelser i regeringsformen</P>
<P class="p102 ft11">Socialstyrelsen har i en nyligen publicerad rapport bedömt att det bör finnas stöd i regeringsformen för att utöka patientregistret till att omfatta uppgifter från primärvården, då inskränkningen i den personliga integriteten, som konstateras föreligga enligt 2 kap. 6 § regeringsformen, RF, begränsas med stöd av lag, närmare bestämt lagen om hälsodataregister. Utökningen skulle därför vara förenlig med 2 kap. 20 och 21 §§ RF.<SPAN class="ft46">117 </SPAN>Utredningen gör motsvarande bedöm- ning avseende förslaget om finansieringsform för vården. Till skillnad från förslaget i Socialstyrelsens rapport är utredningens förslag om att utvidga patientregistret av betydligt mindre omfattning. Föränd- ringen av registret bedöms som nödvändig för att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar. Förändringen kan inte sägas utgöra ett hot mot den fria åsiktsbildningen eller på något sätt innebära en registrering av någons politiska, religiösa eller kulturella åskådning. Förslaget är därför förenligt med RF.</P>
<P class="p1045 ft19">Analys utifrån bestämmelser i Europakonventionen och rättighetsstadgan</P>
<P class="p102 ft11">Förslaget om att patientregistret ska innehålla uppgift om finansier- ingsform kommer att regleras med stöd av lagen om hälsodataregister och den kompletterande patientregisterförordningen. Förslaget till ändring handlar om att ytterligare en variabel läggs till sådana upp- gifter som redan nu samlas in. Det kan ifrågasättas om denna utvidg- ning av registret ens rör sig om sådan inskränkning av rätten till respekt för privat- och familjeliv som anges i artikel 8 i Europakon- ventionen. Uppgiften om finansiering framstår mot bakgrund av de uppgifter som redan finns i registret inte känslig i sig. Författnings- ändringarna är därför förenliga med Europakonventionen.</P>
<P class="p147 ft11">Utredningen bedömer att förslaget även är förenligt med rättig- hetsstadgan. Den föreslagna behandlingen sker för vissa bestämda ändamål som framgår av dataskyddsförordningen och komplet- terande nationell lagstiftning. De registrerade har möjlighet att både få tillgång till sina egna uppgifter i patientregistret och har rätt att begära rättelse av dessa uppgifter. Efter en prövning av om förut- sättningarna är uppfyllda, kan i sådant fall rättelse ske.</P>
<P class="p327 ft4"><SPAN class="ft36">117</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223,</NOBR> s. 72.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">456</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_458">
<DIV id="p458dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380458x1.jpg/" id="p458img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1046 ft19">Sammanfattning av konsekvenserna för den personliga integriteten</P>
<P class="p108 ft15">Utredningen har analyserat förslaget om att patientregistret ska få innehålla uppgift om finansieringsform för vården utifrån olika integritetsaspekter. Utan författningsändringar kommer det fortsatt saknas ett nationellt register med uppgifter om finansieringsform, vilket innebär att kunskap om finansiering av hälso- och sjukvården och hur den kan påverka vården inte finns tillgänglig. Det är fråga om en förhållandevis liten utvidgning av ett sedan länge väletablerat hälsodataregister som redan omgärdas av regler och andra åtgärder som syftar till att skydda integriteten för den enskilde. Utredningen bedömer att den utökade insamlingen och behandlingen av upp- giften om finansieringsform för vården är nödvändig bl.a. för att kunna framställa statistik som kan ligga till grund för analyser, upp- följningar och forskning samt för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av vården. Nyttan med detta överväger det intrång som eventuellt kan uppstå i den enskildes integritet. Sammanfatt- ningsvis bedömer utredningen att förslaget är förenligt med data- skyddsförordningen, regeringsformen, Europakonventionen och rättighetsstadgan.</P>
<P class="p70 ft16">För det fall Socialstyrelsens förslag till förändringar genomförs, så att även uppgifter från primärvården omfattas, är det viktigt att uppgiften om finansieringsform även avser den delen av sjukvården.</P>
<P class="p1047 ft34"><SPAN class="ft43">13.8</SPAN><SPAN class="ft122">Uppgift om finansieringsform i vissa Nationella Kvalitetsregister</SPAN></P>
<P class="p1048 ft14"><SPAN class="ft225">Utredningens rekommendation: </SPAN>Uppgifter om finansierings- form för vården införs, i de fall det bedöms vara relevant, i de Nationella Kvalitetsregister som avser vårdområden där privat finansiering förekommer.</P>
<P class="p1049 ft205">Skälen för utredningens rekommendation: <SPAN class="ft11">Det finns regler om kvalitetsregister i 7 kap. patientdatalagen (2008:355). Av 7 kap. 1 § patientdatalagen följer att ett kvalitetsregister ska ha till syfte att utveckla och säkra vårdens kvalitet och möjliggöra en jämförelse inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå. Av lagen</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">457</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_459">
<DIV id="p459dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380459x1.jpg/" id="p459img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">följer vidare att personuppgifter får behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet samt att personuppgifter som behandlas för dessa ändamål även får behandlas för bl.a. framställning av statistik och forskning inom hälso- och sjukvården. Som beskrivs i kapitel 7 är inrapporteringen till kvalitetsregistren frivillig för vårdgivarna.</P>
<P class="p74 ft11">Utredningen har identifierat två Nationella Kvalitetsregister<SPAN class="ft46">118 </SPAN>som i dag innehåller uppgifter om finansieringsform, nämligen det Svenska ryggregistret (Swespine) och Scandinavian Obesity Surgery (Obesitasregistret). Dessutom ska Nationellt Kvalitetsregister för assisterad befruktning (Q IVF) kompletteras med sådan data.</P>
<P class="p74 ft11">Utredningen konstaterar att det råder brist på information om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjuk- vården, t.ex. avseende hur <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> och andra för hälso- och sjukvården grundläggande principer och bestäm- melser efterlevs, kvaliteten och tillgänglighet till vården. Utred- ningen lämnar i detta betänkande flera förslag för att öka kunskapen.</P>
<P class="p281 ft16">Utredningen gör följande bedömning avseende finansieringens relevans för vården och hur registreringen av den uppgiften är för- enlig med 7 kap. 1 § patientdatalagen. Om uppgiften om finansier- ingsform skulle finnas i ytterligare kvalitetsregister skulle kunskapen öka och kunna bidra till en medvetenhet om finansieringens even- tuella påverkan på kvaliteten inom sjukvården på både nationell och regional nivå. Det skulle exempelvis gå att undersöka om finan- sieringsformen har påverkat utfallet på vården för patienten eller om det som i Obesitasregistret går att se skillnader på vilken indikation som föranleder en operation.<SPAN class="ft60">119 </SPAN>Det skulle även ges möjlighet att följa upp och jämföra vården, t.ex. rörande frågor om finansiering kopplad till väntetider samt möjliggöra analyser av skillnader i utfall mellan privat och offentlig finansiering på det sätt som det exempel- vis har gjorts i Obesitasregistret. Sådan information skulle kunna bidra till det verksamhetsnära förbättringsarbetet inom vården. Det skulle även gå att få fram data om hur vanligt det är att vissa ingrepp finansieras med en privat sjukvårdsförsäkring och följa utvecklingen över tid. Genom att införa denna uppgift ges vidare möjlighet att på ett mer systematiskt sätt bedriva forskning om finansieringen av</P>
<P class="p1050 ft198"><SPAN class="ft36">118</SPAN><SPAN class="ft220">För att särskilja de nationella kvalitetsregister som får medel ur överenskommelsen från övriga regionala och nationella kvalitetsregister benämns de föregående med versaler.</SPAN></P>
<P class="p957 ft4"><SPAN class="ft36">119</SPAN><SPAN class="ft37">Se kapitel 7.6.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">458</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_460">
<DIV id="p460dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380460x1.jpg/" id="p460img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">vården samt framställa statistik. I kapitel 11 beskrivs närmare hur privata sjukvårdsförsäkringar kan påverka hälso- och sjukvården på olika sätt. Utredningen anser sammanfattningsvis att en registrering av finansieringsform i Nationella Kvalitetsregister väl överensstäm- mer med syftet med regleringen i patientdatalagen.</P>
<P class="p17 ft16">Den största delen av hälso- och sjukvården är offentligfinansierad och utredningen anser därför inte att det är nödvändigt eller ens lämpligt att alla kvalitetsregister innehåller information om finan- sieringsform. Det finns i dag 100 Nationella Kvalitetsregister. Efter- som det saknas detaljerad information om vilka vårdåtgärder som betalas via en sjukvårdsförsäkring, har utredningen inte haft möjlig- het att närmare analysera vilka register som kan vara aktuella för att ha information om finansiering. I kapitel 5 beskrivs dock en viss för- delning av de försäkringsfinansierade insatserna. Exempelvis be- döms mer än en tredjedel av de försäkringsfinansierade insatserna ske inom ortopedi. Sammantaget anser utredningen att det bara är relevant att register med koppling till privatfinansiering innehåller information om finansieringsform.</P>
<P class="p286 ft11">Utredningen har också övervägt förslag för att underlätta in- förandet av uppgift om finansieringsform och för att framhålla vik- ten av att sådan uppgift införs. Utredningen har övervägt om staten, regionerna och SKR borde lyfta in frågan i den gemensamma natio- nella kvalitetsregistersatsningen med öronmärkta medel för denna satsning. Utredningen har även övervägt om Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att verka för att fler kvalitetsregister kompletteras med uppgift om finansieringsform i syfte att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården. Utred- ningen noterar att Socialdepartementet i en promemoria har lämnat förslag till en ny förordning om statsbidrag för kvalitetsregister- verksamhet vid regionala registercentrum och cancercentrum samt att promemorian är föremål för beredning i Regeringskansliet.<SPAN class="ft46">120</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Utredningens rekommendation är att de Nationella Kvalitets- register som avser vårdområden där det förekommer privatfinan- sierad vård innehåller uppgifter om finansieringsform. Utredningen lämnar således inte något förslag utan överlämnar till registerhållarna att bedöma i vilka fall det är relevant och i övrigt lämpligt att registret innehåller uppgifter om finansieringsform. Utredningens förhopp- ning är dock att detta betänkande ökar kunskapen om privata sjuk-</P>
<P class="p299 ft4"><SPAN class="ft36">120</SPAN><SPAN class="ft41">Promemorian skickades ut på remiss </SPAN><NOBR>2020-12-03,</NOBR> dnr S2020/08974/FS.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">459</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_461">
<DIV id="p461dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380461x1.jpg/" id="p461img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1051 ft11">vårdsförsäkringar och kan leda till en fortsatt kunskapsuppbyggnad. Med rekommendationen vill utredningen således uppmärksamma registerhållarna att överväga om finansieringsform ska införas som en uppgift i registren. Utredningen har stannat för att en särskild ekonomisk satsning inte är nödvändig i dagsläget.</P>
<P class="p120 ft14">Enligt 7 kap. 2 § patientdatalagen får en enskild person motsätta sig att registreras i ett kvalitetsregister. Utredningen har inte fått någon indikation på att fler personer skulle ha motsatt sig registrer- ing i de register som i dag har finansieringsform som en variabel. Utredningen är heller inte av uppfattningen att finansieringsform är en sådan uppgift som generellt skulle minska viljan att vara med i ett kvalitetsregister.</P>
<P class="p120 ft14">Om finansieringsform införs i ett kvalitetsregister bör det i regist- ret finnas möjlighet att registrera olika former av privatfinansiering, dvs. inte bara betalning med privata sjukvårdsförsäkringar utan även t.ex. kontant betalning.</P>
<P class="p1052 ft75"><SPAN class="ft43">13.9</SPAN><SPAN class="ft212">Förmån av privata sjukvårdsförsäkringar ska särredovisas</SPAN></P>
<P class="p1053 ft14"><SPAN class="ft225">Utredningens förslag: </SPAN>Arbetsgivaren ska till Skatteverket sär- redovisa förmån av privata sjukvårdsförsäkringar, på individnivå, antingen i en arbetsgivardeklaration eller genom att lämna en kontrolluppgift. Arbetsgivaren ska redovisa värdet av den privata sjukvårdsförsäkringen. Värdet ska sättas ned med det belopp som mottagaren själv har betalat för förmånen.</P>
<P class="p1054 ft12"><SPAN class="ft19">Skälen för utredningens förslag: </SPAN>Som redovisas i kapitel 5 är sex av tio privata sjukvårdsförsäkringar arbetsgivarbetalda gruppförsäk- ringar. När arbetsgivare betalar premien för privata sjukvårdsför- säkringar för de anställda räknas den som en förmån som ska be- skattas. Förmånsbeskattningen av privata sjukvårdsförsäkringar in- fördes den 1 juli 2018.</P>
<P class="p1055 ft16">Förmån av privata sjukvårdsförsäkringar redovisas i dag tillsam- mans med övriga förmåner i arbetsgivardeklarationen eller kontroll- uppgiften. Ett sätt att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäk- ringar och deras effekter är att förmånen av privat sjukvårdsför- säkring, på individnivå, redovisas separat till Skatteverket dvs. inte</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">460</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_462">
<DIV id="p462dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380462x1.jpg/" id="p462img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">tillsammans med andra förmåner. På så sätt kan tillgången till analy- serbara data rörande privata sjukvårdsförsäkringar öka.<SPAN class="ft47">121</SPAN></P>
<P class="p264 ft11">En särredovisning av förmånen avseende privata sjukvårdsför- säkringar skulle möjliggöra analyser av vilka personer som omfattas av en privat sjukvårdsförsäkring och av vilka arbetsgivare som teck- nar sådana försäkringar. Analysen skulle kunna ske genom SCB:s Fördelningsanalytiska statistiksystem för inkomster och transferer- ingar (FASIT). FASIT är en mikrosimuleringsmodell som beräknar effekterna av förändringar i <NOBR>skatte-,</NOBR> avgifts- och transfererings- systemen för individer och hushåll. FASIT kan även användas för att koppla samman information från SCB:s olika datakällor.<SPAN class="ft46">122 </SPAN>FASIT utvecklades gemensamt av SCB och Finansdepartementet under senare delen av <NOBR>1980-talet.</NOBR> Från och med början av <NOBR>1990-talet</NOBR> hanteras drift och utveckling av modellen av SCB.</P>
<P class="p17 ft11">I FASIT finns redan i dag information om skattepliktiga för- måner i form av uppgifter från arbetsgivardeklaration på individnivå (AGI). Det gör att det sannolikt går att inkludera den särredovisade förmånen utan några omfattande förändringar av systemet. Genom att inkludera den särredovisade förmånen i FASIT, skulle det vara möjligt att koppla samman information om arbetsgivarbetald sjuk- vårdsförsäkring med information som i övrigt finns i systemet. Det skulle möjliggöra analys av ålder, kön och geografi hos de försäkrade genom koppling till SCB:s individregister. Det skulle också vara möjligt att analysera exempelvis inkomster, branschtillhörighet och utbildningsnivå hos de försäkrade, eftersom FASIT också innehåller uppgifter från andra register, som t.ex. Inkomst- och taxerings- registret och Utbildningsregistret. Det skulle således gå att få fram vilka socioekonomiska grupper i samhället som har tillgång till privat finansiering av sjukvård via privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p14 ft16">Det skulle också vara möjligt att simulera effekter på offentliga finanser till följd av regelförändringar. Ett exempel på en sådan simu- lering skulle kunna vara hur skatteintäkterna påverkas om andelen av försäkringspremien som är skattepliktig ökar eller minskar. Dynamiska effekter, så som beteendeförändringar till följd av änd-</P>
<P class="p1056 ft62"><SPAN class="ft36">121</SPAN><SPAN class="ft92">Syftet med kontrolluppgifter och arbetsgivardeklarationer är att utgöra ledning för bestäm- mande av underlag för att bl.a. ta ut skatt, se 14 kap. skatteförfarandelagen (2011:1244) och prop. 2016/17:58, s. 29 f. Se även Utredningen om statistik över hushållens tillgångar och skulder (Fi 2021:02) som har till syfte att åter möjliggöra framställning av officiell statistik över hushållens tillgångar och skulder samt att mikrodata ska kunna göras tillgängliga för analys, forskning och utvärdering.</SPAN></P>
<P class="p600 ft4"><SPAN class="ft36">122</SPAN><SPAN class="ft41">SCB, FASIT användarhandledning 2019.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">461</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_463">
<DIV id="p463dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380463x1.jpg/" id="p463img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">rade regler, simuleras emellertid inte i FASIT, som är en statisk modell. Det är därför inte möjligt att prognosticera vilka effekter en reform skulle få. Däremot skulle det vara möjligt att följa upp beslu- tet när det väl har genomförts genom att analysera förändringar över tid.</P>
<P class="p277 ft16">En särredovisning av förmånen avseende privata sjukvårdsför- säkringar skulle också möjliggöra analyser av de företag som erbjuder sina anställda privat sjukvårdsförsäkring, exempelvis genom SCB:s Företagsregister och individdatabas, FRIDA. FRIDA är en mikro- baserad databas på totalnivå för företagsformerna aktiebolag, ekono- miska föreningar, enskilda näringsidkare, handelsbolag och övriga bolag. FRIDA innehåller också kopplingar mellan individer och vissa företagsformer, vilket gör att databasen kan användas för att studera relationen mellan ägarens inkomstsituation och verksam- hetsbeslut i bolaget. I fråga om sjukvårdsförsäkringar är FRIDA dock i första hand intressant för att kunna koppla samman de kon- trolluppgifter arbetsgivaren lämnar om förmån av sjukvårdsförsäk- ring med den kompletterande information FRIDA innehåller, exem- pelvis från Företagsdatabasen, FDB. Med en sådan koppling skulle det vara möjligt att analysera de arbetsgivare som tillhandahåller sjukvårdsförsäkring, exempelvis i fråga om totalt antal företag, antal företag i olika branscher, antal anställda per företag och geografisk lokalisering.</P>
<P class="p380 ft102"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft226">dag ska bilförmån särredovisas.</SPAN><SPAN class="ft218">123 </SPAN>Det har också tidigare funnits exempel på att vissa förmåner av tjänst har särredovisats i skatte- deklarationen till Skatteverket. Exempelvis gällde det under viss tid särredovisning av förmån av fri parkering. År 2004 infördes en bestämmelse i den då gällande förordningen om självdeklarationer och kontrolluppgifter att om förmån av fri parkering hade getts ut, skulle det anges i kontrolluppgiften.<SPAN class="ft218">124 </SPAN>Särredovisningen av förmå- nen fri parkering upphörde år 2019.<SPAN class="ft218">125</SPAN></P>
<P class="p465 ft15">Utredningen har utrett om det går att samla in informationen på annat sätt än via en särredovisning. SCB skickar t.ex. ut enkäter till företag. Utredningen har dock inte identifierat något annat sätt att kunna göra motsvarande de analyser som kan ske med FASIT och</P>
<P class="p284 ft12">FRIDA. Dessutom finns redan i dag i FASIT information om</P>
<P class="p412 ft51"><SPAN class="ft36">123</SPAN><SPAN class="ft91">För bakgrund till särredovisningen se prop. 1986/87:46 s. 10 f. och prop. 1996/97:19 s. 70.</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">124</SPAN><SPAN class="ft91">SFS 2004:284.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">125</SPAN><SPAN class="ft37">SFS 2017:390.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">462</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_464">
<DIV id="p464dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380464x1.jpg/" id="p464img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft11">skattepliktiga förmåner i form av kontrolluppgifter från arbets- givare. Det gör att det sannolikt går att inkludera den särredovisade förmånen avseende privata sjukvårdsförsäkringar utan några om- fattande förändringar av systemet. Utredningen föreslår därför att skatteförfarandeförordningen (2011:1261) ändras på så sätt att arbetsgivaren blir skyldig att antingen i en arbetsgivardeklaration eller i en kontrolluppgift till Skatteverket särskilt ange om någon anställd har fått förmån av privat sjukvårdsförsäkring. I och med att regleringen i skatteförfarandeförordningen föreslås utformas på ett tydligt sätt krävs inte några förändringar i myndighetsföreskrifter. Däremot krävs att Skatteverket utformar olika typer av instruk- tioner och informationsmaterial m.m. om hur förmånen ska redo- visas i arbetsgivardeklarationerna och kontrolluppgifterna.</P>
<P class="p1057 ft75"><SPAN class="ft43">13.10</SPAN><SPAN class="ft227">Den nationella väntetidsdatabasen och privatfinansierad vård</SPAN></P>
<P class="p1058 ft16"><SPAN class="ft222">Utredningens bedömning: </SPAN>Den nationella väntetidsdatabasen bör utvecklas. En skyldighet för privata vårdgivare att rapportera till den nationella väntetidsdatabasen bör regleras i avtalet med regionen. Regelverket bör inte ändras så att databasen ska inne- hålla uppgifter om den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p1059 ft14"><SPAN class="ft225">Skälen för utredningens bedömning: </SPAN>Utredningen har övervägt om den nationella väntetidsdatabasen som förvaltas av SKR bör byggas ut eller justeras i syfte att öka kunskapen om hälso- och sjukvården och då framför allt det som är fokus för denna utredning, dvs. privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjuk- vården och samhället i stort.</P>
<P class="p68 ft11">En fråga som utredningen har undersökt är om den nationella väntetidsdatabasen ska byggas ut med ytterligare information. Ut- redningen har sett behov av att väntetider kan kopplas till patienten och till patientens medicinska behov. Som betonas flera gånger i detta betänkande är vårdgarantin underordnad bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Utredningen har resonerat kring möjligheten att komplettera väntetidsdatabasen med t.ex. personnummer i syfte att kunna följa patientens väntetider genom hela vården. Dessutom</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">463</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_465">
<DIV id="p465dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380465x1.jpg/" id="p465img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft11">behövs information om var, dvs. hos vilken vårdgivare, väntan på vård har uppstått. En patient kan få vård hos olika vårdgivare, t.ex. kan en patient på grund av vårdgarantiavtal, remitterats vidare till en annan vårdgivare. Det är då viktigt att det går att följa väntetiden hos de olika vårdgivarna, och inte endast patientens samlade väntetid.</P>
<P class="p61 ft14">Möjligheten till samkörning av väntetidsdatabasen med t.ex. Socialstyrelsens patientregister eller IVO:s vårdgivarregister är också frågor som utredningen har undersökt.</P>
<P class="p386 ft14">En annan fråga som utredningen har övervägt är om det i för- fattning ska införas en rapporteringsskyldighet för de privata vård- givare som bedriver vård på uppdrag av regionen.</P>
<P class="p61 ft14">Ytterligare en annan fråga som utredningen har utrett är om den nationella väntetidsdatabasen ska innehålla information om vänte- tider vad gäller den privatfinansierade vården. I dag finns bara upp- gifter om den offentligfinansierade vården i den nationella vänte- tidsdatabasen.</P>
<P class="p1060 ft21"><SPAN class="ft19">13.10.1</SPAN><SPAN class="ft228">Utvecklingsarbete av väntetidsdatabasens nuvarande uppdrag</SPAN></P>
<P class="p420 ft14">Väntetidsdatabasen utvecklades under tidigt <NOBR>2000-tal</NOBR> och har successivt utvecklats vidare på olika sätt.<SPAN class="ft35">126 </SPAN>Databasen har utretts flera gånger och det har lämnats förslag på förbättringar.</P>
<P class="p74 ft11">Vård- och omsorgsanalys har konstaterat följande angående väntetidsdatabasen. Väntetidsdatabasen är i dagsläget den främsta källan till information om väntetider inom den offentligt finan- sierade hälso- och sjukvården i Sverige. Den har kontinuerligt för- bättrats, men det finns fortfarande kända begränsningar och brister. Det finns t.ex. exempel inte någon information om täckningsgraden när det gäller privata vårdgivare.<SPAN class="ft46">127</SPAN></P>
<P class="p129 ft12">Vad gäller hos vilken eller vilka vårdgivare som väntan har upp- stått, konstaterar Vård- och omsorgsanalys följande:</P>
<P class="p790 ft113">När en privat vårdgivare av någon anledning tar över en remiss från en annan vårdgivare, exempelvis för att regionen fördelar ut patienter till vissa privata vårdgivare som de har avtal med när de behöver förstärkning för att klara vårdgarantin har vi uppfattat att det finns oklarheter, och kan variera, vilken väntetid det är som redovisas i väntetidsdatabasen – om det</P>
<P class="p466 ft51"><SPAN class="ft36">126</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7066,</NOBR> s. 16 f.</P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">127</SPAN><SPAN class="ft37">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">464</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_466">
<DIV id="p466dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380466x1.jpg/" id="p466img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1061 ft7">är den tid som patienten väntat hos den vårdgivare som slutligen genom- för vårdtillfället eller om det är den totala väntetiden ur patientens per- spektiv. Det innebär att det i sådana här situationer kan finnas privata vårdgivare som har förhållandevis långa väntetider enligt informationen i väntetidsdatabasen även om denne vårdgivare själv har varit snabb och agerat enligt de tidsgränser som gäller enligt avtalen.”<SPAN class="ft40">128</SPAN></P>
<P class="p974 ft14">Av utredningens kontakter med SKR har framkommit att databasen numera innehåller information om var väntan har uppstått. Detta gäller dock inte för äldre data i databasen vilket gör att det inte går att analysera sådan information över tid.</P>
<P class="p57 ft14">Det sker sedan oktober 2020 en implementering i väntetidsdata- basen av en ny uppföljningsmodell för den specialiserade vården. Syftet är bl.a. att möjliggöra en bredare uppföljning av tillgänglig- heten än endast vårdgarantin.<SPAN class="ft35">129</SPAN></P>
<P class="p17 ft59"><SPAN class="ft15">I överenskommelsen </SPAN>Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020<SPAN class="ft38">130 </SPAN><SPAN class="ft15">framgår att regionerna ska rapportera alla besök och vänte- tider i primärvården och i den specialiserade vården till den nationella väntetidsdatabasen. Socialstyrelsen har i december 2020 kommit med en delrapport kring uppföljning och analys av överenskommel- sen 2020, som i huvudsak rör primärvården.</SPAN><SPAN class="ft38">131 </SPAN><SPAN class="ft15">Det finns dock vissa iakttagelser om primärvården som också kan ha bäring på specialist- vården. Försäkringar förekommer framför allt inom den speciali- serade öppenvården. Det anges t.ex. följande om inrapporterings- graden.</SPAN></P>
<P class="p358 ft7">Andelen av väntetidsdatabasens fysiska vårdkontakter som ingår i SKR:s verksamhetsstatistik analyserat per verksamhetsform visar att det var 80 procent för primärvård i egen regi och 67 procent för primärvård i privat regi totalt sett som rapporterade in väntetider. En förklaring till den låga inrapporteringsgraden som nämns i intervjuerna är att de privata verksamheterna i mindre utsträckning har journalsystem som är integrerade med regionens väntetidsrapportering. Kraven som ställs i upphandlingar kan också skilja sig åt mellan regionerna.<SPAN class="ft40">132</SPAN></P>
<P class="p487 ft51"><SPAN class="ft36">128</SPAN><SPAN class="ft49">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 115.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">129</SPAN><SPAN class="ft49">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7066,</NOBR> s. 16.</P>
<P class="p398 ft64"><SPAN class="ft36">130</SPAN><SPAN class="ft63">Regeringskansliet, 2019. </SPAN>Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. <SPAN class="ft65">I juli 2021 beslutades om </SPAN>Tilläggsöveren- skommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. <SPAN class="ft65">Denna tilläggsöverenskommelse kompletterar samt reviderar delar av överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021 som beslutades av parterna i december 2020.</SPAN></P>
<P class="p7 ft62"><SPAN class="ft36">131</SPAN><SPAN class="ft61">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7066.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">132</SPAN><SPAN class="ft41">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7066,</NOBR> s. 32.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">465</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_467">
<DIV id="p467dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380467x1.jpg/" id="p467img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">Utredningen kan konstatera att liknande förutsättningar kring avtalsskrivningar och journalsystem som beskrivs i Socialstyrelsens rapport finns inom den specialiserade vården. De kontakter med regioner som utredningen haft visar att krav i regionernas avtal med privata vårdgivare om att använda regionens journalsystem, i högre utsträckning finns inom primärvården än inom den specialiserade vården.</P>
<P class="p74 ft11">I Socialstyrelsens rapport sammanställs myndighetens intervjuer med regionföreträdare och SKR. Där beskrivs vissa utmaningar kring träffsäkerheten av inrapporteringen.<SPAN class="ft46">133 </SPAN>Den utveckling som har skett beskrivs också, och det framgår att en hel del arbete har lagts ned på att förbättra inrapporteringen och korrektheten av de data som rapporteras. Socialstyrelsen sammanställer också de ut- maningar och vägar framåt som myndigheten har identifierat.<SPAN class="ft46">134</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">Av Socialstyrelsens rapport framgår sammantaget att det pågår ett ständigt utvecklingsarbete med väntetidsdatabasen, och att utvecklingen mot mer och bättre inrapporterade data går framåt. Samtidigt finns stora luckor i inrapportering, framför allt hos privata vårdgivare.</P>
<P class="p281 ft11">Tillgänglighetsdelegationen lämnade i juni 2021 förslag som rör utveckling och förbättring av den nationella väntetidsdatabasen. Tillgänglighetsdelegationen föreslår att överenskommelsen mellan staten och SKR ska innehålla utökade krav på regionerna och SKR om förbättrad kvalitet och presentation av de uppgifter som rap- porteras till väntetidsdatabasen. Tillgänglighetsdelegationen föreslår också att regionerna ska redogöra för antalet privata vårdgivare som ingår i regionens utbud men som inte rapporterar till väntetidsdata- basen. Av denna redogörelse ska framgå information om den vård som de privata vårdgivarna bedriver. Vidare föreslås att överenskommelsen ska ange att regionerna ska samverka och bidra till en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet.<SPAN class="ft46">135</SPAN></P>
<P class="p74 ft58">Tillgänglighetsdelegationen föreslår också att regeringen tillsät- ter en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet. Delegationen föreslår en granskningsgrupp med IVO, Vård- och omsorgsanalys, Socialstyrelsen samt Integritetsskydds-</P>
<P class="p279 ft51"><SPAN class="ft36">133</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7066,</NOBR> s. 33 ff.</P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">134</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2020-12-7066,</NOBR> s. 38 ff.</P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">135</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2021:59, s. 375.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">466</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_468">
<DIV id="p468dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380468x1.jpg/" id="p468img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">myndigheten som deltagare.<SPAN class="ft47">136 </SPAN>Betänkandet är föremål för remiss- hantering.</P>
<P class="p14 ft15">Utredningen instämmer i Tillgänglighetsdelegationens och ovan beskrivna myndigheters förslag om att väntetidsdatabasen behöver utvecklas på flera sätt. Det är viktigt med en ökad kunskap om väntetider och dess påverkan på hälso- och sjukvården. Förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar rör grundläggande hälso- och sjuk- vårdsfrågor så som hur hälso- och sjukvården ska finansieras och frågor som rör tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Utred- ningen menar att den av Tillgänglighetsdelegationen föreslagna granskningsgruppen skulle kunna undersöka en samkörning av väntetidsdatabasen med Socialstyrelsens patientregister och IVO:s vårdgivarregister.</P>
<P class="p87 ft19">13.10.2 Uppgifter om privat drift och privatfinansierad vård</P>
<P class="p257 ft11">Det är viktigt att väntetider avseende all offentligfinansierad vård oavsett vårdgivare verkligen rapporteras till väntetidsdatabasen. Det finns dock inte någon författningsreglerad skyldighet för de privata vårdgivarna att rapporterna väntetider för den offentligfinansierade vården till väntetidsdatabasen. Utredningen har därför övervägt om en sådan författningsreglerad skyldighet bör införas.</P>
<P class="p58 ft14">Vidare har utredningen undersökt om det nationellt bör finnas uppgifter om väntetider för den privatfinansierade vården för att möjliggöra jämförelser med den offentligfinansierade vården och dra slutsatser om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p57 ft14">Väntetider till den privatfinansierade vården omfattas inte i dag av databasen, utan det är endast privat utförd och offentligt finan- sierad vård, som ska rapporteras (utöver den vård som regionen bedriver i egen regi). Förklaringen till det är att väntetidsdatabasen i stor utsträckning är uppbyggd kring den författningsreglerade vård- garantin och den tidigare s.k. kömiljarden, vilka inte gäller för den privatfinansierade vården.</P>
<P class="p17 ft16">Vidare är en förklaring att väntetidsdatabasen förs av SKR. Ut- redningen anser inte att den privatfinansierade vården och dess vänte- tider bör hanteras av SKR. SKR är en medlems- och arbetsgivarorga-</P>
<P class="p460 ft4"><SPAN class="ft36">136</SPAN><SPAN class="ft41">SOU 2021:59, s. 379.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">467</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_469">
<DIV id="p469dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380469x1.jpg/" id="p469img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p338 ft14">nisation för regionerna. Regionerna är inte huvudmän för den privat- finansierade vården. Det är därför inte lämpligt att de privata vård- givarna ska rapportera uppgifter om den privatfinansierade vården till SKR.</P>
<P class="p61 ft14">I kapitel 13.4 föreslår utredningen att de privata vårdgivarnas rapporteringsskyldighet till väntetidsdatabasen ska anges i avtalet mellan regionen och vårdgivaren. Utredningen erfar att detta redan ibland anges i avtalen.</P>
<P class="p277 ft11">Utredningen vill dock betona behovet av en nationell, samlad information om väntetider för all hälso- och sjukvård, dvs. både den offentligfinansierade och den privatfinansierade vården. Denna fråga kan därför framöver, utifrån den kunskap och erfarenhet som finns då, behöva utredas ytterligare. Detta diskuteras närmare i kapi- tel 14.2. Utredningen välkomnar regeringens uppdrag i september 2021 till Socialstyrelsen om att utveckla förutsättningarna för att samla in väntetidsdata med syfte att följa upp och analysera hälso- och sjukvårdens tillgänglighet med fokus på väntetider.<SPAN class="ft46">137</SPAN></P>
<P class="p147 ft15">Utredningen noterar även regeringens uppdrag i juni 2021 till Socialstyrelsen att kartlägga datamängder inom hälsodataområdet som kan anses vara av nationellt intresse. Enligt uppdraget ska Socialstyrelsen fokusera på data som i dag inte finns tillgänglig på nationell nivå, men som kan vara av nationellt intresse.<SPAN class="ft38">138</SPAN></P>
<P class="p399 ft43">13.11 Regionernas hantering av bisysslor</P>
<P class="p1062 ft11"><SPAN class="ft205">Utredningens rekommendation: </SPAN>SKR bör ta fram riktlinjer för hanteringen av bisysslor med särskilt fokus på hälso- och sjuk- vården samt utbildningsmaterial för de personer i regionerna som arbetar med bedömning av bisysslor inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p1063 ft205">Skälen för utredningens rekommendation: <SPAN class="ft11">Regionerna har som arbetsgivare ett ansvar enligt lag att ha en god kännedom om sina anställdas bisysslor och i vissa fall förbjuda dem. Som har kon- staterats i kapitel 9 finns det flera utredningar som visar på en delvis bristande efterlevnad i regionerna av reglerna om bisysslor. I det kapitlet och i kapitel 11 beskrivs hur de offentliganställdas sidoupp-</SPAN></P>
<P class="p327 ft51"><SPAN class="ft36">137</SPAN><SPAN class="ft91">Regeringens beslut </SPAN><NOBR>2021-09-09,</NOBR> S2021/06332 (delvis).</P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft36">138</SPAN><SPAN class="ft37">Regeringens beslut </SPAN><NOBR>2021-07-01,</NOBR> S2021/05369 (delvis).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">468</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_470">
<DIV id="p470dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380470x1.jpg/" id="p470img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td411"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td412"><P class="p2 ft42">Utredningens förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft14">drag hos privata vårdgivare kan påverka den offentliga vården. En bisyssla kan exempelvis vara så omfattande att den påverkar den anställdas förutsättningar att utföra sitt arbete för regionen på ett fullgott sätt. Det kan också handla om att bisysslan utförs hos ett företag vars verksamhet konkurrerar med regionens verksamhet. Det är därför viktigt att regionen i egenskap av arbetsgivare känner till de anställdas bisysslor men även förbjuder dem i de fall det är nödvändigt.</P>
<P class="p57 ft14">Det kan inte uteslutas att bristen på regelefterlevnad bidrar till de oklarheter som finns i diskussionen om privata sjukvårdsförsäk- ringar och om att t.ex. ”personer via en privat sjukvårdsförsäkring kan gå före i kön i den offentligt finansierade vården”. Det kan vara svårt att bedöma om den som utför vården gör det i sin roll som offentliganställd eller om det handlar om en uppgift som utförs som en bisyssla. Denna otydlighet kan leda till en misstro att region- anställda prioriterar intressen hos privata vårdgivare framför den offentliga arbetsgivaren. En god regelefterlevnad på området skulle således kunna vara ett sätt att stärka förtroendet för den offentliga sjukvården i Sverige.</P>
<P class="p58 ft14">Utredningen vill betona att det kan finnas många positiva aspek- ter av att offentliganställda har bisysslor hos privata vårdgivare så som en breddad kompetens för den enskilde individen och att mer vård kan produceras om exempelvis en läkare arbetar extra på sin lediga tid. Utredningen föreslår inte några förändringar av lagstift- ningen eller kollektivavtalen kring bisysslor. Däremot ser utred- ningen ett behov av att redan existerande regler preciseras i stöd- dokument.</P>
<P class="p17 ft14">Utredningen instämmer med många av de slutsatser som Stats- kontoret har dragit i rapporten <SPAN class="ft17">Offentligt anställdas bisysslor – En studie av hanteringen av bisysslor i myndigheter, kommuner och regio- ner </SPAN>från 2019.<SPAN class="ft35">139 </SPAN>Utredningen delar t.ex. Statskontorets beskrivning att regioner efterfrågar en tydligare vägledning och stöd i bedöm- ningen av om en bisyssla ska anses vara tillåten eller inte. Detta har också uttryckts i de kontakter som utredningen haft med regio- nerna. Det har också i kontakter med utredningen beskrivits en oro för att personal inte ska ha möjlighet arbeta både hos offentlig och privat vårdgivare.</P>
<P class="p90 ft4"><SPAN class="ft36">139</SPAN><SPAN class="ft41">Statskontoret (2019).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">469</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_471">
<DIV id="p471dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380471x1.jpg/" id="p471img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Utredningens förslag</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p324 ft14">Statskontoret föreslår i rapporten att Arbetsgivarverket och SKR ska bistå med fördjupad information och eventuellt stödmaterial riktat till myndigheter, kommuner och regioner. SKR har tagit fram stöddokument om bisysslor i form av cirkulär men de avser inte specifikt hälso- och sjukvårdssektorn.</P>
<P class="p61 ft14">Utredningen instämmer i Statskontorets förslag och bedömer att SKR är en lämplig aktör att ta fram riktlinjer om bisysslor som just riktar in sig på hälso- och sjukvården. Riktlinjerna skulle behöva innehålla exempel på när en bisyssla är tillåten, ge vägledning i hur bedömningen ska gå till samt i övrigt beskriva hur hanteringen av bisysslor inom hälso- och sjukvården ska hanteras. I arbetet med att ta fram sådana riktlinjer bör SKR ha ett nära arbete med relevanta aktörer, t.ex. yrkesförbund.</P>
<P class="p386 ft14">Vidare kan det behövas särskilda utbildningsinsatser för de per- soner som ansvarar för bedömningen av bisysslor inom hälso- och sjukvården i regionerna. Detta förslag är också i linje med Konkur- rensverkets rekommendation i en rapport från 2020 om regionernas hantering av bisysslor.<SPAN class="ft35">140</SPAN></P>
<P class="p1064 ft4"><SPAN class="ft36">140</SPAN><SPAN class="ft37">Konkurrensverket 2020:4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">470</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_472">
<DIV id="p472dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380472x1.jpg/" id="p472img1">
</DIV>
<P class="p7 ft18"><SPAN class="ft18">14</SPAN><SPAN class="ft229">Uppföljning av förslagen</SPAN></P>
<P class="p1065 ft18">och framtida utredningsfrågor</P>
<P class="p1066 ft43"><SPAN class="ft43">14.1</SPAN><SPAN class="ft119">Uppföljning av utredningens förslag</SPAN></P>
<P class="p975 ft14"><SPAN class="ft225">Utredningens förslag: </SPAN>Regeringen bör ge Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att följa upp och analysera utredn- ingens förslag. Ett sådant uppdrag bör lämnas till myndigheten i närtid så att arbetet kan påbörjas och planeras.</P>
<P class="p1067 ft221">Skälen för utredningens förslag: <SPAN class="ft15">Det är viktigt med information om vilka konsekvenser de nya reglerna och andra åtgärder som utred- ningen föreslår leder till. Sådan information kan ligga till grund för en diskussion om att vidta ytterligare åtgärder. Utredningens förslag behöver därför följas upp. En uppföljning kan även bidra med kun- skap om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort.</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">Ett syfte med uppföljningen är att fördjupa kunskapen om tolk- ningen och tillämpningen av <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> i förhål- lande till privata sjukvårdsförsäkringar utifrån utredningens förslag. Ett uppdrag om uppföljning kan beröra ytterligare områden varför det kan behöva formuleras brett och utifrån flera perspektiv. I det följande beskrivs de områden som utredningen har funnit särskilt värdefulla att följa upp.</P>
