0H6B380201880sousouStatens offentliga utredningar 2018:80Statens offentliga utredningarStatens offentliga utredningar8002018-11-27 00:00:002018-11-27 14:41:572018-11-27 00:00:00Samspel för hälsa - Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkringhtml-echttps://data.riksdagen.se/dokument/H6B380/texthttps://data.riksdagen.se/dokument/H6B380https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/H6B380
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/strict.dtd">
<HTML>
<HEAD>
<META http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
<META http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=8">
<TITLE>sou 2018 80 </TITLE>
<META name="generator" content="BCL easyConverter SDK 5.0.85">
<STYLE type="text/css">
body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;}
#page_1 {position:relative; overflow: hidden;margin: 165px 0px 44px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_1 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_1 #id_2 {border:none;margin: 76px 0px 0px 377px;padding: 0px;border:none;width: 171px;overflow: hidden;}
#page_1 #p1dimg1 {position:absolute;top:611px;left:353px;z-index:-1;width:126px;height:69px;}
#page_1 #p1dimg1 #p1img1 {width:126px;height:69px;}
#page_2 {position:relative; overflow: hidden;margin: 513px 0px 107px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;}
#page_3 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 264px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_4 {position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 551px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;}
#page_5 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_6 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_6 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_6 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_6 #id_3 {border:none;margin: 63px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_7 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_7 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_7 #id_2 {border:none;margin: 65px 0px 0px 409px;padding: 0px;border:none;width: 139px;overflow: hidden;}
#page_8 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_8 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_8 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_8 #id_3 {border:none;margin: 67px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_9 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_9 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_9 #id_2 {border:none;margin: 73px 0px 0px 409px;padding: 0px;border:none;width: 139px;overflow: hidden;}
#page_10 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_10 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_10 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_10 #id_3 {border:none;margin: 98px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_11 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_12 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_12 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_12 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_12 #id_3 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_12 #p12dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_12 #p12dimg1 #p12img1 {width:416px;height:1px;}
#page_13 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_13 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_13 #id_2 {border:none;margin: 55px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_14 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_14 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_14 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_14 #id_3 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_15 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_15 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_15 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_16 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_16 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_16 #id_2 {border:none;margin: 101px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_17 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_18 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_18 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_18 #id_2 {border:none;margin: 55px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_19 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_19 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_19 #id_2 {border:none;margin: 95px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_20 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_20 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_2 {border:none;margin: 159px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_20 #p20dimg1 {position:absolute;top:370px;left:66px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_20 #p20dimg1 #p20img1 {width:70px;height:1px;}
#page_21 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_21 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_22 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_22 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_23 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_23 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_23 #id_2 {border:none;margin: 225px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_23 #p23dimg1 {position:absolute;top:503px;left:0px;z-index:-1;width:69px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_23 #p23dimg1 #p23img1 {width:69px;height:1px;}
#page_24 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_24 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_24 #id_2 {border:none;margin: 75px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_25 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_25 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_25 #id_2 {border:none;margin: 673px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_26 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_26 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_26 #id_2 {border:none;margin: 0px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_26 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 126px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 202px;overflow: hidden;}
#page_26 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 13px;padding: 0px;border:none;width: 206px;overflow: hidden;}
#page_26 #id_3 {border:none;margin: 25px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_26 #id_4 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_26 #p26dimg1 {position:absolute;top:547px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:195px;}
#page_26 #p26dimg1 #p26img1 {width:416px;height:195px;}
#page_27 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_28 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_28 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_28 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_29 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_29 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_29 #id_2 {border:none;margin: 67px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_30 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_31 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_32 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_32 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_32 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_32 #p32dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_32 #p32dimg1 #p32img1 {width:416px;height:1px;}
#page_33 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_33 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_33 #p33dimg1 {position:absolute;top:676px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_33 #p33dimg1 #p33img1 {width:415px;height:1px;}
#page_34 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_34 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_34 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_34 #p34dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_34 #p34dimg1 #p34img1 {width:416px;height:1px;}
#page_35 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_35 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_35 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_35 #p35dimg1 {position:absolute;top:652px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_35 #p35dimg1 #p35img1 {width:415px;height:1px;}
#page_36 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_36 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_36 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_36 #p36dimg1 {position:absolute;top:610px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_36 #p36dimg1 #p36img1 {width:416px;height:1px;}
#page_37 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_37 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_37 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_37 #p37dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_37 #p37dimg1 #p37img1 {width:415px;height:1px;}
#page_38 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_38 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_38 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_38 #p38dimg1 {position:absolute;top:334px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:360px;}
#page_38 #p38dimg1 #p38img1 {width:416px;height:360px;}
#page_39 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_39 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_39 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_39 #p39dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_39 #p39dimg1 #p39img1 {width:415px;height:1px;}
#page_40 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_40 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_40 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_40 #id_3 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_40 #p40dimg1 {position:absolute;top:226px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:504px;}
#page_40 #p40dimg1 #p40img1 {width:416px;height:504px;}
#page_41 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_41 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_41 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_41 #p41dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_41 #p41dimg1 #p41img1 {width:415px;height:1px;}
#page_42 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_42 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_42 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_42 #p42dimg1 {position:absolute;top:646px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_42 #p42dimg1 #p42img1 {width:416px;height:1px;}
#page_43 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_43 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_43 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_43 #p43dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_43 #p43dimg1 #p43img1 {width:415px;height:1px;}
#page_44 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_44 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_44 #p44dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_44 #p44dimg1 #p44img1 {width:416px;height:1px;}
#page_45 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_45 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_45 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_45 #p45dimg1 {position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_45 #p45dimg1 #p45img1 {width:415px;height:1px;}
#page_46 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_46 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_46 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_46 #p46dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_46 #p46dimg1 #p46img1 {width:416px;height:1px;}
#page_47 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_47 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_47 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_47 #p47dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_47 #p47dimg1 #p47img1 {width:415px;height:1px;}
#page_48 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_48 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_48 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_48 #p48dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_48 #p48dimg1 #p48img1 {width:416px;height:1px;}
#page_49 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_49 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_49 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_49 #p49dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_49 #p49dimg1 #p49img1 {width:415px;height:1px;}
#page_50 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_50 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_50 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_50 #p50dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_50 #p50dimg1 #p50img1 {width:416px;height:1px;}
#page_51 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_51 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_51 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_51 #p51dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_51 #p51dimg1 #p51img1 {width:415px;height:1px;}
#page_52 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_52 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_52 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_52 #id_3 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_52 #p52dimg1 {position:absolute;top:688px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_52 #p52dimg1 #p52img1 {width:416px;height:1px;}
#page_53 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_53 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_53 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_53 #p53dimg1 {position:absolute;top:616px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_53 #p53dimg1 #p53img1 {width:415px;height:1px;}
#page_54 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_54 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_54 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_54 #p54dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_54 #p54dimg1 #p54img1 {width:416px;height:1px;}
#page_55 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_55 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_55 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_55 #p55dimg1 {position:absolute;top:640px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_55 #p55dimg1 #p55img1 {width:415px;height:1px;}
#page_56 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_56 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_56 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 61px;padding: 0px;border:none;width: 497px;overflow: hidden;}
#page_56 #id_3 {border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_56 #p56dimg1 {position:absolute;top:604px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_56 #p56dimg1 #p56img1 {width:416px;height:1px;}
#page_57 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_57 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_57 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_57 #p57dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_57 #p57dimg1 #p57img1 {width:415px;height:1px;}
#page_58 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_58 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_58 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_58 #id_3 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_58 #p58dimg1 {position:absolute;top:664px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_58 #p58dimg1 #p58img1 {width:416px;height:1px;}
#page_59 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_59 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_59 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_59 #p59dimg1 {position:absolute;top:688px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_59 #p59dimg1 #p59img1 {width:415px;height:1px;}
#page_60 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_60 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_60 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_60 #p60dimg1 {position:absolute;top:640px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_60 #p60dimg1 #p60img1 {width:416px;height:1px;}
#page_61 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_61 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_61 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_61 #p61dimg1 {position:absolute;top:568px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_61 #p61dimg1 #p61img1 {width:415px;height:1px;}
#page_62 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_62 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_62 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_62 #p62dimg1 {position:absolute;top:664px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_62 #p62dimg1 #p62img1 {width:416px;height:1px;}
#page_63 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_63 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_63 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_63 #p63dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_63 #p63dimg1 #p63img1 {width:415px;height:1px;}
#page_64 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_64 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_64 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_64 #p64dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_64 #p64dimg1 #p64img1 {width:416px;height:1px;}
#page_65 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_65 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_65 #id_2 {border:none;margin: 169px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_66 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_67 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_67 #p67dimg1 {position:absolute;top:689px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_67 #p67dimg1 #p67img1 {width:415px;height:1px;}
#page_68 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_68 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_68 #p68dimg1 {position:absolute;top:676px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_68 #p68dimg1 #p68img1 {width:416px;height:1px;}
#page_69 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_69 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_69 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_69 #p69dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_69 #p69dimg1 #p69img1 {width:415px;height:1px;}
#page_70 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_70 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_70 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_70 #p70dimg1 {position:absolute;top:724px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_70 #p70dimg1 #p70img1 {width:416px;height:1px;}
#page_71 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_71 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_71 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_71 #p71dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_71 #p71dimg1 #p71img1 {width:415px;height:1px;}
#page_72 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_72 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_72 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_72 #p72dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_72 #p72dimg1 #p72img1 {width:416px;height:1px;}
#page_73 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_73 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_73 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_73 #p73dimg1 {position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_73 #p73dimg1 #p73img1 {width:415px;height:1px;}
#page_74 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_74 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_74 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_74 #p74dimg1 {position:absolute;top:628px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_74 #p74dimg1 #p74img1 {width:416px;height:1px;}
#page_75 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_75 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_75 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_75 #p75dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_75 #p75dimg1 #p75img1 {width:415px;height:1px;}
#page_76 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_76 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_76 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_76 #p76dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_76 #p76dimg1 #p76img1 {width:416px;height:1px;}
#page_77 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_77 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_77 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_77 #p77dimg1 {position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_77 #p77dimg1 #p77img1 {width:415px;height:1px;}
#page_78 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_78 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_78 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_78 #p78dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_78 #p78dimg1 #p78img1 {width:416px;height:1px;}
#page_79 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_79 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_79 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_79 #p79dimg1 {position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_79 #p79dimg1 #p79img1 {width:415px;height:1px;}
#page_80 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_80 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_80 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_80 #p80dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_80 #p80dimg1 #p80img1 {width:416px;height:1px;}
#page_81 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_81 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_81 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_81 #p81dimg1 {position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_81 #p81dimg1 #p81img1 {width:415px;height:1px;}
#page_82 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_82 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_82 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_82 #p82dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_82 #p82dimg1 #p82img1 {width:416px;height:1px;}
#page_83 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_83 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_83 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_84 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_84 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_84 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_84 #p84dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_84 #p84dimg1 #p84img1 {width:416px;height:1px;}
#page_85 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_85 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_85 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_85 #p85dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_85 #p85dimg1 #p85img1 {width:415px;height:1px;}
#page_86 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_86 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_86 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_86 #p86dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_86 #p86dimg1 #p86img1 {width:416px;height:1px;}
#page_87 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_87 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_87 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_87 #p87dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_87 #p87dimg1 #p87img1 {width:415px;height:1px;}
#page_88 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_88 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_88 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_89 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_89 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_89 #p89dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_89 #p89dimg1 #p89img1 {width:415px;height:1px;}
#page_90 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_90 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_90 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_90 #p90dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_90 #p90dimg1 #p90img1 {width:416px;height:1px;}
#page_91 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_91 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_91 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_91 #p91dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_91 #p91dimg1 #p91img1 {width:415px;height:1px;}
#page_92 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_92 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_92 #p92dimg1 {position:absolute;top:700px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_92 #p92dimg1 #p92img1 {width:416px;height:1px;}
#page_93 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_93 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_93 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_93 #p93dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_93 #p93dimg1 #p93img1 {width:415px;height:1px;}
#page_94 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_95 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_96 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_96 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_96 #id_2 {border:none;margin: 168px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_97 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_97 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_97 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_97 #p97dimg1 {position:absolute;top:78px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:640px;}
#page_97 #p97dimg1 #p97img1 {width:415px;height:640px;}
#page_98 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_98 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_98 #id_2 {border:none;margin: 95px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_98 #p98dimg1 {position:absolute;top:331px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:102px;}
#page_98 #p98dimg1 #p98img1 {width:413px;height:102px;}
#page_99 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_99 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_99 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 403px;padding: 0px;border:none;width: 145px;overflow: hidden;}
#page_99 #p99dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_99 #p99dimg1 #p99img1 {width:415px;height:1px;}
#page_100 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_100 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_100 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_100 #p100dimg1 {position:absolute;top:616px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_100 #p100dimg1 #p100img1 {width:416px;height:1px;}
#page_101 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_101 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_101 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_101 #p101dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_101 #p101dimg1 #p101img1 {width:415px;height:1px;}
#page_102 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_102 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_102 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_102 #p102dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_102 #p102dimg1 #p102img1 {width:416px;height:1px;}
#page_103 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_103 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_103 #id_2 {border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_104 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_104 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_104 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_104 #p104dimg1 {position:absolute;top:724px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_104 #p104dimg1 #p104img1 {width:416px;height:1px;}
#page_105 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_105 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_105 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_105 #p105dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_105 #p105dimg1 #p105img1 {width:415px;height:1px;}
#page_106 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_106 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_106 #id_2 {border:none;margin: 103px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_107 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_107 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_107 #id_2 {border:none;margin: 148px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_107 #p107dimg1 {position:absolute;top:98px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:138px;}
#page_107 #p107dimg1 #p107img1 {width:413px;height:138px;}
#page_108 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_108 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_108 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_108 #p108dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_108 #p108dimg1 #p108img1 {width:416px;height:1px;}
#page_109 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_109 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_109 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_110 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_110 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_110 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_110 #p110dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_110 #p110dimg1 #p110img1 {width:416px;height:1px;}
#page_111 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_111 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_111 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_111 #p111dimg1 {position:absolute;top:652px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_111 #p111dimg1 #p111img1 {width:415px;height:1px;}
#page_112 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_112 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_112 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_112 #p112dimg1 {position:absolute;top:636px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:58px;}
#page_112 #p112dimg1 #p112img1 {width:416px;height:58px;}
#page_113 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_113 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_113 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_113 #p113dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_113 #p113dimg1 #p113img1 {width:415px;height:1px;}
#page_114 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_114 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_114 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_115 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_115 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_115 #id_2 {border:none;margin: 114px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_116 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_117 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_117 #p117dimg1 {position:absolute;top:251px;left:77px;z-index:-1;width:413px;height:391px;}
#page_117 #p117dimg1 #p117img1 {width:413px;height:391px;}
#page_118 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_118 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_118 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_119 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_119 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_119 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_120 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_120 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_120 #id_2 {border:none;margin: 57px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_121 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_121 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_121 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_121 #p121dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_121 #p121dimg1 #p121img1 {width:415px;height:1px;}
#page_122 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_122 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_122 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_122 #p122dimg1 {position:absolute;top:467px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:157px;}
#page_122 #p122dimg1 #p122img1 {width:413px;height:157px;}
#page_123 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_123 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_123 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_124 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_124 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_124 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_124 #p124dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_124 #p124dimg1 #p124img1 {width:416px;height:1px;}
#page_125 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_125 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_125 #id_2 {border:none;margin: 29px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_125 #p125dimg1 {position:absolute;top:78px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:373px;}
#page_125 #p125dimg1 #p125img1 {width:413px;height:373px;}
#page_126 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_126 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_126 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_127 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_127 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_127 #id_2 {border:none;margin: 64px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_128 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_128 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_128 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_128 #p128dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_128 #p128dimg1 #p128img1 {width:416px;height:1px;}
#page_129 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_129 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_2 {border:none;margin: 80px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 402px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 2px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 146px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_3 {border:none;margin: 34px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_129 #id_4 {border:none;margin: 38px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_129 #p129dimg1 {position:absolute;top:46px;left:0px;z-index:-1;width:395px;height:289px;}
#page_129 #p129dimg1 #p129img1 {width:395px;height:289px;}
#page_130 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_130 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_130 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_130 #p130dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_130 #p130dimg1 #p130img1 {width:416px;height:1px;}
#page_131 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_131 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_131 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_131 #p131dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_131 #p131dimg1 #p131img1 {width:415px;height:1px;}
#page_132 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_132 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_132 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_132 #id_3 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_132 #p132dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_132 #p132dimg1 #p132img1 {width:416px;height:1px;}
#page_133 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_133 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_133 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_134 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_134 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_134 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_134 #p134dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_134 #p134dimg1 #p134img1 {width:416px;height:1px;}
#page_135 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_135 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_135 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_135 #p135dimg1 {position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_135 #p135dimg1 #p135img1 {width:415px;height:1px;}
#page_136 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_136 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_136 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_136 #id_3 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_136 #p136dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_136 #p136dimg1 #p136img1 {width:416px;height:1px;}
#page_137 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_137 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_137 #id_2 {border:none;margin: 312px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_138 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_138 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_2 {border:none;margin: 93px 0px 0px 74px;padding: 0px;border:none;width: 484px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 365px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 18px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 119px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_3 {border:none;margin: 13px 0px 0px 74px;padding: 0px;border:none;width: 484px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_3 #id_3_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 365px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_3 #id_3_2 {float:left;border:none;margin: 9px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 119px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_4 {border:none;margin: 21px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_138 #id_5 {border:none;margin: 69px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_138 #p138dimg1 {position:absolute;top:46px;left:66px;z-index:-1;width:405px;height:280px;}
#page_138 #p138dimg1 #p138img1 {width:405px;height:280px;}
#page_138 #p138inl_img1 {position:relative;width:15px;height:15px;}
#page_138 #p138inl_img2 {position:relative;width:15px;height:15px;}
#page_139 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_139 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_139 #id_2 {border:none;margin: 141px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_140 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_140 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_140 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_140 #p140dimg1 {position:absolute;top:712px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_140 #p140dimg1 #p140img1 {width:416px;height:1px;}
#page_141 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_141 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_141 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_141 #p141dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_141 #p141dimg1 #p141img1 {width:415px;height:1px;}
#page_142 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_142 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_142 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_142 #id_3 {border:none;margin: 156px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_142 #p142dimg1 {position:absolute;top:250px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:391px;}
#page_142 #p142dimg1 #p142img1 {width:413px;height:391px;}
#page_143 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_143 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_143 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_143 #p143dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_143 #p143dimg1 #p143img1 {width:415px;height:1px;}
#page_144 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_144 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_144 #id_2 {border:none;margin: 70px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_145 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_145 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_145 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_146 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_146 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_146 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_146 #p146dimg1 {position:absolute;top:149px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:210px;}
#page_146 #p146dimg1 #p146img1 {width:413px;height:210px;}
#page_147 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_147 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_147 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_148 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_148 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_148 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_149 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_149 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_149 #id_2 {border:none;margin: 60px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_150 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_150 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_150 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_150 #id_3 {border:none;margin: 111px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_150 #p150dimg1 {position:absolute;top:295px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:391px;}
#page_150 #p150dimg1 #p150img1 {width:413px;height:391px;}
#page_151 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_151 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_151 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_151 #p151dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_151 #p151dimg1 #p151img1 {width:415px;height:1px;}
#page_152 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_152 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_152 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 421px;overflow: hidden;}
#page_152 #id_3 {border:none;margin: 67px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_153 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_153 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_153 #id_2 {border:none;margin: 142px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_153 #p153dimg1 {position:absolute;top:424px;left:0px;z-index:-1;width:418px;height:251px;}
#page_153 #p153dimg1 #p153img1 {width:418px;height:251px;}
#page_154 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_154 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_154 #id_2 {border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_155 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_155 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_155 #id_2 {border:none;margin: 77px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_155 #p155dimg1 {position:absolute;top:546px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:168px;}
#page_155 #p155dimg1 #p155img1 {width:413px;height:168px;}
#page_156 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_156 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_156 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_156 #id_3 {border:none;margin: 62px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_156 #p156dimg1 {position:absolute;top:46px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:439px;}
#page_156 #p156dimg1 #p156img1 {width:413px;height:439px;}
#page_157 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_157 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_157 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_157 #p157dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_157 #p157dimg1 #p157img1 {width:415px;height:1px;}
#page_158 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_158 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_158 #id_2 {border:none;margin: 66px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_159 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_159 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_159 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_159 #p159dimg1 {position:absolute;top:419px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:305px;}
#page_159 #p159dimg1 #p159img1 {width:415px;height:305px;}
#page_160 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_160 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_160 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_160 #p160dimg1 {position:absolute;top:634px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_160 #p160dimg1 #p160img1 {width:416px;height:1px;}
#page_161 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_161 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_161 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_161 #p161dimg1 {position:absolute;top:622px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_161 #p161dimg1 #p161img1 {width:415px;height:1px;}
#page_162 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_162 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_162 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_162 #id_3 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_162 #p162dimg1 {position:absolute;top:646px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_162 #p162dimg1 #p162img1 {width:416px;height:1px;}
#page_163 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_163 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_163 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_163 #p163dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_163 #p163dimg1 #p163img1 {width:415px;height:1px;}
#page_164 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_164 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_164 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_164 #p164dimg1 {position:absolute;top:401px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:317px;}
#page_164 #p164dimg1 #p164img1 {width:416px;height:317px;}
#page_165 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_165 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_165 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_165 #p165dimg1 {position:absolute;top:46px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:606px;}
#page_165 #p165dimg1 #p165img1 {width:415px;height:606px;}
#page_166 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_166 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_166 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_166 #p166dimg1 {position:absolute;top:646px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_166 #p166dimg1 #p166img1 {width:416px;height:1px;}
#page_167 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_167 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_167 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_167 #p167dimg1 {position:absolute;top:706px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_167 #p167dimg1 #p167img1 {width:415px;height:1px;}
#page_168 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_168 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_168 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_168 #p168dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_168 #p168dimg1 #p168img1 {width:416px;height:1px;}
#page_169 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_169 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_169 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_169 #p169dimg1 {position:absolute;top:610px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_169 #p169dimg1 #p169img1 {width:415px;height:1px;}
#page_170 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_170 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_170 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_170 #p170dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_170 #p170dimg1 #p170img1 {width:416px;height:1px;}
#page_171 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_171 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_171 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_171 #p171dimg1 {position:absolute;top:712px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_171 #p171dimg1 #p171img1 {width:415px;height:1px;}
#page_172 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_172 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_172 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_172 #p172dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_172 #p172dimg1 #p172img1 {width:416px;height:1px;}
#page_173 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_173 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_173 #id_2 {border:none;margin: 118px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_173 #p173dimg1 {position:absolute;top:268px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:410px;}
#page_173 #p173dimg1 #p173img1 {width:413px;height:410px;}
#page_174 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_174 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_174 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_174 #id_3 {border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_175 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_175 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_175 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_176 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_176 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_176 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_176 #p176dimg1 {position:absolute;top:385px;left:68px;z-index:-1;width:413px;height:175px;}
#page_176 #p176dimg1 #p176img1 {width:413px;height:175px;}
#page_177 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_177 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_177 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_177 #p177dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_177 #p177dimg1 #p177img1 {width:415px;height:1px;}
#page_178 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_178 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_178 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_178 #p178dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_178 #p178dimg1 #p178img1 {width:416px;height:1px;}
#page_179 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_179 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_179 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_179 #p179dimg1 {position:absolute;top:694px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_179 #p179dimg1 #p179img1 {width:415px;height:1px;}
#page_180 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_181 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_181 #p181dimg1 {position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_181 #p181dimg1 #p181img1 {width:415px;height:1px;}
#page_182 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_182 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_182 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_182 #p182dimg1 {position:absolute;top:700px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_182 #p182dimg1 #p182img1 {width:416px;height:1px;}
#page_183 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_183 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_183 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_183 #p183dimg1 {position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_183 #p183dimg1 #p183img1 {width:415px;height:1px;}
#page_184 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_184 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_184 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_184 #p184dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_184 #p184dimg1 #p184img1 {width:416px;height:1px;}
#page_185 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_185 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_185 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_185 #p185dimg1 {position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_185 #p185dimg1 #p185img1 {width:415px;height:1px;}
#page_186 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_186 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_186 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_186 #p186dimg1 {position:absolute;top:664px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_186 #p186dimg1 #p186img1 {width:416px;height:1px;}
#page_187 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_187 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_187 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_187 #p187dimg1 {position:absolute;top:592px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_187 #p187dimg1 #p187img1 {width:415px;height:1px;}
#page_188 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_188 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_188 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_188 #p188dimg1 {position:absolute;top:700px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_188 #p188dimg1 #p188img1 {width:416px;height:1px;}
#page_189 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_189 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_189 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_189 #p189dimg1 {position:absolute;top:664px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_189 #p189dimg1 #p189img1 {width:415px;height:1px;}
#page_190 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_190 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_190 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_190 #p190dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_190 #p190dimg1 #p190img1 {width:416px;height:1px;}
#page_191 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_191 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_191 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_191 #p191dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_191 #p191dimg1 #p191img1 {width:415px;height:1px;}
#page_192 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_192 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_192 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_192 #id_3 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_192 #p192dimg1 {position:absolute;top:712px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_192 #p192dimg1 #p192img1 {width:416px;height:1px;}
#page_193 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_193 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_193 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_193 #p193dimg1 {position:absolute;top:640px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_193 #p193dimg1 #p193img1 {width:415px;height:1px;}
#page_194 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_194 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_194 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_194 #p194dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_194 #p194dimg1 #p194img1 {width:416px;height:1px;}
#page_195 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_195 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_195 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_195 #p195dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_195 #p195dimg1 #p195img1 {width:415px;height:1px;}
#page_196 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_196 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_196 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_196 #p196dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_196 #p196dimg1 #p196img1 {width:416px;height:1px;}
#page_197 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_197 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_197 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_197 #p197dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_197 #p197dimg1 #p197img1 {width:415px;height:1px;}
#page_198 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_198 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_198 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_198 #p198dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_198 #p198dimg1 #p198img1 {width:416px;height:1px;}
#page_199 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_199 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_199 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_199 #p199dimg1 {position:absolute;top:646px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_199 #p199dimg1 #p199img1 {width:415px;height:1px;}
#page_200 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_200 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_200 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_200 #p200dimg1 {position:absolute;top:652px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_200 #p200dimg1 #p200img1 {width:416px;height:1px;}
#page_201 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_201 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_201 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_201 #p201dimg1 {position:absolute;top:616px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_201 #p201dimg1 #p201img1 {width:415px;height:1px;}
#page_202 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_202 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_202 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_202 #p202dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_202 #p202dimg1 #p202img1 {width:416px;height:1px;}
#page_203 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_203 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_203 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_203 #p203dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_203 #p203dimg1 #p203img1 {width:415px;height:1px;}
#page_204 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_204 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_204 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_204 #id_3 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_204 #p204dimg1 {position:absolute;top:700px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_204 #p204dimg1 #p204img1 {width:416px;height:1px;}
#page_205 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_205 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_205 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_205 #p205dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_205 #p205dimg1 #p205img1 {width:415px;height:1px;}
#page_206 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_206 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_206 #id_2 {border:none;margin: 43px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_207 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_207 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_207 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_207 #p207dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_207 #p207dimg1 #p207img1 {width:415px;height:1px;}
#page_208 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_208 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_208 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_208 #p208dimg1 {position:absolute;top:652px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_208 #p208dimg1 #p208img1 {width:416px;height:1px;}
#page_209 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_209 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_209 #id_2 {border:none;margin: 49px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_209 #p209dimg1 {position:absolute;top:520px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_209 #p209dimg1 #p209img1 {width:415px;height:1px;}
#page_210 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_210 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_210 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_210 #p210dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_210 #p210dimg1 #p210img1 {width:416px;height:1px;}
#page_211 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_211 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_211 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_211 #p211dimg1 {position:absolute;top:700px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_211 #p211dimg1 #p211img1 {width:415px;height:1px;}
#page_212 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_212 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_212 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_212 #id_3 {border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_212 #p212dimg1 {position:absolute;top:640px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_212 #p212dimg1 #p212img1 {width:416px;height:1px;}
#page_213 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_213 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_213 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_213 #p213dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_213 #p213dimg1 #p213img1 {width:415px;height:1px;}
#page_214 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_214 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_214 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_214 #p214dimg1 {position:absolute;top:730px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_214 #p214dimg1 #p214img1 {width:416px;height:1px;}
#page_215 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_215 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_215 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_215 #p215dimg1 {position:absolute;top:628px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_215 #p215dimg1 #p215img1 {width:415px;height:1px;}
#page_216 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_216 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_216 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_216 #p216dimg1 {position:absolute;top:592px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_216 #p216dimg1 #p216img1 {width:416px;height:1px;}
#page_217 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_217 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_217 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_217 #p217dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_217 #p217dimg1 #p217img1 {width:415px;height:1px;}
#page_218 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_218 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_218 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_218 #p218dimg1 {position:absolute;top:682px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_218 #p218dimg1 #p218img1 {width:416px;height:1px;}
#page_219 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_219 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_219 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_219 #p219dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_219 #p219dimg1 #p219img1 {width:415px;height:1px;}
#page_220 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_220 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_220 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_220 #p220dimg1 {position:absolute;top:616px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_220 #p220dimg1 #p220img1 {width:416px;height:1px;}
#page_221 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_221 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_221 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_221 #p221dimg1 {position:absolute;top:592px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_221 #p221dimg1 #p221img1 {width:415px;height:1px;}
#page_222 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_222 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_222 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_222 #p222dimg1 {position:absolute;top:610px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_222 #p222dimg1 #p222img1 {width:416px;height:1px;}
#page_223 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_223 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_223 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_223 #p223dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_223 #p223dimg1 #p223img1 {width:415px;height:1px;}
#page_224 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_224 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_224 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_224 #p224dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_224 #p224dimg1 #p224img1 {width:416px;height:1px;}
#page_225 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_225 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_225 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_225 #p225dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_225 #p225dimg1 #p225img1 {width:415px;height:1px;}
#page_226 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_226 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_226 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_226 #p226dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_226 #p226dimg1 #p226img1 {width:416px;height:1px;}
#page_227 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_227 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_227 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_227 #p227dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_227 #p227dimg1 #p227img1 {width:415px;height:1px;}
#page_228 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_228 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_228 #id_2 {border:none;margin: 77px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_229 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_229 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_229 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_229 #p229dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_229 #p229dimg1 #p229img1 {width:415px;height:1px;}
#page_230 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_231 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_232 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_232 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_232 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_232 #p232dimg1 {position:absolute;top:370px;left:65px;z-index:-1;width:417px;height:360px;}
#page_232 #p232dimg1 #p232img1 {width:417px;height:360px;}
#page_233 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_233 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_233 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_233 #p233dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_233 #p233dimg1 #p233img1 {width:415px;height:1px;}
#page_234 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_234 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_234 #id_2 {border:none;margin: 35px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_234 #p234dimg1 {position:absolute;top:381px;left:65px;z-index:-1;width:410px;height:78px;}
#page_234 #p234dimg1 #p234img1 {width:410px;height:78px;}
#page_235 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_235 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_235 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_236 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_236 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_236 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_237 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_237 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_237 #id_2 {border:none;margin: 64px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_238 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_238 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_238 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_238 #p238dimg1 {position:absolute;top:742px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_238 #p238dimg1 #p238img1 {width:416px;height:1px;}
#page_239 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_239 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_239 #id_2 {border:none;margin: 44px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_240 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_240 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_240 #id_2 {border:none;margin: 140px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_241 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_241 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_241 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_241 #p241dimg1 {position:absolute;top:730px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_241 #p241dimg1 #p241img1 {width:415px;height:1px;}
#page_242 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_242 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_242 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_243 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_243 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_243 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_243 #p243dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_243 #p243dimg1 #p243img1 {width:415px;height:1px;}
#page_244 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_244 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_244 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_245 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_245 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_245 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_246 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_246 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_246 #id_2 {border:none;margin: 96px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_247 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_247 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_247 #id_2 {border:none;margin: 461px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_248 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_249 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 71px;padding: 0px;border: none;width: 553px;}
#page_250 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_250 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_250 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_251 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_251 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_251 #id_2 {border:none;margin: 78px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_252 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_252 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_252 #id_2 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_253 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_253 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_253 #id_2 {border:none;margin: 76px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_254 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_254 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_254 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_255 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_255 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_255 #id_2 {border:none;margin: 104px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_256 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_256 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_256 #id_2 {border:none;margin: 86px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_257 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_257 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_257 #id_2 {border:none;margin: 113px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_258 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_258 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_258 #id_2 {border:none;margin: 57px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_259 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_259 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_259 #id_2 {border:none;margin: 92px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_260 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_260 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_260 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_261 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_261 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_261 #id_2 {border:none;margin: 80px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_262 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_262 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_262 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_263 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_263 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_263 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_264 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_264 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_264 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_265 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_265 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_265 #id_2 {border:none;margin: 105px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_266 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_266 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_266 #id_2 {border:none;margin: 329px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_267 {position:relative; overflow: hidden;margin: 75px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_268 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_268 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_268 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_268 #id_3 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_269 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_269 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_269 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_270 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_270 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_270 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_270 #id_3 {border:none;margin: 158px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_271 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_271 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_271 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_272 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_272 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_272 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_272 #id_3 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_273 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_273 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_273 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_274 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_274 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_274 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 67px;padding: 0px;border:none;width: 420px;overflow: hidden;}
#page_274 #id_3 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_275 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_275 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_275 #id_2 {border:none;margin: 77px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_276 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_276 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_276 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_276 #id_3 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_277 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_277 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_277 #id_2 {border:none;margin: 51px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_278 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_278 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_278 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_278 #id_3 {border:none;margin: 58px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_279 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_279 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_279 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_280 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_280 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_280 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_280 #id_3 {border:none;margin: 33px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_281 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_281 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_281 #id_2 {border:none;margin: 37px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_282 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_282 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_282 #id_3 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_283 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_283 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_283 #id_2 {border:none;margin: 55px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_284 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_284 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_284 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 67px;padding: 0px;border:none;width: 419px;overflow: hidden;}
#page_284 #id_3 {border:none;margin: 43px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_285 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_285 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_285 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_286 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_286 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_286 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_286 #id_3 {border:none;margin: 59px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_287 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_287 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_287 #id_2 {border:none;margin: 58px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_288 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_288 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_288 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_288 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_289 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_289 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_289 #id_2 {border:none;margin: 59px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_290 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_290 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_290 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_290 #id_3 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_291 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_291 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_291 #id_2 {border:none;margin: 71px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_292 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_292 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_292 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_292 #id_3 {border:none;margin: 218px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_293 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_293 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_293 #id_2 {border:none;margin: 327px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_294 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_295 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_295 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_295 #id_2 {border:none;margin: 111px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_296 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_296 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_296 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_296 #id_3 {border:none;margin: 57px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_297 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_297 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_297 #id_2 {border:none;margin: 45px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_298 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_298 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 488px;overflow: hidden;}
#page_298 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_299 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_299 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_299 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_300 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_300 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_300 #id_2 {border:none;margin: 34px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_301 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_301 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_301 #id_2 {border:none;margin: 65px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_302 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_302 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_302 #id_2 {border:none;margin: 67px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_303 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_303 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_303 #id_2 {border:none;margin: 185px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_304 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_305 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_305 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_305 #id_2 {border:none;margin: 35px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_306 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_306 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_306 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_306 #p306dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_306 #p306dimg1 #p306img1 {width:416px;height:1px;}
#page_307 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_307 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_307 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_307 #p307dimg1 {position:absolute;top:718px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_307 #p307dimg1 #p307img1 {width:415px;height:1px;}
#page_308 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_308 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_308 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_308 #p308dimg1 {position:absolute;top:658px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_308 #p308dimg1 #p308img1 {width:416px;height:1px;}
#page_309 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_309 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_309 #id_2 {border:none;margin: 48px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_309 #p309dimg1 {position:absolute;top:724px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_309 #p309dimg1 #p309img1 {width:415px;height:1px;}
#page_310 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_310 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_310 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_310 #id_3 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_310 #p310dimg1 {position:absolute;top:694px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_310 #p310dimg1 #p310img1 {width:416px;height:1px;}
#page_311 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_311 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_311 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_311 #p311dimg1 {position:absolute;top:682px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_311 #p311dimg1 #p311img1 {width:415px;height:1px;}
#page_312 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_312 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_312 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_312 #p312dimg1 {position:absolute;top:556px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_312 #p312dimg1 #p312img1 {width:416px;height:1px;}
#page_313 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_313 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_313 #id_2 {border:none;margin: 46px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_313 #p313dimg1 {position:absolute;top:688px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_313 #p313dimg1 #p313img1 {width:415px;height:1px;}
#page_314 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_314 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_314 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_314 #p314dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_314 #p314dimg1 #p314img1 {width:416px;height:1px;}
#page_315 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_315 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_315 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_316 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_316 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_316 #id_2 {border:none;margin: 68px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_317 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_317 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_317 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_317 #p317dimg1 {position:absolute;top:742px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_317 #p317dimg1 #p317img1 {width:415px;height:1px;}
#page_318 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_318 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_318 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_318 #id_3 {border:none;margin: 48px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_318 #p318dimg1 {position:absolute;top:652px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_318 #p318dimg1 #p318img1 {width:416px;height:1px;}
#page_319 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_319 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_319 #id_2 {border:none;margin: 47px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_319 #p319dimg1 {position:absolute;top:568px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_319 #p319dimg1 #p319img1 {width:415px;height:1px;}
#page_320 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_320 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_320 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_320 #id_3 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_320 #p320dimg1 {position:absolute;top:718px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_320 #p320dimg1 #p320img1 {width:416px;height:1px;}
#page_321 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_321 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_321 #id_2 {border:none;margin: 32px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_321 #p321dimg1 {position:absolute;top:670px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_321 #p321dimg1 #p321img1 {width:415px;height:1px;}
#page_322 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_322 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_322 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_322 #p322dimg1 {position:absolute;top:706px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_322 #p322dimg1 #p322img1 {width:416px;height:1px;}
#page_323 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_323 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_323 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_324 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_324 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_324 #id_2 {border:none;margin: 50px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_324 #p324dimg1 {position:absolute;top:604px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_324 #p324dimg1 #p324img1 {width:416px;height:1px;}
#page_325 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_325 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_325 #id_2 {border:none;margin: 30px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_325 #p325dimg1 {position:absolute;top:658px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_325 #p325dimg1 #p325img1 {width:415px;height:1px;}
#page_326 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_326 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_326 #id_2 {border:none;margin: 26px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_326 #p326dimg1 {position:absolute;top:670px;left:66px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_326 #p326dimg1 #p326img1 {width:416px;height:1px;}
#page_327 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_327 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_327 #id_2 {border:none;margin: 565px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_328 {position:relative; overflow: hidden;margin: 915px 0px 0px 0px;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_329 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_329 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_329 #id_2 {border:none;margin: 36px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_330 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_330 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_330 #id_2 {border:none;margin: 73px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_331 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_331 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_331 #id_2 {border:none;margin: 74px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_332 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_332 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_332 #id_2 {border:none;margin: 51px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_333 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_333 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_333 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_334 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_334 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_334 #id_2 {border:none;margin: 53px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_334 #p334dimg1 {position:absolute;top:481px;left:304px;z-index:-1;width:100px;height:1px;font-size: 1px;line-height:nHeight;}
#page_334 #p334dimg1 #p334img1 {width:100px;height:1px;}
#page_335 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_335 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_335 #id_2 {border:none;margin: 97px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_336 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_336 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_336 #id_2 {border:none;margin: 28px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_336 #p336dimg1 {position:absolute;top:117px;left:65px;z-index:-1;width:421px;height:613px;}
#page_336 #p336dimg1 #p336img1 {width:421px;height:613px;}
#page_337 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_337 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_337 #id_2 {border:none;margin: 63px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_337 #p337dimg1 {position:absolute;top:240px;left:0px;z-index:-1;width:358px;height:482px;}
#page_337 #p337dimg1 #p337img1 {width:358px;height:482px;}
#page_338 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_338 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_338 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_338 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 132px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_338 #p338dimg1 {position:absolute;top:88px;left:158px;z-index:-1;width:251px;height:643px;}
#page_338 #p338dimg1 #p338img1 {width:251px;height:643px;}
#page_339 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_339 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 76px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_339 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_339 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_339 #p339dimg1 {position:absolute;top:88px;left:106px;z-index:-1;width:246px;height:643px;}
#page_339 #p339dimg1 #p339img1 {width:246px;height:643px;}
#page_340 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_340 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_340 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_340 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 132px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_340 #p340dimg1 {position:absolute;top:88px;left:163px;z-index:-1;width:246px;height:643px;}
#page_340 #p340dimg1 #p340img1 {width:246px;height:643px;}
#page_341 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_341 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 76px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_341 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_341 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_341 #p341dimg1 {position:absolute;top:88px;left:106px;z-index:-1;width:246px;height:643px;}
#page_341 #p341dimg1 #p341img1 {width:246px;height:643px;}
#page_342 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_342 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_342 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_342 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 132px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_342 #p342dimg1 {position:absolute;top:88px;left:163px;z-index:-1;width:246px;height:643px;}
#page_342 #p342dimg1 #p342img1 {width:246px;height:643px;}
#page_343 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 0px;padding: 0px;border: none;width: 624px;}
#page_343 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 76px;padding: 0px;border:none;width: 487px;overflow: hidden;}
#page_343 #id_2 {border:none;margin: 42px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 624px;overflow: hidden;}
#page_343 #id_3 {border:none;margin: 53px 0px 0px 473px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_343 #p343dimg1 {position:absolute;top:88px;left:106px;z-index:-1;width:246px;height:643px;}
#page_343 #p343dimg1 #p343img1 {width:246px;height:643px;}
#page_344 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_344 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 558px;overflow: hidden;}
#page_344 #id_2 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_344 #p344dimg1 {position:absolute;top:88px;left:97px;z-index:-1;width:246px;height:163px;}
#page_344 #p344dimg1 #p344img1 {width:246px;height:163px;}
#page_345 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_345 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_345 #id_2 {border:none;margin: 100px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_346 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_346 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_346 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_346 #id_3 {border:none;margin: 39px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_346 #p346dimg1 {position:absolute;top:165px;left:65px;z-index:-1;width:417px;height:424px;}
#page_346 #p346dimg1 #p346img1 {width:417px;height:424px;}
#page_347 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_347 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_347 #id_2 {border:none;margin: 91px 0px 0px 397px;padding: 0px;border:none;width: 151px;overflow: hidden;}
#page_348 {position:relative; overflow: hidden;margin: 46px 0px 66px 66px;padding: 0px;border: none;width: 558px;}
#page_348 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 482px;overflow: hidden;}
#page_348 #id_2 {border:none;margin: 31px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_348 #id_3 {border:none;margin: 41px 0px 0px 66px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_349 {position:relative; overflow: hidden;margin: 89px 0px 113px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_349 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 548px;overflow: hidden;}
#page_349 #id_2 {border:none;margin: 43px 0px 0px 5px;padding: 0px;border:none;width: 543px;overflow: hidden;}
#page_349 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 217px;overflow: hidden;}
#page_349 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 1px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 326px;overflow: hidden;}
#page_349 #p349dimg1 {position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:24px;}
#page_349 #p349dimg1 #p349img1 {width:415px;height:24px;}
#page_350 {position:relative; overflow: hidden;margin: 93px 0px 135px 138px;padding: 0px;border: none;width: 486px;}
#page_350 #id_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 217px;overflow: hidden;}
#page_350 #id_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 269px;overflow: hidden;}
#page_351 {position:relative; overflow: hidden;margin: 93px 0px 750px 81px;padding: 0px;border: none;width: 159px;}
#page_352 {position:relative; overflow: hidden;margin: 89px 0px 148px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;}
#page_352 #id_1 {border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_352 #id_2 {border:none;margin: 43px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 492px;overflow: hidden;}
#page_352 #id_2 #id_2_1 {float:left;border:none;margin: 1px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 218px;overflow: hidden;}
#page_352 #id_2 #id_2_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 274px;overflow: hidden;}
#page_352 #p352dimg1 {position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:416px;height:24px;}
#page_352 #p352dimg1 #p352img1 {width:416px;height:24px;}
#page_353 {position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 138px 76px;padding: 0px;border: none;width: 548px;}
#page_353 #id_1 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 217px;overflow: hidden;}
#page_353 #id_2 {float:left;border:none;margin: 0px 0px 0px 0px;padding: 0px;border:none;width: 331px;overflow: hidden;}
#page_354 {position:relative; overflow: hidden;margin: 92px 0px 402px 132px;padding: 0px;border: none;width: 492px;}
.ft0{font: 28px 'Arial';line-height: 32px;}
.ft1{font: 20px 'Times New Roman';line-height: 22px;}
.ft2{font: italic 16px 'Times New Roman';line-height: 19px;}
.ft3{font: 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft4{font: 11px 'Times New Roman';line-height: 15px;}
.ft5{font: 11px 'Times New Roman';line-height: 14px;}
.ft6{font: italic 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;}
.ft7{font: 11px 'Times New Roman';line-height: 12px;}
.ft8{font: 25px 'Arial';line-height: 28px;}
.ft9{font: 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft10{font: 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft11{font: italic 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft12{font: 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft13{font: 14px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft14{font: bold 15px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft15{font: 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft16{font: 14px 'Arial';margin-left: 19px;line-height: 18px;}
.ft17{font: 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft18{font: 15px 'Arial';margin-left: 19px;line-height: 17px;}
.ft19{font: 1px 'Arial';line-height: 1px;}
.ft20{font: bold 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft21{font: bold 10px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft22{font: bold 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft23{font: 13px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 18px;}
.ft24{font: 15px 'Arial';margin-left: 27px;line-height: 17px;}
.ft25{font: bold 9px 'Arial';line-height: 11px;}
.ft26{font: 14px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft27{font: 15px 'Arial';margin-left: 20px;line-height: 17px;}
.ft28{font: bold 17px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft29{font: 9px 'Arial';line-height: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft30{font: italic 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft31{font: 7px 'Arial';line-height: 7px;}
.ft32{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 14px;}
.ft33{font: 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft34{font: 15px 'Times New Roman';line-height: 17px;}
.ft35{font: 15px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft36{font: 13px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft37{font: italic 14px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft38{font: italic 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft39{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft40{font: bold 17px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft41{font: bold 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft42{font: 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft43{font: italic 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft44{font: 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 17px;}
.ft45{font: 15px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 18px;}
.ft46{font: bold 13px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft47{font: 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;}
.ft48{font: 15px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft49{font: 14px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft50{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft51{font: bold 15px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft52{font: bold 15px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft53{font: bold 14px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft54{font: 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft55{font: bold 14px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft56{font: italic 12px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft57{font: 9px 'Arial';line-height: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft58{font: italic 13px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft59{font: 25px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 30px;}
.ft60{font: 25px 'Arial';line-height: 30px;}
.ft61{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 19px;}
.ft62{font: 25px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 28px;}
.ft63{font: 25px 'Arial';line-height: 29px;}
.ft64{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 18px;}
.ft65{font: 7px 'Arial';line-height: 9px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft66{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.ft67{font: 11px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft68{font: 6px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft69{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 13px;}
.ft70{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft71{font: 11px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft72{font: 11px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 14px;}
.ft73{font: 8px 'Arial';line-height: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft74{font: 11px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft75{font: 10px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.ft76{font: 10px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft77{font: 15px 'Arial';margin-left: 5px;line-height: 17px;}
.ft78{font: 13px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft79{font: 9px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft80{font: 9px 'Arial';color: #595959;line-height: 12px;}
.ft81{font: 12px 'Arial';color: #595959;line-height: 15px;}
.ft82{font: 11px 'Arial';color: #595959;line-height: 14px;}
.ft83{font: 13px 'Arial';color: #595959;margin-left: 3px;line-height: 16px;}
.ft84{font: 13px 'Arial';color: #595959;line-height: 16px;}
.ft85{font: 8px 'Arial';color: #595959;line-height: 10px;}
.ft86{font: 1px 'Arial';line-height: 4px;}
.ft87{font: 7px 'Arial';line-height: 10px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft88{font: 10px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft89{font: 10px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft90{font: bold 13px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 16px;}
.ft91{font: italic 11px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft92{font: 13px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft93{font: 7px 'Arial';line-height: 8px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft94{font: 13px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft95{font: italic 11px 'Arial';line-height: 14px;}
.ft96{font: 9px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft97{font: 10px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 13px;}
.ft98{font: 24px 'Arial';margin-left: 46px;line-height: 30px;}
.ft99{font: 24px 'Arial';line-height: 30px;}
.ft100{font: italic 11px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft101{font: 8px 'Arial';line-height: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft102{font: 15px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft103{font: 13px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 19px;}
.ft104{font: 13px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 18px;}
.ft105{font: bold 8px 'Arial';line-height: 10px;}
.ft106{font: bold 16px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 20px;}
.ft107{font: bold 16px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft108{font: 9px 'Arial';margin-left: 2px;line-height: 12px;}
.ft109{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 35px;line-height: 19px;}
.ft110{font: 13px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 16px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft111{font: 13px 'Arial';line-height: 16px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft112{font: 10px 'Arial';color: #595959;line-height: 13px;}
.ft113{font: 10px 'Arial';color: #595959;line-height: 12px;}
.ft114{font: 14px 'Arial';margin-left: 7px;line-height: 19px;}
.ft115{font: 14px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft116{font: bold 10px 'Arial';color: #595959;line-height: 12px;}
.ft117{font: italic 10px 'Arial';line-height: 13px;}
.ft118{font: 10px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 12px;}
.ft119{font: bold 17px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 19px;}
.ft120{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 16px;line-height: 18px;}
.ft121{font: bold 15px 'Arial';margin-left: 25px;line-height: 20px;}
.ft122{font: 12px 'Arial';line-height: 12px;}
.ft123{font: 14px 'Arial';margin-left: 12px;line-height: 18px;}
.ft124{font: 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 19px;}
.ft125{font: 15px 'Arial';line-height: 23px;}
.ft126{font: 15px 'Arial';line-height: 21px;}
.ft127{font: 14px 'Arial';line-height: 22px;}
.ft128{font: 13px 'Arial';line-height: 22px;}
.ft129{font: italic 13px 'Arial';line-height: 22px;}
.ft130{font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 17px;}
.ft131{font: 15px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft132{font: italic 15px 'Arial';line-height: 20px;}
.ft133{font: 12px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft134{font: italic 12px 'Arial';line-height: 19px;}
.ft135{font: italic 15px 'Arial';margin-left: 3px;line-height: 18px;}
.ft136{font: 12px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft137{font: italic 12px 'Arial';line-height: 18px;}
.ft138{font: 13px 'Arial';margin-left: 4px;line-height: 18px;}
.ft139{font: 15px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 17px;}
.ft140{font: 15px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft141{font: 13px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 19px;}
.ft142{font: 13px 'Arial';margin-left: 8px;line-height: 18px;}
.ft143{font: 14px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft144{font: 13px 'Arial';margin-left: 11px;line-height: 18px;}
.ft145{font: bold 15px 'Arial';line-height: 21px;}
.ft146{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 16px;}
.ft147{font: 10px 'Cambria Math';line-height: 20px;}
.ft148{font: 14px 'Cambria Math';line-height: 20px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft149{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 12px;}
.ft150{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 18px;}
.ft151{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 20px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft152{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 20px;}
.ft153{font: 1px 'Arial';line-height: 2px;}
.ft154{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 26px;}
.ft155{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 26px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft156{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 26px;position: relative; bottom: -4px;}
.ft157{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 21px;}
.ft158{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 21px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft159{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 21px;position: relative; bottom: -4px;}
.ft160{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 27px;}
.ft161{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 27px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft162{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 27px;position: relative; bottom: -4px;}
.ft163{font: 1px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft164{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 11px;}
.ft165{font: 10px 'Cambria Math';line-height: 24px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft166{font: 14px 'Cambria Math';line-height: 24px;}
.ft167{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 17px;}
.ft168{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 24px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft169{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 24px;}
.ft170{font: 1px 'Arial';line-height: 6px;}
.ft171{font: 1px 'Arial';line-height: 3px;}
.ft172{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 8px;}
.ft173{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 3px;}
.ft174{font: 1px 'Arial';line-height: 5px;}
.ft175{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 18px;}
.ft176{font: 13px 'Cambria Math';line-height: 22px;}
.ft177{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 22px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft178{font: 7px 'Cambria Math';line-height: 22px;position: relative; bottom: -4px;}
.ft179{font: italic 13px 'Arial';line-height: 16px;}
.ft180{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 26px;}
.ft181{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 26px;position: relative; bottom: -1px;}
.ft182{font: 15px 'Arial';line-height: 17px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft183{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 26px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft184{font: 15px 'Cambria Math';margin-left: 96px;line-height: 27px;position: relative; bottom: -6px;}
.ft185{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 27px;position: relative; bottom: 5px;}
.ft186{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 27px;position: relative; bottom: 2px;}
.ft187{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 27px;position: relative; bottom: -6px;}
.ft188{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 27px;}
.ft189{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 28px;position: relative; bottom: 7px;}
.ft190{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 28px;}
.ft191{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 28px;position: relative; bottom: -4px;}
.ft192{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 28px;position: relative; bottom: 5px;}
.ft193{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 17px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft194{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 10px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft195{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 10px;}
.ft196{font: 10px 'Cambria Math';line-height: 10px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft197{font: 14px 'Cambria Math';line-height: 10px;}
.ft198{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 6px;}
.ft199{font: 13px 'Cambria Math';line-height: 9px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft200{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 9px;}
.ft201{font: 8px 'Cambria Math';line-height: 9px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft202{font: 12px 'Cambria Math';line-height: 9px;}
.ft203{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 15px;}
.ft204{font: 7px 'Cambria Math';line-height: 9px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft205{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 9px;}
.ft206{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 20px;}
.ft207{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 20px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft208{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 20px;position: relative; bottom: -4px;}
.ft209{font: 11px 'Arial';color: #595959;line-height: 13px;}
.ft210{font: 11px 'Arial';color: #595959;margin-left: 2px;line-height: 14px;}
.ft211{font: 11px 'Arial';color: #595959;margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.ft212{font: 8px 'Cambria Math';line-height: 17px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft213{font: 12px 'Cambria Math';line-height: 17px;}
.ft214{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 5px;}
.ft215{font: 5px 'Cambria Math';line-height: 5px;}
.ft216{font: 13px 'Cambria Math';line-height: 5px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft217{font: 13px 'Cambria Math';line-height: 5px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft218{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 16px;}
.ft219{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 22px;}
.ft220{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 24px;position: relative; bottom: 5px;}
.ft221{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 24px;position: relative; bottom: 2px;}
.ft222{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 24px;}
.ft223{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 23px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft224{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 23px;}
.ft225{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 23px;position: relative; bottom: -1px;}
.ft226{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 19px;}
.ft227{font: 13px 'Cambria Math';line-height: 22px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft228{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 22px;}
.ft229{font: 7px 'Cambria Math';line-height: 22px;position: relative; bottom: -1px;}
.ft230{font: 13px 'Arial';line-height: 16px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft231{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 21px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft232{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 21px;}
.ft233{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 21px;position: relative; bottom: -1px;}
.ft234{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 24px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft235{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 24px;}
.ft236{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 24px;position: relative; bottom: -1px;}
.ft237{font: bold 15px 'Arial';line-height: 17px;}
.ft238{font: 8px 'Cambria Math';line-height: 18px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft239{font: 12px 'Cambria Math';line-height: 18px;}
.ft240{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 18px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft241{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 10px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft242{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 10px;}
.ft243{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 8px;}
.ft244{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 5px;position: relative; bottom: 2px;}
.ft245{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 6px;}
.ft246{font: 13px 'Cambria Math';line-height: 31px;}
.ft247{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 31px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft248{font: 7px 'Cambria Math';line-height: 31px;position: relative; bottom: -4px;}
.ft249{font: 7px 'Cambria Math';line-height: 18px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft250{font: 9px 'Cambria Math';line-height: 7px;}
.ft251{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 11px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft252{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 11px;}
.ft253{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 6px;position: relative; bottom: 2px;}
.ft254{font: 7px 'Cambria Math';line-height: 17px;position: relative; bottom: -2px;}
.ft255{font: 11px 'Cambria Math';line-height: 17px;}
.ft256{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 17px;position: relative; bottom: 3px;}
.ft257{font: 1px 'Arial';line-height: 15px;}
.ft258{font: 15px 'Cambria Math';line-height: 9px;}
.ft259{font: 10px 'Times New Roman';line-height: 12px;}
.ft260{font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 13px;}
.ft261{font: 11px 'Times New Roman';line-height: 13px;}
.ft262{font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 14px;}
.ft263{font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;}
.ft264{font: 9px 'Times New Roman';line-height: 12px;}
.ft265{font: 10px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 14px;}
.ft266{font: 10px 'Times New Roman';line-height: 14px;}
.ft267{font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 6px;line-height: 14px;}
.ft268{font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 3px;line-height: 16px;}
.ft269{font: 11px 'Times New Roman';line-height: 16px;}
.ft270{font: 11px 'Times New Roman';margin-left: 2px;line-height: 16px;}
.p0{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p2{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p3{text-align: left;padding-right: 192px;margin-top: 435px;margin-bottom: 0px;}
.p4{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p5{text-align: left;padding-right: 167px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p6{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p7{text-align: left;padding-right: 174px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p8{text-align: left;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p9{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p10{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p11{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p12{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p13{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p14{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p15{text-align: left;padding-left: 237px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p16{text-align: left;padding-left: 240px;padding-right: 77px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p17{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p18{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p19{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p20{text-align: left;padding-left: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p21{text-align: left;padding-left: 113px;padding-right: 213px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -37px;}
.p22{text-align: left;padding-left: 113px;padding-right: 208px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -37px;}
.p23{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p24{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p25{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 71px;margin-bottom: 0px;}
.p26{text-align: left;padding-left: 95px;padding-right: 150px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -57px;}
.p27{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p28{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p29{text-align: left;padding-left: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p30{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p31{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p32{text-align: left;padding-left: 37px;padding-right: 226px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -37px;}
.p33{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p34{text-align: right;padding-right: 13px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p35{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p36{text-align: left;padding-left: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p37{text-align: right;padding-right: 25px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p38{text-align: right;padding-right: 136px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p39{text-align: left;padding-left: 37px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p40{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p41{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p42{text-align: left;padding-left: 38px;padding-right: 140px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -38px;}
.p43{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p44{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p45{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p46{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p47{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p48{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p49{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p50{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p51{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p52{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p53{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px;}
.p54{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p55{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p56{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p57{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p58{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p59{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p60{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p61{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p62{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p63{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p64{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p65{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p66{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p67{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 15px;}
.p68{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p69{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p70{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p71{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p72{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p73{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p74{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p75{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p76{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p77{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p78{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p79{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 144px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p80{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p81{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p82{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p83{text-align: left;padding-left: 188px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p84{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p85{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p86{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p87{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p88{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p89{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p90{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p91{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p92{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p93{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p94{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p95{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p96{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p97{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p98{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p99{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p100{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p101{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p102{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p103{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p104{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p105{text-align: justify;padding-left: 60px;padding-right: 139px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p106{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p107{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p108{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p109{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p110{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p111{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p112{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p113{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p114{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p115{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p116{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p117{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p118{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p119{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p120{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 18px;}
.p121{text-align: left;padding-left: 444px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p122{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p123{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p124{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p125{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p126{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 82px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p127{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p128{text-align: left;padding-left: 263px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p129{text-align: justify;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p130{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p131{text-align: left;margin-top: 173px;margin-bottom: 0px;}
.p132{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 246px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p133{text-align: left;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px;}
.p134{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p135{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p136{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p137{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p138{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p139{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p140{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p141{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p142{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p143{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 167px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p144{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px;}
.p145{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 109px;margin-bottom: 0px;}
.p146{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p147{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p148{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p149{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p150{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px;}
.p151{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p152{text-align: left;margin-top: 128px;margin-bottom: 0px;}
.p153{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p154{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p155{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p156{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p157{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p158{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p159{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p160{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p161{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p162{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p163{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p164{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p165{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p166{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p167{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p168{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p169{text-align: right;padding-right: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p170{text-align: right;padding-right: 28px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p171{text-align: left;padding-left: 26px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p172{text-align: right;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p173{text-align: right;padding-right: 59px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p174{text-align: left;padding-left: 27px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p175{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p176{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p177{text-align: left;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p178{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p179{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p180{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 60px;margin-bottom: 0px;}
.p181{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p182{text-align: left;padding-left: 9px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p183{text-align: left;padding-left: 15px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p184{text-align: left;padding-left: 42px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p185{text-align: right;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p186{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p187{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p188{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p189{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p190{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p191{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p192{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p193{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p194{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p195{text-align: left;margin-top: 100px;margin-bottom: 0px;}
.p196{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p197{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p198{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p199{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p200{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p201{text-align: left;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p202{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p203{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 117px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p204{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p205{text-align: left;margin-top: 92px;margin-bottom: 0px;}
.p206{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p207{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p208{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p209{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p210{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p211{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p212{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p213{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p214{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p215{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p216{text-align: left;margin-top: 58px;margin-bottom: 0px;}
.p217{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p218{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p219{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p220{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p221{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p222{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p223{text-align: left;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px;}
.p224{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p225{text-align: right;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 24px;}
.p226{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p227{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 214px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p228{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p229{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p230{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p231{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p232{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p233{text-align: left;padding-left: 5px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p234{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 230px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p235{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 56px;margin-bottom: 0px;}
.p236{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p237{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 72px;margin-bottom: 0px;}
.p238{text-align: left;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p239{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p240{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p241{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p242{text-align: left;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p243{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p244{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p245{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p246{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p247{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 157px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p248{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px;}
.p249{text-align: left;margin-top: 51px;margin-bottom: 0px;}
.p250{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p251{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p252{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p253{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p254{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p255{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 95px;margin-bottom: 0px;}
.p256{text-align: left;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px;}
.p257{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p258{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p259{text-align: left;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p260{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p261{text-align: left;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p262{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p263{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p264{text-align: left;padding-right: 250px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p265{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p266{text-align: left;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p267{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p268{text-align: left;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p269{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px;}
.p270{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p271{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p272{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p273{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p274{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p275{text-align: left;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p276{text-align: left;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p277{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p278{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p279{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p280{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p281{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p282{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p283{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p284{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 5px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p285{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 5px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p286{text-align: justify;padding-left: 85px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p287{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px;}
.p288{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p289{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p290{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p291{text-align: left;padding-right: 72px;margin-top: 158px;margin-bottom: 0px;}
.p292{text-align: left;padding-left: 403px;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px;}
.p293{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p294{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 4px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p295{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p296{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p297{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p298{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p299{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 154px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p300{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p301{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p302{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p303{text-align: justify;padding-right: 132px;padding-top: 1px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p304{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p305{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 144px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p306{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 26px;margin-bottom: 0px;}
.p307{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p308{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p309{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p310{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p311{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 115px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p312{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px;}
.p313{text-align: left;margin-top: 80px;margin-bottom: 0px;}
.p314{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p315{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 193px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p316{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p317{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p318{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p319{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px;}
.p320{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p321{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p322{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p323{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px;}
.p324{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p325{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p326{text-align: left;padding-left: 136px;padding-right: 134px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p327{text-align: left;padding-left: 136px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p328{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 142px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p329{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 142px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p330{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 137px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p331{text-align: right;padding-right: 133px;margin-top: 132px;margin-bottom: 0px;}
.p332{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p333{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 121px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p334{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p335{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p336{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p337{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p338{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p339{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 73px;margin-bottom: 0px;}
.p340{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p341{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p342{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p343{text-align: left;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p344{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p345{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p346{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p347{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 184px;margin-bottom: 0px;}
.p348{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p349{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p350{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p351{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p352{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p353{text-align: right;padding-right: 37px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p354{text-align: left;padding-left: 164px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p355{text-align: left;padding-left: 36px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p356{text-align: left;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p357{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p358{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px;}
.p359{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p360{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p361{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p362{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px;}
.p363{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px;}
.p364{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p365{text-align: justify;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p366{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p367{text-align: left;padding-right: 92px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p368{text-align: justify;padding-right: 5px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p369{text-align: left;padding-right: 5px;margin-top: 48px;margin-bottom: 0px;}
.p370{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p371{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p372{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px;}
.p373{text-align: left;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p374{text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p375{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p376{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p377{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p378{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 157px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p379{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p380{text-align: left;margin-top: 114px;margin-bottom: 0px;}
.p381{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 85px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p382{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p383{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 85px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p384{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 138px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p385{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p386{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 45px;margin-bottom: 0px;}
.p387{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p388{text-align: justify;padding-left: 85px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p389{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p390{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 196px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p391{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p392{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p393{text-align: left;padding-left: 95px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p394{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p395{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p396{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p397{text-align: justify;padding-left: 61px;padding-right: 240px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p398{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p399{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p400{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 85px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p401{text-align: left;padding-left: 29px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p402{text-align: left;padding-left: 10px;padding-right: 86px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p403{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 85px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p404{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p405{text-align: left;padding-left: 61px;padding-right: 70px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p406{text-align: justify;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p407{text-align: left;padding-left: 80px;margin-top: 84px;margin-bottom: 0px;}
.p408{text-align: left;padding-left: 120px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p409{text-align: left;padding-left: 12px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p410{text-align: center;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p411{text-align: center;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p412{text-align: center;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p413{text-align: center;padding-right: 41px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p414{text-align: center;padding-right: 3px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p415{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 53px;margin-bottom: 0px;}
.p416{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p417{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p418{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p419{text-align: justify;padding-left: 10px;padding-right: 80px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p420{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p421{text-align: left;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p422{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p423{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p424{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p425{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p426{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p427{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p428{text-align: left;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p429{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p430{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 86px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p431{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p432{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p433{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px;}
.p434{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p435{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p436{text-align: left;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p437{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p438{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p439{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p440{text-align: left;margin-top: 112px;margin-bottom: 0px;}
.p441{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px;}
.p442{text-align: left;padding-right: 71px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p443{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p444{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p445{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p446{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p447{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p448{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p449{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p450{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 142px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p451{text-align: justify;padding-left: 9px;padding-right: 137px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p452{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 92px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p453{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 80px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p454{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p455{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 122px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p456{text-align: left;margin-top: 143px;margin-bottom: 0px;}
.p457{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 228px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p458{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px;}
.p459{text-align: left;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px;}
.p460{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p461{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 119px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p462{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p463{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px;}
.p464{text-align: left;margin-top: 111px;margin-bottom: 0px;}
.p465{text-align: left;margin-top: 132px;margin-bottom: 0px;}
.p466{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p467{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p468{text-align: justify;padding-right: 127px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p469{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p470{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p471{text-align: left;margin-top: 30px;margin-bottom: 0px;}
