0H9B319202119sousouStatens offentliga utredningar 2021:19Statens offentliga utredningarStatens offentliga utredningar1902021-03-31 00:00:002021-04-01 08:36:492021-03-31 00:00:00En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården html-echttps://data.riksdagen.se/dokument/H9B319/texthttps://data.riksdagen.se/dokument/H9B319https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/H9B319
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/strict.dtd">
<HTML>
<HEAD>
<META http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
<META http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=8">
<TITLE>sou 2021 19 </TITLE>
<META name="generator" content="BCL easyConverter SDK 5.0.85">
<STYLE type="text/css">
body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;}
#page_1 {position:relative; overflow: hidden;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;height: 915px;}
#page_1 #id_1 {border:none;margin: 141px 0px 0px 75px;padding: 0px;border:none;width: 549px;overflow: hidden;}
#page_1 #id_2 {border:none;margin: 544px 0px 0px 76px;padding: 0px;border:none;width: 470px;overflow: hidden;}
#page_1 #p1dimg1 {position:absolute;top:0px;left:0px;z-index:-1;width:624px;height:915px;}
#page_1 #p1dimg1 #p1img1 {width:624px;height:915px;}
#page_2 {position:relative; overflow: hidden;margin: 165px 0px 53px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_2 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_2 #id_2 {border:none;margin: 67px 0px 0px 379px;padding: 0px;border:none;width: 169px;overflow: hidden;}
#page_2 #p2dimg1 {position:absolute;top:612px;left:359px;z-index:-1;width:113px;height:62px;}
#page_2 #p2dimg1 #p2img1 {width:113px;height:62px;}
#page_3 {position:relative; overflow: hidden;margin: 636px 0px 106px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;}
#page_4 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 122px 76px;padding: 0px;border: none;width: 421px;}
#page_5 {position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 246px 132px;padding: 0px;border: none;width: 422px;}
#page_6 {position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 481px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_7 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_8 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_9 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_9 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_9 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_9 #id_3 {border:none;margin: 62px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_10 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_10 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_10 #id_2 {border:none;margin: 86px 0px 0px 409px;padding: 0px;border:none;width: 139px;overflow: hidden;}
#page_11 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_11 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_11 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_11 #id_3 {border:none;margin: 65px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_12 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_12 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_12 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 479px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_13 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_13 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_13 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_13 #id_3 {border:none;margin: 73px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_14 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_14 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_14 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_15 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_15 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_15 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_15 #id_3 {border:none;margin: 56px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_16 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_16 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_16 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 479px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_17 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_17 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_17 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_17 #id_3 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_18 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_18 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_18 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_19 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_19 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_19 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_19 #id_3 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_20 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_20 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_21 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_21 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_3 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_22 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_22 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_2 {border:none;margin: 81px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_23 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_23 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_23 #id_2 {border:none;margin: 67px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_24 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_24 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_24 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_25 {position:relative; overflow: hidden;margin: 44px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_25 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_25 #id_2 {border:none;margin: 85px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_26 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_27 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_27 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_27 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_28 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_28 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_28 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_29 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_29 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_29 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_30 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_30 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_30 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_31 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_31 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_31 #id_2 {border:none;margin: 137px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_32 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_32 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_32 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_33 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_33 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_2 {border:none;margin: 43px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_34 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_34 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_34 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_35 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_35 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_35 #id_2 {border:none;margin: 86px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_36 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_36 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_36 #id_2 {border:none;margin: 43px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_37 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_37 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_37 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_38 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_38 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_38 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_39 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_39 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_39 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_40 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_40 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_40 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_41 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_41 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_41 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_42 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_42 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_42 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_43 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_43 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_43 #id_2 {border:none;margin: 519px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_44 {position:relative; overflow: hidden;margin: 0px 0px 64px 0px;padding: 0px;border: none;width: 875px;}
#page_44 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 121px;padding: 0px;border:none;width: 754px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;margin: 86px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 740px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 1px;padding: 0px;border:none;width: 13px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_2 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 827px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 246px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 581px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_3 {border:none;margin: 0px 0px 0px 65px;padding: 0px;border:none;width: 775px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_3 #id_3_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 13px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_3 #id_3_2 {float:left;border:none;margin: 6px 0px 0px 44px;padding: 0px;border:none;width: 718px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_4 {border:none;margin: 0px 0px 0px 857px;padding: 0px;border:none;width: 14px;overflow: hidden;}
#page_44 #p44dimg1 {position:absolute;top:117px;left:91px;z-index:-1;width:760px;height:374px;}
#page_44 #p44dimg1 #p44img1 {width:760px;height:374px;}
#page_45 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_46 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_47 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_47 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_47 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_48 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_48 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_48 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_49 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_49 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_49 #id_2 {border:none;margin: 178px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_50 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_50 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_50 #id_2 {border:none;margin: 58px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_51 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_51 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_51 #id_2 {border:none;margin: 27px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_52 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_52 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_52 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_53 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_53 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_53 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_54 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_54 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_54 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_55 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_55 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_55 #id_2 {border:none;margin: 86px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_56 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_56 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_56 #id_2 {border:none;margin: 93px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_57 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_57 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_57 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_58 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_58 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_58 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_59 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_59 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_59 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_60 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_60 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_60 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_61 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_61 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_61 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_62 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_62 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_62 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_63 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_63 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_63 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_64 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_64 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_64 #id_2 {border:none;margin: 501px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_65 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_66 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_67 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_67 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_67 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_67 #id_3 {border:none;margin: 193px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_67 #tx1 {position:absolute;top:129px;left:281px;width:201px;height:90px;}
#page_67 #tx2 {position:absolute;top:220px;left:281px;width:201px;height:34px;}
#page_67 #tx3 {position:absolute;top:256px;left:281px;width:201px;height:324px;}
#page_67 #tx4 {position:absolute;top:581px;left:281px;width:201px;height:126px;}
#page_68 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_68 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 420px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 215px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 205px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_3 {border:none;margin: 34px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_4 {border:none;margin: 40px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_69 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_69 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_69 #id_2 {border:none;margin: 67px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_70 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_70 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_70 #id_2 {border:none;margin: 53px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_71 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_71 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_71 #id_2 {border:none;margin: 168px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_72 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_72 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_72 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_73 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_73 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_73 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_73 #id_3 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_74 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_74 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_74 #id_2 {border:none;margin: 129px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_75 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_75 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_75 #id_2 {border:none;margin: 127px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_76 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_76 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_76 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_77 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_77 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_77 #id_2 {border:none;margin: 236px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_77 #p77dimg1 {position:absolute;top:330px;left:66px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_77 #p77dimg1 #p77img1 {width:70px;height:1px;}
#page_78 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_78 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_78 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_78 #p78dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_78 #p78dimg1 #p78img1 {width:415px;height:1px;}
#page_79 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_79 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_79 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_79 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_79 #p79dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_79 #p79dimg1 #p79img1 {width:416px;height:1px;}
#page_80 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_80 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_80 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_80 #p80dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_80 #p80dimg1 #p80img1 {width:415px;height:1px;}
#page_81 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_81 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_81 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_81 #id_3 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_81 #p81dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_81 #p81dimg1 #p81img1 {width:416px;height:1px;}
#page_82 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_82 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_82 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_82 #p82dimg1 {position:absolute;top:478px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:264px;}
#page_82 #p82dimg1 #p82img1 {width:415px;height:264px;}
#page_82 #tx1 {position:absolute;top:301px;left:216px;width:199px;height:162px;}
#page_83 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_83 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_83 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_83 #p83dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_83 #p83dimg1 #p83img1 {width:416px;height:1px;}
#page_84 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_84 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_84 #id_2 {border:none;margin: 419px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_84 #p84dimg1 {position:absolute;top:346px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_84 #p84dimg1 #p84img1 {width:69px;height:1px;}
#page_85 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_85 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_85 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_85 #id_3 {border:none;margin: 82px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_86 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_86 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_86 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 18px;padding: 0px;border:none;width: 530px;overflow: hidden;}
#page_86 #id_3 {border:none;margin: 235px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_86 #p86dimg1 {position:absolute;top:529px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_86 #p86dimg1 #p86img1 {width:69px;height:1px;}
#page_87 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_87 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_87 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_87 #id_3 {border:none;margin: 359px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_87 #tx1 {position:absolute;top:289px;left:283px;width:199px;height:108px;}
#page_87 #tx2 {position:absolute;top:415px;left:281px;width:112px;height:16px;}
#page_87 #tx3 {position:absolute;top:451px;left:283px;width:199px;height:36px;}
#page_87 #tx4 {position:absolute;top:506px;left:283px;width:23px;height:17px;}
#page_87 #tx5 {position:absolute;top:524px;left:283px;width:199px;height:72px;}
#page_88 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_88 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_88 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_88 #p88dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_88 #p88dimg1 #p88img1 {width:415px;height:1px;}
#page_89 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_89 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 126px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 201px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 14px;padding: 0px;border:none;width: 277px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_3 {border:none;margin: 17px 0px 0px 255px;padding: 0px;border:none;width: 232px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_4 {border:none;margin: 189px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_90 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_90 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_90 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 18px;padding: 0px;border:none;width: 530px;overflow: hidden;}
#page_90 #id_3 {border:none;margin: 328px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_90 #p90dimg1 {position:absolute;top:436px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_90 #p90dimg1 #p90img1 {width:69px;height:1px;}
#page_91 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_91 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_91 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_91 #p91dimg1 {position:absolute;top:693px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:49px;}
#page_91 #p91dimg1 #p91img1 {width:416px;height:49px;}
#page_91 #tx1 {position:absolute;top:264px;left:283px;width:199px;height:108px;}
#page_91 #tx2 {position:absolute;top:372px;left:283px;width:199px;height:306px;}
#page_92 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_92 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_2 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 420px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 109px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 201px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 14px;padding: 0px;border:none;width: 205px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_3 {border:none;margin: 13px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_4 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_92 #p92dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_92 #p92dimg1 #p92img1 {width:415px;height:1px;}
#page_93 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_93 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_93 #id_2 {border:none;margin: 55px 0px 0px 85px;padding: 0px;border:none;width: 473px;overflow: hidden;}
#page_93 #id_3 {border:none;margin: 705px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_93 #p93dimg1 {position:absolute;top:60px;left:66px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_93 #p93dimg1 #p93img1 {width:70px;height:1px;}
#page_94 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_94 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_2 {border:none;margin: 18px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 415px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 199px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 16px;padding: 0px;border:none;width: 200px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_3 {border:none;margin: 12px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 415px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_4 {border:none;margin: 42px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_95 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_95 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 72px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 202px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 13px;padding: 0px;border:none;width: 206px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_3 {border:none;margin: 24px 0px 0px 85px;padding: 0px;border:none;width: 473px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_4 {border:none;margin: 488px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_95 #p95dimg1 {position:absolute;top:276px;left:66px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_95 #p95dimg1 #p95img1 {width:70px;height:1px;}
#page_96 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_97 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_97 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_97 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_98 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_98 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_98 #id_2 {border:none;margin: 493px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_99 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_100 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_101 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_101 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_101 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_101 #p101dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_101 #p101dimg1 #p101img1 {width:416px;height:1px;}
#page_102 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_102 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_102 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_102 #p102dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_102 #p102dimg1 #p102img1 {width:415px;height:1px;}
#page_103 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_103 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_103 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_103 #p103dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_103 #p103dimg1 #p103img1 {width:416px;height:1px;}
#page_104 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_104 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_104 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_105 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_105 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_105 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_105 #p105dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_105 #p105dimg1 #p105img1 {width:416px;height:1px;}
#page_106 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_106 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_106 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_107 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_107 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_107 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_107 #p107dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_107 #p107dimg1 #p107img1 {width:416px;height:1px;}
#page_108 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_108 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_108 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_108 #p108dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_108 #p108dimg1 #p108img1 {width:415px;height:1px;}
#page_109 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_109 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_109 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_109 #p109dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_109 #p109dimg1 #p109img1 {width:416px;height:1px;}
#page_110 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_110 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_110 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_110 #p110dimg1 {position:absolute;top:622px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_110 #p110dimg1 #p110img1 {width:415px;height:1px;}
#page_111 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_111 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_111 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_111 #p111dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_111 #p111dimg1 #p111img1 {width:416px;height:1px;}
#page_112 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_112 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_112 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_112 #p112dimg1 {position:absolute;top:586px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_112 #p112dimg1 #p112img1 {width:415px;height:1px;}
#page_113 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_113 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_113 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_113 #p113dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_113 #p113dimg1 #p113img1 {width:416px;height:1px;}
#page_114 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_114 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_114 #id_2 {border:none;margin: 130px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_115 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_115 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_115 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_115 #p115dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_115 #p115dimg1 #p115img1 {width:416px;height:1px;}
#page_116 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_116 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_116 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_116 #p116dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_116 #p116dimg1 #p116img1 {width:415px;height:1px;}
#page_117 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_117 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_117 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_117 #p117dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_117 #p117dimg1 #p117img1 {width:416px;height:1px;}
#page_118 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_118 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_118 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_118 #p118dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_118 #p118dimg1 #p118img1 {width:415px;height:1px;}
#page_119 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_119 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_119 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_119 #p119dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_119 #p119dimg1 #p119img1 {width:416px;height:1px;}
#page_120 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_120 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_120 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_120 #p120dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_120 #p120dimg1 #p120img1 {width:415px;height:1px;}
#page_121 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_121 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_121 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_121 #p121dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_121 #p121dimg1 #p121img1 {width:416px;height:1px;}
#page_122 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_122 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_122 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_122 #p122dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_122 #p122dimg1 #p122img1 {width:415px;height:1px;}
#page_123 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_123 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_123 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_123 #p123dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_123 #p123dimg1 #p123img1 {width:416px;height:1px;}
#page_124 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_124 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_124 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_124 #p124dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_124 #p124dimg1 #p124img1 {width:415px;height:1px;}
#page_125 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_125 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_125 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_125 #p125dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_125 #p125dimg1 #p125img1 {width:416px;height:1px;}
#page_126 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_126 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_126 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_126 #p126dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_126 #p126dimg1 #p126img1 {width:415px;height:1px;}
#page_127 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_127 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_127 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_128 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_128 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_128 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_128 #p128dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_128 #p128dimg1 #p128img1 {width:415px;height:1px;}
#page_129 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_129 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_129 #p129dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_129 #p129dimg1 #p129img1 {width:416px;height:1px;}
#page_130 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_130 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_130 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_130 #p130dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_130 #p130dimg1 #p130img1 {width:415px;height:1px;}
#page_131 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_131 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_131 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_131 #p131dimg1 {position:absolute;top:622px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_131 #p131dimg1 #p131img1 {width:416px;height:1px;}
#page_132 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_132 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_132 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_132 #p132dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_132 #p132dimg1 #p132img1 {width:415px;height:1px;}
#page_133 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_133 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_133 #id_2 {border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_134 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_134 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_134 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_134 #p134dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_134 #p134dimg1 #p134img1 {width:415px;height:1px;}
#page_135 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_135 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_135 #id_2 {border:none;margin: 34px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_136 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_136 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_136 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_136 #p136dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_136 #p136dimg1 #p136img1 {width:415px;height:1px;}
#page_137 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_137 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_137 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_137 #p137dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_137 #p137dimg1 #p137img1 {width:416px;height:1px;}
#page_138 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_138 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_138 #p138dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_138 #p138dimg1 #p138img1 {width:415px;height:1px;}
#page_139 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_139 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_139 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_139 #p139dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_139 #p139dimg1 #p139img1 {width:416px;height:1px;}
#page_140 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_140 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_140 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_140 #p140dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_140 #p140dimg1 #p140img1 {width:415px;height:1px;}
#page_141 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_141 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_141 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_141 #p141dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_141 #p141dimg1 #p141img1 {width:416px;height:1px;}
#page_142 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_142 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_142 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_142 #p142dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_142 #p142dimg1 #p142img1 {width:415px;height:1px;}
#page_143 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_143 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_143 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_143 #p143dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_143 #p143dimg1 #p143img1 {width:416px;height:1px;}
#page_144 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_144 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_144 #id_2 {border:none;margin: 429px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_145 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_146 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_147 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_147 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_147 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_147 #p147dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_147 #p147dimg1 #p147img1 {width:416px;height:1px;}
#page_148 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_148 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_148 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_148 #p148dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_148 #p148dimg1 #p148img1 {width:415px;height:1px;}
#page_149 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_149 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_149 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_149 #p149dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_149 #p149dimg1 #p149img1 {width:416px;height:1px;}
#page_150 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_150 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_150 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_151 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_151 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_151 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_152 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_152 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_152 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_153 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_153 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_153 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_154 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_154 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_154 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_154 #p154dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_154 #p154dimg1 #p154img1 {width:415px;height:1px;}
#page_155 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_155 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_155 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_156 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_156 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_156 #id_2 {border:none;margin: 66px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_157 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_157 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_157 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_157 #p157dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_157 #p157dimg1 #p157img1 {width:416px;height:1px;}
#page_158 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_158 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_158 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_158 #p158dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_158 #p158dimg1 #p158img1 {width:415px;height:1px;}
#page_159 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_159 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_159 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_159 #p159dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_159 #p159dimg1 #p159img1 {width:416px;height:1px;}
#page_160 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_160 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_160 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_160 #p160dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_160 #p160dimg1 #p160img1 {width:415px;height:1px;}
#page_161 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_161 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_161 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_161 #p161dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_161 #p161dimg1 #p161img1 {width:416px;height:1px;}
#page_162 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_162 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_162 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_162 #p162dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_162 #p162dimg1 #p162img1 {width:415px;height:1px;}
#page_163 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_163 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_163 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_163 #p163dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_163 #p163dimg1 #p163img1 {width:416px;height:1px;}
#page_164 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_164 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_164 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_164 #p164dimg1 {position:absolute;top:586px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_164 #p164dimg1 #p164img1 {width:415px;height:1px;}
#page_165 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_165 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_165 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_165 #p165dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_165 #p165dimg1 #p165img1 {width:416px;height:1px;}
#page_166 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_166 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_166 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_166 #p166dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_166 #p166dimg1 #p166img1 {width:415px;height:1px;}
#page_167 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_167 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_167 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_167 #p167dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_167 #p167dimg1 #p167img1 {width:416px;height:1px;}
#page_168 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_168 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_168 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_168 #p168dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_168 #p168dimg1 #p168img1 {width:415px;height:1px;}
#page_169 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_169 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_169 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_169 #p169dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_169 #p169dimg1 #p169img1 {width:416px;height:1px;}
#page_170 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_170 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_170 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_170 #p170dimg1 {position:absolute;top:550px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_170 #p170dimg1 #p170img1 {width:415px;height:1px;}
#page_171 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_171 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_171 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_171 #p171dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_171 #p171dimg1 #p171img1 {width:416px;height:1px;}
#page_172 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_172 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_172 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_172 #p172dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_172 #p172dimg1 #p172img1 {width:415px;height:1px;}
#page_173 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_173 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_173 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_173 #p173dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_173 #p173dimg1 #p173img1 {width:416px;height:1px;}
#page_174 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_174 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_174 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_174 #p174dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_174 #p174dimg1 #p174img1 {width:415px;height:1px;}
#page_175 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_175 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_175 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_175 #p175dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_175 #p175dimg1 #p175img1 {width:416px;height:1px;}
#page_176 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_176 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_176 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_176 #p176dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_176 #p176dimg1 #p176img1 {width:415px;height:1px;}
#page_177 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_177 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_177 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_177 #p177dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_177 #p177dimg1 #p177img1 {width:416px;height:1px;}
#page_178 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_178 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_178 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_178 #p178dimg1 {position:absolute;top:538px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_178 #p178dimg1 #p178img1 {width:415px;height:1px;}
#page_179 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_179 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_179 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_179 #p179dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_179 #p179dimg1 #p179img1 {width:416px;height:1px;}
#page_180 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_180 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_180 #id_2 {border:none;margin: 172px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_180 #p180dimg1 {position:absolute;top:429px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:187px;}
#page_180 #p180dimg1 #p180img1 {width:415px;height:187px;}
#page_180 #p180inl_img1 {position:relative;width:199px;height:7px;}
#page_181 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_181 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_181 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_181 #p181dimg1 {position:absolute;top:83px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:647px;}
#page_181 #p181dimg1 #p181img1 {width:416px;height:647px;}
#page_181 #p181inl_img1 {position:relative;width:209px;height:8px;}
#page_182 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_182 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_182 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_182 #p182dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_182 #p182dimg1 #p182img1 {width:415px;height:1px;}
#page_183 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_183 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_183 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_183 #p183dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_183 #p183dimg1 #p183img1 {width:416px;height:1px;}
#page_184 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_184 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_184 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_184 #p184dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_184 #p184dimg1 #p184img1 {width:415px;height:1px;}
#page_185 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_185 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_185 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_185 #p185dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_185 #p185dimg1 #p185img1 {width:416px;height:1px;}
#page_186 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_186 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_186 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_186 #p186dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_186 #p186dimg1 #p186img1 {width:415px;height:1px;}
#page_187 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_187 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_187 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_188 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_188 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_188 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_188 #p188dimg1 {position:absolute;top:646px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_188 #p188dimg1 #p188img1 {width:415px;height:1px;}
#page_189 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_189 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_189 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_189 #p189dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_189 #p189dimg1 #p189img1 {width:416px;height:1px;}
#page_190 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_190 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_190 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_191 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_191 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_191 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_191 #p191dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_191 #p191dimg1 #p191img1 {width:416px;height:1px;}
#page_192 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_192 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_192 #id_2 {border:none;margin: 35px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_193 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_193 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_193 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_193 #p193dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_193 #p193dimg1 #p193img1 {width:416px;height:1px;}
#page_194 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_194 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_194 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_194 #p194dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_194 #p194dimg1 #p194img1 {width:415px;height:1px;}
#page_195 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_195 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_195 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_195 #p195dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_195 #p195dimg1 #p195img1 {width:416px;height:1px;}
#page_196 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_196 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_196 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_196 #p196dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_196 #p196dimg1 #p196img1 {width:415px;height:1px;}
#page_197 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_197 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_197 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_197 #p197dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_197 #p197dimg1 #p197img1 {width:416px;height:1px;}
#page_198 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_198 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_198 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_199 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_199 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_199 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_199 #p199dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_199 #p199dimg1 #p199img1 {width:416px;height:1px;}
#page_200 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_200 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_200 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_200 #p200dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_200 #p200dimg1 #p200img1 {width:415px;height:1px;}
#page_201 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_201 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_201 #id_2 {border:none;margin: 57px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_202 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_202 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_202 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_203 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_203 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_203 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_204 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_204 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_204 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_205 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_205 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_205 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_206 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_206 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_206 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_207 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_207 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_207 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_208 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_208 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_208 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_209 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_209 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_209 #id_2 {border:none;margin: 58px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_210 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_210 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_210 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_211 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_211 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_211 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_211 #p211dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_211 #p211dimg1 #p211img1 {width:416px;height:1px;}
#page_212 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_212 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_212 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_212 #p212dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_212 #p212dimg1 #p212img1 {width:415px;height:1px;}
#page_213 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_213 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_213 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_213 #p213dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_213 #p213dimg1 #p213img1 {width:416px;height:1px;}
#page_214 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_214 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_214 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_214 #p214dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_214 #p214dimg1 #p214img1 {width:415px;height:1px;}
#page_215 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_215 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_215 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_215 #p215dimg1 {position:absolute;top:598px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_215 #p215dimg1 #p215img1 {width:416px;height:1px;}
#page_216 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_216 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_216 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_216 #p216dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_216 #p216dimg1 #p216img1 {width:415px;height:1px;}
#page_217 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_217 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_217 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_217 #p217dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_217 #p217dimg1 #p217img1 {width:416px;height:1px;}
#page_218 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_218 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_218 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_218 #p218dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_218 #p218dimg1 #p218img1 {width:415px;height:1px;}
#page_219 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_219 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_219 #p219dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_219 #p219dimg1 #p219img1 {width:416px;height:1px;}
#page_220 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_220 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_220 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_220 #p220dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_220 #p220dimg1 #p220img1 {width:415px;height:1px;}
#page_221 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_221 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_221 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_221 #p221dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_221 #p221dimg1 #p221img1 {width:416px;height:1px;}
#page_222 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_222 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_222 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_222 #p222dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_222 #p222dimg1 #p222img1 {width:415px;height:1px;}
#page_223 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_223 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_223 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_223 #p223dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_223 #p223dimg1 #p223img1 {width:416px;height:1px;}
#page_224 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_224 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_224 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_225 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_225 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_225 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_225 #p225dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_225 #p225dimg1 #p225img1 {width:416px;height:1px;}
#page_226 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_226 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_226 #id_2 {border:none;margin: 72px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_227 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_227 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_227 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_227 #p227dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_227 #p227dimg1 #p227img1 {width:416px;height:1px;}
#page_228 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_228 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_228 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_228 #p228dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_228 #p228dimg1 #p228img1 {width:415px;height:1px;}
#page_229 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_229 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_229 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_229 #p229dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_229 #p229dimg1 #p229img1 {width:416px;height:1px;}
#page_230 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_230 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_230 #id_2 {border:none;margin: 176px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_231 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_231 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_231 #id_2 {border:none;margin: 34px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_232 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_232 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_232 #id_2 {border:none;margin: 86px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_233 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_233 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_233 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_234 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_234 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_234 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_234 #p234dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_234 #p234dimg1 #p234img1 {width:415px;height:1px;}
#page_235 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_235 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_235 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_236 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_236 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_236 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_236 #p236dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_236 #p236dimg1 #p236img1 {width:415px;height:1px;}
#page_237 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_237 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_237 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_237 #p237dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_237 #p237dimg1 #p237img1 {width:416px;height:1px;}
#page_238 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_238 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_238 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_238 #p238dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_238 #p238dimg1 #p238img1 {width:415px;height:1px;}
#page_239 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_239 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_239 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_239 #p239dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_239 #p239dimg1 #p239img1 {width:416px;height:1px;}
#page_240 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_240 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_240 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_240 #p240dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_240 #p240dimg1 #p240img1 {width:415px;height:1px;}
#page_241 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_241 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_241 #id_2 {border:none;margin: 34px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_242 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_242 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_242 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_242 #p242dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_242 #p242dimg1 #p242img1 {width:415px;height:1px;}
#page_243 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_243 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_243 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_243 #p243dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_243 #p243dimg1 #p243img1 {width:416px;height:1px;}
#page_244 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_244 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_244 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_244 #p244dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_244 #p244dimg1 #p244img1 {width:415px;height:1px;}
#page_245 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_245 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_245 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_245 #p245dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_245 #p245dimg1 #p245img1 {width:416px;height:1px;}
#page_246 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_246 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_246 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_246 #p246dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_246 #p246dimg1 #p246img1 {width:415px;height:1px;}
#page_247 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_247 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_247 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_247 #p247dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_247 #p247dimg1 #p247img1 {width:416px;height:1px;}
#page_248 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_248 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_248 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_248 #p248dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_248 #p248dimg1 #p248img1 {width:415px;height:1px;}
#page_249 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_249 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_249 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_249 #p249dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_249 #p249dimg1 #p249img1 {width:416px;height:1px;}
#page_250 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_250 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_250 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_250 #p250dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_250 #p250dimg1 #p250img1 {width:415px;height:1px;}
#page_251 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_251 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_251 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_251 #p251dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_251 #p251dimg1 #p251img1 {width:416px;height:1px;}
#page_252 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_252 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_252 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_252 #p252dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_252 #p252dimg1 #p252img1 {width:415px;height:1px;}
#page_253 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_253 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_253 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_254 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_254 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_254 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_254 #p254dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_254 #p254dimg1 #p254img1 {width:415px;height:1px;}
#page_255 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_255 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_255 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_256 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_256 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_256 #id_2 {border:none;margin: 633px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_257 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_258 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_259 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_259 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_259 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_260 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_260 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_260 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_261 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_261 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_261 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_261 #p261dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_261 #p261dimg1 #p261img1 {width:416px;height:1px;}
#page_262 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_262 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_262 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_263 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_263 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_263 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_264 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_264 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_264 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_265 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_265 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_265 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_265 #p265dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_265 #p265dimg1 #p265img1 {width:416px;height:1px;}
#page_266 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_266 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_266 #id_2 {border:none;margin: 76px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_267 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_267 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_267 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_268 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_268 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_268 #id_2 {border:none;margin: 123px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_269 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_269 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_269 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_269 #p269dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_269 #p269dimg1 #p269img1 {width:416px;height:1px;}
#page_270 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_270 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_270 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_271 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_271 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_271 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_271 #p271dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_271 #p271dimg1 #p271img1 {width:416px;height:1px;}
#page_272 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_272 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_272 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_273 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_273 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_273 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_274 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_274 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_274 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_275 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_275 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_275 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_275 #p275dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_275 #p275dimg1 #p275img1 {width:416px;height:1px;}
#page_276 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_276 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_276 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_276 #p276dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_276 #p276dimg1 #p276img1 {width:415px;height:1px;}
#page_277 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_277 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_277 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_277 #p277dimg1 {position:absolute;top:365px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:353px;}
#page_277 #p277dimg1 #p277img1 {width:416px;height:353px;}
#page_278 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_278 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_278 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_279 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_279 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_279 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_279 #p279dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_279 #p279dimg1 #p279img1 {width:416px;height:1px;}
#page_280 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_280 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_280 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_281 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_281 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_281 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_281 #p281dimg1 {position:absolute;top:176px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:566px;}
#page_281 #p281dimg1 #p281img1 {width:416px;height:566px;}
#page_282 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_282 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_2 {border:none;margin: 0px 0px 0px 2px;padding: 0px;border:none;width: 546px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 11px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 7px 0px 0px 20px;padding: 0px;border:none;width: 515px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_3 {border:none;margin: 37px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_4 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_282 #p282dimg1 {position:absolute;top:295px;left:15px;z-index:-1;width:338px;height:120px;}
#page_282 #p282dimg1 #p282img1 {width:338px;height:120px;}
#page_283 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_283 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_283 #id_2 {border:none;margin: 122px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_284 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_284 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_284 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_285 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_285 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_285 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_285 #p285dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_285 #p285dimg1 #p285img1 {width:416px;height:1px;}
#page_286 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_286 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_286 #id_2 {border:none;margin: 51px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_286 #p286dimg1 {position:absolute;top:254px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:84px;}
#page_286 #p286dimg1 #p286img1 {width:413px;height:84px;}
#page_287 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_287 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_287 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_287 #p287dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_287 #p287dimg1 #p287img1 {width:416px;height:1px;}
#page_288 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_288 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_288 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_289 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_289 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_289 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_290 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_290 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_290 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_290 #p290dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_290 #p290dimg1 #p290img1 {width:415px;height:1px;}
#page_291 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_291 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_291 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_291 #p291dimg1 {position:absolute;top:506px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:139px;}
#page_291 #p291dimg1 #p291img1 {width:413px;height:139px;}
#page_292 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_292 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_292 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_292 #p292dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_292 #p292dimg1 #p292img1 {width:415px;height:1px;}
#page_293 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_293 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_293 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_293 #p293dimg1 {position:absolute;top:494px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:174px;}
#page_293 #p293dimg1 #p293img1 {width:413px;height:174px;}
#page_294 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_294 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_294 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_294 #p294dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_294 #p294dimg1 #p294img1 {width:415px;height:1px;}
#page_295 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_295 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_295 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_295 #p295dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_295 #p295dimg1 #p295img1 {width:416px;height:1px;}
#page_296 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_296 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_296 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_296 #p296dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_296 #p296dimg1 #p296img1 {width:415px;height:1px;}
#page_297 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_297 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_297 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_298 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_298 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_298 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_299 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_299 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_299 #id_2 {border:none;margin: 330px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_300 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_300 #p300dimg1 {position:absolute;top:653px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_300 #p300dimg1 #p300img1 {width:415px;height:1px;}
#page_301 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_301 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_301 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_301 #p301dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_301 #p301dimg1 #p301img1 {width:416px;height:1px;}
#page_302 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_302 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_302 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_302 #p302dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_302 #p302dimg1 #p302img1 {width:415px;height:1px;}
#page_303 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_303 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_303 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_303 #p303dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_303 #p303dimg1 #p303img1 {width:416px;height:1px;}
#page_304 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_304 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_304 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_304 #p304dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_304 #p304dimg1 #p304img1 {width:415px;height:1px;}
#page_305 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_305 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_305 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_305 #p305dimg1 {position:absolute;top:610px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_305 #p305dimg1 #p305img1 {width:416px;height:1px;}
#page_306 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_306 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_306 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_306 #p306dimg1 {position:absolute;top:634px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_306 #p306dimg1 #p306img1 {width:415px;height:1px;}
#page_307 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_307 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_307 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_307 #p307dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_307 #p307dimg1 #p307img1 {width:416px;height:1px;}
#page_308 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_308 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_308 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_308 #p308dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_308 #p308dimg1 #p308img1 {width:415px;height:1px;}
#page_309 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_309 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_309 #id_2 {border:none;margin: 17px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_309 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 76px;overflow: hidden;}
#page_309 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 416px;overflow: hidden;}
#page_309 #id_3 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_309 #id_4 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_309 #p309dimg1 {position:absolute;top:327px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:403px;}
#page_309 #p309dimg1 #p309img1 {width:416px;height:403px;}
#page_310 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_310 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_310 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_310 #p310dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_310 #p310dimg1 #p310img1 {width:415px;height:1px;}
#page_311 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_311 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_311 #id_2 {border:none;margin: 150px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_312 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_312 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_312 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_312 #p312dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_312 #p312dimg1 #p312img1 {width:415px;height:1px;}
#page_313 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_313 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_313 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_313 #p313dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_313 #p313dimg1 #p313img1 {width:416px;height:1px;}
#page_314 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_314 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_314 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_314 #p314dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_314 #p314dimg1 #p314img1 {width:415px;height:1px;}
#page_315 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_315 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_315 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_315 #p315dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_315 #p315dimg1 #p315img1 {width:416px;height:1px;}
#page_316 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_316 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_316 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_316 #p316dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_316 #p316dimg1 #p316img1 {width:415px;height:1px;}
#page_317 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_317 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_317 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_318 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_318 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_318 #id_2 {border:none;margin: 132px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_319 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_319 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_319 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_319 #p319dimg1 {position:absolute;top:78px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:664px;}
#page_319 #p319dimg1 #p319img1 {width:416px;height:664px;}
#page_320 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_320 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_320 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_321 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_321 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_321 #id_2 {border:none;margin: 11px 0px 0px 67px;padding: 0px;border:none;width: 491px;overflow: hidden;}
#page_321 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 94px;overflow: hidden;}
#page_321 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 4px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 397px;overflow: hidden;}
#page_321 #id_3 {border:none;margin: 224px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_321 #p321dimg1 {position:absolute;top:329px;left:69px;z-index:-1;width:406px;height:231px;}
#page_321 #p321dimg1 #p321img1 {width:406px;height:231px;}
#page_321 #p321inl_img1 {position:relative;width:12px;height:12px;}
#page_321 #p321inl_img2 {position:relative;width:12px;height:6px;}
#page_321 #p321inl_img3 {position:relative;width:14px;height:11px;}
#page_322 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_322 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_322 #id_2 {border:none;margin: 71px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_322 #p322dimg1 {position:absolute;top:135px;left:1px;z-index:-1;width:414px;height:235px;}
#page_322 #p322dimg1 #p322img1 {width:414px;height:235px;}
#page_323 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_323 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_323 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_323 #p323dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_323 #p323dimg1 #p323img1 {width:416px;height:1px;}
#page_324 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_324 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_324 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_325 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_325 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_325 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_325 #p325dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_325 #p325dimg1 #p325img1 {width:416px;height:1px;}
#page_326 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_326 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_326 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_326 #p326dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_326 #p326dimg1 #p326img1 {width:415px;height:1px;}
#page_327 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_327 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_327 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_327 #p327dimg1 {position:absolute;top:75px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:102px;}
#page_327 #p327dimg1 #p327img1 {width:413px;height:102px;}
#page_328 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_328 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_328 #id_2 {border:none;margin: 222px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_329 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_330 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_331 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_331 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_331 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_331 #p331dimg1 {position:absolute;top:311px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:445px;}
#page_331 #p331dimg1 #p331img1 {width:413px;height:445px;}
#page_332 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_332 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_332 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_332 #p332dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_332 #p332dimg1 #p332img1 {width:415px;height:1px;}
#page_333 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_333 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_333 #id_2 {border:none;margin: 141px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_334 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_334 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_334 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_335 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_335 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_335 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_335 #p335dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_335 #p335dimg1 #p335img1 {width:416px;height:1px;}
#page_336 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_336 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_336 #id_2 {border:none;margin: 57px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_337 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_337 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_337 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_337 #p337dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_337 #p337dimg1 #p337img1 {width:416px;height:1px;}
#page_338 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_338 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_338 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_338 #p338dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_338 #p338dimg1 #p338img1 {width:415px;height:1px;}
#page_339 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_339 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_339 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_339 #p339dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_339 #p339dimg1 #p339img1 {width:416px;height:1px;}
#page_340 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_340 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_340 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_340 #p340dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_340 #p340dimg1 #p340img1 {width:415px;height:1px;}
#page_341 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_341 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_341 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_342 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_342 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_342 #id_2 {border:none;margin: 87px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_343 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_343 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_343 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_343 #p343dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_343 #p343dimg1 #p343img1 {width:416px;height:1px;}
#page_344 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_344 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_344 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_344 #p344dimg1 {position:absolute;top:92px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:103px;}
#page_344 #p344dimg1 #p344img1 {width:413px;height:103px;}
#page_345 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_345 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_345 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_345 #p345dimg1 {position:absolute;top:217px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:157px;}
#page_345 #p345dimg1 #p345img1 {width:413px;height:157px;}
#page_346 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_346 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_346 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_347 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_347 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_347 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_347 #p347dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_347 #p347dimg1 #p347img1 {width:416px;height:1px;}
#page_348 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_348 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_348 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_349 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_349 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_349 #id_2 {border:none;margin: 35px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_350 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_350 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_350 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_351 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_351 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_351 #id_2 {border:none;margin: 122px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_352 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_352 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_352 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_352 #p352dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_352 #p352dimg1 #p352img1 {width:415px;height:1px;}
#page_353 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_353 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_353 #id_2 {border:none;margin: 75px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_354 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_354 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_354 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_354 #p354dimg1 {position:absolute;top:78px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:664px;}
#page_354 #p354dimg1 #p354img1 {width:415px;height:664px;}
#page_355 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_355 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_355 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_355 #p355dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_355 #p355dimg1 #p355img1 {width:416px;height:1px;}
#page_356 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_356 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_356 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_356 #p356dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_356 #p356dimg1 #p356img1 {width:415px;height:1px;}
#page_357 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_357 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_357 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_357 #p357dimg1 {position:absolute;top:646px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_357 #p357dimg1 #p357img1 {width:416px;height:1px;}
#page_358 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_358 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_358 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_358 #p358dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_358 #p358dimg1 #p358img1 {width:415px;height:1px;}
#page_359 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_359 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_359 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_359 #p359dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_359 #p359dimg1 #p359img1 {width:416px;height:1px;}
#page_360 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_360 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_360 #id_2 {border:none;margin: 133px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_361 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_361 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_361 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_361 #p361dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_361 #p361dimg1 #p361img1 {width:416px;height:1px;}
#page_362 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_362 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_362 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_363 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_363 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_363 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_363 #p363dimg1 {position:absolute;top:557px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:173px;}
#page_363 #p363dimg1 #p363img1 {width:416px;height:173px;}
#page_364 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_364 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_364 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_364 #p364dimg1 {position:absolute;top:46px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:672px;}
#page_364 #p364dimg1 #p364img1 {width:415px;height:672px;}
#page_365 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_365 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_365 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_365 #p365dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_365 #p365dimg1 #p365img1 {width:416px;height:1px;}
#page_366 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_366 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_366 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_366 #p366dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_366 #p366dimg1 #p366img1 {width:415px;height:1px;}
#page_367 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_367 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_367 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_367 #p367dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_367 #p367dimg1 #p367img1 {width:416px;height:1px;}
#page_368 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_368 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_368 #id_2 {border:none;margin: 141px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_369 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_369 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_369 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_369 #p369dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_369 #p369dimg1 #p369img1 {width:416px;height:1px;}
#page_370 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_370 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_370 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_370 #p370dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_370 #p370dimg1 #p370img1 {width:415px;height:1px;}
#page_371 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_371 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_371 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_372 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_372 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_372 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_373 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_373 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_373 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_374 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_374 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_374 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_374 #p374dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_374 #p374dimg1 #p374img1 {width:415px;height:1px;}
#page_375 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_375 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_375 #id_2 {border:none;margin: 511px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_376 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_377 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_377 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_377 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_377 #p377dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_377 #p377dimg1 #p377img1 {width:416px;height:1px;}
#page_378 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_378 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_378 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_379 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_379 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_379 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_380 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_380 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_380 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_381 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_381 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_381 #id_2 {border:none;margin: 100px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_382 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_382 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_382 #id_2 {border:none;margin: 154px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_383 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_383 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_383 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_383 #p383dimg1 {position:absolute;top:98px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:644px;}
#page_383 #p383dimg1 #p383img1 {width:416px;height:644px;}
#page_384 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_384 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_384 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_385 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_385 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_385 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_386 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_386 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_386 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_386 #p386dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_386 #p386dimg1 #p386img1 {width:415px;height:1px;}
#page_387 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_387 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_387 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_387 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_387 #p387dimg1 {position:absolute;top:546px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:66px;}
#page_387 #p387dimg1 #p387img1 {width:413px;height:66px;}
#page_388 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_388 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_388 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_388 #p388dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_388 #p388dimg1 #p388img1 {width:415px;height:1px;}
#page_389 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_389 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_389 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_389 #p389dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_389 #p389dimg1 #p389img1 {width:416px;height:1px;}
#page_390 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_390 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_390 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_390 #p390dimg1 {position:absolute;top:634px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_390 #p390dimg1 #p390img1 {width:415px;height:1px;}
#page_391 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_391 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_391 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_391 #p391dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_391 #p391dimg1 #p391img1 {width:416px;height:1px;}
#page_392 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_392 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_392 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_392 #p392dimg1 {position:absolute;top:98px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:572px;}
#page_392 #p392dimg1 #p392img1 {width:415px;height:572px;}
#page_393 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_393 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_393 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_394 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_394 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_394 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_394 #p394dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_394 #p394dimg1 #p394img1 {width:415px;height:1px;}
#page_395 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_395 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_395 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_396 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_396 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_396 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_396 #p396dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_396 #p396dimg1 #p396img1 {width:415px;height:1px;}
#page_397 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_397 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_397 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_398 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_398 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_398 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_398 #p398dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_398 #p398dimg1 #p398img1 {width:415px;height:1px;}
#page_399 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_399 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_399 #id_2 {border:none;margin: 52px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_400 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_400 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_400 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_400 #p400dimg1 {position:absolute;top:609px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:48px;}
#page_400 #p400dimg1 #p400img1 {width:413px;height:48px;}
#page_401 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_401 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_401 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_402 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_402 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_402 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_403 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_403 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_403 #id_2 {border:none;margin: 140px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_404 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_404 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_404 #id_2 {border:none;margin: 121px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_405 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_405 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_405 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_405 #p405dimg1 {position:absolute;top:78px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:652px;}
#page_405 #p405dimg1 #p405img1 {width:416px;height:652px;}
#page_406 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_406 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_406 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_406 #p406dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_406 #p406dimg1 #p406img1 {width:415px;height:1px;}
#page_407 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_407 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_407 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_408 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_408 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_408 #id_2 {border:none;margin: 69px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_409 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_409 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_409 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_409 #p409dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_409 #p409dimg1 #p409img1 {width:416px;height:1px;}
#page_410 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_410 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_410 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_410 #p410dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_410 #p410dimg1 #p410img1 {width:415px;height:1px;}
#page_411 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_411 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_411 #id_2 {border:none;margin: 83px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_412 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_412 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_412 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_412 #p412dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_412 #p412dimg1 #p412img1 {width:415px;height:1px;}
#page_413 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_413 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_413 #id_2 {border:none;margin: 149px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_414 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_414 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_414 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_414 #p414dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_414 #p414dimg1 #p414img1 {width:415px;height:1px;}
#page_415 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_415 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_415 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_415 #p415dimg1 {position:absolute;top:474px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:268px;}
#page_415 #p415dimg1 #p415img1 {width:416px;height:268px;}
#page_416 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_416 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_416 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_416 #p416dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_416 #p416dimg1 #p416img1 {width:415px;height:1px;}
#page_417 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_417 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_417 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_417 #p417dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_417 #p417dimg1 #p417img1 {width:416px;height:1px;}
#page_418 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_418 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_418 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_418 #p418dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_418 #p418dimg1 #p418img1 {width:415px;height:1px;}
#page_419 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_419 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_419 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_419 #p419dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_419 #p419dimg1 #p419img1 {width:416px;height:1px;}
#page_420 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_420 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_420 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_420 #p420dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_420 #p420dimg1 #p420img1 {width:415px;height:1px;}
#page_421 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_421 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_421 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_421 #p421dimg1 {position:absolute;top:252px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:466px;}
#page_421 #p421dimg1 #p421img1 {width:416px;height:466px;}
#page_422 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_422 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_422 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_422 #p422dimg1 {position:absolute;top:506px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:121px;}
#page_422 #p422dimg1 #p422img1 {width:413px;height:121px;}
#page_423 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_423 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_423 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_423 #p423dimg1 {position:absolute;top:622px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_423 #p423dimg1 #p423img1 {width:416px;height:1px;}
#page_424 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_424 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_424 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_424 #p424dimg1 {position:absolute;top:78px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:664px;}
#page_424 #p424dimg1 #p424img1 {width:415px;height:664px;}
#page_425 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_425 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_425 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_425 #p425dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_425 #p425dimg1 #p425img1 {width:416px;height:1px;}
#page_426 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_426 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_426 #id_2 {border:none;margin: 57px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_427 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_427 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_427 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_427 #p427dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_427 #p427dimg1 #p427img1 {width:416px;height:1px;}
#page_428 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_428 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_428 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_428 #p428dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_428 #p428dimg1 #p428img1 {width:415px;height:1px;}
#page_429 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_429 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_429 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_429 #p429dimg1 {position:absolute;top:357px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:373px;}
#page_429 #p429dimg1 #p429img1 {width:416px;height:373px;}
#page_430 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_430 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_430 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_431 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_431 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_431 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_431 #p431dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_431 #p431dimg1 #p431img1 {width:416px;height:1px;}
#page_432 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_432 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_432 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_433 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_433 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_433 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_433 #p433dimg1 {position:absolute;top:445px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:273px;}
#page_433 #p433dimg1 #p433img1 {width:416px;height:273px;}
#page_434 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_434 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_434 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_435 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_435 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_435 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_435 #p435dimg1 {position:absolute;top:381px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:349px;}
#page_435 #p435dimg1 #p435img1 {width:416px;height:349px;}
#page_436 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_436 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_436 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_437 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_437 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_437 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_438 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_438 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_438 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_438 #p438dimg1 {position:absolute;top:218px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:271px;}
#page_438 #p438dimg1 #p438img1 {width:415px;height:271px;}
#page_439 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_439 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_439 #id_2 {border:none;margin: 198px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_440 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_440 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_440 #id_2 {border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_440 #p440dimg1 {position:absolute;top:83px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:271px;}
#page_440 #p440dimg1 #p440img1 {width:415px;height:271px;}
#page_441 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_441 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_441 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_442 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_442 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_442 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_443 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_443 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_443 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_444 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_444 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_444 #id_2 {border:none;margin: 139px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_445 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_445 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_445 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_445 #p445dimg1 {position:absolute;top:92px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:650px;}
#page_445 #p445dimg1 #p445img1 {width:416px;height:650px;}
#page_446 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_446 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_446 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_446 #p446dimg1 {position:absolute;top:345px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:84px;}
#page_446 #p446dimg1 #p446img1 {width:413px;height:84px;}
#page_447 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_447 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_447 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_447 #p447dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_447 #p447dimg1 #p447img1 {width:416px;height:1px;}
#page_448 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_448 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_448 #id_2 {border:none;margin: 114px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_449 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_449 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_449 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_449 #p449dimg1 {position:absolute;top:92px;left:66px;z-index:-1;width:415px;height:533px;}
#page_449 #p449dimg1 #p449img1 {width:415px;height:533px;}
#page_450 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_450 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_450 #id_2 {border:none;margin: 52px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_450 #p450dimg1 {position:absolute;top:246px;left:19px;z-index:-1;width:253px;height:142px;}
#page_450 #p450dimg1 #p450img1 {width:253px;height:142px;}
#page_451 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_451 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_451 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_452 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_452 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_452 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_453 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_453 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_453 #id_2 {border:none;margin: 267px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_454 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_454 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_454 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_454 #p454dimg1 {position:absolute;top:104px;left:0px;z-index:-1;width:249px;height:236px;}
#page_454 #p454dimg1 #p454img1 {width:249px;height:236px;}
#page_455 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_455 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_455 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_455 #id_3 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_455 #p455dimg1 {position:absolute;top:480px;left:74px;z-index:-1;width:257px;height:150px;}
#page_455 #p455dimg1 #p455img1 {width:257px;height:150px;}
#page_456 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_456 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_456 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_457 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_457 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_457 #id_2 {border:none;margin: 139px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_458 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_458 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_458 #id_2 {border:none;margin: 1px 0px 0px 108px;padding: 0px;border:none;width: 516px;overflow: hidden;}
#page_458 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 5px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 147px;overflow: hidden;}
#page_458 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 369px;overflow: hidden;}
#page_458 #id_3 {border:none;margin: 1px 0px 0px 76px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_458 #id_4 {border:none;margin: 51px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_458 #p458dimg1 {position:absolute;top:86px;left:76px;z-index:-1;width:415px;height:610px;}
#page_458 #p458dimg1 #p458img1 {width:415px;height:610px;}
#page_459 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_459 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_459 #id_2 {border:none;margin: 111px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_459 #p459dimg1 {position:absolute;top:263px;left:120px;z-index:-1;width:308px;height:73px;}
#page_459 #p459dimg1 #p459img1 {width:308px;height:73px;}
#page_460 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_460 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_460 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_460 #p460dimg1 {position:absolute;top:88px;left:27px;z-index:-1;width:231px;height:168px;}
#page_460 #p460dimg1 #p460img1 {width:231px;height:168px;}
#page_461 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_461 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_461 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_462 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_462 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_462 #id_2 {border:none;margin: 56px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_462 #p462dimg1 {position:absolute;top:127px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:120px;}
#page_462 #p462dimg1 #p462img1 {width:413px;height:120px;}
#page_463 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_463 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_463 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_463 #p463dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_463 #p463dimg1 #p463img1 {width:416px;height:1px;}
#page_464 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_464 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_464 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_465 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_465 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_465 #id_2 {border:none;margin: 122px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_466 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_466 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_466 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_466 #p466dimg1 {position:absolute;top:75px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:120px;}
#page_466 #p466dimg1 #p466img1 {width:413px;height:120px;}
#page_467 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_467 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_467 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_468 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_468 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_468 #id_2 {border:none;margin: 141px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_469 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_469 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_469 #id_2 {border:none;margin: 129px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_470 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_471 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_471 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_471 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_471 #p471dimg1 {position:absolute;top:403px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:139px;}
#page_471 #p471dimg1 #p471img1 {width:413px;height:139px;}
#page_472 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_472 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_472 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_473 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_473 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_473 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_474 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_474 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_474 #id_2 {border:none;margin: 151px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_474 #p474dimg1 {position:absolute;top:525px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:120px;}
#page_474 #p474dimg1 #p474img1 {width:413px;height:120px;}
#page_475 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_475 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_475 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_475 #p475dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_475 #p475dimg1 #p475img1 {width:416px;height:1px;}
#page_476 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_476 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_476 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_477 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_477 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_477 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_478 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_478 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_478 #id_2 {border:none;margin: 84px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_478 #p478dimg1 {position:absolute;top:646px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:66px;}
#page_478 #p478dimg1 #p478img1 {width:413px;height:66px;}
#page_479 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_479 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_479 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_480 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_480 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_480 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_481 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_481 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_481 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_481 #p481dimg1 {position:absolute;top:588px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:167px;}
#page_481 #p481dimg1 #p481img1 {width:413px;height:167px;}
#page_482 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_482 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_482 #id_2 {border:none;margin: 80px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_482 #p482dimg1 {position:absolute;top:46px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:148px;}
#page_482 #p482dimg1 #p482img1 {width:413px;height:148px;}
#page_483 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_483 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_483 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_484 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_484 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_484 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_484 #p484dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_484 #p484dimg1 #p484img1 {width:415px;height:1px;}
#page_485 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_485 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_485 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_486 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_486 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_486 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_486 #p486dimg1 {position:absolute;top:306px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:157px;}
#page_486 #p486dimg1 #p486img1 {width:413px;height:157px;}
#page_487 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_487 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_487 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_487 #p487dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_487 #p487dimg1 #p487img1 {width:416px;height:1px;}
#page_488 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_488 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_488 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_489 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_489 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_489 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_490 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_490 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_490 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_490 #p490dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_490 #p490dimg1 #p490img1 {width:415px;height:1px;}
#page_491 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_491 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_491 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_491 #p491dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_491 #p491dimg1 #p491img1 {width:416px;height:1px;}
#page_492 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_492 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_492 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_492 #p492dimg1 {position:absolute;top:534px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:121px;}
#page_492 #p492dimg1 #p492img1 {width:413px;height:121px;}
#page_493 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_493 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_493 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_494 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_494 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_494 #id_2 {border:none;margin: 103px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_494 #p494dimg1 {position:absolute;top:606px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:85px;}
#page_494 #p494dimg1 #p494img1 {width:413px;height:85px;}
#page_495 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_495 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_495 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_495 #p495dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_495 #p495dimg1 #p495img1 {width:416px;height:1px;}
#page_496 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_496 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_496 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_496 #p496dimg1 {position:absolute;top:290px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:458px;}
#page_496 #p496dimg1 #p496img1 {width:413px;height:458px;}
#page_497 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_497 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_497 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_497 #p497dimg1 {position:absolute;top:46px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:150px;}
#page_497 #p497dimg1 #p497img1 {width:413px;height:150px;}
#page_498 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_498 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_498 #id_2 {border:none;margin: 241px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_499 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_499 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_499 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_499 #p499dimg1 {position:absolute;top:75px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:175px;}
#page_499 #p499dimg1 #p499img1 {width:413px;height:175px;}
#page_500 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_500 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_500 #id_2 {border:none;margin: 58px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_501 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_501 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_501 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_502 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_502 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_502 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_503 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_503 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_503 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_504 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_504 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_504 #id_2 {border:none;margin: 66px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_505 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_505 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_505 #id_2 {border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_506 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_506 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_506 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_507 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_507 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_507 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_507 #p507dimg1 {position:absolute;top:164px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:427px;}
#page_507 #p507dimg1 #p507img1 {width:413px;height:427px;}
#page_508 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_508 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_508 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_509 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_509 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_509 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_510 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_510 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_510 #id_2 {border:none;margin: 54px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_511 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_511 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_511 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_512 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_512 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_512 #id_2 {border:none;margin: 57px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_512 #p512dimg1 {position:absolute;top:163px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:84px;}
#page_512 #p512dimg1 #p512img1 {width:413px;height:84px;}
#page_513 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_513 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_513 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_513 #p513dimg1 {position:absolute;top:345px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:120px;}
#page_513 #p513dimg1 #p513img1 {width:413px;height:120px;}
#page_514 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_514 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_514 #id_2 {border:none;margin: 209px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_515 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_515 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_515 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 412px;overflow: hidden;}
#page_515 #id_3 {border:none;margin: 79px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_515 #p515dimg1 {position:absolute;top:92px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:626px;}
#page_515 #p515dimg1 #p515img1 {width:413px;height:626px;}
#page_516 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_516 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_516 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_516 #p516dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_516 #p516dimg1 #p516img1 {width:415px;height:1px;}
#page_517 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_517 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_517 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_518 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_518 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_518 #id_2 {border:none;margin: 78px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_519 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_519 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_519 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_520 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_520 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_520 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_521 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_521 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_521 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_521 #p521dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_521 #p521dimg1 #p521img1 {width:416px;height:1px;}
#page_522 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_522 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_522 #id_2 {border:none;margin: 145px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_523 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_523 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_523 #id_2 {border:none;margin: 57px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_524 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_524 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_524 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_525 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_525 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_525 #id_2 {border:none;margin: 304px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_526 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_526 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_526 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_526 #p526dimg1 {position:absolute;top:99px;left:0px;z-index:-1;width:411px;height:269px;}
#page_526 #p526dimg1 #p526img1 {width:411px;height:269px;}
#page_526 #p526inl_img1 {position:relative;width:7px;height:6px;}
#page_526 #p526inl_img2 {position:relative;width:7px;height:6px;}
#page_526 #p526inl_img3 {position:relative;width:11px;height:10px;}
#page_526 #p526inl_img4 {position:relative;width:11px;height:10px;}
#page_526 #p526inl_img5 {position:relative;width:11px;height:10px;}
#page_526 #p526inl_img6 {position:relative;width:10px;height:10px;}
#page_527 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_527 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_527 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_527 #p527dimg1 {position:absolute;top:474px;left:66px;z-index:-1;width:406px;height:265px;}
#page_527 #p527dimg1 #p527img1 {width:406px;height:265px;}
#page_528 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_528 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_528 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_529 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_529 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_529 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_530 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_530 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_530 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_531 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_531 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_531 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_531 #p531dimg1 {position:absolute;top:92px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:157px;}
#page_531 #p531dimg1 #p531img1 {width:413px;height:157px;}
#page_532 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_532 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_532 #id_2 {border:none;margin: 114px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_533 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_533 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_533 #id_2 {border:none;margin: 158px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_534 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_534 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_534 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_535 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_535 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_535 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_535 #id_3 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_536 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_536 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_536 #id_2 {border:none;margin: 76px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_536 #p536dimg1 {position:absolute;top:199px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:521px;}
#page_536 #p536dimg1 #p536img1 {width:413px;height:521px;}
#page_537 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_537 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_537 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_537 #p537dimg1 {position:absolute;top:452px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:307px;}
#page_537 #p537dimg1 #p537img1 {width:413px;height:307px;}
#page_538 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_538 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_538 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_539 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
.dclr {clear:both;float:none;height:1px;margin:0px;padding:0px;overflow:hidden;}
.ft0{font: 35px 'Arial';line-height: 46px;}
.ft1{font: 19px 'Times New Roman';line-height: 21px;}
.ft2{font: 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft3{font: 1px 'Arial';line-height: 1px;}
.ft4{font: 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft5{font: 26px 'Arial';line-height: 32px;}
.ft6{font: italic 16px 'Times New Roman';line-height: 19px;}
.ft7{font: 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft8{font: 11px 'Times New Roman';line-height: 14px;}
.ft9{font: italic 11px 'Times New Roman';line-height: 14px;}
.ft10{font: italic 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;}
.ft11{font: 24px 'Arial';line-height: 30px;}
.ft12{font: 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft13{font: 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft14{font: 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft15{font: 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft16{font: italic 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft17{font: 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft18{font: 25px 'Arial';line-height: 28px;}
.ft19{font: bold 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft20{font: 15px 'Arial';margin-left: 19px;line-height: 17px;}
.ft21{font: bold 10px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft22{font: bold 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft23{font: bold 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft24{font: 15px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 17px;}
.ft25{font: 14px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft26{font: 13px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 18px;}
.ft27{font: 15px 'Arial';margin-left: 20px;line-height: 17px;}
.ft28{font: bold 9px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft29{font: 14px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 18px;}
.ft30{font: 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft31{font: 15px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 18px;}
.ft32{font: bold 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft33{font: 10px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft34{font: 9px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft35{font: 12px 'Cambria';line-height: 14px;}
.ft36{font: 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 17px;}
.ft37{font: 14px 'Arial';margin-left: 20px;line-height: 18px;}
.ft38{font: 15px 'Arial';margin-left: 21px;line-height: 17px;}
.ft39{font: 13px 'Arial';margin-left: 20px;line-height: 18px;}
.ft40{font: 13px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft41{font: 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 17px;}
.ft42{font: 14px 'Arial';margin-left: 13px;line-height: 18px;}
.ft43{font: italic 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft44{font: bold 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft45{font: 14px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft46{font: italic 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft47{font: 11px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft48{font: 8px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft49{font: 6px 'Calibri';color: #ffffff;line-height: 8px;}
.ft50{font: 6px 'Calibri';line-height: 8px;}
.ft51{font: 1px 'Calibri';line-height: 1px;}
.ft52{font: 1px 'Calibri';line-height: 3px;}
.ft53{font: 1px 'Calibri';line-height: 4px;}
.ft54{font: 6px 'Calibri';color: #ffffff;line-height: 7px;}
.ft55{font: 1px 'Calibri';line-height: 7px;}
.ft56{font: 1px 'Calibri';line-height: 6px;}
.ft57{font: 6px 'Calibri';color: #ffffff;line-height: 6px;}
.ft58{font: 1px 'Calibri';line-height: 5px;}
.ft59{font: 10px 'Calibri';line-height: 12px;}
.ft60{font: 1px 'Calibri';line-height: 2px;}
.ft61{font: 1px 'Calibri';line-height: 8px;}
.ft62{font: 10px 'Calibri';line-height: 13px;}
.ft63{font: 8px 'Calibri';line-height: 10px;}
.ft64{font: 1px 'Calibri';line-height: 11px;}
.ft65{font: 1px 'Calibri';line-height: 10px;}
.ft66{font: 1px 'Calibri';line-height: 9px;}
.ft67{font: italic 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft68{font: bold 17px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft69{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft70{font: bold 15px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft71{font: bold 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft72{font: bold 15px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft73{font: 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;}
.ft74{font: 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft75{font: 13px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft76{font: 15px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft77{font: 14px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 19px;}
.ft78{font: 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft79{font: 14px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft80{font: bold 14px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft81{font: 15px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 17px;}
.ft82{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft83{font: bold 17px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft84{font: italic 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft85{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft86{font: 9px 'Arial';line-height: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft87{font: 12px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 17px;}
.ft88{font: italic 12px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft89{font: 12px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft90{font: 6px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft91{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 14px;}
.ft92{font: italic 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft93{font: 7px 'Arial';line-height: 7px;}
.ft94{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 14px;}
.ft95{font: italic 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft96{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft97{font: 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft98{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 29px;}
.ft99{font: italic bold 13px 'Arial';line-height: 29px;}
.ft100{font: bold 13px 'Arial';line-height: 29px;}
.ft101{font: italic 12px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft102{font: italic 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft103{font: italic bold 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft104{font: italic 14px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft105{font: italic 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft106{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft107{font: bold 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft108{font: 12px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft109{font: bold 16px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft110{font: bold 16px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft111{font: 13px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 19px;}
.ft112{font: italic 12px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft113{font: italic bold 12px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft114{font: bold 12px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft115{font: italic bold 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft116{font: 25px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 30px;}
.ft117{font: 25px 'Arial';line-height: 30px;}
.ft118{font: 24px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 30px;}
.ft119{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 19px;}
.ft120{font: 7px 'Arial';line-height: 9px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft121{font: 13px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 18px;}
.ft122{font: italic 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft123{font: 11px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft124{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 13px;}
.ft125{font: 9px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft126{font: 8px 'Arial';line-height: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft127{font: 15px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft128{font: 7px 'Arial';line-height: 10px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft129{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.ft130{font: 9px 'Arial';line-height: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft131{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft132{font: italic 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.ft133{font: italic 11px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft134{font: italic 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 14px;}
.ft135{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 18px;}
.ft136{font: 10px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft137{font: 10px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft138{font: italic 11px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft139{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft140{font: 6px 'Arial';line-height: 9px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft141{font: italic 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft142{font: 10px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 13px;}
.ft143{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 16px;}
.ft144{font: 13px 'Arial';line-height: 19px;position: relative; bottom: -5px;}
.ft145{font: 7px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft146{font: italic 15px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft147{font: 13px 'Arial';margin-left: 6px;line-height: 18px;}
.ft148{font: 15px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 17px;}
.ft149{font: 14px 'Times New Roman';line-height: 19px;}
.ft150{font: italic 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 13px;}
.ft151{font: 9px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft152{font: 10px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft153{font: 11px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 14px;}
.ft154{font: 12px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft155{font: italic 10px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft156{font: 11px 'Calibri';line-height: 13px;}
.ft157{font: 11px 'Calibri';line-height: 11px;}
.ft158{font: 1px 'Arial';line-height: 8px;}
.ft159{font: 1px 'Arial';line-height: 7px;}
.ft160{font: 1px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft161{font: 1px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft162{font: 1px 'Arial';line-height: 9px;}
.ft163{font: 1px 'Arial';line-height: 4px;}
.ft164{font: 1px 'Arial';line-height: 3px;}
.ft165{font: 1px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft166{font: 1px 'Arial';line-height: 5px;}
.ft167{font: 7px 'Calibri';line-height: 9px;}
.ft168{font: 7px 'Calibri';line-height: 8px;}
.ft169{font: 11px 'Calibri';line-height: 12px;}
.ft170{font: 11px 'Calibri';line-height: 10px;}
.ft171{font: 9px 'Calibri';line-height: 11px;}
.ft172{font: italic 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 14px;}
.ft173{font: 8px 'Arial';line-height: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft174{font: italic 9px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft175{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 17px;}
.ft176{font: bold 13px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft177{font: 15px 'Times New Roman';line-height: 17px;}
.ft178{font: 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft179{font: 13px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 19px;}
.ft180{font: 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 19px;}
.ft181{font: 15px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft182{font: 14px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft183{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 30px;line-height: 18px;}
.ft184{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 21px;}
.ft185{font: bold 15px 'Arial';line-height: 21px;}
.ft186{font: bold 16px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;}
.ft187{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 16px;line-height: 18px;}
.ft188{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;}
.ft189{font: 15px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 18px;}
.ft190{font: 14px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 19px;}
.ft191{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 16px;line-height: 16px;}
.ft192{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 19px;}
.ft193{font: italic 10px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft194{font: bold 14px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft195{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 18px;}
.ft196{font: 13px 'Arial';text-decoration: underline;line-height: 19px;}
.ft197{font: 1px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft198{font: 10px 'Calibri';line-height: 11px;}
.ft199{font: 1px 'Arial';line-height: 2px;}
.ft200{font: 7px 'Calibri';line-height: 6px;}
.ft201{font: 7px 'Calibri';line-height: 2px;}
.ft202{font: 9px 'Calibri';background-color: #ffffff;line-height: 11px;}
.ft203{font: 7px 'Calibri';line-height: 7px;}
.ft204{font: 13px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 19px;}
.ft205{font: bold 14px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 19px;}
.ft206{font: bold 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft207{font: 9px 'Calibri';line-height: 10px;}
.ft208{font: 11px 'Cambria';line-height: 12px;}
.ft209{font: italic 7px 'Calibri';line-height: 9px;}
.ft210{font: 7px 'Calibri';background-color: #ffffff;line-height: 9px;}
.ft211{font: italic 8px 'Calibri';line-height: 10px;}
.ft212{font: 8px 'Calibri';background-color: #ffffff;line-height: 10px;}
.ft213{font: 8px 'Calibri';line-height: 9px;}
.ft214{font: 11px 'Arial';margin-left: 6px;line-height: 14px;}
.ft215{font: 23px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 30px;}
.ft216{font: 23px 'Arial';line-height: 30px;}
.ft217{font: 13px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 19px;}
.ft218{font: 15px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 17px;}
.ft219{font: 15px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 17px;}
.ft220{font: 14px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft221{font: 13px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft222{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;}
.ft223{font: 7px 'Arial';line-height: 7px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft224{font: italic bold 10px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft225{font: bold 10px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft226{font: 8px 'Calibri';color: #595959;line-height: 10px;}
.ft227{font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 2px;line-height: 10px;}
.ft228{font: 15px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft229{font: 13px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 19px;}
.ft230{font: italic bold 11px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft231{font: 9px 'Calibri';background-color: #ffffff;line-height: 8px;}
.ft232{font: 11px 'Calibri';background-color: #ffffff;line-height: 13px;}
.ft233{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 21px;}
.ft234{font: bold 17px 'Arial';line-height: 21px;}
.ft235{font: bold 8px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft236{font: 14px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 17px;}
.ft237{font: 14px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft238{font: 8px 'Calibri';color: #595959;line-height: 9px;}
.ft239{font: 8px 'Calibri';color: #4472c4;line-height: 10px;}
.ft240{font: 8px 'Calibri';color: #767171;line-height: 9px;}
.ft241{font: 8px 'Calibri';color: #767171;line-height: 10px;}
.ft242{font: 8px 'Calibri';color: #595959;line-height: 8px;}
.ft243{font: 8px 'Calibri';color: #548235;line-height: 10px;}
.ft244{font: 5px 'Calibri';color: #ed7d31;line-height: 6px;position: relative; bottom: 2px;}
.ft245{font: 8px 'Calibri';color: #ed7d31;line-height: 10px;}
.ft246{font: 8px 'Calibri';color: #595959;line-height: 10px;position: relative; bottom: -3px;}
.ft247{font: 5px 'Calibri';color: #595959;line-height: 6px;}
.p0{text-align: left;padding-right: 59px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p2{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p3{text-align: left;padding-right: 182px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p4{text-align: left;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px;}
.p5{text-align: left;padding-right: 315px;margin-top: 393px;margin-bottom: 0px;}
.p6{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p7{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p8{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p9{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p10{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p11{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p12{text-align: left;padding-right: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p13{text-align: justify;padding-right: 1px;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px;}
.p14{text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p15{text-align: justify;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p16{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p17{text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p18{text-align: justify;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p19{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p20{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p21{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p22{text-align: left;padding-left: 241px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p23{text-align: left;padding-left: 247px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p24{text-align: left;padding-left: 247px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p25{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p26{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p27{text-align: left;padding-left: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p28{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p29{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p30{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p31{text-align: right;padding-right: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p32{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 71px;margin-bottom: 0px;}
.p33{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p34{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p35{text-align: right;padding-right: 13px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p36{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p37{text-align: left;padding-left: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p38{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p39{text-align: right;padding-right: 72px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p40{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p41{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p42{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p43{text-align: justify;padding-left: 94px;padding-right: 223px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p44{text-align: left;padding-left: 12px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p45{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p46{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p47{text-align: justify;padding-left: 170px;padding-right: 239px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p48{text-align: left;padding-left: 113px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p49{text-align: left;padding-left: 170px;padding-right: 226px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p50{text-align: left;padding-left: 113px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p51{text-align: right;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p52{text-align: left;padding-left: 170px;padding-right: 186px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p53{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 186px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p54{text-align: left;padding-left: 28px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p55{text-align: left;padding-left: 170px;padding-right: 194px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p56{text-align: left;padding-left: 170px;padding-right: 175px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p57{text-align: right;padding-right: 54px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p58{text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p59{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p60{text-align: left;padding-left: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p61{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p62{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 106px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p63{text-align: right;padding-right: 60px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p64{text-align: right;padding-right: 62px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p65{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p66{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 173px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p67{text-align: right;padding-right: 22px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p68{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 205px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p69{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 182px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p70{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p71{text-align: right;padding-right: 68px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p72{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 119px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p73{text-align: right;padding-right: 27px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p74{text-align: right;padding-right: 20px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p75{text-align: left;padding-left: 104px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p76{text-align: left;padding-left: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p77{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p78{text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p79{text-align: left;padding-left: 104px;padding-right: 193px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -38px;}
.p80{text-align: left;padding-left: 104px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p81{text-align: left;padding-left: 104px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p82{text-align: right;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p83{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p84{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 196px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p85{text-align: left;padding-left: 311px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p86{text-align: left;padding-left: 57px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p87{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p88{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p89{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p90{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p91{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p92{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p93{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p94{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 191px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p95{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p96{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p97{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p98{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p99{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p100{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p101{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p102{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p103{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p104{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p105{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p106{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 10px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p107{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p108{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 14px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p109{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p110{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p111{text-align: left;padding-right: 221px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p112{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p113{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p114{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p115{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p116{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p117{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p118{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p119{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p120{text-align: left;padding-right: 148px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p121{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p122{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p123{text-align: left;padding-right: 253px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p124{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p125{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p126{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 123px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p127{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p128{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 87px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p129{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p130{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p131{text-align: left;padding-right: 280px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p132{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p133{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p134{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(90deg);-moz-transform: rotate(90deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=1);direction: ltr;block-progression: rl;width:120px;height:13px;}
.p135{text-align: left;padding-left: 97px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p136{text-align: left;padding-left: 111px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p137{text-align: center;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p138{text-align: center;padding-right: 22px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p139{text-align: right;padding-right: 34px;margin-top: 79px;margin-bottom: 0px;}
.p140{text-align: left;padding-left: 186px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p141{text-align: left;padding-left: 182px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p142{text-align: left;padding-left: 24px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p143{text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p144{text-align: center;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p145{text-align: center;padding-left: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p146{text-align: center;padding-right: 97px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p147{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p148{text-align: left;padding-left: 53px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p149{text-align: center;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p150{text-align: left;padding-left: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p151{text-align: center;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p152{text-align: left;padding-left: 32px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p153{text-align: left;padding-left: 27px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p154{text-align: center;padding-right: 33px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p155{text-align: left;padding-left: 121px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p156{text-align: center;padding-right: 9px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p157{text-align: center;padding-right: 34px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p158{text-align: center;padding-left: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p159{text-align: left;padding-left: 17px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p160{text-align: left;padding-left: 87px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p161{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(90deg);-moz-transform: rotate(90deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=1);direction: ltr;block-progression: rl;width:165px;height:13px;}
.p162{text-align: left;padding-left: 31px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p163{text-align: right;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p164{text-align: center;padding-left: 53px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p165{text-align: right;padding-right: 65px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p166{text-align: center;padding-right: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p167{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p168{text-align: right;padding-right: 81px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p169{text-align: center;padding-right: 23px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p170{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(90deg);-moz-transform: rotate(90deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=1);direction: ltr;block-progression: rl;width:68px;height:14px;}
.p171{text-align: left;padding-right: 274px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p172{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p173{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p174{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 230px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p175{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p176{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p177{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 37px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p178{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p179{text-align: left;padding-right: 199px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p180{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p181{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 98px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p182{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p183{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p184{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p185{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p186{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p187{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p188{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p189{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 138px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p190{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p191{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p192{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p193{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p194{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p195{text-align: left;padding-right: 195px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p196{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p197{text-align: left;padding-right: 118px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p198{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p199{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p200{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p201{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 66px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p202{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p203{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 53px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p204{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p205{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p206{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 174px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p207{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p208{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p209{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p210{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p211{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p212{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p213{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p214{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p215{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 74px;margin-bottom: 0px;}
.p216{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 308px;margin-bottom: 0px;}
.p217{text-align: left;padding-right: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p218{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 273px;margin-bottom: 0px;}
.p219{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p220{text-align: left;padding-right: 187px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p221{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p222{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p223{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p224{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p225{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p226{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p227{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p228{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p229{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p230{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p231{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p232{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p233{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p234{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p235{text-align: left;padding-right: 184px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p236{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p237{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p238{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p239{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p240{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p241{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p242{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p243{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p244{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p245{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p246{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p247{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p248{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p249{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p250{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p251{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p252{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p253{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p254{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p255{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p256{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p257{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p258{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p259{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p260{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p261{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p262{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p263{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p264{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p265{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p266{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p267{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p268{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p269{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p270{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p271{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p272{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p273{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p274{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p275{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p276{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p277{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p278{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p279{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p280{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p281{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p282{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p283{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p284{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p285{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p286{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p287{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p288{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p289{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 4px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p290{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p291{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 152px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p292{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p293{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p294{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p295{text-align: left;padding-left: 194px;padding-right: 317px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;text-indent: -5px;}
.p296{text-align: justify;padding-left: 216px;padding-right: 128px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p297{text-align: left;padding-left: 189px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p298{text-align: left;padding-left: 191px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p299{text-align: left;padding-right: 141px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p300{text-align: left;padding-right: 141px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p301{text-align: left;padding-left: 234px;padding-right: 128px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -216px;}
.p302{text-align: justify;padding-left: 215px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p303{text-align: left;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p304{text-align: left;padding-left: 189px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p305{text-align: left;padding-left: 197px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p306{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p307{text-align: left;padding-right: 85px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p308{text-align: justify;padding-right: 84px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p309{text-align: justify;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p310{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p311{text-align: right;padding-right: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p312{text-align: right;padding-right: 162px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p313{text-align: justify;padding-right: 83px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p314{text-align: left;padding-right: 140px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p315{text-align: left;padding-right: 135px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p316{text-align: justify;padding-right: 134px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p317{text-align: left;padding-right: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p318{text-align: justify;padding-right: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p319{text-align: justify;padding-left: 187px;padding-right: 315px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;text-indent: 2px;}
.p320{text-align: justify;padding-right: 136px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p321{text-align: right;padding-right: 15px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p322{text-align: right;padding-right: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p323{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p324{text-align: left;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px;}
.p325{text-align: left;padding-left: 197px;padding-right: 260px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;text-indent: -8px;}
.p326{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p327{text-align: right;padding-right: 102px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p328{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p329{text-align: right;padding-right: 156px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p330{text-align: right;padding-right: 87px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p331{text-align: justify;padding-right: 78px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p332{text-align: left;padding-right: 78px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p333{text-align: justify;padding-right: 83px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p334{text-align: justify;padding-right: 134px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p335{text-align: left;padding-right: 139px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p336{text-align: justify;padding-right: 344px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p337{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 91px;margin-bottom: 0px;}
.p338{text-align: left;margin-top: 243px;margin-bottom: 0px;}
.p339{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 125px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p340{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p341{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p342{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p343{text-align: left;padding-left: 252px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p344{text-align: left;padding-left: 259px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p345{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 78px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p346{text-align: right;padding-right: 52px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p347{text-align: right;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p348{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 83px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p349{text-align: left;padding-left: 185px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p350{text-align: left;padding-left: 194px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p351{text-align: justify;padding-left: 216px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p352{text-align: justify;padding-left: 216px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p353{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p354{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 106px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p355{text-align: left;padding-left: 217px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p356{text-align: left;padding-left: 217px;padding-right: 162px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -31px;}
.p357{text-align: justify;padding-left: 217px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p358{text-align: justify;padding-left: 217px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p359{text-align: justify;padding-left: 217px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p360{text-align: left;padding-left: 215px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p361{text-align: justify;padding-left: 215px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p362{text-align: justify;padding-left: 197px;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p363{text-align: left;padding-left: 197px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p364{text-align: justify;padding-left: 197px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p365{text-align: justify;padding-left: 197px;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p366{text-align: justify;padding-left: 197px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p367{text-align: left;padding-left: 197px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p368{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p369{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 178px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p370{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p371{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p372{text-align: left;padding-left: 199px;padding-right: 260px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;}
.p373{text-align: justify;padding-right: 287px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p374{text-align: left;padding-left: 196px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p375{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p376{text-align: left;padding-left: 198px;padding-right: 317px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;text-indent: -9px;}
.p377{text-align: justify;padding-right: 136px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p378{text-align: right;padding-right: 167px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p379{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p380{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p381{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p382{text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 174px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -28px;}
.p383{text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p384{text-align: justify;padding-left: 28px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p385{text-align: left;padding-left: 198px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p386{text-align: right;padding-left: 193px;padding-right: 314px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;text-indent: -26px;}
.p387{text-align: justify;padding-left: 198px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p388{text-align: justify;padding-left: 198px;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p389{text-align: justify;padding-left: 198px;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p390{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p391{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 91px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p392{text-align: left;padding-left: 263px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p393{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 286px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p394{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 286px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p395{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p396{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;}
.p397{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 138px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p398{text-align: left;padding-left: 196px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p399{text-align: justify;padding-right: 136px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p400{text-align: justify;padding-right: 136px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p401{text-align: right;padding-right: 195px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p402{text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p403{text-align: justify;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p404{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 96px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p405{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p406{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 246px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p407{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px;}
.p408{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p409{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 203px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p410{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px;}
.p411{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 61px;margin-bottom: 0px;}
.p412{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p413{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p414{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p415{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p416{text-align: left;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;}
.p417{text-align: left;padding-right: 151px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p418{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p419{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 75px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p420{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p421{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 70px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p422{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p423{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p424{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p425{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p426{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p427{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p428{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p429{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p430{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 81px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p431{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p432{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p433{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p434{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p435{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p436{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p437{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p438{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p439{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p440{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p441{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p442{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p443{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p444{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p445{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p446{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 182px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p447{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p448{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p449{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p450{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p451{text-align: justify;padding-right: 133px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p452{text-align: left;padding-right: 253px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p453{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p454{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p455{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p456{text-align: left;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p457{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p458{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p459{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 110px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p460{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p461{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 72px;margin-bottom: 0px;}
.p462{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p463{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p464{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p465{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p466{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 5px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p467{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 6px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p468{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p469{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p470{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p471{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p472{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p473{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p474{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 150px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p475{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p476{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p477{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 84px;margin-bottom: 0px;}
.p478{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p479{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 107px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p480{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p481{text-align: left;padding-right: 150px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p482{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p483{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p484{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p485{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p486{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p487{text-align: left;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p488{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p489{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p490{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p491{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p492{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p493{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p494{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p495{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p496{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p497{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p498{text-align: left;padding-right: 130px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p499{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p500{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p501{text-align: justify;padding-left: 60px;padding-right: 241px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p502{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p503{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p504{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p505{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p506{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p507{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p508{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p509{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p510{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p511{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p512{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p513{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p514{text-align: left;margin-top: 106px;margin-bottom: 0px;}
.p515{text-align: left;padding-right: 141px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p516{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 130px;margin-top: 119px;margin-bottom: 0px;}
.p517{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 204px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p518{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p519{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p520{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p521{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 74px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p522{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p523{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p524{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p525{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p526{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 139px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p527{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p528{text-align: left;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px;}
.p529{text-align: left;padding-right: 151px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p530{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p531{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p532{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p533{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p534{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p535{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p536{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p537{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p538{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 77px;margin-bottom: 0px;}
.p539{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p540{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 66px;margin-bottom: 0px;}
.p541{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p542{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p543{text-align: left;padding-right: 205px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p544{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p545{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p546{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 123px;margin-bottom: 0px;}
.p547{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p548{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p549{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 139px;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px;}
.p550{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px;}
.p551{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p552{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p553{text-align: left;padding-right: 222px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p554{text-align: left;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px;}
.p555{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p556{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 135px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p557{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p558{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p559{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p560{text-align: left;padding-left: 39px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p561{text-align: left;padding-left: 50px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p562{text-align: left;padding-left: 178px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p563{text-align: center;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p564{text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 81px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p565{text-align: left;padding-left: 98px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p566{text-align: left;padding-left: 225px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p567{text-align: left;padding-left: 23px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p568{text-align: left;padding-left: 13px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p569{text-align: left;padding-left: 133px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p570{text-align: left;padding-left: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p571{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p572{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 127px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p573{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p574{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p575{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 131px;margin-bottom: 0px;}
.p576{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 82px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p577{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p578{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p579{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p580{text-align: left;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p581{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 119px;margin-bottom: 0px;}
.p582{text-align: justify;padding-left: 60px;padding-right: 266px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p583{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p584{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p585{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p586{text-align: left;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px;}
.p587{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p588{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p589{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p590{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p591{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 98px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p592{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p593{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 120px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p594{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p595{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p596{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p597{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p598{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p599{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p600{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p601{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p602{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p603{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 83px;margin-bottom: 0px;}
.p604{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p605{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p606{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p607{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p608{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p609{text-align: left;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;}
.p610{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p611{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p612{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p613{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p614{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p615{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p616{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p617{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p618{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 67px;margin-bottom: 0px;}
.p619{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p620{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p621{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p622{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 173px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p623{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p624{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p625{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p626{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 135px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p627{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p628{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 46px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p629{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 198px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p630{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p631{text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p632{text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p633{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;}
.p634{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p635{text-align: left;margin-top: 132px;margin-bottom: 0px;}
.p636{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 117px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p637{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p638{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p639{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p640{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p641{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p642{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p643{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p644{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p645{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p646{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 150px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p647{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 121px;margin-bottom: 0px;}
.p648{text-align: left;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px;}
.p649{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 130px;margin-bottom: 0px;}
.p650{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p651{text-align: right;padding-left: 61px;padding-right: 75px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p652{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 117px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p653{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 121px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p654{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 11px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;}
.p655{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p656{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p657{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 216px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p658{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p659{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p660{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p661{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p662{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 82px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p663{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p664{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p665{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 18px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p666{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p667{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p668{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 107px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p669{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 4px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p670{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p671{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;}
.p672{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 116px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p673{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p674{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p675{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p676{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 137px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p677{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 250px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p678{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 227px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p679{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p680{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p681{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p682{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p683{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 86px;margin-bottom: 0px;}
.p684{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p685{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 179px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p686{text-align: left;padding-left: 232px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p687{text-align: left;padding-left: 217px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p688{text-align: left;padding-left: 20px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p689{text-align: center;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p690{text-align: center;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p691{text-align: center;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p692{text-align: left;padding-left: 197px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p693{text-align: left;padding-left: 209px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p694{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p695{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p696{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:105px;height:11px;}
.p697{text-align: left;padding-left: 42px;padding-right: 187px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p698{text-align: left;padding-left: 87px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p699{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 195px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p700{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 124px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p701{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 74px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p702{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 81px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p703{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p704{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p705{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 72px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p706{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 67px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p707{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p708{text-align: justify;padding-right: 132px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p709{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p710{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p711{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p712{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 67px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p713{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 15px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p714{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p715{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 4px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p716{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 10px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p717{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 10px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p718{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p719{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 250px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p720{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px;}
.p721{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p722{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p723{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p724{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 178px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p725{text-align: left;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px;}
.p726{text-align: left;padding-right: 130px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p727{text-align: left;padding-right: 166px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p728{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p729{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p730{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p731{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p732{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p733{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p734{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p735{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 251px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p736{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p737{text-align: justify;padding-right: 132px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p738{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p739{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p740{text-align: left;padding-left: 20px;margin-top: 200px;margin-bottom: 0px;}
.p741{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p742{text-align: left;padding-left: 13px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p743{text-align: left;padding-left: 12px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p744{text-align: left;padding-left: 25px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p745{text-align: left;padding-right: 108px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p746{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p747{text-align: right;padding-right: 86px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p748{text-align: center;padding-right: 20px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p749{text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p750{text-align: center;padding-right: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p751{text-align: left;padding-left: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p752{text-align: left;padding-left: 68px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p753{text-align: left;padding-left: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p754{text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p755{text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p756{text-align: justify;padding-right: 70px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p757{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p758{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p759{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p760{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p761{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 169px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p762{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p763{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p764{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 84px;margin-bottom: 0px;}
.p765{text-align: left;padding-right: 67px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p766{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p767{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p768{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p769{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p770{text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 65px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p771{text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 52px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p772{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p773{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 17px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -14px;}
.p774{text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p775{text-align: left;padding-left: 22px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p776{text-align: left;padding-left: 26px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p777{text-align: left;padding-left: 30px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p778{text-align: left;padding-left: 27px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p779{text-align: left;padding-left: 30px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p780{text-align: left;padding-left: 15px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p781{text-align: left;padding-left: 23px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p782{text-align: left;padding-left: 22px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p783{text-align: left;padding-left: 34px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p784{text-align: left;padding-left: 127px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p785{text-align: left;padding-left: 54px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p786{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p787{text-align: left;padding-left: 69px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p788{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 159px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p789{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 178px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p790{text-align: left;padding-left: 25px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p791{text-align: center;padding-right: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p792{text-align: center;padding-right: 12px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p793{text-align: center;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p794{text-align: center;padding-right: 13px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p795{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p796{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 81px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p797{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p798{text-align: left;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px;}
.p799{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p800{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p801{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 204px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p802{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p803{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;}
.p804{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p805{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p806{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p807{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p808{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p809{text-align: left;padding-right: 190px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p810{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p811{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p812{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 69px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p813{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p814{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p815{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p816{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p817{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p818{text-align: left;padding-right: 161px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p819{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p820{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 144px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p821{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 178px;margin-bottom: 0px;}
.p822{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 114px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p823{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 76px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p824{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p825{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p826{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 186px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p827{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p828{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p829{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p830{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p831{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p832{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p833{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p834{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 150px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p835{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 7px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p836{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p837{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 125px;margin-bottom: 0px;}
.p838{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p839{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p840{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p841{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p842{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p843{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p844{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p845{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p846{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p847{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p848{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p849{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 189px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p850{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p851{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p852{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p853{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p854{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p855{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p856{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 162px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p857{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p858{text-align: left;padding-right: 259px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p859{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p860{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p861{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p862{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 109px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p863{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p864{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 141px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p865{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 91px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p866{text-align: left;padding-right: 67px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p867{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p868{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p869{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 146px;margin-bottom: 0px;}
.p870{text-align: justify;padding-left: 60px;padding-right: 262px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p871{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p872{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p873{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p874{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p875{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p876{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p877{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 173px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p878{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 113px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p879{text-align: left;padding-right: 144px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p880{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p881{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p882{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 148px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p883{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p884{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px;}
.p885{text-align: left;padding-right: 179px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p886{text-align: left;padding-right: 143px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p887{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p888{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 85px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p889{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p890{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p891{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 161px;margin-bottom: 0px;}
.p892{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p893{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 221px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p894{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p895{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p896{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 177px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p897{text-align: left;padding-right: 151px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p898{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 108px;margin-bottom: 0px;}
.p899{text-align: left;padding-right: 234px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p900{text-align: justify;padding-left: 85px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p901{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p902{text-align: left;padding-right: 199px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p903{text-align: left;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p904{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p905{text-align: left;padding-right: 148px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p906{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p907{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p908{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px;}
.p909{text-align: left;padding-right: 247px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p910{text-align: left;padding-right: 181px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p911{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px;}
.p912{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 201px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p913{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p914{text-align: left;padding-right: 214px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p915{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p916{text-align: left;padding-right: 223px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p917{text-align: left;padding-right: 190px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p918{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p919{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p920{text-align: left;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p921{text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p922{text-align: left;padding-right: 188px;margin-top: 93px;margin-bottom: 0px;}
.p923{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p924{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 72px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p925{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p926{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 130px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p927{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 242px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p928{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p929{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p930{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 57px;margin-bottom: 0px;}
.p931{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p932{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p933{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p934{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p935{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p936{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p937{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 197px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p938{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 61px;margin-bottom: 0px;}
.p939{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p940{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 111px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p941{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p942{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p943{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 102px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p944{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p945{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 131px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p946{text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p947{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p948{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p949{text-align: left;padding-left: 26px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p950{text-align: left;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p951{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p952{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p953{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 1px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p954{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p955{text-align: justify;padding-left: 75px;padding-right: 128px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;}
.p956{text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p957{text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p958{text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p959{text-align: left;padding-left: 21px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p960{text-align: left;padding-right: 225px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p961{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p962{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 124px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p963{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p964{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p965{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p966{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p967{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 103px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p968{text-align: left;padding-left: 142px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p969{text-align: left;padding-left: 93px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p970{text-align: left;padding-left: 347px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p971{text-align: left;padding-left: 347px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p972{text-align: left;padding-left: 347px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p973{text-align: left;padding-left: 150px;margin-top: 73px;margin-bottom: 0px;}
.p974{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p975{text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p976{text-align: left;padding-left: 59px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p977{text-align: right;padding-right: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p978{text-align: right;padding-right: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p979{text-align: left;padding-left: 109px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p980{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p981{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p982{text-align: left;padding-left: 78px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p983{text-align: left;padding-left: 268px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p984{text-align: left;padding-left: 268px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p985{text-align: left;padding-left: 268px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p986{text-align: left;padding-left: 13px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p987{text-align: left;padding-left: 27px;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;}
.p988{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p989{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p990{text-align: left;padding-right: 226px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p991{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p992{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p993{text-align: left;padding-left: 17px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p994{text-align: left;padding-left: 284px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p995{text-align: left;padding-left: 284px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p996{text-align: left;padding-left: 284px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p997{text-align: left;padding-left: 284px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p998{text-align: left;padding-left: 90px;margin-top: 71px;margin-bottom: 0px;}
.p999{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p1000{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 144px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p1001{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p1002{text-align: left;padding-left: 151px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p1003{text-align: right;padding-right: 163px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p1004{text-align: left;padding-left: 204px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1005{text-align: left;padding-left: 118px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1006{text-align: left;padding-left: 335px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1007{text-align: left;padding-right: 180px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1008{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p1009{text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p1010{text-align: left;padding-left: 88px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1011{text-align: center;padding-left: 83px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1012{text-align: left;padding-left: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1013{text-align: center;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1014{text-align: left;padding-left: 30px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1015{text-align: center;padding-left: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1016{text-align: left;padding-left: 41px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1017{text-align: left;padding-right: 180px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p1018{text-align: center;padding-right: 41px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1019{text-align: left;padding-left: 22px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1020{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 124px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p1021{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p1022{text-align: right;padding-right: 25px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1023{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1024{text-align: left;padding-left: 281px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1025{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p1026{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 199px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1027{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1028{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p1029{text-align: left;padding-right: 197px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p1030{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p1031{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 6px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1032{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1033{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 144px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p1034{text-align: left;padding-right: 145px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p1035{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p1036{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1037{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 158px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1038{text-align: justify;padding-left: 95px;padding-right: 85px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p1039{text-align: justify;padding-left: 95px;padding-right: 80px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p1040{text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 137px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p1041{text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 142px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p1042{text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 137px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p1043{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 188px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p1044{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p1045{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p1046{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p1047{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1048{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p1049{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p1050{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 173px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1051{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 232px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1052{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1053{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1054{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1055{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 10px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p1056{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 15px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1057{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p1058{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1059{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1060{text-align: left;padding-right: 129px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p1061{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p1062{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 114px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1063{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p1064{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1065{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 50px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1066{text-align: justify;padding-left: 10px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p1067{text-align: justify;padding-left: 10px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1068{text-align: justify;padding-left: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1069{text-align: justify;padding-left: 10px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1070{text-align: left;padding-right: 179px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p1071{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p1072{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 145px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p1073{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p1074{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 123px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p1075{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p1076{text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 175px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p1077{text-align: right;padding-right: 157px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1078{text-align: right;padding-right: 49px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1079{text-align: right;padding-right: 36px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1080{text-align: left;padding-left: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p1081{text-align: left;padding-left: 189px;padding-right: 331px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -176px;}
.p1082{text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p1083{text-align: left;padding-left: 30px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1084{text-align: left;padding-left: 167px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p1085{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px;}
.p1086{text-align: left;padding-left: 142px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p1087{text-align: left;padding-left: 70px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p1088{text-align: left;padding-left: 70px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1089{text-align: left;padding-left: 74px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1090{text-align: left;padding-left: 92px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p1091{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1092{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 126px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1093{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p1094{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 121px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1095{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 152px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1096{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p1097{text-align: justify;padding-left: 60px;padding-right: 106px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p1098{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 81px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p1099{text-align: justify;padding-left: 127px;padding-right: 238px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p1100{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p1101{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 85px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p1102{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p1103{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 398px;vertical-align: bottom;}
.td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;}
.td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 396px;vertical-align: bottom;}
.td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 373px;vertical-align: bottom;}
.td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 363px;vertical-align: bottom;}
.td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;}
.td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 372px;vertical-align: bottom;}
.td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 362px;vertical-align: bottom;}
.td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 415px;vertical-align: bottom;}
.td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;}
.td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 375px;vertical-align: bottom;}
.td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;}
.td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 62px;vertical-align: bottom;}
.td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 313px;vertical-align: bottom;}
.td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;}
.td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 311px;vertical-align: bottom;}
.td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 361px;vertical-align: bottom;}
.td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;}
.td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 308px;vertical-align: bottom;}
.td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 392px;vertical-align: bottom;}
.td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;}
.td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 298px;vertical-align: bottom;}
.td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 312px;vertical-align: bottom;}
.td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;}
.td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 355px;vertical-align: bottom;}
.td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;}
.td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 366px;vertical-align: bottom;}
.td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 297px;vertical-align: bottom;}
.td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;}
.td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 307px;vertical-align: bottom;}
.td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 304px;vertical-align: bottom;}
.td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 449px;vertical-align: bottom;}
.td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;}
.td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;}
.td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;}
.td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 374px;vertical-align: bottom;}
.td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 354px;vertical-align: bottom;}
.td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 370px;vertical-align: bottom;}
.td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;}
.td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 309px;vertical-align: bottom;}
.td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 380px;vertical-align: bottom;}
.td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 364px;vertical-align: bottom;}
.td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 228px;vertical-align: bottom;}
.td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;}
.td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 287px;vertical-align: bottom;}
.td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 81px;vertical-align: bottom;}
.td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;}
.td57{padding: 0px;margin: 0px;width: 226px;vertical-align: bottom;}
.td58{padding: 0px;margin: 0px;width: 295px;vertical-align: bottom;}
.td59{padding: 0px;margin: 0px;width: 33px;vertical-align: bottom;}
.td60{padding: 0px;margin: 0px;width: 356px;vertical-align: bottom;}
.td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 51px;vertical-align: bottom;}
.td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 305px;vertical-align: bottom;}
.td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;}
.td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 357px;vertical-align: bottom;}
.td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 84px;vertical-align: bottom;}
.td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 301px;vertical-align: bottom;}
.td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 94px;vertical-align: bottom;}
.td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 296px;vertical-align: bottom;}
.td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;}
.td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 291px;vertical-align: bottom;}
.td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 154px;vertical-align: bottom;}
.td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 328px;vertical-align: bottom;}
.td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 299px;vertical-align: bottom;}
.td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 453px;vertical-align: bottom;}
.td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 302px;vertical-align: bottom;}
.td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 349px;vertical-align: bottom;}
.td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 385px;vertical-align: bottom;}
.td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;}
.td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 348px;vertical-align: bottom;}
.td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;}
.td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 104px;vertical-align: bottom;}
.td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 378px;vertical-align: bottom;}
.td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 342px;vertical-align: bottom;}
.td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 68px;vertical-align: bottom;}
.td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 410px;vertical-align: bottom;}
.td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;}
.td90{padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;}
.td91{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td92{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;}
.td93{padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;}
.td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 185px;vertical-align: bottom;}
.td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 160px;vertical-align: bottom;}
.td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 112px;vertical-align: bottom;}
.td98{border-right: #843c0c 1px solid;border-bottom: #843c0c 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td99{padding: 0px;margin: 0px;width: 97px;vertical-align: bottom;}
.td100{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td101{border-right: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td104{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td105{padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td106{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td107{padding: 0px;margin: 0px;width: 185px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td108{padding: 0px;margin: 0px;width: 160px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td109{padding: 0px;margin: 0px;width: 402px;vertical-align: bottom;}
.td110{border-right: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td111{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td112{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td113{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td114{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td115{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td116{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 185px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td117{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 160px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td118{padding: 0px;margin: 0px;width: 345px;vertical-align: bottom;}
.td119{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td120{border-bottom: #c55a11 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 345px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td121{padding: 0px;margin: 0px;width: 137px;vertical-align: bottom;}
.td122{padding: 0px;margin: 0px;width: 242px;vertical-align: bottom;}
.td123{border-bottom: #843c0c 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 148px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td124{padding: 0px;margin: 0px;width: 175px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td125{padding: 0px;margin: 0px;width: 345px;vertical-align: bottom;background: #c55a11;}
.td126{padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td127{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td128{border-right: #843c0c 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td129{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td130{padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td131{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td132{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;}
.td133{padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td134{padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td135{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td136{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td137{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;}
.td138{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td139{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;}
.td140{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td141{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td142{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;}
.td143{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td144{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;}
.td145{padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td146{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;}
.td147{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td148{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;}
.td149{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;}
.td150{border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;}
.td151{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td152{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;}
.td153{padding: 0px;margin: 0px;width: 87px;vertical-align: bottom;}
.td154{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;}
.td155{padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td156{border-right: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 41px;vertical-align: bottom;}
.td157{border-right: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td158{border-right: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 134px;vertical-align: bottom;}
.td159{border-right: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;}
.td160{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td161{border-right: #a5a5a5 1px solid;border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 41px;vertical-align: bottom;}
.td162{border-right: #a5a5a5 1px solid;border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td163{border-right: #a5a5a5 1px solid;border-bottom: #a5a5a5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;}
.td164{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td165{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td166{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;}
.td167{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td168{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;}
.td169{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td170{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;}
.td171{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;}
.td172{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td173{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;}
.td174{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td175{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;}
.td176{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td177{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;}
.td178{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;}
.td179{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;}
.td180{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;}
.td181{padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td182{padding: 0px;margin: 0px;width: 120px;vertical-align: bottom;}
.td183{padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;}
.td184{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;}
.td185{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;}
.td186{padding: 0px;margin: 0px;width: 135px;vertical-align: bottom;}
.td187{padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;}
.td188{padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td189{padding: 0px;margin: 0px;width: 60px;vertical-align: bottom;}
.td190{border-bottom: #2f5597 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;background: #2f5597;}
.td191{border-bottom: #2f5597 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 142px;vertical-align: bottom;background: #2f5597;}
.td192{padding: 0px;margin: 0px;width: 141px;vertical-align: bottom;}
.td193{padding: 0px;margin: 0px;width: 157px;vertical-align: bottom;}
.td194{border-bottom: #843c0c 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td195{border-bottom: #843c0c 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 141px;vertical-align: bottom;background: #843c0c;}
.td196{border-bottom: #f3a875 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #f3a875;}
.td197{border-bottom: #f3a875 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;background: #f3a875;}
.td198{border-bottom: #f3a875 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #f3a875;}
.td199{border-bottom: #f3a875 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;background: #f3a875;}
.td200{border-bottom: #f3a875 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 135px;vertical-align: bottom;background: #f3a875;}
.td201{border-bottom: #f3a875 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #f3a875;}
.td202{border-bottom: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td203{border-bottom: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td204{border-bottom: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td205{border-bottom: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td206{padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td207{border-bottom: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 135px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td208{padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td209{border-left: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td210{border-bottom: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td211{border-bottom: #548235 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;background: #548235;}
.td212{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;}
.td213{padding: 0px;margin: 0px;width: 443px;vertical-align: bottom;}
.td214{padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;}
.td215{padding: 0px;margin: 0px;width: 401px;vertical-align: bottom;}
.td216{padding: 0px;margin: 0px;width: 86px;vertical-align: bottom;}
.td217{padding: 0px;margin: 0px;width: 216px;vertical-align: bottom;}
.td218{padding: 0px;margin: 0px;width: 106px;vertical-align: bottom;}
.td219{padding: 0px;margin: 0px;width: 215px;vertical-align: bottom;}
.td220{padding: 0px;margin: 0px;width: 201px;vertical-align: bottom;}
.td221{padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;}
.td222{padding: 0px;margin: 0px;width: 128px;vertical-align: bottom;}
.td223{padding: 0px;margin: 0px;width: 200px;vertical-align: bottom;}
.td224{padding: 0px;margin: 0px;width: 217px;vertical-align: bottom;}
.td225{padding: 0px;margin: 0px;width: 206px;vertical-align: bottom;}
.td226{padding: 0px;margin: 0px;width: 210px;vertical-align: bottom;}
.td227{padding: 0px;margin: 0px;width: 199px;vertical-align: bottom;}
.td228{padding: 0px;margin: 0px;width: 282px;vertical-align: bottom;}
.td229{padding: 0px;margin: 0px;width: 133px;vertical-align: bottom;}
.td230{padding: 0px;margin: 0px;width: 332px;vertical-align: bottom;}
.td231{padding: 0px;margin: 0px;width: 155px;vertical-align: bottom;}
.td232{padding: 0px;margin: 0px;width: 161px;vertical-align: bottom;}
.td233{padding: 0px;margin: 0px;width: 326px;vertical-align: bottom;}
.td234{padding: 0px;margin: 0px;width: 277px;vertical-align: bottom;}
.td235{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td236{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;}
.td237{padding: 0px;margin: 0px;width: 90px;vertical-align: bottom;}
.td238{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;}
.td239{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;}
.td240{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;}
.td241{padding: 0px;margin: 0px;width: 34px;vertical-align: bottom;}
.td242{border-left: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td243{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;}
.td244{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;}
.td245{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 99px;vertical-align: bottom;}
.td246{border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td247{padding: 0px;margin: 0px;width: 96px;vertical-align: bottom;}
.td248{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;}
.td249{border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td250{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;}
.td251{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 96px;vertical-align: bottom;}
.td252{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 90px;vertical-align: bottom;}
.td253{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 95px;vertical-align: bottom;}
.td254{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;}
.td255{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td256{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 124px;vertical-align: bottom;}
.td257{border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td258{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;}
.td259{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td260{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 102px;vertical-align: bottom;}
.td261{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td262{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td263{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 41px;vertical-align: bottom;}
.td264{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td265{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td266{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td267{padding: 0px;margin: 0px;width: 327px;vertical-align: bottom;}
.td268{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 109px;vertical-align: bottom;}
.td269{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;}
.td270{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;}
.td271{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 62px;vertical-align: bottom;}
.td272{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td273{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;}
.td274{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td275{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;}
.td276{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 62px;vertical-align: bottom;}
.td277{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;}
.td278{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td279{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td280{padding: 0px;margin: 0px;width: 172px;vertical-align: bottom;}
.td281{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;}
.td282{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;}
.td283{padding: 0px;margin: 0px;width: 110px;vertical-align: bottom;}
.td284{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td285{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td286{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td287{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td288{padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;}
.td289{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 4px;vertical-align: bottom;}
.td290{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;}
.td291{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td292{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td293{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;}
.td294{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td295{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td296{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td297{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td298{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;}
.td299{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td300{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td301{padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td302{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 99px;vertical-align: bottom;}
.td303{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td304{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td305{padding: 0px;margin: 0px;width: 92px;vertical-align: bottom;}
.td306{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td307{padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;}
.td308{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td309{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td310{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;}
.td311{border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td312{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td313{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td314{border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td315{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td316{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td317{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td318{border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td319{padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td320{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td321{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td322{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 3px;vertical-align: bottom;}
.td323{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td324{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td325{border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td326{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;}
.td327{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td328{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;}
.td329{border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td330{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;}
.td331{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 86px;vertical-align: bottom;}
.td332{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 75px;vertical-align: bottom;}
.td333{border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td334{padding: 0px;margin: 0px;width: 113px;vertical-align: bottom;}
.td335{padding: 0px;margin: 0px;width: 250px;vertical-align: bottom;}
.td336{padding: 0px;margin: 0px;width: 237px;vertical-align: bottom;}
.td337{padding: 0px;margin: 0px;width: 0px;vertical-align: bottom;}
.td338{padding: 0px;margin: 0px;width: 49px;vertical-align: bottom;}
.td339{padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;}
.td340{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;}
.td341{padding: 0px;margin: 0px;width: 119px;vertical-align: bottom;}
.td342{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td343{padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;}
.td344{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;}
.td345{padding: 0px;margin: 0px;width: 118px;vertical-align: bottom;}
.td346{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;}
.td347{padding: 0px;margin: 0px;width: 83px;vertical-align: bottom;}
.td348{padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;}
.td349{padding: 0px;margin: 0px;width: 41px;vertical-align: bottom;}
.td350{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;}
.td351{padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;}
.td352{padding: 0px;margin: 0px;width: 183px;vertical-align: bottom;}
.td353{padding: 0px;margin: 0px;width: 330px;vertical-align: bottom;}
.td354{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td355{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td356{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td357{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;}
.td358{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td359{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;}
.td360{border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;}
.td361{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td362{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td363{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td364{padding: 0px;margin: 0px;width: 136px;vertical-align: bottom;}
.td365{padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td366{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td367{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td368{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td369{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 1px;vertical-align: bottom;}
.td370{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td371{padding: 0px;margin: 0px;width: 109px;vertical-align: bottom;}
.td372{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;}
.td373{padding: 0px;margin: 0px;width: 134px;vertical-align: bottom;}
.td374{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td375{padding: 0px;margin: 0px;width: 151px;vertical-align: bottom;}
.td376{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td377{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td378{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 110px;vertical-align: bottom;}
.td379{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 100px;vertical-align: bottom;}
.td380{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td381{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;}
.td382{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td383{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 41px;vertical-align: bottom;}
.td384{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 51px;vertical-align: bottom;}
.td385{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;}
.td386{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td387{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;}
.td388{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;}
.td389{padding: 0px;margin: 0px;width: 149px;vertical-align: bottom;}
.td390{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td391{padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td392{border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;}
.td393{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;}
.td394{border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;}
.td395{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;}
.td396{border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;}
.td397{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;}
.td398{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;}
.td399{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 132px;vertical-align: bottom;}
.td400{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;}
.td401{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td402{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;}
.td403{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;}
.td404{padding: 0px;margin: 0px;width: 114px;vertical-align: bottom;}
.td405{padding: 0px;margin: 0px;width: 169px;vertical-align: bottom;}
.td406{padding: 0px;margin: 0px;width: 111px;vertical-align: bottom;}
.td407{padding: 0px;margin: 0px;width: 61px;vertical-align: bottom;}
.td408{padding: 0px;margin: 0px;width: 35px;vertical-align: bottom;}
.tr0{height: 19px;}
.tr1{height: 18px;}
.tr2{height: 21px;}
.tr3{height: 38px;}
.tr4{height: 37px;}
.tr5{height: 27px;}
.tr6{height: 28px;}
.tr7{height: 17px;}
.tr8{height: 14px;}
.tr9{height: 15px;}
.tr10{height: 50px;}
.tr11{height: 20px;}
.tr12{height: 11px;}
.tr13{height: 12px;}
.tr14{height: 9px;}
.tr15{height: 3px;}
.tr16{height: 10px;}
.tr17{height: 4px;}
.tr18{height: 7px;}
.tr19{height: 6px;}
.tr20{height: 16px;}
.tr21{height: 8px;}
.tr22{height: 5px;}
.tr23{height: 2px;}
.tr24{height: 1px;}
.tr25{height: 13px;}
.tr26{height: 24px;}
.tr27{height: 36px;}
.tr28{height: 22px;}
.tr29{height: 23px;}
.tr30{height: 25px;}
.tr31{height: 30px;}
.tr32{height: 33px;}
.tr33{height: 40px;}
.tr34{height: 39px;}
.tr35{height: 29px;}
.t0{width: 470px;font: 13px 'Arial';}
.t1{width: 415px;margin-left: 76px;margin-top: 148px;font: bold 15px 'Arial';}
.t2{width: 378px;margin-left: 113px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t3{width: 415px;margin-left: 76px;font: 13px 'Arial';}
.t4{width: 378px;margin-left: 113px;font: 15px 'Arial';}
.t5{width: 378px;margin-left: 113px;margin-top: 1px;font: 13px 'Arial';}
.t6{width: 482px;font: bold 11px 'Arial';}
.t7{width: 416px;font: 13px 'Arial';}
.t8{width: 378px;margin-left: 38px;font: 13px 'Arial';}
.t9{width: 416px;font: 15px 'Arial';}
.t10{width: 487px;font: bold 11px 'Arial';}
.t11{width: 321px;margin-left: 94px;font: 13px 'Arial';}
.t12{width: 321px;margin-left: 94px;font: 12px 'Arial';}
.t13{width: 378px;margin-left: 37px;font: 13px 'Arial';}
.t14{width: 415px;font: 13px 'Arial';}
.t15{width: 416px;font: 14px 'Arial';}
.t16{width: 321px;margin-left: 95px;font: 12px 'Arial';}
.t17{width: 487px;margin-left: 76px;font: bold 9px 'Arial';}
.t18{width: 321px;margin-left: 170px;font: 12px 'Arial';}
.t19{width: 378px;margin-left: 113px;font: 13px 'Arial';}
.t20{width: 321px;margin-left: 95px;margin-top: 1px;font: 13px 'Arial';}
.t21{width: 378px;margin-left: 38px;font: 12px 'Arial';}
.t22{width: 321px;margin-left: 95px;font: 13px 'Arial';}
.t23{width: 378px;margin-left: 38px;font: 15px 'Arial';}
.t24{width: 415px;font: 15px 'Arial';}
.t25{width: 378px;margin-left: 37px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t26{width: 321px;margin-left: 95px;font: 15px 'Arial';}
.t27{width: 321px;margin-left: 170px;margin-top: 1px;font: 13px 'Arial';}
.t28{width: 378px;margin-left: 113px;font: 12px 'Arial';}
.t29{width: 321px;margin-left: 170px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t30{width: 321px;margin-left: 95px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t31{width: 415px;margin-top: 28px;font: 15px 'Arial';}
.t32{width: 487px;font: bold 9px 'Arial';}
.t33{width: 378px;margin-left: 37px;font: 15px 'Arial';}
.t34{width: 321px;margin-left: 94px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t35{width: 322px;margin-left: 94px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t36{width: 482px;font: 13px 'Arial';}
.t37{width: 416px;margin-left: 66px;font: 13px 'Arial';}
.t38{width: 378px;margin-left: 104px;font: 13px 'Arial';}
.t39{width: 322px;margin-left: 94px;font: 12px 'Arial';}
.t40{width: 379px;margin-left: 37px;font: 13px 'Arial';}
.t41{width: 482px;font: 15px 'Arial';}
.t42{width: 416px;margin-left: 66px;font: 15px 'Arial';}
.t43{width: 108px;margin-left: 104px;margin-top: 5px;font: 6px 'Calibri';color: #ffffff;}
.t44{width: 581px;font: 6px 'Calibri';color: #ffffff;}
.t45{width: 718px;font: 10px 'Calibri';}
.t46{width: 322px;margin-top: 18px;font: italic 12px 'Arial';}
.t47{width: 416px;font: italic 15px 'Arial';}
.t48{width: 322px;margin-top: 19px;font: italic 12px 'Arial';}
.t49{width: 323px;font: italic 12px 'Arial';}
.t50{width: 322px;margin-top: 25px;font: italic 12px 'Arial';}
.t51{width: 322px;margin-top: 32px;font: italic 12px 'Arial';}
.t52{width: 323px;margin-top: 18px;font: italic 12px 'Arial';}
.t53{width: 415px;font: italic 15px 'Arial';}
.t54{width: 323px;margin-left: 66px;margin-top: 18px;font: italic 12px 'Arial';}
.t55{width: 322px;margin-top: 20px;font: italic 12px 'Arial';}
.t56{width: 321px;margin-top: 18px;font: italic 12px 'Arial';}
.t57{width: 415px;font: italic 13px 'Arial';}
.t58{width: 415px;margin-top: 4px;font: 11px 'Calibri';}
.t59{width: 412px;margin-left: 70px;margin-top: 2px;font: 11px 'Calibri';}
.t60{width: 268px;margin-left: 214px;margin-top: 15px;font: 11px 'Calibri';}
.t61{width: 404px;margin-left: 76px;margin-top: 8px;font: 10px 'Calibri';}
.t62{width: 378px;margin-top: 16px;font: 7px 'Calibri';}
.t63{width: 319px;margin-left: 9px;margin-top: 12px;font: 9px 'Calibri';}
.t64{width: 306px;font: italic 7px 'Calibri';}
.t65{width: 157px;margin-left: 2px;margin-top: 21px;font: italic 7px 'Calibri';}
.t66{width: 370px;margin-left: 19px;margin-top: 4px;font: 8px 'Calibri';}
.t67{width: 401px;margin-left: 6px;margin-top: 18px;font: 9px 'Calibri';}
.t68{width: 154px;margin-left: 25px;margin-top: 17px;font: 9px 'Calibri';}
.t69{width: 416px;margin-top: 4px;font: 9px 'Calibri';}
.t70{width: 416px;margin-left: 66px;margin-top: 5px;font: 9px 'Calibri';}
.t71{width: 383px;margin-left: 8px;margin-top: 8px;font: 11px 'Calibri';}
.t72{width: 187px;margin-left: 8px;margin-top: 3px;font: 11px 'Calibri';}
.t73{width: 487px;font: bold 8px 'Arial';}
.t74{width: 340px;margin-left: 8px;margin-top: 41px;font: 8px 'Calibri';color: #595959;}
.t75{width: 341px;margin-left: 106px;margin-top: 30px;font: 5px 'Calibri';color: #595959;}
</STYLE>
</HEAD>
<BODY>
<DIV id="page_1">
<DIV id="p1dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H9B319/H9B3191x1.jpg" style="width:649px;height:953px" id="p1img1">
</DIV>
<DIV class="dclr"></DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft0">En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P>
<P class="p1 ft1">Del 1</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0">
<TR>
<TD class="tr0 td0"><P class="p2 ft2">DELBETÄNKANDE AV UTREDNINGEN OM</P></TD>
<TD class="tr0 td1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td0"><P class="p2 ft2">HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS BEREDSKAP</P></TD>
<TD class="tr1 td1"><P class="p2 ft4">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_2">
<DIV id="p2dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B3192x1.jpg/" id="p2img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p3 ft5">En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P>
<P class="p4 ft1">Del 1</P>
<P class="p5 ft6">Delbetänkande av Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap</P>
<P class="p6 ft6">Stockholm 2021</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft7">SOU 2021:19</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_3">
<P class="p7 ft8">SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.</P>
<P class="p8 ft9">Svara på remiss – hur och varför</P>
<P class="p7 ft10">Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad <NOBR>2009-05-02).</NOBR></P>
<P class="p7 ft8">Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.</P>
<P class="p9 ft8">Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet</P>
<P class="p10 ft8">Omslag: Elanders Sverige AB</P>
<P class="p10 ft8">Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2021</P>
<P class="p11 ft8">ISBN <NOBR>978-91-525-0057-6</NOBR></P>
<P class="p10 ft8">ISSN <NOBR>0375-250X</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="page_4">
<P class="p12 ft11">Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Lena Hallengren</P>