<P class="p17 ft11">I uppföljningen bör det beskrivas hur regionerna har använt sig av de nya avtalsvillkoren och vilken uppföljning av avtalen som har skett. En sådan undersökning skulle kunna utföras på liknande sätt som utredningens undersökning, dvs. i form av intervjuer och en- käter samt i form av genomgång och kartläggning av avtalen eller på andra sätt som bedöms lämpliga. Syftet är att följa upp hur regio- nerna har följt de nya reglerna. Särskilt intressant att beskriva kan</P>
<P class="p1068 ft23">471</P>
</DIV>
<DIV id="page_473">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1051 ft15">vara vilka slutsatser regionerna har dragit om hur de privata vård- givarna följer bestämmelsen om att den som har det största behovet av vården ska ges företräde, när vårdgivaren bedriver både offentlig- finansierad och privatfinansierad vård och tillämpar olika tidsgränser för när vården ges. Av intresse är här i vilken utsträckning det upp- drag som vårdgivaren ska utföra åt regionen påverkas av att vård- givaren även utför vård som finansieras privat. Det kan även vara värdefullt att göra en analys av om det finns skillnader i regionernas uppföljning av avtal enligt lagen (2008:962) om valfrihetsystem, LOV, jämfört med avtal enligt lagen (2016:1145) om offentlig upp- handling, LOU, i likhet med vad som diskuteras i kapitel 11.2.2. Detta kan vara särskilt relevant att analysera om antalet <NOBR>LOV-avtal</NOBR> framöver ökar i omfattning och blir vanligare i fler regioner än vad som gäller i dag.</P>
<P class="p120 ft14">I uppföljningen bör det även ingå en beskrivning av vilken tillsyn som IVO har bedrivit utifrån de nya reglerna och vilka erfarenheter som kan dras av tillsynen. Intressant torde då vara frågan om hur vårdgivare följer de grundläggande principerna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) när dessa bedriver både offentligfinansie- rad och privatfinansierad vård och tillämpar olika tidsgränser för när vården ges.</P>
<P class="p261 ft14">Av uppföljningen bör det framgå hur IVO och regionerna har samarbetat i frågan om tillsyn respektive uppföljning av de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p139 ft14">Uppföljningen kan också avse att över tid följa och analysera befolkningens och patienternas attityder till privata sjukvårdsförsäk- ringar, t.ex. vad som påverkar viljan att teckna och utnyttja dessa samt om och hur det påverkar viljan att betala skatt, eller får andra konsekvenser för förtroendet för välfärdssamhället. För vidare resone- mang om frågan, se kapitel 12.3.4. Kunskap från vårdpersonal kan inhämtas för att belysa vårdpersonals erfarenheter av privata sjuk- vårdsförsäkringar.</P>
<P class="p139 ft15">Uppföljningen bör omfatta konsekvenserna av de olika förslagen om ökad kunskap om privata försäkringar, dvs. förslagen om patient- registret, kvalitetsregistren och särredovisningen av förmån av pri- vata sjukvårdsförsäkringar. I uppföljningen kan det beskrivas hur dessa nya uppgifter om finansieringsform har använts, t.ex. för vårdens kvalitetsuppföljning eller för forskning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">472</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_474">
<DIV id="p474dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380474x1.jpg/" id="p474img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td413"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td414"><P class="p2 ft42">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft14">Förutom att beskriva hur andra aktörer har använt de nya upp- gifterna kan det vara värdefullt om Vård- och omsorgsanalys gör egna analyser utifrån uppgifter från t.ex. patientregistret inklusive den nya uppgiften om finansieringsform. Utredningen vill betona Vård- och omsorgsanalys behov av stöd för behandling av personuppgifter vil- ket har lyfts i olika sammanhang.<SPAN class="ft35">1</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">Uppföljningen bör innehålla en analys av om det finns behov av ytterligare åtgärder i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård när den privata vårdgivaren har flera uppdragsgivare och tillämpar olika väntetider eller andra frågor som rör privata sjukvårdsför- säkringar.</P>
<P class="p57 ft14">Det kommer att ta viss tid innan det finns tillräckligt med data för analys och tillräckligt med erfarenhet för en uppföljning av utredningens förslag. Det kan dock vara viktigt att påbörja analysen i närtid för att t.ex. kunna skapa tidsserier och en baslinje för jäm- förelser över tid.</P>
<P class="p14 ft14">Det är viktigt att en uppföljning och rapportering av resultat inte dröjer alltför lång tid. Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är otillräckligt belysta och behovet av mer kunskap är stort. Det framgår också av internationella studier och forskning att negativa effekter av privata sjukvårdsförsäkringar kan förhindras om åtgärder vidtas i tid, när försäkringarna är av begränsad omfattning. När om- fattningen har växt så mycket att försäkringarna påverkar sjukvårds- systemet blir det både politiskt och ekonomiskt svårare att begränsa dem.<SPAN class="ft35">2 </SPAN>Utredningen bedömer därför att ett uppdrag om uppföljning bör lämnas i närtid så att det finns möjlighet att tidigt starta och planera arbetet.</P>
<P class="p57 ft14">Utredningen bedömer att uppföljningen ska utföras av Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys. Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys bör samverka med och ta hänsyn till närliggande forsk- ning på området.</P>
<P class="p847 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Se t.ex. SOU 2018:52.</SPAN></P>
<P class="p16 ft4"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. European Observatory on Health Systems and Policies (2020) och beskrivning av den internationella utblicken i kapitel 10. Se även beskrivningen i 12.3.4 om den svenska väl- färdsmodellens utmaningar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">473</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_475">
<DIV id="p475dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380475x1.jpg/" id="p475img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">14.2</SPAN><SPAN class="ft119">Framtida utredningsfrågor</SPAN></P>
<P class="p981 ft14"><SPAN class="ft225">Utredningens bedömning: </SPAN>Utifrån ny kunskap och erfarenhet om privata sjukvårdsförsäkringar kan det framöver finnas behov av ytterligare åtgärder för att öka kunskapen och kontrollen i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård.</P>
<P class="p1069 ft205">Skälen för utredningens bedömning: <SPAN class="ft11">Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar i princip är oregle- rade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar den diskussion som pågår om privata sjukvårdsförsäkringar. Det övergripande syftet med ut- redningens förslag är därför att säkerställa en god och patientsäker vård samt att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och deras påverkan. Betänkandet kommer att kunna användas vid diskus- sioner och beslut på nationell och regional nivå.</SPAN></P>
<P class="p386 ft14">Utifrån hur utredningens uppdrag är beskrivet och utifrån den kunskap som finns i dag har utredningen stannat för att de förslag som lämnas är de mest lämpliga och ändamålsenliga i dagsläget. Den ökade kontrollen och kunskapen kommer att göra att det finns be- tydligt mer och bättre beslutsunderlag om några år. Ökad kunskap kommer också uppnås genom den uppföljning av utredningens för- slag som utredningen föreslår att Vård- och omsorgsanalys ska vidta, se kapitel 14.1.</P>
<P class="p147 ft11">Beroende på vad det nya kunskapsläget visar kan olika ytterligare åtgärder vidtas som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningens förslag som beskrivs i kapitel 13 ska således betraktas som ett första steg i frågan om reglering av frågor som rör privata sjukvårdsförsäk- ringar, och som kan följas av flera steg.</P>
<P class="p277 ft14">Utredningen har i betänkandet beskrivit att det saknas kunskap på olika områden som rör privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen lämnar därför flera förslag i kapitel 13 i syfte att öka kunskapen. Det kan framöver visa sig att det behövs ytterligare kartläggningar och analyser. Utredningen beskriver i det följande några områden som det i framtiden kan vara intressant att utreda utifrån ett behov av ytterligare kunskapsuppbyggnad (kapitel 14.2.1) utöver det som inne- fattas i det föreslagna uppföljningsuppdraget till Vård- och omsorgs- analys.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">474</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_476">
<DIV id="p476dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380476x1.jpg/" id="p476img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td413"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td414"><P class="p2 ft42">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft11">Utredningen lämnar i kapitel 13 flera förslag som leder till en ökad kontroll över privata sjukvårdsförsäkringar i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård. Beroende på vad ny kunskap och erfaren- het visar kan det framöver finnas ett behov av ytterligare kontroll. Utredningen beskriver några sådana regeländringar (kapitel 14.2.2).</P>
<P class="p17 ft14">Utredningen vill betona att den följande beskrivningen ska ses som exempel på framtida utredningsfrågor beroende på vad som framgår av ny kunskap och erfarenhet och alltså inte ses som kon- kreta förslag på förändringar. Det lämnas därför inte något förslag på vem som borde utföra de fördjupade analyserna som beskrivs. Det lämnas inte heller förslag kring kostnader eller andra konse- kvenser som sådana utredningar skulle kunna vara förenade med. Några av de framtida utredningsfrågorna kan ligga inom ramen för ett myndighetsuppdrag. Andra frågor kan behandlas inom ramen för forskningsprojekt.</P>
<P class="p1070 ft205"><SPAN class="ft230">14.2.1</SPAN><SPAN class="ft231">Mer kunskap om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar och deras påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort</SPAN></P>
<P class="p1071 ft14">Utredningen beskriver i det följande exempel på åtgärder som ytter- ligare kan öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och som kan vara relevanta att utreda i framtiden.</P>
<P class="p87 ft19">Kunskap om framväxten av försäkringar</P>
<P class="p88 ft11">Som beskrivs i kapitel 5 har antalet personer med privata sjukvårds- försäkringar ökat de senaste åren. Det är endast cirka 10 procent av de privata sjukvårdsförsäkringarna som tecknas som individuellt tecknade försäkringar. Omkring 90 procent av alla privata sjukvårds- försäkringar som tecknades år 2018 var gruppförsäkringar och om- kring 66 procent av dem tecknades av arbetsgivaren.</P>
<P class="p14 ft58">Det saknas i dag uppgifter om varför arbetsgivare, fackförbund och enskilda tecknar eller subventionerar privata sjukvårdsförsäk- ringar. Långa väntetider till den offentligfinansierade vården anges ofta som ett skäl.<SPAN class="ft115">3 </SPAN>En faktor som lyftes i SOU 2001:57 var att ned- skärningar inom den offentliga försäkringen har lett till ökat inslag</P>
<P class="p29 ft4"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft37">Kullberg et al. (2021), s. 3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">475</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_477">
<DIV id="p477dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380477x1.jpg/" id="p477img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p893 ft12">av privat försäkring.<SPAN class="ft47">4 </SPAN>För att i framtiden kunna vidta ytterligare åt- gärder kan det behövas ökad kunskap om vad som driver framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p380 ft16">En drivkraft som Vård- och omsorgsanalys lyfter är att arbets- givarna har ett behov av att hälso- och sjukvården bidrar till färre och kortare sjukskrivningar genom förebyggande insatser, men även att de har behov av ”snabb tillgång till god vård”.<SPAN class="ft60">5 </SPAN>Sjukfrånvaro och dålig hälsa bland de anställda utgör vanligen höga kostnader för arbets- givaren.<SPAN class="ft60">6 </SPAN>Samtidigt anförs i Vård- och omsorgsanalys rapport att kunskapen om de privata sjukvårdsförsäkringarnas effekt på sjuk- frånvaron är begränsad och att orsakssambanden inte är klara.<SPAN class="ft60">7 </SPAN>Efter- som privata sjukvårdsförsäkringar till allra största del tecknas av arbets- givarna är det enligt utredningen angeläget med ytterligare kunskap kring arbetsgivarnas motiv för att teckna försäkringar åt sina an- ställda. Utredningen har även erfarit att behovet av ytterligare kun- skap om frågan har lyfts inom forskningen.</P>
<P class="p465 ft14">År 2018 infördes förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäk- ringar och Skatteverket har i ett ställningstagande angett hur den skattepliktiga förmånen schablonmässigt ska beräknas. Det kan vara intressant att följa upp hur förändringen och den schablonmässiga beräkningen har påverkat antalet personer med privata sjukvårdsför- säkringar.</P>
<P class="p74 ft11">För att kunna analysera framväxten av privata sjukvårdsförsäk- ringar kan det även vara intressant att följa eventuella förändringar i de tjänster som erbjuds inom de privata sjukvårdsförsäkringarna. Det kan handla om att försäkringarna i ökad utsträckning börjar erbjuda vård som efterfrågas men som den offentliga vården inte anser bör prioriteras eller har förutsättningar att erbjuda. En drivkraft skulle också kunna handla om det som i direktivet till utredningen beskrivs som att försäkringarna skulle leda till ”bättre vård”. Som beskrivs i kapitel 5 har utredningen inte kunnat finna exempel på sådana för-</P>
<P class="p1072 ft62"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft61">SOU 2001:57, s. 13 och kapitel 2 (s. 72 ff.) samt kapitel 7 där det anges att ett tydligt upplevt behov av privata försäkringskompletteringar anses kunna ses som en indikation på bristande tilltro till att de offentliga systemen kommer att kunna leverera den grad av försäkring som efterfrågas (s. 363).</SPAN></P>
<P class="p132 ft51"><SPAN class="ft40">5</SPAN><SPAN class="ft49">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 39.</SPAN></P>
<P class="p787 ft62"><SPAN class="ft40">6</SPAN><SPAN class="ft61">Palme, M. (2017), s. 38. I rapporten nämns även att en privat sjukvårdsförsäkring för en arbetsgivare kan vara ett alternativ till att erbjuda företagshälsovård och att försäkringarna kan fungera som en förmån som arbetstagarna värdesätter.</SPAN></P>
<P class="p284 ft4"><SPAN class="ft40">7</SPAN><SPAN class="ft41">Vård- och omsorgsanalys, 2020:3, s. 39.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">476</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_478">
<DIV id="p478dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380478x1.jpg/" id="p478img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td413"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td414"><P class="p2 ft42">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">säkringar i dagsläget utan de svenska försäkringarna är framför allt inriktade på att erbjuda vård med korta väntetider.<SPAN class="ft47">8</SPAN></P>
<P class="p264 ft14">Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige är främst inriktade på kor- tare väntetider för samma slags tjänster som även återfinns i det offentliga utbudet (s.k. supplementära försäkringar). I andra länder förekommer s.k. komplementära försäkringar som innehåller tjäns- ter som inte erbjuds av det offentliga systemet. Att privata sjuk- vårdsförsäkringar i Sverige innehåller ett relativt begränsat antal tjäns- ter skulle kunna hänga samman med att den offentliga hälso- och sjukvården har ett omfattande utbud av tjänster.<SPAN class="ft35">9 </SPAN>Komplementära inslag förekommer dock. Om de tjänster som erbjuds inom de <SPAN class="ft108">pri- vata </SPAN>sjukvårdsförsäkringarna förändras och ökar anses det kunna leda till att försäkringarna blir mer attraktiva för både arbetsgivare och enskilda.<SPAN class="ft35">10 </SPAN>Incitamentet för att teckna en försäkring skulle då vara ett annat än när det främst handlar om att få tillgång till korta väntetider till vården.</P>
<P class="p58 ft14">Beroende på vad som driver framväxten av försäkringar kan för- troendet för och tilliten till hälso- och sjukvården och välfärdssam- hället påverkas.</P>
<P class="p90 ft19">Kunskap om undanträngning och annan påverkan</P>
<P class="p96 ft11">I kapitel 11 redogörs för privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården och samhället i stort. I kapitlet finns en redo- görelse för begreppet undanträngning och hur mer fördjupade under- sökningar om undanträngningar har gjorts inom vårdgarantin, det fria vårdvalet och cancervården. Som beskrivs i det kapitlet vet man</P>
<P class="p398 ft14"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN class="ft79">dag inte tillräckligt om undanträngning och annan påverkan som en konsekvens av privata sjukvårdsförsäkringar. Det kan därför finnas behov av ytterligare forskning och av fördjupade analyser av olika myn- digheter. Det kan finnas flera frågor som behöver studeras empiriskt. Vidare kan det behövas tillgång till bättre data för att kunna genom- föra olika former av undersökningar.</SPAN></P>
<P class="p408 ft51"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft91">Se dock beskrivningen i kapitel 5.4.2 om en cancerförsäkring med delvis annat innehåll.</SPAN></P>
<P class="p289 ft62"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft92">I Kullberg et al. (2021), s. 3 nämns, genom internationella exempel, att bristande kvalitet i den offentligfinansierade vården kan bidra till en ökad framväxt av privata sjukvårdsför- säkringar.</SPAN></P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft37">Se resonemang i Kullberg et al. (2021).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">477</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_479">
<DIV id="p479dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380479x1.jpg/" id="p479img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft11">Vård- och omsorgsanalys beskriver en situation med patienter som genom privata sjukvårdsförsäkringar ”kan få sitt behov bedömt snabbare än patienter som inte har sådana försäkringar” och att det möjligtvis skulle ”kunna göra att patienter med privata sjukvårds- försäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vård- kön”.<SPAN class="ft46">11 </SPAN>En liknande situation kan uppstå genom företagshälsovården. Det faktum att en person har tillgång till företagshälsovård skulle kunna göra att vissa vårdbehov upptäcks tidigare än vad som annars hade varit fallet. Ytterligare en situation som kan vara intressant att analysera är om försäkringar leder till att mer vård ges inom ramen för specialistvården, i stället för på en lägre mottagandenivå. Det kan således finnas fler situationer än korta väntetider som behöver analy- seras utifrån bestämmelserna om en vård på lika villkor för hela be- folkningen och etiska plattformen.<SPAN class="ft46">12</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Utredningen noterar att det pågår flera arbeten som kommer att bidra till att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar. Riks- revisionen meddelade den 6 juli 2021 på sin hemsida att de förbere- der en granskning av statens insatser för kortare väntetider i vården. Riksrevisionen skriver att ”trots omfattande statliga insatser fort- sätter problemen med köer och långa väntetider i vården. Det finns också indikationer på att de insatser som har gjorts leder till oönskad undanträngning av patienter med stora vårdbehov. Riksrevisionen avser därför att granska statens styrning på området.” Denna gransk- ning kan ge ökad kunskap om privata sjukvårdsförsäkringar då flera av frågeställningarna även har bäring på försäkringar.<SPAN class="ft46">13 </SPAN>Det finns också pågående forskningsprojekt som kommer att ge ökad kunskap om privata sjukvårdsförsäkringar och hur de påverkar hälso- och sjukvården och samhället i stort.</P>
<P class="p83 ft19">Ytterligare uppgifter om privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p82 ft16">För det fall utredningens förslag framöver inte bedöms vara tillräck- liga finns det andra sätt att få fram uppgifter om privata sjukvårds- försäkringar. Exempelvis kan ytterligare uppgifter behöva registreras</P>
<P class="p311 ft51"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft91">Vård- och omsorgsanalys 2020:3, s. 49.</SPAN></P>
<P class="p312 ft62"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft61">Se även kapitel 12.5 för den kritik som har riktats mot vårdgarantin, vårdvalet och digitala vårdtjänster.</SPAN></P>
<P class="p1073 ft161"><SPAN class="ft36">13</SPAN><NOBR><SPAN class="ft232">www.riksrevisionen.se/nu-granskas/inledda-granskningar/statens-insatser-for-kortare-</SPAN></NOBR> <NOBR>vantetider-i-varden.html.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">478</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_480">
<DIV id="p480dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380480x1.jpg/" id="p480img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td413"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td414"><P class="p2 ft42">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">i Socialstyrelsens patientregister så som uppgifter om väntetid i syfte att möjliggöra analyser av efterlevnaden av bestämmelsen om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Ett annat sätt att öka kunskapen är att samla uppgifter om väntetider rörande all vård, inklusive den privatfinansierade vården i en nationell databas och då överväga att placera en sådan databas hos en myndighet.<SPAN class="ft35">14</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Den aktör som har bäst kunskap om privata sjukvårdsförsäk- ringar torde vara försäkringsbolagen. Ett sätt att framöver öka kun- skapen om försäkringar skulle vara att införa en rapporteringsskyl- dighet för försäkringsbolagen. Försäkringsbolagen skulle t.ex. kunna åläggas en skyldighet att till en myndighet rapportera uppgifter på individnivå. Rapporteringsskyldigheten skulle kunna avse uppgifter om hur stor del av försäkringarna som utnyttjas, hur stor premien är samt i vilken utsträckning privata sjukvårdsförsäkringar erhålls t.ex. via fackförbund eller annat medlemskap.</P>
<P class="p14 ft11">En rapporteringsskyldighet skulle också kunna avse hur mycket försäkringsbolagen faktiskt betalar för vården. Som beskrivs i kapi- tel 7.3 bygger inte de belopp som brukar användas för att beskriva hur stor del av hälso- och sjukvården som finansieras via privata sjuk- vårdsförsäkringar på vad försäkringsbolagen faktiskt betalar för vården. I stället används en modell som utgår från premieinkoms- terna och de uppgifterna kommer från Svensk Försäkring.</P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">14.2.2</SPAN><SPAN class="ft120">Mer kontroll i form av regeländringar</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Utredningen lämnar flera förslag som kommer innebära en ökad kon- troll över privata sjukvårdsförsäkringar såsom förslaget om finansier- ingen av vården, regionernas nya avtalsvillkor och uppföljning samt IVO:s tillsyn. Utifrån ny kunskap och erfarenhet kan det om några år vara relevant att utreda andra förändringar i regleringen av privata sjukvårdsförsäkringar. I det följande beskrivs några sådana exempel.</P>
<P class="p1074 ft4"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft37">Regeringen har den 9 september 2021 givit Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla myndig- hetens insamling av väntetidsdata. Uppdraget ska redovisas senast den 1 oktober 2022 och del- redovisas senast den 15 mars 2022.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">479</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_481">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Finansieringen av hälso- och sjukvården</P>
<P class="p82 ft11">Som beskrivs på flera ställen i betänkandet, bl.a. kapitel 8 och kapitel 13, gäller bestämmelserna i 3 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) för all vård. Det är således inte nödvändigt att ändra den etiska plattformen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen för att genomföra utredningens förslag. Som framgår i kapitel 8 har dock olika myndigheter och organisationer framfört att det är svårt att tolka och tillämpa den etiska plattformen och pekat på behovet av en översyn. I och med att <NOBR>behovs-solidaritetsprincipen</NOBR> är avsedd att ge ledning både på ett övergripande plan för att fördela samhällets resurser då dessa inte räcker till allt åt alla och att vara vägledande i det direkta vårdarbetet, innehåller den en stor grad av komplexitet.</P>
<P class="p281 ft15">När den etiska plattformen och de kompletterande bestämmel- serna i hälso- och sjukvårdslagen togs fram avsåg de framför allt den offentligfinansierade vården och hur de gemensamt finansierade resurserna används bäst. De avsåg inte den privatfinansierade vården. Då var också antalet privata vårdgivare liksom antalet privata sjuk- vårdsförsäkringar betydligt färre än i dag. Framtida översyner av den etiska plattformen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen kan behöva ta hänsyn till förekomsten av privata vårdgivare och hur hälso- och sjukvården är finansierad.</P>
<P class="p134 ft19">Begränsningar och förbud av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p102 ft11">För det fall det visar sig att syftet om en god och patientsäker vård inte kan uppnås med utredningens förslag, kan det vara lämpligt att utreda andra åtgärder för att kontrollera de privata sjukvårdsför- säkringarna. En väg är olika former av begränsningar eller förbud. Man kan t.ex., i likhet med den reglering som finns i Kanada, be- gränsa eller förbjuda supplementära sjukvårdsförsäkringar, eller på andra sätt begränsa vad försäkringarna får innehålla och erbjuda. T.ex. kan man förbjuda sjukvårdsförsäkringar som även innehåller andra vårdtjänster så som företagshälsovård, förebyggande behand- ling och rehabilitering. Ett sådant förslag skulle innebära att försäk- ringsbolagen skulle behöva dela upp försäkringen i en sjukvårdsdel och en del som avser övriga tjänster. Ytterligare ett sätt är att för- bjuda privata vårdgivare att bedriva både privatfinansierad och offent- ligfinansierad hälso- och sjukvård eller att begränsa under vilka för-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">480</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_482">
<DIV id="p482dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380482x1.jpg/" id="p482img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td413"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td414"><P class="p2 ft42">Uppföljning av förslagen och framtida utredningsfrågor</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p725 ft11">utsättningar sådan verksamhet skulle vara tillåten.<SPAN class="ft46">15 </SPAN>Slutligen kan ett sätt vara att förbjuda en privat vårdgivare att ha olika väntetider för olika patienter beroende t.ex. på hur vården finansieras.</P>
<P class="p90 ft19">Förändringar i försäkringsrätten</P>
<P class="p96 ft15">Som beskrivs i kapitel 5 är det vissa grupper av befolkningen, bl.a. äldre, barn och personer med funktionsnedsättning, som kan ha svårare att teckna en privat sjukvårdsförsäkring än andra, och där- med inte kan välja att finansiera vården privat via en sådan.<SPAN class="ft38">16</SPAN></P>
<P class="p57 ft14">För individuellt tecknade sjukvårdsförsäkringar gäller så kallad kontraheringsplikt, dvs. ett förbud för försäkringsföretagen att neka någon att ingå en försäkring utan saklig grund. Kontraheringsplikten är dock begränsad på så vis att ett försäkringsbolag får neka någon en försäkring om det i det enskilda fallet finns särskilda skäl för väg- ran. Ett sådant skäl är om den som ska försäkras inte har ett fullgott hälsotillstånd.<SPAN class="ft35">17 </SPAN>För gruppförsäkringar gäller inte någon kontraher- ingsplikt.</P>
<P class="p57 ft14">Utifrån ökad kunskap om förmånstagarna och deras sjukdomar eller funktionsnedsättningar m.m. kan det finnas intresse att se över hur kontraheringsplikten fungerar vad gäller de privata sjukvårdsför- säkringarna.<SPAN class="ft35">18</SPAN></P>
<P class="p1075 ft62"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft92">Se liknande förslag från Välfärdsutredningen i SOU 2016:78, s 24 och 27 samt kapitel 10.6 om förbudet i Kanada mot ”dual practice”.</SPAN></P>
<P class="p4 ft51"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft91">Se mer i kapitel 5.2 och 5.6.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Se SOU 2016:37, s. 59 ff. för en närmare beskrivning och vidare hänvisningar.</SPAN></P>
<P class="p274 ft4"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft37">Utredningen om rätten till en personförsäkring lämnande i betänkandet SOU 2016:37 för- slag om att stärka kontraheringsplikten och den enskildes ställning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">481</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_483">
</DIV>
<DIV id="page_484">
<DIV id="p484dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380484x1.jpg/" id="p484img1">
</DIV>
<P class="p1076 ft10"><SPAN class="ft18">15</SPAN><SPAN class="ft211">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</SPAN></P>
<P class="p1077 ft12"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag: </SPAN>Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2023.</P>
<P class="p1078 ft14">Bestämmelsen om avtalsvillkor ska inte gälla för avtal som har ingåtts före lagens ikraftträdande. Bestämmelserna om avtalsvill- kor ska inte heller gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdan- det men som förlängs efter ikraftträdandet.</P>
<P class="p1078 ft14">Den som före ikraftträdandet bedriver verksamhet med flera uppdragsgivare och som efter ikraftträdandet ska anmäla det till IVO:s vårdgivarregister, ska göra en sådan anmälan senast en månad efter ikraftträdandet.</P>
<P class="p976 ft12">Äldre föreskrifter ska fortfarande gälla för överträdelser som har skett före de nya bestämmelsernas ikraftträdande.</P>
<P class="p522 ft12"><SPAN class="ft19">Utredningens bedömning: </SPAN>Förordningsändringarna ska träda i kraft så snart det är möjligt.</P>
<P class="p1079 ft205">Skälen för utredningens förslag och bedömning<SPAN class="ft11">: Ett betänkande ska innehålla en bedömning av om särskild hänsyn behöver tas när det gäller tidpunkten för ikraftträdande och om det finns behov av speciella informationsinsatser.</SPAN><SPAN class="ft46">1 </SPAN><SPAN class="ft11">I detta kapitel beskrivs utredningens överväganden vad gäller när författningsändringarna bör träda i kraft och behovet av övergångsbestämmelser. De informationsinsatser som behövs med anledning av förslagen beskrivs framför allt i kapitlet om konsekvensanalys.</SPAN></P>
<P class="p148 ft16">Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar i princip är oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga</P>
<P class="p1080 ft4"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft37">15 a § kommittéförordningen (1998:1474) och 6 § förordningen (2007:1244) om konse- kvensutredning vid regelgivning.</SPAN></P>
<P class="p877 ft23">483</P>
</DIV>
<DIV id="page_485">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft11">och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar diskussionen. Lagförslagen syftar till att säkerställa en god och patientsäker vård samt att bidra med kunskap om hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar och dess konsekvenser. Det framstår som angeläget att ändringarna kan träda i kraft så snart det är möj- ligt. Utredningen bedömer att det är lämpligt att lagändringarna, med hänsyn tagen till sedvanlig lagstiftningsprocess såsom remittering, beredning inom Regeringskansliet och riksdagsbehandling, träder</P>
<P class="p1081 ft14"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN class="ft71">kraft den 1 januari 2023. Det ger även tid för berörda aktörer att för- bereda sig. IVO, Socialstyrelsen, Skatteverket och Sveriges Kom- muner och Regioner bör inom ramen för sina verksamheter verka för att informera om förändringarna.</SPAN></P>
<P class="p139 ft11">Utredningen föreslår några förordningsändringar. Eftersom för- ordningar beslutas av regeringen går processen snabbare för förord- ningar än för lagar. Förordningsändringarna kan således träda i kraft tidigare än den 1 januari 2023. De flesta förordningsändringar kräver dock visst förberedelsearbete i form av tekniska förändringar men också i form av information till de aktörer som berörs av ändringarna.</P>
<P class="p1082 ft34"><SPAN class="ft43">15.1</SPAN><SPAN class="ft122">Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p1083 ft11">De nya bestämmelserna om finansiering tar sikte på hur hälso- och sjukvården får finansieras. Det kan vara så att en vårdåtgärd påbörjas före ikraftträdandet och avslutas efter ikraftträdandet. Utredningen har därför övervägt om det finns behov av övergångsbestämmelser.</P>
<P class="p557 ft14">Förslaget om nya bestämmelser om finansiering av hälso- och sjukvård utgör framför allt ett förtydligande av vad som redan gäller, dvs. att den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi eller som utförs av annan på uppdrag av regionen, enbart får finan- sieras med offentliga medel och avgifter om inte något annat är reglerat. Utredningen anser därför inte att det är nödvändigt med en övergångsbestämmelse. Det kommer dessutom att finnas tid för vårdgivarna att, vid behov, förbereda sig inför ikraftträdandet utifrån de nya reglerna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">484</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_486">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td415"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td111"><P class="p2 ft42">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">15.2</SPAN><SPAN class="ft119">Förslaget om nya avtalsvillkor</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">15.2.1</SPAN><SPAN class="ft120">Avtal som redan har ingåtts vid ikraftträdandet</SPAN></P>
<P class="p459 ft14">När bestämmelserna träder i kraft kommer det att finnas avtal som redan har ingåtts mellan regioner och privata vårdgivare. En huvud- princip i svensk lagstiftning är att ny lag bara bör tillämpas på avtal som har ingåtts efter lagens ikraftträdande.</P>
<P class="p17 ft11">Eftersom det är frågan om redan ingångna avtal bedömer utred- ningen att dessa avtal inte ska kompletteras med de nya villkoren. De nya bestämmelserna ska således inte gälla retroaktivt för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet. Överlämnad verksamhet ska således fortsatt kunna bedrivas utifrån vad som anges i avtalet. Av tydlighetsskäl anser utredningen att det ska anges att de nya bestäm- melserna inte ska gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet.</P>
<P class="p320 ft14">Det finns inte något som hindrar regionerna från att redan före ikraftträdandet använda sig av de föreslagna avtalsvillkoren vid ingå- ende av nya avtal. Som framgått av utredningens undersökningar har vissa regioner redan liknande avtalsvillkor.</P>
<P class="p17 ft11">Vad gäller avtal som tecknats enligt lagen (2008:962) om valfri- hetssystem, LOV finns det ett större upphandlingsrättsligt utrymme att i vissa fall lägga till de nya villkoren i befintliga avtal än vad som gäller enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Inom ramen för LOV har regionerna möjlighet att ändra avtalsvillkoren under en avtalsperiod, under förutsättning att den rätten framgår av avtalet. I en situation där det är lång tid kvar av avtalet, eller där nya leveran- törer vill ansluta till vårdvalet, kan det ur likabehandlingsskäl vara lämpligt för regionerna att införa de föreslagna kraven i befintliga avtal. Detta bör dock inte särskilt regleras i övergångsbestämmel- serna, utan får avgöras från fall till fall av respektive region.</P>
<P class="p897 ft19"><SPAN class="ft19">15.2.2</SPAN><SPAN class="ft120">Avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men som förlängs efter ikraftträdandet</SPAN></P>
<P class="p195 ft14">Utredningen anser inte att bestämmelserna om avtalsvillkor ska gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men som förlängs efter ikraftträdandet. Utredningen har gjort följande överväganden om behovet av sådana övergångsbestämmelser.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">485</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_487">
<DIV id="p487dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380487x1.jpg/" id="p487img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p442 ft11">Upphandlingsrättsligt är det inte tillåtet att ändra ett avtal (an- tingen ett befintligt avtal eller avtal som förlängs) hur som helst. När det gäller förlängning av avtal som tecknats enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, är möjligheterna att ändra avtals- villkor begränsade, då allt för stora förändringar innebär att det är fråga om ett helt nytt avtal, vilket behöver konkurrensutsättas på nytt. Som beskrivs ovan är möjligheterna till ändring däremot större för avtal som tecknats enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV.</P>
<P class="p277 ft11">Liknande situation, dvs. vad som ska gälla vid förlängning av avtal, har diskuterats i tidigare lagstiftningsarbeten. I prop. 2016/17:166, där det föreslogs att avtal skulle innehålla villkor om att inte åsidosätta principer i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, före- slogs att de nya bestämmelserna skulle gälla för avtal som förlängdes efter ikraftträdandet. Regeringen motiverade förslaget enligt följande.</P>
<P class="p803 ft7">I enlighet med principen om att ny lag enbart tillämpas på avtal ingångna efter lagens ikraftträdande bör den föreslagna bestämmelsen i 15 kap. 1 § HSL inte gälla för sådana avtal om överlämnande av uppgifter som landstingen ingått före ikraftträdandet. Det saknas däremot skäl att undanta den nya bestämmelsen från att gälla när ett sådant tidigare in- gånget avtal ska förlängas efter ikraftträdandet, oavsett om förlängningen inte innebär att ett nytt avtal ingås. En förlängning bör således inte få ske utan att den nya bestämmelsen beaktas. Övergångsbestämmelser med denna innebörd föreslås i propositionen.<SPAN class="ft40">2</SPAN></P>
<P class="p420 ft14">I propositionen till den nya kommunallagen (prop. 2013/14:118) föreslogs däremot att äldre bestämmelser skulle gälla för avtal som ingåtts före ikraftträdande men som förlängs efter ikraftträdandet. Regeringen motiverade förslaget enligt följande.<SPAN class="ft35">3</SPAN></P>
<P class="p803 ft7">Den föreslagna författningsändringen i KL avseende allmänhetens insyn i den av kommun eller landsting överlämnade verksamheten kräver över- gångsbestämmelser. Detta för att hantera förekomsten av avtal som redan ingåtts av kommuner och landsting och som inte reglerar vilken information som de privata utförarna ska lämna till kommunerna respek- tive landstingen. Författningsändringen bör därför gälla för avtal om överlämnande av verksamhet som tecknas efter ikraftträdandet av författ- ningsändringen, dvs. fr.o.m. den 1 januari 2015. Övergångsbestämmel- sen bör också omfatta den situationen att ett avtal som ingåtts före den</P>
<P class="p1084 ft62"><SPAN class="ft40">2</SPAN><SPAN class="ft61">Prop. 2016/17:166, s. 30. Propositionen avstyrktes av riksdagen och ledde inte till några för- fattningsändringar.</SPAN></P>
<P class="p132 ft4"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 2013/14:118, s. 86.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">486</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_488">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td415"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td111"><P class="p2 ft42">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p791 ft2">1 januari 2015 förlängs efter ikraftträdandet. Även i den situationen bör äldre bestämmelser gälla.</P>
<P class="p1085 ft14">Utredningen anser att det är viktigt med tydliga och enkla regler som inte leder till alltför mycket administration eller svårigheter, varken för regionerna eller de privata vårdgivarna. Det kan vara svårt för en upphandlande myndighet att avgöra vad som är tillåtet inom ramen för de upphandlingsrättsliga ändringsbestämmelserna. Utredningen har därför stannat vid att de nya bestämmelserna inte ska gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men som förlängs efter ikraftträdandet.</P>
<P class="p58 ft14">Om regionerna anser sig ha möjlighet att, i samband med för- längning av ett avtal, införa nya eller justera befintliga avtalsvillkor, finns det dock inget i övergångsbestämmelserna som hindrar dem att göra det.</P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">15.2.3</SPAN><SPAN class="ft120">Avtal som ingås efter ikraftträdandet</SPAN></P>
<P class="p56 ft14">För avtal som ingås efter ikraftträdandet gäller de nya bestämmel- serna. Med avtal som ingås efter ikraftträdandet avses inte avrop på redan ingångna ramavtal.</P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">15.3</SPAN><SPAN class="ft119">Förslaget om IVO:s vårdgivarregister</SPAN></P>
<P class="p496 ft14">Vad gäller förslaget om IVO:s vårdgivarregister och att ändra i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) har IVO bedömt att det behövs ungefär ett års förberedelsearbete.</P>
<P class="p57 ft14">Vid tidpunkten för ikraftträdandet kommer det finnas verk- samheter som redan är anmälda men som behöver anmäla uppgif- terna om flera uppdragsgivare och finansieringsform. Av 2 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn ska anmäla detta till inspektionen senast en månad innan verksamheten påbörjas och att om verksamheten helt eller till väsentlig del förändras eller flyttas, ska detta anmälas till IVO inom en månad efter genom- förandet.</P>
<P class="p17 ft16">Utredningen har övervägt om det finns behov av övergångsbestäm- melser så att de som vid ikraftträdandet sedan mer än en månad till-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">487</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_489">
<DIV id="p489dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380489x1.jpg/" id="p489img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p150 ft14">baka har flera uppdragsgivare, får viss tid på sig att anmäla detta. De verksamheter som redan bedrivs vid ikraftträdandet bör ha en möj- lighet att under en övergångsperiod anmäla uppgiften om flera upp- dragsgivare till IVO efter det att förordningsändringen har trätt i kraft. Utredningen bedömer, i likhet med vad som gäller i övrigt för anmälningsförfarandet till IVO, att en månad är lämplig. En över- gångsbestämmelse om detta föreslås därför.</P>
<P class="p87 ft43"><SPAN class="ft43">15.4</SPAN><SPAN class="ft119">Förslaget om ändring i IVO:s instruktion</SPAN></P>
<P class="p740 ft14">Det behövs inte någon övergångsbestämmelse avseende ändringen i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.</P>
<P class="p1086 ft34"><SPAN class="ft43">15.5</SPAN><SPAN class="ft122">Förslaget om föreläggande med möjlighet att förena det med vite</SPAN></P>
<P class="p636 ft14">Eftersom utredningen förslag innebär att den straffrättsliga påfölj- den byts ut mot en administrativ sanktion, dvs. föreläggande med vite, uppkommer frågan om vad som ska gälla för straffbelagda gär- ningar som har begåtts före ikraftträdandet men som inte har lag- förts innan de nya reglerna träder i kraft.</P>
<P class="p133 ft11">Vid bedömningen av behovet att meddela övergångsbestämmel- ser för den nu nämnda situationen måste bestämmelserna i såväl 2 kap. 10 § regeringsformen som 5 § andra stycket lagen (1964:163) om införande av brottsbalken beaktas.</P>
<P class="p21 ft14">I 2 kap. 10 § regeringsformen finns ett förbud mot retroaktiv straff- och skattelagstiftning. Förbudet mot retroaktiv skattelag anses analogivis tillämpligt beträffande straffliknande administrativa påföljder.<SPAN class="ft35">4</SPAN></P>
