5062238 H703164 2019/20 164 prop prop prop Proposition 2019/20:164 Proposition Proposition Socialdepartementet SoU 164 0 2020-05-28 00:00:00 2020-11-18 16:34:33 2020-05-28 00:00:00 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform Klar html-ec prop-RIM fc447d0a-07a9-44c3-903a-2b5d804eb4ca https://data.riksdagen.se/dokument/H703164/text https://data.riksdagen.se/dokument/H703164 https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/H703164 <div style="margin:3px;"> <STYLE type="text/css"> body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;} #page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:10px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_1 #p1dimg1 {position:absolute;top:0px;left:546px;z-index:-1;width:54px;height:97px;} #page_1 #p1dimg1 #p1img1 {width:54px;height:97px;} #page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_3 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_3 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_6 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_6 #id_2 {border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_6 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_6 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_6 #id_3 {border:none;z:b;margin:5px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 360px;overflow: hidden;} #page_6 #id_4 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_6 #id_4 #id_4_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_6 #id_4 #id_4_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_6 #id_5 {border:none;z:b;margin:10px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_6 #p6dimg1 {position:absolute;top:586px;left:168px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_6 #p6dimg1 #p6img1 {width:123px;height:1px;} #page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_8 #p8dimg1 {position:absolute;top:405px;left:105px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_8 #p8dimg1 #p8img1 {width:123px;height:1px;} #page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_11 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_11 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_13 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_13 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_14 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_14 #id_2 {border:none;z:b;margin:3px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_14 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:38px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_14 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_15 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_15 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_16 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_16 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_16 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:5px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_16 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_18 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_18 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_18 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:101px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_18 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_19 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_19 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_20 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_20 #id_2 {border:none;z:b;margin:6px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_20 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:98px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_20 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_23 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_23 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_25 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_25 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_26 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_26 #id_2 {border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_26 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:33px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_26 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_28 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_28 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_29 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_29 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_30 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_30 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_33 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_33 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_35 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_35 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_36 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_36 #id_2 {border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_36 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:5px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_36 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_37 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_37 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_39 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_39 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_40 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_40 #id_2 {border:none;z:b;margin:3px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_40 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:102px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_40 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_41 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_41 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_43 #p43dimg1 {position:absolute;top:566px;left:0px;z-index:-1;width:393px;height:115px;} #page_43 #p43dimg1 #p43img1 {width:393px;height:115px;} #page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_45 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_45 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_47 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_47 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_49 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_49 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 22px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_51 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_51 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_52 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_52 #id_2 {border:none;z:b;margin:5px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_52 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:97px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;} #page_52 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_53 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_53 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_55 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_55 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_56 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_56 #id_2 {border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_56 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:95px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_56 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_57 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_57 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_58 #p58dimg1 {position:absolute;top:225px;left:105px;z-index:-1;width:394px;height:84px;} #page_58 #p58dimg1 #p58img1 {width:394px;height:84px;} #page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_59 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_59 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_61 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_61 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_62 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_62 #id_2 {border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_62 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_62 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_63 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_63 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_65 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_65 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_66 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_66 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_67 #p67dimg1 {position:absolute;top:72px;left:63px;z-index:-1;width:393px;height:84px;} #page_67 #p67dimg1 #p67img1 {width:393px;height:84px;} #page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_68 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_68 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_69 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_69 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_71 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_71 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;} #page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_77 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_77 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_79 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_79 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_80 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_80 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_80 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:100px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_80 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_81 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_81 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_83 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_83 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_85 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_85 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_86 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_86 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_87 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_87 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_89 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_89 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:2px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_91 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_91 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_93 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_93 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_95 #p95dimg1 {position:absolute;top:484px;left:0px;z-index:-1;width:393px;height:85px;} #page_95 #p95dimg1 #p95img1 {width:393px;height:85px;} #page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_97 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_97 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_98 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_99 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_99 #p99dimg1 {position:absolute;top:197px;left:0px;z-index:-1;width:393px;height:54px;} #page_99 #p99dimg1 #p99img1 {width:393px;height:54px;} #page_100 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_101 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_101 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_101 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_102 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_103 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_104 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;} #page_105 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_106 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_107 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_108 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_109 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_110 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_111 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_111 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_111 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_112 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_112 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_112 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_112 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:100px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_112 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_113 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_114 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_115 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_116 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_117 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_118 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_119 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_119 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_119 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_120 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_120 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_120 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;} #page_120 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_120 #id_2 {border:none;z:b;margin:8px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_121 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_121 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_121 #id_2 {border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_121 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_121 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:5px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 45px;overflow: hidden;} #page_122 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_123 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_123 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_123 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_124 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_124 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_124 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;} #page_124 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_124 #id_2 {border:none;z:b;margin:8px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_124 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:35px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_124 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_125 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_126 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_126 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 586px;overflow: hidden;} #page_126 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;} #page_126 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_126 #id_2 {border:none;z:b;margin:8px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_127 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_127 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_127 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_127 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_127 #id_2 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_127 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_127 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_127 #id_3 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_127 #id_4 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_127 #id_4 #id_4_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 225px;overflow: hidden;} #page_127 #id_4 #id_4_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;} #page_127 #id_5 {border:none;z:b;margin:4px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_128 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_128 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_128 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_129 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_129 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_129 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_129 #p129dimg1 {position:absolute;top:141px;left:0px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_129 #p129dimg1 #p129img1 {width:123px;height:1px;} #page_130 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_130 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_130 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 90px;overflow: hidden;} #page_130 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_130 #id_2 {border:none;z:b;margin:8px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;} #page_130 #p130dimg1 {position:absolute;top:678px;left:126px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_130 #p130dimg1 #p130img1 {width:123px;height:1px;} #page_131 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_131 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;} #page_131 #id_1 #id_1_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_131 #id_1 #id_1_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_131 #id_2 {border:none;z:b;margin:10px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;} #page_131 #p131dimg1 {position:absolute;top:249px;left:63px;z-index:-1;width:123px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_131 #p131dimg1 #p131img1 {width:123px;height:1px;} #page_132 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 721px;} #page_133 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;} #page_133 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:1px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 451px;overflow: hidden;} #page_133 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;} #page_134 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:15px 0px 21px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;} #page_134 #id_1 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;} #page_134 #id_2 {float:left;border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;} #page_134 #p134dimg1 {position:absolute;top:190px;left:168px;z-index:-1;width:112px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;} #page_134 #p134dimg1 #p134img1 {width:112px;height:1px;} .dclr {clear:both;float:none;height:1px;margin:0px;padding:0px;overflow:hidden;} .ft0{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 32px;} .ft1{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;} .ft2{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft3{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft4{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft5{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft6{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft7{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;} .ft8{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 33px;l-h: 15px;} .ft9{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft10{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft11{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft12{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 16px;} .ft13{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 9px;l-h: 17px;} .ft14{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft15{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 39px;l-h: 22px;} .ft16{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 22px;} .ft17{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft18{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft19{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft20{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft21{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft22{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 16px;} .ft23{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .ft24{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 17px;} .ft25{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft26{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 5px;} .ft27{font: italic 12px 'Verdana' !important;text-decoration: underline;l-h: 15px;} .ft28{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;position: relative; bottom: 4px;} .ft29{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft30{font: italic bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;} .ft31{font: italic bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft32{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 26px;} .ft33{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;} .ft34{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft35{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft36{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 15px;} .ft37{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 16px;} .ft38{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 38px;l-h: 19px;} .ft39{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft40{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 29px;l-h: 17px;} .ft41{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .ft42{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 29px;l-h: 20px;} .ft43{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;} .ft44{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 4px;} .ft45{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 17px;} .ft46{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 9px;} .ft47{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 8px;} .ft48{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 3px;} .ft49{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 2px;} .ft50{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 5px;} .ft51{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 50px;l-h: 26px;} .ft52{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;} .ft53{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;position: relative; bottom: -5px;} .ft54{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 16px;} .ft55{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 15px;} .ft56{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 17px;} .ft57{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 39px;l-h: 19px;} .ft58{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 30px;l-h: 20px;} .ft59{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;} .ft60{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 16px;} .ft61{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;} .ft62{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;} .ft63{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 30px;l-h: 19px;} .ft64{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 30px;l-h: 22px;} .ft65{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 38px;l-h: 22px;} .ft66{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft67{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft68{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft69{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft70{font: italic 12px 'Verdana' !important;text-decoration: underline;l-h: 14px;} .ft71{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft72{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;} .ft73{font: italic bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft74{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;} .ft75{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 13px;} .ft76{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 14px;} .ft77{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 17px;} .ft78{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 17px;} .ft79{font: italic 12px 'Verdana' !important;text-decoration: underline;l-h: 15px;} .ft80{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 15px;} .ft81{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 16px;} .ft82{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;} .ft83{font: italic 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 15px;} .ft84{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;} .ft85{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 26px;} .ft86{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;} .ft87{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;} .ft88{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .ft89{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;} .p0{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 420px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p1{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p2{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p3{text-align: right;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p4{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p5{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p6{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p7{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 399px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p8{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px !important;} .p9{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p10{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p11{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p12{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p13{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p14{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p15{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p16{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p17{text-align: left;margin-top: 672px;margin-bottom: 0px !important;} .p18{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p19{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p20{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p21{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p22{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p23{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p24{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p25{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p26{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p27{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p28{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 752px;margin-bottom: 0px !important;} .p29{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p30{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p31{text-align: left;margin-top: 372px;margin-bottom: 0px !important;} .p32{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p33{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p34{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p35{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p36{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 648px;margin-bottom: 0px !important;} .p37{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p38{text-align: left;padding-left: 140px;padding-right: 84px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p39{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p40{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p41{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p42{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p43{text-align: left;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p44{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 12px;} .p45{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 12px;} .p46{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 12px;} .p47{text-align: right;padding-right: 315px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p48{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 152px;margin-bottom: 0px !important;} .p49{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p50{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.10px;} .p51{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p52{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p53{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p54{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p55{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p56{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p57{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p58{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p59{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p60{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p61{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p62{text-align: left;padding-left: 280px;padding-right: 84px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;} .p63{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p64{text-align: left;padding-left: 280px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p65{text-align: left;padding-left: 280px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p66{text-align: left;padding-left: 280px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p67{text-align: left;padding-left: 280px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p68{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p69{text-align: left;margin-top: 331px;margin-bottom: 0px !important;} .p70{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p71{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p72{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p73{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p74{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p75{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p76{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p77{text-align: right;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p78{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p79{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p80{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 84px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.59px;} .p81{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p82{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p83{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p84{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p85{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p86{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p87{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;} .p88{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p89{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p90{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 752px;margin-bottom: 0px !important;} .p91{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p92{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p93{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p94{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p95{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p96{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p97{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p98{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p99{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p100{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p101{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p102{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p103{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p104{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p105{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p106{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p107{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p108{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p109{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p110{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p111{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p112{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p113{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p114{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p115{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p116{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p117{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p118{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p119{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p120{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p121{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p122{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p123{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p124{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p125{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p126{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p127{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p128{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p129{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p130{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p131{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;} .p132{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p133{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p134{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p135{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p136{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p137{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p138{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p139{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p140{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p141{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p142{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p143{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p144{text-align: left;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p145{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p146{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p147{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p148{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p149{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p150{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 336px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p151{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p152{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p153{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p154{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p155{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p156{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p157{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p158{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p159{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p160{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p161{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p162{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p163{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p164{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p165{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p166{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p167{text-align: left;margin-top: 752px;margin-bottom: 0px !important;} .p168{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p169{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p170{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p171{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p172{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p173{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p174{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p175{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p176{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p177{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p178{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p179{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p180{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p181{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p182{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p183{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p184{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p185{text-align: left;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p186{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p187{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p188{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p189{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p190{text-align: center;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p191{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p192{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p193{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p194{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p195{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p196{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p197{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p198{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p199{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p200{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p201{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p202{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p203{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;} .p204{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p205{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p206{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p207{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p208{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p209{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p210{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p211{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p212{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p213{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p214{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p215{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p216{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p217{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p218{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p219{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p220{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p221{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p222{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p223{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p224{text-align: left;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;} .p225{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p226{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p227{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p228{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p229{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p230{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p231{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p232{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p233{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p234{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p235{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p236{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p237{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p238{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p239{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p240{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p241{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p242{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p243{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p244{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 105px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p245{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p246{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p247{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p248{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p249{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p250{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p251{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p252{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p253{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p254{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p255{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p256{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p257{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p258{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p259{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p260{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p261{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p262{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p263{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p264{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p265{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 84px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p266{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p267{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p268{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p269{text-align: left;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px !important;} .p270{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p271{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p272{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p273{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;} .p274{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p275{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p276{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p277{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p278{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;} .p279{text-align: left;padding-right: 6px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p280{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p281{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p282{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p283{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p284{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p285{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p286{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p287{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;} .p288{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p289{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p290{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p291{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p292{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p293{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;} .p294{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p295{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p296{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;} .p297{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p298{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p299{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p300{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p301{text-align: left;margin-top: 66px;margin-bottom: 0px !important;} .p302{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p303{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p304{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p305{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p306{text-align: center;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p307{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p308{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p309{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p310{text-align: right;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p311{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p312{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p313{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p314{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p315{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;} .p316{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p317{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p318{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p319{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p320{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p321{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p322{text-align: left;padding-right: 1px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p323{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p324{text-align: right;padding-right: 7px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p325{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p326{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p327{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p328{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p329{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p330{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p331{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p332{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p333{text-align: left;padding-right: 273px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p334{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p335{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p336{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p337{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p338{text-align: left;margin-top: 49px;margin-bottom: 0px !important;} .p339{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p340{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p341{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 399px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p342{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.10px;} .p343{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p344{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p345{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p346{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p347{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p348{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p349{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;} .p350{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p351{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p352{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p353{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;} .p354{text-align: left;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p355{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p356{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 752px;margin-bottom: 0px !important;} .p357{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p358{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p359{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p360{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;} .p361{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p362{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p363{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;} .p364{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p365{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;} .p366{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;} .p367{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p368{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p369{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p370{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p371{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p372{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p373{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p374{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p375{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p376{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p377{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 3px;} .p378{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p379{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;} .p380{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 84px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p381{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p382{text-align: left;margin-top: 82px;margin-bottom: 0px !important;} .p383{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p384{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p385{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p386{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p387{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p388{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;} .p389{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 105px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p390{text-align: left;margin-top: 71px;margin-bottom: 0px !important;} .p391{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p392{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px !important;} .p393{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p394{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p395{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p396{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p397{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p398{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 378px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p399{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p400{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p401{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p402{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;} .p403{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p404{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p405{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.112px;} .p406{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p407{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p408{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p409{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p410{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 462px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;} .p411{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p412{text-align: left;padding-left: 460px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p413{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p414{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p415{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p416{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p417{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p418{text-align: left;margin-top: 231px;margin-bottom: 0px !important;} .p419{text-align: left;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p420{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 737px;margin-bottom: 0px !important;} .p421{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p422{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p423{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p424{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p425{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;} .p426{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p427{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p428{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;} .p429{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p430{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;} .p431{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p432{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;} .p433{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p434{text-align: left;margin-top: 61px;margin-bottom: 0px !important;} .p435{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p436{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p437{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;} .p438{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p439{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p440{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;} .p441{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p442{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;} .p443{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;} .p444{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p445{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;} .p446{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p447{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 189px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.9px;} .p448{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p449{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p450{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p451{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p452{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p453{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p454{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 168px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p455{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p456{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p457{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 738px;margin-bottom: 0px !important;} .p458{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p459{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p460{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p461{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p462{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p463{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p464{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p465{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;} .p466{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p467{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p468{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p469{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p470{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;} .p471{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p472{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p473{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 336px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.9px;} .p474{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p475{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;} .p476{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;} .p477{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p478{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;} .p479{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 105px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;} .p480{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 11px;} .p481{text-align: left;padding-left: 160px;padding-right: 168px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.6px;} .p482{text-align: right;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;} .p483{text-align: right;padding-right: 42px;margin-top: 490px;margin-bottom: 0px !important;} .p484{text-align: left;margin-top: 157px;margin-bottom: 0px !important;} .p485{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p486{text-align: left;padding-right: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;} .p487{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;} .p488{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p489{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 752px;margin-bottom: 0px !important;} .p490{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;} .p491{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 76px;margin-bottom: 0px !important;} .td0{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 288px;vertical-align: bottom;} .td1{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 238px;vertical-align: bottom;} .td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;} .td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 395px;vertical-align: bottom;} .td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 8px;vertical-align: bottom;} .td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;} .td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 331px;vertical-align: bottom;} .td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;} .td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 352px;vertical-align: bottom;} .td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;} .td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 397px;vertical-align: bottom;} .td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;} .td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 275px;vertical-align: bottom;} .td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;} .td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 350px;vertical-align: bottom;} .td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;} .td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 388px;vertical-align: bottom;} .td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 273px;vertical-align: bottom;} .td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 93px;vertical-align: bottom;} .td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 257px;vertical-align: bottom;} .td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 316px;vertical-align: bottom;} .td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 54px;vertical-align: bottom;} .td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 328px;vertical-align: bottom;} .td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 21px;vertical-align: bottom;} .td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 383px;vertical-align: bottom;} .td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 126px;vertical-align: bottom;} .td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 56px;vertical-align: bottom;} .td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 326px;vertical-align: bottom;} .td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;} .td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 182px;vertical-align: bottom;} .td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 509px;vertical-align: bottom;} .td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 36px;vertical-align: bottom;} .td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;} .td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 103px;vertical-align: bottom;} .td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 214px;vertical-align: bottom;} .td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 106px;vertical-align: bottom;} .td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;} .td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 215px;vertical-align: bottom;} .td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;} .td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;} .td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;} .td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;} .td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 76px;vertical-align: bottom;} .td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 94px;vertical-align: bottom;} .td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 55px;vertical-align: bottom;} .td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 65px;vertical-align: bottom;} .td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 197px;vertical-align: bottom;} .td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 150px;vertical-align: bottom;} .td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 120px;vertical-align: bottom;} .td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 323px;vertical-align: bottom;} .td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 206px;vertical-align: bottom;} .td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;} .td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 469px;vertical-align: bottom;} .td53{padding: 0px;margin: 0px;width: 465px;vertical-align: bottom;} .td54{padding: 0px;margin: 0px;width: 127px;vertical-align: bottom;} .td55{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;} .td56{padding: 0px;margin: 0px;width: 370px;vertical-align: bottom;} .td57{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 412px;vertical-align: bottom;} .td58{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 126px;vertical-align: bottom;} .td59{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td60{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td61{padding: 0px;margin: 0px;width: 412px;vertical-align: bottom;} .td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 426px;vertical-align: bottom;} .td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 116px;vertical-align: bottom;} .td64{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 413px;vertical-align: bottom;} .td65{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td66{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;} .td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 413px;vertical-align: bottom;} .td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;} .td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;} .td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 402px;vertical-align: bottom;} .td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 133px;vertical-align: bottom;} .td72{padding: 0px;margin: 0px;width: 460px;vertical-align: bottom;} .td73{padding: 0px;margin: 0px;width: 379px;vertical-align: bottom;} .td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 175px;vertical-align: bottom;} .td75{padding: 0px;margin: 0px;width: 349px;vertical-align: bottom;} .td76{padding: 0px;margin: 0px;width: 525px;vertical-align: bottom;} .td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 119px;vertical-align: bottom;} .td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 198px;vertical-align: bottom;} .td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;} .td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 87px;vertical-align: bottom;} .td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 46px;vertical-align: bottom;} .td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;} .td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 135px;vertical-align: bottom;} .td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;} .td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 71px;vertical-align: bottom;} .td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 173px;vertical-align: bottom;} .td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 52px;vertical-align: bottom;} .td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;} .td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 118px;vertical-align: bottom;} .tr0{heightzzz: 32px;} .tr1{heightzzz: 21px;} .tr2{heightzzz: 15px;} .tr3{heightzzz: 18px;} .tr4{heightzzz: 22px;} .tr5{heightzzz: 20px;} .tr6{heightzzz: 16px;} .tr7{heightzzz: 14px;} .tr8{heightzzz: 19px;} .tr9{heightzzz: 17px;} .tr10{heightzzz: 27px;} .tr11{heightzzz: 28px;} .tr12{heightzzz: 23px;} .tr13{heightzzz: 25px;} .tr14{heightzzz: 7px;} .tr15{heightzzz: 4px;} .tr16{heightzzz: 26px;} .tr17{heightzzz: 9px;} .tr18{heightzzz: 8px;} .tr19{heightzzz: 3px;} .tr20{heightzzz: 2px;} .tr21{heightzzz: 30px;} .tr22{heightzzz: 5px;} .tr23{heightzzz: 29px;} .tr24{heightzzz: 10px;} .tr25{heightzzz: 33px;} .tr26{heightzzz: 35px;} .tr27{heightzzz: 24px;} .tr28{heightzzz: 6px;} .tr29{heightzzz: 13px;} .tr30{heightzzz: 43px;} .tr31{heightzzz: 44px;} .tr32{heightzzz: 12px;} .t0{width: 552px;margin-leftZ: 69px;f:20px 'Verdana' !important;} .t1{width: 431px;margin-top: 17px;f:13px 'Verdana' !important;} .t2{width: 431px;f:13px 'Verdana' !important;} .t3{width: 347px;margin-leftZ: 76px;f:13px 'Verdana' !important;} .t4{width: 556px;f:13px 'Verdana' !important;} .t5{width: 555px;margin-leftZ: 68px;f:20px 'Verdana' !important;} .t6{width: 258px;f:20px 'Verdana' !important;} .t7{width: 335px;margin-leftZ: 114px;margin-top: 12px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t8{width: 555px;f:17px 'Verdana' !important;} .t9{width: 336px;margin-top: 11px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t10{width: 432px;f:13px 'Verdana' !important;} .t11{width: 555px;margin-top: 83px;f:7px 'Verdana' !important;} .t12{width: 564px;margin-top: 6px;f:13px 'Verdana' !important;} .t13{width: 555px;margin-top: 5px;f:13px 'Verdana' !important;} .t14{width: 564px;f:13px 'Verdana' !important;} .t15{width: 565px;margin-top: 32px;f:13px 'Verdana' !important;} .t16{width: 555px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t17{width: 555px;margin-top: 29px;f:13px 'Verdana' !important;} .t18{width: 565px;margin-top: 25px;f:13px 'Verdana' !important;} .t19{width: 565px;margin-top: 30px;f:13px 'Verdana' !important;} .t20{width: 555px;margin-top: 38px;f:13px 'Verdana' !important;} .t21{width: 572px;margin-top: 20px;f:13px 'Verdana' !important;} .t22{width: 572px;f:13px 'Verdana' !important;} .t23{width: 555px;f:13px 'Verdana' !important;} .t24{width: 555px;margin-top: 23px;f:13px 'Verdana' !important;} .t25{width: 555px;margin-leftZ: 68px;f:13px 'Verdana' !important;} .t26{width: 572px;margin-top: 27px;f:12px 'Verdana' !important;} .t27{width: 557px;margin-leftZ: 13px;f:13px 'Verdana' !important;} .t28{width: 336px;margin-top: 15px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t29{width: 432px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t30{width: 335px;margin-top: 12px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} .t31{width: 432px;margin-leftZ: 127px;f:13px 'Verdana' !important;} .t32{width: 336px;margin-top: 12px;f:italic 13px 'Verdana' !important;} </STYLE> <DIV id="page_1"> <DIV id="p1dimg1"> <INGENBILD zsrc="H7031641x1.jpg/" id="p1img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <P class="p0 ft0">Regeringens proposition 2019/20:164</P> <P class="p1 ft1">Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en Prop.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0"> <TR> <TD class="tr0 td0"><SPAN class="p2 ft1">primärvårdsreform</SPAN> </TD> <TD class="tr0 td1"><SPAN class="p3 ft1">2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p4 ft2">Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.</P> <P class="p5 ft2">Stockholm den 28 maj 2020</P> <P class="p6 ft3">Stefan Löfven</P> <P class="p7 ft5">Lena Hallengren <SPAN class="ft4">(Socialdepartementet)</SPAN></P> <P class="p8 ft1">Propositionens huvudsakliga innehåll</P> <P class="p9 ft2">För närvarande behöver allt fokus i hälso- och sjukvården vara på att hantera spridningen av det virus som orsakar <NOBR>covid-19.</NOBR> Regeringen bedömer dock att det är viktigt att planera för framtidens hälso- och sjukvård då det även efter utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> kommer att vara angeläget att stärka primärvården.</P> <P class="p10 ft2">Hälso- och sjukvården bör ställas om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården är att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. En utveckling mot en mer nära vård med fokus på primärvården syftar vidare till att kunna möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför och att använda de gemensamma resurserna mer effektivt.</P> <P class="p11 ft6">En reformering av primärvården har inletts, med särskilt fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet.</P> <P class="p12 ft2">Regeringen föreslår att definitionen av primärvård ska ändras på så sätt att primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Vidare föreslås en bestämmelse om vad som ska ingå i primärvårdens grunduppdrag.</P> <P class="p12 ft6">Regeringen föreslår också att signeringskravet ska ändras på så sätt att journalanteckningar, förutom då det finns något synnerligt hinder, inte</P> <P class="p13 ft2">1</P> </DIV> <DIV id="page_2"> <P class="p14 ft6">Prop. 2019/20:164 heller måste signeras om det är obehövligt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer föreslås få meddela föreskrifter om signeringskravet.</P> <P class="p15 ft2">Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2021.</P> <P class="p16 ft4">Propositionen bygger på en överenskommelse mellan regeringen, Centerpartiet och Liberalerna.</P> <P class="p17 ft2">2</P> </DIV> <DIV id="page_3"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft1">Innehållsförteckning</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1"> <TR> <TD class="tr1 td2"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_5">1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td3"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_5">Förslag till riksdagsbeslut ................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td4"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_5">5</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td2"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_6">2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td5"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_6">Lagtext</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td6"><SPAN class="p21 ft2"><A href="#page_6">.............................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td4"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_6">2.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p23 ft2"><A href="#page_6">Förslag till lag om ändring i patientdatalagen</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td4"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td6"><SPAN class="p21 ft2"><A href="#page_6">(2008:355) .........................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td4"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_6">6</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p24 ft2"><SPAN class="ft2">2.2</SPAN><A href="#page_7"><SPAN class="ft8">Förslag till lag om ändring i hälso- och</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr3 td7"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td8"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_7">sjukvårdslagen (2017:30) ..................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td9"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_7">7</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td10"><SPAN class="p22 ft2"><A href="#page_9">3 Ärendet och dess beredning .............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td9"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_9">9</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr5 td10"><SPAN class="p22 ft2"><A href="#page_10">4 Regeringens inriktning för en nära och tillgänglig vård.................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td9"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_10">10</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td7"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_17">4.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td8"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_17">Mål för reformen .............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td9"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_17">17</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td7"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_17">4.1.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_17">Mål 1: Tillgängligheten till primärvården</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td9"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td7"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_17">ska öka............................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td9"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_17">17</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td7"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td11"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_21">4.1.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td12"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_21">Mål 2: En mer delaktig patient och en</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td9"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td7"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_21">personcentrerad vård.......................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td9"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_21">21</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td7"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_27">4.1.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td12"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_27">Mål 3: Kontinuiteten i primärvården ska</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td9"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td7"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td12"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_27">öka ..................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr7 td9"><SPAN class="p19 ft10"><A href="#page_27">27</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p24 ft2"><SPAN class="ft2">4.2</SPAN><A href="#page_32"><SPAN class="ft8">En utvecklad målbild för omställningen av hälso-</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr8 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td13"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr8 td14"><SPAN class="p21 ft2"><A href="#page_32">och sjukvården.................