<P class="p13 ft12">Regeringen beslutade den 9 augusti 2018 att tillkalla en särskild ut- redare för att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas (dir. 2018:77).</P>
<P class="p14 ft13">Genom tilläggsdirektiv beslutade regeringen den 14 november 2019 att utvidga utredningens uppdrag till att även omfatta åtgärder som behövs för att förebygga och hantera situationer med brist på läkemedel och hälso- och sjukvårdsmateriel under förhållanden då inte någon allvarlig händelse i övrigt påverkar försörjningen. Utred- ningen fick även i uppdrag att analysera vissa frågor om hanteringen av jodtabletter inom ramen för kärnenergiberedskapen. Utredningen fick också i uppdrag att genom en delredovisning den 1 april 2020 lämna underlag till inriktningen för hälso- och sjukvården inom civilt försvar. Samtidigt förlängdes tiden för uppdraget till den 30 september 2021 (dir. 2019:83).</P>
<P class="p15 ft12">Den 20 augusti 2020 beslutade regeringen ytterligare tilläggsdirek- tiv till utredningen. Uppdraget utvidgades till att bl.a. även beakta erfarenheter från utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen covid-</P>
<P class="p16 ft15"><SPAN class="ft2">19.</SPAN><SPAN class="ft14">Utredningen fick i uppdrag att senast den 1 april 2021 redovisa alla försörjningsrelaterade aspekter av uppdragen i de tre direktiven. Tiden för slutredovisning av uppdraget ändrades till den 28 februari 2022 (dir. 2020:84).</SPAN></P>
<P class="p14 ft13">Den 29 augusti 2018 förordnades kammaråklagaren Åsa Kullgren som särskild utredare. Som sakkunniga förordnades den 10 maj 2019 ämnesrådet Mikael Alenius, Försvarsdepartementet, ämnesrådet Stefan Karlsson, Socialdepartementet, departementssekreteraren Jonathan Larkeus, Finansdepartementet, ämnesrådet Sverker Lönnerholm,</P>
</DIV>
<DIV id="page_5">
<P class="p17 ft12">Finansdepartementet, ämnesrådet Zandra Milton, Socialdepartementet och departementssekreteraren Lina Törner, Justitiedepartementet.</P>
<P class="p14 ft12">Som experter i utredningen förordnades den 10 maj 2019 ordföran- den Karin Båtelson, Läkarförbundet, seniora juristen Marit Carlsson, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, medicinalrådet Lennart Christiansson, Socialstyrelsen, juristen Emilia Freij, Polismyndig- heten, projektledaren Erica Hagblom, Läkemedelsverket, översten Claes Ivgren, Försvarsmakten, vice förbundsordföranden Ann Johansson, Vårdförbundet, handläggaren Hasse Knutsson, Sveriges Kommuner och Regioner, enhetschefen Anette Richardson, Folk- hälsomyndigheten, länsöverdirektören Johan von Sydow, Läns- styrelsen Stockholm, avdelningschefen Magnus Thyberg, Region Stockholm, och strategen Charlott Thyrén, Myndigheten för sam- hällsskydd och beredskap. Den 27 augusti 2019 entledigades Lina Törner och samtidigt förordnades kanslirådet Maria Pereswetoff- Morath, Justitiedepartementet, som sakkunnig. Den 26 september 2019 entledigades Jonathan Larkeus och samtidigt förordnades departementssekreteraren Elin Sundberg, Finansdepartementet, som sakkunnig. Den 3 december 2019 förordnades som experter verksam- hetschefen Åsa Hessel, Region Sörmland, samordnaren Eva Sahlén, Sveriges Kommuner och Regioner, samt kundansvarige Lars Wallén, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR> Från den 1 februari 2020 entledigades Lennart Christiansson. Den 1 februari 2021 förordnades ställföreträdande krisberedskapschefen Taha Alexandersson, Socialstyrelsen, som expert.</P>
<P class="p18 ft15">Som sekreterare i utredningen anställdes apotekaren Fredrik Ax från den 1 januari 2019, juristen Ulrika Ternby från den 21 januari 2019, ämnesrådet Hans Hagelin från den 1 april 2019, beredskaps- samordnaren Eva Bengtsson på 60 procent från den 1 maj 2019, f.d. medicinalrådet Lennart Christiansson på 20 procent från den 1 feb- ruari 2020, hälsoekonomen Emin Ekström från den 10 augusti 2020 och utredningschefen Jessica Bylund på 20 procent från den 17 augusti 2020.</P>
</DIV>
<DIV id="page_6">
<P class="p19 ft15">Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap, lämnade den 1 april 2020 delbetänkandet <SPAN class="ft16">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning </SPAN>(SOU 2020:23). Utredningen överlämnar härmed del- betänkandet E<SPAN class="ft16">n stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården </SPAN>SOU 2021:19.</P>
<P class="p20 ft17">Stockholm i mars 2021</P>
<P class="p21 ft17">Åsa Kullgren</P>
<P class="p22 ft17">/Fredrik Ax</P>
<P class="p23 ft17">Eva Bengtsson</P>
<P class="p23 ft17">Jessica Bylund</P>
<P class="p23 ft17">Lennart Christiansson</P>
<P class="p24 ft17">Emin Ekström</P>
<P class="p23 ft17">Hans Hagelin</P>
<P class="p23 ft17">Ulrika Ternby</P>
</DIV>
<DIV id="page_7">
</DIV>
<DIV id="page_8">
<P class="p25 ft18">Innehåll</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td2"><P class="p2 ft19"><A href="#page_26">Sammanfattning ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td3"><P class="p26 ft19"><A href="#page_26">25</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><P class="p2 ft19"><A href="#page_44">Färdplan ...........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td3"><P class="p26 ft19"><A href="#page_44">43</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr4 td2"><P class="p2 ft19"><A href="#page_46">Summary ..........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td3"><P class="p26 ft19"><A href="#page_46">45</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td4"><P class="p2 ft19"><A href="#page_66">1</A></P></TD>
<TD class="tr4 td5"><P class="p27 ft19"><A href="#page_66">Författningsförslag.....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td3"><P class="p26 ft19"><A href="#page_66">65</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft17"><SPAN class="ft2">1.1</SPAN><A href="#page_66"><SPAN class="ft20">Förslag till lag om lagerhållningsskyldighet</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr1 td6"><P class="p2 ft7"><A href="#page_66">för sjukvårdsprodukter ...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p26 ft2"><A href="#page_66">65</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft17"><SPAN class="ft2">1.2</SPAN><A href="#page_78"><SPAN class="ft20">Förslag till lag om ändring i lagen (2009:366) om</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr0 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td9"><P class="p30 ft7"><A href="#page_78">handel med läkemedel.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td7"><P class="p26 ft2"><A href="#page_78">77</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td8"><P class="p31 ft2"><A href="#page_83">1.3</A></P></TD>
<TD class="tr5 td9"><P class="p30 ft17"><A href="#page_83">Förslag till lag om ändring i offentlighets-</A></P></TD>
<TD class="tr5 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td9"><P class="p30 ft7"><A href="#page_83">och sekretesslagen (2009:400)................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p26 ft2"><A href="#page_83">82</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td8"><P class="p31 ft2"><A href="#page_85">1.4</A></P></TD>
<TD class="tr6 td9"><P class="p30 ft2"><A href="#page_85">Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315) ....</A></P></TD>
<TD class="tr6 td7"><P class="p26 ft2"><A href="#page_85">84</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft17"><SPAN class="ft2">1.5</SPAN><A href="#page_87"><SPAN class="ft20">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr7 td10"><P class="p26 ft7"><A href="#page_87">(2017:30) .................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td11"><P class="p26 ft17"><A href="#page_87">86</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft17"><SPAN class="ft2">1.6</SPAN><A href="#page_91"><SPAN class="ft20">Förslag till förordning om ändring i förordning</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD class="tr0 td6"><P class="p2 ft17"><A href="#page_91">(1982:1005) om skyldighet för näringsidkare,</A></P></TD>
<TD class="tr0 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td6"><P class="p2 ft17"><A href="#page_91">arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta</A></P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td6"><P class="p2 ft7"><A href="#page_91">i totalförsvarsplaneringen .......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p26 ft2"><A href="#page_91">90</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft17"><SPAN class="ft2">1.7</SPAN><A href="#page_92"><SPAN class="ft20">Förslag till förordning om ändring i förordning</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p2 ft2"><A href="#page_92">(2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen....................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td7"><P class="p26 ft2"><A href="#page_92">91</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft17"><SPAN class="ft2">1.8</SPAN><A href="#page_94"><SPAN class="ft20">Förslag till förordning om ändring i förordning</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr1 td6"><P class="p2 ft2"><A href="#page_94">(2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket ................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p26 ft2"><A href="#page_94">93</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p32 ft21">7</P>
</DIV>
<DIV id="page_9">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr2 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_96">2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td14"><P class="p33 ft23"><A href="#page_96">Utredningens uppdrag och arbete ................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p26 ft19"><A href="#page_96">95</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_100">3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td14"><P class="p33 ft19"><A href="#page_100">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar</A></P></TD>
<TD class="tr4 td15"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td14"><P class="p33 ft23"><A href="#page_100">inom hälso- och sjukvården .........................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td15"><P class="p26 ft19"><A href="#page_100">99</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_100">3.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td14"><P class="p33 ft7"><A href="#page_100">Termer och begrepp ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td15"><P class="p26 ft17"><A href="#page_100">99</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_102">3.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td14"><P class="p33 ft7"><A href="#page_102">Krisberedskap .......................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_102">101</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_106">3.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td17"><P class="p27 ft7"><A href="#page_106">Lokal nivå...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_106">105</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_109">3.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td17"><P class="p27 ft7"><A href="#page_109">Regional nivå .........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_109">108</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_114">3.2.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td17"><P class="p27 ft7"><A href="#page_114">Nationell nivå ........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_114">113</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_125">3.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td14"><P class="p33 ft2"><A href="#page_125">Katastrofmedicinsk beredskap.............................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_125">124</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_128">3.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td14"><P class="p33 ft2"><A href="#page_128">Smittskydd och internationella hälsohot ............................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_128">127</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_130">3.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td14"><P class="p33 ft7"><A href="#page_130">Risk- och sårbarhetsanalyser................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_130">129</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_131">3.5.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td17"><P class="p27 ft2"><A href="#page_131">Kommuners och regioners arbete med RSA .......</A></P></TD>
<TD class="tr1 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_131">130</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_132">3.5.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td17"><P class="p27 ft2"><A href="#page_132">Statliga myndigheters arbete med RSA ...............</A></P></TD>
<TD class="tr1 td15"><P class="p26 ft2"><A href="#page_132">131</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">3.5.3</SPAN><A href="#page_133"><SPAN class="ft24">Oklarheter avseende </SPAN></A><NOBR><A href="#page_133">RSA-arbete</A></NOBR></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p27 ft2"><A href="#page_133">i kommuner och regioner......................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_133">132</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_134">3.5.4</A></P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p27 ft2"><A href="#page_134">Kontinuitetshantering...........................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_134">133</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft17"><SPAN class="ft2">3.6</SPAN><A href="#page_135"><SPAN class="ft20">Krisberedskapen omfattar hälso- och sjukvårdens</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td21"><P class="p37 ft2"><A href="#page_135">behov av produkter och tjänster ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_135">134</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td8"><P class="p2 ft17"><A href="#page_137">3.7</A></P></TD>
<TD class="tr5 td21"><P class="p37 ft7"><A href="#page_137">Totalförsvar...........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_137">136</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td8"><P class="p2 ft19"><A href="#page_146">4</A></P></TD>
<TD class="tr3 td21"><P class="p37 ft23"><A href="#page_146">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter .............</A></P></TD>
<TD class="tr3 td22"><P class="p26 ft19"><A href="#page_146">145</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td8"><P class="p2 ft17"><A href="#page_146">4.1</A></P></TD>
<TD class="tr5 td21"><P class="p37 ft7"><A href="#page_146">Inledning ...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_146">145</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft17"><SPAN class="ft2">4.2</SPAN><A href="#page_160"><SPAN class="ft20">Globala händelser som riskerat påverka försörjningen i</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td23"><P class="p33 ft2"><A href="#page_160">Sverige</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft7"><A href="#page_160">...................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_160">159</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p26 ft2"><A href="#page_164">4.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td5"><P class="p33 ft7"><A href="#page_164">Tillverkning...........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_164">163</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td23"><P class="p33 ft17"><A href="#page_167">4.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2"><A href="#page_167">Tillverkning i Europa ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_167">166</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td23"><P class="p33 ft17"><A href="#page_169">4.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2"><A href="#page_169">Tillverkning i Sverige ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_169">168</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td23"><P class="p33 ft17"><A href="#page_174">4.3.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2"><A href="#page_174">Utredningens iakttagelser.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_174">173</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p26 ft2"><A href="#page_175">4.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td5"><P class="p33 ft7"><A href="#page_175">Svensk import och export ....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_175">174</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td23"><P class="p33 ft17"><A href="#page_177">4.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft7"><A href="#page_177">Parallellhandel .......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_177">176</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td23"><P class="p33 ft17"><A href="#page_178">4.4.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2"><A href="#page_178">Utredningens iakttagelser.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_178">177</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">8</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_10">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr9 td25"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr9 td26"><P class="p26 ft22">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td25"><P class="p2 ft25"><A href="#page_179">4.5 Försäljning och distribution.................................................</A></P></TD>
<TD class="tr10 td26"><P class="p39 ft2"><A href="#page_179">178</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">4.5.1</SPAN><A href="#page_183"><SPAN class="ft24">Omfattning av försäljning av</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft2"><A href="#page_183">sjukvårdsprodukter i Sverige.................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_183">182</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">4.5.2</SPAN><A href="#page_185"><SPAN class="ft24">Elektronisk handel är en central del</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_185">i regionernas inköp ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_185">184</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">4.5.3</SPAN><A href="#page_187"><SPAN class="ft24">Försörjning av sjukvårdsprodukter som inte</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft2"><A href="#page_187">är läkemedel till hälso- och sjukvården ................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_187">186</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">4.5.4</SPAN><A href="#page_188"><SPAN class="ft24">Försörjning av läkemedel till hälso- och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_188">sjukvården ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_188">187</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">4.5.5</SPAN><A href="#page_194"><SPAN class="ft24">Försörjning av sjukvårdsprodukter</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr0 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_194">som inte är läkemedel till enskilda ........................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_194">193</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_195">4.5.6</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_195">Försörjning av läkemedel till enskilda..................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_195">194</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">4.5.7</SPAN><A href="#page_201"><SPAN class="ft24">Försvarsmaktens försörjning av</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr0 td29"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_201">sjukvårdsprodukter................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_201">200</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_201">4.5.8</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_201">Utredningens iakttagelser .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_201">200</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p38 ft17"><A href="#page_203">4.6 Produktion och distribution av blod ...................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_203">202</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_204">4.6.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_204">Samverkan i blodregioner......................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_204">203</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">4.6.2</SPAN><A href="#page_205"><SPAN class="ft24">Blodproduktionen behöver ständigt</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr0 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p27 ft7"><A href="#page_205">upprätthållas...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_205">204</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_205">4.6.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft7"><A href="#page_205">Utredningens iakttagelser .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_205">204</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft2">4.7</SPAN><A href="#page_206"><SPAN class="ft20">Viss ytterligare reglering av särskild betydelse</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr0 td30"><P class="p2 ft2"><A href="#page_206">för läkemedelsförsörjningen.................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_206">205</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p43 ft12"><SPAN class="ft2">4.7.1</SPAN><A href="#page_206"><SPAN class="ft26">Bestämmelser för upprätthållande av kvaliteten vid distribution och annan</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr7 td29"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td28"><P class="p38 ft7"><A href="#page_206">hantering ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_206">205</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_207">4.7.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_207">Säkerhetsdetaljer....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_207">206</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_209">4.7.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft25"><A href="#page_209">Leverans- och tillhandahållandeskyldighet ..........</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_209">208</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_214">4.7.4</A></P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_214">Utredningens iakttagelser .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_214">213</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p38 ft2"><A href="#page_214">4.8 Lagerhållning.........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_214">213</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_216">4.8.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_216">Lager hos tillverkare ..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_216">215</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_216">4.8.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_216">Lager hos distributörer..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_216">215</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_218">4.8.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_218">Lager i hälso- och sjukvården ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_218">217</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_222">4.8.4</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_222">Lager på öppenvårdsapotek ..................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_222">221</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_224">4.8.5</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_224">Enskilda patienter ..................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_224">223</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_226">4.8.6</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_226">Utredningens iakttagelser .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_226">225</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">9</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_11">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15">
<TR>
<TD class="tr11 td25"><P class="p2 ft25"><A href="#page_226">4.9 Försörjningens beroende av IKT.........................................</A></P></TD>
<TD class="tr11 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_226">225</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">4.9.1</SPAN><A href="#page_228"><SPAN class="ft24">Kvalitetskrav inom det systematiska</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td32"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p27 ft2"><A href="#page_228">informations- och cybersäkerhetsarbetet ............</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_228">227</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td32"><P class="p44 ft17"><A href="#page_229">4.9.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p27 ft7"><NOBR><A href="#page_229">NIS-direktivet .......................................................</A></NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_229">228</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td32"><P class="p44 ft17"><A href="#page_230">4.9.3</A></P></TD>
<TD class="tr0 td19"><P class="p27 ft2"><A href="#page_230">Utredningens iakttagelser.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_230">229</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft2"><A href="#page_231">4.10</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td33"><P class="p44 ft17"><A href="#page_231">Myndigheter med uppgifter av betydelse</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td33"><P class="p44 ft2"><A href="#page_231">för försörjningen av sjukvårdsprodukter ............................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_231">230</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft2"><A href="#page_235">4.11</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td33"><P class="p44 ft17"><A href="#page_235">Information om och hantering av bristande tillgång</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td33"><P class="p44 ft7"><A href="#page_235">på sjukvårdsprodukter..........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_235">234</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">4.11.1</SPAN><A href="#page_236"><SPAN class="ft27">Arbete med restnoteringar avseende</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr0 td34"><P class="p2 ft7"><A href="#page_236">läkemedel inom EU...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_236">235</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">4.11.2</SPAN><A href="#page_238"><SPAN class="ft27">Arbete med restnoteringar av läkemedel</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td35"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_238">i Sverige..................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_238">237</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td35"><P class="p46 ft17"><A href="#page_240">4.11.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft2"><A href="#page_240">Utredningens iakttagelser.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_240">239</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p2 ft17"><A href="#page_241">4.12 Särskilda regler för försörjning vid fredstida kriser</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td25"><P class="p46 ft7"><A href="#page_241">och höjd beredskap...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_241">240</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td35"><P class="p46 ft17"><A href="#page_241">4.12.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_241">Läkemedelslagstiftningen .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_241">240</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td35"><P class="p46 ft17"><A href="#page_242">4.12.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_242">Ransoneringslagen ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_242">241</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td35"><P class="p46 ft17"><A href="#page_243">4.12.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_243">Prisregleringslagen ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_243">242</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td35"><P class="p46 ft17"><A href="#page_244">4.12.4</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_244">Förfogandelagen....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_244">243</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">4.12.5</SPAN><A href="#page_245"><SPAN class="ft27">Förordningen (1992:390) om förberedelser</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft2"><A href="#page_245">för leverans av varor och tjänster .........................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_245">244</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_245">4.12.6</A></P></TD>
<TD class="tr0 td38"><P class="p26 ft7"><A href="#page_245">Krigshandelslagen .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_245">244</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_246">4.12.7</A></P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft2"><A href="#page_246">Lag om undanförsel och förstöring .....................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_246">245</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_246">4.12.8</A></P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft2"><A href="#page_246">Utredningens iakttagelser.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_246">245</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2"><A href="#page_247">4.13</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td6"><P class="p26 ft25"><A href="#page_247">Nordisk utblick avseende läkemedelsförsörjning ..............</A></P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_247">246</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_248">4.13.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft7"><A href="#page_248">Finland ...................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_248">247</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_250">4.13.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft7"><A href="#page_250">Norge .....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_250">249</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_255">4.13.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft2"><A href="#page_255">Utredningens iakttagelser.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_255">254</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td31"><P class="p2 ft19"><A href="#page_258">5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td6"><P class="p44 ft19"><A href="#page_258">Principer för en bättre försörjningsberedskap</A></P></TD>
<TD class="tr3 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft23"><A href="#page_258">för hälso- och sjukvården ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft19"><A href="#page_258">257</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft17"><A href="#page_261">5.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td6"><P class="p26 ft2"><A href="#page_261">Identifierade problem och sårbarheter................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_261">260</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_261">5.1.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft2"><A href="#page_261">Sårbar infrastruktur...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_261">260</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_263">5.1.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p26 ft2"><A href="#page_263">Restnoteringar och bristsituationer .....................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_263">262</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">10</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_12">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17">
<TR>
<TD class="tr8 td39"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td40"><P class="p2 ft28">Innehåll</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p47 ft30"><SPAN class="ft2">5.1.3</SPAN><A href="#page_264"><SPAN class="ft29">Det saknas en överblick över vilka sjukvårdsprodukter som tillverkas</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr7 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_264">och lagerhålls i Sverige...........................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_264">263</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">5.1.4</SPAN><A href="#page_266"><SPAN class="ft24">Tillverkningsresurserna kan användas bättre</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD class="tr0 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p27 ft7"><A href="#page_266">i kris ........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_266">265</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_266">5.1.5</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_266">Frågor om beredskapslager hålls inte ihop ..........</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_266">265</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p49 ft15"><SPAN class="ft2">5.1.6</SPAN><A href="#page_267"><SPAN class="ft31">Befintliga leverans- och tillhandahållandeskyldigheter är inte</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft7"><A href="#page_267">tillräckliga...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_267">266</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_268">5.1.7</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft17"><A href="#page_268">Oklarheter kring prioritering av</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_268">sjukvårdsprodukter vid bristsituationer ...............</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_268">267</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p50 ft17"><SPAN class="ft2">5.1.8</SPAN><A href="#page_269"><SPAN class="ft24">Det saknas rättsliga förutsättningar att flytta</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD class="tr0 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p37 ft17"><A href="#page_269">läkemedel direkt mellan olika vårdgivare och</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p37 ft7"><A href="#page_269">olika apotek............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_269">268</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p2 ft17"><A href="#page_270">5.1.9</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p37 ft17"><A href="#page_270">Det behöver vara tydligt vad som gäller vid</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p37 ft17"><A href="#page_270">tillverkning, distribution, försäljning och</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p37 ft17"><A href="#page_270">användning av sjukvårdsprodukter i kris</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p37 ft7"><A href="#page_270">och krig ..................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_270">269</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p2 ft17"><A href="#page_272">5.1.10</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p37 ft2"><A href="#page_272">Brister i sjukvårdens läkemedelsförsörjning ........</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_272">271</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">5.1.11</SPAN><A href="#page_273"><SPAN class="ft27">Det finns ingen skyldighet att hålla</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_273">öppenvårdsapotek öppna ......................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_273">272</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">5.1.12</SPAN><A href="#page_274"><SPAN class="ft27">Tillgången till produkter är beroende</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr0 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td43"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p38 ft2"><A href="#page_274">av fungerande distribution ....................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_274">273</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td43"><P class="p33 ft17"><A href="#page_274">5.1.13</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2"><A href="#page_274">Blodverksamheten .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_274">273</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td42"><P class="p26 ft2"><A href="#page_275">5.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td44"><P class="p38 ft17"><A href="#page_275">Olika metoder för att stärka försörjningsberedskap ..........</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_275">274</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td42"><P class="p26 ft2"><A href="#page_277">5.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td44"><P class="p38 ft25"><A href="#page_277">Ett system för att stärka försörjningsberedskapen .............</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_277">276</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td43"><P class="p33 ft17"><A href="#page_280">5.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p37 ft17"><A href="#page_280">Översikt över utredningens förslag för en</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td43"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p37 ft17"><A href="#page_280">stärkt försörjningsberedskap för hälso-</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td43"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft7"><A href="#page_280">och sjukvården .......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_280">279</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td43"><P class="p33 ft17"><A href="#page_281">5.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft25"><A href="#page_281">Ett system för ökad lagerhållning.........................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_281">280</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft17"><A href="#page_284">5.4 Mål för hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig... 283</A></P>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">5.4.1</SPAN><A href="#page_285"><SPAN class="ft24">Beredskapsarbetet och lagerhållningen</SPAN></A></P>
<P class="p51 ft17"><A href="#page_285">behöver utgå från vilken vård som ska bedrivas .. 284</A></P>
<P class="p52 ft12"><SPAN class="ft2">5.4.2</SPAN><A href="#page_286"><SPAN class="ft26">Det införs en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om vård vid fredstida kriser</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr7 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_286">och krig ..................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_286">285</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">11</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_13">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">5.4.3</SPAN><A href="#page_291"><SPAN class="ft24">Ändrat bemyndigande att meddela föreskrifter</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20">
<TR>
<TD class="tr7 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_291">om hälso- och sjukvård i krig ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_291">290</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft17"><SPAN class="ft2">5.5</SPAN><A href="#page_293"><SPAN class="ft20">Övergripande ansvar för försörjningsberedskapen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR>
<TD class="tr0 td45"><P class="p2 ft7"><A href="#page_293">på hälso- och sjukvårdsområdet ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_293">292</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">5.5.1</SPAN><A href="#page_294"><SPAN class="ft24">Tidigare förslag om en ny myndighet</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p27 ft2"><A href="#page_294">för försörjningsberedskapen.................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_294">293</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_295">5.5.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p27 ft2"><A href="#page_295">Utredningens överväganden.................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_295">294</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_300">6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td46"><P class="p33 ft23"><A href="#page_300">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål .....</A></P></TD>
<TD class="tr4 td22"><P class="p26 ft19"><A href="#page_300">299</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_300">6.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td46"><P class="p33 ft7"><A href="#page_300">Allmänt om beredskapslagring ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_300">299</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_301">6.1.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p27 ft2"><A href="#page_301">Hur kan beredskapslager organiseras?.................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_301">300</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_304">6.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td46"><P class="p33 ft2"><A href="#page_304">Historiskt om beredskapslagring av sjukvårdsprodukter ..</A></P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_304">303</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_309">6.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td46"><P class="p33 ft7"><A href="#page_309">Dagens beredskapslagring....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_309">308</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_309">6.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p27 ft7"><A href="#page_309">Folkhälsomyndigheten .........................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_309">308</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_312">6.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p27 ft7"><A href="#page_312">Socialstyrelsen .......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_312">311</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_315">6.3.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p27 ft7"><A href="#page_315">Strålsäkerhetsmyndigheten...................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_315">314</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_316">6.3.4</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p27 ft2"><A href="#page_316">Europeisk beredskapslagring inom rescEU.........</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_316">315</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_317">6.3.5</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p27 ft7"><A href="#page_317">Utredningens iakttagelser.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_317">316</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_319">6.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td46"><P class="p33 ft2"><A href="#page_319">Statliga beredskapslager och samordningsfrågor................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_319">318</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">6.4.1</SPAN><A href="#page_320"><SPAN class="ft24">Analys av de nuvarande beredskapslagrens</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p26 ft2"><A href="#page_320">utformning.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_320">319</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_327">6.4.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p26 ft25"><A href="#page_327">Fristående nationella lager av antibiotika ............</A></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_327">326</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td3"><P class="p2 ft19"><A href="#page_330">7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td46"><P class="p33 ft23"><A href="#page_330">Försörjning under normala förhållanden .....................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td22"><P class="p26 ft19"><A href="#page_330">329</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td3"><P class="p2 ft2"><A href="#page_331">7.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td46"><P class="p26 ft2"><A href="#page_331">Grundläggande förmågekrav på vården...............................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17"><A href="#page_331">330</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">7.1.1</SPAN><A href="#page_333"><SPAN class="ft24">Krav på tillgång till förnödenheter finns i</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft7"><A href="#page_333">flera lagar................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_333">332</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">7.1.2</SPAN><A href="#page_342"><SPAN class="ft24">Lagerhållningen under normala förhållanden</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft7"><A href="#page_342">behöver stärkas ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_342">341</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">7.1.3</SPAN><A href="#page_344"><SPAN class="ft24">Vårdgivarnas ansvar för tillgång</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft2"><A href="#page_344">till förnödenheter förtydligas ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_344">343</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">7.1.4</SPAN><A href="#page_345"><SPAN class="ft24">Krav på kommuner och regioner att</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23">
<TR>
<TD class="tr0 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td19"><P class="p27 ft7"><A href="#page_345">ha utökad lagerhållning .........................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_345">344</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_351">7.1.5</A></P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p27 ft25"><A href="#page_351">Tillsyn över försörjning av sjukvårdsprodukter..</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_351">350</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">12</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_14">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr9 td25"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr9 td26"><P class="p26 ft22">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td25"><P class="p2 ft2"><A href="#page_354">7.2 Öppenvårdsapotekens lagerhållning....................................</A></P></TD>
<TD class="tr10 td26"><P class="p39 ft2"><A href="#page_354">353</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">7.2.1</SPAN><A href="#page_354"><SPAN class="ft24">Det finns inga krav på apotekens</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft7"><A href="#page_354">lagerhållning i dag ..................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_354">353</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_356">7.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_356">Apoteken har en tillhandahållandeskyldighet......</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_356">355</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_357">7.2.3</A></P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_357">Apotekens nuvarande lagerhållning .....................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_357">356</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">7.2.4</SPAN><A href="#page_359"><SPAN class="ft24">TLV har mätt direktexpeditionsgraden</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_359">på apotek ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_359">358</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">7.2.5</SPAN><A href="#page_361"><SPAN class="ft24">God apotekssed ställer krav på viss</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_361">lagerhållning...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_361">360</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">7.2.6</SPAN><A href="#page_361"><SPAN class="ft24">Det behöver införas krav på apoteken</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr0 td25"><P class="p38 ft17"><A href="#page_361">att ha en viss lagerhållning.....................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_361">360</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td25"><P class="p38 ft2"><A href="#page_363">7.3 Ökad hemberedskap .............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_363">362</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">7.3.1</SPAN><A href="#page_368"><SPAN class="ft24">Receptfria läkemedel och andra icke-</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft2"><A href="#page_368">förordnade sjukvårdsprodukter ............................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_368">367</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft17"><SPAN class="ft2">7.3.2</SPAN><A href="#page_369"><SPAN class="ft24">Gällande rätt vid förskrivning av läkemedel, förbrukningsartiklar och andra</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_369">sjukvårdsprodukter................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_369">368</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">7.3.3</SPAN><A href="#page_371"><SPAN class="ft24">Det saknas information om dagens</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24">
<TR>
<TD class="tr0 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td49"><P class="p27 ft7"><A href="#page_371">uthämtningsmönster .............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td31"><P class="p26 ft17"><A href="#page_371">370</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td48"><P class="p54 ft17"><A href="#page_372">7.3.4</A></P></TD>
<TD class="tr1 td49"><P class="p27 ft7"><A href="#page_372">Patientsäkerheten är viktig....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17"><A href="#page_372">371</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td48"><P class="p54 ft17"><A href="#page_373">7.3.5</A></P></TD>
<TD class="tr1 td49"><P class="p27 ft17"><A href="#page_373">Patienter med dosdispenserade läkemedel</A></P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td49"><P class="p27 ft7"><A href="#page_373">är särskilt sårbara....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17"><A href="#page_373">372</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td47"><P class="p26 ft19"><A href="#page_376">8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td50"><P class="p54 ft19"><A href="#page_376">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om</A></P></TD>
<TD class="tr4 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td50"><P class="p54 ft32"><A href="#page_376">lagerhållningsskyldighet av sjukvårdsprodukter ..............</A></P></TD>
<TD class="tr0 td31"><P class="p26 ft19"><A href="#page_376">375</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft2">8.1</SPAN><A href="#page_376"><SPAN class="ft20">Grundläggande förutsättningar</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr0 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td51"><P class="p30 ft2"><A href="#page_376">för en lagerhållningsskyldighet ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_376">375</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td8"><P class="p31 ft2"><A href="#page_377">8.2</A></P></TD>
<TD class="tr6 td51"><P class="p30 ft17"><A href="#page_377">Läkemedelsbranschens synpunkter</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td51"><P class="p30 ft7"><A href="#page_377">på en lagringsskyldighet........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_377">376</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td8"><P class="p31 ft2"><A href="#page_382">8.3</A></P></TD>
<TD class="tr5 td51"><P class="p30 ft2"><A href="#page_382">Medicinteknikbranschens synpunkter.................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_382">381</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft17"><SPAN class="ft2">8.4</SPAN><A href="#page_383"><SPAN class="ft20">Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr0 td25"><P class="p38 ft17"><A href="#page_383">i Sverige behöver öka ............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_383">382</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td25"><P class="p38 ft2"><A href="#page_387">8.5 Längre hållbarhet är att föredra............................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_387">386</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft17"><SPAN class="ft2">8.6</SPAN><NOBR><A href="#page_392"><SPAN class="ft20">EU-gemensamma</SPAN></A></NOBR><A href="#page_392"> lager kan inte fullt ut tillgodose</A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25">
<TR>
<TD class="tr7 td30"><P class="p2 ft7"><A href="#page_392">Sveriges behov .......................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_392">391</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">13</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_15">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft17"><A href="#page_400">8.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td33"><P class="p44 ft2"><A href="#page_400">Det allmänna måste kunna förfoga över lagren ..................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_400">399</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft17"><A href="#page_405">8.8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td33"><P class="p44 ft7"><A href="#page_405">Avtal eller lagreglering .........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_405">404</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft17"><A href="#page_415">8.9</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td33"><P class="p44 ft2"><A href="#page_415">Lagerhållningens omfattning ...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_415">414</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2"><A href="#page_421">8.10</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td33"><P class="p44 ft17"><A href="#page_421">Omsättningslager behöver kompletteras med flera</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td33"><P class="p44 ft25"><A href="#page_421">möjligheter till lagerhållning och tillverkning ....................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_421">420</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td33"><P class="p44 ft17"><A href="#page_422">8.10.1 Förberedelser för att föra in produkter</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft2"><A href="#page_422">i den ordinarie försörjningskedjan .......................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_422">421</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2"><A href="#page_424">8.11</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td33"><P class="p44 ft2"><A href="#page_424">Parallellhandel med sjukvårdsprodukter .............................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_424">423</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2"><A href="#page_429">8.12</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td33"><P class="p44 ft2"><A href="#page_429">Utmaningar med lagerhållning av läkemedel ......................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_429">428</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_429">8.12.1</A></P></TD>
<TD class="tr0 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_429">Medicinska gaser ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_429">428</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_433">8.12.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_433">Antidoter ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_433">432</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_435">8.12.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft7"><A href="#page_435">Systemet med periodens vara................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_435">434</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">8.12.4</SPAN><A href="#page_445"><SPAN class="ft27">Tillverkning och försäljning av</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26">
<TR>
<TD class="tr0 td34"><P class="p2 ft17"><A href="#page_445">lagerberedningar och andra</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft7"><A href="#page_445">extemporeberedningar ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_445">444</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">8.12.5</SPAN><A href="#page_446"><SPAN class="ft27">Läkemedel som inte är godkända</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr0 td34"><P class="p2 ft7"><A href="#page_446">för försäljning........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_446">445</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">8.12.6</SPAN><A href="#page_449"><SPAN class="ft27">Regionernas inköp och upphandlingar</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td52"><P class="p37 ft2"><A href="#page_449">av läkemedel för sjukvårdens behov</A></P></TD>
<TD class="tr0 td53"><P class="p26 ft7"><A href="#page_449">..................... 448</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2"><A href="#page_462">8.13</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td54"><P class="p44 ft17"><A href="#page_462">Utmaningar med lagerhållning av övriga</A></P></TD>
<TD class="tr5 td53"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td54"><P class="p44 ft33"><A href="#page_462">sjukvårdsprodukter...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td53"><P class="p26 ft17"><A href="#page_462">461</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_462">8.13.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td52"><P class="p37 ft34"><A href="#page_462">Medicinska nutritionsprodukter ..........................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td53"><P class="p26 ft17"><A href="#page_462">461</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_466">8.13.2</A></P></TD>
<TD class="tr0 td52"><P class="p37 ft34"><A href="#page_466">Varaktiga sjukvårdsprodukter ..............................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td53"><P class="p26 ft17"><A href="#page_466">465</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td31"><P class="p2 ft19"><A href="#page_470">9</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td54"><P class="p44 ft32"><A href="#page_470">Lagerhållningsskyldighet ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td53"><P class="p26 ft19"><A href="#page_470">469</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft17"><SPAN class="ft2">9.1</SPAN><A href="#page_471"><SPAN class="ft20">En ny lag om lagerhållning av sjukvårdsprodukter</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr1 td45"><P class="p2 ft2"><A href="#page_471">för fredstida kriser och krig .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_471">470</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">9.1.1</SPAN><A href="#page_474"><SPAN class="ft24">Övergripande avgränsningar av vad</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td55"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p38 ft7"><A href="#page_474">som ska lagerhållas ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_474">473</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr6 td25"><P class="p38 ft2"><A href="#page_478">9.2 Sjukvårdsprodukter som ska omsättas ................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_478">477</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td55"><P class="p35 ft17"><A href="#page_478">9.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p38 ft7"><A href="#page_478">Läkemedel..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_478">477</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">9.2.2</SPAN><A href="#page_481"><SPAN class="ft24">Godkända läkemedel och licensläkemedel</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr0 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td19"><P class="p27 ft7"><A href="#page_481">som inte ska omfattas............................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_481">480</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_486">9.2.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p27 ft2"><A href="#page_486">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel..........</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_486">485</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">14</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_16">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17">
<TR>
<TD class="tr8 td39"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td40"><P class="p2 ft28">Innehåll</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p55 ft30"><SPAN class="ft2">9.2.4</SPAN><A href="#page_492"><SPAN class="ft29">Regeringen föreskriver om vilka omsättningsbara sjukvårdsprodukter som</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr7 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_492">ska omfattas ...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_492">491</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">9.2.5</SPAN><A href="#page_494"><SPAN class="ft24">Vissa fall då lagerhållningsskyldigheten</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr0 td29"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p38 ft17"><A href="#page_494">för en sjukvårdsprodukt ska upphöra...................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_494">493</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_496">9.2.6</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_496">Vissa uttryck i lagen ..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_496">495</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p38 ft2"><A href="#page_498">9.3 Ansvaret för lager som ska omsättas ...................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_498">497</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_499">9.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft7"><A href="#page_499">Läkemedel ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_499">498</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_507">9.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft25"><A href="#page_507">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel..........</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_507">506</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p50 ft17"><SPAN class="ft2">9.3.3</SPAN><A href="#page_512"><SPAN class="ft24">Situationer då lagerhållningsskyldigheten</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr0 td29"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p38 ft2"><A href="#page_512">upphör eller övergår på annan...............................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_512">511</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td29"><P class="p35 ft17"><A href="#page_513">9.3.4</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p38 ft17"><A href="#page_513">Möjlighet att överlåta lagerhållning......................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_513">512</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr6 td25"><P class="p38 ft2"><A href="#page_514">9.4 Hur storleken på lagerhållningen ska fastställas .................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_514">513</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p50 ft17"><SPAN class="ft2">9.4.1</SPAN><A href="#page_515"><SPAN class="ft24">Historisk försäljning – en av</SPAN></A></P>
<P class="p51 ft17"><A href="#page_515">utgångspunkterna för lagerhållningsskyldighet... 514</A></P>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">9.4.2</SPAN><A href="#page_531"><SPAN class="ft24">Föreskrifter om anpassningar av</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft2"><A href="#page_531">lagerhållningen till vårdbehov ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_531">530</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft17"><SPAN class="ft2">9.5</SPAN><A href="#page_535"><SPAN class="ft20">Ytterligare bestämmelser vid lagerhållning</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD class="tr1 td30"><P class="p2 ft2"><A href="#page_535">av omsättningsbara sjukvårdsprodukter ..............................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_535">534</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">9.5.1</SPAN><A href="#page_536"><SPAN class="ft24">Lagerhållning ska ske i Sverige i utrymmen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_536">som kan tillsynas....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_536">535</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft12"><SPAN class="ft2">9.5.2</SPAN><A href="#page_536"><SPAN class="ft26">Sjukvårdsprodukter ska lagerhållas och användas i enlighet med vad som föreskrivits</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_536">eller beslutats .........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_536">535</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p50 ft17"><SPAN class="ft2">9.5.3</SPAN><A href="#page_537"><SPAN class="ft24">Uppgiftsskyldighet och frågor</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr0 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_537">om personuppgiftsbehandling ..............................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_537">536</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td42"><P class="p26 ft2"><A href="#page_540">9.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td44"><P class="p33 ft7"><A href="#page_540">Dispenser...............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_540">539</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td42"><P class="p26 ft2"><A href="#page_546">9.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td44"><P class="p33 ft2"><A href="#page_546">Statliga säkerhetslager för sjukvårdsprodukter ...................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_546">545</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_547">9.7.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft17"><A href="#page_547">Ansvaret för statliga säkerhetslager samlas</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft7"><A href="#page_547">hos en myndighet...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_547">546</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_551">9.7.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_551">Anpassning av lagerhållningen..............................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_551">550</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p33 ft17"><A href="#page_561">9.7.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td28"><P class="p27 ft2"><A href="#page_561">Kontroll av lagerhållningen...................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_561">560</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p29 ft17"><SPAN class="ft2">9.8</SPAN><A href="#page_562"><SPAN class="ft20">Användning av lagerhållna produkter</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28">
<TR>
<TD class="tr0 td30"><P class="p2 ft7"><A href="#page_562">och återuppbyggnad av lager ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_562">561</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p48 ft17"><SPAN class="ft2">9.8.1</SPAN><A href="#page_563"><SPAN class="ft24">Användning av produkter</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr7 td27"><P class="p2 ft7"><A href="#page_563">som omsättningslagras ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td4"><P class="p26 ft2"><A href="#page_563">562</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">15</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_17">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">9.8.2</SPAN><A href="#page_567"><SPAN class="ft24">Användning av produkter i statliga</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft7"><A href="#page_567">säkerhetslager ........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_567">566</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">9.8.3</SPAN><A href="#page_573"><SPAN class="ft24">Produkter ska i vissa fall inte få föras</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td55"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p38 ft2"><A href="#page_573">ut ur Sverige...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_573">572</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td55"><P class="p35 ft17"><A href="#page_575">9.8.4</A></P></TD>
<TD class="tr0 td19"><P class="p38 ft25"><A href="#page_575">Återuppbyggnad av lager och bemyndiganden ...</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_575">574</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p38 ft2"><A href="#page_576">9.9 Tillsyn och sanktioner..........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_576">575</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td55"><P class="p35 ft17"><A href="#page_577">9.9.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p38 ft7"><A href="#page_577">Tillsyn ....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_577">576</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">9.9.2</SPAN><A href="#page_580"><SPAN class="ft24">Läkemedelsverket ska i vissa fall få besluta</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr0 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td19"><P class="p27 ft7"><A href="#page_580">om sanktionsavgift ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_580">579</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td18"><P class="p35 ft2"><A href="#page_586">9.9.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td19"><P class="p27 ft2"><A href="#page_586">Sanktionsavgiftens storlek....................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_586">585</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">9.9.4</SPAN><A href="#page_588"><SPAN class="ft24">Frågor om hur avgiften ska bestämmas</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft2"><A href="#page_588">i det enskilda fallet.................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_588">587</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_591">9.9.5</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft25"><A href="#page_591">Situationer då sanktionsavgift inte får beslutas...</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_591">590</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_594">9.9.6</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft25"><A href="#page_594">Frågor om betalning och verkställighet m.m. .....</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_594">593</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p26 ft2"><A href="#page_596">9.10</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td33"><P class="p38 ft2"><A href="#page_596">Sekretess, handläggning och överklaganden .......................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_596">595</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_596">9.10.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft7"><A href="#page_596">Sekretess ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_596">595</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_601">9.10.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft2"><A href="#page_601">Handläggning och överklaganden........................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_601">600</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft2"><A href="#page_603">9.11</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td33"><P class="p38 ft2"><A href="#page_603">Lagerhållning av sjukvårdsprodukter enligt avtal ...............</A></P></TD>
<TD class="tr5 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_603">602</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_604">9.11.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft25"><A href="#page_604">En avtalslösning anpassad till </A><NOBR><A href="#page_604">PV-systemet.........</A></NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_604">603</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_617">9.11.2</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft25"><A href="#page_617">En statlig myndighet bör ansvara för systemet...</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_617">616</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p26 ft2"><A href="#page_620">9.12</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td33"><P class="p57 ft17"><A href="#page_620">Förvaltning av vilka sjukvårdsprodukter som bör</A></P></TD>
<TD class="tr6 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td33"><P class="p38 ft2"><A href="#page_620">omfattas av en försörjningsberedskap.................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_620">619</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17"><A href="#page_621">9.12.1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p38 ft17"><A href="#page_621">Förvaltning av lista för sjukvårdsprodukter ........</A></P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17"><A href="#page_621">620</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">9.12.2</SPAN><A href="#page_629"><SPAN class="ft27">Utredningens lista över läkemedel som kan</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td56"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td57"><P class="p2 ft2"><A href="#page_629">omfattas av lagerhållningsskyldighet</A></P></TD>
<TD class="tr0 td26"><P class="p26 ft7"><A href="#page_629">................... 628</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td56"><P class="p44 ft17"><A href="#page_640">9.12.3</A></P></TD>
<TD class="tr1 td57"><P class="p2 ft34"><A href="#page_640">Omfattning på lagerhållning ................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td26"><P class="p26 ft17"><A href="#page_640">639</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr4 td26"><P class="p2 ft19">DEL 2</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr4 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td31"><P class="p2 ft19">10</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td58"><P class="p44 ft32">Tillverkningsberedskap .............................................</P></TD>
<TD class="tr4 td26"><P class="p26 ft19">641</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2">10.1</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td58"><P class="p44 ft4">Utgångspunkter för tillverkningsberedskap .......................</P></TD>
<TD class="tr5 td26"><P class="p26 ft17">642</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft2">10.2</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td58"><P class="p44 ft17">Europeiskt och nordiskt samarbete kring</P></TD>
<TD class="tr6 td26"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td58"><P class="p44 ft4">tillverkningsberedskap .........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td26"><P class="p26 ft17">645</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td56"><P class="p44 ft17">10.2.1</P></TD>
<TD class="tr1 td57"><P class="p2 ft33">Europeisk tillverkningsberedskap ........................</P></TD>
<TD class="tr1 td26"><P class="p26 ft17">646</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">10.2.2</SPAN><SPAN class="ft27">Nordisk tillverkningsberedskap för</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30">
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft7">sjukvårdsprodukter ...............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">647</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">16</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_18">
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft22">SOU 2021:19<SPAN style="padding-left:383px;">Innehåll</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31">
<TR>
<TD class="tr2 td59"><P class="p2 ft17">10.3</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td60"><P class="p58 ft2">Tillverkningskapacitet kan tillskapas på olika sätt ..............</P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p26 ft17">651</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft17">10.3.1 Tillverkning och försäljning av läkemedel</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft2">– huvudregler och undantag..................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">656</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td59"><P class="p2 ft17">10.4</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td60"><P class="p58 ft17">Kartläggning av vårdens behov som utgångspunkt</P></TD>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft2">för planeringen av tillverkningsberedskap...........................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">658</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td59"><P class="p2 ft17">10.5</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td60"><P class="p58 ft7">Kartläggning av basindustri ..................................................</P></TD>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft17">662</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td59"><P class="p2 ft17">10.6</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td60"><P class="p58 ft2">Företagsplanläggning och <NOBR>K-företag ...................................</NOBR></P></TD>
<TD class="tr6 td31"><P class="p26 ft17">669</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td59"><P class="p2 ft17">10.7</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td60"><P class="p58 ft2">Beredskap för tillverkning av läkemedel..............................</P></TD>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft17">674</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft17">10.7.1 Socialstyrelsen bör teckna avtal</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft2">om tillverkning av läkemedel ................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">674</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft25">10.7.2 Särskilt om tillverkning av vacciner......................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">680</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft2">10.7.3 Särskilt om moderna terapier................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">684</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft17">10.7.4 APL bör kunna upprätthålla verksamheten</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft7">i <SPAN class="ft35">fredstida </SPAN>kriser och krig ......................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">686</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p58 ft17">10.7.5</P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft17">Avtal om beredskapstillverkning</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft7">av extemporeläkemedel .........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">692</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p58 ft17">10.7.6</P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft7">Finansieringsmodeller ...........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">695</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td59"><P class="p2 ft17">10.8</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td60"><P class="p58 ft17">Tillverkning av medicintekniska produkter</P></TD>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft7">och personlig skyddsutrustning ...........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">696</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p58 ft17">10.8.1</P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft7">Varaktig utrustning ...............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">696</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p58 ft17">10.8.2</P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft2">Sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär ......</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">698</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p58 ft17">10.8.3</P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft2">Omställning av produktion...................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">699</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft17">10.8.4 Stöd för omställning av produktion .....................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">702</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p58 ft17">10.8.5</P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft17">Upprätthållande av produktsäkerhet</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td62"><P class="p37 ft7">genom <NOBR>CE<SPAN class="ft35">-</SPAN>märkning .............................................</NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">706</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td59"><P class="p2 ft17">10.9</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td60"><P class="p58 ft17">Tillverkning av blodkomponenter</P></TD>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft7">och relaterade produkter.......................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">716</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td59"><P class="p2 ft2">10.10</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td60"><P class="p58 ft2">Lärosäten kan också bedriva viss tillverkning .....................</P></TD>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft17">718</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p2 ft19">11</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td60"><P class="p58 ft23">Metoder för att få mer sjukvårdsprodukter i Sverige.....</P></TD>
<TD class="tr3 td31"><P class="p26 ft19">721</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td59"><P class="p2 ft17">11.1</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td60"><P class="p58 ft7">Internationell handel.............................................................</P></TD>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft17">721</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft2">11.1.1 Översyn av internationella avtal ...........................</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">728</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td59"><P class="p2 ft17">11.2</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td60"><P class="p58 ft17">Stärkt förmåga till handläggning av handelsrelaterade</P></TD>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td59"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td60"><P class="p58 ft2">frågor för läkemedel och medicintekniska produkter ........</P></TD>
<TD class="tr1 td31"><P class="p26 ft17">729</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">17</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_19">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td63"><P class="p2 ft17">11.3</P></TD>
<TD class="tr2 td64"><P class="p59 ft7">Operativt inköp ....................................................................</P></TD>
<TD class="tr2 td22"><P class="p26 ft17">732</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p59 ft17">11.3.1 Staten, regioner och kommuner genomför</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p60 ft7">inköp i vardagen ....................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">732</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p59 ft17">11.3.2 Kommunala, privata, regionala och statliga</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td64"><P class="p60 ft17">aktörer behöver få tillgång till</P></TD>
<TD class="tr0 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p60 ft7">sjukvårdsprodukter ...............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">740</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p59 ft17">11.3.3 Erfarenheter av inköp av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p60 ft7">under <NOBR>covid-19.......................................................</NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">742</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p59 ft17">11.3.4 Utgångspunkter för samordning av inköp</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p60 ft7">i kris och krig.........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">746</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p59 ft17">11.3.5 Statlig inköpsfunktion för nationellt</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td64"><P class="p60 ft7">samordnade inköp .................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">747</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td63"><P class="p2 ft17">11.4</P></TD>
<TD class="tr5 td64"><P class="p59 ft7"><NOBR>EU-gemensamma</NOBR> upphandlingar ........................................</P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17">762</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td63"><P class="p2 ft17">11.5</P></TD>
<TD class="tr6 td64"><P class="p59 ft7">Exportpåverkande åtgärder ..................................................</P></TD>
<TD class="tr6 td22"><P class="p26 ft17">763</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td63"><P class="p2 ft19">12</P></TD>
<TD class="tr4 td64"><P class="p59 ft19">Effektivare användning av de sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr4 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td64"><P class="p59 ft19">som finns i Sverige ...................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td22"><P class="p26 ft19">769</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft17">12.1 Tillfälliga uppdrag under <NOBR>covid-19</NOBR></P>
<P class="p61 ft17"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft36">Omvärldsbevakning, behovsinventering,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr1 td25"><P class="p46 ft2">inköp och omfördelning.......................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">771</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td25"><P class="p2 ft17">12.2 Det behövs en utpekad aktör med ansvar</P></TD>
<TD class="tr6 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td25"><P class="p46 ft7">för omvärldsbevakning .........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">774</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">12.2.1</SPAN><SPAN class="ft27">Myndigheternas nuvarande uppgifter avseende</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr0 td34"><P class="p2 ft2">tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel.......</P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17">777</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p62 ft30"><SPAN class="ft2">12.2.2</SPAN><SPAN class="ft37">Det behövs en nationell funktion för omvärldsbevakning av tillgången till läkemedel</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft2">och medicintekniska produkter............................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">781</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">12.2.3</SPAN><SPAN class="ft27">Information i omvärldsbevakningen behöver</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26">
<TR>
<TD class="tr0 td34"><P class="p2 ft17">kunna skyddas av sekretess, men även delas</P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft7">med relevanta aktörer............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">784</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">12.2.4</SPAN><SPAN class="ft27">Det behöver finnas sanktioner mot företag</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td25"><P class="p38 ft17">som inte anmäler brister angående läkemedel .....</P></TD>
<TD class="tr0 td20"><P class="p26 ft17">785</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td25"><P class="p63 ft25">12.3 Nationell lägesbild över tillgången på läkemedel</P></TD>
<TD class="tr6 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td25"><P class="p38 ft17">och medicintekniska produkter ...........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">789</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td25"><P class="p64 ft17">12.3.1 Information om tillgång till läkemedel</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr1 td34"><P class="p2 ft7">i befintliga system..................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">792</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">18</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_20">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td39"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td40"><P class="p2 ft28">Innehåll</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p65 ft17"><SPAN class="ft2">12.3.2</SPAN><SPAN class="ft27">Information om tillgång till medicintekniska</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33">
<TR>
<TD class="tr1 td30"><P class="p38 ft17">produkter i befintliga system ................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">798</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td30"><P class="p38 ft17">12.3.3 Behov av nationell lägesbild under <NOBR>covid-19........</NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">800</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p66 ft30"><SPAN class="ft2">12.3.4</SPAN><SPAN class="ft37">System för nationella lägesbilder över tillgången till läkemedel och medicintekniska</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr1 td65"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft7">produkter ...............................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">803</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p67 ft17">12.4 Åtgärder för fördelning av sjukvårdsprodukter genom</P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td25"><P class="p38 ft17">ransonering och omfördelning.............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">818</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td65"><P class="p31 ft17">12.4.1</P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2">Ransoneringslagen.................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">822</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td65"><P class="p31 ft17">12.4.2</P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft25">Styrning genom rekommendationer ....................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">826</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft30"><SPAN class="ft2">12.4.3</SPAN><SPAN class="ft37">Begränsning av tillgång till läkemedel och sjukvårdsprodukter för enskilda via</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr7 td27"><P class="p2 ft7">öppenvårdsapotek..................................................</P></TD>
<TD class="tr7 td4"><P class="p26 ft2">828</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">12.4.4</SPAN><SPAN class="ft27">Begränsning av tillgång till läkemedel</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft2">och sjukvårdsprodukter i sjukvården ...................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">837</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">12.4.5</SPAN><SPAN class="ft38">Begränsning av tillgången på läkemedel</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft7">via partihandeln ......................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">839</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p69 ft12"><SPAN class="ft2">12.4.6</SPAN><SPAN class="ft39">Regeringen och Läkemedelsverket har vissa möjligheter att besluta om ransonering</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft17">i lagstiftningen för läkemedel och</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft7">medicinteknik ........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">842</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">12.4.7</SPAN><SPAN class="ft27">Möjlighet att genom försäljning omfördela</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft2">läkemedel hos apotek och sjukvård ......................</P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2">843</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">12.4.8</SPAN><SPAN class="ft27">Möjlighet att genom försäljning omfördela</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr0 td65"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p38 ft25">sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel ..........</P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2">850</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td25"><P class="p70 ft17">12.4.9 Nationellt mandat att omfördela resurser</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td65"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p71 ft17">inom hälso- och sjukvårdssektorn vid</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td65"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2">fredstida kriser och höjd beredskap......................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">852</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p38 ft7">12.5 Övriga åtgärder .....................................................................</P></TD>
<TD class="tr5 td4"><P class="p26 ft2">856</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td65"><P class="p70 ft17">12.5.1</P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p38 ft7">Förfogande.............................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2">856</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td65"><P class="p70 ft17">12.5.2</P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft7">Prisreglering...........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">857</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td65"><P class="p70 ft17">12.5.3</P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p38 ft2">Företagsplanläggning och undanförsel ................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">858</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">12.5.4</SPAN><SPAN class="ft27">Användning av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft7">med kort hållbarhetstid .........................................</P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2">860</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">12.5.5</SPAN><SPAN class="ft27">Reprocessing av medicintekniska produkter</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr0 td27"><P class="p2 ft7">ur ett beredskapsperspektiv ..................................</P></TD>
<TD class="tr0 td4"><P class="p26 ft2">862</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">12.5.6</SPAN><SPAN class="ft27">Regionernas ansvar för hela sjukvårdens</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft7">försörjning .............................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">869</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">19</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_21">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td31"><P class="p2 ft19">13</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td6"><P class="p44 ft23">Säkerställd distribution i kris och krig.........................</P></TD>
<TD class="tr2 td22"><P class="p26 ft19">873</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2">13.1</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td6"><P class="p44 ft7">Utredningens uppdrag .........................................................</P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17">874</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft2">13.2</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td6"><P class="p44 ft17">Omregleringen av apoteksmarknaden – konsekvenser</P></TD>
<TD class="tr6 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft7">för beredskapen ....................................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">874</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft17">13.2.1 Apotekets roll i totalförsvaret före</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p37 ft7">omregleringen........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">875</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17">13.2.2</P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p37 ft2">Omregleringen av apoteksmarknaden .................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">882</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft17">13.2.3 Regionerna fick ett större ansvar</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p37 ft2">för läkemedelsförsörjningen.................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">885</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft17">13.2.4 Apoteket och APL fick särskilda uppdrag ..........</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">889</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17">13.2.5</P></TD>
<TD class="tr1 td38"><P class="p37 ft7">Utredningens iakttagelser.....................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">891</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2">13.3</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td6"><P class="p44 ft7">Beredskapsapotek .................................................................</P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17">894</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft12"><SPAN class="ft2">13.3.1</SPAN><SPAN class="ft39">Tillgång till läkemedel via öppenvårdsapotek vid kris och krig bör säkerställas genom</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft7">beredskapsapotek ..................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">894</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p31 ft2">13.3.2</P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft2">Beredskapsapotekens uppgifter och förmåga......</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">904</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p31 ft2">13.3.3</P></TD>
<TD class="tr1 td36"><P class="p37 ft2">Hur ska beredskapsapoteken utses? ....................</P></TD>
<TD class="tr1 td20"><P class="p26 ft17">919</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft17"><SPAN class="ft2">13.3.4</SPAN><SPAN class="ft27">Var i landet bör det finnas beredskapsapotek?.... 952</SPAN></P>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">13.3.5</SPAN><SPAN class="ft27">Upprätthållande av handel kan kräva</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td66"><P class="p26 ft7">ytterligare åtgärder ................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td22"><P class="p26 ft17">954</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2">13.4</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td6"><P class="p44 ft7">Robust distribution ..............................................................</P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17">955</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p44 ft17">13.4.1</P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p26 ft2">Partihandlarnas leveransskyldighet utökas..........</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">956</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft25">13.4.2 Krav på robust distribution ..................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">960</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td31"><P class="p2 ft19">14</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td6"><P class="p44 ft23">Jodtabletter inom kärnenergiberedskapen...................</P></TD>
<TD class="tr3 td22"><P class="p26 ft19">971</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2">14.1</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td6"><P class="p44 ft17">Jodtabletter i kärnenergiberedskapen från år 1980</P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p44 ft17">till i dag</P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p26 ft7">..................................................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">972</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft17">14.1.1 Nuvarande ordning för inköp och distribution ..</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">974</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p44 ft17">14.1.2</P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p26 ft7">Finansiering ...........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">974</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td6"><P class="p44 ft25">14.1.3 Kommande förändringar på området...................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">975</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p2 ft2">14.2</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td6"><P class="p44 ft2">Vissa problem i hanteringen av jodtabletter .......................</P></TD>
<TD class="tr6 td22"><P class="p26 ft17">978</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p2 ft2">14.3</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td6"><P class="p44 ft2">Framtida lagerhållning och distribution av jodtabletter ....</P></TD>
<TD class="tr5 td22"><P class="p26 ft17">985</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td16"><P class="p44 ft17">14.3.1</P></TD>
<TD class="tr1 td66"><P class="p26 ft2">Förhandsutdelning av jodtabletter.......................</P></TD>
<TD class="tr1 td22"><P class="p26 ft17">986</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p34 ft17"><SPAN class="ft2">14.3.2</SPAN><SPAN class="ft27">Kompletterings- och extrautdelning</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30">
<TR>
<TD class="tr7 td34"><P class="p2 ft7">av jodtabletter........................................................</P></TD>
<TD class="tr7 td20"><P class="p26 ft17">989</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">20</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_22">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr9 td67"><P class="p73 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr9 td27"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td26"><P class="p26 ft22">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td67"><P class="p74 ft17">14.3.3</P></TD>
<TD class="tr10 td27"><P class="p2 ft2">Vidareutdelning av jodtabletter i Sverige .............</P></TD>
<TD class="tr10 td26"><P class="p39 ft2">992</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">14.3.4</SPAN><SPAN class="ft27">Länsstyrelsen ska rekommendera intag</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr1 td27"><P class="p2 ft7">av jodtabletter i Sverige .........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td4"><P class="p26 ft2">993</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">14.3.5</SPAN><SPAN class="ft27">En framtida ordning för upphandling</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr0 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td69"><P class="p37 ft7">och lagerhållning av jodtabletter...........................</P></TD>
<TD class="tr0 td70"><P class="p38 ft17">995</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft2">14.3.6 Konsekvenser av utredningens förslag .................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p38 ft17">998</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td68"><P class="p2 ft19">15</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td30"><P class="p44 ft19">Förslagens förenlighet med grundlag</P></TD>
<TD class="tr4 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td30"><P class="p44 ft19">och <NOBR>EU-rätt</NOBR> m.m. ..................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td70"><P class="p38 ft19">1003</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td68"><P class="p2 ft2">15.1</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td30"><P class="p44 ft17">Förslaget till en ny lag om lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft7">för sjukvårdsprodukter .......................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1003</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft25">15.1.1 Förslagets förenlighet med <NOBR>EU-rätten ...............</NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1012</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft17">15.1.2 Förslagets förenlighet med regeringsformen</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td69"><P class="p37 ft2">och Europakonventionen....................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1017</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td68"><P class="p2 ft2">15.2</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td30"><P class="p44 ft2">Förslag om utökat samhällsuppdrag till APL ...................</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p26 ft17">1019</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td68"><P class="p2 ft2">15.3</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td30"><P class="p44 ft2">Förslag om samhällsuppdrag till RISE ..............................</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p26 ft17">1021</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td68"><P class="p2 ft2">15.4</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td30"><P class="p44 ft7">Förslagen om beredskapsapotek ........................................</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p26 ft17">1023</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td68"><P class="p2 ft2">15.5</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td30"><P class="p44 ft2">Dynamiska och statiska hänvisningar................................</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p26 ft17">1026</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td68"><P class="p2 ft19">16</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td30"><P class="p44 ft23">Konsekvenser av utredningens förslag ......................</P></TD>
<TD class="tr4 td70"><P class="p38 ft19">1029</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td68"><P class="p2 ft2">16.1</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td30"><P class="p44 ft17">Kostnader för brister i dagens försörjningsystem</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td30"><P class="p44 ft7">– utredningens nollalternativ..............................................</P></TD>
<TD class="tr0 td70"><P class="p26 ft17">1030</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft25">16.1.1 Kostnader för restnoteringar av läkemedel........</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1031</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft17">16.1.2 Kostnader när leveranser av</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td69"><P class="p37 ft2">sjukvårdsprodukter uteblir..................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1040</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17">16.1.3</P></TD>
<TD class="tr1 td69"><P class="p37 ft7">Kostnader för kassation ......................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1042</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td68"><P class="p2 ft2">16.2</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td30"><P class="p44 ft17">Finansiering av hälso- och sjukvårdens</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft7">försörjningsberedskap ........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1044</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17">16.2.1</P></TD>
<TD class="tr1 td69"><P class="p37 ft17">Finansieringsansvaret för krisberedskapen</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td69"><P class="p37 ft7">är otydligt.............................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1047</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td68"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td30"><P class="p44 ft2">16.2.2 Regeringens nuvarande syn på finansiering .......</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1052</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">16.2.3</SPAN><SPAN class="ft27">Utredningens uppdrag omfattar försörjning</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr1 td71"><P class="p2 ft7">för både kris och krig...........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1053</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">21</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_23">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t36">
<TR>
<TD class="tr9 td73"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td74"><P class="p26 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td73"><P class="p75 ft17">16.2.4</P></TD>
<TD class="tr10 td75"><P class="p76 ft17">Utredningens bedömning hur</P></TD>
<TD class="tr10 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td73"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p76 ft17">försörjningsberedskapen i hälso-</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td73"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p76 ft2">och sjukvården kan finansieras............................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1055</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr6 td77"><P class="p77 ft17">16.3 Allmänt om kostnader förknippade med lagerhållning</P></TD>
<TD class="tr6 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td73"><P class="p75 ft2">av varor</P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p78 ft7">.................................................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1057</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td73"><P class="p75 ft17">16.3.1</P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p76 ft7">Termer och begrepp.............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1057</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td77"><P class="p75 ft17">16.3.2 Tillskapande av lager kräver olika former</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td73"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p76 ft7">av aktiviteter .........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1059</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td77"><P class="p75 ft2">16.3.3 Lager är normalt en tillgång.................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1060</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td77"><P class="p75 ft17">16.3.4 Beräkning av kostnader för utökad lagring ........</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1062</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td77"><P class="p75 ft17">16.3.5 Redovisning av kostnader för lagerhållning .......</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1063</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td77"><P class="p75 ft17">16.3.6 Sambandet mellan utgifter, kostnader och</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td73"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p76 ft2">bidrag i det offentliga systemet ...........................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1063</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td73"><P class="p75 ft17">16.3.7</P></TD>
<TD class="tr1 td75"><P class="p76 ft7">Uppbyggnad av tabeller .......................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1066</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p79 ft12"><SPAN class="ft2">16.4</SPAN><SPAN class="ft40">Konsekvenser av ett samlat statligt ansvar för försörjningsberedskapen inom hälso-</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37">
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td21"><P class="p44 ft7">och sjukvårdsområdet..........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1067</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft2">16.5</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td21"><P class="p44 ft17">Konsekvenser av ett mål för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr5 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td21"><P class="p44 ft7">i fredstida kriser och krig ....................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1069</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td31"><P class="p26 ft2">16.6</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td21"><P class="p44 ft25">Konsekvenser av grundläggande förmågekrav på vård,</P></TD>
<TD class="tr6 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td21"><P class="p44 ft7">apotek och enskilda .............................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1070</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17">16.6.1</P></TD>
<TD class="tr1 td78"><P class="p37 ft7">Krav på vården......................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1070</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17">16.6.2</P></TD>
<TD class="tr1 td78"><P class="p37 ft2">Krav på öppenvårdsapoteken...............................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1091</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td37"><P class="p44 ft17">16.6.3</P></TD>
<TD class="tr1 td78"><P class="p37 ft7">Ökad hemberedskap ............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1092</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td31"><P class="p26 ft2">16.7</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td21"><P class="p44 ft2">Konsekvenser av en lagerhållningsskyldighet....................</P></TD>
<TD class="tr5 td76"><P class="p26 ft2">1099</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td21"><P class="p44 ft25">16.7.1 Omsättningslagring av läkemedel enligt lag .......</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1099</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p80 ft17"><SPAN class="ft2">16.7.2</SPAN><SPAN class="ft27">Omsättningslagring av licensläkemedel</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38">
<TR>
<TD class="tr0 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td78"><P class="p37 ft7">enligt lag................................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td76"><P class="p26 ft2">1115</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p31 ft2">16.7.3</P></TD>
<TD class="tr1 td78"><P class="p37 ft2">Omsättningslagring av läkemedel enligt avtal ....</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1117</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p31 ft2">16.7.4</P></TD>
<TD class="tr1 td78"><P class="p37 ft2">Särskilt om konsekvenser för parallellhandeln...</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1121</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p81 ft17"><SPAN class="ft2">16.7.5</SPAN><SPAN class="ft27">Omsättningslager av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38">
<TR>
<TD class="tr0 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td78"><P class="p26 ft2">som inte är läkemedel...........................................</P></TD>
<TD class="tr0 td76"><P class="p26 ft2">1123</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p31 ft2">16.7.6</P></TD>
<TD class="tr1 td78"><P class="p26 ft7">Statliga säkerhetslager ..........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1129</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td79"><P class="p26 ft17">16.7.7 En förvaltningsmodell för lagerhållning .............</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1136</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td41"><P class="p31 ft2">16.7.8</P></TD>
<TD class="tr1 td78"><P class="p26 ft2">Övriga konsekvenser av förslaget .......................</P></TD>
<TD class="tr1 td76"><P class="p26 ft2">1139</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">22</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_24">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr9 td80"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr9 td81"><P class="p26 ft22">Innehåll</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td80"><P class="p2 ft2">16.8 Konsekvenser av en tillverkningsberedskap......................</P></TD>
<TD class="tr10 td81"><P class="p82 ft2">1141</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">16.8.1</SPAN><SPAN class="ft27">Kartläggning av vårdens behov och företagens</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t39">
<TR>
<TD class="tr1 td71"><P class="p2 ft7">förmåga.................................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1142</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft17"><SPAN class="ft2">16.8.2</SPAN><SPAN class="ft27">APL bör kunna upprätthålla verksamheten</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t39">
<TR>
<TD class="tr0 td71"><P class="p2 ft7">i kris och krig .......................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td72"><P class="p26 ft2">1144</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">16.8.3</SPAN><SPAN class="ft27">Kostnader för beredskapstillverkning</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t39">
<TR>
<TD class="tr0 td71"><P class="p2 ft7">av sjukvårdsprodukter .........................................</P></TD>
<TD class="tr0 td72"><P class="p26 ft2">1146</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p41 ft17"><SPAN class="ft2">16.8.4</SPAN><SPAN class="ft27">Förmåga till omställning av produktion</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr1 td71"><P class="p2 ft7">och certifiering.....................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1149</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft2">16.9</SPAN><SPAN class="ft41">Konsekvenser av metoder att få mer läkemedel i Sverige. 1153</SPAN></P>
<P class="p83 ft17"><SPAN class="ft2">16.10</SPAN><SPAN class="ft36">Konsekvenser av förslag om effektivare användning</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td82"><P class="p2 ft2">av de produkter som finns i Sverige...................................</P></TD>
<TD class="tr0 td72"><P class="p26 ft2">1155</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft17">16.10.1</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft2">Omvärldsbevakning.............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1155</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td82"><P class="p2 ft17">16.10.2 Sanktioner mot företag som inte anmäler</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft7">läkemedelsbrister .................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1156</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td61"><P class="p2 ft17">16.10.3</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft7">Nationell lägesbild...............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1157</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p84 ft30"><SPAN class="ft2">16.10.4</SPAN><SPAN class="ft42">Nationellt mandat att omfördela resurser inom hälso- och sjukvårdssektorn vid</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft2">fredstida kriser och höjd beredskap....................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1170</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td80"><P class="p2 ft17">16.11 Konsekvenser av förslag kring säkerställd distribution</P></TD>
<TD class="tr5 td72"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td80"><P class="p70 ft7">i kris och krig.......................................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1171</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.11.1</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft7">Beredskapsapotek ................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1171</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td83"><P class="p70 ft17">16.11.2</P></TD>
<TD class="tr0 td34"><P class="p59 ft2">Partihandelns leveransskyldighet utökas ...........</P></TD>
<TD class="tr0 td72"><P class="p26 ft2">1177</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.11.3</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft7">Robust distribution .............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1178</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td80"><P class="p2 ft17">16.12 Konsekvenser av förslag kring jodtabletter inom</P></TD>
<TD class="tr5 td72"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td80"><P class="p70 ft7">kärnenergiberedskapen .......................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1179</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td80"><P class="p2 ft25">16.13 Övriga av konsekvenser och vissa sammanställningar</P></TD>
<TD class="tr5 td72"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td80"><P class="p70 ft7">av kostnader.........................................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td72"><P class="p26 ft2">1182</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.13.1</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft2">Konsekvenser för staten......................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1182</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td80"><P class="p70 ft2">16.13.2 Konsekvenser för kommuner och regioner .......</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1190</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.13.3</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft2">Konsekvenser för företagen................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1196</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.13.4</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft2">Konsekvenser för miljön.....................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1203</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.13.5</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft2">Konsekvenser för patienterna.............................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1206</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td80"><P class="p70 ft2">16.13.6 Jämställdhet mellan kvinnor och män ................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1207</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.13.7</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft7">Konsekvenser för barn ........................................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1208</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td83"><P class="p70 ft17">16.13.8</P></TD>
<TD class="tr1 td34"><P class="p59 ft2">Samhällsekonomiska konsekvenser....................</P></TD>
<TD class="tr1 td72"><P class="p26 ft2">1209</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">23</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_25">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t41">
<TR>
<TD class="tr9 td84"><P class="p2 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td85"><P class="p85 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr10 td86"><P class="p2 ft17">16.13.9 Sysselsättning och offentlig service</P></TD>
<TD class="tr10 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td86"><P class="p86 ft7">i olika delar av landet ............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1211</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td86"><P class="p2 ft2">16.13.10 Fördelningspolitiska effekter ..............................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1212</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td86"><P class="p2 ft2">16.13.11 Konsekvenser för brottsligheten.........................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1212</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td86"><P class="p2 ft2">16.13.12 Konsekvenser för domstolarna ...........................</P></TD>
<TD class="tr0 td70"><P class="p26 ft17">1212</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td84"><P class="p77 ft17">16.14</P></TD>
<TD class="tr5 td86"><P class="p2 ft2">Sammanställning av kostnader och finansieringsförslag ...</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p26 ft17">1213</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td84"><P class="p77 ft19">17</P></TD>
<TD class="tr4 td86"><P class="p2 ft23">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser m.m. .....</P></TD>
<TD class="tr4 td70"><P class="p26 ft19">1227</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td84"><P class="p77 ft17">17.1</P></TD>
<TD class="tr6 td86"><P class="p2 ft17">Förslaget till lag om lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td86"><P class="p2 ft7">för sjukvårdsprodukter........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1227</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td84"><P class="p77 ft17">17.2</P></TD>
<TD class="tr5 td86"><P class="p2 ft7">Övriga lagförslag..................................................................</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p26 ft17">1231</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td84"><P class="p77 ft19">18</P></TD>
<TD class="tr3 td86"><P class="p2 ft19">Författningskommentar ..........................................</P></TD>
<TD class="tr3 td70"><P class="p26 ft19">1233</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td84"><P class="p77 ft17">18.1</P></TD>
<TD class="tr5 td86"><P class="p2 ft17">Förslag till lag om lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td86"><P class="p2 ft7">för sjukvårdsprodukter........................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1233</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td84"><P class="p77 ft17">18.2</P></TD>
<TD class="tr5 td86"><P class="p2 ft17">Förslag till lag om ändring i lagen (2009:366)</P></TD>
<TD class="tr5 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td86"><P class="p2 ft7">om handel med läkemedel...................................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1277</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td84"><P class="p77 ft17">18.3</P></TD>
<TD class="tr6 td86"><P class="p2 ft17">Förslag till lag om ändring i offentlighets-</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td84"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td86"><P class="p2 ft7">och sekretesslagen (2009:400) ............................................</P></TD>
<TD class="tr1 td70"><P class="p26 ft17">1281</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p87 ft17"><SPAN class="ft2">18.4</SPAN><SPAN class="ft41">Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315) .1283</SPAN></P>
<P class="p87 ft17"><SPAN class="ft2">18.5</SPAN><SPAN class="ft41">Förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t42">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td50"><P class="p26 ft17">(2017:30) ..............................................................................</P></TD>
<TD class="tr0 td70"><P class="p26 ft17">1285</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr4 td50"><P class="p2 ft19">Särskilt yttrande.............................................................</P></TD>
<TD class="tr4 td70"><P class="p26 ft19">1291</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td87"><P class="p2 ft19">Bilagor</P></TD>
<TD class="tr4 td28"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr4 td70"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td87"><P class="p2 ft17">Bilaga 1</P></TD>
<TD class="tr6 td28"><P class="p26 ft7">Kommittédirektiv 2018:77..........................................</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p26 ft17">1293</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td87"><P class="p2 ft17">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr6 td28"><P class="p26 ft7">Kommittédirektiv 2019:83..........................................</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p26 ft17">1333</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td87"><P class="p2 ft17">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr6 td28"><P class="p26 ft7">Kommittédirektiv 2020:84..........................................</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p26 ft17">1337</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td87"><P class="p2 ft17">Bilaga 4</P></TD>
<TD class="tr6 td28"><P class="p26 ft7">Utredningens referensgrupp.......................................</P></TD>
<TD class="tr6 td70"><P class="p26 ft17">1345</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">24</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_26">
<P class="p7 ft18">Sammanfattning</P>
<P class="p88 ft12">Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av hän- delser långsiktigt bör utvecklas. Utredningen ska också överväga åt- gärder för att förebygga och hantera situationer med brist på hälso- och sjukvårdsmaterial samt läkemedel när inte någon allvarlig händelse påverkar försörjningen. I detta delbetänkande redovisar utredningen de aspekter av utredningens uppdrag som berör försörjningsbered- skapen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det omfattar hälso- och sjukvårdens försörjning av läkemedel och sjukvårdsmateriel i vardagen, vid allvarliga händelser i fredstid och vid höjd beredskap och krig.</P>
<P class="p89 ft19">Sjukvårdsprodukter betecknar en mängd olika produkter</P>
<P class="p90 ft12">Hälso- och sjukvården har behov av en mängd olika typer produkter och tjänster för att fungera. Det är produkter som andningsskydd, läkemedel, näringsdrycker, pacemakers och suturer men även exem- pelvis vatten, toalettpapper och ljuskällor. Många av de mest centrala produkterna för utförandet av vård tillhör särskilda kategorier som också är noga reglerade, det handlar framför allt om läkemedel, medi- cintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och livsmedel för speciella medicinska ändamål. Utredningen har valt att benämna dessa särskilda kategorier sjukvårdsprodukter. Det är dessa produkter ut- redningen kopplar till uppdraget om försörjning med sjukvårdsmateriel och läkemedel.</P>
<P class="p91 ft13">Hälso- och sjukvården har också ett stort behov av olika tjänster. Många av dessa har tydlig koppling till försörjning. Utredningen har utifrån uppdraget fokuserat på sådana tjänster som har betydelse för försörjningen av sjukvårdsprodukter även om det är tydligt att det</P>
<P class="p92 ft21">25</P>
</DIV>
<DIV id="page_27">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">finns ett stort behov av att i vården även trygga försörjningen av andra produkter och tjänster. Utredningen hoppas att även de som arbetar med dessa områden ska kunna finna viss vägledning i betänkandet.</P>
<P class="p94 ft19">Tillgång till sjukvårdsprodukter är nödvändigt för att kunna bedriva vård</P>
<P class="p95 ft15">Tillgången till sjukvårdsprodukter är av central betydelse för en fun- gerande hälso- och sjukvård. Viss vård, även livräddande sådan, kan i nödfall bedrivas under mycket primitiva förhållanden men det för- utsätter tillgång till personal och nödvändiga sjukvårdsprodukter. Bristande tillgång till sådana produkter utgör ett reellt hot mot män- niskors liv och hälsa.</P>
<P class="p96 ft43">Det finns brister i dagens försörjning</P>
<P class="p97 ft15">Utveckling, tillverkning och distribution av produkter har under år- tionden genomgått en förändring som innebär att vi i dag har ett stort beroende till globala värdekedjor. Detta, tillsammans med ett effektivitetstänk som i stort innebär att verksamheterna inte ska ha mer i lager än vad som behövs till nästa leverans, har skapat sårbar- heter i försörjningen. Hälso- och sjukvårdens förmåga att motstå stör- ningar i försörjningsflödena är därmed begränsade. Om motstånds- kraften mot sådana störningar brister redan i vardagen innebär det också en sämre förmåga att hantera de utmaningar som kommer av fredstida kriser eller krig. Det bör därför vidtas åtgärder för att mot- verka detta.</P>
<P class="p98 ft43">Krisberedskapen bygger på ansvarsprincipen</P>
<P class="p99 ft12">Krisberedskap bygger på samhällets ordinarie verksamhet och är för- mågan att genom planering, utbildning, övning och andra åtgärder samt genom den organisation och de strukturer som skapas före, under och efter en kris förebygga, motstå och hantera krissituationer. Exakt vad en kris är kan vara svårt att definiera och det kan vara olika för olika aktörer. Krisberedskapssystemet ryms inom ordinarie förvalt- ningsstruktur. Det finns i Sverige ingen ”krislag” som reglerar besluts-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">26</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_28">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">fattandet på nationell nivå. Detta har blivit särskilt tydligt under han- teringen av utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> då det i vissa avseenden varit svårt att finna stöd i gällande lagstiftning för olika åtgärder som behövt vidtas med anledning av den pågående pandemin.</P>
<P class="p101 ft43">Förmågan till försörjning behöver öka</P>
<P class="p102 ft12">Säkerställandet av nödvändig försörjning av sjukvårdsprodukter är avgörande för att upprätthålla förmågan inom sjukvården i vardag, kris och krig. Tillgången till sjukvårdsprodukter behöver därför öka för att skapa uthållighet över tid. Planering och åtgärder som vidtas för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap måste utföras med utgångspunkt i den vård som ska bedrivas vid fredstida kriser och i krig. Sådana åtgärder behöver även inkludera planering för smitta och hälsohot. För att uppnå målsättningen om säkerställd försörjning krävs bland annat utökad lagerhållning av sjukvårdsprodukter i Sverige.</P>
<P class="p91 ft12">Regeringen konstaterar i totalförsvarspropositionen att ett natio- nellt sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel och sjuk- vårdsmateriel i Sverige för fredstida kriser och krig behöver tas fram. Sådan lagerhållning lämpar sig av effektivitetsskäl bäst nära slutan- vändarna, i den ordinarie logistikkedjan. Ansvaret för sådan lagerhåll- ning bör därför vila på de ordinarie aktörerna. Regionerna har enligt gällande lagstiftning ansvar för att det finns läkemedel och annan nöd- vändig utrustning för den vård de ska bedriva. Det behöver därför finnas en viss lagerhållning av sådana förnödenheter i regionerna för att minska sårbarheten i vardagen. Vissa regioner har redan påbörjat arbete med att se över sin lagerhållning. Det behöver också finnas utökade lager i andra delar av försörjningskedjan.</P>
<P class="p103 ft19">En målsättning för hälso- och sjukvården i kris och krig</P>
<P class="p104 ft12">Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser gäller även i kris och krig. För att skapa en tydlig målbild för planering och utförande av vård i kris och krig anser utredningen att det ska införas en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som anger en målsättning för hälso- och sjukvården i fredstida kriser och i krig. Där ska anges att vid fredstida kriser och i krig ska hälso- och sjukvården ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Det bemyndigande som finns i hälso-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">27</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_29">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">och sjukvårdslagen för regeringen att föreskriva om hälso- och sjuk- vården i krig förändras så att regeringen även kan bemyndiga Social- styrelsen att meddela sådana föreskrifter. En tydlig målbild har stor betydelse för planering och inriktning av den vård som ska bedrivas i kriser och krig. Förslaget innebär att Socialstyrelsen på ett tydligare sätt kan samordna hälso- och sjukvårdens förberedelser inför höjd beredskap och krig. Det ger också stöd för myndigheten att skapa bättre vägledningar som stöd för regionernas planering. Ett sådant exempel är uppdaterade vägledningar för vårdprinciper i kris och krig.</P>
<P class="p106 ft43">Socialstyrelsen ska ha det statliga ansvaret för försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvården</P>
<P class="p107 ft15">Det finns ett tydligt behov av att hålla ihop frågor som rör hälso- och sjukvårdens planering för att säkerställa tillgången till sjukvårds- produkter. Vilka produkter som behöver finnas måste ta sin utgångs- punkt i den vård som ska bedrivas. Utredningen anser därför att Social- styrelsen ska få det statliga ansvaret för försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvårdsområdet. Utredningen föreslår en ändring av myndighetens instruktion där den uppgift myndigheten har i dag att på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörj- ningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap görs om till en löpande uppgift.</P>
<P class="p108 ft44">Försörjningsberedskapen skapas med hjälp av flera olika verktyg, men ska utgå från vilken vård som ska kunna bedrivas</P>
<P class="p109 ft12">En stärkt försörjningsberedskap inom hälso- och sjukvården skapas genom tillgång till flera olika verktyg. Utredningen utgår från tre principer i arbetet med att stärka försörjningsberedskapen. Det be- höver finnas mer sjukvårdsprodukter i Sverige, ett effektivare resurs- utnyttjande av de sjukvårdsprodukter vi har och en säkerställd distri- bution av dessa. Inom ramen för försörjningssystemet är lagerhållning i Sverige ett viktigt verktyg för tillgången till större volymer av sjuk- vårdsprodukter och därmed möjligheten att köpa tid att med hjälp av andra verktyg under kris och krig mer långsiktigt säkerställa till- gången till sjukvårdsprodukter. Lagerhållningen ska utgå ifrån den</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">28</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_30">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">ovan angivna målsättningen som förs in i hälso- och sjukvårdslagen att hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.</P>
<P class="p101 ft19">Utredningen föreslår ett system för ökad lagerhållning</P>
<P class="p90 ft12">Utredningen har redan i det tidigare delbetänkandet SOU 2020:23 föreslagit ett system för lagerhållning av sjukvårdsprodukter i Sverige indelat i fyra nivåer. Utredningen föreslår i detta delbetänkande ett genomförande av ett sådan system. Systemet vilar på att det i grunden finns en robust försörjning och lagerhållning i vardagen som bygger på sjukvårdshuvudmännens, öppenvårdsapotekens och patienternas eget ansvar att säkerställa en viss tillgång till sådana sjukvårdsproduk- ter man har behov av.</P>
<P class="p91 ft12">Utöver detta ser utredningen behov av en utökad lagerhållning av vissa sjukvårdsprodukter som krävs för sådan vård som inte kan an- stå. Denna bör utformas som en lagerhållningsskyldighet reglerad i lag. En sådan lagerhållning bör ske genom omsättningslagring nära slutanvändarna i den ordinarie logistikkedjan. Utredningen ser dess- utom ett visst behov av lagerhållning i statliga säkerhetslager för sådana produkter som inte kan omsättas i vardagen. Det handlar i huvudsak om sådana produkter som normalt inte används eller som i vissa situationer behövs i så stor mängd att de inte kan omsättas.</P>
<P class="p110 ft12">Utredningen ser också ett behov av att skapa en tillverkningsbered- skap för vissa produkter eller produktkategorier. Det kan både handla om att tillförsäkra sig leveranser av sådana varor som tillverkas i Sverige i vardagen, men även att ställa om produktionen för tillverkning av vissa produkter eller produktgrupper. Sjukvårdsprodukter omfattas av många olika regelverk för att säkerställa patientsäkerheten och där- för är det viktigt att sådan produktion så långt det är möjligt förbereds och att de stödprocesser som krävs finns på plats.</P>
<P class="p111 ft43">Förtydligade av krav på alla vårdgivare och huvudmän att ha tillgång till förnödenheter</P>
<P class="p102 ft12">Utredningen har bl.a. i uppdrag att överväga och analysera vilka åt- gärder som behövs för att förebygga och hantera situationer med brist på hälso- och sjukvårdsmaterial under förhållanden då inte någon</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">29</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_31">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">allvarlig händelse i övrigt påverkar försörjningen. Under hösten 2019 uppstod problem med hälso- och sjukvårdens materialförsörjning i fem regioner i samband med att en ny leverantör, som hade upphand- lats av regionerna gemensamt, övertog ansvaret för leveranser av för- brukningsmaterial. Den omfattande materialbristen medförde snabbt konsekvenser för vården. Motsvarande sårbarhet i hälso- och sjuk- vårdens försörjning av sjukvårdsprodukter har framkommit under utbrottet av <NOBR>covid-19.</NOBR> För att minska sårbarheten i hälso- och sjuk- vårdens försörjning av sjukvårdsprodukter och stärka förmågan att hantera störningar i försörjningskedjan behövs en grundläggande lager- hållning av sjukvårdsprodukter. Den grundläggande lagerhållningen är också grunden till hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera freds- tida kriser och höjd beredskap.</P>
<P class="p112 ft12">Det finns redan i dag ett krav i 5 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen som gäller för alla vårdgivare som anger att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas de lokaler, den personal och den utrustning som krävs för att bedriva god vård. Utredningen före- slår att den bestämmelsen förtydligas så att det framgår att med ut- rustning avses de läkemedel, det blod, den sjukvårdsmateriel eller den övriga utrustning som behövs för att bedriva god vård.</P>
<P class="p113 ft13">Därutöver föreslås att det i hälso- och sjukvårdslagen införs krav på kommuner och regioner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården att ha en utökad lagerhållning av i stort sett alla katego- rier av sjukvårdsprodukter som används i verksamheten till vardags. Vad som ska lagerhållas och hur mycket får bestämmas av regeringen. Utredningen föreslår att omfattningen av denna lagerhållningsskyldig- het inte får överstiga en månads normalförbrukning inom kommu- nens respektive regionens ansvarsområde. Denna skyldighet hindrar dock inte regioner och kommuner från att ha en lagerhållning som överstiger en månad. I lagerhållningen omfattas även den förbruk- ning som sker inom ramen för sådan offentligfinansierad vård som kommunen eller regionen genom avtal har överlåtit till privata aktö- rer. Staten ska ersätta kommuner och regioner för större delen av sådan lagerhållning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">30</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_32">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Nytt krav på apotekens lagerhållning</P>
<P class="p90 ft12">En stor del av alla läkemedelsbehandlingar sker med receptförskrivna läkemedel som konsumenterna hämtar ut på apotek. Även vissa sjuk- vårdsprodukter i form av förbrukningsartiklar för egenkontroll, admi- nistrering av läkemedel och stomiprodukter samt vissa livsmedel för speciella medicinska ändamål förskrivs och tillhandahålls via öppen- vårdsapotek. Det finns i dag inga bestämmelser om att öppenvårds- apotek ska ha någon viss lagerhållning. Det finns ett krav på apoteken att beställa hem receptförskrivna läkemedel och förbrukningsartik- lar som efterfrågas av konsumenten, men inget krav på att ha dem i lager. Det finns ett så stort antal sjukvårdsprodukter på marknaden att det är orimligt att kräva att apoteken ska ha alla produkter i lager. Utredningen bedömer ändå att det är viktigt att apoteken har lokala lager för att minska sårbarheten i försörjningskedjan. Därför föreslås att apotekens grunduppdrag i lagen om handel med läkemedel ändras så att det även framgår att apotekens lagerhållning ska anpassas utifrån konsumenternas behov på den marknad som öppenvårdsapoteket ver- kar på så att så många kunder som möjligt ska kunna expedieras direkt.</P>
<P class="p103 ft43">Hemberedskap</P>
<P class="p90 ft12">Regeringen har i prop. 2020/21:30 Totalförsvaret <NOBR>2021–2025</NOBR> angett att enskilda individer som inte har ett omedelbart hjälpbehov vid en allvarlig händelse och som har förutsättningar och resurser att klara sig själva bör kunna ta ansvar för den egna försörjningen under en veckas tid och i solidaritet och samarbete med andra bistå varandra i den utsträckning det är möjligt. Även MSB har framhållit vikten av en god hemberedskap för att allmänheten ska kunna klara en viss tid av samhällsstörningar utan stöd från samhället. Utredningen anser att en viss hemberedskap är viktig även på hälso- och sjukvårdsom- rådet. Det innebär bl.a. att personer som står på en stabil läkemedels- behandling bör hämta ut förskrivna läkemedel från apotek i god tid innan den förpackning som finns hemma tar slut. Inom ramen för nuvarande regelverk bedömer utredningen därför att kroniskt sjuka personer med en stabil läkemedelsbehandling bör ha tillgång till läke- medel för minst en månads förbrukning i hemmet, förutsatt att detta inte medför patientsäkerhetsrisker. Motsvarande bör gälla för andra sjukvårdsprodukter inklusive sådana receptfria läkemedel som patien-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">31</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_33">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">ten behöver för egen behandling. Skriftlig information med rekom- mendationer om detta bör lämnas av hälso- och sjukvården till sådana patienter vid förskrivningstillfället samt av öppenvårdsapotek. Det bör också ingå som en del av informationen om hemberedskap från MSB. Utredningen anser att Socialstyrelsen bör få i uppdrag att i samråd med Läkemedelsverket, TLV och MSB utforma sådan in- formation.</P>
<P class="p96 ft43">En lag om lagerhållningsskyldighet</P>
<P class="p115 ft12">För att åstadkomma en utökad lagerhållning av sådana sjukvårds- produkter som krävs i kris och krig för sådan vård som inte kan anstå föreslår utredningen en ny lag om lagerhållningsskyldighet. Lagen innebär att innehavare av tillstånd till försäljning av läkemedel samt de som importerar eller säljer licensläkemedel till apotek ska om- fattas av en skyldighet att i Sverige ha en viss angiven lagerhållning. Vidare innehåller lagen en skyldighet för kommuner och regioner att säkerställa att det i Sverige lagerhålls andra sjukvårdsprodukter för sådan vård. Utredningen har föreslagit att lagerhållningen i grunden ska motsvara en nivå som motsvarar sex månaders normalomsätt- ning men att regeringen ska kunna föreskriva om särskilda mängder för vissa produktområden. Utredningen anser att staten ska ersätta kommuner, regioner och berörda privata aktörer för sådana kostna- der som lagerhållningen i form av omsättningslager är förknippad med.</P>
<P class="p116 ft12">Utredningen anser att det är regeringen som ska förfoga över lag- ren och bestämma om dess användning. Utredningen föreslår att Läkemedelsverket ska få fatta beslut om användning av enstaka pro- dukter från sådana lager för att skydda liv och hälsa i vardagen.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att i sam- råd med övriga berörda aktörer, framför allt kommuner, regioner, Läkemedelsverket och Försvarsmakten, ta fram sådana underlag som krävs för att regeringen ska kunna besluta om vilka sjukvårdspro- dukter som ska lagerhållas. I ett sådant uppdrag ska också ingå att löpande bedöma om omfattningen av sortimentet bör ändras med hän- syn till Sveriges behov av beredskap eller den medicinska utvecklingen.</P>
<P class="p116 ft12">Genom denna lagstiftning anser utredningen att Sveriges beredskap vad avser sjukvårdsprodukter inför kris och krig kraftigt förbättras. Genom att lagerhållningen i huvudsak ordnas som en omsättnings-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">32</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_34">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">lagring i den ordinarie försörjningskedjan minimeras riskerna för kassa- tion och möjliggör att lagerhållningen kan anpassas efter den medi- cinska utvecklingen.</P>
<P class="p101 ft43">Inrättande av statliga säkerhetslager</P>
<P class="p102 ft12">Lagen om lagerhållningsskyldighet innehåller också bestämmelser om statliga säkerhetslager och att staten ska inrätta sådana lager för produkter som inte kan omsättas. Utredningen har analyserat dagens beredskapslagerhållning och kan konstatera att den baseras på ett flertal särskilda regeringsuppdrag och är spridd över flera myndig- heter. Utredningen kan också konstatera att lagerhållningen är be- gränsad och i huvudsak fokuserad på sådana produkter som inte kan omsättas. Utredningen menar att de delar som är omsättningsbara bör kunna inrymmas inom ramen för den omsättningsbaserade lager- hållningsskyldigheten som föreslås ovan, medan staten bör behålla ansvaret för sådana produkter som inte kan omsättas eller av andra skäl inte bör redovisas öppet av säkerhetspolitiska skäl. Utredningen anser också att ansvaret för statliga säkerhetslager bör föras samman till en myndighet, Socialstyrelsen, för att säkerställa kompetens om marknadens funktion och de särskilda regelverk som den är omfattad av. Övriga expertmyndigheter bör stödja Socialstyrelsen avseende innehållet i lagren.</P>
<P class="p89 ft43">Tillverkningsberedskap behöver förberedas</P>
<P class="p102 ft12">Det behöver skapas en tillverkningsberedskap för vissa produkter eller produktkategorier. Det kan både handla om att tillförsäkra sig leve- ranser av sådana varor som tillverkas i Sverige i vardagen men även att ställa om produktionen för tillverkning av vissa produkter eller produktgrupper. Sjukvårdsprodukter omfattas av många olika regel- verk för att säkerställa t.ex. patientsäkerheten och därför är det vik- tigt att sådan produktion så långt det är möjligt förbereds och att de stödprocesser som krävs finns på plats.</P>
<P class="p91 ft13">Utredningen föreslår att Läkemedelsverket ska få i uppdrag att kart- lägga vilken produktion av läkemedel och medicintekniska produk- ter som sker i Sverige och vilka beroenden denna har avseende insats- varor. Vidare anser utredningen att Socialstyrelsen ska få i uppdrag</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">33</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_35">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">att teckna kontrakt med sådana företag som bedöms relevanta för de produkter där tillverkningen behöver säkerställas. Detta kan inne- fatta både kontrakt med rättighetsinnehavare och kontraktstillver- kare för att möjliggöra produktion.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen har noterat att det under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> fun- nits en stor vilja att ställa om olika former av produktion för att till- godose samhällets behov av sjukvårdsprodukter. Sjukvårdsprodukter omfattas av många olika regelverk som syftar till att upprätthålla patient- säkerheten. För att möjliggöra sådan omställning krävs olika former av stödåtgärder. Utredningen föreslår därför att det statliga bolaget Research Institutes of Sweden (RISE) får i uppdrag dels att stödja industrins omställning i kris och krig genom till exempel användan- det av nya tekniker samt att bolaget ska upprätthålla sådan förmåga som krävs för att certifiera sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p96 ft43">APL får utökat samhällsuppdrag</P>
<P class="p99 ft12">Det är inte bara tillgången på godkända läkemedel eller licensläke- medel som är av stor betydelse för liv och hälsa. Vissa läkemedel till- verkas på beställning för en enskild patient, s.k. extemporetillverk- ning. Vissa av dessa läkemedel är standardiserade, s.k. lagerbered- ningar, och tillverkas i något större volymer men inte i industriell skala. Dessa läkemedel fyller en funktion där redan godkända läke- medel eller licensläkemedel inte räcker till. Det kan gälla för speciella patientgrupper som till exempel barn där det inte finns läkemedel att tillgå i rätt styrka eller beredningsform.</P>
<P class="p119 ft30">Det statligt ägda bolaget Apotek Produktion & Laboratorier AB (APL) har ett samhällsuppdrag att tillverka extemporeläkemedel för enskilda patienter som inte kan få sina behov tillgodosedda med god- kända läkemedel. Före omregleringen av apoteksmarknaden var APL en del av Apoteket AB och ingick därigenom i totalförsvarsplaner- ingen. Utredningen anser att APL behöver kunna upprätthålla sin verksamhet inom samhällsuppdraget i kris och krig. Utredningen föreslår därför att APL får ett utökat samhällsuppdrag som innebär att bolaget ska upprätthålla verksamheten inom samhällsuppdraget i hela hotskalan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">34</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_36">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Samordning av åtgärder som främjar internationell handel</P>
<P class="p104 ft30">I händelse av globala eller säkerhetspolitiska kriser, internationella handelskonflikter eller krig förekommer att länder stänger sina grän- ser eller på andra sätt inför handelsrestriktioner eller försvårar inter- nationell handel. Detta har blivit tydligt inte minst under utbrottet av <NOBR>covid-19.</NOBR> Utredningen anser därför att det behöver tydliggöras vem som har ansvaret för att säkerställa att den internationella han- deln kan upprätthållas och att denna aktör behöver ha en löpande dialog med övriga berörda aktörer så att en korrekt lägesbild kan upprätthållas. Detta är ett viktigt instrument för att kunna vidta rätt åtgärder med de övriga verktyg som finns för att säkerställa en fun- gerande försörjning.</P>
<P class="p89 ft19">Nationell funktion för inköp i kris och krig</P>
<P class="p90 ft12">Inköp sköts bäst där de sker i vardagen, men det finns situationer när det uppstår sådan global brist att inköp måste samordnas och ske nationellt. Det bör därför skapas en nationell funktion för inköp av sjukvårdsprodukter som kan träda in och säkerställa hälso- och sjuk- vårdens behov av sådana produkter eller produktområden i händelse av globala bristsituationer eller andra fredstida kriser och krig. En sådan funktion ska agera för hela Sveriges räkning och behöver ha god kännedom om verksamheternas art och de krav som ställs på de produkter som köps in. Funktionen bör inordnas hos Socialstyrel- sen och bemannas med kompetens från t.ex. regionerna. Genom att en statlig myndighet ansvarar för uppdraget sker inköpen för statens räkning och produkterna kan fördelas till olika aktörer utifrån be- hov. En sådan funktion ska inte ta över sådana inköp som fortsatt kan ske i ordinarie försörjningskanaler.</P>
<P class="p120 ft44">Det finns behov av omvärldsbevakning och förmåga att skapa en nationell lägesbild över tillgången till produkter i landet</P>
<P class="p104 ft13">Läkemedelsverket föreslås få i uppdrag att genomföra omvärldsbe- vakning i syfte att tidigt identifiera och analysera händelser på den nationella och globala arenan som påverkar eller riskerar att påverka tillgången på läkemedel och medicintekniska produkter. Om sådana</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">35</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_37">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">händelser inträffar ska effekterna på kort och på lång sikt bedömas i syfte att inom sektorn kunna vidta relevanta åtgärder för att för- hindra negativa konsekvenser för befolkningen. Läkemedelsverket ska i detta arbete samverka med relevanta myndigheter, regionerna och läkemedelsindustrin.</P>
<P class="p117 ft13">Oavsett om det i Sverige finns mycket eller lite sjukvårdspro- dukter behöver de resurser som finns kunna användas effektivt så att mesta möjliga samhällsnytta kan åstadkommas. För att åstadkomma detta behövs nationella lägesbilder över tillgången på sjukvårdspro- dukter och regler som stödjer prioritering, ransonering och omför- delning av sjukvårdsprodukter. Läkemedelsverket föreslås även få i uppdrag att ta fram en nationell lägesbild över tillgången till läke- medel och medicintekniska produkter i Sverige. För att kunna skapa en lägesbild över tillgången till sådana produkter i Sverige behöver de aktörer som lagerhåller produkter rapportera in sina lagernivåer. Det föreslås därför en utökad uppgiftsskyldighet i lagen om handel med läkemedel för den som bedriver partihandel med läkemedel och öppenvårdsapotek som innebär att dessa aktörer även ska lämna upp- gifter om lagernivåer på sådana läkemedel som de förfogar över. Upp- gifterna ska lämnas till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> på motsvarande sätt som dessa aktörer redan i dag lämnar uppgift om försäljning av läkemedel. Det införs en motsvarande uppgiftsskyldighet för kommuner och regioner i hälso- och sjukvårdslagen att lämna uppgift om lagernivåer till <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P class="p98 ft19">Åtgärder för fördelning av sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p121 ft15">Det behövs verktyg för att kunna fördela tillgängliga resurser. Det finns verktyg i befintliga regelverk som kan användas för fördelning av sjukvårdsprodukter. Därutöver föreslår utredningen ett nytt man- dat för omfördelning av resurser.</P>
<P class="p96 ft43">Ransoneringslagen kan användas men behöver ses över</P>
<P class="p99 ft13">Ransoneringslagen är den centrala lagstiftning som finns i Sverige för att besluta om begränsningar i försäljning och styra de befintliga produkterna till vissa prioriterade verksamheter. Det är av stort värde att det finns en allmän reglering som kan tillämpas för ransonering</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">36</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_38">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft45">inom olika sektorer, men med ransoneringslagens nuvarande utform- ning är den inte helt ändamålsenlig i fredstida bristsituationer. Ut- redningen bedömer att ransoneringslagen skulle behöva moderniseras och behoven ses över för att den ska kunna bli ett effektivt verktyg även vid fredstida krissituationer.</P>
<P class="p123 ft43">Det finns vissa verktyg för ransonering i befintliga regelverk för läkemedel</P>
<P class="p102 ft13">Olika verktyg kan användas för att styra användningen av befintliga produkter vid en bristsituation. Det kan ske genom mjuk styrning, t.ex. genom rekommendationer och branschöverenskommelser, eller genom hård styrning, som tex föreskrifter. Regeringen och Läke- medelsverket har vissa möjligheter att med stöd av läkemedelslagen, lagen om handel med läkemedel och den kommande nya lagen med kompletterande bestämmelser till EU:s förordningar om medicin- tekniska produkter meddela föreskrifter som behövs för att skydda människors hälsa. De bör kunna användas för att vid fredstida kriser och krig besluta om begränsningar i förskrivningsrätt och utlämnade från öppenvårdsapotek samt under vissa förhållanden möjligheter att bryta förpackningar eller att sälja läkemedel med kortare hållbarhet än normalt. De bör också kunna ligga till grund för beslut om att i fredstida kriser och krig styra försäljningen av sjukvårdsprodukter till vissa prioriterade aktörer, tex regioner, kommuner och Försvars- makten.</P>
<P class="p124 ft43">Omfördelning av resurser</P>
<P class="p90 ft30">Vid resursbrist bör prioriteringar och omfördelningar av resurser i första hand hanteras på lokal och regional nivå samt på frivillig väg mellan regioner och andra aktörer. För de situationer när resurs- bristen blir så påtaglig att prioriteringar behöver göras på nationell nivå behöver det finnas mandat för en statlig myndighet att besluta om vilka verksamheter som ska prioriteras och vid behov om att tillgängliga produkter inom offentliga verksamheter ska omfördelas till sådana verksamheter. Vilka verksamheter och vilka aktörer som ska vara prioriterade vid resursfördelningen måste utgå från vilken vård som ska vara prioriterad. Den aktör som har bäst förutsätt-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">37</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_39">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft12">ningar att besluta om sådana prioriteringar är därför Socialstyrelsen. Genom ett utökat bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen föreslås Socialstyrelsen få möjlighet att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det vid fredstida kriser finns behov av andra nationellt samordnade åtgärder till skydd för enskildas hälsa.</P>
<P class="p112 ft15">Regelverket kring handel med läkemedel förhindrar normalt att läkemedel skickas mellan sjukhusapotek och öppenvårdsapotek. Ut- redningen föreslår att de tidsbegränsade föreskrifter som Läkemedels- verket har beslutat avseende omfördelning av läkemedel mellan öppen- vårdsapotek och sjukhusapotek under <NOBR>covid-19</NOBR> bör gälla tills vidare. På det sättet finns en fastlagd struktur för hur beslut om omfördel- ning av läkemedel ska hanteras vid allvarliga händelser i fredstid eller vid bristsituationer.</P>
<P class="p126 ft19">Distributionen av sjukvårdsprodukter behöver kunna upprätthållas</P>
<P class="p127 ft13">För att nödvändiga sjukvårdsprodukter ska finnas tillgängliga för patienter och sjukvårdshuvudmän krävs en fungerande distribution. Detta innebär att det måste finnas tillgång till apotek men även att de större distributörer som står för en stor del av försörjningen av både läkemedel och andra sjukvårdsprodukter måste fungera.</P>
<P class="p128 ft46">Allmänhetens tillgång till förskrivna sjukvårdsprodukter ska säkerställas genom beredskapsapotek</P>
<P class="p129 ft12">Före omregleringen av apoteksmarknaden hade Apoteket AB en central roll för läkemedelsförsörjningen både i fredstid och i krig. Verksamheten skulle upprätthållas så långt det var möjligt. Bolaget hade överblick över de läkemedel som fanns på landets alla apotek och förfogade över samtliga apotekslager. Bolaget hade i krig även ansvar för central- och distributörslager i Sverige. Apoteket AB var en integrerad del i ledningsstrukturen för totalförsvaret, på alla nivåer. Efter omregleringen finns det inte längre någon utpekad aktör med motsvarande beredskapsuppgifter på läkemedelsområdet. För apoteks- aktörerna finns i dag inga motsvarande skyldigheter vare sig i författ- ning eller genom avtal.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">38</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_40">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft12">För att säkerställa allmänhetens tillgång till läkemedel via apotek även i fredstida kris och krig föreslår utredningen att det ska inrättas särskilda beredskapsapotek med en lämplig geografisk spridning över hela landet. Beredskapsapoteken ska vara skyldiga att hålla öppet och bedriva verksamhet vid fredstida kriser och krig och de ska be- driva sin verksamhet i lokaler som är lämpliga för de särskilda uppgifter som ska utföras under sådana förhållanden. För beredskapsapoteken ska det finnas särskilda krav om möjlighet till utökad lagerhållning och driftssäkerhet. Apoteket AB föreslås få ett samhällsuppdrag som innebär att Apoteket åläggs att inrätta beredskapsapotek. Eftersom Apoteket inte har verksamhet på alla platser där det kan finnas behov av beredskapsapotek ska Socialstyrelsen ansvara för kompletterande upphandling av beredskapsapotek. Om behovet av beredskapsapo- tek inte kan säkerställas genom upphandling, ska Apoteket åläggas ansvar att inrätta sådana.</P>
<P class="p89 ft43">Partihandlarnas leveransskyldighet ska även omfatta sjukhusapoteken</P>
<P class="p90 ft12">Den som bedriver partihandel med läkemedel har i dag både en all- män skyldighet att upprätthålla tillräckliga leveranser av läkemedel och en uttrycklig skyldighet att leverera läkemedel till öppenvårds- apotek. Öppenvårdsapotek är skyldiga att tillhandahålla läkemedel oavsett om det är till en enskild patient eller till sjukvården.</P>
<P class="p110 ft12">Efter omregleringen av apoteksmarknaden fick sjukvårdshuvud- männen möjlighet att själva välja hur de vill ordna försörjningen med läkemedel till sjukhus. Det finns dock i dag ingen skyldighet för parti- handlare att tillhandahålla läkemedel till sjukvårdshuvudmän eller sjukhus. Utredningen föreslår därför att den skyldighet som den som bedriver partihandel med läkemedel i dag har att leverera läke- medel till öppenvårdsapotek utökas så att leveransskyldigheten även omfattar leveranser till sjukhusapotek.</P>
<P class="p131 ft43">De stora distributörernas verksamhet behöver upprätthållas i kris och krig</P>
<P class="p102 ft12">Både sjukvårdshuvudmännen, privata vårdgivare och öppenvårds- apotek behöver få fortlöpande leveranser av sjukvårdsprodukter. För att detta ska vara möjligt måste distributörerna på samma sätt som</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">39</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_41">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">sjukvården och öppenvårdsapoteken upprätthålla verksamheten. Ut- redningen föreslår därför att staten genom Socialstyrelsen bör avtala med de största distributörerna av läkemedel och andra sjukvårds- produkter om deras medverkan i krisberedskapen och totalförsvaret. I avtalen bör anges krav på robusthet och kontinuitetshantering för att dessa verksamheter ska kunna upprätthållas vid olika samhälls- störningar. Kraven ska också omfatta förmågan att distribuera läke- medel och sjukvårdsmateriel i kriser och höjd beredskap, dvs. den transportorganisation som krävs för att verksamheten ska fungera.</P>
<P class="p96 ft19">Jodtabletter inom kärnenergiberedskapen</P>
<P class="p133 ft12">Utredningen har också haft i uppdrag att se över hanteringen av jod- tabletter inom ramen för kärnenergiberedskapen. Jodtabletter ska intas som en förebyggande hälsoskyddsåtgärd i händelse av en radio- logisk nödsituation vid en kärnteknisk anläggning. Utredningens upp- drag har varit att se över hur de ska distribueras och vem som kan rekommendera att de ska intas. Utredningen har i denna del konsta- terat att länsstyrelserna som har ansvar för att planera för åtgärder inför och i samband med en radiologisk nödsituation kan låta för- handsutdela jodtabletter via öppenvårdsapotek. Även sådan komplet- teringsutdelning som sker inför, och extrautdelning i samband med, en radiologisk nödsituation är uppgifter som öppenvårdsapotek kan utföra mot ersättning.</P>
<P class="p116 ft12">Vid en radiologisk nödsituation vid en kärnteknisk anläggning, när en behörig myndighet rekommenderat intag av jodtabletter, be- höver arbetsgivare och andra juridiska personer kunna vidareutdela jodtabletter till anställda eller de som uppehåller sig i verksamheten. Utredningen föreslår att det i lagen om handel med läkemedel införs en bestämmelse som möjliggör sådan vidareutdelning.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen konstaterar också att det ankommer på länsstyrel- serna att säkerställa att den befolkning som faktiskt berörs i händelse av en radiologisk nödsituation omedelbart underrättas om fakta om olyckan, de regler som gäller för befolkningen och de hälsoskydds- åtgärder som ska vidtas. Detta inbegriper även rekommendation om att ta jodtabletter. Om den radiologiska nödsituationen inträffar i utlandet bör utrikesdepartementet ansvara för rekommendationen vid händelser som påverkar svenskar i utlandet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">40</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_42">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td88"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td89"><P class="p2 ft28">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft12">Vidare anser utredningen att Socialstyrelsen bör hålla samman uppdraget att upphandla och lagerhålla jodtabletter. Länsstyrelserna bör fortsatt ansvara för program för räddningstjänsten, planera för extrautdelning samt att tillhandahålla korrekta adressuppgifter för förhandsutdelningen. Ansvaret för den informationsfolder som ska distribueras med jodtabletterna bör ligga på länsstyrelserna i samver- kan med MSB, Strålsäkerhetsmyndigheten och Socialstyrelsen. Upp- gifterna bör föras in i förordningen med länsstyrelseinstruktion.</P>
<P class="p89 ft19">Samarbete med andra nordiska länder</P>
<P class="p104 ft12">Utredningen har i flera olika delar identifierat att det finns möjlig- heter till, och fördelar med, gemensamma ansträngningar mellan de nordiska länderna vad gäller tillgången på sjukvårdsprodukter. Fram- för allt Finland, Norge och Sverige har ett geostrategisk läge som innebär att vi kan bli avskurna från kontinenten. Det är också sanno- likt att länderna gemensamt blir drabbade av till exempel säkerhets- politiska kriser. Det kan därför finnas skäl att där så är möjligt göra gemensamma ansträngningar. Det kan till exempel innebära att det är onödigt att bygga upp nationell produktion av sådant som redan tillverkas i något av våra grannländer. Moderna fabriker är dimensio- nerade för att försörja betydligt mycket mer än ett enskilt land. Sådana anläggningar är både kostsamma och avancerade. I dessa lägen kan tillgången till produkterna söka åstadkommas på annat sätt. Det finns även möjligheter till att utveckla samarbeten inom andra områden.</P>
<P class="p89 ft19">Konsekvenser av utredningens förslag</P>
<P class="p90 ft12">Ett genomförande av de åtgärder som presenteras i detta betänkande medför kostnader. Utgifterna för staten beräknas till totalt 16,6 mil- jarder kronor under tidsperioden <NOBR>2022–2035.</NOBR> Förslagen berör hälso- och sjukvården inom det civila försvaret samt den grundläggande kris- beredskapen. Av dessa medel utgör 10,1 miljarder kronor temporära satsningar för att uppnå önskad nivå av beredskap och 6,5 miljarder kronor som utgör långsiktiga löpande kostnader som kommer på- verka budgetramarna över tid. Under tidsperioden <NOBR>2022–2025</NOBR> utgör 6,2 miljarder kronor temporära satsningar och 1,1 miljarder kronor rampåverkande kostnader. För nästkommande försvarsperioder under</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">41</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_43">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">åren <NOBR>2026–2035</NOBR> är fördelningen 3,9 miljarder i temporära satsningar respektive 5,4 miljarder i rampåverkande kostnader.</P>
<P class="p98 ft19">Utredningens fortsatta arbete</P>
<P class="p97 ft15">Regeringen har utöver de ursprungliga direktiven till utredningen be- slutat två tilläggsdirektiv. Utredningen har därmed tre direktiv att arbeta utifrån parallellt. I detta delbetänkande redovisar utredningen de försörjningsrelaterade frågor som omfattas av utredningens upp- drag utifrån alla tre direktiven. Utredningens övriga uppdrag kom- mer att redovisas i slutbetänkandet som ska lämnas till regeringen senast den 28 februari 2022.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">42</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_44">
<DIV id="p44dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H9B319/H9B31944x1.jpg" style="width:791px;height:390px" id="p44img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<DIV id="id_1_1">
<P class="p7 ft32">Figur 1 Färdplan för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap</P>
</DIV>
<DIV id="id_1_2">
<!--[if lte IE 7]><P style="margin-left:-107px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:0px;" class="p134 ft47"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-107px;margin-bottom:107px;" class="p134 ft47"><![endif]--><![if ! IE]><P style="margin-left:-54px;margin-top:54px;margin-right:-53px;margin-bottom:53px;" class="p134 ft47"><![endif]>202119 SOU</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p135 ft48">Förklaring:</P>
<P class="p136 ft49">Myndighet<SPAN style="padding-left:36px;">Förvaltning</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t43">
<TR>
<TD class="tr12 td23"><P class="p137 ft49">Företag</P></TD>
<TD class="tr12 td18"><P class="p2 ft49">Löpande uppgift</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td23"><P class="p138 ft49">Kommun/region</P></TD>
<TD class="tr13 td18"><P class="p2 ft50">Löpande uppgift</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td23"><P class="p138 ft50">Individ</P></TD>
<TD class="tr8 td18"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p139 ft50">Utredningen</P>
<P class="p140 ft50">om HoS</P>
<P class="p141 ft50">Beredskap</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t44">
<TR>
<TD class="tr14 td90"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td42"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td68"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td31"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td91"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td92"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td94"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td95"><P class="p142 ft49">LV - Omvärldsbevakning</P></TD>
<TD class="tr14 td96"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td90"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr15 td18"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD colspan=5 rowspan=2 class="tr8 td97"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr15 td95"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td96"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=3 class="tr16 td98"><P class="p143 ft49">RU LV/AMV Dispenser från regler</P></TD>
<TD class="tr12 td95"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td96"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr17 td99"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td68"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td31"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td91"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td92"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td94"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td95"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td96"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td90"><P class="p144 ft49">Samhällsuppdrag</P></TD>
<TD class="tr12 td100"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td101"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td102"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td103"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td104"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td105"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td106"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td107"><P class="p145 ft49">SoS - Avtala om distribution</P></TD>
<TD class="tr12 td108"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td105"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td90"><P class="p44 ft54">Apoteket, APL, RISE</P></TD>
<TD class="tr18 td42"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td68"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td31"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td91"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td92"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td93"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr16 td109"><P class="p146 ft49">Beredskapsapotek, Förmåga till <NOBR>ex-temporetillverkning,</NOBR> omställningsstöd, certifiering CE</P></TD>
<TD class="tr18 td93"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td90"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td42"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td68"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td31"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td92"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr1 td99"><P class="p142 ft49">RU TLV Beredskapsapotek</P></TD>
<TD class="tr18 td68"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td31"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td91"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td92"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td93"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td94"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td95"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td96"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
<TD class="tr18 td93"><P class="p2 ft55"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td110"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td111"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td112"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td113"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td114"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td115"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td116"><P class="p60 ft49">SoS/TLV - Förvaltning beredskapsapotek</P></TD>
<TD class="tr16 td117"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td114"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td90"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td42"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td68"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td31"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td91"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td92"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td94"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td95"><P class="p2 ft49">Tillskapande av tillverkningskapacitet nivå 4</P></TD>
<TD class="tr12 td96"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=5 rowspan=2 class="tr7 td73"><P class="p147 ft49">RU SoS/LV Inventering behov och förmåga tillverkn.</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td4"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td94"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td118"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr16 td119"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td115"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td120"><P class="p148 ft49">SoS/LV - Förvaltning underlag förmåga tillverkning samt avtal</P></TD>
<TD class="tr12 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr16 td99"><P class="p149 ft49">SoS Samla beredskapslager</P></TD>
<TD colspan=6 class="tr16 td121"><P class="p150 ft49">SoS - Uppbyggnad av säkerhetslager (nivå 3)</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td118"><P class="p151 ft49">SoS - Säkerhetslager (nivå 3) etablerade</P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td90"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td42"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td68"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td31"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td91"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td92"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td122"><P class="p152 ft49">Uppbyggnad av lager sjukvårdsprodukter exkl. lm (nivå 2)</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft50">Lager sjukvårdsprodukter exkl. lm (nivå 2) etablerad</P></TD>
<TD class="tr8 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td90"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td18"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td31"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td91"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td92"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td94"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr7 td118"><P class="p70 ft49">TLV - Förvaltning Upphandling periodens vara, lager (nivå 2) etablerade</P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=4 class="tr16 td123"><P class="p153 ft49">RU TLV Upphandling periodens vara</P></TD>
<TD class="tr12 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr20 td99"><P class="p149 ft49">SoS</P></TD>
<TD colspan=6 class="tr13 td121"><P class="p154 ft49">Uppbyggnad av lager läkemedel (nivå 2)</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr13 td118"><P class="p155 ft49">Lager läkemedel (nivå 2) etablerade</P></TD>
<TD class="tr13 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td68"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td31"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td91"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td92"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td94"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td95"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td96"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr14 td99"><P class="p156 ft49">Funktion för</P></TD>
<TD colspan=6 class="tr14 td121"><P class="p157 ft49">Uppbyggnad av lager (nivå 1)</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td118"><P class="p149 ft50">Lager (nivå 1) etablerade</P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr19 td99"><P class="p149 ft57">sjukvårdens</P></TD>
<TD class="tr19 td68"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td31"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td94"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td95"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td96"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr16 td99"><P class="p149 ft49">försörjning</P></TD>
<TD class="tr16 td68"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td31"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td91"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td92"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td94"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td95"><P class="p158 ft49">Lagerhållning apotek (nivå 1) etablerad</P></TD>
<TD class="tr16 td96"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr8 td99"><P class="p59 ft49">RU SoS Hemberedskap</P></TD>
<TD class="tr8 td68"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td31"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td91"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td92"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td94"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td95"><P class="p158 ft50">Hemberedskap (nivå 1) etablerad</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr8 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td90"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td18"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td63"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr8 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr19 td94"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr19 td118"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=6 class="tr21 td124"><P class="p159 ft49">RU SoS Förvaltningsmodell omfattning lager (nivå <NOBR>1-3)</NOBR></P></TD>
<TD class="tr21 td106"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td125"><P class="p160 ft49">SoS - Förvaltning omfattning lager (nivå <NOBR>1-3)</NOBR></P></TD>
<TD class="tr21 td105"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td126"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td127"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td128"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td129"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td130"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td131"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td106"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td107"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td108"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td105"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<DIV id="id_3_1">
<!--[if lte IE 7]><P style="margin-left:-152px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:0px;" class="p161 ft33"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-152px;margin-bottom:152px;" class="p161 ft33"><![endif]--><![if ! IE]><P style="margin-left:-76px;margin-top:76px;margin-right:-76px;margin-bottom:76px;" class="p161 ft33"><![endif]>43</P>
</DIV>
<DIV id="id_3_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t45">
<TR>
<TD class="tr19 td132"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td133"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td134"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td135"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr22 td136"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td137"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td138"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td139"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td138"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td139"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td140"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td140"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td141"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td142"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td140"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td143"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td136"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td144"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr22 td146"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td147"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td148"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr22 td149"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td150"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td132"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td135"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td152"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td43"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr13 td153"><P class="p78 ft59">Period <NOBR>2021-2025</NOBR></P></TD>
<TD class="tr13 td154"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td155"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td156"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td157"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr13 td158"><P class="p162 ft59">Period <NOBR>2026-2030</NOBR></P></TD>
<TD class="tr13 td157"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td63"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td159"><P class="p2 ft59">Period <NOBR>2031-2036</NOBR></P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td132"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td160"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr17 td136"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td137"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td138"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td139"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td138"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td139"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td140"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td140"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td141"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td142"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td140"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td143"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td136"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td161"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr22 td157"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr17 td146"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td147"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td162"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr22 td157"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr17 td149"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td163"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr22 td151"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td132"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td133"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td134"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr24 td164"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td165"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td166"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td167"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td168"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td167"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td168"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td169"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td169"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td170"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td171"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td169"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td172"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td165"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td173"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td174"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td175"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td176"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td177"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td174"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td178"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td179"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td165"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td132"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td160"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td151"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td152"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td47"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td43"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td47"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td43"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td154"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td155"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td151"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td180"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD class="tr21 td48"><P class="p2 ft61"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr2 td181"><P class="p73 ft62">2031</P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr2 td182"><P class="p163 ft62">2036</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td132"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr25 td132"><P class="p31 ft62">2021</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td23"><P class="p26 ft62">2022</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td183"><P class="p26 ft62">2023</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr25 td184"><P class="p164 ft63">2024</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr25 td185"><P class="p163 ft62">2025</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr25 td186"><P class="p165 ft62">2026</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td132"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td152"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td43"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr25 td187"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td1"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr26 td188"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td180"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td48"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td189"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td63"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td53"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr25 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td132"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td133"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td134"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td47"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td151"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td152"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td47"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td43"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr16 td190"><P class="p2 ft65"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr16 td191"><P class="p166 ft49">Lägesbild läkemedel Partihandel</P></TD>
<TD class="tr12 td151"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td180"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td48"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td134"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td189"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td63"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td53"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td151"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td132"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td133"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td134"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td47"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td151"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td152"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td47"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td43"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td47"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td43"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td133"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td154"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr9 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr9 td155"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr15 td151"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td180"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td48"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td134"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td189"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td63"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td53"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td151"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td132"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td152"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td43"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td190"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr12 td191"><P class="p166 ft49">Lägesbild läkemedel varor Apotek</P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td180"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td48"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td189"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td63"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td53"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td132"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td133"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td134"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td47"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td151"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td152"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td47"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr23 td192"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr8 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr23 td133"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td154"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td155"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr23 td186"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td134"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td189"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr8 td193"><P class="p167 ft49">LV - Samlad lägesbild etablerad</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td132"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td152"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr12 td194"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr12 td195"><P class="p166 ft49">RU EHM/LV - System lägesbild</P></TD>
<TD class="tr12 td196"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td197"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td198"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td199"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr12 td200"><P class="p168 ft50">LV - Partiell lägesbild</P></TD>
<TD class="tr12 td201"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr13 td189"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td132"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td133"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td134"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td47"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td151"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td152"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td47"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td43"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td47"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td43"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td133"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td154"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td155"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td151"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td180"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td48"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr25 td181"><P class="p2 ft50">HoS lägesbild läkemedel etablerade</P></TD>
<TD class="tr23 td53"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
<TD class="tr23 td151"><P class="p2 ft60"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td132"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td133"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td134"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td47"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td151"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td152"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td47"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td43"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr13 td89"><P class="p144 ft49">RU EHM/LV - Register</P></TD>
<TD class="tr16 td202"><P class="p2 ft65"> </P></TD>
<TD class="tr16 td203"><P class="p2 ft65"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr16 td204"><P class="p30 ft49">Lägesbild läkemedel HoS</P></TD>
<TD class="tr16 td205"><P class="p2 ft65"> </P></TD>
<TD class="tr12 td180"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td48"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td53"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
<TD class="tr12 td151"><P class="p2 ft64"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td132"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td152"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td43"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td154"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td93"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td155"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td180"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td48"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td189"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td63"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td53"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr24 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td132"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td133"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td134"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td47"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td151"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td152"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td47"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td43"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td47"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr14 td184"><P class="p169 ft49">Medicinteknik</P></TD>
<TD class="tr15 td154"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td155"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td151"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td180"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td48"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td134"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD class="tr15 td189"><P class="p2 ft52"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=3 class="tr8 td193"><P class="p150 ft50">HoS lägesbild Medtek etablerad</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td132"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td133"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td134"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td47"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td152"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td47"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td43"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td47"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td154"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td206"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr16 td207"><P class="p31 ft49">Lägesbild Medtek HoS inkl. underleverantörer</P></TD>
<TD class="tr19 td208"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td209"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td132"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td134"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td47"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td151"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td152"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td47"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td43"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td47"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td43"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td93"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td93"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td154"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td93"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr17 td210"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td211"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr22 td209"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td132"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td152"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td47"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td43"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr13 td153"><P class="p147 ft49">Lagersystem Kommun</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr13 td185"><P class="p2 ft49">Lagersystem Medtek</P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td180"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td48"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td189"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td145"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td63"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td53"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft51"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td212"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr17 td176"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td167"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr17 td165"><P class="p2 ft53"> </P></TD>
<TD class="tr22 td152"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td47"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td43"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td47"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr8 td184"><P class="p137 ft49">Lagersystem Region</P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr8 td185"><P class="p2 ft49">Lagersystem Medtek</P></TD>
<TD class="tr22 td151"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td48"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td134"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td189"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td63"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td53"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td151"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td132"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td133"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td134"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td47"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td151"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td152"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td47"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td43"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td47"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td151"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td180"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td48"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td134"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td189"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td63"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td53"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
<TD class="tr14 td151"><P class="p2 ft66"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td212"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td170"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td176"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td167"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr22 td165"><P class="p2 ft58"> </P></TD>
<TD class="tr19 td152"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td47"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td43"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td47"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td43"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td133"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td154"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td155"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td180"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td48"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td134"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td189"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td63"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td53"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft56"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<!--[if lte IE 7]><P style="margin-left:-54px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:0px;" class="p170 ft4"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-54px;margin-bottom:54px;" class="p170 ft4"><![endif]--><![if ! IE]><P style="margin-left:-27px;margin-top:27px;margin-right:-27px;margin-bottom:27px;" class="p170 ft4"><![endif]>Färdplan</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_45">
</DIV>
<DIV id="page_46">
<P class="p7 ft18">Summary</P>
<P class="p88 ft13">The Healthcare Preparedness Inquiry has been tasked with conduct- ing a review of the preparedness of the Swedish healthcare system before and during serious events in peacetime and at times of height- ened alert, and with submitting proposals for how the capacity of the healthcare system to tackle this type of event should be im- proved in the long term. The Inquiry is also to consider measures to prevent and address situations in which there is a shortage of health- care supplies and drugs when supplies are not affected by a serious event. In this interim report, the Inquiry reports on the aspects of its remit concerning preparedness in terms of healthcare supplies. It covers the supply of drugs and medical supplies in normal situations, in the event of serious situations in peacetime and at times of height- ened alert and war.</P>
<P class="p171 ft19">“Healthcare products” encompasses a large number of different items</P>
<P class="p104 ft12">The healthcare system needs a multitude of different types of pro- ducts and services in order to function. These include products such as masks, drugs, nutritional drinks, pacemakers and sutures but also water, toilet paper and light bulbs, etc. Many of the most vital pro- ducts for providing healthcare are found in particular categories that are also carefully regulated; this mainly concerns drugs, medical devices, personal protective equipment (PPE) and food for special medical pur- poses (FSMP). The Inquiry has chosen to term these special categories “healthcare products”. It is these products that the Inquiry is linking to its remit on access to medical supplies and drugs.</P>
<P class="p172 ft13">The healthcare system is also in great need of various services. Many of these are clearly linked to supplies. Based on its remit, the Inquiry has focused on such services that are important for the</P>
<P class="p173 ft21">45</P>
</DIV>
<DIV id="page_47">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">supply of healthcare products, although it is clear that there is a great need for the healthcare system to also safeguard the supply of other products and services. The Inquiry hopes that the report will also provide a certain amount of guidance for those who work in these areas.</P>
<P class="p174 ft19">Access to healthcare products is essential to providing healthcare</P>
<P class="p133 ft13">Access to healthcare products is vital to a functioning healthcare system. Certain healthcare, including <NOBR>life-saving</NOBR> care, can be pro- vided under extremely primitive conditions in emergencies, but even this requires access to staff and necessary healthcare products. A lack of access to such products poses a real threat to human life and health.</P>
<P class="p175 ft43">There are shortcomings in the current supply system</P>
<P class="p99 ft12">In the past few decades, the development, manufacturing and distribu- tion of products has undergone a transformation, whereby we are now highly dependent on global value chains. This, combined with an <NOBR>efficiency-based</NOBR> approach that largely means that units are to keep no more stock than the amount required until the next delivery, has created supply vulnerabilities. The healthcare system’s capacity to withstand disruption to supply flows is thus limited. If resilience against such disruptions is low even in normal times, this also means a poorer capacity to cope with the challenges of peacetime crises or war. Steps should therefore be taken to rectify this.</P>
<P class="p98 ft43">Contingency planning is based on the principle of responsibility</P>
<P class="p99 ft12">Contingency planning is founded on society’s ordinary operations and is the capacity, through planning, training, exercises and other measures, and through the organisation and the structures created before, during and following a crisis, to prevent, withstand and tackle crisis situations. Exactly what a crisis is can be difficult to define and may vary for different actors. The contingency planning system is incorporated within the ordinary administrative structure. There is no crisis legislation in Sweden that regulates <NOBR>decision-making</NOBR> at na-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">46</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_48">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">tional level. The handling of the <NOBR>COVID-19</NOBR> outbreak made this particularly evident as in some respects it proved difficult to find backing in current legislation for various measures that needed to be taken due to the ongoing pandemic.</P>
<P class="p101 ft43">A need for greater capacity to safeguard supplies</P>
<P class="p102 ft12">Safeguarding the necessary supplies of healthcare products is vital to maintaining healthcare capacity in normal times, in a crisis and in times of war. Access to healthcare products therefore needs to in- crease to ensure <NOBR>long-term</NOBR> stability. Planning and measures taken in healthcare contingency planning must be conducted on the basis of the healthcare that must be provided in peacetime emergencies and in times of war. Such measures also need to include planning for in- fection and health risks. Attaining the goal of safeguarding supplies will require expanded stockpiling of healthcare products in Sweden.</P>
<P class="p91 ft12">In Government bill 2020/21:30 <SPAN class="ft67">Totalförsvaret </SPAN><NOBR><SPAN class="ft67">2021–2025</SPAN></NOBR><SPAN class="ft67"> </SPAN>(Total Defence <NOBR>2021–2025),</NOBR> the Government states that a nationally cohe- sive system needs to be produced for stockpiling drugs and medical supplies in Sweden for peacetime emergencies and times of war. On grounds of efficiency, it is most appropriate to keep such stockpiles near end users, in the ordinary logistics chain. Responsibility for such stockpiling should therefore rest with the ordinary actors. Under current legislation, the regions are responsible for ensuring that drugs and other necessary equipment are available for the healthcare they are to provide. Therefore, there should be a certain stockpile of such essentials in the regions to reduce vulnerabilities day to day. Some regions have already started work to review their stockpiling. There is also a need to expand stockpiling in other parts of the supply chain.</P>
<P class="p103 ft19">A goal for healthcare in crises and in war</P>
<P class="p176 ft12">The provisions of the Health and Medical Services Act also apply in crises and times of war. To create a clear vision for planning and providing healthcare in crises and times of war, the Inquiry considers that a new provision should be introduced in the Health and Medical Services Act setting out a goal for the healthcare system in crises in peacetime and in times of war. This is to state that in peacetime crises</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">47</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_49">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft12">and at times of war, the healthcare system is to have the capacity to provide such healthcare as cannot be postponed. The authorisation enshrined in the Health and Medical Services Act for the Govern- ment to issue orders regarding the healthcare system in times of war is to be amended such that the Government is also able to authorise its agency, the National Board of Health and Welfare, to issue such regulations. A clear vision is of vital importance to planning and the focus of the healthcare that is to be provided in crises and at times of war. The proposal means that the National Board of Health and Welfare will be able to more clearly coordinate the preparations of the healthcare system at times of heightened alert and war. It also provides support for the agency in putting better guidance in place to support regional planning. One such example is updated guide- lines for healthcare principles in crises and in times of war.</P>
<P class="p177 ft43">The National Board of Health and Welfare is to take on national responsibility for contingency planning with regard to healthcare supplies</P>
<P class="p178 ft30">There is a clear need to keep the management of issues concerning healthcare planning in one place to safeguard access to healthcare products. The decision as to which products need to be in stock must be based on the healthcare that is to be provided. The Inquiry there- fore considers that the National Board of Health and Welfare is to take on national responsibility for contingency planning with regard to healthcare supplies. The Inquiry proposes an amendment to the Board’s current instructions to coordinate, when commissioned by the Government, preparations to safeguard the availability of drugs and medical supplies in the event of heightened alert and to maintain disaster medicine preparedness, will be converted to an ongoing mandate.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">48</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_50">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p179 ft44">Preparedness in terms of supplies is ensured by means of several different tools, but must be based on the healthcare that must be able to be provided</P>
<P class="p104 ft12">Greater preparedness regarding healthcare supplies is created by access to several different tools. The Inquiry draws on three principles in working to improve preparedness in terms of supplies: more health- care products in Sweden, more efficient use of resources regarding the healthcare products we do have and safeguarding their distribu- tion. Within the supply system, stockpiling in Sweden is an important tool in ensuring access to higher volumes of healthcare products and thus the opportunity to buy time to safeguard more <NOBR>long-term</NOBR> access to healthcare products using other tools in times of crisis or war. Stockpiling must be based on the goal referred to above which is to be introduced in the Health and Medical Services Act, whereby the healthcare system is to have the capacity to provide such care that cannot be postponed in crises in times of peace and war.</P>
<P class="p89 ft19">The Inquiry proposes a system to increase stockpiling</P>
<P class="p104 ft15">In its previous interim report SOU 2020:23, the Inquiry has already proposed a system of stockpiling healthcare products in Sweden di- vided into four levels. In this interim report, the Inquiry proposes implementing such a system. The system rests on there being funda- mentally robust supplies and stockpiles in normal circumstances based on the responsibility of healthcare authorities, community pharmacies and the patients to safeguard certain access to the healthcare pro- ducts that they require.</P>
<P class="p110 ft30">In addition to this, the Inquiry identifies a need for expanded stockpiling of certain healthcare products as are required for health- care that cannot be postponed. This should be designed as a stock- piling obligation regulated by law. Such stockpiles should be kept near end users, as cycle stock, in the ordinary logistics chain. The Inquiry also sees a certain need for stockpiling in national security stockpiles such products that cannot normally be consumed and re- placed (cycled). This mainly concerns products that are not usually used or which are needed in such large amounts in certain situations that they cannot be cycled.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">49</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_51">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p180 ft12">The Inquiry also sees a need to ensure manufacturing readiness for certain products or product categories. This may involve both ensuring deliveries of such goods as are normally manufactured in Sweden, but also converting production to manufacture certain pro- ducts or product groups. Healthcare products are covered by many different regulations to safeguard patient safety, and therefore it is important that such production, as far as possible, is prepared for and that the support processes that are required are in place.</P>
<P class="p181 ft46">Clarifying the requirement for all healthcare providers and authorities to have access to essentials</P>
<P class="p182 ft12">The Inquiry’s remit includes considering and analysing which mea- sures are needed to prevent and manage situations involving a shortage of healthcare products in circumstances where no serious event otherwise affects supplies. In autumn 2019, problems arose with the supplies of consumable healthcare products in five regions when a new supplier, following joint procurement by the regions concerned, took over responsibility for deliveries of consumables. The widespread shortage of products had rapid consequences for healthcare. Equivalent vulnerabilities in the healthcare system’s supplies of healthcare pro- ducts have emerged during the <NOBR>COVID-19</NOBR> outbreak. Reducing vul- nerability in the healthcare system’s supplies of healthcare products and strengthening capacity to cope with disruptions in the supply chain requires basic stockpiling of healthcare products. This basic stockpiling is also the cornerstone of the healthcare system’s capac- ity to tackle peacetime crises and heightened alerts.</P>
<P class="p112 ft12">There is already a requirement in Chapter 5, Section 2 of the Health and Medical Services Act, which applies to all healthcare providers, stating that where healthcare operations are carried out, there must be the premises, staff and equipment required to provide good health- care. The Inquiry proposes that this provision be made clearer such that it states that “equipment” means the drugs, the blood, the medical supplies and other equipment necessary to provide good healthcare.</P>
<P class="p183 ft13">Additionally, it is proposed that a provision be introduced in the Health and Medical Services Act requiring municipalities and regions in their capacity as healthcare authorities to have expanded stock- piles of more or less all the categories of healthcare products used in normal operations. What is to be stockpiled and the amounts that</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">50</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_52">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">are to be stockpiled may be determined by the Government. The In- quiry proposes that the scope of this obligation to maintain stock is not to exceed one month’s normal consumption in the municipal- ity’s or the region’s area of responsibility. However, this obligation does not prevent regions and municipalities from holding more than one month’s stock. Stockpiling also includes covering the consump- tion that takes place within such <NOBR>publicly-financed</NOBR> healthcare that the municipality or region has contracted out to private actors. The State is to compensate the municipalities and regions for the major part of such stockpiling.</P>
<P class="p89 ft43">New requirements governing stockpiles kept by pharmacies</P>
<P class="p90 ft13">A large amount of all drug treatment is via prescription drugs col- lected by consumers from a pharmacy. Certain healthcare products in the form of consumables for <NOBR>self-checks,</NOBR> drug administration and stoma products, as well as certain food for special medical purposes, are also provided on prescription from community pharmacies. There are currently no provisions stating that community pharmacies must maintain certain amounts of stock. There is a requirement on phar- macies to order in prescription drugs and consumables that are sought by consumers, but no requirement to keep them in stock. There is such a large number of healthcare products on the market that it is unreasonable to demand that a pharmacy keeps all products in stock. The Inquiry nevertheless judges that it is important that the phar- macies have local stockpiles to reduce vulnerability in the supply chain. Therefore, it is proposed that the pharmacy’s basic mandate in the Act on Sales of Medicinal Products be changed so that it also states that the pharmacy’s stockpiling is to be adapted to consumer needs in the market in which the community pharmacy operates such that as many customers as possible are to be able to be served immediately.</P>
<P class="p103 ft43">Home preparedness</P>
<P class="p90 ft13">In its Total Defence Bill, the Government has stated that individuals who do not have an immediate need of assistance in a serious event and who have the capacity and resources to cope on their own should</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">51</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_53">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft13">be able to take responsibility for their own supplies for a period of a week and in solidarity and collaboration with others assist each other to the extent possible. The Swedish Civil Contingencies Agency (MSB) has asserted the importance of good home preparedness so that the public will be able to cope for a certain period of social disruption without support from society. The Inquiry considers that a certain amount of home preparedness is also important in the field of healthcare. This means, among other things, that people on a stable drug regime should collect their prescribed medication from the pharmacy in good time before the pack at home runs out. Within current regulations, the Inquiry therefore judges that chronically ill people on a stable drug regime should have access to drugs for at least one month’s consumption in the home, provided that this does not place patient safety at risk. The same should apply to other health- care products, including such <NOBR>non-prescription</NOBR> drugs that the patients needs for their own treatment. Written information recommending this should be provided by the healthcare system to such patients when prescriptions are issued and by community pharmacies. It should also be included as part of the information on home preparedness from MSB. The Inquiry considers that the National Board of Health and Welfare should be tasked with producing such information in consultation with the Swedish Medical Products Agency, the Dental and Pharmaceutical Benefits Agency and MSB.</P>
<P class="p184 ft43">An act on a stockpiling obligation</P>
<P class="p185 ft12">To achieve expanded stockpiling of such healthcare products required in crises and times of war for such healthcare that cannot be post- poned, the Inquiry proposes a new act on a stockpiling obligation. The act will mean that the market authorization holder and those who import or sell licensed drugs to pharmacies will be covered by an obligation to maintain a certain stated level of stock in Sweden. Furthermore, the act includes an obligation for municipalities and regions to ensure that other healthcare products for such healthcare are stockpiled in Sweden. The Inquiry has proposed that the amount of stock kept is to meet a basic level that corresponds to six months’ normal cycling, but that the Government is to be able to order that specific amounts are kept in stock in certain product areas. The In-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">52</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_54">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">quiry considers that the State is to compensate municipalities, regions and private actors concerned for such costs that are associated with stockpiling in the form of cycle stock.</P>
<P class="p186 ft15">The Inquiry considers that it is the Government that is to manage stock and decide on its use. The Inquiry proposes that the Swedish Medical Products Agency be mandated to make decisions on the use of individual products from such stock to protect life and health in normal times.</P>
<P class="p91 ft12">The Inquiry proposes that the National Board of Health and Welfare be tasked, in consultation with other actors concerned, es- pecially municipalities, regions, the Swedish Medical Products Agency and the Swedish Armed Forces, with producing such data as is re- quired to enable the Government to decide on which healthcare pro- ducts are to be stockpiled. Such a mandate would also include con- stantly assessing whether the scope of this range should be changed considering Sweden’s preparedness needs or medical developments.</P>
<P class="p187 ft15">The Inquiry considers that this legislation would significantly improve Sweden’s preparedness regarding healthcare products when faced with a crisis or war. Since this stockpiling is generally to be organised as cycle stock in the ordinary supply chain, this would min- imise the risks of waste and enable the stockpile to be adapted to medical developments.</P>
<P class="p101 ft43">Establishing national security stockpiles</P>
<P class="p102 ft12">The new act on the obligation to maintain stockpiles will also contain provisions on national security stockpiles and on the State being able to establish such stockpiles for products that cannot be cycled. The Inquiry has analysed the current emergency stockpile and can con- firm that it is based on a number of separate Government mandates spread across several government agencies. The Inquiry can also confirm that the stockpile is limited and is mainly focused on such products that cannot be cycled. The Inquiry considers that the parts that are able to be cycled should be able to be incorporated within the remit of the <NOBR>cycle-based</NOBR> stockpiling obligation proposed above, while the State should retain responsibility for such products that cannot be cycled or for other reasons should not be accounted for openly for reasons of security policy. The Inquiry also considers that</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">53</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_55">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">the responsibility for a national security stockpile should be brought under one agency, the National Board of Health and Welfare, to ensure that there is expertise on the functioning of the market and the special regulations that govern it. Other expert agencies should support the National Board of Health and Welfare regarding the content of the stockpile.</P>
<P class="p96 ft43">A need for manufacturing readiness</P>
<P class="p99 ft12">There is a need to ensure preparedness to manufacture certain pro- ducts or categories of products. This may both involve safeguarding deliveries of such goods as are normally manufactured in Sweden but also converting production to manufacture certain products or pro- duct groups. Healthcare products are covered by many different re- gulations to safeguard patient safety, for example, and therefore it is important that such production, as far as possible, is prepared for and that the support processes required are in place.</P>
<P class="p188 ft15">The Inquiry proposes that the Medical Products Agency be tasked with producing a survey of the production of drugs and medical devices that takes place in Sweden and its dependence on inputs. Further- more, the Inquiry considers that the National Board of Health and Welfare should be tasked with entering into contracts with such companies as are judged to be relevant for the products where man- ufacturing needs to be safeguarded. This may involve both contracts with <NOBR>rights-holders</NOBR> and contract manufacturers to enable produc- tion to take place.</P>
<P class="p119 ft12">The Inquiry has noted that during the <NOBR>COVID-19</NOBR> outbreak, there was great willingness to switch various forms of production to meet society’s needs for healthcare products. Healthcare products are subject to many different regulations that seek to uphold patient safety, and various support measures are needed to enable such a change in pro- duction. The Inquiry therefore proposes that the <NOBR>State-owned</NOBR> com- pany Research Institutes of Sweden (RISE) be tasked with firstly supporting the switching of industry in times of crisis or war by using new technologies, for example, and that the company maintain such capacity as is required to certify healthcare products.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">54</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_56">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Extending the societal mandate of APL</P>
<P class="p90 ft15">It is not merely access to approved or licensed drugs that is crucial to life and health. Some drugs are manufactured to order for a par- ticular patient, known as extemporaneous manufacturing. Some of these drugs are standardised, known as stock preparations, and are made in somewhat larger volumes but not on an industrial scale. These drugs fulfil a function where already approved drugs or licensed drugs are not sufficient. They may be used for specific groups of patients, such as children, where drugs in the right strength or dosage form are unavailable.</P>
<P class="p91 ft30">The <NOBR>State-owned</NOBR> company Apotek Produktion & Laboratorier AB (APL) has a societal mandate to manufacture extemporaneous drugs for individual patients whose needs cannot be met by ap- proved drugs. Before the reregulation of the pharmacy market, APL was part of the <NOBR>State-owned</NOBR> pharmacy company Apoteket AB and was thus part of total defence planning. The Inquiry considers that APL needs to be able to maintain its operations within its societal mandate in times of crises or war. The Inquiry therefore proposes that APL be given an expanded societal mandate wherein the company is to maintain its operations within its mandate throughout the entire threat spectrum.</P>
<P class="p103 ft19">Coordination of measures that promote international trade</P>
<P class="p104 ft30">In the event of global or security policy crises, international trade conflicts or war, countries close their borders or otherwise introduce trade barriers or make international trade more difficult. This has become particularly evident during the outbreak of <NOBR>COVID-19.</NOBR> The Inquiry therefore considers that it should be made clear who has responsibility for ensuring that international trade can be maintained, and that this actor needs to be in ongoing dialogue with other actors affected so that an accurate picture of the situation can be maintained at all times. This is an important instrument for being able to take the right measures using the other tools available to safeguard func- tioning supply chains.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">55</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_57">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">National purchasing function in times of crisis and war</P>
<P class="p133 ft12">Purchasing is best managed where it takes place in normal times, but there are situations where such global shortages occur that purchas- ing must be coordinated and run nationally. A national function should therefore be created for purchasing healthcare products that is able to intervene and safeguard the healthcare system’s need for such products or product areas in the event of a global shortage or other peacetime crisis, or in the event of war. Such a function is to act on behalf of the whole of Sweden and needs to have good aware- ness of the nature of operations and the requirements made of the products being purchased. The function should be subordinate to the National Board of Health and Welfare and be staffed with ex- pertise, e.g. from the regions. A government agency taking respon- sibility for this mandate will mean that purchasing will be made by the State and the products can be allocated to different actors according to need. Such a function should not take over such purchasing that can continue to take place through ordinary supply channels.</P>
<P class="p189 ft19">There is a need to monitor the external situation and for capacity to obtain national status updates regarding availability of products in Sweden</P>
<P class="p190 ft12">It is proposed that the Swedish Medical Products Agency be tasked with monitoring the external situation in order to identify and analyse at an early stage events in the national and global arena that will affect or risk affecting access to drugs and medical products. If such events occur, the long and <NOBR>short-term</NOBR> effects are to be assessed with the aim of enabling the sector to take the relevant steps to prevent negative consequences for the population. Here the Swedish Medical Products Agency is to collaborate with relevant agencies, regions and the pharmaceutical industry.</P>
<P class="p191 ft12">Whether or not there are large or small amounts of healthcare products in Sweden, the resources that exist must be able to be used efficiently to achieve the greatest possible societal benefit. Doing so will require national status updates on access to healthcare products and rules that support prioritisation, rationing and redistribution of healthcare products. It is also proposed that the Swedish Medical Products Agency be tasked with producing a national status update</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">56</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_58">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">on access to drugs and medical devices in Sweden. To obtain a picture of the status of access to such products in Sweden, the actors that stockpile products will need to report their stock levels. It is there- fore proposed that an expanded obligation to provide information be included in the Act on Sales of Medicinal Products for anyone who is a wholesaler of drugs and for community pharmacies whereby these actors must also submit information on their stock levels of such drugs. Information must also be sent to the eHealth Agency in the same way that these actors already provide information on the sale of drugs. An equivalent obligation for municipalities and regions to provide information on stock levels to the eHealth agency will be introduced in the Health and Medical Services Act.</P>
<P class="p89 ft19">Measures to distribute healthcare products</P>
<P class="p192 ft15">Tools are needed to distribute available resources. There are tools in existing regulations that can be used to distribute healthcare pro- ducts. Furthermore, the Inquiry proposes a new mandate for redis- tributing resources.</P>
<P class="p89 ft43">The Rationing Act can be used but needs to be reviewed</P>
<P class="p102 ft12">The Rationing Act is the central legislation in Sweden for deciding on sales restrictions and steering existing products to certain prior- itised operations. It is of great value that there is a general statute that can be applied for rationing in different sectors, but the current design of the Rationing Act means that it is not entirely appropriate for shortage situations in peacetime. The Inquiry judges that the Rationing Act is in need of modernisation and needs to be reviewed before it is capable of also being an effective tool in crises in peacetime.</P>
<P class="p89 ft43">Existing regulations on drugs contain certain rationing tools</P>
<P class="p90 ft13">Different tools can be used to steer the use of existing products in a shortage situation. This may be by soft steering, e.g. through re- commendations and industry agreements, or through hard steering, such as regulations. The Government and the Swedish Medical Pro-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">57</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_59">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">ducts Agency have certain possibilities, pursuant to the Pharma- ceuticals Act, the Act on Sales of Medicinal Products and the new Act containing supplementary provisions to the EU’s Regulations on medical devices, to issue regulations necessary to protect human health. These should be able to be used, in peacetime crises and times of war, to decide on restrictions on the right to prescribe drugs and to provide them at community pharmacies and, in certain circum- stances, on possibilities to divide packs or to sell drugs with a shorter <NOBR>shelf-life</NOBR> than normal. They should also be able to justify decisions to control the sale of healthcare products to certain prioritised actors, e.g. regions, municipalities and the Swedish Armed Forces in peace- time crises and times of war.</P>
<P class="p96 ft43">Redistribution of resources</P>
<P class="p99 ft13">Where there is a shortage of resources, prioritisation and redistribu- tion of resources should primarily be handled at local and regional level and voluntarily between regions and other actors. For those situations where the shortage of resources is so severe that priorities need to be made at national level, there needs to be a mandate for a Government agency to decide which operations are to be prioritised and, where necessary, whether available products in public operations are to be redistributed to such operations. The decision as to which operations and which actors are to be prioritised in allocating re- sources has to be based on which healthcare is to be prioritised. The actor that is best placed to decide on such priorities is therefore the National Board of Health and Welfare. It is proposed that expanded authorisation in the Health and Medical Services Act grant the National Board of Health and Welfare the possibility to issue regula- tions on healthcare in peacetime if, in peacetime crises, there is a need for other nationally coordinated measures to protect the health of in- dividuals.</P>
<P class="p193 ft12">The regulations surrounding trade in drugs normally prevent drugs being sent between hospital pharmacies and community pharmacies. The Inquiry proposes that the <NOBR>time-limited</NOBR> regulations determined by the Swedish Medical Products Agency regarding the redistribu- tion of drugs between community pharmacies and hospital pharmacies during <NOBR>COVID-19</NOBR> should continue to apply until further notice.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">58</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_60">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">This would mean an established structure for how decisions on re- distribution of drugs are to be handled in the event of serious situa- tions in peacetime or when shortages arise.</P>
<P class="p195 ft19">The distribution of healthcare products needs to be able to be maintained</P>
<P class="p196 ft13">Functioning distribution is essential to ensure that necessary health- care products are available for patients and healthcare providers. This means that there must be access to pharmacies, but also that the major distributors responsible for a large proportion of supplies of both drugs and other healthcare products must be able to function.</P>
<P class="p197 ft43">Public access to prescribed healthcare products must be ensured through emergency pharmacies</P>
<P class="p198 ft12">Prior to the reregulation of the pharmacy market, Apoteket AB had a central role in supplying drugs both in peacetime and in times of war. Operations were to be maintained as far as possible. The com- pany had an overview of the drugs held by all Sweden’s pharmacies and was in charge of all pharmacy stock. In times of war, the com- pany had responsibility for central and distributor stock in Sweden. Apoteket AB was an integrated part of the management structure for total defence at all levels. Following reregulation, there is no longer any designated actor with <SPAN class="ft67">corresponding preparedness responsibilities </SPAN>in the field of pharmaceuticals. Nor are there currently any equivalent obligations for pharmacy actors in statutes nor through agreements.</P>
<P class="p199 ft12">To safeguard public access to drugs via pharmacies even in peace- time crises and in times of war, the Inquiry proposes that special emergency pharmacies be established with an appropriate geograph- ical spread throughout the country. The emergency pharmacies are to be obliged to stay open and operate during peacetime crises and times of war, and they are to operate in premises that are suitable for the special duties that are to be performed in such circumstances. There are to be special requirements for emergency pharmacies regard- ing expanded stockpiling and operational reliability capabilities. It is proposed that Apoteket AB be given a societal mandate imposing it with establishing emergency pharmacies. Because Apoteket AB does</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">59</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_61">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft15">not have operations in all locations where there may be a need for an emergency pharmacy, the National Board of Health and Welfare is to take responsibility for supplementary procurement of emergency pharmacies. If the need for an emergency pharmacy cannot be met by procurement, Apoteket AB is to be given responsibility for estab- lishing such pharmacies.</P>
<P class="p201 ft16">The obligation of wholesalers to deliver must also encompass hospital pharmacies</P>
<P class="p202 ft15">Anyone working as a drug wholesaler currently has both a public obligation to maintain sufficient deliveries of drugs and an explicit obligation to deliver drugs to community pharmacies. Community pharmacies are obliged to provide drugs irrespective of whether it is to individual patients or to healthcare.</P>
<P class="p183 ft12">Following the deregulation of the pharmacy market, the health- care authorities gained the opportunity to choose for themselves how they wished to organise the supply of drugs to hospitals. However, there is currently no obligation for wholesalers to provide drugs to healthcare authorities or hospitals. The Inquiry therefore proposes that the obligation, that anyone working as a drug wholesaler currently has to deliver drugs to community pharmacies, be expanded such that the obligation to deliver also includes deliveries to hospital pharmacies.</P>
<P class="p203 ft43">The operations of the major distributors need to be maintained in crises and in times of war</P>
<P class="p107 ft12">Healthcare authorities, private healthcare providers and pharmacies need continued deliveries of healthcare products. For this to be pos- sible, the distributors must be able to maintain their operations in the same way as the healthcare system and community pharmacies. The Inquiry therefore proposes that the State, through the National Board of Health and Welfare, enters into agreements with the largest distributors of drugs and other healthcare products on their involve- ment in contingency planning and total defence. The agreement should set out requirements on robustness and continuity manage- ment to ensure that these operations are able to be maintained in the event of different kinds of disruptions in society. The requirements</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">60</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_62">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft15">are also to include the capacity to distribute drugs and medical supplies in crises and situations of heightened alert, i.e. the transport organisation required for operations to function.</P>
<P class="p101 ft19">Iodine tablets in nuclear energy preparedness</P>
<P class="p90 ft30">The Inquiry has also been tasked with reviewing the management of iodine tablets within nuclear energy preparedness. Iodine tablets are to be taken as a preventive health protection measure in the event of a radiological emergency at a nuclear facility. The Inquiry’s task has been to review how these tablets are to be distributed and who can recommend that they be taken. Here the Inquiry has found that the County Administrative Boards, which have responsibility for planning for measures before and in conjunction with a radiological emer- gency, could have iodine tablets distributed in advance via commun- ity pharmacies. Such additional distribution as takes place before and the extra distribution that takes place during a radiological emer- gency are duties that community pharmacies can perform as a paid service.</P>
<P class="p110 ft15">In the event of a radiological emergency at a nuclear facility, when an authorised agency recommends that iodine tablets be taken, employers and other legal entities need to be able to further distrib- ute iodine tablets to employees or those present. The Inquiry pro- poses that a provision be introduced in the Act on Sales of Medicinal Products enabling such further distribution.</P>
<P class="p19 ft15">The Inquiry also finds that it is incumbent upon the County Administrative Boards to ensure that the population that is actually affected in the event of a radiological emergency is immediately in- formed of facts about the accident, the rules that apply to the popula- tion and the health protection measures that are to be taken. This also includes the recommendation to take iodine tablets. If the radio- logical emergency takes place abroad, the Ministry for Foreign Affairs is responsible for issuing recommendations where events affect Swedes abroad.</P>
<P class="p172 ft13">Furthermore, the Inquiry considers that the National Board of Health and Welfare should coordinate the task of procuring and stockpiling iodine tablets. The County Administrative Boards should continue to take responsibility for programmes for the emergency</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">61</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_63">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Summary</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">services, planning for extra distribution and providing correct address information for advance distribution. Responsibility for the infor- mation folder that is to be distributed with the iodine tablets should rest with the County Administrative Boards in collaboration with MSB, the Radiation Safety Authority and the National Board of Health and Welfare. This task should be incorporated in the Ordi- nance containing instructions to the County Administrative Boards.</P>
<P class="p96 ft19">Cooperation with other Nordic countries</P>
<P class="p133 ft12">Regarding several different aspects, the Inquiry has identified that there are opportunities for, and advantages of, joint efforts between the Nordic countries regarding access to healthcare products. Finland, Norway and Sweden in particular have a geostrategic situation that means that we can be cut off from the continent. It is also likely that the countries will be jointly affected, for example, by security policy crises. There may therefore be grounds to make joint efforts where possible. For example, this may mean that it is unnecessary to build up national production of items that are already manufactured in one of our neighbouring countries. Modern factories are dimensioned to produce considerably more supplies than an individual country needs. Such plants are both costly and advanced. In these situations, access to the products may be sought to be achieved by other means. There are also opportunities to develop collaboration in other areas.</P>
<P class="p96 ft19">Consequences of the Inquiry’s proposals</P>
<P class="p99 ft12">Implementing the measures presented in this report will have bud- getary impacts. The budgetary impact for the State is estimated to a total of SEK 16.6 billion during <NOBR>2022–2035.</NOBR> The suggested measures affect healthcare as part of civil defence in addition to measures that concern fundamental contingency planning in a wider sense. The ex- penses constitute SEK 10.1 billion of temporary investments to achieve the desired level of preparedness and SEK 6.5 billion that constitute long term running costs that will affect the budgetary framework over time. During the time period <NOBR>2022–2025</NOBR> SEK 6.2 billion constitute temporary investments and SEK 1.1 billion will affect the long term budgetary framework. During the time period <NOBR>2026–2035</NOBR> SEK 3.9</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">62</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_64">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td213"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td214"><P class="p2 ft28">Summary</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft17">billion constitute temporary investments and SEK 5.4 billion will affect the long term budgetary framework.</P>
<P class="p103 ft19">The continued work of the Inquiry</P>
<P class="p205 ft15">The Government has decided on two additional terms of reference in addition to the original terms of reference of the Inquiry. The Inquiry consequently has three terms of reference to work on in parallel. In this interim report, the Inquiry reports on the supply- related questions covered by the Inquiry’s mandate based on all three terms of reference. The Inquiry’s other remits will be reported on in the final report, to be submitted to the Government by 28 February 2022.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">63</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_65">
</DIV>
<DIV id="page_66">
<P class="p7 ft18">1 Författningsförslag</P>
<P class="p206 ft70"><SPAN class="ft68">1.1</SPAN><SPAN class="ft69">Förslag till lag om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p83 ft17">Härigenom föreskrivs följande.</P>
<P class="p89 ft19">1 kap. Inledande bestämmelser</P>
<P class="p90 ft13"><SPAN class="ft71">1 § </SPAN>Bestämmelserna i denna lag syftar till att skydda människors liv och hälsa och upprätthålla totalförsvarets förmåga i situationer då försörjningen av sjukvårdsprodukter inte är tillräcklig för att tillgo- dose behoven i hälso- och sjukvården i Sverige eller för att säkerställa att Sverige ska kunna fullgöra internationella överenskommelser.</P>
<P class="p207 ft15"><SPAN class="ft72">2 § </SPAN>Bestämmelserna i lagen gäller sådana sjukvårdsprodukter som används vid utförande av sådan hälso- och sjukvård på människor som enligt 5. kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska kunna utföras även vid fredstida kris och vid krig.</P>
<P class="p20 ft17"><SPAN class="ft19">3 § </SPAN>I lagen finns följande kapitel:</P>
<P class="p208 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft73">inledande bestämmelser (1 kap.),</SPAN></P>
<P class="p209 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft73">uttryck i lagen (2 kap.),</SPAN></P>
<P class="p210 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft36">skyldigheter för enskilda, regioner och kommuner att lagerhålla sjukvårdsprodukter (3 kap.),</SPAN></P>
<P class="p211 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft73">dispenser (4 kap.),</SPAN></P>
<P class="p209 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft73">statliga säkerhetslager (5 kap.)</SPAN></P>
<P class="p210 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft74">användning av sjukvårdsprodukter som lagerhålls och återupp- byggnad av lager (6 kap.),</SPAN></P>
<P class="p208 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft73">uppgiftsskyldighet (7 kap.),</SPAN></P>
<P class="p209 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft73">tillsyn (8 kap.), och</SPAN></P>
<P class="p209 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft73">sanktionsavgift (9 kap.).</SPAN></P>
<P class="p212 ft21">65</P>
</DIV>
<DIV id="page_67">
<DIV id="tx1"><SPAN class="ft30">Läkemedel, medicintekniska produkter, personlig skyddsut- rustning, livsmedel för speciella medicinska ändamål och tillverk- ningsmaterial.</SPAN></DIV>
<DIV id="tx2"><SPAN class="ft17">Detsamma som i 2 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:315).</SPAN></DIV>
<DIV id="tx3"><SPAN class="ft12">Detsamma som enligt arti- kel 2.1 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/ 745 av den 5 april 2017 om medi- cintekniska produkter, om änd- ring av direktiv 2001/83/EG, för- ordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/ EEG, och enligt artikel 2.2 Europa- parlamentets och rådets förord- ning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter för in </SPAN><NOBR><SPAN class="ft12">vitro-diagnostik</SPAN></NOBR><SPAN class="ft12"> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227.</SPAN></DIV>
<DIV id="tx4"><SPAN class="ft30">Detsamma som enligt arti- kel 3.1 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/ 425 av den 9 mars 2016 om per- sonlig skyddsutrustning och om upphävande av rådets direktiv 89/686/EEG.</SPAN></DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft19">2 kap. Uttryck i lagen</P>
<P class="p213 ft17"><SPAN class="ft19">1 § </SPAN>I denna lag används följande uttryck med nedan angiven bety- delse.</P>
<P class="p214 ft17">1. Sjukvårdsprodukt</P>
<P class="p215 ft17">2. Läkemedel</P>
<P class="p214 ft17">3. Medicinteknisk produkt</P>
<P class="p216 ft17">4. Personlig skyddsutrustning</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">66</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_68">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p217 ft17"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft36">Livsmedel för speciella medi- cinska ändamål</SPAN></P>
<P class="p218 ft17">6. Tillverkningsmaterial</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p14 ft30">Detsamma som enligt arti- kel 2.g i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 609/ 2013 av den 12 juni 2013 om livsmedel avsedda för spädbarn och småbarn, livsmedel för spe- ciella medicinska ändamål och komplett kostersättning för vikt- kontroll och om upphävande av rådets direktiv 92/52/EEG, kom- missionens direktiv 96/8/EG, 1999/21/EG, 2006/125/EG och 2006/141/EG, Europaparlamen- tets och rådets direktiv 2009/ 39/EG och kommissionens för- ordningar (EG) nr 41/2009 och (EG) nr 953/2009.</P>
<P class="p219 ft15">Samtliga beståndsdelar av en sjukvårdsprodukt samt allt annat material som krävs för att färdig- ställa produkten.</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p220 ft19">3 kap. Skyldigheter för enskilda, regioner och kommuner att lagerhålla sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p83 ft43">Lagerhållningsskyldighet för läkemedel</P>
<P class="p8 ft17"><SPAN class="ft19">1 § </SPAN>Skyldighet att lagerhålla läkemedel enligt 2 § gäller för</P>
<P class="p221 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft75">den som innehar ett godkännande för försäljning av läkemedel och omfattar läkemedel som säljs med stöd av enbart godkännandet,</SPAN></P>
<P class="p222 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft76">den som till Sverige parallellimporterar eller parallelldistribuerar ett läkemedel och omfattar läkemedel som importerats eller distri- buerats på det sättet,</SPAN></P>
<P class="p223 ft15"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft76">den som till Sverige för in ett läkemedel som kan säljas med stöd av licens.</SPAN></P>
<P class="p224 ft12"><SPAN class="ft44">2 § </SPAN>Läkemedel som är godkända för försäljning i Sverige eller som får säljas här med stöd av licens ska lagerhållas under förutsättning att</P>
<P class="p208 ft17">1. regeringen har föreskrivit det, och</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">67</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_69">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p225 ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft36">läkemedlet har sålts till öppenvårdsapotek eller hälso- och sjuk- vården i Sverige det närmast föregående kalenderåret.</SPAN></P>
<P class="p226 ft17"><SPAN class="ft19">3 § </SPAN>Lagerhållningsskyldighet enligt 2 § gäller inte för</P>
<P class="p227 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft74">läkemedel som omfattas av utbyte enligt 21 § första stycket lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.,</SPAN></P>
<P class="p228 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft74">läkemedel som enligt beslut av Läkemedelsverket eller domstol är utbytbart mot ett annat läkemedel, om förbrukningen av läkemed- let enligt de beräkningsgrunder som anges i 9 § inte uppgår till mer än två procent av den totala förbrukningen inom den grupp av ut- bytbara läkemedel som läkemedlet tillhör,</SPAN></P>
<P class="p229 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft36">läkemedel vars godkända hållbarhet är kortare än 24 månader,</SPAN></P>
<P class="p230 ft17">eller</P>
<P class="p119 ft45"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft77">licensläkemedel med samma aktiva substans, samma styrka och samma läkemedelsform som ett läkemedel som är godkänt för för- säljning i Sverige och som normalt finns tillgängligt här.</SPAN></P>
<P class="p184 ft43">Lagerhållningsskyldighet för andra sjukvårdsprodukter än läkemedel</P>
<P class="p231 ft17"><SPAN class="ft19">4 § </SPAN>En region är skyldig att lagerhålla sådana sjukvårdsprodukter som omfattas av lagerhållningsskyldighet enligt 7 § och som används vid utförande av den hälso- och sjukvård som regionen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Skyldigheten att lagerhålla omfattar också</P>
<P class="p232 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft74">produkter som avses i 8 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som regionen ska tillhandahålla, och</SPAN></P>
<P class="p228 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft74">produkter som avses i 18 § 2 och 3 samt 20 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. om regionen själv valt att tillhanda- hålla produkterna.</SPAN></P>
<P class="p115 ft15"><SPAN class="ft72">5 § </SPAN>En kommun är skyldig att lagerhålla sådana sjukvårdsproduk- ter som omfattas av lagerhållningsskyldighet enligt 7 § och som an- vänds vid utförande av den hälso- och sjukvård som kommunen an- svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Skyldigheten att lagerhålla omfattar också produkter som avses i 8 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som kommunen enligt 12 kap. 6 § ska tillhandahålla.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">68</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_70">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15"><SPAN class="ft72">6 § </SPAN>Den som säljer sjukvårdsprodukter som avses i 18 § 2 och 3 och i 20 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. till öppen- vårdsapotek är skyldig att lagerhålla sådana produkter om de omfattas av lagerhållningsskyldighet enligt 7 §. Denna skyldighet gäller dock endast produkter som ingår i förmånerna och som öppenvårdsapote- ken säljer till konsumenter.</P>
<P class="p233 ft17"><SPAN class="ft19">7 § </SPAN>Medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning av förbrukningskaraktär samt livsmedel för speciella medicinska ända- mål ska lagerhållas under förutsättning att</P>
<P class="p211 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft36">regeringen har föreskrivit det, och</SPAN></P>
<P class="p234 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft76">produkten, utrustningen eller livsmedlet har sålts till öppenvårds- apotek eller hälso- och sjukvården i Sverige det närmast föregående kalenderåret.</SPAN></P>
<P class="p91 ft13">Lagerhållningsskyldighet enligt första stycket gäller inte för medi- cintekniska produkter och personlig skyddsutrustning av förbruk- ningskaraktär vars angivna hållbarhet är kortare än 24 månader.</P>
<P class="p235 ft43">Allmänna bestämmelser om lagerhållning och om upphörande av lagerhållningsskyldighet i vissa fall</P>
<P class="p102 ft17"><SPAN class="ft19">8 § </SPAN>Den som enligt detta kapitel är skyldig att lagerhålla en sjuk- vårdsprodukt ska från och med den 1 januari varje kalenderår lager- hålla färdigställda sjukvårdsprodukter i en mängd som, om inte annat har föreskrivits, motsvarar sex månaders förbrukning av produkten i Sverige. Lagerhållna produkter ska motsvara de produkter som har sålts det föregående kalenderåret.</P>
<P class="p236 ft12">Om förbrukningen av en sjukvårdsprodukt minskar med 20 pro- cent eller ökar med 25 procent under perioden den 1 oktober närmast föregående kalenderår till och med den 31 mars innevarande år och denna ökning eller minskning inte utgör en återkommande säsongs- variation, ska den lagerhållningsskyldige anpassa sitt lager till den för- ändrade förbrukningen senast den 1 juli det innevarande året.</P>
<P class="p237 ft17"><SPAN class="ft19">9 § </SPAN>De mängder som enligt 8 § ska lagerhållas ska, om inte annat har föreskrivits, för varje lagerhållningsskyldig beräknas med utgångs- punkt i den lagerhållningsskyldiges genomsnittliga historiska försälj- ning eller inköp av sjukvårdsprodukten.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">69</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_71">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft15">Beräkning enligt 8 § första stycket ska ske med utgångspunkt i försäljningen till öppenvårdsapotek och hälso- och sjukvården i Sverige under perioden den 1 januari till och med den 30 september närmast föregående kalenderåret.</P>
<P class="p228 ft15">Beräkning enligt 8 § andra stycket ska ske med utgångspunkt i försäljningen till öppenvårdsapotek och hälso- och sjukvården i Sverige under perioden den 1 oktober närmast föregående kalenderår till och med den 31 mars innevarande år.</P>
<P class="p239 ft17"><SPAN class="ft19">10 § </SPAN>Den som enligt detta kapitel är skyldig att lagerhålla en sjuk- vårdsprodukt ska tillse</P>
<P class="p116 ft12"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft78">att de lagernivåer som har fastställts genom lagen eller med stöd av lagen inte underskrids i andra fall än då det följer av lagen eller av föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen,</SPAN></P>
<P class="p229 ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft36">att lagerhållningen utförs i Sverige, och</SPAN></P>
<P class="p240 ft45"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft77">att lagerhållningen utförs på områden, i lokaler och utrymmen som tillsynsmyndigheten har tillträde till enligt 8 kap. 2 §.</SPAN></P>
<P class="p241 ft13"><SPAN class="ft71">11 § </SPAN>Den som enligt detta kapitel är skyldig att lagerhålla en sjuk- vårdsprodukt får genom avtal överlåta åt någon annan att utföra lager- hållningsuppgifter. Om sådan överlåtelse sker är den lagerhållnings- skyldige ändå ansvarig för att bestämmelserna i lagen samt i föreskrifter och beslut som har meddelas med stöd av lagen följs.</P>
<P class="p242 ft17"><SPAN class="ft19">12 § </SPAN>Lagerhållningsskyldighet enligt detta kapitel för en sjukvårds- produkt upphör att gälla om</P>
<P class="p243 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft36">tillståndet att sälja sjukvårdsprodukten i Sverige slutat att gälla,</SPAN></P>
<P class="p243 ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft36">produkten har återkallats från marknaden, eller</SPAN></P>
<P class="p243 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft36">produkten har förbjudits.</SPAN></P>
<P class="p244 ft15">Lagerhållningsskyldighet upphör helt om den lagerhållningsskyl- dige försätts i konkurs, träder i likvidation eller helt upphör med sin näringsverksamhet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">70</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_72">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Bemyndiganden</P>
<P class="p205 ft17"><SPAN class="ft19">13 § </SPAN>Regeringen får meddela förskrifter om vilka sjukvårdsproduk- ter som ska lagerhållas.</P>
<P class="p187 ft15">Om regeringen meddelar föreskrifter om lagerhållning av livsmedel för speciella medicinska ändamål ska samtidigt föreskrivas vilka mäng- der av livsmedlet som ska lagerhållas.</P>
<P class="p245 ft17"><SPAN class="ft19">14 § </SPAN>Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela</P>
<P class="p246 ft30"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft79">ytterligare föreskrifter om hur lagerhållningsskyldigas genom- snittliga historiska försäljning eller inköp ska beräknas, och</SPAN></P>
<P class="p247 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft75">föreskrifter om att en sjukvårdsprodukt som sålts i en viss för- packningsstorlek får lagerhållas i en annan förpackningsstorlek.</SPAN></P>
<P class="p248 ft17"><SPAN class="ft19">15 § </SPAN>Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får, om det behövs för att anpassa lagerhållningen till andra vård- behov eller till särskilda omständigheter, meddela</P>
<P class="p249 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft76">föreskrifter om annan tid för lagerhållning av en </SPAN><NOBR>sjukvårds-pro-</NOBR> dukt än sex månader, och</P>
<P class="p222 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft76">förskrifter om beräkning av mängder på andra grunder än den lagerhållningsskyldiges genomsnittliga historiska försäljning eller in- köp av en sjukvårdsprodukt.</SPAN></P>
<P class="p89 ft19">4 kap. Dispenser</P>
<P class="p104 ft12"><SPAN class="ft44">1 § </SPAN>Läkemedelsverket får i det enskilda fallet ge den som enligt 3 kap. är lagerhållningsskyldig dispens från krav i lagen eller i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. Dispens får lämnas under förut- sättning att den lagerhållningsskyldige kan styrka att:</P>
<P class="p222 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft76">introduktionen på marknaden av en ny sjukvårdsprodukt, en ny vårdmetod eller en annan händelse kommer medföra förändringar av försäljningen av en sjukvårdsprodukt som innebär att lagerhåll- ningen av den produkten behöver anpassas på annat sätt än som är föreskrivet,</SPAN></P>
<P class="p250 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft78">lagerhållning av tillverkningsmaterial eller ännu inte färdigställda produkter kommer att ske i Sverige en omfattning som motsvarar de mängder färdigställda produkter som annars skulle ha lagerhållits samt att det finns förutsättningar att i Sverige färdigställa produkterna så</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">71</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_73">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p251 ft12">att de uppfyller alla rättsliga krav för ett utsläppande på marknaden då de behöver användas enligt vad som anges i 6 kap., eller</P>
<P class="p252 ft17">3. det annars finns synnerliga skäl att meddela dispens.</P>
<P class="p253 ft17"><SPAN class="ft19">2 § </SPAN>En dispens får förenas med villkor. En dispens får inte medföra stor risk för att lagens syften inte kan uppnås.</P>
<P class="p89 ft19">5 kap. Statliga säkerhetslager</P>
<P class="p254 ft15"><SPAN class="ft72">1 § </SPAN>Den myndighet som regeringen bestämmer ska ansvara för att statliga säkerhetslager för lagerhållning av sjukvårdsprodukter in- rättas och upprätthålls.</P>
<P class="p255 ft17"><SPAN class="ft19">2 § </SPAN>Lagerhållningen i de statliga säkerhetslagren ska anpassas efter lagens syften och beredskapsbehoven.</P>
<P class="p256 ft15">Vid bedömningar av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas ska särskild hänsyn tas till</P>
<P class="p257 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft74">av riksdagen angivna mål som rör hälso- och sjukvård för civilt och militärt försvar,</SPAN></P>
<P class="p258 ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft36">Sveriges internationella överenskommelser och samarbeten,</SPAN></P>
<P class="p259 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft36">nationella analyser och andra underlag inom totalförsvarspla- neringen,</SPAN></P>
<P class="p260 ft17"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft36">den lagerhållning som utförs enligt 3 kap., och</SPAN></P>
<P class="p258 ft17"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft36">den beredskap för tillverkning som staten kunnat säkerställa.</SPAN></P>
<P class="p253 ft17"><SPAN class="ft19">3 § </SPAN>Regeringen får meddela ytterligare förskrifter om lagerhållning enligt detta kapitel.</P>
<P class="p261 ft19">6 kap. Användning av sjukvårdsprodukter som lagerhålls och återuppbyggnad av lager</P>
<P class="p262 ft15"><SPAN class="ft72">1 § </SPAN>Sjukvårdsprodukter som lagerhålls enligt 3 kap. får användas vid beredskapslarm. Sådana sjukvårdsprodukter får också användas i enlighet med vad som anges i 2 och 3 §§.</P>
<P class="p263 ft17"><SPAN class="ft19">2 § </SPAN>Sjukvårdsprodukter som lagerhålls enligt 3 kap. får användas om regeringen har föreskrivit det. Sådana föreskrifter får meddelas under förutsättning att</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">72</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_74">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p264 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft76">det kan antas att det inte utan tillgång till de lagerhållna pro- dukterna går att utföra sådan vård som avses i 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen i Sverige, eller</SPAN></P>
<P class="p223 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft76">det behövs för att Sverige ska kunna fullgöra internationella överenskommelser.</SPAN></P>
<P class="p265 ft17"><SPAN class="ft19">3 § </SPAN>Läkemedelsverket får besluta att en sjukvårdsprodukt som lager- hålls enligt 3 kap. får användas under förutsättning att</P>
<P class="p266 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft76">myndigheten bedömer att det är nödvändigt för att i Sverige avvärja ett allvarligt hot mot enskildas liv eller hälsa, och</SPAN></P>
<P class="p222 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft76">beslutet inte medför att mer än 50 procent av den totala mängd som lagerhålls i Sverige av den aktuella produkten kommer till an- vändning.</SPAN></P>
<P class="p248 ft15"><SPAN class="ft72">4 § </SPAN>Sjukvårdsprodukter som lagerhålls enligt 5 kap. får, under de förutsättningar som anges i 2 § 1 eller 2, användas efter beslut av regeringen.</P>
<P class="p245 ft17"><SPAN class="ft19">5 § </SPAN>Sjukvårdsprodukter som får användas enligt vad som angivits i <NOBR>1–3</NOBR> §§ får inte föras ut ur Sverige.</P>
<P class="p237 ft15"><SPAN class="ft72">6 § </SPAN>När sjukvårdsprodukter har använts i enlighet med bestäm- melserna i detta kapitel ska lagren av dessa produkter återuppbyggas så snart det kan ske.</P>
<P class="p267 ft17"><SPAN class="ft19">7 § </SPAN>Regeringen får meddela föreskrifter</P>
<P class="p268 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft76">om användning av lagerhållna sjukvårdsprodukter enligt 6 kap. 2 §, och</SPAN></P>
<P class="p268 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft76">om undantag från kraven i 6 kap. 5 §, om det behövs för full- görande av en internationell överenskommelse.</SPAN></P>
<P class="p269 ft13"><SPAN class="ft71">8 § </SPAN>Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådana undantag från lagen som behövs för att återuppbygga lager som har använts enligt 6 kap. <NOBR>1–3</NOBR> §§.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">73</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_75">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19">7 kap. Uppgiftsskyldighet</P>
<P class="p271 ft17"><SPAN class="ft19">1 § </SPAN>Den som är lagerhållningsskyldig enligt 3 kap. denna lag ska, i enlighet med vad som föreskrivits av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämt, lämna de uppgifter om lagerhållningen som behövs för</P>
<P class="p272 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft36">utredning, planering eller tillsyn av lagerhållningen,</SPAN></P>
<P class="p273 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft14">utredning eller planering av samhällets krisberedskap och total- försvaret, och</SPAN></P>
<P class="p229 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft36">planering av internationellt samarbete.</SPAN></P>
<P class="p274 ft45"><SPAN class="ft80">2 § </SPAN>Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om uppgiftsskyldighet enligt 1 §.</P>
<P class="p275 ft19">8 kap. Tillsyn</P>
<P class="p271 ft17"><SPAN class="ft19">1 § </SPAN>Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av denna lag och föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av lagen. Tillsynen omfattad dock inte bestämmelserna i 5 kap. eller bestäm- melser i föreskrifter eller beslut om statliga säkerhetslager som har meddelats med stöd av denna lag.</P>
<P class="p276 ft17"><SPAN class="ft19">2 § </SPAN>Läkemedelsverket har rätt att på begäran få de upplysningar och handlingar som behövs för tillsynen.</P>
<P class="p277 ft15">För tillsynen har Läkemedelsverket rätt till tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen som används i samband med lagerhåll- ningen av sjukvårdsprodukter. Läkemedelsverket har dock inte med stöd av denna lag rätt till tillträde till bostäder.</P>
<P class="p239 ft17"><SPAN class="ft19">3 § </SPAN>Läkemedelsverket får meddela de förelägganden och förbud som behövs för efterlevnaden av denna lag och föreskrifter och beslut som enligt 1 § omfattas av tillsynen.</P>
<P class="p278 ft13">Beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite. Vite får också föreläggas om tillsynsmyndigheten förvägras tillträde eller hjälp.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">74</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_76">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19">9 kap. Sanktionsavgift</P>
<P class="p205 ft17"><SPAN class="ft19">1 § </SPAN>Läkemedelsverket får besluta att den som är eller har varit lag- erhållningsskyldig enligt 3 kap. ska betala sanktionsavgift. Sådan av- gift får beslutas endast vid överträdelser av bestämmelserna i 3 kap. 10 § och 6 kap. 5 §.</P>
<P class="p280 ft17">Sanktionsavgifter tillfaller staten.</P>
<P class="p281 ft17"><SPAN class="ft19">2 § </SPAN>Sanktionsavgift får inte beslutas om den lagerhållningsskyldige inte har fått tillfälle att yttra sig inom fem år från utgången av det kalenderår då överträdelsen ägde rum.</P>
<P class="p282 ft15">Om en överträdelse ägt rum under skärpt eller högsta beredskap gäller, i stället för vad som anges i första stycket, att sanktionsavgift inte får beslutas om den lagerhållningsskyldige inte har fått tillfälle att yttra sig inom tio år från utgången av det kalenderår då överträ- delsen ägde rum.</P>
<P class="p283 ft15">Sanktionsavgift får inte heller beslutas om en överträdelse om- fattas av ett föreläggande som har förenats med vite och en ansökan om utdömande av vitet har gjorts.</P>
<P class="p20 ft17"><SPAN class="ft19">3 § </SPAN>Avgiften ska bestämmas till högst 100 miljoner kronor.</P>
<P class="p91 ft13">Om en överträdelse innebär att flera bestämmelser samtidigt överträds, ska sanktionsavgiften bestämmas efter en samlad bedöm- ning av överträdelsernas allvar. Sanktionsavgiften får i sådana fall aldrig bestämmas till ett högre belopp än som anges i första stycket.</P>
<P class="p284 ft12"><SPAN class="ft44">4 § </SPAN>Vid bedömningen av om någon sanktionsavgift ska tas ut och när storleken på avgiften ska bestämmas ska särskild hänsyn tas till</P>
<P class="p209 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft36">om överträdelsen varit uppsåtlig eller berott på oaktsamhet,</SPAN></P>