.p472{text-align: left;margin-top: 38px;margin-bottom: 0px;}
.p473{text-align: left;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px;}
.p474{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p475{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p476{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p477{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p478{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px;}
.p479{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p480{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p481{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p482{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p483{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 82px;margin-bottom: 0px;}
.p484{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p485{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p486{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p487{text-align: justify;padding-right: 133px;padding-top: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p488{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 127px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p489{text-align: justify;padding-left: 85px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 11px;}
.p490{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p491{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 87px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p492{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p493{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 59px;margin-bottom: 0px;}
.p494{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p495{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p496{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p497{text-align: right;padding-right: 240px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p498{text-align: left;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px;}
.p499{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p500{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 200px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p501{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p502{text-align: justify;padding-right: 66px;padding-top: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p503{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p504{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p505{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p506{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p507{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p508{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p509{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 15px;}
.p510{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p511{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 50px;margin-bottom: 0px;}
.p512{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 89px;margin-bottom: 0px;}
.p513{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p514{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p515{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p516{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px;}
.p517{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p518{text-align: right;padding-left: 13px;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p519{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p520{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p521{text-align: left;margin-top: 327px;margin-bottom: 0px;}
.p522{text-align: left;padding-left: 397px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px;}
.p523{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 101px;margin-bottom: 0px;}
.p524{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px;}
.p525{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 75px;margin-bottom: 0px;}
.p526{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 101px;margin-bottom: 0px;}
.p527{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 100px;margin-bottom: 0px;}
.p528{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p529{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p530{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p531{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p532{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 87px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p533{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px;}
.p534{text-align: justify;padding-right: 128px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p535{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 75px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p536{text-align: justify;padding-right: 67px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p537{text-align: left;padding-left: 60px;padding-right: 153px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p538{text-align: justify;padding-left: 65px;padding-right: 178px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;text-indent: -60px;}
.p539{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p540{text-align: left;padding-left: 23px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p541{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;}
.p542{text-align: justify;padding-left: 5px;padding-right: 133px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p543{text-align: left;padding-left: 23px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p544{text-align: left;padding-left: 5px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p545{text-align: right;padding-right: 132px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p546{text-align: left;padding-left: 402px;margin-top: 66px;margin-bottom: 0px;}
.p547{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p548{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p549{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px;}
.p550{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p551{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p552{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 83px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px;text-indent: -61px;}
.p553{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p554{text-align: left;padding-left: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p555{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p556{text-align: left;padding-left: 127px;padding-right: 109px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p557{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 77px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p558{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p559{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p560{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 316px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p561{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 152px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p562{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 157px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p563{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p564{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p565{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 271px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p566{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 223px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p567{text-align: right;padding-right: 133px;margin-top: 106px;margin-bottom: 0px;}
.p568{text-align: left;padding-right: 91px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p569{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 87px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p570{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 98px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p571{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p572{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 80px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p573{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 99px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p574{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 89px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p575{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 105px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p576{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 91px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p577{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 155px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p578{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 139px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p579{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 179px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p580{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 138px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p581{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 223px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p582{text-align: justify;padding-right: 218px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p583{text-align: justify;padding-right: 218px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p584{text-align: left;padding-right: 164px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p585{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 93px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p586{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 94px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p587{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 91px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p588{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 114px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p589{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 104px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p590{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 129px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p591{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 108px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p592{text-align: left;padding-right: 104px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p593{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 83px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p594{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 120px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p595{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 138px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p596{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 100px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p597{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 134px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p598{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 148px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p599{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 137px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p600{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 144px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p601{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 147px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p602{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 147px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p603{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 151px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p604{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 153px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p605{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 135px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p606{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 136px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p607{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 157px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p608{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p609{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 85px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p610{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p611{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 95px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p612{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 80px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p613{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 90px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p614{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 83px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p615{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 78px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p616{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 154px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p617{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 132px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p618{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 158px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p619{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 154px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p620{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 157px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p621{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p622{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 154px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p623{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 130px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p624{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 150px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p625{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 145px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p626{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 14px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p627{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p628{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 13px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p629{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 6px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p630{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 3px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p631{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 28px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p632{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 3px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p633{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p634{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 12px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p635{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 26px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p636{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 31px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p637{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 135px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p638{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 164px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p639{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 142px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p640{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 140px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p641{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 165px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p642{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 144px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p643{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 165px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p644{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 158px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p645{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 128px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p646{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p647{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p648{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 77px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p649{text-align: left;padding-left: 19px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p650{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 75px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p651{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 108px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p652{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 100px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p653{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 111px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p654{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 97px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p655{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p656{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 79px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p657{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 72px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p658{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 87px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p659{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 147px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p660{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 141px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p661{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 134px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p662{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p663{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 177px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p664{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 151px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p665{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 140px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p666{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 144px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p667{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 150px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p668{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 175px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p669{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 166px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p670{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 134px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p671{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 71px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p672{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 89px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p673{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 73px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p674{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 89px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p675{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 72px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p676{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 78px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p677{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 81px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p678{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 171px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p679{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 81px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p680{text-align: left;padding-right: 166px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p681{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 106px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p682{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 75px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p683{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 74px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p684{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 98px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p685{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 96px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p686{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 85px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p687{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 80px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p688{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 108px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p689{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 108px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p690{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 75px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p691{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 69px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p692{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 85px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p693{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 74px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p694{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 80px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p695{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 99px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p696{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 108px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p697{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 81px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p698{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 105px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p699{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 88px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p700{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 93px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p701{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 110px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p702{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 70px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p703{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 103px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p704{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 97px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p705{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 110px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p706{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 71px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p707{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 82px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p708{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 102px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p709{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 109px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p710{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 82px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p711{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 111px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p712{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 100px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p713{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 119px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p714{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 115px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p715{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 98px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p716{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 79px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p717{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 91px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p718{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 94px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p719{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 87px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p720{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 99px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p721{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 81px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p722{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 98px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p723{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 78px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p724{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 75px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p725{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 96px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p726{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 83px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p727{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 70px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p728{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 72px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p729{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 88px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p730{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 79px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p731{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 33px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p732{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 4px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p733{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p734{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 5px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p735{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 8px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p736{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 29px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p737{text-align: justify;padding-left: 18px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p738{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 15px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p739{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 172px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p740{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 139px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p741{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p742{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 156px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p743{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 138px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p744{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 195px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p745{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 145px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p746{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 140px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p747{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 157px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p748{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 161px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p749{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 138px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p750{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 147px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p751{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 81px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p752{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 88px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p753{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 95px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p754{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p755{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 77px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p756{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 136px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p757{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 178px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p758{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 166px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p759{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 164px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p760{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 145px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p761{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 157px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p762{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 162px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p763{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 150px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p764{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 176px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p765{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 143px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p766{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 148px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p767{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 134px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p768{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 147px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p769{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 89px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p770{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 145px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p771{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 88px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p772{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 117px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p773{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 106px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p774{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 118px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p775{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 92px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p776{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 109px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p777{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 165px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p778{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 137px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p779{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 136px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p780{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 140px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p781{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 149px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p782{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 171px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p783{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 137px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p784{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 160px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p785{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 187px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p786{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 146px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p787{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 78px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p788{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 85px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p789{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 113px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p790{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 120px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p791{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 91px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p792{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 105px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p793{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 110px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p794{text-align: justify;padding-left: 19px;padding-right: 88px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p795{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 90px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p796{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 116px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p797{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 69px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p798{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 83px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p799{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 84px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p800{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 74px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p801{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 74px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p802{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 67px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p803{text-align: justify;padding-left: 18px;padding-right: 85px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p804{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 72px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p805{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 77px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p806{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 87px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p807{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 98px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p808{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p809{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 83px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p810{text-align: left;padding-left: 19px;padding-right: 96px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p811{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 150px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p812{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 161px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p813{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 141px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p814{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 137px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p815{text-align: left;padding-left: 18px;padding-right: 130px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p816{text-align: right;padding-right: 61px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p817{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p818{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 190px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px;}
.p819{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p820{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p821{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 132px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p822{text-align: left;padding-left: 94px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p823{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p824{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 132px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p825{text-align: left;padding-left: 94px;padding-right: 128px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;}
.p826{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p827{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 128px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p828{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p829{text-align: justify;padding-right: 127px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p830{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px;}
.p831{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p832{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 148px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px;}
.p833{text-align: justify;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p834{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p835{text-align: left;padding-left: 85px;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: -19px;}
.p836{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p837{text-align: left;padding-left: 278px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p838{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 235px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p839{text-align: left;padding-left: 76px;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px;}
.p840{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 128px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p841{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 128px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p842{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 133px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p843{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 127px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p844{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 133px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p845{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;}
.p846{text-align: left;padding-right: 137px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p847{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p848{text-align: left;padding-right: 76px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px;}
.p849{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p850{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p851{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px;}
.p852{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p853{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p854{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p855{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 72px;margin-bottom: 0px;}
.p856{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p857{text-align: left;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px;}
.p858{text-align: left;padding-right: 132px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p859{text-align: justify;padding-right: 71px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p860{text-align: justify;padding-right: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p861{text-align: justify;padding-right: 83px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px;}
.p862{text-align: justify;padding-right: 72px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p863{text-align: justify;padding-right: 66px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p864{text-align: left;padding-left: 66px;padding-right: 71px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p865{text-align: left;padding-right: 133px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px;}
.p866{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p867{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 5px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p868{text-align: left;padding-left: 76px;padding-right: 165px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px;}
.p869{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 127px;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px;}
.p870{text-align: justify;padding-left: 76px;padding-right: 132px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 19px;}
.p871{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 76px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px;}
.p872{text-align: justify;padding-left: 66px;padding-right: 70px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p873{text-align: left;padding-left: 157px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p874{text-align: left;padding-left: 148px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p875{text-align: justify;padding-right: 133px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p876{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px;}
.p877{text-align: center;padding-right: 172px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p878{text-align: left;padding-left: 20px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p879{text-align: right;padding-right: 4px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p880{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p881{text-align: left;padding-left: 144px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p882{text-align: left;padding-left: 156px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p883{text-align: right;padding-right: 2px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p884{text-align: center;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p885{text-align: left;padding-left: 22px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p886{text-align: right;padding-right: 17px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p887{text-align: center;padding-right: 22px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p888{text-align: left;padding-left: 23px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p889{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p890{text-align: justify;padding-right: 132px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px;}
.p891{text-align: justify;padding-left: 66px;margin-top: 474px;margin-bottom: 0px;}
.p892{text-align: left;padding-left: 66px;margin-top: 107px;margin-bottom: 0px;}
.p893{text-align: left;padding-left: 86px;margin-top: 65px;margin-bottom: 0px;}
.p894{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p895{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p896{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p897{text-align: left;padding-left: 13px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p898{text-align: left;padding-left: 18px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p899{text-align: left;padding-left: 111px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p900{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p901{text-align: left;padding-left: 8px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p902{text-align: left;padding-left: 13px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p903{text-align: left;padding-left: 238px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p904{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p905{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p906{text-align: left;padding-left: 146px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p907{text-align: right;padding-right: 276px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p908{text-align: left;padding-left: 213px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p909{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p910{text-align: left;padding-left: 150px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p911{text-align: right;padding-right: 276px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p912{text-align: left;padding-left: 218px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p913{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p914{text-align: left;padding-left: 150px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p915{text-align: left;padding-left: 157px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p916{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p917{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p918{text-align: left;padding-left: 89px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p919{text-align: left;padding-left: 94px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p920{text-align: right;padding-right: 332px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p921{text-align: left;padding-left: 156px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p922{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px;}
.p923{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p924{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p925{text-align: left;padding-left: 94px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p926{text-align: right;padding-right: 332px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p927{text-align: left;padding-left: 165px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p928{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p929{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p930{text-align: left;padding-left: 89px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p931{text-align: left;padding-left: 94px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p932{text-align: left;padding-left: 213px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p933{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p934{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p935{text-align: left;padding-left: 146px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p936{text-align: left;padding-left: 150px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p937{text-align: left;padding-left: 212px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p938{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p939{text-align: left;padding-left: 141px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p940{text-align: left;padding-left: 146px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p941{text-align: left;padding-left: 150px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p942{text-align: left;padding-left: 224px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p943{text-align: left;padding-left: 158px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p944{text-align: left;padding-left: 155px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p945{text-align: left;padding-left: 91px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;}
.p946{text-align: left;padding-left: 101px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p947{text-align: left;padding-left: 187px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p948{text-align: right;padding-right: 325px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p949{text-align: left;padding-left: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p950{text-align: left;padding-left: 89px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p951{text-align: left;padding-left: 187px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p952{text-align: left;padding-left: 162px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p953{text-align: left;padding-left: 243px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p954{text-align: left;padding-left: 206px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p955{text-align: left;padding-left: 243px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p956{text-align: right;padding-right: 267px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p957{text-align: left;padding-left: 146px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p958{text-align: right;padding-right: 320px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px;}
.p959{text-align: left;padding-left: 91px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p960{text-align: left;padding-left: 101px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p961{text-align: left;padding-left: 166px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px;}
.p962{text-align: left;padding-left: 140px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px;}
.p963{text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px;}
.p964{text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px;}
.p965{text-align: left;padding-left: 75px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;}
.p966{text-align: left;padding-left: 177px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px;}
.p967{text-align: center;padding-right: 47px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p968{text-align: left;padding-left: 17px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p969{text-align: right;padding-right: 10px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p970{text-align: left;padding-left: 29px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px;}
.p971{text-align: left;padding-left: 35px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p972{text-align: justify;padding-right: 128px;padding-top: 26px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px;}
.p973{text-align: left;padding-left: 29px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px;}
.p974{text-align: left;padding-right: 180px;margin-top: 477px;margin-bottom: 0px;}
.p975{text-align: left;padding-right: 167px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p976{text-align: right;padding-right: 51px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p977{text-align: left;padding-left: 35px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p978{text-align: left;padding-right: 210px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p979{text-align: left;padding-left: 34px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;white-space: nowrap;}
.p980{text-align: left;padding-right: 140px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p981{text-align: left;padding-right: 153px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px;}
.p982{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p983{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 44px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p984{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p985{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 54px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p986{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p987{text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p988{text-align: left;padding-left: 6px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p989{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 70px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;}
.p990{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 68px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -11px;}
.p991{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 70px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -9px;}
.p992{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 27px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;}
.p993{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 42px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -10px;}
.p994{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 31px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p995{text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p996{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 42px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p997{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 60px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p998{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 67px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p999{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 26px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1000{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 55px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1001{text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1002{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 157px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1003{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 155px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1004{text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;}
.p1005{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 142px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1006{text-align: left;padding-left: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p1007{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 148px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1008{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 143px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1009{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 179px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -14px;}
.p1010{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 163px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1011{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 169px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1012{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 154px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1013{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 158px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1014{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 171px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1015{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 145px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1016{text-align: left;padding-left: 2px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p1017{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 162px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1018{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 80px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1019{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 30px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1020{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 40px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1021{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 27px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1022{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 33px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 2px;}
.p1023{text-align: justify;padding-left: 16px;padding-right: 27px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1024{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 66px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1025{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 24px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1026{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 32px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1027{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 27px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1028{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 113px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1029{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 85px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1030{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 86px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1031{text-align: justify;padding-left: 16px;padding-right: 87px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1032{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 92px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1033{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 93px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1034{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 140px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1035{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 105px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1036{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 108px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1037{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 117px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1038{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 120px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1039{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 78px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1040{text-align: left;padding-left: 16px;padding-right: 16px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -15px;}
.p1041{text-align: left;padding-left: 16px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1042{text-align: left;padding-right: 52px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 17px;}
.p1043{text-align: justify;padding-left: 17px;padding-right: 45px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1044{text-align: left;padding-right: 88px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1045{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 26px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1046{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 61px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1047{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 33px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1048{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 73px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1049{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 18px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1050{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 55px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1051{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 72px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1052{text-align: left;padding-right: 51px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 17px;}
.p1053{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 38px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1054{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 88px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 2px;}
.p1055{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 80px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1056{text-align: left;padding-left: 17px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1057{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 96px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1058{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 85px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1059{text-align: left;padding-left: 21px;padding-right: 109px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -21px;}
.p1060{text-align: left;padding-left: 21px;padding-right: 130px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -21px;}
.p1061{text-align: left;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px;}
.p1062{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 143px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1063{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 104px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1064{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 104px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1065{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 110px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1066{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 133px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1067{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 109px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1068{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 106px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1069{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 61px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1070{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 22px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1071{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 49px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1072{text-align: left;padding-left: 17px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1073{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 51px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1074{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 36px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1075{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 93px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1076{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 34px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1077{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 38px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1078{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1079{text-align: left;padding-right: 51px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;}
.p1080{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 40px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1081{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 20px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1082{text-align: left;padding-right: 44px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: 17px;}
.p1083{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 66px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1084{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 21px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1085{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 138px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1086{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 195px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1087{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 145px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1088{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 170px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1089{text-align: left;padding-right: 158px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 17px;}
.p1090{text-align: justify;padding-left: 17px;padding-right: 165px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1091{text-align: justify;padding-left: 17px;padding-right: 189px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1092{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 150px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1093{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 163px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;}
.p1094{text-align: left;padding-left: 21px;padding-right: 156px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: -21px;}
.p1095{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 192px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1096{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 315px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1097{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 317px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1098{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 322px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1099{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 309px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1100{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 313px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.p1101{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 302px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;}
.p1102{text-align: left;padding-right: 313px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;text-indent: 17px;}
.p1103{text-align: left;padding-left: 17px;padding-right: 351px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;text-indent: -16px;}
.td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 396px;vertical-align: bottom;}
.td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 373px;vertical-align: bottom;}
.td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 363px;vertical-align: bottom;}
.td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 15px;vertical-align: bottom;}
.td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 380px;vertical-align: bottom;}
.td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 62px;vertical-align: bottom;}
.td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 318px;vertical-align: bottom;}
.td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 415px;vertical-align: bottom;}
.td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 67px;vertical-align: bottom;}
.td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 305px;vertical-align: bottom;}
.td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 73px;vertical-align: bottom;}
.td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 306px;vertical-align: bottom;}
.td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 379px;vertical-align: bottom;}
.td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 362px;vertical-align: bottom;}
.td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 43px;vertical-align: bottom;}
.td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 319px;vertical-align: bottom;}
.td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 449px;vertical-align: bottom;}
.td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 38px;vertical-align: bottom;}
.td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 309px;vertical-align: bottom;}
.td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 26px;vertical-align: bottom;}
.td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 371px;vertical-align: bottom;}
.td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 355px;vertical-align: bottom;}
.td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 312px;vertical-align: bottom;}
.td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 374px;vertical-align: bottom;}
.td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 392px;vertical-align: bottom;}
.td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 298px;vertical-align: bottom;}
.td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 311px;vertical-align: bottom;}
.td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 24px;vertical-align: bottom;}
.td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 297px;vertical-align: bottom;}
.td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 81px;vertical-align: bottom;}
.td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 85px;vertical-align: bottom;}
.td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 307px;vertical-align: bottom;}
.td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;}
.td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 69px;vertical-align: bottom;}
.td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 304px;vertical-align: bottom;}
.td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 32px;vertical-align: bottom;}
.td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 357px;vertical-align: bottom;}
.td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 27px;vertical-align: bottom;}
.td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 354px;vertical-align: bottom;}
.td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 389px;vertical-align: bottom;}
.td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 68px;vertical-align: bottom;}
.td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 321px;vertical-align: bottom;}
.td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 410px;vertical-align: bottom;}
.td48{padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;}
.td49{padding: 0px;margin: 0px;width: 215px;vertical-align: bottom;}
.td50{padding: 0px;margin: 0px;width: 201px;vertical-align: bottom;}
.td51{padding: 0px;margin: 0px;width: 401px;vertical-align: bottom;}
.td52{padding: 0px;margin: 0px;width: 86px;vertical-align: bottom;}
.td53{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 198px;vertical-align: bottom;}
.td54{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td55{border-right: #000000 1px solid;border-top: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td56{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 198px;vertical-align: bottom;}
.td57{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td58{border-right: #000000 1px solid;border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td59{border-left: #000000 1px solid;border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 198px;vertical-align: bottom;}
.td60{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td61{border-right: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td62{padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.td63{padding: 0px;margin: 0px;width: 332px;vertical-align: bottom;}
.td64{padding: 0px;margin: 0px;width: 155px;vertical-align: bottom;}
.td65{padding: 0px;margin: 0px;width: 183px;vertical-align: bottom;}
.td66{padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;}
.td67{padding: 0px;margin: 0px;width: 177px;vertical-align: bottom;}
.td68{padding: 0px;margin: 0px;width: 97px;vertical-align: bottom;}
.td69{padding: 0px;margin: 0px;width: 48px;vertical-align: bottom;}
.td70{padding: 0px;margin: 0px;width: 39px;vertical-align: bottom;}
.td71{padding: 0px;margin: 0px;width: 30px;vertical-align: bottom;}
.td72{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td73{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td74{padding: 0px;margin: 0px;width: 138px;vertical-align: bottom;}
.td75{border-bottom: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td76{border-bottom: #bfbfbf 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td77{padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td78{padding: 0px;margin: 0px;width: 2px;vertical-align: bottom;}
.td79{padding: 0px;margin: 0px;width: 232px;vertical-align: bottom;}
.td80{padding: 0px;margin: 0px;width: 255px;vertical-align: bottom;}
.td81{padding: 0px;margin: 0px;width: 458px;vertical-align: bottom;}
.td82{padding: 0px;margin: 0px;width: 29px;vertical-align: bottom;}
.td83{padding: 0px;margin: 0px;width: 369px;vertical-align: bottom;}
.td84{padding: 0px;margin: 0px;width: 118px;vertical-align: bottom;}
.td85{padding: 0px;margin: 0px;width: 47px;vertical-align: bottom;}
.td86{padding: 0px;margin: 0px;width: 228px;vertical-align: bottom;}
.td87{padding: 0px;margin: 0px;width: 78px;vertical-align: bottom;}
.td88{padding: 0px;margin: 0px;width: 58px;vertical-align: bottom;}
.td89{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;}
.td90{padding: 0px;margin: 0px;width: 59px;vertical-align: bottom;}
.td91{padding: 0px;margin: 0px;width: 22px;vertical-align: bottom;}
.td92{padding: 0px;margin: 0px;width: 156px;vertical-align: bottom;}
.td93{padding: 0px;margin: 0px;width: 143px;vertical-align: bottom;}
.td94{padding: 0px;margin: 0px;width: 101px;vertical-align: bottom;}
.td95{padding: 0px;margin: 0px;width: 141px;vertical-align: bottom;}
.td96{padding: 0px;margin: 0px;width: 346px;vertical-align: bottom;}
.td97{padding: 0px;margin: 0px;width: 112px;vertical-align: bottom;}
.td98{padding: 0px;margin: 0px;width: 365px;vertical-align: bottom;}
.td99{padding: 0px;margin: 0px;width: 122px;vertical-align: bottom;}
.td100{padding: 0px;margin: 0px;width: 108px;vertical-align: bottom;}
.td101{padding: 0px;margin: 0px;width: 91px;vertical-align: bottom;}
.td102{padding: 0px;margin: 0px;width: 448px;vertical-align: bottom;}
.td103{padding: 0px;margin: 0px;width: 151px;vertical-align: bottom;}
.td104{padding: 0px;margin: 0px;width: 241px;vertical-align: bottom;}
.td105{padding: 0px;margin: 0px;width: 244px;vertical-align: bottom;}
.td106{padding: 0px;margin: 0px;width: 79px;vertical-align: bottom;}
.td107{padding: 0px;margin: 0px;width: 115px;vertical-align: bottom;}
.td108{padding: 0px;margin: 0px;width: 200px;vertical-align: bottom;}
.td109{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td110{padding: 0px;margin: 0px;width: 7px;vertical-align: bottom;}
.td111{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td112{padding: 0px;margin: 0px;width: 225px;vertical-align: bottom;}
.td113{padding: 0px;margin: 0px;width: 111px;vertical-align: bottom;}
.td114{padding: 0px;margin: 0px;width: 31px;vertical-align: bottom;}
.td115{padding: 0px;margin: 0px;width: 33px;vertical-align: bottom;}
.td116{padding: 0px;margin: 0px;width: 63px;vertical-align: bottom;}
.td117{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;}
.td118{padding: 0px;margin: 0px;width: 88px;vertical-align: bottom;}
.td119{padding: 0px;margin: 0px;width: 20px;vertical-align: bottom;}
.td120{padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td121{padding: 0px;margin: 0px;width: 42px;vertical-align: bottom;}
.td122{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;}
.td123{padding: 0px;margin: 0px;width: 89px;vertical-align: bottom;}
.td124{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;}
.td125{padding: 0px;margin: 0px;width: 116px;vertical-align: bottom;}
.td126{padding: 0px;margin: 0px;width: 131px;vertical-align: bottom;}
.td127{padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;}
.td128{padding: 0px;margin: 0px;width: 13px;vertical-align: bottom;}
.td129{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 23px;vertical-align: bottom;}
.td130{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 44px;vertical-align: bottom;}
.td131{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 10px;vertical-align: bottom;}
.td132{padding: 0px;margin: 0px;width: 130px;vertical-align: bottom;}
.td133{padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;}
.td134{border-bottom: #000000 1px solid;padding: 0px;margin: 0px;width: 45px;vertical-align: bottom;}
.td135{padding: 0px;margin: 0px;width: 129px;vertical-align: bottom;}
.tr0{height: 21px;}
.tr1{height: 38px;}
.tr2{height: 18px;}
.tr3{height: 17px;}
.tr4{height: 19px;}
.tr5{height: 37px;}
.tr6{height: 28px;}
.tr7{height: 27px;}
.tr8{height: 14px;}
.tr9{height: 26px;}
.tr10{height: 36px;}
.tr11{height: 44px;}
.tr12{height: 33px;}
.tr13{height: 45px;}
.tr14{height: 12px;}
.tr15{height: 32px;}
.tr16{height: 16px;}
.tr17{height: 20px;}
.tr18{height: 25px;}
.tr19{height: 4px;}
.tr20{height: 15px;}
.tr21{height: 22px;}
.tr22{height: 13px;}
.tr23{height: 48px;}
.tr24{height: 2px;}
.tr25{height: 24px;}
.tr26{height: 6px;}
.tr27{height: 3px;}
.tr28{height: 8px;}
.tr29{height: 5px;}
.tr30{height: 10px;}
.tr31{height: 7px;}
.tr32{height: 9px;}
.tr33{height: 23px;}
.tr34{height: 1px;}
.tr35{height: 11px;}
.t0{width: 415px;margin-left: 76px;margin-top: 148px;font: bold 15px 'Arial';}
.t1{width: 378px;margin-left: 113px;font: 12px 'Arial';}
.t2{width: 415px;margin-left: 76px;font: 15px 'Arial';}
.t3{width: 482px;font: bold 11px 'Arial';}
.t4{width: 321px;margin-left: 95px;font: 12px 'Arial';}
.t5{width: 416px;font: 15px 'Arial';}
.t6{width: 378px;margin-left: 38px;font: 15px 'Arial';}
.t7{width: 487px;font: bold 9px 'Arial';}
.t8{width: 415px;font: 15px 'Arial';}
.t9{width: 378px;margin-left: 37px;font: 13px 'Arial';}
.t10{width: 415px;font: 13px 'Arial';}
.t11{width: 321px;margin-left: 94px;font: 13px 'Arial';}
.t12{width: 321px;margin-left: 94px;margin-top: 1px;font: 12px 'Arial';}
.t13{width: 321px;margin-left: 95px;font: 13px 'Arial';}
.t14{width: 416px;font: 13px 'Arial';}
.t15{width: 378px;margin-left: 38px;margin-top: 2px;font: 12px 'Arial';}
.t16{width: 416px;margin-top: 16px;font: italic 15px 'Arial';}
.t17{width: 416px;margin-left: 66px;margin-top: 28px;font: 15px 'Arial';}
.t18{width: 416px;margin-left: 66px;margin-top: 17px;font: 15px 'Arial';}
.t19{width: 322px;margin-left: 66px;margin-top: 20px;font: italic 12px 'Arial';}
.t20{width: 375px;margin-left: 69px;margin-top: 66px;font: 9px 'Arial';color: #595959;}
.t21{width: 337px;margin-left: 49px;font: 13px 'Arial';color: #595959;}
.t22{width: 487px;font: bold 8px 'Arial';}
.t23{width: 353px;margin-left: 7px;margin-top: 5px;font: 9px 'Arial';color: #595959;}
.t24{width: 369px;margin-left: 32px;margin-top: 1px;font: 10px 'Arial';color: #595959;}
.t25{width: 400px;margin-left: 11px;margin-top: 32px;font: 9px 'Arial';}
.t26{width: 416px;font: 11px 'Arial';}
.t27{width: 392px;margin-left: 75px;margin-top: 9px;font: 15px 'Arial';}
.t28{width: 395px;margin-left: 66px;margin-top: 28px;font: 15px 'Arial';}
.t29{width: 233px;margin-left: 91px;font: 15px 'Cambria Math';}
.t30{width: 291px;margin-left: 62px;margin-top: 12px;font: 15px 'Cambria Math';}
.t31{width: 376px;margin-left: 20px;margin-top: 9px;font: 9px 'Cambria Math';}
.t32{width: 377px;margin-left: 19px;margin-top: 9px;font: 9px 'Cambria Math';}
.t33{width: 252px;margin-left: 28px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t34{width: 257px;margin-left: 156px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t35{width: 252px;margin-left: 161px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t36{width: 252px;margin-left: 161px;margin-top: 1px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t37{width: 252px;margin-left: 104px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t38{width: 252px;margin-left: 104px;margin-top: 1px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t39{width: 245px;margin-left: 168px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t40{width: 245px;margin-left: 111px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t41{width: 245px;margin-left: 111px;margin-top: 1px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t42{width: 252px;margin-left: 95px;font: 11px 'Arial';color: #595959;}
.t43{width: 215px;margin-left: 167px;margin-top: 10px;font: 9px 'Cambria Math';}
.t44{width: 391px;margin-left: 12px;margin-top: 10px;font: 15px 'Cambria Math';}
.t45{width: 389px;margin-left: 13px;margin-top: 10px;font: 15px 'Cambria Math';}
.t46{width: 391px;margin-left: 13px;margin-top: 10px;font: 15px 'Cambria Math';}
.t47{width: 389px;margin-left: 14px;margin-top: 2px;font: 15px 'Cambria Math';}
</STYLE>
</HEAD>
<BODY>
<DIV id="page_1">
<DIV id="p1dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B3801x1.jpg/" id="p1img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft0">Samspel för hälsa</P>
<P class="p1 ft1">Finansiell samordning mellan</P>
<P class="p2 ft1">hälso- och sjukvård och sjukförsäkring</P>
<P class="p3 ft2">Betänkande av Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring</P>
<P class="p4 ft2">Stockholm 2018</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft3">SOU 2018:80</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_2">
<P class="p5 ft4">SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon: <NOBR>08-598 191 90</NOBR></P>
<P class="p2 ft5"><NOBR>E-post:</NOBR> kundservice@nj.se</P>
<P class="p6 ft5">Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer</P>
<P class="p7 ft5">För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.</P>
<P class="p0 ft6">Svara på remiss – hur och varför</P>
<P class="p0 ft6">Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad <NOBR>2009-05-02).</NOBR></P>
<P class="p0 ft7">En kort handledning för dem som ska svara på remiss.</P>
<P class="p0 ft5">Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser</P>
<P class="p8 ft5">Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet</P>
<P class="p6 ft5">Omslag: Elanders Sverige AB</P>
<P class="p6 ft5">Omslagsbild: Zahra Medzeta</P>
<P class="p6 ft5">Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2018</P>
<P class="p8 ft5">ISBN <NOBR>978-91-38-24874-4</NOBR></P>
<P class="p6 ft5">ISSN <NOBR>0375-250X</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="page_3">
<P class="p0 ft8">Till chefen för Socialdepartementet</P>
<P class="p9 ft9">Regeringen beslutade den 27 april 2017 att tillkalla en särskild ut- redare med uppdrag att se över förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. I upp- draget ingick att lämna förslag till hur sådan finansiell samordning skulle kunna utformas. Statsrådet Annika Strandhäll förordnade samma dag regionrådet Vivianne Macdisi till särskild utredare.</P>
<P class="p10 ft9">Som sakkunniga i utredningen förordnades den 22 augusti 2017 kanslirådet Klara Granat (Socialdepartementet), departementssekre- teraren Leo Gumpert (Finansdepartementet), ämnesrådet Hans Hagelin (Socialdepartementet), departementssekreteraren Kristoffer Lundberg (Socialdepartementet), departementssekreteraren Lisa Ståhlberg (Finansdepartementet) och ämnesrådet Peter Wollberg (Socialdepartementet). Från och med den 31 januari 2018 entledi- gades Leo Gumpert och fr.o.m. den 1 februari 2018 förordnades departementssekreteraren Frida Nannesson (Finansdepartementet) som sakkunnig i utredningen. Hans Hagelin entledigades fr.o.m. den 6 juli 2018 och kanslirådet Joakim <NOBR>Beck-Friis</NOBR> (Socialdepartementet) förordnades som sakkunnig i utredningen fr.o.m. den 21 augusti 2018.</P>
<P class="p11 ft10">Som sekreterare i utredningen anställdes fr.o.m. den 1 juni 2017 verksamhetsområdeschefen Jan Larsson och kanslirådet Kristian Örnelius och fr.o.m. den 21 december 2017 utredningssekreteraren Susanna Pålsson Alstergren.</P>
</DIV>
<DIV id="page_4">
<P class="p12 ft10">Utredningen, som har haft namnet Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring, överlämnar härmed sitt betänkande <SPAN class="ft11">Samspel för hälsa – Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring </SPAN>(SOU 2018:80). Utredningens upp- drag är därmed slutfört.</P>
<P class="p13 ft12">Stockholm i november 2018</P>
<P class="p14 ft12">Vivianne Macdisi</P>
<P class="p15 ft12">/Jan Larsson</P>
<P class="p16 ft13">Susanna Pålsson Alstergren Kristian Örnelius</P>
</DIV>
<DIV id="page_5">
<P class="p17 ft8">Innehåll</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr0 td0"><P class="p18 ft14"><A href="#page_11">Sammanfattning ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr0 td1"><P class="p19 ft14"><A href="#page_11">11</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td2"><P class="p18 ft14"><A href="#page_17">1</A></P></TD>
<TD class="tr1 td3"><P class="p20 ft14"><A href="#page_17">Författningsförslag.....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td1"><P class="p19 ft14"><A href="#page_17">17</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p21 ft17"><SPAN class="ft15">1.1</SPAN><A href="#page_17"><SPAN class="ft16">Förslag till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD class="tr2 td4"><P class="p18 ft3"><A href="#page_17">sjukskrivningsfrågor ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td5"><P class="p19 ft15"><A href="#page_17">17</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p22 ft17"><SPAN class="ft15">1.2</SPAN><A href="#page_21"><SPAN class="ft16">Förslag till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD class="tr3 td4"><P class="p18 ft3"><A href="#page_21">sjukskrivningsfrågor ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td5"><P class="p19 ft15"><A href="#page_21">21</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p23 ft12"><SPAN class="ft15">1.3</SPAN><A href="#page_26"><SPAN class="ft18">Förslag till förordning om ändring i förordningen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr4 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td7"><P class="p24 ft15"><A href="#page_26">(2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan............</A></P></TD>
<TD class="tr4 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_26">26</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td6"><P class="p18 ft14"><A href="#page_27">2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td7"><P class="p24 ft20"><A href="#page_27">Utredningens uppdrag och arbete................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td8"><P class="p19 ft14"><A href="#page_27">27</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_27">2.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td7"><P class="p24 ft3"><A href="#page_27">Uppdraget................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_27">27</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_27">2.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td7"><P class="p24 ft3"><A href="#page_27">Utredningens arbete ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_27">27</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_29">2.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td7"><P class="p24 ft3"><A href="#page_29">Betänkandets disposition........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_29">29</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td6"><P class="p18 ft14"><A href="#page_31">3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td7"><P class="p24 ft20"><A href="#page_31">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender</A></P></TD>
<TD class="tr1 td8"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td7"><P class="p24 ft14"><A href="#page_31">och aktörer ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td8"><P class="p19 ft14"><A href="#page_31">31</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_32">3.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td7"><P class="p24 ft3"><A href="#page_32">Svensk sjukfrånvaro ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_32">32</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_32">3.1.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td10"><P class="p20 ft3"><A href="#page_32">Nu på europeisk nivå...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_32">32</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_36">3.1.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td10"><P class="p20 ft15"><A href="#page_36">Ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro..........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_36">36</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_42">3.1.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td10"><P class="p20 ft15"><A href="#page_42">Utvecklingen efter december 2010.........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_42">42</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_45">3.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td7"><P class="p24 ft3"><A href="#page_45">Sjukskrivningsprocessen.........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td8"><P class="p19 ft12"><A href="#page_45">45</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p25 ft21">5</P>
</DIV>
<DIV id="page_6">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p26 ft9"><SPAN class="ft15">3.2.1</SPAN><A href="#page_46"><SPAN class="ft23">Hälso- och sjukvårdens samt Försäkringskassans uppdrag och ansvar</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD class="tr3 td13"><P class="p18 ft3"><A href="#page_46">i sjukskrivningsprocessen .......................................</A></P></TD>
<TD class="tr3 td14"><P class="p19 ft12"><A href="#page_46">46</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p27 ft12"><SPAN class="ft15">3.2.2</SPAN><A href="#page_50"><SPAN class="ft24">Försäkringsmedicinskt arbete i hälso- och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD class="tr4 td13"><P class="p18 ft3"><A href="#page_50">sjukvården................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td14"><P class="p19 ft12"><A href="#page_50">50</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft15">3.2.3</SPAN><A href="#page_56"><SPAN class="ft24">Försäkringskassans handläggning</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD class="tr4 td13"><P class="p18 ft3"><A href="#page_56">av sjukpenningärenden............................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td14"><P class="p19 ft12"><A href="#page_56">56</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft15">3.2.4</SPAN><A href="#page_59"><SPAN class="ft24">Samspelet mellan hälso- och sjukvården</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr4 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td15"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td16"><P class="p29 ft3"><A href="#page_59">och Försäkringskassan ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_59">59</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_63">3.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td17"><P class="p24 ft3"><A href="#page_63">Sammanfattande kommentar .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_63">63</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td1"><P class="p18 ft14"><A href="#page_67">4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td17"><P class="p24 ft14"><A href="#page_67">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och</A></P></TD>
<TD class="tr1 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft20"><A href="#page_67">sjukvård</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p18 ft14"><A href="#page_67">....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft14"><A href="#page_67">67</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_68">4.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td17"><P class="p24 ft3"><A href="#page_68">Vad är finansiell samordning?................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_68">68</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_68">4.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td17"><P class="p24 ft15"><A href="#page_68">Utvecklingen från mitten av </A><NOBR><A href="#page_68">1980-talet ................................</A></NOBR></P></TD>
<TD class="tr6 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_68">68</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_70">4.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p29 ft15"><NOBR><A href="#page_70">FINSAM-försöket</A></NOBR><A href="#page_70"> </A><NOBR><A href="#page_70">1993–1997 ...............................</A></NOBR></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_70">70</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_72">4.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p29 ft15"><NOBR><A href="#page_72">SOCSAM-försöket</A></NOBR><A href="#page_72"> </A><NOBR><A href="#page_72">1994–2002 ..............................</A></NOBR></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_72">72</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_74">4.2.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p29 ft15"><A href="#page_74">Den s.k. sjukskrivningsmiljarden ...........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_74">74</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_79">4.2.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p29 ft15"><A href="#page_79">Rehabiliteringsgarantin...........................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_79">79</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_81">4.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td17"><P class="p24 ft3"><A href="#page_81">Internationellt.........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_81">81</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_84">4.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td17"><P class="p24 ft3"><A href="#page_84">Etiska aspekter........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_84">84</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_84">4.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p29 ft3"><A href="#page_84">Vårdens värdegrund ................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_84">84</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_86">4.4.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p29 ft15"><A href="#page_86">Undanträngningseffekter .......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_86">86</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_88">4.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td17"><P class="p24 ft3"><A href="#page_88">Sammanfattande kommentar .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_88">88</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_89">4.5.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td16"><P class="p29 ft3"><A href="#page_89">Begränsningar ..........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_89">89</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td15"><P class="p24 ft12"><A href="#page_90">4.5.2</A></P></TD>
<TD class="tr4 td16"><P class="p29 ft3"><A href="#page_90">Nästa steg ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_90">90</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td1"><P class="p18 ft14"><A href="#page_95">5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td17"><P class="p24 ft14"><A href="#page_95">Vägval ......................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td6"><P class="p19 ft14"><A href="#page_95">95</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_95">5.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td17"><P class="p24 ft3"><A href="#page_95">Två grundläggande vägval ......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_95">95</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td1"><P class="p18 ft15"><A href="#page_97">5.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td17"><P class="p24 ft15"><A href="#page_97">Grundläggande förutsättningar .............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td6"><P class="p19 ft12"><A href="#page_97">97</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p30 ft12"><SPAN class="ft15">5.3</SPAN><A href="#page_98"><SPAN class="ft18">Direkt eller indirekt finansiell relation</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr4 td18"><P class="p18 ft15"><A href="#page_98">till sjukförsäkringskostnader?................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td14"><P class="p19 ft12"><A href="#page_98">98</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td19"><P class="p18 ft12"><A href="#page_98">5.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td20"><P class="p20 ft12"><A href="#page_98">Direkt relation till sjukförsäkringskostnader........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td14"><P class="p19 ft12"><A href="#page_98">98</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">6</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_7">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td21"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td22"><P class="p18 ft25">Innehåll</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p31 ft12"><SPAN class="ft15">5.3.2</SPAN><A href="#page_103"><SPAN class="ft24">Indirekt finansiell relation till</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_103">sjukförsäkringskostnader ......................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_103">103</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_107">5.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td25"><P class="p24 ft15"><A href="#page_107">Vissa utgångspunkter för en ny finansiell samordning.......</A></P></TD>
<TD class="tr6 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_107">107</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_107">5.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft12"><A href="#page_107">Omfattningen av den indirekta finansiella</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_107">relationen ...............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_107">107</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_109">5.4.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_109">Vägval utifrån etiska aspekter ...............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_109">109</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_110">5.4.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft12"><A href="#page_110">Utpekade insatser som en del av statens</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_110">stimulans ................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_110">110</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_112">5.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td25"><P class="p24 ft15"><A href="#page_112">Överenskommelse eller annan reglering?............................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_112">112</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_114">5.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td25"><P class="p24 ft3"><A href="#page_114">Sammanfattande kommentar ...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_114">114</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td6"><P class="p18 ft14"><A href="#page_117">6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td25"><P class="p24 ft20"><A href="#page_117">Överväganden och förslag .........................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p19 ft14"><A href="#page_117">117</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p32 ft17"><SPAN class="ft15">6.1</SPAN><A href="#page_117"><SPAN class="ft16">Förslag om införande av ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td26"><P class="p18 ft3"><A href="#page_117">och sjukförsäkring.................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_117">117</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td19"><P class="p18 ft12"><A href="#page_118">6.1.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p20 ft15"><A href="#page_118">En ny finansiell samordning .................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_118">118</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft15">6.1.2</SPAN><A href="#page_119"><SPAN class="ft24">Statsbidrag relaterat till statens utgift</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr4 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td27"><P class="p20 ft3"><A href="#page_119">för sjukpenning......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_119">119</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_120">6.1.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p20 ft15"><A href="#page_120">Några definitioner och avgränsningar ..................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_120">120</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p19 ft15"><A href="#page_122">6.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td28"><P class="p24 ft15"><A href="#page_122">Statsbidrag kopplat till landstingsspecifika referensfält .....</A></P></TD>
<TD class="tr7 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_122">122</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_122">6.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p20 ft3"><A href="#page_122">Referensfält som ram.............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_122">122</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_124">6.2.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p20 ft15"><A href="#page_124">Specifika referensfält för varje landsting ..............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_124">124</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td6"><P class="p19 ft15"><A href="#page_125">6.3</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td28"><P class="p24 ft15"><A href="#page_125">Rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek ................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_125">125</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft15">6.3.1</SPAN><A href="#page_125"><SPAN class="ft24">Kopplingen mellan referensfält och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr4 td19"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td27"><P class="p20 ft3"><A href="#page_125">statsbidrag ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_125">125</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td19"><P class="p34 ft15"><A href="#page_129">6.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p20 ft15"><A href="#page_129">Referensfältets bredd för riket..............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_129">129</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td19"><P class="p34 ft15"><A href="#page_133">6.3.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p20 ft15"><A href="#page_133">Referensfält för enskilda landsting .......................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_133">133</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft15">6.3.4</SPAN><A href="#page_139"><SPAN class="ft24">Den finansiella samordningens omfattning</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr4 td29"><P class="p35 ft12"><A href="#page_139">och dess betydelse..................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_139">139</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td29"><P class="p35 ft15"><A href="#page_142">6.4 Långsiktigt hållbara referensfält...........................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_142">142</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft15">6.4.1</SPAN><A href="#page_143"><SPAN class="ft24">Justering av de fastställda beloppsnivåerna</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr4 td30"><P class="p18 ft15"><A href="#page_143">som metod för långsiktighet.................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_143">143</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft15">6.4.2</SPAN><A href="#page_143"><SPAN class="ft24">Justering utifrån befolkning och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t12">
<TR>
<TD class="tr2 td30"><P class="p18 ft3"><A href="#page_143">medelersättning .....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_143">143</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">7</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_8">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft15">6.4.3</SPAN><A href="#page_145"><SPAN class="ft24">Justeringens effekt på det maximala</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p20 ft3"><A href="#page_145">statsbidragets storlek ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_145">145</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_146">6.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td3"><P class="p24 ft3"><A href="#page_146">Ändrade förhållanden...........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_146">146</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_146">6.5.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p20 ft15"><A href="#page_146">Fastställande av nya beloppsnivåer ......................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_146">146</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_148">6.5.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p20 ft15"><A href="#page_148">En jämkningsmöjlighet.........................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_148">148</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_150">6.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td3"><P class="p24 ft15"><A href="#page_150">Landstingens planerings- och budgetförutsättningar ........</A></P></TD>
<TD class="tr7 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_150">150</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_151">6.6.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p20 ft12"><A href="#page_151">Kort om landstingens</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p20 ft15"><A href="#page_151">planeringsförutsättningar .....................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_151">151</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p27 ft12"><SPAN class="ft15">6.6.2</SPAN><A href="#page_152"><SPAN class="ft24">Goda planeringsförutsättningar för en effektiv</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t13">
<TR>
<TD class="tr4 td33"><P class="p18 ft15"><A href="#page_152">användning av statsbidraget..................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_152">152</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft12"><SPAN class="ft15">6.6.3</SPAN><A href="#page_154"><SPAN class="ft24">Tydlig och återkommande information till</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr4 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td31"><P class="p35 ft15"><A href="#page_154">landstingen.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_154">154</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_155">6.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td3"><P class="p35 ft12"><A href="#page_155">Handläggning och administration .......................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_155">155</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p34 ft12"><A href="#page_156">6.7.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p35 ft15"><A href="#page_156">Regeringen.............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_156">156</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p34 ft12"><A href="#page_157">6.7.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p35 ft15"><A href="#page_157">Försäkringskassan .................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_157">157</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_159">6.8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td3"><P class="p35 ft15"><A href="#page_159">Överklagande ........................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_159">159</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p27 ft12"><SPAN class="ft15">6.8.1</SPAN><A href="#page_159"><SPAN class="ft24">Bör det finnas en möjlighet att överklaga</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr4 td34"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td31"><P class="p35 ft3"><A href="#page_159">beslut? ....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_159">159</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p34 ft12"><A href="#page_160">6.8.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p35 ft26"><A href="#page_160">Regelverk som kan påverka valmöjligheterna .....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_160">160</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p34 ft12"><A href="#page_162">6.8.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p35 ft12"><A href="#page_162">Det bör inte finnas en möjlighet att överklaga....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_162">162</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr7 td29"><P class="p35 ft15"><A href="#page_164">6.9 Formen för den rättsliga regleringen...................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_164">164</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p34 ft12"><A href="#page_165">6.9.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p35 ft26"><A href="#page_165">Reglering genom författning ................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_165">165</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td34"><P class="p34 ft12"><A href="#page_165">6.9.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td31"><P class="p35 ft26"><A href="#page_165">Den finansiella samordningens karaktär..............</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_165">165</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p27 ft12"><SPAN class="ft15">6.9.3</SPAN><A href="#page_167"><SPAN class="ft24">De två författningsformerna lag och</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr2 td35"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p35 ft15"><A href="#page_167">förordning..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_167">167</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td35"><P class="p36 ft12"><A href="#page_168">6.9.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p35 ft15"><A href="#page_168">Den föreslagna regleringen...................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_168">168</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr6 td29"><P class="p35 ft15"><A href="#page_173">6.10 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .......................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_173">173</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td35"><P class="p36 ft12"><A href="#page_174">6.10.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p35 ft15"><A href="#page_174">Ikraftträdande........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_174">174</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td35"><P class="p36 ft12"><A href="#page_174">6.10.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p35 ft26"><A href="#page_174">Särskilda förutsättningar för statsbidrag 2020 ....</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_174">174</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr7 td29"><P class="p37 ft26"><A href="#page_176">6.11 Ett nationellt forum som stöd för landstingens arbete</A></P></TD>
<TD class="tr7 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td29"><P class="p35 ft12"><A href="#page_176">med sjukskrivningsfrågor.....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_176">176</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td35"><P class="p36 ft12"><A href="#page_176">6.11.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td36"><P class="p38 ft12"><A href="#page_176">Behovet av kunskaps- och</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td35"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td36"><P class="p35 ft15"><A href="#page_176">implementeringsstöd ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_176">176</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td35"><P class="p36 ft12"><A href="#page_177">6.11.2</A></P></TD>
<TD class="tr3 td36"><P class="p35 ft15"><A href="#page_177">Forumets uppdrag och sammansättning .............</A></P></TD>
<TD class="tr3 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_177">177</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">8</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_9">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td21"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td22"><P class="p18 ft25">Innehåll</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p31 ft12"><SPAN class="ft15">6.11.3</SPAN><A href="#page_178"><SPAN class="ft27">Myndigheter och organisationer med</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_178">verksamhet av relevans ..........................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_178">178</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td6"><P class="p18 ft14"><A href="#page_181">7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td25"><P class="p24 ft20"><A href="#page_181">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar</A></P></TD>
<TD class="tr1 td24"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td25"><P class="p24 ft14"><A href="#page_181">och rekommendationer.............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft14"><A href="#page_181">181</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_183">7.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td25"><P class="p24 ft3"><A href="#page_183">Sjukskrivningsprocessen.......................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_183">183</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_184">7.1.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft15"><A href="#page_184">Försäkringsmedicinsk bedömning .......................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_184">184</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_191">7.1.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_191">Sjukintygen skapar låsningar.................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_191">191</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_197">7.1.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_197">Helhetsgrepp .........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_197">197</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_203">7.1.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft15"><A href="#page_203">Reflektioner och rekommendationer ...................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_203">203</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_206">7.2</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td25"><P class="p24 ft15"><A href="#page_206">Att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro ........</A></P></TD>
<TD class="tr7 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_206">206</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_207">7.2.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_207">Tidiga insatser ........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_207">207</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft12"><SPAN class="ft15">7.2.2</SPAN><A href="#page_209"><SPAN class="ft24">Arbetet och arbetsplatsen som en del</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr4 td37"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td27"><P class="p35 ft15"><A href="#page_209">av behandlingen .....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_209">209</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p34 ft12"><A href="#page_211">7.2.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p35 ft3"><A href="#page_211">Prevention ..............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_211">211</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p34 ft12"><A href="#page_214">7.2.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p35 ft15"><A href="#page_214">Företagshälsovården..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_214">214</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p34 ft12"><A href="#page_218">7.2.5</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p35 ft12"><A href="#page_218">Reflektioner och rekommendationer ...................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_218">218</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr7 td29"><P class="p35 ft26"><A href="#page_218">7.3 Hälso- och sjukvårdens struktur och uppdrag....................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_218">218</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p34 ft12"><A href="#page_220">7.3.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p35 ft15"><A href="#page_220">Primärvården tar ett stort ansvar ..........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_220">220</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p34 ft12"><A href="#page_223">7.3.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p35 ft15"><A href="#page_223">Privata vårdgivare...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_223">223</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p34 ft12"><A href="#page_224">7.3.3</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p35 ft26"><A href="#page_224">Hela hälso- och sjukvården är berörd ..................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_224">224</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td37"><P class="p34 ft12"><A href="#page_225">7.3.4</A></P></TD>
<TD class="tr2 td27"><P class="p35 ft26"><A href="#page_225">Sjukskrivningar som blir långa..............................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_225">225</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p39 ft12"><SPAN class="ft15">7.3.5</SPAN><A href="#page_225"><SPAN class="ft24">Samverkan med Försäkringskassan och andra</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft3"><A href="#page_225">aktörer ....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_225">225</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_227">7.3.6</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft15"><A href="#page_227">Reflektioner och rekommendationer ...................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_227">227</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_227">7.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td25"><P class="p24 ft3"><A href="#page_227">Sammanfattande kommentar ...............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_227">227</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td6"><P class="p18 ft14"><A href="#page_231">8</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr5 td25"><P class="p24 ft20"><A href="#page_231">Konsekvenser av förslagen........................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td24"><P class="p19 ft14"><A href="#page_231">231</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td6"><P class="p18 ft15"><A href="#page_231">8.1</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td25"><P class="p24 ft3"><A href="#page_231">Ekonomiska konsekvenser ...................................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_231">231</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_231">8.1.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft15"><A href="#page_231">Konsekvenser för statens budget .........................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_231">231</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td6"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td9"><P class="p24 ft12"><A href="#page_235">8.1.2</A></P></TD>
<TD class="tr2 td23"><P class="p20 ft15"><A href="#page_235">Ekonomiska konsekvenser för landstingen .........</A></P></TD>
<TD class="tr2 td24"><P class="p19 ft12"><A href="#page_235">235</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p33 ft12"><SPAN class="ft15">8.1.3</SPAN><A href="#page_237"><SPAN class="ft24">Ekonomiska konsekvenser för individer</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr4 td29"><P class="p35 ft12"><A href="#page_237">och samhället .........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_237">237</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td29"><P class="p35 ft15"><A href="#page_238">8.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ...............</A></P></TD>
<TD class="tr7 td2"><P class="p19 ft15"><A href="#page_238">238</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">9</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_10">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Innehåll</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft12"><SPAN class="ft15">8.3</SPAN><A href="#page_238"><SPAN class="ft18">Konsekvenser för vårdsökande och för patienter</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t14">
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td38"><P class="p24 ft15"><A href="#page_238">i vården</A></P></TD>
<TD class="tr2 td39"><P class="p35 ft3"><A href="#page_238">..................................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_238">238</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_239">8.4</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td3"><P class="p35 ft26"><A href="#page_239">Konsekvenser för hälso- och sjukvården ............................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_239">239</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td38"><P class="p24 ft12"><A href="#page_240">8.4.1</A></P></TD>
<TD class="tr2 td39"><P class="p35 ft15"><A href="#page_240">Konsekvenser för privata vårdgivare....................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_240">240</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_241">8.5</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td3"><P class="p35 ft26"><A href="#page_241">Konsekvenser för jämställdhet ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_241">241</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_243">8.6</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr6 td3"><P class="p35 ft26"><A href="#page_243">Konsekvenser för integration ..............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_243">243</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td1"><P class="p19 ft15"><A href="#page_244">8.7</A></P></TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td3"><P class="p35 ft15"><A href="#page_244">Konsekvenser för Försäkringskassan ..................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_244">244</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p40 ft12"><SPAN class="ft15">8.8</SPAN><A href="#page_245"><SPAN class="ft18">Konsekvenser för andra myndigheter, organisationer</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD class="tr2 td40"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td41"><P class="p41 ft3"><A href="#page_245">och företag ............................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td42"><P class="p19 ft12"><A href="#page_245">245</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td40"><P class="p18 ft12"><A href="#page_246">8.9</A></P></TD>
<TD class="tr6 td41"><P class="p41 ft15"><A href="#page_246">Konsekvenser för miljön m.m. ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr6 td42"><P class="p19 ft12"><A href="#page_246">246</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td40"><P class="p18 ft12"><A href="#page_247">8.10</A></P></TD>
<TD class="tr7 td41"><P class="p41 ft3"><A href="#page_247">Statsstödsregler.....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td42"><P class="p19 ft12"><A href="#page_247">247</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td40"><P class="p18 ft14"><A href="#page_249">9</A></P></TD>
<TD class="tr1 td41"><P class="p41 ft14"><A href="#page_249">Författningskommentar ............................................</A></P></TD>
<TD class="tr1 td42"><P class="p19 ft14"><A href="#page_249">249</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p30 ft12"><SPAN class="ft15">9.1</SPAN><A href="#page_249"><SPAN class="ft18">Förslaget till lag om finansiell samordning genom</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr4 td43"><P class="p18 ft12"><A href="#page_249">statsbidrag för landstingens arbete</A></P></TD>
<TD class="tr4 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td43"><P class="p18 ft15"><A href="#page_249">med sjukskrivningsfrågor.....................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_249">249</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p42 ft12"><SPAN class="ft15">9.2</SPAN><A href="#page_258"><SPAN class="ft18">Förslaget till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t15">
<TR>
<TD class="tr2 td43"><P class="p18 ft3"><A href="#page_258">sjukskrivningsfrågor .............................................................</A></P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p19 ft12"><A href="#page_258">258</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p30 ft12"><SPAN class="ft15">9.3</SPAN><A href="#page_266"><SPAN class="ft18">Förslaget till förordning om ändring i förordningen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr4 td44"><P class="p19 ft12"><A href="#page_266">(2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan .........</A></P></TD>
<TD class="tr4 td42"><P class="p19 ft12"><A href="#page_266">266</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td44"><P class="p18 ft14"><A href="#page_267">Källor och litteratur ..........................................................</A></P></TD>
<TD class="tr5 td42"><P class="p19 ft14"><A href="#page_267">267</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td45"><P class="p18 ft14">Bilagor</P></TD>
<TD class="tr1 td46"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr1 td42"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td45"><P class="p18 ft12">Bilaga 1</P></TD>
<TD class="tr7 td46"><P class="p19 ft15"><A href="#page_295">Kommittédirektiv 2017:44...........................................</A></P></TD>
<TD class="tr7 td42"><P class="p19 ft12"><A href="#page_295">295</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td45"><P class="p18 ft12">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr9 td46"><P class="p19 ft15"><A href="#page_305">Effektutvärdering av finansiell samordning................</A></P></TD>
<TD class="tr9 td42"><P class="p19 ft12"><A href="#page_305">305</A></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td45"><P class="p18 ft12">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr7 td46"><P class="p18 ft12"><A href="#page_329">Teknisk beskrivning av beräkningar kopplade till</A></P></TD>
<TD class="tr7 td42"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td45"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td46"><P class="p19 ft3"><A href="#page_329">referensfält ....................................................................</A></P></TD>
<TD class="tr4 td42"><P class="p19 ft12"><A href="#page_329">329</A></P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">10</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_11">
<P class="p0 ft8">Sammanfattning</P>
<P class="p43 ft10">Sjukfrånvaron i Sverige väcker debatt och engagerar. Frågor om ökande psykisk ohälsa gränsar till frågor om hur vårt arbetsliv är beskaffat, om hur hälso- och sjukvården fungerar och om hur det står till med jämställdheten i vårt samhälle.</P>
<P class="p10 ft9">Utredningen tar avstamp i den variation som i mer än trettio år präglat svensk sjukfrånvaro. Den har lett till brist på förutsägbarhet och till påfrestning för hälso- och sjukvården och för sjukförsäk- ringens administration. Detta har skapat en grogrund för kortsiktiga insatser i syfte att hejda svängningar i sjukfrånvaron, snarare än förut- sättningar för en långsiktig och bred kvalitetshöjande utveckling.</P>
<P class="p44 ft10">Utredningen tar också avstamp i uppfattningen att hälso- och sjukvården i samarbete med andra aktörer, i första hand arbetsgivare, kan höja kvaliteten i det försäkringsmedicinska arbetet och kan på- verka sjukfrånvaro i positiv riktning.</P>
<P class="p45 ft17">Utredningens uppdrag handlar om att utforska former för finan- siellt samspel mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården som stöder en sådan process. Finns det något effektivt sätt att ge landstingen kontinuerliga incitament för en hållbar utveckling i positiv riktning för individ och samhälle, och hur ser det i så fall ut?</P>
<P class="p46 ft28">Bakgrund</P>
<P class="p1 ft14">Sjukfrånvaron i Sverige</P>
<P class="p47 ft10">Sjukfrånvaron i Sverige, som i dag ligger nära en europeisk medel- nivå, har över en längre tid karaktäriserats av stor variation. De senaste 15 åren har inte varit något undantag.</P>
<P class="p48 ft13">En bit in på <NOBR>2000-talet</NOBR> inleddes en nedgång som höll i sig i mer än sju år. I slutet av 2010 vände sjukfrånvaron åter uppåt. Som vid tidigare uppgångar var psykisk ohälsa, framför allt stressrelaterad</P>
<P class="p49 ft21">11</P>
</DIV>
<DIV id="page_12">
<DIV id="p12dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38012x1.jpg/" id="p12img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p50 ft9">sådan, och kvinnors sjukskrivningar väsentliga delar av utvecklingen. Primärvården belastades hårt av ökande sjukskrivningar.</P>
<P class="p12 ft10">Som ett sätt att hejda utvecklingen formulerade regeringen ett nationellt mål gällande det s.k. sjukpenningtalet och Försäkrings- kassan fick mer resurser för att i högre grad kunna göra arbets- förmågeprövning vid de tidsgränser som reglerna i socialförsäk- ringsbalken anger. Antalet avslag på ansökan om sjukpenning har stigit och ökningen av sjukfrånvaron har under de senaste åren planat ut. Fortfarande är dock inflödet in i sjukförsäkringen stort. Behovet av att hälso- och sjukvården och andra berörda aktörer utvecklar kompetens och kapacitet för att i samverkan möta de ut- maningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro medför kommer att kvarstå under lång tid.</P>
<P class="p46 ft14">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P>
<P class="p51 ft10">Hälso- och sjukvården har inte något finansiellt ansvar för sjuk- försäkringen. För att stimulera vårdens motivation på området har olika initiativ därför föreslagits och tagits.<SPAN class="ft29">1</SPAN></P>
<P class="p52 ft9">Dessa kan beskrivas som en kedja av ansatser där erfarenheter från en länk, åtminstone delvis, påverkat utformningen av påföljande länk. I bakgrundsbeskrivningen i betänkandet ingår <SPAN class="ft30">”Dagmarsats- ningen” </SPAN><NOBR>(1991–1998),</NOBR> <NOBR><SPAN class="ft30">”FINSAM-försöket”</SPAN></NOBR><SPAN class="ft30"> </SPAN><NOBR>(1993–1997),</NOBR> <SPAN class="ft30">”SOCSAM- försöket” </SPAN><NOBR>(1994–2002)</NOBR> samt de överenskommelser som staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har slutit inom ramen för den s.k. <SPAN class="ft30">sjukskrivningsmiljarden </SPAN>för åren <NOBR>2006–2018</NOBR> (inklusive rehabiliteringsgarantin <NOBR>2008–2015).</NOBR></P>
<P class="p12 ft10">En sammanfattande reflektion kring satsningarna är att de påver- kat berörda aktörers syn på relationen mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen, samt gett insikter om hur arbete inom ramen för den relationen kan bedrivas. Hälso- och sjukvårdens medveten- het och professionalism på det försäkringsmedicinska området har gradvist stärkts.</P>
<P class="p53 ft33"><SPAN class="ft31">1</SPAN><SPAN class="ft32">De olika ansatser som beskrivs här motsvarar inte i alla delar den definition av finansiell samordning som utredningen utgår ifrån men finns med för att utredningens överväganden ska kunna relateras till en så bred historisk bakgrund som möjligt.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">12</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_13">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td47"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p18 ft25">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p54 ft10">Utmaningarna inför att skapa nästa länk i kedjan handlar bl.a. om att i högre utsträckning få in långsiktighet och bra planerings- förutsättningar för landstingen. En del av detta är att bygga på spelregler som dels tar bort behov av återrapportering och belast- ande administration, dels säkrar att stödet leder till ett engagemang för sjukskrivningsrelaterade frågor. Erfarenheterna talar för att detta bör ske utan utpekande av exakt hur landstingen ska utveckla arbetet.</P>
<P class="p55 ft14">Vägval</P>
<P class="p56 ft10">Utredningen utgår ifrån att den grundläggande rollfördelningen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården inte kan eller bör ändras. Detta begränsar möjliga val. Som en konsekvens kom- mer utredningen till slutsatsen att en <SPAN class="ft11">indirekt </SPAN>finansiell relation mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen bör ligga som grund. En direkt finansiell relation skulle medföra en oacceptabel finansiell risk för landstingen. I linje med detta görs vägvalet att den finansiella samordningen inte ska medföra något kostnadsansvar för landstingen.</P>
<P class="p46 ft28">Utredningens överväganden och förslag</P>
<P class="p57 ft10"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft35">En ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring ska införas och utformas som ett </SPAN><SPAN class="ft11">årligt statsbidrag </SPAN>till landsting med syfte att stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning.</P>
<P class="p58 ft10"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft35">Statsbidragets storlek ska relateras till nivån på utbetald sjuk- penning för </SPAN><SPAN class="ft11">de första 89 dagarna </SPAN>i en sjukperiod. Det ger en tydlig koppling mellan statsbidraget och den sjukfrånvaro som hälso- och sjukvården har störst möjligheter att påverka.</P>
<P class="p59 ft9"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft36">Statsbidraget ska beräknas i relation till fastställda </SPAN><SPAN class="ft30">referensfält </SPAN>som är specifika för varje landsting. Fälten motsvarar känd historisk utveckling under en tid då sjukförsäkringens regler legat relativt fast. Gränserna i ett landstings referensfält ska utgöras av en högsta och en lägsta beloppsnivå. Om statens utgift för sjuk-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">13</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_14">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p60 ft10">penning för de sjukfall som omfattas av den finansiella sam- ordningen motsvarar eller överskrider den högsta nivån får landstinget inget statsbidrag. Den lägsta beloppsnivån utgör en gräns för hur högt statsbidraget kan bli, även om statens utgift är lägre än den nivån.</P>
<P class="p61 ft10"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft35">Den finansiella samordningen ska regleras i </SPAN><SPAN class="ft11">lag </SPAN>och <SPAN class="ft11">förordning </SPAN>som ska träda i kraft den 1 januari 2020.</P>
<P class="p62 ft10"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft35">Det bör etableras </SPAN><SPAN class="ft11">ett nationellt forum </SPAN>för kunskaps- och imple- menteringsstöd i frågor som relaterar till den finansiella samord- ningen.</P>
<P class="p63 ft13">Den finansiella samordningen syftar inte till att sänka sjukfrånvaro under vad som utifrån historiska data kan anses vara en stabilt hållbar nivå. Den finansiella samordningen har <SPAN class="ft37">minskad variation </SPAN>i sjukfrån- varo som grundläggande målsättning.</P>
<P class="p64 ft28">Utmaningar och rekommendationer</P>
<P class="p65 ft9">Utredningen redovisar i kapitel 7 några utmaningar som kan förvän- tas påverka möjligheterna för att den finansiella samordningen ska nå framgång. I kapitlet ges exempel på vad hälso- och sjukvården, i samverkan med bl.a. Försäkringskassan och arbetsgivare, kan göra för att nå de resultat som finansiell samordning syftar till. I anslut- ning till detta lämnar utredningen några rekommendationer.</P>
<P class="p66 ft9"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft36">En stor utmaning är den låsning kring läkarintygens innehåll som nu finns mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Låsningen leder till frustration och ineffektivitet samt riskerar att förstärka medikaliseringstendenser.</SPAN></P>
<P class="p67 ft17">Bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdens medarbetare att tillämpa försäkringsmedicinsk kompetens är en del av proble- mets lösning. En genomgripande genomlysning av förutsätt- ningar för ett nytt balanserat informationsansvar, eventuellt inom ramen för en statlig utredning, är en annan del. En tredje del är att kompetens och professionell autonomi hos handläggare vid Försäkringskassan utvecklas i riktning mot att fler välgrundade ställningstaganden ska kunna göras utifrån befintliga medicinska underlag.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">14</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_15">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td47"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td48"><P class="p18 ft25">Sammanfattning</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p68 ft10"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft35">Strategier som involverar hjälpsökandes arbetsplats och tidiga insatser bör stärkas ytterligare i hälso- och sjukvården. Utred- ningens rekommendationer handlar bl.a. om att en inventering och värdering av erfarenheter av olika kontaktvägar mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare tas fram.</SPAN></P>
<P class="p69 ft9"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft36">Utredningen fäster uppmärksamhet på vikten av att primär- vården får stöd för en utbyggnad av ett preventivt arbetssätt. De privata vårdgivarna måste ges förutsättningar att bidra till sam- ordningen utifrån rättvisa spelregler och delat ansvar. Stabila samverkans- och samordningsformer som inbegriper hälso- och sjukvården, Försäkringskassan och arbetsgivare behöver utvecklas.</SPAN></P>
<P class="p46 ft28">Konsekvenser</P>
<P class="p70 ft10">Med utredningens förslag om finansiell samordning ökar statens utgifter för statsbidrag till landstingen om sjukfrånvaron sjunker. Kostnaden för sjukfrånvaron sjunker dock i betydligt större ut- sträckning. Den sammanlagda ekonomiska konsekvensen för staten blir minskade kostnader.</P>
<P class="p48 ft17">Landstingen föreslås initialt få statsbidrag i motsvarande storlek som ”miljardenöverenskommelserna” mellan staten och SKL om- fattat. När samordningen implementerats förväntas statsbidragens storlek öka. Bidragen kommer att vara mer förutsägbara och möjliga att planera in i landstingens budgetar jämfört med vad som har gällt i och med tidigare överenskommelser. Samordningen medför inga konsekvenser för den kommunala självstyrelsen<SPAN class="ft38">.</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">För hälso- och sjukvården förväntas en konsekvens bli att pri- märvården stärks. I jämförelse med tidigare stimulansbidrag via överenskommelser mellan staten och SKL kommer storleken på statsbidraget att vara känd i god tid före kommande budgetår. Förslaget innebär också mindre administrativ belastning i form av återrapportering etc.</P>
<P class="p10 ft9">För de hjälpsökande i hälso- och sjukvården som tydligast berörs, exempelvis individer med psykisk ohälsa, är ambitionen att de ska möta ökad kvalitet. En förbättrad initial bedömning är en viktig del. För andra patientkategorier förväntas inga direkta konsekvenser. En primärvård som effektivare handhar sjukskrivningsfrågor leder indi- rekt till en högre primärvårdskvalitet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">15</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_16">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sammanfattning</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft9">Två av tre sjukskrivna är kvinnor. Regeringen har som mål att skillnaden ska minska. Om vården i större utsträckning lyckas hjälpa människor att förebygga eller optimera sjukskrivning torde detta därmed vara ett steg mot ökad jämställdheten på hälsoområdet.</P>
<P class="p73 ft10">Utrikes födda som finns på arbetsmarknaden har högre sjukfrån- varo än inrikes födda. Eftersom förslagen till finansiell samordning förväntas leda till snabbare återgång i arbete så torde detta öka ut- rikes föddas förutsättningar till en bra integration i det svenska samhället.</P>
<P class="p74 ft9">En direkt konsekvens för Försäkringskassan är bl.a. att man kommer att åläggas ansvar för viss administration inom den finansi- ella samordningen. Resursåtgången bedöms inte överstiga den som gällt för administrationen av ”miljardenöverenskommelserna”.</P>
<P class="p75 ft17">För de flesta myndigheter, organisationer och företag förväntas inga betydande konsekvenser. Undantag är landstingen, som är direkt berörda av samordningen, samt SKL som i och med den nya finansiella samordningen kan komma att få en ny roll. Rollen som koordinerande part i tidigare överenskommelser försvinner och förutsättningar för en ny form av ansvar när det gäller kunskaps- och implementeringsstöd uppstår.</P>
<P class="p76 ft28">Införande och utvärdering</P>
<P class="p77 ft17">Utredningen kommer till slutsatsen att ett stegvist införande av den finansiella samordningen skulle vara behäftad med komplikationer. Förslaget är därför ett direkt fullskaligt nationellt införande och en konsekvens av det är att en före och <NOBR>efter-mätning</NOBR> utan kontroll- grupp är den form av utvärdering som föreslås.</P>
<P class="p78 ft9">Utredningen konstaterar att det finns betydande kvaliteter även i ett sådant utvärderingsupplägg. Bland annat tillåter det en lång ut- värderingsperiod och därmed möjligheter att konstatera om sam- ordningen uppnått eftersträvad stabilitet i inflödet till sjukförsäk- ringen. En lång utvärderingstid möjliggör också att med kvalitet fånga och värdera den strukturella, kompetensmässiga och behand- lingsstrategiska utveckling som samordningen är tänkt att bidra till.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">16</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_17">
<P class="p0 ft8">1 Författningsförslag</P>
<P class="p79 ft40"><SPAN class="ft28">1.1</SPAN><SPAN class="ft39">Förslag till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor</SPAN></P>
<P class="p1 ft12">Härigenom föreskrivs följande.</P>
<P class="p46 ft14">Inledande bestämmelser</P>
<P class="p80 ft42"><SPAN class="ft41">1 § </SPAN>Denna lag innehåller bestämmelser om finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården genom statsbidrag till landsting. Syftet med samordningen är att genom statliga medel stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning.</P>
<P class="p81 ft12"><SPAN class="ft14">2 § </SPAN>Vad som anges i denna lag om landsting gäller också kom- muner som inte ingår i ett landsting.</P>
<P class="p82 ft12"><SPAN class="ft14">3 § </SPAN>I denna lag används följande ord och uttryck med nedan an- given betydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t16">
<TR>
<TD class="tr0 td49"><P class="p18 ft43">Ord eller uttryck</P></TD>
<TD class="tr0 td50"><P class="p18 ft43">Betydelse</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td49"><P class="p18 ft12">Bidragsår</P></TD>
<TD class="tr10 td50"><P class="p18 ft12">Ett visst kalenderår som ett</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">landsting kan ha eller har rätt</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">till statsbidrag enligt 4 §.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft12">Statens utgift för sjukpenning</P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">Det belopp som staten har</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td50"><P class="p18 ft12">betalat ut för folkbokförda</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">personer i ett landsting i form</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">av sjukpenning enligt 27 och</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft26">28 kap. socialförsäkringsbalken</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">för de första 89 dagarna i en</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr11 td50"><P class="p83 ft21">17</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="page_18">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Författningsförslag<SPAN style="padding-left:329px;">SOU 2018:80</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t17">
<TR>
<TD class="tr0 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr0 td50"><P class="p18 ft12">sådan sjukperiod som avses i</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">27 kap. 26 § samma balk, efter</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">avdrag för belopp avseende</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">sådan sjukpenning som har</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td50"><P class="p18 ft12">kommit in till staten. Om en</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">sjukperiod i det enskilda fallet</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">har börjat inom fem dagar från</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft15">det att en tidigare sjukperiod har</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft15">avslutats, ska den senare sjukpe-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft15">rioden anses vara en fortsättning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">på den tidigare sjukperioden.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft12">Resultatperiod</P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">Den tolvmånadersperiod för</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">vilken statens utgift för sjuk-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">penning ligger till grund för</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">statsbidrag ett bidragsår.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft12">Referensfält</P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">Ett för ett landsting särskilt an-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft15">givet intervall som avser statens</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">utgift för sjukpenning på års-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft15">basis. Gränserna för ett referens-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">fält utgörs av en högsta och en</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">lägsta beloppsnivå. Ytterligare</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td50"><P class="p18 ft12">bestämmelser om referensfält</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td49"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td50"><P class="p18 ft12">finns i <NOBR>7–9</NOBR> §§.</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p84 ft14">Förutsättning för statsbidrag</P>
<P class="p85 ft12"><SPAN class="ft14">4 § </SPAN>Ett landsting har rätt till statsbidrag om statens utgift för sjuk- penning under resultatperioden är lägre än den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för samma period.</P>
<P class="p86 ft10">Ett landsting har rätt till statsbidrag varje kalenderår för vilket förutsättningen enligt första stycket är uppfylld.</P>
<P class="p76 ft14">Statsbidragets storlek</P>
<P class="p87 ft42"><SPAN class="ft41">5 § </SPAN>Om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår, lämnas bidrag med ett belopp som motsvarar en särskilt angiven andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">18</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_19">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td51"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p18 ft25">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning under samma period.</P>
<P class="p89 ft12">Om statens utgift för sjukpenning är lägre än den lägsta belopps- nivån i referensfältet lämnas inget ytterligare belopp.</P>
<P class="p90 ft12"><SPAN class="ft14">6 § </SPAN>Statsbidrag som uppgår till ett belopp som är lägre än 100 000 kronor betalas inte ut.</P>
<P class="p46 ft14">Referensfält</P>
<P class="p80 ft42"><SPAN class="ft41">7 § </SPAN>Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings refe- rensfält fastställs särskilt. Beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor.</P>
<P class="p91 ft12"><SPAN class="ft14">8 § </SPAN>De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska inför en resultatperiod justeras utifrån förändringar i förhållande till de fastställda beloppsnivåerna när det gäller</P>
<P class="p92 ft12"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft44">antal folkbokförda personer </SPAN><NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget, och</P>
<P class="p93 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft45">statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning.</SPAN></P>
<P class="p94 ft9"><SPAN class="ft46">9 § </SPAN>De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska fastställas på nytt för närmast följande resultatperiod vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingets arbete med sjukskrivningsfrågor och som mer än tillfälligt påverkar de förutsätt- ningar som har legat till grund för bestämmandet av beloppsnivåerna.</P>
<P class="p44 ft10">Om de väsentligt ändrade förhållandena även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden, får den högsta och den lägsta beloppsnivån i landstingets referensfält för den perioden jämkas.</P>
<P class="p95 ft12">De ändrade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor.</P>
<P class="p13 ft14">Handläggning av statsbidraget</P>
<P class="p96 ft12"><SPAN class="ft14">10 § </SPAN>Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer handlägger ärenden om statsbidrag enligt denna lag.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">19</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_20">
<DIV id="p20dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38020x1.jpg/" id="p20img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14">Ytterligare föreskrifter</P>
<P class="p85 ft12"><SPAN class="ft14">11 § </SPAN>Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen meddela ytterligare före- skrifter om</P>
<P class="p98 ft12"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft47">vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultatperiod enligt 3 §,</SPAN></P>
<P class="p99 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft48">beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod,</SPAN></P>
<P class="p100 ft12"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft44">den andel som avses i 5 §,</SPAN></P>
<P class="p99 ft10"><SPAN class="ft15">4.</SPAN><SPAN class="ft48">de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält enligt 7 § och 9 § första stycket, och</SPAN></P>
<P class="p100 ft12"><SPAN class="ft15">5.</SPAN><SPAN class="ft44">beräkningen enligt 8 §.</SPAN></P>
<P class="p101 ft14">Förbud att överklaga</P>
<P class="p102 ft12"><SPAN class="ft14">12 § </SPAN>Beslut enligt denna lag eller enligt föreskrifter som har med- delats i anslutning till lagen får inte överklagas.</P>
<P class="p103 ft12"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft44">Denna lag träder i kraft den 1 januari 2020.</SPAN></P>
<P class="p104 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft48">Lagen tillämpas första gången i fråga om statsbidrag bidrags- året 2021. För det bidraget tillämpas de enligt 7 § fastställda belopps- nivåerna i ett landstings referensfält.</SPAN></P>
<P class="p78 ft17"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft49">År 2020 har samtliga landsting och kommuner enligt 2 § rätt till statsbidrag i det syfte som anges i 1 §. Statsbidrag lämnas det året med ett sammanlagt belopp om en miljard kronor. Fördelningen av beloppet på ett landsting eller en kommun baseras på landstingets eller kommunens andel av folkbokförda personer </SPAN><NOBR>16–64</NOBR> år i landet per den 1 november 2019. Det belopp som räknas fram för ett lands- ting eller en kommun ska avrundas till närmaste hela krontal. Reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer handlägger ärenden om statsbidrag det angivna året. Beslut om bidrag får inte överklagas.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">20</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_21">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td51"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p18 ft25">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p105 ft51"><SPAN class="ft28">1.2</SPAN><SPAN class="ft50">Förslag till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor</SPAN></P>