<P class="p133 ft16">Av 5 § andra stycket lagen om införande av brottsbalken framgår att straff ska bestämmas enligt den lag som gällde när gärningen företogs. Detta är dock inte fallet om annan lag gäller när dom med- delas, om den nya lagen leder till frihet från straff eller till lindrigare straff. Denna bestämmelse har enligt förarbetena generell räckvidd,</P>
<P class="p959 ft4"><SPAN class="ft40">4</SPAN><SPAN class="ft41">Prop. 1975/76:209, s. 258 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft23">488</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_490">
<DIV id="p490dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380490x1.jpg/" id="p490img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td415"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td111"><P class="p2 ft42">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">dvs. den gäller även utanför brottsbalkens tillämpningsområde. Be- stämmelsen ger uttryck för den lindrigaste lagens princip.<SPAN class="ft47">5</SPAN></P>
<P class="p264 ft15">Utredningens förslag innebär att sanktionen straff ska bytas ut mot en administrativ sanktion. Föreläggande med vite torde anses lindrigare än straff. I enlighet med den lindrigaste lagens princip borde därför denna nya sanktion få genomslag bakåt i tiden.</P>
<P class="p17 ft16">Liknande situation har diskuterats i tidigare lagstiftningsärenden. I prop. 2007/08:107 <SPAN class="ft45">Administrativa sanktioner på yrkesfiskets område </SPAN>föreslogs ändringar beträffande sanktionssystemet. Lagrådet anförde i sitt yttrande då att om avsikten med lagändringarna inte var ägnade att ändra synen på vad som var straffbart utan önskemålet i stället var att skapa en annan och mer effektiv sanktionsform, faller moti- ven för en tillämpning av den lindrigaste lagens princip bort.<SPAN class="ft60">6 </SPAN>I prop. 2012/13:143 konstaterade regeringen att syftet med förslaget om införande av ett system med fler administrativa sanktionsavgifter på arbetstids- och arbetsmiljöområdet är, i likhet med sanktionssyste- met på yrkesfiskets område, att effektivisera sanktionssystemet. Att bestämmelserna avkriminaliseras ska inte ses som ett uttryck för att överträdelserna ska bedömas lindrigare än tidigare. Regeringen ansåg därför i de två fallen att lindrigaste lagens princip inte gör sig särskilt starkt gällande i detta fall. Det fanns därför inte skäl att låta de före- slagna bestämmelserna få retroaktiv effekt. Äldre bestämmelser skulle därför tillämpas på överträdelser som skedde före den nya lagens ikraftträdande.<SPAN class="ft60">7</SPAN></P>
<P class="p264 ft11">Utredningen kan konstatera att IVO hittills inte har polisanmält någon vårdgivare som inte har följt bestämmelserna om anmälan till vårdgivarregistret. Det förefaller därför osannolikt att IVO nu skulle börja polisanmäla beteendet. I enlighet med ovan beskriva resone- mang bör dock de nya bestämmelserna inte gälla för överträdelser som har skett före de nya bestämmelsernas ikraftträdande. De äldre bestämmelserna ska därför tillämpas för dessa överträdelser.</P>
<P class="p416 ft51"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 1964:10, s. 99.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2007/08:107, s. 47 f. Se även prop. 2017/18:165, s. 77.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">7</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2012/13:143, s. 82.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">489</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_491">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">15.6</SPAN><SPAN class="ft119">Förslaget om patientregistret</SPAN></P>
<P class="p360 ft15">Vad gäller förslaget om patientregistret och att ändra förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen har Socialstyrel- sen bedömt att det behövs ungefär ett års förberedelsearbete. Det behövs inte några övergångsbestämmelser. Det innebär att det bara är den vård som registreras efter ikraftträdandet som kommer att ha information om finansieringsform, inte den vård som registrerades före ikraftträdande.</P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">15.7</SPAN><SPAN class="ft119">Förslaget om särredovisning</SPAN></P>
<P class="p360 ft11">Vad gäller förslaget om särredovisning har Skatteverket bedömt att ändringen bör var känd och helst beslutad åtminstone sex månader innan den ska tillämpas. Detta för att Skatteverket, och framför allt programvaruföretag, ska hinna anpassa datasystem och stöd så att arbetsgivarna ska kunna redovisa förmånerna korrekt. Skatteverket behöver även tid för att hinna utforma olika typer av instruktioner och informationsinsatser om hur sjukvårdsförmånen ska redovisas i arbetsgivardeklarationerna och kontrolluppgifterna.</P>
<P class="p61 ft14">Utredningen anser därför att det inte finns något behov av över- gångsbestämmelser. Det innebär att det bara är de förmåner som redovisas efter ikraftträdandet som kommer att vara särredovisade vad gäller privata sjukvårdsförsäkringar, inte de förmåner som redo- visades före ikraftträdandet. Utredningen bedömer att det inte finns något behov av att införa någon övergångsbestämmelse avseende detta förslag.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">490</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_492">
<P class="p7 ft18">16 Konsekvensanalys</P>
<P class="p1087 ft14">I detta kapitel behandlas konsekvensbedömningar enligt kommitté- förordningen (1998:1474) och utifrån vad som särskilt anges i utred- ningens direktiv om konsekvensbeskrivningar.</P>
<P class="p1088 ft75"><SPAN class="ft43">16.1</SPAN><SPAN class="ft212">Syftet med utredningens förslag och alternativa lösningar</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Utredningen kan konstatera att frågor som rör privata sjukvårds- försäkringar i princip är oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget som inte gagnar den diskussion som pågår om privata sjukvårdsförsäkringar. Utredningen lämnar förslag i syfte att säkerställa en god och patient- säker vård i de fall vårdgivaren bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Vidare syftar förslagen till att öka kunskapen om privata sjukvårdsförsäkringar och dess påverkan på den offent- ligfinansierade vården. Utredningens förslag syftar även till att säker- ställa en effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården och möjliggöra tillgång till data om frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p17 ft11">Regionerna föreslås ställa krav på och följa upp de privata vård- givarna som bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Alternativet att inte genomföra förslagen skulle innebära en fortsatt otydlighet och osäkerhet om vad som gäller i fråga om regio- nernas ansvar för den offentligfinansierade vården när den bedrivs av en privat vårdgivare som också bedriver privatfinansierad vård.</P>
<P class="p14 ft16">Utredningen föreslår en utökad rapportering och anmälan till Socialstyrelsens patientregister respektive IVO:s vårdgivarregister samt särredovisning av förmånsbeskattning av privata sjukvårdsför- säkringar till Skatteverket. Sådana uppgifter behöver anges i författ- ning. Alternativet att inte genomföra de förslagen skulle innebära att</P>
<P class="p1089 ft23">491</P>
</DIV>
<DIV id="page_493">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft15">det även fortsättningsvis skulle saknas uppgifter om finansierings- form för vården. Det skulle således alltjämt saknas information om privata sjukvårdsförsäkringar och dess påverkan på hälso- och sjuk- vården. IVO skulle ha svårt att utöva sin tillsyn.</P>
<P class="p277 ft11">Utredningens förslag kan innebära en viss ökad administrativ börda och därmed ökade kostnader för regioner, vårdgivare och myn- digheter. Utredningen bedömer emellertid att hälso- och sjukvården påverkas i positiv riktning då förslagen väntas leda till förbättrade förutsättningar för en god och patientsäker hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p61 ft14">Behoven av reglering, dvs. vad utredningen vill uppnå med för- slagen liksom vad som händer om reglering inte kommer till stånd, behandlas mer utförligt i kapitel 12 och 13.</P>
<P class="p134 ft43"><SPAN class="ft43">16.2</SPAN><SPAN class="ft119">Vilka berörs av utredningens förslag?</SPAN></P>
<P class="p327 ft19"><SPAN class="ft19">16.2.1</SPAN><SPAN class="ft120">Flera aktörer kan påverkas av utredningens förslag</SPAN></P>
<P class="p77 ft14">Hälso- och sjukvården är en angelägenhet för hela samhället varför många kan komma att beröras av utredningens förslag. Mer konkret kommer utredningens förslag att beröra patienter, regioner (i egen- skap av såväl huvudmän som vårdgivare), privata vårdgivare, samt vissa statliga myndigheter så som IVO, Socialstyrelsen och Skatte- verket. Även de arbetsgivare och organisationer, t.ex. fackförbund, som erbjuder anställda och medlemmar privata sjukvårdsförsäk- ringar, kan påverkas av förslagen. Dessutom kan försäkringsbolag komma att beröras.</P>
<P class="p147 ft11">Det finns 21 regioner som kan komma att påverkas av förslagen. Samtliga regioner kommer att i egenskap av vårdgivare beröras av utredningens förslag, vilket framgår nedan under rubrik 16.5.</P>
<P class="p74 ft11">Utredningens förslag såvitt gäller avtalsvillkor och avtalsupp- följning kommer att påverka regionerna i egenskap av huvudmän. Hur regionerna påverkas kommer att skilja sig åt, bl.a. beroende på hur många avtal regionen har med privata vårdgivare, och om de pri- vata vårdgivarna har avtal också med andra uppdragsgivare. Hur många avtal det rör sig om är svårt att uppskatta. Utredningen har dock undersökt hur många avtal regionerna över huvud taget har med privata vårdgivare, dvs. oavsett om den privata vårdgivaren har andra uppdragsgivare vid sidan av regionen eller inte. Av den sam- manställning som gjorts, utifrån en enkät till regionerna, rör det sig</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">492</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_494">
<DIV id="p494dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380494x1.jpg/" id="p494img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft15">om cirka 500 avtal inom ramen för LOU<SPAN class="ft38">1 </SPAN>och LOV<SPAN class="ft38">2 </SPAN>vardera (pri- märvården är exkluderad från denna sammanställning).<SPAN class="ft38">3 </SPAN>Samtliga regioner har avtal med privata vårdgivare inom ramen för den öppna specialistvården, men omfattningen skiljer sig väldigt mycket åt mellan de olika regionerna. T.ex. har Region Stockholm närmare 400 avtal, varav merparten är inom ramen för LOV, medan Region Jämtland Härjedalen endast har tre avtal, samtliga inom ramen för LOU. Detta är endast en nulägesbild,<SPAN class="ft38">4 </SPAN>och hur många avtal regionerna har kan variera över tid. Av utredningens undersökning framgår inte hur många av avtalen som rör en situation där den privata vårdgivaren också har avtal med andra uppdragsgivare. Detta då det bara är vissa regioner som efterfrågar information om detta i dag. Flertalet gör det dock inte.</P>
<P class="p57 ft14">Utifrån den information som utredningen samlat in kan dock konstateras att samtliga regioner kan komma att beröras av utred- ningens förslag om avtalsvillkor och avtalsuppföljning, i egenskap av huvudmän. Hur mycket de berörs kommer se olika ut beroende på ett antal faktorer, vilket utvecklas i kapitel 16.5.2.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">16.2.2</SPAN><SPAN class="ft120">Svårigheter med att redovisa antalet privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Utredningen har undersökt hur många privata vårdgivare det finns som kan komma att påverkas av förslagen. Alla privata vårdgivare kan komma att beröras av utredningens förslag, oavsett driftsform (dvs. aktiebolag, stiftelse, enskild firma osv.). Den exakta siffran på privata vårdgivare är svår att få fram, men enligt SCB:s företagar- register finns 6 150 företag registrerade inom specialiserad öppen- vård. Samtliga privata vårdgivare skulle kunna påverkas av förslagen i mer eller mindre omfattning, då vissa förslag riktar sig mot samtliga vårdgivare och andra förslag riktar sig till en mer begränsad krets.</P>
<P class="p17 ft16">Förslaget om avtalsvillkor och avtalsuppföljning påverkar de vård- givare som har avtal med regionerna, och samtidigt har andra upp- dragsgivare, vilket utredningen har försökt undersöka hur många det</P>
<P class="p929 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling.</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft91">Lagen (2008:962) om valfrihetssystem.</SPAN></P>
<P class="p289 ft62"><SPAN class="ft36">3</SPAN><SPAN class="ft92">Dessa siffror är dock behäftade med en del osäkerheter, då vissa regioner inte har kunnat uppge exakta antal, och någon region inte heller har svarat. Primärvården har exkluderats mot bakgrund av att försäkringsfinansierad vård i princip inte förekommer inom primärvården, se mer i kapitel 5.</SPAN></P>
<P class="p579 ft4"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft37">Utifrån utredningens enkät, se mer i kapitel 6. Siffrorna kan således ha ändrats sedan enkäten samlades in.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">493</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_495">
<DIV id="p495dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380495x1.jpg/" id="p495img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft11">rör sig om. Denna undersökning kompliceras av flera faktorer. För det första saknas heltäckande data om privata vårdgivares avtal med det offentliga respektive försäkringsbolag (se vidare nedan). För det andra är sådana avtalsförhållanden snabbföränderliga – exempelvis på så vis att en privat vårdgivares avtal med en region löper ut och inte förnyas eller att nya vårdgivare tecknar avtal med regioner. För det tredje kommer svaret att skilja sig åt beroende på om undersök- ningen inriktas på den juridiska personen, eller på själva verksam- heten. För det fjärde omfattar det som beskrivs som privata vård- givare inte nödvändigtvis endast företag – idéburna aktörer så som föreningar och stiftelser, kan också komma att påverkas, om de har avtal med både regioner och försäkringsbolag. Nedan beskrivs vad som trots dessa komplicerande faktorer ändå kan sägas om antalet privata vårdgivare som berörs av förslagen.</P>
<P class="p260 ft11">I fråga om antalet juridiska personer som kan komma att om- fattas är en utgångspunkt SCB:s företagsregister. I registret fanns, som nämnts ovan, i juni 2021 6 150 företag inom klassifikationen ”Specialiserad öppenvård”. I registret finns inga uppgifter om dessa företags avtal med privata aktörer, t.ex. försäkringsbolag, respektive offentliga aktörer, t.ex. regioner. Enligt utredningens bedömning är det dock betydligt färre privata vårdgivare som har uppdrag både för regioner och för försäkringsbolag. Nedan redogörs för utredningens försök att ändå få fram en uppgift om hur många privata vårdgivare utredningens förslag i denna del kan påverka.</P>
<P class="p485 ft16">I fråga om hur många bolag som har avtal med regioner kan SCB:s utförarregister ge viss ledning. För år 2019 registrerade regionerna totalt 1 052 utförare inom specialiserad somatisk vård, som är det vanligaste området för privata sjukvårdsförsäkringar. Det verkliga antalet är sannolikt lägre, eftersom regionerna rapporterar individu- ellt – det kan därför hända att samma företag har avtal med flera regio- ner, och därför räknas flera gånger. I registreringen ingår förutom privata företag också ideella organisationer, stiftelser och kyrkor, men också regionägda företag. Även här saknas uppgift om avtal med för- säkringsbolag. Regionägda bolag torde dock inte ha några avtal med försäkringsbolag.<SPAN class="ft60">5</SPAN></P>
<P class="p1090 ft11">En annan datakälla som undersökts av utredningen är uppgifter från Vårdföretagarna respektive Svensk Försäkring. Vårdföretagarna</P>
<P class="p1091 ft4"><SPAN class="ft40">5</SPAN><SPAN class="ft41">Se mer i kapitel 5.4 om vilka vårdgivare som bedriver vård inom ramen för privata sjukvårds- försäkringar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">494</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_496">
<DIV id="p496dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B380496x1.jpg/" id="p496img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">anger att de har 533 medlemmar inom branschområdet sjukvård. Vilka avtal dessa medlemmar har är dock inte någon information som Vårdföretagarna har tillgång till. På samma sätt saknar Svensk Försäkring information om vilka vårdgivare deras medlemmar har avtal med. Ett försäkringsbolag (Länsförsäkringar) har i dialog med IVO uppgett att de har avtal med cirka 350 vårdgivare.<SPAN class="ft46">6</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">Om undersökningen i stället inriktas mot själva verksamheten (t.ex. en klinik eller en mottagning), snarare än den juridiska per- sonen, kan delvis andra datakällor användas. Patientregistret, Vård- givarregistret och SKR:s väntetidsdatabas kan alla användas för att identifiera verksamheter. Här saknas uppgifter om avtal, utom för SKR:s väntetidsdatabas. Eftersom väntetidsdatabasen inriktar sig på den offentligfinansierade vården, kommer de verksamheter som förekommer där också i förlängningen ha avtal med det offentliga. En alternativ källa är tjänsten <SPAN class="ft45">Boka doktorn</SPAN>, som är en tjänst som ofta används för bokning av den försäkringsfinansierade vården. <SPAN class="ft45">Boka doktorn </SPAN>uppger att de har 1 064 ansluta kliniker. En begränsning här är att det inte nödvändigtvis är så att alla kliniker som tar emot för- säkringsfinansierade patienter är anslutna till tjänsten. Utifrån vad utredningen erfarit är dock detta ovanligt, eftersom de flesta för- säkringsbolagen använder <SPAN class="ft45">Boka doktorn</SPAN>. Uppgifter om huruvida dessa kliniker också tar emot offentligfinansierade patienter saknas dock.</P>
<P class="p1092 ft15">Sammanfattningsvis kan alltså sägas att det finns ett antal pro- blem med att beräkna antalet vårdgivare som berörs av utredningens förslag. Framför allt saknas metoder för att på ett enkelt sätt identi- fiera vilka aktörer som har avtal med både regioner och försäkrings- bolag. Det gör det svårt att göra precisa uppskattningar. Vad som beskrivits ovan kan dock fungera som övre gränsvärden. Antalet juridiska personer är sannolikt inte fler än de 1 052 som förekommer i utförarregistret, dels eftersom olika regioner sannolikt har avtal med samma företag, dels för att alla privata utförare sannolikt inte har avtal med försäkringsbolag. Detta antal inkluderar såväl företag som idéburna aktörer.</P>
<P class="p14 ft11">Utredningen noterar följande angående idéburna aktörer. Det saknas en definition av idéburna aktörer. Utredningen om Idéburna aktörer i välfärden lämnade i december 2019 betänkandet Idéburen välfärd (SOU 2019:56). Den utredningen föreslog följande definition:</P>
<P class="p11 ft4"><SPAN class="ft36">6</SPAN><SPAN class="ft37">IVO förstudie (2020).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft23">495</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_497" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380497x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;" class="ft105">Med idéburen aktör inom offentligt finansierad välfärdverksamhet avses i denna lag en juridisk person som</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 14px;" class="ft105"><SPAN class="ft7">1.</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 15px;">inte är direkt eller indirekt ägd eller kontrollerad av staten, en kom- mun eller en region,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 99px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft2"><SPAN class="ft7">2.</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 16px;">har ett syfte som är oegennyttigt,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 14px;font: 13px 'Arial';line-height: 14px;"><SPAN class="ft189">3.</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 14px;">bedriver eller har för avsikt att bedriva offentligt finansierad väl- färdsverksamhet, och</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 14px;" class="ft2"><SPAN class="ft7">4.</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 16px;">inte gör några värdeöverföringar till annan än registrerade idéburna aktörer eller till forskning.</SPAN></P>
<P class="p421 ft15">Idéburna organisationer tillhandahåller en mängd olika tjänster inom social omsorg, på hälso- och sjukvårdsområdet samt inom utbild- ningsområdet. Även tjänster på arbetsmarknadsområdet och sådana som rör integration tillhandahålls av idéburna organisationer. Några av de största idéburna organisationer är verksamma inom hälso- och sjukvårdsområdet och vissa driver såväl sjukhus som mottagningar, t.ex. sexualterapeutisk mottagning och mottagning för krigs- och tortyrskadade. Det finns en hel del organisationer som tillhandahåller olika typer av vård och verksamhet för personer med psykisk ohälsa och psykoterapi.<SPAN class="ft38">7</SPAN></P>
<P class="p61 ft14">I fråga om antalet verksamheter är antalet på motsvarande sätt sannolikt inte fler än de cirka 1 064 kliniker som är anslutna till tjänsten <SPAN class="ft17">Boka doktorn</SPAN>. Även detta antal inkluderar andra verksam- heter än de som drivs av företag, såsom t.ex. föreningar och stiftelser inom idéburen sektor, under förutsättning att dessa använder tjäns- ten <SPAN class="ft17">Boka doktorn</SPAN>.</P>
<P class="p129 ft14">I <SPAN class="ft17">tabell 16.1 </SPAN>framgår vilka datakällor som utredningen undersökt i fråga om antal vårdgivare som berörs. För att kunna få fram ett antal behöver i vart fall alla tre kolumner till höger vara besvarade med ja. Därutöver behöver informationen gå att hänföra till antingen verksamhetsnivå eller juridisk person, vilket innebär att två källor med olika nivå är svåra att jämföra.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 156px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft40">7</SPAN><SPAN class="ft41">SOU 2019:56, s. 49.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">496</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_498" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 75px;padding: 0px;border: none;width: 549px;">
<DIV style="position:absolute;top:83px;left:1px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380498x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 549px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft24">SOU 2021:80<SPAN style="padding-left:337px;">Konsekvensanalys</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 156px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft27">Tabell 16.1 Information om vårdgivare, offentliga respektive privata avtal och tillgänglighet av datan</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 416px;margin-top: 7px;font: 12px 'Arial';">
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p544 ft27">Datakälla</P></TD>
<TD class="tr1 td147"><P class="p243 ft27">Information om</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr1"><P class="p2 ft23">Information om</P></TD>
<TD class="tr1 td272"><P class="p544 ft42">Information om</P></TD>
<TD class="tr1 td287"><P class="p243 ft23">Tillgänglig?</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p243 ft42">vårdgivare och nivå</P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft23">offentliga avtal?</P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p544 ft24">privata avtal?</P></TD>
<TD class="tr25 td294"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p544 ft7">Patientregistret</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p243 ft7">Verksamhetsnivå</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p2 ft7">Nej</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p544 ft7">Nej</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p243 ft7">Ja</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td31"><P class="p544 ft4">Vårdgivarregistret</P></TD>
<TD class="tr25 td147"><P class="p243 ft7">Verksamhetsnivå</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft7">Nej</P></TD>
<TD class="tr25 td272"><P class="p544 ft7">Nej</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p243 ft7">Ja</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td31"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td147"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td272"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p544 ft7">SKR:s väntetids-</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p544 ft7">databas</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p243 ft7">Verksamhetsnivå</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p2 ft7">Ja</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p544 ft7">Nej</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p243 ft7">Ja</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td31"><P class="p544 ft7">SCB:s utförar-</P></TD>
<TD class="tr25 td147"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td272"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td31"><P class="p544 ft7">register</P></TD>
<TD class="tr25 td147"><P class="p243 ft7">Juridisk person</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft7">Ja</P></TD>
<TD class="tr25 td272"><P class="p544 ft7">Nej</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p243 ft7">Ja</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p544 ft7">Skatteverkets</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p544 ft7">Företagsregister</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p243 ft7">Juridisk person</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p2 ft7">Nej</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p544 ft7">Nej</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr1"><P class="p243 ft7">Ja</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td31"><P class="p544 ft7">Vårdföretagarna</P></TD>
<TD class="tr25 td147"><P class="p243 ft7">Juridisk person</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft7">Nej</P></TD>
<TD class="tr25 td272"><P class="p544 ft7">Nej</P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p243 ft7">Ja</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td31"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td147"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td272"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p243 ft7">Verksamhetsnivå</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr25"><P style="font: 10px 'Arial';background-color: #e5e5e5;line-height: 13px;" class="p544">Försäkringsbolagen</P></TD>
<TD style="border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr25"><P class="p243 ft7">/juridisk person?</P></TD>
<TD style="border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr25"><P class="p2 ft7">Nej</P></TD>
<TD style="border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr25"><P class="p544 ft7">Ja</P></TD>
<TD style="border-bottom: #e5e5e5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;background: #e5e5e5;" class="tr25"><P class="p243 ft7">Nej</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p544 ft7">Boka doktorn</P></TD>
<TD class="tr1 td147"><P class="p243 ft7">Verksamhetsnivå</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr1"><P class="p2 ft7">Nej</P></TD>
<TD class="tr1 td272"><P class="p544 ft7">Ja</P></TD>
<TD class="tr1 td287"><P class="p243 ft7">Nej</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 82px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
<TD class="tr22 td294"><P class="p2 ft145"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft43"><SPAN class="ft43">16.3</SPAN><SPAN class="ft119">Konsekvenser för enskilda</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 1px;padding-right: 127px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;" class="ft11">Frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar är i princip oreglerade. Denna brist på ändamålsenliga och tydliga regler har skapat en osäkerhet om rättsläget. Övergripande syften med förslagen är att säkerställa en god och patientsäker vård utifrån de grundläggande principerna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen så som principerna och bestämmelserna om en jämlik vård, en vård på lika villkor för hela befolkningen och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. Förslagen bedöms därmed få positiva effekter för enskilda. Såväl för patienter med en privat sjuk- vårdsförsäkring som för patienter inom den offentligfinansierade vår- den innebär förslagen en ökad tydlighet avseende under vilka villkor den försäkringsfinansierade vården verkar och hur den förhåller sig till den offentligfinansierade vården.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 1px;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft11">När en region sluter avtal med en privat vårdgivare om att utföra hälso- och sjukvård måste regionen försäkra sig om att vården utförs på samma villkor som om vården fortsatt hade bedrivits i egen regi. Det ska för patienterna inte spela någon roll om vården utförs av regionens egen verksamhet eller av en privat vårdgivare med avtal med regionen när det gäller aspekter som tillgänglighet och vård- kvalitet. Patienterna ska känna sig trygga med att den offentligfinan-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 45px 0px 0px 398px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">497</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_499" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p150 ft11">sierade vården inte påverkas negativt av den privata vårdgivarens övriga uppdrag. Förslagen syftar till att regionen ska kunna garantera detta genom avtal och att IVO genom tillsynen ska kunna säkerställa en regelefterlevnad. Utredningens förslag syftar till att ge regionerna och IVO bättre förutsättningar för att kunna ta sitt ansvar i egenskap av huvudmän för den vården respektive att kunna utöva sin tillsyn. En ökad kontroll över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kommer att gynna patienter och allmänheten i övrigt.</P>
<P class="p21 ft14">Utredningens förslag om riktlinjer för de offentliganställdas bi- sysslor kommer att skapa en tydlighet för allmänheten om vad som gäller när en offentliganställd har ett sidouppdrag hos en privat vård- givare.</P>
<P class="p133 ft11">Utredningen bedömer vidare att utredningens förslag kommer att leda till en ökad kunskap bland beslutsfattare, myndigheter, fors- kare och allmänhet i frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar och även deras påverkan på den offentligfinansierade vården.</P>
<P class="p238 ft14">Utredningens förslag till uppföljning kommer att bidra till ytter- ligare kunskap och innebära att det finns en beredskap för att vidta ytterligare åtgärder om det behövs nödvändigt. En sådan beredskap kommer gynna patienterna och allmänheten i stort.</P>
<P class="p133 ft16">Utredningens förslag om ökad kunskap och kontroll över frågor som rör privata sjukvårdsförsäkringar kan stärka befolkningens för- troende för och tillit till hälso- och sjukvården och välfärdssamhället.</P>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">16.4</SPAN><SPAN class="ft119">Konsekvenser för regioner</SPAN></P>
<P class="p266 ft19"><SPAN class="ft19">16.4.1</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p91 ft14">Förslaget om att den offentliga vården endast får finansieras med offentliga medel är framför allt ett förtydligande av i dag gällande bestämmelser och hur det fungerar redan i dag. Förslaget torde där- för inte innebära några ökade kostnader för regionerna.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">16.4.2</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget om nya avtalsvillkor</SPAN></P>
<P class="p93 ft16">Utredningens förslag innebär att regionerna behöver skriva in nya avtalsvillkor i avtal med privata vårdgivare som har flera uppdrags- givare. Regionerna kan behöva ta fram nya mallar och kanske justera</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">498</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_500" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380500x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft14">vissa rutiner. Detta skulle i viss utsträckning kunna medföra ökade kostnader och en ökad administrativ börda, i vart fall inledningsvis. Vad gäller avtalskrav och mallar bedöms detta arbete dock vara något av en engångsinsats, som sedan inte kommer att ta mer tid i anspråk än vad utformningen av upphandlingsdokument och avtal tar redan i dagsläget.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft14">Förutom att justera arbetet med själva avtalsskrivandet kan regio- nerna behöva förändra sin uppföljning med anledning av de nya villkoren.</P>
<P class="p68 ft11">Regionen har i egenskap av huvudman ett ansvar för den offent- ligfinansierade vården även när vården utförs av en privat vårdgivare. Regionen har därför redan i dag en skyldighet att ställa särskilda avtalsvillkor och följa upp avtalen. Utredningen anser att flera regio- ner tagit ett för litet ansvar för detta jämfört med vad som redan i dag följer av lag. De förslag som lämnas avseende avtalen mellan regioner och privata vårdgivare innebär således inte utökade åtaganden för regionerna, utan ett förtydligande av vad som redan följer av kraven</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft108"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 6px;line-height: 17px;">kommunallagen (2017:725) och 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), HSL, men anpassat efter hälso- och sjukvårdsom- rådet, samt en ökad tydlighet kring vad som förväntas. De ökade kostnader som förslagen skulle kunna medföra för regionerna är därmed i huvudsak kostnader som regionerna, om de fullt ut tagit sitt ansvar som huvudmän, borde ha redan i dag. Om en region inte har följt upp avtal i tillräcklig utsträckning, eller arbetat med avtals- skrivning i tillräcklig utsträckning, utifrån de krav som ställs enligt lagtexten redan i dag bör det inte leda till att det betraktas som nya kostnader för regionerna. Den ekonomiska konsekvensen för regio- nerna med utredningens förslag torde vara försumbar då förslaget är närliggande befintliga kravformuleringar.</SPAN><SPAN style="font: 7px 'Arial';line-height: 8px;position: relative; bottom: 6px;">8 </SPAN>Den kommunala finan- sieringsprincipen är därmed inte tillämplig (jfr prop. 2013/14:118 genom vilken de nya kraven i kommunallagen infördes, som jämfört med utredningens förslag innebar ett ökat åtagande för regionerna).</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft16">Av de intervjuer som har hållits med regionföreträdare har fram- kommit att det ser mycket olika ut mellan regionerna i fråga om vilka krav man ställer och hur man arbetar med uppföljning. I de regioner där det finns få privata vårdgivare upplevs det från företrädare för</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft36">8</SPAN><SPAN class="ft37">Se t.ex. de krav som framgår av bestämmelserna i 10 kap. </SPAN><NOBR>8–9</NOBR> §§ kommunallagen (2017:725) samt de krav som följer av huvudmannaskapet enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">499</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_501" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft11">regionerna som huvudregel lättare att göra uppföljningar, då perso- nerna som är inblandade i princip känner varandra, även om flera av dessa regioner också uttryckt att uppföljningen skulle kunna fungera bättre. Samtidigt har det av några av dessa företrädare framkommit en oro för att gå miste om privata vårdgivare om det ställs för höga krav i avtalen. Av företrädare för de regioner som har många avtal med privata utförare har det generellt sett framförts mer skepsis till en ökad uppföljning, då man upplever att tillräcklig tid inte finns för detta. Å andra sidan har dessa regioner mer utarbetade avtalsmallar och rutiner för kravställning. Att olikheter finns mellan regionerna när det gäller uppföljning av avtal m.m. har även konstaterats av tidigare utredningar, t.ex. <SPAN class="ft44">Privata utförare – kontroll och insyn </SPAN>(SOU 2013:53).</P>
<P class="p139 ft14">Utredningen bedömer sammantaget att förslagen inte borde med- föra mer än marginellt ökade kostnader för de regioner som i dag har en fungerande process för upphandling och uppföljning.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 102px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;" class="ft21"><SPAN class="ft19">16.4.3</SPAN><SPAN class="ft123">Förslaget om att regioner ska rapportera finansieringsform till patientregistret</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">Utredningens förslag innebär att alla vårdgivare, dvs. både regionerna när de bedriver vård i egen regi, och således är vårdgivare, och de privata vårdgivarna, ska rapportera finansieringsform för vården till Socialstyrelsens patientregister.</P>
<P class="p139 ft11">Regionerna behöver justera nuvarande system för att säkra en regelbunden överföring av uppgifterna till Socialstyrelsen. Det för- utsätter <NOBR>it-kostnader,</NOBR> t.ex. anpassning av datasystem och kostnader för administration för själva rapporteringen. Uppgiften om finan- sieringsform för vården finns redan i dag och utredningen bedömer inte att den kommer att behöva bearbetas innan den ska föras över till Socialstyrelsen. Utifrån vad som framkommit i kontakter med utredningen finns uppgiften om finansieringsform ofta i vårdgivar- nas faktureringssystem. Här förefaller dock regionerna organiserat det på olika sätt. Flera regioner har olika <NOBR>it-system,</NOBR> och vissa regio- ner har också i kontakter med utredningen nämnt att de är på väg att införa nya system.</P>
<P class="p557 ft11">Socialstyrelsen har i rapporten om förslag om primärvårdsdata beskrivit kostnader för de förslagen. I rapporten anges att endast ett fåtal regioner kan ge ett uppskattat belopp, men i de fall det görs, rör</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">500</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_502" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380502x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1007 ft12">det sig om cirka 100 <NOBR>000–400</NOBR> 000 kronor avseende <NOBR>it-kostnader.<SPAN class="ft47">9</SPAN></NOBR><SPAN class="ft47"> </SPAN>Utredningen bedömer att utredningens förslag är av mycket mindre omfattning.</P>
<P class="p264 ft11">Socialstyrelsen har även i samma rapport kartlagt regionernas och enskilda verksamheters uppskattning av vilka resurser en uppgifts- skyldighet till ett nationellt hälsodataregister över primärvård skulle kräva vad gäller själva rapporteringen. Socialstyrelsen skriver att en framtida uppgiftsskyldighet för primärvården kan innebära en föränd- rad resursåtgång bemanningsmässigt och att det beror på hur regionen byggt upp rapporteringsskyldigheten, exempelvis om det är vårdper- sonalen eller administrativ personal som rapporterar.<SPAN class="ft46">10</SPAN></P>
<P class="p17 ft11">Utredningen menar att såväl arbetsbörda som kostnader beror på vilka uppgifter som ska rapporteras respektive hur överföringen av uppgifterna ska ske. Socialstyrelsen kommer att reglera detta när- mare i sina föreskrifter. Det är viktigt att Socialstyrelsen strävar efter en så enkel rapportering som möjligt. Regeringskansliet bereder för närvarande förslaget om att komplettera patientregistret med pri- märvårdsdata. Utredningen bedömer det som lämpligt att det arbetet även omfattar utredningens förslag i syfte att förenkla arbetet och minimera kostnaderna.</P>
<P class="p14 ft11">Sammantaget bedömer utredningen att det är svårt att göra en exakt uppskattning av de kostnader som förslaget medför för regio- nerna. Om ändringen kan genomföras i samband med kompletter- ingen av primärvårdsdata torde flera effektivitetsvinster kunna upp- nås, varför det endast rör sig om marginella kostnader. I förhållande till den nytta som ett utvidgat patientregister skulle innebära får det vidare anses acceptabelt med en viss ökad arbetsbörda för vårdgivarna. Under förutsättning att rapporteringen kan ske automatiserat när systemen är anpassade torde inte heller några större kostnader upp- stå för regionerna avseende själva inrapporteringen av uppgifterna.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 252px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft19"><SPAN class="ft19">16.4.4</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget om att regioner ska anmäla till vårdgivarregistret</SPAN></P>
<P class="p88 ft16">Alla vårdgivare, dvs. även regionerna när de bedriver vård i egen regi, ska till IVO:s vårdgivarregister anmäla hur vården är finansierad, och, om vårdgivaren har flera uppdragsgivare, hur de olika verksam-</P>
<P class="p929 ft51"><SPAN class="ft36">9</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223,</NOBR> s. 87.</P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">10</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223,</NOBR> s. 87.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">501</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_503" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380503x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft14">heterna i sådana fall är finansierade. Det är, precis som avseende patientregistret, viktigt att rapporteringen utformas på ett så enkelt sätt som möjligt. Enligt uppgifter från IVO håller vårdgivarregistret på att utvecklas för att rapportering till registret ska kunna ske digi- talt genom ett för ändamålet anpassat verktyg. Processen för att rap- portera in uppgifter till vårdgivarregistret torde därför vara tämligen enkel och snabb.</P>
<P class="p61 ft14">Den största delen av den vård som regionen bedriver i egen regi är offentligfinansierad. Det förekommer även finansiering på annat sätt, t.ex. tjänsteexport samt andra former där patienten betalar helt eller delvis själv och som brukar benämnas medfinansiering, egen- finansiering eller köp av tilläggstjänster.<SPAN class="ft35">11</SPAN></P>
<P class="p386 ft14">Vidare har regionerna sällan flera uppdragsgivare inom egen regi, och inte heller förändras uppdragsgivarna för den vård som bedrivs av regionen i egen regi över tid på samma sätt som det kan göra för privata vårdgivare. För regionerna rör det sig främst om vård som utförs åt andra regioner och i förekommande fall tjänsteexport. Kost- naderna för denna rapportering borde därför för regionerna bli täm- ligen marginell.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">16.4.5</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget om en förstärkt tillsyn för IVO</SPAN></P>
<P class="p146 ft11">Utredningen föreslår att IVO ska få meddela föreläggande, som får förenas med vite, för att reglerna om anmälan ska efterlevas. Detta förslag påverkar alla vårdgivare. Skyldigheten att anmäla finns sedan tidigare och nya sanktioner har till syfte att få vårdgivarna att följa reglerna. Utebliven eller felaktig anmälan kan förvisso medföra att vårdgivare får viten, men detta är något som vårdgivarna kan påverka själva. Således bedöms inte förslaget medföra någon ökad regelbörda eller kostnader för vårdgivarna jämfört med i dag.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 138px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft36">11</SPAN><SPAN class="ft41">För beskrivning av privatfinansiering inom regionen, se kapitel 6.4.1. Se även Smer 2014:1 och redogörelse för den rapporten i kapitel 8.2.3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">502</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_504" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43"><SPAN class="ft43">16.5</SPAN><SPAN class="ft119">Konsekvenser för företag m.m.</SPAN></P>
<P class="p337 ft11">De företag som framför allt påverkas av utredningens förslag är privata vårdgivare. Förslagen kan även få effekter för de försäkrings- bolag som erbjuder försäkringar. Även de arbetsgivare och organisa- tioner, t.ex. fackförbund, som erbjuder anställda och medlemmar pri- vata sjukvårdsförsäkringar, kan påverkas av förslagen. I det följande beskrivs de olika företag som kan påverkas av förslagen.</P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">16.5.1</SPAN><SPAN class="ft120">Privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvård</P>