<P class="p208 ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft36">den skada eller fara som överträdelsen inneburit,</SPAN></P>
<P class="p211 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft36">överträdelsens karaktär och svårhetsgrad,</SPAN></P>
<P class="p210 ft17"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft81">vad den lagerhållningsskyldige har gjort för att begränsa verk- ningarna av överträdelsen, och</SPAN></P>
<P class="p249 ft15"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft76">om den lagerhållningsskyldige tidigare har ålagts att betala en sanktionsavgift.</SPAN></P>
<P class="p248 ft15"><SPAN class="ft72">5 § </SPAN>Sanktionsavgiften får sättas ned helt eller delvis om överträdel- sen är ursäktlig eller om det annars med hänsyn till omständigheter- na skulle vara oskäligt att ta ut en avgift.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">75</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_77">
<DIV id="p77dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31977x1.jpg/" id="p77img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12"><SPAN class="ft44">6 § </SPAN>En sanktionsavgift ska betalas till den myndighet som reger- ingen bestämmer inom 30 dagar från det att beslutet om att ta ut av- giften har fått laga kraft eller inom den längre tid som anges i beslutet.</P>
<P class="p285 ft15">Om sanktionsavgiften inte betalas inom den tid som anges i första stycket, ska myndigheten lämna den obetalda avgiften för indrivning. Bestämmelser om indrivning finns i lagen (1993:891) om indrivning av statliga fordringar m.m. Vid indrivning får verkställighet ske en- ligt utsökningsbalken.</P>
<P class="p286 ft15"><SPAN class="ft72">7 § </SPAN>En sanktionsavgift som har beslutats faller bort i den utsträck- ning verkställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet eller domen om att ta ut avgiften fick laga kraft.</P>
<P class="p287 ft17"><SPAN class="ft19">8 § </SPAN>Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter sanktionsav- gifter enligt denna lag.</P>
<P class="p288 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft74">Denna lag träder, utom när det gäller bestämmelserna i 3 kap. </SPAN><NOBR>4–7</NOBR> §§, 8 kap. och 9 kap., i kraft den 1 januari 2023.</P>
<P class="p285 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft74">Bestämmelserna i 3 kap. </SPAN><NOBR>4–7</NOBR> §§, 8 kap. och 9 kap. träder i kraft den dag som regeringen bestämmer. Bestämmelserna får sättas i kraft vid olika tidpunkter. Regeringen får meddela de övergångsbestäm- melser som behövs.</P>
<P class="p289 ft15"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft74">Bestämmelserna i 8 kap. 3 § ska inte tillämpas på brister i efter- levnaden av lagen eller av föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av lagen som uppkommit före men inte kvarstår efter ikraft- trädandet av bestämmelserna i 8 kap.</SPAN></P>
<P class="p290 ft17"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft36">Bestämmelserna i 9 kap. ska inte tillämpas på överträdelser som uppkommit före ikraftträdandet av 9 kap.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">76</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_78">
<DIV id="p78dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31978x1.jpg/" id="p78img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p291 ft83"><SPAN class="ft68">1.2</SPAN><SPAN class="ft82">Förslag till lag om ändring i lagen (2009:366) om handel med läkemedel</SPAN></P>
<P class="p292 ft17">Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2009:366) om handel med läkemedel</P>
<P class="p293 ft17"><SPAN class="ft43">dels </SPAN>att 2 kap. 3 a §, 2 kap. 6 §, 2 kap. 10 b §, 3 kap. 3 § och 3 kap. 4 a § ska ha följande lydelse,</P>
<P class="p294 ft15"><SPAN class="ft16">dels </SPAN>att det i 1 kap. ska införas en ny paragraf, 1 a §, av följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t46">
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p295 ft17"><SPAN class="ft23">1</SPAN><SPAN class="ft85">kap. </SPAN>1 a §</P>
<P class="p296 ft67">Om en behörig myndighet har rekommenderat intag av sådana jodtabletter som har utdelats till skydd vid en radiologisk nödsitua- tion, får den som har mottagit de utdelade läkemedlen, utan hinder av denna lag, vidareutdela dessa enligt de myndighetsanvisningar som har lämnats.</P>
<P class="p297 ft19"><SPAN class="ft23">2</SPAN><SPAN class="ft85">kap.</SPAN></P>
<P class="p298 ft17">3 a §<SPAN class="ft86">1</SPAN></P>
<P class="p299 ft17">I öppenvårdsapotekens grunduppdrag ingår att verka för en god och säker läkemedelsanvändning genom att</P>
<P class="p300 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft81">säkerställa att konsumenten så snart det kan ske får tillgång till förordnade läkemedel och varor,</SPAN></P>
<P class="p300 ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft81">ge sakkunnig och individuellt anpassad information och råd- givning, och</SPAN></P>
<P class="p301 ft89"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft87">genomföra och upplysa om utbyte av läkemedel. </SPAN><SPAN class="ft88">Öppenvårdsapotekens lager ska</SPAN></P>
<P class="p302 ft46">anpassas utifrån konsumenternas behov på den marknad som öppen- vårdsapoteket verkar på så att så</P>
<P class="p303 ft4"><SPAN class="ft90">1</SPAN><SPAN class="ft91">Införd genom SFS 2018:1106.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">77</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_79">
<DIV id="p79dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31979x1.jpg/" id="p79img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t47">
<TR>
<TD class="tr2 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr2 td220"><P class="p2 ft43">många kunder som möjligt ska</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p2 ft43">kunna expedieras direkt.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td219"><P class="p2 ft43">Lydelse enligt SFS 2019:323</P></TD>
<TD class="tr27 td220"><P class="p2 ft43">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p304 ft19">2 kap.</P>
<P class="p305 ft17">6 §<SPAN class="ft86">2</SPAN></P>
<P class="p306 ft15">Den som har tillstånd enligt 1 § att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument ska</P>
<P class="p307 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft74">ha lokalen bemannad med en eller flera farmaceuter under öppethållandet,</SPAN></P>
<P class="p308 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft74">bedriva verksamheten i lokaler som är lämpliga för sitt ända- mål och säkerställa att de delar av lokalerna där information och rådgivning om läkemedel, utbyte av läkemedel, läkemedelsanvänd- ning och egenvård lämnas är utformade så att konsumentens integ- ritet skyddas,</SPAN></P>
<P class="p309 ft15"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft14">tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, och samtliga för- ordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsför- måner m.m. så snart det kan ske,</SPAN></P>
<P class="p309 ft15"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft74">ha en läkemedelsansvarig för apoteket som ska ha det infly- tande över verksamheten som krävs för att han eller hon ska kunna fullgöra sina uppgifter,</SPAN></P>
<P class="p309 ft15"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft74">vid expediering av en förskrivning lämna de uppgifter som anges i 3 kap. 8 § lagen (2018:1212) om nationell läkemedelslista till </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten,</NOBR></P>
<P class="p310 ft15"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft74">ha ett elektroniskt system som gör det möjligt att få direkt- åtkomst till uppgifter hos </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten,</NOBR></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">7. till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td221"><P class="p33 ft17">7. till</P></TD>
<TD class="tr1 td222"><P class="p2 ft2"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft25">lämna de uppgifter som är nöd-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td220"><P class="p2 ft25">lämna de uppgifter som är nöd-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft2">vändiga för att myndigheten ska</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td220"><P class="p2 ft2">vändiga för att myndigheten ska</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">kunna föra statistik över detalj-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td220"><P class="p2 ft17">kunna föra statistik över detalj-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p312 ft2">handeln,</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td220"><P class="p2 ft92"><SPAN class="ft2">handeln </SPAN>och uppgifter om lager-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td220"><P class="p2 ft92">nivåer för läkemedel som öppen-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td220"><P class="p2 ft43">vårdsapoteket förfogar över<SPAN class="ft17">,</SPAN></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p313 ft15"><SPAN class="ft2">8.</SPAN><SPAN class="ft74">utöva särskild kontroll (egenkontroll) över detaljhandeln och hanteringen i övrigt och se till att det finns ett för verksamheten lämpligt egenkontrollprogram,</SPAN></P>
<P class="p103 ft4"><SPAN class="ft93">2</SPAN><SPAN class="ft94">Enligt lydelse i SFS 2019:323 som träder i kraft den 1 maj 2021.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">78</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_80">
<DIV id="p80dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31980x1.jpg/" id="p80img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p314 ft17"><SPAN class="ft2">9.</SPAN><SPAN class="ft81">på begäran utfärda intyg enligt 3 a § lagen (1992:860) om kon- troll av narkotika,</SPAN></P>
<P class="p315 ft12"><SPAN class="ft2">10.</SPAN><SPAN class="ft78">på begäran erbjuda konsumenter delbetalning av läkemedel och varor som omfattas av lagen om läkemedelsförmåner m.m.,</SPAN></P>
<P class="p316 ft15"><SPAN class="ft2">11.</SPAN><SPAN class="ft74">tillhandahålla individuell och producentoberoende informa- tion och rådgivning om läkemedel, utbyte av läkemedel, läkemedels- användning och egenvård till konsumenter samt se till att informa- tionen och rådgivningen endast lämnas av personal med tillräcklig kompetens för uppgiften,</SPAN></P>
<P class="p317 ft15"><SPAN class="ft2">12.</SPAN><SPAN class="ft74">ha ett för Läkemedelsverket registrerat varumärke för öppen- vårdsapotek väl synligt på apoteket,</SPAN></P>
<P class="p318 ft15"><SPAN class="ft2">13.</SPAN><SPAN class="ft74">i de fall tillståndshavaren inte direkt kan tillhandahålla ett läke- medel eller en vara som avses i 3, informera konsumenten om på vilket eller vilka öppenvårdsapotek läkemedlet eller varan finns för försäljning, och</SPAN></P>
<P class="p317 ft15"><SPAN class="ft2">14.</SPAN><SPAN class="ft74">uppfylla de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161.</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t48">
<TR>
<TD class="tr7 td217"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr7 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p319 ft17"><SPAN class="ft23">2</SPAN><SPAN class="ft85">kap. </SPAN>10 b §<SPAN class="ft86">3</SPAN></P>
<P class="p320 ft30"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ska informera Läkemedelsverket om vad som framkommit vid en kontroll av det elektroniska system för direktåtkomst till uppgifter hos myndigheten som en tillstånds- havare ska ha enligt 6 § 6. Myndigheten ska vidare informera Läke- medelsverket om en tillståndshavare inte lämnar de uppgifter till myndigheten som föreskrivs i 6 § 5 och 7.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24">
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ska, för</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft17"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ska, för</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">Läkemedelsverkets tillsyn över</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft17">Läkemedelsverkets tillsyn över</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft2">kravet i 6 § 7, till Läkemedelsver-</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft92"><SPAN class="ft2">kravet i 6 § 7 </SPAN>och för att Läkeme-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft2">ket lämna sådana uppgifter som</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft95">delsverket ska kunna skapa en natio-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p322 ft7">avses i 6 § 7.</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft43">nell lägesbild över tillgången till</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft92">läkemedel på öppenvårdsapotek,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td223"><P class="p26 ft25">till Läkemedelsverket lämna så-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p323 ft2">dana uppgifter som avses i 6 § 7.</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p324 ft4"><SPAN class="ft90">3</SPAN><SPAN class="ft91">Senaste lydelse SFS 2018:1107.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">79</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_81">
<DIV id="p81dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31981x1.jpg/" id="p81img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t49">
<TR>
<TD class="tr7 td224"><P class="p2 ft43">Lydelse enligt SFS 2019:325</P></TD>
<TD class="tr7 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p325 ft17"><SPAN class="ft19">3</SPAN><SPAN class="ft96">kap. </SPAN>3 §<SPAN class="ft86">4</SPAN></P>
<P class="p258 ft17">Den som bedriver partihandel med läkemedel enligt 1 § ska</P>
<P class="p258 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft36">bedriva verksamheten i lokaler som är lämpliga för sitt ända-</SPAN></P>
<P class="p326 ft17">mål,</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr0 td219"><P class="p311 ft17">2. till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR></P></TD>
<TD class="tr0 td220"><P class="p26 ft17">2. till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft25">lämna de uppgifter som är nöd-</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft25">lämna de uppgifter som är nöd-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft2">vändiga för att myndigheten ska</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft2">vändiga för att myndigheten ska</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">kunna föra statistik över parti-</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft17">kunna föra statistik över parti-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p312 ft2">handeln,</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft92"><SPAN class="ft2">handeln </SPAN>och uppgifter om lager-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft92">nivåer i Sverige för läkemedel som</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft84">den som bedriver partihandel enligt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p327 ft92">1 § förfogar över<SPAN class="ft2">,</SPAN></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p306 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft36">dokumentera hanteringen av läkemedlen på sådant sätt att de kan spåras,</SPAN></P>
<P class="p328 ft15"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft74">till sitt förfogande ha en sakkunnig som ska se till att kraven på läkemedlens säkerhet och kvalitet är uppfyllda,</SPAN></P>
<P class="p309 ft15"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft74">utöva särskild kontroll (egenkontroll) över partihandeln och hanteringen i övrigt och se till att det finns ett för verksamheten lämpligt egenkontrollprogram,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr1 td225"><P class="p311 ft17">6. till öppenvårdsapoteken</P></TD>
<TD class="tr1 td226"><P class="p26 ft17">6. till öppenvårdsapoteken <SPAN class="ft43">och</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td225"><P class="p311 ft2">leverera de läkemedel som om-</P></TD>
<TD class="tr1 td226"><P class="p26 ft2"><SPAN class="ft92">sjukhusapoteken </SPAN>leverera de läke-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td225"><P class="p311 ft2">fattas av tillståndet så snart det</P></TD>
<TD class="tr1 td226"><P class="p26 ft25">medel som omfattas av tillståndet</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td225"><P class="p329 ft2">kan ske,</P></TD>
<TD class="tr1 td226"><P class="p330 ft2">så snart det kan ske,</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p331 ft12"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft78">distribuera endast läkemedel som får säljas enligt 5 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:315) eller som utgör prövningsläkemedel för människor, prövningsläkemedel för djur eller tilläggsläkemedel,</SPAN></P>
<P class="p313 ft15"><SPAN class="ft2">8.</SPAN><SPAN class="ft74">anskaffa läkemedel endast från den som får bedriva partihan- del med läkemedel och som bedriver sådan handel i enlighet med god distributionssed,</SPAN></P>
<P class="p332 ft12"><SPAN class="ft2">9.</SPAN><SPAN class="ft78">anskaffa läkemedel från den som förmedlar humanläkemedel endast om förmedlingen sker i enlighet med 3 a kap.,</SPAN></P>
<P class="p333 ft15"><SPAN class="ft2">10.</SPAN><SPAN class="ft14">leverera läkemedel endast till den som har tillstånd till parti- handel eller detaljhandel med läkemedel eller har anmält detalj- handel med vissa receptfria läkemedel,</SPAN></P>
<P class="p103 ft4"><SPAN class="ft93">4</SPAN><SPAN class="ft94">Senaste lydelse SFS 2019:325, som träder i kraft den dag regeringen bestämmer.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">80</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_82">
<DIV id="p82dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31982x1.jpg/" id="p82img1">
</DIV>
<DIV id="tx1"><NOBR><SPAN class="ft12">E-hälsomyndigheten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft12"> ska, för Läkemedelsverkets tillsyn över kraven i 3 § 2, 6 och 12 </SPAN><SPAN class="ft67">samt för att Läkemedelsverket ska kunna skapa en nationell lägesbild över tillgången till läkemedel hos parti- handlarna</SPAN><SPAN class="ft12">, till Läkemedelsverket lämna sådana uppgifter som av- ses i 3 § 2.</SPAN></DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p334 ft12"><SPAN class="ft2">11.</SPAN><SPAN class="ft97">omedelbart underrätta Läkemedelsverket och i förekommande fall innehavaren av godkännandet för försäljning av läkemedlet vid mottagande av eller erbjudande om humanläkemedel som tillstånds- havaren bedömer är eller kan vara förfalskade,</SPAN></P>
<P class="p317 ft15"><SPAN class="ft2">12.</SPAN><SPAN class="ft74">från öppenvårdsapoteken ta emot läkemedel i retur enligt 3 b kap.,</SPAN></P>
<P class="p335 ft15"><SPAN class="ft2">13.</SPAN><SPAN class="ft74">uppfylla de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av kom- missionens delegerade förordning (EU) 2016/161, och</SPAN></P>
<P class="p208 ft17"><SPAN class="ft2">14.</SPAN><SPAN class="ft36">även i övrigt följa god distributionssed.</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t50">
<TR>
<TD class="tr7 td217"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr7 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p304 ft19"><SPAN class="ft23">3</SPAN><SPAN class="ft85">kap.</SPAN></P>
<P class="p298 ft17">4 a §<SPAN class="ft86">5</SPAN></P>
<P class="p336 ft13"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ska, för Läkemedelsverkets tillsyn över kraven i 3 § 2, 6 och 12, till Läke- medelsverket lämna sådana upp- gifter som avses i 3 § 2.</P>
<P class="p337 ft17">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
<P class="p338 ft4"><SPAN class="ft90">5</SPAN><SPAN class="ft91">Senaste lydelse 2018:1107.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">81</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_83">
<DIV id="p83dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31983x1.jpg/" id="p83img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p339 ft70"><SPAN class="ft68">1.3</SPAN><SPAN class="ft69">Förslag till lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)</SPAN></P>
<P class="p340 ft17">Härigenom föreskrivs avseende offentlighets- och sekretesslagen att</P>
<P class="p341 ft15"><SPAN class="ft2">30</SPAN><SPAN class="ft14">kap. 25 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ska ha föl- jande lydelse, samt att det ska införas en ny paragraf, 38 kap. 6 a §, med följande lydelse.</SPAN></P>
<P class="p342 ft43">Lydelse enligt SFS 2019:993 Föreslagen lydelse</P>
<P class="p343 ft19">30 kap.</P>
<P class="p344 ft17">25 §<SPAN class="ft86">6</SPAN></P>
<P class="p345 ft12">Om en region eller en kommun som inte ingår i en region i samband med sådana överläggningar som avses i 9 och 13 §§ lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. får en uppgift från Tand- vårds- och läkemedelsförmånsverket som är sekretessreglerad enligt 23 § första stycket 1, blir sekretessbestämmelsen tillämplig på upp- giften även hos regionen eller kommunen.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t42">
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">Om en region eller en kom-</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft17">Om en region eller en kom-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">mun som inte ingår i en region</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft17">mun som inte ingår i en region</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">får en uppgift från Läkemedels-</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft17">får en uppgift från Läkemedels-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">verket som förekommer i ett</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft17">verket som förekommer i ett</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">ärende om klinisk läkemedels-</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft17">ärende om klinisk läkemedels-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft25">prövning på människor och som</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft25">prövning på människor och som</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft2">är sekretessreglerad enligt 23 §,</P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft2">är sekretessreglerad enligt 23 §,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td219"><P class="p311 ft25">blir sekretessbestämmelsen till-</P></TD>
<TD class="tr0 td220"><P class="p26 ft92">eller uppgift som förekommer i ut-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td219"><P class="p311 ft17">lämplig på uppgiften även hos</P></TD>
<TD class="tr7 td220"><P class="p26 ft43">redning av potentiell eller upp-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td219"><P class="p346 ft2">regionen eller kommunen.</P></TD>
<TD class="tr0 td220"><P class="p26 ft43">kommen brist i tillgången till ett</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft92">läkemedel eller en medicinteknisk</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft84">produkt och som är sekretessregle-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft43">rad enligt 23 §, <SPAN class="ft17">blir sekretess-</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft2">bestämmelsen tillämplig på upp-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p26 ft17">giften även hos regionen eller</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td220"><P class="p347 ft25">kommunen.</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p348 ft15">Sekretessen gäller dock inte om det finns en primär sekretess- bestämmelse till skydd för samma intresse som är tillämplig på upp- giften hos den mottagande myndigheten.</P>
<P class="p98 ft4"><SPAN class="ft93">6</SPAN><SPAN class="ft94">Senaste lydelse 2019:993. Lagen träder i kraft den dag som regeringen bestämmer.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">82</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_84">
<DIV id="p84dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31984x1.jpg/" id="p84img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft22">SOU 2021:19<SPAN style="padding-left:334px;">Författningsförslag</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t51">
<TR>
<TD class="tr7 td217"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr7 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p349 ft19"><SPAN class="ft23">38</SPAN><SPAN class="ft96">kap.</SPAN></P>
<P class="p350 ft17">6 a §</P>
<P class="p351 ft67">Sekretess gäller för enskilds affärs- och driftförhållanden i myn- dighets verksamhet som avser ut- redning, planering, tillsyn eller annat ärende enligt lagen (2023:000) om lagerhållningsskyl- dighet för sjukvårdsprodukter om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs.</P>
<P class="p352 ft16">För uppgift i en allmän hand- ling gäller sekretessen i högst tjugo år.</P>
<P class="p353 ft17">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">83</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_85">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p354 ft83"><SPAN class="ft68">1.4</SPAN><SPAN class="ft82">Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315)</SPAN></P>
<P class="p254 ft15">Härigenom föreskrivs att det i läkemedelslagen (2015:315) ska in- föras fyra nya paragrafer, 14 kap. 4, 5, 6 och 7 §§, och närmast före 14 kap. 4 § en ny rubrik av följande lydelse.</P>
<P class="p355 ft43">Föreslagen lydelse</P>
<P class="p356 ft100"><SPAN class="ft23">14</SPAN><SPAN class="ft98">kap. </SPAN><SPAN class="ft99">Sanktionsavgifter</SPAN></P>
<P class="p355 ft43">4 §</P>
<P class="p357 ft67">Läkemedelsverket får ta ut en sanktionsavgift av den som har fått ett läkemedel godkänt för för- säljning och som inte meddelat uppehåll i försäljningen till Läke- medelsverket i enlighet med 4 kap. 18 § första stycket.</P>
<P class="p358 ft101">Läkemedelsverket får besluta att ta ut sanktionsavgift av någon endast om denne, inom fem år från det att överträdelsen ägde rum, har delgetts en underrättelse om att myndigheten överväger att fatta ett sådant beslut. Innan en sank- tionsavgift tas ut ska den som av- giften gäller ges tillfälle att yttra sig.</P>
<P class="p359 ft16">Sanktionsavgiften tillfaller sta- ten.</P>
<P class="p360 ft43">5 §</P>
<P class="p361 ft67">Sanktionsavgift får tas ut med ett belopp som fastställs med hän- syn till överträdelsens allvar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">84</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_86">
<DIV id="p86dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31986x1.jpg/" id="p86img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p362 ft67">Regeringen får meddela före- skrifter om hur sanktionsavgiftens storlek ska fastställas.</P>
<P class="p363 ft43">6 §</P>
<P class="p364 ft102">Befrielse från sanktionsavgift ska medges helt eller delvis om det är oskäligt att ta ut sanktionsavgift. Vid denna bedömning ska särskilt beaktas</P>
<P class="p365 ft16">1. om överträdelsen berott på en omständighet som den avgifts- skyldige inte förutsåg eller borde ha förutsett eller inte kunnat på- verka,</P>
<P class="p365 ft16">2. vad den avgiftsskyldige har gjort för att undvika överträdelsen, och</P>
<P class="p366 ft43">3. om överträdelsen i övrigt framstår som ursäktlig.</P>
<P class="p367 ft43">7 §</P>
<P class="p364 ft46">Sanktionsavgift får inte tas ut för en överträdelse som redan om- fattas av ett vitesföreläggande eller vitesförbud.</P>
<P class="p368 ft17">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">85</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_87">
<DIV id="tx1"><SPAN class="ft12">Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det fin- nas den personal, de lokaler</SPAN><SPAN class="ft67">, de sjukvårdsprodukter och den övriga </SPAN><SPAN class="ft12">utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.</SPAN></DIV>
<DIV id="tx2"><SPAN class="ft92">Föreslagen lydelse</SPAN></DIV>
<DIV id="tx3"><SPAN class="ft103">Hälso- och sjukvård i fredstida kriser och krig</SPAN></DIV>
<DIV id="tx4"><SPAN class="ft43">9 §</SPAN></DIV>
<DIV id="tx5"><SPAN class="ft16">Hälso- och sjukvården ska vid fredstida kriser och i krig ha kapa- citet att utföra sådan vård som inte kan anstå.</SPAN></DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p369 ft70"><SPAN class="ft68">1.5</SPAN><SPAN class="ft69">Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)</SPAN></P>
<P class="p370 ft12">Härigenom föreskrivs avseende hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) <SPAN class="ft67">dels </SPAN>att 5 kap. 2 § samt 6 kap. 1 och 2 §§ ska ha följande lydelse, <SPAN class="ft67">dels </SPAN>att det införs tre nya paragrafer,5 kap. 9 §, 8 kap. 11 § och</P>
<P class="p371 ft15">12 kap. 7 §, samt att det före 5 kap. 9 § införs en rubrik av nedanstå- ende lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t52">
<TR>
<TD class="tr1 td224"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p372 ft17"><SPAN class="ft19">5</SPAN><SPAN class="ft96">kap. </SPAN>2 §</P>
<P class="p373 ft45">Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det fin- nas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.</P>
<P class="p279 ft43">Nuvarande lydelse</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">86</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_88">
<DIV id="p88dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31988x1.jpg/" id="p88img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p7 ft22">SOU 2021:19<SPAN style="padding-left:334px;">Författningsförslag</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t51">
<TR>
<TD class="tr7 td217"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr7 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p304 ft19"><SPAN class="ft23">6</SPAN><SPAN class="ft85">kap.</SPAN></P>
<P class="p374 ft17"><SPAN class="ft17">1</SPAN><SPAN class="ft73">§</SPAN><SPAN class="ft86">7</SPAN></P>
<P class="p209 ft17">Regeringen får meddela föreskrifter om</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t53">
<TR>
<TD class="tr0 td217"><P class="p375 ft25">1. att landet ska delas in i sam-</P></TD>
<TD class="tr0 td227"><P class="p26 ft25">1. att landet ska delas in i sam-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft2">verkansregioner för den hälso- och</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p26 ft2">verkansregioner för den hälso- och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft25">sjukvård som berör flera regioner,</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p26 ft2">sjukvård som berör flera regioner,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">och</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p375 ft104"><SPAN class="ft25">2. </SPAN>hälso- och sjukvården i krig,</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">vid krigsfara eller under sådana</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">utomordentliga förhållanden som</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">är föranledda av att det är krig</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">utanför Sveriges gränser eller av</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">att Sverige har varit i krig eller</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p2 ft43">krigsfara, <SPAN class="ft17">och</SPAN></P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td217"><P class="p375 ft17"><SPAN class="ft43">3</SPAN>. bedrivande av hälso- och</P></TD>
<TD class="tr1 td227"><P class="p26 ft17"><SPAN class="ft43">2. </SPAN>bedrivande av hälso- och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td217"><P class="p2 ft17">sjukvårdsverksamhet i övrigt.</P></TD>
<TD class="tr0 td227"><P class="p2 ft17">sjukvårdsverksamhet i övrigt.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td217"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr27 td227"><P class="p2 ft43">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p376 ft17"><SPAN class="ft23">6</SPAN><SPAN class="ft96">kap. </SPAN>2 §</P>
<P class="p299 ft17">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om</P>
<P class="p300 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft81">behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p377 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft75">skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24">
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">3. hälso- och sjukvården i</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft17">3. hälso- och sjukvården i</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">fredstid om det ur ett nationellt</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft17">fredstid om det ur ett nationellt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">perspektiv finns behov av kata-</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft17">perspektiv finns behov av kata-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p64 ft2">strofmedicinska insatser,</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft2">strofmedicinska insatser <SPAN class="ft92">eller om</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft92">det vid fredstida kriser finns behov</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft104">av andra nationellt samordnade</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft104">åtgärder till skydd för enskildas</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p378 ft84">hälsa,</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p124 ft4"><SPAN class="ft90">7</SPAN><SPAN class="ft91">Senaste lydelse SFS 2019:973.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">87</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_89">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p379 ft15"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft14">hälso- och sjukvård som be- hövs till skydd för enskilda.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p380 ft67"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft105">hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, och</SPAN></P>
<P class="p257 ft15"><SPAN class="ft92">5.</SPAN><SPAN class="ft14">hälso- och sjukvård som be- hövs till skydd för enskilda.</SPAN></P>
<P class="p381 ft43">Föreslagen lydelse</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p382 ft43"><SPAN class="ft19">8</SPAN><SPAN class="ft106">kap. </SPAN>11 §</P>
<P class="p383 ft16">Regionen ska lagerhålla sjuk- vårdsprodukter för sådan vård som regionen ska erbjuda enligt denna lag.</P>
<P class="p384 ft67">Regionen ska till den myndig- het som regeringen bestämmer lämna uppgift om lagernivå på sådana sjukvårdsprodukter som regionen lagerhåller enligt första stycket.</P>
<P class="p384 ft67">Regeringen får meddela före- skrifter om innehållet i och om- fattningen av sådan lagerhållning. Regionens skyldighet att hålla så- dana lager får dock inte överstiga en månads normalförbrukning i regionen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">88</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_90">
<DIV id="p90dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31990x1.jpg/" id="p90img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p385 ft43">Föreslagen lydelse</P>
<P class="p386 ft43"><SPAN class="ft23">12</SPAN><SPAN class="ft107">kap. </SPAN>7 §</P>
<P class="p387 ft16">Kommunen ska lagerhålla sjuk- vårdsprodukter för sådan vård som kommunen ska erbjuda enligt denna lag.</P>
<P class="p388 ft67">Kommunen ska till den myn- dighet som regeringen bestämmer lämna uppgift om lagernivå på sådana sjukvårdsprodukter som kommunen lagerhåller enligt första stycket</P>
<P class="p389 ft67">Regeringen får meddela före- skrifter om innehållet i och om- fattningen av sådan lagerhållning. Kommunens skyldighet att hålla sådana lager får dock inte över- stiga en månads normalförbruk- ning i kommunen.</P>
<P class="p390 ft17">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">89</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_91">
<DIV id="p91dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31991x1.jpg/" id="p91img1">
</DIV>
<DIV id="tx1"><SPAN class="ft108">Rätt att begära upplysningar eller att begära medverkan enligt lagen (1982:1004) om skyldighet för näringsidkare, arbetsmarknads- organisationer m.fl. att delta i to- talförsvarsplaneringen tillkommer</SPAN></DIV>
<DIV id="tx2"><SPAN class="ft108">– förutom Myndigheten för sam- hällsskydd och beredskap – föl- jande totalförsvarsmyndigheter, nämligen Försvarsmakten, Forti- fikationsverket, Försvarets mate- rielverk, Socialstyrelsen, </SPAN><SPAN class="ft101">Läke- medelsverket, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft101">E-hälsomyndigheten,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft101"> </SPAN><SPAN class="ft108">Försäkringskassan, Pensionsmyn- digheten, Post- och telestyrelsen, Trafikverket, Sjöfartsverket, Trans- portstyrelsen, Finansinspektionen, Statens jordbruksverk, Statens livs- medelsverk, Kommerskollegium, Tullverket, Arbetsförmedlingen, Affärsverket svenska kraftnät, Till- växtverket, Statens energimyndig- het och länsstyrelserna.</SPAN></DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p391 ft70"><SPAN class="ft68">1.6</SPAN><SPAN class="ft69">Förslag till förordning om ändring i förordning (1982:1005) om skyldighet för näringsidkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvarsplaneringen</SPAN></P>
<P class="p133 ft30">Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (1982:1005) om skyl- dighet för näringsidkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvarsplaneringen att 1 § ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t54">
<TR>
<TD class="tr1 td224"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p392 ft17">1 §<SPAN class="ft86">8</SPAN></P>
<P class="p393 ft12">Rätt att begära upplysningar eller att begära medverkan enligt lagen (1982:1004) om skyldighet för näringsidkare, arbetsmarknads- organisationer m.fl. att delta i to- talförsvarsplaneringen tillkommer</P>
<P class="p394 ft12">– förutom Myndigheten för sam- hällsskydd och beredskap – föl- jande totalförsvarsmyndigheter, nämligen Försvarsmakten, Forti- fikationsverket, Försvarets mate- rielverk, Socialstyrelsen, Försäk- ringskassan, Pensionsmyndighe- ten, Post- och telestyrelsen, Trafikverket, Sjöfartsverket, Trans- portstyrelsen, Finansinspektionen, Statens jordbruksverk, Statens livsmedelsverk, Kommerskolle- gium, Tullverket, Arbetsförmed- lingen, Affärsverket svenska kraft- nät, Tillväxtverket, Statens energi- myndighet och länsstyrelserna.</P>
<P class="p395 ft17">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
<P class="p396 ft4"><SPAN class="ft93">8</SPAN><SPAN class="ft94">Senaste lydelse 2010:127.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">90</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_92">
<DIV id="p92dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31992x1.jpg/" id="p92img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p397 ft110"><SPAN class="ft68">1.7</SPAN><SPAN class="ft109">Förslag till förordning om ändring i förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p292 ft17">Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen att 9 § ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t55">
<TR>
<TD class="tr7 td217"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr7 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p398 ft17">9 §<SPAN class="ft86">9</SPAN></P>
<P class="p326 ft17">Socialstyrelsen ska</P>
<P class="p399 ft30"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft79">medverka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansva- riga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap samt samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap,</SPAN></P>
<P class="p400 ft12"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft75">inom sitt verksamhetsområde fullgöra de uppgifter som följer av Europaparlamentets och rådets beslut nr 1082/2013/EU av den 22 oktober 2013 om allvarliga gränsöverskridande hot mot män- niskors hälsa och om upphävande av beslut nr 2119/98/EG,</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft92"><SPAN class="ft2">3. </SPAN>på regeringens uppdrag <SPAN class="ft2">sam-</SPAN></P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft17">3. samordna förberedelserna</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">ordna förberedelserna för för-</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft2">för försörjningen med läkemedel</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">sörjningen med läkemedel och</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft2">och sjukvårdsmateriel inför <SPAN class="ft92">freds-</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft25">sjukvårdsmateriel inför höjd be-</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft84">tida kriser och <SPAN class="ft7">höjd beredskap </SPAN>samt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">redskap <SPAN class="ft43">och </SPAN>för att upprätthålla</P></TD>
<TD class="tr1 td223"><P class="p26 ft25">för att upprätthålla en katastrof-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td219"><P class="p321 ft2">en katastrofmedicinsk beredskap,</P></TD>
<TD class="tr0 td223"><P class="p71 ft2">medicinsk beredskap,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td219"><P class="p401 ft84">och</P></TD>
<TD class="tr7 td223"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p402 ft13"><SPAN class="ft92">4.</SPAN><SPAN class="ft111">vara sammanhållande myn- dighet i fråga om 2002 års nor- diska hälsoberedskapsavtal och verka för att intentionerna i av- talet genomförs.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p14 ft101"><SPAN class="ft92">4.</SPAN><SPAN class="ft112">upprätthålla förmåga att för hälso- och sjukvårdens behov ge- nomföra nationella inköp av läke- medel, sjukvårdsmateriel och per- sonlig skyddsutrustning vid freds- tida kriser och höjd beredskap, och</SPAN></P>
<P class="p403 ft45"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft77">vara sammanhållande myn- dighet i fråga om 2002 års nor- diska hälsoberedskapsavtal och verka för att intentionerna i av- talet genomförs.</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">9</SPAN><SPAN class="ft91">Senaste lydelse SFS 2018:1381.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">91</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_93">
<DIV id="p93dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31993x1.jpg/" id="p93img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft17">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">92</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_94">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td215"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td216"><P class="p2 ft28">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p404 ft83"><SPAN class="ft68">1.8</SPAN><SPAN class="ft82">Förslag till förordning om ändring i förordning (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket</SPAN></P>
<P class="p405 ft15">Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2020:57) med ins- truktion för Läkemedelsverket att 17 § och rubriken närmast före den ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t56">
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr1 td218"><P class="p2 ft84">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p7 ft114">Uppgifter <SPAN class="ft113">som rör försäljningsuppehåll för läkemedel och vissa </SPAN>bristsituationer</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p7 ft115"><SPAN class="ft19">Uppgifter </SPAN>för att förebygga och hantera <SPAN class="ft19">bristsituationer</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t57">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td228"><P class="p64 ft17">17 §</P></TD>
<TD class="tr2 td229"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft92">Läkemedelsverket ska genomföra</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft92">omvärldsbevakning i syfte att före-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft92">bygga och hantera förändringar i</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft92">tillgången på läkemedel och medi-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">Läkemedelsverket ska fort-</P></TD>
<TD class="tr1 td13"><P class="p2 ft84">cintekniska</P></TD>
<TD class="tr1 td229"><P class="p26 ft43">produkter. <SPAN class="ft17">Läkeme-</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">löpande svara för att sprida in-</P></TD>
<TD class="tr1 td13"><P class="p2 ft17">delsverket</P></TD>
<TD class="tr1 td229"><P class="p26 ft2">ska fortlöpande svara</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft25">formation om försäljningsuppe-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft17">för att sprida information om</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft17">håll för läkemedel.</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft2">försäljningsuppehåll för läkemedel</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft92">och informera aktörer inom hälso-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft84">och sjukvården om potentiella eller</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft95">uppkomna bristsituationer avseende</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td223"><P class="p2 ft92">både läkemedel och medicintek-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td219"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td223"><P class="p2 ft43">niska produkter<SPAN class="ft17">.</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td219"><P class="p321 ft17">Myndigheten ska tillhanda-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td223"><P class="p26 ft17">Myndigheten ska tillhanda-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft2">hålla en struktur för samordning</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft2">hålla en struktur för samordning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">mellan aktörer inom hälso- och</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft17">mellan aktörer inom hälso- och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft2">sjukvården och aktörer inom för-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft2">sjukvården och aktörer inom för-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft2">sörjningskedjan för läkemedel när</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft2">sörjningskedjan för läkemedel när</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft2">det gäller frågor om kritiska eller</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft2">det gäller frågor om kritiska eller</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p311 ft17">potentiellt kritiska bristsituatio-</P></TD>
<TD class="tr1 td13"><P class="p2 ft17">potentiellt</P></TD>
<TD class="tr1 td229"><P class="p26 ft17">kritiska bristsituatio-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft2">ner. Myndigheten ska inom ramen</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft2">ner. Myndigheten ska <SPAN class="ft92">fortlöpande</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft2">för denna struktur ta fram läges-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft2">ta fram lägesbilder över <SPAN class="ft92">tillgången</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p321 ft17">bilder över kritiska eller poten-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft43">till läkemedel och medicintek-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td219"><P class="p2 ft17">tiellt kritiska bristsituationer.</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td223"><P class="p2 ft92">niska produkter i Sverige. Vid kri-</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">93</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_95">
<DIV id="p95dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B31995x1.jpg/" id="p95img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p14 ft12">Myndigheten ska till aktörer inom hälso- och sjukvården samt till aktörer inom försörjnings- kedjan för läkemedel tillhanda- hålla information om författ- ningsmässiga förutsättningar för hantering av bristsituationer.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p17 ft67">tiska eller potentiellt kritiska brist- situationer ska Läkemedelsverket uppmärksamma berörda aktörer på detta.</P>
<P class="p14 ft12">Myndigheten ska till aktörer inom hälso- och sjukvården samt till aktörer inom försörjnings- kedjan för läkemedel <SPAN class="ft67">och medicin- tekniska produkter </SPAN>tillhandahålla information om författnings- mässiga förutsättningar för han- tering av bristsituationer.</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft17">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2023.</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">94</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_96">
<P class="p406 ft117"><SPAN class="ft18">2</SPAN><SPAN class="ft116">Utredningens uppdrag och arbete</SPAN></P>
<P class="p407 ft12">Regeringen beslutade i augusti 2018 att tillsätta en utredning som ska göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid all- varliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas (se bilaga 1). I november 2019 beslutade reger- ingen om tilläggsdirektiv till utredningen (se bilaga 2) som bl.a. inne- bar att utredningen skulle lämna en delredovisning senast den 1 april 2020 med underlag till den försvarspolitiska proposition som reger- ingen skulle lämna till riksdagen under hösten 2020. Den 1 april 2020 lämnade utredningen delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23).</P>
<P class="p110 ft12">Med anledning av den pandemi som pågick under 2020 beslutade regeringen i augusti 2020 ytterligare tilläggsdirektiv till utredningen (se bilaga 3). Dessa tilläggsdirektiv innebar bl.a. att utredningen ska redovisa de försörjningsrelaterade aspekterna av uppdraget enligt samt- liga tre direktiv senast den 1 april 2021. Utredningen ska slutredovisa sitt uppdrag avseende övriga frågor senast den 28 februari 2022.</P>
<P class="p89 ft19">Utredningsarbetet</P>
<P class="p104 ft12">Utredningen har tagit namnet Utredningen om hälso- och sjukvår- dens beredskap. Utredningens sekretariat påbörjade arbetet i januari 2019. Utredningens expertgrupp utsågs i maj 2019. Utredningen har haft ett öppet arbetssätt och har haft en mängd dialoger med bl.a. före- trädare för myndigheter, regioner, kommuner, hälso- och sjukvårds- professioner, läkemedels- och apoteks- samt medicinteknikbranschen samt medverkat i konferenser och seminarier. Utredningen har också bjudit in till dialog med brukarorganisationer. Under arbetets gång</P>
<P class="p408 ft21">95</P>
</DIV>
<DIV id="page_97">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">har utredningen samrått med flera andra statliga utredningar, bl.a. Utredningen om näringslivets roll i totalförsvaret, Utredningen Sam- ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01), Utredningen om civilt försvar (Ju 2018:05), Coronakommissionen (S 2020:09), Utred- ningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (S 2019:03), samt därutöver Totalför- svarets forskningsinstitut avseende deras regeringsuppdrag om natio- nell försörjningsberedskap.</P>
<P class="p188 ft15">I januari 2020 genomförde utredningen en studieresa till Finland för att träffa Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsom- rådet, FIMEA, Försörjningsberedskapscentralen och Social- och hälso- vårdsministeriet för att diskutera reglerna för den finska hälso- och sjukvårdsberedskapen.</P>
<P class="p191 ft12">Utöver den expertgrupp som är knuten till utredningen med re- presentanter för departement, myndigheter, organisationer och regio- ner har den särskilda utredaren också skapat en referensgrupp med representanter för regioner och kommuner som inför detta del- betänkande har sammanträtt två gånger, se bilaga 4.</P>
<P class="p116 ft12">Den pandemi som har pågått under 2020 har medfört utmaningar för utredningen när det gäller att få underlag och synpunkter från hälso- och sjukvårdens aktörer, både kommuner, regioner och be- rörda myndigheter. Flera aktörer såväl företag, organisationer, myn- digheter, kommuner och regioner har trots påfrestningarna som pan- demin inneburit ändå bistått utredningen med underlag, vilket den särskilda utredaren särskilt vill tacka för.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen lämnar i detta betänkande en delredovisning av de aspekter av utredningens uppdrag som avser hälso- och sjukvårdens försörjning av läkemedel och sjukvårdsmateriel i vardagen, vid allvar- liga händelser i fredstid och vid höjd beredskap och krig.</P>
<P class="p228 ft15">Utredningen kommer att fortsätta arbetet med kvarvarande upp- drag utifrån direktiven och lämnar ett slutbetänkande senast den 28 februari 2022.</P>
<P class="p96 ft19">Avgränsningar</P>
<P class="p133 ft13">I utredningens ursprungliga direktiv (dir. 2018:77) finns en avgräns- ning. Den innebär att uppdraget inte omfattar läkemedel för djur. Utredningen har också tolkat direktiven som att uppdraget inte om-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">96</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_98">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td230"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td231"><P class="p2 ft28">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">fattar tandvård och utredningen berör därför inte detta område sär- skilt. Eftersom tandvården ändå har nära samband med hälso- och sjukvård behöver tandvårdens behov beaktas i försörjningsberedskapen och utredningen har därför beaktat tandvårdens behov i förslagen om lagerhållning.</P>
<P class="p199 ft12">Utredningens grunduppdrag omfattar hälso- och sjukvård men inte kommunal omsorgsverksamhet. I utredningens andra tilläggsdirek- tiv anges bl.a. att utredningen ska beakta samspelet mellan kommunal hälso- och sjukvård och omsorg och regional hälso- och sjukvård. Särskilt pandemin har pekat på behovet av personlig skyddsutrustning även för omsorgsverksamheten. Utredningen har i arbetet med för- sörjningsberedskapen inte gjort någon distinktion mellan kommunal hälso- och sjukvård och omsorgsverksamhet. De förslag och struk- turer som utredningen föreslår är tillämpliga på båda verksamheterna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">97</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_99">
</DIV>
<DIV id="page_100">
<P class="p409 ft11"><SPAN class="ft18">3</SPAN><SPAN class="ft118">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p410 ft13">Krisberedskap kan beskrivas som förmågan att förebygga, motstå och hantera krissituationer, vars syfte är att värna befolkningens liv och hälsa, samhällets funktionalitet, samt förmågan att upprätthålla grundläggande värden som demokrati, rättssäkerhet och mänskliga fri- och rättigheter. Katastrofmedicinsk beredskap är en del av kris- beredskapen och beskrivs som beredskap att bedriva hälso- och sjuk- vård i syfte att minimera negativa konsekvenser vid den allvarlig hän- delse. Totalförsvar är den verksamhet som behövs för att förbereda Sverige för krig. Verksamhet inom totalförsvaret delas in i militär verksamhet (militärt försvar) och civil verksamhet (civilt försvar). I detta delbetänkande beskrivs i huvudsak den krisberedskap och kata- strofmedicinska beredskap som kan beröra försörjningen av hälso- och sjukvårdsmaterial och läkemedel. I utredningens slutbetänkande kommer det svenska krisberedskapssystemet beskrivas och diskute- ras utförligare.</P>
<P class="p124 ft68"><SPAN class="ft68">3.1</SPAN><SPAN class="ft119">Termer och begrepp</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">Inom det svenska krisberedskapssystemet används många olika ter- mer och begrepp för att beskriva händelser utöver det vanliga. Bland annat används begreppen kris, krissituation, allvarlig händelse, sär- skild händelse, katastrof, stor olycka, extraordinär händelse, svår på- frestning och allvarlig störning. Dessa begrepp är i varierande grad definierade i lag eller bakomliggande propositioner. I vissa fall definie- ras begreppen i föreskrifter. Begreppen används också allmänspråkligt.</P>
<P class="p411 ft21">99</P>
</DIV>
<DIV id="page_101">
<DIV id="p101dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319101x1.jpg/" id="p101img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p412 ft12">Begreppet kris används ofta i författningar, men definieras inte där. Den definition som finns är hämtad från <SPAN class="ft67">Stärkt krisberedskap – för säkerhets skull </SPAN>(prop. 2007/08:92), där kris definieras som en hän- delse som drabbar många människor och stora delar av samhället och hotar grundläggande värden och funktioner. Kris sätts ofta samman med andra ord som beskriver arbetet före, under och efter händelser och situationer, som till exempel krishantering, krisberedskapssystem, krisledning, krissituation, krisberedskap.</P>
<P class="p191 ft12">I lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortad LEH, definieras extraordinär händelse som en händelse som avviker från det normala, innebär en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. I lagen anges att vissa uppgifter som kom- muner och regioner utför berättigar till ersättning endast i den mån verksamheten är till nytta för hanteringen av sådana mycket om- fattande och svåra extraordinära händelser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regionens verksamhet. Även om skrivningen <SPAN class="ft67">mycket omfattande och svåra extraordinära händelser </SPAN>inte kan anses vara ett eget begrepp innebär det för stat, kommun och region ett behov av att definiera vad det innebär. Utredningen om civilt försvar föreslår i sitt betänkande att LEH upphör och ersätts av en ny lag, lagen om kommuners och regioners beredskap.<SPAN class="ft120">1 </SPAN>Begreppet extra- ordinära händelser ska då ersättas med fredstida krissituationer i den nya lagen. Innebörden av fredstida krissituationer är att de avviker från det normala och är svåra att förutse, drabbar många människor och stora delar av samhället, hotar grundläggande värden, innebär en allvarlig störning eller en överhängande risk för en allvarlig störning av viktiga samhällsfunktioner, inte kan hanteras enskilt av ordinarie organisation och kräver samordnade och skyndsamma åtgärder från flera aktörer.<SPAN class="ft120">2</SPAN></P>
<P class="p413 ft12"><SPAN class="ft17">I</SPAN><SPAN class="ft121">Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap definieras allvarlig händelse som en händelse som är så omfattande eller krävande att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. I Socialstyrelsens termbank re-</SPAN></P>
<P class="p414 ft123"><SPAN class="ft93">1</SPAN><SPAN class="ft122">Struktur för ökad motståndskraft, </SPAN>betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 473.</P>
<P class="p415 ft4"><SPAN class="ft93">2</SPAN><SPAN class="ft94">A.a., s. 475.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">100</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_102">
<DIV id="p102dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319102x1.jpg/" id="p102img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">kommenderas i dag i stället termen särskild händelse med samma inne- börd. Termen allvarlig händelse har ännu inte ersatts i föreskrift.</P>
<P class="p19 ft15">Myndigheten för Samhällsskydd och beredskap, i det följande förkortad MSB, har infört samlingsbegreppet samhällsstörning för sådana händelser som hotar och ger skadeverkningar på det som ska skyddas i samhället som ett sätt att försöka komma ifrån alla de olika begreppen.</P>
<P class="p91 ft13">Det är inte tydligt hur alla dessa begrepp och termer samspelar och relaterar till varandra både inom en organisation och vid samverkan mellan aktörer och tillämpningen av dem skapar emellanåt oklarheter.</P>
<P class="p6 ft68"><SPAN class="ft68">3.2</SPAN><SPAN class="ft119">Krisberedskap</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">Krisberedskap bygger på samhällets ordinarie dagliga verksamhet och är den förmåga som olika aktörer skapar för att stå emot och hantera störningar och kriser, samhällsstörningar och/eller allvarliga händel- ser. Krisberedskapssystemet ryms inom ordinarie förvaltningsstruk- tur. Det innebär bland annat att inga särskilda lagar träder in vid freds- tida kriser innan höjd beredskap inträder.</P>
<P class="p91 ft12">Det finns inget undantagstillstånd i Sverige och heller ingen ”kris- lag” som reglerar beslutsfattandet på nationell nivå. Detta har blivit särskilt tydligt under hanteringen av utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> då det i vissa avseenden varit svårt att finna stöd i gällande lagstiftning för olika åtgärder som behövt vidtas med anledning av den pågående krisen. Den nyligen beslutade pandemilagen<SPAN class="ft120">3 </SPAN>är ett tydligt exempel på detta. Statsministerns tillkännagav dock på en pressträff den 22 december 2020 att regeringen tillsätter en kommitté där alla riksdagspartier är representerade och ska se över hur framtida regeringar ska få större handlingsmöjligheter vid kriser, händelser som leder till stora kon- sekvenser för samhället. Detta gör för att regeringen ska ha laglig grund att fatta de beslut som situationen kräver.<SPAN class="ft120">4</SPAN></P>
<P class="p110 ft13">Det mål som regeringen angivit för krisberedskapen är att minska risken för olyckor och kriser som hotar landets säkerhet, värna män- niskors liv och hälsa samt grundläggande värden som demokrati, rätts- säkerhet och mänskliga fri- och rättigheter genom att upprätthålla</P>
<P class="p416 ft47"><SPAN class="ft90">3</SPAN><SPAN class="ft124">En tillfällig </SPAN><NOBR>covid-19-lag</NOBR> (prop. 2020/21:79).</P>
<P class="p417 ft34"><SPAN class="ft90">4</SPAN><NOBR><SPAN class="ft125">www.regeringen.se/pressmeddelanden/2020/12/digital-presstraff-med-statsministern-</SPAN></NOBR> <NOBR>22-december-2020/,</NOBR> besökt <NOBR>21-02-22.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">101</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_103">
<DIV id="p103dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319103x1.jpg/" id="p103img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">samhällsviktig verksamhet och hindra eller begränsa skador på egen- dom och miljö då olyckor och krissituationer inträffar.<SPAN class="ft86">5</SPAN></P>
<P class="p418 ft30">Arbetet med krisberedskapen bör även bidra till att minska lidande och konsekvenser av allvarliga händelser i andra länder. Krisbered- skapsarbetet utgör också grunden för arbetet med det civila försva- ret. Regeringen anser i likhet med Försvarsberedningen att ett starkt totalförsvar bidrar till att förstärka den fredstida krisberedskapen. Arbetet med krisberedskap och totalförsvar blir därför ömsesidigt förstärkande.<SPAN class="ft126">6</SPAN></P>
<P class="p96 ft19">Grundläggande principer för Sveriges krisberedskap</P>
<P class="p121 ft15">Sveriges krisberedskapssystem brukar beskrivas genom de grundläg- gande principerna <NOBR>ansvars-,</NOBR> närhets- och likhetsprincipen och geo- grafiskt områdesansvar.</P>
<P class="p419 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Ansvarsprincipen innebär att den som har ansvar för en verksam- het i normala situationer också har motsvarande ansvar vid kriser och/eller samhällsstörningar. Aktörer har även ett ansvar att agera även i osäkra lägen samt att vidta de åtgärder som krävs för att både skapa robusthet och krishanteringsförmåga. Den utökade an- svarsprincipen innebär att aktörerna ska stödja och samverka med varandra.</SPAN></P>
<P class="p420 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Närhetsprincipen innebär att kriser och/eller samhällsstörningar ska hanteras där de inträffar och av de som är närmast berörda och ansvariga.</SPAN></P>
<P class="p421 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Likhetsprincipen innebär att aktörer inte ska göra större föränd- ringar i organisationen än vad situationen kräver. Verksamheten under kriser och/eller samhällsstörningar ska fungera som vid nor- mala förhållanden, så långt det är möjligt.</SPAN></P>
<P class="p185 ft13">I proposition 2007/08:92 Stärkt krisberedskap – för säkerhets skull tydliggjorde regeringen att det i ansvarsprincipen även ingår att ini- tiera och bedriva sektorsövergripande samverkan. Regeringen bedömde då att förmågan att samverka över sektorsgränserna bör förbättras.<SPAN class="ft128">7</SPAN></P>
<P class="p422 ft47"><SPAN class="ft93">5</SPAN><SPAN class="ft129">Budgetpropositionen för 2016 (prop. 2015/16:1), s. 15.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft93">6</SPAN><SPAN class="ft129">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 127.</P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft93">7</SPAN><SPAN class="ft94">Stärkt krisberedskap – för säkerhets skull (prop. 2007/08:92), s. 37.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">102</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_104">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Regleringar</P>
<P class="p104 ft12">Den författningsmässiga ansvarsfördelningen inom svensk krisbe- redskap bygger för statliga myndigheter på förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Bestämmelserna i denna förordning syftar till att statliga myndigheter genom sin verksamhet ska minska sårbarheten i samhället och utveckla en god förmåga att hantera sina uppgifter under fredstida krissituationer och inför och vid höjd beredskap. I förordningen finns föreskrifter som dels reglerar krisberedskapen, dels ansluter till vad som föreskrivs i lagen (1992:1403) om totalför- svar och höjd beredskap i fråga om civil verksamhet</P>
<P class="p110 ft13">För kommuner och regioner regleras ansvaret för krisberedskapen i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det föl- jande förkortad LEH, samt förordningen (2006:637) med samma namn, i det följande förkortad FEH. Där anges vilka åtgärder kom- muner och regioner ska vidta inför och vid fredstida krissituationer men även inför höjd beredskap. Bestämmelserna i lagen syftar till att kommuner och regioner ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god förmåga att hantera krissituationer i fred. Kommuner och regioner ska därigenom också uppnå en grundläggande förmåga till civilt försvar.</P>
<P class="p424 ft12">I LEH anges att kommuner och regioner ska analysera vilka extra- ordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respek- tive regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksam- heten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys, i det följande förkortat RSA. Med beaktande av RSA:n ska kommuner och regioner för varje ny mandatperiod fastställa en plan för hur de ska hantera extraordinära händelser. Där- till finns ett ansvar för att utbilda och öva förtroendevalda och an- ställd personal avseende extraordinära händelser. I varje kommun och region ska det finnas en nämnd för att utföra uppgifter under extraordinära händelser i fredstid. En sådan nämnd kallas krisled- ningsnämnd. Ordföranden i nämnden bedömer när en extraordinär händelse medför att nämnden ska träda i funktion och beslutar i sådana fall att så ska ske. Krisledningsnämnden får fatta beslut om att överta hela eller delar av verksamhetsområden från övriga nämn- der i den utsträckning som är nödvändig med hänsyn till den extra-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">103</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_105">
<DIV id="p105dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319105x1.jpg/" id="p105img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">ordinära händelsens art och omfattning. Ordföranden får besluta på nämndens vägnar i ärenden som är så brådskande att nämndens av- görande inte kan avvaktas.</P>
<P class="p228 ft15">Kommuner och regioner får i enlighet med LEH lämna hjälp till andra kommuner och regioner som drabbats av en extraordinär hän- delse i fredstid. Omfattningen av hjälpen beslutas av länsstyrelsen i det län där den kommun eller region som ska lämna hjälpen ligger. Under en extraordinär händelse i fredstid får kommuner och regio- ner lämna begränsat ekonomiskt stöd till en enskild som drabbats av händelsen.<SPAN class="ft130">8</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Vad som kan anses utgöra en extraordinär händelse tolkas på olika sätt i olika kommuner och regioner. Detta påverkar ledning och styr- ning vid kriser eller samhällsstörningar, påverkar <NOBR>RSA-arbetet</NOBR> och hur den statliga ersättningen för krisberedskap till kommunerna och regionerna nyttjas. Utredningen har bl.a. beskrivit problemen kopp- lade till ersättningen i ett tidigare delbetänkande.<SPAN class="ft120">9 </SPAN>Som också nämns i avsnitt 3.1 föreslår Utredningen om civilt försvar att LEH ersätts av en ny lag, lagen om kommuners och regioners beredskap. Även för- ordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap före- slås ersättas med en ny förordning.<SPAN class="ft120">10</SPAN></P>
<P class="p96 ft43">Samhällets krisberedskap kan delas in i olika nivåer</P>
<P class="p425 ft12">Krisberedskapssystemet är även indelat i de olika samhällsnivåerna lokal, regional och nationell nivå utifrån hur Sveriges förvaltning är organiserad. Därutöver kan man lägga till en internationell nivå. För- utom samhällsnivåerna finns ett geografiskt områdesansvar på lokal, regional och nationell nivå. Detta innebär att det inom ett geografiskt område, kommun, län eller hela Sverige, finns en aktör som ska verka för inriktning och samordning av andra aktörer. På nationell och kom- munal nivå har det geografiska områdesansvaret en politisk dimension, medan länsstyrelsens geografiska områdesansvar för ledning och sam- ordning i grunden är en delegering av regeringens ansvar. Det poli-</P>
<P class="p426 ft123"><SPAN class="ft93">8</SPAN><SPAN class="ft131">4 kap. 2 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordi- nära händelser i fredstid och höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p427 ft133"><SPAN class="ft93">9</SPAN><SPAN class="ft132">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning</SPAN></P>
<P class="p423 ft47">(SOU 2020:23), s. 212.</P>
<P class="p428 ft4"><SPAN class="ft90">10</SPAN><SPAN class="ft134">Struktur för ökad motståndskraft</SPAN>, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 473.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">104</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_106">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">tiska ansvaret för länsstyrelsens åtgärder har vilar därmed ytterst på regeringen. Regioner har inget geografiskt områdesansvar då detta faller på länsstyrelserna.</P>
<P class="p101 ft19"><SPAN class="ft19">3.2.1</SPAN><SPAN class="ft135">Lokal nivå</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">På lokal nivå är det kommunen som har ansvar för krisberedskaps- arbetet, dels ett verksamhetsansvar för den egna verksamheten, dels ett geografiskt områdesansvar. Verksamhetsansvaret handlar dels om att vidta åtgärder för att minska sårbarheten i den egna verksamheten, dels om hur kommunens verksamhet ska ledas, samordnas och genom- föras vid allvarliga kriser. Kommunen har också ett ansvar för sådana verksamheter där de genom olika val valt att organisera verksamhe- ten i kommunala bolag eller genom konkurrensutsättning överlåta på privata aktörer utföra sådana tjänster för vilka kommunen har ett ansvar. Kommunens geografiska områdesansvar framgår av 2 kap. 7 § LEH. Detta innebär att kommunerna i fråga om extraordinära händelser i fredstid ska verka för att olika aktörer i kommunen sam- verkar och uppnår samordning i planerings- och förberedelsearbetet samt att de krishanteringsåtgärder som vidtas av olika aktörer under en sådan händelse samordnas. Kommunen ska också verka för att de krishanteringsåtgärder som vidtas av olika aktörer under en sådan hän- delse samordnas, samt att informationen till allmänheten koordineras.</P>
<P class="p110 ft12">Det är upp till kommunen att mer i detalj närmare utforma mål- sättningen för krisberedskapsarbetet utifrån vad regeringen angett som övergripande målsättning för samhällets krisberedskap och vad som anges om analys och planering i 2 kap 1 § i LEH. Styrningen kan se olika ut beroende på kommunens storlek, organisation och styr- modell. Kommunerna har ingen formell skyldighet att ha en tjänste- man i beredskap. Däremot har MSB tillsammans med ett flertal sam- hällsaktörer tagit fram förhållnings- och arbetssätt vid samhällsstör- ningar. Dessa har publicerats i Gemsamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar. I publikationen förordar MSB att det bör finnas en <SPAN class="ft67">inriktnings- och samordningskontakt </SPAN>för aktörer i krisberedskapssystemet då speciella beslutsbefogenheter krävs. Det är krisledningsnämndens befogenheter och organisation som är regle- rade i LEH. Ordinarie verksamhet i kommunens nämnder regleras</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">105</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_107">
<DIV id="p107dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319107x1.jpg/" id="p107img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">främst i kommunallagen och eventuell speciallagstiftning för olika verksamhetsområden.</P>
<P class="p418 ft13">För att stödja kommunerna i deras verksamhet har MSB och Sveriges kommuner och regioner, i det följande förkortat SKR, tagit fram en handbok i kommunal krisberedskap. I nuläget finns tre kapitel pub- licerade.<SPAN class="ft128">11 </SPAN>I kapitlet <SPAN class="ft46">övergripande processer </SPAN>beskrivs bland annat kom- munens uppgifter enligt lag, som risk- och sårbarhetsanalys, planer- ing, krisledningsnämnd, geografiskt områdesansvar, utbildning och övning samt rapportering.<SPAN class="ft128">12 </SPAN>På MSB:s webbplats finns information om vilka nya kapitel och ämnesområden avseende krisberedskap i kom- munen som kommer att publiceras. Handboken beräknas vara kom- plett vid årsskiftet 2021/2022. Det kan noteras att socialtjänst pre- senteras som ett kommande kapitel men att det inte aviserats något kommande kapitel om krisberedskapsarbete inom kommunal hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p429 ft19">Kommunal hälso- och sjukvård</P>
<P class="p95 ft15">Kommunens ansvar att bedriva hälso- och sjukvård framgår av 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL. Kommunen ska enligt lagen erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som efter beslut av kommunen bor i vissa särskilda boendefor- mer eller deltar i dagverksamhet. Kommunen får också erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet.<SPAN class="ft130">13</SPAN></P>
<P class="p277 ft15">Hälso- och- och sjukvårdsverksamhet ska utövas så att kraven på en god vård uppfylls, det innebär bland annat att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.<SPAN class="ft130">14</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård är nära sam- mankopplat med kommunens ansvar för socialtjänsten enligt social- tjänstlagen (2001:453). Kommunernas vårdskyldighet omfattar t.ex. äldre personer som bor på särskilda boenden eller de personer som på grund av fysiska eller psykiska funktionshinder behöver en bostad med särskild service. Varje kommun ska även i samband med hem-</P>
<P class="p430 ft137"><SPAN class="ft90">11</SPAN><SPAN class="ft136">https://skr.se/samhallsplaneringinfrastruktur/trygghetsakerhet/krisberedskap/handboki kommunalkrisberedskap.33471.html, besökt </SPAN><NOBR>21-02-16.</NOBR></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">12</SPAN><SPAN class="ft131">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">Handbok i kommunal krisberedskap – 1. Övergripande processer </SPAN>(Publ.nr. MSB1575).</P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">13</SPAN><SPAN class="ft124">12 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">14</SPAN><SPAN class="ft91">5 kap. 2 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">106</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_108">
<DIV id="p108dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319108x1.jpg/" id="p108img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft17">tjänst, dagverksamhet och annan liknande socialtjänst erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.</P>
<P class="p431 ft30">En region får till en kommun överlåta skyldigheten att erbjuda bl.a. hemsjukvård om regionen och kommunen kommer överens om det.<SPAN class="ft126">15 </SPAN>Så har också skett i alla fall utom i Region Stockholm. Den kom- munala hälso- och sjukvården är också avgränsad på så sätt att en kom- mun inte har ansvar för sådan vård som ges av läkare. Regionerna har därför enligt HSL en skyldighet att till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs för att en kommun ska kunna erbjuda enskilda en god hälso- och sjukvård i särskilda boenden, i dag- verksamhet och hemsjukvård i ordinärt boende. Regionen och kom- munerna ska sluta avtal om omfattningen av och formerna för sådan läkarmedverkan.<SPAN class="ft126">16</SPAN></P>
<P class="p91 ft13">Kommunerna har till skillnad från regionerna inget krav på sig att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Kommunal hälso- och sjukvård utgår därför enbart från vad som finns reglerat i LEH avse- ende krisberedskap och de allmänna bestämmelserna om att bedriva god hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen.</P>
<P class="p432 ft19">Överenskommelse med staten</P>
<P class="p205 ft15">Av 5 kap. 1 § LEH framgår att kommuner ska få ersättning av staten för kostnader avseende förberedande uppgifter som de utför enligt 2 kap. LEH.</P>
<P class="p172 ft15">Kommunernas uppgifter och ersättning för arbete med krisbe- redskap preciseras i en överenskommelse mellan SKR och MSB.<SPAN class="ft130">17 </SPAN>Den statliga ersättningen avser de specifika uppgifter som regleras i LEH. Ersättningen ska utgöra ett komplement till kommunens egen finansiering av arbete med krisberedskap.</P>
<P class="p91 ft12">I överenskommelsen för <NOBR>2019–2022</NOBR> framgår bland annat att kom- munen ska ge aktörer som bedriver samhällsviktig verksamhet inom kommunens geografiska område möjlighet att samverka i syfte att uppnå samordning av förberedelser inför extraordinära händelser. Under en extraordinär händelse ska kommunen också kunna stå värd för en inriktnings- och samordningsfunktion (ISF) på lokal nivå, i</P>
<P class="p433 ft47"><SPAN class="ft90">15</SPAN><SPAN class="ft124">14 kap. 1 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">16</SPAN><SPAN class="ft124">16 kap. 1 § andra stycket ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p434 ft4"><SPAN class="ft90">17</SPAN><SPAN class="ft91">Överenskommelse om kommunernas krisberedskap, </SPAN><NOBR>2019–2022</NOBR> (dnr MSB <NOBR>2018-09779,</NOBR> SKL 18/0310).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">107</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_109">
<DIV id="p109dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319109x1.jpg/" id="p109img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">syfte att verka för samordning av olika aktörers åtgärder.<SPAN class="ft120">18 </SPAN>Kom- munen ska även enligt överenskommelsen ta initiativ till att en sam- lad lägesbild tas fram i samband med en extraordinär händelse.</P>
<P class="p435 ft19">Uppföljning</P>
<P class="p271 ft15">Kommunen ska hålla länsstyrelsen informerad om vilka åtgärder som vidtagits kring förberedelser för och verksamhet under extraordinära händelser i fredstid och hur åtgärderna påverkat krisberedskapsläget. Länsstyrelsen har ett särskilt ansvar för att följa upp kommunernas tillämpning av LEH.<SPAN class="ft130">19</SPAN></P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">3.2.2</SPAN><SPAN class="ft135">Regional nivå</SPAN></P>
<P class="p436 ft13">Den regionala nivån i krisberedskapssystemet består av länsstyrelser och regioner, där länsstyrelsen har det geografiska områdesansvaret.</P>
<P class="p275 ft19">Länsstyrelsen</P>
<P class="p133 ft12">Länsstyrelserna ansvarar för den statliga förvaltningen i länet i den utsträckning inte någon annan myndighet har ansvaret för särskilda förvaltningsuppgifter.<SPAN class="ft120">20 </SPAN>Länsstyrelserna ska bland annat verka för att nationella mål får genomslag i länet, arbeta sektorsövergripande, sam- ordna olika samhällsintressen och statliga myndigheters insatser, följa tillståndet i länet samt främja samverkan mellan kommuner, regio- ner, statliga myndigheter och andra relevanta aktörer i länet.<SPAN class="ft120">21 </SPAN>Läns- styrelsens uppgifter har därför en stor bredd och spänner över hela samhället. Detta genomsyrar också myndighetens uppgifter i kris, och även höjd beredskap.</P>
<P class="p116 ft13">Genom sin verksamhet ska länsstyrelsen minska sårbarheten i samhället, bevaka att risk- och beredskapshänsyn tas i samhällspla- neringen samt utveckla en god förmåga att hantera sina uppgifter under fredstida kriser. Länsstyrelsen ska ha en tjänsteman i beredskap, i det</P>
<P class="p437 ft123"><SPAN class="ft90">18</SPAN><SPAN class="ft139">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2018): </SPAN><SPAN class="ft138">Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar (</SPAN>publ.nr. MSB777).</P>
<P class="p438 ft123"><SPAN class="ft90">19</SPAN><SPAN class="ft131">4 § förordning (2017:870) om länsstyrelsernas krisberedskap och uppgifter vid höjd bered- skap.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">20</SPAN><SPAN class="ft124">1 § Förordning (2017:868) med länsstyrelseinstruktion.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">21</SPAN><SPAN class="ft91">2 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">108</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_110">
<DIV id="p110dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319110x1.jpg/" id="p110img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">följande förkortat TiB, som ska kunna initiera och samordna det inledande arbetet för att upptäcka, verifiera, larma och informera vid allvarliga kriser som berör länet. Länsstyrelsen ska vid behov kunna etablera en ledningsfunktion för inriktning, samordning och infor- mation.<SPAN class="ft130">22 </SPAN>Under en kris är det länsstyrelsens ansvar att ta fram en samlad regional lägesbild.</P>
<P class="p91 ft12">Det geografiska områdesansvaret på regional nivå följer av förord- ning (2017:868) med länsstyrelseinstruktion, förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap samt förordning (2017:870) om länsstyrelsernas kris- beredskap och uppgifter vid höjd beredskap. Varje länsstyrelse ska, vid situationer av hot som uppstår hastigt, oväntat och utan förvar- ning eller en risk för detsamma samt vid situationer som kräver bråds- kande beslut och samverkan med andra aktörer, inom sitt geografiska område vara en sammanhållande funktion mellan lokala aktörer och den nationella nivån. <SPAN class="ft120">23 </SPAN>Lokala aktörer kan exempelvis vara kommu- ner, regioner och lokalt näringsliv. Länsstyrelserna ska också efter beslut av regeringen prioritera och inrikta statliga och internationella resurser som ställs till förfogande.<SPAN class="ft120">24</SPAN></P>
<P class="p110 ft108">Länsstyrelsen ska stödja de aktörer som är ansvariga för krisbered- skapen i länet när det gäller planering, risk- och sårbarhetsanalyser samt utbildning och övning.<SPAN class="ft140">25 </SPAN>Länsstyrelsen ska precis som övriga be- vakningsansvariga myndigheter i syfte att stärka sin egen och sam- hällets krisberedskap analysera om det finns sådan sårbarhet eller sådana hot och risker inom myndighetens ansvarsområde som synnerligen allvarligt kan försämra förmågan till verksamhet inom området.<SPAN class="ft140">26 </SPAN>Myn- digheten ska minst vartannat år värdera och sammanställa resultatet av arbetet i en risk- och sårbarhetsanalys.<SPAN class="ft140">27 </SPAN>Länsstyrelsen ska också upprätta regionala risk- och sårbarhetsanalyser som ska kunna användas som underlag för egna och andra berörda aktörers krisberedskaps- åtgärder.<SPAN class="ft140">28 </SPAN>Länsstyrelserna ska vidare verka för att regionala risk- och</P>
<P class="p368 ft47"><SPAN class="ft90">22</SPAN><SPAN class="ft124">3 § förordning (2017:870) om länsstyrelsernas krisberedskap och uppgifter vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">23</SPAN><SPAN class="ft139">6 och 8 §§ förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">24</SPAN><SPAN class="ft124">6 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">25</SPAN><SPAN class="ft139">4 § andra stycket 2 förordningen (2017:870) om länsstyrelsernas krisberedskap och uppgifter vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">26</SPAN><SPAN class="ft139">8 § första stycket förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">27</SPAN><SPAN class="ft139">8 § tredje stycket ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p434 ft4"><SPAN class="ft90">28</SPAN><SPAN class="ft91">4 § andra stycket 4 förordningen (2017:870) om länsstyrelsernas krisberedskap och uppgifter vid höjd beredskap.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">109</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_111">
<DIV id="p111dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319111x1.jpg/" id="p111img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p440 ft17">sårbarhetsanalyser sammanställs.<SPAN class="ft86">29 </SPAN>Länsstyrelsen har också ett ansvar att följa upp kommunernas tillämpning av lagen (2006:544) om kom- muners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.<SPAN class="ft86">30</SPAN></P>
<P class="p193 ft12">Länsstyrelsen ska årligen rapporterna till MSB vilka beredskaps- förberedelser som kommuner och regioner vidtagit och samtidigt redovisa en bedömning av effekten av de vidtagna förberedelserna.<SPAN class="ft120">31 </SPAN>Länsstyrelserna kan vid omfattande räddningsinsatser, ta över ansva- ret för räddningstjänsten från den kommunala räddningstjänsten.<SPAN class="ft120">32 </SPAN>Länsstyrelserna ansvarar också för att, i samverkan med kommunerna, organisera en regional beredskap mot kärntekniska olyckor.<SPAN class="ft120">33</SPAN></P>
<P class="p96 ft43">Länsstyrelsens roll under coronapandemin</P>
<P class="p99 ft12">I början av pandemin var det inte tydligt över hela landet vilken roll länsstyrelsen har avseende att samordna kommunernas hälso- och sjukvård. Länsstyrelsen ska enligt instruktionen samordna verksam- heter mellan kommuner, regioner och myndigheter, men har före pandemin inte i någon större utsträckning hanterat samordning av hälso- och sjukvårdsrelaterade frågor. Länsstyrelserna skapade under coronapandemin en gemensam samordningsfunktion i syfte att sam- ordna landets 21 länsstyrelser vilka är självständiga myndigheter. Läns- styrelsen i Halland har haft ansvaret för samordningsfunktionen. Samordningsfunktionen har samordnat länsstyrelsernas rapporter- ing och svarat för kontakter med både regeringen, MSB, sektors- myndigheter, SKR och ett antal övriga berörda aktörer.</P>
<P class="p116 ft12">Länsstyrelserna har under pandemin veckovis arbetat fram läges- bilder länsvis och samlat för landet. Dessa lägesbilder har lämnats till regeringen samt sektorsmyndigheter och andra aktörer. Utöver dessa centrala uppgifter har länsstyrelserna fått flera uppgifter och upp- drag av regeringen med anledning av coronapandemin. Exempelvis ska länsstyrelserna bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna</P>
<P class="p441 ft123"><SPAN class="ft90">29</SPAN><SPAN class="ft131">6 § förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åt- gärder vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">30</SPAN><SPAN class="ft131">4 § andra stycket 5 förordningen (2017:870) om länsstyrelsernas krisberedskap och upp- gifter vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">31</SPAN><SPAN class="ft124">4 § andra stycket 6.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">32</SPAN><SPAN class="ft124">4 kap. 33 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">33</SPAN><SPAN class="ft91">4 kap. 21 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">110</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_112">
<DIV id="p112dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319112x1.jpg/" id="p112img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial<SPAN class="ft120">34</SPAN>, till- syn av den tillfälliga <NOBR>covid-19-lagen<SPAN class="ft120">35</SPAN>,</NOBR> stöd till regioner vad avser stor- skalig testning och vaccination<SPAN class="ft120">36</SPAN>, samt att följa upp efterlevnaden av rekommendationer, råd och riktlinjer.<SPAN class="ft120">37 </SPAN>Länsstyrelserna bedömer att metoden att etablera ett samordningskansli kan vara en modell för att i framtiden hantera andra fredstida kriser.</P>
<P class="p89 ft19">Regionerna</P>
<P class="p442 ft15">Regionen ska enligt HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen. Även i övrigt ska regionen verka för en god hälsa hos befolkningen.<SPAN class="ft130">38</SPAN></P>
<P class="p91 ft30">Enligt lagen är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.<SPAN class="ft126">39 </SPAN>Där det bedrivs hälso- och sjukvårds- verksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrust- ning som behövs för att god vård ska kunna ges.<SPAN class="ft126">40</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Regionen ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en kata- strofmedicinsk beredskap upprätthålls.<SPAN class="ft120">41 </SPAN>Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår bland annat att planeringen av regionens katastrofmedicinska beredskap ska vid särskild händelse eller vid risk för sådan händelse ska ha förmåga att larma och aktivera de funktioner som är nöd- vändiga, leda och samordna berörda hälso- och <NOBR>sjuk-vårdsverksam-</NOBR> heter, genomföra sjukvårdsinsatser i ett skadeområde, utföra sjuktrans- porter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.<SPAN class="ft120">42 </SPAN>Där framgår</P>
<P class="p443 ft34"><SPAN class="ft90">34</SPAN><SPAN class="ft125">Uppdrag att bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> (S2020/02676/SOF).</P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">35</SPAN><NOBR><SPAN class="ft139">7–11</SPAN></NOBR> §§ samt 16 § lag (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen <NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">36</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag att bistå regionerna i att säkerställa flöden för storskalig testning för </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> (S2020/05027/FS, delvis).</P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">37</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag att följa efterlevnaden av rekommendationer, riktlinjer och råd för inrikesresor och sommaraktiviteter (S2020/05271/FS).</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">38</SPAN><SPAN class="ft124">8 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">39</SPAN><SPAN class="ft139">3 kap 1 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">40</SPAN><SPAN class="ft139">5 kap. 2 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">41</SPAN><SPAN class="ft139">4 kap 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22).</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">42</SPAN><SPAN class="ft91">6 kap. 2 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">111</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_113">
<DIV id="p113dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319113x1.jpg/" id="p113img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">även att det i samtliga regioner ska finnas en tjänsteman i beredskap, i följande förkortad TiB.<SPAN class="ft120">43 </SPAN>Det kan noteras att det i LEH saknas en motsvarande reglering angående TiB vad gäller regionernas krisbered- skap. Vidare ska det i varje region finnas en funktion som ska ansvara för ledningsuppgifter enligt SOSFS 2013:22. Funktionen ska benäm- nas särskild sjukvårdsledning.<SPAN class="ft120">44 </SPAN>I föreskrifterna anges också att regio- nen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicin- teknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse och så att den per- sonal som ska arbeta i ett skadeområde tillhandahålls den utrustning som är nödvändig.<SPAN class="ft120">45</SPAN></P>
<P class="p96 ft43">Överenskommelse avseende krisberedskap</P>
<P class="p97 ft15">På motsvarande sätt som för kommunerna anges i 5 kap. 1 § LEH att regionerna ska få ersättning av staten för kostnader för förbere- dande uppgifter som de utför enligt 2 kap. Uppgifter som rör extra- ordinära händelser i fredstid berättigar till ersättning endast i den mån verksamheten är till nytta för hanteringen av sådana mycket om- fattande och svåra extraordinära händelser som allvarligt kan påverka regionens verksamhet. SKR och MSB tecknar överenskommelser om regionernas arbete med krisberedskap bl.a. reglerar den statlig ersätt- ningen utifrån LEH. I samma överenskommelse regleras även civilt försvar.</P>
<P class="p96 ft43">Smittskydd</P>
<P class="p444 ft12">Enligt smittskyddslagen ska det i varje region finnas en smittskydds- läkare.<SPAN class="ft120">46 </SPAN>Regionens smittskyddsläkare är ansvarig för planering och samordning av smittskyddet i länet. Som myndighet har smittskydds- läkaren befogenhet att ingripa med tvingande åtgärder mot enskilda för att förhindra smittspridning. Regionens smittskyddsorganisa- tion ska vara utformad så att den tillgodoser behovet av kommuni- kation och samverkan utifrån vad smittskyddslagen föreskriver. Det direkta ansvaret för att åtgärder vidtas enligt smittskyddslagen kan</P>
<P class="p445 ft47"><SPAN class="ft90">43</SPAN><SPAN class="ft124">6 kap. 1 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">44</SPAN><SPAN class="ft124">6 kap. 2 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">45</SPAN><SPAN class="ft139">5 kap. 9 och 10 §§ ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">46</SPAN><SPAN class="ft91">1 kap. 9 § smittskyddslagen (2004:168).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">112</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_114">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">beskrivas som att regionen svarar för personinriktade åtgärder, kom- munen svarar för objektinriktade åtgärder och varje läkare har ansvar för smittskyddsåtgärder.</P>
<P class="p101 ft43">Samverkansregionerna</P>
<P class="p102 ft12">I 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) anges att för hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska landet vara indelat i samverkansregioner (tidigare sjukvårdsregioner). I dag finns sex olika samverkansregioner. Varje samverkansregion omfattar de län och de kommuner som anges i förordningen. Samverkansregionerna är den högre regionala struktur som finns inom hälso- och sjukvården i dag. Samverkansregionerna består på politisk nivå i de flesta fall av en samverkansnämnd, men kan även bestå av ett kommunalförbund. På tjänstemannasidan finns ofta någon form av regiondirektörsgrupp, hälso- och sjukvårdsdirektörsgrupp, och ett mindre sekretariat. Olika arbetsgrupper och andra forum finns också inrättade i samverkans- regionerna. Vad utredningen erfar sker samverkan avseende kris- beredskap och katastrofmedicinsk beredskap i samverkansregionen endast i undantagsfall.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">3.2.3</SPAN><SPAN class="ft135">Nationell nivå</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Regeringen är geografiskt områdesansvarig på nationell nivå, vilket innebär att det vid fredstida kriser med nationella konsekvenser är regeringens uppgift att främst hantera övergripande normativa och strategiska frågor samt att på en övergripande nationell nivå säkra en effektiv krishantering. Regeringen ska också kommunicera med all- mänhet och media och hålla kontakten med andra länder, EU och andra internationella aktörer som i olika avseenden kan beröras av en allvarlig händelse i Sverige.</P>
<P class="p186 ft15">Regeringen har delegerat delar av den operativa verksamheten till myndigheterna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">113</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_115">
<DIV id="p115dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319115x1.jpg/" id="p115img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Myndigheternas ansvar för krisberedskap</P>
<P class="p190 ft12">Statliga myndigheter ska genom sin verksamhet minska sårbarheten i samhället och utveckla en god förmåga att hantera sina uppgifter under fredstida kriser och inför och vid höjd beredskap.<SPAN class="ft120">47 </SPAN>Av förord- ningen framgår även att varje myndighet, vars ansvarsområde berörs av en krissituation, ska vidta de åtgärder som behövs för att hantera konsekvenserna av denna. Myndigheterna ska samverka och stödja varandra vid en sådan krissituation.<SPAN class="ft120">48</SPAN>. Varje myndighet ska ansvara för att personalen vid myndigheten får den utbildning och övning som behövs för att den ska kunna lösa sina uppgifter i samband med krissituationer. En planlagd utbildnings- och övningsverksamhet i syfte att uppnå detta mål ska genomföras.<SPAN class="ft120">49</SPAN></P>
<P class="p446 ft43">Myndigheter med särskilt ansvar för krisberedskapen och vid höjd beredskap</P>
<P class="p425 ft12">Vissa myndigheter har ett särskilt ansvar avseende krisberedskap och höjd beredskap enligt 10 och 16 §§ förordning (2015:1052) om kris- beredskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Det åligger dessa myndigheter att särskilt samverka med länsstyrelserna i deras roll som områdesansvarig myndighet, sam- verka med övriga statliga myndigheter, kommuner, regioner, sam- manslutningar och näringsidkare som är berörda.<SPAN class="ft120">50 </SPAN>Dessa utpekade myndigheter ska även beakta det samarbete som sker inom Europeiska unionen och internationella forum i frågor som rör samhällets kris- beredskap.<SPAN class="ft120">51 </SPAN>Under en kris ska dessa myndigheter hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen, tillståndet, den förväntade ut- vecklingen och tillgängliga resurser inom respektive ansvarsområde samt om vidtagna och planerade åtgärder.<SPAN class="ft120">52</SPAN>. De myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet som har ett utpekat särskilt ansvar avse- ende krisberedskap och höjd beredskap är Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och <NOBR>E-hälsomyndigheten.<SPAN class="ft120">53</SPAN></NOBR><SPAN class="ft120"> </SPAN>För</P>
<P class="p447 ft123"><SPAN class="ft90">47</SPAN><SPAN class="ft131">1 § förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgär- der vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">48</SPAN><SPAN class="ft124">5 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">49</SPAN><SPAN class="ft124">9 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">50</SPAN><SPAN class="ft139">10 § andra stycket 1 och 2 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">51</SPAN><SPAN class="ft139">10 § andra stycket 3 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">52</SPAN><SPAN class="ft139">13 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">53</SPAN><SPAN class="ft91">10 § samt bilaga ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">114</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_116">
<DIV id="p116dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319116x1.jpg/" id="p116img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p448 ft30">att främja en helhetssyn i planeringen för krisberedskap och höjd beredskap ska planeringen för de myndigheter som anges i bilagan till denna förordning bedrivas inom samverkansområden<SPAN class="ft126">54</SPAN>. MSB får vid behov besluta att även andra myndigheter ska ingå i eller stödja arbetet i samverkansområdena.</P>
<P class="p91 ft12">Folkhälsomyndigheten tillhör tillsammans med andra myndig- heter samverkansområdet Farliga ämnen medan <NOBR>E-hälsomyndigheten,</NOBR> Läkemedel och Socialstyrelsen tillsammans med andra myndigheter tillhör samverkansområdet Skydd, undsättning och vård.</P>
<P class="p91 ft12">Ingen myndighet pekas i dag ut som ansvarig för den övergripande planeringen inom respektive samverkansområde. Representant för MSB är ordförande i samtliga samverkansområden. Regioner och kom- muner finns representerat bland annat i samverkansområde Skydd, undsättning och vård, representanterna utses vid möten i SKR:s nät- verk för krisberedskap.</P>
<P class="p172 ft12">MSB ska vid behov till Regeringskansliet lämna förslag på för- ändringar av vilka myndigheter som ska ha en tjänsteman i beredskap med uppgift att initiera och samordna det inledande arbetet för att upptäcka, verifiera, larma och informera vid allvarliga kriser.<SPAN class="ft120">55</SPAN></P>
<P class="p187 ft15">Utredningen om civilt försvar föreslår i sitt betänkande en ny struk- tur för de statliga myndigheternas arbete med beredskap. Ett av för- slagen är att samverkansområdena avvecklas.<SPAN class="ft130">56</SPAN></P>
<P class="p19 ft15">Utredningen föreslår att statliga myndigheter i stället delas in i beredskapssektorer. Dessa ska organiseras med utgångspunkt i sam- hällsviktiga verksamheter och funktioner som är av särskild betydelse att upprätthålla i fredstida krissituationer, höjd beredskap och då ytterst krig.<SPAN class="ft130">57</SPAN></P>
<P class="p449 ft12">En av beredskapssektorerna som föreslås är hälsa, vård och omsorg som ska omfatta de viktiga samhällsfunktionerna hälso- och sjuk- vård, tandvård, smittskydd, läkemedelsförsörjning samt socialtjänst. Denna beredskapssektor föreslås bestå av <NOBR>E-hälsomyndigheten,</NOBR> Folk- hälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen.<SPAN class="ft120">58 </SPAN>Social- styrelsen föreslås bli sektorsansvarig myndighet.<SPAN class="ft120">59</SPAN></P>
<P class="p6 ft47"><SPAN class="ft90">54</SPAN><SPAN class="ft124">7 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">55</SPAN><SPAN class="ft124">11 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">56</SPAN><SPAN class="ft141">Struktur för ökad motståndskraft, </SPAN>betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 221.</P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">57</SPAN><SPAN class="ft139">A.a., s. 224.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">58</SPAN><SPAN class="ft139">A.a., s. 230.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">59</SPAN><SPAN class="ft91">A.a., s. 233.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">115</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_117">
<DIV id="p117dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319117x1.jpg/" id="p117img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap</P>
<P class="p121 ft15">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har ansvar för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den ut- sträckning inte någon annan myndighet har det ansvaret.</P>
<P class="p117 ft30">Myndigheten ska enligt myndighetens instruktion<SPAN class="ft126">60 </SPAN>bland annat utveckla och stödja arbetet med civilt försvar, utveckla och stödja samhällets beredskap mot olyckor och kriser och vara pådrivande i arbetet med förebyggande och sårbarhetsreducerande åtgärder. Vidare ska man arbeta med och verka för samordning mellan berörda sam- hällsaktörer för att förebygga och hantera olyckor, kriser och kon- sekvenser av krig och krigsfara. Det är även MSB:s uppgift att sam- ordna kommunerna på nationell nivå och stödja dem med råd och information i deras verksamhet enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. Myndigheten ska även utföra tillsyn enligt samma lag samt följa upp och utvärdera samhällets arbete med krisberedskap och civilt försvar.</P>
<P class="p119 ft12">Myndigheten tar på regeringens uppdrag vartannat år fram en nationell risk och förmågebedömning som bl.a. bygger på bevaknings- ansvariga myndigheters, kommuners och regioners risk och sårbar- hetsanalyser. Nu aktuellt uppdrag ska redovisas 23 april år 2021.<SPAN class="ft120">61 </SPAN>Detta är bland annat ett strategiskt underlag för att inrikta och utveckla krisberedskapen och civilt försvar. MSB stödjer regioner och kom- muner i arbetet med krisberedskap genom att ta fram verktyg och materiel exempelvis för <NOBR>RSA-arbete,</NOBR> kontinuitetshantering, samhälls- viktig verksamhet och övningsverksamhet.</P>
<P class="p117 ft12">MSB ansvarar och leder ett nationellt forum för tvärsektoriella övningar på nationell och regional nivå, där bland annat en övnings- strategi tagits fram. Forumet består av representanter från de myndig- heter som finns med i krisberedskapsförordningen samt av adjunge- rade organisationer, bland annat Försvarsmakten. Även kommunerna och regionerna är representerade av företrädare som utses vid möten i SKR:s nätverk för krisberedskap.</P>
<P class="p116 ft13">Under en fredstida kris ska MSB kunna stödja berörda myndig- heters samordning av åtgärder, verka för samordning av samhällets övriga aktörer samt arbeta för att samhällets resurser används på ett effektivt sätt. Myndigheten ska även kunna bistå Regeringskansliet</P>
<P class="p87 ft47"><SPAN class="ft90">60</SPAN><SPAN class="ft124">Förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.</SPAN></P>
<P class="p450 ft4"><SPAN class="ft90">61</SPAN><SPAN class="ft94">Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap punkt 3.5 (Ju2020/01362/SSK).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">116</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_118">
<DIV id="p118dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319118x1.jpg/" id="p118img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p451 ft17">med underlag och information vid i allvarliga olyckor och kriser.<SPAN class="ft86">62 </SPAN>MSB ansvarar för webbplatsen Krisinfromation.se som förmedlar information från myndigheter och andra ansvariga i samband med en fredstida kris eller allvarlig händelse.</P>
<P class="p21 ft43">Samhällsviktig verksamhet</P>
<P class="p102 ft12">Samhällsviktig verksamhet är ett samlingsbegrepp som omfattar de verksamheter, anläggningar, infrastrukturer och tjänster som är av avgörande betydelse för att upprätthålla viktiga samhällsfunktioner inom en samhällssektor. Dessa verksamheter bedrivs av både privata och offentliga aktörer. Med samhällsviktig verksamhet avses verksam- het, tjänst eller infrastruktur som upprätthåller eller säkerställer sam- hällsfunktioner som är nödvändiga för samhällets grundläggande behov, värden eller säkerhet.<SPAN class="ft120">63</SPAN>Den uppdaterade definitionen liknar interna- tionella definitioner, och ska på så sätt bl.a. underlätta samverkan med andra länder avseende samhällsviktig verksamhet.</P>
<P class="p19 ft15">MSB har i många år arbetat med att ta fram stöd till samhällets aktörer, privata som offentliga, för att identifiera samhällsviktig verk- samhet, som sker på olika nivåer i samhället. Inom samhällssektorn hälso- och sjukvård samt omsorg finns ett stort antal samhällsviktiga verksamheter.</P>
<P class="p452 ft43">Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar</P>
<P class="p102 ft12">Vid ett flertal utvärderingar av övningar och verkliga händelser har bland annat MSB konstaterat brister avseende samverkan vid en freds- tida kris. Under 2017 publicerade MSB strategin Gemensamma grun- der för samverkan och ledning vid samhällsstörningar<SPAN class="ft120">64 </SPAN>och implemen- tering har skett sedan dess. Syftet med denna var att aktörerna ska ges förutsättningar att agera tillsammans på ett strukturerat och likartat sätt och därmed stärka förmågan att hantera samhällsstörningar. Ut- värderingar efter pandemin får utvisa om aktörerna använt sig av stra-</P>
<P class="p453 ft47"><SPAN class="ft90">62</SPAN><SPAN class="ft124">7 § förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">63</SPAN><SPAN class="ft139">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">Uppdaterad definition samhällsviktig verksamhet </SPAN>(MSB <NOBR>2020-11275).</NOBR></P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft90">64</SPAN><SPAN class="ft91">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap </SPAN><SPAN class="ft95">Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar </SPAN>(publ.nr. MSB777).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">117</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_119">
<DIV id="p119dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319119x1.jpg/" id="p119img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">tegin och om tidigare identifierade brister avseende samverkan har minskat.</P>
<P class="p98 ft19">Socialstyrelsen</P>
<P class="p271 ft15">Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, social- tjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. Vidare ska Socialstyrelsen bistå reger- ingen med underlag och expertkunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde.<SPAN class="ft130">65</SPAN></P>
<P class="p191 ft12">Socialstyrelsen ska genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt veten- skap och beprövad erfarenhet.<SPAN class="ft120">66 </SPAN>Socialstyrelsen ska också ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verksamhets- område, <SPAN class="ft120">67</SPAN>skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassi- fikationer inom sitt område<SPAN class="ft120">68</SPAN>. Socialstyrelsen ansvarar för föreskrif- ter och allmänna råd inom sitt verksamhetsområde. Myndigheten kungör sina föreskrifter i samt är utgivande myndighet för Gemen- samma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, social- tjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.<SPAN class="ft120">69</SPAN></P>
<P class="p119 ft12">Socialstyrelsen är bevakningsansvarig myndighet och ska därmed medverka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förord- ningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myn- digheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Enligt Socialstyrelsens instruk- tion ska myndigheten samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap.<SPAN class="ft120">70</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Socialstyrelsen har ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och kris- beredskap inom myndighetens verksamhetsområde. Myndigheten ska verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets för- fogande vid kriser och katastrofer. Socialstyrelsen ska på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel</P>
<P class="p455 ft47"><SPAN class="ft90">65</SPAN><SPAN class="ft124">1 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">66</SPAN><SPAN class="ft124">4 § 1 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">67</SPAN><SPAN class="ft139">4 § 2 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">68</SPAN><SPAN class="ft139">4 § 8 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">69</SPAN><SPAN class="ft139">7 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">70</SPAN><SPAN class="ft91">9 § 1 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">118</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_120">
<DIV id="p120dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319120x1.jpg/" id="p120img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">och sjukvårdsmateriel för att upprätthålla en katastrofmedicinsk be- redskap. Socialstyrelsen ansvarar för viss beredskapslagring av läke- medel, sjukvårdsmateriel och skyddsutrustning vilket beskrivs närmare i kapitel 6.</P>
<P class="p91 ft12">Myndigheten genomför årligen en risk- och sårbarhetsanalys med syfte att identifiera och analysera sårbarheter, risker och hot för att förbättra krisberedskapen dels inom myndigheten, dels inom ansvars- områdena hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet med analysen, enligt myndigheten, är att bidra till ökad medvetenheten och kun- skap hos beslutsfattare och verksamhetsansvariga. Analysen kan också utgöra ett underlag för inriktningen av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens arbete liksom för myndighetens stöd och samordning av dessa. Myndighetens RSA ingår som en del i den nationella risk- och förmågebedömningen som sammanställs av MSB.</P>
<P class="p89 ft19">Folkhälsomyndigheten</P>
<P class="p104 ft12">Folkhälsomyndighetens uppdrag är att verka för god folkhälsa, ut- värdera effekterna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolkningen och faktorer som påverkar detta, genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja hälsa och före- bygga sjukdomar och skador samt verka för ett effektivt smittskydd.<SPAN class="ft120">71</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Folkhälsomyndigheten har det övergripande nationella ansvaret för befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och samordnar smittskyddet samt beredskapen för gränsöverskridande hälsohot. Folkhälsomyndigheten övervakar smittsamma sjukdomar nationellt, tar fram och förmedlar kunskap om smittskydd, ger vägledning åt hälso- och sjukvården samt vägleder kommunerna i deras hantering av smittskyddshändelser. Folkhälsomyndigheten kan också utföra ett stort antal mikrobiologiska laboratorieanalyser som komplement till de analyser som utförs vid andra laboratorier. De analyser som finns tillgängliga vid Folkhälsomyndigheten är sådana som ingår i landets beredskap för högpatogena smittämnen, är av särskild rele- vans för landets smittskydd eller som endast utförs i liten omfattning. Vid myndigheten finns Nordens enda säkerhetslaboratorium med skyddsnivå 4.</P>
<P class="p456 ft4"><SPAN class="ft90">71</SPAN><SPAN class="ft91">1 § förordning (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">119</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_121">
<DIV id="p121dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319121x1.jpg/" id="p121img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Folkhälsomyndigheten har ett omfattande samordningsansvar. Myndigheten ska samordna smittskyddet på nationell nivå, samordna förberedelserna för försörjning av läkemedel inför allvarliga utbrott av vissa smittsamma sjukdomar samt, samordna beredskapen mot all- varliga gränsöverskridande hälsohot. Hälsohoten kan vara orsakade av biologiska, kemiska eller radionukleära ämnen. Även hälsohot med miljöursprung eller okänt ursprung omfattas. Folkhälsomyndigheten är bevakningsansvarig myndighet enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Dessutom ska Folkhälsomyndigheten enligt myndighe- tens instruktion övervaka planläggningen av smittskyddets bered- skap och inom sitt ansvarsområde ta initiativ till åtgärder som skyd- dar befolkningen mot smittsamma sjukdomar och andra allvarliga hälsohot i kris och under höjd beredskap. Myndigheten ska även bistå myndigheter, regioner, kommuner och organisationer med expert- stöd vid konstaterade eller misstänkta utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar. Det ska även finnas en laboratorieberedskap för att till- handahålla mikrobiologiska laboratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier.<SPAN class="ft120">72</SPAN></P>
<P class="p119 ft13">Myndigheten ska även samordna beredskapen mot allvarliga hälso- hot och är nationell kontaktpunkt enligt lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Myndigheten ska på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel inför allvarliga utbrott av smittsamma sjukdomar.</P>
<P class="p175 ft19">Läkemedelsverket</P>
<P class="p133 ft12">Läkemedelsverket är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör läkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten ska bl.a. verka för säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning. Läkemedelsverket ansvarar för kon- troll och tillsyn av läkemedel, narkotika, medicintekniska produkter och vissa andra produkter som med hänsyn till egenskaper eller an- vändning står dessa produkter nära.<SPAN class="ft120">73</SPAN></P>
<P class="p458 ft47"><SPAN class="ft90">72</SPAN><SPAN class="ft124">10 § förordning (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">73</SPAN><SPAN class="ft91">1 och 2 §§ förordningen (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">120</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_122">
<DIV id="p122dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319122x1.jpg/" id="p122img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft15">Läkemedelsverket är sedan år 2020 bevakningsansvarig myndig- het och ska därmed medverka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förordningen (2015:1052) om krisberedskap och be- vakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Där- utöver ska Läkemedelsverket svara för stöd till Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten i deras arbete med beredskapsplanering på läkemedelsområdet.<SPAN class="ft130">74</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">Läkemedelsverket svarar även för föreskrifter och allmänna råd i fråga om läkemedel och andra produkter som omfattas av myndig- hetens kontroll eller tillsyn<SPAN class="ft120">75</SPAN>. Myndigheten ska också lämna giftin- formation och behandlingsråd till hälso- och sjukvården och allmän- heten avseende akuta förgiftningar med läkemedel, kemikalier och andra produkter samt biologiska toxiner<SPAN class="ft120">76 </SPAN>samt rekommendera och verka för att det finns effektiva motgifter<SPAN class="ft120">77</SPAN>.</P>
<P class="p89 ft19"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR></P>
<P class="p104 ft12"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ansvarar för register och <NOBR>it-funktioner</NOBR> som öppenvårdsapotek och vårdgivare behöver ha tillgång till för en patient- säker och kostnadseffektiv läkemedelshantering. Myndigheten ska vidare samordna regeringens satsningar på <NOBR>e-hälsa</NOBR> samt övergripande följa utvecklingen på <NOBR>e-hälsoområdet.<SPAN class="ft120">78</SPAN></NOBR><SPAN class="ft120"> </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ansva- rar bland annat för att förmedla alla elektroniska recept i Sverige.</P>
<P class="p110 ft12"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> är central för en fungerande ordinations- och förskrivningsprocess. Myndigheten ansvarar för ett nationellt pro- dukt- och artikelregister över läkemedel samt förbrukningsartiklar och livsmedel som ingår i läkemedelsförmånerna.<SPAN class="ft120">79 </SPAN>Myndigheten har också ansvar för ett nationellt register över sortiments- och leverans- information avseende dosdispenserade läkemedel.<SPAN class="ft120">80 </SPAN>Myndigheten får på uppdrag av en region utveckla och förvalta ett system som möjlig- gör förmedling av information om ordinationer, förskrivningar, uthäm- tade läkemedel och läkemedelsanvändning.<SPAN class="ft120">81 </SPAN>Myndigheten kommer</P>
<P class="p36 ft47"><SPAN class="ft90">74</SPAN><SPAN class="ft124">24 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">75</SPAN><SPAN class="ft124">2 § 6 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">76</SPAN><SPAN class="ft139">2 § 18 a ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">77</SPAN><SPAN class="ft139">2 § 18 b ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">78</SPAN><SPAN class="ft139">1 § förordningen (2013:1031) med instruktion för </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">79</SPAN><SPAN class="ft139">2 § 8 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">80</SPAN><SPAN class="ft139">2 § 10 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">81</SPAN><SPAN class="ft91">7 § 3 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">121</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_123">
<DIV id="p123dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319123x1.jpg/" id="p123img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft30">ansvara för drift och förvaltning av den nationella läkemedelslistan. Myndighetens verksamhet är därmed central för att läkemedel ska kunna ordineras och förskrivas elektroniskt samt att patienterna ska kunna hämta ut sina läkemedel på öppenvårdsapotek.</P>
<P class="p117 ft13"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> är sedan år 2020 bevakningsansvarig myn- dighet och ska därmed medverka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förordningen (2015:1052) om krisberedskap och be- vakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap.</P>
<P class="p459 ft19">Även andra myndigheter inom hälso- och sjukvårdssektorn har betydelse för krisberedskapen</P>
<P class="p460 ft15">De myndigheter som beskrivs ovan är de myndigheter som reger- ingen har utsett till bevakningsansvariga myndigheter med ett särskilt uppdrag inom krisberedskapen och totalförsvaret. Men även andra myndigheter inom hälso- och sjukvårdssektorn har uppgifter av be- tydelse för krisberedskapen.</P>
<P class="p96 ft43">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket</P>
<P class="p425 ft12">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, i följande förkortat TLV, har i uppdrag att medverka till en ändamålsenlig och kostnadseffek- tiv läkemedelsanvändning och tandvård, en god tillgänglighet till läke- medel i samhället och en väl fungerande apoteksmarknad.</P>
<P class="p117 ft12">TLV beslutar om subventionering och prisreglering av varor som ingår i läkemedelsförmånerna, frågor om öppenvårdsapotekens han- delsmarginal och utbyte av läkemedel samt har tillsyn över efterlev- naden av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. TLV be- slutar också om utformningen av det statliga tandvårdsstödet.<SPAN class="ft120">82</SPAN></P>
<P class="p117 ft13">TLV informerar varje månad apoteken om vilket tillgängligt ut- bytbart läkemedel inom läkemedelsförmånerna som har lägst pris och som de ska erbjuda konsumenterna, den så kallade periodens vara.</P>
<P class="p461 ft4"><SPAN class="ft90">82</SPAN><SPAN class="ft94">1 och 2 §§ förordning (2007:1206) med instruktion för Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">122</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_124">
<DIV id="p124dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319124x1.jpg/" id="p124img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Inspektionen för vård och omsorg</P>
<P class="p205 ft15">Inspektionen för vård och omsorg, i följande förkortat IVO, ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvård, hälso- och sjukvårdspersonal, socialtjänst och verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Myndigheten ansvarar också för viss tillstånds- prövning.<SPAN class="ft130">83</SPAN></P>
<P class="p186 ft15">Det är IVO som tillsynar att kommuner och regioner lever upp till hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser och Socialstyrelsens före- skrifter.</P>
<P class="p89 ft19">Sveriges Kommuner och Regioner</P>
<P class="p90 ft12">Sveriges Kommuner och Regioner, i följande förkortat SKR, är en politiskt styrd medlems- och arbetsgivarorganisation, där samtliga Sveriges kommuner och regioner är anslutna. Juridiskt är SKR en förening och medlemskapet är frivilligt. Organisationen beskriver att dess uppgift är att stödja och bidra till att utveckla kommuner och regioners verksamhet, samt vara ett nätverk för kunskapsutbyte och samordning. Avseende krisberedskap arbetar organisationen för att kommuner och regioner ska ha goda förutsättningar att utveckla sin krisberedskap. Detta arbete består bland annat av intressebevak- ning, verksamhetsutveckling och att facilitera nätverk. SKR samord- nar även kommunernas och regionernas deltagande i samverkans- områdena samt andra nationella forum för krisberedskap. SKR har inte någon formell roll i krisberedskapssystemet och är ingen för- valtningsmyndighet men kan ibland ändå spela en viktig roll i att stödja medlemmarna som exempelvis vid skogsbränderna sommaren 2018 och under Coronapandemin.</P>
<P class="p91 ft12">Inera är ett aktiebolag som ägs av kommuner, regioner och SKR gemensamt. Bolagets uppdrag är att förse ägarna med gemensam digi- tal infrastruktur och arkitektur. Det gör man dels genom att utveckla och förvalta gemensamma, kvalitetssäkrade tjänster, dels genom att koordinera den digitala utvecklingen och tillhandahålla kompetens och material som stödjer regioners och kommuners verksamhetsut- veckling genom digitalisering. Ungefär 35 digitala tjänster drivs i dag av Inera, bland annat 1177 Vårdguiden, Nationell patientöversikt och</P>
<P class="p279 ft4"><SPAN class="ft90">83</SPAN><SPAN class="ft91">1 § 3 Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">123</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_125">
<DIV id="p125dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319125x1.jpg/" id="p125img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p462 ft12">Journalen. Vissa tjänster används av invånare, andra av vårdpersonal. Inera samverkar med både statliga myndigheter och näringsliv.<SPAN class="ft120">84</SPAN></P>
<P class="p435 ft68"><SPAN class="ft68">3.3</SPAN><SPAN class="ft119">Katastrofmedicinsk beredskap</SPAN></P>
<P class="p425 ft12">Av 7 kap 2 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) framgår att regio- nen ska planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Som tidigare nämnts finns inte motsvarande krav på kommunens hälso- och sjukvård. Katastrofmedicinsk be- redskap innebär enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap en beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid allvarlig händelse.<SPAN class="ft120">85 </SPAN>Enligt föreskrifterna är en allvarlig händelse en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste orga- niseras, ledas och användas på särskilt sätt.<SPAN class="ft120">86 </SPAN>I Socialstyrelsen term- bank används allvarlig händelse och särskild händelse synonymt. Det saknas nationella vägledningar som utöver vad som framgår av före- skriften förtydligar vilken förmåga en region ska ha för att upprätt- hålla en katastrofmedicinsk beredskap. Det finns inte heller någon vägledning i de förarbeten som föregår hälso- och sjukvårdslagen. Av 4 kap. framgår att varje region vid allvarlig händelse eller vid risk för sådan händelse ska ha förmåga att larma och aktivera de funktio- ner som är nödvändiga, leda och samordna berörda hälso- och sjuk- vårdsverksamheter, genomföra sjukvårdsinsatser i ett skadeområde, utföra sjuktransporter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt, samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.<SPAN class="ft120">87 </SPAN>Vidare framgår att regionerna med utgångspunkt i risk- och sårbar- hetsanalyser som genomförs utifrån LEH ska bedöma vad som är nödvändigt för att uppnå förmågan enligt ovan.<SPAN class="ft120">88</SPAN></P>
<P class="p463 ft13">Risk- och sårbarhetsanalyserna utgår ifrån extraordinära händel- ser viket innebär en sådan händelse som avviker från det normala, inne- bär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig stör- ning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av</P>
<P class="p464 ft47"><SPAN class="ft90">84</SPAN><NOBR><SPAN class="ft124">www.inera.se/om-inera/ineras-uppdrag/,</SPAN></NOBR> besökt <NOBR>21-02-08.</NOBR></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">85</SPAN><SPAN class="ft131">2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">86</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">87</SPAN><SPAN class="ft131">4 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">88</SPAN><SPAN class="ft91">4 kap. </SPAN><NOBR>1–4</NOBR> §§ ovan nämnda författning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">124</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_126">
<DIV id="p126dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319126x1.jpg/" id="p126img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">en kommun eller en region Att alltför tydligt knyta den katastrof- medicinska beredskapen endast till detta kan innebära att andra hän- delser inte hanteras. Med anledning av ovanstående anser utredningen att det kan uppstå tveksamheter inför vilken typ av händelser regio- nerna ska planera sin beredskap. Otydligheten riskerar att beredskap för att hantera fredstida kriser och allvarliga händelser varierar mellan regionerna. Enligt utredningen förekommer skillnader exempelvis avseende utbildnings- och övningsfrekvens, planverk, lagerhållning av hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel för att bedriva samhälls- viktig verksamhet.</P>
<P class="p19 ft15">Av föreskrifterna framgår också att regionen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, för- brukningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan upp- stå vid allvarlig händelse.<SPAN class="ft130">89</SPAN>.</P>
<P class="p89 ft43">Tjänsteman i beredskap och särskild sjukvårdsledning</P>
<P class="p205 ft15">Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrof- medicinsk beredskap. framgår även att det i varje region ska finnas en tjänsteman i beredskap samt att en särskild sjukvårdsledning ska kunna etableras vid allvarlig händelse.<SPAN class="ft130">90</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Särskild sjukvårdsledning ska kunna verka på både regional och lokal nivå, exempelvis prehospitalt, på en vårdenhet eller på ett sjuk- hus. Särskild sjukvårdsledning ska ha befogenhet och förmåga att samordna verksamheter, prioritera insatser, leda personal, omdispo- nera resurser, mobilisera resurser som inte finns omedelbart tillgäng- liga samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.<SPAN class="ft120">91 </SPAN>Den särskilda sjukvårdsledningen ska minst vara bemannad med personal som har förmåga att administrativt leda sjukvårds- insatser, sjukvårdsledare, och hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens att göra medicinska prioriteringar och besluta om medi- cinska åtgärder, medicinskt ansvarig.<SPAN class="ft120">92 </SPAN>Motiven för att etablera en särskild sjukvårdselning kan vara att händelsen behöver hanteras snabbt, med särskilt mandat, med särskild kompetens och/eller med ökad kapacitet. Syftet är att minska de negativa effekter som händelsen</P>
<P class="p433 ft47"><SPAN class="ft90">89</SPAN><SPAN class="ft124">5 kap. 9 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">90</SPAN><SPAN class="ft124">6 kap. 1 och 2 §§ ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">91</SPAN><SPAN class="ft139">6 kap. 3 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">92</SPAN><SPAN class="ft91">6 kap. 4 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">125</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_127">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">kan ge upphov till på människors liv och hälsa, och på kritiska verk- samheter inom hälso- och sjukvården med målet att upprätthålla/ återställa normala medicinska kvalitetskriterier. Detta kan exempel- vis även bli aktuellt vid omfattande påverkan på hälso- och sjuk- vården vid stor brist på materiel. Under händelsen i samband med ett leverantörsbyte i fem regioner hösten 2019, då en betydande mate- rielbrist uppstod, etablerade samtliga av de drabbade regionerna, en särskild sjukvårdsledning. Under pågående pandemi har huvuddelen av regionerna inrättat en särskild sjukvårdsledning, som bland annat hanterar bristsituationen avseende sjukvårdsmateriel och läkemedel.</P>
<P class="p465 ft12">I Socialstyrelsens tidigare föreskrifter från 2005 fanns krav på att dåvarande landstingen skulle använda beredskapslägena stabsläge, för- stärkningsläge och katastrofläge vid en allvarlig händelse. Detta krav är numera borttaget ur föreskrifterna, men används fortfarande av många regioner kopplat till den katastrofmedicinska beredskapen och i katastrofmedicinska beredskapsplaner. Dessa beredskapslägen används för att hälso- och sjukvården gradvis ska kunna anpassa sin förmåga och kapacitet utifrån ett normalläge Beredskapslägen kan användas för särskild sjukvårdsledning oavsett nivå.</P>
<P class="p466 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Stabsläge innebär att en särskild sjukvårdsledning håller sig under- rättad om läget, vidtar nödvändiga åtgärder och följer händelse- utvecklingen.</SPAN></P>
<P class="p467 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Förstärkningsläge innebär att en särskild sjukvårdsledning vidtar åtgärder för förstärkning av vissa viktiga funktion.</SPAN></P>
<P class="p467 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Katastrofläge innebär att en sjukvårdsledning vidtar åtgärder för förstärkning av alla viktiga funktioner.</SPAN></P>
<P class="p286 ft15">Det är värt att påpeka innebörden av ett katastrofläge inte är det samma som att man per automatik sänker den medicinska ambitions- nivån i omhändertagandet av patienter.</P>
<P class="p112 ft12">Särskild sjukvårdsledning vid allvarlig händelse beskriver ledning av händelser som påverkar hälso- och sjukvården och regleras i före- skriften. När samtliga landsting blev regioner med ansvar för kollek- tivtrafik och regional utveckling inrättade ett fåtal regioner ytterli- gare en ledningsfunktion, som av vissa benämndes som krisledning, med ansvar för regionens samtliga områden. Denna krislednings- funktion är inte reglerad men utgår ifrån ett behov av en tjänstemanna- ledning och att regionernas ansvar enligt LEH omfattar alla verksam-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">126</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_128">
<DIV id="p128dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319128x1.jpg/" id="p128img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft13">heter, inte bara hälso- och sjukvård. I andra regioner har den sär- skilda sjukvårdsledningen ansvar för hela regionens verksamhet vid en allvarlig händelse eller extraordinär händelse. Detta kan föranleda en del oklarheter t.ex. avseende mandat och befogenheter både i egen organisation samt i samverkan med andra aktörer.</P>
<P class="p432 ft68"><SPAN class="ft68">3.4</SPAN><SPAN class="ft119">Smittskydd och internationella hälsohot</SPAN></P>
<P class="p468 ft15">Även om hantering av smitta och internationella hälsohot kan ses som en del av den allmänna krisberedskapen finns särskild lagstift- ning på området.</P>
<P class="p101 ft19">Smittskyddslagen</P>
<P class="p90 ft12">Av smittskyddslagen (2004:168) framgår att samhällets smittskydd ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smitt- samma sjukdomar.<SPAN class="ft120">93 </SPAN>Det är regionerna som ansvarar för befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen. Lagen innehåller bl.a. bestämmelser om anmälningsplikt och handläggning av vissa smittsamma sjukdomar samt bestämmelser om smittskydds- åtgärder. Smittskyddsläkaren i regionen har det samlade ansvaret för att planera, organisera och leda smittskyddsarbetet. Smittskydds- lagen omfattar samtliga smittsamma sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. I lagen finns möjligheter till tvångsåtgärder mot enskilda och andra långtgående åtgärder, såsom att spärra av geo- grafiska områden, i samband med sjukdomar som kan få en spridning i samhället och innebära en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder. Med stöd av 9 kap. 5 § får reger- ingen meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordent- liga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som lan- det har befunnit sig i. Regeringen får även enligt 9 kap. 6 § meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet, om det vid en fredstida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett</P>
<P class="p432 ft4"><SPAN class="ft90">93</SPAN><SPAN class="ft91">1 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">127</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_129">
<DIV id="p129dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319129x1.jpg/" id="p129img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">effektivt smittskydd, finns behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smitt- skyddet.</P>
<P class="p117 ft12">Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Varje region ansvarar för att behövliga smitt- skyddsåtgärder vidtas inom regionens område.<SPAN class="ft120">94 </SPAN>I smittskyddslagen regleras också allmänna vaccinationsprogram vilket är en viktig före- byggande åtgärd mot spridning av smittsamma sjukdomar.<SPAN class="ft120">95 </SPAN>Allmänna vaccinationsprogram kan vara särskilt viktiga i händelse av omfattande kriser då levnadsförhållandena försämras och smitta lättare sprids.</P>
<P class="p96 ft19">Tillfällig pandemilag</P>
<P class="p190 ft12">Med anledning av utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> har riksdagen i januari 2021 beslutat om en särskild ny pandemilag.<SPAN class="ft120">96 </SPAN>I lagen finns bestämmelser om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen <NOBR>covid-19.<SPAN class="ft120">97</SPAN></NOBR><SPAN class="ft120"> </SPAN>Av lagen framgår att den är planerad att upphöra vid ut- gången av september 2021.<SPAN class="ft120">98 </SPAN>Regeringen motiverar i propositionen att den svåra situation som har uppkommit till följd av den pågående pandemin har aktualiserat behov av tvingande åtgärder som inte kan vidtas inom ramen för smittskyddslagen.<SPAN class="ft120">99 </SPAN>Detta anknyter till det ut- redningen anförde ovan att det i Sverige i vissa avseende saknas lagar som träder i kraft och tillför ytterligare verktyg i händelse av kriser eller allvarliga samhällsstörningar i fred.</P>
<P class="p96 ft19">Internationella hälsoreglementet (IHR)</P>
<P class="p99 ft13">Utöver smittskyddslagen finns även bestämmelser om genomförande av Världshälsoorganisationens internationella hälsoreglemente som an- togs i Genève den 23 maj 2005 (IHR). IHR bygger på ett nationellt och internationellt samarbete för att så tidigt som möjligt upptäcka och begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar och ämnen som</P>
<P class="p469 ft47"><SPAN class="ft90">94</SPAN><SPAN class="ft124">1 kap. 8 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">95</SPAN><SPAN class="ft124">2 kap. 3 </SPAN><NOBR>a–f</NOBR> §§ ovan nämnda författning.</P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">96</SPAN><SPAN class="ft139">En tillfällig </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> lag (prop. 2020/21:79), rskr 2020/21:155.</P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">97</SPAN><SPAN class="ft139">1 § lag (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen </SPAN><NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">98</SPAN><SPAN class="ft131">Punkten 2 i övergångsbestämmelser till lag (2021:4) om särskilda begränsningar för att för- hindra spridning av sjukdomen </SPAN><NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">99</SPAN><SPAN class="ft91">En tillfällig </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> lag (prop. 2020/21:79), s. 20.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">128</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_130">
<DIV id="p130dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319130x1.jpg/" id="p130img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa, både inom Sverige och över gränserna till andra länder. IHR omfattar samtliga allvarliga hälsohot, såväl kemiska, biologiska som radionukleära hot (CBRN), oavsett om dessa sprids avsiktligt eller oavsiktligt. De svenska bestämmelserna om detta finns i lagen (2006:1570) om skydd mot in- ternationella hot mot människors hälsa. Med ett internationellt hot mot människors hälsa avses en risk för att smittämnen eller andra ämnen som utgör eller kan utgöra ett allvarligt hot mot människors hälsa förs in i landet eller sprids till andra länder. De sjukdomar på vilka bestämmelserna om samhällsfarliga sjukdomar i smittskydds- lagen (2004:168) är tillämpliga ska alltid anses utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa.<SPAN class="ft120">100 </SPAN>Kommunen svarar enligt lagen för att åtgärder till skydd för människors hälsa vidtas i fråga om transport- medel, bagage och annat gods samt djur. Regionen svarar enligt lagen för att smittskyddsåtgärder som riktar sig till människor vidtas. Detta gäller också en kommun som inte ingår i en region.<SPAN class="ft120">101 </SPAN>Folkhälsomyn- digheten ska vara nationell kontaktpunkt enligt hälsoreglementet och ansvara för de uppgifter den är skyldig att fullgöra enligt denna lag eller enligt föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen.<SPAN class="ft120">102 </SPAN>IHR är en del av det svenska krishanteringssystemet och bör hanteras inom ramen för respektive myndighets ansvar. En rad myndigheter har an- svar för att förebygga och hantera händelser med farliga ämnen inom respektive sektor. De hot som faller inom ramen för IHR sträcker sig över samtliga dessa områden. Den aktör som normalt har ansvaret för ett område har det både under en nationell kris och under en IHR- relaterad händelse.<SPAN class="ft120">103</SPAN></P>
<P class="p324 ft68"><SPAN class="ft68">3.5</SPAN><SPAN class="ft119">Risk- och sårbarhetsanalyser</SPAN></P>
<P class="p102 ft13">Risk och sårbarhetsanalyser, i det följande förkortat RSA, är ett vik- tigt verktyg i arbetet med krisberedskapen. Sådana analyser kan pre- cis som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter användas som ett red- skap för planeringen av den katastrofmedicinska beredskapen. Det är också ett viktigt verktyg som grund för arbetet inför höjd beredskap.</P>
<P class="p470 ft47"><SPAN class="ft90">100</SPAN><SPAN class="ft129">2 § lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">101</SPAN><SPAN class="ft129">4 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">102</SPAN><SPAN class="ft131">5 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p449 ft33"><SPAN class="ft90">103</SPAN><SPAN class="ft142">10 § lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa, samt in- formation på Folkhälsomyndighetens webbplats IHR – Internationella hälsoreglementet – Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se), besökt </SPAN><NOBR>2021-02-22.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">129</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_131">
<DIV id="p131dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319131x1.jpg/" id="p131img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">3.5.1</SPAN><SPAN class="ft135">Kommuners och regioners arbete med RSA</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Enligt 2 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioner åt- gärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap ska kommuner och regioner analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respektive regio- nen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Kommuner och regioner ska vidare, med beaktande av risk- och sårbarhetsanalysen, för varje ny mandatperiod fastställa en plan för hur de ska hantera extraordinära händelser.<SPAN class="ft120">104 </SPAN>Med extra- ordinära händelse avses i LEH en sådan händelse som avviker från det normala, innebär en alvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skynd- samma insatser av en kommun eller region.<SPAN class="ft120">105 </SPAN>I dagsläget syftar inte kommuners och regioners <NOBR>RSA-arbete</NOBR> till att analysera situationer som inbegriper höjd beredskap och krig. Däremot kan sådana situa- tioner som utgör en risk och sårbarhet i fred också utgöra en sår- barhet i händelse av höjd beredskap eller krig. Effekten av en sådan risk eller sårbarhet kan till och med bli större. MSB ger ut föreskrif- ter om kommuners och regioners risk- och sårbarhetsanalys.<SPAN class="ft120">106,107</SPAN></P>
<P class="p116 ft12">Resultatet från <NOBR>RSA-arbetet</NOBR> ska även rapporteras till MSB, Social- styrelsen och länsstyrelsen.<SPAN class="ft120">108 </SPAN>Varje år ska regioner och kommuner följa upp sin RSA och rapportera sin generella krisberedskap till ovan nämnda myndigheter.<SPAN class="ft120">109 </SPAN>Rapporteringen ska innehålla beskrivningar av verksamheter, identifiering av risker och kritiska beroenden samt beskrivning av behov av åtgärder.<SPAN class="ft120">110 </SPAN>Vad utredningen erfar sker en mycket begränsad återkoppling från de myndigheter som tar emot rapporten från kommuner eller regioner. Det sker heller ingen upp- följning av om, och i så fall vilka åtgärder som vidtagits för att minska identifierade risker och sårbarheter. Utredningens iakttagelser är att</P>
<P class="p471 ft123"><SPAN class="ft90">104</SPAN><SPAN class="ft139">2 kap. 1 § lag (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">105</SPAN><SPAN class="ft124">1 kap. 4 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">106</SPAN><SPAN class="ft139">Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter (MSBFS 2015:4) om lands- tings risk- och sårbarhetsanalyser.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">107</SPAN><SPAN class="ft139">Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter och allmänna råd (MSBFS 2015:5) om kommuners risk- och sårbarhetsanalyser.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">108</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p438 ft123"><SPAN class="ft90">109</SPAN><SPAN class="ft139">5 § Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter (MSBFS 2015:4) om lands- tings risk- och sårbarhetsanalyser.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">110</SPAN><SPAN class="ft91">4 § </SPAN><NOBR>1–8</NOBR> ovan nämnda författning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">130</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_132">
<DIV id="p132dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319132x1.jpg/" id="p132img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft13">RSA inte rutinmässigt används som underlag vid kommunernas och regionernas planering av krisberedskap och katastrofmedicinsk bered- skap. Utredningen har tidigare identifierat att det saknas en beskriv- ning av vilken förmåga som ska upprätthållas och det framkommer även vid arbete med risk- och sårbarhetsanalyserna.</P>
<P class="p472 ft19"><SPAN class="ft19">3.5.2</SPAN><SPAN class="ft135">Statliga myndigheters arbete med RSA</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Även statliga myndigheter ska genomföra risk- och sårbarhetsana- lyser. Enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevak- ningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap ska varje myndighet i syfte att stärka sin egen och samhällets krisberedskap analysera om det finns sådan sårbarhet eller sådana hot och risker inom myndighetens ansvarsområde som synnerligen allvarligt kan försämra förmågan till verksamhet inom området. Vid denna analys ska myndigheten särskilt beakta situationer som uppstår hastigt, ovän- tat och utan förvarning, eller en situation där det finns ett hot eller en risk att ett sådant läge kan komma att uppstå, situationer som krä- ver brådskande beslut och samverkan med andra aktörer, att de mest nödvändiga funktionerna kan upprätthållas i samhällsviktig verk- samhet, och förmågan att hantera mycket allvarliga situationer inom myndighetens ansvarsområde. Myndigheterna ska minst vartannat år värdera och sammanställa resultatet av arbetet i en risk- och sårbar- hetsanalys.</P>
<P class="p110 ft12">I 10 § i ovan nämnda förordning anges de myndigheter som har ett särskilt ansvar för krisberedskapen. Det är de bevakningsansvariga myndigheterna, länsstyrelserna samt i övrigt de andra myndigheter som regeringen meddelar föreskrifter om eller beslutar efter förslag från MSB. Dessa ska vartannat år lämna en sammanfattande redo- visning baserad på risk- och sårbarhetsanalysen till Regeringskansliet och MSB. Redovisningen ska innefatta vilka åtgärder som planeras och en bedömning av behovet av ytterligare åtgärder.<SPAN class="ft120">111</SPAN></P>
<P class="p91 ft13">Socialstyrelsen har i sin risk- och sårbarhetsanalys 2020<SPAN class="ft128">112 </SPAN>avse- ende försörjningsberedskapen bedömer att robustheten i försörjningen av till exempel läkemedel, blodprodukter och sjukvårdsmateriel måste</P>
<P class="p473 ft123"><SPAN class="ft90">111</SPAN><SPAN class="ft139">8 § förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p10 ft133"><SPAN class="ft90">112</SPAN><SPAN class="ft129">Socialstyrelsen (2020): </SPAN>Socialstyrelsens risk- och sårbarhetsanalys 2020 <SPAN class="ft47">(Artikel-</SPAN></P>
<P class="p326 ft4">nummer <NOBR>2021-1-7167).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">131</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_133">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft30">förstärkas avsevärt. Myndigheten konstaterar att ansvaret för för- sörjningen till vården i vardagen vilar på huvudmännen. Regioner och kommuner måste vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att läkemedel, sjukvårdsmateriel och blod finns i tillräckliga mängder för att bedriva god och patientsäker vård. För regionerna krävs även att denna försörjning räcker till för att kunna upprätthålla en kata- strofmedicinsk beredskap. Socialstyrelsen lyfter fram att exempel på hur bristsituationer kan uppstå är avsaknad av leveranser vid globala bristsituationer, störningar i komplicerade distributionskedjor inter- nationellt och nationellt samt en begränsad lagerhållning både regio- nalt och nationellt.</P>
<P class="p474 ft23"><SPAN class="ft19">3.5.3</SPAN><SPAN class="ft143">Oklarheter avseende </SPAN><NOBR>RSA-arbete</NOBR> i kommuner och regioner</P>
<P class="p475 ft12">Vad utredningen erfar genomförs arbetet med RSA på ett varierande sätt i kommuner och regioner det gäller även hur resultaten från RSA- arbetet omhändertas. Det finns, som utredningen tidigare påpekat, även tveksamheter kring vad som omfattas av LEH, både vad gäller definitionen av extraordinär händelse samt, som en konsekvens av det, vilka situationer som ska analyseras vid genomförande av RSA.</P>
<P class="p285 ft15">Det är angeläget att <NOBR>RSA-arbetet</NOBR> inte ses som avslutat i och med att risker är identifierade och rapporten till myndigheterna är in- skickad. Resultatet måste föranleda åtgärder för att säkerställa att verksamheter dimensioneras för de händelser som kan inträffa och kan fungera även vid störningar och avbrott. Arbetet med RSA i kom- muner och regioner behöver därför följas upp av ansvariga myndig- heter.</P>
<P class="p112 ft12">Enligt utredningens bedömning vore det värdefullt om arbete med analyser av risker och sårbarheter tydligare präglades av samverkan och systemperspektiv. En högre grad av samverkan mellan kommu- ner, regioner och länsstyrelser torde bland annat innebära bättre möjligheter att hantera gränsytorna mellan kommunal och regional hälso- och sjukvård. Detta har blivit tydligt inte minst under corona- pandemin där flera brister uppstått, exempelvis avseende läkemedel och materiel, som skulle ha kunnat uppmärksammats vid en risk- och sårbarhetsanalys. Utredningen avser att i slutbetänkandet återkomma till frågor om regionernas ansvar för att upprätthålla en katastrof-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">132</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_134">
<DIV id="p134dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319134x1.jpg/" id="p134img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p476 ft17">medicinsk beredskap enligt hälso- och sjukvårdslagen och hur det för- håller sig till bestämmelserna om beredskap i LEH.</P>
<P class="p103 ft19"><SPAN class="ft19">3.5.4</SPAN><SPAN class="ft135">Kontinuitetshantering</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Kontinuitetshantering innebär att planera för att en verksamhet ska fungera på en tolerabel nivå, oavsett vilken störning den utsätts för. Detta sker genom att i förebyggande arbete skapa robusthet i orga- nisationen så att verksamheten kan fungera trots störningar och av- brott.<SPAN class="ft120">113 </SPAN>Kontinuitetshantering är ett vedertaget begrepp som används av både privata och offentliga aktörer nationellt och internationellt (business continuity management). Andra termer som används i sam- manhanget är robusthet, redundans och resiliens.</P>
<P class="p91 ft13">Aktiviteter som ingår i kontinuitetshantering är exempelvis att kartlägga och analysera samhällsviktiga verksamheter, identifiera resur- ser som behövs för att den samhällsviktiga verksamheten ska fun- gera, bestämma vad som är acceptabla avbrottstider, besluta om be- hov av lager för hälso- och sjukvårdsmateriel, genomföra åtgärder som exempelvis minskar sannolikheten för och konsekvenserna av stör- ningar samt ta fram planer, med rutiner och checklistor, för att han- tera de störningar som ändå kan uppstå.<SPAN class="ft128">114 </SPAN>Arbetet med kontinui- tetshantering är till skillnad från <NOBR>RSA-arbete</NOBR> och katastrofmedicinsk beredskap inte reglerat. Kontinuitetshantering är snarare ett verktyg i arbete med att förebygga risker och sårbarheter. MSB har bl.a. tagit fram underlag, webbkurser och metodstöd riktade till myndigheter, regioner och kommuner inom området. Det finns t.ex. ett material som ska stödja arbetet med att säkra tillgången på varor och tjänster och är ett exempel på kontinuitetshantering i läkemedelsförsörj- <SPAN class="ft144">ningen.</SPAN><SPAN class="ft145">115,116</SPAN></P>
<P class="p477 ft123"><SPAN class="ft90">113</SPAN><SPAN class="ft139">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">En lathund för arbete med konti- nuitetshantering </SPAN>(publ.nr. MSB1514).</P>
<P class="p10 ft47"><SPAN class="ft90">114</SPAN><SPAN class="ft129">A.a.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">115</SPAN><SPAN class="ft139">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">Verktyg för att säkra tillgången på varor och tjänster </SPAN>(publ.nr. MSB1600).</P>
<P class="p478 ft4"><SPAN class="ft90">116</SPAN><SPAN class="ft91">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Kontinuitetshantering – exempel vägtransport av läkemedel från tillverkare/leverantör eller grossist till användare i öppen vård </SPAN>(publ.nr. MSB1420).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">133</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_135">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p479 ft70"><SPAN class="ft68">3.6</SPAN><SPAN class="ft69">Krisberedskapen omfattar hälso- och sjukvårdens behov av produkter och tjänster</SPAN></P>
<P class="p190 ft13">För att kunna bedriva verksamhet är hälso- och sjukvården beroende av försörjning av ett flertal olika produkter och tjänster. Det talas ofta om vikten av att det finns läkemedel, medicintekniska produk- ter och annan hälso- och sjukvårdsmateriel som behövs för patien- ternas vård, men det är även nödvändigt att produkter som inte används i det direkta vårdarbetet, men ändå är en förutsättning för det, finns tillgängliga. Varor som t.ex. drivmedel, livsmedel, arbets- kläder, soppåsar, toalettpapper och lampor måste finnas för att hälso- och sjukvården ska fungera både i kommunen, i regionen och hos andra vårdgivare som till exempel Försvarsmakten. Det samma gäller naturligtvis för leveranser och tjänster som inte är direkt patientnära, exempelvis vaktmästeri och tvätteri.</P>
<P class="p480 ft12">I kommuner och regioners arbete med krisberedskap, risk- och sårbarhetsanalyser samt katastrofmedicinsk beredskap behöver samt- liga delar som är nödvändiga för att upprätthålla hälso- och sjukvård analyseras och åtgärder vidtas för att säkerställa att kommun och region kan bedriva god vård under fredstida kriser. Det innebär att försörjningsfrågorna borde vara centrala i dessa processer. För För- svarsmakten är detta en viktig del av det planeringsarbete som be- drivs. Kontinuitetshantering är ett viktigt verktyg i dessa processer. I detta betänkande fokuserar utredningen på hälso- och sjukvårdens försörjning av sjukvårdsprodukter även om de övriga delarna är minst lika viktiga. Frågorna om hälso- och sjukvårdens försörjning bör vara en viktig del i kommuners och regioners arbete med krisberedskap och katastrofmedicinsk beredskap.</P>
<P class="p98 ft43">Privata aktörer</P>
<P class="p436 ft12">Regioner och kommuner väljer att upphandla ett flertal tjänster av privata aktörer. Aktörer som utför särskilda tjänster kan exempelvis vara transporter av varor till och från sjukvårdsinrättning, städning, tvätteri, televäxel, fastighetsskötsel, tillagning av måltider. Det före- kommer även att regioner upphandlar privata aktörer som bedriver hälso- och sjukvård, exempel på områden där detta förekommer är primärvård, specialistvård, psykiatri, ambulanssjukvård, mödravård, laboratorieverksamhet och rehabilitering. Enligt SKR drivs ungefär</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">134</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_136">
<DIV id="p136dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319136x1.jpg/" id="p136img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">en femtedel av hälso- och sjukvårdens verksamhet av andra utförare än ansvarig region. Drygt en åttondel av verksamheten köper regio- nerna in från privata aktörer. Andelen vårdcentraler som drivs i privat regi har ökat från drygt 25 procent år 2007 till över 40 procent år 2019. Region Stockholm står för den största andelen privat verk- samhet, där två av tre vårdcentraler drivs i privat regi. Minst andel har Region Norrbotten och Västerbotten, där lite drygt var tionde vårdcentral drivs privat.<SPAN class="ft130">117</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">Vissa kommuner och regioner har i avtalen med de privata aktö- rerna reglerat deras medverkan i krisberedskapen, och för regioner- nas del även i den katastrofmedicinska beredskapen. Regionen och kommunen behöver tillse att även de privata aktörerna bedriver arbete med kontinuitshantering och har reservrutiner om störningar och avbrott påverkar deras verksamhet och som försvårar leveranser av varor och tjänster. En utmaning i avtal om medverkan i beredskapen är förekomsten av force <NOBR>majeure-klausuler.</NOBR> Force majeure definieras i allmänhet som mycket ovanliga och svårförutsedda händelser vilka innebär hinder utanför parternas kontroll. Någon i lag existerande definition eller annan generell definition saknas. Det måste alltså göras en bedömning i varje enskilt fall där man måste titta på hur klausulen är formulerad och vad den innefattar för olika typer av händelser. Force <NOBR>majeure-klausuler</NOBR> tolkas vanligen snävt och med restriktivitet. Under coronapandemin har flera aktörer åberopat force majeure för att befrias från sina förpliktelser enligt avtal.</P>
<P class="p103 ft43">Socialstyrelsen har identifierat brister i försörjningsberedskapen</P>
<P class="p90 ft12">Socialstyrelsen har i sin risk- och sårbarhetsanalys 2020 avseende försörjningsberedskapen bedömt att robustheten i försörjningen av till exempel läkemedel, blodprodukter och sjukvårdsmateriel måste förstärkas avsevärt. Myndigheten konstaterar att ansvaret för försörj- ningen till vården i vardagen vilar på huvudmännen. Regioner och kommuner måste vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att läkemedel, sjukvårdsmateriel och blod finns i tillräckliga mängder för att bedriva god och patientsäker vård. För regionerna krävs även att denna försörjning räcker till för att kunna upprätthålla en kata-</P>
<P class="p481 ft33"><SPAN class="ft90">117</SPAN><NOBR><SPAN class="ft142">www.ekonomifakta.se/Fakta/Valfarden-i-privat-regi/Vard-och-omsorg-i-privat-regi/</SPAN></NOBR> <NOBR>vardcentraler-i-privat-regi/,</NOBR> besökt <NOBR>21-02-03.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">135</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_137">
<DIV id="p137dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319137x1.jpg/" id="p137img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">strofmedicinsk beredskap. Socialstyrelsen lyfter fram att exempel på hur bristsituationer kan uppstå är avsaknad av leveranser vid globala bristsituationer, störningar i komplicerade distributionskedjor inter- nationellt och nationellt samt en begränsad lagerhållning både regio- nalt och nationellt. Avbrott i distributionskedjan kan ske på grund av yttre hot som konflikter, krig och utbrott av smitta. De <NOBR>it-system</NOBR> som dessa försörjningssystem är beroende av kan också drabbas av störningar av olika slag vilket i sig utgör en sårbarhet.<SPAN class="ft120">118</SPAN></P>
<P class="p117 ft13">Socialstyrelsen har gjort en sammanställning av regionernas RSA- arbete och konstaterar utifrån den att endast tre regioner lyfter läke- medelstillgången som ett allvarligt och därmed högt prioriterat hot. Detta trots att läkemedelsbehandling är en viktig behandlingsform inom hälso- och sjukvården och avsaknad av läkemedel och sjuk- vårdsmateriel kan medföra att det inte att utföra planerad eller akut vård. Två tredjedelar av regionerna saknar en planering av försörjning av medicinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel, vilket visar på en allvarlig risk och sårbarhet.<SPAN class="ft128">119 </SPAN>Socialstyrelsen konsta- terar också att <NOBR>covid-19-pandemin</NOBR> och den så kallade materielkrisen under hösten 2019 tydligt har visat att lagerhållning av läkemedel, per- sonlig skyddsutrustning, medicinteknisk utrustning, provtagnings- materiel och förbrukningsartiklar inom både hälso- och sjukvård samt omsorg inte var tillräcklig för att möta det stora behov som uppstod under kort tid. För att vara bättre rustade inför kommande kriser menar Socialstyrelsen att det krävs en mer omfattande och struktu- rerad lagerhållning på regional och nationell nivå med hänsyn till pri- vata aktörer.<SPAN class="ft128">120</SPAN></P>
<P class="p482 ft68"><SPAN class="ft68">3.7</SPAN><SPAN class="ft119">Totalförsvar</SPAN></P>
<P class="p425 ft12">Totalförsvar är sådan verksamhet som behövs för att förbereda Sverige för krig. Under högsta beredskap är totalförsvar all samhällsverksamhet som då ska bedrivas. I totalförsvaret ingår militär verksamhet (militärt försvar) och civil verksamhet (civilt försvar).<SPAN class="ft120">121 </SPAN>Riksdagen, regeringen, statliga myndigheter inklusive länsstyrelser, kommuner, regioner, när- ingsliv, frivilligorganisationer samt enskilda individer är alla delar av,</P>
<P class="p483 ft133"><SPAN class="ft90">118</SPAN><SPAN class="ft124">Socialstyrelsen (2020): </SPAN>Socialstyrelsens risk- och sårbarhetsanalys 2020<SPAN class="ft47">, s. 34.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">119</SPAN><SPAN class="ft124">A.a. s. 42 och 46.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">120</SPAN><SPAN class="ft139">A.a., s. </SPAN><NOBR>42–43.</NOBR></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">121</SPAN><SPAN class="ft91">1 § lag (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">136</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_138">
<DIV id="p138dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319138x1.jpg/" id="p138img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">och förutsätts bidra till, totalförsvaret. Totalförsvaret är alltså ingen enskild organisation. Totalförsvarets förmåga skapas av dessa aktörer, men också i samarbete med andra stater och internationella organisa- tioner. Totalförsvarsresurser ska utformas så att de även kan använ- das vid internationella insatser och för att stärka samhällets förmåga att förbygga och hantera svåra påfrestningar i fredstid.<SPAN class="ft120">122</SPAN></P>
<P class="p91 ft30">I fredstid genomför berörda aktörer totalförsvarsplanering, det vill säga aktörerna förbereder och planerar inför att aktivt kunna verka i händelse av ett skärpt säkerhetsläge. Totalförsvaret aktiveras först vid ett beslut om höjd beredskap, när regeringen beslutar om att för- svarsförmågan behöver höjas. Höjd beredskap är ett samlingsnamn för beredskapsnivåerna ”skärpt beredskap” eller ”högsta beredskap”. Regeringen beslutar om skärpt eller högsta beredskap. Om Sverige är i krig råder högsta beredskap.</P>
<P class="p91 ft12">Det finns specialregler i regeringsformen och i ett flertal andra författningar som ska snabba på och underlätta beslutsfattande vid krig. Regleringarna ska även understödja omställningen av samhället från fredstida behov till försvar av landet. Samlingsbegreppet för lagar och föreskrifter som förbereder och anpassar samhället till höjd be- redskap är administrativ beredskap. Den inbegriper två delar:</P>
<P class="p484 ft15"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft146">Författningsberedskap</SPAN>: lagar, förordningar och bestämmelser för att planlägga och reglera samhällets omställning från fred till krig och för att säkerställa att samhället fungerar även i krig.</P>
<P class="p485 ft15"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft146">Organisationsberedskap: </SPAN>bestämmelser om myndigheters uppgif- ter och organisation i krig eller vid krigsfara samt vid planeringen i fredstid.</P>
<P class="p89 ft43">Exempel på regleringar</P>
<P class="p90 ft15">Förordning (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap syftar till att samtliga statliga myndigheter genom sin verksamhet ska ut- veckla en god förmåga att hantera sina uppgifter inför och vid höjd beredskap. Denna förordning ansluter till lagen (1992:1403) om total- försvar och höjd beredskap.</P>
<P class="p486 ft12"><SPAN class="ft17">I</SPAN><SPAN class="ft147">förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevaknings- ansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap finns bestäm-</SPAN></P>
<P class="p487 ft4"><SPAN class="ft90">122</SPAN><SPAN class="ft94">2 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">137</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_139">
<DIV id="p139dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319139x1.jpg/" id="p139img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">melser om bevakningsansvariga myndigheters åtgärder inför och vid höjd beredskap. Bevakningsansvariga myndigheter har i förhållande till andra myndigheter ett utpekat ansvar att vidta ytterligare förbe- redelser inom respektive ansvarsområde vid höjd beredskap. Läns- styrelserna är bevakningssansvariga myndigheter.<SPAN class="ft120">123</SPAN></P>
<P class="p117 ft13">Av den ovan nämnda förordningen framgår bland annat att de bevakningsansvariga myndigheterna av medel anvisade för höjd be- redskap ska skaffa de nödvändiga förnödenheter och den utrustning som myndigheten behöver för att klara sina uppgifter vid höjd be- redskap.<SPAN class="ft128">124 </SPAN>Även om vissa av myndigheterna bedriver viss hälso- och sjukvård eller förfogar över vissa förstärkningsresurser innebär detta inte att de utifrån ovanstående reglering skaffar de förnödenheter eller utrustning som behövs för andra aktörers verksamhet. Härvid- lag skiljer sig alltså den praktiska betydelsen av den nämnda regler- ingen för myndigheter som bedriver mer utåtriktad operativ verk- samhet som Polismyndigheten eller Kustbevakningen och därmed behöver sörja för andra typer av förnödenheter för den egna verk- samheten. Samtliga myndigheter som har ett särskilt ansvar för kris- beredskap är även bevakningsansvariga myndigheter.<SPAN class="ft128">125 </SPAN>Utredningen om civilt försvar föreslår i sitt betänkande att en ny förordning, be- redskapsförordningen ska ersätta förordningen (2015:1052) om kris- beredskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Den nya förordningen ska innehålla bestämmelser om ansvar för krisberedskap och civilt försvar när det gäller statliga myn- digheter under regeringen.<SPAN class="ft128">126</SPAN></P>
<P class="p188 ft15">MSB ska enligt sin instruktion bland annat utveckla och stödja arbetet med civilt försvar.<SPAN class="ft130">127 </SPAN>Myndigheten ska också stödja berörda aktörer i planeringen för civilt försvar. Myndigheten ska särskilt verka för att aktörerna samordnar planeringen samt för att samordning sker i förhållande till det militära försvaret.<SPAN class="ft130">128</SPAN></P>
<P class="p191 ft13">Vad gäller hälso- och sjukvård framgår det bland annat av Social- styrelsens instruktion att myndigheten ska samordna och övervaka</P>
<P class="p488 ft123"><SPAN class="ft90">123</SPAN><NOBR><SPAN class="ft139">16–18</SPAN></NOBR> §§ förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap.</P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">124</SPAN><SPAN class="ft124">16 § 4 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">125</SPAN><SPAN class="ft139">Bilaga till förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">126</SPAN><SPAN class="ft141">Struktur för ökad motståndskraft</SPAN>, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 294.</P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">127</SPAN><SPAN class="ft139">1 § andra stycket 1 förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">128</SPAN><SPAN class="ft91">6 § ovan nämnda författning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">138</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_140">
<DIV id="p140dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319140x1.jpg/" id="p140img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft15">planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjäns- tens beredskap.<SPAN class="ft130">129 </SPAN>Myndigheten ska också på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjuk- vårdsmateriel inför höjd beredskap.<SPAN class="ft130">130</SPAN></P>
<P class="p91 ft30">I lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap och förordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder in- för och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap finns bestämmelser om vilka åtgärder kommuner och regioner ska vidta vid höjd beredskap. Där framgår bland annat att kommuner och regioner ska vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap.<SPAN class="ft126">131 </SPAN>Under höjd beredskap ansvarar kommunstyrelsen för ledningen av den del av det civila försvaret som kommunen ska bedriva. Motsvarande föreligger för regionen dvs. att regionstyrelsen ansvarar för ledningen under höjd beredskap.<SPAN class="ft126">132 </SPAN>Kommunens alter- nativt regionens krisledningsnämnd har ingen funktion under höjd beredskap.</P>
<P class="p89 ft43">Totalförsvaret <NOBR>2021–2025</NOBR></P>
<P class="p468 ft15">I december 2020 beslutade riksdagen inriktningen för totalförsvaret <NOBR>2021–2025.<SPAN class="ft130">133</SPAN></NOBR><SPAN class="ft130"> </SPAN>Där anges att utgångspunkten för planeringen av total- försvaret bör vara att under minst tre månader kunna hantera en säker- hetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär allvar- liga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.<SPAN class="ft130">134</SPAN></P>
<P class="p19 ft15">Riksdagen beslutade i samband med propositionen om tre mål, för totalförsvaret, för det militära försvaret och för det civila försva- ret. Det övergripande målet för totalförsvaret ska vara att ha förmåga att försvara Sverige mot väpnat angrepp och värna vår säkerhet, fri- het, självständighet och handlingsfrihet. Verksamhet inom totalför- svaret ska kunna bedrivas enskilt och tillsammans med andra, inom och utom landet.</P>
<P class="p433 ft47"><SPAN class="ft90">129</SPAN><SPAN class="ft129">9 § 1 förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">130</SPAN><SPAN class="ft129">9 § 2 ovan nämnda författning.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">131</SPAN><SPAN class="ft139">3 kap 1 § lag (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">132</SPAN><SPAN class="ft131">3 kap 2 § första respektive andra stycket.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">133</SPAN><SPAN class="ft131">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (Prop. 2020/21:30), rskr. 2020/21:135.</P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">134</SPAN><SPAN class="ft94">A.a., s. 84.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">139</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_141">
<DIV id="p141dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319141x1.jpg/" id="p141img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p489 ft17">Målet för det militära försvaret ska vara att ha förmåga att:</P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">försvara Sverige mot väpnat angrepp,</SPAN></P>
<P class="p420 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">hävda Sveriges territoriella integritet samt värna suveräna rättig- heter och nationella intressen i Sverige och utanför svenskt terri- torium i enlighet med internationell rätt,</SPAN></P>
<P class="p491 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">främja vår säkerhet samt förebygga och hantera konflikter och krig genom att i fredstid genomföra operationer på vårt eget terri- torium och i närområdet samt delta i internationella fredsfräm- jande insatser, och</SPAN></P>
<P class="p491 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">skydda samhället och dess funktionalitet genom att med befintlig förmåga och resurser bistå övriga samhället såväl i fred som vid höjd beredskap.</SPAN><SPAN class="ft130">135</SPAN></P>
<P class="p342 ft17">Mål för det civila försvaret ska var att ha förmåga att:</P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">värna civilbefolkningen</SPAN></P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">säkerställa de viktigaste samhällsfunktionerna</SPAN></P>
<P class="p87 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">upprätthålla en nödvändig försörjning</SPAN></P>
<P class="p492 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">bidra till det militära försvarets förmåga vid väpnat angrepp eller krig i vår omvärld</SPAN></P>
<P class="p493 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">upprätthålla samhällets motståndskraft mot externa påtryckningar och bidra till att stärka försvarsviljan</SPAN></P>
<P class="p493 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">bidra till att stärka samhällets förmåga att förebygga och hantera svåra påfrestningar på samhället i fred</SPAN></P>
<P class="p494 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">med tillgängliga resurser bidra till förmågan att delta i internatio- nella fredsfrämjande och humanitära insatser.</SPAN><SPAN class="ft130">136</SPAN></P>
<P class="p185 ft13">I totalförsvarspropositionen bedömer regeringen att det under perio- den <NOBR>2021–2025</NOBR> är särskilt viktigt att arbetet med att stärka motstånds- kraften i de viktigaste samhällsfunktionerna vidareutvecklas och för- djupas.<SPAN class="ft128">137 </SPAN>Regeringen framhåller också att det är viktigt att upprätthålla funktionaliteten inom hälso- och sjukvården i krig.<SPAN class="ft128">138 </SPAN>Den civila hälso-</P>
<P class="p340 ft47"><SPAN class="ft90">135</SPAN><SPAN class="ft124">A.a., s. 87.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">136</SPAN><SPAN class="ft124">A.a., s. 89.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">137</SPAN><SPAN class="ft139">A.a., s. 128.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">138</SPAN><SPAN class="ft91">A.a., s. 139.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">140</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_142">
<DIV id="p142dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319142x1.jpg/" id="p142img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p448 ft12">och sjukvården bör vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Den av riksdagen beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den allmänna vårdstan- darden inte kan vara densamma bör de medicinska behandlingsresul- taten för det stora flertalet patienter så långt som möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred.<SPAN class="ft120">139</SPAN></P>
<P class="p19 ft15">Att säkerställa de viktigaste samhällsfunktionerna inkluderar att upprätthålla en nödvändig försörjning. Det innebär som regel en lägre ambitionsnivå än i ett fredstida normalläge.<SPAN class="ft130">140</SPAN></P>
<P class="p89 ft43">Lagerhållningen av förnödenheter behöver öka</P>
<P class="p90 ft13">Säkerställandet av nödvändig försörjning av bl.a. läkemedel och sjuk- vårdsmateriel är avgörande för att skydda civilbefolkningen och för att upprätthålla förmågan inom hela totalförsvaret vid en allvarlig säker- hetspolitisk kris och i krig. Robustheten i försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmateriel behöver öka så att produkterna finns tillgäng- liga med tillräckligt stor uthållighet över tiden. Planering och åtgär- der som vidtas för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap måste utföras med utgångspunkt i den vård som ska bedrivas vid fredstida kriser och vid krig. Sådana åtgärder behöver även inkludera planering för smitta och hälsohot. För att uppnå målsättningen om säkerställd försörjning krävs utökad lagerhållning av läkemedel och sjukvårds- materiel i Sverige.<SPAN class="ft128">141</SPAN></P>
<P class="p424 ft12">Regeringen konstaterar i totalförsvarspropositionen att ett natio- nellt sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel och sjuk- vårdsmateriel i Sverige för fredstida kriser och krig behöver tas fram. Sådan lagerhållning lämpar sig av effektivitetsskäl bäst nära slutan- vändarna, i den ordinarie logistikkedjan. Ansvaret för sådan lagerhåll- ning bör därför vila på de ordinarie aktörerna. Regionerna har enligt gällande lagstiftning ansvar för att det finns läkemedel och annan nödvändig utrustning för den vård de ska bedriva. Det behöver därför finnas en viss lagerhållning av sådana förnödenheter i regionerna för att minska sårbarheten i vardagen. Vissa regioner har redan påbörjat arbete med att se över sin lagerhållning.<SPAN class="ft120">142</SPAN></P>
<P class="p433 ft47"><SPAN class="ft90">139</SPAN><SPAN class="ft129">A.a., s. 139.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">140</SPAN><SPAN class="ft129">A.a., s. 134.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">141</SPAN><SPAN class="ft131">A.a., s. 142.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">142</SPAN><SPAN class="ft94">A.a., s. 142.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">141</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_143">
<DIV id="p143dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319143x1.jpg/" id="p143img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Anvisningar och planering för perioden <NOBR>2021–2025</NOBR></P>
<P class="p99 ft30">Regeringen fattade i december 2020 beslut om anvisningar för det civila försvaret för försvarsbeslutsperioden <NOBR>2021–2025.<SPAN class="ft126">143</SPAN></NOBR><SPAN class="ft126"> </SPAN>Enligt be- slutet ska de bevakningsansvariga myndigheters arbete med civilt för- svar stärkas och förmågehöjande åtgärder ska vidtas. Myndigheterna ska i genomförandet av uppdraget vid behov samarbeta med berörda aktörer, till exempel statliga myndigheter, kommuner, regioner fri- villigorganisationer och näringsliv. Den del av uppdraget som hand- lar om förmågan att bidra till det militära försvaret ska genomföras i samråd med Försvarsmakten.</P>
<P class="p191 ft13">Regeringen har också med anledning av totalförsvarsbeslutet be- slutat om en inriktning för en sammanhängande planering av total- försvaret.<SPAN class="ft128">144 </SPAN>Beslutet innebär att Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i samverkan med bevakningsan- svariga myndigheter, ska främja och utveckla en sammanhängande planering för totalförsvaret för <NOBR>2021–2025</NOBR> vad avser planeringsför- utsättningar och stöd till bevakningsansvariga myndigheter med flera. Av beslutet framgår vidare att för att säkerställa den samlade för- mågan i totalförsvaret är det av stor vikt att arbetet med en samman- hängande totalförsvarsplanering utvecklas och genomförs på statlig, regional och kommunal nivå av såväl offentliga som privata aktörer. Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ska fortsatt stödja och verka för att bevakningsansvariga myndig- heter samt regioner och kommuner stärker sin förmåga att hantera höjd beredskap och då ytterst krig.</P>
<P class="p495 ft12">Regeringen har också gett MSB i uppdrag att göra en samlad be- dömning av förmågan inom det civila försvaret.<SPAN class="ft120">145 </SPAN>Av uppdraget fram- går att Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) ska göra en samlad bedömning av förmågan inom det civila försvaret. MSB ska återkoppla slutsatserna till de bevakningsansvariga myndigheterna och Försvarsmakten i syfte att återföra kunskap och möjliggöra lärdomar. I genomförandet av uppdraget ska MSB använda sig av de bevaknings- ansvariga myndigheternas redovisningar som lämnas i enlighet med Anvisningar för det civila försvaret för försvarsbeslutsperioden 2021– 2025. Genomförandet av uppdraget ska ske i samarbete med de be-</P>
<P class="p496 ft47"><SPAN class="ft90">143</SPAN><SPAN class="ft124">Anvisningar för det civila försvaret för försvarsbeslutsperioden </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (Ju2020/04658).</P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">144</SPAN><SPAN class="ft124">Inriktning för en sammanhängande planering för totalförsvaret (Fö2020/01269).</SPAN></P>
<P class="p428 ft4"><SPAN class="ft90">145</SPAN><SPAN class="ft91">Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att göra en samlad bedömning av förmågan inom det civila försvaret (Ju2020/04658, delvis).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">142</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_144">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td232"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td233"><P class="p2 ft28">Allmänt om krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft30">vakningsansvariga myndigheterna och Försvarsmakten. Vid behov ska samarbete även ske med övriga berörda aktörer, till exempel kom- muner, regioner, frivilligorganisationer och näringsliv.</P>
<P class="p380 ft15">Utredningen kan konstatera att besluten inte riktar sig till kom- muner och regioner även om det framgår att olika aktörer ska sam- verka med, stödja eller verka för att kommuner och regioner stärker sin förmåga.</P>
<P class="p498 ft43">Staten ingår överenskommelser med kommuner och regioner avseende arbetet med civilt försvar</P>
<P class="p499 ft15">Staten har genom MSB träffat överenskommelser med SKR, om arbetet med civilt försvar. Den ena överenskommelsen avser kommunernas arbete med civilt försvar och den andra omfattar regionernas arbete civilt försvar, inklusive krisberedskap,</P>
<P class="p500 ft108">Regionernas arbete med civilt försvar i hälso- och sjukvården regle- ras särskilt i en överenskommelse mellan SKR och Socialdepartementet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">143</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_145">
</DIV>
<DIV id="page_146">
<P class="p501 ft11"><SPAN class="ft18">4</SPAN><SPAN class="ft118">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p410 ft12">I såväl vardag som i kris och krig är en fungerande hälso- och sjuk- vård nödvändig för att trygga människors liv och hälsa. Att tillhanda- hålla hälso- och sjukvård är ett mycket stort åtagande för det offentliga gentemot befolkningen. För att kunna bedriva hälso- och sjukvård krävs en fungerande försörjning med flera olika tjänster och mate- rialslag. Centrala sådana är blod, läkemedel och medicintekniska pro- dukter, personlig skyddsutrustning och livsmedel för speciella medi- cinska ändamål. Utredningen har valt att samlat benämna dessa sjuk- vårdsprodukter. Eftersom hälso- och sjukvårdens totala behov av tjänster och olika förnödenheter är mycket omfattande är detta be- tänkande begränsat till dessa mer centrala produktkategorier och de tjänster som krävs för denna försörjning. Det betyder inte att övriga tjänster är oviktiga, tvärtom är försörjningen med till exempel perso- nal, el, rent vatten, måltider och tvätteritjänster nödvändiga. Perso- nalförsörjningen kommer till viss del beröras i utredningens slut- betänkande. För övriga kategorier hoppas utredningen att läsaren ändå ska kunna finna viss inspiration i detta betänkande även om dessa materialslag och tjänster inte berörs direkt. Inte minst måste dessa frå- gor på samma sätt som de centrala produkter som behandlas här tas med i all planering av kris- och katastrofmedicinsk beredskap samt totalförsvarsplaneringen. Försörjning av sjukvårdsprodukter för forsk- ningsändamål eller för behandling av djur kommer inte att behandlas.</P>
<P class="p103 ft68"><SPAN class="ft68">4.1</SPAN><SPAN class="ft119">Inledning</SPAN></P>
<P class="p502 ft13">Vid allvarliga händelser i fredstid eller i krig kan det uppstå ett stort behov av vissa specifika förnödenheter. Att säkerställa tillgången till läkemedel är centralt för en fungerande hälso- och sjukvård eftersom</P>
<P class="p503 ft21">145</P>
</DIV>
<DIV id="page_147">
<DIV id="p147dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319147x1.jpg/" id="p147img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">läkemedel är en av de viktigaste behandlingsformerna inom hälso- och sjukvården. Vikten av en fungerande försörjning av sjukvårdspro- dukter framgår också av att tillgången till säkra och effektiva läke- medel finns med bland delaktiviteterna inom FN:s hållbarhetsmål Agenda 2030.<SPAN class="ft130">1</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Många patienter kan tack vare läkemedel klara sin egen behand- ling. Läkemedel används också för att förebygga och utreda sjuk- domar. Läkemedel har således en central roll för folkhälsan. Även tillgången till blod är central, framför allt vid händelser med många traumafall. Medicintekniska produkter behövs exempelvis både för att kunna genomföra undersökningar och operationer, för att kunna ge läkemedel och för att kunna tappa och ge blod. En del utrustning och materiel, personlig skyddsutrustning, är till för att skydda patienten och/eller personalen mot smitta och strålning. För att vissa patient- grupper ska överleva och för att andra ska klara av och kunna till- godogöra sig den vård de får krävs också livsmedel för speciella medi- cinska ändamål. Bristande tillgång till sjukvårdsprodukter utgör därmed ett betydande hot mot enskildas hälsa.</P>
<P class="p119 ft12">Även om mycket är gemensamt för försörjningen med olika sjuk- vårdsprodukter så finns det skillnader. Sjukvårdsprodukter i allmänhet saknar den strikta reglering som förekommer på läkemedelsområdet även om det finns en omfattande reglering för bl.a. certifiering, ut- släppande på marknaden och uppföljning av medicintekniska pro- dukter och att livsmedel för speciella medicinska ändamål ska anmälas till Livsmedelsverket innan de får släppas ut på marknaden. Personlig skyddsutrustning är också <NOBR>CE-märkta</NOBR> produkter som kräver certi- fiering. Blodförsörjningen omfattas av särskilda regelverk. Samtliga dessa regelverk har sin grund i <NOBR>EU-rätten.</NOBR> De olika regelverken bi- drar till olika särarter i hur försörjningen organiseras.</P>
<P class="p191 ft12">Sjukvårdsprodukter kan grovt delas in i förbrukningsmateriel och varaktig utrustning. I dag har många av de medicintekniska produk- ter som tillverkas för engångsbruk så hög kvalitet att de i vissa fall skulle kunna betraktas som flergångsprodukter. Viss varaktig utrust- ning kräver i dag maskinspecifik förbrukningsmateriel. Varaktig ut- rustning kräver också ofta kontinuerlig service och underhåll. Vid reparationer krävs reservdelar.</P>
<P class="p119 ft12">Många medicintekniska produkter har i dag ett mycket stort direkt beroende till informations- och kommunikationsteknologi. Detta är</P>
<P class="p464 ft4"><SPAN class="ft93">1</SPAN><SPAN class="ft94">Agenda 2030, Globala målen, delmål 3.8 Tillgängliggör sjukvård för alla.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">146</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_148">
<DIV id="p148dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319148x1.jpg/" id="p148img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft45">något som skiljer dessa produkter från läkemedel och andra sjuk- vårdsprodukter. Många medicintekniska produkter är uppkopplade och beroende av mjukvara och mjukvaruuppdateringar. Därmed blir också alla de säkerhetsfrågor som är av betydelse för uppkopplade produkter särskilt relevanta för detta område.</P>
<P class="p432 ft19">Sjukvårdsprodukter omfattar ett stort antal produkter</P>
<P class="p442 ft15">Sjukvårdsprodukter omfattar ett mycket stort antal olika produkter. Nedan redogörs kortfattat för de olika grupperna.</P>
<P class="p89 ft43">Läkemedel</P>
<P class="p90 ft30">Läkemedel definieras i läkemedelslagen som varje substans eller kom- bination av substanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur, eller kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos.<SPAN class="ft126">2 </SPAN>Det är därmed avsikten med produkten som avgör om den är ett läkemedel. Ett läkemedel ska som regel vara godkänt för försäljning för att få släppas ut på marknaden. Det fanns vid 2018 års slut 14 521 godkända läkemedelsprodukter i Sverige varav 13 488 för humant bruk.<SPAN class="ft126">3</SPAN></P>
<P class="p110 ft15">Ett läkemedel innehåller en eller flera aktiva substanser och hjälp- ämnen. När ett nytt läkemedel tas fram och släpps ut på marknaden är det ofta omgivet av flera olika patent. Under patentens giltighets- tid kan ofta ingen annan släppa ut ett likadant läkemedel med samma aktiva substans, beredningsform och användningsområde. Däremot kan ett godkänt läkemedel enligt ovan parallellhandlas inom Euro- peiska unionen.</P>
<P class="p91 ft13">När patentet på ett godkänt läkemedel löper ut kan andra företag tillverka generiska läkemedel. Ett generiskt läkemedel är enligt läke- medelslagen ett läkemedel som har samma kvalitativa och kvantita- tiva sammansättning i fråga om aktiva substanser och samma läke- medelsform som ett referensläkemedel och vars bioekvivalens med</P>
<P class="p8 ft47"><SPAN class="ft90">2</SPAN><SPAN class="ft124">2 kap 1 § Läkemedelslag (2015:315).</SPAN></P>
<P class="p326 ft4"><SPAN class="ft90">3</SPAN><SPAN class="ft91">Kommunikation med Läkemedelsverket 190816 </SPAN><NOBR>(Komm2019/00193-38).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">147</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_149">
<DIV id="p149dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319149x1.jpg/" id="p149img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">detta referensläkemedel har påvisats genom lämpliga biotillgänglig- hetsstudier.<SPAN class="ft86">4</SPAN></P>
<P class="p504 ft17">Läkemedel förekommer också som icke godkända läkemedel och då endera som licensläkemedel eller extemporeläkemel.</P>
<P class="p418 ft12">Läkemedel kan också delas in i olika grupper på andra sätt än ovan, exempelvis genom att dela in dessa i kemiska eller biologiska läke- medel. I ett biologiskt läkemedel har den aktiva substansen produ- cerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). Exempel på biologiska läkemedel är vacciner, blod- produkter, enzymer och antikroppar. Andra grupper av läkemedel är medicinska gaser eller radioaktiva läkemedel.</P>
<P class="p228 ft15">Läkemedelsverket är den svenska myndighet som huvudsakligen ansvara för läkemedel. På europeisk nivå är det European Medicines Agency.</P>
<P class="p96 ft19">Regleringen av läkemedelsområdet</P>
<P class="p133 ft12">Bestämmelser som rör läkemedel finns i en rad författningar. Till de mer centrala lagarna hör läkemedelslagen (2015:315), lagen (2009:366) om handel med läkemedel och i lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel och lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.</P>
<P class="p116 ft30">Läkemedelsbestämmelser finns också i bl.a. läkemedelsförord- ningen (2015:458), förordningen (2009:659) om handel med läke- medel, förordningen (2009:929) om handel med vissa receptfria läke- medel och förordningen om läkemedelsförmåner m.m.</P>
<P class="p117 ft12">De nationella bestämmelserna om läkemedel som finns i Sverige vilar till stora delar på bestämmelser i <NOBR>EU-rätten.</NOBR> Genom Europaparla- mentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel, i det följande förkortat direktiv 2001/83/EG kodifierades och sammanställdes de texter i gemenskapslagstiftningen som avsåg humanläkemedel. Det främsta syftet med nämnda direktiv är att värna folkhälsan samtidigt som kraven i direktivet inte får medföra att handeln med läkemedel försvåras mer än nödvändigt.</P>
<P class="p117 ft13">Regleringen på läkemedelsområdet bygger såvitt avser human- läkemedel, dvs. läkemedel för människor, i stor utsträckning på direk- tiv 2001/83/EG. Direktivet trädde i kraft i december 2001. Direk-</P>
<P class="p496 ft4"><SPAN class="ft93">4</SPAN><SPAN class="ft94">2 kap 1 § Läkemedelslag (2015:315).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">148</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_150">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">tiv 2001/83/EG omfattar, tillsammans med Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 726/2004 av den 31 mars 2004 om inrät- tande av gemenskapsförfaranden för godkännande av och tillsyn över humanläkemedel och veterinärmedicinska läkemedel samt om inrät- tande av en europeisk läkemedelsmyndighet, i det följande förkortad förordning nr 726/2004, hela den s.k. regulatoriska processen, dvs. olika förfaranderegler för godkännande eller registrering av läke- medel för försäljning, kontroll av tillverkning av läkemedel, marknads- föring, tillsyn och säkerhetsövervakning m.m. Utöver detta finns en rad andra bestämmelser, såsom bestämmelser om partihandel, för- medling av läkemedel och säkerhetsmärkning av läkemedel.</P>
<P class="p380 ft15">Läkemedelslagen (2015:315) innehåller de grundläggande svenska bestämmelserna om läkemedel. Lagen omfattar både läkemedel av- sedda för människor (humanläkemedel) och läkemedel avsedda för djur (veterinärläkemedel).</P>
<P class="p380 ft15">Lagen om handel med läkemedel och lagen om handel med vissa receptfria läkemedel är i huvudsak regleringar som har sin grund i nationell rätt, eftersom detaljhandel med läkemedel endast i liten utsträckning varit föremål för harmonisering genom <NOBR>EU-rätten.</NOBR> Lagarna innehåller dock vissa bestämmelser som har sin grund i EU- rätten, exempelvis bestämmelserna om partihandel i lagen om handel med läkemedel.</P>
<P class="p500 ft12">Partihandel med humanläkemedel styrs av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG Partihandel med läkemedel definieras i artikel 1.17 i direktiv 2001/83/EG som ”all verksamhet som inne- fattar anskaffning, innehav, leverans eller export av läkemedel med undantag av utlämnande av läkemedel till allmänheten; sådan verk- samhet utförs gentemot tillverkare (eller dessas kommissionärer), importörer, andra partihandlare eller apoteksföreståndare och per- soner som har tillstånd eller är behöriga att lämna ut läkemedel till allmänheten i den berörda medlemsstaten”. Partihandel med läke- medel regleras i artiklarna <NOBR>76–85</NOBR> i nyss nämnda direktiv. Där regleras bland annat minimikrav för att få tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel och minimikrav för hur verksamheten ska bedrivas. Av artiklarna 79 och 80 i direktiv 2001/83/EG framgår att regleringen för tillstånd och kraven på verksamheten är minimikrav.</P>
<P class="p505 ft12">Av artikel 77.3 följer att innehav av tillstånd till tillverkning ska medföra tillstånd att bedriva partihandel med sådana läkemedel som omfattas av tillståndet. Innehav av tillstånd att bedriva partihandel</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">149</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_151">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">med läkemedel medför däremot inte befrielse från skyldigheten att inneha tillverkningstillstånd och att underkasta sig de villkor som fastställts för sådan verksamhet, även om tillverknings- eller import- verksamheten är sekundär.</P>
<P class="p435 ft43">Tillämpningsområdet för direktiv 2001/83/EG och vissa undantag</P>
<P class="p425 ft30">Artikel 2.1 i direktiv 2001/83/EG innehåller en positiv bestämning av direktivets tillämpningsområde, då det stadgas att direktivet ska tillämpas på sådana humanläkemedel som är avsedda att släppas ut på marknaden i medlemsstaterna och som har tillverkats på industriell väg eller med hjälp av en industriell process.</P>
<P class="p229 ft17">I artikel 3 anges att direktivet inte ska gälla</P>
<P class="p240 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft74">varje läkemedel som beretts på apotek enligt ett recept som utfärdats för en enskild patient (dvs. receptpliktiga läkemedel),</SPAN></P>
<P class="p228 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft74">läkemedel som bereds på apotek enligt indikationerna i en far- makopé och ska utdelas direkt till de patienter som betjänas av apo- teket i fråga (även kallat officinal beredning),</SPAN></P>
<P class="p191 ft12"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft78">läkemedel avsedda för prövning i anslutning till forskning och utveckling, men utan påverkan på tillämpningen av bestämmelserna</SPAN></P>
<P class="p341 ft15"><SPAN class="ft17">i</SPAN><SPAN class="ft74">Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/20/EG av den 4 april 2001 om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författ- ningar rörande tillämpning av god klinisk sed vid kliniska prövningar av humanläkemedel,</SPAN></P>
<P class="p227 ft15"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft74">mellanprodukter avsedda att bearbetas vidare av den som har tillstånd till tillverkning,</SPAN></P>
<P class="p229 ft17"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft36">radionuklider i form av slutna strålningskällor,</SPAN></P>
<P class="p273 ft15"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft14">helblod, plasma eller blodceller av humant ursprung, med undan- tag av plasma som är industriellt framställd.</SPAN></P>
<P class="p117 ft12"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft78">läkemedel för avancerad terapi, enligt definitionen i förordning (EG) nr 1394/2007, som bereds enligt ett </SPAN><NOBR>icke-rutinmässigt</NOBR> förfarande och i enlighet med särskilda kvalitetsnormer och som används i samma medlemsstat på ett sjukhus under en läkares exklusiva yrkesmässiga ansvar i enlighet med ett enskilt recept för en specialanpassad pro- dukt för en enskild patient.</P>
<P class="p228 ft15">Artikel 3 föreskriver således vissa undantag från direktivets till- lämpning. Utöver detta finns ytterligare undantag från direktivets till- lämpning angivna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">150</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_152">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft30">Av artikel 5.1 i direktiv 2001/83/EG följer vidare att en medlems- stat i enlighet med gällande lagstiftning och för att tillgodose speciella behov, från bestämmelserna i detta direktiv får undanta läkemedel som tillhandahålls mot en spontan och i god tro avgiven beställning i enlighet med föreskrifter som lämnats av en behörig person inom hälso- och sjukvården under denna persons direkta personliga ansvar för att användas av en enskild patient.</P>
<P class="p19 ft15">Av artikel 5.2 i direktiv 2001/83/EG följer att medlemsstaterna får ge tillfälligt tillstånd till distribution av ett icke godkänt läke- medel med anledning av misstänkt eller konstaterad spridning av patogener, toxiner, kemiska agens eller radioaktiv strålning som skulle kunna orsaka skada.</P>
<P class="p91 ft30">Enligt artikel 16.2 i direktiv 2001/83/EG kan en medlemsstat inom sitt territorium införa eller behålla särskilda bestämmelser för prekliniska studier och kliniska prövningar av andra homeopatika än sådana som avses i artikel 14.1 i enlighet med de principer och sär- drag som utmärker homeopatin i denna medlemsstat.</P>
<P class="p110 ft30">Slutligen finns skäl att nämna artikel 126a i direktiv 2001/83/EG som i huvudsak innebär att en medlemsstat, i vilken det saknas ett godkännande för försäljning eller en inlämnad ansökan för ett läke- medel som är godkänt i en annan medlemsstat i enlighet med direk- tivet, får tillåta att läkemedlet släpps ut på marknaden. Ett sådant till- stånd ska grunda sig på motiverade folkhälsoskäl.</P>
<P class="p91 ft45">Artiklarna 5.1, 5.2, 16.2 och 126a i direktiv 2001/83/EG bedöms innebära avsteg från vissa principer i direktiven och de ska därför enligt fast rättspraxis från <NOBR>EU-domstolen</NOBR> i allmänhet tolkas restrik- tivt (se bl.a. <NOBR>EU-domstolens</NOBR> domar i mål nr C<SPAN class="ft149">‑</SPAN>3/09, punkt 15 och i mål nr C<SPAN class="ft149">‑</SPAN>185/10, punkt 31 och där angiven rättspraxis).</P>
<P class="p432 ft43">Förfaranden för tillstånd till försäljning av läkemedel</P>
<P class="p90 ft12">En grundläggande utgångspunkt för läkemedelsregleringen i EU- rätten och således även för de svenska nationella bestämmelserna, är principen om förhandskontroll. Denna princip innebär i korthet att ett läkemedel endast får släppas ut på marknaden efter det att en be- hörig myndighet har beslutat att lämna tillstånd till marknadsutsläp- pandet. I svensk rätt används uttrycket tillstånd till försäljning som en samlande beteckning för sådana tillstånd till marknadsutsläppande.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">151</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_153">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">Uttrycken godkännande för försäljning, registrering för försäljning och licens är exempel på de mer specifika beteckningar som används i bl.a. i läkemedelslagen. De krav som är kopplade till de olika tillstån- den till försäljning är många.</P>
<P class="p228 ft15">Det finns huvudsakligen fyra olika förfaranden för tillstånd till försäljning: det centrala förfarandet, det ömsesidiga förfarandet, det decentraliserade förfarandet och det nationella förfarandet. Dessa förfaranden kan översiktligt beskrivas enligt följande.</P>
<P class="p117 ft12">Det centrala förfarandet innebär att ett läkemedel blir godkänt i alla <NOBR>EU-länder</NOBR> samtidigt efter beslut av Europeiska kommissionen. Det ömsesidiga förfarandet innebär att ett företag kan välja vilka länder en ansökan om godkännande eller registrering ska omfatta och ut- gångspunkten för godkännandet är då ett land där läkemedlet redan är godkänt. Det decentraliserade förfarandet påminner om det ömse- sidiga förfarandet på det sättet att ett företag kan välja vilka länder ansökan om godkännande eller registrering ska omfatta, men det decen- traliserade förfarandet kan enbart användas för sådana läkemedel som inte redan är godkända eller registrerade i något <NOBR>EU-land</NOBR> sedan tidigare. I de centrala och ömsesidiga förfarandena och den decentraliserade pro- ceduren samarbetar läkemedelsmyndigheterna i de berörda länderna vid granskningen och utreder om läkemedlet kan godkännas eller inte. Det nationella förfarandet innebär att ett läkemedel godkänns endast i ett land och berörd nationell läkemedelsmyndighet svarar helt för granskning och beslut om godkännande. Utöver nämnda förfa- randen finns vissa bestämmelser i direktiven som innebär att vissa avsteg kan göras från dessa förfaranden.</P>
<P class="p98 ft19">Medicintekniska produkter</P>
<P class="p133 ft12">Med medicinteknisk produkter avses en/ett instrument, apparat, an- ordning, programvara, implantat, reagens, material eller annan artikel som enligt tillverkaren är avsedd att, antingen separat eller i kombina- tion, användas på människor för ett eller flera av följande medicinska ändamål, nämligen diagnos, profylax, övervakning, prediktion, prog- nos, behandling eller lindring av sjukdom; diagnos, övervakning, be- handling, lindring av eller kompensation för en skada eller funktions- nedsättning; undersökning, ersättning eller ändring av anatomin eller av en fysiologisk eller patologisk process eller ett fysiologiskt eller</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">152</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_154">
<DIV id="p154dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319154x1.jpg/" id="p154img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">patologiskt tillstånd; tillhandahållande av information genom under- sökning in vitro av prover från människokroppen, inklusive donatio- ner av organ, blod och vävnad, och som inte uppnår sin huvudsakliga, avsedda verkan i eller på människokroppen med hjälp av farmako- logiska, immunologiska eller metaboliska medel, men som kan under- stödjas i sin funktion av sådana medel.<SPAN class="ft120">5 </SPAN>I en särskild förordning defi- nieras också medicintekniska produkter för in <NOBR>vitro-diagnostik.</NOBR> Med detta avses en medicinteknisk produkt som är en reagens, en reage- rande artikel, en kalibrator, ett kontrollmaterial, en uppsättning (ett kit), ett instrument, en apparat, en utrustning, en programvara eller ett system, som används separat eller i kombination, och som av tillverkaren är avsedd att användas in vitro vid undersökning av pro- ver från människokroppen, inklusive donerat blod och donerad väv- nad, enbart eller huvudsakligen för att ge information om ett eller flera av följande alternativ: a) om en fysiologisk eller patologisk pro- cess eller ett fysiologiskt eller patologiskt tillstånd, b) om medfödda fysiska eller psykiska funktionsnedsättningar, c) om anlag för ett medicinskt tillstånd eller en sjukdom, d) som gör det möjligt att be- stämma säkerhet och kompatibilitet med möjliga mottagare, e) som gör det möjligt att förutsäga behandlingseffekter eller behandlings- reaktioner, f) som gör det möjligt att fastställa eller övervaka tera- peutiska åtgärder. Provbehållare ska också anses vara medicintekniska produkter för in <NOBR>vitro-diagnostik.<SPAN class="ft120">6</SPAN></NOBR></P>
<P class="p506 ft15">Av definitionen ovan kan man konstatera att det även i detta fall är den avsedda användningen av produkter som avgör att det är en medicinteknisk produkt eller en medicinteknisk produkt för in vitro- diagnostik. Som huvudregel ska medicintekniska produkter, för att få släppas ut på marknaden, vara <NOBR>CE-märkta.</NOBR></P>
<P class="p199 ft12">Det saknas i dagsläget en exakt uppgift om hur många medicin- tekniska produkter som finns. På Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verkets websida kan man dock läsa att en uppskattning är att det finns totalt cirka 800 000 unika medicintekniska produkter på den svenska marknaden. Varuförsörjningen som försörjer ett antal regio- ner i Mellansverige har till utredningen uppgett att de försörjer regio-</P>
<P class="p507 ft123"><SPAN class="ft90">5</SPAN><SPAN class="ft139">Artikel 2 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/ 2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</SPAN></P>
<P class="p508 ft4"><SPAN class="ft90">6</SPAN><SPAN class="ft91">Artikel 2 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter för in </SPAN><NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227/EU.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">153</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_155">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft15">nerna med runt 50 000 olika artiklar. Många av dessa är medicintek- niska produkter av förbrukningskaraktär. Med de nya europeiska regelverk för medicintekniska produkter kommer också en databas, EUDAMED som innebär att vi i framtiden kommer ha bättre upp- fattning om hur många medicintekniska produkter som faktiskt finns på den europeiska marknaden.</P>
<P class="p112 ft30">Medicintekniska produkter kan också delas in på olika sätt. Ett sätt är att dela in dem som används i medicinteknikdirektivet är ut- ifrån ett riskbaserat klassificeringssystem. Klass 1 avser enklare pro- dukter som t.ex. plåster och förband, klass 2a avser t.ex. kanyler och slangset för infusion, klass 2b avser t.ex. narkosapparater och klass 3 avser t.ex. stent för insättning i blodkärl. Denna indelning är viktig för kliniska prövningar, certifiering, utsläppande på marknaden och säkerhetsrapportering. Utredningen har dock inte funnit denna klassi- ficering användbar i det följande arbetet med försörjningstrygghet. Vissa produkter är av apparat- eller instrumentkaraktär andra avsedda att användas en eller några få gånger. Utredningen har i stället sett behov av att skilja på medicintekniska produkter på andra sätt genom att dela in det i varaktig utrustning och produkter av förbruknings- karaktär.</P>
<P class="p113 ft30">Utvecklingstakten inom det medicintekniska området är gene- rellt hög och följer också övrig teknikutveckling inom exempelvis informations- och kommunikationsteknologi (IKT) och artificiell intelligens. På andra delar av området är utvecklingen relativt lång- sam om den ens förekommer, detta gäller för t.ex. sprutor, kanyler och plasthandskar. Man kan på så sätt prata om någon form av high- tech och <NOBR>low-tech</NOBR> produkter. I en hälso- och sjukvård som ständigt söker efter bättre och effektivare behandlingar och ökad patient- medverkan är det naturligt att teknikinslaget ökar.</P>
<P class="p465 ft12">Teknikutvecklingen innebär en del utmaningar i ett beredskaps- perspektiv, särskilt när det handlar om att lagerhålla produkter vid sidan av den ordinarie försörjningskedjan. Utrustning som lagerhålls måste underhållas och i de fall den innehåller programvara så måste denna uppdateras. Inte minst måste personalen vara utbildad för att använda utrustningen den dag den tas i bruk.</P>
<P class="p509 ft15">Läkemedelsverket är den svenska myndighet som ansvara för medi- cintekniska produkter. CE märkning sker av företagen efter certifier- ing av anmälda organ.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">154</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_156">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Regleringen på det medicintekniska området</P>
<P class="p90 ft12">Europeiska unionens nuvarande regelverk för medicintekniska pro- dukter täcker ett brett område av produkter. De tidigare gällande medicintekniska <NOBR>EU-direktiven</NOBR> har ersatts med bestämmelser i två <NOBR>EU-förordningar.</NOBR> Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/ 745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direk- tiv 90/385/EEG och 93/42/ EEG och Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter för in <NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227.</P>
<P class="p187 ft15"><NOBR>EU-förordningarna</NOBR> är särskilt inriktade på krav för bedömning av överensstämmelse före utsläppande på marknaden, tillsyn efter utsläppande på marknaden och spårbarhet för medicintekniska pro- dukter och medicintekniska produkter för in <NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> genom hela leveranskedjan.</P>
<P class="p91 ft12">Till skillnad från <NOBR>EU-regelverket</NOBR> om läkemedel, till exempel Euro- paparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel, där produkterna godkänns av myndigheter innan de släpps ut på markna- den, så bygger regelverket för medicintekniska produkter på att myn- digheterna kontrollerar och utövar tillsyn över produkterna efter det att dessa har släppts ut på marknaden. Tillverkarna ansvarar i stället för att de släpper ut säkra produkter på marknaden.</P>
<P class="p19 ft15">Den huvudsakliga regleringen av svensk rätt i fråga om medicin- tekniska produkter finns i lagen (1993:584) om medicintekniska pro- dukter, men framför allt i föreskrifter som meddelats med stöd av den lagen.</P>
<P class="p110 ft15">Den svenska regleringen på området för medicinteknik är dock med anledning av de ovan angivna <NOBR>EU-förordningarna</NOBR> föremål för en större översyn. I lagrådsremissen Anpassningar till EU:s för- ordningar om medicinteknik – del 2, som regeringen beslutade den 25 februari 2021, finns bland mycket annat förslag som innebär att lagen om medicintekniska produkter ska upphävas och att en ny lag med kompletterande bestämmelser till EU:s förordningar om medi- cintekniska produkter ska införas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">155</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_157">
<DIV id="p157dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319157x1.jpg/" id="p157img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Livsmedel för speciella medicinska ändamål</P>
<P class="p133 ft12">Med livsmedel för speciella medicinska ändamål avses livsmedel som är särskilt beredda eller sammansatta och som är avsedda för kostbe- handling av patienter, inbegripet spädbarn, och att användas under medicinsk övervakning; livsmedlen ska vara avsedda att användas som enda eller kompletterande näringskälla för patienter med be- gränsad, försämrad eller störd förmåga att inta, smälta, ta upp, meta- bolisera eller utsöndra vanliga livsmedel eller vissa näringsämnen i sådana eller metaboliter, eller som har andra medicinskt fastställda näringsbehov och vars kostbehandling inte kan uppnås enbart genom en anpassning av normalkosten.<SPAN class="ft120">7 </SPAN>Produkterna kan delas in i närings- mässigt kompletta, exempelvis sondnäring och kompletta kosttill- lägg; näringsmässigt kompletta för specifika sjukdomar, exempelvis produkter med minskat proteininnehåll för personer med njursjuk- dom och icke näringsmässigt kompletta, exempelvis kosttillägg och förtjockningsmedel för personer med dysfagi. Enligt <NOBR>EU-lagstift-</NOBR> ningen behöver livsmedelsföretagare inte ansöka om tillstånd för att släppa ut livsmedel för speciella medicinska ändamål på marknaden. De kan saluföra produkter som FSMP på grundval av sin egen bedöm- ning att produkten omfattas av lagstiftningen om sådana livsmedel (dvs. motsvarar definitionen av FSMP) och uppfyller de relevanta rättsliga bestämmelser som är tillämpliga för denna produktkategori. Enligt artikel 17.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 178/2002 agerar livsmedelsföretagare på eget ansvar på alla stadier</P>
<P class="p510 ft12"><SPAN class="ft17">i</SPAN><NOBR><SPAN class="ft97">produktions-,</SPAN></NOBR> bearbetnings- och distributionskedjan i de företag de har ansvar för och ska se till att livsmedel uppfyller de krav i livsmedels- lagstiftningen som är tillämpliga för deras verksamhet och kontrollera att dessa krav uppfylls.<SPAN class="ft120">8 </SPAN>Livsmedel för speciella medicinska ändamål ska dock anmälas till Livsmedelsverket när de släpps ut på marknaden. Det finns däremot inga skyldigheter att avanmäla dessa produkter varför myndigheten inte har någon absolut statistik över antalet produkter på marknaden. Många produkter finns också i olika smaker</P>
<P class="p511 ft123"><SPAN class="ft93">7</SPAN><SPAN class="ft131">Artikel 2 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 609/2013 av den 12 juni 2013 om livsmedel avsedda för spädbarn och småbarn, livsmedel för speciella medicinska ändamål och komplett kostersättning för viktkontroll och om upphävande av rådets direktiv 2/52/ EEG, kommissionens direktiv 96/8/EG, 1999/21/EG, 2006/125/EG och 2006/141/EG, Europaparla- mentets och rådets direktiv 2009/39/EG och kommissionens förordningar (EG) Nr 41/2009 och (EG) nr 953/2009.</SPAN></P>
<P class="p512 ft4"><SPAN class="ft93">8</SPAN><SPAN class="ft94">Kommissionens tillkännagivande om klassificering av livsmedel för speciella medicinska ändamål (2017/C 401/01) s. 4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">156</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_158">
<DIV id="p158dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319158x1.jpg/" id="p158img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">men betraktas då som olika produkter i anmälan. En uppskattning från myndigheten är att det finns cirka 1 000 produkter på marknaden i Sverige från cirka 45 företag. Under 2019 anmäldes cirka 130 pro- dukter inklusive ändringar.<SPAN class="ft126">9 </SPAN>Livsmedelsverket är den myndighet som i Sverige ansvarar för livsmedel och därmed också livsmedel för spe- ciella medicinska ändamål.</P>
<P class="p89 ft19">Personlig skyddsutrustning</P>
<P class="p104 ft13">Med personlig skyddsutrustning avses a) utrustning som utformats och tillverkats för att bäras eller hållas av en person till skydd mot en eller flera risker för hälsa eller säkerhet b) utbytbara komponenter i sådan utrustning som avses i led a, vilka är väsentliga för en skyd- dande funktion, och c) fastsättningsanordningar för sådan utrust- ning som avses i led a vilka inte hålls eller bärs av en person, vilka utformats för att fästa skyddsutrustningen till en extern anordning eller till en säker förankringspunkt, vilka inte är utformade för att vara permanent fästa och vilka inte kräver något fastsättningsarbete innan de används.<SPAN class="ft128">10 </SPAN>Personlig skyddsutrustning ska vara CE märkt för att få släppas ut på marknaden.</P>
<P class="p513 ft30">Vad gäller personlig skyddsutrustning är det ett mycket hetero- gent område som omfattar många olika former av skyddsutrustning från sågskyddsbyxor till andningsskydd. Vissa produkter kan vara både personlig skyddsutrustning och medicintekniska produkter beroende på den avsedda användningen. Det är därför mycket svårt att få en bra och relevant helhetsbild över detta område. Vad gäller utredningens arbete är det den personliga skyddsutrustning som används av hälso- och sjukvårdspersonal som kan anses utgöra en sjuk- vårdsprodukt. Det är Arbetsmiljöverket som i Sverige ansvarar för personlig skyddsutrustning. <NOBR>CE-märkning</NOBR> sker av företagen efter certifiering via anmälda organ.</P>
<P class="p514 ft47"><SPAN class="ft90">9</SPAN><SPAN class="ft124">Svar på fråga till Livsmedelsverket (Komm2021/00021/S </SPAN><NOBR>2018:09-10).</NOBR></P>
<P class="p515 ft34"><SPAN class="ft90">10</SPAN><SPAN class="ft125">Artikel 3 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/425 av den 9 mars 2016 om personlig skyddsutrustning och om upphävande av rådets direktiv 89/686/EEG.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">157</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_159">
<DIV id="p159dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319159x1.jpg/" id="p159img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Flera olika försörjningskanaler</P>
<P class="p95 ft15">Det är normalt den som är föremål för en behandling som är slutan- vändare av produkten. I det följande använder vi i vissa fall uttrycket slutanvändare som ett samlande begrepp för den enskilde slutför- brukaren av en sjukvårdsprodukt i stället för att använda uttryck så- som patient eller kund.</P>
<P class="p117 ft12">Läkemedelsförsörjningen till slutanvändare i Sverige sker i princip genom två olika kanaler. Läkemedel till den enskilde och vårdinrätt- ningar utanför sjukhus säljs via öppenvårdsapotek och läkemedel till sjukhus säljs via sjukhusapotek. Försörjningen av övriga sjukvårds- produkter är inte lika enhetligt utformad. Försörjningen till den en- skilde slutanvändaren kan för dessa produkter ske via öppenvårds- apotek, delas ut till slutanvändaren av regionerna eller säljas direkt till slutanvändaren av andra detaljister. Försörjningen av sjukvårds- produkter som inte är läkemedel till sjukvården sker dessutom genom flera olika distributionskanaler.</P>
<P class="p277 ft15">Försvarsmakten ansvarar för försörjningen med sjukvårdspro- dukter till och inom sin egen verksamhet både i Sverige och utom- lands. Eftersom Försvarsmakten till stor del är beroende av den civila hälso- och sjukvården faller ändå en stor del av ansvaret för den totala försörjningen med läkemedel och övriga sjukvårdsprodukter i krig på regionerna. Försvarsmaktens beroende av den civila hälso- och sjukvården har beskrivits utförligare i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk in- riktning.<SPAN class="ft130">11</SPAN></P>
<P class="p191 ft15">Försörjningskedjan för sjukvårdsprodukter, från tillverkning fram till slutanvändaren, är komplex och knuten till en global marknad. Sverige har ett tydligt importberoende på detta område. Nedan be- skriver vi denna kedja utifrån tillverkning, distribution, användning och beredskapslagring. Därefter diskuterar vi brister ur beredskaps- perspektiv och vilka sårbarheter vi har identifierat.</P>
<P class="p516 ft95"><SPAN class="ft90">11</SPAN><SPAN class="ft134">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2020:23).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">158</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_160">
<DIV id="p160dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319160x1.jpg/" id="p160img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p517 ft83"><SPAN class="ft68">4.2</SPAN><SPAN class="ft82">Globala händelser som riskerat påverka försörjningen i Sverige</SPAN></P>
<P class="p518 ft13">Utredningen har noterat ett antal olika händelser som på global nivå påverkat eller riskerat påverka försörjning av sjukvårdsprodukter till Sverige. Dessa är inte uttömmande men exemplifierar vilka olika händelser som kan inträffa och som kan vara relevanta att ta hänsyn till när försörjningsberedskapen ska stärkas.</P>
<P class="p432 ft43">Säkerhetspolitiska kriser</P>
<P class="p205 ft15">Ett tidigt exempel på hur globala händelser påverkar tillgången på läke- medel beskrivs i betänkande <SPAN class="ft16">Fred och säkerhet</SPAN>:<SPAN class="ft130">12</SPAN></P>
<P class="p519 ft7">Import utifrån torde i en situation med ett växande hot om militära aktioner i Europa vara osäker. Med tanke på den relativt begränsade lag- ringsbarheten hos många av dessa artiklar är det troligt att producent- länderna och dessas allierade i första hand skulle tillgodosett sina behov före det alliansfria Sverige. En sådan reaktion kunde märkas i början av <NOBR>1980-talet,</NOBR> då relationerna mellan Warszawapakten och Nato skärptes, samtidigt som kriget mellan Iran och Irak resulterade i ett ökat behov av sjukvårdsmateriel. I samband med krisen i Persiska gulfen <NOBR>1990–1991</NOBR> försvann ett viktigt narkosmedel helt från marknaden, hela produktionen köptes upp av de med USA förbundna staterna.</P>
<P class="p520 ft15">Bristerna avseende tillgången på läkemedels i samband med krisen i persiska gulfen lyfts också fram i en Överstyrelsen för civil bered- skaps rapport i slutet <NOBR>av1990-talet.<SPAN class="ft130">13</SPAN></NOBR></P>
<P class="p89 ft43">Brand i fabrik</P>
<P class="p90 ft12">I oktober 2016 inträffade en brand i en fabrik i Kina som tillverkade <SPAN class="ft67">piperacillin </SPAN>och <SPAN class="ft67">tazobactam </SPAN>som är aktiva substanser i antibiotika. Fabriken var en av de dominerande fabrikerna för substanserna glo- balt. Under våren 2017 kontaktades flera landsting av en läkemedels- leverantör som hade avtal med landstingen och meddelade att man förutsåg uteblivna leveranserna till följd av händelsen. Trots att vissa tillverkare fortfarande kunde levererar produkt ledde händelsen till</P>
<P class="p20 ft133"><SPAN class="ft90">12</SPAN><SPAN class="ft150">Fred och säkerhet - säkerhetspolitiska utredningen </SPAN><SPAN class="ft47">(SOU 2002:108), s. 570.</SPAN></P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft90">13</SPAN><SPAN class="ft91">Överstyrelsen för civil beredskap (1998): </SPAN><SPAN class="ft95">Vissa försörjningsberedskapsfrågor </SPAN>– <SPAN class="ft95">Kontrollstation </SPAN><NOBR><SPAN class="ft95">-99</SPAN></NOBR><SPAN class="ft95"> </SPAN>(ÖCB dnr <NOBR>5-697/98),</NOBR> s. 43.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">159</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_161">
<DIV id="p161dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319161x1.jpg/" id="p161img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">läkemedelsbrist på den svenska marknaden. Den globala efterfrågan var för stor. Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten koppla- des in i ärendet och prioriteringar och alternativa behandlingsprin- ciper togs fram.</P>
<P class="p435 ft43">Störningar i <NOBR>it-miljön</NOBR></P>
<P class="p425 ft12">I juni 2017 spreds mycket snabbt skadlig kod över hela världen. Genom sättet som den skadliga koden kunde spridas blev en stor mängd före- tag drabbade. Koden resulterade i att stora delar av organisationens <NOBR>it-miljö</NOBR> blev förstörd genom s.k. ”ransomware” eller ”utpressnings- virus”. En konsekvens av attacken blev att medarbetare på de drabbade företagen inte kunde komma åt information såsom sälj- och logistik- system, telefoni eller <NOBR>e-post.</NOBR> Attackerna påverkade även företag som tillverkar och säljer sjukvårdsprodukter, bland annat leveranser av ett vaccin mot humant papillomvirus, ett smärtstillande läkemedel och kondomer stördes.<SPAN class="ft120">14,15 </SPAN>Störningarna drabbade även företag i trans- portsektorn. Såvida utredningen känner till fick den aktuella händel- sen inte några effekter på försörjningen till hälso- och sjukvården i Sverige men en motsvarande attack skulle mycket väl kunna få större effekter och påverkan även på tillgången i Sverige. Att förstöra stora mängder information i informationssystem tog för den skadliga koden bara några minuter. Att bygga upp förmågan igen – ofta genom att bygga upp en helt ny <NOBR>it-miljö</NOBR> – tog många månader.<SPAN class="ft120">16</SPAN></P>
<P class="p96 ft43">Naturkatastrofer</P>
<P class="p444 ft13">Hösten år 2017 drog orkanen Maria in över Puerto Rico. I Puerto Rico tillverkas cirka tio procent av läkemedlen till den amerikanska marknaden men även en del medicintekniska produkter. Effekterna av orkanen var påtagliga då strömförsörjningen påverkades och det uppstod brist på förpackningsmaterial. Ett <NOBR>40-tal</NOBR> läkemedel riske-</P>
<P class="p521 ft137"><SPAN class="ft90">14</SPAN><SPAN class="ft136">Massive </SPAN><NOBR>cyber-attack</NOBR> could cost Nurofen and Durex maker £100m <NOBR>www.theguardian.com/business/2017/jul/06/cyber-attack-nurofen-durex-reckitt-benckiser-</NOBR> <NOBR>petya-ransomware,</NOBR> besökt <NOBR>20-11-13.</NOBR></P>
<P class="p522 ft137"><SPAN class="ft90">15</SPAN><SPAN class="ft136">Merck Swings to Loss as Cyberattack Hurts Sales, </SPAN><NOBR>www.wsj.com/articles/merck-swings-to-</NOBR> <NOBR>loss-as-cyberattack-hurts-sales-1509107269,</NOBR> besökt <NOBR>20-11-13.</NOBR></P>
<P class="p523 ft34"><SPAN class="ft90">16</SPAN><SPAN class="ft151">The Untold Story of NotPetya, the Most Devastating Cyberattack in History, www.wired.com/ </SPAN><NOBR>story/notpetya-cyberattack-ukraine-russia-code-crashed-the-world/</NOBR> besökt <NOBR>20-11-13.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">160</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_162">
<DIV id="p162dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319162x1.jpg/" id="p162img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">rade att påverkas<SPAN class="ft120">17 </SPAN>men mycket litet är känt om exakt vilka produkter då detta omgavs av affärssekretess. Det är inte heller känt om detta ledde till några effekter i Sverige, men större brister någonstans i världen påverkar ofta hela världsmarknaden, särskilt om en leveran- tör som normalt försörjer den europeiska marknaden byter fokus och i stället prioriterar att leverera till en annan stor marknad som ur ett affärsmässigt perspektiv är prioriterad.</P>
<P class="p91 ft12">Inte bara läkemedelsindustrin påverkades av Maria. Ett stort in- ternationellt företag som tillverkar medicintekniska produkter som bl.a. används för insulinpumpar hade delar sin produktion på Puerto Rico. Företaget gjorde vad de kunde för att minska påverkan genom bl.a. kontinuitetsplaner men som sista åtgärd åberopades Force Majeur.<SPAN class="ft120">18 </SPAN>Hur stora effekter det blev i form av leveransstörningar är inte känt, men exemplet visar på att naturfenomen påverkar eller ris- kerar att påverka produktion och leverans av nödvändiga produkter.</P>
<P class="p89 ft43">Geopolitiska effekter</P>
<P class="p90 ft12">Storbritannien lämnade EU den 1 februari 2020 på basen av det fram- förhandlade utträdesavtalet. I enlighet med utträdesavtalet inträdde en övergångsperiod fram till 31 december 2020 under vilken det mesta fortsatte som innan. Under år 2019 såg det ut som att risken var överhängande att Storbritannien skulle lämna EU utan ett utträdes- avtal, en s.k. hård brexit. Det skulle ha kunnat påverka tillgången på läkemedel och medicintekniska produkter såväl i Storbritannien som i övriga länder i Europa på grund av regulatoriska frågor kopplat till godkännande, frisläppande och certifiering av produkter inom EU.</P>
<P class="p110 ft12">Under våren 2019 riskerade två läkemedel som är centralt godkända och mellan 500 och 1 000 artiklar som är nationellt godkända i Sverige att påverkas av utträdet. Antalet produkter i riskzonen minskade dock med tiden då företag och regulatoriska myndigheter försökt lösa det uppkomna problemen. Även tillgången på medicintekniska produk- ter riskerade att påverkas då många så kallade anmälda organ för kon- troll av sådana produkter är etablerade i Storbritannien.</P>
<P class="p91 ft13">Från och med 1 januari 2021 är Storbritannien ett tredje land i för- hållande till unionen (EU/EES). Det medför nya villkor för handel</P>
<P class="p524 ft123"><SPAN class="ft90">17</SPAN><SPAN class="ft139">Läkemedelsbrist väntas efter orkan </SPAN><NOBR>www.lakemedelsvarlden.se/lakemedelsbrist-vantas-</NOBR> <NOBR>efter-orkan/</NOBR> hämtas <NOBR>2019-09-10.</NOBR></P>
<P class="p525 ft4"><SPAN class="ft90">18</SPAN><SPAN class="ft91">Medtronic drift- och leveransuppdatering </SPAN><NOBR>(Komm2020/00023-33).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">161</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_163">
<DIV id="p163dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319163x1.jpg/" id="p163img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">med medicintekniska produkter mellan Storbritannien och unionen och innebär också att en tillverkare inte kan ha en auktoriserad re- presentant eller anmält organ i Storbritannien utanför Nordirland. Handelsavtalet mellan EU och Storbritannien innebär inget ömse- sidigt erkännande av regelverk för medicintekniska produkter. Villko- ren för unionsmarknaden och marknaden i Storbritannien är skilda åt. Det innebär t.ex. att intyg/certifikat som utfärdats av de tidigare anmälda organen i Storbritannien är inte längre giltiga då utseendet av organen upphörde 1 januari 2021.<SPAN class="ft126">19 </SPAN>För läkemedel gäller vissa sär- skilda regler.</P>
<P class="p188 ft15">Hur stor påverkan Brexit får på tillgången på produkter beror av om företagen lyckas ställa om till auktoriserade representanter och anmälda organ utanför EU och därmed skaffa nya certifikat för medi- cintekniska produkter.</P>
<P class="p117 ft12">För läkemedel innebär förändringarna bl.a. att godkännanden som utfärdas av brittiska myndigheter i princip inte är giltiga enligt unions- rätten och kan enbart erkännas i Nordirland om de godtas i enlighet med tillämplig unionsrätt samt de etapper inom läkemedelsförsörj- ningen som måste genomföras i unionen (t.ex. satsfrisläppning) för att göra det möjligt att släppa ut läkemedel på marknaden i enlighet med unionsrätten måste utföras inom unionsrättens (geografiska) till- lämpningsområde, dvs. i unionen eller Nordirland, och enbart åtgär- der som får genomföras i tredjeländer får utföras i Storbritannien.<SPAN class="ft120">20</SPAN></P>
<P class="p244 ft15">Exemplen ovan visar ändå på hur starkt påverkad tillgången på sjukvårdsprodukter är av de internationella regelverken och den inter- nationella handeln.</P>
<P class="p96 ft43">Pandemi</P>
<P class="p99 ft13">Under våren 2020 drabbades världen av en pandemi orsakad av Coronaviruset <NOBR>SARS-CoV-2.</NOBR> Ganska tidigt stod det klart att de glo- bala beroendena och lagerhållning anpassad för normalförhållanden påverkade tillgången på olika sjukvårdsprodukter. Vissa länder stängde sina gränser, både inom EU och globalt. I vissa fall utfärdades re-</P>
<P class="p526 ft137"><SPAN class="ft90">19</SPAN><NOBR><SPAN class="ft136">www.lakemedelsverket.se/sv/medicinteknik/tillverka/regelverk/brexit-och-</SPAN></NOBR> <NOBR>medicintekniska-produkter,</NOBR> besökt <NOBR>21-02-24.</NOBR></P>
<P class="p527 ft4"><SPAN class="ft90">20</SPAN><SPAN class="ft94">Kommissionens tillkännagivande – Tillämpning av unionens läkemedelslagstiftning på mark- nader som historiskt sett varit beroende av leveranser av läkemedel från eller via Storbritannien efter att övergångsperioden löper ut (2021/C 27/08).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">162</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_164">
<DIV id="p164dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319164x1.jpg/" id="p164img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft13">striktioner för export av läkemedel och aktiva substanser för att säkerställa nationell tillgång på produkter.<SPAN class="ft128">21 </SPAN>Enligt Kommerskolle- gium ökade antalet exportrestriktioner för medicinsk utrustning och jordbruksprodukter från noll (0) år 2019 till 93 år 2020.<SPAN class="ft128">22 </SPAN>Under perioden mellan åren 2010 och 2019 pendlade antalet exportrestrik- tioner mellan noll och fem per år. Efterfrågan på vissa produkter ökade markant, både vad gäller produkter som användes i sjukvården och i konsumentledet. I vissa fall handlade det om produkter som inte används alls i samma utsträckning under normala förhållanden. I Sverige gav regeringen myndigheter särskilda uppdrag att köpa in sjukvårdsmateriel och vara beredda att köpa in läkemedel.<SPAN class="ft128">23,24 </SPAN>Kom- muner och regioner samordnade samtidigt sina ansträngningar kring inköp på olika sätt.<SPAN class="ft128">25 </SPAN>Beslut fattades också om begränsningar i möj- ligheten att hämta ut läkemedel på apotek, s.k. ransonering.<SPAN class="ft128">26 </SPAN>Apoteks- aktörerna införde på eget initiativ begränsningar i möjligheterna att köpa receptfria läkemedel.<SPAN class="ft128">27 </SPAN>EU införde också år 2021 exportrestrik- tioner till länder utanför unionen avseende <NOBR>covid-19-vaccin</NOBR> och aktiva substanser för vaccinet.<SPAN class="ft128">28</SPAN></P>
<P class="p103 ft68"><SPAN class="ft68">4.3</SPAN><SPAN class="ft119">Tillverkning</SPAN></P>
<P class="p102 ft13">Genom historien har samhället genomgått flera industriella revolu- tioner från jordbrukssamhälle till ett digitalt industrisamhälle. Från början tillverkades produkter i sin helhet på en och samma plats men samhälls- och teknikutvecklingen samt möjligheten till transporter ledde fram till att produkter kunde tillverkas på en plats och konsu-</P>
<P class="p528 ft47"><SPAN class="ft90">21</SPAN><SPAN class="ft124">India stops exports of certain APIs </SPAN><NOBR>(Komm2020-00023-19).</NOBR></P>
<P class="p529 ft137"><SPAN class="ft90">22</SPAN><NOBR><SPAN class="ft152">www.kommerskollegium.se/om-handel/corona-import-export/protektionism-under-</SPAN></NOBR> corona/, besökt <NOBR>2021-01-13.</NOBR></P>
<P class="p530 ft123"><SPAN class="ft90">23</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag om ökad samordning för att säkra tillgången till läkemedel som bedöms vara av central betydelse vid eventuella störningar till följd av spridningen av det nya coronaviruset (S2020/01466/FS [delvis]).</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">24</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag att på nationell nivå säkra tillgången till medicinteknisk utrustning m.m. som behövs i vården till följd av spridningen av </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> (S2020/02443/FS [delvis]).</P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">25</SPAN><SPAN class="ft124">Sveriges kommuner och regioner (2020): </SPAN><SPAN class="ft133">Självstyre och samverkan.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">26</SPAN><SPAN class="ft139">Förordning om ändring i förordningen (2009:659) om handel med läkemedel (SFS 2020:164).</SPAN></P>
<P class="p531 ft137"><SPAN class="ft90">27</SPAN><SPAN class="ft152">Apoteken inför vissa begränsningar vid försäljning, www.sverigesapoteksforening.se/ </SPAN><NOBR>apoteken-infor-vissa-begransningar-vid-forsaljning/,</NOBR> besökt <NOBR>20-04-03.</NOBR></P>
<P class="p434 ft4"><SPAN class="ft90">28</SPAN><SPAN class="ft153">Kommissionens genomförandeförordning (EU) 2021/111 av den 29 januari 2021 om att kräva uppvisande av exporttillstånd för export av vissa produkter</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">163</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_165">
<DIV id="p165dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319165x1.jpg/" id="p165img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p532 ft17">meras på en annan.<SPAN class="ft86">29,30 </SPAN>Tillverkningen kunde därmed ske i ett land där det var billigt att producera, där det fanns särskild yrkesskicklig- het eller där närheten till råmaterialet fanns.</P>
<P class="p418 ft30">De flesta produkter utgörs i dag av mer komplexa industrivaror som sätts samman eller utgår ifrån olika delar, ämnen eller kompo- nenter som kan produceras på olika platser i världen. De råvaror<SPAN class="ft126">31 </SPAN>och insatsvaror<SPAN class="ft126">32 </SPAN>som ingår i sjukvårdsprodukter, såsom till exempel aktiva substanser, plast, textilier, komponenter tillverkas inte sällan först av ett företag, varefter vidare bearbetning och tillverkningen av själva slutprodukten sker hos en eller flera andra aktörer. Leverantö- ren av rå- och insatsvaror kan vara etablerade i andra länder och världsdelar än den slutgiltiga tillverkaren. På motsvarande sätt för- håller det sig även med förpackningsmaterial såsom exempelvis plast, kartong och aluminium i s.k. blisterförpackningar. Idéerna till, och utvecklingen av, produkterna kan dessutom ske i kunskapsintensiva länder helt fritt från tillverkningen. Tillverkningen har blivit bero- ende av globala värdekedjor där olika delar i kedjan adderar till det samlade värdet.</P>
<P class="p119 ft12">Genom lämplig organisation och planering försöker producenter kontrollera och styra sina tillverkningsprocesser så att de är effektiva och så att deras produkter kan tillhandahållas inom en sådan tid som marknaden kan acceptera. Produktionsplaneringen för läkemedel krä- ver god framförhållning. Inom läkemedelsindustrin pågår en viss om- ställning såtillvida att biologiska läkemedel<SPAN class="ft120">33 </SPAN>får allt större betydelse. Tillverkningsprocessen för biologiska läkemedel är betydligt mer avancerad och mer känslig för förändringar och störningar än den traditionella kemiska framställningen av läkemedel. I synnerhet viss vaccinframställning är förenad med långa produktionstider (månader). Gemensamt för all produktion är att om inflödet av rå- eller insats- varor begränsas eller förhindras helt så påverkar det produktionen. För sjukvårdsprodukter som till en stor grad är reglerade på olika sätt innebär detta extra problem då byte av underleverantörer av rå- och</P>
<P class="p533 ft47"><SPAN class="ft90">29</SPAN><SPAN class="ft124">Kommerskollegium (2010): </SPAN><SPAN class="ft133">Made in Sweden? </SPAN>(Kommerskollegium 2010:6), s. 6.</P>
<P class="p428 ft138"><SPAN class="ft90">30</SPAN><SPAN class="ft131">Ekonomisk Debatt (2016, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">43–6):</SPAN></NOBR><SPAN class="ft123"> </SPAN>Sveriges konkurrenskraft i en värld av globala värdekedjor, <SPAN class="ft123">Daniel Lind, s. 17.</SPAN></P>
<P class="p534 ft34"><SPAN class="ft90">31</SPAN><SPAN class="ft151">Råvara, obearbetad eller obetydligt bearbetad vara för industriell vidareförädling, National- encyklopedin, råvara. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/råvara (hämtad </SPAN><NOBR>2021-02-10).</NOBR></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">32</SPAN><SPAN class="ft131">Insatsvara, producerad vara som används i produktion av andra varor (t.ex. halvfabrikat), Nationalencyklopedin, insatsvara. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/insatsvara (hämtad </SPAN><NOBR>2021-02-10).</NOBR></P>
<P class="p535 ft4"><SPAN class="ft90">33</SPAN><SPAN class="ft94">Ett biologiskt läkemedel är ett preparat vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">164</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_166">
<DIV id="p166dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319166x1.jpg/" id="p166img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">insatsvaror ofta är förknippade med krav på nya certifieringar, anmäl- ningar och godkännanden. Dessa processer kräver tar tid.</P>
<P class="p91 ft12">Att vi i Sverige är beroende av andra länder för vår försörjning är inte något nytt fenomen. Redan i 1946 års betänkande med förslag rörande den ekonomiska försvarsberedskapens framtida organisation konstaterades att självförsörjning inte var ett realistiskt mål eftersom Sverige var alltför beroende av internationell handel.<SPAN class="ft120">34 </SPAN>Sedan dess har beroendet till internationell handel ökat ytterligare. I stället för själv- försörjning föreslogs 1946 att planeringen inriktas på en balans av till- verkning, lagerhållning och förmåga till omställning.</P>
<P class="p91 ft12">1975 konstaterades att strukturförändringarna inom industrin lett till allt färre och större produktionsenheter, ett ensidigare näringsliv och en mer specialinriktad produktion. Vissa försörjningsviktiga varor hade fallit bort eller hotade att försvinna i produktionen. Industrin hade i växande grad blivit beroende av tillförseln av halvfabrikat och komponenter från utländska leverantörer.<SPAN class="ft120">35 </SPAN>Det ökande internatio- nella varuutbytet hade gjort det möjligt att utnyttja skalfördelarna i stora kapitalintensiva anläggningar.<SPAN class="ft120">36 </SPAN>Den svenska förbrukningen av läkemedel byggde redan 1975 värdemässigt till cirka 50 procent på ut- ländska farmaceutiska specialiteter.<SPAN class="ft120">37</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Efter <NOBR>EU-inträdet</NOBR> 1994 deklarerade regeringen 2001 att handel inom EU nu skulle utgöra basen för Sveriges försörjning. Med anledning av ”den positiva säkerhetspolitiska utvecklingen” drog regeringen slutsatsen att försörjningsförmågan och försörjningsberedskapen inte kan bygga på självförsörjning. <NOBR>EU-marknaden</NOBR> är det för Sverige rele- vanta försörjningsområdet.<SPAN class="ft120">38</SPAN></P>
<P class="p89 ft19">Det saknas information om tillverkare</P>
<P class="p104 ft13">För att kunna överblicka sårbarheter i försörjningen av sjukvårds- produkter behöver man veta var i världen de olika delarna i tillverk- ningen av produkter sker och var slutprodukten lagerhålls. I Sverige finns i dag ingen kartläggning av affärsrelationerna mellan de aktörer som är involverade i de olika stegen i tillverkningen av sjukvårdspro-</P>
<P class="p536 ft138"><SPAN class="ft90">34</SPAN><SPAN class="ft141">Betänkande med förslag rörande den ekonomiska försvarsberedskapens framtida organisation </SPAN><SPAN class="ft123">(SOU 1946:19), s. 20 f.</SPAN></P>
<P class="p10 ft133"><SPAN class="ft90">35</SPAN><SPAN class="ft150">Varuförsörjning i kristid </SPAN><SPAN class="ft47">(SOU 1975:57) s. 13.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">36</SPAN><SPAN class="ft124">A.a. s. 42.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">37</SPAN><SPAN class="ft139">A.a. s. 18.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">38</SPAN><SPAN class="ft91">Fortsatt förnyelse av totalförsvaret (prop. 2001/02:10).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">165</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_167">
<DIV id="p167dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319167x1.jpg/" id="p167img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">dukter. Sådana uppgifter omfattas också ofta av affärssekretess. Vissa uppgifter om tillverkare och underleverantörer finns hos regulatoriska myndigheter. I Sverige handlar det än så länge främst om Läkemedels- verket, eller Europeiska läkemedelsmyndigheten, på engelska European Medicines Agency, i det följande förkortad EMA, för läkemedel och medicinteknik sam Livsmedelsverket för livsmedel för speciella medicinska ändamål. Information om vilka som lagrar eller handlar med produkterna är däremot inte tillgänglig på samma sätt bortsett från handel med läkemedel som är särskilt reglerad.</P>
<P class="p96 ft19">Störningar kan uppkomma i flera led</P>
<P class="p190 ft12">Att tillverkning av och handel med sjukvårdsprodukter är global medför också att den är känslig för bl.a. logistiska störningar. Sådana störningar kan uppkomma i flera led och på olika håll i världen. Stör- ningar kan exempelvis vara orsakade av att tillverkningen inte kan upprätthållas på grund av oväntade händelser såsom naturkatastro- fer, brand i fabrikslokaler eller konflikter i och mellan stater. Men det kan också orsakas av brist på råvaror till tillverkningen eller import- och exportrestriktioner mellan länder och utbrott av smitta. Att efter störningar eller avbrott åter få igång en normal tillverkning och distri- bution kan i vissa fall ta lång tid. Några exempel på sådana störningar har redovisats ovan.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.1</SPAN><SPAN class="ft135">Tillverkning i Europa</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Europa har en omfattande läkemedelsindustri men den är inte till- räckligt stor eller bred för att EU ska vara självförsörjande på läke- medel. Medicines for Europe, en sammanslutning av den europiska generikaindustrin, uppger att de svarar för 67 procent av receptläke- medlen och att deras medlemmar har <NOBR>300–400</NOBR> fabriker för produktion av läkemedel och aktiva substanser samt sysselsätter 190 000 personer i Europa.<SPAN class="ft120">39 </SPAN>Deras medlemmar har dessutom 126 forsknings och utveck- lingsenheter spridda över nästan alla medlemsstater. Europa är en ledande producent av både aktiva substanser och generiska läkemedel. Enligt Medicines för Europe sker ungefär 35 procent av den globala</P>
<P class="p537 ft4"><SPAN class="ft90">39</SPAN><SPAN class="ft94">Medicines for Europe urgent requests to Interior & Transport ministries regarding medi- cines production and supply </SPAN><NOBR>(Komm2020/00023-20).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">166</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_168">
<DIV id="p168dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319168x1.jpg/" id="p168img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">produktionen av aktiva substanser i EU jämfört med 25 procent i Indien, 33 procent i Kina och 12 procent i USA.<SPAN class="ft130">40 </SPAN>Enligt Medicines for Europe kan Europa spela en viktig roll i den framtida produktio- nen av läkemedel för Europa om man investerar i och bygger på resilienta försörjningskedjor.</P>
<P class="p91 ft12">Den forskande läkemedelsindustrins motsvarighet, European Federation of Pharmaceutical Industry and Associations, i det följande förkortat EFPIA, uppger att deras medlemmar har 795 000 medarbe- tare i Europa varav 118 000 är anställda inom forskning och utveck- ling. EFPIA:s medlemmar står för en mindre volym av produktionen men till ett högre värde jämfört med medlemmarna i Medicines for Europe. EFPIA uppger att produktionen i Europa motsvarar ett värde på nästan 260 miljarder euro och exporten dryga 435 miljarder.<SPAN class="ft120">41 </SPAN>70 procent av de aktiva substanserna som behövs för produktionen uppges importeras från länder inom EU eller UK och Schweiz.<SPAN class="ft120">42 </SPAN>Även den forskande industrin är stora exportörer av både läkemedel och aktiva substanser cirka 40 procent av volymen och 54 procent av värdet av det som produceras i Europa går på export.</P>
<P class="p110 ft13">Även medicinteknikindustrin i Europa är omfattande och anstäl- ler drygt 675 000 personer i 27 000 företag.<SPAN class="ft128">43 </SPAN>Detta ska jämföras med 750 000 personer i läkemedelsindustrin. Tyskland har flest antal an- ställda och Sverige ligger på en femteplats sett till antal anställda per capita. 95 procent av företagen är små och medelstora företag där de flesta har färre än 50 anställda. Av MedTech Europes rapport fram- går också att den europeiska marknaden har både import och export- beroende. 40,7 procent av exporten går till, och 52,6 procent av impor- ten kommer från, USA vilket i båda fallen är den enskilt största mark- naden. Det är av rapporten oklart huruvida dessa uppgifter endast avser färdigtillverkade produkter eller om de också speglar beroen- den till insatsvaror.</P>
<P class="p538 ft123"><SPAN class="ft90">40</SPAN><SPAN class="ft139">Now or never: the EU needs an efficient and effective pharmaceutical strategy to deliver on equitable access and to secure medicines manufacturing and supply chains (Komm2020/00023/ S </SPAN><NOBR>2018:09-112).</NOBR></P>
<P class="p539 ft123"><SPAN class="ft90">41</SPAN><SPAN class="ft139">European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">The Pharma- ceutical Industry in Figures.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">42</SPAN><SPAN class="ft139">European Centre for International and Political Economy (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">Key Trade Data Points on the EU27 Pharmaceutical Supply Chain.</SPAN></P>
<P class="p525 ft95"><SPAN class="ft90">43</SPAN><SPAN class="ft91">MedTech Europe (2019): </SPAN>The European Medical Technology Industry in figures 2019.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">167</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_169">
<DIV id="p169dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319169x1.jpg/" id="p169img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.2</SPAN><SPAN class="ft135">Tillverkning i Sverige</SPAN></P>
<P class="p436 ft12">Sverige har en historia med en stark inhemsk läkemedelsindustri med stora företag som fokuserade på hela värdekedjan, från råvara till färdig produkt. Även inom området medicintekniska produkter har svenska företag haft stor betydelse. Dessa företag var många gånger också en viktig del i vårt totalförsvar. När det gäller livsmedel för speciella medicinska ändamål saknas helt produktion i Sverige.<SPAN class="ft120">44</SPAN></P>
<P class="p96 ft19">Svensk life <NOBR>science-industri</NOBR></P>
<P class="p133 ft12">Life <NOBR>science-sektorn</NOBR> omfattar de företag, universitet och högskolor samt offentliga aktörer på kommunal, regional och statlig nivå, som genom sin verksamhet bidrar till att främja människors hälsa.<SPAN class="ft120">45 </SPAN>I svensk life <NOBR>science-industri</NOBR> fanns det år 2016 drygt 42 000 anställda i knappt 3 000 företag. Av dessa företag var det cirka två tredjedelar som be- drev forskning, utveckling, produktion eller konsultverksamhet. Den resterande tredjedelen företag var marknads- och säljföretag.<SPAN class="ft120">46 </SPAN>År 2018 fanns vidare i Sverige 166 nationella tillverkare och importörer av läkemedel, 25 nationella tillverkare av aktiv substans och 450 inne- havare av försäljningstillstånd.<SPAN class="ft120">47 </SPAN>Den forskande läkemedelsindustrins produktion i Sverige uppgick 2018 till närmare 8,2 miljarder kronor och 11 000 personer uppges vara sysselsatta.<SPAN class="ft120">48</SPAN>. Enligt Swedish Medtech finns det ungefär 640 medicintekniska företag i Sverige med minst fem anställda och med en nettoomsättning på över en miljon kronor. Ungefär 180 av dessa företag bedriver forskning och utveckling.<SPAN class="ft120">49</SPAN></P>
<P class="p116 ft13">Under senare år har betydelsen av exporten inom life <NOBR>science-om-</NOBR> rådet samt betydelsen av området för en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvården särskilt uppmärksammats inom framför allt närings- politiken. Tydliga tecken på detta är inrättandet av en life science</P>
<P class="p540 ft4"><SPAN class="ft90">44</SPAN><SPAN class="ft91">Medicinsk nutrition - försörjning i händelse av kris </SPAN><NOBR>(<SPAN class="ft154">Komm2020/00023-45).</SPAN></NOBR></P>
<P class="p423 ft133"><SPAN class="ft90">45</SPAN><SPAN class="ft124">Regeringen (2019) </SPAN>En nationell strategi för life science <SPAN class="ft47">(N2019.06).</SPAN></P>
<P class="p428 ft138"><SPAN class="ft90">46</SPAN><SPAN class="ft131">Tillväxtanalys (2018): </SPAN>Den svenska life <NOBR>science-industrins</NOBR> utveckling – statistik och analys <SPAN class="ft123">(PM 2018:06).</SPAN></P>
<P class="p423 ft138"><SPAN class="ft90">47</SPAN><SPAN class="ft139">Läkemedelsverket (2019): </SPAN>Läkemedelsverkets <SPAN class="ft123">å</SPAN>rsredovisning 2018.</P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">48</SPAN><SPAN class="ft131">European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">The Pharma- ceutical Industry in Figures</SPAN>, s. 11.</P>
<P class="p423 ft95"><SPAN class="ft90">49</SPAN><SPAN class="ft91">Swedish Medtech (2018): </SPAN>Medtechbranschen i siffror.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">168</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_170">
<DIV id="p170dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319170x1.jpg/" id="p170img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">samordnare<SPAN class="ft120">50,51</SPAN>, ett särskilt kontor för life science<SPAN class="ft120">52 </SPAN>och ett beslut att ta fram en life science strategi<SPAN class="ft120">53</SPAN>. Syftet med den nationella strategin är att långsiktigt stärka Sverige som life <NOBR>science-nation.</NOBR> Life science bidrar enligt strategin till att förbättra hälsa och livskvalitet hos be- folkningen.<SPAN class="ft120">54 </SPAN>Regeringens arbete med life science bedrivs i samverkan mellan flera departement, både <NOBR>närings-,</NOBR> social- och utbildningsdeparte- mentet. Trots detta har tillgänglighet i annan kontext än tillgången till nya värdefulla läkemedel inte varit ett fokus för dessa arbeten. Förmåga till produktion eller tryggande av folkförsörjningen har inte stått i fokus och berörs knappt alls. Det är först under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> som frågan om produktion av vacciner och avancerade bio- logiska behandlingar kommit upp.<SPAN class="ft120">55</SPAN></P>
<P class="p91 ft30">Det är svårt att hitta tydliga moderna beskrivningar som skiljer på innovations- och produktionsperspektiven. Innovationsfrågorna är strategiskt viktiga för Sverige i ett långsiktigt perspektiv men ur ett beredskapsperspektiv är produktionsperspektiven minst lika vik- tiga. Om man väljer ett strikt innovationsperspektiv måste tillgång- en på produkter tryggas på andra sätt, t.ex. genom lagerhållning eller att säkra flera olika försörjningskanaler.</P>
<P class="p110 ft12">Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser, i det kommande förkortat Tillväxtanalys, och Verket för innovations- system, i det kommande förkortat Vinnova, följer sedan år 2012 ut- vecklingen av svensk life science och publicerar med jämna mellanrum analyser över branschens utveckling<SPAN class="ft120">56,57,58</SPAN>. Dessa rapporter har en mer näringspolitisk inriktning men beskriver en del av de förändringar som industrin ställts inför under <NOBR>00-talet.</NOBR> I den senaste rapporten<SPAN class="ft120">59 </SPAN>be- skrivs att under åren <NOBR>2009–2012</NOBR> spreds en oro för branschen när</P>
<P class="p541 ft123"><SPAN class="ft90">50</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag om nationell samordning av frågor inom området för livsvetenskap (Life Science) (U2015/2022/F).</SPAN></P>
<P class="p542 ft34"><SPAN class="ft90">51</SPAN><SPAN class="ft125">Hållbar utveckling av vården kräver nya lösningar www.regeringen.se/debattartiklar/2019/ </SPAN><NOBR>06/hallbar-utveckling-av-varden-kraver-nya-losningar/</NOBR> hämtad <NOBR>2019-09-10.</NOBR></P>
<P class="p543 ft123"><SPAN class="ft90">52</SPAN><SPAN class="ft139">Inrättande av samordningsfunktion för life science inom Regeringskansliet (N2018/00814/IFK).</SPAN></P>
<P class="p7 ft133"><SPAN class="ft90">53</SPAN><SPAN class="ft124">Regeringskansliet (2018): </SPAN>Färdplan life science – vägen till en nationell strategi<SPAN class="ft47">, N2018.25.</SPAN></P>
<P class="p7 ft138"><SPAN class="ft90">54</SPAN><SPAN class="ft139">Regeringen (2019): </SPAN>En nationell strategi för life science <SPAN class="ft123">(N2019.06).</SPAN></P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">55</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag att analysera Sveriges innovations- och produktionskapacitet för vaccin och andra biologiska läkemedel (N2020/03157).</SPAN></P>
<P class="p439 ft138"><SPAN class="ft90">56</SPAN><SPAN class="ft139">Verket för innovationssytem (2014): </SPAN>Global trends with local effects The Swedish Life Science Industry <NOBR>1998–2012</NOBR> <SPAN class="ft123">(VA 2014:03).</SPAN></P>
<P class="p531 ft137"><SPAN class="ft90">57</SPAN><SPAN class="ft152">Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser (2016): </SPAN><SPAN class="ft155">Tillväxten i svensk life </SPAN><NOBR><SPAN class="ft155">science-industri</SPAN></NOBR><SPAN class="ft155"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft155">2012–14</SPAN></NOBR><SPAN class="ft155"> – fortsatt nedgång eller nytändning? </SPAN>(PM 2016:04).</P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">58</SPAN><SPAN class="ft139">Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser (2018): </SPAN><SPAN class="ft138">Den svenska life </SPAN><NOBR><SPAN class="ft138">science-industrins</SPAN></NOBR><SPAN class="ft138"> utveckling – statistik och analys </SPAN>(PM 2018:06).</P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">59</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">169</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_171">
<DIV id="p171dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319171x1.jpg/" id="p171img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">flera life <NOBR>science-företag</NOBR> i Sverige beslutade att skära ner och flytta <NOBR>forsknings-,</NOBR> utvecklings- och tillverkningsverksamhet. Nedskär- ningarna i läkemedelsföretagen berodde, enligt rapporten, i många fall på en nedgång i forskningsproduktivitet i kombination med att patent löpt ut och att kraven på hälsoekonomiska utvärderingar ökade. Bidragande faktorer till utvecklingen beskrivs även i en rapport från Totalförsvarets forskningsinstitut, i det kommande förkortat FOI. Enligt rapporten<SPAN class="ft126">60 </SPAN>är även det offentligas behov av att dämpa kost- nadsutvecklingen för läkemedel, patentutgångarna och därmed för- knippade generikautbyten, ökade regulatoriska krav och längre ut- vecklingstider med sjunkande vinster som följd orsaker till föränd- ringen.</P>
<P class="p117 ft30">Omställningen har enligt Vinnova och Tillväxtverket inneburit att många företag kommit att förändra sina innovationsprocesser och i större utsträckning öppnat upp för samarbeten med akademiska miljöer och små innovativa företag. Enligt ovan nämnda <NOBR>FOI-rapport</NOBR> är konsekvenserna något bredare. I rapporten nämns samarbeten inom marknadsföring, företagsaffärer i syfte att rationalisera verksamheten och/eller förstärka forskningskapaciteten, men även att man levere- rar <NOBR><SPAN class="ft102">just-in-time</SPAN></NOBR><SPAN class="ft102"> </SPAN>och förlägger verksamhet där den geografiskt är mest lönsam.</P>
<P class="p116 ft13">Av vad som ovan redovisat framgår sammanfattningsvis att leve- rans av sjukvårdsprodukter till slutanvändare och hälso- och sjuk- vård i en bredare kontext inte torde ha stått i centrum för besluten.</P>
<P class="p184 ft43">Kontraktstillverkning</P>
<P class="p436 ft12">Kontraktstillverkning innebär att ett företag tillverkar eller bear- betar produkter på uppdrag av ett annat företag. Det finns flera sådana företag i Sverige. En kontraktstillverkare av läkemedel måste ha ett eget tillverkningstillstånd från Läkemedelsverket. Trots de sats- ningar på innovation som gjorts under senare år är kontraktstill- verkning det affärssegment som växt mest (sett till antalet anställda) under de senaste tio åren enligt en rapport från Tillväxtanalys.<SPAN class="ft120">61 </SPAN>En orsak som nämns i rapporten är att utvecklingen kan vara kopplad</P>
<P class="p544 ft123"><SPAN class="ft90">60</SPAN><SPAN class="ft131">Totalförsvarets forskningsinstitut (2008): </SPAN><SPAN class="ft138">Hur sårbar är läkemedelsförsörjningen vid extraordi- nära händelser i fred, i kris och inför höjd beredskap? </SPAN>(FOI Memo 2467).</P>
<P class="p545 ft4"><SPAN class="ft90">61</SPAN><SPAN class="ft94">Myndigheten för tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser (2018): </SPAN><SPAN class="ft95">Den svenska life science- industrins utveckling – statistik och analys </SPAN>(PM 2018:06) s. 50.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">170</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_172">
<DIV id="p172dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319172x1.jpg/" id="p172img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">till ökningen av små och medelstora life <NOBR>science-företag</NOBR> som i många fall inte har råd att sätta upp egna produktionsanläggningar. En annan orsak som nämns är att globala läkemedelsföretag, i ett tidigt skede, inte klarade av omställningen till produktion av biologiska läkemedel.</P>
<P class="p91 ft30">Möjligheterna att flytta tillbaka utlokaliserad produktion till Sverige i händelse av ett allvarligt läge bedöms vara svårt och ta tid.<SPAN class="ft126">62 </SPAN>Det kan också kräva anskaffning av särskilt utrustning då de nuvarande under- leverantörerna gjort anpassningar av processer och utrustning i syfte att ytterligare optimera tillverkningen. På samma sätt gäller det om- vända. Den produktion som sker i Sverige kan inte med enkelhet på kort sikt flyttas till andra länder utan kan i vissa avseenden utgöra en strategisk resurs.</P>
<P class="p89 ft43">Tillverkning av extemporeläkemedel</P>
<P class="p90 ft12">För läkemedel finns en särskild möjlighet till tillverkning av icke god- kända läkemedel. Ett extemporeapotek är enligt läkemedelslagen (2015:315) en inrättning som har Läkemedelsverkets tillstånd att tillverka läkemedel för ett visst tillfälle. Extemporeläkemedel behövs när standardiserade läkemedel saknas eller inte kan användas vid be- hanling. I dag finns några få större extemporeapotek i Sverige, varav det ena är ett statligt ägt bolag Apotek Produktion och Laboratorier AB. Extemporetillverkning i mindre skala kan också ske på öppen- vårds- eller sjukhusapotek. 2019 bedrev 17 öppenvårdsapotek och 6 sjukhusapotek extemporetillverkning. Sådan tillverkning av läke- medel för ett visst tillfälle på öppenvårdsapotek eller sjukhusapotek kräver enligt läkemedelslagen tillstånd endast när tillverkningen avser läkemedel som omfattas av sjukhusundantag.<SPAN class="ft120">63</SPAN></P>
<P class="p546 ft123"><SPAN class="ft90">62</SPAN><SPAN class="ft139">Totalförsvarets forskningsinstitut (2008): </SPAN><SPAN class="ft138">Hur sårbar är läkemedelsförsörjningen vid extra- ordinära händelser i fred, i kris och inför höjd beredskap? </SPAN>(FOI Memo 2467).</P>
<P class="p547 ft47"><SPAN class="ft90">63</SPAN><SPAN class="ft124">Sjukhusundantaget innebär att sjukvården har möjlighet att använda avancerade terapiläke- medel, även om läkemedlet inte har prövats eller godkänts inom EU. Det måste då röra sig om specialanpassade produkter som beretts på ett icke rutinmässigt sätt för enskild patient under en läkares exklusiva ansvar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">171</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_173">
<DIV id="p173dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319173x1.jpg/" id="p173img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Egentillverkning av medicintekniska produkter</P>
<P class="p99 ft13">Även medicintekniska produkter kan egentillverkas om de inte är avsedda att släppas ut på marknaden utan konstruerats och tillverkats av vårdgivaren för att uteslutande användas inom den egna verksam- heten. I dessa fall anses vårdgivaren vara tillverkare med det ansvar som följer enligt författningen. Verksamhetschefen ska intyga att den egentillverkade produkten uppfyller de väsentliga krav som an- ges i Läkemedelsverkets föreskrifter för medicintekniska produkter. Det ställs samma krav på en egentillverkad produkt, som på en CE- märkt produkt. Innan en egentillverkad produkt tas i bruk ska en riskanalys göras för att man ska kunna bedöma om risken med pro- dukten kan vara försvarbar i förhållandet till nyttan. Innan en egen- tillverkad produkt används första gången på en patient ska använd- ningen godkännas skriftligt av verksamhetschefen eller den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.<SPAN class="ft128">64 </SPAN>Nya regler för egentillverkning föreslås träda i kraft i samband med övriga förändringar i lagstiftningen av- seende medicintekniska produkter.<SPAN class="ft128">65</SPAN></P>
<P class="p548 ft19">Kartläggning av tillverkning i Sverige</P>
<P class="p99 ft12">Socialstyrelsen genomförde år 1997 en kartläggning av produktion, lagerhållning och leveranstider utifrån en särskild lista över de läke- medel som ansågs mest prioriterade för det ordinarie fredsbehovet.<SPAN class="ft120">66 </SPAN>En stor del av produktionen skedde i Sverige. Vid en översyn år 2008 kunde en tydlig förändring noteras.<SPAN class="ft120">67 </SPAN>Utredningen har inte kunnat finna att motsvarande kartläggningar genomförts för andra sjukvårds- produkter men utgår från att dessa företag genomgått samma för- ändring, dvs. det finns fortfarande företag i Sverige men de inter- nationella beroendena har blivit större.</P>
<P class="p191 ft45">I dag saknas en samlad bild av vilka sjukvårdsprodukter, eller rå- och insatsvaror som krävs för deras produktion, som tillverkas i</P>
<P class="p549 ft137"><SPAN class="ft90">64</SPAN><NOBR><SPAN class="ft136">www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/medicintekniska-produkter/</SPAN></NOBR> <NOBR>specialanpassade-egentillverkade/,</NOBR> besökt <NOBR>21-02-24.</NOBR></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">65</SPAN><SPAN class="ft124">Anpassningar till EU:s förordningar om medicinteknik – del 2 (Ds 2019:32), s. 197.</SPAN></P>
<P class="p534 ft123"><SPAN class="ft90">66</SPAN><SPAN class="ft131">Totalförsvarets forskningsinstitut (2008): </SPAN><SPAN class="ft138">Hur sårbar är läkemedelsförsörjningen vid extra- ordinära händelser i fred, i kris och inför höjd beredskap? </SPAN>(FOI Memo 2467).</P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">67</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">172</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_174">
<DIV id="p174dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319174x1.jpg/" id="p174img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">Sverige.<SPAN class="ft120">68,69 </SPAN>Uppgifter om vilka aktörer som har tillverkningstillstånd för läkemedel eller i övrigt tillverkar aktiva substanser finns hos Läke- medelsverket. För övriga sjukvårdsprodukter krävs inget särskilt till- stånd för tillverkning av den färdiga produkten, däremot kan andra tillstånd av mer allmän karaktär som har betydelse för produktionen krävas, t.ex. miljötillstånd. Däremot krävs <NOBR>CE-märkning</NOBR> i de fall pro- dukterna faller inom användningsområdet för medicintekniska pro- dukter, personlig skyddsutrustning eller något annat motsvarande regelverk. Dessa godkännanden har inte med själva tillverkningen att göra utan har betydelse för utsläppandet på marknaden. Det är mot bakgrund av ovanstående svårt att utan närmare kartläggning få en god bild av vilka verksamheter som bedrivs i Sverige. En sådan kart- läggning kräver ett omfattande arbete och eftersom verksamhets- innehållet förändras över tid behöver resultaten av kartläggningarna uppdateras regelbundet för att inte bli inaktuella.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.3.3</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p104 ft30">Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att Sverige i dag har en stark life science industri som i huvudsak fokuserar på de kun- skapsintensiva delarna i värdekedjan. Därmed finns det god kunskap kring forskning och utveckling, kontraktstillverkning och biotek- nologisk produktion. Däremot har delarna som är mindre kunskaps- intensiva, som produktion av aktiva substanser, komponenter, andra insatsvaror och generiska läkemedel i stort utlokaliserats till andra delar av världen där arbetskostnaderna är låga. Någon sammanställ- ning av vilka sjukvårdsprodukter som faktiskt tillverkas i Sverige och vilken försörjningstrygghet vi har finns inte och har inte gjorts sedan Socialstyrelsens genomgångar för läkemedel 1997 och 2008 bortsett från det uppdrag kring vacciner och biologisk produktion som ny- ligen gavs till Vinnova.<SPAN class="ft126">70 </SPAN>Utredningen kan konstatera att det inte finns någon tillverkning av livsmedel för speciella medicinska ändamål i Sverige.</P>
<P class="p550 ft123"><SPAN class="ft90">68</SPAN><SPAN class="ft139">Kommunikation med Läkemedelsindustriföreningen, </SPAN><NOBR>19-02-22</NOBR> och Möte med Läkemedels- verket, <NOBR>19-04-25.</NOBR></P>
<P class="p10 ft47"><SPAN class="ft90">69</SPAN><SPAN class="ft124">Kommunikation med Swedish Medtech.</SPAN></P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft90">70</SPAN><SPAN class="ft91">Uppdrag att analysera Sveriges innovations- och produktionskapacitet för vaccin och andra biologiska läkemedel (N2020/03157).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">173</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_175">
<DIV id="p175dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319175x1.jpg/" id="p175img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Sverige saknar precis som många andra länder i dag den breda pro- duktion som behövs för att tillgodose nationens behov av sjukvårds- produkter. Det är en naturlig del av den industriella utvecklingen. Sverige är därmed inte, och kan inte heller bli, självförsörjande på dessa produkter. Detta är heller inget nytt utan har varit känt sedan <NOBR>1940-talet.</NOBR> Import av sjukvårdsprodukter är därför en nödvändig för- utsättning för att en fungerande läkemedelsförsörjning i landet ska kunna upprätthållas. Ur såväl ett folkhälsoperspektiv som ur ett kris- och beredskapsperspektiv är importberoendet en kritisk faktor.</P>
<P class="p117 ft12">Exemplen på globala händelser visar hur händelser utanför Sverige påverkar eller riskerar att påverka vår försörjning av läkemedel och andra sjukvårdsprodukter och därmed i förlängningen vården av patien- ter. I fallet med branden i en läkemedelsfabrik i Kina informerade leverantörerna regionerna först när bristen var nära förestående, flera månader efter att branden inträffat och att nya avtal om leverans ingåtts. Det finns i dag inga sanktioner mot företag som inte anmäler brister i förväg. Ingen aktör har heller ansvaret att bevaka interna- tionella händelser som riskerar att påverka försörjningen på hälso- och sjukvårdsområdet.</P>
<P class="p244 ft15">Den kunskapsintensiva utveckling och produktion som finns kvar i Sverige är en strategisk resurs som inte kortsiktigt flyttas till andra länder. Vid ett försämrat omvärldsläge är denna utveckling och pro- duktion något som kan användas som strategiska bytesvaror i den globala handeln.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">4.4</SPAN><SPAN class="ft119">Svensk import och export</SPAN></P>
<P class="p425 ft12">Sverige är som redovisats ovan alltjämt importberoende av läkeme- del och andra sjukvårdsprodukter trots att vi fortfarande har en stor inhemsk utveckling och produktion. Enligt uppgifter från Läkemedels- industriföreningen<SPAN class="ft120">71 </SPAN>exporterades det under år 2018 läkemedel från Sverige motsvarande 82,2 miljarder kronor. Läkemedelsimporten samma år motsvarade 41,5 miljarder kronor. Swedish Medtech rappor- terar att motsvarande uppgifter för medicinteknikbolagen år 2016 är cirka 20 miljarder kronor, både vad avser import och export.<SPAN class="ft120">72</SPAN></P>
<P class="p551 ft47"><SPAN class="ft90">71</SPAN><SPAN class="ft124">Sveriges import och export av läkemedel hämtad på www.lif.se/statistik/ hämtad </SPAN><NOBR>19-08-09.</NOBR></P>
<P class="p230 ft95"><SPAN class="ft90">72</SPAN><SPAN class="ft91">Swedish Medtech (2018): </SPAN>Medtechbranschen i siffror.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">174</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_176">
<DIV id="p176dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319176x1.jpg/" id="p176img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p552 ft15">De nu redovisade uppgifterna om export och import för läke- medel är de högsta värdena som uppvisats under <NOBR>2000-talet</NOBR> men i övrigt har handelsförhållandet i stort sett likadant ut, exporten har överstigit importen. För medicinsk teknik var exporten som störst runt år 2008 och översteg då importen med cirka 5 miljarder kronor.<SPAN class="ft130">73 </SPAN>Det kan vidare noteras som jämförelse att apotekens totala försälj- ning av läkemedel i Sverige år 2018 uppgick till 47,5 miljarder kronor (AUP).<SPAN class="ft130">74</SPAN></P>
<P class="p553 ft19">Import- och exportsiffror tar inte höjd för behovet av insatsvaror</P>
<P class="p90 ft12">Ofta brukar man i anslutning till beskrivningen av globala värdekedjor och industriell utveckling prata om vertikal specialisering. Sådan spe- cialisering innebär att man i stället sätter en relation mellan graden av importerade insatsvaror och export för en produkt eller sektor<SPAN class="ft120">75</SPAN>. Skillnaden mellan den vertikala specialiseringen och exporten blir då det adderade värde, eller förädlingsvärde, som ett land skapar i pro- duktionen. 2014 omsatte svensk läkemedelsindustri nästan 63 miljar- der kronor. Det totala produktionsvärdet uppgick till 76 miljarder kronor och förädlingsvärdet uppgick till 33 miljarder.<SPAN class="ft120">76 </SPAN>Detta indi- kerar också att importen av insatsvaror är avgörande för den produk- tion som sker. Motsvarande uppgifter har inte redovisats för medi- cinteknikindustrin men det är sannolikt att även dessa bolag har ett importberoende för sin produktion.</P>
<P class="p89 ft19">Importsiffor från EU är missvisande</P>
<P class="p104 ft45">Under år 2018 var Tyskland (18,5 procent), Danmark (14,2 procent) och USA (10,9 procent) de länder som Sverige importerar mest läke- medel ifrån. Belgien, Storbritannien och Nederländerna svarade var- dera för drygt åtta procent av läkemedelsimporten.</P>
<P class="p554 ft47"><SPAN class="ft90">73</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">74</SPAN><SPAN class="ft124">Apotekens läkemedelsförsäljning tabell hämtad på www.lif.se/statistik/ hämtad </SPAN><NOBR>19-08-09.</NOBR></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">75</SPAN><SPAN class="ft139">Kommerskollegium (2010): </SPAN><SPAN class="ft138">Made in Sweden? </SPAN>(Kommerskollegium 2010:6).</P>
<P class="p439 ft4"><SPAN class="ft90">76</SPAN><SPAN class="ft91">Läkemedelsindustriföreningen (2016) </SPAN><SPAN class="ft95">Vinst för Sverige, den forskande läkemedelsindustrins betydelse för samhället.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">175</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_177">
<DIV id="p177dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319177x1.jpg/" id="p177img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft13">En stor del av svensk läkemedelsimport ser utifrån det som redo- visats ovan ut att komma från Europa<SPAN class="ft128">77</SPAN>, men eftersom handelsstati- stiken grundar sig på avsändningsland och inte ursprungsland är det svårt att skatta relevansen i uppgifterna. Den s.k. <NOBR>Rotterdam-effek-</NOBR> ten<SPAN class="ft128">78 </SPAN>gör att analys av importdata ofta överskattar importen från EU och underskattar importen från andra länder. <NOBR>Rotterdam-effekten</NOBR> innebär att varor som importeras från EU endast registreras i det avsändande landet i EU, även om de ursprungligen kommer från andra länder. Globaliseringen och utvecklingen av värdekedjor gör att uppgifter kring import och export blir svårare att använda i ana- lyser kring beroenden. Värdet av exporten räknas varje gång produk- ten passerar en gräns<SPAN class="ft128">79</SPAN>. Ekonomiska mått och handelsbalansen är inte heller en bra markör för att mäta den nationella tillgången eller självförsörjandet på läkemedel då det är stor skillnad på kostnad för olika läkemedel och genom att sifforna ibland även inkluderar handel med råvaror.</P>
<P class="p555 ft15">Förutsättningarna enligt 1996 års totalförsvarsbeslut innebär att Sverige inte ensamt påverkas av en försörjningskris på något eller några områden. Efterfrågan överstiger tillgången i EU på områden som oljor, ammoniak, oljeväxter, flera strategiska metaller och läkemedels- substanser. I händelse av en fredstida kris delar Sverige försörjnings- problemet med övriga länder inom EU. En nackdel i detta samman- hang är Sveriges geografiska läge som innebär beroende av transport- resurser.<SPAN class="ft130">80</SPAN></P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">4.4.1</SPAN><SPAN class="ft135">Parallellhandel</SPAN></P>