<P class="p106 ft12">Härigenom föreskrivs följande.</P>
<P class="p46 ft14">Inledande bestämmelser</P>
<P class="p47 ft10"><SPAN class="ft52">1 § </SPAN>Denna förordning är meddelad med stöd av 8 kap. 7 § reger- ingsformen och innehåller kompletterande bestämmelser till lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för lands- tingens arbete med sjukskrivningsfrågor.</P>
<P class="p107 ft12"><SPAN class="ft14">2 § </SPAN>Vad som anges i denna förordning om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.</P>
<P class="p108 ft13"><SPAN class="ft53">3 § </SPAN>Ord och uttryck som används i denna förordning har samma betydelse som i lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor.</P>
<P class="p4 ft14">Resultatperiod</P>
<P class="p109 ft12"><SPAN class="ft14">4 § </SPAN>En resultatperiod utgörs av perioden den 1 april två år före bidragsåret till och med den 31 mars året före bidragsåret.</P>
<P class="p13 ft14">Beräkning av statens utgift för sjukpenning</P>
<P class="p109 ft12"><SPAN class="ft14">5 § </SPAN>Statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod ska av- rundas till närmaste tusental kronor.</P>
<P class="p13 ft14">Statsbidragets storlek</P>
<P class="p80 ft12"><SPAN class="ft14">6 § </SPAN>Den andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning under samma period som avses i 5 § första stycket lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för lands- tingens arbete med sjukskrivningsfrågor är 50 procent.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">21</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_22">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14">Referensfält</P>
<P class="p110 ft13"><SPAN class="ft53">7 § </SPAN>Den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält anges i bilagan till denna förordning.</P>
<P class="p111 ft10"><SPAN class="ft52">8 § </SPAN>Vid justering av de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält enligt 8 § lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor ska de fastställda beloppsnivåerna multipliceras med följande fak- torer:</P>
<P class="p73 ft10"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft48">antalet folkbokförda personer </SPAN><NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget per den 31 december tre år före bidragsåret dividerat med antalet folkbok- förda personer <NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna, och</P>
<P class="p73 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft48">statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december tre år före bidragsåret dividerad med statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjuk- penning under den tidsperiod som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna.</SPAN></P>
<P class="p100 ft12">De justerade beloppen ska avrundas till närmaste tusental kronor.</P>
<P class="p76 ft14">Handläggning av statsbidraget</P>
<P class="p102 ft12"><SPAN class="ft14">9 § </SPAN>Försäkringskassan ska varje månad meddela ett landsting upp- gifter om</P>
<P class="p99 ft10"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft54">statens utgift för sjukpenning under de närmast föregående tolv månaderna, och</SPAN></P>
<P class="p73 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft48">det belopp som statsbidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultatperioden utifrån de för perioden gällande belopps- nivåerna i landstingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning.</SPAN></P>
<P class="p112 ft12"><SPAN class="ft14">10 § </SPAN>Försäkringskassan ska bestämma de justerade beloppsnivå- erna i ett landstings referensfält för en resultatperiod. Ett beslut om justerade beloppsnivåer ska meddelas senast den 1 mars två år före bidragsåret.</P>
<P class="p113 ft17">Försäkringskassan ska så snart som möjligt efter att beslut har meddelats underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">22</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_23">
<DIV id="p23dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38023x1.jpg/" id="p23img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td51"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p18 ft25">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">beslutet samt informera regeringen (Socialdepartementet) om de justerade beloppsnivåerna och publicera dessa på sin webbplats.</P>
<P class="p115 ft12"><SPAN class="ft14">11 § </SPAN>Försäkringskassan ska bestämma om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår och bidragets storlek. Ett beslut om rätt till statsbidrag och bidragets storlek ska meddelas senast den 30 april året före bidragsåret.</P>
<P class="p116 ft10">Försäkringskassan ska så snart som möjligt efter att beslut har meddelats underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet och informera regeringen (Socialdepartementet) om det som har beslutats.</P>
<P class="p117 ft10"><SPAN class="ft52">12 § </SPAN>Försäkringskassan ska betala ut statsbidrag till ett landsting som har rätt till bidrag ett bidragsår, med den begränsning som anges i 6 § lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. Statsbidrag ska betalas ut senast den 5 januari bidragsåret.</P>
<P class="p55 ft14">Bemyndigande</P>
<P class="p118 ft17"><SPAN class="ft55">13 § </SPAN>Försäkringskassan får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av bestämmelserna i lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor och denna förordning.</P>
<P class="p119 ft12"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft44">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2020.</SPAN></P>
<P class="p120 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft45">Förordningen tillämpas första gången i fråga om statsbidrag bidragsåret 2021.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">23</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_24">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p121 ft43">Bilaga</P>
<P class="p122 ft14">De fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält</P>
<P class="p123 ft10">Den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält är följande.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t18">
<TR>
<TD class="tr4 td53"><P class="p124 ft14">Landsting</P></TD>
<TD class="tr4 td54"><P class="p41 ft14">Högsta nivån,</P></TD>
<TD class="tr4 td55"><P class="p41 ft14">Lägsta nivån,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p41 ft14">tkr</P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p41 ft14">tkr</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Gotlands kommun</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Blekinge län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Dalarnas län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Gävleborgs län</P></TD>
<TD class="tr3 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Hallands län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Jämtlands län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Jönköpings län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Kalmar län</P></TD>
<TD class="tr3 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Kronobergs län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p124 ft12">Landstinget i</P></TD>
<TD class="tr3 td60"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td61"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td56"><P class="p124 ft12">Norrbottens län</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Skåne län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Stockholms län</P></TD>
<TD class="tr3 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p124 ft12">Landstinget i</P></TD>
<TD class="tr3 td60"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td61"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td56"><P class="p124 ft12">Södermanlands län</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Uppsala län</P></TD>
<TD class="tr2 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Värmlands län</P></TD>
<TD class="tr3 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p124 ft12">Landstinget i</P></TD>
<TD class="tr3 td60"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td61"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td56"><P class="p124 ft12">Västerbottens län</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p124 ft12">Landstinget i</P></TD>
<TD class="tr3 td60"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td61"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td56"><P class="p124 ft12">Västernorrlands län</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p124 ft12">Landstinget i</P></TD>
<TD class="tr3 td60"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td61"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td56"><P class="p124 ft12">Västmanlands län</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p124 ft12">Landstinget i Västra</P></TD>
<TD class="tr3 td60"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td61"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td56"><P class="p124 ft12">Götalands län</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td56"><P class="p124 ft12">Landstinget i Örebro län</P></TD>
<TD class="tr3 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td59"><P class="p124 ft12">Landstinget i</P></TD>
<TD class="tr3 td60"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td61"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td56"><P class="p124 ft12">Östergötlands län</P></TD>
<TD class="tr4 td57"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td58"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">24</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_25">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td51"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td52"><P class="p18 ft25">Författningsförslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft10">Beloppsnivåerna är fastställda utifrån antal folkbokförda personer <NOBR>16–64</NOBR> år i varje landsting per den 31 december 2018 och statens ut- gift för sjukpenning per dag med utbetald sjukpenning under peri- oden den 1 januari till och med den 31 december 2018.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">25</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_26">
<DIV id="p26dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38026x1.jpg/" id="p26img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningsförslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p126 ft40"><SPAN class="ft28">1.3</SPAN><SPAN class="ft39">Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan</SPAN></P>
<P class="p127 ft12">Härigenom föreskrivs att 3 § förordningen (2009:1174) med instruk- tion för Försäkringskassan ska ha följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t19">
<TR>
<TD class="tr3 td49"><P class="p18 ft43">Nuvarande lydelse</P></TD>
<TD class="tr3 td62"><P class="p18 ft56">Föreslagen lydelse</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p128 ft14">3 §<SPAN class="ft57">1</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p129 ft9">Försäkringskassan ansvarar också för <SPAN class="ft30">uppföljning</SPAN>, <SPAN class="ft30">beslut </SPAN>om och <SPAN class="ft30">utbetalning av </SPAN>medel enligt överenskommelser tecknade mel- lan staten och Sveriges Kommu- ner och Landsting avseende bidrag för arbete med sjukskriv- ningar inom hälso- och sjukvård samt medel för medicinsk reha- biliteringsgaranti.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p129 ft30">Försäkringskassan ansvarar för att informera landsting, fatta be- slut och betala ut medel enligt lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskriv- ningsfrågor.</P>
<P class="p129 ft42">Försäkringskassan ansvarar också för <SPAN class="ft58">att följa upp</SPAN>, <SPAN class="ft58">besluta </SPAN>om och <SPAN class="ft58">betala ut </SPAN>medel enligt över- enskommelser tecknade mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting avseende bidrag för arbete med sjukskrivningar inom hälso- och sjukvård samt medel för medicinsk rehabili- teringsgaranti.</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p130 ft12">Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2020.</P>
<P class="p131 ft33"><SPAN class="ft31">1</SPAN><SPAN class="ft32">Senaste lydelse 2016:11.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p0 ft21">26</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_27">
<P class="p132 ft60"><SPAN class="ft8">2</SPAN><SPAN class="ft59">Utredningens uppdrag och arbete</SPAN></P>
<P class="p133 ft28"><SPAN class="ft28">2.1</SPAN><SPAN class="ft61">Uppdraget</SPAN></P>
<P class="p134 ft9">Utredningen har haft i uppdrag att se över förutsättningarna för finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjuk- vården och lämna förslag till hur en sådan samordning skulle kunna utformas. I detta har ingått att lämna förslag på omfattning av sam- ordningen, reglering mellan sjukvårdshuvudmännen och staten, hur ett ekonomiskt resultat bör beräknas och kostnadsansvar regleras samt hur en rättslig reglering bör utformas. Några utgångspunkter har varit att den finansiella samordningen ska kunna omfatta hela landet och att förslagens utformning ska möjliggöra en utvärdering av samordningens effekter. Regeringen har särskilt betonat vikten av att företrädare för sjukvårdshuvudmännen och de som arbetar inom hälso- och sjukvården ges goda möjligheter att lämna synpunkter och få information om utredarens arbete.</P>
<P class="p71 ft10">Den fullständiga uppdragsbeskrivningen finns i regeringens direk- tiv till utredningen (dir. 2017:44), se bilaga 1.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">2.2</SPAN><SPAN class="ft61">Utredningens arbete</SPAN></P>
<P class="p135 ft12">Utredningen påbörjade sitt arbete sommaren 2017. Arbetet kan sägas ha bedrivits på tre samtidiga sätt.</P>
<P class="p136 ft9">Utredningen ägnade en stor del av hösten och vintern 2017 åt att besöka olika landsting för att inhämta information och synpunkter från representanter för primärvård och annan hälso- och sjukvård, landstingsledningar samt forskarsamhället. På listan över orter som besökts finns Malmö, Lund, Linköping, Kalmar, Bålsta, Skarpnäck, Uppsala, Tyresö, Torshälla, Tidaholm och Härnösand.</P>
<P class="p137 ft21">27</P>
</DIV>
<DIV id="page_28">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p138 ft9">Parallellt med dessa besök har utredningen haft möten med de sakkunniga som regeringen förordnat till utredningen samt med en referensgrupp bestående av representanter för Försäkringskassan, Inspektionen för socialförsäkringen, Landstinget Kalmar, Region Uppsala (t.o.m. våren 2018), Socialstyrelsen, Svenska Läkaresäll- skapet, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges läkarförbund och Västerbottens läns landsting. Utredningen har haft sju samman- träden med sakkunniggruppen och fem möten med referensgruppen.</P>
<P class="p139 ft9">Utredningen har också träffat representanter för arbetsmark- nadens parter och representanter för patient- och brukarorganisa- tioner. Den 15 januari 2018 anordnade utredningen ett möte med särskilt utvalda experter på psykisk ohälsa i ett primärvårdsperspektiv.</P>
<P class="p140 ft9">Samtidigt med möten, studiebesök och inhämtande av synpunk- ter har utredningen med stöd i adekvat forskning och via analyser av närliggande erfarenheter arbetat fram ett format för en finansiell sam- ordning som presenterats och reviderats allteftersom det växt fram.</P>
<P class="p141 ft17">Utredningen har haft särskilt stöd av tjänstemän med speciell kompetens vid Försäkringskassan i fråga om vissa data och vissa beräkningar samt stöd från särskild kompetens vid nationalekono- miska institutionen vid Stockholms universitet och vid Karolinska Institutet i samband med framtagande av den bilaga som handlar om utvärdering av betänkandets förslag (bilaga 2).</P>
<P class="p140 ft9">Utredningen uppfattade mycket tidigt att förväntningarna på utredningen och dess resultat såg mycket olika ut bland olika intres- senter. Vissa hade den bestämda uppfattningen att finansiell samord- ning borde gå mycket långt och till och med helt förändra innehåll och ansvarsbild i aktörernas grundläggande roller. Andra hade ett helt motsatt perspektiv och snarare ifrågasatte utredningens uppdrag som sådant, bl.a. utifrån argument om att hälso- och sjukvård har svårt att påverka sjukfrånvaro.</P>
<P class="p140 ft9">I syfte att möta båda infallsvinklarna har utredningen, utöver att ta fram förslag till en modell för finansiell samordning, lagt ned ett arbete på att i betänkandet ge exempel på teman och komponenter inom ramen för hälso- och sjukvårdens potentiella aktionsradie som borde kunna utvecklas. Utredningen lämnar i vissa av dessa delar även rekommendationer. Utredningen vill med detta tydliggöra att finansiell samordning i den form som föreslås kan vara en del i mer långtgående förändringar. Utredningen vill samtidigt markera ställningstagandet</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">28</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_29">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td63"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td64"><P class="p18 ft25">Utredningens uppdrag och arbete</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p142 ft12">att vården verkligen kan göra skillnad när det gäller att bidra till en stabil och hållbar sjukförsäkring.</P>
<P class="p13 ft28"><SPAN class="ft28">2.3</SPAN><SPAN class="ft61">Betänkandets disposition</SPAN></P>
<P class="p134 ft9">Betänkandet innehåller nio kapitel. I kapitel 1 redovisas utredningens författningsförslag. I kapitel 2 (detta kapitel) redogörs för utredningens uppdrag och arbete. I kapitel 3 sammanfattas kortfattat, och delvis problematiserande, den bakgrund gällande kunskap om sjukfrånvaro mot vilken utredningens förslag kan förstås. Därefter beskrivs och diskuteras i kapitel 4 olika initiativ till samspel mellan sjukförsäk- ringen samt huvudmännen för hälso- och sjukvården som under de senaste tre decennierna har föreslagits och tagits, bl.a. för att öka hälso- och sjukvårdens motivation att arbeta på ett sätt som främjar en hållbar sjukförsäkring. I kapitlet görs vidare några internationella iakttagelser. I kapitel 5 resonerar utredningen kring olika teoretiskt tänkbara vägar, och kombinationer av vägar, som kan finnas vid fram- tagandet av en ny modell för finansiell samordning mellan sjukför- säkringen och hälso- och sjukvården. Resonemangen utmynnar i vissa grundläggande bedömningar när det gäller hur en sådan sam- ordning kan och bör utformas. Kapitel 6 innehåller utredningens överväganden och förslag i sak. Kapitlet innehåller vidare förslag angå- ende när och på vilket sätt de föreslagna författningarna och för- fattningsändringarna ska träda i kraft. I kapitel 7 adresserar utred- ningen det sammanhang i vilket den finansiella samordningen kan komma att verka. Ambitionen med kapitlet är att ge exempel på vad som kan utvecklas i hälso- och sjukvårdens arbete med de utma- ningar det handlar om. Syftet med kapitlet är också att ge några rekommendationer som utredningen funnit angelägna att de disku- teras vidare – inte minst för att öka möjligheterna för finansiell sam- ordning att nå den potential den har. En konsekvensbeskrivning av utredningens förslag presenteras i kapitel 8 och betänkandet avslutas med författningskommentarer i kapitel 9. Till betänkandet fogas tre bilagor. Bilaga 1 innehåller utredningens direktiv. I bilaga 2 beskrivs utredningens analys och slutsatser gällande förutsättningar för den finansiella samordningens införande och för utvärdering av samord- ningen. Bilaga 3 är en teknisk beskrivning av hur den finansiella sam- ordningens referensfält ska fastställas och justeras.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">29</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_30">
</DIV>
<DIV id="page_31">
<P class="p0 ft8"><SPAN class="ft8">3</SPAN><SPAN class="ft62">Sjukfrånvaron i Sverige</SPAN></P>
<P class="p143 ft63">under tjugo år – några trender och aktörer</P>
<P class="p144 ft10">Mycket har sagts och skrivits om sjukfrånvaro i Sverige. Ämnet har vänts och vridits på i utredningar, forskningsrapporter och oräkne- liga nyhets- och debattartiklar. Den som läser några slumpmässigt valda dagstidningar under några slumpmässigt valda veckor kommer sannolikt inte att kunna undgå nyheter om psykisk ohälsa, sjukdom på grund av stress i arbetslivet, eller variationer i sjukskrivningstal i riket.</P>
<P class="p10 ft9">Att uttömmande redogöra för de analyser som gjorts, eller de olika infallsvinklar som finns, är i det här sammanhanget vare sig görligt eller meningsfullt. Som en bakgrund till den här utredningen och dess ambitioner är det dock angeläget att uppmärksamma några drag i utvecklingen av svensk sjukfrånvaro under de senaste 20 åren till- sammans med några förklaringsfaktorer kopplade bl.a. till sjukför- säkringens regler och administration. I detta bakgrundskapitel upp- märksammar utredningen särskilt samspelet mellan sjukförsäkringens regelverk, hälso- och sjukvårdens förutsättningar och engagemang, samt Försäkringskassans roll i utvecklingen.</P>
<P class="p45 ft17">Kapitlet är avsett att sammanfattande spegla, och i någon mån problematisera, den kunskap som finns. Syftet är att klargöra de utgångspunkter som, tillsammans med det som anges i kapitel 4, ligger till grund för de konkreta bedömningar och förslag som presenteras i kapitel 5 och 6 samt de mer framåtsyftande idéer och rekommen- dationer som uttrycks i kapitel 7.</P>
<P class="p145 ft21">31</P>
</DIV>
<DIV id="page_32">
<DIV id="p32dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38032x1.jpg/" id="p32img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft28"><SPAN class="ft28">3.1</SPAN><SPAN class="ft61">Svensk sjukfrånvaro</SPAN></P>
<P class="p122 ft14"><SPAN class="ft14">3.1.1</SPAN><SPAN class="ft64">Nu på europeisk nivå</SPAN></P>
<P class="p147 ft9">Sjukfrånvaron för anställda i Sverige har under flera decennier – tills för ett tiotal år sedan – varit hög jämfört med sjukfrånvaron för anställda i andra länder i Europa. År 2007 var den exempelvis 36 pro- cent högre än genomsnittet av åtta europeiska jämförelseländer.<SPAN class="ft65">1 </SPAN>I den rapport som här refereras förklaras detta bl.a. av en betydligt högre andel kvinnor och en högre andel äldre arbetstagare i den svenska arbetskraften jämfört med övriga Europa.</P>
<P class="p74 ft9">Under senare år har dock den svenska sjukfrånvaron, trots att den stigit sedan 2010, legat mer i linje med nivån på sjukfrånvaron i Europa.<SPAN class="ft65">2 </SPAN>År 2016 var sjukfrånvaron i Sverige endast knappt en pro- cent högre än genomsnittet för jämförelseländerna.<SPAN class="ft65">3 </SPAN>Att skillnaden inte är större hänger samman med att sjukfrånvaron i flera av de övriga länderna – framför allt i Norge, Tyskland och Storbritannien</P>
<P class="p148 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft45">också har stigit. Precis som i Sverige, är det i första hand bland anställda kvinnor som sjukfrånvaron ökar. En genomgående trend är också att olika former av psykisk ohälsa står för en stor del av ökningarna i sjukfrånvaro.</SPAN></P>
<P class="p76 ft14">Kraftig variation</P>
<P class="p149 ft9">Nivån på sjukskrivningar i Sverige har varierat kraftigt över tid. Med undantag för Norge och Nederländerna, avviker den svenska sjukfrånvaron från de flesta andra europeiska länder genom att uppvisa branta och utdragna svängningar mellan perioder av högre och lägre sjukfrånvaro (se figur 3.1). Utöver det otillfredsställande i att fenomenet är svårt att förstå och att förklara, har variationen betydande negativa konsekvenser för samhället och för de system som hanterar sjukförsäkringen. Variationen leder bl.a. till att kost- nadsutvecklingen är svårförutsägbar och att berörda administrativa system utsätts för påfrestande svängningar i belastning. Båda dessa faktorer riskerar att inverka negativt på kvaliteten för medborgarna</P>
<P class="p150 ft67"><SPAN class="ft31">1</SPAN><SPAN class="ft66">Försäkringskassan (2009b).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft31">2</SPAN><SPAN class="ft66">Försäkringskassan (2016e)</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft31">3</SPAN><SPAN class="ft32">Försäkringskassan (2017c).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">32</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_33">
<DIV id="p33dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38033x1.jpg/" id="p33img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">och kvalitetsutvecklingen i berörda organisationer. Potentiella sats- ningar i välfärdssystemet, finjusteringar av sjukskrivningsprocessen, eller kvalitetshöjande utveckling av rehabiliteringsmetoder blir på grund av detta svårare att genomföra. Variationerna kan dessutom skapa en allmän osäkerhet kring hur hållbart och förutsägbart syste- met är. I slutändan drabbar sjukfrånvarons variation både samhälle och individ negativt.</P>
<P class="p10 ft9">Försäkringskassan konstaterar i en analys att sjukfrånvarons varia- tion inte har någon entydig koppling till folkhälsan.<SPAN class="ft65">4 </SPAN>Myndigheten noterar visserligen en viss samvariation mellan bl.a. självrapporterade sömnbesvär och sjukfrånvaro under <NOBR>2000-talet,</NOBR> men anger i den sam- manvägda analysen att folkhälsan generellt över tid utvecklats stabilt och i positiv riktning. I stället pekar Försäkringskassan i studien på ett komplext mönster av både samverkande och motverkande fak- torer som bedöms ha haft olika stor relativ inverkan under olika perioder. Några av de faktorer som är särskilt betydelsefulla är för- ändringar i regelverket,<SPAN class="ft65">5 </SPAN>aktörernas tillämpning av försäkringen samt, fast något mer marginellt, beteende- och attitydförändringar hos befolkningen. Reglerna för, och användandet av, sjukersättning (tidi- gare förtidspension) intar en tydlig särställning.</P>
<P class="p71 ft10">Flera studier uttalar att utvecklingen inom sjukförsäkringen är resultat av ett komplext samspel mellan olika faktorer och olika aktörer. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) beskriver detta som ”en kedja följdverkningar”, där en förändring i vad rapport- författaren kallar ”primär efterfrågan” fortplantas och förstärks. ISF gör bedömningen att en viss instabilitet därför bör förväntas och att det kommer att finnas behov av kontinuerliga finjusteringar av bl.a. regeltillämpning.<SPAN class="ft29">6</SPAN></P>
<P class="p152 ft67"><SPAN class="ft68">4</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2014a).</SPAN></P>
<P class="p153 ft71"><SPAN class="ft68">5</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan framhåller förändrade regler gällande sjukersättning (se Försäkrings- kassan [2014a]). Andra exempel är reglering av sjuklöneperiod, karensdagar och ersättnings- nivåer (se t.ex. Svenskt Näringsliv [2012]).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">6</SPAN><SPAN class="ft72">Se t.ex. ISF (2015a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">33</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_34">
<DIV id="p34dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38034x1.jpg/" id="p34img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Inflödet – stort och delvis oförklarat</P>
<P class="p149 ft17">Den kunskap som finns beskriver relativt väl hur den sjukfrånvaro som flödar in i sjukförsäkringen får olika konsekvenser som sam- mantaget leder till och bygger upp ett alltmer svårhanterligt ”lager” av fler och fler långa sjukskrivningar.<SPAN class="ft73">7 </SPAN>Det är detta som kommer till uttryck i form av toppar i kurvorna över sjukfrånvaro över tid.</P>
<P class="p73 ft10">I studier förklaras också relativt väl hur förändrade regler och regeltillämpning kan förstärka en pågående trend.<SPAN class="ft29">8</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Fortfarande är kunskapen om inflödet i sjukförsäkringen begrän- sad. Hur ser den hälsorelaterade grunden i befolkningen ut? Hur ser de mekanismer ut som spelar in i och påverkar i vilken utsträckning detta manifesteras i sjukfrånvaro? I vilken omfattning, och på vilket sätt, kan hälso- och sjukvården lyckas hjälpa och stödja de männi- skor som behöver hjälp och stöd utan att de blir kvar i sjuk- försäkringen?</P>
<P class="p78 ft9">En betydande andel av dem som besöker hälso- och sjukvården blir inte sjukskrivna.<SPAN class="ft65">9 </SPAN>Exakt hur stor andelen är vore värdefullt att få en valid bild av. Det vore även värdefullt med ökade kunskaper om i vilken utsträckning vårdens insatser (i samverkan med andra aktö- rer), bidrar till att individer inte blir sjukskrivna. Detsamma gäller skillnader mellan individer som lämnar sjukförsäkringen inom en begränsad tid och de som blir kvar som långa fall med sjukpenning.</P>
<P class="p74 ft17">Omfattningen av nedsättningen av arbetsförmåga är en given bestämningsfaktor. Individens motivation och relation till det egna arbetet en annan. Varje individ och omständigheterna runt individen är unika, men den avgörande frågan ur den här utredningens per- spektiv är om, och hur, hälso- och sjukvården kan göra skillnad oavsett den hjälpsökande individens situation. Även om det inte finns några enkla och entydiga svar på någon av frågorna, skulle redan antydningar kunna utgöra inspiration till hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer, framför allt arbetsgivare och För- säkringskassan, skulle kunna utvecklas för att bidra till en sjukskriv- ningsprocess med högre kvalitet.</P>
<P class="p155 ft67"><SPAN class="ft31">7</SPAN><SPAN class="ft66">Se t.ex. Försäkringskassan (2017j).</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft31">8</SPAN><SPAN class="ft74">Ett tydligt sådant exempel är när antalet sjukskrivna under </SPAN><NOBR>2000-talets</NOBR> början kraftigt minskade genom att de i stället för att få sjukpenning fick sjuk- och aktivitetsersättning, tidigare förtidspension (se Försäkringskassan [2014a] och ISF [2015a]).</P>
<P class="p157 ft76"><SPAN class="ft68">9</SPAN><SPAN class="ft75">Antalet psykosociala besök (hos kurator, psykolog och psykoterapeut) uppgick exempelvis i Stockholm 2016 till nästan 300 000. Även om dessa inte representerar lika många patienter så är det uppenbart att de som får hjälp utan längre sjukskrivning är betydande.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">34</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_35">
<DIV id="p35dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38035x1.jpg/" id="p35img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Utvecklingen under <NOBR>2000-talets</NOBR> första decennium</P>
<P class="p158 ft9">Sjukfrånvaron i Sverige nådde en toppnotering 2002. Sjukpenning- talet var då 18,6, vilket är mer än 80 procent högre än noteringen för 2017 (10,1). Antalet individer som hade sjukersättning (förtids- pension) låg på cirka 500 000 mot nuvarande knappa 300 000. Antalet individer som 2003 nybeviljades sjukersättning var 63 000, att jäm- föra med dagens (2017) siffra på mindre än 5 700.</P>
<P class="p10 ft9">Perioden som följde innehöll en rad förändringar och faktorer som tillsammans bidrog till att sjukskrivningarna i Sverige kraftigt minskade fram till december 2010. En viktig faktor i sammanhanget var att ett stort antal människor under några år efter 2002 beviljades sjukersättning och på så sätt försvann från statistiken för sjuk- penning.<SPAN class="ft65">10 </SPAN>Till utvecklingen bidrog även nya lagregler, nya metoder för stöd i sjukskrivningsprocessen, samt statligt stöd till landstingen för att bygga och utveckla kompetens på området.<SPAN class="ft65">11 </SPAN>Den s.k. reha- biliteringskedjans nya regler som infördes 2008 innebar bl.a. att individers arbetsförmåga prövades och bedömdes på ett nytt sätt.<SPAN class="ft65">12 </SPAN>Därutöver infördes en tidsgräns för hur långa sjukskrivningar kunde vara. Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd innebar ett stöd för enhetligare och bättre motiverade sjukskrivningar.<SPAN class="ft65">13</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">I december 2010 började sjukskrivningarna åter öka. En av flera orsaker till att vändningen kom just då var att de nya reglerna gällande sjukersättning, som infördes 2008, först då nådde full kraft. De nya reglerna innebar att det blev svårare att få sjukersättning, vilket har medfört att fler individer blir kvar i sjukskrivning. Enligt Försäkringskassans analys förklarar de nya reglerna cirka hälften av ökningen av sjukpenningtalet.<SPAN class="ft65">14 </SPAN>En annan drivande faktor var enligt myndigheten det ökande inflödet av nya sjukskrivningar, varav många med stressrelaterade diagnoser som sjukskrivningsorsak.<SPAN class="ft65">15 </SPAN>En betydande del av inflödet var s.k. återvändare, dvs. sjukskrivna som nått den bortre tidsgräns som då fanns för hur långa sjukskrivningar</P>
<P class="p159 ft67"><SPAN class="ft68">10</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2014a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">11</SPAN><SPAN class="ft69">Se t.ex. Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Landsting (2011).</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">12</SPAN><SPAN class="ft70">De gällande bestämmelserna om rehabiliteringskedjan finns i 27 kap. </SPAN><NOBR>46–55</NOBR> b §§ social- försäkringsbalken.</P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">13</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2009a) och (2010a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">14</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2014g).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">15</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2017e).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">35</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_36">
<DIV id="p36dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38036x1.jpg/" id="p36img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p161 ft12">tilläts bli och som efter en relativt kort tid utanför sjukförsäkringen återvänt in i den.<SPAN class="ft57">16</SPAN></P>
<P class="p101 ft14"><SPAN class="ft14">3.1.2</SPAN><SPAN class="ft64">Ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro</SPAN></P>
<P class="p110 ft17">Olika former av psykisk ohälsa är i dag den största orsaken till på- gående sjukskrivningar både bland kvinnor och män. Trenden är densamma internationellt. Världshälsoorganisationen konstaterar att psykiska hälsoproblem är bland de främsta orsakerna till sjukdom, funktionsnedsättning och arbetsoförmåga i världen.<SPAN class="ft73">17</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Av pågående sjukfall i Sverige står psykisk ohälsa för cirka 46 pro- cent. Närmare tre av tio nya sjukfall har psykiatrisk diagnos och nästan hälften av dem i form av stressrelaterade tillstånd. Ökningen i dessa diagnoser mellan 2010 och 2015 var 119 procent.<SPAN class="ft65">18</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Det finns många teorier om orsakerna bakom psykisk problema- tik i det moderna samhället.<SPAN class="ft65">19 </SPAN>Det finns också en rad helt olika men parallella diskussioner som exempelvis kan handla om huruvida det</P>
<P class="p162 ft17"><SPAN class="ft12">vi</SPAN><SPAN class="ft49">uppfattar som en ökning i själva verket delvis är ett utryck för att det är mer accepterat att uppleva och uttrycka sig om psykiska problem, eller om hur mycket av det psykiska måendet som bottnar</SPAN></P>
<P class="p163 ft12"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN class="ft77">ett orealistiskt lyckoideal konstant exponerat via sociala media.</SPAN><SPAN class="ft57">20 </SPAN>Uppenbart är att psykisk ohälsa inte är något som bara drabbar vuxenvärlden utan växer påtagligt som ohälsoproblem även bland unga människor.<SPAN class="ft57">21</SPAN></P>
<P class="p113 ft9">Begreppet ”ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro” används genomgående i betänkandet. Utredningen utgår från att variationen</P>
<P class="p162 ft9"><SPAN class="ft12">i</SPAN><SPAN class="ft78">sjukfrånvaro är, och har varit, ett av de mer uttalade problemen vad gäller sjukfrånvarons utveckling. Begreppet är avsett att fokusera på de delar av ohälsa som varierar mer än andra, bl.a. psykisk ohälsa och</SPAN></P>
<P class="p164 ft67"><SPAN class="ft68">16</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan analyserade 2014 data gällande 2013 och konstaterade bl.a. att av de</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft79">37</SPAN><SPAN class="ft74">543 individer som nådde maxgränsen 2011 hade 52 procent återvänt i sjukförsäkringen (se Försäkringskassan [2014f]).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">17</SPAN><SPAN class="ft69">World Health Organization (2008).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">18</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2016e).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">19</SPAN><SPAN class="ft74">Se exempelvis Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Forte (2016), Folkhälso- myndigheten (2018) och Åsberg, M. m.fl. (2010).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">20</SPAN><SPAN class="ft70">Se t.ex. Twenge, J. (2017).</SPAN></P>
<P class="p166 ft67"><SPAN class="ft68">21</SPAN><SPAN class="ft66">Socialstyrelsen konstaterar i en rapport från 2017 att det bland unga kvinnor är hela 15 pro- cent som utifrån myndighetens register har någon form av psykisk ohälsa. De diagnoser som bidrar till ökningen är främst depressioner och olika ångestsyndrom. (Socialstyrelsen [2017c]). Se även Folkhälsomyndigheten (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">36</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_37">
<DIV id="p37dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38037x1.jpg/" id="p37img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft10">smärtproblematik, utan att behöva upprepa detta och utan att exklu- dera andra kombinationer av diagnoser och symptom som också förekommer.</P>
<P class="p55 ft14">Koppling till arbetet?</P>
<P class="p80 ft9">Eftersom en stor del av den sjukskrivningsdrivande psykiska ohälsan är stressrelaterad så kan ett rimligt antagande vara att den delvis kan vara kopplad till arbete. Ett sådant antagande förstärks av att sjuk- frånvaro är oproportionerligt fördelad mellan olika sektorer av arbets- marknaden. Anställda i s.k. kontaktyrken (skola, vård och omsorg) står för en stor andel av sjukfrånvaron och en stor andel av ökningen av sjukfrånvaron under senare år.<SPAN class="ft65">22 </SPAN>Kommuner och landsting står tillsammans med stora privata välfärdsföretag särskilt ut i statistiken. Det finns stöd för att det inte i första hand handlar om offentlig eller privat driftsform, utan snarare om faktorer relaterade till arbete i välfärdssektorn som sådan. En intressant iakttagelse – som även gäller på andra delar av arbetsmarknaden – är att stora organisationer/ arbetsgivare kan kopplas till en större risk för sjukfrånvaro än små.<SPAN class="ft65">23</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">Eftersom det är i den här delen av arbetsmarknaden som framför allt kvinnor arbetar uppstår en svårbesvarad fråga om hur stor del av sjukfrånvaron som beror på negativa faktorer i arbetsmiljön och hur stor del som beror på arbetskraftens sammansättning i dessa sek- torer.<SPAN class="ft29">24</SPAN></P>
<P class="p55 ft14">Kön och sjukfrånvaro</P>
<P class="p47 ft10">Två av tre sjukskrivna är kvinnor (se figur 3.1). Bland sjukskrivna med psykisk ohälsa är kvinnor överrepresenterade i ännu högre grad. När sjukfrånvaron stiger så stiger den kraftigare för kvinnor än för män och när sjukfrånvaron sjunker så sjunker den mer för kvinnor än för män.</P>
<P class="p167 ft10">Kvinnor uttrycker i högre grad än män att man upplever sin hälsa som dålig. När det gäller besvär av ängslan, oro eller ångest är skill- naderna mellan könen ännu mer påtaglig.<SPAN class="ft29">25</SPAN></P>
<P class="p1 ft67"><SPAN class="ft68">22</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2015c).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">23</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2018a) och Försäkringskassan (2018b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">24</SPAN><SPAN class="ft70">Sveriges Kommuner och Landsting (2017c).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">25</SPAN><SPAN class="ft72">Statistiska centralbyrån (2018c).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">37</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_38">
<DIV id="p38dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38038x1.jpg/" id="p38img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft17">Det har framförts olika förklaringar till orsakerna bakom skill- nader i ohälsa och sjukfrånvaro mellan könen. Vanliga förklarings- mönster utgår bl.a. från den könsuppdelade arbetsmarknaden och från ojämlikhet vad gäller ansvar för hemarbete och familj. Teorierna går bl.a. ut på att det är skillnader mellan män och kvinnor i relation till arbete, fritid, barn, obetalt hemarbete, relationer och förvänt- ningar som avtecknar sig i statistiken.<SPAN class="ft73">26</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Oavsett hur orsakssambanden ser ut så kan det konstateras att skillnader i sjukfrånvaro indikerar ojämlikhet vad gäller hälsa. För- hållandet har väckt frågor om det även kan finnas ojämlikhet vad gäller det sätt som hälso- och sjukvården möter kvinnor och män och vilka konsekvenser som detta i sådant fall får.<SPAN class="ft65">27 </SPAN>En liknande fråga handlar om ifall sådana tendenser kan finnas i Försäkringskassans hantering.<SPAN class="ft65">28 </SPAN>Det finns en uttalad politisk ambition om att skillnaderna mellan kvinnors och mäns sjukfrånvaro ska minska.<SPAN class="ft65">29</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t20">
<TR>
<TD class="tr3 td66"><P class="p168 ft80">350000</P></TD>
<TD class="tr3 td67"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td68"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr3 td69"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td66"><P class="p168 ft80">300000</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td67"><P class="p169 ft81">Totalt</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td68"><P class="p170 ft81">Kvinnor</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr13 td69"><P class="p171 ft82">Män</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td66"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td66"><P class="p168 ft80">250000</P></TD>
<TD class="tr0 td67"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr0 td68"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr0 td69"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td66"><P class="p168 ft80">200000</P></TD>
<TD class="tr12 td67"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td68"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td69"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td66"><P class="p168 ft80">150000</P></TD>
<TD class="tr12 td67"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td68"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td69"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td66"><P class="p168 ft80">100000</P></TD>
<TD class="tr12 td67"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td68"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td69"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td66"><P class="p168 ft82">50000</P></TD>
<TD class="tr15 td67"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr15 td68"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr15 td69"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr12 td66"><P class="p168 ft81">0</P></TD>
<TD class="tr12 td67"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td68"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr12 td69"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td66"><P class="p19 ft81">2000</P></TD>
<TD class="tr16 td67"><P class="p172 ft81">2005</P></TD>
<TD class="tr16 td68"><P class="p173 ft81">2010</P></TD>
<TD class="tr16 td69"><P class="p174 ft80">2015</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p175 ft33">Källa: Försäkringskassan.</P>
<P class="p176 ft67"><SPAN class="ft68">26</SPAN><SPAN class="ft69">Se Försäkringskassan (2015c).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">27</SPAN><SPAN class="ft74">Se ISF (2016d). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har bl.a. publicerat en handbok i syfte att motverka sådana eventuella tendenser (se SKL [2010]).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">28</SPAN><SPAN class="ft69">ISF (2013b).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">29</SPAN><SPAN class="ft72">Se regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">38</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_39">
<DIV id="p39dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38039x1.jpg/" id="p39img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Minskande andelar med smärtproblematik</P>
<P class="p158 ft9">Utöver psykisk ohälsa är också olika former av smärtproblematik och sjukdomar i rörelseapparaten tydligt kopplade till historiska variationer i sjukfrånvaro. Diagnoskategorin minskar dock i relativ betydelse över tid. Första kvartalet 2009 stod besvär i muskler och leder för 25 procent av de pågående sjukfallen och psykiatriska diag- noser för 29 procent. Första kvartalet 2017 var fördelningen 18 pro- cent för besvär i muskler och leder och 45 procent för psykiatriska diagnoser. Det har tidigare visats finnas en betydande samsjuklighet där individer samtidigt lider av både somatiska och psykiska besvär<SPAN class="ft65">30 </SPAN>och det kan inte uteslutas att en viss del av förändringen i relativ storlek för de två diagnoskategorierna är ett resultat av en glidning gällande vilken huvuddiagnos läkare angett på sjukintyget.<SPAN class="ft65">31</SPAN></P>
<P class="p45 ft17">Troligtvis står glidningar av diagnos bara för en mindre del av den förskjutning som har skett. Det finns dock skäl att anta att ut- maningar i samband med hjälp och stöd till vårdsökande med psykisk ohälsa delvis uppvisar likheter med utmaningar i samband med vårdsökande med besvär i rörelseapparaten. I båda fallen tycks det finnas ett behov av utveckling av speciellt anpassade metoder och förhållningssätt.<SPAN class="ft73">32 </SPAN>Inte minst gäller det val av för vilken hjälpsökande som olika insatser kan förväntas ha bäst effekt.<SPAN class="ft73">33</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Till detta kan läggas att det inte är ovanligt att individer samtidigt har flera diagnoser, att båda kategorierna är symtomdiagnoser med en ofta diffus symtombild, samt att riskfaktorer för lång sjukskriv- ning är delvis samma i de båda diagnoskategorierna.<SPAN class="ft65">34 </SPAN>Aspekter som handlar om förhållanden i individers arbeten, och andra väsentliga delar av livet, torde oavsett diagnos kunna antas ha betydelse för val av vårdstrategi (se exempelvis avsnitt 7.3).</P>
<P class="p46 ft14">Stabilitet i de flesta diagnoser</P>
<P class="p96 ft42">Drygt hälften av alla påbörjade sjukfall avser diagnoser inom psykisk ohälsa samt smärtproblematik och sjukdomar i rörelseapparaten. De båda diagnosgrupperna går åt helt olika håll; nya sjukfall i psykisk</P>
<P class="p177 ft67"><SPAN class="ft68">30</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen (2017a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">31</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis Riksrevisionen (2018b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">32</SPAN><SPAN class="ft70">I flera landsting, bl.a. i Kalmar län, satsas det på s.k. basteam i primärvården.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">33</SPAN><SPAN class="ft70">Post Sennehed, C. (2016) och Stockholms läns landsting (2017b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">34</SPAN><SPAN class="ft72">Linton, S. J. och Halldén, K. (1998) samt Kendall, N. A. S. m.fl. (1997).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">39</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_40">
<DIV id="p40dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38040x1.jpg/" id="p40img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p178 ft12">ohälsa ökar kraftigt medan de nya sjukfallen för besvär i rörelse- organen minskar.</P>
<P class="p179 ft10">I den andra hälften av de startade sjukfallen, som rymmer alla andra typer av diagnoser, är variationen över tid betydligt mindre än i den förstnämnda delen. Av figur 3.2 framgår att antalet startade sjukfall för diagnoser som inte är psykisk ohälsa eller ohälsa i rörelse- apparaten har ökat relativt lite mellan 2009 och 2017. Om kurvan justerades för befolkningstillväxten under perioden skulle den ök- ningen minska ytterligare.</P>
<P class="p180 ft84"><SPAN class="ft82">300</SPAN><SPAN class="ft83">000</SPAN></P>
<P class="p181 ft84"><SPAN class="ft82">250</SPAN><SPAN class="ft83">000</SPAN></P>
<P class="p181 ft84"><SPAN class="ft82">200</SPAN><SPAN class="ft83">000</SPAN></P>
<P class="p181 ft84"><SPAN class="ft82">150</SPAN><SPAN class="ft83">000</SPAN></P>
<P class="p182 ft84"><SPAN class="ft82">100</SPAN><SPAN class="ft83">000</SPAN></P>
<P class="p183 ft84"><SPAN class="ft82">50</SPAN><SPAN class="ft83">000</SPAN></P>
<P class="p184 ft84">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t21">
<TR height=0>
<TD width=24px></TD>
<TD width=30px></TD>
<TD width=9px></TD>
<TD width=16px></TD>
<TD width=23px></TD>
<TD width=39px></TD>
<TD width=39px></TD>
<TD width=37px></TD>
<TD width=2px></TD>
<TD width=23px></TD>
<TD width=30px></TD>
<TD width=26px></TD>
<TD width=39px></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td32"><P class="p19 ft82">2009</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td70"><P class="p19 ft84">2010</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td70"><P class="p19 ft84">2011</P></TD>
<TD class="tr16 td70"><P class="p19 ft84">2012</P></TD>
<TD class="tr16 td70"><P class="p19 ft84">2013</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td70"><P class="p19 ft84">2014</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td66"><P class="p34 ft84">2015</P></TD>
<TD class="tr16 td24"><P class="p19 ft82">2016</P></TD>
<TD class="tr16 td70"><P class="p19 ft84">2017</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr0 td71"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr17 td72"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr17 td73"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=4 rowspan=2 class="tr18 td74"><P class="p29 ft80">Psykiska och muskuloskeletala</P></TD>
<TD class="tr17 td75"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr17 td76"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr18 td71"><P class="p185 ft85">Övriga</P></TD>
<TD class="tr0 td24"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr0 td70"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td32"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td71"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td77"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td14"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td78"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td2"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td24"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td70"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p186 ft33">Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar.</P>
<P class="p187 ft17">All sjukfrånvaro ökar alltså inte kraftigt och all sjukfrånvaro varierar inte heller kraftigt. Detta kan vara angeläget att uppmärksamma.<SPAN class="ft73">35 </SPAN>Det antyder att det trots allt redan finns en betydande grad av stabilitet. Utvecklingen är inte i alla delar helt oförutsägbar. För- hållandet ger en tydlig fingervisning om var utmaningarna finns när det gäller att förstärka stabiliteten i sjukfrånvaron. Utredningen återkommer till detta tema i framför allt kapitel 7.</P>
<P class="p188 ft33"><SPAN class="ft68">35</SPAN><SPAN class="ft32">Utredningen tar fasta på detta bl.a. i den bredare diskussion som görs i kapitel 7 kring frågor om differentiering, bl.a. i samband med informationskrav i läkarintyg.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">40</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_41">
<DIV id="p41dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38041x1.jpg/" id="p41img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Arbetslösa och utrikes födda</P>
<P class="p158 ft17">Sjukfrånvaron ser inte likadan ut i alla delar av befolkningen. Två kategorier som i dag, och förmodligen även framöver, har speciella förutsättningar är den del av befolkningen som saknar arbete och vissa av de människor som har immigrerat till Sverige.</P>
<P class="p10 ft42">Andelen av de sjukskrivna som saknar arbete ligger systematiskt på nivåer som är högre än motsvarande andel av befolkningen som helhet. De arbetslösa stod i december 2016 för 15 procent av pågå- ende sjukfall. Detta kan jämföras med andelen arbetslösa i befolk- ningen som 2016 uppgick till cirka sju procent. De arbetslösa upp- visar större andel långa sjukskrivningar, och psykisk ohälsa är vanligare som sjukskrivningsorsak bland arbetslösa, än bland sjuk- skrivna med arbete.</P>
<P class="p189 ft10">Det är svårt att veta i vilken utsträckning psykisk ohälsa och sjukskrivning är orsakade av arbetslöshet, eller i vilken utsträckning arbetslösheten är en konsekvens av ohälsa. Båda fenomenen kan förmodas förekomma.</P>
<P class="p10 ft17">Ur utredningens perspektiv har detta vissa implikationer. För den här gruppen finns det exempelvis ingen faktisk arbetsplats att rehabilitera tillbaka till och därför ingen arbetsgivare som en läkare eller rehabkoordinator kan tala med. I överenskommelserna mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) inom ramen för den s.k. sjukskrivningsmiljarden sägs att rehabkoordinatorer ska kontakta Arbetsförmedlingen om arbetsgivare saknas. Det kan säkert ha ett stort värde för många arbetslösa sjukskrivna, men torde generellt inte erbjuda samma möjligheter som en existerande arbets- plats kan göra.<SPAN class="ft73">36</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">En annan särskild grupp är utrikes födda. Försäkringskassan konstaterar i en studie av migration och sjukskrivning att människor födda i ett annat land än Sverige generellt har lägre sjukfrånvaro än människor födda i Sverige.<SPAN class="ft65">37 </SPAN>Detta beror på att utrikes födda i stor utsträckning ännu inte lyckats kvalificera sig för rätt till ersättning.<SPAN class="ft65">38 </SPAN>Jämförs däremot utrikes födda som har en reell möjlighet att få sjukpenning med motsvarande kategori inrikes födda så är sjukfrån- varon högre för de utrikes födda. Försäkringskassan anger i sin</P>
<P class="p190 ft67"><SPAN class="ft68">36</SPAN><SPAN class="ft69">Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2016).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">37</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2017d).</SPAN></P>
<P class="p160 ft33"><SPAN class="ft68">38</SPAN><SPAN class="ft72">Ett krav för att kunna uppbära sjukpenning är att ha kvalificerat sig genom att ha sjuk- penninggrundade inkomst.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">41</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_42">
<DIV id="p42dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38042x1.jpg/" id="p42img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">analys att detta delvis, men inte helt, kan förklaras med att utrikes födda är överrepresenterade i yrken med hög sjukfrånvaro <NOBR>(service-,</NOBR> omsorgs- och försäljningsyrken). Utrikes födda upplever i betydligt större omfattning än anställda födda i Sverige psykiskt obehag inför jobbet.<SPAN class="ft29">39</SPAN></P>
<P class="p84 ft14"><SPAN class="ft14">3.1.3</SPAN><SPAN class="ft64">Utvecklingen efter december 2010</SPAN></P>
<P class="p110 ft9">Sjukfrånvaron sjönk under sju år fram till december 2010 då den åter började stiga. Mellan 2010 och 2016 nästan fördubblades antalet utbetalda sjukpenningdagar.<SPAN class="ft65">40 </SPAN>En bidragande faktor var de nya strik- tare reglerna för sjukersättning som började verka fullt ut 2010 och som Försäkringskassan beräknar utgör cirka hälften av uppgången.</P>
<P class="p74 ft9">Under 2016 började sjukfrånvaron plana ut. Sjukpenningtalet<SPAN class="ft65">41 </SPAN>låg i mars 2016 på 10,6, i mars 2017 på 10,8, och i mars 2018 på 9,9. Det finns därmed en antydan till vad som kan vara en trend mot ökad stabilitet och kanske en fortsatt minskning av sjukfrånvaron.</P>
<P class="p73 ft10">En rad faktorer och händelser som kan antas ha bidragit till ökningen och andra som kan antas ha bidragit till att dämpa takten kan nämnas.<SPAN class="ft29">42</SPAN></P>
<P class="p192 ft42">Parlamentariska socialförsäkringsutredningen uttryckte i sitt slut- betänkande 2015 ett behov av att definiera vilken nivå av sjukfrån- varo som är långsiktigt hållbar.<SPAN class="ft87">43 </SPAN>Senare samma år presenterade reger- ingen ett mål om ett sjukpenningtal på 9,0 år 2020 och ett riktmärke om att genomsnittligt antal nybeviljade sjukersättningar inte bör överstiga 18 000 per år under perioden <NOBR>2016–2020.<SPAN class="ft87">44</SPAN></NOBR><SPAN class="ft87"> </SPAN>Målet presen- terades som ett inslag i ett brett åtgärdsprogram med syfte att vända utvecklingen. Sjukpenningtalet hade då stadigt stigit under sex år och utvecklingen gav skäl att befara en ny sjukfrånvaropuckel var under uppsegling.</P>
<P class="p193 ft42">En konsekvens av det vetenskapliga och politiska intresse som under en rad år ägnats sjukfrånvaro är att det råder konsensus om att</P>
<P class="p194 ft67"><SPAN class="ft68">39</SPAN><SPAN class="ft69">31 procent att jämföra med 20 procent enligt Sveriges Företagshälsor (2017).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">40</SPAN><SPAN class="ft74">Antalet bruttodagar (dvs. när även sjukskrivning under del av en dag räknas som en dag) ökade under den här perioden från 37 miljoner till 71 miljoner.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">41</SPAN><SPAN class="ft69">Sjukpenningtalet är antalet utbetalda nettodagar fördelat över befolkningen i arbetsför ålder.</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">42</SPAN><SPAN class="ft74">En svårbedömd faktor är den förändring i socialförsäkringsbalken som gjordes 2016 och som innebar att den bortre tidsgränsen togs bort.</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">43</SPAN><SPAN class="ft74">Se SOU 2015:21. Utredningen angav ett förslag om att sjukpenningtalet inte bör överstiga 2013 års nivå (s. 511).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">44</SPAN><SPAN class="ft72">Regeringskansliet, Socialdepartementet (2015).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">42</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_43">
<DIV id="p43dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38043x1.jpg/" id="p43img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">det är ett komplext fenomen. Både att förstå och att åtgärda. Detta kommer till uttryck i regeringens åtgärdsprogram, som innehåller en rad olika teman. Strategier för insatser på arbetsmiljöområdet, stärkta förutsättningar för Försäkringskassan att hantera sitt upp- drag, samt strategier för ökad uppföljning inom hälso- och sjuk- vården av om insatser leder till återgång i arbete är några exempel.</P>
<P class="p46 ft14">Kursändringar i Försäkringskassans arbete</P>
<P class="p96 ft9">Försäkringskassan har under den senaste tioårsperioden delvis bytt förhållningssätt i arbetet med sjukförsäkringen.<SPAN class="ft65">45 </SPAN>Först genom en förflyttning för ökat förtroende och en ny serviceattityd gentemot myndighetens ”kunder”, sedan med en förflyttning mot att hantera sjukförsäkringen med högre grad av försäkringsmässighet.</P>
<P class="p10 ft17">Förändringar i myndighetens fokus kan bl.a. avläsas i grad av prövning av arbetsförmåga vid regelstyrda tidsgränser och i nivåer på avslag och indrag.<SPAN class="ft73">46 </SPAN>Den förstnämnda kursändringen kan antas ha bidragit till sjukfrånvarons ökning, den senare till att utvecklingen dämpats och stabiliserats. Avslagen på initial ansökan om sjuk- penning har blivit vanligare. De bedömningar som ska göras vid rehabiliteringskedjans tidsgränser görs i större omfattning på utsatt tid och andelen av dessa bedömningar där sjukfallet avslutas har ökat. Sjukskrivningstiderna för dem som är sjukskrivna mindre än ett år har börjat sjunka.<SPAN class="ft73">47</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">En del i den senaste omorienteringen är att Försäkringskassans arbetssätt inom ramen för myndighetens samordningsuppdrag för- ändrats.<SPAN class="ft65">48 </SPAN>Myndigheten har satsat mer resurser på bedömningar gällande rätt till sjukpenning och mindre på exempelvis avstäm- ningsmöten med arbetsgivare och hälso- och sjukvården. Detta upp- fattas av hälso- och sjukvården som problematiskt (se avsnitt 3.2.3).</P>
<P class="p195 ft67"><SPAN class="ft68">45</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis ISF (2016c) och (2018b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">46</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2017f).</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">47</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan har uppgett att myndigheten sedan 2015 arbetat med att stärka hand- läggningen av sjukskrivningar (se Försäkringskassan [2017f]).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">48</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2016g).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">43</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_44">
<DIV id="p44dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38044x1.jpg/" id="p44img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Fortsatta processer för kvalitet</P>
<P class="p196 ft10">Parallellt med utvecklingen av sjukfrånvaron och med Försäkrings- kassans förändrade fokus har olika processer med syfte att höja kvaliteten i sjukskrivningsprocessen inom hälso- och sjukvården ini- tierats och utvecklats.</P>
<P class="p73 ft10">Landstingen har under mer än en tioårsperiod engagerat sig i ett omfattande arbete för att utveckla kompetens och struktur på det försäkringsmedicinska området. En stor del av det arbetet har bedrivits inom ramen för överenskommelser mellan regeringen och SKL, där landstingen har fått stimulansbidrag för att stärka vårdens arbete i sjukskrivningsprocessen.<SPAN class="ft29">49</SPAN></P>
<P class="p78 ft10">Utvecklingen omfattar en rad olika satsningar av både generell och specifik karaktär. Det har bl.a. handlat om att introducera och utveckla nya behandlingsmetoder, om att arbeta med kvalitet i läkarintyg, om satsningar på teamarbete och att använda nya perso- nalgrupper, om satsningar på ny teknik för informationshantering, om ökad kompetens i försäkringsmedicin, om insatser för att utveckla och använda fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och om utvecklande av nya instrument som stöd vid bedömningar. Ett av de senaste initiativen är den satsning på rehabkoordinatorer som gjorts i ett flertal landsting och som har rapporterats ha haft god effekt.<SPAN class="ft29">50</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Listan kan göras mycket lång. En sammanfattande analys som utredningen gör är att landstingen gradvis gått från att etablera ett grundläggande synsätt om frågans betydelse och grundläggande kompetens på området, till att efter hand mer och mer fokusera på speciella aspekter där det uppfattats att det finns kunskapsluckor eller brister, som t.ex. när det gäller jämställdhetsaspekter i sjuk- skrivningsprocessen eller det stora behovet av ökad samverkan med arbetsgivare.</P>
<P class="p197 ft10">Fortfarande finns dock stora utmaningar för att minska varia- tionen i sjukfrånvaro. De riktigt långvariga sjukskrivningarna och det stora inflödet av nya sjukfall är två delar i detta.</P>
<P class="p74 ft42">Parlamentariska socialförsäkringsutredningen tog upp detta i sitt betänkande och efterlyste ”betydande resursförstärkningar” för att landstingens arbete med sjukskrivning ska stärkas. Utredningen</P>
<P class="p198 ft89"><SPAN class="ft68">49</SPAN><SPAN class="ft88">Se staten, genom Socialdepartementet, och Landstingsförbundet (2006) samt staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2008), (2009), (2011), (2012), (2013) och (2016).</SPAN></P>
<P class="p199 ft33"><SPAN class="ft68">50</SPAN><SPAN class="ft72">Stockholms läns landsting (2017b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">44</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_45">
<DIV id="p45dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38045x1.jpg/" id="p45img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft12">ansåg bl.a. att ”återgång i arbete” måste bli ett mått på hälso- och sjukvårdens resultat.</P>
<P class="p89 ft10">Utredningen uttryckte också att ett krav på samverkan, med i första hand individens arbetsgivare, borde införas i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30).<SPAN class="ft29">51 </SPAN>Det förslaget har regeringen inte gått vidare med.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">3.2</SPAN><SPAN class="ft61">Sjukskrivningsprocessen</SPAN></P>
<P class="p134 ft17">Variation i sjukfrånvaro förefaller ha olika grundorsaker och kun- skapen på området är begränsad. Att sjukförsäkringens regler och tillämpning har inverkan på i vilken utsträckning ohälsa leder till sjukfrånvaro synes klarlagt. Arbetsgivares avgörande betydelse för att förebygga och bidra till en hållbar återgång i arbete efter en sjuk- skrivning tycks likaså ha vetenskapligt stöd.<SPAN class="ft73">52</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Den kedja av aktörer och händelser som leder fram till att någon blir sjukskriven och att sjukskrivningen sedan avslutas brukar beteck- nas som sjukskrivningsprocessen. Bland aktörerna i sjukskrivnings- processen finns bl.a. den försäkrade själv, Försäkringskassan, hälso- och sjukvården samt den försäkrades arbetsgivare. I vissa fall finns Arbetsförmedlingen, socialtjänsten, företagshälsovården och andra aktörer med kopplingar till ohälsa eller rehabilitering med i bilden.</P>
<P class="p167 ft10">Aktörernas rollfördelning, och vilka konkreta moment som ingår i sjukskrivningsprocessen, är inte givna, utan är föremål för diskus- sion och utveckling.</P>
<P class="p71 ft10">Ett förhållande som ofta diskuteras är vilket formellt och finan- siellt ansvar som ska vila på arbetsgivare. Ett annat exempel på en fråga som har diskuterats är om alla läkare, eller bara vissa, ska ha rätt att utfärda sjukintyg.<SPAN class="ft29">53</SPAN></P>
<P class="p10 ft42">Överväganden som handlar om vad som är praktiskt möjligt kan ofta vara avgörande. I nämnda exempel skulle troligtvis speciellt ut- valda läkare hantera sjukskrivningsfrågor med hög kvalitet, men det är lätt att föreställa sig den organisatoriska utmaningen i att förmå undvika den ”flaskhalsproblematik” som skulle kunna uppstå när</P>
<P class="p201 ft67"><SPAN class="ft68">51</SPAN><SPAN class="ft69">SOU 2015:21, s. 68.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">52</SPAN><SPAN class="ft69">Forte (2016).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">53</SPAN><SPAN class="ft72">Se exempelvis Hägglund, P. och Johansson, P. (2016).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">45</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_46">
<DIV id="p46dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38046x1.jpg/" id="p46img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">mer än en miljon korta och oproblematiska sjukskrivningar årligen ska hanteras.<SPAN class="ft57">54</SPAN></P>
<P class="p202 ft9">Kvalitetsambitioner får i många sammanhang stå tillbaka för sådant som är relaterat till resurser och praktiska förutsättningar. Så även när det gäller Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning. Det inbegriper aspekter som under andra grundförutsättningar skulle kunna ha sett annorlunda ut.</P>
<P class="p73 ft10">Utredningen vill betona att utredningens utgångspunkt är att hög kvalitet i sjukskrivningsprocessen är något som förutsätter flera aktörers engagemang på flera samtidiga sätt. Det är förenklat ut- tryckt sällan frågan om ”antingen eller”, utan ofta om ”både och”. Utredningen står med detta för synsättet att kvalitetshöjningar i en del av processen bidrar till bättre förutsättningar för kvalitets- höjningar i andra delar av den.</P>
<P class="p203 ft20"><SPAN class="ft14">3.2.1</SPAN><SPAN class="ft90">Hälso- och sjukvårdens samt Försäkringskassans uppdrag och ansvar i sjukskrivningsprocessen</SPAN></P>
<P class="p77 ft17">I det föregående avsnittet räknas en lång rad aktörer som ingår i sjukskrivningsprocessen upp. Utredningens fokus är hälso- och sjukvården och dess relation till sjukförsäkringen och till de aktörer som finns i sjukskrivningsprocessen. Med ett annat perspektiv, om utredningen exempelvis hade varit inriktad på arbetsgivarnas roll i processen, skulle andra frågor tagit större plats.</P>
<P class="p73 ft10">I den aktuella kontexten är det två aktörer i sjukskrivnings- processen som tilldrar sig ett särskilt intresse: hälso- och sjukvården samt Försäkringskassan. De två aktörerna har i grunden olika upp- drag, ansvar och organisation.</P>
<P class="p76 ft14">Två samhällsuppdrag</P>
<P class="p196 ft10">Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har olika samhälls- uppdrag.</P>
<P class="p192 ft9">Hälso- och sjukvårdens uppdrag är att tillhandahålla god vård på lika villkor till hela befolkningen och med god hälsa som övergripande</P>
<P class="p204 ft33"><SPAN class="ft68">54</SPAN><SPAN class="ft32">I kapitel 7 framförs tankar på att effektivisera med stöd av team. Detta är väsentligt annor- lunda än tanken på att bara vissa läkare får sjukskriva eftersom en stor andel sjukskrivningar i grunden är triviala.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">46</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_47">
<DIV id="p47dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38047x1.jpg/" id="p47img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">mål. I detta ingår att förebygga ohälsa. Vården ska bl.a. bygga på respekt för patientens integritet och främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Grundläggande prin- ciper är bl.a. alla människors lika värde och att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.<SPAN class="ft65">55</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Försäkringskassans samhällsuppdrag är att administrera stora delar av socialförsäkringen. Verksamheten består huvudsakligen i att besluta och betala ut förmåner och ersättningar som myndigheten ansvarar för. Detta bl.a. genom att se till att rutiner är kostnads- effektiva och enkla att följa för enskilda och företag samt genom att säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs och motverka bidragsbrott.<SPAN class="ft29">56</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">De båda samhällsaktörerna bedriver var för sig omfattande verk- samheter som bara delvis är kopplade till varandra och till sjukför- säkringen.</P>
<P class="p10 ft17">Under 2016 gjordes närmare 69 miljoner besök i de 21 landsting eller regioner<SPAN class="ft73">57 </SPAN>där hälso- och sjukvård finansieras och bedrivs. <NOBR>Hälso-och</NOBR> sjukvården har närmare 200 000 anställda och nettokost- naden uppgick 2016 till drygt 250 miljarder kronor.<SPAN class="ft73">58 </SPAN>Primärvården, som är av särskilt intresse i den här utredningen, står för cirka 17 procent av detta. Primärvård bedrivs vid 1 144 vårdcentraler runt om i landet, varav 486 i privat regi.<SPAN class="ft73">59</SPAN></P>
<P class="p45 ft17">Försäkringskassan administrerar närmare 50 olika förmånsslag inom socialförsäkringen och utbetalningarna omfattade 2016 mer än 227 miljarder kronor. Myndigheten är med sina omkring 13 400 an- ställda en av Sveriges största statliga myndigheter. Ungefär 3 000 av de anställda arbetar med sjukförsäkringen vid fem verksamhets- områden: väst, syd, nord, mitt och Stockholm, vilket innebär en indelning där grupper av landsting tillhör Försäkringskassans regi- oner. Under 2016 betalades 33,7 miljarder kronor ut i sjukpenning till 625 000 individer.</P>
<P class="p205 ft67"><SPAN class="ft68">55</SPAN><SPAN class="ft69">3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">56</SPAN><SPAN class="ft69">Se 1 och 2 §§ förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">57</SPAN><SPAN class="ft70">Inklusive Gotland</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">58</SPAN><SPAN class="ft70">SKL (2018d).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">59</SPAN><SPAN class="ft72">SOU 2016:2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">47</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_48">
<DIV id="p48dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38048x1.jpg/" id="p48img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Olika men sammanlänkade roller</P>
<P class="p196 ft10">Utöver olika samhällsuppdrag har hälso- och sjukvården och För- säkringskassan också olika ansvar i sjukskrivningsprocessen. Detta samtidigt som de båda systemen är sammanlänkande i den vardag som de verkar i.</P>
<P class="p73 ft10">Vårdens uppgift relaterad till sjukskrivningsfrågor är i första hand att bedöma och behandla människors ohälsa. I vissa fall betyder det att i samverkan med andra bidra till att nedsatt arbetsförmåga åter- vinns.</P>
<P class="p104 ft10">Försäkringskassans uppgift i sjukskrivningsprocessen är bl.a. att ansvara för samordning av insatser som hälso- och sjukvården, arbetsgivare och andra aktörer kan behöva göra för att återgång i arbete ska vara möjligt.</P>
<P class="p206 ft10">Systemen är sammanlänkade också när det gäller hanteringen kring det ekonomiska stöd från sjukförsäkringen som den som är försäkrad kan få om arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärde- del på grund av sjukdom. Hälso- och sjukvården utfärdar intyg om detta som Försäkringskassan har som underlag för att fatta beslut om individen har rätt till sjukpenning (eller någon annan förmån som kan vara aktuell).</P>
<P class="p74 ft9">I ett läkarintyg ska uppgifter om bl.a. diagnos, funktionsned- sättning, aktivitetsbegränsning och aktuella arbetsuppgifter i nu- varande arbete fyllas i. Ett intyg ska utifrån Socialstyrelsens före- skrifter som regel utfärdas efter en personlig undersökning och läkaren ska vara objektiv vid insamlingen av det material som ligger till grund för intyget. Intyget ska vara fullständigt och entydigt.<SPAN class="ft65">60</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Vid den stora mängd tydliga och okomplicerade sjukfall som passerar igenom systemet är hälso- och sjukvårdens bedömning styrande för individens rätt till ersättning och ifrågasätts vanligtvis inte av Försäkringskassan.<SPAN class="ft29">61</SPAN></P>
<P class="p78 ft42">Den s.k. rehabiliteringskedjans regler innebär att Försäkrings- kassans bedömningsgrunder gradvis ändras. Fram till och med dag 90 ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till den enskildes vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt</P>
<P class="p161 ft71"><SPAN class="ft68">60</SPAN><SPAN class="ft74">Se Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.</SPAN></P>
<P class="p207 ft33"><SPAN class="ft68">61</SPAN><SPAN class="ft32">År 2012 fick 2,4 procent avslag på ansökan. Bland de beviljade följde Försäkringskassan läkarens bedömning i 98,4 procent av fallen (se ISF [2014c]).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">48</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_49">
<DIV id="p49dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38049x1.jpg/" id="p49img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">erbjuder den enskilde. Efter att den enskilde har haft nedsatt arbets- förmåga under 90 dagar ska Försäkringskassan bedöma arbetsför- mågan gentemot en arbetsgivares alla arbeten och Försäkringskassan har ansvar att utreda om en anpassning är möjlig. Efter 180 dagar ska individens arbetsförmåga bedömas gentemot varje normalt före- kommande arbete på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den enskilde.<SPAN class="ft65">62</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Det betyder att arbetsförmågebedömningar efter hand ändrar karaktär och gradvis flyttas utanför hälso- och sjukvårdens kompe- tensområde. Det är exempelvis Försäkringskassans uppgift att ta reda på och bedöma vad en arbetsgivare kan göra för anpassningar för att underlätta rehabilitering och/eller att bedöma om en person kan klara ett annat normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden.</P>
<P class="p46 ft14">Dubbla funktioner</P>
<P class="p208 ft10">Både hälso- och sjukvården och Försäkringskassan kan beskrivas ha dubbla funktioner i sjukskrivningsprocessen.</P>
<P class="p48 ft9">Båda har å ena sidan uppdraget att på olika sätt bidra till hälsa och till arbetsförmåga; hälso- och sjukvården via sjukvårdsinsatser och Försäkringskassan via samordning av rehabilitering, samverkan med arbetsgivare etc. Båda aktörerna har å andra sidan också ansvar för att bidra till att individer som inte kan arbeta på grund av sjukdom får stöd från sjukförsäkringen på ett adekvat och rättssäkert sätt.</P>
<P class="p71 ft10">I de flesta fall hanteras båda aspekterna av de två aktörernas ansvar på ett sätt och med ett resultat som inte innebär något ifråga- sättande av hur processen fungerar. Vården hjälper människor att bli friska och Försäkringskassan betalar ut sjukpenning under den tid som människor kan behöva avstå från att arbeta p.g.a. sjukdom. De intyg som vården utfärdar används som adekvata underlag i processen.</P>
<P class="p46 ft14">Risk för otydlighet</P>
<P class="p109 ft10">Dubbelheten i de båda aktörernas uppdrag kan leda till otydlighet kring ansvarsfördelningen. Att båda aktörerna har dubbla funk- tioner betyder inte att de har <SPAN class="ft11">samma </SPAN>dubbla funktioner. Det finns</P>
<P class="p177 ft33"><SPAN class="ft68">62</SPAN><SPAN class="ft72">27 kap. </SPAN><NOBR>46–49</NOBR> §§ socialförsäkringsbalken.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">49</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_50">
<DIV id="p50dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38050x1.jpg/" id="p50img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft17">exempelvis ingen motsvarighet inom hälso- och sjukvården till det samordningsansvar som Försäkringskassan har (se avsnitt 3.2.3).</P>
<P class="p206 ft10">Den situation som präglat utvecklingen de senaste 20 åren, och som beskrivits i detta bakgrundskapitel,<SPAN class="ft29">63 </SPAN>ger dock anledning till att väcka frågor om vilka utvecklingsmöjligheter som finns i det sätt som de två aktörerna hanterar sina respektive ansvarsområden. Det väcker också frågor om de båda systemens insatser samspelar opti- malt med varandra.</P>
<P class="p73 ft10">I det följande beskrivs några delar av vårdens och Försäkrings- kassans dubbla roller och aktörernas relation till varandra. I kapitel 7 återkommer utredningen till temat med en sammanfattande analys och några rekommendationer.</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">3.2.2</SPAN><SPAN class="ft64">Försäkringsmedicinskt arbete i hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p196 ft10">Det försäkringsmedicinska uppdraget i hälso- och sjukvården är både inriktat mot att utreda och behandla ohälsa och mot att ta ställning till frågor direkt kopplade till sjukförsäkringens regler (se avsnitt 7.1.1).<SPAN class="ft29">64</SPAN></P>
<P class="p192 ft9">Bedömningar om patienters behov av sjukskrivning förekommer i alla delar av svensk hälso- och sjukvård. I enkätstudier anger mellan en tredjedel och hälften av de svarande läkarna inom ortopedi, onkologi, rehabilitering, företagshälsovård och på smärtmottagningar att de oftare än tio gånger i veckan möter patienter som är sjuk- skrivna eller aktuella för sjukskrivning.<SPAN class="ft65">65 </SPAN>Dessa andelar är större än för läkare vid vårdcentral där tolv procent anger samma svar. Bland samtliga läkare från alla specialiteter uppger fyra av fem att man har sjukskrivningsärenden minst en gång i veckan.</P>
<P class="p74 ft9">Det är utifrån dessa resultat dock svårt att dra precisa slutsatser om hur volymer på sjukskrivningar fördelar sig över olika delar i hälso- och sjukvården. Antalet svarande läkare vid vårdcentral är i den refererade undersökningen till exempel fem gånger fler än de ortopeder som ingår i studien. Resultaten säger vidare inget om antalet unika bedömningar gällande sjukskrivning som görs: ett stort</P>
<P class="p85 ft71"><SPAN class="ft68">63</SPAN><SPAN class="ft74">Bland annat en i grunden ansträngd hälso- och sjukvård, ett till stora delar nytt ohälso- panorama, ett konstant förändrat arbetsliv och en sjukfrånvaro som varierar på ett svår- förklarat sätt.</SPAN></P>
<P class="p210 ft71"><SPAN class="ft68">64</SPAN><SPAN class="ft74">Se exempelvis SKL (2018b) eller de vägledningar som Stockholms läns landsting nu arbetar fram (se Stockholms läns landsting [2018]).</SPAN></P>
<P class="p211 ft33"><SPAN class="ft68">65</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">50</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_51">
<DIV id="p51dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38051x1.jpg/" id="p51img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">antal besök vid specialistkliniker är exempelvis återbesök. Framför allt går det inte att veta något om karaktären på de ärenden det handlar om. Den avgörande frågan här är i vilken utsträckning sjuk- skrivning hade kunnat påverkas av vårdens insatser.</P>
<P class="p55 ft14">Hälso- och sjukvårdens insatser mot ohälsa</P>
<P class="p56 ft10">Under <NOBR>2000-talet</NOBR> har hälso- och sjukvården fått ett allt större fokus på psykisk ohälsa och smärtproblematik. Nya läkemedel och nya behandlingsmetoder har utvecklats. Det finns vetenskapligt stöd för att många människor fått minskade besvär och ökad livskvalitet som resultat av detta.<SPAN class="ft29">66</SPAN></P>
<P class="p10 ft10">De nya metoderna har inte i samma utsträckning visats leda till minskad sjukfrånvaro och till ökad återgång i arbete efter sjuk- skrivning. Delvis kan detta vara en konsekvens av att återgång i arbete tidigare inte varit vanligt som utfallsmått i forskning om detta. Senare forskning pekar dessutom på ett antal faktorer som både förklarar utebliven framgång och som indikerar hur insatser skulle kunna bli effektivare ur ett arbetsförmågeperspektiv.</P>
<P class="p212 ft9">Initiativ som omfattar insatser på arbetsplatsen är exempelvis mer effektiva än insatser utan sådana komponenter. Utvecklade metoder för att med större precision välja ut de hjälpsökande individer som kan ha mest nytta av en viss insats är en annan faktor. En tredje faktor handlar om när i processen åtgärder sätts in.<SPAN class="ft65">67</SPAN></P>
<P class="p55 ft14">Väntetidernas betydelse</P>
<P class="p56 ft10">En fråga av betydelse är i vilken utsträckning sjukskrivning är en konsekvens av väntetider i vården. I tidigare refererad studie från Karolinska Institutet uppgav cirka tio procent av läkarna (andelen var något högre bland läkare på vårdcentraler) att de sjukskrev längre än nödvändigt minst en gång per vecka på grund av väntetider till utredning eller behandling i vården.<SPAN class="ft29">68</SPAN></P>
<P class="p13 ft67"><SPAN class="ft68">66</SPAN><SPAN class="ft69">Se bl.a. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010).</SPAN></P>
<P class="p153 ft71"><SPAN class="ft68">67</SPAN><SPAN class="ft70">Avsnittet bygger på Ejeby, K. (2017), Forte (2016) och (2017), Riksrevisionen (2015), Hägglund, m.fl. (2015), Stockholms läns landsting (2017b), Holm, L. m.fl. (2010) och Post Sennehed, C. m.fl. (2016).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">68</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">51</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_52">
<DIV id="p52dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38052x1.jpg/" id="p52img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p213 ft9">Socialstyrelsen och Försäkringskassan tar upp frågan om väntetider i vården i sin analys av skillnader i sjukskrivningar mellan län och uppger att tre av fem landsting med sjukskrivningar längre än genomsnittet har en låg grad av måluppfyllelse för första besök inom specialistvård. Motsatt har landsting med hög grad av mål- uppfyllelse något kortare tider. Myndigheterna utesluter inte att köer kan ha en viss betydelse för skillnader i sjukskrivningsmönster.</P>
<P class="p12 ft10">Det är dock svårt att på en övergripande nivå beräkna eller värdera vad den samlade effektiviteten i sjukvården betyder för sjukfrån- varons omfattning och utveckling. Många patienter som står i kö för vård står utanför arbetsmarknaden, är inte sjukskrivna, eller är sjukskrivna för något annat än vad de står i kö för.<SPAN class="ft29">69 </SPAN>Åter andra återgår inte i arbete trots att de fått den vård eller det ingrepp de väntat på. Statskontoret har tidigare visat att andelen sjukskrivna på grund av väntetider för meniskoperation var 24 procent, för rygg- operation 48 procent och för axeloperation 28 procent. Antalet sjuk- dagar de representerade var dock lågt i förhållande till den totala volymen sjukdagar.<SPAN class="ft29">70</SPAN></P>
<P class="p214 ft10">Väntetider till vård är uppenbart en viktig faktor vid värdering av generell vårdkvalitet. Att människor måste vänta på den vård som de behöver är en kvalitetsbrist<SPAN class="ft29">71</SPAN>. Som faktor för att förstå och hantera den stora volymen sjukfrånvaro är dock sjukvårdsköer av begränsad betydelse.<SPAN class="ft29">72</SPAN></P>
<P class="p46 ft14">Primärvården i fokus</P>
<P class="p215 ft9">En stor och ökande andel av alla sjukskrivningar sker i primärvården. I Försäkringskassans register kan utläsas att av antalet startade sjukfall utgör cirka 46 procent sjukfall startade vid vårdcentral. För sjukhuskliniker är andelen cirka 32 procent. För psykiatriska dia- gnoser är primärvårdens andel av de startade sjukfallen 68 procent. Antalet sådana sjukfall har mer än fördubblats i primärvården mellan</P>
<P class="p216 ft67"><SPAN class="ft68">69</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">70</SPAN><SPAN class="ft69">Statskontoret (2000a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">71</SPAN><SPAN class="ft70">Se exempelvis Socialstyrelsen (2002).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">72</SPAN><SPAN class="ft72">Hansson, T. m.fl. (2003) och SOU 2002:5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">52</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_53">
<DIV id="p53dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38053x1.jpg/" id="p53img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft10">2011 och 2017. Ökningen av startade sjukfall för psykiatriska dia- gnoser vid sjukhusklinik uppgår under samma tidsperiod till endast knappt tio procent.<SPAN class="ft29">73</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Av Försäkringskassans intygsregister framgår, trots att registret innehåller ett stort antal intyg där vårdgivare inte specificerats,<SPAN class="ft29">74 </SPAN>en om möjligt än mer talande bild. Under sju år, mellan 2009 och 2016, mer än fyrdubblades antalet intyg med psykiatrisk diagnos som sjukskrivningsorsak, från 105 000 intyg 2009 till 440 000 intyg 2016. Om stressrelaterad psykisk ohälsa bryts ut blir tendensen än mer tydlig.<SPAN class="ft29">75 </SPAN>Av 321 000 intyg 2016 är 23 000 utfärdade i specialistvård, 83 000 i den kategori där de okända vårdgivarna ingår och 215 000 i primärvård.</P>
<P class="p167 ft10">Om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring ska nå avsedd verkan är det viktigt med tydlighet om <SPAN class="ft11">var </SPAN>ett utökat incitament och utvecklade metoder kan göra skillnad. Svensk primärvård är en nyckelfaktor för att få finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården att fungera som tänkt.</P>
<P class="p45 ft42">Primärvården står för cirka 17 procent av hälso- och sjukvårdens resurser.<SPAN class="ft87">76 </SPAN>Det är i ett internationellt perspektiv lågt och resurserna har, enligt en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), under senare tid minskat snarare än ökat.<SPAN class="ft87">77 </SPAN>I rapporten beskrivs en negativ spiral. En majoritet av tillfrågade landsting är beroende av hyrläkare. Försök att fasa ut dessa leder på kort sikt till ökad belastning och ytterligare rekryteringsproblem. Sveriges läkar- förbund har tidigare visat ett klart samband mellan stabilitet vad gäller läkarbemanning och patienternas upplevelse av kvalitet i primär- vården.<SPAN class="ft87">78</SPAN></P>
<P class="p217 ft13">Regeringen har genom tillsättandet av utredningen <SPAN class="ft37">Samordnad utveckling för god och nära vård </SPAN>inlett en reform som bl.a. syftar till</P>
<P class="p218 ft71"><SPAN class="ft68">73</SPAN><SPAN class="ft70">Uppgifter från Försäkringskassans </SPAN><NOBR>DOA-register.</NOBR> Vårdgivare kan inte utläsas för drygt 13 pro- cent av sjukskrivningarna.</P>
<P class="p153 ft71"><SPAN class="ft68">74</SPAN><SPAN class="ft70">Årligen inregistreras ett stort antal sjukintyg (nästa 600 000 av totalt 2,1 miljoner) utan specifik information om utfärdande vårdgivare. En stor del av dessa antas härröra från primärvården, vilket innebär att beräknade andelar är underskattade.</SPAN></P>
<P class="p219 ft71"><SPAN class="ft68">75</SPAN><SPAN class="ft70">Intyg med diagnoskoder inom diagnoskapitel 43: </SPAN><SPAN class="ft91">Anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress</SPAN>. Det kapitlet innehåller en rad skilda underdiagnoser.</P>
<P class="p6 ft67"><SPAN class="ft68">76</SPAN><SPAN class="ft69">SOU 2016:2, s. 77.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">77</SPAN><SPAN class="ft69">Vårdanalys (2017).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">78</SPAN><SPAN class="ft72">Sveriges läkarförbund (2015).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">53</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_54">
<DIV id="p54dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38054x1.jpg/" id="p54img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">att utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården.<SPAN class="ft57">79</SPAN></P>
<P class="p202 ft10">En flaskhals är tillgången på specialister i allmänmedicin. Enligt Socialstyrelsens planeringsstöd fanns det 6 195 specialister i allmän- medicin verksamma inom sjukvården 2016. I stödet konstateras att läkarkåren växer men att allmänläkarnas andel av kåren minskar. Socialstyrelsens uppfattning är att strategin att rekrytera fler läkare till bristspecialiteterna (främst allmänmedicin och psykiatri) genom ökad läkarutbildning och migration av läkare från andra länder inte har löst problemet.<SPAN class="ft29">80</SPAN></P>
<P class="p74 ft42">Svårigheter att bibehålla och rekrytera personal samt ett över tid ökat behov av inhyrd personal innebär utmaningar för primärvården. Detta väcker frågor gällande förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Det handlar bl.a. om hur en ansträngd personalsituation inverkar på villkoren för att kunna utveckla metoder för att effektivt och hållbart rehabilitera sjukskrivna människor tillbaka i arbete. Ett av flera svar måste handla om att fortsätta att utveckla lösningar som gör att andra personalkategorier än läkare kan ta ett större ansvar. Fortsatt utvecklade arbetssätt runt försäkringsmedicin med effektivitet i fokus är andra vägar. Till grund för detta måste finnas en fortsatt och accentuerad satsning på primärden inom landstingen. Dessa teman diskuteras mer detaljerat i kapitel 7.</P>
<P class="p220 ft14">Hälso- och sjukvården och sjukintygen</P>
<P class="p196 ft10">Fokus för anställda i hälso- och sjukvården är i dag, liksom på Hippokrates tid, att bota, lindra och trösta. I och med att läkare ut- färdar sjukintyg får de dessutom en viktig roll i sjukskrivningspro- cessen.</P>
<P class="p73 ft10">I de allra flesta fall handlar intygen om sjukskrivningar som endast varar upp till 14 dagar, dvs. de avslutas inom den s.k. sjuk- löneperioden. Dessa sjukskrivningar är många gånger fler än de sjukskrivningar som blir längre och som därmed utgör inflöde till den allmänna sjukförsäkringen (se avsnitt 7.1.3).</P>
<P class="p221 ft71"><SPAN class="ft68">79</SPAN><SPAN class="ft74">Kommittédirektiv 2017:24, 2017:97 och 2018:90. Utredningen har lämnat två delbetän- kanden: SOU 2017:53 och SOU 2018:39.</SPAN></P>
<P class="p211 ft33"><SPAN class="ft68">80</SPAN><SPAN class="ft72">Socialstyrelsen (2016a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">54</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_55">
<DIV id="p55dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38055x1.jpg/" id="p55img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft17">För sjukfall som varar högst 14 dagar är det arbetsgivaren som bedömer om läkarintyget styrker nedsättning av arbetsförmåga. För sjukfall som är längre är det Försäkringskassan som gör bedöm- ningen. Försäkringskassan, som varje år hanterar mer än 500 000 sjuk- fall (och betydligt fler intyg), är beroende av att intygen innehåller adekvat information och är utfärdade med omdöme. Handläggare vid Försäkringskassan träffar normalt inte berörda individer och har inte medicinsk utbildning.</P>
<P class="p167 ft10">Samtidigt som läkares arbete med sjukskrivning ofta måste ske under tidspress, så anges i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutstöd<SPAN class="ft29">81 </SPAN>att sjukskrivning är en del av vård och behandling och ska utföras med samma noggrannhet och kompetens som annat som ingår i läkaryrket.</P>
<P class="p167 ft10">Att läkare kan uppfatta den uppgiften som svår och otacksam har tidigare visats.<SPAN class="ft29">82 </SPAN>Genomgående beskrivs brist på tid, brist på orga- nisatoriskt stöd och brist på nödvändig information i de enskilda fallen. Särskilt svårt uppges det vara att bedöma i vilken grad en funktionsnedsättning begränsar förmågan till arbete.<SPAN class="ft29">83 </SPAN>En annan iakttagelse är brist på kunskap gällande optimal sjukskrivningstid och sjukskrivningsgrad.<SPAN class="ft29">84 </SPAN>Kunskapsbristen har även gällt konse- kvenser av att vara sjukskriven<SPAN class="ft29">85 </SPAN>och vilket värde arbete har som hälsofaktor.<SPAN class="ft29">86</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">En annan iakttagelse är att även i de fall den högsta lands- tingsledningen gett sjukskrivningsfrågan hög prioritet så har det funnits en vilsenhet i chefsleden om hur frågan ska få fäste i prak- tiken.<SPAN class="ft29">87 </SPAN>Trots att senare studier antyder att chefers kompetens att leda i sjukskrivningsfrågan ökat,<SPAN class="ft29">88 </SPAN>så tycks det fortfarande finnas en bit kvar att gå.</P>
<P class="p10 ft13">Det är kanske inte förvånande att sjukskrivningsmönster skiljer sig åt mellan landsting, mellan vårdenheter och mellan olika läkare</P>
<P class="p223 ft67"><SPAN class="ft68">81</SPAN><SPAN class="ft69">Tillgängligt via www.sos.se.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">82</SPAN><SPAN class="ft69">SOU 2010:107.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">83</SPAN><SPAN class="ft70">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">84</SPAN><SPAN class="ft70">SOU 2010:107.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">85</SPAN><SPAN class="ft70">Statens beredning för medicinsk utvärdering (2003).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">86</SPAN><SPAN class="ft70">Wadell, G. och Burton, K. (2006).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">87</SPAN><SPAN class="ft70">Alexanderson, K. m.fl. (2007).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">88</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson. K m.fl. (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">55</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_56">
<DIV id="p56dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38056x1.jpg/" id="p56img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p224 ft10">bl.a. vad gäller längd på sjukskrivningar och användande av deltids- sjukskrivning.<SPAN class="ft29">89 </SPAN>Särskilt markerat är detta i sjukskrivning vid lindrig depression och stressrelaterad psykisk ohälsa.<SPAN class="ft29">90</SPAN></P>
<P class="p225 ft94"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft92">en aktuell </SPAN><NOBR>ESO-rapport</NOBR> uppmärksammas läkarnas svåra roll som garant för sjukskrivning av god kvalitet.<SPAN class="ft93">91 </SPAN>Som ett viktigt skäl anges patientens informationsövertag. Patienten vet bl.a. alltid bättre än läkaren vilken belastning och vilka krav patientens arbete innebär.<SPAN class="ft93">92 </SPAN>Sveriges läkarförbund har publicerat en policy för läkares arbete med sjukskrivningsärenden som innehåller åtta punkter.<SPAN class="ft93">93 </SPAN>Policyn talar för att läkare fortsatt ska utfärda sjukintyg, men att detta ska ske med stöd av andra yrkeskategorier, bättre bemanning och bättre användande av modern teknik. Läkarförbundet efterlyser ett mer differentierat synsätt på sjukskrivningar och förespråkar bl.a. en enklare hantering för ärenden som faktiskt är enklare.<SPAN class="ft93">94 </SPAN>Förbundet anser att ansvaret för bedömning av arbetsförmåga vid längre sjuk-</P>
<P class="p226 ft12">skrivningar borde bli föremål för en statlig utredning.<SPAN class="ft57">95</SPAN></P>
<P class="p227 ft20"><SPAN class="ft14">3.2.3</SPAN><SPAN class="ft90">Försäkringskassans handläggning av sjukpenningärenden</SPAN></P>
<P class="p228 ft10">Handläggare vid Försäkringskassan har bl.a. till uppgift att utreda ansökningar om sjukpenning. Det innebär att utifrån den dokumen- tation som finns avgöra om arbetsförmågan hos den som ansöker om sjukpenning är nedsatt med minst en fjärdedel och att, om så är fallet, se till att ersättning betalas ut i tid.</P>
<P class="p229 ft42">Försäkringskassans handläggning innehåller flera administrativa moment, t.ex. kontroll av försäkringstillhörighet, beräkning av sjuk- penninggrundande inkomst etc. Dessa försöker myndigheten att effektivisera och automatisera så långt det går. En ambition med detta är att söka frigöra resurser bl.a. till det som kan vara det verkligt</P>
<P class="p230 ft67"><SPAN class="ft68">89</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017).</SPAN></P>
<P class="p231 ft67"><SPAN class="ft68">90</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2017g).</SPAN></P>
<P class="p231 ft71"><SPAN class="ft68">91</SPAN><SPAN class="ft70">Hägglund, P. och Johansson, P. (2016).</SPAN></P>
<P class="p232 ft89"><SPAN class="ft68">92</SPAN><SPAN class="ft88">Författarna föreslår bl.a. att Försäkringskassan ges i uppdrag att följa upp vårdgivares sjuk- skrivande. Vid upprepade anmärkningar och fusk ska vårdgivare kunna fråntas rätten att ut- färda sjukintyg. (Hägglund, P. och Johansson, P. [2016], s. 11.)</SPAN></P>
<P class="p231 ft71"><SPAN class="ft68">93</SPAN><SPAN class="ft70">Sveriges läkarförbund (2016a).</SPAN></P>
<P class="p233 ft71"><SPAN class="ft68">94</SPAN><SPAN class="ft74">Det framgår inte om tanken är att det formella ansvaret för dessa enklare sjukfall därmed också kan skjutas mot läkarkåren.</SPAN></P>
<P class="p233 ft33"><SPAN class="ft68">95</SPAN><SPAN class="ft32">Policyn innefattar även skrivningar om bl.a. arbetsgivares ansvar och om företagshälso- vårdens roll.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">56</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_57">
<DIV id="p57dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38057x1.jpg/" id="p57img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">svåra: att bedöma arbetsförmåga och besluta om rätt till ersättning för dem som ansöker om sjukpenning.</P>
<P class="p136 ft9">Den svårigheten ligger på flera plan. Det handlar bl.a. om den anspänning som kan ligga i att fatta beslut som kan förväntas leda till negativa reaktioner hos den som påverkas av beslutet. Bland hand- läggare i Västernorrland anger 37 procent av de tillfrågade att de anser att det är ”jobbigt” att avslå ansökan om sjukpenning.<SPAN class="ft65">96 </SPAN>Av den refererade rapporten framgår att det inte är ovanligt att handläggare under ett års tid inte avslår en enda ansökan. I rapporten talas t.o.m. om att det i vissa fall förekommer tendenser till att ”utreda sig fram till ett bifall”. En liknande bild av den svåra roll som det ofta innebär att befinna sig mitt i mötet mellan medborgare och staten visar ISF i en rapport om handläggningen vid Försäkringskassan.<SPAN class="ft65">97</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Antalet avslag och indragningar av sjukpenning har ökat under senare år, men ligger generellt fortfarande på en låg nivå i relation till det totala antalet ärenden Försäkringskassan hanterar. Andelen av- slag varierar men har ofta legat runt tre till fyra procent. År 2014 var nivån på indragen sjukpenning rekordlåg och uppgick då till 1,2 pro- cent. År 2017 var andelen avslag 5,8 procent.<SPAN class="ft65">98 </SPAN>Den geografiska variation gällande avslag och indragningar som ISF konstaterat kan delvis förstås mot bakgrund av hur ovanligt det tidigare varit med avslag och indragning av sjukpenning i vissa delar av landet.<SPAN class="ft65">99</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">När en ansökan om sjukpenning avslås förefaller handläggarna vilja vara extra säkra på sin sak. Negativa beslut värderas ha hög kvalitet jämfört med vad som gäller för beslut med bifall till en ansökan. För ärenden som blivit sex månader långa har rättsliga granskningar som Försäkringskassan genomfört visat att granskare i efterhand skulle gjort en annan bedömning än vad handläggaren ursprungligen gjorde i <NOBR>15–20</NOBR> procent av de granskade ärendena.<SPAN class="ft65">100</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Svårigheten handlar vidare om att veta när tillräcklig information finns och att, om så är fallet, göra en logisk analys och fatta väl- motiverade beslut. Svårast är kopplingen mellan sjukdomen/skadan och den aktivitetsförmåga som individen kan förväntas ha. Andelen avslag och indragningar är högst för sjukskrivna med sjukdomar i rörelseapparaten och det är också här ökningen mellan 2014 och</P>
<P class="p190 ft67"><SPAN class="ft68">96</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2017e).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">97</SPAN><SPAN class="ft69">ISF (2017a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">98</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2017f).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">99</SPAN><SPAN class="ft70">ISF (2018b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">100</SPAN><SPAN class="ft32">Försäkringskassan (2014b</SPAN><SPAN class="ft95">).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">57</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_58">
<DIV id="p58dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38058x1.jpg/" id="p58img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p178 ft10">2017 varit störst. En tolkning är att Försäkringskassans handläggare upplever sig med större säkerhet kunna avgöra arbetsförmåga för somatiska tillstånd än vad handläggarna upplever sig kunna göra för de försäkrade som anför psykiatrisk diagnos som grund för ansökan om sjukförsäkringsförmån.</P>
<P class="p46 ft14">Försäkringskassans samordningsansvar</P>
<P class="p215 ft9">I socialförsäkringsbalken anges att Försäkringskassan i samråd med den försäkrade ska se till att hans/hennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder som behövs för en effektiv reha- bilitering vidtas.<SPAN class="ft65">101 </SPAN>Försäkringskassan ska också, om individen med- ger det, samverka med dennes arbetsgivare, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknadsmyndigheten och andra myndig- heter som kan vara berörda. Försäkringskassan ska se till att rehabili- teringsinsatser påbörjas så snart det av medicinska och andra skäl är möjligt.<SPAN class="ft65">102</SPAN></P>
<P class="p213 ft9">Som berörts tidigare (se avsnitt 3.1.3) har Försäkringskassan under den tidsperiod som beskrivs i kapitlet flera gånger ändrat fokus och prioritering avseende arbetssätt och resursanvändning.<SPAN class="ft65">103 </SPAN>Sedan några år tillbaka har t.ex. resurser och engagemang i större utsträckning än tidigare satsats på att göra bedömningar av arbetsförmåga vid de tidsgränser som bestämmelserna om rehabiliteringskedjan anvisar.</P>
<P class="p52 ft9">I anslutning till detta har myndigheten förändrat arbetssätt vad gäller samordningsuppdraget. Försäkringskassan uttrycker i en pro- memoria från 2016 en inriktning mot att rätten till ersättning – dvs. frågor om arbetsförmågans nedsättning – ska utredas klart innan samordning av rehabilitering är aktuell.<SPAN class="ft65">104 </SPAN>Det torde i många fall betyda att detta sker senare än om den principen inte var lika uttalad. Den logik som ligger bakom principen tycks enkel att begripa.</P>
<P class="p213 ft13">Myndigheten har ett ansvar att använda resurserna optimalt. Det kan uppfattas som rimligt att försöka undvika att satsa samord- ningsresurser i sjukfall där sjukskrivning ändå inte är aktuell.</P>
<P class="p186 ft67"><SPAN class="ft68">101</SPAN><SPAN class="ft69">30 kap. 9 § socialförsäkringsbalken.</SPAN></P>
<P class="p178 ft71"><SPAN class="ft68">102</SPAN><SPAN class="ft70">I myndighetens regleringsbrev för 2018 betonas att myndigheten ska verka för att ”berörda aktörer vidtar åtgärder så att kvinnor och män ges stöd och förutsättningar att försörja sig genom förvärvsarbete.”</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">103</SPAN><SPAN class="ft69">ISF (2018c).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">104</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2016g).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">58</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_59">
<DIV id="p59dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38059x1.jpg/" id="p59img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">Det mesta talar för att ett delvis nytt fokus lett till färre fysiska avstämnings- och avlämningsmöten vilket föranlett regeringen att i ett reviderat regleringsbrev<SPAN class="ft29">105 </SPAN>ange att Försäkringskassan ska redo- visa hur myndigheten arbetat med att öka sådana möten i syfte att stärka stödet till individen.</P>
<P class="p10 ft10">Logiken i en sådan ambition förefaller också tydlig. Det ingår i Försäkringskassans uppdrag och mandat att se till att berörda aktörer gör det de ska. Nya insikter om betydelsen av tidiga insatser i kombination med ett tydligt engagemang från den hjälpsökandes arbetsplats, aktualiserar dock frågor om vem som ska göra vad och i vilket skede (se vidare diskussion i kapitel 7).</P>
<P class="p10 ft17">Det går inte att ha någon säker uppfattning om vad Försäkrings- kassans delvis förändrade inriktning på samordningsarbetet medfört exempelvis vad gäller sjukfrånvarons utveckling eller för arbets- givares engagemang i processen. Den nya strategin, bl.a. med färre fysiska möten, har uppmärksammats i vården och har upprepade gånger meddelats utredningen vid besök ute i landstingen. Utred- ningen uppfattar det som att Försäkringskassans förändrade sam- ordningsarbete begränsat förutsättningarna för en konstruktiv dialog och samverkan.</P>
<P class="p234 ft14"><SPAN class="ft14">3.2.4</SPAN><SPAN class="ft64">Samspelet mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan</SPAN></P>
<P class="p158 ft9">Att samspelet mellan de två system som hälso- och sjukvården och Försäkringskassan representerar inte alltid fungerar perfekt är kanske inte förvånande. Systemen representerar två helt olika uppdrag och kulturer och de anställda i båda systemen har krävande arbetsupp- gifter som ofta måste utföras under tidspress och inte sällan med bristande stöd både kunskapsmässigt och ledningsmässigt.<SPAN class="ft65">106</SPAN></P>
<P class="p212 ft9">Det finns cirka 3 000 medarbetare som arbetar med sjukpenning vid Försäkringskassan<SPAN class="ft65">107 </SPAN>och uppskattningsvis 25 000 sjukskrivande</P>
<P class="p235 ft71"><SPAN class="ft68">105</SPAN><SPAN class="ft70">Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan (ändringsbeslut), reger- ingsbeslut </SPAN><NOBR>2018-04-27.</NOBR></P>
<P class="p6 ft67"><SPAN class="ft68">106</SPAN><SPAN class="ft66">Se bl.a. Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">107</SPAN><SPAN class="ft32">Uppgift från Försäkringskassan.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">59</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_60">
<DIV id="p60dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38060x1.jpg/" id="p60img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p236 ft12">läkare<SPAN class="ft57">108</SPAN>. Till detta kommer flera andra yrkeskategorier i vården som på olika sätt bidrar till arbete relaterat till sjukskrivning.</P>
<P class="p192 ft17">Alla dessa människor kan inte antas ha identiska erfarenheter eller uppfattningar om hur sjukskrivningsprocessen fungerar. Att rela- tionen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården under en längre tid varit ansträngd kan dock med säkerhet slås fast.<SPAN class="ft73">109 </SPAN>Reger- ingen har mot denna bakgrund gett Försäkringskassan och hälso- och sjukvården i uppdrag att ”verka för att samarbetet och dialogen” mellan aktörerna förbättras.<SPAN class="ft73">110</SPAN></P>
<P class="p75 ft10">Den vanligaste kommunikationen mellan de två systemen är runt läkarintyg. Intygen har under lång tid och i olika sammanhang kriti- serats för att inte innehålla de uppgifter som enligt Försäkrings- kassan krävs för bedömning av arbetsförmåga. En konsekvens av detta är att Försäkringskassan för en viss mängd intyg kräver komp- lettering av dem. Samtidigt ifrågasätter läkare relevans och menings- fullhet i detta.</P>
<P class="p104 ft10">Vid en granskning inom ramen för överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden konstaterades att nio procent av de granskade intygen kompletterats, medan granskarna ansåg att det borde ha skett för 32 procent av intygen.<SPAN class="ft29">111</SPAN></P>
<P class="p75 ft9">Försäkringskassans tydligare fokus på försäkringsmässigt kor- rekt hantering under senare år har ökat kraven på kompletteringar. I juni 2017 gav regeringen Försäkringskassan i uppdrag att utreda detta<SPAN class="ft65">112 </SPAN>och i svar till regeringen angav myndigheten att andelen kompletteringar 2017 var lika stor som 2011, men att det i absoluta termer handlar om många fler kompletteringar eftersom antalet läkarintyg under den perioden ökat med 57 procent.<SPAN class="ft65">113 </SPAN>Komplet- teringarna avser oftast uppgifter om funktionsnedsättning och akti- vitetsbegränsning för personer med psykiatriska diagnoser.</P>
<P class="p237 ft71"><SPAN class="ft68">108</SPAN><SPAN class="ft70">En uppskattning gjord utifrån Karolinska Institutets enkäter redovisade i Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p199 ft67"><SPAN class="ft68">109</SPAN><SPAN class="ft69">Se bl.a. Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">110</SPAN><SPAN class="ft69">Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">111</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2011).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">112</SPAN><SPAN class="ft70">Uppdrag till Försäkringskassan att kartlägga Försäkringskassans kompletteringar av läkarintyg vid sjukskrivning, regeringsbeslut </SPAN><NOBR>2017-06-22.</NOBR></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">113</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2017b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">60</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_61">
<DIV id="p61dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38061x1.jpg/" id="p61img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p54 ft10">Riksrevisionen ger i en aktuell granskning av långtidssjukskrivna med psykiatrisk diagnos en delvis annan bild.<SPAN class="ft29">114 </SPAN>Samtidigt som rap- porten pekar på en kraftig ökning av andelen begärda komplette- ringar för psykisk ohälsa under den studerade <NOBR>tio-årsperioden,<SPAN class="ft29">115</SPAN></NOBR><SPAN class="ft29"> </SPAN>så konstateras ”att det finns brister i uppfyllandet av Försäkrings- kassans utredningsskyldighet”.<SPAN class="ft29">116</SPAN></P>
<P class="p44 ft10">Redovisade resultat antyder frågans komplexitet. Båda parter kan beskrivas som trängda utifrån de förutsättningar som följer med att psykisk ohälsa ökat som orsak till sjukskrivning.</P>
<P class="p46 ft14">Läkarintygens innehåll</P>
<P class="p109 ft10">Ett av villkoren för att landstingen skulle få ersättning enligt överens- kommelserna mellan staten och SKL avseende sjukskrivningsmiljar- den har för flera av överenskommelserna handlat om den informa- tion som finns i läkarintygen.<SPAN class="ft29">117</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Försäkringskassans granskningsrapporter från 2011, 2012 och 2013, som bygger på cirka 10 000 granskade intyg för varje år, utgår från sju olika uppgifter<SPAN class="ft29">118 </SPAN>som skulle finnas med för att ett intyg skulle bedömas vara godkänt.<SPAN class="ft29">119 </SPAN>Andelen godkända intyg steg under de tre åren från 45 till 55 procent.</P>
<P class="p71 ft12">Samtidigt som den bedömda kvaliteten steg, så steg även sjuk- frånvaron.</P>
<P class="p136 ft42">Liknande, något motsägelsefulla, iakttagelser har gjorts i olika studier. I en studie av hur förvaltningsdomstolar värderade sjukintyg visades ingen tydlig koppling mellan intygens kvalitet och det utslag domstolen kom fram till.<SPAN class="ft87">120 </SPAN>En studie från Institutet för arbets- marknads- och utbildningspolitisk utvärdering visade att sjukintyg</P>
<P class="p238 ft67"><SPAN class="ft68">114</SPAN><SPAN class="ft66">Riksrevisionen (2018b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">115</SPAN><SPAN class="ft66">Från 15 procent 2007 till 40 procent 2017.</SPAN></P>
<P class="p153 ft71"><SPAN class="ft68">116</SPAN><SPAN class="ft70">Riksrevisionens aktgranskning visar att Försäkringskassan agerar på omotiverad avsteg från rekommenderade sjukskrivningstider i Socialstyrelsens Försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) i cirka var fjärde ärende.</SPAN></P>
<P class="p239 ft71"><SPAN class="ft68">117</SPAN><SPAN class="ft70">I överenskommelsen som gällde för 2013 anges exempelvis att ersättning betalas ut i relation till förbättringar som uppnås i jämförelse med det resultat som uppnåddes året innan (se Försäkringskassan [2017b]).</SPAN></P>
<P class="p239 ft71"><SPAN class="ft68">118</SPAN><SPAN class="ft70">Diagnoskod, status/funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning, att det framgår vilka arbetsuppgifter arbetsförmågan bedömts i förhållande till, grad av nedsättning och tidsperiod, vad läkaren baserar sina uppgifter på samt motivering till överskriden tid avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">119</SPAN><SPAN class="ft74">Försäkringskassan (2011), (2012) och (2013).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">120</SPAN><SPAN class="ft32">Mannelqvist, R. (2010).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">61</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_62">
<DIV id="p62dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38062x1.jpg/" id="p62img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">med bedömd låg kvalitet ofta inte kompletterades och att intyg med bedömd god kvalitet kompletterades i flera fall.<SPAN class="ft57">121</SPAN></P>
<P class="p86 ft10">En reflektion kan vara att det på ett generellt plan kan vara svårt att veta vad som i praktiken är hög kvalitet i det enskilda intyget. Framför allt är det svårt att generalisera vilken betydelse viss infor- mation har i det enskilda fallet.</P>
<P class="p76 ft14">Uppgift om aktivitetsförmåga saknas</P>
<P class="p87 ft9">Det var framför allt två uppgifter som saknades i intygen i Försäk- ringskassan granskning inom sjukskrivningsmiljarden: angivande av hur sjukdomen/skadan begränsar patientens förmåga till aktivitet (saknades i 37 procent av intygen) samt motivering till varför läkaren gjort avsteg från Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (saknades eller var bristfällig i 47 procent av intygen). I gransk- ningen gjordes ingen analys av om det fanns några skillnader mellan olika diagnoser eller ärendetyper.</P>
<P class="p74 ft17">Hur en individs tillstånd påverkar förmågan till aktivitet och därmed till arbete är själva kärnan i den arbetsförmågebedömning som sjukintyget är en del av. Validiteten i granskningar av det slag det handlar om kan alltid problematiseras,<SPAN class="ft73">122 </SPAN>men att dessa uppgifter saknas i mer än en tredjedel av de granskade intygen väcker frågor, inte minst utifrån att det stämmer relativt väl med vad sjukskrivande läkare själva anger som svårt.<SPAN class="ft73">123</SPAN></P>
<P class="p78 ft9">Hur detta bör värderas beror rimligen på vilken typ av ärende det handlar om. För flera av intygen kanske det handlar om att läkarna uppfattat det enskilda fallet som trivialt ur ett arbetsförmågeper- spektiv, t.ex. för en individ med en långdragen och svårbehandlad virusinfektion, typ influensa. I sådana fall borde det kanske väckas frågor om värdet och effektiviteten i att ställa samma krav på intyg som rör väldigt olika förutsättningar. För andra i granskningen underkända intyg kan de saknade uppgifterna däremot förväntas vara centrala, vilket väcker helt andra frågor.</P>
<P class="p240 ft67"><SPAN class="ft68">121</SPAN><SPAN class="ft69">Johansson, P. och Nilsson, M. (2008).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">122</SPAN><SPAN class="ft70">Det kan exempelvis diskuteras vilken detaljnivå en uppgift ska ligga på för att bedömas vara adekvat.</SPAN></P>
<P class="p157 ft79"><SPAN class="ft68">123</SPAN><SPAN class="ft96">I Karolinska Institutets senaste undersökning uppger 62 procent av de tillfrågade läkarna att det är mycket eller ganska svårt att bedöma hur aktuell funktionsnedsättning begränsar patientens förmåga att utföra sina arbetsuppgifter (se Alexanderson, K. m.fl. </SPAN><SPAN class="ft31">[</SPAN>2018]).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">62</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_63">
<DIV id="p63dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38063x1.jpg/" id="p63img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft42">En nyligen publicerad avhandling ger vetenskapligt stöd åt de erfarenheter och beskrivningar som utredningen mött i intervjuer och samtal med företrädare för primärvården.<SPAN class="ft87">124 </SPAN>Det finns en frustra- tion över förutsättningar och arbetsförhållanden i primärvården. Det finns flera olika grunder till denna frustration, men i förgrunden för de professionellas beskrivningar av vardagen vid landets vårdcentraler kommer regelmässigt arbetet med sjukskrivningar och Försäkrings- kassans krav gällande sjukintygens innehåll. I Karolinska Institutets senaste studie anger 56 procent av de sjukskrivande läkarna att ”Försäkringskassan begär onödiga kompletteringar av mig”<SPAN class="ft87">125 </SPAN>sam- tidigt som Riksrevisionen i en nyligen publicerad rapport bl.a. pekar på de negativa konsekvenser som onyanserade krav på vad intygen ska innehålla har medfört.<SPAN class="ft87">126</SPAN></P>
<P class="p241 ft10">Utredningen ser flera olika risker och potentiella negativa konse- kvenser med nuvarande situation. Dessa, och några möjliga utveck- lingsvägar, adresseras i kapitel 7.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">3.3</SPAN><SPAN class="ft61">Sammanfattande kommentar</SPAN></P>
<P class="p134 ft9">Svensk sjukfrånvaro har under decennier karaktäriserats av en hög variation. Variationen är till stor del kopplad till psykisk ohälsa och smärtproblematik. En vanlig beteckning är ”stressrelaterad psykisk ohälsa”. Den ohälsan förefaller svårfångad både utifrån ett klassisk biomedicinskt eller ett klassiskt psykiatriskt perspektiv. Den utma- nar både Försäkringskassan i sin ambition att sköta sjukförsäkringen utifrån existerande regler och hälso- och sjukvården i sin ambition att diagnostisera och behandla hjälpsökande.</P>
<P class="p71 ft10">Den i detta kapitel beskrivna tidsperioden karaktäriseras också av att kvinnor står för en stor del av sjukfrånvaron och att kvinnors sjukfrånvaro uppvisar kraftigare variationer än mäns. Utöver nega- tiva konsekvenser bl.a. för möjligheterna till en långsiktig kvalitets- utveckling i berörda system, så är en instabil och hög sjukfrånvaro ett jämställdhetsproblem.</P>
<P class="p242 ft67"><SPAN class="ft68">124</SPAN><SPAN class="ft66">Strazman, K. (2018).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">125</SPAN><SPAN class="ft66">Se Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p243 ft76"><SPAN class="ft68">126</SPAN><SPAN class="ft97">Försäkringskassan analyserar systematiskt alla intyg utifrån den s.k. </SPAN><NOBR>DFA-kedjan.</NOBR> DFA står för orden diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Dessa ska vara beskrivna med angivande av objektiva undersökningsfynd. (Se Riksrevisionen [2018a].)</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">63</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_64">
<DIV id="p64dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38064x1.jpg/" id="p64img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft10">Sedan några år tillbaka förefaller en utplaning av sjukfrånvaron kunna skönjas. Ökningen av sjukfrånvaron som inleddes 2010 tycks ha stannat av och visar tecken på att minska. Ohälsotalet, som är ett mått som sammanfattar både nivå på sjukskrivning och nivå på sjukersättning (tidigare förtidspension), har sedan 2011 i princip legat still på en nivå under den som registrerades för 2000. Aktuella prognoser visar att ohälsotalet beräknas vara historiskt lågt de kom- mande åren. Båda dessa tendenser antyder möjligheten att det nu kan finnas gynnsamma förutsättningarna för engagemang orienterat mot stabilitet.</P>
<P class="p74 ft9">Under den första delen av <NOBR>2000-talet</NOBR> började en ökande bered- skap inom hälso- och sjukvården växa fram för att utveckla kunskap och metoder gällande försäkringsmedicin som kunskapsområde.<SPAN class="ft65">127 </SPAN>Nya former av stöd för arbetet tillsammans med en bred kompetens- utveckling och ambitioner att hitta samsyn mellan olika berörda samhällsaktörer var några av de processer som sattes igång.</P>
<P class="p192 ft9">Understödda av statlig stimulans, t.ex. via sjukskrivningsmiljarden, och i många fall med koordination från SKL har den utvecklingen på olika sätt fortsatt. Utvecklandet av elektroniska läkarintyg, etable- randet av s.k. rehabkoordinatorer, utvecklandet av nya instrument för riskbedömningar (Stöd för rätt sjukskrivning, SRS)<SPAN class="ft65">128 </SPAN>och etabl- erandet av en nationell struktur för hållbar utveckling på det försäkringsmedicinska området är några exempel. Parallellt har med- vetenheten om behovet av evidensbaserade behandlingsmetoder ökat. Ansträngningar är igång för att införa och utvärdera sådana.</P>
<P class="p73 ft10">Stora utmaningar kvarstår dock. Inflödet i sjukskrivning är fort- satt högt. Fortfarande finns det utvecklingsområden både vad gäller hälso- och sjukvårdens och övriga aktörers kapacitet och kompetens att hantera de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro medför. Det finns fortsatt mycket som kan och bör göras innan landstingens förutsättningar att hantera sjukskrivnings- frågan fungerar optimalt.</P>
<P class="p74 ft42">Finansiell samordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjuk- vård har just syftet att ge sådant stöd och sådana incitament, särskilt</P>
<P class="p244 ft71"><SPAN class="ft68">127</SPAN><SPAN class="ft70">Nätverket Försäkringsmedicinskt Forum, där alla stora aktörer i sammanhanget finns med, tog 2011 fram följande definition: "Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funk- tionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika sjukförsäkringars utformning samt därmed relaterade över- väganden och åtgärder inom berörda professioner".</SPAN></P>
<P class="p245 ft33"><SPAN class="ft68">128</SPAN><SPAN class="ft72">Projektgruppen för SRS (2016).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">64</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_65">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td65"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td39"><P class="p18 ft25">Sjukfrånvaron i Sverige under tjugo år – några trender och aktörer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p246 ft17">vad gäller primärvården. Visserligen berör frågor om kvalitet i sjuk- skrivningsprocessen de flesta delar av hälso- och sjukvården, men det är på vårdcentraler runt om i landet som den stora ökningen av sjukskrivningar sker och det är också där som en stor del av belast- ningen som sjukskrivningsrelaterad ohälsa utgör finns.</P>
<P class="p10 ft9">En betydande del av den belastningen är en konsekvens av en an- strängd relation mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan kring utfärdandet av sjukintyg. Primärvårdsläkares frustration över nuvarande situation talar starkt för att det är angeläget att leta nya vägar för att komma vidare i den frågan.</P>
<P class="p10 ft9">Erfarenheter talar för att utmaningar i anslutning till sjukfrånvaro inte kan mötas på ett enda sätt. För att lyckas med det krävs sam- tidiga ansträngningar från flera olika aktörer. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring bör ses som en av flera komponenter i ett större samhällsengagemang för att bättre hjälpa människor med den typ av ohälsa som ofta leder till lång sjuk- frånvaro. En aktör som i utredningens alla samtal kommit upp är arbetsgivare och arbetsgivare roll. Utredningen vill betona att finan- siell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen inte ska uppfattas som ett negligerande av arbetsgivarnas betydelse. Finansiell samordning ska ses som en av flera vägar att stimulera till en effektivare dialog mellan vården och arbetsgivare.</P>
<P class="p71 ft10">Med stöd av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring bör ambitionen vara att styra i en riktning som bl.a. leder till att skapa tydligare fokus på primärvårdens förutsättningar, fortsatt kompetensutveckling bland vårdens professionella och fortsatt utveckling av metoder och organisation. En ökad koppling till arbetsplatsens och arbetsgivarnas stora ansvar och betydelse är avgörande för om nya arbetssätt ska ge framgång. Detsamma gäller en minskad friktion mellan hälso- och sjukvården och Försäkrings- kassan.</P>
<P class="p95 ft12">Utredningen återknyter till teman av det här slaget i kapitel 7.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">65</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_66">
</DIV>
<DIV id="page_67">
<DIV id="p67dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38067x1.jpg/" id="p67img1">
</DIV>
<P class="p247 ft99"><SPAN class="ft8">4</SPAN><SPAN class="ft98">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</SPAN></P>
<P class="p248 ft10">Målet med hälso- och sjukvård är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa.<SPAN class="ft29">1</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Hälso- och sjukvården har inte något finansiellt ansvar för sjuk- försäkringen, men spelar ändå en central roll för utveckling inom den. Detta både som en aktör som har kompetens att behandla och förebygga ohälsa och som en aktör som har till uppgift att lämna medicinska underlag till de bedömningar av arbetsförmåga som För- säkringskassan gör.<SPAN class="ft29">2</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">Att hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen finansieras från olika källor har uppfattats kunnat medföra negativa konsekvenser. Landstingens motivation att satsa på åtgärder som minskar kost- naderna i sjukförsäkringen kan begränsas av de kostnader för lands- tingen detta kan innebära. Olika initiativ har under de senaste tre decennierna därför föreslagits och tagits för att öka hälso- och sjuk- vårdens förutsättningar att arbeta på ett sätt som främjar en hållbar sjukförsäkring av hög kvalitet. De olika ansatserna redovisas och diskuteras i detta kapitel tillsammans med några internationella iakttagelser.</P>
<P class="p10 ft10">Avsikten med kapitlet är att kortfattat redogöra för de olika varianter av samspel mellan vården och sjukförsäkringen som före- kommit, eller föreslagits, tillsammans med erfarenheter av dessa initiativ. Syftet är att klargöra utredningens utgångspunkter inför de konkreta vägval som presenteras i kapitel 5.</P>
<P class="p249 ft67"><SPAN class="ft68">1</SPAN><SPAN class="ft69">3 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).</SPAN></P>
<P class="p250 ft79"><SPAN class="ft68">2</SPAN><SPAN class="ft96">Det kan påpekas att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i skrivelse till Socialdeparte- mentet påpekar juridiska oklarheter avseende vårdens utfärdande av intyg (se SKL ([2018a]).</SPAN></P>
<P class="p251 ft21">67</P>
</DIV>
<DIV id="page_68">
<DIV id="p68dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38068x1.jpg/" id="p68img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft28"><SPAN class="ft28">4.1</SPAN><SPAN class="ft61">Vad är finansiell samordning?</SPAN></P>
<P class="p77 ft17">Utredningens definition av begreppet ”finansiell samordning” utgår från att samordningen består i ett systematiskt och långsiktigt finan- siellt samspel mellan kostnader för sjukförsäkringen och kostnader för landstingens sjukvårdsuppdrag. Det utesluter dock inte att ett sådant samspel kan utgöra en plattform eller ge goda förutsättningar för olika andra former av samverkan eller samarbete mellan berörda aktörer.<SPAN class="ft73">3</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Flera av de initiativ som redovisas i det här kapitlet kan inte sägas motsvara utredningens definition. Kapitlet tar trots det upp de olika former av finansiella relationer mellan staten och hälso- och sjuk- vården kopplat till sjukförsäkringen som utredningen kommit i kontakt med. Syftet är att kunna relatera utredningens resonemang till en så bred historisk bakgrund som möjligt. Resonemangen som redovisas i detta kapitel görs bl.a. mot bakgrund av de etiska över- väganden som kan vara aktuella.</P>
<P class="p76 ft28"><SPAN class="ft28">4.2</SPAN><SPAN class="ft61">Utvecklingen från mitten av </SPAN><NOBR>1980-talet</NOBR></P>
<P class="p77 ft9">Tankar om att det kan finnas vinster med att stärka relationen mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården är inte nya. I rapporten <SPAN class="ft30">Integrering av sjukvård och sjukförsäkring</SPAN><SPAN class="ft65">4 </SPAN>argumenteras för behovet av att koordinera hälso- och sjukvårdens insatser med sjukförsäk- ringen. Rapporten tar sin utgångspunkt i att vården kan göra insatser och satsningar som kan minska sjukfrånvaron, men att det finns en risk att vården avstår om det innebär ökade kostnader. En inte- grering av de två systemen skulle ha som mål att minimera den risken genom att vården kompenserades för sina merkostnader.</P>
<P class="p104 ft10">Ett steg i riktning mot att stimulera hälso- och sjukvården att mer fokusera på medicinsk rehabilitering var den s.k. Dagmarsatsningen med start 1991. Satsningen innebar stimulansmedel till kommuner och landsting för initiativ på rehabiliteringsområdet, ofta i projekt- form.<SPAN class="ft29">5</SPAN></P>
<P class="p252 ft89"><SPAN class="ft68">3</SPAN><SPAN class="ft88">Tidigare utredningar har ofta haft ett perspektiv där samordningen är tänkt att ske mellan myndigheter och över myndighetsgränser. Den här utredningens fokus ligger inte på myn- digheter och/eller myndighetsgränser utan på samordning mellan två finansiella system.</SPAN></P>
<P class="p253 ft67"><SPAN class="ft31">4</SPAN><SPAN class="ft66">Ds Fi 1987:11.</SPAN></P>
<P class="p253 ft33"><SPAN class="ft31">5</SPAN><SPAN class="ft32">Exempelvis betalades 235 miljoner kronor ut 2001.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">68</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_69">
<DIV id="p69dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38069x1.jpg/" id="p69img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p54 ft10">Stödet reglerades via riktade statsbidrag utifrån överenskommelse mellan staten och kommunerna/landstingen. En extra satsning på 400 miljoner kronor gjordes för att öka vårdens resurser för rehabi- litering och behandling.<SPAN class="ft29">6</SPAN></P>
<P class="p44 ft10">Det uttalade motivet för satsningen var att uppnå ett sänkt ohälsotal. Under åren 1991 till och med 1998 utbetalades samman- lagt närmare 3,2 miljarder kronor.</P>
<P class="p167 ft10">Under perioden tilldelades landstinget i Stockholms län drygt en halv miljard kronor och 286 olika projekt påbörjades.</P>
<P class="p167 ft10">I en uppföljningsrapport delas dessa in i projekt rörande psykisk ohälsa (31 procent), projekt rörande rörelseorganens sjukdomar (17 procent), reducering av operationsköer (16 procent) och redu- cering av psykoterapiköer (12,5 procent). I rapporten konstateras bl.a. att primärvården fått en tydligare roll och att rehabiliterings- frågor fått en plats på landstingens dagordning. Som negativt fram- hålls att beslut om anslag har fattats för ett år i taget vilket försvårat vårdens planering samt att en kärv arbetsmarknad har motverkat återgång i arbete.<SPAN class="ft29">7</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">Dagmarmedlen kritiserades bl.a. för att kraven på uppföljning och utvärdering var för svaga och för att avrapportering av projekt som beviljats medel i stor utsträckning var bristfälligt utförda. En studie i Västmanland för perioden <NOBR>1991–1995</NOBR> visade att endast i strax över hälften av projekten hade någon form av resultat redovisats.<SPAN class="ft65">8 </SPAN>Två tredjedelar av de fördelade medlen hade gått till projekt som inte varit utvärderingsbara. Socialstyrelsen genomförde 2002 en gransk- ning av de särskilda Dagmarmedlen för 2001. Granskningen antydde brister i sjukvårdshuvudmännens hantering och redovisning av till- delade medel.<SPAN class="ft65">9 </SPAN>Vad gäller satsningar relaterade till sjukförsäkringen har Dagmaröverenskommelsernas betydelse, i det sammanhang som här redovisas, efterhand minskat och i princip helt försvunnit.</P>
<P class="p44 ft10">Sedan 2006 har satsningar inom den typ av områden som var aktuella för Dagmarmedlen i stället skett i de överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som startade 2006 och som gått under beteckningen ”sjukskrivnings- miljarden”.</P>
<P class="p4 ft67"><SPAN class="ft68">6</SPAN><SPAN class="ft69">Prop. 1990/1991:51.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">7</SPAN><SPAN class="ft69">Strandberg. U. m.fl. (1999).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">8</SPAN><SPAN class="ft70">Sörensen, S. m.fl. (1997).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">9</SPAN><SPAN class="ft72">Redaktionen (2002).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">69</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_70">
<DIV id="p70dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38070x1.jpg/" id="p70img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14"><SPAN class="ft14">4.2.1</SPAN><NOBR><SPAN class="ft64">FINSAM-försöket</SPAN></NOBR> <NOBR>1993–1997</NOBR></P>
<P class="p110 ft17">Mellan 1993 och 1997 genomfördes försök med finansiell sam- ordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården i fem försöksområden: Södermanlands län, Gotlands län/kommun, Malmö- hus län, Västmanlands län, och Gävleborgs län.<SPAN class="ft73">10</SPAN></P>
<P class="p74 ft42">Försöket gick ut på att de medverkande landstingen fick ett i förväg avtalat ansvar för kostnaderna för sjukpenning och rehabili- teringsersättning och en möjlighet att använda sjukförsäkringsmedel till åtgärder i syfte att minska sjukpenningkostnaderna. Försöks- verksamheten reglerades genom lagen (1992:863) om lokal försöks- verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård. I avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och den dåvarande allmänna försäkringskassan kunde parterna komma överens om vilket inflytande var och en skulle ha över försöksverk- samheten och vilket samrådsförfarande som skulle äga rum. Parterna kunde antingen fatta gemensamma beslut eller ange en ram inom vilken sjukvårdshuvudmannen självständigt kunde bestämma om satsningar.</P>
<P class="p254 ft9">Kostnaderna för sjukförsäkringen i de olika försöksområdena jämfördes med de kostnader som antogs skulle ha blivit utan för- söket, beräknat på kostnadsutvecklingen i utvalda kontrollområden. Om jämförelsen visade överskott fick sjukvårdshuvudmannen och den allmänna försäkringskassan behålla hälften och vid underskott täckte staten hälften av underskottet.</P>
<P class="p75 ft9">En utvärdering av försöket visade att det lett till en ekonomisk besparing i sjukförsäkringen under perioden 1993 till och med 1995 i de fem försöksområdena (fyra områden uppvisade överskott medan det femte hade ett mindre underskott). Försöket bedömdes ha haft positiva effekter för individer i yrkesverksam ålder, utan några uppenbara tecken på minskad vårdtillgång för andra grupper. Ut- värderingen säger att försöket lett till ökad medvetenhet om social- försäkringskostnader och deras samband med sjukvårdskostnader.</P>
<P class="p255 ft33"><SPAN class="ft68">10</SPAN><SPAN class="ft72">Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (1997).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">70</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_71">
<DIV id="p71dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38071x1.jpg/" id="p71img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Resultatet av <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR></P>
<P class="p158 ft9"><NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> <NOBR>1993–1997</NOBR> gjordes av olika skäl inte perma- nent.<SPAN class="ft65">11 </SPAN>Dokument som speglar den politiska debatten visar att det fanns olika invändningar mot att göra samordningen permanent på nationell nivå. Det hävdades från regeringshåll bl.a. att kostnads- effektiviteten inte var säkerställd och att det inte gick säkert att veta om resultaten kunde generaliseras till hela landet. På ett mer ideologiskt plan uttrycktes farhågor för tillskapande av <NOBR>”förbi-filer”</NOBR> och att det hela kunde leda till att samhället fick betala två gånger för samma tjänst. En annan mer ”teknisk” invändning handlade om svårigheter att utforma en hållbar jämförelsenorm för att rättvisande beräkna ekonomiskt resultat. Eftersom samordningen inte längre skulle vara ett försök utan rikstäckande kunde exempelvis inte kon- trollområden användas på det sätt som hade gjorts i försöket.</P>
<P class="p45 ft9">Försöket kan dock sägas ha satt en del spår i det fortsatta engagemanget kring medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. I proposition 1996/97:63 <SPAN class="ft30">Samverkan, socialförsäkringens ersättnings- nivåer och administration, m.m. </SPAN>betonas exempelvis det stora värdet av samverkan och samordning, och det slås fast att samordnings- projekt ska ha en gemensam ram för insatser och åtgärder.<SPAN class="ft65">12</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Från och med 1998 fick Försäkringskassan inom ramen för särskilda medel möjlighet att driva projekt i syfte att uppnå sam- verkansvinster. Detta utvecklades senare till att omfatta fem procent av sjukpenninganslaget som Riksförsäkringsverket fördelade på de olika allmänna försäkringskassorna.<SPAN class="ft29">13</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Det fortsatta engagemanget kring samordning ledde bl.a. till att Försäkringskassan 2008 fick särskilda medel för att tillsammans med landstingen genom finansiell samordning verka för bättre behand- ling och rehabilitering. Medlen – från början 100 miljoner kronor som sedan minskades till 30 miljoner kronor – har gått under beteck- ningen <NOBR>”två-partsfinsam”.<SPAN class="ft65">14</SPAN></NOBR><SPAN class="ft65"> </SPAN>Viktiga målgrupper har varit bl.a. sjuk- skrivna med psykisk ohälsa eller smärtor i rörelseorganen.<SPAN class="ft65">15</SPAN></P>
<P class="p45 ft42">Medlen skulle användas på ett sätt som i stort går i linje med lands- tingens arbete med den s.k. sjukskrivningsmiljarden. I praktiken har</P>
<P class="p256 ft67"><SPAN class="ft68">11</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis prop. 2002/03:132 och Riksdagens protokoll 1999/2000:108.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">12</SPAN><SPAN class="ft69">Prop. 1996/97:63</SPAN><SPAN class="ft100">.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">13</SPAN><SPAN class="ft70">Ds 2003:2.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">14</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2014h).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">15</SPAN><SPAN class="ft72">Regleringsbrev för budgetåret 2008 avseende Försäkringskassan, regeringsbeslut </SPAN><NOBR>2008-11-27.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">71</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_72">
<DIV id="p72dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38072x1.jpg/" id="p72img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft10">detta tagit sig många olika uttryck; från att betala bedömningar av neuropsykiatriska funktionshinder till att finansiera handläggare från Försäkringskassan som kontaktpersoner på vårdcentraler.</P>
<P class="p74 ft9">De samordningsmedel som Försäkringskassan administrerar har varit både sådana som rör <NOBR>”två-partsfinsam”,</NOBR> dvs. för samordnings- projekt med hälso- och sjukvården, och sådana medel som rör den typ av samordning som kan omfatta flera olika berörda samhälls- aktörer och som kanaliseras via samordningsförbund runt om i landet. Efter hand har omfattningen av medlen förflyttas så att den senare formen av samordning står för en tydligt ökande och ”två- partsfinsam” för en tydligt minskande omfattning.</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">4.2.2</SPAN><NOBR><SPAN class="ft64">SOCSAM-försöket</SPAN></NOBR> <NOBR>1994–2002</NOBR></P>
<P class="p87 ft9">Under <NOBR>1990-talet</NOBR> och början av <NOBR>2000-talet</NOBR> genomfördes försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst i åtta försöksområden.<SPAN class="ft65">16 </SPAN>Försöket gick under beteck- ningen <NOBR>SOCSAM-försöket.</NOBR> Den teoretiska utgångspunkten för <NOBR>SOCSAM-försöket</NOBR> såg något annorlunda ut än den som gällde för <NOBR>FINSAM-försöket.<SPAN class="ft65">17</SPAN></NOBR><SPAN class="ft65"> </SPAN>Här handlade det i första hand inte om att skapa incitament för samarbete utan om att undanröja formella hinder för samordnade insatser över sektorsgränser.</P>
<P class="p78 ft9">Berörda parter (den allmänna försäkringskassan, landsting och kommun) bildade i de områden som ingick gemensamma politiska ledningar med ansvar för verksamheter och kostnader inom social- försäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet var att skapa formella förutsättningar att prioritera samordnade insatser över sektorsgränserna. Försöksverksamheten reglerades genom lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst.</P>
<P class="p74 ft42">Primär målgrupp för <NOBR>SOCSAM-försöket</NOBR> var personer i yrkes- verksam ålder som stod långt ifrån arbetsmarknaden och var i behov av samordnade insatser. Det har uppskattats att målgruppen uppgick till mellan två och fem procent av befolkningen.<SPAN class="ft87">18</SPAN></P>
<P class="p257 ft71"><SPAN class="ft68">16</SPAN><SPAN class="ft74">Stenungsund, Grästorp, Hisingen, Finspång, Gotland, Hylle, Laholm, och Haninge var med i försöket.</SPAN></P>
<P class="p199 ft67"><SPAN class="ft68">17</SPAN><SPAN class="ft69">Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (2001).</SPAN></P>
<P class="p258 ft33"><SPAN class="ft68">18</SPAN><SPAN class="ft32">En typisk </SPAN><NOBR>”SOCSAM-individ”</NOBR> har beskrivits som en <NOBR>37-årig</NOBR> ensamstående kvinna utan hemmavarande barn som uppbar försörjningsstöd och som led av psykiska besvär.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">72</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_73">
<DIV id="p73dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38073x1.jpg/" id="p73img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft10">De finansiella spelreglerna i <NOBR>SOCSAM-försöket</NOBR> beskrivs som mer långtgående än de som gällde i det tidigare <NOBR>FINSAM-försöket.</NOBR> Det fanns exempelvis en stor frihet att använda sjukpenningmedel för att finansiera olika aktiviteter. Parterna kunde också tillgodogöra sig och fördela uppkomna överskott.</P>
<P class="p10 ft9">Utvärderingen av försöket visade att de medverkande parternas gemensamma ansvar bidragit till struktur och kontinuitet för de aktiviteter som bedrevs och utgjorde ett stöd för berörda personal- grupper. Enligt utvärderingen var det dock tveksamt om SOCSAM- försöket minskade de ingående verksamheternas samlade kostnader i någon större omfattning. Det förklarades av att satsningarna endast berörde ett fåtal individer och att eventuella positiva ekonomiska effekter inte fick genomslag på de sammantagna kostnaderna.<SPAN class="ft65">19</SPAN></P>
<P class="p46 ft14">Finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser</P>
<P class="p158 ft9">Delvis som en följd av positiva erfarenheter av <NOBR>SOCSAM-försöket</NOBR> trädde den 1 januari 2004 lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser i kraft. Lagen gör det möjligt för Arbets- förmedlingen, Försäkringskassan, kommun och landsting/region att samverka finansiellt inom rehabiliteringsområdet. Tillsammans bildar aktörerna lokala samordningsförbund som själva bestämmer hur samarbetet ska utformas. Förbundens uppgift är att verka för att människor får stöd som ger dem möjlighet att försörja sig. Mål- gruppen är personer med kombinationer av medicinska, psykiska, sociala och arbetsmarknadsrelaterade problem som behöver stöd från olika samhällsinstanser.</P>
<P class="p45 ft9">I en rapport från Riksdagen anges att det totala antalet deltagare i insatser som finansieras av samordningsförbund ökat från 37 000 år 2011 till 63 000 år 2014.<SPAN class="ft65">20 </SPAN>Under 2014 deltog 39 000 personer i rehabiliterande insatser riktade till individer. Sådana insatser sker ofta i grupp och ofta i form av kombinationer av exempelvis arbets- träning och stöd av coach. För cirka hälften av deltagarna pågick insatsen i upp till sex månader och för 27 procent i över tolv månader. I rapporten anges att andelen som efter insatsen inte har offentlig</P>
<P class="p259 ft67"><SPAN class="ft68">19</SPAN><SPAN class="ft69">Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (2001).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">20</SPAN><SPAN class="ft72">Rapport från riksdagen 2014/15:RFR13.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">73</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_74">
<DIV id="p74dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38074x1.jpg/" id="p74img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft10">försörjning ökade med mellan 12 och 14 procentenheter per år under den studerade perioden. En uppföljning som Försäkringskassan gjort gällande 2017 visar i stort samma bild.<SPAN class="ft29">21</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Försäkringskassan konstaterar i en utvärderingsrapport att det hittills till stor del saknas utvärderingar av samordningsförbundens verksamhet.<SPAN class="ft65">22 </SPAN>I rapporten redovisas resultat gällande insatser riktade till unga med aktivitetsersättning och det anges att resultaten inte är entydiga, men att de ”tyder de på att de individer som deltagit i insatser finansierade av samordningsförbunden befinner sig närmare arbetsmarknaden” i något större utsträckning än de i referensgruppen.</P>
<P class="p73 ft10">Ett bekymmer ur ett utvärderingsperspektiv är att samtycke krävs för att kunna registrera personuppgifter och använda i det syftet. För cirka 44 procent av deltagarna finns registrerade person- uppgifter. Värt att notera är att det i den refererade riksdagsrappor- ten lyfts fram att det på vissa håll varit svårt att få med primärvården i samverkan.</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">4.2.3</SPAN><SPAN class="ft64">Den s.k. sjukskrivningsmiljarden</SPAN></P>