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr8 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_32">32</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td2"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_40">5</A></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td16"><SPAN class="p21 ft2"><A href="#page_40">Centrala förutsättningar för reformeringen av primärvården .........</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_40">40</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td13"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_40">5.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td14"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_40">Omställningen ska inte ske på bekostnad av</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td15"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td14"><SPAN class="p21 ft2"><A href="#page_40">kvaliteten i akutsjukvården..............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_40">40</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_43">5.2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td14"><SPAN class="p21 ft2"><A href="#page_43">Utvecklingen behöver följas och stödjas .........................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_43">43</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td13"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td11"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_43">5.2.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td17"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_43">Omställningen behöver följas och</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td15"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td17"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_43">uppföljningen av primärvården behöver</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td15"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td2"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td13"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td11"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td17"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_43">utvecklas.........................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr7 td15"><SPAN class="p19 ft10"><A href="#page_43">43</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p24 ft2"><SPAN class="ft2">5.3</SPAN><A href="#page_50"><SPAN class="ft8">Samverkan mellan huvudmännen och en samordnad</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr9 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td13"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr9 td14"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_50">vård..................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr9 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_50">50</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_54">5.4</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td14"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_54">En ändamålsenlig kompetensförsörjning.........................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_54">54</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td13"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td18"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_58">5.4.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td19"><SPAN class="p22 ft2"><A href="#page_58">Statlig finansiering av</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td15"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td18"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td19"><SPAN class="p22 ft2"><A href="#page_58">specialiseringstjänster i allmänmedicin ..........</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_58">58</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_60">5.5</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td14"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_60">Utvecklad digitalisering...................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_60">60</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td13"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_64">5.6</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td14"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_64">En kunskapsbaserad vård ................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_64">64</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td2"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_67">6</A></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr5 td16"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_67">Förslag för en stärkt primärvård.....................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_67">67</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td13"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_67">6.1</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td14"><SPAN class="p25 ft2"><A href="#page_67">Definitionen av primärvård moderniseras .......................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_67">67</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td2"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td13"><SPAN class="p20 ft10"><A href="#page_73">6.2</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td14"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_73">Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas..................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr7 td15"><SPAN class="p19 ft10"><A href="#page_73">73</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p24 ft2"><SPAN class="ft2">6.3</SPAN><A href="#page_88"><SPAN class="ft8">Förslaget om hur Vårdval primärvård ska</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"> <TR> <TD class="tr6 td20"><SPAN class="p22 ft2"><A href="#page_88">organiseras bör inte genomföras......................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td15"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_88">88</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p24 ft2"><SPAN class="ft2">6.4</SPAN><A href="#page_92"><SPAN class="ft8">Fördelning av patientansvar per fast läkarkontakt i</SPAN></A></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"> <TR> <TD class="tr9 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td21"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td22"><SPAN class="p27 ft2"><A href="#page_92">primärvården ...................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr9 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_92">92</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td21"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_95">6.5</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td22"><SPAN class="p27 ft2"><A href="#page_95">Signering av journalanteckningar....................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_95">95</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td2"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_99">7</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td24"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_99">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser..................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_99">99</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr1 td2"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_99">8</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr1 td24"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_99">Konsekvenser.................................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_99">99</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td21"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_99">8.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td22"><SPAN class="p27 ft2"><A href="#page_99">Övergripande konsekvenser ............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_99">99</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td21"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_100">8.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td22"><SPAN class="p27 ft2"><A href="#page_100">Ekonomiska konsekvenser på samhällsnivå..................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_100">100</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td21"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_103">8.3</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td22"><SPAN class="p27 ft2"><A href="#page_103">Ekonomiska konsekvenser för regionerna.....................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_103">103</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td2"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td21"><SPAN class="p20 ft2"><A href="#page_106">8.4</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td22"><SPAN class="p27 ft2"><A href="#page_106">Ekonomiska konsekvenser för kommunerna.................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td23"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_106">106</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p28 ft2">3</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_4"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4"> <TR> <TD class="tr1 td25"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_107">8.5</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_107">Ekonomiska konsekvenser för staten .............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_107">107</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_108">8.6</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_108">Konsekvenser för en jämlik vård....................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_108">108</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_108">8.7</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_108">Konsekvenser för jämställdheten mellan könen.............</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_108">108</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_109">8.8</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_109">Konsekvenser för patientsäkerheten...............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_109">109</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_110">8.9</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_110">Konsekvenser för de medicinska resultaten i</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_110">primärvården ..................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_110">110</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_111">8.10</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_111">Konsekvenser för akutsjukvården ..................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_111">111</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_112">8.11</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_112">Konsekvenser för patienternas upplevelse av vården.....</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_112">112</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_112">8.12</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_112">Konsekvenser för medarbetarna.....................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_112">112</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_113">8.13</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_113">Konsekvenser för företag och privata utförare ...............</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_113">113</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_114">8.14</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td27"><SPAN class="p26 ft11"><A href="#page_114">Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens beredskap .....</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_114">114</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_115">8.15</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_115">Övriga konsekvenser ......................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_115">115</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td25"><SPAN class="p30 ft2"><A href="#page_115">9</A></SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr8 td24"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_115">Författningskommentar.................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr8 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_115">115</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_115">9.1</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_115">Förslaget till lag om ändring i patientdatalagen</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td26"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_115">(2008:355) ......................................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_115">115</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td26"><SPAN class="p29 ft2"><A href="#page_116">9.2</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_116">Förslaget till lag om ändring i hälso- och</A></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td28"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_116">sjukvårdslagen (2017:30) ...............................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_116">116</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr8 td29"><SPAN class="p30 ft2">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_119">Sammanfattning av betänkandet God och nära vård</A></SPAN> </TD> <TD class="tr8 td28"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td26"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_119">– En primärvårdsreform (SOU 2018:39)........................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_119">119</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr1 td29"><SPAN class="p30 ft2">Bilaga 2</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_127">Betänkandets lagförslag .................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr1 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_127">127</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td29"><SPAN class="p30 ft2">Bilaga 3</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_132">Förteckning över remissinstanserna ...............................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_132">132</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr4 td29"><SPAN class="p30 ft2">Bilaga 4</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td27"><SPAN class="p26 ft2"><A href="#page_133">Lagrådets yttrande ..........................................................</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_133">133</A></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr4 td30"><SPAN class="p30 ft2"><A href="#page_134">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 28 maj 2020.........</A></SPAN> </TD> <TD class="tr4 td28"><SPAN class="p19 ft2"><A href="#page_134">134</A></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p31 ft2">4</P> </DIV> <DIV id="page_5"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr10 td31"><SPAN class="p32 ft1">1</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td32"><SPAN class="p33 ft1">Förslag till riksdagsbeslut</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p34 ft2">Regeringens förslag:</P> <P class="p35 ft6"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft12">Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355).</SPAN></P> <P class="p35 ft4"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft13">Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</SPAN></P> <P class="p36 ft2">5</P> </DIV> <DIV id="page_6"> <DIV id="p6dimg1"> <INGENBILD zsrc="H7031646x1.jpg/" id="p6img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6"> <TR> <TD class="tr11 td29"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164 <SPAN class="ft1">2</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr11 td5"><SPAN class="p22 ft1">Lagtext</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p37 ft2">Regeringen har följande förslag till lagtext.</P> <P class="p38 ft16"><SPAN class="ft14">2.1</SPAN><SPAN class="ft15">Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355)</SPAN></P> <P class="p39 ft4">Härigenom föreskrivs att 3 kap. 10 och 12 §§ patientdatalagen (2008:355) ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7"> <TR> <TD class="tr8 td34"><SPAN class="p22 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td35"><SPAN class="p22 ft17">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p40 ft18">3 kap.</P> <P class="p41 ft19">10 §</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p42 ft6">En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hinder, signeras av den som <SPAN class="ft20">ansvarar </SPAN>för uppgiften.</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p42 ft6">En journalanteckning ska, om det inte <SPAN class="ft20">är obehövligt eller </SPAN>finns något synnerligt hinder <SPAN class="ft20">mot det</SPAN>, signeras av den som <SPAN class="ft20">är ansvarig </SPAN>för uppgiften.</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_3"> <P class="p18 ft19">12 §</P> </DIV> <DIV id="id_4"> <DIV id="id_4_1"> <P class="p42 ft6">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från 6 § andra stycket 1 när det gäller provtagning för viss sjukdom <SPAN class="ft20">och från 10 § om signeringskrav.</SPAN></P> <P class="p43 ft21">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om en journalhandlings innehåll och utformning.</P> </DIV> <DIV id="id_4_2"> <P class="p42 ft2">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om</P> <P class="p44 ft6"><SPAN class="ft3">1.</SPAN><SPAN class="ft22">undantag från 6 § andra stycket 1 när det gäller provtagning för viss sjukdom</SPAN><SPAN class="ft20">,</SPAN></P> <P class="p45 ft3"><SPAN class="ft3">2.</SPAN><SPAN class="ft23">signeringskravet enligt 10 § och om undantag från det, och</SPAN></P> <P class="p46 ft5"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft24">journalhandlingars innehåll och utformning.</SPAN></P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_5"> <P class="p47 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.</P> <P class="p48 ft2">6</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_7"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8"> <TR> <TD class="tr10 td36"><SPAN class="p49 ft25">2.2</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td24"><SPAN class="p20 ft25">Förslag till lag om ändring i hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td36"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td24"><SPAN class="p20 ft25">sjukvårdslagen (2017:30)</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p50 ft6">Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) <SPAN class="ft20">dels </SPAN>att 1 kap. 1 § och 2 kap. 6 § ska ha följande lydelse,</P> <P class="p51 ft4"><SPAN class="ft5">dels </SPAN>att det närmast efter rubriken ”AVDELNING V. ÖVRIGA BESTÄMMELSER FÖR HUVUDMÄNNEN” ska införas ett nytt kapitel, 13 a kap., av följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9"> <TR> <TD class="tr3 td37"><SPAN class="p22 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td35"><SPAN class="p22 ft17">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p52 ft18">1 kap.</P> <P class="p53 ft19">1 §<A href="#page_7"><SPAN class="ft26">1</SPAN></A></P> <P class="p54 ft6">Denna lag innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska organiseras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och kommuner som huvudmän.</P> <P class="p55 ft2">Lagen består av fem avdelningar:</P> <P class="p56 ft2">Avdelning I innehåller inledande bestämmelser (1 och 2 kap.). Avdelning II innehåller bestämmelser för all hälso- och sjukvård (3–</P> <P class="p18 ft2">6 kap.).</P> <P class="p57 ft6">Avdelning III innehåller bestämmelser om regionens ansvar som huvudman <NOBR>(7–10</NOBR> kap.).</P> <P class="p57 ft6">Avdelning IV innehåller bestämmelser om kommunens ansvar som huvudman <NOBR>(11–13</NOBR> kap.).</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr2 td38"><SPAN class="p58 ft2">Avdelning V</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p59 ft2">innehåller övriga</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td38"><SPAN class="p58 ft2">Avdelning V</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p19 ft2">innehåller övriga</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td38"><SPAN class="p22 ft2">bestämmelser</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p59 ft2">för huvudmännen</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td38"><SPAN class="p22 ft2">bestämmelser</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td39"><SPAN class="p19 ft2">för huvudmännen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td38"><SPAN class="p22 ft2"><NOBR>(<SPAN class="ft3">14</SPAN>–18</NOBR> kap.).</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td38"><SPAN class="p22 ft2">(<SPAN class="ft3">13 </SPAN><NOBR><SPAN class="ft3">a</SPAN>–18</NOBR> kap.).</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td39"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p60 ft18">2 kap.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr4 td40"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td41"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td43"><SPAN class="p22 ft19">6 §</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td44"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr6 td46"><SPAN class="p22 ft2">Med <SPAN class="ft27">primärvård</SPAN> avses i denna lag</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr6 td37"><SPAN class="p27 ft2">Med <SPAN class="ft27">primärvård</SPAN> avses i denna lag</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td40"><SPAN class="p22 ft2">hälso-</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td47"><SPAN class="p19 ft2">och sjukvårdsverksamhet</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p27 ft2">hälso- och</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td48"><SPAN class="p19 ft2">sjukvårdsverksamhet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr2 td46"><SPAN class="p22 ft2">där öppen vård ges utan avgräns-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td37"><SPAN class="p27 ft2">där öppen vård ges utan avgräns-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr6 td46"><SPAN class="p22 ft2">ning när det gäller sjukdomar, ålder</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr6 td37"><SPAN class="p27 ft2">ning när det gäller sjukdomar, ålder</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr2 td46"><SPAN class="p22 ft2">eller patientgrupper. Primärvården</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td37"><SPAN class="p27 ft2">eller patientgrupper. Primärvården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr2 td46"><SPAN class="p22 ft2">svarar för behovet av <SPAN class="ft3">sådan</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td37"><SPAN class="p27 ft2">svarar för behovet av <SPAN class="ft3">sådana</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr2 td46"><SPAN class="p22 ft2"><SPAN class="ft3">grundläggande </SPAN>medicinsk behand-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td37"><SPAN class="p27 ft3">åtgärder i form av <SPAN class="ft2">medicinsk</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td48"><SPAN class="p22 ft2">ling, omvårdnad,</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td42"><SPAN class="p19 ft11">förebyggande</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td43"><SPAN class="p27 ft3">bedömning</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td44"><SPAN class="p61 ft3">och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p19 ft11">behandling,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr2 td46"><SPAN class="p22 ft2">arbete och rehabilitering som inte</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p27 ft2">omvårdnad,</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td48"><SPAN class="p19 ft2">förebyggande arbete</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr6 td46"><SPAN class="p22 ft2">kräver <SPAN class="ft3">sjukhusens </SPAN>medicinska <SPAN class="ft3">och</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr6 td37"><SPAN class="p27 ft2">och rehabilitering som inte kräver</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td40"><SPAN class="p22 ft2">tekniska</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td41"><SPAN class="p26 ft2">resurser</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td42"><SPAN class="p19 ft2">eller annan</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td37"><SPAN class="p27 ft2"><SPAN class="ft3">särskilda </SPAN>medicinska <SPAN class="ft3">eller </SPAN>tekniska</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td48"><SPAN class="p22 ft2">särskild kompetens.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td42"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td37"><SPAN class="p27 ft2">resurser eller <SPAN class="ft3">någon </SPAN>annan särskild</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td40"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td41"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td42"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td43"><SPAN class="p27 ft2">kompetens.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td44"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11"> <TR> <TD class="tr12 td49"><SPAN class="p22 ft29"><SPAN class="ft28">1 </SPAN>Senaste lydelse 2019:973.</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td50"><SPAN class="p19 ft2">7</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_8"> <DIV id="p8dimg1"> <INGENBILD zsrc="H7031648x1.jpg/" id="p8img1"> </DIV> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p62 ft30">13 a kap. Primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p63 ft31">1 §</P> <P class="p64 ft20">Regioner och kommuner ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt</P> <P class="p65 ft3">1. tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov,</P> <P class="p65 ft20">2. se till att vården är lätt tillgänglig,</P> <P class="p66 ft17">3. tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar,</P> <P class="p65 ft3">4. samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården, och</P> <P class="p67 ft5">5. möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.</P> <P class="p68 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2021.</P> <P class="p69 ft2">8</P> </DIV> <DIV id="page_9"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr10 td31"><SPAN class="p32 ft1">3</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td32"><SPAN class="p33 ft1">Ärendet och dess beredning</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p70 ft2">Regeringen beslutade den 21 november 2013 att ge en nationell samordnare i uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt (dir. 2013:104). Analysen skulle bland annat belysa de effektivitetsproblem och utvecklingsområden som finns. I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framhåller utredningen att det behövs en omfattande strukturreform där primärvården blir den verkliga basen och första linjen i hälso- och sjukvården.</P> <P class="p71 ft2">På grund av remissinstansernas synpunkter gav regeringen den 2 mars 2017 en särskild utredare i uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård stödja landstingen (numera regionerna), berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Regeringen har beslutat om tre tilläggsdirektiv och förlängt utredningstiden till den 15 januari 2021.</P> <P class="p72 ft2">Utredningens första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) innehåller förslag till nya styrande principer för hälso- och sjukvården samt en första version av målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården. I delbetänkandet föreslås även att landstingens (numera regionernas) skyldighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården ändras. Den 25 januari 2018 beslutade regeringen propositionen Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83). I propositionen behandlades förslagen i det första delbetänkandet. Förslagen har antagits av riksdagen (bet. 2017/18:SoU22, rskr. 2017/18:294) och lagändringarna trädde i kraft den 1 januari 2019.</P> <P class="p73 ft2">I propositionen behandlas förslagen i utredningens andra delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39), dock med undantag för de förslag som rör fast läkarkontakt i relation till utföraren inom vårdvalet. Dessa förslag kommer att behandlas i ett senare sammanhang (se avsnitt 4.1.3).</P> <P class="p74 ft2">Riksdagen har tillkännagett att regeringen bör ta initiativ till att skapa en samlad definition av primärvårdens uppdrag och funktion med syfte att stärka patientens tillgång till en jämlik primärvård oavsett var i landet patienten bor och återkomma till riksdagen med förslag (bet. 2017/18:SoU22 punkt 4, rskr. 2017/18:294). Genom de förslag som lämnas i denna proposition anser regeringen att tillkännagivandet är tillgodosett och därmed slutbehandlat.</P> <P class="p75 ft6">En sammanfattning av delbetänkandet finns i <SPAN class="ft20">bilaga 1</SPAN>. Delbetänkandets lagförslag finns i <SPAN class="ft20">bilaga 2</SPAN>. Delbetänkandet har remitterats och en förteckning över remissinstanserna finns i <SPAN class="ft20">bilaga 3</SPAN>. En sammanställning av</P> <P class="p76 ft2">remissyttrandena finns tillgänglig i Socialdepartementet (dnr S2018/03436/FS).</P> <P class="p74 ft4">Propositionen bygger på en överenskommelse mellan regeringen, Centerpartiet och Liberalerna.</P> <P class="p77 ft2">9</P> </DIV> <DIV id="page_10"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164 <SPAN class="ft3">Lagrådet</SPAN></P> <P class="p79 ft6">Regeringen beslutade den 16 april 2020 att inhämta Lagrådets yttrande över lagförslag som överensstämmer med lagförslagen i denna proposition. Lagrådet lämnade förslagen utan erinran. Lagrådets yttrande finns i <SPAN class="ft20">bilaga 4</SPAN>.</P> <P class="p80 ft32">4 Regeringens inriktning för en nära och tillgänglig vård</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12"> <TR> <TD class="tr1 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td52"><SPAN class="p81 ft11">Den övergripande organisationen av dagens hälso- och sjukvårdssystem i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">Sverige fungerar inte fullt ut för att hantera befolkningens totala behov av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">hälso- och sjukvård. Detta problematiseras både av den tidigare utred-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">hälso- och sjukvården och av den pågående utredningen Samordnad</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">utveckling för god och nära vård. Framför allt handlar det om att svensk</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">hälso- och sjukvård kom till i en annan tid och med andra utmaningar än</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vad systemet ska kunna hantera i dag. En liknande situation ses i många</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">andra länders hälso- och sjukvårdssystem.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft2">Från början var de flesta utmaningar i sjukvården av akut karaktär,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">såsom olycksfall och infektioner, medan det i dag i större omfattning</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">handlar om kroniska och långvariga tillstånd, ofta med hög komplexitet.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">Den medicinska utvecklingen har över tid avsevärt förbättrat möjlig-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">heterna att behandla och bota många medicinska tillstånd och därmed</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">förändrat människors behov av hälso- och sjukvård.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft2">Inom t.ex. cancervården har alltmer avancerade behandlingsmetoder</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">inneburit att flera av de cancerdiagnoser som tidigare hade ett snabbt och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">dödligt förlopp i dag snarare är att betrakta som kroniska tillstånd. Det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">innebär att allt fler människor lever med kroniska sjukdomar och således</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">har behov av ett omhändertagande som sträcker sig över lång tid och med</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">stöd av många olika kompetenser inom hälso- och sjukvården. Patienterna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">kan behöva hjälp med efterverkningar av behandlingar eller med</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">psykosociala konsekvenser av sin cancersjukdom. Rehabilitering och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">habilitering, som tidigare rörde mindre grupper, är i dag en del av många</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">patienters vårdprocesser. Det kan därmed krävas ett omhändertagande i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vardagen under en längre tid och det kan behöva ges olika typer av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vårdinsatser närmare patienten. En väl utvecklad samverkan med andra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">och mer specialiserade delar av sjukvården kommer att krävas, såväl</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">periodvis som kontinuerligt.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">En annan patientgrupp är äldre personer som har många sjukdomar och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">behov av insatser under lång tid. Ofta ges dessa patienter insatser från flera</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">huvudmän vilket kräver strukturer för ett samlat och väl koordinerat</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">omhändertagande mellan såväl olika insatser som olika aktörer.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft11">Förekomsten av psykisk ohälsa i befolkningen och även andra områden,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">såsom långvariga smärttillstånd eller missbruksproblematik, är också</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">exempel på stora utmaningar för både patienterna, samhället och sjuk-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vården, men som när sjukvårdssystemen utformades inte var lika vanligt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD rowspan=2 class="tr13 td51"><SPAN class="p83 ft2">10</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">beskrivna eller förekommande.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td52"><SPAN class="p22 ft33">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_11"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p84 ft2">Uppföljningar av hälso- och sjukvården från exempelvis Folkhälsomyndigheten visar att svensk hälso- och sjukvård inte är jämlik och att hälsan inte är jämlikt fördelad i befolkningen. Generella hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser når inte alla grupper i befolkningen i lika stor omfattning. Utvecklingen inom hälsa skiljer sig också åt mellan kvinnor och män.</P> <P class="p85 ft2">Målet med hälso- och sjukvården är enligt 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Enligt 4 kap. 1 § HSL ska offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet.</P> <P class="p86 ft11">Hälso- och sjukvården ska också, enligt 3 kap 2 § HSL, arbeta för att förebygga ohälsa. Ett hälsofrämjande och preventivt fokus i hälso- och sjukvården är nödvändigt för att på sikt förbättra hälsan i befolkningen och samtidigt minska belastningen på hälso- och sjukvårdssystemet. Sveriges befolkning lever allt längre samtidigt som många i slutet av sitt liv har stora vårdbehov på grund av olika former av multisjuklighet. Om hälsoförebyggande insatser kan bidra till att fler lever både längre och friskare liv, skulle vinsterna för samhället bli stora. Det är angeläget att primärvården förmår bidra till livsstilsförändringar för att förebygga kroniska eller andra långvariga sjukdomar samt för att minska risken för felaktig läkemedelsanvändning. En mycket stor del av befolkningen har regelbundet en kontakt med primärvården. Regeringen ser därför att en stärkt primärvård är av grundläggande betydelse för såväl enskilda patienter som befolkningen i stort. För att möta den demografiska utvecklingen och samtidigt ha kontroll på kostnaderna krävs förändringar av strukturen och sättet att organisera vården. En utvecklad nära vård med en stärkt primärvård kan ge förbättrade förutsättningar för en samhällsekonomiskt effektiv hälso- och sjukvård där tillgängliga resurser används på bästa sätt.</P> <P class="p87 ft3">Systemet motsvarar inte fullt ut invånarnas förväntningar</P> <P class="p88 ft2">Det är ett välkänt faktum att svensk hälso- och sjukvård uppvisar goda medicinska resultat i internationella jämförelser, vilket är mycket positivt och behöver värnas även i fortsättningen. Samtidigt visar jämförelserna att dagens hälso- och sjukvårdssystem i vissa delar inte motsvarar invånarnas förväntningar, trots de goda medicinska resultaten. Framför allt infrias befolkningens förväntningar på vårdens tillgänglighet och kontinuitet i lägre utsträckning än i många andra länder. Detta har lyfts i många sammanhang och under en längre tid.</P> <P class="p85 ft2">Även olika nationella uppföljningar visar att det förekommer brister i tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Antalet patienter som väntar på specialiserad vård har exempelvis ökat sedan 2014. Antalet patienter som väntat väsentligt längre än vårdgarantins tidsgränser ökar också. En stor andel av patienterna vänder sig till andra vårdnivåer än primärvården, t.ex. akutmottagningar, bland annat på grund av brist på annan tillgänglig vårdinstans, se betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2).</P> <P class="p89 ft4">Att kunna erbjuda patienter kontinuitet i deras relationer till hälso- och sjukvården är en stor utmaning för vårdgivarna. En central förutsättning för detta är att kunna bemanna verksamheten med rätt kompetenser.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">11</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_12"> <P class="p91 ft6">Prop. 2019/20:164 Sveriges befolkning är heller inte delaktig i den egna hälso- och sjukvården i den omfattning man önskar. I jämförelse med andra <NOBR>OECD-länder</NOBR> är det t.ex. en relativt sett låg andel läkare i Sverige som involverar patienter i beslut om vård och behandling (OECD, The future of primary care, Interim report and next steps, 2017, s. 31).</P> <P class="p92 ft3">Primärvården har en alltför undanskymd roll i dagens hälso- och sjukvård</P> <P class="p93 ft2">Primärvården har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet eftersom det är dit patienten i första hand förväntas vända sig för att få en bedömning, behandling eller i vissa fall remiss eller hänvisning till specialistsjukvården. Med primärvård avses enligt Socialstyrelsens termbank hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. Exempel på verksamhet som bedrivs i primärvård är mödravård, barnhälsovård, hemsjukvård och sådan vård som ges på vårdcentraler och i kommunernas särskilda boenden.</P> <P class="p94 ft2">Hälso- och sjukvården i Sverige är fortfarande i hög utsträckning organiserad utifrån ett slutenvårds- och sjukhusfokus. Primärvården har en alltför undanskymd roll. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) poängteras att det blir alltmer tydligt att primärvården har svårt att klara uppdraget som första linjens vård och att Sverige därför får anses vara sämre rustat än många andra länder att möta demografiska utmaningar i form av ökad multisjuklighet i takt med en åldrande befolkning. Den nuvarande strukturen och uppdragsfördelningen mellan primärvård och sjukhusvård är en bidragande orsak till ineffektivitet i hela hälso- och sjukvårdssystemet.</P> <P class="p95 ft6">Även i betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) framhålls att primärvården i dag inte har den roll i hälso- och sjukvårdssystemet som den borde ha. Framtidens hälsosystem måste ha en stark primärvård som bas för att klara de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför. Regeringens uppfattning är därför att en förstärkning och utveckling av primärvården är nödvändig.</P> <P class="p96 ft3">En modern, effektiv, tillgänglig och nära hälso- och sjukvård</P> <P class="p97 ft2">Om Sverige ska kunna bibehålla eller öka den medicinska kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta den demografiska utvecklingen och samtidigt ha kontroll på kostnaderna för det gemensamma åtagandet, behöver hälso- och sjukvården anpassas efter de behov befolkningen har i dag. En modern hälso- och sjukvård måste kännetecknas av ett effektivare resursutnyttjande samt utvecklas utifrån möjligheten att bistå och stödja vid långvariga och kroniska tillstånd, ofta med hög komplexitet. Vårdens struktur måste underlätta koordinering av olika vårdinstanser och aktörer, utifrån varje patients individuella behov.</P> <P class="p98 ft4">Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver också reformeras så att de delar i systemet som har bäst förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexitet i sjukdomstillstånd stärks och utvecklas.</P> <P class="p99 ft2">12</P> </DIV> <DIV id="page_13"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p100 ft2">Regeringen bedömer att det är av avgörande betydelse att hälso- och sjukvårdssystemet erbjuder en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet som motsvarar befolkningens behov och förväntningar. Det är viktigt inte minst för att samhället fortsatt ska upprätthålla viljan att solidariskt finansiera sjukvårdssystemet, och därmed också för att individer i befolkningen inte ska behöva avstå från den hälso- och sjukvård som man har behov av på grund av ekonomiska skäl.</P> <P class="p85 ft2">Hälso- och sjukvården ska enligt 5 kap. 1 § 5 HSL vara lätt tillgänglig. Att primärvården upplevs som tillgänglig kan betyda olika saker för olika patienter. Det kan innebära tillgänglighet till exempelvis rådgivning, tidsbokning, bedömning och behandling. Det kan också handla om geografisk tillgänglighet, informationstillgänglighet och anpassning utifrån patientens särskilda förutsättningar.</P> <P class="p101 ft2">En tillgänglig vård behöver samtidigt inte innebära kortare väntetider för alla i alla sammanhang och för alla åkommor. Begreppet tillgänglighet behöver fortsatt ställas mot de tidigare nämnda prioriteringsprinciperna för jämlik vård som gäller enligt HSL. Det innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.</P> <P class="p102 ft2">För att möta utvecklingen med en ökad förekomst av kroniska sjukdomar och ökad ojämlikhet i hälsa är det avgörande att ge bättre förutsättningar för människor att vara delaktiga i sin egen vård och hälsa. Enligt utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) förekommer det fortfarande att hög patientdelaktighet betraktas som en ”service- och trevlighetsaspekt” och därför skulle vara lägre prioriterad än regelrätta medicinska insatser. En patient som utifrån sina förutsättningar varit delaktig i de beslut som fattats och är väl införstådd med och informerad om den vårdprocess som är överenskommen är dock en förutsättning för att de resultat som båda parter förväntar sig ska kunna uppnås. Delaktighet leder således till en effektivare vård med högre kvalitet och bättre följsamhet.</P> <P class="p103 ft2">I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framgår det att kontinuitet är en av de viktigaste faktorerna för en effektivare vård och att kontinuitet behöver genomsyra organisation och arbetssätt. Personlig kontinuitet är särskilt viktig för vårdens storkonsumenter enligt Effektiv vård. Kontinuiteten i relationerna mellan patienter och vårdens medarbetare, samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter, har stor betydelse för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården.</P> <P class="p104 ft3">Primärvården bör vara navet i hälso- och sjukvården</P> <P class="p105 ft2">Investeringar i primärvården kan ha en positiv betydelse för hälso- och sjukvårdens övergripande kvalitet och effektivitet. Regeringen anser att primärvården bör vara navet i framtidens hälso- och sjukvård och samspela med övrig hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Det gäller inte minst som en förutsättning för att uppnå en jämlik fördelning av vårdens resurser och utvecklade förutsättningar för en samhällsekonomiskt effektivare hälso- och sjukvård.</P> <P class="p89 ft4">Regeringen överlämnade i april 2018 en proposition till riksdagen med förslag på en utvecklad folkhälsopolitik, med ett tydligt fokus på jämlik hälsa (prop. 2017/18:249). Det nya målet är att folkhälsopolitiken ska</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">13</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_14"> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft6">Prop. 2019/20:164 skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. En stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen.</P> <P class="p107 ft2">En god tillgänglighet till primärvården avgör i praktiken om primärvården blir den första vårdnivån för patienten. Detta lyfts av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård och regeringen delar den bedömningen. Tillgängligheten till primärvården påverkar patientens upplevelse av vården och i förlängningen även förtroendet. Om tillgängligheten till primärvården ökar och patienten där möts av rätt kompetens för sina behov, så ökar sannolikheten att patienterna i första hand söker sig dit. På så vis kan sjukhusens akutmottagningar avlastas. En vidareutvecklad primärvård kan också i ökad grad omhänderta äldre patienter med komplexa vårdbehov och på så sätt undvika att de i onödan behöver söka vård på akutmottagningar.</P> <P class="p108 ft6">Omställningen till en nära vård med fokus på primärvården förutsätter en kultur som uppmuntrar till förändring i hela systemet, oavsett vilken vårdgren eller vårdform man talar om. Förändringen av primärvården till det självklara förstahandsvalet för invånarna är inte möjlig om den inte åtföljs av en förändring i synsättet på primärvården hos övriga delar av hälso- och sjukvården.</P> <P class="p109 ft3">Primärvård i gles- och landsbygd</P> <P class="p110 ft2">En särskild utmaning ligger i att göra primärvården tillgänglig i alla delar av landet, även de mest glest befolkade. Inom ramen för det nordiska samarbetet pågår just nu ett treårigt projekt <NOBR>(2018–2020)</NOBR> som bland annat syftar till att kartlägga hur de olika länderna i Norden arbetar med frågan och skapa bättre möjligheter att arbeta på nya sätt för att möta befolkningens behov av en nära och tillgänglig vård. De nordiska länderna står inför gemensamma utmaningar i form av en åldrande befolkning och en alltmer glest befolkad landsbygd som gör att behovet av distanslösningar för vård och omsorg sannolikt kommer att öka framöver. Det behövs bland annat innovativa servicelösningar och modeller för att hantera demografiska utmaningar utifrån regioners och samhällens olika förutsättningar och då särskilt på landsbygden. Nya sätt att leverera välfärdstjänster är en möjlighet. Distanslösningar för vård och omsorg måste dock ses som ett komplement till och inte som en ersättning för fysisk kontakt med dessa tjänster.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">14</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p111 ft2">Det är viktigt att kunna stödja omställningen i de delar av landet som på grund av bland annat långa avstånd har särskilt svårt att bemanna enheter och organisera vården så att den kommer närmare befolkningen. Regeringen anser att det behöver vara möjligt för utförare av olika storlek och med olika bemanning etc. att gemensamt ingå avtal med regionen och att gemensamt uppfylla åtagandet att tillhandahålla hälso- och sjukvård till befolkningen (se även avsnitt 6.3). Det är av stor vikt att gällande regelverk tillämpas så att möjligheten att bidra till en utveckling av den nära vården i mer glest befolkade områden ökar.</P> <P class="p112 ft4">Det kommunala utjämningssystemet har en viktig roll för att utjämna skillnader i skatteunderlag, befolkningsstruktur m.m. I kommunkategorin mycket avlägsna landsbygdskommuner beräknas andelen äldre öka mest</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_15"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft6">relativt sett, med 17 procentenheter mellan 1974 och 2040. Det är också i den kommunkategorin som andelen av befolkningen i arbetsför ålder, 20– 64 år, beräknas minska mest, med 10 procentenheter (SOU 2020:8 s. 156).</P> <P class="p100 ft11">Detta förhållande skulle enligt regeringen kunna innebära ett ökat behov av välfärdstjänster i vård och omsorg samtidigt som det fattas personer som kan arbeta i välfärden. I syfte att stödja utvecklingen i glesbygd har regeringen också beslutat att avsätta medel 2019 och 2020 till Norra sjukvårdsregionförbundet (vilket inkluderar Region Norrbotten, Region Västerbotten, Region Jämtland Härjedalen och Region Västernorrland) för insatser som rör samordnad utveckling för god och nära vård i glesbygdsperspektiv i de fyra regionerna. Regeringen beräknar enligt beslutet att avsätta ytterligare medel under 2021. Regeringen har inom ramen för en överenskommelse om god och nära vård för 2020 även tillfört regionerna medel för att hantera utmaningar som finns i glesbefolkade områden med stora geografiska avstånd och utveckla de möjligheter som digitalisering bär med sig i form av t.ex. digitala vårdgivare.</P> <P class="p114 ft3">Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård som en del av primärvården</P> <P class="p115 ft2">Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – dvs. bland annat sådan hälso- och sjukvård som ges i särskilda boendeformer eller som efter avtal med regionen ges i patienternas egna hem – är huvudsakligen vård som ges på primärvårdsnivå. Om inget annat anges i denna proposition inkluderas hädanefter kommunalt finansierad hälso- och sjukvård i begreppet primärvård. Primärvård är således ett ansvar för både regioner och kommuner.</P> <P class="p116 ft2">Bestämmelser om hemsjukvård finns i 8 kap. 8 §, 12 kap. 2 och 4 §§,</P> <P class="p117 ft2"><SPAN class="ft2">14</SPAN><SPAN class="ft34">kap. 1 och 2 §§ och 16 kap. 1 § HSL. Av bestämmelserna framgår bland annat att kommunen får erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende efter att ha träffat avtal om att överta regionens skyldighet att erbjuda sådan vård. I alla regioner utom en har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. Enligt Socialstyrelsen var nästan 400 000 personer någon gång under 2016 mottagare av kommunal hälso- och sjukvård.</SPAN></P> <P class="p101 ft2">Kommunen ska kompenseras ekonomiskt av regionen. Överenskommelsen får inte avse läkarinsatser utan det är regionen som ska avsätta de läkarresurser som behövs. I annat fall kan kommunen själv anlita läkare på regionens bekostnad. Regionerna får ge dessa patienter kostnadsfria läkemedel.</P> <P class="p85 ft2">Utöver hemsjukvård i patientens ordinära bostad ansvarar kommunen för hälso- och sjukvård åt den som bor i en särskild boendeform och, i samband med dagverksamhet, åt den som vistas i dagverksamheten (12 kap. 1 § HSL).</P> <P class="p118 ft35">Reglerna i HSL anger ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och ger samtidigt utrymme för lokala anpassningar. Exakt vilka insatser som kan ges i hemmet framgår inte av lag utan i det avtal som har ingåtts mellan huvudmännen. Den begränsning som tydligt framgår i HSL är alltså att läkarinsatser inte omfattas av kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. I övrigt framgår inte någon tydlig begränsning av uppdragets omfattning. Det har ansetts lämpligt att regionen fortsatt ansvarar för</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">15</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_16"> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft2">Prop. 2019/20:164 avancerad sjukvård i hemmet. Det kan dock vara svårt att dra en exakt gräns för kommunens ansvar då gränsen mellan primärvård och annan specialiserad vård förändras i takt med bland annat den medicinska utvecklingen som möjliggör för allt fler kvinnor och män med sammansatta vårdbehov att få vård i hemmet.</P> <P class="p108 ft6">Enligt regeringens bedömning har den kommunala hälso- och sjukvården, som står för cirka en fjärdedel av kostnaderna för hälso- och sjukvården, ofta till multisjuka och äldre patienter, en nyckelroll i utvecklingen till en mer nära vård. Samverkan mellan regioner och kommuner och ett ökat fokus på den kommunala hälso- och sjukvården är därför centralt för att uppnå en god och nära vård.</P> <P class="p109 ft3">En reformering av primärvården inleds</P> <P class="p119 ft6">Enligt januariavtalet, som är en sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna, ska en primärvårdsreform genomföras under mandatperioden.</P> <P class="p107 ft2">För närvarande behöver allt fokus i hälso- och sjukvården vara på att hantera spridningen av det virus som orsakar <NOBR>covid-19.</NOBR> Regeringen bedömer dock att det är viktigt att planera för framtidens hälso- och sjukvård då det även efter utbrottet av <NOBR>covid-19</NOBR> kommer vara angeläget att stärka primärvården.</P> <P class="p107 ft2">Ett omställningsarbete har påbörjats i regioner och kommuner (se SOU 2019:29 s. 59 f.). Det finns runt om i landet en rad goda exempel på nya arbetssätt för att öka såväl effektiviteten som patientdelaktigheten, kontinuiteten, tillgängligheten och samverkansformerna mellan olika vårdinstanser.</P> <P class="p107 ft2">Efter förslag i det första delbetänkandet från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53) trädde den 1 januari 2019 lagändringar i kraft som innebär att vården ska ges nära befolkningen men att vården i vissa fall får koncentreras geografiskt. Lagändringarna medför också en stärkt och mer professionsneutral vårdgaranti, dvs. vårdgarantin har utvidgats på så sätt att den inte längre omfattar endast läkarbesök utan att den enskilde i stället garanteras att få en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården.</P> <P class="p120 ft6">Regeringen fattade i december 2019 och i januari 2020 beslut om omfattande satsningar på hälso- och sjukvården. Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har tecknat en rad överenskommelser för</P> <P class="p121 ft2">2020 som tydligt stöder utvecklingen mot en mer nära och tillgänglig vård:</P> <P class="p122 ft2">– En samlad satsning på drygt 6,2 miljarder kronor för arbete inom fyra olika utvecklingsområden som alla syftar till att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskild inriktning på den nära vården: Utvecklingen av den nära vården med fokus på primärvården, Ökad tillgänglighet i barnhälsovården, Goda förutsättningar för vårdens medarbetare och Insatser inom ramen för Vision <NOBR>e-hälsa</NOBR> 2025.</P> <P class="p123 ft6">– Totalt avsätts cirka 2,9 miljarder kronor för en ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.</P> <P class="p122 ft6">– En satsning på cirka 1,7 miljarder kronor för att stimulera utvecklingen inom området psykisk hälsa. Medlen avsätts till både regioner och</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">16</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p18 ft2">kommuner.</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_17"> <P class="p124 ft6">– Omkring 450 miljoner kronor avsätts för insatser som syftar till att Prop. 2019/20:164 förbättra jämlikhet, effektivitet, tillgänglighet och omhändertagande</P> <P class="p125 ft6">inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna.</P> <P class="p126 ft2"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft36">En överenskommelse om 188,5 miljoner kronor för fortsatt utveckling av nationella kvalitetsregister, varav staten bidrar med 88,5 miljoner kronor.</SPAN></P> <P class="p127 ft6"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft37">290 miljoner kronor satsas på personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Områden som kan komma att bli aktuella är bland andra hjärt- och kärlsjukdomar, psykiska sjukdomar, reumatiska sjukdomar samt astma och kol.</SPAN></P> <P class="p128 ft4">Dessa viktiga ekonomiska satsningar ska också ses som en del i omställningsarbetet och reformeringen av primärvården.</P> <P class="p129 ft25"><SPAN class="ft25">4.1</SPAN><SPAN class="ft38">Mål för reformen</SPAN></P> <P class="p130 ft2">Inom ramen för den övergripande inriktningen för en nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården har regeringen även formulerat mål för de tre grundläggande delar som inriktningen bygger på och som en stärkt primärvård bör kunna bidra till – tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. För att reformeringen av primärvården ska bli möjlig krävs emellertid att vissa centrala förutsättningar är uppfyllda. Det handlar om kompetensförsörjning, digitalisering, samverkan mellan huvudmännen, en ändamålsenlig uppföljning av omställningen samt att denna inte ska ske på bekostnad av akutsjukvården (se vidare nedan i avsnitt 5.1). Regeringen lämnar i avsnitt 6 förslag på lagändringar som lägger grunden för en stärkt primärvård.</P> <P class="p131 ft18"><SPAN class="ft39">4.1.1</SPAN><SPAN class="ft40">Mål 1: Tillgängligheten till primärvården ska öka</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13"> <TR> <TD class="tr1 td53"><SPAN class="p22 ft2">Som tidigare beskrivits har svensk vård i internationella jämförelser goda</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">resultat när det gäller medicinsk kvalitet, men faller sämre ut i jämförelser</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">när det gäller exempelvis upplevd tillgänglighet. Som exempel kan</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">nämnas den internationella undersökning som genomförs årligen bland</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">olika målgrupper – International Health Policy Survey. Myndigheten för</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">vård- och omsorgsanalys sammanställer de svenska resultaten i undersök-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">ningen. I 2016 års studie, som genomfördes bland befolkningen (18 år och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">äldre) i 11 länder, ställdes bland annat frågan ”Hur lätt eller svårt är det att</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">få vård på kvällen, på helgen eller på en helgdag utan att gå till sjukhusets</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">akutmottagning? Bland svenska respondenter svarade 24 procent ”mycket</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">lätt” eller ”ganska lätt”. Motsvarande andel var 72 procent i Nederländerna</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">och 49 procent i Norge (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2016:5,</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">Vården ur befolkningens perspektiv – en jämförelse mellan Sverige och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">10 andra länder).</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p58 ft2">En god tillgänglighet till primärvården stöder ett effektivt resurs-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">utnyttjande. Med tanke på de utmaningar som hälso- och sjukvården står</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">inför – med framför allt en ökad andel äldre och multisjuka – är det centralt</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td53"><SPAN class="p22 ft2">att de gemensamma resurserna används på ett klokt sätt. Att kunna</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr13 td45"><SPAN class="p19 ft2">17</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr14 td53"><SPAN class="p22 ft33">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_18"> <DIV id="id_1"> <P class="p132 ft6">Prop. 2019/20:164 tillgodose de behov som inte kräver annan kompetens etc. än vad som finns i primärvården på den vårdnivån är därför både klokt och strategiskt.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">18</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p133 ft2">God tillgänglighet till primärvården avgör om primärvården i praktiken kommer att utgöra den första vårdnivån för patienten. Detta lyfts av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård och regeringen delar den bedömningen. Tillgängligheten till primärvården påverkar patientens upplevelse av vården och i förlängningen även förtroendet. Om tillgängligheten till primärvården är god och patienter där möts av rätt kompetens för att ta hand om deras behov, kommer förutsättningarna att patienterna i första hand söker sig till primärvården att öka. Möjligheterna att avlasta övrig specialiserad vård ökar också som en följd av detta.</P> <P class="p134 ft2">Regioner och kommuner ansvarar för att planera och organisera sin hälso- och sjukvård. Tillgängligheten i primärvården varierar över landet om man t.ex. ser till väntetiderna för kontakt i enlighet med vårdgarantin. Tillgänglighet till primärvård i glest befolkade områden är en särskild utmaning som kräver nya lösningar. Möjligheten för primärvården att erbjuda en hög tillgänglighet är också avhängig av bland annat kompetensförsörjningen. För att uppnå en bättre tillgänglighet behöver regioner och kommuner arbeta med olika insatser utifrån de förutsättningar som finns i den lokala kontexten.</P> <P class="p134 ft6">Primärvården har en avgörande roll i det förebyggande arbetet för att möta en ökad ojämlikhet i hälsa. För att kunna axla den rollen behöver primärvården också ha en god tillgänglighet.</P> <P class="p135 ft6">Att korta väntetiderna till vården är centralt för att god tillgänglighet ska kunna uppnås. En tillgänglig vård innebär samtidigt inte kortare väntetider för samtliga medborgare i alla sammanhang. Begreppet tillgänglighet behöver fortsatt ställas mot de prioriteringsprinciper för jämlik vård som gäller enligt HSL. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården.</P> <P class="p136 ft3">Vad är en tillgänglig vård?</P> <P class="p137 ft2">Att primärvården upplevs som tillgänglig för patienten kan betyda olika saker för olika patienter. En form av tillgänglighet handlar om tillgång till rådgivning och tidsbokning samt möjlighet att inom rimlig tid få bedömning och behandling av den yrkeskategori som bäst kan möta patientens behov. Här spelar även öppettider roll och vilken typ av vård som finns tillgänglig kvällar, helger och nätter.</P> <P class="p138 ft6">I tidigare förarbeten har regeringen framfört att vården i första hand ska finnas fysiskt nära patienten, men att vården framöver i allt större utsträckning kommer att distribueras via olika tekniska lösningar (jfr prop. 2017/18:83 s. 23).</P> <P class="p135 ft2">Enligt 5 kap. 1 § HSL och 2 kap. 1 § patientlagen (2014:821) ska hälso- och sjukvården vara lätt tillgänglig. Av förarbetena till motsvarande bestämmelse i 1982 års HSL framgår att med lätt tillgänglig främst avses de geografiska förhållandena, men att denna närhet måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses främst vårdmottagningarnas öppethållandetider, jourtjänstgöring och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården (prop. 1981/82:97 s. 117).</P> <P class="p134 ft4">Geografisk tillgänglighet betyder olika saker i olika delar av landet, beroende på vilket avstånd man är van att ha till olika serviceinrättningar.</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_19"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft2">Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompenseras med tekniska lösningar, som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, bedömningar och uppföljningar på distans. Regioner i norra Sverige ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjligheter. Motsvarande lösningar skulle dock med fördel även kunna tillämpas i mer tätbefolkade områden.</P> <P class="p102 ft2">Informationstillgänglighet är en annan form av tillgänglighet, som bland annat innebär att alla relevanta aktörer i vården vid behov och efter patientens samtycke har tillgång till relevant medicinsk information om patienten, inklusive ordinerade läkemedel och hjälpmedel samt i förekommande fall samordnad individuell plan (SIP).</P> <P class="p139 ft6">Tillgänglighet kan också handla om anpassning utifrån de olika förutsättningar som patienter med olika typer av funktionsnedsättning har. Det kan röra sig om fysisk tillgänglighet eller anpassad information och/eller kommunikation. Det kan också handla om möjlighet att välja kommunikationskanaler, exempelvis per telefon eller digitalt för patienter med begränsad förmåga till muntlig kommunikation eller som av andra skäl föredrar dessa sätt att kommunicera.</P> <P class="p136 ft3">Vårdgarantin</P> <P class="p88 ft6">Den nationella vårdgarantin regleras i 9 kap. HSL och i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) och anger tidsgränser för hur länge någon som längst ska behöva vänta på vård.</P> <P class="p84 ft2">Vårdgarantin reglerar inte huruvida vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. I stället är vårdgarantin i allt väsentligt en garanti som anger den tid som en patient längst ska behöva vänta för att få kontakt, tid för besök eller behandling. Vårdgarantin för varje enskilt fall vilar på beslut av den medicinska professionen.</P> <P class="p55 ft2">Som tidigare nämnts ändrades vårdgarantin för primärvården den</P> <P class="p113 ft2"><SPAN class="ft2">1</SPAN><SPAN class="ft41">januari 2019 så att den enskilde inom en viss tid, i stället för att få besöka en läkare, ska få en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Samtidigt kortades den tidsperiod inom vilken garantin ska vara uppfylld jämfört med tidigare. Syftet med ändringen var att öka tillgängligheten till primärvården ur ett tidsmässigt perspektiv och skapa utrymme för ett effektivare resursutnyttjande genom att fler kompetenser inom primärvården nyttjas utifrån patientens behov. Regionerna har tilldelats medel för att förbättra tillgängligheten inom primärvården i enlighet med den nya lagändringen genom överenskommelsen om god och nära vård.</SPAN></P> <P class="p89 ft2">De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld, övriga detaljer om garantins innehåll samt regionernas rapporteringsskyldighet regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Där anges bland annat att vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde får kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården (bedömningsgaranti inom primärvården), får besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">19</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_20"> <DIV id="id_1"> <P class="p140 ft6">Prop. 2019/20:164 specialiserade vården) samt får planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti).</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">20</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p18 ft3">Insatser i riktning mot en ökad tillgänglighet</P> <P class="p141 ft6">Patienter ska ges vård efter behov och i rätt tid. För att det ska vara möjligt behöver tillgängligheten i vården öka och väntetiderna kortas. Ökad tillgänglighet till vård behöver genomsyra alla de reformer på hälso- och sjukvårdsområdet som regeringen prioriterar under mandatperioden.</P> <P class="p135 ft2">Regeringens samlade tillgänglighetsarbete omfattar flera delar och omställningen till den nära vården är en del i detta arbete.</P> <P class="p135 ft2">Regeringen har för 2020, som tidigare nämnts, beslutat om flera överenskommelser med SKR, både för en ökad tillgänglighet i primärvården och för en ökad tillgänglighet i den specialiserade vården, samt genomfört stora satsningar på kompetensförsörjning. Vad gäller kompetensförsörjning se vidare avsnitt 5.4.</P> <P class="p135 ft2">Överenskommelsen God och nära vård – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården för 2020 innehåller exempelvis insatser som stärker tillgängligheten i primärvården bland annat genom ett fortsatt arbete med den förstärkta vårdgarantin inom primärvården. För att få ta del av medlen för detta utvecklingsområde under 2020 ska regionerna fortsätta att genomföra insatser som stöder omställningen till en god och nära vård med fokus på primärvården. Regionerna ska särskilt genomföra insatser som handlar om samverkan mellan regioner och kommuner, att undvika slutenvård genom proaktiva arbetssätt, ett ändamålsenligt resursutnyttjande för omställningen, att säkerställa privata aktörers medverkan i omställningen samt hälsofrämjande arbetssätt. Medlen kan även användas för generella insatser kring exempelvis tillgänglighet och kontinuitet och relationsbyggande.</P> <P class="p142 ft2">Överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020 bygger på en prestationsbaserad modell, som ger incitament till regionerna att korta väntetiderna i primärvården och till den specialiserade vården. För att den nya överenskommelsen på sikt ska kunna omfatta hela vårdkedjan krävs ett bredare synsätt och att fler målsättningar inkluderas än vårdgarantins fyra tidsgränser. En central del av överenskommelsen utgörs av utvecklad uppföljning och förbättrad rapportering av data om väntetider. Till skillnad från den tidigare kömiljarden utgår prestationskraven för kortare väntetider i den nya överenskommelsen för 2020 i första hand från relativa mått, dvs. för att få del av medlen ska regionerna förbättra sig jämfört med sina egna resultat föregående år. Syftet är att jämna ut de skilda förutsättningarna mellan regionerna och därmed öka incitamenten för samtliga regioner att korta väntetiderna och få del av medlen.</P> <P class="p142 ft2">I överenskommelsen Jämlik och effektiv cancervård med kortare väntetider 2020 ingår ett fortsatt arbete med standardiserade vårdförlopp i cancervården samt en rad andra insatser, inklusive insatser inom barncancervården. Syftet är att förbättra tillgängligheten inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. På så sätt skapas en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet.</P> <P class="p143 ft4">I överenskommelsen inom området psykisk hälsa 2020 har regeringen beslutat om medel för att kommuner och regioner, enskilt eller i sam-</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_21"> <P class="p144 ft6">verkan, ska ha möjlighet att fortsätta ett långsiktigt hållbart utvecklings- Prop. 2019/20:164 arbete inom området psykisk hälsa. Det ingår även insatser för ökad till-</P> <P class="p54 ft6">gänglighet i primärvården. I överenskommelsen ingår insatser för att köerna i barn- och ungdomspsykiatrin ska kortas, för en ökad tillgänglighet till ungdomsmottagningarna och för förbättrad tillgång till psykiatriska traumavårdsinsatser för personer med behov av detta.</P> <P class="p145 ft3">Akutuppdrag för primärvården</P> <P class="p146 ft2">I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) lämnas förslag om att regionernas primärvård ska vara tillgänglig under dygnets alla timmar. I betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39) anger utredningen att utgångspunkten ska vara att tillgängligheten till primärvården framför allt är god under den tid på dygnet då befolkningen är som mest aktiv, eftersom vårdbehov som bör hanteras i primärvården uppstår eller upptäcks under den tiden. Primärvården har enligt utredningen redan i dag vissa uppdrag även nattetid, såsom bedömningar i särskilda boenden, konstaterande av dödsfall och utfärdande av vårdintyg.