<P class="p436 ft12">Parallellhandeln är en del av den fria rörligheten för varor inom EES- området och innefattar försäljning av en produkt till ett annat land än det land för vilket produkten ursprungligen tillverkades och sattes på marknaden. Parallellhandlade produkter är därför i allt väsentligt överensstämmande med direktimporterade produkter. Denna han- del är främst driven av de prisskillnader som finns mellan olika natio-</P>
<P class="p556 ft34"><SPAN class="ft90">77</SPAN><SPAN class="ft151">www.lif.se/contentassets/084d9d987a73452ba5af7c67adb7176b/sveriges- </SPAN><NOBR>lakemedelsimport-fordelad-pa-avsandningsland-2018.png,</NOBR> hämtad <NOBR>2019-06-10.</NOBR></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">78</SPAN><SPAN class="ft124">Kommerskollegium (2010): </SPAN><SPAN class="ft133">Made in Sweden? </SPAN>(Kommerskollegium 2010:6) s. 13.</P>
<P class="p428 ft138"><SPAN class="ft90">79</SPAN><SPAN class="ft131">Ekonomisk Debatt (2016, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">43–6):</SPAN></NOBR><SPAN class="ft123"> </SPAN>Sveriges konkurrenskraft i en värld av globala värdekedjor<SPAN class="ft123">, Daniel Lind, s. 17.</SPAN></P>
<P class="p438 ft4"><SPAN class="ft90">80</SPAN><SPAN class="ft94">Överstyrelsen för civil beredskap (1998): Kontrollstation </SPAN><NOBR>-99,</NOBR> Vissa försörjningsberedskaps- frågor, (ÖCB dnr <NOBR>5-697/98).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">176</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_178">
<DIV id="p178dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319178x1.jpg/" id="p178img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">nella marknader inom EES. Dessa prisdifferenser och skillnader i valutakurser skapar marginaler för förtjänst. Parallellhandeln är där- med ett komplement till direktförsäljning. I Sverige förekommer parallellhandel för läkemedel både genom import och export, men det är importen som överväger.<SPAN class="ft126">81 </SPAN>Vad gäller parallellhandeln med medi- cintekniska produkter har denna inte kunnat uppskattas.</P>
<P class="p186 ft15">Eftersom det finns omfattande regler för både läkemedel och me- dicintekniska produkter regleras även parallellhandeln till viss del, bl.a. avseende ompaketering och märkning. Sådana regler finns bl.a. i <NOBR>EU-rätten.<SPAN class="ft130">82,83,84,85</SPAN></NOBR><SPAN class="ft130"> </SPAN>För ompackning och märkning av läkemedel krävs ett särskilt tillverkningstillstånd.<SPAN class="ft130">86</SPAN></P>
<P class="p186 ft15">För läkemedel sker parallellhandel endera i form av parallellimport, parallellexport eller i form av parallelldistribution.<SPAN class="ft130">87</SPAN></P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.4.2</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p192 ft15">För att närmare skatta Sveriges importberoende av sjukvårdspro- dukter behövs mer detaljerade analyser kring behov och tillgång och att värdekedjorna kartläggs mer i detalj. För att få kunskap om ur- sprunget för olika sjukvårdsprodukter krävs en utredning i linje med det arbete som Socialstyrelsen gjorde åren 1997 och 2008. En sådan utredning som omfattar alla produkter som används kan vara oerhört resurskrävande.</P>
<P class="p110 ft13">Sveriges export av läkemedel är betydande. Svensk läkemedelsin- dustri beskrivs inte sällan i mer svepande ordalag som ”liten”. En sådan beskrivning är inte särskilt rättvisande. Inte heller kan den svenska</P>
<P class="p8 ft47"><SPAN class="ft90">81</SPAN><SPAN class="ft124">Kommunikation med Läkemedelshandlarna 190812 </SPAN><NOBR>(Komm2019/00193-36).</NOBR></P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">82</SPAN><SPAN class="ft139">Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 1981 om upprät- tande av gemenskapsregler för humanläkemedel.</SPAN></P>
<P class="p449 ft34"><SPAN class="ft90">83</SPAN><SPAN class="ft125">Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 726/2004 av den 31 mars 2004 om in- rättande av unionsförfaranden för godkännande av och tillsyn över humanläkemedel och veterinärmedicinska läkemedel samt om inrättande av en europeisk läkemedelsmyndighet.</SPAN></P>
<P class="p557 ft123"><SPAN class="ft90">84</SPAN><SPAN class="ft139">Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicin- tekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</SPAN></P>
<P class="p557 ft123"><SPAN class="ft90">85</SPAN><SPAN class="ft139">Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medi- cintekniska produkter för in </SPAN><NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227/EU.</P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">86</SPAN><SPAN class="ft124">8 kap. 1 och 2 §§ läkemedelslagen.</SPAN></P>
<P class="p557 ft47"><SPAN class="ft90">87</SPAN><SPAN class="ft124">De olika begreppen parallellimport och parallelldistribution relaterar till hur produkten har godkänts. </SPAN><SPAN class="ft133">Parallellimport </SPAN>kan ske av läkemedel som är godkända inom den nationella eller ömse- sidiga/decentraliserade proceduren. Läkemedel som är godkända i den centrala proceduren kan i stället p<SPAN class="ft133">arallelldistribueras</SPAN>.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">177</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_179">
<DIV id="p179dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319179x1.jpg/" id="p179img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft30">tillverkningen generellt beskrivas som liten, men en stor del av det som tillverkas exporteras och avser inte ett så brett produktsorti- ment att vi skulle kunna vara självförsörjande. Det produceras så- ledes för få olika produkter för självförsörjning. Trots att antalet medicintekniska produkter som finns tillgängliga på den svenska mark- naden är avsevärt många fler än antalet läkemedel så är både importen och exporten avsevärt mycket mindre.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">4.5</SPAN><SPAN class="ft119">Försäljning och distribution</SPAN></P>
<P class="p444 ft12">Som beskrivits ovan sker tillverkning av sjukvårdsprodukter på många olika platser i världen med en omfattande import och export av både insatsvaror och färdiga produkter. De färdiga produkterna lagras och distribueras via centrallager och distributörer, ofta genom avtal med så kallade tredjepartslogistiker, dvs. företag som sköter både lager- hållning och leveranser av produkter åt företagen. En del produkter kräver särskilda betingelser för transport och förvaring. Inte minst gäller det läkemedel som är kylvaror. Enstaka produkter, t.ex. vissa vacciner, är frysvaror vilket ställer särskilda krav på distribution.</P>
<P class="p117 ft12">Centrallager finns inte med nödvändighet i varje enskilt land, men det är vanligt att det finns distributörer eller grossister natio- nellt för merparten av produkterna. Vissa specialiserade produkter skickas efter beställning direkt till olika vårdinrättningar från distri- butörer eller lager i Europa. Det är t.ex. från de nationella distribu- törerna som läkemedel levereras till öppenvårds- eller sjukhusapotek och merparten av övriga sjukvårdsprodukter levereras till sjukvården.</P>
<P class="p116 ft12">Distribution kan ibland vara reglerad. Så är fallet med läkemedel där all distribution från tillverkaren till slutanvändare innefattar han- del med läkemedel och är särskilt reglerat. Även distribution av medicintekniska produkter är i vissa aspekter reglerat i de kommande förordningarna om medicintekniska produkter.<SPAN class="ft120">88,89 </SPAN>Vad utredningen kunnat finna finns ingen särskild reglering avseende distribution av</P>
<P class="p558 ft123"><SPAN class="ft90">88</SPAN><SPAN class="ft131">Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicin- tekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</SPAN></P>
<P class="p559 ft4"><SPAN class="ft90">89</SPAN><SPAN class="ft94">Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medicin- tekniska produkter för in </SPAN><NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227/EU.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">178</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_180">
<DIV id="p180dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319180x1.jpg/" id="p180img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">personlig skyddsutrustning. Transporter av livsmedel för speciella medicinska ändamål omfattas av bestämmelser i livsmedelsregelver- ken. Troligtvis speglar de olika regelverken och de krav som kommer därav de skillnader som finns i hur distributionen av de olika typerna av produkter är organiserad. Det påverkar också omfattningen på de nedanstående beskrivningarna där mer utrymme ägnas åt läkemedel då den särskilda regleringen gör området särskilt komplext.</P>
<P class="p91 ft12">Distribution av sjukvårdsprodukter skiljer sig åt i vissa avseenden. Distributionen av läkemedel är t.ex. särskilt noga reglerad och sker i huvudsak genom ett s.k. enkanalsystem även om en viss uppluckring skett. Övriga sjukvårdsprodukter saknar ett gemensamt varuflöde. En produkt kan då distribueras via flera distributörer eller tredje- partslogistiker (3PL) i ett flerkanalsystem, eller direkt från tillverka- rens centrallager. Många gånger blir dock bilden av distributionen betydligt mer komplex när den utvecklas. Ett sjukhusapotek kan till exempel innehålla en aktör som har tillstånd att bedriva öppenvårds- apotek och en tillverkares lager kan finnas hos den som agerar distri- butör. Systemen beskrivs övergripande i figur 4.1 och 4.2 nedan men ska inte ses som uttömmande.</P>
<P class="p20 ft32">Figur 4.1 Övergripande beskrivning av läkemedelsförsörjningen</P>
<P class="p560 ft156">Tillverkare <INGENBILD zsrc="H9B319180xi2.jpg/" id="p180inl_img1"> Sjukhus</P>
<P class="p561 ft157">eller</P>
<P class="p562 ft157">Sjukhusapotek</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t58">
<TR>
<TD class="tr1 td235"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td236"><P class="p33 ft156">Distributör A</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td237"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td238"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td239"><P class="p30 ft156">Annan vårdenhet</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td235"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td240"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td241"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td242"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td243"><P class="p151 ft62">Öppenvårdsapotek</P></TD>
<TD class="tr21 td238"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td244"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td22"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr16 td245"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr12 td241"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td246"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td16"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td247"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr25 td235"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr11 td248"><P class="p33 ft156">Distributör B</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr11 td241"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr21 td249"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td250"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr14 td16"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td247"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td133"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td237"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td16"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr15 td251"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td235"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td252"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td238"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr0 td253"><P class="p563 ft62">Konsument</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td235"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr22 td240"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr19 td241"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td246"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td254"><P class="p151 ft167">Försäljningsställe för</P></TD>
<TD class="tr19 td238"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td255"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td245"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr19 td241"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td246"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td238"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr9 td256"><P class="p159 ft156">Annan partihandlare</P></TD>
<TD class="tr21 td241"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td246"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td254"><P class="p151 ft168">receptfria läkemedel</P></TD>
<TD class="tr21 td238"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td244"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td241"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td249"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td250"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td16"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td247"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td257"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td240"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td180"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td237"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td16"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td247"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr28 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr28 td192"><P class="p70 ft63">Huvudsaklig väg</P></TD>
<TD class="tr28 td237"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td247"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr20 td192"><P class="p70 ft63">Alternativ/kompletterande väg</P></TD>
<TD class="tr20 td237"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td247"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">179</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_181">
<DIV id="p181dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319181x1.jpg/" id="p181img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p564 ft32">Figur 4.2 Övergripande beskrivning av försörjningen av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel</P>
<P class="p565 ft156">Tillverkare <INGENBILD zsrc="H9B319181xi2.jpg/" id="p181inl_img1"> Sjukhus</P>
<P class="p566 ft169">Distributörer/3PL</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t59">
<TR>
<TD class="tr11 td53"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr11 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr11 td81"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr11 td258"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td259"><P class="p37 ft156">Annan vårdenhet</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td179"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td180"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td260"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td258"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td261"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td262"><P class="p567 ft170">Läkemedels-</P></TD>
<TD class="tr16 td263"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr20 td264"><P class="p59 ft156">Öppenvårdsapotek</P></TD>
<TD class="tr16 td154"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td81"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr8 td265"><P class="p158 ft62">distributör</P></TD>
<TD class="tr19 td263"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td154"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td81"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td263"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr21 td261"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr14 td154"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td81"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t60">
<TR>
<TD class="tr0 td266"><P class="p568 ft156">Andra detaljister</P></TD>
<TD class="tr11 td258"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td259"><P class="p142 ft156">Konsument</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td265"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td258"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td261"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p569 ft171">Huvudsaklig väg</P>
<P class="p570 ft171">Alternativ/kompletterande väg</P>
<P class="p482 ft19">Två stora läkemedelsdistributörer i Sverige</P>
<P class="p99 ft13">I Sverige har vi som konstaterades ovan i huvudsak ett enkanal- system för distribution av färdiga läkemedel till apotek. Det innebär att de flesta läkemedel distribueras via en av två distributörer. Model- len som också kallas <NOBR>”Direct-to-Pharmacy”</NOBR> (DTP) är djupt rotad sedan årtionden. Marknadens aktörer har i stort fortsatt att arbeta enligt modellen även efter omregleringen av apoteksmarknaden. I detta system fungerar Tamro AB och Oriola Sweden AB, i det följande benämnda Tamro och Oriola, som exklusiva distributörer för olika läkemedelsföretag. Tillsammans svarar de för cirka 98 procent av de distribuerade volymerna. Resterande del distribueras av läkemedels- tillverkare som har egen distribution av läkemedel samt en av apo- tekskedjorna som har viss partihandelsverksamhet, i huvudsak till de egna apoteken.<SPAN class="ft128">90</SPAN></P>
<P class="p480 ft12">Det ovan beskrivna systemet gör att det egentligen inte finns en normal köp- och säljrelation mellan apotek eller sjukvårdshuvudmän och distributörer. Kundrelationen, och konkurrensen, finns i stället mellan distributörerna och läkemedelstillverkarna som väljer via vil- ken distributör de ska sälja sina läkemedel. Som huvudregel är det sedan distributörernas ansvar att sköta försörjningen av läkemedel till både öppenvårds- och sjukhusapotek. Distributörerna bedriver</P>
<P class="p571 ft4"><SPAN class="ft90">90</SPAN><SPAN class="ft94">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Direktexpedieringsgrad på öppenvårds- apotek.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">180</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_182">
<DIV id="p182dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319182x1.jpg/" id="p182img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">också centrallagerverksamhet åt tillverkarna. För vissa varor såsom medicinska gaser, radioaktiva läkemedel och infusionsvätskor sker ofta distributionen direkt från tillverkarens centrallager. Trots att enkanal- systemet dominerar så har en del apoteksaktörer integrerat en viss del av distributionen i sina egna flöden.</P>
<P class="p186 ft15">Tamro och Oriola svarar genom sin verksamhet för den absoluta merparten av lagerhållning av läkemedel i Sverige. Det är hos dessa två distributörer de stora volymerna finns.</P>
<P class="p172 ft13">På samma sätt som läkemedels- och medicinteknikindustrin har globaliserats så har det även skett inom distributionsverksamheten. Därmed är också affärslogiken anpassad efter detta.</P>
<P class="p6 ft19">Handel med läkemedel är särskilt reglerad</P>
<P class="p104 ft15">Handeln med läkemedel regleras främst genom lagen (2009:366) om handel med läkemedel. I lagen finns bl.a. bestämmelser om detalj- handel, partihandel med läkemedel och sjukhusens läkemedelsför- sörjning. Utöver detta finns i lagen många andra bestämmelser som rör handel med läkemedel.</P>
<P class="p187 ft15">För att bedriva partihandel eller olika former av detaljhandel med läkemedel krävs tillstånd. Den som har beviljats tillstånd till tillverk- ning får med stöd av tillståndet även bedriva partihandel med sådana läkemedel som omfattas av tillverkningstillståndet.</P>
<P class="p91 ft12">Detaljhandel kan ske genom försäljning av läkemedel till konsu- ment, sjukvårdshuvudman, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning eller till den som är behörig att förordna läkemedel. Partihandel är verksamheter som innefattar anskaffning, innehav, export, leverans eller sådan försäljning av läkemedel som inte är att anse som detalj- handel. Lagen innehåller också bestämmelser om anmälningsplikt för vissa verksamheter såsom sjukhusapotek och apoteksombud.</P>
<P class="p91 ft12">Vid detaljhandel med vissa receptfria läkemedel på andra försäljnings- ställen än öppenvårdsapotek, gäller bestämmelserna i lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. Sådan handel är anmäl- ningspliktig och anmälan ska göras till Läkemedelsverket. Det bör dock framhållas att regeringen bedömt att det finns skäl att även in- föra ett tillståndsförfarande för handel med vissa receptfria läkemedel.<SPAN class="ft120">91</SPAN></P>
<P class="p456 ft4"><SPAN class="ft90">91</SPAN><SPAN class="ft91">Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157) s. 134 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">181</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_183">
<DIV id="p183dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319183x1.jpg/" id="p183img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Distribution av medicintekniska produkter är också reglerad</P>
<P class="p133 ft13">Även om handel med läkemedel är noga reglerad så finns även viss reglering av distribution i de kommande <NOBR>EU-förordningarna</NOBR> om medicintekniska produkter och medicintekniska produkter för in <NOBR>vitro-diagnostik,</NOBR> i det följande förkortat MDR och IVDR. I arti- kel 14 i MDR anges bl.a. att när distributörerna tillhandahåller en produkt på marknaden, ska de i sin verksamhet iaktta vederbörlig om- sorg i förhållande till de tillämpliga kraven. Innan distributörerna tillhandahåller en produkt på marknaden, ska de bl.a. kontrollera att produkten är <NOBR>CE-märkt</NOBR> och att <NOBR>EU-försäkran</NOBR> om överensstämmelse avseende produkten har upprättats och att produkten åtföljs av den information som tillverkaren ska lämna i enlighet med artikel 10.11. Vidare anges bl.a. att distributörerna, så länge de har ansvar för pro- dukten, ska säkerställa att lagrings- eller transportförhållandena upp- fyller de villkor som tillverkaren har fastställt.<SPAN class="ft128">92 </SPAN>Motsvarande krav finns i artikel 14 i IVDR.<SPAN class="ft128">93</SPAN></P>
<P class="p495 ft30">Utifrån ovanstående framgår att även om det inte krävs några tillstånd på samma sätt som vad gäller handel med läkemedel så om- fattas till exempel distributörer av ett antal krav som på många sätt liknar de krav som ställs på distribution av läkemedel. Även om det som ska uppnås, dvs. ett skydd av patientsäkerheten, därmed i vissa avseenden är lika är regleringen olika. Detta påverkar hur hela mark- naden kring dessa olika produkter har inrättat sig.</P>
<P class="p572 ft19"><SPAN class="ft19">4.5.1</SPAN><SPAN class="ft135">Omfattning av försäljning av sjukvårdsprodukter i Sverige</SPAN></P>
<P class="p340 ft43">Försäljning av läkemedel</P>
<P class="p425 ft13">Apotekens totala försäljning av läkemedel i Sverige uppgick enligt Läkemedelsindustriföreningen år 2018 till 47,5 miljarder kronor räk- nat efter apotekens utförsäljningspris (AUP)<SPAN class="ft128">94 </SPAN>Försäljningen av läke-</P>
<P class="p496 ft47"><SPAN class="ft90">92</SPAN><SPAN class="ft124">Artikel 14, Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017</SPAN></P>
<P class="p573 ft123">om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</P>
<P class="p574 ft123"><SPAN class="ft90">93</SPAN><SPAN class="ft131">Artikel 14, Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter för in </SPAN><NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227/EU.</P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">94</SPAN><SPAN class="ft91">Apotekens läkemedelsförsäljning tabell hämtad på www.lif.se/statistik/ </SPAN><NOBR>19-08-09.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">182</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_184">
<DIV id="p184dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319184x1.jpg/" id="p184img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft15">medel på recept var den största delen och uppgick enligt Sveriges Apoteksförening till 36,2 miljarder kronor<SPAN class="ft130">95</SPAN>. Apotekens försäljning av läkemedel till sjukvården uppgick till 8,8 miljarder kronor.<SPAN class="ft130">96 </SPAN>Därutöver sker försäljning till sjukvården direkt från partihandlare framför allt i de regioner som sköter sjukhusens läkemedelsförsörj- ning i egen regi. Även partihandlare redovisar statistik till <NOBR>E-hälso-</NOBR> myndigheten men denna statistik tillgängliggörs inte på ett sätt så att det enkelt går att ta del av.</P>
<P class="p19 ft15">Den totala försäljningen av receptfria läkemedel för egenvård upp- gick i Sverige till 5 miljarder kronor under 2018.<SPAN class="ft130">97 </SPAN>Cirka 20 procent av försäljningen skedde utanför apotek, motsvarande 927 miljoner. Den största delen av denna försäljning, 87 procent, sker på varuhus och i livsmedelsaffärer. Resterande försäljning sker främst på ben- sinstationer och på <NOBR>när-/jourbutiker.</NOBR></P>
<P class="p89 ft43">Försäljning av övriga sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p90 ft12">Det saknas vad utredningen erfar branschstatistik över försäljningen i Sverige av medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och livsmedel för speciella medicinska ändamål. Viss försäljning kan uppskattas genom att apoteken säljer förordnade medicintekniska produkter (s.k. förbrukningsartiklar) och livsmedel för speciella me- dicinska ändamål. Denna försäljning uppgick för år 2019 till 1,1 mil- jarder kronor respektive 157 miljoner kronor.<SPAN class="ft120">98 </SPAN>Regionerna har på senare år genom egna distributionslösningar i allt större grad valt att tillhandahålla vissa av dessa varor som kan förordnas via apotek direkt till slutanvändarna. Omfattningen på denna verksamhet har utred- ningen inte kunnat uppskatta då den inte sammanställs eller rappor- teras på samma sätt som uppgifter om försäljning via apotek.</P>
<P class="p110 ft30">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel och som inte förord- nas säljs också via många olika detaljhandlare som apotek, <NOBR>livsmedels-,</NOBR> sportbutiker och andra detaljhandlare. Omfattningen på denna för- säljning finns inte heller allmänt att tillgå.</P>
<P class="p91 ft13">Om inte försäljningssiffror finns att tillgå kan i stället kommu- ners och regioners inköp antas fungera som en uppskattning av för-</P>
<P class="p368 ft47"><SPAN class="ft90">95</SPAN><SPAN class="ft124">Sveriges Apoteksförening (2019): </SPAN><SPAN class="ft133">Branschrapport 2019.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">96</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">97</SPAN><SPAN class="ft139">Receptfria läkemedel, hämtad på www.lif.se/statistik/ </SPAN><NOBR>19-08-09.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">98</SPAN><SPAN class="ft91">Concise, </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten,</NOBR> varukoderna X54, Y90, Y92, Y93 respektive Y75.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">183</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_185">
<DIV id="p185dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319185x1.jpg/" id="p185img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">säljningen till hälso- och sjukvård i Sverige. Det är dock även svårt att få uppgifter om sådana inköp av medicintekniska produkter och livsmedel för speciella medicinska ändamål. Utredningen redovisar i avsnitt 16.6.1 hur uppgifter från regionernas inköpsarbete kunnat an- vändas för att uppskatta regionernas kostnader. Utifrån det underlag utredningen tagit del av kan konstateras att den totala omsättningen för de aktuella kategorierna i Region Värmland uppgick till cirka 520 miljoner kronor år 2019. Om denna omsättning räknas upp per capita till att gälla hela Sverige skulle det motsvara en total kostnad för sjukvårdsprodukter exklusive läkemedel på 18 miljarder kronor per år. En annan uppgift är vad regionerna redovisar till SCB enligt den gemensamma kontoplanen regionabas. Enligt denna skulle kost- naderna för inköp, och därmed försäljningen till regionerna av <SPAN class="ft67">sjuk- vårdsartiklar och medicinskt material</SPAN><SPAN class="ft120">99 </SPAN>uppgå till 10 miljarder kronor. Även om uppgifterna är osäkra och skiljer sig åt ger de ändå en upp- skattning om i vilken storleksordning inköpen, och därmed försälj- ningen på den svenska marknaden är.</P>
<P class="p244 ft15">Vad gäller försäljningen av personlig skyddsutrustning så är detta ett mycket brett och heterogent produktområde och endast en del produkter är relevanta för hälso- och sjukvården. Vissa av dessa pro- dukter är också utifrån hur de är avsedda att användas att betrakta som både personlig skyddsutrustning och medicintekniska produk- ter. Utredningen bedömer att denna försäljning, vad avser hälso- och sjukvårdens användning, ingår i uppgifterna om övriga medicintek- niska produkter ovan.</P>
<P class="p188 ft15">Vad gäller försäljning till kommunal hälso- och sjukvård eller kom- munernas inköp saknas information om detta.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">4.5.2</SPAN><SPAN class="ft135">Elektronisk handel är en central del i regionernas inköp</SPAN></P>
<P class="p190 ft12">Elektronisk handel är vanlig i kommunal och regional inköpsverk- samhet och grundar sig i de processer och specifikationer som tagits fram inom SFTI<SPAN class="ft120">100</SPAN>. SFTI drivs gemensamt av Sveriges Kommuner och Regioner, Myndigheten för digital förvaltning, Kammarkollegiet och Upphandlingsmyndigheten. Enligt en undersökning från SKR år 2019 svarade 105 kommuner och 19 regioner att de infört elektro-</P>
<P class="p458 ft47"><SPAN class="ft90">99</SPAN><SPAN class="ft124">Konto 563.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">100</SPAN><SPAN class="ft91">SFTI, Single Face To Industry.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">184</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_186">
<DIV id="p186dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319186x1.jpg/" id="p186img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">nisk handel.<SPAN class="ft126">101 </SPAN>Det finns särskilt framtagna standarder för elektro- nisk handel med läkemedel och de flesta regioner använder dessa. Som ett exempel kan nämnas att Region Sörmland har över 900 an- slutna leverantörer.<SPAN class="ft126">102 </SPAN>Därmed använder Region Sörmland <NOBR>e-handel</NOBR> för läkemedel gentemot sjukhusapoteket och mot den distributör som sköter huvuddelen av distributionen av övriga medicintekniska produkter av förbrukningskaraktär. Regionen har också anslutit ett antal andra leverantörer av medicintekniska produkter från vilka man kan göra direktbeställningar.</P>
<P class="p91 ft13">Grunden i den elektroniska handeln är ett <NOBR>it-system</NOBR> som fungerar som processens motor. Detta möjliggör en samlad order och faktura- process från beställning till slutförd och betald leverans. Användaren har genom systemet tillgång till de varukategorier och tjänster som denne är behörig till, t.ex. läkemedel, medicintekniska produkter av förbrukningskaraktär, kontorsmateriel eller livsmedel. Varor från olika leverantörer kan ofta läggas i samma varukorg. Varukorgen delas sedan upp till respektive leverantör i det elektroniska flödet vid effektuer- ingen av beställningen. Varje leverantör svarar sedan för sin leverans. Systemet och processerna möjliggör även ordersvar och återkopp- ling med estimerat leveransdatum m.m. Vid ordermottagning kon- trolleras leveransen mot beställningen och matchas automatiskt mot fakturan. Om beställningen förattesteras innan den skickas kan faktu- ran gå direkt till betalning. Sammantaget är elektronisk handel ett sätt att styra beställningar till avtalade leverantörer samt automati- sera och effektivisera inköpsprocessen. Man kan säga att det är som att handla i flera nätbutiker samtidigt fast på en och samma sajt. Vid anslutning av en leverantör gör man upp och konfigurerar handels- flödet för den aktuella relationen mellan köpare och säljare. Syste- men har en förmåga till flexibilitet och kan integreras mot till exem- pel lagersystem.</P>
<P class="p575 ft123"><SPAN class="ft90">101</SPAN><SPAN class="ft139">Sveriges kommuner och regioner (2019): </SPAN><NOBR><SPAN class="ft138">E-handel</SPAN></NOBR><SPAN class="ft138"> och </SPAN><NOBR><SPAN class="ft138">e-fakturering</SPAN></NOBR><SPAN class="ft138"> – Enkätundersökning i kommuner och regioner 2018/19 </SPAN>(ISBN <NOBR>978-91-7585-740-4).</NOBR></P>
<P class="p525 ft4"><SPAN class="ft90">102</SPAN><SPAN class="ft94">Kommunikation med Region Sörmland (Komm2021/00021/S </SPAN><NOBR>2018:09-9).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">185</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_187">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p576 ft23"><SPAN class="ft19">4.5.3</SPAN><SPAN class="ft143">Försörjning av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel till hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p178 ft12">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel spänner över ett enormt stort område med en varierande grad av komplexitet. Sjukvårdspro- dukter av förbrukningskaraktär används brett i vården vid allt från avancerade operationer på sjukhus till omläggning av sår i hemmet. Sådana sjukvårdsprodukter, ofta med ett lågt förädlingsvärde, distri- bueras till stor del via större depåer belägna utanför sjukhusen, ibland även belägna utanför regionen. Depåerna drivs av tredjepartslogi- stiker (3PL) eller distributörer som har fördelen att de kan samman- föra materiel från många olika tillverkare i en och samma leverans till enskilda vårdenheter. På så sätt bidrar de till effektiva inköps- och leveransprocesser för regionerna. Distributörerna har en bred verk- samhet och ägnar sig utöver lager- och distributionsverksamhet åt eget inköpsarbete och att tillhandahålla produkter under egna varu- märken. Tredjepartslogistiker har en mer renodlad verksamhet än distributörerna genom att de i huvudsak ägnar sig åt att lagerhålla produkter och packa leveranser på uppdrag av sjukvården.</P>
<P class="p577 ft15">Sortimentet tas fram i överenskommelse mellan leverantören och regionen. Detta kan, i vilket fall teoretiskt, göra att det finns tillgång till ett bredare sortiment.</P>
<P class="p112 ft12">Mer komplicerad, förädlad och dyrare materiel som artificiella hjärt- klaffar och liknande distribueras ofta direkt från leverantörernas lagerhubbar i Europa (Tyskland, Holland, Belgien, UK). På vissa om- råden läggs beställningen först inför en specifik operation.</P>
<P class="p113 ft12">Som all distribution är distributionen av sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär beroende av transporter. I huvudsak används hjulgående transporter via vägnätet, precis som för läkemedel. Trans- porter från depåerna till beställarna i regionerna organiseras genom distributörernas eller tredjepartlogistikernas försorg.</P>
<P class="p465 ft12">Stationär medicinteknisk utrustning som magnetkameror och narkosapparater är inte förbrukningsartiklar och beställs och levere- ras genom särskilda förfaranden efter upphandling. Sådana mer om- fattande inköp följer ofta av regionernas fleråriga investeringsplaner. Denna utrustning kännetecknas också av att det kan finnas behov av att trygga reservdelsförsörjningen och serviceavtal eftersom utrust- ningen beräknas ha en viss livslängd. Det är inte heller ovanligt att användningen av varaktig utrustning kräver tillgång till olika förbruk-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">186</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_188">
<DIV id="p188dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319188x1.jpg/" id="p188img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p476 ft17">ningsvaror som i många fall kan vara specifika för den aktuella ut- rustningen.</P>
<P class="p103 ft19"><SPAN class="ft19">4.5.4</SPAN><SPAN class="ft135">Försörjning av läkemedel till hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Den moderna hälso- och sjukvården är komplex och utförs av både privata och offentliga aktörer. Vården ges som öppen- och sluten vård på sjukhus, vårdcentraler, öppna mottagningar och i hemmet.</P>
<P class="p19 ft15">Hälso- och sjukvårdspersonalen använder ofta läkemedel i sam- band med vård som utförs på sjukhus och andra sjukvårdsinrättningar. Läkemedlen administreras i dessa fall av vårdpersonal till patienten vid själva vårdtillfället. En patient kan vid vård också få tillgång till s.k. jourdoser av läkemedel, dvs. ett mindre antal doser för att täcka patientens behov till dess att ett läkemedel kan expedieras från apo- tek.<SPAN class="ft130">103 </SPAN>Läkemedel används också vid hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen, inom elevhälsan och inom kriminalvården.</P>
<P class="p172 ft12">Läkemedel som används inom den offentliga hälso- och sjukvår- den köps in av regionerna. Sådana inköp kan utföras av en enskild region eller så samordnas de sjukvårdsregionalt eller nationellt.</P>
<P class="p187 ft15">Läkemedel som administreras till patienter vid sådan hälso- och sjukvård som beskrivits ovan beställs i huvudsak genom rekvisition- er från aktörer med tillstånd att bedriva partihandel, sjukhusapotek eller öppenvårdsapotek, allt beroende på situation och läkemedel. Det förekommer i vissa fall att begreppet rekvisition används enbart för att beskriva hur läkemedel beställs till den slutna vården. En sådan användning av begreppet kan leda tankarna fel. Rekvisitioner omfattar beställning av läkemedel till alla former av hälso- och sjuk- vårdsverksamhet.</P>
<P class="p91 ft45">För vissa kategorier av läkemedel, exempelvis för vissa radioaktiva läkemedel och medicinska gaser, finns specialiserade försörjnings- flöden som avviker från vad som ovan beskrivits.</P>
<P class="p578 ft34"><SPAN class="ft90">103</SPAN><SPAN class="ft125">I vägledningen till LVFS framgår att ”utlämnande av jourdoser från förskrivare får endast göras i samband med behandling och får inte äga rum i form av detaljhandel. Jourdos ska alltså endast lämnas ut i situationer då det inte finns någon möjlighet för patient eller djurägare att hämta ut läkemedlet från öppenvårdsapotek. Förutsättningar för att kunna lämna ut jourdos är inte enbart beroende av öppenvårdsapotekets öppettider utan hänsyn kan även tas till andra omständigheter som patientens möjlighet att ta sig till ett öppenvårdsapotek i en akutsituation eller risk för smittspridning. Den som lämnar ut jourdos av läkemedel har ansvar för att göra en bedömning av detta i varje enskilt fall. Det bör noteras att någon ersättning inte får tas ut vid utlämnande av jourdos till människa.”</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">187</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_189">
<DIV id="p189dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319189x1.jpg/" id="p189img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Läkemedel till sjukhus</P>
<P class="p133 ft12">I regelverket kring sjukhusapotek och sjukhusens läkemedelsförsörj- ning finns främst bestämmelser om vårdgivarens skyldigheter att organisera läkemedelsförsörjningen till sjukhus. Enligt 5 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel ska vårdgivaren organi- sera läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus på ett sådant sätt att den bedrivs rationellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. För detta ändamål ska det finnas sjukhusapotek, som ska vara bemannat med en eller flera farmaceuter. Det finns cirka 40 sjukhusapotek i Sverige.<SPAN class="ft120">104</SPAN></P>
<P class="p191 ft12">Sjukhusapotek definieras i lagen som <SPAN class="ft67">den funktion eller de aktivi- teter som tillgodoser läkemedelsförsörjningen till eller inom sjukhus</SPAN>. Ett sjukhusapotek är alltså inte en fysisk enhet eller en lokal. Sjukhus- apoteket kan bestå av flera olika funktioner och aktiviteter som ut- förs av flera aktörer, professioner och individer. Sjukhusapoteket kan också vara geografiskt utspritt. En apoteksaktör eller partihand- lare kan vara en del i sjukhusapoteksfunktionen, men det kan lika väl vara regionen som ansvarar för och utför hela verksamheten. Om en apoteksaktör anlitas för att sköta sjukhusapoteksfunktionen kan aktören också ha ett tillstånd för att också bedriva öppenvårdsapotek. Ett öppenvårdsapotek är däremot förknippat med en viss lokal.</P>
<P class="p116 ft30">De flesta regioner har i dag valt att organisera sina sjukhusapotek på ett för dem unikt sätt utifrån regionala förutsättningar. Region Jönköping organiserar t.ex. sjukhusapoteket helt i egen regi medan Region Sörmland i princip upphandlat hela verksamheten som innan omregleringen av apoteksmarknaden. Andra regioner har valt lösningar däremellan.</P>
<P class="p96 ft43">Regionernas upphandling av läkemedelsförsörjning</P>
<P class="p242 ft15">Regionerna upphandlar läkemedelsförsörjning i två huvudsakliga de- lar, dels själva försörjningen (tjänster) i de fall man inte löser detta i egen regi, dels själva läkemedlen (produkter).</P>
<P class="p191 ft13">Sjukhusapoteket består av flera olika aktiviteter som syftar till att förse sjukhusens olika verksamheter med läkemedel. Den största delen av sjukhusapotekens tjänster är ”plock och pack” dvs. att ut- ifrån beställning plocka, packa och distribuera läkemedel till sjuk-</P>
<P class="p579 ft4"><SPAN class="ft90">104</SPAN><SPAN class="ft91">Sveriges Apoteksförening (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Branschrapport 2019, </SPAN>s. 11.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">188</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_190">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">vårdens enheter. Andra ingående aktiviteter är extemporetillverkning eller beredning av läkemedel för enskilda patienter, vätskevagnsservice, skötsel av läkemedelsförråd, kvalitetsgranskningar, slutenvårdsdos</P>
<P class="p557 ft15"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN class="ft74">De olika delarna av sjukhusapotekets funktioner och aktiviteter upphandlas samlat eller var för sig beroende på om regionerna valt att lösa vissa, eller alla delar i egen regi. Genom upphandlingskon- traktet styrs villkoren för den privata aktören. Leveranssäkerheten styrs oftast genom krav på ledtider från beställning till leverans och en viss servicegrad. Det ställs sällan krav på viss lagerförmåga eller lagrets placering.</SPAN></P>
<P class="p91 ft13">De läkemedelsprodukter som behövs för att bedriva vård upp- handlar regionerna separat från tjänsterna. Upphandlingen genom- förs av den egna regionen eller tillsammans med andra, ibland natio- nellt, beroende på behov och möjligheter till samordning kring krav. I ett fåtal fall genomförs upphandlingar via SKL Kommentus in- köpscentral. För närvarande finns sju regionala upphandlingssam- arbeten mellan regionerna. Det är vanligt att man inte får anbud i de fall där en leverantör är ensam på marknaden eller där värdet på det som upphandlas är lågt även om volymen ibland är stor. Leverantö- rerna vet att de får sälja ändå, dvs. även utan att de åtar sig sådana särskilda skyldigheter som följer av särskilda upphandlingskontrakt. Upphandlingskontrakten är även i dessa fall den möjlighet regionerna har att reglera affärsvillkoren med företagen, till exempel miljökrav och krav på leveranssäkerhet eller lager.</P>
<P class="p580 ft43">Slutenvårdsdos</P>
<P class="p90 ft12">I avsnitt 4.5.6 nedan beskrivs maskinell dosdispensering närmare. Dosdispensering förekommer även till inneliggande patienter i vissa verksamheter. Det handlar om patienter som ligger inne under längre perioder och som har en stabil behandling. Slutenvårdsdos produ- ceras i vissa fall av regionerna själva på ett sjukhus eller av något av de tre dosapotek som finns i Sverige. På samma sätt som dosdispen- sering är en sårbar del i försörjningen för patienter som sköter sin egen behandling eller som omfattas av kommunal hälso- och sjuk- vård är slutenvårdsdosen sårbar. Slutenvårdsdos dispenseras normalt enbart för ett dygn i taget med mycket korta ledtider.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">189</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_191">
<DIV id="p191dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319191x1.jpg/" id="p191img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Läkemedel till vårdinrättningar utanför sjukhus</P>
<P class="p133 ft12">Vårdinrättningar utanför sjukhusen kan således inte försörjas av sjuk- husapotek eftersom dessa apotek endast får försörja sjukhus. I dag ges avancerade läkemedelsbehandlingar allt oftare i öppen vård på eller utanför sjukhus. Dessutom utförs i allt högre utsträckning avan- cerad behandling i hemmet. Distribution av läkemedel för sådan an- vändning utförs av öppenvårdsapotek. Därmed krävs att en region som väljer att ordna sjukhusens läkemedelsförsörjning i egen regi också säkerställer leveransen av läkemedel till vårdinrättningar utan- för sjukhus genom öppenvårdsapotek. Vissa öppenvårdsapotek har specialiserat sig på leveranser till vårdinrättningar, tandläkarmottag- ningar eller veterinärmottagningar. Sådana öppenvårdsapotek har för- visso en skyldighet att kunna expediera recept, men har genom sin etablering valt en plats där detta synes osannolikt. Enligt informa- tion från en av dessa aktörer framgår att de enbart vänder sig till vård- givare och att enskilda inte kan beställa läkemedel från dem.<SPAN class="ft120">105</SPAN></P>
<P class="p119 ft12">Det är oklart hur stor del av läkemedelsförsäljningen till vård- enheter utanför sjukhus som i dag sker från öppenvårdsapotek som inte ingår i ett sjukhusapotek. De uppdrag som öppenvårdsapoteken fick genom propositionen Kvalitet och säkerhet på apoteksmarkna- den fokuserar på servicen till konsument. Av uppdragen framgår ingen- ting om distribution av läkemedel till vårdinrättningar.<SPAN class="ft120">106</SPAN></P>
<P class="p188 ft15">Ur hälso- och sjukvårdens perspektiv är denna ordning med sjuk- husens läkemedelsförsörjning och behovet av öppenvårdsapotek inte helt rationell då den bl.a. leder till att flera olika parallella regelverk ska tillämpas och viss otydlighet kring ansvaret i en mer komplex verksamhet.</P>
<P class="p96 ft19">Läkemedel till särskilda boendeformer och hemsjukvård</P>
<P class="p99 ft12">Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård, dock inte läkain- satser, i särskilda boendeformer, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med regionen, även för hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. Regionerna ska tillhandahålla läkare för sådan vård. Den absolut största delen av läkemedelsbeho- vet i den kommunala hälso- och sjukvården grundar sig på patientens</P>
<P class="p455 ft47"><SPAN class="ft90">105</SPAN><SPAN class="ft124">www.apoex.se/kundtjanst/ hämtad </SPAN><NOBR>19-08-26.</NOBR></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">106</SPAN><SPAN class="ft91">Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">190</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_192">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">egna förskrivna läkemedel. Många av patienterna får sina läkemedel dosdispenserade.</P>
<P class="p431 ft12">Genom 12 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), nedan kallad HSL, får regionerna på framställan från en kommun i regionen erbjuda läkemedel utan kostnad ur läkemedelsförråd till den som bor på särskilt boende eller har hemsjukvård. Sådana läkemedel ska vara kostnadsfria. Dessa läkemedel används i första hand för att lösa akuta insättningar av läkemedel, för en kortare tid och fungerar som ett kom- plement till de förskrivna läkemedlen, en sorts jourdoser. De flesta regioner erbjuder läkemedel ur sådana förråd. Läkemedlen rekvireras av hälso- och sjukvårdspersonal på särskilda boenden men levereras av öppenvårdsapotek genom den organisation för läkemedelsförsörjning som regionerna erbjuder. Förrådens sortiment är inte heltäckande och speglar inte, och är inte heller tänkt att spegla, hela den breda läkemedelsanvändning som finns hos vårdtagarna. Utöver detta kan det förekomma att kommunen rekvirerar mindre mängd av andra enklare läkemedel.</P>
<P class="p89 ft19">Läkemedel till andra vårdaktörer</P>
<P class="p518 ft12">Utöver de huvudsakliga vårdaktörer som ovan nämnts finns således ett antal mer speciella aktörer – elevhälsan, Kriminalvården, enskilda förskrivare och Försvarsmakten – som använder läkemedel vid vård. Försvarsmakten avhandlas dock särskilt i avsnitt 4.5.7 nedan.</P>
<P class="p101 ft43">Läkemedel till Elevhälsan</P>
<P class="p102 ft12">Elevhälsan bedrivs huvudsakligen utifrån skollagen (2010:800) men kan omfatta hälso- och sjukvård. Elevhälsan ska främst vara före- byggande och hälsofrämjande. Elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas. Vid behov kan dock elever anlita elevhälsan för enkla sjukvårdsinsatser. Sådana enkla sjukvårdsinsatser torde bl.a. kunna om- fatta behandling med vissa läkemedel.</P>
<P class="p91 ft13">Läkemedelsanvändningen i elevhälsan omfattar i huvudsak vacci- ner som ingår i de nationella vaccinationsprogrammen. Dessa vacci- ner distribueras direkt från partihandlare i enlighet med 4 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel. I viss mån förekommer köp av ett fåtal, ofta receptfria läkemedel via rekvisition över disk på</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">191</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_193">
<DIV id="p193dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319193x1.jpg/" id="p193img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft13">öppenvårdsapotek. Detta sker då oftast utan avtal och på det öppen- vårdsapotek som är geografiskt närmast skolan. Någon försäljning av läkemedel från elevhälsan till elever kan inte förekomma. I detta avseende förhåller det sig således på samma sätt som vid andra mot- tagningar för öppen och sluten vård i Sverige.</P>
<P class="p175 ft43">Läkemedel till Kriminalvården</P>
<P class="p99 ft12">En intagen som behöver hälso- och sjukvård ska enligt fängelse- lagen (2010:610) vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Om den intagne inte kan undersökas eller behandlas på ett lämpligt sätt i anstalten, ska den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, ska den intagne föras över till sjukhus. Vid sjukhusvård används läkemedel för bl.a. behandling av de patienter som är intagna på sjukhuset.</P>
<P class="p117 ft12">Alla häkten och anstalter har en läkarmottagning som fungerar ungefär som en vanlig vårdcentral. Av patientsäkerhetsskäl sker läke- medelsdistributionen inom kriminalvården som huvudregel med dos- dispenserade läkemedel, men det är också vanligt att intagna får läke- medel manuellt dispenserade i dosetter. Kriminalvården upphandlar dostjänsten och läkemedelsförsörjningen i övrigt till de intagna genom ett öppenvårdsapotek från vilket läkemedel sedan rekvireras.<SPAN class="ft120">107</SPAN></P>
<P class="p96 ft43">Läkemedel till privata vårdaktörer och enskilda förskrivare</P>
<P class="p231 ft15">Privata aktörer som har vårdavtal med regioner köper ibland läke- medel via regionernas organisation för läkemedelsförsörjning. Det finns inga samlade uppgifter om hur läkemedelsförsörjningen till andra privata aktörer fungerar.</P>
<P class="p117 ft13">Det kan konstateras att behörighet att förskriva läkemedel i Sverige inte i sig medför någon rätt att sälja läkemedel. Förskrivare kan en- dast använda rekvirerade läkemedel för behandling av patienter.</P>
<P class="p581 ft95"><SPAN class="ft90">107</SPAN><SPAN class="ft172">Översyn av maskinell dos, extempore, prövningsläkemedel m.m. </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2018:53), s. 114.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">192</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_194">
<DIV id="p194dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319194x1.jpg/" id="p194img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p582 ft23"><SPAN class="ft19">4.5.5</SPAN><SPAN class="ft143">Försörjning av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel till enskilda</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">Det är inte bara sjukvården som har behov av olika sjukvårdsproduk- ter som inte är läkemedel. Flera produkter används av patienterna själva, endera som en del i en beslutad behandling eller för egenvård.</P>
<P class="p110 ft12">Vissa sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär ingår i läke- medelsförmånen och kan förskrivas på hjälpmedelskort, till exempel materiel för egenkontroll av blodsocker och stomimateriel. Sådan materiel tillhandahålls vid förskrivning via öppenvårdsapotek och omfattas av tillhandahållandeskyldigheten i 2 kap. 6 § lagen om han- del med läkemedel som innebär att apoteken är skyldiga att beställa hem varorna om de inte finns på lager. I dessa fall får ofta öppen- vårdsapoteken leveranserna via distributörerna Tamro eller Oriola, dvs. samma distributionsväg som för läkemedel.</P>
<P class="p91 ft12">På senare år har flera regioner, bl.a. Västra Götalandsregionen och Region Jönköping, valt att själva upphandla förskrivningsbara för- brukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen och skapat egna, parallella distributionssystem till patienterna utanför apoteksledet. Drivkraften är ofta ekonomiska incitament bl.a. att man får ett bättre pris på varan och att det får effekter på momsen, men även att regio- nerna vill erbjuda en service till patienterna. Regioner och kommu- ner har tidigare på bred front gjort motsvarande omställning för inkontinensartiklar som fram till 1997 hanterades inom läkemedels- förmånen.<SPAN class="ft120">108 </SPAN>Som en konsekvens av ovanstående minskar lagerhåll- ningen av berörda produkter på apoteken i dessa regioner när de inte längre har en naturlig omsättning. Apoteken har dock kvar skyldig- heten att tillhandahålla dessa på förfrågan.</P>
<P class="p110 ft12">Öppenvårdsapotek tillhandahåller även enklare medicintekniska produkter och sjukvårdsrelaterad förbrukningsmateriel för egenvård, exempelvis blodtrycksmätare, febertermometrar, kompresser och plås- ter. I takt med utvecklingen erbjuder apotek även fler och mer avan- cerade diagnostiska självtester som exempelvis tester mot celiaki, kla- mydia och vinterkräksjuka.</P>
<P class="p91 ft13">Försäljning av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel är inte reglerad och sker därför direkt till konsument även genom andra detaljhandlare som specialbutiker inom rehab, sportbutiker m.m. Så- dan försäljning avser då <NOBR>icke-förordnade</NOBR> varor som slutanvändarna</P>
<P class="p453 ft4"><SPAN class="ft90">108</SPAN><SPAN class="ft94">Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m. (Prop. 1996/97:27).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">193</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_195">
<DIV id="p195dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319195x1.jpg/" id="p195img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">själva fattar beslut om att använda eller som används efter rekom- mendation av t.ex. en fysioterapeut. Eftersom denna försäljning inte är reglerad är det inte heller särskilt lätt att beskriva den. Den är där- med inte heller ett enkelt redskap att använda i frågor som rör hälso- och sjukvårdens beredskap. Försäljningen av sjukvårdsprodukter ge- nomgår precis som alla annan detaljhandel en strukturell förändring med alltmer försäljning via olika <NOBR>e-handelskanaler.</NOBR></P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">4.5.6</SPAN><SPAN class="ft135">Försörjning av läkemedel till enskilda</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">I Sverige inhandlas de allra flesta läkemedel av den person som ska använda läkemedlet eller dennes ombud. För att få tillgång till recept- belagda läkemedel utanför hälso- och sjukvården krävs att de har förskrivits eller på annat sätt förordnats av någon som har behörig- het att göra sådana ordinationer. Vanligtvis är det läkare som för- skriver receptbelagda läkemedel. Läkemedel som förskrivs på recept till en person kan endast tillhandahållas av ett öppenvårdsapotek.</P>
<P class="p191 ft12">I huvudsak domineras öppenvårdsapoteksmarknaden av fem ked- jor men det finns även ett antal mindre aktörer<SPAN class="ft120">109</SPAN>. Öppenvårdsapote- kens verksamhet styrs i dag helt av företagsekonomiska principer och det gäller även lagerhållningen av läkemedel.</P>
<P class="p116 ft12">Öppenvårdsapoteken tillhandahåller även receptfria läkemedel. Receptfria läkemedel är läkemedel som främst används vid egenvård. Tillgång till sådana läkemedel kräver inte att recept utfärdas, men receptfria läkemedel kan i vissa fall också förskrivas på recept.</P>
<P class="p191 ft12">Utöver detta säljs vissa receptfria läkemedel på andra försäljnings- ställen än apotek. Läkemedelsverket fastställer ett sortiment av vissa receptfria läkemedel som får säljas även av andra aktörer än apotek i enlighet med bl.a. ett särskilt anmälningsförfarande. Detta begrän- sade sortiment av receptfria läkemedel säljs på exempelvis bensinsta- tioner, kiosker och i dagligvaruhandeln.</P>
<P class="p117 ft12">För ökad tillgänglighet till läkemedel i glesbygd finns apoteks- ombud. Ett apoteksombud är en aktör som inte själv driver öppen- vårdsapotek, vanligtvis en dagligvaruhandlare, men som har i uppdrag från ett öppenvårdsapotek att vara ombud för apoteket. Apoteksom- buden lämnar bl.a. ut beställda läkemedel och andra apoteksvaror och tar även emot beställningar på läkemedel och varor.</P>
<P class="p422 ft4"><SPAN class="ft90">109</SPAN><SPAN class="ft91">Sveriges Apoteksförening (2020): </SPAN><SPAN class="ft95">Branschrapport 2020</SPAN>, s. 23.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">194</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_196">
<DIV id="p196dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319196x1.jpg/" id="p196img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p552 ft15">Receptbelagda och receptfria läkemedel kan även inhandlas från öppenvårdsapotek via internet (s.k. distanshandel). Det är också möj- ligt för enskilda att beställa hemleveranser av läkemedel från öppen- vårdsapotek.</P>
<P class="p91 ft30">Antalet försäljningsställen, distributionskanaler och öppethållan- det har ökat efter omregleringen av apoteksmarknaden. I slutet av 2019 hade Sverige 1 426 öppenvårdsapotek som kunde besökas fysiskt. Detta motsvarade 14 apotek per 100 000 invånare vilket utgör drygt 40 procent av genomsnittet för EU (31 apotek). Vid omregleringen 2009 fanns det tio apotek per 100 000 invånare i Sverige. Dessutom finns 10 apotek som enbart arbetar med distans eller <NOBR>e-handel</NOBR> och cirka. 620 apoteksombud.<SPAN class="ft126">110</SPAN></P>
<P class="p91 ft45">Det är möjligt att förskriva cirka 15 000 olika läkemedel på recept eller rekvisition, därtill kommer cirka 4 500 medicintekniska pro- dukter eller livsmedel för speciella medicinska ändamål.<SPAN class="ft173">111 </SPAN>Det görs år- ligen 120 miljoner kundbesök på öppenvårdsapotek varav cirka 40 pro- cent är för att hämta ut förskrivna läkemedel.<SPAN class="ft173">112</SPAN></P>
<P class="p432 ft19">Elektronisk handel med läkemedel till konsument</P>
<P class="p90 ft12">Precis som i all annan handel ökar den elektroniska handeln med läke- medel. Sedan 2016 har apotekens <NOBR>e-handel</NOBR> ökat i omsättning från cirka 120 miljoner kronor per månad till cirka 500 miljoner kronor per månad i januari 2020. Detta motsvarar en ökning med 315 pro- cent.<SPAN class="ft120">113 </SPAN>Merparten av försäljningsökningen kommer från det recept- förskrivna sortimentet, som under första halvåret 2019 utgjorde cirka 50 procent av <NOBR>e-handelsförsäljningen.</NOBR> Resten utgörs av receptfria läkemedel och handelsvaror.<SPAN class="ft120">114 </SPAN><NOBR>E-handeln</NOBR> som företeelse är i apoteks- sammanhang relativt ny. Apoteket AB började bedriva försöksverk- samhet med distanshandel med läkemedel år 2002 för att år 2006 lansera en <NOBR>e-handelstjänst</NOBR> i större skala. År 2008 utgjordes 2 procent av Apoteket AB:s totala försäljning till konsument av försäljning via telefon och internet.<SPAN class="ft120">115 </SPAN>Apotea, som startade 2011, var den första</P>
<P class="p433 ft47"><SPAN class="ft90">110</SPAN><SPAN class="ft129">Sveriges Apoteksförening (2020): </SPAN><SPAN class="ft133">Branschrapport 2020.</SPAN></P>
<P class="p434 ft138"><SPAN class="ft90">111</SPAN><SPAN class="ft139">Sveriges Apoteksförening (2020): </SPAN>Finns mitt läkemedel på apoteket? Rapport om tillgänglig- heten till läkemedel<SPAN class="ft123">.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">112</SPAN><SPAN class="ft129">Sveriges Apoteksförening (2020): </SPAN><SPAN class="ft133">Branschrapport 2020.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">113</SPAN><SPAN class="ft131">Sveriges Apoteksförening (2020): </SPAN><SPAN class="ft138">Branschrapport 2020, </SPAN>s. 11.</P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">114</SPAN><SPAN class="ft131">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft95"><SPAN class="ft90">115</SPAN><SPAN class="ft134">Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2017:15), s. 150.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">195</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_197">
<DIV id="p197dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319197x1.jpg/" id="p197img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">aktören som bedrev <NOBR>e-handel</NOBR> utan att också ha ett fysiskt öppen- vårdsapotek. I september 2018 fanns det femton aktörer som hade tillstånd att bedriva <NOBR>e-handel</NOBR> med receptförskrivna och receptfria läke- medel.<SPAN class="ft120">116 </SPAN>Nya apoteksmarknadsutredningen gjorde en kartläggning av apotekens <NOBR>e-handel</NOBR> 2017.<SPAN class="ft120">117 </SPAN>TLV har uppmärksammat <NOBR>e-handeln</NOBR> som ett växande segment i arbetet med den årsvisa analysen av apoteks- marknaden. <NOBR>E-handeln</NOBR> har ökat än mer under utbrottet av <NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P class="p96 ft19">Systemet med periodens vara</P>
<P class="p133 ft12">I lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns, som lagens namn antyder, bl.a. bestämmelser om läkemedelsförmåner. För läke- medel inom läkemedelsförmånen som säljs till och från öppenvårds- apoteken gäller huvudsakligen ett delvis komplext prisreglerings- system. Systemet innefattar bl.a. fastställda försäljningspriser och bestämmelser om utbyten av läkemedel på öppenvårdsapotek. Systemet skapar kontroll över samhällets läkemedelskostnader vilket bl.a. är en förutsättning för det läkemedelsförmånssystem genom vilket det allmänna subventionerar enskildas inköp av läkemedel. Läkemedel som säljs till sjukvårdsinrättningar omfattas inte av prisregleringssystemet.</P>
<P class="p116 ft15">Apoteken är skyldiga enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. att byta ut förskrivna läkemedel mot ett likvärdigt läkemedel inom förmånerna med ett lägre pris. Utbytet regleras i 21 § nämnda lag och i anslutande föreskrifter som utfärdats av TLV.</P>
<P class="p191 ft12">I lagen om läkemedelsförmåner m.m. finns bestämmelser för två typer av utbyten: generiskt utbyte till periodens vara respektive ut- byte av läkemedel som saknar generisk konkurrens, det vill säga oftast till parallellimporterade förpackningar av samma läkemedel. En väsent- lig del av prisregleringssystemet är konceptet med periodens vara. Systemet kan övergripande beskrivas enligt följande.</P>
<P class="p191 ft12">Läkemedelsverket beslutar vilka läkemedel som är utbytbara mot varandra och delar in dessa i utbytesgrupper. Läkemedel med samma aktiva substans kan ingå i olika utbytesgrupper beroende på läke- medlets övriga egenskaper. Det faktum att läkemedlet innehåller samma aktiva substans, är av samma beredningsform och styrka be- höver inte betyda att det hamnar i samma utbytesgrupp.</P>
<P class="p583 ft34"><SPAN class="ft90">116</SPAN><SPAN class="ft125">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2019): </SPAN><SPAN class="ft174">Direktexpedieringsgrad på öppenvårds- apotek – mätning av öppenvårdsapotekens direktexpedieringsgrad av läkemedel</SPAN>, s. 40.</P>
<P class="p230 ft95"><SPAN class="ft90">117</SPAN><SPAN class="ft172">Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2017:15), avsnitt 3.7.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">196</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_198">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12">Med utgångspunkt i dessa utbytesgrupper delar Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, i det följande benämnt TLV, i sin tur in de utbytbara läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna i huvudsak utifrån storleken på förpackningarna (förpackningsstorleksgrupper). Här accepterar TLV för vissa grupper en viss variation, exempelvis utgör förpackningar av tabletter eller kapslar i storleksintervallet 90–</P>
<P class="p585 ft12"><SPAN class="ft2">105</SPAN><SPAN class="ft78">tabletter en förpackningsstorleksgrupp benämnd T23. I vissa fall räcker inte förpackningsstorleken till för att definiera en grupp, utan indelningen kräver även att TLV tar hänsyn till t.ex. mer precis be- redningsform. Detta gäller främst parenterala läkemedel där man behöver skilja på påsar, ampuller och injektionsflaskor etc.</SPAN></P>
<P class="p199 ft12">Det läkemedel inom en förpackningsstorleksgrupp som har lägst pris under en månad (prisperiod) blir periodens vara under förut- sättning att den som säljer läkemedlet har bekräftat för TLV att de kan tillhandahålla läkemedlet till hela marknaden under hela pris- perioden och att läkemedlet har tillräcklig hållbarhet. Med tillräcklig hållbarhet avses att förpackningarna vid utlämnande från apotek har en hållbarhet som är tillräcklig för patientens hela förväntade använd- ningstid och minst ytterligare två månader. Hållbarhetskraven kan således variera mellan exempelvis fem månader för en förpackning om 100 tabletter och tre månader för en förpackning om 28 tabletter.</P>
<P class="p500 ft30">Öppenvårdsapoteken är skyldiga att erbjuda sina receptkunder periodens vara när de byter ut läkemedel. Periodens vara är inte alltid den vara i sinom sin förpackningsstorleksgrupp som har det lägsta priset på marknaden den aktuella månaden. Den vanligaste orsaken till detta är att företaget som har det läkemedel med lägst pris inte bekräftat till TLV att läkemedlet kan tillhandahållas under hela den aktuella prisperioden.</P>
<P class="p199 ft30">Det förekommer att mer än ett läkemedel blir periodens vara. Så är fallet om två läkemedel har samma pris per doseringsenhet. Ut- över periodens vara finns också om möjligt två reservalternativ. Om periodens vara tar slut har öppenvårdsapoteken två reserver att byta till. Första reserv är det läkemedel som ska utnyttjas i första hand och andra reserv således det läkemedel som ska användas i andra hand. Reserven får säljas tillfälligt till dess att en ny periodens vara finns, oftast den som var reservalternativ ett. Reserverna har ett något högre pris än periodens vara.</P>
<P class="p500 ft12">Öppenvårdsapotek som har kvar lager av ett läkemedel som varit periodens vara kan slutförsälja detta läkemedel under de 15 inle-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">197</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_199">
<DIV id="p199dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319199x1.jpg/" id="p199img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">dande dagarna i kommande period, förutsatt att varan fanns i lager på apoteket sista dagen i prisperioden. Detta gäller både om varan var periodens vara på den ursprungliga listan och om den varit reserv och ”uppgraderats” till periodens vara under prisperiodens gång. Slut- försäljningen ska ske till det pris som gällde föregående prisperiod då varan var utsedd till periodens vara. Därefter får apoteken slutförsälja varan till alternativt försäljningspris, vilket utgörs av inköpspriset (AIP), under resten av månaden.</P>
<P class="p191 ft12">Sverige har bland de lägsta priserna i Europa på läkemedel som är konkurrensutsatta och som byts ut på apotek. Danmark, Sverige och Nederländerna utgör den grupp av länder som har lägre prisnivå i detta segment jämfört med övriga analyserade länder. Prisnivån i både Finland och Norge är högre än den svenska nivån. Systemet med periodens vara har tidigare bedömts sänka det offentligas kost- nader för läkemedel med åtta miljarder årligen jämfört med innan generisk konkurrens infördes.<SPAN class="ft120">118 </SPAN>Denna siffra börjar dock bli gam- mal och någon ny uppskattning finns inte.</P>
<P class="p96 ft19">Försäljning och distribution av dosförpackade läkemedel</P>
<P class="p436 ft12">Ett särskilt sätt att sälja och distribuera läkemedel till enskilda är som maskinellt dosdispenserade läkemedel. Dosdispensering definieras i 1 kap. 4 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel som färdig- ställande av läkemedel för enskilds behov under viss tid genom uttag ur tillverkarens originalförpackning. Verksamheten har nyligen ut- retts och är att betrakta som tillverkning<SPAN class="ft120">119 </SPAN>men beskrivs ofta som en tjänst som regionerna upphandlar. Ett dosapotek är ett öppenvårds- apotek som har Läkemedelsverkets tillstånd att bedriva maskinell dosverksamhet. Dosapotek är egentligen inte definierat i någon för- fattning men är ett begrepp som är vanligt förekommande.</P>
<P class="p117 ft13">Beslut om att få läkemedel dosdispenserade fattas i dag i samråd mellan läkare och patient. Drygt hälften av dospatienterna är inskrivna i särskilda boendeformer, men knappt hälften bor i ordinärt boende med eller utan bistånd av hemtjänst eller hemsjukvård.<SPAN class="ft128">120 </SPAN>Vanligtvis produceras doserna i en rulle av små sammanhängande plastpåsar för</P>
<P class="p583 ft137"><SPAN class="ft90">118</SPAN><SPAN class="ft152">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2016): </SPAN><SPAN class="ft155">Det svenska periodens </SPAN><NOBR><SPAN class="ft155">vara-systemet</SPAN></NOBR><SPAN class="ft155"> – En analys av prisdynamiken på marknaden för utbytbara läkemedel </SPAN>(dnr 03021/2016).</P>
<P class="p423 ft133"><SPAN class="ft90">119</SPAN><SPAN class="ft150">Översyn av maskinell dos, extempore, prövningsläkemedel m.m. </SPAN><SPAN class="ft47">(SOU 2018:53), s. 176 f.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">120</SPAN><SPAN class="ft91">A.a. s. 110.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">198</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_200">
<DIV id="p200dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319200x1.jpg/" id="p200img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">14 dagar och leverans sker cirka två dagar innan första dosen ska intas.</P>
<P class="p431 ft12">Alla läkemedel kan inte dosdispenseras beroende på berednings- form, storlek eller av hållbarhetsskäl. Det finns tre dosapotek etable- rade i Sverige och produktionen sker i dag centraliserat på en plats i landet per aktör.<SPAN class="ft120">121 </SPAN>Ytterligare några aktörer bedriver dosdispenser- ingverksamhet riktat mot sjukvården. Leverans sker till ett utlämnings- ställe som t.ex. kan vara ett öppenvårdsapotek eller direkt till bo- endet. Jämfört med övriga receptläkemedel är detta ett särskilt slimmat flöde som är känsligt för störningar. Cirka 240 000 personer får dos- dispenserade läkemedel.<SPAN class="ft120">122</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">Slutanvändaren kan i princip inte välja dosapotek på samma sätt som man väljer öppenvårdsapotek i övrigt. Vilket dosapotek som används beror på regionernas upphandlingar. Dessa gäller för en tid om cirka fyra år. Därefter genomförs en ny upphandling. Det är om- ständligt att byta dosapotek eftersom den information om en individs läkemedelsbehandling som behövs för produktionen mellan de olika dosaktörerna inte med enkelhet kan föras över mellan aktörerna. Det tar därför tid att byta dosleverantör. Om leverans till flera slut- användare uteblir är det också svårt att ersätta dosläkemedlen med läkemedel ur de kommunala läkemedelsförråden eftersom de saknar nödvändig sortimentsbredd. Kommunen saknar också personalresurser för att manuellt dispensera läkemedel ur läkemedelsförråd till många patienter. Manuell hantering av hela läkemedelsförpackningar på öppen- vårdsapotek förutsätter att dosrecepten omvandlas till helförpack- ningar och kräver omfattande personalresurser för att hämta läke- medel på apotek och dela läkemedlen i dosetter till patienterna.</P>
<P class="p110 ft12">Det är också en särskild utmaning att regionerna upphandlar och ställer krav på dosverksamheten medan kommunerna många gånger ansvar för de patienter som har dosdispenserade läkemedel. Maski- nell dosdispensering är ett sätt att få sina läkemedel som i första hand riktar sig till individer med stora behov, de gamla och sköra, de som har svårt att hålla ordning på och sköta sin läkemedelshantering. Det gör att denna grupp är extra sårbar om dosverksamheten inte fungerar.</P>
<P class="p586 ft47"><SPAN class="ft90">121</SPAN><SPAN class="ft129">Sveriges Apoteksförening (2020): </SPAN><SPAN class="ft133">Branschrapport 2020</SPAN>, s. 8.</P>
<P class="p587 ft174"><SPAN class="ft90">122</SPAN><NOBR><SPAN class="ft125">E-hälsomyndigheten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft34"> (2020): </SPAN>Rapport – Uppdrag om åtgärder för att underlätta hanteringen av produktionsavbrott vid maskinell dosdispensering Återrapportering av regeringsuppdrag, <SPAN class="ft34">s. 9.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">199</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_201">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">4.5.7</SPAN><SPAN class="ft135">Försvarsmaktens försörjning av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p99 ft13">Försvarsmaktens läkemedelsförsörjning följer i dag i stort samma principer som för regionerna i och med att det grundar sig på samma lagstiftning. Av förklarliga skäl är det stor skillnad mellan den hälso- och sjukvårdsverksamhet som Försvarsmakten bedriver i fred och efter mobilisering. När Försvarsmaktens förband är fullt mobilise- rade finns avancerade sjukvårdsresurser för framför allt traumavård. I fred är verksamheten väsentligt mycket mindre. Förbanden bedri- ver i huvudsak övnings- och utbildningsverksamhet. Försvarshälsan bedriver företagshälsovård. Därutöver bedrivs hälso- och sjukvård för värnpliktiga och exempelvis inom den skarpa flyg- och dykverksam- heten. Vid internationella insatser bedrivs också hälso- och sjukvård. I dessa sammanhang finns både förmåga till avancerat traumaom- händertagande och basal sjukvård motsvarande vad som bedrivs vid t.ex. en vårdcentral.</P>
<P class="p588 ft12">Läkemedel till den enskilde förskrivs normalt på recept endera via Försvarshälsan eller den allmänna hälso- och sjukvården. Läkemedel som används i sjukvårdsverksamheten inom Försvarshälsan eller för- banden (nationellt eller internationellt) rekvireras från apotek eller partihandlare. Andra sjukvårdsprodukter tillhandahålls genom den ordinarie logistikverksamheten i fred och genom logistikförbanden efter mobilisering. För internationellt insatta förband distribuerar Försvarsmakten sjukvårdsprodukter inklusive läkemedel genom en särskild internationell logistikenhet.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">4.5.8</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p133 ft12">Det finns stora skillnader i regelverk vad avser försäljning och distri- bution av läkemedel och övriga sjukvårdsprodukter vilket också på- verkar hur verksamheterna organiseras. Distribution av läkemedel till sjukvård och enskilda regleras i huvudsak i lagen om handel med läkemedel. Även distribution av medicintekniska produkter om- fattar vissa krav på distributörerna även om det till skillnad mot för läkemedel inte kräver särskilda tillstånd. I Sverige finns alltjämt två dominerande läkemedelsdistributörer med internationella kopplingar även om en viss spridning av distributionen till fler aktörer har skett efter omregleringen av apoteksmarknaden. Övriga sjukvårdsproduk-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">200</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_202">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft17">ter distribueras av ett flertal distributörer i ett flerkanalsystem. För- säljningen är inte reglerad och sker via ett flertal detaljister.</P>
<P class="p589 ft15">Regleringen bakom läkemedelsförsörjningen till vården får sägas vara starkt präglad av tanken att huvuddelen av läkemedelsbehand- lingarna genomförs på sjukhus i samband med inläggning. Utveck- lingen har under många åt gått mot att allt mer hälso- och sjukvård bedrivs utanför sjukhus, eller att patienter behandlas på sjukhus utan att formellt sett vara inlagda. Det medför att regelverket för läkeme- delsförsörjning till sjukhus inte alltid är ändamålsenligt utifrån regio- nernas behov. Med beaktande av såväl den utvecklig av hälso- och sjukvården som hittills skett som den tänkta utvecklingen av vården framöver, framstår detta sjukhusbaserade synsätt som allt mindre relevant.</P>
<P class="p199 ft12">Sjukvårdens läkemedelsförsörjning är tudelad såtillvida att sjuk- husapotek endast kan försörja sjukhus medan det är öppenvårds- apotek som försörjer vårdenheter utanför sjukhus. Detta försvårar för regionerna att ta ansvar för en sammanhållen läkemedelsförsörj- ningen till sjukvården när samma produkt måste distribueras på olika sätt beroende på vem som är mottagare. Detta kan ha särskild bety- delse vid allvarliga kriser och krig när vårdenheter utanför sjukhus kan få andra uppdrag än i vardagen. För övriga sjukvårdsprodukter finns inte denna uppdelning utifrån regelverk utan olika distribu- tionsvägar för olika produkttyper grundar sig på andra faktorer som typ av produkt, hur vanlig eller avancerad produkten är eller om pro- dukten ställer särskilda krav på transport eller förvaring.</P>
<P class="p500 ft12">Regionerna upphandlar både läkemedelsförsörjning (tjänster) och läkemedel men det är inte alltid det leder till anbud. Därmed framstår inte avtal som ett fullt tillräckligt sätt att säkra tillgängligheten till läkemedel i sjukvården. Även övriga sjukvårdsprodukter och distri- butionen av dessa upphandlas. Utredningen uppfattar att det inte är lika vanligt att handel med dessa produkter sker utan avtal.</P>
<P class="p199 ft12">Det framstår som att antalet öppenvårdsapotek, öppethållandet och de olika distributionssätt som finns för den enskilde efter om- regleringen av apoteksmarknaden är tillräckliga. Det problem som i stället uppkommer när det gäller tillgängligheten rör själva tillhanda- hållandet av läkemedel vid besöket på apoteket, dvs. det är förknippat med lagerhållningen. Däremot kan konstateras att det saknas krav på att apoteken håller öppet i kris och krig. Övriga sjukvårdsprodukter distribueras på många olika sätt till konsumenter, via sjukvården, via</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">201</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_203">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">öppenvårdsapotek och via andra detaljister i fysiska butiker och genom <NOBR>e-handel.</NOBR> Inte heller för dessa verksamheter finns det krav på till- handahållande eller öppethållande.</P>
<P class="p228 ft15">Maskinell dosverksamhet är en särskilt sårbar distributionsform eftersom det finns ett starkt beroende till tekniska system, tillverk- ningen är centraliserad till ett fåtal platser, produktionen sker för korta perioder, användarna ofta är multisjuka äldre och det saknas resurser i form av läkemedel och personal för att lösa uppkomna problem i distributionen.</P>
<P class="p191 ft30">Försvarsmaktens försörjning med läkemedel och övriga sjukvårds- produkter är i dag inte beroende av den övriga civila försörjningen till hälso- och sjukvården eller apotek, även om den följer samma prin- ciper. Försvarsmakten fungerar i princip som en tjugoandra region. Försvarsmaktens behov av sjukvårdsprodukter blir väsentligt större i händelse av mobilisering. Försvarsmaktens behov av försörjning med sjukvårdsprodukter i dessa situationer behöver därför beaktas i ett system som ser över Sveriges försörjning av sjukvårdsprodukter för kriser och krig.</P>
<P class="p116 ft30">Det finns tydliga och detaljerade uppgifter på försäljning av läke- medel i Sverige. Det saknas däremot i allt väsentligt uppgifter på för- säljningen av medicintekniska produkter, personlig skyddsutrust- ning och livsmedel för speciella medicinska ändamål. Detta påverkar möjligheterna att analysera vilka produkter som används, vilka pro- dukter som är väsentliga att lagerhålla för kris och krig och hur en beredskap ska planeras. Även om kommuners och regionernas inköp används för att uppskatta försäljningen är det svårt att få entydiga uppgifter och uppgifterna är inte tillräckligt detaljerade för att medge de analyser som krävs för planering av krisberedskap och totalför- svarsplanering.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">4.6</SPAN><SPAN class="ft119">Produktion och distribution av blod</SPAN></P>
<P class="p425 ft12">Blodförsörjningskedjan är liksom läkemedelsförsörjningskedjan kom- plex och beroende av såväl blodgivare som laboratorier och diagno- stik. Sverige är i dag självförsörjande på blodkomponenter i vardagen men fördelningen av olika typer av blod över tid och plats är ibland ojämn. Det finns inget egentligt överskott på blod eftersom det sker en relativt omfattande kassation. Samtidigt är det svårt att öka prod-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">202</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_204">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">uktionen på förhand utan med hänsyn till produkternas hållbarhet behövs en kontinuerlig produktion. Till blodverksamhet räknas all verksamhet som samlar in blod, framställer blodkomponenter samt kontrollerar, förvarar och distribuerar blod och blodkomponenter som används för transfusion eller som används som råvara till läke- medel.</P>
<P class="p19 ft15">Regelverket kring blodförsörjning är precis som för läkemedel till stor del knutet till <NOBR>EU-rätten.</NOBR> I Sverige har <NOBR>EU-direktiv</NOBR> om blod implementerats genom lagen (2006:496) om blodsäkerhet och Social- styrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:29) transfusion av blodkompo- nenter och (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet.</P>
<P class="p91 ft12">Under hösten 2018 inleddes en översyn av Socialstyrelsens före- skrifter om blodverksamhet och transfusion av blodkomponenter. I detta arbete har bland annat ingått att se över vilken typ av test- metoder som ska användas för att påvisa smittor som kan överföras via blodtransfusioner och att utifrån aktuellt kunskapsläge bedöma längden på karenstider efter riskexponering. De nya reglerna var före- slagna att träda i kraft den 1 december 2020 respektive den 1 januari 2022 med vissa övergångsbestämmelser, men på grund av utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> är dessa datum framflyttade. Den nationella ackrediter- ingsmyndigheten Swedac kontrollerar regelbundet blodcentralernas kompetens. Tillsyn av blodverksamheten utförs av IVO, Swedac, Läke- medelsverket och av plasmaköpare.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.6.1</SPAN><SPAN class="ft135">Samverkan i blodregioner</SPAN></P>
<P class="p205 ft15">Det finns i dag sex blodregioner där regionblodcentraler är kopplade till universitetssjukhusen. Inom regionerna skiljer sig organisationen för blodverksamheten genom att den kan ske på olika sätt, t.ex. genom blodcentraler, fasta tappningsställen utanför sjukhus eller mobila enheter, såsom ”blodbussar”.</P>
<P class="p91 ft12">För att underlätta för blodgivarna sköts tappningen av blod inte i samma utsträckning som förr på samma plats som produktionen. Särskilt gäller detta tappning i storstadsregionerna, där produktionen är centraliserad till en eller ett fåtal platser. Detta innebär i sin tur en större sårbarhet och ett större beroende till transporter. Själva pro- duktionen, i dess fredsmässiga form, har ett stort beroende till elför-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">203</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_205">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p590 ft12">sörjning och informations- och kommunikationsteknologi. Blodverk- samheten är också beroende av tillgång till medicintekniska produkter.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">4.6.2</SPAN><SPAN class="ft135">Blodproduktionen behöver ständigt upprätthållas</SPAN></P>
<P class="p271 ft15">I Sverige behövs i snitt en blodpåse i minuten, dygnet runt, året runt och cirka 100 000 människor behöver få blod varje år. Blodförsörj- ningen är beroende av att det finns godkända givare som är villiga att donera blod. Olika personer har olika typer av blod, vanligast känt genom de s.k. AB0- och <NOBR>Rh-systemen</NOBR> även om ytterligare faktorer har betydelse i varierande grad. Detta innebär att det behövs blod av olika typer för olika mottagare. Regionblodcentralernas nätverk dri- ver webbsidan GeBlod.nu som bland annat möjliggör kommunika- tion med blodgivare.</P>
<P class="p117 ft12">Det blod som tappas från blodgivarna utgörs av helblod. Det tap- pade helblodet delas normalt upp i blodkomponenter; plasma, röda blodkroppar (erytrocyter) och blodplättar (trombocyter) med olika hållbarheter och användningsområden. De mindre önskade vita blod- kropparna (leukocyterna) avskiljs vanligen. Blodplasma fungerar också som ett viktigt råmaterial för läkemedelsframställning.</P>
<P class="p116 ft12">Vid brist på blod i en region kan det finnas möjlighet att se andra regionerna lagertillgångar på webbsidan GeBlod.nu. Regionerna väl- jer själv om de vill publicera denna information, och cirka hälften av regionerna har valt att publicera informationen på webben.</P>
<P class="p228 ft15">Vid bristsituationer kan regionerna bistå varandra med blodpro- dukter, vilket ju inte är möjligt vid läkemedelsbrist. Blodenheter kan även köpas från andra länder i EU.</P>
<P class="p229 ft17">I dagsläget saknas det en nationell samordning för blodförsörjning.</P>
<P class="p98 ft19"><SPAN class="ft19">4.6.3</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p133 ft12">Utredningen kan konstatera att blod och blodkomponenter är vik- tiga produkter för upprätthållande av hälso- och sjukvården. I vissa scenarier med ökat antal traumaskador ökar behovet ytterligare. I händelse av ett krig kan behovet öka avsevärt. Blodverksamheten vilar helt på tillgången av blodgivare. Organisationen av blodcen- traler skiljer sig över landet och indelningen i blodregioner stämmer inte med någon annan struktur. Utredningen kan också konstatera</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">204</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_206">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">att blodförsörjningen är komplex och har betydande kopplingar till tillgången på sjukvårdsprodukter. Blodverksamheten har också starka beroenden till el, informations- och kommunikationsteknologi.</P>
<P class="p591 ft83"><SPAN class="ft68">4.7</SPAN><SPAN class="ft82">Viss ytterligare reglering av särskild betydelse för läkemedelsförsörjningen</SPAN></P>
<P class="p592 ft15">I de följande avsnitten redovisas viss ytterligare reglering som har särskild betydelse för läkemedelsförsörjningen. Det handlar om be- stämmelser om upprätthållande av kvaliteten på produkterna, bestäm- melser om säkerhetsdetaljer och bestämmelser som leverans och till- handahållandeskyldighet.</P>
<P class="p199 ft12">Vad utredningen kan se finns inte lika många och omfattande regler i dessa frågor för övriga typer av sjukvårdsprodukter även om det naturligtvis finns regler kring kvalitet och i vissa avseenden även kring transporter och förvaringsbetingelser. Den nedan redovisade regelverken har särskild betydelse för vilken handlingsfrihet som finns vad avser säkerställande av försörjningen till hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p593 ft176"><SPAN class="ft19">4.7.1</SPAN><SPAN class="ft175">Bestämmelser för upprätthållande av kvaliteten vid distribution och annan hantering</SPAN></P>
<P class="p196 ft12">Det främsta syftet med de bestämmelser som gäller för läkemedels- området är att skydda folkhälsan genom att säkerställa att slutanvän- dare har tillgång till läkemedel som är av god kvalitet.</P>
<P class="p500 ft13">Av särskild betydelse för distributionen av läkemedel är det euro- peiska regelverket om god distributionssed (Good Distribution Practice), i det följande förkortat GDP. Syftet med bestämmelserna är att upprätthålla kvaliteten på läkemedel vid partihandelsdistribu- tion. Riktlinjer för GDP meddelas av kommissionen med stöd av artiklarna 84 and 85b.3 i direktiv 2001/83/EG och omfattar all sådan verksamhet som innefattar anskaffning, innehav, leverans eller export av läkemedel, med undantag av utlämnande av läkemedel till allmän- heten. Partihandel utförs gentemot tillverkare (eller dessas kommis- sionärer), importörer, andra partihandlare eller apoteksföreståndare och personer som har tillstånd eller är behöriga att lämna ut läke- medel till allmänheten i en berörd medlemsstat (se artikel 1.17 i direk- tiv 2001/83/EG).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">205</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_207">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft15">Implementeringen i svensk rätt sker genom 3 kap. 3 § 14 lagen (2009:366) om handel med läkemedel där det framgår att den som bedriver partihandel med läkemedel enligt 3 kap. 1 § samma lag ska följa god distributionssed (dvs. GDP). I <NOBR>10–17</NOBR> §§ Läkemedelsverkets före- skrifter (LVFS 2014:8) om partihandel med läkemedel finns vidare bestämmelser om egenkontroll, sakkunnig, dokumentation, lokaler och utrustning, leveranser samt indragningar som gäller utöver vad som följer av kravet ovan i 3 kap. 3 § 14 lagen om handel med läke- medel.</P>
<P class="p191 ft12">Utöver GDP finns även andra bestämmelser som syftar till att säkerställa att läkemedel håller god kvalitet hela vägen fram till att det används. I 10 kap. läkemedelslagen (2015:315) finns mer allmänna bestämmelser som bl.a. innehåller krav på att läkemedel ska hanteras så att deras kvalitet inte försämras. Även i lagen (2009:366) om han- del med läkemedel finns mer allmänna krav som innebär att handel med läkemedel ska bedrivas på ett sådant sätt att läkemedlen inte skadar människor, egendom eller miljö samt så att läkemedlens kva- litet inte försämras (se 1 kap. 2 §). För tillstånd till öppenvårdsapotek anges i sistnämnda lag bl.a. krav på lokalers utformning, krav på läke- medelsansvarig och egenkontrollprogram som bl.a. ska säkerställa att läkemedel förvaras och hanteras så att kvaliteten upprätthålls (se 2 kap. 6 och 7 §§).</P>
<P class="p119 ft12">Bestämmelser som ska säkerställa upprätthållandet av kvaliteten på läkemedel finns också i olika myndighetsföreskrifter. Sådana be- stämmelser finns, förutom i redan nämnda myndighetsföreskrift om partihandel, i bl.a. Läkemedelsverkets föreskrifter om sjukhusens läke- medelsförsörjning (LVFS 2012:8), Läkemedelsverkets föreskrifter om detaljhandel vid öppenvårdsapotek (LVFS 2009:9), Läkemedelsverkets föreskrifter om distanshandel vid öppenvårdsapotek (LVFS 2009:10) och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården <NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2017:37).</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">4.7.2</SPAN><SPAN class="ft135">Säkerhetsdetaljer</SPAN></P>
<P class="p190 ft13">Förfalskade läkemedel är inte sällan undermåliga eftersom de kan innehålla fel eller förfalskade beståndsdelar eller beståndsdelar i fel mängd. Därmed utgör de också ett betydande hot mot folkhälsan. Förfalskade läkemedel når patienterna inte enbart på olaglig väg, utan</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">206</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_208">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p594 ft17">även via den lagliga försörjningskedjan även om det finns få eller inga kända fall i Sverige.</P>
<P class="p589 ft12">Bristande kvalitet på förfalskade läkemedel utgör således i sig ett hot mot människors hälsa. Bestämmelser i direktiv 2001/83/EG och bestämmelserna i Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/ 161 av den 2 oktober 2015 om komplettering av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG genom fastställande av närmare be- stämmelser om de säkerhetsdetaljer som anges på förpackningar för humanläkemedel, i det följande förkortad <NOBR>EU-förordningen</NOBR> eller förordning (EU) 2016/161, syftar till att förhindra att förfalskade läkemedel når patienter genom den lagliga försörjningskedjan.</P>
<P class="p199 ft12">Genom bestämmelser i de ovan nämnda <NOBR>EU-rättsakterna</NOBR> skapas ett system som vilar på att sådana läkemedel som riskerar att för- falskas ska märkas med säkerhetsdetaljer och att dessa säkerhets- detaljer sedan systematiskt ska kontrolleras. Enligt <NOBR>EU-förordningen</NOBR> ska tillverkare av läkemedel placera unika identitetsbeteckningar på varje läkemedelsförpackning och föra in uppgifter om dessa beteck- ningar i en databas när läkemedlet ska släppas fritt för försäljning eller distribution. Identitetsbeteckningen blir genom detta införande aktiverad. När så skett ska säkerhetsdetaljerna på läkemedlen kon- trolleras i alla led av distributionskedjan. De aktörer som ska utföra kontrollerna ska bl.a. läsa av streckkoden på varje läkemedelsför- packning med en skanner och på elektronisk väg kontrollera streck- koden mot de uppgifter som lagrats i databasen för att säkerställa att läkemedlet finns registrerat i databasen. Om det vid en kontroll av en förpackning visar sig att identitetsbeteckningen inte finns i data- basen, att beteckningen är avaktiverad eller att läkemedelsförpack- ningen är bruten, ska den som utför kontrollen utreda om det finns skäl att misstänka förfalskning. Om det finns sådana skäl, ska aktö- ren underrätta bl.a. behörig myndighet om den misstänkta förfalsk- ningen och förpackningen får inte säljas vidare. När en obruten för- packning som är aktiverad ska lämnas ut till en enskild konsument samt i vissa andra situationer, ska identitetsbeteckningen avaktiveras.</P>
<P class="p595 ft12">En förpackning som avaktiverats kan i princip inte återföras till systemet och en sådan förpackning kan då inte heller säljas igen till konsument eller till någon annan aktör. Till de krav som gäller för att återaktivera en produkt hör bl.a. att återställandet görs högst tio dagar efter att den unika identitetsbeteckningen har avaktiverats och att utgångsdatumet på förpackningen med läkemedlet inte passerats.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">207</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_209">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">De uppgifter som är nödvändiga för kontrollen kommer således att föras in och hanteras i ett system av nationella databaser som ska vara tillgängligt för tillverkare, partihandlare, apotek och övriga aktörer som är en del av distributionskedjan. Nationella behöriga myndig- heter, i Sverige Läkemedelsverket, ska också ha tillgång till uppgif- terna i systemet för bl.a. tillsynsändamål. Databassystemet består av en för Europa gemensam databas och av nationella databaser. Den Europagemensamma databasen fungerar som en router som möjlig- gör kommunikation av information till de olika nationella systemen. De olika databaserna inrättas och hanteras av en eller flera icke vinst- drivande juridiska personer som har etablerats i unionen av tillverkare och innehavare av godkännande för försäljning av läkemedel.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">4.7.3</SPAN><SPAN class="ft135">Leverans- och tillhandahållandeskyldighet</SPAN></P>
<P class="p133 ft13">För läkemedel finns olika former av reglerad leveransskyldighet. Mot- svarande regleringar för olika former av sjukvårdsprodukter saknas.</P>
<P class="p275 ft19">Leveransskyldighet i <NOBR>EU-rätten</NOBR></P>
<P class="p190 ft12">I artikel 81 andra stycket i direktiv 2001/83/EG, i det följande för- kortat läkemedelsdirektivet, anges att innehavaren av ett godkän- nande för försäljning av ett läkemedel och distributörerna av detta läkemedel som faktiskt släpps ut på marknaden i en medlemsstat ska, inom gränserna för sina ansvarsområden, ombesörja tillräckliga och fortlöpande leveranser av läkemedlet till apotek och personer som är behöriga att lämna ut läkemedel så att patienterna i den berörda med- lemsstaten får sina behov tillgodosedda. I ingressen till läkemedels- direktivet (skäl 38) anges att:</P>
<P class="p116 ft12">Några medlemsstater ålägger partihandlare, som levererar läke- medel till apoteksföreståndare och till personer som är behöriga att lämna ut läkemedel till allmänheten, vissa allmännyttiga skyldighe- ter. Dessa medlemsstater måste även i fortsättningen kunna ställa samma krav på partihandlare som är etablerade inom deras territo- rier. De måste även kunna ställa samma krav på partihandlare i andra medlemsstater, förutsatt att de inte föreskriver strängare skyldig- heter än vad som åläggs partihandlare inom det egna territoriet samt</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">208</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_210">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">att dessa skyldigheter kan anses vara motiverade med hänsyn till skyd- det av folkhälsan och står i proportion till syftet med detta skydd.</P>
<P class="p91 ft12">Artikel 81 är i svensk rätt är för närvarande genomförd på det sätt som följer av vissa bestämmelser om leverans- och tillhandahållande- skyldighet av läkemedel. Öppenvårdsapoteken är enligt 2 kap. 6 § första stycket 3 lagen (2009:366) om handel med läkemedel skyldiga att tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel och alla förordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. så snart det kan ske. Av bestämmelserna i 3 kap. 1 § och 3 § 6 följer att den som har partihandelstillstånd ska leverera de läkemedel som omfattas av tillståndet till öppenvårdsapoteken så snart det kan ske. Nämnda leverans- och tillhandahållandeskyldighet har i vissa avse- ende preciserats genom förordningen om handel med läkemedel och genom föreskrifter som har beslutats av läkemedelsverket. Samman- taget innebär den rättsliga regleringen av nyss nämnda skyldigheter att läkemedel ska levereras- eller tillhandahållas så snart det kan ske, om partihandlaren och öppenvårdsapoteket har tillgång till läkemed- let. För läkemedel som inte finns tillgängligt i partihandlarens lager på grund av restnotering hos tillverkaren av läkemedlet (se 16 a § 1 <NOBR>HSLF-FS</NOBR> [2018:37]) gäller ingen leveransskyldighet. Det finns under alla förhållanden ingen skyldighet att lagerhålla läkemedel i Sverige.</P>
<P class="p89 ft19">Partihandlarens leveransskyldighet i svensk rätt</P>
<P class="p90 ft12">Partihandlarnas leveransskyldighet är i svensk rätt reglerad genom 3 kap. 3 § 6 lagen om handel med läkemedel. Av bestämmelsen följer en skyldighet att leverera läkemedel som omfattas av skyldigheten till öppenvårdsapotek <SPAN class="ft67">så snart det kan ske</SPAN>. Någon skyldighet för parti- handlare att leverera läkemedel till andra partihandlare eller till hälso- och sjukvården finns inte i svensk rätt.</P>
<P class="p91 ft12">Skyldigheten att leverera läkemedel till öppenvårdsapotek precise- ras genom 10 § förordningen (2009:659) om handel med läkemedel. Av den bestämmelsen följer att beställningar av läkemedel för en enskild konsument som ett öppenvårdsapotek har gjort senast klockan 16.00 en vardag, ska levereras till apoteket senast nästa vardag före klockan 16.00 av den som bedriver partihandel med läkemedel <NOBR>(24-tim-</NOBR> mars regeln). Vidare anges att leveransskyldigheten inte omfattar läke- medel som <SPAN class="ft67">normalt inte finns tillgängliga </SPAN>hos partihandlaren. Vad som</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">209</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_211">
<DIV id="p211dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319211x1.jpg/" id="p211img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">avses med detta preciseras genom 16 a § Läkemedelsverkets föreskrif- ter (LVFS 2014:8) om partihandel med läkemedel. Av den bestämmel- sen framgår att med läkemedel som inte är normalt tillgängliga avses</P>
<P class="p494 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">läkemedel som inte finns tillgängligt i partihandlarens lager på grund av restnotering hos tillverkaren av läkemedlet,</SPAN></P>
<P class="p596 ft13"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft179">läkemedel som enligt 5 kap. 1 § andra stycket läkemedelslagen (2015:315) får säljas utan godkännande, registrering eller erkän- nande av ett godkännande eller en registrering för försäljning,</SPAN></P>
<P class="p597 ft181"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft180">läkemedel som omfattas av tillstånd till försäljning enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen, samt</SPAN></P>
<P class="p598 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">läkemedel som används av ett mycket litet antal patienter och normalt inte lagerhålls i Sverige.</SPAN></P>
<P class="p599 ft13">Av 7 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel följer att Läkemedels- verket får meddela de förelägganden och förbud som behövs för att lagen, kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 och föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen ska efterlevas. Beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite. Vidare följer av 8 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel att ett tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel enligt 3 kap. 1 § får återkallas bl.a. får återkallas om tillståndshavaren inte uppfyller de krav som föreskrivs i 3 kap. 3 §. I fråga om återkallelse av tillstånd ska Läkemedelsverket i varje enskilt fall göra en proportionalitets- bedömning och tillståndet bör som regel inte återkallas vid mindre förseelser eller om försummelsen beror på händelser utanför till- ståndshavarens kontroll.<SPAN class="ft128">123 </SPAN>Det bör emellertid betänkas att en åter- kallelse av ett partihandelstillstånd, även om det inträffat allvarliga överträdelser av olika krav, kan medföra allvarliga konsekvenser för den svenska läkemedelsförsörjningen. Läkemedelsverket har hittills inte beslutat om föreläggande eller om att återkalla tillstånd i något fall på grund av bristande leveransskyldighet.</P>
<P class="p278 ft13">Som tidigare redovisats medför tillstånd till tillverkning av läke- medel enligt 8 kap. 2 § läkemedelslagen (2015:315) också rätt att be- driva viss partihandel. Även tillverkningstillstånd kan återkallas. En- ligt 11 kap. 2 § läkemedelslagen får ett sådant tillstånd återkallas om någon av de väsentliga förutsättningar som var uppfyllda när till-</P>
<P class="p445 ft4"><SPAN class="ft90">123</SPAN><SPAN class="ft91">Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145) s. 170 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">210</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_212">
<DIV id="p212dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319212x1.jpg/" id="p212img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">ståndet meddelades inte längre är uppfyllda eller om något krav som är av särskild betydelse för kvalitet och säkerhet inte har följts. Det bedöms dock inte finnas någon rättslig grund för att återkalla ett till- verkningstillstånd p.g.a. att en tillverkare inte levererar sina färdiga läkemedel.</P>
<P class="p89 ft19">Tillhandahållandeskyldighet inom läkemedelsförmånerna</P>
<P class="p104 ft12">I lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns bestämmel- ser som givit upphov till uttrycket <SPAN class="ft67">periodens varor</SPAN>. Med sådana varor avses de generiskt utbytbara läkemedel som är tillgängliga, har lägst pris och som apoteken ska erbjuda sina kunder utbyte mot. Det är Läkemedelsverket som beslutar vilka läkemedel som är utbytbara och som grupperar läkemedlen i utbytesgrupper. Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket, i det följande förkortat TLV, delar sedan in läkemedlen i förpackningsstorleksgrupper. För att ett läkemedel ska bli periodens vara krävs, utöver att läkemedlet ska ha lägst pris, att företaget har bekräftat till TLV att de kan tillhandahålla läkemedlet till hela marknaden, med tillräcklig hållbarhet, under hela prisperio- den. Den som har bekräftat tillgängligheten till TLV och vars läke- medel blivit periodens vara har därmed en tillhandahållandeskyldig- het gentemot öppenvårdsapoteken enligt 21 a § lagen om läkemedels- förmåner m.m.<SPAN class="ft120">124 </SPAN>Bestämmelser om bekräftelse, anmälan och beslut om tillgängligt läkemedel finns i TLV:s föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2009:4) om prissättning av utbytbara läkemedel och utbyte av läkemedel m.m. (se bl.a. 12 b §).</P>
<P class="p110 ft12">Tillhandahållandeskyldigheten är sanktionerad. Enligt 25 a § 2 lagen om läkemedelsförmåner får TLV ta ut en sanktionsavgift av den som har ett godkännande för försäljning som inte tillhandahåller ett läke- medel enligt 21 a § eller enligt föreskrifter som har meddelats i an- slutning till 21 a §. Sanktionsavgifter tillfaller staten.</P>
<P class="p91 ft45">Sanktionsavgift får genom vad som framgår av 25 b § lagen om läkemedelsförmåner m.m. och 12 a § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. tas ut med ett belopp som fastställs med hänsyn till hur allvarlig överträdelsen är och ska bestämmas till lägst femtusen kronor och högst tio miljoner kronor.</P>
<P class="p600 ft4"><SPAN class="ft90">124</SPAN><SPAN class="ft91">Det bör nämnas att 21 a § genom en lagändring som träder i kraft den 2 juni 2020, kommer att erhålla ny beteckning, 21 d §.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">211</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_213">
<DIV id="p213dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319213x1.jpg/" id="p213img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p412 ft30">TLV ska enligt 25 c § lagen om läkemedelsförmåner m.m. helt eller delvis befria ett företag som har brustit i sin tillhandahållande- skyldighet från sanktionsavgift om det är oskäligt att ta ut sanktions- avgift. Vid denna bedömning ska särskilt beaktas om överträdelsen berott på en omständighet som den avgiftsskyldige inte förutsåg eller borde ha förutsett eller inte kunnat påverka, vad den avgifts- skyldige har gjort för att undvika överträdelsen och om överträdel- sen i övrigt framstår som ursäktlig. Frågan om befrielse ska medges eller inte ska avgöras genom en helhetsbedömning.<SPAN class="ft126">125</SPAN></P>
<P class="p96 ft19">Öppenvårdsapotekens tillhandahållandeskyldighet</P>
<P class="p133 ft12">Öppenvårdsapotekens skyldighet att tillhandahålla läkemedel regle- ras genom 2 kap. 6 § 3 lagen om handel med läkemedel. Av bestäm- melsen följer att öppenvårdsapotek är skyldiga att, <SPAN class="ft67">så snart det kan ske</SPAN>, tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, och samtliga för- ordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsför- måner m.m. Med förordnade varor avses varor som förskrivits på recept eller genom en rekvisition. Någon författningsenlig skyldighet att leverera läkemedel till hälso- och sjukvården finns inte.</P>
<P class="p119 ft30">I de fall läkemedlet eller varan inte kan tillhandahållas direkt är öppenvårdsapoteket enligt 2 kap. 6 § 13 lagen om handel med läke- medel, skyldiga att informera konsumenten om på vilket eller vilka öppenvårdsapotek läkemedlet eller varan finns för försäljning.</P>
<P class="p228 ft15">Enligt 9 § förordningen (2009:659) om handel med läkemedel ska öppenvårdsapoteken om läkemedlet inte finns tillgängligt i apotekets lager beställa läkemedlet utan dröjsmål, dock senast klockan 16.00 om läkemedlet har efterfrågats samma dag före klockan 16.00; detta för att <NOBR>24-timmarsregeln</NOBR> ovan ska fungera.</P>
<P class="p191 ft12">Av 7 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel följer att Läkeme- delsverket får meddela de förelägganden och förbud som behövs för att lagen, kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 och föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen ska efterlevas. Beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite.</P>
<P class="p191 ft13">Vidare följer av 8 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel att ett tillstånd att bedriva detaljhandel med läkemedel till konsument en-</P>
<P class="p601 ft4"><SPAN class="ft90">125</SPAN><SPAN class="ft91">Ökad tillgänglighet och mer ändamålsenlig prissättning av läkemedel (prop. 2013/14:93), s. 189.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">212</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_214">
<DIV id="p214dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319214x1.jpg/" id="p214img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">ligt 2 kap. 1 §, bl.a. får återkallas om tillståndshavaren inte uppfyller de krav som föreskrivs i 2 kap. 6 §. Läkemedelsverket ska i varje en- skilt fall göra en proportionalitetsbedömning, och tillståndet bör som regel inte återkallas vid mindre förseelse. Ett återkallat tillstånd kan givetvis medföra negativa följder för läkemedelsförsörjningen.</P>
<P class="p19 ft15">Läkemedelsverket har hittills inte beslutat om föreläggande eller om att återkalla tillstånd för apotek enbart utifrån bristande tillhanda- hållandeskyldighet.</P>
<P class="p101 ft19"><SPAN class="ft19">4.7.4</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p205 ft15">De ovan nämnda riktlinjerna och den rättsliga reglering som finns för att upprätthålla kvaliteten på läkemedel medför vissa utmaningar när det gäller flexibiliteten kring distribution i samband med sär- skilda händelser, höjd beredskap och krig.</P>
<P class="p91 ft12">Regelverket för säkerhetsdetaljer på läkemedelsprodukter innebär införande av ytterligare beroenden till elektroniska system, system som kontrolleras av externa juridiska personer. En vara som är utcheckad kan endast med svårighet återföras till systemet vilket kan försvåra omfördelningen av läkemedel i sjukvården i vissa situationer.</P>
<P class="p283 ft15">Implementeringen av tillhandahållandeskyldigheten i svensk rätt har fokuserat på apotek och partihandel (distributörer) och inte på att säkerställa leveranser från tillverkarna.</P>
<P class="p101 ft68"><SPAN class="ft68">4.8</SPAN><SPAN class="ft119">Lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p502 ft12">Lagerhållning av produkter innebär kostnader. Sådana kostnader är förknippade med den lageryta som krävs, kontroll av förvaringen, eventuell kassation som uppstår för det som inte kan säljas och ränta för den kapitalbindning som lagret innebär. Små billiga produkter är därmed billigare att lagerhålla än skrymmande dyra produkter. Det finns flera aspekter på varför sjukvårdsprodukter behöver kasseras. En sådan har att göra med produkternas hållbarhet. Detta regleras och benämns på lite olika sätt i de olika regelverken. För läkemedel ska ett utgångsdatum anges.<SPAN class="ft120">126 </SPAN>För medicintekniska produkter ska</P>
<P class="p602 ft4"><SPAN class="ft90">126</SPAN><SPAN class="ft91">Se bl.a. artikel 54 Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">213</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_215">
<DIV id="p215dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319215x1.jpg/" id="p215img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">tillverkaren dokumentera produktens hållbarhet<SPAN class="ft120">127 </SPAN>vilket ofta leder till en märkning på förpackningen. Denna märkning är dock inte vad utredningen kan se reglerad på samma sätt som för läkemedel. För livsmedel för speciella medicinska ändamål gäller även de allmänna livsmedelsregelverket som anger att endera bäst <NOBR>före-datum</NOBR> eller sista förbrukningsdag ska anges<SPAN class="ft120">128</SPAN>, utöver detta anges för livsmedel för spe- ciella medicinska ändamål bl.a. att produkten ska märkas med anvis- ningar för korrekt tillredning, användning och lagring av produkten efter det att förpackningen har brutits, om detta behövs.<SPAN class="ft120">129 </SPAN>Oavsett hur det är reglerat kan inte produkter som av olika skäl passerat en gräns för när deras kvalitet inte längre är vad den borde vara säljas eller användas. En annan orsak till varför produkter kan behöva kasse- ras är att de i vissa fall inte längre behövs med anledning av en föränd- ring i medicinska behandlingsriktlinjer. I nedanstående avsnitt beskrivs de olika strukturella nivåer där läkemedel lagras.</P>
<P class="p465 ft12">Det saknas i dag en nationell samlad bild över vilka sjukvårdspro- dukter som köps in, lagerhåll och används av de olika hälso- och sjuk- vårdsaktörerna. På läkemedelsområdet finns särskild lagstiftning som innebär att uppgifter om försäljningen redovisas till <NOBR>E-hälsomyndig-</NOBR> heten. Ytterligare uppgifter samlas in av Socialstyrelsen i t.ex. läke- medelsregistret. Motsvarande uppgiftsskyldighet saknas vad avser hälso- och sjukvårdsmaterial inklusive medicintekniska produkter. Någon samlad bild finns därmed inte att tillgå utan den information som finns varierar regionalt mellan de olika aktörerna. Respektive företag förfogar över information över sin försäljning. Beredskaps- lager behandlas separat i kapitel 6.</P>
<P class="p603 ft123"><SPAN class="ft90">127</SPAN><SPAN class="ft139">Se bl.a. bilaga II punkten 6.1 till Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, för- ordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</SPAN></P>
<P class="p604 ft34"><SPAN class="ft90">128</SPAN><SPAN class="ft125">Artikel 9 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 1169/2011 av den 25 oktober 2011 om tillhandahållande av livsmedelsinformation till konsumenterna, och om ändring av Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 1924/2006 och (EG) nr 1925/2006 samt om upphävande av kommissionens direktiv 87/250/EEG, rådets direktiv 90/496/EEG, kommissio- nens direktiv 1999/10/EG, Europaparlamentets och rådets direktiv 2000/13/EG, kommissionens direktiv 2002/67/EG och 2008/5/EG samt kommissionens förordning (EG) nr 608/2004.</SPAN></P>
<P class="p230 ft34"><SPAN class="ft90">129</SPAN><SPAN class="ft125">Artikel 5 Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/128 av den 25 september 2015 om komplettering av Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 609/2013 vad gäller särskilda sammansättnings- och informationskrav för livsmedel för speciella medicinska ändamål.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">214</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_216">
<DIV id="p216dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319216x1.jpg/" id="p216img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">4.8.1</SPAN><SPAN class="ft135">Lager hos tillverkare</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Det finns få publicerade beskrivningar av lagerhållning hos tillver- kare. Affärsverksamheten omfattas ofta av sekretess och insynen är begränsad. Som beskrivits i tidigare avsnitt är marknaden i vissa delar inspirerad av en <NOBR>”just-in-time”</NOBR> filosofi, även om det inte är en renodlad sådan modell. För att sänka kostnaderna strävar samtliga aktörer efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Även den snabba tek- niska utvecklingen innebär att lager är förenade med risker då gamla produkter kan vara svåra att sälja på en framtida marknad. Vad detta innebär i praktiken avgörs av affärsmässiga beslut. Även om lager- hållning av färdiga produkter inte alltid är så stor värderar företag naturligtvis risken att inte kunna upprätthålla sin produktion. Ett system där det inte finns ett stort lager av färdigproducerade produkter är upprätthållandet av produktionen desto viktigare. Därmed beslu- tar varje företag över hur stor tillgång på sådana insatsvaror eller reserv- delar som behövs. I dessa avseenden måste risken till ett framtida avbräck i försäljningen och de konsekvenser som kan komma av det i termer av långsiktig påverkan på marknadsandelar eller viten vägas mot de kostnader som är förknippade med en ökad lagerhållning av rå- och insatsvaror. Under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> har många företag fått upp ögonen för vilken betydelse tillgången till insatsvaror har för verksamheten. I den dialog utredningen haft med olika företag under arbetets gång finns exempel på allt från företag som har mycket små lager av insatsvaror till de som beskriver att de klarar sig i flera måna- der. Det kan dock antas att många företag efter pandemin gör för- nyade värderingar av de risker som är förknippade med en bristande lagerhållning. Hur långt ett sådan ”minne” sträcker sig återstår att se.</P>
<P class="p103 ft19"><SPAN class="ft19">4.8.2</SPAN><SPAN class="ft135">Lager hos distributörer</SPAN></P>
<P class="p205 ft15">Som beskrevs ovan i avsnitt 4.5 distribueras läkemedel i Sverige i huvudsak av de två dominerande distributörerna Oriola och Tamro. För övriga sjukvårdsprodukter finns flera olika distributörer. För att minimera risken för brist på läkemedel ska partihandlaren säkerställa tillräckliga och fortlöpande leveranser till den egna partihandelsverk- samheten.<SPAN class="ft130">130 </SPAN>Motsvarande regler finns inte för övriga sjukvårdspro- dukter.</P>
<P class="p605 ft4"><SPAN class="ft90">130</SPAN><SPAN class="ft94">16 § Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2014:8) om partihandel med läkemedel.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">215</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_217">
<DIV id="p217dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319217x1.jpg/" id="p217img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p412 ft30">Läkemedelsföretagen har i genomsnitt för hela läkemedelssorti- mentet en lagernivå på <NOBR>3–4</NOBR> månader hos distributören. Tillverkning av läkemedel för världens olika länder eller marknader sker satsvis. För sådana leveranser krävs i många fall upp till <NOBR>7–9</NOBR> månaders fram- förhållning. För en relativt sett liten marknad som Sverige kan det betyda att produktionen av läkemedlet i en svensk förpackning med svensk bipacksedel sker vid endast ett eller ett fåtal tillfällen per år, om ens så ofta. När den satsen når Sverige och då vanligtvis hamnar hos läkemedelsdistributörerna ökar lagersaldot momentant. Ur detta lager försörjs sedan apoteken och hälso- och sjukvården fram till dess att en ny sats anländer.</P>
<P class="p117 ft12">Partihandlarna följer löpande ett antal olika nyckeltal i sin verk- samhet, varav två viktiga är så kallad extern och intern servicegrad. Den externa servicegraden är ett mått på total förmåga att möta kund- order och ligger i spannet <NOBR>95–97,5</NOBR> procent. Trenden är något fallande, vilket troligen har att göra med ökat antal restnoteringar på läkemedel från olika tillverkare – något som partihandlarna har mycket små möj- ligheter att själva påverka. Intern servicegrad mäter hur bra partihand- laren internt klarar att möta kundorder och här ligger värdet på cirka <NOBR>99,5–99,6</NOBR> procent.<SPAN class="ft120">131 </SPAN>Servicegraden i andra länder visar att den externa servicegraden är hög i Sverige. Den höga nivån förklaras av att läke- medelstillverkare i Sverige huvudsakligen väljer en av de två partihand- larna, medan i utlandet konkurrerar fler partihandlare om produktleve- ranserna från läkemedelstillverkarna.<SPAN class="ft120">132 </SPAN>Nackdelen med den svenska modellen är att det generellt finns mindre lager inom Sverige, än i de länder som har fler partihandlare som lagerför samma läkemedel. Apo- tek i andra länder kan få leverans från flera olika partihandlare om det skulle vara restnoterat hos en, men med den nackdelen att det inne- bär mer arbete för apoteken och fler transporter till apotek.<SPAN class="ft120">133 </SPAN>Be- hovet av koordinering i händelse av brister eller kriser blir större.</P>
<P class="p116 ft12">Vad gäller distributionen av övriga sjukvårdsprodukter varierar lagerhållningen efter vad som är affärsmässigt motiverat eller utifrån de krav som köparna ställer. Motsvarande mätningar av servicegrad som TLV gjort för läkemedels finns inte. Däremot finns ett tydligt exempel från hösten 2019 då distributionen av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel inte fungerade med en servicegrad som var</P>
<P class="p606 ft123"><SPAN class="ft90">131</SPAN><SPAN class="ft139">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2019): </SPAN><SPAN class="ft138">Direktexpedieringsgrad på öppenvårds- apotek.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">132</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">133</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">216</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_218">
<DIV id="p218dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319218x1.jpg/" id="p218img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">förväntad. De aktuella problemen uppstod i samband med ett distri- butörsbyte inom Varuförsörjningen. Orsaken till att servicegraden inte kunde hållas uppe var dock många och vad utredningen erfar inte primärt relaterad till lagerhållning. Det föreligger som beskrevs ovan en annan relation mellan sjukvårdshuvudmännen eller vårdgivarna och distributörerna vad avser sjukvårdsprodukter som inte är läke- medel. Här tecknar regionerna avtal med en distributör och kan då i avtalen ange vilken lagernivå eller servicegrad man önskar. Detta är en väsentlig skillnad mellan försörjningen av t.ex. medicintekniska produkter och läkemedel.</P>
<P class="p91 ft30">Att servicegraden är hög säger dock egentligen inget om lager- hållningen i sig. Ett välfungerande, ostört <NOBR><SPAN class="ft102">just-in-time</SPAN></NOBR><SPAN class="ft102"> </SPAN>koncept med ett kontinuerligt inflöde av varor som balanseras mot utflödet ger en hög servicegrad. Vid ett stört flöde av produkter påverkas servicegra- den i hög grad av vilket lager som faktiskt finns.</P>
<P class="p19 ft15">Vad gäller livsmedel för speciella medicinska ändamål uppges att leverantörerna normalt har <NOBR>40–50</NOBR> dagars lager i förhållande till sin prognos. Detta innebär att de under normala förhållanden har cirka <NOBR>6–7</NOBR> veckors buffert i sitt lager, men detta beror också på produkterna. Produkterna med högre omsättning och mer stabil åtgång har mindre buffertlager.<SPAN class="ft130">134</SPAN></P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.8.3</SPAN><SPAN class="ft135">Lager i hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska det finnas sjukhus för sådan hälso- och sjukvård som kräver intagning vid vårdinrättning. Vad som är ett sjukhus är i övrigt inte helt tydligt av lagstiftningen. En stor del av den vård som i dag bedrivs på sjukhus är inte slutenvård.</P>
<P class="p91 ft12">Vårdinrättningar utanför sjukhus avser alla former av vårdinrätt- ningar där patienten inte är inskriven. Dessa utgörs ofta av det vi kallar vårdcentraler eller hälsocentraler och bedriver i huvudsak offentlig- finansierad primärvård, men det finns också rent privata läkarmot- tagningar eller kliniker. Det kan också vara öppenvårdsmottagningar som hör till en klinik på ett sjukhus, men där själva mottagningen inte finns i sjukhusbyggnaden. Vad som är eller inte är ett sjukhus har särskild betydelse vad avser försäljning, distribution och lagerhåll- ning av läkemedel eftersom regelverket tydligt skiljer på sjukhus och</P>
<P class="p390 ft4"><SPAN class="ft90">134</SPAN><SPAN class="ft94">Medicinsk nutrition – försörjning i händelse av kris </SPAN><NOBR>(Komm2020/00023-45).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">217</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_219">
<DIV id="p219dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319219x1.jpg/" id="p219img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">vårdinrättningar utanför sjukhus. För övriga sjukvårdsprodukter har detta ur i vilket fall ett regelperspektiv mindre betydelse. Däremot kan det finnas andra faktorer som har betydelse, exempelvis att sjukhus har tillgång till medicintekniker, erbjuder mer och avancerad vård och kan ha en sammanhållen intern logistik och lagerhållning för flera verksamheter.</P>
<P class="p117 ft13">Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter i sjukvården styrs av vil- ken vård som erbjuds, interna beslut i den egna organisationen och de avtal som huvudmännen tecknar med olika leverantörer. Detta är faktorer som huvudmännen själva förfogar över. Det innebär att lager- hållningen skiljer sig åt mellan kommuner och regioner samt sjukhus och vårdinrättningar utanför sjukhus. Det innebär också att den för- ändras i takt med vårdens utveckling både avseende utvecklingen av nya behandlingsmetoder och förändring av vilken vård som ges var. I en rapport från Lunds universitet framgår att lagernivåer på sjukhus är låga och lagerhållning beskrivs vara en ekonomisk fråga.<SPAN class="ft128">135 </SPAN>Att omfattningen på lagerhållningen i vissa avseenden varit bristfällig har också framgått under utbrottet av <NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P class="p607 ft12">I början av <NOBR>1990-talet</NOBR> under uppbyggnaden av lager för kris och krig beskrevs att sjukvården använde cirka 2 500 sjukvårdsartiklar till en samlad kostnad av 1,9 miljarder. Hälften var svensktillverkat. De genomsnittliga lagertillgångarna bedöms motsvara cirka 3 veckors för- brukning i landstingens lager för de 2/3 av förbrukningen som passe- rar de gemensamma förråden samt storleksordningen <NOBR>3–8</NOBR> veckors förbrukning i producent och leverantörsleden.<SPAN class="ft120">136</SPAN></P>
<P class="p96 ft19">Lager på sjukhus</P>
<P class="p190 ft12">De sjukvårdsprodukter som används vid vård av patienter på sjukhus hämtas från olika förråd på mottagningar och avdelningar. Dessa förråd behöver fyllas på en till flera gånger i veckan. För läkemedel krävs det att det finns särskilda förråd. Läkemedelshanteringen är särskilt reglerad genom Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården <NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2017:37). Av 12 kap 1 § framgår bl.a. att läkemedel ska</P>
<P class="p608 ft138"><SPAN class="ft90">135</SPAN><SPAN class="ft139">Lunds universitet (2019): </SPAN>Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig<SPAN class="ft123">, s. 43.</SPAN></P>
<P class="p415 ft95"><SPAN class="ft90">136</SPAN><SPAN class="ft172">5 rapporter från 1988 års försvarskommitté – Sjukvården i kris och krig </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 1990:108) s. 132.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">218</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_220">
<DIV id="p220dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319220x1.jpg/" id="p220img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">förvaras i ett särskilt läkemedelsförråd som är anpassat till verksam- hetens inriktning och omfattning.</P>
<P class="p431 ft12">Utöver lager på avdelningar och mottagningar kan det finnas sär- skilda buffertförråd på sjukhus för olika typer av sjukvårdsprodukter. Trenden är dock att denna typ av förråd minskat och att leveranser i större grad kommer direkt från olika distributörer eller leverantörer avdelnings- eller mottagningspackat. På så sätt har mycket av ”plock och pack” flytta utanför sjukhusen. I samband med de problem som uppstod i leveranser av sjukvårdsprodukter till ett antal regioner i Mellansverige hösten 2019 kunde de regioner som hade egna interna buffertförråd konstatera att de hade en större motståndskraft mot störningar i leveranskedjan. Dessa buffertförråd varierar i storlek, Region Sörmland har t.ex. byggt upp en sjukhusgemensamma buffert- förråd för cirka 14 dagar för vissa produkter och i Region Västman- land uppges förråd ha en omsättningslagring på cirka 10 dagar.<SPAN class="ft120">137,138</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">För läkemedel är ett sjukhusgemensamt förråd vad som brukar kallas sjukhusapotek vilket också är noga reglerat. I vissa regioner finns det inte längre lager inom sjukhusapoteket på det fysiska sjukhuset utan apoteket är i stället en funktion och aktiviteter som säkerställer försörjningen till och inom sjukhus. I sådana regioner sker leveran- sen t.ex. avdelningspackat direkt från en distributör eller från ett regionsgemensamt lager utanför sjukhusen. Detta betyder att lagren på sjukhusen alltmer begränsas till det som finns på vårdenheterna s.k. patientnära lager. I många fall har det dock upprättats en form av sjukhusgemensamma buffertförråd där vårdpersonalen kan hämta läkemedel vid tillfällig brist i det egna förrådet. Läkemedelsverket har inom ramen för sin inspektionsverksamhet i enstaka fall riktat an- märkningar mot sådana buffertförråd eftersom de ansetts vara för stora och därmed skulle kunna betraktas som sjukhusapotek.<SPAN class="ft120">139</SPAN></P>
<P class="p110 ft30">I de flesta fall, med undantag av bl.a. Västra Götalandsregionen saknas än så länge elektroniska lagersystem för läkemedel hos regio- nerna. Det innebär att det saknas en samlad bild av hur mycket läke- medel som finns i patient- och vårdnära lager. De är skiljer sig också mellan kommuner och regioner i vilken grad de har lagersystem för övriga sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p609 ft47"><SPAN class="ft90">137</SPAN><SPAN class="ft129">Svar på fråga om kostnader för lagerhållning av sjukvårdsmateriel </SPAN><NOBR>(Komm2020/00023-9).</NOBR></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">138</SPAN><SPAN class="ft129">Utredning om händelser kring varuförsörjning </SPAN><NOBR>(Komm2020/00023-50),</NOBR> s. <NOBR>15–16.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">139</SPAN><SPAN class="ft94">Läkemedelsverket, Inspektionsrapport </SPAN><NOBR>6.2.8-2014-016141.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">219</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_221">
<DIV id="p221dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319221x1.jpg/" id="p221img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">De flesta regionerna har i dag en tjänst, ”Läkemedelsservice” eller motsvarande, på vårdavdelningar som innebär att personalen inom sjukhusapoteket bl.a. svarar för beställningspunkter<SPAN class="ft120">140</SPAN>, förutbestämda beställningskvantiteter, och faktiska beställningar av läkemedel till avdelningsförråd. Sådan personal kan vara regionens egen eller komma från leverantören beroende på hur sjukhusapoteket organiserats. I tjänsten ingår analys av sortimentet och att fylla på förrådet så att förrådets innehåll ska svara mot avdelningens behov. Mottagningar på sjukhus har ofta inte denna service. De svarar i stället själva för uppbyggnad och viktmakthållande av sina förråd, ofta utan tillgång till särskild farmaceutisk eller logistisk kompetens. Ofta finns olika utbyggda serviceorganisationer inom sjukhusen för sådana sjukvårds- produkter som inte är läkemedel. Dessa är till skillnad från för läke- medel inte lika reglerade och ställer inte samma krav på yrkeskom- petens. Därmed finns också en mycket större flexibilitet och variation i hur kommuner och regioner organiserar detta.</P>
<P class="p119 ft12">Vissa kategorier av läkemedel finns trots det som beskrivits ovan som regel fortfarande lagrade lokalt på de flesta sjukhus eftersom de är skrymmande, till exempel infusionsvätskor och medicinska gaser. De medicinska gaserna finns ofta att tillgå via både ett fastighetsbun- det ledningsnät och i form av lösa gasflaskor som förvaras i centrala flaskförråd. Även radiofarmaka och kit för märkning med radioaktiva isotoper hanteras på särskilt vis.</P>
<P class="p96 ft19">Lager på vårdenheter utanför sjukhus</P>
<P class="p133 ft12">På vårdenheter utanför sjukhus lagerhålls i dag ofta sjukvårdspro- dukter för enklare undersökningar och behandlingar men det före- kommer även lagerhållning av till exempel läkemedel och medicin- tekniska produkter för infusioner och injektioner som ges regelbundet. Det förekommer exempelvis att man ger återkommande injektioner av järnpreparat vid hjärtsvikt eller infusioner mot benskörhet så att patienten slipper besöka sjukhuset. Vidare lagerhålls exempelvis lokal- bedövande läkemedel, kortisoninjektioner, vacciner men även enstaka smärtstillande läkemedel och antibiotika för att kunna lämna ut jour- doser. Även medicintekniska produkter för den lokala laboratorie-</P>
<P class="p610 ft4"><SPAN class="ft90">140</SPAN><SPAN class="ft91">En kalkylerad lagernivå som används för att påbörja nya order för lagerpåfyllning (Sveriges Inköps- och Logistikförbund).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">220</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_222">
<DIV id="p222dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319222x1.jpg/" id="p222img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft15">verksamheten lagerhålls samt utrustning för provtagning och under- sökning. Om verksamheten omfattar avancerad sjukvård i hemmet eller är en specialiserad privat klinik kan lagerhållningen omfatta än mer specialiserade läkemedel. Dessa enheter utanför sjukhusen beställer ofta läkemedel en gång per vecka. Beställningar av läkemedel måste enligt gällande regler ske från öppenvårdsapotek. Beställning av övriga sjukvårdsprodukter kan ske från den leverantör som vårdinrättningen har avtal med.</P>
<P class="p101 ft19"><SPAN class="ft19">4.8.4</SPAN><SPAN class="ft135">Lager på öppenvårdsapotek</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Öppenvårdsapotek lagerhåller läkemedel och övriga sjukvårdspro- dukter som omfattas av läkemedelsförmånen i den omfattning som de bedömer krävs för att balansera kraven på tillhandahållandeskyl- dighet och affärsmässighet. Enligt Sveriges Apoteksförenings rapport om tillgänglighet till läkemedel från 2019 har ett normalstort apotek cirka 2 400 läkemedel på lager och säljer cirka 1 200 av dessa under en månad.<SPAN class="ft120">141 </SPAN>Enligt Svensk god apotekssed (GPP) 2019, ska apotekets lager anpassas till konsumenternas behov på den marknad som apo- teket verkar, så att så många kunder som möjligt ska kunna expedie- ras direkt.<SPAN class="ft120">142 </SPAN>Hur stor en sådan lagerhållning är finns inte beskrivet men som tidigare nämnts förekommer det att expedition inte kan ske vid cirka 2 miljoner kundbesök årligen. TLV genomförde 2019 mätningar av direktexpeditionsgraden på öppenvårdsapotek.<SPAN class="ft120">143 </SPAN>Direkt- expeditionsgraden, totalt antal direktexpedierade receptrader/totalt antal efterfrågade receptrader, är ett mått på den service som apote- ken ger och därmed ett indirekt mått på deras lager. I rapporten kon- staterar TLV att direktexpedieringsgraden uppgår till 92,6 procent per receptrad och 85,3 procent per kund. Det betyder att 92,6 pro- cent av alla efterfrågade receptrader expedieras direkt (helt eller delvis) och att 85,3 procent av alla kunder får alla sina efterfrågade läkemedel expedierade direkt. TLV konstaterar också att direktexpedieringsgra- den som förväntat är högre på större apotek, eftersom dessa håller större lager än mindre apotek. Resultaten från mätningen visar också</P>
<P class="p611 ft138"><SPAN class="ft90">141</SPAN><SPAN class="ft139">Sveriges Apoteksförening (2019): </SPAN>Finns mitt läkemedel på apoteket? Rapport om tillgänglig- heten till läkemedel.</P>
<P class="p434 ft138"><SPAN class="ft90">142</SPAN><SPAN class="ft139">Sveriges Apoteksförening (2019): </SPAN>Svensk GPP – God apotekssed för apotek och sjukvårds- farmaci i Sverige<SPAN class="ft123">.</SPAN></P>
<P class="p612 ft34"><SPAN class="ft90">143</SPAN><SPAN class="ft125">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2019): </SPAN><SPAN class="ft174">Direktexpedieringsgrad på öppenvårds- apotek – mätning av öppenvårdsapotekens direktexpedieringsgrad av läkemedel</SPAN>.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">221</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_223">
<DIV id="p223dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319223x1.jpg/" id="p223img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">en nedgång i direktexpedieringsgrad jämfört med den mätning som genomfördes av Sveriges Apoteksförening 2015<SPAN class="ft120">144</SPAN>. Minskningen för- klaras enligt TLV till ungefär hälften av ökade restnoteringar. Reste- rande del av minskningen förklaras till övervägande del av att varor inte finns i lager på apoteken. TLV anger vidare i sin rapport att den van- ligaste förklaringen till att ett läkemedel inte direktexpedierats var att det inte finns i lager eftersom det efterfrågas sällan (29 procent av ej expedierade receptrader). Därefter var den vanligaste förklaringen att läkemedlet var restnoterat hos distributör eller leverantör (26 procent). Att läkemedlet är tillfälligt slut på lagret var den tredje vanligaste an- ledningen till att ett läkemedel inte expedieras direkt (20 procent).<SPAN class="ft120">145</SPAN></P>
<P class="p191 ft12">TLV:s analys visar vidare att cirka 20 procent av läkemedlen står för närmare 90 procent av försäljningen. Det förhållandet gäller både för sålda förpackningar och för utbytesgrupper. Det finns därmed ett stort antal läkemedel som sällan efterfrågas och därför är mer kost- samma för apotek att lagerhålla, oavsett om analysen görs utifrån för- delningen av förpackningar eller utbytesgrupper.<SPAN class="ft120">146</SPAN></P>
<P class="p116 ft12">Systemet med periodens vara påverkar också lagerhållningen på apotek. Ett apotek torde knappast vilja sitta på ett överlager av perio- dens vara när månaden är slut om detta inte omfattas av returrätten.</P>
<P class="p188 ft15">Etableringen av fler apotek, ofta i centrumnära lägen, som beskrevs tidigare påverkar naturligtvis tillgängligheten till apotek i tätbebyggda områden positivt. Samtidigt motverkar höga lokalhyror i attraktiva lägen en alltför omfattande lagerhållning.</P>
<P class="p117 ft13">TLV identifierar också i uppföljningen av direktexpedieringsgra- den att det inte finns något utvecklat vedertaget sätt att mäta direkt- expediering i <NOBR>e-handel.</NOBR> TLV uttalar sig ändå om lagerhållningen genom:</P>
<P class="p613 ft7">Ett genomsnittligt apotek har 2 400 olika receptbelagda läkemedel på lager, medan de större etablerade <NOBR>e-handelsaktörerna</NOBR> har större möjlig- heter att ha betydligt fler varor på lager eller tillgängliga på annat sätt. Detta påverkar givetvis förutsättningarna för direktexpedierings- och servicegrad. <NOBR>E-handeln</NOBR> har dessutom möjligheten att även utnyttja lager- kapacitet hos leverantörerna och lägga till ett dygn till leveranstiden, utan att kunden nödvändigtvis upplever detta som en försämring.<SPAN class="ft93">147</SPAN></P>
<P class="p614 ft138"><SPAN class="ft90">144</SPAN><SPAN class="ft139">Sveriges Apoteksförening (2015): </SPAN>Direktexpediering på apotek. Resultat från en enkätunder- sökning av drygt 73 000 receptkundbesök på 148 apotek.</P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">145</SPAN><SPAN class="ft124">A.a. s. 27.</SPAN></P>
<P class="p615 ft34"><SPAN class="ft90">146</SPAN><SPAN class="ft125">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2019): </SPAN><SPAN class="ft174">Direktexpedieringsgrad på öppenvårds- apotek – mätning av öppenvårdsapotekens direktexpedieringsgrad av läkemedel</SPAN>, s. 37.</P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">147</SPAN><SPAN class="ft91">A.a. s. 41.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">222</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_224">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">Detta innebär att <NOBR>e-handlarnas</NOBR> lager är en potentiellt viktig resurs som fortsatt behöver analyseras särskilt.</P>
<P class="p282 ft15">Läkemedelstjänsten Fass.se erbjuder information om huruvida ett läkemedel finns i lager eller ej för det stora flertalet apotek. Tjänsten tillhandahålls av Läkemedelsindustriföreningen i samarbete med Sveriges Apoteksförening men innehåller inga detaljerade upp- gifter om lagersaldo. De enskilda apoteken har också uppgifter om lagerförhållanden hos sina egna apotek på sina hemsidor. Det är alltså i dag förhållandevis enkelt att skaffa sig uppgifter om en vara finns i lager hos ett enskilt apotek.</P>
<P class="p91 ft12">Avslutningsvis kan det konstateras att TLV:s arbete med att följa upp direktexpeditionsgraden på apotek är ett av flera viktiga instru- ment för att skatta apotekens lagerhållning. Även om uppföljningen inte ger något absolut svar på lagerhållningen ger den över tid en upp- fattning om marknaden och tillgången utvecklas. Särskilt viktigt är det att fortsätta följa utvecklingen inom <NOBR>e-handeln.</NOBR></P>
<P class="p110 ft12">Läkemedel som efterfrågas och omsätts mer frekvent lagerhålls som regel på öppenvårdsapoteken. Läkemedel som efterfrågas sällan eller är dyra, har apoteken tidigare varit obenägna att lagerhålla efter- som apoteken inte velat ta den affärsrisk som ligger i att lagra läke- medel som sedan inte kan expedieras till konsument. Möjligheten att returnera läkemedel som inte blivit sålda har således betydelse för apotekens beslut att lagerhålla läkemedel.</P>
<P class="p19 ft15">Sedan den 1 augusti 2018 har den som bedriver partihandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel en skyldighet att från öppenvårdsapoteken ta emot läkemedel i retur enligt 3 b kap. nämnda lag. Detta bedöms skapa incitament för en viss ökad lager- hållning på apoteken.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.8.5</SPAN><SPAN class="ft135">Enskilda patienter</SPAN></P>
<P class="p104 ft12">Enskilda patienter lagrar såväl receptbelagda som receptfria läkeme- del och andra sjukvårdsprodukter hemma i olika utsträckning. Det finns ingen känd sammanställning av hur mycket sjukvårdsproduk- ter patienter förvarar hemma och det finns säkert en stor individuell variation. Med stor sannolikhet påverkar läkemedelsförmånssyste- mets utformning hur stor mängd läkemedel som lagras i hemmen. Systemet innebär att konsumenten normalt får genomföra ett nytt</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">223</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_225">
<DIV id="p225dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319225x1.jpg/" id="p225img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft17">uttag när det återstår en tredjedel av mängden redan uthämtade läke- medel.</P>
<P class="p616 ft12">Vad nu sagts innebär att personer som är kroniskt sjuka och har en stabil läkemedelsbehandling efter ett par perioder kan ackumulera läkemedel hemma genom att varje gång hämta ut nya läkemedel när en tredjedel av föregående uttag kvarstår. Vidare kan framhållas att så länge inte förskrivaren uttryckligen motsatt sig detta, så kan den enskilde som inte vill utnyttja förmånssystemet hämta ut hela den mängden läkemedel som anges i ett recept genom att betala ur egen ficka. Begränsningen i expedition är således kopplad till förmånen.<SPAN class="ft120">148 </SPAN>I samband med utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> kunde det noteras att allt fler valde att hämta ut läkemedel i större volymer än vad som medges inom ramen för läkemedelsförmånen genom att betala själva. Där- med är det tydligt att åtminstone vissa såg ett behov av att ha mer läke- medel i hemmet. Motsvarande beteenden kunde periodvis noteras för andra produktområden som handsprit, munskydd osv.</P>
<P class="p113 ft12">Vad gäller andra sjukvårdsprodukter som olika former av för- bandsmaterial och plåster, linsvätska, rengöringsmedel för proteser, lusmedel m.m. betalar konsumenten för detta själv. Lagernivåerna i hemmet varierar sannolikt avsevärt mellan olika individer. De flesta torde ha åtminstone en mindre mängd plåster i hemmet medan be- tydligt färre sannolikt dagligen bär detta med sig i t.ex. en väska. I sam- band med omregleringen av apoteksmarknaden ökade också möjlig- heterna att köpa vissa receptfria läkemedel på andra platser än apo- tek. Den ökade tillgängligheten kan ha påverkat i vilken omfattning man därför har enklare receptfria läkemedel som smärtstillande, ansvällande nässpray eller allergiläkemedel hemma. På samma sätt som kommuner, regioner och företag anpassar sin lagerhållning när det finns en välfungerande försörjning och god tillgänglighet till sjukvårds- produkter av olika slag anpassar den enskilde sina lager därefter.</P>
<P class="p617 ft30"><SPAN class="ft17">I</SPAN><SPAN class="ft182">skriften ”Om krisen eller kriget kommer” från MSB</SPAN><SPAN class="ft126">149 </SPAN>nämns hus- apotek och extra mediciner som något som är bra att ha hemma, men det finns ingen tydlig rekommendation om lämplig mängd.</P>
<P class="p618 ft137"><SPAN class="ft90">148</SPAN><SPAN class="ft152">Det kan dock noteras att under hanteringen av </SPAN><NOBR>Corona-pandemin</NOBR> utfärdade regeringen en förordning som även begränsade uttaget av läkemedel utanför läkemedelsförmånen.</P>
<P class="p619 ft4"><SPAN class="ft90">149</SPAN><SPAN class="ft91">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2018): </SPAN><SPAN class="ft95">Om krisen eller kriget kommer (</SPAN>ISBN: <NOBR>978-91-7383-808-5).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">224</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_226">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">4.8.6</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p90 ft13">Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter varierar i olika led i försörj- ningskedjan. Det ligger i sakens natur att de affärsdrivande verksam- heterna för att minska kostnader optimerar produktion och slimmar lager så länge leveranserna kan upprätthållas. Det gäller även offent- liga aktörer som till stor del förändrat och effektiviserat sin försörj- ningskedja genom att minska på patient- och vårdnära lager samt sjukhusgemensamma lager. Aktörerna har blivit beroende av ett kon- stant inflöde av varor som fungerar när det inte finns friktioner i försörjningskedjan. Vad gäller läkemedel är de buffertar som finns till stor del lokaliserade till de två huvudsakliga distributörerna men trots buffertar uppstår återkommande bristsituationer. Även distri- butörer av övriga sjukvårdsprodukter har lager för att kunna upp- rätthålla leveranser till sjukvården. Vilken lagernivå som ska finnas kan regleras genom de offentliga aktörernas avtal men en mer om- fattande lagerhållning är givetvis förknippad med en högre prislapp. Vid den försörjningskris som uppstod i Mellansverige hösten 2019 var inte problemen tillgången på produkter utan i stället överblicken och distributionen i sig.</P>
<P class="p282 ft15">Offentliga vårdgivare saknar ofta lagersystem och därmed också en överblick över vilka i vilken mängd läkemedel och övriga sjuk- vårdsprodukter finns tillgängliga i den egna verksamheten. Detta gör att det är svårt att styra flödet av produkter dit där det bäst behövs. Det finns inte heller någon samlad bild över vilka sjukvårdsproduk- ter som finns i respektive led utan detta är fragmenterat över olika aktörer.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">4.9</SPAN><SPAN class="ft119">Försörjningens beroende av IKT</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">Försörjningen med sjukvårdsprodukter är precis som många andra delar i samhället beroende av fungerande informations- och kommu- nikationsteknologi, i det följande förkortat IKT. Informationen om patientens läkemedelista och övriga behandlingar är elektronisk, endera i den kommande nationella läkemedelslistan (i dag receptregistret och läkemedelsförteckningen) eller i patientens journal. Antalet elektro- niska recept är i dag 99 procent och målsättningen är att det alltid ska</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">225</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_227">
<DIV id="p227dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319227x1.jpg/" id="p227img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">vara förstahandsalternativet<SPAN class="ft120">150</SPAN>. Lagen (2018:1212) om nationell läke- medelslista träder i kraft <NOBR>2021-05-01</NOBR> vilket innebär en ännu större sammanlänkning mellan vård och apotek. Även sjukvårdsprodukter som förskrivs på hjälpmedelskort hanteras elektroniskt. I februari 2018 trädde bestämmelserna om säkerhetsdetaljer på läkemedel<SPAN class="ft120">151 </SPAN>i kraft. Detta innebär som tidigare beskrivits att samtliga läkemedel vid utlämnande till allmänheten ska kontrolleras avseende äkthet i syfte att minska förfalskade läkemedel i försörjningskedjan. Detta kräver bland annat att parti- och detaljhandelsaktörer är uppkopp- lade mot den svenska och den europeiska ”hubben”.</P>
<P class="p117 ft13">Beställningar av sjukvårdsprodukter till hälso- och sjukvården sker i dag elektroniskt, till stor del genom s.k. elektronisk handel (se avsnitt 4.5.2). Centralt installerade tankar för ledningsburna medi- cinska gaser signalerar på elektronisk väg direkt till leverantören när de behöver fyllas på. Lagersystem på apotek är inte ordnade utifrån en för människan logisk struktur utan för lageroptimering och för att minimera plockfel (förväxling) och kräver <NOBR>it-stöd</NOBR> för att den som ska hämta produkten ska kunna hitta den. Sjukvårdens läkemedels- förråd är i dag fortfarande i huvudsak indelade i <NOBR>ATC-ordning<SPAN class="ft128">152</SPAN></NOBR><SPAN class="ft128"> </SPAN>eftersom elektroniska lagersystem i stort saknas. Interna lager och beställningssystem finns i viss omfattning för övriga sjukvårdspro- dukter i vården. Läkemedelsautomater (som en elektronisk byrå) och slutenvårdsdos är båda beroende av el och IKT och är starkt på fram- marsch i sjukvården. Ovanstående är bara några få exempel på de olika beroenden av informationsteknologi som finns för försörjningen med sjukvårdsprodukter. För att hela kedjan ska fungera krävs en omfattande infrastruktur som omfattar hälso- och sjukvården, apo- teken, <NOBR>E-hälsomyndigheten,</NOBR> Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Inera och privata aktörer. Antalet system som är involverade är stort. Bara för att upprätthålla dagens system med <NOBR>e-recept</NOBR> är man beroende av ett <NOBR>20-tal</NOBR> kritiska interna och externa stödsystem.<SPAN class="ft128">153 </SPAN>Externa bero- enden finns bland annat till Socialstyrelsen och Skatteverket. Kun- skapen om robustheten i dessa system är i dag begränsad men en del</P>
<P class="p620 ft123"><SPAN class="ft90">150</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag att införa elektronisk förskrivning som huvudregel (S2016/06762/FS, S2019/ 01520/FS).</SPAN></P>
<P class="p621 ft34"><SPAN class="ft90">151</SPAN><SPAN class="ft125">Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 av den 2 oktober 2015 om komp- lettering av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG genom fastställande av när- mare bestämmelser om de säkerhetsdetaljer som anges på förpackningar för humanläkemedel.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">152</SPAN><NOBR><SPAN class="ft124">ATC-systemet</SPAN></NOBR> är ett <NOBR>WHO-system</NOBR> som används i Sverige för klassificering av läkemedel.</P>
<P class="p423 ft138"><SPAN class="ft90">153</SPAN><NOBR><SPAN class="ft139">E-hälsomyndigheten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft123"> (2018), </SPAN>redovisning av regeringsuppdrag beredskapsplanering<SPAN class="ft123">,</SPAN></P>
<P class="p423 ft4">(dnr 2018/03240).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">226</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_228">
<DIV id="p228dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319228x1.jpg/" id="p228img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">av dessa beroenden framgår tydligt av rapporten ”Beredskapsplaner- ing”<SPAN class="ft120">154 </SPAN>från <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR> 2019 redovisades nästan 91 miljo- ner receptorderrader.<SPAN class="ft120">155 </SPAN>Att ersätta dessa ovan beskrivna system och volymer med alternativa rutiner är både komplext, tidsödande och ineffektivt och får därmed en enorm påverkan på det utbud av vård som kan erbjudas. Lika viktigt som det är att systemen fungerar är att de har en hög tillförlitlighet vad gäller korrekta data.</P>
<P class="p622 ft19"><SPAN class="ft19">4.9.1</SPAN><SPAN class="ft135">Kvalitetskrav inom det systematiska informations- och cybersäkerhetsarbetet</SPAN></P>
<P class="p104 ft30">Alla aktörer behöver ha hög kvalitet på sitt systematiska informa- tions- och cybersäkerhetsarbete, vilket generellt gäller hela hälso- och sjukvårdsområdet. Det gäller både informationssäkerhetskrav och ansvar för den egna verksamheten samt vad det innebär i kommuni- kationen och utbytet av information med andra aktörer.</P>
<P class="p110 ft30">Bristande informationssäkerhet kan medföra att organisationen inte har åtkomst till sin information, att uppgifter kommit obehöriga till del eller att informationen blir förvanskad eller förstörd. Säker informationsöverföring kräver att organisationerna arbetar aktivt med informationsklassning (hur ska olika typer av information han- teras exempelvis lagras eller överföras) behörighetsstyrning och åt- komstkontroll. Informationstillgångarna behöver i vissa fall även be- dömas utifrån ett säkerhetsskyddsklassificeringsperspektiv.</P>
<P class="p91 ft30">För att hantera identifierade risker ska tillräckliga säkerhetsåt- gärder införas för såväl analog som digital information. Eftersom informationen är allt mer digital ställs stora krav på <NOBR>it-säkerheten</NOBR> och införande av tillräckliga säkerhetsåtgärder – en fundamental för- utsättning för den fortsatta digitaliseringen. De flesta organisationer är i dag helt beroende av IKT för att bedriva sin verksamhet. Baksidan är att möjligheten att bedriva verksamheten analogt inte längre kvar- står som ett realistiskt reservförfarande.</P>
<P class="p110 ft13">Digitalisering och ökad användning av informationsteknologi ger många fördelar men leder också till att nya risker uppkommer. Den ger upphov till beroenden till den infrastruktur som bygger upp it- miljön, t.ex. elektricitet, kommunikationstjänster och säkra lokaler. Det innebär att <NOBR>it-miljön</NOBR> i dag är en verksamhetskritisk del och måste</P>
<P class="p623 ft47"><SPAN class="ft90">154</SPAN><SPAN class="ft129">A.a.</SPAN></P>
<P class="p326 ft4"><SPAN class="ft90">155</SPAN><NOBR><SPAN class="ft94">E-hälsomyndigheten</SPAN></NOBR> (2020): <SPAN class="ft95">Årsredovisning 2019 </SPAN>(dnr 2020/00512), s. 14.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">227</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_229">
<DIV id="p229dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319229x1.jpg/" id="p229img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">hanteras som sådan. Alla aktörer måste därför bedriva ett riskbaserat och systematiskt informationssäkerhetsarbete som anpassas till de nya förutsättningarna. Detta gäller alla processer exempelvis leve- ransflöden för läkemedel och hela området med styr- och reglertek- nik för medicinteknisk utrustning, patientdata, tidsbokningssystem, recepthantering och apotekens kassasystem.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">4.9.2</SPAN><NOBR><SPAN class="ft135">NIS-direktivet</SPAN></NOBR></P>
<P class="p436 ft12">Bestämmelser som syftar till att säkerställa en hög grad av säkerhet i nätverks- och informationssystem som är viktiga för samhället finns i det så kallade <NOBR>NIS-direktivet<SPAN class="ft120">156</SPAN>.</NOBR> Direktivet trädde i kraft 2018 och är genomfört i Sverige genom lagen (2018:1174) om informations- säkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. Genom lagen och förordningen (2018:1175) om informationssäkerhet för samhälls- viktiga och digitala tjänster har bland annat MSB och Socialstyrelsen bemyndigats att utfärda föreskrifter på området. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska utöva tillsyn utifrån Socialstyrelsens före- skrifter på området. Föreskrifter av betydelse för hälso- och sjuk- vården har än så länge bara meddelats av MSB.</P>
<P class="p116 ft12">I MSB:s föreskrifter (MSBFS 2018:7) om anmälan och identifier- ing av leverantörer av samhällsviktiga tjänster anges vilka verksam- heter som omfattas av lagen. Där anges att lagen omfattar hälso- och sjukvård som utförs av en vårdgivare och som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen eller detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel<SPAN class="ft120">157</SPAN>,</P>
<P class="p624 ft12"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft40">där antalet anställd legitimerad vårdpersonal eller på annat sätt an- litad legitimerad vårdpersonal överstiger 50 årsarbetskrafter, eller</SPAN></P>
<P class="p494 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">där minst 20 000 expedieringar av receptbelagda läkemedel utförs per år.</SPAN></P>
<P class="p185 ft13">Kraven i NIS gäller inte organisationen i sin helhet utan enbart han- teringen av de nätverk och informationssystem som hanterar den samhällsviktiga tjänsten. MSB ansvarar dessutom för att utfärda före-</P>
<P class="p544 ft137"><SPAN class="ft90">156</SPAN><SPAN class="ft152">Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/1148 av den 6 juli 2016 om åtgärder för en hög gemensam nivå på säkerhet i nätverks- och informationssystem i hela unionen.</SPAN></P>
<P class="p625 ft4"><SPAN class="ft90">157</SPAN><SPAN class="ft91">7 kap. 1 § 1. Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter om anmälan och identifiering av leverantörer av samhällsviktiga tjänster (MSBFS 2018:7).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">228</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_230">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p448 ft45">skrifter om systematiskt informationssäkerhetsarbete och berörd till- synsmyndighet kan utfärda ytterligare föreskrifter för säkerhetsåt- gärder och riskanalys. En revidering av <NOBR>NIS-direktivet</NOBR> pågår inom EU med syftet att bl.a. höja ambitionsnivån och inkludera fler sek- torer i direktivets tillämpningsområde.</P>
<P class="p472 ft19"><SPAN class="ft19">4.9.3</SPAN><SPAN class="ft183">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p205 ft15">Mot ovanstående bakgrund finns ett stort behov av att genomföra investeringar i robust it, skapa en genomtänkt och säker infrastruk- tur och säkerställa en aktivt fungerade styrning av informations- säkerhetsarbetet. För den händelse detta inte räcker måste det ändå finnas alternativa rutiner. Det är dock viktigt att inse att det inte är rimligt att tro att man ska kunna upprätthålla hela informations- kedjan med nuvarande effektivitet genom alternativa metoder, utan kapaciteten sjunker med stor sannolikhet ganska fort. Därmed står det också klart att det första alternativet bör vara att skapa så robusta system som möjligt och höja kraven på drift- och informations- säkerhet.</P>
<P class="p110 ft30">Införandet av <NOBR>NIS-direktivet</NOBR> är ett viktigt steg i rätt riktning. MSB:s föreskrift på området omfattar dock enligt den nuvarande skrivningen inte vårdgivare med färre än 50 årsarbetskrafter med legi- timerad personal, dvs. ett flertal av de privata aktörerna inom vård- valet. Inte heller företagare som driver enstaka apotek och inte kom- mer upp i 20 000 expeditioner per år omfattas. Det finns också andra relevanta aktörer som inte omfattas exempelvis Inera som ansvarar för ett stort antal av vården <NOBR>it-infrastruktur</NOBR> och tjänster, distributörer, partihandlare, tillverkare och innehavare av försäljningstillstånd. I den revision av <NOBR>NIS-direktivet</NOBR> som nu pågår inom EU bör Sverige verka för att alla relevanta aktörer på hälso- och sjukvårdsområdet om- fattas av bestämmelserna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">229</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_231">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p626 ft185"><SPAN class="ft68">4.10</SPAN><SPAN class="ft184">Myndigheter med uppgifter av betydelse för försörjningen av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p627 ft17">Nedan beskrivs kort de centrala myndigheternas uppgifter inom läke- medelsområdet.</P>
<P class="p98 ft19">Läkemedelsverket</P>
<P class="p99 ft30">Läkemedelsverket är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör läkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och för god läke- medelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning. Läkemedelsverket ansvarar för kon- troll och tillsyn av läkemedel, narkotika och vissa andra produkter som med hänsyn till egenskaper eller användning står läkemedel nära. Myndigheten ansvarar vidare för tillsyn av medicintekniska produk- ter, kosmetiska produkter, tatueringsfärger och vissa andra produk- ter som med hänsyn till egenskaper eller användning står dessa pro- dukter nära.</P>
<P class="p188 ft15">Läkemedelsverket får godkänna läkemedel för försäljning i Sverige, men ett försäljningsgodkännande kan också ske centralt för hela EU/ EES. Läkemedelsverket kan även under vissa förutsättningar lämna tillstånd till försäljning av ett läkemedel som inte är godkänt i Sverige, så kallade licenser. Läkemedelsverket lämnar också tillstånd för parti- handel som behövs för att få köpa, sälja, lagra eller exportera läke- medel.</P>
<P class="p277 ft15">Läkemedelsverket beviljar tillstånd för öppenvårdsapotek och ut- övar i övrigt tillsyn över öppenvårdsapotekens verksamhet. Myndig- heten beviljar också tillverkningstillstånd både industriellt och för extemporeapotek. Även olika tillstånd kring införsel och utförsel av läkemedel handläggs av Läkemedelsverket.</P>
<P class="p191 ft12">Läkemedelsverket har i uppdrag att tillhandahålla producentobun- den läkemedelsinformation till allmänheten, hälso- och sjukvården samt djursjukvården. När det gäller hantering av bristsituationer ska Läkemedelsverket fortlöpande svara för att sprida information om försäljningsuppehåll för läkemedel. Myndigheten ska tillhandahålla en struktur för samordning mellan aktörer inom hälso- och sjuk- vården och aktörer inom försörjningskedjan för läkemedel när det gäller frågor om kritiska eller potentiellt kritiska bristsituationer. Myn-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">230</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_232">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">digheten ska inom ramen för denna struktur ta fram lägesbilder över kritiska eller potentiellt kritiska bristsituationer. Myndigheten ska till aktörer inom hälso- och sjukvården samt till aktörer inom för- sörjningskedjan för läkemedel tillhandahålla information om för- fattningsmässiga förutsättningar för hantering av bristsituationer.</P>
<P class="p91 ft30">Läkemedelsverket ansvarar också för Giftinformationscentralen som bl.a. har i uppdrag att lämna giftinformation och behandlingsråd till hälso- och sjukvården och allmänheten avseende akuta förgift- ningar med läkemedel, kemikalier, biologiska toxiner och andra pro- dukter. Giftinformationscentralen ska även verka för att det finns effektiva motgifter.</P>
<P class="p91 ft12">Läkemedelsverket ska svara för stöd till Socialstyrelsen och Folk- hälsomyndigheten i deras arbete med beredskapsplanering på läke- medelsområdet. Sedan år 2020 är Läkemedelsverket också bevaknings- ansvarig myndighet och ska medverka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevak- ningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap samt förord- ningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap.</P>
<P class="p89 ft19">Socialstyrelsen</P>
<P class="p90 ft12">Socialstyrelsen är förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, social- tjänst. Socialstyrelsen har bl.a. ett samlat ansvar för att expertis ut- vecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsområde. Social- styrelsen ska verka för att expertis inom dessa områden står till sam- hällets förfogande vid kriser och katastrofer.</P>
<P class="p91 ft12">Socialstyrelsen är bevakningsansvarig myndighet och har även ett ansvar att samordna och övervaka planeringen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap. På regeringens upp- drag ska Socialstyrelsen samordna förberedelserna för försörjningen av läkemedel inför höjd beredskap, för att upprätthålla en katastrof- medicinsk beredskap och inför allvarliga utbrott av smittsamma sjuk- domar. Med stöd av sådana regeringsuppdrag beredskapslagrar Socia- lstyrelsen vissa läkemedel och vissa övriga sjukvårdsprodukter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">231</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_233">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket</P>
<P class="p133 ft12">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, nedan kallat TLV, beslu- tar bl.a. om subventionering och prisreglering av läkemedel och an- dra varor som ingår i läkemedelsförmånerna. TLV beslutar vidare om apotekens handelsmarginal och utbyte av läkemedel. TLV informe- rar om vilka varor som utbyte ska ske till på apotek inom ramen för det generiska utbytet, det så kallade periodens <NOBR>vara-systemet.</NOBR> TLV utövar också tillsyn över efterlevnaden av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. TLV bevakar också på regeringens uppdrag utvecklingen av apoteksmarknaden.</P>
<P class="p96 ft19"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR></P>
<P class="p133 ft12"><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ansvarar för register och <NOBR>it-funktioner</NOBR> som öppen- vårdsapotek och vårdgivare behöver ha tillgång till för en patientsäker och kostnadseffektiv läkemedelshantering, bland annat elektroniska recept för både människor och djur. <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ansvarar bl.a. för receptregistret, läkemedelsförteckningen och för den kom- mande nationella läkemedelslistan. Myndigheten ansvarar vidare för ett nationellt register över sortiments- och leveransinformation för dosdispenserade läkemedel och ett system för att förmedla licens- ansökningar mellan förskrivare, Läkemedelsverket och apoteken. <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> ansvarar också för att förmedla ersättning från regionerna till apoteken för sålda varor som omfattas av läkemedels- förmånerna. <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> tar fram nationell läkemedelssta- tistik och ansvarar för ett elektroniskt expertstöd till apoteken som är ett kunskapsstöd för farmaceuter i samband med expedition av läke- medel. <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> är, precis som Läkemedelsverket, sedan år 2020 bevakningsansvarig myndighet.</P>
<P class="p98 ft19">Folkhälsomyndigheten</P>
<P class="p133 ft13">Folkhälsomyndigheten ska verka för god folkhälsa, utvärdera effek- terna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolkningen och faktorer som påverkar detta, genom kunskaps- uppbyggnad och kunskapsspridning främja hälsa och förebygga sjuk- domar och skador samt verka för ett effektivt smittskydd.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">232</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_234">
<DIV id="p234dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319234x1.jpg/" id="p234img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft12">Folkhälsomyndigheten ska samordna, följa och utveckla smitt- skyddet på nationell nivå och ska särskilt följa och analysera bete- ende- och omvärldsförändringar av betydelse för smittskyddet och hur sådana förändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet. Myndigheten ska följa och analysera utvecklingen av smitt- samma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och interna- tionellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer. Myndigheten ska på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel inför allvarliga ut- brott av smittsamma sjukdomar.</P>
<P class="p208 ft17">Även Folkhälsomyndigheten är bevakningsansvarig myndighet.</P>
<P class="p103 ft19">Inspektionen för vård och omsorg</P>
<P class="p192 ft15">Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har som huvudsakliga upp- gifter att svara för tillsyn inom hälso- och sjukvård, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funk- tionshindrade. IVO ska också pröva klagomål mot hälso- och sjuk- vården och dess personal enligt bestämmelserna i patientsäkerhets- lagen (2010:659), och svara för tillståndsprövning inom ovan angivna områden.<SPAN class="ft130">158</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">IVO är tillsynsmyndighet över ett antal författningar som har cen- tral betydelse för hälso- och sjukvårdens beredskap. Det gäller exem- pelvis tillsyn över hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), smittskydds- lagen (2004:168), patientsäkerhetslagen (2010:659), lagen (2006:496) om blodsäkerhet och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap.</P>
<P class="p89 ft19">Andra myndigheter av betydelse</P>
<P class="p104 ft13">Utöver ovan nämnda myndigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns ett antal övriga myndigheter av betydelse för försörjningen av sjukvårdsprodukter. Arbetsmiljöverket ansvarar för föreskrifter och tillsyn angående personlig skyddsutrustning. Myndigheten har också vissa möjligheter till undantag vilket har visat sig användbart under</P>
<P class="p42 ft4"><SPAN class="ft90">158</SPAN><SPAN class="ft94">Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">233</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_235">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft13">utbrottet av <NOBR>covid-19.</NOBR> Livsmedelsverket ansvarar för föreskrifter och tillsyn vad gäller livsmedel, även livsmedel för speciella medicinska ändamål. Sådana nya eller ändrade livsmedelsprodukter ska bl.a. an- mälas till myndigheten. Swedac har betydelse vad gäller ackreditering av de certifieringsorgan, t.ex. det statliga bolaget RISE som exempel- vis genomför bedömning av överensstämmelse, ex. vid <NOBR>CE-märkning.</NOBR> Även myndigheten för samhällsskydd och beredskap har naturligtvis på en övergripande nivå betydelse för försörjningen av sjukvårdspro- dukter, inte minst som sammanhållande myndighet för det civila för- svaret.</P>
<P class="p628 ft110"><SPAN class="ft68">4.11</SPAN><SPAN class="ft186">Information om och hantering av bristande tillgång på sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p107 ft12">Att bristande tillgång på läkemedel normalt förekommer har tidigare beskrivits. Motsvarande är inte lika väl beskrivet när det gäller övriga sjukvårdsprodukter även om det avseende framför allt personlig skyddsutrustning blev tydligt under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> år 2020. I samband med ett leverantörsbyte hösten 2019 påverkades också försörjningen med sjukvårdsprodukter för ett flertal regioner i Mellan- sverige. Detta framstår dock vad utredningen erfar som en isolerad händelse som förvisso fick stora konsekvenser och som blottade en hel del sårbarheter på systemnivå. Däremot är denna typ av extrema försörjningskriser mycket ovanliga. Vad som anges nedan gäller till huvuddelen för läkemedel eftersom det på området finns både krav kring leverans och anmälan om brister. Motsvarande regler finns inte för andra sjukvårdsprodukter. Det betyder inte att brister inte före- kommer utan att de inte är känt i vilken grad det är ett problem eller inte. Eftersom skyldigheter och anmälningsplikt saknas är mycket okänt om förekomsten och arten av eventuella brister.</P>
<P class="p113 ft12">Den som innehar tillstånd till försäljning av ett läkemedel har en skyldighet enligt läkemedelslagen att anmäla befarad brist. Anmälda brister avseende tillgång på läkemedel publiceras på Läkemedels- verkets webbplats och finns därmed tillgängliga för regioner och enskilda förskrivare. Det finns i dagsläget inga ändamålsenliga sank- tioner gentemot företag som inte anmäler brister i enlighet med läke- medelslagens bestämmelser. Företag gör naturligtvis vad de kan för att i det längsta förhindra uppkomsten av en bristande tillgång på</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">234</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_236">
<DIV id="p236dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319236x1.jpg/" id="p236img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p594 ft17">läkemedel. Detta kan dock även medföra risk för att information om vad som är på väg att ske fördröjs i det längsta.</P>
<P class="p589 ft12">Det kan konstateras att vissa brister i tillgång inte kan anmälas förrän de uppkommit, exempelvis vid brand i ett centrallager. Det finns dock situationer, exempelvis vid naturkatastrofer, där brister i tillgången kan förutses redan innan nämnda anmälningsskyldighet aktualiseras. Ju tidigare information om en befarad brist på läkemedel lämnas, desto bättre förutsättningar har exempelvis regionerna att prioritera om läkemedelsanvändningen. På så vis kan regionerna und- vika att senare behöva genomföra hårdare prioriteringar när den verk- liga bristen uppstår. Om det framkommer att en produkt riskerar att ta slut finns risk för att de aktörer som känner till den hotande bristsituationen ser till att köpa upp mer och öka sina lager, så kallad hamstring. Detta är en faktor som kan påverka viljan hos företag och myndigheter att delge informationen till vård och allmänhet. I vissa fall kan även affärssekretess försvåra att relevant information förs vidare från centrala läkemedelsmyndigheter till vården.</P>
<P class="p629 ft19"><SPAN class="ft19">4.11.1</SPAN><SPAN class="ft187">Arbete med restnoteringar avseende läkemedel inom EU</SPAN></P>
<P class="p196 ft12">EU har en arbetsgrupp som arbetar med frågan om restnoteringar av läkemedel på uppdrag EMA och de nationella läkemedelsmyndighe- ternas generaldirektörer (Heads of Medicines Agencies, HMA). Under år 2019 publicerades vägledningar både för industrin och de regulatoriska myndigheterna.<SPAN class="ft120">159,160 </SPAN>I det <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> arbetet definieras begreppet rest<SPAN class="ft120">161 </SPAN>som <SPAN class="ft67">när tillgången inte möter efterfrågan på nationell nivå</SPAN>. Läkemedelsverket har också på nationell nivå arbetat med restfrågor genom ett flertal regeringsuppdrag utifrån den natio- nella läkemedelsstrategin, se vidare nedan.</P>
<P class="p505 ft12">Den överenskomna definitionen av vad som avses med uttrycket rest är bred. Den omfattar allt från bristsituationer i vardagen till bristsituationer som uppkommer vid en kris eller vid höjd beredskap. En läkemedelsbrist kan vara av mer begränsat slag, såsom avsaknad</P>
<P class="p630 ft123"><SPAN class="ft90">159</SPAN><SPAN class="ft139">European Medicines Agency (2019): Guidance on detection and notivifaction of shortages of medicinal products for Marketing Authorisation Holders in the Union.</SPAN></P>
<P class="p631 ft123"><SPAN class="ft90">160</SPAN><SPAN class="ft139">European Medicines Agency (2019): Good practice guidance for communication to the public on medicines’ availability issues.</SPAN></P>
<P class="p632 ft4"><SPAN class="ft90">161</SPAN><SPAN class="ft91">European Medicines Agency (2019): Guidance on detection and notivifaction of shortages of medicinal products for Marketing Authorisation Holders in the Union, s. 2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">235</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_237">
<DIV id="p237dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319237x1.jpg/" id="p237img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft30">av läkemedlet på ett eller flera öppenvårdsapotek, men bristen kan också innebära att läkemedlet inte finns att tillgå alls i hela landet (restnoterad). Frågorna om bristsituationer har accentuerats under utbrottet av <NOBR>covid-19.</NOBR> I sitt tal om tillståndet i unionen 2020 upp- manade kommissionens ordförande Europa att dra lärdom av den rådande krisen och bygga upp en europeisk hälsounion. I takt med att erfarenheter dras av den pågående pandemin kommer <NOBR>EU-med-</NOBR> lemsstaterna med samlade krafter att kunna bidra till att avhjälpa en- skilda brister.<SPAN class="ft126">162 </SPAN>Kommissionen har med anledning av detta aviserat tre lagstiftningsförslag.</P>
<P class="p117 ft13">I april 2020 inrättade EMA en tillfällig arbetsgrupp för <NOBR>covid-19-</NOBR> pandemin som en del av sin hälsoriskplan. För att stärka EMA:s arbete syftar ett av lagförslaget på att ersätta de nuvarande tillfälliga arrangemangen genom att införa permanenta strukturer inom EMA med ett tydligt och otvetydigt mandat.<SPAN class="ft128">163 </SPAN>Förslaget innebär också en starkare roll när det gäller rekommendationer om användningen av både centralt och nationellt godkända läkemedel som kan bidra till att avhjälpa ett hot mot folkhälsan. Förslaget kommer också att inne- hålla verktyg för att säkerställa att företag och medlemsstater lämnar in de uppgifter som krävs för att underlätta bedömningen, med tanke på betydelsen av tillförlitliga och omfattande belägg för välgrundade vetenskapliga råd och lagstiftningsbeslut.<SPAN class="ft128">164 </SPAN>På området för medicin- tekniska produkter bygger lagförslaget på lärdomar från det ad hoc- arbete som kommissionens samordningsfunktion utfört under covid- <NOBR>19-pandemin,</NOBR> eftersom EMA för närvarande inte har någon behörig- het på detta område. Syftet är att förbättra unionens krisberedskap och underlätta en samordnad reaktion på unionsnivå genom att in- rätta en permanent struktur för att övervaka och minska bristen på medicintekniska produkter (en styrgrupp för medicintekniska pro- dukter) och se till att industrin och medlemsstaterna lämnar in de uppgifter som krävs för att underlätta övervakning och möjliga åt- gärder för att minska bristerna.<SPAN class="ft128">165</SPAN></P>
<P class="p633 ft34"><SPAN class="ft90">162</SPAN><SPAN class="ft125">Meddelande från kommissionen till Europaparlamentet, Rådet, Europeiska ekonomiska och sociala kommittén samt regionkommittén – Skapande av en europeisk hälsounion – för- stärkning av EU:s resiliens mot gränsöverskridande hot mot människors hälsa (COM[2020]</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft34">724</SPAN><SPAN class="ft124">final), s. 2.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">163</SPAN><SPAN class="ft139">A.a., s. 11.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">164</SPAN><SPAN class="ft139">A.a.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">165</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">236</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_238">
<DIV id="p238dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319238x1.jpg/" id="p238img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">4.11.2</SPAN><SPAN class="ft187">Arbete med restnoteringar av läkemedel i Sverige</SPAN></P>
<P class="p205 ft15">Mot bakgrund av att bristsituationer på läkemedelsområdet är ett växande problem, både nationellt och internationellt, har det under senare år vidtagits åtgärder för att minska konsekvenserna av sådana situationer. Nedan beskrivs regeringens uppdrag till Läkemedelsverket kring bristsituationer och arbetet inom den nationella läkemedels- strategin.</P>
<P class="p89 ft19">Uppdrag till Läkemedelsverket</P>
<P class="p104 ft12">I augusti 2019 fick Läkemedelsverket i uppdrag av regeringen att etablera en struktur för samordning mellan nationella aktörer inom hälso- och sjukvården och i läkemedelsförsörjningskedjan avseende frågor som rör kritiska eller potentiellt kritiska bristsituationer. I upp- draget ingick också att vidareutveckla Läkemedelsverkets informa- tionsgivning när läkemedel under en period inte är tillgängliga på den svenska marknaden.<SPAN class="ft120">166 </SPAN>Uppdragets främsta syfte var att underlätta framtagande och kommunikation av lägesbilder vid bristsituationer som är en följd av så kallade restsituationer, dvs. när innehavaren av godkännandet för försäljning (MAH) inte kan leverera läkemedlet, eller brister som uppstår på grund av andra störningar i försörjnings- kedjan. Uppdraget avgränsades till frågor rörande kritiska och poten- tiellt kritiska bristsituationer som uppstår i normallägen, dvs. inte i beredskaps- eller krislägen.</P>
<P class="p110 ft12">Läkemedelsverket har inom ramen för detta uppdrag lämnat två delrapporter. Den första lämnades i januari 2020.<SPAN class="ft120">167 </SPAN>I den rapporten konstaterade Läkemedelsverket att bristsituationer på läkemedels- området är ett växande problem, nationellt och internationellt. Det bedöms ha flera orsaker, bland annat prispress i produktions- och logistikleden, företagens förändringar i prioriterade terapiområden samt nationell och internationell prisreglering. Detta gör det enligt Läkemedelsverket svårt att tillförlitligt bedöma bristsituationernas nuvarande omfattning och framtida utveckling. Läkemedelsverket kon- staterar också att sedan omregleringen av apoteksmarknaden 2009</P>
<P class="p611 ft138"><SPAN class="ft90">166</SPAN><SPAN class="ft139">Regeringsbeslut </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">2019-08-22,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft123"> </SPAN>Uppdrag om förbättrad information avseende nationell tillgång till läkemedel vid bristsituationer<SPAN class="ft123">, dnr S2019/03518/FS (delvis).</SPAN></P>
<P class="p634 ft95"><SPAN class="ft90">167</SPAN><SPAN class="ft91">Läkemedelsverket (2020), </SPAN>Förbättrad information avseende nationell tillgång till läkemedel vid bristsituationer, Delrapport 1 – Nationell samverkansstruktur för läkemedelsbrist <SPAN class="ft4">(dnr 4.3.1- </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">2019-068169).</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">237</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_239">
<DIV id="p239dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319239x1.jpg/" id="p239img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">har det inte funnits någon central aktör med ansvar att ha den lager- och leveransberedskap som krävs för att tillgodose allmänhetens och vårdens behov av läkemedel. I rapporten beskrivs hur restsituationer anmäls och publiceras på Läkemedelsverkets webb, de utmaningar som finns och vad som definierar en kritisk läkemedelsbrist. Läke- medelsverket föreslog också en samverkansstruktur för hur myndig- heten kan ha en dialog med relevanta aktörer kring bristsituationer. En sådan samverkansstruktur har etablerats och pågått sedan mars 2020.</P>
<P class="p117 ft12">Den andra delrapporten lämnades i december 2020.<SPAN class="ft120">168 </SPAN>Där be- skriver Läkemedelsverket bl.a. vilka regulatoriska förutsättningar för åtgärder som kan användas av Läkemedelsverket för att motverka läkemedelsbrist och vilka principer för vägledning som kan användas av Läkemedelsverket samt vilka begränsningar som finns för detta. Där beskrivs även olika genomförda respektive föreslagna förbättrade informations- och kommunikationsvägar vid bristsituationer eller risk för brist. Läkemedelsverket lyfter också fram i rapporterna att myndigheten ser ett behov av att kunna besluta om sanktionsavgift i de fall då läkemedelsföretag inte anmäler försäljningsuppehåll enligt vad som anges i läkemedelslagen.<SPAN class="ft120">169</SPAN></P>
<P class="p96 ft19">Det är även en del av Nationella läkemedelsstrategin</P>
<P class="p99 ft12">I den nationella läkemedelsstrategin är ett av fokusområdena för åren <NOBR>2020–2022</NOBR> utmaningar med tillgång på och tillgängliggörande av läkemedel. Restnoteringar och situationer där läkemedelsbrist upp- står har varit ett ämne som diskuterats återkommande inom Natio- nell läkemedelsstrategi. I strategin anges att antalet bristsituationer på läkemedel har ökat kraftigt i många länder de senaste åren och Sverige är inget undantag. Vid de flesta restnoteringar kan patienten få tillgång till ett annat, likvärdigt preparat, men om ett sådant läke- medel inte finns i Sverige kan en kritisk bristsituation uppstå med potentiellt allvarliga effekter för de patienter som drabbas och där- med innebära en patientsäkerhetsrisk. Oavsett om så är fallet är rest- noteringar tidskrävande att hantera för många aktörer, både inom</P>
<P class="p271 ft138"><SPAN class="ft90">168</SPAN><SPAN class="ft139">Läkemedelsverket (2020), </SPAN>Förbättrad information avseende nationell tillgång till läkemedel vid bristsituationer, Delrapport 2 – Vidareutveckling av Läkemedelsverkets informationsgivning, <SPAN class="ft123">(dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">4.3.1-2019-068169).</SPAN></NOBR></P>
<P class="p559 ft95"><SPAN class="ft90">169</SPAN><SPAN class="ft91">Läkemedelsverket (2020), </SPAN>Förbättrad information avseende nationell tillgång till läkemedel vid bristsituationer, Delrapport 2 – Vidareutveckling av Läkemedelsverkets informationsgivning, <SPAN class="ft4">(dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">4.3.1-2019-068169),</SPAN></NOBR><SPAN class="ft4"> s. 30.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">238</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_240">
<DIV id="p240dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319240x1.jpg/" id="p240img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">hälso- och sjukvården och på öppenvårdsapotek. Att förekomsten av restnoteringar blivit vanligare kan delvis förklaras av att det finns fler läkemedel på marknaden än tidigare samt att en större andel av dessa läkemedel är framtagna för behandling av förhållandevis små patient- grupper. Med det finns flera andra förklaringar, t.ex. prispress i pro- duktionsprocessen och i logistikkedjan, vilket gör att systemet blivit allt mer sårbart. I den nationella läkemedelsstrategin anges att Sverige lyfter behovet av insatser riktade mot de bakomliggande orsakerna av restnoteringar både inom EU och på global nivå. På nationell nivå behöver ambitionen från samtliga berörda aktörer vara att hantera bristsituationer på ett sätt som lindrar konsekvenser för patienter och hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft120">170</SPAN></P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.11.3</SPAN><SPAN class="ft187">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p192 ft15">Det pågår arbete både i Sverige och inom EU för att minska kon- sekvenserna av brist på läkemedel. Affärssekretess och risken för hamstring är två faktorer som kan påverka företags och centrala läke- medelsmyndigheters möjligheter och vilja att lämna relevant infor- mation till olika vårdaktörer.</P>
<P class="p110 ft12">Utredningen konstaterar därmed att läkemedelstillverkarnas skyl- dighet att anmäla risk för brist fyller en funktion, men den löser inte grundproblemet; bristen kvarstår. Dessutom är det inte alltid möj- ligt att i förväg anmäla alla läkemedelsbrister och det finns omstän- digheter då en anmälan kan dröja. Det finns inte heller några sank- tioner om man inte anmäler en brist. I Sverige finns ingen nationell aktör som har en övergripande omvärldsbevakning för att tidigt upp- fatta signaler om kommande läkemedelsbrister. I de fall Läkemedels- verket har information om att risk för brist kan uppkomma kan myndigheten av sekretesskäl inte alltid dela den informationen med regionerna som ansvarar för läkemedelsförsörjningen.</P>
<P class="p635 ft4"><SPAN class="ft90">170</SPAN><SPAN class="ft94">Nationell läkemedelsstrategi </SPAN><NOBR>2020–2022,</NOBR> s. 12.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">239</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_241">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p636 ft83"><SPAN class="ft68">4.12</SPAN><SPAN class="ft188">Särskilda regler för försörjning vid fredstida kriser och höjd beredskap</SPAN></P>
<P class="p436 ft30">Bestämmelser med särskilda regler som berör försörjning av sjuk- vårdsprodukter vid fredstida kriser, höjd beredskap och ytterst krig finns både i läkemedelslagstiftningen och annan lagstiftning, bl.a. de så kallade fullmaktslagarna. Nedan ges en övergripande beskrivning av de bestämmelser som kan bli tillämpliga vid händelser med på- verkan på försörjningen av sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">4.12.1</SPAN><SPAN class="ft187">Läkemedelslagstiftningen</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Enligt 18 kap. 11 § läkemedelslagen (2015:315) får regeringen med- dela föreskrifter om läkemedelskontrollen i krig, vid krigsfara eller under sådana extraordinära förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som Sverige befunnit sig i. Någon bestämmelse som uttryckligen ger regeringen rätt att meddela liknande förskrifter om läkemedelskontrollen för fredstida krissituationer finns inte i läke- medelslagen. Däremot finns en bestämmelse i 18 kap. 12 § samma lag som anger att regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer får meddela ytterligare föreskrifter i frågor som rör lagen och som behövs för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön. Regeringen har, som framgår av 9 kap. 11 § läkemedelsförordningen, bemyndigat Läkemedelsverket att meddela sådana ytterligare före- skrifter.</P>
<P class="p119 ft12">I 9 kap. 5 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel finns också ett bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela de ytterligare föreskrifter om handel med läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. Regeringen har i 14 § 15 förordningen (2009:659) om handel med läkemedel bemyndigat Läkemedelsverket att meddela sådana föreskrifter om handel med läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön.</P>
<P class="p117 ft12">För att komma till rätta med den hamstring av läkemedel som före- kom i samband med utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> år 2020 införde regeringen t.ex. en bestämmelse i förordningen (2009:659) om handel med läke- medel som innebär en begränsning av den mängd läkemedel som får expedieras på apotek. Tidigare har en motsvarande bestämmelse gällt för mängden läkemedel som kan expedieras inom ramen för läke-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">240</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_242">
<DIV id="p242dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319242x1.jpg/" id="p242img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft15">medelsförmånerna, men den nya bestämmelsen innebär att en sådan begränsning gäller för expediering av alla läkemedel, oavsett om det sker inom läkemedelsförmånerna eller inte.<SPAN class="ft130">171</SPAN></P>
<P class="p101 ft19"><SPAN class="ft19">4.12.2</SPAN><SPAN class="ft187">Ransoneringslagen</SPAN></P>
<P class="p90 ft13">Ransoneringslagen (1978:268) är en av de så kallade fullmaktslagarna. Till skillnad från flera av de andra fullmaktslagarna kan ransoner- ingslagen även användas i andra situationer än vid krig eller krigsfara. Om riket kommer i krig blir ransoneringslagen automatiskt tillämp- lig. Därutöver får regeringen föreskriva att ransoneringslagen helt eller delvis ska tillämpas om det till följd av krig eller av krigsfara vari riket har befunnit sig eller av annan utomordentlig händelse före- ligger knapphet eller betydande fara för knapphet inom riket på för- nödenhet av vikt för totalförsvaret eller folkförsörjningen. En sådan förskrift ska avse en viss tid, högst ett år varje gång, och ska under- ställas riksdagens prövning inom en månad från det den utfärdades. Sker inte sådan underställning eller godkänner inte riksdagen före- skriften inom två månader från det att underställningen skedde, upp- hör föreskriften att gälla.</P>
<P class="p637 ft15">Den reglering av handeln som är möjlig enligt 6 § ransonerings- lagen är följande. Om det är nödvändigt för hushållning med förnö- denhet som är av vikt för totalförsvaret eller folkförsörjningen, får regeringen föreskriva att förnödenheten</P>
<P class="p638 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft189">under viss tid inte får saluhållas, utbjudas mot vederlag, överlåtas eller förvärvas,</SPAN></P>
<P class="p639 ft45"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft190">får saluhållas, utbjudas mot vederlag, överlåtas eller förvärvas en- dast i den ordning och på de villkor som föreskrivs av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer,</SPAN></P>
<P class="p640 ft15"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft189">får användas endast för de ändamål, på de villkor och med de be- gränsningar som föreskrives av regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer.</SPAN></P>
<P class="p641 ft13">Sådana föreskrifter får meddelas även i fråga om annan förnödenhet, om det behövs för att reglering som där avses ska kunna tillfredsstäl- lande kontrolleras. En föreskrift om överlåtelse av viss förnödenhet</P>
<P class="p11 ft4"><SPAN class="ft90">171</SPAN><SPAN class="ft94">10 a § förordningen (2009:659) om handel med läkemedel. Infördes genom SFS 2020:164.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">241</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_243">
<DIV id="p243dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319243x1.jpg/" id="p243img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">gäller även näringsidkares uttag av förnödenheten ur rörelsen, om inte annat föreskrivs av regeringen eller myndighet som regeringen be- stämmer.</P>
<P class="p191 ft12">Av detta framgår att det finns en möjlighet för regeringen att med stöd av ransoneringslagen föreskriva att en vara endast får saluföras på vissa villkor i situationer då det föreligger knapphet på förnöden- het av vikt för folkförsörjningen inom riket, inte bara vid höjd bered- skap och krig utan även vid annan utomordentlig händelse.</P>
<P class="p117 ft12">Ransoneringslagen ger viss möjlighet att besluta om fredstida för- fogande, nämligen om det är oundgängligen nödvändigt för att genom- föra en ransonering enligt 6 § ransoneringslagen, dvs. föreskrifter om försäljningsförbud, försäljningsvillkor och användningsbegränsningar. I sådana situationer kan förfogandeåtgärder således vidtas även när knapphet, eller betydande fara för knapphet, på förnödenhet av vikt för totalförsvaret eller folkförsörjningen, har uppstått vid fredstida kris eller inre kris. Ransoneringslagens förfogandemöjligheter riktas enbart mot näringsidkare. Bestämmelserna ger inte regeringen möj- lighet att meddela generella föreskrifter om förfogande, utan endast att meddela beslut om att förfoga över egendom i visst särskilt fall.<SPAN class="ft120">172</SPAN></P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">4.12.3</SPAN><SPAN class="ft187">Prisregleringslagen</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Vissa delar av prisregleringslagen (1989:978) ska tillämpas automa- tiskt om Sverige är i krig. Regeringen har också möjlighet att besluta att en eller flera av dessa bestämmelser ska gälla om Sverige är i krigs- fara. Om det av någon annan orsak än krig eller krigsfara finns risk för en allvarlig prisstegring inom landet på en eller flera viktiga varor eller tjänster kan regeringen med stöd av prisregleringslagen exempelvis besluta om ett högsta pris vid försäljning av en viss vara eller utfö- rande av en viss tjänst. Regeringen kan också besluta om prisstopp eller försäljningsförbud. När det gäller läkemedel och förbruknings- artiklar har Sverige även i normalfallet inom ramen för läkemedelsför- månerna en reglerad prissättning. Läkemedel och förbrukningsartiklar utanför läkemedelsförmånerna och övriga sjukvårdsprodukter är dock föremål för fri prissättning varför prisregleringslagen kan vara rele- vant för dessa produkter.</P>
<P class="p642 ft95"><SPAN class="ft90">172</SPAN><SPAN class="ft172">En ny ransonerings- och prisregleringslag </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2009:69), s. 63 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">242</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_244">
<DIV id="p244dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319244x1.jpg/" id="p244img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">4.12.4</SPAN><SPAN class="ft187">Förfogandelagen</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Förfogandelagens befogenhetsbestämmelser träder, liksom ransoner- ingslagens och prisregleringslagens bestämmelser, automatiskt i till- lämpning vid krig. Regeringen kan också förordna om tillämpning vid krigsfara, samt vid knapphet på förnödenheter av vikt för totalför- svaret eller folkförsörjningen till följd av utomordentliga förhållanden som föranletts av krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara. Det finns inte enligt gällande förfogande- lag någon möjlighet för regeringen att förordna om förfogandeåt- gärder vid inre kris eller kris i fredstid.</P>
<P class="p19 ft15">Förfoganden kan ske på olika sätt, antingen genom planering och uttagning i förtid eller när behovet uppstår. I 1 § anges att om riket kommer i krig blir <NOBR>4–6</NOBR> §§ automatiskt tillämpliga. Övriga delar av lagen är tillämpliga redan i fredstid eftersom planeringsarbete och för- beredelser måste vidtas innan lagen träder i tillämpning.<SPAN class="ft130">173 </SPAN>Regeringen kan enligt 2 § också föreskriva att <NOBR>4–6</NOBR> §§ ska tillämpas, helt eller del- vis, om</P>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Sverige är i krigsfara</SPAN></P>
<P class="p643 ft12"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft40">utomordentliga förhållanden föranledda av krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara och om det till följd av det råder brist på, eller betydande fara för brist inom riket på egendom av vikt för totalförsvaret eller folkförsörjningen,</SPAN></P>
<P class="p644 ft181"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft180">det är nödvändigt att kalla in totalförsvarspliktiga till tjänstgöring med stöd av 4 kap. 7 eller 8 §§ lagen (1994:1809) om totalförsvars- plikt.</SPAN></P>
<P class="p645 ft12">Förfogande får enligt 4 § i lagen ske för att tillgodose totalförsvarets eller folkförsörjningens ofrånkomliga behov av egendom eller tjäns- ter. Det ska handla om egendom eller tjänster som ”icke utan olägen- het” kan tillgodoses på annat sätt. Staten eller annan får förfoga över egendom och tjänster, men förfoganden kan aldrig riktas mot staten. Med egendom menas här både fast och lös egendom, vilket skiljer sig från ransoneringslagen som använder begreppet ”förnödenhet”. Förfogande enligt ransoneringslagen kan därmed endast avse lös egen- dom och förfogandelagens tillämpningsområde har därför vidgats för att även inbegripa fast egendom som fastigheter. I 5 § förfogande-</P>
<P class="p11 ft95"><SPAN class="ft90">173</SPAN><SPAN class="ft94">Försvarshögskolan (2019), </SPAN>Förutsättningar för krisberedskap och totalförsvar i Sverige<SPAN class="ft4">, s. 232.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">243</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_245">
<DIV id="p245dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319245x1.jpg/" id="p245img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">lagen finns 6 punkter som anger vad förfogande kan innebära i form av äganderätt eller nyttjanderätt till egendom, åläggande att utöva verk- samhet eller medverka vid framställning av en viss vara m.m. Egen- domsbegreppet inbegriper även alla rättigheter av ekonomisk natur.<SPAN class="ft120">174</SPAN></P>
<P class="p646 ft23"><SPAN class="ft19">4.12.5</SPAN><SPAN class="ft191">Förordningen (1992:390) om förberedelser för leverans av varor och tjänster</SPAN></P>
<P class="p425 ft12">För att statliga myndigheter ska kunna förbereda försörjningen av varor och tjänster finns vissa möjligheter till företagsplanläggning i förordningen (1992:390) om förberedelser för leverans av varor och tjänster. Myndigheter under regeringen som behöver tillförsäkra sig leverans av varor och tjänster som är viktiga för totalförsvaret under förhållanden som avses i 1 och 2 §§ förfogandelagen ska anmäla be- hovet till någon av de myndigheter som är bevakningsansvariga enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansva- riga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap.</P>
<P class="p277 ft15">De bevakningsansvariga myndigheterna ska inom sina områden träffa avtal med företag om att dessa ska tillhandahålla varor och tjänster (företagsplanläggning).</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">4.12.6</SPAN><SPAN class="ft187">Krigshandelslagen</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Krigshandelslagen (1964:19) blir tillämplig om Sverige är i krig. Reger- ingen får också besluta att den ska tillämpas om Sverige är i krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är för- anledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara. Ett sådant beslut av regeringen ska under- ställas riksdagens prövning inom en månad.</P>
<P class="p191 ft13">Genom krigshandelslagen begränsas bland annat möjligheten att importera och exportera varor som kan tjäna ett annat lands intresse.</P>
<P class="p647 ft95"><SPAN class="ft90">174</SPAN><SPAN class="ft91">Försvarshögskolan (2019), </SPAN>Förutsättningar för krisberedskap och totalförsvar i Sverige<SPAN class="ft4">, s. 233.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">244</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_246">
<DIV id="p246dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319246x1.jpg/" id="p246img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">4.12.7</SPAN><SPAN class="ft187">Lag om undanförsel och förstöring</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Lagen (1992:1402) om undanförsel och förstöring ger möjlighet att skydda egendom av betydelse för totalförsvaret eller egendom av historisk eller kulturell betydelse mot förstörelse på grund av krigs- handlingar. I sådana fall kan egendomen föras bort från sin ordinarie plats. Om undanförsel inte räcker finns möjlighet att i vissa fall även förstöra egendom, om det finns en betydande risk för att egendomen kan falla i en angripares händer och underlätta dennes krigsansträng- ningar. Lagen är tillämplig i krig och kan, om regeringen beslutar det, tillämpas även vid krigsfara och utomordentliga förhållanden för- anledda av krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara. Beslut om undanförsel fattas av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer. I förordningen (1993:243) om undanförsel och förstöring anges att planläggning av undanförsel görs av varje bevakningsansvarig myndighet för sina respektive verk- samhetsområden.</P>
<P class="p110 ft12">I planeringssyfte får regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer förelägga den som äger eller innehar egendom som kan antas komma i fråga för undanförsel eller förstöring att med- verka vid den planläggning och de andra förberedelser som behövs för att en sådan åtgärd ska kunna genomföras.<SPAN class="ft120">175 </SPAN>Ett sådant föreläg- gande att medverka vid planläggning av och andra förberedelser för undanförsel meddelas av länsstyrelsen i det län där egendomen finns.<SPAN class="ft120">176</SPAN></P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.12.8</SPAN><SPAN class="ft187">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p104 ft12">Det finns bestämmelser i läkemedelslagstiftningen som möjliggör för regeringen att bl.a. meddela föreskrifter om läkemedelskontrol- len i krig. Det finns också möjlighet för regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer att besluta föreskrifter bl.a. till skydd för människors liv eller hälsa som kan användas i fredstida kriser. Ett motsvarande bemyndigande för regeringen, eller den myn- dighet som regeringen bestämmer, att meddela förskrifter som be- hövs för att skydda människors hälsa och säkerhet föreslås införas i</P>
<P class="p648 ft47"><SPAN class="ft90">175</SPAN><SPAN class="ft129">11 § lagen (1992:1402) om undanförsel och förstöring.</SPAN></P>
<P class="p326 ft4"><SPAN class="ft90">176</SPAN><SPAN class="ft94">11 § förordningen (1993:243) om undanförsel och förstöring.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">245</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_247">
<DIV id="p247dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319247x1.jpg/" id="p247img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">7 kap. 16 § i den nya lagen med kompletterande bestämmelser till EU:s förordningar om medicintekniska produkter.<SPAN class="ft86">177</SPAN></P>
<P class="p278 ft45">Det finns en rad möjligheter att ransonera och styra försäljningen av sjukvårdsprodukter i fullmaktslagarna, men sådan tillämpning be- höver planeras i förväg för att bli effektiva verktyg vid fredstida kris- situationer, höjd beredskap och ytterst krig.</P>
<P class="p270 ft68"><SPAN class="ft68">4.13</SPAN><SPAN class="ft192">Nordisk utblick avseende läkemedelsförsörjning</SPAN></P>
<P class="p425 ft12">Finland, Norge, Danmark och Island men också Nederländerna, Storbritannien, Kanada och USA hanterar försörjningssäkerhet inom ramen för arbetet med skydd av samhällsviktig verksamhet.<SPAN class="ft120">178 </SPAN>Ett antal länder, som till exempel Danmark, Storbritannien, Schweiz, USA och Kanada har även i nationella riskanalyser identifierat läkemedels- försörjningen som samhällsviktig verksamhet.</P>
<P class="p188 ft15">Ländernas olika läkemedelsförsörjningsmodeller fokuserar på olika områden:<SPAN class="ft130">179</SPAN></P>
<P class="p579 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Finland, Polen, Schweiz och Ryssland fokuserar på reglering.</SPAN></P>
<P class="p493 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Norge, Danmark och Storbritannien fokuserar på </SPAN><NOBR>privat-offent-</NOBR> lig samverkan.</P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Norge och Danmark har ett fokus på tillgången för sjukhusen.</SPAN></P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Kanada och USA utvecklar </SPAN><NOBR>partnership-modeller.</NOBR></P>
<P class="p493 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Finland, Storbritannien, Danmark, Norge, och Schweiz utvecklar </SPAN><NOBR>lager-hållningsmodeller.</NOBR></P>
<P class="p492 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Finland, Storbritannien och Schweiz lagerhåller utöver läkemedel även sjukvårdsmateriel och blodprodukter.</SPAN></P>
<P class="p649 ft133"><SPAN class="ft90">177</SPAN><SPAN class="ft150">Anpassningar till EU:s förordningar om medicinteknik – del 2 </SPAN><SPAN class="ft47">(Ds 2019:32).</SPAN></P>
<P class="p438 ft123"><SPAN class="ft90">178</SPAN><SPAN class="ft131">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2016): </SPAN><SPAN class="ft138">Försörjningssäkerhet i andra länder – En kunskapsöversikt </SPAN>(ISBN <NOBR>978-91-7383-674-6),</NOBR> s. 29.</P>
<P class="p230 ft193"><SPAN class="ft90">179</SPAN><SPAN class="ft142">Lunds universitet (2019): </SPAN>Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">246</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_248">
<DIV id="p248dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319248x1.jpg/" id="p248img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">4.13.1</SPAN><SPAN class="ft187">Finland</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Finland är, precis som Sverige, importberoende avseende sjukvårds- produkter. Det finns viss läkemedelsindustri i Finland men inte till- räckligt för att säkra tillverkningen av de produkter som är väsentliga för beredskapen. Precis som i Sverige är de olika företagen nischade.</P>
<P class="p19 ft15">I Finland, liksom i Sverige, sker läkemedelsförsörjningen genom ett enkanalsystem, vilket som tidigare beskrivits innebär att en parti- handlare/distributör har ensamrätt på att distribuera läkemedel från en viss tillverkare. Precis som i Sverige saknar detta reglering utan är i stället det sätt som marknaden valt att inrätta. De två huvudsakliga distributörer som är verksamma i Sverige, är även verksamma på den finska marknaden. I ett internationellt perspektiv är de svenska och finska modellerna ovanliga men inte unika, flera andra länder har multikanalsystem där en tillverkare distribuerar sin produkt via flera distributörer.</P>
<P class="p110 ft12">Till skillnad från Sverige ställs det i Finland också krav på obliga- torisk lagerhållning av läkemedel hos partihandlare och hälso- och sjukvården<SPAN class="ft120">180</SPAN>. Systemet administreras av säkerhets- och utvecklings- centret för läkemedelsområdet (FIMEA) och viss ersättning utbe- talas till de som lagrar läkemedel via Försörjningsberedskapscen- tralen (FBC/NESA), i det följande förkortad NESA.</P>
<P class="p91 ft12">Enligt det finska Social- och hälsovårdsministeriet finns det över 800 apotek, filialapotek och apoteksservicepunkter i Finland. Ett apotek kan endast ägas av en person som avlagt provisorsexamen (utbildad apotekare). En apotekare kan vid sidan av sitt apotek inne- ha högst tre filialapotek. Utöver apotek som ägs av apotekare har Helsingfors universitet och Östra Finlands universitet rätt att äga apotek.<SPAN class="ft120">181 </SPAN>Etableringsrätten är inte fri utan FIMEA gör bedömningar av antalet apotek i förhållande till befolkningen i det aktuella geo- grafiska området.<SPAN class="ft120">182 </SPAN>För att kunna ansöka om apotekstillstånd krävs att ett sådant har blivit ledigt eller att ett beslut har fattats av Fimea om inrättande av ett nytt apotek. Apotekstillståndet är personligt och om apotekaren får ett nytt tillstånd upphör det gamla att gälla</P>
<P class="p650 ft123"><SPAN class="ft90">180</SPAN><SPAN class="ft139">Lag (979/2008) om obligatorisk lagring av läkemedel samt Förordning (1114/2008) om obliga- torisk lagring av läkemedel.</SPAN></P>
<P class="p10 ft133"><SPAN class="ft90">181</SPAN><SPAN class="ft132">Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd – hantering och prissättning</SPAN></P>
<P class="p7 ft47">(SOU 2014:87), s. 122.</P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">182</SPAN><SPAN class="ft94">Kommunikation med FIMEA </SPAN><NOBR>20-01-14.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">247</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_249">
<DIV id="p249dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319249x1.jpg/" id="p249img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p532 ft17">vilket innebär att apotekskedjor inte kan etableras.<SPAN class="ft86">183 </SPAN>Det är mer attraktivt att bedriva apotek i mer tätbefolkade områden men för att kunna erhålla ett sådant apotek krävs meritering. Detta innebär i praktiken att det alltid finns personer som är intresserade av att driva apoteken i glesbygd.<SPAN class="ft86">184</SPAN></P>
<P class="p651 ft12">Det råder fri prissättning på läkemedel i Finland. Subventions- systemet skapar dock en form av indirekt reglering av priser på läke- medel där tillverkaren ansöker som subvention, eftersom läkemedels- tillverkarens pris måste ”anses skäligt” för att kunna subventioneras.<SPAN class="ft120">185 </SPAN>För att kunden ska kunna erhålla subvention ska apoteket byta ut ett läkemedelspreparat som ordinerats på recept mot det enligt för- teckning från Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsom- rådet billigaste utbytbara läkemedelspreparatet eller mot ett motsva- rande preparat vars pris avviker litet från det billigaste preparatets pris, i enlighet med bestämmelserna i läkemedelslagen och i social- och hälsovårdsministeriets förordning om utbyte av läkemedel (210/2003)<SPAN class="ft120">186 </SPAN>Beslut om subvention av läkemedel fattas av Läkemedelspris- nämnden (Lääkkeiden hintalautakunta, HILA) som är en fristående beslutande nämnd vid Social- och hälsovårdsministeriet. Läkemedel erhåller subvention om Läkemedelsprisnämnden anser att läkemedels- tillverkaren har satt ett ”skäligt pris” på produkten. I sin bedömning tar nämnden hänsyn till läkemedlets kostnadseffektivitet, som be- döms utifrån det underlag läkemedelstillverkaren inlämnar vid an- sökan. Ett läkemedel som bedöms vara likvärdigt andra tillgängliga läkemedel införs i ett referensprissystem där ett referenspris fast- ställs som det lägsta priset i gruppen av likvärdiga läkemedel (med vissa undantag). Om en läkemedelstillverkare väljer ett högre pris än referenspriset kommer patienten behöva betala mellanskillnaden vid uthämtning av läkemedlet. Läkemedelsprisnämnden bedömer priser på <NOBR>AIP-nivå</NOBR> (apotekens inköpspriser). Apotekens försäljningspriser (AUP) skapas utifrån en reglerad apoteksmarginal (motsvarande den</P>
<P class="p230 ft17">svenska handelsmarginalen).<SPAN class="ft86">187</SPAN></P>
<P class="p116 ft45">I Finland grundas försörjningsberedskapen generellt på natio- nella riskbedömningar som genomförs av inrikesministeriet vart 3:e</P>
<P class="p652 ft138"><SPAN class="ft90">183</SPAN><SPAN class="ft141">Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd – hantering och prissättning </SPAN><SPAN class="ft123">(SOU 2014:87), s. 122.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">184</SPAN><SPAN class="ft124">Kommunikation med FIMEA </SPAN><NOBR>20-01-14.</NOBR></P>
<P class="p653 ft138"><SPAN class="ft90">185</SPAN><SPAN class="ft141">Pris, tillgång och service – fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteksmarknaden </SPAN><SPAN class="ft123">(SOU 2012:75), s. 258.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">186</SPAN><NOBR><SPAN class="ft124">www.kela.fi/web/sv/nodvandiga-kostnader_utbyte-av-lakemedel,</SPAN></NOBR> besökt <NOBR>20-01-15.</NOBR></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">187</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">248</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_250">
<DIV id="p250dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319250x1.jpg/" id="p250img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">år i enlighet med EU:s civilskyddsmekanism. Statsrådet sätter upp målen för försörjningsberedskapen.<SPAN class="ft120">188 </SPAN>Beredskapsfrågor kring för- sörjning hanteras i huvudsak av en myndighet Försörjningsbered- skapscentralen, i det följande förkortat FBC, som hör till Arbets- och näringsministeriets förvaltningsområde. FBC har till uppgift att planera och operativt genomföra upprätthållandet och utvecklingen av landets försörjningsberedskap. Lagen om tryggande av försörjning- sberedskapen utgör grunden för FBC:s verksamhet och målen med försörjningsberedskapen analyseras och fastställs regelbundet.</P>
<P class="p91 ft12">FBC:s verksamhet leds av dess styrelse och finansieras genom Försörjningsberedskapsfonden, vilken står utanför statens budget. Fonden får sina medel från olika avgifter på energiområdet och finan- sierar de kravställda säkerhetsupplagen inklusive vissa reservarrange- mang som utförts i syfte att trygga den tekniska infrastrukturen. FBC stödjer samarbete mellan det privata näringslivet och den offent- liga förvaltningen på olika sätt. Exempel på detta är att utveckla red- skap för företagens kontinuitetshantering, utbilda företagen i använd- ningen av dessa redskap och genom att genomföra gemensamma övningar för företagen och myndigheten. FBC ansvarar också för att säkerställa funktionen, oavsett situation, i de tekniska system som är kritiska för försörjningsberedskapen och finansierar bland annat säke- rhets- och reservarrangemang för datasystem och datakommunika- tion. FBC har också till uppgift att ge stöd åt den varu- och tjänstepro- duktion som behövs vid undantagsförhållanden samt för produktion som stöder det militära landsförsvaret. Inom detta område samarbe- tar FBC med den finska Försvarsmakten.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">4.13.2</SPAN><SPAN class="ft187">Norge</SPAN></P>
<P class="p205 ft15">Nedanstående uppgifter är hämtade från rapporten Risikoanalyse av legemiddelmangel Krisescenarioer 2018 – analyser av alvorlige hen- delser som kan ramme Norge<SPAN class="ft130">189</SPAN>.</P>
<P class="p91 ft13">Läkemedelsproduktionen i Norge är liten. Produktionen avser huvudsakligen insatsvaror som exporteras för färdigställande i andra länder. Tillverkningen av läkemedel i Norge är precis som i Sverige helt beroende import av aktiva substanser. Det finns ett <NOBR>40-tal</NOBR> forsk-</P>
<P class="p605 ft47"><SPAN class="ft90">188</SPAN><SPAN class="ft129">Statsrådets beslut om målen med försörjningsberedskapen (5 december 2013).</SPAN></P>
<P class="p587 ft34"><SPAN class="ft90">189</SPAN><SPAN class="ft125">Direktoratet for samfunnsikkerhet og beredskap (2018): </SPAN><SPAN class="ft174">Risikoanalyse av legemiddelmangel Krisescenarioer 2018 – analyser av alvorlige hendelser som kan ramme Norge.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">249</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_251">
<DIV id="p251dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319251x1.jpg/" id="p251img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft15">ningsintensiva små och medelstora läkemedelsföretag som har som mål att utveckla nya läkemedel. År 2016 hade elva företag farmceu- tisk produktion av läkemedel (aktiv substans eller färdig produkt) med försäljningstillstånd i Norge.</P>
<P class="p112 ft12">Försäljningen av läkemedel till apotek i Norge domineras av tre stora grossister i ett flerkanalsystem. Kravet på grossisterna att upp- rätthålla ett fullsortiment upphörde år 2015.<SPAN class="ft120">190 </SPAN>I stället styrs grossis- terna genom att de har tillhandahållandeskyldighet till alla apotek inom 24 timmar. Norges tre stora apotekskedjor är integrerade med grossisterna. Av de nästan 900 apoteken i Norge är 30 offentligt ägda sjukhusapotek som har försörjning av sjukhus som sin huvudupp- gift. Sjukhusapoteken försörjs via en av grossisterna genom avtal.</P>
<P class="p112 ft12">Fram till år 2015 förvaltade Helsedirektoratet, en myndighet som lyder under Helse- og omsorgsdepartementet, nationella beredskaps- lager av läkemedel både för specialist- och primärvård. Det bedöm- des emellertid inte praktiskt eller ekonomiskt möjligt att ha läke- medelslager i Norge som täcker alla tänkliga bristsituationer. En viss avveckling av dessa lager skedde. Vid avvecklingen fick stora delar av lagren destrueras eftersom de passerat utgångsdatum.</P>
<P class="p577 ft15">Inom den norska hälso- och sjukvården råder stor enighet om att beredskapslager inte löser problemen med läkemedelsbrister. Man anser däremot att det är nödvändigt att upprätthålla viss lagerkapa- citet i Norge för att ge hälso- och sjukvården tid till att hitta alter- nativa behandlingsmöjligheter vid kortvariga avbrott i läkemedels- försörjningen.</P>
<P class="p112 ft12">Avvecklingen av de nationella beredskapslagren medförde att de regionala helseforetaken<SPAN class="ft120">191 </SPAN>fick ett utvidgat ansvar för beredskapen kring läkemedel som används i spesialisthelsetjensten<SPAN class="ft120">192</SPAN>. Beredskapen utgår från <NOBR>RSA-analyser</NOBR> genomförda av hälsomyndigheterna. Det enskilda sjukhuset ska ha nödvändiga lager av läkemedel, vacciner, in- fusionsvätskor och antidoter för normalförbrukningen och bered- skap för brister i försörjningen. Lagren organiseras i samarbete med sjukhusapoteken som ska ha ett minimilager av kritiska läkemedel</P>
<P class="p654 ft137"><SPAN class="ft90">190</SPAN><NOBR><SPAN class="ft152">https://legemiddelverket.no/import-og-salg/import-og-grossistvirksomhet/grossisters-</SPAN></NOBR> leveringsplikt hämtad <NOBR>19-09-18.</NOBR></P>
<P class="p655 ft123"><SPAN class="ft90">191</SPAN><SPAN class="ft139">Ett regionalt helseföretak är en verksamhet ägd av norska staten och som har ansvaret för specialisthelsetjensten i en region.</SPAN></P>
<P class="p619 ft4"><SPAN class="ft90">192</SPAN><SPAN class="ft91">Spesialisthelsetjensten ansvarar för somatiska och psykiatriska sjukhus, andra institutioner och ambulanssjukvården.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">250</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_252">
<DIV id="p252dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319252x1.jpg/" id="p252img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">som ska täcka oväntade brister i försörjningen. Sjukhusapoteken i sydöstra Norge har en genomsnittlig omsättningstid på 14 dagar.</P>
<P class="p91 ft12">Helseforetaken har efter upphandling avtalat med en grossist om att grossisten ska ha ett utvidgat lager med läkemedel som finns på sjukhusapotekens kritiska lista. Listan omfattar totalt 660 varunum- mer, vilket motsvarar mindre än en tredjedel av de läkemedel som an- vändes i specialistsjukvården. Lagren av de sålunda lagrade läkemedlen ska beträffande 250 produkter täcka normalförbrukningen i 45 dagar och för övriga 410 produkter 20 dagar. I förhandlingar sommaren 2017 bestämdes att sjukhusgrossisterna ska etablera ett beredskaps- lager till ett värde av 20 miljoner kronor utöver det ordinarie lagret.</P>
<P class="p91 ft12">För primaerhelsetjensten<SPAN class="ft120">193 </SPAN>hade Helsedirektoratet avtal med Norsk Medisinaldepot om beredskapslager fram till och med år 2015. Detta avtal ersattes genom ett nytt krav på de läkemedelsgrossister som levererar till apotek att hålla ett beredskapslager av viktiga läkemedel motsvarande två månaders normal omsättning. Kravet på beredskaps- lager avser 15 läkemedelsgrupper som är upptagna i en bilaga till gros- sistföreskriften<SPAN class="ft120">194 </SPAN>från den 1 januari 2016. Till de läkemedel som ska beredskapslagras hör exempelvis blodförtunnande läkemedel och läke- medel vid behandling av diabetes, allergisk chock, HIV och tuberkulos.</P>
<P class="p110 ft12">Det finns en nationell beredskapskommitté som ska bidra till fun- gerande rutiner för samverkan och kommunikation mellan aktörerna som deltar i beredskapslagringen av läkemedel. Deltagarna i den natio- nella kommittén representerar alla berörda aktörer. Helsedirektoratet leder kommittén som förövrigt består av Läkemedelsverket, Folk- hälsoinstitutet, de regionala hälsomyndigheterna, kommunala hälso- tjänsterna, sjukhusapoteken, apoteksföreningen, läkemedelsgrossist- föreningen, läkemedelsindustrin och norsk industriförening för generiska läkemedel deltar.</P>
<P class="p91 ft12">Hos de regionala helseforetaken finns det lokala läkemedelskom- mittéer där sjukhusapoteken är representerade. De lokala kommit- téerna har också en läkemedelskoordinator som fungerar som kontakt- person hos hälsomyndigheten vid brister. Kommittéerna ska plan- lägga sjukhusens beredskapslager baserat på lokala riskvärderingar.</P>
<P class="p110 ft12">Folkhälsoinstitutet har beredskapslager för omsättning av sex månaders normal förbrukning av alla vacciner som ingår i barnvaccina-</P>
<P class="p656 ft34"><SPAN class="ft90">193</SPAN><SPAN class="ft125">Primaerhelsetjensten är den dagliga verksamhets som bedrivs genom allmänpraktiserande läkare, hemsjukvård, sjuksköterskor och annan hälsopersonal, ungefär som vår primärvård.</SPAN></P>
<P class="p326 ft4"><SPAN class="ft90">194</SPAN><SPAN class="ft94">Forskrift om grossistvirksomhet med legemidler, </SPAN><NOBR>FOR-1993-12-21-1219.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">251</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_253">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">tionsprogrammet samt andra särskilt viktiga vacciner och immun- globuliner. För andra vacciner har Folkhälsoinstitutet beredskapslager för omsättning motsvarande fyra månaders normalförbrukning.</P>
<P class="p435 ft19">Särskilt om kommunal läkemedelsberedskap</P>
<P class="p99 ft15">Kommunerna är i Norge ansvariga för att säkra beredskapen av de läkemedel som används av kommunala institutioner men inte för de läkemedel som förskrivs på recept och distribueras via apotek. Även i Norge har det genomförts reformer som innebär att kommunerna tar emot patienter med större vårdbehov och mer avancerade läke- medelsbehandlingar. Det ska därför finnas samarbetsavtal mellan kom- muner och hälsomyndigheter som omfattar överenskomna bered- skapsplaner inklusive försörjningssäkerhet för läkemedel och sjuk- vårdsmaterial.</P>
<P class="p96 ft19">Läkemedelsbrist</P>
<P class="p133 ft12">För läkemedel med försäljningstillstånd i Norge har tillverkarna, precis som i Sverige, en skyldighet att meddela avbrott i försörjningen till det norska Läkemedelsverket (Legemiddelverket), om möjligt två månader i förväg. Läkemedelverket underrättar grossisterna om avbrott så att de kan söka efter alternativa produkter på marknaden. Om det inte finns lösningar på den norska marknaden möjliggör Läkemedelverket försäljning av utländska förpackningar som är god- kända för försäljning i EU/EES. Vid inköp av sådana produkter på spotmarknaden kan priserna öka avsevärt.</P>
<P class="p119 ft12">På uppdrag av de fyra regionala helseforetaken etablerades vid Oslo Universitetssjukhus år 2016 ett nationellt center för läkemedelsbrist och läkemedelsberedskap i specialistsjukvården (”Mangelsenteret”). Syftet med centret är att få en stärkt nationell funktion för övervak- ning och åtgärder vid läkemedelsbrist samt att utveckla den nationella läkemedelsberedskapen för specialistsjukvården. Centret ska också stötta det lokala och regionala arbetet med läkemedelsberedskap vid de regionala hälsomyndigheterna.</P>
<P class="p117 ft13">Det finns inga nationella riktlinjer som fastslår hur patienter ska prioriteras vid brist på läkemedel. Helse- och omsorgsdepartementet gav år 2017 Läkemedelsverket i uppdrag att utreda den rättsliga grun-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">252</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_254">
<DIV id="p254dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319254x1.jpg/" id="p254img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">den för en nationell ransonering av läkemedel, särskilt med fokus på primärvården. Exempel på sådan ransoneringsåtgärd för att förhindra hamstring är att apotek inte får leverera läkemedel för hela förskriv- ningsperioden (ofta tre månader även i Norge). Läkemedelsverket ger råd till apotek och fastslår hur de ska ransonera läkemedel vid brist i den offentliga hälso- och sjukvården. Det finns en etablerad praxis baserad på frivillighet och samarbete mellan de regionala hälso- myndigheterna om fördelning vid brist i specialistsjukvården. Det tidigare nämnda Mangelsentret vid Oslo Universitetssjukhus kallar de fyra regionala hälsomyndigheterna till möte. Vid mötet enas aktö- rerna om fördelningen. Någon formell modell för att lösa bristsitua- tioner som inte kan lösas på frivillig basis finns inte i Norge.</P>
<P class="p89 ft19">Analys av läkemedelsberedskapen</P>
<P class="p104 ft30">I Norge har en rapport innefattande analyser av läkemedelsbered- skapen nyligen lämnats.<SPAN class="ft126">195 </SPAN>Ett flertal förbättringsområden, både vad avser tillgången på läkemedel i normalläge och vid kris eller höjd beredskap har identifierats i rapporten. Den problembild som vi ser i Sverige är i stora delar densamma som i Norge. Det finns en stor underliggande problematik med brist på läkemedel och det finns ett starkt importberoende.</P>
<P class="p110 ft12">I Norge används termen beredskapslagring, till skillnad från i Sverige, för alla former av säkerhetslager oavsett om de är omsätt- ningslager hos grossist eller särskilda lager utanför den ordinarie för- sörjningskedjan. Det som tydligt sticker ut i den norska analysen är att uppdelningen i beredskapslagring (omsättningslager) för spesia- listhelsetjensten och primaerhelsetjensten skapar samordningspro- blem. Därför utreds hur detta kan samordnas på ett tydligare sätt.</P>
<P class="p91 ft12">De olika aktiviteterna som föreslås i Norge delas in i interna- tionell, nationell och lokal nivå. Därutöver finns särskilda aktiviteter som går tvärs igenom systemet. På internationell nivå finns förslag som att ta fram en strategi för hur Norge ska arbeta internationellt med frågorna, att arbeta för en gemensam europeisk strategi för säker läkemedelsförsörjning, formalisera det nordiska samarbetet och ingå gemensamma nordiska avtal för enskilda sjukhusläkemedel.</P>
<P class="p456 ft95"><SPAN class="ft90">195</SPAN><SPAN class="ft94">Helsedirektoratet (2019): </SPAN>Nasjonal legemiddelberedskap – Vurderinger og anbefalinger.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">253</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_255">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Områden som man i Norge tydligt anser kan förbättras och där man utreder eller redan är på väg med förändringar, är stärkt bered- skapslagring, ökade möjligheter till ransonering och prioritering, tydligare information till primaerhelsetjensten och förstärkt informa- tionsplikt vid avbrott i läkemedelsförsörjningen. Inom dessa områden finns förslag om att utöka beredskapslagerhållningen (omsättning) från två till tre månader, att koordinera specialist och primaerhelsetjens- tens beredskap, att informera befolkningen om vikten av egen- beredskap och underlätta retur och förslag om omfördelning av läke- medel från och mellan apotek. Till skillnad från i Sverige diskuteras inte omfördelning från sjukvårdens lager. Möjligen kan detta bero på de att de har en tydligare struktur med sjukhusapoteken på varje sjuk- hus och att omfördelningen då blir en fråga mellan apotek.</P>
<P class="p191 ft12">Inom området ransonering och prioritering utreds hur myndig- heterna ska kunna ha insyn i grossist och apoteksverksamheternas lager, införande av författningsstöd för ransonering av läkemedel från grossist och apotek och för prioritering mellan olika patientgrupper.</P>
<P class="p119 ft12">Rapporten innehåller också en del förslag som berör för totalför- svarssektorn. Detta inbegriper förslag kring att skapa beredskaps- avtal kring nationell eller nordisk produktion, kring hur försvars- sektorn kan inkluderas i spesialisthelsetjenstens verksamhet kring läkemedel, förbereda rutiner för civilmiliärt informationsutbyte, natio- nell strategisk styrning av tillgängliga resurser i kris och krig samt hur läkemedelsförsörjningen för Norges del förhåller sig till NATO.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">4.13.3</SPAN><SPAN class="ft187">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p436 ft12">Läkemedelssystemet i Norge och Finland skiljer sig åt i det avseen- det att Finland precis som Sverige i huvudsak har ett enkanalsystem för distribution av läkemedel. I Norge distribueras läkemedel via flera parallella distributörer med kopplingar till de olika apoteksked- jorna. För de statliga sjukhusapotekens verksamhet tecknas i Norge avtal med en av distributörerna som kan tillhandahålla alla läkemedel. Dessa skillnader har betydelse för hur en försörjningsberedskap för läkemedel kan organiseras. I Norge kan exempelvis sjukvården i sam- band med att man upphandlar distributionen till sjukhusapotek ställa krav kring lagerhållning av läkemedel. Motsvarande lösning i Finland eller Sverige skulle vara svår då sjukvården i de flesta fall saknar</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">254</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_256">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td234"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td226"><P class="p2 ft28">Allmänt om försörjning av sjukvårdsprodukter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">affärsrelationen till distributörerna. Dessa skillnader präglar sanno- likt hur Finland och Norge har valt att arbeta med beredskapsfrågor.</P>
<P class="p199 ft13">Utredningen kan också konstatera att Finland har ett omfattande arbete med försörjningsberedskap, att det finns en aktör, Försörj- ningsberedskapscentralen, men ansvar för beredskapen och att Stats- rådet har uttalat tydliga mål med vad som ska uppnås.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">255</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_257">
</DIV>
<DIV id="page_258">
<P class="p657 ft11"><SPAN class="ft18">5</SPAN><SPAN class="ft118">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p410 ft30">Sverige är inte och kan inte heller bli självförsörjande på sjukvårds- produkter som läkemedel, medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning eller livsmedel för speciella medicinska ändamål. Import är en nödvändig förutsättning för en fungerande försörjning av hälso- och sjukvården. Ur såväl ett allmänt folkhälsoperspektiv som ur ett rent kris- och beredskapsperspektiv är importberoendet en kritisk faktor och en sårbarhet.</P>
<P class="p91 ft12">Det finns ett flertal exempel på globala bristsituationer som visar hur händelser utanför Sveriges gränser påverkar vår försörjning med sjukvårdsprodukter. Inte minst under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> har det visat sig vilken betydelse internationell handel och öppna gränser har för förmågan att upprätthålla en fungerande hälso- och sjukvård. Det finns även närtida nationella exempel på hur sårbar försörjningen med sjukvårdsprodukter är. Även till synes små förändringar som byte av en logistikpartner kan få enorm betydelse för möjligheterna att utföra av vård. När efterfrågan på ett en viss produkt överstiger tillgången, så kan också rent affärsmässiga överväganden medföra att de stora marknaderna eller de för affärsverksamheten på annat sätt viktigaste kunderna prioriteras. Den svenska marknaden är i ett glo- balt perspektiv en mycket liten marknad. Alla dessa störningar på- verkar vården och patienter. Redan genom en enklare risk- och sår- barhetsanalys kan konstateras att det finns en rad situationer som kan medföra att importen av sjukvårdsprodukter till Sverige påverkas negativt, inte minst i händelse av krig</P>
<P class="p110 ft13">Distributionen av färdiga produkter och även leveranser av in- satsvaror, reservdelar och annat råmaterial som är nödvändigt för att kunna tillverka eller reparera sjukvårdsprodukter präglas till stor del</P>
<P class="p658 ft21">257</P>
</DIV>
<DIV id="page_259">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">av ett effektivitetstänk som innebär att de lager som finns ska vara anpassade utifrån vad som är affärsmässigt motiverat. Om det finns möjligheter att minska lagervolymen och fortfarande upprätthålla leveranskraven i vardagen är det ofta något som eftersträvas. Det kan därför sägas att det finns en strävan efter att nå effektivitet på sätt som förknippas med konceptet <NOBR><SPAN class="ft67">just-in-time</SPAN></NOBR><SPAN class="ft67"> </SPAN>i de delar av kedjan där det är möjligt. Sådana beslut grundas inte på befolkningens behov av till- gången till en fungerande sjukvård eller upprätthållande av behand- lingar i händelse av en kris eller ett krig.</P>
<P class="p112 ft12">Distributionen är också känslig av andra skäl. Nästan alla beställ- ningar är i dag elektroniska och handel sker ofta genom ett integrerat beställnings och fakturaflöde genom olika former av <NOBR>e-handel.</NOBR> Det gäller inte bara beställningar till konsument utan präglar all handel. Därtill är nästan alla recept i dag elektroniska. Nästan inga verksam- heter kan hålla öppet utan tillgången på elektricitet. Leveranser av varor är helt beroende av fungerande transporter. Detta innebär att distributörer och detaljhandlare som säljer sjukvårdsprodukter är sår- bara. Olika former av avbrott i elektroniska kommunikationer sker i vardagen men dessa är ofta kortvariga.</P>
<P class="p183 ft12">Det framhålls ofta av aktörer i apoteks- och läkemedelsbranschen att läkemedelsförsörjningen inte präglas av ett <NOBR><SPAN class="ft67">just-in-time</SPAN>-filosofi</NOBR> genom att det finns <NOBR>3–4</NOBR> månaders genomsnittligt lager hos de två huvudsakliga distributörerna samt en månads genomsnittligt lager på öppenvårdsapotek. Samtidigt förekommer dagligen brister i till- gången till läkemedel i vardagen. Läkemedelsverket har av regeringen fått ett flertal uppdrag kopplat till hanteringen av restnoterade läke- medel. Även på <NOBR>EU-nivå</NOBR> adresseras dessa frågor allt mer. Inom hälso- och sjukvården medför i stort sett alla störningar i försörjningen att tid tas från patientarbetet för att hitta alternativa läkemedel eller andra behandlingar, medan industrin ofta endast ser de kritiska resterna, dvs. där behandlingsalternativ helt saknas, som ett reellt problem.</P>
<P class="p112 ft15">När tillgången på olika sjukvårdsprodukter av olika anledningar inte möter den efterfrågan som finns i hälso- och sjukvården eller hos patienter krävs att det finns en överblick över vilka resurser som finns tillgängliga i Sverige. Det är endast tillgängliga resurser som kan omfördelas. Ingen aktör har i dag ett samlat ansvar att ha denna över- blick och det saknas i viss mån redskap och principer för att åstad- komma sådana omfördelningar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">258</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_260">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12">Av ovanstående följer att det finns olika former av sårbarheter och att sårbarheter förekommer i flera led vilket kan medföra allvar- liga konsekvenser vid vård av patienter. Exempelvis finns flera kroniska sjukdomar, till exempel diabetes, som utan läkemedel eller tillhörande förbrukningsartiklar snabbt blir livshotande. Det finns också sjuk- domar, till exempel schizofreni, där avbrott i läkemedelsbehandlingen kan få allvarliga konsekvenser. Läkemedel och medicintekniska pro- dukter har också avgörande betydelse för vård och behandling som måste utföras under narkos.</P>
<P class="p199 ft12">Att behandlingar av sjukdomar och skador i vissa fall måste skju- tas upp eller läkemedel bytas ut medför inte enbart ökade lidanden och hot mot människors liva och hälsa, utan även stora kostnader för alla involverade aktörer. Enbart de omedelbara åtgärder som olika aktörer, inte minst personal inom hälso- och sjukvården, tvingas vidta för att så långt det är möjligt motverka medicinska konsekvenser av bristsituationer medför betydande kostnader. Till detta kommer andra samhällskostnader såsom förlängd sjukfrånvaro samt kostnader för hanteringen av brister vid öppenvårdsapoteken. Det finns all an- ledning att motverka sådana kostnader.</P>
<P class="p500 ft12">Sammanfattningsvis är tillgången till sjukvårdsprodukter av cen- tral betydelse för en fungerande hälso- och sjukvård. Bristande till- gång till sådana produkter utgör ett reellt hot mot människors liv och hälsa. Det bör därför vidtas åtgärder för att motverka detta hot.</P>
<P class="p380 ft15">Det finns också andra starka skäl att upprätthålla en fungerande hälso- och sjukvård i alla delar av hotskalan. Det råder ingen tvekan om att hälso- och sjukvårdens förmåga har stor betydelse för tilltron till samhället och tillgången till sjukvård påverkar starkt den försvars- förmåga och försvarsvilja som krävs för att värna landets suveränitet. Det bör således vidtas åtgärder som värnar dessa nationella säker- hetsintressen.</P>
<P class="p199 ft12">Detta kapitel syftar till att sammanfatta de problem och sårbarheter i försörjningen som utredningen identifierat samt förklara bakom- liggande principer för försörjningsberedskap och att redogöra för de olika verktyg som kan användas för att skapa en robust och hållbar försörjning med sjukvårdsprodukter till hälso- och sjukvården. Många av de principer som här diskuteras kan med stor sannolikhet tillämpas även på andra produktområden som är av betydelse för en funge- rande hälso- och sjukvård. Utredningen är väl medveten att även andra</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">259</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_261">
<DIV id="p261dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319261x1.jpg/" id="p261img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p462 ft12">förnödenhetsslag är viktiga för att hälso- och sjukvården ska fungera. Utredningens uppdrag är dock begränsat till sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p435 ft68"><SPAN class="ft68">5.1</SPAN><SPAN class="ft119">Identifierade problem och sårbarheter</SPAN></P>
<P class="p231 ft15">Tillverkning och distributionen av sjukvårdsprodukter präglas till mycket stor del av olika globala faktorer. När det gäller slutledet av distributionen och handeln i Sverige, dvs. de aktiviteter som sörjer för att produkterna når slutanvändare och som regelmässigt inbegriper bl.a. försäljning av läkemedel från apotek, måste dock främst ett natio- nellt perspektiv anläggas. I det följande redogör utredningen för de problem och sårbarheter som utredningen identifierat utifrån vad som beskrivits i kapitel 4.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.1</SPAN><SPAN class="ft135">Sårbar infrastruktur</SPAN></P>
<P class="p97 ft15">Hälso- och sjukvården har generellt ett starkt beroende till olika for- mer av infrastruktur. Detta omfattar bland annat elförsörjning, infor- mations- och kommunikationsteknologi, transporter samt tillgången på rent vatten.</P>
<P class="p191 ft12">Information om patienten, dennes hälstillstånd och behandlingar finns i den elektroniska journalen. Den elektroniska journalen är inte längre en isolerad digitalisering av pappersjournalen utan ingår som en integrerad del i ett mer komplext informationssystem som byggs kring de processer och aktiviteter som är förknippade med patien- tens vård. Till exempel integreras i allt större utsträckning tjänster som kan knytas till behandlingen som kunskapsstöd, beställning av labprover och blod, förskrivning av sjukvårdsprodukter mm. Detta gör att funktionen i detta system blir vital för hela vårdens funktion, inklusive försörjningen av olika sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p116 ft45">Ordination av sjukvårdsprodukter, förskrivning och beställning av läkemedel, labprover eller blod förutsätter därför tillgång till el och elektroniska kommunikationer. I dag är 99 procent av recepten digitala<SPAN class="ft173">1 </SPAN>och beroendet av tillgång till receptdepån och den komman- de nationella läkemedelslistan är därför en kritisk faktor.</P>
<P class="p659 ft95"><SPAN class="ft93">1</SPAN><NOBR><SPAN class="ft94">E-hälsomyndigheten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft4"> (2018): </SPAN>Beredskapsplanering, Återrapportering enligt <NOBR>E-hälsomyndighetens</NOBR> regleringsbrev 2018 <SPAN class="ft4">(dnr 2018/03240).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">260</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_262">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12"><NOBR>E-handeln</NOBR> växer, även vad gäller sjukvårdsprodukter. Inom apo- tekssektorn har <NOBR>e-handeln</NOBR> fått en extra skjuts av utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> när närhet och fysisk kontakt utgjort ett riskmoment. I takt med utvecklingen av <NOBR>e-handel</NOBR> finns också en risk att fysiska apotek på sikt läggs ner. I en sådan situation ökar den enskildes beroende till olika informations- och kommunikationslösningar för att säkerställa till- gången till nödvändiga sjukvårdsprodukter. I hela försörjningsked- jan finns dessutom ett starkt beroende till fungerande transporter.</P>
<P class="p199 ft12">Tillverkning och distribution av sjukvårdsprodukter är, precis som hälso- och sjukvården och andra delar av samhället, starkt bero- ende av olika former av infrastruktur som fungerande elförsörjning samt informations- och kommunikationsteknologi. Produktionen är också beroende av rent vatten. Distributionen av olika insatsvaror och färdiga produkter kräver fungerande transporter ofta över lands- gränser, inte minst mot bakgrunden att marknaden i dag är global. Beroendet till elektroniska beställningssystem och transporter gäller även apotek och distributörer på den nationella marknaden.</P>
<P class="p500 ft12">Vad gäller tillgången till information i elektroniska system för samhällsviktiga verksamheter är <NOBR>NIS-direktivet</NOBR> och dess implemen- tering av särskild vikt. Bestämmelserna i detta direktiv samt imple- menteringen i svensk rätt innebär i dag att endast de som utgör hälso- och sjukvård enligt vissa författningar omfattas. Därmed omfattas inte alla nödvändiga aktörer av betydelse för tillverkning och distri- bution av sjukvårdsprodukter. Socialstyrelsen har ännu inte heller med- delar föreskrifter på området. En revidering av <NOBR>EU-direktivet</NOBR> pågår.</P>
<P class="p199 ft12">Sårbar teknologi leder ofta tankarna till alternativa manuella ruti- ner. Sådana rutiner innebär dock en kraftig sänkning av effektivitet och produktivitet, särskilt om avbrotten varar under längre perioder. I vissa fall är det inte ens möjligt att övergå till manuella rutiner, vil- ket ytterligare kan öka sårbarheten. Därmed är frågan om robust- heten i och upprätthållandet av driften av befintliga system av stor vikt. Detta är särskilt komplext avseende medicintekniska produkter som ofta har tekniska system med starka beroenden till elektricitet, datakommunikation och <NOBR>it-stöd.</NOBR> För sådana produkter kan det finnas behoven av att säkerställa försörjning av och lagerhålla reservdelar till både den medicintekniska utrusningen och till större tekniska system som är uppkopplade mot internet. Inom detta område finns stora sår- barheter exempelvis beträffande journalsystem, röntgenutrustning,</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">261</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_263">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p660 ft17">dialysutrustning, blodglukosmästare, infusionspumpar, oxygenkon- centrationer, m.m.</P>
<P class="p98 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.2</SPAN><SPAN class="ft135">Restnoteringar och bristsituationer</SPAN></P>
<P class="p436 ft12">Olika former av bristsituationer av sjukvårdsprodukter riskerar att leda till patientsäkerhetsrisker. Alla brister är dock inte sådana att de utgör ett hot mot patientsäkerheten, däremot innebär alla situatio- ner då olika sjukvårdsprodukter inte finns att beställa eller inte kom- mer till rätt plats i rätt tid en resursförbrukning i sjukvården som hade kunnat användas till något annat. Sjukvården har generellt inte något resursöverskott utan situationen är oftast den omvända, det råder konstant resursbrist, inte minst i form av personalresurser.</P>
<P class="p117 ft13">Restnoteringar av läkemedel förekommer frekvent i vardagen även om bara ett fåtal av dessa är av karaktären att det inte går att hitta olika ersättningsalternativ. Det saknas anledning att tro att situationen skulle vara bättre vid en allvarlig kris eller i höjd beredskap. Tillverk- ning och försäljning av sjukvårdsprodukter sköts med få undantag av privata aktörer på affärsmässiga grunder. Det finns inte någon skyl- dighet för företag att tillverka till exempel läkemedel, medicintek- niska produkter eller personlig skyddsutrustning. Om ett företaget bestämmer sig för att avregistrera ett läkemedel eller sluta marknads- föra en medicinteknisk produkt så försvinner dessa från marknaden. Det är viktigt att hälso- och sjukvården får kännedom om sådana och andra förändringar i sortimenten för sjukvårdsprodukter i god tid för att kunna göra prioriteringar, finna ersättningsprodukter eller ställa om verksamhet.</P>
<P class="p661 ft12">Trots skyldigheter för innehavare av försäljningstillstånd för läke- medel att anmäla brist på läkemedel i förväg finns det situationer när detta inte sker eller är möjligt. Företagen försöker många gånger i det längsta att lösa situationen och försöker att undvika hamstring. Läkemedelsmyndigheterna som i vissa fall i ett tidigt skede har, eller skulle kunna ha, kännedom om vilka produkter som riskerar att på- verkas kan inte av hänsyn till affärssekretess delge denna. För andra sjukvårdsprodukter finns inget regelverk kring tillhandahållande- skyldighet över huvud taget vilket gör det än svårare att ha en över- blick över vilka produkter som finns tillgängliga.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">262</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_264">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12">Ekonomiska styrmedel på läkemedelsmarknaden påverkar tillgäng- ligheten till läkemedel. Om offentliga organisationer åläggs att in- handla billigaste generiska läkemedel får det konsekvenser för vilka slags läkemedelsföretag som kommer att dominera marknaden. Sådana förändringar kan resultera i att vissa läkemedel försvinner samtidigt som nya uppträder. Samma mekanismer gäller förstås för övriga sjuk- vårdsprodukter, vilka produkter som efterfrågas har betydelse för vilka företag som kommer finnas kvar på marknaden. Om kommu- ner och regioner köper engångsartiklar kommer det vara mycket svårt att i en annan situation kunna köpa flergångsartiklar. Att då argu- mentera för att engångsartiklar ska användas vid flera tillfällen kanske inte är det mest patientsäkra eller ens effektiva. En omställning till produkter avsedda för flergångsbruk i vardagen borgar för en effektiv användning av dessa även i situationer av resursknapphet.</P>
<P class="p662 ft23"><SPAN class="ft19">5.1.3</SPAN><SPAN class="ft143">Det saknas en överblick över vilka sjukvårdsprodukter som tillverkas och lagerhålls i Sverige</SPAN></P>
<P class="p198 ft12">Det saknas kunskap och sammanställningar om vilka sjukvårdspro- dukter som tillverkas i Sverige och vilka beroende som finns till andra länder vad gäller försörjningen med insatsvaror. Det finns i nuläget inte heller någon samlad bild av vilka eller hur mycket sjukvårds- produkter som finns lagrat i Sverige. I vissa delar av försörjnings- kedjan uppfattar utredningen att principer som ligger mycket nära filosofin med <NOBR><SPAN class="ft67">just-in-time</SPAN></NOBR><SPAN class="ft67"> </SPAN>används i syfte att optimera effektiviteten i systemet i vardagen när allt fungerar. Detta påverkar naturligtvis mängden sjukvårdsprodukter i lager. Inte minst sjukvården har minskat sin lagerhållning och till stor del förlitat sig på regelbundna leveran- ser. I andra delar av kedjan finns vissa lager men insyn i dessa lager saknas och tillgången till de lagrade produkterna är inte garanterad.</P>
<P class="p500 ft12">Tillverkare och distributörerna är de aktörer som har den bästa överblicken över tillgången på produkter. De har möjlighet att över- blicka vilken tillverkning som är planerad, inflödet av produkter från tillverkningsledet och hur mycket som finns i distributörs och cen- trallager i Sverige. På läkemedelsområdet ser distributörerna också utflödet av läkemedel till apotek, sjukhus och parallellexport. Utövare av hälso- och sjukvård eller statliga myndigheter saknar dock insyn i tillverkares eller distributörernas verksamhet och lagernivåer. Kom- muner och regioner har i få fall en god överblick över vilka och hur</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">263</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_265">
<DIV id="p265dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319265x1.jpg/" id="p265img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">mycket sjukvårdsprodukter som finns i egna lager. Enskilda apotek och apotekskedjor har uppgifter om vad de har i sina egna lager. De myndigheter som ansvarar för beredskapslager i olika former vet vad som finns i myndigheternas egna beredskapslager men det saknas en samlad bild.</P>
<P class="p117 ft12">Många regioner har läkemedelsenheter eller motsvarande som är involverade i såväl den operativa delen, som i styrningen av läke- medelsförsörjningen. Sådana enheter omfattar dock sällan specialis- ter med logistikkompetens. Försörjning av övriga sjukvårdsprodukter sköts av andra delar av serviceorganisationen. Livsmedel för speciella medicinska ändamål tillhandahålls ibland via de generella livsmedels- kanalerna till och från köket. Regionerna har endast i få fall lager- hanteringssystem och det går därför inte att få en tillförlitlig samlad bild av vilka sjukvårdsprodukter och hur mycket av dessa som finns i en region. Därmed finns det inte heller någon som med säkerhet kan tala om hur länge tillgängliga sjukvårdsprodukter räcker. Försörj- ningen av läkemedel och övriga sjukvårdsprodukter är också ofta orga- nisatoriskt åtskilda och hanteras i helt olika organisationsstrukturer. Därmed finns också sällan någon koppling mellan tillgången på läke- medel och sådana medicintekniska produkter som krävs för att dessa ska kunna ges.</P>
<P class="p116 ft12">Apotekens och regionernas lager är dimensionerade utifrån den normala vårdbilden och således inte för exempelvis större allvarliga händelser och annat som avviker från denna bild. Det finns dock vissa läkemedel i s.k. katastrof- och antidotsortiment på sjukhus. Dessa är dock inte avsedda för att klara av försäljningen under någon längre tid utan utgöra en buffert i det akuta händelseförloppet.</P>
<P class="p663 ft15">Vilka antidoter som lagerhålls finns listade i det antidotregister<SPAN class="ft130">2 </SPAN>som förvaltas av Giftinformationscentralen. Detta system kan dock inte betecknas som ett lagersystem. Syftet enligt Giftinformations- centralen är att samla information så att sjukhusen ska kunna dela med sig av dessa läkemedel vid en allvarlig händelse. Informationens aktualitet och innehåll bygger på inrapportering av respektive lager- hållare.</P>
<P class="p191 ft12">Utredningen konstaterar också att det för sådana sjukvårdspro- dukter som inte är läkemedel saknas stödstrukturer som gemensam- ma produktdatabaser och klassificeringssystem. Sådana strukturer är</P>
<P class="p275 ft4"><SPAN class="ft93">2</SPAN><SPAN class="ft94">https://giftinformation.se/Antidot/Information?utgangspunktId=0.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">264</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_266">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p664 ft17">nästan en förutsättning för att kunna kartlägga och kommunicera behov och tillgång på olika produkter.</P>
<P class="p103 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.4</SPAN><SPAN class="ft135">Tillverkningsresurserna kan användas bättre i kris</SPAN></P>
<P class="p90 ft13">Trots oklarheter kring vilka specifika produkter som tillverkas i Sverige finns det gott om underlag kring att vi har en omfattande life <NOBR>science-industri.</NOBR> Utmaningen är inte att det inte finns någon forsk- ning och utveckling eller tillverkning, utan att tillverkningen inte har den bredd som krävs för att upprätthålla försörjningen av alla de pro- dukter som kan behövas i kris och krig. Däremot har de tillverk- ningsanläggningar som finns en produktionskapacitet som i många fall vida överstiger vad som behövs för den svenska marknaden. En utmaning samhället står inför är därför att försöka dra nytta av dessa resurser så att de kan användas på ett flexibelt sätt. Det saknas i dag strukturer för att bedöma vilka sjukvårdsprodukter samhället har behov av att ta tillgång till genom tillverkning i olika scenarier. Det saknas också strukturer för hur det offentliga kan arbeta tillsammans med industrin kring dessa frågor och hur detta kan ersättas. Utred- ningen kan också konstatera att det saknas strukturer för att stödja industrins omställning och möjligheter att säkerställa certifiering av produkter som behöver <NOBR>CE-märkas.</NOBR></P>
<P class="p21 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.5</SPAN><SPAN class="ft135">Frågor om beredskapslager hålls inte ihop</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Det finns ett fåtal sjukvårdsprodukter som i dag beredskapslagras av olika myndigheter genom olika regeringsuppdrag. Uppdragen avse- ende sådana lager är spridda över flera myndigheter och styrningen härrör från flera olika regeringsuppdrag och departement inom Reger- ingskansliet. Nuvarande ordning leder till att sällanuppgifter som upp- handling och inköp av sådana produkter ska lösas av flera myndigheter och att nyckelkompetenser kring regelverk och de olika marknader- nas (läkemedel, medicinteknik, personlig skyddsutrustning, livsmedel för speciella medicinska ändamål) funktion ska upprätthållas på flera ställen. Det finns också en del författningsmässiga oklarheter kring beredskapslagringen av jodtabletter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">265</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_267">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p665 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.6</SPAN><SPAN class="ft135">Befintliga leverans- och tillhandahållandeskyldigheter är inte tillräckliga</SPAN></P>
<P class="p666 ft12">Den finns som redovisats i avsnitt 4.7.3 viss reglering som syftar till att säkerställa tillgängligheten till läkemedel genom öppenvårdsapotek. Partihandlare har också en skyldighet att leverera läkemedel till öppenvårdsapotek och öppenvårdsapotek har skyldighet att tillhanda- hålla läkemedel mot både recept och rekvisition. Någon författnings- enlig skyldighet för partihandlare att leverera eller tillhandahålla läke- medel till sjukhusapotek finns däremot inte. Efter omregleringen av apoteksmarknaden får regionerna för sjukhusens läkemedelsförsörj- ning organisera sjukhusapotek utan att involvera ett öppenvårds- apotek. I dessa fall finns ingen tillhandahållandeskyldighet.</P>
<P class="p183 ft30">I 16 § Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2014:8) om parti- handel med läkemedel anges att ”För att minimera risk för att brist på läkemedel ska uppstå behöver partihandlaren säkerställa tillräck- liga och fortlöpande leveranser till den egna partihandelsverksamhe- ten.” Föreskriften är inte utformad med något sedvanligt ”ska krav”. Om avsikten med bestämmelsen är att fortlöpande och tillräckliga leveranser ska säkerställas så innehåller bestämmelsen under alla för- hållanden inga uttryckliga krav om lagerhållning och det anges inte heller närmare i vilka mängder produkter ska levereras eller lager- hållas.</P>
<P class="p112 ft30">Det är självfallet inte möjligt att leverera läkemedel som inte finns tillgängliga och detta avspeglas också i regleringen av leverans- och tillhandhållandeskyldigheterna. Dessa skyldigheter omfattar således läkemedel som finns tillgängliga i partihandlarens eller öppenvårds- apotekens lager. Den lagerhållning som förekommer hos partihand- lare och öppenvårdsapotek torde inte till liten del styras av affärs- mässiga överväganden.</P>
<P class="p509 ft15">Det finns också en skyldighet om tillhandahållande i lagen om läkemedelsförmåner m.m. Denna är utformad på annat sätt och är knuten till att den som har godkännandet för försäljning bekräftat att läkemedlet kommer att kunna tillhandahållas under en viss tids- period. I de fall ett läkemedel som omfattas av tillhandahållandeskyl- digheten trots bekräftad tillgänglighet inte finns tillgängligt, kan TLV besluta sanktionsavgifter.</P>
<P class="p112 ft13">Någon uttrycklig skyldighet att lagerhålla bestämda mängder läke- medel för att säkerställa gällande leverans- och tillhandhållande-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">266</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_268">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">skyldigheterna finns inte. Inte heller att innehavare av godkännande för försäljning ska tillhandahålla produkter utöver det som framgår av förmånslagen. Vissa incitament att lagra läkemedel torde finnas för den som enligt lagen om läkemedelsförmåner m.m. har en skyldighet att tillhandahålla periodens vara.</P>
<P class="p667 ft15">Vad gäller övriga sjukvårdsprodukter saknas reglering kring till- handahållandeskyldighet helt.</P>
<P class="p668 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.7</SPAN><SPAN class="ft135">Oklarheter kring prioritering av sjukvårdsprodukter vid bristsituationer</SPAN></P>
<P class="p196 ft12">Vid brist på sjukvårdsprodukter är det viktigt att det finns funge- rande mekanismer för att fördela den mängd produkter som even- tuellt finns kvar innan en total brist uppstår. Sådan fördelning måste kunna göras så att samhället kan erhålla största möjliga nytta och ske utifrån medicinska grunder. Det finns i dag oklarheter kring hur läke- medel och andra sjukvårdsprodukter kan fördelas till olika patient- grupper både i distributionsledet, vid expedition på apotek och inom sjukvården. Inte minst gäller detta läkemedel där det finns en lag- stadgad tillhandahållandeskyldighet. Sådana prioriteringar handlar om allt från hur resurserna ska fördelas mellan humansjukvård och djursjukvård, mellan statlig, regional, kommunal och privat sjukvård samt mellan olika patientgrupper.</P>
<P class="p500 ft12">Ransoneringslagen är ett redskap som kan användas när det råder fara för folkförsörjningen, även när det inte råder krig eller krigslik- nande tillstånd. Det behöver redas ut i vilken mån ransoneringslagen är användbar för prioritering och ransonering av sjukvårdsprodukter i allmänhet eller i vilken mån förskrivningsrätten för läkemedel kan begränsas. Det behöver också redas ut om expeditionshinder på apotek är en framkomlig väg för att styra tillgången på läkemedel eller andra sjukvårdsprodukter som förskrivs. Hur läkemedel fördelas mellan öppenvårdsapotekens och sjukvårdens behov samt övriga sjukvårds- produkter prioriteras mellan vanliga detaljister och sjukvården be- höver också analyseras.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">267</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_269">
<DIV id="p269dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319269x1.jpg/" id="p269img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p669 ft23"><SPAN class="ft19">5.1.8</SPAN><SPAN class="ft143">Det saknas rättsliga förutsättningar att flytta läkemedel direkt mellan olika vårdgivare och olika apotek</SPAN></P>
<P class="p475 ft13">Det kan finnas olika typer av hinder för att flytta eller sälja produkter mellan olika kommuner, regioner, vårdgivare och apotek. Sådana be- gränsningar kan komma av olika typer av lagstiftning. Bl.a. finns be- gräsningar i kommunallagen som anger vad en kommun eller region får och inte får göra. Sådana begräsningar gäller ofta utan att de pekar ut någon specifik produktkategori men kan i vissa fall åsidosättas genom annan lagstiftning, till exempel utifrån LEH som anger att kommuner och regioner i vissa situationer får eller måste lämna stöd till varandra. Det finns också andra begräsningar i speciallagstiftning som är tillämplig för särskilda produkter och produktområden och sätter upp specifika krav för eller hindrar vidareförsäljning eller flytt av varor.</P>
<P class="p670 ft12">Det har i flera sammanhang framkommit att det vid bristsituatio- ner är problematiskt att flytta läkemedel mellan aktörer som befinner sig närmst patienten, dvs. i detaljhandelsledet. Detta får som konse- kvens att läkemedel som finns på fel plats i Sverige – fel sjukhus eller apotek – inte med enkelhet kan omlokaliseras dit de behövs vid en allmän bristsituation, allvarliga händelser eller i höjd beredskap. Läke- medelsverket har i samband med utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> beslutat om tillfälliga föreskrifter som möjliggör omfördelning av läkemedel mellan apotek.<SPAN class="ft120">3 </SPAN>Förskriften gäller för både öppenvårds- och sjukhusapotek och bygger på att Läkemedelsverket fattar beslut om vilka läkemedel som får omfördelas. Under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> har det varierat mellan ett och cirka tjugo läkemedel.</P>
<P class="p113 ft12">Det förekommer även vid akuta situationer i vardagen att regioner har behov av att omfördela läkemedel mellan sig till exempel genom att ta läkemedel ur ett avdelningsförråd eller att en region på skadeplats stödjer en annan region med allt från personal till läkemedel eller annan materiel. Sådan omfördelning från ett avdelningsförråd täcks inte av de ovan beskrivna undantag som Läkemedelsverket beslutat.</P>
<P class="p465 ft45">Giftinformationscentralen, som är en del av Läkemedelsverket, tillhandahåller också en förteckning på sin hemsida över vilka anti- doter som lagerhålls på olika sjukhus för att landstingen ska kunna</P>
<P class="p671 ft4"><SPAN class="ft93">3</SPAN><SPAN class="ft94">Läkemedelsverkets föreskrifter </SPAN><NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2020:20) om omfördelning av läkemedel mellan apotek.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">268</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_270">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p594 ft17">få leveranser från varandra vid behov. Sådana läkemedel finns många gånger distribuerade i olika avdelningsförråd.</P>
<P class="p589 ft30">Trots att det i vissa situationer finns ett tydligt behov av att kunna flytta läkemedel mellan olika sjukhus och landsting finns inte något stadigvarande legalt stöd som svarar upp mot de akuta behov som ibland kan uppstå för att säkerställa liv och hälsa.</P>
<P class="p380 ft15">En annan komplicerande faktor vid omfördelning är införandet av systemet med säkerhetsdetaljer och <NOBR>e-verifikation.</NOBR> Detta innebär att läkemedel som förvaras i ett avdelningsförråd normalt är avakti- verat och därmed som regel inte kan återaktiveras. Sådan distribu- tion av läkemedel som sker mellan avdelningsförråd i nödsituationer kan därför inte spåras.</P>
<P class="p380 ft15">Vad utredningen erfar finns inte motsvarande svårigheter med att omfördela medicintekniska produkter eller andra sjukvårdsproduk- ter trots att dessa i många fall i dag är mycket komplexa och ställer stora krav på till exempel förvaring.</P>
<P class="p672 ft44"><SPAN class="ft194">5.1.9</SPAN><SPAN class="ft195">Det behöver vara tydligt vad som gäller vid tillverkning, distribution, försäljning och användning av sjukvårdsprodukter i kris och krig</SPAN></P>
<P class="p673 ft12">För att kunna genomföra planering behöver alla aktörer veta vilka förutsättningar som gäller. Det finns för flera sjukvårdsprodukter om- fattande regelverk som syftar till att värna patientsäkerheten genom att säkerställa produkternas kvalitet. Dessa regelverk syftar ytterst till att skydda den enskilde och kan i normalfallet upprätthållas utan att det får annat än positiva konsekvenser för vården av patienter. Exempel på sådana regler är regelverk för bestämmelserna om för- säljningstillstånd för läkemedel, bestämmelser om handel med läke- medel, regelverk för <NOBR>CE-märkning</NOBR> av medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning samt GDP för transporter av läkemedel. Målsättningen måste vara att dessa regler ska upprätthållas till det yttersta och all planering ska syfta till att så kan ske.</P>
<P class="p505 ft12">Det kan dock uppstå situationer, exempelvis vid krig, då det är mycket svårt att upprätthålla alla kvalitetskrav i alla olika led på det sätt som görs i fred. Att i en sådan situation kräva strikt följsamhet till hela kvalitetsregelverket eller att göra allt på samma sätt som det görs i fred kan få allvarliga konsekvenser. I godkännandeprocessen för läkemedel finns vissa möjligheter till ”nödgodkännande” och i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">269</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_271">
<DIV id="p271dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319271x1.jpg/" id="p271img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft12">frånvaro av godkända läkemedel kan licens eller extemporetillver- kade läkemedel användas. Detta är exempel på där befintlig lag- stiftning tagit viss höjd för att det i vissa fall kan krävas särskilda åtgärder för att trygga tillgången på läkemedel. Dessa undantag utgår från behovet att skydda liv och hälsa, de är kända på förhand och går därmed att planera utifrån. Motsvarande undantag finns inte i alla regelverk. Det har under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> uppstått situationer där olika former av undantag beviljats. Sådana exempel är de förenk- lade processer för <NOBR>CE-märkning</NOBR> av personlig skyddsutrustning,<SPAN class="ft120">4 </SPAN>ett annat är Läkemedelsverkets beslut om föreskrifter om tillfälliga be- stämmelser gällande språkkrav för medicintekniska produkter<SPAN class="ft120">5</SPAN>.</P>
<P class="p112 ft12">Det kan uppstå situationer i händelse av mycket svåra allvarliga kriser eller krig då befintliga validerade transportfirmor inte kan ut- föra transporter av läkemedel. Det finns situationer när omställning av produktion innebär att sjukvårdsprodukter måste kunna släppas ut på marknaden trots att de inte fullt ut kan kontrolleras mot de krav som kommer av <NOBR>CE-märkningen.</NOBR> Likaså kan läkemedel eller medicintekniska produkter behöva kunna släppas ut på marknaden trots att de har passerat sin godkända hållbarhet om det kan visas att kvaliteten upprätthålls. Om avvikelser från nämnda kvalitetsnormerna inte får göras under några omständigheter, skulle detta kunna med- föra att kvalitetskraven, som syftar till att skydda enskilda, i stället medför en direkt fara eller skada för en patient. I värsta fall kan det vara en fråga om liv eller död för patienten.</P>
<P class="p113 ft12">Läkemedelsverket har till utredningen framför att de i de fall som krävs fattar beslut om dispenser. Utifrån detta kan man tolka det som att det finns allt det stöd som krävs för att möjliggöra sådana undan- tag. I akuta situationer när undantag behöver göras är det dock en fördel om det finns en tydlig nivå angiven på vad man kan göra undan- tag ifrån och vad man absolut inte kan göra undantag ifrån. Detta ger viktiga planeringsförutsättningar för de aktörer som är beroende av dessa produkter för att kunna bedriva hälso- och sjukvård. Detta ska inte primärt uppfattas som ett sätt att frångå gängse krav utan som ett sätt att när ingen annan utväg finns säkerställa att man inte åsido- sätter sådana krav som absolut inte kan åsidosättas. Det handlar också om att skapa de stödstrukturer som krävs för att säkerställ att kraven</P>
<P class="p674 ft123"><SPAN class="ft93">4</SPAN><SPAN class="ft131">Särskilda bestämmelser om personlig skyddsutrustning med anledning av hotet från sjuk- domen </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> (AFS 2020:2 samt 2020:9).</P>
<P class="p675 ft4"><SPAN class="ft93">5</SPAN><SPAN class="ft94">Läkemedelsverkets föreskrifter </SPAN><NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2020:29) om tillfälliga bestämmelser gällande språk- krav för medicintekniska produkter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">270</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_272">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft108">kan upprätthållas i så stor grad som möjligt. I händelse av mycket snabba händelseförlopp finns det inte heller tid att vänta på dispensbeslut.</P>
<P class="p19 ft15">Krav på följsamhet till kvalitetsregelverket i kris och krig kan så- ledes i vissa situationer leda till skadeverkningarna för patienter som vida överstiger till exempel de skadeverkningar som kan uppkomma genom att det läkemedel patienten behöver inte fullt ut transporterats enligt GDP.</P>
<P class="p101 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.10</SPAN><SPAN class="ft187">Brister i sjukvårdens läkemedelsförsörjning</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Det finns krav på kommuner och regioner att bedriva god vård. För sådan vård krävs utrustning. Det finns, med de brister som framgick av avsnitt 5.1.6, skyldigheter för partihandlare med läkemedel att till- handahålla läkemedel. Detta är dock inte det enda regelverk kommu- ner och regionerna har att förhålla sig till. Det finns andra regelverk som LOU som anger de former under vilka offentliga verksamheter ska genomföra inköp på transparent sätt genom proportionerliga krav och likabehandling av leverantörer. Det är vanligt att regionerna ställer tillgänglighetskrav på läkemedel i upphandlingsavtal. Utgångspunkten för detta är sannolikt att regionerna inte på samma sätt som läke- medelsverket uppfattar att det finns ett tydligt krav på tillhandahål- lande, inte minst mot den bakgrund att läkemedel trots den tillhanda- hållandeskyldighet som finns blir restnoterade.</P>
<P class="p110 ft12">Tillhandahållandeskyldighet genom upphandling och affärsmäs- siga avtal med apoteksaktörer eller läkemedelsföretag fungerar bara till en viss gräns då det inte föreligger någon skyldighet att ingå så- dana avtal. I de fall förfrågningsunderlagen avser en produkt där det endast finns en leverantör eller där kontraktsvärdet är lågt finns det situationer då anbud inte lämnas trots att det kan röra sig om stora volymer. På samma sätt kan olika villkor i förfrågningsunderlag på- verka viljan eller förmågan att lämna anbud. Läkemedelsföretagen är inte heller omedvetna om i vilka fall regionerna är beroende av till- gång till ett visst läkemedel. Företagen vet således att de i vissa fall kan räkna med att få sälja sina läkemedel även utan upphandlingsavtal med regionerna. Detta till trots är regionerna skyldiga att följa LOU.</P>
<P class="p172 ft13">Det kan också konstateras att regionerna inte i egen regi kan lösa hela sjukvårdens läkemedelsförsörjning, utan bara den verksamhet som avser försörjningen till och inom sjukhus. Regionerna är således</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">271</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_273">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft12">beroende av att upphandla distributionen till vårdenheter utanför sjukhus. För snart tio år sedan genomförde region Jönköping en upp- handling av läkemedelsförsörjningen och fick inga anbud. Det fick den första regionen att starta läkemedelsförsörjning till sjukhusen i egen regi. Allt fler regioner går nu över till att sköta delar av försörj- ningen i egen regi. På sikt finns en risk att marknaden minskat så till den grad att inga aktörer längre är beredda att lämnas anbud. För- sörjningen av vårdenheter utanför sjukhus är i dag affärsmässigt en mycket liten del av sjukvårdens försörjning. Samtidigt pågår en om- strukturering mot god och nära vård som innebär att fler och fler avancerade behandlingar som tidigare utfördes på sjukhus nu kan ges i primärvården eller i hemmet. Att då sjukvården inte ska kunna ta ett helhetsgrepp på försörjningen är märkligt.</P>
<P class="p465 ft30">På dosmarknaden överprövas upphandlingar regelbundet och de situationer som uppstår innebär inte sällan att olika kontrakt måste förlängas på tvivelaktiga grunder. Sådana beslut är förenade med en ekonomisk risk. Det finns därmed situationer då regionerna inte kan garantera att de kan säkerställa försörjningen till hela hälso- och sjuk- vården. Regionerna är skyldiga att tillse att det finns tillgång till läke- medel, de får inte lösa det själva och de kan inte tvinga aktörerna att lämna anbud. Detta innebär att det är svårt för regionerna att ta ett helhetsgrepp på försörjningen.</P>
<P class="p113 ft12">Frågan om hur läkemedelsförsörjningen till hälso- och sjukvår- den bäst ska lösas är inte ny. Frågan kommer dock med all sanno- likhet att komma än mer i fokus med anledning av den strukturella förändring som nu sker i sjukvården eftersom denna förändring inne- bär att allt mer vård ska kunna ges utanför sjukhus. Under mars och april då antalet sjuka patienter i <NOBR>covid-19</NOBR> var som högst blev frågan om läkemedelsförsörjning mycket aktuell. Frågan har också bety- delse för vilka lösningar som kan eller bör väljas i det fall den vård som ska tillhandahålls på en vårdcentral i händelse av höjd beredskap skiljer sig från den vård som normalt ska utföras där.</P>
<P class="p676 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.11</SPAN><SPAN class="ft187">Det finns ingen skyldighet att hålla öppenvårdsapotek öppna</SPAN></P>
<P class="p127 ft13">Öppenvårdsapotek är viktiga i försörjningen av sjukvårdsprodukter som patienter använder själva. Det finns däremot i dag inte några legala krav på öppenvårdsapoteken att de ska hålla öppet. Vid om-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">272</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_274">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">regleringen av apoteksmarknaden bedömdes ett godtagbart öppet- hållande i normalläge säkerställt genom marknadskrafterna.</P>
<P class="p91 ft12">Hur öppethållandet var tänkt att ordnas vid kris och krig är oklart, möjligen ansåg man vid tiden för omregleringen att detta kunde regle- ras genom särskilda avtal mellan det allmänna och öppenvårdsapote- ken. Oavsett hur det förhåller sig med detta finns inte några bestäm- melser i gällande rätt eller avtal som säkerställer öppethållande vid kriser och höjd beredskap. Den saknas således också legala krav på apotek att planera för och upprätthålla sin verksamhet i hela hotskalan.</P>