<P class="p85 ft10">Ett initiativ för att stärka hälso- och sjukvården i att utveckla det sjukskrivningsrelaterade arbetet är de överenskommelser som staten och SKL har ingått sedan 2006.</P>
<P class="p73 ft10">En av startpunkterna till överenskommelserna kan spåras till en rapport från Karolinska Institutet, som bl.a. visade på brister i led- ning och styrning av det sjukskrivningsrelaterade arbetet. Det kon- staterades bl.a. att huvudmännen inte betonat det arbetet som en prioriterad uppgift.<SPAN class="ft29">23</SPAN></P>
<P class="p75 ft42">Rapporten blev utgångspunkt för en skrivelse som SKL tillsammans med Sveriges läkarförbund, Socialstyrelsen och Försäkringskassan uppvaktade Socialdepartementet med. Skrivelsen innehöll förslag på åtgärder för att höja kvaliteten på sjukskrivningsarbetet och för att</P>
<P class="p260 ft71"><SPAN class="ft68">21</SPAN><SPAN class="ft74">I uppföljningen konstateras att av drygt 28 000 personer som deltagit i individinriktade insatser hade cirka 15 000 registrerats med personnummer. För dem som avslutat sin insats under året ökade andelen som inte har offentlig försörjning med elva procentenheter, från tio till 21 procent.</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft68">22</SPAN><SPAN class="ft74">Försäkringskassan (2016d). Den omständigheten att det saknas sådana utvärderingar beror till stor del på registreringsfrågan och på svårigheter att randomisera individer till olika form av insats. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har påbörjat en utvärdering vars resultat är okänt när detta skrivs.</SPAN></P>
<P class="p245 ft33"><SPAN class="ft68">23</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson, K. m.fl. (2005).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">74</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_75">
<DIV id="p75dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38075x1.jpg/" id="p75img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">minska sjukfrånvaron. I sammanhanget presenterades också ett förslag till modell gällande finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården från Sveriges läkarförbund.<SPAN class="ft65">24</SPAN></P>
<P class="p10 ft42">Läkarförbundet avfärdade möjligheterna att helt slå ihop budget- arna för sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården med hänvisning till att orsakerna bakom sjukskrivningar ligger utanför vården. Det skulle, angavs det, krävas ett regelverk som möjliggör direkt in- flytande för landstingen över arbetsgivare och andra aktörer för att det skulle kunna vara tänkbart att hälso- och sjukvården helt skulle kunna ta över ansvaret för sjukförsäkringsbudgeten. Förbundet ville i stället utforma en ”brygga” mellan systemen. Landstingen skulle få möjlighet att disponera sjukförsäkringsresurser i utbyte mot att sjukvården agerade på ett sätt som gynnar försäkringen. Förbundet ansåg att det fanns en potential i att begränsa användandet av sjuk- skrivning som ”felaktig behandlingsmetod”. Något som enligt för- bundet dock krävde att läkare får relevant fortbildning och att läkare får mer tid för information till patienten och tid för kontakter med andra berörda aktörer som arbetsgivare eller Försäkringskassan. Läkar- förbundet gjorde bedömningen att antalet sjukskrivna vid en given tidpunkt skulle vara minst tio procent lägre än i dag om primär- vården varit tillräckligt utbyggd och sjukskrivningsarbete med hög kvalitet premierats.</P>
<P class="p45 ft42">Överenskommelserna mellan staten och SKL, som omväxlande kommit att kallas för sjukvårdsmiljarden alternativt sjukskrivnings- miljarden, syftar till att ge ekonomiska incitament för landstingen att ge sjukskrivningsfrågor större betydelse i den egna verksamheten.</P>
<P class="p64 ft14">Överenskommelsernas innehåll</P>
<P class="p208 ft10">Överenskommelserna har genom åren haft lite olika innehåll och fokus (se avsnitt 3.1.3) och har i de flesta fall bestått av en fast och en rörlig del.</P>
<P class="p10 ft10">Den rörliga delen har varit relaterad till hur mycket landstingen lyckats sänka, eller undvika att höja, antalet sjukskrivningar. Den fasta delen har omfattat ett antal insatsområden med villkor för vad landstingen ska göra och/eller uppnå för att få del av medlen.</P>
<P class="p261 ft33"><SPAN class="ft68">24</SPAN><SPAN class="ft72">Sveriges läkarförbund (2003).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">75</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_76">
<DIV id="p76dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38076x1.jpg/" id="p76img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p262 ft10">Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärde- ring (IFAU) har i en rapport kartlagt vad landstingen satsat på under sjukskrivningsmiljardens första två år.<SPAN class="ft29">25 </SPAN>Handlingsplaner för sjuk- skrivningsarbetet, inrättande av team och koordinatorer samt kom- petenshöjande insatser för landstingens personal är de vanligaste in- slagen.</P>
<P class="p74 ft9">Kvaliteten i läkarintyg har för flera av de överenskommelser som slutits varit en del av villkoren för att landstingen skulle få ta del av stimulansmedlen. Försäkringskassan har på uppdrag av regeringen granskat intygens kvalitet. Andelen godkända intyg steg under flera år och nådde som högst en bit över 50 procent (se avsnitt 3.2.4.). Hur den nivån ska värderas handlar till stor del om i vilken utsträckning som en större andel ”korrekta” intyg i praktiken skulle ha någon betydelse för sjukfrånvarons utveckling.<SPAN class="ft65">26</SPAN></P>
<P class="p74 ft10">Av särskilt intresse för den här utredningen är en i stora delar ny utvecklingslinje som har betydande utrymme i den senaste överens- kommelsen: utvecklandet av former för tidig kontakt med arbets- givare. Det vanliga är att sådana kontakter hanterats av s.k. rehab- koordinatorer.<SPAN class="ft29">27 </SPAN>De utvärderingar som gjorts visar på positiva resul- tat.<SPAN class="ft29">28 </SPAN>Sjukfrånvaron har påverkats i avsedd riktning och både patien- ter och arbetsgivare rapporteras ha uppfattat funktionen positivt. SKL har hittills inte uppfattat något motstånd från patienter mot att ge samtycke till kontakter med arbetsgivare. Arbetsgivarna har enligt de erfarenheter SKL fångat ställt sig positiva till kontakter och avstämningar.</P>
<P class="p78 ft17">Att på detta sätt öppna både för att introducera och använda ny kompetens i vården och för att vården närmar sig arbetsgivare på nya sätt är viktiga steg i riktning mot de initiativ som den här utred- ningens förslag om finansiell samordning syftar till att stimulera och stärka.<SPAN class="ft73">29 </SPAN>Utvärderingsresultat från Stockholms läns landsting talar dock för att precisionen i användandet av koordinatorerna kan ut- vecklas.<SPAN class="ft73">30 </SPAN>Detta diskuteras mer i detalj i kapitel 7.</P>
<P class="p263 ft67"><SPAN class="ft68">25</SPAN><SPAN class="ft69">Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008).</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft68">26</SPAN><SPAN class="ft74">Utredningen vill dock betona att frågan om kvalitet i anslutning till läkarintyg har fler och betydligt mer komplexa dimensioner än vilka informationsmoment som finns respektive inte finns med intygen. Utredningen diskuterar detta i kapitel 7.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">27</SPAN><SPAN class="ft69">Se Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018) och Ds 2018:5.</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">28</SPAN><SPAN class="ft70">Västerbottens läns landsting (2013) och Stockholms läns landsting (2017b).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">29</SPAN><SPAN class="ft70">Se t.ex. SKL (2016).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">30</SPAN><SPAN class="ft72">Stockholms läns landsting (2017b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">76</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_77">
<DIV id="p77dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38077x1.jpg/" id="p77img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft17">Den senaste överenskommelsen, som slöts i december 2016 och som gäller t.o.m. 2018, omfattar 2,88 miljarder kronor. Överens- kommelsen har bl.a. målet att slutföra insatser som tidigare initie- rats. Det gäller bl.a. kompetenssatsning i försäkringsmedicin, in- rättande av en funktion för koordinering och utvecklingsarbete inom utökat elektroniskt informationsutbyte. Av de 2,88 miljarder kronorna är cirka 900 miljoner kronor per år avsatta för landstingens och de centrala myndigheternas arbete inom insatsområden, medan 500 miljoner kronor per år är avsatta för ersättning till landstingen för rehabiliteringsinsatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta.</P>
<P class="p264 ft14">”Sjukskrivningsmiljardens” rörliga del baserad på sjukfrånvaroutveckling</P>
<P class="p109 ft10">Mellan 2006 och 2015 innehöll de överenskommelser som tecknades en rörlig ersättningsdel som var kopplad till hur det relativa antalet sjukpenningdagar i landstinget förändrades i förhållande till övriga landsting; initialt i termer av relativ minskning av sjukfrånvaron, men efter 2010 i termer av strävan efter att ha en så låg relativ höjning som möjligt.</P>
<P class="p167 ft10">Målet med den rörliga delen var att ge landstingen incitament att aktivt och anpassat till de egna förutsättningarna arbeta med att påverka sjukfrånvaron. I beräkningar av statsbidrag togs hänsyn till om antalet nybeviljade sjuk- och aktivitetsersättningar ökat i lands- tinget. År 2015 omfattade den delen av bidraget som var kopplad till sjukfrånvaro 230 miljoner kronor.</P>
<P class="p44 ft10">Kopplingen till sjukfrånvarons utveckling har kritiserats på några punkter.<SPAN class="ft29">31 </SPAN>En av dessa är att eftersom det enskilda landstinget jäm- förts med utvecklingen i riket gynnas landsting med ett sämre ut- gångsläge i förhållande till de landsting som tidigt jobbat mer aktivt och framgångsrikt med sjukfrånvaron. En annan punkt handlar om att konstruktionen kan uppfattas som ett enkelriktat fokus på förändringar (minskningar) när fokus i högre grad kanske borde riktas mot stabilitet.</P>
<P class="p242 ft33"><SPAN class="ft68">31</SPAN><SPAN class="ft72">Se bl.a. ISF (2011a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">77</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_78">
<DIV id="p78dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38078x1.jpg/" id="p78img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft9">Utöver dessa mer ”tekniska” invändningar har det uttryckts ett principiellt ifrågasättande som handlar om att hela tanken med att på det här viset försöka påverka sjukfrånvarons omfattning är fel för att hälso- och sjukvården i praktiken inte kan påverka sjukfrånvaro.<SPAN class="ft65">32</SPAN></P>
<P class="p206 ft10">Detta är dock ett antagande som kan problematiseras. Att lands- tingen hittills inte lyckats att vända trender i sjukfrånvaron är tyd- ligt. Att faktorer utanför hälso- och sjukvården, bl.a. i arbetslivet, på arbetsmarknaden, i människors privatliv samt i tillämpningen av sjuk- försäkringen, påverkar sjukfrånvarons utveckling synes stå lika klart. Av detta kan dock inte slutsatsen dras att vården inte på något sätt skulle kunna utveckla sitt arbete så att det har en inverkan på sjuk- frånvaro.</P>
<P class="p74 ft9">Vilken omfattning sjukvårdens påverkansmöjlighet har på sjuk- frånvaro är svårt att veta. Mycket talar för att omfattningen skulle vara begränsad. Men även en begränsad inverkan kan ha avsevärd betydelse för stabiliteten i sjukfrånvaron och för den kvalitet som individer upplever i sjukskrivningsprocessen. Det finns exempelvis gott om vittnesmål om hur negativt individer upplever det att först sent i processen möta en ärlig kommunikation om den egna sjuk- skrivningen och om hur arbetsförmåga definieras och värderas.<SPAN class="ft65">33 </SPAN>Utredningen har i möten med vårdens professioner tagit del av den frustration som finns över en brist på kunskap om sjukförsäkringens innehåll och syfte som finns i samhället. Ansvaret för att tidigare och tydligare informera enskilda vårdsökande om vad som gäller i olika situationer åvilar samtliga inblandade aktörer: inom vården, inom Försäkringskassan och hos anställdas arbetsgivare.</P>
<P class="p78 ft9">Avslutningsvis visar det intresse som berörda tjänstemän i lands- tingen förefaller ha visat frågan att det finns ett engagemang utöver det rent finansiella utbytet. Mycket talar för att det finns dels en slags <NOBR>benchmarking-komponent</NOBR> med i bilden, dels en stark vilja till utveckling och till att få ett erkännande för det arbete som utförs i landstingen.<SPAN class="ft65">34 </SPAN>Utfallet i de rörliga delarna av ”sjukskrivningsmiljar- den” tycks delvis haft funktionen av värderande indikator på det landstingsspecifika engagemanget. Detta betyder att det är extra angeläget att sättet på vilket ett sådant utfall beräknas uppfattas som rimligt, rättvist och rättvisande.</P>
<P class="p265 ft67"><SPAN class="ft68">32</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis Hartman, L. m.fl. (2009) samt Hägglund, P. och Johansson, P. (2016).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">33</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis Försäkringskassan (2017i).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">34</SPAN><SPAN class="ft72">ISF (2011b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">78</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_79">
<DIV id="p79dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38079x1.jpg/" id="p79img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Effekter av ”sjukskrivningsmiljarden” på sjukfrånvaro</P>
<P class="p158 ft9">Under de första fyra åren med överenskommelser om en sjukskriv- ningsmiljard gick sjukfrånvaron ned och under åren efter 2010 har den gått upp. De uppföljningar och utvärderingar som gjordes innan uppgången kom uttrycker att nedgången är svår att koppla till ”sjukskrivningsmiljarden”.<SPAN class="ft65">35 </SPAN>Dels hade sänkningen börjat innan den första överenskommelsen fanns på plats, dels – eftersom miljarden infördes samtidigt i alla landsting – fanns det inte något sätt att veta hur utvecklingen hade blivit utan satsningen. Inspektionen för socialförsäkringen har dock konstaterat att införandet av miljarden sammanföll med att landstingen närmade sig varandra vad gäller nivå på sjukfrånvaro. De största minskningarna skedde i landsting som initialt hade relativt hög sjukfrånvaro. Detta antyder dels att ”sjuk- skrivningsmiljarden” haft effekt, dels att det var enklare för vissa landsting att påverka utvecklingen än för andra.<SPAN class="ft65">36</SPAN></P>
<P class="p11 ft10">IFAU har konstaterat samma sak. Institutet har studerat utveck- lingen i länen över tid <NOBR>(2003–2008)</NOBR> och säger att det mest slående resultatet är att nivån på sjukfrånvaro i de olika landstingen efter 2006 skiljer sig mindre åt och tolkar det som att det skett en sam- ordning mellan de olika landstingen vad gäller arbetssätt och metoder.<SPAN class="ft29">37</SPAN></P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">4.2.4</SPAN><SPAN class="ft64">Rehabiliteringsgarantin</SPAN></P>
<P class="p158 ft9">Ytterligare ett exempel på en ambition att med nationella initiativ påverka landstingens arbete ur ett sjukfrånvaroperspektiv är den s.k. rehabiliteringsgarantin som infördes 2008. Garantin, uttryckt i överens- kommelser mellan regeringen och SKL, innebär att vårdsökande (i åldrar mellan 16 och 67 år) med lätt eller medelsvår psykisk ohälsa, ska erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT) samt att patienter med långdragen smärta i rörelseorganen (under minst tre månader) ska erbjudas multimodal behandling (MMR), som är samordnad behand- ling i team med olika professioner.</P>
<P class="p266 ft67"><SPAN class="ft68">35</SPAN><SPAN class="ft69">Hartman, L. m.fl. (2009) och ISF (2011a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">36</SPAN><SPAN class="ft69">ISF (2011b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">37</SPAN><SPAN class="ft72">Hartman, L. m.fl. (2009).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">79</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_80">
<DIV id="p80dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38080x1.jpg/" id="p80img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft17">Socialstyrelsen gjorde 2010 en uppföljning av hur landstingen arbetade med garantin och konstaterade att den relativt snabbt lett till en omfattande verksamhet, men också att uppbyggnaden varie- rade mellan olika landsting.<SPAN class="ft73">38 </SPAN>Uppbyggnad av MMR i primärvård, uppbyggnad av bra rapportsystem och genomförande av godkän- nandeförfarande är några faktorer som varit hindrande för tempot i uppbyggnaden. Garantins ekonomiska incitament har tveklöst varit en viktig drivkraft för landstingen<SPAN class="ft73">39 </SPAN>även om det i det här fallet, lik- som i samband med ”sjukskrivningsmiljarden”, rapporterats om kritik mot bristen på långsiktighet i incitamenten.</P>
<P class="p73 ft10">För 2014 avsattes 725 miljoner kronor till garantin. SKL har i en uppföljning rapporterat bl.a. att landstingen genomfört insatser mot- svarande 137 procent av garantisumman (och alltså stått för 37 pro- cent själva).<SPAN class="ft29">40 </SPAN>Detta vittnar både om följsamhet till garantins inrikt- ning och om ett stort behov av att hitta vägar för att hantera dessa former av ohälsa.</P>
<P class="p104 ft10"><NOBR>MMR-behandlingarna</NOBR> ökade mellan 2009 och 2013, för att där- efter ligga relativt oförändrade i antal sett till riksnivå. På lands- tingsnivå har 18 landsting minskat antalet <NOBR>MMR-behandlingar</NOBR> 2016 jämfört med året innan.</P>
<P class="p73 ft10">Antalet <NOBR>KBT-behandlingar</NOBR> och behandlingar med interpersonell psykoterapi (IPT) har på riksnivå ökat sedan starten av garantin fram till och med 2016. På landstingsnivå kan dock noteras att fem landsting 2016 levererat färre behandlingar än 2009. För 2016 rap- porterade elva landsting färre levererade behandlingar jämfört med 2015.<SPAN class="ft29">41</SPAN></P>
<P class="p76 ft14">Effekter av rehabiliteringsgarantin</P>
<P class="p149 ft13">En utvärdering av garantins medicinska effekter i termer av bl.a. arbetsförmåga hos de behandlade visade att behandling med KBT minskade risken för sjukskrivning bland dem som inte var sjuk- skrivna när behandlingen sattes in.<SPAN class="ft101">42 </SPAN>Forskarna konstaterade färre</P>
<P class="p220 ft67"><SPAN class="ft68">38</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen (2010).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">39</SPAN><SPAN class="ft69">Karolinska Institutet (2011).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">40</SPAN><SPAN class="ft70">SKL (2015b).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">41</SPAN><SPAN class="ft70">Se SKL (2017b).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">42</SPAN><SPAN class="ft72">Hägglund, P. m.fl. (2015).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">80</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_81">
<DIV id="p81dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38081x1.jpg/" id="p81img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">vårdbesök och lägre läkemedelskonsumtion för undersöknings- populationen upp till två år efter behandlingen. För redan sjuk- skrivna patienter kunde ingen effekt konstateras. Behandling med MMR ökade sjukskrivningstiden både för sjukskrivna och icke sjukskrivna. En hälsoekonomisk studie från region Skåne anger att KBT i förhållande till sedvanlig behandling är kostnadseffektiv, men att MMR inte är det.<SPAN class="ft29">43</SPAN></P>
<P class="p10 ft10">Riksrevisionen har redovisat en rad brister vad gäller garantins utformning och genomförande ute i landstingen, som myndigheten anser kan förklara resultatet.<SPAN class="ft29">44 </SPAN>Myndigheten anger faktorer som ett för stort fokus på själva behandlingsmetoderna, avsaknad av en första kvalificerad bedömning, för långa väntetider till behandlingen, brister när det gäller systematiska uppföljningar och brister på fokus att aktivt främja arbetsåtergång. I rapporten konstateras att garantins konstruktion gjort det svårt för landstingen att använda medlen långsiktigt.</P>
<P class="p71 ft10">Som en följd av dessa resultat avslutades garantin som överens- kommelse vid utgången av 2015. Kvar finns dock vissa stimulans- medel inom området smärta och psykisk ohälsa som ingår i nuvarande överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.</P>
<P class="p55 ft28"><SPAN class="ft28">4.3</SPAN><SPAN class="ft61">Internationellt</SPAN></P>
<P class="p267 ft9">Finansiering av sjukvård sker i många länder helt eller delvis via olika försäkringslösningar. I vissa fall finansieras även delar av det vi i Sverige menar med sjukförsäkring, dvs. ekonomisk kompensation för inkomstförlust för individer som på grund av sjukdom eller skada inte kan arbeta, via försäkringar. I ett internationellt perspektiv finns en variationsrik och svåröverskådlig provkarta av system med en rad olika kombinationer av aktörer och finansieringsmässiga lösningar.</P>
<P class="p10 ft42">De flesta länder i västvärlden – med undantag från USA – har generella regler som garanterar rätt till betald sjukfrånvaro, även om nivåer och detaljerade regler skiljer sig mycket. I en studie visar Heyman, J. m.fl. att arbetsgivaren i en majoritet av 22 studerade</P>
<P class="p268 ft67"><SPAN class="ft68">43</SPAN><SPAN class="ft69">Jarl, J. m.fl. (2017).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">44</SPAN><SPAN class="ft72">Riksrevisionen (2015).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">81</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_82">
<DIV id="p82dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38082x1.jpg/" id="p82img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">länder betalar för en första kortare sjukperiod, medan längre från- varo oftare täcks av nationella sjukförsäkringar, ibland i kombi- nation med delfinansiering av arbetsgivare.<SPAN class="ft29">45 </SPAN>Av de 22 länderna är det bara i Irland och Frankrike som försäkringen står för båda typerna av frånvaro.</P>
<P class="p73 ft10">Frankrike är ett av de länder i Europa där finansiering av hälso- och sjukvård och sjukförsäkringsförmåner kommer från samma källa.<SPAN class="ft29">46 </SPAN>I det franska fallet handlar det om en obligatorisk nationell hälso- försäkring som i många fall även kompletteras med en valfri del. För- säkringen som finansieras via skatter och arbetsgivaravgifter admini- streras via ett nätverk av regionala agenter. Andra liknande exempel är bl.a. Belgien och Tyskland.</P>
<P class="p74 ft17">I Tyskland finns Gesetzliche Krankenversicherung som admini- strerar sjukvård och sjukförsäkring via 118 lokala Krankenkassen (sjukkassor). De tyska sjukkassorna finansierar sjukvård, medicinsk rehabilitering och sjukpenning. Anställda får vid behov full lön från arbetsgivaren under sex veckor och, vid fortsatt sjukskrivning, sjuk- penning i 78 veckor. Sjukkassornas dubbla roll möjliggör enligt upp- gift en effektiv administration utan onödiga väntetider för vård.<SPAN class="ft73">47 </SPAN>Medlemskap i försäkringen är obligatorisk för de flesta tyskar och kostar knappt 15 procent av inkomsten varav cirka hälften betalas av individen och cirka hälften av arbetsgivare.</P>
<P class="p197 ft10">De skandinaviska länderna liknar varandra såtillvida att hälso- och sjukvården är en uttalad regional angelägenhet och bygger på ett skattebaserat system vid sidan om sjukförsäkringen. Finansieringen av försäkringen i Norge skiljer sig något från den i Sverige och Finland genom att folketrydgen (socialförsäkringen) är en viktig källa till finansiering av den norska primärvården.</P>
<P class="p75 ft9">Nederländerna står i det här sammanhanget ut. Arbetsgivare i Nederländerna står för kostnaderna i samband med sjukfrånvaro i upp till två år (och under vissa omständigheter längre). Det normala är att arbetsgivare försäkrar sig hos försäkringsgivare för de risker detta innebär. Sjukvård finansieras via obligatoriska privata försäk- ringar. Försäkringsgivarna förhandlar om, och köper på försäkrings- tagarnas vägnar upp, hälso- och sjukvård. Berörda försäkringsbolag</P>
<P class="p269 ft67"><SPAN class="ft68">45</SPAN><SPAN class="ft69">Heyman J. m.fl. (2009).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">46</SPAN><SPAN class="ft69">de Boer, W.E.L. m.fl. (2010).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">47</SPAN><SPAN class="ft72">ISF (2011b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">82</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_83">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft10">har på så sätt intresse av att kvalitetssäkra den vård som försäkrings- tagarna får. Andra försäkringsbolag, hos vilka arbetsgivare har för- säkrat sig för kostnader i samband med sjukfrånvaro, har ekonomiska incitament att försöka följa upp och påverka hur arbetsgivarna sköter sitt rehabiliteringsarbete. Rehabiliteringsinsatser relaterade till detta har litet eller inget med den ”vanliga” hälso- och sjukvården att göra.</P>
<P class="p213 ft10">I Nederländerna, liksom i bl.a. Belgien, Frankrike och Finland, är företagshälsovård (med i första hand ett förebyggande perspektiv) obligatorisk och betalas av arbetsgivare. Företagshälsovården i Fin- land har ett stort antal ansvars- och befogenhetsområden, bl.a. att ta emot sjukanmälan och utfärda sjukintyg. Tyskland, Norge och Sverige är exempel på länder där inte alla anställda har tillgång till företags- hälsovård.</P>
<P class="p271 ft10">Det är utifrån tillgänglig information svårt att dra säkra slutsatser om i vilken utsträckning någon av de finansieringsformer som finns i de studerade länderna bidrar till någon mer omfattande samordning eller koordinering mellan de två typer av resursflöden som kostnader för sjukfrånvaro och kostnader för vårdinsatser utgör. Det är vidare svårt att ha någon uppfattning om hur medicinsk effektivitet och medicinska resultat påverkas av olika slags samspel <SPAN class="ft11">inom </SPAN>de skilda vårdapparaterna.</P>
<P class="p272 ft9">Systemen är oftast uppbyggda med primärt syfte att effektivt finansiera sjukvård och de har oftast byggts upp innan den typ av ohälsa som är relaterad till variation i sjukfrånvaro nått den nivå den nu har. I ett perspektiv där det i första hand är psykisk ohälsa (som inte kräver psykiatrisk vård) som utgör den stora utmaningen, så är det oklart vad skillnader mellan systemen innebär i just det hän- seendet. I de beskrivningar utredningen tagit del av framgår inte att själva försäkringsformen skulle ge ökade incitament för vården att iaktta restriktivitet med sjukskrivning eller leda till avsevärda synnergi- vinster i det avseendet.</P>
<P class="p271 ft17">Den nederländska modellen kan ses som ett undantag. Neder- länderna låg i början av <NOBR>2000-talet</NOBR> tillsammans med Sverige och Norge långt över andra europeiska länder i nivå på sjukfrånvaro. Detta ledde till flera olika förändringar under en rad av år fram till en bit in på <NOBR>2000-talet.</NOBR> De som studerat processen förefaller ense om att det är svårt att särskilja effekterna av de olika åtgärder som vidtagits. Ett dominerande inslag i modellen är dock, som tidigare</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">83</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_84">
<DIV id="p84dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38084x1.jpg/" id="p84img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">angetts, det omfattande ansvar för rehabilitering som lagts på arbets- givarna.<SPAN class="ft65">48 </SPAN>Fokus för det ansvaret ligger dock på att undvika att långa sjukskrivningar blir ännu längre och kanske framför allt på att und- vika att de till slut övergår i pensioneringar av medicinska skäl. Det finns evidens för framgång med detta,<SPAN class="ft65">49 </SPAN>vilket också framhållits i samband med förslaget om att svenska arbetsgivare inom 30 dagar från en sjukskrivningsstart måste upprätta planer för rehabilitering för individer som förväntas vara sjukskrivna mer än 60 dagar.<SPAN class="ft65">50</SPAN></P>
<P class="p76 ft28"><SPAN class="ft28">4.4</SPAN><SPAN class="ft61">Etiska aspekter</SPAN></P>
<P class="p273 ft17">Ställningstaganden inom hälso- och sjukvårdsområdet innefattar ofta frågeställningar av etisk karaktär. Mycket ofta är de etiska dimen- sionerna relaterade till begränsade resurser och behov av att prioritera. Sådana aspekter är i högsta grad relevanta att belysa vid bedömning av tidigare initiativ rörande hälso- och sjukvårdens kapacitet att hantera ohälsa kopplad till sjukfrånvaro och inför en analys av hur framtida sådana initiativ kan och bör ta form. I det här fallet finns det dessutom några ytterligare dimensioner att beakta. Dessa hand- lar om de frågor som uppstår när lagstiftad rätt till förmåner inom sjukförsäkringen kopplas till hälso- och sjukvårdens arbete runt den ohälsa det handlar om.</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">4.4.1</SPAN><SPAN class="ft64">Vårdens värdegrund</SPAN></P>
<P class="p87 ft9">Prioriteringarna i hälso- och sjukvården ska bygga på en värdegrund som riksdagen har beslutat om.<SPAN class="ft65">51 </SPAN>Värdegrunden innehåller tre prin- ciper.<SPAN class="ft65">52 </SPAN>Människovärdesprincipen innebär att alla människor är lika mycket värda och har samma rätt till likvärdig vård oavsett ålder, kön, utbildning och social eller ekonomisk ställning. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att de som har de största behoven och svåraste sjukdomarna ska få vård först. Vårdpersonalen ska särskilt</P>
<P class="p274 ft71"><SPAN class="ft68">48</SPAN><SPAN class="ft74">Det kan påpekas att det finns arbetsrättsliga förhållanden som bör beaktas vid jämförelser med exempelvis det ansvar som svenska arbetsgivare har.</SPAN></P>
<P class="p199 ft67"><SPAN class="ft68">49</SPAN><SPAN class="ft69">Koning, P. och Lindeboom, M. (2015).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">50</SPAN><SPAN class="ft74">Ds 2017:9. Kravet har införts genom lag som trädde i kraft den 1 juli 2018, se prop. 2017/18:1, utg.omr. 10, bet. 2017/18:SfU1, rskr. 2017/18:124.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">51</SPAN><SPAN class="ft69">Prop. 1996/97:60.</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">52</SPAN><SPAN class="ft72">SOU 1995:5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">84</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_85">
<DIV id="p85dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38085x1.jpg/" id="p85img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft10">beakta de mest utsatta patienterna, till exempel de som inte kan tala för sig och som inte känner till sina rättigheter. Kostnadseffektivi- tetsprincipen innebär att det ska finnas en rimlig relation mellan kostnaden för och effekten av behandlingen. Om till exempel två olika behandlingar ger samma effekt så bör den som kostar mindre väljas. Enligt riksdagens beslut är de tre principerna rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritets- principen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna har av Socialstyrelsen och Prioriteringscentrum i Lin- köping operationaliserats i en modell som ska kunna användas i prioriteringsarbete.<SPAN class="ft29">53</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">I diskussioner av den typ som skulle kunna uppstå i anslutning till finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring, skulle argumentet att det är etiskt fel att prioritera män- niskor i arbetsför ålder framför människor som inte ingår i arbets- kraften kunna vara aktuellt. Ett sådant argument utgår från att ökad motivation att begränsa sjukförsäkringskostnader riskerar att skapa en situation där människor i förvärvsarbetande åldrar får bättre eller snabbare vård än människor som inte ingår bland dem som kan bli aktuella för att ta del av förmåner inom sjukförsäkringen. En sådan situation skulle strida emot människovärdesprincipen.</P>
<P class="p11 ft10">Ett snarlikt, men delvis annorlunda argument, är att det är fel att prioritera den typ av <SPAN class="ft11">tillstånd </SPAN>som människor i arbetsför ålder ofta har i relation till tillstånd som människor utanför arbetskraften, exempelvis äldre, ofta har. Ett sådant argument baseras i första hand på behovs- och solidaritetsprincipen.</P>
<P class="p167 ft10">I det här aktuella fallet, när frågor relaterade till sjukförsäkring på ett nytt sätt ska kopplas till de överväganden som görs inom vården, kan, utöver nämnda risker för undanträngningseffekter, även andra etiska utmaningar tänkas uppstå. En diskussion som skulle kunna uppstå är om inte sjukvården i en ny situation kan lockas att bli för <SPAN class="ft11">restriktiva </SPAN>i användandet av sjukskrivning som en del av vård och behandling.</P>
<P class="p45 ft9">Alla farhågor av det här slaget måste noga beaktas och öppet diskuteras. Det är dock angeläget att det sker i ljuset av vad som är de reella förutsättningarna, både avseende hur de faktiska alterna- tiven ser ut och avseende hur förändrad praxis kan förväntas påverka hela den situation som dikterar villkoren för prioriteringar.</P>
<P class="p8 ft33"><SPAN class="ft68">53</SPAN><SPAN class="ft72">Broqvist, M. m.fl. (2011).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">85</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_86">
<DIV id="p86dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38086x1.jpg/" id="p86img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14"><SPAN class="ft14">4.4.2</SPAN><SPAN class="ft64">Undanträngningseffekter</SPAN></P>
<P class="p110 ft42">Det finns begränsad vetenskaplig kunskap om i vilken utsträckning det förekommit undanträngningseffekter som resultat av satsningar som gjorts för att minska vårdköer eller som gjorts i fråga om in- satser för ohälsa kopplat till ökande sjukfrånvaro. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att särskilt studera undanträngningseffekter av vård- garanti och kömiljard. Myndigheten har i en rapport analyserat väntetider och prioriteringar bland patienter som opererats för grå starr (katarakt), återbesöksfrekvens för patienter med grön starr (glaukom) samt väntetider för kontrollbesök för patienter med dia- betes.<SPAN class="ft87">54 </SPAN>Resultatet visade att i kataraktsjukvården har väntetiden minskat för alla grupper, dock mest för dem med lägre medicinsk prioritering. I de två senare grupperna, glaukom och diabetes, fann myndigheten inte några indikationer på undanträngningseffekter. Frågan berördes i en tidigare uppföljning från 2012 utan att några slutsatser kunde dras.<SPAN class="ft87">55 </SPAN>Socialstyrelsen uttryckte att individbaserade uppgifter om väntetider behövs för att kunna göra kvalificerade upp- följningar.</P>
<P class="p113 ft9">Utredningen har granskat ett antal utvärderingar och uppfölj- ningar av rehabiliteringsgarantin, ”sjukskrivningsmiljarden”, och de olika tidigare försök som förekommit.<SPAN class="ft65">56 </SPAN>I ingen av dem konstateras några oönskade effekter av typen undanträngning. I undersökningen av det första <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> kommenteras frågan med att ”några negativa effekter för människor som inte tillhör yrkesverksamma åldrarna kan inte konstateras utifrån de undersökningar som gjorts”.<SPAN class="ft65">57</SPAN></P>
<P class="p162 ft10"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft48">utvärderingen av </SPAN><NOBR>SOCSAM-försöket</NOBR> anges explicit att den under- sökning som gjorts av eventuella undanträngningseffekter inte anty- der att några sådana förekommit.<SPAN class="ft29">58</SPAN></P>
<P class="p74 ft13">Inte någonstans i de olika överenskommelserna som staten och SKL ingått sedan 2006, och inte heller i SKL:s beskrivningar och kommentarer kring dem, adresseras frågor som kopplar till detta.</P>
<P class="p220 ft67"><SPAN class="ft68">54</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen (2014).</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft68">55</SPAN><SPAN class="ft74">Socialstyrelsen (2012a). I rapporten ges den mycket vaga utsagan att: ”Resultaten var inte entydiga, men resultaten visade på fall där undanträngningseffekter på återbesök kan miss- tänkas.”</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">56</SPAN><SPAN class="ft74">Hartman, L. m.fl. (2009), Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008), ISF (2011b), Hägglund, P. m.fl. (2015) och Socialstyrelsen (2010).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">57</SPAN><SPAN class="ft69">Finsamberedningen i Sörmland (1997).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">58</SPAN><SPAN class="ft72">Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (2001).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">86</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_87">
<DIV id="p87dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38087x1.jpg/" id="p87img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">Detta skulle kunna tolkas som att de två parterna inte sett några uppenbara risker i den riktningen.</P>
<P class="p13 ft14">Olika tillstånds allvarlighet</P>
<P class="p47 ft10">Att det hittills inte konstaterats några undanträngningseffekter inne- bär inte säkert att de inte förekommit. Ett exempel på en del av hälso- och sjukvården där det mer uppenbart (men fortfarande i högsta grad teoretiskt) skulle kunna tänkas ske en slags oönskad ”sortering” är i primärvården. Här utgör andelen hjälpsökande som ingår i arbetskraften en relativt synligt avgränsad kategori i relation till det som är primärvårdens största besökskategori: äldre männi- skor med för gruppen karaktäristiska tillstånd och behov. I primär- vården skulle det teoretiskt finnas risker för att människor i arbets- kraften med psykisk ohälsa eller besvär i rörelseapparaten skulle erbjudas en ”gräddfil” som skulle kunna gå emot människovärdes- principen.</P>
<P class="p10 ft10">En väsentlig fråga i sammanhanget är dock hur olika tillstånd vär- deras, exempelvis psykisk ohälsa i relation till högt blodtryck.</P>
<P class="p45 ft17">Om man skulle applicera den tidigare nämnda prioriterings- modellen på exempelvis psykisk ohälsa så framstår det klart hur svåra sådana värderingar i praktiken är. Den typ av psykisk ohälsa det handlar om är normalt inte livshotande, men kan utan adekvat stöd och hjälp leda till svårlösta situationer. Lidandet kan vara betydande och eftersom det handlar om relativt unga människor får ökad livskvalitet som följd av en framgångsrik insats ett högt ”värde” eftersom det antal år som påverkas positivt är stort.<SPAN class="ft73">59</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Socialstyrelsen konstaterar i sina nyligen publicerade riktlinjer för vård vid depression och ångest att de nya riktlinjerna innebär ökade kostnader, men att tidig upptäckt och effektiv behandling inom primärvården minskar behov av sluten vård och att sådana in- satser i längden är mycket kostnadsbesparande, bl.a. eftersom de kan minska kostnader i form av sjukskrivningar.<SPAN class="ft29">60</SPAN></P>
<P class="p48 ft42">Teoretiskt skulle man kunna tänka sig att vissa verksamheter inom t.ex. sjukhusvården skulle lockas att hantera individer i arbets- kraften före andra, exempelvis i operationsköer. Mot sannolikheten</P>
<P class="p275 ft67"><SPAN class="ft68">59</SPAN><SPAN class="ft69">Heinz, E. (2014).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">60</SPAN><SPAN class="ft72">Socialstyrelsen (2017a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">87</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_88">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">för det talar dock det faktum att människovärdesprincipen är en fundamental dimension av vårdens förhållningssätt och praxis. Vidare skulle en strategi i riktning mot att prioritera vissa individer framför andra antagligen leda till en så begränsad skillnad i ett sjukpenning- perspektiv att det inte är realistiskt att tro att det skulle kunna vara ett motiv för att frångå grundläggande vårdetik.</P>
<P class="p76 ft14">Rollproblematik i möte med vårdsökande</P>
<P class="p87 ft17">Det finns i den här utredningens perspektiv ett särskilt slags dilemma som inte enbart rör olika patientgruppers, eller olika tillstånds, för- hållande till varandra. Det finns ett potentiellt dilemma med etiska beröringspunkter som handlar om att hälso- och sjukvården kan uppleva att man förväntas spela olika samtidiga roller inför en och samma patient. Rollen som individens behandlare kan upplevas vara svår att förena med rollen som en aktör i sjukskrivningsprocessen bl.a. med ansvar för att intyga att sjukdom och nedsatt aktivitets- förmåga föreligger.</P>
<P class="p206 ft10">Särskilt om man till detta fogar ett tidsperspektiv uppstår frågor om hur man på bästa sätt bör använda den begränsade tid som ett möte tillåts ta. Detta kan rymma en etisk komponent. Detsamma gäller frågor kring hur läkare ska förhålla sig till de risker för medikalisering som finns i många sjukskrivningssituationer. Utma- ningar runt gränssnittet ”sjukdom – inte sjukdom” är en del av vår- dens vardag.</P>
<P class="p78 ft42">Dessa dilemman existerar oavsett om samhället introducerar inci- tament att jobba med sjukskrivningsrelaterad problematik eller inte. Utredningens uppfattning är att om finansiell samordning kan bidra till att adressera och aktualisera den här sortens dilemman har det ett egenvärde. Frågeställningarna diskuteras vidare i kapitel 7.</P>
<P class="p176 ft28"><SPAN class="ft28">4.5</SPAN><SPAN class="ft61">Sammanfattande kommentar</SPAN></P>
<P class="p77 ft13">Uppfattningen att det finns vinster med att skapa kopplingar mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården har uttryckts och pro- vats på olika sätt och vid olika tillfällen under drygt en trettioårs- period. I grunden ligger en förväntan om att incitament för hälso- och sjukvården att ytterligare stärka och utveckla det arbete som</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">88</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_89">
<DIV id="p89dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38089x1.jpg/" id="p89img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">skulle kunna bidra till att hålla sjukfrånvaron och sjukförsäkrings- kostnaderna nere, borde ha en positiv effekt både för vårdsökande och för sjukförsäkringen. I detta ligger också en tanke om att det är rimligt att vården kompenseras med medel ur sjukförsäkringen för nedlagd tid och för satsade resurser.</P>
<P class="p48 ft9">De olika initiativ som väckts eller tagits med detta syfte, och som finns medtagna i det här kapitlet, kopplar delvis i och bygger logiskt på varandra. Utvecklingen kan, förenklat, beskrivas i några delvis parallella utvecklingslinjer från mitten av <NOBR>1980-talet</NOBR> fram till i dag.</P>
<P class="p167 ft10">En sådan linje handlar om en över tid alltmer accentuerad princip om behovet av kraftfulla incitament. En annan utvecklingslinje hand- lar om att gå ifrån satsningar på enskilda projekt till stimulans för att bygga generell struktur och kompetens inom områden relaterade till sjukfrånvaro. En tydlig tendens är också en utveckling bort från tankar om att det är god kvalitet i och tillgänglighet till hälso- och sjukvård i allmänhet som påverkar sjukfrånvaro. Tendensen går mot ett tydligare fokus på mer specifika områden som psykisk ohälsa, smärtproblematik och primärvård koppade till allt tydligare redo- visningskrav.</P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">4.5.1</SPAN><SPAN class="ft64">Begränsningar</SPAN></P>
<P class="p47 ft12">Både de olika vägar att skapa incitament för utveckling som provats och de som stannat på idéstadiet har begränsningar.</P>
<P class="p136 ft9">Grunden till detta är olika. När det gäller <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> på <NOBR>1990-talet</NOBR> grundar sig begränsningen bl.a. i att det handlade om just ett försök med få deltagande försöksområden under relativt begrän- sad tid och med uttalat begränsad risk. Inom ramen för försöket fanns möjlighet att avsätta pengar till speciella ”satsningar” med bäring på sjukskrivning. Utvärdering av försöket talar om svårig- heter att skapa satsningar som passade in i försökets ramar och om att aversionen mot risk hade en påtagligt begränsande effekt.</P>
<P class="p10 ft42">När det gäller den s.k. sjukskrivningsmiljarden ligger begräns- ningen bl.a. i att den till stor del har handlat om strukturer och förut- sättningar för högre kvalitet i arbetet med sjukskrivningsdrivande ohälsa. Bortsett från inslag relaterade till sjukfrånvarons utveckling i de tidiga överenskommelserna<SPAN class="ft87">61 </SPAN>har de till stor del inte knutit några</P>
<P class="p276 ft33"><SPAN class="ft68">61</SPAN><SPAN class="ft72">Mellan 2006 och 2015.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">89</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_90">
<DIV id="p90dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38090x1.jpg/" id="p90img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p277 ft10">finansiella konsekvenser till hälso- och sjukvårdens faktiska resultat vad avser förmåga att hjälpa människor att undvika sjukskrivning eller att hållbart och effektivt återgå i arbete efter nödvändig sjuk- skrivningstid.</P>
<P class="p75 ft42">En annan begränsning, som även gäller den s.k. rehabiliterings- garantin, är att det i överenskommelser i detalj pekats ut vilka åtgärder och vilka moment som genererar resurstillskott. Utöver att detta innebär en risk att fokus hamnar på insatser som inte är effektiva, eller som bara är det i en viss kontext och för en viss patientgrupp, innebär det en uppenbar risk att mottagaren av stimu- lansen hamnar i en mer passiv mottagarroll som inte gynnar lokal anpassning eller lokal kreativitet. I en sammanfattning av resultaten av de insatser som skett på området konstaterar Socialstyrelsen och Försäkringskassan att de ”endast har lett till en begränsad integra- tion av sjukskrivningsfrågan på olika nivåer i hälso- och sjuk- vården”.<SPAN class="ft87">62 </SPAN>Som skäl anges att villkoren uppfattats som alltför detal- jerade och snäva samt att konstruktionen med tidsbegränsade avtal innebär svårigheter vad gäller planering och förutsägbarhet. Det senare är en stor svårighet och begränsning som utredningen på olika sätt fått ta del av. Landstingen har ofta uppfattat det som svårt att på ett konstruktivt sätt använda resurserna.</P>
<P class="p278 ft14"><SPAN class="ft14">4.5.2</SPAN><SPAN class="ft64">Nästa steg</SPAN></P>
<P class="p110 ft17">Det mesta talar för att det intresse som regering och landsting, under framför allt det senaste decenniet, ägnat frågor om sjukfrånvaro och den typ av ohälsa det handlar om verkligen gjort skillnad.<SPAN class="ft73">63 </SPAN>Resurser för psykosocialt stöd, förutsättningar för nya behandlingsformer (bl.a. KBT) och resurser direkt destinerade för en smidigare sjuk- skrivningsprocess (som rehabkoordinatorer) finns i dag vid avsevärt många fler vårdcentraler än tidigare.</P>
<P class="p74 ft42">Hälso- och sjukvården befinner sig i dag på en annan nivå av- seende medvetenhet och kompetens på området än för trettio år sedan. Samtidigt förändras och utvecklas samhället, vilket påverkar den omgivning och de förutsättningar som vården verkar i. De</P>
<P class="p279 ft67"><SPAN class="ft68">62</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015).</SPAN></P>
<P class="p148 ft33"><SPAN class="ft68">63</SPAN><SPAN class="ft32">Det är i alla fall berörda aktörer överens om. I samtliga de överenskommelser som gjorts deklarerar båda parter att den finansiella stimulansen bidragit till ett arbete med högre kvalitet. SKL lämnar många exempel på detta i SKL (2018b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">90</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_91">
<DIV id="p91dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38091x1.jpg/" id="p91img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p246 ft9">utmaningar vården möter i dag ser annorlunda ut än tidigare. Varje framsteg är det som gör nästa steg både möjligt och nödvändigt.</P>
<P class="p10 ft10">De initiativ rörande finansiell samordning som hittills tagits har inte fullt ut nått fram till de politiska ambitioner som funnits. Sjuk- skrivningsfrågan är fortfarande inte en integrerad del av landstingens ledning och styrning.<SPAN class="ft29">64 </SPAN>Utvecklingen vad gäller diagnostik, behand- ling och förebyggande insatser öppnar för att ta flera steg i riktning mot en mer optimal sjukskrivningsprocess där hälso- och sjukvården är en viktig aktör.</P>
<P class="p167 ft10">Samhällsförutsättningarna förändras och vården rekryterar stän- digt en stor mängd nya medarbetare som inte har den erfarenhet och den kompetens som äldre kollegor har. Behovet av fortsatta inve- steringar i framför allt primärvården är stort och kan förväntas fort- sätta att vara det under en längre tid.</P>
<P class="p10 ft17">Ett tydligt sätt att styra landstingen mot ett större intresse och ansvar för sjukskrivningsprocessen vore att starkare koppla finan- siella konsekvenser till sjukfrånvarons utveckling, vilket man för- sökte göra i de rörliga delarna av överenskommelserna om ”sjuk- skrivningsmiljarden”. <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> på <NOBR>1990-talet</NOBR> visade att det genom en sådan koppling går att skapa ett intresse hos hälso- och sjukvården samt att det går att påverka sjukfrånvarons utveckling.</P>
<P class="p71 ft10">Vad gäller ”sjukskrivningsmiljardens” rörliga del relaterad till sjukfrånvaroutveckling så har man på grund av att villkoren infördes samtidigt i hela landet inte vetenskapligt kunna belägga att incita- mentet haft positiva effekter på sjukfrånvaron. På samma grund kan hävdas att det heller inte visats att det varit verkningslöst. Det faktum att incitamentet relaterades till hela sjukfrånvaron under en tidsperiod som präglades av stor ”slagighet”, t.ex. vad gäller Försäk- ringskassans arbete med att värdera arbetsförmåga, gör att mindre framsteg i det sjukskrivningsrelaterade arbetet kan bli svåra att upptäcka.</P>
<P class="p10 ft9">Synsättet att sjukfrånvaro inte kan påverkas av hälso- och sjuk- vården på grund av att den uppstår någon annanstans uppfattar utredningen som väl kategoriskt. Ohälsa uppstår vanligtvis någon annanstans än i hälso- och sjukvården och den motverkas heller inte uteslutande av hälso- och sjukvårdens insatser; hälsa återvinns regel- mässigt i samspel mellan många olika faktorer i individers liv. Syn- sättet implicerar att vården skulle stå mer eller mindre handfallen</P>
<P class="p280 ft33"><SPAN class="ft68">64</SPAN><SPAN class="ft72">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">91</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_92">
<DIV id="p92dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38092x1.jpg/" id="p92img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p281 ft10">inför situationen och att sjukvårdens roll, arbetssätt och metoder inte kan förändras till att bättre hjälpa de individer som besöker vården för ohälsa kopplad till växande sjukfrånvaro, exempelvis i form av stressrelaterade problem.</P>
<P class="p282 ft10">Att vårdens uppdrag och strukturer hittills inte i tillräcklig utsträck- ning utformats för att hantera den typen av ohälsa är enligt utred- ningens bedömning inte något som med självklarhet innebär att så inte kan ske.</P>
<P class="p283 ft10">Ur utredningens perspektiv handlar det inte om huruvida hälso- och sjukvården kan göra skillnad, utan om hur stor del av sjuk- frånvaron som är påverkbar, på vilket sätt den är påverkbar samt hur en rimligt finansiell relation mellan landstingen och sjukfrånvarons förändring bör se ut. En utgångspunkt är att även begränsad påver- kan på inflödet i sjukfrånvaro representerar ett stort värde både för individ och samhälle. Det kan bl.a. handla om att påverka antalet långa sjukfall i positiv riktning och att minimera tendenser till att medikalisera normala livssituationer eller livshändelser. Redovisade erfarenheter talar för att en hållbar finansiell samordning bör baseras på:</P>
<P class="p284 ft10"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft102">En betydande nivå av finansiell stimulans som fungerar stärkande vad gäller landstingens finansiella förutsättningar att arbeta långsiktigt och kreativt. Behovet av fortsatta investeringar i nya medarbetare och ny kompetens kommer att kvarstå under betyd- ande tid framåt.</SPAN></P>
<P class="p285 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft102">En komponent som fungerar motiverande vad gäller att göra det försäkringsmedicinska uppdraget till en etablerad aspekt av lands- tingens planeringsarbete.</SPAN><SPAN class="ft29">65 </SPAN>Mycket talar för att sådana inslag också kan ha en viktig bekräftande funktion.</P>
<P class="p286 ft42"><SPAN class="ft15">3.</SPAN><SPAN class="ft103">En tydlig och direkt koppling mellan resultat i arbetet med sjuk- frånvaro och de finansiella konsekvenser samordningen omfattar. Detta bl.a. för att stimulera hälso- och sjukvården till att ta tag i</SPAN></P>
<P class="p287 ft33"><SPAN class="ft68">65</SPAN><SPAN class="ft32">Utredningen vill här betona att det inte handlar om att etablera en okritisk hållning. Frågor relaterade till sjukskrivning och sjukfrånvaro måste värderas i relation till andra viktiga frågor. Det viktiga är att de på ett tydligare sätt har en naturlig plats på agendan.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">92</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_93">
<DIV id="p93dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38093x1.jpg/" id="p93img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td79"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td80"><P class="p18 ft25">Samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p288 ft10">de svåraste aspekterna av arbete med ohälsa kopplad till sjuk- frånvaro<SPAN class="ft29">66 </SPAN>och samtidigt undvika detaljstyrning och besvärliga planeringsförutsättningar i landstingen.</P>
<P class="p289 ft9"><SPAN class="ft15">4.</SPAN><SPAN class="ft104">Bestämmande av landstingens individuella resultat utifrån det egna landstingets situation med stabilitet och långsiktighet som riktmärke. En ny form för finansiell samordning måste ta ut- gångspunkt i att inte på något sätt bidra till att de etiska principer som finns riskerar att försvagas. Det betyder bl.a. att tendenser till att sjukskrivningsrelaterat arbete ”tränger bort” vård och behandling för andra patientkategorier inte får förekomma.</SPAN></P>
<P class="p290 ft9">Den begränsade internationella utblick som varit möjlig motsäger inte att det skulle kunna finnas goda förutsättningar att lyckas med finansiell samordning i en svensk kontext. Att sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården i Sverige nominellt har två olika finansierings- källor och därmed två ”huvudmän” framstår paradoxalt nog inte som en stor nackdel. Med en väl anpassad samordning finns möjligheter att bättre integrera sjukförsäkringens utmaningar i hälso- och sjuk- vården samtidigt som det finns förutsättningar att med bibehållen dualitet säkra att resurserna och försäkringsmedicinska frågor inte sugs upp och försvinner i hälso- och sjukvårdens vardagsverklighet.</P>
<P class="p52 ft10">Mycket talar för att samhällets chanser att nå långsiktig framgång i att möta ohälsa kopplad till ökande sjukfrånvaro ökar om det sker på flera olika och samtidiga sätt. Framgångar som kan nås via finan- siell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring kon- kurrerar inte med de framgångar som t.ex. arbetsgivares ökande engagemang i arbetslivsrelaterad rehabilitering kan nå. Tvärtom kan de samverka på ett sätt som ligger helt i linje med den kunskap som finns.</P>
<P class="p291 ft33"><SPAN class="ft68">66</SPAN><SPAN class="ft72">I detta ingår engagemang för att undvika medikalisering av normala livsprocesser och de svåra och ansträngande dialoger och samtal det kan innefatta.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">93</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_94">
</DIV>
<DIV id="page_95">
<P class="p0 ft8">5 Vägval</P>
<P class="p9 ft17">Utredningens definition av finansiell samordning utgår från att sam- ordningen består i ett systematiskt och långsiktigt finansiellt sam- spel mellan kostnader för sjukförsäkringen kopplat till kostnader för, och finansiering av, landstingens sjukvårdsuppdrag.</P>
<P class="p167 ft10">Att bestämma omfattningen av samspelet och att bestämma sättet på vilket kopplingen ska ske är kärnan i utredningens uppdrag. Ett grundantagande är att man för båda dessa faktorer teoretiskt kan komma fram till flera olika svar och kombinationer.</P>
<P class="p167 ft10">Viktigt är att framhålla att finansiellt samspel på det sätt som här avses även kan ge goda förutsättningar för andra typer av samverkan eller samarbete mellan berörda aktörer.</P>
<P class="p167 ft10">Utredningen gör i detta kapitel ett försök att reda ut, diskutera och värdera de olika vägar, och kombinationer av vägar, utredningen uppfattat kan finnas. Syftet med detta är att ge en heltäckande och logiskt sammanhållen bakgrund med förklaringar till de förslag som lämnas i kapitel 6.</P>
<P class="p71 ft10">De val utredningen gör i detta kapitel anges för tydlighetens skull i rutor – dessa ska inte förväxlas med de ”skarpa” förslagsrutor som återfinns i kapitel 6.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">5.1</SPAN><SPAN class="ft61">Två grundläggande vägval</SPAN></P>
<P class="p134 ft9">En första fråga utredningen tar ställning till är om det vore önskvärt eller möjligt att ändra den grundläggande ansvarsfördelningen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården inom ramen för sjukförsäkringen. Om svaret vore ja, skulle det helt ändra förut- sättningarna för hur en finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen skulle kunna se ut.</P>
<P class="p292 ft21">95</P>
</DIV>
<DIV id="page_96">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p293 ft12">Ett annat principiellt vägval är om landstingens finansiella rela- tion till sjukförsäkringen ska vara direkt eller indirekt.</P>
<P class="p294 ft10">Med direkt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader avses ett långt gående ansvar för kostnader med direkt konsekvens för landstingens kärnekonomi i form av potentiellt finansiellt över- eller underskott. Med kärnekonomi avses här den samlade finansi- eringsbasen för landstingens verksamhet, med det egna landstingets skatteintäkter som dominerande del.</P>
<P class="p283 ft10">Med indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnaderna baseras samordningen på någon form av finansiellt tillskott från staten. Bidragets storlek relateras till sjukfrånvaro, och eventuellt också andra prestationer i form av åtgärder och insatser. Lands- tingens kärnekonomier är inte direkt berörda och landstingen har heller inget formellt mandat vad gäller beslutsfattande eller admini- stration av sjukförsäkringsförmåner.</P>
<P class="p140 ft9">För båda vägarna finns en rad vägval och avgöranden. Ett sådant vägval handlar om huruvida samordningen ska baseras på överens- kommelser eller någon form av reglering som omfattar alla landsting, ett annat om det i samordningen kan ingå ett moment där landstingen kan bli betalningsskyldiga för ett visst utfall gällande sjukfrånvarokostnader. Detta skulle teoretiskt kunna vara möjligt som en del av överenskommelser mellan landstingen och staten.</P>
<P class="p295 ft10">Skillnaden mellan direkt och indirekt relation ligger i landstings- ekonomins ”närhet” till den finansiella samordningens spelregler och i statens roll i de lösningar som kan vara aktuella. Med någon form av direkt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader finns det en direkt koppling mellan de kostnaderna och landstingens budget och staten skulle därmed teoretiskt kunna spela en mindre dominerande roll i de berörda delarna. Med någon form av indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader går kopplingen tydligare <SPAN class="ft11">via </SPAN>staten som finansiär och <SPAN class="ft11">via </SPAN>de spelregler för stimulans som är aktuella.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">96</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_97">
<DIV id="p97dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38097x1.jpg/" id="p97img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28"><SPAN class="ft28">5.2</SPAN><SPAN class="ft61">Grundläggande förutsättningar</SPAN></P>
<P class="p296 ft12"><SPAN class="ft14">Bedömning: </SPAN>Den grundläggande rollfördelningen mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården inom sjukförsäkringen bör bibehållas.</P>
<P class="p297 ft10">Tankar om hälso- och sjukvårdens relation till, och ansvar för, sjukförsäkringen tangerar och aktualiserar de grundläggande roller som Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har i sjukskriv- ningsprocessen.</P>
<P class="p10 ft17">I betänkandet har relationen mellan de två aktörerna i sjukskriv- ningsprocessen beskrivits och diskuterats (se avsnitt 3.2).</P>
<P class="p10 ft9">Det kan inte uteslutas att en del av det engagemang som utred- ningen stött på i arbetet delvis emanerar ur förhoppningar om att finansiell samordning i grunden kan förändra förutsättningarna för relationen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. En sådan förhoppning skulle kunna bygga på föreställningar om att ett förslag till samordning även skulle kunna omfatta förändringar vad gäller beslutsprocesser och administrationen kring bedömning av rätt till sjukförmån och/eller utbetalning av sådan förmån.</P>
<P class="p45 ft9">Försäkringskassans administration av sjukförsäkringen kan be- skrivas dels i termer av en mycket omfattande process för att hantera ansökningar om sjukpenning utifrån vad som kan betecknas som formella och tekniska produktionskrav (kontroll av att personer faktiskt tillhör försäkringen, beräkning av korrekta ersättnings- nivåer, säkerställande att utbetalningar hamnar rätt etc.), dels i termer av krav på bedömningskompetens och rättssäkerhet.<SPAN class="ft65">1 </SPAN>I det första fallet handlar det om att effektivt hantera ett mycket stort antal ärenden som i många fall är direkt kopplade till människors försörjning. I det andra fallet handlar det om att utreda och värdera individers arbetsförmåga utifrån ett försäkringsperspektiv.</P>
<P class="p167 ft10">När det gäller det senare har Försäkringskassan, som ett exempel, byggt kompetens och resurser för att med kvalitet hantera rollen som part i de rättsprocesser som ibland följer på myndighetens beslut.</P>
<P class="p298 ft33"><SPAN class="ft68">1</SPAN><SPAN class="ft72">När det gäller krav på bedömningskompetens och rättssäkerhet handlar det bl.a. om att Försäkringskassan byggt kompetens och resurser för att med kvalitet hantera rollen som part i de rättsprocesser som ibland följer på myndighetens beslut.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">97</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_98">
<DIV id="p98dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38098x1.jpg/" id="p98img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft9">Utöver att de båda aspekterna var för sig rymmer en rad processer och strukturer, så är uppgiften att förena de två komponenterna en utmaning. Detta ansvar bör fortsatt vara nationellt samlat, och inte utlagt på 21 huvudmän, för att garantera rättssäkerhet.</P>
<P class="p75 ft17">Att utredningen ser det som otänkbart att en finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård skulle kunna utgå från något annat än rådande rollfördelning anger en väsentlig förutsättning för de vägval som finns. Det betyder bl.a. att lands- tingens finansiella ansvar inte kan sträckas för långt; landstingen kan inte förväntas ta ett långtgående ansvar för en process som en annan aktör har en avgörande och självständig inverkan på.</P>
<P class="p299 ft107"><SPAN class="ft28">5.3</SPAN><SPAN class="ft106">Direkt eller indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader?</SPAN></P>
<P class="p300 ft12"><SPAN class="ft14">Bedömning: </SPAN>Det är en <SPAN class="ft43">indirekt </SPAN>finansiell relation som bör vara utgångspunkt för utformningen av en finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen.</P>
<P class="p301 ft10">En ny form av finansiell samordning bör <SPAN class="ft11">inte </SPAN>omfatta något direkt kostnadsansvar för landstingen.</P>
<P class="p302 ft14"><SPAN class="ft14">5.3.1</SPAN><SPAN class="ft64">Direkt relation till sjukförsäkringskostnader</SPAN></P>
<P class="p149 ft10">Sjukförsäkringskostnader skulle teoretiskt kunna ingå som en del av ett landstings budget som andra utgiftsposter. Landstingen skulle, årligen eller med annan periodicitet, av staten få tilldelat den summa som man bestämt att sjukförsäkringen, i den del det finansiella ansvaret gäller, ska få kosta.</P>
<P class="p192 ft9">Ett argument för en modell med den inriktningen är mycket tydliga incitament att arbeta hårt för att hantera frågor relaterade till sjukfrånvaro, åtminstone om det i villkoren ingår att landstinget ska stå för hela eller delar av ett överskridande av de bestämda kost- naderna. Utan en sådan komponent så försvinner en del av poängen med att gå i den här riktningen i förhållande till andra vägval.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">98</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_99">
<DIV id="p99dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B38099x1.jpg/" id="p99img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p54 ft10">Ordningen kring statsbidraget för läkemedelsförmåner uppvisar drag som gör att den kan sägas falla in under kategorin direkt finan- siellt ansvar<SPAN class="ft11">. </SPAN>Det kan därför tjäna som underlag för en värdering av den här inriktningen.</P>
<P class="p55 ft14">Ett exempel: läkemedelsförmånerna</P>
<P class="p303 ft12">Läkemedel finansieras på flera sätt.<SPAN class="ft57">2 </SPAN>Läkemedel som används i sluten vård upphandlas och finansieras av landstingen. För läkemedel som förskrivs i öppenvården och som ingår i läkemedelsförmånerna står staten för en majoritet av de kostnader som går utöver det patien- terna betalar.</P>
<P class="p304 ft10">Efter flera år av ökande läkemedelskostnader överläts 1998 en del av kostnadsansvaret på landstingen. Detta via ett särskilt statsbidrag med villkor utformade i överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten. Tanken var att det riktade bidraget senare skulle uppgå i det generella statsbidrag som landstingen årli- gen får.</P>
<P class="p48 ft17">Det som var tänkt som en temporär lösning har kontinuerligt förlängts via återkommande överenskommelser. Efter vad som beskrivs som alltmer komplicerade överläggningar, med alltmer komplext innehåll, kommer parterna överens om vilka nivåer som ska gälla för den tid som överenskommelsen gäller. Landstingen blir direkt kostnadsansvariga för delar av kostnader som överskrider den överenskomna ramen samtidigt som de kan få del av den ”vinst” som uppstår om kostnaderna understiger ramen.</P>
<P class="p45 ft9">Läkemedelsöverenskommelsen bygger på en vinst- och förlust- delningsmodell som ska tillämpas om de faktiska kostnaderna av- viker med mer än tre procent från de överenskomna bidragsbeloppen. Om landstingens totala kostnader för läkemedelsförmånen över- stiger det överenskomna beloppet med mer än tre procent förbinder sig staten att finansiera 50 procent. På motsvarande sätt ska en återbetalning ske till staten i de fall de faktiska kostnaderna skulle bli mer än tre procent lägre än överenskommet belopp.</P>
<P class="p48 ft13">Landstingens finansiella risk är alltså hundra procent av kost- nader som är mellan noll och tre procent över överenskommet tak och för kostnader däröver är risken 50 procent av alla kostnader.</P>
<P class="p268 ft33"><SPAN class="ft68">2</SPAN><SPAN class="ft72">SOU 2017:87.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">99</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_100">
<DIV id="p100dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380100x1.jpg/" id="p100img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft43">26 miljarder kronor</P>
<P class="p110 ft9">Det totala bidraget i överenskommelsen för 2017 uppgår till knappt 26 miljarder kronor.<SPAN class="ft65">3 </SPAN>Utbetalningen till landstingen sker per månad med en tolftedel av årets bidrag. Utbetalningarna sker med två måna- ders eftersläpning, dvs. beloppet för januari betalas ut i mars osv.</P>
<P class="p75 ft9">Statsbidraget för läkemedelsförmånerna fördelas sedan 2002 mel- lan landstingen enligt en särskild behovsmodell. Modellen baseras på förbrukningen av läkemedel i olika åldrar givet kön och den tar dessutom hänsyn till att behovet skiljer sig åt beroende på socio- ekonomiska förhållanden i befolkningen, som inkomst, boende, sysselsättning, etc.<SPAN class="ft65">4 </SPAN>Ambitionen är att fördela statsbidraget till lands- tingen efter behov och inte efter förbrukning. Som en del i modellen ingår också att, genom en solidarisk finansiering mellan landstingen, ta hänsyn till en mycket ojämn fördelning av patienter med vissa sjukdomar som kräver kostsam läkemedelsbehandling.<SPAN class="ft65">5</SPAN></P>
<P class="p104 ft10">Systemet är nu föremål för en utredning och kan förväntas komma att förändras. Det senare hindrar inte att det system som varit kan användas som exempel för att analysera möjligheter gäl- lande finansiella relationer mellan staten och landstingen i speciella frågor.</P>
<P class="p305 ft43">Relevans för utredningen om finansiell samordning mellan <NOBR>hälso-och</NOBR> sjukvård och sjukförsäkring</P>
<P class="p110 ft13">Vid en första anblick kan den ordning som gäller för den finansiella relationen mellan staten och landstingen avseende läkemedelsför- måner framstå ha bäring på utredningens uppdrag. Läkemedel är liksom sjukskrivning nyttigheter som i många fall är nödvändiga, men där felaktig förskrivning både kan vara medicinskt skadlig och</P>
<P class="p306 ft79"><SPAN class="ft68">3</SPAN><SPAN class="ft108">Merparten av bidraget betalas ut till landstingen, förutom drygt tio miljoner som betalas till SKL för ersättning till </SPAN><NOBR>E-hälsomyndigheten</NOBR> för kostnader för drift och utveckling av system för sortiments- och leveransinformation för dosdispenserade läkemedel <NOBR>(SOL-tjänsterna).</NOBR></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft31">4</SPAN><SPAN class="ft74">Sammantaget rör det sig om 864 grupper/kombinationer per landsting. Gruppens andel av befolkningen mäts i respektive landsting som ett treårsgenomsnitt och multipliceras med den genomsnittliga läkemedelskonsumtionen för respektive grupp.</SPAN></P>
<P class="p307 ft79"><SPAN class="ft68">5</SPAN><SPAN class="ft108">De tre sjukdomar som i dag omfattas av den solidariska finansieringen är Gauchers, Blödar- sjuka och HIV. För 2017 är det sex landsting som redovisar kostnader över genomsnittet och därmed kvalificerar sig för denna ersättning. Kostnaden uppgick 2017 till 1 675 miljoner kronor. Finansiering sker genom ett avdrag för samtliga landsting med 20 kronor per invånare.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">100</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_101">
<DIV id="p101dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380101x1.jpg/" id="p101img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p246 ft17">kan medföra omotiverade samhällskostnader. Sjukpenningkostna- derna och kostnaderna för läkemedel ligger i samma härad<SPAN class="ft73">6 </SPAN>och i båda fallen står i praktiken staten för kostnader som är relaterade till ageranden i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p167 ft10">Det finns dock betydande skillnader mellan läkemedel och sjuk- försäkringsförmåner som har betydelse för hur man kan se på läke- medelsexemplet som förebild.</P>
<P class="p10 ft10">Hälso- och sjukvården har exempelvis full kompetens och fullt mandat att hantera och förskriva läkemedel, med eller utan förmån. Ur ett patientperspektiv är hälso- och sjukvården den självklara par- ten som förskriver och sköter all administration, inklusive finansiella rutiner, i samband med att patienten får sin medicin. Detta gäller i såväl sluten som öppen vård. Läkemedel är något som landstingen naturligt hanterar (oavsett de komplexa ekonomiska spelregler i form av upphandlingsförfaranden och annat som kan vara inblan- dade). Landstingen har ett formellt och reellt mandat som är i har- moni med det ansvar som överenskommelserna om läkemedelsför- månerna omfattar.</P>
<P class="p45 ft9">Hälso- och sjukvårdens relation till sjukförsäkringsförmåner är annorlunda. Det formella ansvaret för om någon ska beviljas exem- pelvis sjukpenning åvilar Försäkringskassan (även om Försäkrings- kassan i praktiken följer läkares rekommendation i mer än 90 pro- cent av fallen)<SPAN class="ft65">7 </SPAN>och den administration som leder fram till att indi- vider får sin faktiska utbetalning sköts av Försäkringskassan.</P>
<P class="p48 ft9">Det innebär avgörande skillnader gentemot läkemedelsförmåner i fråga om vilka tekniska och/eller rättliga lösningar som är möjliga.</P>
<P class="p10 ft9">Ett exempel som rör landstingens kostnadsansvar för läkemedels- kostnader som överstiger det överenskomna beloppet kan illustrera detta. Det som i praktiken sker om det inte går som förväntat är att statens bidrag till ett landsting inte når upp till den kostnad landstinget faktiskt har. Det faktum att landstinget har betalat ut ”för mycket” är i den kontexten inget vare sig tekniskt eller rättsligt bekymmer. Landstingen har fullt ansvar för läkemedelshanteringen och man har kommit överens om en nivå på ett bidrag. Den mellanskillnad som uppstår mellan vad landstinget får i bidrag<SPAN class="ft65">8 </SPAN>och</P>
<P class="p308 ft71"><SPAN class="ft68">6</SPAN><SPAN class="ft70">Läkemedelsförmånerna omfattar cirka 26 miljarder kronor och kostnaderna för sjukpenning cirka 34 miljarder kronor.</SPAN></P>
<P class="p6 ft67"><SPAN class="ft68">7</SPAN><SPAN class="ft69">Andelen varierar mellan cirka 93 och 97 procent (se Försäkringskassan [2017f]).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">8</SPAN><SPAN class="ft72">Inklusive den del av ”förlusten” som staten är med och delar på.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">101</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_102">
<DIV id="p102dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380102x1.jpg/" id="p102img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">de faktiska utgifterna behöver inte hanteras vidare mellan staten och landstingen.</P>
<P class="p309 ft10">I ett sjukförsäkringsperspektiv skulle det vara annorlunda. Med en modell för finansiell samordning motsvarande konstruktionen för läkemedelsförmånerna skulle ett landstings överskridande av ett bestämt kostnadstak utgöra ett helt annat problem. Pengarna skulle redan vara utbetalda av Försäkringskassan till sjukskrivna människor och landstinget skulle ha skaffat sig en ”skuld” till staten. Utred- ningen ser inga möjligheter att vinna stöd för en rättslig reglering avseende återbetalning av sådan skuld. Den möjlighet som då åter- står är att återbetalningsansvaret skulle behöva formaliseras i över- enskommelser samt att nödvändiga begränsningar avseende lands- tingens risktagning ytterligare minskar vinsterna med en sådan modell.</P>
<P class="p74 ft13">Erfarenheterna från överenskommelserna gällande läkemedels- förmånerna visar att den här typen av lösningar över tid riskerar att bli svåröverskådliga och komplicerade. Regeringen beslöt bl.a. där- för i november 2016 att tillsätta en utredning som ska se över finansiering, subvention och prissättning av läkemedel.<SPAN class="ft101">9</SPAN></P>
<P class="p176 ft14">Argument emot en direkt finansiell relation</P>
<P class="p85 ft10">Argument emot en direkt finansiell relation är flera. Ett handlar om att den skulle kunna innebära en betydande finansiell risk för landstingen. En direkt finansiell relation till sjukförsäkringen reg- lerad i författning kan ses som att landstingen tilldelas ett helt nytt åtagande. Detta skulle i så fall innebära en inskränkning i den kom- munala självstyrelsen.</P>
<P class="p74 ft9">Att försöka ta sig fram via det här spåret skulle förmodligen kräva att det skedde via överenskommelser mellan staten och varje enskilt landsting. Reglering via överenskommelser för flera negativa aspekter med sig. En är att landstingen har svårt att bygga planering och ekonomisk strategi på tidsbegränsade överenskommelser där villkoren över längre tid är oförutsägbara. Om avtal ska slutas med varje landsting så finns det dessutom en risk att alla inte vill vara med, vilket skulle skapa en svårhanterbar situation.</P>
<P class="p220 ft33"><SPAN class="ft31">9</SPAN><SPAN class="ft32">Se kommittédirektiv 2016:95.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">102</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_103">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p310 ft10">Ytterligare ett argument emot en modell baserad på en direkt relation är att den skulle kunna uppfattas innebära incitament för landstingen att försöka ”pressa ned” sjukfrånvaron till omotiverat låga nivåer.</P>
<P class="p10 ft10">I avsnitt 4.4 avhandlas frågan om vårdens prioriteringsgrunder och eventuella risker med undanträngningseffekter. Utredningen konstaterar att man för tidigare redovisade initiativ inte kunnat kon- statera tendenser i den riktningen. Med ett direkt finansiellt ansvar för landsting för sjukförsäkringskostnader skulle i värsta fall undanträngningseffekter kunna uppstå. Sannolikheten att vården kan lockas, eller tvingas, att glida i en oönskad riktning skulle öka. Även om detta förefaller osannolikt utgör det trots allt ett giltigt argument emot en direkt finansiell relation.</P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">5.3.2</SPAN><SPAN class="ft64">Indirekt finansiell relation till sjukförsäkringskostnader</SPAN></P>
<P class="p158 ft10">Med indirekt finansiell relation till sjukförsäkringen avses här en modell baserad på stimulansmedel. Landstingens grundekonomi blir i en sådan modell inte avhängig sjukfrånvarons utveckling. Omfatt- ningen av de stimulansmedel ett visst landsting får är däremot kopplad till sjukfrånvarons nivå. Den finansiella relationen handlar om hur mycket <SPAN class="ft11">extra </SPAN>pengar man kan få.</P>
<P class="p71 ft10">Att stimulansmedlen föreslås vara kopplade till sjukfrånvarons utveckling betyder dock inte att detta är det enda utfall som den finansiella samordningen förväntas bidra till. I exempelvis ett utvär- deringsperspektiv kan andra typer av mått som relaterar till pro- cesser och strukturer vara aktuella. Se ett utvecklat resonemang kring detta i bilaga 2.</P>
<P class="p46 ft14">Kostnadsansvar för landstingen</P>
<P class="p158 ft17">Även med en i grunden indirekt finansiell relation mellan lands- tingen och utfall i sjukförsäkringen skulle moment som innebär att landstingen åläggs ett visst betalningsansvar kunna finnas med. Så var fallet i <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> på <NOBR>1990-talet.</NOBR> Försöket baserades på en särskild lag och deltagande landsting deltog på frivillig basis.</P>
<P class="p48 ft42">Erfarenheter från bl.a. <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> talar för att risker att förlora pengar kan vara starkare incitament än möjligheter att vinna</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">103</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_104">
<DIV id="p104dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380104x1.jpg/" id="p104img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">pengar. Detta är ett argument för att moment som kan innebära att landstinget kan få betala för ett visst utfall skulle kunna finnas med i en finansiell samordning. Det skulle förmodligen medföra den mest kraftfulla nivå av incitament som går att få i ett sammanhang som detta.</P>
<P class="p73 ft10">Samtidigt skulle det skapa finansiella risker för landstingen. Ett betalningsansvar skulle sannolikt förutsätta att landstingen går fri- villigt in i samordningen. Detta skulle i sin tur förmodligen förut- sätta överenskommelser, vilket skulle föra med sig de nackdelar kring sådana som konstaterats tidigare i betänkandet.</P>
<P class="p74 ft9">Ett kostnadsansvar skulle medföra ett behov av riskreducering. I <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> begränsades hälso- och sjukvårdens risk genom att vinst eller förlust delades mellan staten, landstinget och den lokala försäkringskassan på ett sätt som gjorde att staten tog störst del och landstinget minst del av risken. Eftersom utredningen bedömer att ett kostnadsansvar skulle behöva begränsas genom någon form av riskminimering i kombination med att det måste utgå från överenskommelser blir slutsatsen att en ny form för finansiell samordning inte ska omfatta något direkt kostnadsansvar för landstingen. Det är en styrka att landstingens ekonomi inte riskerar att försvagas samt att riskerna för att något landsting ska lockas att ”trycka ned” sjukfrånvaron omotiverat mycket är små.</P>
<P class="p311 ft14">Tidigare erfarenheter av indirekt finansiell relation mellan landstingen och utfall i sjukförsäkringen</P>
<P class="p149 ft9">Överenskommelserna mellan staten och SKL gällande den s.k. sjuk- skrivningsmiljarden innehöll mellan 2006 och 2015 rörliga delar som motsvarar det som utredningen här betecknar som indirekt finansiell relation mellan landstingen och utfall i sjukförsäkringen. I överens- kommelsen från 2006<SPAN class="ft65">10 </SPAN>bestämdes den rörliga delen så att bidragets storlek var beroende av den procentuella nedgången i antalet sjuk- penningdagar (netto) i de olika landstingen mellan 2005 och 2006. Bidraget beräknades utifrån två intervall: minskning med upp till fem procent samt minskning med mer än fem procent. Landstingens ”vinst” blev större i det högre intervallet. Mellan de angivna åren</P>
<P class="p312 ft33"><SPAN class="ft68">10</SPAN><SPAN class="ft72">Staten, genom Socialdepartementet, och Landstingsförbundet (2006).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">104</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_105">
<DIV id="p105dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380105x1.jpg/" id="p105img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">minskade samtliga län antalet utbetalda sjukpenningdagar, i de flesta fall på nivån över fem procent.<SPAN class="ft65">11 </SPAN>År 2007 utbetalades 556 miljoner av de 750 miljoner kronor som ingick i överenskommelsen från 2006. För både 2008 och 2009 utbetalades den maximala summan.<SPAN class="ft65">12</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">I överenskommelserna som gällde för 2010, 2011 och 2012 min- skades den maximala rörliga sjukpenningsrelaterade ersättnings- delen till 495 miljoner kronor.<SPAN class="ft29">13</SPAN></P>
<P class="p10 ft17">I överenskommelsen som slöts för 2013<SPAN class="ft73">14 </SPAN>hade den rörliga delen minskats till 230 miljoner kronor. I den överenskommelsen fördela- des bidraget utifrån hur det relativa antalet sjukpenningdagar hade förändrats i förhållande till övriga landsting. Det innebar att man inte behövde sänka antalet utbetalda sjukpenningdagar för att få bidrag. Man kunde få bidrag även för ökning. Storleken på bidraget bestämdes i relation till utvecklingen i övriga landsting. I överens- kommelsen för 2017 och 2018 finns inte någon rörlig del kopplad till sjukpenningutvecklingen med.<SPAN class="ft73">15</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">Den sjukskrivningsrelaterade delen av sjukskrivningsmiljarden minskade och förändrade karaktär sedan sjukfrånvaron vände under 2011 och började öka. Det är inte klarlagt i vilken utsträckning de finansiella incitamenten bidrog till att antalet sjukskrivningar minskade. Det är också oklart i vilken utsträckning landstingens utveckling avseende arbete kopplat till sjukskrivning bidrog till att dämpa utvecklingen när antalet sjukskrivningar senare började stiga.</P>
<P class="p48 ft9">Det är fullt möjligt att de kraftfulla svängningarna och trenderna i båda riktningarna under den aktuella tioårsperioden har gjort det svårt för både medarbetare och ledningar i vården att uppfatta något tydligt resultat av de egna ansträngningarna. Det är inte svårt att förstå att en känsla av att vården står inför krafter den inte kan påverka kan infinna sig. Inte heller att de konsekvenser som ett förändrat arbetssätt vid Försäkringskassan (se bl.a. avsnitt 3.1.3) har visat sig kunna medföra kan förstärka en sådan bild.</P>
<P class="p313 ft67"><SPAN class="ft68">11</SPAN><SPAN class="ft69">Antalet sjukpenningdagar minskade på nivån upp till fem procent i fyra län.</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">12</SPAN><SPAN class="ft70">Antalet sjukpenningdagar sjönk nämnda år med 8,9, 12,5 respektive 19,0 procent. För 2009 drogs fem miljoner kronor av för att finansiera vissa </SPAN><NOBR>IT-lösningar.</NOBR></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">13</SPAN><SPAN class="ft69">Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2009) och (2011).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">14</SPAN><SPAN class="ft70">Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2012).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">15</SPAN><SPAN class="ft72">Staten, genom Socialdepartementet, och SKL (2016).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">105</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_106">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Lärdomar</P>
<P class="p149 ft10">Lärdomar inför en ny incitamentsmodell är bl.a. att den bör fokusera på sjukfrånvaro som vården kan antas ha möjligheter att påverka. Viktigt är också att resultat på ett rättvisande sätt kan avläsas. För att fungera måste modellen bygga på att landsting som redan ligger bra till inte ”straffas” för det genom ett sämre utgångsläge, samtidigt som landsting som har haft en besvärlig situation på grund av arbetsmarknad, skattebas, åldersstruktur, geografiska avstånd eller annat ska ges förutsättningar att höja kvaliteten i det egna arbetet utifrån de förutsättningar som råder i det egna landstinget. Incita- menten måste utgå från det individuella landstingets förutsättningar och ansträngningar – inte utifrån andra landsting eller utvecklingen nationellt.</P>
<P class="p104 ft12">Erfarenheter talar dessutom för att stabilitet i sjukfrånvaron är en mer meningsfull målsättning än en allmän sänkning av den.</P>
<P class="p314 ft10">Själva poängen med att ha en sjukförsäkring är att det ska vara möjligt att vara sjukskriven. Ur ett rättssäkerhets- och ett välfärds- perspektiv är det befogat att ha en försiktig ambition. Det är dess- utom inte klarlagt hur stor del av sjukfrånvaron som vården i samverkan med arbetsgivare och andra aktörer kan påverka. Ut- gångspunkten är att den volymen är begränsad, men även att begränsad inverkan kan ha avgörande betydelse. Ytterligare skäl för stabilitet i stället för sänkning som kriterium är att det med sänkning som enda mål finns en risk att snabbt nå ”taket” för det som går att sänka och att det därefter inte finns någon fortsatt stimulans för fortsatta investeringar.</P>
<P class="p75 ft10">Ett sista konstaterande är att det är orealistiskt att förvänta sig något annat än en viss fortsatt variation i sjukfrånvaro. Ett över tid hållbart system bör byggas så att landstingen trots en viss fluk- tuation kan nå ställda förväntningar. Meningen är att landstingen utan avbrott ska kunna fortsätta att långsiktigt investera i försäk- ringsmedicinsk kapacitet. Med begreppet ”investera” avses här, som tidigare angetts, olika typer av satsningar som kan vara större eller mindre. Att anställa nya medarbetare eller introducera nya arbetssätt kan var exempel på möjliga sådana investeringar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">106</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_107">
<DIV id="p107dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380107x1.jpg/" id="p107img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p315 ft40"><SPAN class="ft28">5.4</SPAN><SPAN class="ft39">Vissa utgångspunkter för en ny finansiell samordning</SPAN></P>
<P class="p316 ft12"><SPAN class="ft14">Bedömning: </SPAN>Den finansiella relationen bör avse sjukfrånvaro som hälso- och sjukvården bedöms ha störst möjlighet att påverka. Incitament bör baseras på en <SPAN class="ft43">direkt koppling </SPAN>till utvecklingen av sådan sjukfrånvaro och utgå från det individuella landstingets förutsättningar.</P>
<P class="p317 ft10">En ny form av finansiell samordning bör <SPAN class="ft11">inte </SPAN>innefatta ut- pekade insatser.</P>
<P class="p266 ft14"><SPAN class="ft14">5.4.1</SPAN><SPAN class="ft64">Omfattningen av den indirekta finansiella relationen</SPAN></P>
<P class="p109 ft10">Omfattningen av den finansiella relationen, dvs. hur stor del av sjukfrånvaron som relationen ska omfatta, bör baseras på två över- väganden. Det handlar dels om hur kraftfullt det ekonomiska inci- tamentet ska vara för det enskilda landstinget, dels om hur nära kopplad den finansiella relationen ska vara till hälso- och sjukvårdens faktiska arbete med ohälsa.</P>
<P class="p44 ft10">Omfattningen av den sjukfrånvaro till vilken landstingen ska ha någon form av finansiell relation skulle kunna bestämmas som en ”neutral” andel <NOBR>(1–100</NOBR> procent) av sjukfrånvaron i sin helhet, eller med utgångspunkt i att den finansiella relationen kopplas till en viss del av sjukfrånvaron, t.ex. för sjukskrivningar upp till en viss tidslängd.</P>
<P class="p45 ft10">Nivån på sjukfrånvaron som landstingen får en finansiell relation till bör bestämmas utifrån vad hälso- och sjukvården förväntas kunna påverka. Den bör samtidigt vara balanserad, bl.a. utifrån ett riskperspektiv. Den finansiella relationen bör baseras på en <SPAN class="ft11">sammanvägd </SPAN>bedömning av dessa båda grunder.</P>
<P class="p44 ft10">Det finns inget ”vetenskapligt” grundat svar på var en sådan nivå bör ligga.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">107</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_108">
<DIV id="p108dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380108x1.jpg/" id="p108img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Rehabiliteringskedjans tidsgränser</P>
<P class="p87 ft9">En möjlighet är att relatera nivån till rehabiliteringskedjans tids- gränser som går vid 90, 180 eller 365 dagars sjukskrivning.<SPAN class="ft65">16 </SPAN>Samtliga gränser innebär en förändring i Försäkringskassans bedömning av rätt till sjukpenning.<SPAN class="ft65">17 </SPAN>Fram till och med dag 90 ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till den enskildes vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder den enskilde. Efter att den enskilde har haft nedsatt arbetsförmåga under 90 dagar bedöms arbetsförmågan gentemot alla arbeten som finns hos den aktuella arbetsgivaren och efter dag 180 gentemot ett normalt före- kommande arbete på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den enskilde. Utredningen bedömer att sjukfrånvaro för sjukfall upp till 90 dagar väl motsvarar de kriterier som tidigare diskuterats. Sjukfallskategorin (90 dagar) utgör runt en tredjedel av all sjukfrånvaro, en omfattning av sjukfrånvaron som kan bedömas vara rimlig för finansiell samordning.</P>
<P class="p104 ft10">Även om hälso- och sjukvården fortfarande kan ha en viktig roll som medicinskt rehabiliteringsansvarig aktör så glider i senare skeden av ett sjukfall ett större ansvar över på Försäkringskassan som samordnare och på arbetsgivarna som ansvariga för att åstad- komma nödvändiga anpassningar. Rehabiliteringskedjans gränser markerar en tidslinje där aktuella frågeställningar mer och mer antar en försäkringskaraktär.<SPAN class="ft29">18</SPAN></P>
<P class="p206 ft10">Det förekommer andra tidsgränser i sammanhanget. Det krav på att arbetsgivare inom 30 dagar ska upprätta en rehabiliteringsplan för sjukfall som beräknas överstiga 60 dagar, som infördes den 1 juli 2018, är ett exempel.</P>
<P class="p104 ft10">En kortare sjukfallsperiod än 90 dagar skulle alltså kunna över- vägas. Ett betydande argument emot det är att sjukfall upp till exempelvis 60 dagar kan vara för korta för att hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer ska ha möjlighet att göra en positiv skillnad.</P>
<P class="p74 ft9">De första 14 dagarna i ett sjukfall – sjuklöneperioden – bör i teknisk mening av flera skäl inte ingå i en indirekt finansiell relation. Att försöka samordna arbetsgivares sjuklöneutbetalningar med</P>
<P class="p146 ft67"><SPAN class="ft68">16</SPAN><SPAN class="ft69">27 kap. </SPAN><NOBR>46–49</NOBR> §§ socialförsäkringsbalken.</P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">17</SPAN><SPAN class="ft69">Det handlar bl.a. om att bedömningar av arbetsförmåga sker på nya grunder.</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">18</SPAN><SPAN class="ft72">Se SOU 2009:89.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">108</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_109">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">stimulansbidrag till hälso- och sjukvården för den här sjukskriv- ningskategorin skulle bl.a. erbjuda administrativa och tekniska svårigheter som överstiger eventuella vinster. De framgångar som hälso- och sjukvården kan uppnå med att hjälpa människor före- bygga eller förkorta även sjukskrivningar upp till två veckor torde komma att avspeglas i sjukfrånvaron för sjukfall mellan 14 och 90 dagar, och på så sätt generera motsvarade del av ett stimulansbidrag.</P>
<P class="p10 ft10">Utredningen vill betona att den finansiella samordningens kopp- ling till kortare sjukfall inte ska tolkas som ett negligerande av det faktum att längre sjukfall ofta är betungande för vården och för ansvariga läkare. Bedömningen att den indirekta finansiella rela- tionen bör kopplas till sjukskrivningar som vården har störst möjlig- heter att påverka innebär inte någon värdering om att vårdens ansvar för hög kvalitet i insatser riktade till patienter som är långtids- sjukskrivna minskar. Vårdens behov av resurser och metodutveck- ling är på det här området fortsatt lika stort. Förhoppningen är att finansiell samordning kan bidra till att det blir något färre långa sjukfall och till effektivitetsvinster som kan komma även dessa patienter till del (se även avsnitt 7.3.4).</P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">5.4.2</SPAN><SPAN class="ft64">Vägval utifrån etiska aspekter</SPAN></P>
<P class="p80 ft42">Det finns som tidigare angetts en rad etiska aspekter att beakta i sammanhanget (se bl.a. avsnitt 4.4). En är att incitament att begränsa kostnader för sjukfrånvaro skulle kunna tänkas leda till en restrik- tivitet som inte är förenlig med grundtankarna i sjukförsäkringen. Sådana överväganden och balansgångar är mest uppenbara när det gäller Försäkringskassans arbete, men kan teoretiskt även finnas inom hälso- och sjukvården. Utredningen har i sin analys av tidigare initiativ till samspel mellan vården och sjukförsäkringen inte kunnat upptäcka några tendenser i den riktningen. Den generella iakttagel- sen är att sådana tendenser skulle vara främmande för vårdens pro- fessionella med uppgift att ge vård efter behov enligt gällande priori- tetsordning.</P>
<P class="p318 ft42">Utredningen anser dock att ett viktigt ställningstagande inför val av väg är att en ny form för finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring tydligt uttrycker att motivet inte är att pressa ned sjukfrånvaron till nivåer där det finns risker för att man</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">109</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_110">
<DIV id="p110dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380110x1.jpg/" id="p110img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">inte lever upp till grundtanken med sjukförsäkringen. Mer konkret betyder det att den modell som föreslås inte får innehålla finansiella incitament för en ensidig, eller oreflekterad, sänkning av sjukfrån- varo som riskerar att försvaga rättssäkerheten i försäkringen.</P>
<P class="p84 ft14"><SPAN class="ft14">5.4.3</SPAN><SPAN class="ft64">Utpekade insatser som en del av statens stimulans</SPAN></P>
<P class="p147 ft9">Rehabiliteringsgarantin och delar av de olika överenskommelserna inom den s.k. sjukskrivningsmiljarden har handlat om att med stat- liga medel täcka kostnaderna för och/eller premiera utpekade in- satser inom områden som är väsentliga för sjukfrånvarons utveckling.</P>
<P class="p74 ft9">Det är svårt att avgöra effekterna av detta, bl.a. vad gäller minskad sjukfrånvaro. Överenskommelserna inom ”sjukskrivningsmiljar- den” omfattar generellt inte krav på att insatserna ska utvärderas. Satsningarna har fått positiva omdömen. De har också fått viss kritik, bl.a. för att fokus på namngivna insatser lett till att frågan i sin helhet inte erövrat ett långsiktigt eget engagemang i landstingen. Tillsammans med brist på planeringsbarhet för landstingen tycks detta ha bidragit till att försäkringsmedicinska frågor inte blivit väletablerade i landstingens planeringsarbete.<SPAN class="ft65">19</SPAN></P>
<P class="p78 ft9">Det finns å andra sidan en hel del som talar för att den här typen av stimulans riktad mot att utveckla strukturer och kompetens samt att stimulera utveckling av metoder har haft, och har, ett betydande värde.<SPAN class="ft65">20 </SPAN>Det finns skäl att anta att det finns en kompetens, kunskaps- byggnad och medvetenhet kring de utmaningar som sjukskriv- ningsrelaterad ohälsa innebär, som inte funnits utan arbetet med överenskommelserna inom ”sjukskrivningsmiljarden”.</P>
<P class="p73 ft10">Att regeringen genom denna utredning har ambition att ta ytterligare ett steg i denna utveckling minskar inte värdet av de steg som tagits. Tvärtom kan utvecklingen tolkas som att det är i kraft av den utveckling som varit, och som är igång, som nästa steg har goda förutsättningar att ytterligare höja kvaliteten i den del av sjukvårdens verksamhet som avses.</P>
<P class="p73 ft10">På ett mer generellt plan är utredningens uppfattning att det i högsta grad är angeläget att utvecklingen baseras på en bred nationell dialog och på de vetenskapliga landvinningar som görs.</P>
<P class="p319 ft67"><SPAN class="ft68">19</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015).</SPAN></P>
<P class="p253 ft33"><SPAN class="ft68">20</SPAN><SPAN class="ft72">Inspektionen för socialförsäkringen (2011a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">110</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_111">
<DIV id="p111dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380111x1.jpg/" id="p111img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Prestationsbaserad ersättning</P>
<P class="p158 ft17">Prestationsbaserad ersättning var tidigare ett relativt vanligt inslag i statens styrning av hälso- och sjukvård.<SPAN class="ft73">21 </SPAN>Det finns positiva aspekter med sådan styrning, men från olika håll pekas även på negativa aspekter.<SPAN class="ft73">22 </SPAN>En negativ aspekt är att det finns en risk för kortsiktiga satsningar inom områden som behöver långsiktiga förutsättningar. Ytterligare negativa aspekter är att pengarna ofta betalas i efterhand så att de i egentlig mening inte kan investeras<SPAN class="ft73">23 </SPAN>i den verksamhet de ska bygga upp; att redovisnings- och utbetalningsprinciperna inte harmonierar med landstingens budget- och planeringsprocess, samt att ersättningen är förenad med återredovisningskrav som uppfattats som betungande.<SPAN class="ft73">24</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">Detta är något av ett dilemma. Grundläggande i en demokratisk rättsstat är att den som fattar beslut om allmänna medel har ett långtgående ansvar att redovisa att medlen gått till avsett ändamål. Förutsättningarna att utöva kontroll ökar om medlen utbetalas i efterskott i stället för i förskott. Den stora negativa konsekvensen med utbetalning i efterskott är att landstingen får pengarna för sent för att våga göra kraftfulla investeringar samtidigt som man inte undgår redovisningskrav.</P>
<P class="p10 ft10">En väg framåt är enligt utredningens bedömning att sträva mot att stimulansmedlen utbetalas i förväg, under villkor som inte förut- sätter återrapporteringar och på ett sätt som tar hänsyn till lands- tingens planeringsförutsättningar<SPAN class="ft11">. </SPAN>Mot bakgrund av detta gör utred- ningen bedömningen att utpekade insatser <SPAN class="ft11">inte </SPAN>bör finnas med i en modell för finansiell samordning.</P>
<P class="p46 ft14">Förskott utan koppling till villkor</P>
<P class="p158 ft13">SKL uttrycker i en promemoria <NOBR>2018-05-25</NOBR> förslag till ställnings- tagande gällande det preliminära förslag till form för finansiell samordning som utredningen då hade presenterat.<SPAN class="ft101">25 </SPAN>SKL föreslår i</P>
<P class="p320 ft67"><SPAN class="ft68">21</SPAN><SPAN class="ft69">Se Vårdanalys (2013).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">22</SPAN><SPAN class="ft69">Se Riksrevisionen (2016a).</SPAN></P>
<P class="p243 ft79"><SPAN class="ft68">23</SPAN><SPAN class="ft96">Begreppet investera används här, som tidigare angetts, i sin bredaste mening – det kan t.ex. handla om att landstingen med stöd av de medel det handlar om vågar anställa ytterligare medarbetare med syfte att bidra till kvalitet och effektivitet i arbetet relaterat till sjukskrivning.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">24</SPAN><SPAN class="ft70">Se Riksrevisionen (2014).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">25</SPAN><SPAN class="ft72">SKL (2018e).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">111</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_112">
<DIV id="p112dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380112x1.jpg/" id="p112img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p277 ft10">skrivelsen bl.a. att den finansiella samordningen till en del bör omfatta ett finansiellt tillskott till landstingen som utbetalas i förskott och som inte är kopplat till några som helst villkor. SKL:s argument för detta är ”att möjliggöra eventuella satsningar som kan utveckla sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen utifrån veten- skap och beprövad erfarenhet”.<SPAN class="ft29">26</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Tankegången ligger nära att bidraget, i stället för att delas ut som ett riktat statsbidrag, skulle delas ut som ett tillskott till det generella statsbidrag som landstingen får. Utredningen gör bedömningen att ett tillskott till det generella statsbidraget utan kopplade villkor inte har förutsättningar att leda till avsedda förändringar.</P>
<P class="p73 ft10">Mycket talar för att behovet av fortsatt utveckling på området är stort. För att ekonomiska tillskott ska vara till verklig nytta måste de dock vara tidigt kända och finnas med i landstingens planerings- och budgetarbete. Detta är en av de viktigare grundbultar som ut- redningens vägval utgår från. En indirekt finansiell relation kopplad till sjukfrånvaron och ett ekonomiskt tillskott som förannonseras i sådan tid att det utan hinder kan finnas med i landstingens planering uppfyller väl landstingens behov av framförhållning för att kunna göra satsningar.</P>
<P class="p104 ft10">Att medel skulle utbetalas utan några villkor alls faller på flera väsentliga punkter. Förutom att det skulle vara ett sätt att använda skattemedel som inte är förenligt med grundläggande principer så missar man den samordning som ligger i att växla ut minskade kostnader för sjukförsäkring mot satsningar och investeringar för att stärka strukturer i hälso- och sjukvården. Den växlingen ger den finansiering som ett substantiellt tillskott förutsätter. Utredningens förslag om vad som kan ingå i sådana investeringar diskuteras längre fram i betänkandet (se kapitel 7).</P>
<P class="p76 ft28"><SPAN class="ft28">5.5</SPAN><SPAN class="ft61">Överenskommelse eller annan reglering?</SPAN></P>
<P class="p321 ft42"><SPAN class="ft41">Bedömning: </SPAN>En finansiell samordning mellan hälso- och sjukvår- den och sjukförsäkringen bör <SPAN class="ft58">inte </SPAN>regleras i överenskommelse.</P>
<P class="p322 ft67"><SPAN class="ft68">26</SPAN><SPAN class="ft66">I det sammanhanget framför SKL förslag på inrättande av någon form av institutionell ordning på nationell nivå bestående av landstingen (genom SKL), Försäkringskassan och andra relevanta myndigheter, arbetsgivare och representanter för forskning. Det framgår inte av skrivelsen vilken formell status man anser att sammanslutningen eller dess förslag bör ha visavi den finansiella samordningen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">112</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_113">
<DIV id="p113dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380113x1.jpg/" id="p113img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p323 ft9">Det finns två grundläggande vägar att reglera finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen: via överens- kommelser eller via någon form av författningsreglering. Båda alter- nativen har fördelar och nackdelar.</P>
<P class="p10 ft9">Tidsbegränsade överenskommelser har bl.a. fördelen att utgångs- punkterna för samordningen, t.ex. vad gäller målnivåer, vid behov relativt enkelt kan justeras om parterna är överens. Att överens- kommelser är tidsbegränsade kan ge samtliga parter en trygghet i att man efter avtalstiden kan inta en ny och annorlunda position.</P>
<P class="p167 ft10">Detta är också en avgörande nackdel. Det oförutsägbara i vad som följer efter överenskommelsen kan leda till att möjligheterna till långsiktigt engagemang försämras. Sådana konsekvenser har också kunnat observeras bl.a. i samband med ”miljardenöverenskommel- serna” och Riksrevisionen har utifrån det argumentet gett rekom- mendationer om att i mindre utsträckning använda styrformen. Företrädare för landsting och kommuner har också i olika samman- hang varit kritiska till riktade statsbidrag knutna till detaljerade överenskommelser. <SPAN class="ft29">27</SPAN></P>
<P class="p45 ft10">Reglering genom föreskrifter har fördelar i att en sådan omfattar alla landsting och har beständighet. Den ena parten löper med den här typen av reglering inte risk att den andra parten ändrar spel- reglerna utifrån vad som händer. Om exempelvis landstingen inom ramen för finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring skulle lyckas bra med att hjälpa människor att före- bygga sjukskrivning eller att förkorta nödvändig sjukskrivningstid kan det med en reglering baserad på överenskommelser finnas en risk att landstingen vid kommande överenskommelser erbjuds ”sämre” villkor och därför tappar incitamenten att jobba målmed- vetet och långsiktigt.</P>
<P class="p10 ft9">En nackdel med reglering i författning är att de faktiska förut- sättningarna för att lyckas nå uppställda mål kan ändras på ett sätt så att de reglerade villkoren framstår som orimliga eller i praktiken omöjliga att nå. Denna effekt kan mildras genom att det övervägs väl i vilken form de olika delarna av en finansiell samordning ska regleras; olika författningsformer erbjuder olika flexibilitet när det gäller förändringar av bestämmelserna (se mer i avsnitt 6.9.3). Vidare är det av vikt att man i regleringen anger att villkoren kan komma att</P>
<P class="p280 ft33"><SPAN class="ft68">27</SPAN><SPAN class="ft72">Se Riksrevisionen (2014).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">113</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_114">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Vägval</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft17">behöva ändras, i vilka situationer detta kan vara aktuellt, samt vem som ska värdera och genomföra sådana förändringar. Den kom- ponent som garanterar att det finns möjlighet att korrigera villkor måste formuleras så att det inte motverkar långsiktighet och förut- sägbarhet. Exempelvis får den omständigheten att landstingen lyckas bra med sitt arbete och når goda resultat inte vara skäl till korri- gering, medan regleringar som kan förväntas ha betydelse för nivån på sjukfrånvaro måste vara skäl till korrigering.</P>
<P class="p76 ft28"><SPAN class="ft28">5.6</SPAN><SPAN class="ft61">Sammanfattande kommentar</SPAN></P>
<P class="p77 ft9">I kapitlet redovisas utredningens överväganden avseende möjliga vägval. De utgår från ett första val mellan direkt och indirekt finan- siell relation för hälso- och sjukvården till sjukförsäkringskostnader.</P>
<P class="p74 ft9">Utredningens bedömning är att landstingen <SPAN class="ft30">inte</SPAN>, vare sig i juri- disk eller administrativ bemärkelse, kan ta över någon del av Försäk- ringskassans roll som ansvarig för rättssäkerhet och administrativ kvalitet i sjukförsäkringshanteringen visavi medborgarna i riket.</P>
<P class="p75 ft9">Det innebär i sin tur att landstingen <SPAN class="ft30">inte </SPAN>kan åläggas ett långt gående finansiellt ansvar för sjukförsäkringsutgifter. Med sådant ansvar aves här bl.a. att kostnader för sjukförsäkring direkt skulle kunna belasta landstingens kärnekonomi, dvs. den del av landstingens ekonomi som baseras på eget skatteuttag och generella statsbidrag.</P>
<P class="p74 ft17">Detta talar emot en form av samordning baserad på en direkt finansiell relation. Andra argument emot en direkt finansiell relation handlar om en sådan skulle innebära en för stor finansiell risk för landstingen och skulle behöva regleras via överenskommelser. Detta skulle riskera att minska den långsiktighet som eftersträvas.</P>
<P class="p104 ft10">Utredningens samlade bedömning är att landstingens finansiella relation till sjukfrånvaro inom ramen för finansiell samordning bör utgå från en <SPAN class="ft11">indirekt </SPAN>finansiell relation, dvs. med statliga stimulans- medel som bas.</P>
<P class="p73 ft10">Mycket talar för att det i första hand är initialt i sjukfall som vården har störst möjligheter att påverka utfall avseende sjuk- frånvaro. Antingen med förebyggande insatser innan sjukskrivning är aktuell eller innan en sjukskrivning gått in i en fas där insatser från sjukvårdens sida inte i nämnvärd utsträckning påverkar arbets- förmåga eller återgång i arbete.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">114</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_115">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td81"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td82"><P class="p18 ft105">Vägval</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p324 ft10">Utredningens bedömning är att den indirekta finansiella rela- tionen bör kopplas till sjukfrånvaro som är relativt kort, men till- räckligt lång för att vården tillsammans med andra aktörer ska hinna sätta in adekvata insatser. Relationen bör bygga på direkta incita- ment att motverka en ökning av sådan sjukfrånvaro.</P>
<P class="p325 ft10">Gjorda erfarenheter talar för att sådana incitament bör baseras på det individuella landstingets förutsättningar.</P>
<P class="p213 ft10">Finansiell samordning bör vidare ge landstingen ett påtagligt och direkt incitament för ett förstärkt engagemang i sjukfrånvarons utveckling, men inte några incitament för att försöka sänka sjuk- frånvaron till en nivå där det finns risker för att man inte lever upp till grundtanken bakom sjukförsäkringen.</P>
<P class="p271 ft17">Ett ytterligare konstaterande är att en ny form för finansiell sam- ordning bör ge landstingen långsiktiga och förutsägbara förut- sättningar för kontinuerliga investeringar i utvecklad kompetens och struktur, trots en viss fortsatt och förväntad variation.</P>
<P class="p272 ft17">Om inflödet i sjukfrånvaron, i termer av kortare sjukfall, kan hållas runt de nivåer som gällt de senaste tio åren har hälso- och sjukvården gjort en viktig insats. Det skulle innebära att människor fått stöd att förebygga sjukskrivning, eller att effektivt och hållbart kunnat återgå i arbete efter en sjukskrivning. Det skulle också inne- bära att volymen sjukfall som i skede två riskerar att bli långa minskar. I vägval gällande modell för finansiell samordning är det utredningens uppfattning att man bör gå i riktning mot lösningar som premierar stabilitet och långsiktighet.</P>
<P class="p271 ft10">Utredningen gör bedömningen att det är hög tid att gå ifrån överenskommelser som grund för en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvårdens arbete med försäkringsmedicinska utmaningar och sjukskrivningsrelaterade frågor. En mer stabil form av reglering är att föredra. En sådan skulle bl.a. tydligt klargöra statens förvänt- ningar på hur hälso- och sjukvården kan bidra till en välfungerande sjukskrivningsprocess. Den skulle också anvisa en långsiktig håll- ning gentemot ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Den skulle vidare skapa förutsägbarhet och tydliggöra planeringsförut- sättningar för landstingen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">115</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_116">
</DIV>
<DIV id="page_117">
<DIV id="p117dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380117x1.jpg/" id="p117img1">
</DIV>
<P class="p17 ft8">6 Överväganden och förslag</P>
<P class="p326 ft52"><SPAN class="ft28">6.1</SPAN><SPAN class="ft109">Förslag om införande av en ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård</SPAN></P>
<P class="p327 ft28">och sjukförsäkring</P>
<P class="p328 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>En ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring ska införas. Samordningen ska utfor- mas som ett författningsreglerat årligt statsbidrag till landsting med syfte att stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning.</P>
<P class="p329 ft10">Samordningen ska gälla även i fråga om kommuner som inte ingår i ett landsting.</P>
<P class="p330 ft42">Statsbidraget till ett landsting ska relateras till det belopp som staten har betalat ut för folkbokförda personer i landstinget i form av sjukpenning enligt 27 och 28 kap. socialförsäkrings- balken för de första 89 dagarna i en sjukperiod, efter avdrag för belopp avseende sådan sjukpenning som har kommit in till staten (statens utgift för sjukpenning). Med sjukperiod ska avses sådan tid som anges i 27 kap. 26 § socialförsäkringsbalken. Om en sjuk- period i det enskilda fallet har börjat inom fem dagar från det att en tidigare sjukperiod har avslutats, ska den senare sjukperioden anses vara en fortsättning på den tidigare sjukperioden. Det är statens utgift för sjukpenning under en tolvmånadersperiod (resul- tatperiod) som ska ligga till grund för statsbidrag ett visst år. Det utgiftsbelopp som räknas fram för en resultatperiod ska avrundas till närmaste tusental kronor.</P>
<P class="p331 ft21">117</P>
</DIV>
<DIV id="page_118">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14"><SPAN class="ft14">6.1.1</SPAN><SPAN class="ft64">En ny finansiell samordning</SPAN></P>
<P class="p110 ft9">Sedan 2006 har staten bl.a. via överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) stimulerat hälso- och sjukvården att utveckla arbetet relaterat till sjukskrivningar. Stimulansen, och landstingens engagemang, har inriktats på olika utvecklingsspår. Det har handlat om så skilda saker som lednings- och styrningsfrågor, kompetensutveckling i försäkringsmedicin och samverkan mellan berörda parter. Regeringen och SKL uttrycker i de senaste överens- kommelserna som undertecknats att båda parter uppfattar att gjorda satsningar har lett till goda resultat och att vården via överens- kommelserna har flyttat fram sina positioner i den del av arbetet som det handlar om. Samtidigt har, enligt regeringen, överenskommel- serna inte nått hela vägen då sjukskrivningsfrågan inte blivit en integrerad del i landstingens verksamhet. En bidragande orsak till detta är att överenskommelserna mellan staten och SKL har varit ett- eller tvååriga. Detta har skapat en osäkerhet i det långsiktiga arbetet, då landstingen inte har kunnat förutse vilka villkor som kommer att gälla efter en överenskommelses slutdatum (se avsnitt 5.5).</P>
<P class="p104 ft10">Utredningen anser att det fortsatt finns behov av medel för investeringar i landstingen för att de ska kunna fortsätta utveckla verksamheten vad gäller arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro, samtidigt som det finns ett behov av ytterligare inci- tament för att frågor relaterade till sjukskrivning ska få en tydligare plats i landstingens planering.</P>
<P class="p76 ft14">Grunder för en ny finansiell samordning</P>
<P class="p87 ft9">Utredningen har i kapitel 5 redogjort för olika vägval som ligger till grund för hur en ny form för finansiell samordning med fördel kan konstrueras. Utifrån den analys utredningen gör, bör en ny form av finansiell samordning baseras på en <SPAN class="ft30">indirekt finansiell relation </SPAN>till sjukfrånvaro som <SPAN class="ft30">inte är långtidssjukfrånvaro</SPAN>. Vidare bör formen för samordningen ge incitament för <SPAN class="ft30">stabilitet </SPAN>snarare än sänkning av sjukfrånvaro samt bör uteslutande baseras på det <SPAN class="ft30">individuella lands- tingets förutsättningar</SPAN>. Ett ytterligare vägval som utredningen gjort är att en ny form för finansiell samordning bör ge landstingen lång- siktiga och förutsägbara förutsättningar för <SPAN class="ft30">kontinuerliga investe- ringar </SPAN>i utvecklad struktur och kompetens, trots en viss fortsatt och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">118</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_119">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">förväntad variation i sjukfrånvaron. Finansiell samordning bör vidare ge landstingen ett påtagligt och direkt incitament för ett <SPAN class="ft11">för- stärkt engagemang </SPAN>i sjukfrånvarons utveckling, men <SPAN class="ft11">inte </SPAN>några inci- tament för att försöka sänka sjukfrånvaron till en nivå där det finns risk för att man inte lever upp till grundtanken bakom sjukförsäk- ringen. En finansiell samordning med dessa grunder bör enligt utred- ningens bedömning införas.</P>
<P class="p48 ft9">Utredningen bedömer att ett författningsreglerat statsbidrag i den form som föreslås både ger landstingen drivkrafter till att fort- sätta utveckla arbetet kring sjukskrivningsfrågor och långsiktigt stabila spelregler (se mer i avsnitt 6.9, se även avsnitt 5.5 och 5.6).</P>
<P class="p10 ft9">Kommuner som inte ingår i ett landsting har enligt 1 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samma ansvar för hälso- och sjukvård som landstingen har. De kommunerna bör ha samma möj- ligheter som landstingen när det gäller statsbidrag i det syfte som nu avses, varför samordningen bör gälla även dessa kommuner. För när- varande är det endast Gotlands kommun som inte ingår i ett landsting.</P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">6.1.2</SPAN><SPAN class="ft64">Statsbidrag relaterat till statens utgift för sjukpenning</SPAN></P>
<P class="p80 ft17">Ovan har konstaterats, utifrån utredningens vägval, att en ny form av finansiell samordning bör baseras på en indirekt finansiell relation till sjukfrånvaro som inte är långtidsfrånvaro. Med en indirekt rela- tion avses att samordningen baseras på stimulansmedel från staten till landstingen som kopplas till nivån på sjukfrånvaron (se av- snitt 5.3.2). Det finns flera olika mått på sjukfrånvaro, såsom antal pågående fall, sjukpenningtalet och utgift för sjukpenning. Utred- ningens bedömning är att det tydligaste och enklaste måttet i det här sammanhanget är att utgå från utgiften för sjukpenning. Utred- ningen föreslår utifrån det ovanstående att den finansiella samord- ningen ska utgöras av ett statsbidrag till landstingen som relateras till nivån på av staten utbetald sjukpenning för de första 89 dagarna i en sjukperiod.</P>
<P class="p10 ft42">Det finns i huvudsak två skäl till att begränsa antalet sjukpenning- dagar i en sjukperiod som statsbidraget ska relateras till. Det första är att det ska finnas en tydlig koppling mellan statsbidraget och den sjukfrånvaro som hälso- och sjukvården bedöms ha störst möjlig- heter att påverka. Det andra skälet är att nivån på den finansiella</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">119</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_120">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">relationen ska vara väl balanserad. I avsnitt 5.4.1 förs ett resonemang kring detta och utredningen gör bedömningen att en begränsning till sjukfall kortare än 90 dagar är lämplig. I samma avsnitt anges också skäl till varför sjuklöneperioden inte bör ingå i beräkningen av stats- bidraget.</P>
<P class="p75 ft9">Utredningen föreslår att statsbidragets storlek ska vara omvänt relaterat till statens utgift för sjukpenning på så sätt att statsbidraget blir högre vid en låg nivå på statens utgift för sjukpenning jämfört med en hög nivå på statens utgift för sjukpenning. I avsnitt 6.2 och</P>
<P class="p165 ft10"><SPAN class="ft15">6.3</SPAN><SPAN class="ft54">preciseras närmare förutsättningarna för att få statsbidraget och hur storleken av statsbidraget ska beräknas.</SPAN></P>
<P class="p74 ft10">Statsbidraget föreslås lämnas i kalenderårscykler. Det är i enlighet därmed, enligt utredningens bedömning, utgiften under en tolv- månadersperiod (resultatperiod) som ska ligga till grund för stats- bidraget. Det ska emellertid inte krävas att den perioden motsvaras av ett kalenderår. Den närmare specifikationen av en resultatperiod bör ta hänsyn till exempelvis vad administrationen av statsbidraget och landstingens planeringsförutsättningar kräver. För att ett statsbidrag ska kunna beräknas utifrån faktiska utfall och inte base- ras på prognoser bör en resultatperiod omfatta en tidsperiod som ligger före tidpunkten för beslut om statsbidrag (se vidare i av- snitt 6.6.2). Beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod ska grundas på senast tillgänglig statistik hos Försäk- ringskassan.</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">6.1.3</SPAN><SPAN class="ft64">Några definitioner och avgränsningar</SPAN></P>
<P class="p122 ft14">Statens utgift för sjukpenning</P>
<P class="p149 ft9">Den utgift för staten som ska utgöra grunden i den finansiella sam- ordningen ska vara sådan som avser sjukpenning enligt 27 och 28 kap. socialförsäkringsbalken, vilket huvudsakligen är den ersättning som utges i sjukfall kortare än 90 dagar. Utgiften ska inte omfatta belopp som avser sådan statlig ålderspensionsavgift som enligt lagen (1998:676) om statlig ålderspensionsavgift betalas på ersättning i form av sjukpenning. Från den av staten utbetalda sjukpenningen för de första 89 dagarna ska avräknas belopp som avser sådan sjuk- penning som har kommit in till staten, t.ex. genom återbetalning från</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">120</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_121">
<DIV id="p121dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380121x1.jpg/" id="p121img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft12">en enskild. Det är således nettobeloppet som ska omfattas av sam- ordningen.</P>
<P class="p13 ft14">Sjukperiod</P>
<P class="p80 ft9">Definitionen av en sjukperiod bör motsvara definitionen som gäller för sådan sjukpenning som ska omfattas av statens utgift enligt ovan och bör därmed omfatta sådan tid som anges i 27 kap. 26 § social- försäkringsbalken. Vidare anser utredningen att tidsperioden i åter- insjuknandebestämmelsen i 27 kap. 32 § socialförsäkringsbalken bör vara styrande vid beräkning av en sjukperiods längd. Således föreslås att, om en sjukperiod i det enskilda fallet har börjat inom fem dagar från det att en tidigare sjukperiod har avslutats, ska den senare sjukperioden anses vara en fortsättning på den tidigare sjukperioden. Detta innebär att sjukperioder beräknas på ett enhetligt sätt, oavsett om personen ifråga är anställd, egenföretagare eller arbetslös.</P>
<P class="p46 ft14">Statens utgift för sjukpenning och folkbokföring</P>
<P class="p158 ft9">Utredningen föreslår att statens utgift ska omfatta sjukpenning till personer som är folkbokförda i det aktuella landstinget. Det kan konstateras att de personer som ett landsting är skyldigt att erbjuda hälso- och sjukvård avgränsas på ett annat sätt och att de personer som har rätt till sjukpenning avgränsas på ytterligare ett annat sätt.<SPAN class="ft65">1 </SPAN>Utredningens förslag i denna del har sin grund i att statsbidraget ska beräknas för enskilda landsting och på ett tydligt sätt kunna kopplas till dem som uppbär sjukpenning inom ett visst landsting.</P>
<P class="p45 ft9">Den föreslagna innebörden av statens utgift för sjukpenning får till följd att det är var en person är folkbokförd när staten har betalat ut sjukpenning respektive har fått in ett belopp avseende sjuk- penning som är avgörande för frågan till vilket landsting och till vilken resultatperiod beloppet ska hänföras. Vilken tid sjukpen- ningen ifråga avser är således inte av betydelse. Inte heller vilket landsting en person som återbetalar sjukpenning var folkbokförd i när sjukpenningen betalades ut är av betydelse. Den senare omstän-</P>
<P class="p332 ft33"><SPAN class="ft68">1</SPAN><SPAN class="ft72">Se 8 kap. hälso- och sjukvårdslagen respektive 23 kap. 4 § jämte 4 och 6 kap. socialförsäk- ringsbalken.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">121</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_122">
<DIV id="p122dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380122x1.jpg/" id="p122img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">digheten kan få till följd att en återbetalning av sjukpenning registre- ras på ett annat landsting eller en annan resultatperiod än det landsting eller den period som utbetalningen registrerades på. Som andel av de totala utbetalningarna av sjukpenning är återbetalningar som avser personer som flyttat från ett landsting till ett annat mycket små och kommer i det här sammanhanget att ha försumbar påverkan på statsbidragets storlek för ett enskilt landsting.</P>
<P class="p76 ft14">Avrundning</P>
<P class="p196 ft10">Med beaktande av storleken på de belopp som statsbidraget ska omfatta anser utredningen att det är rimligt att utgiftsbeloppet för en resultatperiod avrundas så att det inte uttrycks i ental kronor eller ören. I och med att det görs en direkt koppling mellan statsbidraget och statens utgift för sjukpenning bör beloppen inte avrundas i alltför stora steg. Utredningen förslår att statens utgift för sjukpen- ning som räknas fram för en resultatperiod ska avrundas till när- maste tusental kronor.</P>
<P class="p333 ft40"><SPAN class="ft28">6.2</SPAN><SPAN class="ft39">Statsbidrag kopplat till landstingsspecifika referensfält</SPAN></P>
<P class="p334 ft10"><SPAN class="ft52">Förslag: </SPAN>Statsbidraget ska beräknas utifrån statens utgift för sjukpenning i relation till referensfält som är specifika för varje landsting. Ett referensfält ska utgöra ett för ett landsting särskilt angivet intervall som avser statens utgift för sjukpenning på årsbasis. Gränserna för ett referensfält ska utgöras av en högsta och en lägsta beloppsnivå.</P>
<P class="p335 ft12">Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings refe- rensfält ska anges i tusental kronor.</P>
<P class="p220 ft14"><SPAN class="ft14">6.2.1</SPAN><SPAN class="ft64">Referensfält som ram</SPAN></P>
<P class="p110 ft9">Utredningen har i avsnitt 6.1 föreslagit att statsbidraget ska relateras till nivån på statens utgift för sjukpenning. Detta tillsammans med några av de vägval som har gjorts i kapitel 5 leder fram till frågan om</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">122</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_123">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p336 ft12">vilka ramarna bör vara för hur statsbidraget beräknas i den finansiella samordningen.</P>
<P class="p337 ft9">För det första så bedömer utredningen att en ny form av finansiell samordning inte bör omfatta något direkt kostnadsansvar för lands- tingen (se avsnitt 5.3.2). Det sätter en yttre ram för den finansiella samordningen som innebär att staten kan betala medel till lands- tingen, men inte tvärtom. Av det följer också att det lägsta möjliga beloppet som staten kan betala till landstingen är noll kronor. Då statsbidragets storlek är kopplat till nivån på statens utgift för sjuk- penning, innebär det att statsbidraget vid en viss nivå på statens utgift för sjukpenning kommer att lämnas med ett minsta belopp. Denna nivå på statens utgift för sjukpenning kommer att utgöra en <SPAN class="ft30">övre gräns </SPAN>för när den påverkar statsbidraget.</P>
<P class="p213 ft10">För det andra så är ett av utredningens ställningstagande om den nya formen av finansiell samordning att det <SPAN class="ft11">inte ska finnas incitament för en ensidig sänkning </SPAN>av sjukfrånvaron (se avsnitt 5.4.2). Detta leder fram till att statsbidragets storlek inte ska öka om statens utgift för sjukpenning understiger en viss nivå. Det innebär att denna nivå motsvarar en <SPAN class="ft11">nedre gräns </SPAN>för när statens utgift för sjukpenning på- verkar statsbidraget.</P>
<P class="p52 ft10">Tillsammans skapar dessa gränser ett fält – som utredningen före- slår ges beteckningen <SPAN class="ft11">referensfält </SPAN>– med en högsta och lägsta belopps- nivå för statens utgift för sjukpenning i relation till vilka statsbidra- get ska beräknas.</P>
<P class="p271 ft17">Utredningen bedömer att referensfält som koncept har en rad positiva kvaliteter. De kan enkelt konstrueras så att det utifrån aktuell sjukfrånvaro tydligt kan avläsas hur stort statsbidrag som det individuella landstinget kan påräkna. De uttrycker tydligt ambitionen om stabilitet, samtidigt som de både konkret och symboliskt visar på att landstingen kan lyckas väl med sina ansträngningar trots en viss variation i sjukfrånvaro. Mycket viktigt är att fälten möjliggör en jämförelse med faktiska historiska data för varje landsting för att säkra att fälten är realistiska och därmed möjliga och rimliga att ha som utgångspunkt för incitament.</P>
<P class="p52 ft10">Statsbidraget kommer som tidigare beskrivits att vara utformat som ett årligt bidrag. För att kunna beräkna storleken på stats- bidraget kommer referensfälten i den finansiella samordningen där- för att avse statens utgift på årsbasis (se mer om resultatperiod i av- snitt 6.1.2 och 6.6.2).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">123</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_124">
<DIV id="p124dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380124x1.jpg/" id="p124img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p262 ft10">Av samma skäl som ligger bakom utredningens förslag till av- rundning i fråga om statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod (se avsnitt 6.1.3) bör de fastställda beloppsnivåerna anges i tusental kronor.</P>
<P class="p84 ft14"><SPAN class="ft14">6.2.2</SPAN><SPAN class="ft64">Specifika referensfält för varje landsting</SPAN></P>
<P class="p147 ft42">Statsbidraget inom ramen för tidigare överenskommelser mellan staten och SKL innehöll en rörlig del där landstingen fick bidrag utifrån hur utvecklingen i sjukpenningdagar förändrades. Statsbidra- gets storlek för det enskilda landstinget var även relaterad till utvecklingen i övriga landsting.<SPAN class="ft87">2 </SPAN>Det innebar bl.a. att utgångsläget för ett enskilt landsting i förhållande till andra landsting påverkade storleken på statsbidraget oavsett vilka åtgärder landstinget vidtog. En sådan modell för ersättning kan minska drivkrafterna för ett landsting med ett ogynnsamt utgångsläge i förhållande till andra landsting. För att skapa en tydligare koppling mellan landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor och det statsbidrag som det en- skilda landstinget kan få, föreslår utredningen att referensfält ska fastställas <SPAN class="ft58">specifikt för varje landsting</SPAN>. På så sätt kommer storleken på statsbidraget i ett enskilt landsting uteslutande att baseras på utveck- lingen av sjukfrånvaron i det egna landstinget.</P>
<P class="p338 ft42">Förslaget att relatera statsbidraget till ett för varje landsting specifikt referensfält har flera implikationer för den finansiella samordningen. Den omständigheten att referensfälten ska ligga fast över tid bidrar till att spelreglerna är långsiktigt förutsägbara. Landstingen har då möjlighet att långsiktigt investera i sin verksam- het för att bidra till att utveckla arbetet relaterat till sjukskrivning. Är statens utgift för sjukpenning inom eller under referensfältet får landstingen statsbidrag år efter år utifrån nivån på sjukfrånvaron inom referensfältets gränser. Genom att referensfälten är specifika för varje landsting ges samtidigt tydliga drivkrafter för det enskilda landstinget att, utifrån egna förutsättningar, arbeta med insatser som kan förväntas påverka utfallet i den finansiella samordningen.</P>
<P class="p339 ft33"><SPAN class="ft31">2</SPAN><SPAN class="ft32">Se avsnitt 4.2.3 och 5.3.2 för en närmare beskrivning och diskussion av den rörliga delen i tidigare överenskommelser mellan staten och SKL.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">124</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_125">
<DIV id="p125dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380125x1.jpg/" id="p125img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28"><SPAN class="ft28">6.3</SPAN><SPAN class="ft61">Rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek</SPAN></P>
<P class="p296 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>Ett landsting ska ha rätt till statsbidrag om statens utgift för sjukpenning under resultatperioden är lägre än den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för samma period. Rätt till statsbidrag ska föreligga varje kalenderår för vilket denna för- utsättning är uppfylld.</P>
<P class="p340 ft9">Om ett landsting har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår, ska bidraget lämnas med ett belopp som motsvarar 50 procent av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets refe- rensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning under samma period. Om statens utgift är lägre än den lägsta beloppsnivån i referensfältet ska inget ytterligare belopp lämnas.</P>
<P class="p341 ft10">Den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält ska fastställas särskilt, utifrån antal folkbokförda personer <NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget per den 31 december 2018 och statens utgift för sjukpenning för landstinget per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december 2018.</P>
<P class="p342 ft10">Det första året som statsbidrag lämnas utifrån den finansiella samordningen ska det högsta möjliga statsbidraget uppgå till två miljarder kronor sammanlagt för landstingen.</P>
<P class="p343 ft14"><SPAN class="ft14">6.3.1</SPAN><SPAN class="ft64">Kopplingen mellan referensfält och statsbidrag</SPAN></P>
<P class="p47 ft10">Som beskrivs i avsnitt 6.1 och 6.2 föreslår utredningen att rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek ska vara relaterade till statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod och ställas i relation till landstingsspecifika referensfält. Frågan är då <SPAN class="ft11">hur, </SPAN>med vilken <SPAN class="ft11">metod </SPAN>statsbidraget ska relatera till referensfältet, dvs. hur storleken på statsbidraget ska bestämmas såväl <SPAN class="ft11">inom </SPAN>som <SPAN class="ft11">utanför </SPAN>referens- fältets gränser.</P>
<P class="p46 ft14">Bestämning av statsbidrag inom ett referensfält</P>
<P class="p158 ft13">Principiellt skulle det vara möjligt att ha ett enhetligt statsbidrag om statens utgift för sjukpenning ligger inom referensfältet. En uppen- bar nackdel med det är att det i praktiken skulle innebära att det</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">125</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_126">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p344 ft9">endast är den övre gränsen i referensfältet som har en funktion och den är att bestämma om landstinget får statsbidrag eller inte. Den nedre gränsen blir irrelevant eftersom statsbidragets storlek är den- samma oavsett hur sjukfrånvaron utvecklas under den övre gränsen.</P>
<P class="p139 ft17">Förutom den avsevärda tröskeleffekten som detta alternativ skulle innebära för landsting som ligger på eller nära gränsen för att statsbidrag över huvud taget ska lämnas, så skulle den enda driv- kraften för landstingen vara att ligga under den övre gränsen.</P>
<P class="p345 ft10">Utredningen bedömer att en sådan utformning av den finansiella samordningen inte ger de drivkrafter som samordningen har som syfte att leda till och utesluter därför detta alternativ. Då återstår i huvudsak två olika alternativ till beräkning av statsbidraget inom referensfältet.</P>
<P class="p139 ft17">Det ena handlar om att storleken på statsbidraget är <SPAN class="ft38">direkt kopplad </SPAN>till förändringar i statens utgift för sjukpenning inom refe- rensfältets gränser. En minskning av statens utgift för sjukpenning ska då direkt leda till en ökning av statsbidraget. Den direkta rela- tionen mellan en förändring av statens utgift för sjukpenning och nivån på statsbidraget behöver inte vara ett till ett utan kan bestäm- mas till vilken andel som helst. Nivån på andelen av förändringen i utgifter som ska påverka statsbidraget bör vara kopplad till hur stora drivkrafterna ska vara för landstingen.</P>
<P class="p141 ft10">Fördelen med detta alternativ är att varje förändring av statens utgift för sjukpenning inom referensfältet får en <SPAN class="ft11">direkt effekt </SPAN>på statsbidragets storlek, vilket torde ge landstingen starka incitament att bedriva ett arbete som kan påverka utgifterna. Det här alterna- tivet innebär också att inga tröskeleffekter uppstår.</P>
<P class="p345 ft10">Det andra alternativet, som bl.a. har föreslagits av SKL, är att dela in referensfältet i <SPAN class="ft11">olika intervall</SPAN>. Exempelvis skulle med en sådan tanke referensfältet kunna delas in i fyra lika stora intervall som i definierade steg representerar olika stort statsbidrag kopplat till varje steg. Om statens utgift för sjukpenning ligger inom ett visst sådant steg eller intervall, inom referensfältet, utges statsbidrag med ett för det steget enhetligt belopp.</P>
<P class="p141 ft17">Det finns två starka argument emot en sådan lösning. Det ena är att det ytterligare komplicerar modellen och kan göra den både svårare att förklara och svårare att förstå. En annan nackdel är de tröskeleffekter som uppstår mellan respektive delfält. Om statens utgift för sjukpenning ligger nära en gräns i delfälten skulle det bli</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">126</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_127">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">stor skillnad i statsbidrag om man hamnar över eller under den grän- sen. Landstingen skulle därmed enligt utredningens bedömning få svårare att förutse nivån på kommande statsbidrag.</P>
<P class="p167 ft10">I kombination med att utredningen föreslår att landstingen på månadsbasis ska få information om hur statens faktiska utgifter för sjukpenning ligger till i relation till referensfältet för en viss resultat- period tillsammans med en indikation om vad detta betyder i form av nivå på kommande statsbidrag (se vidare i avsnitt 6.6.3), anser utredningen att det första av de två alternativen är att föredra. Det alternativet ger tydliga drivkrafter, är enklare att förstå och följa upp jämfört med det andra alternativet samt leder inte till några tröskel- effekter.</P>
<P class="p10 ft9">I utredningens föreslagna alternativ, med en direkt koppling mel- lan statens utgift för sjukpenning och statsbidragets storlek, behöver det bestämmas med vilken andel statsbidraget ska påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning inom referensfältet. En hög andel innebär att en förändring av statens utgift för sjukpenning kommer att ge stor effekt på statsbidragets storlek och vice versa.</P>
<P class="p71 ft10">Utredningen anser att en rimlig andel är 50 procent av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i referensfältet för en resultatperiod och statens utgift för sjukpenning under samma period. Det innebär att statsbidraget kommer att öka (minska) med 50 procent av en minskning (ökning) av statens utgift för sjukpenning inom referens- fältet. Ett annat sätt att uttrycka det är att inom referensfältet delar staten och landstingen lika på en förändring av utgiften för sjuk- penning för sjukfall kortare än 90 dagar. Om utgiften för sjuk- penning exempelvis sjunker med 500 miljoner kronor från ett år till ett annat <SPAN class="ft11">inom </SPAN>referensfältet får landstingen ett ökat statsbidrag på 250 miljoner kronor och staten minskade sjukpenningutgifter på 250 miljoner kronor.</P>
<P class="p46 ft14">Bestämning av statsbidrag utanför ett referensfält</P>
<P class="p96 ft42">Utifrån en modell med en direkt koppling mellan statsbidragets stor- lek och nivån på statens utgift för sjukpenning och där landstingen inte ska ha något kostnadsansvar bedömer utredningen att stats- bidraget vid den övre gränsen i referensfältet ska vara noll kronor.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">127</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_128">
<DIV id="p128dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380128x1.jpg/" id="p128img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p344 ft9">Det innebär att om statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod motsvarar eller är högre än beloppet vid den övre gränsen i referensfältet ska det inte lämnas något statsbidrag. Detta innebär motsatsvis att statsbidrag ska lämnas om statens utgift för sjuk- penning är lägre än den gränsen. Funktionen av den övre gränsen i referensfältet är att indirekt sätta en gräns för den högsta nivån på sjukfrånvaron som är förenlig med en långsiktigt stabil sjukfrånvaro. För att ytterligare betona vikten av stabilitet och förutsebarhet i konstruktionen föreslår utredningen att statsbidraget ska uttryckas som en rättighet, dvs. att landstingen ska ha rätt till statsbidrag under den angivna förutsättningen. Rätten till statsbidrag ska föreligga varje kalenderår för vilket förutsättningen är uppfylld.</P>
<P class="p140 ft10">Såsom beskrivs i avsnitt 6.2.1 ska det inte finnas drivkrafter för en ensidig sänkning av sjukfrånvaron. Det innebär att vid och under den nedre gränsen i referensfältet ges maximalt statsbidrag. Genom att den nedre gränsen i referensfältet begränsar statsbidraget till ett maxbelopp undviks att landstingen får drivkrafter att ”pressa” ned sjukfrånvaron hur långt som helst.</P>
<P class="p346 ft10">Statens utgift för sjukpenning som utgör grunden för beräk- ningarna ska, enligt vad som anges i avsnitt 6.1.2, omfatta en resul- tatperiod och ställas i relation till det referensfält som gäller för den perioden.</P>
<P class="p283 ft10">Figur 6.1 illustrerar hur statsbidraget förhåller sig till föränd- ringar i statens utgift för sjukpenning samt funktionen av gränserna i referensfältet.<SPAN class="ft29">3 </SPAN>De streckade linjerna visar den högsta respektive lägsta beloppsnivån i referensfältet. Den ljusa heldragna linjen visar statsbidragets storlek vid en viss nivå på statens utgift för sjuk- penning.</P>
<P class="p347 ft33"><SPAN class="ft31">3</SPAN><SPAN class="ft32">Värdena på sjukpenningutgiften i figuren är inte baserade på en verklig utveckling utan är hypotetiska för att tydliggöra olika möjliga utfall för nivån på statsbidraget.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">128</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_129">
<DIV id="p129dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380129x1.jpg/" id="p129img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p348 ft82">200</P>
<P class="p349 ft82">180</P>
<P class="p350 ft82">160</P>
<P class="p351 ft111"><SPAN class="ft85">140</SPAN><SPAN class="ft110">A</SPAN></P>
<P class="p352 ft82">120</P>
<P class="p350 ft82">100</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t23">
<TR>
<TD class="tr20 td85"><P class="p353 ft80">80</P></TD>
<TD class="tr20 td86"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td87"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td85"><P class="p353 ft80">60</P></TD>
<TD class="tr0 td86"><P class="p354 ft15">B</P></TD>
<TD class="tr0 td87"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td85"><P class="p353 ft80">40</P></TD>
<TD class="tr21 td86"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td87"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr0 td85"><P class="p353 ft80">20</P></TD>
<TD class="tr0 td86"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr0 td87"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr21 td85"><P class="p353 ft82">0</P></TD>
<TD class="tr21 td86"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td87"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td85"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr4 td86"><P class="p355 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar (vä axel)</P></TD>
<TD class="tr4 td87"><P class="p18 ft85">Statsbidrag (hö axel)</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p1 ft33">Källa: Försäkringskassan och egna beräkningar</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p0 ft82">60</P>
<P class="p356 ft82">50</P>
<P class="p320 ft82">40</P>
<P class="p356 ft82">30</P>
<P class="p356 ft82">20</P>
<P class="p320 ft82">10</P>
<P class="p356 ft82">0</P>
<P class="p356 ft82"><NOBR>-10</NOBR></P>
<P class="p320 ft82"><NOBR>-20</NOBR></P>
<P class="p356 ft82"><NOBR>-30</NOBR></P>
<P class="p356 ft82"><NOBR>-40</NOBR></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p243 ft9">Den högra axeln visar storleken på statsbidraget. Statsbidraget är som högst när statens utgift för sjukpenning är på eller under den nedre gränsen av referensfältet (B). Omvänt är statsbidraget som lägst när statens utgift är på eller över den övre gränsen i referens- fältet (A). Inom referensfältet påverkas statsbidragets storlek om- vänt av nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. att statsbidraget ökar om utgifterna för sjukpenning sjunker och vice versa.</P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">6.3.2</SPAN><SPAN class="ft64">Referensfältets bredd för riket</SPAN></P>
<P class="p158 ft9">Ett referensfälts bredd anger inom vilket spann statsbidragets stor- lek påverkas av nivån i statens utgift för sjukpenning. För att beräkna referensfältets bredd är det flera faktorer som måste vägas in och samtidigt relateras till varandra. Referensfältets bredd kan räknas fram utifrån statsbidragets totala storlek och den andel med vilken statsbidragets storlek ska påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning. Samtidigt sätter referensfältets bredd implicit gräns- erna för hur mycket sjukfrånvaron kan variera men ändå anses vara på en stabil nivå över tid. En utgångspunkt för utredningen är därför</P>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p0 ft21">129</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_130">
<DIV id="p130dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380130x1.jpg/" id="p130img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">att referensfältets bredd bör vara rimlig i förhållande till historisk variation. Utredningens beräkning av referensfältens bredd nedan görs med utgångspunkt i de av utredningen föreslagna förutsätt- ningarna för finansiering och storlek på andelen. Därefter görs en avstämning av hur referensfältets bredd förhåller sig till den histo- riska variationen i statens utgift för sjukpenning. Om referensfältets bredd inte skulle vara rimlig i förhållande till den historiska utveck- lingen skulle kalibreringar av statsbidragets storlek och/eller andelen behöva göras för att få en rimligt avvägd bredd på referensfältet.</P>
<P class="p74 ft9">Beräkningarna av referensfältets bredd, i det här avsnittet, utgår från värden på riksnivå. Detta för att verifiera att faktorerna som används vid beräkningen är hållbara för riket totalt sett. Dessa faktorer, dvs. statsbidragets totala storlek och andelen kommer sedan att användas för att beräkna referensfälten för de enskilda landstingen. I den finansiella samordningen behöver egentligen inte referensfältet för riket beräknas för att avgöra nivån på statsbidraget för de enskilda landstingen. Statsbidragets storlek totalt sett för riket kommer i stället att uppgå till summan av de enskilda landstingens statsbidrag. Konstruktionen är dock sådan att summan av lands- tingens statsbidrag kommer att stämma väl överens med det statsbidrag som skulle ha beräknats fram utifrån värdena för riket totalt sett.</P>