<P class="p88 ft16">Förslaget om hur hälso- och sjukvården finansieras riktas till regio- nerna och utredningen bedömer att de privata vårdgivarna inte på- verkas av det. Att den vård som lämnas över endast får finansieras med offentliga medel innebär inte någon begränsning för privata vårdgivare som bedriver vård utan avtal med regionen, och inte heller de privata vårdgivarnas (som bedriver vård på uppdrag av regionen) eventuella övriga verksamhet, oavsett om det bedrivs inom ramen för samma verksamhet och/eller samma juridiska person eller inte. Detta eftersom det endast är den vård som överlämnas av regionen till den privata vårdgivaren som omfattas av bestämmelsen. För det fall en patient vill finansiera t.ex. ett ingrepp genom att själv bekosta en bättre lins i samband med en kataraktoperation, kommer den delen (dvs. den linsen) inte att omfattas av den vård som regionen lämnat över. Detta kommer således med utredningens förslag allt- jämt att vara möjligt. Detsamma gäller andra former av patienters finansiering, eftersom det bara är den vård som finansieras med offentliga medel (och patientavgifter) som de facto är vad som läm- nats över från regionen till den privata vårdgivaren.</P>
<P class="p86 ft14">Eftersom förslagen syftar till att skapa en tydlighet och bidra till rättssäkra och tydliga regler borde det innebära positiva konsekven- ser för företagen.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 127px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">503</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_505" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380505x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Förslaget om nya avtalsvillkor</P>
<P class="p77 ft14">Förslaget om nya avtalsvillkor riktar sig endast till de vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regioner. Privata vårdgivare som enbart bedriver privatfinansierad vård berörs således inte.</P>
<P class="p61 ft14">I likhet med vad som skrivs ovan om konsekvenser för regionerna innebär förslagen att avtalsskrivande och uppföljning kan behöva förändras och utvecklas i de fall parterna inte redan i dag gör detta. Förslagen torde innebära att de privata vårdgivarna behöver ta fram ny dokumentation för att tydliggöra att de nya avtalsvillkoren följs och på vilket sätt.</P>
<P class="p74 ft16">Att i detalj uppskatta vilka förändringar som kommer behöva genomföras är svårt, då det bl.a. beror på hur de avtal som de privata vårdgivarna redan har med regioner är formulerade. Vissa avtal inne- håller redan de villkor som utredningen föreslår och för de vård- givarna innebär utredningens förslag inte någon förändring. I de fall nya avtal ska innehålla nya avtalsvillkor kommer avtalet behöva an- passas till avtalssituationen, t.ex. storleken på upphandlingsföre- målet i relation till vårdgivarens övriga verksamhet, vilken typ av vård det är som utförs och vilken lag avtalen tecknas med stöd av (LOU eller LOV)<SPAN class="ft60">12</SPAN>. Detta arbete kommer i första hand att ligga på regionerna, som utformar upphandlingsdokumenten. Utredningen ser framför sig att regionerna kommer att ta fram mallar och sam- arbeta så att arbetet med de nya avtalsvillkoren och den tillhörande uppföljningen blir så enkel och smidig som möjligt för vårdgivarna. Av intervjuer med olika vårdgivare har framkommit att de som huvudregel ställer sig positiva till att regionerna tar sitt ansvar som huvudmän och ställer krav på insyn och leverans. Även om viss ökad arbetsbörda kan uppstå i och med avtalsskrivningen och framför allt i samband med uppföljningen bedömer utredningen att de kostnader som detta medför är tämligen marginella.</P>
<P class="p281 ft11">Utredningen bedömer inte att förslagen kommer att leda till att de privata vårdgivarnas förutsättningar att ta emot patienter med en privat sjukvårdsförsäkring kommer att inskränkas. Syftet med utred- ningens förslag är att säkerställa att den privatfinansierade vården inte påverkar den offentligfinansierade vården negativt. Så länge vård- givaren följer avtalet och regelverken innebär förslagen inte någon</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft36">12</SPAN><SPAN class="ft41">Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling respektive lagen (2008:962) om valfrihets- system.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">504</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_506" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380506x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">förändring. I annat fall kan vårdgivaren behöva göra omorganisatio- ner och visa för regionen hur de säkerställer att de offentligfinansie- rade patienterna inte påverkas negativt av vårdgivarens övriga verk- samhet.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 156px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Förslaget om att vårdgivare ska rapportera finansieringsform till patientregistret</P>
<P class="p88 ft11">Alla vårdgivare ska rapportera uppgiften om finansieringsform oav- sett om de bara bedriver offentligfinansierad vård, enbart bedriver privatfinansierad vård eller bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. I likhet med vad som beskrivs ovan om regio- nerna behöver de privata vårdgivarna justera nuvarande system för att säkra en regelbunden överföring av uppgifterna till Socialstyrelsen.</P>
<P class="p14 ft16">Socialstyrelsen har i rapporten om förslag om primärvårdsdata gjort ett försök att beskriva kostnader för de förslagen, även vad avser vårdgivare (primärvårdsverksamheter). Ökade kostnader för- väntas främst uppstå inom den del av verksamheten som berör admi- nistrationen. Närmare hälften av de tillfrågade vårdcentralerna har uppgett att de inte kan ange vilken typ av kostnader ett framtida krav på uppgiftslämnande kommer att innebära för dem.<SPAN class="ft60">13 </SPAN>Socialstyrelsen har också haft kontakt med en utövare inom den s.k. nationella taxan, som uppgett att om en framtida uppgiftsskyldighet medför stora kostnader kan det innebära en marknadsmässig nackdel för verk- samma inom taxan. Den utövaren befarar dock inte att omkostnader skulle bli så pass omfattande för enskilda utövare att man inte skulle ha råd att bedriva sin verksamhet.<SPAN class="ft60">14</SPAN></P>
<P class="p710 ft15">Utredningen bedömer, som nämnts ovan, att utredningens för- slag är av mycket mindre omfattning än att komplettera patientregi- stret med primärvårdsdata. En uppskattning av resursåtgång är dock svår att göra. Såväl arbetsbörda som kostnader beror på vilka upp- gifter som ska rapporteras respektive hur överföringen av uppgif- terna ska ske. I likhet med vad som anges för regionerna är det lämp- ligt att utredningens förslag tas samtidigt som förslaget om att bygga ut patientregistret med primärvårdsdata i syfte att minimera kost- nader.</P>
<P style="text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;" class="ft51"><SPAN class="ft36">13</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223,</NOBR> s. 88.</P>
<P class="p9 ft4"><SPAN class="ft36">14</SPAN><SPAN class="ft37">Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223,</NOBR> s. 88.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">505</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_507" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft14">I förhållande till den nytta som ett utvidgat patientregister skulle innebära får det anses acceptabelt med en viss ökad arbetsbörda för vårdgivarna.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 106px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Förslaget om att vårdgivare ska anmäla uppgifter till vårdgivarregistret</P>
<P class="p122 ft16">Alla vårdgivare ska till IVO:s vårdgivarregister anmäla hur vården är finansierad och, om vårdgivaren har flera uppdragsgivare, hur de olika verksamheterna i sådana fall är finansierade. Detta riktar sig till samtliga vårdgivare, oavsett om de bara bedriver offentligfinansierad vård, enbart bedriver privatfinansierad vård eller bedriver både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Det är, precis som avseende patientregistret, viktigt att rapporteringen utformas på ett så enkelt sätt som möjligt. Enligt uppgifter från IVO håller vård- givarregistret på att utvecklas för att rapportering till registret ska kunna ske digitalt genom ett för ändamålet anpassat verktyg. Proces- sen för att rapportera in uppgifter till vårdgivarregistret torde därför vara tämligen enkel och snabb.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft14">Den största delen av den vård som privata vårdgivare bedriver är på uppdrag av regionen och således offentligfinansierad. Det före- kommer även privatfinansiering, t.ex. via privata sjukvårdsförsäk- ringar, eller kontantbetalningar.</P>
<P class="p260 ft11">För privata vårdgivare kommer förslaget sannolikt att innebära mer rapportering än för regionerna, då privata vårdgivare oftare har flera uppdragsgivare. Hur mycket rapportering som kommer krävas kommer dock variera från vårdgivare till vårdgivare, beroende på organisation och avtal. Rapportering kommer att behöva ske vid fler tillfällen än tidigare, då en förändring avseende uppdragsgivare kommer att leda till ett behov av rapportering. Viss ökad arbetsbörda kommer därför uppstå för de privata vårdgivarna.</P>
<P class="p260 ft11">Tidsåtgången per anmälan bör i normalfallet vara liten då vård- givarna har kunskap om sina uppdragsgivare och enkelt kan få fram den informationen. Välfärdsutredningen har uppskattat resursåt- gången för en utökad anmälan till omsorgsregistret, som kan ge led- ning gällande föreliggande förslag. Välfärdsutredningen bedömde då att ändringsanmälan i snitt inte kommer kräva mer än 30 minuters arbetsinsats per ändring och kunde genomföras av en ekonomiassi-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">506</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_508" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380508x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p285 ft12">stent eller motsvarande.<SPAN class="ft47">15 </SPAN>Under förutsättning att detta utveck- lingsarbete kommer på plats borde den totala tidsåtgången för en anmälan till vårdgivarregistret bli betydligt lägre än för en anmälan till omsorgsregistret.</P>
<P class="p1092 ft11">IVO har ett pågående utvecklingsarbete i syfte att underlätta an- mälan till vårdgivarregistret. IVO bör i samband med framtagandet av den nya anmälningsblanketten och revidering av föreskriften, ut- forma anmälningsskyldighet på ett så enkelt sätt som möjligt för de som ska anmäla. Som beskrivs i kapitel 13.6 bör det överlämnas till IVO att i detalj avgöra hur anmälningsskyldigheten ska gå till. An- mälan bör avse verksamhet på övergripande nivå, t.ex. att vård- givaren tar emot privatfinansierade patienter rent allmänt. En fråga som behöver övervägas är vad som ska avses med uppdragsgivare t.ex. vad gäller privatbetalande patienter. Syftet med anmälnings- skyldigheten är framför allt att ge IVO kunskap om att det före- kommer privatfinansierad vård hos vårdgivaren, inte omfattningen.</P>
<P class="p298 ft11">Sammantaget bedömer utredningen därför kostnaderna som små. Vidare innebär nyttan med rapportering till vårdgivarregistret, t.ex. i form av signalsystem för IVO och för regionernas skull när de gör utdrag från registret, att viss ökad börda får anses acceptabel.</P>
<P class="p90 ft19">Förslaget om en förstärkt tillsyn för IVO</P>
<P class="p56 ft14">Utredningen föreslår att IVO ska få meddela föreläggande, som får förenas med vite, för att reglerna om anmälan ska efterlevas. Möjlig- heten att meddela vitesförelägganden gäller för all anmälan till vård- givarregistret.</P>
<P class="p57 ft14">Skyldigheten att anmäla finns sedan tidigare och nya sanktioner har till syfte att få vårdgivarna att följa reglerna. Utebliven eller fel- aktig anmälan kan förvisso medföra att vårdgivare får viten, men detta är något som de kan påverka själva. Således bedöms inte för- slaget medföra någon ökad regelbörda eller kostnader för vårdgivarna jämfört med i dag.</P>
<P style="text-align: left;margin-top: 96px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft36">15</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2017:38, s. 262.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">507</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_509" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380509x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Särskilt om små företag</P>
<P class="p82 ft16">Utredningens förslag innebär, som konstaterats ovan, generellt en viss ökad administrativ börda. För en mindre vårdgivare kan ökad administration ha en större påverkan på verksamheten än vad det har för en större vårdgivare. Detta eftersom tidsåtgång för inrapporte- ring i register m.m. sannolikt inte kommer att skilja sig nämnvärt åt och resurserna för administration är mindre hos de små vårdgivarna. Små privata aktörer kan också ha sämre förutsättningar för obli- gatorisk rapportering av uppgifter, då kostnader för anpassning eller byte av journalsystem kan bli höga i förhållande till verksamhetens storlek. Utredningens bedömning är dock att den ökade administra- tiva bördan ändå är så pass begränsad att också konsekvenserna får anses vara begränsade. Vid ett framtida föreskriftsarbete behöver Socialstyrelsen och IVO undersöka hur privata aktörers arbetsförut- sättningar, konkurrensförhållanden och andra villkor kan påverkas av förändringarna.</P>
<P class="p720 ft19"><SPAN class="ft19">16.5.2</SPAN><SPAN class="ft120">Försäkringsbolagen</SPAN></P>
<P class="p357 ft11">Det finns inte något komplett register över försäkringsbolag som säljer privata sjukvårdsförsäkringar. Antalet försäkringsbolag som erbjuder privata sjukvårdsförsäkringar varierar dessutom över tid. År 2013 fanns enligt Sagan och Thomson 17 aktörer som sålde pri- vata sjukvårdsförsäkringar i Sverige.<SPAN class="ft46">16 </SPAN>I dagsläget säljer omkring 14 för- säkringsbolag sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">17 </SPAN>Baserat på Svensk Försäkrings branschstatistik över skadeförsäkringsföretagens premieinkomster för sjuk- och olycksfallsförsäkringar och privata sjukvårdsförsäk- ringar 2016, bedömdes de fem största aktörerna (Folksam, Länsför- säkringar, If, TryggHansa och Skandia) stå för minst 90 procent av premieintäkterna från privata sjukvårdsförsäkringar.<SPAN class="ft46">18 </SPAN>Kullberg et al. har i en studie från 2019 över bl.a. vad som ingår i privata sjukvårds- försäkringar fokuserat på sju bolag (Folksam, Länsförsäkringar, TryggHansa, Skandia If, EuroAccident och SEB), då de sju uppges vara de största aktörerna inom privat sjukvårdsförsäkring.<SPAN class="ft46">19 </SPAN>Därut-</P>
<P class="p283 ft51"><SPAN class="ft36">16</SPAN><SPAN class="ft91">European Observatory on Health Systems and Policies (2016).</SPAN></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">17</SPAN><SPAN class="ft91">Uppgift från Svensk Försäkring </SPAN><NOBR>2021-08-10.</NOBR></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">18</SPAN><SPAN class="ft92">Svensk Försäkrings branschstatistik, nr 1/2017 – 4:e kvartalet 2016.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">19</SPAN><SPAN class="ft37">Kullberg et al. (2019), s. 739.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">508</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_510" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380510x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft12">över finns det vissa bolag som nämns i andra jämförelser, t.ex. Moderna och Handelsbanken.<SPAN class="ft47">20</SPAN></P>
<P class="p86 ft14">Utredningen kan med hjälp av dessa uppgifter inte göra en kom- plett sammanställning över hur många försäkringsbolag som kan beröras av förslagen, eftersom det kan variera över tid. I dagsläget är det dock 14 bolag och det är inte troligt att det blir en allt för stor förändring av det antalet.</P>
<P class="p17 ft11">Som beskrivs ovan bedömer inte utredningen att förslagen be- höver leda till att de privata vårdgivarna måste ta emot färre patienter med privat sjukvårdsförsäkring. Syftet med utredningens förslag är att säkerställa att den privatfinansierade vården inte påverkar den offentligfinansierade vården negativt. För de privata vårdgivarna som redan säkerställer detta blir det inte någon förändring utan vård- givarna kan fortsätta ta emot privatfinansierade patienter på samma sätt som tidigare. Utredningen ser därför inte framför sig att förslagen kommer att påverka förekomsten av privata sjukvårdsförsäkringar, vare sig mängden försäkringar som tecknas eller som utnyttjas.</P>
<P class="p58 ft14">Utredningen beskriver i betänkandet att för det fall försäkrings- bolagen bedriver hälso- och sjukvård behöver de anmäla detta till IVO. Anmälningsskyldigheten till IVO gäller sedan tidigare och utredningen lämnar inte några nya förslag om vilka som ska anmäla till vårdgivarregistret.</P>
<P class="p17 ft16">Utredningens bedömning är därför sammantaget att försäkrings- bolagen inte kommer att påverkas av utredningens förslag.</P>
<P class="p296 ft19"><SPAN class="ft19">16.5.3</SPAN><SPAN class="ft120">Arbetsgivare</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">Antalet berörda arbetsgivare</P>
<P class="p88 ft11">Det saknas uppgifter om vilka arbetsgivare som i dag erbjuder privat sjukvårdsförsäkring. Detta gör att det inte är möjligt att säga exakt hur många arbetsgivare som i nuläget påverkas av förslagen. Dess- utom har antalet arbetsgivare som erbjuder privata sjukvårdsförsäk- ringar kontinuerligt ökat. Utredningen ser inte heller någon tendens till en minskning av antalet företag som tecknar en sjukvårdsför- säkring för sina anställda (om än en viss utplaning har skett under de senaste åren, se mer i kapitel 5). Det är dock möjligt att göra vissa</P>
<P class="p6 ft4"><SPAN class="ft36">20</SPAN><SPAN class="ft37">Se Konsumenternas försäkringsbyrås information om sjukvårdsförsäkring.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">509</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_511" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380511x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">förenklade, grova uppskattningar av antalet arbetsgivare som erbju- der privat försäkring.</P>
<P class="p315 ft16">I en undersökning gjord av Företagarna anger 11 procent av deras medlemmar att de har en sjukvårdsförsäkring för sina anställda.<SPAN class="ft60">21 </SPAN>Enligt data från SCB/Ekonomifakta fanns år 2020 cirka 285 000 privata företag med minst en anställd.<SPAN class="ft60">22 </SPAN>11 procent motsvarar cirka 31 000 företag. Dessa uppgifter är som beskrivits ovan osäkra. Be- räkningarna bygger på antal företag – det kan vara så att även andra arbetsgivare än företag erbjuder privata sjukvårdsförsäkringar. Vidare har Företagarna cirka 60 000 medlemmar, och representerar således en betydande del men långt ifrån alla företag.<SPAN class="ft60">23 </SPAN>De företag som är medlemmar är i första hand mindre företag, som i större utsträckning har privata sjukvårdsförsäkringar för anställda än större företag har. Av en rapport från 2017, som bygger på data från 2015, framgår nämligen att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt arbetar på mindre företag än befolkningen i allmänhet.<SPAN class="ft60">24 </SPAN>Uppgifterna utgår dock från individer som är försäkrade, och inte från företag som erbjuder försäkring.</P>
<P class="p469 ft15">Av nämnda rapport framgår att de som har en privat sjukvårds- försäkring, oavsett form av försäkring, arbetar på företag med ett medeltal om 259,2 anställda och ett mediantal om 25 anställda (att jämföra med arbetsgivare totalt där motsvarande siffror är 453,8 respektive 47). Vad gäller arbetsgivarbetalda sjukvårdsförsäkringar är dessa än vanligare på mindre företag.<SPAN class="ft38">25</SPAN></P>
<P class="p277 ft11">Även företag utan anställda kan påverkas, genom att enmansföre- tagare betalar försäkring via sitt företag. Närmare 500 000 personer i Sverige är företagare.<SPAN class="ft46">26 </SPAN>Den exakta andelen är svår att bedöma. Om andelen företagare med försäkring motsvarar vad som gäller för anställda skulle cirka 55 000 egenföretagare ha privat sjukvårdsför- säkring. I praktiken är detta antal sannolikt högre, eftersom närmare två tredjedelar av de svarande i Företagarnas undersökning anger att de har en försäkring för sig själva. En så hög andel skulle innebära att nära hälften av alla privata sjukvårdsförsäkringar tecknades av egen-</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;" class="ft62"><SPAN class="ft36">21</SPAN><SPAN class="ft61">Företagarna (2021). Utredningen saknar dock uppgifter om huruvida samtliga eller endast delar av arbetstagarna erbjuds försäkring av företagen.</SPAN></P>
<P class="p957 ft51"><SPAN class="ft36">22</SPAN><NOBR><SPAN class="ft91">www.ekonomifakta.se/Fakta/Foretagande/Naringslivet/Antal-foretag-i-Sverige.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p128 ft51"><SPAN class="ft36">23</SPAN><NOBR><SPAN class="ft91">www.foretagarna.se/om-foretagarna.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">24</SPAN><SPAN class="ft92">Palme, M. (2017).</SPAN></P>
<P class="p128 ft62"><SPAN class="ft36">25</SPAN><SPAN class="ft92">Palme, M. (2017), s. 24 f.</SPAN></P>
<P class="p128 ft4"><SPAN class="ft36">26</SPAN><SPAN class="ft37">www.ekonomifakta.se/Fakta/Foretagande/Naringslivet/Foretagare.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">510</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_512" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380512x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft12">företagare. Andelen sjukvårdsförsäkrade kan dock vara överrepre- senterade bland Företagarnas medlemmar.</P>
<P class="p264 ft14">Med hjälp av ovanstående information kan man dra slutsatsen att antalet företag med minst en anställd som berörs i vart fall inte borde överstiga 31 000, men att det sannolikt är ett lägre antal än så som berörs. Utredningen vill betona att detta är en uppskattning som är behäftad med mycket osäkerhet. Vad gäller antalet företag utan an- ställda som berörs är det mycket svårt att dra några slutsatser på grund av den osäkra datatillgången.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 230px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Förslaget om särredovisning av förmån av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P class="p810 ft11">Utredningen föreslår att arbetsgivare ska särredovisa uppgift om förmån av privata sjukvårdsförsäkringar. Detta kommer att leda till administrativa kostnader för arbetsgivarna. Storleken på dessa kost- nader beror på vilka administrativa rutiner som behöver utföras. Detta varierar i sin tur med vem som utför de administrativa ruti- nerna och hur rutinerna för att hantera förmåner ser ut i dag.</P>
<P class="p14 ft11">I samband med att förmånsbeskattning för privat finansierad hälso- och sjukvård infördes resonerades det i förarbetena om kostnaden för att redovisa en förmån.<SPAN class="ft46">27 </SPAN>Dessa siffror ger dock endast ledning för frågan att över huvud taget redovisa en förmån, vilket ju arbets- givare gör redan i dag. Att särredovisa nämnda förmån torde endast innebära en marginell ökning av den administrativa bördan och kost- naderna för rapporteringen. Sammantaget bedömer därför utred- ningen att det inte innebär mer än marginellt ökad arbetsbörda för företagen. Givet de fördelar som kommer med insamlingen av denna uppgift, framför allt möjligheten att samköra dessa uppgifter i FASIT och FRIDA (se mer i kapitel 13.9), bedömer utredningen att en mar- ginellt ökad arbetsbörda är rimlig och acceptabel för företagen.</P>
<P class="p87 ft19">Övriga förslag</P>
<P class="p88 ft58">Som beskrivs i kapitel 5 är det sex av tio privata sjukvårdsförsäk- ringar som betalas av arbetsgivaren. I likhet med vad som beskrivs ovan bedömer inte utredningens förslag att förekomsten av privata</P>
<P class="p266 ft4"><SPAN class="ft36">27</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2017/18:131 s. 43 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">511</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_513" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380513x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft15">sjukvårdsförsäkringar behöver minska, så länge som de inte påverkar den offentligfinansierade vården negativt. Övriga förslag bedöms därför inte leda till några konsekvenser för arbetsgivarna.</P>
<P class="p951 ft21"><SPAN class="ft19">16.5.4</SPAN><SPAN class="ft123">Fackförbund och andra organisationer som erbjuder medlemmar privat sjukvårdsförsäkring</SPAN></P>
<P class="p360 ft16">Som konstaterats ovan bedömer utredningen att förslagen inte be- höver leda till att efterfrågan på eller tecknandet av privata sjukvårds- försäkringar påverkas. De fackförbund och andra organisationer som erbjuder medlemmar att teckna privat sjukvårdsförsäkring bedöms därför inte påverkas av utredningens förslag.</P>
<P class="p898 ft43"><SPAN class="ft43">16.6</SPAN><SPAN class="ft119">Ekonomiska konsekvenser för staten</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">Utredningens förslag påverkar Socialstyrelsen, IVO och Skatteverket. Även domstolar och SCB kan komma att påverkas.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">16.6.1</SPAN><SPAN class="ft120">Socialstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p82 ft14">Förslaget om att införa uppgiften om finansieringsform i Social- styrelsens patientregister kräver resurser för att göra erforderliga tekniska förändringar samt ändringar i föreskriften som närmare reglerar rapporteringsskyldigheten. I detta ligger även informations- insatser om förändringarna. Det behövs information om rappor- teringen beträffande syftet och nyttan med insamlingen av uppgiften om finansieringsform. Socialstyrelsen kan t.ex. behöva ta fram in- formation och stöd i form av exempelvis utbildningsmaterial eller annat kunskapsstöd.</P>
<P class="p281 ft11">Avseende de tekniska förändringarna handlar det om register- utveckling, utveckling av tekniska lösningar för exempelvis rapporter- ing och mottagande av uppgifter, samt utökade resurser för underhåll och förvaltning av det aktuella registret. Ett utökat patientregister kan även medföra en högre efterfrågan på analyser och statistik och även leda till en ökad efterfrågan på utlämnande.<SPAN class="ft46">28</SPAN></P>
<P class="p866 ft4"><SPAN class="ft36">28</SPAN><SPAN class="ft37">Jfr förslaget i Socialstyrelsen </SPAN><NOBR>2021-2-7223.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">512</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_514" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft11">I kontakt med utredningen har Socialstyrelsen uppgett att kost- naderna beror på om förslaget om att införa primärvården i registret kommer att genomföras och om de båda förändringarna då kan ske samtidigt. I sådana fall blir kostnaderna mindre. I annat fall uppstår kostnaderna för utvecklingsarbete och föreskriftsarbete till ett en- gångsbelopp om cirka <NOBR>1–1,5</NOBR> miljoner kronor.</P>
<P class="p17 ft11">Anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård (Utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg) får användas för utgifter för bidrag och statsbidrag för att genom riktade insatser arbeta för att säkerställa att hälso- och sjukvården håller en god tillgänglighet och kvalitet, baseras på kunskap, är behovsanpassad och effektiv, samt stärker patientens delaktighet i vården. Anslaget får även användas för att hälso- och sjukvårdens resultat följs upp på ett öppet och jämförbart sätt. Därtill får anslaget användas för att förbättra för- utsättningarna för att kunskap och erfarenheter tas tillvara för att förbättra hälso- och sjukvården liksom för en god och mer jämlik vård. Anslaget får också användas för utgifter för insatser inom reger- ingens arbete med hälso- och sjukvård och folkhälsa.</P>
<P class="p14 ft15">Inom detta anslag hanteras de frågor som är föremål för denna utrednings förslag. Utredningen föreslår därför att resursförstärk- ningen till Socialstyrelsen finanserias inom ramen för anslag 1:6.</P>
<P class="p90 ft19"><SPAN class="ft19">16.6.2</SPAN><SPAN class="ft120">IVO</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">Anmälan till vårdgivarregistret</P>
<P class="p88 ft11">Utredningen föreslår att anmälningsskyldigheten till IVO ska ut- ökas och att vårdgivarregistret ska innehålla de uppgifter som anmäls. Det krävs resurser för att göra erforderliga tekniska förändringar samt ändringar i föreskriften som närmare reglerar rapporterings- skyldigheten. Dessutom behövs informationsinsatser om föränd- ringarna. IVO kan t.ex. behöva ta fram information och stöd i form av t.ex. utbildningsmaterial eller annat kunskapsstöd.</P>
<P class="p14 ft11">Det pågår för närvarande ett internt utvecklingsarbete hos IVO med att vidareutveckla och förbättra vårdgivarregistret. Bland annat byggs <NOBR>e-tjänster</NOBR> för att underlätta anmälningsförfarandet och det ska vidtas olika åtgärder för att höja anmälningsfrekvensen. Utredningens förslag passar väl in i detta utvecklingsarbete. Utredningens förslag om vårdgivarregister torde därför inte utgöra en så stor del av IVO:s</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">513</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_515" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p150 ft15">totala kostnader för att bygga ut vårdgivarregistret. IVO har till ut- redningen bedömt att kostnaderna kan komma att uppgå till ett engångsbelopp om cirka <NOBR>1–1,5</NOBR> miljoner kronor. I likhet med vad som anges ovan om finansieringen av Socialstyrelsens utbyggnad av patientregistret, föreslår utredningen att resursförstärkningen till IVO finanserias inom ramen för anslag 1:6.</P>
<P class="p87 ft19">Övriga förslag</P>
<P class="p93 ft15">Utredningen föreslår att IVO ska få förelägga den som inte följer bestämmelserna om anmälan och även få förena föreläggandet med vite. Det är svårt att bedöma hur många ärenden det kommer att bli. IVO har inte hittills använt sig av nuvarande sanktion, dvs. polis- anmälan. Ett förfarande med föreläggande och vite kommer dock bli lättare för IVO att tillämpa. Utredningen bedömer att förändringen främst kommer att ha en preventiv verkan. De flesta anmälningarna till registret kommer komma till stånd utan att IVO behöver besluta om föreläggande. IVO har inlett ett utvecklingsarbete med att öka anmälningarna till registret. Detta redan pågående utvecklingsarbete tillsammans med förslaget om föreläggande och vite kommer dock leda till visst merarbete för IVO. Det kan även leda till överklagan- den av beslut.</P>
<P class="p418 ft11">Utredningen anser att det är viktigt att IVO fortsätter sitt ut- vecklingsarbete med att utveckla tillsynen över hälso- och sjuk- vården i syfte att säkerställa en god och patientsäker vård och att det i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg ska anges att IVO:s tillsyn ska bedrivas i förebyg- gande syfte. IVO har redan i uppdrag att bedriva tillsynen i förebyg- gande syfte och förslaget syftar till att betona och tydliggöra detta. Förslaget medför därför inte några ytterligare kostnader för IVO.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">16.6.3</SPAN><SPAN class="ft120">Skatteverket</SPAN></P>
<P class="p93 ft11">Förslaget om att arbetsgivaren ska särredovisa förmån av privata sjukvårdsförsäkringar kommer att medföra ökade kostnader för Skatteverket i form av en engångskostnad för att anpassa datasystem</P>
<P class="p150 ft58"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN style="font: 14px 'Arial';margin-left: 6px;line-height: 19px;">för hantering av förändringarna av arbetsgivardeklarationer och kontrolluppgifter. Skatteverket har bedömt att det inte krävs att</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">514</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_516" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">verket tar fram ytterligare föreskrifter på området. Däremot krävs att Skatteverket utformar olika typer av instruktioner och informa- tion om hur sjukvårdsförmånen ska redovisas i arbetsgivardeklara- tionen och kontrolluppgifterna.</P>
<P class="p57 ft14">Skatteverket bedömer att kostnader för dessa förändringar upp- går totalt till två miljoner kronor, vilket avser kostnader både för anpassningar av arbetsgivardeklarationer och kontrolluppgifter. Ut- över det tillkommer kostnader för Skatteverket för årliga uppdater- ingar. De ökade kostnaderna bör hanteras inom ramen för befintliga anslag.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">16.6.4</SPAN><SPAN class="ft120">Domstolar</SPAN></P>
<P class="p88 ft11">Utredningen bedömer att förslagen om nya avtalsvillkor inte torde leda till fler överklaganden av beslut om upphandlingar eller överklagan- den (laglighetsprövning) enligt 13 kap. kommunallagen (2017:725).</P>
<P class="p17 ft11">Förslaget om att ge IVO möjlighet att besluta om föreläggande som kan förenas med vite kommer att kunna medföra ökad arbets- börda för Sveriges domstolar. Förelägganden som utfärdas av IVO kommer att kunna överklagas till förvaltningsdomstol. IVO:s even- tuella ansökningar om utdömande av vite kommer också att hanteras av förvaltningsdomstolarna. Utredningen bedömer dock, som fram- går ovan, att den nya sanktionen i första hand kommer att vara pre- ventiv. Ökningen torde därför bli marginell och de eventuellt ökade kostnaderna som uppstår för förvaltningsdomstolarna bör hanteras inom ramen för befintliga anslag.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">16.6.5</SPAN><SPAN class="ft120">SCB</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Förslaget om att särredovisa förmån av privata sjukvårdsförsäkringar för arbetsgivare kommer att möjliggöra nya analyser med hjälp av verktygen FASIT och FRIDA som finns hos SCB. Utredningen bedömer att förändringen inte kommer att innebära annat än mar- ginellt ökade kostnader för SCB då verktygen redan i dag är en del av myndighetens löpande verksamhet.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 94px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">515</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_517" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380517x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft43"><SPAN class="ft43">16.7</SPAN><SPAN class="ft119">Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p405 ft14">Av 14 kap. 3 § regeringsformen, RF, framgår att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvän- digt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Bestämmelsen ger uttryck för en proportionalitetsprincip vad gäller inskränkningar i den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p399 ft19"><SPAN class="ft19">16.7.1</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget om finansiering av hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p411 ft14">Beträffande utredningens förslag om finansiering av hälso- och sjuk- vården gör utredningen följande bedömning. De nya bestämmel- serna syftar till att tydliggöra att privata sjukvårdsförsäkringar inte kan användas för att betala för vård inom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p74 ft11">Det finns flera olika former av privat finansiering, varav privata sjukvårdsförsäkringar är en form. Det förekommer även att hälso- och sjukvård betalas kontant, som t.ex. abonnemang, avbetalning genom ett finansbolag eller i form av medlemskap hos en vårdgivare. Ingen form av privat finansiering av den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi eller som vårdgivare bedriver på upp- drag av regionen, kommer att vara tillåten med utredningens förslag till nya bestämmelser. Det föreslås dock undantag för de fall där det är särskilt reglerat. I dessa fall kommer regionerna sålunda fortsätta att kunna ta emot annan betalning än med offentliga medel.</P>
<P class="p129 ft14">I 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, finns be- stämmelser om patientavgift som sålunda är ett undantag. Vidare kommer det fortsatt att vara möjligt att bedriva tjänsteexport enligt lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, som finansieras på annat sätt än med offentliga medel. Vad gäller övrig privatfinan- siering inom regionen<SPAN class="ft35">29 </SPAN>känner utredningen inte till att den formen av finansiering är rättsligt prövad. För det fall det bedöms finnas för- fattningsstöd för en sådan finansiering kommer den vara fortsatt tillåten.<SPAN class="ft35">30</SPAN></P>
<P class="p74 ft16">Såvitt utredningen har kunnat utreda bedriver inte regionerna vård som finansieras genom privata sjukvårdsförsäkringar i dag. Regler-</P>
<P class="p474 ft62"><SPAN class="ft36">29</SPAN><SPAN class="ft61">För beskrivning av privatfinansiering inom regionen, se kapitel 6.4.1. Se även Smer 2014:1 samt utredningens redogörelse för den rapporten i kapitel 8.2.3.</SPAN></P>
<P class="p132 ft4"><SPAN class="ft36">30</SPAN><SPAN class="ft37">Sådant stöd återfinns framförallt i kommunallagen (2017:725).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">516</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_518" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380518x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft11">ingen kommer därmed inte få några omedelbara praktiska konse- kvenser för regionerna. Även om det inte förekommer i dag att regionerna tar emot betalning via en privat sjukvårdsförsäkring, be- tyder det inte att det uttryckligen är förbjudet. De nya bestämmel- serna om finansiering skulle därför kunna anses innebära en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen på så sätt att regioner- nas handlingsutrymme och valmöjlighet minskar genom att det är särskilt reglerat när regionen får ta emot privat finansiering för vård.</P>
<P class="p17 ft11">Mot bakgrund av att det saknas uttryckliga regler och då det i den allmänna debatten getts uttryck för en osäkerhet om vad som gäller, anser utredningen att det finns ett behov av att tydliggöra hur hälso- och sjukvården får finansieras. Bestämmelsen ger uttryck för den grundläggande tanken om att den offentligfinansierade hälso- och sjukvården ska vara just offentligt finansierad. Bestämmelsen står även i samklang med legalitetsprincipen och tanken om att det offent- liga behöver ha författningsstöd för den verksamhet som bedrivs.<SPAN class="ft46">31 </SPAN>Eftersom detta redan gäller i dag påverkar därmed den nya bestäm- melsen inte den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft19">16.7.2</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget om nya avtalsvillkor</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">Beträffande utredningens förslag om nya avtalsvillkor gör utred- ningen följande bedömning. Den nuvarande bestämmelsen om att regionen i avtalet ska ”ange de särskilda villkor som gäller för över- lämnandet” infördes år 2005. I propositionen till den bestämmelsen finns inte några särskilda skrivningar om konsekvenser för den kom- munala självstyrelsen eller konsekvenser i övrigt, som skulle kunna ligga till grund för bedömningen i detta betänkande.<SPAN class="ft46">32</SPAN></P>
<P class="p17 ft16">I samband med införandet av de nya bestämmelserna i kommunal- lagen om uppföljning och insyn (nuvarande 5 kap. 3 § och 10 kap. <NOBR>8–9</NOBR> §§ kommunallagen [2017:725]) uttalade regeringen att de före- slagna bestämmelserna utgör en inskränkning i den kommunala själv- styrelsen.<SPAN class="ft60">33 </SPAN>Regeringen uttalade vidare följande.</P>
<P class="p354 ft51"><SPAN class="ft36">31</SPAN><SPAN class="ft91">Legalitetsprincipen regleras i 1 kap. 1 § regeringsformen och 5 § förvaltningslagen (2017:900).</SPAN></P>
<P class="p7 ft51"><SPAN class="ft36">32</SPAN><SPAN class="ft91">Prop. 2004/05:89.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft36">33</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2013/14:118, s. 87.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">517</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_519" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380519x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p385 ft7">Regeringens förslag i denna del utgår ifrån medborgarnas berättigade förväntningar att kommuner och landsting aktivt och strategiskt följer upp att de kommunala angelägenheterna som överlämnats till privata utförare sköts på ett tillfredställande sätt. En sådan uppföljning är också enligt regeringens mening central ur ett kommunaldemokratiskt per- spektiv. Vidare har regeringen, utifrån utredningens arbete, kunnat ko- nstatera att det i dagsläget finns brister i kommuner och landstings kon- troll och uppföljning. De föreslagna inskränkningarna i självstyrelsen i denna del måste mot denna bakgrund anses vara nödvändiga.<SPAN class="ft40">34</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft11">Utredningens syfte med de nya avtalsvillkoren är att regionerna ska kunna ta sitt ansvar som huvudmän för den offentligfinansierade vården och att säkerställa att de privata vårdgivarnas övriga verksam- het inte påverkar de offentligfinansierade patienterna negativt. Av- talsvillkoren har således ett tydligt samband med den vård som regionerna upphandlar. Det handlar om information som rör just påverkan på den offentligfinansierade vården och inte information om vårdgivarens olika uppdrag i allmänhet. Det övergripande syftet är således att nå målbestämmelserna om en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna. Utredningen bedömer att nya avtalsvillkor är en lämplig och effektiv åtgärd för att uppnå detta syfte. Utan denna information och kunskap kan det vara svårt för regionerna att följa upp om de offentligfinansierade patienterna verk- ligen får en god och patientsäker vård. Förslaget om nya avtalsvillkor är således nödvändigt för att det eftersträvade syftet ska uppnås.</P>
<P class="p147 ft11">Förslaget innebär främst en förändring i hur regionerna utformar sina avtal och inverkar inte i övrigt på regionernas möjligheter att själva organisera och styra sin verksamhet. Förslaget innebär inte heller några nya skyldigheter för regionerna, utan är snarare att se som ett förtydligande av de krav som kommunallagen ställer upp, men anpassat efter hälso- och sjukvårdens område.</P>
<P class="p74 ft11">Utredningen har vidare, liksom den utredning som låg till grund för ovan citerad proposition, kunnat konstatera att det finns vissa brister i regionernas hantering av avtal med privata utförare, såväl vad gäller utformning av kraven i avtalen som vad gäller uppfölj- ningen. Utredningens bedömning är att förslaget ger en ökad kun- skap för regionerna om de områden som upphandlas, som kan leda till ökade möjligheter att fatta bra beslut om hur regionerna bäst kan organisera och styra verksamhet på området. Regionerna är huvud- män för vården och har det övergripande ansvaret för verksamheten.</P>
<P class="p325 ft4"><SPAN class="ft36">34</SPAN><SPAN class="ft37">Prop. 2013/14:118, s. 87 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">518</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_520" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380520x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;" class="ft11">Detta ansvar gäller redan i dag. Förslaget om avtalsvillkor ska således ses som ett stöd för regionerna att ta det redan reglerade ansvaret. Det är också frivilligt för regionen att lämna över vården till någon annan. Regionen kan välja att bedriva vården i egen regi.</P>
<P class="p68 ft16">Förslaget avser de situationer där vårdgivaren har flera uppdrags- givare och således inte alla avtalssituationer. Hur många avtal det rör sig om är svårt att uppskatta. Av den enkät som utredningen har genom- fört framkom, som har redogjorts för ovan, att regionerna gemen- samt uppgett sig ha cirka 500 avtal inom LOU (lagen [2016:1145] om offentlig upphandling) och lika många inom LOV (lagen [2008:962] om valfrihetssystem).<SPAN class="ft60">35 </SPAN>Fördelningen skiljer sig dock åt mellan regionerna. Detta är vidare en ögonblicksbild,<SPAN class="ft60">36 </SPAN>och antalet avtal kan variera över tid. Hur många av dessa som avser vårdgivare med andra uppdragsgivare är dessutom oklart – vissa regioner efter- frågar information om detta i dag, men flertalet gör det inte. Utred- ningen kan också konstatera att flera regioner redan skriver in dessa uppgifter i sina avtal. Utredningens förslag innebär således inte nöd- vändigtvis förändringar för alla regioner.</P>