<P class="p91 ft12">Att förlita sig på att öppenvårdsapoteken själva ska säkerställa att de varor som finns tillgängliga på apoteken också kan nå konsumen- ter i kris eller krig är under alla förhållanden knappast lämpligt.</P>
<P class="p19 ft15">Sammanfattningsvis innebär nuvarande ordning enligt utredningen att det inte finns en säkerställd funktion för distribution av bl.a. läke- medel till allmänheten.</P>
<P class="p677 ft23"><SPAN class="ft19">5.1.12</SPAN><SPAN class="ft191">Tillgången till produkter är beroende av fungerande distribution</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">Sjukvården och öppenvårdsapoteken är beroende av löpande leveranser av sjukvårdsprodukter. I många fall sker leveranser med läkemedel och andra sjukvårdsprodukter dagligen. Störningar i leveransflödet får snabbt konsekvenser för verksamheten. Det är därför viktigt att även planera för och säkerställa leveranser av sjukvårdsprodukter även vid fredstida kriser och i krig. Distributionen av sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär sker i huvudsak genom ett antal större distri- butörer i Sverige. Dessa aktörer kan av affärsmässiga skäl ha en viss robusthet i sin verksamhet, men de har i dagsläget ingen skyldighet att upprätthålla sin verksamhet i kris och krig.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">5.1.13</SPAN><SPAN class="ft187">Blodverksamheten</SPAN></P>
<P class="p104 ft12">Den enskilt viktigaste faktorn för upprätthållandet av blodproduk- tionen är tillgången på blodgivare. Detta är dock inte något som be- handlas vidare i detta betänkande. Produktionen är också beroende av de medicinsktekniska produkter som används under alla steg i pro- duktionsprocessen exempelvis blodpåsar, blodgrupperings- och test- reagens. Därmed blir upprätthållandet av försörjningen av dessa pro-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">273</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_275">
<DIV id="p275dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319275x1.jpg/" id="p275img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">dukter avgörande för verksamhetens bedrivande. Även tillgången på el, informations- och kommunikationsteknologi och transporter är kritiska beroenden.</P>
<P class="p228 ft15">Plasmaförsörjningen är en välfungerande verksamhet i vardagen, men däremot har den inhemska tillgången till plasmaråvara för att framställa fryst plasma minskat över tid. Orsaken till detta anses bland annat bero på att kostnaden för tillverkning av svensk plasma är för- hållandevis hög. Sverige är därför beroende av andra länders pro- duktion.</P>
<P class="p188 ft15">Sverige saknar en nationell samordning för blodförsörjning. Detta gäller själva tillgången på blodprodukter men det saknas även ett natio- nellt register över godkända blodgivare.</P>
<P class="p117 ft13">Blodförsörjningen är komplex och består av många olika frågor. Eftersom blod till stor del är en färskvara är det i stora delar en fråga om upprätthållande av produktion inom blodverksamheten. Utred- ningen har i det följande arbetet inte analyserat försörjningen av blod som en egen produkt utan fokuserat på de olika medicintekniska pro- dukter som är av betydelse för produktionen. Utredningen berör också vissa delar kopplat till produktion. Frågor som rör organisation, regel- verk och själva blodverksamheten behandlas i stället i utredningens slutbetänkande.</P>
<P class="p678 ft110"><SPAN class="ft68">5.2</SPAN><SPAN class="ft109">Olika metoder för att stärka försörjningsberedskap</SPAN></P>
<P class="p425 ft108">I januari 2019 lämnade FOI en kunskapsöversikt om beredskapslag- ring till Justitiedepartementet.<SPAN class="ft140">6 </SPAN>I rapporten konstaterar FOI att man behöver sätta beredskapslagringen i ett sammanhang, den så kallade försörjningsberedskapen. FOI definierar begreppet försörjningsbe- redskap som <SPAN class="ft101">förmågan att i kris och krigssituationer 1) förse befolkningen med de varor och tjänster som behövs för dess fortlevnad och 2) förse sam- hällsviktiga verksamheter med de varor och tjänster som behövs för deras funktionalitet. </SPAN>Försörjningsberedskap är också det begrepp som För- svarsberedningen använder ett flertal gånger i Motståndskraft<SPAN class="ft140">7</SPAN>.</P>
<P class="p117 ft13">FOI konstaterar att beredskapslagring är <SPAN class="ft196">ett</SPAN> av flera verktyg för att hantera frågor kring obalans i systemet vad avser tillgång och efter-</P>
<P class="p679 ft123"><SPAN class="ft93">6</SPAN><SPAN class="ft131">Totalförsvarets forskningsinstitut (2019): </SPAN><SPAN class="ft138">Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige.</SPAN></P>
<P class="p415 ft4"><SPAN class="ft93">7</SPAN><SPAN class="ft94">Försvarsberedningen (2017): </SPAN><SPAN class="ft95">Motståndskraft </SPAN>(Ds 2017:66).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">274</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_276">
<DIV id="p276dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319276x1.jpg/" id="p276img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">frågan på varor. Verktygen kan övergripande delas in i sådana som på- verkar eller förändrar konsumtionen, produktionen, importen, expor- ten eller beredskapslagring.</P>
<P class="p91 ft12"><SPAN class="ft67">Konsumtionspåverkande verktyg </SPAN>är exempelvis ransonering, använd- ning av ersättningsprodukter eller marknadskrafternas påverkan (priset går upp till efterfrågan minskar och utbud och efterfrågan är i balans).</P>
<P class="p186 ft16">Produktionspåverkande verktyg <SPAN class="ft15">kan vara ökad inhemsk produk- tion innan eller omställning vid kris eller krig, eller ändrade lagkrav och regleringar för att upprätthålla produktionen.</SPAN></P>
<P class="p91 ft30"><SPAN class="ft102">Importpåverkande verktyg </SPAN>är att styra importen till sådana varor som anses mer nödvändiga eller att ingå strategiska avtal med andra länder eller aktörer. Bland de <SPAN class="ft102">exportpåverkande verktygen </SPAN>återfinns åtgärder som begränsad, stoppad eller styrd export.</P>
<P class="p91 ft12">Precis som många andra aktörer konstaterar FOI att det i dag sak- nas en tydlig och formellt beslutad målsättning för vilken försörjnings- beredskap Sverige ska sträva efter.<SPAN class="ft120">8 </SPAN>I sammanhanget behövs också antaganden om i vilken mån utrikeshandeln är påverkad, vilka tids- perspektiv som gäller, ambitionsnivån för samhällets funktionalitet samt vilken försörjningsnivå som ska upprätthållas. Detta försvårar i nuläget arbetet med att bedöma vilka verktyg som är lämpliga att använda. Utifrån den återupptagna totalförsvarsplaneringen finns det dock anledning att anta att denna typ av dimensionerande antagan- den kommer att klargöras för de som berörs. Ett tecken på detta är den öppna sammanfattning som MSB och Försvarsmakten redo- visat.<SPAN class="ft120">9 </SPAN>Försvarsberedningen gör också vissa klargöranden avseende en eventuell påverkan på försörjningen i ett krigsscenario i betän- kandet <SPAN class="ft67">Motståndskraft</SPAN>.<SPAN class="ft120">10</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Regeringen har i totalförsvarspropositionen för <NOBR>2021–2025</NOBR> an- gett att utgångspunkten för planeringen av totalförsvaret bör vara att under minst tre månader kunna hantera en säkerhetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär allvarliga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid. Regeringen ansåg att det finns skäl att fördjupa analysen angående vilka närmare krav på uthållighet som bör gälla och vilka åtgärder som detta medför</P>
<P class="p680 ft137"><SPAN class="ft90">8</SPAN><SPAN class="ft152">Totalförsvarets forskningsinstitut (2019): </SPAN><SPAN class="ft155">Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige</SPAN>, s. 22.</P>
<P class="p587 ft34"><SPAN class="ft90">9</SPAN><SPAN class="ft125">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019): </SPAN><SPAN class="ft174">Öppen sammanfattning av Försvars- maktens och MSB:s redovinsing av regeringsbeslut 11 maj 2017 </SPAN>(dnr <NOBR>MSB2017-03498-4).</NOBR></P>
<P class="p326 ft4"><SPAN class="ft90">10</SPAN><SPAN class="ft91">Försvarsberedningen (2017): </SPAN><SPAN class="ft95">Motståndskraft </SPAN>(Ds 2017:66).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">275</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_277">
<DIV id="p277dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319277x1.jpg/" id="p277img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft30">utifrån de förutsättningar som råder inom olika samhällsområden.<SPAN class="ft126">11 </SPAN>Regeringen har till viss del utvecklat detta i anvisningar till de bevak- ningsansvariga myndigheterna. Där anger regeringen att under del av tiden och inom de tre månaderna ska det planeras för att Sverige är i krig och krigshandlingar pågår på svenskt territorium med perio- der av högintensiva strider och perioder med lägre stridsintensitet. Under de tre månaderna förutsätts vidare att det råder höjd bered- skap och att logistikflödena med omvärlden har begränsningar men inte är helt avbrutna.<SPAN class="ft126">12</SPAN></P>
<P class="p188 ft15">För utredningens del finns det anledning att titta närmare på alla de olika delar som FOI nämner ovan och som gemensamt bygger för- sörjningsberedskap. Det finns skäl att anta att olika verktyg löser olika situationer olika bra. Därmed finns ett värde av att ha tillgång till flera olika verktyg.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">5.3</SPAN><SPAN class="ft119">Ett system för att stärka försörjningsberedskapen</SPAN></P>
<P class="p681 ft12"><SPAN class="ft44">Utredningens bedömning: </SPAN>En stärkt försörjningsberedskap inom hälso- och sjukvården skapas genom flera olika verktyg. Det be- höver finnas mer sjukvårdsprodukter i Sverige, ett bättre resursut- nyttjande av de förnödenheter vi har och en säkerställd distribution av dessa förnödenheter. Inom ramen för försörjningssystemet är beredskapslagring ett viktigt verktyg för att skapa mer förnöden- heter i Sverige och därmed köpa oss tid att med hjälp av andra verk- tyg säkerställa tillgången till sjukvårdsprodukter i kris och krig.</P>
<P class="p682 ft13">De metoder för att stärka försörjningsberedskap som FOI beskriver och som redovisats ovan är alla på ett eller annat sätt relevanta för hälso- och sjukvårdens eller befolkningens försörjning av sjukvårds- produkter. De nedan redovisade bedömningarna och förslagen tar sin utgångspunkt i dessa metoder och i de tre följande perspektiven;</P>
<P class="p683 ft47"><SPAN class="ft90">11</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. <NOBR>84–85.</NOBR></P>
<P class="p535 ft4"><SPAN class="ft90">12</SPAN><SPAN class="ft94">Anvisningar för det civila försvaret för försvarsbeslutsperioden </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (Ju2020/04658 [delvis]).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">276</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_278">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft17"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft148">mer sjukvårdsprodukter i Sverige,</SPAN></P>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft148">bättre resursutnyttjande av de förnödenheter vi har tillgång till samt</SPAN></P>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft148">säkerställd distribution.</SPAN></P>
<P class="p684 ft12">På ett övergripande plan handlar det om att identifiera eller skapa olika verktyg som tillsammans bildar ett system. De olika verktygen ger olika möjligheter och löser olika problem, både i ett <NOBR>före-per-</NOBR> spektiv när det handlar om att bygga upp beredskap, men även i ett <NOBR>under-perspektiv</NOBR> när det handlar om att hantera en pågående hän- delse. Varje kris är unik och för att kunna hantera denna måste med stor sannolikhet ett flertal verktyg användas. Inte minst gäller detta då bristerna uppstår på grund av en större händelse som till exempel säkerhetspolitisk kris, krig eller pandemi. Vilka verktyg som är lämp- liga måste bedömas utifrån en samlad lägesbild på olika nivåer. Var finns flaskhalsarna? Vilka lösningar ger störst effekt? Är det ett till- <NOBR>verknings-,</NOBR> <NOBR>efterfråge-,</NOBR> handels- eller gränsproblem som är gränssät- tande, eller är det rentav en kombination av dessa? Först när denna analys är klar kan man vidta rätt åtgärder. Därmed kan inte enbart frågor om nationella lager eller nationell tillverkning lösa dessa pro- blem. Däremot ger lager en tidsfrist att identifiera flaskhalsar och att försöka lösa de bakomliggande problemen. Beroende på händelsens art och natur kan detta ta olika lång tid och innebära olika stora arbets- insatser. I händelse av krig eller avspärrning under längre tid kan natio- nella beredskapslager vara av särskild betydelse.</P>
<P class="p110 ft12">Ett försörjningssystem behöver därmed bestå av flera olika delar. Ett sätt att illustrera detta framgår av figur 5.1 i avsnitt 5.3.1 nedan. Omvärldsbevakningen är central. Det krävs kunskap om samhällets behov, vilken situation vi befinner oss i och vilka hinder som står i vägen för att uppnå målet med försörjningsberedskapen.</P>
<P class="p91 ft12">Beroende på vad som kommer fram av omvärldsbevakningen kan det ställas krav på olika former av internationell koordinering eller agerande. Detta är inte minst viktigt ur perspektivet att Sverige är medlemmar i Europeiska unionen, men även andra mellanstatliga organisationer som WHO eller WTO spelar stor roll när det gäller hälso- och sjukvård och internationell handel. Det finns även sär- skilda samarbetsformer mellan de nordiska länderna kopplat till bl.a. nordiska ministerrådet som kan ha en roll kring aktuell samverkan. Internationell samverkan syftar till att lösa ut eventuella knutar kopp-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">277</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_279">
<DIV id="p279dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319279x1.jpg/" id="p279img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">lat till försörjningen som finns mellan länder på global eller regional nivå. Sådan samverkan kan innefatta frågor kring stängda gränser, enskilda staters hamstring, strategisk handel med produkter (bytes- handel), handelsavtal eller regelfrågor kopplat till <NOBR>EU-rätt</NOBR> eller annan internationell rätt. Åtgärderna syftar till att skapa förutsättningar för mer sjukvårdsprodukter i Sverige.</P>
<P class="p96 ft19">Mer produkter i Sverige</P>
<P class="p133 ft30">För att kunna klara vissa kortare kriser helt och skapa förutsättning- ar för att hantera utsträckta kriser behövs tillräckligt med produkter i Sverige. Detta handlar dels om lagerhållning, dels om produktion eller import. Lagerhållningen kan ordnas dels genom ett system för regionernas och statens lagerhållning, dels genom det ordinarie dis- tributionssystemet. Om sådana lager inte räcker för att hantera hela krisen, vilket är en fråga om hur stora ekonomiska ramar som avsätts, skapar de ändå en buffert för att kunna vidta andra åtgärder, till exem- pel att skapa förutsättningar för att få in fler produkter i Sverige eller ställa om produktion.</P>
<P class="p119 ft12">Allt det som behövs för att bedriva hälso- och sjukvård i Sverige i vardag, kris och krig produceras inte i Sverige. Redan i 1946 års be- tänkande med förslag rörande den ekonomiska försvarsberedskapens framtida organisation konstaterades att självförsörjning inte var ett realistiskt mål eftersom Sverige var alltför beroende av internationell handel. Sedan dess har beroendet till internationell handel ökat ytter- ligare. I stället för självförsörjning föreslogs 1946 att planeringen in- riktas på en balans av tillverkning, lagerhållning och förmåga till om- ställning.<SPAN class="ft120">13 </SPAN>Vad som produceras i Sverige eller vårt närområde (Norden) i vardagen och vad som det går att ställa om produktionen till be- höver därför vara en del i omvärldsbevakningen. Så långt det är möj- ligt bör sådan omställning vara förberedd. Det behöver också finnas stödstrukturer för omställning för sådan produktion som inte kunnat förberedas. Det är viktigt att beakta att bara för att produktion sker i Sverige innebär det inte, med de multinationella bolag vi har, att produkterna är avsedda för den svenska marknaden. Det innebär inte heller per automatik att Sverige är en prioriterad kund och att leve-</P>
<P class="p610 ft95"><SPAN class="ft90">13</SPAN><SPAN class="ft134">Betänkande med förslag rörande den ekonomiska försvarsberedskapens framtida organisation </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 1946:19), s. 20 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">278</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_280">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">ranser till den svenska marknaden går först. Det finns exempel på detta från coronapandemin. En utgångspunkt är att de sjukvårdsprodukter som ingår i systemet för beredskapslagring fullt ut förfogas av Sverige.</P>
<P class="p101 ft19">Effektivare resursutnyttjande</P>
<P class="p205 ft15">Vid en bristsituation av sjukvårdsprodukter i kris och krig måste det också finnas beredskap för att utnyttja de resurser som finns i landet mer effektivt. En grundförutsättning för detta är att vi vet vad vi har. Det handlar både om att kommuner och regioner vet vad de har i lager men även att distributörer och företag vet vad de har i lager. Effek- tivt resursutnyttjande handlar också om olika ransoneringsåtgärder eller möjligheter och mandat att omfördela resurser för att styra tillgången till de patientgrupper, verksamheter eller aktörer som har de största behoven.</P>
<P class="p89 ft19">Säkerställd distribution</P>
<P class="p104 ft12">De sjukvårdsprodukter som finns tillgängliga i Sverige behöver kunna distribueras från lager hos tillverkare, distributörer och beredskaps- lager till hälso- och sjukvården, till apotek och vidare till allmänheten så att de kommer i användning. För att hela distributionskedjan ska fungera krävs bl.a. fungerande beställningssystem, omfattande trans- porter och att öppenvårdsapotek och distributörer kan upprätthålla sin verksamhet även i kris och krig.</P>
<P class="p685 ft23"><SPAN class="ft19">5.3.1</SPAN><SPAN class="ft143">Översikt över utredningens förslag för en stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">De olika delarna som beskrivits ovan sammanfattas i figuren nedan. I de efterföljande kapitlen presenteras förslag kopplat till dessa olika områden. Förslagen syftar till att utgöra olika verktyg i detta kompli- cerade system. I avsnitt 6.3 fortsätter vi beskriva förutsättningarna för beredskapslagring, som är ett av verktygen för att säkerställa att vi har mer sjukvårdsprodukter i Sverige. De ska särskilt framhållas att de verktyg som utredningen föreslår kommer till störst nytta om</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">279</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_281">
<DIV id="p281dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319281x1.jpg/" id="p281img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft13">verksamheter och åtgärder är planerade. Planering är därför en central fråga i hur de olika verktygen används. Sådan planering bör utgå ifrån olika typer av scenarier, både avseende fredstida kriser och krig. Utredningen avser att återkomma avseende planeringsfrågorna utifrån hela hälso- och sjukvårdens beredskap i slutbetänkandet.</P>
<P class="p445 ft32">Figur 5.1 Ett försörjningssystem för sjukvården</P>
<P class="p686 ft62">Omvärldsbevakning</P>
<P class="p687 ft62">Internationell koordinering</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t61">
<TR>
<TD class="tr20 td268"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td269"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td270"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td271"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td272"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=8 class="tr9 td273"><P class="p78 ft62">Import</P></TD>
<TD class="tr9 td274"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td268"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td275"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td270"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr22 td276"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td172"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=8 class="tr22 td277"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td278"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td268"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td275"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td279"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=10 class="tr18 td280"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td268"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr29 td275"><P class="p688 ft59">Sjukvård</P></TD>
<TD class="tr7 td270"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td281"><P class="p689 ft62">Produktion</P></TD>
<TD class="tr7 td155"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td134"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td268"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td270"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr22 td282"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=9 class="tr19 td283"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td268"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td275"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td279"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr21 td276"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr14 td155"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr21 td176"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td284"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td165"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td167"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td285"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td167"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td286"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td284"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td174"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td268"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td275"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td270"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td238"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=8 class="tr25 td288"><P class="p150 ft62">Lagersystem</P></TD>
<TD class="tr25 td289"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr28 td268"><P class="p690 ft62">Regelverk som</P></TD>
<TD class="tr16 td275"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td270"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr5 td238"><P class="p691 ft62">Distributörs-</P></TD>
<TD class="tr16 td287"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td134"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td151"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td47"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr14 td285"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr16 td47"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td3"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td289"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td290"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr13 td270"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td287"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td7"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td135"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td291"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td47"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td3"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td7"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td289"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr25 td283"><P class="p2 ft59">stödjer samtliga</P></TD>
<TD class="tr22 td90"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td270"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr22 td70"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr17 td164"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td292"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td167"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td3"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td289"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td293"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td270"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td238"><P class="p691 ft62">lager</P></TD>
<TD class="tr21 td287"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td134"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td294"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td47"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td135"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td3"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td289"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr12 td283"><P class="p568 ft198">processer</P></TD>
<TD class="tr22 td90"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td270"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td3"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr17 td295"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td167"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td285"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td164"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td286"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td289"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td90"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td270"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td238"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td287"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td134"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td296"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td47"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td47"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td297"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td289"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td283"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td90"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td270"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td238"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td287"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td134"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr17 td298"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td165"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td167"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td285"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td167"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td299"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td284"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td289"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td90"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td270"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td238"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td287"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td300"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td284"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td165"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td167"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td285"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td167"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td286"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr13 td298"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD class="tr25 td289"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td283"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td90"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td270"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td282"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td287"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td176"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td284"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td165"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td167"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td285"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td167"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td286"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td284"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td278"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p692 ft59">Öppenvårds-</P>
<P class="p693 ft62">apotek</P>
<P class="p694 ft62">Export</P>
<P class="p482 ft19"><SPAN class="ft19">5.3.2</SPAN><SPAN class="ft135">Ett system för ökad lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Utredningen har redan i det tidigare delbetänkandet föreslagit ett system för lagerhållning av sjukvårdsprodukter i Sverige som bygger på ovanstående principer.<SPAN class="ft120">14 </SPAN>Systemet kan illustreras genom en pyra- mid som delas in fyra nivåer, se figur 5.2 nedan. Nivå 1 är basen i pyramiden och handlar om lagerhållning i vardagen. Denna lagerhåll- ning bör ske nära den ordinarie försörjningskedjan samt utgöras av en omsättningslagring. Ansvaret bör falla på de som är ansvariga för inköp och lagerhållning i vardagen dvs. sjukvårdshuvudmän, apotek och enskilda individer. Nivå 2, en nivå upp i pyramiden, utgörs av en beredskapslagring på organisationsnivå genom en särskild uttryckt lagringsskyldighet. Även denna nivå bör utformas enligt principen om omsättningslagring och ske så nära den ordinarie försörjningskedjan som möjligt. Till skillnad från nivå 1 omfattar den inte alla produkter</P>
<P class="p695 ft95"><SPAN class="ft90">14</SPAN><SPAN class="ft172">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret </SPAN><SPAN class="ft4">– </SPAN>underlag för försvarspolitisk inriktning <SPAN class="ft4">(SOU 2020:23).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">280</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_282">
<DIV id="p282dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319282x1.jpg/" id="p282img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">utan i huvudsak de produkter som bedöms behövas för att bedriva hälso- och sjukvård i kris och krig. Nivå 3 omfattar fristående natio- nella beredskapslager och kan organiseras utan omsättning i de fall det är möjligt och lämpligt. Denna lagerhållning kan ske utanför den ordinarie försörjningskedjan. Den översta nivån i pyramiden, nivå 4, omfattar inte lagerhållning i egentlig mening utan utgörs av en till- verkningsberedskap. Sådan tillverkning kan dock kräva att vissa insats- varor lagerhålls. Sådan lagerhållning skulle då till exempel kunna ske i nivå 3. Systemet beskrivs utförligare i det följande utifrån de olika sjukvårdsprodukternas specifika förutsättningar.</P>
<P class="p20 ft32">Figur 5.2 System för lagerhållning av sjukvårdsprodukter</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<!--[if lte IE 7]><P style="margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-94px;margin-bottom:0px;" class="p696 ft171"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="margin-left:-94px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:94px;" class="p696 ft171"><![endif]--><![if ! IE]><P style="margin-left:-47px;margin-top:47px;margin-right:-47px;margin-bottom:47px;" class="p696 ft171"><![endif]>volym</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p697 ft4">Schematisk bild över de olika nivåerna för lagerhållningen så som de kan illustreras för läkemedel</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t62">
<TR>
<TD class="tr8 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr8 td302"><P class="p78 ft171">Nivå 4</P></TD>
<TD class="tr25 td303"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td304"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td305"><P class="p58 ft167">tillverkningsberedskap</P></TD>
<TD class="tr8 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td301"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=4 class="tr11 td307"><P class="p78 ft171">Nivå 3</P></TD>
<TD class="tr19 td308"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td309"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td310"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td167"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td20"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td185"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr9 td305"><P class="p150 ft167">fristående statliga</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td306"><P class="p2 ft167">ej omsättningsbart</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td311"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td135"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td20"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td185"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td311"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td135"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td20"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td185"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td301"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td311"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td160"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td312"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td135"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td20"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td185"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td305"><P class="p150 ft167">beredskapslager</P></TD>
<TD class="tr22 td306"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td31"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td313"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td151"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td311"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td135"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td20"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td185"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=3 class="tr7 td1"><P class="p167 ft171">Nivå 2</P></TD>
<TD class="tr15 td165"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td314"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td315"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td316"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td164"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td317"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr17 td185"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td305"><P class="p150 ft167">beredskapslager på</P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td318"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td320"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td185"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr17 td321"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td47"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td320"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td185"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td305"><P class="p150 ft167">organisationsnivå</P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td322"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td323"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td324"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td325"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td326"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td315"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td316"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td167"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td327"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td328"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td329"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td31"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td313"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td151"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td319"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td160"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td312"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td47"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td20"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td330"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr19 td305"><P class="p46 ft200">på apotek</P></TD>
<TD class="tr23 td306"><P class="p167 ft201">omsättningsbart</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td329"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr12 td31"><P class="p167 ft202">Nivå 1</P></TD>
<TD class="tr17 td313"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td151"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td319"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td47"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td20"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td330"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr18 td329"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr18 td331"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr15 td316"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td167"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td317"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td332"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr18 td305"><P class="p167 ft203">baslager</P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td312"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td47"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td20"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td330"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td306"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td329"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td31"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td313"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td151"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td319"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td47"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td20"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td330"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr21 td305"><P class="p46 ft168">i hemmet</P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td333"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td323"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td324"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td165"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td326"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td315"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td316"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td167"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td317"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td332"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr8 td334"><P class="p37 ft167">läkemedel för sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr8 td220"><P class="p167 ft167">receptförskrivna läkemedel</P></TD>
<TD class="tr8 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p698 ft171">antal produkter</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft19">Nivå 1 – Ökad lagerhållning utifrån befintliga regler</P>
<P class="p90 ft12">Grunden för systemet utgörs av sjukvårdens, öppenvårdsapotekens och patientens lagerhållning av sådana sjukvårdsprodukter som krävs för att de ska klara sin egen behandling eller sina respektive uppgifter i ett normalläge. Det rör sig således om alla de sjukvårdsprodukter som normalt används och omsätts i dessa verksamheter. Det krävs dock en mer robust och omfattande lagerhållning i normalläget än vad som förekommer i dag. Detta kan uppnås genom åtgärder som medför att samtliga aktörer som bedriver hälso- och sjukvård säker- ställer att redan gällande krav uppfylls genom bl.a. tillräcklig lager- hållning. Ett förslag till förtydligande i gällande rätt och utökade krav på sjukvårdshuvudmännen att lagerhålla sjukvårdsprodukter som de omsätter i vardagen föreslås i kapitel 7. Även allmänheten behöver se över sin egen tillgång till receptfria och receptbelagda läkemedel samt andra sjukvårdsprodukter som de har regelbundna behov av. I kapitel 7</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">281</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_283">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">förslås också att krav på lagerhållning införs som en del av apotekens grunduppdrag. Ytterligare förslag som ökar robustheten i ett normal- läge genom effektivt utnyttjande av resurser lämnas i kapitel 12.</P>
<P class="p435 ft19">Nivå 2 – Ny lag om lagerhållning</P>
<P class="p436 ft13">Den grundläggande robustheten i försörjningen med sjukvårdspro- dukter görs starkare genom införandet av en rättslig reglering om lagerhållning i Sverige. Denna går utöver den frivilliga lagerhållning som i dag finns i framför allt distributionsledet. Bestämmelserna syf- tar till att skydda människors liv och hälsa och upprätthålla totalför- svarets förmåga i situationer då försörjningen till Sverige av sjuk- vårdsprodukter försvårats eller förhindrats. Bestämmelserna i lagen ska också syfta till att Sverige ska kunna fullgöra internationella åta- ganden. Det handlar om sjukvårdsprodukter som krävs för både akuta och kroniska tillstånd både för sjukvårdens behov och för de patien- ter som behandlar sig själva. Lagerhållningsskyldigheten ska vara utformad med utgångspunkt i den normala omsättningen av de aktu- ella produkterna.</P>
<P class="p480 ft12">Enligt förslaget till ny regleringen ska läkemedelsföretagen vara skyldiga att lagerhålla bestämda kvantiteter av vissa läkemedel i Sverige. Skyldigheten att lagerhålla ska omfatta både läkemedel som säljs till sjukvården och läkemedel som säljs via öppenvårdsapotek. För sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel föreslås i huvudsak kommuner och regioner bli lagringsskyldiga. Den nya regleringen innebär också att de som omfattas av den föreskrivna skyldigheten att lagra sjukvårdsprodukter på olika sätt ska kunna få ersättning för vissa särskilda kostnader som lagkraven medför. En myndighet ska ansvara för att genom bl.a. tillsyn följa upp att lagens bestämmelser följs. För detta krävs bl.a. olika tillsynsbefogenheter. Under vissa om- ständigheter ska det vara möjligt för tillsynsmyndigheten att lämna dispens för användning av de enligt lagen lagrade produkterna vid sådana tillfälliga brister som kan uppkomma i ett normalläge. Dessa förslag utvecklas närmare i kapitel 9.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">282</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_284">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Nivå 3 – Säkerhetslager</P>
<P class="p104 ft30">Utöver vad som redovisats ovan krävs åtgärder för att säkerställa lagerhållning för att täcka behovet av vissa kritiska läkemedel som i händelse av t.ex. en allvarlig kris eller krig kommer att efterfrågas i avsevärt större mängd än vad som är normalt. Sådana läkemedel kom- mer därför som regel inte heller att kunna omsättas. Det kan till exem- pel röra om läkemedel som används vid vård av traumapatienter eller som används i samband med pandemier. I den nya lagen om lagerhåll- ning av läkemedel införs därför bestämmelser om statliga säkerhets- lager. Staten ska vara ansvarig för sådana lager. Dessa förslag utveck- las i kapitel 9.</P>
<P class="p89 ft19">Nivå 4 – Tillverkning</P>
<P class="p90 ft12">Avslutningsvis föreslås åtgärder för att säkerställa att det i händelse av krig eller då import av andra skäl inte längre kan genomföras finns förutsättningar att i Sverige tillverka ett antal sjukvårdsprodukter som har mycket stor betydelse för liv och hälsa. Tillverkning kan också utgöra ett instrument för sådana produkter där lagerhållning av olika skäl inte är möjlig eller lämplig. Även detta bör vara en uppgift som staten ska ansvara för även om tillverkningen sannolikt måste ske genom privata aktörer. Dessa förslag utvecklas i kapitel 10.</P>
<P class="p699 ft83"><SPAN class="ft68">5.4</SPAN><SPAN class="ft82">Mål för hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän. Bland annat finns ett övergripande krav på alla vårdgivare att bedriva god vård. Vid krig förutsätts den civila sjukvården hantera huvuddelen av de samlade civila och militära sjukvårdsbehoven. I så- dana situationer, liksom vid fredstida kriser, kommer de vårdbehov som finns normalt att kvarstå, samtidigt som det tillkommer behov av att även kunna omhänderta ett mycket stort antal andra sjuka eller skadade. Utredningen konstaterar att det inte är en realistisk utgångs- punkt att hälso- och sjukvården i så svåra situationer ska upprätthålla</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">283</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_285">
<DIV id="p285dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319285x1.jpg/" id="p285img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft15">samma vårdförmåga som i vardagen. Det krävs därför att staten for- mulerar prioriteringsprinciper, mål och uppdrag för hälso- och sjuk- vårdsområdet vid kris och krig som tydliggör vilken vårdförmåga som beredskapsplaneringen ska syfta till att uppnå.</P>
<P class="p117 ft13">Vid prioriteringar inom hälso- och sjukvård är utgångspunkten alltid vilka resurser som finns tillgängliga. Även i goda tider är de resur- ser som kan avsättas för hälso- och sjukvård begränsade. Prioriter- ingar måste därför ske. Det ligger i sakens natur att ju större resurs- knappheten är, desto kännbarare blir prioriteringarna.</P>
<P class="p700 ft176"><SPAN class="ft19">5.4.1</SPAN><SPAN class="ft175">Beredskapsarbetet och lagerhållningen behöver utgå från vilken vård som ska bedrivas</SPAN></P>
<P class="p133 ft12">Regeringen har i totalförsvarspropositionen för åren <NOBR>2021–2025</NOBR> an- gett att den, i likhet med Försvarsberedningen, vill betona att vård inte kommer att kunna bedrivas på samma sätt i krig som i vardagen och att alla fredstida krav i lagstiftningen inte kommer att kunna upprätthållas.<SPAN class="ft120">15 </SPAN>Regeringen anser därför att det behövs vägledning på nationell nivå kring vilken vård som kommuner och regioner kan prio- ritera bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. Den civila hälso- och sjukvården bör vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär personal. Den av riksdagen beslutade prioriterings- plattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den all- männa vårdstandarden inte kan vara densamma bör de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter så långt som möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred.<SPAN class="ft120">16</SPAN></P>
<P class="p119 ft12">Utredningen delar regeringens bedömning att det behöver tydlig- göras på nationell nivå vilken vård som kommuner och regioner kan prioritera bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. Någon sådan vägledning finns inte i hälso- och sjukvårdslagen i dag. Ur ett försörjningsperspektiv är det avgörande för beredskapspla- neringen och lagerhållning att den kan utformas utifrån vilken vård som ska kunna bedrivas även i fredstida kriser och krig. Utgångspunk- ten bör vara att prioriteringar av vårdbehov ska ske utifrån medicinska bedömningar av patientens tillstånd och inte utifrån vilka läkemedel, medicintekniska produkter och livsmedel för speciella medicinska</P>
<P class="p340 ft47"><SPAN class="ft90">15</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30).</P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">16</SPAN><SPAN class="ft91">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 139.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">284</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_286">
<DIV id="p286dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319286x1.jpg/" id="p286img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">ändamål som finns tillgänglig. Om ett alltför smalt sortiment av pro- dukter lagerhålls kommer det att vara tillgången till produkter som styr vilken vård som kan bedrivas och inte det medicinska vårdbe- hovet. Detta gäller även för andra produktområden än sjukvårdspro- dukter som en kommun eller region har behov av för att bedriva vård även om detta inte explicit ingår i utredningens uppdrag. Bedöm- ningen av vad som kan anstå av beror på den faktiska resurstillgången.</P>
<P class="p701 ft176"><SPAN class="ft19">5.4.2</SPAN><SPAN class="ft175">Det införs en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen om vård vid fredstida kriser och krig</SPAN></P>
<P class="p702 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Det ska införas en ny 5 kap. 9 § i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30)som anger att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.</P>
<P class="p703 ft15">Prioriteringar i svensk offentligt finansierad hälso- och sjukvård ut- går från den av riksdagen beslutade prioriteringsplattformen, som bygger på följande tre principer:</P>
<P class="p704 ft13"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft204">människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,</SPAN></P>
<P class="p705 ft15"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft127">behovs- och solidaritetsprincipen; resurserna bör fördelas efter behov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov tillgodoses,</SPAN></P>
<P class="p706 ft45"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft190">kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.</SPAN></P>
<P class="p707 ft12">Principerna är rangordnade. Människovärdesprincipen har högsta rang. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de två andra prin- ciperna. Människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprin- cipen ligger till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § HSL om att vår- den ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kostnads- effektivitetsprincipen avspeglas genom bestämmelsen i 4 kap. 1 § som</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">285</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_287">
<DIV id="p287dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319287x1.jpg/" id="p287img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">anger att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.</P>
<P class="p418 ft12">Av hälso- och sjukvårdslagen framgår därmed att det är medi- cinska behovet av vård som ska styra prioriteringar inom vården. HSL är en målinriktad ramlag och den behöver ge vägledning kring vilken vård som kan prioriteras bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. När det gäller prioriteringar bör även framhållas att bestämmelser som rör prioritering av vårdbehövande också förekom- mer i Genèvekonventionerna. Av exempelvis första tilläggsprotokollet till Genèvekonventionerna framgår att skyddade parter ska erhålla den sjukvård och omsorg som deras tillstånd kräver och att ingen åt- skillnad ska göras mellan dem av andra skäl än medicinska.<SPAN class="ft120">17</SPAN></P>
<P class="p96 ft43">Högsta prioritet är att rädda liv</P>
<P class="p99 ft15">Vårdbehov kan övergripande sägas bedömas med utgångspunkt från förväntad medicinsk nytta och av svårighetsgraden hos det tillstånd det rör sig om. Det står klart att vårdinsatser för att rädda liv gene- rellt har mycket hög prioritet. Med beaktande av den resursknapphet som måste vara utgångspunkt för kriser och krig, är det av stor vikt att tillgängliga vårdresurser utnyttjas så att de räddar så många liv som möjligt. Detta får inte minst betydelse när prioriteringar måste ske i situationer där många patienter samtidigt har en skada eller en sjuk- dom som är livshotande.</P>
<P class="p116 ft12">Utöver vård för livshotande akuta tillstånd bör resurser säker- ställas för vård av sjukdomar som utan behandling leder till ett varak- tigt invalidiserande tillstånd. Det kan dock konstateras att sådana tillstånd kan vara av olika svårighetsgrad. Vård för att förhindra att tillstånd medför allvarliga permanenta funktionsnedsättningar be- döms dock utgöra sådan vård som inte kan anstå. Om det krävs för att rädda liv kan det dock, precis som i ett normalläge i fred, bli nöd- vändigt att i vissa fall acceptera även sådana funktionsnedsättningar.</P>
<P class="p117 ft13">Vidare bedöms vård av tillstånd som normalt leder till förtida död, vård av svåra kroniska sjukdomar samt vård i livets slutskede utgöra vård som inte kan anstå. Även vårdåtgärder som avser vissa smitt- samma sjukdomar som omfattas av smittskyddslagen (2004:168), i detta</P>
<P class="p571 ft4"><SPAN class="ft90">17</SPAN><SPAN class="ft94">Se artikel 10 i Tilläggsprotokoll till </SPAN><NOBR>Genève-konventionerna</NOBR> den 12 augusti 1949 Rörande skydd för offren i internationella väpnade konflikter (Protokoll I).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">286</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_288">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">inkluderas preventiva åtgärder såsom vaccination, och förlossnings- vård bedöms inrymmas i uttrycket vård som inte kan anstå.</P>
<P class="p172 ft30">Det bör betonas att det som ovan anförts avser såväl somatiska som psykiska tillstånd. Det måste därmed även finnas beredskap för att vårda personer med allvarliga psykiska störningar eller allvarlig psykisk sjukdom. Detta gäller även sådan vård som måste ges med tvång. I beredskapsplaneringen behöver beaktas att behovet av psy- kiatrisk vård under och efter krig ökar.</P>
<P class="p91 ft12">De medicinska bedömningarna av om en patient bör prioriteras måste dock alltid utföras med utgångspunkt i det rådande resursläget. Detta gäller även åtgärder för att rädda liv. Vårdåtgärder som har liten medicinsk effekt och åtgärder som är mycket resurskrävande kan behöva prioriteras bort. På samma sätt kan åtgärder som endast medför korta överlevnadsvinster behöva bortprioriteras. Vidare bör framhållas att vissa vårdåtgärder avseende allvarliga kroniska sjuk- domar kan anstå. Även vissa palliativa åtgärder torde kunna anstå.</P>
<P class="p110 ft12">Lika behov ska dock alltid behandlas lika. Människor med nedsatt autonomi och människor med full autonomi med samma vårdbehov ska således behandlas lika. På samma sätt ska krigsskadades vårdbehov tillgodoses, dvs. i enlighet med prioriteringsplattformens principer. Enbart den omständigheten att en skada orsakats av krig kommer således inte medföra att den ges medicinsk prioritet framför andra ska- dor eller sjukdomstillstånd av motsvarande eller större svårighetsgrad.</P>
<P class="p89 ft19">Vårdprinciper i kris och krig</P>
<P class="p104 ft12">Fram till mitten av <NOBR>1990-talet</NOBR> arbetade Socialstyrelsen under många år med projektet ”Vårdprinciper i kris och krig”. Det resulterade i flera olika rapporter som år 1995 publicerades som allmänna råd. I de allmänna råden konstaterade Socialstyrelsen att vårdprinciper i krig av resursskäl måste skilja sig från de fredstida. Ambitionen var dock att behandlingsresultaten skulle hållas på en nivå som är jämförbar med de fredstida och inte behöva försämras nämnvärt för det stora flertalet patienter. Vidare konstaterade Socialstyrelsen att det för att möta den ökade belastningen krävdes att extra lokaler och utrustning togs i bruk, att icke yrkesverksam personal kallades in och att arbets- tiderna förlängdes. Vid en lokal eller regional överbelastning kunde betydligt försämrade behandlingsresultat inte undvikas. I en sådan</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">287</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_289">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">situation kunde det bli nödvändigt att använda vårdprinciper som var anpassade för masskadesituationer. Tillgängliga resurser behövde prio- riteras så att livräddande och invaliditetsförebyggande insatser kom största möjliga antal patienter tillgodo.</P>
<P class="p117 ft12">Socialstyrelsen konstaterade också utifrån det mål för hälso- och sjukvården i krig som angavs i 1992 års försvarsbeslut, att civila och militära patienter skulle få tillgång till samma vård och att prioriter- ingar endast ska göras med utgångspunkt i medicinska bedömningar. Krigsskadade skulle inte prioriteras före patienter med skador och sjukdomar av fredsmässig karaktär. Det som enligt Socialstyrelsen borde styra prioriteringen var effekten av olika åtgärder på överlev- nad, funktion, livskvalitet och komplikationsrisk. Vid det omedel- bara omhändertagandet av skadade hade direkt livshotande tillstånd högre prioritet än tillstånd som riskerade att leda till invaliditet (prin- cipen ”liv före funktion”). Under alla förhållanden måste svåra fysiska lidanden motverkas, eventuellt endast med palliativa (symptomlind- rande) åtgärder som smärtlindring.</P>
<P class="p119 ft13">Vidare bedömde Socialstyrelsen att målet för hälso- och sjukvår- den i krig kvalitetsmässigt innebar en inriktning mot en resurssnål basal vårdstandard som inte medgav att stora och /eller exklusiva re- surser satsas på enstaka patienter med osäkert resultat. Socialstyrel- sen angav att inriktningen borde vara att det stora flertalet patienter ska få en vård som, t.ex. uttryckt som mortalitet och invaliditet, lig- ger på fredstida nivå, medan det kunde förutses att den allmänna vårdstandarden, avseende omvårdnad och psykosocial miljö, av resurs- skäl inte kunde upprätthållas på fredstida nivå. Socialstyrelsen kon- staterade vidare att de prioriteringar som blir nödvändiga i kris eller krig inte principiellt skiljer sig från de som måste tillämpas vid freds- tida katastrofer när det gäller att utnyttja tillgängliga resurser opti- malt i en nödsituation.</P>
<P class="p429 ft19">Förslag till ny bestämmelse i HSL</P>
<P class="p190 ft13">Utredningen anser att det finns skäl att i HSL förtydliga att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig inte kommer att kunna bedrivas på samma sätt som i vardagen. Det bör därför införas en ny bestämmelse i HSL om att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">288</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_290">
<DIV id="p290dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319290x1.jpg/" id="p290img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">Med det menas vård och behandling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig fördröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Beredskapsplaneringen, resurstillskott och andra åtgärder ska syfta till att säkerställa sådan kapacitet.</P>
<P class="p101 ft43">Begreppet vård som inte kan anstå</P>
<P class="p207 ft15">I Sverige erbjuds i dag inom ramen för den offentliga vården vård av olika omfattning; fullständig vård, omedelbar vård och vård som inte kan anstå. De nu redovisade uttrycken är främst avsedda att precisera omfattningen av en viss vårdskyldighet. Fullständig vård, som utgör huvudregel i Sverige, innebär generellt uttryckt tillgång till all vård som tillhandahålls.</P>
<P class="p708 ft17">Vad gäller uttrycket omedelbar vård framgår av förarbetena till HSL<SPAN class="ft86">18 </SPAN>bl.a. att denna vårdskyldighet avser akuta vårdbehov som inte kan anstå till dess patienten kan få vård i sin hemregion. Skyldigheten gäller i princip endast om den vårdbehövande inte utan men kan flyt- tas till t.ex. ett sjukhus i sin hemregion.</P>
<P class="p709 ft15">Uttrycket vård som inte kan anstå används av regeringen i prop. 2020/21:30 Totalförsvaret <NOBR>2021–2025</NOBR> där regeringen anger att den civila hälso- och sjukvården vid krig bör ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär personal.<SPAN class="ft130">19 </SPAN>Vård som inte kan anstå förekommer i gällande rätt där uttrycket avses utgöra en utvidgning av uttrycket omedelbar vård.<SPAN class="ft130">20,21</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Med vård som inte kan anstå avses i gällande rätt vård och be- handling av sjukdomar och skador i de fall där även en måttlig för- dröjning bedöms kunna medföra allvarliga följder för patienten. Likaså innefattas följdinsatser till sådan vård och psykiatrisk vård. I uttrycket vård som inte kan anstå ligger även att erbjuda vård i ett tidigt skede för att förhindra eller i vart fall motverka att ett allvarligt sjukdomstillstånd utvecklas och behov av en mer omfattande behand- ling uppstår. Exempelvis kan tidig upptäckt och kirurgiska åtgärder avseende vissa hudförändringar förhindra att en person utvecklar en</P>
<P class="p710 ft47"><SPAN class="ft90">18</SPAN><SPAN class="ft124">Om hälso- och sjukvårdslag m.m. (prop. 1981/82:97), s. 119 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">19</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>20221–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 139.</P>
<P class="p434 ft123"><SPAN class="ft90">20</SPAN><SPAN class="ft139">Hälso- och sjukvård till personer som vistas i Sverige utan tillstånd (prop. 2012/13:109), s. 40.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">21</SPAN><SPAN class="ft91">Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. (prop. 2007/08:105), s. 37 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">289</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_291">
<DIV id="p291dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319291x1.jpg/" id="p291img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft13">allvarlig cancersjukdom (malignt melanom) och information och stöd vid s.k. egenvård av vissa sjukdomstillstånd som t.ex. diabetes kan för- hindra att allvarliga tillstånd utvecklas. En uttömmande uppräkning av vilken vård som ryms under begreppet vård som inte kan anstå är knappast möjlig att göra. Det kan dock konstateras att uttrycket vård som inte kan anstå bl.a. inrymmer sådan vård som har exemplifierats i den grupp som har högsta prioritet enligt prioriteringsplattformen. Oavsett vilken begrepp som används i den föreslagna bestämmelsen i HSL kommer det uppstå gränsdragningsproblem och tolkningssvå- righeter i enskilda fall. Det är inte unikt för denna bestämmelse. Ut- redningen bedömer därför att bestämmelsen behöver kompletteras med föreskrifter som förtydligar innebörden av bestämmelsen (se vidare i avsnitt 5.4.3).</P>
<P class="p711 ft15">Det kan avslutningsvis konstateras att även om förberedande åtgärder vidtas och resurser avsätts för att kunna hantera försörjning av exempelvis sjukvårdsprodukter och personal utifrån vad som i ett normalläge anses utgöra vård som inte kan anstå, är dessa resurser ändliga. Även resurser för vård som inte kan anstå kan sina. I en situa- tion där resursknappheten är mycket stor kommer därför också be- dömningar av vilken vård som kan anstå att gå mot allt skarpare prio- riteringar.</P>
<P class="p712 ft19"><SPAN class="ft19">5.4.3</SPAN><SPAN class="ft135">Ändrat bemyndigande att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvård i krig</SPAN></P>
<P class="p713 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag</SPAN>: Det införs en möjlighet för regeringen att delegera före- skriftsrätten avseende hälso- och sjukvården i krig till Social- styrelsen. Det görs genom att bestämmelsen om rätten att med- dela föreskrifter om hälso- och sjukvård i krig flyttas från 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen till 6 kap. 2 § 4 samma lag. Bemyndi- gandet i 6 kap. 2 § 3 utökas också till att även avse hälso- och sjukvård i fredstida kriser.</P>
<P class="p714 ft15">I 6 kap. hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns ett visst utrymme för regeringen och ansvarig myndighet att föreskriva särskilt om hälso- och sjukvård i fredstida kriser och krig.</P>
<P class="p465 ft12">När det gäller hälso- och sjukvård i fredstid får regeringen själv enligt 6 kap. 2 § 3 HSL föreskriva, eller bemyndiga en myndighet att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">290</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_292">
<DIV id="p292dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319292x1.jpg/" id="p292img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">meddela föreskrifter, om hälso- och sjukvården om det ur ett natio- nellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser. Reger- ingen har bemyndigat Socialstyrelsen att meddela föreskrifter om katastrofmedicinsk beredskap.</P>
<P class="p91 ft12">Avseende hälso- och sjukvård i krig är bemyndigandet i 6 kap. 1 § HSL begränsat till att regeringen får föreskriva om hälso- och sjuk- vården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållan- den som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara. Det finns i dag inga möjlig- heter för regeringen att vidaredelegera föreskriftsrätten till myndighet.</P>
<P class="p91 ft12">Socialstyrelsen har enligt myndighetens instruktion ansvar för att samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjuk- vårdens och socialtjänstens beredskap.<SPAN class="ft120">22 </SPAN>I förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrif- ter m.m. har Socialstyrelsen bemyndigats att meddela föreskrifter som behövs för att den katastrofmedicinska beredskapen och bered- skapsplanläggningen inför höjd beredskap ska få en samordnad in- riktning.<SPAN class="ft120">23 </SPAN>Socialstyrelsen har med stöd av detta bemyndigande med- delat förskrifter om katastrofmedicinsk beredskap.<SPAN class="ft120">24 </SPAN>Mot bakgrund av hur bemyndigandet i 6 kap. 2 § HSL är utformat, att endast reger- ingen får meddela föreskrifter om hälso- och sjukvård i krig, har det rått oklarheter om vilket författningsmässigt stöd Socialstyrelsen har att meddela föreskrifter om beredskapsplanläggning inför höjd beredskap inom hälso- och sjukvårdsområdet.</P>
<P class="p110 ft30">Utredningen anser att det är viktigt för att uppnå en samordnad planering inför höjd beredskap inom hälso- och sjukvårdsområdet att Socialstyrelsen får ett tydligt mandat att meddela föreskrifter om hur sjukvården i höjd beredskap ska organiseras. Utredningens för- slag till mål för hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig inne- bär att hälso- och sjukvården under sådana förhållanden ska ha kapa- citet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Det är ett övergripande begrepp som kräver tydligare vägledning från nationellt håll för hur det ska tillämpas i praktiken.</P>
<P class="p110 ft12">Vilken vård som kan anstå behöver alltid kunna anpassas efter rådande förhållanden. Ju större resursbrist som uppstår, desto hårdare</P>
<P class="p453 ft47"><SPAN class="ft90">22</SPAN><SPAN class="ft124">9 § 1 förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">23</SPAN><SPAN class="ft139">2 § 5 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m.</SPAN></P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft90">24</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">291</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_293">
<DIV id="p293dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319293x1.jpg/" id="p293img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">prioriteringar kommer att behöva göras. Den vård som kan anstå en vecka kommer kanske nästa vecka att vara sådan vård som inte kan anstå. Även om medicinska bedömningar av vårdbehov alltid kommer att behöva göras ute i vården finns det ett stort behov av enhetliga principer och vägledningar på nationell nivå för hur kan organiseras för att säkerställa jämlik vård över hela landet. Som framgår ovan gav Socialstyrelsen tidigare ut allmänna råd under samlingsbegreppet ”Vårdprinciper i kris och krig”. Dessa allmänna råd uppfattades av huvudmännen som mycket värdefulla som utgångspunkt för planer- ingen och motsvarande moderna råd har efterfrågats. Med stöd av utredningens förslag till förändrat bemyndigande anser utredningen att det är tydligt att Socialstyrelsen har mandat att ta fram moderna motsvarigheter till Vårdprinciper i kris och krig.</P>
<P class="p465 ft12">Utredningen föreslår också att bemyndigandet i 6 kap. 2 § 3 HSL som avser hälso- och sjukvård i fredstid förändras. Bemyndigandet att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid bör inte endast ta sikte på katastrofmedicinska insatser utan även omfatta freds- tida kriser där det ur ett nationellt perspektiv finns behov av priori- tering, ransonering eller omfördelning av resurser. Detta behandlas utförligare i avsnitt 12.4.9.</P>
<P class="p715 ft80"><SPAN class="ft68">5.5</SPAN><SPAN class="ft205">Övergripande ansvar för försörjningsberedskapen på hälso- och sjukvårdsområdet</SPAN></P>
<P class="p716 ft30"><SPAN class="ft206">Förslag: </SPAN>Socialstyrelsen ska få det statliga ansvaret för försörjnings- beredskapen inom hälso- och sjukvårdssektorn. Det bör också vara Socialstyrelsen som för statens räkning ingår avtal om nationell beredskap för tillverkning av läkemedel.</P>
<P class="p717 ft45">Genom en ändring av myndighetens instruktion ska den upp- gift myndigheten har i dag att på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med sjukvårdsprodukter inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk be- redskap göras till en löpande uppgift.</P>
<P class="p718 ft13">Som tidigare beskrivits i kapitel 3 är det kommuner och regioner som enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ansvarar för att erbjuda god hälso- och sjukvård till medborgarna. Ansvarsprincipen innebär</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">292</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_294">
<DIV id="p294dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319294x1.jpg/" id="p294img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p664 ft17">att den som har ansvar för ett område i normala fall har ansvar för det även i kris och krig.</P>
<P class="p719 ft23"><SPAN class="ft19">5.5.1</SPAN><SPAN class="ft143">Tidigare förslag om en ny myndighet för försörjningsberedskapen</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">Lunds universitet genomförde på uppdrag av Socialstyrelsen pro- jektet ”Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd bered- skap och krig” som redovisades 2019.<SPAN class="ft120">25 </SPAN>I projektrapporten konstate- rades att det i dag saknas en ansvarig myndighet eller motsvarande funktion för planering av läkemedelsförsörjning inför kris, höjd be- redskap och krig. Tidigare fanns ett sådant ansvar hos Apoteket AB genom verksamhetsavtalet men omregleringen av apoteksmarkna- den resulterade i att Apoteket AB:s ansvar för läkemedelsförsörjning vid kris togs bort. Ingen annan aktör har fått motsvarande ansvar. Den beredskap som fanns tidigare har därmed till stora delar avveck- lats, liksom de nationella beredskapslagren.</P>
<P class="p110 ft12">Projektet föreslog att en ny myndighet skulle inrättas med Läke- medelsverket som värdmyndighet. Den nya myndigheten för läke- medelsförsörjning föreslogs vara en självständig myndighet och finan- sieras genom statens budget. Myndigheten föreslogs även kunna ta över vissa uppgifter från andra myndigheter för att åstadkomma ett sammanhållet ansvar för läkemedelsförsörjningsfrågan. Den nya myn- dighetens huvudsakliga skulle vara att säkerställa läkemedelsförsörj- ningen och ansvara för de uppgifter som rör lagerhållning av läkemedel, nutritionsprodukter och speciallivsmedel samt relaterande medicin- tekniska produkter av förbrukningskaraktär. Myndigheten skulle ha ansvaret för att utveckla läkemedelsförsörjningens funktionsduglig- het i vardag och vid kris, höjd beredskap och krig. Detta ansvar före- slogs gälla säkerställandet av den nationella tillgången till läkemedel, säkerheten i läkemedelsförsörjningen inklusive informations- och kommunikationsteknologin samt distribution och transporter.</P>
<P class="p110 ft13">Myndigheten föreslogs även ansvara för en allmän beredskap med kontinuitetshantering, uppföljning och övning inom läkemedelsför- sörjningen på alla nivåer. Myndigheten skulle också hantera en obliga- torisk lagring av vissa läkemedel i omsättningslager och beredskaps- lager, svara för en omvärldsbevakning inom området och föra statistik</P>
<P class="p453 ft95"><SPAN class="ft90">25</SPAN><SPAN class="ft91">Lunds universitet (2019), </SPAN>Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">293</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_295">
<DIV id="p295dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319295x1.jpg/" id="p295img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">i anslutning till det egna ansvarsområdet. Därutöver föreslogs myn- digheten ha en överblick över tillgång och lokalisering av läkemedel i landet hos partihandlare/logistiktjänsteleverantör och apotek, och ha rätt att avgiftsfritt samt utan hinder av tystnadsplikt eller sekretess- bestämmelser få tillgång till system som innehåller den information som är nödvändig för att löpande kunna sköta uppgifterna. En annan huvuduppgift för myndigheten föreslogs vara att ta fram och besluta om en förteckning med de läkemedelssubstanser, hjälpsubstanser, till- satsämnen, enskilda läkemedel och förpackningsmateriel som ska lagras för att läkemedelsförsörjningen ska tåla påfrestningar i vardag och kris samt under höjd beredskap och krig.<SPAN class="ft120">26</SPAN></P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">5.5.2</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens överväganden</SPAN></P>
<P class="p190 ft15">Det är kommuner och regioner som enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ansvarar för att erbjuda god hälso- och sjukvård till med- borgarna. Ansvarsprincipen innebär att den som har ansvar för ett område i normala fall har ansvar för det även i kris och krig. I det an- svar varje kommun och region har enligt hälso- och sjukvårdslagen för att tillhandahålla god hälso- och sjukvård ingår också att säker- ställa tillgången till sådana sjukvårdsprodukter som behövs för att bedriva sådan vård.</P>
<P class="p119 ft12">Vissa försörjningsfrågor är dock av den karaktären att de inte lämpar sig att lösa på kommunal eller regional nivå. Sådana frågor behöver samordnas nationellt. Det kan exempelvis vara mer ekonomiskt effek- tivt att samordna viss försörjningsberedskap nationellt i stället för att alla kommuner och regioner bygger upp egna system för försörj- ningsberedskap. Det finns också ur ett nationellt perspektiv aspekter av försörjningsberedskapen som skiljer sig mellan olika delar av lan- det och där det behövs nationell samordning och solidaritet mellan olika kommuner och regioner för att säkerställa befolkningens till- gång till hälso- och sjukvård på lika villkor över hela landet. Reger- ingen konstaterar i totalförsvarspropositionen att det intensifierade arbetet med civilt försvar hos de statliga myndigheterna kan förvän- tas skapa delvis nya förutsättningar för arbetet i kommuner och</P>
<P class="p720 ft95"><SPAN class="ft90">26</SPAN><SPAN class="ft94">Lunds universitet (2019), </SPAN>Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig<SPAN class="ft4">, s. 12.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">294</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_296">
<DIV id="p296dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319296x1.jpg/" id="p296img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">regioner och att det är viktigt att kommunerna och regionerna får stöd från myndigheterna i detta arbete.<SPAN class="ft86">27</SPAN></P>
<P class="p431 ft12">Regeringen är geografiskt områdesansvarig på nationell nivå, vil- ket innebär att det vid allvarliga händelser och kriser med nationella konsekvenser är regeringens uppgift att främst hantera övergripande normativa och strategiska frågor samt att på en övergripande natio- nell nivå säkerställa en effektiv krishantering. Regeringen ansvarar också för kontakter med andra länder, EU och andra internationella aktörer, som i olika avseenden kan beröras av en allvarlig händelse i Sverige. Regeringen har delegerat delar av den operativa verksamhe- ten till myndigheterna, vilket bl.a. framgår av förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och respektive myndighets instruktion. Det natio- nella områdesansvaret under en kris innefattar därmed de samlade krishanteringsåtgärder som regeringen, med stöd av Regeringskansliet eller genom förvaltningsmyndigheterna, utövar.<SPAN class="ft120">28 </SPAN>Det är därmed staten som har det övergripande ansvaret för att samordna försörjnings- beredskapen inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p110 ft13">Det statliga ansvaret är för närvarande fördelat på olika myndig- heter inom hälso- och sjukvårdsområdet och det finns ingen myn- dighet som samordnar det statliga ansvaret för olika aspekter av hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap. Utredningen delar den bedöm- ning som framfördes i projektrapporten ovan att det finns ett behov av att staten på nationell nivå samordnar försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvårdsområdet och vidta de åtgärder som behövs på statlig nivå för att säkerställa försörjningen av sjukvårdsprodukter i landet.</P>
<P class="p721 ft12">Regeringen har också i propositionen <SPAN class="ft67">Totalförsvaret </SPAN><NOBR><SPAN class="ft67">2021–2025</SPAN></NOBR><SPAN class="ft67"> </SPAN>uttalat att regeringen inom det civila försvaret avser att utveckla det internationella samarbetet särskilt med inriktning på försörjnings- beredskap och räddningstjänst.<SPAN class="ft120">29 </SPAN>Regeringen delar Försvarsbered- ningens bedömning om vikten av samarbete med Finland och Norge och anser att detta samarbete bör utvecklas och fördjupas inom olika områden, t.ex. försörjningsberedskapen.<SPAN class="ft120">30 </SPAN>Internationell samverkan kring försörjningsberedskap inom hälso- och sjukvårdsområdet under- lättas av att det finns en statlig myndighet med ansvar för frågan.</P>
<P class="p9 ft47"><SPAN class="ft90">27</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021-2025</NOBR> (2020/21:30), s. 132.</P>
<P class="p7 ft133"><SPAN class="ft90">28</SPAN><SPAN class="ft124">Försvarshögskolan (2019</SPAN>), Förutsättningar för krisberedskap och totalförsvar i Sverige<SPAN class="ft47">, s. 129 f.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">29</SPAN><SPAN class="ft139">A.a., s. 71.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">30</SPAN><SPAN class="ft91">A.a., s. 127</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">295</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_297">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p722 ft15">Utredningen anser inte att det finns behov av att inrätta en ny myn- dighet på hälso- och sjukvårdsområdet för att göra detta. Ansvaret inom hälso- och sjukvårdsområdet är redan i dag uppdelat på flera myndigheter och utredningen bedömer att den nationella samord- ning av försörjningsberedskapen som behöver skapas lämpligen byggs upp vid befintliga myndigheter.</P>
<P class="p112 ft12">Utredningen om civilt försvar har i betänkandet Struktur för ökad motståndskraft föreslagit en indelning av statliga myndigheter i bered- skapssektorer där Socialstyrelsen föreslås vara sektorsansvarig myn- dighet för beredskapssektorn Hälsa, vård och omsorg. Socialstyrelsen är i dag i huvudsak en kunskapsmyndighet med begränsade operativa uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet. Det skulle kunna anses att det inte är lämpligt att ge en sådan myndighet uppgifter av mer ope- rativ karaktär och att sådana uppgifter bäst löses av huvudmännen. Socialstyrelsen är dock den mest centrala myndigheten på hälso- och sjukvårds- samt omsorgsområdet och kommer, om förslaget om be- redskapssektorer genomförs att genom sitt uppdrag som sektorsan- svarig myndighet till viss del ta en annan roll än tidigare. Huvudmän- nen saknar också en tydligt reglerad nationell struktur som kan agera inom ramen för det svenska förvaltningssystemet. Därtill kan läggas att hälso- och sjukvårdsfrågor i kris och krig omfattar fler hälso- och sjukvårdsaktörer än kommuner och regioner nämligen Försvarsmak- ten, privata aktörer och vissa andra statliga institutioner som Statens institutionsstyrelse och Kriminalvården. På läkemedelsområdet be- höver samverkan också ske med djursjukvården.</P>
<P class="p183 ft30">Att en myndighet inte i utgångsläget har den kapacitet eller för- måga som krävs för att lösa en uppgift kan inte heller anses vara av- görande för att myndigheten inte ska få en uppgift om det är en rim- lig uppgift att ge. Sådan kapacitet och förmåga måste då byggas upp vid myndigheten och resurser för detta måste tilldelas.</P>
<P class="p112 ft12">Regeringen har aviserat att den ska tillsätta en utredning som ska utreda en central funktion för försörjningsberedskapen. Eftersom en sådan funktion inte finns på plats, och det inte heller är klart vilka uppgifter den kan få, föreslår vi att Socialstyrelsen i egenskap av före- slagen sektorsansvarig myndighet bör få det statliga försörjnings- ansvaret inom hälso- och sjukvårdssektorn. Socialstyrelsen ska i arbe- tet med att ta fram behovsanalyser och kartläggningar samverka med andra myndigheter i sektorn, representanter för kommuner och regio- ner samt andra berörda myndigheter som MSB och Försvarsmakten.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">296</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_298">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td96"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td267"><P class="p2 ft28">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">Om regeringen framöver skapar en funktion för samordning av sam- hällets försörjningsberedskap kan det komma att underlätta Social- styrelsens arbete beroende på vilka uppgifter en sådan funktion ska utföra. Utredningen bedömer att en sådan funktion åtminstone kan bistå andra ansvariga myndigheter med stöd kring former för avtal med privata aktörer, former för ersättning till privata aktörer för med- verkan i totalförsvarsplaneringen och försörjningsberedskapen m.m.</P>
<P class="p199 ft12">Socialstyrelsen är redan i dag bevakningsansvarig myndighet och har enligt myndighetens instruktion ansvar för att på regeringens upp- drag samordna förberedelserna för försörjningen med sjukvårdspro- dukter inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrof- medicinsk beredskap. Utredningen föreslår att den bestämmelsen i myndighetens instruktion ändras så att uppgiften ska gälla löpande och inte bara efter beslut av regeringen. Samtidigt ändras uppdraget så att myndigheten ska samordna förberedelserna för försörjningen med sjukvårdsprodukter även inför fredstida kriser, utöver höjd be- redskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap.</P>
<P class="p500 ft13">Även om Socialstyrelsen får det statliga ansvaret för hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap ska myndigheten i arbetet med att ta fram behovsanalyser och kartläggningar samverka med kom- muner, regioner och myndigheter i den föreslagnasektorn. Samver- kan behöver också ske med andra berörda myndigheter som MSB och Försvarsmakten. Socialstyrelsen föreslås i kapitel 9 vara samman- hållande för förvaltningsstrukturen för beredskapslagerhållning och beredskapstillverkning av sjukvårdsprodukter, dvs. läkemedel, medicin- tekniska produkter och sådan personlig skyddsutrustning som an- vänds inom hälso- och sjukvården. I detta uppdrag ingår att säker- ställa att de produkter som behövs för att bedriva vård som inte kan anstå finns tillgängliga, genom beredskapslagring i omsättningslager eller statliga säkerhetslager, eller genom avtal om tillverkningsbe- redskap.</P>
<P class="p723 ft12">Utredningen konstaterar också att det finns bestämmelser som ger statliga myndigheter möjligheter att kunna förbereda försörjningen av varor och tjänster genom företagsplanläggning i förordningen (1992:390) om förberedelser för leverans av varor och tjänster. Myn- digheter under regeringen som behöver tillförsäkra sig leverans av varor och tjänster som är viktiga för totalförsvaret under förhållan- den som avses i 1 och 2 §§ förfogandelagen ska anmäla behovet till någon av de myndigheter som är bevakningsansvariga enligt förord-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">297</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_299">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Principer för en bättre försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">ningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myn- digheters åtgärder vid höjd beredskap. De bevakningansvariga myn- digheterna ska inom sina områden träffa avtal med företag om att dessa ska tillhandahålla varor och tjänster (företagsplanläggning). Socialstyrelsen bör inom ramen för detta uppdrag även samverka med andra myndigheter samt Försvarsmakten och MSB för att på natio- nell nivå samordna behoven mellan sektorer, så att inte myndigheter i olika sektorer planlägger samma leverantörer i parallella processer.</P>
<P class="p112 ft30">I det skede samhället nu befinner sig i där försörjningsberedskapen i stora delar behöver byggas upp från grunden kommer utredningens förslag innebära ett utökat uppdrag för Socialstyrelsen. Myndigheten får en mer aktiv roll i att på statlig nivå samordna planeringen av för- sörjningsberedskapen och aktivt verka för att en förmågehöjning åstadkoms i detta avseende inom hälso- och sjukvårdssektorn. Det betyder att myndigheten behöver etablera strukturer för att nära samarbeta med regioner och kommuner, men även privata aktörer i hälso- och sjukvårdssektorn, kring frågor som gäller försörjnings- beredskap.</P>
<P class="p509 ft15">Andra delar i försörjningsberedskapen som projektet Resursför- stärkt läkemedelsförsörjning i kris, höjd beredskap och krig ser be- hov av, som omvärldsbevakning och lägesbild över tillgängliga läke- medel i landet, föreslår utredningen i kapitel 12 att Läkemedelsverket ska ansvara för.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">298</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_300">
<DIV id="p300dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319300x1.jpg/" id="p300img1">
</DIV>
<P class="p724 ft11"><SPAN class="ft18">6</SPAN><SPAN class="ft118">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</SPAN></P>
<P class="p725 ft68"><SPAN class="ft68">6.1</SPAN><SPAN class="ft119">Allmänt om beredskapslagring</SPAN></P>
<P class="p102 ft15">Det finns ingen entydig allmängiltig definition av vad ett bered- skapslager innebär men enligt Nationalencyklopedin<SPAN class="ft130">1 </SPAN>beskrivs det som förråd av svåråtkomliga varor för användning i nödsituation t.ex. vid avspärrning p.g.a. krig eller liknande krisläge. Beredskapslagring av- ser vidare lagring av importerade och för försörjningen viktiga varor för användning i kris- och krigstid.<SPAN class="ft130">2</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">FOI har definierat beredskapslager som att en produkt lagras för att vid behov tas i anspråk vid en allvarlig nationell kris- eller krigs- situation. Andra lager, exempelvis för mindre störningar och kriser, väljer FOI att benämna vanliga lager.<SPAN class="ft120">3 </SPAN>NE begränsar beredskaps- lagring till svåråtkomliga eller importerade varor vilket kan tolkas som att man inte enligt den definitionen beredskapslagrar produkter som produceras inhemskt. FOI är tydliga på att lager för att hantera mindre kriser eller störningar i den normala försörjningen inte ryms inom ramen för beredskapslager. Gemensamt för båda tolkningarna är där- emot att det handlar om lager för någon form av kris eller krig.</P>
<P class="p110 ft12">Oavsett definition är det är viktigt att komma ihåg att beredskaps- lager inte är det enda sättet att säkerställa tillgången till sjukvårds- produkter vid allvarliga händelser eller höjd beredskap. Beredskaps- lager är ett av flera verktyg för att skapa en försörjningstrygghet. Be- redskapslagring behöver därför vara en del i denna större strategi för försörjningstrygghet. Icke desto mindre finns ett visst behov av</P>
<P class="p726 ft137"><SPAN class="ft90">1</SPAN><SPAN class="ft152">Nationalencyklopedin,beredskapslager,www.ne.se/uppslagsverk/ordbok/svensk/beredskap slager (hämtad </SPAN><NOBR>2019-04-17).</NOBR></P>
<P class="p727 ft34"><SPAN class="ft90">2</SPAN><SPAN class="ft125">Nationalencyklopedin,beredskapslagring. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/beredskapslagring (hämtad </SPAN><NOBR>2019-04-17).</NOBR></P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft90">3</SPAN><SPAN class="ft91">Totalförsvarets forskningsinstitut (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige.</SPAN></P>
<P class="p728 ft21">299</P>
</DIV>
<DIV id="page_301">
<DIV id="p301dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319301x1.jpg/" id="p301img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">beredskapslagring. Ett begrepp som används i beredskapssamman- hang är långtidslagring. Med långtidslagring avses för läkemedel att läkemedlet förvaras under kontrollerade betingelser, utan hållbarhets- märkning men med regelbunden kvalitetskontroll. Skälet till att läke- medel långtidslagras är att de inte kan omsättas på marknaden efter- som kvantiteten överskrider den normala efterfrågan. Termen har historiskt inte använts på samma sätt vad avser andra sjukvårdspro- dukter än läkemedel, men med hänsyn till gällande regelverk och ökade kvalitetskrav kan det finnas skäl att överväga att använda begreppet även för dessa produkter.</P>
<P class="p191 ft12">Sjukvårdsprodukter beredskapslagras i dag för endast ett fåtal ända- mål och då i ringa omfattning. Historiskt har beredskapslagren varit betydligt mer omfattande både vad gäller sortiment och kvantiteter, men dessa lager är sedan länge avvecklade. Vid ingen tidpunkt har beredskapslagringen omfattat alla nödvändiga sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p117 ft12">I dag beredskapslagras framför allt läkemedel som inte kan om- sättas i den omfattning som behövs därför att den normala använd- ningen är mycket liten eller obefintlig. Exempel på sådana läkemedel är antiviraler för en pandemi, läkemedel mot nervgasförgiftning, orm- sera och jodtabletter vid kärnteknisk olycka. Vad avser övriga sjuk- vårdsprodukter lagras framför allt sådant som finns kvar från den tidigare beredskapen, även om vissa kompletteringar genomförts.</P>
<P class="p119 ft12">Ursprungligen ansvarade Socialstyrelsen för all civil beredskaps- lagerhållning för hälso- och sjukvården, men i takt med förändringar av myndighetsindelningen har uppdragen avseende beredskapslager delats upp. I dag fördelas uppdragen mellan Socialstyrelsen, Folkhälso- myndigheten och Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM). När det gäller EU:s lagerhållning är det MSB som ansvarar i de fall lagerhållningen sker i Sverige.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">6.1.1</SPAN><SPAN class="ft135">Hur kan beredskapslager organiseras?</SPAN></P>
<P class="p190 ft12"><SPAN class="ft17">I</SPAN><SPAN class="ft75">FOI:s rapport om försörjningsberedskap</SPAN><SPAN class="ft120">4 </SPAN>definierar man bered- skapslager som att <SPAN class="ft67">en produkt lagras för att vid behov tas i anspråk vid en allvarlig nationell kris- eller krigssituation</SPAN>. Andra lager, exempelvis för mindre störningar och kriser, väljer de att benämna <SPAN class="ft67">vanliga lager</SPAN>.</P>
<P class="p729 ft4"><SPAN class="ft93">4</SPAN><SPAN class="ft94">Totalförsvarets forskningsinstitut (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">300</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_302">
<DIV id="p302dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319302x1.jpg/" id="p302img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">I det senare ingår den fredstida krisberedskapen. Det är inte helt oproblematiskt med denna uppdelning eftersom krisberedskapen ska vara grunden för höjd beredskap. Likaså infinner sig en gränsdrag- ningsproblematik i vad som är en allvarlig nationell kris och vad som är en normal fredstida kris. I nuvarande system för beredskapslagring av sjukvårdsprodukter benämns merparten av den lagerhållning som utförs av myndigheter beredskapslager oavsett syfte med lagringen. Oaktat ovanstående oklarheter finns det anledning att vidare analysera FOI:s indelningar och resonemang om beredskapslager.</P>
<P class="p208 ft17">Beredskapslager kan enligt FOI delas in utifrån deras syfte.<SPAN class="ft86">5</SPAN></P>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Beredskapslager för att hantera tillförselstörningar</SPAN></P>
<P class="p730 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Beredskapslager för att täcka efterfrågan vid extraordinära kvan- titeter</SPAN></P>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Beredskapslager för att täcka särskilda kris- och krigsbehov.</SPAN></P>
<P class="p684 ft30">Lager för tillförselstörningar ska kunna hantera störningar till dess att en återgång till normaltillståndet kan ske. Det kan gälla alla for- mer av produkter som kontinuerligt importeras. Lager för extraordi- nära kvantiteter ska kunna hantera mycket stora och snabbt upp- komna behov i en kris- eller krigssituation som tidsmässigt inte kan hanteras på annat sätt. Lager för särskilda kris- och krigsbehov avser produkter som normalt inte efterfrågas och produceras i samhället. Dessa kan också vara svåra att införskaffa vid kris eller krig varför dem behöver lagras i förväg.</P>
<P class="p187 ft15">Ett annat sätt att dela in beredskapslager enligt FOI är utifrån reglering och nivå. Dessa kan då kategoriseras som<SPAN class="ft130">6</SPAN></P>
<P class="p470 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Frivilliga beredskapslager</SPAN></P>
<P class="p731 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">Beredskapslager på individnivå</SPAN></P>
<P class="p732 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">Beredskapslager på organisationsnivå</SPAN></P>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Statligt reglerade/styrda beredskapslager</SPAN></P>
<P class="p732 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">Beredskapslager på organisationsnivå</SPAN></P>
<P class="p731 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">Fristående nationella beredskapslager.</SPAN></P>
<P class="p733 ft137"><SPAN class="ft90">5</SPAN><SPAN class="ft152">Totalförsvarets forskningsinstitut (2019): </SPAN><SPAN class="ft155">Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige</SPAN>, s. 26.</P>
<P class="p10 ft4"><SPAN class="ft90">6</SPAN><SPAN class="ft91">A.a. s. 27.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">301</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_303">
<DIV id="p303dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319303x1.jpg/" id="p303img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">Beredskapslager på individnivå avser lager som slutkonsumenter fri- villigt eller på statlig uppmaning säkrar sin egen tillgång till för en viss tid, till exempel i enlighet med <SPAN class="ft67">Om krisen eller kriget kommer</SPAN><SPAN class="ft120">7</SPAN>. Sådana lager har fördelen av att de är nära individen och omedelbart tillgängliga. Dessa kan räcka för en kortare kris eller ge tillräckligt med tid för att hitta andra lösningar eller aktivera andra verktyg. Frivilliga beredskapslager på organisationsnivå är lager som en eller flera aktö- rer använder för sin egen verksamhet och som upprättats på frivillig basis och som organisationen har full beslutanderätt över. Det kan vara lager av insatsvaror för att upprätthålla verksamheten eller fär- diga produkter. Dessa lager kan upprättas i hela distributionskedjan från producent till distributör, återförsäljare och användare. Exempel på sådan lagerhållning som förekommer i dag är de lager av läkemedel som finns på distributörerna Tamro och Oriolas, lager på öppenvårds- apotek, lager hos tredjepartslogistiker för distribution av medicin- tekniska produkter och så vidare.</P>
<P class="p113 ft12">De beredskapslager som benämns som statligt reglerade/styrda beredskapslager har historiskt och internationellt vanligen tillkom- mit eller upprätthållits genom parlamentariskt brett förankrade riks- dagsbeslut (försvarsbeslut) och i vissa fall också vilat på en specifik lagstiftning (exempelvis lagstiftning för beredskapslagring av olja). Denna typ av beredskapslager bygger inte sällan på olika former av samverkan mellan staten och näringslivet. Statligt reglerade bered- skapslager kan upprättas på organisationsnivå och då integreras i den befintliga distributionskedjan, eller som fristående nationella bered- skapslager där staten självt har ett operativt ansvar för lagringen. In- tegration i den befintliga distributionskedjan medför att insatsvaror snabbt kan användas i verksamheten och konsumtionsfärdiga varor snabbt kan släppas ut på marknaden (ex. omsättningslager). Exem- pel på aktörer som kan upprätta denna typ av lager är producenter, distributörer, återförsäljare/handeln och användare (som exempelvis sjukhus, äldreboenden, skolor, räddningstjänst, vattenverk, elbolag, etc.). En fördel med lagring som sker nära slutanvändare är att pro- dukterna är tillgängliga omedelbart och att beroenden av fungerande distributionssystem blir avsevärt mindre. I dag finns sådana lager för läkemedel bl.a. genom Folkhälsomyndighetens försorg.</P>
<P class="p734 ft4"><SPAN class="ft93">7</SPAN><SPAN class="ft94">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2018): </SPAN><SPAN class="ft95">Om krisen eller kriget kommer, </SPAN>(ISBN <NOBR>978-91-7383-808-5).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">302</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_304">
<DIV id="p304dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319304x1.jpg/" id="p304img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft12">Med fristående nationella beredskapslager avses lager där staten direkt har ansvar för och kontrollerar den operativa styrningen. Sta- ten kan själv vara lagerhållare, eller så används privata kontrakterade aktörer. Lagren är beroende av fungerande distributionskanaler och vissa varor behöver omsättas vilket kräver en organisation för lager- hållning, försäljning och inköp. Fristående nationella beredskaps- lager kan vara mycket storskaliga och ekonomiskt investeringstunga. Ägarskapet kan ligga på enskilda aktörer eller på staten. Exempel på sådan lagerhållning i dag är nationellt centraliserade lager av jodtablet- ter och vissa andra produkter. Utredningen resonerar vidare kring denna typ av lager i kapitel 9.</P>
<P class="p735 ft70"><SPAN class="ft68">6.2</SPAN><SPAN class="ft69">Historiskt om beredskapslagring av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p104 ft12">Utrustning för beredskapssjukhus började lagras redan på <NOBR>1930-talet</NOBR> och vid <NOBR>1950-talets</NOBR> slut fanns cirka 124 000 vårdplatser på dåtidens beredskapssjukhus.<SPAN class="ft120">8 </SPAN>Beredskapssjukhus var ofta ett länssjukhus med tillhörande operations- och vårdannex i alternativa lokaler, till exem- pel en skola. Efter andra världskrigets slut fortsatte utvecklingen av beredskapslager med blodgivar- och vätskecentraler samt bakterio- logiska laboratorium.<SPAN class="ft120">9 </SPAN>Lagringen var fokuserad på varaktig utrustning för att kunna utrusta de enheter i beredskapssjukhusen som inte var fredssjukhus.<SPAN class="ft120">10 </SPAN>Förbrukningsmateriel lagerhölls i mycket begränsad mängd.<SPAN class="ft120">11 </SPAN>Under oljekrisen på <NOBR>1970-talet</NOBR> kom beslut om ökad lagring av förbrukningsmateriel.<SPAN class="ft120">12</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Under 1960- och <NOBR>1970-talet</NOBR> genomfördes ett flertal utredningar om hälso- och sjukvårdens förnödenhetsberedskap.<SPAN class="ft120">13 </SPAN>Flera av dessa kom fram till att dåvarande landstingen i ökad utsträckning borde medverka vid beredskapslagring för hälso- och sjukvårdens behov och att detta i huvudsak borde baseras på omsättningslagring hos lands- tingen.<SPAN class="ft120">14 </SPAN>Genom Överstyrelsen för ekonomiskt försvar, i det följande förkortat ÖEF, inventerades möjligheten till inhemsk produktion av</P>
<P class="p267 ft47"><SPAN class="ft90">8</SPAN><SPAN class="ft124">Socialstyrelsen (2018): </SPAN><SPAN class="ft133">Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager</SPAN>, (dnr <NOBR>10.3-4974/2018).</NOBR></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">9</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">10</SPAN><SPAN class="ft141">Sjukvården i krig </SPAN>(SOU 1978:83), s. 111.</P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">11</SPAN><SPAN class="ft139">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">12</SPAN><SPAN class="ft139">Socialstyrelsen (2018): </SPAN><SPAN class="ft138">Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager</SPAN>, (dnr <NOBR>10.3-4974/2018).</NOBR></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">13</SPAN><SPAN class="ft141">Sjukvården i krig </SPAN>(SOU 1978:83), bilaga 5, s. 196.</P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">14</SPAN><SPAN class="ft172">Sjukvården i krig </SPAN>(SOU 1978:83), bilaga 5, s. 196.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">303</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_305">
<DIV id="p305dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319305x1.jpg/" id="p305img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">i första hand sjukvårdsspecifika förbrukningsmateriel, då det på- visats ett ökat importberoende och en minskad inhemsk produk- tionskapacitet.<SPAN class="ft120">15 </SPAN>Socialstyrelsen redovisade i en av dessa utredningar en modell för beredskapslagring som innebar att råvaror och eller halvfabrikat skulle lagerhållas hos tillverkare eller inom ÖEF:s för- rådsorganisation medan färdiga produkter skulle lagras hos förbru- kare, grossist eller tillverkare samt inom ÖEF:s förrådsorganisation.<SPAN class="ft120">16</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Åren <NOBR>1977–1983</NOBR> uppförde ÖEF egna lageranläggningar runtom i Sverige. Lageranläggningarna gick under begreppet ”lagerbyar”, efter- som en lagerby bestod av <NOBR>8–12</NOBR> lagerfastigheter inom ett inhägnat om- råde, och byggdes för beredskapslagring. Dessa var bland annat ut- rustade med kylrum och valv för läkemedelslagring.<SPAN class="ft120">17</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">I slutet av <NOBR>1970-talet</NOBR> genomfördes en kartläggning av landstingens egen lagerhållning av i första hand sjukvårdsspecifik förbruknings- materiel. Där framkom det att landstingen dels minimerat sin egen lagerhållning, dels skräddarsytt sortimentet efter fredssjukvårdspano- ramats behov.<SPAN class="ft120">18 </SPAN>Som en följd av 1982 års försvarsbeslut anskaffades med statliga medel (108 miljoner kronor) vissa särskilt viktiga för- brukningsartiklar, t.ex. katetrar, operationshandskar, knivblad och sprutor.<SPAN class="ft120">19 </SPAN>Statens förhandlingsnämnd träffade avtal med respektive landsting om överlagring och omsättning av dessa volymer.<SPAN class="ft120">20 </SPAN>Denna lagring i sjukvårdshuvudmännens regi svarade tillsammans med övrig lagring enligt Socialstyrelsen mot det i krig beräknade kvarstående civila fredsmässiga sjukvårdsbehovet.<SPAN class="ft120">21 </SPAN>Sammantaget ledde detta till en punktvis och mycket begränsad förstärkning av beredskapen.</P>
<P class="p119 ft13">En särskild utredning om sjukvårdens försörjningsberedskap (SFB) inrättades efter 1987 års försvarsbeslut.<SPAN class="ft128">22 </SPAN>I utredningsarbetet priori- terades att, i samverkan med berörda vårdintressenter, ta fram ett sortiment om ett par hundra artiklar. Mot bakgrunden av det aktuella försvarsbeslutets prioritering av försörjningsuthålligheten för krigsska-</P>
<P class="p736 ft138"><SPAN class="ft90">15</SPAN><SPAN class="ft122">Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan Socialstyrelsen och ÖEF</SPAN><SPAN class="ft123">, Komm2019/00193.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">16</SPAN><SPAN class="ft150">Sjukvården i krig </SPAN>(SOU 1978:83), bilaga 5 s. 193.</P>
<P class="p428 ft138"><SPAN class="ft90">17</SPAN><SPAN class="ft122">Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan Socialstyrelsen och ÖEF</SPAN><SPAN class="ft123">, Komm2019/00193.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">18</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p438 ft123"><SPAN class="ft90">19</SPAN><SPAN class="ft131">5 rapporter från 1988 års försvarskommitté, </SPAN><SPAN class="ft138">Sjukvården i kris och krig </SPAN>(SOU 1990:108), s. 134.</P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">20</SPAN><SPAN class="ft139">Totalförsvarets fortsatta utveckling (Prop. 986/87:95), bilaga 4.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">21</SPAN><SPAN class="ft139">A.a., s. 14.</SPAN></P>
<P class="p428 ft4"><SPAN class="ft90">22</SPAN><SPAN class="ft94">5 Rapporter från 1988 års försvarskommitté, </SPAN><SPAN class="ft95">Sjukvården i kris och krig </SPAN>(SOU 1990:108), s. 134.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">304</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_306">
<DIV id="p306dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319306x1.jpg/" id="p306img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">dade reducerades listan senare till ett urval om cirka 90 artiklar som ansågs oundgängliga för behandling och vård av krigsskadade.<SPAN class="ft120">23 </SPAN>Reger- ingen uppdrog under år 1989 åt Överstyrelsen för civil beredskap, i det kommande förkortat ÖCB och som övertagit uppgifter från det år 1986 nedlagda ÖEF, att efter samråd med Socialstyrelsen och Lands- tingsförbundet, svara för upphandling och långtidslagring av viss sjuk- vårdsmateriel av förbrukningskaraktär.<SPAN class="ft120">24 </SPAN>Uppbyggnaden av lagren be- dömdes motsvara den krigskirurgiska förbrukningen under <NOBR>1–2</NOBR> måna- ders krig.<SPAN class="ft120">25 </SPAN>År 1990 fastställde också regeringen riktlinjer för upphand- ling av sjukvårdsmateriel av förbrukningskaraktär.<SPAN class="ft120">26 </SPAN>Lagring påbörjades i ÖCB:s lagerbyar vilket innebar att allvarliga brister i dåvarande be- redskapslagren börjades täckas under slutet av <NOBR>1980-talet.<SPAN class="ft120">27</SPAN></NOBR></P>
<P class="p19 ft15">Efter regeringsbeslut, sålde ÖCB under slutet av <NOBR>1980-talet</NOBR> och början av <NOBR>1990-talet</NOBR> ut sina fredskrislager av råvaror som t.ex. metal- ler, rågummi m.m. till industrin.<SPAN class="ft130">28 </SPAN>Detta medförde att lagringskapa- citet blev ledig i lagerbyarna.<SPAN class="ft130">29 </SPAN>Därmed påbörjades en överflyttning av Socialstyrelsens beredskapslager av varaktig sjukvårdsutrustning som till exempel medicinteknisk utrustning, vårdutrustning, skadeplats- utrustning och elverk. Efter denna överflyttning bestod innehållet i ÖCB:s lagerbyar i huvudsak av Socialstyrelsens utrustning och materiel.<SPAN class="ft130">30</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">1990 års utredning om sjukvården i kris och krig förordade en lösning för lagerhållning av sjukvårdsmateriel som innebar att staten tog ansvar för lagringen av sjukvårdsmateriel för krigsbehoven men att behovet för vidmakthållande av fredssjukvården var något som landstingen skulle hantera genom överlagring. Argumenten var i hu- vudsak att lagringen för fredsjukvårdens uthållighet i kris och krig skulle bygga på det normala förbrukningssortimentet (en ökning i omsättningslager från veckor till några månader) vilket inte begrän- sade möjligheterna till omsättning. Detta förutsatte att varorna efter- frågades i vården och att sortimentet kunde förändras i takt med ändrad förbrukning och val av artiklar. En statlig lagring ansågs inte</P>
<P class="p524 ft123"><SPAN class="ft90">23</SPAN><SPAN class="ft139">5 Rapporter från 1988 års försvarskommitté, </SPAN><SPAN class="ft138">Sjukvården i kris och krig </SPAN>(SOU 1990:108) s. 135.</P>
<P class="p10 ft47"><SPAN class="ft90">24</SPAN><SPAN class="ft124">A.a. s. 136.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">25</SPAN><SPAN class="ft124">A.a. s. 136.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">26</SPAN><SPAN class="ft139">A.a. s. 136.</SPAN></P>
<P class="p434 ft138"><SPAN class="ft90">27</SPAN><SPAN class="ft141">Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan Socialstyrelsen och ÖEF</SPAN><SPAN class="ft123">, Komm2019/00193.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">28</SPAN><SPAN class="ft139">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">29</SPAN><SPAN class="ft139">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">30</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">305</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_307">
<DIV id="p307dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319307x1.jpg/" id="p307img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">ha den flexibiliteten i, och anpassningsförmåga till, faktisk föränd- ring i det fredstida sortimentet. Utredningen förordade därför över- lagring hos sjukvårdshuvudmännen, producenter, importörer eller leverantörer som har en omsättning av varorna i fred. Vidare avfär- dade utredningen förslaget att överlagra varor i producent och leve- rantörsledet eftersom den stora omfattningen leverantörer skulle göra det svårt att få en överblick. Man bedömde också att det var för komplicerat att lagstifta om en lagringsskyldighet eller generella lag- ringsavtal för dessa artiklar med avseende på den komplicerade leve- rantörsbilden. I stället förordade man en konsumtionsnära överlag- ring hos sjukvårdshuvudmännen då denna blev spridd och mindre sårbar samt lätt kunde anpassas efter vårdens förändrade behov.</P>
<P class="p112 ft30">Det kan konstateras att de omständigheter som nämns ovan inte har förändrats i sak sedan år 1990. De förhållanden som rådde då råder även i dag, men med tillägget att antalet leverantörer och produkter är ännu fler. Lagringsansvaret skulle i stället följa den som hade genom- förandeansvaret för sjukvården i såväl fred som kris och krig. För finansieringen föreslogs tillämpning av ”Petris principer” vilket inne- bar ersättning för kapitalbindningskostnader för investeringen i ökade lager men att de sjukvårdsansvariga själva stod för drift och admi- nistration.</P>
<P class="p509 ft15">Den 1 januari 1992 överfördes ÖCB:s förrådssektion till Svenska Lagerhus AB, i det följande förkortat SLAB. SLAB var ett statligt affärsdrivande bolag under Finansdepartementet som bland annat arbetade med beredskapslagringen för Statens Jordbruksverk. Genom överföring av personal från ÖCB fick SLAB även kompetens för beredskapslagring och administration av ÖCB:s och Socialstyrelsens beredskapslager.<SPAN class="ft130">31</SPAN></P>
<P class="p112 ft12">Efter förändringarna i det säkerhetspolitiska läget och försvars- beslutet 1996/1997 började ÖCB:s beredskapslager att säljas ut och lagren upphörde helt 2001. Socialstyrelsens beredskapslager minskade kraftigt inom alla materielgrupper och endast viss utrustning, förbruk- ningsmateriel och vissa läkemedel som kunde vara användbara vid en större fredstida katastrof eller en större olycka sparades. Från att ha omfattat lager för 150 000 patienter och som mest cirka 200 olika förbrukningsartiklar när lagerhållningen var som mest omfattande</P>
<P class="p734 ft95"><SPAN class="ft90">31</SPAN><SPAN class="ft134">Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan Socialstyrelsen och ÖEF</SPAN><SPAN class="ft4">, Komm2019/00193.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">306</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_308">
<DIV id="p308dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319308x1.jpg/" id="p308img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p737 ft17">1996/1997<SPAN class="ft86">32</SPAN>, reducerades detta till att omfatta 5 000 patienter med in- riktning på traumavård.<SPAN class="ft86">33 </SPAN>Efter dessa stora neddragningar fanns inte heller längre något statligt intresse i SLAB, vilket genom den mins- kade beredskapslagringen, hade börjat arbeta med kommersiella lag- ringsuppdrag. Bolaget såldes ut och splittrades under senare delen av 2002.<SPAN class="ft86">34</SPAN></P>
<P class="p236 ft13">Socialstyrelsens nuvarande beredskapslager sköts av en extern lager- hållare. Lagren bygger på materiel som sparades efter anpassningen till fredstida större olyckor. För delar av materielen har påbörjats en översyn och uppfräschning för att stödja dagens behov.</P>
<P class="p279 ft19">BERMED</P>
<P class="p104 ft12">Försvarets sjukvårdsstyrelse (i dag Försvarsmedicincentrum) och Socialstyrelsen utvecklade under <NOBR>1980-talet</NOBR> ett datorbaserat system, BERMED (BERäkningssystem för MEDicinska förbrukningsför- nödenheter) för att kunna uppskatta förväntad förbrukning av för- nödenheter (läkemedel och förbrukningsmateriel) för behandling av krigsskadade.<SPAN class="ft120">35 </SPAN>Systemet gav möjlighet att beräkna ett balanserat för- nödenhetsbehov med en kraftig sortimentsbegränsning och minimer- ing av förnödenhetsförbrukningen. Underlaget byggde på nationella och internationella erfarenheter av krigskirurgisk verksamhet. Vik- tiga delar av systemet prövades på svenska akutsjukhus i fred. I BERMED dokumenterades 99 olika medicinska åtgärder och vilken materiel som gick åt för att genomföra åtgärderna.<SPAN class="ft120">36 </SPAN>Genom olika antaganden om skadepanorama och simuleringar kunde behov be- räknas och underlag för lagerhållning tas fram utifrån detta. Systemet i sig behövde därmed inte vara hemligt, utan de antaganden och de simuleringar som genomfördes kunde beläggas med sekretess.</P>
<P class="p110 ft13">BERMED har därefter inte uppdaterats. Det finns i dag inget mot- svarande system för att räkna ut vilka volymer av sjukvårdsprodukter som behövs för olika behandlingar vilket försvårar planering av lager- hållning. Vissa regioner har påbörjat lokalt arbete med att beräkna</P>
<P class="p738 ft47"><SPAN class="ft90">32</SPAN><SPAN class="ft124">Samtal med Socialstyrelsen.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">33</SPAN><SPAN class="ft124">Socialstyrelsen (2018): </SPAN><SPAN class="ft133">Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager</SPAN>, (dnr <NOBR>10.3-4974/2018).</NOBR></P>
<P class="p434 ft138"><SPAN class="ft90">34</SPAN><SPAN class="ft141">Historiebeskrivning lagerhållning läkemedel samverkan mellan Socialstyrelsen och ÖEF</SPAN><SPAN class="ft123">, (Komm2019/00193).</SPAN></P>
<P class="p434 ft138"><SPAN class="ft90">35</SPAN><SPAN class="ft139">Socialstyrelsen (1994): </SPAN>Krigskirurgiska behandlingsprinciper som grund för beräkning av för- nödenhetsförbrukning i krig (BERMED)<SPAN class="ft123">, (1994:11).</SPAN></P>
<P class="p434 ft95"><SPAN class="ft90">36</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen (1994): </SPAN>Åtgärder, förnödenhetsåtgång och diagnoser enligt BERMED<SPAN class="ft4">, bilaga till rapport 1994:11 Kirurgiska behandlingsprinciper.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">307</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_309">
<DIV id="p309dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319309x1.jpg/" id="p309img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">åtgång av läkemedel och medicintekniska produkter för olika behand- lingar, men det görs inte i någon större skala eller enligt någon natio- nell systematik.</P>
<P class="p435 ft68"><SPAN class="ft68">6.3</SPAN><SPAN class="ft119">Dagens beredskapslagring</SPAN></P>
<P class="p739 ft15">I det följande redogörs för dagens beredskapslagring av sjukvårds- produkter. De beredskapslagringsuppdrag som i dag utförs av olika myndigheter är en blandning av omsättningslagring och lager som ej kan omsättas. Den sammantagna lagerhållningen av läkemedel be- skrivs i figur 6.1 nedan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p7 ft32">Figur 6.1</P>
<P class="p740 ft168">Folkhälso-</P>
<P class="p741 ft167">myndighetens ansvar</P>
<P class="p742 ft168">Strålsäkerhets-</P>
<P class="p741 ft167">myndighetens ansvar</P>
<P class="p743 ft168">Socialstyrelsens</P>
<P class="p744 ft167">ansvar</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p745 ft32">Schematisk beskrivning av dagens beredskapslagerhållning av läkemedel</P>
<P class="p746 ft4">För detaljer, se avsnitten <NOBR>6.3.1–3</NOBR></P>
<P class="p747 ft171">Eget lager Omsättningslager<SPAN style="padding-left:88px;">Lagerbevakning</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t63">
<TR>
<TD class="tr12 td337"></TD>
<TD class="tr12 td338"><P class="p167 ft207">Globalt</P></TD>
<TD class="tr12 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td89"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td339"><P class="p2 ft207">pandemivaccin</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td337"></TD>
<TD class="tr23 td338"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td48"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td89"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td337"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td338"><P class="p2 ft207">Nationellt</P></TD>
<TD class="tr0 td48"><P class="p748 ft50">Immunoglobuliner,</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td89"><P class="p138 ft63">antibiotika</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td339"><P class="p749 ft63">vissa vacciner</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td337"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr21 td48"><P class="p750 ft50">antitoxiner</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td337"></TD>
<TD class="tr23 td338"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td89"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td339"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr30 td337"></TD>
<TD class="tr30 td338"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr30 td89"><P class="p137 ft63">infusionsvätskor</P></TD>
<TD class="tr30 td339"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p751 ft171">jodtabletter</P>
<P class="p752 ft207">antidoter,</P>
<P class="p753 ft171">ormsera</P>
<P class="p340 ft171">antiviraler</P>
<P class="p754 ft171">Regionalt jodtabletter</P>
<P class="p755 ft171">Hemmet jodtabletter</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft19"><SPAN class="ft19">6.3.1</SPAN><SPAN class="ft135">Folkhälsomyndigheten</SPAN></P>
<P class="p756 ft13">Folkhälsomyndigheten upphandlar och beredskapslagrar i dag tre olika antivirala läkemedel inför en influensapandemi.<SPAN class="ft128">37 </SPAN>Lagerhållningen mot- svarar möjligheten att behandla cirka 20 procent av befolkningen. Det normala behovet av antivirala läkemedel är avsevärt mycket mindre än myndighetens lager varför läkemedlen långtidslagras. Lagret ägs av</P>
<P class="p757 ft4"><SPAN class="ft90">37</SPAN><SPAN class="ft94">Uppdrag angående antivirala läkemedel; S2005/02701/FH, S2006/789/FH, S2006/03153/ FH, 2009/04940/FS, S2011/11335/FS.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">308</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_310">
<DIV id="p310dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319310x1.jpg/" id="p310img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft17">Folkhälsomyndigheten och kan tillgängliggöras genom GD:s beslut eller efter delegation.</P>
<P class="p431 ft12">Myndigheten har också upphandlat ett säkerhetslager med vissa antibiotika för beredskapsändamål.<SPAN class="ft120">38 </SPAN>Dessa läkemedel ägs i nuläget (2019) av läkemedelsföretagen och utgörs egentligen av att det finns en större buffert i det ordinarie försörjningskedjan (omsättnings- lager) som myndigheten har dispositionsrätt över. År 2017 motsva- rade lagren mellan 4 och 43 procent av årsomsättningen för de aktu- ella produkterna.<SPAN class="ft120">39 </SPAN>Omsättningslagret kan även, efter myndighetens beslut, användas vid en större bristsituation och då frigöras i det nor- mala beställningsflödet. Kostnaden för läkemedlen och distributionen betalas i samtliga fall av sjukvårdshuvudmännen vid användning.</P>
<P class="p91 ft12">Myndigheten har också på regeringens uppdrag upphandlat en pan- demivaccingaranti i händelse av att en pandemi uppstår.<SPAN class="ft120">40 </SPAN>Dessa läke- medel finns inte lagerhållna utan godkännandet är förberett och pro- dukterna tillverkas och distribueras först efter avrop när en pandemi är aktuell och man har kännedom om vilka specifika influensastam- mar som är aktuella. Tillverkningen är inte planerad att ske i Sverige. Distributionen sker efter avrop till Folkhälsomyndigheten som till- ser att vaccin fördelas och levereras till en central plats i varje region.</P>
<P class="p110 ft12">Folkhälsomyndigheten har således i huvudsak tre olika former av beredskapslager som hanteras enligt olika modeller. Utifrån utred- ningens föreslagna system kan man säg att omsättningslagren av anti- biotika motsvarar nivå 2, långtidslagringen av antiviraler nivå 3 och pandemigarantin nivå 4. Myndigheten upplever framför allt problem vad gäller upphandlingar av antibiotika som omsättningslagras.</P>
<P class="p91 ft30">Modellen för antibiotikaupphandling har inneburit att leveran- törerna/tillverkarna äger lagret men säkerställer en viss buffert i dis- tributionsledet som myndigheten kan förfoga över. Omsättning sker genom ordinarie handeln med sjukvården eller apotek. Modellen med avtal fungerar så länge köpare och leverantörer är överens om for- merna och villkoren. Det har dock förekommit att myndighetens förfrågan inte resulterar i några anbud.</P>
<P class="p110 ft12">En förklaring till uteblivna anbud kan vara globala brister på efter- frågade produkter, som med t.ex. piperacillin/tazobactam. En annan förklaring kan vara att möjligheten att omsätta produkten styrs av</P>
<P class="p758 ft123"><SPAN class="ft90">38</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag angående upphandling och beredskapslagring av läkemedel; S2009/09115/FH, S2010/02474/FS och S2016/00236/FS.</SPAN></P>
<P class="p10 ft47"><SPAN class="ft90">39</SPAN><SPAN class="ft124">Underlag från Folkhälsomyndigheten.</SPAN></P>
<P class="p326 ft4"><SPAN class="ft90">40</SPAN><SPAN class="ft91">Uppdrag att säkerställa tillgången till pandemivaccin S2011/08805/FS och S2015/00594/FS.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">309</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_311">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft15">andra aktörer på marknaden och om leverantören inte har ett kon- trakt med en region eller produkten inte är periodens vara vid rätt tillfälle, så finns ingen reell möjlighet att omsätta lagret. Leverantören står då för hela den ekonomiska risken.</P>
<P class="p465 ft12">Det finns också ett fall beskrivet där den leverantör som har haft kontraktet med myndigheten köpt rättigheterna att marknadsföra produkten viss tid. Då dessa rättigheter löpt ut har leverantören inte längre förutsättningar att omsätta produkten eftersom man helt en- kelt inte får handla med den. Sammantaget innebär detta att det finns olika förklaringar till att det inte alltid lämnas anbud vid upphandling av beredskapslager med dessa villkor.</P>
<P class="p112 ft30">Utifrån denna bakgrund har utvecklingen gått mot att myndig- heten måste äga lagret av läkemedel. Därmed måste myndigheten också ta över den ekonomiska risken. För myndigheten innebär det dels att den måste ha ett partihandelstillstånd för att kunna sälja varan, dels att den vid omsättning måste hitta en köpare. De aktuella varorna är sådana som måste säljas till både sjukvård och öppenvårdsapotek. Omsättning i regionerna kan dock vara svårt eftersom regionerna normalt redan har avtal som måste efterlevas. Bestämmelserna om periodens kan också motverka att apoteken vill köpa den vara som Folkhälsomyndigheten vill sälja. I de fall läkemedlen inte kan om- sättas, så måste de kasseras.</P>
<P class="p577 ft15">Nuvarande upplägg har inte testats i praktiken. I händelse av en bristsituation omfattas myndigheten som partihandlare även av leve- ransplikten. Detta gör att det kan vara svårt att prioritera leveranser till sjukvården då det finns en leveransplikt till öppenvårdsapotek. Det har också framkommit erfarenheter kring regionernas gemen- samma inköp under hanteringen av sjukdomen <NOBR>covid-19</NOBR> som visar på att i den mån myndigheten äger lagren men att de fysiskt finns hos distributörerna är svårt att utan stora manuella inslag få ut pro- dukterna i försörjningen.</P>
<P class="p759 ft15">Folkhälsomyndigheten lagerhåller i dag inte sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">310</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_312">
<DIV id="p312dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319312x1.jpg/" id="p312img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">6.3.2</SPAN><SPAN class="ft135">Socialstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">Socialstyrelsen ansvarar för de beredskapslager som byggdes upp under kalla kriget. Verksamheten grundar sig i regeringsbeslut från 1999 om att de lager som Överstyrelsen för civil beredskap hade byggt upp skulle överlåtas till Socialstyrelsen<SPAN class="ft120">41</SPAN>. Sedan slutet av <NOBR>1990-talet</NOBR> har lagren anpassats till den då rådande hotbilden och successivt av- vecklats.<SPAN class="ft120">42 </SPAN>Socialstyrelsen upphandlar och beredskapslagrar vissa in- fusionsvätskor för att förstärka hälso- och sjukvårdens tillgång vid en allvarlig händelse där sjukvårdens tillgång på infusionsvätskor inte räcker till. Användning av läkemedel från dessa lager kräver beslut av Socialstyrelsen. Lagret ägs av Socialstyrelsen men hanteras av en extern lagerhållare som också svarar för att lagret omsätts.</P>
<P class="p110 ft30">Myndigheten ansvarar också för att säkerställa tillgången till vissa vacciner, ormsera och antidoter.<SPAN class="ft126">43 </SPAN>Uppdraget övertogs från Apoteket AB i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. Regeringen bedömde att uppdraget borde motsvara det uppdrag Apoteket tidi- gare haft. Den närmare omfattningen av tjänsten skulle bestämmas av Socialstyrelsen. För vacciner handlade Apoteket AB:s uppdrag om att upprätthålla en god försörjning, genom bevakning, licensförsäljning och lagerhållning av sådana vacciner som omfattas av Socialstyrel- sens rekommendationer eller där det finns internationella krav på vaccination.</P>
<P class="p91 ft12">Vid tidpunkten för övertagande av nämnda uppdrag omfattades vaccin mot rabies och gula febern. De antidoter som omfattas av åta- gandet fastställs av Socialstyrelsen i samråd med Giftinformationscen- tralen och är i dag ett tjugotal sera mot olika ormgifter samt immun- sera mot stenfiskens gift och botulism. Socialstyrelsen har sedan år 2010 inte fattat beslut om att förändra omfattningen och myndig- heten bevakar således endast lagernivåerna. Socialstyrelsens uppdrag kompletterades efter hemställan från Giftinformationscentralen att även omfatta antidoter som Giftinformationscentralen bedömer be- höver lagerhållas nationellt för att säkerställa tillgången.<SPAN class="ft120">44</SPAN></P>
<P class="p124 ft47"><SPAN class="ft90">41</SPAN><SPAN class="ft124">Skrivelse om avyttring av övertalig materiel från beredskapslager (S1999/4418/HS).</SPAN></P>
<P class="p439 ft138"><SPAN class="ft90">42</SPAN><SPAN class="ft139">Kommittédirektiv (Dir. 2018:77) </SPAN>Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap<SPAN class="ft123">, s. 12.</SPAN></P>
<P class="p439 ft123"><SPAN class="ft90">43</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag att upphandla försörjning av vissa vacciner och antidoter; S2008/10330/HS, S2009/04768/HS och S2009/09095/HS.</SPAN></P>
<P class="p760 ft4"><SPAN class="ft90">44</SPAN><SPAN class="ft91">Komplettering av tidigare insänd hemställan – beredskap av antidoter (motgifter) på svenska akutsjukhus och på Apoteket C W Scheele (S2009/09095/HS).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">311</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_313">
<DIV id="p313dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319313x1.jpg/" id="p313img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Socialstyrelsen har i enlighet med regeringsuppdragen upphand- lat en tjänst för vacciner, ormsera och antidoter. I dag utförs tjänsten av Apoteket CW Scheele som är öppet dygnet runt. Apoteket köper in och lagrar läkemedlen. Större delen av lagren omsätts genom kas- sation. Socialstyrelsen betalar för tjänsten och för kassationen. Regio- nerna betalar för den lilla mängd läkemedel som förbrukas. Till skill- nad från lagret för infusionsvätskor och Folkhälsomyndighetens lager, behövs inga beslut från Socialstyrelsen för att Apoteket CW Scheele ska kunna expediera antidoter eller ormsera till regioner. Däremot ska samråd med Giftinformationscentralen normalt föregå en beställning.</P>
<P class="p761 ft19">Materiel och produkter som behövs för att bedriva hälso- och sjukvård</P>
<P class="p133 ft13">Som beskrivits i avsnittet ovan har omfattningen av beredskapslag- ringen reducerats avsevärt. I dag lagerhåller Socialstyrelsen mindre mängder av olika produkter som behövs för att bedriva hälso- och sjukvård. Det rör sig om olika produkter och materiel som elverk, medicinteknisk utrustning, skadeplatsutrustning, vårdutrustning, kirur- giska instrument, skyddsutrustning för <NOBR>B-smitta,</NOBR> förbrukningsmate- riel, läkemedel och utrustning för konventionsskydd. Myndigheten har nyligen sammanställt en rapport om omfattning, status och före- slagen utveckling för de olika artikelgrupperna i enlighet med ett uppdrag från Socialdepartementet.<SPAN class="ft128">45</SPAN></P>
<P class="p762 ft12">Genomgången visar på att elverken fungerar och kan användas för att försörja från del av vårdcentral till mindre sjukhus beroende på modell och seriekoppling. Den medicintekniska utrustningen i form av ventilatorer, kardioskop och pulsoximetrar är av äldre modell men bedöms fortfarande viktig och användbar för att förstärka ope- rations- och intensivvården. Utrustningen kräver däremot viss ut- bildning innan den tas i bruk. Skadeplatsutrustningen med bl.a. tält och värmare som i dag är avsedd att användas som uppsamlings- platser vid allvarliga händelser är till huvuddelen utlånad till regionerna men en mindre mängd finns kvar i Socialstyrelsens lager. För den utrustning som regionerna lånat är statusen oklar. Socialstyrelsen bidrog i samband med utlåningen med ekonomiska medel så att denna kunde lastas på vagnar. Vårdutrustningen består av enkla sängar, säng-</P>
<P class="p763 ft4"><SPAN class="ft90">45</SPAN><SPAN class="ft91">Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager (dnr </SPAN><NOBR>10.3-4974/2018).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">312</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_314">
<DIV id="p314dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319314x1.jpg/" id="p314img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">utrustning, patientkläder, handdukar och annat som behövs för vård av patienter. Sängarna är av enklare modell och är därför inte lämpade för akut skadade och sjuka utan kan i stället användas för att avlasta vården av enklare skadade eller vid evakuering av särskilda boenden. De kirurgiska instrumenten som finns kvar föreslås packas i opera- tionsgaller för att snabbt kunna skickas ut till behövande sjukhus för sterilisering och användning. Skyddsutrustningen för <NOBR>B-smitta</NOBR> är modern och köptes in för att förebygga en bristsituation i samband med <NOBR>Ebola-utbrottet</NOBR> 2014. Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten har gjort bedömningen att denna utrustning bör föras över på de regioner som kan bedriva högisoleringsvård. Motsvarande överför- ing har tidigare gjorts av skyddsutrustning för C- och <NOBR>RN-händelser</NOBR> där regionerna efter att utrustningen är uttjänt övertagit ansvaret att köpa in ny materiel. Utrustningen för extern fixation bedöms använd- bar även om den specifika materielen ej längre används och kräver kortare utbildning. Huvuddelen av den kvarvarande förbruknings- materielen kasserades 2017 och det som återstår, cirka 40 artiklar, är kompresser och bandage som i dag kan klassas som höggradigt rena. Ingen invasiv utrustning finns kvar men kompletteringsköp har gjorts av vissa artiklar. Utrustningen för konventionsskydd är användbar och består av rödakorsdukar i olika storlekar och armbindlar för ut- märkning av personal och vårdenheter. Frågor om läkemedel behand- las på annan plats i betänkandet.</P>
<P class="p500 ft12">Utöver dessa artiklar har Socialstyrelsen under år <NOBR>2018–2019,</NOBR> på eget initiativ och genom finansiering med medel från anslag 2:4 kris- beredskap, anskaffat en förstärkningsresurs för akut traumaomhän- dertagande bestående av fyra vårdenheter; <NOBR>mottagnings-,</NOBR> <NOBR>trauma-,</NOBR> operations- och intensivvårdsenhet samt två enheter för laborato- rium, medicinteknisk service och administration. Denna enhet är under utprovning och är en beredskapsställd förstärkningsresurs. Socialstyrelsen har också under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> genomfört in- köp av viss utrustning och materiel på uppdrag av regeringen.<SPAN class="ft120">46,47</SPAN></P>
<P class="p764 ft123"><SPAN class="ft90">46</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag att på nationell nivå säkra tillgången till medicinteknisk utrustning m.m. som behövs i vården till följd av spridningen av </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> (S2020/02443/FS (delvis).</P>
<P class="p765 ft34"><SPAN class="ft90">47</SPAN><SPAN class="ft125">Uppdrag om att på nationell nivå säkra tillgången på skyddsutrustning och fördela skydds- utrustning och annat material till följd av spridningen av </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> (S2020/01558/FS).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">313</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_315">
<DIV id="p315dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319315x1.jpg/" id="p315img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">6.3.3</SPAN><SPAN class="ft135">Strålsäkerhetsmyndigheten</SPAN></P>
<P class="p436 ft30">Snabb tillgång till läkemedel innehållande <SPAN class="ft102">kaliumjodid </SPAN>till allmänhe- ten, så kallade jodtabletter, är avgörande för att begränsa vissa skador som kan uppkomma genom joniserande strålning. Erfarenheter från kärnkraftsolyckan i Fukushima i Japan år 2011 visar att det trots till- gång till en tillräcklig mängd av jodtabletter för alla som behövde i landet, inte gav de effekter som eftersträvats. Jodtabletterna förvara- des inte hos de som skulle använda dem.<SPAN class="ft126">48</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">För händelse av kärnteknisk olycka ska det i Sverige delas ut jod- tabletter till fastigheter i de inre beredskapszoner som finns i anslut- ning till kärnkraftverken i Forsmark, Ringhals och Simpevarp. Fas- tigheter omfattar i detta avseende fritidshus, lantbruk, företag, när- ingsidkare och permanentboende. Utöver detta hålls jodtabletter i lager regionalt och nationellt, dels för att kunna komplettera förhands- utdelningen, dels för att kunna genomföra en begränsad utdelning i indikeringszonen.<SPAN class="ft120">49 </SPAN>Utredningen lämnar förslag kring hanteringen av jodtabletter i kapitel 14. I detta avsnitt beskrivs översiktligt den be- redskapslagring av jodtabletter som sker i dag.</P>
<P class="p98 ft19">Flera myndigheter delar på ansvaret för jodtabletter</P>
<P class="p133 ft12">Sedan <NOBR>1980-talet</NOBR> gäller i Sverige en ordning enligt vilken flera myn- digheter delar på ansvaret för inköp, lagerhållning och utdelning av jodtabletter. I dag upphandlar Strålsäkerhetsmyndigheten, i det föl- jande förkortad SSM, jodtabletter vart femte år; med hållbarhet för tabletterna som räcker hela femårsperioden. Senaste upphandling och utdelning genomfördes år 2016.</P>
<P class="p191 ft12">SSM samarbetar i arbetet kring distributionen av tabletterna med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i det följande för- kortad MSB, och länsstyrelserna i Halland, Kalmar och Uppsala. Tabletterna skickas ut till berörda hushåll. En viss mängd tabletter lagras regionalt genom nämnda länsstyrelsers försorg. Tabletter lång- tidslagras också centralt genom SSM:s försorg. SSM har en överens- kommelse med Socialstyrelsen om den nationella långtidslagringen och lagringen sker därför tillsammans med Socialstyrelsens beredskaps- lager. Genom en förordningsändring som beslutades år 2020 kom-</P>
<P class="p766 ft133"><SPAN class="ft90">48</SPAN><SPAN class="ft124">Socialstyrelsen (2013): </SPAN>Katastroferna i Japan 2011 – <NOBR>Kamedo-rapport</NOBR> <SPAN class="ft47">98, s. 34, s. 64.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">49</SPAN><SPAN class="ft91">4 kap. 26 § förordning (2003:789) om skydd mot olyckor.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">314</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_316">
<DIV id="p316dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319316x1.jpg/" id="p316img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p737 ft17">mer beredskapszonerna förändras från 1 juli 2022.<SPAN class="ft86">50 </SPAN>Detta innebär att omfattningen på förhandsutdelningen av jodtabletter ökar och att fler län berörs av planeringen för extrautdelning. Detta berörs när- mare i kapitel 14.</P>
<P class="p21 ft19">Problem med dagens distribution och ansvarsfördelning</P>
<P class="p90 ft12">SSM har till utredningen framfört att det finns oklarheter kring upp- handlingen och distributionen av jodtabletter. Oklarheterna gäller bl.a. frågor om tillståndskrav för lagring av läkemedel, exempelvis frågor om partihandelstillstånd enligt (2009:366) om handel med läke- medel. Utdelningen av och informationen kring jodtabletter väcker också frågor om tillämpligheten av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och om stödet i gällande rätt för att dela ut tabletter till befolkningen. Vidare finns vissa oklarheter kring olika myndigheters ansvar för ut- delning av tabletter i nationella lager.</P>
<P class="p91 ft12">MSB som tillsammans med de berörda länsstyrelserna delar ut jod- tabletter har sammanställt en rapport efter den senaste utdelningen av tabletter år 2016. Ett flertal praktiska problem identifierades i pro- cessen<SPAN class="ft120">51</SPAN>. Av rapporten framgår bl.a. att leverantören av adresser för distribution inkluderat ett för stort område med för många hushåll vilket gjorde att mängden beställda läkemedel inte räckte till i Uppsala län. Även MSB anser att det är oklart vilka rättsliga förutsättningar som finns för den gällande distributionsordningen av jodtabletter.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">6.3.4</SPAN><SPAN class="ft135">Europeisk beredskapslagring inom rescEU</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">EU har sedan en tid tillbaka beredskapslager för sjukvårdsprodukter som en del i civilskyddsmekanismens responsresurser det s.k. (rescEU). Lagren benämns rescEU Medical Stockpile. Under 2020 beslutade EU att utöka antalet beredskapslager vilket innebär att bl.a. Sverige har fått i uppgift att lagerhålla produkter i Sverige för EU:s räkning. Det finns sedan tidigare <NOBR>EU-sjukvårdslager</NOBR> i Tyskland och Rumänien. Utöver Sverige kommer lager även att etableras bland annat i Danmark, Grekland och Ungern. I lagren finns medicinteknisk utrustning samt</P>
<P class="p390 ft47"><SPAN class="ft90">50</SPAN><SPAN class="ft124">4 kap. 21 § förordning (2003:789) om skydd mot olyckor.</SPAN></P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft90">51</SPAN><SPAN class="ft91">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2016), </SPAN><SPAN class="ft95">Utdelning av jodtabletter 2016</SPAN>, (dnr <NOBR>2016-4729).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">315</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_317">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">personlig skyddsutrustning så som ventilatorer, ansiktsmasker och skyddsrockar. Materielen ska kunna användas i stora kriser när EU- ländernas egna resurser inte täcker behoven. När ett land behöver ta del av <NOBR>EU-resurserna</NOBR> så ansöker ansvarig myndighet på nationell nivå i landet om detta till EU. Sverige har ingen rätt till dessa lager utan beslut om fördelning av resurser tas på <NOBR>EU-nivå.</NOBR> I Sverige är det MSB som har i uppdrag att ansvara för lagren. MSB har dessutom ett redan pågående samarbete med <NOBR>EU-kommissionen</NOBR> inom strategisk lager- verksamhet då EU:s logistiktjänst finns i Kristinehamn. Budgeten för hela uppdraget är på drygt 38 miljoner euro och finansieras ute- slutande av <NOBR>EU-medel.</NOBR> MSB leder projektet och ansvarar för lagerhåll- ning och uttransport av efterfrågat materiel. Försvarets materielverk, FMV, ansvarar för upphandling och inköp inklusive kvalitetssäkring och leveranskontroll av materielen. Socialstyrelsen stödjer MSB och FMV med kunskap om skyddsutrustning och viss medicinteknisk ut- rustning och i frågor om lagerhållning av denna utrustning. Upp- draget gäller i fem år med projektstart 1 september 2020.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">6.3.5</SPAN><SPAN class="ft135">Utredningens iakttagelser</SPAN></P>
<P class="p99 ft12">Sammanfattningsvis kan man konstatera att dagens beredskapslager är små och anpassade efter det säkerhetspolitiska läge som utveck- lades under slutet av 1990 och början av <NOBR>2000-talet.</NOBR> De delar av be- redskapslagren som funnits kvar eller utvecklats efter det att ÖCB avvecklades år 2002 har varit inriktade på ett fåtal definierade behov utifrån ett krisperspektiv där staten sett ett behov av att stärka kris- beredskapen. De system, processer och metodstöd som fanns för att ta fram vilket sortiment av olika sjukvårdsprodukter som skulle lager- hållas har också monterats ned. En mer omfattande analys av bered- skapslagren finns i avsnitt 6.4.1 nedan.</P>
<P class="p117 ft12">Ansvaret för och upphandlingen av statliga beredskapslager av läke- medel för fredstida kriser i dag är fördelad på tre myndigheter utifrån olika särskilda regeringsuppdrag. Vad gäller andra sjukvårdsproduk- ter och övrig utrustning som behövs för att bedriva vård förefaller detta endast vara ett uppdrag för Socialstyrelsen.</P>
<P class="p191 ft13">För att genomföra en bra upphandling krävs flera olika kompe- tenser såsom kunskaper om inköps- och upphandlingsprocesser, kun- skaper om marknaden och om de produkter som ska upphandlas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">316</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_318">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">Kunskaper om den rättsliga reglering som har särskild betydelse för inköp, lagerhållning och inköp av läkemedel måste också upprätt- hållas.</P>
<P class="p199 ft13">De beredskapslagrande myndigheternas expertkunskap avser gene- rellt inte <NOBR>läkemedels-,</NOBR> <NOBR>medicinteknik-,</NOBR> skyddsutrustnings- eller livs- medelsmarknaden. I dag måste alla myndigheter som hanterar dessa produkter upprätthålla upphandlingskompetens. På samma sätt måste alla myndigheter säkerställa tillräckliga kunskaper om de regleringar och marknadsspecifika förutsättningar som gäller på läkemedelsom- rådet; detta trots att sådana kunskaper i myndigheternas verksamhet i övrigt efterfrågas i högst begränsad omfattning. Det är både svårt och kostsamt att vidmakthålla hög kompetens för uppgifter som ut- förs sällan.</P>
<P class="p767 ft12">Flera av de myndigheter som har delansvar i den nuvarande ord- ningen för inköp och distribution av jodtabletter anser att det finns flera oklarheter kring de rättsliga förutsättningarna för den verksam- heten. Dessa frågor gäller främst regleringarna för läkemedel och för hälso- och sjukvård. Det finns också frågor om oklara mandat och en viss otydlighet kring uppdraget om jodtabletter.</P>
<P class="p500 ft12">Utredningen kan också konstatera att de nuvarande statliga upp- dragen inte helt följer den föreslagna struktur för lagerhållning som utredningen arbetar med. Till exempel kan nämnas att Folkhälso- myndighetens lager rör både nivå 2, 3 och 4 i olika delar. Lagerhåll- ningen av antibiotika som omsätts skulle enligt utredningens system vara en del av nivå 2. Lagerhållningen av antiviraler som inte kan om- sättas en del av nivå 3 och det pandemigarantin ses som en del av nivå 4. För Socialstyrelsens del omsätts vätskelagren vilket skulle motsvara nivå 2, medan lager av övriga sjukvårdsprodukter i huvudsak kan an- ses vara beredskapslager enligt nivå 3. Lagerhållningen av antidoter och ormsera samt bevakningen av vaccinnivåerna passar inte riktigt in i modellen. Framför allt lagerhållningen av antidoter och ormsera är svårt att passa in i modellen då dessa inte utgör beredskapslager i egentlig bemärkelse. Det är en form av central lagerhållning av pro- dukter som används sällan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">317</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_319">
<DIV id="p319dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319319x1.jpg/" id="p319img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft68"><SPAN class="ft68">6.4</SPAN><SPAN class="ft119">Statliga beredskapslager och samordningsfrågor</SPAN></P>
<P class="p681 ft12"><SPAN class="ft44">Bedömning: </SPAN>De statliga beredskapslager för sjukvårdsprodukter som finns i dag är i huvudsak organiserade på ett effektivt sätt. Av effektivitetsskäl bör dock huvudansvaret för statliga bered- skapslager för sjukvårdsområdet samlas hos en myndighet. I avsak- nad av en funktion med det sammanhållande ansvaret för för- nödenhetsförsörjning för samtliga sektorer i kris och krig likt ÖCB bör ansvaret falla på Socialstyrelsen. Expertmyndigheter ska fort- sätta stödja den myndighet som ansvarar för försörjningsbered- skapen inom hälso- och sjukvårdsområdet med kompetens kring vad som ska upphandlas.</P>
<P class="p768 ft12">Överstyrelsen för civil beredskap, i det följande förkortad ÖCB, bedrev fram till nedläggningen år 2002 ett omfattande arbete med försörjningsfrågor i allmänhet. Överstyrelsen använde för ändamålet en central lagerhållare, Svenska Lagerhus AB, i det följande förkortat SLAB. På läkemedelsområdet ansvarade ÖCB för upphandling, in- köp och lagerhållning av aktiva substanser och färdiga läkemedel för fredstida kriser och krig. Vad avser övriga sjukvårdsprodukter ansva- rade ÖCB för krigsbehovet medan regionerna ansvaret för behovet för fredssjukvården. Myndigheten arbetade på uppdrag av Socialsty- relsen och Läkemedelsverket.</P>
<P class="p119 ft12">Efter avvecklingen av ÖCB år 2002 övertogs ansvaret för all be- redskapslagerhållning av sjukvårdsprodukter av Socialstyrelsen. I sam- band med att SLAB och förrådsverksamheten avvecklades säkerställde Socialstyrelsen en annan extern lagerhållare. Utöver ovanstående upp- drag hade Socialstyrelsen också sedan år 1981 uppdraget kring upp- handling, distribution och lagerhållning av jodtabletter inför kärn- teknisk olycka.<SPAN class="ft120">52</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">I dag har Socialstyrelsen ansvar för delar av beredskapslagringen av läkemedel. Folkhälsomyndigheten har ansvar för läkemedel för behandling av infektioner vid pandemi. Jodtabletter köps in och distri- bueras genom ett samarbete mellan Strålsäkerhetsmyndigheten, MSB och länsstyrelserna. Ansvaret för den mindre mängd sjukvårdspro- dukter och annan utrustning som behövs för att bedriva vård som fortfarande lagerhålls ligger alltjämt kvar på Socialstyrelsen. Det sam-</P>
<P class="p769 ft4"><SPAN class="ft90">52</SPAN><SPAN class="ft91">Om riktlinjer för energipolitiken (prop. 1980/81:90), bilaga 2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">318</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_320">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft17">manhållna ansvaret för det civila samhällets beredskapslagerhållning finns inte längre kvar.</P>
<P class="p431 ft12">Ansvaret för upphandling och beredskapslagringen av läkemedel är således utspridd på flera myndigheter samtidigt som de upphand- lade produkterna är få och det lagerhållna volymerna är relativt små. Detta leder till att flera myndigheter behöver upprätthålla kompetens inom upphandling, beredskapslagring, regelverk kring partihandel med läkemedel och frågan hur sjukvårdsprodukter ska föras in i ordi- narie distributionskedja. Flera av de beredskapslagrade läkemedlen som andra myndigheter än Socialstyrelsen ansvarar för, förvaras ändå hos Socialstyrelsens lagerhålare. Vissa av de läkemedel som lagerhålls av staten är sådana som omsättningslagras. Om utredningens övriga förslag genomförs borde dessa hanteras på ett annat sätt, se vidare bl.a. avsnitt 9.7.</P>
<P class="p91 ft12">Det är viktigt att framhålla att den kompetens om de olika sjuk- vårdsprodukterna, som upphandlas och de sakliga krav på produkterna som måste ställas vid en upphandling är verksamhetsspecifika. De behöver således ha en tydlig koppling till den ansvariga myndigheten och regionerna och Försvarsmakten oaktat vem som genomför själva upphandlingen, inköpet och lagerhållningen.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.1</SPAN><SPAN class="ft135">Analys av de nuvarande beredskapslagrens utformning</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">I kapitel 5 presenterades olika principer för beredskapslagring som FOI tagit fram. I detta avsnitt analyserar vi hur dessa principer förhåller sig till dagens beredskapslagring och hur lagerhållningen förhåller sig till de av utredningen föreslagna systemet. I avsnitt 6.3, figur 6.1, pre- senterades en schematisk bild över nuvarande beredskapslagring och hur denna är organiserad. I figurerna 6.2 och 6.3 nedan har samma bild modifierats genom att även beskriva relationen till de av FOI be- skrivna principerna. Utifrån analysen kan man sluta sig till att dagens beredskapslagerhållning överlag förhåller sig väl till de principer som beskrivs av FOI. Det finns några få undantag.</P>
<P class="p91 ft13">De produkter som är svåra att relatera till principerna för bered- skapslagring är produkter som på uppdrag av regeringen lagerhålls nationellt för att de används sällan och i liten omfattning, t.ex. orm- sera och immunglobuliner. Sådana produkter syftar inte till att täcka behov som uppkommer på grund av tillförselstörningar, extraordi-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">319</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_321">
<DIV id="p321dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319321x1.jpg/" id="p321img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft15">nära kvantiteter eller vid kris eller krig enligt FOIs modeller, utan syftar snarare till att täcka behov av läkemedel för behandling av syn- nerligen ovanliga tillstånd. Det kan förvisso anses vara rimligt att ha nationell samordnad lagerhållning för synnerligen ovanliga tillstånd men det behöver inte med nödvändighet ske i statlig regi och det faller utanför den egentliga tanken om beredskapslager. Ansvaret för att tillhandahålla vård vid bett av ovanliga ormar faller otvetydigt på regionerna. Däremot kan det vara svårt att ställa krav på regionerna att känna till i vilka län eller kommuner det finns ovanliga giftormar. Därmed finns det ett uttalat behov av att hitta rationella lösningar för sådana antidoter.</P>
<P class="p770 ft32">Figur 6.2 Schematisk beskrivning av beredskapslagerhållningen av läkemedel i dag</P>
<P class="p771 ft4">Figur <SPAN class="ft208">6</SPAN>.1 kompletterad med principer för beredskapslagring från FOI:s rapport</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p772 ft167"><INGENBILD zsrc="H9B319321xi2.jpg/" id="p321inl_img1"> Långtidslagring</P>
<P class="p773 ft167"><INGENBILD zsrc="H9B319321xi3.jpg/" id="p321inl_img2"> Kasseras efter utgången hållbarhet</P>
<P class="p623 ft167"><INGENBILD zsrc="H9B319321xi4.jpg/" id="p321inl_img3"> Omsättningslagring</P>
<P class="p774 ft167">tillförselstörningar</P>
<P class="p775 ft167">extraordinära</P>
<P class="p776 ft167">kvantiteter</P>
<P class="p777 ft167">kris- och</P>
<P class="p778 ft167">krigsbehov</P>
<P class="p779 ft50">Folkhälso-</P>
<P class="p780 ft50">myndighetens ansvar</P>
<P class="p781 ft50">Strålsäkerhets-</P>
<P class="p780 ft50">myndighetens ansvar</P>
<P class="p782 ft50">Socialstyrelsens</P>
<P class="p783 ft50">ansvar</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t64">
<TR>
<TD class="tr14 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr14 td183"><P class="p2 ft209">Fristående nationella</P></TD>
<TD class="tr14 td1"><P class="p2 ft209">Reglerade lager på</P></TD>
<TD colspan=4 class="tr14 td341"><P class="p2 ft209">Tillverkningskapacitet Lagerbevakning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr14 td183"><P class="p2 ft209">beredskapslager</P></TD>
<TD class="tr14 td1"><P class="p2 ft209">organisationsnivå</P></TD>
<TD class="tr14 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr2 td340"><P class="p2 ft209">Globalt</P></TD>
<TD class="tr9 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td279"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td301"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td279"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td312"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td343"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td1"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr16 td342"><P class="p167 ft210">pandemivaccin</P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td342"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td340"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td91"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td279"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td343"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td1"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td91"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr17 td23"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr31 td340"><P class="p2 ft209">Nationellt</P></TD>
<TD class="tr0 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td279"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr26 td1"><P class="p44 ft167">Immuno-</P></TD>
<TD class="tr0 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td301"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr12 td344"><P class="p691 ft210">infusionsvätskor</P></TD>
<TD class="tr22 td343"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td91"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td342"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td151"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td342"><P class="p58 ft167">vissa vacciner</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td301"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td343"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td1"><P class="p137 ft50">globuliner m.m.</P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td342"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td340"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td301"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td279"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td312"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td343"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td342"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td151"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td342"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td313"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td279"><P class="p691 ft210">jodtabletter</P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td1"><P class="p137 ft167">ormsera</P></TD>
<TD class="tr13 td91"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td342"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p784 ft167">antidoter</P>
<P class="p785 ft167">antiviraler<SPAN style="padding-left:40px;">antibiotika</SPAN></P>
<P class="p786 ft210"><SPAN class="ft209">Regionalt </SPAN>jodtabletter</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t65">
<TR>
<TD class="tr12 td345"><P class="p2 ft209">Lokalt</P></TD>
<TD class="tr12 td279"><P class="p167 ft210">jodtabletter</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p787 ft209">Statligt styrt lager på individnivå</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">320</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_322">
<DIV id="p322dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319322x1.jpg/" id="p322img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p788 ft22">Figur 6.3 Schematisk beskrivning av dagens beredskapslagerhållning av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel och annan utrustning som behövs för att bedriva vård</P>
<P class="p789 ft4">Figur 6.1 kompletterad med principer för beredskapslagring från FOI:s rapport</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t66">
<TR>
<TD class="tr11 td346"><P class="p2 ft63">Långtidslagring</P></TD>
<TD class="tr11 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=7 rowspan=2 class="tr26 td347"><P class="p2 ft211">Fristående nationella</P></TD>
<TD class="tr11 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr11 td344"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr11 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr11 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr26 td307"><P class="p790 ft211">Reglerade lager på</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td346"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td344"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr25 td346"><P class="p2 ft63">Kasseras efter</P></TD>
<TD class="tr16 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=7 class="tr16 td347"><P class="p2 ft211">beredskapslager</P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td344"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr16 td307"><P class="p790 ft211">organisationsnivå</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td306"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td76"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td301"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td343"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td312"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td344"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td31"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td346"><P class="p2 ft63">utgången hållbarhet</P></TD>
<TD class="tr16 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td344"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr20 td346"><P class="p2 ft63">Omsättningslagring</P></TD>
<TD class="tr25 td306"><P class="p44 ft211">Nationellt</P></TD>
<TD class="tr25 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td76"><P class="p691 ft63">Elverk</P></TD>
<TD class="tr25 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr25 td43"><P class="p167 ft212">Konventionsskydd</P></TD>
<TD class="tr25 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td306"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td76"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td301"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td343"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td312"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td344"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td31"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td346"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td306"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr14 td152"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td343"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr14 td305"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td348"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td346"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td306"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td348"><P class="p691 ft213">Förbruknings-</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr14 td154"><P class="p158 ft213">Skyddsutrustning</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td8"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td348"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td346"><P class="p791 ft63">Tillförsels-</P></TD>
<TD class="tr12 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td349"><P class="p792 ft63">materiel</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td94"><P class="p793 ft63"><NOBR>B-smitta</NOBR></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr16 td346"><P class="p143 ft63">törningar</P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td76"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td301"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td343"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td344"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td31"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td348"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td306"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr16 td152"><P class="p78 ft63">Medicinteknisk</P></TD>
<TD class="tr23 td343"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td312"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr16 td344"><P class="p158 ft63">Skadeplats-</P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td31"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td348"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td346"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td343"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td8"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td348"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr25 td346"><P class="p794 ft63">Extraordinära</P></TD>
<TD class="tr16 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr16 td152"><P class="p689 ft63">utrustning</P></TD>
<TD class="tr16 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td344"><P class="p691 ft63">utrustning</P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td306"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td76"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td301"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td343"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td312"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td344"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td31"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr16 td346"><P class="p794 ft63">kvantiteter</P></TD>
<TD class="tr19 td306"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td76"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td301"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td343"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td312"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td344"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td31"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td348"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr14 td348"><P class="p691 ft213">Kirurgiska</P></TD>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td343"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr14 td344"><P class="p30 ft213">Vårdplats-</P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td31"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td348"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td346"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td306"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td93"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td301"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td343"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td312"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr22 td8"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td348"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr7 td346"><P class="p792 ft63">Kris- och</P></TD>
<TD class="tr16 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr16 td348"><P class="p158 ft63">instrument</P></TD>
<TD class="tr16 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td344"><P class="p691 ft63">utrustning</P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td306"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td93"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td188"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td76"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td188"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td301"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td343"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td344"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td93"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td31"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td348"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td346"><P class="p792 ft63">krigsbehov</P></TD>
<TD class="tr16 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td344"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td346"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td344"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td346"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td306"><P class="p44 ft211">Regionalt</P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td344"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr16 td350"><P class="p691 ft63">Skyddsutrustning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td346"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td76"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td301"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td343"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td344"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td93"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td31"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr16 td351"><P class="p793 ft63">C och RN</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td346"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td306"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td188"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td76"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td188"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td301"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td343"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td312"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td344"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td31"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td145"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td346"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td306"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td76"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td301"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td343"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td312"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td344"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td31"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr14 td351"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr25 td346"><P class="p795 ft167">Socialstyrelsens</P></TD>
<TD class="tr14 td306"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td76"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td301"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td343"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td312"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td344"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td31"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td348"><P class="p691 ft213">Skadeplats-</P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td306"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td188"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td76"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td188"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td301"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td343"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td312"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td344"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td93"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td31"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr16 td348"><P class="p691 ft63">utrustning</P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr14 td346"><P class="p33 ft167">ansvar</P></TD>
<TD class="tr19 td306"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td76"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td301"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td343"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td312"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td344"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td93"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td31"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td306"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td76"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td301"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td343"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td312"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td344"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td93"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td31"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td346"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td76"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td301"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td343"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td344"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td348"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p89 ft43">Lager för att hantera tillförselstörningar</P>
<P class="p102 ft13">Tillförselstörningar inträffar hela tiden för läkemedel och är något som en region måste klara av att hantera i vardagen utifrån ansvaret att bedriva en god vård och att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Tillförselstörningar av medicintekniska produkter, livs- medel för speciella medicinska ändamål eller personlig skyddsutrust- ning är inget som beskrivs vara vanligt förekommande, eller åtmin- stone inte utgöra ett stort problem. Om detta beror på att de inte förekommer, eller om det beror på att det finns fler organiserade processer kring läkemedel som fångar upp bristerna är svårt att säga. Det som kommit till utredningens kännedom vad gäller tillförsel- störningar för sådana sjukvårdsprodukter som nämns ovan är att det uppstod risker avseende tillgången till vissa medicintekniska pro- dukter i samband med stormen Maria som drabbade Puerto Rico år 2017 samt att omfattande problem uppstod i samband med bytet av distributör år 2019 för de fem regioner i Mellansverige som an- vänder varuförsörjningen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">321</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_323">
<DIV id="p323dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319323x1.jpg/" id="p323img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft13">Orsakerna till tillförselstörningar är många och de flesta är helt orelaterade till kriser, däremot kan bristerna i sig utlösa en begränsad kris eller allvarlig händelse. Många gånger beror tillförselstörningar i fred på olika problem kring tillverkningen och de strikta kvalitets- kraven. Läkemedelsindustriföreningen anger att kvalitetsproblem är orsak till 64 procent av bristerna som uppstår.<SPAN class="ft128">53 </SPAN>Trots att tillförsel- störningar i huvudsak är något som regionerna måste kunna hantera i vardagen finns det situationer då det kan finnas behov av stödstruk- turer på statlig nivå. Ett sådant exempel på stödstruktur är Läkemedels- verkets föreslagna uppgifter kring omvärldsbevakning som återfinns i avsnitt 12.2. Lager för att hantera tillförselstörningar i vardagen faller i utredningens modell in under nivå 1 och i allvarliga fall även in under nivå 2.</P>
<P class="p661 ft12">Tillförselstörningar som kräver en lösning på nationell nivå kan inte i allmänhet anses vara regionernas ansvar. Exempel på situatio- ner när ett statligt huvudansvar kan vara aktuellt är exempelvis stör- ningar som beror på internationella handelshinder, säkerhetspoli- tiska kriser eller naturkatastrofer i Sveriges närområde. Dagens be- redskapslager är dock som regel inte avsedda för att hantera sådana störningar. Antalet olika produkter är alldeles för liten. De få pro- dukter som finns skulle förvisso kunna användas vid en tillförsel- störning om den råkar drabba någon av dessa få produkter. Inom ramen för dagens beredskapslagring är det egentligen bara ett område som uttalat är avsett att hantera tillförselstörningar och det är Social- styrelsens bevakning av tillgången på vissa vacciner. Lagerhållning för tillförselstörningar som beror på yttre faktorer och måste hanteras på nationell nivå faller i utredningens modell in i huvudsak under nivå 2.</P>
<P class="p98 ft43">Lager för att hantera behov av extraordinära kvantiteter</P>
<P class="p99 ft12">Lager som täcker behov av extraordinära kvantiteter avser lager av produkter som normalt används i vardagen men inte i den mängd som krävs vid en extraordinär situation. Detta kan handla om pro- dukter som används vid kirurgi men vid en masskadehändelse går åt i avsevärt större mängd. Det kan handla om t.ex. suturer, tuber, narkos- medel smärtstillande läkemedel och antibiotika. Situationer där en</P>
<P class="p796 ft34"><SPAN class="ft90">53</SPAN><NOBR><SPAN class="ft151">www.lif.se/contentassets/38312d5aa5ae446fade0e73fc8cbe031/oversikt-av-restnoterade-</SPAN></NOBR> <NOBR>humanlakemedel-i-sverige-2019-12-13.pdf,</NOBR> s. 8.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">322</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_324">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">produkt, exempelvis jodtabletter, kan behövas i stora kvantiteter men inte omsätts alls under normala förhållanden anses i stället falla under kategorin lager för kris- eller krigsbehov som beskrivs nedan.</P>
<P class="p91 ft12">I de fall den normala omsättningen av en sjukvårdsprodukt är större än den buffertförmåga som eftersträvas genom lagerhållning är det rimligt och lämpligt att sådan lagerhållning sker nära eller i den ordinarie försörjningskedjan. För att omsättning ska vara enkel är det rimligt att den som innehar tillståndet till försäljning eller regio- nerna utför sådan lagerhållning. Sådan lagerhållning faller i utred- ningens förslag in under nivå 2. I fall då de extraordinära kvantiteter som krävs överstiger normal omsättning eller då det av andra skäl är rimligt att centralisera lagerhållningen, är det dock rimligt att den del som överstiger normal omsättning är ett statligt åtagande (exempel- vis antiviraler för en pandemi). I fallet då de lagerhållna kvantiteterna överstiger den normala omsättningen är det rimligare att dessa lagras och kontrolleras sammanhållet. Sådan lagerhållning faller enligt utred- ningens förslag in under nivå 3.</P>
<P class="p187 ft15">I dag lagerhåller Socialstyrelsen vissa medicintekniska produkter av förbrukningskaraktär för behov av extraordinära kvantiteter (nivå 3) som i stället borde kunna omsättas och lagerhållas närmare regio- nerna i nivå 2.</P>
<P class="p91 ft13">Folkhälsomyndighetens lager av antibiotika är ett annat exempel på lager som finns för att täcka behov av extraordinära kvantiteter. Dessa omsättningslagras i dag i det ordinarie försörjningsflödet, vil- ket skulle kunna anses motsvara utredningens föreslagna nivå 2.</P>
<P class="p279 ft43">Lager för kris och krig</P>
<P class="p90 ft30">Vad gäller sjukvårdsprodukter som normalt inte används och där- med omsätts i mycket liten grad eller inte alls och som behövs för kris eller krig, är det svårt att finna skäl för att regionerna ska ansvara för sådan lagerhållning. Därmed faller det sig naturligt att det ingår i statliga beredskapslager. Exempel på sådana läkemedel är nervgas- motmedel, jodtabletter och pandemivaccin men i dagens lager finns även en hel del varaktig medicinteknisk utrustning som kirurgiska instrument och ventilatorer såväl som viss skadeplatsutrustning och konventionsskydd.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">323</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_325">
<DIV id="p325dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319325x1.jpg/" id="p325img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Övriga ändamål</P>
<P class="p436 ft12">Beträffande ormsera, immunoglobuliner och vissa antidoter är det som nu sagts inte helt applicerbart, men staten har här valt att ta ett särskilt ansvar för sådana produkter. Det finns även vissa fördelar med central lagerhållning av viss varaktig utrustning som elverk, vär- mare och varaktig medicinteknisk utrustning då det innebär större volymer av samma produkter och att det underlättar service underhåll.</P>
<P class="p96 ft43">Dagens statliga beredskapslager följer FOI:s principer</P>
<P class="p436 ft12">De fristående nationella beredskapslager som finns i dag är i huvud- sak organiserade på ett effektivt sätt i enlighet med de principer som FOI redovisar och som utredningen anser är en bra och rimlig ut- gångspunkt för hur man bör se på beredskapslager. Det finns dock några problem som kan tillskrivas organisationen av den nuvarande beredskapslagringen. Problemen är i huvudsak inte relaterade till de principer FOI redovisat, utan till att det finns flera små beredskaps- lager av läkemedel som spritts över flera myndigheter och att den valda modellen i vissa fall inte fungerar fullt ut med marknaden. Detta skapar viss ineffektivitet. Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter för Sverige är fortfarande sammanhållen på Socialstyrelsen.<SPAN class="ft120">54</SPAN></P>
<P class="p119 ft12">I stället för att flera olika myndigheter samtidigt ska vidmakthålla nödvändiga kunskaper som krävs för beredskapslagring av läkeme- del, såsom kunskaper i regulatoriska och andra läkemedelsrättsliga frågor, kunskaper om läkemedelsmarknadens funktionssätt samt kun- skaper om upphandling, vore det effektivare om endast en myndig- het fick huvudansvar för att sådana kunskaper upprätthålls. Vidare skulle det finnas samordningsfördelar för såväl staten som för en- skilda aktörer i frågor som rör själva lagerhållningen. Detta bör kunna ske på ett effektivare sätt om en myndighet har ett helhetsansvar. Det är tydligt att det fram till år 2002 fanns en myndighet, Överstyrelsen för civil beredskap, som hade ansvaret att samordna beredskapsför- beredelserna inom det civila försvaret och som hade funktionsansvar för försörjning med industrivaror samt transporter.<SPAN class="ft120">55 </SPAN>Ansvarsområ- det när det gäller funktionen försörjning med industrivaror omfat-</P>
<P class="p797 ft123"><SPAN class="ft90">54</SPAN><SPAN class="ft131">Not. MSB lagerhåller viss sjukvårdsmateriel på uppdrag av EU, men dessa är inte öron- märkta för svenska behov utan styrs av EU:s krismekanism.</SPAN></P>
<P class="p415 ft95"><SPAN class="ft90">55</SPAN><SPAN class="ft172">Ansvars och uppgiftsfördelning inom det civila försvaret </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 1993:95), s. 34.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">324</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_326">
<DIV id="p326dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319326x1.jpg/" id="p326img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">tade alla industriella branscher i näringslivet utom energi- och livs- medelsproduktion.<SPAN class="ft120">56 </SPAN>Överstyrelsen skulle genomföra beredskaps- lagring och de andra beredskapsåtgärder som följande myndigheter begärde och anvisade medel för, nämligen socialstyrelsen avseende läke- medel och sjukvårdsartiklar, statens jordbruksnämnd avseende han- delsgödsel och bekämpningsmedel, statens energiverk avseende bräns- len och drivmedel, styrelsen för psykologiskt försvar avseende grafiska produkter.<SPAN class="ft120">57 </SPAN>Överstyrelsen fick mot ersättning åta sig lagringsupp- gifter också för annans räkning.<SPAN class="ft120">58 </SPAN>Det ligger inte inom utredningens uppdrag att analysera huruvida en sådan myndighet eller annan aktör ska återinrättas men utredningen föreslog i delbetänkandet att reger- ingen bör se över möjligheterna till en sammanhållen försörjningsbe- redskap. Ett sådant arbete har nu inletts. Regeringen avser regeringen att tillsätta en utredning om vad en nationellt samordnad försörjnings- beredskap bör omfatta samt hur den bör organiseras och finansieras.<SPAN class="ft120">59 </SPAN>Utredningen kan konstatera att om en aktör inrättas eller får ett sådant uppdrag som omfattar inköp och lagerhållning är det rimligt att även upphandling, inköp och lagerhållning av läkemedel och övriga sjukvårdsprodukter övervägs inom ett sådant uppdrag. Ett sådant upp- drag förutsätter att relevant kompetens säkerställs.</P>
<P class="p110 ft30">Mot ovanstående bakgrund bedöms ansvaret för att styra och för- valta de statliga beredskapslagren av sjukvårdsprodukter av effektivi- tetsskäl samlas hos en myndighet, Socialstyrelsen. En sådan lösning kräver dock även att de särskilda sakkunskaper som bl.a. Folkhälso- myndigheten och Strålsäkerhetsmyndigheten besitter kan tillföras Socialstyrelsen. Detta kan ske genom ordinarie samverkan. Det är också viktigt att säkerställa att Socialstyrelsen tillförs den inköps- kompetens och de resurser som krävs för att genomföra uppdraget. En särskilt viktig aspekt att då beakta är också huruvida denna orga- nisation, som i huvudsak arbetar i ett <NOBR>före-perspektiv,</NOBR> också ska kunna verka i ett underperspektiv. Detta ställer i så fall särskilda krav. Stra- tegiskt och operativt inköp under en kris behandlas också i av- snitt 11.3.</P>
<P class="p798 ft133"><SPAN class="ft90">56</SPAN><SPAN class="ft150">Ansvars och uppgiftsfördelning inom det civila försvaret </SPAN><SPAN class="ft47">(SOU 1993:95), s. 36.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">57</SPAN><SPAN class="ft124">5 § förordning (1986:423) med instruktion för överstyrelsen för civil beredskap samt senare</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft34">4</SPAN><SPAN class="ft139">§ förordning (1988:1122) med instruktion för Överstyrelsen för civil beredskap</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">58</SPAN><SPAN class="ft139">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">59</SPAN><SPAN class="ft91">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 130.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">325</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_327">
<DIV id="p327dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319327x1.jpg/" id="p327img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">6.4.2</SPAN><SPAN class="ft135">Fristående nationella lager av antibiotika</SPAN></P>
<P class="p799 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>För det fall utredningens förslag i kapitel 9 med be- stämmelser om skyldighet att lagerhålla vissa läkemedel införs kan det få till följd att det saknas skäl att ha en särskild buffert av antibiotika i separata beredskapslager. I så fall bör Folkhälsomyn- dighetens antibiotikalager avvecklas.</P>
<P class="p800 ft12">Folkhälsomyndigheten har på regeringens uppdrag byggt upp lager av vissa antibiotika för att hantera komplikationer i form av sekun- dära infektioner vid en pandemi. Omfattningen av nuvarande lager varierar mellan de olika produkterna. År 2017 motsvarade lagren mellan fyra och fyrtiotre procent av årsomsättningen för de aktuella produk- terna, dvs. i det mest omfattande fallet motsvarade lagerhållningen drygt fem månaders normalförbrukning. Det är således möjligt att inom ett år omsätta hela den volym av antibiotika som Folkhälso- myndigheten lagrar. Lagerhållningen omfattar både produkter som används huvudsakligen i sjukvården och sådana som i huvudsak för- skrivs på recept. Grundprincipen, för att enkelt möjliggöra omsätt- ning, har varit att företagen äger produkten men att volymen är reser- verad för Folkhälsomyndighetens behov.</P>
<P class="p119 ft12">Upphandlingen av produkterna har dock inte varit friktionsfri och har inneburit att myndigheten i ett flertal fall tvingats att köpa och därmed ta över äganderätten till lagren. Detta har gjort omsätt- ningen svår när Folkhälsomyndigheten behöver föra ut produkterna på den öppna marknaden. Problemen beror dels på att vissa produk- ter används i vården och därmed normalt måste upphandlas för att kunna användas av regionerna, dels på situationen avseende licensier- ing, ombud och att innehavaren av tillstånd till försäljning i vissa fall har förändrats sedan produkterna köptes in. Därmed riskerar vissa lager att gå till kassation. Erfarenheter under <NOBR>covid-19</NOBR> har också visat att det med nuvarande affärsprocesser finns svårigheter att få ut pro- dukter i det ordinarie flödet när de ägs av någon som inte är del i den ordinarie köp och <NOBR>sälj-processen.</NOBR></P>
<P class="p116 ft13">Företag har till utredningen framfört att det även finns risker för företagen med nuvarande modell när de äger produkten men reser- verar den för Folkhälsomyndighetens behov. Företagen har inte med självklarhet obegränsad tillgång till marknaden. För produkter som ingår i periodens <NOBR>vara-systemet</NOBR> är man beroende av att bli periodens</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">326</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_328">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td335"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td336"><P class="p2 ft28">Beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft30">vara för att kunna sälja ut lagren eller omsätta produkt. För läkemedel som används i sjukvården är man beroende av regionernas upphand- lingar. Utredningen kan dock konstatera att tillgången till en viss volym i Sverige i samband med ett myndighetskontrakt innebär att man har en säker tillgång som bör kunna erbjudas regioner. Volymen bör motsvara behoven i någon av de upphandlingsregioner som finns. Att man inte har automatisk tillgång till marknaden betyder inte att det är säkerställt att man inte kan omsätta produkten, men det finns en viss risk.</P>
<P class="p199 ft12">För det fall förslaget i kapitel 9 med bestämmelser om skyldighet att lagerhålla vissa läkemedel införs och om det saknas särskilda skäl att ha en buffert av antibiotika som överstiger den buffert som den föreslagna lagerhållningsskyldigheten medför, bör Folkhälsomyndig- hetens antibiotikalager avvecklas. Lagerhållning i det föreslagna syste- met förefaller då mer effektiv. En särskild ordning kan inte motive- ras. I den mån större volymer av antibiotika ändå ska lagerhållas ut- över det som framkommer av nivå 1 och 2 i det föreslagna systemet så bör detta inordnas i beredskapslagren i nivå 3.</P>
<P class="p500 ft30">Nödvändiga lager av antibiotika kommer genom förslagen i kapi- tel 9 att flyttats närmare den ordinarie försörjningskedjan och de pro- blem som Folkhälsomyndigheten haft med att omsätta delar av lag- ren kommer därmed inte att kvarstå. Förhoppningsvis kommer även företagens möjligheter till omsättning öka eftersom den blir en del i ett större system där marknaden kommer vara tvungen att inrätta sig efter de nya förutsättningarna. När det görs för ett större antal pro- dukter kan det antas öka möjligheterna och minska risken. Detta innebär bättre hushållning med ekonomiska resurser och är även av miljöskäl en bättre lösning eftersom behoven av kassation minskar alternativt helt försvinner.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">327</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_329">
</DIV>
<DIV id="page_330">
<P class="p801 ft117"><SPAN class="ft18">7</SPAN><SPAN class="ft116">Försörjning under normala förhållanden</SPAN></P>
<P class="p407 ft12">Utredningen har enligt direktiven bl.a. i uppdrag att analysera och överväga åtgärder för att stärka försörjningskedjorna till hälso- och sjukvården under mer vardagliga förhållanden och inte enbart kopp- lat till allvarliga händelser i fredstid eller höjd beredskap. Regeringen konstaterar i direktiven att den materialbrist som uppstod i samband med ett leverantörsbyte i fem regioner hösten 2019 och dess följder visar på en generell sårbarhet i hälso- och sjukvårdens materialför- sörjning och på att det finns ett behov av att se över vilka åtgärder som bör vidtas i syfte att dels förebygga att liknande situationer in- träffar igen, dels stärka förmågan att hantera situationer som trots allt uppstår. Den grundläggande materialförsörjningen är också grun- den till hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga händel- ser i fredstid och höjd beredskap. Det kan inte uteslutas att liknande problem kan uppstå i läkemedelsförsörjningen, även om det finns skillnader i regelverk och distributionsvägar jämfört med distribu- tionen av <NOBR>hälso-och</NOBR> sjukvårdsmaterial. Direktiven anger också att i fråga om läkemedel ska utredningen lägga tyngdpunkten på åtgärder som kan vidtas av regionerna och de aktörer som svarar för försälj- ning och distribution av läkemedel till hälso- och sjukvården, och föreslå de åtgärder inklusive eventuella förslag till författningsänd- ringar som översynen föranleder.</P>
<P class="p802 ft12">I detta kapitel beskrivs utredningens förslag till grundläggande lagerhållning av alla sådana produkter som behövs inom hälso- och sjukvården i vardagen. Den grundläggande lagerhållningen utgör basen i försörjningssystemet, nivå 1 i utredningens förslag till system för lagerhållning. Sådan lagerhållning behöver utföras av hälso- och sjuk- vården, öppenvårdsapotek och patienterna själva. Denna lagerhåll- ning syftar till att minska sårbarheten i hälso- och sjukvården vid</P>
<P class="p803 ft21">329</P>
</DIV>
<DIV id="page_331">
<DIV id="p331dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319331x1.jpg/" id="p331img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">sådana mindre störningar i produktion eller distribution som är natur- ligt förekommande under normala förhållanden. Denna grundläg- gande lagerhållning behöver kompletteras med beredskapslagring av sjukvårdsprodukter. Utredningen föreslår att denna beredskapslag- ring delas upp i två delar: en lagerhållningsskyldighet och statliga säker- hetslager som utredningen föreslår i kapitel 9. Utöver detta behöver det också finnas en beredskap för att tillverka vissa särskilt viktiga produkter vilket beskrivs i kapitel 10.</P>
<P class="p228 ft15">I detta kapitel beskrivs därmed utredningens förslag till grund- läggande lagerhållning i vården, på öppenvårdsapoteken och hos patienterna.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">7.1</SPAN><SPAN class="ft119">Grundläggande förmågekrav på vården</SPAN></P>
<P class="p804 ft17"><SPAN class="ft19">Förslag: </SPAN>Samtliga aktörer som bedriver hälso- och sjukvård ska tillse att de under normala förhållanden har tillgång till de sjuk- vårdsprodukter som krävs för tillhandahållande av en god hälso- och sjukvård. För regionerna avses med normala förhållanden även sådan vård som bedrivs inom ramen för den katastrofmedi- cinska beredskapen.</P>
<P class="p805 ft12">Det ansvar som redan åvilar den som bedriver hälso- och sjuk- vård ska förtydligas genom en ändring i 5 kap. 2 § hälso- och sjuk- vårdslagen som innebär att det där anges att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler, de läkemedel, det blod, den sjukvårdsmateriel och den övriga ut- rustning som behövs för att god vård ska kunna ges.</P>
<P class="p806 ft12">Därutöver införs nya bestämmelser för sjukvårdshuvudmännen i hälso- och sjukvårdslagen som innebär att de ska lagerhålla sjuk- vårdsprodukter för sådan vård som de ska erbjuda enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det införs ett bemyndigande för regeringen att med- dela föreskrifter om innehållet i och omfattningen av sådan lager- hållning. Skyldigheten att hålla sådana lager får dock inte överstiga en månads normalförbrukning i regionen respektive kommunen.</P>
<P class="p807 ft13"><SPAN class="ft71">Bedömning: </SPAN>Beträffande sjukhusens läkemedelsförsörjning bedöms det inte nödvändigt att införa nya eller ändrade bestämmelser eftersom det av 5 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel redan framgår att behovet av säkra och effektiva läkemedel ska tryggas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">330</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_332">
<DIV id="p332dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319332x1.jpg/" id="p332img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft13">I utredningens första delbetänkande <SPAN class="ft46">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret</SPAN><SPAN class="ft128">1 </SPAN>har frågan om hälso- och sjukvårdens försörjning av sjuk- vårdsprodukter under normala förhållanden delvis redan behandlats. Alla vårdgivare är enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL, skyldiga att tillhandahålla god vård. För att alls kunna bedriva vård krävs bl.a. tillgång till för ändamålet lämpliga lokaler, sjukvårdspersonal och sjukvårdsprodukter. Läkemedelsbe- handling utgör en av de allra viktigaste och vanligaste behandlings- formerna i hälso- och sjukvården. Utöver läkemedel krävs även till- gång till bl.a. medicintekniska produkter, blod, skyddsutrustning och arbetskläder.</P>
<P class="p808 ft15">Utredningen konstaterar såvitt avser vårdgivarnas ansvar för för- sörjningen under normala förhållanden, vilket för regionernas del även inkluderar katastrofmedicinsk beredskap, att bristande tillgång till sjukvårdsprodukter som är kritiska för viss hälso- och sjukvård utgör ett allvarligt hot mot människors liv och hälsa och kan med- föra stora lidanden. Detta gäller särskilt sådana produkter som är av avgörande betydelse vid behandling av akuta livshotande tillstånd, sjukdomar som utan behandling leder till varaktiga allvarliga funk- tionsnedsättningar eller för tidig död, svåra kroniska sjukdomar samt behandlingar av patienter som befinner sig i livets slutskede. Det gäller också produkter som behövs för att skydda vårdpersonalen eller patienter mot smittor.</P>
<P class="p110 ft12">Det är inte enbart vid akut vård av allvarliga tillstånd som bris- tande tillgång till sjukvårdsprodukter utgör ett reellt och allvarligt hot mot människors liv och hälsa. Även elektiv (planerad) vård kan behöva utföras inom medicinskt motiverad tid för att inte allvarliga patientsäkerhetsrisker eller vårdskador ska uppkomma, exempelvis vid cancerbehandling. Det finns tydliga indikationer på att operationer fick ställas in och skjutas på framtiden med anledning av de bristande leveranser som uppstod i sjukvårdsmaterielförsörjningen i samband med ett leverantörsbyte i fem regioner i Mellansverige hösten 2019.<SPAN class="ft120">2 </SPAN>Exakt vilka medicinska effekter som detta lett till står ännu inte klart. Det finns också tydliga signaler på att utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> år 2020 tvingat regionerna att skjuta på vård och att köerna ökat. Situationen med <NOBR>covid-19</NOBR> har varit komplex och orsakerna till att vård tvingats</P>
<P class="p809 ft138"><SPAN class="ft90">1</SPAN><SPAN class="ft141">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning </SPAN><SPAN class="ft123">(SOU 2020:23), s. 157 f.</SPAN></P>
<P class="p525 ft4"><SPAN class="ft90">2</SPAN><NOBR><SPAN class="ft91">https://via.tt.se/data/attachments/00241/042542ca-612f-4e32-83ed-c5a37dea839a.pdf.</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">331</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_333">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft30">att skjutas upp mångfacetterade med bl.a. brist på personal, personlig skyddsutrustning och risker med allmän smittspridning. Vad gäller brist på läkemedel är det fortfarande oklart exakt vilken påverkan detta haft på behovet av att skjuta upp vård under pågående pandemi. Klart är dock att det funnits sådan risk för brist på vissa läkemedel och att det vidtagits olika prioriteringsåtgärder av de resurser som funnits tillgängliga som innebär att viss vård tvingats bedrivas efter alternativa riktlinjer och därmed med andra läkemedel än vad som hade varit förstahandsalternativet.</P>
<P class="p117 ft12">Lagerhållningen som avses inom ramen för den grundläggande förmågan är inte avsedd att täcka alla behov under en kris eller en allvarlig händelse, men den ska utgöra en buffert som möjliggör för vårdgivaren att kunna fortsätta bedriva god vård till dess att kom- pletterande inköp kan göras, beslut fattas att använda beredskaps- lager eller ytterligare produkter kan omfördelas från andra vårdgivare.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">7.1.1</SPAN><SPAN class="ft135">Krav på tillgång till förnödenheter finns i flera lagar</SPAN></P>
<P class="p133 ft12">Det finns krav i olika lagar som ur olika aspekter medför att vårdgi- vare måste säkerställa tillgång till sådana förnödenheter som behövs för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. Nedan beskrivs dessa krav som sammantaget medför att vårdgivare, och i synnerhet regionerna, redan i dag har krav på sig att säkerställa tillgång till sjuk- vårdsprodukter. Utöver de grundläggande bestämmelserna i HSL som anger vilken förmåga regioner, kommuner och andra vårdgivare ska ha finns en mängd bestämmelser i andra författningar som måste vara uppfyllda för att vård ska kunna bedrivas. Som exempel kan nämnas bestämmelser i smittskyddslagen (2004:168) om att varje region an- svarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens om- råde och att regionerna ska erbjuda vaccinationer enligt nationella vacci- nationsprogram. Ett annat exempel är arbetsmiljölagen (1977:1160) och strålskyddslagen (2018:396) som ställer krav på bl.a. att arbets- givaren ska tillhandahålla relevant skyddsutrustning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">332</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_334">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Patientsäkerhetslagen</P>
<P class="p104 ft12">I patientsäkerhetslagen (2010:659), i det följande förkortad PSL, finns olika krav som syftar till att säkerställa en patientsäker vård. Exem- pelvis följer av lagen att vårdgivare ska vidta de åtgärder som behövs för att <SPAN class="ft67">förebygga </SPAN>att patienter drabbas av vårdskador och hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt lagen bl.a. skyldig att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.</P>
<P class="p91 ft30">Med patientsäkerhet avses i PSL just skydd mot vårdskada och med vårdskada avses enligt samma lag lidande, kroppslig eller psy- kisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakter med hälso- och sjukvården. Adekvata vårdåtgärder för många sjukdoms- tillstånd består bl.a. av behandling med ett eller flera läkemedel eller kräver tillgång till andra sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p89 ft19">Hälso- och sjukvårdslagen</P>
<P class="p205 ft15">I 2 kap 1 § HSL anges att med hälso- och sjukvård avses i denna lag bl.a. åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Läkemedelsbehandling och användning av sjuk- vårdsmateriel i ovanstående syfte är därmed hälso- och sjukvård i HSL:s mening.</P>
<P class="p91 ft12">Det finns i 5 kap. 1 § HSL krav på att hälso- och sjukvårdsverk- samhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Detta krav gäller för alla vårdgivare. Kravet på att bedriva god vård innebär en- ligt HSL att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygie- nisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och vara lätt tillgänglig.</P>
<P class="p110 ft12">Regeringen har tidigare konstaterat att vårdgivarna har ansvar för att hälso- och sjukvården bedrivs så att den uppfyller kraven på en god vård och att läkemedelsterapi är en av många behandlingsmeto- der som krävs för att åstadkomma ett bra vårdresultat. Sjukhusen måste därför ha en säker och effektiv läkemedelsförsörjning. För att läkemedelsförsörjningen ska uppfylla dessa krav krävs, enligt reger- ingens mening, att läkemedlen finns tillgängliga på sjukhusen när det finns behov av dem och att försörjningen sker på ett säkert och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">333</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_335">
<DIV id="p335dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319335x1.jpg/" id="p335img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">effektivt sätt. Detta innebär bland annat att distributionen av läke- medel till och inom sjukhuset ska fungera på ett ändamålsenligt sätt och att det finns lagrade läkemedel i tillräcklig omfattning. Reger- ingen bedömde tidigare att ansvaret för läkemedelsförsörjningen redan framgår av hälso- och sjukvårdslagen och att det därför saknades behov av att reglera detta särskilt i dåvarande lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. Att det ändå finns en bestämmelse om detta i lagen om handel med läkemedel beror på att Läkemedels- verket hade framfört att det i lagen om handel med läkemedel bör anges att vårdgivarna ansvarar för att läkemedelsförsörjningen till och inom ett sjukhus bedrivs rationellt och på ett sådant sätt att be- hovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. Något sådant ansvar för vårdgivarna kom inte till uttryck i dåvarande bestämmelser i HSL. Läkemedelsverket framhöll också att myndigheten har tillsyn över lagen om handel med läkemedel m.m., men inte över bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. För att tydliggöra vårdgivarnas ansvar och för att ge Läkemedelsverket stöd i tillsynsarbetet ansåg regeringen därför att det i lagen om handel med läkemedel m.m. borde anges att vårdgivaren ska organisera läkemedelsförsörjningen till och inom sjuk- hus på sådant sätt att läkemedelsförsörjningen bedrivs rationellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas.<SPAN class="ft120">3</SPAN></P>
<P class="p810 ft12">I 5 kap. 2 § HSL anges vidare att där det bedrivs hälso- och sjuk- vårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den ut- rustning som behövs för att god vård ska kunna ges. När bestäm- melsen infördes angav regeringen att kraven på vårdgivarens personal, lokaler och utrustning är av avgörande betydelse för vårdens kvalitet och patientsäkerhet. Därför gjordes bedömningen att det behövdes en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen som uttryckligen anger att den som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet ska ha den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att en god vård ska kunna meddelas. Regeringen ansåg att det bör vara en av tillsynsmyndighetens viktigaste tillsynsuppgifter att kontrollera att vårdgivaren uppfyller dessa krav.<SPAN class="ft120">4</SPAN></P>
<P class="p119 ft12">Utöver de allmänna bestämmelserna i HSL som gäller för alla vård- givare finns ytterligare krav som gäller för kommuner och regioner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården. Dessa beskrivs nedan.</P>
<P class="p482 ft47"><SPAN class="ft93">3</SPAN><SPAN class="ft129">Sjukhusens läkemedelsförsörjning (prop. 2007/08:142), s. 16, </SPAN><NOBR>20–21</NOBR> och 33.</P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft93">4</SPAN><SPAN class="ft94">Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården (prop. 1995/96:176), s. 52.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">334</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_336">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Särskilda bestämmelser för regioner</P>
<P class="p90 ft12">Enligt 7 kap. 2 § HSL ska regionen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regio- nens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.</P>
<P class="p91 ft12">Den dagliga hälso- och sjukvården är resursmässigt inte anpassad till de behov som kan uppstå i samband med svåra påfrestningar. Vissa händelser i vår vardag, exempelvis trafikolyckor med stort skade- utfall, explosioner eller bränder, kan medföra så svåra påfrestningar att vården måste ledas och organiseras på ett särskilt sätt. Regionerna ska därför enligt 7 kap. 2 § tredje stycket HSL planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls.</P>
<P class="p110 ft12">I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap anges att katastrofmedicinsk be- redskap innebär beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera negativa konsekvenser vid en händelse som är så omfat- tande eller krävande att resurserna måste organiseras, ledas och an- vändas på särskilt sätt. I föreskrifterna anges också att regionerna ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel anpassas till de be- hov som kan uppstå vid allvarlig händelse.</P>
<P class="p91 ft13">Regionens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård anges i 8 kap. HSL där det bl.a. framgår att regionen ska erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt den som är bosatt inom regionen. Regionens ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun har ansvar för enligt 12 kap. 1 § eller 14 kap. 1 §, se nedan.</P>
<P class="p432 ft43">Särskilda bestämmelser för kommuner</P>
<P class="p90 ft12">I 11 kap. 2 § HSL anges att kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Kommunernas ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård framgår vidare av 12 kap. 1 § HSL där det bl.a. anges att kommuner ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som bor i ett särskilt boende och åt den som vistas i dagverksamhet. Av 12 kap. 2 § HSL framgår att kom- munen får erbjuda den som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende och i särskilt boende.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">335</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_337">
<DIV id="p337dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319337x1.jpg/" id="p337img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p811 ft30">En kommuns ansvar för hälso- och sjukvård gäller generellt inte sådan vård som ges av läkare utan en region ska enligt 16 kap. 1 § HSL avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna er- bjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverk- samhet, samt hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilt boende. Läkemedelsförsörjning för kommunal hälso- och sjukvård sker i huvudsak genom patientens egna receptläkemedel och genom sådana läkemedelsförråd som regionerna enligt 12 kap. 4 § HSL får tillhanda- hålla på särskilda boenden och till hemsjukvården utan kostnad för kommunen.<SPAN class="ft126">5</SPAN></P>
<P class="p759 ft15">Enligt 14 kap. 1 § HSL får en region till en kommun inom regio- nen överlåta skyldigheten att erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende och i särskilt boende, om regionen och kommunen kommer överens om det.</P>
<P class="p812 ft43">Delat ansvar för läkemedelsförsörjningen kräver samverkan mellan regioner och kommuner</P>
<P class="p178 ft12">Det är regionen som enligt 8 kap. HSL har det yttersta ansvaret för läkemedelsbehandling för patienter som är bosatta i regionen. Det ansvar som kommunerna har enligt 12 kap. HSL att erbjuda hälso- och sjukvård till personer i särskilt boende eller i dagverksamhet om- fattar inte behandling som utförs av läkare. Däremot ansvarar kom- munen för att patienter i särskilt boende och i förekommande fall i hemsjukvården, får tillgång till de läkemedel som förskrivits till patienten. Det kan beskrivas som att regionen ansvarar för att patien- terna har rätt läkemedel förskrivna, medan kommunerna ansvarar för att patienter i särskilda boenden får rätt läkemedel vid rätt tillfälle. De kommuner som har tagit över ansvaret för hemsjukvården från regionerna ansvarar dessutom för att patienter i ordinärt boende som omfattas av hemsjukvården får tillgång till sina förskrivna läkemedel.<SPAN class="ft120">6</SPAN></P>
<P class="p465 ft13">Många patienter i kommunal hälso- och sjukvård får sina läkemedel dosdispenserade via särskilda öppenvårdsapotek, s.k. dosapotek. Det är regionerna som upphandlar dosdispenseringstjänsten till patienter</P>
<P class="p813 ft123"><SPAN class="ft90">55</SPAN><SPAN class="ft131">Kommunen ansvarar också för vaccinationer inom ramen för elevhälsa. Enligt 2 kap. 3 f § andra stycket smittskyddslagen (2004:168) ska den som omfattas av elevhälsa erbjudas vacci- nationer mot smittsamma sjukdomar som ingår i allmänna vaccinationsprogram av huvud- mannen för elevens utbildning.</SPAN></P>
<P class="p814 ft95"><SPAN class="ft93">6</SPAN><SPAN class="ft134">Nya apoteksmarknadsutredningen, Översyn av maskinell dos, extempore, prövningsläkemedel m.m. </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2018:53), s. 199.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">336</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_338">
<DIV id="p338dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319338x1.jpg/" id="p338img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">både i ordinarie boende och i särskilt boende och som i upphand- lingen bestämmer det läkemedelssortiment som dosleverantören ska tillhandahålla. <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> har haft i uppdrag att se över åt- gärder för att underlätta hanteringen av produktionsavbrott vid maski- nell dosdispensering.<SPAN class="ft120">7 </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> har i sin rapport övervägt olika förslag, men rekommenderar att regionerna och kommunerna arbetar vidare med att se om det vid ett produktionsavbrott i dos- tjänsten går att övergå till rekvirering av helförpackningar från sådana läkemedelsförråd som regionerna får tillhandahålla i kommunerna. I rapporten anges att under förutsättning att de patienter som får sina läkemedel dosdispenserade omfattas av definitionen för hem- sjukvård, finns det lagstöd för att de kan få sina läkemedel via rekvi- sition från regionernas läkemedelsförråd i kommunerna.<SPAN class="ft120">8</SPAN></P>
<P class="p199 ft12">Sammanfattningsvis kan konstateras att kommunerna behöver säkerställa att de patienter som omfattas av kommunal hälso- och sjukvård kan få tillgång till den läkemedelsbehandling som förskri- vare har ordinerat och den sjukvårdsmateriel i övrigt som behövs för att vården ska kunna bedrivas. Om förskrivna läkemedel inte finns att tillgå behöver kommunen kontakta förskrivare för att hitta alter- nativa behandlingar och sedan se till att patienterna får tillgång till dessa alternativa läkemedel. Regionerna upphandlar dosdispenser- ingstjänsten och ansvarar för att den upprätthålls. Regioner och kom- muner behöver därför ha en gemensam planering för hantering av läkemedelsförsörjningen vid avbrott i dosleveranserna. Vid sådan pla- nering behöver beaktas att mer än hälften av patienterna som får dos- dispenserade läkemedel bor i ordinarie boende, dvs. i sina hem.</P>
<P class="p815 ft15">Som konstaterats ovan anges i 7 kap. 2 § HSL att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Vid planeringen ska regionen även beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.</P>
<P class="p199 ft13">Vad gäller kommuners planering så följer av 11 kap. 2 § HSL att kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Även kommunen ska vid planer- ingen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.</P>
<P class="p816 ft123"><SPAN class="ft90">7</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag om åtgärder för att underlätta hanteringen av produktionsavbrott vid maskinell dosdispensering (S2019/05188/FS [delvis]).</SPAN></P>
<P class="p817 ft95"><SPAN class="ft90">8</SPAN><NOBR><SPAN class="ft91">E-hälsomyndigheten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft4"> (2020): </SPAN>Rapport – Uppdrag om åtgärder för att underlätta hanteringen av produktionsavbrott vid maskinell dosdispensering<SPAN class="ft4">, s. 21 och 23.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">337</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_339">
<DIV id="p339dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319339x1.jpg/" id="p339img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p412 ft12">Kravet på att beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare, oavsett om dessa är kommunala, privata eller regionala innebär bl.a. att det behöver finnas en gemensam planering och sam- verkan kring bl.a. säkerställandet av försörjning med läkemedel och sjukvårdsmateriel vid bristsituationer.</P>
<P class="p228 ft15">Det kan konstateras att HSL är tillämplig i hela hotskalan, dvs. även vid höjd beredskap och krig. Till skillnad från regionerna så har däremot kommunerna i nuvarande regelverk inte i något läge ansvar att planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk be- redskap upprätthålls.</P>
<P class="p96 ft19">Lagen om handel med läkemedel</P>
<P class="p133 ft30">Vårdgivare har också ett särskilt ansvar för försörjningen av läke- medel till sjukhus. I 5 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läke- medel anges att vårdgivaren ska organisera läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus på ett sådant sätt att den bedrivs rationellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. Om det upp- står eller riskerar att uppstå allvarliga brister i läkemedelsförsörjningen till eller inom sjukhus, ska vårdgivaren snarast anmäla detta till Läke- medelsverket.<SPAN class="ft126">9 </SPAN>En sådan anmälan ska bl.a. innehålla uppgifter om vad som har hänt, sannolikheten för att något liknande ska inträffa igen samt de förebyggande åtgärder som har vidtagits och kommer att vidtas.<SPAN class="ft126">10</SPAN></P>
<P class="p126 ft44">Lag om kommuners och regioners åtgärder inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap</P>
<P class="p190 ft12">I lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) finns bestämmelser som syftar till att kommuner och regioner ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha god förmåga att hantera krissituationer i fredstid och därigenom också uppnå en grundläg- gande förmåga till civilt försvar. Kommuner och regioner ska enligt 2 kap. 1 § LEH analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respektive regionen och hur dessa händel-</P>
<P class="p483 ft47"><SPAN class="ft93">9</SPAN><SPAN class="ft129">5 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">10</SPAN><SPAN class="ft91">2 kap. 4 § Läkemedelsverkets föreskrifter (2012:8) om sjukhusens läkemedelsförsörjning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">338</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_340">
<DIV id="p340dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319340x1.jpg/" id="p340img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">ser kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Kommu- ner och regioner ska med beaktande av risk- och sårbarhetsanalysen för varje ny mandatperiod fastställa en plan för hur de ska hantera extraordinära händelser. Rimligen innebär lagen att regioner och kom- muner bör vara särskilt noga med att identifiera och åtgärda sådana sårbarheter i de egna verksamheterna som i sig själva kan orsaka extraordinära händelser, t.ex. brist på förnödenheter. Kommuner och regioner ska enligt 3 kap. 1 § LEH även vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap.</P>
<P class="p91 ft15">Vid allmän resursbrist eller en allvarlig händelse kan kommuner och regioner i vissa fall omhänderta vårdbehov enbart genom priori- tering och omfördelning av egna befintliga resurser. I andra fall krävs dock tillgång till ytterligare resurser. För detta ändamål finns i LEH en regel som möjliggör för kommuner eller regioner att vid extra- ordinär händelse lämna bistånd till varandra.<SPAN class="ft130">11 </SPAN>I HSL finns en möj- lighet för regioner och kommuner att bistå andra regioner och kom- muner genom avtal.<SPAN class="ft130">12</SPAN></P>
<P class="p818 ft19">Dagens krav på tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel är allmänt hållna</P>
<P class="p104 ft13">Sammanfattningsvis kan konstateras att det finns ett flertal lagar som på olika sätt ställer krav på både på alla vårdgivare, och specifikt på kommuner och regioner i egenskap av sjukvårdshuvudmän, att ha tillgång till sådana förnödenheter som behövs för att bedriva hälso- och sjukvård. Det faktum att kraven inte i detalj anger vad skyldig- heterna inbegriper innebär inte att skyldigheterna försvinner. Att i detalj precisera varje åtgärd som ska utföras är inte alltid lämpligt och om syftet med bestämmelse kan uppnås utan detaljreglering är det också onödigt. Det finns endast skäl till detaljstyrning när det visar sig att den som ett krav riktar sig mot måste ha detaljerad väg- ledning för att leva upp till kravet.</P>
<P class="p819 ft123"><SPAN class="ft90">11</SPAN><SPAN class="ft139">4 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. Denna bestämmelse ger stöd för att frångå bestämmelsen i 2 kap. 2 § kommunallagen om att kommuner och regioner inte får ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om.</SPAN></P>
<P class="p738 ft4"><SPAN class="ft90">12</SPAN><SPAN class="ft91">15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">339</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_341">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p811 ft12">För akut vård och annan vård som inte kan anstå utgör brister på läkemedel, blodprodukter, medicintekniska produkter och annan sjukvårdsmateriel ett omedelbart och många gånger allvarligt hot mot patienters liv och hälsa. För planerad vård kan sådana risker också uppkomma, men konsekvenserna torde här i något högre omfatt- ning bestå i ökade eller längre lidanden för patienter eller att tillstån- det på sikt förvärras. Vid sidan av de olika patientsäkerhetsriskerna medför en bristande förmåga att genomföra vård på sätt som är av- sett, ökade kostnader för patienter samt stora merkostnader för vår- den och för samhället i stort.</P>
<P class="p465 ft15">Många krav, inte minst i HSL, vilar på att varje region och kom- mun, inom de relativt vida ramar som regleringen i HSL normalt ger för kommunalt självbestämmande, och andra vårdgivare tar ansvar för att det sammantaget tillhandahålls en god vård i enlighet med de krav som gäller. Om den som utför vård inte säkerställer tillräcklig och säker tillgång till sjukvårdsprodukter som behövs för att utföra vård som inte kan anstå uppkommer utan tvekan patientsäkerhets- risker. I HSL anges exempelvis att vården ska vara patientsäker och att den som har störst behov av vården ska ges företräde till vård och i patientsäkerhetslagen finns ytterligare bestämmelser som ger när- mare vägledning.</P>
<P class="p577 ft15">En gemensam utgångspunkt för bestämmelserna om katastrof- medicinsk beredskap i HSL och andra bestämmelser om beredskap i svensk rätt, exempelvis LEH, är att de syftar till att säkerställa fram- tida förmåga. I begreppet beredskap ligger således alltid ett krav på proaktivitet genom bl.a. planering och investering men även krav om kontroller av att den efterfrågade förmågan verkligen kommer att finnas.</P>
<P class="p112 ft30">En reglering som på produktnivå anger vad som ska finnas att tillgå vid utförande av hälso- och sjukvård är svår att åstadkomma och en sådan reglering skulle tveklöst kunna medföra att vårdens fri- het att själva avgöra sitt produktsortiment inskränks väsentligt. Det finns således inte heller någon reglering som exakt anger vilka sjuk- vårdsprodukter varje enskild vårdgivare behöver tillgång till efter- som utgångspunkten är att detta borde vårdgivarna rimligen veta bäst själva och kunna avgöra. På samma sätt anges inte heller i någon för- fattning vilka mängder som krävs av olika produktkategorier som det måste finnas tillgång till.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">340</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_342">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft13">Även om ett stort ansvar följer av vårdgivarnas skyldigheter enligt bl.a. HSL och patientsäkerhetslagen, har staten också ett ansvar för att det finns tillgång till vissa läkemedel och sjukvårdsmateriel vid mycket omfattande samhällsstörningar. De samhällsstörningar som sker lokalt eller regionalt kan normalt hanteras på den nivån eller i samverkan med andra lokala eller regionala aktörer. Vissa händelser påverkar dock större delar av landet, eller delar av världen, och behö- ver hanteras nationellt. Detta kan handla om säkerhetspolitiska kriser, internationella handelshinder och vid mycket svåra påfrestningar på samhället i en gråzon eller i krig. Detta ansvar sträcker sig dock inte till lagerhållningen i vardagen, utan handlar om andra verktyg i syste- met för förnödenhetsförsörjning som beskrivs i kapitel 9 i detta be- tänkande.</P>
<P class="p820 ft19"><SPAN class="ft19">7.1.2</SPAN><SPAN class="ft135">Lagerhållningen under normala förhållanden behöver stärkas</SPAN></P>
<P class="p196 ft12">Även om vårdgivarnas skyldighet att ha tillgång till den utrustning som behövs för att bedriva god vård har funnits i lagstiftningen en längre tid har händelser under senare år visat att åtminstone den lager- hållning som kommuner och regioner har inte är tillräcklig. Sjukvår- den har på liknande sätt som andra delar av samhället under många år infört effektiviseringsåtgärder som bl.a. medfört att lagerhållningen minskat. När alla aktörer som ingår i försörjningskedjan minskar sina lager ökar naturligtvis risken för störningar i försörjningskedjan.</P>
<P class="p199 ft12">I samband med ett leverantörsbyte i ett antal regioner under hös- ten 2019 påverkades distributionen av sjukvårdsmateriel allvarligt vilket fick till följd att vård fick prioriteras och planerad vård fick ställas in. Även om orsaken till bristen kanske hade kunnat avhjälpas genom en annorlunda planering av leverantörsbytet hade lagerhåll- ningen betydelse när planeringen inte fungerade. Hur stor påverkan på hälso- och sjukvården blev varierade mellan regionerna och kunde tydligt kopplas till vilken grad av lagerhållning regionerna hade lokalt på framför allt sjukhus. I detta fall var det länken mellan distributör och lokal sjukvård som påverkades. Större lagervolymer hos distri- butören hade vad utredningen förstår inte påverkat utfallet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">341</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_343">
<DIV id="p343dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319343x1.jpg/" id="p343img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p412 ft12">Vid senare års restnoteringar av läkemedel<SPAN class="ft120">13 </SPAN>som har regionerna fått lägga mycket tid på att söka ersättningsalternativ och ställa om patienter på alternativa behandlingar. Sådan tid hade i stället kunnat läggas på annan vård. I vissa fall har bristen på läkemedel även inne- burit att kvaliteten av vården äventyrats. Den generellt ökade före- komsten av restnoterade läkemedel i vardagen medför att vårdgivare för att kunna utföra god vård behöver ha en viss lagerhållning för att kunna förebygga sådana bristsituationer som utgör en del av normal- bilden. Även under coronapandemin finns det indikationer på att det funnits brister i den grundläggande lagerhållningen hos vårdgivare.</P>
<P class="p117 ft12">Att det förekommer många olika former av störningar i försörj- ningskedjan är alltså väl känt, detta gäller även sjukvårdsprodukter. Störningarna har olika omfattning och pågår under olika lång tid. Om inte sådana sjukvårdsprodukter som krävs för att utföra vård kan leve- reras från tillverkare eller distributörer så att de finns tillgängliga då vården måste utföras, har vårdgivarna att säkerställa tillgången på annat sätt. Ju mer kritisk en sjukvårdsprodukt är för behandling av en sjuk- dom eller skada, desto större anledning att vidta åtgärder som säker- ställer att det finns tillgång till produkten.</P>
<P class="p244 ft15">Mot bakgrund av att det i dag i många fall saknas en grundläggande lagerhållning av läkemedel, medicintekniska produkter och blod, trots de befintliga kraven i lagstiftningen, anser utredningen att det finns anledning att tydliggöra det befintliga ansvaret som gäller för alla vårdgivare. Därutöver finns det skäl att införa utökade krav på sjuk- vårdshuvudmännen, kommuner och regioner, att ha en viss utökad lagerhållning.</P>
<P class="p228 ft15">Nedan beskrivs först förtydligandet av redan gällande ansvar för alla vårdgivare och därefter förslag till utökad lagringsskyldighet för sjukvårdshuvudmännen.</P>
<P class="p821 ft4"><SPAN class="ft90">13</SPAN><SPAN class="ft91">Exempelvis substanserna piperacillin/tazobactam, remifentanil, litium och levotyroxin.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">342</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_344">
<DIV id="p344dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319344x1.jpg/" id="p344img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p822 ft19"><SPAN class="ft19">7.1.3</SPAN><SPAN class="ft135">Vårdgivarnas ansvar för tillgång till förnödenheter förtydligas</SPAN></P>
<P class="p823 ft13"><SPAN class="ft71">Förslag: </SPAN>Den befintliga bestämmelsen i 5 kap. 2 § hälso- och sjuk- vårdslagen förtydligas så att det framgår att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler, de läkemedel, de blodprodukter, de medicintekniska produkter och den övriga utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.</P>
<P class="p824 ft12">Av vad som anförts följer att alla vårdgivare, både kommuner, regio- ner och privata aktörer, har ansvar för att säkerställa att de olika lag- krav som anges i bl.a. de ovan redovisade bestämmelserna följs.</P>
<P class="p380 ft15">För detta krävs planering och åtgärder för att säkerställa bl.a. nödvändig försörjning av olika sjukvårdsprodukter. Det är olika till- synsmyndigheters ansvar att kontrollera efterlevnaden av de lagar och andra föreskrifter som finns beträffande hälso- och sjukvård, läkemedel, medicinteknik m.m.</P>
<P class="p199 ft13">Det krav som i dag finns i 5 kap. 2 § HSL om att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges gäller för alla vårdgivare. Som angetts tidigare har regeringen i förarbeten konstaterat att ansvaret för läkemedelsförsörjningen redan framgår av hälso- och sjukvårdslagen och att kraven på vårdgivarens personal, lokaler och utrustning är av avgörande betydelse för vårdens kvalitet och patientsäkerhet. Att genom detaljreglering försöka ange all sjuk- vårdsmateriel och alla övriga resurser som krävs för att utföra vård är inte lämpligt och knappast heller möjligt. Det ligger i sakens natur att det som behövs för att bedriva vård vid en vårdcentral i vissa avseenden skiljer sig från vad som behövs för att bedriva vård vid sjukhus eller på en inrättning för psykiatrisk tvångsvård. I författ- ningskommentaren till 5 kap. 2 § HSL anges således också ”Persona- lens antal eller kompetens, lokalernas utseende eller vilken utrust- ning som behövs kan inte generellt anges utan vad som är behövligt får avgöras från fall till fall”.</P>
<P class="p825 ft15">Det ska i sammanhanget nämnas att det inte vad utredningen känner till genomförts någon omfattande eller riktad tillsyn av om vårdgivarna säkerställt tillräcklig och säker tillgång till sjukvårdspro- dukter. Det är därmed svårt att avgöra huruvida vårdgivarna lever upp till de krav som ställs.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">343</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_345">
<DIV id="p345dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319345x1.jpg/" id="p345img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p412 ft13">Utredningen föreslår att den innebörd som framgår av förarbe- tena lyfts upp i lagen så att det blir tydligare för alla vårdgivare vad som avses med utrustning, utan att det innebär någon ändring i sak. Det bör därmed också underlätta IVO:s tillsyn av bestämmelsen om innebörden av kravet framgår tydligare av lagstiftningen.</P>
<P class="p826 ft19"><SPAN class="ft19">7.1.4</SPAN><SPAN class="ft135">Krav på kommuner och regioner att ha utökad lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p827 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det införs en ny bestämmelse i 8 kap. HSL som anger att regionen ska lagerhålla sjukvårdsprodukter för sådan vård som regionen ska erbjuda enligt denna lag. Regeringen får meddela när- mare föreskrifter om lagerskyldighetens innehåll och omfattningen. Sådana föreskrifter får dock inte medföra krav om lagerhållning som överstiger en månads normalförbrukning i regionen.</P>
<P class="p828 ft17">En motsvarande bestämmelse ska införas i 12 kap. HSL avse- ende kommunens lagerhållning.</P>
<P class="p829 ft15">Regionen har enligt 8 kap. HSL det övergripande ansvaret för att erbjuda god hälso- och sjukvård till alla som är bosatta i regionen. Detta ansvar gäller både i vardagen, vid kris och i krig. Enligt 7 kap. 2 § HSL ska regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med ut- gångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. Regionen ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls.</P>
<P class="p229 ft17">Kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård framgår av</P>
<P class="p830 ft15">12 kap. HSL. Kommunen ska också enligt 11 kap. 2 § HSL planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård och ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare.</P>
<P class="p119 ft12">Utredningen har tidigare konstaterat att lagerhållningen av sjuk- vårdsprodukter behöver öka i flera delar av försörjningskedjan för på så sätt skapa buffertar för att klara av olika störningar i leveransflödet så att förmågan att bedriva hälso- och sjukvård kan upprätthållas. Vissa åtgärder syftar specifikt till att upprätthålla sådan hälso- och sjuk- vård som inte kan anstå. Att svensk beredskap och totalförsvarsför-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">344</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_346">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft15">måga bygger på krisberedskapen har vid ett flertal tillfällen fastställts av både regering och riksdag. Krisberedskapen bygger i sin tur på den förmåga vi har av att klara vardagen. Det är därför viktigt att det finns en grundläggande lagerhållning av de produkter som används i verksamheten hos alla vårdgivare.</P>
<P class="p91 ft15">För att minska sårbarheten i hälso- och sjukvårdens förnöden- hetsförsörjning behöver det finnas en viss buffert hos sjukvårds- huvudmännen av de flesta sjukvårdsprodukter som används i vården i normalläget. Det är inte avsett som lagerhållning för kris och krig, och kan därför inte vara begränsat till produkter för stora traumaut- fall eller skyddsutrustning för pandemier. Det är avsett att vara en omsättningslagring för behov i vardagen inom ramen för befintliga inköpsstrukturer i kommuner och regioner.</P>
<P class="p19 ft15">Förnödenhetsförsörjningen av sjukvårdsprodukter inom hälso- och sjukvården har präglats av <NOBR>just-in-timesystem.</NOBR> Det har visat sig väldigt sårbart t.ex. i samband med problem vid leverantörsbytet 2019. Då fick ett antal regioner i Mellansverige snabbt brist på sjukvårds- produkter med följd att bl.a. planerade operationer fick ställas in. Även restnoteringar av läkemedel drabbar vården och därmed patienter med jämna mellanrum.</P>
<P class="p110 ft12">Det behöver förtydligas från statens vad som förväntas av regio- ner och kommuner när det gäller försörjningen i vardagen. Dagens regel ger utrymme för tolkningar och den är svår för tillsynsmyndig- heten att tillsyna. Med ett förtydligat krav i lag skapas en bestämmelse som går att följa upp med tillsyn. Dessutom kommer alla kommuner och regioner att ha samma robusthet i vardagen vad gäller förnöden- hetsförsörjningen vilket är viktigt ur en rättviseaspekt i en bristsitua- tion när produkter måste omfördelas mellan huvudmän.</P>
<P class="p91 ft13">De nya bestämmelserna om lagerhållningsskyldighet för normala förhållanden föreslås införas för regionernas del som en ny 8 kap. 11 § HSL, och för kommunerna som en ny 12 kap. 7 § HSL.</P>
<P class="p6 ft19">Innehållet i och omfattningen av lagren</P>
<P class="p176 ft13">Lagerhållningen i kommuner och regioner ska avse en viss volym av de produktkategorier som används i hälso- och sjukvården i var- dagen. Innehållet i lagerhållningsskyldigheten kan därmed behöva se olika ut från region till region. Exempelvis bedrivs högspecialiserad</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">345</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_347">
<DIV id="p347dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319347x1.jpg/" id="p347img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft15">vård på ett begränsat antal platser i landet och produkter som an- vänds för sådan verksamhet kanske inte används i samma utsträck- ning i regioner som saknar sådan verksamhet.</P>
<P class="p465 ft13">Utredningen anser att en månads omsättningslagring av sådana sjukvårdsprodukter som kommuner och regioner använder i var- dagen är en rimlig nivå på lagerhållningsskyldighet för normala för- hållanden. Det betyder att alla kommuner och regioner har en viss buffert lokalt vid olika former av samhällsstörningar som medför av- brott i leveranser, antingen av en specifik produkt eller av transpor- ter generellt. Det finns även lokala buffertlager för plötsliga hän- delser som medför att efterfrågan på enstaka produkter ökar snabbt. Då kan det lokala lagret användas i avvaktan på att ytterligare resur- ser kan tillföras från andra håll.</P>
<P class="p831 ft12">Det kan dock vara så att vissa produkter är så utrymmeskrävande att lagerhålla att det inte är rimligt att lagerhålla volymer för en månads normalförbrukning. Andra produkter kan av kostnadsskäl, hållbarhetsskäl eller särskilda förhållanden kring lagerhållning vara så dyra att det inte kan anses motiverat att lagerhålla dem för en månad. Med produkter som vars särskilda förhållanden innebär att svårigheter för lagerhållning avses t.ex. gasflaskor och andra pro- dukter med särskilda säkerhetsföreskrifter. Omvänt kan nämnas att det kan finnas skäl för regeringen att föreskriva särskilt om lager- hållningen av antidoter som normalt inte kan omsättas och riskerar att av kostnadsskäl inte lagerhållas trots att de har en avgörande be- tydelse för den katastrofmedicinska beredskapen (se även 9.3.1).</P>
<P class="p183 ft12">Utredningen anser därför att innehållet i och omfattningen av lagerhållningen inte bör tidsbestämmas i lag. Det behöver kunna regleras i föreskrifter från regeringen. Däremot behöver det av lagen tillräckligt tydligt framgå omfattningen av lagerhållningsskyldighe- ten som åläggs sjukvårdshuvudmännen för att det ska vara förenligt med regeringsformens bestämmelser.<SPAN class="ft120">14 </SPAN>Mot bakgrund av detta före- slår utredningen att det i bestämmelsen införs ett bemyndigande för regeringen att föreskriva om det närmare innehållet i och omfatt- ningen av lagringsskyldigheten. För att regeringen ska kunna före- skriva om vad kommuner och regioner ska lagerhålla och i vilken omfattning behöver sådant underlag tas fram av ansvariga myndig-</P>
<P class="p832 ft34"><SPAN class="ft90">14</SPAN><SPAN class="ft151">8 kap. 2 § första stycket 3 regeringsformen anger att föreskrifter ska meddelas genom lag om de avser grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen samt kommunernas befogenheter i övrigt och deras åligganden.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">346</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_348">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">heter i samverkan med kommuner och regioner. Det bör göras inom ramen för den förvaltning för hälso- och sjukvårdens försörjnings- beredskap som föreslås i avsnitt 9.12. Det innebär att Socialstyrelsen ansvarar för att sådant underlag tas fram i samverkan med kommuner, regioner och andra berörda myndigheter. Utgångspunkten för denna lagerhållningsskyldighet är att alla produktkategorier som kommu- ner och regioner normalt använder inom hälso- och sjukvården ska omsättningslagras. Men eftersom alla produktkategorier inte lämpar sig för sådan lagerhållning behöver det kunna föreskrivas om avsteg från denna huvudregel.</P>
<P class="p380 ft15">För att på ett tydligt sätt avgränsa åliggandet för kommuner och regioner i lag bör det framgå att regeringen inte får förskriva om lagerhållning som överstiger en månads normalförbrukning i kom- munen eller regionen. Det är endast den i lag angivna lagerhållnings- skyldigheten som avgränsas till en månads normalförbrukning. Där- utöver står det alla regioner och kommuner fritt att på eget initiativ lagerhålla sjukvårdsprodukter i en omfattning som överstiger en månads normalförbrukning.</P>
<P class="p505 ft12">Det är viktigt att en del av den i lag angivna lagerhållningen finns nära vården för att ge de efterfrågande effekterna. Det är också så att utredningens övriga förslag i större grad stärker lagerhållningen i andra delar av försörjningskedjan, exempelvis distributörer av sjuk- vårdsprodukter. Huvuddelen av den grundläggande lagerhållningen borde därmed ske i avdelningsförråd och inom sjukhusapotek eller andra sjukhusgemensamma förråd.</P>
<P class="p199 ft12">Kommuner och regioner väljer själva hur de vill organisera lager- hållningen. För vissa kommuner kan det vara ändamålsenligt att sam- ordna lagerhållningen med andra kommuner, medan andra kommuner kan välja att samordna sin lagerhållning med regionen. De etablerade formerna för samverkan som är möjliga enligt kommunallagen som t.ex. avtalssamverkan, kommunalförbund, gemensam nämnd etc. kan användas även i dessa sammanhang.</P>
<P class="p833 ft12">Utökningen av lagerhållningen bör ske successivt så att tillgången på produkter för övriga aktörer i Sverige inte påverkas negativt. Ett exempel skulle kunna vara att bygga upp lager genom att lägga på 5 procent på varje order under en längre tid. Sjukvårdshuvudmännen bör i dialog med sina leverantörer säkerställa att planen för lager- uppbyggnad motsvarar den kapacitet som finns hos leverantörerna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">347</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_349">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p834 ft19">Förhållandet till privata aktörer som utför offentligfinansierad vård</P>
<P class="p666 ft12">Både kommuner och regioner har enligt hälso- och sjukvårdslagen inom sina ansvarsområden det övergripande ansvaret för att erbjuda vård åt de som är bosatta i regionen respektive omfattas av de patient- grupper som ska erbjudas kommunal hälso- och sjukvård. Kommu- ner och regioner är också skyldiga att i sin planering beakta den vård som bedrivs av andra aktörer. Utredningen har övervägt om kom- munens och regionen lagerhållningsskyldighet ska vara avgränsad till den normala omsättning som sker inom ramen för den verksamhet som kommunen respektive regionen bedriver i egen regi. Motsva- rande lagerskyldighet skulle i det alternativet åläggas privata vård- givare som bedriver offentligt finansierad vård. Ett annat alternativ som utredningen övervägt är om kommuner och regioners lagerhåll- ningsskyldighet i vardagen också ska omfatta förbrukningen av pro- dukter i sådan vård som bedrivs av privata aktörer med offentlig finan- siering genom olika former av avtal med kommuner och regioner.</P>
<P class="p113 ft12">Omfattningen av offentligfinansierad privat verksamhet inom hälso- och sjukvården varierar stort mellan olika kommuner och regioner i landet. Det är vanligast förekommande i storstadsregionerna. Det behöver därför finnas utrymme för kommuner och regioner att välja de lösningar som passar dem bäst i detta avseende. Utredningen an- ser att kommunen respektive regionen behöver ansvara för att det finns en lagerhållning av produkter i kommuner och regioner som motsvarar den totala förbrukningen för all offentligfinansierad vård i respektive kommun och region. Kommuner och regioner kan dock genom avtalen med privata aktörer reglera detta så att de privata aktö- rerna själva ska ansvara för att lagerhålla en månad av produkter för sin normala omsättning. Kostnaden för detta får regleras i avtalen.</P>
<P class="p835 ft44">Utredningen har övervägt alternativ till en författningsreglerad lagerhållningsskyldighet för normala förhållanden</P>
<P class="p127 ft13">Utredningen har övervägt om det skulle vara tillräckligt att förtyd- liga den befintliga bestämmelsen i 5 kap. 2 § HSL som anger att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas de lokaler, den personal och den utrustning som krävs för att bedriva god vård. Det är ett befintligt krav på alla vårdgivare som innebär att vård-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">348</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_350">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">givarna behöver säkerställa tillgång till de produkter som de använ- der i vardagen. Problemet med en så övergripande bestämmelse är att den lämnar utrymme för olika tolkningar. Vi ser redan i dag att t.ex. vissa regioner sedan flera år tillbaka har haft en viss lagerhåll- ning på eller i anslutning till sjukhus, medan andra regioner i princip inte har haft någon lagerhållning alls. En sådan allmän bestämmelse är också svår att tillsyna. Det har från flera regionrepresentanter fram- hållits att det är viktigt för solidariteten mellan regioner att alla regio- ner tar sitt eget ansvar för en grundläggande lagerhållning. Vid freds- tida kriser när många regioner arbetar under stora påfrestningar minskar viljan att bistå en annan region med produkter om denna region inte själv har byggt upp en grundläggande tillgång till produkter i ur- sprungsläget. En region som har valt att bygga upp lager under flera års tid vill ogärna behöva ge bort dessa produkter till en annan region som av ekonomiska skäl inte har några lager alls. För att skapa förut- sättningar för rättvisa förutsättningar och en jämlik vård över hela lan- det anser utredningen att det behöver anges en tydlig dimensioner- ing av vilken lagerhållning som sjukvårdshuvudmännen ska ha.</P>
<P class="p500 ft12">Utredningen har också övervägt alternativet att reglera omfatt- ningen av lagerhållningen i överenskommelser. I stället för författ- ningsreglering av kommuners och regioners utökade lagerhållnings- skyldighet skulle en viss grundläggande tillgång till resurser för att bedriva god vård kunna säkerställas genom överenskommelser mellan staten och kommuner respektive regioner. I sådana överenskommel- ser skulle kunna anges vilken tillgång till resurser som ska finnas där sjukvårdshuvudmännen bedriver hälso- och sjukvård. Det möjliggör för stat och sjukvårdshuvudmän att exempelvis komma överens om en successiv utökning av sådan lagerhållning och eventuell ersättning från staten för detta.</P>
<P class="p199 ft12">Utredningen bedömer dock att nackdelarna med att reglera en grundläggande förmåga hos sjukvårdshuvudmännen överväger för- delarna. En basal lagerhållning hos sjukvårdshuvudmännen för att minska sårbarheten i försörjningskedjan och säkerställa förmågan att bedriva god vård är en grundläggande uppgift för sjukvårdshuvud- männen. Det arbetet lämpar sig inte för årliga omförhandlingar i öve- renskommelser. det inte möjligt att genomföra tillsyn och säkerställa att de effekt som efterfrågas verkligen uppnås. Resurstillgången hos sjukvårdshuvudmännen blir också beroende av förhandlingar mellan SKR och regeringen och frivilliga överenskommelser som inte ger</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">349</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_351">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">något tydligt krav på förmåga som tillsynsmyndigheten kan bedriva tillsyn mot. I stället får det ske en uppföljning av efterlevnaden av överenskommelserna och det finns ingen sanktion mot de kommu- ner eller regioner som inte lever upp till kraven. Staten kan förvisso i kommande överenskommelser välja att inte tilldela medel, men detta skulle knappast heller göra att beredskapen blev bättre. Öve- renskommelser tecknas av praktiska skäl sällan mellan regeringen och regioner och kommuner. Överenskommelser tecknas i stället med arbetsgivar- och intresseorganisationen Sveriges kommuner och regioner som sedan i sin tur fördelar medel mellan olika kommuner och regioner. Det blir därmed också av detta skäl svårt för regeringen att hantera att enskilda kommuner eller regioner når olika nivåer. SKR har ingen möjlighet att styra över kommuner eller regioners egna beslut utan rekommenderar medlemmarna att fatta beslut eller att göra olika saker. Överenskommelser är därmed ett mycket vagt styr- medel för något som är så viktigt som upprätthållandet av en god hälso- och sjukvårdsberedskap.</P>
<P class="p119 ft12">Utredningen bedömer att krisberedskapen behöver byggas ut- ifrån långsiktiga förutsättningar för att bli en integrerad del av sjuk- vårdshuvudmännens verksamheter. Laghållningen behöver också byg- gas upp hos alla sjukvårdshuvudmän utifrån liknande förutsättningar och kunna tillsynas. Det är viktigt för legitimiteten i beredskapssyste- met att alla sjukvårdshuvudmän tar ett liknande ansvar för en grund- läggande lagerhållning, för att andra sjukvårdshuvudmän ska vilja dela med sig av sina resurser vid samhällsstörningar. Utredningen anser därför att en författningsreglerad skyldighet är mest ändamålsenlig.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">7.1.5</SPAN><SPAN class="ft135">Tillsyn över försörjning av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p271 ft15">Utövandet av tillsyn är av avgörande betydelse för uppföljning av att grundläggande rättsliga krav som gäller för hälso- och sjukvården upprätthålls. Tillsynsansvaret över vårdgivarnas tillgång till förnö- denheter delas mellan Inspektionen för vård och omsorg och Läke- medelsverket.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">350</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_352">
<DIV id="p352dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319352x1.jpg/" id="p352img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Inspektionen för vård och omsorg</P>
<P class="p104 ft12">Inspektionen för vård och omsorg, i det följande förkortat IVO, ut- övar tillsyn utifrån flera lagar på hälso- och sjukvårdens och social- tjänstens område. IVO bedriver bl.a. tillsyn över hälso- och sjukvårds- lagen, patientsäkerhetslagen, smittskyddslagen, lagen om blodsäkerhet och lagen om medicintekniska produkter. Därmed har IVO ansvaret för tillsyn över alla inrättningar där det bedrivs hälso- och sjukvård, både privata och offentliga. Det är därmed IVO som utövar tillsyn över att det på de ställen där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverk- samhet finns den personal, de lokaler och den utrustning som be- hövs för att god vård ska kunna ges i enlighet med bestämmelsen i</P>
<P class="p836 ft12"><SPAN class="ft2">5</SPAN><SPAN class="ft78">kap. 2 § HSL. IVO ansvarar också för att utföra tillsyn av att regio- nerna har planerat sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedi- cinsk beredskap upprätthålls och att tillgången till läkemedel, medi- cinteknisk utrustning och förbrukningsmaterial anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse i enlighet med 7 kap. 2 § tredje stycket HSL och 5 kap. 9 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap.</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">Med anledning av de störningar som uppkom vid byte av distri- butör av sjukvårdsmateriel vid fem regioner under hösten 2019 in- ledde IVO tillsyn av eventuella brister. Tillsynsinsatserna är ännu inte avslutade. IVO har själv identifierat att myndigheten behöver utveckla tillsynen av att hälso- och sjukvården har en god beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. IVO har konstaterat att en proaktiv tillsyn för myndig- hetens del t.ex. skulle kunna innebära kontroller av att regionerna planerar så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, förbrukningsmaterial och läkemedel anpassas till de be- hov som kan uppstå vid allvarlig händelse. Det kan också handla om att tillsyna robustheten i regionernas blodverksamhet.<SPAN class="ft120">15</SPAN></P>
<P class="p837 ft95"><SPAN class="ft90">15</SPAN><SPAN class="ft91">Inspektionen för vård och omsorg, </SPAN>Remissyttrande över delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning <SPAN class="ft4">(SOU 2020:23), (dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">6.1.1-17067/</SPAN></NOBR><SPAN class="ft4"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">2020-2),</SPAN></NOBR><SPAN class="ft4"> s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">4–6.</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">351</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_353">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Läkemedelsverket</P>
<P class="p133 ft12">Läkemedelsverket utövar bl.a. tillsyn över lagen om handel med läke- medel och ansvarar därmed för tillsyn över att sjukhusens läkeme- delsförsörjning är organiserad så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas i enlighet med 5 kap. 1 § lagen om handel med läke- medel. Av vad som framkommit till utredningen har Läkemedelsverket i sin tillsyn endast vid ett fåtal tillfällen haft synpunkter på lager- hållningen för sjukhusens läkemedelsförsörjning och det har då kun- nat kopplas till att en region haft för stora gemensamma buffert- förråd av läkemedel på sjukhus. Sådana förråd har då varit etablerade och innehållit läkemedel som genomgått expedition från ”sjukhus- apotek” och varit tillgängliga för personal från flera avdelningar.</P>
<P class="p96 ft19">Befintliga tillsynsbestämmelser är tillräckliga</P>
<P class="p99 ft12">De nya bestämmelser som utredningen föreslår i HSL om en utökad skyldighet för kommuner och regioner att ha en grundläggande lager- hållning i vardagen kommer att omfattas av IVO:s tillsyn. Utredningen bedömer också att det förslag till förtydligande av skyldigheten för alla vårdgivare att ha tillgång till den utrustning som behövs för att bedriva god vård som anges i 5 kap. 2 § HSL ökar förutsättningarna för tillsyn. Utöver bestämmelser om tillsyn i HSL finns också be- stämmelser om egenkontroll i gällande rätt.</P>
<P class="p191 ft12">Tillsyn av centrala och grundläggande krav i lagstiftningen utgör en av tillsynsmyndigheternas viktigaste uppgifter. Både IVO och Läkemedelsverket har mandat att utöva tillsyn över sjukhusens till- gång till läkemedel utifrån olika lagstiftningar, medan det endast är IVO som har mandat för tillsyn av tillgången till sjukvårdsmateriel på alla vårdinrättningar och tillgången till både läkemedel och annan utrustning på andra vårdinrättningar än sjukhus. Det är också enbart IVO som har mandat att utöva tillsyn över regionernas katastrof- medicinska beredskap samt över patientsäkerhetslagens bestämmel- ser. I detta sammanhang bör noteras att regeringen tidigare har kon- staterat att det är en av tillsynsmyndighetens viktigaste uppgifter att säkerställa att verksamheter har tillgång till de lokaler, den utrust- ning och den personal som behövs för att bedriva god vård.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">352</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_354">
<DIV id="p354dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319354x1.jpg/" id="p354img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft68"><SPAN class="ft68">7.2</SPAN><SPAN class="ft119">Öppenvårdsapotekens lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p838 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Öppenvårdsapoteken behöver ha en rimlig lagerhållning för att svara upp mot samhällets behov i fred. Bestämmelsen i lagen om handel med läkemedel om apotekens grunduppdrag ska ändras så att den även anger att apotekens lager ska anpassas ut- ifrån konsumenternas behov på den marknad som apoteket verkar på så att så många kunder som möjligt ska kunna expedieras direkt.</P>
<P class="p839 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>TLV bör få i uppdrag att regelbundet mäta direkt- expedieringsgraden på öppenvårdsapotek. Det bör genomföras genom ett tillägg i 2 § i myndighetens instruktion.</P>
<P class="p840 ft15">Av avsnitt 7.1 framgår betydelsen av tillgången till läkemedel och sjukvårdsmateriel för människors liv och hälsa. Detta gäller natur- ligtvis även för de stora flertalet patienter som själva sköter sin be- handling med läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel för speciella medicinska ändamål som köps eller hämtas ut på öppen- vårdsapotek.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">7.2.1</SPAN><SPAN class="ft135">Det finns inga krav på apotekens lagerhållning i dag</SPAN></P>
<P class="p90 ft30">Före omregleringen av apoteksmarknaden fanns krav på lagerhåll- ning i verksamhetsavtalet mellan staten och Apoteket AB. Verksam- hetsavtalet angav att bolaget skulle ha den lager- och leveransbered- skap som krävs för att tillgodose allmänhetens och vårdens berättigade krav.<SPAN class="ft126">16 </SPAN>Efter omregleringen finns inte någon motsvarande reglering för öppenvårdsapotek.</P>
<P class="p91 ft15">Vid omregleringen bedömde regeringen bland annat att apotekens sortimentsbredd och lagerkapacitet inte borde författningsregleras. Bedömningen hade sin grund i antagandet att öppenvårdsapoteken på en omreglerad marknad kommer att tillgodose krav på sortiment, lagerhållning och annan kapacitet för att vara konkurrenskraftiga. Det är utredningens uppfattning att regeringens bedömning utgår ifrån då rådande säkerhetspolitiska läge och att beredskapsfrågor där- med inte stod i fokus för bedömningen eller ens i någon vidare om- fattning beaktades.</P>
<P class="p841 ft4"><SPAN class="ft90">16</SPAN><SPAN class="ft91">Punkten 2B i avtalet som tillkännagivits genom SFS 2008:129.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">353</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_355">
<DIV id="p355dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319355x1.jpg/" id="p355img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Det ligger som regel i öppenvårdsapotekens intresse att kunna sälja alla de olika produkter man saluför och att dessa finns tillgäng- liga vid försäljningstillfället. Det ger nöjda kunder och innebär sanno- likt att verksamheten bedrivs effektivare än om kunden ska komma tillbaka vid ett senare tillfälle. Det finns dock även intressen som ver- kar i motsatt riktning. Lager är förknippade med behov av både lageryta och kapitalbindning. Vissa varor är förenade med en större ekono- misk eller säkerhetsmässig risk att lagerhålla, till exempel kylvaror och narkotika. Särskilt dyra läkemedel som expedieras sällan är också för- enade med en större kapitalbindning och i vissa fall en risk ifall varorna måste kasseras när hållbarheten går ut. Marginalen på ett läkemedel som kostar 15 000 kronor innebär att 15 motsvarande varor behöver säljas för att täcka kostnaden av en kasserad vara. För ett läkemedel med generisk konkurrens som kostar 100 kronor är marginalen runt 52 kronor. Även förbrukningsartiklar kan vara svåra att lagerhålla om de inte har en regelbunden omsättning och i många fall ett hållbar- hetsdatum. Marginalen på en förbrukningsartikel som kostar 100 kro- nor är cirka 25 kronor per förpackning, dvs. det krävs försäljning av fyra nya förpackningar för att täcka kostnaden av en kasserad förpackning. Stomimaterial utgörs exempelvis av ett brett sortiment som är skrymmande och svårt att lagerhålla när lokalytor minskar i attraktiva köplägen. Även förbrukningsartiklar för t.ex. insulinpumpar utgörs av ett brett men inte lika skrymmande sortiment. För dessa produkter gäller i stället att sortimentet är anpassat för en specifik pump vilket gör produkterna svåra att lagerhålla.</P>
<P class="p116 ft12">För att stimulera till bättre lagerhållning av just dyra läkemedel ändrades år 2016 apotekens handelsmarginal på läkemedel så att det maximala påslaget för dyra läkemedel ökade från 167 kronor till</P>
<P class="p842 ft12"><SPAN class="ft17">1</SPAN><SPAN class="ft97">046,25 kronor.</SPAN><SPAN class="ft120">17 </SPAN>Det har införts returregler för läkemedel som bl.a. medfört ökade möjligheter för apoteken att returnera sådana varor som inte kan säljas på grund av utgången hållbarhet.<SPAN class="ft120">18 </SPAN>Det övervägs fortfarande om returreglerna ska utvidgas avseende kylvaror och</P>
<P class="p843 ft34"><SPAN class="ft90">17</SPAN><SPAN class="ft151">Bestämmelser om beräkning av apotekens handelsmarginal finns i Tandvårds- och läke- medelsförmånsverkets föreskrifter (TLVFS 2009:3) om handelsmarginal för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna. Genom tillägg om 11,50 kronor för generiska läkemedel var den maximala handelsmarginalen för generiskt utbytbara läkemedel tidigare</SPAN></P>
<P class="p574 ft123"><SPAN class="ft34">167</SPAN><SPAN class="ft139">+ 11,50 = 178,50 kronor, enligt den tidigare lydelsen av 6 a § TLVFS 2009:3. Nu är den maximala handelsmarginalen för generiskt utbytbara läkemedel 1 046,25 + 11,50 = 1 057,75 kro- nor, enligt 6 a § TLVFS 2009:3.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">18</SPAN><SPAN class="ft91">Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">354</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_356">
<DIV id="p356dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319356x1.jpg/" id="p356img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">regeringen har gett Läkemedelsverket i uppdrag att utreda frågan.<SPAN class="ft120">19 </SPAN>Ur ett beredskapsperspektiv torde generösa returregler underlätta för apoteken att hålla något större lager. Utredningen känner inte till att det finns några särskilda returregler för livsmedel eller för- brukningsartiklar. Detta bekräftas också av Sveriges Apoteksför- ening som menar att det inte är en lika aktuell fråga, i huvudsak efter- som lagren är mindre i volym och därmed inte påverkar apotekens totala ekonomi lika mycket som läkemedel. Däremot bekräftar Apo- teksföreningen att det inte finns lager av livsmedel för särskilda medicinska ändamål i någon större omfattning, dels för att många produkter har kort hållbarhet, dels för att sortimentsbredden är stor. För förbrukningsartiklar blir det också svårare för apoteken att hålla lager när regionerna flyttar över en del av försörjningen av sådana artiklar i egen regi. Det gör det svårare för apoteken att lagerhålla och omsätta förbrukningsartiklar för de konsumenter som fortfa- rande önskar få dessa artiklar via öppenvårdsapotek.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">7.2.2</SPAN><SPAN class="ft135">Apoteken har en tillhandahållandeskyldighet</SPAN></P>
<P class="p90 ft12">I apotekens grunduppdrag, som anges i 2 kap. 3 a § lagen (2009:366) om handel med läkemedel, ingår bl.a. att verka för en god och säker läkemedelsanvändning genom att säkerställa att konsumenten så snart det kan ske får tillgång till förordnade läkemedel och varor.</P>
<P class="p91 ft12">Apotekens tillhandahållandeskyldighet finns preciserad i 2 kap. 6 § 3 lagen om handel med läkemedel där det anges att apoteken ska tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, och samtliga förord- nade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läkemedelsförmå- ner m.m. så snart det kan ske. Detta innebär alltså både förordnade läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel för speciella medicin- ska ändamål till personer under 16 år, men inte receptfria läkemedel eller t.ex. plåster. Vad som avses med ”så snart det kan ske” har pre- ciserats i 9 § andra stycket förordningen (2009:659) om handel med läkemedel när det gäller beställningar av läkemedel. Där anges att om ett läkemedel som omfattas av tillhandahållandeskyldigheten har efterfrågats av en enskild konsument och det inte finns på öppen- vårdsapoteket, ska apoteket beställa läkemedlet utan dröjsmål, dock</P>
<P class="p844 ft4"><SPAN class="ft90">19</SPAN><SPAN class="ft91">Uppdrag om returrätt för läkemedel som ska förvaras i kyl- eller frysförhållanden (S2020/ 03863/FS [delvis]). Uppdraget ska redovisas den 21 maj 2021.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">355</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_357">
<DIV id="p357dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319357x1.jpg/" id="p357img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">senast klockan 16.00 om läkemedlet har efterfrågats samma dag före klockan 16.00. Regelverket förtydligades nyligen genom prop. 2017/ 18:157 <SPAN class="ft16">Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden</SPAN>.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">7.2.3</SPAN><SPAN class="ft135">Apotekens nuvarande lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p99 ft30">Apoteken har ett affärsmässigt intresse av att ha bra lager. Utma- ningen för apotek är att det varje månad säljs 8 <NOBR>000–9</NOBR> 000 olika läke- medelsvaror i Sverige. Enligt Sveriges Apoteksförening har ett nor- malstort apotek cirka 2 400 läkemedel på lager och säljer cirka 1 200 av dessa under en månad. De 2 400 läkemedel som normalt lagerhålls motsvarar 90 procent av försäljningsvolymen.<SPAN class="ft126">20 </SPAN>Eftersom det är stor skillnad i hur stor mängd som säljs en månad så kan en månadsför- brukning vara mellan en förpackning och mer än 100 000 förpack- ningar. Sveriges Apoteksförening har utifrån mätningar av lagerom- sättningshastigheten på apotek bedömt att apoteken i genomsnitt har en månads lager.<SPAN class="ft126">21 22</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Vissa läkemedel säljs i stora volymer medan andra säljs i enstaka förpackningar och på endast något apotek under ett helt år. Vad som finns i lager behöver därför styras av vad man förväntar sig att sälja under den närmaste tiden – både vilka varor och hur stor volym. Försäljningen av förordnade/förskrivna förbrukningsartiklar eller livsmedel är inte lika omfattande som för läkemedel men även dessa sortiment är i vissa delar mycket breda och därmed utmanande att lagerhålla över hela sortimentsbredden. Vissa livsmedel har korta hållbarheter, runt 9 månader, medan förbrukningsartiklar för t.ex. stomi och sondnäring är skrymmande vilket försvårar lokal lager- hållning av stora volymer. Vissa förbrukningsartiklar blir också svå- rare att lagerhålla eftersom vissa regioner för över distributionen i egen regi. Apotekens omsättningsmöjligheter urholkas och lagerhåll- ningen i dessa regioner minskar sannolikt som följd.</P>
<P class="p845 ft138"><SPAN class="ft90">20</SPAN><SPAN class="ft131">Sveriges Apoteksförening (2019): </SPAN>Finns mitt läkemedel på apoteket? Rapport om tillgänglig- heten till läkemedel<SPAN class="ft123">, s. 6.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">21</SPAN><SPAN class="ft131">Sveriges Apoteksförening, Remissvar delbetänkandet SOU 2020:23 </SPAN><SPAN class="ft138">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret </SPAN>(S2020/02826/FS).</P>
<P class="p574 ft47"><SPAN class="ft90">22</SPAN><SPAN class="ft129">Lageromsättningshastighet – Lageromsättningshastighet är ett nyckeltal för lagerstorlekar som möjlig jämföranden mellan olika lager och mellan ett och samma lager vid olika tid- punkter. Den är lika med årsomsättningen i förhållande till kapitalbindningen. Omsättnings- hastigheten anger sålunda hur många gånger som lagret omsätts per år. (www.silf.se/tjanster/ </SPAN><NOBR>ordlista-for-inkop-och-logistik).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">356</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_358">
<DIV id="p358dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319358x1.jpg/" id="p358img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12">En månads genomsnittligt lager, mätt utifrån omsättningshastig- heten, innebär inte att det vid varje tidpunkt finns en månads lager av alla produkter utan att hela lagret omsätts på en månad. Vissa delar av lagret kan omsättas flera gånger per månad medan andra varor ligger på hyllan en längre tid för att de efterfrågas mer sällan. Lageromsätt- ningshastighet säger egentligen ingenting om lagervolym. Apoteken gör generellt beställningar löpande och får leveranser varje vardag vilket innebär att olika varor kommer att ligga olika i sin beställnings- cykel. Vid varje givet tillfälle på ett visst apotek kommer alltså vissa varor vara ny påfyllda och därmed ha ett lager som räcker uppemot en månad och vissa kommer det vara dags att beställa fler av och då endast räcka någon dag till. En genomsnittlig lagervolym på en månad ska inte förväxlas med en minimivolym på en månad. Vilken bered- skap som faktiskt finns för en enskild vara styrs alltså av den beställ- ningspunkt<SPAN class="ft120">23 </SPAN>som anges i lagerstyrningen. Lagersaldot kommer för- enklat vara någonstans mellan den beställningspunkt som anges och beställningspunkten plus den beställningskvantitet som beställs vid varje tillfälle.</P>
<P class="p500 ft12">Lagerhållningen påverkas också av det generiska utbytet av läke- medel inom ramen för periodens <NOBR>vara-systemet.</NOBR> Eftersom varje period är en månad kan apoteken inte ha så stora lager och lagren behöver minska i slutet av perioden. För periodens vara uppger Sveriges Apo- teksförening att det finns cirka 2 veckors lager av en specifik vara när det är som störst (maxlager). Men det kan samtidigt finnas varor kvar i lager som tillhör samma utbytesgrupp och som till exempel var föregående månads periodens vara. Detta syns också tydligt i de figurer som presenteras i avsnitt 9.</P>
<P class="p199 ft12">I en situation där leveranserna till apotek skulle upphöra under en tid kommer vissa av de vanligare produkterna att ta slut relativt snabbt och vissa som kommer räcka under flera veckors tid. Ovanliga läke- medel finns inte alls i lager (vilket är merparten av alla varunummer, om än endast 2,1 procent av alla förpackningar som efterfrågas av apotek). Vilka apotek som har lager av ett visst läkemedel kommer också att variera. Sveriges Apoteksförening anser att apoteken har de lager som krävs och att lagren inte kan betraktas som små utifrån det uppdrag som apoteken har. Lagren på apotek har enligt Sveriges Apoteksförening inte heller minskat (totalt sett har de ökat) sedan</P>
<P class="p846 ft4"><SPAN class="ft90">23</SPAN><NOBR><SPAN class="ft91">Beställningspunkt-beräknad</SPAN></NOBR> lagernivå för att initiera nya order för lagerpåfyllnad (Logistik- ordbok).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">357</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_359">
<DIV id="p359dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319359x1.jpg/" id="p359img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">omregleringen.<SPAN class="ft126">24 </SPAN>Både Sveriges Apoteksförening och läkemedelsin- dustrins olika branschorganisationer menar på att den senaste pan- demin visat på att läkemedelsförsörjningen både i apoteks- och parti- handelsledet är robust och kan stå emot kriser.<SPAN class="ft126">25 </SPAN>Det ska då beaktas att detta handlar om en situation då samhället i stort fungerat väl och det inte varit någon nämnvärd påverkan på vare sig elektroniska kom- munikationer eller transporter. Den stora utmaning som uppstod var en tillfällig efterfrågetopp för läkemedel under våren 2020 som han- terades både genom informationsinsatser och reglering av maximal expeditionsmängd.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">7.2.4</SPAN><SPAN class="ft135">TLV har mätt direktexpeditionsgraden på apotek</SPAN></P>
<P class="p190 ft13">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, i det följande förkortat TLV, genomförde under hösten år 2019 på uppdrag av regeringen en undersökning av direktexpeditionsgraden för läkemedel vid öppen- vårdsapotek. Direktexpeditionsgraden är ett mått på hur stor andel av apotekens kunder som får med sig alla sina läkemedel vid expedi- tionstillfället. Rapporten visar att direktexpeditionsgraden minskat från år 2015 till år 2019. TLV konstaterade att cirka 93 procent av alla efterfrågade receptrader expedieras direkt (helt eller delvis) och att 85 procent av alla kunder får alla sina efterfrågade läkemedel ex- pedierade direkt. Direktexpedieringsgraden per kund sjunker ju fler läkemedel en kund efterfrågar. TLV kunde se att direktexpedierings- graden är högre på större apotek, eftersom dessa håller större lager än mindre apotek.<SPAN class="ft128">26</SPAN></P>
<P class="p480 ft12">TLV konstaterar också i rapporten att <NOBR>e-handeln</NOBR> ökar vilket på- verkar marknaden som helhet. Återkommande uppföljningar av direkt- expeditionsgraden med en enhetlig metodik, både vad gäller fysisk handel i butik och <NOBR>e-handel,</NOBR> möjliggör en skattning av apotekens för- måga att leverera läkemedel och hur läkemedlen är fördelade mellan apoteken. Däremot kan en sådan mätning inte ensamt svara på frå- gan hur mycket läkemedel som finns i lager i Sverige.</P>
<P class="p435 ft47"><SPAN class="ft90">24</SPAN><SPAN class="ft124">Sveriges Apoteksförening, svar på fråga om lagerhållning på apotek </SPAN><NOBR>(Komm2020/00023-64).</NOBR></P>
<P class="p438 ft123"><SPAN class="ft90">25</SPAN><SPAN class="ft131">Remissvar på delbetänkandet (SOU 2020:23) ”Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning” (S2020/02826/FS).</SPAN></P>
<P class="p847 ft4"><SPAN class="ft90">26</SPAN><SPAN class="ft94">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Direktexpedieringsgrad på öppenvårds- apotek – mätning av öppenvårdsapotekens direktexpedieringsgrad av läkemedel </SPAN>(dnr 672/2019), s. 21.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">358</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_360">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft13">Utredningen bedömer att direktexpedieringsgraden ändå bör vara ett sätt för att mäta allmänhetens möjlighet att få snabb tillgång till läkemedel via apotek och att direktexpedieringsgranden påverkas av vilken lagerhållning apoteken har. För att över tid kunna följa all- mänhetens tillgång till läkemedel på apotek föreslås att TLV får i upp- drag att regelbundet, exempelvis var tredje år, mäta direktexpeditions- graden på öppenvårdsapotek. Uppdraget bör föras in i myndighetens instruktion. Den tidigare mätningen som TLV genomförde utfördes med en liknande metodik som Sveriges Apoteksförening tillämpat vid föreningens egna mätningar av direktexpedieringsgraden. Denna mätning som TLV genomförde utfördes genom enkäter till 150 apo- tek. Med ett uppdrag till TLV att genomföra mätningar med viss regelbundenhet bör myndigheten överväga om det finns skäl att ut- veckla en mer automatiserad process för att mäta direktexpedier- ingsgraden.</P>
<P class="p848 ft13">Såvitt utredningen känner till har det aldrig gjorts några motsva- rande mätningar av direktexpedieringsgraden avseende förbruknings- artiklar eller livsmedel för speciella medicinska ändamål. Sådana pro- dukter är nog så viktiga som läkemedel och tillgången till dessa pro- dukter skulle också behöva belysas. Delar av dessa sortiment är i stor utsträckning beställningsvaror och avseende vissa produkter har en del regioner valt att upphandla produkterna och tillhandahåll dem till patienterna inom ramen för hälso- och sjukvården i stället för via apotek. När det gäller livsmedel för speciella medicinska ändamål är lagerhållning extra svår eftersom produkterna ofta har kort håll- barhet. Utredningen förstår att det finns svårigheter förknippade med att utföra mätningar av direktexpeditionsgraden på öppenvårds- apotek avseende förbrukningsartiklar och livsmedel för medicinska ändamål men mot bakgrund av den vikt som tillgången till dessa produkter har för konsumenterna förslår utredningen ändå att TLV på sikt bör överväga att utveckla metoder även för att mäta direkt- expedieringsgraden på dessa produkter. Syftet med det skulle syn- liggöra om det finns behov av att vidta andra åtgärder för att säker- ställa tillgången till sådana produkter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">359</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_361">
<DIV id="p361dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319361x1.jpg/" id="p361img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">7.2.5</SPAN><SPAN class="ft135">God apotekssed ställer krav på viss lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p436 ft12">År 1993 antogs, på svenskt initiativ, den första internationella ver- sionen av God apotekssed (på engelska benämnd Good Pharmacy Practice och ofta förkortad GPP) av International Pharmaceutical Federation, ofta förkortat/benämnt FIP. Efter omregleringen av apoteksmarknaden kom hösten 2011 den första svenska versionen. Den nu gällande versionen, andra revisionen, togs fram 2019 av Apo- tekarsocieteten och Sveriges Apoteksförening. Syftet med den svenska apoteksseden är att vara en vägledning som syftar till att uppfylla kon- sumenternas, myndigheternas och hälso- och sjukvårdens krav och förväntningar. Den understryker och tydliggör vikten av god kvalitet och hög patientsäkerhet i apoteksarbetet. Den kompletterar de för- fattningar som finns gällande dagens verksamhet och ska vara sty- rande i en utveckling av apoteksverksamheten där författningar ännu inte finns framtagna eller ger fullt stöd.<SPAN class="ft120">27</SPAN></P>
<P class="p116 ft12">Nuvarande svensk apotekssed anger att apotekets lager ska an- passas utifrån konsumenternas behov på den marknad som apoteket verkar på så att så många kunder som möjligt ska kunna expedieras direkt.<SPAN class="ft120">28 </SPAN>Vidare anges att farmaceuter kan lösa problem om förord- nat läkemedel inte finns i lager t.ex. genom delexpedition eller byte av förpackningsstorlek och att de konsumenter som inte kan expe- dieras direkt och som inte har möjlighet att vänta ska få hjälp att se vilket apotek i närheten som har läkemedlet i lager.<SPAN class="ft120">29</SPAN></P>
<P class="p849 ft176"><SPAN class="ft19">7.2.6</SPAN><SPAN class="ft175">Det behöver införas krav på apoteken att ha en viss lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p436 ft12">I det fall en patient inte kan få tillgång till sina förskrivna/förordnade läkemedel, förbrukningsartiklar eller livsmedel kommer patienten med stor sannolikhet att behöva söka förnyad vårdkontakt. Det är som beskrivits i avsnitt 7.1. bl.a. regionernas uppgift att erbjuda god vård och att ha bl.a. de förnödenheter som krävs för att upprätthålla en sådan vård. Detta innebär indirekt att regionerna måste ha en be- redskap för att täcka upp små eller stora brister vid distributions- störningar på öppenvårdsapotek i den mån apoteken inte kan lösa</P>
<P class="p850 ft123"><SPAN class="ft90">27</SPAN><SPAN class="ft131">Svensk GPP God apotekssed för apotek och sjukvårdsfarmaci i Sverige (2019) Apotekar- societeten och Sveriges Apoteksförening.</SPAN></P>
<P class="p427 ft47"><SPAN class="ft90">28</SPAN><SPAN class="ft124">A.a. s. 4.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">29</SPAN><SPAN class="ft91">A.a. s. 4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">360</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_362">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">detta, exempelvis genom att tillhandahålla jourdoser av läkemedel eller att söka alternativa behandlingsalternativ. I vissa fall kan det krävas att någon annan vårdåtgärd utförs eller att patienten läggs in. I och med att kravet på lagerhållning på apotek togs bort i samband med omregleringen innebar det att vissa uppgifter som Apoteket AB var skyldigt att utföra enligt sitt verksamhetsavtal, inte överfördes till någon annan aktör på den nya apoteksmarknaden. I viss mån inne- bar omregleringen således en förskjutning av ansvaret till regionerna som aldrig framkom tydligt för sjukvårdshuvudmännen vid om- regleringen.</P>
<P class="p199 ft30">Vårdgivaren bär huvudansvaret för den behandling som patienten får. Även framgent är det regionen som ytterst kommer att behöva ansvara för att försöka ge patienter behandling även när ett läke- medel, en förbrukningsartikel eller livsmedel för speciella medicinska ändamål saknas. Vårdgivaren ska planera för och så långt möjligt åtgärda problem i den egna försörjningen med sjukvårdsprodukter. Det är dock inte regionens, kommunens eller andra vårdgivares an- svar att säkerställa öppenvårdsapotekens lagerhållning och tillgäng- lighet. Det är förstås inte heller vare sig rimligt eller möjligt att vår- den ska behöva täcka upp för brister i öppenvårdsapotekens lager- hållning och tillgänglighet avseende någon av de produktkategorier som är förordnas.</P>
<P class="p500 ft12">Utredningen föreslår därför att det införs en ny skyldighet för öppenvårdsapotek i lagen om handel med läkemedel. Skyldigheten bör införas som en del av apotekens grunduppdrag i 2 kap. 3 a § lagen om handel med läkemedel. Skyldigheten utformas i linje med vad som redan framgår av Svensk apotekssed, dvs. att apotekens lager ska anpassas utifrån konsumenternas behov på den marknad som apo- teket verkar på så att så många kunder som möjligt ska kunna expe- dieras direkt. Införandet av en sådan bestämmelse tydliggör att det finns ett krav på apoteken att de ska ha en lagerhållning i vardagen som möjliggör för apoteket att så långt det är möjligt expediera efter- frågade produkter direkt.</P>