<P class="p76 ft14">Statsbidragets totala storlek</P>
<P class="p110 ft17">En utgångspunkt för den finansiella samordningen är att finansi- eringen initialt ska bestämmas utifrån de medel som tidigare ingått i överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden.</P>
<P class="p75 ft9">Överenskommelserna mellan staten och SKL om sjukskrivnings- miljarden omfattade under åren <NOBR>2006–2015</NOBR> en miljard kronor. Överenskommelsen för 2017 och 2018 omfattar 1 444 miljoner kro- nor per år.<SPAN class="ft65">4 </SPAN>I den överenskommelsen är ett av villkoren för ut- betalning av statsbidraget att landstingen ska säkerställa att funk- tionen för koordinering (s.k. rehabiliteringskoordinatorer) finns i hela primärvården där sjukskrivning förekommer. Statsbidraget som utbetalas om detta villkor uppfylls är 2018 drygt 430 miljoner kronor. Koordineringsfunktionen föreslås bli permanent och obligatorisk</P>
<P class="p357 ft33"><SPAN class="ft31">4</SPAN><SPAN class="ft32">Sedan 2016 ingår även medel från den tidigare överenskommelsen om den s.k. rehabili- teringsgarantin. Därför omfattar den senaste överenskommelsen nästan 1,5 miljarder kronor per år i stället för som tidigare en miljard kronor per år.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">130</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_131">
<DIV id="p131dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380131x1.jpg/" id="p131img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">för landstingen från och med den 2 januari 2019. De resterade vill- koren i nuvarande överenskommelse omfattar cirka en miljard kronor, vilket alltså är det belopp som utredningen anser initialt ska betalas ut som statsbidrag i den finansiella samordningen.</P>
<P class="p10 ft9">Vid införandet av den nya finansiella samordningen kommer mittpunkten i referensfältet att utgå från den aktuella nivån på statens utgift för sjukpenning i landstingen med viss möjlig justering utifrån den historiska utvecklingen (se avsnitt 6.3.3). Mittpunkten kommer därmed motsvara den nivå på utgiften för sjukpenning där landstingen har haft möjlighet att utifrån överenskommelserna få statsbidrag motsvarade en miljard kronor. Mittpunkten kan även representera ett långsiktigt förväntat utfall givet förutsättningarna vid införandet av den finansiella samordningen. Utredningen före- slår därför att statsbidraget, vid införandet av finansiella samord- ningen, <SPAN class="ft30">i mitten </SPAN>av referensfältet ska uppgå till en miljard kronor.</P>
<P class="p10 ft42">Eftersom referensfältet ska vara symmetriskt utifrån mittpunk- ten och det lägsta statsbidraget vid övre gränsen är noll kronor, innebär det att det maximala statsbidraget totalt för riket på och under den nedre gränsen kommer att uppgå till två miljarder kronor.<SPAN class="ft87">5</SPAN></P>
<P class="p64 ft14">Beräkning av referensfältets totala bredd</P>
<P class="p80 ft42">Utifrån förutsättningarna att det maximala statsbidraget ska uppgå till två miljarder kronor och att statsbidraget storlek påverkas till 50 pro- cent av nivån på statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.3.1) kan referensfältets totala bredd beräknas. Detta kan exempelvis göras genom att utgå från den övre gränsen i referensfältet där stats- bidraget är noll kronor. Varje minskning av nivån på statens utgift för sjukpenning leder till en ökning av statsbidraget med 50 procent av minskningen. Det innebär att nivån på statens utgift för sjuk- penning behöver vara fyra miljarder kronor lägre än nivån vid den övre gränsen för att statsbidraget ska uppgå till två miljarder kronor. Med andra ord innebär det att skillnaden mellan referensfältets övre och nedre gräns, dvs. referensfältets bredd, uppgår till fyra miljarder kronor totalt för riket.</P>
<P class="p358 ft33"><SPAN class="ft68">5</SPAN><SPAN class="ft72">Statsbidragets maxbelopp kommer enligt utredningens förslag att öka över tid. Detta be- skrivs närmare i avsnitt 6.4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">131</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_132">
<DIV id="p132dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380132x1.jpg/" id="p132img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14">Referensfältets bredd och historisk variation av sjukpenningen</P>
<P class="p51 ft10">Det är som tidigare påpekats viktigt att referensfältets bredd är rimligt i förhållande till tidigare variation i statens utgift för sjuk- penning. En fråga som då uppkommer är vad som kan anses vara en lämplig tidsperiod att jämföra den ovan angivna bredden med. Över tid har det skett ett flertal förändringar i regelverket för sjukpenning som har haft effekt på statens utgift för sjukpenning. Valet av jämförelseperiod bör därför utgå från en period då regelverket för sjukpenningen har varit relativt konstant och liknande det regelverk som gäller i dag. Utredningen bedömer att en sådan period är från och med 2008 till och med 2017<SPAN class="ft29">6</SPAN>. En fördel med att använda denna period är också att den innehåller två ”vändpunkter” med en lägsta nivå och en högsta nivå, vilket ger en bild av ytterligheterna i den variation som varit.</P>
<P class="p52 ft10">Samtidigt har det under den här perioden skett vissa regel- förändringar. Den huvudsakliga förändringen under perioden som påverkar utgiften för sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar är att den bortre tidsgränsen för antal dagar som en person i normal- fallet kan vara sjukskriven, som infördes den 1 juli 2008, avskaffades den 1 februari 2016.<SPAN class="ft29">7 </SPAN>En effekt av den bortre tidsgränsen var att många av dem som fr.o.m. 2010 lämnade sjukförsäkringen på grund av tidsgränsen därefter återvände till sjukförsäkringen som nya sjukfall. Det innebär att antalet sjukfall som är registrerade som kortare än 90 dagar är fler än vid ett regelverk utan en bortre tids- gräns. För att anpassa den historiska utvecklingen så att den bättre speglar de förhållanden som gäller i dag har därför detta korrigerats genom att antalet så kallade ”återvändare” har tagits bort från tids- serien.</P>
<P class="p213 ft13">Beräkningen av statens utgift för sjukpenning görs genom att antalet nettodagar<SPAN class="ft101">8 </SPAN>med sjukpenning multipliceras med medel- ersättningen. För att skapa en tidsserie över utgifterna för sjuk- penning som är justerad till dagens ”utgiftsnivå” har antalet netto- dagar med sjukpenning (rullande tolvmånaderssummering) under</P>
<P class="p359 ft71"><SPAN class="ft31">6</SPAN><SPAN class="ft74">År 2017 är det senaste hela året som är möjligt att beräkna utan prognosinslag vid tidpunkten för när betänkandet ska lämnas.</SPAN></P>
<P class="p50 ft71"><SPAN class="ft31">7</SPAN><SPAN class="ft74">Under perioden har även reglerna för sjukersättning förändrats, vilket medfört att fler personer uppbär sjukpenning. Utredningen bedömer dock att detta framför allt påverkar längre sjukfall och därför korrigeras inte beräkningen av referensfälten för detta.</SPAN></P>
<P class="p360 ft33"><SPAN class="ft31">8</SPAN><SPAN class="ft32">Antalet dagar med utbetald sjukpenning där dagar med partiell ersättning omräknas till hela dagar, t.ex. två dagar med halv ersättning blir en nettodag.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">132</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_133">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">perioden <NOBR>2008–2017</NOBR> multiplicerats med medelersättningen för 2017 avseende sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar.</P>
<P class="p361 ft10">Beräkningen av statens utgift för sjukpenning för perioden visar att utgifterna var som lägst under 2010 då de uppgick till 7,9 mil- jarder kronor för att därefter öka till 11,9 miljarder kronor i början av 2017. Det innebär med andra ord att skillnaden mellan den högsta och den lägsta nivån på sjukpenning under perioden <NOBR>2008–2017</NOBR> är fyra miljarder kronor, vilket motsvarar den ovan angivna bredden på referensfältet.</P>
<P class="p48 ft13">Sammantaget innebär detta enligt utredningens bedömning att bredden på referensfältet utifrån de föreslagna nivåerna på stats- bidragets maximala storlek och andelen blir rimlig i förhållande till den historiska variationen i statens utgift för sjukpenning.</P>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">6.3.3</SPAN><SPAN class="ft64">Referensfält för enskilda landsting</SPAN></P>
<P class="p106 ft14">Nivån på referensfältets mittpunkt</P>
<P class="p47 ft10">I avsnitt 6.3.2 föreslår utredningen att statsbidraget vid referens- fältets mittpunkt, totalt sett för riket, ska uppgå till en miljard kronor. När referensfälten för landstingen beräknas ska det användas som utgångspunkt. För att kunna beräkna landstingens referensfält behöver först nivån på mittpunkten för statens utgift för sjuk- penning beräknas för varje landsting.</P>
<P class="p48 ft9">Till att börja med kan det konstateras att nivån på sjukfrånvaron skiljer sig åt mellan olika landsting. Utredningen anser att det är av stor vikt att dessa skillnader på ett rimligt sätt avspeglas i nivån på landstingens referensfält för att ge landstingen möjlighet att utifrån sina egna förutsättningar arbeta med sjukskrivningsfrågan.</P>
<P class="p10 ft9">Ett alternativ är att låta den aktuella nivån på statens utgift för sjukpenning avgöra nivån på mittpunkten i ett landstings referens- fält. I detta alternativ antas då att den aktuella nivån på ett rimligt sätt speglar skillnaderna i sjukfrånvaro mellan landstingen. En uppen- bar fördel med detta alternativ är att alla landsting, vid införandet av den finansiella samordningen, startar i mitten av sitt referensfält. Samtidigt skulle detta alternativ kunna innebära att en förändring i sjukfrånvaron som är av mer tillfällig karaktär får stor påverkan på nivån på referensfältet. I och med att referensfältet ska gälla lång- siktigt bedömer utredningen det vara olämpligt att <SPAN class="ft30">enbart </SPAN>nivån på</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">133</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_134">
<DIV id="p134dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380134x1.jpg/" id="p134img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p344 ft17">statens utgift för sjukpenning vid en viss enskild tidpunkt ska vara avgörande för ett enskilt landstings förutsättningar i den finansiella samordningen. Det skulle kunna ”gynna” landsting som haft en till- fällig ökning av sjukfrånvaron i förhållande till landsting som haft en stabil eller tillfällig minskning av sjukfrånvaron.</P>
<P class="p140 ft9">Ett annat alternativ är att beräkna landstingets mittvärde för referensfältet genom att ta ett genomsnitt av statens utgift för sjuk- penning över en längre historisk tidsperiod. Grundtanken med detta alternativ är att de väsentliga delarna av de skillnader som påverkar sjukfrånvaro sammanfattas och kommer till uttryck i det historiska utfallet av sjukfrånvaro i de olika landstingen. Exempelvis skulle en sådan period kunna vara den som används i avsnitt 6.3.2 för att bedöma rimligheten i referensfältets bredd för riket, dvs. <NOBR>2008–2017.</NOBR> Det finns i huvudsak två nackdelar med detta alternativ. Den första är att det under perioden som genomsnittet beräknas kan ha skett förändringar i förutsättningarna för sjukfrånvaron som inte avspeg- las i den nuvarande nivån. Den andra är att om genomsnittet för perioden är väsentligt lägre än den nuvarande nivån för ett landsting kommer det landstinget, vid införandet av den finansiella samord- ningen, starta på en nivå som ger ett litet statsbidrag, vilket kan på- verka möjligheterna att arbeta med sjukskrivningsfrågan.</P>
<P class="p346 ft10">Det finns alltså för- och nackdelar med båda alternativen. Utred- ningen anser att det bör finnas en balans mellan att mittvärdet ska spegla den aktuella nivån på statens utgift för sjukpenning och att referensfältet på ett rimligt sätt tar hänsyn till den historiska utveck- lingen av sjukfrånvaron.</P>
<P class="p140 ft17">Mot bakgrund av detta föreslår utredningen att beräkningen av mittvärdet i ett landstings referensfält ska göras med hänsyn tagen till båda de föreslagna alternativen. Detta ska göras genom att utgångspunkten för beräkningen ska vara nivån på statens utgift för sjukpenning för 2018 inom landstinget. Mittvärdet ska dock inte avvika med mer än +/- 10 procent av genomsnittet av statens utgift för sjukpenning inom landstinget under perioden <NOBR>2008–2018<SPAN class="ft73">9</SPAN>.</NOBR> (Se bilaga 3 för närmare beskrivning av beräkningen.)</P>
<P class="p362 ft33"><SPAN class="ft31">9</SPAN><SPAN class="ft32">Att tidsperioden stäcker sig till och med 2018, i stället för 2017 som vid bedömningen av rimligheten i referensfältets bredd, beror på att vid införandet av den finansiella samordningen kommer uppgifter till och med 2018 finnas tillgängliga.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">134</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_135">
<DIV id="p135dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380135x1.jpg/" id="p135img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Övre respektive nedre gränsen i landstingens referensfält</P>
<P class="p158 ft9">När mittpunkten för respektive landstings referensfält är beräknad är det möjligt att utifrån statsbidragets storlek för riket och andelen (50 procent) beräkna den övre och nedre gränsen i referensfälten. Utgångspunkten är att summan av statsbidraget vid mitten av refe- rensfältet för alla landsting ska uppgå till en miljard kronor. Utred- ningen anser att statsbidraget för respektive landsting vid mitten av referensfältet bör fördelas utifrån den folkbokförda befolkningen i åldrarna <NOBR>16–64</NOBR> år.<SPAN class="ft65">10 </SPAN>Det innebär att det maximala statsbidraget <SPAN class="ft30">per capita </SPAN>blir lika stort i alla landsting, dvs. att en förändring av statens utgift för sjukpenning är lika mycket värd i alla landsting, vilket utredningen anser är ett rimligt sätt att fördela statsbidraget.</P>
<P class="p71 ft10">I och med att andelen är satt till 50 procent kan sedan den övre gränsen i referensfältet beräknas och kommer att vara den punkt där statsbidraget är lika med noll. Beloppsnivån för referensfältets övre gräns i ett enskilt landsting fås genom att summera referensfältets mittvärde med statsbidragets storlek vid mittpunkten av referens- fältet multiplicerat med två. Den nedre gränsen i referensfältet beräknas på motsvarade sätt med den skillnaden att referensfältets mittvärde minskas med statsbidragets storlek vid mitten av refe- rensfältet multiplicerat med två. Denna metod innebär att när referensfälten fastställs första gången kommer summan av gränserna för referensfältet i alla landsting att vara lika med referensfältet för riket som helhet.</P>
<P class="p10 ft9">Vid fastställande av landstingens referensfält ska så aktuella upp- gifter som möjligt användas. Utredningen föreslår att den högsta och lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält ska fastställas utifrån antal folkbokförda personer i landstinget per den 31 decem- ber 2018 och statens utgift för sjukpenning för landstinget per dag med utbetald sjukpenning (medelersättningen) under perioden den 1 januari till och med den 31 december 2018. I bilaga 3 beskrivs mer detaljerat hur referensfälten tas fram för de enskilda lands- tingen. Där visas också hur de beräknade referensfälten förhåller sig</P>
<P class="p363 ft33"><SPAN class="ft68">10</SPAN><SPAN class="ft72">Detta är en vanlig personkategori inom ramen för Försäkringskassans statistik om sjuk- penning och som fångar upp de individer som arbetet inom ramen för den finansiella samord- ningen huvudsakligen är avsett att påverka.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">135</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_136">
<DIV id="p136dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380136x1.jpg/" id="p136img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p364 ft12">till den historiska utvecklingen av statens utgift för sjukpenning åren <NOBR>2008–2018<SPAN class="ft57">11</SPAN></NOBR><SPAN class="ft57"> </SPAN>för alla landsting.</P>
<P class="p365 ft9">En tänkbar alternativ metod för att fastställa referensfälten för landstingen skulle kunna vara att utgå från att de ska ha samma relativa bredd som statens referensfält. Det vill säga att man utgår från mittpunkten i referensfältet och att avståndet därifrån till gränserna i referensfältet procentuellt sett är lika stort för alla lands- ting. En nackdel med den metoden är att om två befolkningsmässigt lika stora landsting har olika nivå på statens utgift för sjukpenning vid mittpunkten, skulle det maximala statsbidragets storlek skilja sig åt mellan landstingen. Det landstinget som ligger på en hög nivå i utgångsläget skulle då ha ett högre möjligt maximalt statsbidrag jämfört med ett landsting med en lägre nivå på statens utgift för sjukpenning. Detta skulle med andra ord innebära att statsbidraget <SPAN class="ft30">per capita </SPAN>inte skulle bli lika stort i alla landsting.</P>
<P class="p129 ft17">Som framgår ovan är det flera faktorer som enligt utredningens förslag ska ligga till grund för och påverka bestämmandet av de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält. Uppgifterna om antalet folkbokförda personer i ett landsting och om medel- ersättningen ska även utgöra basen för en årlig justering av de fast- ställda beloppsnivåerna (se avsnitt 6.4). I den föreslagna regleringen av den finansiella samordningen bör därför uttryckligen anges vilka tidpunkter dessa två faktorer har beräknats utifrån vid fastställandet av beloppsnivåerna.</P>
<P class="p366 ft10">I enlighet med utredningens förslag till avrundning av belopp som avser statens utgift för sjukpenning och justerade beloppsnivåer i referensfälten (se avsnitt 6.1.2 och 6.4.1) bör beloppsnivåerna som fastställs anges i tusentals kronor.</P>
<P class="p367 ft14">Beräkning av referensfält och storlek på statsbidrag för landsting – ett exempel</P>
<P class="p368 ft10">Nedan beskrivs ett exempel på hur referensfältet för ett landsting beräknas samt hur statsbidraget ska beräknas i förhållande till ut- fallet i statens utgift för sjukpenning.</P>
<P class="p369 ft33"><SPAN class="ft68">11</SPAN><SPAN class="ft32">Utfall finns till och med augusti 2018. Fram till och med december 2018 antas en oförändrad utveckling av statens utgift för sjukpenning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">136</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_137">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p370 ft9">För att kunna beräkna referensfältet behövs information om sta- tens utgift för sjukpenning vid mittpunkten av referensfältet, ande- len (50 procent) samt hur stort landstingets statsbidrag är vid mitten av referensfältet. När referensfältet ska fastställas ska statsbidraget vid mittpunkten i referensfältet beräknas utifrån landstingets andel av befolkningen <NOBR>16–64</NOBR> år. Denna andel ska sedan multipliceras med en miljard kronor, som är statsbidraget vid mittpunkten för riket totalt. Om vi antar att befolkningen i landstinget uppgår till fem procent av den totala befolkningen innebär det att landstingets stats- bidrag är 50 miljoner kronor vid referensfältets mittpunkt.</P>
<P class="p325 ft10">För att beräkna gränserna för referensfältet behövs även infor- mation om statens utgift för sjukpenning när det gäller landstinget vid mitten av referensfältet. I detta exempel antar vi att den uppgår till 400 miljoner kronor.</P>
<P class="p271 ft9">Den övre gränsen i referensfältet kan sedan beräknas genom att summera statens utgift för sjukpenning vid mittpunkten och stats- bidraget vid mittpunkten multiplicerat med två. Då blir referens- fältets övre gräns 500 miljoner kronor (400 miljoner + [50 miljoner</P>
<P class="p371 ft10"><SPAN class="ft12">×</SPAN><SPAN class="ft48">2]). Den nedre gränsen i referensfältet beräknas på motsvarande sätt med den skillnaden att statens utgift för sjukpenning ska minskas med statsbidraget multiplicerat med två. Det innebär att referensfältets nedre gräns blir 300 miljoner kronor (400 miljoner – [50 miljoner × 2]). Referensfältets övre och nedre gräns är de streck- ade linjerna i figur 6.2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">137</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_138">
<DIV id="p138dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380138x1.jpg/" id="p138img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p0 ft112">600</P>
<P class="p372 ft112">500</P>
<P class="p372 ft112">400</P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p0 ft15">2 <INGENBILD zsrc="H6B380138xi2.jpg/" id="p138inl_img1"></P>
<P class="p261 ft15">1</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<DIV id="id_3_1">
<P class="p0 ft112">300</P>
<P class="p372 ft112">200</P>
<P class="p373 ft112">100</P>
</DIV>
<DIV id="id_3_2">
<P class="p0 ft15">3 <INGENBILD zsrc="H6B380138xi3.jpg/" id="p138inl_img2"></P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="id_4">
<P class="p374 ft113">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t24">
<TR>
<TD class="tr22 td88"><P class="p18 ft112"><NOBR>apr-19</NOBR></P></TD>
<TD class="tr22 td89"><P class="p18 ft112"><NOBR>jun-19</NOBR></P></TD>
<TD class="tr22 td90"><P class="p18 ft112"><NOBR>aug-19</NOBR></P></TD>
<TD class="tr22 td89"><P class="p18 ft112"><NOBR>okt-19</NOBR></P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p18 ft112"><NOBR>dec-19</NOBR></P></TD>
<TD class="tr22 td88"><P class="p18 ft112"><NOBR>feb-20</NOBR></P></TD>
<TD class="tr22 td91"><P class="p18 ft85"><NOBR>apr-20</NOBR></P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p375 ft33">Källa: Egna beräkningar</P>
<P class="p376 ft10">I figuren visas även tre olika exempel på utfall av statens utgift för sjukpenning markerade med kryss numrerade <NOBR>1–3.</NOBR> Varje kryss repre- senterar summan av utbetald sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar under resultatperioden som sträcker sig från den 1 april år 1 till och med den 31 mars år 2 (se vidare i avsnitt 6.6.2 angående resul- tatperioden). År 1 motsvaras i figuren av 2019 och år 2 motsvaras av 2020.</P>
<P class="p214 ft10">Utfallet av statens utgift för sjukpenning ligger till grund för beräkningen av statsbidraget till landstinget. De olika exemplen på utfall visar hur statsbidraget beräknas såväl inom som utanför refe- rensfältet.</P>
<P class="p12 ft10">Exempel 1 motsvarar ett utfall för statens utgift för sjukpenning på 380 miljoner kronor och ligger därmed inom referensfältet. Stats- bidraget i det här fallet beräknas genom att minska referensfältets övre gräns med utfallet, dvs. 500 miljoner – 380 miljoner = 120 mil- joner kronor. Detta belopp ska sedan multipliceras med andelen (50 procent). Statsbidraget vid det här utfallet blir då 60 miljoner kronor (120 miljoner kronor × 0,5).</P>
</DIV>
<DIV id="id_5">
<P class="p0 ft21">138</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_139">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p377 ft10">Exempel 2 representerar ett utfall på 540 miljoner kronor vilket överstiger den övre gränsen i referensfältet som är 500 miljoner kro- nor. Det innebär att vid detta utfall har landstinget inte rätt till stats- bidrag.</P>
<P class="p271 ft9">I exempel 3 uppgår statens utgift för sjukpenning till 270 mil- joner kronor, vilket är lägre än den nedre gränsen i referensfältet som är 300 miljoner kronor. Som beskrivs i bl.a. avsnitt 6.3.1 ska statsbidra- get inte öka ytterligare om statens utgift för sjukpenning är lägre än referensfältets nedre gräns utan då ska samma belopp utbetalas som om utgiften är lika med den nedre gränsen. Det innebär att beräkningen av statsbidraget vid det här utfallet ska beräknas genom att minska beloppsnivån vid den övre gränsen med beloppsnivån vid den nedregränsen (500 miljoner – 300 miljoner = 200 miljoner kro- nor). Statsbidraget räknas sedan fram genom att multiplicera detta belopp med andelen. Statsbidraget i detta fall blir då 100 miljoner kronor (200 miljoner kronor × 0,5), vilket också motsvarar det högsta möjliga statsbidrag som detta landsting kan få.</P>
<P class="p378 ft14"><SPAN class="ft14">6.3.4</SPAN><SPAN class="ft64">Den finansiella samordningens omfattning och dess betydelse</SPAN></P>
<P class="p379 ft17">I kapitel 8 <SPAN class="ft38">Konsekvenser av förslagen </SPAN>beskrivs hur den finansiella samordningen kan påverka ekonomin för landsting respektive sta- ten. Det kan ändå vara på sin plats att här kortfattat resonera kring omfattningen av den finansiella samordningen.</P>
<P class="p213 ft10">Det finns inga studier som kan ge svar på vad som skulle kunna vara en optimal nivå för en finansiell samordning. När den finansiella omfattningen ska bestämmas så gäller det att hitta en avvägning mellan att skapa tydliga drivkrafter, samtidigt som de finansiella riskerna inte ska vara för stora vare sig för staten eller för lands- tingen. Utredningen anser, enligt det som anges nedan, att den före- slagna omfattningen av den finansiella samordningen är väl avvägd utifrån dessa kriterier.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">139</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_140">
<DIV id="p140dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380140x1.jpg/" id="p140img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Statsbidragets storlek i förhållande till statens utgifter</P>
<P class="p149 ft9">Utredningen föreslår att det sammanlagda statsbidraget som ska kunna lämnas till landstingen vid den finansiella samordningens införande ska vara maximalt två miljarder kronor. Det kan konsta- teras att ett belopp i den storleken utgör en begränsad andel av de totala sjukpenningutgifterna, närmare bestämt sex procent.<SPAN class="ft65">12 </SPAN>Max- beloppet innebär också ett tak för statens utgift för den finansiella samordningen. För att det beloppet ska betalas ut behöver det före- gås av en sänkning av statens utgift för sjukpenning, som inom samordningen omfattar sjukpenning för sjukperioder kortare än 90 dagar. Vid en bedömning av den finansiella samordningens effekt på statens totala utgifter för sjukpenning är det dock inte endast i förhållande till utgiften för sjukpenning för sjukperioder upp till 90 dagar som resultatet ska mätas. En sänkning av den korta sjuk- frånvaron kan också förväntas få effekter på sjukfall längre än 90 dagar (se avsnitt 8.1.1 för en beräkning av denna effekt).</P>
<P class="p192 ft17">Det finns även andra mer indirekta statsfinansiella värden av att införa finansiell samordning. Som beskrivs ovan är ett skäl till att införa den finansiella samordningen att bidra till mer stabil utveck- ling av sjukfrånvaron. En stabilare utveckling av sjukfrånvaron ska- par bättre förutsägbarhet för statens utgifter och också bättre förut- sättningar för en långsiktig och väl avvägd politik på sjukförsäk- ringsområdet. Ur ett statligt budgetperspektiv är den föreslagna finansiella samordningen förknippad med mycket låg risk för ovänt- ade negativa budgetutfall eftersom statsbidraget endast kan öka om sjukfrånvaron har minskat.</P>
<P class="p76 ft14">Statsbidragets storlek i förhållande till landstingens utgifter</P>
<P class="p149 ft42">I förhållande till landstingens totala kostnader på 324 miljarder kro- nor 2016 är två miljarder kronor en relativt liten summa. Merparten av landstingens utgifter har dock inte någon direkt koppling till arbetet med sjukskrivningar. Landstingens kostnader för primärvård för personer i åldrarna <NOBR>16–64</NOBR> år, som är den verksamhet som han-</P>
<P class="p161 ft33"><SPAN class="ft68">12</SPAN><SPAN class="ft32">I förhållande till utgifterna för sjukpenning för fall kortare än 90 dagar, som är drygt elva miljarder, blir andelen 18 procent.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">140</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_141">
<DIV id="p141dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380141x1.jpg/" id="p141img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">terar mycket av hälso- och sjukvårdens sjukskrivningsarbete, upp- skattas till sammanlagt drygt 25 miljarder kronor.<SPAN class="ft29">13 </SPAN>Långt ifrån hela denna kostnad går till arbetet med sjukskrivningar och alla kostnader som är förknippade med sjukskrivningar för landstingen finns inte i primärvården, men perspektivet antyder ändå att det föreslagna stats- bidraget inte är obetydligt i förhållande till landstingens kostnader för primärvård.</P>
<P class="p46 ft14">Statsbidragets betydelse för ett enskilt landsting</P>
<P class="p109 ft10">För landstingen innebär den finansiella samordningen ett tillskott för att fortsätta utveckla arbetet med frågor relaterade till sjuk- skrivning. För ett medelstort landsting för vilket statens utgift för sjukpenning ligger någonstans i mitten av referensfältet ger den finansiella samordningen ett tillskott på cirka 30 miljoner kronor. Det maximala statsbidraget för ett sådant landsting kan bli cirka 60 mil- joner kronor.</P>
<P class="p10 ft9">Detta kan jämföras med det högsta belopp som ett medelstort landsting har haft möjlighet att få inom den senaste överenskommelsen mellan staten och SKL, förutsatt att villkoren uppfyllts. Det högsta möjliga belopp som landstingen totalt kunde få enligt överens- kommelsen för 2017 var 1 220 miljoner kronor. Enligt uppgift från Försäkringskassan har i stort sett hela detta beloppet utbetalats till landstingen. Detta belopp bör dock minskas med möjlig utbetalning för villkoret kopplat till funktion för koordinering på 420 miljoner (se avsnitt 6.3.2). Vid en beräkning för ett motsvarande medelstort landsting enligt ovan skulle det innebära en maximal utbetalning om cirka 25 miljoner kronor enligt den nuvarande överenskommelsen.</P>
<P class="p71 ft10">Totalt sett är det belopp som landstingen kan få del av enligt den föreslagna formen för finansiell samordning, vid utbetalat max- belopp, lite mer än dubbelt så stort som inom ramen för den senaste s.k. sjukskrivningsmiljarden.</P>
<P class="p380 ft33"><SPAN class="ft68">13</SPAN><SPAN class="ft72">SKL (2017a) samt egna beräkningar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">141</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_142">
<DIV id="p142dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380142x1.jpg/" id="p142img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14">Den finansiella samordningens betydelse för individen</P>
<P class="p51 ft10">Utöver effekterna för staten och landstingen kan den finansiella samordningen väntas ge effekter för enskilda personer. Varje enskilt fall där sjukskrivningen kan optimeras eller helt undvikas ger ett mervärde för personen ifråga, dels genom bättre välbefinnande, dels genom att personens inkomster ökar om han eller hon kommer tillbaka till arbetslivet eller arbetar.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">6.4</SPAN><SPAN class="ft61">Långsiktigt hållbara referensfält</SPAN></P>
<P class="p381 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referens- fält ska justeras för varje resultatperiod. Justeringen ska göras uti- från förändringar i förhållande till de fastställda beloppsnivåerna när det gäller antal folkbokförda personer <NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget och statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning.</P>
<P class="p382 ft42">Justeringen ska göras genom att de fastställda beloppsnivåerna multipliceras med två faktorer. Den första faktorn utgörs av antalet folkbokförda personer <NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget per den 31 december tre år före det år statsbidraget ska lämnas dividerat med antalet folkbokförda personer <NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna. Den andra fak- torn utgörs av statens utgift för sjukpenning för samtliga lands- ting per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december tre år före det år stats- bidraget ska lämnas dividerad med statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under den tidsperiod som användes vid fastställandet av belopps- nivåerna.</P>
<P class="p383 ft10">De justerade beloppen ska avrundas till närmaste tusental kronor.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">142</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_143">
<DIV id="p143dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380143x1.jpg/" id="p143img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p384 ft14"><SPAN class="ft14">6.4.1</SPAN><SPAN class="ft64">Justering av de fastställda beloppsnivåerna som metod för långsiktighet</SPAN></P>
<P class="p109 ft10">I avsnitt 6.3 beskrivs hur beloppsnivåerna i varje landstings refer- ensfält ska fastställas. Dessa fastställda beloppsnivåer utgör grunden för referensfälten.</P>
<P class="p45 ft42">För att skapa långsiktighet, ge goda planeringsförutsättningar för landstingen och bidra till en stabil utveckling av sjukfrånvaron bör referensfältens nivåer vara följsamma till befolkningsutvecklingen och till förändringar i inkomster. Inför varje ny resultatperiod kom- mer de årligen därför att behöva justeras för ändringarna i befolk- ningsmängd och medelersättning för dem som får sjukpenning. Utan en sådan justering skulle referensfälten implicit innebära ett succesivt ökande krav på sänkt sjukfrånvaro för att få samma belopp i statsbidrag som året före. På (väldigt) lång sikt skulle det då inne- bära att referensfälten blir verkningslösa då nivån på sjukfrånvaron skulle behöva vara mycket låg för att landstingen skulle kunna få statsbidrag över huvud taget. Det omvända gäller såklart om ett landsting har en minskning av befolkning och inkomster. Då skulle en oförändrad sjukfrånvaro generera ett större statsbidrag över tid, vilket inte är intentionen med förslaget.</P>
<P class="p159 ft14"><SPAN class="ft14">6.4.2</SPAN><SPAN class="ft64">Justering utifrån befolkning och medelersättning</SPAN></P>
<P class="p158 ft9">Den årliga justeringen av den övre och nedre gränsen i landstingens referensfält ska göras utifrån förändringar avseende antalet folkbok- förda invånare <NOBR>16–64</NOBR> år i respektive landsting och statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per nettodag<SPAN class="ft65">14 </SPAN>med utbetald sjuk- penning (medelersättning för sjukpenning) för sjukfall kortare än 90 dagar. Justeringen bör göras utifrån senast tillgängliga uppgifter och i förhållande till de senast fastställda beloppsnivåerna.</P>
<P class="p71 ft12">Justeringen ska ske genom att de fastställda beloppsnivåerna multipliceras med följande två faktorer:</P>
<P class="p385 ft13"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft114">Antalet folkbokförda personer </SPAN><NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget per den 31 december tre år före det år statsbidraget ska lämnas delat med</P>
<P class="p386 ft33"><SPAN class="ft68">14</SPAN><SPAN class="ft72">Med nettodagar menas att dagar med partiell ersättning omräknas till hela dagar, t.ex. två dagar med halv ersättning blir en nettodag.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">143</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_144">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p387 ft12">antalet folkbokförda personer <NOBR>16–64</NOBR> år i landstinget som använ- des vid fastställandet av beloppsnivåerna.</P>
<P class="p388 ft17"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft115">Statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december tre år före det år statsbidraget ska lämnas delat med statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under den tidsperiod som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna.</SPAN></P>
<P class="p389 ft17">Uppgifterna om antal folkbokförda personer ska hämtas ur den officiella statistiken. Beräkningen av statens utgift för sjukpenning per dag med utbetald sjukpenning under den angivna perioden ska grundas på senast tillgänglig statistik hos Försäkringskassan.</P>
<P class="p140 ft9">Anledningen till att justeringen av befolkningen och medel- ersättningen ska ske på olika sätt, dvs. att befolkningsuppräkningen beräknas utifrån förändringen i respektive landsting medan medel- ersättningen beräknas för riket som helhet, är att det maximala statsbidraget <SPAN class="ft30">per capita </SPAN>ska vara lika för alla landsting. Om även medelersättningen skulle beräknas för varje enskilt landsting skulle det, på grund av att landstingen är olika stora och har olika medel- ersättning, leda till att landstingen skulle få olika justering av det maximala statsbidraget i förhållande till befolkningsstorleken.</P>
<P class="p295 ft17">Detta innebär samtidigt att uppräkningen av medelersättningen i ett enskilt landsting inte exakt kommer att följa förändringen i medelersättning för det landstinget. Beräkningar som utredningen har gjort visar dock att skillnaden mellan förändringen av medel- ersättningen i riket och förändringen av medelersättningen i de enskilda landstingen är ytterst marginell, även på lång sikt.</P>
<P class="p283 ft10">I bilaga 3 finns en närmare beskrivning av beräkningen för att justera beloppsnivåerna i referensfälten. De justerade beloppen som räknas fram för en resultatperiod bör avrundas till närmaste tusental kronor (se avsnitt 6.2.1).</P>
<P class="p282 ft10">Det följer av innebörden av statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.1.2) att den sammanlagda utgiften omfattar belopp avse- ende sjukpenning som staten har betalat ut respektive har fått under den angivna tidsperioden. Exempelvis vilken tid sjukpenningen ifråga avser är således inte av betydelse.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">144</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_145">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p390 ft14"><SPAN class="ft14">6.4.3</SPAN><SPAN class="ft64">Justeringens effekt på det maximala statsbidragets storlek</SPAN></P>
<P class="p379 ft17">Den första gången statsbidrag lämnas utifrån den föreslagna finan- siella samordningen kommer det högsta möjliga bidraget till lands- tingen att vara två miljarder kronor. En följdeffekt av att belopps- nivåerna i referensfälten justeras enligt den metod som utredningen har föreslagit är att även det maximala statsbidraget som ett lands- ting kan få kommer att justeras med förändringen i befolkningen och medelersättningen. Om exempelvis förändringen av medeler- sättningen och befolkningen innebär att referensfältets beloppsnivåer ökar, så kommer det även innebära att det maximala statsbidraget ökar nominellt över tid. Det innebär samtidigt att statsbidragets värde kan sägas vara konstant i förhållande till utvecklingen av befolkningen och medelersättningen. I kapitel 8 <SPAN class="ft38">Konsekvenser av förslagen </SPAN>visas ett exempel på en beräkning över hur maxbeloppet kan öka över tid.</P>
<P class="p272 ft17">Ett möjligt alternativ till utredningens förslag till uppräkning skulle vara att räkna upp fälten utifrån en nominellt fast ram kopplad till statens budget på exempelvis två miljarder kronor, vilket skulle sätta ett nominellt tak för statens utgift kopplad till den finansiella samordningen. I det avseendet skulle det innebära en minskad risk för utfallet i statens budget. Samtidigt skulle det vid en ökning av befolkningen och medelersättningen både innebära en urholkning av värdet av den finansiella samordningen för landstingen och att referensfälten över tid blir relativt sett smalare i förhållande till inkomstnivån och utvecklingen av befolkningen. I ett motsatt för- hållande, dvs. om produkten av befolkningen och medelersättningen minskar, skulle det innebära en ökning av värdet av samordningen samt relativt sett bredare referensfält. En möjlig lösning skulle vara att statsbidragets storlek löpande prövas politiskt. Detta skulle dock leda till en osäkerhet kring vilket belopp statsbidraget ska uppgå till från år till år. Det i sin tur skulle riskera att motverka en av grund- tankarna med den finansiella samordningen, nämligen att skapa lång- siktigt stabila förutsättningar för landstingens arbete med sjukskriv- ningsfrågan.</P>
<P class="p272 ft42">Utredningens bedömning är att den valda metoden med en auto- matisk följsamhet till förändringarna i befolkning och medelersätt- ning är att föredra framför det ovan presenterade alternativet med en</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">145</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_146">
<DIV id="p146dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380146x1.jpg/" id="p146img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p161 ft12">nominellt fast ram kombinerat med löpande politisk prövning av stats- bidragets storlek.</P>
<P class="p101 ft28"><SPAN class="ft28">6.5</SPAN><SPAN class="ft61">Ändrade förhållanden</SPAN></P>
<P class="p391 ft10"><SPAN class="ft52">Förslag: </SPAN>De fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referens- fält ska fastställas på nytt för närmast följande resultatperiod vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med lands- tingets arbete med sjukskrivningsfrågor och som mer än tillfälligt påverkar de förutsättningar som har legat till grund för bestäm- mandet av beloppsnivåerna.</P>
<P class="p392 ft9">Om de väsentligt ändrade förhållandena även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden, ska det finnas en möjlighet att jämka den högsta och den lägsta be- loppsnivån i landstingets referensfält för den perioden.</P>
<P class="p393 ft12">De ändrade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor.</P>
<P class="p302 ft14"><SPAN class="ft14">6.5.1</SPAN><SPAN class="ft64">Fastställande av nya beloppsnivåer</SPAN></P>
<P class="p110 ft10">De högsta och lägsta beloppsnivåerna i landstingens referensfält ska fastställas vid införandet av den finansiella samordningen (se av- snitt 6.2 och 6.3). Därefter ska en årlig justering av referensfälten göras, såsom har beskrivits i avsnitt 6.4. Grunden för referensfältens nivå och anpassning till de olika landstingens förutsättningar är där- emot tänkta att ligga fast över tid.</P>
<P class="p75 ft9">Det finns dock tillfällen när det kan vara motiverat att fastställa nya grundläggande gränser för ett eller flera landstings referensfält, dvs. den högsta och den lägsta beloppsnivån. För att stabiliteten i systemet inte ska gå förlorad bör en möjlighet att göra detta vara mycket begränsad. Utredningen föreslår att nya beloppsnivåer ska fastställas om förutsättningarna som har legat till grund för bestäm- mandet av de fastställda beloppsnivåerna har förändrats väsentligt. För att inte statsbidragets syfte ska försvagas, ska förändringarna sakna samband med landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor.</P>
<P class="p78 ft42">Det är på förhand svårt att beskriva alla tänkbara situationer när det kan vara motiverat att fastställa nya beloppsnivåer. Detta får</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">146</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_147">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p336 ft12">bedömas från fall till fall. Utredningen vill emellertid med några exempel belysa händelser som kan vara aktuella.</P>
<P class="p337 ft17">Ett tydligt sådant exempel är om det görs regelförändringar som påverkar förutsättningarna för utbetald sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar. Om exempelvis den bortre tidsgränsen i sjuk- försäkringen, med ett maximalt antal dagar som en person i normal- fallet kan vara sjukskriven, skulle återinföras med samma regelverk som fanns tidigare måste nya beloppsnivåer i referensfälten över- vägas. När den bortre tidsgränsen fanns var det många som åter- vände till sjukförsäkringen som nya fall. Om den bortre tidsgränsen återinfördes skulle det påverka statens utgifter för sjukpenningen. Ett annat exempel är om det görs förändringar i regleringen om sjuklöneperiodens längd. Eftersom utgifter under sjuklöneperioden inte omfattas av beräkningarna av statens utgifter som ligger till grund för referensfälten skulle en förändring av sjuklöneperiodens längd påverka förutsättningarna för beloppsnivåerna i de fälten. Det skulle också kunna handla om regelförändringar på andra områden än sådana som är kopplade till sjukförsäkringen. Förändringar i Sveriges indelning i kommuner och landsting är ett sådant möjligt exempel.</P>
<P class="p394 ft10">Det kan, åtminstone teoretiskt, även finnas andra händelser som påverkar förutsättningarna för sjukfrånvaron. Det skulle exempelvis kunna handla om att det sker drastiska förändringar i folkhälsan, exempelvis i samband med epidemier eller liknande.</P>
<P class="p325 ft10">Förhållandena kan vara sådana som påverkar ett, flera eller samt- liga landsting.</P>
<P class="p213 ft10">I linje med den grundläggande tanken om stabilitet i den finan- siella samordningen, ska de ändrade förhållandenas påverkan på beloppsnivåerna inte vara alltför liten i sin omfattning. Även detta ligger i ordet ”väsentligt”. Exakt vilken omfattning som kan anses vara tillräcklig får bedömas från fall till fall.</P>
<P class="p271 ft9">Eftersom det handlar om att fastställa nya grundförutsättningar för statsbidraget, ska effekten av förändringarna ha en mer än till- fällig effekt på statens utgift för sjukpenning. Effekten ska bedömas vara långvarig, för en vid tillfället förutsebar framtid. Det bör inte krävas att förändringarna har uppkommit under den pågående resul- tatperioden, utan att de är förändrade sedan det senaste fastställan- det av beloppsnivåerna och att effekten för den kommande resultat- perioden och framöver bedöms bli den som anges.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">147</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_148">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft9">Det bör inom ramen för de restriktiva förutsättningar som anges lämnas relativt stor frihet för den beslutande instansen (se av- snitt 6.7) att avgöra när det är aktuellt att fastställa nya beloppsnivåer i ett landstings referensfält. Bedömningen ska göras per landsting, men nya beloppsnivåer ska fastställas för samtliga landsting som de väsentligt ändrade förhållandena påverkar på det sätt som avses.</P>
<P class="p74 ft9">För att landstingen ska ha information om de närmare förut- sättningarna som gäller för statsbidrag ett visst kalenderår så snart som möjligt i förhållande till resultatperiodens början, anser utred- ningen att fastställande av nya beloppsnivåer inte ska kunna göras retroaktivt, utan för en kommande resultatperiod som lämpligen inte ligger alltför långt fram i tiden. Utredningens förslag innebär att beslut om fastställande av nya beloppsnivåer ska fattas under resul- tatperioden före den period som de nya fastställda beloppsnivåerna avser (se mer om effekten av detta i avsnitt 6.6.2).</P>
<P class="p75 ft17">Utredningen föreslår ingen regelbundenhet för översyn av refe- rensfältens giltighet utan en bedömning bör göras när betydande förändringar i förutsättningarna för referensfältens fastställande in- träffar eller observeras och påverkan på förutsättningarna bedöms vara mer än tillfälliga. Om sådana förändringar är aktuella ska det finnas en skyldighet att fastställa nya referensfält. I annat fall för- svagas syftet med den finansiella samordningens uppbyggnad.</P>
<P class="p192 ft9">De nya beloppsnivåerna ska fastställas utifrån de nya förhållan- dena. Beroende på om de ändrade förhållandena ökar eller minskar statens utgift för sjukpenning, så kan förändringen innebära både högre och lägre beloppsnivåer. (En närmare beskrivning av hur nya beloppsnivåer ska fastställas finns i bilaga 3.) De nya beloppsnivå- erna bör anges i tusental kronor (se avsnitt 6.2.1).</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">6.5.2</SPAN><SPAN class="ft64">En jämkningsmöjlighet</SPAN></P>
<P class="p149 ft9">Utgångspunkten ska givetvis vara att förutsättningarna som gäller inför en resultatperiod också är de som rätten till statsbidrag och bidragets storlek i fråga om det kalenderår som resultatperioden avser kommer att bedömas utifrån. Med beaktande av att det är fråga om belopp som relaterar till reella utgifter kan det dock finnas situationer då det är rimligt att vissa förutsättningar för statsbidrag ska kunna ändras även för en pågående resultatperiod. Liksom när</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">148</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_149">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft9">det gäller fastställande av nya beloppsnivåer i ett landstings referens- fält, bör möjligheten att göra sådana ändringar vara mycket begränsad.</P>
<P class="p271 ft42">Utredningen bedömer att de gällande beloppsnivåerna i ett lands- tings referensfält under en pågående resultatperiod bör kunna jäm- kas om det har inträffat sådana väsentligt ändrade förhållanden som innebär att de fastställda beloppsnivåerna i referensfältet ska fast- ställas på nytt för den kommande resultatperioden. Detta under förutsättning att förändringarna även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden. Exempelvis en förändring i regleringen om sjuklöneperiodens längd ger effekt på statens utgifter för sjukpenning relativt direkt efter ikraftträdandet och skulle kunna påverka utgifterna redan under resultatperioden då förändringen träder i kraft.</P>
<P class="p395 ft9">Enligt utredningens bedömning bör en utgångspunkt och förut- sättning för jämkning av de gällande beloppsnivåerna i ett landstings referensfält vara att de fastställda beloppsnivåerna i referensfältet fastställs på nytt för den kommande resultatperioden. Utredningen har övervägt en fristående möjlighet till jämkning, men anser att det utifrån syftet med den finansiella samordningen som en stabil modell skulle innebära en alltför omfattande möjlighet till kortsiktiga änd- ringar av förutsättningarna för statsbidrag.</P>
<P class="p52 ft10">Inom ramen för den restriktiva möjligheten till jämkning bör det lämnas relativt stor frihet för den beslutande instansen (se av- snitt 6.7) att avgöra när förhållandena är sådana att jämkning kan ske. Eftersom bedömningen i detta fall avser en tillfällig och tids- begränsad påverkan på utgifterna, bör det även kunna lämnas till den beslutande instansen att avgöra om jämkning över huvud taget bör göras i en viss situation.</P>
<P class="p271 ft9">Om jämkning bedöms vara aktuell, ska den göras i fråga om de gällande beloppsnivåerna för samtliga landsting som de väsentligt ändrade förhållandena påverkar på det sätt som avses. Exakt hur och i vilken omfattning beloppsnivåerna för de berörda landstingen ska jämkas får avgöras i den enskilda situationen, men det bedöms rimligt att ändringen av nivåerna relaterar till i vilken omfattning statens utgift för sjukpenning för det enskilda landstinget har på- verkats av förhållandena. Beroende på om de väsentligt ändrade förhållandena ökar eller minskar statens utgift för sjukpenning, så kan beloppsnivåerna i referensfältet jämkas såväl uppåt som nedåt.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">149</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_150">
<DIV id="p150dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380150x1.jpg/" id="p150img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p178 ft12">De jämkade beloppsnivåerna ska anges i tusental kronor (se av- snitt 6.2.1 och 6.5.1. ovan).</P>
<P class="p396 ft10">Ett beslut om att jämka beloppsnivåerna i ett landstings refe- rensfält bör fattas så snart det är möjligt att göra de bedömningar som krävs. Ju tidigare ett landsting får veta att förutsättningarna för statsbidrag ett visst kalenderår har ändrats, desto bättre. Utred- ningens förslag innebär att beslut om jämkning i vart fall måste fattas innan den pågående resultatperioden är slut. (Se mer om detta i avsnitt 6.6.2 och 6.7.1.)</P>
<P class="p397 ft51"><SPAN class="ft28">6.6</SPAN><SPAN class="ft50">Landstingens planerings- och budgetförutsättningar</SPAN></P>
<P class="p398 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>En resultatperiod ska utgöras av perioden den 1 april två år före det år som statsbidraget ska lämnas till och med den 31 mars året före det år som statsbidraget ska lämnas.</P>
<P class="p399 ft9">Justering av beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska göras inför den resultatperiod för vilken de justerade nivåerna ska gälla. Beslut om de justerade beloppsnivåerna ska meddelas senast den 1 mars två år före det år som statsbidraget ska lämnas. Så snart som möjligt efter att beslut har meddelats ska landstinget underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet.</P>
<P class="p400 ft10">Senast den 30 april året före det år som statsbidraget ska läm- nas ska beslut meddelas om ett landstings rätt till statsbidrag och bidragets storlek. Så snart som möjligt efter att beslut har med- delats ska landstinget underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet.</P>
<P class="p401 ft12">Ett landsting ska varje månad meddelas uppgifter om:</P>
<P class="p402 ft12"><SPAN class="ft15">1.</SPAN><SPAN class="ft44">statens utgift för sjukpenning under de närmast föregående tolv månaderna, och</SPAN></P>
<P class="p403 ft10"><SPAN class="ft15">2.</SPAN><SPAN class="ft48">det belopp som statsbidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultatperioden utifrån de för perioden gällande beloppsnivåerna i landstingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">150</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_151">
<DIV id="p151dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380151x1.jpg/" id="p151img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">6.6.1</SPAN><SPAN class="ft64">Kort om landstingens planeringsförutsättningar</SPAN></P>
<P class="p80 ft9">De olika landstingen har olika förutsättningar och rutiner för sitt budgetarbete. Enligt 11 kap. 10 § kommunallagen (2017:725) ska budgeten för nästkommande kalenderår fastställas av fullmäktige före november månads utgång året före det kalenderår som budgeten avser. I praktiken påbörjas budgetprocessen under våren året före det år som budgeten gäller. Samtidigt gör man en plan för de två åren som följer efter budgetåret. SKL anger förutsättningar för arbetet i ett skatteunderlagsprogram som utgör en riskprognos som de enskilda landstingen utifrån nycklar kan omvandla till de förutsätt- ningar som gäller för det enskilda landstinget. Viktiga parametrar är befolkningsprognos, prisantaganden samt aktuella och framtida pen- sionskostnader. I dialog med verksamheterna finjusteras detaljerna i budgeten fram till dess den är klar.</P>
<P class="p45 ft42">Statsbidraget som utredningen förslår kan sägas vara i vart fall delvis riktat i så måtto att rätten till statsbidraget och bidragets stor- lek ska bestämmas utifrån nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. indirekt utifrån nivån på viss sjukfrånvaro. Även riktade stats- bidrag hanteras olika, både mellan olika landsting och beroende på vad bidraget är inriktat på. Riktade statsbidrag uppfattas av många landsting som svåra att arbeta med.<SPAN class="ft87">15 </SPAN>De kan bl.a. ha en annan planeringshorisont än vad exempelvis budgetprocessen har vilket kan innebära svårigheter exempelvis att tidsmässigt ”placera” vissa satsningar och insatser. Många landsting som befinner sig i eko- nomiskt ansträngda lägen måste kontinuerligt prioritera i verksam- heten och riskerar med den här typen av processer att förlora momentum. Det kan försvåra den övergripande styrningen och omfattande redovisningskrav kan uppfattas i alltför hög utsträck- ning minska det relativa värdet av tillskottet.</P>
<P class="p404 ft17">Det föreslagna statsbidraget ska lämnas till landsting utan direkta villkor och bidragets storlek är automatiskt kopplat till statens utgift för sjukpenning. Utifrån dessa förutsättningar anser utredningen att det inte är nödvändigt att belasta landstingen med ett krav på åter- rapportering till staten om hur de utgivna medlen använts. Utred- ningen förutsätter däremot att landstingen inom ramen för sina interna redovisningssystem redovisar och följer upp hur de tilldelade medlen i den finansiella samordningen används.</P>
<P class="p372 ft33"><SPAN class="ft68">15</SPAN><SPAN class="ft72">Se exempelvis Riksrevisionen (2016a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">151</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_152">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p405 ft14"><SPAN class="ft14">6.6.2</SPAN><SPAN class="ft64">Goda planeringsförutsättningar för en effektiv användning av statsbidraget</SPAN></P>
<P class="p368 ft10">För att landstingen ska ges goda förutsättningar att använda de medel som statsbidraget ger och kunna planera sin verksamhet är det viktigt att landstingen inför sin budgetprocess får besked om huru- vida de har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår och, om så är fallet, beloppets storlek. Samtidigt ska detta vägas mot att beloppet som ska utbetalas till landstingen bör baseras på ett så aktuellt utfall som möjligt. Ju längre tid det är mellan att utfallet fastställs och utbetal- ning av statsbidraget sker, desto otydligare blir kopplingen mellan de båda.</P>
<P class="p406 ft9">Det skulle vara möjligt att helt undvika en sådan tidsskillnad genom att basera statsbidraget på en prognos över utfallet. Prog- noser över sjukfrånvarons utveckling har historiskt sett varit osäkra och det skulle i sådant fall krävas någon form av korrigeringsfaktorer i beräkningen av statsbidraget för att justera för skillnader mellan tidigare prognos och det slutliga utfallet. Detta i sig skulle göra det svårare att förstå vad det utbetalda beloppet relaterar till, dvs. om det är baserat på en verklig förändring av utgifterna eller om det är en konsekvens av korrigeringar av tidigare prognoser och utfall. Utred- ningen anser att skälen till att ha en enklare metod för beräkning av statsbidraget (dvs. utan korrigeringsfaktorer) väger tyngre än skälen för att minska skillnaden i tid mellan tidpunkten för när statsbidrag fastställs och tidpunkten då utbetalning sker.</P>
<P class="p366 ft10">Utredningen föreslår utifrån det förda resonemanget att stats- bidraget för ett utbetalningsår ska beräknas utifrån utbetald sjuk- penning för de första 89 dagarna i en sjukperiod och gällande nivåer i referensfältet under en resultatperiod som omfattar tidsperioden den 1 april två år före det år som statsbidraget ska lämnas till och med den 31 mars året före samma år. (Se mer om resultatperiod i avsnitt 6.1.2.)</P>
<P class="p129 ft9">För att landstingen i förväg ska känna till förutsättningarna de har att förhålla sig till för att få statsbidrag ett visst kalenderår bör justeringen av beloppsnivåerna i respektive landstings referensfält för en resultatperiod göras innan resultatperioden börjar, dvs. ”inför” en sådan period. Utredningen föreslår att beslut om de juste- rade beloppsnivåerna ska ha meddelats senast den 1 mars två år före</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">152</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_153">
<DIV id="p153dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380153x1.jpg/" id="p153img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">året då statsbidrag ska lämnas, dvs. en månad innan den aktuella resultatperioden börjar.</P>
<P class="p136 ft9">För att ge landstingen goda möjligheter att budgetera för stats- bidraget bör de så tidigt som möjligt under budgetprocessen få besked om huruvida de har rätt till statsbidrag det år som budgeten avser och, i sådant fall, med vilket belopp. Utredningen bedömer att det bör vara tillräckligt att ett beslut om detta meddelas senast den 30 april året före det år som statsbidraget ska lämnas.</P>
<P class="p48 ft10">Det bör regleras särskilt att det berörda landstinget så snart som möjligt efter att beslut har meddelats om justerade beloppsnivåer respektive statsbidrag ska underrättas om det fullständiga innehållet i beslutet. Detta följer i och för sig redan av 33 § första stycket förvaltningslagen (2017:900) om underrättelse av beslut till part. Förvaltningslagens bestämmelse innehåller dock en möjlighet att avstå underrättelse. En sådan möjlighet bör inte finnas i fråga om de beslut som nu avses. Den av utredningen föreslagna regleringen ska tillämpas på samma sätt som förvaltningslagens bestämmelse i den motsvarande delen.</P>
<P class="p11 ft12">I figur 6.3 sammanfattas de ovan beskrivna tidpunkterna som berör landstingen i den finansiella samordningen.</P>
<P class="p407 ft21">1 april, år 1 t.o.m. 31 mars, år 2.</P>
<P class="p408 ft76">Resultatperiod.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t25">
<TR>
<TD class="tr22 td92"><P class="p18 ft116">ÅR 1</P></TD>
<TD class="tr22 td93"><P class="p18 ft116">ÅR 2</P></TD>
<TD class="tr22 td94"><P class="p409 ft116">ÅR 3</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr23 td92"><P class="p410 ft25">Senast 1 mars, år 1.</P></TD>
<TD class="tr23 td93"><P class="p411 ft25">Senast 30 april, år 2.</P></TD>
<TD class="tr23 td94"><P class="p412 ft25">Senast 5 januari, år 3.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td92"><P class="p413 ft79">Beslut om de justerade</P></TD>
<TD class="tr20 td93"><P class="p411 ft79">Beslut om vilka landsting</P></TD>
<TD class="tr20 td94"><P class="p412 ft79">Utbetalning av</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td92"><P class="p413 ft79">beloppsnivåerna</P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p411 ft79">som har rätt till bidrag</P></TD>
<TD class="tr14 td94"><P class="p412 ft79">statsbidrag.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td92"><P class="p410 ft79">i referensfälten.</P></TD>
<TD class="tr14 td93"><P class="p414 ft79">och med vilka belopp.</P></TD>
<TD class="tr14 td94"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">153</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_154">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">En grundidé bakom utredningens förslag är att förutsättningarna för statsbidrag ett visst kalenderår ska vara klarlagda för landstingen innan resultatperioden inleds. Utredningens förslag om att det ska vara möjligt att fastställa nya beloppsnivåer i ett landstings referens- fält för en kommande resultatperiod och att jämka beloppsnivåerna i ett landstings referensfält för en pågående resultatperiod innebär emellertid att landstingen kan komma att få besked om ändringar i dessa förutsättningar senare än så. När det gäller jämkningen, så kan de ändrade förutsättningarna i det extrema fallet komma till lands- tingens kännedom även efter att resultatperioden är avslutad. Utred- ningens förslag innebär endast att beslut om fastställande respektive jämkning måste <SPAN class="ft30">fattas </SPAN>under en pågående resultatperiod (se av- snitt 6.5) I dessa fall anser utredningen emellertid att det är av mer vikt att den instans som ska besluta om fastställande respektive jämkning (se avsnitt 6.7) får så lång tid som möjligt på sig så att de bedömningar som behöver göras blir så aktuella som möjligt. Det handlar dessutom inte om någon större fördröjning av informa- tionen till landstingen och torde inte innebära några större praktiska problem för landstingen. De kommer att få besked om nya fast- ställda beloppsnivåer och jämkade beloppsnivåer i god tid innan de medel som statsbidraget innebär ska budgeteras. Det statsbidrag som bestäms utifrån jämkade beloppsnivåer kommer att kunna beslutas enligt de tidsramar som utredningen föreslår för sådana beslut. Därutöver ska inte glömmas bort att fastställande av nya beloppsnivåer och jämkning av gällande beloppsnivåer ska göras i restriktiva undantagsfall.</P>
<P class="p415 ft14"><SPAN class="ft14">6.6.3</SPAN><SPAN class="ft64">Tydlig och återkommande information till landstingen</SPAN></P>
<P class="p416 ft10">Införandet av en ny form för finansiell samordning mellan sjuk- försäkring och hälso- och sjukvård har som syfte att bidra till lång- siktig planering av resurser för det sjukskrivningsrelaterade arbetet både på landstingsnivå och på verksamhetsnivå. En avgörande kom- ponent är att berörda system kontinuerligt får adekvat och till- förlitlig information om det faktiska utfallet i förhållande till det budgeterade/förväntade utfallet.</P>
<P class="p104 ft12">Det finns ett särskilt värde i att landstingen löpande får infor- mation kring hur de ”ligger till” i den finansiella samordningen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">154</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_155">
<DIV id="p155dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380155x1.jpg/" id="p155img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">Förutom att det innebär en minskad risk för överraskande utfall, så kommer det också att leda till ökat fokus på sjukfrånvarons utveck- ling. Utredningen föreslår därför att varje landsting månadsvis ska meddelas uppgifter avseende det enskilda landstinget i fråga om dels utvecklingen av statens utgift för sjukpenning för sjukfall kortare än 90 dagar i en sjukperiod under de närmast föregående tolv månad- erna, dels statsbidragets storlek vid slutet av den pågående resultat- perioden utifrån en framskrivning av statens utgift för sjukpenning i förhållande till gällande referensfält.</P>
<P class="p167 ft10">En fråga som väckts är till vilken del av hälso- och sjukvården information kan och bör riktas. Man måste på olika nivåer inom landstingen kunna följa och reagera på resultat. Frågan blir inte mindre komplex av att hälso- och sjukvårdsverksamhet inte bara bedrivs av landstingen. Vårdvalssystemet innebär att alla utförare som lever upp till ställda krav har möjlighet att bedriva sjukvård i enlighet med upprättade avtal som omfattar ersättningsmodeller etc. En fungerande finansiell samordning mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård torde behöva medföra att alla vårdgivare delar det ansvar som vården ska ta. Exakt hur landstingen bygger sin interna informationsstruktur för att hantera detta ligger dock utanför utredningens uppdrag. Det väsentliga här är konstaterandet att landstingen ska förses med nödvändig information för att kunna följa och reagera på utvecklingen relaterat till den finansiella samordningen.</P>
<P class="p13 ft28"><SPAN class="ft28">6.7</SPAN><SPAN class="ft61">Handläggning och administration</SPAN></P>
<P class="p296 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>Regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer ska handlägga ärenden om statsbidraget och även i övrigt ansvara för administrationen av detsamma.</P>
<P class="p417 ft10">Regeringen ska fastställa den högsta och den lägsta belopps- nivån i respektive landstings referensfält och ansvara för att beloppsnivåerna fastställs på nytt när förutsättningarna för det är uppfyllda. Regeringen ska också ansvara för jämkning av den högsta och den lägsta beloppsnivån i ett landstings referensfält för en resultatperiod.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">155</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_156">
<DIV id="p156dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380156x1.jpg/" id="p156img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p418 ft9">Försäkringskassan ska bestämma de justerade beloppsnivå- erna i ett landstings referensfält för en resultatperiod. Försäk- ringskassan ska vidare bestämma om ett landsting har rätt till statsbidrag ett visst kalenderår och bidragets storlek. Myndig- heten ska så snart som möjligt efter att beslut i de angivna frågorna har meddelats underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet och informera regeringen (Socialdeparte- mentet) om det som har beslutats. Myndigheten ska därutöver publicera de justerade beloppsnivåerna på sin webbplats.</P>
<P class="p400 ft10">Försäkringskassan ska betala ut statsbidrag till ett landsting som har rätt till det ett visst kalenderår, om bidraget uppgår till ett belopp om minst 100 000 kronor. Statsbidrag ska betalas ut senast den 5 januari det angivna kalenderåret.</P>
<P class="p400 ft10">Försäkringskassan ska vidare lämna den månatliga informa- tionen till landstingen om statens utgift för sjukpenning under de närmast föregående tolv månaderna och det belopp som stats- bidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultat- perioden utifrån de för perioden gällande beloppsnivåerna i lands- tingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning.</P>
<P class="p419 ft10">I förordningen med instruktion för Försäkringskassan ska införas en bestämmelse som anger att myndigheten ansvarar för att informera landsting, fatta beslut och betala ut medel inom ramen för regleringen av den finansiella samordningen.</P>
<P class="p343 ft14"><SPAN class="ft14">6.7.1</SPAN><SPAN class="ft64">Regeringen</SPAN></P>
<P class="p420 ft9">Vissa delar av den finansiella samordningens administration bör ligga på regeringens bord. Det som avses är sådana delar som rör mer grundläggande frågor i systemet för samordningen. Det handlar om att fastställa de högsta och lägsta beloppsnivåerna i landstingens referensfält och ansvara för att beloppsnivåerna fastställs på nytt när förutsättningarna för det är uppfyllda. Referensfälten och ramen för dessa utgör en av baserna för samordningen och förutsättningarna för statsbidrag. Fastställandet av beloppsnivåerna har en stark kopp- ling till statens finanser och innefattar vissa bedömningar som inte bör göras av en myndighet. I och med referensfältens betydelse i</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">156</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_157">
<DIV id="p157dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380157x1.jpg/" id="p157img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">systemet bör de fastställda beloppsnivåerna anges i författning (i detta fall förordning, se mer i avsnitt 6.9.4).</P>
<P class="p136 ft17">Utredningen anser att regeringen också ska ansvara för jämkning av beloppsnivåerna i referensfälten, en uppgift som är direkt kopplad till det nyss nämnda ansvaret som regeringen föreslås ha. Möjlig- heten till jämkning ska vara mycket begränsad (se avsnitt 6.5.2), varför det handläggningsarbete som kan bli aktuellt för regeringen inte torde bli omfattande. Utredningen föreslår att det är Försäk- ringskassan som ska bestämma om rätt till statsbidrag och bidragets storlek (se avsnitt 6.7.2. nedan). Eftersom de jämkade belopps- nivåerna ska ligga till grund för beslut om statsbidrag är det centralt att regeringen så tidigt som möjligt informerar Försäkringskassan om jämkning ska göras och snarast efter det att jämkningsbeslut har fattats meddelar myndigheten de nya förutsättningarna för stats- bidrag.</P>
<P class="p10 ft9">Regeringen omfattas inte av förvaltningslagens bestämmelser, men följer vid sin handläggning av förvaltningsärenden i så stor utsträck- ning som möjligt de regler som gäller vid ärendehandläggningen hos de underlydande förvaltningsmyndigheterna, i tillämpliga delar.<SPAN class="ft65">16</SPAN></P>
<P class="p11 ft10">Övriga delar av handläggningen och annan administration av stats- bidraget är av sådan karaktär att de bör hanteras på myndighetsnivå. Det är regeringen som har att bestämma vilken myndighet som ska ges detta ansvar.</P>
<P class="p55 ft14"><SPAN class="ft14">6.7.2</SPAN><SPAN class="ft64">Försäkringskassan</SPAN></P>
<P class="p1 ft14">Beslut i frågor om statsbidraget</P>
<P class="p158 ft9">Försäkringskassan är den myndighet som både är förvaltnings- ansvarig och statistikansvarig för socialförsäkringen, dvs. bland annat sjukpenningen. Dessutom är myndigheten ansvarig för upp- följning, beslut om och utbetalning av medel till landstingen enligt överenskommelser tecknade mellan staten och SKL om en kvalitets- säker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Det innebär att det i myndigheten finns uppbyggda rutiner och tillgång till den information som behövs för att hantera det som ingår för att administrera och beräkna statsbidraget i den finansiella samordningen.</P>
<P class="p64 ft33"><SPAN class="ft68">16</SPAN><SPAN class="ft72">Se prop. 2016/17:180, s. 27.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">157</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_158">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft17">Det bör därför enligt utredningens mening vara Försäkrings- kassan som i huvudsak är den handläggande och beslutsfattande myndigheten för statsbidraget. Myndigheten bör ansvara för att bestämma vilka landsting som har rätt till statsbidrag och med vilka belopp. Försäkringskassan bör även årligen bestämma de justerade beloppsnivåerna i landstingens referensfält för en resultatperiod. Till skillnad från vad som gäller för fastställandet av de högsta och lägsta beloppsnivåerna i referensfälten, är det vid justering av desamma fråga om mer mekaniska beräkningar utifrån förutsättningar som ska vara tydligt angivna i författning.</P>
<P class="p74 ft9">Försäkringskassan ska så snart som möjligt efter att beslut har meddelats om rätt till statsbidrag och bidragets storlek respektive justerade beloppsnivåer underrätta det berörda landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet (se motiven till detta i avsnitt 6.6.2). Eftersom det som har beslutats är av betydelse för statens budget bör Försäkringskassan även vara skyldig att informera regeringen (Socialdepartementet) om det som bestämts avseende statsbidrag och justerade beloppsnivåer. Därutöver bör myndigheten publicera de justerade beloppsnivåerna på sin webbplats för att göra dem lättillgängliga för samtliga landsting och allmänheten.</P>
<P class="p197 ft10">De återkommande uppgifter som Försäkringskassan föreslås ha i förhållande till ett visst års statsbidrag illustreras i tidslinjen i av- snitt 6.6.2.</P>
<P class="p76 ft14">Andra administrativa uppgifter</P>
<P class="p149 ft10">Det bör vara Försäkringskassan som betalar ut de medel som ett landsting bedöms ha rätt till. Utbetalningen av statsbidrag bör göras så tidigt som möjligt det år som bidraget ska lämnas, vilket enligt utredningens bedömning bör vara senast den 5 januari det året. Utredningen anser att ett beslutat statsbidrag till ett landsting inte bör betalas ut om det understiger 100 000 kronor. Mot bakgrund av det arbete som bidraget syftar till att stimulera bedöms det inte rimligt att resurser hos framför allt landstingen ska läggas ned för att administrera ett lägre belopp än så.</P>
<P class="p74 ft42">Det bör vidare vara Försäkringskassan som ska lämna den månat- liga informationen till landstingen om utvecklingen av utbetald</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">158</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_159">
<DIV id="p159dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380159x1.jpg/" id="p159img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p246 ft17">sjukpenning för de första 89 dagarna i en sjukperiod och om stats- bidragets storlek vid slutet av en pågående resultatperiod utifrån en framskrivning av statens utgift för sjukpenning i förhållande till gällande referensfält (se avsnitt 6.6.3). Det är Försäkringskassan som har direkt tillgång till den information som avses.</P>
<P class="p10 ft9">En löpande kontakt mellan Försäkringskassan och landstingen torde skapa potential för ett närmare samarbete i strategiska frågor som rör sjukskrivningar. Det ger också möjligheter till en analys av vilka faktorer som har betydelse för utvecklingen av sjukfrånvaron och som landstingen enskilt eller i samarbete med Försäkringskassan kan påverka. Utredningen föreslår inte vilken kompletterande infor- mation som Försäkringskassan kan bistå landstingen med, utan detta bör utvecklas i en dialog mellan Försäkringskassan och landstingen.</P>
<P class="p167 ft10">Med anledning av Försäkringskassans nya ansvar inom ramen för den finansiella samordningen bör 3 § förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan ändras genom att en bestämmelse om ansvaret införs i paragrafen.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">6.8</SPAN><SPAN class="ft61">Överklagande</SPAN></P>
<P class="p421 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>Beslut inom ramen för regleringen av den finansiella samordningen genom statsbidrag ska inte få överklagas.</P>
<P class="p261 ft14"><SPAN class="ft14">6.8.1</SPAN><SPAN class="ft64">Bör det finnas en möjlighet att överklaga beslut?</SPAN></P>
<P class="p158 ft9">Utredningens förslag innebär att Försäkringskassan ska fatta beslut i olika frågor angående statsbidraget: ett landstings rätt till stats- bidrag, storleken på bidraget till landstinget och årliga justeringar av beloppsnivåerna i landstingets referensfält. Det handlar enligt utred- ningens bedömning om beslut som kan ha sådana effekter som innebär att de utifrån de grundläggande bestämmelserna i förvalt- ningslagen anses vara överklagbara.<SPAN class="ft65">17 </SPAN>Även regeringen kan komma att fatta vissa förvaltningsbeslut, exempelvis om jämkning av belopps- nivåerna i ett gällande referensfält. Frågan uppkommer om det bör</P>
<P class="p13 ft33"><SPAN class="ft68">17</SPAN><SPAN class="ft72">Se 41 § förvaltningslagen och prop. 2016/17:180, s. 248 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">159</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_160">
<DIV id="p160dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380160x1.jpg/" id="p160img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p161 ft12">vara möjligt att överklaga de olika beslut som fattas inom ramen för administrationen av statsbidraget.<SPAN class="ft57">18</SPAN></P>
<P class="p101 ft14"><SPAN class="ft14">6.8.2</SPAN><SPAN class="ft64">Regelverk som kan påverka valmöjligheterna</SPAN></P>
<P class="p110 ft9">En första fråga som behöver besvaras är om det finns några före- skrifter som begränsar valmöjligheterna när det gäller det som nu behandlas. Det som kan aktualiseras är bestämmelser som berör frågan om rätt att få sin sak prövad och som finns i olika interna- tionella åtaganden som Sverige har ingått. Utredningen har inte funnit några rent nationella föreskrifter, dvs. som inte har sin grund i internationella åtaganden, som kan anses innebära begränsningar när det gäller frågan om överklagade ska vara möjligt eller inte.</P>
<P class="p73 ft10">Enligt artikel 6.1 i den europeiska konventionen den 4 november 1950 om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) ska var och en vid prövningen av hans eller hennes civila rättigheter och skyldigheter vara berättigad till en rättvis och offentlig förhandling inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk domstol som har upprättats genom lag. Europakonventionen gäller som svensk lag och lag eller annan före- skrift får inte meddelas i strid med Sveriges åtaganden på grund av konventionen.<SPAN class="ft29">19</SPAN></P>
<P class="p78 ft9">Personkretsen som omfattas av konventionens rättigheter i stort är enskilda personer, <NOBR>icke-statliga</NOBR> organisationer (som i detta sam- manhang även omfattar föreningar och andra privaträttsliga juridiska personer) och grupper av enskilda personer.<SPAN class="ft65">20 </SPAN><NOBR>Icke-statliga</NOBR> organisa- tioner ställs i relation till statliga organisationer. De senare omfattar inte endast de centrala statsorganen utan även decentraliserade organ som utövar offentliga uppgifter (“excercise public functions”), oavsett vilken autonomi de har gentemot de centrala statsorganen.<SPAN class="ft65">21</SPAN></P>
<P class="p422 ft71"><SPAN class="ft68">18</SPAN><SPAN class="ft74">Förvaltningslagens bestämmelser är subsidiära till avvikande bestämmelser i annan lag eller förordning, se 4 § förvaltningslagen.</SPAN></P>
<P class="p423 ft79"><SPAN class="ft68">19</SPAN><SPAN class="ft108">Se lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna samt 2 kap. 19 § regeringsformen.</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft68">20</SPAN><SPAN class="ft74">Se artikel 34 i Europakonventionen om vilka som har klagorätt till Europadomstolen vid enskilda klagomål och Danelius, H. (2015), s. 24. Frågan om vilka som har klagorätt vid en- skilda klagomål torde gå hand i hand med frågan om vilka som kan ha rättigheter enligt kon- ventionen.</SPAN></P>
<P class="p424 ft76"><SPAN class="ft68">21</SPAN><SPAN class="ft75">Se European Court of Human Rights (2017), s. 9 f. För Sveriges del, se även Europadom- stolens beslut den 7 juni 2001, </SPAN><SPAN class="ft117">Danderyds kommun mot Sverige</SPAN>, nr 52559/99.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">160</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_161">
<DIV id="p161dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380161x1.jpg/" id="p161img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft12">Landsting och kommuner omfattas således inte av Europakonven- tionens rättigheter.</P>
<P class="p136 ft17">De direkta objekten för den föreslagna regleringen om finansiell samordning är landsting och kommuner som inte ingår i ett lands- ting. Några enskilda – fysiska eller juridiska – personer berörs inte direkt av regleringen. De kan eventuellt beröras indirekt genom att landstingens arbete som möjliggörs av det ekonomiska tillskott som det föreslagna statsbidraget innebär kan påverka enskildas situation. Enligt utredningens bedömning kan enskilda emellertid inte anses beröras av statsbidraget indirekt på ett sådant sätt att artikel 6.1 i Europakonventionen skulle bli aktuell: bidraget lämnas inte för någon utpekad åtgärd utan till landstinget i allmänhet och det är sedan upp till landstinget hur pengarna används.<SPAN class="ft73">22</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">En bestämmelse liknande den i artikel 6.1. i Europakonventionen finns i artikel 47.2 i Europeiska unionens stadga om de grundläg- gande rättigheterna, dock utan begränsningen till prövningar av civila rättigheter och skyldigheter. Stadgan är rättsligt bindande för medlemsstaterna och har företräde framför svensk nationell rätt.<SPAN class="ft65">23 </SPAN>Bestämmelserna i stadgan riktar sig emellertid till Europeiska unio- nens medlemsstater endast när dessa tillämpar unionsrätten,<SPAN class="ft65">24 </SPAN>vilket inte är fallet i den aktuella situationen. Därutöver ska rättigheterna i stadgan, i den mån de motsvarar sådana som garanteras av Europa- konventionen, ha samma innebörd och räckvidd som i konven- tionen,<SPAN class="ft65">25 </SPAN>vilket enligt utredningens bedömning får tolkas som att landsting och kommuner inte heller omfattas av stadgans rättigheter.</P>
<P class="p45 ft9">Enligt artikel 11 i den europeiska konventionen den 4 november 1985 om kommunal självstyrelse ska kommunerna och landstingen ha rätt att anlita ett judiciellt förfarande för att säkerställa ett fritt utövande av sina befogenheter och respekt för de principer om kom- munal självstyrelse som finns fastlagda i grundlagen eller den natio- nella lagstiftningen. Sverige ratificerade konventionen 1989.<SPAN class="ft65">26 </SPAN>Det</P>
<P class="p425 ft71"><SPAN class="ft68">22</SPAN><SPAN class="ft70">Det kan i detta sammanhang konstateras att </SPAN><SPAN class="ft91">om </SPAN>en domstol vid en enskilds överklagande av ett beslut enligt den föreslagna regleringen i det enskilda fallet skulle finna att den enskilde berörs på ett sådant sätt att exempelvis artikel 6.1 i Europakonventionen aktualiseras, så är det möjligt att pröva överklagandet även om det finns ett överklagandeförbud i den föreslagna lagen (se prop. 2016/17:180 s. 43 f.).</P>
<P class="p426 ft71"><SPAN class="ft68">23</SPAN><SPAN class="ft70">Se artikel 6.1 i fördraget om Europeiska unionen samt t.ex. Bergström, C. F. och Hettne, J. (2014), s. 116 f.</SPAN></P>
<P class="p6 ft67"><SPAN class="ft68">24</SPAN><SPAN class="ft69">Se artikel 51.1 i stadgan.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">25</SPAN><SPAN class="ft69">Se artikel 52.3 i stadgan.</SPAN></P>
<P class="p219 ft33"><SPAN class="ft68">26</SPAN><SPAN class="ft72">Prop. 1988/89:119, bet. 1988/89:KU32 och rskr. 1988/89:251. Angående att även landsting omfattas av konventionens bestämmelser, se a. prop., s. 8.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">161</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_162">
<DIV id="p162dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380162x1.jpg/" id="p162img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p50 ft17">innebär att Sverige har förbundit sig folkrättsligt att agera i enlighet med konventionens bestämmelser. Enligt utredningens bedömning innebär den finansiella samordningen, med den utformning som föreslås, inte några inskränkningar av den kommunala självstyrelsen (se även avsnitt 8.2) och kan inte anses inkräkta på det fria utövandet av landstingens befogenheter.</P>
<P class="p12 ft10">Utredningen gör bedömningen att beslut inom ramen för administrationen av det föreslagna statsbidraget inte måste omfattas av en möjlighet att överklaga. Det kan i detta sammanhang också konstateras att det finns en mängd statsbidragsregleringar som berör landsting och/eller kommuner och som innehåller överklagande- förbud.<SPAN class="ft29">27</SPAN></P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">6.8.3</SPAN><SPAN class="ft64">Det bör inte finnas en möjlighet att överklaga</SPAN></P>
<P class="p215 ft9">Bedömningen om huruvida det bör vara möjligt att överklaga beslut enligt regleringen om den finansiella samordningen som utred- ningen föreslår eller inte lämnas således till en avvägning av olika faktorer. Vid den avvägningen har utredningen beaktat följande.</P>
<P class="p52 ft17">Modellen för finansiell samordning som föreslås har formen av ett statsbidrag. Enligt vad utredningen erfarit innehåller de flesta nu gällande författningar om statsbidrag som kan ges till landsting och kommuner ett förbud att överklaga beslut.<SPAN class="ft73">28 </SPAN>Regleringar som inne- fattar en möjlighet att överklaga och som avser statsbidrag till landsting eller kommuner i deras roll som ett offentligt organ har varit svåra att finna. Även om traditionen förefaller vara att beslut i fråga om statsbidrag till landsting inte kan överklagas, anser ut- redningen att en bedömning kring frågan bör göras när det gäller det här aktuella statsbidraget. Det statsbidraget har i vissa delar en annan karaktär och regleringen har en annan utformning än vad som är fallet för andra statsbidrag. Bland annat har landstingen en rätt till det aktuella statsbidraget.<SPAN class="ft73">29</SPAN></P>
<P class="p427 ft71"><SPAN class="ft68">27</SPAN><SPAN class="ft74">Se t.ex. förordningen (2018:118) om statsbidrag till kommuner och landsting för att minska och motverka segregation (19 §), förordningen (2016:82) om statsbidrag till samverkans- insatser för unga som varken arbetar eller studerar (9 §) och förordningen (2014:1542) om statsbidrag till kommuner och landsting för att öka kunskapen om homosexuellas, bisexuellas och transpersoners situation (13 §).</SPAN></P>
<P class="p428 ft67"><SPAN class="ft68">28</SPAN><SPAN class="ft69">För exempel på författningar som innehåller överklagandeförbud, se föregående not.</SPAN></P>
<P class="p429 ft33"><SPAN class="ft68">29</SPAN><SPAN class="ft32">I och med att statsbidrag i huvudsak regleras enbart i förordning och det i allmänhet inte finns några tryckta motiv till förordningar är det också svårt att göra en djupare analys av anledningen till att den ena eller andra vägen har valts.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">162</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_163">
<DIV id="p163dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380163x1.jpg/" id="p163img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">Det kan konstateras att det föreslagna statsbidraget innebär en- bart en möjlighet för landsting att i deras egenskap av offentliga organ få ekonomiskt tillskott. Rätten till bidrag är inte villkorat av några direkta åligganden för landstingen. En av grundidéerna bakom den finansiella samordningen (som också kan utläsas av förutsätt- ningen för rätt till statsbidrag och grunderna för bestämmandet av statsbidragets storlek) är visserligen att landstingen bör bedriva ett visst arbete för att det ekonomiska tillskottet ska bli så gynnsamt som möjligt. På vilket sätt arbetet ska utföras lämnas emellertid till landstingen att avgöra. Något krav på ansökan uppställs inte, utan statsbidrag lämnas per automatik varje år till de landsting som har rätt till det. Den föreslagna regleringen innefattar inte någon möjlighet för staten att återkräva ett lämnat statsbidrag.</P>
<P class="p10 ft9">Försäkringskassans handläggning när det gäller bestämmandet av vilka landsting som har rätt till bidrag ett visst år och storleken på bidraget till dessa landsting omfattar inte några särskilda bedöm- ningar, utan innebär en mer teknisk beräkning baserad på relativt tydligt fastställda kriterier. Detsamma är fallet när det gäller myn- dighetens bestämmande av de årligen justerade beloppsnivåerna i landstingens referensfält, där förändringarna som ska beaktas grun- dar sig på faktiska faktorer som avser passerad tid. Besluten kan liknas med beslut av verkställighetskaraktär och en rättslig överpröv- ning bedöms ha lite att tillföra. Vidare finns möjligheten (och i vissa fall skyldigheten) för Försäkringskassan att, exempelvis på begäran av berört landsting, rätta eller ändra ett meddelat beslut.<SPAN class="ft65">30 </SPAN>Därutöver ska Försäkringskassan regelbundet ge varje landsting sådan informa- tion som innebär att de hela tiden vet hur de ligger till i fråga om statsbidrag ett visst år. I och med detta ges landstingen stor möj- lighet att innan beslut fattas meddela Försäkringskassan om de anser att uppgifterna som myndigheten har tagit fram inte är korrekta. Detta tillsammans med beslutens karaktär, innebär enligt utred- ningens mening att behovet av en domstolsprövning av de beslut som Försäkringskassan har att fatta bedöms som mycket litet.</P>
<P class="p89 ft10">Sådana beslut som kan komma att fattas av regeringen innefattar bedömningar kring frågor som inte torde lämpa sig för en rättslig överprövning.</P>
<P class="p48 ft9">Utredningens bedömning är att det inte bör finnas någon möj- lighet att överklaga beslut som fattas inom ramen för den föreslagna</P>
<P class="p8 ft33"><SPAN class="ft68">30</SPAN><SPAN class="ft72">Se </SPAN><NOBR>36–38</NOBR> §§ förvaltningslagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">163</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_164">
<DIV id="p164dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380164x1.jpg/" id="p164img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">regleringen om den finansiella samordningen. Den omständigheten att tillgången till statsbidraget har utformats som en rättighet bedöms inte medföra någon skillnad.</P>
<P class="p74 ft17">Frågan om en myndighet över huvud taget kan överklaga en annan myndighets beslut följer i huvudsak av rättspraxis.<SPAN class="ft73">31 </SPAN>Oavsett hur sådan rättspraxis skulle kunna uttolkas i förhållande till sådana beslut som nu är i fråga, anser utredningen att det för tydlighetens skull bör finnas ett uttryckligt överklagandeförbud i statsbidrags- regleringen. Som har beskrivits ovan, finns det också flera exempel på överklagandeförbud i regleringar om statsbidrag som riktar sig endast till landsting och kommuner. Det är enligt utredningens mening långsökt att tänka sig att ett beslut inom ramen för den reg- lering som föreslås skulle anses angå en enskild på ett sådant sätt att han eller hon skulle ha rätt att överklaga det enligt förvaltnings- lagen.<SPAN class="ft73">32 </SPAN>Oaktat detta, så fyller ett uttryckligt överklagandeförbud även en funktion i ett sådant fall.</P>
<P class="p76 ft28"><SPAN class="ft28">6.9</SPAN><SPAN class="ft61">Formen för den rättsliga regleringen</SPAN></P>
<P class="p430 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>Regleringen av den finansiella samordningen i form av statsbidrag ska ha sin grund i lag.</P>
<P class="p431 ft17">Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska ha möjlighet att med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen med- dela ytterligare föreskrifter i vissa frågor. I förordningsform ska regleras vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultatperiod, beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resultat- period, vilken andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält och statens utgift för sjukpenning som ett bidragsbelopp ska motsvara samt de fastställda belopps- nivåerna i landstingens referensfält och beräkningen vid justering av dessa.</P>
<P class="p432 ft10">Försäkringskassan ska bemyndigas att meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av bestämmelserna i lagen och förordningen.</P>
<P class="p433 ft71"><SPAN class="ft68">31</SPAN><SPAN class="ft74">Se prop. 2016/17:180, s. 261 och där gjord hänvisning till SOU 2010:29 samt Persson, V. (2012), s. 95 f.</SPAN></P>
<P class="p211 ft33"><SPAN class="ft68">32</SPAN><SPAN class="ft72">Se 42 § förvaltningslagen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">164</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_165">
<DIV id="p165dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380165x1.jpg/" id="p165img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p434 ft12"><SPAN class="ft14">Bedömning: </SPAN>Det torde krävas beställningsbemyndigande till Försäkringskassan för att anslag i statens budget för kommande kalenderår ska bindas upp för de åtaganden som myndighetens beslut om statsbidrag innebär.</P>
<P class="p242 ft14"><SPAN class="ft14">6.9.1</SPAN><SPAN class="ft64">Reglering genom författning</SPAN></P>
<P class="p56 ft10">Utredningen anser att den finansiella samordningen bör regleras genom författning (se avsnitt 6.1.1 samt även avsnitt 5.5 och 5.6). Det är enligt utredningens mening författning i form av framför allt lag eller förordning, men även till viss del myndighetsföreskrifter, som är aktuellt i detta sammanhang.</P>
<P class="p10 ft9">Det kan inledningsvis konstateras att utredningens förslag till samordning inte rör frågor som <SPAN class="ft30">kräver </SPAN>reglering genom lag.<SPAN class="ft65">33 </SPAN>Det kan vidare konstateras att den omständigheten att det på ett visst område inte krävs reglering i form av lag <SPAN class="ft30">inte förhindrar </SPAN>att före- skrifter meddelas på den nivån.<SPAN class="ft65">34 </SPAN>Utredningen kan således vid sin bedömning av vilken form den rättsliga regleringen av den finansiella samordningen bör ha utgå från även annat än hur normgivnings- makten är fördelad mellan riksdag och regering. Om det finns möj- lighet att välja, får man från fall till fall ta ställning till på vilken nivå föreskrifterna ska finnas.<SPAN class="ft65">35 </SPAN>I den avvägningen finns ett flertal fakto- rer att beakta, t.ex. syftet med regleringen samt vilket detaljinnehåll föreskrifterna ska ha och hur ofta de kan komma att behöva ändras.<SPAN class="ft65">36</SPAN></P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">6.9.2</SPAN><SPAN class="ft64">Den finansiella samordningens karaktär</SPAN></P>
<P class="p435 ft10">Den föreslagna finansiella samordningen har vissa egenskaper som är av betydelse när det gäller valet av regleringsform.</P>
<P class="p436 ft42">Av utredningens direktiv framgår att det övergripande syftet med samordningen är att den ska bidra till effektiva insatser för individer</P>
<P class="p115 ft71"><SPAN class="ft68">33</SPAN><SPAN class="ft70">Se 8 kap. 2 § regeringsformen. Enbart den omständigheten att det uppställs villkor för att få ta del av statsbidrag innebär inte att det handlar om sådana åligganden eller befogenheter som innebär att lagformen måste iakttas (prop. 1973:90, s. 305).</SPAN></P>
<P class="p428 ft67"><SPAN class="ft68">34</SPAN><SPAN class="ft69">Se 8 kap. 8 § regeringsformen.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">35</SPAN><SPAN class="ft69">Regeringskansliet (2014), s. 12.</SPAN></P>
<P class="p160 ft33"><SPAN class="ft68">36</SPAN><SPAN class="ft72">Se vidare i t.ex. Jermsten, H. (2015), Strömberg, H. (1999), s. 172 f. och Regeringskansliet (2014), s. 12.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">165</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_166">
<DIV id="p166dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380166x1.jpg/" id="p166img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p437 ft42">och minskade kostnader för sjukvårdshuvudmännen och sjukförsäk- ringen.<SPAN class="ft87">37 </SPAN>Vidare anges i direktiven att tanken bakom en finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården är att en sådan kan minska samhällets totala kostnader för sjukskriv- ning och sjukfrånvaro, bidra till ett effektivare utnyttjande av de ekonomiska resurserna i samhället och därigenom frigöra resurser som bl.a. kan ge ökad hälsa och bättre vård för patienterna.<SPAN class="ft87">38 </SPAN>Goda möjligheter för landstingen att planera för användningen av det föreslagna ekonomiska tillskottet från staten är enligt utredningens bedömning en förutsättning för att landstingen ska ha möjlighet att använda statens medel på ett så effektivt och ändamålsenligt sätt som möjligt. Ju bättre planeringsförutsättningarna är, desto större torde också sannolikheten vara för att samordningen kan få effekter i linje med vad som är dess övergripande syfte. Utredningen bedömer där- för att det är centralt att förutsättningarna för samordningen är stabila och långsiktiga.<SPAN class="ft87">39</SPAN></P>
<P class="p438 ft17">Det arbete i landstingen som det föreslagna ekonomiska till- skottet från staten är avsett att stimulera ska bl.a. hanteras och ledas av politiska organ och engagemanget inom dessa är centralt för att få det önskvärda genomslaget. Det finns ett allmänstatligt intresse av att det bedrivs ett aktivt arbete med de frågor som samordningen berör, bl.a. för att ett sådant arbete enligt utredningens bedömning bör ha en påverkan på arbetet kring frågor som berör befolkningens hälsa och på statens kostnader för sjukförsäkringen. Utredningen bedömer att det därför finns mycket att vinna på en politiskt väl förankrad finansiell samordning. Ett godkännande i riksdagen skulle innebära ett tydligt politiskt ställningstagande och stöd för samord- ningen och dess syfte.</P>
<P class="p74 ft10">I vissa delar innebär den föreslagna modellen att det behövs relativt detaljerade föreskrifter, som också kan komma att behöva ändras relativt snabbt och enkelt. En regleringsform som tillåter detta krävs därför. För tillämpningen av modellen kan det vara till</P>
<P class="p265 ft67"><SPAN class="ft68">37</SPAN><SPAN class="ft69">Kommittédirektiv 2017:44, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">38</SPAN><SPAN class="ft69">Kommittédirektiv 2017:44, s. 7.</SPAN></P>
<P class="p162 ft79"><SPAN class="ft68">39</SPAN><SPAN class="ft108">Exempelvis har den ovisshet med avseende på hur länge ett statsbidrag kommer att fortsätta lämnas som har följt av de senaste årens överenskommelser på området försvårat landstingens planering (se Riksrevisionen [2016a], s. 24 f. och 31). Även den omständigheten att överens- kommelserna har förhandlats fram förhållandevis sent på året och ofta börjat gälla på en gång har beskrivits som innebärande problem för huvudmännen när det gäller att införliva överens- kommelsernas insatser i den ordinarie planeringsprocessen (se Statskontoret [2014], s. 28). Se mer om överenskommelserna i avsnitt 4.2.3.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">166</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_167">
<DIV id="p167dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380167x1.jpg/" id="p167img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p439 ft12">fördel om det finns en mer utförlig beskrivning av regelverkets inne- håll än vad bestämmelserna i sig kan innehålla.</P>
<P class="p13 ft14"><SPAN class="ft14">6.9.3</SPAN><SPAN class="ft64">De två författningsformerna lag och förordning</SPAN></P>
<P class="p47 ft10">De två författningsformerna lag och förordning har olika karaktärs- drag. På en kortfattad och mycket övergripande nivå kan följande noteras.</P>
<P class="p167 ft10">Lag beslutas av riksdagen som är folkets främsta företrädare och det statsorgan som bäst avspeglar de inom befolkningen före- liggande opinionerna.<SPAN class="ft29">40 </SPAN>Ett beslut om lag kräver följaktligen enighet inom en stor grupp personer som kan ha olika politiska åsikter. Förordning beslutas av regeringen, som är en mer begränsad grupp både antalsmässigt och åsiktsmässigt.</P>
<P class="p10 ft17">Processen inför ett beslut om lag är relativt omfattande. En för- ordning föregås ofta av ett mer summarisk förfarande.<SPAN class="ft73">41 </SPAN>De flesta lagar beslutas på grundval av en proposition från regeringen till riksdagen där regeringen bl.a. redovisar skälen till att lagen har föreslagits och kommenterar innehållet i lagen. I regel finns inte några förarbeten till förordningar och även om sådana finns, så är de inte lika lättillgängliga som förarbetena till en lag.<SPAN class="ft73">42</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">Lag föregås i större utsträckning än förordning av en offentlig debatt och innebär en mer omfattande växelverkan mellan med- borgarna och deras valda ombud än förordning.<SPAN class="ft29">43</SPAN></P>
<P class="p48 ft9">Processerna inför beslut om ändringar i lag eller förordning är desamma som processerna inför beslut om nya sådana författningar. Lag kan därför ses som en mer långsiktig och stabil form av reglering än förordning i så måtto att det krävs mer för att ändra eller upphäva en lag än en förordning. En förordning kan å andra sidan på vissa sätt ses som en mer flexibel form av reglering.</P>
<P class="p440 ft67"><SPAN class="ft68">40</SPAN><SPAN class="ft69">Se prop. 1973:90, s. 205. Se även Jermsten, H. (2016).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">41</SPAN><SPAN class="ft69">Se Strömberg, H. (1999), s. 171 f.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">42</SPAN><SPAN class="ft70">Jermsten, H. (2016).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">43</SPAN><SPAN class="ft72">Jermsten, H. (2016).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">167</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_168">
<DIV id="p168dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380168x1.jpg/" id="p168img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14"><SPAN class="ft14">6.9.4</SPAN><SPAN class="ft64">Den föreslagna regleringen</SPAN></P>
<P class="p122 ft14">Reglering genom lag och förordning</P>
<P class="p149 ft42">Utredningen gör bedömningen att det, med beaktande av syftet bakom den finansiella samordningen och den typ av arbete som är avsett att utföras inom ramen för den, finns skäl för att fastställa samordningen och de grundläggande bestämmelserna för denna i lag. En grundläggande reglering i lag innebär bl.a. att den osäkerhet som många års tillfälliga överenskommelser på området har inneburit minimeras och att det säkerställs att statliga medel för ändamålet avsätts tills vidare utifrån en fastställd modell. Genom detta skapas förutsättningar för att medlen ska kunna användas på ett effektivt och ändamålsenligt sätt av landstingen. En reglering genom enbart förordning bedöms inte erbjuda tillräcklig stabilitet och långsiktig- het för att skapa de bästa förutsättningarna för att uppnå de avsedda syftena med samordningen. Därutöver innebär en riksdagsbehand- ling ett större politiskt genomslag för frågan, vilket får anses vara till fördel för att de olika landstingens politiska ledningar ska ta sig an sin del av arbetet inom samordningen. Det <SPAN class="ft58">kan </SPAN>samtidigt innebära en större utmaning att få igenom ett förslag i riksdagen än i reger- ingen. Utredningen anser emellertid att fördelarna med lagformen i detta fall överväger de eventuella utmaningar som kan finnas.</P>
<P class="p78 ft9">Det bör finnas en särskild lag för ändamålet. Det bedöms inte vara aktuellt att använda det generella statsbidraget.<SPAN class="ft65">44 </SPAN>Det generella statsbidraget har andra bevekelsegrunder och baseras på andra beräk- ningsfaktorer än vad som är tanken med det nu aktuella stats- bidraget, för att uppnå de effekter som den finansiella samordningen är avsedd att leda till (se mer i avsnitt 5.4.3).</P>
<P class="p192 ft9">Det som riksdagens beslut, dvs. lagen, bör omfatta, är enbart de grundläggande bestämmelserna som behövs för att säkerställa sam- ordningen och dess fortlevnad. I övrigt bör ansvaret för regleringen ligga på regeringen och utformas som föreskrifter i förordning. Där bör bl.a. sådant som lämpar sig mindre väl för lagformen finnas. Det handlar exempelvis om mer detaljerade bestämmelser i fråga om modellens olika delar. I de detaljerna bör justeringar vara möjliga på ett sätt som gör att föreskrifter i lag inte är lämpliga. Riksdagens</P>
<P class="p441 ft33"><SPAN class="ft68">44</SPAN><SPAN class="ft72">Dvs. enligt lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">168</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_169">
<DIV id="p169dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380169x1.jpg/" id="p169img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft9">involvering där bedöms över huvud taget inte nödvändig. Förord- ningen bör även innefatta de mer detaljerade bestämmelserna om handläggningen och administrationen av statsbidraget. Därutöver kan det finnas behov av att Försäkringskassan i egenskap av tilläm- pande myndighet har möjlighet att meddela vissa föreskrifter.</P>
<P class="p271 ft10">Den föreslagna finansiella samordningen har formen av ett stats- bidrag. Det kan konstateras att det inte är vanligt förekommande att författningsregleringar av statsbidrag sker genom lag. Den vanliga formen för sådan reglering är förordning.</P>
<P class="p271 ft17">Förordningarna avser riktade statsbidrag, dvs. statsbidrag som generellt beskrivet lämnas för vissa specifika och utpekade typer av ändamål och verksamheter eller insatser och som grundas på an- sökan. Det finns dock exempel på statsbidrag och stöd från staten till kommuner och landsting som regleras i lag, såsom det generella statsbidraget till kommuner och landsting som lämnas inom ramen för systemet för kommunalekonomisk utjämning.<SPAN class="ft73">45</SPAN></P>
<P class="p272 ft9">Det generella statsbidraget är ett resurstillskott som, tillsammans med skattemedel och avgifter, används för att finansiera lands- tingens verksamheter. Landstingen själva beslutar om hur resurserna ska användas. Även tidigare och nu pågående finansiella samord- ningar som berör utredningens område har reglerats i lagform.<SPAN class="ft65">46 </SPAN>De nämnda lagreglerade systemen är inte fullt jämförbara med det system som utredningen förslår.<SPAN class="ft65">47 </SPAN>I vissa delar har dessutom de andra systemens utformning krävt föreskrifter i lag, vilket inte är fallet när det gäller den nu föreslagna finansiella samordningen.</P>
<P class="p271 ft42">Inte heller de former av statsbidrag som regleras genom enbart förordning är fullt jämförbara med utredningens förslag. Genom förslaget ska ett permanent system skapas för finansiell samordning mellan två offentliga aktörer i en för samhället grundläggande fråga, dvs. arbete relaterad till frågor kring sjukskrivning och sjukfrånvaro,</P>
<P class="p442 ft71"><SPAN class="ft68">45</SPAN><SPAN class="ft70">Se lagen om kommunalekonomisk utjämning, kompletterad av föreskrifter i förordningen (2004:881) om kommunalekonomisk utjämning.</SPAN></P>
<P class="p443 ft89"><SPAN class="ft68">46</SPAN><SPAN class="ft118">Det gäller t.ex. </SPAN><NOBR>FINSAM-försöket,</NOBR> <NOBR>SOCSAM-försöket</NOBR> och den finansiella samordningen av rehabiliteringsinsatser. I samtliga dessa kombinerades respektive kombineras lag med bl.a. överenskommelse parterna emellan. (Se mer om dessa samordningar i kapitel 4.)</P>
<P class="p444 ft79"><SPAN class="ft68">47</SPAN><SPAN class="ft96">Det generella statsbidraget har ett annat syfte och en annan grund än den som utredningen föreslår, bl.a. utgår det från den s.k. finansieringsprincipen. De i föregående not angivna samordningarna innefattade/innefattar inte enbart rent finansiell samordning utan även en praktisk organisatorisk och delvis administrativ samordning som de samverkande parterna hade/har att etablera. I vissa fall innehöll/innehåller den organisatoriska delen även tillskapan- det av nya organ för att bedriva samordningsverksamheten. Därutöver innefattade/innefattar den finansiella delen tillskjutande av medel från samtliga parter.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">169</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_170">
<DIV id="p170dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380170x1.jpg/" id="p170img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft42">om än i formen av ett statsbidrag. Systemet innefattar en rätt för landstingen att få ekonomiskt tillskott från staten, utan krav på ansökan. Statsbidraget som utredningen föreslår kan sägas vara gene- rellt i så måtto att det ska lämnas utan direkta villkor på viss aktivitet och att det inte pekas ut vad pengarna får användas till samt riktat i så måtto att rätten till statsbidraget och bidragets storlek ska be- stämmas utifrån nivån på statens utgift för sjukpenning, dvs. indirekt utifrån nivån på viss sjukfrånvaro. Grunden för det föreslagna stats- bidraget och systemets utformning skiljer sig följaktligen åt från både sådana statsbidrag och samordningar som i dag regleras i lag och sådana statsbidrag som i dag regleras i förordning. Utredningen bedömer därför att valet av regleringsform varken bör styras av eller torde ha någon påverkan på formen för reglering av dessa andra statsbidrag och samordningar.</P>
<P class="p338 ft42">Med den utformning som föreslås av modellen för finansiell sam- ordning, dvs. som ett statsbidrag utan andra reglerade samarbets- former, bedöms det över huvud taget inte relevant att kombinera en lag med avtal mellan berörda parter, såsom är och har varit fallet i fråga om andra initiativ till samordningar (se avsnitt 4.2).</P>
<P class="p176 ft14">Det närmare innehållet i författningarna</P>
<P class="p85 ft10">Utredningen föreslår således att den finansiella samordningen ska ha sin grund i lag med kompletterande föreskrifter i förordning och med vissa bestämmelser i myndighetsföreskrifter meddelade av För- säkringskassan.</P>
<P class="p75 ft9">När det gäller bl.a. innebörden av statens utgift för sjukpenning, förutsättningen för rätt till statsbidrag samt förutsättningarna för fastställande av nya beloppsnivåer i landstingens referensfält och för jämkning av gällande beloppsnivåer föreslås kompletta regleringar i lagen. Regeringen bör däremot ha möjlighet att med stöd av rest- kompetensen enligt 8 kap. 7 § regeringsformen<SPAN class="ft65">48 </SPAN>meddela ytterligare föreskrifter om vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultat- period, beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resul- tatperiod, den andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält och statens utgift för sjukpenning som ett</P>
<P class="p445 ft79"><SPAN class="ft68">48</SPAN><SPAN class="ft108">Regeringen får enligt 8 kap. 7 § första stycket 2 regeringsformen meddela föreskrifter som inte enligt grundlag ska meddelas av riksdagen. Det är denna, direkt på regeringsformen grundade, normgivningskompetens som benämns regeringens restkompetens.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">170</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_171">
<DIV id="p171dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380171x1.jpg/" id="p171img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft42">bidragsbelopp ska motsvara samt de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält och beräkningen vid justeringar av dessa. Detta bör anges i lagen.<SPAN class="ft87">49 </SPAN>Det handlar om frågor som kräver relativt detaljerade bestämmelser eller där justeringar bör vara möjliga på ett sätt som innebär att förordningsformen är att föredra. Därutöver kan regeringen enligt nyss nämna paragraf meddela föreskrifter om verkställighet av lagens bestämmelser. Det handlar då framför allt om bestämmelser om handläggningen av statsbidraget. Bestämmel- ser som avser den närmare beräkningen av statsbidrag och beräk- ningen vid justering av beloppsnivåerna i landstingens referensfält, såsom avrundning av belopp, skulle kunna anses avse frågor om verkställighet. Mot bakgrund av att utredningen föreslår bestämmel- ser om avrundning med relativt stora beloppssteg, kan dessa emel- lertid enligt utredningens mening anses avse sakinnehållet i regleringen. Utredningen har därför låtit dessa frågor omfattas av beskrivningen av vilka frågor som regeringen har möjlighet att före- skriva om med stöd av restkompetensen.</P>
<P class="p446 ft9">Enligt 8 kap. 11 § regeringsformen får regeringen bemyndiga bl.a. en myndighet under regeringen att meddela föreskrifter enligt 8 kap. 7 § regeringsformen. Även detta förhållande bör framgå av lagen.<SPAN class="ft65">50 </SPAN>Utredningen anser att den mer detaljerade regleringen av den finan- siella samordningen genom statsbidrag till större delen ska bestäm- mas av regeringen. Däremot bör Försäkringskassan bemyndigas att meddela sådana ytterligare föreskrifter som kan behövas för verk- ställigheten av bestämmelserna i lagen och förordningen.</P>
<P class="p46 ft14">Beställningsbemyndigande</P>
<P class="p158 ft9">Utredningen föreslår att Försäkringskassan ska fatta beslut om rätt till statsbidrag och storleken på bidrag senast den 30 april året före det år som bidraget ska lämnas, dvs. betalas ut. I och med de besluten ska landstingen ha rätt till det statsbidrag som har beslutats. Statens budget för ett visst kalenderår (budgetåret), som bl.a. innefattar anvisningar om hur statens medel får användas det året, beslutas av riksdagen i normalfallet före budgetåret och då i slutet av det år som</P>
<P class="p259 ft67"><SPAN class="ft68">49</SPAN><SPAN class="ft69">Se Regeringskansliet (2014), s. 10 och 20 f.</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">50</SPAN><SPAN class="ft72">Se Regeringskansliet (2014), s. 21.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">171</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_172">
<DIV id="p172dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380172x1.jpg/" id="p172img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">föregår budgetåret.<SPAN class="ft65">51 </SPAN>Utredningens förslag innebär således att beslu- tet om den budget vari medel för statsbidrag ett visst kalenderår ska anslås fattas efter det att beslut om statsbidraget har fattats.</P>
<P class="p75 ft42">Enligt 9 kap. 8 § andra stycket regeringsformen får regeringen inte utan att riksdagen har medgett det göra ekonomiska åtaganden för staten. Sådant medgivande kan lämnas på olika sätt. I 6 kap. 1 § budgetlagen (2011:203) finns bestämmelser om s.k. beställnings- bemyndiganden. Enligt paragrafen får regeringen för det ändamål och intill det belopp som riksdagen beslutat för budgetåret bl.a. besluta om bidrag som medför utgifter under senare budgetår än det budgeten avser. Bestämmelsen begränsar i förlängningen även myn- digheters möjligheter att göra ekonomiska åtaganden som binder upp framtida anslag i statens budget.<SPAN class="ft87">52 </SPAN>Bestämmelser om beställnings- bemyndiganden från regeringen till en myndighet, motsvarande bestämmelserna i budgetlagen, finns i 17 § anslagsförordningen (2011:223). För att en myndighet ska kunna binda upp framtida anslag i statens budget genom utfästelser behövs således ett bemyn- digande för det.<SPAN class="ft87">53</SPAN></P>
<P class="p447 ft42">Genom att lämna ett beställningsbemyndigande åtar sig riks- dagen att anvisa medel för de betalningar som måste göras då ett åtagande ska infrias i framtiden.<SPAN class="ft87">54 </SPAN>Ett beställningsbemyndigande kan ses som ett löfte om att riksdagen kommer att anvisa nödvändiga anslagsmedel i framtiden.<SPAN class="ft87">55 </SPAN>Ekonomistyrningsverket anger i sin handledning om beställningsbemyndiganden följande i fråga om lag- reglerade åtaganden. Normalt behövs inte något beställningsbemyn- digande för att göra utbetalningar som är reglerade i lag eller som regeringen har beslutat via regleringsbrev eller särskilt regerings- beslut, under förutsättning att det belopp som ska betalas ut och tidpunkten för utbetalning är reglerade. Riksdagen kan alltså ge ett bemyndigande att betala ut bidrag via lag. I de fall som lagbestäm- melsen endast reglerar att bidrag kan betalas ut om vissa förut- sättningar är uppfyllda, men att regeringen kan påverka omfatt- ningen eller tidpunkten genom förordningar eller särskilda reger- ingsbeslut behövs dock normalt ett bemyndigande.<SPAN class="ft87">56</SPAN></P>
<P class="p448 ft67"><SPAN class="ft68">51</SPAN><SPAN class="ft69">Se 9 kap. 1 och 3 §§ regeringsformen.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">52</SPAN><SPAN class="ft69">Ekonomistyrningsverket (2014), s. 10.</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">53</SPAN><SPAN class="ft70">Ekonomistyrningsverket (2014), s. 9.</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">54</SPAN><SPAN class="ft70">Se prop. 2010/11:40, s. 68.</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">55</SPAN><SPAN class="ft70">Ekonomistyrningsverket (2014), s. 9.</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">56</SPAN><SPAN class="ft72">Ekonomistyrningsverket (2014), s. 12.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">172</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_173">
<DIV id="p173dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380173x1.jpg/" id="p173img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">Utredningen föreslår en reglering för den finansiella samord- ningen som bl.a. innebär att regeringen i förordning ska fastställa den närmare omfattningen av statsbidraget och även vilket datum bidrag ska betalas ut det år som statsbidraget ska lämnas. I och med detta gör utredningen bedömningen, utifrån vad som anges Eko- nomistyrningsverkets handledning, att beställningsbemyndiganden torde behövas för att säkerställa att de beslut om statsbidrag som Försäkringskassan fattar inom ramen för den finansiella samord- ningen motsvaras av medel från staten.</P>
<P class="p4 ft28"><SPAN class="ft28">6.10</SPAN><SPAN class="ft119">Ikraftträdande och övergångsbestämmelser</SPAN></P>
<P class="p449 ft12"><SPAN class="ft14">Förslag: </SPAN>Den nya lagen och förordningen ska träda i kraft den 1 januari 2020. Lagen och förordningen ska tillämpas första gången i fråga om statsbidrag som ska lämnas 2021. För det bidraget ska de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings refe- rensfält tillämpas.</P>
<P class="p340 ft9">År 2020 ska ett särskilt beräknat statsbidrag lämnas till lands- tingen, omfattande totalt en miljard kronor. Samtliga landsting och kommuner som inte ingår i ett landsting ska ha rätt till statsbidrag det året. Det totala beloppet ska fördelas på lands- tingen/kommunerna utifrån varje landstings/kommuns andel av folkbokförda personer i åldrarna <NOBR>16–64</NOBR> år i landet per den 1 november 2019. Det belopp som räknas fram för ett lands- ting/en kommun ska avrundas till närmaste hela krontal. Reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska hand- lägga ärenden om statsbidrag det aktuella året. Beslut om bidrag ska inte få överklagas. Statsbidraget som ska lämnas 2020 ska regleras genom en övergångsbestämmelse till den nya lagen.</P>
<P class="p450 ft10">Även ändringarna i förordningen med instruktion för Försäk- ringskassan ska träda i kraft den 1 januari 2020.</P>
<P class="p451 ft13"><SPAN class="ft53">Bedömning: </SPAN>Regeringen bör bestämma att Försäkringskassan ska handlägga ärenden om statsbidrag som ska lämnas 2020.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">173</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_174">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14"><SPAN class="ft14">6.10.1</SPAN><SPAN class="ft120">Ikraftträdande</SPAN></P>
<P class="p420 ft17">Utredningen utgår från att den nya formen av finansiell samordning ersätter tidigare överenskommelser mellan staten och SKL på det aktuella området. För att få en så kraftfull övergång till den nya for- men av finansiell samordning som möjligt föreslår utredningen att den införs samtidigt för alla landsting.</P>
<P class="p213 ft42">Utredningen har övervägt flera olika alternativ till införande, däribland ett stegvist sådant. Ett skäl till att införa samordningen stegvis, dvs. vid olika tidpunkter för olika landsting, skulle vara att skapa vissa möjligheter att göra en effektutvärdering utifrån att det blir en tidsskillnad mellan olika landstings inträde i den finansiella samordningen. Utredningen har kommit till slutsatsen att en utvär- dering baserad på ett stegvist införande, utöver den mycket besvär- ande komplexitet det skulle innebära, inte är att föredra utifrån eftersträvade effektmål. Dessa mål handlar om att hälso- och sjuk- vårdens arbete med ohälsa kopplad till ökande sjukfrånvaro blir påtaglig och långsiktigt integrerad i landstingens verksamhet. Ett av flera uttryck för detta är stabilitet i sjukfrånvaron för sjukfall upp till 90 dagar. För att kunna avläsa om samordningen leder till långsiktig stabilitet krävs en längre utvärderingstid än vad som är rimlig med ett stegvist införande. Däremot är det mycket angeläget att det görs en noggrann utvärdering av den finansiella samordningen. Ytter- ligare skäl till utredningens ställningstagande finns uttryckta och utvecklade i bilaga 2.</P>
<P class="p179 ft10">Utredningen föreslår att de föreslagna författningarna om den nya formen av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring träder i kraft den 1 januari 2020. De föreslagna änd- ringarna i förordningen med instruktion för Försäkringskassan bör träda i kraft samma dag.</P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">6.10.2</SPAN><SPAN class="ft120">Särskilda förutsättningar för statsbidrag 2020</SPAN></P>
<P class="p420 ft13">Under det första året efter ikraftträdandet, 2020, bör landstingen få statsbidrag enligt särskilda förutsättningar. Utredningen föreslår att samtliga landsting och kommuner som inte ingår i ett landsting ska ha rätt till statsbidrag det året. Det totala beloppet som lämnas i bidrag ska uppgå till en miljard kronor. Beloppet motsvarar till sin</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">174</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_175">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft10">storlek ungefär det belopp som omfattas av statens senaste överens- kommelser om den s.k. sjukskrivningsmiljarden med SKL. Utred- ningen anser att fördelningen av beloppet på de olika landstingen/ kommunerna lämpligen ska utgå från varje landstings/kommuns andel av folkbokförda personer i åldrarna <NOBR>16–64</NOBR> år i landet per den 1 november 2019.</P>
<P class="p213 ft10">Det finns flera anledningar till att utredningen bedömer att statsbidraget det första året bör lämnas och på de ovan angivna grun- derna.</P>
<P class="p271 ft10">Utredningen förutsätter att tidigare överenskommelser om sjuk- skrivningsmiljarden upphör i samband med att den finansiella sam- ordningen införs. Om inget statsbidrag skulle lämnas för det första året skulle det uppstå ett ”glapp” på ett år mellan att överens- kommelserna upphört och att den finansiella samordningen införts. Det skulle kunna innebära att kontinuiteten i det pågående arbetet med sjukskrivningsfrågorna går förlorad.</P>
<P class="p272 ft17">Dessutom bygger incitamentsdelen i förslaget till finansiell sam- ordning på historiskt utfall för en period som för statsbidrag 2020 i sin helhet ligger före tidpunkten för införandet (den 1 april 2018 till och med den 31 mars 2019). Utredningen gör bedömningen att det inte är rimligt att utge statsbidrag 2020 utifrån principerna i den nya samordningen eftersom landstingen inte har haft någon möjlighet att förhålla sig till det nya regelverket.</P>
<P class="p325 ft10">Genom att statsbidraget lämnas på det föreslagna sättet 2020 ges varje enskilt landsting möjligheten att under ett år börja anpassa sin verksamhet till den föreslagna finansiella samordningen och inve- stera i åtgärder som de anser ha störst påverkan på arbetet relaterat till sjukskrivningsfrågor.</P>
<P class="p271 ft9">Förslaget är att de särskilda förutsättningarna för statsbidrag 2020 regleras genom en övergångsbestämmelse till den nya lagen. På grund av ikraftträdande- och övergångsbestämmelsernas uppbygg- nad, föreslås statsbidraget som ska lämnas 2020 till fullo regleras i övergångsbestämmelsen (se författningskommentaren till ikraft- trädande- och övergångsbestämmelserna till lagen). Där bör således även föreskrivas nödvändiga bestämmelser om verkställigheten, vil- ket i detta fall omfattar avrundning av belopp, och handläggningen. När det gäller den senare frågan, bör regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ansvara även för handläggningen av ärendena om statsbidrag det aktuella året. Det torde vara lämpligt att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">175</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_176">
<DIV id="p176dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380176x1.jpg/" id="p176img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p277 ft10">regeringen utpekar Försäkringskassan som ansvarig för handlägg- ningen, exempelvis i ett regleringsbrev för myndigheten. Beslut om bidrag bör, i likhet med beslut enligt lagen i övrigt, inte få överklagas (se avsnitt 6.8).</P>
<P class="p74 ft17">Statsbidraget som ska lämnas 2021 och efterföljande år bör beräk- nas utifrån den föreslagna formen av finansiell samordning. Bestäm- melserna om samordningen ska sålunda tillämpas första gången i fråga om statsbidrag som ska lämnas det angivna året. En effekt av detta är att resultatperioden för det året börjar redan före ikraft- trädandet (den 1 april 2019). Det bedöms inte finnas några rättsliga hinder för det. För statsbidraget 2021 ska de fastställda belopps- nivåerna i landstingens referensfält användas.</P>
<P class="p74 ft13">Övergångsbestämmelser bedöms inte nödvändiga i fråga om ändringarna i förordningen med instruktion för Försäkringskassan.</P>
<P class="p452 ft51"><SPAN class="ft28">6.11</SPAN><SPAN class="ft121">Ett nationellt forum som stöd för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor</SPAN></P>
<P class="p453 ft9"><SPAN class="ft46">Bedömning: </SPAN>Det bör etableras ett nationellt forum för kunskaps- och implementeringsstöd i frågor som relaterar till den finansiella samordningen. I forumet bör representanter från berörda myn- digheter och organisationer samt forskarsamhället ingå.</P>
<P class="p335 ft10">De närmare uppgifterna för och den närmare sammansätt- ningen av forumet bör beslutas av regeringen efter att ha råd- frågat de möjliga deltagande parterna.</P>
<P class="p335 ft10">Regeringen (Socialdepartementet) bör hållas informerad om resultatet av arbetet inom forumet.</P>
<P class="p302 ft14"><SPAN class="ft14">6.11.1</SPAN><SPAN class="ft120">Behovet av kunskaps- och implementeringsstöd</SPAN></P>
<P class="p110 ft9">Förslaget till finansiell samordning baseras på att landstingen får statsbidrag som kan användas för att stärka det försäkringsmedi- cinska arbetet. Statsbidraget är inte kopplat till några utpekade in- satser. Tanken är att de olika landstingen har delvis olika förutsätt- ningar och delvis olika utmaningar och att de satsningar man vill göra inte ska hindras av begränsande villkor och/eller administrativa krav.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">176</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_177">
<DIV id="p177dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380177x1.jpg/" id="p177img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">Detta betyder inte att samlad kunskap och samlade erfarenheter saknar värde. Tvärtom är utredningens uppfattning att det är av avgörande vikt att den metodutveckling och de vetenskapliga fram- steg som görs samlas upp och kommuniceras till landstingen, så att de kan anpassa de egna vägvalen till den för tillfället bästa kunskapen.</P>
<P class="p167 ft10">Den sortens kunskapsuppbyggnad och koordinering av inför- ande av ny metodik har SKL med framgång ägnat sig åt under en längre tid. Det har tidigare i betänkandet (se bl.a. avsnitt 6.1.1) konstaterats att hälso- och sjukvården har gjort betydande framsteg inom det försäkringsmedicinska området och SKL har axlat ett drivande ansvar i detta.<SPAN class="ft29">57 </SPAN>Den nya formen för finansiell samordning accentuerar värdet av en sådan samlande kraft.</P>
<P class="p10 ft13">Utredningen anser att ett nationellt forum för kunskaps- och implementeringsstöd i förhållande till den finansiella samordningen bör skapas, som på mer formell basis kan bidra till att den finansiella samordningen når så goda resultat som möjligt.</P>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">6.11.2</SPAN><SPAN class="ft120">Forumets uppdrag och sammansättning</SPAN></P>
<P class="p47 ft10">Utredningens bedömning är att de behov som beskrivs ovan kan tillgodoses genom ett forum med: a) ett tydligt formulerat uppdrag och b) ett begränsat antal deltagande aktörer.</P>
<P class="p10 ft42">Vad avser forumets uppdrag bör det formuleras så att det adres- serar den typ av frågeställningar som tas upp i kapitel 7. En uppgift bör vara att samla erfarenheter av olika utvecklingsinsatser. Veten- skaplig kunskap som nått en viss volym och en nivå av mognad som gör att den kan ligga till grund för praktisk användning kan vara ett annat område för forumet att engagera sig i. Forumet bör också bidra till att nya erfarenheter och kunskaper sprids och till att utveckling av nya arbetssätt uppmuntras och koordineras. Forumet bör inte ha något formellt mandat gällande den finansiella sam- ordningen. Det gäller både dess grundkonstruktion och dess kom- ponenter, i form av referensfält etc. Fokus ska vara på utveckling av metoder, arbetssätt och samverkansfrågor.</P>
<P class="p454 ft42">De närmare uppgifterna för det nationella forumet bör beslutas av regeringen efter att ha rådfrågat de möjliga deltagande parterna.</P>
<P class="p343 ft33"><SPAN class="ft68">57</SPAN><SPAN class="ft72">Se exempelvis SKL (2018b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">177</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_178">
<DIV id="p178dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380178x1.jpg/" id="p178img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Överväganden och förslag</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p277 ft12">Regeringen bör, lämpligen genom Socialdepartementet, hållas infor- merad om resultatet av arbetet inom forumet.</P>
<P class="p309 ft9">I forumet bör ingå representanter från myndigheter och orga- nisationer samt forskarsamhället som har särskilda kunskaper inom de områden som ska ingå i forumets uppdrag. Antalet deltagande aktörer bör vara begränsat för att befrämja flexibilitet och exekutiv kvalitet. Det väsentliga är att medlemmarna i forumet tillsammans representerar en hög grad av nära kontakt med det större nätverk av kompetens som finns på området. Av integritetsskäl bör enligt utred- ningens mening aktörer som har till uppgift att kritiskt granska aktö- rer och processer på området inte ingå som medlemmar i forumet.</P>
<P class="p74 ft10">Även den närmare sammansättningen av den nya formen av nationell kraft för kunskapsbaserad utveckling på området bör beslutas av regeringen efter att ha rådfrågat berörda intressenter.</P>
<P class="p455 ft14"><SPAN class="ft14">6.11.3</SPAN><SPAN class="ft120">Myndigheter och organisationer med verksamhet av relevans</SPAN></P>
<P class="p196 ft10">Nedan lämnas en kort beskrivning av vissa av de myndigheter och organisationer som på olika sätt arbetar med frågor som ligger nära dem som betänkandet behandlar, med reservation för att det är svårt att dra någon definitiv gräns för vilka instanser som bör ingå i en sådan beskrivning.<SPAN class="ft29">58 </SPAN>Två i sammanhanget helt centrala, och som utredningen ser det givna aktörer som bör ingå i forumet, är Försäk- ringskassan och SKL. De är redan väl beskriva i betänkandet. I övrigt kan nämnas:</P>
<P class="p73 ft11">Statens beredning för medicinsk och social utvärdering <SPAN class="ft10">(SBU) som 2003 publicerade en systematisk litteraturöversikt om sjukskriv- ningens orsaker, konsekvenser och praxis, och som sedan dess bl.a. publicerat en rad rapporter om arbetsmiljöns betydelse för olika till- stånd.</SPAN><SPAN class="ft29">59</SPAN></P>
<P class="p73 ft11">Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd <SPAN class="ft10">som är ett forsk- ningsråd och en statlig myndighet som varje år förmedlar cirka 600 mil- joner kronor till forskning på områden av relevans för den finansiella samordningen.</SPAN></P>
<P class="p112 ft71"><SPAN class="ft68">58</SPAN><SPAN class="ft74">Listan skulle kunna vara ännu längre. Bland annat aktörer som Arbetsförmedlingen och kommunernas socialtjänster har i högsta grad med försäkringsmedicinska frågor att göra, men har här inte tagits med.</SPAN></P>
<P class="p245 ft33"><SPAN class="ft68">59</SPAN><SPAN class="ft72">SBU (2003), (2015), (2016) och (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">178</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_179">
<DIV id="p179dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380179x1.jpg/" id="p179img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t22">
<TR>
<TD class="tr8 td83"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td84"><P class="p18 ft105">Överväganden och förslag</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p54 ft11">Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering, Inspektionen för socialförsäkringen, Riksrevisionen <SPAN class="ft10">och </SPAN>Statskontoret <SPAN class="ft10">finns bland de aktörer som har till uppgift att granska berörda myn- digheters arbete med att upprätthålla och utveckla en ändamålsenlig och effektiv sjukförsäkring.</SPAN></P>
<P class="p167 ft10"><SPAN class="ft11">Fackliga </SPAN>och <SPAN class="ft11">professionella </SPAN>organisationer har ett intresse bl.a. för de egna medlemmarnas arbetsmiljö och deras risker för ohälsa.<SPAN class="ft29">60 </SPAN>Vår- dens professionella organisationer, bl.a. <SPAN class="ft11">Sveriges läkarförbund, </SPAN>och <SPAN class="ft11">Svenska Läkaresällskapet </SPAN>har av uppenbara skäl ett extra engagemang i ämnesområdet.</P>
<P class="p167 ft10"><SPAN class="ft11">Enskilda landsting</SPAN>, speciellt stora sådana som landstingen i Stock- holms län och Skåne län, bedriver utveckling på området. Exempel- vis bedriver <SPAN class="ft11">Institutet för stressmedicin </SPAN>praktiknära forskning inom stressområdet i Västra Götalandsregionen.<SPAN class="ft29">61</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Inom ramen för landstings och regioners kunskapsstyrning har det beslutats om att inrätta ett särskilt programområde för <SPAN class="ft11">rehabili- tering, habilitering och försäkringsmedicin</SPAN>.</P>
<P class="p45 ft38">Landets universitet och högskolor <SPAN class="ft17">ansvarar för försäkringsmedicin på grundutbildningar och andra utbildningar för professionella i vården. </SPAN>Göteborgs universitet <SPAN class="ft17">har en professur i försäkringsmedicin och vid bl.a. </SPAN>Linköpings universitet <SPAN class="ft17">och </SPAN>Karolinska Institutet <SPAN class="ft17">bedrivs omfattande forskning på området.</SPAN></P>
<P class="p167 ft10"><SPAN class="ft11">Socialstyrelsens </SPAN>ansvar för försäkringsmedicin utgår från ett patient- säkerhetsperspektiv. Myndigheten förvaltar bl.a. försäkringsmedi- cinskt beslutsstöd.</P>
<P class="p48 ft37">Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum <SPAN class="ft13">är en frivillig samman- slutning av centrala aktörer på området.</SPAN><SPAN class="ft101">62 </SPAN><SPAN class="ft13">Samtliga finns med bland de uppräknade i texten. Forumet saknar formellt mandat.</SPAN></P>
<P class="p456 ft67"><SPAN class="ft68">60</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis SACO (2017) och TCO (2018).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">61</SPAN><SPAN class="ft69">Björk, L. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p153 ft33"><SPAN class="ft68">62</SPAN><SPAN class="ft72">De aktörer som ingår i Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum är: Försäkringskassan, Socialstyrelsen, SKL, Sveriges läkarförbund, Karolinska Institutet, SBU och Svenska Läkare- sällskapet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">179</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_180">
</DIV>
<DIV id="page_181">
<DIV id="p181dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380181x1.jpg/" id="p181img1">
</DIV>
<P class="p0 ft8"><SPAN class="ft8">7</SPAN><SPAN class="ft62">En långsiktigt stabil utveckling</SPAN></P>
<P class="p457 ft63">– några utmaningar och rekommendationer</P>
<P class="p458 ft10">Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäk- ring är inget självändamål. För att vara värt det måste samordningen leda till positiva förändringar. Ökad kvalitet i hälso- och sjukvården och en mer ändamålsenlig sjukförsäkring för individ och samhälle är mål som måste kunna nås.</P>
<P class="p167 ft10">Erfarenheter av tidigare initiativ för att stärka hälso- och sjuk- vårdens arbete inom det försäkringsmedicinska fältet (se bl.a. av- snitt 4.2.4) talar för att statlig stimulans inte bör baseras på utpek- ande av vad landstingen ska satsa på.<SPAN class="ft29">1 </SPAN>Utredningens ambition är att undvika detaljstyrning.</P>
<P class="p10 ft17">Samtidigt bedömer utredningen det som angeläget att ge några exempel på vad hälso- och sjukvården och Försäkringskassan i sam- verkan med andra aktörer kan utveckla.</P>
<P class="p167 ft10">I detta kapitel redovisas därför några utvecklingslinjer som det finns stöd för kan bidra till att människor i ökad utsträckning kan förebygga sjukskrivning eller för att effektivt och hållbart återvända i arbete efter en sjukskrivning.</P>
<P class="p45 ft9">Kärnan i förslaget är att landstingen kan få statsbidrag utifrån hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra aktörer lyckas hantera sitt försäkringsmedicinska uppdrag. Nivån på den kvalitetsutveck- ling som är möjlig är i betydande utsträckning beroende av hur andra aktörer lever upp till de kvalitetskrav som bör kunna ställas. Utan ett rationellt samarbete mellan exempelvis hälso- och sjukvården och Försäkringskassan kommer framsteg inom hälso- och sjukvården</P>
<P class="p459 ft33"><SPAN class="ft68">1</SPAN><SPAN class="ft72">Se exempelvis Riksrevisionen (2015</SPAN><SPAN class="ft95">)</SPAN>.</P>
<P class="p460 ft21">181</P>
</DIV>
<DIV id="page_182">
<DIV id="p182dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380182x1.jpg/" id="p182img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">förmodligen inte att ge den positiva utväxling som annars hade varit möjlig.</P>
<P class="p101 ft14">Utmaningar och rekommendationer</P>
<P class="p110 ft17">Kapitlet inriktas på det sammanhang i vilket hälso- och sjukvården, i samverkan med andra aktörer, bedriver försäkringsmedicinskt arbete. Syftet är bl.a. att fördjupa och kommentera moment som ut- gör hinder för en mer ändamålsenlig sjukförsäkring. Detta bl.a. med ambitionen att öka den finansiella samordningens förutsättningar att göra positiv skillnad.</P>
<P class="p206 ft10">I kapitlet redovisas några rekommendationer som utredningen uppfattar som angelägna diskuteras vidare. Dessa är inte resultatet av en heltäckande inventering av samtliga faktorer som påverkar sjuk- försäkringen. De är avsedda att läsas som iakttagelser som gjort sig särskilt bemärkta.</P>
<P class="p206 ft10">Syftet med kapitlet är bidra till en diskussion om hur man bäst kan driva de problemområden och de utvecklingslinjer som disku- teras vidare. En del av det samtalet bör handla om vem eller vilka som ska axla ansvaret.</P>
<P class="p104 ft10">Delar av en sådan dialog skulle med fördel kunna föras i det forum som utredningen bedömer bör etableras i anslutning till den finansiella samordningen (se avsnitt 6.11). Utgångspunkten är att det handlar om problemområden som för att nå en lösning kräver flera aktörers engagemang och ett perspektiv som inte begränsas av låsta positioner och tankemönster.</P>
<P class="p461 ft41">Kapitlets struktur – sjukskrivningsprocessen, behandlingsstrategier samt vårdens struktur och uppdrag</P>
<P class="p462 ft42">Hälso- och sjukvårdens engagemang gällande ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro är i praktiken många olika saker. Allt från satsningar på speciella psykosociala behandlingsinsatser till hur man organiserar AT- och <NOBR>ST-utbildningar</NOBR> kan ingå.<SPAN class="ft87">2 </SPAN>Det sätt på vilket</P>
<P class="p463 ft33"><SPAN class="ft31">2</SPAN><SPAN class="ft32">Stockholms läns landsting har tagit fram vägledningar för utbildning riktad mot hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag som väl illustrerar vad som ingår (se Stockholms läns landsting [2018]).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">182</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_183">
<DIV id="p183dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380183x1.jpg/" id="p183img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft10">vårdens chefer stöttar upp och skapar förutsättningar för läkare och andra personalgrupper att kunna arbeta med kvalitet i de moment som ingår är en dokumenterat viktig faktor.<SPAN class="ft29">3</SPAN></P>
<P class="p44 ft10">Det finns inget självklart eller vetenskapligt underbyggt sätt att kategorisera allt som kan ingå. Utredningen har valt att diskutera de utvecklingslinjer som gjort sig bemärkta under tre rubriker. Detta i ett försök att sära dimensioner som har olika karaktär trots att de är överlappande. Ambitionen är ökad tydlighet.</P>
<P class="p10 ft9">Under <SPAN class="ft30">sjukskrivningsprocessen </SPAN>behandlas frågor som avser vårdens försäkringsmedicinska ansvar direkt relaterat till sjukförsäkringen och dess regler. Under <SPAN class="ft30">behandlingsstrategier </SPAN>diskuteras mer tydligt medicinska dimensioner kopplade till vård och behandling. Rubriken <SPAN class="ft30">vårdens struktur och uppdrag </SPAN>är tänkt att adressera teman som rör vårdens generella och strukturella utveckling med bäring på hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska uppdrag.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">7.1</SPAN><SPAN class="ft61">Sjukskrivningsprocessen</SPAN></P>
<P class="p134 ft9">Det som brukar betecknas som ”sjukskrivningsprocessen” omfattar som tidigare beskrivits (se avsnitt 3.2) en rad aktörer och aktiviteter. Fokus i betänkandet ligger på aktiviteter som är kopplade till sjuk- försäkringen och dess regler. En av dessa aktiviteter är den bedöm- ning av behov av sjukskrivning, och det ifyllande av ett eventuellt läkarintyg, som ett möte med en hjälpsökande kan resultera i.</P>
<P class="p71 ft10">Temat är omfattande och en seriös diskussion behöver beakta en rad detaljer och aspekter. Utredningen berör i de kommande av- snitten några centrala delar framför allt i relationen mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården. Avsnitt 7.1.1 t.o.m. 7.1.4 är tänkta att läsas som länkade delar i ett sammanhållet resonemang som mynnar ut i några sammanfattande reflektioner och rekommen- dationer.</P>
<P class="p464 ft33"><SPAN class="ft68">3</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson, K. m.fl. (2007).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">183</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_184">
<DIV id="p184dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380184x1.jpg/" id="p184img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14"><SPAN class="ft14">7.1.1</SPAN><SPAN class="ft64">Försäkringsmedicinsk bedömning</SPAN></P>
<P class="p85 ft10">Karolinska institutet (KI) har under en följd av år via enkätstudier undersökt läkares erfarenheter av sjukskrivningsarbete. Utveck- lingen visar på vissa förbättringar, t.ex. vad gäller det stöd läkare får från sina chefer, men många utmaningar kvarstår.<SPAN class="ft29">4</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Exempelvis svarade drygt 40 procent av de sjukskrivande läkare som ingick i studien att de minst en gång i veckan upplevde att sjuk- skrivningsärenden är problematiska. Nästan hälften, 48 procent, ansåg att det är problematiskt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning. Närmare en femtedel, 19 procent, angav att de minst en gång i veckan möter patienter som vill vara sjukskrivna av annan anledning än arbets- oförmåga orsakad av sjukdom/skada. Mer än en tiondel, 13 procent, uppgav att de minst en gång i månaden sjukskriver längre än nöd- vändigt för att de vill undvika konflikt med patienten.<SPAN class="ft65">5</SPAN></P>
<P class="p76 ft14">Tidsbrist</P>
<P class="p110 ft17">Ett faktum, som konstaterats i KI:s undersökningar och som fram- hållits i den här utredningens intervjuer, är att de patientsamtal som kan bli aktuella vid bedömningar gällande sjukskrivning tar tid och att den tiden inte finns. I KI:s studie uppgav exempelvis 27 procent av läkarna att de dagligen upplever tidsbrist avseende tid med patien- ten i sjukskrivningsärenden.<SPAN class="ft73">6</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Det framstår som uppenbart orealistiskt att under ett patient- möte som får ta 15 minuter hinna göra en bedömning med hög kvali- tet, speciellt i komplicerade fall.</P>
<P class="p73 ft10">Tidsbristen beror bl.a. på att vissa patientmöten som handlar om psykisk ohälsa och/eller smärtproblematik kan vara extra utman- ande. I de kontakter utredningen haft med företrädare för primär- vård och med experter på psykisk ohälsa är det några faktorer som genomgående tas upp.<SPAN class="ft29">7</SPAN></P>
<P class="p302 ft67"><SPAN class="ft31">4</SPAN><SPAN class="ft66">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft31">5</SPAN><SPAN class="ft66">Hyrläkare/stafettläkare rapporterade sig ha sådana problem i avsevärt större utsträckning.</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft31">6</SPAN><SPAN class="ft74">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p166 ft33"><SPAN class="ft31">7</SPAN><SPAN class="ft32">Utredningen har intervjuat/samtalat med 18 personer direkt verksamma i primärvården, de allra flesta som distriktsläkare. Personer i mer strategisk befattning och experter på psykisk ohälsa i ett primärvårdssammanhang ger en samstämmig bild.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">184</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_185">
<DIV id="p185dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380185x1.jpg/" id="p185img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">En sådan är att hälso- och sjukvårdens professionella uppfattar att sjukskrivningsproblematik ibland är uttryck för samhällsproblem som man varken har ansvar för eller har kompetens att hantera. Detta kan bl.a. yttra sig i inställningen att sjukförsäkringens sjuk- domsbegrepp är svårt att applicera på tillstånd som är vanliga hos hjälpsökande. I de fall det handlar om normala reaktioner på vanliga tillstånd eller händelser i livet kan det ställa läkare och andra i hälso- och sjukvården i försäkringsmedicinskt svårbedömda situationer.</P>
<P class="p10 ft9">En närliggande uppfattning är att försäkringens grunder inte står klar för delar av befolkningen. Människors förväntningar på sjukför- säkringen motsvarar i dessa fall inte verkligheten. Det finns dess- utom uppfattningar om att det moderna arbetslivet ställer krav som det för vissa människor kan vara svårt att leva upp till och att ambi- tioner om rehabilitering i dessa fall därför är mindre realistiska.</P>
<P class="p48 ft42">Ett närliggande tema handlar om den osäkerhet och det motstånd läkare kan känna inför att kommunicera bedömningar om att nedsatt arbetsförmåga inte kan konstateras, eller bedömningen att sjukskriv- ning inte skulle vara den hjälpsökande till gagn.</P>
<P class="p64 ft14">Initial bedömning</P>
<P class="p47 ft10">Initial bedömning av hjälpsökande, framför allt i primärvården, har betydelse för förutsättningarna att hjälpa människor. Bl.a. har Riks- revisionen pekat på att ett skäl till att rehabiliteringsgarantin inte nådde bättre resultat kan vara att många patienter inte hade bedömts av legitimerad psykolog eller psykoterapeut innan de gavs behandling inom garantin.<SPAN class="ft29">8</SPAN></P>
<P class="p44 ft10">Sådana initiala bedömningar bestämmer val av insats, men handlar också ofta om överväganden om huruvida sjukskrivning ska vara en del av hjälpen och, i sådant fall, hur länge.</P>