<P class="p952 ft16">Regioner kan behöva justera sina mallar och stöddokument. Det handlar om relativt få justeringar av befintliga dokument. Förslaget kan medföra att regionerna kommer att utöka sin uppföljning av avtalet utifrån de nya avtalsvillkoren. Som beskrivits utförligare i kapitel 13.4 behöver avtalsvillkoren anpassas efter vad som upphand- las och dessa bedömningar behöver göras i varje enskilt fall. Detta är något som redan sker kontinuerligt i dag. Det kan handla om att det tillkommer avtalsvillkor om att regionen ska få information om vårdgivarens övriga uppdragsgivare, information om vårdgivarens organisation och information om hur grundläggande bestämmelser efterlevs och andra typer av villkor som säkerställer att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar den offentligfinansierade vården. Efter- som förslagen syftar till att ge regionen bättre verktyg och förut- sättningar kommer de förhoppningsvis kunna leda till en strategisk och effektiv planering och uppföljning.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft11">Förslaget innebär sammantaget en viss inskränkning i den kom- munala självstyrelsen genom att det reglerar att regionerna ska ut- forma sina avtal på hälso- och sjukvårdens område på ett visst sätt</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 66px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;" class="ft198"><SPAN class="ft36">35</SPAN><SPAN class="ft220">Primärvården är exkluderad i denna sammanställning, mot bakgrund av att försäkrings- finansierad vård i princip inte förekommer inom primärvården, se mer i kapitel 5.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft36">36</SPAN><SPAN class="ft37">Utifrån utredningens enkät, se mer i kapitel 6. Siffrorna kan således ha ändrats sen enkäten samlades in.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">519</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_521" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1051 ft16">när en vårdgivare har flera uppdragsgivare. När inskränkningar i den kommunala självstyrelsen görs, innebär proportionalitetsprincipen att den för den kommunala självstyrelsen minst ingripande åtgärden ska väljas. Det förslag som har lämnats av utredningen lämnar ett handlingsutrymme till regionerna kring hur ett avtal ska utformas då bestämmelsen endast avser situationen när vårdgivaren har flera uppdragsgivare. En bestämmelse hade kunnat utformas på en rad mer ingripande sätt, exempelvis genom att detaljera i lag vad en region ska följa upp i avtalet. Genom att ge regionen det handlingsutrymme och den valmöjlighet som bestämmelsen ger, uppfylls proportionali- tetsprincipen på området. Den inskränkning i den kommunala själv- styrelsen som förslaget innebär ska också vägas mot de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. Ett sådant nationellt intresse får anses vara att uppfylla målbestämmelserna och principerna i 3 kap. 1 § HSL vilket är ett av syftena med att regionen som huvudman ges utökade möjligheter att ta sitt ansvar för att minska riskerna för negativ påverkan för de offentligfinansierade patienterna.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft14">Utredningen bedömer att det med hänsyn till syftet med för- slaget är nödvändigt och godtagbart att göra ett begränsat ingrepp i regionernas självstyrelse, som den nya bestämmelsen innebär. Sam- manfattningsvis gör utredningen bedömningen att förslaget om nya avtalsvillkor inte innebär något oproportionerligt ingrepp i den kom- munala självstyrelsen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 144px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;" class="ft19"><SPAN class="ft19">16.7.3</SPAN><SPAN class="ft120">Förslaget om rapportering till PAR och vårdgivarregistret</SPAN></P>
<P class="p122 ft15">Utredningen föreslår att alla vårdgivare, dvs. även regionerna när de bedriver vård i egen regi, ska rapportera finansieringsform för vården till Socialstyrelsens patientregister. Förslaget innebär således ett nytt åliggande för regionerna. Som beskrivits i detta betänkande saknas det myndighetsdata om hur vård finansieras. Förändringarna i patient- registret syftar till att öka kunskapen och transparensen om privata sjukvårdsförsäkringar och dess effekter. Den inskränkning i den kom- munala självstyrelsen som förslaget innebär går inte utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet som föranlett den (14 kap. 3 § regeringsformen).</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">520</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_522" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft16">Förslaget innebär en förhållandevis liten utvidgning av patient- registret. Förändringen av registret handlar inte om att registret ut- ökas med ett helt nytt område som tidigare inte har varit inkluderat i registret eller att sättet att rapportera till registret förändras, utan utvidgningen handlar om att ytterligare en variabel läggs till ett redan existerande register där regionerna redan i dag rapporterar in uppgifter. Utredningen är av uppfattningen att det handlar om en engångs- insats att göra de nödvändiga tekniska förändringarna av regionernas rapporteringssystem. När det väl är gjort innebär förändringen ingen egentlig utökad arbetsbörda för regionerna avseende löpande rap- portering. Förändringen av patientregistret får därmed betecknas som en relativt liten förändring för regionerna som rapporterings- skyldiga. Utredningen utgår från att Socialstyrelsen, i framtagandet av regler och riktlinjer för rapporteringen, utformar rapporteringen så enkelt som möjligt. Utredningen bedömer därmed att det med hänsyn till syftet med förslaget är nödvändigt och godtagbart att göra ett starkt begränsat ingrepp i regionens självstyrelse som den nya bestämmelsen innebär.</P>
<P class="p86 ft14">Angående förändringen av vårdgivarregistret ska även regioner anmäla dit. Utredningen bedömer arbetsinsatsen att anmäla till regi- stret som liten och att ändamålet med ett bra register som mycket är till gagn för regionerna själva inte har någon påverkan på den kom- munala självstyrelsen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 219px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft75"><SPAN class="ft43">16.8</SPAN><SPAN class="ft212">Övriga konsekvenser enligt kommittéförordningen och direktivet</SPAN></P>
<P class="p29 ft19"><SPAN class="ft19">16.8.1</SPAN><SPAN class="ft120">Förslagens förenlighet med unionsrätten</SPAN></P>
<P class="p96 ft11">I Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (FEUF) finns regler om fri rörlighet för tjänster och etableringar. Inget av utred- ningens förslag bedöms vara vare sig diskriminerande eller gynnande för någon eller några aktörer. Inget av förslagen kan på något sätt sägas inskränka den fria rörligheten inom EU. Förslaget om nya avtalsvillkor omfattas av det upphandlingsrättsliga området. Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling bygger på ett <NOBR>EU-direktiv</NOBR> och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, innehåller ett antal be- stämmelser med <NOBR>EU-rättslig</NOBR> bakgrund. Den föreslagna bestämmel- sen om nya avtalsvillkor bygger vidare på redan gällande bestäm-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 34px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">521</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_523" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380523x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p150 ft11">melser i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och kommunallagen (2017:725) och har utformats för att överensstämma med den upp- handlingsrättsliga lagstiftningen. Bestämmelsen bedöms vara neutral</P>
<P class="p150 ft108"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN class="ft107">sin utformning och bedöms inte strida mot något </SPAN><NOBR>EU-rättsligt</NOBR> regelverk. Förslagen är förenliga med de grundläggande upphandl- ingsrättsliga principerna om likabehandling, <NOBR>icke-diskriminering,</NOBR> öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft11">I kapitel <NOBR>13.4.3–13.4.5</NOBR> utvecklas hur de aktörer som har att till- lämpa den nya bestämmelsen bör tänka kring vilka avtalsvillkor som är aktuella i olika fall och olika avtalsvillkors förenlighet med de upphandlingsrättsliga principerna. Se också kapitel <NOBR>6.5–6.7</NOBR> för utred- ningens redogörelser för vilka krav som ställs på regionerna, utred- ningens undersökning av hur regionerna arbetar med kravställning och uppföljning, samt utredningens slutsatser.</P>
<P class="p21 ft14">Utredningen anser att inte heller övriga förslag, dvs. förslagen om en förstärkt tillsyn för IVO, rapportering till patientregistret eller särredovisningen står i strid med <NOBR>EU-rätten.</NOBR></P>
<P class="p192 ft12">Sammantaget gör utredningen bedömningen att förslagen är för- enliga med <NOBR>EU-rätten.</NOBR></P>
<P class="p59 ft19"><SPAN class="ft19">16.8.2</SPAN><SPAN class="ft120">Rätten till egendomsskydd och näringsfrihet</SPAN></P>
<P class="p91 ft11">I direktivet anges att utredaren ska analysera hur förslagen förhåller sig till rätten till egendomsskydd och näringsfrihet. Dessa fri- och rättigheter skyddas enligt regeringsformen, RF, och Europakon- ventionen<SPAN class="ft46">37</SPAN>. De förslag som särskilt behöver analyseras är förslagen om nya avtalsvillkor, anmälningsskyldighet till IVO:s vårdgivar- register och rapportering till patientregistret. Utredningen bedömer att inte något av utredningens förslag inskränker användningen av någons egendom. Förslaget om nya avtalsvillkor innebär inte någon förändring mot de krav som kan ställas med stöd av gällande lagstift- ning. Även anmälan till IVO:s vårdgivarregister och till patientregi- stret är redan i dag reglerat och berörda aktörer ska redan i dag rap- portera till de registren. Förslaget om att särredovisa förmån av privat sjukvårdsförsäkring till Skatteverket kan innebära en viss ut- ökad administrativ börda för arbetsgivare men förmånen redovisas</P>
<P class="p741 ft4"><SPAN class="ft36">37</SPAN><SPAN class="ft41">Den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">522</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_524" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr7 td416"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td417"><P class="p2 ft31">Konsekvensanalys</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft11">redan i dag tillsammans med andra förmåner till Skatteverket och bedöms inte beröra vare sig egendomsskydd eller näringsfrihet. Inget av utredningens förslag innebär någon begränsning för företag att utöva sin verksamhet. Sammanfattningsvis bedömer utredningen att förslagen är förenliga med rätten till egendomsskydd.</P>
<P class="p68 ft11">Angående rätten till näringsfrihet gör utredningen följande be- dömning. Rätten att driva näring eller utöva yrke får, enligt 2 kap. 17 § RF, endast begränsas för att skydda angelägna allmänna intres- sen och aldrig i syfte att enbart ekonomiskt gynna vissa personer eller företag. Utredningens förslag om nya avtalsvillkor kan beröra näringsfriheten på så sätt att privata vårdgivare med flera olika upp- dragsgivare i framtiden kommer att redovisa fler uppgifter än i dag om vårdgivarens verksamhet och om övriga uppdrag till den region vårdgivaren har ett avtal med. Det kan då innebära en viss inskränk- ning i näringsfriheten på det sättet att vårdgivare blir tvungna att redovisa uppgifter som annars inte hade redovisats självmant. Det ska dock framhållas att det redan i dag finns regioner som ställer krav på uppföljning av privata vårdgivare. Likt i dag sätter de upphand- lingsrättsliga reglerna den yttersta ramen för avtalsinnehållet.</P>
<P class="p70 ft11">Utredningens förslag innebär inte att det i framtiden kommer att vara förbjudet för vårdgivare att bedriva både offentligfinansierad och privatfinansierad vård. Det kan därför ifrågasättas om bestäm- melsen överhuvudtaget inskränker näringsfriheten. Som redogjorts för i detta betänkande bedöms den nya bestämmelsen vara nödvän- dig för att uppnå syftet med att regionen som huvudman ska kunna ta ansvar för att målbestämmelserna om en god och patientsäker vård för de offentligfinansierade patienterna uppfylls. Att ge förutsätt- ningar för att dessa målbestämmelser uppfylls får anses vara ett ange- läget allmänt intresse. Bestämmelsen är allmän tills sin utformning och bedöms inte bryta mot likhetsprincipen genom att någon yrkes- utövare gynnas på någon annans bekostnad.</P>
<P class="p68 ft11">Angående anmälningsskyldigheten till IVO:s vårdgivarregister gör utredningen följande bedömning. Förslaget kan beröra närings- friheten på så sätt att vårdgivare blir skyldiga att anmäla om vårdgi- varen har flera uppdragsgivare och om verksamheten är privat- eller offentligfinansierad vilket är en utvidgning av anmälningsskyldig- heten gentemot i dag. Den utvidgning som föreslås syftar till att under- lätta IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvården och frågan om privata sjukvårdsförsäkringar. Förändringen bedöms som nödvändig för att</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">523</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_525" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380525x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Konsekvensanalys</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p728 ft15">IVO ska kunna ta det ansvaret. En effektiv tillsyn över hälso- och sjukvården bedöms som ett angeläget allmänt intresse. Eftersom detaljeringsgraden på det som anmäls inte föreslås vara så hög be- döms inte utvidgningen riskera att avslöja t.ex. affärshemligheter hos vårdgivaren eller på annat sätt vara känslig för vårdgivarna. Själva anmälan kan heller inte ses som annat än marginellt mer betungande än i dag. Bestämmelsen är allmän till sin utformning och bedöms inte bryta mot likhetsprincipen genom att någon yrkesutövare gynnas på någon annans bekostnad. Sammantaget bedöms förslaget vara en god- tagbar inskränkning i näringsfriheten, om det ens bedöms vara en inskränkning.</P>
<P class="p134 ft19"><SPAN class="ft19">16.8.3</SPAN><SPAN class="ft120">Konsekvenser för jämställdhet</SPAN></P>
<P class="p82 ft16">Utredaren ska särskilt redogöra för konsekvenserna för berörda aktörer och individer, uppdelat på kön, inklusive administrativa och ekonomiska konsekvenser. Utredningens förslag är könsneutrala och varken kvinnor eller män kommer att specifikt gynnas eller miss- gynnas av förslagen. Utredningen noterar dock att det saknas köns- uppdelad statistik över personer med privata sjukvårdsförsäkringar. I rapporten <SPAN class="ft45">Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige? </SPAN>från 2017,<SPAN class="ft60">38 </SPAN>framgår att år 2015 var nästan två tredjedelar av de försäkrade män. Såvitt utredningen har kunnat finna har det inte skett några större förändringar i den delen.</P>
<P class="p972 ft19"><SPAN class="ft19">16.8.4</SPAN><SPAN class="ft120">Övriga konsekvenser</SPAN></P>
<P class="p411 ft14">Utredningens bedömning är att förslagen inte kommer ha betydelse för brottsligheten, det brottsförebyggande arbetet, offentlig service i olika delar av landet eller för möjligheterna att nå de integrations- politiska målen. Utredningens förslag syftar inte heller till att på- verka sysselsättningen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 104px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft36">38</SPAN><SPAN class="ft37">Palme, M. (2017).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">524</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_526" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<P class="p7 ft18">17 Författningskommentar</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 232px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft84"><SPAN class="ft43">17.1</SPAN><SPAN style="font: bold 16px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;">Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">7 kap.</P>
<P class="p556 ft13">28 a §</P>
<P class="p8 ft12">Paragrafen, som är ny, behandlas i avsnitt 13.6.</P>
<P class="p17 ft15">Av bestämmelsen framgår att Inspektionen för vård och omsorg (IVO) får meddela de förelägganden som behövs för efterlevnaden av reglerna om anmälan till vårdgivarregistret. De regler som avses är 2 kap. 1 § som avser anmälan av ny verksamhet, 2 kap. 2 § som avser anmälan av förändringar i verksamheten samt 2 kap. 3 § som inne- håller bemyndigande som avser hur anmälningsskyldigheten ska full- göras. Sådana bestämmelser återfinns i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verksamheter på hälso- och sjuk- vårdens område.</P>
<P class="p14 ft14">Ett föreläggande och en eventuell kombination med vite ska bara användas när det behövs för att åstadkomma en korrekt anmälan. IVO behöver därför göra en bedömning av i vilka fall ett föreläggande med eventuellt vite behövs. En sådan bedömning kan t.ex. ta sin ut- gångspunkt i vad som framkommit i myndighetens dialog med den som ska anmäla och hur sannolikt det bedöms vara att en anmälan sker. I lagen (1985:206) om viten anges hur ett vitesföreläggande ska vara utformat.</P>
<P class="p14 ft11">Nuvarande straffbestämmelse i 10 kap. 1 § patientsäkerhetslagen om möjlighet att utdöma böter om reglerna om anmälningsskyl- dighet till vårdgivarregistret inte efterlevs, upphävs.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 75px;margin-bottom: 0px;" class="ft23">525</P>
</DIV>
<DIV id="page_527" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">10 kap.</P>
<P class="p344 ft13">13 §</P>
<P class="p146 ft15">Av bestämmelsen framgår att IVO:s beslut om föreläggande enligt 7 kap. 28 a §, dvs. att anmäla till IVO:s vårdgivarregistret enligt 2 kap. <NOBR>1–3</NOBR> §§<SPAN class="ft59">, </SPAN>får överklagas till allmän förvaltningsdomstol.</P>
<P class="p222 ft12">Förslaget behandlas i avsnitt 13.6.</P>
<P class="p134 ft19">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser</P>
<P class="p146 ft11">Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2023. I fråga om över- trädelser som har skett före ikraftträdandet ska äldre bestämmelser, dvs. bestämmelsen i 10 kap. 1 § patientsäkerhetslagen, tillämpas.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 164px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;" class="ft75"><SPAN class="ft43">17.2</SPAN><SPAN class="ft212">Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)</SPAN></P>
<P class="p344 ft19">7 kap.</P>
<P class="p325 ft13">10 §</P>
<P class="p325 ft12">Paragrafen, som är ny, behandlas i avsnitt 13.3.</P>
<P class="p281 ft15">Av bestämmelsen framgår att om inte annat följer av lag ska den hälso- och sjukvård som regionen bedriver i egen regi finansieras enbart med offentliga medel. Bestämmelsen reglerar således vad som gäller för finansiering av hälso- och sjukvård som bedrivs i <SPAN class="ft59">regionens egen regi</SPAN>, dvs. när regionen själv är vårdgivare. Det saknas i dag ut- tryckliga bestämmelser om vad som gäller för finansiering av hälso- och sjukvård och bestämmelsen ska ses som en kodifiering av vad som redan gäller.</P>
<P class="p147 ft15">Med <SPAN class="ft59">offentliga medel </SPAN>avses framför allt skatter och statsbidrag. Bestämmelsen innebär att den hälso- och sjukvård som bedrivs av regionen i egen regi inte får finansieras med privata sjukvårdsför- säkringar eller annan form av privatfinansiering.</P>
<P class="p74 ft16">Av legalitetsprincipen följer att det offentliga behöver ha författ- ningsstöd för den verksamhet som bedrivs. Regionerna har stöd i viss lagstiftning för att finansiera hälso- och sjukvård på annat sätt än med offentliga medel. I 17 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30),</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">526</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_528" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td24"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td113"><P class="p2 ft42">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p94 ft16">HSL, finns bestämmelser om att regionen får ta ut avgifter från patienten. I lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter finns bestämmelser om tjänsteexport. Det finns även viss vård som regio- nen utför i egen regi och som patienterna betalar för själva, helt eller delvis. Det kan vara fråga om t.ex. kosmetiska ingrepp, synfels- behandling i samband med starroperation, vissa typer av hälso- undersökningar, vaccinationer och intyg. Denna form av privat- finansiering brukar benämnas medfinansiering, egenfinansiering eller köp av tilläggstjänster. Det saknas uttryckliga regler om sådan finansiering och såvitt utredningen känner till är det inte rättsligt prövat vilket författningsstöd som finns för denna privatfinansier- ing. Det torde dock framför allt vara bestämmelserna i kommunal- lagen (2017:725) som reglerar detta. Om det finns stöd i lag för regionen att finansiera hälso- och sjukvård på annat sätt än med offentliga medel ska det således vara tillåtet.</P>
<P class="p782 ft15">Bestämmelsen avser finansiering av hälso- och sjukvård som regio- nen bedriver i egenskap av vårdgivare. Den avser inte vård som bedrivs av andra vårdgivare, dvs. statlig myndighet, kommun, eller annan juri- disk person eller enskild näringsidkare (jfr 2 kap. 3 § HSL). Bestäm- melser om finansiering av hälso- och sjukvård som utförs på uppdrag av regionen föreslås regleras i en ny bestämmelse, 15 kap. 2 § HSL. Hälso- och sjukvård som bedrivs av privata aktörer men inte på uppdrag av regionen omfattas inte av bestämmelsen. Den vården får således både drivas privat och finansieras privat, exempelvis med privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p59 ft19">15 kap.</P>
<P class="p556 ft13">2 §</P>
<P class="p266 ft12">Paragrafen, som är ny, behandlas i avsnitt 13.3.</P>
<P class="p264 ft15">Av bestämmelsen framgår att om uppgifter har överlämnats från regionen till någon annan enligt 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), HSL, ska de uppgifterna enbart finanserias med offentliga medel och enligt vad som följer om avgifter enligt 17 kap. HSL. I 15 kap. 1 § regleras att regionen kan ha avtal med någon annan om att tillhandahålla sådan hälso- och sjukvård som regionen ansvarar för, vilket uttrycks som att ”utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för” i HSL. Vilka uppgifter</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">527</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_529" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">och vilken vård som omfattas av överlämnandet framgår i avtalet mellan regionen och vårdgivaren.</P>
<P class="p99 ft12">När uppgifter har överlämnats från regionen till annan enligt</P>
<P class="p776 ft11">15 kap. 1 §, ska de uppgifterna enbart finanserias med offentliga medel och vårdavgifter enligt 17 kap. HSL. Med <SPAN class="ft44">offentliga medel </SPAN>avses den ersättning som regionerna ger till vårdgivaren och som regleras i avtalen. Avtalen omfattas av det upphandlingsrättsliga regelverket som kan vara antingen lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, eller lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV.</P>
<P class="p74 ft11">Bestämmelsen innebär att den vård som bedrivs av annan på uppdrag av regionen inte får finansieras med privata sjukvårdsför- säkringar eller annan form av privatfinansiering. I 17 kap. HSL finns bestämmelser om att vårdgivaren får ta ut avgifter från patienten.</P>
<P class="p277 ft11">Att den vård som lämnas över endast får finansieras med offent- liga medel innebär inte någon begränsning för privata vårdgivares eventuella övriga verksamhet, oavsett om det bedrivs inom ramen för samma verksamhet och/eller samma juridiska person eller inte. Detta eftersom det endast är den vård som överlämnas av regionen till den privata vårdgivaren som omfattas av bestämmelsen. Vård- givarens övriga verksamhet kommer således alltjämt att kunna finan- sieras via t.ex. privata sjukvårdsförsäkringar eller annan privatfinan- siering. För det fall en patient själv vill finansiera t.ex. en del av ett ingrepp som inte omfattas av det regionen bekostar kommer den delen inte att omfattas av den vård som regionen har lämnat över till en vårdgivare. Även detta kommer således alltjämt att vara möjligt.</P>
<P class="p281 ft16">Utredningen föreslår en ny bestämmelse, 15 kap. 3 § HSL, om att i de fall där vårdgivaren har andra uppdragsgivare än regionen, ska det anges i avtalet hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte påverkar de uppgifter som har lämnats över. Som beskrivs i av- snitt 13.4 föreslår utredningen att det i avtalet bör regleras att vård- givaren ska visa hur den organiserar sin verksamhet så att det framgår vilka delar som är offentligfinansierade, dvs. utifrån vad som regleras i 15 kap. 2 § HSL.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft14">Bestämmelser om finansiering av vård som utförs av regionen i egen regi, dvs. när regionen är vårdgivare, föreslås regleras i 7 kap. 10 §. Till skillnad från när regionen bedriver vård i egen regi (se för- slaget till ny bestämmelse i 7 kap. 10 §) finns det inte något undantag från denna bestämmelse med hänvisning till vad som skulle vara sär- skilt reglerat i lag.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">528</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_530" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td24"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td113"><P class="p2 ft42">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft19">15 kap.</P>
<P class="p556 ft13">3 §</P>
<P class="p266 ft12">Paragrafen, som är ny, behandlas i avsnitt 13.4.</P>
<P class="p320 ft14">Av <SPAN class="ft17">första stycket </SPAN>framgår att det i avtalet ska regleras frågor som rör påverkan från vårdgivarens övriga uppdrag på den vård som bedrivs på uppdrag av regionen, dvs. bestämmelsen avser påverkan på den offentligt finansierade vården.</P>
<P class="p14 ft11">Med <SPAN class="ft44">uppdragsgivare </SPAN>avses den aktör som uppdrar åt eller anlitar vårdgivaren att bedriva hälso- och sjukvård. En vårdgivare kan be- driva hälso- och sjukvård på uppdrag av flera uppdragsgivare. Upp- dragsgivare kan vara en eller flera regioner, försäkringsbolag och enskilda patienter. Det kan således vara vård som ersätts med offent- liga medel, dvs. offentligfinansierad vård, och vård som ersätts pri- vat, dvs. privatfinansierad vård. Det finns olika former av privat- finansierad vård, bl.a. kontantbetalning av patienten och betalning av försäkringsbolag via privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P class="p57 ft14">I avtalet ska det regleras hur det säkerställs att vårdgivarens övriga uppdrag inte <SPAN class="ft17">påverkar </SPAN>de uppgifter som har lämnats över från regionen. Vad som kan påverka den offentligfinansierade vården och således vilka villkor som ska anges i avtalet får anpassas utifrån av- talssituationen. Faktorer som kan påverka vården och som således ska regleras i avtalet kan röra hur vårdgivaren säkerställer att be- stämmelsen i 3 kap. 1 § HSL om att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården, efterlevs. Det kan t.ex. regleras frågor som rör hur vårdgivaren bygger upp sin orga- nisation så att medicinska bedömningar och omprioriteringar kan genomföras.</P>
<P class="p58 ft14">Övriga villkor som bör anges är att vårdgivaren ska informera regionen om vårdgivarens övriga uppdragsgivare och om de är offent- liga eller privata samt finansieringsform. Ett annat villkor bör vara att det i avtalet anges att vårdgivaren ska visa hur den organiserar sin verksamhet så att det framgår vilka delar som är offentligfinan- sierade.</P>
<P class="p17 ft16">Med <SPAN class="ft45">vårdgivare </SPAN>avses enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, statlig myndighet, region, kommun, annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverk- samhet (2 kap. 3 §). I denna bestämmelse avses de vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av regionerna, dvs. enligt 15 kap. 1 § HSL.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">529</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_531" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p60 ft16">Av bestämmelsen i <SPAN class="ft45">andra stycket </SPAN>framgår att det i avtalet ska fram- gå hur de villkor som regleras enligt första stycket, följs upp. Bestämmelser om avtal och uppföljning finns även i kommunallagen (2017:725), lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV.</P>
<P class="p898 ft19">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser</P>
<P class="p82 ft16">Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2023. Bestämmelsen om avtalsvillkor ska inte gälla för avtal som har ingåtts före lagens ikraftträdande. Bestämmelserna om avtalsvillkor ska inte heller gälla för avtal som har ingåtts före ikraftträdandet men som förlängs efter ikraftträdandet. Se kapitel 15.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 110px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;" class="ft34"><SPAN class="ft43">17.3</SPAN><SPAN class="ft122">Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p325 ft13">4 §</P>
<P class="p357 ft11">Av bestämmelsen framgår att behandlingen i patientregistret får avse uppgifter om finansieringsform för vården. Finansieringen av hälso- och sjukvården kan vara antingen offentlig eller privat. Privatfinan- siering kan ske med privata sjukvårdsförsäkringar, kontant eller på annat sätt. Med stöd av bemyndigande har Socialstyrelsen tagit fram föreskrifter om hur uppgiftsskyldigheten till patientregistret ska fullgöras, Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:35) om upp- giftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister. Dessa föreskrif- ter behöver kompletteras så att det framgår hur uppgifterna ska rap- porteras, t.ex. i vilken form och på vilket sätt, t.ex. detaljeringsgrad.</P>
<P class="p222 ft12">Förslaget behandlas i avsnitt 13.7.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 167px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">530</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_532" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td24"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td113"><P class="p2 ft42">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 169px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft84"><SPAN class="ft43">17.4</SPAN><SPAN style="font: bold 16px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;">Förslaget till förordning om ändring i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369)</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">2 kap.</P>
<P class="p556 ft13">1 §</P>
<P class="p96 ft11">Av bestämmelsen i <SPAN class="ft44">första stycket punkten 7 </SPAN>framgår att anmälan till vård- givarregistret ska innehålla uppgifter om hur vården är finansierad.</P>
<P class="p17 ft16">Av bestämmelsen i <SPAN class="ft45">första stycket punkten 8 </SPAN>framgår att anmälan till vårdgivarregistret ska innehålla uppgifter om vårdgivaren har flera uppdragsgivare och om de olika verksamheterna är offentlig- finansierade eller privatfinansierade. Med <SPAN class="ft45">uppdragsgivare </SPAN>avses den aktör som uppdrar åt eller anlitar vårdgivaren att bedriva hälso- och sjukvård. Det kan vara fråga om en eller flera regioner, försäkrings- bolag och enskilda patienter som ersätter vårdgivaren för vården. Med <SPAN class="ft45">offentligfinansierad vård </SPAN>avses vård om finansieras med offent- liga medel såsom skatter, statsbidrag eller ersättning från regionen enligt vad som regleras i avtalet<SPAN class="ft45">. </SPAN>Med <SPAN class="ft45">privatfinansierad vård </SPAN>avses t.ex. betalning kontant från patienten eller från försäkringsbolag via en privat sjukvårdsförsäkring.</P>
<P class="p979 ft14">Hur anmälningsskyldigheten ska utformas i detalj bör överläm- nas till IVO att avgöra i samband med revidering av anmälnings- blanketten och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verksamheter på hälso- och sjuk- vårdens område.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">Att vårdgivarregistret får innehålla dessa uppgifter regler i 2 kap. 3 §. Förslaget behandlas i avsnitt 13.6.</P>
<P class="p87 ft19"><SPAN class="ft21">2</SPAN><SPAN class="ft68">kap.</SPAN></P>
<P class="p556 ft13"><SPAN class="ft73">3</SPAN><SPAN class="ft80">§</SPAN></P>
<P class="p293 ft11">Av bestämmelsen framgår att IVO:s vårdgivarregister ska få inne- hålla uppgifter om vårdgivaren har flera uppdragsgivare och om de olika verksamheterna är offentligfinansierade eller privatfinansierade. Anmälningsskyldigheten regleras i 2 kap. 1 § och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1998:13) om anmälan av verk- samheter på hälso- och sjukvårdens område.</P>
<P class="p208 ft12">Förslaget behandlas i avsnitt 13.6.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 37px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">531</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_533" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft19">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelserna</P>
<P class="p753 ft14">Vid ikraftträdandet kan det finnas verksamheter som pågått under en längre tid men som inte är anmälda till IVO. Anmälan ska ske senast en månad innan verksamheten påbörjas eller en förändring genomförs. Den som före ikraftträdandet bedriver verksamhet som efter den 1 januari 2023 ska anmälas enligt 2 kap. 1 § p. 7 och 8 patientsäkerhetsförordningen ska senast den 1 februari 2023 göra en sådan anmälan. Se kapitel 15.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 114px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;" class="ft84"><SPAN class="ft43">17.5</SPAN><SPAN style="font: bold 16px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;">Förslaget till förordning om ändring i skatteförfarandeförordningen (2011:1261)</SPAN></P>
<P class="p266 ft19">5 kap.</P>
<P class="p556 ft13">1 §</P>
<P class="p636 ft15">Av bestämmelsen i <SPAN class="ft59">punkten 2 </SPAN>framgår att arbetsgivaren i kontroll- uppgiften ska särredovisa om någon anställd har förmån av privat sjukvårdsförsäkring. Bestämmelsen ska läsas tillsammans med 5 kap. 2 § punkten 3 skatteförfarandeförordningen (2011:1261) av vilken det framgår vilket värde som ska särredovisas.</P>
<P class="p21 ft14">För regler om förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäk- ringar, se 61 kap. 17 a och b §§ samt 61 kap. 18 § inkomstskattelagen (1999:1229).</P>
<P class="p185 ft12">Förslaget behandlas i avsnitt 13.9.</P>
<P class="p59 ft19">5 kap.</P>
<P class="p556 ft13">2 §</P>
<P class="p636 ft14">Av bestämmelsen i <SPAN class="ft17">punkten 3 </SPAN>framgår att arbetsgivaren i kontroll- uppgiften ska särredovisa värdet av den privata sjukvårdsförsäk- ringen, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen. Bestämmelsen ska läsas tillsammans med 5 kap. 1 § skatteförfarandeförordningen (2011:1261) av vilken det framgår att det ska särredovisas om någon anställd har en förmån av privat sjukvårdsförsäkring.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 62px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">532</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_534" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td24"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td113"><P class="p2 ft42">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p340 ft14">För regler om förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäk- ringar, se 61 kap. 17 a och b §§ samt 61 kap. 18 § inkomstskattelagen (1999:1229).</P>
<P class="p208 ft12">Förslaget behandlas i avsnitt 13.9.</P>
<P class="p87 ft19">6 kap.</P>
<P class="p266 ft13">3 §</P>
<P class="p96 ft44"><SPAN class="ft11">Av bestämmelsen i </SPAN>första stycket punkten 2 <SPAN class="ft11">och </SPAN>andra stycket punk- ten 3 <SPAN class="ft11">framgår att arbetsgivaren i arbetsgivardeklarationen ska sär- redovisa om någon anställd har förmån av privat sjukvårdsförsäk- ring. Vidare framgår att arbetsgivaren ska redovisa värdet av den privata sjukvårdsförsäkringen, efter nedsättning av värdet på grund av att mottagaren har utgett ersättning för förmånen.</SPAN></P>
<P class="p58 ft14">För regler om förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäk- ringar, se 61 kap. 17 a och b §§ samt 61 kap. 18 § inkomstskattelagen (1999:1229).</P>
<P class="p208 ft12">Förslaget behandlas i avsnitt 13.9.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 160px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft34"><SPAN class="ft43">17.6</SPAN><SPAN class="ft122">Förslaget till förordning om ändring i förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg</SPAN></P>
<P class="p266 ft13">1 §</P>
<P class="p293 ft11">Av bestämmelsen framgår att IVO:s verksamhet, förutom att den ska bedrivas strategiskt och effektivt, även ska bedrivas i förebyg- gande syfte. Ändringen är ett förtydligande av hur IVO redan arbetar bl.a. utifrån egna riskanalyser. Utredningens förslag om att uppgifter om uppdragsgivare och finansieringsform ska anmälas till vårdgivar- registret, ska ses som en del i IVO:s förebyggande arbete.</P>
<P class="p208 ft12">Förslaget behandlas i avsnitt 13.4.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 138px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">533</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_535" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;">
</DIV>
<DIV id="page_536" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:689px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380536x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<P class="p7 ft18">Särskilt yttrande</P>
<P class="p321 ft43">Ulrika Lorentzi, utredare, LO</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 191px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;font: bold 15px 'Arial';line-height: 21px;">Mikael Sandlund, senior professor/ordförande Etikdelegationen inom Svenska Läkaresällskapet</P>
<P class="p1071 ft14">Så här marknadsför ett försäkringsbolag sin privata sjukvårdsför- säkring i augusti 2021:</P>
<P class="p57 ft14">”En privat sjukvårdsförsäkring ger ett bättre skydd om du skulle drabbas av sjukdom eller skada. Är du försäkrad kan du snabbt boka vård till en specialist via vår digitala tjänst och du slipper långa kö- tider.”<SPAN class="ft35">1 </SPAN>Liknande beskrivningar finns på andra försäkringsbolags hemsidor.</P>
<P class="p17 ft15">Det står inte uttryckligen, men det är underförstått att skyddet från försäkringen är bättre än i den offentligt finansierade vården. De privata sjukvårdsförsäkringarnas säljargument är att den försäk- rade kommer få vård på specialistnivå snabbt och slippa långa kötider som antas finnas i den offentligt finansierade vården.</P>
<P class="p14 ft11">Den som tar reda på mer om försäkringen inser att det är ett begränsat antal sjukdomstillstånd (till exempel inga akuta sjuk- domar) som faktiskt betalas via försäkringen. Men sjukvårdsförsäk- ringarna kan också vara en snabbare ingång till det kompletta vård- utbud som finns i den offentligt finansierade vården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys beskriver att en patient med privat sjuk- vårdsförsäkring kan få sitt behov bedömt och få en remiss snabbare än patienter i den offentligt finansierade vården och att det skulle ”kunna göra att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får vård snabbare för att de kommer in tidigare i vårdkön”<SPAN class="ft46">2</SPAN>.</P>
<P class="p363 ft51"><SPAN class="ft36">1</SPAN><SPAN class="ft91">Länsförsäkringars hemsida, hämtat 20210825.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft65"><SPAN class="ft36">2</SPAN><SPAN class="ft63">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020) </SPAN><SPAN class="ft64">Privata sjukvårdsförsäkringar. Ett kun- skapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare</SPAN>. Rapport 2020:3, s. 49.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;" class="ft23">535</P>
</DIV>
<DIV id="page_537" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380537x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Särskilt yttrande</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p133 ft14">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar att den här situation inte tydligt träffas av lagens krav på att den som har det största behovet ska ges företräde till vård, eftersom behovet först måste bedömas innan det går att ta ställning till vilket behov som är störst. Myndigheten menar dock att det kan ”ifrågasättas om den ordningen är i linje med målet om en vård på lika villkor.”<SPAN class="ft35">3</SPAN></P>
<P class="p133 ft14">Den undersökning som ingår i rapporten från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys visar vidare att personer med privat sjuk- vårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som söker vård genom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, fast det inte är sannolikt att försäkringspatienterna i genomsnitt har större medicinska behov. Rapporten visar även att patienter med offentlig finansiering på gruppnivå i genomsnitt får vänta längre än privat finansierade patienter hos privata vårdgivare som tar emot patienter med båda typerna av finansiering. Detta sker trots att hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) slår fast att målet med hälso- och sjukvården är ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.</P>
<P class="p238 ft14">Av direktivet 2020:83 Begränsning av privata sjukvårdsförsäk- ringars påverkan på offentligt finansierad hälso- och sjukvård fram- går att regeringen ser med oro på detta. Den här situationen utgör ett hot mot en solidariskt finansierad hälso- och sjukvård av hög kvalitet som fördelas till alla medborgare efter behov. I direktivet står:</P>
<P class="p133 ft15">”En förutsättning för att ett välfärdssystem som det svenska ska fungera är att invånarna känner tillit och förtroende för systemet. Den snabba utveckling där allt fler svenskar tecknar en privat sjuk- vårdsförsäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar ur- holka tilliten för hälso- och sjukvården. Det är av grundläggande betydelse att lagstiftningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts.”</P>
<P class="p185 ft12">Det är därför regeringen ger en utredare i uppdrag att:</P>
<P class="p477 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">Beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p479 ft108"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 17px;">föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter</SPAN></P>
<P class="p22 ft4"><SPAN class="ft40">3</SPAN><SPAN class="ft41">Ibid, s. 50.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">536</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_538" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td272"><P class="p2 ft42">Särskilt yttrande</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjuk- vården framför patienter utan sådana försäkringar, och</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 72px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras.</SPAN></P>
<P class="p403 ft11">Utredningen har valt att tolka de här punkterna väldigt smalt och bortse, eller till och med ta avstånd, från bakgrundsbeskrivningen i direktivet. Konsekvensen blir att utredningen inte lägger – eller ens försöker lägga – de förslag som behövs för att begränsa privata sjuk- vårdsförsäkringars påverkan på offentligt finansierad hälso- och sjuk- vård eller stärka invånarnas tillit till välfärdssystemet.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 97px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft34">Kommentarer på utredningens arbetssätt och tolkning av direktivet</P>