<P class="p500 ft12">Syftet med regleringen är inte att genom detta enskilda förslag skapa en stark krisberedskap utan att i lag ange att apotekens lager- hållning är en viktig grund för att säkerställa konsumenternas till- gång till läkemedel under normala förhållanden. Det är en del av för- sörjningskedjan som behöver upprätthållas som komplement till de övriga åtgärder som utredningen föreslår.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">361</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_363">
<DIV id="p363dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319363x1.jpg/" id="p363img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Tillsyn</P>
<P class="p133 ft12">TLV har redan i dag i uppdrag att följa utvecklingen på apoteksmark- naden. Utredningen bedömer att det uppdraget bör utökas så att TLV även regelbundet, förslagsvis vart tredje år, ska mäta direkt- expeditionsgraden på öppenvårdsapoteken för att upptäcka förän- dringar patienternas möjligheter att snabbt få tillgång till läkemedel. Läkemedelsverket utövar också tillsyn över bestämmelserna i lagen om handel med läkemedel och kan utöver tillsyn över tillhandahål- landeskyldigheten även utöva tillsyn över den föreslagna skyldig- heten för apoteket att ha lager som motsvarar samhällets behov.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen föreslår även i avsnitt 12.3 att Läkemedelsverket ska få i uppdrag att ansvara för en nationell lägesbild över tillgången till sjukvårdsprodukter i landet som kan utgöra underlag för beslut om prioritering och omfördelning av resurser. Som en del i att skapa en sådan lägesbild föreslås öppenvårdsapoteken lämna uppgifter till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> om lagersaldo på apoteken. Dessa uppgifter kan även utgöra ett redskap för att i samverkan med TLV och deras arbete med att mäta direktexpeditionsgrad fortsätta att utveckla sätt att följa och mäta lagerhållningen. Läkemedelsverket och TLV har tidigare redovisat till regeringen att de ser behov av sekretessbrytande bestämmelser för att kunna samverka mer effektivt i tillsynsarbetet.<SPAN class="ft120">30</SPAN></P>
<P class="p119 ft13">Betydelsen av omregleringen av apoteksmarknaden för krisbered- skapen och öppenvårdsapotekens förmåga att i övrigt bedriva verksam- het under fredstida kriser och i krig beskrivs utförligare i kapitel 13.</P>
<P class="p184 ft68"><SPAN class="ft68">7.3</SPAN><SPAN class="ft119">Ökad hemberedskap</SPAN></P>
<P class="p681 ft12"><SPAN class="ft44">Bedömning: </SPAN>Kroniskt sjuka med en stabil läkemedelsbehandling bör ha tillgång till läkemedel för minst en månads förbrukning i hemmet, förutsatt att detta inte medför patientsäkerhetsrisker. Motsvarande bör gälla för andra sjukvårdsprodukter som patien- ten behöver för egen behandling.</P>
<P class="p851 ft13">Skriftlig information med rekommendationer om detta bör lämnas av hälso- och sjukvården vid förskrivningstillfället samt av öppenvårdsapotek. Det bör också ingå som en del av informationen</P>
<P class="p471 ft95"><SPAN class="ft90">30</SPAN><SPAN class="ft214">Läkemedelsverket (2019): </SPAN>Samverkan vid tillsyn över apoteksmarknaden<SPAN class="ft4">, (dnr: </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">4.3.1-2019-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft4"> 019713).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">362</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_364">
<DIV id="p364dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319364x1.jpg/" id="p364img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p852 ft17">om hemberedskap från Myndigheten för Samhällsskydd och Bered- skap (MSB).</P>
<P class="p853 ft15">Socialstyrelsen bör få i uppdrag att i samråd med Läkemedels- verket, TLV och MSB utforma sådan information och rekom- mendationer.</P>
<P class="p854 ft15">Tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel av betydelse för liv och hälsa utgör ett centralt grundläggande behov för att klara en kris eller ett krig. Även om olika bristsituationer medvetandegjort en del patien- ter om behovet av att själva försöka säkerställa tillgång till framför allt nödvändiga läkemedel, räknar många patienter fortfarande med att de kan vänta med att inhandla sina läkemedel till dess det bara återstår ett fåtal doser.</P>
<P class="p89 ft19">Hamstring av läkemedel under <NOBR>covid-19</NOBR></P>
<P class="p104 ft12"><SPAN class="ft17">I</SPAN><SPAN class="ft78">samband med utbrottet av </SPAN><NOBR>covid-19</NOBR> år 2020 kunde det tydligt note- ras att allmänhetens inköp av både receptfria och receptbelagda läke- medel ökade.<SPAN class="ft120">31 </SPAN>Detta framgick tydligt av försäljningsstatistiken för veckorna 10 till 12 år 2020. Beteendet grundades troligen mer på en känsla av oro än att det faktiskt förelåg någon reell bristsituation. Det var lätt för allmänheten att i det mediala flödet förväxla den mer överhängande bristen på vissa intensivvårdsläkemedel med en brist på läkemedel i allmänhet. För att motverka hamstring och undvika bristsituationer genomfördes två reglerade insatser.<SPAN class="ft120">32</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">Läkemedelsverket gick tillsammans med Sveriges Apoteksför- ening ut med en uppmaning till apotek och detaljhandel om att hjälpa till med att motverka hamstring av läkemedel. Läkemedelsverket hem- ställde också till regeringen om en förordningsändring som genom- fördes för att begränsa mängden läkemedel som lämnades ut på recept. Efter dessa insatser normaliserades försäljningen. Huruvida detta beror på de genomförda insatserna eller att befolkningens oro stillats genom kommunikativa insatser går inte att sluta sig till i nuläget. Däremot kan man utifrån det som inträffade anta att en ökad bered- skap i hemmet sannolikt inneburit en minskad oro och därmed ett</P>
<P class="p855 ft138"><SPAN class="ft90">31</SPAN><SPAN class="ft139">Läkemedelsverket (2020): </SPAN>Plan inför eventuellt nya utbrott av <NOBR>covid-19</NOBR> <SPAN class="ft123">(dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">4.3.1-2020-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft123"> 059788), s. 11.</SPAN></P>
<P class="p525 ft4"><SPAN class="ft90">32</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">363</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_365">
<DIV id="p365dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319365x1.jpg/" id="p365img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p722 ft15">minskat tryck på apoteken. Det finns också anledning att tro att detta beteende inte var unikt för utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> utan att mot- svarande beteenden/situationer skulle kunna uppstå i andra kriser eller i ett krig. Det finns därför skäl att stärka hemberedskapen på läkemedels- och sjukvårdsmaterielområdet likväl som på andra om- råden.</P>
<P class="p856 ft19">MSB informerar allmänheten om vikten av allmän hemberedskap</P>
<P class="p666 ft30">Under våren år 2018 skickade Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i det följande förkortad MSB, en broschyr till 4,8 miljo- ner hushåll i Sverige. Syftet med broschyren var att enskilda ska bli bättre förberedda på följder av allvarliga olyckor, extremt väder, it- attacker eller militära konflikter. I denna broschyr, <SPAN class="ft102">Om krisen eller kriget kommer</SPAN><SPAN class="ft126">33 </SPAN>lämnas information och råd på åtgärder som kan vidtas för att säkerställa grundläggande behov när viktiga funktioner i samhället inte fungerar som vanligt. I broschyren framhålls att vid en samhällskris så kommer hjälpen att först gå till dem som bäst be- höver den och att de flesta måste vara beredda på att kunna klara sig själva en tid. Vidare lämnas information om att det vid kriser kan bli svårt att få tag i läkemedel och medicinsk utrustning. I broschyren återfinns också tips för hemberedskap bl.a. anges behovet av hus- apotek och extra mediciner.</P>
<P class="p113 ft12">MSB har till utredningen framfört att antalet frågor gällande läke- medelslagring i hemmet ökade under hösten år 2018 efter utskicket av broschyren. MSB drar slutsatsen att fördröjningen mellan ut- skicket och frågorna beror på att patienterna i första hand vänt sig till apotek och förskrivare men inte fått de svar eller den möjlighet till uttag av mer läkemedel som de önskat. MSB får fortfarande frågor från framför allt kroniskt sjuka och äldre. MSB:s erfarenheter visar på att det finns ett behov av konkret och tydlig information och re- kommendationer som allmänheten och alla aktörer kan förhålla sig till.</P>
<P class="p113 ft13">Det framgår inte av MSB:s broschyr under hur lång tid den en- skilde bör söka klara sig själv. Inte heller framgår detta på MSB:s webbsida <SPAN class="ft46">dinsäkerhet.se</SPAN>. Av webbsidan framgår att MSB inte vill ange några rekommendationer om vilken tid man bör ha beredskap för</P>
<P class="p857 ft4"><SPAN class="ft90">33</SPAN><SPAN class="ft94">Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2018): </SPAN><SPAN class="ft95">Om krisen eller kriget kommer, (</SPAN>ISBN <NOBR>978-91-7383-808-5).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">364</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_366">
<DIV id="p366dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319366x1.jpg/" id="p366img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">eftersom det under en kris är svårt att ge några tidsgarantier. MSB uppger att de ändå ibland pratar om en beredskap upp till några veckor.</P>
<P class="p858 ft19">Försvarsberedningen och regeringen betonar vikten av hemberedskap</P>
<P class="p104 ft12">Försvarsberedningen har bedömt att den enskilda individens ansvar är viktigt, inte bara för den egna tryggheten och säkerheten, utan även för att solidariskt ta ansvar för att de som bäst behöver hjälp från det offentliga vid en allvarlig händelse kan få den hjälpen. För- svarsberedningen bedömde därför att den enskilde individen ska ha beredskap för att klara sin egen försörjning och omsorg under en vecka utan stöd från det offentliga.<SPAN class="ft120">34</SPAN></P>
<P class="p91 ft30">I totalförsvarspropositionen anger regeringen att vid en allvarlig samhällsstörning eller höjd beredskap och ytterst krig behöver med- borgarnas förväntningar på samhällets service vara avsevärt lägre än under normala förhållanden i fredstid. Regeringen anser att enskilda individer som inte har ett omedelbart hjälpbehov vid en allvarlig händelse och som har förutsättningar och resurser att klara sig själva bör kunna ta ansvar för den egna försörjningen under en veckas tid och i solidaritet och samarbete med andra bistå varandra i den ut- sträckning det är möjligt.<SPAN class="ft126">35</SPAN></P>
<P class="p103 ft19">Kroniskt sjuka personer behöver tillgång till läkemedel</P>
<P class="p104 ft12">Många kroniskt sjuka personer är helt beroende av sina läkemedel för att fungera på ett bra sätt. I vissa fall är tillgången till läkemedel livsavgörande. Andra patienter är beroende av sjukvårdsmateriel, exempelvis stomiprodukter eller så behövs sjukvårdsmateriel för admi- nistrering och egenkontroll av läkemedel, till exempel för diabetiker. Det är inte ovanligt att kroniskt sjuka är stabila i sin läkemedelsbe- handling, dvs. de använder samma läkemedel i samma dos under många år. För sådana patienter är det av särskilt stor betydelse att de själva ser till att i god tid och på ett adekvat sätt säkerställa tillgång till de</P>
<P class="p859 ft138"><SPAN class="ft90">34</SPAN><SPAN class="ft141">Motståndskraft – Inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret 2021– 2025 </SPAN><SPAN class="ft123">(Ds 2017:66), s. 77.</SPAN></P>
<P class="p525 ft4"><SPAN class="ft90">35</SPAN><SPAN class="ft91">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 134.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">365</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_367">
<DIV id="p367dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319367x1.jpg/" id="p367img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft17">läkemedel som de måste använda. Samma sak gäller för sjukvårds- materiel.</P>
<P class="p616 ft30">Grundprincipen för beredskapslagring är att det som lagras ska förvaras så nära den ordinarie försörjningskedjan som möjligt. Oav- sett hur omfattande åtgärder som vidtas för att skapa en robust läke- medels- och sjukvårdsmaterielförsörjning från tillverkare till apotek finns det alltid en risk att det uppstår situationer när systemet inte räcker till. Då är patientens egen förmåga till att klara vardagen av- görande, oavsett om störningen uppstår i ett normalläge, i samband med en allvarlig händelse eller i höjd beredskap. I FOI:s rapport kring beredskapslagring<SPAN class="ft126">36 </SPAN>som avhandlas mer på djupet i avsnitt 6.1.1 kallas dessa lager för <SPAN class="ft102">frivilliga lager på individnivå </SPAN>och avser lager som slutkonsumenter frivilligt eller på statlig uppmaning säkrar sin egen tillgång till för en viss tid t.ex. i enlighet med ovan nämnda broschyr från MSB.</P>
<P class="p112 ft13">Frivilliga lager hos enskilda har fördelen av att vara nära individen och därmed omedelbart tillgängliga. Dessa kan räcka för en kortare kris eller ge tillräckligt med tid för att hitta andra lösningar eller aktivera andra verktyg. Genom en ökad beredskap hos den enskilde avlastas det övriga vård- och apotekssystemet vid störningar i för- sörjningsflödet. Om stora patientgrupper som t.ex. diabetiker inte får tillgång till sitt insulin via öppenvårdsapoteken kommer de snabbt att bli svårt sjuka och behöva läggas in på sjukhus och få läkemedlen via sjukvården. Det skapar inte bara onödig påfrestning för individen utan också en stor belastning på sjukvården med en patientgrupp som annars hade klarat sig utmärkt utan hjälp av sjukvården. I händelse av större och längre samhällsstörningar, höjd beredskap och ytterst krig får det stor påverkan för sjukvårdens möjligheter att fokusera på annan akut verksamhet. Det ges också tid att skapa förutsätt- ningar för en återupptagen försörjning.</P>
<P class="p860 ft12">Det kunde under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> noteras vad som händer i situationer då befolkningen befarar att läkemedel ska ta slut. Även tillgången på sjukvårdsmateriel i form av desinfektionsprodukter och andningsskydd påverkades kraftigt och i senare faser av pandemin även andra produkter som vitaminer. Ryktesspridningar bl.a. i sociala medier har en stor påverkan på allmänhetens beteende. I vissa fall skedde efterfrågeökningen dessutom i konkurrens med sjukvårdens</P>
<P class="p861 ft4"><SPAN class="ft90">36</SPAN><SPAN class="ft94">Totalförsvarets forskningsinstitut (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om bered- skapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">366</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_368">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">behov. De frivilliga åtgärder som vidtogs av apoteksbranschen är positiva i den uppkomna situationen, men genom en god egen bered- skap minskar behovet av att akut hämta läkemedel och sjukvårds- materiel i tron att de ska ta slut. Det ska särskilt noteras att det även för denna typ av beredskap är nödvändigt att vidta åtgärderna i ett <NOBR>före-perspektiv.</NOBR> Under alla former av kriser är det svårt att bygga upp lager.</P>
<P class="p593 ft19"><SPAN class="ft19">7.3.1</SPAN><SPAN class="ft135">Receptfria läkemedel och andra </SPAN><NOBR>icke-förordnade</NOBR> sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p196 ft12">Det kan konstateras att många patienter behandlar sig själva med receptfria läkemedel eller andra icke förordnade sjukvårdsprodukter. Detta kan vara både behandling för tillfälliga besvär som läkemedel mot tillfällig värk eller medicintekniska produkter som en linda för en stukning eller ett plåster för att förhindra blödning. Det kan också vara behandling av mer kronisk, eller regelbundet återkommande karaktär som läkemedelsbehandling mot säsongsbunden pollenallergi eller behov av medicintekniska produkter som linsvätska för ren- göring av ögonlinser eller rengöringsmedel för en protes.</P>
<P class="p500 ft30">Utredningen kan konstatera att det finns ett stort behov av till- gång till dessa produkter men anser att tillgången till sådana produkter bör falla under egenansvaret precis som för många andra produkter. Det innebär att den som regelbundet har behov av <NOBR>icke-förordnade</NOBR> sjukvårdsprodukter, inklusive receptfria läkemedel, bör tillse att ha sådana hemma. Det gäller även sådana produkter som inte används regelbundet och där det kan förväntas uppstå ett behov som till exempel plåster eller bandage.</P>
<P class="p380 ft15">I händelse att det skulle uppstå allmän resursbrist eller knapphet vad avser tillgången på sådana produkter som nämns ovan finns det med utgångspunkt i avsnitt 12.4 möjligheter till olika former av ran- sonering. Det finns i många fall också möjlighet att förskriva läke- medel.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">367</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_369">
<DIV id="p369dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319369x1.jpg/" id="p369img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p862 ft23"><SPAN class="ft19">7.3.2</SPAN><SPAN class="ft143">Gällande rätt vid förskrivning av läkemedel, förbrukningsartiklar och andra sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p425 ft12">Det är inte förenligt med gällande rätt att förskriva läkemedel eller förbrukningsartiklar<SPAN class="ft120">37 </SPAN>till en patient på ett sådant vis att det medför patientsäkerhetsrisker. Inte heller är det motiverat eller ekonomiskt försvarbart att förskriva exempelvis stora mängder av dyra läkemedel eller förbrukningsartiklar i ett utprovningsskede. Att förskriva en mindre mängd läkemedel kan vara motiverat i fall en behandling ofta måste ändras till en annan styrka eller ett annat läkemedel. Förskriv- ning av mindre mängder läkemedel minskar också kassationer och medför således vissa positiva ekonomiska- och miljömässiga effekter. Samma resonemang är tillämpligt för andra sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p116 ft30">För det fall det föreligger skäl att begränsa en förskrivning av patientsäkerhetsskäl finns redan i dag sådana möjligheter genom att på förskrivningen ange ett expeditionsintervall. Användningen av expeditionsintervall tillsammans med förskriven mängd syftar till att trygga patientsäkerheten genom att säkerställa att en patient inte hämtar ut för mycket läkemedel för ofta. Begränsning av uttag genom expeditionsintervall dock en möjlighet som används väldigt sällan. Det torde därmed kunna förutsättas att det inte så ofta finns patient- säkerhetsskäl att begränsa en förskrivning på det sättet. Ofta an- vänds detta för narkotika. För annan <NOBR>icke-reglerad</NOBR> förskrivning av sjukvårdsmateriel finns naturligtvis alla möjligheter till begränsningar då detta helt utgår ifrån regionala regler.</P>
<P class="p116 ft12">Vad utredningen känner till är det inte allmänt förekommande att olika beredskapsaspekter särskilt beaktas vid förskrivning av läke- medel eller sjukvårdsmateriel. Att patienter kan använda läkemedel och sjukvårdsmateriel rätt och att de följer vad som gäller för be- handlingen genom att exempelvis inte avbryta den i förtid är en vik- tig uppgift för både förskrivare och apotekspersonal. Vården vidtar dagligen åtgärder för att försöka hantera de olika patientrisker som brist på läkemedel förorsakar. Behovet av att utföra sådant arbete skulle utan tvivel minska om patienter kunde förmås att ta ett något större eget ansvar för att inte stå utan nödvändiga läkemedel. Att tillse att svårt sjuka patienter har tillgång till läkemedel och relevant</P>
<P class="p496 ft47"><SPAN class="ft90">37</SPAN><SPAN class="ft124">Sådana sjukvårdsprodukter som kan förskrivas på hjälpmedelskort är sådan som avses i 18 §</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft47">2</SPAN><SPAN class="ft124">och 3 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. I förhållande till utredningens begrepp</SPAN></P>
<P class="p438 ft4">”sjukvårdsprodukter” är förbrukningsartiklar att betrakta som förskrivningsbara sjukvårds- produkter som inte är läkemedel.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">368</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_370">
<DIV id="p370dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319370x1.jpg/" id="p370img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft17">sjukvårdsmateriel kan inte enbart anses vara ett ansvar för olika aktö- rer i distributionskedjan.</P>
<P class="p431 ft12">Då en stabil behandling av ett kroniskt tillstånd uppnåtts är det inte ovanligt att förskrivningar omfattar läkemedel eller förbruknings- artiklar för ett år uppdelat på fyra uttagstillfällen. Ett uttagstillfälle omfattar då vanligtvis tre månaders förbrukning och ett nytt uttag får enligt bestämmelserna i 2 och 11 §§ förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. samt 5 kap. 11 § Läkemedelsverkets före- skrifter <NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2016:34) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit göras när en månad återstår. För övrig sjukvårdsmateriel som inte regleras av lagen (2002:160) om läkemedels- förmåner m.m. saknas motsvarande reglering.</P>
<P class="p172 ft12">Det är således möjligt att inom ramen för gällande rätt säkerställa en ökad försörjningstrygghet genom att fler patienter har läkemedel och sjukvårdsmateriel för minst en månads förbrukning i hemmet.</P>
<P class="p91 ft30">Riksdagen har ställt sig bakom regeringens proposition som anger att utgångspunkten för planeringen av totalförsvaret bör vara att under minst tre månader kunna hantera en säkerhetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär allvarliga störningar i sam- hällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.<SPAN class="ft126">38 </SPAN>Därutöver har regeringen i tilläggsdirektiv till utredningen angett att det behövs ett längre tidsperspektiv än så när det gäller hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera kriser och tillgodose behovet av läkemedel och tjänster.<SPAN class="ft126">39 </SPAN>Utredningen bedömer utifrån dessa utgångspunkter att ett rimligt antagande skulle kunna vara att patienter med kroniska sjuk- domar ska ha möjlighet att alltid ha läkemedel och sjukvårdsmateriel hemma för en tremånadersperiod. En sådan omfattning skulle mot bakgrund av vad som redovisats ovan för läkemedel och sjukvårds- materiel som förskrivs på hjälpmedelskort vara förenligt med gäl- lande rätt.</P>
<P class="p110 ft13">Det finns i Sverige ett sedan länge reglerat och etablerat system med förskrivning av läkemedel som för många kroniskt sjuka per- soner innebär att man fyller på sitt läkemedelsförråd var tredje månad. Som redovisats ovan angående förmånslagstiftningen finns det inom ramen för nu gällande rätt förutsättningar för en lagring om en månad</P>
<P class="p124 ft47"><SPAN class="ft90">38</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (Prop. 2020/21: 84), s. 84, Riksdagsskrivelse 2020/21:135.</P>
<P class="p454 ft4"><SPAN class="ft90">39</SPAN><SPAN class="ft214">Tilläggsdirektiv till utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (dir. 2020:84), beslutat den 20 augusti 2020.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">369</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_371">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p722 ft17">förutsatt att det är i övrigt medicinskt lämpligt. Detsamma gäller övrig sjukvårdsmateriel som förskrivs.</P>
<P class="p863 ft12">En lagerhållning i hemmet som i stället omfattar minst tre måna- der skulle innebära att patienten vid många tillfällen skulle ha betyd- ligt mer läkemedel hemma. Detta måste i så fall vägas mot patient- säkerheten, det faktum att färre läkemedelsbehandlingar är stabila över tid desto längre tidsperioden är och risken för att läkemedel passerar utgångsdatum och behöver kasseras. Detta gäller inte i fullt lika stor utsträckning för sjukvårdsmateriel då dessa oftast inte utgör en patientsäkerhetsrisk på samma sätt och ofta inte har begränsad hållbarhet. Detta medför både ekonomiskt resursslöseri och negativ påverkan på miljön. Sammantaget bedömer utredningen därmed att en rekommendation om en lagerhållning om minst en månad är en rimlig avvägning mellan beredskapsaspekter, patientsäkerhetsaspek- ter och miljöpåverkan.</P>
<P class="p864 ft19"><SPAN class="ft19">7.3.3</SPAN><SPAN class="ft135">Det saknas information om dagens uthämtningsmönster</SPAN></P>
<P class="p666 ft13">Med dagens förmånssystem får kunden som redovisats ovan hämta ut en ny omgång läkemedel eller förbrukningsartiklar när två tredje- delar av förbrukningstiden har gått. Den som står på en stabil, löpande behandling får därmed normalt hämta ut läkemedel för 90 dagar vid ett tillfälle. Det medför att det är möjligt att hämta ut en ny omgång läkemedel efter två månader, vilket ger den enskilde en viss buffert av läkemedel hemma. Förskrivning för kortare perioder är natur- ligtvis möjlig och då gäller att ett nytt uttag kan göras när två tredje- delar av denna mängd förbrukats. Utredningen har ställt frågan både till TLV, och <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> som svarat att det i dag saknas en kartläggning av hur förmånssystemet utnyttjas i detta avseende. TLV har tidigare påtalat att det finns ett behov av att följa uthämt- ningsmönster för att kunna utöva tillsyn av att <NOBR>90-dagars</NOBR> och två <NOBR>tredjedels-regeln</NOBR> efterlevs. <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> menar att det är möj- ligt att genomföra studier av uthämtningsmönster men att det är komplicerat och kräver ett omfattande metodutvecklingsarbete. Det är dock sannolikt så att många patienter redan i dag tillämpar prin- cipen att hämta ut läkemedel innan de är helt slut, inte minst med erfarenheten av att läkemedel inte alltid finns tillgängliga på apotek. Det finns dock skäl att fundera på om denna grupp är representativ</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">370</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_372">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft15">för befolkningen som helhet eller om det är så att det finns vissa grupper som både är sårbara och som inte av olika skäl identifierat risken med att inte ha läkemedel hemma. Det kan därmed inte ute- slutas att det finns en ojämlikhet i hanteringen.</P>
<P class="p101 ft19"><SPAN class="ft19">7.3.4</SPAN><SPAN class="ft135">Patientsäkerheten är viktig</SPAN></P>
<P class="p90 ft30">Det är ytterst förskrivarens ansvar att bedöma hur mycket läkemedel en patient har tillgång till i hemmet. Om det ur ett patientsäkerhets- perspektiv är godtagbart att en patient som minst har tillgång till en månadsförbrukning i hemmet kommer receptet, hjälpmedelskortet eller övriga förskrivningar också att medge sådana uttag. Om det inte är rimligt är det förskrivarens ansvar att förordna mindre mängder och/eller nyttja möjligheten till att använda expeditionsintervall. Man måste därmed kunna utgå ifrån att de förskrivningar som genom- förs är patientsäkra och att hämta ut läkemedel i enlighet med vad förskrivningen tillåter är en patientsäker åtgärd. Det måste förutsättas att det inte kan vara patientosäkert att hämta ut läkemedel i enlighet med vad ett recept tillåter. Således bör det också vara rimligt att ha en buffert som motsvara en tredjedel av den förskrivna mängden per uttag.</P>
<P class="p110 ft12">Patienten bör i första hand genom hälso- och sjukvårdens försorg vid förskrivningstillfället få del av information om fördelarna med att patienten själv tillser att trygga tillgången av läkemedel eller sjuk- vårdsmateriel för en viss tid. Det är dock emellertid så att tiden vid förskrivningstillfället redan i dag är begränsad. Det kan därmed även ankomma på apotekspersonalen att, när så är möjligt inom ramen för förskrivningen, vid expeditionstillfället ge information om fördelarna med att patienten själv tillser att trygga tillgången av läkemedel eller sjukvårdsmateriel genom att ha tillgång till minst en månads förbruk- ning i det egna hemmet. Sådan information bör även omfatta hur dessa frivilliga lager bör hanteras och omsättas. På det viset kan ökad patientsäkerhet uppnås och behov av kassation minskas. Det bör vidare finnas en uttrycklig rekommendation till patienten att säkerställa ovan nämnda buffert av läkemedel.</P>
<P class="p91 ft45">Motsvarande information med rekommendationer bör även spri- das till patienter genom MSB:s broschyrer och de webbsidor myn- digheten förfogar över. Genom apotek och MSB bör vidare sådan</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">371</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_373">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">information med vidhängande rekommendationer finnas för recept- fria läkemedel eller annan sjukvårdsmateriel som används för egen- vård. Att personer som regelmässigt har behov av läkemedel eller sjukvårdsmateriel för egenvård, exempelvis p.g.a. återkommande be- svär av migrän eller säsongsbunden allergi, har lite större lager av dessa läkemedel i hemmet ökar också beredskapen genom att enskildas förmåga att fungera bättre i kriser och höjd beredskap stärks.</P>
<P class="p112 ft12">Mot ovanstående bakgrund görs bedömningen att kroniskt sjuka med en stabil behandling bör ha tillgång till läkemedel och sjuk- vårdsmateriel för minst en månads förbrukning i hemmet, förutsatt att detta inte bedöms medför patientsäkerhetsrisker. Skriftlig infor- mation och rekommendationer om detta bör lämnas av hälso- och sjukvården vid förskrivningstillfället eller av öppenvårdsapotek. Reger- ingen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med Läkemedels- verket, TLV och MSB utforma lämplig information och lämpliga re- kommendationer för sådan hemberedskap. Läkemedelsverket och TLV har tidigare, i samråd med andra aktörer, tagit fram liknande infor- mationsmaterial om utbyte av läkemedel på apotek.</P>
<P class="p865 ft19"><SPAN class="ft19">7.3.5</SPAN><SPAN class="ft135">Patienter med dosdispenserade läkemedel är särskilt sårbara</SPAN></P>
<P class="p666 ft12">Förslaget om ökad hemlagring av läkemedel och sjukvårdsmateriel påverkar inte alla patientgrupper lika. Patienter som får maskinellt dosdispenserade läkemedel, ofta äldre multisjuka patienter eller patien- ter som av andra anledningar har svårt att klara sig själva, får i nuläget leveranser av läkemedel som endast räcker i 14 dagar. Drygt hälften av patienterna som får dosdispenserade läkemedel bor på särskilda boenden medan knappt hälften bor i eget boende med eller utan bi- stånd av hemtjänst eller hemsjukvård. Även Kriminalvården använ- der dosdispenserade läkemedel som grund i läkemedelsförsörjningen.</P>
<P class="p465 ft12">Leverans av dosdispenserade läkemedel görs normalt när det åter- står endast två dagars förbrukning, en i sammanhanget synnerligen låg buffertnivå. Dessa patientgrupper kan därmed aldrig säkerställa en månads buffert av läkemedel med nuvarande system. Vad om ovan sagts gäller inte förbrukningsartiklar som förskrivs på hjälpmedels- kort eller vissa läkemedel som inte kan dosdispenseras. Dessa distri- bueras som hela förpackningar som för övriga patientgrupper men ofta genom samma distributionskanal som övriga dosleveranser. Vil-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">372</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_374">
<DIV id="p374dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319374x1.jpg/" id="p374img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td38"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td352"><P class="p2 ft28">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">ken möjlighet som finns att trygga patientens läkemedelsförsörjning på andra sätt, t.ex. genom omfallsplanering eller möjlighet att övergå till vanliga recept måste därför vara en del i beslutet om att använda dosdispenserade läkemedel. Frågor rörande kontinuitetshantering för dosdispensering behandlades utförligare i avsnitt 7.1.1 ovan utifrån framför allt kommunens hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p199 ft12">Alla patienter som har dosdispenserade läkemedel har däremot inte kommunal hälso- och sjukvård och även för dessa patienter blir frågan om tillgång till läkemedel viktig. <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> har också nyligen redovisat ett regeringsuppdrag om åtgärder för att underlätta hanteringen av produktionsavbrott vid maskinell dosdispensering.<SPAN class="ft120">40 </SPAN>Myndigheten har bl.a. övervägt åtgärder som möjliggör för en annan dosaktör att snabbt överta dosproduktionen för de patienter som berörs av ett produktionsavbrott hos en aktör samt analysera hur en övergång till expediering av helförpackningar skulle kunna under- lättas. Båda dessa åtgärder bedöms positivt påverka möjligheterna att säkerställa för dospatienternas tillgång på läkemedel. <NOBR>E-hälsomyn-</NOBR> dighetens slutsats är dock att en omställning av dosaktörerna är kom- plicerad och kräver en längre tids avbrott. Något som rimmar illa med två dagars buffertlager. Den lösning som myndigheten förordar innebär i stället att läkemedel ska dispenseras manuellt av vårdperso- nal på i kommunens verksamhet. Detta löser på inget sätt tillgången på läkemedel för alla de patienter som finns i ordinärt boende och inte har kommunal hälso- och sjukvård. Eftersom beslutet att sätta in dosdispensering är ett medicinskt beslut som fattas av läkare och att <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> och Läkemedelsverket bedömer att en auto- matisk omvandling av dosordinationen till ett recept är patientosäker, bör det därmed bli läkarens ansvar att säkerställa försörjningen för dessa patienter genom att förskriva nya recept som tar hänsyn till de patientsäkerhetsaspekter som inte skulle beaktas vid en automatisk omvandling. Sådan verksamhet måste kunna ske inom <NOBR>24–48</NOBR> timmar för att inte hota patientsäkerheten. Det förutsätter vidare att det finns register som kan och får användas för att identifiera dessa patienter på kort tid. I den mån patienten inte bedöms kunna hantera läke- medel på recept behöver en annan hälso- och sjukvårdsinsats planeras och påbörjas inom ovan angivna tidsfrist. Sammantaget kan man konstatera att dosdispensering innebär en särskilt sårbar försörjnings-</P>
<P class="p866 ft4"><SPAN class="ft90">40</SPAN><SPAN class="ft91">Redovisning av regeringsuppdrag: Rapport om åtgärder för att underlätta hanteringen av produktionsavbrott vid maskinell dosdispensering (S 2019/05188/FS [delvis]).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">373</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_375">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Försörjning under normala förhållanden</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">metod och som rätt använd innebär patientsäkerhetsfördelar. De innebär också att man behöver ha en planering för hur dessa patien- ter ska kunna upprätthålla sin läkemedelsförsörjning. Sådana aspek- ter behöver vägas in i beslutet att initiera dosdispensering.</P>
<P class="p867 ft15">Vid en säkerhetspolitisk kris som riskerar att förvärras kan pro- aktiva beslut tas att övergå till helförpackning och därmed öka till- gången på läkemedel hos den enskilde. Förmågan till och effekten av de beskrivna möjligheterna till omställning kräver dock tillgång på läkemedel. Det kan därför finnas särskilda skäl att se över lagerhåll- ningen av läkemedel på just dosapotek mot bakgrunden att det inte går att öka lagerhållningen i hemmet. Andra åtgärder som skulle kunna övervägas är att för stabila patienter dispensera läkemedel för en längre period.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">374</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_376">
<P class="p868 ft216"><SPAN class="ft18">8</SPAN><SPAN class="ft215">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet av sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p869 ft30">Lagerhållning är, som beskrivits i avsnitt 5.3, <SPAN class="ft102">ett av flera verktyg </SPAN>för att säkerställa en fungerande försörjning av sjukvårdsprodukter. I detta avsnitt behandlas de utgångspunkter som relaterar till en lagerhållnings- skyldighet för sjukvårdsprodukter, det som i avsnitt 5.3.2 introduce- ras som nivå 2. Dessa utgångspunkter vidareutvecklas i ett konkret förslag i kapitel 9.</P>
<P class="p91 ft12">En lagerhållningsskyldighet syftar till att kunna lösa problem vid kriser och att vinna tid för att hitta alternativa lösningar för ökad tillförsel av sjukvårdsprodukter i mer utdragna förlopp. I undantags- fall ska lagren kunna användas även för störningar i normalförsörj- ningen. Begreppet sjukvårdsprodukt är ett samlingsuttryck för olika produkter som används vid vård och förklaras närmare i kapitel 4.</P>
<P class="p870 ft70"><SPAN class="ft68">8.1</SPAN><SPAN class="ft69">Grundläggande förutsättningar för en lagerhållningsskyldighet</SPAN></P>
<P class="p871 ft15">Vid utredningens val av lösning för en lagerhållningsskyldighet gäller följande utgångspunkter. Systemet ska</P>
<P class="p872 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft189">vara skalbart dvs. ge möjlighet att öka och minska såväl antalet artiklar/produkter som de volymer som ska lagerhållas utifrån de bedömningar som regering och riksdag gör vad avser bl.a. Sveriges säkerhet och ekonomiska förutsättningar.</SPAN></P>
<P class="p873 ft13"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft217">så långt möjligt vara anpassat för hela Sveriges behov, dvs. både patienternas, kommunernas, regionernas och statens behov</SPAN></P>
<P class="p738 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft218">ge möjlighet att omsätta lagrade varor på marknaden,</SPAN></P>
<P class="p874 ft21">375</P>
</DIV>
<DIV id="page_377">
<DIV id="p377dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319377x1.jpg/" id="p377img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p875 ft17"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft219">medföra så liten påverkan på marknad och prisregleringssystem som möjligt, och</SPAN></P>
<P class="p87 ft17"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft219">vara förenligt med grundlagar och </SPAN><NOBR>EU-rätt.</NOBR></P>
<P class="p876 ft15">Vidare bör en sådan lagerhållning till så stor del som möjligt utformas enligt principen omsättningslagring och lagerhållningen så långt som möjligt ske i det ordinarie försörjningsflödet.</P>
<P class="p877 ft70"><SPAN class="ft68">8.2</SPAN><SPAN class="ft69">Läkemedelsbranschens synpunkter på en lagringsskyldighet</SPAN></P>
<P class="p133 ft12">Utredningen har under arbetet fört en dialog med läkemedels- och apoteksbranschen avseende hur en utökad omsättningslagerhållning kan organiseras. Läkemedelsbranschen och apoteksbranschen har lämnat remissvar på utredningens delbetänkande och har dessutom till ut- redningen inkommit med särskilda underlag i frågan om hur en lag- ringsskyldighet kan utformas i Sverige.<SPAN class="ft120">1,2,3,4 </SPAN>Branschen lyfter fram att det i dag finns en god lagerhållning av läkemedel i Sverige omfattande i medeltal <NOBR>tre-fyra</NOBR> månaders normalförbrukning hos de två huvudsak- lig distributörerna av läkemedel eller i företagens egen regi. Utöver detta uppger de att det i medeltal finns en månads lager på apotek. Branschen menar därför att det är en felaktig uppfattning att läke- medelsförsörjningen handlar om <NOBR><SPAN class="ft67">just-in-time</SPAN>-logistik.</NOBR> Lagertillgången gäller såväl för generikasegmentet som för originalläkemedel och för sådana varor som distribueras inom systemet med periodens vara.</P>
<P class="p191 ft12">I dialog med företrädare för läkemedelsindustrin och med distri- butörerna har framkommit att angivna lagernivåerna gäller för fler- talet aktörer men inte över hela linjen. Det finns företag som inte når upp till tre månader likväl som det finns företag som stundtals har större lager än tre månader. Uppgiften om i medeltal tre månaders lager för många leverantörer är så vanligt förekommande att den får</P>
<P class="p660 ft123"><SPAN class="ft93">1</SPAN><SPAN class="ft131">Remissvar på delbetänkandet (SOU 2020:23) ”Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning” (S2020/02826/FS).</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft93">2</SPAN><SPAN class="ft131">Lif kommenterar: Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap S 2018:09 – Synpunk- ter efter möte den 5 november 2020 (Komm2020/00023/S </SPAN><NOBR>2018:09-142).</NOBR></P>
<P class="p438 ft123"><SPAN class="ft93">3</SPAN><SPAN class="ft131">FGL, Ökade säkerhetslager inom Periodens Vara (PV) Förslag till lösning (Komm2020/ 00023/S </SPAN><NOBR>2018:09-137).</NOBR></P>
<P class="p878 ft4"><SPAN class="ft93">4</SPAN><SPAN class="ft94">Läkemedelshandlarnas input till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (Komm2020/00023/S </SPAN><NOBR>2018:09-144).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">376</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_378">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">tas som utgångspunkt även om utredningen inte kunnat kontrollera uppgiften eftersom affärssekretess hindrar tillgångtill lagersaldon.</P>
<P class="p91 ft12">Läkemedelsindustriföreningen, i det följande förkortat Lif, Före- ningen för generiska läkemedel och biosimilarer, i det följande för- kortat FGL, samt Sveriges Apoteksförening lyfter också särskilt fram att läkemedelsdistributionen under coronapandemins akuta fas under våren 2020 visat på en robusthet och förmåga att stå emot de påfrest- ningar och den ökade efterfrågan som förekom på framför allt läke- medel för intensivvård. FGL lyfter i sitt underlag att även systemet med periodens vara visat sig vara robust och klarat den efterfrågetopp som inträffade under rådande pandemi våren 2020. Sveriges Apoteks- förening framhåller att öppenvårdsapoteken klarat av sitt uppdrag.</P>
<P class="p91 ft30">Sammantaget anser branschen att det är tveksamt om det behövs några ytterligare lager av läkemedel i Sverige. Lif och FGL framför till utredningen att om en lagerhållning ändå ska byggas upp är det vik- tigt att det sker inom det normala flödet och att det är företagen som har ansvaret för och äger produkterna, att lager byggs upp med god framförhållning och succesivt samt att systemet anpassas för läke- medlens olika försäljningssätt.</P>
<P class="p89 ft43">Periodens vara</P>
<P class="p102 ft12">FGL har särskilt framfört till utredningen att de generellt anser att en lagringsskyldighet för läkemedel i systemet med periodens vara, i det följande förkortat <NOBR>PV-systemet,</NOBR> är onödigt och olämpligt efter- som systemet i dag är välfungerande i vardagen. Det finns viss lager- hållning av läkemedel som ingår i <NOBR>PV-systemet</NOBR> eftersom flera leve- rantörer tar höjd för att ha lägst pris och bli periodens vara. Detta menar FGL garanterar att det finns mer än en leverantör, i snitt tre aktörer som var för sig har varor för att sälja hela månaden; därmed ska en buffert på tre månader vara säkerställd. Samtidigt skriver FGL att de inte vet exakt hur stora ackumulerade lager som finns inom <NOBR>PV-systemet</NOBR> i dag men att det förefaller vara tillräckligt stora lager eftersom det inte finns någon kännedom om tillfällen då det blivit en faktisk brist på läkemedel inom <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Vissa leverantörer har stora lager, andra har inget lager alls vid ett givet tillfälle. Några månader senare kan det vara omvända förhållanden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">377</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_379">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft15">FGL menar att en lagerhållningsskyldighet kommer att bli för- dyrande, kanske även kontraproduktiv med minskad konkurrens och efterföljande minskade lagervolymer som följd. Särskilt eftersom marginalerna på produkter i <NOBR>PV-systemet</NOBR> redan är låga. FGL menar att de krav och sanktioner som finns i <NOBR>PV-systemet</NOBR> i dag räcker för att säkerställa en lagerhållning. FGL menar vidare att utredningen i stället bör sikta in sig på att öka lagerhållningen av de fåtal proble- matiska produkter som inte finns tillgängliga.</P>
<P class="p228 ft15">FGL menar att lagerhållning i <NOBR>PV-systemet</NOBR> som utgår ifrån histo- risk försäljning är problematisk eftersom marknadsdynamiken är så stor med företag som säljer väldigt olika volymer från månad till må- nad och år till år.</P>
<P class="p96 ft43">Det finns behov av flera leverantörer i systemet</P>
<P class="p436 ft12">FGL betonar vikten av att skapa en marknad med flera aktörer. En långvarig driftsstörning hos en leverantör kan oftast kompenseras av alternativa leverantörer. Om till exempel en fabrik brinner ner så kan sex månaders lager vara otillräckligt om det endast finns en leveran- tör, medan tre månaders lager inte behöver vara ett problem om en fabrik brinner ner på en <NOBR>PV-produkt</NOBR> där finns 15 utbytbara produk- ter, även om bara tre av dem vid ett givet tillfälle har lager i Sverige.</P>
<P class="p96 ft43">Parallellhandeln har svårt att leva upp till krav på lagerhållning</P>
<P class="p425 ft30">Läkemedelshandlarna, som företräder Sveriges parallellhandlande före- tag, framför till utredningen att det redan i dag är svårt för dem att lämna anbud i sjukvårdens upphandlingar utifrån de krav regionerna ställer kring tillgänglighet. Detta menar de avspeglas i det faktum att parallellhandeln motsvarar 10 procent av receptmarknaden, men bara två procent av sjukvårdsmarknaden.</P>
<P class="p117 ft12">Läkemedelshandlarna framför att det finns två viktiga skillnader mellan parallellhandlade produkter å ena sidan samt original och gene- rika å andra sidan. För det första handlar parallellhandlarna med sina produkter till det fulla marknadsvärdet. De har ingen produktion och därmed inte några sådana marginaler som den som tillverkar och säljer. Parallellhandlarnas marginaler är små och bygger på prisdiffe- renser mellan länder, kronkursen och den öppna marknaden. Med</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">378</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_380">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft30">denna marginal ska aktörerna bekosta ompaketering m.m. Den andra skillnaden för parallellhandlarna är att de helt saknar kontroll över tillgången på produkter som krävs för handeln. Krav på leverans är därmed mycket svårt för en parallellhandlare att uppnå. Däremot fram- håller Läkemedelshandlarna att de har god förmåga att snabbt packa om produkter för andra marknader när de väl får tillgång till pro- dukter. Läkemedelshandlarna anser att parallellhandeln generellt bör undantas från krav på lagerhållning.</P>
<P class="p380 ft15">Vad gäller parallellhandeln framför Lif att det vore absurt att som Läkemedelshandlarna framför låta originalföretagen ta höjd för hela parallellhandelns lagerhållning. Utgångspunkten tycker de i stället bör vara respektive aktörs faktiska försäljning. På så sätt får respek- tive aktör göra en bedömning om kraven innebär att de bör lämna marknaden eller inte. Lif öppnar ändå för en övergripande tanke om att företag som har en mycket stor marknadsandel skulle kunna ta ett ansvar för företag med en mycket liten marknadsandel och på så sätt skapa regler för att utifrån marknadsandelar anpassa lagrings- skyldigheten.</P>
<P class="p879 ft67">Lagerhållning inom EU och en fungerande inre marknad kan minska behoven av nationella säkerhetslager</P>
<P class="p196 ft12">FGL framför också att ett parallellt spår till att inrätta nationella lager är att stärka det europeiska samarbetet och upphandla tjänsten av leverantörerna på <NOBR>EU-nivå.</NOBR> Leverantörerna håller lager av opake- terad bulk inom Europa och reserverar bestämda volymer till ett en- skilt land. Om ett ökat behov skulle uppstå kan leverantörerna snabbt paketera och skicka reserverade volymer i landspecifik märkning. Totalt sett anser FGL torde en <NOBR>EU-lösning</NOBR> innebära smartare användning och mindre kassation jämfört med att varje land bygger ökade säker- hetslager. Detta kräver dock en gemensam handlingsplan och är inget Sverige kan genomföra på egen hand.</P>
<P class="p500 ft12">Läkemedelshandlarna är i sitt underlag inne på en liknande linje. Tillgången till läkemedel bör även säkras genom att Sverige medver- kar till en fungerande inre marknad inom EU, där inga exportrestrik- tioner tillåts. Ett bättre alternativ till ett svenskt särkrav på lagerhåll- ning vore ett etablerat samarbete kring lagerhållning på <NOBR>EU-nivå</NOBR> av produkter där man inte kan acceptera ens ett kort leveransavbrott. Läkemedelshandlarna hänvisar i denna del till Kommerskollegium</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">379</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_381">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">som menar att det för varor som <NOBR>EU-länderna</NOBR> inte ens kan acceptera ett kort leveransavbrott är det enda sättet att garantera full robusthet genom lagring. Lagringen bör dock koordineras på <NOBR>EU-nivå</NOBR> vilket förutsätter att medlemsstaterna har en gemensam förståelse och kan komma överens om en arbetsfördelning med avseende på lagring av viktiga varor. Ett sådant avtal måste hindra medlemsstaterna från att konfiskera viktiga varor under en kris och ta hänsyn till medlems- staternas individuella behov och nationella förberedelser under kris, konflikt eller krig. Läkedelshandlarna förespråkar att Sverige går denna väg och driver frågan om Europeiska säkerhetslager snarare än att varje land bygger upp egna lager.</P>
<P class="p96 ft43">Periodens lager</P>
<P class="p436 ft12">FGL har tillsammans med Lif och Läkemedelshandlarna presenterat ett förslag till hur en framtida lagerhållning i periodens vara systemet skulle kunna fungera om den ändå ska genomföras. Förslaget som aktörerna förordar bygger på utredningens tankar kring en separat upphandling av ett särskilt beredskapslager för varor som ingår i perio- dens <NOBR>vara-systemet.</NOBR> Aktörerna lyfter fram följande som särskilt viktigt att för att ett sådant system ska kunna fungera.</P>
<P class="p880 ft30"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft220">Budgivningen ska vara separerad från systemet med periodens vara. Kan vara samma eller olika företag som vinner en viss månad. Periodens lager ersätts på marknadsmässiga villkor.</SPAN></P>
<P class="p881 ft12"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft221">Upphandlingen görs på en övergripande nivå (substans och styrka) så att inte alla mindre förpackningsstorlekar behöver omfattas.</SPAN></P>
<P class="p469 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">Möjliggöra lagerhållning i färdig förpackning eller i bulk.</SPAN></P>
<P class="p492 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Tilldelning av periodens lager bör ske minst sju månader innan lagret ska finnas på plats.</SPAN></P>
<P class="p491 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Ett lager inom en upphandling ska kunna vara upp till tre månader för att möjliggöra omsättning. Tillåt succesiv utfasning av ett sådant lager eftersom säljbar volym kopplar till att man senare blir perio- dens vara.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">380</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_382">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft68"><SPAN class="ft68">8.3</SPAN><SPAN class="ft119">Medicinteknikbranschens synpunkter</SPAN></P>
<P class="p102 ft30">Även medicinteknikbranschen har inkommit med remissvar på ut- redningens första delbetänkande. Swedish Medtech framhåller i sitt svar att läkemedel och medicintekniska produkter skiljer sig åt i flera viktiga avseenden. Medicintekniska produkter består ofta av flera kom- ponenter som måste vara kompatibla med annan utrustning, vilket gör att de i ganska liten utsträckning är utbytbara. Lagerhållning av medicinteknik för beredskapssyften måste utöver kompatibilitet även ta hänsyn till snabb teknisk utveckling, varierande steriltider och ut- bildning av personal.</P>
<P class="p91 ft13">Swedish Medtech delar utredningens uppfattning att tillverkning och logistik i dag i stor utsträckning baseras på konceptet <NOBR>”just-in-</NOBR> time”. Det stora prisfokus som finns i många offentliga upphand- lingar innebär att processerna måste bli så effektiva som möjligt för att det ska vara lönsamt att bedriva verksamhet. Det finns inte längre några marginaler eller buffertar i försörjningskedjorna, vilket kan leda till brister även under normala omständigheter. När det är så käns- ligt krävs det en kontinuerlig och nära dialog om förändringar i behov och volymer så att leverantörerna hinner justera produktion och logi- stik, annars uppstår brister. Prispressen i upphandlingarna medför också att många produkter inom vissa kategorier – generellt sett ”enklare” medicintekniska produkter – tillverkas i Asien där produk- tionskostnaderna är lägre. Genom ett stort fokus på priset och efter- som det är svårt att kompensera för lagerhållningskostnader byggs försörjningsrisker in i systemet, vilket kan leda till en betydligt högre totalkostnad trots ett lägre inköpspris. Utöver ekonomiska risker till- kommer även risker som inte kan mätas i pengar, nämligen en för- sämrad patientsäkerhet.</P>
<P class="p282 ft15">Utredningen har utöver detta fört en bred dialog med många före- tag i medicinteknikbranschen. Det finns en bred samsyn om att det finns behov av en utökad lagerhållning i Sverige på flera olika plan och nivåer.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">381</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_383">
<DIV id="p383dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319383x1.jpg/" id="p383img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p882 ft70"><SPAN class="ft68">8.4</SPAN><SPAN class="ft69">Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter i Sverige behöver öka</SPAN></P>
<P class="p883 ft17"><SPAN class="ft19">Bedömning: </SPAN>Det behövs en utökad lagerhållning av sjukvårds- produkter i Sverige.</P>
<P class="p682 ft12">Läkemedels- och apoteksbranschen framför i sina underlag till ut- redningen att det egentligen inte behövs någon utökad lagerhållning i Sverige. Regioner och kommuner är enligt remissvaren på utred- ningens delbetänkande av en annan uppfattning. De huvudsakliga argumenten mot en lagerhållning är att det redan finns en lagerhåll- ning i Sverige hos distributörer och leverantörer som igenomsnitt motsvarar tre – fyra månader samt att läkemedelsförsörjningen under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> visat på att det finns en robusthet i systemet. Företag på medicinteknikområdet som utredningen varit i kontakt med delar i huvudsak utredningens bedömning att det behövs större lager men att medicintekniska produkter och läkemedel har olika förutsättningar som påverkar möjligheterna till lagerhållning.</P>
<P class="p191 ft30">Regeringen anger också i Totalförsvarspropositionen att det för att uppnå målsättningen om säkerställd försörjning för totalförsva- rets behov krävs utökad lagerhållning av läkemedel och sjukvårds- materiel i Sverige.<SPAN class="ft126">5 </SPAN>Utredningen delar den bedömningen.</P>
<P class="p119 ft12">Av artikel 81 i direktiv 2001/83 EG följer bl.a. att innehavaren av ett godkännande för försäljning av ett läkemedel och distributörerna av detta läkemedel som faktiskt släpps ut på marknaden i en medlems- stat, inom gränserna för sina ansvarsområden, ska ombesörja tillräck- liga och fortlöpande leveranser av läkemedlet till apotek och perso- ner som är behöriga att lämna ut läkemedel så att patienterna i den berörda medlemsstaten får sina behov tillgodosedd. De krav på leve- rans och tillhandahållande av läkemedel som införts i svensk rätt med stöd av nyss nämnda artikel ställer inte krav på lagerhållning speci- fika mängder eller uttryckliga krav om lagerhållning i Sverige. Det finns i dag inte motsvarande krav på lagerhållning av andra sjukvårds- produkter än läkemedel t.ex. medicintekniska produkter i vare sig <NOBR>EU-rätten</NOBR> eller svensk rätt.</P>
<P class="p884 ft4"><SPAN class="ft93">5</SPAN><SPAN class="ft94">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 142.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">382</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_384">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Rester i vardagen utgör ett problem</P>
<P class="p104 ft12">Regeringen har sedan 2013 vid ett flertal tillfällen lämnat särskilda uppdrag till Läkemedelsverket avseende arbete kring restnoteringar av läkemedel. Som utredningen beskriver i avsnitt 5.1.2 förekommer restnoteringar av läkemedel frekvent i vardagen och det är ett ökande problem. Det är för utredningen uppenbart att problemet med rester inte skulle uppstå eller utgöra ett så stort upplevt problem för apotek och vården om försörjningskedjan fungerade smärtfritt. De är rim- ligt att anta att med en bred lagerhållning som motsvarar i medeltal <NOBR>tre-fyra</NOBR> månader och därutöver en månads lager på apotek så borde många rester kunna hanteras. I själva verket borde systemet ha den buffertkapacitet som krävs för att helt ta bort den typen av proble- matik. Det är dock uppenbart att så inte är fallet och det förefaller därmed också rimligt att adressera lagerfrågan.</P>
<P class="p187 ft15">Föreningen för generiska läkemedel menar att man i stället för en allmänt utökad lagerhållning ska fokusera på de produkter som är problematiska. Detta skulle naturligtvis vara en god idé om det vore tydligt att det är ett visst produktområde eller en viss del av mark- naden som skapar de bristerna. Vad utredningen kan sluta sig till är det inte fallet, utan det varierar över tid var bristerna uppstår. Där- med är det också enligt utredningen svårt att rikta åtgärderna mer specifikt.</P>
<P class="p885 ft19">Utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> är inte det enda som dimensionerar en svensk beredskap</P>
<P class="p104 ft12">Läkemedels- och apoteksbranschen framhåller att läkemedelsförsörj- ningen har fungerat under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> och då särskilt under den utmanande perioden under våren 2020. Detta gäller både för- sörjningen via öppenvårdsapotek och avseende läkemedel för inten- sivvård. Utredningen delar uppfattningen att läkemedelsförsörjningen i stort fungerat under den aktuella situationen. Under den hamstrings- liknande period som inträffade i mars 2020 vidtog både branschen och regeringen åtgärder för att verka för att läkemedlen räckte till alla (se även avsnitt 12.4.3). Det är dock oklart om situationen utveck- lats lika gynnsamt om åtgärderna inte vidtagits.</P>
<P class="p172 ft13">Vad gäller försörjningen till sjukvården råder det sannolikt delade meningar mellan sjukvårdens och läkemedelsindustrins om vilken</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">383</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_385">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">påverkan som förekommit. Det finns rapporter om att vården tvinga- des prioritera användningen av narkosmedel på ett sätt så att de inte mest ändamålsenliga läkemedlen användes. Även om detta inte inne- burit att vården avstannat i denna del har det i vissa fall inneburit att alternativa produkter som inte ansetts vara förstahandsmedel an- vänts. Ovanstående åtgärder kan ha initierats utan att det förekom- mit någon reell brist utan i ett förebyggande perspektiv, men det indikerar i så fall att det funnits en stor oro för försörjningens robusthet eller bristen på överblick över försörjningskedjan. MSB tog i sam- verkan med myndigheter, regioner och industrin initiativ till åtgärder för att utreda möjligheter till alternativ produktion.</P>
<P class="p112 ft12">Vad gäller sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel finns en större samsyn om att det har förekommit betydande utmaningar i försörj- ningen med vissa produkter, till exempel personlig skyddsutrustning i form av andnings- och munskydd, viss förbrukningsmateriel till ventilatorer samt handsprit. Det har också förekommit risk för kri- tisk brist på vissa artiklar till exempel nitrilhandskar.</P>
<P class="p113 ft12">Utredningen kan konstatera att oavsett om det varit en reell brist under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> eller inte så är den situation vi upplevt under pandemin inte dimensionerande för alla de olika situationer som beredskapen ska ta höjd för. I händelse av andra kriser förekom- mer andra utmaningar som måste adresseras. Det är viktigt att komma ihåg att under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> har övrig samhällsinfrastruktur överlag fungerat. I händelse av en säkerhetspolitisk kris eller i ett så kallat gråzonsscenario kan helt andra utmaningar uppstå. I avsnitt 4.2 redogjorde utredningen för ett antal globala händelser som påverkat, eller riskerat påverka försörjningen med sjukvårdsprodukter till Sverige.</P>
<P class="p112 ft12">Omfattande cyberangrepp på <NOBR>it-infrastruktur</NOBR> skulle påverka alla led i distributionskedjan för läkemedel och andra sjukvårdsproduk- ter. I händelse av handelskrig kan inflödet av varor hindras helt. I händelse av ett krig finns sannolikt en omfattande påverkan både på <NOBR>it-infrastruktur</NOBR> och tillgången på drivmedel. Det geostrategiska läget kan då också innebära att inflödet till Skandinavien är kraftigt reducerat. Det kan inte heller uteslutas att naturkatastrofer påverkar samhällsinfrastruktur. Solstormar drabbade till exempel sex miljoner människor i den kanadensiska delstaten Quebec när elförsörjningen slogs ut 1989. Motsvarande mindre utbrott har slagit ut elförsörj- ningen i delar av Malmö 2003. Syftet med utredningens uppdrag är inte enbart att hantera och bedöma effekterna utifrån nu rådande pan-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">384</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_386">
<DIV id="p386dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319386x1.jpg/" id="p386img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">demi. Olika kriser kommer innebära olika utmaningar liksom olika pandemier kan skilja sig åt vad förlopp och gäller konsekvenser. De åtgärder som vidtogs efter pandemin 2009 har till exempel inte fullt ut visat sig ge effekt under nuvarande pandemi. Vare sig lager av anti- biotika eller antiviraler som byggdes upp efter pandemin har kommit till användning och det vi nu behövt i form av andningsmasker och munskydd har inte lagerhållits. Under denna pandemi har gränser i stort hållits öppna genom bl.a. åtgärder från EU Kommissionen.<SPAN class="ft120">6 </SPAN>Det finns undantag, efter att viruset förändrat i Storbritannien stäng- des åter gränser och närmare 1 000 lastbilar beskrevs ha fastnat i köer. Andra patogener som eventuellt i framtiden orsakar pandemier kan vara än mer aggressiva än <NOBR>SARS-CoV.</NOBR> Att dra alltför stora växlar på nuvarande pandemi kan därför vara vanskligt.</P>
<P class="p91 ft12">Det är naturligtvis positivt att se att systemet i stort kunnat mot- stå de ansträngningar/påfrestningar som samhället utsatts för under nuvarande pandemi men faktum kvarstår. Utredningens uppdrag är att lämna förslag till strukturer som säkerställer tillgången till läke- medel och sjukvårdsmateriel vid olika typer av allvarliga händelser i fredstid och i höjd beredskap och krig. Att argumentera för att hela Sveriges beredskap ska dimensioneras utifrån situationen med covid- 19 är därför ett alltför snävt betraktelsesätt. I stället krävs en bredare allomfattande ansatts både vad gäller pandemi och vad gäller andra typer av hot mot samhällets säkerhet.</P>
<P class="p103 ft19">Utredningen ska se till ett längre tidsperspektiv än tre månader</P>
<P class="p104 ft12">Regeringen har i Totalförsvarsproposition <NOBR>2021–2025</NOBR> angett att ut- gångspunkten för planeringen av totalförsvaret bör vara att under minst tre månader kunna hantera en säkerhetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär allvarliga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.<SPAN class="ft120">7 </SPAN>Regeringen har i tilläggsuppdrag till utredningen (Dir. 2020:84) angivit att det behövs ett längre tidsperspektiv än tre månader när det gäller hälso- och sjuk- vårdens förmåga att hantera kriser och tillgodose behovet av läkemedel och tjänster, vilket utredningen ska beakta i sitt arbete.</P>
<P class="p886 ft123"><SPAN class="ft90">6</SPAN><NOBR><SPAN class="ft139">Covid-19</SPAN></NOBR> – Guidelines for border management measures to protect health and ensure the availability of goods and essential services (C [2020] 1753 final).</P>
<P class="p525 ft4"><SPAN class="ft90">7</SPAN><SPAN class="ft91">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (Prop. 2020/21:30), s. 84.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">385</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_387">
<DIV id="p387dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319387x1.jpg/" id="p387img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p380 ft13">Utredningen anser inte att en så kallad nollösning, dvs. att låta allt vara på det sätt det är i dag, kan anses godtagbar. Tillgången till läkemedel och andra sjukvårdsprodukter i Sverige för att skydda be- folkningens liv och hälsa vid allvarliga fredstida kriser och för att till- godose totalförsvarets behov, vilket inkluderar civila och militära be- hov även vid krig, måste således säkerställas på annat sätt än i dag. För detta krävs bl.a. lagerhållning av sjukvårdsprodukter i Sverige samt att de sjukvårdsprodukter som lagerhålls här också kommer till användning vid hälso- och sjukvård som behöver utföras i Sverige. Det förslag som utredningen presenterar i avsnitt 7.1 om att utöka kommuners och regioners lagerhållning sträcker sig endast till en månad och bedöms av utredningen inte vara så omfattande att det tar höjd för alla de behov samhället har av tillgång till sjukvårdspro- dukter. Förslagen i avsnitt 7.1 syftar till att stärka kommuners och regioners robusthet i vardagen och vid mindre omfattande kriser. Förslagen i denna del handlar om att stärka samhällets beredskap mot mer omfattande kriser eller krig.</P>
<P class="p887 ft15">Utifrån ovanstående gör utredningen bedömningen att de lager om tre – fyra månader av läkemedel som i dag finns hos distributö- rerna, oaktat vad som tidigare anförts i denna fråga, inte räcker för att tillgodose de behov utredningen har att beakta med anledning av utredningens direktiv. Utredningen bedömer också i enlighet med vad som anförts att det finns stora behov av lager för andra sjukvårds- produkter.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">8.5</SPAN><SPAN class="ft119">Längre hållbarhet är att föredra</SPAN></P>
<P class="p888 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Längre hållbarheter på sjukvårdsprodukter skapar bättre förutsättningar för omsättningslagring. Regeringen bör verka för längre hållbarheter i <NOBR>EU-arbetet.</NOBR></P>
<P class="p889 ft12">Många sjukvårdsprodukter har fastställda hållbarheter och ett angi- vet datum innan vilket de ska förbrukas, i synnerhet gäller detta för livsmedels för speciella medicinska ändamål, läkemedel och medicin- tekniska produkter. Det är olika regleringar som ställer krav på att och hur sådana hållbarheter ska anges. Oavsett vad som är de bakom- liggande kraven så finns ofta begränsade möjligheter att sälja pro-</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">386</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_388">
<DIV id="p388dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319388x1.jpg/" id="p388img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">dukter som har passerat den angivna hållbarhetstiden. Ett vidare resonemang kring detta finns i avsnitt 12.5.2.</P>
<P class="p103 ft19">Läkemedel</P>
<P class="p90 ft12">Nuvarande hållbarhetstider för läkemedel varierar mellan två och tre år för cirka 80 procent av produkterna. Det finns undantag genom produkter med en hållbarhet på upp till 5 år. Att läkemedel inte har längre hållbarhet än 5 år inom godkännandet är dock mer baserat på praxis än på faktiska studieresultat. När läkemedelsföretag ansöker om godkännande för en viss hållbarhetstid kan Läkemedelsverket endast ha synpunkter på den föreslagna hållbarhetstiden, de kan inte kräva längre tid även om inlämnade studier stöder möjligheten till sådan. Det finns inte heller i dag någon tvingande möjlighet att be- gära studier med syfte att förlänga hållbarhetstiden eller att ställa krav på viss minimal hållbarhetstid med referens till vad som godkänts för tidigare läkemedelsprodukter med till exempel samma substans eller liknande användning.</P>
<P class="p91 ft12">Hållbarhetstider grundas normalt på stabilitetsstudier, som tar hänsyn till ett antal olika parametrar. Exempel på sådana parametrar är bland annat stabiliteten hos den aktiva substansen, egenskaper hos beredningsformen, påverkan på förpackningens egenskaper och den mikrobiologiska kvaliteten. Vid tidpunkten för ett godkännande finns normalt resultat från pågående studier som medger två till tre års hållbarhetstid. Det står läkemedelsföretagen fritt att, baserat på fort- satta studier, ansöka om utökad hållbarhetstid. Många företag ser hållbarheten som en del av sin marknadsstrategi och vill inte ha längre hållbarhet än tre år för att hålla nere sina kostnader.<SPAN class="ft120">8</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Hållbarhetstiderna är med stor sannolikhet också anpassade efter den marknad som råder, dvs. den tid det rimligen tar från tillverkning till dess att produkten är distribuerad, såld och slutförbrukad. Med stor sannolikhet finns en viss marginal för att säkerställa att produk- ten verkligen kan säljas och användas innan utgångsdatum. Enligt uppgifter till utredningen kan det åtgå så mycket som sex månader av produktens hållbarhetstid innan den finns tillgänglig hos de svenska distributörerna. Samtidigt ska i många fall sex månader av hållbar-</P>
<P class="p844 ft95"><SPAN class="ft90">8</SPAN><SPAN class="ft91">Folkhälsomyndigheten (2017) </SPAN>Modeller för lagerhållning och distributionsvägar – Delrapport 3 i regeringsuppdrag om tillgänglighet till antibiotika, <SPAN class="ft4">s. 25.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">387</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_389">
<DIV id="p389dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319389x1.jpg/" id="p389img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft17">heten kvarstå vid utlämning från apotek. Det innebär att utrymmet för lagerhållning och omsättning begränsas till ett till två år.</P>
<P class="p418 ft12">Hållbarhetstider på två till tre år är mindre lämpande för ett system som innefattar lagerhållning av större kvantiteter och som inte ome- delbart ska omsättas. Detta har även tidigare konstaterats av Folkhälso- myndigheten inom ramen för deras arbete med ett regeringsuppdrag om tillgänglighet till antibiotika.<SPAN class="ft120">9 </SPAN>För produkter som ska lagerhållas längre tider och därefter omsättas är de nuvarande hållbarhetstiderna till och med gränssättande för hur ett system kan utformas. Den faktiska hållbarheten för läkemedel är ofta, men inte alltid, mycket längre än vad produkten är validerad för och därmed tryckt på för- packningen. Detta framgick inte minst av de hållbarhetsmonografier som Försvarsmakten, Läkemedelsverket och Apoteket AB tog fram på <NOBR>1990-talet.<SPAN class="ft120">10</SPAN></NOBR><SPAN class="ft120"> </SPAN>Hållbarhetsstudier är däremot förknippade med en kost- nad och i ett system som syftar till att ha så små och effektiva lager som möjligt saknas helt enkelt incitament för att genomföra valider- ingar av hållbarheten för längre perioder. Enligt uppgifter från Läke- medelsverket är det inte heller fråga om enstaka studier i samband med godkännandet, utan företagen behöver kontinuerligt visa att håll- barheten kan garanteras.</P>
<P class="p96 ft19">Medicintekniska produkter</P>
<P class="p99 ft12">För medicintekniska produkter finns inga explicita krav på att det ska anges ett sista förbrukningsdatum i andra fall än då det gäller pro- dukter för <NOBR>invitro-diagnostik.</NOBR> Däremot finns krav på att tillverkaren ska dokumentera produktens hållbarhet vilket ofta leder till en märk- ning på förpackningen.<SPAN class="ft120">11 </SPAN>Denna märkning är dock inte vad utred- ningen kan se reglerad på samma sätt som för läkemedel.</P>
<P class="p191 ft13">Medicintekniska produkter är ett mycket bredare och mer hete- rogent område än läkemedel även om läkemedelsområdet i och med introduktionen av mer avancerade biologiska behandlingar även det breddas. Därmed är det inte lika lätt att göra generella uttalanden om</P>
<P class="p447 ft138"><SPAN class="ft93">9</SPAN><SPAN class="ft131">Folkhälsomyndigheten (2017) </SPAN>Modeller för lagerhållning och distributionsvägar – Delrapport 3 i regeringsuppdrag om tillgänglighet till antibiotika, <SPAN class="ft123">s. 34.</SPAN></P>
<P class="p427 ft133"><SPAN class="ft90">10</SPAN><SPAN class="ft124">Apoteket AB (1998): </SPAN>Hållbarhetsmonografier beredskapslagrade läkemedel 1998<SPAN class="ft47">.</SPAN></P>
<P class="p573 ft47"><SPAN class="ft90">11</SPAN><SPAN class="ft129">Se bl.a. bilaga II punkten 6.1 till Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, för- ordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">388</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_390">
<DIV id="p390dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319390x1.jpg/" id="p390img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">hållbarheten på medicintekniska produkter. Det finns enligt utred- ningen med stor sannolikhet vissa produkter där stabiliteten är mycket god och där det givet rätt förvaringsbetingelser finns förutsättningar att produkterna håller mycket längre än vad som är angivet på för- packningen. Det finns med stor sannolikhet också produkter där så inte är fallet. Det finns inte heller för medicintekniska produkter på samma sätt som för läkemedel dokumentation från tidigare bered- skapslagring om hur stabila dessa produkter är. Vad som i övrigt sägs för läkemedel gäller dock allmänt även för medicintekniska produk- ter. Det är inte säkert att de hållbarhetstider som anges på produk- terna i alla fall är detsamma som produktens verkliga hållbarhet och en längre hållbarhet skulle underlätta lagerhållning.</P>
<P class="p89 ft19">Livsmedel för speciella medicinska ändamål</P>
<P class="p104 ft12">Även livsmedel har fastställda hållbarheter. För livsmedel för speciella medicinska ändamål gäller även de allmänna livsmedelsregelverket som anger att endera bäst <NOBR>före-datum</NOBR> eller sista förbrukningsdag ska anges<SPAN class="ft120">12</SPAN>, utöver detta anges för livsmedel för speciella medicinska ända- mål bl.a. att produkten ska märkas med anvisningar för korrekt till- redning, användning och lagring av produkten efter det att förpack- ningen har brutits, om detta behövs.<SPAN class="ft120">13</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Hållbarheten för livsmedel för speciella medicinska ändamål är väsentligt kortare än för de flesta läkemedel och sjukvårdsmateriel. Produkternas hållbarhet varierar från <NOBR>9–24</NOBR> månaders hållbarhet när de är nytillverkade. För produkter med 9 månaders hållbarhet kvar- står normalt <NOBR>6–7</NOBR> månader av hållbarheten när de når Sverige. I allmän- het har vätskor (sondnäring och kosttillägg/näringsdrycker) kortare hållbarhet än pulver. Apoteken har ett minimikrav på 3 månaders åter- stående hållbarhetstid när produkterna levereras. Regionerna har också denna typ av minimikrav för återstående hållbarhetstid, varierande</P>
<P class="p265 ft123"><SPAN class="ft90">12</SPAN><SPAN class="ft139">Artikel 9 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 1169/2011 av den 25 oktober 2011 om tillhandahållande av livsmedelsinformation till konsumenterna, och om ändring av Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 1924/2006 och (EG) nr 1925/2006 samt om upphävande av kommissionens direktiv 87/250/EEG, rådets direktiv 90/496/EEG, kom- missionens direktiv 1999/10/EG, Europaparlamentets och rådets direktiv 2000/13/EG, kom- missionens direktiv 2002/67/EG och 2008/5/EG samt kommissionens förordning (EG) nr 608/2004.</SPAN></P>
<P class="p890 ft34"><SPAN class="ft90">13</SPAN><SPAN class="ft125">Artikel 5 Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/128 av den 25 september 2015 om komplettering av Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 609/2013 vad gäller särskilda sammansättnings- och informationskrav för livsmedel för speciella medicinska ändamål.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">389</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_391">
<DIV id="p391dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319391x1.jpg/" id="p391img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">mellan <NOBR>3–6</NOBR> månader, beroende på olika regionala avtal i upphand- lingar. Grossister har <NOBR>4–6</NOBR> månaders minimikrav beroende på kund och avtal.<SPAN class="ft130">14 </SPAN>Detta innebär att den tid som finns tillgänglig för lagerhåll- ning varierar från <NOBR>(0)–3–15</NOBR> månader.</P>
<P class="p435 ft19">Nuvarande hållbarhetstider begränsar omsättningslagringen</P>
<P class="p436 ft30">Vad gäller möjligheterna till bl.a. omsättningslagring är den korta god- kända hållbarheten för läkemedel, medicintekniska produkter och livsmedel för särskilda medicinska ändamål ett problem. Men den är även ett problem för miljön när det leder till ökad kassation. Läke- medelsverket konstaterar i sin rapport om kassation, att utgången hållbarhet är en av de vanligaste orsakerna till kassation av läkemedel hos regioner, apotek och i partihandeln.<SPAN class="ft126">15</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Det tar tid att få ut lagerhållna läkemedel på marknaden, upp emot sex månader innan de finns hos svenska distributörer, och ett läke- medel ska enligt gällande regelverk vid försäljning ha en hållbarhet som motsvarar användningstiden och för läkemedel inom <NOBR>PV-syste-</NOBR> met gäller dessutom krav om ytterligare två månaders hållbarhet, dvs. ofta tre till fem månaders kvarstående hållbarhet. Hur mycket av hållbarheten för en medicinteknisk produkt som går bort innan den når slutkund har utredningen inte kunnat uppskatta. Utredningen har inte heller sett att det finns några krav kopplade till hur lång kvar- varande hållbarhet det ska vara på sådana produkter vid försäljning till slutkund. Utredningen kan konstatera att en utökad hållbarhet för läkemedel skulle öka förutsättningarna för omsättningslagring och anser därför att regeringen inom ramen för <NOBR>EU-arbetet</NOBR> bör verka för krav på längre hållbarheter på läkemedel.</P>
<P class="p891 ft47"><SPAN class="ft90">14</SPAN><SPAN class="ft124">Hållbarhetsaspekter för </SPAN><NOBR>FSMP-produkter</NOBR> (Komm2020/00023/S <NOBR>2018:09-117).</NOBR></P>
<P class="p892 ft174"><SPAN class="ft90">15</SPAN><SPAN class="ft151">Läkemedelsverket (2012): </SPAN>Ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel och begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändningen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">390</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_392">
<DIV id="p392dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319392x1.jpg/" id="p392img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p893 ft83"><SPAN class="ft68">8.6</SPAN><NOBR><SPAN class="ft82">EU-gemensamma</SPAN></NOBR> lager kan inte fullt ut tillgodose Sveriges behov</P>
<P class="p839 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN><NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lager bedöms inte räcka för att säkerställa den nationella beredskap som krävs. EU:s insatser bör i stället inriktas på relevanta bestämmelser för upprätthållande av beredskap och produktion.</P>
<P class="p894 ft13">Både FGL och Läkemedelshandlarna har till utredningen framför att de med fördel ser <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lösningar vad gäller lagerhåll- ning av läkemedel. FGL menar att man i Europa kan lagerhålla opa- keterade läkemedel i bulk som reserveras för enskilda nationer och att dessa läkemedel kan paketeras i förpackningar anpassade för en- skilda länder i händelse av att detta behövs. Ett sådant förfarande skulle minska risken för kassation och resursslöseri jämfört med om färdigförpackade varor lagerhålls. EU har sedan tidigare gemensam- ma beredskapslager inom ramen för krisstödsmekanismen, rescEU, vilket beskrivs i avsnitt 6.3.4. Lagren syftar till att stödja regionerna som ett komplement till deras egna nationella åtgärder. Under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> har Kommissionen också försökt vidta fler EU gemen- samma åtgärder. En sådan åtgärd är <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> upphandlingar som berörs i avsnitt 11.4. En annan åtgärd i kölvattnet av pandemin är att bygga upp fler lager inom ramen för rescEU. Sådana lager har bl.a. tillskapats på området varaktig medicinteknisk utrustning och personlig skyddsutrustning där MSB fått i uppdrag att bygga upp ett av dessa <NOBR>EU-lager</NOBR> i Sverige.<SPAN class="ft128">16</SPAN></P>
<P class="p431 ft12">Utredningen utgår från att en del <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lösningar kom- mer att fortsätta diskuteras i efterdyningarna av pandemin för att åstad- komma bättre stabilitet i försörjningsflödena av sjukvårdsprodukter. Sådana initiativ aviseras både i industristrategin<SPAN class="ft120">17 </SPAN>och läkemedelstra- tegin<SPAN class="ft120">18</SPAN>. EU har inom ramen hör <NOBR>hälso-unionen</NOBR> aviserat tre lagstift- ningsändringar varav minst en har betydelse för försörjningen.<SPAN class="ft120">19 </SPAN>För- hoppningsvis kommer <NOBR>EU-arbetet</NOBR> att resultera i lösningar som också</P>
<P class="p895 ft123"><SPAN class="ft90">16</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Försvarets materielverk och Socialstyrelsen avseende rescEUlager för sjukvårdsmateriel (Ju2020/03602).</SPAN></P>
<P class="p10 ft47"><SPAN class="ft90">17</SPAN><SPAN class="ft124">En ny industristrategi för EU COM(2020) 102 final s. 14.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">18</SPAN><SPAN class="ft124">En läkemedelsstrategi för Europa COM(2020) 761 final s. 18.</SPAN></P>
<P class="p449 ft34"><SPAN class="ft90">19</SPAN><SPAN class="ft125">Meddelande från kommissionen till europaparlamentet, rådet, europeiska ekonomiska och sociala kommittén samt regionkommittén. Skapande av en europeisk hälsounion – förstärkning av EU:s resiliens mot gränsöverskridande hot mot människors hälsa (COM(2020) 724 final).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">391</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_393">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">innebär lämpliga anpassningar av gällande regelverk för sjukvårds- produkter. Vad gäller tanken om <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> beredskapslager är det svårt att bedöma vad som är möjligt och lämpligt att åstadkomma. Det finns en rad utmaningar som måste adresseras.</P>
<P class="p896 ft43"><NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lager behöver innebära mervärden för medlemsstaterna</P>
<P class="p425 ft12">Inledningsvis måste skälet till inrättande av <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lager vara att sådana på ett bättre sätt än nationella lager tillgodoser de be- hov som de olika medlemsstaterna har. Behoven är inte samma för alla stater. Sjukvårdssystem, behandlingsmetoder och distributions- system skiljer sig åt mellan medlemsstaterna likväl som ambitionerna när det gäller att satsa på krisberedskap och försvar. Det geostrategiska läget skiljer också mellan olika delar av Europa. För medlemsstater där det sker en lokal produktion av sjukvårdsprodukter är lagerhållning kanske inte heller den enda tänkbara lösningen för att säkerställa till- gången på sjukvårdsprodukter. En gemensam lagerhållning kan endast anses försvarbar i de fall den kan adressera dessa behov.</P>
<P class="p98 ft43">Produkter måste finnas tillgängliga när de behövs</P>
<P class="p436 ft12">Ett helt grundläggande försörjningskrav att utgå från är att en sjuk- vårdsprodukt måste finnas tillgänglig då den ska användas. För vissa produkter, exempelvis produkter som används vid intensivvård eller akut kirurgi, kan inte annat än mycket korta ledtider accepteras. Transport av läkemedel längre sträckor kan i akuta fall ske med flyg. Detta är en förhållandevis dyr metod och lämpar sig inte för större volymer av många produkter. Flyg medför också negativa konse- kvenser för miljön och bör inte vara ett förstahandsalternativ för så- dana transporter som kan lösas på andra sätt. I tider av ofred är det inte alltid möjligt att utföra flygtransporter. Oavsett om flygtrans- porter många gånger kan fungera för ett mindre antal produkter, särskilt sådana som används i mycket liten omfattning, är det osanno- likt att det kan utgöra en förstahandslösning för flertalet produkter. För att kunna tillgodose behovet av snabb tillgång till beredskaps- lagrade resurser behöver dessa i stället lagerhållas regionalt, t.ex. på den skandinaviska halvön, på ett sätt som säkerställer att transporter</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">392</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_394">
<DIV id="p394dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319394x1.jpg/" id="p394img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">kan ske under de kris eller krigsliknande förhållanden för vilka de är tänkta att användas.</P>
<P class="p897 ft43">Geostrategiskt läge samt andra krisrelaterade faktorer som påverkar tillgången till sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p102 ft12">Det finns många faktorer som kan påverka möjligheterna till trans- porter inom eller mellan länder i Europa. De kriser under vilka be- redskapslager är tänkta att användas kan i sig innebära svårigheter att genomföra transporter. Även om det vidtas vissa åtgärder för att mini- mera sådana faktorer kvarstår risker att de lagerhållna resurserna inta kan användas alls eller kommer för sent.</P>
<P class="p110 ft13">En krigssituation men också vissa krissituationer och väderför- hållanden kan vålla problem för <NOBR>flyg-,</NOBR> land- och sjögående transpor- ter. Lastbilstransporter från centrala Europa till Sverige och Norge är starkt beroende av tillgång till broar och öppna farleder. En olycka som påverkar Öresundsbron skulle snabbt påverka inflödet av varor till Sverige. Svåra väderförhållanden eller t.o.m. vulkanutbrott<SPAN class="ft128">20 </SPAN>kan hindra flygtrafiken över stora delar av Europa. Säkerhetspolitiska kriser eller antagonistiska aktiviteter i gråzon som påverkar infrastruktur som hamnar, broar och flygplatser som är av strategisk betydelse för svensk försörjning skulle också kunna få en avgörande påverkan på införseln av varor.</P>
<P class="p424 ft12">En krigssituation kan starkt påverka möjligheterna att transpor- tera olika förnödenheter mellan länder. I en säkerhetspolitisk kris eller ett krig finns stora risker för att infrastruktur inte kan upprätt- hållas och gränser inte hållas öppna. Det är inte givet att hela EU påverkas på samma sätt, även om en säkerhetspolitisk kris eller ett krig knappast påverkar Sverige ensamt. De skandinaviska länderna har ett utsatt geografiskt läge och är beroende av fungerande transportvägar. För Finland gäller delvis samma beroenden. Centraliserad lagerhållning i Europa innebär således en hel del utmaningar för Sverige givet vissa scenarier utredningen ska ta hänsyn till. Att lager för kritiska svenska behov då lagerhålls i centrala Europa är en risk som enligt utred- ningens bedömning inte kan accepteras. Att genomföra dubbel lager- hållning där EU ansvarar för kris och Sverige för krig kan inte heller ur ett resursperspektiv anses vara lämpligt.</P>
<P class="p487 ft4"><SPAN class="ft90">20</SPAN><SPAN class="ft91">Eyjafjallajökulls utbrott 2010 – Wikipedia.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">393</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_395">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Gällande regelverk innehåller krav på nationella förpackningar</P>
<P class="p436 ft12">Som FGL konstaterar finns i dag med några få undantag, främst de samnordiska förpackningar som används för läkemedel, nationella språkkrav för bipacksedlar, märkningar på förpackningen och andra anvisningar för handhavandet av en sjukvårdsprodukt. Detta gäller både läkemedel och medicintekniska produkter. Dessa krav begrän- sar möjligheten till gemensam lagerhållning av färdigförpackade pro- dukter för olika marknader. Det finns visserligen möjlighet att göra vissa undantag vad gäller språkkrav, men sådana undantag påverkar patientsäkerheten och brukar sällan omfatta att märkning eller bi- packsedel helt saknas. Särskilt känsliga är dessa avsteg när produk- terna är avsedda att användas av konsumenter. Inrättas <NOBR>EU-gemen-</NOBR> samma lager är det inte önskvärt eller tillrådligt att bygga en lösning på sådana undantag av enbart ekonomiska skäl. Även om lagerhåll- ning i bulk av omärkta och opaketerade produkter skulle accepteras, kommer produkterna att behöva föras från lager för att märkas och paketeras så att de uppfyller olika språkkrav. Detta tar viss tid. För att genomföra paketering behöver också förpackningsmaterial lager- hållas och omsättas. Om märkningar ändras behöver förpacknings- material som inte använts kasseras. Utöver tiden för paketering krä- ver nödvändiga transporter till slutanvändarna ytterligare ledtid. Be- roende på hur lång tid som åtgår för paketering och transport kan länder ändå behöva säkerställa en viss egen lagerhållning.</P>
<P class="p277 ft15">Vad nu sagts innebär inte att det med noggrann planering och säkerställd kapacitet är möjligt att en sådan lösning skulle kunna fun- gera i vissa fall. Det måste dock ändå finnas viss nationell lagerhåll- ning för att täcka upp för de ledtider som uppstår.</P>
<P class="p96 ft43">Även <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lager behöver omsättas</P>
<P class="p425 ft12">Utredningen utgår från att <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lager av produkter av förbrukningskaraktär, på samma sätt som nationella lager, främst bör inriktas mot lager som är omsättningsbara. Detta grundar utredningen på att EU annars skulle vara tvungna att kassera stora mängder pro- dukter med negativa konsekvenser för såväl ekonomin som miljön. Sådan omsättning behöver ske på ett sätt som är förenligt med hur olika medlemsländer sköter sin övriga försörjning och distribution av sjukvårdsprodukter. För lagerhållning av vissa läkemedel i bulk kan</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">394</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_396">
<DIV id="p396dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319396x1.jpg/" id="p396img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">detta vara genomförbart förutsatt att relevant fyllnings- och förpack- ningskapacitet finns tillgänglig. För andra färdigtillverkade sjukvårds- produkter krävs att produkterna kan föras ut på den marknad de är avsedda för. Att av omsättningsskäl föra ut produkter med dispens från märkningskrav under tider då kris inte råder kan inte anses lämpligt eller proportionerligt.</P>
<P class="p91 ft12">För viss sjukvårdsmateriel finns redan i dag <NOBR>EU-initiativ</NOBR> kring lager- hållning (se bl.a. avsnitt 6.3.4). MSB tillsammans med FMV och Social- styrelsen utför på uppdrag av regeringen sådan lagerhållning i Sverige. MSB ansvara för lagret, FMV för upphandling och inköp och Socia- lstyrelsen ska vid behov stödja med sakkunskap och expertis. Det som ska lagerhållas är ventilatorer och vissa typer av personlig skyddsut- rustning. Materielen kan efterfrågas av länder då deras nationella be- redskap inte räcker till.<SPAN class="ft120">21 </SPAN>Det är MSB som köper varor av olika leve- rantörer men Sverige kompenseras för kostnaderna av EU.<SPAN class="ft120">22 </SPAN>Myn- digheterna bör undersöka möjligheterna att miljöanpassa upphand- lingen samt förutsättningarna för, och om möjligt införa rutiner för, lagerrotation och omsättning av utgående artiklar.<SPAN class="ft120">23 </SPAN>En sådan om- sättning kan om den sker i Sverige påverka möjligheten till omsättn- ing av andra lager. För att omsättning av sådana lager ska kunna ske är det av väsentlig betydelse hur ägarförhållanden och ansvarsfördelning ser ut, inte minst med beaktande av de omfattande regelverk som gäller för både läkemedel och medicintekniska produkter.</P>
<P class="p110 ft12">Förfogande och ägande har också betydelse för omsättningen av produkter. Lagerhållning och ägande av produkter innebär att sär- skilda tillstånd behövs för att lagerhållning och handel ska kunna be- drivas, och för att omsättning ska kunna ske krävs också att den som äger produkterna förhåller sig till lagen om offentlig upphandling (LOU). Därmed behöver en omsättningslagring av framför allt färdiga produkter gå att förena med de olika nationella inköpsprocesserna.</P>
<P class="p898 ft123"><SPAN class="ft90">21</SPAN><SPAN class="ft139">Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Försvarets materielverk och Socialstyrelsen avseende </SPAN><NOBR>rescEU-lager</NOBR> för sjukvårdsmateriel (Ju2020/03602).</P>
<P class="p10 ft47"><SPAN class="ft90">22</SPAN><SPAN class="ft124">EU Medical and Health Support 19 juni 2020.</SPAN></P>
<P class="p760 ft4"><SPAN class="ft90">23</SPAN><SPAN class="ft91">Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Försvarets materielverk och Socialstyrelsen avseende </SPAN><NOBR>rescEU-lager</NOBR> för sjukvårdsmateriel (Ju2020/03602).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">395</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_397">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Sjukvård är nationell angelägenhet</P>
<P class="p97 ft15">Gemensam lagerhållning inom EU måste bygga på gemensamma prio- riteringar, prioriteringar som måste bygga på vilken hälso- och sjuk- vård som ska tillhandahållas i kris och krig. Sådana frågor är natio- nella angelägenheter och ska utgå ifrån vad riksdagen beslutar. Sådana målsättningar kommer sannolikt alltid att variera mellan unionens medlemsstater.</P>
<P class="p117 ft12">Även frågor om sortiment behöver beaktas vid upprättandet av beredskapslager. Vad avser läkemedel föreligger skillnader i terapi- traditioner inom unionen, inte minst inom antibiotikaområdet men även vad gäller till exempel vilka läkemedel som används vid anestesi. Som utredningen konstaterat finns vad avser medicinteknisk för- brukningsmateriel tydliga kopplingar till den specifika medicintek- niska utrustning som används. Det är därför till och med på svensk nivå utmanande att samordna lagerhållningen av sådana produkter. Detta torde vara en ännu större utmaning på <NOBR>EU-nivå.</NOBR></P>
<P class="p119 ft12">Även utbildning på olika sjukvårdsprodukter behöver planeras och hållas uppdaterad för att produkterna eller utrustningen ska kunna an- vändas på ett patientsäkert sätt. Sådan planering behöver hänga sam- man med övrig planering för kris och krig. Många av dessa frågor hör tydligt ihop med frågor om hur hälso- och sjukvård organiseras och bedrivs. Sådana frågor är nationell angelägenhet och inom EU är det också kompetensområden som medlemsstaterna ansvarar för.</P>
<P class="p228 ft15">Det är ett nationellt ansvar att avgöra hur stora resurser som ska avsättas för svensk hälso- och sjukvård. Sverige avgör då också vilka sjukvårdsprodukter som behöver lagerhållas för att tillgodose svenska behov. En annan ordning torde inte vara förenlig med FEUF (jfr artikel 168 FEUF). Det får dock också förutsättas att Sverige kom- mer att fortsätta sträva efter ett konstruktivt <NOBR>EU-samarbete</NOBR> och ett dito nordiskt samarbete för att lösa olika försörjningsfrågor som rör sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p96 ft43">Sverige behöver förfoga över produkter för svensk beredskap</P>
<P class="p444 ft30">Utredningen utgår också från att det med <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lager finns bestämmelser som ger EU möjlighet att förfoga över produk- terna. Att lagerhålla sjukvårdsprodukter för gemensamt bruk inne- bär att medlemsstaterna inte själva fritt kan bestämma över vilka</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">396</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_398">
<DIV id="p398dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319398x1.jpg/" id="p398img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">produkter och mängder som ska lagerhållas och inte heller ensamma kan förfoga över lagerhållna produkter. En sådan ordning kan moti- veras för produkter som behövs sällan och i en eller ett fåtal med- lemsstater samtidigt. Om en medlemsstat anser att de produkter och mängder som lagerhålls <NOBR>EU-gemensamt</NOBR> inte är tillfyllest eller att medlemsstatens förfogande över produkterna är osäkert, återstår inget alternativ för den staten än att inrätta egna nationella lager.</P>
<P class="p91 ft45">Om å andra sidan principen för de <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lagren i stället skulle vara att varje medlemsstat själv avgör vilka produkter och mäng- der som ska lagerhållas för deras räkning och att varje medlemsstat själv bestämmer när de ska få del av sina produkter, finns det ingen poäng alls med <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> lager.</P>
<P class="p899 ft67">EU:s insatser bör inriktas på relevanta bestämmelser för upprätthållande av beredskap och produktion</P>
<P class="p192 ft15">I stället för att fokusera på att bygga upp gemensamma beredskaps- lager anser utredningen att <NOBR>EU-fokus</NOBR> bör ligga på andra systemåt- gärder som stärker Europas krisberedskap på sjukvårdsområdet. Både läkemedel och medicintekniska produkter omfattas av omfattande regelverk på <NOBR>EU-nivå.</NOBR> Dessa regelverk behöver på olika sätt anpassas för att stärka förmågan att hantera kriser. Sådan anpassning måste ske på ett sådant sätt att det fungerar med nationernas sjukvårds- system.</P>
<P class="p19 ft15">EU för fram många positiva förslag till förändringar för en robust läkemedelsförsörjning i den nyligen framtagna läkemedelsstrategin både inom området ett sunt och flexibelt regelverk<SPAN class="ft130">24 </SPAN>och säkra för- sörjningen av läkemedel inom EU och undvika läkemedelsbrist<SPAN class="ft130">25</SPAN>. Bland annat föreslås <SPAN class="ft130">26</SPAN></P>
<P class="p872 ft12"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft221">en översyn av läkemedelslagstiftningen för att stärka försörjnings- tryggheten och hantera brister med hjälp av riktade åtgärder, bland annat skärpta skyldigheter för försörjning och insyn, snabbare anmälning av brister och tillbakadraganden, ökad insyn i lager och starkare samordning och mekanismer på </SPAN><NOBR>EU-nivå</NOBR> för att över- vaka, hantera och undvika kriser.</P>
<P class="p416 ft47"><SPAN class="ft90">24</SPAN><SPAN class="ft124">En läkemedelsstrategi för Europa COM(2020) 761 final, avsnitt 3.3.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">25</SPAN><SPAN class="ft124">En läkemedelsstrategi för Europa COM(2020) 761 final, avsnitt 4.3.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">26</SPAN><SPAN class="ft91">En läkemedelsstrategi för Europa COM(2020) 761 final, s. 19.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">397</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_399">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p900 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Att följa upp Europeiska rådet uppmaning om öppet strategiskt oberoende och inleda en strukturerad dialog med och mellan be- rörda aktörer i läkemedelstillverkningens värdekedja och med offentliga myndigheter för att kartlägga svagheter i den globala distributionskedjan för kritiska läkemedel, råvaror, mellanproduk- ter och aktiva farmaceutiska substanser samt formulera politiska alternativ och föreslå åtgärder för kontinuitet och försörjnings- trygghet i EU</SPAN></P>
<P class="p467 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Överväga åtgärder för att se till att industrin förbättrar insynen i distributionskedjorna genom frivilliga processer.</SPAN></P>
<P class="p901 ft12">Sådana åtgärder som föreslås ovan behöver även omfatta andra sjuk- vårdsprodukter såsom olika medicintekniska produkter och person- lig skyddsutrustning. Ett annat förslag som nämns är införandet av elektroniska bipacksedlar för läkemedel. En unionsgemensam för- packning och elektroniska bipacksedlar som är nationella skulle en- ligt utredningen avsevärt förenkla omsättningen av läkemedel. Dock måste beaktas att tillgången till elektroniska bipacksedlar förutsätter robust informationsteknologi. Att det krävs stora insatser och in- vesteringar för att säkerställa detta står sedan länge klart.</P>
<P class="p113 ft15">Utredningen har särskilt noterat att de relativt korta hållbarhets- tider som finns för många läkemedel och vissa sjukvårdsprodukter är ett stort problem kopplat till lagerhållning. Här skulle EU kunna bidra genom att det i gällande regelverk införs krav på viss minsta hållbarhetstider för sjukvårdsprodukter. Det finns läkemedel som inte kan ha långa hållbarhetstider, men för en stor del läkemedel finns det gott stöd för att anta att de kan klara väsentligt längre hållbar- hetstider (se avsnitt 9.8.2).</P>
<P class="p112 ft12">”Flexibel rättstillämpning” kan aldrig få medföra att uppställda krav frångås utan att det finns bestämmelser som medger det. Många av de regelkrav som gäller för läkemedel, medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning syftar till att skydda enskildas liv och hälsa. Om regelkrav som uppställts för att skydda patienter under vissa förhållanden kan antas få motsatt effekt finns all anledning att införa lämpliga undantag från dessa krav. <NOBR>EU-lagstiftaren</NOBR> bör således överväga om det finns skäl att i regelverken införa rimliga möjlig- heter till undantag i kriser som innebär att patientsäkerheten bättre kan upprätthållas. Sådana redan i förväg definierade undantag möj-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">398</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_400">
<DIV id="p400dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319400x1.jpg/" id="p400img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">liggöra för nationerna att planera så att sjukvården kan upprätthållas med så god patientsäkerhet som det bara går.</P>
<P class="p431 ft13">EU bör också fortsätta arbetet att stärka Europa som en attraktiv bas för produktion för att säkerställa tillgången till sjukvårdspro- dukter. Även om det för svenskt vidkommande i vissa avseenden kan anses vara långt till södra Europa så är det väsentligt närmare än Nord- amerika eller Asien. Säkerhetsintressen måste också beaktas.</P>
<P class="p902 ft43">Den huvudsakliga lagerhållningen för kris och krig behöver ske i och kontrolleras av Sverige.</P>
<P class="p90 ft30">Sammantaget bedömer utredningen att den huvudsakliga lagerhåll- ningen för kris och krig behöver ske i Sverige. I vissa fall, då långa ledtider kan accepteras, kan lagerhållning nära Sverige vara tillfyllest. Sverige behöver också kunna förfoga över det som lagerhålls och produkterna i lagren måste vara anpassade utifrån det svenska sjuk- vårdssystemet och svenska målsättningar för kris och krig. Detta utesluter inte <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> satsningar för en förbättrad försörj- ning av läkemedel och andra sjukvårdsprodukter. Sådana insatser är rent av nödvändiga.</P>
<P class="p110 ft15">Samordning är inte uteslutet, utan bör tvärtom eftersträvas. Sam- ordningen bör ske på den nivå där den ger bäst resultat. I ett första steg att åstadkomma samordning bör detta ske inom ramen för nor- diskt samarbete utifrån att det finns förutsättningar med samnordiska läkemedelsförpackningar, att vi delar samma geostrategiska läge och med stor sannolikhet kommer drabbas av samma kriser eller säker- hetspolitiska konflikter.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">8.7</SPAN><SPAN class="ft119">Det allmänna måste kunna förfoga över lagren</SPAN></P>
<P class="p903 ft13"><SPAN class="ft71">Bedömning: </SPAN>Det allmänna genom i första hand staten måste kunna förfoga över, men inte nödvändigtvis äga, de lager som byggs upp.</P>
<P class="p904 ft13">Utredningen har haft anledning att fundera över vem som ska äga och vem som ska förfoga över produkter som lagras i Sverige i be- redskapssyfte. Det finns en bred samsyn hos alla aktörer att en om- sättningslagring är att föredra framför andra alternativa former av</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">399</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_401">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">beredskapslager. Omsättning förenklas normalt om produkter lager- hålls nära den ordinarie försörjningskedjan. Slutanvändare i denna kedja är patienten. De lagerhållna produkterna ska användas av eller på patienter.</P>
<P class="p435 ft19">Förfogande över de sjukvårdsprodukter som finns i lagren</P>
<P class="p436 ft12">Beredskapsåtgärder som har betydelse för samhällets funktion och upprätthållandet av folkförsörjningen är ytterst ett ansvar som åvilar det allmänna. Sjukvårdsprodukter som behöver användas för att ut- föra vård som inte kan anstå är av yttersta vikt för skyddet av liv och hälsa och upprätthållandet av samhällets funktion. Lagerhållning som sker i den ordinarie försörjningskedjan innebär att olika företag äger och förfogar över sjukvårdsprodukterna. Den som äger en sjukvårds- produkt förfogar som regel också över vad som ska ske med den. De företag som sysslar med försäljning av sjukvårdsprodukter i distri- butions eller partihandelsledet är som regel fria att sälja sina produk- ter vidare till främst andra distributörer, partihandlare eller till hälso- och sjukvården eller apotek inom EU/EES.</P>
<P class="p277 ft15">Det har också i utredningens dialog med flera företag i både läke- medels- och sjukvårdsmaterielbranschen framkommit att det under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> varit företagen som prioriterat tillgången på produkter mellan olika marknader efter vad de uppfattar är rättvisa behov.</P>
<P class="p117 ft12">Den nuvarande situationen på läkemedelsområdet innebär att de reserver av läkemedel som finns i försörjningskedjan är de lager om <NOBR>tre–fyra</NOBR> månader som finns hos främst distributörer. Dessa lager står i princip helt under industrins kontroll. På läkemedelsområdet finns krav på nationell märkning av förpackningar och lagren kan därför inte med lätthet exporteras till andra marknader. Stora delar av dessa lager är dessutom generiska läkemedel med låga marginaler och att ompaketera dessa för andra marknader är i normalfallet olön- samt. I händelse av krissituationer och då global brist uppstår är det dock vanligt att prisläget förändras radikalt och det som i ett läge var olönsamt kan i ett annat läge vara lönsamt. Som Läkemedelshand- larna framfört finns en hel bransch som är experter på att när tillfälle ges paketera om läkemedel för en annan marknad.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">400</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_402">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft12">Nuvarande ordning där industrin helt fritt kan förfoga över de produkter som lagerhålls garanterar givetvis inte ens att de produk- ter i svenska förpackningar som lagerhålls i Sverige finns tillgängliga då de behöver användas för vård som ska utföras i Sverige. En sådan ordning fungerar inte för säkerställande av den beredskap som är nödvändig för att kunna utföra vård i fredstida kriser och krig. An- svaret för att upprätthålla sådan beredskap vilar ytterst på staten. Även regioner och kommuner har dock ett stort ansvar för beredskap.</P>
<P class="p91 ft13">Det allmänna måste således kunna trygga försörjningsberedskap för sjukvårdsprodukter. För detta krävs lagerhållning i Sverige samt att det allmänna kan förfoga över de produkter som lagerhålls här så att de kommer till användning vid vård i Sverige. Sådan rätt till för- fogande kan uppnås på olika sätt.</P>
<P class="p432 ft19">Staten ska förfoga över lagren</P>
<P class="p104 ft12">Det allmännas förfogande kan ordnas genom ägande eller bestäm- melser i lag eller avtal. Merparten av vården utförs av regioner och kommuner, eller av privata aktörer som har avtal med regioner och kommuner. Utifrån ett normalläge, vilket inkluderar katastrofmedi- cinsk beredskap, och utifrån vad som anges i gällande rätt bestämmer varje region och kommun hur deras försörjning ska säkerställas. Re- gioners och kommuners ansvar att bedriva hälso- och sjukvård är inte begränsat till ett normalläge, men för situationer som gäller be- redskap för allvarliga fredstida kriser och krig är försörjningsansva- ret begränsat. Staten har i dessa fall ett huvudansvar för att bekosta och säkerställa beredskap. De sjukvårdsprodukter som ska lagerhållas utgör således en statlig resurs som ska kunna användas över hela Sverige allt efter krisen eller krigets krav.</P>
<P class="p110 ft12">Sjukvårdsprodukterna kan behövas i flera olika sektorer. Regio- ner och kommuner kommer att behöva få del av lagerhållna sjuk- vårdsprodukter i sina respektive hälso- och sjukvårdsverksamheter. Försvarsmakten kommer också behöva få del av sådana produkter för sådan vård de har att bedriva i krig. Olika internationella åta- ganden som Sverige har kan också medföra att sjukvårdsprodukter måste lagras för användning i vissa särskilda fall. Produkter måste kunna fördelas så att de kommer till användning där de bäst behövs.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">401</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_403">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">Prioriteringar mellan olika landsändar och verksamheter kommer att behöva ske.</P>
<P class="p504 ft15">Mot denna bakgrund och eftersom sjukvårdsresurser i Sverige måste kunna fördelas och användas så effektivt som möjligt vid all- varliga fredstida kriser och krig, anser utredningen att det är staten som ytterst ska förfoga över och avgöra när och hur lagrade produk- terna ska fördelas.</P>
<P class="p96 ft19">Ska det allmänna äga sjukvårdsprodukterna?</P>
<P class="p190 ft12">Inte minst på läkemedelsområdet har ägandet stor betydelse genom de särskilda regler som gäller för partihandel samt de affärsprocesser och system som används vid sådan handel. Läkemedelsbranschen har till utredningen framfört vikten av att ägandet kvarstår hos företagen. Samma erfarenheter har regionerna efter den samordning kring in- köp och lagerhållning som organiserades under pandemin.</P>
<P class="p117 ft12">För att de ordinarie försörjningsprocesserna beträffande läkemedel ska fungera så smidigt som möjligt och behöva minimalt med an- passning behöver de ägandeförhållanden som finns i vardagen bestå. Kostnadseffektivitet talar också för en sådan ordning. Vad gäller andra sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär, dvs. sådana produkter som lämpar sig för omsättning, har det inte framkommit något särskilt som talar för att ett ägande i sig har särskild betydelse.</P>
<P class="p119 ft12">En aspekt, som gäller alla sjukvårdsprodukter, är att när en offent- lig aktör köper en produkt och ska föra ut den på marknaden igen för att åstadkomma omsättning blir man konkurrent till övriga aktörer på marknaden. När det allmänna ska sälja en produkt på detta sätt kan LOU vara tillämpligt (vid försäljning till annan enhet som om- fattas av krav på upphandling) och om de produkter som säljs inköpts med skattemedel uppkommer olika konkurrensfrågor. Det skulle så- ledes vara lämpligare att företagen fortsätter att äga lagerhållna sjuk- vårdsprodukter och att det allmänna säkerställer nödvändigt förfo- gandet på andra sätt än genom ägande.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">402</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_404">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p905 ft44">Olika förutsättningar för distributörer av läkemedel och distributörer av andra sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p196 ft30">En vanlig missuppfattning när det gäller lagerhållning av läkemedel i Sverige är att det är enkelt löst eftersom vi har ett enkanalsystem där i princip två företag står för huvuddelen av distributionen av läke- medel till sjukvården och öppenvårdsapotek. Lösningen presenteras ibland som att om man bara ger distributörerna en skyldighet att hålla lager så är problemet löst.</P>
<P class="p500 ft12">Det svenska systemet med enkanalsdistribution för läkemedel, som beskrivs utförligare avsnitt 4.5, fungerar inte på det sättet att apotek eller sjukvården som köper en produkt också är den som ställer krav på säljaren. De två läkemedelsdistributörerna förfogar inte över läke- medlen genom ägande. De utför en distributionstjänst på uppdrag av de läkemedelsföretagen som innehar godkännandet för försäljning, i det följande benämnda MAH (vilket är den engelska förkortningen för market authorization holder). Det är MAH som äger produkterna och som avgör om deras produkter ska distribueras genom kanal A eller kanal B. Produkterna finns således i något som utredningen uppfattar som en form av konsignationslager.</P>
<P class="p199 ft12">För läkemedel kan en lagringsskyldighet inte läggas på den som enbart utför en distributionstjänst. De distributörer som i vardagen lagerhåller och sköter distribution av läkemedel bör dock kunna fort- sätta med det även för läkemedel som omfattas av lagringsskyldighet.</P>
<P class="p500 ft12">För läkemedel har Finland i huvudsak samma distributionssystem som Sverige. Norge har däremot ett annat system där samma läke- medel distribueras genom flera kanaler, A, B och C. I ett sådant fall som Norge kan man på olika sätt ställa krav på en av fullsortiments- distributörerna att hålla en viss lagervolym. Det är därmed inte möj- ligt att i Sverige reglera lagerhållning på ett motsvarande sätt som i Norge. Vad nu sagts gäller således läkemedel. För andra sjukvårds- produkter än läkemedel ser det generellt annorlunda ut. Här har Sverige en flerkanaldistribution som mer liknar den norska modellen vilket innebär att det är möjligt att på olika sätt ställa krav på distributö- rerna att hålla vissa lagernivåer.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">403</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_405">
<DIV id="p405dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319405x1.jpg/" id="p405img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft68"><SPAN class="ft68">8.8</SPAN><SPAN class="ft119">Avtal eller lagreglering</SPAN></P>
<P class="p906 ft17"><SPAN class="ft19">Bedömning: </SPAN>En lagringsskyldighet bör i första hand basera sig på en lagreglerad skyldighet.</P>
<P class="p907 ft15">I enlighet med vad som tidigare redovisats anser utredningen att det måste säkerställas att det i händelse av en allvarlig fredstida kris eller krig finns tillgång i Sverige till sjukvårdsprodukter genom en ökad lagerhållning som i huvudsak baserar sig på omsättning. Detta kan åstadkommas på flera olika sätt, dels genom att olika aktörer genom lag åläggs skyldigheter som till exempel i fallet med lagen (2012:806) om beredskapslagring av olja, dels genom att olika aktörer träffar av- tal om lagerhållning, eller en kombination av dessa instrument. I det följande redogörs för de olika lösningarna och deras för- och nack- delar.</P>
<P class="p96 ft19">Vissa för- och nackdelar med en avtalslösning</P>
<P class="p95 ft15">Ur ett <NOBR>EU-rättsligt</NOBR> konkurrensperspektiv är en avtalsmodell enklare än en lagstadgad skyldighet. Avtalsinstrumentet ger en viss ökad flexi- bilitet och bedöms fungera så länge det finns en fungerande marknad. Det kräver dock att både köpare och säljare bidrar till att upprätthålla marknadens funktion.</P>
<P class="p119 ft15">Utredningen om totalförsvarets försörjningstrygghet konstate- rar att det finns vissa oklarheter kring hur avtal kan ingås när det gäller försörjning vid höjd beredskap. Utredningen föreslog i sitt be- tänkande att Upphandlingsmyndigheten ska ta fram en bättre väg- ledning som syftar till bättre upphandlingar för försörjning vid höjd beredskap.<SPAN class="ft130">27 </SPAN>Upphandlingsmyndigheten har sedan 2019 ett särskilt uppdrag från regeringen att ge förstärkt stöd vid upphandling av sam- hällsviktig verksamhet.<SPAN class="ft130">28 </SPAN>Myndigheten ska bl.a. samla in och sprida goda exempel på metoder och strategier för att trygga leveranssäker- heten vid upphandling av varor och tjänster som är kritiska för sam- hällsviktig verksamhet.</P>
<P class="p908 ft133"><SPAN class="ft90">27</SPAN><SPAN class="ft150">Näringslivets roll i totalförsvaret </SPAN><SPAN class="ft47">(SOU 2019:51), s. 163.</SPAN></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">28</SPAN><SPAN class="ft91">Uppdrag om förstärkt stöd till samhällsviktig verksamhet (Fi2019/03819/OU).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">404</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_406">
<DIV id="p406dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319406x1.jpg/" id="p406img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p909 ft43">Upphandling och avtal drabbar alla lika, men bara de som väljer att delta</P>
<P class="p102 ft13">Avtalsinstrumentet har den fördelen att det genom kraven på offent- lig upphandling drabbar alla lika, men bara de som vill och har förut- sättningar att delta. Genom <NOBR>transparens-,</NOBR> likabehandlings- och pro- portionalitetsprinciperna säkerställs att leverantörerna som deltar i en upphandling behandlas lika, att kraven är proportionerliga mot behoven och att utvärderingen och tilldelningen sker på ett transpa- rent sätt. Det finns fördelar med att endast de som väljer att delta i en offentlig upphandling blir föremål för vissa krav. Det gör att andra leverantörer, som är i en uppbyggnadsfas, som säljer till andra aktö- rer eller som av andra skäl inte finner det lämpligt att delta kan välja att stå utanför systemet. Krav som genom lagstiftning riktas mot alla aktörer kan skrämma bort företag som tycker att kraven är för högt ställda. Avtalsmodellen möjliggör för sådana aktörer att vara kvar på marknaden.</P>
<P class="p637 ft12">Utifrån ovanstående delar inte utredningen fullt ut de slutsatser kring oklarheter om vilka krav kring till exempel försörjningstrygg- het, leveransgarantier och beredskapsplaner som kan ställas vid in- gående av avtal som utredningen om totalförsvarets försörjnings- trygghet lyfter.<SPAN class="ft120">29 </SPAN>Så länge villkoren är tydliga och kan motiveras bör offentlig upphandling som instrument fungera. Leverantörerna är inte tvingade att delta i upphandlingen och ersättningen kommer beräk- nas marknadsmässigt utifrån de krav som ställs. Huruvida kraven är proportionerliga kommer prövas och framgå av rättspraxis. Upphand- ling är i stället förknippat med en del andra bekymmer som huruvida någon leverantör är beredd att lämna anbud, hur stora osäkerheterna är och därmed hur höga kostnaderna blir samt hur <NOBR>force-majeure</NOBR> klausuler ska hanteras. Utredningen om näringslivets roll i totalför- svaret lyfter även dessa aspekter.</P>
<P class="p910 ft67">Utmaningar för staten att skapa omsättning – måste utgå från de som köper och säljer sjukvårdsprodukter i vardagen</P>
<P class="p176 ft13">Det kan konstateras att avtalslösningar för statliga beredskapslager i form av omsättningslager där leverantören äger lagret och garanterar viss tillgänglig volym redan har prövats av Folkhälsomyndigheten</P>
<P class="p83 ft95"><SPAN class="ft90">29</SPAN><SPAN class="ft172">Näringslivets roll i totalförsvaret </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2019:51) s. 164.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">405</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_407">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft12">när det gäller antibiotika och Socialstyrelsen när det gäller infusions- vätskor (se avsnitt 6.3). Antibiotikalagren har omfattat en buffert på mellan fem och 50 procent av en årsomsättning för tiotalet anti- biotika och är därför ur ett volymperspektiv fullt omsättningsbara på den svenska marknaden. Det har dock visat sig svårt för en myn- dighet som inte själva förbrukar produkter i ett lager att få sådana avtal till stånd. Det gäller särskilt för produkter som till huvuddelen används i sjukvården där företagets möjlighet att omsätta produkten är beroende av vilket företag regionerna har avtal med. Om myndig- hetens avtalspart för lagerhållning helt saknar kontrakt med en region eller privat vårdgivare i Sverige är marknaden stängd och omsätt- ningen uteblir. Utredningen har inte uppfattat att Socialstyrelsen haft samma problem med lagerhållningen av infusionsvätskor.</P>
<P class="p285 ft15">Motsvarande problem som med antibiotika gäller för de läkemedel som säljs på recept om de ingår i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Möjligheten att om- sätta sådana läkemedel är förknippad med huruvida den aktuella varan vid rätt tillfälle är utsedd till periodens vara. Om lagret motsvarar voly- men i en prisperiod underlättar detta leverantörens möjligheter att skapa omsättning genom att försöka bli periodens vara med det aktuella lagret.</P>
<P class="p113 ft12">Utöver detta har vissa avtal varit förenade med rättsliga problem som rört utövandet av vissa rättigheter kopplat till försäljning av produkterna mellan företag. När det gäller infusionsvätskor fungerar omsättningen såvitt utredningen känner till, vilket med stor sanno- likhet beror på att det finns en kontinuerlig efterfrågan på företagets produkter. Vad som fungera och inte fungerar varierar därmed från produktområde till produktområde. På sjukvårdsmaterielområdet kän- ner inte utredningen till att det genomförts några upphandlingar av beredskapslager enligt omsättningsprincipen.</P>
<P class="p465 ft12">En avtalslösning behöver av ovanstående skäl utgå ifrån de parter som köper och säljer produkter i vardagen. Det är endast dessa parter som kan skapa omsättning av produkterna. I huvudsak innebär det att det är kommuner och regioner som skulle ansvara för merparten av avtalen. En sådan lösning har nackdelen att lagerhållningen inte utgår ifrån hela Sveriges behov utan endast de behov som är aktuella i vardagen. Regioner och kommuners lagerhållning utifrån en nor- malomsättning tar inte alltid höjd för sådan offentligfinansierad vård som utförs av privata aktörer. Försvarsmaktens behov inför kriget</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">406</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_408">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">tillgodoses inte heller inom ramen för regioners och kommuners upphandlingar.</P>
<P class="p431 ft12">De förskrivna läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel för särskilda näringsändamål som säljs till konsumenter via öppenvårds- apotek behöver också lagerhållas. Om regioner och kommuner skulle avtala om lagerhållning för sina behov skulle staten behöva teckna separata avtal med alla berörda leverantörer om lagerhållning av recept- förskrivna sjukvårdsprodukter. Det skulle motsvara det avtalsupp- lägg som Folkhälsomyndigheten har använt, att en viss volym ska vara reserverad för staten, men produkterna i sig kan omsättas. Det för- utsätter som nämns ovan att dessa mängder går att omsätta genom ordinarie receptförskrivningar.</P>
<P class="p89 ft43">Utmaningar med överlåtelser av avtal</P>
<P class="p90 ft12">På läkemedelsmarknaden är det vanligt att företag säljer sina pro- dukter eller produktanknutna rättigheter till varandra. Omstruktu- reringar av verksamheter och nya eller ändrade affärsupplägg är en naturlig del av en marknad. Sådana företeelser påverkar också in- gångna avtal. För några år sedan sålde t.ex. ett företag hela sin pro- duktportfölj avseende lokalanestetika till ett annat företag. Flertalet regioner hade vid detta tillfälle ramavtal med företaget som överlät sin produktportfölj. För att undvika ett avtalslöst tillstånd i sådana eller liknande situationer har regionerna ofta valt att kvalificera köpa- ren som ny leverantör och godkänna en avtalsöverlåtelse. En sådan lösning är dock inte alltid lämplig och i vissa fall är det inte ens rättsligt möjligt att genomföra en partssubstitution. Alternativet att vara utan en produkt i väntan på ny upphandling är inte heller i alla lägen genomförbart eftersom behovet finns kontinuerligt och från- varo av produkten påverkar liv och hälsa. Vad utredningen erfar finns motsvarande problematik när det gäller avtal på andra sjukvårdspro- dukter. Det finns anledning att tro att en mer omfattande bered- skapslagring som grundar sig på avtal kan möta liknande problem som ovan beskrivits. Lösningen på problematiken ovan kan ibland vara att godkänna en överlåtelse men att vid nästa möjliga upphand- lingstillfälle genomföra en ny konkurrensutsättning. Beredskapsåt- gärder bygger ofta på långsiktiga åtaganden och är ibland förknip-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">407</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_409">
<DIV id="p409dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319409x1.jpg/" id="p409img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">pade med stora investeringar. Det är i sådana fall inte lämpligt med förnyade konkurrensutsättningar.</P>
<P class="p98 ft43">Det är inte garanterat att avtal kommer till stånd</P>
<P class="p425 ft12">En lösning där det allmänna önskar teckna avtal om leverans och lagerhållning garanterar inte att avtal kommer till stånd. För att detta ska vara möjligt krävs att både köpare och säljare är överens om affärsvillkoren och att avtalet är en förutsättning för försäljningen. Det finns som angavs ovan fördelar med att alla inte tvingas delta i ett upphandlingsförfarande, men det finns också baksidor. Sjukvårds- produkter är inte som vilka konsumtionsvaror som helst. Utan til- lgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel stannar sjukvården. Brist på sådana produkter utgör också i många fall ett reellt och allvarligt hot mot människors liv och hälsa. Det offentliga kan inte sluta be- driva verksamhet bara för att en leverantör inte vill ingå särskilda leverans eller lagerhållningsavtal. Företagen kan således räkna med att sjukvården kommer fortsätta köpa produkter även utan särskilda avtal. Att försöka reglera lagerhållningen genom avtal innebär där- med inte med säkerhet att lager kommer till.</P>
<P class="p119 ft13">Upphandlingsmyndigheten beskriver generellt problemen med att få anbud i upphandlingar och vikten av att parterna gemensamt vårdar marknaden. I snitt lämnades 4,3 anbud per upphandling i Sverige år 2018. I 18 procent av fallen lämnades bara ett anbud. I cirka 60 pro- cent av fallen inkom anbud från 3 anbudsgivare eller färre.<SPAN class="ft128">30 </SPAN>En leve- rantör lämnar endast anbud i en upphandling om denne anser att av- talsvillkoren är affärsmässigt acceptabla. För företagen handlar det bl.a. om att det måste vara förutsägbart vilka risker ett avtal medför och hur dessa risker är fördelade mellan köpare och säljare. Att äga en produkt som lagerhålls medför olika affärsrisker, varav en av de mer uppenbara är risken för att produkten inte kan säljas alls eller till ett pris som ger förlust. Förutsättningarna för att få till stånd avtal skulle sannolikt öka betydligt om den som äger och ska lagerhålla ett läkemedel kan vara säker på att de lagerhållna läkemedlen kan om- sättas med rimlig vinst.</P>
<P class="p911 ft4"><SPAN class="ft90">30</SPAN><SPAN class="ft91">Upphandlingsmyndigheten (2019) </SPAN><SPAN class="ft95">Statistik om offentlig upphandling 2019 </SPAN>(2019:5), s. <NOBR>82–83.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">408</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_410">
<DIV id="p410dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319410x1.jpg/" id="p410img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43"><NOBR>Force-majeure</NOBR></P>
<P class="p90 ft12">Avtal innehåller vanligtvis en så kallad force <NOBR>majeure-klausul</NOBR> vilken syftar till att frita den ena parten dess ansvar vid stora, oförutsedda händelser som kriser, naturkatastrofer och krig. Dessa klausuler har stor betydelse för att minska den ekonomiska risken och säkerställa att det allmänna inte betalar ett för högt pris för en vara eller en tjänst i vardagen. Samtidigt innebär denna typ av klausuler att avtal blir kontraproduktiva om dess syfte är att tillgodose behoven i kris och krig. Detta uppmärksammades också av utredningen om totalför- svarets försörjningstrygghet.<SPAN class="ft120">31 </SPAN>Det innebär att avtalen i någon mån behöver justeras för att säkerställa leverans även under svåra förhål- landen. Enklast torde detta kunna åstadkommas om det som avses lösas, dvs. kraven på leverantören, på ett transparent sätt kan redo- visas i avtalet. Sådan redovisning minskar risken för oförutsedda kost- nader som riskerar att driva upp priset i vardagen.</P>
<P class="p89 ft43">Behov av vägledning</P>
<P class="p102 ft13">Utredningen om totalförsvarets försörjningstrygghet anser att det behövs ett uppdrag till upphandlingsmyndigheten att ge vägledning som syftar till bättre upphandlingar för försörjning vid höjd bered- skap.<SPAN class="ft128">32 </SPAN>Det är onekligen så att det saknas erfarenheter på området och kunskap om vilka vägar som ger mer eller mindre bra resultat samt hur affärsmodeller upprättas som är kostnadseffektiva men ändå lever upp till de behov som finns. Inom detta område finns all anledning att framgent genomföra olika former av stöd- och informationsin- satser i olika forum, dels från Upphandlingsmyndigheten, dels från en myndighet med ett eventuellt framtida ansvar för försörjnings- beredskapen, näringslivet och användarna i vardagen. Upphandlings- myndigheten fick i slutet av år 2019 i uppdrag av regeringen att samla in och sprida goda exempel på metoder och strategier för att trygga leveranssäkerheten vid upphandling av varor och tjänster som är kri- tiska för samhällsviktig verksamhet. Uppdraget ska redovisas i myndig- hetens årsredovisning för 2021.<SPAN class="ft128">33</SPAN></P>
<P class="p609 ft133"><SPAN class="ft90">31</SPAN><SPAN class="ft150">Näringslivets roll i totalförsvaret </SPAN><SPAN class="ft47">(SOU 2019:51) s. 163.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">32</SPAN><SPAN class="ft124">A.a.</SPAN></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">33</SPAN><SPAN class="ft91">Uppdrag om förstärkt stöd till samhällsviktig verksamhet (Fi2019/03819/OU).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">409</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_411">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Vissa för- och nackdelar med en lagreglering</P>
<P class="p121 ft15">En lagreglerad skyldighet att hålla lager innebär andra för- och nack- delar än vad som är fallet med en avtalsbaserad lösning. Inte minst innebär en avtalsmässig reglering ofrivilliga inskränkningar i fri och rättigheter samt inskränkningar i den fria rörligheten av varor som övergripande beskrevs i avsnitt 8.1.</P>
<P class="p96 ft43">En lagreglering träffar alla</P>
<P class="p436 ft12">En lagreglering innebär till skillnad från en avtalsreglering att den omfattar alla aktörer på marknaden, och den gäller lika för alla. Även en avtalsreglering genom offentlig upphandling gäller lika för alla men den sträcker sig bara till de som vill eller kan lämna anbud. Detta är en avgörande skillnad mellan avtalsreglering och lagreglering. Lag- reglering är det enda sättet att med säkerhet säkerställa att lagrings- skyldigheten uppnås. En lagreglering har också den fördelen att den inte innehåller någon <NOBR>force-majeur-klausul</NOBR> utan om inget annat an- ges gäller lagen i hela hotskalan.</P>
<P class="p244 ft15">Det kan noteras att beredskapen under kalla krigets tid till stor del byggde på frivillighet genom upprättande av särskilda kontrakt med <NOBR>K-företag</NOBR> (se avsnitt 10.6). Det som är mindre känt är att det parallellt fanns en lagstiftning, lagen (1976:295) om skyldighet för näringsidkare att medverka vid lagring för försörjningsberedskap som under vissa givna förutsättningar skulle ta vid i fall att aktörerna inte kunde komma överens.</P>
<P class="p912 ft43">Lagregleringen riskerar att skrämma bort företag och kräver därför en skälig ersättning</P>
<P class="p444 ft12">Baksidan med att lagregleringen träffar alla är att den kan skrämma bort aktörer från marknaden. Aktörer som helt enkelt väljer att inte tillhandahålla sina produkter på den svenska marknaden. Hur stor påverkan en reglering har är svårt att i förväg säga och det är naturligt att näringslivet överskattar betydelsen. FGL och Lif har till utred- ningen delgivit underlag som pekar på att det på senare tid blivit färre</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">410</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_412">
<DIV id="p412dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319412x1.jpg/" id="p412img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p913 ft12">aktörer som är aktiva i Finland.<SPAN class="ft120">34 </SPAN>Samtidigt har Finland haft sin lag- reglering under lång tid, sedan mitten på <NOBR>1980-talet</NOBR> och läkemedels- marknaden har förändrats radikalt. Även inom nuvarande system i Sverige fluktuerar antalet aktiva företag från år till år utan en lager- hållningsskyldighet. Efter att patentet på <SPAN class="ft67">remifentanil</SPAN><SPAN class="ft120">35</SPAN><SPAN class="ft67">, </SPAN>ett vanligt förekommande och nödvändigt läkemedel inom intensivvården, upphörde 2011 fanns i början av det året nio godkända alternativ i styrkan 2 mg av <SPAN class="ft67">remifentanil</SPAN><SPAN class="ft120">36</SPAN>. År 2020 är åtta av dessa avregistrerade och endast två företag, varav ett tillkom i oktober 2020 kvarstår.<SPAN class="ft120">37 </SPAN>I underlaget från FGL och Lif nämns antibiotikan <SPAN class="ft67">ceftriaxon </SPAN>som ett exempel där antalet anbudsgivare i Finland minskat från <NOBR>5–7</NOBR> till två. I Sverige fanns 2010 sex godkända produkter i styrkan 2 g. Endast två av dessa fanns kvar år 2020 medan däremot har ytterligare tre alternativ godkänts för användning i Sverige efter 2010. Detta inne- bär inte att alla dessa lämnar anbud. Region Sörmland fick i den upp- handling som gjordes 2012 två anbud (8 godkända alternativ fanns) och i den upphandling som genomfördes 2018 ett anbud (8 god- kända alternativ fanns). Situationen är liknande för de övriga sub- stanserna <SPAN class="ft67">cefuroxim </SPAN>och <SPAN class="ft67">vankomycin</SPAN>. I Sverige har det inte funnits krav på lagerhållning av dessa produkter men i fallet <SPAN class="ft67">remifentanil </SPAN>har marknaden ändå helt kollapsat trots att det finns en omfattande efter- frågan. Det är utifrån detta svårt att med säkerhet säga att det är kra- ven på lagerhållning som leder till att det är färre aktiva företag på marknaden. Det kan även vara andra faktorer.</P>
<P class="p802 ft12">Det kan dock konstateras att orimliga krav och en otillräcklig finansiering är sådana faktorer som riskerar att påverka företagens vilja att stanna kvar på marknaden. Detta är faktorer som inte kan hanteras med lätthet. En lagreglerad lagringsskyldighet förutsätter därför en ersättning som är affärsmässig och villkor som i övrigt redu- cerar den ekonomiska risk det innebär att lager inte kan omsättas. Sådana villkor innebär att aktörernas vilja att stanna kvar på mark- naden och tillhandahålla sina produkter i Sverige ökar. Utredningen har här utgångspunkten att med rätt ekonomiska förutsättningar så kommer de flesta aktörer att välja att fortsätta bedriva verksamhet eftersom det helt enkelt bidrar till att upprätthålla deras försäljning.</P>
<P class="p914 ft123"><SPAN class="ft90">34</SPAN><SPAN class="ft139">Number of bidders goes down when time for mandatory reserve goes up (Komm2020/00023/S </SPAN><NOBR>2018:09-111).</NOBR></P>
<P class="p10 ft47"><SPAN class="ft90">35</SPAN><SPAN class="ft124">Tilläggsskydd </SPAN><NOBR>9890010-3</NOBR> till grundpatent SE0383579 T3.</P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">36</SPAN><SPAN class="ft124">Läkemedelsverket, Läkemedelsfakta, sökning på </SPAN><SPAN class="ft133">remifentanil </SPAN><NOBR>2021-02-01.</NOBR></P>
<P class="p7 ft4"><SPAN class="ft90">37</SPAN><SPAN class="ft91">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">411</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_413">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">Om kostnaderna däremot överväger intjänandegraden eller om mar- ginalerna blir för små saknas rationalitet att stanna kvar på marknaden.</P>
<P class="p435 ft43">Lagreglering gäller tills riksdagen säger annat</P>
<P class="p231 ft15">Lagar är beständiga över tid. En lagringsskyldighet genom lag innebär att lagringsskyldigheten ska upprätthållas över tid till dess att riks- dagen säger något annat. Detta ska jämföras med avtalsregleringen efter offentlig upphandling som normalt innebär att ett ramavtal inte utan särskilda skäl kan omfatta en längre tidsperiod än fyra år. Sär- skilda skäl kan vara att betydande investeringar görs, men gängse upp- handlingar med ramavtal på enskilda produkter brukar begränsas till fyra år.</P>
<P class="p96 ft43">Risk för att produkter inte kan omsättas</P>
<P class="p99 ft12">En lagreglerad skyldighet måste knytas till någon form av volym som lagringsskyldigheten ska omfatta. Sådana volymer ska endera knytas till absoluta behov eller normalomsättningen. För att omsättning ska vara möjlig behöver volymen relatera till aktörernas marknadsan- delar. Sådan statistik bygger på historiska data. En lagreglerad skyl- dighet som baseras på historiska data innebär därmed risker avseende förändringar som ligger framåt i tiden där förändringarna i mark- naden inte inträder gradvis utan i mer eller mindre stora steg. Sådana förändringar förekommer i offentliga upphandlingar om hela mark- naden baseras på ett fåtal stora kontrakt. Så är fallet för många sjuk- vårdsprodukter inklusive läkemedel. För läkemedel innebär perio- dens vara systemet (se vidare nedan) också sådana utmaningar. En lagreglering innebär därmed att det finns risk att aktörer hamnar i en situation där varan inte kan omsättas utan måste kasseras. Sådan regle- ring innebär att företagen behöver kompenseras för denna risk och om så inte sker riskerar det göra att företag lämnar marknaden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">412</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_414">
<DIV id="p414dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319414x1.jpg/" id="p414img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Aktörer på en spotmarknad kan inte bygga lager</P>
<P class="p90 ft12">Det förekommer i olika sammanhang att produkter handlas på spot- marknader. När det gäller tillgången på varor kan spotmarknader vara ett effektivt system för att omfördela resurser från där det finns till- fälliga överskott. Ett typiskt sådant tillfälle kan vara om ett parti med produkter närmar sig gränsen för sin hållbarhet och måste omsättas snabbt för att kunna säljas över huvud taget. Spotmarknader är inte ett system som ger en stabil tillgång till varor över tid. Därmed läm- par sig inte spotmarknader för uppbyggnad av beredskap om det inte handlar om att ta tillfället i akt och köpa något till ett lågt pris som kan lagerhållas över mycket lång tid. Lagerhållning av produkter genom omsättning är inte ett sådant system. En lagreglerad lagerhållnings- skyldighet lämpar sig därför mycket dåligt för aktörer som är verk- samma på spotmarknader. Sådana aktörer har svårt att garantera att de kan få tillgång på produkter över tid, särskilt till ett förutsägbart pris.</P>
<P class="p110 ft13">På läkemedelsområdet förekommer spothandel både inom parallell- handeln och inom systemet med periodens vara. Det kan inte ute- slutas att handel med produkter utifrån en spotmarknad även före- kommer för övriga sjukvårdsprodukter. Parallellhandel är en generell företeelse för produkter på den inre marknaden.<SPAN class="ft128">38 </SPAN>Eftersom både handel med läkemedel och medicintekniska produkter är omgärdade av olika regelverk innebär parallellhandel att vissa åtgärder behöver vidtas vad gäller till exempel ompackning och märkning. Det kan där- för antas att om parallellhandeln med läkemedel har karaktären av en spotmarknad så gäller detta även för handel med medicintekniska pro- dukter. I avsnitt 8.11 förs ett vidare resonemang om parallellhandel med läkemedel.</P>
<P class="p456 ft19">Flera faktorer talar för att en lagreglering är att föredra</P>
<P class="p90 ft12">Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att en ordning base- rad på avtal inte bedöms medföra samma stabila förutsättningar för demokratisk kontroll som en rättslig reglering. Inte heller skulle det</P>
<P class="p90 ft34"><SPAN class="ft90">38</SPAN><SPAN class="ft125">I Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicin- tekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/ 42/EEG framgår av skäl 37 att parallellhandel med produkter som redan släppts ut på mark- naden är en laglig form av handel på den inre marknaden i enlighet med artikel 34 i EUF- fördraget, med förbehåll för de restriktioner som beror på behovet av skydd för hälsa och säker- het och på behovet av skydd för immateriella rättigheter enligt artikel 36 i </SPAN><NOBR>EUF-fördraget.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">413</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_415">
<DIV id="p415dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319415x1.jpg/" id="p415img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft15">genom avtal finnas samma förutsättningar för ansvarsutkrävande och tillsyn som utredningen anser bör finnas. Möjligheter till ekono- miska sanktioner vid bristande fullgörelse av avtal finns men någon möjlighet till straffsanktion finns inte.</P>
<P class="p228 ft15">En avtalslösning garanterar inte tillgången till en produkt efter- som det inte är givet att avtal kommer till stånd. En lagreglering garanterar att alla aktörer på marknaden tvingas lagerhålla, men den garanterar inte att alla aktörer stannar på marknaden. I detta avseende har båda lösningarna sina brister. Avtalslösningen äventyrar bered- skapen medan lagregleringen även kan få konsekvenser för tillgången i vardagen.</P>
<P class="p117 ft12">Utifrån ovanstående och det faktum att utredningen bedömer att risken att aktörer generellt lämnar marknaden i Sverige är liten om ersättningen är marknadsmässig och riskerna kan minimeras anser utredningen att tillgången i Sverige till sjukvårdsprodukter så långt möjligt bör säkerställas genom en rättslig reglering. En sådan regler- ing skulle byggas kring en i lag angiven skyldighet att lagerhålla be- stämda mängder av vissa sjukvårdsprodukter. Den reglering om lager- hållning för läkemedel som finns i Finland kan då utgöra en lämplig utgångspunkt som får anpassas efter svenska förhållanden.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">8.9</SPAN><SPAN class="ft119">Lagerhållningens omfattning</SPAN></P>
<P class="p804 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Lager av sjukvårdsprodukter i Sverige bör som huvud- regel omfatta sex månaders normalförbrukning. Det behöver finnas möjligheter att i Sverige lagerhålla större eller mindre mäng- der av vissa produkter eller produktgrupper för att kunna säker- ställa sådan vård som inte kan anstå även för de situationer som kan framkomma genom scenarieanalyser eller specifika planer- ingsförutsättningar.</P>
<P class="p768 ft13">Regeringen har bedömt att utgångspunkten för planeringen av total- försvaret bör vara att under minst tre månader kunna hantera en säker- hetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär all- varliga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.<SPAN class="ft128">39 </SPAN>I tilläggsdirektiv till utredningen har regeringen dock</P>
<P class="p915 ft4"><SPAN class="ft90">39</SPAN><SPAN class="ft91">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 128.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">414</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_416">
<DIV id="p416dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319416x1.jpg/" id="p416img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">bedömt att det behövs ett längre tidsperspektiv än tre månader när det gäller hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera kriser och till- godose behovet av läkemedel och tjänster, vilket utredningen ska beakta i sitt arbete. Det måste också beaktas att förbrukningen av läke- medel, skyddsutrustning och förbrukningsmaterial m.m. kan vara betydligt högre under den period som en kris pågår än i normalläget.<SPAN class="ft120">40</SPAN></P>
<P class="p667 ft15">Utredningen bedömer mot bakgrund av detta att den föreslagna lagerhållningen som huvudregel bör omfatta 6 månaders normalför- brukning av sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p916 ft44">Vissa situationer påverkar omfattningen av den vård som behöver ges</P>
<P class="p673 ft13">I avsnitt 5.4 lämnar utredningen förslag om att riksdagen med ut- gångspunkt från prioriteringsplattformen ska besluta om införandet av en bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det föl- jande förkortad HSL, som övergripande anger vilken vård som ska kunna utföras även vid fredstida kriser och krig. Den föreslagna be- stämmelsen innebär i korthet att tillstånd som enligt prioriterings- plattformen har hög prioritet och som inte kan skjutas upp ska kunna behandlas. Vård av sjukdomstillstånd och skador som är livshotande eller på annat sätt allvarliga hör till de högst prioriterade. Det innebär att lagerhållningen måste anpassas efter sådan vård som inte kan anstå. Detta är centralt för all vård som ska bedrivas. Det finns dock skäl att överväga fler dimensioner som utgångspunkt för en lagerhållning. En sådan dimension är för vilka situationer, förutom sådan vård som bedrivs varje dag i Sverige, som en lagerhållning måste anpassas efter. Sådana situationer kan också påverka omfattningen av det som be- höver lagerhållas.</P>
<P class="p917 ft43">Händelser och rapporter av betydelse för planering och dimensionering av lagerhållning</P>
<P class="p198 ft13">Vissa händelser, och med dessa efterföljande behov, är lättare att för- utspå än andra. Exempelvis kan ett terrorhändelser eller krig för- väntas medföra ett mycket stort antal traumapatienter. Likaså kan krig</P>
<P class="p918 ft4"><SPAN class="ft90">40</SPAN><SPAN class="ft91">Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (dir. 2020:84), reger- ingsbeslut den 20 augusti 2020.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">415</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_417">
<DIV id="p417dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319417x1.jpg/" id="p417img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">eller till exempel tågolyckor innebära ett stort behov av mobila resurser som snabbt kan sättas in i svårtillgänglig terräng. Sådana resurser måste kunna hantera både utmaningar som nedkylning, ett stort an- tal fastklämda samt omfattande kross och klämskador. Detta utgör ett helt annat skadepanorama än skador orsakade av till exempel en sprängning. Situationer som den som inträffade på Utøya i Norge, där en ensam gärningsman med eldhandvapen skapade ett stort skade- utfall med penetrerande våld kan inte heller uteslutas.</P>
<P class="p191 ft12">Behovet av läkemedel och annan sjukvårdsmateriel som krävs för traumavård kan i sådana situationer som beskrivs ovan öka högst väsentligt och vida överskrida vad som utgör normal förbrukning. Vilka produkter det handlar om kan relativt enkelt fastställas utifrån de återkommande händelser med mycket stora skadeutfall och trauma som förekommer internationellt. Det finns många bra sammanställ- ningar och analyser av nationella och internationella händelser i de <NOBR>Kamedo-rapporter</NOBR> som Socialstyrelsen tagit fram. Exempelvis finns rapporter som beskriver terrorattentatet i Madrid<SPAN class="ft120">41</SPAN>, bombattentatet</P>
<P class="p919 ft15"><SPAN class="ft17">i</SPAN><SPAN class="ft14">Oslo och skjutningarna på Utøya</SPAN><SPAN class="ft130">42</SPAN>, trippelkatastrofen i Japan<SPAN class="ft130">43 </SPAN>och tågolyckan i Buenos Aires<SPAN class="ft130">44 </SPAN>för att nämna några. Dessa rapporter bör användas i större utsträckning i planeringen av den katastrofmedi- cinska beredskapen och krisberedskapen.</P>
<P class="p191 ft12">Det går också att dra erfarenhet av den senaste pandemin att viss typ av utrustning åtgår i en avsevärt mycket större omfattning när många ska skyddas mot smitta. Det handlar då framför allt om per- sonlig skyddsutrustning och vissa medicintekniska produkter som inte omsätts i så stora volymer i vardagen. Beroende på sjukdoms- förloppet under en pandemi kan även stora mängder läkemedel och annan sjukvårdsmateriel som överstiger normal omsättning behövas. Behoven i samband med pandemin 2009 skiljer sig mycket åt från de behov som funnits 2020. Pandemin 2009 ledde till statlig lagerhåll- ning av bland annat stora mängder <SPAN class="ft67">oseltamivir</SPAN>, ett antiviralt läke- medel som helt saknat betydelse i behandling av <NOBR>covid-19.</NOBR> Inte heller de antibiotika som efter pandemin 2009 lagrats av Folkhälsomyndig- heten har kommit till användning under utbrottet av <NOBR>covid-19.</NOBR> Detta beror på att sekundära bakteriella infektioner inte uppstått i den</P>
<P class="p226 ft47"><SPAN class="ft90">41</SPAN><SPAN class="ft124">Socialstyrelsen (2006): </SPAN><SPAN class="ft133">Terrorattackerna i Madrid i Spanien 2004 </SPAN><NOBR>(Kammedorapport-90).</NOBR></P>
<P class="p438 ft138"><SPAN class="ft90">42</SPAN><SPAN class="ft131">Socialstyrelsen (2012): </SPAN>Bombattentatet i Oslo och skjutningarna på Utøya 2011 <SPAN class="ft123">(Kamedo- </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">rapport-97).</SPAN></NOBR></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">43</SPAN><SPAN class="ft124">Socialstyrelsen (2013): </SPAN><SPAN class="ft133">Katastroferna i Japan 2011 </SPAN><NOBR>(Kammedorapport-98).</NOBR></P>
<P class="p423 ft95"><SPAN class="ft90">44</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen (2019): </SPAN>Tågolyckan på Once station, Buenos Aires 2012 <NOBR><SPAN class="ft4">(Kammedorapport-99).</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">416</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_418">
<DIV id="p418dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319418x1.jpg/" id="p418img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">omfattning man förutspått kommer att gälla vid till exempel en in- fluensapandemi. Omvänt drog man efter pandemin 2009 inga slut- satser om behov av personlig skyddsutrustning eller annan sjukvårds- materiel som nu varit gränssättande. Behoven av läkemedel under <NOBR>covid-19</NOBR> har sett helt annorlunda ut där bland annat tillgången på <SPAN class="ft67">sterilt vatten</SPAN>, <SPAN class="ft67">syrgas </SPAN>och <SPAN class="ft67">propofol </SPAN>som vanligen förknippas med intensiv- och traumavård behövts i stora mängder. Även om det aldrig upp- stått en total brist på läkemedel hade en utökad nationell lagerhållning underlättat situationen och känslan av säkerhet i vården.</P>
<P class="p91 ft12">Det är inte enbart pandemier som riskerar utmana vårt skydd mot bl.a. smitta. Vid en terrorhändelse eller ett krig kan inte uteslutas att biologiska, kemiska eller för den delen nukleära vapen kommer att användas.<SPAN class="ft120">45 </SPAN>Därmed krävs också förmåga att skydda befolkningen mot sådana hot. Utrustning för att möta sådana hot har, såväl vad gäller personlig skyddsutrustning, sjukvårdsmateriel och läkemedel, inte någon större omsättning i vardagen varför den behöver lagerhållas i statliga säkerhetslager. Jodtabletter lagerhålls exempelvis för det fall en radiologisk nödsituation skulle uppstå, men detta utgår från den fredstida kärnenergiberedskapen. Nyligen publicerade Strålsäkerhets- myndigheten en rapport, Strålskyddsåtgärder vid radiologiska nöd- situationer – planeringsunderlag för händelser där platsen är okänd.<SPAN class="ft120">46 </SPAN>Även för dessa situationer kan jodtabletter behöva delas ut. Vilken specifik beredskap Sverige har i dessa avseenden bör inte lämpligen vara allmänt känt.</P>
<P class="p110 ft12">Även klimatförändringarna med stigande medeltemperaturer kan innebära förändringar i sjukdomspanoramat och påverka behoven av olika läkemedel.<SPAN class="ft120">47 </SPAN>Därmed är det viktigt att utifrån sådana faktorer löpande se över och kunna anpassa lagerhållningen av bl.a. de produk- ter som lagerhålls i bl.a. de statliga säkerhetslagren.</P>
<P class="p91 ft13">Av ovanstående kan man sluta sig till att det finns behov av att lagerhålla produkter för flera olika typer av händelser och scenarier. Att på förhand med säkerhet avgöra vad som kommer behövas i nästa kris kan vara mycket svårt. Av detta skäl förslår utredningen en om-</P>
<P class="p920 ft47"><SPAN class="ft90">45</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 65.</P>
<P class="p921 ft137"><SPAN class="ft90">46</SPAN><SPAN class="ft152">Strålsäkerhetsmyndigheten (2020): Strålskyddsåtgärder vid radiologiska nödsituationer Planeringsunderlag för händelser där platsen är okänd på förhand (SSM rapport 2020:15).</SPAN></P>
<P class="p478 ft95"><SPAN class="ft90">47</SPAN><SPAN class="ft91">Region Stockholm (2020): </SPAN>Möjliga förändringar av sjukdomspanorama orsakade av framtida klimatförändringar <SPAN class="ft9">– </SPAN>utifrån identifierade förändringar i sjukdomsförekomst identifiera läkeme- delsbehov <SPAN class="ft4">(VKN </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">2020-0154).</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">417</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_419">
<DIV id="p419dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319419x1.jpg/" id="p419img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">sättningslagring med ett brett urval produkter, där innehållet är under kontinuerlig förvaltning.</P>
<P class="p98 ft43">Nationella målsättningar</P>
<P class="p425 ft12">En viktig utgångspunkt för analysen och dimensioneringen av lager- hållningen är de övergripande målsättningar som framgår av total- försvarsbesluten. I Totalförsvaret <NOBR>2021–2025</NOBR> nämns målsättningar för totalförsvaret och det civila samt militära försvaret. Den av utred- ningen föreslagna målsättningen för hälso- och sjukvården finns med, men den är inte uttryckt som en funktionsmålsättning.<SPAN class="ft120">48 </SPAN>I framtida beslut borde enligt utredningen även funktionsvisa målsättningar för t.ex. hälso- och sjukvården framgå. I totalförsvarsbeslutet 1995/1996 uttrycktes t.ex. vilken målsättning regeringen avsåg att fastställa för funktionen hälso- och sjukvård.<SPAN class="ft120">49 </SPAN>Riksdagen ombads ställa sig bakom inriktningen av funktionerna inom verksamhetsområdet.<SPAN class="ft120">50 </SPAN>Motsva- rande målsättningar uttrycktes för övriga funktioner.</P>
<P class="p191 ft30">I det tidigare arbetet med civilt försvar ankom de på Överstyrel- sen för civil beredskap, i det följande förkortat ÖCB, att inventera och sammanställa totalförsvarets behov av industrivaror under kris och krig och att vidta de åtgärder som krävdes för att erforderlig för- sörjning skulle kunna uppnås i olika lägen.<SPAN class="ft126">51 </SPAN>Detta arbete omfattade även sjukvårdsprodukter trots om det slutgiltiga försörjningsansvaret låg på Socialstyrelsen. Socialstyrelsen fungerade i detta avseende som uppdragsgivare till ÖCB.</P>
<P class="p119 ft12">För planering av totalförsvaret skulle mer detaljerade planerings- anvisningar utifrån försvarsbesluten vara en viktig komponent vad gäller antaganden kring händelseförlopp och dimensionering. Sådana anvisningar borde enligt utredningen innehålla information som be- höver beaktas i valet av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som behöver finnas i statliga säkerhetslager. På det mer generella planet finns till exempel fem stycken typfall för civilt försvar framtagna av FOI som kan utgöra en allmän grund för analys och planering.<SPAN class="ft120">52,53</SPAN></P>
<P class="p915 ft47"><SPAN class="ft90">48</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 139.</P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">49</SPAN><SPAN class="ft131">Totalförsvarets utveckling till och med budgetåret 1995/96 samt anslag för budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:102), s. 257.</SPAN></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">50</SPAN><SPAN class="ft124">A.a., s. 267.</SPAN></P>
<P class="p423 ft123"><SPAN class="ft90">51</SPAN><SPAN class="ft139">Överstyrelsen för civil beredskap (1996): </SPAN><SPAN class="ft138">Civilt försvar</SPAN>, s. 110.</P>
<P class="p423 ft138"><SPAN class="ft90">52</SPAN><SPAN class="ft139">FOI (2017): </SPAN>Att använda scenarier i planering för civilt försva<SPAN class="ft123">r </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">(FOI-R--4434--SE).</SPAN></NOBR></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">53</SPAN><SPAN class="ft91">FOI (2019): </SPAN><SPAN class="ft95">Civilt försvar i gråzon </SPAN><NOBR>(FOI-R--4769--SE).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">418</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_420">
<DIV id="p420dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319420x1.jpg/" id="p420img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">Det kan exempelvis ske i den process som utredningen om civilt för- svar presenterar i betänkandet Struktur för ökad motståndskraft.</P>
<P class="p101 ft43">Nationella risk och sårbarhetsanalyser</P>
<P class="p102 ft30">Nationella risk och sårbarhetsanalyser är ett viktigt redskap i att be- döma vilka produkter som ska lagerhållas i säkerhetslager och i vilka volymer. Sådana analyser bör grunda sig i olika former av scenarier och ta hänsyn till sådana rapporter som redogjordes för ovan. Scenarierna behöver inte vara inriktade på eller begränsade till hälso- och sjukvård utan skulle med fördel kunna göras sektorsövergripande. Till exem- pel en kris med internationella handelshinder påverkar inte enbart hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p91 ft12">I Finland har försörjningsberedskapscentralen tagit fram flera scenarier utifrån breda perspektiv.<SPAN class="ft120">54 </SPAN>Analysen omfattar försörjnings- scenarier som <SPAN class="ft67">globalt ömsesidigt beroende</SPAN>, <SPAN class="ft67">väpnad maktpolitik</SPAN>, <SPAN class="ft67">block- uppdelning och hybridpåverkan</SPAN>, <SPAN class="ft67">teknologisk världsordning </SPAN>och <SPAN class="ft67">östlig dominans</SPAN>. En sådan modell som används i Finland skulle också kunna vara vägledande för svensk planering av bl.a. lagerhållning. Även om många analyser genomförs i Sverige krävs att det finns ett grund- system som är anpassat för Sveriges behov. Sådana scenarier som tas fram kan sedan ingå som en viktig del i de olika risk- och sårbarhets- analyser som genomförs på lokal, regional och nationell nivå. Exem- pelvis genomför MSB på regeringens uppdrag en nationell risk och förmågebedömning som bl.a. bygger på bevakningsansvariga myndig- heters, kommuners och regioners risk och sårbarhetsanalyser. Nor- malt görs denna bedömning vart annat år men myndigheten får ett nytt uppdrag vid varje tillfälle. Nu aktuellt uppdrag ska redovisas 23 april år 2021.<SPAN class="ft120">55 </SPAN>Den nationella risk- och förmågebedömningen skulle i större grad bland annat kunna ta hänsyn till sådana övergripande scenarier och utgöra en grund för vad som ska lagerhållas.</P>
<P class="p922 ft123"><SPAN class="ft90">54</SPAN><SPAN class="ft139">Försörjningsberedskapscentralen (2018): </SPAN><SPAN class="ft138">Försörjningsberedskapsscenarier 2030</SPAN>. (ISBN <NOBR>978-952-5608-47-2).</NOBR></P>
<P class="p923 ft4"><SPAN class="ft90">55</SPAN><SPAN class="ft91">Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Myndigheten för samhällsskydd och beredskap punkt 3.5 (Ju2020/01362/SSK).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">419</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_421">
<DIV id="p421dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319421x1.jpg/" id="p421img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Utredningens bedömning</P>
<P class="p99 ft13">Utifrån ovanstående resonemang bedömer utredningen att det i Sverige behöver finnas möjligheter att lagerhålla större eller mindre mängder av vissa produkter eller produktgrupper för att kunna säker- ställa sådan vård som inte kan anstå även för de situationer som kan komma scenarieanalys eller specifika planeringsförutsättningar.</P>
<P class="p924 ft70"><SPAN class="ft68">8.10</SPAN><SPAN class="ft222">Omsättningslager behöver kompletteras med flera möjligheter till lagerhållning och tillverkning</SPAN></P>
<P class="p925 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Även om omsättningslagring är huvudlinjen behöver det finnas möjligheter för staten att lagerhålla produkter eller produktgrupper på annat sätt. Det behöver därför också finnas möjligheter att i vissa enskilda fall kunna ersätta lagerhållning med tillverkningskapacitet.</P>
<P class="p800 ft12">Utifrån vad som anförs i bl.a. 8.9 kommer förutsättningarna att lager- hålla olika typer av produkter bero på vilka behov, och därmed voly- mer av produkter, som föreligger. Ett behov av att lagerhålla sjuk- vårdsprodukter för sådan vård som normalt bedrivs i vardagen och som ska upprätthållas i kriser eller krig kan normalt ske genom omsätt- ningslagring medan lager för mer extrema situationer kan innebära att lagerhållningen blir så omfattande att den inte kan omsättas.</P>
<P class="p119 ft12">Utredningen har redan i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning gjort bedöm- ningen att lagerhållningen i första hand ska baseras på omsättnings- lagring och att det ska ske så nära den ordinarie kedjan som möjligt. Utredningen har också gjort bedömningen att den statliga bered- skapslagringen bör utökas för sådana situationer då omsättningslag- ring inte är möjlig.<SPAN class="ft120">56 </SPAN>Även regeringen anser att omsättningslagring är att föredra när så är möjligt.<SPAN class="ft120">57 </SPAN>Utgångspunkten för utredningens för- slag är därför att det som kan också ska omsättningslagras.</P>
<P class="p117 ft13">Vid valet av lagerhållning behöver också förmågan till tillverkning beaktas. Lagerhållning i stora volymer av sådant som inte kan omsättas</P>
<P class="p926 ft138"><SPAN class="ft90">56</SPAN><SPAN class="ft122">Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning </SPAN><SPAN class="ft123">(SOU 2020:23), s. 172.</SPAN></P>
<P class="p415 ft4"><SPAN class="ft90">57</SPAN><SPAN class="ft91">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> s. 142 (prop. 2020/21:30).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">420</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_422">
<DIV id="p422dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319422x1.jpg/" id="p422img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">innebär att vissa produkter behöver lagras bortom den angivna håll- barhetstiden. Detta är inte optimalt och är förenat med vissa svårig- heter när sådana produkter ska släppas ut på marknaden (se vidare</P>
<P class="p449 ft12"><SPAN class="ft7">9.8.2</SPAN><SPAN class="ft78">nedan) och i de fall detta kan undvikas bör så ske. Det är därför naturligt att undersöka om det finns möjligheter att i Sverige, eller genom avtal med företag i länder i vår närhet, går att säkerställa en produktionskapacitet för sådana produkter i stället för att skapa lager. I dessa fall bör tillverkning vara ett alternativ som noga övervägs. Tillverkning kan också vara ett alternativ för sådana produkter som kan omsättningslagras i de fall produkterna är mycket skrymmande och en tillverkningskapacitet kan säkerställas (se bl.a. vidare under</SPAN></P>
<P class="p7 ft17"><SPAN class="ft2">8.12.1</SPAN><SPAN class="ft36">nedan).</SPAN></P>
<P class="p110 ft108">Vid valet av tillverkningskapacitet som hel eller delvis ersättning för lagerhållning behöver det säkerställas att det åtminstone finns om- sättningslager eller säkerhetslager i sådan volym att det kan trygga till- gången till dess att tillverkningen kan komma igång och leverans kan ske.</P>
<P class="p187 ft15">Utredningen bedömer att därför att även om omsättningslagring är huvudlinjen behöver det finnas möjligheter för staten att lager- hålla produkter eller produktgrupper på annat sätt. Det behöver också finnas möjligheter att i vissa enskilda fall kunna ersätta lagerhållning med tillverkningskapacitet.</P>
<P class="p927 ft23"><SPAN class="ft19">8.10.1</SPAN><SPAN class="ft191">Förberedelser för att föra in produkter i den ordinarie försörjningskedjan</SPAN></P>
<P class="p838 ft12"><SPAN class="ft44">Bedömning: </SPAN>Den myndighet som ansvarar för inköp och statlig lagerhållning bör ha i uppgift att tillsammans med kommuner, regionerna och distributörer planera för att produkterna kan föras in i och distribueras i den ordinarie försörjningskedjan. Mottaga- ren av varaktig medicinteknisk utrustning bör ha uppgiften att planera för mottagandet, validering och driftsättning.</P>
<P class="p928 ft15">Gemensamt för alla lager som inte är en del i den ordinarie försörj- ningskedjan är att de kräver någon form av nationell planering för när, var och hur lagren ska användas. Hur och efter vems beslut sådana lager får användas diskuteras i avsnitt 9.8.2. I detta avsnitt fokuseras på de praktiska förberedelser och den planering som behöver ske inför att detta sker.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">421</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_423">
<DIV id="p423dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319423x1.jpg/" id="p423img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p811 ft12">Lager som hålls utanför den ordinarie försörjningskedjan behöver, i de fall de ska användas helt eller till del, återföras till försörjnings- kedjan. Dagens försörjningskedjor är till stor del digitaliserade med höga krav på spårbarhet. För läkemedel gäller också särskilda regler för spårbarhet i syfte att hindra förfalskningar enligt förordningen om säkerhetsdetaljer för humanläkemedel.<SPAN class="ft120">58 </SPAN>Även för medicintekniska produkter finns vissa krav på spårbarhet i den kommande förord- ningen om medicintekniska produkter.<SPAN class="ft120">59 </SPAN>För beredskapslager av läke- medel finns undantag från sådana regler<SPAN class="ft120">60 </SPAN>men ett återinförande av produkter i den ordinarie försörjningskedjan innebär därmed utma- ningar. Uttag ur statliga lager behöver kunna ansluta till det ordi- narie försörjningssystemet. Detta behöver planeras och förberedas. Erfarenheter från regionernas gemensamma inköp av läkemedel under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> visar på att det inte varit trivialt att föra in pro- dukter i försörjningskedjan när lagerhållningen inte sker i enlighet med etablerade processer och rutiner. Dessa utmaningar har varit av administrativ karaktär och relaterar i huvudsak till hur affärspro- cesser och avtal är upprättade. Sådana hinder kan med stor sannolik- het undanröjas med en god planering och eventuella ändringar av affärssystem. Ett sådant arbetet bör ske gemensamt mellan i huvud- sak de som distribuerar sjukvårdsprodukter och den myndighet som ansvarar för beredskapslagren.</P>
<P class="p929 ft12">Vad gäller lagerhållen varaktig medicinteknisk utrustning bör det planeras för att denna kan levereras direkt till förutbestämda platser, endera centralt i regionen eller förberedda alternativa platser för vård. Sådana leveranser behöver också vara förberedda och planerade. Det måste för sådana produkter finnas ett förberett mottagande så att utrustningen kan kopplas in, valideras och tas i bruk. Sådana åtgärder kräver i huvudsak arbete från regionernas eller Försvarsmaktens sida.</P>
<P class="p930 ft34"><SPAN class="ft90">58</SPAN><SPAN class="ft151">Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 av den 2 oktober 2015 om komplet- tering av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG genom fastställande av närmare bestämmelser om de säkerhetsdetaljer som anges på förpackningar för humanläkemedel.</SPAN></P>
<P class="p931 ft123"><SPAN class="ft223">59 </SPAN>Kapitel III Artikel 25 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direk- tiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</P>
<P class="p931 ft47"><SPAN class="ft90">60</SPAN><SPAN class="ft129">Artikel 23 f Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 av den 2 oktober 2015 om komplettering av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG genom fastställande av närmare bestämmelser om de säkerhetsdetaljer som anges på förpackningar för humanläke- medel.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">422</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_424">
<DIV id="p424dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319424x1.jpg/" id="p424img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft68"><SPAN class="ft68">8.11</SPAN><SPAN class="ft192">Parallellhandel med sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p932 ft17"><SPAN class="ft19">Bedömning: </SPAN>Parallellhandeln bör i enlighet med likabehandlings- principen åläggas samma skyldigheter som övriga aktörer på mark- naden.</P>
<P class="p933 ft13">Parallellhandel med produkter som redan släppts ut på marknaden är en laglig form av handel på den inre marknaden i enlighet med artikel 34 i <NOBR>EUF-fördraget,</NOBR> med förbehåll för de restriktioner som beror på behovet av skydd för hälsa och säkerhet och på behovet av skydd för immateriella rättigheter enligt artikel 36 i <NOBR>EUF-fördraget.</NOBR> Medlemsstaterna gör dock olika tolkningar av hur principen om parallellhandel bör tillämpas. Parallellhandeln bygger i enlighet med vad som tidigare sagts på att det är möjligt att köpa produkter på en nationell marknad och sälja det för ett högre pris till en annan mark- nad. Prisförändringar på nationella marknader och valutaväxelkurser påverkar i hög grad parallellhandeln och avgör till vilken marknad produkter styrs. De bakomliggande faktorerna och regelverken som styr parallellhandeln beskrivs bl.a. i avsnitt 4.4.1. Parallellhandel är särskilt förekommande på läkemedelsområdet men förekommer även för till exempel medicintekniska produkter.</P>
<P class="p236 ft30">Parallellhandel utgår från vad som närmast får betecknas som en spotmarknad, dvs. en marknad där produkter på marginalen inom EES säljs och köps utan bindning i långa kontrakt för omedelbar leve- rans. Ett läkemedel som vid en viss given tidpunkt finns att köpa på marknaden, kanske inte alls finns tillgängligt vid en annan tidpunkt. Eller så kan läkemedlet som regel köpas men de tillgängliga kvan- titeterna varierar. Parallellhandlade produkter behöver normalt om- paketeras för den marknad på vilka de ska säljas eftersom både läke- medel och medicintekniska produkter omfattas av särskilda krav på märkning.</P>
<P class="p89 ft43">Parallellhandel – en stor del av läkemedelsmarknaden</P>
<P class="p90 ft13">Parallellhandelns omfattning varierar stort över tid. Från år 2013 till september 2019 minskade parallellhandelns andel av marknaden från över tjugo procent till under tio procent.<SPAN class="ft128">61 </SPAN>Parallellhandlade produk-</P>
<P class="p8 ft95"><SPAN class="ft223">61 </SPAN><SPAN class="ft4">TLV (2019) </SPAN>2019 års uppföljning av apoteksmarknadens utveckling <SPAN class="ft4">(dnr 3080/2019).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">423</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_425">
<DIV id="p425dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319425x1.jpg/" id="p425img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft17">ter förekommer också som periodens vara i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Av det totalt</P>
<P class="p450 ft17"><SPAN class="ft17">1</SPAN><SPAN class="ft73">358 läkemedel som utsetts till periodens vara i maj 2020 var 112 läke- medel parallellhandlade.</SPAN></P>
<P class="p934 ft15">Under 2019 var 12 procent av de läkemedel som såldes utanför systemet med periodens vara sådana läkemedel som parallellhandlats mätt i apotekens inköpspris.<SPAN class="ft130">62 </SPAN>Läkemedel som parallellhandlades fanns i 665 av 2397 utbytesgrupper. I 229 grupper (dvs. i 34 procent av fallen) översteg parallellhandeln 50 procent av marknaden. I 102 grupper (dvs. i 15 procent av fallen) översteg parallellhandeln 75 procent av mark- naden.</P>
<P class="p191 ft12">I systemet med periodens vara utgjorde parallellhandlade läke- medel år 2019 endast tre procent av de sålda läkemedlen mätt i apo- tekens inköpspris.<SPAN class="ft120">63 </SPAN>I två grupper i <NOBR>PV-systemet</NOBR> (dvs. mindre än en procent av fallen) översteg parallellhandeln 75 procent av marknaden.</P>
<P class="p117 ft12">Det går i många fall inte att räkna med ett långsiktigt stabilt flöde av parallellhandlade läkemedel till en viss marknad, även om det ut- ifrån försäljningssiffror framgår att parallellhandeln för vissa produk- ter har en stor marknadsandel i Sverige över tid. Precis som för PV- systemet ovan innebär tillgången av läkemedel baserat på tillfälliga överskott på marknaden inte en stabil grund att bygga beredskap på. Ett sådant system är snarare effektivt i att omfördela resurser mellan marknader. Detta är positivt om det innebär att det är lokala över- skott som omfördelas men mindre positivt om det bygger på omför- delning av billiga produkter från vissa länder som innebär att tillgången i dessa länder äventyras. Ibland nämns att parallellhandeln i en kris- situation kan ha en positiv bidragande effekt för omfördelningen av läkemedel inom unionen genom dess förmåga att köpa upp och om- packa produkter för en annan nationell marknad. Vad utredningen finns inga tydliga rapporter som visar på dessa effekter i kris eller vid större bristsituationer. Samma effekt på tillgången kan åstadkommas genom dispenser gentemot MAH att distribuera utländska förpackningar.</P>
<P class="p244 ft15">När en brist uppstår påverkar den ofta flera marknader parallellt eftersom den underliggande orsaken till bristen sällan är av lokal karak- tär. Oftast handlar det om ett produktionsbortfall eller att det sker en global ökad efterfrågan.</P>
<P class="p908 ft47"><SPAN class="ft90">62</SPAN><SPAN class="ft124">Data från TLV </SPAN><NOBR>20-09-28.</NOBR></P>
<P class="p230 ft4"><SPAN class="ft90">63</SPAN><SPAN class="ft91">Data från TLV </SPAN><NOBR>20-09-28.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">424</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_426">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Parallellhandel av medicintekniska produkter</P>
<P class="p205 ft15">Som beskrivits ovan är parallellhandel med medicintekniska produk- ter möjlig. Till skillnad från för läkemedel är sådan verksamhet inte lika reglerad och precis som det generellt saknas data över handel och försäljning av medicintekniska produkter saknas uppgifter om parallell- handelns betydelse.</P>
<P class="p91 ft12">Av vad som framgår av artikel 16 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG ska tillverkarens skyl- digheter gälla för importörer, distributörer eller andra personer i vissa fall. Av artikeln framgår att ändringar av ytterförpackningen för en produkt som redan har släppts ut på marknaden, även ändringar av förpackningsstorleken, om produkten måste ompaketeras för att kunna saluföras i den relevanta medlemsstaten och det görs på ett sådant sätt att produktens ursprungsskick inte kan påverkas. I fråga om pro- dukter som släpps ut på marknaden i sterilt skick ska det presumeras att produktens ursprungsskick påverkas negativt om den förpackning som är nödvändig för att hålla produkten steril öppnas, skadas eller på annat sätt påverkas negativt av ompaketeringen. Detta innebär att parallellhandlare vid ompaketering av medicintekniska produkter måste ta på sig en tillverkares ansvar. Däremot förekommer som för läke- medel ingen anmälningsskyldighet.</P>
<P class="p103 ft43">En lagringsskyldighets påverkan på parallellhandeln</P>
<P class="p90 ft12">En lagstadgad lagringsskyldighet kan framför allt påverka parallell- handeln i de fall den bygger på omfördelning av produkter på den inre marknaden som bygger på tillfälliga överskott. Det är dock inte parallellhandeln i sig som utgör den egentliga utmaningen utan det faktum att den i vissa fall bygger på tillfällig tillgång på de produkter som efterfrågas. Parallellhandel av tillfälliga överskott kan vara effek- tivt ur ett övergripande resursperspektiv men saknar de grundförut- sättningar som krävs för att en utgöra en grund för en god bered- skap. Inte minst en ordning som förutsätter lagerhållning av bestämda mängder läkemedel som ska kunna omsättas utan att lagernivåerna</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">425</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_427">
<DIV id="p427dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319427x1.jpg/" id="p427img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">sjunker vilket förutsätter att lagren successivt kan fyllas på med mot- svarande mängder som omsätts.</P>
<P class="p418 ft15">För sådan parallellhandel som helt bygger på tillfällig tillgång till produkter medför en lagstadgad lagringsskyldighet stora svårigheter. I de fall tillgången är mer stabil, vilket förefaller vara fallet för ett antal produktgrupper inom läkemedelsområdet som har en större och stabil omsättning över längre tid, är förutsättningarna bättre och på- verkan mindre eller helt obefintlig.</P>
<P class="p117 ft12">En avtalslösning skulle påverka parallellhandeln mindre genom att de handlares som inte kan leva upp till ställda krav inte skulle lämna några anbud. En sådan ordning förutsätter att någon annan är beredd att lagerhålla så att det täcker även de parallellhandlade pro- volymerna. En omsättningsbaserad lagerhållning förutsätter dock att den som tar på sig att lagerhålla också har möjlighet att sälja sina pro- dukter. Om parallellhandlarna behåller sin andel av försäljningen, vil- ket det finns anledning att utgå från, kan den som lagerhåller få svårigheter att omsätta de lagerhållna produkterna.</P>
<P class="p244 ft15">Av rapporten 2019 års uppföljning av apoteksmarknadens utveck- ling framgår att prisskillnaderna mellan direktimport och parallell- import oftast är små och att regioner och patienter endast marginellt sparar på utbyte mellan ett förskrivet läkemedel och ett parallellimpor- terat läkemedel.<SPAN class="ft130">64</SPAN></P>
<P class="p117 ft30">TLV fastställer inköpspriser och försäljningspriser för läkemedel inom läkemedelsförmånerna. Men öppenvårdsapotek får köpa in och sälja parallellimporterade läkemedel som inte ingår i periodens vara- systemet till priser som understiger det pris som TLV har fastställt. Av detta följer inte att det inköpta parallellimporterade läkemedlet måste säljas till kunden för ett lägre pris.</P>
<P class="p117 ft12">Inköpspriser för parallellimporterade läkemedel som understiger de av TLV fastställda priserna resulterar således inte i lägre priser när apoteken säljer dessa läkemedel vidare, utan apoteken behåller de vinster som uppkommer för egen del. Noteras ska att detta alltså inte avser sådana produkter som omfattas av <NOBR>PV-systemet</NOBR> utan endast det s.k. parallellutbyte som sker med stöd av 21 § andra stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m. Intjäningen från parallellhandeln, som TLV bedömde vara 400 miljoner kronor under 2018, har minskat till cirka</P>
<P class="p510 ft12"><SPAN class="ft2">300</SPAN><SPAN class="ft97">miljoner kronor 2019. För 2020 bedöms den öka till cirka 340 mil- joner kronor för att återigen minska under 2021. För apoteksmark-</SPAN></P>
<P class="p464 ft95"><SPAN class="ft90">64</SPAN><SPAN class="ft91">TLV (2019) </SPAN>2019 års uppföljning av apoteksmarknadens utveckling <SPAN class="ft4">(dnr 3080/2019).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">426</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_428">
<DIV id="p428dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319428x1.jpg/" id="p428img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">nadens försäljningsutveckling har detta ingen påverkan, eftersom pris- differentieringen mellan parallellhandlade läkemedel och direktimpor- terade läkemedel är försumbar. Däremot har det en påverkan på apo- tekens bruttoresultat då intjäningen är högre på parallellhandlade läkemedel.<SPAN class="ft120">65 </SPAN>Vad parallellhandeln betyder för den allmänna prisbilden på medicintekniska produkter har inte gått att utreda.</P>
<P class="p91 ft12">Det är svårt att säkert uppskatta vilka ekonomiska konsekvenser en lagringsskyldighet skulle få för parallellhandlarna. Parallellhandel med läkemedel som inte omfattas av lagringsskyldighet torde inte påverkas alls. För parallellhandlare som har en stabil försäljning och större marknadsandel och som således kan förväntas klara en lagrings- skyldighet, uppkommer inte andra konsekvenser än de kostnader som följer med själva lagerhållningen. Parallellhandlare vars affärsverksam- het starkt karaktäriseras av <NOBR>spot-handel</NOBR> med tillfälliga partier av pro- dukter och som har svårt att säkerställa jämn tillgång till produkter skulle med all sannolikhet påverkas i mycket hög grad av en lagrings- skyldighet eftersom försäljningen i Sverige helt kan försvinna.</P>
<P class="p110 ft12">Utöver påverkan på parallellhandlare kommer alla apotek som ut- nyttjar gällande förhandlingsrätt för parallellhandlade läkemedel att påverkas. De ekonomiska konsekvenserna för apoteken bör inte över- stiga de <NOBR>3–400</NOBR> miljoner kronor som de anses tjäna i dag, sannolikt mindre. Det ska i sammanhanget noteras att frågan om apotekens förhandlingsrätt inte är okontroversiell. Frågan har tagits upp av Läke- medelsutredningen som föreslagit att apoteken inte ska få köpa in läke- medel till priser som understiger de inköps- och försäljningspriser som TLV fastställer.<SPAN class="ft120">66</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">Det är enligt utredningen en rimlig utgångpunkt att en stat som önskar säkerställa försörjningstrygghet för vård som inte kan anstå och som är villigt att betala för detta kan lagerhålla bl.a. läkemedel och medicintekniska produkter. Det är enligt utredningen också en rimlig utgångspunkt att de som tillverkar och säljer läkemedel och medicintekniska produkter ska kunna ombesörja fortlöpande och till- räckliga leveranser till hälso- och sjukvården och till apotek eller andra som är behöriga att lämna ut läkemedel till allmänheten (jfr arti- kel 81 direktiv 2001/83/EG). Även med beaktande av vad som ovan anförts anser utredningen att det vad gäller en lagringsskyldighet inte finns skäl att positivt särbehandla parallellhandeln.</P>
<P class="p368 ft133"><SPAN class="ft90">65</SPAN><SPAN class="ft124">TLV (2020): </SPAN>2020 års uppföljning av apoteksmarknadens utveckling <SPAN class="ft47">(dnr. 607/2020), s. 66.</SPAN></P>
<P class="p326 ft95"><SPAN class="ft90">66</SPAN><SPAN class="ft172">Tydligare ansvar och regler för läkemedel </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 2018:89), s. 435.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">427</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_429">
<DIV id="p429dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319429x1.jpg/" id="p429img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">Detta är också helt i linje med likabehandlingsprincipen. De krav som ställs måste enligt utredningen anses vara proportionerliga ut- ifrån statens ansvar för att trygga befolkningens tillgång till sådana produkter som krävs för skydd för hälsa och säkerhet. En alternativ ordning där andra aktörer ska åläggas skyldigheter för att säkerställa en form av villkorslös rätt till parallellhandel på den inte marknaden kan, som också Lif framfört i sitt underlag till utredningen, framstår som orimlig.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">8.12</SPAN><SPAN class="ft192">Utmaningar med lagerhållning av läkemedel</SPAN></P>
<P class="p935 ft45">I nedanstående avsnitt redogör för en del särskilda utmaningar som är förknippade med en lagerhållningsskyldighet för läkemedel.</P>
<P class="p184 ft19"><SPAN class="ft19">8.12.1</SPAN><SPAN class="ft187">Medicinska gaser</SPAN></P>
<P class="p799 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Medicinska gaser är nödvändiga läkemedel för upp- rätthållandet av vård som inte kan anstå och det är därför rimligt att även dessa omfattas av en lagerhållningsskyldighet. I de fall tillverkningskapaciteten i Sverige är tillräcklig är det dock rimligt att i enskilda fall kunna ersätta lagerhållning med tillverknings- kapacitet.</P>
<P class="p800 ft12">Medicinska gaser är godkända läkemedel och kräver precis som övriga läkemedel indikation, förskrivare och anvisning om dos och admini- streringssätt. Med medicinska gaser förstås läkemedel som vid nor- mala lufttrycks- och temperaturförhållanden är gasformiga och är avsedda att användas på det sätt som anges i definitionen av läke- medel i 2 kap. 1 § läkemedelslagen och som inte är medicintekniska produkter.<SPAN class="ft120">67 </SPAN>Medicinska gaser omfattar därför exempelvis både syr- gas (<SPAN class="ft67">oxygen</SPAN>) och lustgas (<SPAN class="ft67">dikväveoxid</SPAN>) men inte anestesigaser som t.ex. <SPAN class="ft67">sevofluran </SPAN>eftersom dessa är i vätsketillstånd vid normala tryck- och temperaturförhållanden. Den mest använda gasen är medicinsk oxygen. Vad gäller tillgången på andra gaser som till exempel lustgas handlar det om helt andra, mindre volymer. Lustgas kan också ersättas med</P>
<P class="p936 ft4"><SPAN class="ft90">67</SPAN><SPAN class="ft94">2 § Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna råd om godkännande av medicinska gaser för försäljning (LVFS 2014:16).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">428</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_430">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">andra smärtstillande läkemedel. Det finns också andra gaser som är av betydelse för till exempel laboratoriemedicinen.</P>
<P class="p103 ft43">Medicinska gaser behövs för vård som inte kan anstå</P>
<P class="p102 ft30">Medicinska gaser behövs för behandling av flera olika tillstånd i den normala vården, både på sjukhus, särskilda kommunala boenden och i hemmet. Detta innebär att det finns ett behov av att säkerställa tillgången på gas i vardagen (på nivå 1 i utredningens förslag till system för lagerhållning, vilket beskrivs i kapitel 7). Detta behöver ske i alla de former och behållare som gasen normalt distribueras i både till sjuk- vården, via apotek och i hemmet.</P>
<P class="p91 ft30">Tillgången till medicinska gaser har stor betydelse för behandling av patienter även vid kriser och i krig. Erfarenheter från situationen under våren 2020 med sjukdomen <NOBR>covid-19</NOBR> var att många av de patien- ter som krävde sjukhusvård hade ett stort behov av syrgas. Möjlig- heten att bygga ut antalet vårdplatser för <NOBR>covid-19-vård</NOBR> blev därmed beroende av möjligheten att distribuera syrgas både till men framf- ör allt inom sjukhus.</P>
<P class="p89 ft43">Medicinska gaser distribueras på olika sätt</P>
<P class="p102 ft12">Medicinska gaser distribueras ofta till patienter och vården i olika former och olika typer av behållare. Oxygen kan till exempel tillföras patienten från oxygenflaskor med komprimerad gas, som gas från behållare med flytande oxygen, som gas via ledningsburet fastig- hetsnät eller som oxygenanrikad luft från en oxygenkoncentrator. I hemmet används ofta en oxygenkoncentrator medan patienten har tillgång till lättare enheter med syrgas på flaska för förflyttning utanför hemmet. Sådana flaskor förskrivs på recept och beställs via öppenvårdsapotek men distribueras av gasleverantören direkt hem till patienten. Gasflaskor används också vid transporter som utförs i den civila eller militära vården. I det fall gasen tillförs via fastig- hetsburet ledningsnät kan detta ske från en ansluten större gasflaska eller från en större trycksatt tank med t.ex. flytande oxygen som byts ut (omsätts) regelbundet. Sådana tankar kräver förberedda gjutna plattor. Oxygen som förvaras trycksatt och därmed är i flytande form innebär stora fördelar utrymmesmässigt, men är förknippat med explosions-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">429</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_431">
<DIV id="p431dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319431x1.jpg/" id="p431img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">risk och noggranna säkerhetsföreskrifter. Större tankar med trycksatt oxygen kräver även kylning.</P>
<P class="p418 ft30">I vissa situationer kan gas på flaskor vara enda alternativet till led- ningsburen gas. Gasflaskor används framför allt under transporter men kan också behövas vid annan vård i hemmet. För Försvarsmakten är gas på flaska eller portabla koncentratorer det enda rimliga alter- nativet. I fallet med <NOBR>covid-19</NOBR> innebar dock det stora behovet av syr- gas att användningen av gas på flaskor som ett alternativ till led- ningsburen gas på sjukhus eller i särskilda boenden blev ett logistiskt problem. Flaskorna tog slut och behövde bytas ofta och behovet av antalet gasflaskor ökade.</P>
<P class="p188 ft15">Under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> ansökte gastillverkare om och bevil- jades dispens hos Läkemedelsverket för användning av industriella gasflaskor för distribution av medicinsk oxygen.<SPAN class="ft130">68 </SPAN>Sådana flaskor sak- nar, till skillnad från sådana som är avsedda för medicinskt bruk, reducerventiler och flödesmätare. En sådan ordning innebär alltså att det som komplement behöver lagerhållas reducerventiler för medi- cinskt bruk.</P>
<P class="p937 ft43">Lagerhållning av medicinska gaser är förknippade med vissa utmaningar</P>
<P class="p425 ft12">Medicinska gaser har utifrån ovanstående speciella förutsättningar vilket påverkar hur de passar in i en lagerhållningsskyldighet. Stora mängder gas innebär utmaningar när det kommer till förvaring. Att i förväg lagerhålla gas i dessa volymer på flaska kan vara svårt då flas- korna tar mycket utrymme. En stor mängd gasflaskor blir snabbt skrymmande både i lager och på patientrum. Dessutom är förvaring av stora mängder gas förenat med vissa säkerhetsaspekter. Vad gäller medicinska gaser under tryck i större tankar, dvs. i flytande form, så påverkas den möjliga lagringstiden av förångning vilket innebär att dessa behöver omsättas kontinuerligt. Det kan utifrån ovanstående vara förenat med viss praktiska svårigheter att genom en skyldighet lagerhålla vissa medicinska. På samma sätt kan vara svårt att genom- föra lagerhållning i statliga fristående säkerhetsslager.</P>
<P class="p938 ft4"><SPAN class="ft90">68</SPAN><SPAN class="ft91">Om dispens för gasflaskor (Komm2021/00021/S </SPAN><NOBR>2018:09-16).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">430</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_432">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Det finns god tillverkningskapacitet av medicinska gaser i Sverige</P>
<P class="p90 ft12">Medicinska gaser produceras i Sverige. Det finns flera olika aktörer på marknaden. Medicinska gaser utgör ett av de fåtal läkemedelsom- råden där vi är självförsörjande. Utöver sjukvårdsområdet behövs gaser för industriell tillverkning, bl.a. pappers- och massaindustri. Använd- ningen av till exempel syrgas (oxygen) är avsevärt mycket större i andra industriella processer än i sjukvården. Det innebär att det finns stora möjligheter i detta avseende för prioriteringar tillverkning av gas till hälso- och sjukvården. Detta kan innebära ett minskat lag- ringsbehov och att det är möjligt att för medicinska gaser säkerställa huvuddelen av tillgången genom tillverkning inom de tidsramar som kommer av lagerhållningsskyldigheten.</P>
<P class="p110 ft12">Företag i branschen har till utredningen framfört att de under <NOBR>covid-19</NOBR> haft en hög beredskap och förmåga till att bygga ut och in- stallera syrgasnät, plattor för gastankar med mera på landets sjukhus trots de omfattande krav som gäller på området. Försörjningen hade dock underlättats avsevärt om förberedelserna redan varit utförda.</P>
<P class="p101 ft43">Användningen av medicinska gaser kräver förberedelser</P>
<P class="p468 ft15">Behovet av syrgas i samband med behandling sjukdomen <NOBR>covid-19</NOBR> var exceptionell. Ett scenario med ett stort antal traumafall innebär sannolikt att det finns stort behov av syrgas, men behovet kommer sannolikt inte bestå under lika långa vårdtider som vid vård av patien- ter med <NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P class="p91 ft12">Trots att Sverige kan anses självförsörjande avseende produktio- nen av medicinska gaser finns faktorer kopplade till användningen och distributionen som kan bli gränssättande. Sådana faktorer han- teras lämpligast i förväg inom ramen för planering av sjukvårdsbygg- nader och andra enheter där vård bedrivs. Det innebär exempelvis att man på förhand måste avgöra vilken dimensionering man ska ha på sin syrgasanläggning och vilka möjligheter som ska finnas att koppla in extra tankar. Dessa frågor behöver också beaktas för sådana lokaler som man avser att i händelse av en kris eller ett krig ta i anspråk för annan vård än den som är aktuell i vardagen.</P>
<P class="p110 ft12">För att säkerställa tillgången till syrgas är det utifrån ovanstående resonemang utöver lagerhållningsskyldigheten för att säkerställa leve- ranserna, nödvändigt att lagerhålla reducerventiler och annan medi-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">431</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_433">
<DIV id="p433dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319433x1.jpg/" id="p433img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft15">cinteknisk utrustning som krävs för att ge syrgas. Det finns också möjligheter att se över alternativa metoder som tillverkning på plats på sjukhus. Detta kan vara särskilt intressant för sådana anläggningar som ska ha en annan användning i kris eller krig än i vardagen. Möj- ligheterna till större mobila anläggningar för försörjning av särskilda boenden eller andra lokaler där ledningsnät i förväg kan byggas in kan vara ett alternativ.</P>
<P class="p96 ft43">Medicinska gaser bör omfattas av en lagerhållningsskyldighet</P>
<P class="p436 ft30">Medicinska gaser är nödvändiga läkemedel för upprätthållandet av vård som inte kan anstå och det är därför rimligt att även dessa om- fattas av en lagerhållningsskyldighet. I de fall tillverkningskapaciteten är tillräcklig finns dock skäl att överväga att ersätta lagerhållning med tillverkningskapacitet. Utifrån dokumentation från Socialstyrelsen och ÖCB var det också genom tillverkning man tidigare löste till- gången på medicinskt oxygen och emballage tidigare utifrån de i krig skattade behoven.<SPAN class="ft126">69</SPAN></P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">8.12.2</SPAN><SPAN class="ft187">Antidoter</SPAN></P>
<P class="p925 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Antidoter som omsätts i vardagen kan omfattas av en lagerhållningsskyldighet. För sådana antidoter som inte om- sätts i vardagen utan är en del i den katastrofmedicinska beredskapen bedömer utredningen att det behöver finnas dispensmöjligheter. För sådana antidoter som av andra skäl behöver lagerhållas i större volymer för kris och krig bedömer utredningen att det be- höver finnas särskilda statliga lager.</P>
<P class="p939 ft12">Antidoter (motgifter) är ämnen som används för att häva eller minska verkan av speciella gifter.<SPAN class="ft120">70 </SPAN>Sådana läkemedel finns mot flera olika typer av förgiftningar, vissa är allmänt förekommande, andra mycket säll- synta. Vissa antidoter lagerhålls mot gifter från djur som normalt inte finns i Sverige. Sådana antidoter som används mycket sällan, eller inte alls, lagerhålls i normalfallet endast som en försäkring. Sådana anti-</P>
<P class="p445 ft47"><SPAN class="ft90">69</SPAN><SPAN class="ft124">Behov av andningsoxygen i krig, ÖCB dnr </SPAN><NOBR>6-1431/93.</NOBR></P>
<P class="p940 ft4"><SPAN class="ft90">70</SPAN><SPAN class="ft94">Nationalencyklopedin, antidot. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/antidot (hämtad </SPAN><NOBR>2020-10-08).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">432</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_434">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p941 ft30">doter omsätts normalt inte genom användning, den omsättning av lagret som finns sker genom kassation då hållbarheten gått ut.</P>
<P class="p199 ft12">Förgiftning med vit flugsvamp eller bett av huggorm som före- kommer naturligt i Sverige måste anses tillhöra sådana förgiftningar som måste förväntas uppkomma i Sverige. Sådana förgiftningar måste enligt utredningen anses utgöra sådan normal vård som regionerna ska tillhandahålla i vardagen. Dessa läkemedel ska därmed anses finnas tillgängliga enligt nivå 1 i det föreslagna systemet för lagerhållning (se avsnitt 7.1). Andra läkemedel används som antidot för situationer då någon utsatts för till exempel industrikemikalien fluorvätesyra. I det fall detta skulle ske som en konsekvens av en olycka i en industri måste detta enligt utredningen anses vara en del i regionernas katastrof- medicinska förmåga och därmed också vara en fråga om lagerhållning i enlighet med nivå 1 (se 7.1.4). Sådana produkter som nämns ovan är onekligen läkemedel som behövs för vård som inte kan anstå. De skulle därmed också sannolikt omfattas av en lagerhållningsskyldighet.</P>
<P class="p500 ft12">Vad gäller vissa antidoter som är tänkta att användas vid synner- ligen allvarliga kriser och krig kan detta också antas vara något som bör omfattas av en lagerhållningsskyldighet. Sådana antidoter har dock med några få undantag ingen omsättning i vardagen, i vilket fall inte i den omfattning som kan vara aktuell för de händelser de är tänkta att användas. Det är därför inte möjligt att basera en lagerhållning på normal omsättning. Sådana antidoter, till exempel nervgasmotmedel och jod för användning vid kärnteknisk olycka måste enligt utred- ningen därmed lagerhållas på annat sätt än genom omsättning.</P>
<P class="p199 ft12">Det finns även läkemedel som har en användning i vardagen men som även används som antidoter. Exempel på sådana är astmaläke- medel för de som exponerats för rökgaser, <SPAN class="ft67">acetylcystein </SPAN>för de som förgiftats med <SPAN class="ft67">paracetamol </SPAN>eller <SPAN class="ft67">atropin</SPAN>. Sådana läkemedel kommer omfattas av lagerhållning i nivå 1 avseende normalanvändningen och om de anses nödvändiga för vård som inte kan anstå sannolikt omfattas aven lagringsskyldighet. En sådan lagerhållningsskyldighet torde då beräknas utifrån den normala användningen i vardagen vil- ket med stor sannolikhet inte omfattar särskilt många förgiftningsfall. I de fall en sådan lagerhållning behöver ökas för att även kunna täcka behov vid större händelser med förgiftningssymptom så behöver det finnas volymsparametrar som möjliggör att lagerhållningsskyldig- heten kan ökas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">433</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_435">
<DIV id="p435dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319435x1.jpg/" id="p435img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Socialstyrelsen har också sedan 2009 ett särskilt uppdrag<SPAN class="ft120">71 </SPAN>kring vissa speciella antidoter och ormsera mot mycket ovanliga ormar. Dessa antidoter är sådana som staten bedömt inte rimligen kan lagerhållas i regionerna utifrån den normala vårdens behov eller den katastrof- medicinska beredskapen. Det är alltså en form av statliga beredskaps- lager som inte kan omsättas men som inte utgår ifrån kris eller krig utan den enskildes behov. Dessa antidoter och sera lagerhålls samlat på Apoteket CW Scheele. Detta uppdrag berörs närmare i kapitel 6.</P>
<P class="p117 ft12">Utifrån ovanstående bedömer utredningen att antidoter som om- sätts i vardagen kan omfattas av en lagerhållningsskyldighet. För sådana antidoter som inte omsätts i vardagen utan är en del i den katastrof- medicinska beredskapen bedömer utredningen att det behöver finnas dispensmöjligheter. För sådana antidoter som av andra skäl behöver lagerhållas i större volymer för kris och krig bedömer utredningen att det behöver finnas särskilda statliga lager</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">8.12.3</SPAN><SPAN class="ft187">Systemet med periodens vara</SPAN></P>
<P class="p925 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Lagerhållning för läkemedel som är en del av perio- dens vara systemet bör i första hand regleras genom avtal. Om detta visar sig inte ge en tillräckligt god beredskap bör det i stället regleras genom lag.</P>
<P class="p942 ft15">Hur Sverige har inrättat ett system för att skapa priskonkurrens för sådana receptläkemedel där det finns generisk konkurrens eller kon- kurrens från parallellhandel beskrivs utförligt i avsnitt 4.4.1. Syste- met kallas ofta för systemet med <NOBR>periodens-vara</NOBR> och brukar förkor- tas <NOBR>PV-systemet.</NOBR></P>
<P class="p96 ft43">Ett system som så effektivt pressar priserna ska behållas</P>
<P class="p436 ft13">Även om Sverige genom <NOBR>PV-systemet</NOBR> lyckats sänka kostnaderna för generiska utbytbara läkemedel till en av Europas lägsta nivåer, är det inte klarlagt om systemet är samhällsekonomisk lönsamt. Utred- ningen har i vart fall inte funnit några redovisade analyser över detta.</P>
<P class="p943 ft4"><SPAN class="ft90">71</SPAN><SPAN class="ft94">Uppdrag att upphandla försörjning av vissa vacciner och antidoter; S2008/10330/HS, S2009/04768/HS och S2009/09095/HS.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">434</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_436">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">Utredningen utgår ändå från att det system som effektiv pressar de direkta mätbara kostnaderna för läkemedel så långt möjligt ska be- varas och därmed är något som utredningen i valet av lösning behö- ver förhålla sig till. Ett system som styr marknaden så att olika aktö- rer får en dominerande ställning under en kort period genom ett anbudsliknande förfarande för en månad i taget är dock en utmaning ur ett beredskapsperspektiv. Det ger inte de stabila förutsättningar som annars ofta är en framgångsfaktor i att tillskapa en god bered- skap. Systemet är däremot mycket effektivt i att pressa priser. Att det skulle vara möjligt att lämna förslag om lagringsskyldighet som därmed över huvud taget inte påverkar marknaden och systemet med periodens vara är inte en rimlig utgångspunkt.</P>
<P class="p89 ft43">Svårt att avgöra vilka läkemedel som kommer efterfrågas</P>
<P class="p90 ft12">Efterfrågan på receptbelagda läkemedel speglar inte en normal mark- nad där köpare genom sina val påverkar företagens marknadsandelar. För receptbelagda läkemedel är det behörig förskrivare, vanligen en läkare, som tillsammans med patienten avgör vilka läkemedel hen ska behandlas med. Förskrivare har således generellt ett inflytande på vilka läkemedel som efterfrågas. Detta inflytande motverkas dock till viss del av det generiska utbytet och systemet med periodens vara.</P>
<P class="p110 ft12">Även om förskrivaren anger ett visst läkemedel på receptet påver- kar andra faktorer vilket läkemedel som i slutändan säljs till patien- ten. För läkemedel som omfattas av generiskt utbyte ska apoteket erbjuda periodens vara. För produkter som ingår i en grupp av ut- bytbara läkemedel kan patienten i många fall själv välja om han eller hon vill ha det förskrivna läkemedel eller ett annat utbytbart läke- medel inom förmånerna. Den som förskriver ett läkemedel ska dock alltid bedöma om det finns medicinska skäl att inte tillåta att ett läke- medel byts ut av öppenvårdsapoteken, exempelvis om patienten har en känd allergi mot något hjälpämne som finns i vissa läkemedel. En expedierande farmaceut på ett öppenvådsapotek kan också motsätta sig ett utbyte, om utformningen av läkemedlet eller utbytet i sig kan antas innebära en försämrad läkemedelsanvändning eller annan risk för patientens hälsa. Om en produkt är restnoterad och inte finns i lager på det aktuella apoteket kan den exempelvis inte säljas. Sam- mantaget betyder ovanstående att det är svårt att avgöra hur efter-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">435</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_437">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">frågan av ett läkemedel i en viss utbytesgrupp kommer se ut och mönstret varierar från grupp till grupp.</P>
<P class="p98 ft43">Terapirekommendationer förändras vanligtvis långsamt</P>
<P class="p444 ft12">Förskrivning av läkemedel följer som regel olika terapirekommen- dationer. Sådana rekommendationer förändras normalt ganska lång- samt. Endast vid så kallade disruptiva innovationer sker förändringar i terapirekommendationer snabbt. Upptäckten av penicillin, möjlig- heten att producera insulin, upptäckten av protonpumpshämmare och botande behandling av hepatit C utgör exempel på sådana språng i utvecklingen som skulle kunna betecknas disruptiva innovationer. En disruptiv innovation på läkemedelsområdet kan leda till tvära kast i försäljningen av vissa läkemedel på relativt kort tid eftersom be- handlingsrekommendationerna avseende en stor grupp patienter ändras mer eller mindre samtidigt. Detta sker dock inte särskilt ofta. I normalfallet förändras terapirekommendationer gradvis och lång- samt i samband med att nya läkemedel introduceras på marknaden. Detta är också något som regionerna ofta kritiseras för.</P>
<P class="p96 ft43">På övergripande nivå är marknaden stabil</P>
<P class="p425 ft13">Efterfrågan på läkemedel i Sverige är som regel relativt stabil, särskilt på gruppnivå. Det gäller även efterfrågan på läkemedel i <NOBR>PV-systemet</NOBR> om man utgår från den totala försäljningen under ett år i en utbytes- eller förpackningsstorleksgrupp. Detta åskådliggörs genom ett exem- pel i figur 8.1 nedan. Att efterfrågan är stabil innebär också att den som säljer ett visst läkemedel normalt har att konkurrera på en mark- nad som vare sig krymper eller växer i någon betydande mån. I många fall har man på en sådan marknad en stabil marknadsandel som man genom olika åtgärder, till exempel marknadsföring, försöker påverka över tid. Sådan påverkan tar som regel tid förutom när disruptiva händelser inträffar. Sådana händelser är ofta av anmärkningsvärd karak- tär som att man har en ny revolutionerande lösning på ett problem, en skandal drabbar ett företag eller för läkemedel att en produkt helt dras bort från marknaden.</P>
<P class="p944 ft13">En marknad som är så stabil som framgår av figur 8.1 kan framstå som ideal när det kommer till att skapa en beredskapslagring. Det sker</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">436</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_438">
<DIV id="p438dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319438x1.jpg/" id="p438img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p448 ft12">inga dramatiska förändringar i marknaden över tid och produkter kan omsättas utan större risk. Detta förutsätter dock att de under- liggande faktorerna är lika stabila, eller att leverantörerna gemensamt kan bidra till att upprätthålla en beredskapslagring som motsvara den över tid så stabila marknaden. Sådana samarbeten brukar dock vara mycket svårt att få till och är i många fall helt enkelt inte tillåtna.</P>
<P class="p945 ft225">Figur 8.1 Försäljning i antal förpackningar, rullande <NOBR>12-månadersperioder,</NOBR> för <SPAN class="ft224">metoprolol </SPAN>depottablett 50 mg, förpackningsstorleksgrupp T23</P>
<P class="p946 ft226"><SPAN class="ft226">100</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">90</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">80</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">70</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p948 ft226"><SPAN class="ft226">60</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">50</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">40</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">30</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">20</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">10</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p949 ft226">0</P>
<P class="p798 ft4">Källa: Data från Insikt, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P class="p950 ft43">Stor dynamik inom en utbytesgrupp</P>
<P class="p205 ft15">När det rör sig om produkter som är utbytbara kan man lätt tänka att det främsta konkurrensmedlet är pris och kundens priskänslighet. På en normal marknad är priset viktigt men ju mindre prisskillna- derna är desto mer kommer andra faktorer att avgöra vilka produkter som säljs. När det gäller läkemedel på recept är det nödvändigtvis inte så av följande skäl.</P>
<P class="p951 ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft189">Patienten väljer inte läkemedel själv i hyllan utan apoteket erbju- der vid expeditionen en vara. Enligt gällande rätt ska apoteket er- bjuda periodens vara.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">437</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_439">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p952 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft228">Högkostnadsskyddet ersätter patientens kostnader vid vissa be- loppsgränser. Det gör att när frikort uppnås kan den enda kost- naden utgöras av till exempel 50 öre som kan vara skillnaden mellan periodens vara och förskriven vara. Det är en mycket liten pris- skillnad, men när den ställs mot att något annars är kostnadsfritt påverkar det människors val på ett sätt som det kanske inte gjort om man valt att betala det faktiska priset och valt produkt själv i hyllan.</SPAN></P>
<P class="p953 ft13"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft229">Apoteket har normalt bara månadens och möjligen förra månadens periodens vara i lager. Det innebär att patienten ofta inte fritt välja det som förskrevs utan olägenheten att vänta i 24 timmar.</SPAN></P>
<P class="p954 ft13">Alla dessa faktorer gör att läkemedelsmarknaden inom <NOBR>PV-systemet</NOBR> inte fungerar som en normal marknad. Det är också med stor sanno- likhet just detta som gör att priskonkurrensen blir så oerhört effektiv. Utifrån det tidigare exemplet i figur 8.1 illustreras den underliggande marknaden för den aktuella utbytes- och förpackningsstorleksgruppen i figur 8.2 nedan. Av figuren framgår tydligt att ett läkemedel till stor del dominerar marknaden den månad som produkten är utsedd till periodens vara. Man kan också notera en viss restförsäljning den efter- följande månaden när apoteken enligt regelverket kan sälja ut sina restlager. Försäljningen motsvara som mest två veckors försäljning och volymen som syns i grafen kan också antas spegla öppenvårds- apotekens lagervolym av periodensvara. Värt att notera är också att vissa produkter återkommer med jämna mellanrum medan andra pro- dukter återkommer med ett mer oförutsägbart mönster. Vidare fram- träder en försäljning av vissa produkter (under 10 000 förpackningar) som är konstant över tid. Detta återspeglar troligen försäljning av produkter som inte får bytas ut, eller produkter som används för maskinell dosdispensering.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">438</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_440">
<DIV id="p440dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H9B319/H9B319440x1.jpg" style="width:433px;height:282px" id="p440img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p955 ft22">Figur 8.2 Försäljning i antal förpackningar för olika produkter innehållande <SPAN class="ft230">metoprolol </SPAN>depottablett 50 mg förpackningsstorleksgrupp T23</P>
<P class="p956 ft226">80 000</P>
<P class="p957 ft226">70 000</P>
<P class="p958 ft226">60 000</P>
<P class="p958 ft226">50 000</P>
<P class="p957 ft226">40 000</P>
<P class="p958 ft226">30 000</P>
<P class="p957 ft226">20 000</P>
<P class="p958 ft226">10 000</P>
<P class="p959 ft226">0</P>
<P class="p279 ft4">Källa: Insikt, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P class="p960 ft16">Alla läkemedel i <NOBR>periodens-vara</NOBR> systemet är inte aktiva vid alla tillfällen</P>
<P class="p104 ft12">Det är inte alltid som efterfrågan på ett visst läkemedel kan tillgodo- ses. Det finns flera olika orsaker till att en aktör inte kan eller vill sälja sitt läkemedel till en viss marknad eller som periodens vara.</P>
<P class="p110 ft12">Även om det finns tillstånd till försäljning av ett läkemedel och en grundläggande skyldighet att tillhandahålla tillgängliga läkemedel inom en viss tid, är det inte säkert att ett företag vill att deras produkt utses till periodens vara. I figur 8.2 ovan representerar den gröna linjen ett sådant exempel där en produkt under en treårsperiod blir perio- dens vara endast vid ett fåtal tillfällen. Aktören kan exempelvis helt sakna tillgång till läkemedlet, läkemedlet finns inte i den kvantitet som krävs för att lämna en bekräftelse till Tandvårds- och läkeme- delsförmånsverket, i det följande förkortat TLV, om att läkemedlet kan tillhandahållas till hela marknaden under hela prisperioden eller så finns läkemedlet i tillräckliga kvantiteter men har otillräcklig håll- barhet för försäljning som periodens vara.</P>
<P class="p91 ft13">Ytterligare möjliga förklaringar till att ett företag inte strävar efter att en produkt utses till periodens vara är att aktören av affärs-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">439</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_441">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">skäl inte vill att läkemedlet ska utses till periodens vara, aktören vill eller får av affärsskäl eller på grund av ett annat lands lagstiftning inte erbjuda läkemedlet till den svenska marknaden. I vissa fall vet aktören att de har en viss försäljning av sin produkt utan att vara periodens vara och väljer att hålla ett högre pris. Det innebär att det är fler pro- dukter än de som utses till periodens vara som har försäljning. Hur mönstret ser ut varierar från förpackningsstorleksgrupp till förpack- ningsstorleksgrupp och över tid.</P>
<P class="p228 ft15">Ett läkemedels utträde från en läkemedelsmarknad sker perma- nent först när tillståndet för försäljning av läkemedlet har upphört att gälla. Om ett tillstånd som gäller för en viss marknad slutar gälla kan samma läkemedel dock fortsätta att säljas på en annan marknad med ett tillstånd som gäller där.</P>
<P class="p96 ft19">Närmare om de utmaningar som följer av <NOBR>PV-systemet</NOBR></P>
<P class="p121 ft15"><NOBR>PV-systemet</NOBR> utgör en särskild utmaning när det gäller att finna en lösning för hur ett läkemedel som omfattas av en lagringsskyldighet också ska kunna omsättas på marknaden, utan att det för den skull innebär en stor marknadspåverkan.</P>
<P class="p116 ft12">Som redovisats ovan är den totala volymen som säljs i Sverige re- lativt konstant över långa tidsperioder (figur 8.1). Detta gäller också den totala försäljningsvolymen i en förpackningsstorleksgrupp. På en övergripande nivå är det således som regel inte särskilt svårt att prognostisera framtida försäljningsvolymer baserat på historiska data.</P>
<P class="p191 ft12">Den stabila situationen med jämn total efterfrågan motsvaras dock inte alltid av stabila försäljningsvolymer för enskilda läkemedel. Sär- skilt märkbar är dynamiken vad avser läkemedel som säljs som perio- dens vara (figur 8.2). Variationerna kan vara mycket kraftiga; en månad säljer ett företag mycket av sin produkt för att andra månader sälja mycket litet eller inget alls. Det finns också variationer i hur mark- nadsandelarna ser ut mellan olika utbytesgrupper. I vissa grupper har enskilda produkter hög försäljning trots att de inte är periodens vara. Det kan till exempel bero på att originalet har ett starkt varumärke som gör att patienterna inte vill byta ut just detta läkemedel.</P>
<P class="p191 ft13">Vissa aktörer som konkurrerar inom systemet med periodens vara lämnar således tidvis marknaden helt dvs. de säljer då i princip inte något alls på öppenvårdsapoteksmarknaden. Att på förhand av-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">440</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_442">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft15">göra om ett läkemedel kommer att vara en del av <NOBR>PV-systemet</NOBR> är inte möjligt eftersom den aktör som säljer läkemedlet ytterst avgör detta själv. Dessutom kan andra aktörers prissättning göra att den egna pro- dukten inte utses till periodens vara. Däremot kan man anta att före- tagen har god kännedom om vid vilka prisnivåer sannolikheten är större respektive mindre att utses till periodens vara genom att månad för månad följa utvecklingen av antalet aktiva leverantörer och hur prisbilden utvecklas.</P>
<P class="p19 ft15">Uppgifter från TLV visar på att det i cirka 85 procent av förpack- ningsstorleksgrupperna finns en till fyra läkemedel som konkurre- rar. I de fall det förekommer två produkter i förpackningsstorleks- grupp är det enligt TLV stor sannolikhet för att produkterna utses till periodens vara varannan månad, men så fort en tredje produkt in- troduceras i en sådan grupp splittras mönstret och förutsägbarheten upphör.</P>
<P class="p91 ft30">Det går också slutligen att se vissa andra mönster i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Vissa läkemedel i en förpackningsstorleksgrupp är som regel aldrig periodens vara men har en konstant försäljning. I vissa fall kan sådana läkemedel ha en stor andel av den totala försäljningen. I sådana fall finns ofta en tydlig förklarande faktor bakom försäljningen som att patienterna inte vill byta ut produkten.</P>
<P class="p110 ft12">Sammanfattningsvis gör den stora dynamiken i <NOBR>PV-systemet</NOBR> att det är svårt, även för de företag som är på marknaden, att i förväg säga vilka som kommer vara framtida aktörer. Ett undantag är de läke- medel, ofta originalläkemedel, som tack vare sitt varumärke och starka ställning på marknaden lyckas etablera en stabil försäljning vid sidan av periodens vara, dessa produkter beter sig mer förutsägbart och kan mer liknas vid produkter utanför <NOBR>PV-systemet.</NOBR></P>
<P class="p89 ft43">Lagreglering möjlig?</P>
<P class="p90 ft12">Utifrån ovanstående kan man sluta sig till att en lagerhållningsskyl- dighet som bygger på historiska volymer skulle medföra stora be- kymmer vad gäller flertalet läkemedel i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> De aktörer som baserat på historisk försäljning i så fall skulle lagerhålla stora mäng- der produkter kommer tvingas sträva efter att de också blir perio- dens vara i framtiden för att kunna omsätta sin produkt eftersom den inte utan ompaketering kan omsättas på andra marknader. Detta</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">441</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_443">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">kan också innebära att det blir svårare för andra aktörer att komma in på marknaden. I ett längre perspektiv riskerar detta således att göra marknaden mindre dynamisk och eventuellt driva upp priserna. En annan konsekvens är att aktörer som tillfälligt kommer över ett lager som motsvarar en prisperiod inte längre kan sälja detta i <NOBR>PV-syste-</NOBR> met eftersom de då skulle omfattas av kommande lagringsskyldighet. Att tillfälligt kunna omsätta produkter i Sverige i stället för att dessa går på kassation är förvisso bra för den globala resurshushållningen och ekonomin, men en svår princip att basera beredskap på. Bered- skapsåtgärder bygger ofta på stabilitet och långsiktighet.</P>
<P class="p228 ft15">En lagreglerad lagerhållningsskyldighet skulle således behöva in- rymma ett mycket stort mått av flexibilitet för att kunna hantera läkemedel som är den del av den dynamiska marknadssituation som <NOBR>PV-systemet</NOBR> medfört. I vart fall om <NOBR>PV-systemet</NOBR> i sin nuvarande ut- formning ska behållas.</P>
<P class="p96 ft43">Två möjliga vägar</P>
<P class="p99 ft13">Utredningen ser två möjliga vägar för att hantera lagringsskyldighet för läkemedel inom <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Det ena är en lagreglering som för övriga produkter och det andra är en upphandlingslösning. En reglering i lag är inte optimal men den innebär några väsentliga fördelar. För det första innebär det att hela systemet hålls ihop, det är samma reglering för hela marknaden. Alla företag och produkter behandlas lika, oavsett segment. För det andra innebär en lagreglerad skyldig- het att alla de produkter som omfattas av skyldigheten och finns på marknaden kommer att lagerhållas. Det finns inga möjligheter som att i fallet med avtal välja om man vill lämna anbud eller inte (se av- snitt 8.8).</P>
<P class="p961 ft12">En lagreglerad skyldighet bedöms också kunna införas relativt snabbt och därmed ge effekt men den kommer sannolikt att påverka marknaden och prisdynamiken i <NOBR>PV-systemet,</NOBR> i vilket fall initialt innan marknaden vet om de ersättningar som utges motsvarar vad som är rimligt. Hur stor den påverkan kan väntas bli är svårt att bedöma i förväg. Branschorganisationerna anser att en lagreglerad lösning för <NOBR>PV-systemet</NOBR> kommer få en stor påverkan, att det riskerar att leda till färre produkter som konkurrerar om att bli månadens vara. Detta skulle därmed både kunna leda till en försämrad patientsäkerhet och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">442</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_444">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">en sämre priskonkurrens. Utredningen delar till viss del den uppfatt- ningen, att vissa företag säkerligen inte längre kommer kunna eller vilja vara aktiva på marknaden. Med en rimligt avpassad ersättning som tar hänsyn till de låga marginaler som finns inom <NOBR>PV-systemet</NOBR> menar utredningen ändå att det borde finnas förutsättningar för att genomföra en lagreglerad skyldighet men att det är förenat med en del osäkerheter.</P>
<P class="p199 ft12">En upphandlingsösning för <NOBR>PV-systemet</NOBR> skulle ha de fördelar att den möjliggör för alla som vill delta att göra det på lika villkor. Det innebär att de som inte vill delta inte behöver och kan därmed inne- bära att luckor uppstår i beredskapssystemet. Men en väl avpassad ersättning är det ändå rimligt att anta att många företag väljer att delta och att sådana luckor kan förhindras men det är ingen garanti. Beroende på hur en upphandlingslösning inrättas innebär det också att de aktörer som vill sälja sin vara vid sidan av systemet kan göra det. Färre aktörer riskerar därmed att slås ut. Samtidigt innebär detta att konkurrensen förblir hög och de företag som har avtal på bered- skapslager och behöver omsätta dessa kan ha svårare att få den mark- nadsandel som krävs. En upphandlingslösning tar troligen längre tid att implementera då det krävs uppbyggnad av ett helt nytt system, troligen genom pilotstudier. Detta påverkar hur fort en högre bered- skap kan åstadkommas på detta område.</P>
<P class="p500 ft13">Utredningen konstaterade i avsnitt 8.8 att en lagreglerad skyldig- het är att föredra före en avtalsbaserad lösning. Utredningen menar att det alltjämt gäller men att <NOBR>PV-systemet</NOBR> till sin art har unika förut- sättningar genom de snabba förändringar i marknaden som systemet innebär och den effektivitet det innebär i att pressa priser. Därmed anser utredningen att en avtalsbaserad lösning ändå är det som är minst riskfyllt vad avser läkemedel som ingår i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Utred- ningen är medveten om att detta är ett risktagande vad avser möjlig- heterna att uppnå en god beredskap då det är frivilligt att ingå avtal och vill särskilt framhålla att om en avtalslösning visar sig inte fun- gera finns fortfarande möjligheten att införa en lagreglerad skyldig- het även för läkemedel i <NOBR>PV-systemet.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">443</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_445">
<DIV id="p445dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319445x1.jpg/" id="p445img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p962 ft23"><SPAN class="ft19">8.12.4</SPAN><SPAN class="ft191">Tillverkning och försäljning av lagerberedningar och andra extemporeberedningar</SPAN></P>
<P class="p681 ft13"><SPAN class="ft71">Bedömning: </SPAN>Lagerberedningar och andra extemporeberedningar tillverkas för enskilda patienter eller har kort hållbarhet. Tillverk- ningskapacitet finns dessutom i Sverige. Sådana produkter bör därför inte omfattas av en lagerhållningsskyldighet. Tillgången bör i stället säkerställas genom tillverkningskapacitet.</P>
<P class="p963 ft12">Yrkesmässig tillverkning av läkemedel och mellanprodukter samt till- verkning av läkemedel som omfattas av sjukhusundantag får bedrivas endast av den som har Läkemedelsverkets tillstånd. Tillverkning av läkemedel för ett visst tillfälle på öppenvårdsapotek eller sjukhus- apotek kräver tillstånd endast när tillverkningen avser läkemedel som omfattas av sjukhusundantag. För maskinell dosdispensering på öppen- vårdsapotek finns dock bestämmelser om krav på tillstånd i 6 kap. lagen (2009:366) om handel med läkemedel.</P>
<P class="p191 ft12">Det finns olika former av apotek. Vid sidan av öppenvårdsapotek och sjukhusapotek finns även extemporeapotek. Ett extemporeapo- tek är en inrättning som har Läkemedelsverkets tillstånd att tillverka läkemedel för ett visst tillfälle.<SPAN class="ft120">72</SPAN></P>
<P class="p117 ft12">Enligt 5 kap. 1 § andra stycket läkemedelslagen får läkemedel som tillverkas på apotek för en viss patient, ett visst djur eller en viss djur- besättning säljas utan godkännande, registrering eller erkännande.</P>
<P class="p116 ft12">Ex tempore är latin och betyder på svenska ungefär ”för tillfället”. Extemporeläkemedel är således läkemedel som tillverkas för ett visst tillfälle eller snarare för en viss individ i situationer när de läkemedel som finns på marknaden inte räcker till eller är anpassade för att en individs behandlingsbehov ska kunna tillgodoses. Exempel på sådana situationer är att läkemedel som finns på marknaden inte har rätt styrka eller rätt läkemedelsform. Det kan också vara så att patienten är överkänslig mot något ämne som finns i ett godkänt läkemedel eller så har ett läkemedel så kort hållbarhet att det måste färdigställas i anslutning till att det ska användas.</P>
<P class="p117 ft13">Extemporeberedningar görs således kontinuerligt och tillverkning som avser en eller ett fåtal individers behov tillgodoses genom indi- viduella extemporeberedningar. När förskrivningen av ett visst extem-</P>
<P class="p769 ft4"><SPAN class="ft90">72</SPAN><SPAN class="ft91">2 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:315).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">444</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_446">
<DIV id="p446dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319446x1.jpg/" id="p446img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft15">poreläkemedel blir omfattande kan läkemedlet tillhandahållas som en lagerberedning. En lagerberedning är ett standardiserat läkemedel som inte är godkänt för försäljning i Sverige och som tillverkas av ett apotek. För extemporeapotek som tillverkar lagerberedningar krävs även tillverkningstillstånd i enlighet med 8 kap. 2 § första stycket LmL. För lagerberedningar som tillverkas i mer än 1 000 förpackningar per år krävs ett särskilt tillstånd från Läkemedelsverket. Detta tillstånd benämns rikslicens.</P>
<P class="p19 ft15">Lagerberedningar och individuell extempore är alla produkter som kan användas för sådan vård som inte kan anstå. Sådana produkter är särskilt viktiga för vissa patientgrupper som t.ex. barn. Gemensamt för dessa produkter är att saknar en sådan hållbarhet som gör att de kan lagerhållas under längre produkter.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">8.12.5</SPAN><SPAN class="ft187">Läkemedel som inte är godkända för försäljning</SPAN></P>
<P class="p964 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>För sådana licensläkemedel som omfattas av en lag- ringsskyldighet bör lagringsskyldigheten åläggs någon annan än den som har tillstånd till försäljning av läkemedlet, apotek eller vårdgivaren/sjukvårdshuvudmannen.</P>
<P class="p965 ft12">Ett läkemedel får som huvudregel säljas först sedan det har godkänts för försäljning. Det finns dock också behov av att förskriva läke- medel som inte är godkända för försäljning i Sverige. Frågor om bl.a. licenser behandlas mer ingående i regeringens proposition Läkemedel för särskilda behov (prop. 2015/16:143).</P>
<P class="p91 ft30">Genom 4 kap. 10 § läkemedelslagen (2015:315), i det följande för- kortad LmL, finns en möjlighet att lämna tillstånd till försäljning av ett läkemedel <SPAN class="ft102">som inte är godkänt </SPAN>i Sverige, under förutsättning att det finns särskilda skäl. Av 2 kap. 17 § läkemedelsförordningen (2015:458) följer att tillstånd till försäljning av ett läkemedel enligt 4 kap. 10 § läkemedelslagen får meddelas för att bl.a. tillgodose sär- skilda behov av läkemedel i hälso- och sjukvården. Frågor om sådana tillstånd prövas av Läkemedelsverket.</P>
<P class="p19 ft15">Av Läkemedelsverkets föreskrifter <NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2018:25) om licens, i det följande benämnd licensföreskrifterna, framgår att en licens kan beviljas endast om behovet av ett läkemedel inte kan tillgodoses genom ett läkemedel som är godkänt i Sverige.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">445</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_447">
<DIV id="p447dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319447x1.jpg/" id="p447img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p966 ft15">En licens omfattar endast en specifik läkemedelsprodukt och således kan den inte användas för att sälja andra varumärken eller förpack- ningar från andra länder än det som anges i licensen. En licens är giltig i ett år från dagen för beslutet om inte Läkemedelsverket anger en kortare tid.</P>
<P class="p117 ft12">Av Licensföreskrifterna framgår även att det finns olika former av licenser för att tillgodose olika behov. Behovet av läkemedel för en enskild patient (konsument) ska i normalfallet tillgodoses genom enskild licens och det är också sådana licenser som i huvudsak används när läkemedel ska lämnas ut till en patient från ett öppenvårdsapo- tek. Om en enskild licens för försäljning från ett öppenvårdsapotek till konsument finns får det läkemedel som licensen avser säljas av samtliga öppenvårdsapotek<SPAN class="ft120">73</SPAN>. Vårdens behov av licensläkemedel för inneliggande patienter tillgodoses genom ofta genom generell licens. Sådan licens beviljas endast om behovet av läkemedel inte kan tillgodo- ses genom en enskild licens. Att behovet inte alltid kan tillgodoses genom enskild licens beror på att det i vissa vårdsituationer är det av hänsyn till patienternas liv och hälsa inte möjligt att avvakta med behandling under den tid det från ansökan om licens till dess att läke- medlet har levererats.</P>
<P class="p244 ft15">En beredskapslicens är enligt licensförskrifterna en licens som tillgodoser behovet av ett läkemedel för humant (eller veterinärt) bruk för hela eller delar av landet. En beredskapslicens beviljas endast för att tillgodose behovet av läkemedel för att hindra spridning av patogener, toxiner, kemisk agens eller konsekvenserna av radioaktiva ämnen.</P>
<P class="p228 ft15">Den <NOBR>EU-rättsliga</NOBR> grunden vad avser enskilda licenser finns i arti- kel 5.1 direktiv 2001/83/EG och vad avser beredskapslicenser i arti- kel 5.2 samma direktiv.</P>
<P class="p96 ft19">Utmaningarna med licensläkemedel</P>
<P class="p190 ft13">Licensläkemedel har olika användningsområden, inte bara utifrån det faktum att de har olika medicinska indikationer. Vissa licensläke- medel används som ersättning för ett godkänt läkemedel som nor- malt säljs på den svenska marknaden, men som för en tid är restfört. Licensläkemedel som används för sådana bristsituationer behöver</P>
<P class="p483 ft4"><SPAN class="ft90">73</SPAN><SPAN class="ft91">4 kap. 10 § andra meningen läkemedelslagen (2015:315).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">446</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_448">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft15">naturligtvis inte lagerhållas om det godkända läkemedlet lagerhålls. Om lagerhållningen av det godkända läkemedlet är tillräcklig kom- mer licensläkemedlet aldrig behöva användas alls.</P>
<P class="p199 ft12">Precis som för godkända läkemedel används också vissa licens- läkemedel mer kortvarigt och när behandlingen är avslutad har patien- ten inte längre behov av läkemedlet. I andra fall krävs långvarig, ibland livsvarig, behandling. Lagerhållning av läkemedel förutsätter gene- rellt att det finns ett bestämt framtida behov och att det behovet kan kvantifieras. Detta gäller även licensläkemedel.</P>
<P class="p199 ft15">Licensläkemedel som används för att täcka behandlingsbehov av sådan vård som ur ett kris- eller krigsperspektiv inte kan anstå och som inte kan tillgodoses genom läkemedel som är godkända för för- säljning i Sverige behöver lagerhållas för att tillgodose långvariga be- handlingsbehov.</P>
<P class="p380 ft15">När det gäller frågan om en eventuell lagringsskyldighet för licens- läkemedel behöver några särskilda aspekter beaktas. Licenser gäller som nämnts ovan i högst ett år. Lagerhållning av licensläkemedel kan således omfatta läkemedel för vilka det för tillfället inte finns någon gällande licens. Att det inte går att sälja ett läkemedel i Sverige utan licens är emellertid inte detsamma som att det inte kan lagerhållas sådana läkemedel här. Sådan lagerhållning förutsätter dock partihan- delstillstånd.</P>
<P class="p500 ft12">Licensläkemedel utgörs ofta av läkemedel vars godkännande endast gäller i något annat land inom EES men till skillnad från parallell- handlade läkemedel kan ett licensläkemedel även utgöras av ett läke- medel från ett land utanför EES. Sådana läkemedel omfattas inte av sådant godkännande för försäljning som föreskrivs i <NOBR>EU-rätten.</NOBR> Att ställa krav på att aktörer i exempelvis Amerikas Förenta Stater ska lager- hålla sina produkter i Sverige bedöms inte vara en framkomlig väg.</P>
<P class="p199 ft12">Det är inte heller för licensläkemedel möjligt att lägga en lagrings- skyldighet för framtida behov på regioner eller patienter eftersom försäljningen kräver ett särskilt tillstånd, en licens. Att en ny licens för exakt samma läkemedel kan komma att utfärdas för samma patient har i detta sammanhang ingen betydelse. Därmed behöver någon annan aktör med partihandelstillstånd uppbära en sådan skyldighet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">447</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_449">
<DIV id="p449dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319449x1.jpg/" id="p449img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p967 ft19"><SPAN class="ft19">8.12.6</SPAN><SPAN class="ft187">Regionernas inköp och upphandlingar av läkemedel för sjukvårdens behov</SPAN></P>
<P class="p925 ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Regionernas inköp och upphandlingar av läkemedel bör inte utgöra grunden för en lagerhållningsskyldighet för kom- muner och regioner.</P>
<P class="p939 ft12">Om regionerna åläggs en lagerhållningsskyldighet kan detta ske genom inköp och regionerna blir då således ägare till produkterna. Produk- ter som regionen äger kan lagerhållas i mindre avdelningsförråd, i större centrala sjukhusförråd, på sjukhusapotek och/eller hos distri- butörerna. Detta illustreras i figur 8.3 nedan. Regionens lager är i detta fall fördelat över flera olika förråd och aktörer. Avdelnings- förråden är regionens egna, sjukhusapoteken kan drivas i egen regi men det är också möjligt att uppdra åt en apoteksaktör (öppenvårds- apotek) att sköta den funktionen. Lager kan också finnas hos distri- butörerna Tamro och Oriola. Den samlade volymen i de tre första leden motsvarar regionens samlade lagstadgade lagringsskyldighet. Hur mycket som lagerhålls i respektive led är upp till respektive region.</P>
<P class="p342 ft32">Figur 8.3 Schematisk bild över en lagerhållningsskyldighet</P>
<P class="p968 ft4">Modell där regionerna har en lagerhållningsskyldighet för läkemedel</P>
<P class="p969 ft62">Regionens lager</P>
<P class="p970 ft62">Avdelningsförråd</P>
<P class="p971 ft62">Sjukhusapotek</P>
<P class="p972 ft62">Regionens lager hos distributör</P>
<P class="p972 ft62">MAHs lager hos distributör</P>
<P class="p973 ft62">Lager hos distributören</P>
<P class="p974 ft13">I ovanstående modell avropas behovet av en viss vara mellan de olika leden i försörjningskedjan som vanligt, men med den skillnaden att avropen i de första tre leden är interna omfördelningar av regionens</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">448</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_450">
<DIV id="p450dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319450x1.jpg/" id="p450img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">redan inköpta resurser. Den interna omfördelningen i regionens lager som behöver ske genom att läkemedel används i vården skapar ett behov av påfyllnad av regionens lager hos distributören. Detta triggar ett köp. Ett sådant köp behöver dock inte innebära någon fysisk för- flyttning av en produkt eftersom regionens och MAH:s lager hos distributören kan ligga på samma plats och t.o.m. samma pall. Av- ropsprocessen illustreras i figur 8.4 nedan.</P>
<P class="p20 ft32">Figur 8.4 Schematisk bild över avropsprocessen</P>
<P class="p975 ft4">Modell där regionerna har en lagerhållningsskyldighet för läkemedel</P>
<P class="p976 ft171">Regionens lager</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t67">
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr28 td354"><P class="p977 ft171">10</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr11 td355"><P class="p978 ft171">10</P></TD>
<TD class="tr16 td356"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td357"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td358"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td359"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td360"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td358"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td359"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td361"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr12 td362"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td363"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr12 td364"><P class="p375 ft171">Avdelningsförråd</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td365"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td132"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td366"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td178"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr0 td364"><P class="p159 ft171">Sjukhusapotek</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr20 td354"><P class="p977 ft171">10</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr20 td354"><P class="p978 ft171">10</P></TD>
<TD class="tr21 td365"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p323 ft231">35</P></TD>
<TD class="tr21 td160"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td132"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p38 ft231">35</P></TD>
<TD class="tr21 td160"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td366"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td362"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td367"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td365"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td160"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td132"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td160"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td366"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td63"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td63"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr0 td364"><P class="p159 ft171">Regionens lager hos distributör</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td365"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td160"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td132"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td160"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td366"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td63"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr17 td178"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 class="tr29 td354"><P class="p977 ft171">15</P></TD>
<TD class="tr19 td368"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td369"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td188"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td160"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td132"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td188"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td160"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td366"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td362"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr16 td367"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr20 td354"><P class="p978 ft171">15</P></TD>
<TD class="tr17 td365"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td188"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td132"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td188"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td366"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td365"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td188"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td160"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td212"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td285"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td315"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td370"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td63"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td178"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr11 td364"><P class="p159 ft171">MAHs lager hos distributör</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td365"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td160"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td132"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td160"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td366"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td362"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td362"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td354"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td368"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td365"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td160"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td132"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td160"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td366"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td362"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td367"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr25 td354"><P class="p977 ft171">15</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr25 td354"><P class="p978 ft171">15</P></TD>
<TD class="tr22 td365"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td160"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td132"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td160"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td366"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td63"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td63"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td364"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td365"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td132"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr13 td188"><P class="p38 ft202">35</P></TD>
<TD class="tr24 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td366"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td364"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td365"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td145"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td188"><P class="p38 ft202">35</P></TD>
<TD class="tr18 td160"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td132"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td160"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td366"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td63"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td63"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr1 td364"><P class="p159 ft171">Regionens interna omfördelning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td354"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td354"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr17 td91"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td132"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td366"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td63"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td63"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr0 td354"><P class="p74 ft63">20</P></TD>
<TD class="tr23 td368"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr15 td365"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td160"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td132"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td160"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td366"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td63"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td63"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr20 td354"><P class="p978 ft171">20</P></TD>
<TD class="tr17 td365"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td145"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td188"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td132"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td188"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td160"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td366"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td63"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td63"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td365"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td132"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td160"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td366"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td63"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr0 td364"><P class="p159 ft171">Regionens köp av läkemedel</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td354"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td368"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td369"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td174"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td285"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td315"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td212"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td285"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td315"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td370"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td63"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td63"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p979 ft171">Lager hos distributören</P>
<P class="p980 ft12">Modellen som beskrivs ovan ser ytligt ut att svara mot dagen system men det finns vissa väsentliga skillnader. I dagsläget är inte distrib- utörernas lager delade i flera delar på så sätt att en viss produkt i samma lager (på samma ”pall”) kan ägas av minst 21 regioner och av MAH. I dag är det MAH som äger de läkemedel som finns på en lagerpall. Distributörernas <NOBR>it-system</NOBR> och affärsprocesser är således inte anpassade för en modell med flera ägare av samma sorts produkt. I den mån samma produkt säljs parallellt handlar det om parallell- handel och då säljs produkten med ett annat artikelnummer och be- traktas som en annan produkt.</P>
<P class="p110 ft12">Det nu diskuterade alternativet innebär bl.a. att en vara som redan ägs av en region ska distribueras via ett sjukhusapotek. Driften av sjukhusapoteket kan utföras av en aktör med tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek. I det fall varan redan ägs av regionen är apoteks- aktörens uppgift endast att distribuera och/eller lagerhålla. Varan ”köps inte in” eller byter ägare. En sådan ordning stämmer inte med</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">449</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_451">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">hur dagens affärsprocess fungerar och uppgifter till utredningen in- dikerar att det i nuläget saknas systemstöd för detta.</P>
<P class="p418 ft15">En ytterligare komplicerande faktor är att varor som inte omfat- tas av lagerhållningsskyldighet måste följa andra processer. De pro- dukter som regionerna har en skyldighet att lagerhålla följer ovan beskrivna process medan övriga varor, som kommer att handlas paral- lellt, kommer att följa de nu etablerade affärsprocesserna. Att hålla två affärsprocesser igång parallellt för olika varor medför kostnader och kan vara utmanande, inte minst för enkelheten och förståelsen av systemet.</P>
<P class="p96 ft43">Modell för regionernas inköp under <NOBR>covid-19</NOBR></P>
<P class="p99 ft12">Det kan vidare nämnas att något som liknar ovanstående modell har prövats under <NOBR>covid-19</NOBR> då regionerna gjort gemensamma inköp. In- förande av ett sådant system <NOBR>ad-hoc</NOBR> har visat sig medföra svårigheter för de regioner som har gjort inköpen att omsätta varorna genom försäljning till andra regioner. De förklaringar till detta som lämnats till utredningen är att regionernas ägande dels inte varit förenligt med etablerade affärsprocesser och <NOBR>it-system,</NOBR> dels att övriga regioner har gällande avtal med leverantörer som reglerar inköpen av motsvarande produkter. De produkter som regionerna köpt in i särskild ordning kommer då inte till användning.</P>
<P class="p446 ft43">De produkter som lagerhålls behöver fördelas utifrån nationella prioriteringar</P>
<P class="p444 ft12">En annan aspekt på ovanstående modell är de olika tankar som kan finnas kring förutsättningarna för användning av de produkter som lagerhålls. Det kan vid en första anblick te sig naturligt att regionerna själva fritt ska få förfoga över produkter som de äger. Det är emeller- tid staten som ska betala för de lager som regionerna ska hålla. Pro- dukterna som en region lagerhåller måste utifrån nationella prio- riteringar kunna omfördelas till andra regioner, till kommuner, till statliga aktörer som Försvarsmakten och till utländska aktörer som Sverige är värdland för eller som befinner sig i Sverige enligt inter- nationellt avtal om försvarssamarbete.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">450</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_452">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12">Produkterna som en region lagerhåller syftar således inte till re- gional beredskap utan till nationell beredskap. Det kan därmed inte vara tillåtet för varje region att själva bestämma över när de lager- hållna produkterna ska användas. Produkterna ska som huvudregel endast få tas i anspråk för att tillgodose vårdbehov i Sverige med anledning av en allvarlig fredstida kris eller krig eller för Sverige ska kunna fullgöra internationella åtaganden. Det är regeringen som ska föreskriva om vid vilken tidpunkt och i vilken omfattning som sjuk- vårdsprodukter får tas i anspråk på detta sätt.</P>
<P class="p199 ft13">Undantaget från ovan angivna huvudregel är situationer i ett nor- malläge då ett ianspråktagande av en lagerhållen produkt är nödvän- dig för att avvärja ett allvarligt hot mot människors liv eller hälsa med anledning av en överhängande eller uppkommen brist på en sjuk- vårdsprodukt. Det handlar då om att hantera situationer där det inte finns någon adekvat ersättningsbehandling för det läkemedel som är eller inom kort kommer att vara restnoterat. Lagerhållna produkter får inte i övrigt användas för att hantera läkemedelsbrister i vardagen. Att de av staten bekostade lagren under vissa speciella förhållanden ska få användas för att förhindra ett allvarligt hot mot människors liv och hälsa, förändrar inte det faktum att det är regionernas grund- ansvar att hantera sådana produktbrister som uppkommer i vardagen. Det ankommer på regionerna och inte på staten att säkerställa att vård kan ges i enlighet med de krav som följer av hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30).</P>
<P class="p723 ft13">Ovanstående system med regionernas inköp har ett antal fördelar jämfört med andra lösningar. Som kommer framgå av nästkommande avsnitt kan en upphandlingslösning där regionerna söker teckna kon- trakt med MAH om lagerhållning i distributörsledet innebära att man saknar anbud. Den nyligen beskrivna modellen innehåller inte denna risk då regionerna köper in och bygger lager efter egen vilja. Så länge det finns produkter tillgängliga att köpa finns ingen risk med att inte få in anbud (bortsett från de eventuella synpunkter som skulle kunna finnas kopplat till hur köp genomförs och LOU. Dessa köp kan naturligtvis vara upphandlingspliktiga och en situation där avtal saknas skulle kunna uppstå. Huruvida ett köp då är otillåtet är en särskild frågeställning).</P>
<P class="p981 ft12">En annan fördel med modellen är att det finns en tydlig koppling mellan behov och omsättning. Att regionerna äger lagren innebär också att de har god insyn i vad som finns och kan omsätta dessa</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">451</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_453">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">varor. I vissa situationer behöver lagerminskningar och ökningar göras beroende på förändringar i behandlingsrekommendationer. Sådana förändringar kan regionerna teoretiskt hantera på ett bra sätt. Av- görande är dock frågan vem som står risken för sådant som inte kan omsättas. Om staten bär risken minskar regionernas intresse att säker- ställa en hundraprocentig omsättning. Det finns även frågor kopplat till hur regionerna kan justera lagernivåerna om det är staten som beslutar om och förfogar över lagret (ex. hur dispensregler mm ska för- hålla sig gentemot regioner).</P>
<P class="p96 ft43">Problem med omfördelning av läkemedel</P>
<P class="p99 ft12">Ett system där regionerna förutsätts äga större mängder läkemedel än i dag sätter ljuset på redan uppkomna frågor om förutsättningar för omfördelning av läkemedel. Sådana frågor har varit särskilt aktu- ella under hanteringen av <NOBR>covid-19</NOBR> men behov av omfördelning upp- kommer även i ett normalläge. Omfördelning av läkemedel som ägs av en region till annan region väcker bl.a. rättsliga frågor som främst är kopplade till lagen om handel av läkemedel och behandlas vidare i avsnitt 12.4.7. Enligt nuvarande ordning äger regionerna i normal- fallet inte läkemedel som finns i partihandelns (distributörernas) lager. De läkemedel som regionen äger finns i avdelningsförråd och inom sjukhusapoteken. I teorin finns dock inget hinder mot att en region äger läkemedel som lagerhålls av en distributör. Mot denna bakgrund kan omfördelning av läkemedel som en region äger till en annan region kan illustreras enligt figuren nedan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">452</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_454">
<DIV id="p454dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319454x1.jpg/" id="p454img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft32">Figur 8.5 Schematisk bild över omfördelning av läkemedel ur lager</P>
<P class="p975 ft4">Modell där regionerna har en lagerhållningsskyldighet för läkemedel</P>
<P class="p982 ft62">Lager hos distributören</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t68">
<TR>
<TD class="tr25 td371"><P class="p2 ft62">Regionens lager</P></TD>
<TD class="tr25 td372"><P class="p2 ft171">MAHs lager</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p983 ft62">Avdelningsförråd</P>
<P class="p984 ft62">Sjukhusapotek</P>
<P class="p984 ft62">Regionens lager hos distributör</P>
<P class="p984 ft62">Annan regions lager hos distributör</P>
<P class="p985 ft62">MAHs lager hos distributör</P>
<P class="p986 ft62">10 10 10</P>
<P class="p987 ft62">Annan regions lager</P>
<P class="p988 ft12">Försäljning av läkemedel till en sjukvårdshuvudman eller ett sjukhus utgör enligt lagen om handel med läkemedel detaljhandel med läke- medel. En region får således inte utan partihandelstillstånd sälja läke- medel till en annan region eller för den delen till andra aktörer som t.ex. Försvarsmaktens partihandel. En region som har partihandels- tillstånd kan dock inte heller sälja andra läkemedel än vacciner och serum till ”andra sjukvårdsinrättningar” (dvs. vårdcentraler och andra liknande vårdenheter som inte utgör sjukhus). Endast den som har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek får sälja andra läkemedel än vacciner och serum till vårdcentraler.</P>
<P class="p110 ft12">En region som saknar partihandelstillstånd har således inte rätts- liga förutsättningar att sälja sina läkemedel till en annan region oav- sett om de läkemedel som regionen skulle vilja sälja aldrig har lämnat partihandlaren. Det spelar således ingen roll om regionens läkemedel efter ett ägarbyte ligger kvar på en och samma pall hos en partihand- lare. Att själva ägarbytet inte har någon som helst inverkan på de hos partihandlaren lagerhållna läkemedlens kvalitet spelar ingen roll.</P>
<P class="p91 ft45">Det finns inget hinder mot att en sjukvårdshuvudman eller sjuk- hus innehar partihandelstillstånd. Det framstår också som möjligt att till ett sjukhusapotek knyta en funktion med partihandelstill-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">453</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_455">
<DIV id="p455dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319455x1.jpg/" id="p455img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p989 ft15">stånd. Det torde också vara möjligt för en aktör inom hälso- och sjukvården att uppdra åt ett företag som redan har tillstånd till parti- handel att fullgöra de uppgifter som krävs för att hälso- och sjukvårds- aktören ska få partihandelstillstånd.</P>
<P class="p990 ft67">Lagerhållning genom avtal om lagersäkerhet hos MAH och apoteksaktörer</P>
<P class="p262 ft15">Regionerna kan också skapa en lagerhållning genom att avtala om lagersäkerhet hos MAH och apoteksaktörer. Detta kan ses som ett mellanting av en lagstadgad lagerhållningsskyldighet för MAH och en sådan skyldighet för regioner. En region som är skyldig att lager- hålla kan överlåta åt annan att lagerhålla läkemedel i bestämda kvan- titeter, men kraven innebär inte att de måste äga alla läkemedel som lagerhålls.</P>
<P class="p815 ft12">Volymerna för regionernas lagringsskyldighet kan i detta fall för- delas mellan aktörerna men med tyngdpunkten på lagerhållning av produkter i distributionsledet. Produkterna i sådana lager ägs då inte av en region. En sådan lösning skulle kunna illustreras enligt nedan.</P>
<P class="p267 ft32">Figur 8.6 Schematisk bild över en lagerhållningsskyldighet</P>
<P class="p991 ft4">Modell där regionerna gör en köpeförbindelse</P>
<P class="p992 ft213">Regionens Regionens</P>
<P class="p993 ft63">lager köpeförbindelse</P>
<P class="p994 ft62">Avdelningsförråd</P>
<P class="p995 ft62">Avtalat lager på sjukhusapotek</P>
<P class="p996 ft62">Avtalat lager hos distributör</P>
<P class="p997 ft62">MAHs lager hos distributör</P>
<P class="p998 ft62">Lager hos distributören</P>
<P class="p999 ft13">Skillnaden mot föregående lösning är att regionerna inte momentant köper in och äger de produkter som lagerhålls hos en distributör eller öppenvårdsapoteks aktör. Regionen avtalar med apoteksaktören om</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">454</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_456">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">vissa lagernivåer av vissa varor och i kontrakten med MAH avtalas om en viss lagernivå hos distributör i Sverige. Om ett sådant avtal löper ut finns en uppenbar risk för att de produkter som lagerhålls inte kommer att kunna omsättas. Om regionen äger en produkt är det dock mycket sannolikt att regionen kommer att se till att den om- sätts vid vården av patienter.</P>
<P class="p199 ft15">För att få till stånd avtal om lagerhållning där regionen inte äger produkterna som lagerhålls, krävs att de affärsrisker som är förknip- pade med att produkter lagerhålls på detta vis kan hanteras. Detta kan ske genom att en region genom avtalen förbinder sig att köpa alla produkter som lagerhålls. Ett alternativt sätt att hantera risken för att produkter som lagerhålls inte kan omsättas är att MAH och öppenvårdsapoteken fullt ut genom priset på lagerhållningstjänsten tar bort risken; regionen får i detta fall således betala fullt ut för produkter som de inte äger. En sådan ordning torde inte vara särskilt lockande för regionerna.</P>
<P class="p500 ft30">Avtal som innehåller en köpeförbindelse innebär att risken för att varan inte kan omsättas flyttas från MAH till regionerna. Detta framstår som lämpligt eftersom det är regionerna som kan omsätta varan. Vid byte av leverantör måste regionerna ansvara för att de teck- nar avtal som medger att en frånträdande leverantör och tillkommande leverantör kan fasa in och fasa ut lagren på ett sådant sätt så att lagernivåerna hålls på den fastslagna nivån. Detta är inte helt okom- plicerad men går troligen att lösa.</P>
<P class="p199 ft30">Ovanstående lösning har vissa fördelar jämförd med en lösning där regionerna äger alla produkter som ska lagerhållas. Produkter som inte ägs av regionerna kan nämligen omfördelas i enlighet med krav i gällande rätt och en avtalad lagerhållning påverkar inte heller de nuvarande affärsprocesser. Varan byter i detta fall ägare genom att MAH säljer till sjukhusen eller till apoteksaktören som säljer till sjukhuset. Omfördelning mellan apoteksaktörer och avdelningsför- råd är dock behäftade med sedvanliga utmaningar men i detta skiljer sig inte olika föreslagna lösningar åt.</P>
<P class="p505 ft12">Den största risken i detta förslag är att regionerna inte lyckas säkra avtal på de produkter som omfattas av lagringsskyldigheten. Om ett avtal med en MAH saknas innebär det att möjligheten att lagerhålla hos distributör uteblir. Hela lagret behöver då lagerhållas i enlighet med ett kontrakt med en apoteksaktör eller i egen regi.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">455</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_457">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1000 ft43">En ny funktion i form av en inköpscentral med lagerhållningsskyldighet kan införas</P>
<P class="p178 ft12">En annan lösning, som medför mer genomgripande förändringar av distributionen av läkemedel till sjukvården, är inrättandet av en in- köpscentral som också säkerställer grossistverksamhet. Vilken aktör som skulle driva en sådan inköpscentral lämnas för närvarande där- hän. Den centrala frågan i detta förslag är själva funktionen.</P>
<P class="p113 ft12">I dag finns flera etablerade inköpscentraler bl.a. SKL Kommentus (för kommuner och regioner) och Kammarkollegiet (för staten). Definitionen av en inköpscentral är en upphandlande myndighet som stadigvarande tillhandahåller centraliserad inköpsverksamhet. Inköps- centralen kan både upphandla ramavtal men även bedriva distribu- tionsverksamhet och sälja varor vidare till upphandlande myndig- heter utan att dessa själva behöver upphandla varan eller tjänsten.</P>
<P class="p465 ft30">Det finns vad utredningen erfar inget i LOU som hindrar att en kommun avropar från en statlig inköpscentral eller att staten avropar från SKL Kommentus avtal så länge man angivits som avropsbe- rättigad upphandlande myndighet i förväg. För att exempelvis vara ansluten till SKL Kommentus inköpscentral krävs att man erlägger en årlig avgift på 1 000 kronor. Vad utredningen förstår kan en in- köpscentral även avropa från en annan inköpscentral vilket skulle kunna innebära att Kammarkollegiets avtalsparter kan avropa på SKL Kommentus avtal om Kammarkollegiet är avropsberättigad hos SKL Kommentus.</P>
<P class="p113 ft12">En inköpscentral skulle således kunna avtala om och köpa in läke- medel för Sveriges räkning. Detta skulle kunna ske genom att inköps- centralen också bedriver grossistverksamhet, dvs. lagerhåller och han- terar produkterna. Detta illustreras i figur 8.7 nedan. Inrättande av en separat grossistverksamhet kräver partihandelstillstånd och verksam- heten kräver både lokaler, personella resurser och tillgång till en trans- portorganisation. Vad utredningen känner till driver inte någon natio- nell inköpscentral i dag verksamhet på detta sätt. En närliggande verksamhet är Medicarrier som ägs av Region Stockholm.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">456</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_458">
<DIV id="p458dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319458x1.jpg/" id="p458img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1001 ft32">Figur 8.7 Inköp genom inköpscentral</P>
<P class="p1002 ft4">Traditionell grossistverksamhet</P>
<P class="p1003 ft156">Leverantör</P>
<P class="p1004 ft171">köp</P>
<P class="p135 ft157">Upphandlande</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p7 ft169">myndighet</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p7 ft156">Inköpscentral<SPAN style="padding-left:93px;">Leverantör</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p1005 ft171">leverans</P>
<P class="p1006 ft156">Leverantör</P>
<P class="p1007 ft4">Anpassad efter: Upphandlingsmyndigheten (2017): Grossistverksamhet – ett nytt verktyg för inköpscentraler.</P>
<P class="p1008 ft12">Alternativt kan inköpscentralen fungera som mellanhand och leve- ransen går direkt från leverantören eller dennes ”distributör” (se figur 8.8). Även i detta fall är inköpscentralen en del i köpet och försäljningen av varan men distributionen sker direkt från leveran- tören eller dennes distributör. Varan hanteras fysiskt av den köpande myndigheten (sjukhus/sjukvårdshuvudman) och leverantören eller dennes distributör. Att leverantören i detta upplägg behöver parti- handelstillstånd eller tillstånd att bedriva detaljhandel med läke- medel enligt lagen om handel med läkemedel är självklart. Huruvida inköpscentralen behöver ett partihandelstillstånd är inte helt klarlagt men kan i vart fall inte uteslutas. Inköpscentralen köper förvisso varan (bedriver handel) men har ingen påverkan på varans beskaffen- het och kvalitet vilket är vad partihandelsreglerna syftar till att säker- ställa. Inköp genom inköpscentral illustreras i figur 8.8 nedan.</P>
<P class="p20 ft32">Figur 8.8 Inköp genom inköpscentral</P>
<P class="p1009 ft4">Köp genom vidarefakturering</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t69">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr8 td373"><P class="p1010 ft171">faktura</P></TD>
<TD class="tr8 td92"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td374"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td375"><P class="p143 ft171">beställning/avrop</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td92"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td376"><P class="p142 ft169">Inköpscentral</P></TD>
<TD class="tr13 td349"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr32 td92"><P class="p793 ft171">köp</P></TD>
<TD class="tr25 td377"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td349"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td378"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr0 td375"><P class="p1011 ft171">faktura</P></TD>
<TD class="tr12 td378"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr1 td376"><P class="p1012 ft156">Upphandlande</P></TD>
<TD class="tr18 td20"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td376"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td20"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td92"><P class="p1013 ft171">avtal</P></TD>
<TD class="tr12 td283"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td349"><P class="p2 ft171">avtal</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td376"><P class="p1014 ft156">Leverantör</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr25 td376"><P class="p1015 ft62">myndighet</P></TD>
<TD class="tr18 td20"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td283"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td20"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td283"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td349"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td376"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td377"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td20"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td92"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr8 td375"><P class="p1016 ft171">leverans</P></TD>
<TD class="tr18 td377"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td283"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td20"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td283"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1017 ft4">Anpassad efter: Upphandlingsmyndigheten (2017): Grossistverksamhet – ett nytt verktyg för inköpscentraler.</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p7 ft21">457</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_459">
<DIV id="p459dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319459x1.jpg/" id="p459img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">En tredje variant illustreras i figur 8.9. I detta fall är inköpscentralen inte grossist utan agerar mellanhand i affären. Leverans och faktura sker direkt från leverantör till den upphandlande myndigheten. Av- rop förmedlas dock via inköpscentralen. Avtalsrelationen är mellan leverantören och den avropande myndigheten. Även i detta fall är det självklart att leverantören måste inneha partihandelstillstånd eller tillstånd till detaljhandel med läkemedel. Inköpscentralens roll är än mer diffus och kan kanske i stället klassas som förmedling.</P>
<P class="p342 ft32">Figur 8.9 Inköp genom inköpscentral</P>
<P class="p968 ft4">Inköpscentralen agerar mellanhand och inte grossist</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t70">
<TR>
<TD class="tr25 td152"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td379"><P class="p152 ft171">uppdrag</P></TD>
<TD class="tr13 td380"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr25 td375"><P class="p27 ft171">upphandling/avrop</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td152"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td306"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td381"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td382"><P class="p563 ft59">Inköpscentral</P></TD>
<TD class="tr22 td383"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td384"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr19 td37"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td385"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td306"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td381"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr25 td375"><P class="p147 ft171">tilldelning av kontrakt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td385"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td306"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td381"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td382"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td385"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr18 td379"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td386"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td349"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td61"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td37"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td387"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td388"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr31 td389"><P class="p1018 ft171">avtal</P></TD>
<TD class="tr13 td384"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td390"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr7 td376"><P class="p1019 ft156">Upphandlande</P></TD>
<TD class="tr7 td41"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr26 td376"><P class="p162 ft156">Leverantör</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr25 td376"><P class="p145 ft62">myndighet</P></TD>
<TD class="tr18 td41"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td391"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td349"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td41"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td391"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td349"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td392"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td393"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td394"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td395"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr14 td41"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr9 td389"><P class="p568 ft171">leverans och faktura</P></TD>
<TD class="tr21 td396"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td397"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td152"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td306"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td41"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td61"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td37"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1020 ft4">Anpassad efter: Upphandlingsmyndigheten (2017): Grossistverksamhet – ett nytt verktyg för inköpscentraler.</P>
<P class="p1021 ft12">I det fall en inköpscentral bedriver grossistverksamhet och har egen lagerverksamhet kan det argumenteras för att hela lagringsskyldig- heten för sjukvården ska ske inom inköpscentralens väggar. Detta innebär goda möjligheter att ha en dialog med regionerna om in- och utfasning av olika produkter. Inköpscentralen blir också en naturlig punkt för fördelning av varor i situationer då ransonering ska genom- föras. Regionernas elektroniska handel kan ställas om så att den sker direkt mot inköpscentralens eget lager genom ordinarie affärspro- cesser. Flödet fungerar även om en apoteksaktör anlitas. En baksida är att inköpscentralen genom lagringsskyldigheten endast tvingas lager- hålla det fastställda sortimentet. Det innebär att endera behöver in- köpscentralen tillhandahålla även det övriga sortimentet eller så be- höver regionerna eller deras apoteksaktörer bedriva handel även mot de ordinarie distributörerna. Detta gör modellen mer komplicerad men det bedöms ändå hanterbart.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">458</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_460">
<DIV id="p460dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319460x1.jpg/" id="p460img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft32">Figur 8.10 Inköp genom inköpscentral</P>
<P class="p975 ft4">Handel genom en inköpscentral som också agerar distributör</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t71">
<TR>