<P class="p465 ft33"><SPAN class="ft68">8</SPAN><SPAN class="ft72">Riksrevisionen (2015).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">185</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_186">
<DIV id="p186dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380186x1.jpg/" id="p186img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Psykiatriska diagnoser</P>
<P class="p466 ft10">Den stora utmaningen när det gäller sjukfrånvarons utveckling i dag är den kategori som brukar föras samman under beteckningen psy- kisk ohälsa.<SPAN class="ft29">9</SPAN></P>
<P class="p74 ft10">För sjukskrivna i psykiatriska diagnoser tar det ofta längre tid att komma tillbaka i arbete jämfört med sjukskrivna i andra diagnoser. Dessutom är det vanligare med återfall i sjukfrånvaro.</P>
<P class="p75 ft9">För den snabbast ökande formen av psykisk ohälsa, stressrelate- rade tillstånd, är prognosen bättre än för övrig psykisk ohälsa. Sjuk- skrivna med stressrelaterade tillstånd kommer snabbare tillbaka i arbete och med mindre risk för återfall.<SPAN class="ft65">10</SPAN></P>
<P class="p104 ft10">Stressrelaterade tillstånd kan dock vara av många och skilda slag. Dessa olika tillstånd kräver olika typ av insats och socialstyrelsen rekommendationer om sjukskrivning är olika. <SPAN class="ft29">11</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Det betyder att det sätt på vilket hälso- och sjukvården diagnos- tiserar, behandlar och sjukskriver patienter med psykisk ohälsa spelar roll för i vilken utsträckning individer får rätt hjälp och också för hur lång en sjukskrivning blir. Socialstyrelsen har tidigare pekat på behovet av att ta fram rutiner för tidig upptäckt och diagnostik av psykisk ohälsa och Statens beredning för medicinsk och social ut- värdering (SBU) redovisar i rapporten <SPAN class="ft30">Implementeringsstöd för psyki- atrisk evidens i primärvården </SPAN>en litteraturgenomsikt av internationell forskning som talar för att införande av evidens går långsamt och att uppskattningsvis mellan 30 och 40 procent av patienterna inte får tillgång till behandling utifrån bästa tillgängliga kunskap.<SPAN class="ft65">12</SPAN></P>
<P class="p76 ft14">Regionala variationer</P>
<P class="p149 ft42">Försäkringskassan har i analyser av skillnader i sjukskrivnings- mönster kommit fram till att variationer mellan vårdenheter förklarar cirka 11 procent av variationen i sjukfallslängd inom de psykiatriska diagnoserna.<SPAN class="ft87">13 </SPAN>För diagnoskategorin ”anpassningsstörningar och</P>
<P class="p467 ft67"><SPAN class="ft31">9</SPAN><SPAN class="ft66">Antalet startade sjukfall i psykiatriska diagnoser ökade mellan 2005 och 2017 från 82 000 till</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft79">161</SPAN><SPAN class="ft69">000, en ökning med 96 procent.</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">10</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2016c).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">11</SPAN><SPAN class="ft70">Socialstyrelsen (2018).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">12</SPAN><SPAN class="ft70">Socialstyrelsen (2013) och SBU (2012).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">13</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2017f).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">186</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_187">
<DIV id="p187dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380187x1.jpg/" id="p187img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p468 ft12">reaktion på svår stress”, (F43)<SPAN class="ft57">14</SPAN>, förklaras dubbelt så mycket, 22 pro- cent, av variation mellan vårdenheter. Rapporten visar vidare att användandet av olika underdiagnoser inom diagnoskategorin för- ändras över tid och skiljer sig mellan län. Detta ses som bekymmer- samt eftersom de olika tillstånden kräver anpassad behandling och har helt olika rekommendationer för sjukskrivning.<SPAN class="ft57">15 </SPAN>Mycket talar för att Försäkringskassan bidragit till, och förstärkt, dessa tendenser (se avsnitt 3.2.3).</P>
<P class="p318 ft9">Ett faktum är att vård som av patienter uppfattats som god och som lett till självrapporterad bättre hälsa, inte alltid lett till minskad sjukfrånvaro eller återgång i arbete<SPAN class="ft65">16</SPAN>. Utredningens perspektiv är att detta inte är något bra argument emot fortsatta ansträngningar att utveckla insatsernas kvalitet. Det är i stället argument för att ut- veckla precisionen i vem som får insatsen.<SPAN class="ft65">17 </SPAN>Tillsammans med strate- gier som bl.a. inbegriper den hjälpsökandes arbetsplats och med ett bättre resursmässigt utrymme för hälso- och sjukvårdens att tillämpa en sund sjukskrivningspolicy, kan detta göra stor skillnad.</P>
<P class="p46 ft14">Försäkringsmedicinsk kompetens</P>
<P class="p80 ft17">Försäkringsmedicinsk kompetens är ett svårdefinierat begrepp. Det innefattar minst två omfångsrika dimensioner: en kunskapsdel och en del som handlar om tillämpning av kunskapen.</P>
<P class="p10 ft42">Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum, som sedan 2000 är en informell sammanslutning för samverkan mellan de centrala aktör- erna på sjukskrivningsområdet,<SPAN class="ft87">18 </SPAN>antog 2017 en ny definition av för- säkringsmedicin. Definitionen antyder ämnets komplexitet: ”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk under-</P>
<P class="p469 ft79"><SPAN class="ft68">14</SPAN><SPAN class="ft96">Ett exempel på en </SPAN><NOBR>ICD-kod</NOBR> som används vid sjukskrivning. Koderna finns i en förteckning som Socialstyrelsen förvaltar och som är en svensk version av Världshälsoorganisationens klassificering av sjukdomar och tillstånd. (Se Socialstyrelsen [2017 b].)</P>
<P class="p153 ft71"><SPAN class="ft68">15</SPAN><SPAN class="ft70">Under rubriken F43 ryms både svåra och mindre svåra tillstånd där både behandling och rekommendationer gällande sjukskrivning varierar. Rubriken rymmer exempelvis F43.0 Anpass- ningsstörningar, F43.2 Akut stressreaktion samt F43.8 Utmattningssyndrom. (Se Social- styrelsen [2017b].)</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">16</SPAN><SPAN class="ft69">Se Hägglund, P. m.fl. (2015) och Holm, L. m.fl. (2010).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">17</SPAN><SPAN class="ft70">Se Post Sennehed, C. m.fl. (2016) och Stockholms läns landsting (2017b).</SPAN></P>
<P class="p153 ft33"><SPAN class="ft68">18</SPAN><SPAN class="ft72">I forumet ingår Försäkringskassan, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges läkarförbund, Karolinska Institutet, Statens beredning för medicinsk och social ut- värdering och Svenska Läkaresällskapet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">187</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_188">
<DIV id="p188dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380188x1.jpg/" id="p188img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft17">sökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivi- tetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insat- ser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen. Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem”.<SPAN class="ft73">19</SPAN></P>
<P class="p75 ft17">Försäkringsmedicin omfattar både kunskapsmoment gällande sjukförsäkringen och dess regler samt hälso- och sjukvårdens roll och ansvar i relation till detta. I detta ingår moment som t.ex. riskfaktorer för lång sjukfrånvaro, arbete som en hälsofaktor, frågor om balans mellan belastning och vila i relation till optimalt tillfrisknande samt teman som patienters delaktighet och motivation i den egna vården. Försäkringsmedicin handlar inte primärt om att fylla i intyg, utan om att hjälpa människor utifrån insikter om att sjukskrivning inte alltid är det mest effektiva sättet.<SPAN class="ft73">20</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Mycket talar för att den generella kunskapsnivån vad gäller för- säkringsmedicin höjts påtagligt i vården under de senaste decenni- erna. Det är i fråga om förutsättningarna för tillämpning av kun- skapen som den största utmaningen nu tycks finnas.</P>
<P class="p78 ft10">Tidsbrist, läkarbrist, och en belastande relation mellan Försäk- ringskassan och hälso- och sjukvården är några faktorer och det är inte svårt att måla upp ett nedslående scenario.</P>
<P class="p84 ft14">Några positiva exempel</P>
<P class="p110 ft9">De utmaningar som finns kan göra att uppmuntrande exempel inom arbetet med försäkringsmedicin kommer i skymundan. På den posi- tiva sidan finns dock flertalet exempel värda att uppmärksamma.</P>
<P class="p74 ft13">Ett sådant är att man inom ramen för ett nationellt engagemang kring kunskapsstyrning i vården inom olika nationella program- områden, som exempelvis ”akut vård”, ”cancersjukdom” och ”psykisk hälsa”, också kommer att inrätta ett programområde för ”rehabili- tering, habilitering och försäkringsmedicin”.<SPAN class="ft101">21</SPAN></P>
<P class="p441 ft67"><SPAN class="ft68">19</SPAN><SPAN class="ft69">skl.se/halsasjukvard/sjukskrivningochrehabilitering/forsakringsmedicin.1031.html</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">20</SPAN><SPAN class="ft69">Se Socialstyrelsen (2012b).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">21</SPAN><SPAN class="ft72">Se Sveriges Kommuner och Landsting (2018c).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">188</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_189">
<DIV id="p189dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380189x1.jpg/" id="p189img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">Ett annat exempel är de system för att följa och använda sjuk- skrivningsstatistik som gradvis byggs upp och succesivt börjar an- vändas i olika landsting. Mer än hälften av landstingen sammanställer statistik som ett led i kvalitetsarbetet.<SPAN class="ft65">22 </SPAN>I Kalmar län, har man exem- pelvis sedan år 2016 kvartalsvis sammanställt sjukskrivningsstatistik uppdelad för primärvård, psykiatri, samt övrig hälso- och sjukvård. I statistiken, som presenteras könsuppdelad, studeras antal sjuk- skrivna och diagnosfördelning över tid. För primärvården relateras antalet sjukskrivna inom olika diagnosgrupper till antal listade i arbetsför ålder på alla hälsovalsenheter<SPAN class="ft65">23 </SPAN>för den senast månaden.<SPAN class="ft65">24</SPAN></P>
<P class="p10 ft10">Ett tredje exempel är de initiativ för att tydligare definiera och stärka den försäkringsmedicinska kompetensen via vägledningar med utvecklade utbildningsmål som Stockholms läns landsting nu arbetar med att ta fram och sprida. Vägledningar har tagits fram för läkares grundutbildning, AT- och <NOBR>ST-tjänstgöring,</NOBR> samt för rehabkoordina- torer och för annan sjukvårdspersonal. <SPAN class="ft29">25</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">I KI:s senaste rapport om läkares arbete med sjukskrivning finns dessutom några positiva iakttagelser. Exempelvis instämmer 87 pro- cent av de läkare som svarat helt eller delvis i påståendet att fokus på arbetsåtergång är betydelsefullt i arbetet med sjukskrivning. Noteras kan också att något fler läkare 2017 jämfört med 2008 och 2012 upplever stort stöd från den närmaste ledningen.<SPAN class="ft65">26 </SPAN>Värdet av ett sådant stöd kan knappast överskattas om det finns en ambition att öka kvaliteten i arbetet med sjukskrivning.</P>
<P class="p46 ft14">Utbildning i försäkringsmedicin</P>
<P class="p158 ft9">Kunskapsbehovet inom hälso- och sjukvården kan antas förändras över tid bl.a. eftersom vården rekryterar nya medarbetare samt att fler yrkesgrupper än läkare framöver kommer att ha sjukskrivnings- relaterade arbetsuppgifter. Mer evidensbaserad kunskap behövs i olika yrkeskategoriers grundutbildning, men också i fortbildningssamman- hang. Universiteten bör i högre grad kunna engageras för att ta fram</P>
<P class="p280 ft67"><SPAN class="ft68">22</SPAN><SPAN class="ft69">Sveriges Kommuner och Landsting (2018b).</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">23</SPAN><SPAN class="ft70">Gäller både offentliga och privata. Rapporterna finns i landstingets server, åtkomliga för rehabkoordinatorer och chefer med behörighet</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">24</SPAN><SPAN class="ft69">Enligt information från Kalmar län.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">25</SPAN><SPAN class="ft70">Utredningen har tagit del av de fem vägledningar som finns som arbetsmaterial.</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">26</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">189</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_190">
<DIV id="p190dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380190x1.jpg/" id="p190img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p236 ft12">och erbjuda akademiskt förankrad försäkringsmedicinsk utbild- ning.<SPAN class="ft57">27 </SPAN>Väsentligt är att sådan utbildning också ges till andra yrkes- grupper än läkare. Magisterprogram, med lite olika profil beroende på grundutbildning, för exempelvis kuratorer och fysioterapeuter etc. kan vara ett inslag.</P>
<P class="p438 ft17">Vad som bedöms rymmas i en viss läroplan varierar ofta mellan företrädare för olika delar av ett utbildningsområde. Vad som får plats beror också på bl.a. hur utbildningen organiseras och vilka möj- ligheter att nå uppsatta mål som lämnas. Ett första steg är att sådana mål gällande försäkringsmedicin formuleras för läkarlinjen och andra relevanta utbildningar. Tidigare refererade vägledningar från Stock- holms läns landsting omfattar sådana utbildningsmål.</P>
<P class="p73 ft10">Avgörande för om utbildningssatsningar ska få effekt är dock att det i hälso- och sjukvårdens vardag och i den kultur som utvecklas vid allt från enskilda vårdcentraler till den samlade hälso- och sjuk- vården i ett landsting finns ett starkt och uttalat stöd för att de pro- fessionella ges möjlighet att tillämpa de försäkringsmedicinska princi- per man tillägnat sig.</P>
<P class="p76 ft14">Tillämpning av sjukförsäkringens principer och regler</P>
<P class="p147 ft9">Befintlig kunskap talar för att kvaliteten i det direkta arbetet med sjukskrivningar kan stärkas. De förslag på vad vården kan göra hand- lar bl.a. om att allokera mer tid till mer tidskrävande bedömningar och samtal kring sjukskrivning, kontinuerlig utbildning i frågor rela- terade till sjukskrivning, samt systematisk uppföljning av sjukskriv- ningsmönster och sjukskrivningspraxis. Mycket av detta är redan på gång, men kan spridas och utvecklas. Angeläget är också att Försäk- ringskassan svarar upp med motsvarande kvalitetsutveckling.</P>
<P class="p74 ft9">Ett förslag, som i vissa landsting har provats med framgång och som tar utgångspunkt i resultat redovisade i en nyligen publicerad avhandling,<SPAN class="ft65">28 </SPAN>är att inrätta speciella <SPAN class="ft30">team </SPAN>för sjukskrivningar.<SPAN class="ft65">29 </SPAN>Man kan tänka sig olika varianter av detta, men det utredningen uppfattar som den bärande idén är möjligheten att kunna fördela sjukskriv- ningsärenden till speciellt utsedda läkare, inte att patienter ska träffa</P>
<P class="p470 ft71"><SPAN class="ft68">27</SPAN><SPAN class="ft74">Bristen på vetenskaplig baserad kunskap har tidigare framhållits, se exempelvis Riksförsäk- ringsverket (2004) och SBU (2003).</SPAN></P>
<P class="p199 ft67"><SPAN class="ft68">28</SPAN><SPAN class="ft69">Strazman, K. (2018).</SPAN></P>
<P class="p253 ft33"><SPAN class="ft68">29</SPAN><SPAN class="ft72">Se Cederberg, J. (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">190</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_191">
<DIV id="p191dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380191x1.jpg/" id="p191img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">fler än en läkare vid ett besök. Sådana team, med speciellt intres- serade och försäkringsmedicinskt kompetenta professionella, skulle kunna ha förutsättningar att med kvalitet göra och kommunicera bedömningar bl.a. av aktivitetsförmåga, eller att snabbt vägleda indi- vider till rätt stödinsatser.</P>
<P class="p167 ft10">I det refererade exemplet förefaller sjukskrivningar med risk att bli långa varit i fokus, men konceptet skulle kunna utvecklas till att användas i fler sammanhang. Poängen är att sjukskrivningsrelaterade bedömningar och samtal i första hand fördelas till dem som bäst klarar av det. En sådan fördelning skulle kunna ske utifrån telefon- kontakt med någon form av administrativ ”sluss” som redan i telefon klargör om sjukskrivning finns med som ett önskemål. Ambition måste hela tiden vara att kombinera ökad kvalitet med ökad effektivitet.</P>
<P class="p48 ft13">Med syfte att garantera att sjukskrivningsrelaterade besök inte går före andra (exempelvis äldres och barns läkarbesök) kan en ordning med utsedda team innebära att tillgången till den typen av besökstider noga anpassas så det totala utrymmet fördelas på ett sätt som garanterar att rådande prioriteringsprinciper är fredade.</P>
<P class="p471 ft14"><SPAN class="ft14">7.1.2</SPAN><SPAN class="ft64">Sjukintygen skapar låsningar</SPAN></P>
<P class="p80 ft9">Utmaningar i samband med sjukskrivningsarbete sammanstrålar i de problem runt sjukintygen som under senare år dominerar bilden av arbetet runt sjukskrivningar. I KI:s studier har andelen läkare som uppger att handläggare på Försäkringskassan ofta ifrågasätter läka- rens bedömning på fem år, från 2012 till 2017, ökat från 27 till 40 pro- cent. Andelen som uppger att Försäkringskassan begär onödiga kompletteringar har ökat från 37 till 56 procent.<SPAN class="ft65">30 </SPAN>Det finns med detta en risk att frågor runt sjukintygens innehåll tilldrar sig större uppmärksamhet än frågor kring det som kvalitet i arbetsförmåge- bedömning är avsedd att leda till.</P>
<P class="p48 ft13">Utredningen uppfattar att detta är ett bekymmersamt dilemma. De <SPAN class="ft37">låsningar </SPAN>detta kan medföra kan försvåra en fortsatt positiv utveckling av vårdens arbete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Förutsättningarna för att nå eftersträvat resultat med</P>
<P class="p472 ft33"><SPAN class="ft68">30</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">191</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_192">
<DIV id="p192dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380192x1.jpg/" id="p192img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p178 ft12">finansiell samordning skulle då minska. Utredningen anser att en fördjupad diskussion kring orsakerna till detta är på sin plats.</P>
<P class="p396 ft9">En sådan diskussion omfattar naturligt aspekter som handlar om både Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens kompetens och utvecklingsmöjligheter. Den bör enligt utredningens uppfattning även omfatta frågor som i grunden rör vilken information som är möjlig och adekvat att lämna i intyg för olika typer av sjukfall och i olika faser av dessa. Diskussionen bör även omfatta Försäkrings- kassans metoder för att värdera sådan information.</P>
<P class="p46 ft14">Försäkringskassans handläggare</P>
<P class="p215 ft10">Både Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har dubbla roller i sjukskrivningsprocessen (se avsnitt 3.2.1). I den del av uppdraget som rör individers rätt till ersättning är sjukintyget en faktor. Intyget är i många sjukfall en tämligen okontroversiell detalj i den vardagliga försäkringsadministrationen.<SPAN class="ft29">31 </SPAN>I andra fall kan det ha långt- gående betydelse för individen och för sjukförsäkringen.</P>
<P class="p12 ft10">Sjukintygens betydelse i sjukskrivningsprocessen har en rad kopp- lingar. Dels till de förutsättningar som sjukförsäkringen som sådan definierar, dels till de försäkringsmedicinska bedömningar som görs i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p214 ft10">En tredje koppling som i mindre utsträckning diskuterats är den som handlar om vilken professionell kompetens som finns och som behövs på Försäkringskassan att ta emot och värdera den informa- tion som finns på intyg.</P>
<P class="p12 ft10">Tidigare i betänkandet (se avsnitt 3.2.3) diskuteras en del av de svårigheter som handläggare vid Försäkringskassan kan uppleva i relation till sjukförsäkringens regler och till de människor som ansö- ker om förmån inom sjukförsäkringen.<SPAN class="ft29">32</SPAN></P>
<P class="p213 ft10">Kompetens och erfarenheter hos handläggarna som yrkeskate- gori har annars inte tilldragit sig stort vetenskapligt intresse. Den myndighet som i första hand granskat Försäkringskassan är Inspek- tionen för socialförsäkringen (ISF).</P>
<P class="p473 ft67"><SPAN class="ft68">31</SPAN><SPAN class="ft69">Inspektionen för socialförsäkringen (2014c).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">32</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2017d).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">192</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_193">
<DIV id="p193dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380193x1.jpg/" id="p193img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft17">ISF har i en rad rapporter granskat bl.a. arbetssätt, styrning, produktivitet och effektivitet.<SPAN class="ft73">33 </SPAN>Fokus är i första hand på Försäk- ringskassan som myndighet, inte på medarbetares kunskaper och kompetens. Studier som handlar om enhetlighet i bedömningar kan sägas omfatta både myndigheten och handläggarna.<SPAN class="ft73">34</SPAN></P>
<P class="p10 ft17">Då medarbetarna studerats som professionella individer har det handlat bl.a. om synen på försäkringen<SPAN class="ft73">35 </SPAN>eller hur handläggares atti- tyder till sjukförsäkringens regler inverkar på de beslut som fattas.<SPAN class="ft73">36 </SPAN>Bemötande gentemot försäkrade är ett tema som förekommit.<SPAN class="ft73">37</SPAN>En studie som kommer närmare handläggarnas individuella bedöm- ningskompetens visar på att det förekommer brister i kvaliteten i förklaringar till fattade beslut.<SPAN class="ft73">38</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">ISF kopplar i en av sina senaste studier, som gäller förändringar efter 2016, ihop Försäkringskassans interna styrning med det genom- slag som styrningen får i handläggningen av sjukpenning. ISF pekar i rapporten på en rad olika konsekvenser. Tillämpningen av lagen, handläggningsarbetets karaktär, samt handläggares tillgång till hand- ledning och stöd är några aspekter som kommenteras.</P>
<P class="p11 ft12">Sammantaget har den förändrade styrningen enligt ISF lett till ett ökat fokus på läkarintyg. <SPAN class="ft57">39</SPAN></P>
<P class="p136 ft17">På Försäkringskassan har man i myndighetens egna kvalitets- uppföljningar i första hand inriktat sig på bedömningar av det man betecknar som rättslig kvalitet. I syfte att bedöma sådan kvalitet utgår man ofta ifrån granskning av innehåll i akter. En central del i dessa är läkarintygen och läkarintygens innehåll. Granskningarna mynnar ofta ut i att myndighetens rättsavdelning konstaterar att rätten till förmån i otillräcklig utsträckning är utredd.<SPAN class="ft73">40</SPAN></P>
<P class="p10 ft42">Ett överdrivet fokus på innehållet i läkarintyg leder till risker att i för liten utsträckning reflektera kring de professionella krav och utmaningar som handläggare vid Försäkringskassan har att hantera. De överväganden man har att göra inbegriper andra aspekter än rent kliniska och kvaliteten i dem kan förväntas utgå ifrån logisk analys</P>
<P class="p8 ft67"><SPAN class="ft68">33</SPAN><SPAN class="ft69">Se t.ex. ISF (2015a), (2015b), (2015c), (2015d), (2017b), (2017c), (2017d) och (2017e).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">34</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis ISF (2013b) och (2015c).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">35</SPAN><SPAN class="ft70">ISF (2013c).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">36</SPAN><SPAN class="ft70">ISF (2014b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">37</SPAN><SPAN class="ft70">ISF (2014d).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">38</SPAN><SPAN class="ft70">ISF (2013a</SPAN><SPAN class="ft122">).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">39</SPAN><SPAN class="ft70">ISF (2018c).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">40</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2014b), (2105e), (2015f) och (2016i).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">193</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_194">
<DIV id="p194dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380194x1.jpg/" id="p194img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p236 ft12">och professionell autonomi.<SPAN class="ft57">41 </SPAN>Fokus på läkarintyget kan göra att handläggarnas kompetens och kompetensutveckling inte tilldrar sig adekvat intresse.</P>
<P class="p314 ft10">En antydan om att det på Försäkringskassan i så fall finns ambitioner i riktning mot att ändra detta kan anas i skrivningar i myndighetens verksamhetsplan för 2018 om förbättringsbehov bl.a. avseende ”utredningsmetodik”, ”värdering av underlag” och ”motive- ringar till beslut”.<SPAN class="ft29">42</SPAN></P>
<P class="p74 ft10">Det finns enligt utredningens bedömning fog för slutsatsen att Försäkringskassans handläggares professionella kompetens och kom- petenskrav är ett för lite utforskat och för lite diskuterat tema. Det torde finnas anledning att i högre grad problematisera vilken slags utrednings- och bedömningskompetens som behövs i syfte att ut- veckla handläggarnas professionalitet vidare.<SPAN class="ft29">43</SPAN></P>
<P class="p74 ft42">En sådan analys, som också borde kunna identifiera och formu- lera behov av kompetensutveckling, möjliga analytiska stödverktyg, samt former för ett tydligt och stabilt organisatoriskt stöd, är enligt utredningens bedömning, en väsentlig faktor i att hitta vägar ut ur den grundläggande låsning runt sjukintyg som beskrivits.</P>
<P class="p176 ft14">Sjukintygen och sjukförsäkringen</P>
<P class="p85 ft12">Diskussioner om läkarintyg och deras betydelse i sjukskrivnings- processen är ingen ny företeelse.<SPAN class="ft57">44</SPAN></P>
<P class="p202 ft17">Frågor relaterade till det som ibland betecknats som vårdens grindvaktsfunktion har funnits med i de olika skeden av admini- strationen av sjukskrivningar och sjukfrånvaro som med åren växt fram.<SPAN class="ft73">45 </SPAN>Utredningens analys av det dilemma som utredningen mött är att det omfattar både äldre och nyare komponenter.</P>
<P class="p74 ft10">Grundläggande är att Försäkringskassan är beroende av intyg från hälso- och sjukvården. Med rådande lagstiftning kan man inte utge förmån från sjukförsäkringen utan ett intyg som grund.</P>
<P class="p422 ft71"><SPAN class="ft68">41</SPAN><SPAN class="ft74">I Försäkringskassans riktlinjer för det försäkringsmedicinska arbetet talas bl.a. om ”förmåga att väga samman information” (se Försäkringskassan [2016a]).</SPAN></P>
<P class="p199 ft67"><SPAN class="ft68">42</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2018e).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">43</SPAN><SPAN class="ft69">En </SPAN><NOBR>ISF-rapport</NOBR> pekar direkt på brister härvidlag (se ISF [2013a]).</P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">44</SPAN><SPAN class="ft70">Se Johansson, P. och Nilsson, M. (2008).</SPAN></P>
<P class="p474 ft33"><SPAN class="ft68">45</SPAN><SPAN class="ft32">Se t.ex. Engblom, M. m.fl. (2005), Söderberg, E. och Alexanderson, K. (2004) samt Englund, L. och Svärdsudd, K. (2000).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">194</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_195">
<DIV id="p195dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380195x1.jpg/" id="p195img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft17">En andra grundläggande komponent är att intygsskrivning upp- fattas som en administrativ belastning i hälso- och sjukvården. De flesta sjukskrivningar är i praktiken triviala i bemärkelsen att män- niskor snabbt blir friska och snabbt återvänder i arbete. Kraven på vad intygen ska innehålla kan uppfattas som tidsödande byråkrati.</P>
<P class="p167 ft10">Ökande volymer av långa sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa och smärtproblematik, tillsammans med en politisk ambition om att sjukfrånvaron ska vara på en låg och stabil nivå, har resulterat i att Försäkringskassan ökat ansträngningarna på att säkerställa att försäkringsvillkoren är uppfyllda.<SPAN class="ft29">46 </SPAN>Något som i sin tur kan få till följd att man i vården kan uppfatta det som att man ”tvingas” medi- kalisera oklara tillstånd.</P>
<P class="p10 ft9">Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har i en studie granskat delar av det som kan betecknas som ”medikalisering”. Myndigheten konstaterar att händelser som skilsmässa eller anhörigs dödsfall inte uppvisar någon ökande överrisk för sjukskrivning under den stude- rade perioden. Resultatens betydelse är dock begränsade med tanke på att medikalisering av skäl som ”vantrivsel på arbetet”, ”upplevd stress på arbetet”, ”upplevd orättvisa på arbetsplatsen” eller liknande kan antas vara både vanligare, och ur ett försäkringsperspektiv, mer problematiska.<SPAN class="ft65">47</SPAN></P>
<P class="p46 ft14">Upplevt medikaliseringstvång</P>
<P class="p80 ft9">Medikalisering är ett begrepp som används i samband med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Begreppet står enligt National- encyklopedin för ”förhållandet att ett problem som i grunden inte är av medicinsk karaktär diskuteras eller betecknas som en medicinsk företeelse”.<SPAN class="ft65">48 </SPAN>Uttrycket, som myntades i början på <NOBR>1970-talet</NOBR> som ett fenomen relaterat till läkarkårens makt både över vården och i samhället,<SPAN class="ft65">49 </SPAN>definieras alltmer som en process där sociala och psyko- sociala problem beskrivs med ett medicinskt språk och där medi- cinska interventioner används för att försöka lösa problemet.<SPAN class="ft65">50</SPAN></P>
<P class="p40 ft67"><SPAN class="ft68">46</SPAN><SPAN class="ft69">ISF (2018c).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">47</SPAN><SPAN class="ft69">ISF (2018a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">48</SPAN><SPAN class="ft70">Se www.ne.se.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">49</SPAN><SPAN class="ft70">Se exempelvis Illich, I. (1975).</SPAN></P>
<P class="p153 ft100"><SPAN class="ft68">50</SPAN><SPAN class="ft69">Arbetet med och diskussionerna kring </SPAN>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders <SPAN class="ft67">(DSM) kan tjäna som en illustration. En stor kritik mot DSM är att den lett till inflation i nya diagnoser och till att vården förleds att överdiagnostisera olika symptom. (Se Nemeroff, C. B. m.fl. [2013].)</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">195</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_196">
<DIV id="p196dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380196x1.jpg/" id="p196img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p475 ft10">Medikaliseringstendenser i samband med sjukfrånvaro kan ha ytterligare dimensioner. Dessa kan vara kopplade till sjukförsäk- ringens regler, till att vården tilldelats ett ansvar för sådant som i grunden inte är medicinska frågor, samt kopplat till den hjälp- sökande individen och dennes upplevelse av sitt tillstånd och sin situation.</P>
<P class="p74 ft9">En aspekt av det medikaliseringstvång som vissa företrädare för vården upplever är relaterat till de krav Försäkringskassan ställer på sjukintygens innehåll. Ett inslag i detta är ett fokus på den s.k. <NOBR>”DFA-kedjan”.</NOBR> Begreppet är byggt av orden ”diagnos”, ”funktions- nedsättning” och ”aktivitetsbegränsning” och möjliggör en logisk analys av individers medicinska förutsättningar för arbete.<SPAN class="ft65">51</SPAN></P>
<P class="p74 ft10">Att den logik som begreppens kopplingar uttrycker på ett rimligt sätt korresponderar till grunderna i sjukförsäkringen<SPAN class="ft29">52 </SPAN>har utred- ningen inte mött invändningar emot. Problemen uppstår bl.a. då vården möter hjälpsökande där man inte omedelbart kan ställa en diagnos eller där individers aktivitetsförmåga inte med precision kan bestämmas. Riksrevisionen konstaterar i en aktuell rapport att pri- märvårdsläkare har mycket svårt att lämna detaljerade beskrivningar bl.a. av funktionsnedsättningar.<SPAN class="ft29">53</SPAN></P>
<P class="p78 ft10">Det val som kan uppstå mellan att mot bättre vetande forcera fram information av tveksam kvalitet och/eller att fylla i ett intyg man kan förutse inte kommer att accepteras av försäkringsgivaren, har negativa konsekvenser som berör så skilda teman som patient- säkerhet, primärvårdens arbetsmiljö och rättssäkerheten i systemet som helhet. En felaktig diagnos kan exempelvis leda till mindre effektiva insatser; otydliga krav på vårdens professionella kan leda till känslor av vanmakt; och stora skillnader i hantering av kompli- cerade bedömningssituationer kan som en konsekvens leda till att Försäkringskassan fattar beslut som innebär att alla inte behandlas lika.</P>
<P class="p74 ft42">En faktor som sällan uppmärksammas är rättsläget när det gäller hälso- och sjukvårdens ansvar att utfärda intyg och att bedöma arbets- förmåga. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har i skrivelse till Socialdepartementet påtalat att detta inte har stöd i hälso- och</P>
<P class="p476 ft67"><SPAN class="ft68">51</SPAN><SPAN class="ft69">Se SOU 2009:89.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">52</SPAN><SPAN class="ft69">Och även grunderna för hur en rimlig och meningsfull analys av rätt till förmån bör ske.</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">53</SPAN><SPAN class="ft72">Riksrevisionen (2018a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">196</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_197">
<DIV id="p197dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380197x1.jpg/" id="p197img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">sjukvårdslagen (2017:30) och att arbetsuppgiften därför inte kan betraktas som hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p89 ft10">Detta är ett exempel på olösta frågor som finns när det gäller intygen och deras funktion i vården som utredningen uppfattar det finns anledning att klargöra i en samlad genomlysning av fenomenet i sin helhet.</P>
<P class="p44 ft10">I det följande görs ytterligare problematisering och nedslag i vissa aspekter som utredningen uppfattar borde finnas med i en sådan genomlysning.</P>
<P class="p46 ft14">Vägar ut ur låsningen</P>
<P class="p109 ft10">Den grundläggande låsning som beskrivits har grunder som går utöver Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens kompetens och agerande. Den inbegriper rättsliga, praktiska och försäkrings- medicinska aspekter.</P>
<P class="p10 ft9">Att ett konstruktivt engagemang från de två parterna är en av de viktigaste grundförutsättning för att komma vidare synes uppenbart. Det finns därför all anledning att understryka betydelsen av det uppdrag som regeringen i början av 2018 gav Socialstyrelsen och Försäkringskassan om att verka för att samarbetet och dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen.<SPAN class="ft65">54</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">Utredningen vill dock betona att sättet man samarbetar på inte möter alla utmaningar rörande det man samarbetar <SPAN class="ft11">om</SPAN>. Grund- läggande frågor om sjukförsäkringens syfte och om vilka informa- tionskrav och vilket informationsansvar som bör vara förknippade med detta kan, som utredningen ser det, inte undvikas om frågan ska få en mer genomgripande lösning.</P>
<P class="p55 ft14"><SPAN class="ft14">7.1.3</SPAN><SPAN class="ft64">Helhetsgrepp</SPAN></P>
<P class="p47 ft10">En lösning när det gäller problemen runt sjukintygen är av av- görande vikt för om nya former av finansiell samordning ska kunna medföra den utveckling mot en långsiktigt stabil sjukfrånvaro som är utredningens mål.</P>
<P class="p4 ft33"><SPAN class="ft68">54</SPAN><SPAN class="ft72">Se Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">197</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_198">
<DIV id="p198dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380198x1.jpg/" id="p198img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p477 ft10">Det finns mycket som talar för att det finns behov av ett hel- hetsgrepp som går utöver vad aktörerna själva kan åstadkomma. En sådan diskussion bör omfatta frågor om intygens roll och betydelse i ett vidare sjukförsäkringsperspektiv tillsammans med frågor om var gränsytan mellan de båda parternas ansvar går och hur den borde vara beskaffad för att bidra till större effektivitet och ändamålsenlighet. En målsättning bör vara att definiera gränsytan i termer av ett gemensamt ansvar. Detta på ett sätt som bidrar till högre effektivitet hos Försäkringskassan och i hälso- och sjukvården, och som mini- merar otydlighet och som stärker kravet på båda parters sätt att sköta sin del av ansvaret.</P>
<P class="p73 ft10">Utredningen gör bedömningen att det finns anledning att ytter- liga fördjupa sig i några punkter med bäring på aktuella handlings- alternativ.</P>
<P class="p76 ft14">Försäkringskassans utredningsskyldighet</P>
<P class="p466 ft10">Det finns inga realistiska alternativ till att Försäkringskassan även fortsatt hanterar den tekniska och rättsliga administrationen av sjuk- försäkringen.</P>
<P class="p78 ft17">En avgörande del av det ansvaret är myndighetens utrednings- skyldighet. I 110 kap. 13 § första stycket socialförsäkringsbalken anges att ”den handläggande myndigheten ska se till att ärenden blir utredda i den omfattning som deras beskaffenhet kräver.”</P>
<P class="p74 ft10">I den nya förvaltningslagen (2017:900) inkluderas en bestäm- melse om myndigheters principiella utredningsansvar.<SPAN class="ft29">55 </SPAN>I förarbe- tena till den lagen anges att man ifråga om utredningsskyldighet ”bör ställa minst samma krav på den myndighet som ursprungligen har hanterat ett ärende som de krav som gäller för domstolarna när de efter ett överklagande ska se till att ett ärende blir tillräckligt utrett” samtidigt som det sägs att ”kraven på omfattningen av myndighetens utredningsåtgärder” varierar med hänsyn till ärendets karaktär.”<SPAN class="ft29">56 </SPAN>Den närmare innebörden i dessa meningar lämnar delvis öppet för tolkningar.</P>
<P class="p478 ft67"><SPAN class="ft68">55</SPAN><SPAN class="ft69">23 § första stycket.</SPAN></P>
<P class="p253 ft33"><SPAN class="ft68">56</SPAN><SPAN class="ft72">Prop. 2016/17:180, s. 148.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">198</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_199">
<DIV id="p199dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380199x1.jpg/" id="p199img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p54 ft10">Frågan om hur utredningsskyldigheten ska uttolkas i olika typer av ärenden aktualiserades i samband med ett tidigare utvecklings- arbete vid Försäkringskassan som gick under beteckningen ”en enklare sjukskrivningsprocess”.</P>
<P class="p55 ft14">En enklare sjukskrivningsprocess</P>
<P class="p118 ft9">Under 2013 och 2014 införde Försäkringskassan ett nytt sätt att se på och hantera olika typer av sjukpenningärenden. Man delade in sjukfallen i tre kategorier som bestämde vilken nivå av resursinsats myndigheten ansåg det verkningsfullt att lägga ned.<SPAN class="ft65">57 </SPAN>Grundtanken var dels att kunna satsa myndighetens resurser där de gör mest nytta,<SPAN class="ft65">58 </SPAN>dels att höja servicenivån och stärka myndighetens förtro- ende visavi myndighetens ”kunder” och ”partners”.<SPAN class="ft65">59</SPAN></P>
<P class="p167 ft10">Motsvarande ambitioner låg bakom försöken med s.k. förenklade sjukintyg som påbörjades 2015. De förenklade intygen, där läkaren inte behövde fylla i lika många uppgifter som i vanliga intyg, kunde användas vid ärenden med tydliga diagnoser och förväntad kortare sjukskrivningstid. Försöket mottogs positivt av företrädare för läkar- professionen.<SPAN class="ft29">60</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">Försöket föll dock inte riktigt ut som Försäkringskassan hop- pats. Myndigheten kunde konstatera att förenklade intyg använts för sjukfall där det uttalats att de inte skulle användas och vidare att ett stort antal fall i praktiken blev längre än tänkt, varför försöket avslutades.</P>
<P class="p10 ft9">ISF har granskat införandet av förenklade intyg och konstaterar bl.a. att det skedde för snabbt, utan tillräckliga åtgärder för att för- hindra oönskade effekter, samt med oklara kriterier och bristfälligt utbildade läkare. Man talar om ”ett samverkande system av brister”. ISF anser inte att differentiering av läkarintyg som idé därmed är utesluten. Ett bättre förarbete och mer kraftfulla åtgärder mot negativa effekter är dock nödvändiga förutsättningar.<SPAN class="ft65">61</SPAN></P>
<P class="p47 ft71"><SPAN class="ft68">57</SPAN><SPAN class="ft70">Man delade in ärendena i kategorierna K1, K2 och K3 – där kategorin K1 representerade sjukfall som är enkla och korta och där myndigheten inte behöver lägga ned resurser för att de sjukskrivna ska återgå i arbete. I enlighet med detta synsätt genomfördes en omfattande omorganisering av sjukpenninghanteringen.</SPAN></P>
<P class="p428 ft67"><SPAN class="ft68">58</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis Försäkringskassan (2016h).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">59</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis ISF (2016b) och (2016c).</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">60</SPAN><SPAN class="ft70">Detta framgår bl.a. av reaktionerna efter det att försöket blåsts av (se Sveriges läkarförbund [2016b]).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">61</SPAN><SPAN class="ft72">ISF (2016b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">199</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_200">
<DIV id="p200dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380200x1.jpg/" id="p200img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Försäkringskassans bedömningsutrymme</P>
<P class="p196 ft10">Utifrån en rättslig uppföljning av försöket med förenklade intyg ställer sig Försäkringskassan frågande till om det i praktiken går att definiera en kategori sjukförsäkringsärenden där information i läkar- intygen kan tillåtas vara mer begränsad.<SPAN class="ft29">62</SPAN></P>
<P class="p479 ft12">Myndigheten hänvisar till skrivningar i kammarrättsdomar<SPAN class="ft57">63 </SPAN>och uttalar bl.a. ”att det finns allvarliga kvalitetsbrister i ärenden där bedöm- ningen görs utifrån förenklade läkarintyg” och att myndigheten ofta beviljar sjukpenning ”utan att det är styrkt att arbetsförmågan är nedsatt”.</P>
<P class="p480 ft10">De bestämmelser som Försäkringskassan har att följa är inte utformade så att det utifrån dem på ett direkt sätt går att bedöma vem som har rätt till en förmån eller inte. Regelverket måste tolkas utifrån den aktuella situationen. De frihetsgrader som ligger i detta benämns ibland för bedömningsutrymme.</P>
<P class="p197 ft10">Ändamålsenlighet i hantering av socialförsäkringsärenden har flera ömsesidigt relaterade dimensioner. En av dem handlar om hur mycket, och vilken typ av, information som är tillräcklig för att bedöma och fatta beslut i olika typer av ärenden. Dessa avgöranden måste, säger ISF, ske med balans.<SPAN class="ft29">64</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Olika förhållningssätt gällande bedömningsutrymme leder till olika nivåer av utredningskrav och därmed till olika volymer av utredningsarbete. Det finns med detta en risk för irrationellt resurs- användande. Det finns också en risk att stereotypa kriterier uppstår och används som stöd i den osäkerhet och den tidspress som kan uppstå.<SPAN class="ft29">65</SPAN></P>
<P class="p76 ft14">Informationsbehov initialt i sjukfall</P>
<P class="p149 ft42">Statistiska centralbyråns (SCB) kvartalsvisa statistik över sjukskriv- ningar under sjuklöneperioden visar att antalet sjukskrivningar som blir mellan en och fjorton dagar långa är många gånger fler än de</P>
<P class="p175 ft67"><SPAN class="ft68">62</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2016f).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">63</SPAN><SPAN class="ft69">Se Försäkringskassan (2016b).</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft68">64</SPAN><SPAN class="ft74">ISF efterlyser en medveten och transparant analys och uttalad hållning hos berörda myn- digheter gällande vilket bedömningsutrymme som ska gälla och pekar på vikten av att undvika ytterligheter (se ISF [2016a]).</SPAN></P>
<P class="p481 ft79"><SPAN class="ft68">65</SPAN><SPAN class="ft108">Ett exempel från sjukskrivningsfrågan skulle kunna vara det tidigare i betänkandet beskrivna användandet av den s.k. </SPAN><NOBR>DFA-kedjan</NOBR> som form för värdering av information i sjukintyg.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">200</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_201">
<DIV id="p201dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380201x1.jpg/" id="p201img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">sjukskrivningar som går över den tiden och som återfinns i Försäk- ringskassan register.<SPAN class="ft73">66 </SPAN>Antalet sjukfall som varade mellan 8 och 14 dagar är enligt aktuella siffror cirka 850 000<SPAN class="ft73">67 </SPAN>medan antalet av- slutade sjukfall i fallängder över 14 dagar var 540 000 för 2017.</P>
<P class="p44 ft10">En studie med ambitionen att koppla kortare sjukfall till de sjukfall som blir längre utgick från journaldata från region Skåne. Utifrån data, där korta sjukfall är påtagligt underrepresenterade, konstaterades att vissa diagnostyper som är vanliga bland de korta sjukskrivningarna (bl.a. infektionssjukdomar och andningsorganens sjukdomar) ofta, i mer än 50 procent av fallen, inte blev längre än högst två veckor.<SPAN class="ft29">68</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Det finns alltså en kategori sjukskrivningar där behovet av doku- mentation bör kunna betraktas som litet; både för att diagnoserna är okomplicerade (både medicinskt och funktionsmässigt) och för att sjukfallen de facto ofta blir korta. I linje med detta har Försäkrings- kassan i en av myndighetens rättsliga granskningar konstaterat att bedömningar vid dag ett i de studerade sjukfallen inte pekar på mer än någon procents tveksamma bedömningar. <SPAN class="ft65">69</SPAN></P>
<P class="p11 ft10">Det går därmed inte att utan vidare avfärda uppfattningen att det finns ärenden som borde kunna hanteras med en mindre grad av kontroll, kvalitetssäkring eller överprövning.</P>
<P class="p10 ft9">Försäkringskassans rättsavdelning redovisar och kommenterar i samband med avslutandet av de ”enkla sjukintygen” en sammanställ- ning ett antal kammarrättsdomar som argument emot en sådan tanke.<SPAN class="ft65">70 </SPAN>Dock finns bland dessa domar uttalanden som talar i en annan riktning. Kammarrätten hänvisar i ett par av de redovisade domarna till en proposition om ändringar i sjukförsäkringen med hänvisning till att läkarintyg vid kortare sjukfall inte kan anses kräva samma nivå på information som längre sjukfall.<SPAN class="ft65">71 </SPAN>Kammarrätten säger bl.a. att det bör övervägas i vilken utsträckning läkaren ska ta ställning till frågan om arbetsförmåga i sjukfall som förväntas bli</P>
<P class="p435 ft71"><SPAN class="ft68">66</SPAN><SPAN class="ft70">Statistiken är i princip heltäckande för offentliga arbetsgivare och stora företag. Mindre företag representeras med urval. (Se SCB [2018b].)</SPAN></P>
<P class="p6 ft67"><SPAN class="ft68">67</SPAN><SPAN class="ft69">Fr.o.m. andra kvartalet 2017 t.o.m. första kvartalet 2018.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">68</SPAN><SPAN class="ft69">Hubertsson, J. m.fl. (2013).</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">69</SPAN><SPAN class="ft70">Bedömningen gäller Försäkringskassans handläggning, men säger ändå något om sjukinty- gens kvalitet i förhållande bedömda beslut.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">70</SPAN><SPAN class="ft70">Försäkringskassan (2016f).</SPAN></P>
<P class="p153 ft33"><SPAN class="ft68">71</SPAN><SPAN class="ft72">I domarna hänvisas till prop. 2002/03:89 s. 25 f. Av skrivningarna i domarna framgår att fem veckor anses vara ”kortare sjukfall”. I en annan av de redovisade domarna framgår att 60 dagar inte kan betraktas som ”ett kortare” sjukfall.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">201</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_202">
<DIV id="p202dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380202x1.jpg/" id="p202img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">kortvariga. Om det finns utförliga uppgifter om behov av att avstå ifrån arbete skulle det kunna vara tillräckligt för att i dessa fall anse att arbetsförmågan är nedsatt.</P>
<P class="p73 ft10">Det finns i ovan refererad studie av korta sjukskrivningar ett undantag från det övriga mönstret. Det gäller sjukskrivningar för psykisk ohälsa som är vanliga bland de korta sjukskrivningarna, men där sjukfallen – till skillnad från övriga vanliga diagnoser – inte sällan blir längre än de två veckorna.<SPAN class="ft29">72</SPAN></P>
<P class="p206 ft10">Det betyder att det finns en kategori initialt korta sjukskrivningar som efter den första sjukskrivningsperioden fortsätter och blir längre, samtidigt som korta sjukskrivningar i sig kan vara en risk- faktor<SPAN class="ft29">73 </SPAN>för senare långa sjukskrivningar.</P>
<P class="p74 ft10">Det finns alltså anledning att beakta ett riskperspektiv. Detta är en faktor att ta med i diskussioner om hur informationskrav i sjuk- intyg skulle kunna balanseras. Det väcker också frågor om hur vår- den kan utvecklas för att fånga och möta sådana signaler.</P>
<P class="p192 ft42">Policyrekommendationer baserade på internationella erfarenheter, som utförligt återges i Parlamentariska socialförsäkringsutredningens betänkande,<SPAN class="ft87">74 </SPAN>anger att anställda inom de första sex veckornas sjuk- frånvaro behöver arbetsfokuserad hälso- och sjukvård kombinerad med ansvarsfullt ledarskap på arbetsplatsen. För fall som går över sex veckor är uppfattningen att det behövs en helt annan typ av stöd/ hjälp/kontroll.</P>
<P class="p482 ft10">Utredningens bedömning är att det finns stöd för att ett nytt förhållningssätt initialt i sjukfall bör övervägas. Detta kan röra både försäkringsadministrativa och behandlingsrelaterade frågor. Det stöd som finns antyder att en gräns för ett sådant utvecklat arbets- sätt torde kunna ligga i närheten av <SPAN class="ft11">sex veckors </SPAN>sjukskrivning. Det skulle i så fall röra sig om i storleksordningen 170 000 av 540 000 sjukfall årligen (cirka 31 procent).<SPAN class="ft29">75</SPAN></P>
<P class="p483 ft71"><SPAN class="ft68">72</SPAN><SPAN class="ft74">I den refererade studien redovisas att endast sju procent av sjukfallen inom psykisk ohälsa håller sig inom de 14 dagarna. En uppgift som givet datasetets begränsning kan antas vara för låg.</SPAN></P>
<P class="p211 ft67"><SPAN class="ft68">73</SPAN><SPAN class="ft69">Hultin, H. m.fl. (2012).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">74</SPAN><SPAN class="ft69">SOU 2015:21.</SPAN></P>
<P class="p165 ft33"><SPAN class="ft68">75</SPAN><SPAN class="ft32">Uppgifterna gäller för 2016 och står för cirka 6 400 miljarder av totalt 34 800 miljarder kronor (cirka 18,4 procent).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">202</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_203">
<DIV id="p203dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380203x1.jpg/" id="p203img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">7.1.4</SPAN><SPAN class="ft64">Reflektioner och rekommendationer</SPAN></P>
<P class="p47 ft10">Psykisk ohälsa är svårbedömd. Det finns bland samtliga inblandade aktörer, i hälso- och sjukvården såväl som hos Försäkringskassan, osäkerhet kring hur man bäst kan se på och hantera frågor som rör detta. Det är inte någon tillfällighet att de som är sjukskrivna med psykiatriska diagnoser i lägre utsträckning än de som är sjukskrivna för andra diagnoser får sin sjukskrivning indragen av Försäkrings- kassan.<SPAN class="ft29">76</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Både vetenskapliga studier<SPAN class="ft65">77 </SPAN>och utredningens seminarium kring den här typen frågor antyder att det inom vården kan uppstå ten- denser till undvikande av konflikter inför att göra och att kommuni- cera försäkringsmedicinskt motiverade ställningstaganden med hjälpsökande med psykisk ohälsa.<SPAN class="ft65">78 </SPAN>Mycket talar för att Försäkrings- kassan på motsvarande sätt försöker hålla svårigheterna borta från den egna organisationen genom att ställa krav på sjukintygen som hälso- och sjukvården har svårt att leva upp till.<SPAN class="ft65">79 </SPAN>Risken är att en negativ ”Svarte <NOBR>Petter-situation”</NOBR> uppstår. Hälso- och sjukvårdens perspektiv och Försäkringskassans perspektiv kopplar i varandra och skapar destruktiva låsningar. Utmaningen är att i stället utveckla positiva kopplingar som stärker processen.</P>
<P class="p45 ft9">I kapitlet har framför allt två inslag i de försäkringsmedicinska utma- ningar som både vården och Försäkringskassan står inför diskuterats.</P>
<P class="p167 ft10">Ett inslag handlar om förutsättningar för att tillämpa försäkrings- medicinsk kompetens i hälso- och sjukvården och inom Försäk- ringskassan.</P>
<P class="p10 ft9">Försäkringsmedicinsk kompetens betyder inte samma sak i de båda systemen. Den likhet som finns ligger i att det ställs höga krav på medarbetarna både i hälso- och sjukvården och i Försäkrings- kassan. Det finns en likhet också i att medarbetarna i de båda systemen är ömsesidigt beroende av den kompetens som det andra systemet besitter. En central aspekt av de två systemens samarbete handlar om Försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens informa- tionsansvar och arbetssätt relaterade till läkarintyg. Det finns andra</P>
<P class="p268 ft67"><SPAN class="ft68">76</SPAN><SPAN class="ft69">ISF (2018b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">77</SPAN><SPAN class="ft69">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p243 ft89"><SPAN class="ft68">78</SPAN><SPAN class="ft118">Utöver den forskning som finns, så har temat kommit upp i de flesta av de samtal med representanter för primärvården som utredningen varit i kontakt med. Ett seminarium med experter inom området psykisk ohälsa i ett primärvårdssammanhang som utredningen arran- gerade den 15 januari 2018 gav också uttryck för att fenomenet inte är ovanligt.</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">79</SPAN><SPAN class="ft72">Riksrevisionen (2018a).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">203</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_204">
<DIV id="p204dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380204x1.jpg/" id="p204img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p484 ft12">inslag, men dessa två hänger intimt ihop och förefaller vara särskilt angelägna att hitta lösningar på.</P>
<P class="p13 ft14">Kompetens i hälso- och sjukvården och i Försäkringskassan</P>
<P class="p485 ft17"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft123">Utredningen vill </SPAN><SPAN class="ft38">fästa uppmärksamhet på </SPAN>det fortsatt stora beho- vet av bättre förutsättningar att tillämpa kompetens både inom hälso- och sjukvården och inom Försäkringskassan vad gäller ar- bete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro.</P>
<P class="p67 ft9">För <SPAN class="ft30">hälso- och sjukvårdens </SPAN>del handlar detta i stor utsträckning om att skapa förutsättningar för vårdens medarbetare att tillämpa relevanta principer och regler med kvalitet.<SPAN class="ft65">80 </SPAN>Tid är en avgörande faktor och borde vara fokus för ambitioner gällande förändringar av organisation och arbetssätt.<SPAN class="ft65">81 </SPAN>Detta har bäring på en lång rad av de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro innebär. Inte minst är det en nyckelfaktor vad gäller att hitta en långsiktigt välfungerande väg ut ur det dilemma kring sjukintyg- ens innehåll som betänkandet fördjupat sig i.</P>
<P class="p67 ft9">För <SPAN class="ft30">Försäkringskassans </SPAN>del handlar det bl.a. om utvecklad kom- petens och utvecklade metoder för att göra adekvata bedöm- ningar utifrån befintliga underlag. En utgångspunkt bör vara att fler ställningstaganden med kvalitet ska vara möjliga utan att hälso- och sjukvården belastas med kompletteringskrav.</P>
<P class="p67 ft17">En specifik <SPAN class="ft38">rekommendation </SPAN>är att utökade satsningar på kom- petensutveckling inom försäkringsmedicin initieras inom hälso- och sjukvården. Dessa bör ske på olika sätt, men utredningen vill framför allt framhålla att de bör vara anpassade till övriga framåtsyftande utvecklingslinjer. Det betyder bl.a. att satsning- arna bör komma olika personalgrupper till del och att tillämpning i vardagen bör ske med uttalat stöd från chefer och med möjlighet till handledning.</P>
<P class="p486 ft42">Försäkringsmedicinsk kompetens omfattar en lång rad olika delar; från grundläggande kunskaper om sjukförsäkringen och dess admi- nistration till avancerade frågor om framväxt av, och förhållningssätt</P>
<P class="p1 ft67"><SPAN class="ft68">80</SPAN><SPAN class="ft69">Det handlar om saker som tid, stöd från ledningen, handledning och återkoppling.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">81</SPAN><SPAN class="ft69">Andelen läkare som dagligen upplever tidsbrist i arbetet med sjukskrivning har ökat från</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft79">23</SPAN><SPAN class="ft72">procent 2008 till 27 procent 2017 (se Alexanderson, K. m.fl. [2018]).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">204</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_205">
<DIV id="p205dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380205x1.jpg/" id="p205img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p487 ft12">till, nya diagnoser och vad detta har för implikationer för vårdens innehåll.<SPAN class="ft57">82</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">Den kompetens som behöver utvecklas innefattar kollektiva komponenter såväl som individuellt präglade sådana. Till den första kategorin hör exempelvis enskilda vårdcentralers analys och värde- ring av egna sjukskrivningsmönster visavi andra vårdcentralers sjuk- skrivningsmönster och till den senare kategorin hör den individuella kompetensen i det direkta mötet med patienter kring sjukskrivning.</P>
<P class="p10 ft9">Av särskilt vikt är förmåga att kunna hantera den pedagogiskt utmanande situation som kan uppstå när individers önskan om sjuk- skrivning inte ligger i linje med läkarens bedömning. Ett genom- gående tema bör vara fokus på individers förmågor och inte på nedsatta förmågor, samt insikter om att en integritetsfylld hållning från vårdens sida inte är detsamma som okänslighet och inte innebär att man backar från imperativet att alltid stå på patientens sida.</P>
<P class="p44 ft10">En stärkt kompetens på området kan också innebära satsningar på nya organisatoriska lösningar, som t.ex. särskilt utvalda läkare till vilka sjukskrivningsrelaterade bedömningar i första hand hänvisas. Ett annat sådant exempel är satsningar på olika analytiska verktyg som stöd för riskbedömningar etc.<SPAN class="ft29">83</SPAN></P>
<P class="p46 ft14">Ett balanserat informationsansvar</P>
<P class="p488 ft10"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft35">Utredningen vill </SPAN><SPAN class="ft11">fästa uppmärksamhet på </SPAN>det önskvärda i att en grundläggande genomlysning av förutsättningarna för förändrade informationsansvar i anslutning till sjukintyg initieras. En sådan genomlysning skulle kunna genomföras inom ramen för en stat- lig utredning. Den bör bl.a. omfatta informationskraven i intygen kopplade till det kvalitetsansvar som hälso- och sjukvården ska ha, men också omfatta Försäkringskassans roll och förmåga att tillgodogöra sig och värdera information. Frågor om grundlägg- ande inslag i sjukförsäkringens utformning, bl.a. utifrån glid- ningar i relation till sjukdomsbegreppet, bör ingå i en sådan genomlysning.</P>
<P class="p47 ft91"><SPAN class="ft68">82</SPAN><SPAN class="ft70">Diskussionerna kring </SPAN>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders <SPAN class="ft71">(DSM), kan tjäna som illustration. DSM innehåller diagnoser för psykiatriska tillstånd som ges ut av American Psychiatric Association (APA) och har stort inflytande på psykiatrin. En kritik mot DSM är att den lett till inflation i nya diagnoser och till att vården förleds att överdiagnostisera olika symptom. (Se Nemeroff, C. B. m.fl. [2013]</SPAN>.<SPAN class="ft71">)</SPAN></P>
<P class="p375 ft33"><SPAN class="ft68">83</SPAN><SPAN class="ft72">Se SKL (2017d).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">205</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_206">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p489 ft42">En specifik <SPAN class="ft58">rekommendation </SPAN>är att målbilden för en sådan genom- lysning bör vara att utveckla former för ett balanserat informa- tionsansvar med inriktningen att minimera hälso- och sjukvårdens administrativa belastning och samtidigt förtydliga vårdens ansvar att tillämpa ett försäkringsmedicinskt försvarbart arbetssätt.</P>
<P class="p490 ft9">Utvecklingspotentialen vad gäller att tillämpa försäkringsmedicinsk kompetens inom hälso- och sjukvården är en sida av myntet. Den andra sidan handlar om Försäkringskassans ansvar att säkerställa att adekvat kompetens och adekvata arbetssätt finns för att på för- säkringsmässigt rimliga grunder fatta rättssäkra beslut. Detta ställer krav på Försäkringskassans medarbetare och på internt organisa- toriskt och metodmässigt stöd. För att samhället ska få rätt utväxling av ökade ansträngningar från hälso- och sjukvårdens sida anser ut- redningen att det är angeläget att dessa ansträngningar motsvaras av ett ökat ömsesidigt förtroende och en strävan om att minimera administrativa bördor där det är möjligt.</P>
<P class="p139 ft42">Diskussioner om ett sådant balanserat informationsansvar skulle kunna föras runt ambitioner om: administrativ avlastning med fokus på krav på innehåll i intyg vid korta och ”enkla” sjukfall; ett i vissa fall mindre kategoriskt analyssätt vid värdering av medicinsk information initialt i svårbedömda och svårdiagnostiserade fall; samt ett långtgående ansvar för hälso- och sjukvården att snabbt hänvisa hjälpsökande till rätt form av stöd och att snabbt kunna redovisa medicinskt välgrundade bedömningar med fokus på individers för- måga i stället för på individers oförmåga.</P>
<P class="p491 ft40"><SPAN class="ft28">7.2</SPAN><SPAN class="ft39">Att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro</SPAN></P>
<P class="p492 ft10">Ohälsa förknippad med variation i sjukfrånvaro är inget fenomen som bara finns i Sverige. Trots att socialförsäkringssystemen ser annorlunda ut samt arbetsmarknader, sjukvårdssystem och använd- ning av enskilda diagnoser kan skilja, så uppvisar de generella ten- denserna i många länder likartade drag. De rekommendationer som anvisas följer också samma grundlinje.</P>
<P class="p139 ft13">Organization for Economic <NOBR>Co-operation</NOBR> and Development (OECD) konstaterar exempelvis att psykisk ohälsa är ett stort och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">206</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_207">
<DIV id="p207dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380207x1.jpg/" id="p207img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">växande problem bland organisationens alla medlemsländer.<SPAN class="ft65">84 </SPAN>I sin specialstudie av Sverige ger man sex råd, av vilka två direkt rör hälso- och sjukvården; dels att ge stöd tidigt, dels att utveckla vård som är orienterad mot arbete. Parlamentariska socialförsäkringsutredningen kom utifrån den internationella litteratursammanställning man gjort fram till liknande slutsatser, som bl.a. handlar om tidig kontakt med arbetsgivare, gärna med stöd av koordinator.<SPAN class="ft65">85</SPAN></P>
<P class="p55 ft14"><SPAN class="ft14">7.2.1</SPAN><SPAN class="ft64">Tidiga insatser</SPAN></P>
<P class="p80 ft9">Rehabilitering är ett av de mer använda begreppen i samband med diskussioner om sjukfrånvaro. Samtidigt är det ett begrepp som i liten utsträckning preciseras. Utvärderingar av olika metoders effek- tivitet börjar alltmer komma, men är fortfarande få och sinsemellan för olika för att möjliggöra bra metastudier och kritiska diskus- sioner. Bland annat lider studierna ofta av att man inte använder arbetsåtergång <NOBR>(return-to-work,</NOBR> RTW) som ett utfallsmått.</P>
<P class="p10 ft17">Ett annat bekymmer är att många studier omfattar långa sjukfall. Ett problem är bl.a. att det kunnat konstateras att tiden i sjuk- frånvaro i sig är en starkt determinerande negativ faktor för möj- ligheter till att nå avsedd effekt med rehabilitering.<SPAN class="ft73">86 </SPAN>Utredningens bedömning är att ett för litet intresse ägnats snabba och enkla insatsers effekter.<SPAN class="ft73">87 </SPAN>Ett kort telefonsamtal med den hjälpsökandes arbetsgivare för att reda ut oklarheter kring en anställds arbetssitua- tion kan exempelvis inte värderas i samma kontext som omfattande och tidsödande rehabiliteringsutredningar. Sådana snabba insatser är ett exempel på arbetsuppgifter som med fördel skulle kunna utföras av <NOBR>rehab-koordinatorer.</NOBR></P>
<P class="p45 ft9">Ett utvecklingsspår som delvis kan kopplas till ambitioner om tidiga insatser är <NOBR><SPAN class="ft30">E-tjänsten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft30"> Stöd och behandling </SPAN>som kan användas bl.a. för behandling av ångest, depression, smärta, sömnproblem</P>
<P class="p243 ft42"><SPAN class="ft26">m.m.</SPAN><SPAN class="ft124">över nätet. På några år har utbudet av behandlingsprogram växt och allt fler landsting är igång med att tillhandahålla tjänsten.</SPAN><SPAN class="ft87">88 </SPAN>Även om sådana ansatser enskilt bara i begränsad utsträckning bidrar till</P>
<P class="p186 ft67"><SPAN class="ft68">84</SPAN><SPAN class="ft69">OECD (2013).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">85</SPAN><SPAN class="ft69">SOU 2015:21.</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">86</SPAN><SPAN class="ft70">Se exempelvis Jensen, I. (2006).</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">87</SPAN><SPAN class="ft70">Parlamentariska socialförsäkringsutredningen anger olika internationella rekommendationer som ligger i linje med detta (se SOU 2015:21).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">88</SPAN><SPAN class="ft72">SKL (2015c).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">207</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_208">
<DIV id="p208dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380208x1.jpg/" id="p208img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">vårdutbudet, så är deras orientering mot effektivitet och lättillgäng- lighet principiellt värda att uppmärksamma.</P>
<P class="p101 ft14">Behandlingsstrategier för att lindra eller bota</P>
<P class="p147 ft17">Den typ av ohälsa som är förknippad med hög sjukfrånvaro har tidigare inte varit tydligt i fokus vid satsningar på hälso- och sjuk- vårdens struktur och på utvecklandet av medicinska metoder. För- säkringskassan har gjort beräkningar/uppskattningar som visar att tillstånd som står för en stor del av sjukfrånvarokostnaderna (som psykisk ohälsa eller smärttillstånd) inte står för alls lika stor del av sjukvårdskostnaderna. Det motsatta gäller för andra tillstånd.<SPAN class="ft73">89 </SPAN>Sådana jämförelser har betydande begränsningar men antyder ändå att det kan finnas frågeställningar om på vilka grunder olika sats- ningar i vården tidigare har gjorts som kan vara värda att uppmärk- samma och diskutera.</P>
<P class="p74 ft17">En utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter i termer av bl.a. arbetsförmåga hos de behandlade visade att behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) minskade risken för sjukskrivning bland dem som inte var sjukskrivna när behandlingen sattes in.<SPAN class="ft73">90 </SPAN>Behandling med multimodal rehabilitering (MMR) ökade sjukskriv- ningstiden både för sjukskrivna och för icke sjukskrivna. Bland annat som en följd av dessa resultat avslutades garantin formellt inför förhandlingar 2016. Kvar finns dock vissa stimulansmedel inom området smärta och psykisk ohälsa. Det faktum att de som fick KBT, och som inte var sjukskrivna, visade positiva resultat har tolk- ningar som förefaller ha kommit lite i skymundan.<SPAN class="ft73">91 </SPAN>För sjukskrivna med en anställning talar kunskapen på området för att resultatet för <NOBR>KBT-patienterna</NOBR> skulle ha blivit ett annat om kontakter med arbets- platsen kopplats till insatsen.</P>
<P class="p493 ft67"><SPAN class="ft68">89</SPAN><SPAN class="ft69">Ett liknande förhållande gäller för smärta i rörelseapparaten (se Försäkringskassan [2015d]).</SPAN></P>
<P class="p166 ft71"><SPAN class="ft68">90</SPAN><SPAN class="ft74">Hägglund, P. m.fl. (2015). Forskarna konstaterar färre vårdbesök och lägre läkemedels- konsumtion för undersökningspopulationen upp till två år efter behandlingen. För redan sjuk- skrivna patienter kunde ingen effekt konstateras.</SPAN></P>
<P class="p148 ft33"><SPAN class="ft68">91</SPAN><SPAN class="ft32">Resultatet antyder dels att insatsen i de fallen kom tidigare i en ohälsoutveckling, dels att andra faktorer utöver insatsen i sig själv kan vara avgörande för att insatsen ska få det värde det kan ha.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">208</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_209">
<DIV id="p209dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380209x1.jpg/" id="p209img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">7.2.2</SPAN><SPAN class="ft64">Arbetet och arbetsplatsen som en del av behandlingen</SPAN></P>
<P class="p80 ft9">Studier har visat att positiva resultat på hälsa ofta inte gett utslag i form av minskad sjukfrånvaro.<SPAN class="ft65">92 </SPAN>Detta talar för att sjukfrånvaro inne- fattar verkningsfulla komponenter utöver de strikt medicinska. Indi- viders arbetsmiljö och arbetsförhållande är exempel som ofta framhålls.<SPAN class="ft65">93 </SPAN>Man skulle kunna hävda att detta i första hand är arbets- givares, fackliga företrädares, Försäkringskassans och individens ansvarsområde. Ett rimligt antagande är att det i praktiken ofta också förhåller sig så. Men i de fall den individuella situationen avviker från den vanliga situationen torde det ligga både i individens och sam- hällets intresse om vården kan bidra.</P>
<P class="p45 ft9">Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) har sam- manställt, analyserat och utvärderat resultat från forskningspro- grammet REHSAM<SPAN class="ft65">94 </SPAN>i en rapport som omfattar 21 slutrapporterade projekt.<SPAN class="ft65">95 </SPAN>Forte sammanfattar studien med att projekten som helhet ger begränsat stöd för vilka interventioner som bäst främjar arbets- förmåga. En slutsats är dock att projekt som innefattar insatser på arbetsplatsen är mer effektiva än projekt som inte gör det.<SPAN class="ft65">96</SPAN></P>
<P class="p10 ft42">Det finns en del vetenskapligt stöd för att vården och arbetsgivare i dialog kan åstadkomma positiva resultat. En studie genomförd i primärvård i Skåne, Kronoberg och Blekinge visade exempelvis att tidig strukturerad vård tillsammans med arbetsplatsintervention ledde till signifikanta positiva resultat vad gäller arbetsförmåga och</P>
<P class="p494 ft71"><SPAN class="ft68">92</SPAN><SPAN class="ft70">Ett exempel är forskningsstudien Regassa som visar att internetbaserad KBT och fysisk träning har en positiv hälsoeffekt på patienter med mild till måttlig depression, ångest och stressrelaterad psykisk ohälsa, men där motsvarande effekt på graden av sjukskrivning inte kan visas (se Hallgren, M. m.fl. [2015]).</SPAN></P>
<P class="p495 ft89"><SPAN class="ft68">93</SPAN><SPAN class="ft118">Se Institute for Work & Health (2004), Petersson, E. och Hensing, G. (2009), MacEachen, E. m.fl. (2010) och Campolieti, M. m.fl. (2014). Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv, och välfärd (2016) räknar upp ett stort antal arbetsmiljöfaktorer som har betydelse, bl.a. ”krav och kontroll”, ”stöd” ”ansträngning och belöning” och ”rättvis miljö”.</SPAN></P>
<P class="p153 ft71"><SPAN class="ft68">94</SPAN><SPAN class="ft70">Programmet, som startade 2009 med finansiellt stöd av regeringen, hade som syfte att öka den evidensbaserade kunskapen kring vilka insatser som bäst bidrar till rehabilitering av personer med psykiska eller muskuloskeletala problem.</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">95</SPAN><SPAN class="ft70">De uppvisar fortfarande en del av de svagheter som forskning på området varit behäftat med vad gäller mått på resultat för arbetsförmåga.</SPAN></P>
<P class="p496 ft79"><SPAN class="ft68">96</SPAN><SPAN class="ft96">Arbetsgivarnas stora betydelse kommer också till uttryck i bl.a. nya bestämmelser gällande arbetsgivares ansvar att inom 30 dagar efter en påbörjad sjukskrivning (som kan förväntas bli minst 60 dagar lång) upprätta en plan för återgång i arbetet. Bestämmelserna trädde</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t26">
<TR>
<TD class="tr22 td97"><P class="p18 ft67">i kraft den 1 juli 2018.</P></TD>
<TD class="tr22 td39"><P class="p19 ft67">(SFS 2017:1306, se Ds 2017:9, prop. 2017/18:1, utg.omr. 10,</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr22 td97"><P class="p18 ft76">bet. 2017/18:SfU:1, rskr.</P></TD>
<TD class="tr22 td39"><P class="p497 ft79">2017/18:124.)</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">209</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_210">
<DIV id="p210dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380210x1.jpg/" id="p210img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p236 ft12">sjukskrivning för patienter med nack- och/eller ryggsmärta.<SPAN class="ft57">97 </SPAN>Arbets- platsinterventionen bestod av en dialog i tre steg mellan patient, hälso- och sjukvård och arbetsgivare.</P>
<P class="p101 ft14">Specialiserade funktioner</P>
<P class="p147 ft17">De utmaningar som ambitioner att stärka hälso- och sjukvårdens arbete med psykisk ohälsa innebär, bl.a. genom en ny och tätare relation mellan hälso- och sjukvård och arbetsgivare, kan också tala för idéer i riktning mot utvecklandet av specialiserade funktioner i anslutning till det arbetet. I Riksrevisionens utvärdering av rehabili- teringsgarantin dras ett antal tänkvärda slutsatser i den riktningen.<SPAN class="ft73">98 </SPAN>Myndigheten pekar bl.a. på att det saknats fokus på arbetsåtergång och påtalar vikten av verksamhetsansvariga som prioriterar psykisk ohälsa i primärvården.</P>
<P class="p73 ft10">Det förslag till ny lag som föreslås träda i kraft i januari 2019 och som säger att landstingen ska åläggas att erbjuda koordinerings- insatser är ett exempel på en specialiserad funktion och ett ökat fokus på återgång i arbete.<SPAN class="ft29">99</SPAN></P>
<P class="p104 ft10">Erfarenheterna utifrån satsningar på rehabkoordinatorer är positiva. I Stockholm har funktionen utvärderats via en kontrollerad randomiserad studie och rapporteras ha haft påvisbara positiva effekter.<SPAN class="ft29">100 </SPAN>I Jönköping har man arbetat med funktionen i betydligt mer än tio år. Man konstaterar att den ur ett patient- och läkar- perspektiv fått gott betyg och att arbetet med koordinatorer mer och mer utvecklats till att handla om kontakter med arbetsgivare. Arbets- givarna är enligt de källor utredningen kommit kontakt med gene- rellt intresserade och positiva.</P>
<P class="p73 ft10">När hälso- och sjukvården åläggs ett obligatorium av det nämnda slaget är det rimligt att klargöra rågångar för vad som ingår i obligatoriet och vad som inte gör det. Det är dock inte liktydigt med någon önskan att hämma hälso- och sjukvårdens ambitioner att utveckla kvaliteter som går utöver, eller finns parallellt med, de krav som ställs i lag.</P>
<P class="p319 ft67"><SPAN class="ft68">97</SPAN><SPAN class="ft69">Grahn, B. m.fl. (2016).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">98</SPAN><SPAN class="ft69">Riksrevisionen (2015).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">99</SPAN><SPAN class="ft74">Ds 2018:5. Det anges att ”koordinatorerna arbetar i ett gränsland mellan sjukvård och behandling, medicinsk rehabilitering och arbetslivsinriktad rehabilitering.”</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">100</SPAN><SPAN class="ft72">Stockholms läns landsting (2017b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">210</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_211">
<DIV id="p211dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380211x1.jpg/" id="p211img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p310 ft10">Idéer i den här riktningen skulle t.ex. kunna handla om att vissa typer av ärenden styrs till vissa vårdcentraler eller till vissa läkare. Sådan specialisering skulle också kunna kopplas till särskilda former av utökat och specialiserat administrativt stöd.</P>
<P class="p55 ft14"><SPAN class="ft14">7.2.3</SPAN><SPAN class="ft64">Prevention</SPAN></P>
<P class="p118 ft9">Många med insikter i, och nära erfarenheter av, engagemang i arbete med rehabilitering tillbaka till arbete efter sjukfrånvaro, förefaller överens om att förebyggande insatser är att föredra framför insatser som sker efter det att ett sjukfall är ett faktum.<SPAN class="ft65">101 </SPAN>Vetenskapliga studier om detta saknas dock nästan helt och de studier som finns kan inte påvisa att satsningar lett till minskad sjukfrånvaro.<SPAN class="ft65">102</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">En nyckelfråga är vad man menar med prevention. En vanlig upp- delning är i primärprevention och sekundärprevention. Den först- nämnda handlar om att eliminera riskfaktorer, medan den senare är riktad mot att via tidig upptäckt minska negativa konsekvenser.</P>
<P class="p44 ft10">Det går att utgå från uppfattningen att psykisk ohälsa grundläggs i uppväxten och att insatser därför bör riktas mot skolan eller mot familjen för att få effekt. Ett sådant perspektiv, som uttalat hamnar i kategorin primärprevention, ligger bakom det utvecklingsarbete kring sociala utfallskontrakt som SKL satsar på inom ramen för projektet ”Uppdrag psykisk hälsa”.<SPAN class="ft29">103</SPAN></P>
<P class="p45 ft9">Det går också att koppla sådan prevention direkt till organisa- tioner eller arbetsplatser. Bekymret med detta är bl.a. att människors mående kan ha grunder som inte har med arbetet att göra, samtidigt som verkningsfulla organisatoriska förändringar kan vara av så grund- läggande karaktär att de knappast skulle ges beteckningen ”preven- tion”. Om man t.ex. utvecklar organisatoriska förutsättningar för att få en effektivare verksamhet med bättre kvalitet i produktionen kategoriseras detta normalt inte som prevention. Detta trots att en av effekterna mycket väl kan vara av en sådan karaktär, i form av en bättre arbetsmiljö med mindre belastning på medarbetare. En typ av</P>
<P class="p498 ft67"><SPAN class="ft68">101</SPAN><SPAN class="ft66">Se exempelvis Nilsson, I. A. m.fl. (2014).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">102</SPAN><SPAN class="ft66">Bertilsson, M. m.fl. (2017).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">103</SPAN><SPAN class="ft32">Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL (2017a) och (2017b).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">211</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_212">
<DIV id="p212dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380212x1.jpg/" id="p212img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p178 ft10">åtgärd som ligger på gränsen är de försök med sex timmars schema- lagd och arbetsplatsförlagd arbetstid som provats bl.a. i social- tjänsten i Sundsvall. <SPAN class="ft29">104</SPAN></P>
<P class="p213 ft10">Ett tredje alternativ är att reflektera kring prevention som något som kan ligga ”emellan” primär- och sekundärprevention. Detta skulle kunna innebära att insatser aktiveras direkt när individer (oavsett orsak) börjar visa tecken på eller signalerar att något inte är bra, men <SPAN class="ft11">innan </SPAN>situationen utvecklas till sjukfrånvaro.<SPAN class="ft29">105 </SPAN>En sådan strategi utgår ifrån tanken att det är omöjligt både att radera ut allt som kan leda till psykisk ohälsa och att predicera vem som kommer att drabbas. Däremot kan det vara fullt möjligt att radialt påverka den individuella situationen när individen börjar uppleva tecken som går i en negativ riktning; förutsatt att preventiv kompetens och struktur finns på plats.</P>
<P class="p213 ft10">Försäkringsbolaget Skandia har utvecklat en strategi i enlighet med detta synsätt. Inom ramen för sjukförsäkringsverksamhet har företaget utvecklat ett arbetssätt som går under beteckningen ”hälso- kedjan” och som man uppger har mer än halverat nivån på sjuk- skrivningen vid de företag som får del av den tjänsten.<SPAN class="ft29">106 </SPAN>Effekten är så god att det är företagsekonomiskt försvarbart för Skandia att subventionera den för sina kunder.</P>
<P class="p214 ft10">En central komponent i det hela är vad man kallar en <NOBR>”hälso-sluss”</NOBR> dit medarbetare vid anslutna företag kan ringa om man upplever sig börja må psykiskt dålig oavsett grundorsak. Vid kontakt med slussen kan man sedan få en tid inbokad hos en särskild vägledare. Skandia uppger att åtta av tio som tar kontakt med <NOBR>hälso-slussen</NOBR> inte är sjuk- skrivna.<SPAN class="ft29">107</SPAN></P>
<P class="p213 ft42"><NOBR>Skandia-exemplet</NOBR> visar på arbetsplatsers potentiella värde som bas för prevention. Men arbetsplatser är olika. Beredskapen varierar och kan vara mycket begränsad. På fråga om hur stor andel av de anställda man som chef tror kommer att utveckla psykisk ohälsa</P>
<P class="p55 ft67"><SPAN class="ft68">104</SPAN><SPAN class="ft69">Se Ekenberg, T. (2018).</SPAN></P>
<P class="p484 ft71"><SPAN class="ft68">105</SPAN><SPAN class="ft70">Ett av rehabiliteringsgarantins tillkortakommanden var att många fick vänta mycket länge på att få behandling (se Riksrevisionen [2015]).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">106</SPAN><SPAN class="ft69">Sanandaji, N. (2017).</SPAN></P>
<P class="p178 ft67"><SPAN class="ft68">107</SPAN><SPAN class="ft69">Skandia tror att detta beror dels på att man satsat hårt på att utbilda personer vid företagens personalavdelningar, dels på att information spritt sig spontant medarbetare emellan – den individ som fått hjälp berättar om möjligheten för andra som på så sätt kan få upp ögonen för detta.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">212</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_213">
<DIV id="p213dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380213x1.jpg/" id="p213img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">någon gång under sitt yrkesliv svarade mer än varannan av de till- frågade cheferna i en undersökning att man tror att tio procent eller färre av de anställda kommer att göra det.<SPAN class="ft73">108 </SPAN>Drygt hälften, 56 pro- cent, svarade ”ja” på påståendet att ”som personalansvarig chef har jag god kunskap om hur jag ska agera för att stödja anställda som får problem med sin psykiska hälsa”.<SPAN class="ft73">109</SPAN></P>
<P class="p10 ft17">Alla som blir sjuka har dessutom inte någon arbetsgivare och omfattas därmed inte heller av någon arbetsgivarbetald försäkrings- lösning. Individer som upplever sig ha besvär av uttalat medicinsk karaktär kan därutöver också uppfatta det som mer naturligt att vända sig till hälso- och sjukvården än till arbetsgivaren. Prevention är en uppgift även för den ordinarie hälso- och sjukvården. Vård- givare har andra förutsättningar än vad exempelvis ett företag som arbetar med sjukförsäkringar har, men principen om att försöka etablera attraktiva möjligheter för individer att ta en tidig kontakt för snabb hjälp borde kunna vara vägledande oavsett vilket system eller vilken aktör det handlar om.</P>
<P class="p46 ft14">Vem har ansvar för prevention?</P>
<P class="p47 ft10">Utredningen har kunnat konstatera att det lätt kan uppstå begrepps- förvirring kring vad begreppen samordning och samverkan står för. Likaså förekommer sammanblandningar rörande vilka faktiska ansvar aktörerna har.</P>
<P class="p10 ft9">Teman som handlar om prevention och om involvering av arbets- platser återkopplar till Försäkringskassans och hälso- och sjuk- vårdens dubbla roller (se avsnitt 3.2.1). Båda aktörerna har på olika sätt ansvar för att individer får hjälp och stöd på mest effektiva sätt.</P>
<P class="p10 ft9">Försäkringskassan har ett samordningsansvar och samverkar med de övriga aktörerna. Myndighetens samverkan sker bl.a. i syfte att få information till försäkringsprövningen och för att verka för att sjuk- skrivningar blir så ändamålsenliga som möjligt. Försäkringskassan har dock inga ”egna” rehabiliterande insatser att sätta in utan dessa finns hos andra aktörer i sjukskrivningsprocessen. Dessa har i sin tur</P>
<P class="p280 ft67"><SPAN class="ft68">108</SPAN><SPAN class="ft66">Handisam och Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (2012a) och (2012b).</SPAN></P>
<P class="p250 ft79"><SPAN class="ft68">109</SPAN><SPAN class="ft96">Andelen är högre för större företag och för företag som har anställda med psykisk ohälsa. Nästan hälften, 47 procent, av de svarande angav att det inte bedrivs ett förebyggande arbete på arbetsplatsen. Bara en fjärdedel, 25 procent, angav att förebyggande arbete bedrivs. 16 pro- cent av de svarande angav att de upplever att det i mycket liten eller ganska liten utsträckning råder ett klimat som gör att man fritt kan säga vad man tycker på arbetsplatsen.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">213</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_214">
<DIV id="p214dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380214x1.jpg/" id="p214img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">ett reglerat ansvar för att samverka med varandra i syfte att åstad- komma en effektiv rehabilitering. Utifrån en sådan logik aktualiseras Försäkringskassans samordningsansvar ofta först när övriga aktör- ernas samverkan brister</P>
<P class="p74 ft9">”Andra aktörer” betyder ofta ”aktuell arbetsgivare”. Försäk- ringskassan definierar att samordningsansvaret inträder efter det att rätt till sjukpenning klargjorts föreligga.<SPAN class="ft65">110 </SPAN>Ansvaret innebär att För- säkringskassan ska utöva tillsyn över att arbetsgivaren uppfyller sina skyldigheter. Utöver det som är tydliga krav finns det mer svår- tolkade situationer. Det finns exempelvis enligt Försäkringskassan en svårhanterlig ärendekategori där arbetsgivare är passiva utifrån oklarheter kring de medicinska förutsättningarna i det enskilda fallet.<SPAN class="ft65">111</SPAN></P>
<P class="p74 ft17">Frågan är om vården, exempelvis i sådana fall, via rehabkoordi- nator, och i samarbetet med företagshälsovården, skulle kunna ta ett utökat ansvar bl.a. genom stöd till arbetsgivare som gör att denne kan agera utan att blockeras av eventuella medicinska oklarheter. Med krav på att alltid involvera Försäkringskassan i såna kontakter finns en risk att processen blir onödigt långsam.</P>
<P class="p104 ft10">Den evidens som finns talar för värdet av att snabbt få med arbetsplatsen för att bryta situationer som kan leda till långvarig ohälsa. Att Försäkringskassan skulle ha kapacitet att finnas med så tidigt i sjukfall förefaller inte realistiskt. I de fall hälso- och sjuk- vården är den aktör som har bäst förutsättningar för ett snabbt agerande borde det innebära vinster både för individ och samhälle om så sker.</P>
<P class="p206 ft10">Avvägningar runt detta knyter an till utredningens reflektioner kring information i läkarintyg. Differentiering och balans framstår som nycklar. På samma sätt kan tydlig differentiering vara en väg ut ur oklarheter kring vem som ska arbeta med vad i preventions- och rehabiliteringssammanhang.</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">7.2.4</SPAN><SPAN class="ft64">Företagshälsovården</SPAN></P>
<P class="p149 ft13">Ordet ”företagshälsovård” har dykt upp vid i stort sett samtliga de samtal utredningen haft med berörda aktörer (professionella och experter), vid möten, i intervjuer, vid studiebesök etc. Det förefaller</P>
<P class="p312 ft67"><SPAN class="ft68">110</SPAN><SPAN class="ft69">Försäkringskassan (2016g).</SPAN></P>
<P class="p253 ft33"><SPAN class="ft68">111</SPAN><SPAN class="ft72">Enligt uppgift från initierade tjänstemän.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">214</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_215">
<DIV id="p215dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380215x1.jpg/" id="p215img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">finnas en spridd uppfattning hos många att svensk företagshälsovård kan och borde spela en ny och annorlunda roll i sjukförsäkrings- sammanhang.<SPAN class="ft29">112 </SPAN>Utredningen gör därför bedömningen att det finns anledning att diskutera svensk företagshälsovård i det här sam- manhanget.</P>
<P class="p10 ft9">Svensk företagshälsovård växte fram under efterkrigstidens blomstrande ekonomi, dominerad av tillverkningsindustri och med relationer på arbetsmarknaden präglade av centrala avtal.<SPAN class="ft65">113 </SPAN>Mellan 1986 och 1992 utgick statsbidrag i form av schablonbidrag till företagshälsovård. I början av <NOBR>1990-talet</NOBR> bröts den expansiva utveck- lingen. Borttagna statsbidrag, ekonomisk kris och slopandet av centrala avtal på arbetsmarknaden bidrog till att många företags- hälsovårdsföretag lades ned eller omstrukturerades. De enheter som blev kvar blev mer beroende av marknaden. Många arbetsgivare begränsade uppdraget till hälsokontroller och friskvårdsinsatser.</P>
<P class="p167 ft10">I slutet av <NOBR>1980-talet</NOBR> hade 86 procent av alla anställda tillgång till företagshälsovård, i mitten på <NOBR>90-talet</NOBR> 72 procent, och vid en mät- ning som SCB gjorde 2009 var andelen nere i 65 procent.</P>
<P class="p45 ft17">Enligt branchorganisationen Sveriges Företagshälsor finns cirka 230 företag som bedriver företagshälsovård med cirka 500 enheter.<SPAN class="ft73">114 </SPAN>30 procent av dessa är en integrerad del av det aktuella företagets egen verksamhet. Antalet företag minskar på grund av omstruk- tureringar och uppköp. Sveriges Företagshälsor uppskattar att omkring 4 500 personer är anställda i branschen.<SPAN class="ft73">115</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Det är svårt att ge någon säker eller heltäckande bild av hur företagshälsovården används och fungerar i dag. Ett av skälen till det är att det är stor skillnad mellan bl.a. offentliga och privata arbets- givare. LO, PTK och Svenskt Näringsliv ger i en rapport från 2017 en positivt präglad bild av svenska företags användning av företags- hälsovård.<SPAN class="ft65">116 </SPAN>Bland annat rapporteras från många företag att tjänster</P>
<P class="p499 ft71"><SPAN class="ft68">112</SPAN><SPAN class="ft70">Exempelvis har Riksrevisionen som en av sina rekommendationer till regeringen i samband med utvärdering av rehabiliteringsgarantin en uppmaning om att företagshälsovårdens kompetens ”bättre kan tas till vara” (se Riksrevisionen [2015]).</SPAN></P>
<P class="p428 ft67"><SPAN class="ft68">113</SPAN><SPAN class="ft66">Se exempelvis SOU 2011:63.</SPAN></P>
<P class="p239 ft71"><SPAN class="ft68">114</SPAN><SPAN class="ft70">Det exakta antalet företag beror på vilken definition som används. Sveriges Företagshälsor uppger att antalet företag som bedriver företagshälsovård enligt den definition organisationen tillämpar varierar över tid och uppgår i dagsläget till cirka 130.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">115</SPAN><SPAN class="ft66">De uppgifter som redovisas är, om inget annat anges, hämtade från SOU 2011:63.</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">116</SPAN><SPAN class="ft32">LO, PTK och Svenskt Näringsliv (2017).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">215</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_216">
<DIV id="p216dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380216x1.jpg/" id="p216img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">som ”stödsamtal och krishantering”, ”rehabiliteringsstöd och arbets- förmågebedömningar” eller ”sjuk- och friskanmälan med kontakt- person” är relativt vanliga.<SPAN class="ft29">117 </SPAN>Mer än en tredjedel av de tillfrågade svarade att minskad sjukfrånvaro hos medarbetare var en effekt av användandet av företagshälsovård.<SPAN class="ft29">118</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">Någon kartläggning av användandet av företagshälsovård inom kommunal eller landstingskommunal verksamhet har utredningen inte hittat. Företagshälsovård ska enligt uppgift finnas i samtliga landsting och kommuner, men enligt Sveriges Företagshälsor skiljer det sig åt mellan olika delar av landet exempelvis <SPAN class="ft11">när </SPAN>i ett sjukfall som företagshälsovården kan kopplas in<SPAN class="ft29">119 </SPAN>och det förefaller finnas ett missnöje med utbyggnaden generellt bland företrädare för arbets- tagare.<SPAN class="ft29">120</SPAN></P>
<P class="p73 ft10">De studier som finns sammanfaller, oavsett vilken sektor av arbetsmarknaden det handlar om, i att frågor kring upphandling av företagshälsovård är en nyckelfaktor.<SPAN class="ft29">121 </SPAN>Det som förenar är vidare att man är ett expertstöd till uppdragsgivaren, att man inte bedriver traditionell sjukvård och att man inte har någon uttalad eller formell roll i ett sjukförsäkringssammanhang.<SPAN class="ft29">122</SPAN></P>
<P class="p500 ft14">En formell roll i sjukskrivningsprocessen för företagshälsovården?</P>
<P class="p87 ft9">Företagshälsovårdens möjliga roll som funktion i ett sjukförsäk- ringssammanhang är svårbedömd. Mycket talar för att rollen som expertstöd kan komma att få en ny och ökande betydelse med viss bäring på sjukfrånvaro och därmed på förutsättningarna för fram- gång med finansiell samordning.<SPAN class="ft65">123 </SPAN>Att Företagshälsovården har, och ytterligare skulle kunna utveckla, en värdefull preventiv roll i linje</P>
<P class="p501 ft67"><SPAN class="ft68">117</SPAN><SPAN class="ft69">För de angivna tjänsterna är svarandelarna 74, 66 och 33 procent.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">118</SPAN><SPAN class="ft69">För skyddsombud/fackliga företrädare var andelen 35 procent och för chefer var andelen</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft79">39</SPAN><SPAN class="ft70">procent.</SPAN></P>
<P class="p162 ft79"><SPAN class="ft68">119</SPAN><SPAN class="ft96">Det har i studier antytts att begränsningar i användandet av företagshälsovård är kopplade till ekonomistyrning och decentraliserat budgetansvar. Även brister vad gäller förtroende för företagshälsovården hos offentliga arbetsgivare har antytts. (Se Schmidt, L. [2017].)</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">120</SPAN><SPAN class="ft70">Kåhlin, I. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">121</SPAN><SPAN class="ft70">Se Unionen (2015).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">122</SPAN><SPAN class="ft70">Inte heller i arbetsmiljölagen (1977:1160) eller i Arbetsmiljöverkets föreskrifter omnämns eller adresseras företagshälsovården, annat än mycket marginellt.</SPAN></P>
<P class="p481 ft79"><SPAN class="ft68">123</SPAN><SPAN class="ft96">Ett exempel på när den expertrollen kan komma att användas på ett nytt sätt är i samband med den nyligen lagstadgade skyldigheten för arbetsgivare att upprätta rehabiliteringsplaner.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">216</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_217">
<DIV id="p217dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380217x1.jpg/" id="p217img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft10">med de tankar som framförs i avsnitt 7.2.3 synes uppenbart. Frågan för utredningen handlar dock i första hand om huruvida företags- hälsovården skulle kunna axla något nytt formellt ansvar i själva sjuk- skrivningsprocessen.</P>
<P class="p502 ft12">Utfallet av satsningar i relativ närtid talar emot detta.<SPAN class="ft57">124 </SPAN>Företags- hälsovårdens organisatoriska heterogenitet i kombination med lands- tingens självstyrelse och arbetsgivarnas varierande önskemål och förutsättningar förefaller lämna begränsade möjligheter till långt- gående ambitioner vad gäller en formell roll i sjukskrivningspro- cessen.<SPAN class="ft57">125</SPAN></P>
<P class="p503 ft42">Det som kan ligga närmast till hands att diskutera är att före- tagshälsovården skulle kunna finnas med som en komponent i en fortsatt utveckling av lösningar som rör kontaktytor mellan hälso- och sjukvård och arbetsgivare. En sådan diskussion kan komma att handla om vem eller vad som hälso- och sjukvården kan ta kontakt med, respektive bli kontaktat av, i sjukfall som rör människor med en anställning. Mycket talar för att kontakter mellan hälso- och sjukvården och hjälpsökandes arbetsplatser kommer att växa som en del av vårdens arbete. Både i form av att arbetsgivare söker kontakt exempelvis för stöd gällande upprättande av rehabiliteringsplaner eller liknande och i form av att hälso- och sjukvården kontaktar arbetsgivare för att engagera den aktuella arbetsplatsen i en process för att förebygga eller förkorta sjukskrivning.</P>
<P class="p504 ft9">Detta kan antas komma att öka behoven av enkla och bra kontaktvägar åt båda hållen. System för detta i form av bl.a. register med kontaktansvariga kan komma att upprättas. Arbetsgivaren har ansvaret att hantera frågor runt anställdas arbetsmiljö och deras sjukfrånvaro. Om arbetsgivaren väljer att nyttja företagshälsovården som sin representant kan det för den arbetsgivaren innebära att företagshälsovården tilldelas en sådan roll som kontaktansvarig för arbetsgivare i sjukskrivningsprocessen.</P>
<P class="p505 ft42">En rimlig hypotes är att vårdens rehabkoordinatorer kommer att tilldelas rollen som vårdens kontaktyta. Ett antagande är att olika lösningar kommer att tas fram för att effektivt kunna ta de kontakter</P>
<P class="p506 ft71"><SPAN class="ft68">124</SPAN><SPAN class="ft70">I budgetpropositionen för 2008 angavs att anslaget för sjukpenning kunde användas för en satsning på företagshälsovården (se prop. 2007/08:1, utg.omr. 10.) Satsningen har inte gett önskat resultat och omnämns inte i senare budgetpropositioner.</SPAN></P>
<P class="p507 ft33"><SPAN class="ft68">125</SPAN><SPAN class="ft72">Ställningstagandet baseras på de förutsättningar och de villkor som nu råder. Utredningen vill betona att med andra förutsättningar och villkor skulle analysen mycket väl ha kunnat landa i en annan slutsats.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">217</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_218">
<DIV id="p218dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380218x1.jpg/" id="p218img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft42">som blir aktuella. Utredningens uppfattning är att erfarenheter av sådana lösningar bör samlas och värderas. Detta skulle kunna vara en uppgift exempelvis för det forum för kunskaps- och implemen- teringsstöd som utredningen bedömer bör etableras inom ramen den finansiella samordningen (se nedan och avsnitt 6.11).</P>
<P class="p448 ft14"><SPAN class="ft14">7.2.5</SPAN><SPAN class="ft64">Reflektioner och rekommendationer</SPAN></P>
<P class="p147 ft17">Psykisk ohälsa och smärtproblematik är en del av hälso- och sjuk- vårdens arbete med speciella förtecken. Särskilt utmärkande är vikten av tidig kontakt och vikten av att behandling sätts in i kombi- nation med strategier som involverar andra aktörer vid sidan av hälso- och sjukvården. Involvering av arbetsgivare och olika former av preventivt orienterade lösningar är två komponenter som erfaren- heter starkt talar för ska finnas med.<SPAN class="ft73">126</SPAN></P>
<P class="p508 ft17"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft123">Utredningen vill </SPAN><SPAN class="ft38">fästa uppmärksamhet på </SPAN>behovet av en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvårdens arbetssätt för att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Utgångspunkt bör tas i angivna principer om tidigt kontakt och kombinerande strategier (t.ex. att insatser från vården kombineras med att invol- vera arbetsgivare via rehabkoordinator).</P>
<P class="p509 ft9">En specifik <SPAN class="ft30">rekommendation </SPAN>är att en inventering och värdering görs av erfarenheter av, och förutsättningar för, olika system för kontakter mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare. En möjlig väg kan vara att det forum för kunskaps- och implemen- teringsstöd som föreslås tar ansvar för att bygga kunskap kring hur en funktion för sådana kontaktvägar bäst bör organiseras.</P>
<P class="p76 ft28"><SPAN class="ft28">7.3</SPAN><SPAN class="ft61">Hälso- och sjukvårdens struktur och uppdrag</SPAN></P>
<P class="p77 ft13">Ambitioner att bygga ut svensk öppenvård är förknippad med utmaningar.<SPAN class="ft101">127 </SPAN>Lika naivt som det vore att förminska dem, lika naivt vore det att blunda för de krav som sjukskrivningsrelaterad ohälsa</P>
<P class="p510 ft71"><SPAN class="ft68">126</SPAN><SPAN class="ft70">Ett exempel på ett sådant tema är regeringens beslut att ge Socialstyrelsen i uppdrag att bedriva utvecklingsarbete i primärvården för att vid psykisk ohälsa förebygga och behandla ohälsosamma levnadsbanor (se Uppdrag till Socialstyrelsen om utvecklingsarbete i primär- vården för att vid psykisk ohälsa förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor, reger- ingsbeslut </SPAN><NOBR>2018-03-21).</NOBR></P>
<P class="p245 ft33"><SPAN class="ft68">127</SPAN><SPAN class="ft72">Se SOU 2017:53 och SOU 2016:2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">218</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_219">
<DIV id="p219dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380219x1.jpg/" id="p219img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">fortsatt kommer att innebära. Mycket talar för att arbete kring sjuk- skrivning binder upp resurser som skulle kunna användas på annat sätt.</P>
<P class="p10 ft9">Att inte beakta detta när den nya öppna vården byggs skulle vara att missa ett bra tillfälle. Det finns stöd för att om rätt insatser sätts in tidigt kan detta bidra till att optimera sjukskrivningar. ”Rätt” kan betyda att direkt arbeta med symtom (via läkemedel, terapier eller rådgivning) i kombination med att involvera annan part (ofta arbets- givare). ”Tidigt” kan betyda innan sjukskrivning är ett faktum.<SPAN class="ft65">128</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Hälso- och sjukvården ska inte ta över Försäkringskassans sam- ordningsansvar. Tvärtom talar mycket för att Försäkringskassan behöver utveckla och stärka myndighetens engagemang på det om- rådet. Viktigt i sammanhanget är, som en aktuell utredning påpekat, att det finns tydliga gränsdragningar och tydliga ansvarsområden mellan olika aktörer, bl.a. Försäkringskassan och hälso- och sjuk- vården.<SPAN class="ft65">129 </SPAN>Det måste stå klart vem som förväntas göra vad.</P>
<P class="p11 ft10">Med en överdrivet kategorisk hållning finns det dock risk att missa bra möjligheter att effektivt hjälpa vissa hjälpsökande. Även om Försäkringskassan fick en kraftig resursförstärkning och även om myndighetens ambitionsnivå när det gäller samordningsansvaret ökade dramatiskt, skulle det finns ett mycket stort antal situationer där det vore helt orealistiskt att förvänta att man skulle mäkta med att agera.</P>
<P class="p167 ft10">En situationsbaserad och flexibel hållning i riktning mot att den som i praktiken har möjlighet att göra nytta tidigt i en situation som kräver en snabb, men kanske relativt enkel insats, bör enligt utred- ningens synsätt kunna vara förenlig med en i övrigt tydligare ansvars- fördelning i samordningsfrågor (se avsnitt 7.2.3). Argument till stöd för att hälso- och sjukvården i rimlig omfattning borde kunna bidra kan baseras på principer om vårdkvalitet och patientsäkerhet. Vid överväganden av det här slaget måste risker för att överlasta hälso- och sjukvården beaktas och frågor om resurser och organisation diskuteras.</P>
<P class="p205 ft67"><SPAN class="ft68">128</SPAN><SPAN class="ft66">Se Hägglund, P. m.fl. (2015).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">129</SPAN><SPAN class="ft32">Ds 2018:5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">219</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_220">
<DIV id="p220dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380220x1.jpg/" id="p220img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14"><SPAN class="ft14">7.3.1</SPAN><SPAN class="ft64">Primärvården tar ett stort ansvar</SPAN></P>
<P class="p85 ft10">En stor del av hantering av ohälsa relaterad till variation i sjukfrån- varo sker i primärvården. En analys av förutsättningar att arbeta med den ohälsan skulle vara bristfällig om inte primärvårdens villkor diskuterades.</P>
<P class="p74 ft9">Primärvården är en mångsidig komponent i svensk sjukvård.<SPAN class="ft65">130 </SPAN>Utvärderingar av vårdvalsmodeller har visat sig svåra att göra efter- som primärvårdens utformning, tillsammans med geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar, ser så olika ut.<SPAN class="ft65">131 </SPAN>Vårdvalsrefor- men bidrar till en redan splittrad bild. I Stockholms län har man på tio år gått från 100 vårdföretag 2007 till 600 vårdföretag 2016. Lika svårt som det är att förmedla en entydig bild av primärvårdens struktur, lika svårt är det att sammanhållet och entydigt redovisa belastning, diagnospanorama och insatser.<SPAN class="ft65">132</SPAN></P>
<P class="p78 ft17">Nästan två tredjedelar av befolkningen besöker primärvården minst en gång under ett år. Störst vårdkonsumtion finns i gruppen mellan 75 och 84 år. En studie av diagnoser för alla besök i primär- vården i Stockholm 2011 visade på en mycket komplex samman- sättning av diagnoser. Övre luftvägsinfektioner, högt blodtryck, hosta, ryggont och halsont är de fem vanligaste av 30 listade.<SPAN class="ft73">133 </SPAN>Många är av naturliga skäl symtomdiagnoser som trötthet eller ospecificerad smärta. Förväntningarna på vad primärvården ska åstadkomma är stora och de vårdbehov den ska tillfredsställa mång- skiftande. Krav på tillgänglighet är ett genomgående tema som innebär stora utmaningar.<SPAN class="ft73">134</SPAN></P>
<P class="p74 ft13">Det är i primärvården som ohälsa relaterad till variation i sjuk- frånvaro hanteras I Stockholms län fann man i en studie att 73 pro- cent av de som under <NOBR>2011–2015</NOBR> vårdats för psykisk ohälsa helt</P>
<P class="p511 ft71"><SPAN class="ft68">130</SPAN><SPAN class="ft70">Primärvård kan vara allt från husläkarmottagningar med några få distriktsläkare till mottagningar med över 30 läkare och ett stort antal kring- och specialresurser. De sociala, kulturella och hälsorelaterade förutsättningar som olika primärvårdsenheter finns i är minst lika varierande.</SPAN></P>
<P class="p211 ft67"><SPAN class="ft68">131</SPAN><SPAN class="ft69">Stockholms läns landsting (2017c).</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft68">132</SPAN><SPAN class="ft70">Detta beror på flera olika saker. Bland annat har många individer flera olika diagnoser, de registreras på lite olika sätt och för många insatser som sker registreras ingen diagnos alls (se Wändell, P. m.fl. [2013] och Stockholms läns landsting [2017a]).</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">133</SPAN><SPAN class="ft69">Wändell, P. m.fl. (2013).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">134</SPAN><SPAN class="ft72">Vårdanalys (2017).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">220</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_221">
<DIV id="p221dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380221x1.jpg/" id="p221img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">(47 procent) eller delvis (26 procent) hade sin vårdkontakt i primär- vården.<SPAN class="ft65">135 </SPAN>Rapportförfattarna gör bedömningen att en fortsatt ut- byggnad av evidensbaserad psykoterapeutisk behandling, i primär- vården är nödvändig och konstaterar också att uppföljningen av vården fortfarande har brister och att det finns behov av uppfölj- ningsindikatorer som bl.a. beskriver diagnossättning, indikation för behandling samt innehållet i psykosociala besök.<SPAN class="ft65">136</SPAN></P>
<P class="p46 ft14">Belastning och personal</P>
<P class="p109 ft10">Belastning och personalsituation inom primärvården varierar mellan olika delar av landet och mellan olika delar av ett landsting eller en kommun. Gemensam nämnare är att anställda i primärvården beskri- ver en hög belastning och svårigheter att rekrytera och behålla anställda, framför allt läkare. I en aktuell analys konstateras att cirka hälften av alla vårdcentraler har vakanser. Antalet vakanser mot- svarar ungefär en femtedel av den totala läkarbemanningen i primär- vården.<SPAN class="ft29">137 </SPAN>Det finns stora skillnader mellan vårdcentraler i tätort och i glesbygd.</P>
<P class="p71 ft10">Ett problem är bristen på läkare som är specialister i allmän- medicin. Det finns outnyttjade resurser i form av allmänläkare verk- samma i andra specialiteter, utanför hälso- och sjukvården, eller i form av deltidsarbetande läkare, men mycket talar för att det potentiella tillskottet inte skulle räcka till den kvalitetshöjning som behövs.<SPAN class="ft29">138</SPAN></P>
<P class="p512 ft79"><SPAN class="ft68">135</SPAN><SPAN class="ft96">Stockholms läns landsting (2017a). Vid stressrelaterade tillstånd som sömnstörning, anpassningsstörningar och utmattningssyndrom så står primärvården helt för vårdkontak- terna för mellan runt 60 och 80 procent av de drabbade. Totalt 167 000 personer (7,3 procent av befolkningen i Stockholm) hämtade ut antidepressiva läkemedel under 2015 och antalet psykosociala besök (hos psykolog, kurator eller psykoterapeut) uppgick 2016 till 292 000.</SPAN></P>
<P class="p219 ft71"><SPAN class="ft68">136</SPAN><SPAN class="ft70">Med psykosociala besök avses besök hos psykolog, kurator eller psykoterapeut. Besöken registreras ofta utan diagnos- eller åtgärdskod.</SPAN></P>
<P class="p160 ft71"><SPAN class="ft68">137</SPAN><SPAN class="ft70">Vårdanalys (2018). I rapporten anges intervallet för vårdcentraler som har vakanser till mellan 46 och 54 procent.</SPAN></P>
<P class="p513 ft33"><SPAN class="ft68">138</SPAN><SPAN class="ft72">En tidigare beräkning angav att ungefär en tredjedel (cirka 2 500) av alla då utbildade specialister i allmänmedicin gjorde något annat än att arbeta inom specialiteten (se Social- styrelsen [2016b]).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">221</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_222">
<DIV id="p222dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380222x1.jpg/" id="p222img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p262 ft10">Erfarenheter från bl.a. Norge talar för att det inte skulle vara någon långsiktigt hållbar väg att frångå kravet på att distriktsläkare ska vara specialist i allmänmedicin.<SPAN class="ft29">139</SPAN></P>
<P class="p74 ft17">I ett delbetänkande från utredningen <SPAN class="ft38">Samordnad utveckling för god och nära vård </SPAN>uppskattas att det, bl.a. utifrån ett förslag om en fast läkarkontakt, i dagsläget saknas cirka 800 heltidsanställda all- mänläkare.<SPAN class="ft73">140 </SPAN>Detta givet att en hel del av dagens hyrläkare kan rekryteras till att ta en fast tjänst. Fram till 2027 räknar den utred- ningen med ett behov på nettotillskott av ytterligare 600 heltids- anställda allmänläkare. En lösning som anvisas är att öka antalet specialiseringstjänster med 1 250 under perioden <NOBR>2019–2022.</NOBR></P>
<P class="p76 ft14">Sjukskrivning en del av belastningen i primärvården</P>
<P class="p196 ft10">Det finns en frustration över arbetsförhållanden i primärvården. Delvis är den kopplade till arbetet med sjukskrivning. En nyligen publicerad avhandling ger vetenskapligt stöd åt de erfarenheter utred- ningen mött <SPAN class="ft29">141 </SPAN>i möten både med experter och företrädare för pri- märvården.<SPAN class="ft29">142</SPAN></P>
<P class="p78 ft9">Belastningen som primärvården upplever med sjukskrivnings- relaterat arbete finns som tidigare beskrivits i olika dimensioner.<SPAN class="ft65">143 </SPAN>Ofta framhålls själva intygsskrivandet som en av de mest belastande komponenterna (inklusive dialog med och kompletteringskrav från Försäkringskassan).<SPAN class="ft65">144 </SPAN>Utredningen <SPAN class="ft30">En nationell samordnare för effek- tivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården </SPAN>angav i sitt slut- betänkande att "skriva intyg är troligen en av de mest omfattande administrativa uppgifterna för många läkare.”<SPAN class="ft65">145</SPAN></P>
<P class="p74 ft13">En del av belastningen ligger i ansträngande och tidskrävande möten. Besök förknippade med försäkringsmedicinska bedöm- ningar och sjukskrivningsadministration uppskattas utgöra ungefär</P>
<P class="p514 ft71"><SPAN class="ft68">139</SPAN><SPAN class="ft70">Bara cirka hälften av dem som arbetar som allmänläkare i Norge är specialister i allmän- medicin. Man går nu över till att alla ska vara specialister i allmänmedicin. Det norska ”helsedirektoratet”, med stöd av det norska läkarförbundet, vill höja kvaliteten.</SPAN></P>
<P class="p211 ft67"><SPAN class="ft68">140</SPAN><SPAN class="ft69">SOU 2018:39</SPAN><SPAN class="ft100">.</SPAN></P>
<P class="p166 ft71"><SPAN class="ft68">141</SPAN><SPAN class="ft70">Utredningen har intervjuat/samtalat med 18 personer direkt verksamma i primärvården, de flesta som distriktsläkare. De personer i strategisk befattning primärvården som utredningen träffat ger en samstämmig bild.</SPAN></P>
<P class="p151 ft67"><SPAN class="ft68">142</SPAN><SPAN class="ft69">Strazman, K. (2018).</SPAN></P>
<P class="p151 ft71"><SPAN class="ft68">143</SPAN><SPAN class="ft70">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p165 ft71"><SPAN class="ft68">144</SPAN><SPAN class="ft70">Det finns läkare i primärvården som hävdar att man använder en fjärdedel av sin arbetstid till att skriva intyg rörande arbetsförmåga (se Vårdanalys [2017]).</SPAN></P>
<P class="p151 ft33"><SPAN class="ft68">145</SPAN><SPAN class="ft72">SOU 2016:2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">222</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_223">
<DIV id="p223dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380223x1.jpg/" id="p223img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">en femtedel av läkarbesöken i Stockholm. De ökar både i antal och andel samtidigt som de är de mest krävande besöken.</P>
<P class="p515 ft17">En generellt belastad tidbokning och begränsad tid till förfogande för de bedömningar och den dialog med patienterna som kan vara aktuella tillsammans med Försäkringskassans krav på bedömningar och intyg, skapar tryck. Det trycket kan medföra en risk för att hälso- och sjukvården, mer eller mindre medvetet, bidrar till att normala livshändelser eller situationer medikaliseras. Det finns skäl att anta att Försäkringskassan via det arbetssätt man tillämpar i många fall förstärker sådana tendenser.<SPAN class="ft73">146</SPAN></P>
<P class="p10 ft17">Ett adekvat svar på den här situationen kan inte vara att resignera inför en övermäktig utmaning. I betänkandet har en rad utvecklings- linjer möjliga att utveckla beskrivits. Den samlande tanken bakom är att kvalitets- och effektivitetsvinster i hälso- och sjukvården på olika sätt ”betalar sig” längre fram. Viktigast är att förutsättningarna för att komma ur den beskrivna låsningen kring läkarintyg i och med detta förbättras substantiellt. Men effekter kan förväntas komma på flera plan. Exempelvis kan bättre initial kvalitet förväntas leda till att fler få hjälp som leder till färre återbesök.</P>
<P class="p45 ft9">Det är svårt att hitta aktuella studier som försökt sig på att kvantifiera de effekter detta skulle kunna ge. I departementsprome- morian <SPAN class="ft30">Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet</SPAN><SPAN class="ft65">147 </SPAN>citeras en studie från Socialstyrelsen om sjukskrivning och rehabilitering i primärvården. Socialstyrelsen fann att rehabiliteringspatienter under en femårsperiod i genomsnitt besökte vårdcentralen 19,7 gånger mot 4,4 för den genomsnittlige primärvårdspatienten. En av studiens slutsatser är att en tidig och väl genomförd utredning och rehabili- tering har förutsättningar att leda till ett minskat behov av återbesök och en minskad belastning på hälso- och sjukvården. <SPAN class="ft65">148</SPAN></P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">7.3.2</SPAN><SPAN class="ft64">Privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p158 ft42">Hälso- och sjukvård i privat regi är en viktig del av hälso- och sjuk- vården i Sverige. För vårdsektorn som helhet drivs cirka en femtedel av verksamheten av andra utförare än de ansvariga landstingen. Ande-</P>
<P class="p64 ft67"><SPAN class="ft68">146</SPAN><SPAN class="ft66">Riksrevisionen (2018a).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">147</SPAN><SPAN class="ft66">Ds 2003:2.</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">148</SPAN><SPAN class="ft32">Socialstyrelsen (1996).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">223</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_224">
<DIV id="p224dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380224x1.jpg/" id="p224img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">len vårdcentraler som drivs i privat regi har ökat från drygt 25 pro- cent 2007 till över 40 procent 2016. Skillnaden mellan olika regioner och landsting är stor vilket gör att frågor om de privata vårdgivarna i relation till finansiell samordning är särskilt angelägen i vissa delar av landet.</P>
<P class="p74 ft17">Utredningens utgångspunkt är att inte söka detaljreglera hur landstingen hanterar den finansiella stimulans som samordningen antas leda till. Det är det dock angeläget att poängtera vikten av att privata vårdgivare engageras i samordningen utifrån spelregler som gör dem fullt ut delaktiga. Det gäller både möjligheter att få del av de stimulansmedel på samma villkor som den landstingsdrivna vården, men också det ansvar för att höja kvaliteten i den egna verk- samheten som är samordningens mål.</P>
<P class="p76 ft14"><SPAN class="ft14">7.3.3</SPAN><SPAN class="ft64">Hela hälso- och sjukvården är berörd</SPAN></P>
<P class="p149 ft9">Utredningen har fokus på primärvården och det sjukskrivnings- relaterade arbetet som sker där. Men primärvården är ingen isolerad företeelse avskuren från resten av hälso- och sjukvården. Patienterna rör sig mellan vårdens olika delar. Det som sker i en ände av de olika trådarna påverkar förutsättningar i någon annan ände.</P>
<P class="p78 ft9">Sjukskrivningarna ökar mest i primärvården, men de ökar även i de flesta andra delar av hälso- och sjukvården.<SPAN class="ft65">149 </SPAN>Sjukskrivning som utmaning ökar generellt och att det samlade systemets behov av sam- ordning, synkronisering och effektivisering är stort. Krav från För- säkringskassan på kompletteringar och läkares upplevelse av att bedömningar ifrågasätts ökar också i alla specialiteter. Även detta är mest uttalat för läkare i primärvård, men rapporteras också från läkare i så vitt skilda områden som neurologi och onkologi. Den samlade belastning detta kan antas medföra understryker behovet av att interna flöden och kedjor analyseras och värderas i syfte bl.a. att undvika effektivitets- och kvalitetsförluster.</P>
<P class="p516 ft67"><SPAN class="ft68">149</SPAN><SPAN class="ft69">Av Karolinska Institutets senaste rapport (Alexanderson, K. m.fl. [2018]) om läkares erfarenheter av arbete med sjukskriving framgår att andelen läkare som svarat att man hanterar sjukskrivningsärenden sex gånger eller mer per vecka ökat från 33 till 45 procent i primärvård, från 53 till 58 procent inom psykiatri, från 71 till 74 procent i ortopedi och från 59 till 69 pro- cent i rehabiliteringsmedicin.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">224</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_225">
<DIV id="p225dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380225x1.jpg/" id="p225img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">7.3.4</SPAN><SPAN class="ft64">Sjukskrivningar som blir långa</SPAN></P>
<P class="p56 ft10">Fokus för den finansiella samordningen ligger på sjukfall upp till 90 dagar. Idén är bl.a. att ett bra initialt engagemang kan resultera i ett minskat antal långa sjukskrivningar.</P>
<P class="p10 ft9">Av 179 000 pågående sjukfall i december 2017 var närmare 70 000 (39 procent) längre än ett år. Cirka 43 000 av de pågående sjukfallen</P>
<P class="p153 ft10">(24 procent) var längre än 730 dagar långa. Studier av rehabilitering handlar ofta om långa sjukfall. Resultaten kan inte betecknas som uppmuntrande. De talar för att de möjligheter hälso- och sjukvården kan erbjuda har begränsade förutsättningar att leda till återgång i arbete efter en längre tids sjukskrivning. Den form för finansiell samordning som föreslås har som ett mål att begränsa inflödet in i långa sjukskrivningar.</P>
<P class="p212 ft9">Hälso- och sjukvården har naturligtvis även för den här gruppen en viktig vårdande och stödjande funktion. Människor kan dessutom behöva hjälp med annat än det som de direkt är sjukskrivna för. Inte sällan är sjukdomsbilderna sammansatta och komplexa.</P>
<P class="p167 ft10">Dessa patienter kommer fortsatt att behöva hjälp och de kommer fortsatt att ingå i sjukvårdsuppdraget. Det är därför viktigt att framhålla det behov av resurser som vården har för att möta alla patienter. Att den finansiella samordningen fokuserar på sjukfall upp till 90 dagar får inte tolkas som att det endast är i det segmentet som resursbehovet är stort – gränsen handlar uteslutande om att ange var vårdens påverkan kan förväntas samspela konstruktivt med sjukför- säkringen.</P>
<P class="p46 ft14"><SPAN class="ft14">7.3.5</SPAN><SPAN class="ft64">Samverkan med Försäkringskassan och andra aktörer</SPAN></P>
<P class="p158 ft9">Hälso- och sjukvårdens samarbete och samverkan med Försäkrings- kassan förtjänar att uppmärksammas. Dels för att relationen i dag har inslag som påverkar kvaliteten i sjukskrivningsprocessen nega- tivt, men också för att det finns en positiv potential.</P>
<P class="p71 ft10">De positiva resultat som uppnåddes i <NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> på 1990- talet uppnåddes av de två aktörerna tillsammans. Det förbättrade samarbetet framhålls som en av de mest påtagliga effekterna av för- söket. I Södermanland angav exempelvis 98 procent av de tillfrågade att samarbetet förbättrats.<SPAN class="ft29">150</SPAN></P>
<P class="p1 ft33"><SPAN class="ft68">150</SPAN><SPAN class="ft32">Finsamberedningen i Sörmland (1997).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">225</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_226">
<DIV id="p226dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380226x1.jpg/" id="p226img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p72 ft9">Resurser användes bl.a. till att kunna ha handläggare från För- säkringskassan ute på vårdcentraler. Framväxt av team med speciell kompetens avseende ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro skulle exempelvis kunna hämta inspiration i dessa erfarenheter.</P>
<P class="p206 ft10">Vid de möten utredningen haft med primärvårdsföreträdare i olika landsting har samtalen ofta kommit att handla om samarbetet med Försäkringskassan på det lokala planet. I några fall utifrån att man saknar ett tidigare väl fungerande samarbete, med bl.a. relativt frekventa möten. I andra fall utifrån att man, trots en ny återhåll- samhet från Försäkringskassan, lyckats upprätthålla ett fruktsamt samarbete.</P>
<P class="p73 ft10">Utredningens bedömning är att långsiktiga och stabila former för lokal samverkan i frågor rörande sjukskrivning och sjukfrånvaro borde vara ett prioriterat inslag i en stärkt lokal struktur för en bra sjukskrivningsprocess.</P>
<P class="p73 ft10">Att sådana etableras är inte något som hälso- och sjukvården ensidigt styr över. Hälso- och sjukvården kan dock bidra med initia- tiv och med engagemang. Ett möjligt nästa steg i framtida sådana samverkansformer är att få med arbetsgivare – inte minst de stora offentliga arbetsgivarna – och representanter för andra samhälls- system (som socialtjänst och skola etc.).</P>
<P class="p78 ft9">Ett exempel på sådan samverkan som utredningen kommit i kontakt med finns i Tidholm i Västra Götalandsregionen.<SPAN class="ft65">151 </SPAN>Som en viktig del av kommunens satsning på att hjälpa människor, utan att sjukskrivning nödvändigtvis finns med i bilden, har man satsat resur- ser på former för tidig samverkan mellan hälso- och sjukvård, kom- munen (både som kommunens största arbetsgivare och som sam- hällsaktör), Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen.</P>
<P class="p74 ft9">I en rapport om det projekt som bedrevs i kommunen mellan 2014 och 2016 framgår också att man bl.a. bedrivit ett målmedvetet utvecklingsarbete vid kommunens enda vårdcentral. Det har handlat om kompetensutveckling, organisationsutveckling och ett medvetet och uttalat ställningstagande för att det är bra om man kan hjälpa människor utan att sjukskrivning är nödvändig. Exemplet finns med i betänkandet som en illustration på det engagemang som finns lokalt och som det kan vara möjligt att hämta inspiration från.<SPAN class="ft65">152</SPAN></P>
<P class="p265 ft67"><SPAN class="ft68">151</SPAN><SPAN class="ft69">Se Västra Götalandsregionen (2016).</SPAN></P>
<P class="p517 ft33"><SPAN class="ft68">152</SPAN><SPAN class="ft72">Det faktum att Tidaholm är en av mycket få kommuner som mellan 2010 och 2016 sänkte sitt sjukpenningtal gör inte exemplet mindre intressant.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">226</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_227">
<DIV id="p227dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380227x1.jpg/" id="p227img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">7.3.6</SPAN><SPAN class="ft64">Reflektioner och rekommendationer</SPAN></P>
<P class="p80 ft9">Satsningar på öppenvård som en central del i byggandet av fram- tidens hälso- och sjukvård i Sverige ligger i linje med utredningens bedömning av hur vården bör utvecklas för att bättre svara upp mot de utmaningar som ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro innebär.</P>
<P class="p10 ft17">Sjukskrivning sker inte bara i primärvården och hur det samlade hälso- och sjukvårdssystemet i ett landsting agerar och kommuni- cerar spelar i slutändan roll för utfallet i form av volym på sjukfrån- varo. Brister i det försäkringsmedicinska agerandet i en del av hälso- och sjukvården får negativa konsekvenser för andra delar.</P>
<P class="p10 ft17">Det går dock inte att komma ifrån att primärvården har en nyckel- roll. Det är i den delen av vårdapparaten som förändringar har störst förutsättningar att göra skillnad. Utredningen vill markera att ambi- tionen med det statsbidrag som kan förväntas utgå till landstingen är att det ska kunna användas till att strukturellt stärka primärvården. En tydlig orientering mot en mer förebyggande och samhällsnära roll är en särskilt önskvärd förflyttning. Etablerande av stabila samverkansformer torde vara ett angeläget inslag i detta</P>
<P class="p59 ft9"><SPAN class="ft34">•</SPAN><SPAN class="ft36">Utredningen vill </SPAN><SPAN class="ft30">fästa uppmärksamhet på </SPAN>betydelsen av att primär- vårdens utveckling i riktning mot ett förebyggande och samhälls-</P>
<P class="p518 ft9">nära arbetssätt får adekvat stöd. Det är angeläget att landstingen uppmärksammar primärvårdens nyckelroll och resursbehov. I detta måste det försäkringsmedicinska uppdraget synliggöras.<SPAN class="ft65">153 </SPAN>En specifik <SPAN class="ft30">rekommendation </SPAN>är att långsiktiga och stabila sam- verkans- och samordningsformer etableras och vidmakthålls. Av stort värde är om dessa, utöver andra berörda samhällsorgan, även</P>
<P class="p95 ft12">omfattar arbetsgivare.</P>
<P class="p13 ft28"><SPAN class="ft28">7.4</SPAN><SPAN class="ft61">Sammanfattande kommentar</SPAN></P>
<P class="p70 ft10">Det tål att upprepas att sjukrivningsprocessen omfattar många aktörer varav arbetsgivare ofta är den viktigaste. Utredningens ut- gångspunkt är att en process med högre kvalitet förutsätter flera aktörers bidrag.</P>
<P class="p519 ft33"><SPAN class="ft68">153</SPAN><SPAN class="ft72">SKL har pekat på att försäkringsmedicin ofta är integrerat i verksamheten, men på flera ställen fortfarande inte tillmäts adekvat betydelse (se SKL [2018b]).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">227</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_228">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p520 ft9">Inte minst gäller det frågor kring läkarintyg som måste ta en ny och bättre riktning. Utredningen gör bedömningen att den an- strängda relation som finns mellan hälso- och sjukvården och För- säkringskassan kring innehåll i sjukintyg och behov av komplet- tering har flera grunder. En handlar om informationskrav i relation till sjukförsäkringen. En annan om de bedömningar och de insatser hälso- och sjukvården gör. En tredje faktor handlar om kompetens och professionell autonomi hos handläggare vid Försäkringskassan.</P>
<P class="p283 ft10">I kapitlet har utredningen sökt redogöra för några förutsättningar som gäller för hälso- och sjukvården i relation till sjukförsäkringen. Slutsatsen är att hälso- och sjukvården kan påverka sjukfrånvaron och att det finns mycket kvar att utveckla.</P>
<P class="p140 ft9">Utredningens uppfattning är att finansiell samordning i den form som här föreslås har goda förutsättningar att bidra till en långsiktigt positiv process. De extra resurser som landstingen förväntas få i form av statsbidrag inom ramen för samordningen är små i relation till de samlade kostnaderna för hälso- och sjukvården, men är betyd- ande i relation till de medel som normalt står till buds för utveck- lingsinsatser inom exempelvis primärvården.</P>
<P class="p295 ft17">I takt med att vården etablerar arbetssätt som i högre grad hjälper människor att förebygga eller optimera sin sjukskrivning, bör detta bidra till en på sikt något mer balanserad belastning och en effek- tivare resursanvändning. Varje individ som inte hamnar i långvarig sjukskrivning är en vinst, i första hand för individen själv, men också för samhället i stort och för vården som organisation.</P>
<P class="p140 ft10">Den finansiella samordningens konstruktion ger även indirekta konsekvenser. Det råder ingen tvekan om att det finns en stor vilja inom hälso- och sjukvården att utvecklas i arbetet med att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Konstruktionen där den del av sjukfrånvaron som vården har störst möjligheter att påverka bestämmer statsbidragets storlek (utifrån det enskilda landstingets individuella förutsättningar) skapar bra möjligheter till jämförelser och konstruktiv reflektion. Det enskilda landstinget får bekräftelse på att arbetet ger resultat.</P>
<P class="p295 ft9">Den form av finansiell samordning som föreslås innebär att de tillskott som landstingen får kan disponeras fritt. Den föreslagna finansiella samordningen är därmed ett steg bort från detaljstyrning</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">228</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_229">
<DIV id="p229dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380229x1.jpg/" id="p229img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td95"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td96"><P class="p18 ft25">En långsiktigt stabil utveckling – några utmaningar och rekommendationer</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">i linje med det synsätt som Tillitsdelegationen presenterat i sitt slut- betänkande.<SPAN class="ft57">154</SPAN></P>
<P class="p136 ft10">Antalet individer som uppbär sjukpenning ökade kraftigt mellan 2010 och 2017. Det finns med detta en risk att vissa iakttagelser förbises. En sådan är den samlade ohälsan (sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättning sammanlagt) som nu ligger på historiskt låga nivåer. I december 2017 låg ohälsotalet på 26,2 dagar vilket är den hittills lägsta nivån den legat på.<SPAN class="ft29">155 </SPAN>När det gäller sjukpenning så ligger utvecklingskurvan för många diagnoser mer eller mindre still. Detta innebär att situationen är väl lämpad för att arbeta med långsiktiga kvalitetsförbättringar<SPAN class="ft11">, </SPAN>betydligt mer lämpad än om det hade varit fråga om en situation som kräver dramatiska och snabba föränd- ringar.</P>
<P class="p10 ft9">I utredningens direktiv anges att förslaget rörande finansiell samordning bör utformas för att ”bidra till effektiva insatser för individer och minskade kostnader för sjukvårdshuvudmännen och sjukförsäkringen”. Det utesluter inte att de minskade kostnaderna följer på etablerad stabilitet. Det finns mycket som talar för att lång- siktiga vinster ligger i målmedveten och uthållig kvalitetsutveckling snarare än försök till snabba kostnadsminskningar.</P>
<P class="p521 ft67"><SPAN class="ft68">154</SPAN><SPAN class="ft66">SOU 2018:47.</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">155</SPAN><SPAN class="ft32">Ohälsotalet var som allra högst 2003 med 43,2 ersatta dagar (se Försäkringskassan [2017f]).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">229</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_230">
</DIV>
<DIV id="page_231">
<P class="p0 ft8">8 Konsekvenser av förslagen</P>
<P class="p9 ft9">Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring kan förväntas ha både direkta och indirekta konsekvenser av bety- delse för viktiga delar i välfärdssamhället. Frågor rörande hälsa, hälso- och sjukvård och sjukfrånvaro påverkar samhällsekonomi, jämställdhet och integration. Presenterade förslag bedöms också ha konsekvenser både för privata och offentliga vårdgivare, för arbets- givare generellt och för Försäkringskassan.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">8.1</SPAN><SPAN class="ft61">Ekonomiska konsekvenser</SPAN></P>
<P class="p134 ft42">De ekonomiska konsekvenserna som presenteras i detta avsnitt berör statens budget och landstingens ekonomi. I den mån förslaget har påverkan på andra aktörers ekonomi, såsom exempelvis Försäkrings- kassan, beskrivs det under konsekvensavsnittet för respektive aktör.</P>
<P class="p64 ft14"><SPAN class="ft14">8.1.1</SPAN><SPAN class="ft64">Konsekvenser för statens budget</SPAN></P>
<P class="p158 ft9">Under det första året med finansiell samordning, 2020, föreslås stats- bidraget till landstingen uppgå till totalt en miljard kronor. Stats- bidraget fördelas mellan de olika landstingen utifrån befolknings- mängden i åldrarna <NOBR>16–64</NOBR> år den 1 november 2019. Utredningens förslag är att detta ska finansieras genom de medel som hittills har budgeterats för överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kom- muner och Landsting (SKL) om en kvalitetssäker och effektiv sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocess.</P>
<P class="p45 ft17">Storleken på statsbidraget för finansiell samordning under de följande åren efter 2020 kommer att bero på hur kostnaderna för sjukpenning upp till 90 dagar utvecklas. Om statens utgift för sjuk- penning för samtliga landsting uppgår till det belopp som utgör</P>
<P class="p522 ft21">231</P>
</DIV>
<DIV id="page_232">
<DIV id="p232dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380232x1.jpg/" id="p232img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">mittpunkten i referensfältet kommer statsbidraget att uppgå till totalt en miljard kronor.</P>
<P class="p202 ft42">Prognoser över sjukpenningens utveckling på några års sikt har visat sig svåra att göra och är osäkra.<SPAN class="ft87">1 </SPAN>Utredningen har ändå med hjälp av Försäkringskassans senaste prognoser över sjukfrånvarons utveckling (mätt som antalet nettodagar med sjukpenning) för åren <NOBR>2018–2021</NOBR> gjort beräkningar för statsbidragets storlek för åren <NOBR>2021–2023.</NOBR> Försäkringskassans prognoser visar på en minskning av den totala sjukfrånvaron under perioden <NOBR>2019–2021.</NOBR> I huvudsak förväntas dock den minskningen ske i sjukfall som är längre än 90 dagar. Utredningens beräkningar visar att med den prognostice- rade nivån på den korta sjukfrånvaron så skulle utbetalningen av statsbidraget för 2021 bli 920 miljoner kronor för riket som helhet. För 2022 och 2023 bedömer utredningen att utgifterna för stats- bidraget kommer att vara drygt en miljard kronor. I tabell 8.1 sam- manfattas utredningens beräkningar för statens utgift för stats- bidraget under åren <NOBR>2020–2023.</NOBR></P>
<P class="p523 ft33">Källa: Egna beräkningar utifrån Försäkringskassans utgiftsprognoser för sjukpenning</P>
<P class="p524 ft10">Det är viktigt att poängtera att dessa beräkningar enbart bygger på Försäkringskassans prognoser och därmed inte beaktar effekterna på sjukfrånvaron som införandet av den finansiella samordningen förväntas få, dvs. att landstingens insatser bidrar till minskad sjuk- frånvaro och lägre sjukpenningutgifter.</P>
<P class="p78 ft9">Om sjukpenningutgifterna blir lägre än den beräknade mittpunk- ten föreslår utredningen att statsbidraget till landstingen ökar och då finansieras av sänkta sjukpenningutgifter. Utredningen beräknar effekten på sjukpenningutgifterna enligt följande.</P>
<P class="p525 ft33"><SPAN class="ft31">1</SPAN><SPAN class="ft32">Detta påpekar Försäkringskassan i sina utgiftsprognoser. Se exempelvis Försäkringskassan (2018d), tabell 1.1, s. 29.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">232</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_233">
<DIV id="p233dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380233x1.jpg/" id="p233img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft14">Beräknad effekt för alla sjukfallslängder</P>
<P class="p158 ft42">Statens utgifter för statsbidraget till finansiell samordning ökar om sjukpenningutgifterna för sjukfall kortare än 90 dagar minskar. En sänkning av sjukfrånvaron i antalet sjukfall som blir kortare än 90 dagar kan samtidigt på sikt förväntas få effekt även på antalet sjukfall som blir längre än 90 dagar. För att visa på effekten på statsbidragets stor- lek och sjukpenningutgiften vid en sänkning av sjukfrånvaron har utredningen beräknat ett scenario med hjälp från Försäkringskassan för att få fram den totala effekten på sjukpenningutgiften. I scenariot antas antalet sjukfall som passerar 90 dagar minska med fem procent under en årsperiod, vilket skulle innebära att sjukpenningutgiften för sjukfall upp till 90 dagar minskar med 370 miljoner kronor på ett års sikt.<SPAN class="ft87">2 </SPAN>En sådan minskning inom referensfältet skulle innebära att statsbidraget ökar med 185 miljoner kronor. Samtidigt får en minsk- ning av antalet sjukfall som passerar 90 dagar på sikt även effekter för sjukpenningutgiften för sjukfall som är längre än 90 dagar. Beräk- ningarna visar att sjukpenningutgiften totalt kan förväntas minska med 980 miljoner kronor för det år som följer efter att minskningen har skett. Det innebär att minskningen av sjukpenningutgiften vida överstiger ökningen av utgiften för statsbidraget.</P>
<P class="p71 ft10">Beräkningsmetoden i scenariot bygger på att kvarstående- sannolikheterna för sjukfall som blir längre än 90 dagar antas vara oförändrade före och efter minskningen av sjukfrånvaron. Om de sjukfall som bidrar till minskningen i genomsnitt har en lägre kvarståendesannolikhet än övriga sjukfall, vilket är rimligt att anta, innebär beräkningen en överskattning av sänkningen av den totala sjukpenningutgiften. Det är på förhand svårt att uppskatta hur stor denna effekt är, men med tanke på att minskningen av den totala sjukpenningutgiften är fem gånger så stor som ökningen i stats- bidraget synes det klarlagt att en ökning av statsbidraget till följd av en minskning av sjukfrånvaron helt kan finansieras genom minskade sjukpenningutgifter.</P>
<P class="p526 ft33"><SPAN class="ft68">2</SPAN><SPAN class="ft72">Beräkningen bygger på att både inflödet till sjukförsäkringen minskar och att avsluten före dag 90 i ett sjukfall ökar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">233</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_234">
<DIV id="p234dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380234x1.jpg/" id="p234img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Beräknad effekt till följd av årlig justering</P>
<P class="p87 ft42">Ytterligare en effekt på statens budget till följd av förslaget är den årliga justeringen av beloppen i referensfältet. Referensfälten före- slås justeras årligen för förändringar i befolkningen i åldern <NOBR>16–64</NOBR> år samt för förändringar i medelersättningen för sjukpenning. Om denna justering inte görs skulle exempelvis en oförändrad nivå på sjukfrånvaron mätt som antalet nettodagar och en samtidig ökning av medelersättningen innebära att statsbidraget till landstingen skulle minska eftersom det leder till en ökning av statens utgift för sjukpenning (se avsnitt 6.4.1). Vid en tillväxt i produkten av föränd- ringen befolkning och medelersättning kommer det högsta möjliga statsbidraget till landstingen att öka nominellt över tid. I tabellen nedan visas ett exempel på det högsta möjliga statsbidraget för riket totalt. Exemplet bygger på Statistiska centralbyråns befolknings- prognos (genomsnittlig ökning med 0,7 procent per år) och Reger- ingskansliets prognos för förändring i medelersättning (genomsnitt- lig ökning med 1,6 procent per år) för åren <NOBR>2019–2021.</NOBR></P>
<P class="p527 ft33">Källa: Egna beräkningar utifrån prognoser från Försäkringskassan och Regeringskansliet</P>
<P class="p528 ft9">Det skulle principiellt vara möjligt att beräkna statsbidraget utifrån en nominell fast ram för statens budget på exempelvis två miljarder kronor. Detta skulle dock urholka värdet av statsbidraget till lands- tingen över tid och därmed försvaga drivkrafterna för landstingen. För att undvika detta gör utredningen bedömningen att statsbidra- get bör följa utvecklingen av befolkningen och medelersättningen (se vidare i avsnitt 6.4.3 för utredningens övervägande kring detta).</P>
<P class="p76 ft14">Andra effekter kopplade till statens budget</P>
<P class="p149 ft42">En annan effekt för staten av den finansiella samordningen är att förslaget i viss mån begränsar möjligheterna till att göra snabba omprioriteringar av allokeringen av statens medel då den finansiella</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">234</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_235">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">samordningen binder upp ett utrymme i statsbudgeten. En av ut- redningens utgångspunkter för den föreslagna samordningen är att den ska ge landstingen möjlighet till att långsiktigt investera i och utveckla arbetet med frågor rörande sjukskrivningar. Om staten har möjligheten att från år till år bestämma hur mycket medel som kan lämnas i statsbidrag minskar stabiliteten och långsiktigheten i den finansiella samordningen drastiskt.</P>
<P class="p10 ft9">Om det å andra sidan i utvärderingar av den finansiella sam- ordningen skulle framkomma att den inte får avsedd effekt så finns det möjligheter att i förordningen som ligger till grund för förslaget justera beräkningarna av statsbidraget inför kommande resultat- perioder. Det kan exempelvis göras genom att justera den andel med vilken statsbidraget ska lämnas i förhållande till den övre gränsen i referensfältet (se 6 § i den föreslagna förordningen). I förslaget finns det även en möjlighet till jämkning av de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingens arbete med sjuskrivningsfrågor och som påverkar statens utgift för sjukpenning under en pågående resultatperiod (se 9 § andra stycket i den föreslagna lagen och av- snitt 6.5.2). Utredningen vill dock betona att dessa möjligheter är avsedda att användas restriktivt för att inte riskera den långsiktiga stabiliteten i den finansiella samordningen. Utredningen anser mot bakgrund av det ovanstående att argumenten för stabilitet i den finansiella samordningen väger tyngre än den begränsning som det innebär för staten att inte kunna styra statsbidragets storlek årligen.</P>
<P class="p13 ft14"><SPAN class="ft14">8.1.2</SPAN><SPAN class="ft64">Ekonomiska konsekvenser för landstingen</SPAN></P>
<P class="p109 ft10">Som beskrivits tidigare i betänkandet har staten och SKL ingått överenskommelser för åren <NOBR>2006–2018</NOBR> som inneburit att lands- tingen har fått statsbidrag för genomförda åtgärder kopplade till arbetet med sjukskrivningar. Ur ett ekonomiskt perspektiv har det från landstingen riktats kritik mot överenskommelserna för att de skapat en osäkerhet för att göra investeringar över längre tid eftersom överenskommelserna varit tidsbegränsade, samt för att utbetalningarna kommit i efterhand vilket har gjort det svårt att planera hur medlen ska användas eftersom de inte har kunnat han- teras i det ordinarie budgetarbetet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">235</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_236">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p138 ft9">Den finansiella samordningen är tänkt att ge landstingen incita- ment att göra investeringar och fortsätta utveckla kompetens inom områden som har med förmågan att möta ohälsa kopplad till ökande sjukfrånvaro att göra. En utgångspunkt för utredningen är ambi- tionen att skapa förutsättningar för långsiktighet och stabilitet för att underlätta landstingens planering. En del i detta är att landstingen inför sin budgetprocess ska veta storleken på statsbidraget för det år som budgeteras. Landstingen kommer redan i april året innan stats- bidraget utbetalas veta storleken på beloppet.</P>
<P class="p140 ft17">I avsnittet om konsekvenser för statens budget visas utifrån en prognos statsbidragets storlek för de kommande åren. Under det första året när den finansiella samordningen införs, 2020, kommer landstingen att få ett statsbidrag på en miljard kronor som fördelas till landstingen utifrån befolkningsmängd i åldrarna <NOBR>16–64</NOBR> år. Året därpå visar beräkningarna på att det totala statsbidraget blir 920 mil- joner kronor för att under de följande två åren uppgå till drygt en miljard kronor. Det innebär att statsbidraget enligt prognosen för perioden kommer att motsvara det högsta belopp som tidigare beta- lats ut via överenskommelserna med SKL. En stor skillnad jämfört med överenskommelserna är dock att statsbidraget som betalas ut får disponeras på det sätt som landstingen anser är bäst för att arbeta med sjukskrivningsfrågan. En annan stor skillnad är att landstingen via sitt engagemang har möjligheten att påverka utfallet utan kopp- ling till hur det går för andra landsting.</P>
<P class="p529 ft10">Statsbidraget kommer att beräknas enskilt för varje landsting och baseras på utgiften för sjukpenning för sjukfall upp till 90 dagar inom respektive landsting. Det innebär att utvecklingen av statsbidragets storlek kan variera mellan landstingen. Skälet till att statsbidraget beräknas för varje enskilt landsting är att det ska bli en tydligare koppling mellan statsbidragets storlek och utvecklingen av sjuk- frånvaron i det enskilda landstinget.</P>
<P class="p139 ft9">Storleken på statsbidraget kan för 2021 som mest uppgå till två miljarder kronor totalt för riket om statens utgift för sjukpenning är lika med eller under den nedre gränsen för referensfältet. Åren därefter kommer det maximala beloppet att räknas om med utveck- lingen av befolkningstillväxten och förändringen i medelersättning såsom beskrivs ovan. Om statens utgift för sjukpenning i stället skulle vara lika med eller högre än den övre gränsen i referensfältet får landstingen inget statsbidrag. Landstingen kommer dock som</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">236</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_237">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">den finansiella samordningen är konstruerad inte att blir betalnings- skyldiga om sjukfrånvaron överstiger den övre gränsen i referens- fältet.</P>