<P class="p91 ft14">Utredningen tar sig an den första punkten av uppdraget på ett både grundligt och otillräckligt sätt. Betänkandet innehåller en ingående beskrivning av hur privata sjukvårdsförsäkringar fungerar för den som har försäkring. De data som finns på vilka som har försäkring redovisas också och vilka fackförbund som erbjuder försäkring. Dessa data kommer huvudsakligen från försäkringsbolagens intresse- organisation.</P>
<P class="p68 ft15">På flera ställen beskrivs den brist på kunskap som finns om privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på hälso- och sjukvården, men utredningen gör ingen analys av de data som finns. Till exempel visar den ojämlika socioekonomiska fördelningen av sjukvårdsför- säkringar, som utredningen redovisar till exempel i figur 5.5, hur privata sjukvårdsförsäkringar bidrar till en vård som fördelas till den som har råd, inte efter behov. Det skapar en undanträngning av per- soner med lägre inkomster från vården och påverkar tilliten till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Men utredningen drar inga sådana slutsatser.</P>
<P class="p70 ft16">Utredningens analyskapitel, kapitel 11, ger beskrivningar av undan- trängningseffekter i hälso- och sjukvården som är orsakade av annat än privata sjukvårdsförsäkringar, bland annat vårdgarantin, vårdval och standardiserade vårdförlopp. Risken för undanträngning och längre</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">537</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_539" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Särskilt yttrande</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p338 ft14">väntetider i offentligt finansierad vård om medarbetare inom brist- yrken lämnar offentligt finansierad vård för att arbeta med försäk- ringsfinansierad vård nämns inte.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">Den andra punkten i uppdraget tolkar utredningen så här: ”Utredningen har tolkat skrivningarna i uppdraget om att säker-</P>
<P class="p781 ft14">ställa ”att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snab- bare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådana försäkringar”, som att den delen framförallt avser att tillförsäkra de offentlig- finansierade patienterna en god och patientsäker vård och att de inte ska påverkas negativt av att vårdgivaren även tar emot privatfinan- sierade patienter.” (avsnitt 2.3.1)</P>
<P class="p74 ft14">Det är en smal tolkning som inte stämmer överens med den oro som uttrycks i direktivet, för att personer med privat sjukvårds- försäkring i genomsnitt får vård snabbare än personer som söker vård genom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och hur det riskerar att urholka tilliten till vården.</P>
<P class="p134 ft43">Tillit och förtroende för hälso- och sjukvårdssystemet</P>
<P class="p364 ft11">Frågan om privata sjukvårdsförsäkringar och den svenska välfärds- modellen tas upp i avsnitt 12.3. Där beskrivs kortfattat tre olika väl- färdsmodeller, utmaningar som den nordiska välfärdsmodellen står inför samt en forskningsdiskussion om huruvida marknadsreformer och den ökade privatiseringen som genomförts i välfärden de senaste decennierna underminerar modellen. Den refererade forskningen diskuterar om Sverige fortfarande har en nordisk välfärdsmodell med en generell offentligt finansierad välfärd av hög kvalitet som fördelas efter behov. Det finns tecken på att vi är på väg mot en grundtrygghetsmodell. Andra forskare pekar på en utveckling mot en korporativistisk modell där yrkestillhörighet eller fackförbunds- tillhörighet spelar stor roll för vilken välfärd du har tillgång till.</P>
<P class="p129 ft14">Utredningen drar dock inga slutsatser från detta utan hävdar att frågan om välfärdssystemets funktion och utformning är ”politisk”, och därmed inte del av utredningens uppdrag. Utredningen skriver: ”Vilket välfärdssamhälle ett land vill ha och vilka för- och nackdelar som finns med de olika modellerna är en politisk fråga som inte är föremål för denna utrednings uppdrag.”</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">538</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_540" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380540x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td272"><P class="p2 ft42">Särskilt yttrande</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p471 ft15">Trots att direktivet tydligt pekar ut oron för att de privata sjuk- vårdsförsäkringarna urholkar den tillit som är en förutsättning för att det svenska välfärdssystemet ska fungera, vill utredningen alltså inte befatta sig med frågan. Den forskning som beskriver undermi- neringen av välfärdsmodellen visar att inget politiskt parti i Sverige öppet har argumenterat för att Sverige ska byta välfärdsmodell. Det har därmed inte funnits ett väljarstöd för ett sådant systemskifte. Utvecklingen har skett genom en kombination av underlåtelse att ta beslut, som att resurstilldelningen till hälso- och sjukvården i dag inte motsvarar behoven, och skiktning, det vill säga att ett marknads- system med en annan logik har lagts på den generella välfärden som fördelas efter behov och långsamt ätit sig in i den och förändrat välfärdsmodellen.</P>
<P class="p57 ft14">Utredningens tolkning av direktivet leder till att utredningen inte ser tilliten till hälso- och sjukvårdssystemet som en central del av sitt uppdrag utan som ett intresse som ska vägas mot flera andra, som enskildas självbestämmanderätt att få teckna en privat sjukvårdsför- säkring, arbetsgivarens intresse av att teckna försäkringar till sina anställda för att om möjligt minska deras sjukfrånvaro och försäk- ringsbolagens och vårdföretagens intresse av ekonomisk stabilitet och vinster.</P>
<P class="p87 ft43">Vård på lika villkor?</P>
<P class="p392 ft11">Att vården ges på lika villkor är grundläggande för jämlik hälsa, utjämnade av hälsoklyftor<SPAN class="ft46">4 </SPAN>och för tilliten till den offentligt finan- sierade hälso- och sjukvården. Exemplet med en försäkringspatient som får en remiss till offentligt finansierad vård snabbare än den som sökt vård via den offentligt finansierade vården finns med i utred- ningen. Det hade varit rimligt att utredningen hade gått vidare med frågan om detta är förenligt med en vård på lika villkor och föreslagit författningsförslag eller andra åtgärder som säkerställer att försäk- ringspatienter inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, som det står i uppdraget. Men utredningen resonerar inte om ”remissgenvägen” är förenlig med en vård på lika villkor. De konstaterar bara att detta inte strider mot kravet på att den som har störst behov ska ha före-</P>
<P class="p460 ft188"><SPAN class="ft36">4</SPAN><SPAN class="ft37">SOU 2016:55 </SPAN>Det handlar om jämlik hälsa Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">539</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_541" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Särskilt yttrande</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p71 ft12">träde till vården, eftersom den bestämmelsen gäller först när behovet är prövat.</P>
<P class="p72 ft14">Även när det gäller frågan om en vårdgivare får ha olika tids- gränser för offentligt finansierade patienter och försäkringspatienter väljer utredaren att enbart fokusera på om att den som har det största behovet ska ges företräde, inte målsättningen om en vård på lika villkor för hela befolkningen. Utredningen gör följande tolkning av lagstiftning och förarbeten:</P>
<P class="p386 ft14">”Utredningen kan inte finna stöd för att vårdgivare inte får an- vända olika väntetider/tidsgränser för patienterna så länge den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vår- den. Först när den bestämmelsen är uppfylld kan vårdgivaren till- lämpa de olika regler och avtalsvillkor om tidsgränser som gäller för vården.” (avsnitt 8.8.2)</P>
<P class="p74 ft14">Med den tolkning utredningen gör av behovs- och solidaritets- principen kan alltså privata vårdgivare fortsätta att ha olika tids- gränser för försäkringspatienter och offentligt finansierade patien- ter, så länge de vid mottagningen aktuella patienterna med det största bedömda behovet ges företräde. Utredningens förståelse för behovs- och solidaritetsprincipen innebär att man ser den endast som en lokal prioriteringsregel, medan plattformens avsikt var att anvisa hur prioriteringar även på övergripande nivå ska gå till. Om utredningens tolkning stämmer, så är stödet för en vård på lika villkor alldeles för svagt och behöver förstärkas. Utredningen har ett utrymme i sitt direktiv för att göra det, men nöjer sig med att slå fast att olika väntetider är tillåtet.</P>
<P class="p83 ft43">Agera snabbt, innan det är för sent!</P>
<P class="p360 ft15">Den oftast återkommande slutsatsen i utredningen är att det saknas kunskap och myndighetsdata om privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige och vilka effekter de har. Eftersom försäkringarna finansie- rar mindre än en procent av vården (dock betydligt större andel av specialistvård inom några specialiteter och i storstadsområdena) har försäkringarna än så länge förmodligen begränsad direkt påverkan på hälso- och sjukvården i Sverige. Ökningen av privata sjukvårds- försäkringar är dock ett globalt fenomen och det finns lärdomar att dra från andra länder.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">540</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_542" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B380542x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td272"><P class="p2 ft42">Särskilt yttrande</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p136 ft14">Flera lärdomar samt rekommendationer framåt presenterades på den policydialog med forskare från WHO och European Observa- tory on Health Systems and Policies som anordnades för utred- ningen i juni 2021. Utredningen beskriver policydialogen i av- snitt 10.8.3. Referatet är missvisande, eftersom huvudbudskapet (att det finns stor anledning att agera snabbt innan utvecklingen gör området inte längre möjligt att reglera) inte tydligt framgår. Dagen efter policydialogen anordnade Arena Idé och LO ett webinarium med delvis samma forskare<SPAN class="ft35">5</SPAN>.</P>
<P class="p68 ft15">Forskaren Sarah Thomson, en av redaktörerna till boken <SPAN class="ft59">Private Health Insurance – History, Politics and Performance, </SPAN>utgiven av European Observatory on Health Systems and Policies 2020, kon- staterade att privata sjukvårdsförsäkringar utmanar offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård. Det går att förutse utifrån både ekono- misk teori och utvecklingen i andra länder.</P>
<P class="p68 ft11">Från ekonomisk teori vet vi att privata sjukvårdsförsäkringar leder till ineffektiv och ojämlik resursfördelning då försäkringsbolag välkomnar försäkringstagare med låg risk för sjukdom, och undviker kunder med hög risk att bli sjuka. Internationell erfarenhet från länder där marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar har växt visar att politiken ofta är för svag för att lyckas reglera försäkringarna och hantera de starka ekonomiska intressen som är förenade med för- säkringarna. I flera länder motsätter sig försäkringsbolag och vård- företag reformer för att skapa en jämlik, behovsbaserad vård.</P>
<P class="p70 ft15">Forskarna konstaterade att i en internationell jämförelse har Sverige fortfarande en mycket liten marknad för privata sjukvårds- försäkringar. Om Sverige låter marknaden växa kommer vi få pro- blem med jämlikhet och effektivitet i hälso- och sjukvården. För att problemen inte ska bli allt för stora krävs regleringar som få länder har lyckats införa. De här regleringarna måste införas innan försäk- ringarna har växt sig så stora att det blir politiskt omöjligt.</P>
<P class="p68 ft58">Sarah Thomson pekade på flera möjliga regleringar för att begränsa efterfrågan på privata sjukvårdsförsäkringar. Helt grund- läggande är att se till att väntetiderna i den offentligt finansierade vården kortas, men det är inte tillräckligt. Det är viktigt att försäk-</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;" class="ft65"><SPAN class="ft36">5</SPAN><SPAN class="ft63">Webinariet ”Är privata sjukvårdsförsäkringar ett hot mot vård efter behov?” går att se i efterhand på LOs och Arena Idés hemsidor. På Arena Idés hemsida finns en översättning av inledningskapitlet i boken </SPAN><SPAN class="ft64">Private Health Insurance – History, Politics and Performance,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft4">”Varför privata sjukvårdsförsäkringar?”. Hela boken går att läsa via Open access på Cambridge University Press www.cambridge.org.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">541</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_543" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Särskilt yttrande</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p119 ft15">ringarna inte understöds med skatteavdrag. Hon menade att det är nödvändigt att göra försäkringarna mindre intressanta för vård- givare, till exempel genom att förbjuda vårdgivare att ta emot både offentligt finansierade och privat finansierade patienter, sätta ett tak på hur stor andel försäkringspatienter en vårdgivare som tar emot offentligt finansierade patienter får ta emot eller ha krav på att för- säkringsfinansierad vård och offentligt finansierad vård inte får utföras i samma lokaler. Hon nämnde också åtgärder som minskar försäkringsbolagens möjlighet att erbjuda försäkringar med kortare väntetider till vård, till exempel begränsningar av vad försäkringarna får innehålla eller krav på att försäkringarna inte lovar kortare vänte- tider än i den offentligt finansierade vården.</P>
<P class="p139 ft15">Det här är åtgärder som utredningen hade kunnat utreda och formulera förslag om. I stället skriver utredningen att försäkringarna behöver regleras och att utredningens förslag på bättre datainsam- ling och mer kunskap kan vara ett första steg mot reglering. Detta stämmer, och förslagen som ska medge bättre data och ökade till- synsmöjligheter är relevanta. Problemet är att det kommer gå flera år innan förslagen är genomförda och så pass mycket data har sam- lats in att det går att dra säkra slutsatser om effekterna i Sverige. Dessutom visar de internationella erfarenheterna att när effekterna av privata sjukvårdsförsäkringar är så stora att de går att mäta är risken stor att det är det inte längre är politiskt möjligt att införa regleringar.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 4px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft14">Vi uppfattar sammanfattningsvis att Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar, S 2020:13 genomfört sitt arbete med nog- grannhet, men att utredningens resultat är ofullständigt eftersom man valt en alltför smal tolkning av uppdraget, och på så sätt und- vikit analyser, ställningstaganden och förslag som i sak och inom en rimlig tidshorisont skulle innebära att möta upp de i utredningens direktiv uttryckta farhågorna för en utveckling bort från behovs- styrd vård på lika villkor för hela befolkningen och på väg mot en efterfrågestyrd ojämlik vård, där patientens samhällsställning och ekonomi blir styrande. Att möta och mota en sådan utveckling i tidigt skede är också viktigt i ljuset av att det saknas stöd bland politiska partier och i väljarkåren för ett omfattande systemskifte inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p485 ft12">Vi har som medlemmar i utredningens expertgrupp vid uppre- pade tillfällen under arbetets gång via muntliga och skriftliga kom-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 43px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">542</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_544" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td272"><P class="p2 ft42">Särskilt yttrande</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft12">mentarer försökt påverka arbetets inriktning, vilket tyvärr inte fått avsedda effekter.</P>
<P class="p159 ft14">Bakgrunden till att denna utredning tillsattes är viktig: frågan om hot mot en hälso- och sjukvård av hög kvalitet som fördelas till befolkningen utifrån medicinska behov. Eftersom S 2020:13 inte levererar svar på frågan om hur hotet ska hanteras anser vi att en begränsning av privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligt finansierad hälso- och sjukvård bör utredas ånyo, och då med direk- tiv som lämpligen utformas än tydligare vad avser frågeställningens natur och innehåll.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 565px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">543</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_545" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;">
</DIV>
<DIV id="page_546" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;">
<P class="p172 ft18">Referenser</P>
<P class="p173 ft43">Offentligt tryck</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Departementspromemorior</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Ds 2016:28, </SPAN>Driftsformer för universitetssjukhus<SPAN class="ft12">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 205px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Ds 2016:29, </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård<SPAN class="ft14">.</SPAN></P>
<P class="p174 ft19">Kommittédirektiv</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 188px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Dir. 1992:8, </SPAN>Prioriteringar inom hälso- och sjukvården<SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">. Dir. 1992:12, </SPAN>Åtgärder för att stärka den lokala demokratin<SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">. Dir. 2015:60, </SPAN>En kommission för jämlik hälsa<SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 160px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Dir. 2015:92, </SPAN>Offentlighetsprincipen i offentligt finansierad privat utförd vård och omsorg samt utbildning inom vissa skol- och utbildningsformer<SPAN class="ft14">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Dir. 2017:128, </SPAN>Ordning och reda i vården<SPAN class="ft12">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Dir. 2020:81, </SPAN>Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft12">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Dir. 2020:83, </SPAN>Begränsning av privata sjukvårdsförsäkringars</P>
<P class="p177 ft13">påverkan på offentligt finansierad hälso- och sjukvård<SPAN class="ft12">.</SPAN></P>
<P class="p174 ft19">Lagrådsyttrande</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">Lagrådets yttrande, Utdrag ur protokoll vid sammanträde <NOBR>2017-03-16.</NOBR></P>
<P style="text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 114px;margin-bottom: 0px;" class="ft23">545</P>
</DIV>
<DIV id="page_547" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft19">Propositioner</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 96px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 1964:10, </SPAN>Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen med förslag till lag om införande av brottsbalken m.m.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 138px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 1973:90, </SPAN>Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 176px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1975/76:209, </SPAN>om ändring i regeringsformen<SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">. Prop. 1981/82:97, </SPAN>om hälso- och sjukvårdslag, m.m.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Prop. 1981/82:142, </SPAN>om ändring i brottsbalken (ekonomiska sanktioner vid brott i näringsverksamhet).</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 157px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1984/85:77, </SPAN>om koncession för försäkringsrörelse. <SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1985/86:154, </SPAN>om kommunal tjänsteexport. <SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1986/87:46, </SPAN>om beskattning av förmån av fri bil.</P>
<P class="p7 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 1992/92:43, </SPAN>Ökad konkurrens i kommunal verksamhet.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 77px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 1993/94:117, </SPAN>Inkorporering av Europakonventionen och andra fri- och rättighetsfrågor.</P>
<P class="p600 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 1993/94:189, </SPAN>Kommunal biståndsverksamhet.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 84px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 1994/96:182, </SPAN>Beskattning av fri hälso- och sjukvård samt vissa andra förmåner.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 106px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1995/96:176, </SPAN>Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. <SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1996/97:19, </SPAN>Beskattning av bilförmån, m.m.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 120px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1996/97:60, </SPAN>Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. <SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 1997/98:108, </SPAN>Hälsodata- och vårdregister.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 116px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 1997/98:109, </SPAN>Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.</P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2000/01:36, </SPAN>Sjukhus med vinstsyfte.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 135px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2000/01:42, </SPAN>Kommuner och landsting i internationell samverkan.</P>
<P class="p437 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2000/01 :147, </SPAN>Offentliganställdas bisysslor.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;font: italic 12px 'Arial';line-height: 21px;"><SPAN style="font: 12px 'Arial';line-height: 21px;">Prop. 2004/05:89, </SPAN>Behörigheten för läkare i enskilda verksamhet, m.m. <SPAN style="font: 12px 'Arial';line-height: 21px;">Prop. 2004/05:145, </SPAN>Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 94px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2005/06:63, </SPAN>Anmälningsskyldighet, säkerhet och tillsyn inom psykiatrisk tvångsvård.</P>
<P class="p600 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2006/07:52, </SPAN>Driftsformer för sjukhus.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">546</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_548" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-right: 150px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;font: italic 15px 'Arial';line-height: 20px;"><SPAN style="font: 15px 'Arial';line-height: 20px;">Prop. 2007/08:107, </SPAN>Administrativa sanktioner på yrkesfiskets område. <SPAN style="font: 15px 'Arial';line-height: 20px;">Prop. 2007/08:126, </SPAN>Patientdatalag m.m.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 225px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;font: italic 15px 'Arial';line-height: 20px;"><SPAN style="font: 15px 'Arial';line-height: 20px;">Prop. 2008/09:21, </SPAN>Kommunala kompetensfrågor m.m. <SPAN style="font: 15px 'Arial';line-height: 20px;">Prop. 2008/09:29, </SPAN>Lag om valfrihetssystem.</P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2008/09:74, </SPAN>Vårdval i primärvården.</P>
<P class="p437 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2008/09:160, </SPAN>Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten<SPAN class="ft12">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 155px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2009/10:67, </SPAN>Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 264px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 2009/10:80, <SPAN style="font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;">En reformerad grundlag. </SPAN>Prop. 2009/10:210, <SPAN style="font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;">Patientsäkerhet och tillsyn.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 201px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2012/13:143, </SPAN>Effektivare sanktioner för arbetsmiljö- och arbetstidsreglerna<SPAN class="ft14">.</SPAN></P>
<P class="p712 ft12">Prop. 2013/14:106, <SPAN class="ft13">Patientlag.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 167px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 2013/14:118, </SPAN>Privata utförare av kommunal verksamhet. <SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 2016/17:43, </SPAN>En ny hälso- och sjukvårdslag.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 204px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2016/17:58, </SPAN>Uppgifter på individnivå i arbetsgivar- deklarationen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 161px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2016/17:166, </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p600 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2016/17:167, </SPAN>Driftsformer för universitetssjukhus.</P>
<P class="p437 ft12">Prop. 2016/17:171, <SPAN class="ft13">En ny kommunallag</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 166px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2017/18:40, </SPAN>En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 158px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2017/18:83, </SPAN>Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 194px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2017/18:131, </SPAN>Slopad skattefrihet för förmån av hälso- och sjukvård.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 187px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2017/18:158, </SPAN>Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 147px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Prop. 2017/18:159, </SPAN>Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom socialtjänsten, assistansersättningen och skollagsreglerad verk- samhet.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 175px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Prop. 2017/18:165, </SPAN>Effektivare sanktioner i livsmedelskedjan<SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">. Prop. 2018/19:142, </SPAN>Statistik på upphandlingsområdet.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 36px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">547</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_549" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2019/20:164, </SPAN>Inriktningen för en nära och tillgänglig vård</P>
<P class="p190 ft13"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;">en primärvårdsreform.</SPAN></P>
<P class="p437 ft13"><SPAN class="ft12">Prop. 2020/21:1, </SPAN>Budgetproposition för 2021.</P>
<P class="p87 ft19">Regeringsbeslut och skrivelser</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 95px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Regeringens skr. 2002/03:22, </SPAN>Återkallelse av propositionen Sjukhus med vinstsyfte; förlängd giltighet av lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan (prop. 2002/03:9)<SPAN class="ft16">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 88px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Regeringsbeslut, </SPAN>Uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft14">, S2020/05634/FS (delvis).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 92px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Regeringsbeslut, </SPAN>Uppdrag att kartlägga datamängder av nationellt intresse på Hälsodataområdet<SPAN class="ft16">, S2021/05369 (delvis).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 88px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Regeringsbeslut, </SPAN>Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av väntetidsdata<SPAN class="ft14">, S2021/06332 (delvis).</SPAN></P>
<P class="p87 ft19">Riksdagstryck</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 102px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Socialutskottets bet. 1996/97:SoU14, <SPAN class="ft17">Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. </SPAN>Rskr. 1996/97:186.</P>
<P class="p437 ft12">Socialutskottets bet. 2000/01:SoU6, <SPAN class="ft13">Sjukhus med vinstsyfte</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 125px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">Socialutskottets bet. 2000/01:SoU11, <SPAN class="ft13">Sjukhus med vinstsyfte (förnyad behandling)</SPAN>. Rskr. 2000/01:122.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 108px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">Socialutskottets bet. 2004/05:SoU18, <SPAN class="ft13">Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus</SPAN>. Rskr. 2004/05:300.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 113px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Socialutskottets bet. 2006/07:SoU11, <SPAN class="ft17">Driftsformer för sjukhus</SPAN>. Rskr. 2006/07:152.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 87px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Socialutskottets bet. 2016/17:SoU21, <SPAN class="ft17">Driftsformer för universitets- sjukhus</SPAN>. Rskr. 2016/17:323.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 78px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Socialutskottets bet. 2016/17:SoU22, <SPAN class="ft45">Privata sjukvårdsförsäkringar inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård</SPAN>. Rskr. 2016/17:284.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 78px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Finansutskottets bet. 2017/18:FiU44, <SPAN class="ft45">Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom socialtjänsten, assistansersättningen och skol- lagsreglerad verksamhet</SPAN>. Rskr. 2017/18:357.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">548</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_550" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 177px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">Socialutskottets bet. 2020/21:SoU16, <SPAN class="ft13">Hälso- och sjukvårdens organisation m.m. </SPAN>Rskr. 2020/21:327.</P>
<P class="p59 ft19">Utrednings- och kommittébetänkanden</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 136px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 1958:15, </SPAN>Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena<SPAN class="ft14">. Betänkande av Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 139px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">SOU 1975:75, </SPAN>Medborgerliga fri- och rättigheter – Regeringsformen<SPAN class="ft16">. Betänkande av 1973 års fri- och rättighetsutredning.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 174px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">SOU 1995:5, <SPAN class="ft17">Vårdens svåra val</SPAN>. Betänkande av Prioriterings- utredningen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 205px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2000:80, </SPAN>Offentligt anställdas bisysslor<SPAN class="ft14">. Betänkande av Bisyssleutredningen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 175px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2001:8, </SPAN>Prioriteringar i vården – Perspektiv för politiker, profession och medborgare<SPAN class="ft14">. Betänkande av Prioriterings- delegationen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 151px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2001:57, </SPAN>Välfärdens finansiering och fördelning<SPAN class="ft14">. Betänkande av Kommittén Välfärdsbokslut.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 185px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">SOU 2002:31, <SPAN class="ft13">Vinst för vården</SPAN>. Betänkande av utredningen Vårdens ägarformer vinst och demokrati.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 159px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2003:23, </SPAN>Vårda vården - samverkan, mångfald och rättvisa<SPAN class="ft14">. Betänkande av utredningen Vårdens ägarformer vinst och demokrati.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 152px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2007:10, </SPAN>Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft<SPAN class="ft14">. Slutbetänkande av Ansvarskommittén.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 161px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">SOU 2008:125, <SPAN class="ft17">En reformerad grundlag. </SPAN>Betänkande av Grund- lagsutredningen.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2012:75, </SPAN>Pris, tillgång och service – fortsatt utveckling av läke- medels- och apoteksmarknaden. <SPAN class="ft14">Delbetänkande av Läkemedels- och apoteksutredningen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 197px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">SOU 2013:2, <SPAN class="ft17">Patientlag</SPAN>. Delbetänkande av Patientmakts- utredningen.</P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">SOU 2013:23, </SPAN>Ersättning vid läkemedelsskador och miljöhänsyn</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 163px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft13">i</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;">läkemedelsförmånerna</SPAN><SPAN class="ft14">. Delbetänkande av Läkemedels- och apoteksutredningen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">549</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_551" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 67px;padding: 0px;border:none;width: 419px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 61px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">SOU 2013:38, <SPAN class="ft13">Vad bör straffas?. </SPAN>Betänkande av Straffrätts- användningsutredningen<SPAN class="ft13">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 6px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft59"><SPAN class="ft15">SOU 2013:53, </SPAN>Privata utförare – kontroll och insyn. <SPAN class="ft15">Delbetänkande av Utredningen om kommunallag för framtiden.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 17px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">SOU 2014:23, </SPAN>Rätt information på rätt plats i rätt tid<SPAN class="ft16">. Betänkande av Utredningen om rätt information i vård och omsorg.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 25px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2015:7, </SPAN>Krav på privata aktörer i välfärden<SPAN class="ft14">. Slutbetänkande av Ägarprövningsutredningen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 14px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2016:37, </SPAN>Rätten till en personförsäkring – ett stärkt konsumen- tskydd<SPAN class="ft14">. Betänkande av Utredningen om rätten till en person- försäkring.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 10px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">SOU 2016:62, <SPAN class="ft17">Ökad insyn i välfärden</SPAN>. Betänkande av Utredningen om ökad insyn i välfärden.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 74px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2016:78, </SPAN>Ordning och reda i välfärden<SPAN class="ft14">. Betänkande av Välfärdsutredningen.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">SOU 2017:37, </SPAN>Kvalificerad välfärdsbrottslighet – förebygga, förhindra, upptäcka och beivra<SPAN class="ft16">. Betänkande av Utredningen om organiserad och systematisk ekonomisk brottslighet mot välfärden.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 30px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">SOU 2017:38, </SPAN>Kvalitet i välfärden – bättre upphandling och upp- följning<SPAN class="ft12">. Betänkande av Välfärdsutredningen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 21px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2017:48, </SPAN>Kunskapsbaserad och jämlik vård - Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. <SPAN class="ft14">Betänkande av Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 22px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2018:39, </SPAN>God och nära vård En primärvårdsreform<SPAN class="ft14">. Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 21px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2018:48, </SPAN>En lärande tillsyn Statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i vård, skola och omsorg. <SPAN class="ft14">Delbetänkande av Tillitsdelegationen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 30px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2018:52, </SPAN>Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för <NOBR>vård-och</NOBR> omsorgsanalys. <SPAN class="ft14">Betänkande av Socialdataskydds- utredningen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 75px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">SOU 2018:89, </SPAN>Tydligare ansvar och regler för läkemedel<SPAN class="ft11">. Slutbetänkande av Läkemedelsutredningen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 61px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">550</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_552" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 138px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">SOU 2019:15, </SPAN>Komplementär och alternativ medicin och vård – säker- het, kunskap, dialog<SPAN class="ft11">. Delbetänkande av </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">KAM-utredningen.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">SOU 2019:29, </SPAN>God och nära vård Vård i samverkan<SPAN class="ft11">. Delbetänkande av Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 138px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2019:42, </SPAN>Digifysiskt vårdval Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet<SPAN class="ft14">. Slutbetänkande av utredningen Styrning för en mer jämlik vård.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 177px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">SOU 2019:56, <SPAN class="ft17">Idéburen välfärd. </SPAN>Betänkande av Utredningen om Idéburna aktörer i välfärden.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 130px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">SOU 2020:15, </SPAN>Strukturförändring och investering i hälso- och sjuk- vården – lärdomar från exemplet NKS. <SPAN class="ft16">Slutbetänkande av Utred- ningen om </SPAN><NOBR><SPAN class="ft16">offentligt-privat</SPAN></NOBR><SPAN class="ft16"> samverkan, styrning och kontroll.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2020:19, </SPAN>God och nära vård En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem<SPAN class="ft14">. Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 162px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">SOU 2020:36, </SPAN>Ett nationellt sammanhållet system för kunskaps- baserad vård – ett system, många möjligheter<SPAN class="ft16">. Betänkande av utredningen Sammanhållen kunskapsstyrning.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 136px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">SOU 2020:44, </SPAN>Grundlagsskadestånd – ett rättighetsskydd för enskilda<SPAN class="ft11">. Betänkande av Kommittén om Grundlagsskadestånd.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 151px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">SOU 2020:46, <SPAN class="ft13">En gemensam angelägenhet</SPAN>. Betänkande av Jämlik- hetskommissionen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 165px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2020:80, </SPAN>Äldreomsorgen under pandemin<SPAN class="ft14">. Delbetänkande av Coronakommissionen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 144px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2021:4, </SPAN>Informationsöverföring inom vård och omsorg<SPAN class="ft14">. Delbetänkande av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg.</SPAN></P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">SOU 2021:59, </SPAN>Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 174px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft14"><SPAN class="ft17">och i samverkan</SPAN>. Delbetänkande av Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 153px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOU 2021:71, </SPAN>Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur<SPAN class="ft14">. Betänkande av Utred- ningen om ökade förutsättningar för hållbara investerings- projekt i framtidens hälso- och sjukvård.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 84px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">551</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_553" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft43">Rapporter och litteratur</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 82px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15">Allin, S., Marchildon, G. och Merkur, S. <SPAN class="ft59">Canada – Health system review, </SPAN>Health Systems in Transition, Vol. 22, No 3. 2020, North American Observatory on Health Systems and Policies, och European Observatory on Health Systems and Policies.</P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Anell A., </SPAN>Vården är värd en bättre styrning<SPAN class="ft12">, SNS, 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 95px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Beauchamp TL. och Childress JF., <SPAN class="ft17">Principles of biomedical ethics</SPAN>, Oxford University Press, 2001.</P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Bergwall P., </SPAN>Exploring Paths of Justice in the Digital Healthcare</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 117px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;">A </SPAN><NOBR>Socio-Legal</NOBR> Study of Swedish Online Doctors, <SPAN class="ft14">doctors- avhandling, Lunds universitet, 2021.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 99px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Blomqvist P. och Palme J., </SPAN>Universalism in Welfare Policy: The Swedish Case beyond 1990, <SPAN class="ft14">Social Inclusion, 2020, Volume 8, Issue 1.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 135px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Blomqvist P., </SPAN>NPM i välfärdsstaten: hotas universalismen? <SPAN class="ft16">Statsvetenskaplig tidskrift, årgång 118, 2016.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 100px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Borchsenius, V. och Hansen, J. V. (2010), <SPAN class="ft17">Er sundhedsforsikrede mindre syge end uforsikrede?</SPAN>, Forsikring & Pension, Analys- rapport 2010:6.</P>
<P class="p437 ft12">Danmark sygeforsikring, <SPAN class="ft13">Årsrapport 2019</SPAN>, 2020.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 85px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Eckerberg, P. J., </SPAN>Vad är försäkring, egentligen? <SPAN class="ft12">Juridisk Publikation 2/2010 s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft12">151–173.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 151px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><NOBR><SPAN class="ft14">Esping-Andersen</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> G., </SPAN>Three worlds of welfare capitalism<SPAN class="ft14">, Cambridge: Polity Press, 1990.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 80px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">European Observatory on Health Systems and Policies, <SPAN class="ft45">Voluntary health insurance in Europe – Country experience, </SPAN>2016<SPAN class="ft45">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 97px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">European Observatory on Health Systems and Policies, <SPAN class="ft45">Private Health Insurance – History, Politics and Performance</SPAN>, 2020.</P>