</P> <P class="p147 ft2">Utredningen lämnar i betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform ett förslag till grunduppdrag i primärvården. Som en del i grunduppdraget föreslår utredningen att primärvården ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Utredningen föreslår också att primärvården ska organiseras så att tillgängligheten när det gäller de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god.</P> <P class="p148 ft6">I avsnitt 6.2 i denna proposition behandlas ett förslag från regeringen om ett grunduppdrag för primärvården som baseras på delar av utredningens förslag.</P> <P class="p149 ft4">Sammantaget ser regeringen att förbättrad tillgänglighet är en nödvändig del i en stärkt reformerad primärvård.</P> <P class="p150 ft43"><SPAN class="ft39">4.1.2</SPAN><SPAN class="ft42">Mål 2: En mer delaktig patient och en personcentrerad vård</SPAN></P> <P class="p151 ft2">Enligt 5 kap. 1 § 3 HSL ska vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Hälso- och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. En patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar (5 kap. 1 och 2 §§ patientlagen).</P> <P class="p152 ft2">Att stärka patientens ställning och förbättra möjligheterna till delaktighet är viktigt för att kunna uppnå en god och jämlik vård. Det är viktigt i all hälso- och sjukvård men har en särskilt stor betydelse när det gäller den vårdnivå som varje år möter en stor del av befolkningen – primärvården. För att möta utvecklingen med en ökad förekomst av kroniska sjukdomar och ökad ojämlikhet i hälsa är det avgörande att lyckas skapa bättre förutsättningar för människor att vara medskapande i sin egen vård och hälsa. Ökad patientdelaktighet är därmed en förutsättning för att kunna klara hälso- och sjukvårdens utmaningar på sikt. Hur man kan stärka</P> <P class="p153 ft2">21</P> </DIV> <DIV id="page_22"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164 patientens ställning och öka möjligheten till delaktighet har diskuterats</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p81 ft2">under en längre tid och ett antal initiativ har tagits på området.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">En insats för att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">patientens integritet, självbestämmande och delaktighet var införandet av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">patientlagen, som trädde i kraft den 1 januari 2015. Lagen bygger huvud-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">sakligen på de skyldigheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårds-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">personalen har. Den innehåller bestämmelser som rör patientens möjlighet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">till inflytande i hälso- och sjukvården eller som har direkt betydelse för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vårdens utformning.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">Flera studier och enkätundersökningar visar att det finns områden där</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">patienter systematiskt har en alltför svag och ibland, åtminstone upplevd,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">underordnad ställning (jfr SOU 2013:2, s. 63 f.). Socialstyrelsen har också</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">i flera rapporter pekat på vissa brister, t.ex. när det gäller att informera</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">patienter och ge dem möjligheter att diskutera behandlingsalternativ, och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">på att mycket tyder på att vården fortfarande domineras av ett verksam-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">hets- och yrkesperspektiv.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys presenterade i juli 2012 en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">rapport där graden av patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">bedöms utifrån fem olika dimensioner. Rapporten visar bland annat att det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">har gjorts vissa framsteg i Sverige för att stärka patientens ställning, bland</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">annat har flera steg tagits för att utveckla och förbättra informations- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">utbildningsinsatser riktade till patienterna. Myndigheten påpekar dock att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">det finns vissa uppenbara brister. Hälso- och sjukvården brister t.ex. ofta i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. En</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">annan svaghet är bristande samordning och samverkan mellan vårdgivare.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Rapporten innehåller flera centrala rekommendationer för att öka patient-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">centreringen i svensk hälso- och sjukvård, t.ex. att säkerställa att lagstift-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">ningen för att stärka patientens ställning efterföljs, möjliggöra för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">patienten att vara medaktör i sin egen vård och engagera och involvera</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">patienter och patientföreträdare i beslut om hälso- och sjukvårdens utveck-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ling.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har därefter haft regeringens</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">uppdrag att utifrån ett medborgar- och patientperspektiv följa upp om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">lagstiftningen får avsedd effekt. Myndigheten redovisade i sin rapport Lag</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">utan genomslag – Utvärdering av patientlagen <NOBR>2014–2017</NOBR> hur patientens</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">ställning i hälso- och sjukvården har påverkats sedan patientlagen infördes.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Sammantaget visar rapporten att inget pekar på att patientens ställning har</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">förbättrats sedan patientlagen infördes. Syftet med lagen har därför ännu</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">inte uppnåtts, enligt myndigheten.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Det kan tyckas att det inte är rimligt att förvänta sig resultat efter bara</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">knappt två år från det att lagen trädde i kraft. De flesta av skyldigheterna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">har dock funnits under en betydligt längre tid vilket indikerar att bristande</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">efterlevnad har förekommit tidigare. Enligt Hälso- och sjukvårdsrapporten</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">2019 – Öppna Jämförelser, som publiceras av SKR, har dock bedöm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">ningen i Nationell patientenkät avseende delaktighet och involvering stigit</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">från 74 till 78,9 procent av de tillfrågade i undersökningen för 2018 jäm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">fört med året innan, vilket är positivt.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">Regeringen gav den 2 april 2020 Myndigheten för vård- och omsorgs-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">analys ett förnyat uppdrag att följa upp patientlagens genomslag. Myndig-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">heten ska bl.a. analysera patientlagens efterlevnad, analysera patienters</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p83 ft2">22</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p19 ft2">inställning till de valmöjligheter som följer av lagen, samt analysera vad</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_23"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft6">individers möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård har inneburit för hälso- och sjukvården Myndigheten ska vidare ge förslag på hur patientens ställning kan stärkas ytterligare, med utgångspunkt i principen vård efter behov. Uppdraget ska redovisas senast den 31 oktober 2021.</P> <P class="p154 ft3">En personcentrerad vård</P> <P class="p105 ft2">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade 2018 rapporten Från mottagare till medskapare – Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. I rapporten presenterar myndigheten hur en mer personcentrerad vård och omsorg kan utvecklas i den svenska hälso- och sjukvårdskontexten. Myndigheten poängterar att aktiviteter måste göras på alla nivåer i systemet för att uppnå målet, och man beskriver vilka förändringsåtgärder som måste vidtas för att nå dit.</P> <P class="p101 ft2">En personcentrerad hälso- och sjukvård utgår från patientens behov, preferenser och resurser. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys innebär personcentrering att utgå från individens behov, preferenser och resurser i alla delar av patientens vårdprocess – före, under, mellan och efter ett vårdmöte eller kontakt. Det handlar till exempel om att skapa enkla kontaktvägar in i vården, att vårdpersonal och patienter tar gemensamma beslut om vård och behandling och att vården ger stöd till patientens egenvård. Personcentrering handlar också om att ta tillvara patienters och närståendes erfarenheter och kunskaper i vårdmötet, men även i utformningen av hälso- och sjukvården. En personcentrerad hälso- och sjukvård ska ges inom ramen för de krav som ställs i lagstiftningen. Det innebär bland annat att vården ska ges utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och att prioriteringar ska göras utifrån vem som har störst behov av hälso- och sjukvård. En personcentrerad hälso- och sjukvård tar också hänsyn till olika individers varierande förutsättningar och önskemål om att vara delaktiga.</P> <P class="p155 ft35">En personcentrerad hälso- och sjukvård är även ett medel för att uppnå andra värden. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyfter exempelvis att patienter som är involverade i sin egen vård i större utsträckning följer behandlingsråd, vilket bidrar till en mer effektiv hälso- och sjukvård.</P> <P class="p154 ft3">Ett paradigmskifte mot ökad delaktighet</P> <P class="p88 ft2">Regeringen inser att det är svårt att åstadkomma patientdelaktighet i tillräcklig omfattning. Det kan finnas många skäl till det, såsom tidsbrist, organisatoriska och tekniska hinder, den historik som tidigare beskrivits med en sjukhusfokuserad vård för akuta tillstånd, de tillgänglighetsproblem som finns i dag etc.</P> <P class="p85 ft2">I ett samhälle med utmaningar framför allt av kronisk och långvarig karaktär blir det dock viktigare än förr att tillgodose behovet av delaktighet i beslut om den långsiktiga målsättningen med givna insatser och behandling. Även tillgänglighet till planerade åtgärder och personkontinuitet i kontakten med vården är centrala faktorer.</P> <P class="p86 ft35">En ökad patientdelaktighet är också viktigt för en god patientsäkerhet. Socialstyrelsen har i flera år haft regeringens uppdrag att utveckla ett samlat stöd för hälso- och sjukvården på patientsäkerhetsområdet. Socialstyrelsen anger i sitt samlade webbaserade stöd att brister i bemötandet kan</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">23</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_24"> <P class="p156 ft6">Prop. 2019/20:164 leda till patientsäkerhetsrisker. Det kan t.ex. handla om att patienten inte följer ordinationer och behandlingsrekommendationer, inte återkommer</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">trots att hans eller hennes tillstånd kräver det eller att patienten eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">personalen inte uppfattar väsentlig information.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Vårdskador, dvs. skador i samband med hälso- och sjukvård som skulle</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ha kunnat undvikas, är vanligt förekommande. Enligt Socialstyrelsen var</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">2018 andelen vårdtillfällen med skador inom somatisk slutenvård 8 pro-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">cent. För perioden <NOBR>2013–2017</NOBR> fanns en signifikant skillnad mellan könen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">där män hade den högsta andelen vårdtillfällen med skador, 12,6 procent</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">jämfört med 11,4 procent för kvinnor. (Socialstyrelsen 2019, Tillståndet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och tandvård – Lägesrapport</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">2019). Vårdskador orsakar lidande för de drabbade patienterna och höga</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">kostnader för samhället. Enbart kostnaden för extra vårddygn på grund av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">inträffade vårdskador har av SKR beräknats till omkring 8 miljarder</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">kronor för 2018. Detta är således vårddygn som hade kunnat användas till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">andra patienter om dessa undvikbara skador hade förebyggts. Enligt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvården dessutom</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">arbeta för att förebygga vårdskador.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Ytterligare en aspekt på hög delaktighet är att de patienter som önskar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">ta ett större eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska beredas en självklar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">möjlighet att göra det. Det medför också att mer av de stödjande insatserna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">kan läggas på dem som behöver det. Patientdelaktighet underlättas om det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">dessutom finns en kontinuerlig relation mellan patienten och vårdens</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">medarbetare.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft2">Regeringen vill också understryka skillnaden mellan begreppen hög</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">patientdelaktighet och efterfrågestyrd vård. I den etiska plattformen för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">prioriteringar (Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, prop.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">1996/97:60) som ligger till grund för bestämmelsen i 3 kap. 1 § andra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">stycket HSL betonas att vården ska vara behovsbaserad och därmed inte</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">styrd av efterfrågan. Inget hälso- och sjukvårdssystem kan oprioriterat</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">tillgodose alla invånares önskan om vilka medicinska insatser som helst</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">när som helst. Det är heller inte önskvärt. Sjukvård ska ges i enlighet med</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vetenskap och beprövad erfarenhet och det finns en rad exempel på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">insatser och åtgärder som vid fel tillfälle och på fel indikation är direkt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">skadliga, såsom användning av antibiotika där det inte är befogat eller de</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">risker med strålning som kan uppstå vid onödiga röntgenundersökningar.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Patientens ökade delaktighet innebär ett paradigmskifte i vården, ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">skifte som ställer krav på ökad lyhördhet från vårdens professioner för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">patientens behov, förutsättningar och preferenser. Det avser såväl utred-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">ning och behandling som val av kontaktvägar, närståendes involvering</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">samt hur patientens egna resurser kan tas tillvara. Professionen kan behöva</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">stöd och lätt tillgängliga verktyg, t.ex. SBAR (”Situation, Bakgrund,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">Aktuellt tillstånd och Rekommendation”) som används inom hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">sjukvården för att strukturera information och för att presentera viktiga</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">fakta på ett snabbt och effektivt sätt.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Slutligen behöver vården skapa förutsättningar för att tolka symptom i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ett vidare perspektiv än det strikt medicinska, detta gäller inte minst</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">patienter med medicinskt oförklarliga symptom (Ekman et al, Person-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">centrering inom hälso- och sjukvård, 2013, s. 147).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft2">Vissa patienter vill själva ta ansvar för en större del av besluten om sin</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p83 ft2">24</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">vård, medan andra känner sig tryggare om hälso- och sjukvårdspersonal</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_25"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft2">fattar besluten. Oavsett vilket har vården ansvar för att patienten blir informerad om olika alternativ för utredning och behandling så att han eller hon kan fatta väl avvägda beslut. Avancerad egenvård som en patient utför i hemmet blir ofta en angelägenhet även för dem som patienten lever tillsammans med.</P> <P class="p85 ft2">I WHO:s Europaregion antog de 53 medlemsländerna i september 2012 ett nytt värde- och evidensbaserat policyramverk, en samling rekommendationer för hälsa – Hälsa2020. Hälsa2020 framhåller att verkliga hälsoförbättringar kan uppnås om beslutsfattare på alla nivåer inom den offentliga förvaltningen verkar för att uppfylla två strategiska mål som är kopplade till varandra:</P> <P class="p157 ft2"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft36">Att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa.</SPAN></P> <P class="p157 ft2"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft36">Att förbättra ledarskap och delaktighet i styrning av hälsa.</SPAN></P> <P class="p158 ft6">Inom EU ser man också tydligt en stark rörelse mot ökad patientdelaktighet. Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patientcentrerad kommunikation till att substantiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger större nöjdhet hos såväl patienter som vårdens medarbetare.</P> <P class="p136 ft3">Ett nationellt patientråd</P> <P class="p159 ft2">Regeringen beslutade i april 2018 att inrätta ett dialogforum kring angelägna hälso- och sjukvårdsfrågor, ett patientråd. Syftet med Patientrådet är att fördjupa och bredda regeringens kunskap och perspektiv i olika frågor som rör patienternas intressen. Dialogen ska underlätta och effektivisera kunskapsinhämtning och kommunikation mellan regeringen och patientorganisationer samt bidra till en mer effektiv samordning av kontakterna mellan regeringen och dessa organisationer. Rådet, som leds av socialministern, tillsattes våren 2019 och sammanträdde för första gången den 28 juni 2019.</P> <P class="p104 ft3">Patientkontrakt</P> <P class="p88 ft2">Patientkontrakt innebär en sammanhållen planering av patientens samtliga vård- och omsorgskontakter som bland annat ska kunna visualiseras digitalt via 1177 Vårdguiden. I överenskommelsen om god och nära vård 2020 anges att regionerna ska fortsätta utveckla arbetet med patientkontrakt. Inriktningen är att patientkontrakt ska leda till utvecklade arbetssätt som underlättar för vårdens medarbetare och inte leder till administrativt merarbete. Det är både en överenskommelse mellan vården och patienten och en teknisk lösning som ska underlätta samordningen av patientens vårdinsatser. I första hand ska patientkontrakt erbjudas patienter med omfattande och komplexa vårdbehov. Patientkontraktet ska innehålla de vårdinsatser som vårdgivare och vårdtagare har kommit överens om, inklusive de insatser som patienten själv ansvarar för. I detta ingår även hälsofrämjande och förebyggande insatser. Det framgår att systemet med patientkontrakt ska utvecklas.</P> <P class="p160 ft35">Patientkontrakt ska fungera som stöd för samordning och vårdplanering i vård och omsorg oavsett huvudman. Med hjälp av patientkontrakt ska det vara möjligt att hålla ihop och koordinera informationsflöden och de vård-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">25</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_26"> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft2">Prop. 2019/20:164 insatser som vårdgivare och vårdtagare har kommit överens om. Hälso- och sjukvården ska ansvara för samordning och koordinering av vårdinsatserna genom en fast vårdkontakt. Patientkontrakt ska också underlätta delaktighet för patienter och närstående i planeringen av vårdinsatserna. Genom planen ska patienten kunna följa inplanerade vårdinsatser och rapportera hur väl de fungerar.</P> <P class="p161 ft2">Arbetet med patientkontrakt är starkt kopplat till värderingar, attityder och kultur i hälso- och sjukvården. Det kräver ett strukturerat och långsiktigt arbete som utmärks av helhetssyn och individanpassning av patientens vårdinsatser utifrån lokala och regionala förutsättningar. Patientkontrakt är ett verktyg som bidrar till delaktighet och till utvecklingen av personcentrerad vård.</P> <P class="p162 ft2">Det handlar bland annat om att en vårdgivare och en patient tillsammans kommer överens om planerade vårdinsatser och tar ett gemensamt ansvar för att de genomförs i enlighet med överenskommelsen. Patientens egna resurser ska tas tillvara och stärkas. För att detta ska fungera behöver det skapas tillitsfulla och goda relationer mellan patient och vårdgivare, som värnar människors tid och ökar tryggheten hos patienterna. Gemensam överblick, samverkan och samordning kring planer och insatser ska utgå från patientens berättelse och vad som är viktigt för patienten.</P> <P class="p161 ft2">En central utgångspunkt för omställningen till en god och nära vård är utvecklingen av en personcentrerad hälso- och sjukvård. Det är också en indikator i god vård som förekommer i regionernas och SKR:s gemensamma arbete med kunskapsstyrning, se vidare om kunskapsstyrning i avsnitt 5.6.</P> <P class="p163 ft6">Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård har haft i uppdrag att se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patientkontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samtliga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman. Uppdraget innebar även att klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, så kallad SIP. Utredningen redovisade uppdraget i dessa delar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19). Förslagen bereds inom Regeringskansliet.</P> <P class="p164 ft3">Patientkontrakt och arbetet med Min vårdplan cancer ska integreras</P> <P class="p165 ft2">Inom ramen för en nationell satsning på cancervården har Min vårdplan cancer utvecklats. Den innebär att vården tillsammans med de patienter som utreds och behandlas för cancer upprättar en vårdplan med hjälp av ett digitalt verktyg.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">26</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p111 ft2">Arbetet med patientkontrakt och Min vårdplan cancer ska integreras, vilket kommer att utgöra ett första steg mot en digitaliserad vy som spänner över patientens samtliga vårdkontakter. Detta framgår av överenskommelsen om god och nära vård 2020. I detta ingår att fler personer med kronisk sjukdom ska erbjudas patientkontrakt och att insatser som rör den kommunala hälso- och sjukvården samt hälsofrämjande och förebyggande insatser ingår som en naturlig del i patientkontrakten. På så sätt ska patientkontrakt kunna utvecklas vidare. Utvecklingen och införandet av patientkontrakt kommer att behöva ske stegvis, först som en integrering av arbetet med Min vårdplan cancer, därefter utvidgas till personer med</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_27"> <P class="p144 ft6">kroniska och andra komplexa behov. I ett tredje steg behöver den Prop. 2019/20:164 kommunala hälso- och sjukvården anslutas och i ett fjärde steg även den</P> <P class="p18 ft2">kommunala äldreomsorgen.</P> <P class="p149 ft2">I en överenskommelse som tecknades våren 2020 mellan regeringen och SKR tydliggörs bland annat inriktningen att utöka satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården till att omfatta fler sjukdomsområden. Standardiserade vårdförlopp för nya sjukdomsområden ska kunna omfatta en större del av vårdkedjan, inklusive uppföljning och rehabilitering.</P> <P class="p147 ft4">Patientkontraktet kommer att utgöra en central del i arbetet med standardiserade vårdförlopp på nya områden.</P> <P class="p154 ft3">Information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata</P> <P class="p166 ft2">Genom överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården tilldelas SKR medel för att genomföra en förstudie under 2020 när det gäller vilken information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata som skulle kunna tillgängliggöras på 1177.se. Inom ramen för förstudien ingår det även att redogöra för hur denna information skulle kunna presenteras på 1177.se i syfte att allmänheten och patienter ska kunna jämföra kvalitet, tillgänglighet och patientnöjdhet mellan olika vårdgivare. Förstudien ska även redogöra för förutsättningar avseende långsiktig förvaltning, datakvalitet och ekonomiska förutsättningar att utveckla den beskrivna tjänsten. Förstudien ska redovisas senast den 30 september 2020.</P> <P class="p131 ft18">4.1.3 Mål 3: Kontinuiteten i primärvården ska öka</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13"> <TR> <TD class="tr5 td53"><SPAN class="p22 ft2">Enligt 5 kap. 1 § HSL ska hälso- och sjukvårdsverksamhet bedrivas så att</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">kraven på en god vård uppfylls. Med det avses bland annat att vården sär-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">skilt ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">Kontinuitet har därmed lyfts fram som en avgörande aspekt för god vård.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p58 ft2">I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) betonas att för vårdens stor-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">konsumenter är personlig kontinuitet efterfrågat och önskvärt och skapar</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">ökad trygghet hos patienten. Kontinuitet kan också innebära stora effek-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">tivitetsvinster i form av effektivare arbetssätt och en bättre arbetsmiljö för</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">vårdens medarbetare. I betänkandet rekommenderas att kontinuitet som</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">bärande princip ska genomsyra styrning, organisation och arbetssätt i</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">vården. Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommenderar</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">i rapporten En primär angelägenhet, 2017, att regionerna ska se över hur</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">personkontinuiteten i primärvården kan stärkas och utformas på ett ända-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">målsenligt sätt. Detta ska göras mot bakgrund av att det finns en positiv</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">samvariation mellan personkontinuitet till läkare och till såväl patient-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">rapporterad kvalitet som produktivitet. Samma resonemang torde gälla</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">även andra yrkeskategorier.</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p58 ft2">Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård lyfter i sitt</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">andra delbetänkande (SOU 2018:39) att kontinuitet främjar personligt</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">ansvarstagande, är relationsskapande och leder till ökad trygghet i befolk-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">ningen. Effektiviteten ökar om patienten och vårdpersonalen redan känner</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">varandra. På så sätt kan onödiga utredningar undvikas. Den tillit som kan</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td53"><SPAN class="p22 ft2">skapas i längre relationer underlättar för patienten att lyfta känsliga frågor,</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr4 td45"><SPAN class="p19 ft2">27</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td53"><SPAN class="p22 ft44">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_28"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p167 ft2">28</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p168 ft2">såsom begynnande psykisk ohälsa, missbruksproblematik eller våld i nära relationer. Möjligheten att samordna vården för personer med komplexa vårdbehov ökar väsentligt. Hur information lämnas och uppfattas i möten mellan patient och vårdpersonal kan också påverkas av i vilken utsträckning det finns en etablerad kontakt. Även utredningen Styrning för en mer jämlik vård anger i betänkandet Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42) att det finns stark evidens för att personlig kontinuitet i hälso- och sjukvården, inte minst i primärvården, har en positiv effekt på hälsa, patientnöjdhet, medicinska utfallsmått, ökad följsamhet till behandling samt minskad vårdkonsumtion och minskade kostnader.</P> <P class="p143 ft2">Kärnan i kontinuiteten ska vara en fast läkarkontakt för alla patienter som vill det. Därutöver kan kontinuitet för de patienter som önskar, eller som i övrigt har behov av det, även bygga på en fast vårdkontakt med annan profession eller ett helt vårdteam med flera olika kompetenser kring den enskilde. Samtidigt behöver vården respektera att inte alla patienter efterfrågar personkontinuitet och byggande av relation med vårdens medarbetare. Graden av kontinuitet bör därför, såsom allt annat i vården, anpassas efter patientens behov, förutsättningar och preferenser.</P> <P class="p169 ft2">Regeringen ser att det finns ett behov av att regionerna särskilt arbetar med utvecklingen av fast läkarkontakt och fast vårdkontakt genom att definiera uppdrag, ansvar och befogenheter utifrån lokala behov och förutsättningar. Regionerna bör också säkerställa att patienter får information om och bereds tillgång till en fast läkarkontakt och fast vårdkontakt.</P> <P class="p138 ft2">Även för relationerna mellan vårdens medarbetare är personkontinuitet en viktig förutsättning – inte minst för ett interprofessionellt teamarbete i syfte att samverkan kring patienterna ska kunna ske så smidigt och effektivt som möjligt. Väl fungerande interna relationer är också av stor vikt vid samverkan och kontakter såväl mellan olika enheter inom primärvården som mellan primärvård och annan hälso- och sjukvård.</P> <P class="p170 ft2">Samverkan underlättas också om samma personer är involverade runt en patient. För patienter i behov av vård i hemmet är detta särskilt viktigt, då patienten ofta behöver vård flera gånger per dygn vilket innebär att många personer kan bli involverade. En samordnad individuell plan (SIP) som utgår från den individuella patientens behov, förutsättningar och preferenser blir här nyckeln till en sammanhållen vård. Det är viktigt att det är tydligt för patienten vem som är fast vårdkontakt (oftast distriktssköterskan i kommunen) och fast läkarkontakt i primärvården. Kontinuitet mellan t.ex. läkare och distriktssköterska bidrar till interprofessionellt teamarbete, vilket gagnar patienten. Övriga kompetenser såsom exempelvis fysioterapeuter, arbetsterapeuter, dietister och psykologer kompletterar vård och behandling utifrån patientens behov.</P> <P class="p171 ft4">Kontinuitet i vården har också betydelse för möjligheten att som patient kunna vara delaktig i beslut som rör ens vård och behandling, se ovan.</P> <P class="p172 ft19">Fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p173 ft6">Enligt bestämmelserna i 7 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § patientlagen ska alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård få tillgång till och välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkontakten ska tillgodose patientens behov av kontinuitet i primärvården. Regionerna ansvarar för att alla som omfattas av deras ansvar både får till-</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_29"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p174 ft2">gång till en fast läkarkontakt i primärvården och att det finns en möjlighet att byta till en annan än den som först utses om relationen inte fungerar. Det kan noteras att regleringen om fast läkarkontakt, till skillnad mot fast vårdkontakt, bara gäller för primärvård som bedrivs med en region som huvudman. Regionen är huvudman för offentligt finansierad primärvård även om driften har överlåtits till en privat utförare. Privata vårdgivare utan offentlig finansiering faller däremot utanför regleringen.</P> <P class="p175 ft2">Enligt en undersökning utförd av Novus våren 2018 vill åtta av tio patienter ha en fast läkarkontakt i primärvården. I dag säger sig emellertid relativt få patienter ha tillgång till en fast läkarkontakt. I Nationell Patientenkät 2017 svarade 51 procent av de tillfrågade positivt på frågan ”Får du träffa samma läkare vid dina besök på vårdcentralen?”, en andel som sjunkit från 54 procent år 2015. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport Vården ur befolkningens perspektiv, 2016, uppgav endast 42 procent av de tillfrågade patienterna att man hade en fast läkarkontakt i primärvården. Resultatet bekräftades i undersökningar genomförda av Sveriges Läkarförbund och Novus 2018.</P> <P class="p176 ft2">En orsak till resultaten kan vara att det inte finns tillräckligt många läkare tillgängliga i primärvården för att kontinuitet i form av en fast läkarkontakt ska kunna erbjudas. Andra bidragande orsaker skulle kunna vara att den skyldighet som finns för regionen att möjliggöra för befolkningen att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvård inte lyfts tillräckligt i regionens förfrågningsunderlag i vårdvalssystemet för primärvården och därför inte är tillräckligt känd hos patienter och vårdpersonal.</P> <P class="p177 ft11">Regeringen vill betona vikten av att huvudmannen organiserar primärvården så att det skapas förutsättningar för alla som vill ha en fast läkarkontakt att få en sådan. Samma krav måste ställas både på primärvårdsverksamhet som bedrivs i egen regi och i andra driftsformer. För personer med komplexa behov, såsom multisjuka äldre eller personer med kroniska sjukdomar, kan behovet av kontinuitet i form av en fast läkarkontakt vara extra stort. Regeringen förutsätter att den som har störst behov av en fast läkarkontakt i primärvården också får en sådan. Samtidigt uppfattar regeringen att bristen på specialister i allmänmedicin gjort det svårt för regionerna att säkra bemanningen. I dag räcker sannolikt inte antalet läkare i primärvården till för att alla som vill ska kunna få tillgång till en fast läkarkontakt, se avsnitt 5.4. I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport Allmän tillgång, 2018, framgår att det är brist på läkare och stora geografiska skillnader i tillgången till fast läkarbemanning i primärvården. Omkring hälften av vårdcentralerna har vakanser enligt rapporten och var femte läkare är hyrläkare eller vikarie. Vårdcentraler i glesbygd har lägre andel fast anställda och uppvisar ett större behov av hyrläkare och vikarier.</P> <P class="p178 ft6">Tillgången till andra vårdprofessioner än läkare är också avgörande för att skapa god primärvård och kompetensväxling och teambaserade arbetsformer behöver lyftas fram. Även åtgärder för att förbättra arbetsmiljön är centrala för att göra det mer attraktivt att arbeta i primärvården.</P> <P class="p111 ft35">Regeringen har för 2020 beslutat om flera satsningar med bäring på kompetensförsörjning och arbetsförhållanden inom hälso- och sjukvården, i form av överenskommelser med SKR. Det gäller framför allt överenskommelsen om en god och nära vård. Den omfattar insatser för goda förutsättningar för vårdens medarbetare. Det handlar om en ändamålsenlig kompetensförsörjning för omställning till en nära vård, om att utveckla</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">29</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_30"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p167 ft2">30</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p168 ft2">förutsättningarna på arbetsplatsen och om att utbilda vårdens framtida medarbetare. Därutöver avsätts medel särskilt för vidareutbildning av specialistsjuksköterskor och för att möjliggöra utvecklings- och karriärmöjligheter för specialistsjuksköterskor med fördjupad kompetens inom centrala områden.</P> <P class="p138 ft6">Regeringens ambition med en reformerad primärvård är bland annat att den andel av befolkningen som har en fast läkarkontakt i primärvården ska öka, och regeringen avser att låta en myndighet noga följa utvecklingen.</P> <P class="p135 ft2">För att patienten ska kunna ta tillvara sin möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården är det också nödvändigt att patienten får information om att en sådan möjlighet finns och på vilket sätt detta kan främja hans eller hennes hälsa och vård.</P> <P class="p179 ft6">För de patienter som huvudsakligen får hälso- och sjukvårdsinsatser i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården är det viktigt att de läkarresurser som regionen enligt 16 kap. 1 § HSL ska avsätta för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende, i dagverksamhet och i hemsjukvård i ordinärt boende om kommunen ansvarar för vården kan säkerställa kontinuitet på samma sätt som för andra patienter.</P> <P class="p180 ft3">Patientens behov av kontinuitet i form av en fast läkarkontakt</P> <P class="p181 ft2">Som framgår ovan är det endast knappt hälften av patienterna som enligt flera undersökningar i dag anger att de har en fast läkarkontakt i primärvården, trots att undersökningar visar att en stor majoritet av patienterna önskar en sådan kontakt. En tillitsfull <NOBR>patient-läkarrelation</NOBR> kan minska patientens behov att söka vård vid vissa tillfällen eller vid platser där adekvat vård för patientens aktuella tillstånd inte kan ges, t.ex. nattetid på akutmottagningen. Dessutom ger en tillitsfull relation bättre förutsättningar för patienten att ta upp potentiellt känsliga ämnen som kan ha betydelse för hälsan samt främjar ökad delaktighet.</P> <P class="p138 ft2">Avsaknad av en fast läkarkontakt i primärvården gör å andra sidan att patienter riskerar att gå miste om både informations- och relationskontinuitet i vården. Detta är viktigt för många patienter, inte minst de med kroniska sjukdomar och/eller komplexa vårdbehov. Patienten får upprepa sin sjukdomshistoria flera gånger vilket kan försvåra både kommande utredning och behandling. Det försämrar även förutsättningarna för en god samverkan mellan olika professioner inom primärvården och med andra delar av hälso- och sjukvården.</P> <P class="p142 ft6">Det är sannolikt viktigare för personer med kroniska sjukdomar och komplexa vårdbehov att bygga en långsiktig relation med en namngiven läkare i primärvården. Det kan även finnas patienter eller patientgrupper som av andra skäl vill ha en fast läkarkontakt. Även vid mer sporadiska kontakter kan förebyggande åtgärder, t.ex. avseende livsstilsförändringar, underlättas av att patienten har möjlighet att återkommande få träffa samma läkare.</P> <P class="p136 ft3">Läkarens behov av kontinuitet</P> <P class="p182 ft6">Även för läkaren innebär en kontinuerlig <NOBR>patient-läkarrelation</NOBR> fördelar. Av betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framgår bland annat att kontinuitet skapar bättre arbetsmiljö och bidrar till att professionerna kan arbeta</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_31"> <P class="p144 ft6">effektivare. Inläsningstiden minskar om man känner patienten och risken Prop. 2019/20:164 minskar också för att grundläggande information om patienten doku-</P> <P class="p54 ft6">menteras flera gånger. Att en patient erbjuds en fast läkarkontakt i primärvården ger förutsättningar för en sammanhållen planering av utredning och behandling. Det minskar i sig risken för onödiga undersökningar och behandlingar. Läkaren får dessutom en bättre överblick över pågående aktiviteter vilket underlättar arbetet. Att läkaren ges möjlighet att följa en enskild patient och ta del av resultat från de olika undersökningar, behandlingar och förlopp som planeras och genomförs bidrar till en känsla av sammanhang – inte bara för patienten utan även för läkaren.</P> <P class="p183 ft45">Samlad hantering av författningsförslag som rör fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p151 ft2">Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård föreslår att det ska förtydligas att patienten ska informeras om möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt hos den utförare i vad som utredningen benämner ”Vårdval primärvård” som patienten har valt. Vidare föreslår utredningen att det tydligare ska regleras vem som kan vara fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen föreslår tillägg såväl i 7 kap. 3 § HSL som i 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § patientlagen.</P> <P class="p51 ft2">Utredningen Styrning för en mer jämlik vård har haft regeringens uppdrag (dir. 2017:128, dir. 2018:14, dir. 2018:40, dir. 2019:28) att bland annat se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, och lämna förslag på hur en kontinuerlig vård kan främjas genom att användandet av inhyrd vårdpersonal minskas. Utredningen överlämnade slutbetänkandet Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42) till regeringen den 1 oktober 2019. Bland annat föreslår utredningen att man ska kunna välja utförare genom att lista sig hos utföraren och hos denne få tillgång till en fast läkarkontakt. Utredningen föreslår, liksom utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård, ändringar i 7 kap. 3 § HSL som gäller fast läkarkontakt.</P> <P class="p184 ft2">Regeringen kan konstatera att det både i betänkandet SOU 2018:39 och i betänkandet SOU 2019:42 lämnas förslag som rör fast läkarkontakt i relation till utföraren inom vårdvalet. Regeringen avser att lägga förslag som förstärker skyldigheten för regionerna att informera om och erbjuda en fast läkarkontakt, samt patientens möjlighet att få en sådan. Regeringen bedömer att dessa förslag bör hanteras samlat inom ramen för beredningen av det sistnämnda betänkandet, som för närvarande pågår i Regeringskansliet. Redan i denna proposition behandlas emellertid förslaget i betänkandet SOU 2018:39 om en begränsning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården, se avsnitt 6.4.</P> <P class="p185 ft19">Fast vårdkontakt</P> <P class="p186 ft2">En fast vårdkontakt ska enligt 6 kap. 2 § patientlagen utses om patienten begär det eller det är nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Patienten ska enligt 3 kap. 2 § samma lag få information om möjligheten att få en fast vårdkontakt. Det är verksamhetschefens ansvar att säkerställa detta behov och att en sådan utses. Funktionen kan finnas i alla hälso- och sjukvårdsverksamheter. Vem som bör</P> <P class="p187 ft2">31</P> </DIV> <DIV id="page_32"> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 utgöra patientens fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medicinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan tillgodose det behovet. Så långt möjligt bör även patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Det kan också vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. Beroende på vilket behov patienten har i det enskilda fallet kan det finnas en eller flera fasta vårdkontakter. Dessa ska då tillsammans skapa ett samordnat vårdflöde för patienten.</P> <P class="p188 ft19">Fast omsorgskontakt</P> <P class="p189 ft2">Regeringen beslutade i augusti 2019 att tillsätta en särskild utredare för att se över och lämna förslag på hur en fast omsorgskontakt kan införas i hemtjänsten, både för verksamheter i privat och i offentlig regi (dir. 2019:52). Syftet med att införa en fast omsorgskontakt är att öka delaktigheten och självbestämmandet för äldre personer som har hemtjänst och att öka tryggheten både för de äldre och deras anhöriga. Utredaren ska även bedöma om en fast omsorgskontakt kan bidra till att förbättra personalkontinuiteten i hemtjänsten så att en äldre person i största möjliga mån får omsorg av samma personal som hon eller han har förtroende för och om en fast omsorgskontakt kan bidra till att insatserna utförs på liknande sätt, oavsett vem i personalgruppen som utför dem. En fast omsorgskontakt kan även bidra till att koordinera insatserna kring en enskild omsorgstagare som är i behov av både hälso- och sjukvård och omsorg och verka för att samordningen mellan olika aktörer och huvudmän fungerar. Det kan t.ex. handla om kontakter med olika yrkesgrupper såsom sjuksköterskor och arbetsterapeuter. Uppdraget ska redovisas senast den 1 oktober 2020.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15"> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td55"><SPAN class="p49 ft14">4.2</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td56"><SPAN class="p20 ft25">En utvecklad målbild för omställningen av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td55"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td56"><SPAN class="p20 ft25">hälso- och sjukvården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td54"><SPAN class="p22 ft46">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr18 td57"><SPAN class="p22 ft47">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td59"><SPAN class="p190 ft2"><SPAN class="ft19">Regeringens bedömning: </SPAN>Hälso- och sjukvården bör ställa om så att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p190 ft2">primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p190 ft2">sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td59"><SPAN class="p190 ft2">och sjukvården bör vara att patienten får en god, nära och samordnad</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p190 ft2">vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p190 ft2">utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td59"><SPAN class="p191 ft2">användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td58"><SPAN class="p22 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr20 td60"><SPAN class="p22 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr21 td61"><SPAN class="p61 ft2"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer i huvudsak med regeringens</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">bedömning. Utredningen föreslår att den gemensamma målbilden för om-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">struktureringen av hälso- och sjukvården fördjupas. Målet är enligt utred-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft11">ningen att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg, som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">stärker hälsan. Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förut-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">sättningar och preferenser. Primärvården ska vara navet i vården och om-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">sorgen och samspela både med annan specialistvård på och utanför sjuk-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD rowspan=2 class="tr12 td54"><SPAN class="p192 ft2">32</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td61"><SPAN class="p22 ft2">husen, med övrig kommunal hälso- och sjukvård och med socialtjänsten.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr22 td55"><SPAN class="p22 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr22 td56"><SPAN class="p22 ft50">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_33"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p174 ft6">Utredningen presenterar även en fördjupad färdplan för omstruktureringen.</P> <P class="p193 ft2"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Av de remissinstanser som lämnat synpunkter på utredningens förslag om målbild och färdplan uttrycker majoriteten att de tillstyrker, i stort tillstyrker, delar utredningens bild eller inte har något att invända. Den sammantagna bilden är att förslaget stöds av remissinstanserna. Ingen instans uttrycker att man avstyrker förslaget.</P> <P class="p111 ft11">Samtidigt framkommer synpunkter på målbilden och färdplanen, även från de remissinstanser som tillstyrker förslaget. <SPAN class="ft17">Socialstyrelsen </SPAN>föreslår att målbilden formuleras om eftersom primärvården inte kan vara navet i all omsorg enligt socialtjänstlagen. <NOBR><SPAN class="ft17">E-hälsomyndigheten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft17"> </SPAN>anser att målbilden skulle kunna utvecklas ytterligare och tydligare sammanfatta utredningens samtliga förslag till en strukturell förflyttning mot en ny primärvård. <SPAN class="ft17">Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)</SPAN>, <SPAN class="ft17">Region Halland </SPAN>och <SPAN class="ft17">Vårdförbundet </SPAN>framhåller att organisationsperspektivet fortsatt har en alltför framskjuten plats i målbilden. Bland andra <SPAN class="ft17">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys</SPAN>, <SPAN class="ft17">Sjuksköterskor i cancervård </SPAN>och SKR anser att det är positivt att målbilden tydligare lyfter fram patientperspektivet. Region Halland och <SPAN class="ft17">Region Jönköpings län </SPAN>anser att målbilden behöver fördjupas ytterligare med fokus på patientens delaktighet och behov. <SPAN class="ft17">Prioriteringscentrum Linköpings universitet </SPAN>lyfter att en personcentrerad vård med dess inslag av delaktighet och delat beslutsfattande kan riskera att komma i konflikt med jämlika och rättvisa prioriteringar, professionellt ansvar och en evidensbaserad vård. <SPAN class="ft17">Region Kronoberg </SPAN>uttrycker att det skulle vara av värde att i målbilden förtydliga vikten av ett hälsofrämjande och förebyggande ansvar hos hela hälso- och sjukvården. <SPAN class="ft17">Region Norrbotten </SPAN>hade gärna sett ett mer djärvt och framåtblickande perspektiv givet de stora utmaningar som hälso- och sjukvården står inför.</P> <P class="p194 ft2"><SPAN class="ft3">Lunds universitet </SPAN>tillägger att kanske inte främst kostnads- och effektivitetsskäl talar för en utbyggd primärvård, utan framför allt omsorg om patienter och befolkning. Det finns i dagsläget en stark tendens till överutredning och behandling, där en befolkningsnära och relevant primärvård kan bidra med en mer adekvat och nära insats, såväl i kommun som i närområde. <SPAN class="ft3">Folkhälsomyndigheten </SPAN>betonar vikten av att tydliggöra primärvårdens preventiva och hälsofrämjande roll för att kunna bidra till ett skifte i dagens hälsosystem. Det bör också säkerställas och tydliggöras hur grupper som har större risk för ohälsa får del av de insatser som görs inom primärvården, för att jämlik vård ska uppnås och därigenom bidra till jämlik hälsa, menar myndigheten.</P> <P class="p195 ft11">Flera instanser, bland andra <SPAN class="ft17">Region Blekinge</SPAN>, <SPAN class="ft17">Region Gävleborg</SPAN>, Region Kronoberg, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, <SPAN class="ft17">Region Sörmland </SPAN>och <SPAN class="ft17">Region Örebro län </SPAN>påpekar att det utredningen föreslår inte bara är en primärvårdsreform utan en strukturomvandling av hela sjukvården. Det är viktigt att ta höjd för detta och att bredda synsättet fortsättningsvis.</P> <P class="p176 ft6">Flera kommuner och regioner, såsom Region Blekinge, Region Jönköpings län, Region Norrbotten och <SPAN class="ft20">Region Skåne </SPAN>och <SPAN class="ft20">Danderyds</SPAN>, <SPAN class="ft20">Nyköpings</SPAN>, och <SPAN class="ft20">Sollefteå kommuner </SPAN>uppfattar att kommunernas roll behöver tydliggöras och synliggöras. <SPAN class="ft20">Finspångs kommun </SPAN>menar att det finns stora risker att huvudmän försöker flytta ansvaret mellan varandra, då det är ett stort gap mellan behov och resurser utifrån befolkningsprognoser. <SPAN class="ft20">Jönköpings kommun </SPAN>menar att det i utredningen ofta är oklart</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">33</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_34"> <P class="p196 ft2">Prop. 2019/20:164 vilken eller vilka huvudmän som avses när det gäller primärvårdsbegreppet.</P> <P class="p197 ft2"><SPAN class="ft3">Malmö stad </SPAN>anser att en utvidgad primärvård som innebär att allt sjukare patienter behandlas i hemmet och inom primärvården riskerar att resultera i ett utökat ansvar för den kommunala hälso- och sjukvården. <SPAN class="ft3">Distriktssköterskeföreningen Sverige</SPAN>, <SPAN class="ft3">Sjukhusläkarna</SPAN>, Region Skåne, <SPAN class="ft3">Svensk sjuksköterskeförening</SPAN>, <SPAN class="ft3">Svenska Distriktsläkarföreningen</SPAN>, <SPAN class="ft3">Sveriges Farmaceuter</SPAN>, Vårdförbundet och <SPAN class="ft3">Region Västmanland </SPAN>anser att det inte i tillräcklig omfattning beskrivs hur förändringen eller förflyttningen till en mer nära vård ska ske. <SPAN class="ft3">Funktionsrätt Sverige </SPAN>och <SPAN class="ft3">Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) </SPAN>uttrycker farhågor när det gäller genomförandet av planen. Lunds universitet och Sjukhusläkarna anser att det behövs mer insatser än vad utredningen föreslår om primärvården ska vara navet i vården och omsorgen. <SPAN class="ft3">Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) </SPAN>bedömer att en nationell primärvårdsreform och resursförstärkning till primärvården inte kan vänta utan är nödvändig inom en nära framtid för att sjukvården som helhet ska kunna tillgodose befolkningens behov. SFAM vill samtidigt lyfta vikten av att resurser i form av bemanning och kompetens säkras innan uppdraget utökas och inte tvärtom, särskilt i ljuset av den underkapacitet och underfinansiering som föreligger redan med nuvarande uppdragsbeskrivning. <SPAN class="ft3">Gotlands kommun </SPAN>anser att det är svårt att bedöma konsekvenserna mot bakgrund av att utredaren lämnar åt huvudmännen att konkretisera omställningen utifrån lokala förhållanden. Flera instanser, bland andra <SPAN class="ft3">Region Kalmar län </SPAN>och <SPAN class="ft3">Stockholms kommun</SPAN>, framhåller att det är viktigt att tydliga ekonomiska beräkningar och konsekvensanalyser av föreslagna förändringar kommer till stånd.</P> <P class="p198 ft19">Skälen för regeringens bedömning</P> <P class="p199 ft2">Regeringen bedömde i prop. 2017/18:83 att en förflyttning bör ske från dagens sjukhustunga hälso- och sjukvård till en förstärkt första linjens hälso- och sjukvård. I propositionen presenterades också en första målbild för omställningen av svensk hälso- och sjukvård, där en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov skulle utgöra grunden. Målbilden utgick från utredningens förslag i betänkandet God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53).</P> <P class="p95 ft2">Ett förslag till en fördjupad målbild för omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården redovisas av utredningen i betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39). Regeringen delar utredningens bedömning att det finns behov av att presentera en utvecklad målbild för den påbörjade omställningen. Utredningen presenterar även en fördjupad färdplan för omstruktureringen som sträcker sig över tio år. Att förändra ett komplext system på ett hållbart sätt med bibehållen kvalitet behöver få ta tid. Många olika typer av förändringar behöver göras i många steg och i olika skeden. Det är avgörande att alla berörda aktörer förmår att samverka och att hålla engagemanget levande både på kort och lång sikt. Utredningen uttrycker i betänkandet God och nära vård – Vård i samverkan (SOU 2019:29 s. 90) att man inte avser att ytterligare förändra målbilden eller färdplanen i utredningens kommande betänkande.</P> <P class="p180 ft2">34</P> </DIV> <DIV id="page_35"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p193 ft2">Regeringen konstaterar att utredningens förslag till fördjupad målbild har stöd hos de flesta av remissinstanserna, samtidigt som det finns en del synpunkter på olika delar av målbilden. Regeringen delar exempelvis <SPAN class="ft3">Socialstyrelsens </SPAN>bedömning att primärvården inte kan vara navet i all omsorg enligt socialtjänstlagen (2001:453) och bedömer därför att målbilden bör formuleras något annorlunda jämfört med utredningens förslag och inte innefatta begreppet omsorg.</P> <P class="p200 ft2">Målet med regeringens hälso- och sjukvårdspolitik är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). Enligt regeringens uppfattning stöder målbilden för omställningen av hälso- och sjukvården detta mål.</P> <P class="p175 ft2">Flera remissinstanser lyfter att den kommunala hälso- och sjukvården är central för utvecklingen av en mer nära vård, en uppfattning som regeringen delar. Både regionerna och kommunerna är huvudmän för hälso- och sjukvård sedan kommunerna övertog en viss typ av vård från regionerna (dåvarande landstingen) 1992 (den s.k. Ädelreformen). Med kommunal hälso- och sjukvård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilt boende, dagverksamheter och – i de fall man har avtal med regionen – även hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. I alla regioner utom en har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat.</P> <P class="p176 ft2">Enligt Socialstyrelsens statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser (Socialstyrelsen, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser, <NOBR>2017-05-18)</NOBR> var nästan 400 000 personer någon gång under 2016 mottagare av kommunal hälso- och sjukvård. Enligt Socialstyrelsens rapport Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018 är de flesta patienter som i dag omfattas av kommunalt finansierad hälso- och sjukvård äldre och en majoritet är kvinnor. I slutenvården är det också en övervikt av äldre patienter, vilket avspeglar ett ökat vårdbehov med stigande ålder. Det är dock en betydligt större andel äldre patienter i den kommunala hälso- och sjukvården än i slutenvården.</P> <P class="p112 ft11">Bland annat framhåller flera kommuner att det finns ett gap mellan behov och resurser när en utvidgad primärvård som innebär att allt sjukare patienter behandlas i hemmet och inom övrig primärvård riskerar att resultera i ett utökat ansvar för den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt regeringens bedömning är detta framför allt ett resultat av den medicinska och demografiska utvecklingen. Varken utredningens förslag eller regeringens bedömning medför i sig att fler personer kommer att behandlas inom den kommunala hälso- och sjukvården. Det är dock ett faktum att den demografiska utvecklingen med en allt större andel äldre innebär att allt fler i denna målgrupp kommer att ställa krav på en nära och tillgänglig vård. Äldre kvinnor och män med sammansatta vårdbehov får redan i dag en stor del av sitt vårdbehov tillgodosett genom vård i det egna hemmet. I och med den medicinska utvecklingen finns det mycket som</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">35</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_36"> <DIV id="id_1"> <P class="p201 ft6">Prop. 2019/20:164 talar för att den kommunala hälso- och sjukvården kommer att få ta sig an allt fler äldre med komplexa vårdbehov.</P> <P class="p107 ft2">Som nämnts ovan får kommunen erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende efter att ha träffat avtal om att överta regionens skyldighet att erbjuda sådan vård. Kommunen ska kompenseras ekonomiskt av regionen. Överenskommelsen mellan huvudmännen får inte avse läkarinsatser. Regionen ska avsätta de läkarresurser som behövs. I annat fall kan kommunen själv anlita läkare på regionens bekostnad. Eventuella ökade kostnader för kommunerna i samband med en utvidgad primärvård kan således regleras genom den redan befintliga avtalssamverkan mellan huvudmännen.</P> <P class="p161 ft6">Regeringen delar även den bedömning som bland andra flera regioner gör om att det utredningen föreslår inte bara är en primärvårdsreform utan en strukturomvandling av hela sjukvården och att detta är viktigt att ta höjd för. Denna fråga diskuteras ytterligare i avsnitt 5.1.</P> <P class="p107 ft2">Regeringen har beslutat om riktade medel genom flera överenskommelser med SKR, se avsnitt 4. Regeringen har uttryckt avsikten att avsätta medel till stöd för omställningen även kommande år.</P> <P class="p107 ft3"><SPAN class="ft2">Flera instanser, exempelvis </SPAN>Region Kronoberg <SPAN class="ft2">och </SPAN>Folkhälsomyndigheten<SPAN class="ft2">, lyfter betydelsen av förebyggande och hälsofrämjande insatser. Enligt regeringens bedömning bör det hälsofrämjande perspektivet ingå i målbilden.</SPAN></P> <P class="p107 ft2">Regeringen bedömer sammantaget att den utvecklade målbilden i omställningen till en mer nära vård bör formuleras så att patienten, utöver att få en god och nära vård även ska få en samordnad vård som stärker hälsan. Målet är också en ökad patientdelaktighet. Målbilden innefattar även att primärvården bör utgöra navet i vården och samspela med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Att en effektiv användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås bör också vara en del av målbilden.</P> <P class="p161 ft2">Regeringen vill med den utvecklade målbilden understryka betydelsen av den omställning som påbörjats och som hälso- och sjukvården bör sträva mot, samt som en del i detta stärka primärvårdens roll. Att utveckla primärvården till ett nav i hälso- och sjukvården görs i omsorg om patienter och befolkning och är ett steg mot att Sverige, med bibehållen eller ökad kvalitet i hälso- och sjukvården, ska kunna möta den demografiska utvecklingen och samtidigt ha kontroll på kostnaderna för hälso- och sjukvården.</P> <P class="p202 ft6">Att uppnå en jämlik och resurseffektiv hälso- och sjukvård är centralt och ett av huvudskälen till att stärka primärvårdens roll. Samtidigt ansvarar regioner och kommuner för organiseringen av sina invånares hälso- och sjukvård. Det är enligt regeringens bedömning av avgörande betydelse för utvecklingen att målbilden förankras i den regionala och lokala kontexten.</P> <P class="p109 ft3">God vård</P> <P class="p119 ft6">God vård är en övergripande beskrivning av hur vården ska bedrivas för att uppfylla kraven i HSL. Vården ska enligt 5 kap. 1 § HSL särskilt:</P> <P class="p121 ft2">– vara av god kvalitet med en god hygienisk standard</P> <P class="p121 ft2">– tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">36</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p18 ft2">– bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_37"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p203 ft6"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft37">främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och</SPAN></P> <P class="p204 ft2"><SPAN class="ft2">–</SPAN><SPAN class="ft36">vara lätt tillgänglig.</SPAN></P> <P class="p158 ft6">Begreppet god vård, i nuvarande och tidigare form, är inarbetat i sjukvårdens ledningssystem för kvalitet. Det regleras i dag i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och ligger till grund för Socialstyrelsens arbete med bland annat nationella indikatorer för god vård.</P> <P class="p154 ft3">Nära vård</P> <P class="p88 ft2">Nära vård är en term som används såväl i betänkandet Effektiv vård (”närvård”) som i arbetet hos flera av vårdens huvudmän. Begreppet beskriver hur vården i allt större utsträckning bedrivs inom vårdformer såsom vårdcentraler, hälsocentraler, andra former av externt belägna specialistmottagningar, sjukstugor, mobila team, digitala lösningar eller i patientens hem. Att vården är nära kan ibland innebära geografiskt nära, ibland kan närheten också åstadkommas med hjälp av tekniska och digitala lösningar.</P> <P class="p85 ft2">Regeringen bedömde i den proposition där förslaget till den nya bestämmelsen i 7 kap. 2 a § HSL presenterades (prop. 2017/18:83) att det i lagstiftningen behövs en bestämmelse om att vården ska ges nära invånarna. Det fysiska besöket i hälso- och sjukvården har tidigare varit det självklara. Även i fortsättningen ska vården i första hand finnas fysiskt nära patienterna. I allt större utsträckning kommer dock viss vård framöver att ske via olika tekniska lösningar. Om patienten med hjälp av dator, mobiltelefon eller på annat sätt kan få den önskade hjälpen där han eller hon befinner sig har vården på riktigt flyttat nära medborgaren, och begreppet närhet har fått en förändrad innebörd. Regeringen anförde vidare att målsättningen med denna förändring är att åstadkomma en större flexibilitet, där patientens behov av större individuell utformning och anpassning kan mötas av vården.</P> <P class="p89 ft2">Huvudmännen ska kunna erbjuda samma service och en jämlik vård till alla medborgare, men vården kan inte förväntas vara utformad på samma sätt överallt. Till exempel är förutsättningarna olika i glesbygden jämfört med i storstadsregionerna. Det finns tillfällen när vården av olika skäl behöver koncentreras geografiskt. Av kvalitets- eller effektivitetsskäl kan vården t.ex. behöva koncentreras vid behov av högre specialisering runt en viss patientgrupp, diagnos eller åtgärd. Den 1 juli 2018 ersatte en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancervården (prop. 2017/18:40).</P> <P class="p101 ft2">Det kan också finnas t.ex. budgetmässiga eller samhällsekonomiska skäl för en geografisk centralisering. Det finns en gräns för hur mycket vård som distribueras på ett visst sätt kan få kosta, jämfört med andra skattefinansierade behov. Detta är svåra prioriteringar, där målkonflikter mellan olika perspektiv kan uppkomma och måste hanteras.</P> <P class="p139 ft4">Regeringen gjorde bedömningen att en bestämmelse om nära vård inte behöver gälla exempelvis den kommunala hälso- och sjukvården, elevhälsovården eller den hälso- och sjukvård som ges med staten som</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">37</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_38"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164 huvudman eftersom den redan ges nära människor (prop. 2017/18:83</P> <P class="p205 ft2"><SPAN class="ft11">s.</SPAN><SPAN class="ft41">23).</SPAN></P> <P class="p206 ft2">Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård anger i sitt</P> <P class="p199 ft2">första delbetänkande, God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), att man avser att formulera en gemensam definition av begreppet nära vård i samband med att utredningen presenterar förslag till ett nationellt uppdrag för primärvården. I utredningens andra delbetänkande, God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39), framgår att utredningen diskuterat denna fråga med bland annat sina referensgrupper och att utredningen – baserat på dessa dialoger – nu gör bedömningen att det inte finns behov av att kodifiera en gemensam definition i författningstext, termbank eller liknande. Denna bedömning grundar sig på att nära vård inte är en ny organisationsnivå eller någon ny benämning på dagens primärvård. Nära vård är i stället ett sätt att tänka kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och preferenser så att hela individens livssituation kan beaktas. Detta synsätt överensstämmer enligt utredningen också med det arbete som pågår inom SKR med att, tillsammans med huvudmännen, beskriva begreppet nära vård. Den slutliga utformningen av den nära vården måste varje region och kommun göra i nära samverkan utifrån regionala och lokala förutsättningar och behov.</P> <P class="p207 ft3">Samordnad vård</P> <P class="p208 ft2">Regionerna och kommunerna ansvarar för att planera och organisera sin hälso- och sjukvård. I det ansvaret ingår enligt regeringens bedömning att skapa förutsättningar för samordning av vården så att patientens vårdbehov kan tillgodoses på ett sammanhängande sätt. I dag är bristen på samordning ett av hälso- och sjukvårdens stora problem (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, 2016). Många patienter och närstående vittnar om att de får lägga mycket tid och kraft på att koordinera vårdens olika insatser och att vårdens aktörer påfallande ofta är okunniga om patientens sjukhistoria.</P> <P class="p209 ft2">Regeringen anser att det är angeläget att huvudmännen skapar förutsättningar för samverkan och för att samordna olika delar av hälso- och sjukvården så att patientens hela hälsotillstånd kan bedömas och behandlas. I detta ligger både att skapa en ändamålsenlig organisation och att vårdens utförare har det verksamhetsstöd, ändamålsenliga <NOBR>it-stöd</NOBR> samt de ekonomiska resurser och kompetenser inom t.ex. diagnostik, behandling och rehabilitering som behövs för att samordning ska vara möjlig på ett resurseffektivt sätt. Regeringen återkommer till frågan om samverkan mellan huvudmännen i avsnitt 5.3.</P> <P class="p95 ft6">Det är viktigt att möjliggöra för annan specialistkompetens än allmänmedicin att i det enskilda fallet kunna involveras genom konsultation via primärvården när det finns ett behov av det, både med och utan patienten i rummet. På så sätt kan även övrig vård ges nära patienten. Regionerna behöver därför organisera hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att kompetensen kommer fler till del, även de som bor långt ifrån ett sjukhus.</P> <P class="p210 ft2">38</P> </DIV> <DIV id="page_39"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p100 ft2">För att möta personens hela behov krävs inte bara en samverkan mellan olika huvudmän och organisationer, det behövs också strukturer som uppmuntrar och underlättar samarbetet mellan vårdens olika professioner i det dagliga arbetet. De interprofessionella arbetssätten grundas redan under utbildningstiden, och behovet av att stärka såväl interprofessionellt lärande som arbetssätt behöver betonas ytterligare. Om hälso- och sjukvården ska uppfattas som en attraktiv och intressant arbetsgivare för framtida generationer krävs det i dag självrannsakan och mod av vårdens ledare och medarbetare att utmana traditionella strukturer och arbetssätt.</P> <P class="p89 ft2">Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård har haft i uppdrag att analysera och lämna förslag på hur samverkan mellan regionens primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Utredningen har också haft i uppdrag att utreda hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan <NOBR>för-bättras</NOBR> samt att se över befintlig lagstiftning avseende krav på vårdplaner och överväga om s.k. patientkontrakt bör författningsregleras. Utredningen redovisade uppdraget i dessa delar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19). Förslaget bereds inom Regeringskansliet.