<P class="p10 ft9">För landstingen skulle ett negativt scenario vara att sjukfrånvaron stiger trots utvecklat arbete kring sjukskrivningarna. Om detta beror på att det skett väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor så ska referens- fälten fastställas på nytt och anpassas till de nya förutsättningarna.</P>
<P class="p10 ft9">Utan sådana väsentligt ändrade förhållande är det inte troligt att nivån på sjukfrånvaron från ett år till ett annat kommer att förändras så mycket att det blir stora variationer i utbetalningarna mellan två år, utan att det sker mer gradvist. Med utredningens förslag till finansiell samordning kommer landstingen dessutom att löpande få information om hur sjukfrånvaron i det enskilda landstinget utveck- las i förhållande till referensfältet. Detta i kombination med att landstingen i god tid innan statsbidraget betalas ut får veta beloppets storlek gör det möjligt att löpande anpassa verksamheten för att möta effekterna av förändringarna i sjukfrånvaron.</P>
<P class="p71 ft10">Om det i utvärderingar skulle konstateras att den finansiella sam- ordningen inte fått avsedd effekt trots utvecklat arbete kring sjuk- skrivningsfrågor och om det inte bedöms vara tillräckligt att göra justeringar inom ramen för den finansiella samordningen bör den finansiella samordningen inte fortsätta.</P>
<P class="p55 ft14"><SPAN class="ft14">8.1.3</SPAN><SPAN class="ft64">Ekonomiska konsekvenser för individer och samhället</SPAN></P>
<P class="p118 ft9">I ett vidare perspektiv kan det påpekas att en huvudambition med förslaget om finansiell samordning är att bidra till ökad stabilitet i sjukfrånvaron snarare än en ensidig inriktning på sänkt sjukfrånvaro. En generellt ökad stabilitet förbättrar planeringsförutsättningarna både för hälso- och sjukvården och staten, med ökad kvalitet och effektivitet som följd. Båda dessa faktorer har betydande positiva samhällsekonomiska konsekvenser.</P>
<P class="p48 ft42">Utöver effekterna för staten och landstingen kan den finansiella samordningen väntas ge effekter för enskilda individer. Varje enskilt fall där sjukskrivning kan förebyggas eller förkortas ger ett mervärde för individen ifråga, dels genom bättre välbefinnande, dels genom</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">237</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_238">
<DIV id="p238dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380238x1.jpg/" id="p238img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p161 ft12">högre inkomster givet att han eller hon kommer tillbaka till arbets- livet.</P>
<P class="p530 ft12">Detta leder i sin tur även till positiva effekter för samhället genom att det innebär en ökad produktion.</P>
<P class="p101 ft28"><SPAN class="ft28">8.2</SPAN><SPAN class="ft61">Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p531 ft17">Förändringar avseende relationen mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring skulle potentiellt kunna medföra inskränkningar i den kommunala självstyrelsen. Det skulle exempelvis kunna med- föra att landstingen tilldelas ett åliggande de tidigare inte haft. Ett exempel på detta är den föreslagna lagen som anger att det i lands- tingen ska finnas en funktion för koordinering inom hälso- och sjukvården för att främja patienters återgång i arbete.<SPAN class="ft73">3</SPAN></P>
<P class="p74 ft9">Det förslag till finansiell samordning som lämnas i det här betänkandet är inte av samma karaktär. Utredningen har medvetet, och i enlighet med utredningens direktiv, valt att ta fram en modell för finansiell samordning som baseras på <SPAN class="ft30">möjlighet </SPAN>att få statsbidrag. Landstingen väljer själva vilka insatser som bör vidtas för att uppnå en stabil sjukfrånvaro och därmed få del av det föreslagna stats- bidraget. Utredningen har vid framtagande av sina förslag på alla väsentliga punkter gjort de val som innebär minst inverkan på landstingens självbestämmande. Den enda slutsats utredningen kan komma till är att förslaget om finansiell samordning <SPAN class="ft30">inte på något sätt </SPAN>inkräktar på den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p532 ft40"><SPAN class="ft28">8.3</SPAN><SPAN class="ft39">Konsekvenser för vårdsökande och för patienter i vården</SPAN></P>
<P class="p110 ft17">För de vårdsökande som tydligast berörs av finansiell samordning – exempelvis människor som uppsöker primärvården för psykisk ohälsa – är förhoppningen en gradvis förbättrad kvalitet i vård och behandling. Fler förväntas få hjälp tidigt och fler förväntas få effek- tiva insatser (inklusive stöd i kontakter med arbetsgivare) vilket bedöms bidra till färre och kortare sjukskrivningar.</P>
<P class="p533 ft33"><SPAN class="ft31">3</SPAN><SPAN class="ft32">Ds 2018:5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">238</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_239">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">För andra patientgrupper förväntas den finansiella samordningen få små eller obetydliga konsekvenser. En stor andel patienter har kontakt med delar av hälso- och sjukvården som det inte finns någon anledning att tro kommer att nämnvärt påverkas av att landstingen utvecklar de delar av vården som har med sjukskrivning och sjuk- frånvaro att göra. Det rimliga antagandet är att sådana satsningar kommer primärvården till del och att detta bör kunna leda till en positiv utveckling som gynnar primärvårdens alla patienter.</P>
<P class="p10 ft10">En angelägen fråga är om incitament för hälso- och sjukvården att begränsa sjukpenningutgifterna kan leda till att de prioriterings- ordningar som gäller i vården kan komma att åsidosättas. Det skulle med detta exempelvis kunna finnas en risk för att patienter som ingår i arbetskraften prioriteras före andra patienter som inte gör det, t.ex. äldre människor eller barn.</P>
<P class="p44 ft10">Utredningen bedömer att riskerna för detta är små. Detta av en rad skäl.</P>
<P class="p71 ft10">Utifrån tidigare erfarenheter av finansiell samordning finns det inget som tyder på några sådana tendenser. En aspekt av detta är som utredningen tolkar saken att vårdens professionella har en mycket stark etisk grundhållning som inte enkelt ruckas. De negativa incita- ment som finansiell samordning kan innebära bedöms i just det per- spektivet som begränsade.</P>
<P class="p167 ft10">Ett annat viktigt skäl till varför utredningen kommer till slut- satsen att den finansiella samordningen inte kommer att leda till undanträngningseffekter är att alla förändringar i riktning mot högre kvalitet och effektivitet torde vara positiva för hälso- och sjukvården i sin helhet inklusive de patienter som inte direkt berörs av den finansiella samordningen.</P>
<P class="p48 ft10">Ytterligare ett argument för utredningens bedömning är att frågan tydligt kommer att uppmärksammas och att utvärderingen av finansiell samordning särskilt kommer att fokusera på kontroll av att tendenser i oönskad riktning inte förekommer.</P>
<P class="p46 ft28"><SPAN class="ft28">8.4</SPAN><SPAN class="ft61">Konsekvenser för hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p534 ft42">Utredningens förslag riktar sig till hälso- och sjukvården och den del av vårdens arbete som är kopplad till sjukfrånvaro. Ambitionen är att hälso- och sjukvården ska kunna påräkna ett finansiellt tillskott</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">239</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_240">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">avsett att kunna investeras i struktur och kompetens utifrån de enskilda landstingens förutsättningar och behov. Det betyder att de konkreta avtrycken i form av satsningar eller prioriteringar kan se olika ut beroende på var i landet de sker. Utredningens utgångs- punkt är att större delen av stimulansbidraget kan förväntas gå till att stärka primärvårdens förutsättningar. En möjlig konsekvens är att primärvården genom den finansiella samordningen får möjlighet att i något snabbare takt än annars anställa medarbetare som kan bidra med arbete relaterat till sjukskrivningar. Detta kan gälla med- arbetare med traditionell medicinsk kompetens, men också andra professionskategorier som kan avlasta medicinskt utbildad personal.</P>
<P class="p74 ft9">Ambitionen är vidare att den nya formen av statsbidrag ska leda till att administrativa aspekter ska begränsas till ett absolut minimum, och minska betydligt i jämförelse med vad som exempelvis gällde återrapporteringar inom ramen för tidigare ”miljardenöverenskom- melser”. Ett krav på enklare inrapportering gällande vilka satsningar och överväganden som görs ska hållas på en nivå som inte avviker från den som gäller för hälso- och sjukvårdens verksamhet i övrigt.</P>
<P class="p104 ft10">I jämförelse med tidigare stimulansbidrag via överenskommelser mellan staten och SKL kommer storleken på det statsbidrag som hälso- och sjukvården får för ett givet år att vara känd i god tid före det aktuella budgetåret och därför kunna planeras in för det årets verksamhet.</P>
<P class="p84 ft14"><SPAN class="ft14">8.4.1</SPAN><SPAN class="ft64">Konsekvenser för privata vårdgivare</SPAN></P>
<P class="p147 ft17">Finansiell samordning förväntas medföra konsekvenser för privata aktörer inom vårdsektorn. För att samordningen ska ha förutsätt- ningar att ge avsedd effekt är det av central betydelse att privata vårdgivare engageras och tilldelas samma möjligheter (i form av ade- kvat andel av statsbidraget) och samma skyldigheter att bidra till kvalitetsutveckling och resultat i termer av stabilare sjukfrånvaro för sjukfall upp till 90 dagar som andra vårdgivare i ett landsting.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">240</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_241">
<DIV id="p241dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380241x1.jpg/" id="p241img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28"><SPAN class="ft28">8.5</SPAN><SPAN class="ft61">Konsekvenser för jämställdhet</SPAN></P>
<P class="p134 ft9">Jämställdhetsfrågor rör båda könen. Det kan finnas olika identi- fierade eller ännu oidentifierade aspekter av hälso- och sjukvårdens arbete eller det sätt på vilket sjukförsäkringen fungerar som kan slå olika för män och för kvinnor som kategorier. De båda könen kan exempelvis ha olika mönster i sitt sätt att söka vård och att presen- tera hälsoproblem. På samma sätt kan hälso- och sjukvården eller Försäkringskassans handläggare respondera olika på dessa mönster.</P>
<P class="p167 ft10">Ett grundläggande konstaterande är att två av tre sjukskrivna är kvinnor. Detta talar för att det inte råder jämställdhet mellan könen avseende hälsa. Kvinnor rapporterar också i lägre grad än män att man har god hälsa. Besvär som ängsla, oro eller ångest är vanligare bland kvinnor än bland män. Fler kvinnor än män uppger sig ha svårt att sova, och lider exempelvis i högre utsträckning av huvudvärk. Förklaringar kan delvis handla om att män och kvinnor finns i olika delar av arbetsmarknaden och att ansvaret för oavlönat hemarbete är ojämnt fördelat.<SPAN class="ft29">4</SPAN></P>
<P class="p71 ft10">Den skillnad som finns kommer dessutom till uttryck i sjuk- frånvaro. Regeringen har utifrån detta tydligt uttalat att skillnaden mellan könen vad gäller sjukfrånvaro ska minska.</P>
<P class="p10 ft42">Som fenomen är sjukfrånvaro mycket komplext och omfattar många olika dimensioner och komponenter, men det råder knappast någon större oenighet om att en låg och stabil sjukfrånvaro generellt är något positivt både för individ och samhälle. När sjukfrånvaron stiger så har den hittills stigit brantare för kvinnor än för män, och när den sjunker så råder det motsatta förhållandet. Om den före- slagna finansiella samordningen leder till avsett resultat – dvs. att bidra till att kvinnor och män i ökad utsträckning får den hjälp och det stöd som behövs för att undvika sjukskrivning, eller för att på ett effektivt och hållbart sätt återvända i arbete efter nödvändig sjukskrivningstid – finns därför alla skäl att anta att de positiva effek- terna blir större för kvinnor än för män.</P>
<P class="p454 ft10">En tudelad arbetsmarknad framhålls ofta som en viktig för- klaringsfaktor bakom skillnader i mäns och kvinnors sjukfrånvaro. Ansträngningar för förbättrade arbetsmiljöer lyfts som en av de viktigaste åtgärderna för att förebygga ohälsa kopplad till arbetet.<SPAN class="ft29">5</SPAN></P>
<P class="p256 ft67"><SPAN class="ft68">4</SPAN><SPAN class="ft69">Se Statistiska centralbyrån (2018c).</SPAN></P>
<P class="p154 ft33"><SPAN class="ft68">5</SPAN><SPAN class="ft72">SOU 2017:47.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">241</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_242">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p138 ft9">Ett engagemang för att komma till rätta med negativa inslag i människors arbetsmiljöer är något som uppenbart måste ta sig en mängd olika konkreta uttryck under lång tid. Om man förenklat delar in dessa i en makro- och i en <NOBR>mikro-dimension</NOBR> så kan den förstnämnda bl.a. omfatta saker som skärpt nationell lagstiftning, centralt styrd uppföljning och utvärdering och den senare bl.a. en vardagsnära och individuell dialog mellan i första hand arbetstagare och arbetsgivare. Ambitionen med förslagen i den här utredningen är bl.a. att incitamenten för mer och bättre kommunikation mellan individen, hälso- och sjukvården och berörda arbetsgivare kan stärkas. Om detta lyckas borde det ha inverkan på arbetsmiljöer och arbetsvillkor vid landets arbetsplatser. I första hand för direkt berörda individer, men efterhand också på ett bredare plan.</P>
<P class="p140 ft9">Den typ av ohälsa som driver sjukfrånvaro etiketteras ofta som psykisk ohälsa. Den sammanfattande beteckningen omfattar en rad olika tillstånd. Gemensamt för dem är att de i högre grad leder till sjukfrånvaro för kvinnor än för män och att de behandlingsstrategier som är möjliga inte är tillräckligt utbyggda och/eller utvecklade. Finansiell samordning kommer inte ensamt att lösa de utmaningar som ligger i detta. Finansiell samordning förväntas dock kunna sti- mulera till en gradvis förflyttning i önskvärd riktning. Om så sker är det i riktning mot ökad jämställdhet vad gäller hälsa.</P>
<P class="p141 ft9">Utredningen bedömer att de effekter som förslaget kan leda till har potentiella positiva konsekvenser även för män. Ojämställdhet kan ta sig många olika uttryck och drabba könen på olika sätt. Ett utvecklat bemötande och ett utvecklat arbetssätt i vården torde även komma män till del. Även män – särskilt unga män – drabbas av den sorts ohälsa som är kopplad till ökande sjukfrånvaro. Det finns också teorier som säger att mäns psykiska ohälsa är underdiagnostiserad. Teorier talar om att detta i så fall kan bero på att män i lägre grad än kvinnor är benägna att acceptera att man faktiskt lider av psykisk ohälsa och därför inte söker hjälp, eller att man kanaliserar ohälsan på andra sätt – via somatisk problematik och/eller exempelvis i form av missbruksbeteenden. Det har också hävdats att hälso- och sjuk- vården inte i tillräcklig grad är lyhörd inför detta. Om hälso- och sjukvården lyckas utveckla ett mer förebyggande arbetssätt, med utvecklad diagnostisk kompetens och fler lättillgängliga evidens- baserade behandlingsmetoder skulle det kunna bidra till att även män i högre grad få adekvat hjälp.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">242</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_243">
<DIV id="p243dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380243x1.jpg/" id="p243img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28"><SPAN class="ft28">8.6</SPAN><SPAN class="ft61">Konsekvenser för integration</SPAN></P>
<P class="p70 ft10">Utrikes födda har i dag generellt lägre grad av sjukskrivning än inrikes födda. Detta beror, enligt studier som Försäkringskassan gjort,<SPAN class="ft29">6 </SPAN>på att många i gruppen utrikes födda inte kvalificerat sig till rätt till ersättning från sjukförsäkringen.</P>
<P class="p10 ft17">Jämför man sjukfrånvaro för utrikes födda kvinnor och män med inrikes födda för dem som har reell möjlighet att få sjukpenning kan det konstateras att sjukfrånvaro är högre för utrikes födda. Det kan finnas en rad skäl till detta, bl.a. att utrikes födda är överrepresen- terade i arbeten med generellt hög sjukfrånvaro (vilket Försäkrings- kassan framhåller i sin rapport). Men även när man konstanthåller för detta kvarstår vissa skillnader.</P>
<P class="p167 ft10">Det finns sammantaget flera indikationer på att risker för sjuk- frånvaro bland utrikes födda över tid skulle kunna komma att öka i takt med ett ökat inträde på arbetsmarknaden. Om detta skulle ske vore det generellt negativt för förutsättningarna för en bra integra- tion i det svenska samhället. En hög sjukfrånvaro skulle kunna bli ytterligare en belastning i den processen.</P>
<P class="p71 ft10">Syftet med finansiell samordning är bl.a. att stimulera hälso- och sjukvården att höja kvaliteten i mötet med hjälpsökande tidigt i människors ohälsa och helst innan behov av sjukskrivning är ett faktum. I detta ligger bl.a. att utveckla arbetet med psykisk ohälsa och att motverka tendenser till medikalisering av det som betecknas som normala livsproblem.</P>
<P class="p48 ft9">Förväntningarna på hälso- och sjukvården är med utredningens förslag inte att drastiskt minska sjukfrånvaron, utan att gradvis och långsiktigt etablera en kvalitet som bidrar till stabilitet i inflödet och nivån i sjukfrånvaro. Att säkra att människor får hjälp och stöd utan att detta nödvändigtvis baseras på sjukskrivning.</P>
<P class="p167 ft10">Om hälso- och sjukvården lyckas med detta bör det gynna inte- gration och motverka segregation. Att ha ett arbete är enligt till- gänglig forskning en av de allra viktigaste nycklarna som finns för att etablera sig i ett nytt samhälle och i en ny kultur.</P>
<P class="p205 ft33"><SPAN class="ft68">6</SPAN><SPAN class="ft72">Försäkringskassan (2017d).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">243</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_244">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft28"><SPAN class="ft28">8.7</SPAN><SPAN class="ft61">Konsekvenser för Försäkringskassan</SPAN></P>
<P class="p535 ft10">En direkt konsekvens för Försäkringskassan är att man kommer att få till uppgift att handlägga och besluta om statsbidrag till lands- tingen. Det innebär att på landstingsnivå månadsvis uppdatera data gällande utvecklingen av sjukfrånvaro för sjukfall upp till 90 dagar. Till detta kommer att uppgifterna månadsvis ska kommuniceras till de olika landstingen. Försäkringskassan kommer dessutom att ha ansvar för att årligen bestämma justerade beloppsnivåer för de refe- rensfält som ligger till grund för om landstingen ska få statsbidrag. En stor del av detta arbete torde kunna automatiseras. Efter en initial inkörningsperiod torde resursåtgången kunna begränsas till maximalt en årsarbetskraft.</P>
<P class="p74 ft17">Ett ansvar som vid enstaka tillfälle kan, men inte måste, innebära ett ytterligare engagemang, är om förutsättningarna för referens- fälten som helhet kraftigt förändras och måste göras om. I en sådan process kan man utgå från att Försäkringskassan måste spela en viktig roll. Utredningens bedömning är att det finns en mycket begränsad sannolikhet att detta ska inträffa mer än vid något enstaka tillfälle under en flerårsperiod och att det kan förväntas handla om en i tid begränsad insats.</P>
<P class="p78 ft10">Samtidigt med dessa direkta konsekvenser vad gäller något ökad belastning på Försäkringskassans administration ligger i den nya formen för finansiell samordning att de tidigare överenskommel- serna mellan staten och SKL kommer att fasas ut. Det administrativa arbetet med detta uppskattas av Försäkringskassan ha uppgått till cirka en årsarbetskraft som finansierats inom ramen för myndig- hetens förvaltningsanslag. Utredningens bedömning är att de nya uppgifterna inte överstiger den administration som överenskom- melserna innebar.</P>
<P class="p75 ft9">Utöver de direkta, kan även indirekta konsekvenser komma att bli aktuella. Med indirekt avses här att krav, eller önskemål, från staten och/eller andra aktörer aktualiseras som en följd av den finansiella samordningens tydliga fokus på ett långsiktigt effektivt arbete för att bringa stabilitet i sjukfrånvaron. Den föreslagna for- men för finansiella samordning medför exempelvis förutsättningar för kontaktytor som rätt nyttjade kan leda till ett utökat engagemang från både hälso- och sjukvårdens och Försäkringskassans sida. Detta berör bl.a. Försäkringskassans samordningsansvar. Bättre samverkan</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">244</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_245">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p536 ft9">mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården skulle också kunna betyda att de två myndigheterna bättre lyckas selektera i vilka sjukfall som samverkan har bäst förutsättningar att lyckas. Med en högre effektivitet i val av fokus behöver inte ett utvecklat samarbete betyda ökad administrativ belastning på Försäkringskassan.</P>
<P class="p325 ft10">Försäkringskassan åläggs inga nya uppgifter i ärendehanteringen. Myndigheten kommer fortsatt att bedöma arbetsförmåga, pröva rätt till ersättning och samordna rehabilitering. Finansiell samordning förväntas bidra till en bättre fungerande sjukskrivningsprocess vilket kan antas förbättra Försäkringskassans förutsättningar att utöva sitt uppdrag.</P>
<P class="p271 ft13">En indirekt konsekvens av en ny form för finansiell samordning skulle kunna bli en ökad efterfrågan på samverkan tidigt i sjukfall. I ett sammanhang där sjukskrivningsprocessen fungerar bättre antas detta väl rymmas inom de resursmässiga ramar som finns.</P>
<P class="p537 ft51"><SPAN class="ft28">8.8</SPAN><SPAN class="ft50">Konsekvenser för andra myndigheter, organisationer och företag</SPAN></P>
<P class="p379 ft9">Finansiell samordning har bedömts inte påverka den kommunala självstyrelsen. Det är inte det samma som att den inte påverkar lands- tingen. Tvärtom är ju sådan påverkan en väsentlig ambition med samordningen. Den förväntade påverkan är att landstingen ska eta- blera en tydligare medvetenhet om vikten av sjukskrivningsrelate- rade frågor och att medvetna satsningar på kompetens och struktur blir en integrerad del av hälso- och sjukvårdens planering.</P>
<P class="p272 ft17">En av de organisationer som den finansiella samordningen kan förväntas medföra konsekvenser för är SKL. Finansiell samordning föreslås ersätta tidigare överenskommelser som gett landstingen stimulansmedel för att bidra till en välfungerande sjukskrivnings- process. I dessa spelade SKL en drivande och koordinerande roll. SKL var också den organisation som tillsammans med regeringen fastställde villkoren som låg till grund för förutsättningarna för att landstingen skulle få del av stimulansmedlen. SKL:s roll kopplad till överenskommelserna kommer att försvinna i och med att den nya finansiella samordningen föreslås ersätta överenskommelserna.</P>
<P class="p325 ft10">Samtidigt är det enligt utredningen rimligt att förvänta sig att SKL kommer att vara en central aktör i det nationella forum som</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">245</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_246">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p277 ft10">utredningen bedömer bör etableras för kunskaps- och implemen- teringsstöd som relaterar till den finansiella samordningen (se avsnitt 6.11). Det är av stor vikt att den kunskapsuppbyggnad som SKL har bidragit till tas tillvara. SKL bör också vara en huvudaktör i arbetet med att fortsätta samla erfarenheter och bidra till spridning av ny kunskap samt till att utvecklingen av nya arbetssätt upp- muntras och koordineras.</P>
<P class="p75 ft42">Sjukfrånvaro, och ohälsa förknippad med sjukfrånvaro, är något som i hög grad påverkar svenska företag och svenska arbetsgivare<SPAN class="ft58">. </SPAN>För många företag och arbetsgivare är det en ökande korttidssjuk- frånvaro (där den sjukskrivne ofta inte har haft någon kontakt med hälso- och sjukvården) som är det största gisslet, men även längre sjukfrånvaro och den numera alltmer uppmärksammade sjuknär- varon är ett växande problem. Det finns hos många arbetsgivare en växande insikt om de möjligheter man har att påverka och om de konsekvenser som kan följa av om man inte gör det. Arbetsgivare har ju också tilldelats ett nytt ansvar via det nya krav på att upprätta rehabiliteringsplaner som beskrivits tidigare i betänkandet. Finan- siell samordning kan i kombination med den föreslagna lagen om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården förväntas med- föra att arbetsgivare i ökad utsträckning vidtar anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder på arbetsplatsen för sjukskrivna anställda. Om samordningen ger tänkt resultat kommer efter hand fler arbets- givare att ha dialog med representanter för hälso- och sjukvården kring medarbetare och kring funktioner i den aktuella arbetsgivarens verksamhet. Särskilt tidigt och tydligt kan det tänkas ske för arbetsgivare inom välfärdssektorn: skola, vård och omsorg.</P>
<P class="p76 ft28"><SPAN class="ft28">8.9</SPAN><SPAN class="ft61">Konsekvenser för miljön m.m.</SPAN></P>
<P class="p77 ft42">Under den här rubriken sammanfattar utredningen konsekvenser gällande övriga grupper och aspekter som bör beaktas. Det handlar exempelvis om miljö, barn, brottslighet, sysselsättning och offentlig service. Utredningen kan inte se att den finansiella samordningen har någon konsekvens för nämnda kategorier eller samhällsfenomen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">246</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_247">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td98"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td99"><P class="p18 ft25">Konsekvenser av förslagen</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28"><SPAN class="ft28">8.10</SPAN><SPAN class="ft119">Statsstödsregler</SPAN></P>
<P class="p134 ft9">Utgångspunkten enligt artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unio- nens funktionssätt är att stöd som ges av en medlemsstat eller med hjälp av statliga medel, av vilket slag det än är, som snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion är oförenligt med den inre marknaden i den utsträckning det påverkar handeln mellan medlemsstaterna.</P>
<P class="p167 ft10">Statsbidrag inom ramen för den föreslagna finansiella samord- ningen ska lämnas till landsting i deras roll som huvudman för hälso- och sjukvård. Bidraget lämnas utan villkor på särskilda åtgärder – det lämnas till det mottagande landstinget att avgöra hur medlen ska användas inom ramen för landstingets finanser. Utredningen be- dömer att den finansiella samordning som föreslås inte i sig kan anses utgöra statligt stöd som är oförenligt med Europeiska unio- nens inre marknad.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">247</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_248">
</DIV>
<DIV id="page_249">
<P class="p231 ft8">9 Författningskommentar</P>
<P class="p538 ft51"><SPAN class="ft28">9.1</SPAN><SPAN class="ft50">Förslaget till lag om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor</SPAN></P>
<P class="p226 ft43">1 §</P>
<P class="p539 ft10">I paragrafen anges att lagen innehåller bestämmelser om finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården genom statsbidrag till landsting. Syftet med samordningen anges vara att genom statliga medel stimulera landstingens arbete med frågor rela- terade till sjukskrivning.</P>
<P class="p540 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.1.</P>
<P class="p541 ft43">2 §</P>
<P class="p542 ft10">Enligt paragrafen gäller vad som i lagen anges om landsting även kommuner som inte ingår i ett landsting.</P>
<P class="p543 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.1.</P>
<P class="p544 ft43">3 §</P>
<P class="p545 ft9">I paragrafen anges betydelsen av vissa centrala ord och uttryck i lagen. Med ordet <SPAN class="ft30">bidragsår </SPAN>avses ett visst kalenderår som ett landsting kan ha eller har rätt till statsbidrag enligt 4 §. Före det att rätten till bidrag ett visst kalenderår har bestämts, avser begreppet ett kalen- derår som landstinget kan ha rätt till bidrag. Efter det att rätten till bidrag ett visst kalenderår har bestämts, avser begreppet det kalen-</P>
<P class="p231 ft12">derår som landstinget har rätt till bidrag.</P>
<P class="p546 ft21">249</P>
</DIV>
<DIV id="page_250">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p520 ft42">Uttrycket <SPAN class="ft58">statens utgift för sjukpenning </SPAN>beskrivs som det belopp som staten har betalat ut för folkbokförda personer i ett landsting i form av sjukpenning enligt 27 och 28 kap. socialförsäkringsbalken för de första 89 dagarna i en sådan sjukperiod som avses i 27 kap. 26 § samma balk, efter avdrag för belopp avseende sådan sjuk- penning som har kommit in till staten. Av 4 och 5 §§ framgår att både rätten till statsbidrag och bidragets storlek påverkas av denna utgift. Grunden för utgiften utgörs av den ersättning som samman- lagt har betalats ut för de personer som avses. Det är var en person är folkbokförd vid utbetalning av sjukpenning, dvs. inte vid ansökan eller beslut om sjukpenning, som är avgörande för frågan till vilket landsting det utbetalda beloppet ska räknas. En persons folkbok- föringsort vid en viss tidpunkt följer av bestämmelserna i folkbok- föringslagen (1991:481). Från det utbetalda beloppet ska den ersätt- ning som sammanlagt har betalats in dras av. Med orden ”sådan sjukpenning”, som inbetalningarna till staten ska avse, menas både samma ersättningsform och samma personkategori som statens utbetalningar omfattar. Av detta följer att det även är var en person är folkbokförd när en betalning avseende exempelvis felaktigt läm- nad sjukpenning har kommit in till staten, dvs. inte när återbetalning har beslutats eller när den enskilde har betalat beloppet, som avgör frågan till vilket landsting det inbetalda beloppet ska hänföras. Efter- som det är fråga om sjukpenning som har betalats ut ”för” folkbok- förda personer omfattas även sådan ersättning som har betalats ut till arbetsgivare enligt 27 kap. 56 och 57 §§ socialförsäkringsbalken eller till utrikesförvaltningen enligt 27 kap. 60 § samma balk. Ut- trycket är begränsat till sjukpenning för tiden fram till och med den 89:e dagen i en sjukperiod, vilket även omfattar sjukperioder som är kortare än så. Innebörden av sjukperiod är samma som enligt bestämmelserna om sjukpenning och ska tolkas på samma sätt. En sjukperiod kan i enlighet med detta omfatta tid då en försäkrad har rätt till eller får annan ersättning än sjukpenning (se 27 kap. 26 § socialförsäkringsbalken). Det är emellertid endast belopp som avser sjukpenning som är relevant för statsbidraget. I beskrivningens sista mening anges att, om en sjukperiod i det enskilda fallet har börjat inom fem dagar från det att en tidigare sjukperiod har avslutats ska den senare sjukperioden anses vara en fortsättning på den tidigare sjukperioden. Återinsjuknandebestämmelsen motsvarar delar av den bestämmelse som finns i 27 kap. 32 § socialförsäkringsbalken. Nu</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">250</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_251">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">aktuell bestämmelse ska tillämpas på samma sätt som bestämmelsen i socialförsäkringsbalken i de relevanta delarna.</P>
<P class="p136 ft9">Med ordet <SPAN class="ft30">resultatperiod </SPAN>avses den tolvmånadersperiod för vilken statens utgift för sjukpenning ligger till grund för statsbidrag ett bidragsår. Av 4 och 5 §§ framgår att perioden är relevant både när det gäller rätten till statsbidrag och bidragets storlek. Bestämmelsen innebär, i kombination med beskrivningen av uttrycket statens ut- gift för sjukpenning, att till ett landsting ska hänföras belopp avse- ende sjukpenning som faktiskt har betalats ut under resultat- perioden för personer som faktiskt var folkbokförda i landstinget när utbetalningen gjordes. Vidare ska till ett landsting hänföras belopp avseende sjukpenning som faktiskt har kommit in till staten under resultatperioden och som avser personer som faktiskt var folkbokförda i landstinget när beloppet kom in. Retroaktiva föränd- ringar av exempelvis en enskilds rätt till sjukpenning för tid under resultatperioden som beslutas eller betalas därefter ska inte beaktas för den perioden. Eftersom statens utgift för sjukpenning avser belopp som staten ”har betalat ut” och belopp som ”har kommit in” till staten, kan en resultatperiod inte avse annat än en redan passerad tid i förhållande till tidpunkten när statsbidraget som grundar sig på utgiften under resultatperioden bestäms. Enligt 11 § 1 kan reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela ytterligare föreskrifter om vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultatperiod.</P>
<P class="p547 ft17">Ordet <SPAN class="ft38">referensfält </SPAN>anges som ett för ett landsting särskilt angivet intervall som avser statens utgift för sjukpenning på årsbasis. Beloppen i ett referensfält avser således den sammanlagda utgiften under en period om tolv månader, som inte behöver omfatta ett kalenderår. Vidare anges att gränserna för ett referensfält utgörs av en högsta och en lägsta beloppsnivå. Av 4 och 5 §§ framgår att både ett landstings rätt till statsbidrag och statsbidragets storlek förhåller sig till referensfältet. I beskrivningen av ordet hänvisas till <NOBR>7–9</NOBR> §§ för ytterligare bestämmelser om referensfält. Enligt 11 § 4 och 5 kan regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela vissa ytterligare föreskrifter om beloppsnivåerna i landstingens refe- rensfält.</P>
<P class="p548 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.1 och 6.2.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">251</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_252">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft43">4 §</P>
<P class="p85 ft10">I paragrafen anges förutsättningen för att ett landsting ska ha rätt till statsbidrag.</P>
<P class="p73 ft10">Enligt <SPAN class="ft11">första stycket </SPAN>föreligger rätt till statsbidrag om statens utgift för sjukpenning under resultatperioden är lägre än den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för samma period. Om ut- giften uppgår till samma belopp som den högsta beloppsnivån i referensfältet har landstinget följaktligen inte rätt till bidrag. Refe- rensfältets lägsta beloppsnivå påverkar inte rätten till statsbidrag, utan ett landsting har rätt till bidrag även om statens utgift för sjukpenning är lägre än den nivån. Enligt 11 § 2 kan regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela ytterligare före- skrifter om beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod.</P>
<P class="p78 ft9">I <SPAN class="ft30">andra stycket </SPAN>anges att ett landsting har rätt till statsbidrag varje kalenderår för vilket förutsättningen enligt första stycket är upp- fylld. En prövning av rätten till statsbidrag ska således göras inför varje nytt kalenderår, utifrån statens utgift för sjukpenning under resultatperioden som avser kalenderåret i förhållande till referens- fältet för samma resultatperiod. Att rätt till statsbidrag föreligger ett visst kalenderår innebär att landstinget ska få tillgång till bidraget det året, om förutsättningarna för det är uppfyllda (se 6 §).</P>
<P class="p100 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.3.</P>
<P class="p101 ft43">5 §</P>
<P class="p147 ft17">I paragrafen finns de grundläggande bestämmelserna om bestäm- mande av det belopp som ska lämnas i statsbidrag till ett landsting.</P>
<P class="p74 ft9">I <SPAN class="ft30">första stycket </SPAN>anges att, om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår lämnas bidrag med ett belopp som motsvarar en särskilt angiven andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i lands- tingets referensfält för resultatperioden och statens utgift för sjuk- penning under samma period. Eftersom rätt till statsbidrag enligt 4 § endast föreligger om statens utgift för sjukpenning understiger den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält, är det vid bestäm- mande av beloppet enbart fråga om sådan utgift som är lägre än den beloppsnivån. Enligt 11 § 2 och 3 kan regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer meddela ytterligare föreskrifter om</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">252</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_253">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft12">beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resultat- period och om den andel som avses i denna bestämmelse.</P>
<P class="p136 ft17">Enligt <SPAN class="ft38">andra stycket </SPAN>lämnas inget ytterligare belopp om statens utgift för sjukpenning är lägre än den lägsta beloppsnivån i referens- fältet. Den beloppsnivån innebär således en gräns för hur högt statsbidragsbeloppet kan vara. Rätten till statsbidrag kvarstår dock även om statens utgift för sjukpenning är lägre än den lägsta belopps- nivån (se 4 § första stycket och tillhörande författningskommentar). Detta innebär att det högsta möjliga statsbidragsbeloppet för ett landsting lämnas om statens utgift för sjukpenning under resultat- perioden uppgår till samma belopp som den lägsta beloppsnivån i referensfältet eller understiger densamma. Statsbidraget uppgår då till ett belopp som motsvarar den särskilt angivna andelen av skill- naden mellan den högsta och den lägsta beloppsnivån i det aktuella referensfältet.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.3.</P>
<P class="p13 ft43">6 §</P>
<P class="p70 ft10">Enligt paragrafen utbetalas inte statsbidrag som uppgår till ett belopp som är lägre än 100 000 kronor. Det handlar om statsbidraget till <SPAN class="ft11">ett </SPAN>landsting i fråga om <SPAN class="ft11">ett </SPAN>bidragsår. Bestämmelsen innebär att hela bidragsbeloppet betalas ut om det uppgår till 100 000 kronor eller mer.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.7.</P>
<P class="p46 ft43">7 §</P>
<P class="p134 ft9">I paragrafen finns den grundläggande bestämmelsen om bestäm- mande av gränserna för ett landstings referensfält, dvs. den högsta och den lägsta beloppsnivån i referensfältet. Enligt paragrafen fast- ställs dessa beloppsnivåer särskilt och ska anges i tusental kronor. Utgångspunkten är att beloppsnivåerna fastställs vid ett tillfälle och därefter justeras årligen, inför en resultatperiod, enligt 8 §. I 9 § första stycket finns emellertid en bestämmelse om fastställande av nya beloppsnivåer under vissa förhållanden. Enligt 11 § 4 kan reger-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">253</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_254">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p277 ft10">ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela ytter- ligare föreskrifter om de fastställda beloppsnivåerna enligt denna paragraf.</P>
<P class="p100 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.2 och 6.3. Se även avsnitt 6.7.</P>
<P class="p76 ft43">8 §</P>
<P class="p273 ft9">I paragrafen anges att de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält ska justeras inför en resultatperiod. Med de fastställda beloppsnivåerna avses den högsta och den lägsta beloppsnivån i refe- rensfältet, eftersom det är de som enligt 7 § ska fastställas. Vidare anges att justeringen ska göras utifrån förändringar i förhållande till de fastställda beloppsnivåerna när det gäller två faktorer. Faktorn enligt <SPAN class="ft30">första punkten </SPAN>avser antalet folkbokförda personer i åldrarna 16 till och med 64 år i landstinget. Folkbokföringen regleras i folk- bokföringslagen. Faktorn enligt <SPAN class="ft30">andra punkten </SPAN>avser statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjuk- penning. Enligt 27 kap. 45 § socialförsäkringsbalken lämnas sjuk- penning enligt fyra olika förmånsnivåer, från en fjärdedels till hel ersättning, beroende på omfattningen av arbetsförmågans nedsätt- ning en dag. Med uttrycket ”dag med utbetald sjukpenning” avses nettodag med sådan ersättning. Detta innebär att andelar av dagar som motsvaras av sjukpenning på en annan förmånsnivå än hel ska läggas samman till hela dagar, dvs. att exempelvis två dagar med halv sjukpenning läggs samman till en nettodag med utbetald sjukpen- ning. Beräkningen av den andra faktorn ska göras på så sätt att summan av statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting divideras med summan av nettodagarna med utbetald sjukpenning som är kopplade till utgiftssumman. Faktorerna som har legat till grund för de fastställda beloppsnivåerna utgör basen för beräk- ningen av justeringen. Den högsta och den lägsta beloppsnivån i referensfältet ska justeras på samma sätt. När beloppsnivåerna har justerats är det de justerade nivåerna som är avgörande för rätten till statsbidrag och med vilket belopp bidrag lämnas det bidragsår som resultatperioden avser. Enligt 11 § 5 kan regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer meddela ytterligare föreskrifter om beräkningen enligt denna paragraf.</P>
<P class="p549 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.4 och 6.6.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">254</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_255">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft43">9 §</P>
<P class="p56 ft10">I paragrafen finns bestämmelser om ändringar av beloppsnivåerna i ett landstings referensfält.</P>
<P class="p10 ft9">Enligt <SPAN class="ft30">första stycket </SPAN>ska de fastställda beloppsnivåerna i ett lands- tings referensfält fastställas på nytt för närmast följande resultat- period vid väsentligt ändrade förhållanden som saknar samband med landstingets arbete med sjukskrivningsfrågor och som mer än till- fälligt påverkar de förutsättningar som har legat till grund för bestämmandet av beloppsnivåerna. Bestämmelsen rör den högsta och den lägsta beloppsnivån i referensfältet, eftersom det är de som enligt 7 § ska fastställas. Det är de senast fastställda beloppsnivåerna som avses. Sådana väsentligt ändrade förhållanden som omfattas av bestämmelsen kan vara att andra föreskrifter – exempelvis om sjuk- försäkringen, arbetsgivares ansvar för sjuklön eller Sveriges indel- ning i kommuner och landsting – har ändrats på ett sådant sätt att förutsättningarna för bestämmandet av beloppsnivåerna inte längre är relevanta. Det kan även vara fråga om andra förändringar av sådan grad att beloppsnivåerna inte längre kan anses relatera till de förut- sättningar som låg till grund för bestämmandet av dem, exempelvis att nya mediciner har tagits fram eller en ny sjukdom har uppkommit som avsevärt påverkar statens utgift för sjukpenning. Det ska vara fråga om förändringar som får anses ligga utom landstingets kontroll och som över huvud taget inte kan kopplas till landstingets arbete med sjukskrivningsfrågor. I ordet ”väsentligt” ligger att påverkan på beloppsnivåerna ska uppnå en viss, inte alltför liten, omfattning. Kravet att förhållandena ska påverka förutsättningarna som har legat till grund för bestämmandet av beloppsnivåerna i referensfältet mer än tillfälligt innebär att det inte ska vara fråga om en påverkan för en begränsad tid, utan att effekten av förändringarna ska bedömas som långvarig. Bedömningen enligt bestämmelsen ska göras per lands- ting. Ett nytt fastställande av beloppsnivåer ska avse den närmast följande resultatperioden. Ändringar kan således inte göras retro- aktivt, utan beslut enligt bestämmelsen måste fattas under resultat- perioden före den period för vilken de nya beloppsnivåerna ska gälla. Om nya beloppsnivåer fastställs med stöd av denna bestämmelse, så är det de beloppsnivåerna som därefter ska justeras enligt 8 §. Enligt</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">255</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_256">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">11 § 4 kan regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer meddela ytterligare föreskrifter om de fastställda beloppsnivå- erna enligt denna bestämmelse.</P>
<P class="p75 ft42">I <SPAN class="ft58">andra stycket </SPAN>anges att, om de väsentligt ändrade förhållandena även påverkar statens utgift för sjukpenning under den pågående resultatperioden, får den högsta och den lägsta beloppsnivån i lands- tingets referensfält för den perioden jämkas. Jämkningsmöjligheten avser de för den aktuella perioden gällande beloppsnivåerna, som kan vara fastställda nivåer eller justerade sådana. Orden ”de väsentligt ändrade förhållandena” har samma betydelse som i paragrafens första stycke, men förändringarna ska i detta fall ha inneburit en effekt på statens utgift för sjukpenning under den pågående resultat- perioden. Bestämmelsens tillämpning är beroende av att de senast fastställda beloppsnivåerna i landstingets referensfält fastställs på nytt för nästföljande resultatperiod enligt första stycket. Det är de ändrade förhållandena som ligger till grund för fastställande av nya beloppsnivåer som ska ligga till grund för jämkning. Även bedöm- ningen enligt denna bestämmelse ska göras per landsting. Bestäm- melsen innebär att beslut om jämkade beloppsnivåer måste fattas innan den resultatperiod som jämkningen avser är slut. Det är de jämkade beloppsnivåerna som ska ligga till grund för beräkningen av statsbidrag det bidragsår som resultatperioden avser.</P>
<P class="p78 ft9">Enligt <SPAN class="ft30">tredje stycket </SPAN>ska de ändrade beloppsnivåerna anges i tusen- tal kronor. Det gäller både nya fastställda beloppsnivåer enligt första stycket och jämkade beloppsnivåer enligt andra stycket.</P>
<P class="p100 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.5. Se även avsnitt 6.7.</P>
<P class="p101 ft43">10 §</P>
<P class="p110 ft9">I paragrafen anges att det är regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer som handlägger ärenden om statsbidrag enligt lagen. Begreppet handläggning innefattar alla åtgärder som vidtas från det att ett ärende inleds till dess att det avslutas (se propo- sitionen till förvaltningslagen [2017:900]: prop. 2016/17:180, s. 24). Handläggningsansvaret omfattar exempelvis att inför ett bidragsår bestämma vilka landsting som har rätt till statsbidrag och med vilka</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">256</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_257">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">belopp, att inför en resultatperiod bestämma de justerade belopps- nivåerna i landstingens referensfält enligt 8 § och att bestämma nya beloppsnivåer enligt 9 §.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.7.</P>
<P class="p46 ft43">11 §</P>
<P class="p134 ft42">Paragrafen innehåller en upplysningsbestämmelse om regeringens möjligheter att med stöd av restkompetensen enligt 8 kap. 7 § regeringsformen meddela ytterligare föreskrifter. Denna möjlighet gäller i fråga om vilken tolvmånadersperiod som utgör en resultat- period enligt 3 §, beräkningen av statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod, den andel som avses i 5 §, de fastställda beloppsnivåerna i landstingens referensfält enligt 7 § och 9 § första stycket samt beräkningen enligt 8 §. Möjligheten finns däremot inte i fråga om bl.a. förutsättningen för statsbidrag enligt 4 §, förutsätt- ningarna för fastställande av nya beloppsnivåer i ett landstings referensfält enligt 9 § första stycket eller förutsättningarna för jämk- ning av beloppsnivåerna i ett landstings referensfält för en resultat- period enligt 9 § andra stycket. Regeringen kan enligt 8 kap. 7 § regeringsformen även meddela föreskrifter om verkställighet av lagen i sin helhet, såsom bestämmelser om handläggningen. Regeringen kan enligt 8 kap. 11 § regeringsformen bemyndiga en myndighet att meddela sådana föreskrifter som regeringen själv har möjlighet att meddela. Att denna möjlighet finns framgår även upplysningsvis av den aktuella paragrafen.</P>
<P class="p548 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.9.</P>
<P class="p13 ft43">12 §</P>
<P class="p56 ft10">I paragrafen finns ett överklagandeförbud när det gäller beslut enligt lagen eller enligt föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.8.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">257</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_258">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft14">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser</P>
<P class="p550 ft10">I <SPAN class="ft11">första punkten </SPAN>anges att lagen träder i kraft den 1 januari 2020. Enligt <SPAN class="ft11">andra punkten </SPAN>tillämpas lagen första gången i fråga om</P>
<P class="p156 ft10">statsbidrag bidragsåret 2021. Vidare anges att för det bidraget tilläm- pas de enligt 7 § fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referens- fält. Dessa beloppsnivåer gäller således för resultatperioden som avser det bidragsåret.</P>
<P class="p74 ft42">I <SPAN class="ft58">tredje punkten </SPAN>återfinns en övergångsbestämmelse för stats- bidrag 2020. Eftersom lagen i enlighet med bestämmelsen i den andra punkten tillämpas första gången i fråga om statsbidrag som ska lämnas 2021, regleras bidraget som ska lämnas 2020 till fullo i denna punkt. Enligt övergångsbestämmelsen har samtliga landsting och kommuner enligt 2 § år 2020 rätt till statsbidrag i det syfte som anges i 1 § enligt följande. Statsbidrag lämnas det året med ett sammanlagt belopp om en miljard kronor. Fördelningen av beloppet på ett lands- ting eller en kommun baseras på landstingets eller kommunens andel av folkbokförda personer i åldrarna 16 till och med 64 år i landet per den 1 november 2019. Det belopp som räknas fram för ett landsting eller en kommun ska avrundas till närmaste hela krontal. Det anges vidare att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer handlägger ärenden om statsbidrag det angivna året och att beslut om bidrag inte får överklagas.</P>
<P class="p551 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.10.</P>
<P class="p552 ft51"><SPAN class="ft28">9.2</SPAN><SPAN class="ft50">Förslaget till förordning om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor</SPAN></P>
<P class="p553 ft43">1 §</P>
<P class="p85 ft10">I paragrafen informeras om att förordningen är meddelad med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen och att den innehåller kompletterande bestämmelser till lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. För- ordningen innehåller både föreskrifter meddelade med stöd av regeringens restkompetens och föreskrifter om verkställighet av bestämmelserna i lagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">258</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_259">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft43">2 §</P>
<P class="p118 ft17">I likhet med 2 § lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor, gäller enligt den aktuella paragrafen vad som i förordningen anges om landsting även kommuner som inte ingår i ett landsting.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.1.</P>
<P class="p13 ft43">3 §</P>
<P class="p80 ft13">I paragrafen anges att ord och uttryck som används i förordningen har samma betydelse som i lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor (se 3 § nämnda lag och författningskommentaren till den paragrafen).</P>
<P class="p64 ft43">4 §</P>
<P class="p47 ft10">I paragrafen specificeras den tolvmånadersperiod som utgör en resultatperiod (se 3 § lagen om finansiell samordning genom stats- bidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor). Enligt bestämmelsen utgörs en resultatperiod av perioden den 1 april två år före bidragsåret till och med den 31 mars året före bidragsåret. Statsbidrag som ett landsting har rätt till år 3 påverkas således av statens utgift ifråga under perioden den 1 april år 1 till och med den 31 mars år 2.</P>
<P class="p548 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.6.</P>
<P class="p13 ft43">5 §</P>
<P class="p56 ft10">Denna paragraf innehåller en bestämmelse om beräkningen av stat- ens utgift för sjukpenning. Enligt paragrafen ska statens utgift för sjukpenning under en resultatperiod avrundas till närmaste tusental kronor. Det som avses är det slutliga utgiftsbeloppet som räknas fram.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.1.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">259</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_260">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft43">6 §</P>
<P class="p147 ft17">Paragrafen kompletterar 5 § lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor, om det belopp som lämnas i statsbidrag till ett landsting. I den aktuella paragrafen anges att den andel av skillnaden mellan den högsta beloppsnivån i landstingets referensfält för resultatperioden och statens utgift för sjukpenning under samma period som avses i 5 § första stycket ovan nämnda lag är 50 procent. Om ett landsting har rätt till statsbidrag, lämnas således bidrag med ett belopp som motsvarar den andelen av skillnaden mellan angiven beloppsnivå och utgift, med den begränsning som anges i 5 § andra stycket samma lag. (Se även begränsningen för utbetalning av bidrag i 6 § angiven lag.) I 11 § finns bestämmelser om beslut om bl.a. statsbidragets storlek.</P>
<P class="p554 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.3.</P>
<P class="p76 ft43">7 §</P>
<P class="p77 ft42">Paragrafen kompletterar 7 § lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor, om de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referensfält. Det anges att den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält anges i bilagan till förordningen.</P>
<P class="p176 ft43">8 §</P>
<P class="p147 ft9">Paragrafen kompletterar 8 § lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor, om justering av de fastställda beloppsnivåerna i ett landstings referens- fält inför en resultatperiod. Det är den den högsta och den lägsta beloppsnivån i referensfältet som avses, eftersom det är de som enligt 7 § samma lag ska fastställas.</P>
<P class="p75 ft42">Enligt <SPAN class="ft58">första stycket </SPAN>ska de fastställda beloppsnivåerna multi- pliceras med två faktorer. Första punkten avser förändringen när det gäller befolkningen, enligt 8 § 1 ovan nämnda lag. Den faktorn ut- görs av antalet folkbokförda personer i åldrarna 16 till och med 64 år i landstinget per den 31 december tre år före bidragsåret dividerat</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">260</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_261">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft42">med antalet folkbokförda personer i samma åldrar i landstinget som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna. En persons folkbok- föringsort vid en viss tidpunkt följer av bestämmelserna i folkbok- föringslagen. Andra punkten avser förändringen när det gäller statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning, enligt 8 § 2 lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. Den faktorn utgörs av den angivna utgiften under perioden den 1 januari till och med den 31 december tre år före bidragsåret dividerad med den angivna utgiften under den tidsperiod som användes vid fastställandet av beloppsnivåerna. Vilken den senare tidsperioden är framgår av bilagan. I enlighet med betydelsen av uttrycket statens utgift för sjukpenning enligt 3 § senast nämnda lag, ska både utbetalningar av sjukpenning och inbetalningar som avser detsamma beaktas vid beräkningen av faktorn enligt den andra punkten. Den sammanlagda utgiften för landstingen ska omfatta belopp avseende sjukpenning som faktiskt har betalats ut under den angivna tidsperioden för personer som faktiskt var folkbokförda i ett landsting när utbetalningen gjordes. Från det beloppet ska räknas bort belopp avseende sjukpenning som faktiskt har kommit in till staten under perioden och som avser personer som faktiskt var folkbokförda i ett landsting när beloppet kom in. Retroaktiva för- ändringar av exempelvis en enskilds rätt till sjukpenning för tid under den angivna tidsperioden som beslutas eller betalas därefter ska inte beaktas för den perioden. (Se författningskommentaren till nyss nämnda paragraf.) Det är beloppsnivåerna som anges i bilagan som ska multipliceras med de två faktorerna. För statsbidrag som ska lämnas år 3 ska justeringen av beloppsnivåerna göras för resul- tatperioden den 1 april år 1 till och med den 31 mars år 2 (se 4 § och författningskommentaren till den bestämmelsen). De beräknade förändringarna ska utgå från antal folkbokförda personer per den 31 december år 0 och statens utgift för sjukpenning för samtliga landsting per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december år 0. Det är de uppgift- erna som ska ställas i relation till motsvarande uppgifter som avser de fastställda beloppsnivåerna för att få fram de relevanta föränd- ringsfaktorerna.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">261</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_262">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p262 ft10">Enligt <SPAN class="ft11">andra stycket </SPAN>ska de justerade beloppen avrundas till när- maste tusental kronor. Det som avses är de slutliga beloppen för beloppsnivåerna som räknas fram.</P>
<P class="p73 ft10">I 10 § finns bestämmelser om beslut om de justerade belopps- nivåerna.</P>
<P class="p100 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.4.</P>
<P class="p101 ft43">9 §</P>
<P class="p147 ft9">I paragrafen anges att Försäkringskassan varje månad ska meddela ett landsting vissa uppgifter. Det rör sig om uppgifter som är nödvändiga för att landstinget ska hållas uppdaterat om hur utvecklingen av statens utgift för sjukpenning ser ut i förhållande till förutsättningen för att få statsbidrag och bidragets storlek. Enligt <SPAN class="ft30">första punkten </SPAN>ska Försäk- ringskassan meddela landstinget uppgifter om statens utgift för sjukpenning under de närmast föregående tolv månaderna, dvs. ut- giften per månad under den perioden. Det som avses är de tolv kalendermånader som föregår den månad som informationen lämnas. I <SPAN class="ft30">andra punkten </SPAN>anges att myndigheten ska meddela landstinget upp- gift om det belopp som statsbidraget skulle uppgå till vid slutet av den pågående resultatperioden, utifrån de för perioden gällande belopps- nivåerna i landstingets referensfält och en framskrivning av statens utgift för sjukpenning. Uppgifterna som avses i paragrafen är sådana som gäller det landsting som informationen lämnas till. Uppgifterna ska meddelas ett landsting på Försäkringskassans initiativ.</P>
<P class="p554 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.6 och 6.7.</P>
<P class="p101 ft43">10 §</P>
<P class="p147 ft9">I paragrafen regleras handläggningen av statsbidraget när det gäller bestämmande av de justerade beloppsnivåerna i ett landstings refe- rensfält inför en resultatperiod. Det handlar om det som regleras i 8 § lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för lands- tingens arbete med sjukskrivningsfrågor och 8 § denna förordning.</P>
<P class="p74 ft42">Enligt <SPAN class="ft58">första stycket </SPAN>är det Försäkringskassan som ska bestämma de justerade beloppsnivåerna i ett landstings referensfält för en resul- tatperiod. Det anges att ett beslut om justerade beloppsnivåer ska meddelas senast den 1 mars två år före bidragsåret. Det som avses är</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">262</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_263">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">det bidragsår som resultatperioden för vilken de justerade belopps- nivåerna ska gälla förhåller sig till. För statsbidrag som ska lämnas år 3 ska Försäkringskassan således meddela beslut om de justerade beloppsnivåerna senast den 1 mars år 1. Det är statens utgift för sjukpenning under resultatperioden, dvs. perioden den 1 april år 1 till och med den 31 mars år 2, som ställs i relation till de belopps- nivåerna (se 4 § och författningskommentaren till den paragrafen).</P>
<P class="p10 ft9">I <SPAN class="ft30">andra stycket </SPAN>anges att Försäkringskassan så snart som möjligt efter att beslut har meddelats ska underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet samt informera regeringen (Social- departementet) om de justerade beloppsnivåerna och publicera dessa på sin webbplats. Bestämmelsen om underrättelse till landstinget har sin utgångspunkt i 33 § första stycket förvaltningslagen, dock utan möjligheten att avstå underrättelse om en sådan bedöms vara uppen- bart obehövlig. Nu aktuell bestämmelse ska tillämpas på samma sätt som den motsvarande delen av bestämmelsen i förvaltningslagen.</P>
<P class="p513 ft10"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft48">övrigt gäller i dessa fall förvaltningslagens bestämmelser om under- rättelse till part utan begränsningar. Informationen till regeringen kan lämnas samlat för alla landsting.</SPAN></P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.6 och 6.7.</P>
<P class="p46 ft43">11 §</P>
<P class="p70 ft10">I paragrafen regleras handläggningen av statsbidraget när det gäller bestämmande av rätten till statsbidrag och statsbidragets storlek. Det handlar om det som regleras i 4 och 5 §§ lagen om finansiell samord- ning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivnings- frågor och 6 § denna förordning.</P>
<P class="p10 ft9">Enligt <SPAN class="ft30">första stycket </SPAN>är det Försäkringskassan som ska bestämma om ett landsting har rätt till statsbidrag ett bidragsår och bidragets storlek. Det anges att ett beslut om rätt till statsbidrag och bidragets storlek ska meddelas senast den 30 april året före bidragsåret. För statsbidrag som ska lämnas år 3 ska Försäkringskassan således med- dela beslut i dessa frågor senast den 30 april år 2.</P>
<P class="p10 ft42">I <SPAN class="ft58">andra stycket </SPAN>anges att Försäkringskassan så snart som möjligt efter att beslut har meddelats ska underrätta landstinget om det fullständiga innehållet i beslutet och informera regeringen (Social- departementet) om det som har beslutats. Bestämmelsen har samma</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">263</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_264">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft12">innebörd som motsvarande bestämmelse i 10 § andra stycket (se för- fattningskommentaren till den paragrafen).</P>
<P class="p98 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.6 och 6.7.</P>
<P class="p76 ft43">12 §</P>
<P class="p273 ft9">I paragrafen regleras handläggningen av statsbidraget när det gäller utbetalning av bidrag. Det anges att det är Försäkringskassan som ska betala ut statsbidrag till ett landsting som har rätt till bidrag ett bidragsår. Enligt 6 § lagen om finansiell samordning genom stats- bidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor utbetalas inte statsbidrag som uppgår till ett belopp som är lägre än 100 000 kro- nor. För tydlighetens skull görs i den aktuella paragrafen upplys- ningsvis en hänvisning till denna begränsning. Det anges vidare i paragrafen att statsbidrag ska betalas ut senast den 5 januari bidragsåret.</P>
<P class="p100 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.7.</P>
<P class="p101 ft43">13 §</P>
<P class="p110 ft9">I paragrafen finns ett bemyndigande till Försäkringskassan att med- dela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av bestämmelserna i lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor och förordningen.</P>
<P class="p554 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.9.</P>
<P class="p76 ft14">Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser</P>
<P class="p85 ft12">I <SPAN class="ft43">första punkten </SPAN>anges att förordningen träder i kraft den 1 januari 2020.</P>
<P class="p309 ft9">Enligt <SPAN class="ft30">andra punkten </SPAN>tillämpas förordningen första gången i fråga om statsbidrag bidragsåret 2021. Av den andra punkten i ikraft- trädande- och övergångsbestämmelserna till lagen om finansiell sam- ordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskriv- ningsfrågor följer att det är de fastställda beloppsnivåerna i lands- tingens referensfält som anges i bilagan till förordningen som ska tillämpas för det årets statsbidrag. Det är således de beloppsnivåerna som statens utgift för sjukpenning under resultatperioden ställs i</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">264</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_265">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td17"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td100"><P class="p18 ft25">Författningskommentar</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft10">relation till när det gäller frågan om ett landsting har rätt till stats- bidrag det året och med vilket belopp. Resultatperioden omfattar i det fallet enligt 4 § tiden från och med den 1 april 2019 till och med den 31 mars 2020.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.10.</P>
<P class="p13 ft14">Bilagan</P>
<P class="p158 ft42">I bilagan anges den högsta och den lägsta beloppsnivån som har fastställts för varje landstings referensfält. Fastställandet har sin grund i 7 § lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor. Beloppen anges i tusen- tal kronor (se 7 § och 9 § första jämte tredje stycket nyss nämnd lag). Det är de angivna beloppsnivåerna som de förändringar som ska ligga till grund för justering av beloppsnivåerna enligt 8 § samma lag ska appliceras på (se författningskommentaren till 8 § denna för- ordning). Uppgifterna i bilagan ändras endast om beloppsnivåerna fastställs på nytt enligt 9 § första stycket ovan nämnda lag. De justerade beloppsnivåerna i landstingens referensfält offentliggörs enligt 10 § andra stycket denna förordning.</P>
<P class="p555 ft9">I bilagan anges att beloppsnivåerna är fastställda utifrån antal folkbokförda personer i åldrarna 16 till och med 64 år i varje lands- ting per den 31 december 2018 och statens utgift för sjukpenning per dag med utbetald sjukpenning under perioden den 1 januari till och med den 31 december 2018. I enlighet med beskrivningen av uttrycket statens utgift för sjukpenning (se 3 § lagen om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjuk- skrivningsfrågor), avses utgiften per dag med utbetald sjukpenning för folkbokförda personer inom ett enskilt landsting. Faktorerna är i stort sådana som enligt 8 § samma lag jämte 8 § denna förordning ska ligga till grund för justering av beloppsnivåerna inför en resultat- period. Faktorn statens utgift för sjukpenning per dag med utbetald sjukpenning avser emellertid i detta fall varje enskilt landsting och inte, som enligt bestämmelserna om justering, samtliga landsting.</P>
<P class="p95 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.3.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">265</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_266">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Författningskommentar</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft28"><SPAN class="ft28">9.3</SPAN><SPAN class="ft61">Förslaget till förordning om ändring</SPAN></P>
<P class="p556 ft40">i förordningen (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan</P>
<P class="p122 ft43">3 §</P>
<P class="p110 ft17">Paragrafen ändras genom att det i ett nytt <SPAN class="ft38">första stycke </SPAN>införs en bestämmelse som anger Försäkringskassans ansvar inom ramen för lagen (2019:000) om finansiell samordning genom statsbidrag för landstingens arbete med sjukskrivningsfrågor: att informera lands- ting, fatta beslut och betala ut medel enligt den lagen.</P>
<P class="p75 ft17">Den befintliga bestämmelsen i paragrafen flyttas till ett nytt <SPAN class="ft38">andra stycke</SPAN>. Bestämmelsen avser Försäkringskassans ansvar inom ramen för överenskommelser tecknade mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting avseende bidrag för arbete med sjukskriv- ningar inom hälso- och sjukvård samt medel för medicinsk rehabili- teringsgaranti. Vissa språkliga justeringar görs.</P>
<P class="p554 ft12">Övervägandena finns i avsnitt 6.7.</P>
<P class="p76 ft14">Ikraftträdandebestämmelse</P>
<P class="p557 ft12">Enligt bestämmelsen träder förordningen i kraft den 1 januari 2020. Övervägandena finns i avsnitt 6.10.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">266</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_267">
<P class="p17 ft8">Källor och litteratur</P>
<P class="p558 ft28">Offentligt tryck</P>
<P class="p559 ft14">Lagar</P>
<P class="p560 ft125">Regeringsformen. Arbetsmiljölag (1977:1160). Budgetlag (2011:203). Förvaltningslag (2017:900). Hälso- och sjukvårdslag (2017:30). Lag (1962:381) om allmän försäkring. Lag (1991:1047) om sjuklön.</P>
<P class="p561 ft9">Lag (1992:863) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p562 ft10">Lag (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst.</P>
<P class="p563 ft42">Lag (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna.</P>
<P class="p564 ft12">Lag (1998:676) om statlig ålderspensionsavgift.</P>
<P class="p565 ft10">Lag (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.</P>
<P class="p566 ft126">Lag (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning. Patientdatalagen (2008:355).</P>
<P class="p564 ft12">Socialförsäkringsbalk (2010:110).</P>
<P class="p567 ft21">267</P>
</DIV>
<DIV id="page_268">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14">Förordningar</P>
<P class="p106 ft12">Anslagsförordningen (2011:223).</P>
<P class="p568 ft127">Förordning (2004:881) om kommunalekonomisk utjämning. Förordning (2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan.</P>
<P class="p569 ft10">Förordning (2014:1542) om statsbidrag till kommuner och landsting för att öka kunskapen om homosexuellas, bisexuellas och transpersoners situation.</P>
<P class="p570 ft10">Förordning (2016:82) om statsbidrag till samverkansinsatser för unga som varken arbetar eller studerar.</P>
<P class="p571 ft12">Förordning (2018:118) om statsbidrag till kommuner och landsting för att minska och motverka segregation.</P>
<P class="p375 ft12">Kommittéförordningen (1998:1474).</P>
<P class="p46 ft14">Myndighetsföreskrifter och allmänna råd</P>
<P class="p572 ft12">Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2015:4) om organisatorisk och social arbetsmiljö.</P>
<P class="p375 ft12">Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1992:16) om sjukskrivning.</P>
<P class="p573 ft10">Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m.</P>
<P class="p55 ft14">Utskottsbetänkanden och andra dokument från riksdagen</P>
<P class="p574 ft11"><SPAN class="ft10">Betänkande 1988/89:KU32, </SPAN>Godkännande av den europeiska kon- ventionen om kommunal självstyrelse.</P>
<P class="p575 ft11"><SPAN class="ft10">Betänkande 2008/09:SfU1, </SPAN>Utgiftsområdena 10, 11 och 12 inom socialförsäkringsområdet.</P>
<P class="p570 ft11"><SPAN class="ft10">Betänkande 2017/18:SfU1, </SPAN>Utgiftsområde 10 Ekonomisk trygghet vid sjukdom och funktionsnedsättning.</P>
<P class="p576 ft42">Rapport från riksdagen 2014/15:RFR13, <SPAN class="ft58">Finsam – en uppföljning av finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser.</SPAN></P>
<P class="p6 ft12">Riksdagens protokoll 1999/2000:108.</P>
<P class="p238 ft12">Riksdagsskrivelse 1988/89:251.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">268</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_269">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft12">Riksdagsskrivelse 2008/09:138.</P>
<P class="p238 ft12">Riksdagsskrivelse 2017/18:124.</P>
<P class="p46 ft14">Propositioner</P>
<P class="p577 ft43"><SPAN class="ft12">Proposition 1973:90, </SPAN>Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m.</P>
<P class="p578 ft11"><SPAN class="ft10">Proposition 1988/89:119, </SPAN>Om godkännande av den europeiska kon- ventionen om kommunal självstyrelse.</P>
<P class="p579 ft11"><SPAN class="ft10">Proposition 1990/91:51, </SPAN>Om vissa ersättningar till sjukvårds- huvudmännen m.m.</P>
<P class="p428 ft43"><SPAN class="ft12">Proposition 1996/97:60, </SPAN>Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p580 ft11"><SPAN class="ft10">Proposition 1996/97:63, </SPAN>Samverkan, socialförsäkringens ersättnings- nivåer och administration, m.m.</P>
<P class="p581 ft10">Proposition 2002/03:132 <SPAN class="ft11">Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet.</SPAN></P>
<P class="p582 ft129"><SPAN class="ft128">Proposition 2007/08:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2008. <SPAN class="ft128">Proposition 2008/09:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2009. <SPAN class="ft128">Proposition 2010/11:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2011.</P>
<P class="p154 ft12">Proposition 2010/11:40, <SPAN class="ft43">En reformerad budgetlag.</SPAN></P>
<P class="p583 ft129"><SPAN class="ft128">Proposition 2011/12:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2012. <SPAN class="ft128">Proposition 2012/13:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2013. <SPAN class="ft128">Proposition 2013/14:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2014. <SPAN class="ft128">Proposition 2014/15:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2015. <SPAN class="ft128">Proposition 2016/17:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2017.</P>
<P class="p0 ft43"><SPAN class="ft12">Proposition 2016/17:180, </SPAN>En modern och rättssäker förvaltning</P>
<P class="p548 ft43"><SPAN class="ft43">–</SPAN><SPAN class="ft130">ny förvaltningslag.</SPAN></P>
<P class="p238 ft43"><SPAN class="ft12">Proposition 2017/18:1, </SPAN>Budgetpropositionen för 2018.</P>
<P class="p13 ft14">Promemorior och utredningsbetänkanden</P>
<P class="p106 ft43"><SPAN class="ft12">Ds 2000:1, </SPAN>Kommittéhandboken.</P>
<P class="p584 ft129"><SPAN class="ft128">Ds 2003:2, </SPAN>Finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. <SPAN class="ft128">Ds 2017:9, </SPAN>Förstärkt rehabilitering för återgång i arbete.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">269</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_270">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p585 ft43"><SPAN class="ft12">Ds 2018:5, </SPAN>Ny lag om koordineringsfunktion inom hälso- och sjuk- vården.</P>
<P class="p586 ft43"><SPAN class="ft12">Ds Fi 1987:11, </SPAN>Integrering av sjukvård och sjukförsäkring. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.</P>
<P class="p587 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 1994:72, </SPAN>Sjukpenning, arbetsskada och förtidspension – förut- sättningar och erfarenheter.</P>
<P class="p428 ft43"><SPAN class="ft12">SOU 1995:5, </SPAN>Vårdens svåra val.</P>
<P class="p238 ft43"><SPAN class="ft12">SOU 2002:5, </SPAN>Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet.</P>
<P class="p588 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 2009:89, </SPAN>Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbets- förmåga/Medicinska förutsättningar för arbete/Försörjnings- förmåga.</P>
<P class="p589 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 2010:89, </SPAN>Finns det samband mellan samsjuklighet och sjuk- frånvaro? En systematisk litteraturöversikt.</P>
<P class="p590 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 2010:107, </SPAN>Läkares sjukskrivningspraxis. En systematisk litteraturöversikt.</P>
<P class="p591 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 2011:63, </SPAN>Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter och metoder.</P>
<P class="p592 ft132"><SPAN class="ft131">SOU 2013:30, </SPAN>Det tar tid – om effekter av skolpolitiska reformer. <SPAN class="ft131">SOU 2015:21, </SPAN>Mer trygghet och bättre försäkring.</P>
<P class="p428 ft43"><SPAN class="ft12">SOU 2016:2, </SPAN>Effektiv vård.</P>
<P class="p593 ft43"><SPAN class="ft12">SOU 2017:47, </SPAN>Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa. Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.</P>
<P class="p594 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 2017:53, </SPAN>God och nära vård. En gemensam färdplan och målbild.</P>
<P class="p595 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 2017:87, </SPAN>Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel – en balansakt.</P>
<P class="p428 ft43"><SPAN class="ft12">SOU 2018:39, </SPAN>God och nära vård. En primärvårdsreform.</P>
<P class="p596 ft11"><SPAN class="ft10">SOU 2018:47, </SPAN>Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">270</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_271">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28">Vissa regeringsbeslut</P>
<P class="p597 ft43"><SPAN class="ft12">Kommittédirektiv 2016:95, </SPAN>Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel.</P>
<P class="p598 ft30"><SPAN class="ft9">Kommittédirektiv 2017:24, </SPAN>Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården.</P>
<P class="p599 ft11"><SPAN class="ft10">Kommittédirektiv 2017:44, </SPAN>Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring.</P>
<P class="p600 ft11"><SPAN class="ft10">Kommittédirektiv 2017:97, </SPAN>Tilläggsdirektiv till Samordnad utveck- ling för god och nära vård (S 2017:01).</P>
<P class="p600 ft11"><SPAN class="ft10">Kommittédirektiv 2018:90, </SPAN>Tilläggsdirektiv till Samordnad utveck- ling för god och nära vård (S 2017:01).</P>
<P class="p601 ft42">Regleringsbrev för budgetåret 2008 avseende Försäkringskassan, <NOBR>2008-11-27,</NOBR> dnr S2008/6774/SF, S2008/9797/SK (delvis), S2008/9953/SF (delvis) och S2008/10035/SF.</P>
<P class="p602 ft42">Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan, <NOBR>2017-12-18,</NOBR> dnr S2017/07220/RS (delvis), S2017/07302/RS (delvis) och S2017/07303/RS (delvis).</P>
<P class="p603 ft9">Regleringsbrev för budgetåret 2018 avseende Försäkringskassan (ändringsbeslut), <NOBR>2018-04-27,</NOBR> dnr S2018/02665/SF.</P>
<P class="p604 ft10">Uppdrag till Försäkringskassan att kartlägga Försäkringskassans kompletteringar av läkarintyg vid sjukskrivning, <NOBR>2017-06-22,</NOBR> dnr S2017/03739/SF (delvis).</P>
<P class="p605 ft42">Uppdrag till Socialstyrelsen om utvecklingsarbete i primärvården för att vid psykisk ohälsa förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor, <NOBR>2018-03-21,</NOBR> dnr S2018/01947/FS (delvis).</P>
<P class="p4 ft28">Refererade överenskommelser</P>
<P class="p606 ft9">Staten, genom Socialdepartementet, och Landstingsförbundet (2006). <SPAN class="ft30">Överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om åtgärder för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet.</SPAN></P>
<P class="p428 ft12">Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och</P>
<P class="p607 ft11"><SPAN class="ft10">Landsting, SKL (2008). </SPAN>Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om åtgärder för att minska sjukfrånvaron gällande insatser 2009.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">271</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_272">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft12">Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och</P>
<P class="p608 ft30"><SPAN class="ft9">Landsting, SKL (2009). </SPAN>Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess åren <NOBR>2010–2011.</NOBR></P>
<P class="p609 ft13">Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2011). <SPAN class="ft37">Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess för 2012.</SPAN></P>
<P class="p0 ft12">Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och</P>
<P class="p610 ft37"><SPAN class="ft13">Landsting, SKL (2012). </SPAN>Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess för 2013.</P>
<P class="p154 ft12">Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och</P>
<P class="p611 ft58"><SPAN class="ft42">Landsting, SKL (2013). </SPAN>Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om insatser för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess för <NOBR>2014–2015.</NOBR></P>
<P class="p612 ft9">Staten, genom Socialdepartementet, och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2016). <SPAN class="ft30">En kvalitetssäker och effektiv sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocess. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting </SPAN><NOBR><SPAN class="ft30">2017–2018.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p55 ft28">Litteratur m.m.</P>
<P class="p613 ft42">Alexanderson, K., Brommels, M., Ekenvall, L., Karlsryd, E., Löfgren, A., Sundberg, L. och Österberg, M. (2005). <SPAN class="ft58">Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. Rapport januari 2005</SPAN>, Karolinska Institutet.</P>
<P class="p154 ft12">Alexanderson, K., von Knorring, M., Parmander, M. och Tyrkkö,</P>
<P class="p614 ft11"><SPAN class="ft12">A.</SPAN><SPAN class="ft48">(2007). </SPAN>Hälso- och sjukvårdens ledning och styrning av arbetet med patienters sjukskrivning. Rapport 2007<SPAN class="ft10">, Karolinska Institutet.</SPAN></P>
<P class="p615 ft10">Alexanderson, K., Arrelöv, B., Bränström, R., Gustavsson, C., Hinas, E., Kjeldgård, L., Ljungquist, T. och Nilsson, G. (2013a). <SPAN class="ft11">Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning. Resultat från en enkätstudie år 2012 och jämförelser med 2008 och 2004, Rapport 2013</SPAN>, Karolinska Institutet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">272</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_273">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p616 ft10">Alexanderson, K., von Knorring, M., Keller, K. och Paul, A. S. (2013b). <SPAN class="ft11">Ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjukskrivning. Resultat från 2013 och jämförelse med 2007</SPAN>, Karolinska Institutet.</P>
<P class="p617 ft9">Alexanderson, K., Arrelöv, B., Friberg, E., Haque, M., Lindholm, C., Lytsy, P. och Svärd, V. (2018). <SPAN class="ft30">Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning. Resultat från en enkät år 2017 och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter år 2012, 2008 respektive 2004, Huvudrapport 2018</SPAN>, Karolinska Institutet.</P>
<P class="p618 ft11"><SPAN class="ft10">Andersson, J. (2017). </SPAN>Sjukskrivningarna het fråga på fullmäktige<SPAN class="ft10">, Läkartidningen, nr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">23–24/2017,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft10"> s. 1067.</SPAN></P>
<P class="p619 ft13">Angrist, J. D. och Pischke, <NOBR>J.-S.</NOBR> (2015). <SPAN class="ft37">Mastering Metrics – The Path from Cause to Effect</SPAN>, Princeton University Press.</P>
<P class="p620 ft58"><SPAN class="ft42">Arbetsmiljöverket (2017). </SPAN>Äldreomsorgens riskfyllda arbetsmiljö granskas, <SPAN class="ft42">pressmeddelande, den 11 september 2017.</SPAN></P>
<P class="p620 ft17">Bengtsson, P. (2017). <SPAN class="ft38">Sjukfrånvarons utveckling</SPAN>, i Försäkringskassan (utgivare), Arbetslivet och socialförsäkringen. Rapport från forskarseminarium i Umeå</P>
<P class="p548 ft12"><NOBR>13–14</NOBR> januari 2016, Socialförsäkringsrapport 2017:2, s. <NOBR>95–106.</NOBR></P>
<P class="p621 ft12">Bergström, C. F. och Hettne, J. (2014). <SPAN class="ft43">Introduktion till </SPAN><NOBR><SPAN class="ft43">EU-rätten</SPAN>,</NOBR> första uppl., författare och Studentlitteratur.</P>
<P class="p622 ft17">Bertilsson, M., Bejerholm, U. och Ståhl, C. (2017). <SPAN class="ft38">Preventiva insatser för att förebygga och minska sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa – en litteraturöversikt av svensk forskning och förändringar i svensk lagstiftning</SPAN>, Socialmedicinsk tidskrift, nr 5/2017, s. <NOBR>531–545.</NOBR></P>
<P class="p623 ft9">Björk, L., Glise, K., Pousette, A., Bertilsson, M. och Holmgren, K. (2018). <SPAN class="ft30">Involving the employer to enhance return to work among patients with </SPAN><NOBR><SPAN class="ft30">stress-related</SPAN></NOBR><SPAN class="ft30"> mental disorders – study protocol of a cluster randomized controlled trial in Swedish primary health care</SPAN>, BMC Public Health, 18:838, publicerad online den 6 juli 2018.</P>
<P class="p624 ft11"><SPAN class="ft10">Björklund, A. (2006). </SPAN>Does Family Policy Affect Fertility? Lessons from Sweden<SPAN class="ft10">, Journal of Population Economics, vol. 19, nr 1, s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">3–24.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p625 ft9">Björklund, C., Svenningsson, I., Hange, D., Udo, C., Petersson, <NOBR>E.-L.,</NOBR> Ariai, N., Nejati, S., Wessman, C., Wikberg, C., André, M., Wallin, L. och Westman, J. (2018). <SPAN class="ft30">Clinical effectiveness of</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">273</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_274">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p626 ft11">care managers in collaborative care for patients with depression in Swedish primary health care: a pragmatic cluster randomized controlled trial<SPAN class="ft10">, BMC Family Practice, 19:28, publicerad online den 9 februari 2018.</SPAN></P>
<P class="p627 ft10">de Boer, W. E. L., Bastiaansen, M., Järvisalo, J., Kuenbauch, M., van Lekerveld, M. C., Panke, J. E., Pfeifer, H. W. och Weber, H. (2010). <SPAN class="ft11">Professional sick leave: the role and functions of professionals in managing sick leave in different European countries</SPAN>, Academy of Swiss Insurance Medicine Basel.</P>
<P class="p628 ft10">Broqvist, M., Branting Elgstrand, M., Carlsson, P., Eklund, K. och Jakobsson, A. (2011). <SPAN class="ft11">Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård, Reviderad version</SPAN>, 2011:4, Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet.</P>
<P class="p629 ft42">Böckerman, P., Skedinger, P. och Uusitalo, R. (2018). <SPAN class="ft58">Seniority rules, worker mobility and wages: Evidence from </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">multi-country</SPAN></NOBR><SPAN class="ft58"> linked </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">employer-employee</SPAN></NOBR><SPAN class="ft58"> data, </SPAN>Labour Economics, vol. 51, s. <NOBR>48–62.</NOBR></P>
<P class="p630 ft9">Campolieti, M., Gunderson, M. och Smith, J. (2014). <SPAN class="ft30">The effect of vocational rehabilitation on the employment outcomes of disability insurance beneficiaries: new evidence from Canada</SPAN>, IZA Journal of Labor Policy, 3:10, publicerad online den 21 maj 2014.</P>
<P class="p631 ft43"><SPAN class="ft12">Cederberg, J. (2018) </SPAN>Särskilda team ska ge bättre sjukskrivningar, <SPAN class="ft12">Läkartidningen. 2018;115:E3HF.</SPAN></P>
<P class="p632 ft37"><SPAN class="ft13">Danelius, H. (2015). </SPAN>Mänskliga rättigheter i europeisk praxis. En kommentar till Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna<SPAN class="ft13">, femte uppl., författaren och Norstedts Juridik AB.</SPAN></P>
<P class="p633 ft10">Delander, L. och Månsson, J. (2009). <SPAN class="ft11">‘Valet av utvärderingstyp beror på vilken fråga som ställs</SPAN>’, i Svensson, L., Brulin, G., Jansson, S. och Sjöberg, K. (red.), Lärande utvärdering genom följe- forskning, Studentlitteratur, s. <NOBR>81–102.</NOBR></P>
<P class="p634 ft11"><SPAN class="ft10">Eijkenaar, F. (2013). </SPAN>Key issues in the design of pay for performance programs, <SPAN class="ft10">European Journal of Health Economics, vol. 14, nr 1, s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">117–131.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p635 ft11"><SPAN class="ft10">Ejeby, K. (2017). </SPAN>Primary care patients with common mental disorders. Quality of life, sick leave and effects of group therapy<SPAN class="ft10">, Karolinska Institutet.</SPAN></P>
<P class="p636 ft43"><SPAN class="ft12">Ekenberg, T. (2018). </SPAN>Sextimmarsdag gör succé i Sundsvall<SPAN class="ft12">, ETC, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft12">2018-02-04,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft12"> tillgänglig via www.etc.se/ekonomi.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">274</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_275">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft43"><SPAN class="ft12">Ekmark, K. (2018). </SPAN>Elpistol på försök hos svensk polis<SPAN class="ft12">, TT</SPAN></P>
<P class="p621 ft12">Ekonomistyrningsverket (2006). <SPAN class="ft43">Effektutvädering. Att välja upplägg</SPAN>, Utvärdering, ESV 2006:8.</P>
<P class="p375 ft12">Ekonomistyrningsverket (2014). <SPAN class="ft43">Handledning. Beställningsbemyn-</SPAN></P>
<P class="p548 ft43">diganden och åtaganden i den löpande verksamheten<SPAN class="ft12">, 2013:52.</SPAN></P>
<P class="p637 ft13">Ellegård, L., Dietrichson, J. och Anell, A. (2016). <SPAN class="ft37">Ger målrelaterad ersättning till vårdcentraler en lämpligare förskrivning av anti- biotika?</SPAN>, Ekonomisk debatt, nr 6/2016, s. <NOBR>42–51.</NOBR></P>
<P class="p638 ft17">Engblom, M., Rudebeck, C. E., Englund, L. och Norrmén, G. (2005). <SPAN class="ft38">Inte doktorns bord: ett vanligt dilemma i sjukskriv- ningskonsultationer</SPAN>, Läkartidningen, vol. 102, nr 48,</P>
<P class="p95 ft12">s. <NOBR>3666–3674.</NOBR></P>
<P class="p639 ft13">Englund, L. och Svärdsudd, K. (2000). <NOBR><SPAN class="ft37">Sick-listing</SPAN></NOBR><SPAN class="ft37"> habits among general practitioners in a Swedish County</SPAN>, Scandinavian Journal of Primary Health Care, vol. 18, nr 2, s. <NOBR>81–86.</NOBR></P>
<P class="p154 ft12">Epidemiologi- och registercentrum Syd (2016). <SPAN class="ft43">Kultur på recept 2.0</SPAN></P>
<P class="p640 ft9">Finnes, A., Arvidsson, <NOBR>L.-B.,</NOBR> Erwall, E. och Nager, A. (2016). REHSAM Research Report, RS2011/012, Sveriges Kommuner och Landsting, Vårdalstiftelsen, Försäkringskassan.</P>
<P class="p641 ft12">Finsamberedningen i Sörmland (1997). <SPAN class="ft43">FINSAM – Slutrapport Eskilstuna/Nyköping.</SPAN></P>
<P class="p375 ft43"><SPAN class="ft12">Folkhälsomyndigheten (2018). </SPAN>Folkhälsans utveckling. Årsrapport 2018.</P>
<P class="p642 ft42">Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Forte (2016). <SPAN class="ft58">En kunskapsöversikt. Psykisk ohälsa, arbetsliv och sjukfrånvaro.</SPAN></P>
<P class="p643 ft13">Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, Forte (2017). <SPAN class="ft37">Rehabilitering och samordning. Slutrapport: Utvärdering av Rehsams forskningsprogram </SPAN><NOBR><SPAN class="ft37">2009–2011.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p644 ft10">Friberg, E., Hinas, E. och Alexanderson, K. (2014). <SPAN class="ft11">Sjukskrivna personers upplevelse av bemötande från Försäkringskassan och hälso- och sjukvården</SPAN>, 2014:9, Inspektionen för socialförsäkringen.</P>
<P class="p645 ft37"><SPAN class="ft13">Försäkringskassan (2009a). </SPAN>Beslutsstödet. Sjukskrivningsmönster före och efter införandet av försäkringsmedicinskt beslutsstöd<SPAN class="ft13">, Social- försäkringsrapport 2009:5.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">275</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_276">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p646 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2009b). </SPAN>Sjukfrånvaron i Sverige – på väg mot europeiska nivåer? Utvecklingen i åtta länder <NOBR>1990–2007<SPAN class="ft10">,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft10"> Social- försäkringsrapport 2009:10.</SPAN></P>
<P class="p647 ft10">Försäkringskassan (2010a). <SPAN class="ft11">Beslutsstödet. Sjukskrivningsmönster före och efter införandet av specifika försäkringsmedicinska rekom- mendationer för psykisk sjukdom</SPAN>, Socialförsäkringsrapport 2010:7.</P>
<P class="p648 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2010b). </SPAN>Underlättar tidiga insatser i sjukskriv- ningsprocessen återgång i arbete?<SPAN class="ft42">, Socialförsäkringsrapport 2010:9.</SPAN></P>
<P class="p6 ft43"><SPAN class="ft12">Försäkringskassan (2011). </SPAN>Kvalitetsgranskning av läkarintyg. En del</P>
<P class="p649 ft12"><SPAN class="ft43">av sjukskrivningsmiljarden</SPAN>, Socialförsäkringsrapport 2011:12.</P>
<P class="p650 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2012). </SPAN>Kvalitetsgranskning av läkarintyg. En del av sjukskrivningsmiljarden 2011<SPAN class="ft42">, Socialförsäkringsrapport 2012:13.</SPAN></P>
<P class="p651 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2013). </SPAN>Kvalitet på läkarintyg – En del av sjukskrivningsmiljarden. Övergripande resultat<SPAN class="ft42">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft42">2013-04-10.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p652 ft10">Försäkringskassan (2014a). <SPAN class="ft11">Analys av sjukfrånvarons variation. Väsentliga förklaringar av upp- och nedgångar över tid</SPAN>, Social- försäkringsrapport 2014:17.</P>
<P class="p653 ft30"><SPAN class="ft9">Försäkringskassan (2014b). </SPAN>Beslutsunderlag och beslut i sjuk- penningärenden – en jämförelse mellan år 2010 och år 2013. Rättslig kvalitetsuppföljning<SPAN class="ft9">, Rättslig uppföljning 2014:2.</SPAN></P>
<P class="p428 ft12">Försäkringskassan (2014c). <SPAN class="ft43">Domsnytt</SPAN>, 2014:014.</P>
<P class="p654 ft37"><SPAN class="ft13">Försäkringskassan (2014d). </SPAN>Kvinnors sjukfrånvaro. En studie av förstagångsföräldrar<SPAN class="ft13">, Socialförsäkringsrapport 2014:14.</SPAN></P>
<P class="p655 ft134"><SPAN class="ft133">Försäkringskassan (2014e). </SPAN>Sjukfrånvaro i psykiska diagnoser. En studie av Sveriges befolkning <NOBR>16–64</NOBR> år<SPAN class="ft133">, Socialförsäkringsrapport 2014:4.</SPAN></P>
<P class="p656 ft10">Försäkringskassan (2014f). <SPAN class="ft11">Sjukfrånvarons utveckling. Delrapport 1, år 2014</SPAN>, Socialförsäkringsrapport 2014:12.</P>
<P class="p647 ft10">Försäkringskassan (2014g). <SPAN class="ft11">Sjukfrånvarons utveckling. Delrapport 2, år 2014</SPAN>, Socialförsäkringsrapport 2014:18.</P>
<P class="p657 ft37"><SPAN class="ft13">Försäkringskassan (2014h). </SPAN>Uppföljning av finansiell samordning. Redovisning enligt Försäkringskassans regleringsbrev 2014<SPAN class="ft13">, svar på regeringsuppdrag, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft13">2014-06-13,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft13"> dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft13">008504–2014.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p658 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2015a). </SPAN>Lågt och stabilt? Indikatorer på politisk måluppfyllelse inom sjukförsäkringsområdet<SPAN class="ft10">, Socialförsäkrings- rapport 2015:2.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">276</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_277">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p659 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2015b). </SPAN>Läkares upplevelser av kontakt med Försäkringskassan – med fokus på förtroende<SPAN class="ft10">, Socialförsäkrings- rapport 2015:9.</SPAN></P>
<P class="p428 ft12">Försäkringskassan (2015c). <SPAN class="ft43">Yrke och sjukfall</SPAN>, Korta analyser 2015:1.</P>
<P class="p660 ft37"><SPAN class="ft13">Försäkringskassan (2015d). </SPAN>Åtgärdsområden för att förebygga sjuk- frånvaron. Diskussionsmaterial (kort version), juni 2015.</P>
<P class="p661 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2015e). </SPAN>Sjukpenningärenden som avslutas för att dagarna tar slut. Rättslig kvalitetsuppföljning, <SPAN class="ft10">Rättslig uppföljning 2015:03.</SPAN></P>
<P class="p662 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2015f). </SPAN>Sjukpenning i förebyggande syfte. Rättslig kvalitetsuppföljning<SPAN class="ft10">, Rättslig uppföljning 2015:06.</SPAN></P>
<P class="p618 ft10">Försäkringskassan (2016a). <SPAN class="ft11">Det försäkringsmedicinska arbetet på Försäkringskassan. Riktlinjer.</SPAN></P>
<P class="p428 ft12">Försäkringskassan (2016b). <SPAN class="ft43">Domsnytt</SPAN>, 2016:013.</P>
<P class="p663 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2016c). </SPAN>Psykisk ohälsa. Sjukskrivning för reaktioner på svår stress ökar mest<SPAN class="ft42">, Korta analyser 2016:2.</SPAN></P>
<P class="p664 ft10">Försäkringskassan (2016d). <SPAN class="ft11">Samordningsförbunden och unga med aktivitetsersättning. En uppföljning av insatser finansierade av samordningsförbund för unga med aktivitetsersättning</SPAN>, Social- försäkringsrapport 2016:4.</P>
<P class="p665 ft43"><SPAN class="ft12">Försäkringskassan (2016e). </SPAN>Sjukfrånvarons utveckling 2016<SPAN class="ft12">, Social- försäkringsrapport 2016:7.</SPAN></P>
<P class="p666 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2016f). </SPAN>Sjukpenningärenden med förenklade intyg. Rättslig kvalitetsuppföljning<SPAN class="ft42">, Rättslig uppföljning 2016:3.</SPAN></P>
<P class="p667 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2016g) </SPAN>Rehabilitering och Försäkringskassans samordningsuppdrag, <SPAN class="ft42">promemoria, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft42">2016-12-06.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p668 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2016h) </SPAN>Effektutvärdering av Den nya sjukförsäkringsprocessen<SPAN class="ft42">, Socialförsäkringsrapport 2016:1.</SPAN></P>
<P class="p669 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2016i). </SPAN>Omprövning av sjukpenningbeslut. Rättslig kvalitetsuppföljning<SPAN class="ft42">, Rättslig uppföljning 2016:05.</SPAN></P>
<P class="p670 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2017a). </SPAN>Psykiatriska diagnoser. Lång väg tillbaka till arbete vid sjukskrivning<SPAN class="ft10">, Korta analyser 2017:1.</SPAN></P>
<P class="p645 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2017b). </SPAN>Rapport – Uppdrag att kartlägga Försäk- ringskassans kompletteringar av läkarintyg vid sjukskrivning<SPAN class="ft42">, svar på regeringsuppdrag, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft42">2017-12-12,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft42"> dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft42">041508–2017.</SPAN></NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">277</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_278">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p671 ft30"><SPAN class="ft9">Försäkringskassan (2017c). </SPAN>Rapport – Uppföljning av sjukfrånvarons utveckling 2017. Sjuk- och rehabiliteringspenning<SPAN class="ft9">, svar på regeringsuppdrag, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft9">2017-06-21,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft9"> dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft9">013684–2017.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p672 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2017d). </SPAN>Sjukfrånvaro efter invandring. Utrikes föddas tillgång till och nyttjande av sjukpenning<SPAN class="ft10">, Social- försäkringsrapport 2017:7.</SPAN></P>
<P class="p673 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2017e). </SPAN>Sjukfrånvaro i Jämtland och Västernorr- land. En jämförande fallstudie<SPAN class="ft42">, Socialförsäkringsrapport 2017:11.</SPAN></P>
<P class="p674 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2017f). </SPAN>Sjukfrånvarons utveckling 2017. Sjuk- och rehabiliteringspenning<SPAN class="ft42">, Socialförsäkringsrapport 2017:13.</SPAN></P>
<P class="p675 ft58"><SPAN class="ft42">Försäkringskassan (2017g). </SPAN>Sjukskrivningsmönster. Skillnader mellan län, kommuner och vårdenheter<SPAN class="ft42">, Socialförsäkringsrapport 2017:3.</SPAN></P>
<P class="p676 ft30"><SPAN class="ft9">Försäkringskassan (2017h). </SPAN>Uppföljning av samordningsförbundens insatser. Redovisning enligt Försäkringskassans regleringsbrev</P>
<P class="p130 ft12"><SPAN class="ft43">2016</SPAN>, svar på regeringsuppdrag, <NOBR>2017-02-17,</NOBR> dnr <NOBR>018018–2016.</NOBR></P>
<P class="p677 ft11"><SPAN class="ft10">Försäkringskassan (2017i). </SPAN>Ökad kunskap för bättre stöd tillbaka från sjukskrivning. Försörjningskälla och sysselsättning efter avslag på fortsatt sjukpenning mellan dag 180 och 380 i rehabiliteringskedjan<SPAN class="ft10">, svar på regeringsuppdrag, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">2017-10-13,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft10"> dnr </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">020333–2017.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p678 ft12">Försäkringskassan (2017j). <SPAN class="ft43">Fler individer fast i långa sjukskrivningar, </SPAN>Korta analyser 2017:32.</P>
<P class="p679 ft10">Försäkringskassan (2018a). <SPAN class="ft11">Lägst sjukfrånvaro i små välfärdsföretag</SPAN>, Korta analyser 2018:3.</P>
<P class="p576 ft10">Försäkringskassan (2018b). <SPAN class="ft11">Personalomsättning och företagsstorlek förklarar skillnader i sjukfrånvaro mellan privat och offentlig sektor</SPAN>, Korta analyser 2018:1.</P>
<P class="p680 ft128">Försäkringskassan (2018c). <SPAN class="ft129">Utgiftsprognos maj 2018. </SPAN>Försäkringskassan (2018d). <SPAN class="ft129">Utgiftsprognos juli 2018.</SPAN></P>
<P class="p681 ft10">Försäkringskassan (2018e). <SPAN class="ft11">Försäkringskassans verksamhetsplan 2018.</SPAN></P>
<P class="p609 ft42">Försäkringskassan och Socialstyrelsen (2018). <SPAN class="ft58">Delredovisning av regeringsuppdraget Bättre dialog mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården</SPAN>, svar på regeringsuppdrag, Försäkrings- kassans dnr <NOBR>003074–2018,</NOBR> Socialstyrelsens dnr <NOBR>3.5–6912/2018.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">278</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_279">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p682 ft9">Grahn, B., Stigmar, K., Holmberg, S. och Peterson, I. (2016). <SPAN class="ft30">WorkUp. Tidig strukturerad vård med arbetsplatsintervention för förbättrad arbetsförmåga vid akut/subakut nack- och/eller rygg- smärta. En prospektiv parvis klusterrandomiserad kontrollerad studie inom primärvård med 1 års uppföljning</SPAN>, REHSAM Research Report, Slutrapport <NOBR>RF11-005,</NOBR> Sveriges Kommuner och Landsting, Vårdalstiftelsen, Försäkringskassan.</P>
<P class="p683 ft10">Hallgren, M., Kraepelien, M., Öjehagen, A., Lindefors, N., Zeebari, Z., Kaldo, V. och Forsell, Y. (2015). <SPAN class="ft11">Physical exercise and </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">internet-based</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">cognitive-behavioral</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> therapy in the treatment of depression: randomized controlled trial, </SPAN>British Journal of Psychiatry, vol. 207, nr 3, s. <NOBR>227–234.</NOBR></P>
<P class="p684 ft10">Handisam och Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (2012a). <SPAN class="ft11">Chefer och psykisk hälsa och ohälsa – attityder, kunskap och beteende.</SPAN></P>
<P class="p685 ft10">Handisam och Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (2012b). <SPAN class="ft11">En studie om psykisk ohälsa på jobbet.</SPAN></P>
<P class="p686 ft10">Hansson, T., Hansson, E. och Karlsson, J. (2003). <SPAN class="ft11">Fyra år i operationskön – en dyr historia</SPAN>, Läkartidningen, vol. 100, nr 16, s. <NOBR>1428–1434.</NOBR></P>
<P class="p687 ft10">Hartman, L., Johansson, P., Khan, S. och Lindahl, E. (2009). <SPAN class="ft11">Uppföljning och utvärdering av Sjukvårdsmiljarden</SPAN>, Rapport 2009:01, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering.</P>
<P class="p688 ft13">Heckman, J. J. och Smith, J. A. (1996). <SPAN class="ft37">‘Experimental and nonexperimental evaluation’</SPAN>, i Schmid, G., O’Reilly, J. och Schömann, K. (red.), International Handbook of Labour Market Policy and Evaluation, Edward Elgar, s. <NOBR>37–88.</NOBR></P>
<P class="p689 ft58"><SPAN class="ft42">Heinz, E. (2014). </SPAN>Vad är en Qaly och hur används det i hälso- ekonomiska utvärderingar?<SPAN class="ft42">, Dagens Medicin, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft42">2014-11-07.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p690 ft10">Heyman, J., Jin Rho, H., Schmitt, J. och Earlem, A. (2009). <SPAN class="ft11">Contagion Nation: A Comparison of Paid Sick Day Policies in 22 Countries</SPAN>, Center for Economic and Policy Research.</P>
<P class="p691 ft9">Holm, L., Torgén, M., Hansson, <NOBR>A.-S.,</NOBR> Runeson, R., Josephson, M, Helgesson, M. och Vingård, E. (2010). <SPAN class="ft30">Återgång i arbete efter sjukskrivning för rörelseorganens sjukdomar och lättare psykisk ohälsa – en systematisk kunskapssammanställning om effekten av</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">279</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_280">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p692 ft43">interventioner, rehabilitering och exponeringar på arbetet<SPAN class="ft12">, Arbete och Hälsa, nr 2010;44(3).</SPAN></P>
<P class="p693 ft10">Hubertsson, J., Lidwall, U., Hallgårde, U. och Peterson, I. (2013). <SPAN class="ft11">Korta sjukskrivningar för olika diagnoser och betydelsen för genomsnittlig sjukskrivningslängd. En registerstudie över offentliga vårdgivare i Nordvästra Skåne</SPAN>, Working Papers in Social Insurance 2013:1, Försäkringskassan.</P>
<P class="p694 ft10">Hultin, H., Lindholm, C., Malfert, M. och Möller, J. (2012). <SPAN class="ft11">Short- term sick leave and future risk of sickness absence and unemployment – the impact of health status</SPAN>, BMC Public Health, 12:861, publicerad online den 10 oktober 2012.</P>
<P class="p695 ft11"><SPAN class="ft10">Hägglund, P. (2010). </SPAN>Rehabiliteringskedjans effekter på sjukskriv- ningstiderna, <SPAN class="ft10">Rapport 2010:1, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering.</SPAN></P>
<P class="p428 ft12">Hägglund, P. och Johansson, P. (2016). <SPAN class="ft43">Sjukskrivningarnas anatomi</SPAN></P>
<P class="p696 ft11"><SPAN class="ft43">–</SPAN><SPAN class="ft135">en </SPAN><NOBR>ESO-rapport</NOBR> om drivkrafterna i sjukförsäkringssystemet<SPAN class="ft10">, rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2016:2.</SPAN></P>
<P class="p571 ft10">Hägglund, P. och Skogman Thoursie, P. (2010). <SPAN class="ft11">De senaste reform- erna inom sjukförsäkringen: En diskussion om deras förväntade effekter</SPAN>, rapport till Finanspolitiska rådet 2010/5.</P>
<P class="p697 ft10">Hägglund, P., Johansson, P. och Laun, L. (2015). <SPAN class="ft11">Rehabilitation of mental illness and chronic pain – the impact on sick leave and health</SPAN>, Working Paper 2015:22, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering.</P>
<P class="p428 ft12">Illich, I. (1975). <SPAN class="ft43">Den farliga sjukvården</SPAN>, Aldus.</P>
<P class="p698 ft11"><SPAN class="ft10">Inera (2018). </SPAN>Utvärdering av Samverkansytan. Analys av upplevd nytta av en digital yta för samverkan vid sjukskrivning och rehabilitering.</P>
<P class="p699 ft11"><SPAN class="ft10">Inrikta (2018). </SPAN>Socialstyrelsens roll inom sjukskrivning – en kvalitativ undersökning av behov i målgruppen för myndighetens styrning och stöd.</P>
<P class="p700 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2011a). <SPAN class="ft11">Uppföljning av sjukskrivningsmiljarden 2010</SPAN>, Rapport 2011:13.</P>
<P class="p701 ft9">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2011b). <SPAN class="ft30">Arbetslivsinriktad rehabilitering</SPAN>, underlagsrapport till den parlamentariska socialförsäkringsutredningen (S 2010:04).</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">280</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_281">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p702 ft9">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2011c). <SPAN class="ft30">Försäkringskassans hantering av underlag för beslut om sjukpenning, </SPAN>Rapport 2011:8.</P>
<P class="p687 ft12">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2013a). <SPAN class="ft43">När sjukpenning nekas</SPAN>, Rapport 2013:1.</P>
<P class="p703 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2013b). <SPAN class="ft11">Försäkrings- kassans handläggning av sjukpenning ur ett jämställdhetsperspektiv</SPAN>, Rapport 2013:16.</P>
<P class="p704 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2013c). <SPAN class="ft11">Att handlägga sjukförsäkringen</SPAN>, Rapport 2013:9.</P>
<P class="p705 ft13">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2014a). <SPAN class="ft37">Vårdvalets effekter på sjukskrivningar</SPAN>, Rapport 2014:17.</P>
<P class="p706 ft42">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2014b). <SPAN class="ft58">Effekterna av handläggarnas attityder på sjukskrivningstiderna, </SPAN>Rapport 2014:1.</P>
<P class="p707 ft13">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2014c). <SPAN class="ft37">Läkarintygens betydelse för sjukfrånvaron. En registerstudie av till Försäkrings- kassan inkomna läkarintyg</SPAN>, Rapport 2014:5.</P>
<P class="p708 ft17">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2014d). <SPAN class="ft38">Sjukskrivna personers upplevelse av bemötande, </SPAN>Rapport 2014:9.</P>
<P class="p709 ft9">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2015a). <SPAN class="ft30">Ett system- perspektiv på sjukfrånvaron</SPAN>, ISF kommenterar 2015:1.</P>
<P class="p710 ft9">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2015b). <SPAN class="ft30">Försäkrings- medicinska rådgivares roll i enskilda ärenden</SPAN>, Rapport 2015:17.</P>
<P class="p711 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2015c). <SPAN class="ft11">Aktivitets- förmågeutredningen (AFU)</SPAN>, Rapport 2015:8.</P>
<P class="p683 ft42">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2015d). <SPAN class="ft58">Onödig efterfrågan inom Försäkringskassan. Slutrapport, </SPAN>Rapport 2015:7.</P>
<P class="p712 ft13">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2016a). <SPAN class="ft37">Att använda lagens bedömningsutrymme</SPAN>, ISF kommenterar 2016:1.</P>
<P class="p713 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2016b). <SPAN class="ft11">Förenklat läkarintyg. Försäkringskassans hantering av införandet</SPAN>, Rapport 2016:14.</P>
<P class="p714 ft42">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2016c). <SPAN class="ft58">Försäkringskassan i förändring. En studie av myndighetens styrande dokument </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">2005–2016</SPAN>,</NOBR> Arbetsrapport 2016:2.</P>
<P class="p715 ft12">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2016d). <SPAN class="ft43">Läkares sjuk- skrivning av kvinnor och män, </SPAN>Rapport 2016:13.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">281</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_282">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p585 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2017a). <SPAN class="ft11">Mötet mellan medborgaren och staten. En kommentar om handläggningen vid Försäkringskassan</SPAN>, Rapport 2017:13.</P>
<P class="p648 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2017b). <SPAN class="ft11">Bedömningar vid 90 och 180 dagar i rehabiliteringskedjan. En kommentar om hur Försäkringskassan kan förbättra sjukskrivningsprocessen</SPAN>, Rapport 2017:9.</P>
<P class="p716 ft42">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2017c). <SPAN class="ft58">Effektiviteten i Försäkringskassans ärendehantering. En granskning av resurs- effektiviteten vid Försäkringskassans lokala försäkringscenter åren </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">2010–2013</SPAN></NOBR><SPAN class="ft58"> med </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">DEA-metoden</SPAN>,</NOBR> Rapport 2017:10.</P>
<P class="p0 ft12">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2017d). <SPAN class="ft43">Arbetsresor</SPAN></P>
<P class="p717 ft11">i stället för sjukskrivning. En granskning av Försäkringskassans utredning av merkostnader för arbetsresor i sjukpenningärenden<SPAN class="ft10">, Rapport 2017:17.</SPAN></P>
<P class="p718 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2017e). <SPAN class="ft11">Försäkrings- kassans produktivitet och effektivitet. En redovisning av utveck- lingen</SPAN>, Rapport 2017:6.</P>
<P class="p719 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2017f). <SPAN class="ft11">Att främja ett professionellt handläggarskap. Ur centrala funktioners perspektiv, </SPAN>Rapport 2017:4.</P>
<P class="p720 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2018a). <SPAN class="ft11">Social problematik och sjukskrivning. En analys av sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning under tidsperioden </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">1995–2015,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> </SPAN>Rapport 2018:9.</P>
<P class="p694 ft13">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2018b). <SPAN class="ft37">Ökning av antalet personer som får beslut om indragen sjukpenning. En redovisning av vad som kännetecknar gruppen försäkrade som får sin sjukpenning indragen</SPAN>, Rapport 2018:12.</P>
<P class="p721 ft10">Inspektionen för socialförsäkringen, ISF (2018c). <SPAN class="ft11">Förändrad styr- ning av och i Försäkringskassan. En analys av hur regeringens mål om ett sjukpenningtal på 9,0 dagar påverkar handläggningen av sjukpenning</SPAN>, Rapport 2018:16.</P>
<P class="p722 ft10">Institute for Work & Health (2004). <NOBR><SPAN class="ft11">Workplace-based</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">return-to-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> work interventions: A systematic review of the quantitative and qualitative literature.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">282</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_283">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p723 ft9">Jarl, J., Nilsson, P., Gerdtham, <NOBR>U.-G.,</NOBR> Grahn, B. och Nyberg, A. (2017). <SPAN class="ft30">Hälsoekonomisk utvärdering av rehabiliteringsgarantin i Region Skåne – en retroaktiv registerstudie</SPAN>, Rapport 2017:3, Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi.</P>
<P class="p724 ft10">Jensen, I., Bergström, G., Bodin, L., Ljungquist, T. och Nygren, Å. (2006). <SPAN class="ft11">Effekter av rehabilitering efter sju år. Utvärdering av två rehabiliteringsprogram i Sverige. </SPAN>Läkartidningen, vol. 103, nr 23, s. <NOBR>1829–1839.</NOBR></P>
<P class="p685 ft37"><SPAN class="ft13">Jermsten, H. (2015). </SPAN>Kommentar till 8 kap. 8 § regeringsformen<SPAN class="ft13">, Lexino, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft13">2015-07-01,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft13"> hämtad </SPAN><NOBR><SPAN class="ft13">2018-03-16.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p725 ft37"><SPAN class="ft13">Jermsten, H. (2016). </SPAN>Kommentar till 8 kap. 2 § regeringsformen<SPAN class="ft13">, Lexino, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft13">2016-11-14,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft13"> hämtad </SPAN><NOBR><SPAN class="ft13">2018-03-16.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p726 ft10">Johansson, P. och Nilsson, M. (2008). <SPAN class="ft11">Finns det något samband mellan sjukintygens kvalitet och sjukfrånvaro?</SPAN>, Rapport 2008:27, Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering.</P>
<P class="p727 ft137"><SPAN class="ft136">Karolinska Institutet (2011). </SPAN>En nationell utvärdering av rehabili- teringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport del 1.</P>
<P class="p728 ft9">Karolinska Institutet och Centrum för arbets- och miljömedicin (2015). <SPAN class="ft30">Insatser via företagshälsovården för att minska eller före- bygga psykisk ohälsa. En kartläggning av forskningen</SPAN>, Rapport 1:2015.</P>
<P class="p710 ft10">Kendall, N. A. S., Linton, S. J. och Main, C. J. (1997). <SPAN class="ft11">Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">long-term</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> disability and work loss</SPAN>, Accident Rehabili- tation & Compensation Insurance Corporation New Zealand och National Advisory Committee on Health and Disability New Zealand.</P>
<P class="p729 ft10">Koning, P. och Lindeboom, M. (2015). <SPAN class="ft11">The rise and Fall of Disability Insurance Enrollment in the Netherlands</SPAN>, Journal of Economic Perspectives, vol. 29, nr 2, s. <NOBR>151–172.</NOBR></P>
<P class="p730 ft10">Kåhlin, I., Jutterdal, S., Baudin, T., Stensmyren, H., Ålebring, J., Magnusson, V. och Ribeiro, S. (2018). <SPAN class="ft11">Upprop: Prioritera perso- nalens hälsa</SPAN>, Dagens Samhälle, den 1 juni 2018.</P>
<P class="p727 ft9">Landstinget Blekinge, Landstinget Västmanland, Region Krono- berg, Västra Götalandsregionen, Region Skåne, Stockholms läns landsting, Karolinska Institutet och Lunds universitet (2016).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">283</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_284">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p731 ft43">Slutrapport. Forskningsstudien Regassa – psykisk ohälsa. Kun- skapsläge och resultat.</P>
<P class="p732 ft42">Lindholm, C. och Fredlund, P. (2004). <SPAN class="ft58">Dödlighet bland sjukskrivna och förtidspensionerade</SPAN>, i Hogstedt, C., Bjurvald, M., Marklund, S., Palmer, E. och Theorell, T. (red.), Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens, Statens folkhälsoinstitut, s. <NOBR>279–302.</NOBR></P>
<P class="p733 ft10">Linton, S. J. och Halldén, K. (1998). <SPAN class="ft11">Can We Screen for Problematic Back Pain? A Screening Questionnaire for Predicting Outcome in Acute and Subacute Back Pain</SPAN>, The Clinical Journal of Pain, vol. 14, nr 3, s. <NOBR>209–215.</NOBR></P>
<P class="p734 ft10">LO, PTK och Svenskt Näringsliv (2017). <SPAN class="ft11">Hur använder företag arbetsmiljö- och hälsotjänster för att förebygga och åtgärda arbets- relaterad ohälsa? En rapport om företags användning av företags- hälsovård och andra expertresurser inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering.</SPAN></P>
<P class="p631 ft10">MacEachen, E., Kosny, A., Ferrier, S. och Chambers, L. (2010). <SPAN class="ft11">The “toxic dose” of system problems: why some injured workers don't return to work as expected</SPAN>, Journal of Occupational Rehabilitation, vol. 20, nr 3, s. <NOBR>349–366.</NOBR></P>
<P class="p735 ft11"><SPAN class="ft10">Mannelqvist, R. (2010). </SPAN>Läkarintyg om bedömning av arbetsförmåga klarar inte alltid rättslig bedömning<SPAN class="ft10">, Läkartidningen, vol. 107, nr 49, s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">3125–3127.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p736 ft10">McCarney, R., Warner, J., Iliffe, S., van Haselen, R., Griffin, M. och Fisher, P. (2007). <SPAN class="ft11">The Hawthorne Effect: a randomized, controlled trial. </SPAN>BMC Medical Research Methodology, 7:30, publicerad online den 3 juli 2007.</P>
<P class="p737 ft42">Micko, L., Henriksson, A., Knape, A., Broberg, A., Thomasson, K., Gunnarsson, C. och Odenljung, H. (2017). <SPAN class="ft58">Statens detaljstyrning leder till mindre välfärd, </SPAN>Dagens Nyheter, den 12 oktober 2017.</P>
<P class="p633 ft17">Nemeroff, C. B., Weinberger, D., Rutter, M., MacMillan, H. L., Bryant, R. A., Wessely, S., Stein, D. J., Pariante, C. M., Seemüller, F., Berk, M., Malhi, G. S., Preisig, M., Martin Brüne,</P>
<P class="p738 ft30"><SPAN class="ft12">M.</SPAN><SPAN class="ft138">och Lysaker, P. (2013). </SPAN><NOBR>DSM-5:</NOBR> a collection of psychiatrist’s views on the changes, controversies, and future directions<SPAN class="ft9">, BMC Medicine, 11:202, publicerad online den 12 September 2013.</SPAN></P>
<P class="p635 ft12">Nilsson, I. A., Wadeskog, A., Hök, L. och Sanandaji, N. (2014). <SPAN class="ft43">Utanförskapets pris</SPAN>, Studentlitteratur.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">284</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_285">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p739 ft10">Organization for Economic <NOBR>Co-operation</NOBR> and Development, OECD (2013). <SPAN class="ft11">Mental Health and Work: Sweden</SPAN>, OECD Publishing.</P>
<P class="p665 ft58"><SPAN class="ft42">Persson, V. (2012). </SPAN>Specialdestinerade statsbidrag till kommuner ur rättslig synvinkel<SPAN class="ft42">, Förvaltningsrättslig tidskrift, s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft42">71–99.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p740 ft10">Petersson, E. och Hensing, G. (2009). <SPAN class="ft11">Återgång till arbete. En kun- skapssammanställning om metoder och strategier för att underlätta återgång till arbete</SPAN>, Sahlgrenska akademin.</P>
<P class="p741 ft10">Post Sennehed, C., Stigmar, K., Holmberg, S., Forsbrand, M., Petersson, I., Nyberg, A. och Grahn, B. (2016). <SPAN class="ft11">Uppföljning av patienter som erhållit multimodal smärtrehabilitering inom primärvården i Region Skåne inom ramen för den nationella rehabiliteringsgarantin </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2010–2012</SPAN>,</NOBR> Region Skåne.</P>
<P class="p742 ft10">Projektgruppen för SRS (2016). <SPAN class="ft11">Rapport 2016. Stöd för rätt sjuk- skrivning.</SPAN></P>
<P class="p743 ft11"><SPAN class="ft10">Redaktionen (2002). </SPAN>Landstingen kan inte visa var miljoner i bidrag försvunnit, <SPAN class="ft10">Dagens Medicin, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">2002-06-10.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p744 ft43"><SPAN class="ft12">Regeringskansliet (2014). </SPAN>Att meddela föreskrifter i lag och förordning.</P>
<P class="p745 ft30"><SPAN class="ft9">Regeringskansliet (2017). </SPAN>Regeringen stärker rehabiliteringsarbetet för att fler ska tillbaka till arbete – ny yrkeskategori ska till inom vården<SPAN class="ft9">, pressmeddelande, den 14 februari 2017.</SPAN></P>
<P class="p605 ft13">Regeringskansliet, Socialdepartementet (2015). <SPAN class="ft37">Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro</SPAN>, bilaga till protokoll vid regeringssammanträde <NOBR>2015-09-24</NOBR> nr I:1.</P>
<P class="p154 ft12">Regeringskansliet, Socialdepartementet (2018). <SPAN class="ft43">Åtgärdsprogram 3.0</SPAN></P>
<P class="p746 ft11"><SPAN class="ft43">–</SPAN><SPAN class="ft135">Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum</SPAN><SPAN class="ft10">, promemoria, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">2018-01-23.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p747 ft10">Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (1997). <SPAN class="ft11">FINSAM. En slutrapport</SPAN>, Finansiell samordning 1997:1.</P>
<P class="p748 ft13">Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen (2001). <SPAN class="ft37">SOCSAM – försök med politisk och finansiell samordning. En slutrapport</SPAN>, Finansiell samordning 2001:1.</P>
<P class="p749 ft10">Riksförsäkringsverket (2004) <SPAN class="ft11">Uppdrag angående utbildningsinsatser inom området försäkringsmedicin</SPAN>, Svar på regeringsuppdrag, Dnr 1580/03.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">285</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_286">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft12">Riksrevisionen (2010). <SPAN class="ft43">Arbetspraktik, </SPAN>RIR 2010:5.</P>
<P class="p593 ft11"><SPAN class="ft10">Riksrevisionen (2014). </SPAN>Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej<SPAN class="ft10">, RIR 2014:20.</SPAN></P>
<P class="p699 ft11"><SPAN class="ft10">Riksrevisionen (2015). </SPAN>Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – tänk om eller lägg ner<SPAN class="ft10">, RIR 2015:19.</SPAN></P>
<P class="p699 ft58"><SPAN class="ft42">Riksrevisionen (2016a). </SPAN>Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården<SPAN class="ft42">, granskningsrapport, RIR 2016:29.</SPAN></P>
<P class="p750 ft11"><SPAN class="ft10">Riksrevisionen (2016b). </SPAN>Är sjukskrivning bra för hälsan?<SPAN class="ft10">, RIR 2016:31.</SPAN></P>
<P class="p694 ft58"><SPAN class="ft42">Riksrevisionen (2018a). </SPAN>Bedömningen av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa – en process med stora utmaningar<SPAN class="ft42">, RIR 2018:11.</SPAN></P>
<P class="p676 ft37"><SPAN class="ft13">Riksrevisionen (2018b). </SPAN>Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – ett stöd för Försäkringskassan vid psykisk ohälsa<SPAN class="ft13">, RIR 2018:22.</SPAN></P>
<P class="p751 ft10">Ringard, Å., Sagan, A., Sperre Saunes, I. och Lindahl, A. K. (2013). <SPAN class="ft11">Norway: Health system Review</SPAN>, Health Systems in Transition, vol. 15, nr 8, s. <NOBR>1–162.</NOBR></P>
<P class="p752 ft10">Röjvall, M., Kosidou, K., Wicks, S., Forslund, T. och Trankell, D. (2017). <SPAN class="ft11">Dags att förbättra uppföljningen av psykisk ohälsa i primärvården. Beskrivning av nuvarande vård i Stockholms läns landsting via registerdata, och analys av tänkbara uppföljnings- indikatorer.</SPAN></P>
<P class="p699 ft11"><SPAN class="ft10">SACO (2017). </SPAN>Psykisk ohälsa bland akademiker. Svår att bota men lättare att förhindra.</P>
<P class="p694 ft58"><SPAN class="ft42">Sanandaji, N. (2017). </SPAN>Samhällsförlusten av sjukskrivningar – och värdet av att fler går från sjukskrivning tillbaka till jobb<SPAN class="ft42">, Skandia.</SPAN></P>
<P class="p753 ft11"><SPAN class="ft10">Schmidt, L. (2017). </SPAN>Samarbete mellan kund och företagshälsovård. Mekanismer av betydelse för förebyggande arbetsmiljöarbete<SPAN class="ft10">, Doktorsavhandling, KTH.</SPAN></P>
<P class="p754 ft10">Sibbmark, K. och Chirico, G. (2008). <SPAN class="ft11">Kartläggning av åtgärder inom Sjukvårdsmiljarden</SPAN>, Rapport 2008:29, Institutet för arbetsmark- nads- och utbildningspolitisk utvärdering.</P>
<P class="p428 ft12">Socialstyrelsen (1996). <SPAN class="ft43">Primärvårdsuppföljningen, </SPAN>1996:2.</P>
<P class="p755 ft43"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen (2002). </SPAN>Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård och omsorg?</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">286</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_287">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p756 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2003a). </SPAN>Sjukskrivningstider efter hjärtinfarkt eller bröstcancer – finns det någon skillnad?<SPAN class="ft10">, Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen.</SPAN></P>
<P class="p757 ft10">Socialstyrelsen (2003b). <SPAN class="ft11">Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk ohälsa.</SPAN></P>
<P class="p758 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2004). </SPAN>Sjukskrivningsprocessen i primärvården. Återföring av tillsynsbesök 2004.</P>
<P class="p600 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2005a). </SPAN>Sjukskrivningsprocessen hos privatläkare inom specialiteterna allmänmedicin, ortopedi och psykiatri. Åter- föring av tillsynsbesök 2005.</P>
<P class="p759 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2005b). </SPAN>Sjukskrivningsprocessen i företagshälso- vården. Återföring av tillsynsbesök 2005.</P>
<P class="p760 ft58"><SPAN class="ft42">Socialstyrelsen (2010). </SPAN>Socialstyrelsens uppföljning och bedömning av landstingens insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin.</P>
<P class="p761 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2011). </SPAN>Utveckling och kvalitetsutveckling av för- säkringsmedicinskt beslutsstöd. Socialstyrelsens lägesrapport om utvecklingen 2010.</P>
<P class="p762 ft43"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen (2012a). </SPAN>Vårdgaranti och kömiljard. Uppföljning <NOBR>2009–2011.</NOBR></P>
<P class="p763 ft43"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen (2012b). </SPAN>Övergripande principer för sjukskrivning<SPAN class="ft12">, tillgängliga via www.socialstyrelsen.se.</SPAN></P>
<P class="p764 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2013). </SPAN>Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni.</P>
<P class="p428 ft43"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen (2014). </SPAN>Vårdgaranti och kömiljard. Uppföljning 2013.</P>
<P class="p765 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2016a). </SPAN>Nationella planeringsstödet 2016. Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård.</P>
<P class="p766 ft10">Socialstyrelsen (2016b). <SPAN class="ft11">Uppdatering av sjukskrivningsrekommen- dationer för psykiska sjukdomar i det försäkringsmedicinska beslutsstödet.</SPAN></P>
<P class="p767 ft37"><SPAN class="ft13">Socialstyrelsen (2017a). </SPAN>Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning.</P>
<P class="p768 ft11"><SPAN class="ft10">Socialstyrelsen (2017b). </SPAN>Svensk version av International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision <NOBR>(ICD-10).</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">287</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_288">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p769 ft43"><SPAN class="ft12">Socialstyrelsen (2017c). </SPAN>Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna. Till och med 2016.</P>
<P class="p770 ft12">Socialstyrelsen (2018), <SPAN class="ft43">Försäkringsmedicinskt beslutsstöd</SPAN>, roi.socialstyrelsen.se/fmb.</P>
<P class="p771 ft10">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015). <SPAN class="ft11">Landstingens arbete med sjukskrivningsfrågan. Kartläggning och analys.</SPAN></P>
<P class="p716 ft17">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017). <SPAN class="ft38">Sjukskrivning- smönster och praxis. Skillnader i vårdens arbete</SPAN>, rapportering av uppdrag för ökad kunskap om sjukskrivningspraxis del 2 och 3, <NOBR>2017-10-20,</NOBR> Socialstyrelsens dnr <NOBR>23320/2016-1,</NOBR> Försäkrings- kassans dnr <NOBR>039922-2016.</NOBR></P>
<P class="p648 ft42">Spasova, S., Bouget, D. och Vanhercke, B. (2016). <NOBR><SPAN class="ft58">Sick-pay</SPAN></NOBR><SPAN class="ft58"> and sickness benefit schemes in the European Union. Background report for the Social Protection Committee’s </SPAN><NOBR><SPAN class="ft58">In-Depth</SPAN></NOBR><SPAN class="ft58"> Review on sickness benefits. Brussels, 17 October 2016</SPAN>, Europeiska unionen.</P>
<P class="p0 ft12">Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2003). <SPAN class="ft43">Sjuk-</SPAN></P>
<P class="p772 ft43">skrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt.</P>
<P class="p773 ft10">Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2010). <SPAN class="ft11">Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteratur- översikt</SPAN>, <NOBR>SBU-rapport</NOBR> nr 198.</P>
<P class="p647 ft10">Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (2012). <SPAN class="ft11">Imple- menteringsstöd för psykiatrisk evidens i primärvården. En systema- tisk litteraturgenomsikt.</SPAN></P>
<P class="p774 ft10">Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2015). <SPAN class="ft11">Arbetsmiljöns betydelse för </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">hjärt-kärlsjukdom.</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> En systematisk litteraturöversikt.</SPAN></P>
<P class="p648 ft10">Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2016). <SPAN class="ft11">Arbetsmiljöns betydelse för artrosbesvär. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, sociala och etiska aspekter</SPAN>, SBU utvärderar, Rapport 253/2016.</P>
<P class="p775 ft10">Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2018). <SPAN class="ft11">Arbetsmiljöns betydelse för fibromyalgi</SPAN>, svar från SBU:s Upplysningstjänst, den 24 april 2018.</P>
<P class="p776 ft12">Statistiska centralbyrån, SCB (2018a). <SPAN class="ft43">Konjunkturstatistik över sjuklöner (KSju)</SPAN>, tillgänglig via www.scb.se.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">288</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_289">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p777 ft9">Statistiska centralbyrån, SCB (2018b). <SPAN class="ft30">Statikens framställning. Konjunkturstatistik över sjuklöner (KSju)</SPAN>, <NOBR>2018-06-07.</NOBR></P>
<P class="p428 ft12">Statistiska centralbyrån, SCB (2018c). <SPAN class="ft43">På tal om kvinnor och män.</SPAN></P>
<P class="p621 ft38"><SPAN class="ft17">Statskontoret (2000a). </SPAN>Sjukskrivning i väntan på vård. Rapport från Statskontoret, Kommun- och välfärdsenheten<SPAN class="ft17">, bilaga 9 till</SPAN></P>
<P class="p95 ft12">SOU 2000:121, s. <NOBR>459–502.</NOBR></P>
<P class="p778 ft11"><SPAN class="ft10">Statskontoret (2000b). </SPAN>Sjukvårdens konsekvens för sjukförsäkringen. Rapport från statskontoret, Kommun- och välfärdsenheten<SPAN class="ft10">, bilaga 4 till SOU 2000:72, s. </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">201–246.</SPAN></NOBR></P>
<P class="p428 ft43"><SPAN class="ft12">Statskontoret (2014). </SPAN>Överenskommelser som styrmedel.</P>
<P class="p660 ft10">Stockholms läns landsting (2016). <SPAN class="ft11">Ökad arbetsförmåga med modell med rehabiliteringskoordinator.</SPAN></P>
<P class="p779 ft10">Stockholms läns landsting (2017a). <SPAN class="ft11">Dags att förbättra uppföljningen av psykisk ohälsa i primärvården. Beskrivning av nuvarande vård i Stockholms läns landsting via registerdata och analys av tänkbara uppföljningsindikatorer.</SPAN></P>
<P class="p780 ft10">Stockholms läns landsting (2017b). <SPAN class="ft11">Lägre sjukskrivning med rehab- koordinator. Utvärdering av rehabkoordinator för patienter med långvarig smärta och/eller lätt medelsvår psykisk ohälsa i Stockholms läns landsting. Delrapport 2.</SPAN></P>
<P class="p781 ft12">Stockholms läns landsting (2017c). <SPAN class="ft43">Vårdval 10 år – vad vet vi om dess effekter?</SPAN></P>
<P class="p782 ft42">Stockholms läns landsting (2018). <SPAN class="ft58">Vägledning för ledning och styrning av försäkringsmedicinsk kompetensutveckling.</SPAN></P>
<P class="p783 ft10">Strandberg, U., Lindholm, C., Sundblad, I., Sandström, U., Mellegård, M., Soares, J. och Diderchensen, F. (1999). <SPAN class="ft11">Åtta år med Dagmar. Utvärdering av Dagmarsatsningen i Stockholms län åren </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">1991–1998</SPAN>,</NOBR> Försäkringskassan.</P>
<P class="p784 ft11"><SPAN class="ft10">Strazman, K. (2018). </SPAN>The physician and the sickness certification<SPAN class="ft10">, doktorsavhandling, Göteborgs universitet.</SPAN></P>
<P class="p785 ft11"><SPAN class="ft10">Strömberg, H. (1999). </SPAN>Normgivningsmakten enligt 1974 års regeringsform<SPAN class="ft10">, tredje uppl., Juristförlaget i Lund.</SPAN></P>
<P class="p428 ft43"><SPAN class="ft12">Sundell, K. (red.) (2012). </SPAN>Att göra effektutvärderingar.</P>
<P class="p786 ft43"><SPAN class="ft12">Svenskt Näringsliv (2012). </SPAN>Socialförsäkring i förändring. Sjuklöne- perioden – bakgrund, införande och erfarenheter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">289</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_290">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p787 ft30"><SPAN class="ft9">Svenskt Näringsliv (2015). </SPAN>Socialförsäkring i förändring. Företagens erfarenheter av sjukförsäkringen och sjukfrånvarons utveckling.</P>
<P class="p428 ft12">Sveriges Företagshälsor (2017). J<SPAN class="ft43">obbhälsobarometern</SPAN>, 2017:1.</P>
<P class="p788 ft42">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2010). <SPAN class="ft58">Jämställda Sjuk- skrivningar. Arbetsbok för kvalitetssäkrad sjukskrivningsprocess.</SPAN></P>
<P class="p789 ft42">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2015a). <SPAN class="ft58">Hälso- och sjukvårdens funktion för koordinering i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En litteraturstudie.</SPAN></P>
<P class="p790 ft42">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2015b). <SPAN class="ft58">Rehabili- teringsgarantin 2014. Erfarenheter och resultat.</SPAN></P>
<P class="p791 ft10">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2015c). <NOBR><SPAN class="ft11">E-tjänsten</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> Stöd och behandling. Nulägesrapport december 2015.</SPAN></P>
<P class="p792 ft10">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2016). <SPAN class="ft11">Metodbok för koordinering </SPAN>a<SPAN class="ft11">v sjukskrivning och rehabilitering för hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
<P class="p647 ft42">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2017a). <SPAN class="ft58">Ekonomi- rapporten, maj 2017. Om kommunernas och landstingens ekonomi.</SPAN></P>
<P class="p793 ft9">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2017b). <SPAN class="ft30">Insatser för psykisk ohälsa och smärta. Jämförelse av resultat: rehabiliteringsgarantin 2015 och överenskommelsen 2016.</SPAN></P>
<P class="p775 ft17">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2017c). <SPAN class="ft38">Sjukfrånvaro i kommuner och landsting. Vad är problemet?</SPAN></P>
<P class="p648 ft10">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2017d). <SPAN class="ft11">Stöd för rätt sjuk- skrivning. Rapport december 2017.</SPAN></P>
<P class="p700 ft10">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2017e). <SPAN class="ft11">Uppföljning av stöd och behandlingsplattformen. Baserad på intervjuer genomförda December </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2016–Januari</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> 2017.</SPAN></P>
<P class="p794 ft10">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2018a). <SPAN class="ft11">Hemställan om författningsändring avseende hantering av vissa intyg i hälso- och sjukvård m.m.</SPAN>, <NOBR>2018-05-16,</NOBR> dnr 18/02334.</P>
<P class="p795 ft13">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2018b). <SPAN class="ft37">Ledning och styrning av landstings/regioners försäkringsmedicinska uppdrag</SPAN>, internt diskussionsunderlag.</P>
<P class="p796 ft9">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2018c). <SPAN class="ft30">Nationellt programområde för rehabilitering, habilitering och försäk- ringsmedicin. Uppdrag och ledamöter</SPAN>, dnr 17/02688.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">290</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_291">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p797 ft9">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2018d). <SPAN class="ft30">Ekonomi- och verksamhetsstatistik för kommuner och landsting</SPAN>, skl.se/ekonomi- juridikstatistik/statistik/ekonomiochverksamhetsstatistik.270.html.</P>
<P class="p798 ft42">Sveriges Kommuner och Landsting, SKL (2018e). <SPAN class="ft58">Underlag till Sjukvårdsdelegationen. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring</SPAN>, <NOBR>2018-05-25,</NOBR> ärendenr 17/04053.</P>
<P class="p799 ft10">Sveriges läkarförbund (2003). <SPAN class="ft11">Sjukvården och de sjukskrivna – kan pengarna användas bättre?</SPAN></P>
<P class="p710 ft10">Sveriges läkarförbund (2015). <SPAN class="ft11">Stabil läkarbemanning är avgörande för kontinuitet och vårdkvalité i primärvården. Analys av sambandet mellan stabiliteten i vårdcentralernas läkarbemanning och den patientupplevda kvaliteten.</SPAN></P>
<P class="p710 ft58"><SPAN class="ft42">Sveriges läkarförbund (2016a). </SPAN>Läkares arbete med sjukskrivnings- ärenden – en policy från Sveriges läkarförbund.</P>
<P class="p800 ft11"><SPAN class="ft10">Sveriges läkarförbund (2016b). </SPAN>Idén om förenklade sjukintyg får inte haverera för att information och utbildning brister<SPAN class="ft10">, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft10">2016-11-30,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft10"> tillgänglig via www.slf.se.</SPAN></P>
<P class="p801 ft10">Söderberg, E. och Alexanderson, K. (2004). <SPAN class="ft11">Gatekeepers in the sickness insurance: a systematic review of the literature on practices of social insurance officials</SPAN>, Health and Social Care in the Community, vol. 13, nr 3, s. <NOBR>211–223.</NOBR></P>
<P class="p728 ft10">Söderberg, E., Södersten, E., Lindholm, C. och Alexanderson, K. (2009). <SPAN class="ft11">Läkares arbete med sjukskrivningar i Östergötland. Resultat från två enkäter. Rapport 2009</SPAN>, Karolinska Institutet och Linköpings universitet.</P>
<P class="p802 ft42">Sörensen, S., Leppert, J. och Ringqvist, I. (1997). <SPAN class="ft58">Dagmarmedlen – har de använts rätt?</SPAN>, Läkartidningen, vol. 94, nr 13, s. <NOBR>1163–1164.</NOBR></P>
<P class="p726 ft11"><SPAN class="ft10">TCO (2018). </SPAN>TCO:s Sjukförsäkringspolitiska program. Morgondagens sjukförsäkring <SPAN class="ft10">– </SPAN>standardtrygghet och omställning, <SPAN class="ft10">antaget av TCO:s styrelse den 5 februari 2018.</SPAN></P>
<P class="p803 ft58"><SPAN class="ft42">Twenge, J. (2017). </SPAN>iGen. Why Todays <NOBR>Super-Connected</NOBR> Kids Are Growing Up Less Rebellious, More Tolerant, Less Happy – and Completely Unprepared for Adulthood<SPAN class="ft42">, Atria Books.</SPAN></P>
<P class="p804 ft43"><SPAN class="ft12">Unionen (2015). </SPAN>Företagshälsovården – hur den fungerar och hur den kan bli bättre.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">291</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_292">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Källor och litteratur</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p805 ft12">Uppdrag Psykisk hälsa, SKL (2017a). <SPAN class="ft43">Helhet, hållbarhet och resultat. En guide för sociala investeringar.</SPAN></P>
<P class="p806 ft12">Uppdrag Psykisk hälsa, SKL (2017b). <SPAN class="ft43">Socialt utfallskontrakt för att minska sjukfrånvaro.</SPAN></P>
<P class="p807 ft37"><SPAN class="ft13">Vårdanalys (2013). </SPAN>Statens styrning av vården och omsorgen med prestationsbaserad ersättning<SPAN class="ft13">, Rapport 2013:8.</SPAN></P>
<P class="p655 ft58"><SPAN class="ft42">Vårdanalys (2017). </SPAN>En primär angelägenhet. Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum<SPAN class="ft42">, Rapport 2017:3.</SPAN></P>
<P class="p808 ft11"><SPAN class="ft10">Vårdanalys (2018). </SPAN>Allmän tillgång? Ett kunskapsunderlag för en stärkt försörjning av läkarkompetens i första linjens vård<SPAN class="ft10">, Rapport 2018:5.</SPAN></P>
<P class="p809 ft10">Västerbottens läns landsting (2013). <NOBR><SPAN class="ft11">ReKoord-projektet.</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> Nationell utvärdering av koordineringsfunktionen inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet.</SPAN></P>
<P class="p609 ft10">Västra Götalandsregionen (2016). <SPAN class="ft11">Upprop för ett friskare Tidaholm </SPAN><NOBR><SPAN class="ft11">2014–2016.</SPAN></NOBR><SPAN class="ft11"> Slutrapport.</SPAN></P>
<P class="p788 ft12">Wadell, G. och Burton, K. (2006). <SPAN class="ft43">Is work good for your health and </SPAN><NOBR><SPAN class="ft43">well-being?</SPAN></NOBR><SPAN class="ft43"> </SPAN>The Stationary Office</P>
<P class="p375 ft12">World Health Organization (2008). <SPAN class="ft43">The Global Burden of Disease:</SPAN></P>
<P class="p649 ft43">2004 update.</P>
<P class="p810 ft10">Wändell, P., Carlsson, A. C., Wettermark, B., Lord, G., Cars, T. och Ljunggren, G. (2013). <SPAN class="ft11">Most common diseases diagnosed in primary care in Stockholm, Sweden, in 2011</SPAN>, Family Practice, vol. 30, nr 5, s. <NOBR>506–513.</NOBR></P>
<P class="p775 ft10">Åsberg, M., Grape, T., Nygren, Å., Rodhe, M., Wahlberg, A. och Währborg, P. (2010). <SPAN class="ft11">Stress som orsak till psykisk ohälsa, </SPAN>Läkartidningen, vol. 107, nr <NOBR>19–20,</NOBR> s. <NOBR>1307–1310.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">292</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_293">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td0"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td101"><P class="p18 ft25">Källor och litteratur</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28">Internationella överenskommelser m.m.</P>
<P class="p186 ft14">Överenskommelser</P>
<P class="p811 ft10">Europeiska konventionen den 4 november 1950 om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, SÖ 1952:35.</P>
<P class="p812 ft10">Europeiska konventionen den 4 november 1985 om kommunal självstyrelse, SÖ 1989:34.</P>
<P class="p781 ft42">Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna, EUT C 202, 7.6.2016, s. <NOBR>389–405</NOBR> (Celex 12016P/TXT).</P>
<P class="p813 ft10">Fördraget om Europeiska unionen, EUT C 202, 7.6.2016, s. <NOBR>13–45</NOBR> (Celex 12016M/TXT).</P>
<P class="p812 ft10">Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, EUT C 202, 7.6.2016, s. <NOBR>47–199</NOBR> (Celex 12016E/TXT).</P>
<P class="p46 ft14">Domstolsdokument</P>
<P class="p814 ft12">Europadomstolens beslut den 7 juni 2001, <SPAN class="ft43">Danderyds kommun mot Sverige</SPAN>, nr 52559/99.</P>
<P class="p815 ft42">European Court of Human Rights (2017). <SPAN class="ft58">Practical Guide on Admissibility Criteria</SPAN>, fjärde uppl., uppdaterad den 28 februari 2017.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">293</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_294">
</DIV>
<DIV id="page_295">
<DIV id="id_1">
<P class="p816 ft22">Bilaga 1</P>
<P class="p817 ft8">Kommittédirektiv 2017:44</P>
<P class="p818 ft40">Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring</P>
<P class="p819 ft12">Beslut vid regeringssammanträde den 27 april 2017</P>
<P class="p820 ft14">Sammanfattning</P>
<P class="p821 ft10">En särskild utredare ska se över förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. I upp- draget ingår att lämna förslag till hur en sådan finansiell samordning skulle kunna utformas. Den finansiella samordningen bör kunna om- fatta hela landet.</P>
<P class="p822 ft12">Utredaren ska utreda och lämna förslag på</P>
<P class="p823 ft12"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft139">hur omfattande den finansiella samordningen bör vara,</SPAN></P>
<P class="p824 ft10"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft140">hur den finansiella samordningen bör regleras mellan sjukvårds- huvudmännen och staten,</SPAN></P>
<P class="p825 ft42"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft141">hur det ekonomiska resultatet bör beräknas och kostnadsansvaret regleras mellan sjukvårdshuvudmännen och staten,</SPAN></P>
<P class="p826 ft12"><SPAN class="ft15">–</SPAN><SPAN class="ft139">hur en rättslig reglering bör utformas.</SPAN></P>
<P class="p827 ft9">Det är angeläget att företrädare för sjukvårdshuvudmännen och för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården ges goda möjligheter att lämna synpunkter och få information om utredarens arbete.</P>
<P class="p822 ft12">Uppdraget ska redovisas senast den 30 november 2018.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">295</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_296">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 1</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14">Bakgrund</P>
<P class="p51 ft10">Den svenska sjukfrånvaron har varierat kraftigt över tid. Sedan 2010 har sjukfrånvaron ökat med närmare 80 procent. Det av riksdagen fastställda målet om en låg och stabil sjukfrånvaro är därmed inte uppfyllt.</P>
<P class="p12 ft10">För att bryta uppgången i sjukfrånvaron och utjämna skillnaderna i sjukfrånvaro mellan kvinnor och män beslutade regeringen i september 2015 om ett brett åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro. Insatser har vidtagits inom sju prioriterade områden för att öka hälsan i samhället, bryta den negativa utveck- lingen och stabilisera sjukfrånvaron.</P>
<P class="p52 ft9"><SPAN class="ft12">I</SPAN><SPAN class="ft142">budgetpropositionen för 2017 (prop. 2016/17:1, utgiftsom- råde 10) konstaterar regeringen att ökningen av sjukfrånvaron har bromsats upp, men bedömer att åtgärdsprogrammet behöver utvecklas vidare för att nå en stabil och låg sjukfrånvaro. Regeringen anger att hälso- och sjukvårdens roll i sjukskrivningsprocessen kommer att vara ett prioriterat utvecklingsområde i det fortsatta arbetet med att nå en stabil och låg sjukfrånvaro. En av de aviserade insatserna är att regeringen anser att möjligheterna till finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården bör övervägas i syfte att ytterligare stärka sjukskrivningsprocessen och förbättra stödet till sjukskrivna.</SPAN></P>
<P class="p498 ft14">Olika huvudmän för hälso- och sjukvård och sjukförsäkring</P>