<P class="p4 ft12">Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi och Myndigheten</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 109px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft16">för vård- och omsorgsanalys, Rapport 2014:5, <SPAN class="ft45">Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 114px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Folkhälsomyndigheten, </SPAN>Rekommendation om vaccination mot <NOBR>covid-19<SPAN class="ft14">,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2020-12-23.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 127px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Företagarna, </SPAN>Sjukvårdsförsäkringar och rehabiliteringsplaner<SPAN class="ft14">, februari 2021.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">552</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_554" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 147px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Grepperud, S., </SPAN>Private behandlingsforsikringer – status og mulige konsekvenser på effektivitet og fordeling<SPAN class="ft14">, Working paper 2018:2, University of Oslo, 2018.</SPAN></P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Grøndahl, I., </SPAN>Naturalytelser – skattepliktig eller ikke?<SPAN class="ft12">, Visma, 2021.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 174px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">IVO, </SPAN>Analys av regelverket för tillståndsprövning – Slutrapport av regeringsuppdrag, <SPAN class="ft14">IVO </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2021-4.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p712 ft12">IVO, <SPAN class="ft13">Budgetunderlag </SPAN><NOBR><SPAN class="ft13">2022–2024</SPAN>,</NOBR> mars 2021, IVO <NOBR>2021-3.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 174px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">IVO, </SPAN>Förslag till åtgärder gällande oseriösa assistansanordnare, <SPAN class="ft14">oktober 2020. IVO </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2020-11.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">IVO, </SPAN>Förstudie – Prioritering av patienter hos privata vårdgivare som tar emot både offentligt och försäkringsfinansierade patienter<SPAN class="ft14">, oktober 2020. (IVO förstudie 2020.)</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 146px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft57"><SPAN class="ft58">IVO, </SPAN>Mot ett datadrivet arbetssätt – En analys av möjligheterna att förenkla ägar- och ledningsprövningen och tillgängliggöra omsorgsregistret, <SPAN class="ft58">november 2020. IVO </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">2020-12.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 135px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">IVO, </SPAN>Regeringsuppdrag att bidra till lärande under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> och inför framtida sjukdomsutbrott, <SPAN class="ft14">delrapport december 2020. (IVO delrapport 2020.)</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 163px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">IVO, </SPAN>Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården – Slutredo- visning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas. <SPAN class="ft14">IVO </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2021-7.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 144px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">IVO, </SPAN>Vad har IVO sett 2020? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2020, <SPAN class="ft14">mars 2021. IVO </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2021-2.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 166px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Katalys</SPAN>, Privata sjukvårdsförsäkringar bryter mot lagen, <SPAN class="ft14">Katalys No 84, 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 137px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Keskimäki, I., Tynkkynen, L., Reissell, E., Koivusalo, M., Syrjä, V., Vuorenkoski, L., Rechel, B., och Karanikolos, M. <SPAN class="ft17">Finland – Health System Review, </SPAN>Health Systems in Transition, Vol. 21, No. 2, 2019. European Observatory on Health Systems and Policies.</P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Konkurrensverket, </SPAN>Regioners upphandlingar av vårdpersonal</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft13"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;">En uppföljning av utvecklingen sedan 2015</SPAN><SPAN class="ft12">, Rapport 2020:4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 84px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">553</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_555" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 67px;padding: 0px;border:none;width: 415px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Kullberg, L., Blomqvist, P. och Winblad, U. <SPAN class="ft17">Health insurance for the healthy? Voluntary health insurance in Sweden. </SPAN>Health Policy 123, s. <NOBR>737–746,</NOBR> 2019.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 19px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Kullberg, L., Blomqist, P. och Winblad, U. <SPAN class="ft17">Does voluntary health insurance reduce the use of and the willingness to finance public health care in Sweden?</SPAN>, Health Economics, Policy and Law, 2021.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Lapidus J., </SPAN>Indirect and Invisible Regulations Set in Stone: A Driving Force behind the Rise of Private Health Insurance in Sweden, <SPAN class="ft14">The Annals of the American Academy of Political and Social Science, 691, 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 8px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Lerwall, L., </SPAN>Rapport till SMER, Egen- och medfinansiering i vården, <NOBR><SPAN class="ft14">2014-06-27.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 26px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">LO, PTK och Svenskt Näringsliv, <SPAN class="ft45">Hur använder företag arbets- miljö- och hälsotjänster för att förebygga och åtgärda arbets- relaterad ohälsa? – En rapport om företags användning av företagshälsovård och andra expertresurser inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering</SPAN>, 2017.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 39px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2014:3 <SPAN class="ft17">Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 43px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2015:5 <SPAN class="ft17">Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 7px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2017:6 <SPAN class="ft45">Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 4px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2020:3 <SPAN class="ft17">Privata sjukvårdsförsäkringar – Ett kunskapsunderlag om möjliga konsekvenser för patienter och medborgare</SPAN>.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 17px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2020:7 <SPAN class="ft17">Styra mot horisonten Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 4px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Rapport 2021:4 <SPAN class="ft17">Vården ur befolkningens perspektiv 2020 – En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder</SPAN>.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 55px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">554</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_556" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Olesen, J. D., </SPAN>Policymaking without Policy Choice: The Rise of Private Health Insurance in Denmark. <SPAN class="ft14">Journal of Public Policy, 29[3], s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">274–275,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> 2009.</SPAN></P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Palme M., </SPAN>Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige? En deskriptiv</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 157px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft14"><SPAN class="ft17">analys, </SPAN>Svensk Försäkrings rapportserie Vår framtida välfärd, särtryck av del 5<SPAN class="ft17">, </SPAN>2017<SPAN class="ft17">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 140px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Pedersen, M. S. och Arendt, J. N., <SPAN class="ft45">Can health promotion in the workplace save public money? Evidence from a </SPAN><NOBR><SPAN class="ft45">quasi-experiment</SPAN></NOBR><SPAN class="ft45"> in Denmark</SPAN>, Health Economics Papers, 2012.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 151px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet, Rapport 2019:1 i Prioriteringscentrums rapportserie 2:a upplagan, <SPAN class="ft17">Beslutsstöd för prioriteringar på individnivå – exempel från hjälpmedels- verksamhet</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 142px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15">Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet, Rapport 2015:3, <SPAN class="ft59">Vilken vägledning ger den etiska plattformen för prioriteringar</SPAN></P>
<P class="p208 ft13">i konkreta prioriteringssituationer?<SPAN class="ft12">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 141px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft59"><SPAN class="ft15">Ratio, </SPAN>Primärvårdsfokus och vårdförsäkringar – Lärdomar från Australien<SPAN class="ft15">, Collin, E., Lundbäck, M. och Karlsson, N. Rapport nr 2, Ratioakademiens sjukvårdsprojekt. Augusti 2021.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 142px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Regeringskansliet, 2019. </SPAN>Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 159px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Regeringskansliet, 2020. </SPAN>Överenskommelse om sammanhållen, jämlik och säker vård 2021 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 142px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Regeringskansliet, 2021. </SPAN>Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021 – Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 160px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Region Gävleborg, Revisionsrapport, <SPAN class="ft17">Intern kontroll i hantering av bisysslor Region Gävleborg</SPAN>, PWC, 2019.</P>
<P class="p712 ft12">Region Jämtland Härjedalen, <SPAN class="ft13">Årsredovisning 2018</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 175px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Region Skåne, Etiska rådet, <SPAN class="ft17">Yttrande rörande medfinansiering av hörapparater</SPAN>, <NOBR>2020-02-17.</NOBR></P>
<P class="p437 ft12">Region Skåne, <SPAN class="ft13">Rapport nr 13 – Bisysslor</SPAN>, PWC, 2019.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 165px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Region Stockholm, </SPAN>Regelverk för rapportering av vårdkontakter 2021<SPAN class="ft12">, HSN </SPAN><NOBR><SPAN class="ft12">2020-1419,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft12"> 2921.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">555</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_557" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 149px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Region Stockholm, </SPAN>Tillämpningsanvisningar för bisyssla<SPAN class="ft12">, LS </SPAN><NOBR><SPAN class="ft12">2017-1339.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 146px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;font: 13px 'Arial';line-height: 21px;">Region Stockholm, <SPAN style="font: italic 13px 'Arial';line-height: 21px;">Tio år av vårdval, </SPAN>HSN <NOBR>2017-1485.</NOBR> Region Stockholm, <SPAN style="font: italic 13px 'Arial';line-height: 21px;">Årsredovisning 2019</SPAN>, RS <NOBR>2019-0242.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 109px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Region Sörmland, </SPAN>Bisyssla – regler inom Landstinget Sörmland<SPAN class="ft14">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">RegLS-LED16-1660-1.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p712 ft12">Region Värmland, <SPAN class="ft13">Bisysslor – uppföljning</SPAN>, rapport <NOBR>6–19.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 100px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Region Västmanland, </SPAN>Samlad uppföljning av tidigare genomförda granskningar<SPAN class="ft14">, Revisionsrapport, PWC, 2017.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 102px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Riksrevisionen, Rapport 2014:22, <SPAN class="ft17">Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? </SPAN>(RiR 2014:22)</P>
<P class="p712 ft12">Riksrevisionen, Rapport 2017:3, <SPAN class="ft13">Riksrevisionen, Staten och SKL</SPAN></P>
<P class="p190 ft13"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;">en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, </SPAN><SPAN class="ft12">(RiR 2017:3).</SPAN></P>
<P class="p437 ft12">Riksrevisionen, Rapport 2019:33, <SPAN class="ft13">Inspektionen för vård och omsorg</SPAN></P>
<P class="p190 ft13"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;">en tillsynsverksamhet med förhinder</SPAN><SPAN class="ft12">, (RiR 2019:33).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 141px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Roemer MI., </SPAN>Bed supply and hospital utilization: a natural experiment. <SPAN class="ft14">Hospitals 35, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">36–42,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> 1961.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 106px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Rothstein B., </SPAN>Vad bör staten göra?: om välfärdsstatens moraliska och politiska logik, <SPAN class="ft12">1994.</SPAN></P>
<P class="p600 ft12">SCB, <SPAN class="ft13">FASIT Användarhandledning</SPAN>, grundår 2019, HE0106.</P>
<P class="p437 ft13"><SPAN class="ft12">SKR, </SPAN>Hälso- och sjukvårdsbarometern 2020, <SPAN class="ft12">2021</SPAN>. <SPAN class="ft12">(SKR 2021).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 146px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SKR, </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige – omfattning och utveckling<SPAN class="ft14">, 2012. (SKR 2012).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 88px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">SKR, </SPAN>Överenskommelse om samverkan mellan SKR och industrins företrädare avseende kvalitetsregister<SPAN class="ft16">, 2020. (SKR 2020).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 82px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SKR, </SPAN>Översyn av de Nationella Kvalitetsregistren – Guldgruvan i hälso- och sjukvården – förslag till gemensam satsning <NOBR>2011–2015<SPAN class="ft14">,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> 2010. (SKR 2010).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 93px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Smer, Rapport 2014:1. </SPAN>Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter<SPAN class="ft14">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 135px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Socialstyrelsen, </SPAN>God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården<SPAN class="ft14">, januari 2006, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2006-101-2.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 74px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">Socialstyrelsen, </SPAN>Nationella principer för prioritering av rutinsjukvård under <NOBR>covid-19-pandemin<SPAN class="ft11">,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> dnr 13865/2020, version 2.0.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">556</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_558" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">Socialstyrelsen, </SPAN>Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL <NOBR>–Stöd</NOBR> för styrning och ledning<SPAN class="ft11">, december 2020, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2020-12-7135.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 136px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;font: italic 13px 'Arial';line-height: 20px;"><SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 20px;">Socialstyrelsen, </SPAN>Nationella riktlinjer – Metodbeskrivning<SPAN style="font: 13px 'Arial';line-height: 20px;">. Socialstyrelsen, </SPAN>Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 142px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft44"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;">Effekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancer- vården, slutrapport del 2</SPAN><SPAN class="ft11">, april 2019, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2019-4-1.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 172px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft57"><SPAN class="ft58">Socialstyrelsen, </SPAN>Patientregistret – kan ge ledtrådar kring stroke och hjärtinfarkt<SPAN class="ft58">, juni 2019. (Socialstyrelsen 2019).</SPAN></P>
<P class="p4 ft13"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen, </SPAN>Standardiserade vårdförlopp i cancervården</P>
<P class="p15 ft12"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;">En baslinjestudie</SPAN>, november 2015, artikelnr <NOBR>2015-10-5.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 176px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Socialstyrelsen, </SPAN>Uppföljning och analys av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 2020 – Regionernas inrapportering av primärvårdsdata till den nationella väntetidsdatabasen, <SPAN class="ft16">delrapport december 2020, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft16">2020-12-7066.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 171px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Socialstyrelsen, </SPAN>Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården, <SPAN class="ft14">februari 2021, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2021-2-7223.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 137px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen, </SPAN>Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning <NOBR>2009–2011<SPAN class="ft12">,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft12"> maj 2012, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft12">2012-5-16.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 174px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen, </SPAN>Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012<SPAN class="ft12">, maj 2013, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft12">2013-5-30.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Socialstyrelsen, </SPAN>Öppna jämförelser 2018. En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat, <SPAN class="ft14">januari 2019, artikelnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">2019-1-20.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 152px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><NOBR><SPAN class="ft14">SOM-institutet,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> </SPAN>Individuella skillnader i hamstring och social distansering under coronapandemin i Sverige, <NOBR><SPAN class="ft14">SOM-undersök-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> ningen om coronaviruset, 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 176px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">SOReg:s årsrapport 2019, </SPAN>del 1 – operationsstatistik och tidiga komplikationer<SPAN class="ft14">, publicerad maj 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 145px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Sperre Saunes, I., Karanikolos, M. och Sagan, S., <SPAN class="ft17">Norway – Health System Review, </SPAN>Health Systems in Transition, Vol. 22, No. 1 2020. Norwegian Institute of Public Health och European Observatory on Health Systems and Policies.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">Statskontoret, </SPAN>Offentligt anställdas bisysslor – En studie av hanter- ingen av bisysslor i myndigheter, kommuner och regioner<SPAN class="ft11">, 2019.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 43px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">557</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_559" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 83px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Statskontoret, </SPAN>På väg mot en bättre tillsyn? En studie av den statliga tillsynens utveckling<SPAN class="ft12">, 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 109px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Stephansen, C. G. (2012), </SPAN>Sundhedsforsikringers effekt på sygefravaeret og samfundsökonomien<SPAN class="ft14">, Forsikring & Pension, Analysrapport 2012:7.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 120px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Svenska Läkaresällskapet, </SPAN>Professionell granskning och klinisk revision<SPAN class="ft14">, slutrapport juni 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 90px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Søgaard, R., Pedersen, M. S., och Bech, M. (2013). <SPAN class="ft17">To what extent does </SPAN><NOBR><SPAN class="ft17">employer-paid</SPAN></NOBR><SPAN class="ft17"> health insurance reduce the use of public hospitals? </SPAN>Health Policy, 113(1), s. <NOBR>61–68.</NOBR></P>
<P class="p712 ft13"><SPAN class="ft12">Timbro, </SPAN>Egenfinansiering i vården – decenniets valfrihetsfråga. <SPAN class="ft12">2021.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 89px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Tuorila, H. </SPAN>Aikuisten vapaaehtoiset sairauskuluvakuutukset suomalaisilla terveysmarkkinoilla. <SPAN class="ft14">Kilpailu- ja kuluttajavirasto / Konkurrens- och konsumentverket, 2019.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 93px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Tynkkynen, <NOBR>L-K.,</NOBR> Alexandersson, N., Kaarboe, O., Anell, A., Lehto, J. och Vrangbaek, K. (2018). <SPAN class="ft17">Development of voluntary private health insurance in Nordic countries – An exploratory study on country specific contextual factors. </SPAN>Health Policy, 122, s. <NOBR>485–492.</NOBR></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 95px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">Upphandlingsmyndigheten, </SPAN>Uppdrag att främja innovationsupp- handling genom stöd i form av upphandlings- och innovations- kompetens för beställare<SPAN class="ft11">, rapport 2019:3.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 82px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Valtonen, H., Kempers, J. och Karttunen, A., <SPAN class="ft17">Supplementary health insurance in Finland Consumer preferences and behaviour</SPAN>. Kansaneläkelaitos/Folkpensionsanstalten, 2014.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 112px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Winblad, U. och Andersson, C. <SPAN class="ft45">Kåren och köerna – En ESO- rapport om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård. </SPAN>Rapport 2010:09.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 79px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Winblad U., Isaksson D. och Blomqvist P., <SPAN class="ft45">Preserving social equity in marketized primary care: strategies in Sweden</SPAN>, Health Economics, Volume 16, Issue 2, April 2021, s. <NOBR>216–231.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Västra götalandsregionen, </SPAN>Granskning av bisysslor i Västra Götalandsregionen<SPAN class="ft16">, KPMG 2017, dnr REV </SPAN><NOBR><SPAN class="ft16">2016-00167.</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 104px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">558</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_560" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p296 ft43">Medietryck och debattartiklar</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 182px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">Arbetsvärlden, </SPAN>Vårdförbundet kritiskt mot privata sjukvård- sförsäkringar: ”Som att tro på tomten”, <SPAN class="ft11">4 april 2020.</SPAN></P>
<P class="p712 ft12">Dagens Medicin, <SPAN class="ft13">Fler betalar sig förbi vårdkön</SPAN>, 5 april 2019.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 167px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Dagsavisen, </SPAN>Høie bekymret for den norske helsemodellen<SPAN class="ft14">, Heidi Taksdal Skjeseth, 11 februari 201.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 148px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Dagens Nyheter </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar underminerar offentlig vård<SPAN class="ft14">, av Heidi Stensmyren, ordförande i Sveriges Läkarförbund, och </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">Kar-Petter</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> Thorwaldsson, ordförande LO, 5 december 2019.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 172px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Dagens Nyheter, </SPAN>Hälso- och sjukvårdsdirektören bekräftar: Försäkringspatienter tränger ut vanliga<SPAN class="ft16">, 16 december 2019.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 181px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Dagens Nyheter, </SPAN>Ingen talar om att Sverige inte längre är en välfärdssta<SPAN class="ft16">t, av D. Barr och J. Palme, 21 december 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 150px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Dagens Nyheter, </SPAN>Välbärgades gömda välfärd raserar den offentliga vården<SPAN class="ft14">, av J. Lapidus, 6 september 2019.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 134px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Dagens Nyheter, </SPAN>Ökningen bruten för privat vård. Kortare köer i det offentliga ...förklaringen<SPAN class="ft14">, 24 oktober 1994.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 136px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft12">Global News, </SPAN>B.C. Supreme Court rules against private healthcare in landmark case<SPAN class="ft12">, 10 september 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 134px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><NOBR><SPAN class="ft12">Göteborgs-Posten,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft12"> </SPAN>Privata sjukvårdsförsäkringar söndrar sjukvården inifrån<SPAN class="ft12">, 21 augusti 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 149px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Läkartidningen, Hermerén och Sahlin, <SPAN class="ft17">Kostnadseffektivitetens roll vid prioriteringar Värderingarna ska normera praxis</SPAN>, 2018;115:E6DU.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 130px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft58">Läkartidningen, Sandman, Davidsson, Helgesson och Juth, <SPAN class="ft57">Etiskt problematiskt att begränsa rollen för kostnadseffektivitet Begränsad roll kan leda till godtycke och strida mot andra principer för prioriteringar i vården</SPAN>, 2018;115:E4EH.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 177px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Nerikes Allehanda, </SPAN>Jennifer Mayer: Vad är det egentligen som händer inom regionen?<SPAN class="ft14">, 20 december 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 147px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">NRK. </SPAN>Siste 10 år: Voldsom økning i antall private helseforsikringer<SPAN class="ft14">, Magnus Torvald Bratten, 20 juli 2017.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 150px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><NOBR><SPAN class="ft14">Piteå-Tidningen,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> </SPAN>Få bisysslor anmäls – trots kritiken<SPAN class="ft14">, 28 december 2020.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">559</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_561" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 80px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Retriever. Sökning i Retrievers mediearkiv på artiklar som om- nämner privat sjukvårdsförsäkring i tryckt press, webb och TV/Radio. Sökningen avser perioden den 1 augusti 2020 till den 31 juli 2021.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 82px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Syre, </SPAN>Unionen: Det finns en önskan om snabbare vård, <SPAN class="ft14">18 december 2020.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 82px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Upsala Nya Tidning, </SPAN>Regiondirektören om extraknäck: ”Fel signaler”<SPAN class="ft14">, 20 december 2020.</SPAN></P>
<P class="p87 ft43">Rättsfall</P>
<P class="p266 ft19">Arbetsdomstolen</P>
<P class="p266 ft12">AD 1999 nr 27.</P>
<P class="p437 ft12">AD 2020 nr 9.</P>
<P class="p59 ft19">Övriga rättsfall</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 106px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14"><NOBR>EU-domstolens</NOBR> dom den 17 juni 2021 i mål <NOBR>C-23/20</NOBR> <SPAN class="ft17">Simonsen & Weel</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 131px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Supreme Court of Canada, Chaoulli v. Quebec (Attorney General), 2005 SCC 35, [2005] 1 SCR 791.</P>
<P class="p87 ft43">Övrigt</P>
<P class="p8 ft13"><SPAN class="ft12">Commonwealth fund. </SPAN>International Health Care System Profiles</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 106px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft14"><SPAN class="ft13">–</SPAN><SPAN style="font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;">Norway </SPAN>[online, april 2021]: <NOBR>www.commonwealthfund.org/international-health-policy-</NOBR> center/countries/norway (Commonwealth fund, Norge).</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 77px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Commonwealth fund. </SPAN>The Canadian healthcare system <SPAN class="ft14">[online, april 2021]: https://international.commonwealthfund.org/ countries/canada (Commonwealth fund, Kanada).</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 93px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">Commonwealth fund. </SPAN>The Danish healthcare system <SPAN class="ft14">[online, april 2021]: https://international.commonwealthfund.org/ countries/denmark/ (Commonwealth fund, Danmark).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 61px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">560</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_562" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 134px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft11">Datainspektionens yttrande över Välfärdsutredningens slut- betänkande Kvalitet i välfärden (SOU 2017:38), dnr <NOBR>1243-2017.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 141px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Ekonomifakta, antal företag i Sverige [online, juli 2021]: www.ekonomifakta.se/Fakta/Foretagande/Naringslivet/Antal- <NOBR>foretag-i-Sverige.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 164px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 2195/2002 av den 5 november 2002 om en gemensam terminologi vid offentlig upphandling (CPV).</P>
<P class="p712 ft12">Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 141px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 144px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskydds- förordning).</P>
<P class="p437 ft12">Europaparlamentets och rådets direktiv 95/46/EG av den</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">24 oktober 1995 om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter, förkortat dataskyddsdirektivet.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 165px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft16">Eurostat. </SPAN>Population on 1 January by age and sex <SPAN class="ft16">[online, april 2021]: https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/ demo_pjan/default/table?lang=en.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Finans Norge <SPAN class="ft17">Behandlingsforsikring </SPAN>[online, april 2021]: www.finansnorge.no/statistikk/skadeforsikring/helseforsikring/ behandlingsforsikring.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft58">Finans Norge <SPAN class="ft57">Hovedoversikt helseforsikringer </SPAN>[online, april 2021]: www.finansnorge.no/statistikk/skadeforsikring/helseforsikring/ hovedoversikt.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 149px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft57"><SPAN class="ft58">Finanssiala, (2020</SPAN>) Tilasto sairauskuluvakuutus <NOBR>2009-062020</NOBR> <SPAN class="ft58">[online, april 2021]: </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">www.finanssiala.fi/wp-content/uploads/</SPAN></NOBR><SPAN class="ft58"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">2020/10/FA-tilasto-sairauskuluvakuutus-2009-062020-1.pdf.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft58">Finanssiala, (2021) <SPAN class="ft57">Sairauskuluvakuutustilastot </SPAN>[online, april 2021]: www.finanssiala.fi/aiheet/sairauskuluvakuutustilastot/#/<SPAN style="font: 14px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 19px;">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 139px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft11">Finanstilsynet.dk. <SPAN class="ft44">Lov om forsikringsvirksomhed § 5 </SPAN>[online, april 2021]: www.finanstilsynet.dk/Tilsyn/Tilsynsreaktioner/ <NOBR>Afgoerelser/Afgoerelser-1999/Lov-om-forsikringsvirksomhed-5.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">561</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_563" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 77px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">FINE, (2019) </SPAN>Opas aikuisten sairauskuluvakuutuksista <SPAN class="ft14">[online, april 2021]: </SPAN><NOBR><SPAN class="ft14">www.fine.fi/julkaisut/julkaisu/opas-aikuisten-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft14"> sairauskuluvakuutuksista.html.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 122px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Forsikring & Pension. <SPAN class="ft17">Find din Gruppe </SPAN>[online, april 2021]: www.sygeforsikring.dk/grupper<SPAN style="font: 15px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 18px;">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 92px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Forsikring & Pension. <SPAN class="ft45">Sundhedsforsikringer </SPAN>[online, april 2021]: www.forsikringogpension.dk/statistik/sundhedsforsikringer.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 139px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Företagarna, [online, juli 2021]: www.foretagarna.se/om- foretagarna.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 72px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Government of Canada. <SPAN class="ft45">Canada’s Health Care System </SPAN>[online, april 2021]: <NOBR>www.canada.ca/en/health-canada/services/health-care-</NOBR> <NOBR>system/reports-publications/health-care-system/canada.html.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 75px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft57"><SPAN class="ft58">If, </SPAN>Information vedr. Vilkårstekster <SPAN class="ft58">[online, april 2021]: www.if.no/globalassets/no/bedrift/dokumenter/samarbeidsavta </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">ler/helseforsikring-vilkaar.pdf.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 104px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft59"><SPAN class="ft15">Kajantie, M., </SPAN>Yksityisiä sairauskuluvakuutuksia hankitaan yhä enemmän - selvä enemmistö jää tappiolle. <SPAN class="ft15">Tieto & Trendit, Tilastokeskus/Statistikcentralen, 2019. [online, april 2021]: www.stat.fi/tietotrendit/artikkelit/2019/yksityisia- </SPAN><NOBR><SPAN class="ft15">sairauskuluvakuutuksia-hankitaan-yha-enemman-selva-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft15"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft15">enemmisto-jaa-tappiolle.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p437 ft12">IVO:s skrivelse <NOBR>2016-10-31,</NOBR> dnr. <NOBR>1.5-17082/2016.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 75px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15">Kommissionens förordning (EG) nr 213/2008 av den 28 november 2007 om ändring av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 2195/2002 om en gemensam terminologi vid offentlig upphandling (CPV) samt av Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/17/EG respektive 2004/18/EG om förfaranden vid offentlig upphandling, när det gäller revidering av CPV.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 107px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Konkurrensverkets remissvar på Ds 2016:29, S2016/05391/FS, dnr 503/2016.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 94px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Konkurrensverkets yttrande över Kommuner som utförare av tjänster åt Arbetsförmedlingen – en analys av de rättsliga förutsättningarna (SOU 2020:41), <NOBR>2020-11-12,</NOBR> dnr409/2020.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 107px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15">Konsumenternas försäkringsbyrås information om sjukvårds- försäkring, [online, juli 2021]: www.konsumenternas.se/ forsakringar/personforsakringar/sjukvardsforsakringar.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">562</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_564" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 437px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td304"><P class="p2 ft42">Referenser</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 150px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Kvalitetsregister.se [online, juli 2021]: https://skr.se/kvalitetsregister/omnationellakvalitetsregister. 52218.html.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 146px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;font: 15px 'Arial';line-height: 22px;">Landstinget Dalarnas remissvar på Ds 2016:29, dnr LD16/02947. Landstinget Värmlands remissvar på Ds 2016:29, dnr LK/162148. LO:s remissvar på Ds 2016:29.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 176px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">LO:s kongressprotokoll 2016 del 2, motion 18.26, styrelsens utlåtande över motionen samt beslut för område 18.5 Offentligfinansierad verksamhet.</P>
<P class="p712 ft12">PRO:s remissvar på Ds 2016:29.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 203px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft58">Québec Health Insurance Act. [online, juni 2021]: <NOBR>www.legisquebec.gouv.qc.ca/en/ShowDoc/cs/A-29<SPAN style="font: 14px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 19px;">.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p4 ft12">Region Skånes remissvar på Ds 2016:29, dnr 1602915.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Region Uppsala, Vårdstyrelsen. Sammanträde den 23 november 2020, § 123/20, dnr <NOBR>VS2020-00109</NOBR> Initiativ för en tryggare och jämlikare sjukvård.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 142px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">Region Uppsala, Regionfullmäktige. Sammanträde den 26 februari 2020, §19/20.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 145px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">Region Uppsala, Regionfullmäktige. Sammanträde den 25 november 2020, § 111/20 och 112/20.</P>
<P class="p600 ft12">Region Örebro läns remissvar på Ds 2016:29, dnr 16RS4510.</P>
<P class="p437 ft13"><SPAN class="ft12">Skat.dk. </SPAN>Nyt om beskatning og indberetning af sundhedsforsikring<SPAN class="ft12">,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 267px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft14">(2012) [online, april 2021]: https://skat.dk/SKAT.aspx?oid=2041964<SPAN style="font: 15px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 18px;">.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;font: italic 7px 'Arial';line-height: 23px;"><SPAN style="font: 7px 'Arial';line-height: 23px;">Skatteförvaltningen/Verohallinto, (2017) </SPAN>Beskattning av en sjuk- vårdsförsäkring som arbetsgivaren har tecknat <SPAN style="font: 7px 'Arial';line-height: 23px;">[online, april 2021]: </SPAN><NOBR><SPAN style="font: 7px 'Arial';line-height: 23px;">www.vero.fi/sv/Detaljerade_skatteanvisningar/anvisningar/4837 /beskattning-av-en-sjukvardsforsakring-som-arbetsgivaren-har-</SPAN></NOBR><SPAN style="font: 7px 'Arial';line-height: 23px;"> tecknat.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 165px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Skatteverkets ställningstagande <SPAN class="ft17">Förmån av hälso- och sjukvård</SPAN>, dnr 202 <NOBR>340340-18/111.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 199px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Skatteverkets ställningstagande, <SPAN class="ft45">Beräkning av sjukvårds- försäkringsförmån</SPAN>, dnr 202 <NOBR>259391-19/111.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 162px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;font: 14px 'Arial';line-height: 21px;">SKR:s hemsida, [online, juli 2021]: https://skr.se/skr.25.html<SPAN style="font: 14px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 21px;">. </SPAN>SKR:s remissvar på Ds 2016:29, dnr 16/04412.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 43px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">563</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_565" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Referenser</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 89px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">ST:s kongress den <NOBR>5–6</NOBR> oktober 2020, beslutspunkt 17.7 – bifall av motion 7, privata sjukvårdsförsäkringar.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 87px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">Statistisk Sentralbyrå </SPAN>Fakta om befolkningen – Folketallet <SPAN class="ft11">[online, april 2021]: www.ssb.no/befolkning/faktaside/befolkningen</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 18px;">.</SPAN></P>