</P> <P class="p211 ft3">En vård som stärker hälsan</P> <P class="p88 ft2">En god hälsa är central för den enskilda individen och för välbefinnandet. En befolkning som är frisk och mår bra skapar också bättre förutsättningar för välstånd och ökad tillväxt genom minskad sjukfrånvaro, ökad sysselsättning, högre produktivitet och minskade behov av vård och omsorg.</P> <P class="p85 ft2">Fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjukdom, är avgörande för att samhället och hälso- och sjukvården ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar eller minska risken för återinsjuknande kan man undvika mänskligt lidande och samtidigt använda begränsade gemensamma resurser mer effektivt. I propositionen En god och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) framgår att en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård är ett av åtta särskilda målområden. Där lyfts också behovet av en tydligare proaktiv ansats i form av starkare förebyggande insatser för patienter och befolkning.</P> <P class="p139 ft2">Av HSL framgår att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och att förebyggande arbete ingår i primärvårdens ansvar. Det är angeläget att primärvården förmår bidra till livsstilsförändringar för att förebygga kroniska eller andra långvariga sjukdomar samt till att minska risken för felaktig läkemedelsanvändning. Insatser för att förebygga psykisk ohälsa och för att minska antalet sjukskrivningar är också angelägna utvecklingsområden för primärvården.</P> <P class="p139 ft6">En väl fungerande primärvård möjliggör ett förebyggande förhållningssätt som är en viktig förutsättning för en hållbar hälsoutveckling och en jämlik hälsa.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">39</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_40"> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft3"><SPAN class="ft2">Prop. 2019/20:164 </SPAN>Patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">40</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p42 ft4">I ett modernt hälso- och sjukvårdssystem behöver patienterna få större möjligheter att vara delaktiga i utformningen av sin vård och behandling. Patientdelaktighet behandlas ovan i avsnitt 4.1.2.</P> <P class="p212 ft32"><SPAN class="ft1">5</SPAN><SPAN class="ft51">Centrala förutsättningar för reformeringen av primärvården</SPAN></P> <P class="p213 ft2">Enligt regeringens bedömning är det nödvändigt att vissa centrala förutsättningar finns på plats för att en utveckling av den nära vården och en reformering av primärvården ska kunna genomföras och för att de viktiga samhällsvinster som en stärkt primärvård kan generera också ska kunna skapas. Det är angeläget att huvudmännen inom ramen för sin respektive regionala eller lokala kontext håller fokus på målbilden och övriga mål för reformen, dvs. tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet, samtidigt som de arbetar strategiskt med att åstadkomma förutsättningar för reformen.</P> <P class="p214 ft16"><SPAN class="ft14">5.1</SPAN><SPAN class="ft15">Omställningen ska inte ske på bekostnad av kvaliteten i akutsjukvården</SPAN></P> <P class="p215 ft3">Hur påverkas dagens akutsjukvård av omställningen till en mer nära vård?</P> <P class="p216 ft6">De föreslagna förändringarna kommer i likhet med den beslutade koncentrationen av den högspecialiserade vården att på olika sätt påverka den regionala akutsjukvården.</P> <P class="p111 ft2">Vid flera tillfällen i processen gällande utformningen av den framtida högspecialiserade vården har frågan om konsekvenser för den regionala akutsjukvården lyfts. I det påbörjade arbetet på Socialstyrelsen som gäller den högspecialiserade vården finns i arbetsprocessen för sakkunniggrupperna ett uppdrag att i samband med de förslag till koncentration som föreslås inom respektive område också värdera konsekvenserna för den akuta regionala vården (Socialstyrelsen, Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – Socialstyrelsens förslag till arbetsprocess, 2017). Frågan adresseras också i Socialstyrelsens rapport Traumavård vid allvarlig händelse (2015), där även krisberedskap och det katastrofmedicinska perspektivet tas upp. Det har från professionernas sida vid flera tillfällen lyfts farhågor om att när vård flyttas från de traditionella sjukhusmiljöerna görs detta utan hänsyn till behovet av tillräckliga patientvolymer för att upprätthålla god kvalitet, utbildning och forskning och att den medicinska kvalitet som svensk hälso- och sjukvård uppvisar därmed kan hotas av olika initiativ till utflytt av vård.</P> <P class="p217 ft6">Det är en ofta refererad uppgift att svensk hälso- och sjukvård har få vårdplatser i sjukhusmiljö i jämförelse med andra hälso- och sjukvårdssystem och att det påverkar såväl kvalitet och patientsäkerhet som arbetsmiljö på ett negativt sätt, till följd av överbeläggningar och utlokaliserade</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_41"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p42 ft11">patienter (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], Ingen på sjukhus i onödan, 2016). Farhågor har lyfts om att en satsning på primärvården ytterligare skulle påverka vårdplatsantalet på ett negativt sätt till följd av omfördelade resurser. Det har till utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård framförts att just den traditionella fokuseringen på akutsjukhusen delvis skulle kunna ligga bakom de svenska framgångarna i fråga om till exempel förhållandevis låg antibiotikaanvändning, gott genomslag för ordnat införande av vissa nya metoder och behandlingar samt hanteringen av strålsäkerhet i samband med röntgen.</P> <P class="p218 ft2">I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport En akut bild av Sverige (s. 13) framgår att situationen på akutsjukhusens akutmottagningar i stor utsträckning påverkas av hur övriga delar av hälso- och sjukvården samt omsorgen fungerar. Utan en tillgänglig och väl utbyggd primärvård upplever flera verksamhetsrepresentanter att vårdsökande som egentligen skulle kunna omhändertas inom primärvården i stället söker sig till akutsjukhusens akutmottagningar. Samtidigt blir många akut sjuka patienter kvar på akutmottagningen på grund av brist på vårdplatser. Vårdplatsbristen kan i sin tur till viss del bero på bristande samordning eller tillgänglighet i öppenvård eller kommunal omsorg. Generella brister i vård- och omsorgssystemet framträder enligt myndigheten ofta på akutsjukhusens akutmottagningar. Detta riskerar att bidra till långa väntetider och orsaka patientsäkerhetsbrister på akutmottagningarna, exempelvis till följd av en stressig arbetsmiljö för personalen.</P> <P class="p219 ft2">Regeringens uppfattning är att den omställning av sjukvårdssystemet till en hälso- och sjukvård där första linjens sjukvård har en starkare roll än i dag inte får ske på bekostnad av kvaliteten inom den akuta sjukvården. När omställningen genomförs måste konsekvensanalyser göras av hur akutsjukvården påverkas. Det är också av väsentlig betydelse att noga följa utvecklingen över tid. Bättre system kan behöva utvecklas för att beskriva rätt kompetensförsörjda vårdplatser i rätt del av systemet. En förändrad vårdplatsstruktur, där fler individer vårdas på annan plats än akutsjukhuset, är möjlig och många gånger önskvärd, men förändringen måste göras strukturerat, med god planering och rimligt tidssatt, till en väl informerad befolkning – inte ske till följd av brist på vissa personalgrupper eller huvudsakligen utifrån ekonomiska perspektiv.</P> <P class="p176 ft2">Exempel på sådana förändringar finns i olika delar av världen, där det <NOBR>”Hospital-at-home”-</NOBR> koncept som utvecklats vid Johns Hopkins School of Medicine and Public Health är ett av de mer omtalade. Ett svenskt exempel på hur <NOBR>dygnet-runt-vård</NOBR> kan bedrivas framgångsrikt i större utsträckning utanför akutsjukhuset eller till och med i hemmet om goda förutsättningar skapas för det är hemsjukhuset i Borgholm.</P> <P class="p200 ft2">Ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se avsnitt 6.2) och en koncentration av den högspecialiserade vården leder till att svensk hälso- och sjukvård får en tydligare nivåstrukturering. Regeringens bedömning är att en sådan utveckling ligger väl i linje med de förändringar som genomförs i övriga nordiska länder och även flertalet andra sjukvårdssystem.</P> <P class="p176 ft6">Regeringen bedömer att nya sätt att organisera sammanhållna vårdsystem kommer att växa fram utifrån olika regionala och lokala behov och förutsättningar. I detta kommer samverkan och samarbete mellan det som traditionellt är olika vårdformer och vårdgrenar att behöva utvecklas.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">41</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_42"> <P class="p220 ft11">Prop. 2019/20:164 Respekt, kunskap och förtroende för varandras olika kompetenser kommer att behöva stärkas. Akutsjukhusens roll kommer att finnas kvar, inte minst när det gäller akuta kirurgiska insatser, intensivvård, traumakirurgi och katastrofmedicinskt omhändertagande. Sjukhusens roll kommer dock att förändras i enlighet med behoven i befolkningen och utvecklingen av övrig hälso- och sjukvård, allt utifrån målsättningen att säkerställa förutsättningar att ge rätt vård vid rätt tidpunkt och på rätt plats i ett tydligt nivåstrukturerat system, och alltid utifrån medicinskt prioriterade behov.</P> <P class="p95 ft6">Socialstyrelsen har i uppdrag att följa primärvården och omställningen till en mer nära vård (se även avsnitt 5.2). Inom ramen för det uppdraget framgår särskilt att myndigheten bland annat ska beskriva effekter av omställningen i relation till medicinska resultat, kostnader och tillgänglighet inom akutsjukvården samt övrig specialiserad vård.</P> <P class="p96 ft3">Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap</P> <P class="p208 ft2">Den 9 augusti 2018 beslutade regeringen att tillsätta en utredning med uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77). Utredningen har även i uppdrag att lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. I uppdraget ingår att analysera i vad mån den pågående strukturreformen av hälso- och sjukvården får konsekvenser för hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga kriser i fredstid och vid höjd beredskap. Utredningen ska samråda med Utredningen om samordnad utveckling för god och nära vård.</P> <P class="p221 ft2">Utredningen överlämnade den 2 april 2020 delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23). I delbetänkandet lämnar utredningen sin bedömning av de förslag som Försvarsberedningen lämnat inför den försvarspolitiska inriktningspropositionen 2020. Utredningen redogör också för vilka åtgärder som utredningen bedömer bör prioriteras under kommande försvarsbeslutsperiod. Bland annat konstaterar utredningen att beredskapsplaneringen för hälso- och sjukvården behöver ske utifrån ett bredare perspektiv än traumavård och omfatta alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive smittskydd, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård.</P> <P class="p222 ft2">Uppdraget ska slutredovisas senast den 30 september 2021.</P> <P class="p223 ft3">Omfördelning av resurser</P> <P class="p79 ft2">I direktiv till utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård står det att ett av förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) som utredningen särskilt ska beakta är överföring av resurser från sjukhusvård till primärvård. Den överföring av resurser som måste ske enligt utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård handlar främst om olika kompetenser för att bedriva vårdverksamhet, utbildning och forskning. Resurserna skulle kunna användas mer optimalt genom t.ex. utvecklade <NOBR>it-stöd,</NOBR> tjänstgöring hos flera olika huvudmän, vårdgivare eller utförare och översyn av vårdens och omsorgens utbildningar till såväl innehåll som volym. Utredningen framhåller också det mer generella behovet av överföring av olika slags resurser i form av t.ex. personal från</P> <P class="p180 ft2">42</P> </DIV> <DIV id="page_43"> <DIV id="p43dimg1"> <INGENBILD zsrc="H70316443x1.jpg/" id="p43img1"> </DIV> <P class="p144 ft6">den traditionella sjukhusvården till primärvården och den nära vården (se Prop. 2019/20:164 SOU 2018:39 s. 302 f. och SOU 2019:29 s. 255 f.).</P> <P class="p149 ft2">Regeringen har som tidigare nämnts beslutat om en riktad satsning på primärvården i form av en överenskommelse med SKR för att stödja utvecklingen till en god och nära vård. Flera andra överenskommelser som delvis adresserar primärvården har också tecknats mellan regeringen och SKR, se avsnitt 4.</P> <P class="p148 ft6">Utredningen redovisar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) de ekonomiska konsekvenserna av omställningen till en god och nära vård. Utredningen anför bland annat att en resursöverföring från sjukhusvård till primärvård inte enbart kan beskrivas i ekonomiska termer. Det handlar i minst lika stor utsträckning om successiv överföring av kompetenser för såväl vårdverksamhet som utbildning och forskning och ibland om att tillgängliggöra resurser och kompetenser till olika delar av systemet via nya arbetssätt och nya tekniska lösningar (a.a. s. 387).</P> <P class="p224 ft25"><SPAN class="ft25">5.2</SPAN><SPAN class="ft38">Utvecklingen behöver följas och stödjas</SPAN></P> <P class="p130 ft2">Det är centralt för omställningen till en mer nära vård att utvecklingen kan följas upp. Det är viktigt för att på sikt kunna se effekterna av omställningen för patienterna, för tillgängligheten, delaktigheten, kontinuiteten och hälso- och sjukvårdens resursanvändning. Regeringen behöver bland annat kunna följa kvalitet, kostnader och resultat av omstruktureringar och andra reformer på nationell nivå och vårdgivare och huvudmän har behov av stärkta förutsättningar att driva verksamhets- och kvalitetsutveckling med stöd av uppföljning. Dessutom behöver man kunna följa de övergripande medicinska resultaten, säkerställa ett effektivare resursutnyttjande och att utvecklingen går åt rätt håll samt följa konsekvenserna såväl för primärvården som för den akuta sjukvården och övrig vård på nationell nivå.</P> <P class="p225 ft43"><SPAN class="ft39">5.2.1</SPAN><SPAN class="ft42">Omställningen behöver följas och uppföljningen av primärvården behöver utvecklas</SPAN></P> <P class="p226 ft6"><SPAN class="ft52">Regeringens bedömning: </SPAN>En ändamålsenlig uppföljning av omställningen till en god och nära vård är ett viktigt verktyg för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården.</P> <P class="p227 ft6">Förslaget att regionerna ska rapportera in uppgifter från utförare i primärvård till en nationell databas bör inte genomföras. Inte heller förslaget om att hålla nationella samråd kring genomförandet av färdplanen bör genomföras.</P> <P class="p228 ft6"><SPAN class="ft52">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer delvis med regeringens bedömning. Utredningen föreslår att fyra storheter (indikatorer) årligen följs för att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen utifrån färdplanen. Vidare föreslår utredningen att nationella samråd kring genomförandet av färdplanen hålls vid tre tillfällen fram</P> <P class="p229 ft2">43</P> </DIV> <DIV id="page_44"> <P class="p91 ft6">Prop. 2019/20:164 t.o.m. 2027 och att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys får uppdraget att bistå med underlag för att ge möjlighet att följa omställningen mot en god och nära vård.</P> <P class="p230 ft2">Utredningen föreslår även att regionerna ska rapportera in uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell databas. Utredningen föreslår att denna skyldighet regleras i en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, ska också, enligt utredningens förslag, få meddela föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet. Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) regleras att rapporteringsskyldigheten ska fullgöras genom att regionen lämnar uppgifter om kontakttyp, yrkeskategori och i förekommande fall om diagnos och åtgärdskoder till den nationella väntetidsdatabas som förs av SKR.</P> <P class="p231 ft2"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Ett flertal remissinstanser berör uppföljningen i sina remissvar, varav många, t.ex. <SPAN class="ft3">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys </SPAN>och <SPAN class="ft3">Svenska läkaresällskapet</SPAN>, uttrycker stöd för att utvecklingen av omställningen systematiskt och kontinuerligt ska följas upp. <SPAN class="ft3">Region Skåne </SPAN>anser bland annat att kunskap om primärvårdens resultat och effekter ger ett bättre underlag för att fatta beslut om att öka primärvårdens andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten.</P> <P class="p221 ft2">Samtidigt uttrycker många av remissinstanserna att formerna och innehållet i uppföljningen kan behöva utvecklas. <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen </SPAN>anser att de nyckeltal som beskrivs är viktiga men att det behövs en fördjupad uppföljning och fler nyckeltal. De storheter som utredningen föreslår behöver också utredas närmare, anser Socialstyrelsen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar att det är viktigt att uppföljningen lämnar utrymme för justeringar efter hand. Myndigheten anser också att det i nuläget är svårt att slå fast vilka indikatorer som ger bäst förutsättningar för att följa utvecklingen och både perspektiven och de tillhörande indikatorerna behöver utvecklas och kompletteras.</P> <P class="p94 ft2">Ett antal instanser, däribland <SPAN class="ft3">Lunds universitet</SPAN>, <SPAN class="ft3">Region Norrbotten</SPAN>, Region Skåne, <SPAN class="ft3">Svensk förening för glesbygdsmedicin</SPAN>, Svenska läkaresällskapet, <SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) </SPAN>och <SPAN class="ft3">Region Västerbotten </SPAN>uttrycker att storheterna eller måtten kan behöva modifieras, utökas eller fördjupas, helt eller delvis. Region Västerbotten uttrycker bland annat att storheterna inte tillräckligt väl fångar patientens perspektiv. Flera remissinstanser, däribland Lunds universitet, Region Norrbotten och Region Skåne, saknar det kommunala perspektivet i de valda indikatorerna.</P> <P class="p221 ft2">SKR anser att ett gemensamt strategiskt arbete bör genomföras innan indikatorerna slås fast och att det krävs en närmare samverkan mellan stat, regioner och kommuner avseende såväl utvecklingen av målbilden som uppföljningen av omställningen till nära vård. För att ambitionerna med omställningen ska kunna realiseras bedömer <SPAN class="ft3">Statskontoret </SPAN>att det kommer att krävas en mer kraftfull statlig styrning än vad utredningen föreslår.</P> <P class="p232 ft17"><SPAN class="ft11">Remissinstanserna </SPAN>Attention<SPAN class="ft11">, </SPAN>Funktionsrätt Sverige<SPAN class="ft11">, </SPAN>Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter<SPAN class="ft11">, </SPAN>Härryda kommun<SPAN class="ft11">, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och </SPAN>Region Kronoberg <SPAN class="ft11">tillstyrker förslaget om nationella samråd. </SPAN>Region Gävleborg<SPAN class="ft11">, </SPAN>Region Sörmland <SPAN class="ft11">och </SPAN>Region Västmanland <SPAN class="ft11">välkomnar förslaget om samråd, men anser att syfte och deltagare är otydligt be-</SPAN></P> <P class="p233 ft2">44<SPAN style="padding-left:106px;">skrivna.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="page_45"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p84 ft2"><SPAN class="ft3">Region Blekinge</SPAN>, Funktionsrätt Sverige och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys tillstyrker att ett uppdrag ges till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys för att följa omställningen. Socialstyrelsen tillstyrker också men anser att även de bör bidra med analyser utifrån sitt uppdrag och sina lägesrapporter och övergripande uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat.</P> <P class="p102 ft2">Många remissinstanser berör frågan om insamling av primärvårdsdata till en nationell databas. De flesta av dem uttrycker att det finns ett behov av systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå. Omkring en tredjedel av dessa, däribland Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Socialstyrelsen, SKR och <SPAN class="ft3">Vetenskapsrådet</SPAN>, uttrycker att det vore lämpligt att detta i första hand sker genom att patientregistret utökas till att även omfatta primärvårdsdata.</P> <P class="p101 ft2">Flera instanser, t.ex. Socialstyrelsen och <SPAN class="ft3">Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)</SPAN>, påpekar att om primärvårdens roll stärks och det blir vanligare att diagnos och behandling görs i primärvården blir konsekvensen att en större andel av svensk hälso- och sjukvård inte kommer att kunna följas upp, eftersom primärvården är undantagen i patientregistret.</P> <P class="p85 ft2"><SPAN class="ft3">Datainspektionen </SPAN>avstyrker författningsförslagen och efterlyser grundliga dataskyddsrättsliga analyser. Bland annat anser myndigheten att begreppet personuppgifter, som är centralt i sammanhanget, inte har analyserats i betänkandet. Även Socialstyrelsen framhåller att den typ av uppgifter utredningen föreslår att utvidgningen ska omfatta skulle kunna utgöra personuppgifter.</P> <P class="p102 ft6">Flera instanser, däribland <SPAN class="ft20">Svenska Barnmorskeförbundet</SPAN>, Region Blekinge, <SPAN class="ft20">Region Gävleborg </SPAN>och Region Västmanland, betonar att den utökade uppföljningen inte får medföra ökad administration och att data därför bör kunna hämtas från befintliga system.</P> <P class="p84 ft2">Socialstyrelsen och Svenska läkaresällskapet (SLS) anser att användningsområdet för väntetidsdatabasen är väsentligt begränsat i jämförelse med användningsområdet för patientregistret.</P> <P class="p84 ft2">Enligt Socialstyrelsen kräver en ny skyldighet för regionerna lagstöd, men att placera en sådan bestämmelse i HSL är mindre lämpligt eftersom reglering av det här slaget brukar finnas i andra författningar, exempelvis i så kallade registerförfattningar. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser att det finns flera problem kopplade till utredningens förslag om en utökad rapportering till väntetidsdatabasen, såsom statistikens tillförlitlighet och kvalitetskriterier.</P> <P class="p139 ft6">Några remissinstanser, t.ex. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter och <SPAN class="ft20">Västra Götalandsregionen</SPAN>, lyfter att Primärvårdskvalitet bör vara en del i uppföljningen.</P> <P class="p104 ft19">Skälen för regeringens bedömning</P> <P class="p159 ft6">Utredningen föreslår att fyra storheter årligen följs för att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen utifrån färdplanen. Dessa är befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården, oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar, andel (procent) utfärdade specialistbevis i allmänmedicin av totalt antal utfärdade specialistbevis samt kostnadsandel (procent) i det som definieras som regionernas primärvård i relation till samtlig hälso- och sjukvård i regionen.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">45</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_46"> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 Omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården är en fråga som kräver långsiktighet och därför behöver även uppföljningen ske långsiktigt, i flera steg, i samverkan mellan olika aktörer och med möjlighet till justeringar över tid. Regeringen bedömer i likhet med flera remissinstanser att uppföljningen behöver utvecklas. Regeringen anser därför att Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, i nära samverkan med SKR, regioner och kommuner, bör följa utvecklingen av omställningen och att utveckla denna uppföljning över tid. Regeringen gav därför i juli 2019 Socialstyrelsen i uppdrag att påbörja och utveckla uppföljningsarbetet i enlighet med utredningens förslag till målbild och färdplan (dnr S2019/03056/FS).</P> <P class="p234 ft2">Regeringen har också gett Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att följa utvecklingen ur ett system- och patientperspektiv. Regeringen avser även att löpande samverka och samråda med olika aktörer och vid behov ta initiativ till justering av målbild och färdplan. Liksom bland andra <SPAN class="ft3">Region Gävleborg </SPAN>och <SPAN class="ft3">Region Västmanland </SPAN>är regeringen tveksam till förslaget om att hålla särskilda nationella samråd för att följa färdplanen. Det är viktigt att de myndigheter som får regeringens uppdrag att följa genomförandet utför sitt uppdrag på ett utåtriktat sätt så att berörda aktörer får goda möjligheter att redogöra för utmaningar och framgångsfaktorer. Något ytterligare samråd bedömer inte regeringen är nödvändigt.</P> <P class="p235 ft3">Dagens uppföljning av hälso- och sjukvården</P> <P class="p236 ft2">Patientregistret</P> <P class="p199 ft2">I dag sker uppföljning av öppen- och slutenvård genom patientregistret, som förs av Socialstyrelsen. Vårdgivare inom både den öppna och den slutna vården är skyldiga att lämna vissa uppgifter till patientregistret – primärvården undantagen. Detta gäller både privat och offentlig vård. För patientregistret gäller bland annat lagen (1998:543) om hälsodataregister, offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen och Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning), här benämnd EU:s dataskyddsförordning.</P> <P class="p94 ft2">I patientregistret behandlas uppgifter som rör patienter som vårdats inom slutenvården, behandlats av läkare i den del av den öppna vården som inte är primärvård eller behandlats av annan hälso- och sjukpersonal än läkare inom den psykiatriska öppenvården. Registret innehåller bland annat uppgifter om patienter och vårdenheter samt medicinska data.</P> <P class="p94 ft2">I dagsläget finns det inte författningsstöd för att personuppgifter från primärvården ska få behandlas i patientregistret. Regeringen gav i november 2010 Socialstyrelsen ett uppdrag att påbörja ett utvecklingsarbete om datainsamling inom primärvården. Socialstyrelsen föreslog i sin rapportering av uppdraget att patientregistret skulle utökas till att omfatta även primärvården. Socialstyrelsen fick i uppdrag att komplettera vissa uppgifter som redovisats i rapporteringen, och myndigheten överlämnade i november 2017 promemorian Kompletterande underlag om nationell datainsamling avseende primärvården.</P> <P class="p180 ft2">46</P> </DIV> <DIV id="page_47"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p84 ft2">Socialstyrelsen bedömer i sin redovisning att behovet av ett nationellt hälsodataregister inom primärvården är stort. Förutom att man kan följa hela befolkningen vad gäller vårdkonsumtion och medicinsk praxis så kan ett sådant register tillsammans med data från övriga hälsodataregister, kvalitetsregister och socialtjänstregister användas till kvalitetsuppföljning (inklusive patientens väg genom vården), jämförelser, utvärdering, analys, epidemiologiska studier och forskning. Enligt Socialstyrelsen kan patientregistret i sin nuvarande form inte användas exempelvis för att följa patientens väg genom vården. Sammantaget gör Socialstyrelsen bedömningen att patientregistret kan utvidgas till att omfatta även primärvården givet att man bedömer att behandlingen är proportionell mot de legitima mål som eftersträvas.</P> <P class="p237 ft35">Frågan om att följa patientens väg genom vården är även av största intresse för att kunna följa tillgänglighet och väntetider. Socialstyrelsen har därför fått i uppdrag att utveckla den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet med fokus på väntetider (S2018/03237/FS).</P> <P class="p154 ft2">Väntetidsdatabasen</P> <P class="p115 ft2">SKR förvaltar den nationella väntetidsdatabasen dit regionerna rapporterar väntetider inom primärvården och den specialiserade vården. Som en del av den tidigare överenskommelsen om den s.k. patientmiljarden mellan SKR och regeringen 2018 har SKR tillsammans med regionerna tagit fram en modell för uppföljning av primärvården genom datainsamling till väntetidsdatabasen. Införandet av modellen har pågått sedan 2017. Uppföljningen ska ge underlag för verksamhetsutveckling och möjligheter till jämförelser inom och mellan regioner. Som en följd av att vårdgarantin inom primärvården har förstärkts från den 1 januari 2019 har en utvecklad modell för primärvårdsuppföljning tagits fram av SKR tillsammans med regionerna. Den nya uppföljningsmodellen ska införas i alla regioner under 2019.</P> <P class="p101 ft2">Modellen stöder färdplanen mot en god och nära vård bland annat genom uppföljningen av en förstärkt vårdgaranti. Syftet med uppföljningen i väntetidsdatabasen är att ge underlag till verksamhetsutveckling och möjlighet till jämförelser både inom och mellan regioner. Det möjliggör i sin tur utveckling och förbättring av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Resultaten presenteras publikt för medborgarna via vantetider.se och 1177.se.</P> <P class="p89 ft6">En databas som väntetidsdatabasen kan dock inte i samma utsträckning som patientregistret ge underlag till ändamål såsom kvalitetsuppföljning, utvärdering, analys, epidemiologiska studier och forskning. Indikatorerna kan inte heller kopplas till data i andra register och datakällor.</P> <P class="p154 ft2">Primärvårdskvalitet</P> <P class="p238 ft6">Primärvårdskvalitet är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. Det samordnas av SKR och har som främsta syfte att bidra till att stödja förbättringsarbete, främst på regional och lokal nivå, hos anslutna vårdgivare och huvudmän. De anslutna vårdcentralerna kan se alla uppgifter om sin egen verksamhet och även följa upp vården av enskilda patienter. Genomsnittsvärden från hela landet visas som referensvärden</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">47</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_48"> <P class="p196 ft6">Prop. 2019/20:164 för jämförelse med de egna resultaten, antingen aggregerat eller i förhållande till enskilda patienter.</P> <P class="p231 ft2">Genom att ansluta sig till Primärvårdskvalitet åtar sig regionerna att rapportera, återkoppla och använda data. Varje region eller privat aktör bestämmer själv hur de utformar sina arbetsformer och <NOBR>it-lösningar.</NOBR> I juni 2018 var 599 vårdcentraler i Sverige anslutna till Primärvårdskvalitet. Eftersom potentiellt integritetskänsliga uppgifter endast hanteras inom den egna vårdcentralen bedömer SKR att systemet inte innebär ökade risker för patienternas integritet. Detta innebär således att uppgifterna i Primärvårdskvalitet inte går att samköra med uppgifter från andra delar av hälso- och sjukvården eller för jämförelser på nationell nivå tillsammans med uppgifter i de register som förvaltas av Socialstyrelsen och där vården har lagstadgad uppgiftsskyldighet.</P> <P class="p239 ft2">Nationella kvalitetsregister</P> <P class="p189 ft6">Flera nationella kvalitetsregister samlar in relevant data med betydelse för primärvården från kommuner och regioner. Bland andra kan nämnas Nationella Diabetesregistret, Nationellt hjärtsviktsregister, Luftvägsregistret, Svenska demensregistret och Senior Alert – Nationellt Kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg.</P> <P class="p240 ft20">Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården till en nationell databas</P> <P class="p241 ft2">För att omställningen av svensk hälso- och sjukvård ska komma till stånd bedömer regeringen i likhet med utredningen det som avgörande att det börjar byggas upp en systematisk uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder och indikatorer m.m. Det finns ett behov av underlag med uppgifter som beskriver olika förhållanden inom primärvården. Det saknas i dag solida underlag för statistik och forskning samt för att systematiskt följa upp, utvärdera och kvalitetssäkra primärvården. Utan sådana underlag saknas möjligheter att på ett ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställningen till en god och nära vård. Regeringen delar utredningens bedömning att detta arbete bör påbörjas skyndsamt.</P> <P class="p94 ft2">Ett flertal remissinstanser stöder också utredningens bedömning att uppföljningen av primärvården på aggregerad nivå behöver utvecklas och flera, t.ex. <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen</SPAN>, <SPAN class="ft3">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys </SPAN>och <SPAN class="ft3">SKR</SPAN>, ställer sig positiva till att Socialstyrelsen ska beredas möjlighet att utöka patientregistret till att omfatta uppgifter från primärvården.</P> <P class="p94 ft2">I dag finns såväl internationellt som i Sverige stor samsyn om behovet av att bygga hälsosystem som har en stark primärvård som sin bas. Skälet till detta är att det även utifrån dagens begränsade data och uppföljning finns en ökande evidens för att en välfungerande primärvård är associerad med lägre nivåer av undvikbar sluten vård, färre besök på akutmottagningar, bättre hälsoutfall, mer jämlikhet samt långsammare ökningar i kostnaderna för hälso- och sjukvården. För att vi i Sverige ska kunna använda våra begränsade gemensamma resurser på bästa sätt i den omställning som nu påbörjats, är det avgörande att Sverige får en bättre kunskap om den vård som ges inom primärvården, hur den samspelar med</P> <P class="p136 ft2">48</P> </DIV> <DIV id="page_49"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft6">övriga delar av hälso- och sjukvården och hur den upplevs av dem som den är till för.</P> <P class="p84 ft2">Utredningen föreslår en bestämmelse om att regionerna ska rapportera in vissa uppgifter från utförare inom primärvård till den nationella väntetidsdatabasen. Regeringen anser i likhet med bland andra <SPAN class="ft3">Datainspektionen </SPAN>och Socialstyrelsen att förslaget kräver en djupare analys för att kunna genomföras, framför allt ur ett dataskydds- och integritetsperspektiv. En sådan analys är inte möjlig att göra i detta lagstiftningsärende. Regeringen bedömer vidare att system likt Primärvårdskvalitet och väntetidsdatabasen kan vara värdefulla (till viss del kan dessa system även ge användbar information på nationell nivå) för att bidra till verksamhetsdriven kvalitetsuppföljning och utveckling. Dessa lösningar tillgodoser dock inte det nationella behovet av uppföljning som förutsätter samkörning med uppgifter i de register som förvaltas av Socialstyrelsen och där vården har lagstadgad uppgiftsskyldighet. För att en nationell uppföljning av primärvården ska bidra till en bättre vård för befolkningen och för att allmänhet och patienter ska få en god bild av kvaliteten och tillgängligheten i hälso- och sjukvården är det viktigt att kunna följa medicinska resultat såväl som exempelvis förekomst av väntetider. Utredningen föreslår att det av hälso- och sjukvårdsförordningen ska framgå att regionerna ska rapportera uppgifter om kontakttyp, yrkeskategori och i förekommande fall diagnos och åtgärdskoder till den nationella väntetidsdatabasen. Så som Datainspektionen påpekar framgår det inte vilket rättsligt stöd som är tillämpligt för en nationell uppföljningsdatabas som kan komma att innehålla personuppgifter, varvid det bör vägas in att uppföljning är ett av de befintliga ändamålen enligt lagen om hälsodataregister (1998:543) som anger att det är centrala förvaltningsmyndigheter som kan vara personuppgiftsansvariga.</P> <P class="p242 ft2">Regeringen har mot bakgrund av ovanstående – i stället för att gå vidare med den föreslagna lagändringen – gett Socialstyrelsen ett brett uppdrag om uppföljningen av primärvården. Uppdraget till Socialstyrelsen består av tre delar, varav en del rör nationell insamling av registeruppgifter från primärvården, och beskrivs nedan.</P> <P class="p139 ft2">SKR genomför en förstudie om vilken information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata som skulle kunna tillgängliggöras på 1177.se. Inom ramen för förstudien ingår det även att redogöra för hur denna information skulle kunna presenteras på 1177.se i syfte att allmänheten och patienter ska kunna jämföra kvalitet, tillgänglighet och patientnöjdhet mellan olika vårdgivare. Det kan inte uteslutas att delar av de data som Socialstyrelsen kommer att samla in för uppföljning av kvalitet och jämlikhet inom primärvården – om så bedöms möjligt ur ett dataskydds- och sekretessperspektiv – även kan användas för information till befolkningen om hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet m.m. och därmed tillgängliggöras på exempelvis 1177.se.</P> <P class="p211 ft2">Uppdrag till Socialstyrelsen</P> <P class="p159 ft6">Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla den nationella uppföljningen med fokus på primärvården och omställningen till den nära vården. Uppdraget består av tre delar och ska slutredovisas i sin helhet senast den 1 juni 2022.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">49</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_50"> <P class="p220 ft2">Prop. 2019/20:164 Deluppdrag I rör möjligheter för nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. Socialstyrelsen ska ge förslag på vilka variabler och personalkategorier som bedöms vara nödvändiga att omfattas av en uppgiftsskyldighet för sjukvårdshuvudmän med utgångspunkt i omställningen till en god och nära vård. Detta ska göras utifrån vad som bedöms stå i proportionalitet mellan integritetsintrånget och det allmännas intresse av att följa upp primärvården avseende vårdens kvalitet och jämlikhet och som möjliggör djupare analyser på nationell nivå. I arbetet behöver Socialstyrelsen beakta regleringar av sekretess och dataskydd, att uppgifterna finns att tillgå och att uppgiftslämnarbördan inte blir alltför omfattande samt redovisa hur förslaget förhåller sig till befintlig reglering såsom EU:s dataskyddsförordning. Socialstyrelsen får i redovisningen av uppdraget ge nödvändiga författningsförslag. Deluppdraget ska slutredovisas senast den 30 september 2020.</P> <P class="p94 ft2">Deluppdrag II syftar till att åstadkomma en nationell redovisning av omställningen som inte utgör personuppgifter. Socialstyrelsen ska därför analysera möjligheterna för regioner och kommuner att rapportera resultat på aggregerad nivå i syfte att följa omställningsarbetet. Socialstyrelsen ska ge förslag på resultatindikatorer anpassade för att kunna följa omställningen och belysa de rättsliga förutsättningarna, exempelvis vad gäller rättsligt stöd, för de behandlingar av personuppgifter som föregår en framställning av aggregerade data. I uppdraget ingår också att analysera hur flexibelt huvudmännen kan anpassa sin rapportering vid en eventuell justering av indikatorerna. Med start den 1 juni 2020 ska Socialstyrelsen lämna årliga rapporter om det pågående arbetet med deluppdraget.</P> <P class="p243 ft6">Deluppdrag III innebär att Socialstyrelsen årligen ska följa upp och rapportera hur omställningen till en mer nära vård i regionerna och kommunerna utvecklas. I detta ingår även att följa upp effekterna av de stödjande insatser som myndigheten genomför inom ramen för uppdraget och att analysera hur myndigheten kan stödja regionerna och kommunerna i omställningen. Vidare ska myndigheten inom ramen för deluppdraget beskriva effekter av omställningen i relation till medicinska resultat, kostnader och tillgänglighet inom akutsjukvården samt övrig specialiserad vård.</P> <P class="p244 ft16"><SPAN class="ft14">5.3</SPAN><SPAN class="ft15">Samverkan mellan huvudmännen och en samordnad vård</SPAN></P> <P class="p245 ft3">Vad är samordnad vård?</P> <P class="p246 ft11">Det finns grundläggande utgångspunkter för samverkan mellan huvudmännen. I sin rapport Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv 2017 fastslår Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att det saknas en vedertagen definition av vad det innebär att vården och omsorgen är samordnad på ett ändamålsenligt sätt. Myndigheten konstaterar att begreppet ”samordning” används på olika sätt och med olika innebörd, ofta utifrån ett organisatoriskt eller professionellt perspektiv. I dessa fall är ”samordning” främst att förstå som organisationers eller professioners gemensamma</P> <P class="p247 ft2"><SPAN class="ft53">50</SPAN><SPAN style="padding-left:106px;">arbetssätt.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="page_51"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p193 ft2">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys väljer i stället att betrakta samordnad vård och omsorg som ett resultat för patienten/brukaren. Utifrån detta synsätt definierar myndigheten vården och omsorgen som samordnad när alla aktiviteter ingår i en väl fungerande helhet kring individen samtidigt som individen ges möjlighet att vara medskapande i aktiviteterna efter förmåga och preferenser. Detta kan t.ex. ta sig utryck som att patienter slipper upprepa information i onödan, att man får hjälp att ta nästa steg i vård- och omsorgsprocesserna och att patienten/brukaren så långt det är möjligt erbjuds kontinuitet inom vården och omsorgen. Som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framhåller är samordning med detta synsätt en ren kvalitetsaspekt. Den måste sedan i analyser vägas mot andra kvalitetsaspekter samt kostnaderna för detta.</P> <P class="p248 ft20">Huvudmännens ansvarsområden, krav på samordning samt samordnings- och samverkansformer</P> <P class="p174 ft6">Ädelreformen 1992 innebar att kommunerna övertog viss typ av vård från regionerna (dåvarande landstingen). Både regioner och kommuner är därmed numera huvudmän för hälso- och sjukvård.</P> <P class="p111 ft11">Enligt såväl socialtjänstlagen (2001:453) som HSL har kommunerna och regionerna skyldighet att samverka både på övergripande nivå och på patientnivå. I 16 kap. HSL regleras specifikt samverkan mellan huvudmännen och fastslås bland annat att regionen ska avsätta de läkarresurser som behövs till kommunerna inom regionen för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet enligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende, om en kommun ansvarar för vården enligt 14 kap. 1 § (16 kap. 1 § HSL).</P> <P class="p249 ft2">Regionen ska enligt 16 kap. 3 § HSL ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning, personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar samt barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. I 16 kap. 4 § HSL anges att när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än regionen eller kommunen och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen (motsvarande bestämmelse finns i 2 kap. 7 § SoL).</P> <P class="p250 ft35">Ett annat exempel på samordningskrav finns i lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. I 4 kap. 1 § fastslås att om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">51</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_52"> <DIV id="id_1"> <P class="p140 ft6">Prop. 2019/20:164 individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den regionfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">52</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p251 ft3">Utmaningar med bristande samordning</P> <P class="p252 ft2">Samordning och samverkan mellan huvudmännen och mellan olika enheter hos huvudmännen utgör, trots befintliga författningskrav, fortsatt stora utmaningar i hälso- och sjukvården och omsorgen. Detta tenderar att drabba de mest utsatta samt dem med komplexa vårdbehov och samtidigt sämst förutsättningar att samordna sin egen vård och föra sin egen talan i vården. Exempelvis kan bristande samordning mellan vården och omsorgen resultera i att äldre får för många olika läkemedel – många är direkt olämpliga att kombinera – eller får en ökad risk för fallskador. Dessutom kan det medföra att det förebyggande och rehabiliterande arbetet brister (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, 2016, och Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017).</P> <P class="p253 ft2">En grupp som också i hög grad drabbas av bristande samordning är personer med funktionsnedsättning. Det finns få studier gjorda på hur samordningen för denna grupp fungerar men Riksrevisionen lyfter i en granskningsrapport att samordningen ofta brister och att ansvaret för samordningen då ofta läggs på närstående (Riksrevisionen, Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning, RiR 2011:17). Av såväl utvärderingen som intervjuer genomförda av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framgår även att det verkar finnas problem vad gäller den samlade ansvarsfördelningen av insatserna. Det finns inte någon aktör som anser sig ha ett uttalat mandat att driva samverkan och ingen som ser sig som huvudansvarig för samordning av insatser.</P> <P class="p254 ft2">Av Riksrevisionens rapport framgår det att föräldrar fortfarande bär ett tungt samordningsansvar när det gäller barn med funktionsnedsättning. Både föräldrar och berörda aktörer vittnar om att offentliga aktörer inte samordnar stödinsatserna till barn med funktionsnedsättning på ett sätt som underlättar för berörda familjer. Samverkan upplevs av föräldrarna dessutom ha blivit sämre under de senaste åren. Om den fungerar beror det i hög grad på enskilda handläggares engagemang. Följden blir att samordningsansvaret fortfarande ligger hos föräldrarna, vilket är en belastning som kan vara en bidragande orsak till att de är sjukskrivna i större utsträckning och har svårare att hävda sig på arbetsmarknaden än andra föräldrar. Riksrevisionen gör bedömningen att hittills genomförda åtgärder haft en begränsad effekt. Föräldrarnas och även aktörernas upplevelse av bristande samverkan talar för att lösningarna inte fungerat som det varit tänkt. Riksrevisionen bedömer att stödet till barn och unga med funktionsnedsättning inte är organiserat så att samordningsproblem undviks. Regeringens intentioner om att familjer med barn med funktionsnedsättning ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt är inte uppfyllt.</P> <P class="p255 ft4">I Myndigheten för vård- och omsorgsanalys intervjuer, liksom i utredningen Samordnad utveckling för god och nära vårds egna dialoger med</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_53"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft2">företrädare för här aktuella verksamheter och patientföreträdare, lyfts också att barnhabiliteringen och barnsjukvården ofta tar en stor roll i att samordna insatser. Det stödet försvinner dock i och med övergången till vuxenhabiliteringen och den ordinarie vårdcentralen, vilket gör att övergången ofta blir problematisk (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017).</P> <P class="p101 ft2">Utmaningen med att samordna vård och omsorg är inte unik för Sverige utan är – utifrån ökad specialisering och fragmentisering – högaktuella frågor i de flesta hälsosystem. Samtidigt kan det konstateras att Sveriges resultat är ganska låga i många internationella undersökningar och jämförelser när det gäller hur patienter i hälso- och sjukvården uppfattar samordningen (det saknas i dagsläget undersökningar som på motsvarande sätt belyser brukares erfarenheter av socialtjänsten). Som exempel kan nämnas att OECD 2013 identifierade den bristande samordningen mellan svenska sjukhus, primärvård och socialtjänst som den största utmaningen för vår förhållandevis goda vård och omsorg (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, Stockholm 2017). Även resultaten från de årliga <NOBR>IHP-undersökningarna</NOBR> pekar mot detta (International Health Policy survey). Undersökningarna baseras på enkäter som utformas av den oberoende sjukvårdsstiftelsen The Commonwealth Fund i USA.</P> <P class="p242 ft2"><NOBR>IHP-undersökningen</NOBR> för 2016 visade t.ex. att andelen patienter som upplever att man får hjälp att planera och koordinera sin vård var lägst i Sverige av de 11 medverkande länderna. Positivt är att det går att se en ökande trend där andelen som uppfattar att de får hjälp i denna del ökat från 38 procent 2010 till 56 procent 2016. Sverige är också ett av de länder i studien där störst andel patienter (24 procent) 2016 angav att deras ordinarie läkare inte verkar vara uppdaterad om den vård patienten fått från annan specialistläkare. På den positiva sidan har det dock även här skett en förbättring sedan föregående mättillfälle.</P> <P class="p104 ft3">En stärkt kommunal hälso- och sjukvård</P> <P class="p105 ft2">Socialstyrelsen har genomfört en förstudie (Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2019) för att analysera hur myndigheten kan stärka stödet till hälso- och sjukvården med utgångspunkt från behoven i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och den närliggande omsorgen. Socialstyrelsen har det fortsatta uppdraget att stärka stödet till den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, med utgångspunkt i den förstudie som redovisats.</P> <P class="p85 ft2">I förstudien ingår en åtgärdsplan för att genom målgruppsanpassade stöd ge förutsättningar för en mer jämlik kommunal vård och omsorg av god kvalitet. Stöden ska omfatta både den kunskap som behövs för att utveckla vården på systemnivå och den kunskap som behövs för att säkerställa en god kvalitet i möten med patienten. Uppdraget ska redovisas till regeringen senast den 31 mars 2021.</P> <P class="p89 ft4">Socialstyrelsen vill ge förutsättningar för en mer jämlik kommunal vård och omsorg av god kvalitet. För att stärka den kommunala hälso- och sjukvården behövs enligt Socialstyrelsen ett paket av insatser under en</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">53</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_54"> <P class="p91 ft6">Prop. 2019/20:164 längre period. Det som presenteras i förstudien syftar till att underlätta för kommunerna inom ramen för befintlig lagstiftning. Socialstyrelsen kommer vid behov att uppdatera sitt arbete utifrån de förslag som kan komma från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.</P> <P class="p256 ft4">I förstudien redovisas en flerårig åtgärdsplan med en årlig uppföljning som omfattar följande delar:</P> <P class="p257 ft6"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft54">Beskrivning av de regler som styr kommunal hälso- och sjukvård: Beskriva gällande regler för att ge kommunerna bättre överblick av regelverket som styr hur de kan bedriva sin verksamhet.</SPAN></P> <P class="p258 ft2"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft55">Stöd till samverkan: Samla och sprida information om olika modeller för samverkan, överenskommelser som träffas och organisatoriska lösningar.</SPAN></P> <P class="p258 ft6"><SPAN class="ft2">3.</SPAN><SPAN class="ft54">Synliggöra kommunal hälso- och sjukvård i beskrivningarna av hälso- och sjukvården: Systematiskt inkludera kommunal hälso- och sjukvård i beskrivningarna av hälso- och sjukvården.</SPAN></P> <P class="p258 ft2"><SPAN class="ft2">4.</SPAN><SPAN class="ft55">Stöd till att utveckla mål och nyckeltal för en god kommunal hälso- och sjukvård: Utveckla nyckeltal för en god kommunal hälso- och sjukvård som kan användas för mål, uppföljning och jämförelser.</SPAN></P> <P class="p258 ft2"><SPAN class="ft2">5.</SPAN><SPAN class="ft55">Stöd för kunskapsbaserad omvårdnad, prevention, rehabilitering, habilitering m.m.: Utveckla kunskapsbaserade stöd som är anpassade till kommunernas behov och förutsättningar.</SPAN></P> <P class="p259 ft6"><SPAN class="ft2">6.</SPAN><SPAN class="ft54">Stöd till vård vid särskilda diagnoser: Med stöd av nationella </SPAN><NOBR>rikt-linjer,</NOBR> vägledningar och andra kunskapsstöd ta fram <NOBR>kunskaps-baserade</NOBR> stöd som anpassas till kommunernas behov och förutsättningar.</P> <P class="p258 ft4"><SPAN class="ft2">7.</SPAN><SPAN class="ft56">Stöd till kompetensutveckling: Ta fram utbildningar, utbildningsmaterial och guidematerial för att stödja kommunernas arbete med kompetensutveckling av sin personal.</SPAN></P> <P class="p260 ft3">Det fortsatta arbetet</P> <P class="p199 ft2">Utöver Socialstyrelsens uppdrag som beskrivits ovan har utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård haft i uppdrag att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan regionernas primärvård och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Uppdraget i denna del redovisades i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19). Förslagen bereds inom Regeringskansliet.</P> <P class="p95 ft6">Regeringen har även gett Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att följa upp införandet av lagstiftningen. En delredovisning av uppdraget lämnades till regeringen i december 2018 och uppdraget slutredovisades den 1 april 2020 i rapporten Laga efter läge (rapport 2020:4).</P> <P class="p198 ft25"><SPAN class="ft14">5.4</SPAN><SPAN class="ft57">En ändamålsenlig kompetensförsörjning</SPAN></P> <P class="p261 ft6">Om primärvården ska kunna vara navet i hälso- och sjukvården, är kompetensförsörjningen en central del. Det innebär att vårdpersonalens kompetenser behöver användas mer ändamålsenligt än vad som görs i dag.</P> <P class="p262 ft2">54</P> </DIV> <DIV id="page_55"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p174 ft6">Det innebär också att huvudmännen bör förbättra arbetsmiljön och arbetsvillkoren för vårdens medarbetare.</P> <P class="p111 ft11">På senare år har primärvården tagit ett allt större ansvar för personer med en eller flera kroniska sjukdomar eller psykisk ohälsa och för äldre och andra med komplexa vårdbehov. Företagshälsovården har sedan 1990- talet både minskat i omfattning och ändrat karaktär, vilket i sig bidragit till ett ökat uppdrag för primärvården, inte minst kring sjukskrivning och rehabilitering. Samtidigt har primärvården under samma period förstärkts med flera kompetenser utöver allmänläkare och distriktssköterskor. Sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor med utbildning inom områden som diabetes, hjärtsvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och demens ger i dag hälso- och sjukvård till patienter med kroniska sjukdomar, i samråd med patienten och dennes läkare samt med övrig personal i teamet. Teamarbete har på många ställen utvecklats. Distriktssköterskor har fått förskrivningsrätt för vissa läkemedel. Fysioterapeuter som första instans för patienter med problem från rörelseorganen blir allt vanligare, liksom psykologer som första instans för patienter som söker för psykisk ohälsa. Andra professioner som patienter i dag kan möta i primärvården är exempelvis arbetsterapeuter, dietister och hälso- och sjukvårdskuratorer. Farmaceuter finns också i allt större utsträckning tillgängliga för t.ex. läkemedelsgenomgångar.</P> <P class="p263 ft2">För att hälso- och sjukvården ska vara patientsäker och tillgodose patientens vårdbehov är det avgörande att det både finns tillgång till personal med kunskap och kompetens i enlighet med den vård som bedrivs och att personalen arbetar tillsammans på ett fungerande sätt. Det senare är av stor betydelse för vårdens medarbetare – för en fungerande arbetsmiljö och för att personalen ska kunna utföra sitt arbete på ett patientsäkert sätt. Ytterligare en central aspekt är utvecklingen för respektive yrkesroll. En viktig utgångspunkt för hälso- och sjukvården är att personalen har den kunskap och kompetens som behövs för att en hög vårdkvalitet ska kunna upprätthållas.</P> <P class="p176 ft2">Mot bakgrund av bland annat vårdens snabba medicinska utveckling och en allt högre andel äldre med sammansatta vårdbehov i befolkningen är kompetensförsörjningen inte sällan en stor utmaning för regioner och kommuner. Därtill har nya sätt att organisera hälso- och sjukvården tillkommit och kommer att behövas i än högre utsträckning framöver för att på bästa sätt ta vara på den kunskap och kompetens som personalen besitter. Inom vissa områden, exempelvis psykisk ohälsa och förebyggande vårdinsatser, kommer yrkesgrupper med specifik kompetens i framtiden att behövas i större omfattning än i dag och potentiellt även på nya platser i hälso- och sjukvårdssystemet.</P> <P class="p195 ft11">En nyckel till en hållbar kompetensförsörjning av framtidens hälso- och sjukvård är att använda vårdens samtliga yrkeskategorier och deras kunskap och kompetenser på ett klokt sätt, där interprofessionella förhållningssätt, arbetssätt och lärandemiljöer tas tillvara i utvecklingsarbetet. Att använda personalens kompetenser effektivt kräver inte bara god kännedom om den egna yrkesgruppen och yrkesrollen utan också kunskap och förståelse för vad andra yrkesgrupper har för uppdrag och kompetenser.</P> <P class="p176 ft4">Regeringen har tagit flera steg för att stödja utvecklingen mot en bättre kompetensförsörjning. Socialstyrelsen fick i september 2019 uppdraget att förbereda inrättandet av ett nationellt råd som långsiktigt ska samordna,</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">55</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_56"> <DIV id="id_1"> <P class="p140 ft2">Prop. 2019/20:164 kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjning av personal inom hälso- och sjukvården. En viktig del av det nationella rådets uppdrag är att bedöma framtidens vårdkompetens. Frågor om t.ex. kompetensväxling och nya kompetenser, liksom frågor om fort- och vidareutbildning samt det livslånga lärandet, kan komma att hanteras i det fortsatta arbetet. Rådet inrättades den 1 januari 2020.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">56</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p135 ft2">Från och med den 1 januari 2019 är vårdgarantin mer professionsneutral eftersom den enskilde – i stället för att få träffa en läkare i primärvården inom en viss tid – ska få en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp i vården som hon eller han får träffa. Syftet med reformen är att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. När fler yrkeskategorier kan involveras i vården av patienten innebär det att denne snabbare kan få träffa personal med rätt kunskap och kompetens samtidigt som t.ex. läkarnas arbetstid kan frigöras för de patienter som har behov av att träffa en läkare.</P> <P class="p143 ft2">Socialstyrelsen har tagit fram ett webbstöd om fördelning av arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper (Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?). Socialstyrelsen beskriver att det finns få regler om vem som får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården. Oftast är det enligt myndigheten verksamhetschefen som ansvarar för att fördela arbetsuppgifter baserat på den enskildes kompetens. En förutsättning för en patientsäker vård är att hälso- och sjukvårdspersonalen har rätt utbildning eller på annat sätt har förvärvad kompetens. Regelverket ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utföras, inte på vem som utför dem, enligt Socialstyrelsen.</P> <P class="p138 ft2">I överenskommelsen God och nära vård – en omställning med fokus på primärvården, som tecknats mellan regeringen och SKR för åren 2019 och 2020, beskrivs att en central förutsättning för omställningen till en nära vård är en ändamålsenlig kompetensförsörjning. Det är avgörande att det finns medarbetare med kompetens för den vård som bedrivs samt att medarbetarna arbetar tillsammans på ett optimalt sätt. Överenskommelsen syftar bland annat till att medarbetarnas kompetens ska användas smartare. Regionerna får del av medlen för insatser inom områden såsom ledarskap och arbetsmiljö. I överenskommelsen konstateras att arbetsmiljön spelar en viktig roll för att säkra kompetensförsörjningen.</P> <P class="p171 ft6">De senaste åren har regeringen även säkerställt att universitet och högskolor har tillförts medel för utbyggnad av utbildningarna till sjuksköterska, barnmorska och specialistsjuksköterska. Utöver detta har vissa universitet sedan 2018 tillförts medel för en utbyggnad av läkarutbildningen.</P> <P class="p154 ft3">Specialistsjuksköterskor och undersköterskor</P> <P class="p182 ft6">Utredningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar överlämnade den 1 november 2018 betänkandet Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll nya möjligheter (SOU 2018:77) till regeringen. Syftet med utredningens uppdrag var att den framtida utbildningen skulle möta hälso- och sjukvårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att själv-</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_57"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft6">ständigt arbeta som specialistsjuksköterska. Betänkandet har remissbehandlats och beredning pågår i Regeringskansliet.</P> <P class="p102 ft6">Vidare lämnade utredningen Reglering av yrket undersköterska i april 2019 betänkandet Stärkt kompetens i vård och omsorg (SOU 2019:20). I betänkandet lämnas bland annat förslag om att införa en skyddad yrkestitel för undersköterskor. Betänkandet har remissbehandlats och bereds fortsatt inom Regeringskansliet.</P> <P class="p154 ft3">Specialistläkare i allmänmedicin</P> <P class="p88 ft2">Enligt utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård råder i dag brist på specialistläkare i allmänmedicin. Som en följd av detta görs exempelvis bedömningen att det redan i dag krävs ett tillskott om minst 800 heltidsarbetande läkare för att kunna erbjuda hela befolkningen en fast läkarkontakt i primärvården, förutsett att en andel av dem som i dag arbetar som hyrläkare kan rekryteras till en fast tjänst. Fram till 2027 behövs ett tillskott av totalt minst 1 400 heltidsarbetande läkare i primärvården, enligt utredningens bedömning. Regeringens bedömningar vad gäller fast läkarkontakt redogörs för i avsnitt 4.1.3.</P> <P class="p139 ft2">Regionerna har ansvaret för dimensionering och finansiering av specialiseringstjänster för läkare (ST). Regeringen gav dock den 1 mars 2018 Socialstyrelsen i uppdrag att, utöver den rapportering de årligen gör om tillgången och efterfrågan på legitimerad personal inom hälso- och sjukvården, göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistläkare inom alla specialiteter. I uppdraget ingår att utifrån ett nationellt perspektiv lämna förslag på hur dimensionering av <NOBR>ST-tjänster</NOBR> ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen på olika sorters specialistläkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela landet. Fokus ska läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. De bristspecialiteter som Socialstyrelsen tidigare lyft fram är allmänmedicin och psykiatri. I myndighetens rapport Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård (Nationella planeringsstödet 2019) redovisas de uppgifter som har sammanställts från regionerna. För specialiteten allmänmedicin anges att det 2016 fanns knappt 65 specialister per 100 000 invånare. Totalt 414 specialistbevis meddelades 2017 och under hösten 2018 fanns det knappt 2 800 verksamma <NOBR>ST-läkare.</NOBR> Samtliga regioner uppgav en brist på specialister i allmänmedicin. Socialstyrelsen har i fortsatt uppdrag att särskilt redovisa tillgång på och behov av specialistläkare.</P> <P class="p264 ft2">Socialstyrelsen fick samtidigt i uppdrag att upphandla fler specialistkompetenskurser så att läkare ska kunna fullgöra sin specialiseringstjänstgöring. I uppdraget ingår också att göra en studie om hur tillgången på kursgivare bäst ska kunna säkras framöver för att svara mot det behov som finns av specialistkompetenskurser.</P> <P class="p139 ft6">I propositionen Bastjänstgöring för läkare (prop. 2017/18:274) föreslogs bestämmelser som avses leda till ett sammanhållet utbildningssystem för läkare, från student till specialist. Bestämmelserna bedöms bidra till att utforma en utbildningsstruktur för läkare som leder till specialister med högre kompetens och bättre förutsättningar att tillgodose befolkningens behov av god kunskapsbaserad vård. Kravet på praktisk tjänstgöring för</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">57</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_58"> <DIV id="p58dimg1"> <INGENBILD zsrc="H70316458x1.jpg/" id="p58img1"> </DIV> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 att få läkarlegitimation tas bort. Samtidigt finns det ett behov av en strukturerad introduktion till hälso- och sjukvården som ett led mellan läkarexamen, legitimation och nuvarande specialiseringstjänstgöring. Läkarnas specialiseringstjänstgöring ska därför inledas med en fristående första introduktionsdel, benämnd bastjänstgöring. Riksdagen antog förslagen (bet. 2018/19:SoU5, rskr. 2018/19:50). I propositionen Senarelagt införande av nationell läkemedelslista och bastjänstgöring för läkare (prop. 2019/20:158) föreslår regeringen att de beslutade lagändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2021 i stället för som tidigare har beslutats den 1 juli 2020.</P> <P class="p265 ft43"><SPAN class="ft39">5.4.1</SPAN><SPAN class="ft58">Statlig finansiering av specialiseringstjänster i allmänmedicin</SPAN></P> <P class="p266 ft4"><SPAN class="ft45">Regeringens bedömning: </SPAN>Staten bör på ett ändamålsenligt sätt stödja att fler läkare kan specialisera sig i allmänmedicin.</P> <P class="p267 ft4">Utredningens förslag om att staten under perioden <NOBR>2019–2027</NOBR> ska finansiera 1 250 specialiseringstjänster i allmänmedicin bör däremot inte genomföras.</P> <P class="p268 ft6"><SPAN class="ft52">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer inte med regeringens bedömning. Utredningen föreslår att staten under perioden <NOBR>2019–2027</NOBR> ska finansiera 1 250 specialiseringstjänster i allmänmedicin. Kostnaden beräknas av utredningen till totalt 6,25 miljarder kronor <NOBR>2019–2027.</NOBR></P> <P class="p230 ft11"><SPAN class="ft59">Remissinstanserna: </SPAN>Remissutfallet är blandat. Flera instanser lyfter att ytterligare analys behövs av konsekvenserna. Bland andra <SPAN class="ft17">Föreningen Sveriges Socialchefer</SPAN>, <SPAN class="ft17">Region Gotland</SPAN>, <SPAN class="ft17">Region Gävleborg </SPAN>och <SPAN class="ft17">Lunds universitet </SPAN>är positiva till förslaget om statlig finansiering av specialiseringstjänster i allmänmedicin. <SPAN class="ft17">Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) </SPAN>avstyrker förslaget av det skälet att staten inte kan direktfinansiera enskilda tjänster för <NOBR>ST-läkare,</NOBR> då dessa är tillsvidareanställningar som vårdgivarna som arbetsgivare ansvarar för. Ett mer generellt stöd till kompetensförsörjning och utveckling av utbildningsmiljöerna inom den nära vården bedömer SKR vore mer lämpligt. <SPAN class="ft17">Region Jämtland Härjedalen </SPAN>tror inte att statligt finansierade <NOBR>ST-tjänster</NOBR> i primärvård är en bra lösning och finner det svårt att argumentera för varför staten ska finansiera specifika tjänster hos sjukvårdshuvudmännen. En sådan satsning bör hellre riktas till att stärka regionernas hela utbildningskapacitet. Även <SPAN class="ft17">Region Jönköpings län </SPAN>tar avstånd från förslaget. Det är enligt regionen att föredra att statliga satsningar är mer generella. <SPAN class="ft17">Socialstyrelsen </SPAN>är positiv till att specialister i allmänmedicin blir fler, men saknar en tydlig konsekvensanalys av förslaget, bland annat när det gäller finansieringen. Socialstyrelsen efterfrågar en analys av hur statens tillfälliga finansiering ska hanteras efter 2027. <SPAN class="ft17">Statskontoret </SPAN>påpekar att utredningen inte har redovisat hur förslaget ska finansieras och bara gjort en grund analys av hur det ska genomföras. För att en statlig satsning av denna omfattning ska ha avsedd effekt krävs också att regionerna på frivillig väg fortsätter att finansiera ST i nuvarande omfattning. Statskontoret anser att utredningen inte heller har redovisat om regionerna vill eller kan åta sig ett så omfattande utbildningsuppdrag.</P> <P class="p269 ft2">58</P> </DIV> <DIV id="page_59"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft19">Skälen för regeringens bedömning</P> <P class="p115 ft6">Utredningen föreslår att staten <NOBR>2019–2027</NOBR> ska finansiera 1 250 specialiseringstjänster i allmänmedicin. Utredningens beräkningar utgår ifrån att regionerna fortsätter att finansiera utbildningen av specialister i allmänmedicin i minst samma omfattning som under 2018.</P> <P class="p100 ft11">Enligt regeringens bedömning är kompetensförsörjningsfrågan i primärvården helt central för utvecklingen till en mer nära vård. Många kompetenser måste samverka för att uppnå en god och nära vård, men att det finns tillräckligt med specialistläkare i allmänmedicin kontinuerligt verksamma i primärvården är avgörande för utvecklingen där primärvården är navet i hälso- och sjukvården. Regeringen instämmer dock i det som <SPAN class="ft17">SKR </SPAN>framför i sitt remissvar om att staten inte kan direktfinansiera enskilda tjänster för <NOBR>ST-läkare</NOBR> då dessa är tillsvidareanställningar som vårdgivarna som arbetsgivare ansvarar för. Förslaget innebär att staten endast under en begränsad tidsperiod skulle finansiera tjänsterna. Det är oklart hur redan tillsatta tjänster skulle komma att hanteras när det statliga stödet efter 2027 skulle utebli. Regeringen instämmer vidare med de remissinstanser, bland andra <SPAN class="ft17">Region Jönköpings län </SPAN>och <SPAN class="ft17">Region Jämtland Härjedalen</SPAN>, som påpekar att ett generellt stöd till huvudmännen är att föredra.</P> <P class="p270 ft11">Staten bidrar redan i dag till hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. Förutom till högskoleutbildning – utbildningar till bland annat samtliga legitimationsyrken med undantag för kiropraktorer och naprapater – bidrar staten med riktade medel för en bättre kompetensförsörjning. Som tidigare nämnts har regeringen för 2020 tecknat överenskommelsen om god och nära vård i vilken det särskilt ingår att utveckla goda förutsättningar för vårdens medarbetare. Utöver de åtgärder som regionerna ska vidta för 2020 framgår det av överenskommelsen att medlen kan användas för att utveckla förutsättningarna för primärvårdens medarbetare genom <NOBR>utvecklings-,</NOBR> utbildnings- eller forskningsaktiviteter som stöder omställningen till en nära vård. Vidare beslutade regeringen i september 2019 att inrätta ett nationellt råd för kompetensförsörjning av personal inom hälso- och sjukvården. Det nationella rådet med ett tillhörande kansli ska vara placerat på Socialstyrelsen och långsiktigt samordna, kartlägga och verka för att effektivisera kompetensförsörjning av personal inom hälso- och sjukvården. Det nationella rådets uppdrag ska inriktas på de professioner eller kompetenser som kräver högskoleutbildning. Uppdraget ska genomföras i samråd med Universitetskanslersämbetet.</P> <P class="p271 ft6">Regeringen bedömer att staten på ett ändamålsenligt sätt fortsatt bör stödja kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården och därmed bland annat specialiseringstjänstgöring.</P> <P class="p102 ft4">Mot ovan angivna bakgrund bedömer regeringen därmed att det aktuella förslaget om att på det sätt som föreslås finansiera specialiseringstjänster inte bör genomföras.</P> <P class="p180 ft3">Åtgärder för att minska beroendet av inhyrd vårdpersonal</P> <P class="p272 ft35">Regeringen bedömer också att regionerna behöver vara uthålliga i det fortsatta arbetet med att minska beroendet av inhyrd vårdpersonal i primärvården. Detta måste ske på ett sätt så att inte patientsäkerheten hotas och så att arbetsmiljön inte försämras för anställda medarbetare. SKR tog tillsammans med samtliga regioner hösten 2016 fram en gemensam strategi</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">59</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_60"> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 för att senast den 1 januari 2019 vara oberoende av inhyrd vårdpersonal. Strategin är utformad som en <NOBR>60-punktslista</NOBR> med åtgärder inom arbetsmiljö, dimensionering, rekrytering, ersättningsfrågor och nya arbetssätt. Regionerna har också kunnat använda medel genom överenskommelsen om en god och nära vård, se även avsnitt 4.