<TD class="tr25 td337"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr11 td398"><P class="p1022 ft156">10</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr11 td349"><P class="p311 ft156">10</P></TD>
<TD class="tr9 td399"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td400"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td229"><P class="p567 ft156">Avdelningsförråd</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td337"></TD>
<TD class="tr22 td229"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td279"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr2 td229"><P class="p567 ft156">Sjukhusapotek</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td337"></TD>
<TD rowspan=5 class="tr6 td398"><P class="p1022 ft156">10</P></TD>
<TD class="tr17 td349"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td229"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr15 td401"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td337"></TD>
<TD class="tr23 td383"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td399"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td270"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td337"></TD>
<TD rowspan=3 class="tr2 td349"><P class="p311 ft156">10</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td337"></TD>
<TD class="tr15 td399"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr23 td402"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr5 td229"><P class="p567 ft62">Lager hos inköpscentral</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td337"></TD>
<TD class="tr14 td229"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr21 td401"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td337"></TD>
<TD class="tr21 td398"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td383"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr9 td399"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr8 td402"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td337"></TD>
<TD class="tr18 td398"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td349"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1023 ft170">15 15</P>
<P class="p1024 ft156">MAHs lager hos distributör</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t72">
<TR>
<TD class="tr8 td279"><P class="p73 ft156">15</P></TD>
<TD class="tr8 td279"><P class="p321 ft156">15</P></TD>
<TD class="tr8 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td279"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr16 td401"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr12 td319"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td3"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td47"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td340"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td270"><P class="p73 ft62">20</P></TD>
<TD class="tr7 td279"><P class="p321 ft156">20</P></TD>
<TD colspan=3 class="tr7 td372"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td7"><P class="p323 ft232">70</P></TD>
<TD class="tr7 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td270"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr21 td401"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td326"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td284"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td286"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td284"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td167"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td403"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td279"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td270"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr25 td31"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td135"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td279"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td270"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td7"><P class="p38 ft232">70</P></TD>
<TD class="tr20 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td135"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td279"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td270"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td319"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td3"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td135"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td340"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr33 td279"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr33 td270"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr34 td326"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr34 td284"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr34 td286"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr34 td284"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr34 td164"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr33 td340"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1025 ft12">Ovanstående exempel innebär inrättandet av ytterligare en lagernivå i Sverige på distributörs/partihandelsnivå som kräver resurser. En sådan lösningen kan anses vara ineffektiv i vardagen och kan i viss mån betraktas som gammaldags. Modellen har dock fördelar i kris,</P>
<P class="p449 ft12"><SPAN class="ft17">i</SPAN><SPAN class="ft78">synnerhet om grossisten har fullsortiment. Det underlättar det offent- ligas fördelning av resurser mellan olika aktörer. Det underlättar också operativt inköp i en kris då det innebär att det finns en tydlig köpare för Sverige. Det är också en central distributionspunkt dit andra varor som förvaras i statliga säkerhetslager eller t.ex. vaccin vid en pandemi kan distribueras för att spridas och fördelas mellan aktörerna i vård- sverige. Även Försvarsmakten kan använda inköpscentralen.</SPAN></P>
<P class="p101 ft43">Inköpscentral utan distributionsverksamhet</P>
<P class="p90 ft12">Som tidigare nämndes kan inköpscentraler verka genom att köpa tjänsten att agera distributör av en annan aktör. För läkemedel krävs dock att en sådan aktör har partihandelstillstånd. På den svenska mark- naden i dag finns ett par företag som ägnar eller ägnat sig åt distribu- törsverksamhet på läkemedelsområdet åt bland annat apoteksak- törer. Utöver Tamro och Oriola finns det även andra företag som erbjuder transport- och logistiklösningar som har lagerhållit läke- medel åt apoteksaktörer. Även Tamro och Oriola har verksamheter</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">459</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_461">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">som sträcker sig bortom den gängse partihandeln i <NOBR>en-kanal-syste-</NOBR> met genom att de driver logistiktjänster för andra aktörer, bl.a. apo- teksaktörer. Sådana aktörer som nämns ovan skulle kunna driva själva distributionslagret för inköpscentralens räkning. Det är också tänk- bart att lagren ligger kvar hos Tamro och Oriola. Den nationella lös- ningen med inköpscentraler skiljer sig då inte mycket från en ord- ning där regionerna avtal om lager hos de två distributörerna. De utmaningar som finns för regionerna finns då även för den nationella inköpscentralen med skillnaden att det inte är 21 regioner utan en inköpscentral som äger lagren eller agerar motpart.</P>
<P class="p96 ft43">Övriga tankar kring inköpscentraler</P>
<P class="p99 ft15">En vanlig kritik mot centraliserat nationellt inköp är att det är för- ödande för marknaden. Genom att teckna nationella avtal saknas incitament för andra konkurrerande leverantörer att ha produkt på marknaden. Detta kan vara särskilt sårbart i bristsituationer i var- dagen. Dagens system med sex upphandlingsregioner innebär i teo- rin att avtalen sprids över fler leverantörer och att marknaden på så sätt blir bredare. Det finns åtminstone i teorin fog för ovanstående resonemang. Det som talar emot är att Amgros i Danmark genomför centraliserade inköp. Det finns också verktyg så att man genom in- köpsstrategierna kan hålla fler leverantörer på marknaden även i ett centraliserat system. Därmed borde det inte vara omöjligt. Det är dock fråga om en stor förändring.</P>
<P class="p119 ft30">Centraliserat inköp innebär också andra fördelar i systemet. In- köpsarbetet på läkemedelsområdet likriktas, kravbilden ensas och det blir effektivare för leverantörerna att lämna anbud. De resurser som krävs för att driva själva upphandlingsverksamheten finns i dag i regionerna och kan genom centraliseringen effektiviseras eller be- drivas med högre precision och kvalitet till samma kostnad. En viktig aspekt i valet av en sådan här modell är kopplingen till verksamhe- terna, dvs. att det finns en tydlig koppling till vårdens behov av pro- dukter och att det finns kompetens som kan läkemedelsmarknaden på inköpscentralen.</P>
<P class="p117 ft13">Beroende på vilka uppdrag en inköpscentral har kan det uppkomma vissa problem. Dessa problem kan uppkomma i de fall verksamheter parallellt med den centrala inköpsfunktionen köper in samma produkter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">460</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_462">
<DIV id="p462dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319462x1.jpg/" id="p462img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1026 ft234"><SPAN class="ft68">8.13</SPAN><SPAN class="ft233">Utmaningar med lagerhållning av övriga sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p36 ft19"><SPAN class="ft19">8.13.1</SPAN><SPAN class="ft187">Medicinska nutritionsprodukter</SPAN></P>
<P class="p1027 ft12"><SPAN class="ft44">Bedömning: </SPAN>Det kan konstateras att livsmedel för speciella medi- cinska ändamål används vid många sjukdomar där frånvaron av dessa produkter allvarligt skulle påverka människors liv och hälsa. Trots vad som ovan angivits om behovet av lång hållbarhet för en omsättningslagerhållning behöver därför sådana livsmedel om- fattas av en lagerhållningsskyldighet.</P>
<P class="p1028 ft12">En betydande del av nutritionsvården är beroende av s.k. medicinsk nutrition, en term som inkluderar kosttillägg (medicinska närings- drycker), enteral nutrition (sondnäring) och parenteral nutrition (intravenös nutrition). Medicinska nutritionsprodukter har specifik näringssammansättning för behandling av olika sjukdomar och åkom- mor, och bidrar effektivt till den medicinska behandlingen genom att förbättra patientens allmäntillstånd. Medicinsk nutrition är därför en viktig del av behandlingen för många patientgrupper. För några grupper är det den enda behandlingen och därmed helt avgörande för dessa patienters välmående och överlevnad.</P>
<P class="p19 ft15">Medicinsk nutrition som ges via oral eller enteral tillförsel klassas som livsmedel för speciella medicinska ändamål (på engelska ut- tryckt Food for Special Medical Purposes, förkortat FSMP). Livs- medel för speciella medicinska ändamål regleras av bl.a. enligt EU- förordning nr 609/2013. Medicinsk nutrition som ges parenteralt klassas som läkemedel och behandlas inte vidare här. Exempel på FSMP är kosttillägg, sondnäring och livsmedel för personer med medfödda metabola sjukdomar (även modersmjölksersättning och tillskotts- näring för spädbarn med medfödda metabola sjukdomar räknas som FSMP).</P>
<P class="p187 ft15">Patienter med sondnäring via nasogastrisk sond eller gastrostomi behöver också tillgång till sondmatningstillbehör. Sondnäringen ad- ministreras med hjälp av nutritionspump, droppaggregat eller sond- sprutor. Sådan utrustning klassas som medicintekniska produkter och behandlas inte vidare här.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">461</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_463">
<DIV id="p463dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319463x1.jpg/" id="p463img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p412 ft12">Samtliga av <NOBR>FSMP-produkter</NOBR> och sondmatningstillbehör som finns tillgängliga på den svenska marknaden tillverkas utomlands, framför allt i EU, Storbritannien och USA. Därmed blir lagerhållning ett särskilt viktigt instrument för dessa produkter. Möjlighet att etab- lera inhemsk produktion saknas, åtminstone inom överskådlig tid.</P>
<P class="p117 ft12">En viktig parameter när det gäller lagerhållning är produkternas hållbarhet. Omsättningslagring innebär förvisso att produkter i ett lager kan roteras enligt principen att den produkt med kortast kvar- varande hållbarhetstid ska säljas, levereras eller konsumeras först men det behöver finnas en viss basal hållbarhet för att det ska vara möjligt att omsättningslagerhålla. Hållbarheten har också betydelse för hur stora volymer som kan köpas in åt gången. Korta hållbarheter inne- bär att små volymer nytillverkad vara hela tiden behöver köpas in.</P>
<P class="p117 ft12">Hållbarheten för <NOBR>FSMP-produkter</NOBR> är väsentligt kortare än för de flesta läkemedel och sjukvårdsmateriel. Produkternas hållbarhet varie- rar från <NOBR>9–24</NOBR> månaders hållbarhet när de är nytillverkade. För pro- dukter med 9 månaders hållbarhet kvarstår normalt <NOBR>6–7</NOBR> månader av hållbarheten när de når Sverige. I allmänhet har vätskor (sondnäring och kosttillägg/näringsdrycker) kortare hållbarhet än pulver. Apoteken har ett minimikrav på 3 månaders återstående hållbarhetstid när pro- dukterna levereras. Regionerna har också denna typ av minimikrav för återstående hållbarhetstid, varierande mellan <NOBR>3–6</NOBR> månader, beroende på olika regionala avtal i upphandlingar. Grossister har <NOBR>4–6</NOBR> månaders minimikrav beroende på kund och avtal.<SPAN class="ft120">74 </SPAN>Detta innebär att den tid som finns tillgänglig för lagerhållning varierar från <NOBR>(0)–3–15</NOBR> månader.</P>
<P class="p98 ft43">Metabola sjukdomar</P>
<P class="p99 ft12">Medfödda metabola sjukdomar (MMS) orsakas av en ärftlig defekt som kan påverka kroppens förmåga att bryta ner vissa näringsämnen i mat, exempelvis aminosyror. Detta kan leda till att toxiska metabo- liter ansamlas vilka i sin tur, om de inte hanteras, kan orsaka symtom och även påverka såväl motorisk som neurologisk utveckling. Dessa typer av sjukdomar påvisas i den nyföddhetsscreening som görs; <NOBR>PKU-provet.</NOBR> Fenylketonuri (PKU), MSUD, Tyrosinemi, Metylmalon- syraemi, Propionsyraemi, Homocystinuri, Ureacykeldefekter och Glutarsyrauri är exempel på dessa sjukdomar. För barn och vuxna</P>
<P class="p422 ft4"><SPAN class="ft90">74</SPAN><SPAN class="ft91">Hållbarhetsaspekter för </SPAN><NOBR>FSMP-produkter</NOBR> (Komm2020/00023/S <NOBR>2018:09-117).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">462</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_464">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">med MMS utgör livslång kostbehandling med diagnosspecifika spe- cialprodukter en avgörande del av behandlingen. Att inte ha konti- nuerlig och säkrad tillgång till sjukdomsspecifika medicinska nutri- tionsprodukter kan få allvarliga följder såsom risk för irreversibla hjärnskador, kognitiv nedsättning, behov av intensivvård, eller i värsta fall dödsfall.</P>
<P class="p186 ft15">Övergripande har de unika respektive kritiska nutritionsproduk- terna till medfödda metabola sjukdomar 9 månaders hållbarhet från produktionsdatum för vätskor och 18 månaders hållbarhetstid för pulver.</P>
<P class="p89 ft43">Produkter för födoämnesallergier</P>
<P class="p90 ft30">Prevalensen för kliniskt diagnostiserad födoämnesallergi är mellan <NOBR>2–5</NOBR> procent hos vuxna och mellan <NOBR>6–8</NOBR> procent för barn. Komjölks- allergi är den vanligaste matallergin hos små barn, <NOBR>2–5</NOBR> procent av alla spädbarn har komjölksallergi. Symtomen kan ha varierande allvarlig- hetsgrad och involvera olika organsystem <NOBR>(mag-tarmkanalen,</NOBR> huden och luftvägarna, med t.ex. diarré, eksem och väsande andning). För ett barn med multipel födoämnesallergi kan nutritionen vara den enda behandlingen. Det är av största vikt att denna patientgrupp får rätt typ av hypoallergena specialprodukter. Att få fel typ av produkt kan få grava följder, såsom anafylaktisk chock med behov av intensivvård eller dödsfall.</P>
<P class="p110 ft13">De nutritionsprodukter som kan klassas som kritiska (ffa till prema- turfödda och multipla födoämnesallergier) har <NOBR>18–24</NOBR> månaders håll- barhet från produktionsdatum, då de övervägande är i pulverform.</P>
<P class="p6 ft43">Intensivvård – sondnäringar och sondmatningstillbehör</P>
<P class="p90 ft12">Enteral nutritionsbehandling är en viktig del i intensivvård, och ska kunna tillföras under hela vårdförloppet till kritiskt sjuka patienter. Enteral nutrition till intensivvårdspatienter bevarar absorptionsför- måga samt tarm- och immunfunktion, innebär lägre risk för infek- tioner och minskning av infektiösa komplikationer samt innebär färre vårddygn. Tidig enteral nutritionsbehandling associeras också med en lägre mortalitet bland intensivvårdspatienter. Internationella rikt- linjer rekommenderar att starta tidigt med sondnäring; inom 48 tim-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">463</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_465">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">mar, men helst inom 24 timmar om det inte finns anledning till att fördröja den medicinska nutritionsbehandlingen.</P>
<P class="p934 ft15">Övergripande har de flesta kritiska nutritionsprodukter till vuxna (sondnäringsprodukter samt kosttillägg/näringsdrycker) 12 månaders hållbarhet från produktionsdatum. Det finns undantag med något kortare hållbarhet, men dessa är då generiskt utbytbara <NOBR>FSMP-pro-</NOBR> dukter.</P>
<P class="p96 ft43">Lagerhållning av <NOBR>FSMP-produkter</NOBR></P>
<P class="p436 ft12">Alla <NOBR>FSMP-produkter</NOBR> behöver inte lagerhållas. Ovan har redogjorts för de mest kritiska områdena. Patienter med enbart gluten- eller laktosintollerans kan med stor sannolikhet i kristid anpassa kosten.</P>
<P class="p191 ft12">Generellt är det önskvärt att kunna lagerhålla <NOBR>FSMP-produkter</NOBR> på samma sätt och enligt samma principer som läkemedel och sjuk- vårdsmateriel. De hållbarhetsaspekter som gäller för FSMP innebär dock att de inte är möjliga att hantera i statliga säkerhetslager (nivå 3). Eftersom ingen produktion sker i Sverige är det inte heller realistiskt att utgå ifrån att tillverkning är ett alternativ. Ett sådant alternativ är endast möjligt om en omställning av befintlig (livsmedels)industri är möjlig. De grundläggande regelverken för livsmedel är tillämpliga även på FSMP. Utöver detta gäller ett särskilt <NOBR>EU-regelverk.</NOBR></P>
<P class="p116 ft12">De korta hållbarheter som dessa produkter har innebär även ut- maningar i omsättningslagringen. Produkterna kan inte lagerhållas särskilt länge innan de behöver omsättas. Därmed krävs en konstant genomströmning så att lagret hela tiden roteras. Det kan vara en ut- maning då handel i grossist- och distributörsledet sällan sker i små volymer utan i större partier med en viss given hållbarhet. Att bygga upp ett lager som räcker i nio månader är inte möjligt om hållbar- heten på produkterna endast är tre månader från det att lagret leve- reras. Hållbarheten begränsar därmed hur stora lager som kan hållas. För <NOBR>FSMP-produkter</NOBR> är hållbarheterna så begränsade att det begrän- sar möjligheterna att lagerhålla vissa för längre tider än <NOBR>3–6</NOBR> månader i nivå 2. Detta gäller i synnerhet produkter för metabola sjukdomar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">464</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_466">
<DIV id="p466dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319466x1.jpg/" id="p466img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">8.13.2</SPAN><SPAN class="ft187">Varaktiga sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p1027 ft12"><SPAN class="ft44">Bedömning: </SPAN>Utredningen bedömer att varaktig sjukvårdsmate- riel behöver köpas in i förväg i så stor utsträckning som möjligt. För enklare produkter med näst intill obegränsad livslängd kan denna ingå i statliga säkerhetslager. För mer komplex utrustning är det bästa om den kan användas i vården i vardagen i så stor grad som möjligt för att därefter föras in i säkerhetslager.</P>
<P class="p965 ft12">Med varaktiga sjukvårdsprodukter avses sådana produkter som håller över längre tidsperioder och inte är avsedda för att användas vid ett eller ett fåtal tillfällen. Sortimentsbredden för varaktig sjukvårds- materiel är stor och komplexiteten varierar avsevärt. Sortimentet omfattar allt från operationssaxar och andra instrument som kan steri- liseras och återanvändas till komplexa medicintekniska produkter som narkosapparater och magnetkameror.</P>
<P class="p110 ft12">Produkter av låg teknisk komplexitet som inte föråldras, till exem- pel operationsverktyg som saxar, hakar, peanger och liknande i metall kan lagerhållas under mycket lång tid. Produkter av högre teknisk komplexitet och som innehåller elektroniska komponenter har där- emot en tendens att uppdateras eller utvecklas mycket snabbt och de blir därmed snabbt föråldrade och kräver service. För vissa produk- ter kan behovet av att uppdatera programvara medföra en särskild problematik. För att kunna använda vissa produkter behöver vård- personalen kontinuerligt hållas utbildad eller så behöver det finnas färdiga utbildningsprogram för lagerhållna produkter som inte längre används i vården. Det utöver detta naturligtvis produkter emellan dessa ytterligheter.</P>
<P class="p89 ft43">Olika tänkbara modeller</P>
<P class="p468 ft15">För enklare produkter med näst intill obegränsad livslängd kan dessa köpas in i förväg och lagerhållas under långa tider på ett sådant sätt som ur planeringssynpunkt anses mest effektivt. För andra produk- ter är det mer komplicerat.</P>
<P class="p186 ft15">Mer tekniskt komplicerad apparatur kommer om den köps in och lagerhålls föråldras och med stor sannolikhet aldrig användas innan den behöver utrangeras.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">465</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_467">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p811 ft12">En möjlig väg för att lagerhålla varaktiga medicintekniska pro- dukter är att köpa in dessa och använda dem under ett par år för att sedan förrådsställa dem. Om en produkt har en livslängd på femton år kan man överväga att köpa in en modell för sjukvårdens behov, an- vända den i fem år och sedan lagra den i tio år. Efter de fem åren köps en ny modell in. På så sätt får vården tillgång till modern teknik, kanske modernare teknik än vad som varit fallet om utrustningen roterats vart femtonde år. Samtidigt innebär det att den lagerhållna utrust- ningen är utvärderad, varit i drift och personal är utbildad på densamma. Det innebär att när den behöver användas ökar sannolikheten att det finns kvar personal med kunskap om produkternas användning eller medicinteknisk kompetens för att åtgärda eventuella fel. Samtidigt är det viktigt att förrådställningen kompletteras med framtagande av utbildningsmaterial för reaktivering. Ett sådant system skapar en viss omsättning och säkerställer också en mycket hög grad av modern utrustning i den vardagliga vården. Det är ofrånkomligt att inköp av denna typ av utrustning innebär stora kostnader dels genom kapital- bindning men även genom avskrivningar för förrådsställd materiel. Det torde ändå vara så att kostnaderna blir lägre än om utrustning köptes in enbart i syfte att lagerhållas. Sådana inköp genererar inte samma mervärden som ovanstående lösning. Ett sätt att minska kost- naderna för inköpen kan vara att flera kommuner eller regioner går samman och genomför gemensamma inköp.</P>
<P class="p929 ft12">En annan modell kan vara att kommuner och regioner tillsam- mans med leverantörerna avtalar om en produktionsplanering som innebär att leverans sker först efter avrop. En sådan lösning kräver endera att leverantören finns i Sverige eller vår absoluta närhet och har en hög förmåga att snabbt producera, eller från egna lager frigöra de resurser som krävs. En sådan lösning innebär ett större mått av risk men kan ha ekonomiska fördelar. Sannolikt är denna lösning bäst för produkter där det finns en tillverkning i Sverige. Det ska i samman- hanget nämnas att det kräver att olika insatsvaror och komponenter lagerhålls för att kunna upprätthålla sådan produktion.</P>
<P class="p183 ft12">En tredje modell är naturligtvis att man i förtid köper in utrust- ning som endera förrådställs direkt eller förs ut i vården som en över- etablering. Detta är som nämndes inledningsvis lämpligt för sådan utrustning som inte föråldras och inte är föremål för någon vidare ut- veckling som till exempel saxar och peanger. Det kan också vara ett alternativ för annan mer komplicerad utrustning men i de fall denna</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">466</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_468">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr8 td193"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td353"><P class="p2 ft28">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft15">metod används är det viktigt att just syftet att beredskapslagra dessa produkter är en del av kravspecifikationen. Det är viktigt att man vet att dessa maskiner fungerar även under svåra förhållanden, att de finns färdiga utbildningsprogram, att det finns en garanti för hur länge produkten kan uppdateras och hur länge det finns ett komplette- rande sortiment av förbrukningsartiklar eftersom dessa i dag är spe- cifika för utrustningen.</P>
<P class="p1029 ft43">Utrustningen måste vara robust och gärna kunna halvtidsmoderniseras</P>
<P class="p499 ft12">En annan viktig aspekt är att i inköpet av utrustning ställa relevanta krav. Upphandling och inköp av försvarsmateriel som stridsvagnar och handeldvapen syftar oftast till att inte använda produkterna i det korta perspektivet. En viss användning sker inom ramen för utbild- ning och övning men det ställs krav på att det finns en tillräcklig kvarvarande teknisk livslängd för att produkterna ska kunna använ- das i kriget. Detta tillsammans med de höga kostnaderna för inve- steringen ställer krav på att utrustningen har en lång livslängd och att den kan halvtidsmoderniseras. Det är möjligt att det finns möjlig- heter till samma eller liknande modeller och kravställning för sådana mer avancerade och dyra varaktiga medicintekniska produkter som krävs för att bedriva utökad verksamhet i kris eller krig.</P>
<P class="p500 ft12">Man behöver också beakta att modern varaktig medicinteknisk utrustning ofta har maskinspecifik förbrukningsmateriel som behö- ver säkerställas tillgång till. Om service och supportorganisationen är etablerad i utlandet behöver det säkerställas att det finns lokal kom- petens eller att sjukvårdens medicintekniska avdelningar kan utföra viss service endera självständigt eller med vägledning på distans. Sådana modeller har testats framgångsrikt under sjukdomen <NOBR>covid-19.</NOBR> Dock bör det beaktas att alla erfarenheter från <NOBR>covid-19</NOBR> är i ett samhälle som avseende digital infrastruktur varit helt opåverkad. Så är inte nöd- vändigtvis fallet, eller ens sannolikt, i alla tänkbara scenarier.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">467</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_469">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Allmänna utgångspunkter för ett förslag om lagerhållningsskyldighet …</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Reservdelar och service</P>
<P class="p99 ft13">Varaktig sjukvårdsmateriel kräver i vissa fall service och reservdelar. Givet den enorma produktbredden och teknikutvecklingen kan det vara svårt att förbereda produktion av reservdelar. Utifrån de erfa- renheter företagen delgivit utredningen under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> är deras slutsats att komponenter och reservdelar behöver lagerhållas i betydligt högre grad i produktionskedjan. För företagen handlar det i första hand om att kunna upprätthålla produktionen. De före- tag utredningen varit i kontakt med inser att de har ett mycket stort beroende till underleverantörer och att störningar i leveransflödet innebär ett ekonomiskt avbräck eftersom inga produkter kan säljas. Företagen framhåller också vikten av en regelbunden service. Sådan service förebygger problem med utrustningen och minskar behovet av reservdelar. Man lyfter fram exempel på att man ökat utbildningen av sjukhusens egen medicintekniska personal så att de ska kunna av- hjälpa fler fel på plats. De har också utvecklat möjligheter att genomföra viss service digitalt på distans kompletterat med att medicinteknisk personal på plats kunnat utföra vissa moment. På så sätt har redundan- sen i serviceorganisationen kunnat upprätthållas [eller stärkas?] under coronapandemin. Detta förutsätter dock en fungerande infrastruk- tur för informations- och kommunikationsteknik som är nödvändig för distansuppdateringar och distansutbildningar.</P>
<P class="p435 ft43">Varaktig utrustning bör köpas in i förtid</P>
<P class="p99 ft12">Utredningen bedömer att varaktig sjukvårdsmateriel behöver köpas in i förväg i så stor utsträckning som möjligt. För enklare produkter med näst intill obegränsad livslängd så kan denna ingå i statliga säker- hetslager (se avsnitt 9.7). För mer komplex utrustning är det bästa om den kan användas i vården i vardagen i så stor grad som möjligt för att därefter föras in i säkerhetslager. En sådan ordning är förenad med investeringar men givet att det oavsett kommer behöva investeras är detta det förslag som ger flest mervärden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">468</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_470">
<P class="p7 ft18">9 Lagerhållningsskyldighet</P>
<P class="p88 ft12">Utredningen föreslår i detta kapitel att det införs en lagerhållnings- skyldighet för sjukvårdsprodukter i lag. De allmänna utgångspunkter som legat till grund för detta framgår av kapitel 8. Den föreslagna lager- hållningsskyldigheten omfattar både den omsättningslagring och de statliga säkerhetslager som i kapitel 5.3.2 introduceras som nivå 2 och nivå 3. Skyldigheten syftar till att skydda människors liv och hälsa och upprätthålla totalförsvarets förmåga i situationer då försörjningen av sjukvårdsprodukter inte är tillräcklig för att tillgodose behoven i hälso- och sjukvården i Sverige eller för att säkerställa att Sverige ska kunna fullgöra internationella åtaganden. I undantagsfall ska lagren kunna användas även för störningar i normalförsörjningen.</P>
<P class="p91 ft12">Det behöver vidare i regleringen avgöras vad som ska lagerhållas, hur mycket som ska lagerhållas och vem som ska ansvara för lager- hållningen. Efter att ha övervägt olika modeller har utredningen valt att föreslå att vissa läkemedelsföretag blir lagerhållningsskyldiga för läkemedel, medan i huvudsak kommuner och regioner blir lagerhåll- ningsskyldiga för övriga sjukvårdsprodukter som medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning m.m.</P>
<P class="p110 ft12">Vad som ska lagerhållas behöver avgöras utifrån vilken vård som alltid ska kunna bedrivas. Utredningen föreslår i avsnitt 5.4 att en ny paragraf införs i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL, som anger att hälso- och sjukvården vid fredstida kri- ser och krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Vad som ska lagerhållas genom omsättning i nivå 2 respektive lager- hållas i statliga säkerhetslager i nivå 3, och vad som det behöver fin- nas tillverkningsberedskap för (nivå 4) behöver bestämmas av reger- ingen efter förslag från berörda myndigheter. Sådana underlag över vad som ska lagerhållas behöver ses över med viss regelbundenhet. Utredningen föreslår en förvaltningsmodell för lagerhållningen som innebär att Socialstyrelsen får ansvar för att förvalta listorna i samverkan</P>
<P class="p1030 ft21">469</P>
</DIV>
<DIV id="page_471">
<DIV id="p471dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319471x1.jpg/" id="p471img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">med övriga myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet, kommu- ner och regioner, samt MSB och Försvarsmakten. Beredskapslagringen och tillverkningsberedskapen behöver hanteras i ett sammanhang efter- som de olika produkternas egenskaper i vissa avseenden påverkar om de lämpar sig för lagerhållning eller hellre behöver kunna tillverkas vid behov. Utredningen har tagit fram ett förslag till lista över läkemedels- substanser som bör lagerhållas för att kunna bedriva vård som inte kan anstå. Denna är avsedd att ligga till grund för Socialstyrelsens fort- satta arbete med att avgöra vad som ska lagerhållas.</P>
<P class="p759 ft15">Utredningen föreslår att lagerhållningen ska omfatta normal för- brukning under sex månader. Förslaget till modell för lagerhållning är skalbart både avseende mängden produkter som lagerhålls och för hur lång tidsperiod lagerhållning ska ske.</P>
<P class="p465 ft13">Nedan beskrivs innehållet i lagen närmare och de överväganden som ligger till grund för bestämmelsernas utformning.</P>
<P class="p1031 ft70"><SPAN class="ft68">9.1</SPAN><SPAN class="ft69">En ny lag om lagerhållning av sjukvårdsprodukter för fredstida kriser och krig</SPAN></P>
<P class="p716 ft30"><SPAN class="ft206">Förslag: </SPAN>Det ska införas en ny lag om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter. Syftet med lagens bestämmelser ska vara att skydda människors liv och hälsa och upprätthålla totalförsvarets förmåga i situationer då försörjningen av sjukvårdsprodukter inte är tillräcklig för att tillgodose behoven i hälso- och sjukvården i Sverige eller för att säkerställa att Sverige ska kunna fullgöra in- ternationella åtaganden.</P>
<P class="p1032 ft30">Enligt vad som tidigare har redovisats är försörjningen med sjuk- vårdsprodukter global och anpassad efter den marknad som finns i vardagen där alla aktörer strävar efter att lösa försörjningen så effek- tivt som möjligt. Detta innebär bl.a. att det finns begränsade lager i försörjningskedjan. Lagrens storlek är ofta anpassade efter vad som är effektivast och mest ekonomiskt gynnsamt för varje del i kedjan. Det innebär att lagernivåerna varierar mellan centrallager, distributions- lager, öppenvårdsapotek och i vården. Det allmänna förfogar inte över produkter som finns i dessa lager.</P>
<P class="p465 ft13">Försörjningen av sjukvårdsprodukter är redan i ett normalläge känslig för olika former av störningar. Sårbarheter i den globala för-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">470</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_472">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">sörjningskedjan medför patientsäkerhetsrisker. När det gäller vård som inte kan anstå utgör brist på sjukvårdsprodukter ett allvarligt hot mot patienters liv och hälsa. Utebliven vård medför också att patienter drabbas av ökat eller förlängt lidande. Brist på bl.a. läkemedel leder dessutom till en ineffektiv vård med stora kostnader för vård och samhälle.</P>
<P class="p199 ft12">I enlighet med vad som redogjorts för i avsnitt 7.1 är alla vård- givare skyldiga att ge god vård och regionerna är även skyldiga att upp- rätthålla katastrofmedicinsk beredskap. Vårdgivare har redan genom bl.a. vissa grundläggande krav i HSL ansvar för att säkerställa delar av försörjningen av de sjukvårdsprodukter som krävs för att utföra vård. I detta ingår bl.a. ett ansvar för att läkemedel och annan sjuk- vårdsmateriel som är nödvändiga för vård finns tillhands då vården ska utföras. Detta även när det förekommer sådana störningar som är en del av normalbilden i exempelvis distributionskedjor. Utred- ningen har i avsnitt 7.1 föreslagit en precisering av detta ansvar.</P>
<P class="p500 ft12">Att hälso- och sjukvården fungerar väl är dock inte enbart av största betydelse i vardagen. Hälso- och sjukvårdens förmåga att utföra sina uppgifter vid fredstida kriser och krig har också den största betydelse för medborgarna och för försvarsviljan. Försvarsmaktens förmåga att i krig fullgöra militära uppgifter måste också särskilt beaktas. För- svarsmaktens behov av hälso- och sjukvård kommer endast till del tillgodoses med Försvarsmaktens egna resurser. I väsentliga delar ska vård av Försvarsmakten skötas av den civila hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p199 ft12">Nuvarande leveransskyldighet för läkemedel i lagen (2009:366) om handel med läkemedel (se avsnitt 4.7.3 och 13.4.1) är utformad så att endast de läkemedel som finns tillgängliga för leverans omfat- tas av skyldigheten. Uttryckliga föreskriftskrav på lagerhållning i Sverige finns inte. För läkemedel som i <NOBR>PV-systemet</NOBR> utgör periodens vara finns dock genom lagen om läkemedelsförmåner m.m. och genom föreskrifter från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket särskilda krav att sådana läkemedel ska finnas tillgängliga i bestämda mängder. För medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning finns inga i författning angivna leveransskyldigheter.</P>
<P class="p500 ft12">För att upprätthålla tillräckligt skydd för patienters liv och hälsa samt därigenom även vår försvarsvilja och försvarsförmåga vid höjd beredskap krävs en fungerande hälso- och sjukvård. Därmed ställs också krav på en säkrad tillgång till sjukvårdsprodukter. En godtag- bar försörjning kan endast tryggas genom en kombination av flera</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">471</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_473">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">olika åtgärder, men lagerhållning i Sverige är viktigt för att sådan för- sörjning ska fungera. Nuvarande rättsliga regleringen medför inte i tillräcklig grad tryggad försörjning av sjukvårdsprodukter. Bered- skapen för att hantera påfrestningar på hälso- och sjukvården som kan uppkomma vid försörjningsavbrott måste stärkas. Detta gäller sär- skilt försörjningsavbrott som uppkommer till följd av fredstida kriser och krig.</P>
<P class="p117 ft12">Det inte rimligt att tro eller kräva att vårdgivare och öppenvårds- apotek ska ha nödvändiga förutsättningar att upprätthålla försörj- ningen av sjukvårdsprodukter i Sverige för vård som inte kan anstå i alla de situationer då försörjningen av sjukvårdsprodukter till Sverige hindras helt eller delvis. Inte heller är det rimligt att anta att den en- skilde i hemmet ska ha nödvändiga sjukvårdsprodukter för längre tid än cirka 30 dagar. Exempel på sådana försörjningsstörningar är (natur)- katastrofer och andra allvarliga störningar som kan uppkomma med anledning av bl.a. pandemier, internationella handelshinder eller säker- hetspolitiska kriser. Inte minst vid fredstida kriser och vid krig måste dock staten ta ansvar för att försörjningen av sjukvårdsprodukter till hälso- och sjukvården kan upprätthållas i tillräcklig grad.</P>
<P class="p96 ft19">Staten ska ha ett ansvar för försörjningen</P>
<P class="p99 ft12">Staten ansvarar för att det finns en försörjning som täcker de mest prioriterade vårdbehoven under tider då samhället utsätts för mycket svåra påfrestningar. Utredningen föreslår att detta ansvar till en del ska säkerställas genom införandet av en ny lag om lagringsskyldighet för sjukvårdsprodukter. Bestämmelserna i lagen ska syfta till att skydda människors liv och hälsa och upprätthålla totalförsvarets förmåga i situationer då den normala tillgången till sjukvårdsprodukter för- svårats eller helt förhindrats. Mot bakgrund av bl.a. Sveriges olika internationella försvarssamarbeten och andra internationella åtagan- den bör det genom den nya lagen säkerställas att Sverige kan lager- hålla sådana sjukvårdsprodukter som krävs för att Sverige ska kunna fullgöra sådana åtaganden. Det kan handla om att erbjuda värdlands- stöd i samband med att andra nationer bedriver verksamhet på svenskt territorium både i form av civil och militär verksamhet kopplad till både kris och krig. Lagren bör också kunna användas för t.ex. sådan verksamhet då Sverige genom överenskommelser med andra länder</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">472</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_474">
<DIV id="p474dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319474x1.jpg/" id="p474img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">bedriver militär verksamhet på annat lands territorium och de lager- hållna produkterna behövs för vård av i första hand svensk personal. Lagen ska därför också syfta till att Sverige ska kunna fullgöra inter- nationella överenskommelser.</P>
<P class="p91 ft30">Enligt vad som närmare framgår nedan behöver såväl enskilda pri- vata aktörer som det allmänna bära ansvar för nödvändig lagerhållning. En lagerhållningsskyldighet måste vara tydligt avgränsad och bör där så är möjligt utformas så att den avspeglar olika aktörers ansvar i var- dagen. I de följande avsnitten redogörs för hur lagerhållningsskyldig- heten ska avgränsas samt vilka aktörer som ska vara skyldiga att hålla lager i Sverige.</P>
<P class="p91 ft12">För att skapa ett kostnadseffektivt system måste den nya lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter bl.a. utformas efter vad som utgör en normal omsättning för de sjukvårdsprodukter som ska lagras. Av omsättningsskäl ska lagren, när det är möjligt, organiseras så att de ligger i och kan följa de ordinarie försörjnings- flödena. Detta medför att ordinarie affärsmodeller och affärssystem kan användas, transporter minimeras och att lagren kan omsättas i tid så att kassation av bland annat läkemedel undviks. Ett sådant krav medför även att systemet är anpassat efter den rättsliga reglering som gäller för marknaden exempelvis bestämmelser om säkerhetsdetaljer på läkemedel. Särskilda åtgärder behöver då inte vidtas för att hantera redan existerande krav i gällande rätt.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">9.1.1</SPAN><SPAN class="ft135">Övergripande avgränsningar av vad som ska lagerhållas</SPAN></P>
<P class="p839 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Lagerhållningsskyldigheten ska avgränsas till att omfatta sjukvårdsprodukter som används vid utförande av sådan hälso- och sjukvård på människor som enligt den av utredningen före- slagna 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen ska kunna utföras även vid fredstida kris och vid krig. Dessa generella avgränsningar ska framgå av lagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">473</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_475">
<DIV id="p475dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319475x1.jpg/" id="p475img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Lagerhållningen behöver utgå från den vård som ska bedrivas</P>
<P class="p133 ft12">En skyldighet att lagerhålla sjukvårdsprodukter måste utgå från den vård som ska bedrivas. Vid fredstida kriser och krig är det inte möjligt att upprätthålla all vård som normalt tillhandahålls. I sådana situationer är utgångspunkten således att det blir nödvändigt att genomföra priori- teringar inom vården som avviker från ett normalläge. De åtgärder som varit nödvändiga att vidta i hälso- och sjukvården för att hantera sjukdomen <NOBR>covid-19</NOBR> ger också starkt stöd för denna bedömning. Under coronapandemin har den svåra belastningen på sjukvården bl.a. med- fört att regioner tvingats ställa in sådan planerad vård som kan anstå.</P>
<P class="p117 ft12">Kostnaderna för att utifrån vardagens behov för flera månader lager- hålla samtliga sjukvårdsprodukter som används vid vård i Sverige skulle bli mycket stora. Det är även svårmotiverat att ställa krav på lagerhållning av alla de sjukvårdsprodukter som används för vård som kan anstå till dess försörjningen av sjukvårdsprodukter åter kan fungera tillfredställande. Stukningar i leder, muskelvärk, huvudvärk, mindre sår är exempel på sjukdomstillstånd och skador som normalt har låg prioritet inom vården, men vårdens resurser i ett normalläge brukar ändå räcka för vård av vissa sådana tillstånd. Att sådana sjuk- domar och skador bortprioriteras under svåra tider framstår dock för de allra flesta som rimligt.</P>
<P class="p116 ft12">Det nyss givna exemplet är lättfattligt men det är inte representa- tivt för de svåra gränsdragningsfrågor som regelmässigt uppkommer vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården ska ske enligt den prioriteringsplattform som riksdagen har beslutat.<SPAN class="ft120">1 </SPAN>En lagringsskyldighet bör utformas så att den är anpassade till den vård som bedömts möjlig att utföra i situationer då samhället utsätts för svåra påfrestningar och då tillgången till olika resurser kan behöva prioriteras.</P>
<P class="p119 ft12">En lagringsskyldighet bör således inte omfatta alla sjukvårdspro- dukter som används vid hälso- och sjukvård till vardags. I avsnitt 5.4 lämnar utredningen förslag om att riksdagen med utgångspunkt från prioriteringsplattformen ska besluta om införandet av en bestämmelse i HSL, som övergripande anger vilken vård som ska kunna utföras även vid fredstida kriser och krig. Den föreslagna bestämmelsen inne- bär i korthet att tillstånd som enligt prioriteringsplattformen har hög prioritet och som inte kan skjutas upp ska kunna behandlas. Vård av</P>
<P class="p915 ft4"><SPAN class="ft93">1</SPAN><SPAN class="ft94">Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">474</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_476">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p594 ft17">sjukdomstillstånd och skador som är livshotande eller på annat sätt allvarliga hör till de högst prioriterade.</P>
<P class="p589 ft12">Förutom lagerhållning av sådana sjukvårdsprodukter som hälso- och sjukvårdspersonalen använder då de utför vård finns således även skäl att lagerhålla sjukvårdsprodukter som en patient använder själv, t.ex. läkemedel som förskrivs på recept, i de fall det innebär att en bristsituation innebär sådan påverkan på patientens hälsa att denne måste söka vård. En lagerhållningsskyldighet bör således utformas så att vårdbehov som kunnat undvikas inte uppkommer och medför en onödig belastning för en redan trängd hälso- och sjukvård. Det är också givet att lagringsskyldigheten måste anpassas till det faktum att vårdens resurser vid svåra samhällsstörningar och särskilt vid krig även måste täcka tillkommande vårdbehov.</P>
<P class="p199 ft12">Lagerhållningsskyldigheten enligt den nya lagen bör som ovan anförts således anpassas efter den övergripande prioritering som utred- ningen föreslår riksdagen ska ange i HSL. Avgränsningen har nära samband den prioriteringsplattform som riksdagen tidigare har be- slutat ska gälla för hälso- och sjukvården. Lagerhållningsskyldigheten kommer därmed att omfatta sådana sjukvårdsprodukter som krävs för att behandla tillstånd som är eller inom några månader blir livs- hotande samt andra allvarliga tillstånd som medför stora funktions- nedsättningar och därmed starkt nedsatt autonomi. Skyldigheten kommer alltså att omfatta läkemedel för såväl allvarliga akuta som allvarliga kroniska tillstånd. Sådana sjukvårdsprodukter används av vårdpersonal vid utförandet av både öppen- och slutenvård men även av patienter som själva inhandlar dessa via öppenvårdsapotek.</P>
<P class="p500 ft12">Vad gäller akuta allvarliga tillstånd kommer exempelvis läkemedel som är nödvändiga för behandling av svåra trauman, såsom antibio- tika, narkosmedel, infusionsvätskor och smärtstillande läkemedel att behöva lagras. Vad gäller allvarliga kroniska tillstånd kommer exem- pelvis läkemedel för behandling av den allvarliga kroniska sjukdomen diabetes eller svår hjärtsvikt att behöva lagras. Behandling av diabetes medför många gånger att den som är sjuk lever ett i många avseende helt normalt liv där de kan arbeta och vara aktiva i familje- och sam- hällslivet. Utan medicinering blir dock diabetes i många fall snabbt livshotande. Ett annat exempel är läkemedel som används för behand- ling av vissa allvarliga psykiska funktionsnedsättningar där utebliven läkemedelsbehandling medföra att de får svårt att klara sin dagliga</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">475</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_477">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">livsföring. En avbruten läkemedelsbehandling för sådana tillstånd kan dessutom medföra ytterligare permanent funktionsnedsättning.</P>
<P class="p117 ft12">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i den nya lagen ska införas en bestämmelse som innebär att lagerhållningsskyl- digheten ska anpassas efter den vård som enligt den föreslagna bestäm- melsen i HSL ska kunna utföras även vid fredstida kriser och krig. Om nyss nämnda bestämmelse i HSL ändras innebär det att riks- dagen övergripande och principiella ställningstagande avseende hälso- och sjukvården även får genomslag beträffande lagerhållningen enligt den nya lag som nu föreslås.</P>
<P class="p1033 ft44">Lagens bestämmelser ska omfatta sjukvårdsprodukter som används för vård av människor</P>
<P class="p190 ft15">Utredningen har stor förståelse för att även behoven av produkter för djurens liv- och hälsa har stor betydelse för samhället och för krisberedskapen, inte minst inom livsmedelsproduktionen eller vad gäller yrkesdjur. Utredningens direktiv omfattar dock endast hälso- och sjukvård av människor och inte vård av djur. Den lagerhållnings- skyldighet som föreslås ska därför inte omfatta sjukvårdsprodukter för att även tillgodose de behov som finns vid hälso- och sjukvård av djur. Utredningen föreslår att denna avgränsning ska framgå av lagen. Utredningen ser i övrigt inget hinder i att i framtiden införliva krav på lagerhållning för djur. En sådan kravställning kan till och med anses rimlig.</P>
<P class="p96 ft19">Struktur för lagens uppbyggnad.</P>
<P class="p133 ft12">I avsnitt 8.10 gör utredningen bedömningen att omsättningslagring är huvudlinjen för en lagerhållningsskyldighet. Utredningen bedömer också att även om omsättningslagring är huvudlinjen behöver det finnas möjligheter för staten att lagerhålla produkter eller produkt- grupper på annat sätt. Utredningen föreslår därför nedan både att en omsättningslagring och inrättande av statliga säkerhetslager ska införas i den nya lagen. Bestämmelserna för de två huvudtyperna av lagring kommer delvis att skilja sig åt i sak vilket påverkar lagens utformning. Ansvaret för lagring av sjukvårdsprodukter som kan omsättas (nivå 2) föreslås nedan vila på privata aktörer, regioner och kommuner, medan</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">476</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_478">
<DIV id="p478dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319478x1.jpg/" id="p478img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">ansvaret för produkter som inte kan omsättas samt för upprätthål- lande av beredskap för tillverkning föreslås vila på en statlig myndighet (säkerhetslager i nivå 3 och 4).</P>
<P class="p208 ft17">Den nya lagen bör av bl.a. överskådlighetsskäl indelas i kapitel.</P>
<P class="p836 ft237"><SPAN class="ft17">I</SPAN><SPAN class="ft236">avsnitten </SPAN><NOBR>9.3–9.6</NOBR> nedan behandlas frågor som rör lagring av sjukvårds- produkter som kan omsättas. Det omfattar bl.a. regler kring vilka pro- dukter som omfattas, vem som har ansvar för lagerhållningen, hur stor- leken på lagerhållningen ska fastställas samt möjligheter till dispenser och undantag. Bestämmelserna som rör lagring av produkter som normalt inte kan omsättas behandlas i avsnitt 9.7. I avsnitt 9.8 behand- las gemensamma frågor om hur lagren kan användas. I avsnitten 9.9 och 9.10 behandlas gemensamma frågor om bl.a tillsyn, sanktioner och sekretess.</P>
<P class="p424 ft13">I avsnitt 9.11 behandlas lagerhållning enligt avtal som inte omfattas av lagerhållningsskyldigheten i enlighet med den bedömning som utredningen gjort i avsnitt 8.12.3. I avsnitt 9.12 behandlas ett system för förvaltning av vad som ska lagerhållas som nära angränsar till lagen.</P>
<P class="p279 ft68"><SPAN class="ft68">9.2</SPAN><SPAN class="ft119">Sjukvårdsprodukter som ska omsättas</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">En lagerhållningsskyldighet kan inte enbart grunda sig på de över- gripande avgränsningar som föreslagits ovan. Lagringsskyldighetens omfattning och innebörd måste närmare anges i lagen eller genom föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen. Inte minst eftersom grundläggande rättssäkerhetskrav måste tillgodoses, se förslagen om sanktionsavgifter (avsnitt 9.9.3) och om tillsyn (av- snitt 9.9.1). Det innebär bl.a. att det närmare måste anges vilka sjuk- vårdsprodukter som ska lagerhållas. Frågor om sådana avgränsningar behandlas nedan.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">9.2.1</SPAN><SPAN class="ft135">Läkemedel</SPAN></P>
<P class="p839 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Skyldighet enligt lagen att lagerhålla läkemedel ska endast omfatta godkända läkemedel och läkemedel som säljs med stöd av licens.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">477</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_479">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">Principen om förhandskontroll är utgångspunkt för läkemedels- regleringen i <NOBR>EU-rätten</NOBR> och för de svenska nationella läkemedels- bestämmelserna. Principen innebär i korthet att ett läkemedel endast får släppas ut på marknaden efter det att en behörig myndighet har beslutat att lämna tillstånd till marknadsutsläppandet.</P>
<P class="p112 ft12">Det finns olika förfaranden för att få tillstånd till marknadsutsläp- pande och olika benämningar av de olika tillstånden. I svensk rätt används uttrycket tillstånd till försäljning som en samlande beteck- ning för sådana tillstånd till marknadsutsläppande. Uttrycken god- kännande för försäljning, registrering för försäljning och licens är exempel på de mer specifika beteckningar som används i svensk natio- nell rätt. Det finns beträffande läkemedel förutsättningar att i lagen göra vissa avgränsningar. Sådana avgränsningar behandlas nedan.</P>
<P class="p465 ft12">Läkemedel utgör en av de viktigaste behandlingsformerna i vården. Merparten av de läkemedel som används har genomgått någon av de procedurer som leder fram till att läkemedlet <SPAN class="ft67">godkänns </SPAN>för försälj- ning. Läkemedel som är godkända för försäljning i Sverige används vid utförandet av bl.a. vård som inte kan anstå och sådana läkemedel måste således omfattas av lagerhållningsskyldighet.</P>
<P class="p183 ft30">Medicinska gaser är ett exempel på godkända läkemedel som i flera fall är nödvändiga för sådan vård som inte kan anstå. Medicinska gaser är förknippade med en del utmaningar vad avser lagerhållning genom att de är skrymmande och i vissa fall även förångas och där- med försvinner över tid. Utredningen redogör mer utförligt för detta i avsnitt 8.12.1. I enlighet med utredningens bedömning i avsnitt 8.12.1 bör medicinska gaser omfattas av en lagerhållningsskyldighet. I de fall tillverkningskapaciteten är tillräcklig finns dock möjligheter att i enskilda fall ersätta lagerhållning med tillverkningskapacitet, se vidare avsnitt 9.6.</P>
<P class="p112 ft30">Licensläkemedel används då det inte finns något godkänt läkemedel att tillgå på den svenska marknaden. Licensläkemedel används vid vård som inte kan anstå. Sådana läkemedel måste således också kunna om- fattas av lagerhållningsskyldighet. Det förekommer dock i vissa bristsituationer import av licensläkemedel som ska utgöra en ersätt- ning för ett i Sverige restnoterat godkänt läkemedel. En lagerhåll- ningsskyldighet ska givetvis inte omfatta licensläkemedel som utgör en sådan temporär ersättning för ett godkänt läkemedel. Om ett god- känt läkemedel behövs för vård som inte kan anstå kommer det läke- medlet att lagerhållas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">478</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_480">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12">Antidoter används för att häva eller minska verkan av speciella gifter och förekommer både som godkända läkemedel och som licensläkemedel. Antidoter är till naturen sådana att de används för sådan vård som inte kan anstå. Utredningen redogör i avsnitt 8.12.2 särskilt för utmaningar med en lagerhållningsskyldighet för antido- ter. I enlighet med utredningens bedömning måste antidoter kunna omfattas av lagerhållningsskyldigheten när de finns en omsättning. För antidoter som i allt väsentligt saknar omsättningsmöjligheter finns möjligheter till dispens, se vidare avsnitt 9.6.</P>
<P class="p199 ft12">Eftersom lagerhållningsskyldigheten endast omfattar sådan vård som inte kan anstå kommer främst receptbelagda läkemedel komma ifråga för lagerhållning. Det kan förvisso argumenteras att tillgången till receptfria läkemedel och andra sjukvårdsprodukter som inte förordnas också bör säkerställas eftersom de kan bidra till att enskildas funktionsförmåga i högre grad kan upprätthållas. Utredningen anser dock att tillgången till sådana produkter i huvudsak bör falla under egenansvaret (se avsnitt 7.3) precis som för många andra produkter (tandkräm, engångslinser, linsvätska m.m.). Det är inte möjligt för staten att ta ansvar för alla produkter och de resurser som kan av- sättas måste prioriteras efter medicinska behov.</P>
<P class="p1034 ft67">Läkemedel som tillverkas för vissa särskilda patientbehov ska inte omfattas av lagerhållningsskyldighet</P>
<P class="p1035 ft15">Vid sidan av godkända läkemedel och licensläkemedel finns läke- medel som säljs med stöd av andra tillstånd till försäljning (registrer- ingar) samt läkemedel som inte kräver särskilt tillstånd till försälj- ning (extemporeläkemedel).</P>
<P class="p199 ft12">Extemporeläkemedel lämpar sig inte för lagerhållning eftersom de tillverkas löpande efter beställningar för speciella patientbehov. Ett särfall av extemporeberedningar är lagerberedningar. Dessa till- verkas efter standardiserade principer och i större volymer redan innan ett behov uppstår men har kort hållbarhet. Som konstateras i av- snitt 8.12.4 bör därför inte sådana läkemedel heller omfattas av lager- hållningsskyldighet. Utredningen har i stället för att hantera dessa inom ramen för lagringsskyldigheten valt att hantera dessa produk- ter genom upprätthållande av verksamhet (se avsnitt 10.7.4).</P>
<P class="p500 ft13">Läkemedel som omfattas av sjukhusundantag lämpar sig inte heller för lagerhållning och bör därför inte heller omfattas av lagringsskyldig-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">479</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_481">
<DIV id="p481dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319481x1.jpg/" id="p481img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">het. Med läkemedel som omfattas av sjukhusundantag avses ett läke- medel för avancerad terapi såsom det definieras i artikel 2 i Europa- parlamentets och rådets förordning (EG) nr 1394/2007 av den</P>
<P class="p1036 ft15"><SPAN class="ft2">13</SPAN><SPAN class="ft14">november 2007 om läkemedel för avancerad terapi och om ändring av direktiv 2001/83/EG och förordning (EG) nr 726/2004, i den ur- sprungliga lydelsen, som framställs i Sverige enligt ett </SPAN><NOBR>icke-rutinmässigt</NOBR> förfarande, är en specialanpassad produkt för en enskild patient i enlig- het med en läkares förskrivning, och används här i landet på sjukhus (se 2 kap. 1 § läkemedelslagen).</P>
<P class="p117 ft12">Homeopatiska läkemedel eller traditionella växtbaserade human- läkemedel bör inte omfattas av lagringsskyldighet. Sådana läkemedel används i princip inte inom hälso- och sjukvården och de används inte alls vid utförandet av vård som inte kan anstå och utredningen anser därför att det inte heller bör föreskrivas om någon lagringsskyldighet.</P>
<P class="p188 ft15">Läkemedel som enligt 4 kap. 4 (homeopatiska läkemedel) eller 5 § traditionella växtbaserade humanläkemedel läkemedelslagen (2015:315) säljs med stöd av en registrering och läkemedel som tillverkas för viss patient eller visst tillfälle bör inte omfattas av lagerhållnings- skyldighet.</P>
<P class="p96 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p231 ft15">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att lagerhållnings- skyldigheten för läkemedel i lagen ska avgränsas till att gälla <SPAN class="ft16">godkända läkemedel </SPAN>och <SPAN class="ft16">licensläkemedel</SPAN>.</P>
<P class="p1037 ft19"><SPAN class="ft19">9.2.2</SPAN><SPAN class="ft135">Godkända läkemedel och licensläkemedel som inte ska omfattas</SPAN></P>
<P class="p883 ft17"><SPAN class="ft19">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen ska införas bestämmelser som innebär att lagerhållningsskyldighet inte ska gälla för</P>
<P class="p1038 ft15"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft178">läkemedel som omfattas av generiskt utbyte till periodens vara, dvs. utbyte enligt 21 § första stycket lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m.,</SPAN></P>
<P class="p1039 ft12"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft40">läkemedel som enligt beslut av Läkemedelsverket eller dom- stol är utbytbart mot ett annat läkemedel, om förbrukningen av läkemedlet enligt de beräkningsgrunder som anges i 9 § inte</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">480</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_482">
<DIV id="p482dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319482x1.jpg/" id="p482img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1040 ft12">uppgår till mer än två procent av den totala förbrukningen inom den grupp av utbytbara läkemedel som läkemedlet tillhör,</P>
<P class="p1041 ft17"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft41">läkemedel vars godkända hållbarhet är kortare än 24 månader, eller</SPAN></P>
<P class="p1042 ft13"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft179">licensläkemedel med samma aktiva substans, samma styrka och samma läkemedelsform som ett läkemedel som är godkänt för försäljning i Sverige och som normalt finns tillgängligt här.</SPAN></P>
<P class="p303 ft19">Läkemedel</P>
<P class="p192 ft15">I enlighet med vad som ovan föreslagits ska lagerhållningsskyldig- heten omfatta godkända läkemedel och licensläkemedel. Det finns dock skäl att göra vissa undantag.</P>
<P class="p89 ft43">Läkemedel i <NOBR>PV-systemet</NOBR></P>
<P class="p90 ft30">Sverige har inrättat ett system för att skapa priskonkurrens för sådana receptläkemedel där det finns generisk konkurrens (se av- snitt 4.5.6) eller konkurrens från parallellhandel (se avsnitt 4.4.1). Systemet kallas ofta för <SPAN class="ft102">systemet med periodens vara </SPAN>och brukar för- kortas <NOBR>PV-systemet.</NOBR> I enlighet med utredningens bedömning i av- snitt 8.12.3 bör lagerhållning för läkemedel som är en del av PV- systemet i första hand regleras genom avtal. Någon skyldighet att lagerhålla sådana läkemedel som omfattas av generiskt utbyte till perio- dens vara, dvs. utbyte enligt 21 § första stycket lagen om läkemedels- förmåner m.m., bör därför inte gälla.</P>
<P class="p89 ft43">Andra utbytbara läkemedel med en mycket liten andel av marknaden</P>
<P class="p468 ft15">Avgränsningarna ovan innebär att lagringsskyldighet också kan om- fatta läkemedel som är utbytbart mot ett annat läkemedel. Vård som inte kan anstå kan avse små patientgrupper. Att ett läkemedel endast förbrukas i mycket små volymer utgör dock inte skäl att undanta läke- medlet från lagringsskyldighet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">481</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_483">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Om förbrukningen av ett visst utbytbart läkemedel är mycket liten kan vårdbehoven dock tillgodoses genom andra läkemedel (de ut- bytbara) och en lagerhållningsskyldighet därför inte som motiverad. Efter att ha analyserat de olika utbytesgrupper som finns inom ramen för systemet med periodens vara har utredningen kunnat kon- statera att det utan risk för försörjningen av kostnadsskäl finns ut- rymme att undanta utbytbara läkemedel som har en mycket liten andel av försäljningen i en utbytesgrupp. Undantag är möjligt om förbruk- ningen av läkemedlet inte uppgår till mer än två (2) procent av den totala förbrukningen inom den utbytesgrupp läkemedlet tillhör.</P>
<P class="p191 ft30">Lagerhållningsskyldighet bör inte gälla i de fall förbrukningen av läkemedlet inte uppgår till mer än två (2) procent av den totala för- brukningen inom den utbytesgrupp läkemedlet tillhör. För att be- döma ett läkemedels andel av förbrukningen krävs att det anges en mätperiod. I avsnitt 9.4 nedan finns förslag om hur de mängder som ska lagerhållas ska beräknas. Förbrukningen ska enligt dessa förslag som huvudregel beräknas med utgångspunkt i historisk försäljning under vissa i lagen angivna tidsperioder. Samma beräkningsgrunder bör gälla vid bedömandet av om ett läkemedels andel av försäljningen överstiger två procent.</P>
<P class="p96 ft43">Läkemedel vars godkände hållbarhet är kortare än 24 månader</P>
<P class="p425 ft12">I avsnitt 9.4.1 lämnas förslag om att lagerhållningen som huvudregel ska motsvara sex månaders normal förbrukning. Den angivna hållbarheten för sjukvårdsprodukter varierar mellan olika produkter och produktkategorier. Sjukvårdsprodukter som ska omsättas måste ha en tillräckligt lång hållbarhet som möjliggör omsättning av de voly- mer som ska lagerhållas. Hållbarhetstiden måste vara tillräcklig för att bl.a. medge distribution från fabrik till den marknad där de ska säljas, en skälig tid för omsättning och tid för användning.</P>
<P class="p191 ft12">I Sverige finns en etablerad praxis som innebär att läkemedel med kortare hållbarhet än sex månader inte får partihandlas, och det finns också föreskriftskrav på två månaders kvarstående hållbarhetstid utöver användningstiden för läkemedel inom förmånssystemet. Ett läkemedels hållbarhetstid är baserad på hållbarhetsstudier av pro- dukten i sin förpackning och vid definierade temperatur- och luft-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">482</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_484">
<DIV id="p484dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319484x1.jpg/" id="p484img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft17">fuktighetsförhållanden. Hållbarhetstiden anger hur länge tillverkaren kan garantera att läkemedlet håller fullgod kvalitet.</P>
<P class="p431 ft12">Med tiden sker hos många läkemedel en nedbrytning av de ämnen som finns i läkemedlet. Halten av det aktiva ämnet minskar vilket kan leda till försämrad effekt. Nedbrytningen kan dock även leda till högre halter av oönskade nedbrytningsprodukter och kan i sämsta fall kan ge biverkningar eller långsiktiga toxikologiska effekter. Även om läkemedlet inte blir overksamt bara för att hållbarhetsdatum pas- serat så är läkemedlets effekt och säkerhet inte garanterad. Även läke- medelsförpackningar kan åldras på ett sätt som påverkar läkemedlets kvalitet. Hur ett läkemedel ska förvaras framgår av produktresumé och bipacksedel. I sammanhanget ska noteras att detta naturligtvis är aspekter som är viktiga att beakta.</P>
<P class="p91 ft12">För godkända läkemedel utgör hållbarheten en del av godkännan- det och hållbarheten kan således inte ändras utan att godkännandet justeras. Den godkända hållbarheten för ett läkemedel utgör inte alltid den faktiska längsta hållbarheten utan är den gräns som satts mot bakgrund av de studier som presenterats inför godkännandet. Vid tid- punkten för ett godkännande finns normalt resultat från pågående studier som medger <NOBR>två–tre</NOBR> års hållbarhetstid. Vissa läkemedel har sannolikt en så god stabilitet att utökad hållbarhet är möjlig. För läke- medel som saknar god stabilitet är utökad hållbarhet inte möjlig. Det läkemedelsföretag som har fått ett läkemedel godkänt kan alltid, baserat på fortsatta hållbarhetsstudier, ansöka om utökad hållbarhets- tid för det godkända läkemedlet.</P>
<P class="p110 ft12">Ett radioaktivt läkemedel är ett läkemedel som i bruksfärdig form innehåller en eller flera radionuklider för medicinskt ändamål.<SPAN class="ft120">2 </SPAN>Dia- gnostik med radioaktiva läkemedel görs oftast genom att en isotop från en radionuklidgenerator kopplas till en vävnadsspecifik bärar- molekyl. Sådan beredning sker endera på sjukhusapotek eller på sjukhusets enhet för nuklearmedicin. Det förekommer också radio- aktiva läkemedel som säljs i bruksfärdig form till exempel jodkapslar för diagnostik eller behandling. Andra exempel är <SPAN class="ft67">radiumdiklorid </SPAN>(Ra223) för cancerbehandling. Gemensamt för alla radioaktiva iso- toper är att de sönderfaller kontinuerligt. Eftersom sådana medicinska produkter har kort halveringstid, dvs. aktiviteten hos produkten minskar fort, innebär det att möjligheterna till lagerhållning är mycket begränsad. Produkterna är kalibrerade för en viss användning och</P>
<P class="p841 ft4"><SPAN class="ft90">2</SPAN><SPAN class="ft91">Läkemedelsverkets föreskrifter (2014:4) om beredning av radioaktiva läkemedel.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">483</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_485">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">under lagringstiden korrigeras mängden radioaktivt material som används utifrån halveringstiden och kalibreringstidpunkten.</P>
<P class="p418 ft15">Produktion av radioaktiva isotoper är omgärdade med särskilda regelverk. Produktionen sker i särskilda reaktorer och vad utred- ningen erfar sker ingen produktion av sådana medicinska produkter i Sverige. Tillgången på radioaktiva isotoper för medicinskt bruk kom- mer enligt utredningen vara helt avhängigt en fungerande interna- tionell handel eftersom de inte tillverkas i Sverige, tillverkning inte utan betydande svårigheter kan upptas i Sverige och att produkterna inte går att lagerhålla.</P>
<P class="p191 ft12">Enligt utredningens bedömning har de flesta godkända läkemedel och licensläkemedel som används i Sverige än hållbarhet som uppgår till 24 månader och de kommer därför också att kunna lagerhållas i mängder som motsvarar sex månaders normal förbrukning. Lagerhåll- ningsskyldigheten bör därför i lagen avgränsas så att den inte gäller läkemedel med kortare hållbarhet än 24 månader.</P>
<P class="p1043 ft43">Licensläkemedel som ersätter ett godkänt läkemedel som normalt är tillgängligt</P>
<P class="p242 ft15">I enlighet med vad som anförts i avsnitt 9.2.1 finns inte skäl att lager- hålla licensläkemedel som utgör en tillfällig ersättning för ett god- känt läkemedel. Av lagen bör därför framgå att lagerhållningsskyl- dighet inte gäller för ett licensläkemedel med samma aktiva substans, samma dosering och samma läkemedelsform som ett läkemedel som är godkänt för försäljning i Sverige och som normalt finns tillgäng- ligt här.</P>
<P class="p96 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p271 ft15">Utredningen föreslår mot ovanstående bakgrund att det i lagen ska införas bestämmelser som innebär att lagerhållningsskyldighet inte ska gälla för</P>
<P class="p420 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">läkemedel som omfattas av generiskt utbyte till periodens vara, dvs. utbyte enligt 21 § första stycket lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m.,</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">484</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_486">
<DIV id="p486dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319486x1.jpg/" id="p486img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1044 ft45"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft190">läkemedel som enligt beslut av Läkemedelsverket eller domstol är utbytbart mot ett annat läkemedel, om förbrukningen av läke- medlet enligt de beräkningsgrunder som anges i 9 § inte uppgår till mer än två procent av den totala förbrukningen inom den grupp av utbytbara läkemedel som läkemedlet tillhör,</SPAN></P>
<P class="p1045 ft15"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft127">läkemedel vars godkända hållbarhet är kortare än 24 månader, eller</SPAN></P>
<P class="p639 ft45"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft190">licensläkemedel med samma aktiva substans, samma styrka och samma läkemedelsform som ett läkemedel som är godkänt för försäljning i Sverige och som normalt finns tillgängligt här.</SPAN></P>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">9.2.3</SPAN><SPAN class="ft135">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel</SPAN></P>
<P class="p1046 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Skyldigheten att lagerhålla andra sjukvårdsprodukter än läkemedel ska enligt lagen endast kunna omfatta medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och livsmedel för speciella medicinska ändamål. Skyldigheten ska vidare avgränsas så att den endast omfattar sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär. Av lagen ska också framgå att lagerhållningsskyldighet inte ska gälla för medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning med kortare hållbarhetstid än 24 månader.</P>
<P class="p1047 ft30">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel har precis som läkemedel stor betydelse för sådan vård som inte kan anstå. Som tidigare kon- staterats är detta ett mycket stort och heterogent produktområde varför endast ett fåtal exempel kan ges nedan på vilken betydelse dessa produkter har. Sådana produkter används t.ex. både för att ställa diagnos, vid utförande av olika operationer och för behandling efter utförd vård. Den absoluta merparten av dessa produkter är medicin- tekniska produkter.</P>
<P class="p91 ft12">I enlighet med tidigare anser utredningen att det utöver sådana sjukvårdsprodukter som hälso- och sjukvårdspersonalen använder för att utföra vård måste säkerställas att även enskilda som vårdas hemma vid fredstida kriser eller krig har tillgång till sådana produk- ter som krävs för att genomföra behandlingar som förhindrar till- stånd som blir livshotande eller på annat sätt allvarliga. Om patienter på grund av brist på sjukvårdsprodukter inte själva kan utföra viss</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">485</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_487">
<DIV id="p487dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319487x1.jpg/" id="p487img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">egenvård kommer vården att i onödan belastas genom vårdsökande patienter. Öppenvårdsapotek säljer i dag olika förbrukningsartiklar och livsmedel till sina kunder, enskilda patienter, som själva eller med hjälp av andra använder produkterna för behandling.</P>
<P class="p117 ft12">Det kan också konstateras att en lagerhållningsskyldighet för läke- medel inte är meningsfull om inte läkemedlet som lagerhålls kan an- vändas. Vissa läkemedel förutsätter tillgång till exempelvis injektions- sprutor och injektionskanyler för att kunna tillföra kroppen dessa läkemedel. Andra sjukvårdsprodukter är nödvändiga för analys och kontroll av läkemedelsbehandlingar, exempelvis testmateriel för kon- troll av blodglukos. En lagerhållningsskyldighet måste således kunna omfatta sådana medicintekniska produkter. Under coronapandemin har det varit särskilt tydligt att det för vård av patienter, inte minst patienter med smittsamma sjukdomar, krävs personlig skyddsut- rustning, även sådan utrustning behöver därmed lagerhållas. Vissa livsmedel är också centrala för vård av vissa patienter eller för be- handling av vissa sjukdomar eller skador.</P>
<P class="p96 ft43">Medicintekniska produkter</P>
<P class="p242 ft15">Den absoluta merparten av nu aktuella sjukvårdsprodukter som an- vänds vid utförande av vård utgörs av medicintekniska produkter. Det finns enligt uppgifter cirka 800 000 medicintekniska produkter på den svenska marknaden<SPAN class="ft130">3 </SPAN>och regionerna köper enligt uppgift cirka <NOBR>40–50</NOBR> 000 medicintekniska produkter av förbrukningskaraktär via sina distributörer.</P>
<P class="p191 ft15">Många medicinska åtgärder ställer krav på kontinuerlig tillgång till medicintekniska produkter. Exempelvis krävs tillgång till en rad olika medicintekniska produkter för att utföra olika kirurgiska in- grepp. Efter exempelvis en utförd tarmresektion uppkommer också kontinuerligt behov av bl.a. stomimateriel. Stomimateriel kan även behövs tillfälligt för att avlasta tarmen under läkning.</P>
<P class="p191 ft13">Vidare måste beaktas att 18 § lagen (2002:160) om läkemedels- förmåner m.m. innebär att förmånerna kan omfatta vissa varor som förskrivs enbart i födelsekontrollerande syfte av läkare eller barn- morskor, förbrukningsartiklar som en förmånsberättigad behöver vid stomi samt förbrukningsartiklar som en förmånsberättigad på</P>
<P class="p483 ft4"><SPAN class="ft93">3</SPAN><SPAN class="ft94">www.tlv.se/medicinteknik/medicinteknikmarknaden.html, besökt </SPAN><NOBR>2020-12-14.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">486</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_488">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">grund av sjukdom behöver för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. En lagerhållningsskyldighet måste kunna omfatta sådana förbrukningsartiklar som en förmånsberät- tigad behöver vid stomi samt förbrukningsartiklar som en förmåns- berättigad på grund av sjukdom behöver för att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering. Utredningen be- dömer inte att sådana födelsekontrollerande medel som avses i ovan nämna paragraf utgör sådan vård som inte kan anstå.</P>
<P class="p186 ft15">Tillgången till medicintekniska produkter bör säkerställas genom lagerhållning.</P>
<P class="p89 ft43">Personlig skyddsutrustning</P>
<P class="p205 ft15">Vid utförande av vård används olika former av personlig skydds- utrustning såsom skyddshandskar, visir och skyddsglasögon. Per- sonlig skyddsutrustning kan skydda både mot strålning, smitta, stick och skärskador samt t.ex. benflisor. Vårdens behov av personlig skydds- utrustning har särskilt tydligt visat sig under coronapandemin. Vård- personalens behov av sådan personlig skyddsutrustning som krävs för att utföra vård som inte kan anstå bör säkerställas genom lager- hållning.</P>
<P class="p89 ft43">Vissa livsmedel</P>
<P class="p102 ft30">I vissa fall förekommer medfödda metabola störningar som innebär att en person har behov av särskild kost. Vissa patientgrupper med till exempel funktionsnedsättning är också helt beroende av sond- näring för hela sitt näringsbehov. Vid bl.a. intensivvård kommer det också att vara nödvändigt att ge olika former av nutrition. Detsamma gäller för att patienter ska få tillräckligt god näringsstatus inför eller efter vissa kirurgiska ingrepp som inte kan anstå. Vid vård används bl.a. livsmedel för särskilda medicinska ändamål. Sådana livsmedel måste lagerhållas eftersom vården inte kan fortgå om inte patienter får den nutrition som krävs.</P>
<P class="p91 ft13">Av 20 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. följer också att om regeringen föreskriver det, har den som är under 16 år rätt till redu- cering av sina kostnader för inköp av vissa livsmedel. För närvarande omfattas produkter som behövs vid Crohn’s sjukdom, fenylketonuri,</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">487</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_489">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">galaktosemi, glutenintolerans, komjölksproteinintolerans, kort tunn- tarm, laktosintolerans (medfödd och sekundär), kronisk njurinsuf- ficiens, sojaproteinintolerans och ulcerös colit.</P>
<P class="p117 ft12">Som konstateras ovan kräver vård tillgång till olika produkter för nutrition. Dessa produkter bör i lagen, utöver de produkter som ut- gör läkemedel, avgränsas till livsmedel för speciella medicinska ända- mål. Livsmedel som kostnadsreduceras enligt 20 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner kan också vara livsmedel för speciella medi- cinska ändamål. Tillgången till livsmedel för speciella medicinska ända- mål bör säkerställas genom lagerhållning.</P>
<P class="p96 ft43">Varaktiga produkter och produkter av förbrukningskaraktär</P>
<P class="p99 ft12">Medicintekniska produkter är en heterogen samling produkter. Vissa produkter är mer varaktiga, exempelvis datortomografer och röntgen- apparater. Sådan utrustning används under mycket långa tider, <NOBR>10–15</NOBR> år är inte ovanligt. Frågor om varaktig utrustning avhandlas i avsnitt 8.13.2. Varaktig utrustningen lämpar sig inte för omsättningslagring.</P>
<P class="p191 ft15">Andra medicintekniska produkter förbrukas fortlöpande och är av engångskaraktär exempelvis olika tuber, slangar, kompresser, kany- ler och handskar. Det finns också produkter av förbrukningskarak- tär som kan användas flera gånger innan de är förbrukade, exempel- vis vissa hjälpmedel som används för yttre stöd (ortoser) och vissa skyddsvisir och skyddsglasögon.</P>
<P class="p119 ft12">Att en produkt är av förbrukningskaraktär innebär att den fort- löpande förbrukas och ersätts (omsätts) med vissa kortare intervaller. Uttrycket förbrukningskaraktär omfattar både produkter för en- gångsanvändning och produkter som kan används flera gånger. Livs- medel är naturligtvis produkter av förbrukningskaraktär. I andra fall är det mycket svårt att göra en skarp gränsdragning mellan produkter som är varaktiga och produkter av förbrukningskaraktär. Som framgår av avsnitt 9.2.4 är det dock regeringen som ska föreskriva om vilka sjukvårdsprodukter som ska lagerhållas och sådana föreskrifter kom- mer att föregås av ett arbete som utförs av olika myndigheter (se avsnitt 9.12.1). Under detta arbete kan och bör samråd ske med bl.a. regioner och kommuner. Gränsdragningsfrågor kan därmed hanteras på ett lämpligt sätt inom ramen för detta arbete.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">488</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_490">
<DIV id="p490dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319490x1.jpg/" id="p490img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Hållbarheten på produkterna</P>
<P class="p90 ft12">I enlighet med vad som redan anförts i föregående avsnitt (9.2.2) varierar hållbarheten för sjukvårdsprodukter mellan olika produkter och produktkategorier. Sjukvårdsprodukter som ska omsättas måste ha en tillräckligt lång hållbarhet som möjliggör omsättning av de voly- mer som ska lagerhållas. I avsnitt 9.4.1 lämnas förslag om att lager- hållningen som huvudregel ska motsvara sex månaders normal för- brukning. På samma sätt som för läkemedel kan kort hållbarhet medföra att det är olämplig att lagerhålla en medicinteknisk produkt, personlig skyddsutrustning eller ett livsmedel.</P>
<P class="p172 ft12">För medicintekniska produkter finns inga regelrätta krav på hållbarheter utan det är upp till tillverkaren att ange sådana när de är relevanta. Den tekniska dokumentationen ska innehålla uppgifter om stabilitet, inklusive hållbarhet.<SPAN class="ft120">4 </SPAN>För medicintekniska produkter för <NOBR>in-vitro</NOBR> diagnostik finns dock krav på hållbarhetsstudier.<SPAN class="ft120">5</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Många medicintekniska produkter av förbrukningskaraktär har dock en angiven hållbarhetstid, för exempelvis sterila produkter garan- terar denna tid produktens mikrobiella hållbarhet. Även för person- lig skyddsutrustning kan hållbarhet avgöra om produkten kan lager- hållas under de tider och i de mängder som krävs enligt lagen. Det har inte, som för läkemedel, varit möjligt att få en god överblick över vilka hållbarhetstider som flertalet medicintekniska produkter har.</P>
<P class="p186 ft15">De produkter som är personlig skyddsutrustning och som under coronapandemin har haft stor användning, t.ex. skyddshandskar, visir och skyddsglasögon, har över lag hållbarheter från 24 månader och uppåt.</P>
<P class="p186 ft15">Även om det finns livsmedel, t.ex. i pulverform, som har längre hållbarhet, så har livsmedel som regel relativt korta hållbarhetstider (se avsnitt 8.13.1 ).</P>
<P class="p110 ft12">För livsmedel för speciella medicinska ändamål gäller bestämmel- ser som bl.a. anger hur de ska vara märkta, se förordning (EU) nr 1169/2011. I denna förordning finns också bestämmelser om hur hållbarhetstider ska anges. Färdigförpackade livsmedel ska oftast vara</P>
<P class="p368 ft47"><SPAN class="ft90">4</SPAN><SPAN class="ft124">Bilaga II punkt 6.1 till Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den</SPAN></P>
<P class="p530 ft123"><SPAN class="ft34">5</SPAN><SPAN class="ft139">april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG.</SPAN></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">5</SPAN><SPAN class="ft124">Bilaga II punkt 6.3.1 till Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den</SPAN></P>
<P class="p439 ft4"><SPAN class="ft34">5</SPAN><SPAN class="ft91">april 2017 om medicintekniska produkter för in </SPAN><NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227/EU.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">489</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_491">
<DIV id="p491dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319491x1.jpg/" id="p491img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">märkta så att med en ”bäst <NOBR>före-datum”</NOBR> eller en sista förbruknings- dag. Det är alltid den som är ansvarig för livsmedelsinformationen som ska avgöra vilken märkning som är lämplig att använda sig av. Med minsta hållbarhet menas den dag fram till vilken ett livsmedel som förvarats på lämpligt sätt har kvar de särskilda egenskaper som det normalt förknippas med.<SPAN class="ft120">6 </SPAN>Företagare får på eget ansvar sälja eller skänka livsmedel efter att bäst <NOBR>före-dag</NOBR> har passerat. Ett livsmedel som mikrobiologiskt är mycket lättfördärvligt och som efter en kort tid kan innebära omedelbar fara för människors hälsa, ska märkas med sista förbrukningsdag i stället för bäst <NOBR>före-dag.<SPAN class="ft120">7</SPAN></NOBR><SPAN class="ft120"> </SPAN>Efter sista för- brukningsdag ska livsmedlet betraktas som icke säkert, enligt arti- kel 14 i förordning (EG) nr 178/2002. Livsmedel som märkts med sista förbrukningsdag har vid förpackningstillfället bedömts bli skadligt för hälsan efter en viss tid och får därför inte säljas eller skänkas bort efter det angivna datumet. För livsmedel för speciella medicinska ända- mål finns av tillverkarna fastställda hållbarhetstider. Dessa varierar mellan nio och 24 månader från tillverkningsdatum (se avsnitt 8.13.1).</P>
<P class="p119 ft12">På samma sätt som för läkemedel bör inte medicintekniska pro- dukter och personlig skyddsutrustning med kortare hållbarhet än 24 månader lagerhållas. Även om det finns en viss osäkerhet kring de medicintekniska produkterna bedöms flertalet klara en hållbarhet på två år. Lagerhållningsskyldigheten för nämnda produkter bör således i lagen avgränsas så att en inte gäller produkter med kortare hållbar- het än 24 månader. Detta ska gälla oavsett om hållbarheten följer av ett explicit rättsligt krav eller om det kommer av att tillverkaren under en viss period garanterar produktens kvalitet.</P>
<P class="p117 ft12">Till skillnad från läkemedel, medicintekniska produkter och per- sonlig skyddsutrustning kan många livsmedel endast lagerhållas i som mest tre månader. Att avgränsa lagerhållningsskyldigheten på ett liknande sätt för livsmedel är dock inte lämpligt. Patienter som får bl.a. intensivvård klarar sig inte utan näring och ett större antal patien- ter har också svårt att själva tillgodose sina näringsbehov vid vård. Av vårdskäl och av försörjningsskäl bör därför livsmedel för medi-</P>
<P class="p1048 ft123"><SPAN class="ft223">6 </SPAN>Artikel 2.2. r i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 1169/2011 av den 25 oktober 2011om tillhandahållande av livsmedelsinformation till konsumenterna, och om ändring av Europaparlamentets och rådets förordningar (EG) nr 1924/2006 och (EG) nr 1925/2006 samt om upphävande av kommissionens direktiv 87/250/EEG, rådets direktiv 90/496/EEG, kommissionens direktiv 1999/10/EG, Europaparlamentets och rådets direktiv 2000/13/EG, kommissionens direktiv 2002/67/EG och 2008/5/EG samt kommissionens för- ordning (EG) nr 608/2004.</P>
<P class="p1049 ft4"><SPAN class="ft93">7</SPAN><SPAN class="ft94">Artikel 24.1 A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">490</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_492">
<DIV id="p492dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319492x1.jpg/" id="p492img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">cinska ändamål, även sådana som omfattas av kostnadsreduktion enligt 20 § lagen om läkemedelsförmåner m.m., lagerhållas i den ut- sträckning som är möjlig. Av omsättningsskäl kan det som regel inte bli fråga om större mängder. Lagerhållningen måste således på ett helt annat sätt än vad som gäller för andra sjukvårdsprodukter som huvudregel anpassas till mängder som är lämpliga utifrån de kortare hållbarheter som gäller för olika livsmedel. Det nu sagda innebär att lagerhållningsskyldigheten för det för nu aktuella livsmedel inte kan avgränsas till att avse produkter med än hållbarhet på 24 månader. För produkter med kortare hållbarhet, se även 9.2.4 nedan.</P>
<P class="p89 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p90 ft15">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen följande. Skyldig- heten att lagerhålla andra sjukvårdsprodukter än läkemedel ska enligt lagen endast kunna omfatta medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och livsmedel för speciella medicinska ändamål. Vidare ska skyldigheten avgränsas så att den omfattar sjukvårds- produkter av förbrukningskaraktär. I lagen ska det också anges att lagerhållningsskyldighet inte ska gälla för medicintekniska produk- ter och personlig skyddsutrustning med kortare hållbarhetstid än 24 månader.</P>
<P class="p1050 ft23"><SPAN class="ft19">9.2.4</SPAN><SPAN class="ft143">Regeringen föreskriver om vilka omsättningsbara sjukvårdsprodukter som ska omfattas</SPAN></P>
<P class="p932 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas ett bemyndigande för regeringen att förskriva om vilka omsättningsbara sjukvårdsprodukter som ska omfattas av lagringsskyldighet. Om regeringen meddelar före- skrifter om lagerhållning av livsmedel för speciella medicinska ända- mål ska samtidigt föreskrivas vilka mängder av livsmedlet som ska lagerhållas.</P>
<P class="p965 ft12">Utredningen anser att det med utgångspunkt från de avgränsningar av lagringsskyldigheten som tidigare redovisats i avsnitten 9.1 och <NOBR>9.2.1–9.2.3</NOBR> behövs bestämmelser som ytterligare preciserar vilka sjuk- vårdsprodukters om ska lagerhållas. Inte minst eftersom det i vissa</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">491</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_493">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft15">fall kan vara vanskligt att avgöra vilka produkter som används vid ut- förandet av sådan vård som inte kan anstå (föreslagna 5 kap. 9 § HSL). Vad nu sagts gäller även sådana produkter som avses i 18 § lagen om läkemedelsförmåner m.m.</P>
<P class="p759 ft15">Det bör således genom föreskrifter närmare fastställas vilka sjuk- vårdsprodukter som omfattas av lagringsskyldighet. Sådana föreskrifter kommer att resultera i uppräkningar som lämpligen tas in i en eller flera särskilda förteckningar.</P>
<P class="p112 ft12">Att i lag närmare ange vilka sjukvårdsprodukter som ska lager- hållas bedöms inte vara en lämplig lösning. Lagringsskyldigheten be- döms behöva omfatta flera tusen olika sjukvårdsprodukter och för- teckningar över produkterna kommer således att utmynna i en lång uppräkning. Uppdateringar av en sådan uppräkning behöver ske med viss regelbundet och en sådan process kräver att olika aktörer med expertkunskap löpande tar ansvar för uppföljning och uppdatering. Nya läkemedelsbehandlingar eller medicintekniska produkter måste exempelvis kunna föras in på listan och sådana behandlingar som blivit inaktuella måste kunna avföras. Det kan inte heller helt uteslutas att nyupptäckta allvarliga biverkningar av en viss substans kan medföra behov av att avföra vissa läkemedel från förteckningen.</P>
<P class="p183 ft12">Som framgår av avsnitt 8.12.1 och konstaterats i avsnitt 9.2.3 ovan finns vissa utmaningar med att lagerhålla livsmedel för speciella medicinska ändamål då dessa generellt sett har kortare hållbarhet än 24 månader. Eftersom det ändå bedömts nödvändigt att lagerhålla dessa produkter för sådan vård som inte kan anstå behöver reger- ingen för att sådana produkter ska kunna lagerhållas inte bara före- skriva om vilka produkter som ska omfattas av en lagerhållningsskyl- dighet utan även i vilka mängder livsmedlet ska lagerhållas.</P>
<P class="p112 ft12">Mot denna bakgrund anser utredningen att det bör ankomma på regeringen att närmare föreskriva vilka sjukvårdsprodukter som ska omfattas av lagringsskyldighet och vilka mängder som ska gälla för lagerhållning av livsmedel. Utredningen förslår således att det i lagen införs bemyndigande för regeringen att föreskriva vilka sjukvårds- produkter som ska omfattas av lagringsskyldighet och att om reger- ingen meddelar föreskrifter om lagerhållning av livsmedel för spe- ciella medicinska ändamål ska det samtidigt föreskrivas vilka mängder av livsmedlet som ska lagerhållas. Utredningens förslag innebär således att riksdagen bestämmer de principiellt centrala avgränsningarna som anger vilken vård som ska kunna bedrivas även vid allvarliga kriser i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">492</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_494">
<DIV id="p494dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319494x1.jpg/" id="p494img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">fredstid och krig och därmed även den övergripande avgränsningen av lagerhållningen. Riksdagen bestämmer också de andra avgränsningar avseende sjukvårdsprodukter som föreslås i den nya lagen om lag- ringsskyldighet.</P>
<P class="p101 ft19">Förvaltningsmodell för nödvändigt beslutsunderlag</P>
<P class="p90 ft13">Även om det är regeringen som ska besluta föreskrifter med förteck- ningar över sjukvårdsprodukter som omfattas av lagringsskyldighet krävs att regeringen har tillgång till fullgott beslutsunderlag. Sådant underlag kan endast tas fram i procedurer som säkerställer tillgång till särskild sakkunskap. För att säkerställa detta krävs en på förhand bestämd förvaltningsmodell där nödvändigt beslutsunderlag tas fram och ges in till regeringen av en expertmyndighet. Den ansvariga myn- digheten bör vid framtagandet nära samverka med andra aktörer så- som sjukvårdshuvudmännen och andra relevanta myndigheter. Arbete måste ta sin utgångspunkt i vad som ovan angivits som övergripande avgränsningar till sådan vård som inte kan anstå, men även vad som sägs i avsnitt 8.9 om andra faktorer som påverkar omfattningen av lagerhållningen. Detta beskrivs vidare under 9.12.1 Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i lagen införs ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att be- sluta de ytterligare föreskrifter som behövs för närmare anger vilka läkemedel som ska omfattas av lagringsskyldighet samt föreskrifter som medger nödvändiga anpassningar till förmånssystem och patent- utgångar.</P>
<P class="p1051 ft23"><SPAN class="ft19">9.2.5</SPAN><SPAN class="ft143">Vissa fall då lagerhållningsskyldigheten för en sjukvårdsprodukt ska upphöra</SPAN></P>
<P class="p838 ft13"><SPAN class="ft71">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas bestämmelser som innebär att skyldigheten att lagerhålla en sjukvårdsprodukt ska upphöra om tillståndet att sälja sjukvårdsprodukten i Sverige slutar att gälla eller om produkten har återkallats från marknaden eller förbjudits.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">493</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_495">
<DIV id="p495dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319495x1.jpg/" id="p495img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">I enlighet med vad som tidigare redovisats syftar många bestämmel- serna i de rättsliga regleringar som gäller för läkemedel, medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning till att skydda användar- nas liv och hälsa. Bestämmelser finns för att produkterna ska vara säkra och av god kvalitet. Det finns också många bestämmelser som syftar till att få bort sådana produkter som släppts ut på marknaden men som misstänks eller konstaterats vara förenade med säkerhets- risker. Ett läkemedel kan t.ex. dras in från marknaden om det be- dömts kunna skada eller orsaka besvär för användare. Motsvarande regelverk finns för medicintekniska produkter.<SPAN class="ft120">8</SPAN></P>
<P class="p228 ft15">Det finns beträffande läkemedel bestämmelser som ska förhindra försäljning av förfalskade läkemedel det utesluter dock inte helt att det kan förekomma att produkter förfalskas. Det kan också före- komma att försäljningen av vissa produkter av immaterialrättsliga skäl är otillåten.</P>
<P class="p228 ft15">I vissa fall kan t.ex. en säkerhetsbrist medföra att en produkt helt dras in från marknaden eller förbjuds. I andra fall berörs enbart vissa partier av temporära eller permanenta försäljningsförbud, exempelvis som när det under produktionen har inträffat ett fel, såsom en föro- rening, som enbart påverkat säkerheten hos vissa tillverkade partier av en produkt.</P>
<P class="p277 ft15">Vidare finns det situationer då de tillstånd som krävs för att en produkt ska få säljas upphör att gälla. Ett läkemedel kan avregistreras och godkännandet upphör då att gälla.</P>
<P class="p191 ft15">Lagerhållningsskyldigheten för en sjukvårdsprodukt kan givetvis inte gälla för det fall en myndighet eller domstol meddelat ett beslut som innebär att en sjukvårdsprodukt ska förbjudas, dras tillbaka från marknaden eller på annat sätt inte får säljas eller användas vid vård. Inte heller kan lagringsskyldighet gälla i de fall rättsregler som syftar till produktsäkerhet innebär att en sjukvårdsprodukt inte längre ska få säljas eller användas.</P>
<P class="p117 ft12">Som exempel på rättsliga regleringar som innehåller bestämmelser av nyss nämnt slag kan nämnas tidigare nämnda <NOBR>EU-förordningarna</NOBR> på det medicintekniska området, förordning (EU) 2017/745 (se t.ex. artiklarna 10.10 och 10.12 och förordning (EU) 2017/746 (se. t.ex. artiklarna 10.11 och 10.13). Ett annat exempel från läkemedelsom- rådet är direktiv 2001/83/EG (se t.ex. artikel 107i.2). Ett ytterligare exempel är produktsäkerhetslagen (2004:451) som bl.a. innehåller be-</P>
<P class="p455 ft4"><SPAN class="ft93">8</SPAN><SPAN class="ft94">Artikel 95 Förordning (EU) 2017/745.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">494</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_496">
<DIV id="p496dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319496x1.jpg/" id="p496img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">stämmelser om återkallelse av farliga varor och om förbud. I enlighet med vad som framgår av 3 kap. 7 § läkemedelslagen gäller också pro- duktsäkerhetslagen (2004:451) i fråga om läkemedel som är avsedda för konsumenter eller om kan antas komma att användas av kon- sumenter.</P>
<P class="p91 ft45">Mot denna bakgrund föreslår utredningen att det i lagen införs en bestämmelse som innebär att lagringsskyldigheten för en sjukvårds- produkt helt upphör om ett tillstånd som är nödvändigt för försälj- ningen av sjukvårdsprodukten i Sverige upphör att gälla eller om en produkt har återkallats från marknaden eller förbjudits.</P>
<P class="p432 ft19"><SPAN class="ft19">9.2.6</SPAN><SPAN class="ft135">Vissa uttryck i lagen</SPAN></P>
<P class="p1046 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det ska införas bestämmelser som definierar vad som avses med vissa uttryck i lagen. Med samlingsuttrycket sjukvårds- produkt ska i lagen avses läkemedel, medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning, livsmedel för speciella medicinska ända- mål och tillverkningsmaterial.</P>
<P class="p1052 ft17">Med läkemedel ska i lagen avses detsamma som i 2 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:315).</P>
<P class="p1053 ft30">Med medicintekniska produkter ska i lagen avses detsamma som enligt artikel 2.1 enligt Europaparlamentets och rådets för- ordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upp- hävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG och enligt artikel 2.2 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/ 746 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter för in vitro- diagnostik och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kom- missionens beslut 2010/227.</P>
<P class="p1054 ft12">Med personlig skyddsutrustning ska i lagen avses detsamma som enligt artikel 3.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/425 av den 9 mars 2016 om personlig skyddsutrust- ning och om upphävande av rådets direktiv 89/686/EEG.</P>
<P class="p1054 ft13">Med livsmedel för speciella medicinska ändamål ska avses det- samma som enligt artikel 2.g Europaparlamentets och rådets för- ordning (EU) nr 609/2013 av den 12 juni 2013 om livsmedel av- sedda för spädbarn och småbarn, livsmedel för speciella medicinska</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">495</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_497">
<DIV id="p497dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319497x1.jpg/" id="p497img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1055 ft12">ändamål och komplett kostersättning för viktkontroll och om upphävande av rådets direktiv 92/52/EEG, kommissionens direk- tiv 96/8/EG, 1999/21/EG, 2006/125/EG och 2006/141/EG, Europa- parlamentets och rådets direktiv 2009/39/EG och kommissionens förordningar (EG) nr 41/2009 och (EG) nr 953/2009.</P>
<P class="p1056 ft15">Med tillverkningsmaterial ska avses samtliga beståndsdelar av en sjukvårdsprodukt samt allt annat material som krävs för att färdigställa produkten.</P>
<P class="p1057 ft12">Det bör införas definitioner av ett antal uttryck som används i lagen. Den lagerhållningsskyldighet som föreslås i lagen kommer att om- fatta läkemedel, medicintekniska produkter, personlig skyddsutrust- ning, livsmedel för speciella medicinska ändamål och kan också inne- bära lagerhållning av tillverkningsmaterial. För att avgränsa lagerhåll- ningsskyldigheten och av lagtekniska skäl behöver det införas ett sam- lingsuttryck för nyss nämnda produkter och material. Enligt utred- ningen bör uttrycket sjukvårdsprodukter användas som detta ändamål.</P>
<P class="p577 ft15">Vidare ska anges vad som avses med de i samlingsuttrycket ingå- ende produkterna samt av tillverkningsmaterial. Mot denna bakgrund föreslår utredningen att dessa uttryck definieras på följande sätt i lagen.</P>
<P class="p112 ft15">Med sjukvårdsprodukt ska i lagen avses läkemedel, medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning, livsmedel för speciella medi- cinska ändamål och tillverkningsmaterial.</P>
<P class="p112 ft12">Med läkemedel ska i lagen avses detsamma som i 2 kap. 1 § läke- medelslagen (2015:315), dvs. varje substans eller kombination av sub- stanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur, eller kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmako- logisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos.</P>
<P class="p112 ft12">Med medicintekniska produkter ska i lagen avses dels sådana pro- dukter som ska <NOBR>CE-märkas</NOBR> enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG, dels produkter som ska <NOBR>CE-märkas</NOBR> enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter för in</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">496</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_498">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft17"><NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kom- missionens beslut 2010/227.</P>
<P class="p1058 ft12">Med personlig skyddsutrustning ska i lagen avses produkter som ska <NOBR>CE-märkas</NOBR> enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/425 av den 9 mars 2016 om personlig skyddsutrustning och om upphävande av rådets direktiv 89/686/EEG.</P>
<P class="p91 ft12">Med livsmedel för speciella medicinska ändamål ska avses det- samma som enligt artikel 2. g i Europaparlamentets och rådets för- ordning (EU) nr 609/2013 av den 12 juni 2013 om livsmedel avsedda för spädbarn och småbarn, livsmedel för speciella medicinska ända- mål och komplett kostersättning för viktkontroll och om upphä- vande av rådets direktiv 92/52/EEG, kommissionens direktiv 96/8/EG, 1999/21/EG, 2006/125/EG och 2006/141/EG, Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/39/EG och kommissionens förordningar (EG) nr 41/2009 och (EG) nr 953/2009.</P>
<P class="p19 ft15">Med tillverkningsmaterial ska avses samtliga beståndsdelar av en sjukvårdsprodukt samt allt annat material som krävs för att färdig- ställa produkten så att den uppfyller alla rättsliga krav för ett utsläp- pande på marknaden.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">9.3</SPAN><SPAN class="ft119">Ansvaret för lager som ska omsättas</SPAN></P>
<P class="p102 ft13">I de följande avsnitten behandlas vem som ska vara lagerhållnings- skyldig för läkemedel och övriga sjukvårdsprodukter. Vidare be- handlas möjligheten för en lagerhållningsskyldig att överlåta på annan att utföra lagerhållningsuppgifter på annan samt vissa situationer då lagerhållningsskyldigheten ska upphöra.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">497</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_499">
<DIV id="p499dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319499x1.jpg/" id="p499img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">9.3.1</SPAN><SPAN class="ft135">Läkemedel</SPAN></P>
<P class="p807 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Den som innehar ett godkännande för försäljning av ett läkemedel ska lagerhålla läkemedel som säljs med stöd av enbart godkännandet. Vad gäller parallellhandlade läkemedel ska den som parallellimporterar eller parallelldistribuerar ett läkemedel till Sverige vara skyldig att lagerhålla läkemedel som importerats eller distribue- rats på det sättet. Vidare ska den som till Sverige för in ett läkemedel som kan säljas här med stöd av licens vara skyldig att lagerhålla sådana läkemedel om kan säljas med stöd av licens. Bestämmelser om ovan angivna skyldigheter ska införas i lagen.</P>
<P class="p682 ft30">Tillverkning, handel och distribution av läkemedel är som beskrivits tidigare ett synnerligen välreglerat område. För att släppa ut ett läke- medel på marknaden krävs ett förhandsgodkännande. En innehavare av ett sådant godkännande kallas innehavarare av godkännande för försäljning, ofta förkortat MAH (från engelskans Market Autho- rization Holder). För att få handla med ett läkemedel krävs parti- handelstillstånd (partihandel) eller tillstånd att driva öppenvårdsapo- tek (detaljhandel). Även tillverkning av läkemedel är förknippat med tillstånd.</P>
<P class="p117 ft12">Det finns därmed ett antal definierade aktörer som kan ansvara för lagerhållning av läkemedel i försörjningskedjan. Även kommuner, regioner eller andra vårdgivare kan naturligtvis övervägas för lager- hållning av sådana läkemedel som används i sjukvården. Utredningen har övervägt för- och nackdelar med att lägga lagerhållningsskyldig- heten på de olika aktörerna. Vissa utgångspunkter och mer omfattande resonemang av allmän betydelse har redovisats under bl.a. kapitel 8.</P>
<P class="p96 ft19">Tillverkare</P>
<P class="p436 ft12">Tillverkare av läkemedel är en heterogen grupp aktörer som utför olika delar i läkemedelstillverkningen (se vidare avsnitt 4.3). Vissa tillverkar aktiva substanser eller hjälpämnen medan andra förädlar detta till en färdig produkt. Ytterligare andra tillverkare ägnar sig åt till exempel enbart fyllnings- och förpackningsverksamhet. Det finns också kontraktstillverkare som tillverkar på uppdrag av andra. Till- verkare spelar en viktig roll i beredskapen och kan spela en viktig roll</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">498</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_500">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">i lagerhållningen av framför allt olika aktiva substanser och hjälp- ämnen nedströms i försörjningskedjan men de är som aktörer en allt- för heterogen grupp för att vara lämpade att bära den lagerhållnings- skyldighet som krävs för färdiga produkter. De är i många fall inte heller verksamma i Sverige i den omfattning som krävs för att här kunna lagerhålla alla de produkter utredningen ser behov utav. Som framgår av avsnitt 8.6 bedömer utredningen att lager behöver finnas nära till hands när de behövs (se även 9.5.1 nedan).</P>
<P class="p89 ft19">Partihandlare</P>
<P class="p104 ft12">Partihandelstillstånd krävs för en mängd olika verksamheter som är förknippade med innehav och försäljning av läkemedel nämligen verk- samhet som innefattar anskaffning, innehav, export, leverans eller så- dan försäljning av läkemedel som inte är att anse som detaljhandel. Därmed är partihandlare en heterogen grupp av aktörer. Innehavare av partihandelstillstånd omfattar till exempel både tillverkare, impor- törer, distributörer och MAH men även apoteksaktörer och statliga myndigheter. Partihandlare handlar inte enbart vertikalt i försörj- ningskedjan utan även horisontellt i partihandelsledet. Mot ovan- stående bakgrund anser utredningen att det är svårt att generellt säga att partihandlare ska vara lagerhållningsskyldiga.</P>
<P class="p89 ft43">Distributörer</P>
<P class="p102 ft12">De i Sverige två dominerande distributörerna i <NOBR>en-kanalsystemet</NOBR> är partihandlare och framhålls ofta olika sammanhang som en självklar aktör för lagerhållning. Distributörerna arbetar på uppdrag av MAH, ombuden, parallellhandlarna eller öppenvårdsapoteken och äger nor- malt inte läkemedlen, förfogar inte över dem och har inte möjlighet att själva styra över de volymer som lagerhålls. I enstaka fall finns avtal mellan regioner och distributörer, exempelvis för sjukhusens läkemedelsförsörjning. Dessa är dock inte av den art eller omfattning att de kan utgöra grunden för en omfattande lagerhållningsskyldighet. Mot ovanstående bakgrund anses inte heller distributörerna kunna vara lagerhållningsskyldiga för läkemedel. Detta utesluter dock inte att det är hos distributören de fysiska lagren kommer att finnas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">499</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_501">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Öppenvårdsapoteken</P>
<P class="p133 ft12">Öppenvårdsapoteken spelar en viktig roll i försörjning av läkemedel i första hand till de som behandlar sig själva med receptförskrivna eller receptfria läkemedel. Öppenvårdsapoteken har också en viktig roll i försörjningen av läkemedel som inte är vacciner eller serum till vårdinrättningar utanför sjukhus. Vissa regioner har avtal med öppen- vårdsapotek även för sjukhusens läkemedelsförsörjning även om tren- den visar på att denna marknad minskar.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen bedömer att öppenvårdsapotek som huvudsakligen säljer läkemedel till konsumenter inte lämpar sig för den lagerhåll- ningsskyldighet som är aktuell eftersom de inte försörjer hela mark- naden. De saknar i sina öppenvårdsapotekslokaler möjlighet att lager- hålla så omfattande volymer som krävs även om det avgränsas enbart till den egna verksamheten. De kedjor som bedriver öppenvårds- apotek skulle förvisso kunna lagerhålla läkemedel centralt i någon form av distributionslager genom partihandelsverksamhet, men detta skulle enligt utredningen inte innebära några väsentliga fördelar gent- emot att använda befintliga distributörer, det skulle snarare fragmen- tera marknaden ytterligare. Sådan central lagerhållning skulle även innebära att apoteksaktörerna sannolikt behöver köpa in dessa läke- medel. Den omsättningsproblematik som beskrivs med andra lös- ningar uppstår då även för apoteken. Som framgår av avsnitt 7.2 samt</P>
<P class="p847 ft15"><SPAN class="ft2">13.3</SPAN><SPAN class="ft14">ser utredningen däremot andra viktiga uppgifter för öppenvårds- apoteken i försörjningen i ett normalläge och vad gäller att upprätt- hålla verksamhet i kris och höjd beredskap. Det kan inte heller ute- slutas att sådana öppenvårdsapotek som utför uppdrag åt regionerna inom ramen för sjukhusens läkemedelsförsörjning kan få ytterligare uppdrag avseende regionernas egen lagerhållning som beskrivs i av- snitt 7.1.</SPAN></P>
<P class="p96 ft19">Kommuner och regioner</P>
<P class="p99 ft12">Utredningen har övervägt om lagerhållningsansvar bör läggas på kom- muner eller regioner som bedriver vård alternativt på vårdgivare. Det kan för det första konstateras att det knappast är rimligt att anse att kommuner och regioner ska vara lagerhållningsskyldiga för de läke- medel som distribueras via öppenvårdsapotek. Däremot skulle regio- nerna kunna åläggas lagerhållningsskyldigheten för sjukvårdens behov.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">500</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_502">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">En sådan skyldighet skulle medföra olika konsekvenser beroende på hur regionerna väljer att lösa uppgiften.</P>
<P class="p431 ft12">Ett utvecklat resonemang kring utmaningen med att lägga en lagerhållningsskyldighet på regionerna avseende sjukvårdens behov finns i avsnitt 8.12. Sammanfattningsvis kan konstateras att detta inte är helt enkelt. Skälen för detta är främst att lager som regionerna, kommuner eller vårdgivare äger och som förvaras hos partihandlare i det ordinarie distributionsflödet visat sig vara svåra att hantera inom ramen för befintliga affärsprocesser. Omfördelning av sådana lager innebär också att regionerna behöver partihandelstillstånd. En annan viktig orsak är att regionerna genom ett upphandlingsförfarande inte kan garantera att avtal säkras för alla de produkter som krävs.</P>
<P class="p91 ft12">En annan anledning är att en lagringsskyldighet för vårdgivare inne- bär problem för Försvarsmakten, genom att Försvarsmakten endera måste köpa in och omsätta läkemedel för krigets behov eller förlita sig på tilldelning från regionernas lager. Försvarsmaktens möjlighet till omsättning i egen organisation är i fred mycket begränsad. Möjlig- heten att myndigheten försöker återföra läkemedel till marknaden bedöms som svår. Sammantaget innebär en lagerhållningsskyldighet som riktas mot den som innehar ett godkännande för försäljning av ett läkemedel i dessa avseenden mer effektiv, befintliga affärsprocesser följs och de lager som finns i Sverige kan fördelas mellan Försvarsmakten, kommuner, regioner och privata aktörer efter behovsprioritering.</P>
<P class="p103 ft19">Den som säljer varan till öppenvårdsapotek eller till sjukvården</P>
<P class="p104 ft12">Som konstaterats ovan är det inte lämpligt att på ett generellt plan låta kommuner eller regioner, öppenvårdsapotek, partihandlare eller tillverkare vara lagerhållningsskyldiga. Det krävs därför någon annan indelning för att kunna avgöra vem som kan anses vara lagerhåll- ningsskyldig. Marknaden för läkemedel är inte homogen. Det är ofta inte lämpligt att på övergripande nivå i första hand dela in marknaden efter exempelvis terapiområden. Det finns sällan skäl att skilja på marknaden för läkemedel mot <NOBR>hjärt-kärlsjukdom</NOBR> eller läkemedel mot psykiatriska sjukdomar även om detta ur ett terapeutiskt perspektiv är högst relevant. Det finns ibland också anledning att dela in mark- naden i specifika områden som exempelvis vacciner, medicinska gaser och radioaktiva läkemedel eftersom dessa produktgrupper har spe-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">501</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_503">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">cifika förutsättningar som påverkar marknaden (se t.ex. 8.12.1 och 8.12.2). Det framstår dock heller inte som lämpligt att ha detta som grund för lagerhållningsskyldigheten även om denna indelning har viss betydelse för andra frågor av betydelse för lagerhållningsskyldigheten.</P>
<P class="p117 ft108">Grovt kan man i stället dela in marknaden i läkemedel med och utan generisk konkurrens, parallellhandlade läkemedel och icke godkända läkemedel. Icke godkända läkemedel kan delas in i licensläkemedel och extemporeläkemedel. Dessa olika sätt att gruppera läkemedel beskrivs mer ingående i t.ex. avsnitt 4.1 och 4.4.1 samt 8.11, 8.12.3, 8.12.4, 8.12.5.</P>
<P class="p117 ft12">Den som säljer läkemedel till sjukvården eller apotek baserat på ovanstående indelning skulle kunna omfattas av en lagerhållningsskyl- dighet. I praktiken skulle det då handla om MAH, den som parallell- handlar med läkemedel eller den som partihandlar med licensläkemedel. Som framgår av 9.2.2 omfattas inte läkemedel som ingår i periodens vara systemet av en lagerhållningsskyldighet enligt denna lag. I enlighet med bedömningen i 8.12.4 omfattas inte heller extemporeläkemedel.</P>
<P class="p96 ft43">Marknaden behöver vara någorlunda stabil</P>
<P class="p425 ft13">För att en sådan skyldighet enligt ovan ska fungera optimalt kräver den ett visst mått av stabilitet i marknaden så att produkter kan rim- ligen kan omsättas. Den som åläggs att hålla en viss buffert måste ha en rimlig chans att få avsättning för varan. Den största och snabbaste variationen i marknaden för läkemedel finns i <NOBR>PV-systemet</NOBR> vilken av bl.a. dessa skäl inte omfattas av lagerhållningsskyldigeten. Även regio- nernas inköp av läkemedel genom offentlig upphandling där kon- trakt tecknas med en leverantör för ett specifikt läkemedel innebär en variation i marknaden i de fall det finns konkurrens. Sådana kon- trakt är dock avsevärt längre än den månad som är aktuell för måna- dens vara i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Upphandlingskontrakten är ofta på ett år med möjlighet till upp till 36 månaders förlängning. För läkemedel utan generisk konkurrens är situationen annorlunda. Här är mark- naden stabilare och förändringar sker normalt långsamt. Variationen i volym styrs snarare av om det föreligger ett skifte i terapi, något som sjukvården i Sverige ofta beskylls för vara väldigt långsamma på att genomföra.</P>
<P class="p1059 ft30">Parallellhandeln innebär också ett visst mått av variation i mark- naden. Denna bygger dock på helt andra principer än vad som an-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">502</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_504">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">givits ovan. Efterfrågan på parallellhandlande produkter är många gånger stabil, det är snarare tillgången på produkt, prisläge i andra länder samt differenser i valutakurser som avgör parallellhandelns andel.</P>
<P class="p101 ft43">Regionernas upphandlingar</P>
<P class="p102 ft12">Det kan konstateras att en lagerhållningsskyldighet måste omfatta en reell möjlighet till omsättning. Nuvarande kontraktstider på van- ligtvis ett år med förlängningar om 12 månader i taget kan i vissa fall vara väl korta för att marknaden avseende sådana läkemedel som upphandlas ska ha den stabilitet som är önskvärd för möjligheterna till omsättning. En leverantör som vet att de kan sälja sitt läkemedel under 12 månader kan ha svårt att motivera en buffert på 6 månader som finns kvar vid kontraktstidens utgång. Detta gäller oavsett om lagerskyldigheten reglerad i lag som i detta fall eller om den regleras i avtal. Ett sådant restlager skulle förvisso under förutsättning att hållbarheten är tillräckligt god kunna säljas till en annan region i Sverige, förutsatt att volymerna är passande och att det finns lämp- liga kontrakt. Här ska också nämnas den särart som föreligger på läkemedelsområdet avseende krav på märkning för enskilda mark- nader, en vara producerad för ett visst land kan inte med enkelhet omsättas på någon annan marknad utan mellanliggande ompackning.</P>
<P class="p110 ft12">Utifrån ovanstående kan man sluta sig till att det för sådana läke- medel som omfattas av en lagerhållningsskyldighet kan finnas skäl att teckna kontrakt för längre perioder. Det innebär också att det kan finnas skäl att regionernas kontrakt utformas på så sätt att de garan- terar en omsättning under det sista avtalsåret. Om det åläggs den lagerhållningsskyldige att hitta en annan köpare är risken stor att lagret får kasseras vilket är dåligt både för ekonomi och miljö. Man måste utgå ifrån att den ekonomiska risken för en sådan lösning faller på det allmänna och leder till prisökningar. Således krävs för en väl- fungerande marknad en form av samspel mellan den reglerade lagrings- skyldigheten och upphandlingskontrakten. Detta bör dock inte regle- ras i lag utan bör lösas av marknadens parter. Vissa möjligheter till dispens från lagerhållningsskyldighet finns också i avsnitt 9.6.</P>
<P class="p91 ft13">Det är utifrån ovanstående svårt att hävda att variationerna i mark- naden är så stora att de i detta avseende utgör ett problem. En lag-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">503</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_505">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft30">ringsskyldighet som riktar sig till MAH eller dess ombud (den som säljer vara till apotek och sjukvård) är därmed en fullt rimlig åtgärd.</P>
<P class="p435 ft43">Godkända läkemedel som säljs med stöd av enbart godkännandet</P>
<P class="p444 ft30">Av artikel 6.1a. direktiv 2001/83/EG följer att det är innehavaren av godkännandet för försäljning som ska ansvara för försäljningen av läkemedlet. Om en företrädare utses innebär detta inte att inneha- varen av godkännandet för försäljning fritas från sitt ansvar.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen anser att det lämpligaste sättet att säkerställa lager- hållning i Sverige av läkemedel som har godkänts för försäljning och att komplettera nuvarande bestämmelser om tillhandahållandeskyl- dighet för sådana läkemedel med att lägga en lagerhållningsskyldighet på den som innehar ett godkännande för försäljning av ett läkemedel som medför rätt att sälja läkemedlet i Sverige. En sådan skyldighet måste dock begränsas till att avse läkemedel som med stöd av god- kännande har sålts till öppenvårdsapotek och till hälso- och sjukvården i Sverige. Den som innehar godkännandet för försäljning till ett läke- medel ska inte bära ansvar för lagerhållning av licensläkemedel eller läkemedel som har parallellhandlats.</P>
<P class="p119 ft15">Om man utformar lagerhållningsskyldigheten för den som inne- har godkännandet för försäljning av ett läkemedel på ovan angivet vis, så ligger det inom gränserna för det ansvar som innehavare av god- kännanden har enligt direktiv 2001/83/EG. Som framgår av 8.12 gäller detta även läkemedel för sjukvårdens behov. Den föreslagna lös- ningen innebär också att lagren av produkterna med stor sannolikhet i de flesta fall fysiskt lokaliseras till de två huvudsakliga distribu- törerna i <NOBR>en-kanalsystemet.</NOBR> För de MAH som vill ha en annan lösning är det naturligtvis möjligt.</P>
<P class="p96 ft43">Licensläkemedel</P>
<P class="p99 ft12">Frågor om licensläkemedel behandlas utförligt i avsnitt 8.12.5 Som framgår av det avsnittet utgörs licensläkemedel ofta av läkemedel som är godkända för försäljning men vars godkännande inte gäller i Sverige utan i något annat land inom EES. Till skillnad från parallellhandlade läkemedel kan ett licensläkemedel även utgöras av ett läkemedel som säljs utanför EU/EES och som därför inte omfattas av ett sådant</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">504</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_506">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">godkännande för försäljning som föreskrivs i <NOBR>EU-rätten.</NOBR> Att ställa krav på att aktörer utanför EU/EES exempelvis Amerikas Förenta Stater eller Japan ska lagerhålla sina produkter i Sverige bedöms inte vara en framkomlig väg.</P>
<P class="p91 ft12">Licenser gäller endast i högst ett år och det är därför inte lämpligt att lägga en lagringsskyldighet för framtida behov av licensläkemedel på regioner eller patienter. Att en ny licens för exakt samma läke- medel kan komma att utfärdas för samma vårdenhet eller patient har i detta sammanhang ingen betydelse. Lagerhållning av läkemedel som inte är godkända för försäljning i Sverige kan inte säljas till vården eller patienter och det krävs partihandelstillstånd för att lagerhålla sådana läkemedel. Möjligheterna att omfördela licensläkemedel skulle också begränsas om läkemedlen lagerhölls i vården eller hos patienter.</P>
<P class="p91 ft12">Läkemedel som inte omfattas av en gällande licens för försäljning i Sverige kan dock lagerhållas här av den som har partihandelstillstånd. Handel med sådana läkemedel till andra länder skulle annars hindras.</P>
<P class="p110 ft12">Lagerhållning av licensläkemedel för omsättning förutsätter precis som för andra läkemedel att det finns en normalförbrukning. Möj- ligheterna att omsätta licensläkemedel genom att det finns ett kon- tinuerligt behov av dessa, samt att inte uppta sådana läkemedel som används som ersättning för andra godkända produkter, är en aspekt som behöver beaktas i förvaltningen av det underlag som ligger till grund för skyldigheten (se avsnitt 9.12.1).</P>
<P class="p91 ft12">Mot denna bakgrund bör skyldighet att lagerhålla licensläkemedel knytas till de aktörer med partihandelstillstånd som för in de licens- läkemedel som säljs till öppenvårdsapoteken och sjukvården. Utred- ningen förslår därför också att den som till Sverige för in ett licens- läkemedel som omfattas av lagerhållningsskyldighet ska vara skyldig att lagra sådana läkemedel som denne har sålt till öppenvårdsapotek eller till hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p89 ft43">Parallellhandlade godkända läkemedel</P>
<P class="p90 ft13">Parallellhandel beskrivs utförligt i avsnitt 4.4.1 samt 8.11.4. I enlig- het med de utmaningar som redovisas i 8.11.4 bör lagerhållning av parallellhandlade läkemedel som omfattas av lagringsskyldighet läggas på den som till Sverige har parallellimporterat eller parallelldistribue- rat ett läkemedel som omfattas av lagringsskyldighet. Utredningen</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">505</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_507">
<DIV id="p507dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319507x1.jpg/" id="p507img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">föreslår därför att en sådan aktör enligt lagen ska vara skyldig att lager- hålla sådana parallellhandlade läkemedel som har sålts till öppenvårds- apotek eller hälso- och sjukvården i Sverige.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">9.3.2</SPAN><SPAN class="ft135">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel</SPAN></P>
<P class="p807 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Regioner och kommuner ska vara skyldiga att lagerhålla medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och livs- medel för speciella medicinska ändamål. Regionernas och kom- munernas lagerhållningsskyldighet ska omfatta alla ovan nämnda sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär som omfattas av lager- hållningsskyldighet och som hälso- och sjukvårdspersonal använ- der vid utförande av sådan hälso- och sjukvård som en region respektive en kommun ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen.</P>
<P class="p851 ft15">En region ska utöver vad som ovan angivits vara skyldig att lagerhålla sjukvårdsprodukter som anges i 8 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen och sådana sjukvårdsprodukter som avses i 18 § 2 och 3 samt 20 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. som regio- nen själv valt att tillhandahålla. En kommuns skyldighet att lager- hålla ska också omfatta produkter som anges i 8 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) som kommunen enligt 12 kap. 6 § ska tillhandahålla. Allt under förutsättning att de omfattas av lager- hållningsskyldighet.</P>
<P class="p806 ft30">Den som säljer sjukvårdsprodukter som avses i 18 § 2 och 3 och i 20 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. till öppen- vårdsapotek ska vara skyldiga att lagerhålla sådana produkter om de omfattas av lagerhållningsskyldighet. Denna skyldighet ska en- dast avse produkter som ingår i förmånerna och som öppenvårds- apoteken säljer till konsumenter.</P>
<P class="p939 ft12">Som angavs i föregående avsnitt (9.3.1) kring ansvaret för lagerhåll- ning av läkemedel finns en väldefinierad försörjningskedja för läke- medel där i princip samtliga aktörer omfattas av någon form av tillstånd. Detta gör också att dessa aktörer kan identifieras vilket underlättar om krav ska riktas mot aktörerna. Det skulle förvisso kunna riktas krav mot t.ex. den som säljer eller distribuerar en medicinteknisk produkt, men eftersom det är fritt för vem som helst att göra detta blir det svårt att följa upp och kontrollera ett sådant krav. Marknaden</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">506</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_508">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">består också av många aktörer. Marknaden för andra sjukvårdspro- dukter än läkemedel är helt enkelt mycket mer fragmenterad och heterogen. Detta har också betydelse för utredningens förslag kring vem som kan anses lagerhållningsskyldig för dessa produkter.</P>
<P class="p199 ft12">Hur handel och distribution av sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel organiseras framgår av 4.5.3 och 4.5.5. I korthet innebär det att enskilda får sina produkter via öppenvårdsapotek, sjukvården eller genom egna köp i detaljhandeln. Olika vårdgivare får sina pro- dukter genom olika upphandlade kanaler, oftast genom en distribu- tör eller tredjepartslogistiker. Hur detta organiseras för olika produkt- grupper varierar mellan olika kommuner, regioner och vårdgivare. I många fall upphandlar regionerna produkterna och uppdraget att distribuera dessa separat. Kommunerna upphandlar ofta produkter och distribution som en samlad lösning. Det är mot detta och ovan- stående bakgrund svårt att ålägga vare sig den som släppt ut produk- ten på marknaden (tillverkaren) eller den som distribuerar produk- ten någon skyldighet att i Sverige lagerhålla dessa. Det skulle vara mycket svårt att både kunna kontrollera och följa upp en sådan skyl- dighet. Utredningen föreslår därför att kommuner och regioner ska vara skyldiga att lagerhålla sådana produkter som avses ovan.</P>
<P class="p500 ft12">Genom förslaget i 9.3.4 innebär en sådan skyldighet att kommuner och regioner, om de finner lämpligt, kan överlåta på annan att utföra själva lagerhållningen. Det innebär exempelvis att man kan avtala med en distributör eller enskild leverantör om att för regionens räkning lagerhålla en viss mängd av vissa produkter. De utmaningar som utred- ningen visar på för läkemedel, att leverantörerna inte ska vilja ingå avtal, bedöms mindre sannolikt för dessa produkter när avtalen i huvudsak regleras med distributören i stället för alla enskilda leve- rantörer. Att skyldigheten vilar på kommuner och regioner innebär också att det finns goda förutsättningar för uppföljning och tillsyn.</P>
<P class="p199 ft12">De utmaningar kring upphandlingar av produkter som beskrevs i föregående avsnitt föreligger till viss del även för övriga sjukvårds- produkter. I synnerhet regioner väljer att teckna separata avtal på de produkter som ska användas och själva distributionstjänsten. Kom- muner tecknar i större utsträckning avtal på produkt och distribu- tion som en samlad tjänst. Det innebär i de fall produkterna avtals separat att det behöver säkerställas att de produkter som avtalas och de lager som detta resulterar i kan omsättas. Detta är en fråga som behöver lösas av marknadens parter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">507</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_509">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Privata vårdgivare och Försvarsmakten</P>
<P class="p99 ft12">Den föreslagna skyldigheten riktar sig mot kommuner och regioner och omfattar all sådan vård som de har ansvar för. Det innebär att sådan offentlig vård som omfattas av kommunernas och regionernas huvudmannaansvar och där dessa avtalat med privata utförare om- fattas av kommunernas och regionernas skyldigheter. Det är därmed upp till huvudmännen om de vill avtala med de privata vårdgivarna om att de genom sina försörjningskanaler ska säkerställa en lagerhåll- ning eller om de väljer att trygga denna lagerhållning genom att låta huvudmännens ordinarie distributörer lagerhålla även för dessa behov. Vilken lösning som passar bäst måste utgå ifrån de lokala och regio- nala förhållanden som råder.</P>
<P class="p119 ft12">Skyldigheten tar däremot inte med automatik höjd för de behov som Försvarsmakten eller andra statliga vårdgivare har avseende dessa produkter. I avsnitt 9.3.1 angavs att det var en fördel att hålla MAH lagringsskyldiga för läkemedel då detta tar höjd även för För- svarsmaktens behov. Utredningen hade sett positivt på samma möj- ligheter för övriga sjukvårdsprodukter. För både läkemedel och andra sjukvårdsprodukter baseras lagerhållningen på normalförbrukningen. Försvarsmaktens lagerhållning är i dessa avseenden marginell. I enlig- het med vad som anges i 9.4.2 behöver därför i stället omfattningen av lagerhållningsskyldigheten justeras för att ta höjd för sådana pro- dukter där man kan utgå ifrån att det i vissa situationer som krig kan behövas utökade volymer, sådana behov ska då inkludera Försvars- maktens behov. Det ska i sammanhanget betonas att de lager som kommuner och regioner är skyldiga att hålla inte är deras att förfoga över i enlighet med vad som anges i bl.a. 8.7. Dessa lager är avsedda att även kunna användas för att tillgodose bl.a. Försvarsmaktens behov. Det finns dock baksidor med detta. Vissa sjukvårdsprodukter av förbrukningskaraktär är specifika för den varaktiga medicintekniska utrustning som används. Det kan därmed vara svårt för regionerna att lagerhålla vissa produkter som Försvarsmakten har behov av. Det kan därför krävas att Försvarsmakten genom egna avtal säkerställer tillgången till åtminstone viss förbrukningsmateriel. De exakta om- ständigheterna kring detta behöver hanteras i den samverkan som sker i förvaltningen av vad och i vilken omfattning produkter be- höver lagerhållas. Det är även för sådana sjukvårdsprodukter som Försvarsmakten köper in önskvärt att så stor del som möjligt kan</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">508</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_510">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">omsättas på den öppna marknaden i Sverige eller inom ramen för den egna verksamheten i utlandsstyrkan eller övningsverksamheten. För sådan materiel som inte kan omsättas måste annan lagerhållning övervägas, alternativt kassation.</P>
<P class="p101 ft43">Privata vårdgivare som inte finansieras av det allmänna</P>
<P class="p102 ft12">Privata vårdgivare som inte finansieras av det allmänna omfattas inte av den föreslagna lagerhållningsskyldigheten. Utredningen bedömer att det är så små volymer i förhållande till helheten att det inte men- ligt påverkar beredskapen. Dessa vårdgivare kan ändå spela en viktig roll i beredskapen vad gäller tillgång till personal, lokaler och varaktig utrustning. Sådana aspekter har belysts i utredningens delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret och kommer belysas ytter- ligare i det kommande slutbetänkandet.</P>
<P class="p1060 ft44">Ansvaret att lagerhålla vissa andra sjukvårdsprodukter än läkemedel som bl.a. säljs till konsumenter från öppenvårdsapotek</P>
<P class="p104 ft12">Av skäl som redan anförts under avsnitt 9.3 är utredningens bedöm- ning att någon skyldighet att lagerhålla sådana produkter som aves i 18 § 1 lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. inte är aktuell.</P>
<P class="p91 ft12">Utredningen anser dock att en lagerhållningsskyldighet måste kunna omfatta sådana produkter som avses i 18 § 2 och 3 samt 20 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. Det rör sig om förbruknings- artiklar som en förmånsberättigad behöver vid stomi och som före- skrivs av läkare eller någon annan som Socialstyrelsen förklarat har behörighet till sådan förskrivning (18 § 2) och förbrukningsartiklar som en förmånsberättigad på grund av sjukdom behöver för att till- föra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering och som förskrivs av läkare, tandläkare eller någon annan som Social- styrelsen förklarat har behörighet till sådan förskrivning (18 § 3).</P>
<P class="p91 ft13">Beträffande 20 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. så avser den sådana livsmedel för särskilda näringsändamål som regeringen har föreskrivit om kostnadsreducering för. Det gäller för närvarande pro- dukter som behövs vid Crohn’s sjukdom, fenylketonuri, galaktosemi, glutenintolerans, komjölksproteinintolerans, kort tunntarm, laktos-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">509</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_511">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft17">intolerans (medfödd och sekundär), kronisk njurinsufficiens soja- proteinintolerans och ulcerös colit.</P>
<P class="p863 ft12">Skyldigheten att lagerhålla ovanstående produkter bör läggas på aktörer som säljer produkterna till öppenvårdsapoteken. Det finns enligt utredningen inte någon annan lämplig aktör att lägga skyldig- heten på eftersom distributionen av dessa varor i huvudsak sker genom samma system som för läkemedel. På samma sätt som för läkemedel är det vanligt att distributörerna inte äger de produkter som de distri- buerar, utan produkterna ägs av de företag som marknadsför och säljer produkterna. Av samma skäl som anges i 9.3.1 är det inte lämp- ligt att lägga lagerhållningskraven på öppenvårdsapotek, kommuner eller regioner.</P>
<P class="p465 ft15">Såvitt känt är samtliga förbrukningsartiklar som omfattas av läke- medelsförmånen medicintekniska produkter och sådana kan distri- bueras fritt inom EU. Det faktum att vissa medicintekniska produkter omfattas av ett särskilt regelverk för subvention gör också att det finns en utpekad aktör i Sverige som kan åläggas lagerhållningsskyl- digheten eftersom det är dessa aktörer som fått en ansökan om att produkten ska omfattas av läkemedelsförmånerna beviljad. Så är dock inte fallet för övriga medicintekniska produkter som utgör förbruk- ningsvaror.</P>
<P class="p113 ft15">På senare tid har fler och fler regioner valt att ta över distribu- tionen av vissa eller samtliga produkter som avses i 18 § 2 och 3 lagen om läkemedelsförmåner m.m. och som ingår i förmånerna. De har då i egen regi byggt upp distributionen för detta, ofta genom en distanshandel. Utredningen anser att det i dessa fall är lämpligare om de regioner som valt att göra på ovanstående sätt också får ansvaret att lagerhålla produkterna. Skälet för detta är att regionerna som tagit över distributionen fritt organiserar detta. Därmed saknas gemen- samma strukturer eller aktörer som skyldigheten kan kopplas till. Vad nu sagts är också i enlighet med vad som redovisas ovan beträffande övriga medicintekniska produkter som förbrukas i kommuner och regioner.</P>
<P class="p183 ft12">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att den som säljer sådana sjukvårdsprodukter som omfattas av lagerhållningsskyldighet och som avses i 18 § 2 och 3 och i 20 § lagen om läkemedelsförmåner</P>
<P class="p617 ft12"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN class="ft75">ska lagerhålla sådana produkter som ingår i förmånerna och som öppenvårdsapotek säljer till konsumenter och att en region ska vara skyldig att lagerhålla sådana produkter som avses i 18 § 2 och 3</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">510</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_512">
<DIV id="p512dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319512x1.jpg/" id="p512img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1061 ft17">samt 20 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. som regionen själv valt att tillhandahålla.</P>
<P class="p1062 ft19"><SPAN class="ft19">9.3.3</SPAN><SPAN class="ft135">Situationer då lagerhållningsskyldigheten upphör eller övergår på annan</SPAN></P>
<P class="p702 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas bestämmelser som innebär att en skyldigheten att lagerhålla ska upphöra helt om den lagerhåll- ningsskyldige försätts i konkurs, träder i likvidation eller helt upp- hör med sin näringsverksamhet.</P>
<P class="p1063 ft30">Förutsättningarna för en aktör att lagerhålla en sjukvårdsprodukt kan förändras över tid. Detta gäller särskilt privata affärsverksam- heter som t.ex. kan komma på obestånd. Den som driver en affärs- verksamhet kan också själv välja att avveckla sin verksamhet.</P>
<P class="p500 ft12">Det förekommer också att tillståndet till försäljning av ett läke- medel övergår från en aktör till en annan. När ett läkemedelsföretag vill byta innehavare av försäljningstillstånd ska det anmälas till Läke- medelsverket eller den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) om produkten är godkänd via den centrala proceduren. En lagerhåll- ningsskyldig aktör kan också på olika sätt överföra rätten att sälja t.ex. en medicinteknisk produkt. Rätten att sälja en sjukvårdsprodukt kan också övergå från en lagerhållningsskyldig till annan aktör i sam- band med exempelvis konkurs.</P>
<P class="p199 ft12">Vid konkurser, tvångslikvidationer och frivilliga likvidationer och i andra fall då en affärsverksamhet som medfört lagerhållningsskyl- dighet avvecklas helt, exempelvis genom bolagsskifte, kan en lager- hållningsskyldighet inte fortsätta att gälla. I de fall tillståndet till för- säljning eller annan rätt till försäljning som utgjort en grundläggande förutsättning för skyldigheten att lagerhålla överförs till en annan aktör, överförs även skyldigheten att lagerhålla. Som framgår av avsnitt 9.4.1 hänger lagerhållningsskyldigheten för en sjukvårdsprodukt ihop med att den har sålts till öppenvårdsapotek eller hälso- och sjukvården i Sverige det närmast föregående kalenderåret. När tillståndet att sälja en produkt övergår från en aktör till en annan behöver tillsynsmyndig- heten få in uppgifter om bl.a. var produkter lagerhålls (se avsnitt 9.5.3 om uppgiftsskyldighet).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">511</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_513">
<DIV id="p513dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319513x1.jpg/" id="p513img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft15">I situationer då skyldigheten att lagerhålla upphör eller övergår till annan och i situationer då en lagerhållningsskyldig överlåter åt annan att utföra lagerhållningsuppgifter som följer av lagen krävs att myndigheter som utövar tillsyn eller har ett övergripande ansvar för försörjningsfrågor får kännedom om förhållandena.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen förslår mot ovanstående bakgrund att det i lagen in- förs bestämmelser som innebär att en redan gällande skyldighet att lagerhålla ska upphöra om den lagerhållningsskyldige försätts i kon- kurs, träder i likvidation eller den näringsverksamhet som medfört lagerhållningsskyldighet har avslutats.</P>
<P class="p191 ft45">En lagerhållningsskyldige bör vara skyldig att lämna uppgift om att lagerhållningsskyldigheten har upphört eller övergått till annan. Bestämmelser om uppgiftsskyldighet föreslås nedan i avsnitt 9.5.3.</P>
<P class="p184 ft19"><SPAN class="ft19">9.3.4</SPAN><SPAN class="ft135">Möjlighet att överlåta lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p827 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen tydliggöras att en lagerhållningsskyldig genom avtal kan överlåta åt någon annan att utföra lagerhållnings- uppgifter som följer av lagen. Vidare ska tydliggöras att om sådan överlåtelse sker, är den lagerhållningsskyldige ändå ansvarig för att bestämmelserna i lagen samt i föreskrifter och beslut som har meddelas med stöd av lagen följs.</P>
<P class="p1064 ft12">Den som är lagerhållningsskyldig ansvarar för att bestämmelserna i lagen samt i föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av lagen följs. I enlighet med vad som redovisats i kapitel 4 är många av företagen på marknaden för sjukvårdsprodukter multinationella och distributionen av läkemedel till öppenvårdsapotek och hälso- och sjukvården sköts huvudsakligen inom ramen för det frivilliga svenska <NOBR>enkanal-systemet.</NOBR> En innehavare av ett tillstånd till försäljning av läkemedel (MAH) kan endera sälja varan själv eller överlåta detta på ett ombud, förutsatt att båda är partihandlare. I vissa fall kan även s.k. förmedlare vara involverade i processen. Även de företag som är lagerhållningsskyldiga av sådana produkter som säljs i enlighet med 18 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. kan ha behov av att uppdra åt annan att genomföra lagerhållningen.</P>
<P class="p116 ft12">Såvitt kan bedömas kommer de lagerhållningsuppgifter som en region eller kommun ansvarar för enligt lagen inte att innefatta någon</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">512</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_514">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">myndighetsutövning och lagerhållningsuppgifter skulle således kunna överlåtas till andra juridiska personer och enskilda individer utan särskilt lagstöd (jfr 12 kap. 4 § RF). Det kan enligt utredningen till och med antas att det många gånger finns rationella skäl för kom- muner och regioner att överlåta själva lagerhållningen av den volym som lagerhållningsskyldigheten omfattar på de olika distributörer som anlitas för försörjningen.</P>
<P class="p91 ft12">Även om den lagerhållningsskyldige inte kan överlåta sitt ansvar enligt lagen på annan, så bör det mot denna bakgrund vara tydligt att det är möjligt att överlåta uppgiften att utföra själva lagerhållningen på annan. En sådan ordning torde också vara nödvändig för att inte drastiskt förändra hur marknaden fungerar i vardagen. En lagrings- skyldig som uppdrar åt någon annan att utföra hela eller delar av lager- hållningen bär ansvar för att uppdragstagaren iakttar alla lagkrav och bör därför noga reglera överlämnandet av lagerhållningsuppgifter.</P>
<P class="p91 ft15">Utredningen föreslår mot ovanstående bakgrund att det i lagen tydliggörs att den som är lagerhållningsskyldig genom avtal får över- låta åt någon annan att utföra lagerhållningsuppgifter som följer av lagen. Det bör också tydliggöras att om sådan överlåtelse sker är den lagerhållningsskyldige ändå ansvarig för att bestämmelserna i lagen samt i föreskrifter och beslut som har meddelas med stöd av lagen följs.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">9.4</SPAN><SPAN class="ft119">Hur storleken på lagerhållningen ska fastställas</SPAN></P>
<P class="p284 ft30">Utöver behovet av att fastställa vilka sjukvårdsprodukter som ska omfattas och vem som är ansvarig för en lagerhållningsskyldighet behöver det fastställas hur stora volymer som ska lagerhållas samt hur dessa ska fastställas. Detta behandlas nedan.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">513</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_515">
<DIV id="p515dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319515x1.jpg/" id="p515img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p1065 ft23"><SPAN class="ft19">9.4.1</SPAN><SPAN class="ft143">Historisk försäljning – en av utgångspunkterna för lagerhållningsskyldighet</SPAN></P>
<P class="p1066 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det ska införas bestämmelser som innebär att lagerhåll- ningsskyldigheten avgränsas till sjukvårdsprodukter som har sålts till öppenvårdsapotek eller hälso- och sjukvården i Sverige det år som närmast föregår ett lagringsår. Den som enligt lagen är skyldig att lagerhålla en sjukvårdsprodukt ska från och med den 1 januari varje kalenderår lagerhålla sådana färdigställda sjukvårdsprodukter som omfattas av dennes skyldighet i en mängd som, om inte annat har föreskrivits, motsvarar sex månaders förbrukning av läkemed- let i Sverige. Lagerhållna produkter ska motsvara de produkter som har sålts det föregående kalenderåret.</P>
<P class="p1067 ft12">Om den genomsnittliga förbrukningen av en lagerhållen sjuk- vårdsprodukt minskar med 20 procent eller ökar med 25 procent under perioden den 1 oktober närmast föregående kalenderår till och med den 31 mars det innevarande året och ökningen eller minskningen inte utgör en återkommande säsongsvariation, ska den lagerhållningsskyldige anpassa sitt lager till den förändrade förbrukningen senast den 1 juli varje kalenderår.</P>
<P class="p1068 ft13">De mängder som ska lagerhållas ska, om inte annat har före- skrivits, för varje lagerhållningsskyldig beräknas med utgångs- punkt i den lagerhållningsskyldiges genomsnittliga försäljning eller inköp av sjukvårdsprodukten. Beräkning för lagerhållning som från den 1 januari ska ske med utgångspunkt i försäljningen under perioden den 1 januari till och med den 30 september närmast före- gående kalenderåret eller enligt vad som särskilt har föreskrivits. Beräkning för förändringar i lagerhållning till den 1 juli ska ske med utgångspunkt i försäljningen under perioden den 1 oktober närmast föregående kalenderår till och med den 31 mars inneva- rande år.</P>
<P class="p1069 ft12">Vidare ska i lagen införas bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att dels meddela ytter- ligare föreskrifter om hur lagerhållningsskyldigas genomsnittliga historiska försäljning eller inköp ska beräknas, dels meddela före- skrifter om att en sjukvårdsprodukt som sålts i en viss förpack- ningsstorlek får lagerhållas i en annan förpackningsstorlek.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">514</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_516">
<DIV id="p516dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319516x1.jpg/" id="p516img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1070 ft43">Allmänt om historisk förbrukning som utgångspunkt för en lagerhållningsskyldighet</P>
<P class="p198 ft30">Behovet av att lagerhålla en sjukvårdsprodukt utgår från om produk- ten behövs i Sverige för sådan vård som beskrivs i avsnitt 9.1.1. Pro- dukter som behövs men som normalt inte används kan inte omsättas. Om sådana produkter behöver lagerhållas måste detta lösas på annat sätt än genom omsättningslagerhållning, exempelvis genom säkerhets- lager, se avsnitt 9.7. Sådana produkter behandlas därför inte i detta avsnitt.</P>
<P class="p500 ft15">Lagerhållning av sjukvårdsprodukter som ska omsättas måste utgå ifrån den förbrukning som kan påräknas i olika situationer. De vårdbehov som finns i ett normalläge kommer i allt väsentligt att kvar- stå vid en fredstida kris och vid krig. Behovet av en sjukvårdsprodukt kan dock under vissa förhållanden avsevärt överstiga normala behov. Detta är väl känt och exempel kan hämtas från bl.a. de ökade be- hoven av vissa produkter som uppkommit med anledning av sjuk- domen <NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P class="p199 ft12">Ett väpnat angrepp mot Sverige och ett krig på svenskt territorium skulle resultera i förluster av människoliv samt masskadeutfall och det finns således anledning att räkna med att behoven av produkter för att behandla trauman vid krig också kommer att skilja sig avsevärt från normala behov. Det är möjligt att omsättningslagra produkter i kvantiteter som överstiger normal förbrukning, men det finns grän- ser för en sådan lagerhållning. Detta berörs närmare i 9.4.2 nedan.</P>
<P class="p500 ft12">En lagerhållning kan utgå ifrån absoluta behov och därmed kvan- tifieras i fixa volymer. Sådana volymer kunde exempelvis tidigare be- räknas genom systemet BERMED för vissa kirurgiska åtgärder som ansågs vara av betydelse i krig.<SPAN class="ft120">9 </SPAN>BERMED var ett ambitiöst system som i vissa delar även i dag skulle underlätta dimensionering. Något system som motsvarar BERMED finns dock inte längre och antalet åtgärder som skulle behöva bedömas skulle också vara många fler. En sådan ordning bedöms inte vara rimlig för all den vård som inte kan anstå. Lagerhållning i fixa volymer har dessutom baksidan att de behöver uppdateras utifrån hur behandlingsprinciper förändras.</P>
<P class="p199 ft13">Mot denna bakgrund bör utgångspunkten för en lagerhållning av sjukvårdsprodukter som ska omsättas i stället vara den historiska för-</P>
<P class="p1071 ft4"><SPAN class="ft90">9</SPAN><SPAN class="ft91">Socialstyrelsen och Försvarets sjukvårdsstyrelse (1994): </SPAN><SPAN class="ft95">Åtgärder, förnödenhetsåtgång och diagnoser enligt BERMED, </SPAN>bilaga till Socialstyrelsens rapport 1994:11 om kirurgiska behand- lingsprinciper.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">515</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_517">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">brukning som uppkommer vid vård i Sverige. En sådan lagerhållning blir mer dynamisk och tar höjd för förändringar i behandlingsprinciper och incidens av olika sjukdomar även om det förvisso kan finnas en viss mindre tröghet i ett system som baseras på historiska uppgifter.</P>
<P class="p435 ft43">Hur kan historisk förbrukning mätas?</P>
<P class="p425 ft12">Det är mycket svårt att mäta användning eller förbrukning av sjuk- vårdsprodukter. Vad gäller exempelvis patienters egen läkemedels- användning är det allmänt känt att alla läkemedel som hämtas ut på apotek inte används på grund av till exempel bristande följsamhet till ordinerad behandling. Ofta får dock försäljning agera som proxy för användning eller förbrukningen i analyser och studier som inte just avser att studera den faktiska användningen av produkter. Man får helt enkelt anta att det som säljs också är ämnat att förbrukas. Det finns dock områden där detta inte är helt tillämpligt, t.ex. vad avser sådana produkter som är tänkta att fungera som en försäkring om utifall något inträffar och detta inte inträffar på regelbunden basis. Exempelvis räknar inte någon som är allergisk mot bistick att bli stucken av ett bi och behöva använda sin adrenalinpenna, men sjuk- vården får löpande in skadade från till exempel bilolyckor och an- vänder därmed löpande sådana sjukvårdsprodukter som är avsedda för detta. Adrenalinpennan kommer med stor sannolikhet i många fall att kasseras på grund av utgången hållbarhet utan att för den skull ha använts. Den utgör en försäkring.</P>
<P class="p119 ft12">Den historiska försäljningen av läkemedel är väl känd och grundar sig i en rapporteringsskyldighet. Det tas löpande fram statistiska under- lag över sådan försäljning (se avsnitt 12.3.1). Däremot saknas sådana uppgifter avseende andra sjukvårdsprodukter (se avsnitt 12.3.2). Det finns inte heller någon motsvarande skyldighet att lämna uppgifter om försäljning för till exempel medicintekniska produkter eller livsmedel för speciella medicinska behov.</P>
<P class="p188 ft15">Normalförbrukningen av läkemedel kan och bör mätas genom historisk försäljning. Det finns inte andra system för att bättre mäta normalbehoven. Även den tidigare nämnda finska regleringen om obli- gatorisk lagring innebär bl.a. lagerhållning baserad på historisk för- säljning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">516</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_518">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft12">Det kan konstateras att det för utredningen varit mycket svårt att få fram underlag över försäljningen av olika sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel. Detta eftersom sådana uppgifter inte rapporteras in och marknaden dessutom är relativt fragmenterad. Bortsett från sådana förbrukningsartiklar som säljs via öppenvårdsapotek saknas det således i dag en systematisk nationell insamling av försäljnings- uppgifter för sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel. Denna brist kommer att beröras närmare i avsnitt 12.3.2 där frågor om behovet av nationella lägesbilder avhandlas.</P>
<P class="p199 ft12">En försäljning motsvaras dock alltid av ett inköp. Lagerhållnings- skyldigheten för andra sjukvårdsprodukter än läkemedel kommer främst att vila på kommuner och regioner. I avsaknad av ett nationellt system för insamling av försäljningsuppgifter måste således lagerhåll- ningsskyldigheten för andra sjukvårdsprodukter än läkemedel och beräkningar av i vilka mängder sådana produkter ska lagerhållas grunda sig på uppgifter om inköp från de lagerhållningsskyldiga.</P>
<P class="p500 ft12">Försäljningen av sjukvårdsprodukter från Sverige kan även ske till andra länder. Sådan handel ska förstås inte utgöra grund för beräk- ningar av vilka mängder som ska lagerhållas för att tillgodose svenska vårdbehov. Inte heller ska handel mellan olika partihandlare av läke- medel eller distributörer för andra sjukvårdsprodukter i Sverige ut- göra grund för sådana beräkningar.</P>
<P class="p199 ft12">Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att samhällets behov och förbrukning av en sjukvårdsprodukt vanligen motsvaras av den försäljning eller de inköp av produkter som sker till öppen- vårdsapotek och till hälso- och sjukvården och att denna försäljning ska läggas till grund för lagerhållningsskyldigheten. Vidare ska den läggas till grund för beräkningar av de mängder som ska lagerhållas. Beräk- ningsgrunder behöver anges i lagen och i föreskrifter på lägre nivå.</P>
<P class="p199 ft12">Som inledningsvis framhölls kommer dock de vårdbehov som finns i ett normalläge i allt väsentligt att kvarstå vid en allvarlig kris i fredstid och vid krig. Behovet av en sjukvårdsprodukt kan dock under vissa förhållanden avsevärt överstiga normala behov. Det kan inte heller uteslutas att behovet av en sjukvårdsprodukt i en viss situation kommer att understiga normala behov. Att utgå från historisk för- säljning är således som huvudregel gångbart, men det kommer i vissa fall att behöva göras avsteg från detta (se avsnitt 9.4.2).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">517</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_519">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1072 ft43">Särskilt om försäljningen av receptfria läkemedel och andra sjukvårdsprodukter till konsument</P>
<P class="p425 ft12">Det är enligt utredningens bedömning endast sjukvårdsprodukter som behövs vid vård som inte kan anstå som ska lagerhållas. Därmed är det endast relevant att basera lagerhållningen på de volymer av sjuk- vårdsprodukter som har sålts via öppenvårdsapotek efter att de har förordnats eller som har sålts till sjukvården. Receptfria läkemedel omfattas därmed av lagerhållningsskyldighet när de förordnats (se av- snitt 9.4) men sådana receptfria läkemedel som sålts över disk inom ramen för egenvården (läkemedel som inte har receptförskrivits) bör inte ingå i de volymer som ska ligga till grund för vilka mängder som ska lagerhållas. Sådana receptfria läkemedel faller som tidigare konsta- terats under egenansvaret. Detsamma gäller sådana sjukvårdsproduk- ter t.ex. medicintekniska produkter eller livsmedel för speciella medi- cinska ändamål som köps av enskilda för egenvård. Det kan t.ex. handla om första förband, plåster eller lindor såväl som kosttillskott eller modersmjölksersättning som inte förskrivits.</P>
<P class="p119 ft30">I de fall en sjukvårdsprodukt, till exempel ett läkemedel, både för- ordnas och säljs utan förordnande över disk kommer lagerhållningen alltså bara baseras på den mängd som motsvarar vad som förordnats. För att säkerställa att sådana lagerhållna produkter vid fredstida kriser eller krig räcker för sådan vård som inte kan anstå krävs därför olika ransoneringsåtgärder. För vidare resonemang kring detta, se av- snitt 12.4.</P>
<P class="p96 ft43">Produkter som lagerhålls ska motsvara de produkter som har sålts</P>
<P class="p425 ft12">Utredningen anser som framgår ovan att försäljning av sjukvårds- produkter ska läggas till grund för lagerhållningsskyldigheten och för beräkningar av de mängder som ska lagerhållas. Många produkter säljs i flera förpackningsstorlekar. Vissa förpackningar kan innehålla stora mängder av en produkt och är endast avsedda att användas i större verksamheter som ett dosapotek eller ett sjukhus. Andra för- packningar, som regel med mindre mängder, är anpassade för enskilda patienters användning. Ibland kan dessutom olika förpackningar finnas av samma produkt anpassade för behandling av olika sjukdomar eller tillstånd. Det finns därför skäl att klargöra vad som gäller för lager- hållningen av t.ex. olika förpackningsstorlekar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">518</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_520">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1073 ft15">Receptbelagda läkemedel är märkta med säkerhetsdetaljer och förpackningarna får endast i vissa undantagsfall öppnas (brytas) av apotekspersonal innan de lämnas ut till en patient. Läkemedel från brutna läkemedelsförpackningar kan som regel inte lämnas ut från öppenvårdsapotek och det är i ett normalläge inte heller möjligt för öppenvårdsapotek att ta läkemedel från en och samma förpackning och ge till två patienter. Det går således inte att ta en stor förpack- ning och dela ut innehållet i den till två patienter. Det går däremot bra att ta två mindre förpackningar och ge till samma patient. Mot- svarande restriktioner gäller dock inte då läkemedel hanteras i sjuk- vården.</P>
<P class="p380 ft15">För medicintekniska produkter, livsmedel för speciella medicinska ändamål eller personlig skyddsutrustning finns inte uttryckliga krav på samma sätt. Det finns dock andra skäl till att förpackningar inte bör brytas. Som regel är även dessa förpackningar anpassade för den användning de är tänkta för och när så behövs finns till exempel information om produktens användning bifogad i konsumentför- packningen.</P>
<P class="p500 ft30">Utredningen anser därmed att lagerhållna sjukvårdsprodukter inte bara till mängd måste motsvara de produkter som tidigare har sålts utan det behöver vara fråga om en produkt i en förpackning på ett sätt som tydligt svarar mot det som har sålts. För läkemedel krävs att det är fråga om samma substans, beredningsform, styrka och för- packningsstorlek. För t.ex. en kanyl krävs bl.a. att det är fråga om en kanyl av samma grovlek och längd.</P>
<P class="p199 ft12">Det bör av ovanstående skäl av lagen framgå att lagerhållna pro- dukter ska motsvara de produkter som har sålts. Vad nu sagts fungerar som huvudregel och många gånger förutsätter också en omsättnings- lagring att det är de produkter i de förpackningar som efterfrågas och omsätts som lagerhålls. Att lagerhålla stora mängder av sådana pro- dukter som inte omsätts kommer leda till stora kostnader och kassa- tion. Det kan dock i vissa fall finnas behov av att enbart utgå från mängd och tillåta lagerhållning i andra förpackningar än sådana som har sålts. Det kan till exempel handla om produkter där enstaka för- packningsstorlekar svara för en mycket liten användning och där även en liten omsättningslagerhållning skulle innebära en ökad kassation.</P>
<P class="p500 ft12">Mot bakgrund av vad som nu anförts anser utredningen att det i lagen bör införas ett bemyndigande för regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer att en sjukvårdsprodukt som sålts i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">519</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_521">
<DIV id="p521dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319521x1.jpg/" id="p521img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">en viss förpackningsstorlek får lagerhållas i en annan förpacknings- storlek.</P>
<P class="p98 ft43">Vilka kvantiteter behöver lagerhållas?</P>
<P class="p444 ft12">Sverige kan enligt vad som framgår av fördraget om den Europiska Unionens funktionssätt själv avgöra hur stora resurser som ska av- sättas för svensk hälso- och sjukvård. Sverige avgör också vilka sjuk- vårdsprodukter som behöver lagerhållas för att tillgodose svenska behov. Det finns en gräns för hur stor del av samhällets gemensamma resurser som kan avsättas till hälso- och sjukvård och eftersom de resurser som avsätts för försörjningsberedskap är en form av försäk- ringspremie är det också viktigt att genomföra olika riskbedömningar.</P>
<P class="p191 ft15">I propositionen Totalförsvaret <NOBR>2021–2025</NOBR> bedömer regeringen att utgångspunkten för planeringen av totalförsvaret bör vara att under minst tre månader kunna hantera en säkerhetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär allvarliga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.<SPAN class="ft130">10 </SPAN>Riksdagen har ställts sig bakom denna bedömning.<SPAN class="ft130">11</SPAN></P>
<P class="p116 ft30">Utredningen har enligt sitt grunddirektiv att förhålla sig till ovan- stående. Enligt det tilläggsdirektiv som beslutades den 20 augusti 2020 har utredningen vidare att förhålla sig till att regeringen bedömt att det också behövs ett längre tidsperspektiv än tre månader när det gäller hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera kriser och tillgodose be- hovet av läkemedel och tjänster.<SPAN class="ft126">12</SPAN></P>
<P class="p228 ft15">Det är dock svårt att avgöra vilka produkter det kan uppstå behov av i den ena eller andra situationen. Sådana produkter som är viktiga för att behandla stora skadeutfall i krig kan också vara viktiga för att ta hand om skadade vid ett terrorattentat. På samma sätt kan brist på produkter uppkomma genom hinder i den internationella handeln både beroende på säkerhetspolitiska kriser, naturkatastrofer eller ren handelspolitik.</P>
<P class="p191 ft13">Det är således svårt att ur ett lagerhållningsperspektiv försöka av- göra om de två olika tidsperioder som angivits ska påverka de mängder som lagerhålls. Utredningen anser att lagerhållningen behöver anpassa</P>
<P class="p270 ft47"><SPAN class="ft90">10</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30), s. 84.</P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">11</SPAN><SPAN class="ft124">Rskr. 2020/21:135 och 136.</SPAN></P>
<P class="p423 ft4"><SPAN class="ft90">12</SPAN><SPAN class="ft91">Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap S 2018:09 (dir 2020:84).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">520</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_522">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p594 ft17">sig till den största ambitionen, en sådan ambition kommer då också ta höjd för krigets krav.</P>
<P class="p589 ft12">Regeringen har inte angivit någon uppskattning av för hur lång tid man anser att resurserna bör säkerställas för civila kriser. Som nämndes ovan är en beredskapslagerhållning en form av försäkring som är förknippad med en premie. Nuvarande pandemi visar på att civila kriser kan pågå under mycket lång tid. Det är dock inte så att det under hela pandemiförloppet pågått en parallell försörjningskris. I själva verket var försörjningen som mest påverkad under några månader under våren 2020. Det går dock inte att utesluta att eventu- ella kommande pandemier eller andra civila kriser kommer ha samma förlopp. Inte heller kan uteslutas att helt andra förlopp uppkommer.</P>
<P class="p199 ft12">En stor anledning till att försörjningen åter kom igång under pan- demin var att det genom andra åtgärder var möjligt att lösa de pro- blem som skapade flaskhalsar i försörjningen. I den förevarande situa- tionen handlade det i huvudsak om tre saker, dels huruvida personal kunde bedriva produktion i de länder som påverkades, dels hur olika länder valde att lägga restriktioner på sin utrikeshandel och slutligen i vilken omfattning transporter av andra skäl, bl.a. med hänsyn till smittspridningen, kunde ske mellan olika länder. I en annan situa- tion med en än mer illasinnad smitta är det inte säkert att förloppet kommer att vara lika gynnsamt.</P>
<P class="p815 ft15">Utredningen har i avsnitt 5.3 konstaterat att det krävs flera verk- tyg för att kunna hantera hälso- och sjukvårdens behov av sjukvårds- produkter. Lagerhållning är ett av dessa verktyg som köper tid för att med andra verktyg försöka lösa försörjningsproblematiken. Sverige kan aldrig skapa en lagerhållning som tar höjd för alla problem som kan uppstå.</P>
<P class="p199 ft13">Utredningen anser mot ovanstående och bedömningen i avsnitt 8.9 att en lagerhållning motsvarande sex (6) månader normal förbruk- ning är en rimlig ambition för att ta höjd även för civila kriser. Detta bedöms ge samhället tillräcklig tid för att med de övriga verktyg som utredningen föreslår vidta åtgärder för att säkerställa försörjningen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">521</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_523">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Lagerhållningsskyldigheten bör löpa årsvis</P>
<P class="p99 ft30">En lagerhållningsskyldighet behöver avse en viss tidsperiod. Utred- ningen anser att en lämplig tidsperiod är ett kalenderår och att lag- ringsskyldigheten därmed bör gälla från den 1 januari varje år. För att möjliggöra att hantera förändringar i försäljningen under året anser utredningen att det bör finnas ytterligare ett tillfälle under året då omfattningen av lagringsskyldigheten justeras. En sådan justering bör genomföras den 1 juli varje kalenderår. Detta innebär således att lager- hållningen som mest behöver justeras vid två tillfällen per år. För de allra flesta lagerhållare bedöms dock en lagerjustering endast behöva ske en gång varje år.</P>
<P class="p96 ft43">Säsongsvariationer och andra försäljningsförändringar</P>
<P class="p425 ft12">För vissa sjukvårdsprodukter förekommer normala säsongsvariatio- ner i förbrukningen, men förbrukningen är som regel stabil över längre tid. Detta gäller exempelvis för allergi- och astmaläkemedel och i viss mån för antibiotika. Det kan inte uteslutas att det finns mot- svarande säsongsvariationer även för andra sjukvårdsprodukter. Det kan också förekomma mer permanenta förändringar i försäljnings- mönster. Som angavs ovan är det en fördel om lagerhållningsskyl- dighetens dimensionering är dynamisk, men en skyldighet att lagerhålla bör inte utformas så att den medför behov av ständiga anpassningar efter exempelvis veckovis eller månatlig förbrukning. En sådan ord- ning skulle inte på ett bättre vis säkerställa lagens syften utan skulle enbart vara onödigt betungande och medföra onödiga kostnader. En lagerhållningsskyldighet bör i stället utformas så att normala säsongs- variationer i förbrukningen och vissa större förändringar i försälj- ningsmönster kan hanteras. Det bör därför vara den genomsnittliga historiska förbrukningen av en sjukvårdsprodukt som utgör grund för en lagerhållningsskyldighet.</P>
<P class="p228 ft15">Bestämmelserna i lagen måste därför utformas så att en lagerhåll- ningsskyldig har rimliga möjligheter att anpassa sin lagerhållning av de produkter och volymer som ska lagerhållas. Inte minst måste be- stämmelser som anger vilka mängder läkemedel som ska lagerhållas och hur dessa mängder ska beräknas medge lämpliga anpassningar av lagerhållningen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">522</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_524">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft12">Om den genomsnittliga förbrukningen av en lagerhållen sjukvårds- produkt minskar eller ökar påtagligt under ett år och detta inte beror på en normal säsongsvariation bör den som är lagerhållningsskyldig anpassa en pågående lagerhållning. Utan sådan anpassning riskerar påtagliga försäljningsminskningar att leda till svårigheter att omsätta lagerhållna produkter och ökar försäljningen av en viss produkt på- tagligt uppstår brister i beredskapen. För att undvika sådana situatio- ner krävs således att en pågående lagerhållning kan anpassas.</P>
<P class="p91 ft12">Mot ovanstående bakgrund bör det vara den genomsnittliga histo- riska förbrukningen av en sjukvårdsprodukt som utgör grund för en lagerhållningsskyldighet. Utifrån vad som ovan anförts och de ana- lyser som utredningen har gjort bedöms försäljningsförändringar på minst tjugo (20) procents minskning respektive tjugofem (25) pro- cents ökning som en lämplig utgångspunkt för när anpassningar i på- gående lagerhållning bör ske. Att minskningen och ökningen skiljer sig åt beror på att det krävs en mindre minskning och en större ök- ning för att nå samma utgångsnivå.</P>
<P class="p89 ft43">Lagerhållningen bör grundas på en längre period</P>
<P class="p102 ft12">Som anförts ovan ska lagerhållningen grundas på tidigare försäljning. Därmed finns ett behov av att närmare ange under vilken tidsperiod en sådan försäljning ska mätas. En sådan mätperiod kan inte sträcka sig ända intill den dag från vilken lagringsskyldigheten ska inträffa men bör vara så lång som möjligt för att fånga upp sådana fluktuationer som normalt sker i marknaden t.ex. säsongsvariationer. Samtidigt måste mätperioden vara tillräckligt aktuell för att spegla en relevant försäljning. Eftersom utredningen föreslagit att lagringsskyldigheten ska inträda den 1 januari anser utredningen att en rimlig mätperiod kan vara från den 1 januari till den sista september föregående år. Det ger företagen en period om tre månader för att vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa lagringsskyldigheten. Utredningen är med- veten om att detta i många fall inte är en tillräcklig tid för att beställa nyproducerad vara för ett lager. För sådana åtgärder har föreningen för generiska läkemedel, i det följande förkortat FGL, framfört till utredningen att det rimligen behövs <NOBR>7–8</NOBR> månader. Om underlaget för vilka sjukvårdsprodukter som ska lagras och lagernivåer (normal för- brukning) ska vara aktuellt och om det ska vara möjligt att ta hänsyn</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">523</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_525">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft12">tillförändringar kan det dock inte anses lämpligt att basera lagerhåll- ningen på uppgifter som är <NOBR>7–8</NOBR> månader gamla eller ännu äldre.</P>
<P class="p465 ft13">Utredningen föreslår vidare att en lagerhållningsskyldigs anpass- ningen av lagerhållningen vid stora försäljningsförändringar ska ske senast den 1 juli och att mätperioden för dessa försäljningsföränd- ringar ska vara perioden 1 oktober till 31 mars (se figur 9.1 nedan).</P>
<P class="p1074 ft46">Exempel på beräkning av lagerhållningsskyldighet utifrån historisk försäljning</P>
<P class="p1075 ft12">Ovanstående resonemang är komplexa och för förståelsen infogas för tydlighetens skull ett teoretiskt exempel. I diagrammet nedan illustreras försäljningen av fyra läkemedel på recept benämnda A till D. Läkemedel A motsvarar en produkt som har en relativt konstant försäljning över tid, men som varierar något månad för månad. Läke- medel B motsvara en produkt som genomgår en marknadsintroduk- tion och där försäljningen ökar stadigt från juli det första året. Läke- medel C motsvarar en produkt vars försäljning genomgår en utfasning från maj det andra året. Läkemedel D motsvarar en produkt som har en utpräglad säsongsvariation. Lagerhållningsskyldigheten ska i en- lighet med vad som redogjorts för ovan inträda den 1 januari och juste- ras den 1 juli. De tre boxarna illustrerar beräkningsperioderna och de angivna siffrorna representerar medelvärdena för försäljningen under respektive beräkningsperiod.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">524</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_526">
<DIV id="p526dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319526x1.jpg/" id="p526img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft32">Figur 9.1 Försäljning av läkemedel</P>
<P class="p1076 ft4">Teoretiskt exempel för att illustrera förändringar i försäljning av produkterna <NOBR>A–D,</NOBR> teoretisk volym som funktion av tid</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t74">
<TR>
<TD class="tr16 td405"><P class="p1077 ft238">120</P></TD>
<TD class="tr16 td406"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td405"><P class="p1078 ft239">99/mån</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr8 td406"><P class="p568 ft239">99/mån</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr8 td189"><P class="p143 ft239">98/mån</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td405"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td405"><P class="p1077 ft226">100</P></TD>
<TD class="tr20 td406"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr20 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr28 td405"><P class="p64 ft240">80/mån</P></TD>
<TD class="tr28 td406"><P class="p44 ft241">79/mån</P></TD>
<TD class="tr28 td189"><P class="p30 ft241">75/mån</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td405"><P class="p1077 ft242">80</P></TD>
<TD class="tr21 td406"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td189"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr35 td405"><P class="p1077 ft226">60</P></TD>
<TD class="tr35 td406"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr35 td189"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td405"><P class="p1079 ft243">57/mån</P></TD>
<TD class="tr13 td406"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td189"><P class="p1080 ft243">57/mån</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr11 td405"><P class="p1077 ft226">40</P></TD>
<TD class="tr13 td406"><P class="p2 ft243">49/mån</P></TD>
<TD class="tr13 td189"><P class="p2 ft245">57/mån<SPAN class="ft244">*</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td406"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td189"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1081 ft245"><SPAN class="ft246">20</SPAN><SPAN style="padding-left:90px;">2,7/mån <INGENBILD zsrc="H9B319526xi2.jpg/" id="p526inl_img1"><INGENBILD zsrc="H9B319526xi3.jpg/" id="p526inl_img2"> 33/mån<SPAN class="ft244">*</SPAN></SPAN></P>
<P class="p1082 ft226">0</P>
<P class="p1083 ft226">Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec</P>
<P class="p1084 ft226"><INGENBILD zsrc="H9B319526xi4.jpg/" id="p526inl_img3"> A <INGENBILD zsrc="H9B319526xi5.jpg/" id="p526inl_img4"> B <INGENBILD zsrc="H9B319526xi6.jpg/" id="p526inl_img5"> C <INGENBILD zsrc="H9B319526xi7.jpg/" id="p526inl_img6"> D</P>
<P class="p1085 ft12">I fallet med Läkemedel A sker endast en mindre variation i för- säljningen. Sådana variationer är vanliga till exempel av rent slump- mässiga skäl eller att det förekommer olika antal kalender eller var- dagar i en månad vilket påverkar försäljningen. Medelvärdet för de olika beräkningsperioderna varierar dock inte och lagringsskyldigheten så som den uttrycks är konstant. I fallet B sker en marknadsintro- duktion i juli år ett. Detta innebär att den angivna mängd som ska utgöra grunden för lagerhållningen (2,7 i exemplet) från den 1 januari år två är mycket liten. Detta beror på att marknadsintroduktionen sker sent under året och att mätperioden endast sträcker sig fram till 31 september. Som förklarades ovan måste det föreligga en viss tid mellan det att mätperioden avslutas och det att skyldigheten inträder av rent administrativa skäl. Samtidigt kan beräkningsperioden inte vara för lång. Eftersom försäljningen av produkten ökar kontinuer- ligt innebär det att medelvärdet påverkas. Under mätperioden okto- <NOBR>ber–mars</NOBR> har medelvärdet ökat från 2,7 till 33. Detta är mer än de föreslagna 25 procenten som föreslås ligga till grund för en justering. För den aktuella produkten ska därför lagerhållningen anpassas till 33 från den 1 juli år två. Så länge produktens försäljning fortsätter att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">525</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_527">
<DIV id="p527dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319527x1.jpg/" id="p527img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">öka kommer lagerhållningsskyldigheten hela tiden vara något under- skattad. Detta är dock ett fenomen som måste accepteras eftersom en lagerhållning inte kan baseras på momentan försäljning.</P>
<P class="p191 ft30">I fallet med läkemedel C sker en minskad försäljning från maj år två. Förändringen i försäljningen är inte tillräckligt stor för att den ska innebära någon justering av lagerhållningen inför år tre. Föränd- ringar i försäljningen kan naturligtvis se olika ut och infalla vid olika tidpunkter. De två exemplen B och C är endast illustrativa och ska ses mot bakgrunden att förklara modellen. Det har inte varit möjligt att simulera alla möjliga situationer som kan uppstå.</P>
<P class="p117 ft12">I fallet D illustreras ett läkemedel som är utsatt för en typisk säsongsvariation. Det är önskvärt att sådana produkter inte påverkas av den föreslagna regeln om justering av lagerhållningen, i utredningens förslag en minskning med 20 procents eller ökning med 25 procent. I det illustrerade fallet är försäljningen sådan att det medelvärde som förekommer under den andra mätperioden, oktober till mars, inte påverkas i större grad än att det föregående värdet kan ligga till grund för en kontinuerlig lagerhållning. Även i detta fall är det svårt att veta hur stora säsongsvariationer det kan röra sig om för olika produkter. Utredningen har därför gjort ett stickprov av försäljningen av vissa utvalda produkter och produktgrupper. Dessa visas i figur 9.2 nedan.</P>
<P class="p533 ft32">Figur 9.2 Försäljning av läkemedel på recept</P>
<P class="p1086 ft4">Antal förpackningar över tid</P>
<P class="p1087 ft226">300 000</P>
<P class="p1088 ft226">250 000</P>
<P class="p1088 ft226">200 000</P>
<P class="p1088 ft226">150 000</P>
<P class="p1088 ft226">100 000</P>
<P class="p1089 ft226">50 000</P>
<P class="p1090 ft226">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t75">
<TR>
<TD class="tr19 td407"><P class="p2 ft247">fenoximetylpenicillin</P></TD>
<TD class="tr19 td61"><P class="p2 ft247">kortikosteroider</P></TD>
<TD class="tr19 td90"><P class="p2 ft247">selektiva <NOBR>beta-2-stimulerande</NOBR></P></TD>
<TD class="tr19 td307"><P class="p2 ft247">antihistaminer för systemiskt bruk</P></TD>
<TD class="tr19 td408"><P class="p2 ft247">cetirizin</P></TD>
<TD class="tr19 td31"><P class="p2 ft247">desloratadin</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1049 ft4"><NOBR>E-hälsomyndigheten,</NOBR> Insikt.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">526</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_528">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">Av figuren kan man se att antibiotika som <SPAN class="ft67">fenoximetylpenicillin </SPAN>har en viss, men mycket liten säsongsvariation men faktum är att tre- nden är fallande med en minskning i volym mellan beräkningsperio- derna motsvarande <NOBR>2–3</NOBR> procent. Även astmaläkemedel som selektiva <NOBR>beta-2-stimulerare</NOBR> och kortikosteroider för inhalation har en säsongs- variation på <NOBR>-1</NOBR> respektive +2 procent samt <NOBR>-7</NOBR> respektive +13 pro- cent vilket faller inom de av utredningen föreslagna gränserna.</P>
<P class="p91 ft12">Det kan dock konstateras att antihistaminer för systemiskt bruk som exempelvis används vid säsongsbunden allergi har en mycket ut- präglad säsongsvariation med en förändring motsvarande <NOBR>-14</NOBR> och +26 procent mellan beräkningsperioderna. Det kan också konsta- teras att variationen är olika stor för olika produkter. Exempelvis <SPAN class="ft67">cetirizin </SPAN>har en liten säsongsvariation <NOBR>(-18</NOBR> respektive +20 procent) medan <SPAN class="ft67">desloratadin </SPAN>har en omfattande variation <NOBR>(-27</NOBR> respektive +56 procent). Det kan dock konstateras att antihistaminer för syste- miskt bruk inte torde utgöra sådana läkemedel som krävs för vård som inte kan anstå. Många antihistaminer är också receptfria.</P>
<P class="p110 ft12">Av figur 9.2 kan man sluta sig till att det kan finnas enstaka pro- dukter som har en större säsongsvariation än de föreslagna 20 re- spektive 25 procent. En justering av denna förändring till exempelvis 30 procent skulle förvisso vara möjlig men det innebär i så fall även en påverkan på produkter som fasas in och ut på marknaden. I syn- nerhet vid utfasning av produkter på marknaden anser utredningen att det är viktigt att kunna ta höjd för försäljningsminskningar då detta innebär en stor ekonomisk risk för företagen. En eventuell justering av siffran bör därför noga övervägas.</P>
<P class="p89 ft43">Samlade överväganden</P>
<P class="p90 ft12">Gränserna för den lagerhållningsskyldiges ansvar måste vara tydliga och tillsynsbara. Lagens bestämmelser måste också utformas så att en lagerhållningsskyldig har rimliga möjligheter att anpassa sin lager- hållning till de produkter och mängder som ska lagerhållas utan att detta leder till oproportionerlig kassation. Lagerhållningsskyldighe- ten bör vila på den historiska förbrukningen av sjukvårdsprodukter och denna förbrukning bör mätas genom den historiska försäljning av sjukvårdsprodukter som skett till öppenvårdsapotek och till hälso- och sjukvården. I vissa fall kommer försäljningen i stället att mätas</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">527</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_529">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft30">genom inköp. Försäljning och inköp är endast två sidor av samma mynt. De mängder som ska lagerhållas bör för varje lagerhållnings- skyldig beräknas med utgångspunkt i den lagerhållningsskyldiges genomsnittliga historiska försäljning eller inköp av sjukvårdsproduk- ten. Lagerhållna produkter ska motsvara de produkter som har sålts det föregående kalenderåret.</P>
<P class="p465 ft30">En lagerhållning motsvarande sex (6) månader normal förbruk- ning är en rimlig ambition för att ta höjd även för civila kriser; sådana kriser bedöms av statsmakten kunna pågå under en längre tid än ett krig. Detta bedöms ge samhället tillräcklig tid för att med de övriga verktyg som utredningen föreslår vidta åtgärder för att säkerställa försörjningen. En lagerhållningsskyldighet behöver avse en tidsperiod på ett kalenderår. Lagerhållningsskyldigheten bör gälla från den 1 januari varje år.</P>
<P class="p759 ft15">Den lagerhållningsskyldiges historiska försäljning eller inköp är som huvudregel ett bra sätt att mäta normalförbrukning. Det är nöd- vändigt att de lagerhållningsskyldiga och tillsynsmyndigheten utgår från samma underlag då mängder beräknas. Beräkningsgrunder för försäljning och inköp behöver anges i lagen men också i föreskrifter på lägre nivå.</P>
<P class="p113 ft12">För beräkningar är det också nödvändigt att ange en mätperiod som är tillräckligt aktuell för att spegla en relevant försäljning. Efter- som lagerhållningsskyldigheten ska inträda den 1 januari är det lämp- ligt att bestämma mätperioden så att den löper från och med den</P>
<P class="p655 ft15"><SPAN class="ft17">1</SPAN><SPAN class="ft14">januari till och med den 30 september det närmast föregående kale- nderåret.</SPAN></P>
<P class="p112 ft12">Stora försäljningsförändringar som sker under pågående lager- hållning bör avspeglas i de mängder som ska lagerhållas. Försäljnings- förändringar på minst tjugo (20) procent är en lämplig utgångspunkt för när anpassningar i pågående lagerhållning bör ske. Sådana anpass- ningar bör vara genomförda senast den 1 juli varje kalenderår. För att mäta försäljningsförändringarna måste en lämplig mätperiod an- ges. Mätperioden bör i detta fall bestämmas så att den löper från och med den 1 oktober närmast föregående kalenderår till och med den</P>
<P class="p1091 ft17"><SPAN class="ft2">31</SPAN><SPAN class="ft73">mars det innevarande året. Normala säsongsvariationer i försälj- ning ska dock inte föranleda anpassningar av lager.</SPAN></P>
<P class="p863 ft30">Det finns behov av att i vissa fall göra avsteg från kravet på en lagerhållning som motsvarar sex månaders förbrukning och beräk-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">528</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_530">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">ning utifrån lagerhållningsskyldigas historiska försäljning och inköp (se vidare avsnitt 9.4.2).</P>
<P class="p103 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p102 ft12">Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår utredningen att det i lagen införs bestämmelser som innebär att lagerhållningsskyldig- heten avgränsas till att avse sjukvårdsprodukter som har sålts till öppen- vårdsapotek eller hälso- och sjukvården i Sverige det år som närmast föregår ett lagringsår.</P>
<P class="p91 ft12">Utredningen föreslår också att det i lagen ska införas bestämmelser som innebär att en lagerhållningsskyldig från och med den 1 januari varje kalenderår ska lagerhålla de sjukvårdsprodukter som omfattas av dennes skyldighet i en mängd som, om inte annat föreskrivs, mot- svarar sex månaders genomsnittlig förbrukning av läkemedlet i Sverige.</P>
<P class="p91 ft12">Vidare föreslås bestämmelser som innebär att om den genomsnitt- liga förbrukningen av en lagerhållen sjukvårdsprodukt minskar eller ökar med minst 20 procent under perioden den 1 oktober närmast föregående kalenderår till och med den 31 mars det innevarande året och ökningen eller minskningen inte utgör en återkommande säsongs- variation, ska den lagerhållningsskyldige anpassa sitt lager till den förändrade förbrukningen senast den 1 juli varje kalenderår.</P>
<P class="p110 ft12">Utredningen föreslår dessutom bestämmelser som anger att genom- snittlig förbrukning ska beräknas med utgångspunkt i försäljningen av sjukvårdsprodukten i Sverige. Beräkning för lagerhållning som från den 1 januari ska ske med utgångspunkt i försäljningen under perio- den den 1 januari till och med den 30 september närmast föregående kalenderåret eller enligt vad som särskilt har föreskrivits. Beräkning för förändringar i lagerhållning som ska ske den 1 juli ska ske med utgångspunkt i försäljningen under perioden den 1 oktober närmast föregående kalenderår till och med den 31 mars innevarande år.</P>
<P class="p91 ft12">Utredningen föreslår också att det i lagen införs ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att dels meddela ytterligare föreskrifter om hur lagerhållningsskyldigas genomsnittliga historiska försäljning eller inköp ska beräknas, dels meddela föreskrifter om att en sjukvårdsprodukt som sålts i en viss förpackningsstorlek får lagerhållas i en annan förpackningsstorlek.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">529</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_531">
<DIV id="p531dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319531x1.jpg/" id="p531img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1092 ft19"><SPAN class="ft19">9.4.2</SPAN><SPAN class="ft135">Föreskrifter om anpassningar av lagerhållningen till vårdbehov</SPAN></P>
<P class="p827 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas bemyndiganden som innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, om det behövs för att anpassa lagerhållningen till andra vårdbehov eller till särskilda omständigheter, dels får meddela föreskrifter om annan tid för lagerhållning av en sjukvårdsprodukt än sex måna- der, dels förskrifter om beräkning av mängder på andra grunder än den lagerhållningsskyldiges genomsnittliga historiska försälj- ning eller inköp av en sjukvårdsprodukt.</P>
<P class="p1064 ft13">Som framhållits ovan i avsnitt 9.4.1 är försäljningsstatistik för att mäta förbrukning på ett övergripande plan en enkel och rättvisande utgångspunkt för bedömningar av vilka normala behov som måste säkerställas vid lagerhållning. En lagring som vilar på historisk för- säljning ger också utrymme att hantera vissa mer normala föränd- ringar på marknaden. De vårdbehov som finns i ett normalläge kom- mer i allt väsentligt att kvarstå vid en allvarlig kris i fredstid och vid krig. För flertalet sjukvårdsprodukter kommer det inte vara aktuellt att lagerhålla andra mängder än de som följer av förslaget i avsnitt 9.4.1. Som framhållits i nämnda avsnitt och i bedömningen i avsnitt 8.9 kan dock behovet av en sjukvårdsprodukt under vissa förhållanden avse- värt överstiga normala behov. Det kan inte heller uteslutas att be- hovet av en sjukvårdsprodukt i en viss situation kommer att under- stiga normala behov. Det behöver därför finnas bemyndiganden i lagen som medger föreskrifter för en lagerhållning anpassad till andra vårdbehov än de som normalt föreligger eller till särskilda omstän- digheter. Vidare finns anledning att, när det så är lämpligt att medge lagerhållning i andra förpackningsstorlekar än sådana som har sålts föregående år.</P>
<P class="p98 ft43">Anpassning av lagerhållen mängd utifrån vårdbehoven</P>
<P class="p436 ft13">Som redan nämnts finns situationer då behovet av sjukvårdsproduk- ter avsevärt kan överstiga de mängder som normalt förbrukas. De exempel som då gavs rörde behov som uppkommit med anledning</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">530</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_532">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft17">av <NOBR>covid-19</NOBR> samt behov som uppkommer vid ett väpnat angrepp som resulterar i masskadeutfall.</P>
<P class="p589 ft12">Vid masskadesituationer med många traumafall bedöms behovet av det kortverkande narkosmedlet <SPAN class="ft67">ketamin </SPAN>vara väsentligt högre än nor- malt. Även andra medicintekniska produkter för att lägga om sår, behandla stora brännskador eller för att upprätthålla fria andnings- vägar kan behövas i större mängder. Vid behandlingen av intensiv- vårdspatienter med <NOBR>covid-19</NOBR> har det i stället visat sig finnas behov av narkosmedlet <SPAN class="ft67">propofol </SPAN>som vida överstiger normalförbrukningen. Den omfattande användningen av ventilatorer har också inneburit en väsentligt ökad förbrukning av olika medicintekniska förbruknings- artiklar för dessa apparater. Vaccination av stora delar av befolkningen mot nya smittor där produkterna inte levereras i förfyllda sprutor ställer också stora krav på tillgången till sprutor och kanyler i en mängd som vida överstiger vad som normalt används. Andra produktområden där man kan tänka sig att behoven kan överstiga det normala är smärt- stillande läkemedel och antibiotika.</P>
<P class="p500 ft12">Det finns förstås även andra exempel på händelser som kan tänkas föranleda behov av produkter som vida överstiger de mängder som normalt används exempelvis stora utsläpp av kemiska ämnen från en fabrik, en tågvagn eller ett fartyg. Utredningen har i avsnitt 8.9 redo- gjort för vilka olika typer av underlag och analyser som bör ligga till grund för sådana ställningstaganden.</P>
<P class="p199 ft12">Lagerhållning för att hantera vissa händelser, exempelvis krig och pandemi, kan inte baseras på de mängder sjukvårdsprodukter som hälso- och sjukvården använder för att hantera skador och sjuk- domar i vardagen. Det kan därför finnas behov av att föreskriva om att en lagerhållning för ett visst produktområde eller en viss produkt ska omfatta en annan volym. Detta kan till exempel uttryckas som lagerhållningen ska motsvara en förbrukning om nio (9) månader för en produkt som man då beräknar ska räcka under fyra (4) månader under svåra förhållanden. Vid sådana överväganden måste dock be- aktas vilka möjligheter som finns för att omsätta produkterna. Om behoven är så omfattande att en omsättningslagring inte bedöms möj- lig bör i stället lagerhållning i säkerhetslager övervägas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">531</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_533">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Behoven tillgodoses på annat sätt än genom lagerhållning</P>
<P class="p97 ft15">Det kan inte heller helt uteslutas att det finns situationer då behovet av att lagerhålla en sjukvårdsprodukt är mindre än de normala be- hovet av produkter.</P>
<P class="p117 ft12">Det kan också vara svårt att motivera en lagerhållning mot- svarande vad som föreslås i 9.4.1 för vissa produktgrupper av andra skäl t.ex. då det genom andra åtgärder kan åstadkommas en tillräck- lig beredskap. Exempel på sådana produktgrupper skulle kunna vara infusions- och dialysvätskor som är mycket skrymmande och där till- räcklig beredskap skulle kunna ordnas genom säkerställd tillverknings- kapacitet (se vidare kapitel 10). Regeringen skulle för sådana produkt- grupper kunna föreskriva om en reducerad lagerhållningsskyldighet förutsatt att det på annat sätt är säkerställt tillgång till produkterna. Exempelvis skulle man för infusionsvätskor, givet att det finns en tillverkningskapacitet, kunna föreskriva om en lagerhållningsskyldig- het motsvarande endast <NOBR>två–tre</NOBR> månaders normalförbrukning. En sådan reduktion av lagerhållningsskyldigheten för en produktgrupp skulle då påverka samtliga företag på marknaden. Förutsatt att det är produkter som används i vården eller där det av andra skäl är möjligt att men enkelhet byta mellan produkter behöver en sådan reduktion av lagerhållningsskyldigheten inte kompenseras med tillverknings- kapacitet hos samtliga företag som tillhandahåller produkter så länge den eller de företag avtal kan tecknas med kan svara upp mot det totala behovet. Det kan dock övervägas om regeringen innan sådana föreskrifter beslutas ska säkerställa att ansvarig myndighet tecknat avtal om tillräcklig tillverkningskapacitet. Motsvarande resonemang skulle kunna övervägas för vissa medicinska gaser. För att hantera situationer då en tillverkningsberedskap motiverar avsteg från vad som är föreskrivet i lag krävs att det är möjligt att göra såväl generella undantag som undantag i enskilda fall. Det ska noteras att denna möjlighet till undantag genom föreskrift avser produktgrupper. För de fall enstaka produkter behöver undantas är det en fråga om dispens, se vidare 9.6.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">532</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_534">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Uppbyggnad av lager kan påverka försäljningsvolymen</P>
<P class="p90 ft13">Uppbygganden av lager kan medföra en försäljning av sjukvårdspro- dukter som inte motsvarar vad vården behöver förbruka. Om hälso- och sjukvården skulle öka sin egen lagerhållning av produkter som används i vardagen så skulle detta påverka försäljningen utan att det påverkar normal förbrukning inom vården. När ett sådant lager väl är uppbyggt kommer dock försäljningen åter att avspegla den nor- mala förbrukningen väl. Samma påverkan skulle det ha om enskilda av olika anledningar skulle köpa mer läkemedel än vad som motiveras av de nu aktuella behoven, t.ex. vid en allmän uppmaning till hela be- folkningen att utöka sin lagerhållning i hemmet med flera månader. Det finns dock enligt utredningen skäl att tro att sådan information till enskilda som utredningen föreslår i avsnitt 7.3 inte har denna dramatiska påverkan då den vare sig vänder sig till hela befolkningen, sannolikt inte genomförs samtidigt och att det handlar om mindre mängder.</P>
<P class="p236 ft12">Det finns förstås även andra liknande situationer då en historisk genomsnittlig försäljning inte lämpar sig som utgångspunkt för lager- hållning. När försörjningen helt eller delvis inte fungerar kan både förbrukning och försäljning gå ned trots att behoven av produkterna inte minskat. Det är då endast bristen på produkter som medfört den minskade försäljningen och förbrukningen. I sådana fall får antas att de sjukvårdsprodukter som lagerhålls behöver användas och vid åter- uppbyggnaden av lagren, efter den aktuella krisen, kommer det inte alltid omedelbart att vara möjligt att tillämpa de bestämmelser om lagerhållning som finns i lagen.</P>
<P class="p89 ft43">Sammanfattande slutsatser</P>
<P class="p90 ft12">Utredningen kan konstatera att lagerhållningsskyldighet för sjuk- vårdsprodukter inte alltid kan eller bör utgå från normala behov och således inte heller baseras på en genomsnittlig historisk försäljning. I vissa undantagsfall kommer försäljningssiffror inte heller att av- spegla vårdens behov. Det kan också förekomma fall då lagerhåll- ningen behöver anpassas med anledning av att behovet av vissa kate- gorier produkter delvis kan tillgodoses utan lagerhållning (främst genom tillverkningsberedskap). Utredningen anser därför att det i lagen behöver införas ett bemyndigande ger regeringen eller den myn-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">533</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_535">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p251 ft30">dighet som regeringen bestämmer rätt att meddela föreskrifter om i vilka mängder av en sjukvårdsprodukt som ska lagerhållas. Sådana föreskrifter behöver kunna meddelas om behoven av en sjukvårds- produkt som ska omsättningslagras inte motsvarar sex månaders ge- nomsnittlig förbrukning eller om lagerhållningen av sjukvårdspro- dukter bör anpassas med anledning av att behovet av vissa produkter delvis kan tillgodoses utan lagerhållning.</P>
<P class="p89 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p1093 ft12">Utredningen föreslår att det i lagen ska införas bemyndiganden som innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer, om det behövs för att anpassa lagerhållningen till vårdbehoven, dels får meddela föreskrifter om annan tid för lagerhållning av en sjukvårdsprodukt än sex månader, dels förskrifter om beräkning av mängder på andra grunder än den lagerhållningsskyldiges genomsnitt- liga historiska försäljning eller inköp av en sjukvårdsprodukt.</P>
<P class="p1094 ft70"><SPAN class="ft68">9.5</SPAN><SPAN class="ft69">Ytterligare bestämmelser vid lagerhållning av omsättningsbara sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p83 ft43">Allmänt om behovet av ytterligare bestämmelser</P>
<P class="p1093 ft15">Utöver vad som ovan förslagits måste skyldigheten att lagerhålla sjukvårdsprodukter utformas så att tillräckliga mängder lagerhålls i Sverige. Det måste också säkerställas lagerhållna sjukvårdsprodukter kan omsättas utan att föreskrivna lagernivåer underskrids i andra fall än då detta medges i lagen eller enligt förskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen.</P>
<P class="p256 ft15">Förslag till bemyndigande som medger föreskrifter som medger generella anpassningar av krav som följer av lagen har lämnats i av- snitt 9.2.2. Det kan dock även krävas möjligheter att göra undantag från lagen eller föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen i enskilda fall (dispenser).</P>
<P class="p380 ft13">En lagreglering som avser en i vissa avseende dynamisk marknad måste ge utrymme för att hantera många olika händelser på markna- den såsom nyintroduktioner och avregistreringar av läkemedel. Även andra särskilda omständigheter kan medföra behov av att anpassa</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p7 ft21">534</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_536">
<DIV id="p536dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319536x1.jpg/" id="p536img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">lagerhållning av sjukvårdsprodukter annat sätt än föreskrivits i eller med stöd av lagen. Möjligheterna att i enskilda fall meddela om undan- tag från lagkrav måste tas in lag och utformas så undantagen inte även- tyrar lagens syften.</P>
<P class="p1095 ft19"><SPAN class="ft19">9.5.1</SPAN><SPAN class="ft135">Lagerhållning ska ske i Sverige i utrymmen som kan tillsynas</SPAN></P>
<P class="p823 ft13"><SPAN class="ft71">Förslag: </SPAN>Sjukvårdsprodukter som omfattas av lagerhållningsskyl- dighet ska lagerhållas i Sverige och lagerhållningen ska ske i utrym- men som tillsynsmyndigheten har tillträde till enligt lagen.</P>
<P class="p1096 ft12">Enligt förslagen ovan ska det finnas skyldighet för olika aktörer att lagerhålla vissa mängder sjukvårdsprodukter. Bestämmelserna syftar bl.a. till att skydda människors liv och hälsa och upprätthålla total- försvarets förmåga i situationer då försörjningen till Sverige av sjuk- vårdsprodukter försvårats eller förhindrats. En godtagbar försörjning kan endast tryggas genom en kombination av flera olika åtgärder, men lagerhållning i Sverige är en förutsättning för att en sådan försörjning ska fungera (se vidare bl.a. 8.4 och 8.6). Kontrollen av att bestämmel- serna i lagen efterlevs kräver att bl.a. en effektiv tillsyn (se avsnitt 9.9) och en sådan kan endast säkerställas inom landets egna gränser.</P>
<P class="p199 ft13">Utredningen förslår därför att det i lagen införs bestämmelser som innebär att sjukvårdsprodukter som omfattas av lagerhållningsskyl- dighet ska lagerhållas i Sverige och att lagerhållningen ska ske i utrym- men som tillsynsmyndigheten har tillträde till enligt lagen.</P>
<P class="p1097 ft176"><SPAN class="ft19">9.5.2</SPAN><SPAN class="ft175">Sjukvårdsprodukter ska lagerhållas och användas i enlighet med vad som föreskrivits eller beslutats</SPAN></P>
<P class="p1098 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Det ska i lagens införas bestämmelser som innebär att den lagerhållningsskyldige ska tillse att de lagernivåer som har fast- ställts med stöd av lagen inte underskrids i andra fall än då följer av lagen eller föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">535</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_537">
<DIV id="p537dimg1">
<INGENBILD zsrc="H9B319537x1.jpg/" id="p537img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">Det behöver införas bestämmelser i lagen som säkerställer att de lager- hållna produkter kan användas i enlighet med lagens syften när detta behövs (se avsnitt 9.8 nedan). Produkterna ska komma till användning vid vård i Sverige eller då Sveriges internationella åtaganden innebär att produkterna behöver användas. Dispenser kommer kan innebära att lagernivåer som fastställs genom föreskrifter får underskridas (se avsnitt 9.6). Sjukvårdsprodukter som får tas i anspråk ska inte få föras ut ur Sverige och efter användning måste lagren återuppbyggas (se avsnitt 9.8). Sjukvårdsprodukter som lagerhålls för omsättning ska inte få omsättas på ett sätt som medför att fastställda lagernivåerna underskrids i andra fall än då det följer av lagen eller av föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen.</P>
<P class="p191 ft12">Mot denna bakgrund föreslår utredningen att det i lagen ska in- föras bestämmelser som innebär att den som är lagerhållningsskyldig ska tillse att de sjukvårdsprodukter som lagerhålls omsätts på ett sätt som inte medför att de lagernivåer som har fastställts med stöd av lagen underskrids i andra fall än då följer av lagen eller föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen.</P>
<P class="p1099 ft23"><SPAN class="ft19">9.5.3</SPAN><SPAN class="ft143">Uppgiftsskyldighet och frågor om personuppgiftsbehandling</SPAN></P>
<P class="p681 ft45"><SPAN class="ft80">Förslag: </SPAN>Det ska införas bestämmelser om uppgiftsskyldighet för den som är lagerhållningsskyldig för omsättningsbara sjukvårdspro- dukter. Uppgiftsskyldigheten ska avgränsas till att avse uppgifter av betydelse för lagerhållningen som behövs för</P>
<P class="p1100 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft219">utredning, planering eller tillsyn av lagerhållningen,</SPAN></P>
<P class="p1101 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft228">utredning eller planering av samhällets krisberedskap och total- försvaret, och</SPAN></P>
<P class="p991 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft219">planering av internationellt samarbete.</SPAN></P>
<P class="p1102 ft15">Vidare ska det i lagen införas ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om uppgiftsskyldighet.</P>
<P class="p799 ft17"><SPAN class="ft19">Bedömning: </SPAN>Förslagen medför inte behov av särskilda bestämmel- ser om personuppgiftsbehandling.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">536</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_538">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft13">I händelse av en allvarlig kris eller ett krig kommer många olika offent- liga aktörer att behöva lägesbilder och andra beslutsunderlag som vilar på bl.a. uppgifter om den lagerhållning som utförs enlig den nu före- slagna lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter. Upp- gifter kan behövas för bl.a. utredning och planering inför beslut om exempelvis fördelning och prioritering av sjukvårdsprodukter, för- delning av patienter och fördelning av transportresurser. Utredning och planering av totalförsvaret kräver också olika underlag där det kan vara av intresse att veta var och vem som lagerhåller vissa produkter. Även inför Sveriges inköp vid en försörjningskris, t.ex. genom del- tagande i sådana samordnade upphandlingar som genomförs av EU samt för annat internationellt samarbete kan krävas planeringsunder- lag som utgår från bl.a. uppgifter om den svenska försörjningen av sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p723 ft12">Tillsynsmyndigheten behöver få del av uppgifter om bl.a. vem som är lagerhållningsskyldig, var lagerhållning sker och vem som ut- för lagerhållningen och sådana uppgifter behöver inhämtas på ett effektivt vis. Om lagerhållningsskyldigheten upphört eller övergått till annan samt kan uppgifter om det behöva lämnas till bl.a. tillsyns- myndigheten. Om ett lager blir föremål för beslut om beslag eller verkställighetsåtgärd eller innehas av ett bolag som är försatt i kon- kurs eller har ingått en ackordsuppgörelse med borgenärer finns bör bl.a. tillsynsmyndigheten behöva få kännedom om det (jfr 2 kap. 5 § lagen [2012:806] om beredskapslagring av olja). Det krävs också att inspektörer vid utförandet av tillsyn kan få upplysningar och upp- gifter på plats och att de kan kontrollera lämnade uppgifter i olika handlingar. Sådana uppgifter bör dock inhämtas med stöd av de be- stämmelser som föreslås i avsnitt 9.5.3.</P>
<P class="p500 ft12">Mot denna bakgrund bör den som är lagerhållningsskyldig lämna olika uppgifter som behövs för utredning, planering och tillsyn till olika myndigheter. Det behöver därför införas en skyldighet för lager- hållningsskyldiga att lämna bl.a. uppgifter som behövs för ovan nämnda ändamål. Ett sådant åliggande kräver lagstöd.</P>
<P class="p500 ft12">Skyldigheten att lämna uppgifter bör i lagen avgränsas till att avse uppgifter om lagerhållning som behövs för utredning, planering eller tillsyn av lagerhållningen, för utredning eller planering av samhällets krisberedskap och totalförsvaret samt för planering av internationellt samarbete. Ytterligare bestämmelser som anger vilka uppgifter som ska lämnas, till vem uppgifter ska lämnas, när uppgifter ska lämnas</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p7 ft21">537</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_539">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">och på vilket sätt uppgifter ska lämnas bör föreskrivas av regeringen eller en myndighet som regeringen bestämmer. För detta krävs ett bemyndigande i lagen.</P>
<P class="p228 ft15">Det bör vidare framhållas att det är viktigt att uppgiftsinsamlan- det sker på ett effektivt sätt så att inte onödiga kostnader uppkom- mer för den som ska lämna uppgifterna.</P>
<P class="p117 ft13">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i lagen ska införas uppgiftsskyldighet för den som är lagerhållningsskyldig för omsättningsbara sjukvårdsprodukter. Uppgiftsskyldigheten ska av- gränsas till att avse sådana uppgifter om lagerhållningen som behövs för</P>
<P class="p415 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft219">utredning, planering eller tillsyn av lagerhållningen,</SPAN></P>
<P class="p492 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft228">utredning eller planering av samhällets krisberedskap och total- försvaret,</SPAN></P>
<P class="p579 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft219">planering av internationellt samarbete.</SPAN></P>
<P class="p1103 ft15">Det ska i lagen också införas ett bemyndigande som innebär att reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om denna uppgiftsskyldighet.</P>
<P class="p96 ft43">Personuppgiftsbehandling</P>
<P class="p444 ft15">Den absolut största andelen uppgifter som kan komma att behöva lämnas med anledning av uppgiftsskyldigheten ovan är inte knutna till en person utan till sjukvårdsprodukter. Det får dock förmodas att det i liten utsträckning kommer att förekomma personuppgifter, exempelvis uppgifter om kontaktpersoner eller adressuppgifter som anger lagerhållningsplatser som kan knytas till en enskild person. Det kan inte heller helt uteslutas att det kan komma att lämnas uppgifter från enmansföretag.</P>
<P class="p117 ft12">De rättsliga regleringar som bedöms aktuella att tillämpa vid be- handling av sådana personuppgifter är Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning), förkortad EU:s dataskyddsförord- ning, samt lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning. Dessa regleringar bedöms inte medföra</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">538</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_540" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:275px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:415px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319540x1.jpg/" style="width:413px;height:415px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft15">hinder för nödvändig den personuppgiftsbehandling som bedöms vara aktuell med anledning av hanteringen av sådana uppgifter som omfattas av uppgiftsskyldighet.</P>
<P class="p91 ft12">Mot denna bakgrund och eftersom den personuppgiftsbehand- ling som kan vara nödvändig innefattar inte känsliga personuppgifter och bedöms vara av lite omfattning är utredningens bedömning att det saknas skäl att införa särskilda bestämmelser om personuppgifts- behandling i lagen. Förslagen medför således inte behov av särskilda bestämmelser om personuppgiftsbehandling.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">9.6</SPAN><SPAN class="ft119">Dispenser</SPAN></P>
<P class="p932 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas bestämmelser om dispens som inne- bär att Läkemedelsverket ska få ge den som är lagerhållningsskyl- dig dispens från krav i lagen eller i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. Dispens ska få lämnas om den lagerhållnings- skyldige kan styrka att</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 142px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft228">introduktionen på marknaden av en ny sjukvårdsprodukt, en ny vårdmetod eller en annan händelse medför förändringar av försäljningen av en sjukvårdsprodukt som innebär att lager- hållningen av den produkten behöver anpassas på annat sätt än som är föreskrivet,</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 137px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft30"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN style="font: 14px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;">lagerhållning av tillverkningsmaterial eller ännu inte färdig- ställda produkter kommer att ske i en omfattning som mot- svarar de mängder färdiga produkter som annars skulle ha lagerhållits samt att det finns förutsättningar att i Sverige fär- digställa produkter så att de uppfyller alla rättsliga krav för ett utsläppande på marknadenkan och kan tillhandahållas då de behöver användas efter beslut enligt denna lag, eller</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft219">det annars finns synnerliga skäl att meddela dispens.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">En dispens ska få förenas med villkor. En dispens får inte medföra stor risk för att lagens syften inte kan uppnås.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 107px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">539</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_541" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">I avsnitt 9.4 lämnas förslag som bl.a. innebär att den som är lagrings- skyldig, från och med den 1 januari varje kalenderår, ska lagerhålla färdigställda sjukvårdsprodukter som omfattas av dennes skyldighet i en mängd som motsvarar sex månaders genomsnittlig försäljning. Enligt förslag i avsnitten 9.5.1 och 9.5.2 ska sjukvårdsprodukter som omfattas av lagerhållningsskyldighet lagerhållas i Sverige och lager- hållningen ska ske i utrymmen som tillsynsmyndigheten har tillträde till enligt lagen. Fastställda lagernivåer ska inte få underskridas. Vidare innebär förslag som lämnats i avsnitten 9.4.1 och 9.4.2 att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela före- skrifter som medger viss anpassning av krav i lagen.</P>
<P class="p191 ft12">Det kan dock förekomma vissa situationer då en tillämpning av bestämmelserna i lagen eller av vissa föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen i det enskilda fallet skulle kunna medföra oaccep- tabel ineffektivitet eller andra oönskade utfall. Avsteg från krav i lagen eller i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen bör beslutas genom dispenser. Beslut om dispens bör fattas genom sär- skilda beslut av regeringen eller av den myndighet som regeringen bestämmer. För detta krävs att dispensreglerna eller ett bemyndi- gande som medger beslut om dispens införs i samma författning eller i en annan författning på minst samma normgivningsnivå som de bestämmelser från vilka avsteg ska göras.</P>
<P class="p96 ft43">Vissa försäljningsförändringar</P>
<P class="p444 ft12">Introduktionen på marknaden av en ny sjukvårdsprodukt eller en ny vårdmetod kan ibland innebära förändringar av behandlingsriktlinjer och terapitraditioner som går mycket snabbare än normalt. I sådana situationer kan det i ett enskilt fall vara motiverat att tillåta att ett lager med en äldre produkt avvecklas snabbare än vad bestämmelserna om lagerhållning medger. Att det kommer en ny produkt eller att en ny vårdmetod som utgör en disruptiv innovation är som regel känt under en längre tid.</P>
<P class="p117 ft13">Lagerhållningsskyldigheten omfattar även sådana sjukvårdspro- dukter som upphandlas av regioner och kommuner. Sådana upphand- lingar görs lokalt, regionalt eller nationellt, enskilt eller i olika former av samarbeten. Sådana upphandlingar kan, beroende på när de olika kontrakten går ut och hur stor omfattningen på de förlorade kon-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">540</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_542" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">trakten är, innebär att de lager en leverantör har kvar framgent inte kan omsättas. En sådan situation som innebär att en lagerhållnings- skyldig kan förutse att den framtida försäljningen kommer att sjunka betydligt bör därför i enskilda fall kunna utgöra grunden för dispens.</P>
<P class="p91 ft15">Även i andra fall kan tänkas att det i det enskilt fall är motiverat att lagerhållningen anpassas med anledning av en händelse som på- verkar framtida försäljning. Det kan exempelvis stå klart att försälj- ningstillståndet för en sjukvårdsprodukt kommer upphöra att gälla eller att en lagerhållningsskyldig vet att näringsverksamheten helt ska upphöra. I sådana situationer kan det finnas skäl att helt tillåta att lager avvecklas.</P>
<P class="p91 ft12">Enligt utredningen står det klart att introduktionen på markna- den av en ny sjukvårdsprodukt, en ny vårdmetod eller en annan hän- delse i ett enskilt fall kommer medföra förändringar av försäljningen av en sjukvårdsprodukt som innebär att lagerhållningen av den pro- dukten behöver anpassas på annat sätt än som är föreskrivet. Det bör i lagen införas en dispensgrund som gör det möjligt att göra anpas- sningar av lagerhållningen i sådana fall.</P>
<P class="p89 ft43">Säkerställda förutsättningar för tillverkning</P>
<P class="p102 ft12">Det kan förekomma att en lagerhållningsskyldig helt eller delvis kan ordna en lagerhållning som tillgodoser nödvändig försörjningsbered- skap på ett annat sätt än genom lagring av produkter som är färdiga att användas vid vård. I de fall en lagerhållningsskyldig kan säkerställa lagerhållning av tillverkningsmaterial eller av ännu inte färdigmon- terade eller färdigförpackade produkter samt att det går att färdigställa produkterna inom en tid som gör det möjligt att använda produk- terna då de behövs, kan det finnas skäl att tillåta detta. Utredningen har tidigare föreslagit att det i lagen ska införas ett bemyndigande som medger liknande undantag för vissa produktgrupper. En motsvarande lösning finns i Finland.</P>
<P class="p19 ft15">Det är svårt för utredningen att avgöra i vilken utsträckning ett sådant undantag kommer att användas i enskilda fall. Det förefaller dock som en rimlig och möjlig väg för bl.a. vissa medicinska gaser i enlighet med den bedömning som görs i 8.12.1 Det finns inte skäl att hindra en sådan lagerhållning varför det bör få utgöra en särskild dispensgrund.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">541</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_543" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Synnerliga skäl</P>
<P class="p271 ft15">Utöver vad som ovan anförts bör det i lagen införas möjlighet att lämna dispens för situationer som inte kunnat förutses men som innebär att det finns mycket goda skäl att lämna dispens. Det kan diskuteras huruvida det bör vara tillräckligt med särskilda skäl för en sådan dispens. Enligt utredningens bedömning bör dock öppen dis- pensgrund inte lämna ett för stort utrymme för undantag. För dispens på annan grund än de som ovan redovisats bör därför krävas synner- liga skäl.</P>
<P class="p96 ft43">Beviskrav, villkor och dispenshinder</P>
<P class="p444 ft15">Det bör åligga den som ansöker om dispens att ange skäl för dispen- sen och beviskravet för att få en dispens beviljad bör sättas relativt högt. Det bör därför ankomma på en sökande att styrka att skälen för dispens är uppfyllda. Detta bör anges i lagen.</P>
<P class="p117 ft12">Mot bakgrund av de dispensgrunder som har angivits ovan kommer det många gånger vara nödvändigt att förena en dispens med villkor. Det bör därför i lagen anges att en dispens får förenas med villkor.</P>
<P class="p191 ft12">En dispens ska inte heller få medföra stor risk för att lagens syften inte kan uppnås. Detta bör anges i lagen. Möjligheten att förskriva villkor bedöms ge bättre förutsättningarna att meddela dispenser utan att det medför stor risk för att lagens syften åsidosätts. Frågan om det finns en stor risk för att lagens syften åsidosätts måste göras utifrån en samlad bedömning. Dispenser som medför en sämre för- sörjningsberedskap och som sker i ett läge där regeringen höjt bered- skapen bör som regel anses medföra stor risk.</P>
<P class="p96 ft43">Återkallelse av dispenser</P>
<P class="p271 ft15">En dispens bör få återkallas om något villkor för dispensen inte har följts i något väsentligt avseende. Det är vidare angeläget att dispen- ser kan återkallas om det säkerhetspolitiska läget blir så allvarligt att en dispens bör återkallas av beredskapsskäl. Bestämmelser om detta bör införas i lagen.</P>
<P class="p116 ft12">Ett dispensbeslut kommer att medföra en någon form av lättnad i ett åliggande som följer av den rättsliga regleringen om lagringsskyl-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">542</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_544" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">dighet. Dispensbeslut utgör därmed gynnande förvaltningsbeslut och sådana kan som huvudregel inte ändras. Förvaltningslagen (2017:900) kommer att vara tillämplig vid handläggning av dispensärenden enligt denna lag.</P>
<P class="p380 ft15">Av 37 § förvaltningslagen (2017:900) följer att en myndighet får ändra ett beslut som den har meddelat som första instans om den anser att beslutet är felaktigt på grund av att det har tillkommit nya omständigheter eller av någon annan anledning. Ett beslut som till sin karaktär är gynnande för någon enskild part får dock ändras till den enskildes nackdel bara om</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 67px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft217">det framgår av beslutet eller de föreskrifter som det har grundats på att beslutet under vissa förutsättningar får återkallas,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 72px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft189">tvingande säkerhetsskäl kräver att beslutet ändras omedelbart, eller</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 72px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft189">felaktigheten beror på att parten har lämnat oriktiga eller vilse- ledande uppgifter.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">Enligt utredningens bedömning innebär 37 § förvaltningslagen att dispensbeslut kan återkallas i de fall något villkor för dispensen inte har följts i något väsentligt avseende och om det säkerhetspolitiska läget blir så allvarligt att en dispens bör återkallas av beredskapsskäl. Det behöver således inte införas särskilda bestämmelser om återkallelse av dispenser i lagen.</P>
<P class="p500 ft12">Om det säkerhetspolitiska läget blir så allvarligt att en dispens bör återkallas av beredskapsskäl föreligger enligt utredningens bedöm- ning tvingande säkerhetsskäl. Det kan inte uteslutas att det i sådana fall kan förekomma att den beslutande myndigheten har kännedom om förhållanden som utgör grund för att återkalla en dispens men att dessa förhållanden, av hänsyn till exempelvis Sveriges säkerhet, inte till fullo kan delges en lagerhållningsskyldig. För sådana fall kommer det att vara upp till domstolarna att göra de avvägningar och dra de grän- ser som är nödvändiga med hänsyn till den enskildes rättssäkerhet.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 144px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">543</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_545" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Läkemedelsverket ska besluta om dispens</P>
<P class="p436 ft12">Utredningen lämnar i avsnitt 9.9 förslag som innebär att Läkemedels- verket ska utöva tillsyn över efterlevnaden av lagen och föreskrifter och villkor som har meddelats med stöd av lagen och att Läkemedels- verket ska besluta i ärenden om sanktionsavgift.</P>
<P class="p228 ft15">Enligt utredningens bedömning bör den myndighet som utövar tillsyn och beslutar sanktionsavgifter också vara den myndighet som beslutar om dispenser.</P>
<P class="p96 ft43">Handläggning av dispensärenden samt överklagande av beslut</P>
<P class="p99 ft12">Frågor om handläggning av ärenden enligt lagen och om överklagande av beslut behandlas i avsnitt 9.10.2. Det finns dock skäl att även här framhålla att förvaltningslagen bl.a. innehåller bestämmelser om fram- ställningar från enskilda och om åtgärder för att rätta till brister i en framställning (19 och 20 §§). Om det av något skäl bdöms lämpligt skulle vissa ytterligare föreskrifter för ansökningar om dispens kunna meddelas med stöd verkställighetsföreskrifter. Det bedöms därför inte krävas något särskilt bemyndigande i lagen för detta ändamål.</P>
<P class="p244 ft15">Förvaltningslagen innehåller även andra bestämmelser som säker- ställer en rättssäker och effektiv handläggning av ärenden om dispens. Vidare finns bestämmelser i förvaltningslagen som säkerställer att dispensbeslut kan överklagas. Det behöver således inte införas sär- skilda bestämmelser om handläggning och överklagande av dispens- ärenden i denna lag.</P>
<P class="p96 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p97 ft15">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i lagen införs bestämmelser som innebär att Läkemedelsverket i det enskilda fallet ska få ge den som är lagerhållningsskyldig för en omsättningsbar sjuk- vårdsprodukt dispens från krav i lagen eller i föreskrifter som har med- delats med stöd av lagen. Dispens ska få lämnas om den lagerhåll- ningsskyldige kan styrka att</P>
<P class="p421 ft13"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft229">introduktionen på marknaden av en ny sjukvårdsprodukt, en ny vårdmetod eller en annan händelse medför förändringar av försälj-</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 55px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">544</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_546" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">ningen av en sjukvårdsprodukt som innebär att lagerhållningen av den produkten behöver anpassas på annat sätt än som är föreskrivet,</P>
<P class="p485 ft15"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft189">lagerhållning av tillverkningsmaterial eller ännu inte </SPAN><NOBR>färdig-ställda</NOBR> produkter kommer att ske i en omfattning som motsvarar de mängder färdiga produkter som annars skulle ha lagerhållits samt att det finns förutsättningar att i Sverige färdigställa produkter så att de uppfyller alla rättsliga krav för ett utsläppande på markna- den kan och kan tillhandahållas då de behöver användas efter be- slut enligt denna lag, eller</P>
<P class="p470 ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft218">det annars finns synnerliga skäl att meddela dispens</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">En dispens ska få förenas med villkor och ska så långt möjligt utfor- mas så att lagens syften upprätthålls.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">9.7</SPAN><SPAN class="ft119">Statliga säkerhetslager för sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p102 ft12">Vissa frågor som särskilt rör principer för beredskapslager och orga- nisation och analys av nuvarande beredskapslagring för hälso- och sjukvårdsändamål har behandlats i avsnitt 6.3. Den lagerhållning som föreslagits i avsnitt 9.2 genom införande av en skyldighet att i Sverige lagra vissa sjukvårdsprodukter, utgår ifrån vad som utgör normal förbrukning. Syftet med dessa lager är att täcka de breda behoven i kris och krig och sörja för att försörjningen av sjukvårdsprodukter till hälso- och sjukvård fungerar i stort. Sådana lager är omsättnings- bara. För sådan lagerhållning är det som regel möjligt att utifrån nor- mal förbrukning fastställa vilka produkter som ska lagerhållas och vilka lagernivåer som behövs. Där utöver behöver det också finnas beredskapslager av sådana produkter som av olika skäl inte lämpar sig för omsättningslagring, eller som i vissa situationer har så stor efterfrågan att det överstiger normal omsättning. I detta avsnitt be- skrivs behoven av sådan lagerhållning i statliga säkerhetslager.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 158px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">545</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_547" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:92px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:85px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319547x1.jpg/" style="width:413px;height:85px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 89px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;" class="ft19"><SPAN class="ft19">9.7.1</SPAN><SPAN class="ft135">Ansvaret för statliga säkerhetslager samlas hos en myndighet</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 14px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;" class="ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas bestämmelser som innebär att den myndighet som regeringen bestämmer ska ansvara för att statliga säkerhetslager för lagerhållning av sjukvårdsprodukter inrättas och upprätthålls.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 4px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">Det finns situationer då behoven av sjukvårdsprodukter är så stora att de kvantiteter som behövs vida överstiger vad som är möjligt att omsättningslagra. Det som ofta är gränssättande för omsättnings- lagring är produkternas hållbarhet i förhållande till nivån på den nor- mala försäljningen. Ett lager med produkter som har obegränsad håll- barhet kan naturligtvis alltid omsättas genom att en liten mängd av den äldsta produkten tas ut och motsvarande mängd nytillverkade produkter läggs till lagret. Med obegränsad eller mycket lång hållbar- het för en produkt spelar det ingen roll att det tar mycket lång tid att omsätta lagret.</P>
<P class="p112 ft13">Många sjukvårdsprodukter har dock en bestämd hållbarhet (se bl.a. avsnitt 8.5 samt 9.2.3) oavsett om det är ett läkemedel, en medicintek- nisk produkt eller ett livsmedel för speciella medicinska ändamål. För läkemedel är den validerade hållbarheten ofta <NOBR>24–36</NOBR> månader från produktionsdatum men ofta går 12 månader bort för transport till Sverige och för den kvarvarande hållbarhet som krävs för att pro- dukten ska kunna användas. För livsmedel för speciella medicinska ändamål är hållbarheten kortare, ofta <NOBR>9–24</NOBR> månader med <NOBR>6–21</NOBR> måna- ders kvarvarande hållbarhet när de når Sverige. Detta innebär att de produkter som har kortast tid kvar på sin hållbarhet bör omsättas först. Vanligtvis används den engelska begreppet <NOBR>first-expiery</NOBR> <NOBR>first-out,</NOBR> för- kortat FEFO. För att ett lager som har en viss hållbarhet ska kunna omsättas krävs att det finns en viss nivå av försäljningen i vardagen. Hur stor möjligheten till omsättning är beror därmed av bland annat faktorer som lagret storlek i förhållande till den normala omsätt- ningen och produktens hållbarhet.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft13">Produkter som inte kan omsättas måste när de passerat hållbar- hetstiden normalt kasseras. Sådan lagerhållning blir snabbt dyr och har stor negativ påverkan på miljön. Att producera en produkt vars enda syfte är att kasseras är inte på något vis rimligt. Det innebär en negativ miljöpåverkan att varje till vartannat år transportera nypro-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">546</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_548" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319548x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">ducerad vara till Sverige endast i syfte att ersätta sådant som kasserats. Enda sättet att skapa ett mer resurseffektivt sätt är att lagerhålla sådana produkter bortom dess angivna hållbarhetstid och genom kontinuerlig uppföljning säkerställa kvaliteten på produkterna. Sådan lagerhållning har tidigare skett i statlig regi för läkemedel. Data från sådana studier har visat på att hållbarheten för vissa läkemedel är av- sevärt mycket längre än den på förpackningen angivna hållbarheten.<SPAN class="ft120">13</SPAN></P>
<P class="p91 ft12">Det bör understrykas att det kan finnas stora skillnader i faktisk hållbarhet för olika typer av sjukvårdsprodukter. För vissa produkter är den angivna hållbarheten nära den faktiska hållbarheten medan det för andra produkter finns en längre faktisk hållbarhet än vad som angivits. Lagerhållningen måste anpassas efter detta. En långtidslag- ring som motsvarar sådan beredskapslagring som utfördes förr bör kunna inrättas även i dag, men det bör ske restriktivt. En långtids- lagerhållning bör också kunna omfatta vissa medicintekniska pro- dukter, viss personlig skyddsutrustning och vissa livsmedel för spe- ciella medicinska ändamål.</P>
<P class="p110 ft30">Eftersom en lagerhållning av produkter som inte kan omsättas bedöms behöva omfatta produkter som lagerhålls bortom ordinarie hållbarhet är det inte rimligt att blanda dessa med kuranta produkter. Det är viktigt att sådana produkter tydligt märks och hålls åtskilda så att de inte oavsiktligt kommer ut på marknaden. Det kan därför anses mindre lämpligt att de som i vardagen hanterar dessa produkter i den ordinarie försörjningskedjan ska hantera produkter som inte normalt kan säljas. Det skulle ställa stora och sannolikt kostsamma krav på särskiljande från det ordinarie flödet och skulle även medföra ökade kostnader och en ökad arbetsbelastning vid tillsyn utifrån de regelverk som gäller.</P>
<P class="p91 ft12">Produkter som långtidslagras bör inte heller komma till använd- ning annat än under mycket speciella omständigheter då det inte finns andra alternativ (se vidare 9.8.2 nedan). Användningen av produkter ska således betraktas som en sista utväg att förhindra mycket allvar- liga konsekvenser av resursbrist inom hälso- och sjukvården. Använd- ning av produkter som passerat sin angivna förbrukningsdag är endast motiverad om nyttan med produkterna klart överstiger riskerna. Vad gäller läkemedel har Europeiska direktoratet för kvaliteten på läke- medel, i det följande förkortat EDQM, gjort ett tydligt ställningsta- gande som innebär att ansvaret för utsläppande på marknaden av</P>
<P class="p841 ft4"><SPAN class="ft90">13</SPAN><SPAN class="ft91">Apoteket AB (1998): Hållbarhetsmonografier beredskapslagrade läkemedel 1998.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">547</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_549" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p722 ft15">produkter vars hållbarhetstid passerats måste åvila stater eller natio- nella myndigheter (se vidare avsnitt 9.8.2). En annan ordning för ett sådant ansvar framtår för utredningen som svår att åstadkomma och det finns inte heller många skäl som kan anföras emot en sådan ord- ning. Utifrån dessa utgångspunkter är rimligt och lämpligt att lager- hållning och beslut om användning av sådana produkter ska fattas av staten.</P>
<P class="p112 ft30">Det kan också finnas andra skäl till att lagerhålla produkter i sär- skilda säkerhetslager. Innehållet och omfattningen av sådana lager bör inte vara allmänt kända. Det finns således med hänsyn till Sveriges säkerhet skäl att lagerhålla produkter i särskilda lager oavsett om pro- dukterna är omsättningsbara eller ej. Ett sådant lager kan inte med enkelhet inordnas i den lagerhållningsskyldighet genom omsättnings- lager som redogjorts för ovan. Det faktum att sådan lagerhållningen också kan behöva omfattas av särskilt skydd och sekretess med hän- syn till Sveriges säkerhet gör också att det är en lämplig uppgift för staten.</P>
<P class="p183 ft12">Utifrån vad som ovan sagts torde det stå klart att lagerhållning av produkter i annan form än genom omsättningslagring är nödvändig.</P>
<P class="p465 ft30">Det bör framhållas att lagerhållning för behov inom hälso- och sjuk- vård som går utöver det ansvar som redan åvilar regioner och kom- muner bör ligga på staten. Det finns inget särskilt hinder i dag mot att staten väljer att upprätthålla beredskapslager, så sker redan i dag. Det finns dock skäl att i lag ytterligare tydliggöra vilket ansvar för bl.a. lagerhållning av sjukvårdsprodukter som bör åvila staten. Ett sådant förtydligande medför inte enbart ökad tydlighet i relation till olika offentliga aktörer, utan också i relation till medborgarna som bättre kan skapa trygghet och tillit till ett stabilare system av en all- varlig kris eller ett krig.</P>
<P class="p465 ft13">Utredningen anser av ovanstående skäl att det i lagen bör införas bestämmelser som innebär krav på att statliga säkerhetslager för sjuk- vårdsprodukter ska inrättas och upprätthållas.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 165px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">548</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_550" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">En myndighet ska ansvara för arbetet med statliga säkerhetslager</P>
<P class="p104 ft12">Som beskrivits i kapitel 6.3.5 är ansvaret för statliga beredskapslager på hälso- och sjukvårdsområdet i dag spritt över flera myndigheter. Inköp och lagerhållning av sjukvårdsprodukter innebär att särskilda regelverk behöver beaktas, tydligast är detta på läkemedelsområdet.</P>
<P class="p91 ft12">Inköp och lagerhållning av sjukvårdsprodukter kräver kunskap om marknaden, tillämpliga kvalitetsregelverk som till exempel GMP, GDP och regler för <NOBR>CE-märkning</NOBR> samt kunskap om regler för detalj- och partihandel med läkemedel. Sådan kunskap skiljer sig från kunskap om vilka sjukvårdsprodukter som samhället har behov utav. Efter- som de upphandlingsuppdrag som finns i dag inte är särskilt omfat- tande och eftersom regelverken är komplexa anser utredningen att det finns skäl att hålla ihop uppdrag som handlar om inköp och lager- hållning av sjukvårdsprodukter. Detta kan endera ske genom att upp- giften som tidigare utfördes av överstyrelsen för civil beredskap, i det följande förkortat ÖCB, löses av en central funktion med ett an- svar för samhällets försörjningsberedskap, eller så kan det ske genom att en enda och inte flera av myndigheterna i sektorn hälso- och sjukvård utför uppdraget.</P>
<P class="p110 ft12">Socialstyrelsen fungerade tidigare som uppdragsgivare till ÖCB genom vad som framkom av 5 § förordning (1986:423) med instruk- tion för överstyrelsen för civil beredskap samt senare 4 § förord- ning (1988:1122) med instruktion för Överstyrelsen för civil bered- skap. Socialstyrelsen utförde efter det att Läkemedelsverket blivit en självständig myndighet tillsammans med Läkemedelsverket även om detta aldrig framgick av förordningen.</P>
<P class="p19 ft15">I det fall uppgiften att lagerhålla sjukvårdsprodukter i statliga säkerhetslager ska lösas inom sektorn hälso- och sjukvård är det ut- redningens uppfattning att Socialstyrelsen bör tilldelas uppgiften. Skä- len till detta är att Socialstyrelsen i dag har de flesta uppdragen och även har kontraktet med den som utför lagerhållningen. Därmed finns också mer av den kompetens som är nödvändig vid myndigheten och lagerhållaren.</P>
<P class="p110 ft13">Oaktat vilken myndighet som ansvarar för själva inköpet och lager- hållningen så behöver flera myndigheter i hälso- och sjukvårdssektorn samt Försvarsmakten, kommuner och regioner bidra med kunskap inom respektive sakområde. Det kan handla om kunskaper som är nöd- vändiga för att avgöra vilka behov som finns inom en myndighets</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 43px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">549</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_551" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:254px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:431px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319551x1.jpg/" style="width:413px;height:431px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p251 ft12">ansvarsområde samt vilka konkreta krav som måste ställas på de pro- dukter som upphandlas och lagerhålls. Därmed behöver inköpen ske som samverkansprojekt i de fall inte generella kravprofiler kan an- vändas. Strålsäkerhetsmyndigheten och Försvarsmakten måste, trots att de inte kan anses ingå i sektorn, beredas möjlighet att delta.</P>
<P class="p380 ft45">Utredningen förslår att det i lagen införs bestämmelser som inne- bär att den myndighet som regeringen bestämt ska ansvara för inrät- tandet och upprätthållandet av statliga säkerhetslager.</P>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">9.7.2</SPAN><SPAN class="ft135">Anpassning av lagerhållningen</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;" class="ft13"><SPAN class="ft71">Förslag: </SPAN>I lagen bör införas bestämmelser som innebär att lager- hållningen i de statliga säkerhetslagren anpassas efter lagens syf- ten och beredskapsbehoven. Vidare bör av lagen framgå att vid bedömningar av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas så ska särskild hänsyn tas till</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 29px;padding-right: 85px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft15"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft228">av riksdagen angivna mål som rör hälso- och sjukvård för civilt och militärt försvar,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 10px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft219">Sveriges internationella överenskommelser och samarbeten,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 29px;padding-right: 85px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft219">nationella analyser och andra underlag inom totalförsvars- planeringen,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 10px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft219">den lagerhållning som utförs enligt 3 kap., och</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 10px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft219">den beredskap för tillverkning som staten kunnat säkerställa.</SPAN></P>
<P class="p888 ft15">Vidare ska i lagen införas ett bemyndigande för regeringen att med- dela de ytterligare föreskrifter som behövs för lagerhållningen i statliga säkerhetslager.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 85px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;" class="ft15"><SPAN class="ft72">Bedömning: </SPAN>Varaktiga sjukvårdsprodukter och annan materiel med nära koppling till bedrivande av sjukvård lämpar sig för lager- hållning i nationella lager och sådan lagerhållning kan inordnas i de statliga säkerhetslagren.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 111px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">550</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_552" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-right: 170px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Lagerhållning som är anpassad efter lagens syften och beredskapsbehoven</P>
<P class="p196 ft12">Syftet med lagens bestämmelser ska som redogjordes för i 9.1 vara att skydda människors liv och hälsa och upprätthålla totalförsvarets förmåga i situationer då försörjningen till Sverige av sjukvårdspro- dukter försvårats eller förhindrats. Bestämmelserna i lagen ska också syfta till att Sverige ska kunna fullgöra internationella åtaganden. Inne- hållet i de statliga säkerhetslagren behöver precis som för omsättnings- lagringen utgå från vilka vårdbehov som måste kunna tillgodoses för att ovan nämnda syften ska uppnås. Att inrätta statliga säkerhetslager är inte helt okomplicerat. Därmed bör bara vissa speciella produkter komma ifråga för sådan lagerhållning.</P>
<P class="p500 ft30">På samma sätt som på övriga områden där utredningen lämnar för- slag behöver planering och inköp utgå från den vård som ska bedrivas. Lagen ska enbart gälla sådana sjukvårdsprodukter som används vid utförande av sådan hälso- och sjukvård på människor som enligt 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen ska kunna utföras även vid fredstida kriser och vid krig.</P>
<P class="p199 ft45">Lagerhållningen i de statliga säkerhetslagren bör således anpassas efter lagens syften och beredskapsbehoven. Detta innebär att lager- hållningen måste grundas på olika analyser, antaganden och planerings- inriktningar som beskrivs i avsnitt 8.9.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 94px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Bedömningar av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas</P>
<P class="p196 ft12">Vid bedömningar av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas finns skäl att ta särskild hänsyn till vissa faktorer.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 143px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft43">Mål som riksdagen angivit beträffande hälso- och sjukvård för civilt och militärt försvar</P>
<P class="p198 ft13">I propositioner om totalförsvaret finns bl.a. förslag om övergripande mål för totalförsvaret och mål för det militära respektive civila för- svaret. Det kan också förekomma att särskilda mål anges för hälso- och sjukvården. Vidare förekommer bedömningar avseende den säker- hetspolitiska utvecklingen och den långsiktiga inriktningen av för-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">551</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_553" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319553x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft30">svars- och säkerhetspolitiken, inklusive de internationella försvars- samarbetena. Utredningen anser att lagerhållningen i statliga säker- hetslager bör anpassas efter de mål som riksdagen har beslutat för totalförsvaret. Mål som rör hälso- och sjukvården bör givetvis sär- skilt beaktas. Även bedömningar och inriktningar som riksdagen be- slutar eller som regeringen tillkännager kan vara av värde för att skapa en väl avpassad lagerhållning.</P>
<P class="p96 ft43">Sveriges internationella överenskommelser och samarbeten</P>
<P class="p99 ft12">Sverige har ingått många olika internationella överenskommelser och även ett antal försvarssamarbeten.<SPAN class="ft120">14 </SPAN>För att Sverige ska kunna ge och ta emot militärt och civilt stöd kan det krävas tillgång till sjukvårds- produkter. Det kan också finnas internationella överenskommelser enligt vilka Sverige ska lämna s.k. värdlandsstöd, dvs. civilt eller militärt stöd som ett värdland ger till utländska styrkor inom sitt territo- rium. För att Sverige ska kunna ge eller ta emot militärt och civilt stöd kan det krävas tillgång till sjukvårdsprodukter. Det kan också finnas internationella överenskommelser enligt vilka Sverige ska lämna s.k. värdlandsstöd. För att sådant stöd ska kunna lämnas kan det krävas tillgång till sjukvårdsresurser. Sverige kan också efter överenskom- melse med andra länder genomföra katastrofmedicinska insatser utom- lands med stöd av lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Lagerhållningen i statliga säkerhets- lager bör anpassas efter detta.</P>
<P class="p96 ft43">Nationella analyser och underlag inom totalförsvarsplaneringen</P>
<P class="p425 ft12">Riksdagen och regeringen beslutar viktiga övergripande mål för total- försvaret. Sådana mål blir utgör utgångspunkter i den totalförsvars- planering som måste ske. Arbetet med sådan planering genererar olika mer detaljerade analyser, underlag och planeringsinriktningar. Lager- hållningen i statliga säkerhetslager bör anpassas efter vad som fram- går av sådana analyser, underlag och inriktningar.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 108px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;" class="ft33"><SPAN class="ft90">14</SPAN><SPAN style="font: 10px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Se bl.a. Internationella försvarssamarbeten (skr. 2020/21:56) samt </SPAN><NOBR>www.regeringen.se/rattsliga-dokument/sveriges-internationella-overenskommelser/,</NOBR> besökt <NOBR>2021-03-08.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">552</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_554" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Vad som lagerhålls i omsättningslager</P>
<P class="p90 ft12">Lagen är på ett övergripande plan avgränsad till sjukvårdsprodukter som används vid utförande av sådan hälso- och sjukvård på människor som inte kan anstå. Omsättningslagringen är särskilt anpassad för att det ska vara möjligt att löpande omsätta lagerhållna sjukvårdsprodu- kterna på marknaden. De mängder som lagerhålls i omsättningslager är som regel beräknade utifrån normal förbrukning. Det som ofta är gränssättande för omsättningslagring är produkternas hållbarhet i för- hållande till nivån på den normala försäljningen.</P>
<P class="p110 ft15">Enligt vad som anförts i bl.a. avsnitt 8.10 är omsättningslagring den form av lagerhållning som ska väljas i första hand. För vissa pro- dukter som omsättningslagras kan det dock finnas behov av lager- hållning av större volymer än den normala förbrukningen för sex månader. I sådana situationer bör i första hand övervägas om det är möjligt att öka volymen inom ramen för omsättningslagringen i en- lighet med vad som anges i 9.4.2. Först om detta inte är görbart bör övervägas om produkterna i stället bör köpas in till statliga säker- hetslager.</P>
<P class="p91 ft12">För att fastställa behovet av lagerhållning i säkerhetslager måste därför det prognosticerade behovet av produkter analyseras mot nor- malförsäljningen och möjligheten att omsätta. En utökning av lager- hållningen med motsvarande tre månaders normalförbrukning, vilket alltså innebär totalt nio månaders normalförbrukning, motiverar nor- malt inte användningen av säkerhetslager utan kan i stället hanteras genom de undantag som föreslås i 9.4.2. Behovet av en produkt som normalt säljs i tusen (1 000) förpackningar, och där behovet för en viss situation bedöms vara 100 000 förpackningar, kan däremot inte realiseras genom en omsättningslagring så sådana volymer inte om- sätts i det normala försörjningssystemet. För sådana produkter kan säkerhetslager kan vara en möjlig lösning.</P>
<P class="p187 ft15">Av vad som ovan anförts följer att den omsättningslagring som ska ske enligt lagen måste beaktas vid bedömningar av vilka sjukvård- sprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas i statliga säkerhets- lager.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 120px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">553</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_555" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Beredskapen för tillverkning</P>
<P class="p271 ft15">Vid valet av lagerhållning i statliga säkerhetslager behöver också för- mågan till tillverkning som staten kunnat säkerställa beaktas, detta som ett led i att försöka undvika lagerhållning av produkter bortom deras angivna hållbarhet.</P>
<P class="p188 ft15">Det är mot denna bakgrund naturligt att undersöka om det finns möjligheter att i Sverige, eller genom avtal med företag i länder i vår närhet, går att säkerställa en produktionskapacitet för sådana produk- ter i stället för att skapa säkerhetslager. Om detta är möjligt bör till- verkning vara ett förstahandsalternativ.</P>
<P class="p188 ft15">En tillverkningsberedskap kan medföra att det är lämpligt att lager- hålla olika tillverkningsmaterial i statliga säkerhetslager. Det måste beaktas att tillverkningsberedskap kräver tillgång till färdigställda sjuk- vårdsprodukter som tryggar tillgången under tiden fram till dess att produkter tillverkats och kan släppas ut på marknaden. Den bered- skap för tillverkning som staten kunnat säkerställa bör således beaktas vid bedömningar av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas.</P>
<P class="p98 ft43">Andra faktorer som kan vara lämpliga att beakta</P>
<P class="p97 ft15">Vid bedömningar av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas bör särskild hänsyn tas till vad som ovan anförts. Det är dock inte en uttömmande uppräkning över vad som kan behöva beaktas.</P>
<P class="p117 ft12">Som exempel på sådana faktorer kan följande nämnas. Systema- tiska risk- och sårbarhetsanalyser genomförs på lokal, regional och nationell nivå. Analyserna syftar till att reducera risker, minska sår- barheter och förbättra förmågan att motstå och hantera bl.a. kriser. Samtliga statliga myndigheter, kommuner och regioner är skyldiga att göra risk- och sårbarhetsanalyser. Vidare tar Myndigheten för sam- hällsskydd och beredskap på regeringens uppdrag fram nationella risk och förmågebedömning, normalt vartannat år. Dessa bygger bl.a. på bevakningsansvariga myndigheters, kommuners och regioners risk och sårbarhetsanalyser. Nu aktuellt uppdrag ska redovisas 23 april</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 93px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">554</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_556" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319556x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p451 ft17">år 2021<SPAN class="ft86">15</SPAN>. Detta är bland annat ett strategiskt underlag för att inrikta och utveckla krisberedskapen och civilt försvar.</P>
<P class="p89 ft19">Produktområden som kan vara aktuella för säkerhetslager</P>
<P class="p90 ft12">Nedan redovisas några exempel på produktområden där utredningen bedömer att det kan vara aktuellt att överväga nationella säkerhets- lager. Dessa exempel är inte uttömmande utan är just exempel på områden. Vad som lämpar sig att lagerhålla bör komma fram i de analyser som föregår planeringen av den samlade försörjningsbered- skapen på hälso- och sjukvårdsområdet.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 188px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft16">Sjukvårdsprodukter för behandling av trauma bör lagerhållas i statliga säkerhetslager</P>
<P class="p90 ft12">Sjukvårdsprodukter vid trauma används i vardagen och kommer där- med enligt utredningens förslag lagerhållas i enlighet med vad som beskrivs i avsnitt 9.2 till 9.4. Terrorhändelser och krig, men även andra händelser, kan resultera i mycket stora skadeutfall och sjukvårdspro- dukter som krävs för vård av skador kommer i de fallen att förbrukas i hög takt. Det finns goda skäl att anta att det kommer att finnas behov av vissa sådana produkter i en omfattning som överstiger vad som normalt kan omsättas. Det finns därmed också skäl att säkerställa beredskap för nyss nämnda typer av situationer genom att lagerhålla tillräckliga mängder av nödvändiga produkter. Det bör vara en upp- gift för staten att säkerställa sådan beredskap. För det fall det krävs lagerhållning av produkter i mängder som inte kan omsättas, eller där tillverkning nationellt inte är möjlig, bör de inte omsättningsbara mängderna lagerhållas i de statliga säkerhetslagren.</P>
<P class="p91 ft12">Sjukvårdsprodukter som inte kan omsättas måste långtidslagras. Endast undantagsvis och efter särskilda beslut kan sådana lager fri- göras. Det ska dock poängteras att basen i försörjningssäkerheten är den grundläggande lagerhållningen i regionerna, och den tillkommande lagerhållningsskyldigheten som beskrivs i avsnitt 9.2 till 9.4.</P>
<P class="p91 ft13">Det är tänkbart att statliga säkerhetslager av sjukvårdsprodukter skulle kunna omsättas till viss del i samband med Försvarsmaktens</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft90">15</SPAN><SPAN class="ft91">Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap punkt 3.5 (Ju2020/01362/SSK).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">555</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_557" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319557x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">verksamhet. Varor som fortfarande är kuranta kan eventuellt om- sättas i den internationella verksamheten där sjukvårdsförband ingår. Många gånger kommer sådana läkemedel inte till användning utan kasseras efter att de passerat utgångsdatum. Långtidslagrade sjukvårds- produkter med utgången hållbarhet användes tidigare även vid övning utan att för den delen administreras till enskilda patienter eller djur. Exempelvis användes första förband som inte längre var att betrakta som sterila i utbildningen av soldater och sjukvårdare i förbandslägg- ning. Sådana läkemedel som användes på detta sätt märktes särskilt.</P>
<P class="p96 ft43">Materiel för blodproduktion är en del av sjukvårdsprodukterna</P>
<P class="p99 ft12">Förbrukningsmateriel för att kunna utöka blodverksamheten behöver också lagerhållas. Det handlar om medicintekniska produkter för själva insamlandet och distributionen av blodet men även sådan labo- ratoriemateriel som krävs för att testa blodgivare, blod och blodmot- tagare. De flesta produkterna som är aktuella i dessa sammanhang har begränsade hållbarheter. Även olika reagens<SPAN class="ft120">16 </SPAN>för testning påver- kas av hållbarhetsaspekter. Omsättningslagring i enlighet med vad som sägs i avsnitt 9.2 till 9.4 måste därför vara att förorda så långt det är möjligt. En lagerhållning i statliga säkerhetslager bör om den ska före- komma inriktas mot själva insamlandet av blodet och begränsas till sådant som inte kan omsättas. I dag tappas blod och fraktioneras direkt i de olika blodkomponenterna. För detta ändamål krävs sär- skilda påsar. Om man för kris eller krig väljer att i stället tappa hel- blod och till exempel låta blodkroppar sedimentera krävs andra typer av påsar som inte används i motsvarande omfattning i vardagen. Sådana enkammarpåsar innehållande en lösning för att bevara blodcellerna lagerhölls tidigare i statliga beredskapslager men hade naturligtvis be- gränsad hållbarhet. Fram till 1993 fanns även lösningen separat som ett godkänt läkemedel <NOBR>(CPD-Adenin).</NOBR> Återgång till enkammarpåsar i beredskapen är ett exempel på när produkter i så fall skulle kunna övervägas i statliga säkerhetslager eftersom omsättning i vardagen i princip saknas. Sådan lagerhållning kan eventuellt kombineras med tillverkning av <NOBR>CPD-adenin</NOBR> genom kontraktstillverkning eller som extempore. Valet av metod för blodberedskapen blir därmed avgö-</P>
<P class="p599 ft34"><SPAN class="ft90">16</SPAN><SPAN class="ft151">Kemisk förening eller kombination av föreningar som vid tillsats till ett prov ger sådana karak- teristiska förändringar att provet kan bestämmas kvantitativt eller kvalitativt. Nationalency- klopedin, reagens. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/reagens (hämtad </SPAN><NOBR>2021-02-25).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">556</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_558" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319558x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">rande för vilken lagermodell som bäst tryggar patientsäkerhet och beredskap.</P>
<P class="p103 ft43">Personlig skyddsutrustning</P>
<P class="p102 ft12">Det har under utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> blivit uppenbart att det i vissa situationer med omfattande smittspridning finns ett stort behov av olika former av personlig skyddsutrustning. Sådan utrustning kan i vissa avseenden även utgöra medicintekniska produkter beroende på tillverkarens syfte med användningen. Sådana produkter som används för att förhindra spridande av smitta eller att personer blir smittade är av olika sort och kvalitet. Vissa produkter är av mer varaktig karak- tär och kan med stor sannolikhet lagerhållas under längre perioder. Andra produkter har kortare livslängd. Gemensamt för dessa pro- dukter är att de har en viss användning i vardagen, men inte alls i den omfattning som krävs inom kommunal och regional hälso- och sjuk- vård samt omsorg i samband med ett stort och smittsamt utbrott. Det kan därför finnas skäl att utreda vilka typer av dessa produkter som lämpar sig för en lagerhållning i statliga säkerhetslager, endera genom att de är varaktiga och har en lång hållbarhet, eller att de genom efterkontroll kan släppas ut på marknaden.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 138px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft67">Det behövs även fungerande modeller för säkerhetslager av varaktiga sjukvårdsprodukter och annan sjukvårdsrelaterad materiel</P>
<P class="p104 ft12">Utredningens förslag för omsättningslagring innefattar inte lagerhåll- ning av några varaktiga sjukvårdsprodukter såsom avancerade medicin- tekniska produkter eller annan sjukvårdsrelaterad materiel som elverk, värmefläktar, konventionsskydd m.m. Vissa överväganden finns i av- snitt 8.13.2. Särskilt avancerade medicintekniska produkter är för- knippade med utmaningar. Teknikutvecklingen på området går fort, vilket beskrevs redan i betänkandet om förnödenhetsförsörjningen i kristid år 1975.<SPAN class="ft120">17 </SPAN>Dessa produkter har ibland en rekommenderad eller garanterad användningstid från tillverkaren men även en faktiskt teknisk livslängd. I dag är många medicintekniska produkter bero- ende av såväl mjukvara som uppkoppling mot internet. Därmed finns behov av mjukvaruuppdateringar utöver traditionell mekanisk service.</P>
<P class="p11 ft95"><SPAN class="ft90">17</SPAN><SPAN class="ft172">Varuförsörjning i kristid </SPAN><SPAN class="ft4">(SOU 1975:57).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">557</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_559" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft15">Uppkopplingen mot internet ställer också krav på att utrustningen är säker och att den inte kan manipuleras. Viss utrustning kräver dessutom on <NOBR>line-anslutning</NOBR> för att över huvud taget fungera En vik- tig förändring i förhållande till ovan nämnda betänkande från år 1975 är att teknikutvecklingen i dag går ännu fortare.</P>
<P class="p285 ft15">En annan mycket viktig aspekt att beakta kring inköp och lager- hållning av varaktiga sjukvårdsprodukter är att säkerställa att perso- nalen vid ett framtida användningstillfälle kan använda produkten. Personalrotationen är i dag stor och teknisk utrustning som förvarats i förråd i femton år kräver utbildning när den tas i bruk. Sådan ut- bildning behöver förberedas och eventuellt behöver förrådsställd ut- rustning tas i bruk under övningar för att säkerställa kunskap om hand- havandet över tid.</P>
<P class="p465 ft12">Vid behandling av patienter med sjukdomen <NOBR>covid-19</NOBR> ökade be- hovet av respiratorer avsevärt. I samband med detta togs respiratorer från <NOBR>1990-talet</NOBR> som funnits i Socialstyrelsens förråd i bruk. De äldre modellerna saknar vad utredningen erfar viss modern funktionalitet som är av betydelse för behandlingen av patienter med svår lungpå- verkan som t.ex. vid sjukdomen <NOBR>covid-19.</NOBR> För patienter med mindre komplicerad lungproblematik kan dock ventilatorn vad utredningen erfar användas. I ett annat scenario med många traumapatienter som behöver intensivvård under kortare perioder bedöms dessa ventila- torer kunna fungera tillfredställande under förutsättning att förbruk- ningsmateriel finns och att personalen är utbildad. Detta illustrerar en av de utmaningar som lagerhållningen av högteknologisk medicin- teknisk utrustning är förknippad med.</P>
<P class="p113 ft30">I samband med pandemin köptes även ett stort antal moderna ventilatorer in. Dessa kommer med stor sannolikhet förrådsställdas när pandemin ebbar ut och behovet av dem minskar. En analys av för- utsättningarna kring denna förrådställning kan fungera som en väg- visare för hur man i framtiden kan se på lagerhållning av denna typ av produkter. De kan också utgöra underlag för beräkning av kost- nader förknippade med lagerhållning av annan apparatur av motsva- rande tekniska komplexitet.</P>
<P class="p509 ft15">Vad gäller varaktiga medicintekniska produkter som har en använd- ningstid som tillverkaren garanterar är en viktig fråga om det gäller tiden från produktionsdatum eller tiden som produkten de facto har varit i användning.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">558</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_560" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft12">Vad avser produkter som har nära koppling till bedrivandet av sjukvård såsom skadeplatsutrustning, värmare, tält, elverk och kon- ventionsskydd är dessa inte att betrakta som sjukvårdsprodukter. Detta utesluter dock inte att sådan utrustning lagerhålls i statliga säkerhets- lager. Det kan till och med anses lämpligt.</P>
<P class="p19 ft15">Utredningen bedömer att varaktiga sjukvårdsprodukter och annan materiel med nära koppling till bedrivande av sjukvård lämpar sig för lagerhållning i nationella lager och att sådan lagerhållning kan inord- nas i de statliga säkerhetslagren.</P>
<P class="p89 ft43">Ytterligare föreskrifter om lagerhållning</P>
<P class="p90 ft12">Det kan inte uteslutas att flera statliga myndigheter kommer att vara involverade i frågor som rör den lagerhållning som ska ske i statliga säkerhetslager. Viss styrning av lagerhållningen kan behöva ske genom föreskrifter. Det är inte givet att de föreskrifter om lagerhållningen som kan behövas kan beslutas av regeringen med stöd av den s.k. rest- kompetensen. Det för därför i lagen införas ett sådant bemyndigande.</P>
<P class="p89 ft19">Utredningens förslag</P>
<P class="p90 ft12">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i lagen ska införas bestämmelser som innebär att lagerhållningen i de statliga säkerhetslagren anpassas efter lagens syften och beredskapsbehoven och att det vid bedömningar av vilka sjukvårdsprodukter och vilka mängder som ska lagerhållas ska utgå från särskild hänsyn tas till</P>
<P class="p638 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft218">av riksdagen angivna mål som rör hälso- och sjukvård för civilt och militärt försvar,</SPAN></P>
<P class="p36 ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft218">Sveriges internationella överenskommelser och samarbeten,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft189">nationella analyser och andra underlag inom totalförsvarspla- neringen,</SPAN></P>
<P class="p470 ft17"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft218">den lagerhållning som utförs enligt 3 kap., och</SPAN></P>
<P class="p42 ft17"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft218">den beredskap för tillverkning som staten kunnat säkerställa</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 91px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">559</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_561" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:164px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:156px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319561x1.jpg/" style="width:413px;height:156px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">Vidare ska i lagen införas bemyndigande för regeringen att meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för lagerhållningen i statliga säkerhetslager.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">9.7.3</SPAN><SPAN class="ft135">Kontroll av lagerhållningen</SPAN></P>
<P class="p807 ft12"><SPAN class="ft44">Bedömning: </SPAN>Regeringen bör genom förordning föreskriva rappor- teringskrav för den myndighet som ska ansvara för inrättandet och upprätthållandet av säkerhetslager. Rapporteringen bör ske med lämplig frekvens och innehålla upplysningar om säkerhetslagrens innehåll och omfattning och hur den är anordnad, väsentliga för- ändringar i lagerhållningen samt väsentliga problem i lagerhållningen och vilka åtgärder som har vidtagits eller kommer att vidtas med anledning av problemen.</P>
<P class="p939 ft12">Viss kontroll av att lagerhållningen i de statliga säkerhetsslagren är lämpligt avpassad kommer bl.a. att finnas genom att riksdagen kom- mer att ta ställning till och besluta om frågor som rör lagrens finan- siering. Vidare finns bestämmelser om bl.a. konstitutionsutskottets granskning i 13 kap. regeringsformen. Utöver detta finns också andra lösningar för att skapa viss kontroll av hur statliga säkerhetslager sköts.</P>
<P class="p243 ft17">Riksrevisionen är en del av riksdagens kontrollmakt och har enligt</P>
<P class="p830 ft12">13 kap. 7 och 8 §§ regeringsformen i uppgift att granska den verk- samhet som bedrivs av staten. Riksrevisorn beslutar självständigt, med beaktande av de bestämmelser som finns i lag, vad som ska granskas. Riksrevisorn beslutar vidare självständigt hur granskningen ska be- drivas och om slutsatserna av sin granskning.</P>
<P class="p229 ft17">Av 2 och 4 §§ lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet</P>
<P class="p830 ft12"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN class="ft97">får Riksrevisionen genom s.k. effektivitetsrevision bl.a. granska den verksamhet som bedrivs av regeringen, Regeringskansliet och de förvaltningsmyndigheter som lyder under regeringen samt hur de statsmedel används som tagits emot som stöd till en viss verksamhet, om redovisningsskyldighet för medlen föreligger gentemot staten eller särskilda föreskrifter eller villkor har meddelats om hur medlen får användas. Sådan effektivitetsrevision ska främst ta sikte på för- hållanden med anknytning till statens budget, genomförandet och resultatet av statlig verksamhet och åtaganden i övrigt, men får också avse de statliga insatserna i allmänhet. Granskningen ska främja en</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">560</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_562" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p594 ft15">sådan utveckling att staten med hänsyn till allmänna samhällsintressen får ett effektivt utbyte av sina insatser. Effektivitetsrevisionen ska huvudsakligen inriktas på granskning av hushållning, resursutnytt- jande och måluppfyllelse.</P>
<P class="p199 ft12">Enligt 3 och 5 §§ samma lag ska Riksrevisionen granska årsredo- visningen för bl.a. staten, Regeringskansliet och de förvaltningsmyn- digheter som lyder under regeringen. Denna s.k. årliga revision ska ske i enlighet med god revisionssed och ha till syfte att bedöma om redovisningen och underliggande redovisning är tillförlitlig och räken- skaperna rättvisande. För de myndigheter som lyder under regeringen ska Riksrevisionen dessutom bedöma om ledningens förvaltning följer tillämpliga föreskrifter och särskilda beslut. Det innebär bl.a. att Riks- revisionen varje år granskar om respektive myndighet använder an- slag och inkomster i enlighet med av riksdagen beslutade ändamål och i överenstämmelse med tillämpliga föreskrifter. Det torde dess- utom innebära att Riksrevisionen bl.a. bedömer om en myndighet, i vart fall på en övergripande nivå, fullgör sitt uppdrag i enlighet med sin instruktion samt regleringsbrev och särskilda beslut från regeringen. Om regeringen t.ex. föreskriver särskilda återrapporteringskrav vad gäller frågor om lagerhållning för en viss myndighet ankommer det alltså på Riksrevisionen att granska att myndigheten fullföljer denna återrapportering.</P>
<P class="p500 ft12">Enligt utredningens bedömning bör således regeringen genom för- ordning föreskriva om rapporteringskrav för den myndighet som ska ansvara för inrättandet och upprätthållandet av säkerhetslager. Rappor- teringen bör ske med lämplig frekvens och innehålla upplysningar om säkerhetslagrens innehåll och omfattning och hur den är anordnad, väsentliga förändringar i lagerhållningen samt väsentliga problem i lagerhållningen och vilka åtgärder som har vidtagits eller kommer att vidtas med anledning av problemen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 157px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft70"><SPAN class="ft68">9.8</SPAN><SPAN class="ft69">Användning av lagerhållna produkter och återuppbyggnad av lager</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">De bestämmelser om lagerhållningsskyldighet som utredningen före- slår är avsedda att fördelas för att täcka vårdbehov över hela riket i tider då försörjningen av sjukvårdsprodukter till Sverige inte räcker för att tillgodose behoven i hälso- och sjukvården i Sverige eller för</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">561</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_563" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:345px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:300px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319563x1.jpg/" style="width:413px;height:300px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">att säkerställa att Sverige ska kunna fullgöra internationella överens- kommelser. De produkter som lagerhålls avser produkter som be- hövs vid utförande av sådan vård som inte kan anstå. Frågan är nu om en beslutsordning för användning av lagerhållna produkter.</P>
<P class="p117 ft12">I avsnitten 9.8.1 och 9.8.2 nedan lämnas förslag till bestämmelser som anger hur lagerhållna sjukvårdsprodukter får tas i anspråk. I av- snitten 9.8.3 lämnas förslag till ytterligare bestämmelser som ska säkerställa att sjukvårdsprodukter som lagerhålls ska komma till an- vändning i Sverige vid vård av människor som inte kan anstå eller enligt med internationella överenskommelser.</P>
<P class="p188 ft15">Sjukvårdsprodukter som tagits i anspråk måste förr eller senare ersättas med nya produkter. Frågor om återuppbyggnad av lager be- handlas nedan i avsnitt 9.8.4.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">9.8.1</SPAN><SPAN class="ft135">Användning av produkter som omsättningslagras</SPAN></P>
<P class="p827 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det ska införas bestämmelser i lagen som innebär att sjukvårdsprodukter som lagerhålls för omsättning får tas i anspråk vid beredskapslarm. Sådana sjukvårdsprodukter ska också få tas i anspråk om regeringen har föreskrivit det. Regeringen ska få meddela sådana föreskrifter under förutsättning att det kan antas att det inte utan tillgång till de lagerhållna produkterna går att utföra sådan vård som avses i den föreslagna 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen i Sverige eller det behövs för att Sverige ska kunna fullgöra internationella överenskommelser.</P>
<P class="p806 ft15">Vidare ska Läkemedelsverket få besluta om att en sjukvårds- produkt som omsättningslagras får tas i anspråk. Detta ska få ske under förutsättning att myndigheten bedömer att det är nödvän- digt för att i Sverige avvärja ett allvarligt hot mot enskildas liv eller hälsa och beslutet inte medför att mer än 50 procent av den totala mängd som lagerhålls i Sverige av den aktuella produkten kom- mer till användning.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 152px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">562</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_564" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Användning med anledning av höjd beredskap</P>
<P class="p90 ft12">Av lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap framgår att beredskapen för att stärka landets försvarsförmåga kan höjas (1 §). Höjd beredskap är antingen <SPAN class="ft67">skärpt beredskap eller högsta beredskap</SPAN>. Är Sverige i krigsfara eller råder det sådana utomordentliga förhål- landen som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, får regeringen be- sluta om skärpt eller högsta beredskap (3 §).</P>