<P class="p712 ft12">Statskontorets remissvar på Ds 2016:29.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 85px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Stockholms läns landstings remissvar på Ds 2016:29, dnr LS 2016- 1015.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 93px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft44"><SPAN class="ft11">Storebrand Helseforsikring AS, </SPAN>Behandlingsavtale – Forsikrings- vilkår – for individuell og kollektiv behandlingsavtale <SPAN class="ft11">[online, april 2021]: www.storebrand.no/filbibliotek/_/- attachment/inline/ </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2ca10c62bc30-4603-a032-a726aba53799/</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">vilkar-helseforsikring-tegnet-etter-nov-2009.pdf</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 18px;">.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p712 ft12">Svensk Försäkrings branschstatistik nr 1/2017 – 4e kvartalet 2016.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 78px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Tryg, Behandlingsforsikring Dekningsvilkår [online, april 2021]: www.tryg.no/odpdf?vilkNr=05UUL41801&vilk=Behandlingsfor <NOBR>sikring-Dekningsvilkaar<SPAN style="font: 15px 'Arial';color: #0000ff;line-height: 18px;">.</SPAN></NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 144px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">Uppsala Universitets remissvar på Ds 2016:29, dnr UFV 2016/1552.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 83px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft11">Utkast till sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna, <NOBR>2019-01-11.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 106px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12">Upphandlingsmyndighetens skrivelse till Finansdepartementet <NOBR>2019-12-18,</NOBR> <NOBR>UHM-2019-0284.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 84px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14"><NOBR>Villkorsavtal-T</NOBR> mellan Arbetsgivarverket och <NOBR>Saco-S,</NOBR> i lydelse från och med <NOBR>2013-06-01,</NOBR> med ändringar och tillägg till och med <NOBR>2018-11-28.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 112px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16">Visions förbundsmöte den <NOBR>24–26</NOBR> september 2020. <SPAN class="ft45">Motion 53 Erbjud inte medlemmarna privata sjukvårdsförsäkringar</SPAN>.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;font: 13px 'Arial';line-height: 22px;">Vård- och omsorgsanalyas remissvar på Ds 2016:29. Vårdföretagarnas remissvar på Ds 2016:29.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 93px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14">Västra Götalandsregionen, Regionfullmäktiges beslut den 18 maj 2021, § 111 (beslut med anledning av motionen Förslag om hårdare krav vid upphandlingar för att undvika personalbrist och en ojämlik vård, RS <NOBR>2020-03968).</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 90px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft17"><SPAN class="ft14">WHO (2018). </SPAN>Global Health Expenditure Database (GHED) <SPAN class="ft14">[online, april 2021]: https://apps.who.int/nha/database/country_profile/Index/en.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 35px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">564</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_566" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: right;padding-right: 61px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft24">Bilaga</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;" class="ft18">Kommittédirektiv 2020:83</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 144px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;font: bold 15px 'Arial';line-height: 21px;">Begränsning av privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligt finansierad hälso- och sjukvård</P>
<P class="p518 ft12">Beslut vid regeringssammanträde den 20 augusti 2020</P>
<P class="p174 ft19">Sammanfattning</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;" class="ft11">En särskild utredare ska beskriva privata sjukvårdsförsäkringars på- verkan på offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Utredaren ska föreslå åtgärder som säkerställer att patienter med privat sjukvårds- försäkring inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården framför patienter utan sådan försäkring och på så vis säkerställa att alla patienter får vård på lika villkor i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. I upp- draget ingår också att lämna ett författningsförslag som begränsar regionernas möjlighet att sluta avtal som innebär att personer med privat sjukvårdsförsäkring genom en sådan försäkring ges vård inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 94px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">Utredaren ska därför</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 94px;padding-right: 132px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">Beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 94px;padding-right: 127px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft16"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft90">föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvår- den framför patienter utan sådana försäkringar, och</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 51px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">565</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_567" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Bilaga</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p582 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regio- nen får finansieras.</SPAN></P>
<P class="p466 ft12">Uppdraget ska redovisas senast den 30 september 2021.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 97px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;font: bold 15px 'Arial';line-height: 21px;">Uppdraget att begränsa privata sjukvårdsförsäkringars påverkan på offentligt finansierad hälso- och sjukvård</P>
<P class="p77 ft14">I hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, lagfästs huvud- principer för svensk hälso- och sjukvård. Prioriteringar i vården ska bygga på tre principer:</P>
<P class="p63 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">Människovärdesprincipen: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i sam- hället.</SPAN></P>
<P class="p366 ft14"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft39">Behovs- och solidaritetsprincipen: Resurserna bör fördelas efter behov.</SPAN></P>
<P class="p374 ft11"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;">Kostnadseffektivitetsprincipen: Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;" class="ft16">Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen kommer till uttryck i 3 kap. 1 § andra stycket HSL där det anges att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kost- nadseffektivitetsprincipen kommer till uttryck i 4 kap. 1 § HSL en- ligt vilken offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Kostnads- effektivitetsprincipen är underordnad människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen, se propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60 s. 21). Strävan efter en kostnadseffektiv verksamhet får alltså inte innebära att sjukvår- den nekar vård till eller försämrar vårdens kvalitet för de mest behövande.</P>
<P class="p525 ft16">Regeringen gav den 16 januari 2020 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att beskriva riskerna med att patienter med</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">566</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_568" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 458px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
<TD class="tr7 td126"><P class="p2 ft42">Bilaga</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p85 ft14">privata sjukvårdsförsäkringar ges företräde till hälso- och sjukvården framför patienter som får offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Myndigheten redovisade sitt uppdrag i rapporten Privata sjukvårds- försäkringar (2020:3). I rapporten konstateras att personer med privat sjukvårdsförsäkring i genomsnitt får vård snabbare än perso- ner som söker vård genom den offentligt finansierade hälso- och vården, och det är inte sannolikt att det beror på att de i genomsnitt har större medicinska behov. Vidare konstateras att patienter med offentlig finansiering på gruppnivå i genomsnitt får vänta längre än privat finansierade patienter hos privata vårdgivare som tar emot båda typerna av patienter.</P>
<P class="p148 ft15">Regeringen ser med oro på den rådande situationen. En förutsätt- ning för att ett välfärdssystem som det svenska ska fungera är att invånarna känner tillit och förtroende för systemet. Den snabba ut- veckling där allt fler svenskar tecknar en privat sjukvårdsförsäkring och därigenom kan få förtur till vård riskerar urholka tilliten för hälso- och sjukvården Det är av grundläggande betydelse att lagstift- ningen så långt det är möjligt säkerställer att huvudprinciperna för svensk hälso- och sjukvård inte åsidosätts.</P>
<P class="p15 ft12">Utredaren ska därför</P>
<P class="p116 ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">Beskriva de undanträngningseffekter eller risker för sådana effek- ter som privata sjukvårdsförsäkringar har lett till inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p500 ft16"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft90">föreslå författningsförslag, eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade, som i möjligaste mån säkerställer att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar inte får snabbare tillgång till vård eller bättre vård i den offentligt finansierade hälso- och sjukvår- den framför patienter utan sådana försäkringar,</SPAN></P>
<P class="p501 ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">lämna ett författningsförslag som innebär begränsningar av hur hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs enligt avtal med regionen får finansieras, och</SPAN></P>
<P class="p329 ft14"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft39">analysera hur förslagen förhåller sig till rätten till egendomsskydd och näringsfrihet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 118px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">567</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_569" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr7 td18"><P class="p2 ft24">Bilaga</P></TD>
<TD class="tr7 td19"><P class="p2 ft24">SOU 2021:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft19">Konsekvensbeskrivningar</P>
<P class="p102 ft15">Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning av den kom- munala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hän- syn till ändamålen. Det innebär att en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av förslagen i betän- kandet påverkar den kommunala självstyrelsen ska därför, utöver förslagets konsekvenser, de särskilda avvägningar som lett fram till förslaget särskilt redovisas.</P>
<P class="p277 ft16">Konsekvenserna av utredarens förslag ska redovisas i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474). Utredaren ska särskilt redogöra för konsekvenserna för berörda aktörer och individer, uppdelat på kön, inklusive administrativa och ekonomiska konsekvenser.</P>
<P class="p145 ft19">Kontakter och redovisning av uppdraget</P>
<P class="p357 ft14">Utredaren ska i sitt arbete föra en dialog med och inhämta synpunk- ter från myndigheter, näringsliv och andra berörda i den utsträck- ning som utredaren behöver och bedömer är lämpligt.</P>
<P class="p221 ft12">Uppdraget ska redovisas senast den 30 september 2021.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 345px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">(Socialdepartementet)</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 346px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft23">568</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_570" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 89px 0px 130px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:24px;">
<INGENBILD zsrc="H9B380570x1.jpg/" style="width:415px;height:24px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft18">Statens offentliga utredningar 2021</P>
<P class="p29 ft2">Kronologisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 43px 0px 0px 5px;padding: 0px;border:none;width: 543px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 217px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">1.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Säker och kostnadseffektiv </SPAN><NOBR>it-drift</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">rättsliga förutsättningar för utkontraktering. I.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 52px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">2.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">3.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Skolbibliotek för bildning och utbildning. U.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">4.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Informationsöverföring inom vård och omsorg. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 26px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">5.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett förbättrat system för arbetskrafts- invandring. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 52px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -11px;" class="ft8"><SPAN class="ft8">6.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 31px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -9px;" class="ft8"><SPAN style="font: 9px 'Times New Roman';line-height: 12px;">7.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">8.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">När behovet får styra</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 27px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">ett tandvårdssystem för en mer jäm lik tandhälsa. Vol. 1 & Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 50px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">9.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Vem kan man lita på? Enkel och ändamålsenlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. I.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 43px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">10.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. M.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 25px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">11.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. U.</SPAN></P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p7"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">12.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Andra chans för krisande företag</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">En ny lag om företagsrekonstruktion. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 35px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">13.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En teknikneutral grundlags bestämmelse för regeringsbeslut. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">14.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Boende på (o)lika villkor</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 30px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 64px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">15.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Föreningsfrihet och terrorist organisationer. Ju.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 1px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 326px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 155px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">16.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En väl fungerande ordning för val och beslutsfattande i kommuner och regioner. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 9px 'Times New Roman';line-height: 12px;">17.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett moderniserat konsumentskydd. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 163px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">18.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1 & 2. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">19.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 140px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">20.</SPAN><NOBR><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ecris-TCN</SPAN></NOBR> – ett mer effektivt utbyte av brottmålsdomar mot tredjelands- medborgare. Ju.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 161px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">21.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En klimatanpassad miljöbalk för samtiden och framtiden. M.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 167px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">22.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Hårdare regler för nya nikotin- produkter. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 171px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">23.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Stärkt planering för en hållbar utveckling. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">24.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Äga avfall</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN class="ft8">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">en del av den cirkulära ekonomin. M.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">25.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Struktur för ökad motståndskraft. Ju.</SPAN></P>
<P class="p693 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">26.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Använd det som fungerar. M.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 195px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -14px;" class="ft8"><SPAN style="font: 9px 'Times New Roman';line-height: 12px;">27.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett förbud mot rasistiska organisationer. Ju.</SPAN></P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">28.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Immunitet för utställningsföremål. Ku.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 162px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">29.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post. I.</SPAN></P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">30.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Kampen om tiden</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN class="ft8">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">mer tid till lärande. U.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">31.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Kontroller på väg. I.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">32.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Papper, poddar och ...</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 164px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Pliktmateriallagstiftning för ett tryggat källmaterial. U.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 153px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">33.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En tioårig grundskola. Införandet av en ny årskurs 1 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan. U.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">34.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 151px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">35.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En stärkt rättsprocess och en ökad lagföring. Ju.</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_571" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 93px 0px 104px 138px;padding: 0px;border: none;width: 486px;">
<DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 217px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 39px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">36.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Gode män och förvaltare – en över- syn. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">37.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Stärkt rätt till personlig assistans. Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser. S.</SPAN></P>
<P class="p7 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">38.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En ny lag om ordningsvakter m.m. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 33px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">39.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 38px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">40.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Mervärdesskatt vid inhyrd personal för vård och social omsorg. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">41.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">VAB för vårdåtgärder i skolan. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 41px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">42.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Stärkta åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 53px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">43.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett förstärkt skydd mot sexuella kränkningar. Ju.</SPAN></P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">44.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Tillgänglighetsdirektivet. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 49px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">45.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En </SPAN><NOBR>EU-anpassad</NOBR> djurläkemedels- lagstiftning. Del 1 och 2. N.</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">46.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Snabbare lagföring</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">ett snabbförfarande i brottmål. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">47.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett nytt regelverk för bygglov. Del 1 och 2. Fi.</SPAN></P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">48.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">I en värld som ställer om.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 37px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Sverige utan fossila drivmedel 2040. M.</P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">49.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Kommuner mot brott. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 36px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">50.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Fri hyressättning vid nyproduktion. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 39px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">51.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Skydd av arter – vårt gemensamma ansvar. Vol. 1 och 2. M.</SPAN></P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">52.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Vilja välja vård och omsorg.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 38px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. S.</P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">53.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En rättssäker vindkraftsprövning. M.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 45px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">54.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ändrade regler i medborgarskaps- lagen. Ju.</SPAN></P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">55.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Mikroföretagarkonto</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 30px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">schabloniserad inkomstbeskattning för de minsta företagen. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 28px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">56.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Nya regler om utländska föräldraskap och adoption i vissa fall. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 41px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">57.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Om folkbokföring, samordnings- nummer och identitetsnummer. Fi.</SPAN></P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">58.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Läge och kvalitet i hyressättningen. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 34px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">59.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Vägen till tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. S.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 269px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 78px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">60.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Förenklingar för mikroföretag och modernisering av bokföringslagen. N.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 99px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">61.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Utvisning på grund av brott – ett skärpt regelverk. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;font: 10px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">62.</SPAN><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Användning av </SPAN><NOBR>e-legitimation</NOBR> i tjänsten i den offentliga förvaltningen. I.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">63.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Sveriges säkerhet</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 73px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">– behov av starkare skydd för nätverks- och informationssystem. Fö.</P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">64.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ersättning till brottsoffer. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 80px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">65.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Stärkt fokus på framtidens forsknings- infrastruktur. U.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 77px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">66.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Rätt mottagare. Demokrativillkor och integritet. Ku.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 82px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">67.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Vägen mot fossiloberoende jordbruk. N.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 92px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">68.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Skärpta straff för brott i kriminella nätverk. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 93px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">69.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En sjukförsäkring med prevention, rehabilitering och trygghet. Volym 1 och 2. S.</SPAN></P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p7"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">70.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Läromedelsutredningen</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 88px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">– böckernas betydelse och elevernas tillgång till kunskap. U.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">71.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Riksintressen i hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 94px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">– stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur. S.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 114px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">72.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Högskoleprovets organisation och styrning. U.</SPAN></P>
<P class="p4 ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">73.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Regler för statliga elvägar. I.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">74.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett modernt belöningssystem,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">de allmänna flaggdagarna och redovis- ningen av anslaget till hovet. Ju.</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">75.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">En god kommunal hushållning.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">+ Digital bilagedel för bilaga <NOBR>3–6.</NOBR> Fi.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 16px;padding-right: 88px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">76.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">EU:s förordning om terrorisminne- håll på internet – frågan om behörig myndighet. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 84px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">77.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Från kris till kraft. Återstart för kul- turen. Ku.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 97px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">78.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 79px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">79.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En uppföljning av skriftlighetskravet vid telefonförsäljning. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 72px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">80.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Reglering av privata sjukvårdsförsäk- ringar – ökad kunskap och kontroll. S.</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_572" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 89px 0px 114px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:24px;">
<INGENBILD zsrc="H9B380572x1.jpg/" style="width:415px;height:24px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft18">Statens offentliga utredningar 2021</P>
<P class="p29 ft2">Systematisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 44px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 217px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft4">Finansdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 43px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En väl fungerande ordning för val och beslutsfattande i kommuner och regioner. [16]</P>
<P class="p4 ft8">Ett moderniserat konsumentskydd. [17]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 24px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Stärkt planering för en hållbar utveckling. [23]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 37px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Mervärdesskatt vid inhyrd personal för vård och social omsorg. [40]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 38px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Stärkta åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. [42]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 20px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Ett nytt regelverk för bygglov. Del 1 och 2. [47]</P>
<P class="p4 ft8">Mikroföretagarkonto</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">schabloniserad inkomstbeskattning för de minsta företagen. [55]</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 27px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Om folkbokföring, samordningsnummer och identitetsnummer. [57]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9">En god kommunal hushållning.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">+ Digital bilagedel för bilaga <NOBR>3–6.</NOBR> [75]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 31px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En uppföljning av skriftlighetskravet vid telefonförsäljning. [79]</P>
<P class="p755 ft4">Försvarsdepartementet</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p4">Sveriges säkerhet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 18px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;font: 10px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 13px;">behov av starkare skydd för nätverks- och informationssystem. [63]</SPAN></P>
<P class="p23 ft4">Infrastrukturdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 53px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Säker och kostnadseffektiv <NOBR>it-drift</NOBR> rättsliga förutsättningar för utkontraktering. [1]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 18px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;font: 10px 'Times New Roman';line-height: 14px;">Vem kan man lita på? Enkel och ändamåls enlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. [9]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 38px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post. [29]</P>
<P class="p4 ft8">Kontroller på väg. [31]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 31px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Användning av <NOBR>e-legitimation</NOBR> i tjänsten i den offentliga förvaltningen. [62]</P>
<P class="p4 ft8">Regler för statliga elvägar. [73]</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 331px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft4">Justitiedepartementet</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 17px;padding-right: 182px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. [2]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 155px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Ett förbättrat system för arbetskrafts invandring. [5]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 161px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. [7]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9">Andra chans för krisande företag</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 134px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">En ny lag om företagsrekonstruktion. [12]</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 144px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En teknikneutral grundlagsbestämmelse för regeringsbeslut. [13]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Föreningsfrihet och terroristorganisationer. [15]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 183px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1 & 2. [18]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 140px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><NOBR>Ecris-TCN</NOBR> – ett mer effektivt utbyte av brottmålsdomar mot tredjelandsmed- borgare. [20]</P>
<P class="p9 ft8">Struktur för ökad motståndskraft. [25]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 144px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Ett förbud mot rasistiska organisationer. [27]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 152px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En stärkt rättsprocess och en ökad lag föring. [35]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 152px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Gode män och förvaltare – en översyn. [36]</P>
<P class="p4 ft8">En ny lag om ordningsvakter m.m. [38]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 182px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Ett förstärkt skydd mot sexuella kränkningar. [43]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9">Snabbare lagföring</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 142px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 17px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 15px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 15px;">ett snabbförfarande i brottmål. [46] Kommuner mot brott. [49]</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 15px;">Fri hyressättning vid nyproduktion. [50] Ändrade regler i medborgarskapslagen. [54]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 138px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Nya regler om utländska föräldraskap och adoption i vissa fall. [56]</P>
<P class="p4 ft8">Läge och kvalitet i hyressättningen. [58]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 144px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Utvisning på grund av brott – ett skärpt regelverk. [61]</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_573" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 134px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;">
<DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 218px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft8">Ersättning till brottsoffer. [64]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 20px;padding-right: 56px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft8">Skärpta straff för brott i kriminella nätverk. [68]</P>
<P class="p4 ft8">Ett modernt belöningssystem,</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 23px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">de allmänna flaggdagarna och redovis- ningen av anslaget till hovet. [74]</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 17px;padding-right: 26px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">EU:s förordning om terrorisminnehåll på internet – frågan om behörig myndig- het. [76]</P>
<P class="p299 ft4">Kulturdepartementet</P>
<P class="p693 ft8">Immunitet för utställningsföremål. [28]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 41px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Rätt mottagare. Demokrativillkor och integritet. [66]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 24px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Från kris till kraft. Återstart för kulturen. [77]</P>
<P class="p755 ft4">Miljödepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 56px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. [10]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 23px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En klimatanpassad miljöbalk för samtiden och framtiden. [21]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9">Äga avfall</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 19px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 17px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 15px;"><SPAN class="ft8">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 15px;">en del av den cirkulära ekonomin. [24] Använd det som fungerar. [26]</SPAN></P>
<P class="p693 ft8">I en värld som ställer om.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 36px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Sverige utan fossila drivmedel 2040. [48]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 23px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Skydd av arter – vårt gemensamma ansvar. Vol. 1 och 2. [51]</P>
<P class="p4 ft8">En rättssäker vindkraftsprövning. [53]</P>
<P class="p22 ft4">Näringsdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 59px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En <NOBR>EU-anpassad</NOBR> djurläkemedels- lagstiftning. Del 1 och 2. [45]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 40px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Förenklingar för mikroföretag och modernisering av bokföringslagen. [60]</P>
<P class="p4 ft8">Vägen mot fossiloberoende jordbruk. [67]</P>
<P class="p22 ft4">Socialdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 39px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Informationsöverföring inom vård och omsorg. [4]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 30px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. [6]</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 274px;overflow: hidden;">
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p7">När behovet får styra</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 17px;padding-right: 83px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">ett tandvårdssystem för en mer jäm lik tandhälsa. Vol. 1 & Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). [8]</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 79px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Boende på (o)lika villkor – merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. [14]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 78px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. [19]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 85px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Hårdare regler för nya nikotinprodukter. [22]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 84px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. [34]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 97px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Stärkt rätt till personlig assistans. Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser. [37]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. [39]</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 108px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">VAB för vårdåtgärder i skolan. [41] Tillgänglighetsdirektivet. [44]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p712">Vilja välja vård och omsorg.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 81px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. [52]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 81px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. [59]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 114px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En sjukförsäkring med prevention, rehabilitering och trygghet. Volym 1 och 2. [69]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9">Riksintressen i hälso- och sjukvården</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 98px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur. [71]</SPAN></P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9">Börja med barnen!</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. [78]</P>
<P class="p4 ft8">Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">– ökad kunskap och kontroll. [80]</P>
<P class="p22 ft4">Utbildningsdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 82px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Skolbibliotek för bildning och utbildning. [3]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 81px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. [11]</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_574" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 591px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p7">Kampen om tiden</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">– mer tid till lärande. [30]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p4">Papper, poddar och ...</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 385px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Pliktmateriallagstiftning för ett tryggat källmaterial. [32]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 373px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En tioårig grundskola. Införandet av en ny årskurs 1 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan. [33]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 370px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Stärkt fokus på framtidens forsknings- infrastruktur. [65]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p9">Läromedelsutredningen</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 365px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">böckernas betydelse och elevernas tillgång till kunskap. [70]</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 409px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Högskoleprovets organisation och styrning. [72]</P>
</DIV>
<DIV id="page_575" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;height: 915px;">
<DIV style="position:absolute;top:0px;left:0px;z-index:-1;width:624px;height:915px;">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H9B380/H9B380575x1.jpg" style="width:649px;height:953px" style="width:624px;height:915px;">
</DIV>
<DIV class="dclr"></DIV>
<DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 848px 0px 0px 57px;padding: 0px;border:none;width: 493px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft65"><SPAN class="ft65">103</SPAN><SPAN class="ft63">33 Stockholm Växel </SPAN><NOBR>08-405 10 00 www.regeringen.se</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;" class="ft42">ISBN <NOBR>978-91-525-0228-0 ISSN</NOBR> <NOBR>0375-250X</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 779px 0px 0px 2px;padding: 0px;border:none;width: 18px;overflow: hidden;">
<!--[if lte IE 7]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:98px;height:18px;margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-80px;margin-bottom:0px;" class="ft141"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:98px;height:18px;margin-left:-80px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:80px;" class="ft141"><![endif]--><![if ! IE]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:98px;height:18px;margin-left:-40px;margin-top:40px;margin-right:-40px;margin-bottom:40px;" class="ft141"><![endif]>Omslag: Elanders Sverige AB Bild: Julia Norsk</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
</BODY>
</HTML>
H9B380sou_2021__80.pdf5753988pdfReglering av privata sjukvårdsförsäkringar - ökad kunskap och kontroll https://data.riksdagen.se/fil/8F266BAE-D1F9-4F93-BFC3-309601FEF504