</P> <P class="p231 ft2">I betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjuvårdssystem (SOU 2020:19) lämnar utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård författningsförslag om regioners och kommuners ansvar för utbildning inom hälso- och sjukvårdsverksamhet. Förslagen bereds inom Regeringskansliet.</P> <P class="p94 ft6">I betänkandet Digifysiskt vårdval (SOU 2019:42), som presenterades för regeringen i oktober 2019, görs bland annat bedömningen att regionerna behöver samverka bättre kring frågor som gäller bemanning samt att de bör gå samman för att göra samordnade upphandlingar av bemanningstjänster.</P> <P class="p273 ft25"><SPAN class="ft14">5.5</SPAN><SPAN class="ft57">Utvecklad digitalisering</SPAN></P> <P class="p274 ft6">För att kunna uppnå den utvecklade målbilden i avsnitt 4.2 om att primärvården ska vara navet i vården och samspela med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten är verksamhetsutveckling genom digitalisering nödvändig. Pågående insatser kopplade till bland annat arbetet med Vision <NOBR>e-hälsa</NOBR> 2025 kan skapa nödvändiga förutsättningar för detta arbete.</P> <P class="p230 ft2">Sverige har goda förutsättningar att tillgodogöra sig digitaliseringens möjligheter. Invånarna är bland de mest digitalt mogna i världen och näringsliv och offentlig sektor har i stor utsträckning digitaliserat sin verksamhet. Sverige har också världsledande företag inom informations- och kommunikationsområdet som drivit utvecklingen framåt internationellt.</P> <P class="p275 ft2">Det pågår en digitalisering inom samtliga samhällssektorer och tillämpning av nya tekniker som både ökar tillgänglighet och kvalitet och effektiviserar offentliga samhällsuppgifter. Myndigheten för digital förvaltning inrättades 2018 med uppdraget att samordna och stödja den förvaltningsgemensamma digitaliseringen i syfte att göra den offentliga förvaltningen mer effektiv och ändamålsenlig. Myndigheten ska stötta andra myndigheter, kommuner och regioner i digitaliseringsarbetet.</P> <P class="p221 ft2">Socialtjänsten och hälso- och sjukvården är välfärdsområden där digitaliseringen bär med sig stora möjligheter. Dessa sektorer står för en stor del av de offentliga utgifterna och är också sektorer som de flesta invånare någon gång kommer i kontakt med. För socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens målgrupper innebär digitala stöd och tjänster helt nya möjligheter till självständighet, delaktighet och inflytande. De allra flesta människor vill vara oberoende och delaktiga samt ha inflytande och kontroll över frågor och beslut som rör hälsan och den sociala livssituationen. För att kunna möta dessa behov behövs verktyg för kommunikation inom och mellan verksamheterna samt mellan verksamheterna och patienterna.</P> <P class="p94 ft6">Genom digitalisering ges goda möjligheter att förbättra insatser som rör barn, unga, äldre personer och personer med funktionsnedsättning. Digitala lösningar ger nya möjligheter till kommunikation, t.ex. digitala</P> <P class="p18 ft2">60</P> </DIV> <DIV id="page_61"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft2">dokument som kan ge mottagaren flera möjligheter att ta del av innehållet beroende på mottagarens behov. Det i sin tur kan stärka delaktighet och självbestämmande då beslut i högre utsträckning kan fattas i samråd med den berörda personen. Det är viktigt att digitalisering och utveckling av itstöd är inkluderande och sker utifrån olika gruppers behov och förutsättningar, genom principen om universell utformning. I grunden handlar det om att stödja ett individanpassat arbetssätt där verksamheterna tar tillvara och utgår från individens resurser vilket kan leda till såväl bättre hälsoresultat som ökad delaktighet och en mer effektiv verksamhet.</P> <P class="p85 ft2">År 2016 ingick regeringen och SKR en överenskommelse om ”Vision <NOBR>e-hälsa</NOBR> 2025”. Den övergripande visionen är att Sverige 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och <NOBR>e-hälsans</NOBR> möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. Verksamhetsutveckling genom digitalisering ska stödja brukarnas, klienternas och patienternas situation samt ge mer ändamålsenliga stöd för medarbetarna. Visionen klargör den grundläggande ansvarsfördelningen mellan parterna och fastslår även tre prioriterade insatsområden: regelverk, enhetligare begreppsanvändning och standardiseringsfrågor. Regeringen har vidtagit en rad åtgärder med kopplingar till insatsområdena. Bland annat har Socialstyrelsen och <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> haft uppdraget att tillsammans utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd kring informationshantering och dokumentation utifrån gällande rätt. Det digitala stödet lanserades i januari 2018 och riktar sig bland annat till personal med journalföringsplikt inom vård och omsorg. Det digitala stödet vidareutvecklas nu med fokus på nytta och användbarhet för målgrupperna. Under 2019 fick <NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> i uppdrag att sammanställa och tillgängliggöra gemensamma nationella specifikationer och tillsammans med Folkhälsomyndigheten göra en förstudie om hur personer kan få samlad information om sina vaccinationer digitalt och lättillgängligt.</P> <P class="p276 ft11">Regeringen beslutade under sommaren 2019 om direktiv till en utredning med uppdrag att göra en översyn av vissa frågor som rör personuppgiftshantering i socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsverksamhet (dir. 2019:37). Utredaren ska bland annat se över möjligheterna att införa direktåtkomst inom och mellan vissa verksamheter i socialtjänst och hälso- och sjukvård samt utvidgad informationsöverföring för kvalitetsutveckling mellan bland annat vårdgivare i hälso- och sjukvård och kommunala nämnder. Utredningen ska slutrapportera sitt arbete under 2021.</P> <P class="p104 ft3">Digital och virtuell vård</P> <P class="p159 ft2">Vård på distans förekommer exempelvis i fråga om kognitiv beteendeterapi, handrehabilitering efter skador eller kirurgiska ingrepp, logopedibehandling för patienter med röst- och talstörningar samt smärtrehabilitering. Andra exempel som kan nämnas är hjärtundersökningar med ultraljudsrobot, dermatologiska undersökningar och justering av hörselhjälpmedel. Kroniskt sjuka patienter kan med mätinstrument själva i hemmet sköta rutinkontroll av t.ex. blodtryck, blodvärde och blodsocker. Mätresultaten kan då skickas till en databas där läkare tar del av dem.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">61</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_62"> <DIV id="id_1"> <P class="p106 ft2">Prop. 2019/20:164 En snabb tillämpning av digitala tekniker börjar nu ske inom hälso- och sjukvården. I dag kan alla vårdgivare erbjuda digitala tjänster. Utveckling sker t.ex. av videofunktioner, appar och digitala vårdplaner. Sedan 2016 är alla regioner anslutna till den nationella tjänsten Stöd och behandling via 1177 Vårdguiden. Tjänsten kan erbjudas av alla vårdgivare i regionernas regi samt av privata vårdgivare. Arbete pågår med att utveckla tjänsten på 1177 Vårdguiden. Regionerna har kommit olika långt i sina satsningar med att erbjuda digital vård som ersättning för och komplement till fysiska vårdkontakter. Vissa regioner erbjuder läkarbesök med video eller chatt för förstagångsbesök, andra erbjuder digitala besök vid återbesök. Olika appar gör det möjligt för patienter att snabbt träffa läkare via videomöten och få hjälp med besvär som varken kräver fysisk undersökning eller provtagning för att diagnostisera och därför går bra att behandla på distans. Flera typer av planerad behandling kan utföras på distans direkt mot patienten i hemmet, ofta via video.</P> <P class="p277 ft2">Utvecklingen påverkas i och med etableringen av nya privata utförare och tjänster av digital vård. År 2016 etablerades de första utförare som endast erbjuder digitala vårdtjänster med chatt och video. Utredningen Styrning för en jämlik vård (S 2017:08) fick i mars 2018 ett tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av principen om en behovsstyrd vård. Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande till regeringen den 1 oktober 2019 (SOU 2019:42), i vilket det lämnas förslag som tydliggör på vilket sätt patienter ska välja utförare i primärvården och där behovet av såväl digital som fysisk tillgänglighet till all primärvård understryks. Utredningens förslag bereds vidare i Regeringskansliet.</P> <P class="p278 ft3">Digitalisering i primärvården</P> <P class="p119 ft2">Digitala lösningar kan användas för att stödja reformarbetet och omställningen till en nära vård, eftersom vården med digitaliseringens hjälp inte alltid behöver ges geografiskt nära. Digitalisering skapar möjligheter för primärvården att utveckla tjänster som skapar högre tillgänglighet för patienter, möjliggör monitorering på distans och övervakning i hemmet, effektivisering av arbetssätt och processer samt informationsdelning mellan vårdgivare. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompenseras med tekniska lösningar som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, bedömningar och uppföljningar på distans. Regionerna i norra Sverige ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjligheter. Motsvarande lösningar skulle med fördel också kunna tillämpas i mer tätbefolkade områden.</P> <P class="p108 ft2">Den fortsatta verksamhetsutvecklingen genom digitalisering av hälso- och sjukvården förväntas också få betydelse för produktivitet och effektivitet i primärvården och för samordningen med övriga delar av hälso- och sjukvården. Den fortsatta utvecklingen kan innebära effektivitetsvinster för patienter och vårdens professioner, men i vilken utsträckning och hur snabbt är fortfarande för tidigt att säga.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">62</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p111 ft6">Regeringens bedömning är att regionerna bör öka sin utvecklingstakt för att kunna erbjuda de vårdtjänster som är lämpliga för digitalt utförande utifrån invånarnas olika behov – en första linjens digitala vård. Några exempel på detta är triagering, stöd till egenvård, monitorering, uppfölj-</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_63"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p42 ft2">ning av patienter med kroniska sjukdomar, flerpartsmöten för samordning av komplexa behov samt möjligheter för självbetjäning för patienter. Det handlar även om att stödja regionerna i arbetet med att hantera olika typer av patientströmmar och se till att dessa hamnar på rätt vårdnivå med hjälp av digitala stöd. Arbetet med digitalisering behöver utvecklas som en integrerad del av den löpande verksamhetsutvecklingen i primärvården, så att digitaliseringslösningar blir ett svar mot verkliga behov och tar hänsyn till att patienter med störst medicinskt behov ska prioriteras först. På så sätt kan principen om vård efter behov tryggas. Det handlar även om att förbättra informationsflödet mellan vårdens olika delar. Att utveckla digitala tjänster där information kan tillgängliggöras för personalen eller individen genom hela vårdförloppet, oavsett verksamhet och vilket vårdsystem som en vårdgivare använder, kan både stärka patientens ställning och göra vården mer samordnad. Regeringen beslutade i oktober 2019 att bevilja SKR medel för insatser under 2019 som syftar till att utveckla första linjens digitala vård. Regeringen har beslutat om medel även för 2020. Totalt har SKR fått drygt 160 miljoner kronor för detta syfte.</P> <P class="p217 ft11">Av de överenskommelser som regeringen tecknat med SKR framgår att en ökad digitaliseringstakt samt säkra och ändamålsenliga <NOBR>it-system</NOBR> är centrala faktorer för den önskade utvecklingen i hälso- och sjukvården och för att personalen i vården ska få bättre förutsättningar att tillhandahålla god och nära vård med hög tillgänglighet och god kontinuitet.</P> <P class="p176 ft4">Digitalisering skapar även förutsättningar för effektivare arbetssätt och processer, något som kan innebära kortare väntetider i vården och avlastning för personalen.</P> <P class="p279 ft20"><NOBR>It-stöd</NOBR> och processer för förenklad administration och bättre tillgång till information för vårdens medarbetare</P> <P class="p174 ft2"><NOBR>It-stöd</NOBR> är en nödvändighet i dagens hälso- och sjukvård. Snabb och relevant information om tidigare eller pågående vårdprocesser och de insatser som genomförts inom dessa är, liksom tillgång till bästa tillgängliga kunskap, grundläggande för att personalen ska kunna ge en effektiv och säker vård. De krav som finns på t.ex. journaldokumentation, mätning, redovisning och uppföljning har också medfört att vi vet mer om hälso- och sjukvården i termer av t.ex. resultat, kvalitet, jämlikhet och patientsäkerhet än tidigare. Samtidigt finns det mycket som pekar på att de administrativa system och regler vi har i dag inte är ändamålsenliga. Exempel på administrativt betungande uppgifter kan vara dokumentation vid remittering, in- och utskrivningar och undersökningar av platstillgång. Ofta nämns också kraven på rapportering, främst till sjukvårdshuvudmännen men också till kvalitetsregister och hälsodataregister. Andra områden som berörts är <NOBR>it-systemens</NOBR> bristande funktionalitet och behovet av en förbättrad journalstruktur där kunskapsstöd är integrerade med strukturerad information om patienten, samt omfattningen av dagens krav på dokumentation och signering.</P> <P class="p280 ft35">Administrationens omfattning bidrar till negativa upplevelser av arbetsmiljön och till att förtroendet för hälso- och sjukvårdens styrning och ledning minskar hos dess personal. En del av registreringsarbetet skulle förmodligen kunna hanteras av andra yrkesgrupper med annan formell kompetens. Det är också viktigt att representanter för medarbetare som</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">63</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_64"> <P class="p91 ft6">Prop. 2019/20:164 berörs av aktuella arbetsuppgifter involveras i utvecklingen av <NOBR>e-tjänsterna</NOBR> och att berörda medarbetare har nödvändiga kunskaper för att kunna hantera de stöd som finns på ett så effektivt sätt som möjligt.</P> <P class="p275 ft2">Som nämnts ovan har regeringen och SKR ställt sig bakom en gemensam vision för <NOBR>e-hälsoarbetet</NOBR> fram till 2025. Avsikten är att visionen ska följas av en eller flera handlingsplaner som förtydligar insatser som kan bidra till att uppnå visionen.</P> <P class="p231 ft6">Flera insatser som genomförs i syfte att uppnå den gemensamma visionen kan även stödja mål och utvecklingsområden i överenskommelsen om god och nära vård, se avsnitt 4. Bland annat avsätts medel för insatser inom områdena gemensam tillämpning av standarder och informationssäkerhet.</P> <P class="p273 ft25"><SPAN class="ft14">5.6</SPAN><SPAN class="ft57">En kunskapsbaserad vård</SPAN></P> <P class="p281 ft6">Att varje patientmöte baseras på bästa kunskap är en förutsättning för en jämlik primärvård. Målet är därför att bästa kunskap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte. För att uppnå detta behöver bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten utvecklas, spridas och användas i verksamheterna.</P> <P class="p275 ft2">Primärvården omfattar ett mycket brett kunskapsområde, vilket gör att behovet av kunskapsstöd är särskilt stort i primärvårdens verksamheter. För att kunskap ska tillämpas och utvecklas så att det ger bästa möjliga nytta för patienterna krävs att nationella kunskaps- och beslutsstöd finns tillgängliga i den digitala miljön på ett smidigt sätt och att kommunikationen med målgrupperna är samordnad.</P> <P class="p275 ft2">Det framgår av HSL att kvaliteten i hälso- och sjukvårdsverksamheterna systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (5 kap. 4 § HSL). Enligt 18 kap. 2 § samma lag ska regioner och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete inom hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) följer att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att patienterna ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Enligt 6 kap. 4 § samma lag är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivaren ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Det finns mot denna bakgrund uttalade krav på utveckling av kvalitet i hälso- och sjukvården i dag. Verksamheternas förbättringsarbete på den lokala nivån är viktigt i strävan att uppnå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Det krävs en kombination av professionell kunskap och förbättringskunskap för att förbättringar ska ske i hälso- och sjukvården.</P> <P class="p282 ft6">Den kommunala hälso- och sjukvården växer i betydelse och kraven på att den ska vara kunskapsbaserad är lika stora som för den hälso- och sjukvård där regionen är huvudman. Det är därför angeläget att den</P> <P class="p18 ft2">64</P> </DIV> <DIV id="page_65"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft4">kommunala hälso- och sjukvården inkluderas i det nationella sammanhållna systemet för en kunskapsbaserad vård.</P> <P class="p154 ft3">Regionernas kunskapsstyrningssystem</P> <P class="p283 ft11">Regionerna har etablerat ett nationellt system för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården. Syftet är att skapa bättre förutsättningar för en mer kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet. Bland annat ska behov identifieras och kunskapsstöd tas fram och utformas så att de är lätta att använda. Systemet ska göra det enklare att samordna de kunskapsstöd som används i hälso- och sjukvården. Förutom kunskapsstöd ingår stöd till uppföljning och analys, stöd till verksamhetsutveckling och stöd till ledarskapet. Kunskapsstyrningssystemet leds av Styrgruppen för kunskapsstyrning i samverkan (SKS).</P> <P class="p284 ft6">I dagsläget omfattar kunskapsstyrningssystemet regionerna, med målsättningen att hitta samarbetsformer tillsammans med kommunerna.</P> <P class="p102 ft6">Tillsammans med SKR tar regionerna också fram ett gemensamt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården, Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården. Kunskapsstödet består av nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning och innehåller nationella rekommendationer anpassade för patientmötet i primärvård.</P> <P class="p285 ft3">Partnerskap mellan myndigheter och regionernas kunskapsstyrningssystem</P> <P class="p286 ft11">Styrgruppen för kunskapsstyrning i samverkan (SKS) och närmast berörda myndigheter i Rådet för styrning med kunskap tecknade under våren 2018 en överenskommelse om att ingå ett partnerskap. Myndigheterna och SKS ska tillsammans utveckla och pröva en modell för en långsiktig samverkan på nationell nivå i frågor som rör kunskapsstyrning på hälso- och sjukvårdsområdet. Partnerskapet ska bland annat bidra till ökad samverkan, dialog och samordning av initiativ som kan bidra till en behovsanpassad kunskapsutveckling. Huvudsyftet är att bidra till att resurserna i vården ska användas på bästa sätt och att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient för att uppnå en effektiv och jämlik vård med hög kvalitet.</P> <P class="p287 ft3">Partnerskap mellan SKR, Socialstyrelsen och regionala samverkans- och stödstrukturer</P> <P class="p115 ft2">SKR, Socialstyrelsen och regionala samverkans- och stödstrukturer (RSS) har sedan 2016 en modell för långsiktig samverkan mellan regional och nationell nivå i frågor som rör kunskapsstyrning av socialtjänst och närliggande hälso- och sjukvård. Det långsiktiga målet för partnerskapet är att brukare som är i behov av insatser inom socialtjänstens verksamhetsområde ska erbjudas vård, service och omsorg där forskning och bästa tillgängliga kunskap används medvetet och systematiskt tillsammans med de professionellas expertis. Till uppgifterna hör att se över om befintlig kunskap behöver spridas och målgruppsanpassas och analysera hur kunskapsbehov på andra sätt kan mötas. En av de frågor som har uppmärksammas i partnerskapet är behovet av stöd till kommunerna i deras arbete med hälso- och sjukvård.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">65</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_66"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p167 ft2">66</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft3">Rådet för styrning med kunskap</P> <P class="p288 ft2">En grundförutsättning för en hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen, oavsett huvudman, är att hälso- och sjukvården är baserad på den bästa tillgängliga kunskapen. Flera statliga myndigheter såsom Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket utvecklar kunskapsstöd och underlag till kunskapsstöd för hälso- och sjukvården och till socialtjänsten.</P> <P class="p138 ft2">Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst trädde i kraft den 1 juli 2015. Förordningen tydliggör att syftet med den statliga styrningen med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst är att utgöra ett stöd för huvudmännen i arbetet med att ge patienter och brukare en god vård och insatser av god kvalitet och bidra till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska även bidra till en ökad jämställdhet. Nio myndigheter samverkar i Rådet för styrning med kunskap för att myndigheternas styrning ska vara samordnad, effektiv och behovsanpassad och till stöd för huvudmän och professionen.</P> <P class="p143 ft2">Rådet verkar också för att patienters och brukares synpunkter och erfarenheter tas om hand, samverkar med myndigheter som inte ingår i rådet och med andra offentliga och privata aktörer och är ett forum för frågor om kunskapsutveckling, forskning och innovationer. Rådet bidrar även till att myndigheterna kan koordinera relevanta delar av sina respektive verksamheter med andra myndigheter i syfte att uppnå en bättre effekt och en mer samordnad kommunikation med målgrupperna.</P> <P class="p134 ft6">Parallellt med Rådet för styrning med kunskap finns en huvudmannagrupp som ska informera rådet om områden där huvudmännen har behov av kunskap.</P> <P class="p135 ft2">Statskontoret har haft regeringens uppdrag att utvärdera om syftet med förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst uppnås. I en delrapport från den 2 maj 2016 konstaterade Statskontoret att rådet har integrerat sitt arbete om hälso- och sjukvården och socialtjänsten och uppmärksammat sambanden mellan dessa områden. Statskontoret bedömer i sin slutrapport från den 1 november 2018 att samverkan mellan myndigheterna i Rådet för styrning med kunskap och mellan rådet och huvudmännen i kommuner och regioner har fördjupats sedan starten. Det återstår dock utmaningar innan kunskapsstyrningen är tillräckligt samordnad, effektiv och behovsanpassad. Statskontoret bedömer att rådet även i fortsättningen bör uppmärksamma att sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver stärkas i frågor där de båda områdena har med varandra att göra.</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_67"> <DIV id="p67dimg1"> <INGENBILD zsrc="H70316467x1.jpg/" id="p67img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5"> <TR> <TD class="tr10 td31"><SPAN class="p32 ft1">6</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td32"><SPAN class="p33 ft1">Förslag för en stärkt primärvård</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p289 ft25"><SPAN class="ft25">6.1</SPAN><SPAN class="ft38">Definitionen av primärvård moderniseras</SPAN></P> <P class="p290 ft6"><SPAN class="ft52">Regeringens förslag: </SPAN>Definitionen av primärvård ska ändras på så sätt att primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.</P> <P class="p291 ft2"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer delvis med regeringens. Utredningen föreslår att definitionen ändras på så sätt att primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens.</P> <P class="p11 ft2"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Majoriteten av de remissinstanser som yttrar sig specifikt över förslaget tillstyrker det. Bland dem som tillstyrker finns <SPAN class="ft3">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys</SPAN>, <SPAN class="ft3">Dietisternas riksförbund</SPAN>, <SPAN class="ft3">Fysioterapeuterna</SPAN>, <SPAN class="ft3">Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH)</SPAN>, <SPAN class="ft3">Smer</SPAN>, <SPAN class="ft3">Arjeplogs kommun</SPAN>, <SPAN class="ft3">Region Dalarna</SPAN>, <SPAN class="ft3">Svensk förening för akutsjukvård </SPAN>och <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen</SPAN>. Socialstyrelsen anser dock att det behövs ett förtydligande avseende kommunal hälso- och sjukvård.</P> <P class="p11 ft2">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bedömer att en definition i lagstiftningen är ett viktigt verktyg för att bidra till en mer likvärdig och stärkt primärvård i landet. Det är enligt myndigheten viktigt att tydliggöra att primärvården inte enbart ska svara för enkla åtgärder och att gränsdragningen mellan primärvård och övrig vård inte bör kopplas till sjukhusbyggnaden. RSMH stöder tankegången att också kvalificerad vård kan ingå i primärvårdsbegreppet och att det alltså inte enbart är de ”enklaste ingreppen” som ska kunna utföras i primärvården.</P> <P class="p292 ft2">Samtidigt finns vissa kritiska synpunkter på delar av förslaget. Flera remissinstanser, däribland <SPAN class="ft3">Sveriges Kommuner och Regioner (SKR)</SPAN>, <SPAN class="ft3">Gotlands kommun</SPAN>, Region Gävleborg, <SPAN class="ft3">Region Halland</SPAN>, <SPAN class="ft3">Region Jönköpings län </SPAN>och <SPAN class="ft3">Region Blekinge </SPAN>anser att den föreslagna definitionen inte tar höjd för, belyser eller inrymmer den kommunala hälso- och sjukvården. Eftersom kommunal hälso- och sjukvård är avgränsad till vård som får ges till bestämda grupper stämmer enligt flera av de nämnda instanserna inte definitionens första mening, där det anges att primärvård är öppenvård utan avgränsningar när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. SKR bedömer att definitionen inte fungerar om syftet är att beskriva alla verksamheter inom primärvården, då det förutom de kommunala verksamheterna med lagstadgade begränsningar finns en mängd verksamheter inom primärvård som endast möter kraven i den andra meningen. Det kan t.ex. gälla psykiatriska mottagningar för unga vuxna eller hembesöksteam för äldre. Den första meningen fungerar endast om definitionen beskriver hela primärvården övergripande och om det är så den ska läsas bör detta tydliggöras.</P> <P class="p293 ft2">67</P> </DIV> <DIV id="page_68"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p167 ft2">68</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p135 ft2"><SPAN class="ft3">Region Stockholm </SPAN>anser att regionens primärvård och kommunal hälso- och sjukvård inte bör sammanblandas begreppsmässigt. Regionen menar att begreppsförvirringen gör att det är svårt att se om något förslag berör kommunerna. Region Jönköpings län och <SPAN class="ft3">Uppsala kommun </SPAN>uttrycker att det är viktigt att det i de specifika förslagen tydliggörs om det är den ena eller båda huvudmännen som avses, medan <SPAN class="ft3">Region Jämtland Härjedalen </SPAN>och <SPAN class="ft3">Åre kommun </SPAN>önskar en tydligare beskrivning av gränsdragningen mellan regionernas och kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar.</P> <P class="p134 ft2">SKR menar att då den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvarsområde är just grundläggande vård försvinner kopplingen till det kommunala ansvaret om begreppet tas bort. <SPAN class="ft3">Vårdförbundet </SPAN>anser att begreppet grundläggande behov bör vara kvar eller ersättas av ”de allra flesta vårdbehoven”. Vårdförbundet invänder även mot användandet av ordet ”medicinsk” när primärvården ska omfatta flera olika professioner och kunskapsområden, exempelvis omvårdnad och rehabilitering.</P> <P class="p294 ft11"><SPAN class="ft17">Nyköpings kommun </SPAN>anser att definitionen av primärvård ytterligare bör preciseras och bedömer att det finns risk för otydlighet vid gränsdragning avseende formuleringen ”… som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens”. <SPAN class="ft17">Svenska läkaresällskapet (SLS) </SPAN>saknar en djupare analys av det dynamiska förhållandet mellan vilka vårdbehov som av kvalitets- och effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser än de som primärvården kan tillgodose. <SPAN class="ft17">Svensk förening för glesbygdsmedicin </SPAN>menar att ”effektivitetsskäl” bör utgå då det kan uppfattas så att man lätt kan lägga ner beredskapen på glesbygdsvårdcentraler då politiker eller administratörer bedömer att ”effektivitetsskäl” gör att ”annan specialistkompetens” krävs – dvs. handläggning på sjukhus av olika organspecialister och inte av generalistens personcentrerade arbetssätt. Man får fragmentering i stället för helhetsbedömning, kontinuitet och närhet i vården. Detta är särskilt riskabelt i glesbygden där avstånden till de alternativa organspecialisterna är stora. Smer bedömer att ett ytterligare skäl för att koncentrera resurser, utöver kvalitet och effektivitet, kan vara att den aktuella patientgruppen är för svag för att kunna förflytta sig mellan olika vårdgivare.</P> <P class="p295 ft35">Region Jämtland Härjedalen anser att det är svårt att knyta definitionen till begrepp som ”särskilda tekniska resurser” eller ”särskild kompetens”. <SPAN class="ft21">Funktionsrätt Sverige </SPAN>anser det vara oklart vad begreppen ”andra resurser” och ”annan kompetens” innebär när de frikopplas från begreppet ”sjukhus”. Även Vårdförbundet anser att vad som menas med ”andra” är oklart. Svensk förening för glesbygdsmedicin anser att ordet ”öppenvård” förmodligen bör strykas i lagtexten med hänsyn till den glesbygdsmedicinska modellen som baseras på dels primärvård i öppenvård, dels primärvård i slutenvård i form av allmänmedicinska slutenvårdsplatser.</P> <P class="p296 ft19">Skälen för regeringens förslag</P> <P class="p297 ft6"><SPAN class="ft2">I</SPAN><SPAN class="ft60">2 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), förkortad HSL, definieras begreppet primärvård. Med primärvård avses enligt bestämmelsen hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före-</SPAN></P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_69"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p174 ft6">byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.</P> <P class="p193 ft6">Uttrycket primärvård används i HSL i bestämmelserna om fast läkarkontakt och vårdvalssystem (7 kap. 3 §) och om vårdgaranti (9 kap.).</P> <P class="p193 ft2">Enligt regeringen bör definitionen moderniseras och anpassas till de strukturella förändringar som skett på hälso- och sjukvårdsområdet. Definitionen bör vara så tydlig som möjligt men samtidigt allmänt hållen för att inte hindra en fortsatt dynamisk utveckling och ett flexibelt arbetssätt.</P> <P class="p111 ft11">Utredningen föreslår för det första att begreppet ”grundläggande” tas bort ur definitionen. Omfattningen av primärvårdens uppdrag har enligt utredningen behandlats av utredningar och regeringar i decennier. Uppdraget har aldrig beskrivits på ett sådant sätt att det ger stöd för att gränsen för primärvårdens uppdrag ska dras mellan enkla, okomplicerade insatser</P> <P class="p298 ft2"><SPAN class="ft2">å</SPAN><SPAN class="ft34">ena sidan och kvalificerad vård å andra sidan. Definitionen har dock av en del tolkats på detta begränsande sätt. Utredningens uppfattning är i stället att nuvarande uttryck snarare tar sikte på vanligt förekommande vårdbehov, såväl enkla som komplexa. Mot bakgrund av att begreppet grundläggande kan uppfattas som vilseledande och primärvårdens ansvarsområde avgränsas i tillräcklig mån genom definitionens lydelse i övrigt föreslår regeringen att ordet tas bort utan att ersättas av något annat uttryck.</SPAN></P> <P class="p200 ft2">Enligt bland andra <SPAN class="ft3">SKR </SPAN>försvinner kopplingen till det kommunala ansvaret om begreppet grundläggande tas bort. Även <SPAN class="ft3">Vårdförbundet </SPAN>anser att begreppet grundläggande behov bör vara kvar eller ersättas av ”de allra flesta vårdbehoven”. Regeringen kan dock konstatera att det även inom den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården vidtas åtgärder av annat än enbart enkelt och okomplicerat slag och att ordet grundläggande därför kan vara missvisande också för avgränsningen mellan den del av primärvården som har en kommun som huvudman och övrig hälso- och sjukvård.</P> <P class="p195 ft11">Regeringen föreslår vidare att primärvårdsdefinitionen ändras för att tydligare återspegla den omstrukturering av vården som redan pågår. Primärvårdens uppdrag omfattar enligt nu gällande definition åtgärder som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Bestämmelsens sjukhusperspektiv ligger inte i linje med den inriktning som hälso- och sjukvårdssystemet successivt är på väg mot. I praktiken har sjukhusbyggnaden ofta kommit att avgöra var gränsen går mellan primärvården och annan specialiserad vård. En del av den vård som inte behöver utföras på ett sjukhus flyttar emellertid nu ut och utförs på andra platser. Det förekommer också att primärvårdsmottagningar lokaliseras i sjukhusbyggnader eller i nära anslutning till ett sjukhus, om en region väljer att organisera sin hälso- och sjukvård på det sättet. För att stödja den pågående omstruktureringen bör gränsdragningen inte längre kopplas till sjukhusbyggnaden. En mer ändamålsenlig gränsdragning mellan primärvård och annan specialiserad vård bör enbart ta utgångspunkt i om vården kräver generalist- eller annan specialistkompetens inom olika professioner, oavsett vilken huvudman som ska utföra vården.</P> <P class="p194 ft4">Både regionerna och kommunerna är huvudmän för primärvården. Enligt regeringen ska primärvården även i fortsättningen stå för en bred kompetens som kan tillgodose den enskilda individens allra flesta vård-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">69</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_70"> <P class="p156 ft6">Prop. 2019/20:164 behov. Primärvård kännetecknas av att verksamheten är beroende av flera olika generalistkompetenser som samverkar kring patienten och bör därför</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">definieras utifrån generalistens breda kompetens. Det är naturligt att den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">allmänmedicinska specialistkompetensen är central inom primärvården.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">Samtidigt krävs det en mängd andra generalistkompetenser för att klara ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">omfattande uppdrag. Andra yrkesgrupper med bred kompetens som kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vara nödvändiga för att fullgöra primärvårdens uppdrag är t.ex. arbets-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">terapeuter, barnmorskor, biomedicinska analytiker, dietister, farmaceuter,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">fysioterapeuter, kuratorer, medicinska sekreterare, psykologer, sjuksköter-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">skor och undersköterskor.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Regeringen delar utredningens bedömning att definitionen av primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vård bör göras mer modern och ändamålsenlig genom att kopplingen till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">sjukhus tas bort. En sådan justering ligger i linje med den utveckling på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">hälso- och sjukvårdsområdet som redan pågår och stöds av samtliga</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">remissinstanser som har yttrat sig i frågan. I förarbetena till HSL anförs att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">primärvården ska svara för befolkningens behov av grundläggande vård</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">och behandling m.m. Detta ska ske utan avgränsning vad gäller sjukdomar,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ålder eller patientgrupper. I primärvården ska det således inte finnas</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">särskilda specialiteter för olika sjukdomar eller kroppsdelar. Ansvars-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">området gäller sådana åtgärder där det inte finns behov av sjukhusens</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I detta</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">ligger bland annat patienternas behov av undersökningar och vård hos</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">andra läkarspecialiteter och andra yrkesgrupper inom vården. Avgräns-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ningen innebär inte att patienten måste bli inlagd på sjukhuset (prop.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">1994/95:195 s. 80 f.). Övrig öppenvård har sin grund i den specialiserade</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">sjukvården med insatser av läkare med andra specialistkompetenser än de</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">i allmänmedicin (a. prop. s. 47).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Utredningen föreslår att definitionens uttryck ”som inte kräver sjuk-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">husens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens”</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ersätts med ”som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">kompetens”. Avsikten är enligt utredningen att tydliggöra att det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">avgörande för gränsdragningen är om det av kvalitets- eller effektivitets-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">skäl finns behov av annan medicinsk kompetens än den allmänmedicinska</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft2">Vissa remissinstanser, bland andra <SPAN class="ft3">Svensk förening för glesbygds-</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2"><SPAN class="ft3">medicin</SPAN>, ifrågasätter förslaget att införa begreppet kvalitets- eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">effektivitetsskäl i definitionen. Enligt 7 kap. 2 a § HSL ska regionen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vården koncentreras geografiskt. Såsom utredningen påpekar kan det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">således av kvalitets- eller effektivitetsskäl finnas behov av att samla viss</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">specialistkompetens eller teknisk utrustning till andra delar av hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">sjukvården än primärvården. Gränsen för primärvårdens ansvar bör</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">emellertid enligt regeringens mening inte påverkas av vilka orsakerna är</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">till att vissa resurser koncentreras till exempelvis sjukhus eller öppen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">specialistvård. Utredningens förslag kan också tolkas som att det är</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">kvalitets- eller effektivitetsskäl, inte patienternas tillstånd och behov av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vård, som ska avgöra om det krävs andra resurser än exempelvis allmän-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">läkarkompetens och därmed var gränsen för primärvårdens ansvarsområde</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p83 ft2">70</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">går. Någon koppling till kvalitets- eller effektivitetsskäl finns inte i</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_71"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p42 ft2">definitionen i dag och bör enligt regeringen inte heller finnas i bestämmelsens nya lydelse. Regeringen instämmer vidare med de remissinstanser som menar att utredningens förslag att ersätta ”sjukhusens” resurser med ”andra” resurser innebär att bestämmelsen i denna del blir otydlig. Den föreslagna lydelsen speglar inte den betydelse som bestämmelsen är avsedd att ha.</P> <P class="p299 ft2">Regeringen anser mot ovan angivna bakgrund att den nuvarande definitionens uttryck ”sjukhusens medicinska och tekniska resurser” bör ersättas med ”särskilda medicinska eller tekniska resurser”. Enligt regeringen bör särskilda medicinska resurser kunna avse annan kompetens än specialistkompetens i allmänmedicin eller likvärdig specialitet, såsom geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin. Med särskilda tekniska resurser avses exempelvis särskilt avancerad eller kostsam utrustning som brukar koncentreras till exempelvis sjukhusen. Genom den föreslagna ändringen hamnar exempelvis den öppna specialistvård som bedrivs utanför sjukhusen normalt sett utanför vad som är att anse som primärvård.</P> <P class="p195 ft2">Inom primärvårdens ansvarsområde ligger även insatser som inte kräver annan särskild kompetens. Någon ändring föreslås inte av denna del av definitionen. Vad som avses med uttrycket annan särskild kompetens anges inte i förarbetena till bestämmelsen, men utredningen uppfattar att det tar sikte på t.ex. om viss teknisk utrustning kräver särskild kompetens som inte finns i primärvården eller om det krävs ett sådant sammansatt kompetensteam av yrkeskategorier som inte finns tillgängliga i primärvården.</P> <P class="p300 ft2">Den 1 januari 2019 trädde nya bestämmelser om en förstärkt vårdgaranti i kraft (9 kap. 1 2 § HSL). Tidigare var det första steget i vårdgarantin utformat på så sätt att den enskilde inom viss tid skulle få besöka läkare inom primärvården. Numera ska den enskilde i stället inom viss tid få en medicinsk bedömning inom primärvården. Regeringen ställer sig bakom utredningens förslag att anpassa definitionen av primärvården till den ändring som gjorts i fråga om vårdgarantin genom att ”bedömning” läggs till i uppräkningen av de olika slags insatser som primärvården ska utföra.</P> <P class="p300 ft2">Svensk förening för glesbygdsmedicin anser att ordet ”öppenvård” förmodligen bör strykas i lagtexten med hänsyn till den glesbygdsmedicinska modellen som baseras på dels primärvård i öppenvård, dels primärvård i slutenvård i form av allmänmedicinska slutenvårdsplatser. Regeringen konstaterar att primärvårdens ansvarsområde även i fortsättningen enbart omfattar öppen vård. Detta hindrar dock inte regionerna från att bedriva allmänmedicinsk slutenvård. Till följd av definitionens utformning omfattas den formen av vård dock inte av bestämmelserna i HSL om vårdgaranti och vårdvalssystem.</P> <P class="p217 ft2">Flera remissinstanser, bland andra SKR, anser att den föreslagna definitionen inte tar höjd för, belyser eller inrymmer den kommunala hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår inte någon ändring av den första meningen i definitionen, i vilken det anges att primärvården inte ska vara avgränsad när det gäller sjukdom, ålder eller patientgrupp. Bland andra SKR påpekar att den kommunala hälso- och sjukvården också anses som primärvård men att avgränsningen av dess ansvar till bland andra äldre och personer med funktionsnedsättning står i strid med den första delen av definitionen. Regeringen konstaterar att det redan när motsvarigheten till definitionen infördes i tidigare lagstiftning påpekades att</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">71</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_72"> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 den omständigheten att primärvårdens ansvar gäller utan avgränsning i fråga om sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön eller organsystem självfallet inte utesluter att vissa av dess åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barnhälsovård och mödravård (prop. 1994/95:195 s. 46 f.). Enligt regeringen får således definitionen anses beskriva hela primärvårdens övergripande uppdrag – oavsett huvudman. Hemsjukvård i ordinärt boende som kommunen kan erbjuda enligt 14 kap. 1 § HSL är inte heller begränsad till någon specifik grupp.</P> <P class="p221 ft2">Redan i dag är den kommunala hälso- och sjukvården en del av primärvården. Den föreslagna definitionen avser naturligtvis inte att ändra på detta förhållande. Regeringen ser dock ett behov av att stärka förutsättningarna för samordning i hälso- och sjukvården. Både regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård. Med kommunal hälso- och sjukvård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilt boende, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med regionen, även för hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad.</P> <P class="p94 ft2">I alla regioner utom en har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. Att regioner och kommuner samverkar inom ramen för sina respektive uppdrag är väsentligt för att patienter ska kunna uppleva att det samlade omhändertagandet är tryggt och utan märkbara skarvar. Även för patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen har ofta en eller flera läkare inom regionens primärvård det medicinska ansvaret. För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att samverkan mellan de båda huvudmännen fungerar i samarbetet kring den enskilde. Detta tydliggörs också i lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som trädde i kraft den 1 januari 2018.</P> <P class="p282 ft2">Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård har haft i uppdrag att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan huvudmännen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Utredningen har också haft i uppdrag att undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras. I uppdraget har ingått att se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner, överväga en författningsreglering som ställer krav på patientkontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samtliga vårdinsatser oavsett huvudman samt att klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till en samordnad individuell plan. Utredningen redovisade uppdraget i dessa delar i betänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19). Förslagen bereds inom Regeringskansliet.</P> <P class="p301 ft2">72</P> </DIV> <DIV id="page_73"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr1 td62"><SPAN class="p22 ft3">Förslaget innebär inte någon inskränkning i den kommunala</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td62"><SPAN class="p22 ft3">självstyrelsen</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p302 ft2">Förslaget till ändrad definition av primärvården innebär enligt regeringens bedömning inga nya åtaganden för regioner och kommuner. Regeringen bedömer därmed att förslaget till ändrad definition inte leder till inskränkningar i den kommunala självstyrelsen.</P> <P class="p303 ft2">Begreppet grundläggande har tolkats på olika sätt och innebär därmed en otydlighet. Regeringen bedömer inte att begreppet grundläggande är nödvändigt för att avgränsa primärvården. Omfattningen av primärvårdens uppdrag har diskuterats under lång tid och det finns inget stöd för att gränsen för primärvårdens uppdrag ska dras mellan enkla, okomplicerade insatser å ena sidan och kvalificerad vård å andra sidan, en tolkning som begreppet grundläggande ibland har medfört.</P> <P class="p304 ft2">För att stödja den pågående omställningen bör gränsdragningen mellan primärvård och annan specialiserad vård inte heller kopplas till sjukhusbyggnaden. Primärvård kan vara lokaliserad på eller i nära anslutning till sjukhus, och vård som inte behöver utföras på sjukhus utförs i dag på andra platser. Detta är i linje med både den medicinska utvecklingen och effektivitetsskäl eller andra organisatoriska skäl och i linje med hur hälso- och sjukvården är organiserad redan i dag, i olika utsträckning över landet och utifrån lokala förhållanden.</P> <P class="p305 ft2">Den 1 januari 2019 trädde nya bestämmelser om en förstärkt vårdgaranti i 9 kap. HSL i kraft. Numera ska den enskilde inom viss tid få en medicinsk bedömning inom primärvården, tidigare var det första steget i vårdgarantin utformat så att den enskilde skulle få besöka en läkare i primärvården inom en viss tid. Förslaget till ändrad definition av primärvården anpassar definitionen till den ändring som gjorts i fråga om vårdgarantin genom att ordet bedömning läggs till i uppräkningen av de olika slags insatser som primärvården ska utföra. Regeringen bedömer att primärvården redan i dag svarar för både medicinsk bedömning och behandling, även om detta inte uttryckts explicit i definitionen tidigare.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17"> <TR> <TD class="tr23 td36"><SPAN class="p49 ft25">6.2</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td56"><SPAN class="p20 ft25">Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr17 td64"><SPAN class="p22 ft46">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr24 td63"><SPAN class="p22 ft61">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr9 td65"><SPAN class="p306 ft2"><SPAN class="ft19">Regeringens förslag: </SPAN>Regioner och kommuner ska inom ramen för</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td65"><SPAN class="p306 ft2">verksamhet som utgör primärvård särskilt tillhandahålla de hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td65"><SPAN class="p306 ft2">sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td65"><SPAN class="p306 ft2">vårdbehov, se till att vården är lätt tillgänglig, tillhandahålla före-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td65"><SPAN class="p306 ft2">byggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td65"><SPAN class="p306 ft2">individuella behov och förutsättningar, samordna olika insatser för</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td65"><SPAN class="p306 ft2">patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td65"><SPAN class="p306 ft2">inom primärvården samt möjliggöra medverkan vid genomförande av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr8 td66"><SPAN class="p307 ft2">forskningsarbete.</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr21 td67"><SPAN class="p58 ft2"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag</SPAN>: Överensstämmer delvis med regeringens. Utred-</SPAN> </TD> <TD class="tr21 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td67"><SPAN class="p22 ft11">ningens förslag har i stort sett samma beståndsdelar som regeringens, men</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">innehåller dessutom bestämmelser om brådskande hälso- och sjukvård,</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">sakkunnig information, rådgivning och stöd samt rehabilitering. Utred-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td63"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr1 td67"><SPAN class="p22 ft2">ningen föreslår vidare att grunduppdraget ska regleras i förordning.</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td63"><SPAN class="p19 ft2">73</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_74"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr12 td25"><SPAN class="p308 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td61"><SPAN class="p19 ft2"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Majoriteten av de remissinstanser som berör denna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">fråga uttrycker stöd för att primärvårdens grunduppdrag behöver regleras</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft3"><SPAN class="ft2">på nationell nivå. </SPAN>Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) <SPAN class="ft2">menar bland</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">annat att en övergripande nationell reglering av primärvårdens grund-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">uppdrag är nödvändig och att den kommer att inskränka den kommunala</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft3"><SPAN class="ft2">självstyrelsen. </SPAN>Myndigheten för vård- och omsorgsanalys <SPAN class="ft2">anser att det är</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">angeläget att primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">tydliggörs. Enligt <SPAN class="ft3">Sjukhusläkarna </SPAN>är en författningsreglering av grund-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">uppdraget den enda framkomliga vägen för att primärvården ska kunna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">erbjuda befolkningen en jämlik vård oavsett bostadsort.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">Flera instanser tillstyrker att primärvårdens grunduppdrag regleras på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft3"><SPAN class="ft2">förordningsnivå, bland andra </SPAN>Socialstyrelsen<SPAN class="ft2">, </SPAN>Apotekarsocieteten<SPAN class="ft2">,</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft3">Distriktssköterskeföreningen<SPAN class="ft2">, </SPAN>Funktionsrätt Sverige<SPAN class="ft2">, </SPAN>SPF Seniorerna<SPAN class="ft2">,</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft3">Svensk Förening för Akutsjukvård (SWESEM)<SPAN class="ft2">, </SPAN>Svensk sjuksköterske-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft3">förening<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Värmland <SPAN class="ft2">och </SPAN>Vårdförbundet<SPAN class="ft2">.</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">Andra remissinstanser, bland andra SKR, <SPAN class="ft3">Sveriges läkarförbund</SPAN>, <SPAN class="ft3">Region</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft3">Jämtland Härjedalen<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Kalmar<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Kronoberg<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Norr-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft17">botten<SPAN class="ft11">, </SPAN>Region Skåne<SPAN class="ft11">, </SPAN>Region Stockholm<SPAN class="ft11">, </SPAN>Region Västernorrland<SPAN class="ft11">, </SPAN>Region</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2"><SPAN class="ft3">Örebro län </SPAN>och <SPAN class="ft3">Region Östergötland </SPAN>uttrycker att primärvårdens grund-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">uppdrag i stället för i förordning ska eller kan behöva regleras i lag. Skälen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">som lyfts är att det behöver finnas möjlighet till lokal anpassning och att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">grunduppdraget därför inte bör detaljstyras i en förordning, att en lag-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p309 ft2">reglering ger en annan möjlighet till långsiktighet och stabilitet samt att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">nya åligganden normalt ska regleras i lag. SKR anser dessutom att grund-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">uppdraget bör fokusera på vad primärvården ska åstadkomma snarare än</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">hur detta ska uppnås. Region Västernorrland ifrågasätter vilken betydelse</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">en icke ambitionshöjande förordningsändring kommer att få för ett system</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">som måste utvecklas i grunden.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">Flera regioner, t.ex. <SPAN class="ft3">Region Västmanland</SPAN>, lyfter också att ett reglerat</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">grunduppdrag kan påverka huvudmännens möjligheter att utforma sina</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">vårdvalsuppdrag. <SPAN class="ft17">Region Uppsala </SPAN>anser att en förordningsstyrd reglering</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">ger utrymme för att organisera delar av primärvårdsuppdraget utanför det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">obligatoriska vårdvalet, vilket är en förutsättning för utvecklingen av en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">viss koncentration av den nära vården och en mer nära vård i samverkan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">med länets kommuner.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2"><SPAN class="ft3">Region Blekinge </SPAN>instämmer i att tillgängligheten till primärvården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft11">behöver förbättras. Ett sätt att göra detta är att utöka öppettiderna, det kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">även handla om andra kanaler för kontakt som t.ex. digitala besök. <SPAN class="ft3">Region</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11"><SPAN class="ft17">Halland </SPAN>anser att det är tillräckligt med uttrycket god tillgänglighet i stället</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">för mycket god tillgänglighet för att inte förringa uttrycket god i andra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">styrande texter. Även Socialstyrelsen ifrågasätter införandet av ett nytt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">värderande uttryck. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys påpekar att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">exakt hur tillgången och tillgängligheten till primärvården ska utformas</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">behöver anpassas efter invånarnas behov och önskemål samt lokala och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">regionala förutsättningar.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser också att det är särskilt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">positivt att utredningen föreslår att primärvårdens samordnande roll ska</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">tydliggöras. Även Region Norrbotten ser det som naturligt att primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">vården har en samordnande roll för patientens kontakter med andra delar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td25"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget om att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td25"><SPAN class="p310 ft2">74</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td61"><SPAN class="p19 ft11">primärvården ska samordna patientens kontakter med andra delar av hälso-</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_75"> <P class="p144 ft6">och sjukvården och påpekar bland annat att det är särskilt viktigt att beakta Prop. 2019/20:164 patientgrupper med komplexa vårdbehov eller nedsatt autonomi. Region</P> <P class="p151 ft2">Stockholm ser positivt på förslaget om samordning men anser, liksom SKR, att informationsdelningsfrågan är avgörande för att möjliggöra samordning. Så länge det inte är möjligt att dela information mellan aktörer är det svårt att utveckla samverkan.</P> <P class="p51 ft6">Flertalet remissinstanser, bland andra SKR, ser mycket positivt på att utredningen understryker det förebyggande arbetet på såväl befolkningssom individnivå och ställer sig bakom förslaget.</P> <P class="p149 ft2"><SPAN class="ft3">Vetenskapsrådet </SPAN>anser att det är bra att forskning inkluderas i primärvårdens grunduppdrag. Funktionsrätt Sverige ställer sig också bakom förslaget. I och med primärvårdens roll som nav i vården så blir inte bara diagnosspecifik forskning relevant, utan även sådan som rör samsjuklighet och funktionsnedsättning kopplat till hälsa. <SPAN class="ft3">Lif – de forskande läkemedelsföretagen </SPAN>vill understryka nödvändigheten av att klinisk forskning ses som ett komplement till vårdproduktion. Socialstyrelsen och SKR menar att utredningens författningsförslag bör ses över och korrespondera med lydelsen i 18 kap. 2 § HSL.</P> <P class="p185 ft19">Skälen för regeringens förslag</P> <P class="p311 ft3">Ett nationellt utformat grunduppdrag för primärvården</P> <P class="p146 ft6">Målet med hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och en vård på lika villkor. Det innebär att hela befolkningen vid behov och på lika villkor ska få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Vården ska därmed vara jämlik och vilken vård man får ska inte bero på var man bor i landet.</P> <P class="p149 ft2">Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård föreslår att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska regleras i förordning. Utredningen lämnar också ett förslag till förordningsändring som innebär en reglering av vad som minst ska erbjudas inom primärvården i samtliga regioner och kommuner. Utredningens avsikt med förslaget är inte att föreslå några nya skyldigheter för kommuner och regioner utan endast att förtydliga vad som redan i dag får anses vara skyldigheter för huvudmännen (SOU 2018:39 s. 319).</P> <P class="p149 ft2">Ambitionen med ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården är framför allt att uppnå en likvärdig vård över landet samt att förtydliga vad som förväntas av primärvården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. Förslaget skapar också en överskådlighet i fråga om huvudmännens ansvar på primärvårdsnivå.</P> <P class="p148 ft6">Ett tydliggörande av primärvårdens uppdrag och ansvarsfördelning kan även bidra till att öka befolkningens förtroende för primärvården och underlätta samverkan med andra delar av vården och omsorgen.</P> <P class="p149 ft2">Förutom bestämmelsen i HSL om definitionen av primärvård finns det i dag inte någon reglering av primärvårdens uppdrag. Vad som ingår i uppdraget till primärvården påverkas av regionernas bedömning av vilka insatser som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Den kommunala självstyrelsen innebär dessutom att regionerna har stor frihet att själva besluta om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och nivåstruktureras. Vissa hälso- och sjuk-</P> <P class="p312 ft2">75</P> </DIV> <DIV id="page_76"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164 vårdstjänster kan ingå i uppdraget till primärvården i en region men utföras</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p81 ft2">på en annan vårdnivå i en annan.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">Det har tidigare framförts förslag om att primärvårdens uppdrag bör</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">tydliggöras. I samband med att det infördes krav på vårdvalssystem inom</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvården avstod regeringen ifrån att fastslå ett nationellt uppdrag för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvården men anförde samtidigt att regionerna, utifrån behovet av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">likvärdig behandling i hela landet, borde samverka för att skapa en så bred</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">gemensam definition av primärvårdens grunduppdrag som möjligt. Rege-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">ringen framhöll även att den fortsatt skulle överväga behovet av att i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Om det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">skulle visa sig att de krav som regionerna ställer i vårdvalssystemen mot-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">verkar etablering eller leder till allt för stora skillnader i villkoren för de</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">vårdgivare som vill etablera verksamhet eller för patienterna som ska välja</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">vårdgivare, avsåg regeringen att ta initiativ till att i författning fastställa ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">nationellt grunduppdrag för primärvården, se propositionen Vårdval i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">primärvården (prop. 2008/98:74 s. 33).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Riksrevisionen har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">lagstadgad vårdgaranti har påverkat möjligheterna för primärvården att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">granskningsrapporten Primärvårdens styrning – efter behov eller efter-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">frågan? (RiR 2014:22) rekommenderade Riksrevisionen att regeringen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">skulle ta initiativ till att bland annat formulera ett nytt mer enhetligt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvårdsuppdrag. Skillnaderna i primärvårdens innehåll bedömdes</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">medföra att hälso- och sjukvårdens grundläggande principer om likvärdig</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">vård för alla och prioritering av de svårast sjuka inte har uppfyllts. Primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">vårdens kostnader hade enligt rapporten ökat, utan att kostnaderna för den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">specialiserade vården hade minskat.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Regeringen konstaterade i skrivelsen Riksrevisionens rapport om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvårdens styrning (skr. 2014/15:72) att det finns fördelar med ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">tydligare formulerat grunduppdrag för primärvården. Ett sådant uppdrag</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">borde enligt vad som uttrycks i skrivelsen ta hänsyn till och respektera den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">kommunala självstyrelsen och behovet av regionala skillnader samt vara</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">flexibelt i förhållande till den medicinska utvecklingen som innebär att vad</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">som kan utföras i öppen respektive sluten vård kan variera över tid. Som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">nämns i avsnitt 4 sker den medicinska utvecklingen i snabb takt. Det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">innebär bland annat att behandlingar som tidigare behövde sjukhusets</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">resurser och som endast var aktuella för patienter som var inneliggande på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">sjukhus nu kan utföras med t.ex. titthålskirurgi i öppen specialistvård eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">kanske till och med behandlas i primärvård. Detta gör att all form av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">reglering av området – oavsett om det handlar om sjukhusvård eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvård – behöver ske med försiktighet och med hänsyn till att den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">snabba utvecklingen riskerar att göra reglerna inaktuella.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Regeringen gav därefter Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga hur</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">regionerna formulerar sina primärvårdsuppdrag. I kartläggningen Primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">vårdens uppdrag – En kartläggning av hur landstingens uppdrag till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvården är formulerade (2016) konstaterade myndigheten att kärn-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">verksamheten i primärvården på en övergripande nivå fortfarande var</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">relativt överensstämmande mellan regionerna. Samtidigt hade myndig-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">heten i denna studie fördjupat sig i innehållet i kärnverksamheten och då</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">observerat en variation mellan regionerna i hur kärnuppdraget till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p83 ft2">76</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvården är formulerat och vad som anses ingå i uppdraget. Myndig-</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_77"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft6">heten bedömde att en tydligare definition på nationell nivå kan bidra till att minska skillnaderna mellan regionerna.</P> <P class="p84 ft2">Synen på primärvårdens uppdrag i kommuner och regioner verkar därmed fortsatt variera. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) föreslås att primärvårdens uppdrag ska regleras i författning eftersom andra styrmedel som används för att skapa en mer jämlik primärvård inte har fungerat. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård uttrycker att de under dialoger och möten runt om i Sverige fått en i stort sett samstämmig bild av att samtliga berörda aktörer, även huvudmän, nu ser ett mervärde i och ställer sig bakom att staten formulerar ett nationellt primärvårdsuppdrag. Att primärvårdens grunduppdrag tydligare framgår av en nationell reglering kan medföra att det blir tydligare hur hälso- och sjukvårdens resurser bör disponeras. En reglering kan också bidra till ett tydligare gränssnitt i förhållande till andra delar av hälso- och sjukvården.</P> <P class="p139 ft2">Enligt regeringens bedömning är det rimligt att utgå ifrån att alla har samma behov av hälso- och sjukvård oavsett var de bor i landet. Varje enskild individ behöver inte använda alla delar av hälso- och sjukvården under sin livstid men överallt i landet finns ett samlat behov av alla hälso- och sjukvårdens delar. Det finns därför ingen anledning för primärvårdens grundläggande utbud att variera.</P> <P class="p139 ft2">Den 1 januari 2019 trädde lagändringar i kraft om att hälso- och sjukvården ska ges nära befolkningen. Regeringen bedömer att primärvården ska utgöra navet i hälso- och sjukvårdssystemet. Ett nationellt utformat grunduppdrag underlättar för invånarna att veta vad de kan förvänta sig av primärvården oavsett i vilken region eller vilken kommun de befinner sig. Hur vården sedan utformas behöver anpassas till regionala och lokala förhållanden, såsom avstånd, demografi och epidemiologi. En nära vård kan t.ex. ges i form av mobila team, genom vård i hemmet, digitalt eller på en traditionell hälso- eller vårdcentral – allt utifrån patientens behov. Ett nationellt utformat grunduppdrag för primärvården utgör ett viktigt steg i omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården.</P> <P class="p104 ft3">En reglering bör göras på lagnivå</P> <P class="p272 ft2">Enligt regeringens mening är primärvårdens roll som första linjens vårdnivå så central i hälso- och sjukvårdssystemet att dess närmare uppgifter bör anges på en hög normnivå, dvs. i lag eller förordning. Föreskrifter som gäller regioners och kommuners åligganden ska som huvudregel meddelas genom lag (8 kap. 2 § första stycket 3 regeringsformen). Det finns däremot inga hinder för lagstiftaren att delegera föreskriftsrätten till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer (8 kap. 3 § första stycket och 10 § regeringsformen). Vanligtvis anses det också mindre lämpligt att tynga en lag med mer detaljerade bestämmelser. Ett antal remissinstanser, bland andra flera regioner och <SPAN class="ft3">SKR</SPAN>, är däremot av uppfattningen att primärvårdens grunduppdrag bör regleras i lag. Regeringen instämmer i remissinstansernas synpunkter. En lagreglering innebär en högre grad av långsiktighet och stabilitet. Dessutom får eventuella förändringar i grunduppdraget en bredare och starkare förankring bland huvudmännen, vilket innebär större möjligheter för dem att anpassa sig till ändringarna. Mot denna bakgrund föreslår regeringen att primärvårdens grunduppdrag ska regleras genom en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen. Bestäm-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">77</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_78"> <P class="p196 ft6">Prop. 2019/20:164 melsen ska gälla primärvård med region eller kommun som huvudman och bör därför placeras i ett nytt kapitel under lagens avdelning V.</P> <P class="p231 ft6">Med utgångspunkt i utredningens bedömning av vad som bör ingå i grunduppdraget och det lämnade förslaget till en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdsförordningen redovisas nedan regeringens ställningstaganden i frågan.