<P class="p91 ft13">Enligt 9 § förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap tillkännages att beredskapen i Sverige höjts till skärpt eller högsta beredskap, förutom på det sätt som föreskrivs i 4 § lagen (1976:633) om kungörande av lagar och andra författningar, i ljud- radion och televisionen. Om det råder högsta beredskap i hela lan- det, kan regeringen besluta att detta ska tillkännages även genom beredskapslarm. Av 12 § framgår att vid högsta beredskap ska kom- muner och regioner övergå till krigsorganisation och vid beredskaps- larm ska kommuner och regioner samt de trossamfund och andra enskilda organisationer och de näringsidkare som enligt överenskom- melse eller på annan grund är skyldiga att fortsätta sin verksamhet i krig övergå till krigsorganisation. Av 13 § framgår att vid bereds- kapslarm ska ett antal bestämmelser i s.k. fullmaktslagar omedelbart träda i kraft.</P>
<P class="p637 ft12">Vid krigsfara eller vid krig finns det anledning att räkna med stör- ningar i försörjningen till Sverige av bl.a. sjukvårdsprodukter och att lagerhållna produkter behöver användas. Detta bör ske utan att reger- ingen först måste besluta föreskrifter om att lagren får användas. Ett omedelbart tillgängliggörande gör att lagren snabbt kan fördelas geo- grafiskt och organisatoriskt i syfte att minska sårbarheten. Bered- skapslarm innebär också att kommuner, regioner och näringsidkare som enligt överenskommelse eller på annan grund är skyldiga att fort- sätta sin verksamhet i krig övergår till krigsorganisation. Det innebär att det finns möjligheter att ta emot sådana lager som fördelas ut till kommuner, regioner och apotek.</P>
<P class="p283 ft15">Utifrån ovanstående anser utredningen att det att lagerhållna pro- dukter i sin helhet bör få tas i anspråk omedelbart om högsta be- redskap tillkännages genom beredskapslarm. Detta gäller dock inte säkerhetslager där en kontroll av produkternas kvalitet måste föregå utsläppandet (se avsnitt 9.8.2).</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">563</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_565" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Användning då höjd beredskap inte råder</P>
<P class="p99 ft12">Utgångspunkten för lagerhållningen av sjukvårdsprodukter är att produkterna endast ska användas då försörjningen inte är tillräcklig för att tillgodose vårdbehov i Sverige eller för att fullgöra internatio- nella överenskommelser. Det rör sig om vårdbehov som ska tillgodoses inom regioner kommuner och Försvarsmakten. Lagerhållningen ska säkerställa tillgång i Sverige till vissa angivna mängder sjukvårdspro- dukter. Den lagerhållningsskyldighet som utredningen föreslår avser främst att säkerställa beredskap vid svåra samhällspåfrestningar och lagren är således inte främst tänkta att användas för att täcka sådana brister på sjukvårdsprodukter som uppkommer i vardagen.</P>
<P class="p116 ft12">Mot denna bakgrund finns enligt utredningen skäl för en huvud- regel som innebär att regeringen bör bestämma när lagerhållna pro- dukter får tas i anspråk. Sjukvårdsprodukter som omsättningslagras bör enligt utredningen mening tas i anspråk om regeringen föreskri- ver det. Sådana föreskrifter ska få meddelas om det kan antas att det inte utan tillgång till de lagerhållna produkterna går att utföra sådan vård som avses i 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen, eller det behövs för att Sverige ska kunna fullgöra internationella överenskommelser. I sådana föreskrifter kan anges vilka mängder som får tas i anspråk och under hur lång tid ett sådant i anspråkstagande får ske. När lager tas i anspråk enligt en sådan föreskrift får de fastställda lagernivåerna också underskridas.</P>
<P class="p228 ft15">Även om lagerhållningen främst sker med sikte på situationer som kan förväntas uppkomma vid fredstida kriser och vid kris finns det situationer då mindre delar av samhället utsätts för påfrestningar, men då det ändå finns behov av att ta lagerhållna sjukvårdsprodukter i anspråk.</P>
<P class="p191 ft12">För vissa sjukvårdsprodukter som används vid vård finns inte någon adekvat ersättningsprodukt eller ersättningsbehandling. Pro- dukten kan således inte ”bytas” ut mot en annan produkt eller mot någon annan behandlingsåtgärd utan att detta medför direkt livsfara för patienten eller påverkar patientens tillstånd på ett oacceptabelt vis. Sjukvårdsprodukter som av nämnda skäl inte kan bytas ut eller ersättas på annat sätt benämns i vissa fall som kritiska produkter.</P>
<P class="p116 ft13">Det finns inga hållbara argument för att inte lagerhållna sjuk- vårdsprodukter ska få användas i det fall en restsituation i vardagen innebär ett allvarligt hot mot en viss patientgrupps liv eller hälsa. Det</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">564</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_566" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">säger sig själv att det i sådana situationer inte finns någon logik i att spara lagerhållna produkter för att säkerställa behandling av patien- ter vid ett senare tillfälle. Att användningen av en sjukvårdsprodukt i dessa fall riskerar att leda till en sämre beredskap innan lagernivåerna kunnat återställas går dock inte att komma runt.</P>
<P class="p199 ft15">Utredningen anser således att det även måste vara möjligt att be- sluta om användning av lagerhållna produkter i fall det bedöms nöd- vändigt för att avvärja ett allvarligt hot mot enskildas liv eller hälsa. Beslut om sådan användning bör dock inte läggas på regeringen om det inte finns särskilt anledning för det.</P>
<P class="p199 ft15">Lagerhållning enligt lagen ska som huvudregel motsvara <SPAN class="ft16">sex måna- ders </SPAN>normalförbrukning. Som tidigare har redovisats är utgångspunk- ten för planeringen av totalförsvaret att under minst <SPAN class="ft16">tre månader </SPAN>kunna hantera en säkerhetspolitisk kris i Europa och Sveriges när- område som innebär allvarliga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.</P>
<P class="p500 ft13">Enligt utredningens bedömning lämpligt att låta Läkemedels- verket besluta om användning av enskilda produkter som lagerhålls i de fall det bedöms nödvändigt för att avvärja ett allvarligt hot mot enskildas liv eller hälsa, men att begränsa möjligheterna för Läke- medelsverket att fatta beslut som skulle kunna påverka totalförsva- ret. Således bör Läkemedelsverket endast få besluta om en använd- ning som uppgår till högst 50 procent (tre månaders förbrukning) av den totala mängd som lagerhålls av en viss produkt. När lager tas i anspråk enligt beslut av Läkemedelsverket får de fastställda lager- nivåerna också underskridas.</P>
<P class="p767 ft30">Om det skulle visa sig att mer än 50 procent behöver användas bör Läkemedelsverket hemställa hos regeringen om att regeringen föreskriver om användning av lagren. I en sådan hemställan bör givet- vis samtliga omständigheter som är relevanta för regeringens ställ- ningstaganden, t.ex. vilka produkter som behövs, redovisas. Läke- medelsverkets hemställan måste sändas till regeringen i så god tid att regeringen hinner vidta de åtgärder som krävs för att kunna tillåta användning av lagren när Läkemedelsverket inte längre får besluta om sådan användning.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 114px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">565</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_567" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:428px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:138px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319567x1.jpg/" style="width:413px;height:138px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p436 ft12">Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår utredningen vad gäller sjukvårdsprodukter som omsättningslagras att det i lagen ska införas bestämmelser som innebär följande. Sjukvårdsprodukter som lagerhålls ska få tas i anspråk vid beredskapslarm. Sådana sjukvårds- produkter ska också få tas i anspråk om regeringen har föreskrivit det. Sådana föreskrifter ska få meddelas under förutsättning att det kan antas att det inte utan tillgång till de lagerhållna produkterna går att utföra sådan vård som avses i den i avsnitt 5.4 föreslagna 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen i Sverige eller det behövs för att Sverige ska kunna fullgöra internationella överenskommelser.</P>
<P class="p116 ft12">Läkemedelsverket ska få besluta att en sjukvårdsprodukt som om- sättningslagras får tas i anspråk under förutsättning att myndigheten bedömer att det är nödvändigt för att i Sverige avvärja ett allvarligt hot mot enskildas liv eller hälsa och beslutet inte medför att mer än 50 procent av den totala mängd som lagerhålls i Sverige av den aktu- ella produkten kommer till användning.</P>
<P class="p435 ft19"><SPAN class="ft19">9.8.2</SPAN><SPAN class="ft135">Användning av produkter i statliga säkerhetslager</SPAN></P>
<P class="p807 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas en bestämmelse som innebär att regeringen får besluta om användning av sjukvårdsprodukter som lagerhålls i statliga säkerhetslager. Sådana beslut ska få fattas det kan antas att det inte utan tillgång till de lagerhållna produkterna går att utföra sådan vård som avses i 5 kap. 9 § hälso- och sjuk- vårdslagen i Sverige eller det behövs för att Sverige ska kunna full- göra internationella överenskommelser.</P>
<P class="p939 ft12">Sjukvårdsprodukter har som tidigare beskrivits i regel fastställda håll- barhetstider eller datum de ska användas före. Sådana datum finns av kvalitets- och patientsäkerhetsskäl men behöver med nödvändighet inte vara satta utifrån vad som är produktens faktiska kemiska, mikro- biologiska, tekniska stabilitet eller hållbarhet. Hållbarhetstider anges i allmänhet utifrån de studier tillverkaren eller den som har tillstånd till försäljning validerat och dokumenterat hållbarheten. Ovan beskrevs de förutsättningar för i anspråkstagande av omsättningslagrade sjuk- vårdsprodukter. I detta avsnitt fokuseras på de särskilda utmaningar</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 45px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">566</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_568" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">som gäller kring ianspråktagandet av långtidslagrade sjukvårdspro- dukter i statliga säkerhetslager dvs. då produkter kan komma att lager- hållas bortom sin angivna hållbarhet.</P>
<P class="p101 ft43">Läkemedel</P>
<P class="p102 ft12">Läkemedel har angivna hållbarheter som är en del av deras regulato- riska dokumentation. Långtidslagring av läkemedel kräver partihan- delstillstånd och det är normalt inte förenligt med sådana tillstånd att lagerhålla och släppa ut inkuranta produkter på marknaden. Av 4 kap 1 § läkemedelslagen (2015:315), i det följande förkortat LmL, framgår att ett läkemedel ska vara av god kvalitet och ändamålsenligt. Läkemedlet är ändamålsenligt om det är verksamt för sitt ändamål och vid normal användning inte har skadeverkningar som står i miss- förhållande till den avsedda effekten. Vidare anges i 10 kap. 1 § att den som yrkesmässigt tillverkar, importerar, säljer, transporterar, för- varar eller på annat sätt yrkesmässigt hanterar läkemedel ska vidta de åtgärder och i övrigt iaktta sådan försiktighet som behövs för att hindra att läkemedlen skadar människor, egendom eller miljön samt se till att läkemedlens kvalitet inte försämras.</P>
<P class="p110 ft13">Av 26 § läkemedelsverkets föreskrifter <NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2019:32) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit framgår att ett läkemedel som har synliga fel eller brister inte får lämnas ut. En farmaceut ska kontrollera att ett läkemedel inte har alltför kort hållbarhet. Ett sådant läkemedel får inte heller lämnas ut. Med alltför kort hållbarhet avses att hållbarhetstiden inte får passeras under den förväntade användningstiden. Regler finns också i 12 b § tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd om prissättning av utbytbara läkemedel och utbyte av läkemedel m.m. (TLVFS 2009:4). Där framgår att en bekräftelse om tillhandahållande av periodens vara att denna även ska omfatta att hållbarheten för varje förpackning kommer att vara sådan att den inför förpackningens ut- lämnande från öppenvårdsapoteket under hela prisperioden är tillräck- lig för patientens hela förväntade användningstid och minst ytterligare två månader.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft13">Ett stort ansvar vilar således på alla som yrkesmässigt hanterar läkemedel att säkerställa att kvaliteten upprätthålls och att läkemedel är hållbara. De regelverks om nämns ovan syftar alla till att upprätt-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 47px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">567</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_569" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319569x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">hålla kvaliteten och värna patientsäkerheten. Kvalitet i detta avse- ende innebär att det inte får bildas skadliga nedbrytningsprodukter men också att läkemedlet innehåller den mängd aktiv substans som krävs för att uppnå avsedd effekt. Ett läkemedel som är farligt eller inte ger den effekt som förväntas kan inte anses patientsäkert.</P>
<P class="p117 ft12">Underlag från den beredskapslagring som genomfördes fram till 2002 visar att många läkemedel har hållbarheter som vida överstiger de fastställda och validerade hållbarheter som ligger till grund för god- kännande och försäljning.<SPAN class="ft120">18 </SPAN>De läkemedel som långtidslagrades då var alla av kemiskt ursprung varför det är svårt att utifrån de gamla stu- dierna bilda sig någon uppfattning om motsvarande även gäller för biologiska läkemedel som blir allt vanligare i dag. Många produkter som används, särskilt i katastrofmedicin, är dock fortfarande äldre kemiska läkemedel. För biologiska läkemedel finns också andra för- utsättningar för produktion i Sverige, se vidare kapitel 10.</P>
<P class="p117 ft12">För godkända läkemedel utgör hållbarheten en del av godkännan- det och hållbarheten kan således inte ändras utan att godkännandet justeras. Långtidslagring av läkemedel är inte utmanande enbart för Sverige. Europeiska direktoratet för kvaliteten på läkemedel, i det följande förkortat EDQM, lyfter i ett positionspapper från 2009 fram behovet av att lagerhålla läkemedel för pandemi eller kris som inne- bär att lagringstiderna överskrider läkemedlens i godkännandet doku- menterade hållbarheter.<SPAN class="ft120">19 </SPAN>Direktoratet har även tagit fram tekniska vägledningar för hur kontroller för sådana lager bör gå till.<SPAN class="ft120">20 </SPAN>För läke- medel brukar det vara Läkemedelsverket som genomför sådana ana- lyser i dagsläget. Precis som ovan konstaterats anser EDQM att an- svaret för sådana produkters utsläppande på marknaden måste åvila stater eller nationella myndigheter. I dag lagerhålls ett fåtal produkter enligt dessa principer i Socialstyrelsens, Folkhälsomyndighetens och Strålsäkerhetsmyndighetens lager. När sådan lagerhållning genom- förs behöver det finnas tydliga, förberedda processer för hur dessa produkter släpps ut på marknaden och tas i användning. Utredningens anser att det bör vara regeringen som utifrån relevant dokumenta-</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px;" class="ft133"><SPAN class="ft90">18</SPAN><SPAN class="ft124">Apoteket AB (1998): </SPAN>Hållbarhetsmonografier beredskapslagrade läkemedel 1998<SPAN class="ft47">.</SPAN></P>
<P class="p428 ft123"><SPAN class="ft90">19</SPAN><SPAN class="ft131">OMCL Network of the Council of Europe GENERAL DOCUMENT PA/PH/OMCL (09) 05 4R Stockpiling of Medicines – Monitoring – General Considerations.</SPAN></P>
<P class="p341 ft4"><SPAN class="ft90">20</SPAN><SPAN class="ft94">OMCL Network of the Council of Europe GENERAL DOCUMENT PA/PH/OMCL (09) 94 11R Monitoring of Stockpiled Medicines – Development of Technical Guidelines Full document.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">568</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_570" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319570x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft17">tion bör fatta beslut om att släppa ut långtidslagrade läkemedel på marknaden.</P>
<P class="p103 ft19">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel</P>
<P class="p90 ft12">Handel med medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och livsmedel för speciells medicinska ändamål är inte reglerad på samma sätt som handel med läkemedel. Det krävs generellt sett inte särskilda tillstånd för att lagerhålla sjukvårdsprodukter. Det finns inte heller generella förbud mot att sälja eller använda sådana produkter efter hållbarhets- eller användningstidens utgång. Därmed förenklas hanteringen något vid långtidslagring i statliga säkerhetslager.</P>
<P class="p91 ft12">Många sjukvårdsprodukter är <NOBR>CE-märkta</NOBR> (medicintekniska pro- dukter eller personlig skyddsutrustning) och måste därmed uppfylla vissa krav. Det innebär bland annat att företagen måste visa på pro- duktens funktion och att den uppfyller vissa kvalitetskrav. I sådan dokumentation kan det förekomma att det finns hållbarhetstider inom vilken tillverkaren garanterar produktens funktionalitet eller kvalitet. Detta gäller såväl varaktig utrustning som artiklar av förbruknings- karaktär. För medicintekniska produkter för in <NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> finns krav på studier och angivande av hållbarhetstid.<SPAN class="ft120">21</SPAN></P>
<P class="p110 ft15">I artikel 14 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr 178/2002 och förordning (EG) nr 1223/2009 och om upphävande av rådets direk- tiv 90/385/EEG och 93/42/EEG anges distributörernas allmänna skyl- digheter. Av artikel 14.3 framgår att distributörerna ska, så länge de har ansvar för produkten, säkerställa att lagrings- eller transportför- hållandena uppfyller de villkor som tillverkaren har fastställt. Sådana villkor måste även kunna anses omfatta produktens hållbarhet i de fall en sådan är fastställd. Förordningen innehåller därmed vissa hinder att tillhandahålla en produkt som har passerat sin hållbarhets- eller användningstid.</P>
<P class="p91 ft13">Att det saknas förbud att sälja produkter som passerat hållbarhets- datum innebär inte att det är lämpligt av patientsäkerhetsskäl. Det är viktigt att den som lagerhåller säkerställer produkternas kvalitet. Exem-</P>
<P class="p578 ft33"><SPAN class="ft90">21</SPAN><SPAN class="ft142">Bilaga II Teknisk dokumentation, punkt 6.3.1 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/746 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter för in </SPAN><NOBR>vitro-diagnostik</NOBR> och om upphävande av direktiv 98/79/EG och kommissionens beslut 2010/227/EU.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 29px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">569</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_571" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft15">pelvis har alla sterila produkter ett datum för när de inte längre kan betraktas som sterila. Gipsbindor blir vid för lång lagerhållning gry- niga i konsistensen och plastgips härdar i förpackningen. Varaktig teknisk apparatur kan också ha olika tider under vilken tillverkaren garanterar produktens funktion. Därmed berörs även sjukvårdspro- dukter som inte är läkemedel om frågor kring hur en långtidslagring kan organiseras.</P>
<P class="p112 ft30">Det saknas vad utredningen erfar motsvarande positionspapper om långtidslagring och kvalitetsuppföljning för sjukvårdsmateriel som EDQM tagit fram för läkemedel. Det är enligt utredningen rim- ligt att anta att man för vissa produktkategorier på samma sätt som för läkemedel kan genomföra validerande studier och därmed skapa förutsättningar för att förlänga produktens hållbarhet. För detta krävs i så fall en verksamhet som kan kontrollera produkterna mot de krav som kommer av gällande regelverk. Utredningen lämnar i avsnitt 10.8.5 förslag kring detta genom upprätthållandet av förmåga till provning och certifiering vid det statliga forskningsinstitutet Research In- stitutes of Sweden. För vissa produktgrupper, exempelvis sterila produkter kan detta vara svårt. I dessa fall bör möjligheterna till re- sterilisering utredas om det kan vara ert alternativ till kassation och nyinköp.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 102px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft43">Ansvaret för beslut om användning av långtidslagrade sjukvårdsprodukter</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">Inledningsvis förtjänar det att upprepas och betonas att långtidslager- hållning endast bör förekomma om behoven av en sjukvårdsprodukt inte kan tillgodoses genom omsättningslagring eller genom tillverk- ningskapacitet.</P>
<P class="p112 ft12">Det måste beaktas att sjukvårdsprodukter som lagerhålls i statliga säkerhetslager utgör en del av förmågan för totalförsvar samt att det är regeringen som främst hanterar försvarssamarbeten och andra in- ternationella överenskommelser. Användning av produkter bör endast beslutas om det kan antas att det inte utan tillgång till de lagerhållna produkterna går att utföra sådan vård som avses i 5 kap. 9 § hälso- och sjukvårdslagen i Sverige, eller det behövs för att Sverige ska kunna fullgöra internationella överenskommelser.</P>
<P class="p577 ft15">Det är inte rimligt att företagens ansvar för produkter sträcker sig bortom den fastställda hållbarheten. När staten köper in och</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">570</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_572" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">lagerhåller sådana produkter måste staten gå in och ta över ansvaret för kvaliteten efter det att den angivna hållbarheten har passerats. För att alls kunna släppa ut långtidslagrade produkter krävs kontroll- program och kontinuerlig uppföljning av produkternas kvalitet och detta är endast rimligt för ett mindre antal produkter. För medicin- tekniska produkter och personlig skyddsutrustning kan sådana ana- lyser utföras av anmälda organ. För att säkerställa tillgången på sådan kapacitet, se förslag i avsnitt 10.8.5.</P>
<P class="p19 ft15">Det är således givet att produkter som långtidslagras inte kan släppas ut på marknaden okontrollerat. Utsläppandet på marknaden av ett långtidslagrat läkemedel är trots det förenat med många legala svårigheter. Detsamma gäller för andra sjukvårdsprodukter som lång- tidslagras.</P>
<P class="p91 ft15">En långtidslagring väcker bl.a. många mycket komplexa frågor om ansvar för skador som långtidslagrade sjukvårdsprodukter orsakar. Det finns inte anledning att anta ansvarsfrågor som rör t.ex. medi- cintekniska produkter är enklare. Frågor om ersättning för läkeme- delsskador har behandlats av flera olika statliga utredningar, men mycket litet har kommit ut av det.</P>
<P class="p187 ft15">Oavsett ovan angivna svårigheter kan konstateras att det måste säkerställas att någon bär ansvar för eventuella skador som använd- ningen av en långtidslagrad sjukvårdsprodukt kan medföra. Det enda rimliga är att staten tar detta ansvar.</P>
<P class="p89 ft43">Utredningens förslag</P>
<P class="p90 ft12">Mot ovanstående bakgrund förslår utredningen att det i lagen införs en bestämmelse som innebär att regeringen får besluta om använd- ning av läkemedel som lagerhålls i de statliga säkerhetslagren. Sådana beslut ska få fattas om det kan antas att det inte utan tillgång till de lagerhållna produkterna går att utföra sådan vård som avses i 5 kap.</P>
<P class="p434 ft15"><SPAN class="ft2">9</SPAN><SPAN class="ft74">§ hälso- och sjukvårdslagen i Sverige eller det behövs för att Sverige ska kunna fullgöra internationella överenskommelser.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 140px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">571</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_573" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:75px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:139px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319573x1.jpg/" style="width:413px;height:139px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">9.8.3</SPAN><SPAN class="ft135">Produkter ska i vissa fall inte få föras ut ur Sverige</SPAN></P>
<P class="p807 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Sjukvårdsprodukter som får tas i anspråk vid beredskaps- larm, enligt vad regeringen har föreskrivit eller genom Läkemedels- verkets beslut ska inte få föras ut ur Sverige.</P>
<P class="p851 ft15">Regeringen ska bemyndigas att meddela föreskrifter om att en sjukvårdsprodukt får föras ut från Sverige om det behövs för full- görandet av en internationell överenskommelse. Bestämmelser av ovanstående innebörd ska införas i lagen.</P>
<P class="p682 ft12">Sjukvårdsprodukter som används i Sverige används också i andra länder. Försäljningen av sjukvårdsprodukter från Sverige kan således även ske till andra länder. För att sjukvårdsprodukter som lagerhålls ska komma till användning i Sverige vid vård av människor som inte kan anstå eller i enlighet med internationella överenskommelser krävs, som redan framhållits bestämmelser som säkerställer detta. Sådana bestämmelser kommer att behöva utformas så att de bl.a. medför någon form av exporthinder. Det behöver också finnas möjlighet att föreskriva eller besluta om omfördelning av produkter, om restrik- tioner för inköp och om att produkter inte får säljas till verksamheter som inte kan prioriteras om vården ska fungera.</P>
<P class="p117 ft12">I ransoneringslagen (1978:268) finns bestämmelser som kan vara ändamålsenliga att tillämpa för att säkerställa att lagerhållna sjuk- vårdsprodukter kommer till användning i enlighet med de syften som angivits i förslaget i kapitel 12. Bestämmelser i ransoneringslagen ger nämligen regeringen möjlighet att bl.a. besluta föreskrifter om att en förnödenhet får saluhållas, utbjudas mot vederlag, överlåtas eller för- värvas endast i den ordning och på de villkor som föreskrives av reger- ingen eller myndighet som regeringen bestämmer (6 § 2). Sådana före- skrifter kan enligt vad som framgår av 1 § ransoneringslagen beslutas om Sverige är i krig. Vidare får regeringen enligt 2 § samma lag före- skriva att <NOBR>6–9</NOBR> §§ ransoneringslagen helt eller delvis ska tillämpas från tidpunkt som regeringen bestämmer, om riket är i krigsfara eller om det till följd av krig eller av krigsfara vari riket har befunnit sig eller av annan utomordentlig händelse föreligger knapphet eller betydande fara för knapphet inom riket på förnödenhet av vikt för totalför- svaret eller folkförsörjningen.</P>
<P class="p116 ft13">När bestämmelserna i ransoneringslagen är tillämpliga ger den lagen möjlighet att utfärda sådana föreskrifter som behövs med anledning</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 34px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">572</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_574" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">av att lagerhållna sjukvårdsprodukter ska användas för bl.a. vård i Sverige. Ransoneringslagen bedöms dock inte tillämplig i alla de situa- tioner då lagerhållna produkter i enlighet med vad som föreslagits ska få tas i anspråk. För att närmare styra användningen av lagerhållna produkter då ransoneringslagen inte är tillämplig krävs således andra bestämmelser.</P>
<P class="p199 ft12">Det finns skäl att i lagen införa en bestämmelse som innebär att sjukvårdsprodukter som enligt lagen får tas i anspråk vid beredskaps- larm, enligt vad regeringen har föreskrivit eller genom Läkemedels- verkets beslut inte får föras ut ur Sverige. En sådan bestämmelse bör avgränsas till att avse sjukvårdsprodukter som lagerhålls för omsätt- ning. Det får förutsättas att sjukvårdsprodukter som staten själv lagerhåller endast kommer till användning i enlighet vad som är avsett.</P>
<P class="p833 ft12">Det måste vara möjligt att medge undantag från en bestämmelse som innebär förbud mot att föra ut sjukvårdsprodukter från Sverige eftersom ett sådant förbud annars skulle kunna omöjliggöra ovan ett fullgörande av en internationell överenskommelse. Regeringen bör bemyndigas att meddela föreskrifter om sådana undantag.</P>
<P class="p500 ft12">Mer detaljerade bestämmelser som syftar till ransonering och till fördelning och omfördelning av produkter bör dock inte tas in i den föreslagna lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter eftersom sådana bestämmelser även kan behöva omfatta produkter som kan omsättas utan att fastställda lagernivåer underskrids. Utred- ningen redogör i kapitel 12 för en ordning som medger mer detalje- rade bestämmelser om bl.a. ransonering och omfördelning i situa- tioner då ransoneringslagen inte är tillämplig.</P>
<P class="p199 ft12">Utredningen föreslår mot ovanstående bakgrund att det i denna lag ska införas en bestämmelse som innebär att sjukvårdsprodukter som omsättningslagras och som enligt de ovan föreslagna bestäm- melserna i lagen får tas i anspråk vid beredskapslarm, genom föreskrif- ter beslutade av regeringen eller genom Läkemedelsverkets beslut inte ska få föras ut ur Sverige. Vidare förslår utredningen att regeringen bemyndigas att meddela föreskrifter om undantag från denna be- stämmelse om det behövs för fullgörandet av en internationell överens- kommelse.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 114px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">573</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_575" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:75px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:157px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319575x1.jpg/" style="width:413px;height:157px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">9.8.4</SPAN><SPAN class="ft135">Återuppbyggnad av lager och bemyndiganden</SPAN></P>
<P class="p807 ft30"><SPAN class="ft206">Förslag: </SPAN>När lagerhållna sjukvårdsprodukter har tagits i anspråk vid beredskapslarm, enligt vad regeringen har föreskrivit eller genom Läkemedelsverkets beslut ska lagren av dessa produkter återupp- byggas så snart det kan ske. En bestämmelse av denna innebörd ska införas i lagen. Vidare ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyndigas att meddela föreskrifter med de undantag från lagen som behövs för att återuppbygga lager som har använts.</P>
<P class="p939 ft12">När försörjningen helt eller delvis inte fungerar kommer de sjukvårds- produkter som lagerhålls att behöva användas. Sjukvårdsprodukter som tagits i anspråk måste förr eller senare ersättas med nya så att lagernivåerna åter kommer upp till föreskriven nivå. Det är inte rim- ligt att utgå från att det i samtliga fall på kort tid är möjligt att åter- uppbygga lager som har använts. Även om en kris eller ett krig inte längre direkt påverkar Sverige, kan andra länder vara fortsatt på- verkade. I en fredstida kris eller vid krig är det inte lämpligt och sanno- likt inte heller möjligt att köpa produkter som det råder brist på för lagerhållning enligt lagen; de produkter som finns tillgängliga på mark- naden kommer behöva användas för utförande av vård.</P>
<P class="p119 ft12">Den pågående pandemin innebär att sjukvårdsprodukter som be- hövs för behandling av patienter med <NOBR>covid-19</NOBR> används i mycket stora kvantiteter världen över. Förbrukningen av dessa produkter torde i alla drabbade länder vida överstiga vad som normalt används. De vacciner som har tagits fram kommer medföra att behoven i vården av nyssnämnda produkter succesivt minskar och att det, gissningsvis om något år, blir möjligt att åter inhandla produkter för lagerhåll- ning. Det finns också anledning att räkna med att det efter en freds- tida kris eller ett krig finns skäl att förvänta sig att många fler länder än Sverige vill återuppbygga lager av sjukvårdsprodukter.</P>
<P class="p119 ft12">Mot bakgrund av ovanstående exempel kan konstateras att det finns situationer då det kommer att vara ta tid att återuppbygga lager av sjukvårdsprodukter eftersom tillgången till produkterna på mark- naden inte medger detta eller det saknas tillverkningskapacitet. Lagens bestämmelser bör därför inte fullt ut tillämpas under en återuppbygg- nadsfas. Även om det kan finnas anledning att räkna med att tillsyns- myndigheten inte skulle rikta förelägganden mot aktörer som inte har</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">574</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_576" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">förutsättningar att leva upp till lagens bestämmelser under en upp- byggnadstid och än mindre inleda ärenden om sanktionsavgift under sådana omständigheter, bedöms det lämpligare om regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer bemyndigas att meddela föreskrif- ter om undantag från lagens krav under den tid lager återuppbyggs.</P>
<P class="p91 ft12">Mot bakgrund av vad som ovan anförts förslår utredningen att det i lagen införs en bestämmelse som innebär att när lagerhållna sjuk- vårdsprodukter har tagits i anspråk vid beredskapslarm, enligt vad regeringen har föreskrivit eller genom Läkemedelsverkets beslut ska lagren av dessa produkter återuppbyggas så snart det kan ske. Vidare ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer bemyn- digas att meddela föreskrifter om de undantag från lagen som behövs för att återuppbygga lager som har använts.</P>
<P class="p89 ft68"><SPAN class="ft68">9.9</SPAN><SPAN class="ft119">Tillsyn och sanktioner</SPAN></P>
<P class="p468 ft15">Avsaknad av läkemedel och andra sjukvårdsprodukter utgör i vissa fall ett allvarligt hot mot patienters hälsa och liv. Det är för att skydda patienter från sådana hot som lagen om lagringsskyldighet införs. I tider av höjd beredskap och krig är det också av stor betydelse att civila och militär personal kan få den vård som krävs för att viljan till försvar inte ska urholkas.</P>
<P class="p91 ft12">Det måste således vara möjligt att motverka överträdelser av vissa bestämmelser i lagen om lagringsskyldighet för sjukvårdsprodukter. Bestämmelser om tillsyn måste övervägas. Införandet i lagen av effek- tiva, proportionerliga och avskräckande sanktioner som säkerställer följsamhet till lagen måste också övervägas. Nedan beskrivs utred- ningens förslag kring detta.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 228px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">575</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_577" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:75px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:301px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319577x1.jpg/" style="width:413px;height:301px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">9.9.1</SPAN><SPAN class="ft135">Tillsyn</SPAN></P>
<P class="p799 ft17"><SPAN class="ft19">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas bestämmelser om tillsyn. Enligt dessa ska Läkemedelsverket ha tillsyn över efterlevnaden av lagen och föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av lagen. Tillsynen ska inte omfatta den lagerhållning som sker i statliga säkerhetslager.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft30">Läkemedelsverket ska ha rätt att på begäran få de upplysningar och handlingar som behövs för tillsynen. För tillsynen ska Läke- medelsverket ha rätt till tillträde dels till områden, lokaler och andra utrymmen som används i samband med lagerhållning av sjukvårds- produkter. Läkemedelsverket ska dock inte med stöd av lagen ha rätt till tillträde till bostäder.</P>
<P class="p806 ft12">Läkemedelsverket ska också få meddela de förelägganden och förbud som behövs för efterlevnaden av denna lag samt de förord- ningar, föreskrifter och villkor som omfattas av tillsynen. Beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite. Vite får också föreläggas om Läkemedelsverket förvägras tillträde eller hjälp.</P>
<P class="p768 ft30">För att säkerställa att bestämmelserna om lagerhållningsskyldighet efterlevs krävs en effektiv och aktiv tillsyn. Med tillsynsmyndighe- tens ansvar ska följa vissa befogenheter som är nödvändiga för till- synens utövande. Detta måste regleras i lag.</P>
<P class="p117 ft12">Det bör betonas att tillgång till sjukvårdsprodukter för kriser eller ett krig inte enbart eller främst säkerställs genom sanktion som ut- krävs efter att en lagerhållningsbrist har uppenbarat sig. En aktiv och tillräckligt dimensionerad tillsyn är i det perspektivet betydligt vik- tigare än de till kraftfulla åtgärder som höga sanktionsbelopp utgör.</P>
<P class="p119 ft12">Lagen kommer främst att utmynna i lagerhållning av läkemedel och medicintekniska produkter. Läkemedelsverket utövar i dag tillsyn över sådana produkter enligt lagen om medicintekniska produkter och läkemedelslagen (2015:315). Läkemedelsverket utövar också till- syn enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. En stor andel av de företag som kommer att utgöra tillsynsobjekt står således redan under tillsyn av Läkemedelsverket. Verket utövar också tillsyn över bl.a. sjukhusapotek. Läkemedelsverket är också den myndighet som beslutar om tillstånd till försäljning av olika läkemedel och har även andra centrala funktioner och sakkunskap på läkemedelsområdet och området för medicinteknik.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">576</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_578" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p584 ft30">Som framgår av 1 § förordningen (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket är verket förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör läkemedel och medicintekniska produkter. Myndigheten ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning. Myndigheten ska vidare bistå regeringen med expertkunskap, underlag och information i frågor som rör myndighetens verksamhet.</P>
<P class="p199 ft12">Arbetsmiljöverket utövar marknadskontroll enligt lagen (2018:125) med kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om person- lig skyddsutrustning när det gäller personlig skyddsutrustning som är avsedd för yrkesmässig användning, eller som kan antas komma att användas yrkesmässigt och det finns också andra myndigheter inom hälso- och sjukvårdens område som skulle kunna tänkas utöva tillsyn. Ingen av dessa myndigheter har dock lika omfattande myn- dighetsansvar eller sådana särskilda sakkunskaper som Läkemedels- verket på de områden som är av särskilt betydelse vid lagerhållning enligt den nu föreslagna lagen. Ett uppdelat tillsynsansvar för lager- hållningen bedöms inte vara lämpligt.</P>
<P class="p500 ft13">Utredningen förslår mot denna bakgrund att det i lagen införs bestämmelser som innebär att Läkemedelsverket ska ha tillsyn över efterlevnaden av lagen och föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av lagen. Tillsynen ska dock inte omfatta bestämmelserna i 5 kap. eller bestämmelser om sådana statliga säkerhetslager i före- skrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen. Nödvän- diga bestämmelser för kontroll och uppföljning av att säkerhetslager sköts och används på det sätt som föreskrivs i lagen finns, som tidi- gare redovisats, i 13 kap. regeringsformen och i lagen (2002:1022) om revision av statlig verksamhet m.m. Säkerhetslagermed läkemedel kommer också att omfattas av sådan tillsyn som ska ske enligt exem- pelvis läkemedelslagen. På samma sätt finns särskilda tillsynsbestäm- melser för medicintekniska produkter och för personlig skyddsut- rustning.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft12">Utredningen anser att Läkemedelsverket ska ha tillsyn över efter- levnaden av lagen och föreskrifter och beslut som har meddelats med stöd av lagen. Bestämmelser som sådana befogenheter som är nöd- vändiga för tillsynens utövande bör lämpligen utformas med utgångs- punkt i de bestämmelser för tillsyn som gäller enligt läkemedels- lagen (2015:315). Det kan även tilläggas att tillsynsbestämmelserna i</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">577</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_579" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft17">denna lag och i lagen (2009:366) om handel med läkemedel är utfor- made på ett mycket likartat sätt.</P>
<P class="p616 ft12">För tillsynen bedöms det krävas att den lagerhållningsskyldige lämnar uppgifter om lagerhållningens innehåll och omfattning och hur den är anordnad (bl.a. var produkterna lagerhålls), väsentliga för- ändringar i lagerhållningen samt väsentliga problem i lagerhållningen och vilka åtgärder som har vidtagits eller kommer att vidtas med anled- ning av problemen. Förslaget i avsnitt 9.5.3 om uppgiftsskyldighet för uppgifter som behövs för tillsyn av lagerhållningen kommer endast delvis att tillgodose tillsynsmyndighetens behov av uppgifter. Läke- medelsverket ska dock också ha rätt att på begäran få de upplysningar och handlingar som behövs för tillsynen. För tillsynen ska Läkemedels- verket ha rätt till tillträde dels till områden, lokaler och andra utrym- men som används i samband med lagerhållning av sjukvårdsprodukter. I detta ligger att Läkemedelsverket också har rätt att utöva tillsyn i lokaler och utrymmen som andra än lagerhållningsskyldiga förfogar över. Detta är nödvändigt för tillsyn i de fall en lagerhållningsskyldig uppdrar åt någon annan att utföra lagerhållning.</P>
<P class="p113 ft12">Läkemedelsverket ska dock inte med stöd av denna lag ha rätt till tillträde till bostäder. Begränsningen av rätten till tillträde till bostäder finns i dag i de tillsynsbestämmelser som Läkemedelsverket redan tillämpar och som därför har fått utgöra utgångspunkt för de tillsyns- bestämmelser som föreslås nu. Det står klart att om lagerhållning skulle få utföras i bostäder, så måste Läkemedelsverket också kunna utföra tillsyn där. För att undvika gränsdragningsproblem och för att skapa tillsynsbestämmelser som nära ansluter till de tillsynsbestäm- melser som redan finns i läkemedelslagen, bedöms det lämpligt att lämna förslag som innebär Läkemedelsverket i sin tillsyn inte med stöd av denna lag ska ha rätt till tillträde till bostäder och att lager- hållning måste ske i utrymmen som tillsynsmyndigheten enligt lagen har tillträde till, dvs. lagerhållning får inte utföras i bostäder.</P>
<P class="p465 ft12">Läkemedelsverket ska också få meddela de förelägganden och för- bud som behövs för efterlevnaden av denna lag samt de förordningar, föreskrifter och villkor som omfattas av tillsynen. Beslut om före- läggande eller förbud får förenas med vite. Vite ska också få före- läggas om Läkemedelsverket förvägras tillträde eller hjälp.</P>
<P class="p113 ft12">Förvaltningslagen (2017:900) och lagen (1985:206) om viten kom- mer att vara tillämpliga vid handläggning av ärenden enligt denna lag. Bestämmelser om överklagande finns i både förvaltningslagen och i</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">578</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_580" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:163px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:297px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319580x1.jpg/" style="width:413px;height:297px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p664 ft17">lagen om viten och bestämmelserna innebär att överklagbara frågor kommer att prövas av förvaltningsdomstol.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 212px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft19"><SPAN class="ft19">9.9.2</SPAN><SPAN class="ft135">Läkemedelsverket ska i vissa fall få besluta om sanktionsavgift</SPAN></P>
<P class="p1046 ft13"><SPAN class="ft71">Förslag: </SPAN>Det ska införas bestämmelser om sanktionsavgift. Enligt dessa ska Läkemedelsverket få besluta att den som är eller har varit lagerhållningsskyldig för en omsättningsbar sjukvårdspro- dukt ska betala sanktionsavgift. Sådan avgift ska endast få beslutas vid överträdelse av de bestämmelser i lagen som innebär att</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 28px;padding-right: 137px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft13"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft229">de lagernivåer som har fastställts enligt lagen eller genom före- skrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen inte ska underskridas i andra fall än då följer av lagen eller före- skrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 142px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft219">de sjukvårdsprodukter som omfattas av lagringsskyldighet ska lagerhållas i Sverige,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 142px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft219">lagerhållningen ska ske i utrymmen som tillsynsmyndigheten har tillträde till enligt denna lag, eller</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft219">en sjukvårdsprodukt inte får föras ut ur Sverige.</SPAN></P>
<P class="p1047 ft12">För att uppnå följsamhet till lagens bestämmelser behöver det finnas lämpliga sanktionsmedel. Frågan är vilket medel som är lämpligast för att uppnå sådan följsamhet. Vid sådana överväganden måste de mest centrala kraven i lagen beaktas. Utredningen anser dessa krav utgörs av kraven om att lagernivåer som har fastställts enligt lagen eller genom föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen inte ska underskridas i andra fall än då följer av lagen eller föreskrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen, kraven om att de sjukvårdsprodukter som omfattas av lagringsskyldighet ska lagerhållas i Sverige, kraven om att lagerhållningen ska ske i ut- rymmen som tillsynsmyndigheten har tillträde till enligt denna lag samt kraven om att en sjukvårdsprodukt som får användas inte får föras ut ur Sverige utan att det är tillåtet.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft12">De lagerhållningsskyldiga torde uteslutande utgöras av juridiska personer. Det bedöms främst vara ekonomiska motiv som skulle</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">579</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_581" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">kunna föranleda att en lagringsskyldig överträder krav. Överträdelser bedöms endast kunna ske genom uppsåt eller av oaktsamhet.</P>
<P class="p112 ft12">Mot bakgrund av den föreslagna lagens syften, inte minst syftet att skydda människors liv och hälsa, finns skyddsintressen som i och för sig motiverar att överträdelser av lagens centrala krav sanktio- neras genom straff. Även straffansvar för t.ex. medverkan skulle mot bakgrund av nämnda skyddsintressen kunna aktualiseras. I de fall andra sanktioner bedöms lika effektiva eller effektivare som en straffsank- tion bör dock inte straff vara ett förstahandsalternativ.</P>
<P class="p465 ft12">Det finns redan ett större antal författningar i svensk rätt som inne- håller bestämmelser om sanktionsavgift, se exempelvis lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster och produktsäkerhetslagen (2004:451). Sådana bestämmelser är inte heller ovanliga inom <NOBR>EU-rätten,</NOBR> se exempelvis artikel 83 i Europaparlamen- tets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av person- uppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphä- vande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning), i det följande förkortad EU:s dataskyddsförordning.</P>
<P class="p113 ft30">Sanktionsavgifter kan i många avseende sägas ligga mycket nära en kriminalisering. Sådana avgifter ger dock, inte minst då det gäller juri- diska personer, många gånger en mer avskräckande effekt än straff. Sanktionsavgifter är som regel också effektivare (billigare) och snab- bare. Dessa fördelar måste dock vägas mot att det normalt inte går att ställa exakt samma rättssäkerhetskrav på sanktionsavgifter som på straff. Tillräcklig grad av rättssäkerhet kan och måste dock uppnås även i system med sanktionsavgifter. Detta säkerställs delvis genom att krav i bl.a. Europakonventionen och <NOBR>EU:s-rättighetsstadga</NOBR> måste iakttas.</P>
<P class="p112 ft12">Sanktionsavgifter grundas ofta på ett rent objektivt ansvar eller strikt ansvar. En avgiftsskyldighet som bygger på strikt ansvar med- för en förenkling och effektivisering av sanktionssystemet. Utrymmet för bedömningar blir mindre vid en konstruktion med strikt ansvar än om det för ansvar krävs uppsåt eller oaktsamhet. När ansvaret är strikt behöver kontrollmyndigheterna endast kontrollera att en över- trädelse har skett objektivt och fastställa avgiften enligt den angivna beräkningsgrunden med beaktande av förutsättningarna för befrielse från avgift. En sanktionsavgift kan således riktas direkt mot en juridisk person utan krav på bedömningar av t.ex. en handlings subjektiva sida.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">580</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_582" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">Enligt utredningens bedömning medför en sanktionsavgift sannolikt en mer effektiv avhållande verkan än böter eller fängelse för över- trädelser som begås inom ramen för en juridisk persons verksamhet.</P>
<P class="p91 ft15">Även regioner och kommuner föreslås vara lagerhållningsskyldiga. En sanktionsavgift ska enligt förslag nedan tillfalla staten. En sank- tionsavgift som ska betalas av en region eller kommun medför inte, till skillnad från när sådan avgift ska betalas av staten, en omfördel- ning av resurser inom staten. Sanktionsavgift bedöms därför också vara en effektiv sanktion vad avser regioners och kommuners lagerhåll- ningsansvar.</P>
<P class="p19 ft15">Utredningen anser mot ovanstående bakgrund att bestämmelser om sanktionsavgift bör införas i lagen. Avgiftsskyldigheten bör grundas på objektivt ansvar.</P>
<P class="p89 ft43">Riktlinjer för bestämmelser om sanktionsavgifter</P>
<P class="p90 ft30">Det finns sedan lång tid olika riktlinjer som används i lagstiftnings- ärenden där bestämmelser om administrativa sanktionsavgifter ska utformas (se bl.a. Ds Ju 1981:3, och prop. 1981/1982:142). Riktlin- jerna i propositionen har kommit att ligga till grund för förslagen i olika lagstiftningsärenden och tillämpas alltjämt (se exempelvis prop. 2015/16:118 och prop. 2016/17:22). I regeringens proposition med förslag till brottsdatalag sammanfattas riktlinjerna enligt följande (se prop. 2017/18:232, s. 317 f.).</P>
<P class="p951 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Ett avgiftssystem kan erbjuda en ändamålsenlig lösning i fall där regelöverträdelser är särskilt frekventa eller speciella svårigheter föreligger att beräkna storleken av den vinst eller besparing som uppnås i det särskilda fallet.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Avgifter bör få förekomma endast inom speciella och klart av- gränsade rättsområden.</SPAN></P>
<P class="p639 ft13"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft179">Bestämmelserna om beräkning av avgiftsbeloppet bör konstrueras så att de utgår från ett mätbart moment i den aktuella överträdel- sen en parameter som gör det möjligt att förutse och fastställa hur stor avgiften ska bli i det särskilda fallet.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft13"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft179">Beroende på det aktuella rättsområdets natur bör särskilt prövas om uppsåt eller oaktsamhet ska förutsättas för avgiftsskyldighet eller om skyldigheten ska bygga på strikt ansvar. För att en kon-</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">581</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_583" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">struktion med strikt ansvar ska vara försvarbar från rättssäker- hetssynpunkt bör det finnas starkt stöd för en presumtion om att överträdelser på området inte kan förekomma annat än som en följd av uppsåt eller oaktsamhet. Bestämmelser som reglerar möj- ligheten till jämkning av avgiftsbelopp bör så långt möjligt vara så preciserade att det inte föreligger någon tvekan om deras räckvidd.</P>
<P class="p491 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Något hinder bör inte föreligga mot att låta avgiftsregler som i första hand riktas mot juridiska personer och straffrättsliga be- stämmelser riktade mot fysiska personer vara tillämpliga vid sidan av varandra. De subjektiva rekvisiten kan vara annorlunda utfor- made i de olika systemen – strikt ansvar vid avgift och uppsåt eller oaktsamhet vid straffrättsligt ansvar.</SPAN></P>
<P class="p420 ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Att ta ut sanktionsavgifter kan i viss utsträckning överlämnas till de administrativa myndigheter som är verksamma på det aktuella området. I vissa fall är det emellertid lämpligt att överlämna denna prövning till domstol.</SPAN></P>
<P class="p1103 ft15">Riktlinjerna ovan tar, som också anförs i nyss nämnda proposition, sikte på sanktioner med vinstbegränsande syfte men brukar dock också läggas till grund för utformningen av sådana sanktionssystem som har ett bestraffande syfte.</P>
<P class="p188 ft15">Det finns även skäl att beakta de åtta principer som följer av Europa- rådets rekommendation nr R (91) om administrativa sanktionsavgifter. Många av frågeställningarna regleras också i Europakonventionen. Några behandlas dock inte i konventionen. Rekommendationen är inte rättsligt bindande och utgör därför en sorts komplement till konven- tionen. Principerna har sammanfattats enligt följande (se SOU 2014:83 s. 110 f.).</P>
<P class="p624 ft45"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN style="font: 14px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 19px;">Såväl sanktionens innehåll som de omständigheter som krävs för att sanktionen ska kunna åläggas någon ska framgå av lag.</SPAN></P>
<P class="p1049 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Förbud mot retroaktiv tillämpning.</SPAN></P>
<P class="p87 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Förbud mot dubbelprövning (ne bis in idem).</SPAN></P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Krav på rimlig handläggningstid.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft181"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft180">Krav på ett slutligt beslut. Varje inlett förfarande som kan föran- leda att en sanktion åläggs en person ska avslutas med ett slutligt avgörande.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 33px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">582</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_584" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">Krav på ett öppet, objektivt och rättvist förfarande. Varje person som riskerar att åläggas en sanktion ska informeras om anklagel- sen och den bevisning som åberopas. Vidare ska han eller hon få tillfälle att yttra sig och få tillräcklig tid till det. Ett sanktionsbe- slut ska innehålla skälen för beslutet.</SPAN></P>
<P class="p470 ft17"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft41">Bevisbördan åligger den som beslutar om sanktionen.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft45"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN style="font: 14px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 19px;">Krav på domstolsprövning. En sanktion beslutad av en administra- tiv myndighet ska kunna överprövas av en domstol.</SPAN></P>
<P class="p841 ft17">Utredningen beaktar i det följande vad som ovan redovisats.</P>
<P class="p103 ft43">Överträdelser som bör kunna medföra sanktionsavgift</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">Utredningen föreslår ovan bl.a. att det beträffande sjukvårdsproduk- ter som kan omsättas ska införas bestämmelser som innebär att</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft12"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft40">den lagerhållningsskyldige ska tillse att de fastställda lagernivåerna inte underskrids i andra fall än då det följer av lagen eller före- skrifter eller beslut som har meddelats med stöd av lagen,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">de sjukvårdsprodukter som omfattas av lagringsskyldighet AK lagerhållas i Sverige,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft15"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft178">lagerhållningen ska ske i utrymmen som tillsynsmyndigheten har tillträde till enligt denna lag (se avsnitt 9.5.1).</SPAN></P>
<P class="p638 ft181"><SPAN class="ft177">•</SPAN><SPAN class="ft180">lagerhållna sjukvårdsprodukter inte ska föras ut ur Sverige annat än i vissa fall (se avsnitt 9.8.3).</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">Enligt utredningen är det överträdelser mot dessa centrala bestäm- melser som är särskilt angelägna att beivra. Det är också enkelt att slå fast om kraven i bestämmelserna har överträtts eller inte. Utred- ningen föreslår därför att det i lagen införs bestämmelser som inne- bär att överträdelser av de ovan nämnda bestämmelserna ska kunna medföra om sanktionsavgift. Det bör inte vara obligatoriskt att ta ut sanktionsavgift. Sanktionsavgiftens storlek bör bero på omständig- heterna i det enskilda fallet och det bör finnas utrymme att sätta ned avgiften helt. Utredningen återkommer om detta nedan.</P>
<P class="p110 ft30">Det finns inte skäl att avvika från grundprincipen för sanktions- avgifter att ansvaret ska vara strikt. Det är framför allt den omstän-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">583</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_585" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">digheten att det inte behöver bevisas att ett handlande varit avsiktligt eller att avgöra hur oaktsamt handlandet har varit som gör att system med sanktionsavgifter anses vara så effektiva.</P>
<P class="p228 ft15">Skyldigheten för staten att inrätta och upprätthålla säkerhetslager innebär att lagerhållningen som ska anpassas efter lagens syften och beredskapsbehoven (se avsnitt 9.7). Lagerhållning kommer att avse produkter som behövs i så stora kvantiteter att de inte normalt kan omsättas.</P>
<P class="p117 ft12">Bedömningar av beredskapsbehoven, dvs. av vilka sjukvårdsproduk- ter som ska lagerhållas och vilka mängder som ska lagerhållas, vilar på olika sammanvägda bedömningar. Behoven kommer att behöva slås fast efter bl.a. scenariobaserade analyser, slutsatser som kan dras från nationella risk- och sårbarhetsanalyser som i sin tur vilar på antagan- den och innefattar sammanvägningar av bl.a. lokala och regionala analysunderlag. Dessa ska vägas samman med av riksdagen angivna målsättningar avseende hälso- och sjukvård för civilt och militärt för- svar, internationella åtaganden om t.ex. om värdlandstöd, samt vilken beredskap för tillverkning som staten kunnat säkerställa.</P>
<P class="p119 ft12">Sammantaget bedömer utredningen att det inte är lämpligt och knappast heller möjligt att i lagen införa bestämmelser som mer pre- cist anger vilka produkter och mängder som ska finnas i statliga säker- hetslager. Staten ska således utifrån olika bedömningar uppskatta vad som ska lagerhållas och i vilka mängder. Sanktionsavgifter ska enligt förslag nedan dessutom tillfalla staten.</P>
<P class="p191 ft15">Utifrån vad som ovan anförts bedömer utredningen att det sam- mantaget inte är lämpligt att införa sanktionsbestämmelser för över- trädelser av de bestämmelser om statliga säkerhetslager som föreslås i lagen. Överväganden om kontrollen av statliga säkerhetslager finns ovan i avsnitt 9.7.3.</P>
<P class="p96 ft43">Läkemedelsverket ska få besluta om sanktionsavgifter</P>
<P class="p99 ft13">Utredningen lämnar i avsnitt 9.6 förslag om att Läkemedelsverket ska vara den myndighet som beslutar om dispenser och i avsnitt 9.9 lämnar utredningen förslag som innebär att Läkemedelsverket ska utöva tillsyn över efterlevnaden av denna lag och föreskrifter och vill- kor som har meddelats med stöd av lagen. Av effektivitetsskäl vore</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 63px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">584</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_586" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:146px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:102px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319586x1.jpg/" style="width:413px;height:102px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p476 ft17">det därför lämpligt att Läkemedelsverket också beslutar om sanktion- savgifter.</P>
<P class="p103 ft19"><SPAN class="ft19">9.9.3</SPAN><SPAN class="ft135">Sanktionsavgiftens storlek</SPAN></P>
<P class="p1027 ft13"><SPAN class="ft71">Förslag: </SPAN>Avgiften ska bestämmas till högst 100 miljoner kronor. Om en överträdelse innebär att flera bestämmelser samtidigt över- träds, ska sanktionsavgiften bestämmas efter en samlad bedöm- ning av överträdelsernas allvar. Sanktionsavgiften får dock i sådana fall aldrig bestämmas till ett högre belopp än 100 miljoner kronor.</P>
<P class="p684 ft12">När det gäller sanktionsavgifter är det inte ovanligt att det i författ- ning eller genom myndighetsföreskrifter anges fasta belopp för olika typer av överträdelser. En sådan ordning vore enligt utredningens bedömning inte lämplig och att standardisera de överträdelser som kan ske på det sättet skulle dessutom vara mycket svårt. Sanktions- avgiftens storlek bör bero på omständigheterna i det enskilda fallet.</P>
<P class="p19 ft15">Bestämmelserna i exempelvis EU:s dataskyddsförordning innebär att överträdelse av vissa bestämmelser kan medföra sanktionsavgift med belopp på mellan 10 miljoner euro (artikel 83.4) och 20 miljoner euro (artiklarna 83.5 och 83.6). Enligt de ovan angivna artiklarna får dock sanktionsavgiften sättas högre. För företag finns det bestäm- melser som medger att en sanktionsavgift bestäms till ett belopp som motsvara högts 2 procent (artikel 83.4) eller 4 procent (artiklarna 83.5 och 83.6) av den totala globala årsomsättningen under föregående budgetår.</P>
<P class="p110 ft12">Genomförandet i svensk rätt av EU:s nya dataskyddsdirektiv har huvudsakligen skett genom brottsdatalagen (2018:1177). Denna lag innehåller bestämmelser om sanktionsavgifter. Högsta sanktionsavgift enligt den lagen är 10 miljoner kronor. Såsom framgår av förarbetena övervägdes ingående vilken högsta avgift som skulle kunna utgå för olika överträdelser. Dessa överväganden utfördes mot bakgrund av de för svenska förhållanden höga sanktionsavgifter som anges i EU:s dataskyddsförordning och som ovan har redovisats. I förarbetena kon- staterades också bl.a. att de avgifter som tas ut på miljöområdet eller på arbetsmiljöområdet inte tillnärmelsevis så höga som de som anges i dataskyddsförordningen. Det högsta beloppet som kan beslutas vid en överträdelse inom dessa områden är en miljon kronor. Inte heller</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">585</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_587" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">företagsbot eller upphandlingsskadeavgift kan uppgå till lika höga belopp som enligt förordningen. För företagsbot är maximibeloppet i dag 10 miljoner kronor och för upphandlingsskadeavgift enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling är det högsta beloppet 10 mil- joner kronor. Avgiften får dock aldrig överstiga en viss procentsats av upphandlingens värde. Vidare framgår att regeringen ansåg att sank- tionsavgiftsbeloppen borde vara lägre än i dataskyddsförordningen och ligga mer i linje med de sanktionsavgifter som i fanns på andra om- råden och med företagsbot. (se prop. 2017/18:232, s. 325 f.).</P>
<P class="p285 ft15">Ett av huvudsyftena med sanktionsavgifter är att de ska vara av- skräckande. Vissa av de som kommer att vara lagerhållningsskyldiga är läkemedelsföretag som bedriver som årligen omsätter många hundra miljarder kronor, även om andra aktörer bedriver verksamheter som omsätter betydligt mindre.</P>
<P class="p112 ft12">En överträdelse som innebär att lagernivåerna underskrids kan generera stora besparingar eller vinster för den lagerhållningsskyldige och medföra stor skada eller fara för att människors liv och hälsa och för totalförsvaret. Bestämmelserna om sanktionsavgift innebär att också kommuner och regioner kan åläggas att betala sanktionsavgift. Den ekonomiska förmågan hos kommuner och regioner är många gånger betydande. Offentlig verksamheten är i hög grad obligatorisk och finansierad av allmänna medel. Den hälso- och sjukvård som det allmänna ska tillhandahålla syftar inte till att ge vinst. För offentliga verksamheter gäller krav på kostnadseffektivitet och det förekom- mer perioder då den offentliga ekonomin är hårt ansträngd. Den för- sörjningsberedskap på hälso- och sjukvårdsområdet som lagen om lagerhållningsskyldighet syftar till att åstadkomma finansieras av staten. En sanktionsavgift motverkar att en kommun eller region äventyrar försörjningsberedskapen genom att överträda centrala lagkrav av t.ex. besparingsskäl.</P>
<P class="p183 ft12">För att en sanktionsavgift ska vara kännbar för lagerhållningsskyl- diga företag men även för regioner och även kommuner som har en mycket omfattande verksamhet och omsätter stora belopp. För att utgöra en tillräcklig avskräckning från överträdelser måste dock be- loppet sättas så högt med hänsyn till de vinster som kan uppkomma enbart genom försäljning i Sverige av vissa läkemedelsprodukter som är aktuella för lagerhållning.</P>
<P class="p183 ft12">Försäljningsvärdet i Sverige för vissa läkemedel kan uppgå till många hundra miljoner kronor och i enskilda fall kan detta värde uppgå till</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">586</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_588" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:488px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:245px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319588x1.jpg/" style="width:413px;height:245px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">över en miljard kronor. Utifrån en vinstmarginal på 30 procent, vilket för vissa originalläkemedel sannolikt är lågt räknat, krävs i vissa fall att sanktionsavgiften, för att vara avskräckande, kan bestämmas till minst 100 miljoner kronor.</P>
<P class="p91 ft12">Enligt utredningens bedömning är det därför nödvändigt att be- stämma högsta sanktionsavgift till ett belopp som avviker från vad som normalt förekommer i svensk nationell rätt. Utredningen före- slår att avgiften som högst ska få sättas till 100 miljoner kronor. Detta belopp bedöms utgöra en lämplig yttre gräns för den ram inom vilken avgifter ska bestämmas. Det rör sig således om ett maxbelopp.</P>
<P class="p91 ft12">Utredningen har också övervägt om det bör införas bestämmelser i lagen som anger att sanktionsavgiften alternativt ska beräknas genom en viss procentsats av ett företags totala globala årsomsättningen, men har bedömt att sanktionsavgift med belopp upp till 100 miljoner kro- nor medför en tillräckligt avskräckande effekt.</P>
<P class="p19 ft15">Överträdelser som innebär att flera bestämmelser överträds sam- tidigt, exempelvis om en lagerhållningsskyldig helt struntar i att lager- hålla sjukvårdsprodukter, ska inte få medföra att den högsta avgift som satts överskrids. Utredningen föreslår att detta ska tydliggöras genom en bestämmelse i lagen.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 241px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft19"><SPAN class="ft19">9.9.4</SPAN><SPAN class="ft135">Frågor om hur avgiften ska bestämmas i det enskilda fallet</SPAN></P>
<P class="p964 ft15"><SPAN class="ft72">Förslag: </SPAN>Det ska i lagen införas bestämmelser som innebär föl- jande. Vid bedömningen av om någon sanktionsavgift ska tas ut och när storleken på avgiften ska bestämmas ska särskild hänsyn tas till</P>
<P class="p992 ft17"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft219">om överträdelsen varit uppsåtlig eller berott på oaktsamhet,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft219">den skada eller fara som överträdelsen inneburit,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;" class="ft17"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft219">överträdelsens karaktär, svårhetsgrad och varaktighet,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 28px;padding-right: 137px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft12"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;">den lagerhållningsskyldiges ekonomiska förmåga och vad denne har gjort för att begränsa verkningarna av överträdelsen, och</SPAN></P>
<P class="p1041 ft17"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft219">om den lagerhållningsskyldige tidigare har ålagts att betala en sanktionsavgift.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 60px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">587</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_589" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:46px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:60px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319589x1.jpg/" style="width:413px;height:60px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 15px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">Sanktionsavgiften får sättas ned helt eller delvis om överträdelsen är ursäktlig eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut en avgift.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;" class="ft30">Avgiftsskyldigheten grundas på strikt ansvar. Överträdelser av de bestämmelser som kan medföra sanktionsavgift kan vara mer eller mindre allvarliga. Kraven på proportionalitet innebär att det måste finnas utrymme för avvägningar. Krav på överblickbarhet och förut- sägbarhet innebär att de omständigheter som kan medföra att sank- tionsavgift inte ska tas ut och de omständigheter som kan påverka avgiftens storlek bör anges i lagen.</P>
<P class="p112 ft12">Vid bedömningar av om avgift överhuvudtaget bör tas ut och om avgiftens storlek bör särskild hänsyn tas till om överträdelsen varit avsiktlig. Mot bakgrund av lagens syften finns som det som regel skäl att se mycket allvarligt på avsiktliga överträdelser som innebär att lagernivåer underskrids eller att produkter som får användas vid utförande av hälso- och sjukvård i Sverige förs ur landet. Överträdel- ser som görs under tiden då höjd beredskap eller krig råder eller som sker under en pågående allvarlig kris som direkt inverkar på utföran- det av hälso- och sjukvård måste också medföra synnerligen känn- bara sanktioner. På samma sätt bör avsiktliga överträdelser som visar att den lagerhållningsskyldige nonchalerar regleringen medföra en kännbar sanktionsavgift. Avsiktliga överträdelser bör som regel med- föra en hög sanktionsavgift. Om en sådan överträdelse medfört stor ekonomisk fördel eller om den lagerhållningsskyldige lämnat orik- tiga uppgifter eller genom annat vilseledande försökt dölja en över- trädelse så utgör det skäl som talar för en hög avgift.</P>
<P class="p509 ft15">Sanktionsavgiftens storlek bör bestämmas med beaktande av den lagerhållningsskyldige inte ska kunna uppnå besparingar eller andra ekonomiska fördelar genom att inte följa regelverket. Utöver detta bör det förstås tillkomma en relevant reaktion på själva överträdelsen. Vid avsiktliga överträdelser bör utrymmet att sätta ned en avgift vara mycket begränsat.</P>
<P class="p112 ft12">I de fall en överträdelse är ett resultat av oaktsamhet, så bör graden av oaktsamhet vägas in. Som utgångspunkt bör således sanktionsavgif- ten sättas högre vid grov oaktsamhet än vid ursäktliga bedömningsfel.</P>
<P class="p183 ft12">Av stor betydelse för bestämmande av storleken på en sanktions- avgift är vilken skada eller fara som överträdelsen medfört samt över- trädelsens karaktär och varaktighet. Mot bakgrund av lagens syften</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 35px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">588</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_590" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">finns som det skäl att se allvarligt på avsiktliga överträdelser som inne- bär att lagernivåer underskrids. Överträdelser som görs under tiden då höjd beredskap eller krig råder eller som sker under en pågående allvarlig kris som direkt inverkar på utförandet av hälso- och sjuk- vård måste också medföra synnerligen kännbara sanktioner.</P>
<P class="p199 ft30">Slutligen bör hänsyn också tas till om en lagerhållningsskyldig tidigare överträtt bestämmelser som kan föranleda sanktionsavgift eller inte har följt ett föreläggande från tillsynsmyndigheten. Vidare ska hänsyn tas till vilka åtgärder en lagerhållningsskyldig har vidtagit för att undvika en överträdelse och vilka åtgärder som denne vidtagit för att begränsa verkningarna av en överträdelse. Om den lagerhåll- ningsskyldige samarbetat med tillsynsmyndigheten för att komma till rätta med överträdelser och minska negativa effekter av överträdelse talar i mildrande riktning.</P>
<P class="p199 ft12">Det måste också beaktas att det finns en stor variation av verk- samhetsutövares storlek. För ett effektivt och rättssäkert sanktions- avgiftssystem krävs bl.a. att avgifterna är proportionella, rättvisa och har en handlingsdirigerande verkan för såväl små som stora aktörer. Vid bestämmande av en sanktionsavgifts storlek finns därför anled- ning att ta hänsyn till den ekonomiska förmågan hos den som ska påföras sådan avgift. För att sanktionsavgiften ska vara tillräckligt in- gripande även i förhållande till lagerhållningsskyldiga med betydande ekonomiska förmåga måste det vara möjligt att i vissa fall besluta om en mycket hög avgift. Den lagerhållningsskyldiges ekonomiska för- måga bör för affärsdrivande aktörer bedömas med utgångspunkt i årsomsättning. För kommuner och regioner bör sådana bedömn- ingar ske med utgångspunkt från resultaträkningar.</P>
<P class="p500 ft12">Ansvaret för överträdelser är strikt och det därför vara möjligt att sätta ned en sanktionsavgift helt eller delvis om det framkommer om- ständigheter om överträdelsen är ursäktlig eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut en avgift. Nedsättning av en avgift bör inte vara vanligt förekommande. Möj- ligheten att sätta ned en avgift bör användas restriktivt.</P>
<P class="p815 ft15">Beror en överträdelse på en omständighet som den lagerhållnings- skyldige eller någon som denne har anlitat inte förutsett eller borde ha förutsett eller inte kunnat påverka finns dock skäl att sätta ned avgiften helt. Omständigheter som inneburit att det objektivt sett varit mycket svårt att förutse eller förhindra en överträdelse kan utgöra skäl att sätta ned en avgift.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">589</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_591" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:439px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:228px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319591x1.jpg/" style="width:413px;height:228px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft15">Mot ovanstående bakgrund förslår utredningen att det i lagen ska införas bestämmelser som innebär följande. Vid bedömningen av om någon sanktionsavgift ska tas ut och när storleken på avgiften ska bestämmas ska särskild hänsyn tas till</P>
<P class="p579 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">om överträdelsen varit uppsåtlig eller berott på oaktsamhet,</SPAN></P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">den skada eller fara som överträdelsen inneburit,</SPAN></P>
<P class="p490 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">överträdelsens karaktär, svårhetsgrad och varaktighet,</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 70px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft12"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft221">den lagerhållningsskyldiges ekonomiska förmåga och vad denne har gjort för att begränsa verkningarna av överträdelsen, och</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">om den lagerhållningsskyldige tidigare har ålagts att betala en sank- tionsavgift eller inte har följt ett föreläggande från tillsynsmyn- digheten.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">Sanktionsavgiften får sättas ned helt eller delvis om överträdelsen är ursäktlig eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut en avgift.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">9.9.5</SPAN><SPAN class="ft135">Situationer då sanktionsavgift inte får beslutas</SPAN></P>
<P class="p799 ft17"><SPAN class="ft19">Förslag: </SPAN>Av lagen ska framgå att sanktionsavgift inte får beslutas om den lagerhållningsskyldige inte har fått tillfälle att yttra sig i fråga om en överträdelse inom fem år från utgången av det kalender- år då överträdelsen ägde rum.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft15">Om en överträdelse ägt rum under skärpt eller högsta bered- skap gäller, i stället för vad som anges ovan, att sanktionsavgift inte får beslutas om den lagerhållningsskyldige inte har fått tillfälle att yttra sig om en överträdelse inom tio år från utgången av det kalenderår då överträdelsen ägde rum.</P>
<P class="p851 ft15">Sanktionsavgift ska inte heller få beslutas om överträdelsen om- fattas av ett föreläggande som har förenats med vite och en an- sökan om utdömande av vitet har gjorts.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 130px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">590</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_592" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Preskription</P>
<P class="p90 ft12">Bestämmelser som anger en bortre gräns för när en sanktionsavgift får beslutas finns intagna i flera olika lagar, se exempelvis 42 § produkt- säkerhetslagen (2004:451) och 6 kap. 7 § brottsdatalagen (2018:1177). En regel som anger när avgift senast får beslutas, som blir en form av preskriptionsregel. Skälen till att det kan vara lämpligt med en så- dan preskriptionsregel är att det många gånger inte är lika angeläget att ingripa mot en överträdelse som begåtts längre bak i tiden. En sanktionsavgifts syfte är att skapa möjligheter för snabba reaktioner på överträdelser, vilket också talar för att det införs en bortre gräns för när sanktionsavgift får beslutas.</P>
<P class="p110 ft30">Utredningen finner mot denna bakgrund att det finns skäl att in- föra en bestämmelse om en bortre gräns för när en sanktionsavgift får beslutas. Utifrån bestämmelser som redan införts i svensk rätt (se bl.a. ovan angivna exempel på lagar) finner utredningen att fem år är en lämplig bortre gräns för flertalet överträdelser. En sådan tid medger också tillräckligt med utrymme att utreda och handlägga ett överträdelseärende. För överträdelser som sker under skärpt eller högsta beredskap – vid krig gäller högsta beredskap – bör dock pre- skriptionstiden utsträckas till tio år. Detta motsvarar den tid som enligt preskriptionslagen (1981:130) gäller för vanliga fordringar, men till skillnad från vad som gäller vanliga fordringar förslår utredningen inte att det i denna lag ska införas några bestämmelser som medger preskriptionsavbrott.</P>
<P class="p91 ft12">Det är inte alltid möjligt att alltid slå fast vilken dag en överträdelse ägde rum. En överträdelse kan många gånger pågå under en längre tid. I detta fall börjar överträdelsen löpa från den första handling som medför överträdelsen. En lagerhållningsskyldig kan exempelvis vidta eller underlåta att vidta en åtgärd som innebär att lagernivån under- skrids på ett otillåtet sätt och överträdelsen kommer då att pågå till dess lagernivån är återställd. Genom hur lagerhållningsskyldigheten har utformats kan en överträdelse löpa över olika mätperioder. Om en överträdelse sker i december ett år kommer den i en mening att upphöra senast vid utgången av året eftersom skyldigheten att lager- hålla för nästa kalenderår inträder den 1 januari. Det kan därför vara lämpligt att knyta en preskriptionstid till utgången av det kalenderår då en överträdelse ägde rum.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 67px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">591</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_593" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p457 ft12">Förvaltningslagen (2017:900) kommer att vara tillämpliga på hand- läggning och beslut om sanktionsavgifter, se vidare avsnitt 9.10.2. I den lagen finns bestämmelser om bl.a. partsinsyn (10 §) och om kommu- nikationsskyldighet. Som huvudregel ska en myndighet, innan den fattar ett beslut i ett ärende, underrätta den som är part om allt mate- rial av betydelse för beslutet och ge parten tillfälle att inom en bestämd tid yttra sig över materialet (25 §).</P>
<P class="p228 ft15">Mot bakgrund av vad som ovan anförts föreslår utredningen att det i lagen införs bestämmelser som innebär att sanktionsavgift inte får beslutas om den lagerhållningsskyldige inte har fått tillfälle att yttra sig inom fem år från utgången av det kalenderår då överträdel- sen ägde rum.</P>
<P class="p228 ft15">Om en överträdelse ägt rum under skärpt eller högsta beredskap gäller, i stället för vad som anges i första stycket, att sanktionsavgift inte får beslutas om den lagerhållningsskyldige inte har fått tillfälle att yttra sig inom tio år från utgången av det kalenderår då överträ- delsen ägde rum.</P>
<P class="p96 ft43">Ne bis in idem</P>
<P class="p444 ft12">Av förslaget i avsnitt 9.9.1. följer bl.a. att Läkemedelsverket kommer att kunna besluta om vitesförelägganden. Europakonventionen och <NOBR>EU-stadgan</NOBR> innehåller bestämmelser som innebär förbud mot dubbel lagföring och dubbla straff (ne bis in idem).</P>
<P class="p191 ft45">För att förhindra att beslut om sanktionsavgift kommer i strid med nämnda förbud föreslår utredningen att det införs en bestäm- melse i lagen som innebär att sanktionsavgift inte får beslutas om överträdelsen omfattas av ett föreläggande som har förenats med vite och en ansökan om utdömande av vitet har gjorts.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 207px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">592</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_594" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:75px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:265px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319594x1.jpg/" style="width:413px;height:265px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p279 ft19"><SPAN class="ft19">9.9.6</SPAN><SPAN class="ft135">Frågor om betalning och verkställighet m.m.</SPAN></P>
<P class="p1027 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>I lagen ska införas bestämmelser som innebär att sank- tionsavgifter ska tillfalla staten. En sanktionsavgift ska betalas till den myndighet som regeringen bestämmer inom 30 dagar från det att beslutet om att ta ut avgiften har fått laga kraft eller inom den längre tid som anges i beslutet. Om sanktionsavgiften inte betalas inom denna tid som ska myndigheten lämna den obetalda avgiften för indrivning. Bestämmelser om indrivning finns i lagen (1993:891) om indrivning av statliga fordringar m.m. Vid indrivning får verkställighet ske enligt utsökningsbalken.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft15">En sanktionsavgift som har beslutats ska falla bort i den utsträck- ning verkställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet eller domen om att ta ut avgiften fick laga kraft.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft17">Regeringen ska bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter om sanktionsavgifter.</P>
<P class="p933 ft12">För att sanktionssystemets effektivitet måste Läkemedelsverkets be- slut vara verkställbart. En sanktionsavgift bör enligt vad som normalt gäller tillfalla staten. Betalning bör normalt göras inom 30 dagar från det att beslutet fick laga kraft. Förvaltningslagen (2017:900) är till- lämplig vid handläggning av ärenden om sanktionsavgift. Beslut om sanktionsavgift utgör myndighetsutövning. En part i ett ärende som avser myndighetsutövning ska enligt 33 § förvaltningslagen underrättas om innehållet i det beslut varigenom myndigheten avgör ärendet. Myndigheten bestämmer på vilket sätt sådan underrättelse ska ske. Beslutet vinner som utgångspunkt enligt förvaltningslagen laga kraft och är verkställbart när överklagandetiden har gått ut, om beslutet inte har överklagats. Överklagandetiden börjar löpa den dag som den lagerhållningsskyldige har fått del av beslutet. Det ankommer så- ledes på Läkemedelsverket att se till att det finns erforderligt bevis om att delgivning har skett, så att beslut om sanktionsavgift kan verk- ställas. Av 35 § förvaltningslagen framgår bl.a. att en myndighet i vissa fall även får verkställa ett beslut omedelbart om ett väsentligt allmänt eller enskilt intresse kräver det.</P>
<P class="p110 ft13">Det bör finnas möjlighet för tillsynsmyndigheten att i det enskilda fallet bestämma en längre betalningsfrist. Detta kan exempelvis bli aktuellt vid beslut med mycket höga belopp. Om en individuellt be- stämd betalningsfrist inte har kopplats till när beslutet får laga kraft</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">593</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_595" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft15">kan betalningsskyldighet således inträda trots att beslutet har över- klagats. För det torde dock krävas att Läkemedelsverket i beslutet anger att beslutet får verkställas omedelbart.</P>
<P class="p117 ft12">Ett beslut om sanktionsavgift bör lämnas till indrivning efter sista betalningsdag. Bestämmelser om indrivning finns i lagen (1993:891) om indrivning av statliga fordringar m.m. Vid indrivning tillämpas ut- sökningsbalken. Det bör vidare ska det finnas en preskriptionstid vad gäller verkställighet av en beslutad sanktionsavgift. Sådana bestämmel- ser är vanligt förekommande vad gäller bl.a. sanktionsavgifter och moti- veras av såväl rättssäkerhetsskäl som effektivitetsskäl. En sanktions- avgift som har beslutats bör således falla bort i den utsträckning verk- ställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet eller domen om att ta ut avgiften fick laga kraft.</P>
<P class="p117 ft12">Utredningen föreslår mot ovanstående bakgrund att det i lagen in- förs bestämmelser som innebär att sanktionsavgifter ska tillfalla staten och att en sanktionsavgift ska betalas till den myndighet som reger- ingen bestämmer inom 30 dagar från det att beslutet om att ta ut av- giften har fått laga kraft eller inom den längre tid som anges i beslutet. Om sanktionsavgiften inte betalas inom denna tid som ska myndig- heten lämna den obetalda avgiften för indrivning. Bestämmelser om indrivning finns i lagen (1993:891) om indrivning av statliga fordringar</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft12"><SPAN class="ft25">m.m.</SPAN><SPAN class="ft97">Vid indrivning får verkställighet ske enligt utsökningsbalken. Vidare förslår utredningen att en sanktionsavgift som har beslutats</SPAN></P>
<P class="p842 ft13">ska falla bort i den utsträckning verkställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet eller domen om att ta ut avgiften fick laga kraft.</P>
<P class="p275 ft43">Frågor om överklaganden, bemyndiganden m.m.</P>
<P class="p99 ft12">Förvaltningslagen är tillämplig vid handläggning och beslut som rör sanktionsavgift. Förvaltningslagens bestämmelser om bl.a. överkla- gade är således också tillämpliga på beslut om sanktionsavgift. På sikt innebär det att närmare vägledning om tillämpning av bl.a. lagens be- stämmelser om sanktionsavgifter kommer att uppkomma genom dom- stolspraxis. Frågor om sekretess behandlas i avsnitt 9.10.1.</P>
<P class="p191 ft13">Resning och återställande av försutten (s.k. särskilda rättsmedel) eller om tidpunkten för en betalning inte kopplats till tidpunkten då beslutet om sanktionsavgift vunnit laga kraft kan det förekomma att hela eller delar av en sanktionsavgift måste återbetalas. I sådana fall</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">594</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_596" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:340px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:157px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319596x1.jpg/" style="width:413px;height:157px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">är det rimligt om ränta på det återbetalade beloppet utges. Det bör vidare finnas en gräns för hur länge en lagakraftvunnen beslutad avgift ska få verkställas. Enligt utredningens bedömning bör ett lagakraft- vunnet beslut om sanktionsavgift verkställas inom tio år. Om så sker bör betalningsansvaret för avgiften bortfalla till den del den inte har betalats.</P>
<P class="p91 ft13">Ytterligare bestämmelser om verkställighet och återbetalning av sanktionsavgifter kan behöva meddelas av regeringen. För att möjlig- göra detta bör ett bemyndigande införas i den nya lagen som anger att regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om sanktionsavgifter. Utredningen förslår därför ett sådan bemyndigande.</P>
<P class="p432 ft68"><SPAN class="ft68">9.10</SPAN><SPAN class="ft192">Sekretess, handläggning och överklaganden</SPAN></P>
<P class="p8 ft19"><SPAN class="ft19">9.10.1</SPAN><SPAN class="ft187">Sekretess</SPAN></P>
<P class="p1046 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Det ska i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) in- föras nya bestämmelser om sekretess som innebär att sekretess ska gälla för enskilds affärs- och driftförhållanden i myndighets verk- samhet som avser utredning, planering, tillsyn eller annat ärende enligt den föreslagna lagen om lagerhållningsskyldighet för sjuk- vårdsprodukter om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. Sekretesstiden för uppgifter i allmänna handlingar ska vara högst 20 år.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 136px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Sekretess till skydd för tillsynsverksamhet och för myndigheters affärs- eller driftförhållanden</P>
<P class="p104 ft12">Tillsynsverksamhet skyddas av olika sekretessregler. Enligt 17 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande för- kortad OSL) gäller sekretess för uppgift om planläggning eller andra förberedelser för sådan inspektion, revision eller annan granskning som en myndighet ska göra, om det kan antas att syftet med gransk- ningsverksamheten motverkas om uppgiften röjs. Får en myndighet i verksamhet som rör tillsyn en sekretessreglerad uppgift från en annan myndighet blir sekretessbestämmelsen, enligt 11 kap. 1 § offent- lighets- och sekretesslagen, tillämplig även hos tillsynsmyndigheten. Sekretess gäller även för uppgifter som tillsynsmyndigheten hämtar</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 33px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">595</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_597" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft15">in från andra myndigheter än den som granskningen avser, om upp- gifterna behövs för tillsynen. Enligt 11 kap. 8 § gäller en primär sekre- tessbestämmelse som ska tillämpas av tillsynsmyndigheten framför överförd sekretess enligt 11 kap. 1 §.</P>
<P class="p112 ft12">Om en t.ex. en kommun eller en region överlåter på någon annan att lagerhålla så kommer de att upphandla lagerhållningstjänster. Det är inte uteslutet att det i fall en kommun eller region som väljer egen lagerhållning kan finnas uppgifter som rör deras affärs- eller driftför- hållanden som måste skyddas av sekretess.</P>
<P class="p112 ft12">Av 9 kap. 1 § första stycket följer att sekretess gäller i en myndig- hets affärsverksamhet för uppgift om myndighetens affärs- eller drift- förhållanden, om det kan antas att någon som driver likartad rörelse gynnas på myndighetens bekostnad om uppgiften röjs. Under mot- svarande förutsättning gäller sekretess hos en myndighet för uppgift om affärs- eller driftförhållanden hos bolag, förening, samfällighet eller stiftelse som driver affärsverksamhet och där det allmänna genom myndigheten utövar ett bestämmande inflytande eller bedriver revision.</P>
<P class="p509 ft15">Får en myndighet en uppgift som är sekretessreglerad i 9 kap. 1 § från en annan myndighet, blir 9 kap. 1 § tillämplig på uppgiften också hos den mottagande myndigheten. Sekretessen gäller dock inte om uppgiften ingår i ett beslut av den mottagande myndigheten. Allt detta följer av 9 kap. 2 § OSL.</P>
<P class="p465 ft30">Vidare finns i 9 kap. 3 § bestämmelser om sekretess för uppgift som hänför sig till ärende om förvärv, överlåtelse, upplåtelse eller an- vändning av egendom, tjänst eller annan nyttighet, om det kan antas att det allmänna lider skada om uppgiften röjs.</P>
<P class="p465 ft12">Förslaget till lag om lagerhållningsskyldighet av sjukvårdsproduk- ter bedöms inte medföra behov av några andra sekretessbestämmelser i OSL än de som ovan redovisats. Nödvändigt skydd för uppgifter i tillsynsverksamhet, för uppgifter om myndigheters affärs- eller drift- förhållanden samt för uppgifter om myndigheternas upphandlingar bedöms således finnas på plats.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 168px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">596</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_598" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Sekretess till skydd för enskild</P>
<P class="p104 ft12">I den föreslagna lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdspro- dukter finns bestämmelser om dispens (4 kap.), om uppgiftsskyldighet (7 kap.), om tillsyn (8 kap.) och om sanktionsavgift (9 kap.). Upp- gifter som förekommer i ärenden om dispens, uppgifter som lämnas med anledning av uppgiftsskyldighet, uppgifter som Läkemedelsver- ket får del av vid tillsyn och uppgifter som förekommer i ärenden om sanktionsavgift kommer regelmässigt att röra uppgiftslämnarens affärs- och driftförhållanden. Även vid den tillsyn som ska enligt ovan nämnda lag kommer om lagerhållningsskyldigas affärs- och driftförhållanden. Utredningen anser att det finns ett tydligt behov av att skydda upp- gifter om de lagerhållningsskyldigas affärs- och driftförhållanden som inhämtas eller lämnas till myndigheter på sätt som ovan beskrivits.</P>
<P class="p110 ft30">Det arbete som regeringen bedriver för att skapa bl.a. nödvändiga och lämpliga myndighetsstrukturer, för att klargöra vilka myndig- heter som ska att ansvara för frågor om bl.a. utredning och planering av beredskapslagerhållning, planering av totalförsvar m.m. pågår. Det är således inte givet vilka myndigheter som i sin verksamhet kommer att hantera sådana uppgifter om affärs- och driftförhållanden för ut- redning och planering. Enligt utredningens förslag till lag om lager- hållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter är det dock Läkemedel- verket som ska utöva tillsyn och som ska besluta om dispenser och om sanktionsavgift.</P>
<P class="p91 ft12">Utredningen har övervägt om befintliga sekretessbestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande förkortad OSL ger eller kan ge önskvärt skydd. Bestämmelserna i 30 kap. 23 § OSL innebär visserligen att sekretess kan åstadkommas för statliga myndigheters verksamhet som består i utredning, planering och till- syn (jfr 9 § första stycket offentlighets- och sekretessförordningen [2009:641] och punkt 33 i bilagan till denna förordning). Frågor om sanktionsavgifter knyter naturligt an till och bedöms falla in under vad som avses med tillsyn (se prop. 2013/14:93, s. 163).</P>
<P class="p110 ft12">Det bör vidare beaktas att om 30 kap. 23 § gjordes tillämplig för utredning, planering och tillsyn skulle sekretessens styrka inte vara densamma vid domstolarnas prövning av överklagade beslut i ärenden om tillsyn och sanktionsavgift (se 43 kap. 1 och 3 §§ jämförda med</P>
<P class="p449 ft13"><SPAN class="ft2">36</SPAN><SPAN style="font: 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 19px;">kap. 2 § OSL). För att uppnå sekretess av sådan styrka som utred- ningen anser bör finnas även vid domstolsprövningar skulle OSL be-</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">597</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_599" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">höva ändras. Någon sekretess för uppgifter i ärenden om dispens kan dock ändå inte åstadkommas genom 30 kap. 23 § OSL och det finns inte heller någon annan bestämmelse i OSL som ger möjlighet att skydda uppgifter om affärs- och driftförhållanden i ärenden om dispens.</P>
<P class="p112 ft12">I 38 kap. 6 § OSL finns också bestämmelser som innebär att sekre- tess gäller för sådan uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållan- den som har lämnats till följd av särskild lagstiftning om uppgiftsskyl- dighet i frågor som rör samhällsplanering eller försörjningsberedskap eller försörjningsberedskap vid oljekriser, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. De uppgifter om affärs- och driftförhållanden som kan komma fram vid tillsyn (i tillsyn inkluderas ärenden om sanktionsavgifter) och i ärenden om dispens lämnas dock inte på grund av någon uppgiftsskyldighet.</P>
<P class="p465 ft12">Utredningens bedömning är att det inte finns någon redan tillämp- lig bestämmelse i OSL som ger det sekretesskydd som är önskvärt. Det lämpligaste sättet att uppnå önskvärd sekretess är enligt utred- ningens mening att skapa en ny sekretessbestämmelse i OSL.</P>
<P class="p183 ft12">Utredningen anser att sekretess bör gälla för enskilds affärs- och driftförhållanden i myndigheters verksamhet som avser utredning, planering, tillsyn eller annat ärende enligt lagen om lagerhållnings- skyldighet för sjukvårdsprodukter. Utredningen anser vidare att det finns skäl att skapa ett sekretesskydd med ett rakt skaderekvisit som motsvarar det skydd som enligt 30 kap. 23 § OSL finns för statlig myndighets verksamhet som består av bl.a. utredning, planering och tillsyn. Detta skydd ska dock vara lika starkt då ett ärende om tillsyn, sanktionsavgift eller dispens överklagas till domstol. Eftersom det framstår som givet att regioner och kommuner kommer att involveras i utrednings och planeringsarbete, inte minst sådant som avser kris- beredskap och totalförsvar, och att det för detta arbete kommer att behövas tillgång till uppgifter om lagerhållningsskyldigas affärs- och driftförhållanden, måste sekretessbestämmelsen utformas så att den är tillämplig i såväl statliga som kommunala myndigheters verksam- het. Lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter syftar till försörjningsberedskap och en sådan ny sekretessbestämmelse bör därför placeras i kapitel 38 kap. där bestämmelser om sekretess till skydd för enskild i verksamhet som rör totalförsvar, krisberedskap, m.m. finns.</P>
<P class="p183 ft12">Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i 38 kap. OSL införs en ny sekretessbestämmelse, 6 a §, som innebär att sekre-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">598</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_600" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">tess gäller för enskilds affärs- och driftförhållanden i myndighets verk- samhet som avser utredning, planering, tillsyn eller annat ärende en- ligt den föreslagna lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårds- produkter om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgif- ten röjs. Sekretesstiden för uppgift i en allmän handling ska gälla i högst tjugo år.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 73px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Nationella lägesbilder och uppgifter som ska lämnas enligt lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p196 ft12">Uppgifter som lämnas i enlighet med den uppgiftsskyldighet som före- slås i avsnitt 9.5.3 kommer att behöva användas i olika sammanhang. Utredningen föreslår också i avsnitt 12.3.4 att det ska skapas en natio- nell förmåga att ta fram lägesbilder över tillgången till sjukvårdspro- dukter i Sverige. Det avser alla sådana produkter som finns i landet.</P>
<P class="p500 ft12">Den lagerhållningsskyldighet som föreslås i detta kapitel är en del- mängd av den lagerhållning som sker i Sverige. Den bör därför hanteras enligt samma processer som uppgifter om andra lagernivåer. Enligt ut- redningens förslag ska partihandlare, öppenvårdsapotek, kommuner och regioner rapportera in uppgifter om lagernivåer till <NOBR>E-hälsomyn-</NOBR> digheten, som ska vidareförmedla uppgifterna till Läkemedelsverket som är den aktör som tar fram lägesbilder.</P>
<P class="p199 ft30">När uppgifter om lagernivåer lämnas till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> be- handlas dessa inom ramen för myndighetens statistikverksamhet. De omfattas då av sekretess enligt 24 kap. 8 § OSL, så kallad statistik- sekretess. Sekretess hindrar dock inte att en uppgift lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Den skyldighet som föreslås för <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> gentemot Läke- medelsverket enligt lagen om handel med läkemedel medger att sekre- tessbelagda uppgifter får lämnas vidare till Läkemedelsverket. Det behöver säkerställas att även uppgifter som lämnas från kommuner och regioner till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> kan lämnas vidare till Läke- medelsverket.</P>
<P class="p500 ft12">Hos Läkemedelsverket kan uppgifter om företagens affärs- och driftsförhållanden, uppfinningar och forskningsresultat omfattas av sekretess enligt 30 kap. 23 § OSL, i kombination med 9 § offentlig- hets- och sekretessförordningen samt punkten 33, när uppgifterna förekommer i utredning, tillståndsgivning eller tillsyn enligt bland annat läkemedelslagen, lagen om handel med läkemedel, lagen om</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">599</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_601" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:615px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:85px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319601x1.jpg/" style="width:413px;height:85px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">medicintekniska produkter och lagen om blodsäkerhet. Sekretess en- ligt denna bestämmelse gäller i högst 20 år. En förutsättning för att uppgiften ska omfattas av sekretess enligt denna bestämmelse är att det kan antas att företaget lider skada om uppgiften röjs.</P>
<P class="p117 ft30">Uppgifter om lagernivåer kan också skyddas av sekretess med stöd av 18 kap. 13 § OSL när de förekommer i en myndighets verk- samhet som består i risk- och sårbarhetsanalyser avseende fredstida krissituationer, planering och förberedelser inför sådana situationer eller hantering av sådana situationer, om det kan antas att det allmännas möjligheter att förebygga och hantera fredstida kriser motverkas om uppgiften röjs.</P>
<P class="p191 ft12">Uppgifter om tillgången till sjukvårdsprodukter kan också omfattas av sekretess till skydd för Sveriges säkerhet. Enligt 15 kap. 2 § OSL gäller sekretess för uppgift som rör verksamhet för att försvara lan- det eller planläggning eller annan förberedelse av sådan verksamhet eller som i övrigt rör totalförsvaret, om det kan antas att det skadar landets försvar eller på annat sätt vållar fara för rikets säkerhet om upp- giften röjs. Sekretess enligt denna bestämmelse gäller generellt i högst</P>
<P class="p230 ft17"><SPAN class="ft2">40</SPAN><SPAN class="ft36">år.</SPAN></P>
<P class="p243 ft17">De uppgifter som Läkemedelsverket samlar in om lagerhållning</P>
<P class="p510 ft15">av sjukvårdsprodukter bör kunna skyddas av sekretess utifrån olika perspektiv. De bör kunna omfattas av sekretess enligt 18 kap. 13 § OSL om syftet med sekretessen är att skydda det allmännas möjligheter att förebygga och hantera fredstida kriser. De kan omfattas av sek- retess enligt 30 kap. 23 § OSL om syftet är att skydda företagets affärs- och driftsförhållanden. De kan slutligen skyddas av sekretess med stöd av 15 kap. 2 § OSL om det avser att skydda uppgifter i total- försvarsplaneringen.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">9.10.2</SPAN><SPAN class="ft187">Handläggning och överklaganden</SPAN></P>
<P class="p827 ft45"><SPAN class="ft80">Bedömning: </SPAN>Det behöver inte införas särskilda bestämmelser om handläggning av ärenden och överklaganden enligt lagen om lager- hållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter eftersom förvaltnings- lagen (2017:900) är tillämplig.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 94px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">600</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_602" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Förvaltningslagens tillämplighet</P>
<P class="p90 ft13">Förvaltningslagen (2017:900) gäller för handläggning av ärenden hos förvaltningsmyndigheterna och handläggning av förvaltningsärenden hos domstolarna. I <NOBR>21–27</NOBR> §§ förvaltningslagen, i det följande för- kortad FL, finns bl.a. bestämmelser om beredning av ärenden som bl.a. reglerar en myndighets utredningsansvar och i vilka fall kom- municera en myndighet, innan den fattar ett beslut i ett ärende, ska underrätta den som är part om allt material av betydelse för beslutet och ge parten tillfälle att inom en bestämd tid yttra sig över mate- rialet. Vidare finns bestämmelser om remiss (inom ramen för utred- ningsansvaret) och om dokumentationsskyldighet. Det finns också bestämmelser som reglerar myndighetens beslutfattande (se <NOBR>28–39</NOBR> §§), exempelvis bestämmelser om hur beslut fattas, bestämmelser om om- röstning, dokumentation och motivering av beslut, bestämmelser om underrättelse om innehållet i beslut och hur ett överklagande går till, bestämmelser om när beslut får verkställas samt bestämmelser om rättelse och ändring av beslut.</P>
<P class="p709 ft15">I FL finns också bestämmelser om överklagande. Ett beslut får enligt 41 § FL överklagas om beslutet kan antas påverka någons situa- tion på ett inte betydligt sätt. Av 42 § FL följer att ett beslut får över- klagas av den som beslutet angår, om det har gått honom eller henne emot.</P>
<P class="p19 ft15">Bestämmelser om överklagande finns också i lagen (1985:206) om viten vilket innebär att överklagbara frågor enligt denna lag kommer att prövas av förvaltningsdomstol.</P>
<P class="p89 ft43">Handläggning och överklagande av ärenden enligt den nya lagen</P>
<P class="p90 ft12">I enlighet med vad som tidigare redovisats i detta kapitel kommer FL vara tillämplig vid handläggning av ärenden om dispens, tillsyn och sanktionsavgifter. Bestämmelser om viten finns i lagen om viten.</P>
<P class="p19 ft15">Enligt utredningens bedömning innebär FL:s tillämplighet att det i den nu föreslagna lagen inte behöver införas några särskilda bestäm- melser för handläggning av sådana ärenden eller om överklagande av beslut i sådana ärenden.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 93px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">601</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_603" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:477px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:138px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319603x1.jpg/" style="width:413px;height:138px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Lagprövning</P>
<P class="p99 ft12">Det ligger i sakens natur att utredningen bedömer att de lagförslag som lämnas är förenliga med bl.a. grundlagen (se 15 kap.). Det måste även antas att regeringen eller den myndighet som enligt bemyn- diganden i lagen kommer att utfärda föreskrifter inte utfärdar före- skrifter i strid med grundlag. Till skillnad från förvaltningsbeslut finns inte särskilda bestämmelser om överklagande av normbeslut, dvs. ett beslut om föreskrifter. Det finns dock under alla förhållanden bestäm- melser om lagprövning i 11 kap. 14 § och 12 kap. 10 § RF.</P>
<P class="p96 ft43">Rättsprövning</P>
<P class="p444 ft15">Lagen (2006:304) om rättsprövning av vissa regeringsbeslut bedöms inte vara tillämplig på regeringens beslut om att ta sjukvårdsproduk- ter i anspråk från statliga säkerhetslager inte kommer att innefatta någon prövning av den enskildes civila rättigheter eller skyldigheter i den mening som avses i artikel 6. 1 i den Europeiska konventionen den 4 november 1950 om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna.</P>
<P class="p96 ft68"><SPAN class="ft68">9.11</SPAN><SPAN class="ft192">Lagerhållning av sjukvårdsprodukter enligt avtal</SPAN></P>
<P class="p807 ft30"><SPAN class="ft206">Förslag: </SPAN>Lagerhållning av generiskt utbytbara läkemedel som ingår i <NOBR>PV-systemet</NOBR> ska anordnas genom avtal. De villkor som ska gälla för lagerhållning av sådana läkemedel i <NOBR>PV-systemet</NOBR> som krävs för vård som inte kan anstå, bör så långt möjligt motsvara de villkor som följer lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsproduk- ter. Denna lag bör därför i tillämpliga delar utgöra utgångspunkt då avtalsvillkor utformas.</P>
<P class="p1064 ft12">I detta avsnitt avhandlas en avtalsmodell för den del av marknaden där en lagreglerad skyldighet inte bedöms lämplig på grund av de kon- sekvenser det väntas få för prissättningen av dessa produkter och till- gängligheten till antalet produkter i systemet. Lösningen avser sådana generiskt utbytbara läkemedel som ingår i systemet med periodens vara, i det följande förkortat <NOBR>PV-systemet,</NOBR> dvs. sådana läkemedel som omfattas av utbyte enligt 21 § första stycket lagen (2002:160) om</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">602</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_604" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319604x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft15">läkemedelsförmåner m.m. I enlighet med vad som framgår av av- snitt 8.8 anser utredningen inte att detta är en optimal lösning då det inte garanterar en beredskap och det blir dessutom en parallell pro- cess till övrig lagerhållning. Längre hållbarhet på produkter och längre prisperioder bedöms vara en förutsättning för en lagreglerad skyl- dighet som omfattar <NOBR>PV-systemet.</NOBR></P>
<P class="p91 ft12">För läkemedel i <NOBR>PV-systemet,</NOBR> som inte omfattas av den lagerhåll- ningsskyldighet som beskrivits i 9.2.1, bör staten i stället avtala om särskild lagerhållning. En sådan lösning har också förordats av läke- medelsbranschen.<SPAN class="ft120">22,23 </SPAN>Sådana avtal skulle innebära att en leverantör mot ersättning lagerhåller en bestämd volym baserad på normalför- brukningen under en viss tidsperiod innan denna volym görs tillgäng- lig för marknaden. Precis som för lagerhållningsskyldigheten bör syste- met endast omfatta sådana läkemedel som räknas upp i den förteckning som beskrivits i avsnitt 9.2.4. Det kan också konstateras att de vill- kor som i övrigt ska gälla för lagerhållning av sådana läkemedel i PV- systemet som krävs för vård som inte kan anstå, bör så långt möjligt motsvara de villkor som följer lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter. Denna lag bör därför i tillämpliga delar utgöra utgångspunkt då avtalsvillkor utformas.</P>
<P class="p187 ft15">En viktig komponent i det nedanstående systemet är också att upphandlingen av beredskapslagret är skild från ansökan om att bli periodens vara.</P>
<P class="p19 ft15">Mot ovanstående bakgrund och eftersom de läkemedel som ingår i <NOBR>PV-systemet</NOBR> svarar för en mycket stor andel av den totala volym läkemedel som säljs i Sverige, föreslår utredningen att lagerhållning av generiskt utbytbara läkemedel som ingår i <NOBR>PV-systemet</NOBR> ska an- ordnas genom avtal.</P>
<P class="p89 ft19"><SPAN class="ft19">9.11.1</SPAN><SPAN class="ft187">En avtalslösning anpassad till </SPAN><NOBR>PV-systemet</NOBR></P>
<P class="p104 ft13">Systemet med periodens vara, i det följande förkortat <NOBR>PV-systemet,</NOBR> och dess utmaningar kopplat till lagerhållning har beskrivits utförligt i avsnitten 4.5.6 samt 8.12.3. Utgångspunkten för en avtalsbaserad omsättningslagring av läkemedel i <NOBR>PV-systemet</NOBR> är att under ett upp-</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;" class="ft123"><SPAN class="ft90">22</SPAN><SPAN class="ft139">FGL, Ökade säkerhetslager inom Periodens Vara (PV) Förslag till lösning (Komm2020/00023/ S </SPAN><NOBR>2018:09-137).</NOBR></P>
<P class="p923 ft4"><SPAN class="ft90">23</SPAN><SPAN class="ft91">Lif kommenterar: Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap S 2018:09 – Synpunkter efter möte den 5 november 2020 (Komm2020/00023/S </SPAN><NOBR>2018:09-142).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">603</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_605" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:409px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:321px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319605x1.jpg/" style="width:416px;height:321px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft13">handlingsförfarande teckna kontrakt med en eller flera leverantörer om lagerhållning för en beredskapstid innan varan frigörs för mark- naden. Ett sådant avtal behöver med hänsyn till läkemedlens begrän- sade hållbarhet bygga på nyproducerad vara och därmed komma till stånd minst sju månader innan avtalsstart för att varan ska kunna beställas från fabrik och finnas på plats i tid.<SPAN class="ft128">24 </SPAN>När avtalet om lager- hållning löpt ut och tiden för beredskapslagring därmed gått ut kan leverantören fritt under konkurrens anmäla ett pris till TLV enligt samma principer som gäller i övrigt för att omsätta varan. Rätt av- vägd bedömer utredningen att en sådan omsättningsperiod möjliggör en omsättning utan att påverka marknaden i alltför stor utsträckning eller leda till ökad kassationen. Utöver beredskaps- och omsättnings- tiden behöver systemet ta höjd för en etableringstid, dvs. den tid det tar från att läkemedlet har tillverkats till dess att det finns tillgängligt i avsett lager och en avslutande tidsperiod för användning. Systemet illustreras i figur 9.3 nedan.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 108px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft32">Figur 9.3 Schematisk beskrivning av omsättningslagring genom avtal anpassad till <NOBR>PV-systemet</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 236px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;" class="ft62">läkemedlets hållbarhetstid</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;font: 9px 'Calibri';line-height: 9px;">Upp- Produktion och</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 2px 0px 0px 78px;padding: 0px;border:none;width: 480px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 4px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 130px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft171">handling leverans</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 350px;overflow: hidden;">
<P style="font: 9px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 11px;" class="p7"><SPAN class="ft171">Beredskapstid</SPAN><SPAN style="padding-left:62px;">Omsättning Användning</SPAN></P>
<P style="text-align: right;padding-right: 81px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft171">mån</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;">
<P class="p16 ft15">Hur långa de olika tidsperioderna som illustreras i figuren ovan kan tillåtas vara beror av läkemedlets hållbarhet och vissa reglerade krav. Enligt uppgifter till utredningen varierar den tid som krävs från det att man lägger en beställning till dess att man kan få leverans av vara. Sju månader anses av FGL vara en rimlig avvägning. FGL har också till utredningen framfört att det normalt tar cirka sex månader av ett läkemedels hållbarhet från produktion till det att det finns hos en distributör i Sverige.</P>
<P class="p14 ft13">För att ett läkemedel ska kunna användas krävs att det är hållbart även under den period som patienten är tänkt att använda läkemed- let. Av 26 § Läkemedelsverkets föreskrifter <NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2019:32) om</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 4px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft90">24</SPAN><SPAN class="ft94">FGL, Ökade säkerhetslager inom Periodens Vara (PV) Förslag till lösning (Komm2020/00023/ S </SPAN><NOBR>2018:09-137).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">604</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_606" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit framgår att ett läkemedel som har synliga fel eller brister inte får lämnas ut. En farmaceut ska kontrollera att ett läkemedel inte har alltför kort hållbarhet. Ett sådant läkemedel får inte heller lämnas ut. Med alltför kort hållbarhet avses att hållbarhetstiden inte får passeras under den förväntade användningstiden. Regler finns också i 12 b § Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd om pris- sättning av utbytbara läkemedel och utbyte av läkemedel m.m. (TLVFS 2009:4) Där framgår att en bekräftelse om tillhandahållande av periodens vara även ska omfatta att hållbarheten för varje för- packning kommer att vara sådan att den inför förpackningens utläm- nande från öppenvårdsapoteket under hela prisperioden är tillräcklig för patientens hela förväntade användningstid och minst ytterligare två månader. Ett antagande att de flesta kroniska patienter som har en stabil behandling får läkemedel för tre månader och det faktum att det i detta fall handlar om läkemedel som ingår i periodens vara syste- met innebär att det i de flesta fall behöver vara minst 5 månader kvar av hållbarheten när sådana läkemedel lämnas ut till patient. Det är naturligtvis önskvärt att så lång tid som möjligt av hållbarheten kvar- står för patientens användning, men syftet med denna diskussion är att redogöra för vilka tider som är möjliga för en beredskapslagring enligt en omsättningsmodell.</P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;" class="ft12">För att en leverantör ska kunna omsätta lager inom <NOBR>PV-systemet,</NOBR> så som det nu är utformat, krävs att leverantören har det lägsta priset och kan bekräfta att det finns läkemedel tillgängliga för hela pris- perioden. De analyser utredningen gjort visar ett mönster där perio- dens vara i många fall, men inte alla, växlar så att samma leverantörer återkommer ungefär var 3:e månad under den period då de är aktiva på marknaden om det finns tre eller fler företag som är intresserade att anmäla ett pris. Uppgifter från TLV visar också att detta verkar stämma. Undantaget är om det är väldigt många aktörer i en förpacknings- storleksgrupp, då blir mönstret mer komplicerat. Om det endast är två aktörer i en grupp återkommer dessa ofta varannan månad och om endast ett företag är aktivt på marknaden kommer de följaktligen få sälja sin produkt varje månad. En rimlig utgångspunkt är därför att det normalt bör vara möjligt att med god marginal åstadkomma en omsättning av ett <NOBR>en-månadslager</NOBR> inom en period av <NOBR>9–12</NOBR> månader.</P>
<P class="p505 ft12">Sammantaget gör ovanstående att det åtgår ungefär 20 månader av ett läkemedels hållbarhet för att det ska komma till Sverige (sex</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">605</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_607" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">månader), omsättas i <NOBR>PV-systemet</NOBR> <NOBR>(9–12</NOBR> månader) och för patientens användning (fem månader).</P>
<P class="p98 ft19">Hållbarheter har betydelse för hur lång beredskapstiden kan vara</P>
<P class="p99 ft12">Som beskrevs i avsnitt 8.5 har hållbarheten avgörande betydelse för möjligheterna att lagerhålla och omsätta varor på marknaden. Det går för närvarande åt upp emot tolv månader av ett läkemedels håll- barhet för transport till distributör i Sverige och den kvarvarande håll- barhet som krävs vid utleverans till sjukvården eller apotek. Om ett läkemedel har en hållbarhet på <NOBR>24–36</NOBR> månader så är den teoretiska maxi- mala tiden på hyllan i Sverige (hos distributör eller apotek) således <NOBR>12–24</NOBR> månader. Många gånger kanske detta ändå inte är möjligt p.g.a. olika faktorer i leveranskedjan och det är naturligtvis önskvärt att så lång tid som möjligt kvarstår för patientens användning. Det är denna tid på ”hyllan” som är tillgänglig för att medge en beredskaps- lagring innan läkemedlet omsätts.</P>
<P class="p117 ft12">Möjligheterna till beredskapslagerhållning enligt ett system som beskrivits ovan påverkas därför avsevärt av läkemedlets hållbarhet. Det är stor skillnad mellan läkemedel med en hållbarhet på 36 månader år jämfört med 24 månader vilket illustreras i figur 9.4 nedan. Denna skillnad påverkar i huvudsak beredskapstiden som fall a) endast blir en månad om tillgänglig tid för omsättning ska vara 11 månader eller om kortare omsättningsperiod på nio månader kan accepteras kan en maximal beredskapstid på tre månader tillåtas. I fall b) med en håll- barhet på 36 månader kan beredskapstiden i stället vara 12 månader med en bibehållen omsättningsperiod på 12 månader. Noter att figuren är schematisk. Inom ramen för hållbarheten kan naturligtvis de olika tiderna varieras utifrån de förutsättningar som redogjorts för ovan.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 213px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">606</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_608" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:146px;left:6px;z-index:-1;width:390px;height:67px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319608x1.jpg/" style="width:390px;height:67px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 149px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft32">Figur 9.4 Schematisk beskrivning av en omsättningslagring genom avtal anpassad till <NOBR>PV-systemet</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 197px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft4">a)</SPAN><SPAN class="ft91">produkt med 24 månaders hållbarhet b) produkt med 36 månaders hållbarhet</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;" class="ft171">a)</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 399px;margin-left: 7px;margin-top: 12px;font: 8px 'Calibri';">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr12 td154"><P style="text-align: right;padding-right: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171"><NOBR>-4</NOBR></P></TD>
<TD class="tr12 td32"><P style="text-align: right;padding-right: 40px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft50"><NOBR>-1</NOBR> 0</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td90"><P class="p71 ft50">6 7</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td343"><P class="p26 ft171">18</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td221"><P class="p1022 ft171">24</P></TD>
<TD class="tr12 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td22"><P style="text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171">mån</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td20"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td403"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td316"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td284"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td174"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td173"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td72"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td151"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td18"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td145"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td22"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td320"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr14"><P class="p563 ft213">Upp-</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr14"><P class="p1013 ft213">Produktion och</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr8"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p567">Omsättning</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr8"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p150">Användning</P></TD>
<TD class="tr14 td72"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td320"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD rowspan=2 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr16"><P class="p563 ft213">handling</P></TD>
<TD rowspan=2 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr16"><P class="p1013 ft167">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td72"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td151"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td18"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td11"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td320"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr19 td72"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td151"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td18"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td145"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td11"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td22"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr8 td154"><P style="text-align: right;padding-right: 57px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft63">b)</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td1"><P class="p78 ft63">Beredskapstid</P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td72"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td18"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr11 td154"><P style="text-align: right;padding-right: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171"><NOBR>-4</NOBR></P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr11 td32"><P style="text-align: right;padding-right: 40px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft50"><NOBR>-1</NOBR> 0</P></TD>
<TD class="tr9 td312"><P class="p323 ft50">6</P></TD>
<TD class="tr9 td1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr11 td343"><P class="p26 ft171">18</P></TD>
<TD class="tr9 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td72"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr11 td189"><P style="text-align: right;padding-right: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171">30</P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr11 td92"><P class="p978 ft171">36</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr11 td22"><P style="text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft207">mån</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td312"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td1"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td180"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td72"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td20"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr18 td403"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td316"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td284"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td174"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td173"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td165"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td174"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td11"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td22"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td320"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr14"><P class="p563 ft213">Upp-</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr14"><P class="p1013 ft213">Produktion och</P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr25"><P class="p143 ft213">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr25"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p35">Omsättning</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr25"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p38">Användning</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td11"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td22"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td320"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=2 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr16"><P class="p563 ft63">handling</P></TD>
<TD rowspan=2 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr16"><P class="p1013 ft167">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td11"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td22"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td320"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 5px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td11"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td22"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p980 ft12">Det kan utifrån ovanstående resonemang finnas skäl att särskilt pre- miera längre hållbarheter i ett upphandlingsförfarande. Längre håll- barheter leder sannolikt både till mindre kassation och till längre kvar- varande hållbarhet för patienten vid slutanvändandet. Läkemedel med en hållbarhet kortare än 24 månader exkluderas från lagringsskyldig- het i enlighet med vad som anges i 9.2.2 ovan. Samma begränsning bör gälla här för ett avtalsförfarande. Så korta hållbarheter medger inte be- redskapslagerhållning inom <NOBR>PV-systemet</NOBR> enligt den föreslagna model- len och med bibehållande av en tillräcklig användningstid.</P>
<P class="p89 ft19">Parallella kontrakt medger beredskapslager för mer än en månad</P>
<P class="p90 ft12">Resonemanget ovan har tagit sin utgångspunkt i en lagerhållning som motsvarar en månad utifrån vad som utgör en prisperiod. Som tidigare konstaterats i 8.9 kan en lämplig beredskapstid vara sex månader. Det är också vad som föreslås för lagerhållningsskyldigheten i avsnitt 9.4.1. Utifrån de förutsättningar som gäller för <NOBR>PV-systemet</NOBR> är det inte rim- ligt att anta att en enskild leverantör genom ett enda kontrakt kan svara för en lagerhållning som motsvarar sex månaders normalförbruk- ning. Ett enskilt kontrakt behöver omfatta en väl avvägd volym för att möjliggöra en rimlig omsättningstid. Ett sådant kontrakt kan med läkemedlens nuvarande generella hållbarhetstider antas omfatta en till tre månaders normalomsättning. Om en större buffert efterfrågas behöver det, för att inte innebära alltför stor marknadspåverkan, ske genom flera parallella eller överlappande kontrakt. Dessa kontrakt kan då ha olika löptider. Genom att teckna flera sådana parallella eller</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 35px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">607</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_609" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:463px;left:66px;z-index:-1;width:384px;height:172px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319609x1.jpg/" style="width:384px;height:172px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft12">överlappande kontrakt kan en skalbar beredskapslagring upphandlas samtidigt som varorna efterhand omsätts i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Genom att flera kontrakt tilldelas och att en relativt lång period för omsättning tillåts möjliggörs en effektiv konkurrens i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Om en aktör vinner flera kontrakt och därmed får en dominerande ställning kan möjligen marknaden påverkas negativt, samtidigt behöver aktören om- sätta sin produkt vilket, om andra aktörer är etablerade på markna- den bör fortsätta pressa ner priset. Om aktören är ensam på mark- naden blir situationen troligen inte mycket annorlunda än om de är ensamma i <NOBR>PV-systemet</NOBR> i dag.</P>
<P class="p112 ft12">I figur 9.5 nedan illustreras schematiskt hur en situation med sex parallella och överlappande kontrakt om en månad vardera gemen- samt bygger upp en lagerhållning på sex månader. Detta förutsätter att beredskapstiden kan vara sex månader per kontrakt, dvs. att läke- medlets hållbarhet är minst 30 månader. Genom att fortsatt genom- föra upphandlingar månadsvis säkerställs att det vid varje givet tillfälle finns parallella kontrakt motsvarande sex månaders lager.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 411px;margin-left: 66px;margin-top: 16px;font: 7px 'Calibri';">
<TR>
<TD colspan=5 class="tr7 td407"><P class="p794 ft32">Figur 9.5</P></TD>
<TD class="tr7 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=35 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 335px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft22">Schematisk illustration av ett system för beredskapslagring</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=35 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 335px;vertical-align: bottom;" class="tr8"><P class="p2 ft21">av läkemedel genom avtal som möjliggör en skalbarhet genom</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=19 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 153px;vertical-align: bottom;" class="tr8"><P style="font: bold 12px 'Arial';line-height: 14px;" class="p2">tecknande av flera avtal</P></TD>
<TD class="tr8 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr28 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=35 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 335px;vertical-align: bottom;" class="tr28"><P class="p2 ft4">Hållbarhet 36 månader, sex parallella kontrakt om en volym</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=16 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 121px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft47">motsvarande en månad</P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr1 td72"><P style="text-align: right;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft207"><NOBR>-4</NOBR></P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td7"><P class="p38 ft50"><NOBR>-1</NOBR> 0</P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr1"><P class="p58 ft207">6</P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr1"><P style="text-align: right;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171">12</P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr1"><P class="p323 ft171">18</P></TD>
<TD class="tr1 td42"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td22"><P class="p38 ft207">24</P></TD>
<TD class="tr1 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr1 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 class="tr1 td72"><P class="p38 ft171">30</P></TD>
<TD colspan=7 class="tr1 td32"><P class="p31 ft171">36</P></TD>
<TD class="tr1 td306"><P style="text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft207">mån</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td4"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td284"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td284"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td167"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td286"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td319"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td306"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p149 ft63">Upp-</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr13"><P class="p1013 ft167">Produktion och</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr13"><P class="p78 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p167">Omsättning</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr13"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p58">Användning</P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr18"><P class="p563 ft203">handling</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 7px;" class="p2">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td170"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td319"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p563 ft63">Upp-</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr13"><P class="p2 ft50">Produktion och</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr13"><P class="p78 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P style="font: 7px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p150">Omsättning</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr13"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p163">Användning</P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr18"><P class="p149 ft203">handling</P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p1015 ft203">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td316"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td319"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p149 ft63">Upp-</P></TD>
<TD colspan=7 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr13"><P class="p1013 ft167">Produktion och</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr13"><P class="p78 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p150">Omsättning</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr13"><P style="font: 6px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 8px;" class="p2">Användning</P></TD>
<TD style="border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td4"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=3 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr19"><P class="p691 ft200">handling</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD colspan=5 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr19"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 6px;" class="p2">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td170"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td319"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td306"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 7px;" class="p152">6 mån</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr12"><P class="p2 ft167">Upp-</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=7 style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr12"><P class="p167 ft63">Produktion och</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr12"><P class="p78 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p150">Omsättning</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr12"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p58">Användning</P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=3 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr18"><P class="p563 ft203">handling</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P style="text-align: center;padding-right: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft203">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td316"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td319"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td296"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr13"><P class="p156 ft63">Upp-</P></TD>
<TD colspan=7 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr13"><P class="p1013 ft167">Produktion och</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr13"><P class="p78 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p58">Omsättning</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr13"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr13"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p795">Användning</P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td296"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=3 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr18"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 7px;" class="p2">handling</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p166 ft203">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-left: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td170"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td319"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td296"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="border-right: #d9d9d9 1px solid;border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr16"><P class="p2 ft213">Upp-</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=7 style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr16"><P class="p167 ft213">Produktion och</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr16"><P class="p78 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr16"><P style="text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;">Omsättning</P></TD>
<TD style="border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr16"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p58">Användning</P></TD>
<TD class="tr12 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td4"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td296"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr18"><P class="p563 ft203">handling</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr18"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 7px;" class="p150">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td312"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td319"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td306"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr12"><P class="p167 ft213">Upp-</P></TD>
<TD colspan=7 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;border-top: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 50px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr12"><P class="p2 ft213">Produktion och</P></TD>
<TD colspan=6 style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr12"><P class="p78 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #7f7f7f 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 41px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p2">Omsättning</P></TD>
<TD style="border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 style="border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr12"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p150">Användning</P></TD>
<TD class="tr13 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr21"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 8px;" class="p2">handling</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=5 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr21"><P class="p793 ft168">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td319"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td306"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr14"><P class="p144 ft213">Upp-</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr14"><P class="p689 ft167">Produktion</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=6 rowspan=2 style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr8"><P class="p38 ft167">Beredskapstid</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr14"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=8 rowspan=2 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr8"><P style="text-align: right;padding-right: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;">Omsättning</P></TD>
<TD colspan=6 rowspan=2 style="border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr8"><P style="font: 8px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 10px;" class="p150">Användning</P></TD>
<TD class="tr14 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr14 td306"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td312"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr12"><P class="p1015 ft167">handling</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr12"><P class="p58 ft167">leverans</P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td306"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td133"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td312"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td133"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 14px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #d9d9d9;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #bfbfbf;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #afabab 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afabab;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #7f7f7f 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #7f7f7f;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-left: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;background: #000000;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td306"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">För läkemedel med en kortare hållbarhet än 30 månader behöver för- utsättningarna justeras för att det ska kunna byggas upp en bered- skap motsvarande sex månader. Hållbarheten medger inte att en vara beredskapslagras i sex månader utan endast en till tre månader om</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">608</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_610" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:265px;left:0px;z-index:-1;width:400px;height:105px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319610x1.jpg/" style="width:400px;height:105px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">den också ska hinna omsättas och användas. Den tid som är möjlig att justera är den tid som avsätts för omsättning av varan. Tre måna- ders lagerhållning innebär ändå inte att parallella lager kommer upp i mer än tre månaders kontinuerlig beredskapslagring (se figur 9.6) varför varje kontrakt behöver omfatta mer än en månad, i detta fall två månader.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 410px;margin-top: 15px;font: 9px 'Calibri';">
<TR>
<TD class="tr7 td32"><P style="text-align: right;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft22">Figur 9.6</P></TD>
<TD colspan=4 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 338px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p688 ft21">Schematisk illustration av ett system för beredskapslagring</P></TD>
<TD class="tr7 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td32"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr8 td30"><P class="p688 ft21">av läkemedel genom avtal som möjliggör en skalbarhet genom</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td32"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 152px;vertical-align: bottom;" class="tr9"><P class="p688 ft22">tecknande av flera avtal</P></TD>
<TD class="tr9 td313"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 140px;vertical-align: bottom;" class="tr9"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr9 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td32"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=4 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 338px;vertical-align: bottom;" class="tr2"><P class="p688 ft4">Hållbarhet 24 månader, tre parallella kontrakt om en volym</P></TD>
<TD class="tr2 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td32"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 198px;vertical-align: bottom;" class="tr8"><P class="p688 ft4">motsvarande en eller två månader</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 140px;vertical-align: bottom;" class="tr8"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr8 td151"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td32"><P style="text-align: right;padding-right: 26px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171"><NOBR>-4</NOBR></P></TD>
<TD class="tr11 td15"><P class="p76 ft171"><NOBR>-1</NOBR> 0</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 130px;vertical-align: bottom;" class="tr11"><P style="text-align: right;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171">6 7</P></TD>
<TD class="tr11 td313"><P style="text-align: right;padding-right: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171">18</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 140px;vertical-align: bottom;" class="tr11"><P style="text-align: right;padding-right: 120px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171">24</P></TD>
<TD class="tr11 td151"><P class="p2 ft171">mån</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;" class="ft203">Upp- Produktion och</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 2px 0px 0px 32px;padding: 0px;border:none;width: 516px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 3px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft167">handling leverans</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 426px;overflow: hidden;">
<P style="font: 7px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p7"><SPAN class="ft167">B </SPAN>Omsättning<SPAN style="padding-left:36px;">Användning</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 44px;padding: 0px;border:none;width: 504px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft203">Upp- Produktion och</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 2px 0px 0px 39px;padding: 0px;border:none;width: 509px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 3px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 91px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft167">handling leverans</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 418px;overflow: hidden;">
<P style="font: 7px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p7"><SPAN class="ft167">B </SPAN>Omsättning<SPAN style="padding-left:36px;">Användning</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 51px;padding: 0px;border:none;width: 497px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft203">Upp- Produktion och</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 2px 0px 0px 46px;padding: 0px;border:none;width: 502px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 3px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 91px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft167">handling leverans</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 411px;overflow: hidden;">
<P style="font: 7px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p7"><SPAN class="ft167">B </SPAN>Omsättning<SPAN style="padding-left:36px;">Användning</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 1px 0px 0px 59px;padding: 0px;border:none;width: 489px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft203">Upp- Produktion och</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 2px 0px 0px 53px;padding: 0px;border:none;width: 495px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 3px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 125px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft167">handling leverans</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 370px;overflow: hidden;">
<P style="font: 7px 'Calibri';color: #f2f2f2;line-height: 9px;" class="p7">Omsättning<SPAN style="padding-left:36px;">Användning</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 8px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 153px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft63">Beredskapstid</P>
<P class="p980 ft12">Det går naturligtvis att skapa fler varianter på de två ovanstående exemplen inom ramen för huvudprinciperna. Det är de olika förhål- landen som redogörs för ovan som behöver beaktas. Man kan tänka sig att möjliggöra kontrakt på större volymer, upp till tre månader har ansetts rimligt av FGL, för att få färre kontrakt. Det kan då i vissa fall betyda att man behöver justera perioden som är tillgänglig för omsättning. Man kan i sådana fall också behöva tillåta att lagren minskar över tid, dvs. att man inledningsvis har tre månaders lager men att när man går in i en omsättningsfas måste leverantören kunna minska lagret i steg om en månad eftersom det är på detta sätt som varan omsätts i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Det är också möjligt att använda kom- binationer av dessa metoder beroende på hur konkurrensen ser ut i en utbytesgrupp. Den närmare utformningen av ett system som redo- visas ovan behöver troligen ske genom ett pilotprojekt.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 122px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">609</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_611" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319611x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft19">Alla förpackningsstorlekar behöver inte lagerhållas</P>
<P class="p121 ft15">Alla läkemedel kommer inte vara aktuella att lagerhålla utan endast de läkemedel som upptas i den förteckning som kommer av vad som anges i 9.2.4. Det är inte heller motiverat att för alla läkemedel lager- hålla alla förpackningsstorlekar.</P>
<P class="p117 ft12">Läkemedelverket har hittills fastställt runt 2 200 utbytesgrupper varav drygt 720 är föremål för generisk konkurrens. I TLV:s arbete med periodens vara delas utbytesgrupperna in i förpackningsstorleks- grupper och i varje förpackningsstorleksgrupp utses periodens vara. Därmed finns det fastställda priser för drygt 1 600 kombinerade ut- bytes- och förpackningsstorleksgrupper. Av dessa är det runt 380 för- packningsstorleksgrupper som endast innehåller en enda vara.</P>
<P class="p119 ft12">Samtliga förpackningsstorlekar behöver inte omfattas av en avtals- baserad omsättningslagring. På samma sätt som för den tidigare be- skrivna lagringsskyldigheten kan det finnas skäl, bl.a. resursmässiga sådana, att fokusera lagerhållningen till de förpackningsstorlekar som står för majoriteten av försäljningen. I till exempel den finska lagen om lagringsskyldighet för läkemedel är det den totala volymen av varan som omfattas av lagerhållningsskyldighet, men den lagerhållnings- skyldige väljer vilken förpackning som ska hållas i lager. Med stor sannolikhet blir det någon av de förpackningar som står för den största delen av försäljningen. I periodens vara systemet hanteras detta enklast genom förpackningsstorleksgrupperna. I många fall behandlas kroniker kontinuerligt med t.ex. läkemedel i förpackningar om cirka 100 tablet- ter (förpackningsstorleksgrupp T23) som ska täcka behoven under en tremånadersperiod. Även om det finns förpackningar med färre tablet- ter så är användningen av dessa förpackningar inte särskilt omfattande. Detta framgår också av det första exemplet nedan. Det andra exemplet två visar på ett behandlingsområde där försäljningen är spridd över fler förpackningsstorleksgrupper. Vilka förpackningsstorleksgrupper som i så fall bör vara föremål för avtalsbaserad omsättningslagring måste avgöras från behandlingsområde till behandlingsområde. TLV uppger att ungefär hälften av alla utbytesgrupper (49,5 procent) har en förpackningsstorleksgrupp vars andel av försäljningen motsvarar minst 95 procent.<SPAN class="ft120">25</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft90">25</SPAN><SPAN class="ft91">Komm2021/00021/S </SPAN><NOBR>2018:09-6.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">610</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_612" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319612x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Metoprolol depottablett 50 mg (utbytesgrupp <NOBR>11-11-23)</NOBR></P>
<P class="p90 ft12">Försäljningen i denna utbytesgrupp domineras helt av förpacknings- storleksgruppen T23 <NOBR>(90–105</NOBR> tabletter) som svarar för 95 procent av försäljningen. Detta förklaras av att <SPAN class="ft67">metoprolol </SPAN>används för behand- ling av hypertoni eller hjärtsvikt vilket är kronisk behandling. Detta innebär att de flesta hämtar ut en förpackning som räcker i tre måna- der, i detta fall motsvaras det av T23. Mindre förpackningar används oftast endast för att prova ut en behandling. Mönstret ser med stor sannolikhet likadant ut för de övriga styrkorna.</P>
<P class="p89 ft43">Esomeprazol tablett 20 mg (utbytesgrupp <NOBR>11-11-15)</NOBR></P>
<P class="p102 ft12">Försäljningen i denna utbytesgrupp domineras av förpackningsstor- leksgruppen och T23 <NOBR>(90–105</NOBR> tabletter), 75 procent, T20 <NOBR>(48–56</NOBR> tablet- ter), 14 procent. <SPAN class="ft67">Esomeprazol </SPAN>används endera kroniskt eller intermit- tent för behandling av olika syrarelaterade symtom (GERD) eller som profylax vid <NOBR>NSAID-behandling.</NOBR></P>
<P class="p101 ft19">Närmare om hur ett avtal kan komma till stånd</P>
<P class="p90 ft13">Utgångspunkterna för en avtalslösning har beskrivits ovan. Här redo- görs mer konkret utifrån två exempel på hur marknaden ser ut.</P>
<P class="p950 ft43">Exempel <SPAN class="ft17">metoprolol </SPAN>depottablett 50 mg <NOBR>98–105</NOBR> tabletter</P>
<P class="p90 ft12">För <SPAN class="ft67">metoprolol </SPAN>depottablett 50 mg <NOBR>90–105</NOBR> tabletter<SPAN class="ft120">26 </SPAN>är efterfrågan stabil med cirka 82 <NOBR>000–84</NOBR> 000 förpackningar per månad vilket fram- går av figuren nedan. 95 procent av försäljningen i utbytesgruppen utgörs av förpackningsstorleken T23, dvs. <NOBR>90–105</NOBR> tabletter. Den av- vikande punkten i mars 2020 kan relateras till hamstring under inledande perioden av utbrottet av sjukdomen <NOBR>covid-19.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;margin-top: 101px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft90">26</SPAN><SPAN class="ft91">Utbytesgrupp 111123, förpackningsstorleksgrupp T23.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">611</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_613" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:100px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:271px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319613x1.jpg/" style="width:416px;height:271px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 73px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft225">Figur 9.7 Försäljning i antal förpackningar, rullande <NOBR>12-månadersperioder,</NOBR> för <SPAN class="ft224">metoprolol </SPAN>depottablett 50 mg, förpackningsstorleksgrupp T23</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;" class="ft4">Januari 2017 till mars 2020</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">100</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">90</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p948 ft226"><SPAN class="ft226">80</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">70</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">60</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">50</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">40</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">30</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">20</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p947 ft226"><SPAN class="ft226">10</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 26px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">0</P>
<P style="text-align: left;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px;" class="ft4">Källa: Insikt, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">Marknaden i gruppen delas av flera olika företag och vilket läkemedel som utses till periodens vara säljs i störst omfattning varierar kraftigt från månad till månad (se figur 9.8). Ett fåtal läkemedel har en låg men kontinuerlig försäljning över tid. Med stor sannolikhet är detta produkter som endera inte får bytas ut, där patienten inte vill byta läkemedel eller läkemedel som har brytningstillstånd och används för maskinell dosdispensering.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 245px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">612</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_614" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:100px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:271px;">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H9B319/H9B319614x1.jpg" style="width:433px;height:282px" style="width:415px;height:271px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p955 ft22">Figur 9.8 Försäljning i antal förpackningar för olika produkter innehållande <SPAN class="ft230">metoprolol </SPAN>depottablett 50 mg förpackningsstorleksgrupp T23</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;" class="ft4">Januari 2017 till mars 2020</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">80 000</P>
<P class="p958 ft226">70 000</P>
<P class="p957 ft226">60 000</P>
<P class="p958 ft226">50 000</P>
<P class="p957 ft226">40 000</P>
<P class="p958 ft226">30 000</P>
<P class="p958 ft226">20 000</P>
<P class="p957 ft226">10 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 21px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">0</P>
<P class="p472 ft4">Källa Insikt, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">Utifrån ovanstående exempel skulle ett beredskapslager motsvarande en månad (80 000 förpackningar) av <SPAN class="ft67">metoprolol </SPAN>depottablett 50 mg <NOBR>90–105</NOBR> tabletter kunna upphandlas. Dessa förpackningar skulle i så fall genom krav i avtalet finnas tillgängliga i Sverige för beredskaps- lagring sju månader efter tilldelning av kontraktet. Beroende på pro- duktens hållbarhet kan lagerhållningstiden anges till <NOBR>1–3</NOBR> månader (24 månaders hållbarhet) eller maximalt 12 månader (36 månaders hållbarhet) enligt vad som tidigare sagts. Efter avtalets utgång är leve- rantören fri att omsätta vara på den öppna marknaden. Med stor san- nolikhet skulle det då ske i <NOBR>PV-systemet</NOBR> även om leverantören i teorin kan omsätta varan i ett annat nordiskt land (om det är en samnordisk förpackning) eller efter ompackning omsätta i ett annat land.</P>
<P class="p110 ft12">I teorin kan en volym på 80 000 förpackningar utifrån exemplet ovan omsättas på en månad. En viktig fråga är dock hur lång tid det faktiskt tar att omsätta lagret på marknaden inom <NOBR>PV-systemet.</NOBR> I praktiken omsätts periodens vara under en månad fast förskjutet med cirka 14 dagar då apotek har rätt att sälja ut föregående månads kvarvarande lager. Detta framgår också av graferna i figur 9.8 ovan</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">613</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_615" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:452px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:271px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319615x1.jpg/" style="width:416px;height:271px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">där man kan se ett företag som kommer in på marknaden har en viss försäljning den första månaden och en restförsäljning månaden efter (se t.ex. den gula linjen). I praktiken är det också så att få företag kommer upp i den teoretiska försäljningen 80 000 förpackningar i exemplet. Detta beror på den mindre försäljning som sker av andra produkter. För att kompensera för detta kan eventuellt volymen minskas till 70 000 förpackningar och fler parallellförskjutna upphand- lingar genomföras för att skapa en beredskap motsvarande sex måna- der (det krävs 7 månader av 70 000 förpackningar för att täcka be- hovet av sex månader av 80 0000 förpackningar).</P>
<P class="p96 ft43">Exempel <SPAN class="ft17">acetylsalicylsyra </SPAN>tablett 75 mg <NOBR>98–105</NOBR> tabletter</P>
<P class="p99 ft13">Marknaden för alla produkter ser inte ut som för <SPAN class="ft46">metoprolol</SPAN>. Ett annat läkemedel, <SPAN class="ft46">acetylsalicylsyra</SPAN>, som bl.a. används som blodförtunnande t.ex. efter hjärtinfarkt får utgöra utgångspunkt för ett ytterligare exem- pel. Försäljning av <SPAN class="ft46">acetylsalicylsyra </SPAN>75 mg i förpackningsstorlekgrup- pen T23 är precis som för <SPAN class="ft46">metoprolol </SPAN>stabil vilket framgår av figur 9.9.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 74px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft225">Figur 9.9 Försäljning i antal förpackningar, rullande 12 månadersperioder, för <SPAN class="ft224">acetylsalicylsyra </SPAN>tablett 75 mg, förpackningsstorleksgrupp T23</P>
<P class="p968 ft4">Januari 2017 till mars 2020</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 70px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">160 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 70px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">140 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 70px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">120</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 70px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">100</SPAN><SPAN class="ft227">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 74px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">80</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 74px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">60</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 74px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">40</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 74px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">20</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 92px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">0</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px;" class="ft4">Källa Insikt, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 53px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">614</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_616" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:334px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:271px;">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H9B319/H9B319616x1.jpg" style="width:433px;height:282px" style="width:415px;height:271px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft30">Variationen månad för månad för <SPAN class="ft102">acetylsalisylsyra </SPAN>ser dock något annorlunda ut än för metoprolol (se figur 9.10). Det läkemedel som utses till periodens vara tar inte ens halva marknaden under den aktu- ella månaden. I figuren representerar den övre mörkblå linjen ”origi- nalläkemedlet” som har en kontinuerlig försäljning oavsett att det finns en annan periodens vara med ett med stor sannolikhet lägre pris. Den nedre ljusblå linjen som varierar mycket lite över tid motsvarar ett läkemedel som används i dossortimentet eftersom den har ett brytningstillstånd som gäller för längre tid än övriga produkter. De linjer som förändras kraftigt upp och ner representerar dynamiken i <NOBR>PV-systemet</NOBR> i övrigt. Mönstret skiljer sig helt från exemplet med <SPAN class="ft102">metoprolol </SPAN>ovan.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 75px;padding-right: 128px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft22">Figur 9.10 Försäljning i antal förpackningar för olika produkter innehållande acetylsalicylsyra tablett 75 mg förpackningsstorleksgrupp T23</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;" class="ft4">Januari 2017 till mars 2020</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">160</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p958 ft226"><SPAN class="ft226">140</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p957 ft226"><SPAN class="ft226">120</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P class="p958 ft226"><SPAN class="ft226">100</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">80</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">60</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">40</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft226"><SPAN class="ft226">20</SPAN><SPAN style="font: 8px 'Calibri';color: #595959;margin-left: 1px;line-height: 10px;">000</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 25px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">0</P>
<P class="p472 ft4">Källa: Insikt, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P style="text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">För acetylsalicylsyra tablett 75 mg <NOBR>90–105</NOBR> tabletter är den totala för- säljningen i Sverige stabil runt 145 000 förpackningar per månad. En tilldelning av ett kontrakt för beredskapslagring omfattande en kvan- titet som motsvarar en månads normalförsäljning motsvarande denna volym skulle inte möjliggöra för någon aktör att i slutet av avtalstiden</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">615</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_617" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:417px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:66px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319617x1.jpg/" style="width:413px;height:66px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12">fasa ut lagret på en månad. Respektive företags försäljning varierar mellan 40 000 och 80 000 förpackningar beroende på företag och tid- punkt. Lättast att omsätta ett lager i detta fall har leverantören av originalet som har en kontinuerlig försäljning om cirka 80 000 förpack- ningar. Detta företag behöver bli periodens vara under två prisperio- der för att kunna omsätta lagret. Övriga företag behöver bli periodens vara mellan tre och fyra prisperioder.</P>
<P class="p191 ft12">De två exemplen ovan visar att marknaden är komplex och att det är svårt att hitta en modell som utan vissa justeringar kan fungera för alla utbytesgrupper. Den ovan föreslagna modellen bedöms ändå ha de förutsättningar som krävs för att kunna hantera de flesta utmaningar som kan förekomma i grupperna. I enlighet med vad som framgår av avsnitt 9.10.1 finns i 9 kap. OSL redan bestämmelser som skyddar uppgifter om myndigheters affärs- eller driftförhållanden samt upp- gifter om myndigheternas upphandlingar. Dessa bestämmelser, 9 kap. <NOBR>1–3</NOBR> §§ OSL bedöms ge ett tillräckligt sekretesskydd då TLV ska upp- handla lagerhållning.</P>
<P class="p96 ft19"><SPAN class="ft19">9.11.2</SPAN><SPAN class="ft187">En statlig myndighet bör ansvara för systemet</SPAN></P>
<P class="p807 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska få i upp- drag att utforma och genomföra upphandlingar som säkerställer lagerhållning av läkemedel som ingår i <NOBR>PV-systemet.</NOBR></P>
<P class="p768 ft15">Läkemedelsverket är den myndighet som i Sverige ansvarar för bl.a. godkännande och uppföljning av läkemedels säkerhet. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, i det följande förkortat TLV, är den myndighet som i Sverige ansvarar för ansökan om pris och subven- tion av läkemedel inom läkemedelsförmånerna.</P>
<P class="p228 ft15">TLV har inom ramen för sitt uppdrag kontakt med samtliga före- tag som ingår i läkemedelsförmånen och i synnerhet de som är aktiva i <NOBR>PV-systemet.</NOBR> TLV administrerar löpande de system där företagen varje månad anmäler det pris som de vill ska gälla nästkommande månad. Det är också till TLV företagen bekräftar att de kan tillhanda- hålla varan. TLV utför också tillsyn över systemet och utfärdar sank- tionsavgifter.</P>
<P class="p116 ft12">En upphandlingsbaserad beredskapslagerhållning av läkemedel som ingår i periodens vara systemet bör utifrån ovanstående hanteras av</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 37px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">616</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_618" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">TLV. TLV har i huvudsak den kompetens som krävs och har erfaren- heten av att bygga upp och skapa en effektiv administration och för- valtning av <NOBR>PV-systemet.</NOBR> Det är därför naturligt att TLV även får upp- draget att genomföra upphandlingar av beredskapslager i <NOBR>PV-systemet.</NOBR></P>
<P class="p199 ft12">TLV skulle eventuellt för uppgiften behöva tillföras upphandlings- kompetens. TLV bör i samband med ett sådant uppdrag också utses till bevakningsansvarig myndighet då de uppgifter som TLV utför nära knyter an till totalförsvar och höjd beredskap. Av förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndig- heters åtgärder vid höjd beredskap framgår att de bevakningsansva- riga myndigheterna ska särskilt 1. planera för att kunna anpassa verk- samheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation, 2. genom- föra den omvärldsbevakning och de risk- och sårbarhetsanalyser samt de utvecklingsinsatser som krävs för att myndigheten ska klara sina uppgifter vid höjd beredskap, 3. ta ut, utbilda och öva berörd personal för myndighetens verksamhet vid höjd beredskap om dessa aktivite- ter inte kan anstå till en skärpt säkerhetspolitisk situation, och 4. av medel anvisade för höjd beredskap anskaffa de förnödenheter och den utrustning som myndigheten behöver för att klara sina uppgifter vid höjd beredskap om denna anskaffning inte kan anstå till en skärpt säkerhetspolitisk situation. Sådana lager som utredningen föreslår ska upphandlas behövs för att säkerställa tillgången på vissa läke- medel för befolkningen i händelse av krig.</P>
<P class="p500 ft30">TLV:s uppdrag skulle omfatta de administrativa delarna att ut- ifrån <NOBR>PV-systemet</NOBR> sätt upp ett system för upphandling, genomföra upphandling och förvalta avtalen. Inom ramen för detta är det viktigt att kontinuerligt föra en dialog med branschen, s.k. leverantörsdia- log, för att löpande gemensamt vårda marknaden och säkerställa ett kostnadseffektivt och välfungerande system.</P>
<P class="p199 ft12">Utredningen har även övervägt andra alternativ till TLV. Ett alter- nativ skulle kunna vara en myndighet som i framtiden har ett bredare samhällsuppdrag avseende försörjning i kris och krig, motsvarande de verksamheter som tidigare fanns vid Överstyrelsen för civil bered- skap. I dag saknas sådana strukturer. Om en sådan funktion eller myndighet skulle inrättas behöver de upparbeta de kontakter med före- tagen som TLV redan i dag har. Detta kan naturligtvis genomföras, men om det inte finns andra samordningsvinster med att en sådan myndighet hanterar dessa frågor kan det övervägas om det är att be- trakta som effektivt. Den lagerhållning som föreslås knyter nära an till</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">617</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_619" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">systemet med periodens vara och den anmälan om pris och försäkran om tillgång till produkt som sker månatligen. En annan möjlig myn- dighet är Socialstyrelsen som också i enlighet med utredningens för- slag får det statliga ansvaret för försörjningsberedskapen på hälso- och sjukvårdsområdet. Myndigheten saknar dock i dag de breda före- tagskontakter som är aktuella. Läkemedelsverket däremot har breda kontakter men frågan måste övervägas huruvida detta är lämpligt att förena med deras övriga regulatoriska uppdrag på området.</P>
<P class="p117 ft13">Mot ovanstående bakgrund anser utredningen att TLV är den mest lämpade myndigheten att få ett sådant uppdrag som innebär upphandla och teckna avtal för läkemedel som inte omfattas av lagen om lager- hållningsskyldighet för sjukvårdsprodukter. TLV bör inom ramen för uppdraget ha uppgiftsskyldigheter gentemot de övriga myndigheter som deltar i arbetet med försörjningsberedskapen för sjukvårdspro- dukter. En sådan uppgiftsskyldighet kan föreskrivas genom förord- ning. Exempelvis behöver lagervolymer och status på lager regelbun- det rapporteras.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;" class="ft17">TLV bör tillföras de medel som behövs.</P>
<P class="p96 ft19">Frågor om sekretess och uppgifter om lagernivåer</P>
<P class="p99 ft13">Den föreslagna avtalslösningen innebär att TLV ska upphandla lager- hållning av enskilda aktörer. Av 31 kap. 16 § första stycket offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande förkortad OSL, följer att sekretess gäller för uppgift om en enskilds affärs- eller drift- förhållanden när denne i annat fall än som avses i 1 § första stycket, <NOBR>2–4</NOBR> och 12 §§ har trätt i affärsförbindelse med en myndighet, om det av särskild anledning kan antas att den enskilde lider skada om upp- giften röjs. I andra stycket samma lagrum anges att för uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst tjugo år. Beträffande en handling som anger villkoren i ett avtal gäller sekretessen dock längst till dess att två år, eller hos statliga affärsverk, Försvarets materiel- verk och i kommunal affärsverksamhet fem år, har gått från det att avtalet slöts.</P>
<P class="p588 ft13">Av 31 kap. 18 § OSL följer att om en myndighet får en uppgift som är sekretessreglerad i 16 eller 17 § från en myndighet som avses där, blir 16 eller 17 § tillämplig på uppgiften också hos den mottagande</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 65px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">618</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_620" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft17">myndigheten. Sekretessbestämmelsen ska dock inte tillämpas, om upp- giften ingår i ett beslut av den mottagande myndigheten.</P>
<P class="p589 ft12">I enlighet med vad som framgår av avsnitt 9.10.1 finns i 9 kap. OSL redan bestämmelser som skyddar uppgifter om myndigheters affärs- eller driftförhållanden samt uppgifter om myndigheternas upphand- lingar. Dessa bestämmelser, 9 kap. <NOBR>1–3</NOBR> §§ OSL bedöms ge ett till- räckligt sekretesskydd då TLV ska upphandla lagerhållning.</P>
<P class="p199 ft15">Genom den uppgiftsskyldighet som föreslås i avsnitt 12.3.4 ska den som bedriver partihandel med läkemedel bl.a. lämna uppgifter till <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> om lagernivåer i Sverige för läkemedel som den som bedriver partihandel förfogar över. Enligt 25 kap. 17 b § OSL gäller sekretess hos <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> för uppgift omen enskilds affärs- eller driftsförhållanden, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs.</P>
<P class="p199 ft13">Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att gällande rätt redan tillgodoser det behov av sekretesskydd som finns då TLV ska avtala om lagerhållning och att den lagerhållning som avtalas kom- mer att ingå i de nationella lägesbilder som föreslås i avsnitt 12.3.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 77px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;" class="ft83"><SPAN class="ft68">9.12</SPAN><SPAN class="ft188">Förvaltning av vilka sjukvårdsprodukter som bör omfattas av en försörjningsberedskap</SPAN></P>
<P class="p499 ft15">Det finns som konstaterats ovan i avsnitt 9.2.4 ett behov av att stödja regeringen med att ta fram relevanta underlag för vad som mer pre- cist ska omfattas av en lagerhållningsskyldighet. Sådana behov kom- mer också av vad som anges i kapitel 7 om lagerhållning i vardagen hos kommuner och regioner samt i kapitel 10 om tillverkning. Nedan resonerar utredningen kring hur ett sådant system kring förvaltning av vilka sjukvårdsprodukter som bör omfattas av en försörjnings- beredskap kan byggas upp.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 190px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">619</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_621" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:75px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:337px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319621x1.jpg/" style="width:413px;height:337px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft19"><SPAN class="ft19">9.12.1</SPAN><SPAN class="ft187">Förvaltning av lista för sjukvårdsprodukter</SPAN></P>
<P class="p807 ft12"><SPAN class="ft44">Förslag: </SPAN>Socialstyrelsen bör få ansvaret att i samverkan med övriga berörda aktörer upprätta och vidmakthålla en förvaltning för vilka sjukvårdsprodukter som behöver omfattas av försörjningsbered- skapen på hälso- och sjukvårdsområdet för fredstida kriser och krig. En sådan förvaltning bör spänna över hela det system för lagerhållning och tillverkningsberedskap som utredningen föreslår.</P>
<P class="p851 ft12">Utredningen föreslår att Socialstyrelsens uppdrag utformas så att myndigheten med utgångspunkt i de avgränsningar den före- slagna bestämmelsen i 5 kap. 9 § HSL innebär ska genomföra de prioriteringsbedömningar som är nödvändiga för att bestämma vilka sjukvårdsprodukter som krävs för vård som inte kan anstå. Efter detta arbete är genomfört ska Socialstyrelsen, med utgångspunkt i de bestämmelser som finns i den nu föreslagna lagen om lagringsskyl- dighet för sjukvårdsprodukter samt vad som anges om regioner- nas skyldighet att lagerhålla sjukvårdsprodukter enligt hälso- och sjukvårdslagen, ta fram förslag till förteckningar. I detta arbete ska Socialstyrelsen också ta hänsyn till vilka produkter om bör och kan omfattas av en tillverkningsberedskap.</P>
<P class="p1064 ft12">För att säkerställa att förteckningar över sådana sjukvårdsprodukter som behöver omfattas av försörjningsberedskapen på hälso- och sjuk- vårdsområdet upprättas, kompletteras, regelbundet uppdateras i takt med att vården förändras och anpassas till de medicinetiska priori- teringar och den omställning av vården som görs, behövs en väl för- ankrad förvaltning. En sådan förvaltning behöver omfatta både sådana produkter som omfattas av regionernas lagerhållning enligt hälso- och sjukvårdslagen, som kommer av den ovan föreslagna lagern om lagerhållningsskyldighet samt vilka produkter som bör omfattas av en viss tillverkningsberedskap. Tillverkningsberedskapen kan även medföra lagerhållning av aktiva substanser, hjälpämnen och förpack- ningsmaterial. Som stöd för arbetet med tillverkningsberedskap har utredningen föreslagit uppdrag till bl.a. Läkemedelsverket avseende kartläggning av tillgång, efterfrågan och produktion (se vidare kapitel 10 och 12.). Dessa underlag kommer vara viktiga i förvaltningen.</P>
<P class="p119 ft13">Enligt förslag som lämnas i avsnitten 7.1.4 och 9.2.4 ska regeringen få föreskriva om vilka läkemedel som ska lagerhållas enligt HSL och enligt den föreslagna lagen om lagerhållningsskyldighet för sjukvårds-</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 33px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">620</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_622" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p497 ft12">produkter. Det är inte lämpligt att räkna upp produktnamn i sådana förordningar bl.a. av det skälet att en sådan uppräkning skulle bli mycket omfattande. En lämpligare ordning är därför att lagerhållningsskyl- digheten för läkemedel i förordning utformas så att det anges att ”läkemedel som innehåller följande aktiva substanser” ska lagerhållas. För andra sjukvårdsprodukter än läkemedel kommer lagerhållningen att behöva avgränsas på annat sätt. Ett vidare resonemang om detta finns under avsnittet sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel nedan.</P>
<P class="p199 ft12">Regeringen och Regeringskansliet har inte förutsättningar att själva avgöra vilka läkemedel och andra sjukvårdsprodukter som behöver omfattas av försörjningsberedskapen. Det måste därför ankomma på en expertmyndighet att till Regeringskansliet ge in det underlag som krävs för att ange vilka läkemedel och på sikt andra sjukvårdsproduk- ter som ska omfattas av en lagerhållningsskyldighet. Den expertmyn- dighet som ansvarar för ingivandet av detta underlag kommer att behöva samråda med andra myndigheter på hälso- och sjukvårdsom- rådet, med Försvarsmakten och med kommuner och regioner.</P>
<P class="p500 ft12">En sådan förvaltning som beskrivs ovan tar också höjd för diskus- sionen kring särskilt svåra val av sjukvårdsprodukter där det kan finnas flera olika uppfattningar om behovet av lagerhållning, men där medicinetiska prioriteringar måste vara utgångspunkten. Det behö- ver därför finnas möjlighet att ändra den förordning som föreslås ligga till grund för lagerhållningsskyldigheten och som bl.a. föreslås ange vilka läkemedel som ska lagerhållas.</P>
<P class="p199 ft12">För att säkerställa att de avgränsningar av lagerhållningsskyldig- heter som sker genom bl.a. regeringens förordningar är tydliga, lämp- liga aktuella, dvs. att de följer vårdens förändringar och anpassas till de medicinetiska prioriteringar som sker där, krävs en förvaltnings- modell som regelbundet och löpande medför översyn av produkt- områden och behandlingsmetoder.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 85px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft19">Sammanhållet system för analys och planering av försörjningen av sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p1035 ft15">Utifrån vad redovisas i bl.a. avsnitt 8.9. kan konstateras att det finns många värdefulla underlag att utgå från när det gäller att fastställa sjukvårdens behov, men att det behöver skapas ett ännu tydligare och mer sammanhållet system för analys och planering. Ett sådant system bör åtminstone omfatta</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">621</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_623" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:431px;left:66px;z-index:-1;width:376px;height:206px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319623x1.jpg/" style="width:376px;height:206px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p875 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">Systematiska risk- och sårbarhetsanalyser på lokal, regional och nationell nivå.</SPAN></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;" class="ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Systematiska analyser och där bl.a. de </SPAN><NOBR>Kamedo-rapporter</NOBR> som Socialstyrelsen tar fram utifrån nationella och internationella händelser beaktas.</P>
<P class="p494 ft15"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft127">Systematisk användning av FOI:s rapporter och omvärldsbevak- ning.</SPAN></P>
<P class="p579 ft17"><SPAN class="ft17">–</SPAN><SPAN class="ft148">Användning av säkerhetspolitiska analyser.</SPAN></P>
<P class="p599 ft30">Analyser enligt det ovan angivna systemet kan sammanställas i olika försörjningsrelaterade scenarier. Dessa analyser tillsammans med ana- lyser av fastställda mål för hälso- och sjukvården (se t.ex. utred- ningens förslag i avsnitt 5.4) och mål för försörjningsberedskapen bör användas för planering av sjukvårdens försörjningsberedskap (se figur 9.11). Noteras bör att scenarieanalyserna också kan ge upphov till ny information som medför behov av att uppdatera risk- och sårbarhetsanalyser.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 148px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft32">Figur 9.11 Schematisk beskrivning av hur scenarier kan stödja planeringsprocessen</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 257px;margin-left: 171px;margin-top: 13px;font: 9px 'Calibri';">
<TR>
<TD class="tr12 td337"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr1 td347"><P style="text-align: center;padding-right: 44px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft63">Kammedo-</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 117px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p157 ft171">Målsättning för</P></TD>
<TD class="tr12 td94"><P class="p691 ft171">Målsättning för</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td337"></TD>
<TD rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 117px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P style="text-align: center;padding-right: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft171">samhällets</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td94"><P class="p563 ft63">hälso- och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td337"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr16 td347"><P style="text-align: center;padding-right: 44px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft207">rapporter</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td337"></TD>
<TD rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 117px;vertical-align: bottom;" class="tr13"><P style="text-align: center;padding-right: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft63">försörjningsberedskap</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td94"><P class="p563 ft171">sjukvården</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td337"></TD>
<TD class="tr19 td347"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: center;padding-left: 80px;padding-right: 423px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;" class="ft207">FOI:s rapporter och omvärlds- analys</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 224px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;font: 14px 'Calibri';line-height: 17px;">Scenarier <INGENBILD zsrc="H9B319623xi2.jpg/" style="width:134px;height:19px;"> Planering</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;" class="ft171">Säkerhetspolitiska</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 93px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft171">analyser</P>
<P style="text-align: center;padding-left: 171px;padding-right: 345px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;" class="ft171">Risk- och sårbarhets- analyser</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 157px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">622</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_624" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319624x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft19">Förvaltningen knyts till sektorn</P>
<P class="p104 ft12">Förvaltningen av vilka sjukvårdsprodukter som ska lagerhållas för fredstida kriser och krig bör lämpligen knytas till Socialstyrelsen som i enlighet med utredningens förslag i avsnitt 5.5 föreslås få det stat- liga ansvaret för försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvårds- sektorn. Socialstyrelsen har också av utredningen för civilt försvar föreslagits utses till sektorsansvarig myndighet för beredskapssek- torn hälsa, vård och omsorg.<SPAN class="ft120">27 </SPAN>Socialstyrelsen bör därför även få i uppdrag att ansvara för förvaltningen av vilka sjukvårdsprodukter som ska lagerhållas. En sådan förvaltning bör använda sig av ett så- dant sammanhållet system för analys och planering av försörjningen av sjukvårdsprodukter som ovan beskrivits.</P>
<P class="p110 ft30">Socialstyrelsen kan och bör inte heller ensamt ansvara för att ta fram sådana underlag som bl.a. krävs för att regeringen ska kunna föreskriva om lagerhållningsskyldighet. Även andra myndigheter samt kommuner och regioner bör knytas till förvaltningen. Förvalt- ningen bör därför föra löpande dialog med övriga berörda myndig- heter i första hand Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket, TLV, MSB och Försvarsmakten. Regionerna står för en omfattande an- vändning av sjukvårdsprodukter i vardagen. Regionerna blir därmed tillsammans med Försvarsmakten de som bäst svarar för behoven av olika sjukvårdsprodukter som behövs i olika situationer. Regionerna och Försvarsmakten bedöms täcka en tillräckligt stor del av vården och det framstår inte som nödvändigt att även föra dialoger med olika privata vårdgivare.</P>
<P class="p91 ft12">Lagerhållningens omfattning behöver vara skalbar och är intimt förknippade med statlig finansiering. Uppräkningen av sjukvårds- produkter får därför inte medföra att lagerhållningen växer ur sin finansiella kostym. De ekonomiska ramarna måste dock vara kända av myndigheten eftersom det har betydelse för uppräkningens omfattning.</P>
<P class="p110 ft15">Socialstyrelsen behöver tilldelas anslag för förvaltningsarbetet. Anslagen kan tilldelas på ett sådant sätt att det även täcker de andra myndigheternas kostnader. Hur arbetet ska organiseras bör överlåtas på de berörda aktörerna att bestämma.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 187px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft90">27</SPAN><SPAN class="ft91">Struktur för ökad motståndskraft, betänkande av utredningen om civilt försvar (Dir. 2018:79), s. 224.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">623</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_625" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319625x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft43">Hur kan regionerna knytas till förvaltningsarbetet</P>
<P class="p436 ft12">Vad gäller formerna för regionernas delaktighet finns olika lösningar. Det strategiska läkemedelsarbetet är ofta koncentrerat till Läkemedels- kommittéerna som inom sig inrättat ett flertal expertgrupper inom olika terapiområden. Organisationen och expertgruppernas roll och utformning skiljer sig dock åt mellan regionerna.</P>
<P class="p117 ft12">Läkemedelskommittéerna står för stora delar av de rekommenda- tioner som ges avseende vilka läkemedel som ska användas i öppen vård. En viktig produkt för läkemedelskommittéerna är de rekom- mendationslistor som årligen beslutas. Den mest kända av dessa är kanske ”Kloka listan” i Region Stockholm.<SPAN class="ft120">28 </SPAN>Läkemedelskommit- téerna samverkar sinsemellan genom Läkemedelsordförandekollegiet, i det följande förkortat LOK. LOK är att betrakta som ett informellt nätverk för samverkan.</P>
<P class="p116 ft12">Regionerna har också inrättat ett system för kunskapsstyrning som koordineras via SKR:s kansli. I strukturen finns 26 olika natio- nella programområden vars experter som utses i samverkansregio- nerna kan utgöra ett värdefullt stöd. Inom kunskapsstyrningen finns även ett beslutsforum genom Nationella samverkansgruppen för läkemedel och medicinteknik. Strukturen för kunskapsstyrning kan vara ett sätt på vilket regionerna kan representeras i arbetet.</P>
<P class="p117 ft12">Utanför de gängse förvaltningsstrukturerna finns på läkemedels- sidan även Svenska Läkaresällskapets kommitté för läkemedelsfrå- gor och Apotekarsocieteten med sektionerna för öppenvårds- och sjukhusfarmaci. Dessa aktörer är mer obundna men utgör inte någon del i den offentliga förvaltningen. Detta hindrar dock inte att de lämnar synpunkter på det arbete som bedrivs av myndigheter.</P>
<P class="p96 ft19">Resultat som ska åstadkommas</P>
<P class="p436 ft12">De av utredningen föreslagna regleringarna avseende lagerhållning av sjukvårdsprodukter och arbetet med tillverkningsberedskap inne- bär behov av listor som kan används som utgångspunkt för att pre- cisera vilka specifika produkter som ska lagerhållas eller tillverkas. Sådana listor bör utformas på en övergripande nivå. De får dock inte vara så övergripande att det inte står klart vad som ska lagerhållas. Vid utformandet av listorna är klassificeringssystem ett viktigt verktyg.</P>
<P class="p445 ft4"><SPAN class="ft90">28</SPAN><SPAN class="ft91">Region Stockholm (2020): </SPAN><SPAN class="ft95">Kloka listan.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">624</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_626" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319626x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Klassificeringssystem för sjukvårdsprodukter</P>
<P class="p205 ft15">Klassificeringar av produkter kan göras på många olika sätt beroende på vad som är syftet med klassificeringen. Man kan till exempel klas- sificera varor efter vilka som behöver kylförvaring eller vilka som kan förvaras i rumstemperatur. Medicintekniska produkter kan klassifice- ras utifrån produktens risknivå.</P>
<P class="p91 ft12">För läkemedel finns det globalt erkända <NOBR>ATC-systemet</NOBR> som för- valtas av WHO.<SPAN class="ft120">29 </SPAN>Detta system delar in produkterna utifrån deras anatomiska och terapeutiska användningsområde. Systemet är väl- etablerat i Sverige och utgör sedan länge till exempel grunden för statistik, inköp och organisation av förråd. Apoteket AB utökade före omregleringen av marknaden detta system med s.k. varuklassificer- ingskoder (genom att lägga till huvudkoderna X – handelsvaror och Y – förbrukningsartiklar) för andra produkter än läkemedel. Delar av detta system används i dag av TLV för klassificering av förbruk- ningsartiklar.<SPAN class="ft120">30 </SPAN>Dessa förbrukningsartiklar är sannolikt uteslutande medicintekniska produkter. Andra sätt att klassificera produkter i all- mänhet är till exempel enligt de varukoder som används för tulltaxa<SPAN class="ft120">31 </SPAN>eller för patentansökan<SPAN class="ft120">32,33</SPAN>. Inget av dessa system är särskilt fram- taget för eller lätt tillämpligt för läkemedel eller sjukvårdsmateriel.</P>
<P class="p110 ft30">Det finns i dag inte klassificeringssystem för medicintekniska produkter som är lika väletablerade i Sverige som <NOBR>ATC-systemet</NOBR> är för läkemedel. WHO har även på detta område gjort ansträngningar att kartlägga vilka system som finns och används.<SPAN class="ft126">34 </SPAN>I Sverige används till viss del i dag GMDN (Global Medical Device Nomenclature). I och med införandet av det nya regelverket för medicintekniska produkter och databasen EUDAMED kommer Sverige att övergå till EMDN (European Medical Device Nomenclature) som bygger på den italienska nomenklaturen CND (Classificazione Nazionale Dispositivi medici).<SPAN class="ft126">35</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">CND bygger på en trädstruktur i sju nivåer och utgår från 22 ana- tomiska eller funktionella huvudgrupper. EMDN är dock ännu inte</P>
<P style="text-align: left;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;" class="ft47"><SPAN class="ft90">29</SPAN><SPAN class="ft124">www.whocc.no/, besökt </SPAN><NOBR>2020-12-14.</NOBR></P>
<P class="p7 ft47"><SPAN class="ft90">30</SPAN><SPAN class="ft124">www.tlv.se/download/18.4d6cf1fa167c5ffddff967/1603719297248/varugrupperingskoder.pdf.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">31</SPAN><SPAN class="ft139">www.tullverket.se/sv/foretag/klassificeravaror/tulltaxan.4.7df61c5915510cfe9e710a66.html.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">32</SPAN><SPAN class="ft139">www.wipo.int/classifications/ipc/en/.</SPAN></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">33</SPAN><NOBR><SPAN class="ft139">www.epo.org/searching-for-patents/helpful-resources/first-time-here/classification/cpc.html.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p7 ft123"><SPAN class="ft90">34</SPAN><SPAN class="ft139">www.who.int/medical_devices/priority/mde_nomenclature/en/.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-right: 191px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft33"><SPAN class="ft90">35</SPAN><SPAN class="ft142">DG Health and Food Safety (2020) The CND Nomenclature, January 2020, https://ec.europa.eu/docsroom/documents/39007, besökt </SPAN><NOBR>2020-12-14.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">625</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_627" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319627x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft15">klar då kommissionen arbetar med att revidera CND så att det finns en uppdaterad version att använda i samband med implementeringen av EUDAMED. Vad utredningen erfar används varken GMDN, EMDN eller CND i dag av regionerna på samma sätt som ATC- systemet för läkemedel. Inköp och lagerhållning av produkter kopp- las inte till kodverken. <NOBR>EU-kommissionen</NOBR> har dock använt EMDN/ CND under pandemin i t.ex. listor över kritiska medicintekniska produkter.<SPAN class="ft130">36</SPAN></P>
<P class="p96 ft43">Läkemedel</P>
<P class="p99 ft12">På läkemedelsområdet är det många gånger möjligt att förutse be- hoven av uppdateringar av de underlag som ligger till grund för för- sörjningsberedskapen. Utvecklingen av nya läkemedel är kända av bl.a. Läkemedelsverket och regionerna genomför ett omfattande arbete med att identifiera nya läkemedel till exempel i den s.k. ordnat in- förandeprocessen.<SPAN class="ft120">37 </SPAN>Denna utveckling följer bestämda krav, sker steg- vis och tar som regel flera år. Även om det är ovanligt kan dock ett nytt läkemedel tas fram mycket snabbt såsom vid framtagandet av vacciner mot <NOBR>covid-19.</NOBR> Avregistreringar av läkemedel anmäls ofta i god tid innan en produkt tas bort från marknaden.</P>
<P class="p277 ft15">En förteckning över läkemedel bör som tidigare påtalats inte utformas som en lista av enskilda produkter, utan som en lista av aktiva substanser. En lista som anger enbart anger aktiva substanser kommer att omfatta alla läkemedelsprodukter, dvs. alla berednings- former och styrkor.</P>
<P class="p117 ft30">En reglering på substansnivå minskar också behovet av admini- stration när förändringar kring enskilda produkter sker på markna- den. I Finland där lagerhållning redan sker har man valt att gå från detaljreglering som listar alla produkter, till att reglera att alla pro- dukter för en viss substans ska omfattas. Enligt uppgift från FIMEA innebär detta mindre administration för myndigheten. Däremot upprättar FIMEA en icke bindande förteckning på produktnivå för kännedom som inte uppdateras lika frekvent.</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;" class="ft34"><SPAN class="ft90">36</SPAN><SPAN class="ft151">List of </SPAN><NOBR>COVID-19</NOBR> essential Medical Devices (MDs and IVDs) (Ref. Ares(2020)2944236- 08/06/2020) hämtad från https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/md_sector/docs/md_list- <NOBR>covid19-essential-md.pdf.</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 92px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft34"><SPAN class="ft90">37</SPAN><SPAN class="ft151">Nationellt ordnat införande av nya läkemedel, https://janusinfo.se/ nationelltinforandeavlakemedel.4.7c82b0fc1638b8db71b12b21.html, besökt </SPAN><NOBR>2020-12-12.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">626</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_628" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319628x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p130 ft30">Förändringar av listan över de substanser som omfattas behöver ske kontrollerat och med god framförhållning för att det ska finnas möjligheter att omsätta lagren och undvika kassation och resursslö- seri. Socialstyrelsens bör i sitt arbete särskilt bevaka dels introduk- tionen av nya behandlingsmetoder och läkemedel som utgör disrup- tiva innovationer, dels patentutgångar vilka ofta medför större på- verkan på marknaden.</P>
<P class="p89 ft43">Sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel</P>
<P class="p90 ft12">Trots de utmaningar som finns med klassificeringssystem för t.ex. medicintekniska produkter behövs en statligt beslutad lista med uppräkningar som avgränsar vilka sjukvårdsprodukter som ska om- fattas av t.ex. en lagringsskyldighet. Eftersom detaljerad försäljnings- statistik indelad utifrån ett ändamålsenligt klassificeringssystem sak- nas, behöver en sådan lista byggas från grunden. Utredningen har dock i avsnitt 12.3 föreslagit inrättande av system som ger en bild av för- säljningen av även medicintekniska produkter. En lista över sjuk- vårdsprodukter som inte är läkemedel kan på längre sikt byggas upp på gruppnivå utifrån det klassificeringssystem, EMDN, som ändå kommer användas i de <NOBR>EU-gemensamma</NOBR> regulatoriska processerna kring medicintekniska produkter. Systemet bör få stor spridning och betydelse för regulatoriska myndigheter och tillverkare. EMDN ska enligt kommissionen vara fritt tillgängligt utan avgifter. I förlängningen bör samma klassificeringssystem användas för inköp, lagerhållning och andra processer där det är ändamålsenligt.</P>
<P class="p110 ft12">När det gäller utvecklingen av nya sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel är situationen inte lika lätt gripar och överskådlig som för läkemedel. Införandet av det nya regelverket kring medicintek- niska produkter och regionernas ökade intresse för processerna kring införande av ny medicinteknik kan dock i framtiden ge liknande möj- ligheter som för läkemedel.<SPAN class="ft120">38 </SPAN>I dagsläget saknas dock god överblick över till exempel vilka medicintekniska produkter och livsmedel för speciella medicinska ändamål som introduceras på marknaden samt vilka av dessa som kommer att få stor användning i vården.</P>
<P class="p91 ft45">På motsvarande sätt som för läkemedel kommer listor med upp- räkningar av andra sjukvårdsproduker än läkemedel att behöva ut-</P>
<P class="p433 ft4"><SPAN class="ft90">38</SPAN><SPAN class="ft91">https://skr.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/medicinteknik.31808.html.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">627</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_629" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319629x1.jpg/" style="width:416px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">arbetas. Det har inte för utredningens varit möjligt att göra utkast till sådana listor inom ramen detta arbete.</P>
<P class="p418 ft12">Den absoluta merparten av sjukvårdsprodukterna utgörs av medi- cintekniska produkter. Det finns enligt uppgifter 800 000 medicintek- niska produkter på den svenska marknaden<SPAN class="ft120">39 </SPAN>och regionerna köper cirka <NOBR>40–50</NOBR> 000 medicintekniska produkter av förbrukningskaraktär via sina distributörer. Det kommer att finnas stora skillnader mellan regionerna och Försvarsmakten i vilka produkter som behöver lager- hållas eftersom verksamheterna skiljer sig åt. Produkturvalet styrs också i vissa fall av vilken varaktig utrustning regionerna eller För- svarsmakten köpt in eftersom viss förbrukningsmateriel är maskin- specifik. En detaljerad lista kan därför vara svår att ta fram. Urvalet måste ske på en mer övergripande nivå.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 98px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;" class="ft19"><SPAN class="ft19">9.12.2</SPAN><SPAN class="ft187">Utredningens lista över läkemedel som kan omfattas av lagerhållningsskyldighet</SPAN></P>
<P class="p133 ft15">Som redogjorts för i avsnitt 9.2 behöver det definieras vilka sjuk- vårdsprodukter som ska omfattas av en lagringsskyldighet. Utifrån förslaget i 9.2.4 ska sådana listor tas fram och förvaltas av en myndig- het för beslut av regeringen. En sådan lista över sjukvårdsprodukter bör utgå ifrån den vård som planeras bedrivas i en fredstida kris eller krig. En tydlig vägledning för detta saknas i dag och har så gjort sedan skriftserien Vårdprinciper i Kris och Krig utgavs av Socialstyrelsen på 1980- och <NOBR>1990-talet.</NOBR></P>
<P class="p191 ft12">Prioriteringscentrum har utifrån prioriteringsplattformen tagit fram en modell för att rangordna sjukdomar utifrån allvarlighetsgrad.<SPAN class="ft120">40,41 </SPAN>Sådana systematiska prioriteringar är förvisso väldigt välgrundade när de genomförs men också så omfattande att de knappast kan göras för alla sjukdomar. Ett sådant systematiskt arbete behöver i så fall bedrivas över mycket lång tid och är hittills inte påbörjat trots att modellen funnits sedan 2007. I frånvaro av sådana systematiska prio- riteringar av alla sjukdomar kan man förvisso sluta sig till att det med stor sannolikhet behöver utföras traumavård vid terrorattentat och under krig samt att det för att rädda liv kan behövas antibiotika och</P>
<P class="p340 ft47"><SPAN class="ft90">39</SPAN><SPAN class="ft124">www.tlv.se/medicinteknik/medicinteknikmarknaden.html, besökt </SPAN><NOBR>2020-12-14.</NOBR></P>
<P class="p438 ft138"><SPAN class="ft90">40</SPAN><SPAN class="ft131">Prioriteringscentrum (2007): </SPAN>Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård <SPAN class="ft123">(ISSN </SPAN><NOBR><SPAN class="ft123">1650-8475).</SPAN></NOBR></P>
<P class="p450 ft95"><SPAN class="ft90">41</SPAN><SPAN class="ft94">Prioriteringscentrum (2013): </SPAN>Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjuk- vård – ett verktyg för rangordning <SPAN class="ft4">(ISSN </SPAN><NOBR><SPAN class="ft4">1650-8475).</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">628</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_630" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p204 ft15">antiviraler under en pandemi, men det är svårt att skatta alla ut- maningar som kan uppstå vad avser övriga sjukdomsområden. Dessa beror helt på situationens art och tidsomfång.</P>
<P class="p101 ft43">Utredningen har tagit fram en lista</P>
<P class="p102 ft30">För att snabbt kunna öka Sveriges förmåga avseende tillgång till fram- för allt läkemedel och underlätta för förvaltningen har utredningen tagit initiativ till att ta fram ett utkast till lista över sådana läkemedel som i ett första skede kan omfattas av en lagringsskyldighet. Efter- som det saknas systematiska prioriteringar av sjukdomstillstånd och medicinska åtgärder har det inte varit möjligt att utgå ifrån eller gå igenom alla sjukdomar eller diagnoser och prioritera dessa. Det är inte heller alla medicinska tillstånd som det finns läkemedelsbehand- lingar för och för en del kan det finnas alternativa behandlingsformer. Ibland kan också flera tillstånd behandlas med samma läkemedel. Ut- redningen har därför utgått ifrån de läkemedel som sålts i Sverige under år 2019.</P>
<P class="p89 ft19">Utgångspunkter för framtagandet av läkemedelslistan</P>
<P class="p205 ft15">Utredningen har i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) föreslagit en målsättning för hälso- och sjuk- vård i kris och krig som innebär att hälso- och sjukvården ska ha kapa- citet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Vård som kan anstå är ett relativt begrepp som definieras av krisen eller krigets förutsätt- ningar. Vilken vård som ska prioriteras i kris och krig är ytterst en fråga som måste avgöras utifrån den situation Sverige befinner sig i och patientens hälsotillstånd.</P>
<P class="p19 ft15">Utgångspunkten för vilket sortiment som ska omfattas av lager- hållningsskyldigheten bör utgå ifrån den vård som behöver upprätt- hållas eller som kan tänkas tillkomma i kris och krig. Prioriterings- plattformen gäller. Prioriteringar måste ske genom olika medicinska beslut.</P>
<P class="p172 ft45">Genom att ta fram en lista över vilka läkemedel som ska lager- hållas i Sverige görs en prioritering i förväg av vilken vård som ska kunna upprätthållas. Det är därför viktigt att denna prioritering inte blir alltför snäv utan att det finns utrymme för att det ytterst är den</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 36px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">629</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_631" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft17">medicinska prioriteringen i varje uppkommen situation som avgör vilken vård som kan ges.</P>
<P class="p616 ft30">När det gäller receptläkemedel som patienten använder själv är syftet att i så stor grad som möjligt kunna bibehålla behandlingen för de individer som redan är insatta på ett läkemedel och där det bedöms att det får stora konsekvenser om behandlingen avbryts. Byte av läke- medel för dessa patienter innebär konsekvenser både för patienten och vården i den mån det inte kan utföras inom ramen för regelver- ket för utbyte på apotek.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 112px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft43">Det är de allmänna förutsättningarna som begränsar vilken vård som kan ges</P>
<P class="p107 ft12">Analysen av de olika läkemedlen har i grunden utgått ifrån läkemed- lets indikation och hur den förhåller sig till sådan vård som inte kan anstå, dvs. vård som inte kan skjutas upp. Vård som inte kan anstå är dock ett dynamiskt begrepp vars betydelse varierar utifrån resurs- tillgång. Trots detta tar begreppet sikte på vilken vård som ska ut- föras och är därför en viktig utgångspunkt vid framtagandet av listan eftersom listan över läkemedel ska stödja vård som inte kan anstå, inte begränsa eller dimensionera den.</P>
<P class="p183 ft30">Det är de allmänna förutsättningarna att bedriva vård som bör vara dimensionerande och inte tillgången på läkemedel per se. Detta innebär att en lista över sådana läkemedel som omfattas behöver vara tillräckligt bred för att tillåta att andra faktorer begränsar vården. Urvalet på listan måste ge en möjlighet att fatta medicinska inrikt- nings och prioriteringsbeslut om vilken vård som ska kunna bedrivas. Detta innebär t.ex. att man inte enbart kan utgå från vilka läkemedel som används vid livräddande kirurgi ska lagerhållas. Detta skulle innebära att personer som lider av diabetes inte skulle överleva längre bristsituationer eller att personer som lider av botbar cancer skulle bli bortprioriterade.</P>
<P class="p577 ft15">Utgångspunkten i arbetet har därför varit att prioritera sådana läkemedel som leder till stora konsekvenser för den enskilde om de inte finns tillgängliga. Sådana konsekvenser kan vara död eller all- varlig funktionsnedsättning.</P>
<P class="p112 ft13">En svårighet i att utgå ifrån läkemedelsprodukterna i sig är att in- formationen om ett läkemedels användningsområde, dess indikation, behöver kompletteras med uppgifter om läkemedlets effekt eller och</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">630</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_632" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;">
<INGENBILD zsrc="H9B319632x1.jpg/" style="width:415px;height:1px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">eventuella utbytbarhet. En del läkemedel som är indicerade för all- varliga sjukdomar kanske inte vare sig är botande eller förlänger över- levnaden väsentligt. Det är därför en särskild utmaning att hantera i valet av läkemedel.</P>
<P class="p91 ft13">Arbetet med listan har genomförts med stöd av en referensgrupp bestående av representanter från samverkansregionerna, Sveriges kom- muner och regioner samt LOK. Listan har också stämts av med Folk- hälsomyndigheten, Försvarsmakten, Socialstyrelsen, MSB och Tand- vårds- och läkemedelsförmånsverket.</P>
<P class="p432 ft43">Vård som kan anstå i dag kanske inte kan anstå i morgon</P>
<P class="p90 ft12">Vård som kan anstå i en dag kanske inte kan anstå i en vecka. Det som kan anstå i en vecka kan kanske inte anstå i tre månader. Ut- redningens uppdrag sträcker sig över hela hotskalan och därmed över många olika typer av händelser. Regeringen har i Totalförsvaret <NOBR>2021–2025</NOBR> angett att utgångspunkten för planeringen av totalför- svaret bör vara att under minst tre månader kunna hantera en säker- hetspolitisk kris i Europa och Sveriges närområde som innebär all- varliga störningar i samhällets funktionalitet samt krig under del av denna tid.<SPAN class="ft120">42 </SPAN>Regeringen har i tilläggsdirektiv för utredningen uttryckt att utredningen ska beakta ett längre tidsperspektiv än tre månader när det gäller hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera kriser och tillgodose behovet av läkemedel och tjänster och också beakta att för- brukningen av läkemedel och hälso- och sjukvårdsmaterial kan vara betydligt högre än normalt under den period som en kris pågår.<SPAN class="ft120">43</SPAN></P>
<P class="p110 ft12">Varaktigheten av en kris och omfattningen av samhällsstörningen kan ha många aspekter och en del effekter kan bli utdragna. Ett exem- pel på en svårbedömd effekt är den på den internationella handeln. Under coronapandemin förekom störningar i handeln men det fick aldrig avgörande påverkan på tillgången på läkemedel.</P>
<P class="p91 ft13">Det kan dock inte uteslutas att störningar i den internationella handeln skulle kunna utgöra ett betydande hinder i andra typer av kriser. De svårigheter som uppstått under coronapandemin har berott på en kraftigt ökad efterfrågan globalt för vissa produkter som inte kunnat täckas eller buffras av befintliga lager. Det innebär att stör-</P>
<P class="p83 ft47"><SPAN class="ft90">42</SPAN><SPAN class="ft124">Totalförsvaret </SPAN><NOBR>2021–2025</NOBR> (prop. 2020/21:30) s. 84.</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 170px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft4"><SPAN class="ft90">43</SPAN><SPAN class="ft91">Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09) (Dir. 2020:84).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">631</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_633" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p118 ft17">ningar i försörjningsflöden inte är det enda som är avgörande för försörjningsförmågan.</P>
<P class="p98 ft43">Redan tillgängliga underlag är värdefulla utgångspunkter</P>
<P class="p425 ft13">Arbetet med listan har utgått ifrån läkemedlens indikationer och så- dana listor som redan finns etablerade. Listorna har varit framtagna utifrån olika perspektiv såsom sjukvårdens behov av läkemedel i den egna verksamheten, befolkningsgruppers, exempelvis barnens behov eller specifika beredskapsbehov. Utredningen har bland annat tagit del av dels de äldre publikationer som Försvarsmakten haft, WHO:s lista över nödvändiga läkemedel, den lista regionerna upprättat under <NOBR>covid-19</NOBR> samt andra av regionerna framtagna listor över prioriterade läkemedel för sjukvårdens behov. Den ofta omskrivna finska listan över läkemedel med lagringsskyldighet har och den i Norge beslutade listan för öppenvårdsapotek har beaktats. Gemensamt för dessa listor (Finland, Norge och WHO undantaget) är att de i huvudsak är fokuserade på sjukvårdens behov. Värt att notera är att dessa listor många gånger saknar prioriterade läkemedel som förskrivs på recept. Utredningen har därför till del använt kloka listan som stöd. I övrigt har även läkemedelsboken, TLV:s beslut, nationella terapirekommen- dationer och <NOBR>NT-rådets</NOBR> rekommendationer beaktats i valda delar. I vissa frågor har enskilda experter kontaktats. En fullständig syste- matisk genomgång och värdering av samtliga underlag har inte kunnat genomföras.</P>
<P class="p435 ft43">Listans omfattning och avgränsningar</P>
<P class="p425 ft12">Listan omfattar både sådana läkemedel som förskrivs på recept och som sjukvården rekvirerar. Läkemedlen på listan ska kunna omsätt- ningslagras nära den ordinarie försörjningskedjan. Utredningens arbete med att ta fram en lista har avgränsats till en lagringsskyldighet för läkemedel som tillhandahålls mot rekvisition och recept. Receptfri <NOBR>OTC-försäljning</NOBR> omfattas inte. Däremot kan receptfria produkter som förskrivs på recept eller genom rekvisition omfattas.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 94px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">632</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_634" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p6 ft43">Omsättningslagring innebär behov av ett brett sortiment</P>
<P class="p90 ft12">Lagerhållning av produkter kan ske på flera olika sätt men oftast fram- hålls omsättningslagring som ett effektivt sätt att hantera produkter som har en begränsad livslängd. På så sätt säkerställs att den äldsta varan eller den med kortast kvarvarande hållbarhet konsumeras först och att lagret ständigt fylls på med nytillverkade varor. Ofta beskrivs detta enligt principen först in, först ut eller först utgången, först ut.</P>
<P class="p91 ft15">Det kan argumenteras för att det vid svåra samhällsstörningar som kris och krig finns skäl att inskränka det sortiment som finns till- gängligt för olika behov. Det framstår visserligen som rimligt att det under en fredstida kris eller i krigstider inte är möjligt att välja mellan sjutton sorters pasta eller att ens välja mellan pasta och potatis. Detta är dessutom ett val som den enskilde konsumenten får förhålla sig till och rätta sig efter. För de flesta innebär det inte heller ett hot mot liv och hälsa.</P>
<P class="p187 ft15">Vad gäller läkemedel är situationen inte lika enkel. Patienten kan inte fritt kan välja behandling. Läkemedel förskrivs efter en ordina- tion av en behörig förskrivare, oftast en läkare. Därmed kan den en- skilde inte efter förskrivningstillfället påverka vilka receptbelagda läke- medel hen ska använda. Alla former av ändringar kring förskrivningar som inte ryms inom det generiska utbytet på apotek kräver en vård- kontakt.</P>
<P class="p19 ft15">Något enklare kan situationen anses vara i sjukvården. Ordina- tioner i sjukvården görs oftast närmare inpå själva användningen som inte heller sträcker sig över lika långa tidsperioder. Det innebär att det är lättare att i sjukvården förhålla sig till ett smalare sortiment, särskilt om ett sådant sortiment är utvalt för att kunna användas så brett som möjligt.</P>
<P class="p19 ft15">Lagerhållning av endast ett fåtal läkemedel som kan anses särskilt viktiga för ett visst sjukdomstillstånd kan därmed ur ett strikt medi- cinskt perspektiv motiveras, men ur ett praktiskt perspektiv skulle det innebära stora utmaningar för hälso- och sjukvården att genom- föra omställningar av behandlingen, i synnerhet för stora patient- grupper.</P>
<P class="p110 ft13">Det finns exempel från vardagen där detta har prövats, exempelvis vid indragningen av produkten Alvedon depottablett 665 mg på grund av överdoseringsrisk där det var särskilt utmanande för vården att</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 63px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">633</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_635" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:211px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:507px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319635x1.jpg/" style="width:416px;height:507px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p93 ft12">identifiera och ändra behandlingen för dessa patienter.<SPAN class="ft120">44 </SPAN>Även säker- hetsvarningen kring cancerrisken för <SPAN class="ft67">hydroklortiazid </SPAN>var utmanande för vården.<SPAN class="ft120">45 </SPAN>Denna hade kunnat, men ledde inte till, någon faktisk omställning. Däremot väckte den en massa oro hos patienterna som vände sig till vården för att få mer information. Försäljningsutveck- lingen för dessa produkter framgår av figur 9.12 nedan.</P>
<P class="p342 ft32">Figur 9.12 Försäljningen av hydroklortiazid och Alvedon depottablett 665 mg</P>
<P class="p968 ft4">Perioden <NOBR>2015–01</NOBR> till <NOBR>2020–08</NOBR> mätt i DDD</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 67px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">6 000 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 67px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">5 000 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 67px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">4 000 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 67px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">3 000 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 67px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">2 000 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 67px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;" class="ft226">1 000 000</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 95px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;" class="ft238">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 366px;margin-left: 106px;margin-top: 1px;font: 8px 'Calibri';color: #595959;">
<TR>
<TD colspan=2 style="height: 26px;" class="td84"><!--[if lte IE 7]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:26px;height:100px;margin-left:4px;margin-top:0px;margin-right:70px;margin-bottom:0px;" class="ft226"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:26px;height:100px;margin-left:78px;margin-top:0px;margin-right:-4px;margin-bottom:-74px;" class="ft226"><![endif]--><![if ! IE]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:26px;height:100px;margin-left:41px;margin-top:-37px;margin-right:33px;margin-bottom:-37px;" class="ft226"><![endif]><NOBR>2015-01</NOBR> <NOBR>2015-03</NOBR> <NOBR>2015-05</NOBR> <NOBR>2015-07</NOBR> <NOBR>2015-09</NOBR> <NOBR>2015-11</NOBR> <NOBR>2016-01</NOBR> <NOBR>2016-03</NOBR> <NOBR>2016-05</NOBR> <NOBR>2016-07</NOBR></P></TD>
<TD colspan=3 style="height: 26px;padding: 0px;margin: 0px;width: 262px;vertical-align: bottom;"><!--[if lte IE 7]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:26px;height:240px;margin-left:22px;margin-top:0px;margin-right:192px;margin-bottom:0px;" class="ft226"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:26px;height:240px;margin-left:236px;margin-top:0px;margin-right:-22px;margin-bottom:-214px;" class="ft226"><![endif]--><![if ! IE]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:26px;height:240px;margin-left:129px;margin-top:-107px;margin-right:85px;margin-bottom:-107px;" class="ft226"><![endif]><NOBR>2016-09</NOBR> <NOBR>2016-11</NOBR> <NOBR>2017-01</NOBR> <NOBR>2017-03</NOBR> <NOBR>2017-05</NOBR> <NOBR>2017-07</NOBR> <NOBR>2017-09</NOBR> <NOBR>2017-11</NOBR> <NOBR>2018-01</NOBR> <NOBR>2018-03</NOBR> <NOBR>2018-05</NOBR> <NOBR>2018-07</NOBR> <NOBR>2018-09</NOBR> <NOBR>2018-11</NOBR> <NOBR>2019-01</NOBR> <NOBR>2019-03</NOBR> <NOBR>2019-05</NOBR> <NOBR>2019-07</NOBR> <NOBR>2019-09</NOBR> <NOBR>2019-11</NOBR> <NOBR>2020-01</NOBR> <NOBR>2020-03</NOBR> <NOBR>2020-05</NOBR> <NOBR>2020-07</NOBR></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #5b9bd5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td305"><P class="p163 ft226">C03AA03 - hydroklortiazid</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #ed7d31 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr1"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 236px;vertical-align: bottom;" class="tr30"><P style="text-align: right;padding-right: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft226">N02BE01 - Alvedon - Tablett Med Mo 665 Mg - Glaxosmithkline</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p604 ft4">Källa: Insikt, <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;" class="ft15">En omsättningslagring enligt den modell som utredningen arbetar med innebär därför att fler läkemedel behöver omfattas än vad som hade varit fallet om statliga säkerhetslager med långtidslagrade läke- medel upprättades i särskilda förråd.</P>
<P class="p117 ft13">Omsättningslagringen bygger på principen att de läkemedel som används vid ett visst tillstånd i vardagen lagerhålls i förhållande till dess normala förbrukning. Detta för att möjliggöra omsättning efter- som läkemedel har en begränsad hållbarhet. Att endast välja ett läke- medel av flera tänkbara alternativ för en viss åkomma innebär dels</P>
<P class="p496 ft47"><SPAN class="ft90">44</SPAN><SPAN class="ft124">Läkemedelsverket: Indragning av läkemedel </SPAN><NOBR>(2018-01).</NOBR></P>
<P class="p423 ft47"><SPAN class="ft90">45</SPAN><SPAN class="ft124">Hydrochlorothiazide – Skin cancer, PRAC recommendations on signals (EMA/PRAC/</SPAN></P>
<P class="p423 ft4">595691/2018).</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">634</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_636" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p194 ft15">att en omställning av patienternas behandling behöver göras när krisen eller kriget uppstår vilket medför en utökad belastning på sjukvår- den, dels att lagerhållningen för det enstaka läkemedlet behöver ut- ökas för att säkerställa att läkemedlet räcker till alla patienter. En sådan volym kan då inte med säkerhet omsättas.</P>
<P class="p199 ft13">Astma är ett exempel på en sjukdom som snabbt kan förvärras utan tillgången till läkemedel. Behandlingen kan se olika ut beroende på hur svårt tillståndet är men i det följande exemplifieras med en av de aktuella läkemedelsgrupperna, kortison för inhalation. Patienterna kan behandlas med flera olika substanser, i huvudsak budesonid (67 procent) eller flutikason (26 procent). Produkter med de olika substanserna marknadsförs dessutom i olika inhalatorer av olika före- tag. Produkterna är inte heller generiskt utbytbara på apotek. Till exempel utgörs både gruppen budesonid och flutikason av i huvud- sak tre olika produkter med olika inhalatorer (se figur 9.13). Att i budesonidgruppen låta någon av de två största produkterna svara för lagerhållning motsvarande hela behovet av dryga 600 000 förpackningar för ett helår skulle innebära mer än 28 månaders försäljning för att omsätta. Om den största produkten skulle täcka upp för hela om- rådet kortison för inhalation, dvs. alla fem substanserna och alla pro- dukter skulle det med den produktens marknadsandel ta 42 månader att omsätta lagret i vardagen. Eftersom produkterna inte omfattas av det generiska utbytet kan inte heller ett utbyte med automatik ske på apotek i händelse av kris.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 313px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">635</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_637" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:341px;left:147px;z-index:-1;width:159px;height:50px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319637x1.jpg/" style="width:159px;height:50px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 142px;padding-right: 98px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft32">Figur 9.13 Försäljning av läkemedel innehållande kortison för inhalation (förpackningar på recept 2019)</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 392px;margin-left: 78px;margin-top: 15px;font: 11px 'Calibri';">
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr9 td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p311">700 000</P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr13 td92"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #9983b5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr9 td339"><P class="p150 ft156">Pulmicort Turbuhaler</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td319"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td92"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=5 class="tr31 td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p311">600 000</P></TD>
<TD class="tr12 td319"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td92"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td91"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr0 td339"><P class="p150 ft156">Pulmicort</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #afc97a;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td319"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td188"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td92"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td91"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #9983b5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr11 td339"><P class="p150 ft156">Novopulmon Novolizer</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td91"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td348"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #cd7371;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td319"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td92"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 style="height: 26px;" class="td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p311">500 000</P></TD>
<TD class="tr16 td319"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr16"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td92"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td91"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr11 td339"><P class="p150 ft156">Giona Easyhaler</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #9983b5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr17 td92"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td91"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr1 td339"><P class="p150 ft156">Flutide Evohaler</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td319"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td92"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td348"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td319"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td92"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 class="tr28 td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p311">400 000</P></TD>
<TD class="tr12 td319"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td92"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td91"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr28 td339"><P class="p150 ft156">Flutide Diskus</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #9983b5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #276a7c;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr24"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td4"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr24 td188"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #9983b5 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9983b5;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td91"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 class="tr35 td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p311">300 000</P></TD>
<TD class="tr21 td319"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-top: #afc97a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #cd7371;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td4"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td7"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td188"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td92"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td91"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr7 td339"><P class="p150 ft62">Fluticasone Cipla (fd Truflo)</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #cd7371;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #4d3b62;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td319"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #cd7371;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td92"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #cd7371 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #cd7371;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr13 td92"><P class="p2 ft197"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #5f7530 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr0 td339"><P class="p150 ft156">Budesonide Teva Pharma</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td348"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-top: #729aca 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-top: #5f7530 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #5f7530;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td348"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td319"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr23"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td4"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td7"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td188"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td92"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
<TD class="tr23 td91"><P class="p2 ft199"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=4 class="tr31 td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p311">200 000</P></TD>
<TD class="tr16 td319"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr16"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td4"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td7"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td188"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td92"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr16 td91"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr0 td339"><P class="p150 ft156">Budesonide STADA</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td319"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #729aca 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #b65708 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td92"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #772c2a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #772c2a;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #729aca 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #b65708 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=4 class="tr0 td339"><P class="p150 ft156">Budesonid Orifarm</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td91"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td348"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #2c4d75;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td348"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td319"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td4"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td7"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td188"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td92"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td91"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr26 td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p311">100 000</P></TD>
<TD class="tr12 td319"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr12"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td7"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td92"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td91"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr26 td339"><P class="p150 ft156">Budesonid 2care4</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #f79646;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #729aca 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #b65708 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #b65708;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td92"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr18 td91"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td348"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #276a7c;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td91"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr7 td339"><P class="p150 ft156">Beclomet Easyhaler</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td348"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td319"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #276a7c;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td4"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td7"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td188"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td92"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #4bacc6;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td348"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #729aca 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #729aca;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #9bbb59 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #276a7c 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #276a7c;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td91"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr0 td348"><P style="font: 12px 'Calibri';line-height: 14px;" class="p977">-</P></TD>
<TD class="tr12 td319"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #4bacc6 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr16"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-top: #5f7530 1px solid;border-bottom: #772c2a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #5f7530;" class="tr14"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-top: #9bbb59 1px solid;border-bottom: #9bbb59 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #9bbb59;" class="tr14"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-top: #276a7c 1px solid;border-bottom: #4d3b62 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;background: #4d3b62;" class="tr14"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr12 td4"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #8064a2 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr16"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD class="tr12 td188"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD class="tr12 td92"><P class="p2 ft160"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #8064a2 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;" class="tr16"><P class="p2 ft161"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr0 td339"><P class="p150 ft156">Asmanex Twisthaler</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD style="border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #c0504d 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #772c2a 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #9bbb59 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #4d3b62 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #8064a2 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD style="border-top: #d9d9d9 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 12px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD class="tr21 td92"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-top: #8064a2 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;" class="tr18"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td348"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td319"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td4"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td7"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td188"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td92"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD class="tr14 td91"><P class="p2 ft162"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr0 td339"><P class="p150 ft156">Alvesco</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td348"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;background: #9bbb59;" class="tr22"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td348"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td4"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td7"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td188"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td92"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td91"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P style="text-align: left;padding-left: 342px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;" class="ft156"><INGENBILD zsrc="H9B319637xi2.jpg/" style="width:6px;height:6px;"> AeroBec Autohaler</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 342px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;" class="ft156"><INGENBILD zsrc="H9B319637xi3.jpg/" style="width:6px;height:6px;"> AeroBec</P>
<P class="p695 ft4">Källa: <NOBR>E-hälsomyndigheten.</NOBR></P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;" class="ft12">Några aktörer har framfört att utbyte av produkter på apotek i hän- delse av kris eller krig inte är ett problem utan att regionerna skulle utfärda generella rekommendationer kring utbyte som apoteken kan följa. Därmed skulle lagerhållning av färre produkter vara möjlig. Detta är förvisso en pragmatisk lösning, men den saknar i nuläget stöd i gällande rätt. Och problemet att kunna omsätta lagren i var- dagen kvarstår. Oavsett om en eller flera substanser eller produkter lagerhålls så blir den totala volymen densamma om ett givet antal patienter ska behandlas under en given tid. Det vill säga kostnader för lageryta påverkas inte nämnvärt, det är möjligen administrativa kostnader som ökar för att hantera fler artiklar. Lagerhållning av flera produkter påverkar också marknadens aktörer på ett likartat sätt.</P>
<P class="p116 ft13">Ovanstående visar på utmaningen att omsättningslagra produkter för kris eller krig genom att välja ett fåtal produkter. Det kan dock noteras att andra principer gäller för statliga säkerhetslager med lång- tidslagrade produkter som inte kan omsättas. För sådan lagerhållning</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">636</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_638" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p100 ft15">gäller i stället principen att hålla ner antalet läkemedel till ett fåtal som är så effektiva och breda som möjligt i sin användning. Denna skillnad är väsentlig för förståelsen av listans omfattning.</P>
<P class="p91 ft15">Det ska noteras att en lagringsskyldighet av ett urval produkter inte nödvändigtvis innebär att andra läkemedel inte alls kommer att vara tillgängliga. De ordinarie försörjningskanalerna ska hållas öppna i den utsträckning och omfattning som är möjlig.</P>
<P class="p19 ft15">De läkemedel som finns på listan är sådana läkemedel som bedömts vara särskilt viktigt att ha tillgängliga och som därför bör lagerhållas i Sverige.</P>
<P class="p89 ft43">Hållbarheter påverkar också behovet av sortimentsbredd</P>
<P class="p90 ft12">Läkemedelsprodukter har en fastställd hållbarhet som baseras på till- verkarens studier. Denna hållbarhet avgör under hur lång tid en pro- dukt får säljas. Den fastställda hållbarheten är många gånger inte den- samma som den faktiska fysikaliska eller mikrobiologiska hållbar- heten för en produkt. Det är dock ändå den fastställda hållbarheten som avgör hur produkten i normalfallet kan lagerhållas. Eftersom denna hållbarhet normalt är <NOBR>24–36</NOBR> månader medges inte särskilt långa lagringstider, särskilt inte då svensk lagstiftning i vissa fall ställer krav på att hållbarheten vid försäljning ska motsvara minst använd- ningstiden plus två månader. Därutöver krävs viss ledtid för leverans från fabrik. Det ger en teoretisk lagerhållningstid på maximalt 17– 29 månader för de flesta produkterna.</P>
<P class="p110 ft12">I många fall lanseras ofta flera liknande läkemedel för ett visst sjukdomstillstånd. Rationalen i detta är helt enkelt att forskning och utveckling bedrivs parallellt av flera företag inom de områden det finns möjlighet till en potentiell framtida behandling och försäljning. Det kan handla både om utveckling av nya bättre läkemedel inom ett område eller helt nya behandlingar där behandlingsalternativ saknats. Det lanseras därför ofta ett antal läkemedel, som inte är generiskt utbytbara, men som ger snarlika behandlingsresultat på marknaden. Beroende på läkemedlets profil, egenskaper och företagets marknads- föringsaktiviteter får dessa läkemedel olika stora marknadsandelar. Exempelvis följdes det första läkemedlet på marknaden innehållande <SPAN class="ft67">omeprazol </SPAN>för behandling av magsår och syrarelaterade symtom av ett antal liknande produkter innehållande lanzoprazol, <SPAN class="ft67">esomeprazol</SPAN>,</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">637</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_639" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p132 ft12"><SPAN class="ft67">pantoprazol </SPAN>och <SPAN class="ft67">rabeprazol</SPAN>. Om dessa läkemedel anses kunna leda till samma behandlingsresultat räcker det ur ett medicinskt perspektiv att endast den en av dessa beredskapslagerhålls. Om vi utgår ifrån att dessa teoretiskt hade 20 procent av marknaden var hade en omsätt- ningslagring av en av dessa för att täcka marknadens hela behov be- höva vara motsvarande fem gånger den normala omsättningen. Ur ett hållbarhetsperspektiv blir detta utmanande, eller till och med omöj- ligt, då det skulle ta fem år att omsätta en av dessa läkemedel om de ska lagras för att täcka upp hela marknaden. Nu är exemplet förenklat då produkterna normalt inte har lika stora marknadsandelar men oavsett detta finns flera aktörer med olika marknadsandelar och det är ett faktum som måste beaktas.</P>
<P class="p117 ft12">Lagerhållning av endast ett fåtal artiklar kan alltså i detta hänse- ende anses medicinskt motiverat men skapar praktiska problem vad gäller möjligheten till omsättning. Läkemedel är dessutom godkända och förpackade för en enskild marknad. Läkemedel som producerats för den svenska marknaden kan alltså inte med lätthet säljas annor- städes med undantag för så kallade samnordiska förpackningar som kan omsättas i de nordiska länderna.</P>
<P class="p96 ft43">Listans utformning</P>
<P class="p444 ft12">Listan har utformats genom ett urval av godkända läkemedel, ut- tryckt som <NOBR>ATC-koder</NOBR> och dess benämning på <NOBR>7-ställig</NOBR> nivå oavsett styrka, beredningsform eller förpackningsstorlek om ingen dispens ges. Inriktningen är alltså inte att upprätta listan på produktnivå, det skulle vara alltför omfattande och kräva en stor administration och förvaltning. Vad gäller listor över licensläkemedel och lagerbered- ningar är dessa för närvarande preciserade på produktnivå.</P>
<P class="p96 ft43">Vissa särskilda områden</P>
<P class="p436 ft12">Vacciner är viktiga ur ett folkhälsoperspektiv. I alltför många kris- härdar gör tillgången på vacciner att sjukdomar som vi inte sett på länge åter får fäste. Att upprätthålla vaccinationsprogram bör därför vara prioriterat även om det är en framåtsyftande åtgärd. Inte minst gäller detta de vacciner som ingår i det nationella programmet för barn. Vacciner behöver därför lagerhållas men de följer inte ordinarie</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 40px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">638</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_640" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t73">
<TR>
<TD class="tr8 td5"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
<TD class="tr8 td404"><P class="p2 ft235">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p122 ft12">försörjningsflöde. Merparten av distributionen sker direkt från parti- handeln till vårdinrättningar i enlighet med lagen om handel med läke- medel. Sedan ett par år finns en nationell gemensam upphandling för kommuner och regioner av vacciner för barnvaccinationsprogrammet som omfattar ett reglerat omsättningslager. Denna modell framstår som välfungerande och det bedöms inte finnas behov av att ändra den. Vacciner finns därför inte med på listan</P>
<P class="p172 ft45">Antidoter är ett komplext område och vid tiden för framtagandet av listan fanns inte möjlighet att bedöma förutsättningarna för en omsättningslagring. Antidoterna lämnades därför utanför listan.</P>
<P class="p6 ft19"><SPAN class="ft19">9.12.3</SPAN><SPAN class="ft187">Omfattning på lagerhållning</SPAN></P>
<P class="p104 ft12">Utredningen introducerade i avsnitt 5.3.2 ett system för ökad lagerhåll- ning. Systemet illustrerades genom en tvådelad pyramid (se figur 5.2) för att illustrera att sjukvårdsprodukter behövs både för sådan vård som utförs i hälso- och sjukvården och sådan vård som utförs av patien- ten själv i hemmet. Pyramiden visade också att de olika lagernivåerna bygger på en stabil bas som illustrerar lagerhållningen i vardagen. Vidare framgick av pyramiden att sådan lagerhållning som inte kan ske genom omsättning och tillverkningsberedskapen är smalare än den omsätt- ningslagring som föreslås genom lagerhållningsskyldigheten.</P>
<P class="p110 ft12">Det kan konstateras att illustrationen för läkemedel i avsnitt 5.3.2 genom dess enkelhet fungerat väl som koncept. Utifrån det förslag som utredningen presenterar om en utökad skyldighet för regioner att lagerhålla sjukvårdsprodukter motsvarande en månad för normala för- hållanden (avsnitt 7.1), de skyldigheter motsvarande 6 månaders lager- hållning som kommer av lagerhållningsskyldigheten (avsnitt 9.4.1) ovan samt den lista över läkemedel som bör lagerhållas som utred- ningen tagit fram (avsnitt 9.12.2) kan en mer rättvisande illustration avseende lagerhållning av läkemedel skapas. En sådan illustration pre- senteras i figur 9.14 nedan. Det kan tydligt noteras att tyngdpunkten i lagerhållningen av läkemedel för sådan vård som inte kan anstå lan- dar i receptförskrivna läkemedel. Detta är en konsekvens av de omfat- tande och effektiva behandlingar vi har tillgång till i dag.</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 104px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">639</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_641" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;">
<DIV style="position:absolute;top:116px;left:93px;z-index:-1;width:317px;height:554px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319641x1.jpg/" style="width:317px;height:554px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr8 td12"><P class="p2 ft22">Lagerhållningsskyldighet</P></TD>
<TD class="tr8 td13"><P class="p2 ft22">SOU 2021:19</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 32px 0px 0px 67px;padding: 0px;border:none;width: 364px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 75px;padding-right: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft32">Figur 9.14 Schematisk illustration av ett system för lagerhållning av läkemedel</P>
<P class="p975 ft4">Figur 5.2 kompletterad med information från utredningens faktiska förslag</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 68px;padding: 0px;border:none;width: 490px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 13px;overflow: hidden;">
<!--[if lte IE 7]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:64px;height:13px;margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-51px;margin-bottom:0px;" class="ft62"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:64px;height:13px;margin-left:-51px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:51px;" class="ft62"><![endif]--><![if ! IE]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:64px;height:13px;margin-left:-26px;margin-top:26px;margin-right:-25px;margin-bottom:25px;" class="ft62"><![endif]>månader</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 18px 0px 0px 7px;padding: 0px;border:none;width: 42px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 42px;font: 10px 'Calibri';">
<TR>
<TD class="tr25 td134"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td132"><P class="p795 ft59">Nivå 4</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr1 td134"><P class="p26 ft63">8</P></TD>
<TD class="tr13 td170"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td132"><P class="p795 ft59">Nivå 3</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td132"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 22px 0px 0px 199px;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft63">tillverkningsberedskap</P>
<P style="text-align: left;padding-right: 41px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft63">statliga säkerhetslager</P>
<P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 8px;" class="p7">beredskapslager nära</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 27px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 139px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft63">ej omsättningsbart</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: -1px 0px 0px 68px;padding: 0px;border:none;width: 490px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 1px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 13px;overflow: hidden;">
<!--[if lte IE 7]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:30px;height:13px;margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-17px;margin-bottom:0px;" class="ft62"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:30px;height:13px;margin-left:-17px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:17px;" class="ft62"><![endif]--><![if ! IE]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:30px;height:13px;margin-left:-9px;margin-top:9px;margin-right:-8px;margin-bottom:8px;" class="ft62"><![endif]>Volym,</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 7px;padding: 0px;border:none;width: 237px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 237px;font: 8px 'Calibri';">
<TR>
<TD class="tr16 td134"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr16 td350"><P style="font: 10px 'Calibri';line-height: 9px;" class="p59">Nivå 2</P></TD>
<TD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td365"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr29 td134"><P class="p26 ft63">2</P></TD>
<TD class="tr29 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td174"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td180"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td286"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;" class="tr28"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr28 td369"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr29 td3"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td134"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 4px;" class="p26">1</P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td357"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr17 td263"><P style="font: 10px 'Calibri';line-height: 4px;" class="p59">Nivå 1</P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD class="tr15 td356"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;" class="tr15"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr21 td134"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 8px;" class="p26">0</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr21 td93"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr17 td174"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td263"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr17 td169"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td299"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;" class="tr17"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td369"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr17 td299"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td145"><P class="p2 ft164"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 class="tr9 td350"><P class="p1019 ft63">sjukvården</P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 163px;vertical-align: bottom;" class="tr9"><P class="p162 ft63">receptförskrivna läkemedel</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td134"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td93"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr13 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 1px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 233px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;font: 8px 'Calibri';line-height: 6px;">marknaden</P>
<P style="text-align: right;padding-right: 89px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft63">omsättningsbart</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 69px;margin-left: 5px;margin-top: 8px;font: 7px 'Calibri';">
<TR>
<TD class="tr14 td337"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr12 td40"><P class="p2 ft213">baslager</P></TD>
<TD class="tr14 td72"><P class="p2 ft167">på apotek</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td337"></TD>
<TD rowspan=2 class="tr16 td72"><P class="p78 ft167">i hemmet</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td337"></TD>
<TD class="tr21 td40"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 8px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft63">antal substanser</P>
<P class="p999 ft15">Även om utredningen inte kunnat ta fram en lista över övriga sjuk- vårdsprodukter kan illustrationen i figur 5.2 teoretiskt anpassas till vad som kommer av utredningens förslag. En sådan illustration pre- senteras i figur 9.15 nedan. En synbar skillnad mot vad som gäller för läkemedel är att tyngdpunkten på lagerhållningen ligger på sjuk- vårdens behov av produkter. Även om ingen lista finns och det sak- nas tillförlitliga uppgifter om försäljningen av olika produkter är det utredningens uppfattning att den största volymen av produkter som kommer behöva lagerhållas på detta område är för sjukvårdens eller omsorgens behov.</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 86px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;text-indent: -75px;" class="ft32">Figur 9.15 Schematisk illustration av ett system för lagerhållning av övriga sjukvårdsprodukter</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 69px;padding: 0px;border:none;width: 408px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 13px;overflow: hidden;">
<!--[if lte IE 7]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:103px;height:13px;margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-90px;margin-bottom:0px;" class="ft62"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:103px;height:13px;margin-left:-90px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:90px;" class="ft62"><![endif]--><![if ! IE]><P style="text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:103px;height:13px;margin-left:-45px;margin-top:45px;margin-right:-45px;margin-bottom:45px;" class="ft62"><![endif]>Volym, månader</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 23px 0px 0px 7px;padding: 0px;border:none;width: 388px;overflow: hidden;">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 388px;font: 8px 'Calibri';">
<TR>
<TD class="tr16 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=3 rowspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 171px;vertical-align: bottom;" class="tr9"><P class="p59 ft62">Nivå 4</P></TD>
<TD class="tr16 td135"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td319"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td391"><P class="p147 ft63">tillverkningsberedskap</P></TD>
<TD class="tr16 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td145"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td312"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr17 td164"><P class="p2 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr22 td312"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td319"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td133"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td398"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td48"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
<TD class="tr22 td16"><P class="p2 ft166"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr9 td145"><P class="p26 ft63">8</P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr9 td373"><P class="p59 ft62">Nivå 3</P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td135"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td312"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td319"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td391"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 8px;" class="p147">statliga säkerhetslager</P></TD>
<TD class="tr21 td16"><P style="font: 8px 'Calibri';line-height: 8px;" class="p2">ej omsättningsbart</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;" class="tr19"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td164"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td316"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr19 td326"><P class="p2 ft165"> </P></TD>
<TD class="tr18 td133"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
<TD colspan=2 rowspan=2 class="tr26 td391"><P style="text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft63">beredskapslager nära</P></TD>
<TD class="tr18 td16"><P class="p2 ft159"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td372"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td398"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td135"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;" class="tr7"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr7 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 133px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p76 ft198">Nivå 2</P></TD>
<TD class="tr12 td398"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td135"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr12 td391"><P style="text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft63">marknaden</P></TD>
<TD class="tr12 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr25 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td372"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td398"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td135"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;" class="tr25"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td133"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td398"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td48"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr25 td16"><P class="p2 ft63">omsättningsbart</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td145"><P class="p26 ft63">2</P></TD>
<TD class="tr16 td316"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td372"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;" class="tr12"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD style="border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;" class="tr16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td164"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td316"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td308"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td170"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr12 td398"><P style="text-align: left;padding-left: 11px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft63">bas</P></TD>
<TD class="tr12 td48"><P class="p2 ft63">på apotek</P></TD>
<TD class="tr12 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td145"><P class="p38 ft63">1</P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;" class="tr16"><P style="font: 10px 'Calibri';line-height: 10px;" class="p76">Nivå 1</P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 6px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 11px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD style="border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;" class="tr21"><P class="p2 ft158"> </P></TD>
<TD class="tr16 td398"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr16 td48"><P class="p2 ft63">i hemmet</P></TD>
<TD class="tr16 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td145"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td312"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD class="tr0 td372"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=2 style="padding: 0px;margin: 0px;width: 126px;vertical-align: bottom;" class="tr0"><P style="text-align: left;padding-left: 29px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;" class="ft63">sjukvården</P></TD>
<TD class="tr0 td47"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
<TD colspan=5 class="tr0 td373"><P class="p58 ft63">förskrivna produkter</P></TD>
<TD class="tr0 td16"><P class="p2 ft3"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 25px 0px 0px 197px;padding: 0px;border:none;width: 361px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft63">antal produkter</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 106px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft21">640</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_642" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 89px 0px 133px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;">
<DIV style="position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:24px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319642x1.jpg/" style="width:415px;height:24px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft18">Statens offentliga utredningar 2021</P>
<P class="p36 ft2">Kronologisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 43px 0px 0px 5px;padding: 0px;border:none;width: 543px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 218px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">1.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Säker och kostnadseffektiv </SPAN><NOBR>it-drift</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 67px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">rättsliga förutsättningar för utkontraktering. I.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 53px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">2.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 64px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">3.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Skolbibliotek för bildning och utbildning. U.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 43px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">4.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Informationsöverföring inom vård och omsorg. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 27px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">5.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett förbättrat system för arbetskrafts- invandring. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 53px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -11px;" class="ft8"><SPAN class="ft8">6.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 32px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -9px;" class="ft8"><SPAN style="font: 9px 'Times New Roman';line-height: 12px;">7.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">8.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">När behovet får styra</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 28px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">ett tandvårdssystem för en mer jäm lik tandhälsa. Vol. 1 & Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 51px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">9.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Vem kan man lita på? Enkel och ändamålsenlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. I.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 44px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">10.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. M.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 26px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">11.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. U.</SPAN></P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p7"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">12.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;">Andra chans för krisande företag</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 30px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">En ny lag om företagsrekonstruktion. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 36px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">13.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En teknikneutral grundlags bestämmelse för regeringsbeslut. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">14.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Boende på (o)lika villkor</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 31px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. S.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 65px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">15.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Föreningsfrihet och terrorist organisationer. Ju.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 1px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 325px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 15px;padding-right: 155px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">16.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En väl fungerande ordning för val och beslutsfattande i kommuner och regioner. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 9px 'Times New Roman';line-height: 12px;">17.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Ett moderniserat konsumentskydd. Fi.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 15px;padding-right: 163px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">18.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1 & 2. Ju.</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 15px;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">19.</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. S.</SPAN></P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_643" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 89px 0px 142px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;">
<DIV style="position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:416px;height:24px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319643x1.jpg/" style="width:416px;height:24px;">
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft18">Statens offentliga utredningar 2021</P>
<P class="p36 ft2">Systematisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV style="border:none;margin: 44px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;">
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 218px;overflow: hidden;">
<P class="p7 ft4">Finansdepartementet</P>
<P class="p10 ft8">En väl fungerande ordning för val och</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 52px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">beslutsfattande<SPAN style="padding-left:70px;">i kommuner och regioner. [16]</SPAN></P>
<P class="p10 ft8">Ett moderniserat konsumentskydd. [17]</P>
<P class="p20 ft4">Infrastrukturdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 58px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Säker och kostnadseffektiv <NOBR>it-drift</NOBR> rättsliga förutsättningar för utkontraktering. [1]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 18px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;font: 10px 'Times New Roman';line-height: 13px;">Vem kan man lita på? Enkel och ändamåls enlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. [9]</P>
<P class="p453 ft4">Justitiedepartementet</P>
<P style="text-align: justify;padding-left: 17px;padding-right: 68px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. [2]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 42px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Ett förbättrat system för arbetskrafts invandring. [5]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 47px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. [7]</P>
<P class="p10 ft8">Andra chans för krisande företag</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN class="ft8">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;">En ny lag om företagsrekonstruktion. [12]</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 31px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En teknikneutral grundlagsbestämmelse för regeringsbeslut. [13]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 19px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Föreningsfrihet och terroristorganisationer. [15]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 70px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1 & 2. [18]</P>
<P class="p267 ft4">Miljödepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 56px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. [10]</P>
<P class="p267 ft4">Socialdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 39px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Informationsöverföring inom vård och omsorg. [4]</P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 274px;overflow: hidden;">
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 87px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. [6]</P>
<P style="font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;" class="p326">När behovet får styra</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 83px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8"><SPAN style="font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;">–</SPAN><SPAN style="font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;">ett tandvårdssystem för en mer jäm lik tandhälsa. Vol. 1 & Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). [8]</SPAN></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 79px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Boende på (o)lika villkor – merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. [14]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 78px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. [19]</P>
<P class="p267 ft4">Utbildningsdepartementet</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 82px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Skolbibliotek för bildning och utbildning. [3]</P>
<P style="text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 81px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;" class="ft8">Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. [11]</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_644" style="position:relative; overflow: hidden;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;height: 915px;">
<DIV style="position:absolute;top:0px;left:0px;z-index:-1;width:624px;height:915px;">
<INGENBILD zsrc="H9B319644x1.jpg/" style="width:624px;height:915px;">
</DIV>
<DIV class="dclr"></DIV>
<DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 848px 0px 0px 57px;padding: 0px;border:none;width: 493px;overflow: hidden;">
<P style="font: 9px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 12px;" class="p7"><SPAN style="font: 9px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 12px;">103</SPAN><SPAN style="font: 9px 'Arial';color: #ffffff;margin-left: 3px;line-height: 12px;">33 Stockholm Växel </SPAN><NOBR>08-405 10 00 www.regeringen.se</NOBR></P>
<P style="text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;font: bold 9px 'Arial';color: #ffffff;line-height: 11px;">ISBN <NOBR>978-91-525-0057-6<SPAN class="ft28"> </SPAN>ISSN</NOBR> <NOBR>0375-250X</NOBR></P>
</DIV>
<DIV style="float:left;border:none;margin: 762px 0px 0px 5px;padding: 0px;border:none;width: 45px;overflow: hidden;">
<!--[if lte IE 7]><P style="text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:115px;height:45px;font: 8px 'Arial';line-height: 9px;margin-left:0px;margin-top:0px;margin-right:-70px;margin-bottom:0px;"><![endif]--><!--[if gte IE 8]><P style="text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:115px;height:45px;font: 8px 'Arial';line-height: 9px;margin-left:-70px;margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:70px;"><![endif]--><![if ! IE]><P style="text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;-webkit-transform: rotate(270deg);-moz-transform: rotate(270deg);filter: progid:DXImageTransform.Microsoft.BasicImage(rotation=3);direction: rtl;block-progression: lr;width:115px;height:45px;font: 8px 'Arial';line-height: 9px;margin-left:-35px;margin-top:35px;margin-right:-35px;margin-bottom:35px;"><![endif]>Omslag: Elanders Sverige AB Bild: FangXiaNuo, Kryu, Oriola AB och Katastrofmedicinskt centrum, Region Östergötland Bildbearbetning: Agneta S Öberg</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
</BODY>
</HTML>
H9B319sou_2021__19.pdf6937031pdfEn stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården https://data.riksdagen.se/fil/3828FD82-5AED-438A-A372-53D2C85306B0H9B319d2sou_2021__19_d2.pdf7213611pdfEn stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, del 2https://data.riksdagen.se/fil/BA690112-7D0F-41D3-A61B-57DBE360FCAA