</P> <P class="p313 ft3">Grunduppdraget består av fem viktiga delar</P> <P class="p199 ft6">Utredningen formulerar primärvårdens grunduppdrag på så sätt att regionerna och kommunerna inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar ska säkerställa att primärvården särskilt utför vissa uppgifter, angivna i åtta olika punkter.</P> <P class="p275 ft2">Regeringen föreslår en bestämmelse om att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska utföra vissa uppgifter. På så sätt avgränsas grunduppdraget på ett tydligare sätt till att endast avse sådan verksamhet som omfattas av definitionen av primärvård, dvs. öppen hälso- och sjukvård, i form av olika slags insatser som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens.</P> <P class="p314 ft6">Hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov</P> <P class="p246 ft2">Den första punkten i utredningens förslag till grunduppdrag innebär att primärvården ska tillhandahålla kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Förslaget avser enligt utredningen att omfatta alla de generalistkompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att kunna ta hand om alla vanliga men inte nödvändigtvis enkla hälso- och sjukvårdsbehov. Regeringen instämmer i att beskrivningen av primärvårdens grunduppdrag bör inledas med en allmänt hållen bestämmelse om vilka hälso- och sjukvårdstjänster som ska tillhandahållas. Bestämmelsen bör däremot ha en tydlig koppling till vilka behov av hälso- och sjukvård som primärvården ska tillgodose, dvs. vanligt förekommande vårdbehov. Utredningens förslag bör även justeras dels med hänsyn till den ändring i primärvårdsdefinitionen som regeringen föreslår (se avsnitt 6.1), dels i syfte att i möjligaste mån undvika dubbelreglering. I 5 kap. 2 § HSL anges att det inom hälso- och sjukvårdsverksamhet bland annat ska finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. I förarbeten till den bestämmelsen anges att kraven på bland annat vårdgivarens personal är av avgörande betydelse för vårdens kvalitet och patientsäkerhet samt att personalens antal eller kompetens inte kan anges generellt utan vad som är behövligt får avgöras från fall till fall (prop. 1995/96:176 s. 52 f. och s. 103). Vidare följer det av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL att det inom den typen av verksamhet måste finnas personal med bred generalistkompetens. Regeringen föreslår mot denna bakgrund en inledande bestämmelse om att primärvården ska tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov.</P> <P class="p315 ft2">78</P> </DIV> <DIV id="page_79"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft2">Lätt tillgänglig hälso- och sjukvård</P> <P class="p88 ft2">För att klara av att möta framtidens behov och vara det naturliga förstahandsvalet för befolkningen är det centralt att primärvården har en god tillgänglighet till de insatser som omfattas av dess ansvarsområde. Den omständigheten att kravet på hälso- och sjukvården att vara tillgänglig redan på olika sätt finns reglerat på flera ställen i lagstiftningen bör mot denna bakgrund inte hindra att frågan om tillgänglighet även tas upp som en del av primärvårdens grunduppdrag.</P> <P class="p101 ft2">Enligt 5 kap. 1 § 5 HSL och 2 kap. 1 § patientlagen ska hälso- och sjukvården vara lätt tillgänglig. Utredningen föreslår i stället en bestämmelse om att primärvården ska ha en mycket god tillgänglighet. Avsikten med bestämmelsen tycks dock inte vara att ställa andra krav på tillgänglighet för primärvården än för övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet. Vidare ifrågasätter flera remissinstanser, bland andra <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen</SPAN>, det i sammanhanget nya begreppet mycket god tillgänglighet. Regeringen anser mot denna bakgrund att uttrycket lätt tillgänglig bör användas även i beskrivningen av grunduppdraget. Med lätt tillgänglig avses främst de geografiska förhållandena men denna närhet måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses främst öppethållandetider, jourtjänstgöring och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården (jfr. prop. 1981/82:97 s. 117). Enligt 7 kap. 2 a § HSL ska regionen organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Att vården är nära kan ibland innebära geografiskt nära. Ibland kan närheten också åstadkommas med hjälp av digitala och andra tekniska lösningar. Regeringen anser att bestämmelsen om att regionerna ska organisera vården så att den kan ges nära befolkningen i sig breddar tillgänglighetsbegreppet (jfr. prop. 2017/18:83 s. 19 f. och s. 46). Regeringen bedömer därmed att hälso- och sjukvården kan vara lätt tillgänglig även genom att den möjliggör digitala möten eller andra <NOBR>icke-fysiska</NOBR> sätt för patienten att kommunicera med och möta vården. Även <SPAN class="ft3">Region Blekinge </SPAN>pekar på att ett sätt att förbättra tillgängligheten kan handla om andra kanaler för kontakt, som t.ex. digitala besök. <SPAN class="ft3">Myndigheten för vård- och omsorgsanalys </SPAN>påpekar att exakt hur tillgången och tillgängligheten till primärvården ska utformas behöver anpassas efter invånarnas behov och önskemål samt lokala och regionala förutsättningar.</P> <P class="p316 ft2">Den del av primärvården som är kommunalt finansierad är enligt regeringens mening lätt tillgänglig redan på grund av sin konstruktion. Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård ges enligt 12 kap. 1 och 2 §§ HSL huvudsakligen i patientens hem, antingen i ordinärt boende i form av hemsjukvård eller i sådana särskilda boendeformer som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen (2001:453).</P> <P class="p85 ft6">Regeringen delar <SPAN class="ft20">Smers </SPAN>åsikt att hög tillgänglighet inte får innebära att behovsprincipen i 3 kap. 1 § andra stycket HSL åsidosätts, men anser inte att detta behöver framgå särskilt av grunduppdraget.</P> <P class="p84 ft6">I utredningens förslag anges vidare att primärvården särskilt ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Enligt regeringen bör primärvården ta ett ansvar för att fullgöra även brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser som kan han-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">79</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_80"> <DIV id="id_1"> <P class="p140 ft6">Prop. 2019/20:164 teras på primärvårdsnivå. Detta ansvar får dock anses ingå i kravet på att primärvården ska vara lätt tillgänglig och behöver inte anges särskilt i bestämmelsen om grunduppdraget.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">80</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p135 ft2">Regeringen konstaterar att den gemensamma kärna som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samtliga regioner bland annat omfattar mottagningsverksamhet även för oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensområdet samt jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter (Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade, Socialstyrelsen 2016). Regeringen ser positivt på en fortsatt utveckling mot en starkare roll för primärvården, även vad gäller primärvårdens akutuppdrag.</P> <P class="p104 ft2">Förebyggande insatser</P> <P class="p137 ft2">Enligt ett av de s.k. målsättningsstadgandena i regeringsformen ska det allmänna särskilt verka för goda förutsättningar för hälsa (1 kap. 2 § andra stycket andra meningen regeringsformen). För att kunna förverkliga detta krävs åtgärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är hälso- och sjukvården. Med hälso- och sjukvård avses bland annat enligt definitionen i 2 kap. 1 § HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Enligt förarbetena till bestämmelsen bör förebyggande åtgärder vara både miljöinriktade och individinriktade (prop. 1981/82:97 s. 110 f.). Enligt 3 kap. 2 § HSL ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL framgår att förebyggande arbete ingår i primärvårdens ansvarsområde.</P> <P class="p317 ft2">Det förebyggande arbetet är såväl individsom samhällsinriktat. Utgångspunkter bör vara å ena sidan olika befolkningsgruppers livsvillkor och livsstil och å andra sidan deras hälsotillstånd. Det ankommer på de verksamma inom hälso- och sjukvården att bland annat aktivt medverka till att spåra upp hälsorisker samt att informera såväl patienter, allmänhet som ansvariga inom andra samhällssektorer om de samhälls- och miljöförhållanden som orsakar hälsoproblem (prop. 1984/85:181 s. 29).</P> <P class="p134 ft2">Enligt de av riksdagen beslutade riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186) delas vården in i fyra prioriteringsgrupper. I prioriteringsgrupp I ingår insatser av karaktären vård av livshotande akuta sjukdomar och svåra kroniska sjukdomar och i prioriteringsgrupp II ingår prevention och habilitering/rehabilitering. Prevention ska därmed prioriteras före t.ex. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.</P> <P class="p318 ft2">Förebyggande arbete är avgörande för att samhället och hälso- och sjukvården ska klara framtidens vårdbehov. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar eller minska risken för återinsjuknande kan såväl mänskligt lidande undvikas som de begränsade gemensamma resurserna användas mer effektivt. Förebyggande arbete sker såväl på befolkningssom på individnivå. Primärvården har en särskilt viktig roll i det förebyggande arbetet på befolkningsnivå, givet närheten till människors vardag. En stor del av det arbetet sker utanför hälso- och sjukvården, men primärvården ska vara delaktig i samarbete med skola, civilsamhälle, företagshälsovård m.m. När det gäller</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_81"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft2">förebyggande insatser på individnivå fungerar vissa delar av det preventiva arbetet väl, till exempel det allmänna vaccinationsprogrammet och andra delar av barnhälsovården, mödrahälsovården och de olika nationella screeningprogrammen, t.ex. mammografi. Den första upplagan av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kom 2011. Riktlinjerna omfattar levnadsvanorna matvanor, fysisk aktivitet, tobak och alkohol. Vid en utvärdering 2014 konstaterades det att regionerna kommit olika långt i genomförandet av riktlinjerna och att det utifrån vad som dokumenterats endast var en liten andel av patienterna som fått åtgärder för att förbättra sina levnadsvanor. Det individpreventiva arbetet för den listade befolkningen finns beskrivet i samtliga regioners förfrågningsunderlag för primärvården, ofta med hänvisning till Socialstyrelsens nationella riktlinjer. År 2018 publicerade Socialstyrelsen nya nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.</P> <P class="p103 ft2">Mot bakgrund av att det förebyggande arbetet ska vara högt prioriterat, men trots detta ofta hamnar i skymundan av arbetet med mer synliga behov, anser regeringen att prevention ska anges som en del av primärvårdens grunduppdrag. Utredningen föreslår en bestämmelse om att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. I likhet med flertalet remissinstanser, däribland SKR, ser regeringen positivt på att betona såväl det befolkningsinriktade som det individinriktade arbetet och ställer sig därför i huvudsak bakom utredningens förslag. Utredningen har föreslagit att förebyggande insatser bland annat ska ges utifrån patientens individuella preferenser. Regeringen konstaterar att hälso- och sjukvården ska respektera patientens självbestämmande och integritet och att den så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten (4 kap. 1 § och 5 kap. 1 § patientlagen). Det betyder emellertid inte att patienten själv ska få bestämma vilken vård eller vilka insatser som ska ges. Den vård och behandling som ges ska alltid ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och patientens medverkan får inte innebära att dessa krav eftersätts (prop. 1981/82:97 s. 50). Eftersom begreppen behov och preferenser därmed kan riskera att tolkas såsom motstridiga föreslår regeringen att det av bestämmelsen ska framgå att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar.</P> <P class="p185 ft2">Samordning</P> <P class="p88 ft6">Som ytterligare en del av grunduppdraget föreslår utredningen en bestämmelse om att primärvården ska samordna patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård.</P> <P class="p100 ft35">Enligt 6 kap. 1 § patientlagen ska olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. I 2 § samma kapitel anges att en fast vårdkontakt ska utses för patienten om han eller hon begär det eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Av förarbetena framgår att en tydligt utpekad</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">81</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_82"> <P class="p156 ft6">Prop. 2019/20:164 person ska bistå patienten med att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för övriga delar av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">hälso- och sjukvården och för andra myndigheter (prop. 2009/10:67 s. 61</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">f.). En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Det kan också vara en mer</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">administrativ funktion som koordinerar patientens vård. Beroende på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vilket behov patienten har i det enskilda fallet kan det finnas en eller flera</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">fasta vårdkontakter. Enligt lagen (2017:612) om samverkan vid utskriv-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ning från sluten hälso- och sjukvård ska en fast vårdkontakt utses i sam-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">band med att en patient skrivs ut från sluten vård, om patienten bedöms ha</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">behov av insatser från socialtjänsten, den regionfinansierade öppna vården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Den fasta läkarkontakt som ska finnas i primärvården enligt 7 kap. 3 §</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">HSL och 6 kap. 3 § patientlagen har också ett samordningsansvar. I upp-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">draget ingår att vägleda patienten i hans eller hennes kontakter med övrig</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">och behandlingsåtgärder som vidtas (prop. 1994/95:195 s. 41 f.).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Trots att det redan i dag finns såväl lagstiftning om samordning av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">insatser som flera utpekade funktioner i bland annat primärvården med</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">uppdrag att samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vidtas är bristen på samordning ett av hälso- och sjukvårdens stora pro-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">blem. Många patienter och närstående vittnar om att de får lägga mycket</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">tid och kraft på att koordinera vårdens olika insatser och att vårdens aktörer</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">påfallande ofta är okunniga om patientens sjukdomshistoria. Sverige</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">kommer dåligt ut i många internationella undersökningar och jämförelser</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">när det gäller hur patienter uppfattar samordningen. Som exempel kan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">nämnas att OECD 2013 identifierade den bristande samordningen mellan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">svenska sjukhus, primärvård och socialtjänst som den största utmaningen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">för vår förhållandevis goda vård och omsorg. Även den nationella patient-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">enkäten pekar på behov av samordning som inte möts. Till exempel visar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">den att cirka 30 procent av de patienter som besökt primärvården under</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">2015 och 2016 inte anser att personalen samordnar deras kontakter med</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vården i den utsträckning som behövs. För män var andelen cirka 25 pro-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">cent och för kvinnor var den 31 procent.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft11">Utredningen anför att för patienter med behov av vård från flera delar av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">hälso- och sjukvården behöver vården samordnas på ett bättre sätt än i dag.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">Utgångspunkten bör vara att en patients fasta läkarkontakt i primärvården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ansvarar för samordning av de medicinska åtgärderna. Här kan det även</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">ingå att samordna patientens kontakter med andra delar av hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">sjukvården. I vissa fall kan det dock vara lämpligare att samordnings-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">ansvaret fullgörs av en fast vårdkontakt, i primärvården eller någon annan-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">stans inom hälso- och sjukvården. För t.ex. äldre multisjuka patienter,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">patienter med en svår kronisk sjukdom eller personer med en neuro-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">psykiatrisk funktionsnedsättning kan det däremot finnas behov av en fast</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vårdkontakt av mer stödjande eller administrativ karaktär. I dessa fall är</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ofta många aktörer involverade, t.ex. inom primärvård eller övrig öppen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">vård, kommunens hemsjukvård och rehabilitering, <NOBR>LSS-handläggare</NOBR> osv.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">I de fall primärvården är involverad i patientens vård är det enligt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">utredningen naturligt att det är primärvården som på ett övergripande plan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p83 ft2">82</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">svarar för att samordning kommer till stånd. Det gäller även för patienter</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_83"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p174 ft2">som inte har valt en fast läkarkontakt eller som inte behöver eller vill ha en fast läkarkontakt i lagens bemärkelse. Det samordnande uppdraget får i dessa fall fullgöras av den profession som bäst kan möta den enskildes behov. Var i primärvården samordningsfunktionen ska finnas bör anpassas till patientens behov, förutsättningar och preferenser. Att primärvården särskilt ska svara för samordningen av vården runt patienten bör enligt utredningen uttryckligen framgå av regleringen av primärvårdens grunduppdrag.</P> <P class="p177 ft11">Mot bakgrund av att bristen på samordning fortfarande är ett stort problem inom hälso- och sjukvården delar regeringen, liksom ett stort antal remissinstanser, utredningens bedömning att även samordning bör ingå som en del av primärvårdens grunduppdrag. Bland andra <SPAN class="ft17">Region Norrbotten </SPAN>ser det som naturligt att primärvården har en samordnande roll. Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser att det är särskilt positivt att utredningen föreslår att primärvårdens samordnande roll ska tydliggöras. Utformningen av utredningens förslag innebär dock att det alltid är primärvården som ska svara för samordningen, så fort den är involverad i patientens vård. Regeringen instämmer i att utgångspunkten bör vara att om en patient har en fast läkarkontakt i primärvården bör denne ansvara för samordning av de medicinska åtgärderna men att det i vissa fall kan vara lämpligare att samordningsansvaret i stället fullgörs av en fast vårdkontakt. Denna fasta vårdkontakt kan finnas någon annanstans inom hälso- och sjukvården än i primärvården, oavsett om primärvården på ett eller annat sätt också är delaktig i patientens vård. Det kan också vara så att en patient har flera vårdkontakter som tillsammans får ta ansvar för att vården samordnas på bästa sätt. Såsom Socialstyrelsen har påpekat är det särskilt viktigt att beakta patientgrupper med komplexa vårdbehov eller nedsatt autonomi. Enligt regeringen medger utredningens förslag inte denna flexibilitet. Dessa grupper har ofta insatser från flera olika vårdgivare och <NOBR>-nivåer</NOBR> och därmed särskilt stort behov av samordning.</P> <P class="p319 ft2">Som nämnts ovan ska enligt 6 kap. 1 § patientlagen olika insatser för patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Vad som är ett ändamålsenligt sätt att samordna insatserna på, dvs. bland annat på vilken vårdnivå detta bör ske, får avgöras i varje enskilt fall. För vissa patienter kan det anses lämpligare att samordningen sker på någon annan vårdnivå än inom primärvården. Enligt regeringens mening bör det därför av bestämmelsen om primärvårdens grunduppdrag framgå att primärvården ska samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker där. Denna bedömning bör göras utifrån patientens behov och önskemål.</P> <P class="p175 ft2">Några remissinstanser påpekar att det finns hinder för att kunna dela information mellan olika aktörer vid samordning. För att kunna svara för en samordnande roll är det nödvändigt att primärvården har tillgång till personuppgifter och annan information om den aktuella patienten. Det kan exempelvis bli aktuellt att få tillgång till uppgifter om vård som getts hos andra vårdenheter.</P> <P class="p219 ft6">Regeringen konstaterar att det redan i dag finns möjligheter att dela information mellan vårdgivare med stöd av sammanhållen journalföring. Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra personuppgifter som behandlas för ändamål som rör vård-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">83</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_84"> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 dokumentation (se 6 kap. patientdatalagen). Detta gäller såväl mellan offentliga vårdgivare som mellan offentliga och enskilda vårdgivare. Det finns vidare i dagsläget en nationell lösning för utbyte av information inom ramen för en sammanhållen journalföring, Nationell patientöversikt (NPÖ). Samtliga regioner använder NPÖ i dagsläget. På kommunsidan är det ungefär 250 kommuner som tar del av informationen i NPÖ. Regeringen ser därmed inte att regelverket skulle uppställa hinder för en ändamålsenlig samordning av patientens insatser.</P> <P class="p95 ft2">Regeringen beslutade vidare den 27 juni 2019 att ge en särskild utredare i uppdrag att utreda och lämna förslag som rör personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. I direktiven (dir. 2019:37) anges bland annat att det i dag finns flera olika vårdgivare och utförare i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En patient kan under en enskild vårdprocess möta många olika offentliga och privata vårdgivare. Patienter med kroniska eller långvariga sjukdomstillstånd kan också behöva hjälp av flera olika vårdgivare parallellt. Behovet av att kunna utbyta information mellan vårdgivare eller utförare i syfte att ge en god och säker vård och omsorg, med bibehållen integritet och säkerhet, har således ökat under senare år. Utredaren ska därför bland annat se över möjligheterna att införa direktåtkomst, i likhet med den möjlighet som i dag ges genom sammanhållen journalföring, genom en s.k. sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation mellan verksamheter som avser äldre personer och personer med funktionsnedsättning samt mellan sådana verksamheter och hälso- och sjukvården. Utredaren ska även undersöka om det är möjligt eller lämpligt att, med bibehållen integritet och säkerhet, tillåta ytterligare uppgiftslämnande mellan myndigheter inom <NOBR>hälso-och</NOBR> sjukvård och enskilda vårdgivare. Uppdraget ska delredovisas i januari 2021 och slutredovisas i maj 2021.</P> <P class="p207 ft2">Forskning</P> <P class="p199 ft6">Utredningen föreslår vidare att det ska vara en del av primärvårdens grunduppdrag att bedriva forskning.</P> <P class="p320 ft2">Utredningen anför att det behöver skapas förutsättningar för primärvårdens medarbetare att bedriva och delta i forskningsprojekt såväl inom som utom primärvårdens särskilda kompetensområden. Primärvården ska även aktivt kunna delta i kliniska prövningar, epidemiologisk forskning samt vid utvärderingar av medicinska eller tekniska insatser. I dag uppfattas forskningskulturen av många som svag och alltför koncentrerad till enstaka enheter inom primärvården. Utredningen bedömer att detta beror på att allmänmedicin är ett relativt nytt akademiskt område som ännu inte hunnit bygga upp en stark forskningskultur, något som också försvåras av att primärvårdens enheter är små och geografiskt spridda. Forskning i primärvården har heller inte premierats av forskningsfinansiärer trots att primärvården som vårdnivå dels diagnostiserar och behandlar stora folksjukdomar såsom diabetes, astma och KOL samt hjärtkärlsjukdomar, dels årligen möter en mycket stor del av befolkningen. <SPAN class="ft3">Funktionsrätt Sverige </SPAN>ställer sig bakom förslaget att det ska bedrivas forskning inom primärvården. I och med primärvårdens roll som nav i vården blir inte bara diagnosspecifik forskning relevant, utan även sådan som rör samsjuklighet</P> <P class="p321 ft2">84</P> </DIV> <DIV id="page_85"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft6">och funktionsnedsättning kopplat till hälsa. Även <SPAN class="ft20">Vetenskapsrådet </SPAN>ställer sig positivt till att forskning inkluderas i grunduppdraget.</P> <P class="p102 ft2">Regeringen delar utredningens bedömning att det finns ett behov av att lyfta forskning som en del av primärvårdens grunduppdrag. Primärvårdens ansvar på området bör framhållas som en följd av primärvårdens starkare roll som första vårdnivå. Klinisk och patientnära forskning är av avgörande betydelse för den nuvarande och framtida utvecklingen av en god och hållbar hälso- och sjukvård. Såsom <SPAN class="ft3">Lif – de forskande läkemedelsföretagen </SPAN>påpekar är det nödvändigt att klinisk forskning ses som ett komplement till vårdproduktionen. Enligt 18 kap. 2 § HSL ska regioner och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Regeringen instämmer med Socialstyrelsen och SKR i att bestämmelsen om forskning som en del av primärvårdens grunduppdrag bör korrespondera med 18 kap. 2 § HSL. Samtidigt bör bestämmelsen anpassas efter den vårdnivå som den ska gälla för. Regeringen föreslår därför att det i primärvårdens grunduppdrag ska ingå att möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. Det innebär inte att mängden forskningsprojekt etc. som en region finansierar, planerar och genomför behöver öka utan att primärvården på ett konstruktivt sätt ska ges möjlighet att medverka – exempelvis i sådan forskning som bedrivs i akutsjukvården eller i mer primärvårdsnära forskningsprojekt.</P> <P class="p185 ft2">Information, rådgivning och stöd</P> <P class="p88 ft2">Som ytterligare en del i primärvårdens grunduppdrag föreslår utredningen att primärvården särskilt ska ge sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån individuella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själva eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder. Bestämmelsen handlar om att ge sjukvårdsrådgivning till patienter och deras närstående vid olika ohälso- och sjukdomstillstånd. Enklare förkylning, influensa eller användning av receptfria läkemedel och liknande kan patienten ofta ta om hand på egen hand utan några vårdinsatser från hälso- och sjukvården. Redan i dag framgår det av samtliga regioners förfrågningsunderlag för vårdval i primärvården att det ingår i utförarnas uppdrag att ge rådgivning till patienter med upplevda hälsoproblem. Utredningen menar att om primärvården svarar för sjukvårdsrådgivningen skapas förutsättningar för en kostnadseffektiv användning av samhällets resurser. Ett nationellt reglerat uppdrag tydliggör även enligt utredningen behovet av en god tillgänglighet för rådgivning när vårdcentralen eller motsvarande normalt är stängd. 1177 via webb, telefon eller <NOBR>e-tjänst</NOBR> kan fylla en del av denna funktion.</P> <P class="p155 ft11">Regeringen instämmer med utredningen i att det är naturligt att primärvården, som basen i hälso- och sjukvårdssystemet, fullgör vissa rådgivande och stödjande uppgifter. Oaktat det faktum att samtliga regioner enligt utredningen redan i dag anger att detta är en del av primärvårdsuppdraget, anser regeringen inte att allmän sjukvårdsrådgivning är en sådan uppgift som uttryckligen bör ingå i grunduppdraget. Att ge rådgivning och information som specifikt rör en patients hälsotillstånd kan utgöra en sådan hälso- och sjukvårdstjänst som ovan föreslås ingå i grund-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">85</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_86"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p167 ft2">86</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p168 ft6">uppdraget och behöver inte regleras särskilt. Det kan t.ex. handla om att ge diabetespatienter råd om hur de som egenvård ska utföra mätning av blodsocker och hur de ska gå till väga vid administrering av läkemedel.</P> <P class="p145 ft2">Rehabilitering</P> <P class="p137 ft6">Enligt 8 kap. 7 § och 12 kap. 5 § HSL ska de patienter som regionen respektive kommunen har ansvar för erbjudas rehabilitering. Av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL framgår att rehabilitering ingår i primärvårdens ansvarsområde.</P> <P class="p135 ft2">Rehabilitering är enligt Socialstyrelsens termbank insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.</P> <P class="p135 ft2">Enligt en kartläggning av Socialstyrelsen (Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur regionernas uppdrag till primärvården är formulerade, 2016) ingår rehabilitering i de flesta regioner i vårdcentralernas grunduppdrag. I två regioner är rehabilitering ett eget vårdval. Olika lokala överenskommelser finns också när det gäller vem som gör vad kring äldre patienter, där rehabilitering kan ske antingen från regionens primärvård eller kommunen. Utöver grunduppdraget finns i några regioner särskilda vårdval för mer specialiserad rehabilitering medan det i ett par regioner drivs viss specialiserad rehabilitering på enheter i egen regi, utanför vårdvalet. Utöver detta bedrivs rehabilitering på sjukhus och det saknas ofta tydliga riktlinjer om vilken typ av rehabilitering som ska bedrivas i de olika delarna av hälso- och sjukvården.</P> <P class="p134 ft2">Utredningen föreslår en bestämmelse om att primärvården ska tillhandahålla rehabiliterande åtgärder utifrån patientens individuella behov, förutsättningar och preferenser. Eftersom rehabilitering sker både i primärvård, med såväl region som kommun som huvudman, och i den övriga vården anser utredningen att det finns ett behov av att tydliggöra att samma principer gäller rehabilitering som övrig hälso- och sjukvård, dvs. att primärvården svarar för all rehabilitering som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens.</P> <P class="p171 ft6">Enligt regeringen framgår gränsen för vilket slags rehabilitering som primärvården ansvarar för redan tillräckligt tydligt av definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL. Något annat skäl för att särskilt reglera rehabilitering som en del av primärvårdens grunduppdrag har inte framkommit. Utredningens förslag i denna del bör därför inte genomföras.</P> <P class="p154 ft3">Förslaget innebär en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen</P> <P class="p182 ft2">Kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund (14 kap. 2 § regeringsformen). Grunduppdraget för primärvården innebär att regioner och kommuner ska säkerställa att primärvården särskilt utför vissa uppgifter som huvudmännen enligt författning redan i dag är skyldiga att göra. I dag står det emellertid regionerna fritt att själva avgöra på vilken nivå vissa insatser i hälso- och sjukvården ska utföras. Förslaget om att reglera ett grunduppdrag för primärvården i HSL innebär därmed, såsom även SKR anför,</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_87"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p174 ft6">en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.</P> <P class="p193 ft2">Den kommunala hälso- och sjukvården anses redan i dag vara på primärvårdsnivå, varför en reglering inte på något påtagligt sätt påverkar kommunernas möjlighet att organisera sin hälso- och sjukvård.</P> <P class="p111 ft11">En övervägande majoritet av remissinstanserna instämmer i behovet att nationellt reglera ett grunduppdrag för primärvården, enligt SKR är en sådan övergripande styrning nödvändig. Så som framgår av avsnitt 4 krävs förändringar av strukturen och sättet att organisera vården för att möta den demografiska utvecklingen och samtidigt ha kontroll på kostnaderna. En stärkt primärvård kan ge förbättrade förutsättningar för en samhällsekonomiskt effektiv hälso- och sjukvård där tillgängliga resurser används på bästa sätt. Vidare har WHO:s medlemsstater i en deklaration från 2018 gemensamt konstaterat att en förstärkning av primärvård är den mest inkluderande och effektiva strategin för att förbättra människors fysiska och mentala hälsa, såväl som sociala välbefinnande, och att primärvård är en hörnsten i ett hållbart hälsosystem för universell hälsa och för hållbar utveckling (WHO 2018, Declaration of Astana). Regeringens förslag till lagändring är övergripande och omfattar de insatser som typiskt sett, såväl nationellt som internationellt, anses utgöra kärnan i första linjens hälso- och sjukvård.</P> <P class="p322 ft2">Flera regioner, t.ex. <SPAN class="ft3">Region Västmanland</SPAN>, lyfter att ett reglerat grunduppdrag kan påverka huvudmännens möjligheter att utforma sina vårdvalsuppdrag. <SPAN class="ft3">Region Uppsala </SPAN>anser att regleringen ger utrymme för att organisera delar av primärvårdsuppdraget utanför det obligatoriska vårdvalet, vilket är en förutsättning för utvecklingen av en viss koncentration av den nära vården och en mer nära vård i samverkan med länets kommuner.</P> <P class="p175 ft2">Regeringens förslag reglerar inte hur grunduppdraget ska utföras utan lämnar utrymme för anpassning till regionala och lokala förhållanden såsom avstånd, demografi och epidemiologi. Grunduppdraget kan även i fortsättningen fullgöras genom mobila team, genom vård i hemmet, digitalt eller på en traditionell vårdcentral eller motsvarande.</P> <P class="p200 ft6">Alternativet att inte reglera primärvårdens uppdrag innebär att det inte blir någon förändring jämfört med i dag, vilket inte styr mot målet i 3 kap. 1 § HSL om en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.</P> <P class="p193 ft2">Omställningen av sjukvårdens struktur från sjukhusvård till mer öppen vård har redan pågått under lång tid med följden att mycket av vården i dag sker utanför sjukhusen. Resurserna har emellertid i allt väsentligt fortsatt att koncentreras till sjukhusen, och den önskade förstärkningen av primärvården har uteblivit trots många reformer och trots att många styrmedel tillämpats. Det senaste större och mer genomgripande försöket att ställa om hälso- och sjukvårdsstrukturen genomfördes i samband med den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Den önskade effekten uteblev dock. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) gjordes i princip samma bedömning som i den nationella handlingsplanen – att Sveriges ”sjukhustunga” struktur inte är optimal ur perspektivet effektivt resursutnyttjande. Även utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård gör samma bedömning.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">87</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_88"> <P class="p323 ft6">Prop. 2019/20:164 Sammantaget anser regeringen att den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget om ett reglerat grunduppdrag för primärvården innebär är proportionerlig.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18"> <TR> <TD class="tr16 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td68"><SPAN class="p324 ft14">6.3</SPAN> </TD> <TD class="tr16 td24"><SPAN class="p325 ft25">Förslaget om hur Vårdval primärvård ska</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td68"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td24"><SPAN class="p325 ft25">organiseras bör inte genomföras</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td54"><SPAN class="p22 ft46">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr18 td57"><SPAN class="p22 ft47">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr9 td59"><SPAN class="p191 ft2"><SPAN class="ft19">Regeringens bedömning: </SPAN>Utredningens förslag om att regionen ska</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td59"><SPAN class="p191 ft2">organisera Vårdval primärvård så att en utförare ensam eller i sam-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p191 ft2">verkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p191 ft2">och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td59"><SPAN class="p191 ft2">ska fullgöras bör inte genomföras.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p27 ft2">En översyn bör genomföras bland annat av möjligheten för olika</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p191 ft2">utförare att tillsammans delta i ett vårdvalssystem och av förutsätt-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td59"><SPAN class="p191 ft2">ningarna för mindre utförare att etablera sig i primärvården.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td58"><SPAN class="p22 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr20 td60"><SPAN class="p22 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr21 td61"><SPAN class="p309 ft2"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer inte med regeringens bedöm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">ning. Utredningen föreslår att det ska införas bestämmelser som innebär</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">att regionen ska organisera Vårdval primärvård så att en utförare ensam</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grund-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">uppdrag ska fullgöras.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p309 ft2"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Remissutfallet är blandat. <SPAN class="ft3">Akademikerförbundet</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft3">SSR<SPAN class="ft2">, </SPAN>Attention<SPAN class="ft2">, </SPAN>Dietisternas riksförbund<SPAN class="ft2">, </SPAN>Funktionsrätt Sverige<SPAN class="ft2">, </SPAN>Fysio-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft3">terapeuterna<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Jönköpings län<SPAN class="ft2">, </SPAN>Nyköpings kommun<SPAN class="ft2">, </SPAN>SPF</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft17">Seniorerna<SPAN class="ft11">, </SPAN>Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)<SPAN class="ft11">, </SPAN>Sveriges Arbets-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft3">terapeuter<SPAN class="ft2">, </SPAN>Sveriges läkarförbund<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Sörmland<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Väster-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft3">norrland <SPAN class="ft2">och </SPAN>Västra Götalandsregionen <SPAN class="ft2">tillstyrker förslaget.</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p309 ft2"><SPAN class="ft3">Region Skåne </SPAN>anser att den reglering som utredningen föreslår gällande</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">en viss standardisering av grunduppdrag Vårdval skulle kunna öka</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">tydligheten i vad som förväntas av en utförare. Regionen anser vidare att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">"Vårdval primärvård" bör stå för ett tydligt innehåll inom hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">sjukvården så att det är tydligt vad en vårdcentral förväntas klara av både</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">när det gäller att utreda vissa sjukdomar och i efterförloppet, till exempel</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">efter en sjukhusvistelse. Region Västernorrland anser att förslaget medger</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">att primärvårdens vårdval kan organiseras på olika vis, utifrån lokala</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">förutsättningar. Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) anser att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">avgränsningen av Vårdval primärvård till en miniminivå, med flexibilitet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">i möjligheterna att knyta till sig övriga nödvändiga kompetenser, bör bidra</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">till sänkt etableringströskel i exempelvis glesbygd.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p309 ft2"><SPAN class="ft3">Svenska läkaresällskapet </SPAN>uttrycker att det är svårt att bedöma hur detta</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">förslag skiljer sig mot hur sjukvårdshuvudmännen i dag kan utforma</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">vårdvalet i primärvården och vad det egentligen innebär. <SPAN class="ft3">Vårdförbundet</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">ifrågasätter varför utredningen föreslår att det ska införas ett "Vårdval</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">primärvård". Det anförs att det finns ett behov av att tydliggöra sär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">ställningen hos Vårdval primärvård, men det behovet har inte motiverats</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">tillräckligt, menar förbundet.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p309 ft2">Västra Götalandsregionen anser att vilket begrepp som ska användas</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td54"><SPAN class="p192 ft2">88</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft2">som</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td24"><SPAN class="p309 ft2">nationell benämning av ett vårdval för primärvården ytterligare</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_89"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p174 ft2">behöver utredas och belysas. Som utredningen tydliggör bedrivs primärvård både med regionerna och primärkommunerna som huvudman. Ett begrepp som Vårdval primärvård avser emellertid endast den regionalt finansierade verksamheten, menar regionen. <SPAN class="ft3">Personskadeförbundet RTP </SPAN>ställer sig tveksamt till benämningen Vårdval primärvård då det framför allt är storstadsregionerna som använder benämningen och det finns olika ideologiska åsikter om det.</P> <P class="p175 ft3">Kommunalförbundet Sjukvård och omsorg i Norrtälje <SPAN class="ft2">tar upp att det i betänkandet anges att det kan underlätta för patienten om utföraren informerar om att man har ett särskilt samarbete med en annan utförare och att vården kan samordnas. Betänkandet svarar dock inte på hur detta kan göras utan att bryta mot kraven på konkurrensneutralitet. </SPAN>Regelrådet <SPAN class="ft2">anser sammantaget att beskrivningen av påverkan på konkurrensförhållandena inte är tillräcklig.</SPAN></P> <P class="p175 ft2"><SPAN class="ft3">SKR </SPAN>anser att författningskommentaren om grunduppdraget indirekt beskriver hur regionerna ska organisera primärvårdens grunduppdrag och uppfattas som ”lagstiftning via förarbeten”. SKR uttrycker vidare att det av författningskommentaren framgår att för att primärvårdens grunduppdrag ska kunna fullgöras krävs flera olika legitimerade yrkesgrupper där ett stort antal yrkesgrupper listas medan andra som t.ex. logopeder lämnas därhän utan vidare analys. Enligt författningskommentaren ska regionerna genom organisatoriska åtgärder och kravställning i förfrågningsunderlag säkerställa att alla utförare i Vårdval primärvård ensamma eller i samverkan med andra utförare, regiondriven verksamhet eller annan upphandlad verksamhet tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att utföraren ska fullgöra uppdraget. Denna författningskommentar är mycket detaljerad och riskerar att skapa en alltför långtgående praxis avseende kompetenser inom primärvården vilket i sin tur riskerar att hämma utvecklingen av nära vård, anser SKR.</P> <P class="p219 ft6"><SPAN class="ft20">Region Stockholm </SPAN>avstyrker förslaget till ett nationellt vårdval primärvård. Regionerna behöver kunna lösa uppdraget med de vårdval som passar bäst utifrån regionala behov och förutsättningar.</P> <P class="p111 ft11"><SPAN class="ft17">Malmö stad </SPAN>anser att utredningens förslag utan krav på att tillhandahålla samtliga kompetenser i Vårdval primärvård kan riskera fragmentisering och försämring när det gäller såväl teamarbete som tillgänglighet.</P> <P class="p193 ft2"><SPAN class="ft19">Skälen för regeringens bedömning: </SPAN>Som föreslås i avsnitt 6.1 ska det av definitionen av primärvård framgå att primärvården ska svara för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Enligt förslaget om primärvårdens grunduppdrag i avsnitt 6.2 ska primärvården bland annat tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov.</P> <P class="p175 ft6">Primärvård kännetecknas av att verksamheten är beroende av flera olika generalistkompetenser som samverkar kring patienten och den bör därför definieras utifrån generalistens breda kompetens. Det område som primärvården ska svara för framgår på en övergripande nivå av definitionen i HSL och av regeringens förslag till grunduppdrag. Primärvården ska kunna möta en stor mängd patienter med skiftande behov, preferenser och förutsättningar. Att primärvården ska tillhandahålla de</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">89</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_90"> <P class="p78 ft2">Prop. 2019/20:164 kompetenser och tjänster som behövs för att uppdraget ska kunna fullgöras</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td52"><SPAN class="p81 ft2">blir en naturlig följd.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">Den allmänmedicinska specialistkompetensen är central inom primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft3"><SPAN class="ft2">vården. Regeringen delar </SPAN>Region Gävleborgs <SPAN class="ft2">och </SPAN>Region Västmanlands</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">bedömning om att kärnkompetensen i primärvården även fortsättningsvis</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">ska vara specialister med generalistkompetens, framför allt allmänläkare</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">och distriktssköterskor. Samtidigt krävs det en mängd andra generalist-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">kompetenser för att klara ett omfattande uppdrag och för att primärvården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">ska kunna vara navet i vården.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">I denna proposition föreslår regeringen ett grunduppdrag för primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">vården (se avsnitt 6.2). Ambitionen med ett nationellt reglerat grund-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">uppdrag är framför allt att uppnå en likvärdig vård i alla delar av landet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">samt förtydliga vad som på övergripande nivå förväntas av primärvården.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Enligt förslaget är det regioner och kommuner som inom ramen för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">verksamhet som utgör primärvård särskilt ska uppfylla grunduppdraget.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">Ansvaret läggs därmed på huvudmannen och inte den enskilda enheten</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">eller utföraren – som i vissa fall har begränsade resurser i form av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">kompetens och förmåga att uppfylla alla delar i uppdraget.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">Regionerna är enligt 7 kap. 3 § HSL skyldiga att organisera sin</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">primärvård så att alla som omfattas av regionens ansvar kan välja utförare</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">av hälso- och sjukvårdstjänster inom s.k. vårdvalssystem. Med utförare</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">avses vårdenhet eller mottagning. Dessa kan drivas av regionen i egen regi</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">eller av privata utförare med avtal med regionen. Den närmare utform-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">ningen av vårdvalssystem inom primärvården får regionerna bestämma</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">själva utifrån lokala förutsättningar men med beaktande av bestäm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">melserna i HSL, upphandlingslagstiftning samt grundläggande EU-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">rättsliga principer om bland annat proportionalitet, öppenhet, icke-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">diskriminering och likabehandling.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">Utförare har redan i dag goda möjligheter att samverka vid utförandet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">av tjänster i primärvård. Rätten att få delta i ett valfrihetssystem regleras i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">5 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, där det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">framgår att fysiska eller juridiska personer, antingen var för sig eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">tillsammans med andra leverantörer, kan lämna in en ansökan. Denna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">bestämmelse möjliggör således redan i dag samarbete med andra leveran-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">törer för utförande av de avtalade tjänsterna. Motsvarande bestämmelser</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">vad gäller samarbete mellan leverantörer finns även i lagen (2016:1145)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">om offentlig upphandling, förkortad LOU. I 4 kap. 5 § LOU anges att en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">grupp av leverantörer får delta i en upphandling. I samma paragraf i LOU</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">finns även bestämmelser om att den upphandlande myndigheten i upp-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">handlingsdokumenten får ange hur en grupp av leverantörer ska uppfylla</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">kraven på ekonomisk och finansiell ställning eller på teknisk kunskap och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">yrkeskunskap, om objektiva skäl berättigar detta. Även särskilda villkor</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">om hur en grupp leverantörer ska fullgöra kontraktet får ställas, om det är</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">berättigat av objektiva skäl.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">Regionerna kan inrätta olika vårdvalssystem för olika slags tjänster. Ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">fåtal regioner har valt att införa flera vårdvalssystem (till exempel separata</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">vårdval för rehabilitering eller barnhälsovård). Samtliga regioner har dock</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">etablerat ett mer omfattande vårdvalssystem som utgår från generalist-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p19 ft2">kompetensen hos bland annat specialister i allmänmedicin och distrikts-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p19 ft2">sköterskor. Dessa kompetenser kan ses som navet i den primärvård som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p83 ft2">90</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p19 ft2">bedrivs med regionen som huvudman. Detta vårdval motsvarar de hälso-</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_91"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p42 ft2">och sjukvårdstjänster som vanligen tillhandahålls via det som brukar kallas hälsocentral, vårdcentral eller husläkarmottagning. Det är inom detta vårdvalsystem som patienten ska få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt. Likaså är det den utförare som patienten väljer inom detta vårdval som blir mottagare av den fasta ersättning från regionen som följer med patientens val. Utredningen ser ett behov av att tydliggöra särställningen hos detta vårdval och urskilja det från eventuella övriga vårdvalssystem inom primärvården genom att i bland annat lagtexten benämna det Vårdval primärvård.</P> <P class="p300 ft2">Utredningens förslag i denna del innebär att regionerna ska se till att de hälso- och sjukvårdstjänster och kompetenser som krävs för att fullgöra primärvårdens grunduppdrag blir tillgängliga för den enskilde oavsett vilken utförare inom det som betecknas Vårdval primärvård som denne väljer. Varje enskild utförare inom Vårdval primärvård (dvs. varje vårdcentral eller motsvarande) behöver inte själv kunna erbjuda det breda utbud som krävs för att fullgöra primärvårdsuppdraget utan kan samverka med andra utförare för att fullgöra uppdraget. Avsikten är att patienten ska kunna informeras om att utföraren har ett särskilt samarbete med vissa andra utförare men ska vara fri att anlita någon annan. Enligt utredningen innebär förslaget ett förtydligande av att regionerna är skyldiga att organisera sin primärvård på ett sammanhängande sätt.</P> <P class="p300 ft2">Som utredningen påpekar är det redan i dag regionens ansvar som huvudman att säkerställa att hela regionens primärvårdsutbud kan tillhandahållas de personer som omfattas av dess ansvar, oavsett vilken utförare den enskilde väljer. Flera remissinstanser har uttryckt tveksamhet i fråga om såväl behovet av den föreslagna bestämmelsen som dess påverkan på utvecklingen av den nära vården och på konkurrensförhållandena inom området. Regeringen instämmer i stort i dessa synpunkter. Utförare av till exempel olika storlek och med olika bemanning ska enligt nuvarande lagstiftning gemensamt kunna ingå avtal med regionen och därmed gemensamt uppfylla åtagandet att tillhandahålla vårdtjänster till befolkningen. Att gällande regelverk tillämpas så att fler utförare får möjlighet att verka ger en större mångfald av aktörer och kan till exempel bidra till en mer tillgänglig nära vård i glest befolkade områden eller andra områden inom vilka det är särskilt svårt att attrahera vårdgivare. Regeringen menar att den möjlighet som i dag finns enligt LOV och LOU att samarbeta med andra leverantörer för utförande av de avtalade tjänsterna är ett mer transparent och konkurrensneutralt förfarande än om utförare på egen hand ska avtala om ett samarbete, utan insyn för regionen eller befolkningen. En mindre utförare bestående av exempelvis en specialist i allmänmedicin och en distriktssköterska kan utgöra den minsta enhet från vilken vårdvalet kan erbjudas och göra stor skillnad för tillgängligheten till vård samtidigt som det redan i avtalet med regionen står klart att enheten samarbetar med en större utförare, eller ett nätverk av utförare, om det samlade åtagandet gentemot regionen och befolkningen.</P> <P class="p326 ft6">Det ska vara möjligt även för mindre utförare att bidra med sina tjänster i primärvården utan att på egen hand förväntas ansvara för samtliga delar i grunduppdraget. Samverkan mellan olika enheter i primärvården är viktigt för att säkerställa att den samlade primärvårdens utbud uppfattas som sammanhängande för patienten. Som anges ovan medger regelverket</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">91</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_92"> <P class="p327 ft2">Prop. 2019/20:164 redan i dag möjligheter för utförare att samverka om till exempel öppettider och olika specifika hälso- och sjukvårdstjänster och det skulle därför vara positivt om regionerna är lyhörda för olika utförares villkor och förutsättningar att kunna verka. Som anges ovan är tillgänglighet ett viktigt mål med reformen. Att vården ska vara lätt tillgänglig är även en del av primärvårdens grunduppdrag enligt förslaget i avsnitt 6.2. Samtidigt kan krav i förfrågningsunderlag och regelböcker försvåra för mindre utförare att etablera sig i primärvården.</P> <P class="p328 ft2">Mot bakgrund av resonemangen ovan ser regeringen inte att det finns något behov av att genomföra lagförslaget. Det kan vidare konstateras att ”Vårdval primärvård” inte är något vedertaget begrepp och därför inte bör användas i lagtext utan att kopplas till någon definition. Regeringen bedömer också att den föreslagna regleringen inte omfattar utövare som arbetar mot den s.k. nationella taxan, dvs. enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Som tidigare nämnts ska utredningen inom ramen för sitt fortsatta arbete se över hur dessa utövare kan integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalssystem. Även av de skälen väljer regeringen att inte gå vidare med det aktuella förslaget.</P> <P class="p329 ft2">Med anledning av ovanstående gav regeringen den 16 april 2020 Socialstyrelsen i uppdrag att med stöd av Konkurrensverket kartlägga tillämpningen i primärvården av möjligheten för flera utförare av hälso- och sjukvård att tillsammans få delta i ett valfrihetssystem enligt lagen om valfrihetssystem (LOV), alternativt möjligheterna för en grupp utförare att delta i en upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU), Myndigheten kan också lämna författningsförslag som förenklar för mindre enheter att i samverkan med andra erbjuda sina tjänster i primärvården. Kännedomen hos vårdgivare och huvudmän om vilka möjligheter till samverkan som regelverket medger är enligt regeringens bedömning alltför låg och behöver öka. Även den frågan ingår i uppdraget.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19"> <TR> <TD class="tr10 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td55"><SPAN class="p49 ft14">6.4</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td56"><SPAN class="p20 ft25">Fördelning av patientansvar per fast</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td55"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td56"><SPAN class="p20 ft25">läkarkontakt i primärvården</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr17 td54"><SPAN class="p22 ft46">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr18 td57"><SPAN class="p22 ft47">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr9 td59"><SPAN class="p191 ft2"><SPAN class="ft19">Regeringens bedömning: </SPAN>Råd eller riktlinjer som stöder verksamheter</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td59"><SPAN class="p191 ft2">och vårdgivare i hur patientansvar lämpligast kan fördelas på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td58"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td59"><SPAN class="p191 ft2">funktionen fast läkarkontakt i primärvården bör tas fram.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr19 td58"><SPAN class="p22 ft48">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr20 td60"><SPAN class="p22 ft49">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr21 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr21 td61"><SPAN class="p61 ft2"><SPAN class="ft19">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer delvis med regeringens be-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">dömning. Utredningen föreslår ett bemyndigande för regeringen eller den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">myndighet som regeringen bestämmer att meddela de föreskrifter om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">garantera en god och säker vård.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p61 ft2"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Remissutfallet är blandat. <SPAN class="ft3">Region Blekinge </SPAN>och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2"><SPAN class="ft3">Region Västerbotten </SPAN>ser positivt på förslaget att begränsa antalet listade</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">patienter per läkare. <SPAN class="ft3">Svenska läkaresällskapet </SPAN>har ingen invändning mot</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">att Socialstyrelsen bemyndigas att meddela föreskrifter enligt förslaget.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft3">Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) <SPAN class="ft2">framhåller att den enskilda</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">läkarens åtagande bör kunna begränsas för att förväntningar, krav och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td54"><SPAN class="p192 ft2">92</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td61"><SPAN class="p22 ft2">kvalitet ska kunna hanteras. Detta bör dock ske i en lokal kontext med</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_93"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p330 ft11">utgångspunkt i den individuella läkarens förutsättningar och verksamhetens behov, inte genom myndighetsreglering. <SPAN class="ft17">Region Dalarna</SPAN>, <SPAN class="ft17">Region Jämtland Härjedalen</SPAN>, <SPAN class="ft17">Region Kronoberg</SPAN>, <SPAN class="ft17">Region Skåne </SPAN>och <SPAN class="ft17">Region Västerbotten </SPAN>anser att det bör vara vårdgivaren, arbetsgivaren eller huvudmannen som avgör hur många patienter en verksamhet och särskild läkare kan ansvara för med utgångspunkt från behoven hos listade patienter och verksamhetens samt läkarens förutsättningar. <SPAN class="ft17">Sveriges läkarförbund </SPAN>anser att ett listningstak behövs på enskild ansvarig läkare och att ansvaret för detta bör ligga på sjukvårdshuvudmännen. <SPAN class="ft17">Socialstyrelsen </SPAN>delar utredningens uppfattning om att uppdraget som fast läkarkontakt bör kunna avgränsas och att det inte är lämpligt att i författning ange exakt antal patienter som en läkare kan vara fast läkarkontakt för.</P> <P class="p331 ft3">Svensk förening för allmänmedicin (SFAM)<SPAN class="ft2">, </SPAN>Sveriges yngre läkares förening (SYLF) <SPAN class="ft2">och </SPAN>Sjukhusläkarna <SPAN class="ft2">lyfter att en fungerande primärvård kräver en balans mellan arbetsuppgifter och förutsättningar att utföra dem. Med utökat ansvar för bland annat samordning bedömer SFAM att ett betydligt lägre genomsnittligt antal listade patienter per heltidsläkare är nödvändigt om primärvårdsreformen ska uppfylla sina mål. Även Region Skåne menar att antalet personer en läkare ansvarar för kommer att påverkas av den samordnande rollen för den fasta läkarkontakten. </SPAN>Svensk förening för glesbygdsmedicin <SPAN class="ft2">anser att det i glesbygden finns många äldre multisjuka och en större bredd och djup av sjukdomspanoramat vid både planerade och akuta besök vilket behöver innebära färre än 1 500 patienter per allmänläkare.</SPAN></P> <P class="p139 ft6">Sjukhusläkarna anser att begränsningen av antalet listade patienter bör definieras i ett intervall utifrån behov, vårdtyngd och lokala förutsättningar.</P> <P class="p84 ft2"><SPAN class="ft3">Region Värmland </SPAN>avstyrker förslaget och anser att det inte bör finnas en begränsning eller rekommendation kring antal patienter per fast läkarkontakt. Behovsprincipen, där den multisjuka äldre patientens tillgång till fast läkarkontakt går före, bör vara vägledande. <SPAN class="ft3">Region Örebro län </SPAN>anser att vårdgivaren redan i dag är ansvarig för att arbetet är patientsäkert och att det i den bedömningen ingår att ta hänsyn till antalet patienter. Region Skåne och Region Örebro län understryker att man i utformningen av regleringen behöver ta hänsyn till patienternas möjlighet till valfrihet i enlighet med bestämmelserna om vårdvalssystem och patientlagen om man överväger en begränsning.</P> <P class="p102 ft6">SFAM önskar ett tydligare ställningstagande om listbegränsning än att lämna till Socialstyrelsen att avgöra genom föreskrifter.</P> <P class="p102 ft20">Region Uppsala <SPAN class="ft6">och </SPAN>Region Västernorrland <SPAN class="ft6">anser att det krävs vidare konsekvensanalys och utredning av vad det skulle innebära att sätta ett tak för listning. </SPAN>Region Östergötland <SPAN class="ft6">anser att det är av största vikt att frågan om listningstak hanteras i samklang med slutbetänkandet för denna utredning.</SPAN></P> <P class="p321 ft19">Skälen för regeringens bedömning</P> <P class="p332 ft35">Av 7 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § patientlagen följer att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Den fasta läkarkontakten ska tillgodose patientens behov av kontinuitet. Till skillnad från <SPAN class="ft21">Region Värmland </SPAN>anser regeringen att antalet patienter som en fast</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">93</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_94"> <P class="p156 ft6">Prop. 2019/20:164 läkarkontakt i primärvården ansvarar för bör kunna avgränsas för att möjliggöra en god och patientsäker vård. En rimlig begränsning av antalet</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14"> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">patienter per fast läkarkontakt kan t.ex. ge bättre förutsättningar för den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">enskilda läkaren att vara tillgänglig för sina patienter och erbjuda en god</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">och säker vård.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft2">När det gäller hur många patienter som det är rimligt att vara fast</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">läkarkontakt för beskriver utredningen bland annat att 1 500 genom-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">snittliga patienter per fast läkarkontakt ofta har använts vid beräkningar av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">behov på aggregerad nivå (se SOU 2018:39 s. 384). Siffran bygger på</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">tidigare utredningar kring primärvårdens dimensionering. Under husläkar-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">reformen i mitten på <NOBR>1990-talet</NOBR> var riktvärdet 1 <NOBR>500–2</NOBR> 500 listade patienter</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">per heltidsarbetande husläkare. I det norska fastlegesystemet kan en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">fastlege ha mellan 500 och 2 500 personer på sin lista och i Danmark är</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">heltidsarbetande läkare i primärvården skyldiga att lista upp till 1 600</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">individer. Därutöver kan läkare själva välja listningstak. För att få lista fler</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">än 2 700 individer behövs särskilt tillstånd. I Nederländerna är normen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">mellan 800 och 2 750 invånare per läkare.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft2">Utredningen har föreslagit att regeringen eller den myndighet som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">regeringen bestämmer ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att garantera en god och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">säker vård. I det ligger att reglera hur många patienter som en fast läkar-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">kontakt kan ansvara för. Utredningen anser att det inte är lämpligt att i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">författning ange ett exakt antal patienter som en läkare kan vara fast</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">läkarkontakt för eftersom det bör kunna variera beroende på flera olika</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">kriterier. En sådan numerär reglering kan vara svår att anpassa till hälso-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">och sjukvårdens utveckling och framtida vårdbehov. Antalet patienter bör</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">även påverkas av t.ex. hur erfaren läkaren är, vilka andra uppdrag han eller</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">hon har samt vilken typ av patienter som läkaren ansvarar för eller som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">generellt är listade på enheten eller annars söker vård där. Det kan också</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">påverkas av hur ansvars- och arbetsfördelningen är mellan läkare och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">andra professioner.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p82 ft2">Som tidigare nämnts råder i dag brist på specialister i allmänmedicin i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">primärvården och det kan ifrågasättas om antalet läkare räcker till för att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">alla som vill ska kunna få en fast läkarkontakt i primärvården, i synnerhet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">om antalet patienter en läkare kan vara fast läkarkontakt för begränsas.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">Enligt regeringens bedömning är det emellertid av stor vikt för primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vårdens roll i hälso- och sjukvårdssystemet att personalen ges möjlighet</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft11">att ha kontroll över sin arbetssituation. En god arbetsmiljö för medarbetare</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">i primärvården är även en grundläggande förutsättning för att primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">vården ska ses som en attraktiv arbetsplats där fler vill arbeta. <SPAN class="ft3">Svensk</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft3">förening för allmänmedicin (SFAM)<SPAN class="ft2">, </SPAN>Sveriges yngre läkares förening</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2"><SPAN class="ft3">(SYLF) </SPAN>och <SPAN class="ft3">Sjukhusläkarna </SPAN>lyfter också att en fungerande primärvård</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft11">kräver en balans mellan arbetsuppgifter och förutsättningar att utföra dem.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">Som angetts ovan (avsnitt 4.1.3) har regeringen och SKR ingått en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">överenskommelse om en god och nära vård som inkluderar insatser för en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">bättre arbetsmiljö och en förstärkt kompetensförsörjning inom hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">sjukvården. I överenskommelsen om en god och nära vård för 2020</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p81 ft2">fördelas knappt 2,9 miljarder kronor för arbete med att skapa goda</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td52"><SPAN class="p81 ft2">förutsättningar för vårdens medarbetare.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td52"><SPAN class="p82 ft11">Enligt regeringens mening kan det finnas behov av ett nationellt stöd för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p83 ft2">94</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td52"><SPAN class="p81 ft2">verksamhetschefer och vårdgivare – men även för läkarprofessionen – i</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_95"> <DIV id="p95dimg1"> <INGENBILD zsrc="H70316495x1.jpg/" id="p95img1"> </DIV> <P class="p144 ft6">hur patienter lämpligast kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i Prop. 2019/20:164 primärvården. Det som utredningen beskriver innebär att olika</P> <P class="p151 ft2">överväganden behöver göras utifrån exempelvis vårdtyngd och läkarens erfarenhet. Regeringen anser att den typen av överväganden lämpar sig bäst att formuleras i råd eller riktlinjer och föreslår således inte någon författningsreglering. Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att formulera ett sådant nationellt stöd.</P> <P class="p148 ft6">Utredningen Styrning för en mer jämlik vård har i sitt slutbetänkande lämnat förslag om att regionen ska få begränsa antalet listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem och att en patient som mest ska få göra ett omval av utförare i primärvård två gånger per år, om det inte finns skäl för annat (SOU 2019:42). Utredningen redovisade sina förslag i oktober 2019 och förslagen bereds inom Regeringskansliet, se även avsnitt 4.1.3.</P> <P class="p333 ft20">Bedömningen innebär inte någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen</P> <P class="p334 ft2">Regeringens bedömning att råd eller riktlinjer som stöder verksamheter och vårdgivare i hur patienter bäst kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i primärvården bör tas fram innebär inte någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Det kan vara en utmaning att följa gällande lagstiftning som innebär att en region ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården, samtidigt som de läkare som arbetar inom primärvården behöver goda förhållanden på sin arbetsplats. Det stöd som regeringen menar behöver tas fram kan således underlätta dessa överväganden och bidra till bättre planering och god arbetsmiljö.</P> <P class="p335 ft25"><SPAN class="ft25">6.5</SPAN><SPAN class="ft38">Signering av journalanteckningar</SPAN></P> <P class="p336 ft6"><SPAN class="ft52">Regeringens förslag: </SPAN>Signeringskravet ska ändras på så sätt att journalanteckningar, förutom då det finns något synnerligt hinder, inte heller måste signeras om det är obehövligt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska få meddela föreskrifter om signeringskravet.</P> <P class="p337 ft6"><SPAN class="ft52">Utredningens förslag</SPAN>: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Utredningen föreslår inte något ändrat normgivningsbemyndigande.</P> <P class="p149 ft3"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Region Blekinge<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Gävleborg<SPAN class="ft2">, </SPAN>Inspektionen för vård och omsorg (IVO)<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Jönköpings län<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Kronoberg<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Skåne<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Sörmland<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Västernorrland<SPAN class="ft2">, </SPAN>Region Västmanland<SPAN class="ft2">, </SPAN>Socialstyrelsen <SPAN class="ft2">och </SPAN>Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) <SPAN class="ft2">tillstyrker förslaget.</SPAN></P> <P class="p148 ft6"><SPAN class="ft20">Förvaltningsrätten i Umeå </SPAN>har ingen invändning mot förslaget. Utifrån domstolens perspektiv bör ett signeringskrav upprätthållas, bland annat utifrån att vissa anteckningar är beslut när vården använder lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, vilka ska läsas och tolkas i domstol.</P> <P class="p229 ft2">95</P> </DIV> <DIV id="page_96"> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 Socialstyrelsen stöder att den nuvarande regleringen av signeringskravet förtydligas, under förutsättning att det grundläggande innehållet i sak bevaras. Myndigheten anser dock att utredningens förslag är otydligt. Vårdgivaren har redan i dag en möjlighet att besluta om undantag från kravet på signering med stöd av Socialstyrelsens föreskrifter. Av rättssäkerhetsskäl är det att föredra att de grundläggande reglerna framgår av lag, och Socialstyrelsen tillstyrker därför förslaget. Utredningen anser även att Socialstyrelsen på liknande sätt som i dag bör få meddela föreskrifter om när signering inte behövs. Något författningsförslag finns dock inte framtaget. Socialstyrelsen menar att det under den fortsatta beredningen bör övervägas hur ett sådant bemyndigande bör utformas. Enligt myndigheten kan det till exempel handla om att – som i dag – ange vilka anteckningar som alltid måste signeras.</P> <P class="p94 ft2">IVO menar att förslaget innebär ett fortsatt skydd för journalförande personal mot att felaktigt pekas ut som ansvariga för anteckningar som ännu inte justerats samtidigt som den totala tiden för administration minskar. SKR anser att det med den beskrivning som ges i författningskommentaren kan ifrågasättas om elektroniska journaler över huvud taget behöver signeras då alla uppgifter i digitala journalsystem är spårbara till den användare som antingen själv lagt in uppgifter eller bestämt att de ska tillföras en journal. Ett tydliggörande av denna tolkning skulle enligt SKR underlätta tillämpningen av den föreslagna lagändringen.</P> <P class="p209 ft6"><SPAN class="ft20">Smer </SPAN>avstyrker förslaget. Även exempelvis negativa provsvar kan utgöra viktig information som förklarar varför viss diagnos eller behandling har valts bort och som bör säkerställas genom signering.</P> <P class="p275 ft2"><SPAN class="ft3">Nyköpings kommun </SPAN>anser att det inte finns anledning att ändra signeringskravet och uttrycker att behov av spårbarhet och säkerhet måste överordnas resurseffektivitet. <SPAN class="ft3">Västra Götalandsregionen </SPAN>påpekar att kravet på att minska den administrativa bördan vid signering aldrig får överställas patientsäkerheten. <SPAN class="ft3">Vårdförbundet </SPAN>anser det vara oklart vad utredningen menar med ”obehövligt”. Om man ska införa en möjlighet att inte signera när det är ”obehövligt” bör tydliga kriterier för det tas fram, menar förbundet. <SPAN class="ft3">Apotekarsocieteten </SPAN>menar att det måste vara synnerligen väl definierat i vilka fall en journalanteckning inte behöver signeras. <SPAN class="ft3">Svensk förening för glesbygdsmedicin </SPAN>föreslår att signeringstvånget inte ska beröra löpande brödtext i journalanteckningen utan enbart den avslutande för patienten och säkerheten viktiga delen, nämligen Bedömning, Åtgärd, Diagnos. Denna förändring skulle bespara läkarna åtskilligt med tid men med bibehållen säkerhet.</P> <P class="p243 ft2">Region Blekinge anser att en översyn av signeringskraven är positivt och att det är viktigt att skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vidtagna åtgärder, provsvar m.m. <SPAN class="ft3">Region Norrbotten </SPAN>anser att det finns behov av gemensamma tolkningar nationellt och mer enhetliga rutiner kring tillämpningen av signeringskrav. Flera instanser, däribland Västra Götalandsregionen och <SPAN class="ft3">Uppsala kommun</SPAN>, lyfter att det också är angeläget att <NOBR>it-stöden</NOBR> ger förutsättningar att minska dubbelsigneringar.</P> <P class="p338 ft2">96</P> </DIV> <DIV id="page_97"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft19">Skälen för regeringens förslag</P> <P class="p115 ft6">Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. Syftet är i första hand att bidra till en god och säker vård men journalen används även som informationskälla för patienten, vid uppföljning och utveckling av verksamheten samt vid tillsyn och forskning m.m.</P> <P class="p100 ft11">Av 3 kap. 4 § patientdatalagen (2008:355), förkortad PDL, framgår att den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Enligt 10 § samma kapitel ska en journalanteckning signeras av den som ansvarar för uppgiften, om det inte finns något synnerligt hinder. Av 12 § samma kapitel framgår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen om signeringskrav. Sådana bestämmelser finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd <NOBR>(HSLF-FS</NOBR> 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Enligt 6 kap. 5 § får vårdgivaren besluta om undantag från kravet på signering i lagen. Sådana undantag ska framgå av de rutiner för signering av journalanteckningar som ska finnas. Undantag får dock inte avse signering av väsentliga ställningstaganden om vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagen eller slutanteckningar eller andra sammanfattningar av genomförd vård.</P> <P class="p339 ft6">Det framgår inte direkt av lagen vad signeringskravet innebär och hur det i praktiken ska uppfyllas. Kravet på att signera får dock anses innebära att den som ansvarar för en journalanteckning ska kontrollera att den är korrekt och sedan bekräfta kontrollen med en signering.</P> <P class="p100 ft11">Utredningen har noterat att kritik som tidigare förts fram om onödig administration i samband med signering inte i första hand har sitt ursprung i signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL (SOU 2018:39 s. 416). De administrativa krav som upplevs som tungrodda har främst sin grund i icke användarvänliga <NOBR>it-system</NOBR> och otydliga rutiner och riktlinjer om signering av journalanteckningar. Regeringen, liksom utredningen, bedömer att signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL fyller en viktig kontrollfunktion för patientsäkerheten som är svår att ersätta. Viss information i journalanteckningar behöver kontrolleras av den medicinskt ansvarige oavsett om noteringen sker direkt eller först efter diktamen. För såväl den ansvarige som för vårdutövare senare i vårdkedjan är det av stor vikt att det tydligt framgår om innehållet i vissa journalanteckningar är godkänt av den som är medicinskt ansvarig för innehållet. Enligt regeringens mening kan den funktionen i dag inte ersättas med någonting annat än någon form av signering. En signering i sig bör i dessa fall inte heller medföra någon omfattande extra administration. <SPAN class="ft17">Förvaltningsrätten i Umeå </SPAN>anser också att ett signeringskrav bör upprätthållas, bland annat utifrån att vissa anteckningar utgör beslut.</P> <P class="p340 ft2">Behovet av signering av journalanteckningar kan variera mellan olika verksamheter och för olika typer av uppgifter. I dag tillämpas signeringskravet för i stort sett alla uppgifter i journalen. Få vårdgivare har beslutat om undantag från signeringskravet och det finns sällan tydliga rutiner för journalhanteringen. Det står även klart att det av olika anledningar förs in noteringar i patientjournalen som inte behöver kontrolleras för att patienten ska garanteras en god och säker vård. Samtidigt finns det anteckningar som behöver kontrolleras av den som kan ta ansvar för att innehållet är korrekt.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p90 ft2">97</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_98"> <P class="p91 ft2">Prop. 2019/20:164 Till skillnad från bl.a. <SPAN class="ft3">Smer </SPAN>delar regeringen mot denna bakgrund utredningens bedömning att skyldigheten att signera journalanteckningar i 3 kap. 10 § PDL inte bör tas bort men att det finns skäl att mildra kravet på så sätt att signering, förutom när det finns något synnerligt hinder, inte heller måste göras om det är obehövligt.</P> <P class="p221 ft2">Att en uppgift inte behöver signeras hindrar inte att den som skriver in uppgiften måste kontrollera att inskriften blivit korrekt. Däremot behövs ingen ytterligare synlig signering i dessa fall. Det kan röra sig om exempelvis information som inte har betydelse för en god och säker vård eller som inte kan kontrolleras materiellt av den som är ansvarig för att informationen förs in i journalen.</P> <P class="p221 ft2">Risken för felskrivning i samband med standardiserade delar, t.ex. om patientens vikt och ålder, är mindre än i anteckningar som skrivs i fritext. Den typen av standardiserad information finns det sällan behov att kontrollera. Patienten bidrar även själv med viss information om sitt hälsotillstånd, t.ex. genom att inför besök fylla i hälsodeklarationer eller beskriva sitt upplevda hälsotillstånd. Den vårdpersonal som för in sådana uppgifter ansvarar för att inga felskrivningar görs men bör i dessa fall kunna utgå ifrån att informationen som sådan är korrekt. Med välfungerande röststyrd diktering kan en genomläsning på sikt visa sig obehövlig även för anteckningar i fritext. Det avgörande för om signeringskravet ska gälla bör alltså vara om informationen bör och kan kontrolleras för att säkerställa en god och säker vård. Att vårdpersonal senare i vårdkedjan vet att uppgifter i journalen är korrekta och kontrollerade är det mest centrala skälet till att det finns behov av att behålla ett signeringskrav för vissa uppgifter.</P> <P class="p94 ft6">Signering bör även fortsättningsvis kunna underlåtas om det inte är praktiskt möjligt eller det finns annat synnerligt hinder.</P> <P class="p275 ft2">Vårdgivaren har ett övergripande ansvar enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) och verksamhetschefen ett ansvar enligt HSL och hälso- och sjukvårdsförordningen för att verksamheten bedrivs så att en god och säker vård säkerställs. Ett sådant ansvar kräver enligt regeringens mening att verksamhetschefen säkerställer att det finns tydliga rutiner och vägledning för journalföring och signering för den egna verksamheten.</P> <P class="p209 ft2">Enligt utredningen bör lämpligen Socialstyrelsen på liknande sätt som i dag få meddela föreskrifter om när signering inte behövs. Flera remissinstanser betonar också vikten av att tydliggöra de nya signeringskraven. <SPAN class="ft3">SKR </SPAN>ifrågasätter om elektroniska journaler ska behöva signeras då alla uppgifter där är spårbara till användaren och önskar ett förtydligande på denna punkt. Enligt <SPAN class="ft3">Socialstyrelsen </SPAN>kan det exempelvis finnas behov av föreskrifter om vilka anteckningar som alltid måste signeras. Nu gällande normgivningsbemyndigande i 3 kap. 12 § PDL innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen om signeringskrav. För att göra det möjligt att ta fram föreskrifter om annat än undantag från kravet på att signera om det inte är obehövligt föreslår regeringen en utvidgning av det nämnda bemyndigandet till att även omfatta föreskrifter om vad signeringskravet faktiskt innebär.</P> <P class="p87 ft2">98</P> </DIV> <DIV id="page_99"> <DIV id="p99dimg1"> <INGENBILD zsrc="H70316499x1.jpg/" id="p99img1"> </DIV> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16"> <TR> <TD class="tr1 td62"><SPAN class="p22 ft3">Förslaget innebär inte någon inskränkning i den kommunala</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td62"><SPAN class="p22 ft3">självstyrelsen</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p151 ft4">Förslaget innebär att kravet att signera patientjournaler lättas upp. Regeringen bedömer därmed inte att det medför någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen.</P> <P class="p341 ft32"><SPAN class="ft1">7</SPAN><SPAN class="ft51">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser</SPAN></P> <P class="p342 ft4"><SPAN class="ft45">Regeringens förslag: </SPAN>Lagändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2021. <SPAN class="ft45">Regeringens bedömning: </SPAN>Det finns inget behov av några övergångs-</P> <P class="p343 ft2">bestämmelser eller särskilda informationsinsatser.</P> <P class="p344 ft4"><SPAN class="ft45">Utredningens förslag: </SPAN>Överensstämmer inte med regeringens. Utredningen föreslår att lagändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2020.</P> <P class="p149 ft2"><SPAN class="ft19">Remissinstanserna: </SPAN>Mycket få remissinstanser lämnar några synpunkter på föreslaget ikraftträdandedatum. <SPAN class="ft3">Region Västmanland </SPAN>anser att det pågår en rad andra strukturella förändringar som komplicerar takten igenomförandet, såsom digitalisering, kompetens- och resursbrist inom flera viktiga områden och ett omfattande behov av ändamålsenliga lokaler. <SPAN class="ft3">Regelrådet </SPAN>finner att redovisningen av särskild hänsyn till tidpunkt för ikraftträdande och behov av speciella informationsinsatser är bristfällig.</P> <P class="p345 ft52">Skälen för regeringens förslag och bedömning: <SPAN class="ft6">Regeringen bedömer att såväl Socialstyrelsen som huvudmän och enskilda verksamheter behöver få tid för att förbereda inför ikraftträdandet och föreslår därför att lagändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2021. Enligt regeringens mening föranleder förslagen inte några särskilda informationsinsatser. Det finns inte heller behov av några övergångsbestämmelser.</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20"> <TR> <TD class="tr25 td69"><SPAN class="p22 ft1">8</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td70"><SPAN class="p22 ft1">Konsekvenser</SPAN> </TD> <TD class="tr25 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr26 td69"><SPAN class="p22 ft25">8.1</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td70"><SPAN class="p22 ft25">Övergripande konsekvenser</SPAN> </TD> <TD class="tr26 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr13 td53"><SPAN class="p22 ft2">Omställningen till en mer nära vård har inletts i regioner och kommuner</SPAN> </TD> <TD class="tr13 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">och förslagen i föreliggande proposition syftar till att stödja den utveck-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">lingen. En omställning till en mer nära vård med fokus på <NOBR>primär-vården</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">syftar till att kunna möta de utmaningar som hälso- och sjukvården står</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">inför och använda de gemensamma resurserna mer effektivt. Förslagen</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">syftar även till att förbättra tillgängligheten, kontinuiteten och del-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">aktigheten för patienterna, områden som i Sverige traditionellt varit</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td53"><SPAN class="p22 ft2">svagare än de medicinska resultaten.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td53"><SPAN class="p346 ft2">Regeringen kan stödja utvecklingen genom att visa på en statlig</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td53"><SPAN class="p22 ft2">ambition och riktning, att följa upp och justera riktningen över tid, att</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td45"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td69"><SPAN class="p22 ft2">genomföra</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td70"><SPAN class="p346 ft2">författningsändringar, avsätta medel och ge uppdrag till</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr27 td45"><SPAN class="p19 ft2">99</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr28 td69"><SPAN class="p22 ft62">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr28 td70"><SPAN class="p22 ft62">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_100"> <P class="p347 ft2">Prop. 2019/20:164 myndigheter. Regeringen har beslutat om flera överenskommelser med Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) för 2020 med bäring på omställningen till en mer nära och tillgänglig vård (se avsnitt 4). Totalt omfattar dessa överenskommelser cirka 11,6 miljarder kronor 2020. Medel har även aviserats för kommande år.</P> <P class="p348 ft2">Samtidigt ansvarar regioner och kommuner för hälso- och sjukvården till sina invånare. Omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården behöver genomföras utifrån regionala nulägesanalyser och handlingsplaner och är beroende av beslut som stöder omställningen i den lokala kontexten. Omställningen är också beroende av att samverkan sker på alla nivåer och att alla aktörer fungerar tillfredsställande. Detta är något samtliga aktörer behöver lägga energi och kraft på och gemensamt sträva mot.</P> <P class="p349 ft3">Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen</P> <P class="p350 ft6">Regeringen har i avsnitt 6.1, 6.2, 6.4 och 6.5 beskrivit i vad mån respektive förslag innebär en inskränkning i den kommunala självstyrelsen och om inskränkningen i så fall är proportionerlig.</P> <P class="p351 ft25"><SPAN class="ft14">8.2</SPAN><SPAN class="ft57">Ekonomiska konsekvenser på samhällsnivå</SPAN></P> <P class="p352 ft2">Regeringens förslag syftar till att de gemensamma resurserna ska användas mer effektivt och bedöms inte medföra några negativa ekonomiska konsekvenser för samhället. Omställningen till en mer nära vård med fokus på primärvården är ett sätt att bättre möta dagens ohälsoutmaningar, däribland att allt fler lever allt längre med kroniska sjukdomar. Det är en bild som även delas av bland andra WHO. Regeringen bedömer att åtgärder för en mer jämlik primärvård över landet leder till ökade möjligheter till förebyggande arbete för att stärka hälsan.</P> <P class="p353 ft19">Kroniska sjukdomar</P> <P class="p350 ft2">Kroniska sjukdomar genererar i dag, utöver lidande för den enskilde, även stora samhällskostnader. Ett förändrat hälso- och sjukvårdssystem förväntas kunna hantera dessa bättre och därigenom minska kostnaderna för samhället. Utöver direkta kostnader för vård och läkemedel är kroniska sjukdomar förknippade med betydande samhällskostnader i form av till exempel indirekta kostnader såsom produktionsbortfall på grund av sjukskrivning eller anhörigvård. En studie från Linköpings universitet från 2006 uppskattar att indirekta kostnader utgör två tredjedelar av de totala samhällskostnaderna för kroniska sjukdomar. Dessa konsekvenser kan för vissa sjukdomar vara den största bördan i samband med sjukdomen. Värdeskapande för en multisjuk, kanske äldre, patient kan handla om att uppnå en hög livskvalitet i hemmet och undvika vårdprocesserna på sjukhus.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21"> <TR> <TD class="tr4 td42"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td52"><SPAN class="p81 ft19">Förebyggande – att stärka hälsan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr8 td42"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td52"><SPAN class="p81 ft2">Ohälsa resulterar varje år i stora kostnader för samhället. Samhällets</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD rowspan=2 class="tr1 td42"><SPAN class="p83 ft2">100</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td52"><SPAN class="p81 ft2">kostnader för ohälsa utgörs främst av direkta kostnader inom hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr15 td52"><SPAN class="p22 ft44">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_101"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p113 ft2">sjukvården samt indirekta kostnader i form av produktionsförluster. Det är omöjligt att helt eliminera ohälsa och på så sätt förebygga alla dess samhällskostnader. Förebyggande insatser som syftar till att minska förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor som i sin tur kan leda till ohälsa, kan dock minska samhällets kostnader. Globalt står <NOBR>icke-smitt-</NOBR> samma sjukdomar för cirka 70 procent av alla dödsfall och inom den gruppen står de fyra stora sjukdomsgrupperna hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, lungsjukdomar och diabetes för 80 procent av alla dödsfall (WHO, Non Communicable diseases, <NOBR>2017-06-21).</NOBR> Levnadsvanor, såsom tobaksbruk, fysisk inaktivitet, ohälsosam kost och skadligt bruk av alkohol, ökar risken för samtliga dessa sjukdomar. Regeringens förslag bedöms leda till bättre förutsättningar för förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården, framför allt primärvården, och därigenom på sikt bidra till minskad ohälsa och därav följande samhällsekonomiska vinster. De exakta vinsterna är dock svåra att beräkna, givet de många olika faktorer som samspelar. Nedan redogörs för några exempel som visar på vilka ungefärliga samhällsekonomiska vinster som ett stärkt förebyggande arbete kan förväntas ge.</P> <P class="p354 ft3">De mest sjuka äldre</P> <P class="p332 ft2">Inom ramen för satsningen De mest sjuka äldre genomförde SKR tillsammans med 12 regioner och 29 kommuner 2012 en kvalitativ uppföljning av vården av multisjuka äldre. Sammanlagt intervjuades cirka 300 sjuka äldre personer samt deras närstående. Journaler och registerdata studerades, läkemedelsbehandlingen undersöktes och de totala kostnaderna för vård och omsorg för varje intervjuad person beräknades. I denna studie utgjorde primärvård endast tre procent av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde 58 procent. I genomsnitt hade de tillfrågade fyra läkarbesök inom primärvården och lika många sjukhusinläggningar under den studerade perioden av 18 månader. Kostnaden för varje sjukhusinläggning motsvarar 56 läkarbesök inom primärvården eller 106 hembesök av en distriktssköterska. Fyra sjukhusinläggningar under 18 månader motsvarar då 224 läkarbesök (drygt ett läkarbesök var tredje dag) inom primärvården eller 424 hembesök av distriktssköterska (SKL, Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, 2012). Dessa resultat ger uttryck för att samhällets insatser för de mest sjuka äldre fortfarande präglas av ett reaktivt snarare än proaktivt mönster. Stora och kostsamma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet, när de är oundvikliga, i stället för att satsa på tidiga riskförebyggande insatser. Förebyggande insatser kan ges till väsentligt lägre kostnad och med hög effektivitet om de utformas rätt och riktas till rätt målgrupper.</P> <P class="p355 ft3">Levnadsvanor</P> <P class="p238 ft2">Nedan redogörs för några av de försök som har gjorts för att uppskatta de samhälleliga kostnaderna för levnadsvanor som kan leda till ohälsa. Uppskattningarna skiljer sig ofta markant från varandra i metod och även i uppskattning av kostnaderna. Kostnaderna uttrycks som merkostnader för ohälsa och det är viktigt att poängtera att kostnaderna inte inkluderar alla dimensioner av den ohälsa som levnadsvanorna kan leda till samt att det kan finnas överlapp mellan många av de levnadsvanor som leder till</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p356 ft2">101</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_102"> <P class="p347 ft6">Prop. 2019/20:164 ohälsa, vilket kan medföra dubbelräkning. Både de direkta och de indirekta kostnaderna uppstår främst på grund av de följdsjukdomar som de ohälsosamma levnadsvanorna leder till. Sammantaget visar dock exemplen att ohälsa innebär stora samhällskostnader och att det skulle leda till besparingar för samhället om de minskade, både inom hälso- och sjukvården och på grund av minskade produktionsförluster.</P> <P class="p357 ft2">Fetma</P> <P class="p358 ft2">Fetma har stora negativa konsekvenser, både för individen i form av lägre hälsorelaterad livskvalitet och lägre inkomster och för samhället i form av högre kostnader inom hälso- och sjukvården samt förlorad produktion. Det står således klart att en minskad prevalens av fetma skulle leda till kostnadsbesparingar, för både individ och samhälle. De skattningar som nedan lyfts fram skiljer sig åt vad gäller inkluderade sjukdomar och tillstånd. De kan inte heller ses som att omfatta alla tillstånd relaterade till övervikt och fetma, eftersom de exempelvis inte alltid inkluderar cancersjukdomar relaterade till övervikt och fetma, varför de kan anses vara en lägsta skattning av samhällets kostnader. I en litteraturöversikt från Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering (SBU) från 2002 antas vårdkostnaderna för övervikt och fetma (definierat som BMI&gt;30) uppgå till ungefär två procent av de totala vårdkostnaderna under 2003 (SBU, Fetma – Problem och åtgärder, en systematisk litteraturöversikt, Stockholm 2002). Detta skulle motsvara ett värde om ungefär tre miljarder kronor och innefattar all sjukhusvård, primärvård och läkemedel. Uppräknat till 2018 års penningvärde motsvarar det ungefär 3,6 miljarder kronor (SCB, <NOBR>Pris-omräknaren</NOBR> 2018). I den beräkningen inkluderas dock inte kostnader för flera sjukdomar som är förknippade med hög vikt, såsom cancer, värk från leder och muskulatur, artros och ryggsmärtor, depression och ångest eller sömnapné, vilket kan innebära att det är en underskattning av kostnaderna. Exempelvis uppger Cancerfonden i en rapport från 2016 att övervikt och fetma är en bidragande faktor till ungefär fyra procent av alla cancerfall i Sverige (Cancerfonden, Cancerprevention – Vad säger forskningen? 2016), vilket innebär att estimat som inte inkluderar liknande kostnader är en underskattning.</P> <P class="p359 ft2">En studie från 2005 uppskattar att de totala direkta sjukvårdskostnaderna inklusive all sjukhusvård, öppenvård och läkemedel till följd av övervikt och fetma var 3,6 miljarder kronor 2003, vilket motsvarar ungefär 4,2 miljarder kronor i 2018 års värde (Persson U, Svensson M, Ödegaard K, Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005). Studien inkluderar endast personer i åldern 16 år och äldre. I studien gjordes även prognoser av framtida kostnader beroende på hur andelen personer med övervikt eller fetma utvecklades över tid. Givet att prevalensen av övervikt och fetma ökar i samma takt som den gjorde under åren 1980/1981 till 1997/1998 skulle merkostnaden för övervikt och fetma ha ökat till 4,6 miljarder kronor 2030, uttryckt i 2003 års priser. Detta motsvarar en kostnad om ungefär 5,4 miljarder kronor i 2018 års penningvärde (Persson U, Svensson M, Ödegaard K, Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005). Författarna understryker att osäkerheten i skattningen är stor, beroende på</P> <P class="p172 ft2">102</P> </DIV> <DIV id="page_103"> <P class="p144 ft6">osäkerheten i <NOBR>parameter-värden</NOBR> för den relativa risken för de inkluderade Prop. 2019/20:164 sjukdomarna.</P> <P class="p51 ft2">I en ytterligare studie uppskattas de indirekta kostnaderna av övervikt och fetma i form av produktionsförluster till ungefär 12,4 miljarder kronor i 2003 års priser (Persson U, Ödegaard K, Indirekta kostnader till följd av sjukdomar relaterade till övervikt och fetma, 2005), vilket motsvarar ungefär 14,5 miljarder kronor i 2018 års värde. Sammanlagt skulle alltså kostnaderna för fetma, direkta och indirekta, uppgå till ungefär 18,5 miljarder kronor i 2018 års penningvärde, givet att andelen med övervikt eller fetma skulle vara oförändrade. I en rapport från 2011 har Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) försökt uppskatta samhällets kostnader för fetma i form av ökade vårdkostnader och förlorad produktion (ESO, Kalorier kostar – en <NOBR>ESO-rapport</NOBR> om vikten av vikt, 2011:3, 2011). De uppger att en lägsta skattning av den offentliga sektorns kostnader för övervikt och fetma år 2003 var strax under 15 miljarder kronor och hänvisar till tidigare redovisad studie (Persson U, Ödegaard K. 2005). Det motsvarar ungefär 17,5 miljarder kronor i dagens penningvärde.</P> <P class="p354 ft2">Alkohol</P> <P class="p166 ft2">Riskkonsumtion av alkohol utgör en stor kostnad för samhället, både inom hälso- och sjukvården och inom andra områden. Det är svårt att uppge exakta siffror, men de beräkningar som finns talar för att det handlar om tiotals miljarder kronor årligen. Missbruksutredningen från 2011 kom fram till att alkohol kostade samhället cirka 49 eller 66 miljarder kronor 2008 (SOU 2011:6, Missbruket, Kunskapen, Vården), vilket motsvarar ungefär 51 eller 69 miljarder kronor i dagens penningvärde. Skillnaden beror på att två olika beräkningsmetoder användes <NOBR>(top-down</NOBR> eller bottomup). Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, SoRAD, kom 2006 fram till cirka 20 eller 29 miljarder kronor för 2002, beroende på vad som togs med i uträkningen vad gäller negativa och positiva aspekter av alkoholbruk (Jarl J, Johansson P, Eriksson A, Eriksson M, Gerdtham UG, Hemstrom O, et al, The societal cost of alcohol consumption: an estimation of the economic and human cost including health effects in Sweden, 2002.) Det motsvarar ungefär 23 eller 33 miljarder kronor i dagens penningvärde. Beräkningarna skiljer sig åt beroende på vilken data som används för att uppskatta de relativa sjukdomsriskerna vid riskbruk av alkohol, samt vilka kostnader som inkluderas i beräkningarna. De skiljer sig även åt avseende hur många som kan klassas som riskkonsumenter av alkohol. Sammantaget är riskkonsumtion av alkohol en av de levnadsvanor som bidrar till höga samhällskostnader årligen.</P> <P class="p360 ft25"><SPAN class="ft25">8.3</SPAN><SPAN class="ft38">Ekonomiska konsekvenser för regionerna</SPAN></P> <P class="p136 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p361 ft4">Regeringen föreslår i avsnitt 6.1 vissa ändringar i definitionen av primärvård. Det förslaget bedöms inte medföra några ekonomiska konsekvenser.</P> <P class="p362 ft2">103</P> </DIV> <DIV id="page_104"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22"> <TR> <TD class="tr1 td71"><SPAN class="p308 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td61"><SPAN class="p19 ft2">Regeringen föreslår vidare i avsnitt 6.2 ett nytt grunduppdrag för primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">vården. Samtliga punkter i det grunduppdraget är redan i dag huvud-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">männen skyldiga att uppfylla. I fråga om vissa av punkterna är det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">emellertid inte särskilt angivet att insatserna behöver utföras i just</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">primärvården. Det gäller punkterna 4 och 5 i lagförslaget, dvs. de punkter</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">som handlar om samordning och forskning. För regionerna innebär det i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">dessa fall att vissa insatser behöver styras om så att de kan utföras i primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">vården. Att styra om insatserna till primärvården skulle därmed kunna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">innebära vissa omställningskostnader av engångskaraktär för organisering,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">framtagande av nya rutiner etc. Om sådana kostnader uppstår ska staten</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">ersätta dem. Emellertid konstaterar regeringen att funktionen fast läkar-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">kontakt i primärvård redan i dag innebär att läkaren ska vägleda patienten</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">och samordna olika insatser, se avsnitt 6.2. Några större åtgärder för att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">särskilt lägga ett ansvar på primärvården att se till att olika insatser för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">patienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt bör därmed inte föranledas</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">av förslaget. Det framgår vidare av avsnitt 6.2 att förslaget inte innebär att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">det i varje enskilt fall måste vara just primärvården som faktiskt samordnar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">vården – om inte det anses vara det mest ändamålsenliga.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">Beträffande den del av grunduppdraget som avser forskning uppfattar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">regeringen att det redan förekommer att primärvården ges möjlighet att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">medverka i forskning, dock inte i all primärvård. Det framgår vidare av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft11">avsnitt 6.2 att regeringens avsikt inte är att mängden forskningsprojekt etc.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">som en region finansierar, planerar och genomför behöver öka som en</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">konsekvens av grunduppdraget utan att primärvården på ett konstruktivt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">sätt ska ges möjlighet att medverka – exempelvis i sådan forskning som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p22 ft2">bedrivs i akutsjukvården eller i mer primärvårdsnära forskningsprojekt.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">Givet att primärvården som vårdnivå både diagnostiserar och behandlar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">folksjukdomar såsom diabetes, astma och kol samt hjärtkärlsjukdomar och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">årligen möter en mycket stor del av befolkningen, bör det finnas ett stort</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">intresse av att öka kunskapen och förståelsen för primärvårdens metoder</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">och resultat och därmed ägna forskningsinsatser åt området.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">Ur ett längre perspektiv vill regeringen framhålla att tidigare utredningar</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">särskilt har pekat på att det är mer kostnadseffektivt att utföra vårdinsatser</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">på primärvårdsnivå (se bland annat SOU 2016:2 s. 376 f. och SOU</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">2018:39 s. 365 f.) än på andra sjukvårdsnivåer. Att kunna tillgodose de</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">behov som inte kräver annan kompetens etc. än vad som finns i primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">vården på den vårdnivån är därför både klokt och strategiskt. Flera</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">internationella studier visar att investeringar i primärvård kan ha en positiv</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">betydelse för både kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården (Anders</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">Anell, Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteratur-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">översikt – rapport till utredningen En nationell samordnare för effektivare</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården [S 2013:4], 2015).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">En stärkt primärvård kan således anses ge förbättrade förutsättningar för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">en samhällsekonomiskt effektiv hälso- och sjukvård där tillgängliga</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">resurser används på bästa sätt. Med dagens demografiska utveckling och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">den ekonomiska situation som flera huvudmän befinner sig i är den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft2">omställning och inriktning som beskrivs i propositionen nödvändig, vilket</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p22 ft2">bland annat <SPAN class="ft3">SKR </SPAN>påpekar i sitt remissvar.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">Avsikten är inte att ge regionerna något utökat ansvar eller utökade upp-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td71"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td61"><SPAN class="p19 ft11">gifter. Det handlar således inte om någon förändring i det samlade ansvaret</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td71"><SPAN class="p310 ft2">104</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td61"><SPAN class="p19 ft2">för huvudmännen. Regeringen bedömer därmed att den kommunala finan-</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_105"> <P class="p144 ft6">sieringsprincipen inte blir tillämplig. Enskilda regioner måste själva Prop. 2019/20:164 analysera och besluta om fördelningen av ekonomiska resurser i den egna</P> <P class="p151 ft2">verksamheten. Skälet till detta är att förutsättningarna skiljer sig åt mellan olika regioner, såväl när det gäller nuvarande uppdrag som bemanningssituation och hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. Det pågår i många regioner redan ett arbete med utredning och analyser för hur en omställning till en mer nära vård ska genomföras i just den egna regionen.</P> <P class="p149 ft6">Omställningen till nära vård och personcentrerade arbetssätt, med primärvården som nav, bedöms leda till en större kostnadseffektivitet på sikt.</P> <P class="p149 ft2">Internationellt sett står primärvården i Sverige för en relativt liten del av hälso- och sjukvårdens kostnader jämfört med specialiserad öppenvård och slutenvård. Den regionfinansierade primärvården stod 2016 för 17 procent av samtliga nettokostnader för hälso- och sjukvård medan den specialiserade vårdens andel av samtliga nettokostnader var drygt 60 procent, att jämföra med den kommunala hälso- och sjukvården inom omsorgen för äldre och för personer med funktionsnedsättning som 2017 stod för 26 procent av hälso- och sjukvårdens kostnader.</P> <P class="p345 ft2">De totala nettokostnaderna för specialiserad vård var 158 miljarder kronor och av dessa var 54 procent (85 miljarder) kostnader för sluten vård. Sjukhusbunden slutenvård är en betydligt dyrare vårdform än öppenvård och behöver reserveras för de patienter och de åkommor som kräver sjukhusens specialiserade vård och teknik. Vidare kan det anges att kostnaden per kontakt inom somatisk slutenvård var 57 000 kronor 2016 medan motsvarande kostnad var 3 300 kronor inom den öppna vården. Inom sluten psykiatrisk vård är kostnaden per patient i genomsnitt ungefär fem gånger så hög som inom öppen psykiatrisk vård.</P> <P class="p345 ft6">Som tidigare nämnts avser regeringen att 2020 generellt avsätta tre miljarder kronor för att stödja utvecklingen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. Från och med 2021 beräknas tre miljarder kronor per år avsättas för ändamålet (budgetpropositionen för 2020, utg.omr. 9 s.</P> <P class="p18 ft2">53 och 64 f.).</P> <P class="p172 ft3">Fördelning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p334 ft2">Regeringens bedömning om råd eller riktlinjer som stöder verksamheter och vårdgivare i hur patientansvar lämpligast kan fördelas på funktionen fast läkarkontakt i primärvården bör inte medföra några ökade kostnader. Ett nationellt stöd för verksamhetschefer och vårdgivare – men även för läkarprofessionen – syftar bland annat till att åstadkomma en bättre arbetsmiljö för läkare i primärvården. På så sätt förväntas möjligheten för regionerna att rekrytera och behålla personal öka och därmed möjligheten att erbjuda de patienter som så önskar en fast läkarkontakt i primärvården. I dag råder brist på läkare i primärvården och omkring en femtedel av läkarna i primärvården är hyrläkare eller vikarier (se även avsnitt 6.4 samt SOU 2018:39 s. 390).</P> <P class="p184 ft6">Åtgärder för en bättre arbetsmiljö i primärvården bedöms kunna öka möjligheterna att rekrytera och på så sätt stärka kontinuiteten och därmed effektiviteten i hälso- och sjukvårdssystemet.</P> <P class="p363 ft2">105</P> </DIV> <DIV id="page_106"> <P class="p364 ft3"><SPAN class="ft2">Prop. 2019/20:164 </SPAN>Signeringskravet i patientjournaler</P> <P class="p358 ft2">Förslaget innebär att färre journalanteckningar behöver signeras än vad som följer av nuvarande reglering. Nuvarande formulering har enligt utredningen tolkats mycket restriktivt och förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården genom att möjligheten att underlåta signering av journalanteckningar utvidgas.</P> <P class="p348 ft2">På så sätt behöver inte värdefull arbetstid ägnas åt onödig signering av laboratoriedata, hälsodeklarationer och liknande externa fakta vilket bör innebära en besparing för regionerna. Förslaget förutsätter att det finns ändamålsenliga <NOBR>it-system</NOBR> med funktioner som gör det möjligt att skilja på olika typer av anteckningar och att signeringsfunktionen anpassas efter det. En sådan anpassning beräknas tas om hand i samband med att äldre och mindre ändamålsenliga <NOBR>it-system</NOBR> uppdateras eller ersätts med nya. Förslagen förutsätter även att verksamhetschefen tar fram tydliga verksamhetsanpassade rutiner för signering. En sådan skyldighet finns dock redan i dag. Förslagen kommer enligt regeringens bedömning därmed inte i sig att innebära några nya ytterligare kostnader för regionerna.</P> <P class="p365 ft25"><SPAN class="ft14">8.4</SPAN><SPAN class="ft57">Ekonomiska konsekvenser för kommunerna</SPAN></P> <P class="p366 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p367 ft2">Regeringen föreslår i avsnitt 6.1 vissa ändringar i definitionen av primärvård och i avsnitt 6.2 att ett nationellt grunduppdrag för primärvården ska regleras i HSL. Kommunerna får enligt förslagen inget utökat ansvar eller utökade uppgifter. Det handlar således inte om någon förändring i det samlade ansvaret för huvudmännen. Regeringen bedömer därmed att den kommunala finansieringsprincipen inte är tillämplig. Den demografiska utvecklingen med en allt större andel äldre innebär emellertid att allt fler i denna målgrupp kommer att ställa krav på en nära och tillgänglig vård. Äldre kvinnor och män med sammansatta vårdbehov får redan i dag en stor del av sitt vårdbehov tillgodosett genom vård i det egna hemmet. I och med den medicinska utvecklingen finns det mycket som talar för att den kommunala hälso- och sjukvården kommer att få ta sig an fler äldre med komplexa vårdbehov.</P> <P class="p368 ft2">Enskilda kommuner måste själva analysera och besluta om fördelningen av ekonomiska resurser i den egna verksamheten. Detta då förutsättningarna skiljer sig åt mellan olika kommuner, såväl när det gäller nuvarande uppdrag som bemanningssituation och hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård inom omsorgen om äldre och för personer med funktionsnedsättning stod 2017 för 26 procent av hälso- och sjukvårdens kostnader (SCB 2019, hälsoräkenskaper 2017).</P> <P class="p369 ft6">Förslagen i propositionen innebär inte i sig någon förskjutning av gränssnittet mellan region och kommun avseende vem som utför hälso- och sjukvårdsinsatser och bör därmed inte medföra några ekonomiska konsekvenser. Samtidigt kan en omställning till en mer nära vård över tid även komma att förändra de kommunala insatserna inom särskilda boende-</P> <P class="p99 ft2">106</P> </DIV> <DIV id="page_107"> <P class="p144 ft6">former och hemsjukvård. Som tidigare nämnts regleras detta inom ramen Prop. 2019/20:164 för befintlig avtalssamverkan mellan huvudmännen.</P> <P class="p51 ft6">Reglerna i HSL anger ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och ger utrymme för lokala anpassningar. Exakt vilka insatser som kan ges inom särskilda boendeformer generellt eller genom hemsjukvård framgår inte av lag.</P> <P class="p145 ft3">Signeringskravet i patientjournaler</P> <P class="p166 ft2">Förslaget innebär att färre journalanteckningar behöver signeras än vad som följer av nuvarande reglering. Nuvarande formulering har enligt utredningen tolkats mycket restriktivt och förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården genom att möjligheten att underlåta signering av journalanteckningar utvidgas. Förslaget förutsätter att det finns ändamålsenliga <NOBR>it-system</NOBR> med funktioner som gör det möjligt att skilja på olika typer av anteckningar och att signeringsfunktionen anpassas efter det. En sådan anpassning beräknas tas om hand i samband med att äldre och mindre ändamålsenliga <NOBR>it-system</NOBR> uppdateras eller ersätts med nya. Förslagen förutsätter även att verksamhetschefen tar fram tydliga verksamhetsanpassade rutiner för signering. En sådan skyldighet finns dock redan i dag. Förslagen kommer enligt regeringens bedömning därmed inte i sig att innebära några nya ytterligare kostnader för kommunerna.</P> <P class="p87 ft25"><SPAN class="ft25">8.5</SPAN><SPAN class="ft38">Ekonomiska konsekvenser för staten</SPAN></P> <P class="p136 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p370 ft2">Förslagen om ändrad definition och ett nationellt grunduppdrag för primärvården medför inga nämnvärda ekonomiska konsekvenser för staten. Förslagen förändrar inte ansvarsfördelningen mellan huvudmännen för hälso- och sjukvården. För att stimulera den önskade omställningen har staten tillfört riktade medel i form av överenskommelser med SKR för 2020 (se bland annat avsnitt 4).</P> <P class="p345 ft2">De senaste åren har antalet besök i hälso- och sjukvården ökat. Ökningen består mestadels av besök som inte är läkar- eller sjuksköterskebesök utan i stället besök till kuratorer, psykologer, undersköterskor, fotvård etc. Den senaste femårsperioden har det genomsnittliga antalet läkarbesök och sjuksköterskebesök per individ stadigt minskat till förmån för besök hos andra yrkeskategorier.</P> <P class="p51 ft2"><SPAN class="ft2">I</SPAN><SPAN class="ft41">dag överstiger efterfrågan tillgången på sjuksköterskor, </SPAN><NOBR>specialist-sjuk-</NOBR> sköterskor och på läkare inom allmänmedicin, geriatrik och psykiatri vilket kan komma att påverka genomförandet av förslaget. Regeringen gör flera olika satsningar för att ytterligare förbättra möjligheterna till utbildning. Bland annat har medel tillförts för att stimulera fler sjuksköterskor att vidareutbilda sig inom områden där de nationella behoven är stora.</P> <P class="p345 ft6">Dessutom har medel tillförts för validering av utländska hälso- och sjukvårdsutbildningar liksom för utbyggnad av platser inom sjuksköter- <NOBR>ske-,</NOBR> <NOBR>barnmorske-,</NOBR> läkar- och specialistsjuksköterskeutbildningarna. Det</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr8 td72"><SPAN class="p22 ft2">handlar emellertid inte bara om att utbilda fler utan också om att öka</SPAN> </TD> <TD rowspan=2 class="tr13 td51"><SPAN class="p19 ft2">107</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr28 td72"><SPAN class="p22 ft62">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_108"> <P class="p347 ft6">Prop. 2019/20:164 andelen utbildade som väljer att faktiskt arbeta inom hälso- och sjukvården. Att göra primärvården till en attraktiv arbetsplats kan göra det lättare att behålla personal och få en positiv inverkan på rekryteringen och viljan att specialisera sig inom bristspecialiteterna. Det handlar också om att använda de olika kompetenserna på ett klokt sätt och se över arbetsfördelningen mellan olika yrkesgrupper och vårdnivåer.</P> <P class="p371 ft25"><SPAN class="ft14">8.6</SPAN><SPAN class="ft57">Konsekvenser för en jämlik vård</SPAN></P> <P class="p372 ft2">Det finns ett stort antal empiriska studier som visar en samvariation mellan en stark primärvård och en jämlik hälsa i befolkningen (Starfield, B., Shi, L., Macinko, J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly, vol. 83. nr 3, 2005). En väl utbyggd primärvård anses också förbättra tillgängligheten till vård för hela befolkningen. Grupper med sämre socioekonomiska förutsättningar har oftare flera sjukdomar än andra grupper. Då primärvården fokuserar på individens hela sjukdomsbild förväntas primärvården rent allmänt bättre kunna möta individens samlade behov.</P> <P class="p373 ft6">Regeringens förslag syftar alla till en förstärkt och mer tillgänglig primärvård med större kontinuitet, något som förväntas bidra till en mer jämlik hälsa mellan olika befolkningsgrupper och mellan olika delar av landet.</P> <P class="p374 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p375 ft6">Ett nationellt utformat grunduppdrag för primärvården förväntas ge en mer jämlik tillgång till en likvärdig primärvård över hela landet eftersom det innebär en miniminivå av vad som ska erbjudas inom primärvården i samtliga regioner och kommuner.</P> <P class="p351 ft25"><SPAN class="ft14">8.7</SPAN><SPAN class="ft57">Konsekvenser för jämställdheten mellan könen</SPAN></P> <P class="p357 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p376 ft6">Regeringens förslag syftar till en förstärkt och mer tillgänglig primärvård med större kontinuitet, något som förväntas bidra till bättre förutsättningar för vården att tillhandahålla ett samlat omhändertagande utifrån de behov som individuella kvinnor, män, flickor, pojkar och personer med annan könsidentitet har, vilket kan förväntas bidra till en stärkt jämställdhet.</P> <P class="p366 ft3">Fördelning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p377 ft2">En majoritet av hälso- och sjukvårdens personal är kvinnor och förslagen kan få betydelse för jämställdheten mellan män och kvinnor genom påverkan på arbetsmiljön. Under senare tid har det t.ex. rapporterats om ökande sjukskrivningar på grund av utmattningssyndrom bland exempelvis unga kvinnliga läkare och höga sjukskrivningstal generellt inom vård- och omsorgsyrken (Försäkringskassan, Sjukfrånvaro per bransch och sektor, 2016). Generellt gäller också att kvinnor har en högre sjukfrånvaro än män. Detta gäller också anställda inom regioner och</P> <P class="p311 ft2">108</P> </DIV> <DIV id="page_109"> <P class="p144 ft6">kommuner. Sjukfrånvaron ökade under första kvartalet 2018 jämfört med Prop. 2019/20:164 samma period 2017, för regionanställda såväl kvinnor som män (SCB, Konjunkturstatistik över sjuklöner, 2018).</P> <P class="p149 ft2">En förbättrad arbetsmiljö förväntas leda till ökade möjligheter att rekrytera och behålla personal och därmed ökade möjlighet till kontinuitet, både när det gäller samverkan mellan olika professioner och för patienterna.</P> <P class="p51 ft2">Genom en stärkt kontinuitet i relationen mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen finns bättre förutsättningar att skapa goda relationer och tillit vilket i sin tur underlättar för patienten att lyfta känsliga frågor såsom våld i nära relationer och begynnande psykisk ohälsa. Våld i nära relationer drabbar både kvinnor och män, men kvinnor drabbas oftare av upprepat och mer allvarligt våld, (Socialstyrelsen, Våld i nära relationer). I dagsläget är det fler kvinnor än män som lider av psykisk ohälsa men samtidigt fler män som tar sitt liv (Folkhälsomyndigheten, Suicidprevention 2017, 2018). Genom förbättrad kontinuitet ges bättre förutsättningar att bygga tillitsfulla relationer och möta behoven hos varje enskild kvinna, man, flicka, pojke eller person med annan könsidentitet. Detta förväntas i förlängningen bidra till en stärkt jämställdhet.</P> <P class="p87 ft25"><SPAN class="ft25">8.8</SPAN><SPAN class="ft38">Konsekvenser för patientsäkerheten</SPAN></P> <P class="p136 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p146 ft2">I en välfungerande vårdkedja har alla tillgång till den vårdnivå de har behov av och de erbjuds vård i rätt tid. En grundläggande förutsättning är ett systematiskt arbete och en organisering som möjliggör att akutsjukvård och sluten vård förebyggs i den mån det går. Sjukhusvård som hade kunnat undvikas resulterar förutom i en icke optimal vård för patienten även i onödigt höga kostnader – medel som potentiellt hade kunnat användas mer ändamålsenligt om andra prioriteringar gjordes.</P> <P class="p148 ft6">Förslagen i propositionen syftar till att stärka primärvården och tydliggöra dess uppdrag i hälso- och sjukvårdssystemet. Syftet är att primärvården ska kunna omhänderta de flesta vårdbehov och att sjukhusvård inte ska behöva ske i onödan.</P> <P class="p149 ft2">Patientsäkerhet innebär skydd mot vårdskada. Om människor söker akutsjukvård och blir inlagda för en åkomma som hade kunnat hanteras inom primärvården, finns också en risk för överbeläggningar och utlokaliseringar och att andra patienter drabbas negativt. Överbeläggningar och utlokaliseringar ökar risken för vårdskador. Vårdskador leder till förlängd vårdtid, lidande och högre kostnader. SKR har i sin rapport Ingen på sjukhus i onödan, 2017, visat att överbeläggningar och utlokaliseringar inte främst verkar vara en kapacitetsfråga inom sluten vård, utan måste ses som ett resultat av vad som händer i hela vårdkedjan och hur ansvars- och resursfördelning mellan alla vård- och omsorgsaktörer ser ut.</P> <P class="p149 ft2">Regeringen följer noga utvecklingen på patientsäkerhetsområdet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) fick våren 2019 i uppdrag att överväga hur myndighetens nationellt samordnade tillsyn inom den nära vården kan förstärkas under perioden <NOBR>2020–2022</NOBR> och hur resultatet av denna förstärkta tillsyn kan utgöra underlag för dialog mellan hälso- och</P> <P class="p378 ft2">109</P> </DIV> <DIV id="page_110"> <P class="p347 ft6">Prop. 2019/20:164 sjukvårdssystemets olika aktörer när det gäller omställningen till en god och nära vård. IVO skulle även utifrån ett patientperspektiv identifiera vilka riskområden inom den nära vården som en förstärkt tillsyn borde inriktas mot. IVO redovisade uppdraget den 2 december 2019.</P> <P class="p366 ft3">Fördelning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p350 ft2">Syftet med regeringens bedömning är, som tidigare nämnts, förbättrade arbetsförhållanden för läkare i primärvården och i förlängningen större möjlighet för regionerna att rekrytera och behålla sin personal. Socialstyrelsen har i sin rapport Kompetensförsörjning och patientsäkerhet konstaterat att det finns ett samband mellan kompetensförsörjning och patientsäkerhet. När sjuksköterskor och läkare får fler patienter att ansvara för ökar riskerna och fler vårdskador inträffar. En större kontinuitet i primärvården och en förbättrad kompetensförsörjning bedömer regeringen kan bidra positivt till patientsäkerheten.</P> <P class="p379 ft3">Signeringskravet i patientjournaler</P> <P class="p375 ft6">De uppgifter som bedöms ha betydelse för patientsäkerheten eller för kvaliteten på vården kommer även fortsättningsvis att behöva signeras. Dessa uppgifter kommer därmed att prioriteras när personal läser igenom och kontrollerar journalanteckningar. Andra vårdutförare senare i vårdkedjan kan även förlita sig på att viktiga uppgifter har kontrollerats och godkänts av den som är ansvarig för dem. Förslaget bedöms därför inte påverka patientsäkerheten.</P> <P class="p380 ft16"><SPAN class="ft14">8.9</SPAN><SPAN class="ft15">Konsekvenser för de medicinska resultaten i primärvården</SPAN></P> <P class="p381 ft2">De medicinska resultaten i primärvården på regional och nationell nivå mäts inte i dag på ett systematiskt sätt och det är därför svårt att följa de medicinska resultaten i primärvården över tid. För att bättre kunna mäta medicinsk kvalitet i primärvården krävs också att medicinska data registreras och följs upp på ett systematiskt vis. Detta gäller såväl nationellt och regionalt som på den enskilda vårdcentralen och för den enskilde medarbetaren. Regeringen bedömer att uppföljning av primär är centralt för utvecklingen av omställningen och att det uppdrag Socialstyrelsen har fått om uppföljning (se avsnitt 5.2) kommer att ge förbättrade möjligheter att följa utvecklingen. Socialstyrelsen har också fått i uppgift att följa resultaten inom akutsjukvården i sitt uppföljnings. Regioner och kommuner är ansvariga för organisationen av hälso- och sjukvården för sina invånare. Det är av central betydelse att i synnerhet regionerna genomför konsekvensanalyser av hur akutsjukvården i respektive region påverkas när omställningen fortlöper.</P> <P class="p382 ft2">110</P> </DIV> <DIV id="page_111"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft25"><SPAN class="ft14">8.10</SPAN><SPAN class="ft63">Konsekvenser för akutsjukvården</SPAN></P> <P class="p154 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p105 ft2">Som tidigare nämnts (avsnitt 5.1) bedömer regeringen att den omställning av sjukvårdssystemet till en hälso- och sjukvård där första linjens sjukvård har en starkare roll än i dag inte ska ske på bekostnad av kvaliteten inom den akuta sjukvården. Omställningen behöver ske kontrollerat och i enlighet med vad som är ändamålsenligt i den lokala organisationen av hälso- och sjukvården. Samtidigt framgår av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport En akut bild av Sverige att situationen på akutsjukhusens akutmottagningar i stor utsträckning påverkas av hur övriga delar av hälso- och sjukvården samt omsorgen fungerar. Utan en tillgänglig och väl utbyggd primärvård upplever flera verksamhetsrepresentanter att vårdsökande som egentligen skulle kunna omhändertas inom primärvården i stället söker sig till akutsjukhusens akutmottagningar, enligt rapporten.</P> <P class="p89 ft2">Regeringen bedömer att det är centralt att kunna följa utvecklingen av omställningen och vid behov justera inriktningen över tid på olika nivåer och har därför, som tidigare nämnts, gett Socialstyrelsen i uppdrag att i utveckla uppföljningen (se avsnitt 5.2) av omställningen till en mer nära vård.</P> <P class="p102 ft6">Regeringen föreslår ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården. Ett tydligare uppdrag för primärvården förväntas kunna skapa en överblick i primärvården över patientens hela vårdbehov och borga för en kontinuitet och förbättrad hälsa för patienterna.</P> <P class="p84 ft2">Undersökningar har visat att det, bland annat på grund av bristande tillgänglighet i primärvården, förekommer vårdtillfällen vid landets akutmottagningar som hade kunnat genomföras inom primärvården, och då till en lägre kostnad. Att skatta denna andel av vårdtillfällen är inte okomplicerat, men Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i en enkätundersökning, Vården ur patienternas perspektiv, fått uppgifter från patienterna själva som indikerar att cirka en femtedel av vårdbesöken vid akutmottagningarna troligtvis hade kunnat göras i primärvården. En undersökning i Region Skåne, som publicerades av Sveriges Radio 2018, visar på cirka en sjättedel och i sitt remissvar till betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) hänvisade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys till cirka en tredjedel. Samtidigt anför <SPAN class="ft3">SWESEM </SPAN>i sitt remissvar till betänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform (SOU 2018:39) att föreställningen att en stor andel av patienterna skulle ha kunnat söka primärvården inte har bekräftats av några vetenskapliga studier.</P> <P class="p89 ft2"><NOBR>Ann-Sofie</NOBR> Backman visade 2010 i sin avhandling Emergency care seeking behaviour: in relation to patients’ and providers’ perceptions and attitudes, att de flesta patienter på akutmottagningen sökte på rätt nivå och att de ofta varit i kontakt med sjukvården innan de sökte. Det senare bekräftades i en studie från Örebro som publicerades i Läkartidningen (Helmrot och Ziegler, 2016). Där inkom 80 procent av patienterna till akutmottagningen efter någon typ av kontakt med vården. SWESEM anser att om en större andel av patienter med akuta symtom ska kunna tas omhand i primärvården, fordras en kompetenshöjning bland läkare och sjuksköterskor för att kunna hantera de patienter som är mer kritiskt sjuka</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p356 ft2">111</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_112"> <DIV id="id_1"> <P class="p140 ft6">Prop. 2019/20:164 än man först trott och de som försämras under tiden på vårdcentralen. Det krävs också regelbunden utbildning och träning för att kompetensen ska upprätthållas och utvecklas.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">112</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p135 ft2">För att skatta vilka typer av vårdbehov som har potential att flyttas från akutmottagningar till primärvård finns det uppgifter i Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport En akut bild av Sverige, om att den genomsnittliga <NOBR>DRG-kostnaden</NOBR> för de akutbesök som inte skrivs in i slutenvården (dvs den andel av vårdbesöken som troligtvis kan genomföras i primärvård) är cirka 0,08, dvs det motsvarar en kostnad på cirka 4 200 kronor. Detta ska jämföras med ett genomsnittligt primärvårdsbesök som kostar cirka 1 700 kronor. Antalet vårdbesök till akutmottagningar är cirka 2 miljoner om året.</P> <P class="p179 ft6">Om man antar att andelen antagna onödiga akutbesök uppgår till 20 procent och antar full förflyttning av sådana akutbesök till primärvården ges en maximal besparingspotential på:</P> <P class="p55 ft2">(4 200 <NOBR>kr-1</NOBR> 700 kr)*0,2*2 000 000=1 miljard kronor</P> <P class="p135 ft2">Detta ska ses endast som ett räkneexempel men indikerar att en stärkt primärvård kan medföra relativt stora kostnadseffektiviseringar för hälso- och sjukvården. De antaganden som gäller är dock osäkra, framför allt andelen ”onödiga” akutbesök (0,2 i ekvationen).</P> <P class="p138 ft6">I förflyttningen från akutbesök till primärvård är den antagna andelen ”onödiga” akutvårdsbesök mycket osäker och vilar på patienters uppfattningar och siffror som kan gälla för avgränsade patientgrupper.</P> <P class="p383 ft16"><SPAN class="ft14">8.11</SPAN><SPAN class="ft64">Konsekvenser för patienternas upplevelse av vården</SPAN></P> <P class="p247 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p384 ft6">Ett förtydligat uppdrag för primärvården förväntas leda till att man lättare vet vart man i första hand ska vända sig i vården samt vilken typ av vårdinsatser man kan förväntas få hjälp med i primärvården. Regeringen bedömer att detta kan leda till en förbättrad upplevelse av vården. Regeringen har för avsikt att följa utvecklingen ur ett patientperspektiv (se avsnitt 5.2).</P> <P class="p136 ft3">Fördelning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p173 ft6">Regeringens bedömning syftar till förbättrade arbetsförhållanden för läkare i primärvården. I förlängningen förväntas förslaget bidra till en ökad kontinuitet i primärvården. En bättre kontinuitet medför förbättrade möjligheter som patient att få sina behov tillgodosedda och vara aktivt delaktig i sin vård.</P> <P class="p129 ft25"><SPAN class="ft14">8.12</SPAN><SPAN class="ft63">Konsekvenser för medarbetarna</SPAN></P> <P class="p136 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</P> <P class="p385 ft4">Genom att ändra definitionen av primärvård vill utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård åstadkomma ett skifte i synsätt. När</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_113"> <P class="p144 ft6">primärvården får ett tydligare uppdrag och befolkningens förtroende för Prop. 2019/20:164 den stärks bedömer utredningen att personer kommer att söka sig dit för</P> <P class="p54 ft2">en första vårdkontakt. Det skapar förutsättningar för primärvården att i samråd med den övriga vården avgöra var patientens vårdbehov tillgodoses på bästa sätt. Regeringen delar utredningens bedömning och menar också att förslaget till ändrad definition medför att hälso- och sjukvården på ett tydligare sätt utgår från primärvården, i stället för som tidigare från sjukhusen. På så sätt bör primärvårdens roll kunna stärkas och tydliggöras och leda till en bättre fungerande primärvård med ökad attraktivitet för vårdens medarbetare. Ett reglerat grunduppdrag för primärvården skapar även en tydlig bild av de värden och uppgifter som primärvården särskilt ska leverera, vilket regeringen bedömer är positivt för vårdens medarbetare.</P> <P class="p211 ft3">Fördelning av patientansvar per fast läkarkontakt i primärvården</P> <P class="p386 ft6">Syftet med bedömningen är, som tidigare nämnts, förbättrade arbetsförhållanden för läkare i primärvården, på så sätt att omfattningen av uppdraget som fast läkarkontakt i primärvården begränsas. Detta bör vara positivt för arbetssituationen för läkare i primärvården.</P> <P class="p154 ft3">Signeringskravet i patientjournaler</P> <P class="p166 ft6">Förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården genom att möjligheten att underlåta signering av journalanteckningar utvidgas. På så sätt behöver inte värdefull arbetstid ägnas åt signering av laboratoriedata, hälsodeklarationer och liknande externa faktauppgifter om det är obehövligt. Det bedöms leda till mindre upplevd stress bland vårdpersonalen och därmed en bättre arbetsmiljö.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24"> <TR> <TD class="tr11 td40"><SPAN class="p22 ft25">8.13</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td67"><SPAN class="p26 ft25">Konsekvenser för företag och privata utförare</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr27 td72"><SPAN class="p22 ft2">År 2017 var det 225 privata vårdgivare som drev vårdcentraler. Av dessa</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td72"><SPAN class="p22 ft2">drev 171 en enda vårdcentral (Almega 2019 Privat vårdfakta). I SCB:s</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">utförarregister fanns 2018 totalt 2 342 privata utförare av region-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">finansierad primärvård. När det gäller kommunalt finansierad hälso- och</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td72"><SPAN class="p22 ft2">sjukvårdsverksamhet fanns det enligt SCB:s utförarregister endast 36</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">utförare som specifikt drev sådan verksamhet under 2018. Den äldre får</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">ofta insatser från äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen kombinerat med</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td72"><SPAN class="p22 ft2">hälso- och sjukvårdsverksamhet. Antalet kommunalt finansierade utförare</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr9 td72"><SPAN class="p22 ft2">inom äldreomsorg under 2018 var 2 211.</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr23 td72"><SPAN class="p22 ft3">Definition av primärvården och primärvårdens grunduppdrag</SPAN> </TD> <TD class="tr23 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr5 td72"><SPAN class="p22 ft2">Regeringens föreslag om vissa ändringar i definitionen av primärvård bör</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">inte medföra några konsekvenser för företag eller privata utförare av</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">primärvård. Regeringen föreslår även ett nationellt grunduppdrag för</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td72"><SPAN class="p22 ft2">primärvården. Avsikten med det förslaget är inte att föreslå några nya</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">skyldigheter för kommuner och regioner utan endast att förtydliga vad som</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td72"><SPAN class="p22 ft2">redan i dag får anses ankomma på huvudmännen.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr6 td72"><SPAN class="p58 ft2">Ambitionen med ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td51"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr3 td72"><SPAN class="p22 ft2">är framför allt att uppnå en likvärdig vård över landet samt att förtydliga</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td51"><SPAN class="p19 ft2">113</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_114"> <P class="p387 ft35">Prop. 2019/20:164 vad som förväntas av primärvården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. Detta kan ha en viss begränsad påverkan på berörda företag. Regeringen bedömer dock att förslaget inte inverkar på mångfalden och etableringsfriheten.</P> <P class="p366 ft3">Signeringskravet i patientjournaler</P> <P class="p358 ft2">Förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården. Ändringarna i bestämmelser om signeringskraven bör därmed även innebära en positiv effekt för de privata utförarna i primärvården, på grund av minskade administrativa kostnader. <SPAN class="ft3">Regelrådet </SPAN>påpekar att utredningens redovisning så vitt gäller förslaget om signeringskrav i patientjournaler ger ett något motstridigt intryck. Regelrådet menar att det inte är möjligt att utifrån den information som ges få någon uppfattning om hur stor en minskning av administrativa kostnader skulle kunna bli för företagen, vare sig per företag eller totalt för alla företag inom primärvården och finner därmed att redovisningen av påverkan på företagens administrativa kostnader är bristfällig.</P> <P class="p348 ft6">Enligt regeringens bedömning är det inte möjligt att säga hur stor en minskning av de administrativa kostnaderna kan komma att bli. Förslaget</P> <P class="p388 ft6"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft60">och effekterna av förslaget – förutsätter att det finns ändamålsenliga itsystem med funktioner som möjliggör att skilja på olika typer av anteckningar och att signeringsfunktionen anpassas efter det. En sådan anpassning bedöms kunna tas om hand i samband med att äldre och mindre ändamålsenliga </SPAN><NOBR>it-system</NOBR> uppdateras eller ersätts med nya. Enligt regeringens bedömning kommer förslaget därmed inte i sig innebära nya ytterligare kostnader för de privata vårdföretagen.</P> <P class="p389 ft16"><SPAN class="ft14">8.14</SPAN><SPAN class="ft64">Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens beredskap</SPAN></P> <P class="p381 ft2">Ett syfte med att stärka och utveckla den nära vården med fokus på primärvården är att ge förbättrade förutsättningar för en samhällsekonomiskt effektiv hälso- och sjukvård där tillgängliga resurser används på bästa sätt. Arbetet med det svenska totalförsvaret och samhällets krisberedskap utgår från ansvarsprincipen som innebär att den som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden har motsvarande ansvar under kris- och krigssituationer. En god krisberedskapsförmåga baseras på en väl fungerande ordinarie verksamhet som kan ta höjd för extra belastning. Primärvården, som tar ett stort ansvar för t.ex. riskgrupper som äldre och personer med kroniska sjukdomar, är en viktig del i hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. En stärkt primärvård i både kommuner och regioner ger därför bättre förutsättningar för att hela hälso- och sjukvårdssystemet ska kunna användas vid olika kriser och katastrofer.</P> <P class="p390 ft2">114</P> </DIV> <DIV id="page_115"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25"> <TR> <TD class="tr27 td40"><SPAN class="p308 ft14">8.15</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td73"><SPAN class="p26 ft25">Övriga konsekvenser</SPAN> </TD> <TD class="tr27 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p391 ft4">Regeringen bedömer att förslagen inte medför några särskilda konsekvenser för miljön, sysselsättningen, de integrationspolitiska målen, det brottsförebyggande arbetet eller <NOBR>EU-rätten.</NOBR></P> <P class="p392 ft1">9 Författningskommentar</P> <P class="p393 ft16"><SPAN class="ft25">9.1</SPAN><SPAN class="ft65">Förslaget till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355)</SPAN></P> <P class="p394 ft18">3 kap. 10 §</P> <P class="p395 ft11">En journalanteckning ska, om det inte <SPAN class="ft17">är obehövligt eller </SPAN>finns något synnerligt hinder <SPAN class="ft17">mot det</SPAN>, signeras av den som <SPAN class="ft17">är ansvarig </SPAN>för uppgiften.</P> <P class="p396 ft4">Paragrafen innehåller en bestämmelse om signering av journalanteckningar.</P> <P class="p12 ft2">Paragrafen har ändrats på så sätt att skyldigheten att signera journalanteckningar, förutom när det finns något synnerligt hinder, inte heller gäller om det är obehövligt. Utrymmet att underlåta signering har således utökats.</P> <P class="p397 ft2">Det avgörande för om signeringskravet ska gälla bör vara om informationen bör och kan kontrolleras för att säkerställa en god och säker vård. Om uppgiftens innehåll inte har någon märkbar inverkan på patientsäkerheten eller vårdens kvalitet bör det kunna anses obehövligt att bekräfta dess riktighet. Även om någon formell signering inte behövs måste den som ansvarar för en anteckning alltid kontrollera att uppgifterna förs in korrekt så att skrivfel undviks. Även fortsättningsvis kan signering underlåtas om det finns synnerliga hinder. I 3 kap. 12 § finns ett bemyndigande att meddela föreskrifter som anknyter till den aktuella paragrafen.</P> <P class="p398 ft4">Övriga ändringar i paragrafen är endast språkliga. Övervägandena finns i avsnitt 6.5.</P> <P class="p399 ft18">3 kap. 12 §</P> <P class="p400 ft66">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om</P> <P class="p401 ft11"><SPAN class="ft17">1</SPAN>. undantag från 6 § andra stycket 1 när det gäller provtagning för viss sjukdom,</P> <P class="p401 ft17"><SPAN class="ft17">2.</SPAN><SPAN class="ft67">signeringskravet enligt 10 § och om undantag från det, och</SPAN></P> <P class="p401 ft17"><SPAN class="ft17">3.</SPAN><SPAN class="ft67">journalhandlingars innehåll och utformning.</SPAN></P> <P class="p402 ft2">I paragrafen finns ett bemyndigande att meddela föreskrifter.</P> <P class="p401 ft2">Ett tillägg har gjorts till den del av bemyndigandet som anknyter till</P> <P class="p403 ft4">3 kap 10 § om signering av journalanteckningar. Tillägget innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer har rätt att meddela föreskrifter inte enbart om undantag från signeringskravet utan</P> <P class="p404 ft2">115</P> </DIV> <DIV id="page_116"> <P class="p405 ft6">Prop. 2019/20:164 även om vad själva signeringskravet innebär. Bemyndigandet gör det möjligt att exempelvis föreskriva i vilka fall signering inte är obehövlig.</P> <P class="p406 ft6">Övriga ändringar är endast språkliga och redaktionella. Bland annat har en punktlista, där förutvarande andra stycket utgör punkt 3, införts.</P> <P class="p407 ft2">Övervägandena finns i avsnitt 6.5.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26"> <TR> <TD class="tr10 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td74"><SPAN class="p408 ft25">9.2</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td75"><SPAN class="p22 ft25">Förslaget till lag om ändring i hälso- och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr12 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td74"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr12 td75"><SPAN class="p22 ft25">sjukvårdslagen (2017:30)</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr10 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr10 td76"><SPAN class="p408 ft18">1 kap. 1 §</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td76"><SPAN class="p408 ft11">Denna lag innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr29 td23"><SPAN class="p22 ft68">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr29 td76"><SPAN class="p408 ft69">organiseras och bedrivas. Lagen gäller för samtliga vårdgivare samt regioner och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p408 ft66">kommuner som huvudmän.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p409 ft66">Lagen består av fem avdelningar:</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p409 ft66">Avdelning I innehåller inledande bestämmelser (1 och 2 kap.).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p409 ft66">Avdelning II innehåller bestämmelser för all hälso- och sjukvård <NOBR>(3–6</NOBR> kap.).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr29 td23"><SPAN class="p22 ft68">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr29 td76"><SPAN class="p409 ft69">Avdelning III innehåller bestämmelser om regionens ansvar som huvudman (7–</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td74"><SPAN class="p408 ft66">10 kap.).</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td75"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p409 ft66">Avdelning IV innehåller bestämmelser om kommunens ansvar som huvudman</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p408 ft66"><NOBR>(11–13</NOBR> kap.).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p409 ft11">Avdelning V innehåller övriga bestämmelser för huvudmännen (<SPAN class="ft17">13 </SPAN><NOBR><SPAN class="ft17">a</SPAN>–18</NOBR> kap.).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr11 td76"><SPAN class="p408 ft2">Paragrafen beskriver lagens innehåll och tillämpningsområde.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p409 ft2">Paragrafens <SPAN class="ft3">sista stycke </SPAN>har ändrats som en följd av att ett nytt kapitel,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td76"><SPAN class="p408 ft2">13 a kap., har förts in i avdelning V.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr30 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr30 td76"><SPAN class="p408 ft18">2 kap. 6 §</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr5 td76"><SPAN class="p408 ft29">Med <SPAN class="ft70">primärvård</SPAN> avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p408 ft66">ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p408 ft66">vården svarar för behovet av <SPAN class="ft71">sådana åtgärder i form av </SPAN>medicinsk <SPAN class="ft71">bedömning och</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td23"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr7 td76"><SPAN class="p408 ft66">behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p408 ft29"><SPAN class="ft72">särskilda </SPAN>medicinska <SPAN class="ft72">eller </SPAN>tekniska resurser eller <SPAN class="ft72">någon </SPAN>annan särskild kompetens.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr11 td76"><SPAN class="p408 ft2">Paragrafen innehåller en definition av primärvård.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p409 ft11">Andra meningen i definitionen har för det första ändrats på så sätt att det</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p408 ft2">lagts till att primärvården även svarar för behovet av medicinsk bedöm-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p408 ft2">ning. Genom detta tillägg anpassas definitionen till bestämmelserna om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p408 ft2">vårdgaranti inom primärvården som ändrades på motsvarande sätt den</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p408 ft2">1 januari 2019. Med medicinsk bedömning avses samma sak som i 9 kap.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p408 ft2">1 § (jfr. prop. 2017/18:83 s. 47 f.).</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p409 ft2">För det andra anges det inte längre att primärvården enbart ansvarar för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p408 ft2">sådan vård och behandling som är av grundläggande karaktär. Genom att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p408 ft2">ordet ”grundläggande” tas bort tydliggörs att primärvårdens uppdrag inte</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p408 ft2">är begränsat till enkla, okomplicerade insatser utan att den delen av hälso-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p408 ft2">och sjukvården även svarar för att ge mer kvalificerad vård.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p409 ft2">Den tredje materiella ändringen innebär att gränsen mellan primär-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td76"><SPAN class="p408 ft11">vårdens och den övriga hälso- och sjukvårdens ansvarsområden inte längre</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td23"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td76"><SPAN class="p408 ft2">bestäms av huruvida behovet av vårdinsatser kräver sjukhusens medi-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td23"><SPAN class="p19 ft2">116</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr3 td76"><SPAN class="p408 ft2">cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens utan i stället</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="page_117"> <P class="p144 ft6">av om det krävs särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon Prop. 2019/20:164 annan särskild kompetens. Med särskilda medicinska resurser avses annan</P> <P class="p151 ft2">kompetens än specialistkompetens i allmänmedicin eller annan likvärdig generalistkompetens, såsom geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin. Med särskilda tekniska resurser avses exempelvis särskilt avancerad eller kostsam utrustning som brukar koncentreras till exempelvis sjukhusen. Genom att kopplingen till sjukhus har tagits bort blir det tydligt att även verksamhet där öppen vård bedrivs inom ett sjukhus kan definieras som primärvård. Den nya lydelsen innebär också att den specialistvård som bedrivs utanför sjukhusen normalt sett inte är att anse som primärvård.</P> <P class="p51 ft6">Primärvården svarar även för behovet av sådana insatser som inte kräver någon annan särskild kompetens. Denna del av definitionen har inte ändrats.</P> <P class="p149 ft2">Ändringarna i paragrafen innebär inte att gränsdragningen mellan primärvård och övrig hälso- och sjukvård förändras i praktiken då gränsen även enligt tidigare reglering avgjordes av huruvida vårdbehovet krävde insatser av specialist i allmänmedicin eller motsvarande eller av annan specialistläkare (jfr. prop. 1994/95:195 s. 46 och s. 80).</P> <P class="p410 ft4">Övriga ändringar är endast språkliga. Övervägandena finns i avsnitt 6.1.</P> <P class="p185 ft73">13 a kap. 1 §</P> <P class="p411 ft17">Regioner och kommuner ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt</P> <P class="p57 ft74"><SPAN class="ft74">1.</SPAN><SPAN class="ft75">tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov,</SPAN></P> <P class="p55 ft17"><SPAN class="ft17">2.</SPAN><SPAN class="ft67">se till att vården är lätt tillgänglig,</SPAN></P> <P class="p57 ft71"><SPAN class="ft71">3.</SPAN><SPAN class="ft76">tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar,</SPAN></P> <P class="p57 ft74"><SPAN class="ft74">4.</SPAN><SPAN class="ft75">samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården, och</SPAN></P> <P class="p116 ft17"><SPAN class="ft17">5.</SPAN><SPAN class="ft67">möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.</SPAN></P> <P class="p130 ft6">Paragrafen, som är ny, innehåller en beskrivning av primärvårdens grunduppdrag.</P> <P class="p149 ft2">Genom bestämmelsen fastställs en minsta gemensam nivå för vad primärvården i hela landet ska kunna erbjuda. Med primärvård avses det slags hälso- och sjukvårdsverksamhet som definieras i 2 kap. 6 §. Regioner och kommuner ska i sin egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt utföra vissa i bestämmelsen uppräknade uppgifter.</P> <P class="p149 ft6">Grunduppdraget begränsas av vad som följer av definitionen av primärvård, dvs ansvaret omfattar endast insatser inom öppen vård vilka inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens (se kommentaren till 2 kap. 6 § ovan).</P> <P class="p149 ft6">Enligt <SPAN class="ft20">punkt 1 </SPAN>ska regioner och kommuner inom ramen för primärvården tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov. Det kan vara fråga om såväl enkla som mer kvalificerade hälso- och sjukvårdstjänster. Vad som närmare avses</P> <P class="p412 ft2">117</P> </DIV> <DIV id="page_118"> <P class="p405 ft6">Prop. 2019/20:164 med vanligt förekommande vårdbehov får avgöras av respektive huvudman.</P> <P class="p413 ft2">Av <SPAN class="ft3">punkt 2 </SPAN>framgår att primärvården ska vara lätt tillgänglig. Motsvarande krav ställs på hälso- och sjukvården i stort, se 5 kap. 1 § 5 denna lag och 2 kap. 1 § patientlagen (2014:821), och avser såväl geografisk närhet som tillgänglighet när det gäller öppethållande, jourtjänstgöring och kötider (jfr. prop. 1981/82:97 s. 117). Genom olika digitala och andra tekniska lösningar kan primärvården uppfylla kraven på att vara nära patienten och därmed lätt tillgänglig (jfr. prop. 2017/18:83 s. 23).</P> <P class="p414 ft2">Av <SPAN class="ft3">punkt 3 </SPAN>följer att det även ska ingå i primärvårdens grunduppdrag att tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar. Det befolkningsinriktade arbetet kan exempelvis handla om att fastställa hur olika faktorer inverkar på befolkningens hälsotillstånd, liksom hur levnadsvanorna påverkar hälsotillståndet. Med sina kunskaper om olika miljöfaktorers betydelse för människors hälsa och välbefinnande kan primärvården bidra med underlag för planeringen inom andra samhällssektorer. Till individinriktade förebyggande insatser räknas bland annat verksamhet som har till syfte att spåra hälsoproblem av olika slag, exempelvis allmänna eller riktade hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård (jfr. prop. 1981/82:97 s. 110 f.).</P> <P class="p415 ft2">Att olika insatser för en patient ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt följer redan i dag av 6 kap. 1 § patientlagen (se prop. 2005/06:115 s. 46 f.). Bestämmelsen i <SPAN class="ft3">punkt 4 </SPAN>i den nu aktuella paragrafen innebär att det ingår i primärvårdens ansvar att sköta denna samordning för verksamhetens patienter i de fall det är mest ändamålsenligt att samordningen sker där. På vilket sätt och på vilken vårdnivå som samordningen lämpligen bör ske får avgöras i varje enskilt fall utifrån patientens behov och önskemål.</P> <P class="p416 ft2">Enligt 18 kap. 2 § ska regioner och kommuner medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete (se prop. 1996/97:5 s. 171 f. och s. 175). Att huvudmännen ska ge primärvården möjlighet att medverka vid genomförande av forskningsarbete framgår av <SPAN class="ft3">punkt 5</SPAN>.</P> <P class="p417 ft2">Övervägandena finns i avsnitt 6.2.</P> <P class="p418 ft2">118</P> </DIV> <DIV id="page_119"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p419 ft32">Sammanfattning av betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39)</P> <P class="p354 ft18">Bakgrund</P> <P class="p272 ft11">Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landsting, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen har valt namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01).</P> <P class="p101 ft2">Utredningen överlämnade i juni 2017 sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. Utifrån förslagen i delbetänkandet förväntas riksdagen i slutet av maj 2018 fatta beslut om proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti.</P> <P class="p85 ft2">Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av satsningar på akutsjukhus och annan specialiserad vård än primärvård. I internationella jämförelser har svensk vård goda resultat när det gäller medicinsk kvalitet, men faller sämre ut i jämförelser när det gäller kontinuitet, patientdelaktighet och tillgänglighet. Det finns en insikt om resursernas begränsning och vikten av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjukvårdens insatser. Om vi ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta de demografiska förändringarna och samtidigt ha kontroll på kostnaderna kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som i dag. Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera för att åstadkomma såväl ökad kvalitet och patientdelaktighet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande.</P> <P class="p139 ft6">Primärvården har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen.</P> <P class="p84 ft2">En central strategi för att uppnå Agenda 2030 och en grundläggande prioritering för Världshälsoorganisationen (WHO) är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Universal Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO en integrerad och personcentrerad ansats när våra hälsotjänster och system utvecklas. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginaliserade/sårbara grupper nås och ingen lämnas utanför. Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälsotjänster på det önskade sättet.</P> <P class="p86 ft35">Om Sverige ska leva upp till Agenda 2030:s mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs insatser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epidemiologiska förhållanden,</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p99 ft2">Bilaga 1</P> <P class="p420 ft2">119</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_120"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p157 ft2">Bilaga 1</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p42 ft2">och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda 2030 i Sverige.</P> <P class="p177 ft2">Primärvården är även i Sverige den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. Det är därför dit patienterna i första hand förväntas vända sig för att få en bedömning. I dag vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av bristande möjlighet att tillräckligt snabbt få en tid i primärvården. Bristen på kontinuitet och avsaknad av långvariga väl fungerande relationer gör också att det inte är självklart, så som i många andra länder och sjukvårdssystem, att vända sig dit med sina vardagliga hälso- och sjukvårdsbehov. Utifrån detta blir också det förebyggande arbetet, som har bäst förutsättningar att äga rum nära befolkningen och i samspel med civilsamhället, lidande. Vård på sjukhus, eller inom akutsjukvården, som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i icke optimal vård för patienten, i höga kostnader och risk för vårdskador.</P> <P class="p112 ft6">Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet måste därför reformeras så att mer resurser styrs till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienter och komplexiteten i sjukdomstillstånd och förebyggande arbete. En förstärkning av primärvården, såväl den del som har region/landsting som huvudman som den del som har kommunen som huvudman, är nödvändig. Särskilt viktigt är det att förbättra vården och omsorgen för dem med större behov.</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p421 ft18">Utgångspunkter</P> <P class="p350 ft2">Utredningen ska i enlighet med direktiven ta avstamp i förslagen från betänkandet Effektiv vård. Utredningen har också valt att särskilt vinnlägga sig om omställningen till den personcentrerade vården och omsorgen. Förslagen i Effektiv vård tog sikte på ett antal olika aspekter och riktade sig till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården. Denna utredning ska enligt direktiven särskilt beakta följande förslag:</P> <P class="p422 ft4"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft77">förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organisering</SPAN></P> <P class="p421 ft2"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft36">att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning</SPAN></P> <P class="p421 ft2"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft36">ett nationellt utformat uppdrag för primärvården</SPAN></P> <P class="p421 ft2"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft36">ett tydligare akutuppdrag för primärvården</SPAN></P> <P class="p423 ft6"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning</SPAN></P> <P class="p421 ft2"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft36">resursöverföring från sjukhusvård till primärvård</SPAN></P> <P class="p424 ft2">I enlighet med tilläggsdirektiv ska utredningen också</P> <P class="p425 ft6"><SPAN class="ft11">–</SPAN><SPAN class="ft37">analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få samt</SPAN></P> <P class="p210 ft2">120</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_121"> <DIV id="id_1"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23"> <TR> <TD class="tr4 td62"><SPAN class="p22 ft2">– utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p20 ft2">den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft2">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td62"><SPAN class="p20 ft2">och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr11 td62"><SPAN class="p22 ft2">Sedan Effektiv vård överlämnades i januari 2016, och sedan utredningens</SPAN> </TD> <TD class="tr11 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">första delbetänkande lämnades till regeringen i juni 2017, har olika</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runtom i Sverige</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p22 ft2">arbetat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård samt vår</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">utrednings första betänkande God och nära vård – en gemensam färdplan</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">och målbild. Andra beslut, som också påverkar strukturen i svensk hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p22 ft2">och sjukvård i grunden, har också fattats, såsom beslutet om den</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">högspecialiserade vårdens organisering och huvudmännens sammanhållna</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">struktur för kunskapsstyrning.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p58 ft2">Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på primär-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">vården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författningsförslag</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården,</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p22 ft2">ämnade som inspiration för huvudmännen. En omstrukturering av hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">och sjukvårdssystemet har tagit sin början. Tillsammans utgör utred-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p22 ft2">ningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårds-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr9 td62"><SPAN class="p22 ft2">reform.</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p185 ft18">Betänkandets inledande kapitel</P> <P class="p426 ft2">Detta delbetänkande inleds med utredningens uppdrag och arbetssätt, utredningens syn på behovet av förändring och internationella utgångspunkter. Behovet av omställning sätts i ett sammanhang av pågående förändringar och åtagandet i Agenda 2030. Vi ger en demografisk beskrivning av de svenska förhållanden som ligger bakom behovet av en större förändring av hälso- och sjukvårdssystemet.</P> <P class="p51 ft6">Härefter följer ett avsnitt som ur omvärldsperspektiv beskriver såväl begreppet primärvård som ger exempel på ett antal hälso- och sjukvårdssystem som ofta framhålls som intressanta ur svensk synvinkel, med exempel inte minst från våra nordiska grannländer.</P> <P class="p149 ft2">Efter detta följer, på liknande sätt som i utredningens första delbetänkandet, en översikt över nationella arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utredningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi lämnade vårt första delbetänkande.</P> <P class="p149 ft2">Härefter följer beskrivande texter och analyser av nuvarande situation som bakgrund till utredningens förslag. Vi beskriver aktuell situation vad gäller reglering och organisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. Vi belyser den förvirring som i dag finns kring begreppet svensk primärvård, som i många sammanhang har kommit att bli synonymt med den verksamhet som traditionellt bedrivs vid en vård- eller hälsocentral. Primärvård är i lagstiftarens mening bredare än så, och omfattar hälso- och sjukvård och omsorg som har såväl landsting/region som kommun som huvudman.</P> <P class="p345 ft6">I därpå följande avsnitt beskrivs på motsvarande sätt aktuell situation vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamåls-</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">enlig administration.</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p18 ft2">121</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_122"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27"> <TR> <TD class="tr1 td77"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> <TD class="tr1 td61"><SPAN class="p19 ft2">Den avslutande delen i bakgrundkapitlen ger en kort introduktion till</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td77"><SPAN class="p22 ft2">Bilaga 1</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td61"><SPAN class="p19 ft2">utredningens tilläggsuppdrag rörande samverkan mellan huvudmännen</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td77"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td61"><SPAN class="p427 ft2">och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård.</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p428 ft18">Utredningens förslag i sammanfattning</P> <P class="p429 ft19">Målbild och färdplan</P> <P class="p430 ft2">Utredningen föreslår att den gemensamma färdplanen och målbilden för omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet fördjupas. Detta sker genom ett tydliggörande avseende ett personcentrerat arbetssätt, och tydligare inkludering av den kommunala verksamheten. Patientens delaktighet betonas. Det görs tydligare att primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar med övriga insatser från annan specialistvård på och utanför sjukhuset samt med övrig kommunal hälso- och sjukvård och omsorg. Även i färdplanen tydliggörs det personcentrerade arbetssättet och medarbetarperspektivet lyfts. Kompetensförsörjning betonas liksom digitalisering, kopplat till Vision <NOBR>e-hälsa</NOBR> 2025. Regionala och lokala analyser och beslut hos landsting/regioner och kommuner lyfts fram som förutsättningar för att omställningen ska kunna genomföras.</P> <P class="p348 ft2">För att följa omställningen i enlighet med den föreslagna färdplanen föreslår utredningen att fyra storheter följs med bestämda tidsintervall. Dessa storheter är avsedda att utgöra underlag för diskussion och dialog mellan och tillsammans med systemets olika berörda aktörer.</P> <P class="p431 ft6">Utredningen föreslår också nationella samråd om genomförandet av färdplanen vid tre tillfällen fram t.o.m. år 2027. Dessa bör samla representanter för såväl lokal som regional och statlig nivå för att gemensamt stämma av status för omställningen och vid behov föreslå justeringar i inriktningen av färdplanen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås följa omställningen mot en god och nära vård på övergripande nivå och bistå med underlag för sådana gemensamma dialoger.</P> <P class="p432 ft43">Behovet av ökade möjligheter till uppföljning på aggregerad nivå</P> <P class="p367 ft6">Utredningen föreslår att landsting/regioner ska rapportera in uppgifter från utförare inom primärvården till en nationell databas.</P> <P class="p433 ft2">Utredningens bedömning är att det i dagsläget i Sverige, liksom i många andra länder, saknas en systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. Därmed saknas i stor utsträckning solida underlag för statistik och forskning inom området, samt för att systematiskt följa upp, utvärdera, och på aggregerad nivå kvalitetssäkra majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i Sverige. Den typen av aggregerade data är nödvändiga för att på ett ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställningen mot en god och nära vård.</P> <P class="p434 ft2">122</P> </DIV> <DIV id="page_123"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft18">Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården</P> <P class="p435 ft2">En modernisering av primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvårdslagen föreslås. Utredningen föreslår att det ska framgå av definitionen att primärvården ska svara för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och rehabilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Syftet med denna ändring är att tydligt markera att primärvården är första vårdnivån, och att det är dit befolkningen i första hand ska vända sig med sina hälso- och sjukvårdsbehov.</P> <P class="p101 ft2">Vidare läggs förslag som syftar till att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela Sverige. Utredningen föreslår att primärvårdens grunduppdrag regleras i förordning. Skälen för utredningens förslag till att reglera uppdraget i förordning, och inte i lag, redovisas. Utredningen lämnar också förslag på utformningen av en sådan förordning. Vi föreslår att det i hälso- och sjukvårdsförordningen ska regleras att det i primärvården ska tillhandahållas de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för primärvårdens grunduppdrag. De erforderliga kompetenserna kan finnas inom ramen för ett eller flera vårdval inom landsting/regioners vårdvalssystem. En utmaning för dagens primärvård är tillgängligheten. Vi tydliggör i förslag att primärvården ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som ligger inom primärvårdens uppdrag. Primärvården ska organiseras så att tillgängligheten gällande de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god.</P> <P class="p89 ft2">I förslaget synliggörs också primärvårdens uppdrag att samordna och koordinera patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård. För en god och hållbar hälso- och sjukvård är utbildning och forskning av avgörande betydelse. Vi förslår därför att det förtydligas att det ska bedrivas forskning i primärvården. Vår bedömning är också att landstingen bör ställa krav på att utförare i primärvården ska bidra vid genomförande av utbildning såväl på grundnivå som avancerad nivå. En nyckel till framtidens hälso- och sjukvård är förebyggande insatser. Vårt förslag är att det av primärvårdens grunduppdrag ska framgå att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov. I primärvården ska också tillhandahållas rehabiliterande åtgärder.</P> <P class="p436 ft11">Utredningen ser behov av att tydliggöra särställningen hos det av landstingets vårdval i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med landstinget som huvudman. Det bör benämnas Vårdval primärvård. Landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras.</P> <P class="p89 ft6">Utifrån utredningens många dialoger runt om i landet presenteras också ett antal goda exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för hur man som huvudman kan organisera primärvård.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p99 ft2">Bilaga 1</P> <P class="p420 ft2">123</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_124"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p157 ft2">Bilaga 1</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p18 ft18">Kontinuitet i primärvården</P> <P class="p437 ft2">Utredningen bedömer att frågan om betydelsen av väl fungerande hållbara relationer i svensk hälso- och sjukvård under lång tid varit underskattad. Kontinuitet i relationen mellan patienten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är central för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården. Utredningen belyser att det inte finns någon motsättning mellan funktionerna fast vårdkontakt och fast läkarkontakt i primärvården.</P> <P class="p134 ft2">Utredningen föreslår ett förtydligande av patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt. Utredningen ser det som avgörande för det fortsatta förtroendet i befolkningen för primärvårdens insatser att verksamheten bedrivs med minst lika höga kvalitetskrav som i dag. Ett så brett uppdrag som primärvården har ställer särskilda krav på kompetens hos de som verkar där. Utredningen föreslår därför att det ska införas krav på att fast läkarkontakt i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin, specialist i geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kompetens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin.</P> <P class="p143 ft2">En hög patientsäkerhet förutsätter en god arbetsmiljö. Det är därför av betydelse att säkerställa att den som är fast läkarkontakt i primärvården har möjlighet att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Utredningen föreslår därför att Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård.</P> <P class="p138 ft2">Utredningen bedömer också att det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur många gånger en patient kan välja att byta utförare av Vårdval primärvård. Detta bör ske inom ramen för den pågående utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård”, som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem.</P> <P class="p318 ft6">För att säkra den tillgång på specialister i allmänmedicin som behövs för att tillgodose målet om en fast läkarkontakt i primärvården till hela befolkningen föreslås att staten under en omställningsperiod ska stimulera adekvat tillgång till allmänläkare i primärvården genom finansiering av 1250 specialiseringstjänster i allmänmedicin under åren <NOBR>2019–2027.</NOBR></P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p18 ft2">124</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p18 ft18">Ändamålsenlig administration</P> <P class="p210 ft19">Om intyg</P> <P class="p181 ft2">Utredningen bedömer att det kan finnas anledning att se över om förutsättningarna för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall. Kommuner bör se över i vilken utsträckning kompetenskrav vid utfärdande av intyg i lokala tillämpningsföreskrifter kan göras mer professionsneutrala.</P> <P class="p143 ft6">Utredningen bedömer också att verksamhetschefer inom vården bör säkerställa att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. Regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att se över om deras krav på intyg</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_125"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25"> <TR> <TD class="tr4 td62"><SPAN class="p22 ft2">är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta</SPAN> </TD> <TD class="tr4 td33"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p22 ft2">vårdens hantering av intyg. Kommunerna bör se över sitt behov av intyg</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft2">Bilaga 1</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p22 ft2">från vården.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td62"><SPAN class="p58 ft2">Slutligen bedömer utredningen att landsting och kommun bör samordna</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td62"><SPAN class="p22 ft2">sin intygshantering i syfte att skapa en god och jämlik intygshantering i</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td62"><SPAN class="p22 ft2">hela landet.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td33"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p399 ft18">Om signeringskrav</P> <P class="p391 ft2">Utredningen föreslår att en journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer – lämpligen Socialstyrelsen – bör likt i dag få meddela föreskrift om när signering inte behövs.</P> <P class="p438 ft6">Utredningen bedömer att signeringskravet som helhet inte orsakar någon onödig administrativ börda, men att vårdgivare bör besluta om när signering inte behövs i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Det ingår i verksamhetschefens ansvar att säkerställa att det finns tydliga rutiner för signering, anpassade efter den egna verksamheten. Socialstyrelsen bör i sina föreskrifter och vägledning tydligare skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vidtagna åtgärder.</P> <P class="p439 ft19">Ikraftträdande</P> <P class="p440 ft4">Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagändringar ska träda i kraft den 1 juli 2020.</P> <P class="p399 ft18">Utredningens fortsatta arbete</P> <P class="p441 ft2">Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är utredningens hela uppdrag mer omfattande än primärvården. Det återspeglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de frågeställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande.</P> <P class="p438 ft2">Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressenter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det betyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse. Ett urval av dessa frågeområden är samverkan mellan kommun och landsting, mer om hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet, forskning, utveckling och utbildning (FoUU) samt ytterligare omfördelning av resurser, inte minst i förhållande till utredningens uppdrag att analysera ändamålsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård. Samtliga dessa har förstås mycket stor betydelse för det framtida systemets utformning. Dessa områden hanteras i utredningens arbete parallellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller</P> <P class="p442 ft2">125</P> </DIV> <DIV id="page_126"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p157 ft2">Bilaga 1</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p42 ft6">insamling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer utredningen löpande träffar.</P> <P class="p299 ft6">Utredningen kommer också fortsatt följa utvecklingen inom några särskilt för utredningens uppdrag intressanta processer och projekt, såsom den fortsatta utvecklingen av den högspecialiserade vården, utvecklingen av den prehospitala vården, olika aktörers uppdrag och initiativ gällande bemanning och kompetensförsörjning gällande vårdens olika professioner, arbetet med Vision <NOBR>e-Hälsa</NOBR> 2025, det intensiva och pågående arbetet med omställningen till nära vård hos landets alla huvudmän och det fortsatta arbetet med avgiftsfri primärvård i Sörmland.</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p421 ft18">Förtroende och tillit</P> <P class="p443 ft2">Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Framgångsfaktorer synes vara arbete i nätverk, mer än i traditionella linjestrukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkiskt utformade system. En förändring till en personcentrerad vård. En god och jämlik hälso- och sjukvård, grundad i den av riksdagen beslutade etiska plattformen för prioriteringar.</P> <P class="p433 ft2">Vi återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det är i våra dialoger fortsatt tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemensamma projekt mellan landstingen, den ökade samverkan mellan regioner/landsting och kommuner i olika landsdelar, ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer.</P> <P class="p348 ft2">Glädjande nog urskiljer utredningen en i vissa delar större samstämmighet än i utredningens initiala skede. Att stärka primärvården, och skälen till varför det måste göras, lyfts av alltfler aktörer. Behovet av en ökad kontinuitet och betydelsen av väl fungerande relationer för en god och säker vård betonas av allt fler. Förståelsen för att det inte finns något motsatsförhållande mellan personcentrerad vård och strukturerade kunskapsbaserade arbetssätt, att det ena tvärtom är en förutsättning för det andra synes öka. Förståelsen för att vården och omsorgens medarbetare måste involveras i förändringsarbetet för att något ska hända på riktigt lyfts oftare än tidigare. Insikten om behovet av att använda alla vårdens och omsorgens kompetenser på ett klokt sätt med hjälp av interprofessionellt lärande och arbetssätt, och förståelsen för behovet av träning i dessa arbetssätt verkar få spridning.</P> <P class="p444 ft35">Utredningen ser förtroendefulla dialoger, med utrymme för dynamiska åsiktsutbyten, och uthållighet på alla nivåer i systemet som en nödvändighet för en konstruktiv utveckling av den svenska hälso- och sjukvården. En utveckling till en personcentrerad god och nära vård, en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård och omsorg och också en vård och omsorg som har förutsättningar att vara en attraktiv arbetsgivare nu och i framtiden.</P> <P class="p311 ft2">126</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_127"> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p18 ft1">Betänkandets lagförslag</P> <P class="p145 ft25"><SPAN class="ft25">1.1</SPAN><SPAN class="ft38">Förslag till lag om ändring</SPAN></P> <P class="p445 ft25">i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30)</P> <P class="p446 ft6">Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) <SPAN class="ft20">dels </SPAN>att 2 kap. 6 §, 6 kap. <NOBR>1–2</NOBR> § och 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse <SPAN class="ft20">dels </SPAN>att det ska införas två nya paragrafer <SPAN class="ft20">7 kap. 3 a § och 3 b § av</SPAN></P> <P class="p204 ft3">följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28"> <TR> <TD class="tr8 td37"><SPAN class="p22 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td35"><SPAN class="p22 ft17">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p447 ft45"><SPAN class="ft19">2</SPAN><SPAN class="ft78">kap. </SPAN><SPAN class="ft4">6 §</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p99 ft2">Bilaga 2</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <DIV id="id_2_1"> <P class="p111 ft11">Med <SPAN class="ft79">primärvård</SPAN> avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver <SPAN class="ft17">sjukhusens </SPAN>medicinska <SPAN class="ft17">och </SPAN>tekniska resurser eller annan särskild kompetens.</P> </DIV> <DIV id="id_2_2"> <P class="p111 ft2">Med <SPAN class="ft27">primärvård</SPAN> avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk <SPAN class="ft3">bedömning och </SPAN>behandling, omvårdnad, <NOBR>före-byggande</NOBR> arbete och rehabilitering som inte <SPAN class="ft3">av kvalitets- eller effektivitetsskäl </SPAN>kräver <SPAN class="ft3">andra </SPAN>medicinska <SPAN class="ft3">eller särskilda </SPAN>tekniska resurser eller annan särskild kompetens.</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_3"> <P class="p448 ft19"><SPAN class="ft19">6</SPAN><SPAN class="ft80">kap.</SPAN></P> <P class="p449 ft2"><SPAN class="ft2">1</SPAN><SPAN class="ft41">§</SPAN></P> <P class="p55 ft2">Regeringen får meddela föreskrifter om</P> <P class="p450 ft6"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft81">att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting,</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_4"> <DIV id="id_4_1"> <P class="p111 ft2"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft34">hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, och</SPAN></P> <P class="p451 ft5"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft82">bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt.</SPAN></P> </DIV> <DIV id="id_4_2"> <P class="p149 ft2"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft34">hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara,</SPAN></P> <P class="p55 ft3"><SPAN class="ft3">3.</SPAN><SPAN class="ft83">primärvårdens grunduppdrag</SPAN><SPAN class="ft2">,</SPAN></P> <P class="p18 ft2">och</P> <P class="p452 ft4"><SPAN class="ft3">4.</SPAN><SPAN class="ft84">bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt</SPAN></P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_5"> <P class="p453 ft2">2 §</P> <P class="p454 ft4">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om</P> <P class="p13 ft2">127</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_128"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p455 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p456 ft2">Bilaga 2</P> <P class="p457 ft2">128</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p458 ft6"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft81">behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården,</SPAN></P> <P class="p458 ft4"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft84">skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning,</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29"> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2"><SPAN class="ft3">3</SPAN>. hälso- och sjukvården i freds-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft3">3. de bestämmelser om patient-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">tid om det ur ett nationellt perspek-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft3">ansvar för fast läkarkontakt i</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">tiv finns behov av katastrof-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft3">primärvården som behövs för att</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p22 ft2">medicinska insatser, och</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td78"><SPAN class="p460 ft17">garantera en god och säker vård<SPAN class="ft11">,</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2"><SPAN class="ft3">4</SPAN>. hälso- och sjukvård som</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft2"><SPAN class="ft3">4</SPAN>. hälso- och sjukvården i freds-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td34"><SPAN class="p22 ft10">behövs till skydd för enskilda</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td78"><SPAN class="p19 ft10">tid om det ur ett nationellt perspek-</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr9 td34"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr9 td78"><SPAN class="p22 ft2">tiv finns behov av katastrof-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft2">medicinska insatser, och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p461 ft2"><SPAN class="ft3">5</SPAN>. hälso- och sjukvård som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td78"><SPAN class="p22 ft2">behövs till skydd för enskilda.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr31 td61"><SPAN class="p462 ft19">7 kap.</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p19 ft2">3 §</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">Landstinget ska organisera pri-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p461 ft2">Landstinget ska organisera pri-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p459 ft2">märvården så att alla som omfattas</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td78"><SPAN class="p22 ft2">märvården så att alla som omfattas</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">av landstingets ansvar för hälso-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft2">av landstingets ansvar för hälso-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">och sjukvård kan välja utförare av</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft2">och sjukvård kan välja utförare av</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p459 ft11">hälso- och sjukvårdstjänster samt få</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td78"><SPAN class="p22 ft2">hälso- och sjukvårdstjänster samt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">tillgång till och välja en fast läkar-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft3">hos den valda utföraren i Vårdval</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">kontakt (vårdvalssystem). Lands-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft2"><SPAN class="ft3">primärvård </SPAN>få tillgång till och välja</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p459 ft2">tinget får inte begränsa den</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td78"><SPAN class="p22 ft2">en fast läkarkontakt (vårdvals-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">enskildes val till ett visst geo-</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft2">system). Landstinget får inte</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p463 ft2">grafiskt område inom landstinget.</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td78"><SPAN class="p22 ft2">begränsa den enskildes val till ett</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td78"><SPAN class="p22 ft2">visst geografiskt område inom</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr7 td34"><SPAN class="p22 ft9">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr7 td78"><SPAN class="p22 ft10">landstinget.</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p133 ft2">Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare.</P> <P class="p135 ft6">När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas.</P> <P class="p464 ft20">Regeringen får meddela föreskrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt inom primärvården ska ha.</P> <P class="p465 ft3">3 a §</P> <P class="p466 ft3">Landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras.</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_129"> <DIV id="p129dimg1"> <INGENBILD zsrc="H703164129x1.jpg/" id="p129img1"> </DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p467 ft3">3 b §</P> <P class="p468 ft20">Landstinget ska rapportera in uppgifter från utförare i primärvård till en nationell databas.</P> <P class="p469 ft20">Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om landstingets rapporteringsskyldighet.</P> <P class="p470 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p99 ft2">Bilaga 2</P> <P class="p420 ft2">129</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_130"> <DIV id="p130dimg1"> <INGENBILD zsrc="H703164130x1.jpg/" id="p130img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p157 ft2">Bilaga 2</P> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p471 ft32"><SPAN class="ft1">1.2</SPAN><SPAN class="ft85">Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)</SPAN></P> <P class="p472 ft4">Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § patientlagen (2014:821) ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30"> <TR> <TD class="tr8 td34"><SPAN class="p22 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td35"><SPAN class="p22 ft17">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p473 ft45"><SPAN class="ft59">3</SPAN><SPAN class="ft86">kap. </SPAN><SPAN class="ft4">2 §</SPAN></P> <P class="p55 ft2">Patienten ska även få information om</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD colspan=4 class="tr9 td34"><SPAN class="p58 ft2">1. möjligheten att välja <NOBR>be-hand-</NOBR></SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr9 td78"><SPAN class="p19 ft2">1. möjligheten att välja behand-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p22 ft2">lingsalternativ,</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td79"><SPAN class="p22 ft3">fast</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td80"><SPAN class="p459 ft17">läkarkontakt</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft2">lingsalternativ, vårdgivare och ut-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr6 td34"><SPAN class="p22 ft2"><SPAN class="ft3">samt </SPAN>vårdgivare och utförare av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p22 ft2">förare</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p22 ft2">av</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p22 ft2">offentligt</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td69"><SPAN class="p19 ft2">finansierad</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft2">offentligt finansierad hälso- och</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td83"><SPAN class="p22 ft2">hälso- och sjukvård,</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p22 ft2">sjukvård</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td43"><SPAN class="p58 ft2">2. möjligheten</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td79"><SPAN class="p58 ft2">att</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p191 ft2">få <SPAN class="ft3">en</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p459 ft3">ny</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr6 td78"><SPAN class="p19 ft2">2. möjligheten att få <SPAN class="ft3">tillgång till</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft3">medicinsk bedömning och <SPAN class="ft2">en fast</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft3"><SPAN class="ft2">och </SPAN>välja <SPAN class="ft2">en fast </SPAN>läkarkontakt hos</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td43"><SPAN class="p22 ft3">vårdkontakt</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr6 td78"><SPAN class="p19 ft3">den valda utföraren i Vårdval</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr2 td85"><SPAN class="p22 ft3">primärvård,</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=2 class="tr2 td54"><SPAN class="p58 ft2"><SPAN class="ft3">3</SPAN>. vårdgarantin, och</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft2"><SPAN class="ft3">3</SPAN>. möjligheten att få en ny</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft2">medicinsk bedömning och en fast</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td43"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td85"><SPAN class="p22 ft2">vårdkontakt,</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p58 ft2"><SPAN class="ft3">4. </SPAN>möjligheten</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td79"><SPAN class="p474 ft2">att</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p61 ft2">hos</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td84"><SPAN class="p459 ft2">För-</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td83"><SPAN class="p461 ft2"><SPAN class="ft3">4. </SPAN>vårdgarantin, och</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft2">säkringskassan få upplysningar om</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr6 td34"><SPAN class="p22 ft2">vård i ett annat land inom Euro-</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td82"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td5"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=4 class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft2">peiska ekonomiska <NOBR>sam-arbets-</NOBR></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td82"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td5"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td69"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD colspan=3 class="tr3 td86"><SPAN class="p22 ft2">området (EES) eller i Schweiz.</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 rowspan=2 class="tr21 td78"><SPAN class="p19 ft2"><SPAN class="ft3">5</SPAN>. möjligheten att hos Försäk-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr32 td43"><SPAN class="p22 ft87">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td79"><SPAN class="p22 ft87">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td81"><SPAN class="p22 ft87">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr32 td84"><SPAN class="p22 ft87">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td43"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td85"><SPAN class="p22 ft2">ringskassan</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td54"><SPAN class="p19 ft2">få upplysningar om</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td43"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft2">vård i ett annat land inom Euro-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td43"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td81"><SPAN class="p22 ft2">peiska</SPAN> </TD> <TD colspan=2 class="tr6 td38"><SPAN class="p191 ft2">ekonomiska</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td69"><SPAN class="p19 ft2">samarbets-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td43"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td79"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td84"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr3 td78"><SPAN class="p22 ft2">området (EES) eller i Schweiz.</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p475 ft19">6 kap.</P> <P class="p476 ft2">3 §</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31"> <TR> <TD class="tr8 td34"><SPAN class="p459 ft2">Patienten ska få möjlighet att</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr8 td78"><SPAN class="p19 ft2">Patienten ska få <SPAN class="ft3">tillgång till och</SPAN></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p459 ft2">välja en fast läkarkontakt <SPAN class="ft3">inom pri-</SPAN></SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr2 td78"><SPAN class="p19 ft2">möjlighet att välja en fast läkar-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td34"><SPAN class="p477 ft17">märvården.</SPAN> </TD> <TD colspan=4 class="tr6 td78"><SPAN class="p19 ft3"><SPAN class="ft2">kontakt </SPAN>hos den utförare som</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td34"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td11"><SPAN class="p22 ft3">patienten</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td81"><SPAN class="p22 ft3">valt</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td68"><SPAN class="p22 ft3">i</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td7"><SPAN class="p19 ft17">Vårdval</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td34"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td11"><SPAN class="p22 ft3">primärvård<SPAN class="ft2">.</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr3 td81"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td68"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td7"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p478 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.</P> <P class="p434 ft2">130</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_131"> <DIV id="p131dimg1"> <INGENBILD zsrc="H703164131x1.jpg/" id="p131img1"> </DIV> <DIV id="id_1"> <DIV id="id_1_1"> <P class="p479 ft32"><SPAN class="ft1">1.3</SPAN><SPAN class="ft85">Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355)</SPAN></P> <P class="p480 ft4">Härigenom föreskrivs att 3 kap. 10 § patientdatalagen (2008:355) ska ha följande lydelse.</P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32"> <TR> <TD class="tr8 td37"><SPAN class="p22 ft3">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD> <TD class="tr8 td35"><SPAN class="p22 ft17">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p481 ft45"><SPAN class="ft19">3</SPAN><SPAN class="ft78">kap. </SPAN><SPAN class="ft4">10 §</SPAN></P> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10"> <TR> <TD class="tr2 td37"><SPAN class="p59 ft2">En journalanteckning ska, <SPAN class="ft3">om det</SPAN></SPAN> </TD> <TD class="tr2 td87"><SPAN class="p58 ft2">En</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td54"><SPAN class="p22 ft2">journalanteckning</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td88"><SPAN class="p22 ft11">ska</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td37"><SPAN class="p59 ft3">inte finns något synnerligt hinder,</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td46"><SPAN class="p22 ft11">signeras av den som <SPAN class="ft17">är ansvarig </SPAN>för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td37"><SPAN class="p59 ft2">signeras av den som <SPAN class="ft3">ansvarar </SPAN>för</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr2 td46"><SPAN class="p22 ft17"><SPAN class="ft11">uppgiften, </SPAN>om det inte är obehövligt</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td37"><SPAN class="p482 ft2">uppgiften.</SPAN> </TD> <TD colspan=3 class="tr3 td46"><SPAN class="p22 ft17">eller finns något synnerligt hinder<SPAN class="ft11">.</SPAN></SPAN> </TD> </TR> </TABLE> </DIV> <DIV id="id_1_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p99 ft2">Bilaga 2</P> </DIV> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p401 ft2">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020.</P> <P class="p483 ft2">131</P> </DIV> </DIV> <DIV id="page_132"> <TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27"> <TR> <TD class="tr10 td89"><SPAN class="p22 ft2">Prop. 2019/20:164</SPAN> </TD> <TD class="tr10 td67"><SPAN class="p2 ft1">Förteckning över remissinstanserna</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft2">Bilaga 3</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr5 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr5 td67"><SPAN class="p2 ft2">Akademikerförbundet SSR, Apotekarsocieteten, Arbetsmiljöverket, Arje-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p2 ft2">plogs kommun, Barnombudsmannen, Danderyds kommun, Datainspek-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">tionen, Dietisternas riksförbund, Distriktssköterskeföreningen, <NOBR>E-hälso-</NOBR></SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">myndigheten, FAMNA, Finspångs kommun, Folkhälsomyndigheten,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p2 ft2">Funktionsrätt Sverige, Fysioterapeuterna, Förbundet för ett samhälle utan</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">rörelsehinder, Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Föreningen Sveriges</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">Socialchefer, Förvaltningsrätten i Umeå, Gotlands kommun, Grums kom-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p2 ft2">mun, Gävle kommun, Halmstads kommun, Hjo kommun, Huddinge kom-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">mun, Håbo kommun, Härryda kommun, Inspektionen för vård och omsorg</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p2 ft2">(IVO), Justitiekanslern (JK), Jönköpings kommun, Karlstads kommun,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">Karolinska Institutet, Kommunal, Kungsbacka kommun, Legitimerade</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">Kiropraktorers Riksorganisation (LKR), LIF – de forskande läkemedels-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">företagen, Lika unika, Lunds universitet, Läkarsekreterares och sjuk-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p2 ft2">vårdsadministratörers Förbund (LSF), Läkemedelsverket (LV), Malmö</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">kommun, Myndigheten för delaktighet, Myndigheten för vård- och om-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p2 ft2">sorgsanalys, Mölndals kommun, Nora kommun, Nordmalings kommun,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p2 ft2">Norrtälje kommun, Nyköpings kommun, Orust kommun, Pensionärernas</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">Riksorganisation (PRO), Regelrådet, Region Blekinge, Region Dalarna,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">Region Gävleborg, Region Halland, Region Jämtland Härjedalen, Region</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p22 ft2">Jönköpings län, Region Kalmar län, Region Kronoberg, Region Norr-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">botten, Region Skåne, Region Stockholm, Region Sörmland, Region Upp-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p22 ft2">sala, Region Värmland, Region Västerbotten, Region Västernorrland,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">Region Västmanland, Region Örebro län, Region Östergötland, Riksför-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">bundet för Rättigheter, Frigörelse, Hälsa och Likabehandling (RFHL),</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">Rättviks kommun, Sjukhusläkarna, Skövde kommun, Socialstyrelsen,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p22 ft2">Sollefteå kommun, SPF Seniorerna, Statens beredning för medicinsk och</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">social utvärdering (SBU), Statens <NOBR>medicinsk-etiska</NOBR> råd (Smer), Stats-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p22 ft2">kontoret, Stockholms kommun, Svedala kommun, Swedish medtech,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk Kuratorsförening,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">Svensk Sjuksköterskeförening (SSF), Svenska Distriktsläkarföreningen,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p22 ft11">Svenska Logopedförbundet, Svenska Läkaresällskapet, Svenska naprapat-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">förbundet, Sveriges Farmaceuter, Sveriges Kommuner och Regioner</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">(SKR), Sveriges läkarförbund, Sveriges Psykologförbund, Säffle kom-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr6 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr6 td67"><SPAN class="p22 ft2">mun, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), Tillsammans för</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">ungas psykiska hälsa (TILIA), Umeå universitet, Uppsala kommun,</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr2 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr2 td67"><SPAN class="p22 ft2">Vetenskapsrådet, VISION, Vårdförbundet, Vårdföretagarna, Västra Göta-</SPAN> </TD> </TR> <TR> <TD class="tr3 td89"><SPAN class="p22 ft7">&nbsp;</SPAN> </TD> <TD class="tr3 td67"><SPAN class="p22 ft2">landsregionen, Åre kommun, Älvkarleby kommun, Örkelljunga kommun</SPAN> </TD> </TR> </TABLE> <P class="p484 ft2">132</P> </DIV> <DIV id="page_133"> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p18 ft1">Lagrådets yttrande</P> <P class="p104 ft2">Utdrag ur protokoll vid sammanträde <NOBR>2020-04-27</NOBR></P> <P class="p485 ft89"><SPAN class="ft88">Närvarande: </SPAN>F.d. justitierådet Ella Nyström samt justitieråden Per Classon och Stefan Johansson</P> <P class="p180 ft19">Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform</P> <P class="p486 ft4">Enligt en lagrådsremiss den 16 april 2020 har regeringen (Socialdepartementet) beslutat inhämta Lagrådets yttrande över förslag till</P> <P class="p487 ft2"><SPAN class="ft2">1.</SPAN><SPAN class="ft41">lag om ändring i patientdatalagen (2008:355),</SPAN></P> <P class="p99 ft2"><SPAN class="ft2">2.</SPAN><SPAN class="ft41">lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</SPAN></P> <P class="p296 ft2">Förslagen har inför Lagrådet föredragits av ämnesrådet</P> <P class="p99 ft2">Eva Willman Kullén, biträdd av ämnesrådet Petra Zetterberg Ferngren.</P> <P class="p488 ft2">Lagrådet lämnar förslagen utan erinran.</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p99 ft2">Bilaga 4</P> <P class="p420 ft2">133</P> </DIV> </DIV> </DIV> <DIV id="page_134"> <DIV id="p134dimg1"> <INGENBILD zsrc="H703164134x1.jpg/" id="p134img1"> </DIV> <DIV class="dclr"></DIV> <DIV> <DIV id="id_1"> <P class="p455 ft2">Prop. 2019/20:164</P> <P class="p489 ft2">134</P> </DIV> <DIV id="id_2"> <P class="p18 ft1">Socialdepartementet</P> <P class="p488 ft2">Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 28 maj 2020</P> <P class="p490 ft6">Närvarande: statsminister Löfven, ordförande, och statsråden Lövin, Johansson, Baylan, Hallengren, Hultqvist, Andersson, Bolund, Damberg, Ygeman, Eriksson, Linde, Ekström, Eneroth, Nilsson, Ernkrans, Lindhagen, Lind, Hallberg, Nordmark, Micko</P> <P class="p145 ft2">Föredragande: statsrådet Hallengren</P> <P class="p491 ft4">Regeringen beslutar proposition 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform</P> </DIV> </DIV> </DIV> </div><style> TD,TD.p2h { zzzfont-size:90%; zzzmargin-right:2px; zzzoverflow:visable; zzzword-wrap: break-word; } P { zdisplay:block; } .divbreak { clear:both; display:block; zwidth: 100%; zheight: 1px; zword-wrap: break-word; } .xecp { display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .ec { border-style:solid; border-width:1px; display:block; margin: 0px !important; padding: 0px !important; } .TOPS { overflow:visable; margin:2px; width:690px !important; } </style> 1 1 Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355). Bifall Bifall 2020/21:SoU2 SoU 2 2 Riksdagen antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Bifall Bifall 2020/21:SoU2 SoU INL Inlämnad 2020-05-28 00:00:00 inträffat 0 behandling B Bordlagd 2020-05-29 00:00:00 inträffat 0 behandling HÄN Hänvisad 2020-06-01 00:00:00 inträffat 0 behandling MOT Motionstid slutar 2020-06-15 00:00:00 inträffat 0 behandling 0218878014918 Stefan Löfven S 1 Statsråd1 0853395328224 Lena Hallengren S 2 Statsråd2 inlamnatav Inlämnat av Socialdepartementet H703164 2020-11-18 16:34:14 statustext statustext Ärendet är avslutat H703164 2024-10-01 15:12:11 tilldelat Tilldelat Socialutskottet H703164 2020-11-18 16:34:14 H703164 prop_201920__164.pdf 949150 pdf Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform https://data.riksdagen.se/fil/37DCA374-0E88-47D3-9B93-9B61A52AE91E behandlas_i 2020/21:SoU2 H801SoU2 bet 2020/21 SoU2 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform bet Betänkande följdmotion av Acko Ankarberg Johansson m.fl. (KD)<br />med anledning av prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform H7023640 mot 2019/20 3640 med anledning av prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform av Acko Ankarberg Johansson m.fl. (KD) mot Motion följdmotion av Camilla Waltersson Grönvall m.fl. (M)<br />med anledning av prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform H7023644 mot 2019/20 3644 med anledning av prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform av Camilla Waltersson Grönvall m.fl. (M) mot Motion följdmotion av Karin Rågsjö m.fl. (V)<br />med anledning av prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform H7023633 mot 2019/20 3633 med anledning av prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård - en primärvårdsreform av Karin Rågsjö m.fl. (V) mot Motion