<P class="p215 ft9">Hälso- och sjukvården har en central roll i sjukskrivningsprocessen. Läkarens medicinska bedömning är ett viktigt underlag för För- säkringskassans bedömning av arbetsförmåga och rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Hälso- och sjukvården är den aktör som tidigt får kännedom om patientens situation, ibland redan före det att en sjukskrivning blir aktuell. En tidig bedömning av behovet av sjuk- skrivning som en del av god individbaserad och personcentrerad vård och behandling kan bidra till att förebygga sjukskrivning. I de fall det är nödvändigt med sjukskrivning är de medicinska behandlings- och rehabiliteringsinsatser som hälso- och sjukvården ansvarar för många gånger avgörande för att den sjukskrivne ska kunna återfå arbetsförmågan och återgå i arbete.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">296</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_297">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 1</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft42">En försvårande omständighet för att uppnå en väl fungerande sjukskrivningsprocess är att hälso- och sjukvård respektive sjuk- försäkring styrs av olika huvudmän. Ökade insatser från hälso- och sjukvården kan innebära ökade kostnader för sjukvårdshuvudmannen, samtidigt som det kan medföra minskad sjukfrånvaro och därmed minskade kostnader för sjukförsäkringen. Omvänt kan uteblivna insatser inom hälso- och sjukvården leda till ökade kostnader för sjukförsäkringen. Dessutom kan insatser som inte är anpassade efter patientens behov leda till ökad sjukfrånvaro och därmed ökade kost- nader för sjukförsäkringen. En återkommande fråga sedan <NOBR>1980-talet</NOBR> har därför varit hur huvudmannen för sjukförsäkringen (staten) kan stimulera huvudmannen för hälso- och sjukvården (landstingen) att vidta åtgärder som är rationella och nödvändiga ur ett sjukförsäk- ringsperspektiv.</P>
<P class="p828 ft10">Flera utredningar har tagit upp denna fråga och lämnat förslag på ekonomiska drivkrafter som syftar till att stimulera hälso- och sjuk- vården att ta ett större ansvar för sjukfrånvaron (t.ex. Integrering av sjukvård och sjukförsäkring, rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Ds Fi 1987:11 och Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, SOU 2002:5).</P>
<P class="p46 ft43">Försök med finansiell samordning</P>
<P class="p134 ft42">Under åren <NOBR>1993–1997</NOBR> prövades försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården (s.k. <NOBR>Finsam-försöket)</NOBR> i fem försöksområden. Finsamförsöket inne- bar att staten och de medverkande landstingen gavs ett gemensamt ansvar för kostnaderna för sjukpenning och rehabiliteringsersätt- ning och en möjlighet att disponera sjukförsäkringsmedel till olika typer av åtgärder i syfte att minska sjukpenningkostnaderna. För- söksverksamheten reglerades genom lagen (1992:863) om lokal för- söksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p829 ft42">Verksamheten byggde på ett avtal mellan parterna: sjukvårds- huvudmannen och den dåvarande allmänna försäkringskassan. I avtalet kunde parterna komma överens om vilket inflytande var och en skulle ha över försöksverksamheten. Bland annat fastställdes vilket samrådsförfarande som skulle äga rum. En möjlighet var att parterna</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">297</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_298">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 1</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p830 ft17">gemensamt fattade beslut om de satsningar som skulle finansieras med socialförsäkringsmedel. En annan möjlighet var att parterna kunde komma överens om att sjukvårdshuvudmannen inom en gemensamt fastställd ram kunde besluta om konkreta satsningar.</P>
<P class="p140 ft9">Det ekonomiska resultatet beräknades som skillnaden mellan de faktiska kostnaderna för sjukförsäkringen jämfört med de kostnader som antogs skulle ha uppstått om försöket inte hade bedrivits. Om försöket gav ett överskott fördelades detta så att sjukvårdshuvud- mannen och den allmänna försäkringskassan fick behålla samman- lagt hälften medan den andra hälften tillföll staten. Gav försöket ett underskott täcktes detta till lika delar av staten respektive sjuk- vårdshuvudmannen och den allmänna försäkringskassan. På så sätt fick sjukvårdshuvudmannen ett delansvar för kostnaderna för sjuk- penning och rehabiliteringsersättning. Den modell som användes för att beräkna det ekonomiska resultatet innebar att kostnadsutveck- lingen i respektive försöksområde jämfördes med kostnadsutveck- lingen i ett särskilt utvalt kontrollområde som inte bedrev Finsam.</P>
<P class="p141 ft42">Utvärderingen av <NOBR>Finsam-försöket</NOBR> visade att Finsam förbättrade samarbetet mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Den ekonomiska resultatberäkningen innebar att politiker och tjänstemän i de båda verksamheterna tydligt fick se och ta hänsyn till sambandet mellan socialförsäkringsutgifterna och den verksamhet som bedrevs. De sjukförsäkringsmedel som kunde användas gjorde det möjligt att ge insatser som dels bidrog till att nå de övergripande målen med försöket, dels gjorde personalen delaktig i försöks- verksamheten. Enligt utvärderingen resulterade Finsam i en ekono- misk besparing i sjukförsäkringen under perioden 1993 till 1995 i de fem försöksområdena. Det ekonomiska resultatet varierade dock mellan försöksområdena. Fyra områden uppvisade överskott medan det femte hade ett mindre underskott. Finsam bedömdes innebära positiva effekter för individer i yrkesverksam ålder, men inget tydde på att detta medförde minskad vårdtillgång för andra grupper (FINSAM – en slutrapport, Finansiell samordning 1997:1, Riksför- säkringsverket och Socialstyrelsen).</P>
<P class="p831 ft9">Under <NOBR>1990-talet</NOBR> och början av <NOBR>2000-talet</NOBR> prövades även försöks- verksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (s.k. <NOBR>Socsam-försöket)</NOBR> i åtta försöks- områden. Socsam innebar att de medverkande parterna (den allmänna försäkringskassan, landsting och kommun) bildade en gemensam</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">298</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_299">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 1</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">politisk ledning med ansvar för verksamheter och kostnader inom socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet var att uppnå en effektivare resursanvändning genom att skapa formella förutsättningar för huvudmännen att prioritera samordnade insatser över sektorsgränserna. Försöksverksamheten reglerades genom lagen (1994:566) om lokal försöksverksamhet med finansiell samord- ning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst.</P>
<P class="p10 ft9">Utvärderingen av <NOBR>Socsam-försöket</NOBR> visade att de medverkande parternas gemensamma ansvar var en drivkraft för att prioritera sam- ordnade insatser. Detta gav struktur och kontinuitet för de särskilda aktiviteter som bedrevs inom ramen för Socsam. Försöket utgjorde dessutom ett stöd för berörda personalgrupper. Enligt utvärder- ingen var det tveksamt om Socsam minskade de ingående verksam- heternas samlade kostnader i någon större omfattning. Det för- klarades av att de satsningar som gjordes endast berörde ett fåtal individer och att eventuella positiva ekonomiska effekter inte fick genomslag på de sammantagna kostnaderna (SOCSAM – försök med politisk och finansiell samordning En slutrapport, Finansiell samordning 2001:1, Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen).</P>
<P class="p46 ft43">Finansiell samordning genom samordningsförbund</P>
<P class="p134 ft9">Sedan den 1 januari 2004 ges möjlighet att bedriva finansiell sam- ordning genom samordningsförbund i syfte att ge individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser stöd så att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. Denna form av finansiell samordning har utformats utifrån erfarenheterna från <NOBR>Socsam-försöket.</NOBR> Verksamheten regleras i lagen (2003:1210) om finan- siell samordning av rehabiliteringsinsatser.</P>
<P class="p10 ft9">Finansiell samordning genom samordningsförbund är en frivillig samverkan mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, lands- ting samt en eller flera kommuner. Av resurserna till samordnings- förbunden ska Försäkringskassan bidra med statens andel mot- svarande hälften av medlen. Landsting och kommuner ska bidra med varsin fjärdedel. För 2017 uppgår de statliga medlen till 339 miljoner kronor. Vid utgången av 2016 fanns det 82 samordningsförbund som omfattar 247 av Sveriges 290 kommuner.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">299</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_300">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 1</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p832 ft43">Överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting</P>
<P class="p77 ft9">Sedan 2006 har staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ingått överenskommelser för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågan högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen. Syftet med överenskommel- serna har varit att ge landstingen ekonomiska drivkrafter att priori- tera sjukskrivningsfrågan för att åstadkomma en effektiv och kvali- tetssäker sjukskrivningsprocess och bidra till en stabil sjukfrånvaro.</P>
<P class="p192 ft9">Dessa överenskommelser bedöms ha bidragit till att stärka hälso- och sjukvårdens arbete med att effektivisera sjukskrivningsproces- sen genom ett mer strukturerat och metodiskt arbetssätt (Ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjuk- skrivning, Karolinska Institutet, 2013). Ledningsnivåerna inom hälso- och sjukvården bedöms i större utsträckning se sjukskrivning som en del av vård och behandling och följer även upp arbetet.</P>
<P class="p74 ft9">I december 2016 slöts en ny överenskommelse för åren <NOBR>2017–2018</NOBR> (En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliterings- process <NOBR>2017–2018,</NOBR> dnr S2016/07764/SF). Denna överenskommelse omfattar närmare 2,9 miljarder kronor <NOBR>2017–2018.</NOBR> Överenskom- melsen innebär stimulansmedel för kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården för att sjukskrivning ska bli en del av vård och behandling. Det handlar bl.a. om hur hälso- och sjukvården bidrar till en kvalitetssäker och jämställd sjukskrivningsprocess, utvecklar samverkan och samarbete med andra berörda aktörer i sjukskriv- ningsprocessen för att förebygga eller förkorta sjukskrivning samt främjar kvinnors och mäns återgång i arbete. Överenskommelsen består av ett antal villkor som landstingen ska uppfylla för att medlen ska betalas ut. Medlen betalas ut efter det att respektive landsting genomfört insatser enligt överenskommelsen.</P>
<P class="p101 ft14">Behovet av en utredning</P>
<P class="p149 ft42">De åtgärder som har vidtagits inom ramen för överenskommelserna mellan staten och SKL har bidragit till att sjukskrivningsfrågan är mer närvarande inom hälso- och sjukvården. Det har inneburit en effektivare sjukskrivningsprocess. Samtidigt kan det konstateras att sjukskrivningsfrågan inte har blivit en integrerad del i landstingens</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">300</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_301">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 1</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">verksamhet genom dessa överenskommelser. Överenskommelserna ger stimulansmedel för en begränsad tid och det finns risk för att sjukskrivningsfrågan inte får samma prioritet inom landstingen om överenskommelserna upphör. Riksrevisionen menar att ovisshet med avseende på hur länge ett bidrag kommer att fortsätta att lämnas försvårar landstingens planering (Statens styrning genom riktade stats- bidrag inom hälso- och sjukvården, RiR 2016:29). Det finns därför anledning att överväga andra åtgärder än riktade bidrag genom överens- kommelser i syfte att i ökad utsträckning samordna sjukskrivnings- frågan med hälso- och sjukvårdens övriga strukturer.</P>
<P class="p10 ft9">I dag ges möjlighet till finansiell samordning genom samord- ningsförbund i syfte att ge individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser stöd så att de uppnår eller förbättrar sin för- måga att utföra förvärvsarbete. Förutom Försäkringskassan och landstingen deltar Arbetsförmedlingen och kommuner som parter i samordningsförbunden. Någon form av finansiell samordning även mellan enbart sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården kan minska samhällets totala kostnader för sjukskrivning och sjukfrånvaro, bidra till ett effektivare utnyttjande av de ekonomiska resurserna i samhället och därigenom frigöra resurser som bl.a. kan ge ökad hälsa och bättre vård för patienterna. Sveriges läkarförbund och Landstinget i Kalmar län har hemställt om att regeringen ska utreda och pröva förutsätt- ningarna för finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och sjuk- vården med innebörden att överföra hela eller delar av kostnads- ansvaret för sjukförsäkringen till landstingen (dnr S2016/04528/SF).</P>
<P class="p71 ft10">Det finns därför skäl att överväga hur en finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården skulle kunna utformas i syfte att ytterligare stärka sjukskrivningsprocessen, för- bättra stödet till de sjukskrivna och därigenom uppnå samhällseko- nomiska vinster som gagnar såväl individen, staten som sjukvårds- huvudmännen.</P>
<P class="p46 ft14">Utgångspunkter</P>
<P class="p96 ft42">Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">301</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_302">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 1</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p277 ft10">(prop. 2015/16:1, bet 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102). En behovs- anpassad hälso- och sjukvård innebär att vården ska ges med hänsyn till den enskilda patientens behov.</P>
<P class="p73 ft10">Insatser för de sjukskrivna, dvs. patienter i yrkesverksam ålder med sjukfrånvaro, får inte göras på bekostnad av andra patienter med större vårdbehov. En central utgångspunkt för en finansiell samord- ning är att de grundläggande principerna för prioriteringar i hälso- och sjukvården upprätthålls:</P>
<P class="p833 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft140">människovärdesprincipen: vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen oberoende av personliga egenskaper eller funktio- ner i samhället,</SPAN></P>
<P class="p834 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft140">behovs- och solidaritetsprincipen: den som har störst behov av vård ska ges företräde i vården samt</SPAN></P>
<P class="p508 ft17"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft143">kostnadseffektivitetsprincipen: hälso- och sjukvård ska bedrivas kostnadseffektivt, men kostnadsöverväganden i det enskilda fal- let är underordnade de två förstnämnda principerna.</SPAN></P>
<P class="p84 ft14">Uppdraget</P>
<P class="p147 ft9">En särskild utredare ska se över förutsättningarna för finansiell sam- ordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Utreda- ren ska lämna förslag på hur finansiell samordning mellan sjuk- försäkringen och hälso- och sjukvården bör utformas för att bidra till effektiva insatser för individer och minskade kostnader för sjuk- vårdshuvudmännen och sjukförsäkringen. Förslagen bör vara utfor- made så att den finansiella samordningen ska kunna omfatta hela landet. I uppdraget ingår att utreda och lämna förslag på</P>
<P class="p834 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft140">hur omfattande den finansiella samordningen bör vara med av- seende bl.a. på vilka resurser som ska samordnas,</SPAN></P>
<P class="p834 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft140">hur den finansiella samordningen bör regleras mellan sjukvårds- huvudmännen och staten,</SPAN></P>
<P class="p835 ft9"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft144">hur det ekonomiska resultatet bör beräknas och kostnadsansvaret regleras mellan sjukvårdshuvudmännen och staten,</SPAN></P>
<P class="p836 ft12"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft139">hur en rättslig reglering bör utformas.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">302</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_303">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 1</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">Förslagen ska vara utformade så att det möjliggör en utvärdering av den finansiella samordningens effekter.</P>
<P class="p13 ft14">Konsekvensbeskrivningar</P>
<P class="p80 ft9">Utredaren ska beakta bestämmelserna i kommittéförordningen (1998:1474). Utredarens förslag ska vara analyserade ur ett jämställd- hetsperspektiv och särskilt motiverade om de inte bedöms främja jäm- ställdhet. Förslagens administrativa och ekonomiska konsekvenser ska analyseras och redovisas. Om förslagen medför ökade kostnader för stat, landsting eller kommun, ska förslag till finansiering lämnas.</P>
<P class="p10 ft9">Utredaren ska bedöma förslagens inverkan på den kommunala självstyrelsen. Om utredarens förslag påverkar den kommunala själv- styrelsen, ska utredaren särskilt redovisa dessa konsekvenser och göra en proportionalitetsbedömning. Om det finns olika möjligheter att nå samma mål, bör utredaren välja den reglering som har minst påverkan på den kommunala självbestämmanderätten.</P>
<P class="p46 ft14">Samråd och redovisning av uppdraget</P>
<P class="p158 ft17">Det är angeläget att företrädare för sjukvårdshuvudmännen och för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården ges goda möjligheter att lämna synpunkter och få information om utredarens arbete. Utredaren ska vidare samråda med Socialstyrelsen och andra myndig- heter, professionens organisationer, Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL) och andra organisationer och forskare som utredaren bedömer relevanta i sammanhanget.</P>
<P class="p548 ft12">Uppdraget ska redovisas senast den 30 november 2018.</P>
<P class="p837 ft12">(Socialdepartementet)</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">303</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_304">
</DIV>
<DIV id="page_305">
<DIV id="id_1">
<P class="p816 ft22">Bilaga 2</P>
<P class="p838 ft60">Effektutvärdering av finansiell samordning</P>
<P class="p839 ft28">Sammanfattning</P>
<P class="p840 ft17">Enligt utredningens direktiv ska förslaget till finansiell samordning vara utformat så att det möjliggör en utvärdering av den finansiella samordningens effekter. I denna bilaga redogörs för utredningens överväganden hur finansiell samordning kan och bör införas, samt vad det betyder för vilken typ av utvärdering som kan bli aktuell.</P>
<P class="p841 ft9">Slutsatsen är att ett stegvist införande av den finansiella sam- ordningen skulle vara behäftat med stora komplikationer som dels skulle förta kraften i samordningen, dels reducera det vetenskapliga värde som ett kontrollgruppsförfarande teoretiskt skulle kunna ha.</P>
<P class="p842 ft10">Utredningen utgår därför i resonemang kring utvärdering från ett fullskaligt nationellt införande. En konsekvens av detta att en före och <NOBR>efter-mätning</NOBR> utan kontrollgrupp är den form av utvärdering som är möjlig och önskvärd. Utredningen stöder ställningstagandet bl.a. på överväganden av krav på grad av tillförlitlighet i skattning av effektstorlek tillsammans med de risker som en något lägre grad av tillförlitlighet kan medföra.</P>
<P class="p843 ft10">Utredningen konstaterar att det ur utvärderingssynpunkt finns kvaliteter i ett sådant upplägg. Bland annat tillåter det en lång utvär- deringsperiod och därmed möjligheter att konstatera om samord- ningen uppnått eftersträvad stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen. Det lämnar också goda möjligheter att fånga de strukturella, kom- petensmässiga och behandlingsstrategiska utvecklingskomponenter som samordningen är tänkt att bidra till.</P>
<P class="p844 ft10">I bilagan förs ett resonemang om vad utredningen anser ingår i begreppet ”stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen”, hur det kan operationaliseras, samt hur statistiska mått möjliga att använda i en effektutvärdering skulle kunna konstrueras.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">305</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_306">
<DIV id="p306dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380306x1.jpg/" id="p306img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft28">Inledning</P>
<P class="p77 ft9">I direktiven till utredningen anges att ”förslagen ska vara utformade så att det möjliggör en utvärdering av den finansiella samordningens effekter.”<SPAN class="ft65">1 </SPAN>Det innebär att frågan om utvärdering måste väckas paral- lellt med att ett konkret förslag till form för samordning lämnas.</P>
<P class="p75 ft9">Utredningen har uppfattat det som givet utifrån utredningens direktiv att den primära uppgiften är att ta fram bästa möjliga förslag till hur samspel mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen bör se ut och med detta som utgångspunkt göra eventuella anpass- ningar utifrån ett utvärderingsperspektiv. Utredningens resonemang utgår ifrån förslaget till finansiell samordning; ett lagfäst statsbidrag till landstingen baserat på stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen.</P>
<P class="p74 ft13">Syftet med bilagan är inte att dra upp riktlinjer för en konkret utvärderingsplan. Syftet är att klargöra vad de olika komponenter som samordningen baseras på lämnar för möjligheter. Det handlar om saker som samordningens grundfinansiering, villkoren vid sam- ordningens start och tidsutdräkt för själva utvärderingen, etc.</P>
<P class="p176 ft28">Effektutvärdering</P>
<P class="p77 ft10">Det kan synas som en självklarhet att satsningar av det slag som det här handlar om utvärderas på bästa tänkbara sätt. Det handlar ju ofta om att komma till rätta med allvarliga samhällsproblem, stora resurser är vanligen inblandade och de kunskapsområden som adres- seras är generellt sett i behov av ny kunskap. Det finns samsyn kring att samhälleliga åtgärder och reformer av olika slag bör bygga på vetenskaplig kunskap. Det innebär i praktiken bl.a. att de initieras så att de kan generera ny kunskap som kan vara till vägledning vid framtida liknande vägval.</P>
<P class="p192 ft42">Trots detta kan konstateras att det inom flera områden ofta saknas vetenskaplig evidens för effektiviteten i de insatser som görs.<SPAN class="ft87">2 </SPAN>Inte minst när det gäller satsningar av det slag som finansiell sam- ordning utgör är det därför angeläget att framhålla vikten av att dessa utvärderas på bästa möjliga sätt. Utredningen ser därför gärna att</P>
<P class="p279 ft67"><SPAN class="ft31">1</SPAN><SPAN class="ft66">Kommittédirektiv 2017:44, s. 9.</SPAN></P>
<P class="p148 ft33"><SPAN class="ft31">2</SPAN><SPAN class="ft32">Ett av flera möjliga exempel återfinns i Sundell, K. (red.) (2012) I rapporten anges bl.a. att av ett hundratal socialtjänstbaserade interventioner är ett tiotal utvärderade så att deras effekt kan bedömas.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">306</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_307">
<DIV id="p307dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380307x1.jpg/" id="p307img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft10">utredningens analys och ställningstaganden kan bidra till att initiera en bredare diskussion om hur bättre förutsättningar kan uppnås för att kunna genomföra mer experimentliknande utvärderingar av stat- liga reformer.</P>
<P class="p55 ft14">Två grundläggande komponenter</P>
<P class="p47 ft10">Interventioner görs för att uppnå vissa effekter. För att veta om de haft/har dessa effekter behöver detta studeras vetenskapligt. Om effekterna inte nåtts är detta grund för att ifrågasätta interventionens fortlevnad och även eventuellt nya satsningar av samma eller lik- nande slag.</P>
<P class="p167 ft10">En effektutvärdering bygger på två grundkomponenter: 1) att det finns ett teoretiskt rimligt, logiskt grundat och sannolikt orsaks- samband mellan en viss ”behandling”<SPAN class="ft29">3 </SPAN>och resultatet av ”behand- lingen”, samt 2) att betydelsen av den ”behandling” som ska utvär- deras kan särskiljas från andra faktorer som kan ha påverkat de resultat man vill uppnå.<SPAN class="ft29">4</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Den ideala strategin för en effektutvärdering kan sägas vara en renodlat experimentell ansats med en experimentgrupp och en kontrollgrupp där fördelning av individer till de båda grupperna sker slumpmässigt, är randomiserade. Vetenskapliga studier av läkemedels relativa effektivitet är vanliga och klassiska exempel, där deltagarna i studierna lottas till vilken behandling de får och detta är okänt både för deltagarna och för de personer som administrerar behandlingen. Sådana upplägg är av uppenbara skäl svåra att göra i den typ av sammanhang som det handlar om här.<SPAN class="ft65">5</SPAN></P>
<P class="p45 ft10">Ett alternativ blir ofta därför någon form av <NOBR>kvasi-experimentell</NOBR> studiedesign. Det finns olika sådana, och gemensamt är att de på olika sätt försöker skapa utvärderingsförutsättningar som i så stor utsträckning som möjligt liknar experimentets. Det betyder bl.a. att med olika metoder bestämma eller definiera en grupp eller kategori som kan utgöra kontroll- eller referensgrupp/kategori att jämföra ett visst utfall.</P>
<P class="p48 ft42">Ansatsen är dock alltid förknippad med utmaningar. En svårighet med utvärderingar i den typ av sammanhang det här handlar om är</P>
<P class="p177 ft67"><SPAN class="ft68">3</SPAN><SPAN class="ft69">Kan avse insats, satsning, reform, metod etc.</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">4</SPAN><SPAN class="ft69">Se exempelvis Heckman, J. J. och Smith, J. A. (1996).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">5</SPAN><SPAN class="ft72">Se exempelvis Ekonomistyrningsverket (2006), samt Delander, L. och Månsson, J. (2009).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">307</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_308">
<DIV id="p308dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380308x1.jpg/" id="p308img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">exempelvis att renodla betydelsen av ”behandlingen”. Detta kan vara utmanande även vid experimentsituationer<SPAN class="ft65">6 </SPAN>men blir uppenbart väl- digt mycket svårare när det handlar om att renodla effekter av införande av någon slags samhällsreform. Det är i princip omöjligt att kontrollera för allt som kan spela in; allt från att reformen ifråga implementeras på rätt och lika sätt i hela ”experimentgruppen” till att med vetenskaplig säkerhet kunna utesluta att inte andra samhälls- tendenser spelat in och påverkat utfallet.</P>
<P class="p84 ft14">Trender och nominella skillnader mellan grupper</P>
<P class="p147 ft17">Finansiell samordning syftar till att stärka sjukskrivningsprocessen, förbättra stödet till de sjukskrivna och därigenom uppnå samhälls- ekonomiska vinster som gagnar individen, staten och sjukvårds- huvudmännen. Samordningen ska bidra till en långsiktig kvalitets- utveckling i hälso- och sjukvården gällande arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro<SPAN class="ft73">7</SPAN>, vilket ska manifesteras i ökad förmåga att bidra till stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen. Vad detta betyder och hur det kan operationaliseras diskuteras under avsnittet <SPAN class="ft38">Stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen </SPAN>nedan.</P>
<P class="p104 ft10">En bakomliggande idé är att det finns ett <SPAN class="ft11">tryck </SPAN>mot ökad sjuk- skrivning bl.a. kopplad till ökad psykisk ohälsa som vården genom bättre resurser, bättre metoder och en utvecklad samverkan med bl.a. arbetsgivare och Försäkringskassan kan bli bättre rustade att stå emot. Detta med över tid ökad stabilitet som följd.<SPAN class="ft29">8 </SPAN>I betänkandet förs ett detaljerat resonemang gällande de mekanismer som utred- ningen uppfattar att det handlar om samt om vilken typ av utveck- ling som är möjligt inom vården.</P>
<P class="p74 ft42">Väsentligt att betona i ett utvärderingssammanhang är dels att sjukfrånvaronivåer kan påverkas av en lång rad olika faktorer på olika strukturella nivåer (samhällsekonomi, arbetsmarknad, migration etc.), dels att landstingens förutsättningar ser väsentligt olika ut (exempelvis kommer ett landsting som tidigare inte arbetat lika</P>
<P class="p845 ft67"><SPAN class="ft31">6</SPAN><SPAN class="ft66">McCarney, R. m.fl. (2007).</SPAN></P>
<P class="p156 ft71"><SPAN class="ft31">7</SPAN><SPAN class="ft74">Uttrycket ”ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro” används genomgående i betänkandet. Utredningen utgår från att det är den stora variationen i sjukfrånvaro som är och har varit ett problem. Uttrycket är avsett att fokusera på de delar av ohälsa som varierar mer än andra, bl.a. psykisk ohälsa och smärtproblematik.</SPAN></P>
<P class="p148 ft33"><SPAN class="ft31">8</SPAN><SPAN class="ft32">Inriktningen mot stabilitet och inte minskning bygger på tanken att det finns en rimlig nivå som om den skulle underskridas kan antyda att försäkringen inte fungerar med avsedd trygg- het och rättssäkerhet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">308</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_309">
<DIV id="p309dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380309x1.jpg/" id="p309img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">aktivt och lika lång tid med sjukskrivningsrelaterade frågor som andra landsting rimligen initialt att lättare lyckas få framgång).</P>
<P class="p136 ft17">Närmast till hands, givet att de faktiska möjligheterna funnits, vore att införa den finansiella samordningen i två steg där vissa landsting fick gå in i samordningen före andra landsting. Fördel- ningen skulle kunna ske via lottning eller via någon form av match- ning. Utvärderingen skulle sedan kunna ske via någon form av <NOBR>”difference-in-difference-ansats”<SPAN class="ft73">9</SPAN></NOBR><SPAN class="ft73"> </SPAN>där utvärderingen skulle baseras på data gällande tillstånd före införande av samordningen och på data gällande samma tillstånd efter införande av samordningen. Metoden skulle förenklat uttryckt gå ut på att justera för nominella skillnader mellan landstingen och på att försöka besvara frågan vilket utfall hade ”den här gruppen landsting” fått om de hade utvecklats lika som ”den här andra gruppen”? Det betyder i vårt exempel att oavsett om stabiliteten i sjukfrånvaro ökat eller minskat i de båda grupperna skulle det med en sådan ansats gå att identifiera skillnader i trend och därmed att skatta om samordningen lett till någon effekt och i sådant fall hur stor.</P>
<P class="p846 ft145">Förutsättningar för stegvist införande med beaktande av konsekvenser för effektutvärdering med kontrollgrupp</P>
<P class="p847 ft10">Vid val av vilken typ av effektutvärdering som kan och bör väljas måste de förutsättningar som gäller för det som ska utvärderas beak- tas. I texten som följer redovisas och diskuteras en rad faktorer som måste beaktas utifrån huruvida ett stegvist införande är möjligt i detta fall. Det handlar om finansiering av den finansiella samord- ningen, om hur val av landsting som ska gå med tidigt eller senare i samordningen kan ske, om under hur lång tid ett sådant utdraget införande kan och bör ske, samt om teknikaliteter kring hur incita- mentskomponenten i den nya formen av finansiell samordning kan organiseras.</P>
<P class="p205 ft33"><SPAN class="ft68">9</SPAN><SPAN class="ft72">Angrist, J. D. och Pischke, </SPAN><NOBR>J.-K.</NOBR> (2015).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">309</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_310">
<DIV id="p310dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380310x1.jpg/" id="p310img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14">Villkor för referenslandsting vid ett stegvist införande</P>
<P class="p420 ft17">En central komponent i finansiell samordning är att den ska bidra till att öka landstingens möjligheter att investera i kompetens och struktur<SPAN class="ft73">10 </SPAN>för att bättre möta utmaningar relaterade till patienters sjukskrivning. Utredningen utgår i sitt förslag från att de medel som tidigare använts för de överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting för att öka kvaliteten i det sjukskrivnings- relaterade arbetet initialt kan disponeras för den nya formen av finansiell samordning.<SPAN class="ft73">11 </SPAN>Utredningens förslag rymmer dessutom en möjlighet till att öka den volym pengar som kan komma landstingen till del via finansiering genom sänkta sjukpenningkostnader för staten. Överenskommelserna om den s.k. sjukskrivningsmiljarden har detaljerat beskrivits i betänkandet och spelar på olika sätt en signifikant roll för och i utredningens förslag. Överenskommelserna utgör en bakgrund, ett tidigare steg, inför det förslag till samordning som presenteras i betänkandet.</P>
<P class="p52 ft17">Med ett eventuellt stegvist införande uppstår frågor om vilka villkor som ska gälla för de landsting som ska gå in i samordningen vid ett senare tillfälle. Frågorna handlar bl.a. om i vilken utsträck- ning, och på vilka grunder, även de landsting som blir referens- landsting ska få stimulansbidrag för fortsatt utveckling av arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro.</P>
<P class="p46 ft14">Fortsatt statlig stimulans för referenslandsting</P>
<P class="p215 ft9">Ur utvärderingsperspektiv bör referenslandstingen ha förutsätt- ningar som i så hög utsträckning som möjligt liknar ”ordinarie behandling”. Om villkoren försämras går det inte att veta i vilken utsträckning uppmätta effekter förklaras av försämringen för refe- renslandstingen och i vilken utsträckning de förklaras av den finansiella samordningen. Om villkoren förbättras uppstår samma osäkerhet.</P>
<P class="p213 ft10">Det mest närliggande eller ”naturliga” finansiella villkoret för referenslandstingen skulle vara att de fortsatt skulle få stimulans-</P>
<P class="p848 ft71"><SPAN class="ft68">10</SPAN><SPAN class="ft74">Utredningen har en bred definition på vilka investeringar det kan handla om. Det kan exempelvis handla om att primärvården kan anställa nya medarbetare.</SPAN></P>
<P class="p849 ft33"><SPAN class="ft68">11</SPAN><SPAN class="ft32">Enligt 14 § sista meningen kommittéförordningen (1998:1474) ska en utredning föreslå finansiering för förslag som innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för bl.a. staten (se även Ds 2000:1).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">310</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_311">
<DIV id="p311dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380311x1.jpg/" id="p311img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">bidrag villkorade som i de tidigare överenskommelserna om sjuk- skrivningsmiljarden. Ett problem med detta är att möjligheterna att isolera effekterna av finansiell samordning då blir mycket små, bl.a. på grund av en stor sannolikhet att medverkande landsting på- verkas/inspireras av de satsningar som vidtas i de landsting som skulle arbeta med stimulansmedel baserade på överenskommelse. Den rent ekonomiska skillnaden mellan den finansiella stimulans som de landsting som går in tidigt respektive senare i samordningen skulle initialt vara obefintlig eller mycket liten.</P>
<P class="p48 ft17">Eftersom utredningen utgår ifrån att nya överenskommelser inte kommer att slutas är alternativet dessutom rent teoretiskt och finns med här i första hand för att klargöra resonemangets logik.<SPAN class="ft73">12</SPAN></P>
<P class="p10 ft9">Ett snarlikt alternativ vore ett upplägg där referenslandstingen får ett ovillkorat bidrag fram till dess att samordningen gäller för samtliga landsting. Det finns många skäl till varför detta inte skulle vara möjligt eller önskvärt. Det skulle bl.a., som tidigare angivits, bli svårt att isolera effekter av finansiell samordning. Utredningen ser dessutom ingen rättsligt hållbar väg att, utan andra grunder än att man är referenslandsting, kunna tilldela landsting ett helt ovillkorat statsbidrag. Om detta ändå vore möjligt skulle det som utredningen bedömer saken ha skapat förutsättningar som gör att poängen med att ha kontrollgrupp i stora delar försvunnit. Skillnaden mellan att vara med och att inte vara med i den finansiella samordningen skulle vara liten, eller obefintlig, och/eller bli mycket svår att värdera och tolka. Referenslandstingens villkor skulle t.ex. kunna uppfattas som mer gynnsamma, vilket kan påverka både motivation hos, och rekry- tering till, gruppen landsting som först går in i samordningen.</P>
<P class="p13 ft14">Referenslandsting helt utan stimulansmedel</P>
<P class="p158 ft42">Ett alternativ skulle kunna vara att de som går in i samordningen i skede två inte tilldelas några stimulansmedel alls. Utöver att utred- ningen inte ser några förutsättningar att vinna acceptans för detta, så skulle det finnas en rad problem med en sådan väg. Ett av dem är hur</P>
<P class="p850 ft67"><SPAN class="ft68">12</SPAN><SPAN class="ft69">Utredningen utgår från att staten och Sveriges Kommuner och Landsting efter den nu- varande överenskommelsen som sträcker sig fram till sista december 2018 inte kommer att sluta några nya överenskommelser. Det betyder, som utredningen uppfattar det, att inget landsting får den typen av stimulansmedel för 2019. Möjligheten för regeringen att tilldela landstingen medel ur detta budgetutrymme reserveras för den finansiella samordning som kan komma igång 2020.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">311</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_312">
<DIV id="p312dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380312x1.jpg/" id="p312img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">man ska kunna bestämma vilka som ska ingå i denna grupp av lands- ting som med stor sannolikhet skulle komma att uppfatta sig som missgynnade.</P>
<P class="p74 ft9">Att staten på detta sätt finansiellt skulle favorisera vissa landsting på bekostnad av andra mot deras vilja är som utredningen tolkat det inte förenligt med de rättsliga principer som gäller och skulle knappast ha några förutsättningar att accepteras av berörda lands- ting. Det skulle dessutom omöjliggöra det hela som vetenskapligt försök. Risken är uppenbar att den relativa försämring som detta i praktiken skulle innebära för referenslandstingen kan skapa ett missnöje som blir svårt eller omöjligt att kontrollera för som en viktig förklaringsfaktor vid värdering av effekter.</P>
<P class="p74 ft17">Utredningen bedömer det vidare inte som försvarbart om den process och den utveckling som landstingen är, och har varit inne i, under mer än tio år, skulle brytas på grund av att vissa landsting i rollen som kontrollgrupp under flera år tvingas stå utanför den satsning på fortsatta investeringar i struktur och kompetens<SPAN class="ft73">13 </SPAN>som samordningen innebär.<SPAN class="ft73">14 </SPAN>För att väsentliga effekter skulle kunna avläsas skulle ett sådant tillstånd behöva fortgå i flera år, vilket ytterligare accentuerar bristen på realism i ett sådant upplägg.</P>
<P class="p76 ft14">Val av landsting</P>
<P class="p110 ft13">Som en konsekvens av det som sägs ovan om villkor för referens- landsting blir frågor om fördelning av landsting till den ena eller andra kategorin ett problem. Givet förutsättningarna finns det, som</P>
<P class="p851 ft89"><SPAN class="ft68">13</SPAN><SPAN class="ft88">Utvecklingen av arbetet relaterat till sjukskrivning i landstinget drivs delvis av investeringar, att man har haft möjlighet att anställa sådan kompetens som behövs. Om inte den möjligheten finns i de landsting som inte initialt är med i samordningen riskerar utvecklingen på området i dessa landsting förlora kraft samtidigt som resultat avlästa i den här situation skulle ha förlorat en avgörande del av sitt vetenskapliga värde. Att försöka tillförsäkra referens- landsting samma finansiella förutsättningar som de landsting som ingår i den finansiella samordningen ”vid sidan om” finns det som utredningen bedömer det inga realistiska former för. Ett sådant upplägg skulle helt eliminera möjligheterna till utvärdering av effekter eftersom de båda grupperna då skulle ha i princip exakt samma förutsättningar. Det skulle då inte finnas någon insats att utvärdera.</SPAN></P>
<P class="p852 ft79"><SPAN class="ft68">14</SPAN><SPAN class="ft108">På flera ställen i betänkandet refereras till den positiva utveckling som miljardensatsningarna bidragit till. Idén bakom finansiell samordning är bidra till att utvecklingen ska ta ytterligare positiva steg och stabiliseras. Utredningens utgångspunkt är att stimulans är bra men att den tidigare formen inte varit optimal. Problemet med att ”avstänga” vissa landsting från fortsatt stimulans är okänd och inte rimlig bl.a. ur ett rättssäkerhets- och rättviseperspektiv.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">312</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_313">
<DIV id="p313dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380313x1.jpg/" id="p313img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">utredningen bedömer saken, inget bra sätt att fördela landsting till tidigt respektive senare inträde i finansiell samordning.</P>
<P class="p361 ft10">En teoretiskt möjlig väg vore att fördelningen baseras på fri- villighet, dvs. att landstingen själva får avgöra om man vill vara med eller inte.<SPAN class="ft29">15 </SPAN>Det finns två problem med detta; dels en risk att ”ingen” alternativt ”alla” vill gå in i samordningen från start, dels, och fram- för allt, att det är negativt ur utvärderingssynpunkt. Det finns en uppenbar risk att det är de landsting som har bäst förutsättningar och motivation som först går med och detta skulle innebära att grupperna inte är jämförbara.</P>
<P class="p10 ft9">Det finns, som utredningen uppfattat det, inget bra exempel på urval av landsting i en situation som liknar den som gäller för den föreslagna finansiella samordningen. Till skillnad från exempelvis frågor om enskilda metoder i myndigheters arbete<SPAN class="ft65">16 </SPAN>så handlar detta bl.a. om förhållanden av betydelse för den rättighetslagstiftning som sjukförsäkringen är och om den kommunala självstyrelsen. Bestäm- melser gällande storlek och villkor för statsbidrag kan inte – som exempelvis metoder i polisens arbete – lämnas till någon enskild myndighet eller organisation att besluta om.</P>
<P class="p46 ft14">Teknikaliteter kring incitamentskomponenten</P>
<P class="p47 ft10">Den föreslagna finansiella samordningen bygger på stimulansbidrag kopplat till utvecklingen av sjukfrånvaro för sjukfall upp till 90 dagar. Detta kommer att succesivt växa fram. År ett finns inget utfall relativt referensfältet att basera bidraget på utan det året föreslår utredningen att det ska lämnas ett bidrag som bygger på befolk- ningens storlek i respektive landsting. Först år två finns ett utfall att relatera statsbidraget till.</P>
<P class="p10 ft13">Samordningen bygger vidare på att det bidrag landstingen får ska vara känt i sådan tid att beloppet kan planeras in i budget för det aktuella verksamhetsåret. Därför föreslås att mätperioden som bestämmer utfallet ska vara tiden från och med april två år före det år som bidraget ska lämnas till och med mars året före det år som</P>
<P class="p853 ft71"><SPAN class="ft68">15</SPAN><SPAN class="ft70">Vid det tidigare refererade </SPAN><NOBR>FINSAM-försöket</NOBR> på <NOBR>1990-talet</NOBR> rekryterades försökslandstingen på dessa grunder.</P>
<P class="p854 ft33"><SPAN class="ft68">16</SPAN><SPAN class="ft72">Ett aktuellt exempel är de tester av användande av </SPAN><NOBR>el-pistoler</NOBR> inom polisen som ska ske i några försöksdistrikt under två års tid.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">313</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_314">
<DIV id="p314dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380314x1.jpg/" id="p314img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p437 ft42">bidraget ska lämnas. En sådan konstruktion innebär att landstingen samordningens andra år får ett statsbidrag baserat på en mätperiod som har en startpunkt som ligger <SPAN class="ft58">innan </SPAN>den finansiella samord- ningen startade.<SPAN class="ft87">17 </SPAN>Det innebär att incitamentskomponenten för detta andra år fortfarande har begränsad styrka. <SPAN class="ft58">Först år tre </SPAN>når incitamentskomponenten full kraft. Detta ser utredningen inte som något problem i sig. Samordningen är tänkt att bidra till lång- siktighet, stabilitet och förutsägbarhet. Det är i förhållande till förut- sättningarna för ett stegvis införande som det skulle bli ett problem. Det sagda innebär att en utvärderingstid för en meningsfull utvär- dering måste vara lång, att de finansiella villkoren för de landsting som inte går med i skede ett blir än mer grannlaga och att risker för att idén bakom den finansiella samordningen går förlorad i ett fokus på tekniska detaljer och spelregler.</P>
<P class="p476 ft14">Tid för stegvist införande</P>
<P class="p149 ft9">En fråga av vikt både för införandet och för en utvärdering är under hur lång tid ett eventuellt stegvist införande kan och bör ske.</P>
<P class="p104 ft10">Ur ett utvärderingsperspektiv är en längre tid att föredra; den finansiella samordningen har då större möjligheter att hinna bli etablerad och landstingen hinner utveckla nya arbetssätt.<SPAN class="ft29">18 </SPAN>De resul- tat som uppmäts blir statistiskt mer tillförlitliga.</P>
<P class="p74 ft9">Ur perspektivet vad är ett bra införande av en finansiell sam- ordning blir svaret det motsatta. En lång tid med stegvist införande kan t.ex. medföra att landstingen mer fokuserar på frågor kring vilka landsting som ska ingå i vilken grupp och på spelregler och detaljer i samband med det stegvisa införandet än på själva arbetet med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Ju mer utsträckt en sådan process är, desto större kan ett sådant oönskat fokus tänkas bli.</P>
<P class="p855 ft71"><SPAN class="ft68">17</SPAN><SPAN class="ft74">Utredningen gör bedömningen att det är angeläget att samordningen kommer på plats så snart det är möjligt. Ett skäl till detta är att inte i onödan tappa tempo i den process landstingen varit, och är, inne i när det gäller investeringar i kompetens och struktur för utveckling av sjukskrivningsrelaterat arbete. För utredningens överväganden gällande statsbidrag under det första året, se avsnitt 6.10.2.</SPAN></P>
<P class="p856 ft33"><SPAN class="ft68">18</SPAN><SPAN class="ft32">I samband med utvärdering av effekter av skolpolitiska reformer hävdas exempelvis att utvärderingstiderna generellt är för korta (se SOU 2013:30).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">314</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_315">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p64 ft14">Slutsats</P>
<P class="p56 ft10">Utredningen ser inga realistiska möjligheter att implementera den finansiella samordningen stegvis, så att vissa landsting skulle om- fattas av samordningen före andra landsting. Skälen är att acceptabla villkor för referenslandsting inte går att definiera och få på plats, att detta omöjliggör acceptabla val av vilka landsting som ska ingå i vilken grupp, samt att det stegvisa införandet av utvärderingsskäl bedöms behöva hålla på under flera år, vilket gör systemet svårt att implementera.</P>
<P class="p45 ft17">Utredningens uppfattning är att en utformning med kontroll- grupp, allt annat lika, normalt är att föredra jämfört med en utform- ning utan kontrollgrupp. Utredningen anser inte att det är möjligt i detta fall. Utredningen gör bedömningen att en före och efter- mätning utan kontrollgrupp är det alternativ som står till buds.</P>
<P class="p55 ft28">Effektutvärdering utan kontrollgrupp</P>
<P class="p70 ft10">I det följande diskuteras förutsättningarna för en effektutvärdering utan kontrollgrupp. Detta görs utifrån förväntade effekter av sam- ordningen.</P>
<P class="p11 ft10">Med ett samlat införande skapas goda förutsättningar att få en kraftfull start med enkla och tydliga spelregler tillsammans med initiala investeringsmedel i samtliga landsting. Detta utan att mer än nödvändigt behöva störa den utveckling som varit igång i mer än ett decennium (se avsnitt 3.1 i betänkandet).</P>
<P class="p10 ft9">Eftersträvad effekt är att hälso- och sjukvårdens arbete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro långsiktigt integreras i landstingens verksamhet. Ett sådant resultat blir både mer möjligt att uppnå och också mer möjligt att fånga valida data om, ifall utvär- deringsperioden är tillräckligt tilltagen. Med ett upplägg utan kon- trollgrupp kan den tiden utan förbehåll anpassas till vetenskapliga överväganden. Det kan röra sig om längder på de tidsserier som jämförs. Det gäller även och bredd och djup i information gällande strategier och arbetssätt landstingen utvecklat, etc.</P>
<P class="p10 ft42">Oavsett hur utfallet i den mer ekonomiskt orienterade effekt- utvärderingen blir, kommer information som svarar på ”varför” eller ”på vilket sätt” eller ”med vilka metoder” att behöva besvaras. Det är via <SPAN class="ft58">förändringar </SPAN>i hur hälso- och sjukvården i samverkan med andra</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">315</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_316">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p209 ft9">aktörer arbetar som avsedda resultat kan förväntas uppnås. Informa- tion om förändringar vad gäller exempelvis satsningar på kompe- tensutveckling, utvecklande av samverkansformer, behandlings- metoder, personaltäthet, kvalitetssäkringsprocesser, ledningsstöd, etc. bör fångas oavsett utvärderingsansats. En fingervisning om vad utredningen ser som angelägna förändringsområden att belysa ges i betänkandets kapitel 7 och i avsnittet <SPAN class="ft30">Två centrala dimensioner </SPAN>nedan.</P>
<P class="p73 ft10">En utvärdering måste kunna göra det troligt att den finansiella samordningen bidragit till uppmätta effekter. Detta oavsett om det handlar om att det är en speciell typ av förändring som bedöms ha haft mest effekt eller om det är många olika typer av förändringar som sammantaget förefaller ha gett resultat.</P>
<P class="p73 ft10">Behovet av att på detta sätt komma närmare en förståelse om hur olika orsakssamband ser ut skulle ha varit lika angeläget även om effektutvärderingen skulle ha baserats på någon form av stegvis införande.</P>
<P class="p76 ft14">Två centrala dimensioner</P>
<P class="p110 ft9">Det är inte utredningens uppgift att i detalj peka ut inriktning eller omfattning på kommande utvärderingar. Det är dock angeläget att minst två huvuddimensioner blir ordentligt genomlysta och analy- serade. Det ena är stabiliteten i kortare sjukfrånvaro och det andra är förändringar i landstingens förutsättningar att möta de utmaningar det handlar om. Förväntningen är att landstingen utifrån de egna förutsättningarna investerar i kompetens, struktur, kunskapsbygg- ande, åtgärder för att integrera frågor relaterade till sjukskrivning i den ordinarie verksamheten etc. En särskild förhoppning är att samordningen kan bidra till förändringar med syfte att ge med- arbetare förutsättningar att tillämpa adekvata kunskaper och principer.</P>
<P class="p75 ft9">Förståelse av de mekanismer som finns med bör även omfatta information om hur professionella och patienter upplevt de föränd- ringar som kan ha ägt rum. Det handlar dels om att förstå vad som gett eventuell effekt men också att fördjupa analyser runt de resultat som uppnåtts. Exempelvis om huruvida satsningarna lett till försäm- ringar respektive förbättringar för andra patientkategorier. Viktigt är också att fånga vilka konsekvenser landstingen uppfattat att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">316</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_317">
<DIV id="p317dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380317x1.jpg/" id="p317img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft12">samordningen haft för den egna organisationen, för medarbetarna och för de arbetssätt som utvecklats.</P>
<P class="p13 ft14">Upplägg</P>
<P class="p80 ft17">Direktiven säger ingenting om vem/vilka som förväntas genomföra den/de effektutvärderingar som kan komma att bli aktuella. Utred- ningen tar heller inte ställning till detta. En utgångspunkt är att flera utvärderare och flera ansatser kan bli aktuella. En annan utgångs- punkt är att forskarsamhället kan förväntas spela en central roll. En tredje utgångspunkt, som utredningen kraftfullt vill betona, är att datainsamlingar inte får vara belastande för landstingen. Ett inslag i den föreslagna samordningen är att landstingen ska kunna arbeta långsiktigt utan att hämmas eller störas av belastande återrapporte- ringskrav.</P>
<P class="p10 ft9">Vissa typer av data är givna i en utvärdering. Det handlar bl.a. om tidsserier över sjukskrivningsfall som är upp till 90 dagar långa för de olika landstingen innan och efter den finansiella samordningen införts (se diskussion om detta i betänkandets kapitel 5). Sådana tidsserier finns tillgängliga utan någon insats från landstingen.</P>
<P class="p45 ft9">En annan typ av data är den som beskriver verksamheten i hälso- och sjukvården i de olika landstingen. Dessa data kan se olika ut. Ett angeläget första steg är därför en inventering av vilka möjligheter som finns att få fram användbar information. Det är vidare angeläget att sådana data planeras och samlas in i god tid <SPAN class="ft30">innan </SPAN>den finansiella samordningen införs. Särskilt angeläget är det när det gäller föränd- rade arbets- och förhållningssätt. Den typen av information, kan representera intermediära påverkanskomponenter och samtidigt ut- göra resultatmått i sig. Här behöver selektivitet iakttas. Risker finns annars för att den avgörande analysen inte blir tillräckligt fokuserad och att landstingen belastas på ett sätt som inte är acceptabelt.</P>
<P class="p48 ft9">En möjlighet som bör övervägas handlar om att i <NOBR>efter-mätningar</NOBR> replikera delar av studier som redan gjorts och som kan fungera som <NOBR>före-mätningar.</NOBR> Ett exempel som kan övervägas är delar av de studier som Karolinska Institutet (KI) i flera omgångar genomfört gällande läkares arbete med, syn på och hantering av sjukskrivningsärenden och förutsättningar för det.<SPAN class="ft65">19 </SPAN>Ett annat är den analys av hur</P>
<P class="p256 ft33"><SPAN class="ft68">19</SPAN><SPAN class="ft72">Alexanderson, K. m.fl. (2018).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">317</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_318">
<DIV id="p318dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380318x1.jpg/" id="p318img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p50 ft9">sjukskrivningsfrågan integrerats i landstingen som Socialstyrelsen och Försäkringskassan gjorde 2015.<SPAN class="ft65">20 </SPAN>Ytterligare ett exempel är de studier av sjukskrivningsmönster som de båda myndigheterna gjort.<SPAN class="ft65">21 </SPAN>Andra exempel är studier från KI där långtidssjukskrivna personer (10 000 respektive 17 500) tillfrågats hur de upplever att de blivit bemötta av personal inom hälso- och sjukvården respektive inom Försäkringskassan i samband med sjukskrivning.<SPAN class="ft65">22 </SPAN>KI har även intervjuat beslutsfattare i samtliga landsting om hur de leder och styr hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjukfrånvaro, vilket har gett data möjliga att använda som en del av en <NOBR>före-mätning.<SPAN class="ft65">23</SPAN></NOBR></P>
<P class="p46 ft14">Referensdata</P>
<P class="p215 ft10">Utvärderingsupplägg syftar till att definiera data som utfallet av en insats kan relatera<SPAN class="ft11">s </SPAN>till. Det mest tydliga exemplet är jämförelser mellan utfall för en kontrollgrupp visavi utfall för en experiment- grupp. Om utvärderingen inte bygger på en design med kontroll- grupp måste ambitionen vara att försöka definiera och använda andra <SPAN class="ft11">referensdata </SPAN>som kan bidra till analys och värdering.</P>
<P class="p214 ft10">Det skulle i det här aktuella fallet kunna handla om data som beskriver sjukfrånvaro i övriga Norden för samma mått på sjuk- frånvaro som utvärderingen baseras på. Ett tillvägagångssätt som med framgång nyttjats för analys av effekter av bl.a. familjepolitik<SPAN class="ft29">24 </SPAN>och arbetsmarknadspolitik.<SPAN class="ft29">25</SPAN></P>
<P class="p213 ft9">Det skulle även kunna handla om att för landsting med lite olika utfall gällande sjukfrånvaro upp till 90 dagar dissekera sjukfrånvaron och dela in den i olika kategorier avseende exempelvis diagnos och/eller vårdform (t.ex. sjukhusvård och primärvård) och/eller typ av klinik. En väg är, som Institutet för arbetsmarknads- och utbild- ningspolitisk utvärdering (IFAU) valde i utvärderingen av den s.k. sjukskrivningsmiljarden,<SPAN class="ft65">26 </SPAN>nämligen att utnyttja landstingens vägval gällande metod- och/eller organisatorisk utveckling. Landsting som</P>
<P class="p372 ft67"><SPAN class="ft68">20</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2015).</SPAN></P>
<P class="p0 ft67"><SPAN class="ft68">21</SPAN><SPAN class="ft69">Socialstyrelsen och Försäkringskassan (2017).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">22</SPAN><SPAN class="ft70">Friberg, E. m.fl. (2014).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">23</SPAN><SPAN class="ft70">Alexanderson, K. m.fl. (2013b).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">24</SPAN><SPAN class="ft70">Björklund, A. (2006).</SPAN></P>
<P class="p0 ft71"><SPAN class="ft68">25</SPAN><SPAN class="ft70">Böckerman, P. m.fl. (2018).</SPAN></P>
<P class="p0 ft33"><SPAN class="ft68">26</SPAN><SPAN class="ft72">Hartman, L. m.fl. (2009).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">318</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_319">
<DIV id="p319dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380319x1.jpg/" id="p319img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft42">använt samordningens möjligheter på ett sätt jämförs med landsting som använt dessa på ett annat sätt. Ytterligare en väg, som bör nyttjas oavsett grunddesign, är att söka fånga data gällande andra tendenser och förändringar som kan ha spelat in och söka värdera utfall avseende finansiell samordning mot bakgrund av detta.<SPAN class="ft87">27</SPAN></P>
<P class="p857 ft14">Stabilitet i inflödet till sjukförsäkringen</P>
<P class="p80 ft9">De effekter man vill uppnå med en viss insats eller en viss förändring är en naturlig utgångspunkt vid val av utvärderingsupplägg.<SPAN class="ft65">28 </SPAN>Den övergripande ambitionen med finansiell samordning är i grunden en positiv utveckling av landstingens förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Den avläsningsbara effekt som efter- strävas är ökad stabilitet och förutsägbarhet vad gäller inflödet till sjukförsäkring.<SPAN class="ft65">29 </SPAN>En bakomliggande tanke är att det finns ett tryck mot ökad sjukskrivning kopplad till bl.a. psykisk ohälsa, som en proaktiv strategi (se avsnittet <SPAN class="ft30">Förslag till effektmått baserat på data gällande sjukskrivningar upp till 90 dagar långa och hur det skulle kunna användas i ett utvärderingsperspektiv </SPAN>nedan) inom vården kan bidra till att skapa förutsättningar för att bättre kunna stå emot, med över tid ökad stabilitet som följd.<SPAN class="ft65">30 </SPAN>I betänkandet förs ett detaljerat resonemang gällande de mekanismer som utredningen uppfattar att det handlar om samt gällande vilken typ av utveckling som är möjlig.</P>
<P class="p45 ft13">Utredningen ger stöd för att landstingens förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro kan uttryckas i form av minst tre delkomponenter som är intimt kopplade till varandra: 1) att sjukskrivningsfrågan blir en mer integrerad del av landstingens verksamhet,<SPAN class="ft101">31 </SPAN>2) att hälso- och sjukvården fortsätter att utveckla</P>
<P class="p858 ft71"><SPAN class="ft68">27</SPAN><SPAN class="ft70">Ett exempel på en ansats i den riktning ger Hägglund, P. och Skogman Thoursie, P. i en rapport till Finanspolitiska rådet (se Hägglund, P. och Skogman Thoursie, P. [2010]).</SPAN></P>
<P class="p496 ft79"><SPAN class="ft68">28</SPAN><SPAN class="ft96">Om man exempelvis vill bestämma den relativa effektivitetsvinsten av ett visst läkemedel, som är extremt dyrt, som har kända biverkningar och som är avsett att användas vid allvarliga sjukdomstillstånd, är kravet på exakthet större än i många andra typer av utvärderingar.</SPAN></P>
<P class="p219 ft71"><SPAN class="ft68">29</SPAN><SPAN class="ft70">Antalet individer som blir sjukskrivna och längden på initial sjukfrånvaro har historiskt visat sig samvariera med antalet långa sjukskrivningar.</SPAN></P>
<P class="p153 ft71"><SPAN class="ft68">30</SPAN><SPAN class="ft70">Inriktningen mot stabilitet och inte minskning bygger på tanken att det finns en rimlig och ”naturlig” nivå som, om den skulle underskridas, kan antyda att försäkringen inte fungerar med avsedd trygghet och rättssäkerhet.</SPAN></P>
<P class="p243 ft67"><SPAN class="ft68">31</SPAN><SPAN class="ft69">I direktiven till utredningen förklaras behovet av en ny form för finansiell samordning med att tidigare satsningar i överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Lands- ting visserligen gett positiva resultat, men att ”sjukskrivningsfrågan inte har blivit en integre- rad del i landstingens verksamhet” (se kommittédirektiv 2017:44, s. 7).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">319</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_320">
<DIV id="p320dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380320x1.jpg/" id="p320img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p50 ft9">relevanta arbetssätt av metodkaraktär och/eller organisatorisk karak- tär samt 3) att vårdens professionella i de vardagliga mötena med hjälpsökande ges adekvata förutsättningar att <SPAN class="ft30">tillämpa </SPAN>relevanta för- säkringsmedicinska principer på ett konsekvent och effektivt sätt.</P>
<P class="p213 ft42">Landstingens förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro kan bl.a. värderas utifrån data rörande sjukfrånvaro över tid<SPAN class="ft87">32 </SPAN>samt data gällande satsningar och utvecklingslinjer som kan vara olika för olika landsting. Det samspel mellan sjukförsäkring och hälso- och sjukvård som finansiell samordning vill bidra till måste, för att leda till ökad stabilitet, rimligen också manifesteras i förändringar i vårdens förutsättningar. Dessa förändringar måste kunna avläsas och användas både som ”egna” resultat, men också som referensdata vid tolkning av samordningens inverkan på sjuk- frånvarons nivå och utveckling. Kan sådana förändringar inte påvisas blir antaganden om att finansiell samordning påverkat sjukfrån- varons utveckling svagare.</P>
<P class="p859 ft17">Det är ju också via den här typen av utveckling som ny kunskap och ny kompetens kumulativt kan erövras. Den form av finansiell samordning som föreslås ger möjligheter för landstingen att anpassa satsningar utifrån de egna förutsättningar vilket i sin tur kan förväntas bidra till att tydligare mejsla ut och bredare förstå sam- spelet mellan de mekanismer som kan vara aktuella.</P>
<P class="p55 ft14">Sjukfrånvaro för sjukfall upp till 90 dagar</P>
<P class="p427 ft10">Data gällande sjukfrånvaro för sjukfall upp till 90 dagar är en bygg- sten i en effektutvärdering. Det är utifrån utvecklingen av sjuk- frånvaro för sjukfall upp till 90 dagar som statsbidrag enligt den föreslagna finansiella samordningen ska lämnas. Detta kan ses som en effekt som sammanfattar resultatet av att vården utvecklar nya metoder och organisatoriska lösningar.</P>
<P class="p213 ft13">Data gällande sjukfall upp till 90 dagar finns tillgänglig när den finansiell samordning införs. En viss inverkan på utvecklingen av sjukfrånvaro bör åtminstone teoretiskt kunna uppträda redan inom exempelvis ett första års engagemang. Men den effekt som efter- strävas är <SPAN class="ft37">inte </SPAN>kontinuerlig sjunkande sjukfrånvaro. Den effekt som</P>
<P class="p860 ft33"><SPAN class="ft68">32</SPAN><SPAN class="ft32">Grunderna för detta diskuteras utförligt i betänkandet. Det handlar om att utredningen utgår från att sjukförsäkring som välfärdsförmån både kan överutnyttjas och administreras på ett för restriktivt sätt.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">320</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_321">
<DIV id="p321dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380321x1.jpg/" id="p321img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p125 ft9">eftersträvas är långsiktig minskande variation i sjukfrånvaron<SPAN class="ft30">. </SPAN>Något som ännu mer konkret uttryckt betyder att sjukfrånvaron över tid ligger inom den ram som de olika landstingens referensfält definierar.</P>
<P class="p505 ft9">Nivån på sjukfrånvaro är en kombination av antalet som blir sjukskrivna och hur långa sjukskrivningarna blir för de som blir sjukskrivna.<SPAN class="ft65">33 </SPAN>Om sjukfrånvaron uttrycks i dagar eller kostnader torde spela mindre roll.<SPAN class="ft65">34 </SPAN>Värdering av stabilitet i landstingens för- måga förutsätter att resultatet kan läsas av i form av tidsserier som kan visa att samordningen lett till, eller inte lett till, avsedd stabilitet. Det betyder dels att samordningen ska ha haft rimlig tid att etablera sig som en aktiv motivator för en sådan påverkan på landstingens arbete, dels att effekten inte bör avläsas innan det antal år som krävs för att en valid tidsserie kan anses vara uppmätt.</P>
<P class="p271 ft9">Det förslag till resultatmått gällande sjukfrånvaro som presen- teras nedan är bara ett exempel på flera möjliga. Utredningen vill betona att det kan finnas en rad andra kompletterande sätt att avläsa effektivitet i sjukskrivningsprocessen. Den samlade sjukfrånvaron upp till 90 dagar i ett landsting kan exempelvis brytas ned i olika typer av analyser. Man skulle exempelvis kunna fånga data om eventuella förändringar i diagnospanoramat för sjukskrivningar upp till 90 dagar, t.ex. i analyser gällande i vilken utsträckning individer blir sjukskrivna inom en viss diagnosgrupp och för hur lång tid.</P>
<P class="p861 ft14">Förslag till effektmått baserat på data gällande sjukskrivningar upp till 90 dagar långa och hur det skulle kunna användas i ett utvärderingsperspektiv</P>
<P class="p379 ft9">Den föreslagna finansiella samordningen ger incitament för lands- tingen att sträva mot att ligga nära eller strax under den nedre gränsen av det landstingsspecifika referensfältet. De landsting som lyckas med det får maximalt finansiellt bidrag. Dessa befinner sig i position väl formerad för att möta ett oförutsett framtida tryck och ändå förmå hålla sig inom referensfältet. Det är en sådan <SPAN class="ft30">proaktivitet</SPAN></P>
<P class="p862 ft71"><SPAN class="ft68">33</SPAN><SPAN class="ft70">Det finns utmaningar både av mät- och analyskaraktär. Exempelvis hur flöden påverkar bl.a. fallängder. Om många blir sjukskrivna kan det leda till genomsnittligt kortare sjukskriv- ningstid än om färre blir det.</SPAN></P>
<P class="p863 ft79"><SPAN class="ft68">34</SPAN><SPAN class="ft96">Det väsentliga är att ett minskat antal sjukskrivna bidrar till den stabilitet som uppmäts. Det kan däremot finnas väsentlig information i analyser av hur eventuell stabilitet uppnåtts som bör fångas och finnas med i de analyser som görs. Ett exempel är data om hur många individer som blir sjukskrivna, hur sjukskrivningstider för olika diagnoser utvecklas etc.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">321</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_322">
<DIV id="p322dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380322x1.jpg/" id="p322img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p191 ft10">som har förutsättningar att skapa långsiktig stabilitet och som är en av de väsentligaste grundtankarna bakom den föreslagna formen av samordning.</P>
<P class="p75 ft9">Ett framgångsrikt proaktivt engagemang kan utifrån detta reso- nemang manifestera sig i att det enskilda landstinget ligger under medellinjen i ”sitt” referensfält och att variationen över tid gällande olika mätpunkter för sjukfrånvaro för sjukskrivningar upp till 90 dagar minskar. Ett effektmått bör omfatta båda dessa komponenter.<SPAN class="ft65">35 </SPAN>Ett medelvärde som understiger medellinjen i referensfältet tillsammans med en liten variation runt det egna medelvärdet kan utifrån redo- visat resonemang tolkas som en hög nivå av förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro. Motsatt skulle en hög andel mätpunkter ovanför medellinjen i referensfältet tillsammans med en hög variation ge ett värde som skulle tolkas som en relativt lägre nivå av förmåga att möta ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro.</P>
<P class="p76 ft14">Konsekvenser på individnivå och risker för bortträngningseffekter</P>
<P class="p196 ft10">Ett syfte med finansiell samordning är att hälso- och sjukvården bättre ska förmå hjälpa människor att förebygga sjukskrivning och att optimera den sjukskrivningstid som krävs för hållbar återgång i arbete.</P>
<P class="p192 ft9">Det är därför önskvärt att utvärdera även individrelaterade data. Andel av dem som tar kontakt med hälso- och sjukvården och som är sjukskrivna mätt vid olika tidpunkter efter besöket är ett exempel. Ett sådant mått skulle kunna bidra till att fånga <SPAN class="ft30">hållbarheten </SPAN>i den hjälp en individ får. Individer som får insatser och/eller bedömningar med en hög grad av ändamålsenlighet borde i lägre grad än individer som får insatser och/eller bedömningar med lägre grad av ändamåls- enlighet återfinnas som sjukskrivna vid senare mättillfällen.</P>
<P class="p479 ft10">Det finns metodologiska utmaningar.<SPAN class="ft29">36 </SPAN>Utredningen vill dock betona att de viktigaste effekterna i slutändan handlar om vilka konsekvenser samordningen får för individer som söker hjälp i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p864 ft79"><SPAN class="ft68">35</SPAN><SPAN class="ft108">Ett sådant mått skulle kunna konstrueras utifrån a) ett landstings medelvärde för en viss tid jämfört med dess medellinje i referensfältet och b) variansen kring det egna medelvärdet.</SPAN></P>
<P class="p517 ft33"><SPAN class="ft68">36</SPAN><SPAN class="ft32">En utmaning är tillförlitliga data rörande besök i primärvården som kan matchas mot För- säkringskassans register.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">322</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_323">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">Det perspektivet är relevant när det gäller risker för bortträng- ning. Det finns en risk att vården som pekar ut en speciell ålders- grupp (människor i arbetskraften), ”tränger undan” andra insatser eller andra patientgrupper. Prioriteringar i hälso- och sjukvården ska i första hand ske på grundval av hälso- och sjukvårdslagens anvisning om att den som har det allvarligaste tillståndet ska hanteras först (en utförligare diskussion om detta återfinns i avsnitt 4.3 i betänkandet).</P>
<P class="p167 ft10">Oavsett detta är det mycket angeläget att tidigt fånga information som kan användas för att värdera om finansiell samordning visar tendenser till att gynna vissa patienter på bekostnad av andra. Om sådana <SPAN class="ft11">tendenser </SPAN>kan spåras är det angeläget att staten vidtar de åt- gärder för att korrigera detta.</P>
<P class="p10 ft9">Det betyder att det för just den här eventuella oönskade effekten inte går att utgå från samma väl tilltagna utvärderingstid som kan gälla för utvärdering av övriga effekter. Utredningens uppfattning är att temat kan ingå som ett moment i en mer omfattande före- mätning som måste ske innan samordningen implementeras, men att viss information som kan ge indikationer på tendenser i oönskad riktning följs upp och värderas redan efter något år. Temat kan med fördel även finnas med i den/de större <NOBR>efter-mätningsomgång/-om-</NOBR> gångar som upplägget för den samlade effektutvärderingen anger.</P>
<P class="p46 ft14"><NOBR>Pilot-/försöksinförande</NOBR></P>
<P class="p118 ft9">En tanke som förts fram av vissa aktörer är att det skulle vara önskvärt med ett begränsat pilotförsök som skulle kunna utvärderas innan samordningen införs i full skala. Argumenten för en pilot kan antas skilja sig en del från de argumenten för ett stegvist införande.</P>
<P class="p44 ft10">Stegvist införande har vetenskaplig kvalitet och precision i fokus, medan ett pilotförsök kan antas mer handla om att i tid upptäcka oväntade och oönskade negativa konsekvenser.</P>
<P class="p167 ft10">Utredningens argument emot ett pilotförsök är i stora delar desamma som argumenten emot ett stegvist införande. Det handlar om frågor som rör villkor för referenslandsting, val av ”experiment- landsting” samt tidsutdräkt för en meningsfull utvärdering (se avsnitten under rubriken <SPAN class="ft11">Förutsättningar för stegvist införande med beaktande av konsekvenser för effektutvärdering med kontrollgrupp </SPAN>i denna bilaga).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">323</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_324">
<DIV id="p324dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380324x1.jpg/" id="p324img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p262 ft10">Utredningens uppfattning är att oönskade konsekvenser kan upptäckas även utan en pilot. Bortträngningseffekter är särskilt angeläget att tidigt snabbt kunna korrigera. Även om mer djup- gående analyser av sådana effekter kan antas vara komplexa och ställa höga krav på data, så bedömer utredningen det vara möjligt att via rimliga stickprovsbaserade undersökningar få indikatorer på hur samordningen fungerar i det avseendet.</P>
<P class="p84 ft14">Krav på tillförlitlighet i den uppmätta effekten</P>
<P class="p147 ft17">Valet av utvärderingsdesign handlar bl.a. om praktiska förutsätt- ningar.<SPAN class="ft73">37 </SPAN>En central faktor är i vilken grad de uppmätta effekterna mäter det man vill mäta (validitet) och i vilken grad av precision (reliabilitet) man kan uttala sig om effekten. Validitet kan exempel- vis handla om hur nära man lyckats efterlikna ett randomiserat försök och därmed hur väl man mäter den verkliga effekten av insatsen. Precision i sin tur kan handla om hur många deltagare som ingår i utvärderingen, där ett större urval ger bättre precision.</P>
<P class="p74 ft10">Valet av utvärderingsdesign handlar bl.a. om praktiska förut- sättningar. En central faktor är i vilken grad effekterna måste vara säkerställda och med vilken grad av precision man måste kunna uttala sig om resultatet. Slutsatsen beror bl.a. på hur viktigt det är att göra en korrekt bedömning och hur riskabelt det är att göra en felaktig bedömning. Utredningen anser att det är viktigt att peka på att det handlar om att gradera tillförlitligheten i de bedömningar och uppskattningar som kan göras. Det finns alltid – nästan oavsett design – en viss grad av osäkerhet.<SPAN class="ft29">38 </SPAN>Det handlar om vilken nivå av osäkerhet man kan acceptera i det enskilda fallet.</P>
<P class="p441 ft67"><SPAN class="ft68">37</SPAN><SPAN class="ft69">Ekonomistyrningsverket (2006).</SPAN></P>
<P class="p157 ft79"><SPAN class="ft68">38</SPAN><SPAN class="ft108">Det finns alltid, oavsett metod och design, en osäkerhet och ofta bygger de metoder som används på antaganden som går att problematisera. Exempelvis, när Riksrevisionen utvär- derade effekter av arbetspraktik användes en metod som går under beteckningen ”Propensity Score Matching” (se Riksrevisionen [2010]). Ett annat exempel är när IFAU utvärderade rehabiliteringskedjans effekter på sjukskrivningstider. Man utnyttjade då det faktum att de nya reglerna som infördes den 1 juli 2008 endast omfattade nya sjukfall samtidigt som det fanns äldre fall som behandlades enligt tidigare regler och därför kunde ingå som kontroll- grupp. Det fanns dock inga som helst formella hinder för Försäkringskassans handläggare mot att tillämpa de nya tidsgränserna även på de ”gamla” fallen. (Se Hägglund, P. [2010].) Syftet med dessa två exempel är att visa även mycket välgjord forskning omfattar en viss osäkerhet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">324</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_325">
<DIV id="p325dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380325x1.jpg/" id="p325img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p222 ft9">Om det t.ex. handlar om att bestämma effekten av ett nytt vaccin är kravet på tillförlitlighet stort, och potentiellt negativa konsekven- ser av felbedömningar är omfattande. För en satsning av det slag som det gäller här är måste både kraven på säkerhet och riskerna anses vara mindre. Om uppmätta effekter något under- eller överskattas torde vara av begränsad betydelse,<SPAN class="ft65">39 </SPAN>samtidigt som de potentiellt negativa konsekvenserna också måste anses vara begränsade.<SPAN class="ft65">40</SPAN></P>
<P class="p48 ft17">Ur samhällets perspektiv är den största risken att statsbidrag utgår till landsting utan att det är säkerställt att landstingen via det egna utvecklingsarbetet bidragit till hela den positiva utveckling som ligger till grund för statsbidraget. Det måste, som utredningen ser det, betraktas som en acceptabel risk. En motsatt – teoretisk och osannolik – risk är att ett framgångsrikt arbete i landstingen inte avtecknar sig i stabilitet i sjukfrånvaron. Om detta skulle vara fallet måste det, som utredningen ser det, vara rimligt att komma till slutsatsen att samordningen inte uppnått avsedda effekter.</P>
<P class="p11 ft10">Om den finansiella samordningen bidrar till ökad sjukfrånvaro är detta ett misslyckande för reformen, men en sådan effekt skulle knappast undgå upptäckt i en utvärdering.</P>
<P class="p55 ft28">Sammanfattande kommentar</P>
<P class="p534 ft9">Utredningen har haft anledning att fördjupa sig i överväganden och reflektioner kring frågor som rör förutsättningar för utvärdering av effekter av statliga satsningar av det slag som förslaget om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen ut- gör. Det finns utifrån den fördjupningen anledning att poängtera dels vikten av att effektutvärderingar av hög kvalitet genomförs, dels att begränsande förutsättningar för att kunna göra detta i form av <NOBR>kvasi-experimentella</NOBR> studiedesigner mer behöver uppmärksammas.</P>
<P class="p212 ft42">Den föreslagna finansiella samordningen bygger på ett samspel mellan tre samtidiga komponenter; stöd för investeringar i struktur</P>
<P class="p865 ft71"><SPAN class="ft68">39</SPAN><SPAN class="ft70">Det är dock angeläget att effektens riktning kan mätas och att graden av sannolikhet för detta kan uppskattas.</SPAN></P>
<P class="p153 ft67"><SPAN class="ft68">40</SPAN><SPAN class="ft69">Om landstingen investerar i struktur och kompetens, om sjukskrivningsrelaterade frågor integreras tydligare i landstingens verksamhet samt om variationen i inflödet i sjukförsäk- ringen tydligt minskar så bör ur ett samhällsperspektiv en viss osäkerhet gällande exakt hur mycket den finansiella samordningen bidragit till detta kunna accepteras. Detta gäller dock i mindre utsträckning frågor om </SPAN><SPAN class="ft100">hur </SPAN>och <SPAN class="ft100">med vilka konsekvenser för individer </SPAN>som resultatet uppnåtts.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">325</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_326">
<DIV id="p326dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380326x1.jpg/" id="p326img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 2</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p344 ft17">och kompetens, stimulans för landstingens engagemang för utveck- ling på området samt incitament för att skapa förutsättningar för att vårdens anställda i mötet med patienter på ett bra sätt ska kunna ge stöd och hjälp. Att få ihop dessa komponenter i en design där vissa landsting är med och andra står utanför låter sig, som utredningen bedömer saken, inte göras.</P>
<P class="p140 ft17">Grundläggande för val av utvärderingsdesign måste själva åtgär- dens karaktär och förutsättningar vara.<SPAN class="ft73">41 </SPAN>Vid värdering av de utvär- deringsformer som är möjliga måste uppfattningar om krav på <SPAN class="ft38">till- förlitlighet </SPAN>i skattningar av effektstorlek tillsammans med <SPAN class="ft38">risker </SPAN>förknippade med att beslut fattas på grundval av mindre precisa skattningar av effekter vägas in.<SPAN class="ft73">42 </SPAN>Ett sådant, i grunden pragmatiskt, synsätt behöver inte stå i motsättning till mer renodlat akademiska perspektiv, men i de sammanvägningar som måste göras kan dock, som utredningen ser saken, inte motiv rörande utvärdering be- stämma en reforms innehåll, genomförbarhet och potentiella sam- hällsvärde.</P>
<P class="p346 ft10">Utredningen föreslår därför ett fullskaligt införande vid en tid- punkt i hela landet. Utredningen föreslår dock att ingen möda sparas vad gäller att utvärdera samordningen med så hög vetenskaplig kvalitet som det är möjligt.</P>
<P class="p140 ft9">Det faktum att landstingen i grunden är olika, tillsammans med att den finansiella samordningen tillåter lokalt anpassad utveckling och lokalt anpassade satsningar, borde kunna utnyttjas i ett utvärde- ringssammanhang. En helt central utvärderingsfråga borde rimligen handla om vilket arbetssätt som ger bäst resultat. Flera av de efter- strävade effekterna har långsiktighet som avgörande kvalitet. Att frågor kring hälso- och sjukvårdens arbete med ohälsa relaterad till variation i sjukfrånvaro ska vara långsiktiga och väl integrerade i landstingens arbete kan exempelvis avteckna sig i de prioriteringar och överväganden som landstingen återkommande gör under loppet av ett antal år, inte bara vid något enstaka tillfälle. Den utveckling av strategier och metoder för vård och behandling som samordningen syftar till att stimulera sker i form av uthålliga processer. Praktiska</P>
<P class="p866 ft71"><SPAN class="ft68">41</SPAN><SPAN class="ft74">Man skulle t.ex. knappast ha kunnat införa högertrafik i vissa delar av landet men inte i andra, medan man utan problem kan prova att låta polisen använda elpistol i vissa områden men inte i andra under en försöksperiod (se t.ex. Ekmark, K. [2018]). Möjliga utvärderingsdesigner ser uppenbart helt annorlunda ut för dessa båda exempel.</SPAN></P>
<P class="p867 ft33"><SPAN class="ft68">42</SPAN><SPAN class="ft32">Detta är något som Ekonomistyrningsverket betonar i Ekonomistyrningsverket (2006). Man exemplifierar med att den medicinska sektorn karaktäriseras av att man måste kunna uttala sig om de uppmätta effekterna med stor säkerhet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">326</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_327">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 2</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p270 ft10">förhållanden, finansiella förutsättningar och vetenskapliga land- vinningar bestämmer tidplanen. Uppenbart är det en stor vetenskap- lig styrka om den tid som är nödvändig kan förflyta innan skarpa värderingar av effekterna görs.</P>
<P class="p505 ft17">Detsamma kan <SPAN class="ft38">inte </SPAN>gälla frågor om oönskade konsekvenser. Sådana måste snabbare upptäckas. Ett exempel på en sådan oönskad konsekvens är om resultat gällande sjukfrånvaro uppnås till priset av att vissa patientkategorier felaktigt nedprioriteras. Indikationer eller tendenser i den riktningen måste snabbt kunna avläsas och vid behov ligga till grund för korrigeringar.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">327</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_328">
</DIV>
<DIV id="page_329">
<DIV id="id_1">
<P class="p816 ft22">Bilaga 3</P>
<P class="p868 ft99">Teknisk beskrivning av beräkningar kopplade till referensfält</P>
<P class="p869 ft9">Den här bilagan är en sammanställning av utredningens förslag till hur olika beräkningar som är kopplade till referensfältet i den finan- siella samordningen bör göras. Det handlar om fastställande av refe- rensfält, justeringen av referensfälten samt hur statsbidraget för de enskilda landstingen ska beräknas. I bilagan presenteras också figurer för varje landstings beräknade referensfält vid införandet av den finansiella samordningen i förhållande till den historiska utveck- lingen av statens utgift för sjukpenning i det landstinget. Det förs även ett resonemang kring utgångspunkten för fastställande av nya referensfält efter införandet av den finansiella samordningen.</P>
<P class="p870 ft10">Syftet med bilagan är att förtydliga hur dessa beräkningar bör göras samt vara ett stöd till såväl de som handlägger den finansiella samordningen (Försäkringskassan och regeringen) som till lands- tingen.</P>
<P class="p844 ft10">Bilagan inleds med att beskriva vissa ord och uttryck som används i bilagan samt information om den statistik som ligger till grund för beräkningarna.</P>
<P class="p820 ft28">Definitioner av vissa ord och uttryck</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t27">
<TR>
<TD class="tr0 td103"><P class="p18 ft12">Statens utgift för</P></TD>
<TD class="tr0 td104"><P class="p18 ft26">Det belopp som staten har betalat ut i</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td103"><P class="p18 ft12">sjukpenning</P></TD>
<TD class="tr4 td104"><P class="p18 ft12">form av sjukpenning för folkbokförda</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td104"><P class="p18 ft12">personer i ett landsting för de första</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td104"><P class="p18 ft12">89 dagarna i en sjukperiod. Exklusive</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td104"><P class="p18 ft12">statlig ålderspensionsavgift.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td103"><P class="p18 ft12">Resultatperiod</P></TD>
<TD class="tr10 td104"><P class="p18 ft12">Den tolvmånadersperiod för vilken</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td104"><P class="p18 ft12">statens utgift för sjukpenning ligger till</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">329</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_330">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft22">Bilaga 3<SPAN style="padding-left:376px;">SOU 2018:80</SPAN></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t28">
<TR>
<TD class="tr0 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr0 td105"><P class="p18 ft12">grund för statsbidrag ett visst år. En</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft15">resultatperiod är perioden den 1 april år</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">t till och med den 31 mars år t+1.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td103"><P class="p18 ft12">Referensfält</P></TD>
<TD class="tr5 td105"><P class="p18 ft12">Ett för varje landsting angivet område</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">som avser statens utgift för sjukpen-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft15">ning på årsbasis. Referensfältets gränser</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">utgörs av en högsta och en lägsta</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">beloppsnivå.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td103"><P class="p18 ft12">Nettodag med ut-</P></TD>
<TD class="tr10 td105"><P class="p18 ft12">Antalet dagar med utbetald sjukpen-</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft12">betald sjukpenning</P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">ning, där dagar med partiell ersättning</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft15">omräknas till hela dagar, t.ex. två dagar</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">med halv ersättning blir en nettodag.</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td103"><P class="p18 ft12">Medelersättning</P></TD>
<TD class="tr10 td105"><P class="p18 ft12">Statens utgift för sjukpenning delat</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">med antalet nettodagar med utbetald</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td103"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td105"><P class="p18 ft12">sjukpenning.</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p76 ft28">Grundläggande statistik för beräkning av referensfält</P>
<P class="p871 ft10">För att kunna beräkna referensfältet behövs uppgifter om antal netto- dagar, återvändarkvot, medelersättning per nettodag samt befolk- ningen <NOBR>16–64</NOBR> år.</P>
<P class="p76 ft14">Nettodagar</P>
<P class="p147 ft9">Vad gäller nettodagar är det antalet nettodagar med utbetald sjuk- penning, för sjukfall dag <NOBR>1–89,</NOBR> per län under perioden januari 2008 – december 2018 som ligger till grund för beräkningarna. Stati- stiken hämtas från den officiella statistiken som kommer från För- säkringskassan och finns tillgänglig per län på månadsbasis. Netto- dagarna summeras för de närmast föregående tolv månaderna för att få fram helårsutfall. Utifrån detta skapas en tidsserie med rullande tolvmånaderssummering av antalet nettodagar för perioden decem- ber 2008 till och med december 2018 för varje landsting.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">330</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_331">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p64 ft14">Återvändarkvot</P>
<P class="p47 ft10">Återvändarkvoten används för att korrigera antalet nettodagar för borttagandet av den bortre tidsgränsen i sjukförsäkringen (se av- snitt 6.3.2 i betänkandet) och därmed få en tidsserie av antal netto- dagar som är konsistent med det gällande regelverket.</P>
<P class="p10 ft17">Som underlag för att beräkna återvändarkvoten används antalet pågående fall med sjukpenning, för sjukfall dag <NOBR>1–89,</NOBR> respektive anta- let återvändare för riket under perioden januari 2008 – december 2018. Antalet pågående fall samt återvändare summeras på samma sätt som antalet nettodagar, med skillnaden att detta enbart görs på riksnivå. Anledningen att denna uppgift endast presenteras på riksnivå är för att undvika röjanderisk då antalet återvändare i enskilda län under vissa månader är få. Genom att detta görs för riket i stället för i fråga om varje enskilt landsting blir det inte en exakt beräkning utan en uppskattning.</P>
<P class="p71 ft10">Återvändarkvoten beräknas genom att dividera antalet pågående fall <SPAN class="ft11">utan </SPAN>återvändare med antalet pågående fall <SPAN class="ft11">med </SPAN>återvändare. Denna kvot multipliceras sedan med antalet nettodagar för att få en tidsserie över antalet nettodagar exklusive återvändare. Det är sedan denna tidsserie över antalet nettodagar som används vid beräkningen av referensfälten.</P>
<P class="p46 ft14">Medelersättning</P>
<P class="p109 ft10">Medelersättningen per nettodag för en årsperiod tas fram genom att sjukpenningutgiften under årsperioden divideras med antalet netto- dagar med utbetald sjukpenning under samma period. För beräk- ningen av referensfälten används medelersättningen per nettodag med utbetald sjukpenning, för sjukfall dag <NOBR>1–89,</NOBR> i riket samt för respektive landsting.</P>
<P class="p71 ft10">Medelersättningen för 2018 i respektive landsting används för att beräkna statens utgift för sjukpenning vid införandet av den finan- siella samordningen. Detta görs genom att tidsserien för antalet nettodagar (korrigerat för återvändare) multipliceras med medel- ersättningen. Medelersättningen för riket används åren som följer efter 2018 vid justeringen av referensfälten.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">331</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_332">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p97 ft14">Befolkning <NOBR>16–64</NOBR> år</P>
<P class="p872 ft42">Storleken på befolkningen i åldern <NOBR>16–64</NOBR> år används dels vid beräk- ningen för de fastställda referensfälten i respektive landsting då det är befolkningsstorleken som avgör den initiala fördelningen av stats- bidraget, dels vid justeringen av referensfälten efter införandet av den finansiella samordningen. För detta används befolkningen i åldern <NOBR>16–64</NOBR> år, för riket samt för respektive landsting den 31 december. Det som avses är personer som är folkbokförda i landet respektive ett landsting. För beräkning av statsbidrag för 2020 används dock befolkningsuppgiften per den 1 november 2019. Anledningen till att datumet detta år skiljer sig från de övriga är att det är den senaste uppgiften som är möjlig att använda vid beräkningen av statsbidraget för det året.</P>
<P class="p220 ft14">Andra fastställda förutsättningar för beräkningarna</P>
<P class="p85 ft12">Ytterligare ett par uppgifter är nödvändiga för att kunna fastställa och justera referensfälten samt beräkna statsbidragets storlek.</P>
<P class="p86 ft10">En är att andelen med vilken statsbidragets storlek påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning inom referensfältet är 50 pro- cent (se avsnitt 6.3.1 i betänkandet).</P>
<P class="p73 ft10">En annan är utredningens förslag att statsbidraget storlek vid in- förandet av den finansiella samordningen, om alla landsting ligger i mitten av referensfältet, ska uppgå till en miljard kronor. Detta leder också fram till att det maximala statsbidraget ska uppgå till två mil- jarder kronor vid införandet.</P>
<P class="p75 ft9">Vid tidpunkten för beräkningarna i den finansiella samordningen kommer alla uppgifter att vara kända och inte baseras på någon prog- nos. För de beräkningarna som presenteras nedan har detta inte varit möjligt vilket innebär att det förekommer vissa prognosinslag. Vad gäller antalet nettodagar finns det utfall till och med augusti 2018. I beräkningarna antas antalet nettodagar vara oförändrat därefter fram till och med december 2018. Medelersättningen beräknas genom att använda utfallet för 2017 för respektive landsting och räkna upp det med Försäkringskassans prognos över förändringen i medel- ersättning för riket. Vad gäller befolkningen används utfallet per den 31 december 2017 för respektive landsting, med en uppräkning av</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">332</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_333">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p88 ft12">Statistiska centralbyråns prognos över förändringen i befolkningen <NOBR>16–64</NOBR> år i riket.</P>
<P class="p13 ft28">Fastställande av referensfält</P>
<P class="p186 ft14">Beräkning av mittpunkt</P>
<P class="p80 ft9">För att beräkna referensfälten ska mittpunkten av referensfältet för respektive län först bestämmas. Utgångspunkten är att mittpunkten ska bestämmas utifrån respektive landstings utgift för sjukpenning under perioden 1 januari 2018 – 31 december 2018. Nivån på mitt- punkten får dock inte avvika med mer än +/- 10 procent från den genomsnittliga nivån på respektive landstings utgift för sjukpenning under perioden december 2008 – december 2018 (se avsnitt 6.3.3 i betänkandet). Genomsnittet beräknas utifrån rullande tolvmånaders- summering. Beräkningen görs utifrån antalet nettodagar korrigerat för återvändare och medelersättningen i respektive landsting för 2018.</P>
<P class="p10 ft10">Statens utgift för sjukpenning för respektive landsting för perio- den 1 januari 2018 – 31 december beräknas enligt följande:</P>
<P class="p873 ft146">���2018</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t29">
<TR>
<TD class="tr18 td14"><P class="p18 ft148">�<SPAN class="ft147">�</SPAN></P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr7 td2"><P class="p185 ft149">2018</P></TD>
<TD class="tr18 td106"><P class="p29 ft150">= ∑</P></TD>
<TD class="tr18 td107"><P class="p18 ft152"><SPAN class="ft151">(��</SPAN>�,� <SPAN class="ft151">∗ ��</SPAN>�,2018<SPAN class="ft151">)</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td14"><P class="p18 ft153"> </P></TD>
<TD class="tr24 td106"><P class="p18 ft153"> </P></TD>
<TD class="tr24 td107"><P class="p18 ft153"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p874 ft146">�=����2018</P>
<P class="p238 ft12">där</P>
<P class="p186 ft12"><SPAN class="ft154">�</SPAN><SPAN class="ft155">�</SPAN><SPAN class="ft156">2018 </SPAN>= statens utgift för sjukpenning för landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>år 2018</P>
<P class="p875 ft12"><SPAN class="ft157">��</SPAN><SPAN class="ft158">�</SPAN><SPAN class="ft159">� </SPAN>= antal nettodagar med sjukpenning, dag <NOBR>1–89,</NOBR> för landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>månad <SPAN class="ft43">m</SPAN>, korrigerad för återvändare</P>
<P class="p106 ft12"><SPAN class="ft160">��</SPAN><SPAN class="ft161">�</SPAN><SPAN class="ft162">� </SPAN>= medelersättning per nettodag, dag <NOBR>1–89,</NOBR> för landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>år <SPAN class="ft43">t</SPAN></P>
<P class="p876 ft10">Genomsnittet för statens utgift för sjukpenning i respektive lands- ting under perioden december 2008 – december 2018 beräknas enligt följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t30">
<TR>
<TD class="tr16 td14"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td1"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td32"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr16 td79"><P class="p877 ft164">��� 2018</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr25 td14"><P class="p18 ft166">�<SPAN class="ft165">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td32"><P class="p19 ft167">= [</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td108"><P class="p878 ft169">∑ (��<SPAN class="ft168">�,� </SPAN>∗ ��<SPAN class="ft168">�,2018</SPAN>)] / (</P></TD>
<TD class="tr3 td109"><P class="p19 ft167">121</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr25 td110"><P class="p19 ft167">)</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td1"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td111"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td14"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td1"><P class="p18 ft172">�����</P></TD>
<TD class="tr27 td32"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr27 td112"><P class="p879 ft173">12</P></TD>
<TD class="tr27 td110"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr29 td14"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD class="tr29 td32"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD class="tr29 td108"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD class="tr29 td111"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD class="tr29 td110"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td14"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td1"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr2 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr2 td79"><P class="p877 ft175">�=���2008</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">333</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_334">
<DIV id="p334dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380334x1.jpg/" id="p334img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p146 ft12">där</P>
<P class="p110 ft15"><SPAN class="ft176">�</SPAN><SPAN class="ft177">�</SPAN><SPAN class="ft178">����� </SPAN>= genomsnittlig årlig utgift för statens utgift för sjukpenning, dag <NOBR>1–89,</NOBR> i landsting <SPAN class="ft179">i </SPAN>under perioden december 2008 – december 2018.</P>
<P class="p553 ft12">Utgångspunkten för mittvärdet betecknas nedan <SPAN class="ft154">�</SPAN><SPAN class="ft155">�</SPAN><SPAN class="ft156">�</SPAN>.</P>
<P class="p880 ft12">Om <SPAN class="ft160">�</SPAN><SPAN class="ft161">�</SPAN><SPAN class="ft162">2018 </SPAN>ligger inom intervallet</P>
<P class="p880 ft183">0,9 ∗ �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">����� </SPAN>≤ �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">2018 </SPAN>≤ 1,1 ∗ �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">����� </SPAN><SPAN class="ft182">gäller att </SPAN>�<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">� </SPAN>= �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">2018</SPAN></P>
<P class="p553 ft183"><SPAN class="ft182">Om </SPAN>�<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">2018 </SPAN>< 0,9 ∗ �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">����� </SPAN><SPAN class="ft182">gäller att </SPAN>�<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">� </SPAN>= 0,9 ∗ �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">�����</SPAN></P>
<P class="p553 ft183"><SPAN class="ft182">Om </SPAN>�<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">2018 </SPAN>> 1,1 ∗ �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">����� </SPAN><SPAN class="ft182">gäller att </SPAN>�<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">� </SPAN>= 1,1 ∗ �<SPAN class="ft180">�</SPAN><SPAN class="ft181">�����</SPAN></P>
<P class="p872 ft9">Efter att utgångspunkten för mittvärdet beräknats görs en extra uppräkning med ökningstakten vad gäller medelersättning och befolk- ning i varje landsting mellan åren 2017 och 2018. Detta för att göra en engångskompensering för den tidsförskjutning som finns mellan att bestämmandet av referensfälten och statsbidraget beräknas. Detta ger mittvärdet för resultatperioden april 2019 – mars 2020, nedan</P>
<P class="p151 ft181"><SPAN class="ft182">betecknad som </SPAN><SPAN class="ft183">�</SPAN><SPAN class="ft180">�</SPAN>����� 2019−����� 2020<SPAN class="ft182">:</SPAN></P>
<P class="p881 ft188"><SPAN class="ft160">�</SPAN><SPAN class="ft184">= � ∗ </SPAN><SPAN class="ft185">��</SPAN><SPAN class="ft186">�</SPAN>2018 <SPAN class="ft187">∗ </SPAN><SPAN class="ft185">��</SPAN><SPAN class="ft186">�</SPAN>2018</P>
<P class="p882 ft192"><SPAN class="ft189">�</SPAN>����� 2019−����� 2020 <SPAN class="ft189">�</SPAN>� <SPAN class="ft190">��</SPAN><SPAN class="ft191">�2017 </SPAN><SPAN class="ft190">��</SPAN><SPAN class="ft191">�2017</SPAN></P>
<P class="p253 ft12">där</P>
<P class="p122 ft12"><SPAN class="ft160">��</SPAN><SPAN class="ft161">�</SPAN><SPAN class="ft162">� </SPAN>= medelersättning per nettodag, dag <NOBR>1–89,</NOBR> för landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>år <SPAN class="ft43">t</SPAN></P>
<P class="p880 ft12"><SPAN class="ft154">��</SPAN><SPAN class="ft155">�</SPAN><SPAN class="ft156">� </SPAN>= befolkningen <NOBR>16–64</NOBR> år i landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>december år <SPAN class="ft43">t</SPAN></P>
<P class="p146 ft14">Beräkning av övre och nedre gränsen i landstingens referensfält</P>
<P class="p110 ft42">För att beräkna den övre respektive den nedre gränsen i landstingens referensfält behövs information om landstingets andel av befolk- ningen och det totala statsbidraget för riket vid mitten av referens- fältet (TSB nedan). Statsbidraget vid mitten av referensfältet för</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">334</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_335">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft17">riket är bestämt till en miljard kronor vid fastställandet av referens- fälten (se avsnitt 6.3.2 i betänkandet). Därutöver behövs informa- tion om med vilken andel statsbidraget ska påverkas av nivån på statens utgift för sjukpenning. Utredningens förslag är att andelen ska sättas till 50 procent (se avsnitt 6.3.1 i betänkandet). Den nedre och övre gränsen sätts symmetriskt utifrån mittvärdet.</P>
<P class="p115 ft10">Den övre gränsen i referensfältet för varje landsting <SPAN class="ft11">i </SPAN>beräknas enligt följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t31">
<TR>
<TD class="tr21 td113"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td71"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td52"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td91"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td114"><P class="p879 ft167">��<SPAN class="ft193">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr21 td115"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td116"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr30 td113"><P class="p18 ft195">��<SPAN class="ft194">�</SPAN></P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td71"><P class="p18 ft197">= �<SPAN class="ft196">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr31 td52"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td91"><P class="p19 ft195">+ [</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr26 td117"><P class="p169 ft198">2018</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td116"><P class="p29 ft195">∗ ���⁄��]</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td52"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr32 td114"><P class="p883 ft200"><SPAN class="ft199">∑</SPAN>�=1</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr32 td115"><P class="p884 ft202">��<SPAN class="ft201">�</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr32 td113"><P class="p885 ft200">�����2019−�����2020</P></TD>
<TD class="tr26 td71"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr32 td52"><P class="p18 ft200">�����2019−�����2020</P></TD>
<TD class="tr26 td91"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr26 td116"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td71"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td91"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td114"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td115"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td116"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td113"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td71"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td52"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td91"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td114"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td115"><P class="p35 ft203">2018</P></TD>
<TD class="tr20 td116"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p850 ft10">och den nedre gränsen i referensfältet för varje landsting i beräknas enligt följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t32">
<TR>
<TD class="tr21 td97"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td114"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td118"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td119"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td114"><P class="p879 ft167">��<SPAN class="ft193">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr21 td115"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr30 td97"><P class="p18 ft195">���<SPAN class="ft194">�</SPAN></P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td114"><P class="p18 ft195">= �<SPAN class="ft194">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr31 td118"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td119"><P class="p18 ft195">− [</P></TD>
<TD colspan=2 class="tr26 td117"><P class="p886 ft198">2018</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td9"><P class="p29 ft195">∗ ���⁄��]</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td118"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr32 td114"><P class="p185 ft200"><SPAN class="ft199">∑</SPAN>�=1</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr32 td115"><P class="p887 ft205">��<SPAN class="ft204">�</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr32 td97"><P class="p888 ft200">�����2019−�����2020</P></TD>
<TD class="tr26 td114"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr32 td118"><P class="p18 ft200">�����2019−�����2020</P></TD>
<TD class="tr26 td119"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr26 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td114"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td119"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td114"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td115"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td9"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td97"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td114"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td118"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td119"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td114"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr20 td115"><P class="p35 ft203">2018</P></TD>
<TD class="tr20 td9"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p30 ft12">där</P>
<P class="p1 ft12"><SPAN class="ft160">��</SPAN><SPAN class="ft161">�</SPAN><SPAN class="ft162">� </SPAN>= befolkningen <NOBR>16–64</NOBR> år i landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>december år <SPAN class="ft43">t</SPAN></P>
<P class="p850 ft12"><SPAN class="ft206">��� </SPAN>= totalt statsbidrag för resultatperioden (TSB = 1 000 000 000 kr för resultatperioden apr 2019 – mars 2020) i det fall det för samtliga landsting gäller att <SPAN class="ft206">�</SPAN><SPAN class="ft207">�</SPAN><SPAN class="ft208">� </SPAN><SPAN class="ft206">= �</SPAN><SPAN class="ft207">�</SPAN><SPAN class="ft208">�</SPAN></P>
<P class="p889 ft12">där</P>
<P class="p47 ft12"><SPAN class="ft157">�</SPAN><SPAN class="ft158">�</SPAN><SPAN class="ft159">�</SPAN>= total utgift för sjukpenning, dag <NOBR>1–89,</NOBR> för landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>under resultatperioden <SPAN class="ft43">t </SPAN><NOBR>(april–mars)</NOBR></P>
<P class="p177 ft206">�� = 0,5</P>
<P class="p890 ft10">Den övre och nedre gränsen i referensfältet ska avrundas till när- maste tusental kronor.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">335</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_336">
<DIV id="p336dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H6B380/H6B380336x1.jpg" style="width:438px;height:638px" id="p336img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p520 ft10">I tabell 1 visas referensfältets övre och nedre gräns för sjuk- penningutgiften i respektive landsting under resultatperioden den 1 april 2019 till och med den 31 mars 2020.<SPAN class="ft29">1</SPAN></P>
<P class="p891 ft10">Utifrån tabellen framgår det också att skillnaden mellan summan av alla landstings övre respektive nedre gräns uppgår till fyra miljarder kronor.</P>
<P class="p892 ft33"><SPAN class="ft31">1</SPAN><SPAN class="ft32">Beloppen är en prognos. Vid införandet av den finansiella samordningen kommer beloppen beräknas utifrån utfall.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">336</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_337">
<DIV id="p337dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380337x1.jpg/" id="p337img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p4 ft28">Landstingens referensfält</P>
<P class="p134 ft9">Nedan presenteras varje enskilt landstings referensfält (de prickade linjerna). Referensfälten är de som beräknats för resultatperioden den 1 april 2019 till och med den 31 mars 2020 (se tabell 1). I figurerna visas även utvecklingen av statens utgift för sjukpenning fram till och med december 2018, uppräknade till 2020 års nivå för att bli jämförbara med referensfältets beloppsnivåer. Beräkningarna bygger på de förutsättningar kring utfall och prognos som beskrivs i av- snittet <SPAN class="ft30">Andra fastställda förutsättningar för beräkningarna.</SPAN></P>
<P class="p893 ft84">Landstinget i Blekinge län</P>
<P class="p894 ft82">250</P>
<P class="p895 ft82">200</P>
<P class="p896 ft82">150</P>
<P class="p895 ft82">100</P>
<P class="p897 ft82">50</P>
<P class="p898 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p899 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p900 ft84">Landstinget i Dalarnas län</P>
<P class="p894 ft82">450</P>
<P class="p901 ft209">400</P>
<P class="p901 ft82">350</P>
<P class="p901 ft82">300</P>
<P class="p901 ft82">250</P>
<P class="p901 ft82">200</P>
<P class="p901 ft82">150</P>
<P class="p901 ft209">100</P>
<P class="p902 ft82">50</P>
<P class="p95 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t33">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p899 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">337</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_338">
<DIV id="p338dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380338x1.jpg/" id="p338img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p903 ft84">Gotlands kommun</P>
<P class="p904 ft82">90</P>
<P class="p905 ft82">80</P>
<P class="p905 ft209">70</P>
<P class="p905 ft82">60</P>
<P class="p905 ft82">50</P>
<P class="p905 ft82">40</P>
<P class="p905 ft82">30</P>
<P class="p905 ft82">20</P>
<P class="p905 ft209">10</P>
<P class="p906 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t34">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p907 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p908 ft84">Landstinget i Gävleborgs län</P>
<P class="p909 ft82">450</P>
<P class="p905 ft82">400</P>
<P class="p905 ft82">350</P>
<P class="p905 ft209">300</P>
<P class="p905 ft82">250</P>
<P class="p905 ft82">200</P>
<P class="p905 ft82">150</P>
<P class="p905 ft82">100</P>
<P class="p906 ft82">50</P>
<P class="p910 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p911 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p912 ft84">Landstinget i Hallands län</P>
<P class="p909 ft82">500</P>
<P class="p913 ft82">400</P>
<P class="p913 ft82">300</P>
<P class="p913 ft82">200</P>
<P class="p913 ft82">100</P>
<P class="p914 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t36">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p911 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">338</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_339">
<DIV id="p339dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380339x1.jpg/" id="p339img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p915 ft84">Landstinget i Jämtlands län</P>
<P class="p916 ft82">200</P>
<P class="p917 ft82">150</P>
<P class="p917 ft82">100</P>
<P class="p918 ft82">50</P>
<P class="p919 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p920 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p921 ft84">Landstinget i Jönköpings län</P>
<P class="p922 ft82">600</P>
<P class="p923 ft82">500</P>
<P class="p923 ft82">400</P>
<P class="p924 ft82">300</P>
<P class="p923 ft82">200</P>
<P class="p923 ft82">100</P>
<P class="p925 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p926 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p927 ft84">Landstinget i Kalmar län</P>
<P class="p922 ft82">350</P>
<P class="p928 ft82">300</P>
<P class="p928 ft82">250</P>
<P class="p928 ft82">200</P>
<P class="p929 ft82">150</P>
<P class="p928 ft82">100</P>
<P class="p930 ft82">50</P>
<P class="p931 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p926 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">339</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_340">
<DIV id="p340dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380340x1.jpg/" id="p340img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p932 ft84">Landstinget i Kronobergs län</P>
<P class="p904 ft82">300</P>
<P class="p933 ft82">250</P>
<P class="p934 ft82">200</P>
<P class="p933 ft82">150</P>
<P class="p933 ft82">100</P>
<P class="p935 ft82">50</P>
<P class="p936 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p907 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p937 ft84">Landstinget i Norrbottens län</P>
<P class="p909 ft82">400</P>
<P class="p938 ft82">350</P>
<P class="p939 ft82">300</P>
<P class="p938 ft82">250</P>
<P class="p939 ft82">200</P>
<P class="p938 ft82">150</P>
<P class="p939 ft82">100</P>
<P class="p940 ft82">50</P>
<P class="p941 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t36">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p911 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p942 ft84">Landstinget i Skåne län</P>
<P class="p909 ft82">1 800</P>
<P class="p905 ft82">1 600</P>
<P class="p905 ft82"><SPAN class="ft80">1</SPAN><SPAN class="ft210">400</SPAN></P>
<P class="p905 ft209"><SPAN class="ft80">1</SPAN><SPAN class="ft211">200</SPAN></P>
<P class="p905 ft82"><SPAN class="ft80">1</SPAN><SPAN class="ft210">000</SPAN></P>
<P class="p874 ft82">800</P>
<P class="p874 ft82">600</P>
<P class="p874 ft82">400</P>
<P class="p874 ft82">200</P>
<P class="p943 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t39">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p911 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">340</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_341">
<DIV id="p341dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380341x1.jpg/" id="p341img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p944 ft84">Landstinget i Stockholms län</P>
<P class="p916 ft82">3 500</P>
<P class="p928 ft82">3 000</P>
<P class="p929 ft82">2 500</P>
<P class="p928 ft82">2 000</P>
<P class="p928 ft82"><SPAN class="ft80">1</SPAN><SPAN class="ft210">500</SPAN></P>
<P class="p928 ft82"><SPAN class="ft80">1</SPAN><SPAN class="ft210">000</SPAN></P>
<P class="p945 ft82">500</P>
<P class="p946 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t40">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p947 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p948 ft84">Landstinget i Södermanlands län</P>
<P class="p922 ft82">450</P>
<P class="p949 ft82">400</P>
<P class="p949 ft82">350</P>
<P class="p949 ft209">300</P>
<P class="p949 ft82">250</P>
<P class="p949 ft82">200</P>
<P class="p949 ft82">150</P>
<P class="p949 ft82">100</P>
<P class="p950 ft82">50</P>
<P class="p822 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p951 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p952 ft84">Landstinget i Uppsala län</P>
<P class="p922 ft82">600</P>
<P class="p923 ft82">500</P>
<P class="p923 ft82">400</P>
<P class="p924 ft82">300</P>
<P class="p923 ft82">200</P>
<P class="p923 ft82">100</P>
<P class="p925 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t38">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p951 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">341</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_342">
<DIV id="p342dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380342x1.jpg/" id="p342img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p932 ft84">Landstinget i Värmlands län</P>
<P class="p904 ft82">400</P>
<P class="p939 ft82">350</P>
<P class="p938 ft82">300</P>
<P class="p938 ft82">250</P>
<P class="p939 ft82">200</P>
<P class="p938 ft82">150</P>
<P class="p939 ft82">100</P>
<P class="p940 ft82">50</P>
<P class="p941 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p953 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p954 ft84">Landstinget i Västerbottens län</P>
<P class="p909 ft82">450</P>
<P class="p905 ft82">400</P>
<P class="p905 ft82">350</P>
<P class="p905 ft209">300</P>
<P class="p905 ft82">250</P>
<P class="p905 ft82">200</P>
<P class="p905 ft82">150</P>
<P class="p905 ft82">100</P>
<P class="p906 ft82">50</P>
<P class="p910 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t35">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p955 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p956 ft84">Landstinget i Västernorrlands län</P>
<P class="p909 ft82">400</P>
<P class="p938 ft82">350</P>
<P class="p939 ft82">300</P>
<P class="p938 ft82">250</P>
<P class="p939 ft82">200</P>
<P class="p938 ft82">150</P>
<P class="p938 ft82">100</P>
<P class="p957 ft82">50</P>
<P class="p941 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t36">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p955 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">342</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_343">
<DIV id="p343dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380343x1.jpg/" id="p343img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p874 ft84">Landstinget i Västmanlands län</P>
<P class="p916 ft82">450</P>
<P class="p949 ft82">400</P>
<P class="p949 ft209">350</P>
<P class="p949 ft82">300</P>
<P class="p949 ft82">250</P>
<P class="p949 ft82">200</P>
<P class="p949 ft82">150</P>
<P class="p949 ft82">100</P>
<P class="p950 ft209">50</P>
<P class="p822 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p947 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p958 ft84">Landstinget i Västra Götalands län</P>
<P class="p922 ft82">3 000</P>
<P class="p923 ft82">2 500</P>
<P class="p923 ft82"><SPAN class="ft80">2</SPAN><SPAN class="ft210">000</SPAN></P>
<P class="p924 ft82"><SPAN class="ft80">1</SPAN><SPAN class="ft210">500</SPAN></P>
<P class="p923 ft82"><SPAN class="ft80">1</SPAN><SPAN class="ft210">000</SPAN></P>
<P class="p959 ft82">500</P>
<P class="p960 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t41">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td2"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p951 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p961 ft84">Landstinget i Örebro län</P>
<P class="p922 ft82">450</P>
<P class="p949 ft82">400</P>
<P class="p949 ft82">350</P>
<P class="p949 ft209">300</P>
<P class="p949 ft82">250</P>
<P class="p949 ft82">200</P>
<P class="p949 ft82">150</P>
<P class="p949 ft82">100</P>
<P class="p950 ft82">50</P>
<P class="p822 ft209">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t37">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p951 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">343</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_344">
<DIV id="p344dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380344x1.jpg/" id="p344img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p962 ft84">Landstinget i Östergötlands län</P>
<P class="p963 ft82">600</P>
<P class="p964 ft82">500</P>
<P class="p965 ft82">400</P>
<P class="p964 ft82">300</P>
<P class="p964 ft82">200</P>
<P class="p964 ft82">100</P>
<P class="p924 ft82">0</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t42">
<TR>
<TD class="tr8 td120"><P class="p19 ft80">08</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">09</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">10</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">11</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">12</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">13</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">14</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">15</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">16</P></TD>
<TD class="tr8 td111"><P class="p19 ft82">17</P></TD>
<TD class="tr8 td32"><P class="p19 ft82">18</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p966 ft82">Utgift sjukpenning 90 dagar</P>
<P class="p122 ft33">Källa: Försäkringskassan och Statistiska centralbyrån, egna beräkningar</P>
<P class="p164 ft28">Beräkning av statsbidragets storlek</P>
<P class="p122 ft14">Beräkning av statsbidraget 2020</P>
<P class="p110 ft10">Den första utbetalningen av statsbidrag föreslås ske 2020. Beräk- ningen av statsbidrag för det året skiljer sig från andra år. Det året föreslår utredningen att det totala statsbidraget ska uppgå till en mil- jard kronor och fördelas till landstingen efter dess andel av befolk- ningen den 1 november 2019 enlig följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t43">
<TR>
<TD class="tr21 td119"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td121"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td122"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr21 td123"><P class="p967 ft213">��<SPAN class="ft212">�</SPAN></P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr30 td119"><P class="p18 ft195">��</P></TD>
<TD class="tr26 td121"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td122"><P class="p18 ft195">= ��� ∗ (</P></TD>
<TD class="tr29 td124"><P class="p169 ft214">���2019</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr30 td77"><P class="p19 ft195">)</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr19 td121"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD class="tr19 td37"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr29 td119"><P class="p968 ft215">�</P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr28 td121"><P class="p18 ft172">�����2020</P></TD>
<TD class="tr29 td122"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr29 td123"><P class="p967 ft214"><SPAN class="ft216">∑</SPAN>�=1 <SPAN class="ft217">��</SPAN>�</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr27 td119"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td122"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td37"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
<TD class="tr27 td77"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td119"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr16 td121"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr16 td122"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=2 class="tr16 td123"><P class="p969 ft218">���2019</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p880 ft12">där</P>
<P class="p122 ft219">��� = 1 000 000 000 <SPAN class="ft12">kronor</SPAN></P>
<P class="p122 ft12"><SPAN class="ft154">��</SPAN><SPAN class="ft155">�</SPAN><SPAN class="ft156">���2019 </SPAN>= befolkningen <NOBR>16–64</NOBR> år i landsting <SPAN class="ft43">i </SPAN>1 november 2019</P>
<P class="p164 ft14">Beräkning av statsbidraget för 2021 och framåt</P>
<P class="p149 ft42">Statsbidraget som ska lämnas för 2021 och efterföljande år beräknas utifrån den föreslagna formen för finansiell samordning. Hur mycket varje landsting får i statsbidrag avgörs av hur statens utgift för</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">344</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_345">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft10">sjukpenning under resultatperioden förhåller sig till referensintervallet. Statsbidraget utbetalas kalenderåret efter gällande resultatperiod. Vid beräkningen ska statens utgift för sjukpenningen avrundas till närmaste tusental kronor. I beskrivningen nedan visas beräkningen för statsbidraget som utbetalas 2021. För följande år görs motsvarande beräkning med en förskjutning av underlaget för uppgifterna till respektive år.</P>
<P class="p167 ft10">Om statens utgift för sjukpenning ligger inom referensfältet eller är lika med respektive gräns i referensfältet, dvs. där</P>
<P class="p970 ft222"><SPAN class="ft220">���</SPAN><SPAN class="ft221">�</SPAN>����� 2019−����� 2020 <SPAN class="ft220">≤ �</SPAN><SPAN class="ft221">�</SPAN>����� 2019−����� 2020 <SPAN class="ft220">≤ Ö��</SPAN><SPAN class="ft221">�</SPAN>�����2019−�����2020</P>
<P class="p889 ft12">beräknas statsbidraget enligt följande:</P>
<P class="p971 ft225"><SPAN class="ft223">��</SPAN><SPAN class="ft224">�</SPAN>�����2021 <SPAN class="ft223">= [(Ö��</SPAN><SPAN class="ft224">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft223">− �</SPAN><SPAN class="ft224">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft223">) ∗ ��]</SPAN></P>
<P class="p276 ft12">där</P>
<P class="p8 ft226">�� = 0,5</P>
<P class="p972 ft230"><SPAN class="ft227">�</SPAN><SPAN class="ft228">�</SPAN><SPAN class="ft229">�����2019−�����2020 </SPAN>= total utgift för statens utgift för sjukpenning, dag <NOBR><SPAN class="ft15">1–89,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft15"> för landsting </SPAN><SPAN class="ft179">i </SPAN><SPAN class="ft15">under resultatperioden april 2019 – mars 2020</SPAN></P>
<P class="p890 ft10">Om statens utgift för sjukpenning <SPAN class="ft11">överstiger </SPAN>den övre gränsen i refe- rensfältet, dvs.</P>
<P class="p1 ft181"><SPAN class="ft183">�</SPAN><SPAN class="ft180">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft183">> Ö��</SPAN><SPAN class="ft180">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft182">blir statsbidraget noll kronor.</SPAN></P>
<P class="p115 ft10">Om statens utgift för sjukpenning <SPAN class="ft11">understiger </SPAN>den nedre gränsen i referensfältet dvs.</P>
<P class="p106 ft233"><SPAN class="ft231">�</SPAN><SPAN class="ft232">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft231">< ���</SPAN><SPAN class="ft232">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft182">beräknas statsbidraget enligt</SPAN></P>
<P class="p238 ft12">följande:</P>
<P class="p973 ft236"><SPAN class="ft234">��</SPAN><SPAN class="ft235">�</SPAN>�����2021 <SPAN class="ft234">= [(Ö��</SPAN><SPAN class="ft235">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft234">− ���</SPAN><SPAN class="ft235">�</SPAN>�����2019−�����2020 <SPAN class="ft234">) ∗ ��]</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">345</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_346">
<DIV id="p346dimg1">
<IMG src="http://data.riksdagen.se/fil/H6B380/H6B380346x1.jpg" style="width:434px;height:442px" id="p346img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14">Maximalt möjligt statsbidrag 2021</P>
<P class="p427 ft10">Utifrån beloppsnivåerna för referensfältets nedre och övre gräns som visades i tabell 1 går det att beräkna det högsta möjliga stats- bidraget som kan lämnas 2021. I tabell 2 visas det detta för varje landsting.</P>
<P class="p974 ft40">Justering av de fastställda beloppsnivåerna i referensfältet</P>
<P class="p420 ft42">Beloppsnivåerna för referensfältets övre och nedre gräns ska justeras årligen för att följa utvecklingen i befolkningen och medelersätt- ningen (se avsnitt 6.4.1 i betänkandet). Detta görs genom att räkna upp nivåerna i referensfältet med förändringen i befolkningen i det</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">346</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_347">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr8 td102"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
<TD class="tr8 td70"><P class="p18 ft25">Bilaga 3</P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p114 ft9">enskilda landstinget samt för medelersättningen per nettodag för riket som helhet. Första tillfället som en justering av beloppsnivåerna i landstingens referensfält ska göras är inför resultatperioden den 1 april 2020 till och med den 31 mars 2021. Denna resultatperiod kommer att ligga till grund för beräkning av statsbidrag som utbetalas under 2022. Beslut om justerade beloppsnivåerna ska meddelas senast den 1 mars två år före bidragsåret.</P>
<P class="p10 ft9">Justeringen ska göras utifrån de förhållande som gällde vid fast- ställandet av referensfälten som utgångspunkt. Det innebär att anta- let i befolkningen och nivån på medelersättningen jämförs med det år som användes vid senaste fastställandet. Det innebär exempelvis att om antalet i befolkningen vid senaste fastställandet avsåg befolk- ningen 2018 så är den befolkningen som ska användas i nämnaren för att beräkna kvoten även när fastställandet görs flera år fram i tiden. Exempel 2 nedan visar detta.</P>
<P class="p55 ft237">Exempel 1</P>
<P class="p975 ft14">Justering av referensfältet för första året efter fastställandet (meddelas senast 1 mars 2020)</P>
<P class="p106 ft12">Justering av den <SPAN class="ft43">nedre </SPAN>gränsen beräknas enligt följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t44">
<TR>
<TD class="tr33 td125"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr33 td126"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr33 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr33 td116"><P class="p976 ft239">��<SPAN class="ft238">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr33 td127"><P class="p18 ft175"><SPAN class="ft240">��</SPAN>2019</P></TD>
<TD class="tr33 td128"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr30 td125"><P class="p18 ft195">���</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td126"><P class="p18 ft195">= ���</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td32"><P class="p18 ft195">∗ [(</P></TD>
<TD class="tr29 td120"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr26 td129"><P class="p35 ft198">2019</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td71"><P class="p18 ft195">) ∗ (</P></TD>
<TD class="tr19 td130"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td128"><P class="p19 ft195">)]</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr34 td131"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td127"><P class="p18 ft242"><SPAN class="ft241">��</SPAN>2018</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr28 td120"><P class="p18 ft243">��</P></TD>
<TD class="tr27 td2"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr29 td125"><P class="p878 ft214"><SPAN class="ft244">�</SPAN>����� 2020−����� 2021</P></TD>
<TD class="tr29 td126"><P class="p977 ft214"><SPAN class="ft244">�</SPAN>����� 2019−����� 2020</P></TD>
<TD class="tr29 td32"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD class="tr29 td2"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD class="tr29 td71"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD class="tr29 td128"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td125"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td126"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td32"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr26 td116"><P class="p976 ft245">�</P></TD>
<TD class="tr26 td127"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td125"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td126"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td32"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td120"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td2"><P class="p35 ft218">2018</P></TD>
<TD class="tr16 td71"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td127"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p238 ft12">där</P>
<P class="p978 ft15"><SPAN class="ft246">��</SPAN><SPAN class="ft247">�</SPAN><SPAN class="ft248">� </SPAN>= befolkningen <NOBR>16–64</NOBR> år i landsting <SPAN class="ft179">i </SPAN>december år <SPAN class="ft179">t </SPAN><SPAN class="ft246">��</SPAN><SPAN class="ft247">��</SPAN>= medelersättning per nettodag för riket år <SPAN class="ft179">t </SPAN>Justering av den <SPAN class="ft179">övre </SPAN>gränsen beräknas enligt följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t45">
<TR>
<TD class="tr33 td107"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr33 td132"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr33 td32"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr33 td9"><P class="p976 ft175">��<SPAN class="ft249">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr33 td133"><P class="p18 ft175"><SPAN class="ft240">��</SPAN>2019</P></TD>
<TD class="tr33 td128"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr30 td107"><P class="p18 ft195">��</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td132"><P class="p18 ft195">= ��</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td32"><P class="p18 ft195">∗ [(</P></TD>
<TD class="tr29 td120"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr31 td129"><P class="p35 ft250">2019</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td82"><P class="p18 ft195">) ∗ (</P></TD>
<TD class="tr19 td134"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td128"><P class="p19 ft195">)]</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td131"><P class="p18 ft153"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr35 td133"><P class="p18 ft252"><SPAN class="ft251">��</SPAN>2018</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr28 td120"><P class="p18 ft243">��</P></TD>
<TD class="tr24 td2"><P class="p18 ft153"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td107"><P class="p24 ft198"><SPAN class="ft253">�</SPAN>����� 2020−����� 2021</P></TD>
<TD class="tr26 td132"><P class="p979 ft198"><SPAN class="ft253">�</SPAN>����� 2019−����� 2020</P></TD>
<TD class="tr26 td32"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td2"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td82"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td107"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td132"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td32"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr26 td9"><P class="p976 ft245">�</P></TD>
<TD class="tr26 td133"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td107"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td132"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td32"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td120"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td2"><P class="p35 ft218">2018</P></TD>
<TD class="tr16 td82"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td133"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
<TD class="tr16 td128"><P class="p18 ft163"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft21">347</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_348">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr8 td11"><P class="p18 ft22">Bilaga 3</P></TD>
<TD class="tr8 td12"><P class="p18 ft22">SOU 2018:80</P></TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft14">Exempel 2</P>
<P class="p980 ft14">Justering av referensfältet för år två efter fastställandet (meddelas senast 1 mars 2021)</P>
<P class="p106 ft12">Justering av den <SPAN class="ft43">nedre </SPAN>gränsen beräknas enligt följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t46">
<TR>
<TD class="tr21 td125"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td132"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr21 td111"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr21 td9"><P class="p976 ft255">��<SPAN class="ft254">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr21 td133"><P class="p18 ft255"><SPAN class="ft256">��</SPAN>2020</P></TD>
<TD class="tr21 td128"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr30 td125"><P class="p18 ft195">���</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td132"><P class="p18 ft195">= ���</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td111"><P class="p18 ft195">∗ [(</P></TD>
<TD class="tr29 td120"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr31 td129"><P class="p35 ft250">2020</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td82"><P class="p18 ft195">) ∗ (</P></TD>
<TD class="tr19 td134"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td128"><P class="p19 ft195">)]</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr24 td131"><P class="p18 ft153"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr35 td133"><P class="p18 ft252"><SPAN class="ft251">��</SPAN>2018</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr28 td120"><P class="p18 ft243">��</P></TD>
<TD class="tr24 td2"><P class="p18 ft153"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td125"><P class="p878 ft198"><SPAN class="ft253">�</SPAN>����� 2021−����� 2022</P></TD>
<TD class="tr26 td132"><P class="p977 ft198"><SPAN class="ft253">�</SPAN>����� 2019−����� 2020</P></TD>
<TD class="tr26 td111"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td2"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td82"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td125"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td132"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td111"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr26 td9"><P class="p976 ft245">�</P></TD>
<TD class="tr26 td133"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td125"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td132"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td111"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td120"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td2"><P class="p35 ft203">2018</P></TD>
<TD class="tr20 td82"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td133"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td128"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p375 ft12">där</P>
<P class="p981 ft15"><SPAN class="ft246">��</SPAN><SPAN class="ft247">�</SPAN><SPAN class="ft248">� </SPAN>= befolkningen <NOBR>16–64</NOBR> år i landsting <SPAN class="ft179">i </SPAN>december år <SPAN class="ft179">t </SPAN><SPAN class="ft246">��</SPAN><SPAN class="ft247">��</SPAN>= medelersättning per nettodag för riket år <SPAN class="ft179">t </SPAN>Justering av den <SPAN class="ft179">övre </SPAN>gränsen beräknas enligt följande:</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t47">
<TR>
<TD class="tr33 td107"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr33 td135"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD class="tr33 td111"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr33 td9"><P class="p976 ft175">��<SPAN class="ft249">�</SPAN></P></TD>
<TD class="tr33 td133"><P class="p18 ft175"><SPAN class="ft240">��</SPAN>2020</P></TD>
<TD class="tr33 td128"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=3 class="tr30 td107"><P class="p18 ft195">��</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td135"><P class="p18 ft195">= ��</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td111"><P class="p18 ft195">∗ [(</P></TD>
<TD class="tr29 td120"><P class="p18 ft174"> </P></TD>
<TD rowspan=2 class="tr26 td129"><P class="p35 ft198">2020</P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td82"><P class="p18 ft195">) ∗ (</P></TD>
<TD class="tr19 td134"><P class="p18 ft86"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr30 td128"><P class="p19 ft195">)]</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr34 td131"><P class="p18 ft19"> </P></TD>
<TD rowspan=3 class="tr35 td133"><P class="p18 ft252"><SPAN class="ft251">��</SPAN>2018</P></TD>
</TR>
<TR>
<TD rowspan=2 class="tr32 td120"><P class="p18 ft258">��</P></TD>
<TD class="tr27 td2"><P class="p18 ft171"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td107"><P class="p24 ft198"><SPAN class="ft253">�</SPAN>����� 2021−����� 2022</P></TD>
<TD class="tr26 td135"><P class="p979 ft198"><SPAN class="ft253">�</SPAN>����� 2019−����� 2020</P></TD>
<TD class="tr26 td111"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td2"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td82"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr26 td107"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td135"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td111"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD colspan=3 class="tr26 td9"><P class="p976 ft245">�</P></TD>
<TD class="tr26 td133"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
<TD class="tr26 td128"><P class="p18 ft170"> </P></TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr20 td107"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td135"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td111"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td120"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td2"><P class="p35 ft203">2018</P></TD>
<TD class="tr20 td82"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td133"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
<TD class="tr20 td128"><P class="p18 ft257"> </P></TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p372 ft28">Fastställande av nya referensfält</P>
<P class="p860 ft10">Som beskrivits i avsnitt 6.5.1 i betänkandet så ska nya referensfält fastställas om förutsättningarna som legat till grund för bestämman- det av de fastställda beloppsnivåerna har förändrats väsentligt och som saknar samband med landstingens arbete med sjukskrivnings- frågor.</P>
<P class="p52 ft9">Orsaken till att förutsättningarna har förändrats kan bero på olika saker som exemplifieras i samma avsnitt. Genom att anledningarna till att förutsättningarna har förändrats kan skilja sig åt kan även metoden för att fastställa nya referensfält skilja sig åt. Hur de nya referensfälten ska fastställas bör därför bedömas utifrån vilken på- verkan förändringen i förutsättningarna har på sjukfrånvaron.</P>
<P class="p12 ft10">I de allra flesta fall bör dock fastställande av nya referensfält kunna göras genom att de gällande referensfälten multipliceras med en kvot som baseras på en beräkning av effektens storlek.</P>
<P class="p213 ft42">Denna metod har exempelvis använts när referensfälten fastställs för första gången för att korrigera för den bortre tidsgränsen i sjuk- försäkringen. Detta har beskrivits ovan i denna bilaga.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft21">348</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_349">
<DIV id="p349dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380349x1.jpg/" id="p349img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft8">Statens offentliga utredningar 2018</P>
<P class="p40 ft15">Kronologisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p982 ft261"><SPAN class="ft259">1.</SPAN><SPAN class="ft260">Ett reklamlandskap i förändring</SPAN></P>
<P class="p983 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. Fi.</SPAN></P>
<P class="p984 ft5"><SPAN class="ft259">2.</SPAN><SPAN class="ft263">Stärkt straffrättsligt skydd</SPAN></P>
<P class="p985 ft5">för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. Ju.</P>
<P class="p986 ft261"><SPAN class="ft259">3.</SPAN><SPAN class="ft260">En strategisk agenda</SPAN></P>
<P class="p987 ft5">för internationalisering. U.</P>
<P class="p988 ft5"><SPAN class="ft259">4.</SPAN><SPAN class="ft263">Framtidens biobanker. S.</SPAN></P>
<P class="p989 ft5"><SPAN class="ft259">5.</SPAN><SPAN class="ft263">Vissa processuella frågor på socialförsäkringsområdet. S.</SPAN></P>
<P class="p990 ft5"><SPAN class="ft5">6.</SPAN><SPAN class="ft263">Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. Ju.</SPAN></P>
<P class="p991 ft5"><SPAN class="ft264">7.</SPAN><SPAN class="ft263">Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. Fö.</SPAN></P>
<P class="p992 ft266"><SPAN class="ft259">8.</SPAN><SPAN class="ft265">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2018. Beslut under osäkerhet. M.</SPAN></P>
<P class="p993 ft5"><SPAN class="ft259">9.</SPAN><SPAN class="ft263">Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. U.</SPAN></P>
<P class="p994 ft5"><SPAN class="ft259">10.</SPAN><SPAN class="ft263">Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. Fi.</SPAN></P>
<P class="p995 ft5"><SPAN class="ft259">11.</SPAN><SPAN class="ft263">Vårt gemensamma ansvar</SPAN></P>
<P class="p996 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">för unga som varken arbetar eller studerar. U.</SPAN></P>
<P class="p997 ft5"><SPAN class="ft259">12.</SPAN><SPAN class="ft263">Uppdrag: Samverkan 2018. Många utmaningar återstår. A.</SPAN></P>
<P class="p998 ft5"><SPAN class="ft259">13.</SPAN><SPAN class="ft263">Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? Fi.</SPAN></P>
<P class="p999 ft5"><SPAN class="ft259">14.</SPAN><SPAN class="ft263">Bidragsbrott och underrättelseskyl- dighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. Fi.</SPAN></P>
<P class="p0 ft261"><SPAN class="ft259">15.</SPAN><SPAN class="ft260">Mindre aktörer i energilandskapet</SPAN></P>
<P class="p987 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">genomgång av nuläget. M.</SPAN></P>
<P class="p1000 ft5"><SPAN class="ft259">16.</SPAN><SPAN class="ft263">Vägen till självkörande fordon – introduktion. Del 1 + 2. N.</SPAN></P>
<P class="p1001 ft261"><SPAN class="ft259">17.</SPAN><SPAN class="ft260">Med undervisningsskicklighet</SPAN></P>
<P class="p983 ft5"><SPAN class="ft5">i</SPAN><SPAN class="ft263">centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. U.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p1002 ft5"><SPAN class="ft259">18.</SPAN><SPAN class="ft263">Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. Ku.</SPAN></P>
<P class="p1003 ft5"><SPAN class="ft259">19.</SPAN><SPAN class="ft263">Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. U.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">20.</SPAN><SPAN class="ft263">Gräsrotsfinansiering. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1004 ft5"><SPAN class="ft259">21.</SPAN><SPAN class="ft263">Flexibel rehabilitering. A.</SPAN></P>
<P class="p1005 ft5"><SPAN class="ft259">22.</SPAN><SPAN class="ft263">Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. A.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">23.</SPAN><SPAN class="ft263">Konstnär – oavsett villkor? Ku.</SPAN></P>
<P class="p1006 ft5"><SPAN class="ft259">24.</SPAN><SPAN class="ft263">Tid för utveckling. A.</SPAN></P>
<P class="p1007 ft5"><SPAN class="ft259">25.</SPAN><SPAN class="ft263">Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1008 ft5"><SPAN class="ft259">26.</SPAN><SPAN class="ft263">Några frågor i skyddslagstiftningen. Fö.</SPAN></P>
<P class="p1009 ft5"><SPAN class="ft264">27.</SPAN><SPAN class="ft263">Ekonomiska sanktioner mot terrorism. UD.</SPAN></P>
<P class="p154 ft261"><SPAN class="ft259">28.</SPAN><SPAN class="ft260">En nationell alarmeringstjänst</SPAN></P>
<P class="p1010 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft263">för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1011 ft5"><SPAN class="ft259">29.</SPAN><SPAN class="ft263">Validering i högskolan – för tillgodoräknande och livslångt lärande. U.</SPAN></P>
<P class="p1005 ft5"><SPAN class="ft259">30.</SPAN><SPAN class="ft263">Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1012 ft5"><SPAN class="ft259">31.</SPAN><SPAN class="ft263">En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. Fö.</SPAN></P>
<P class="p1013 ft5"><SPAN class="ft259">32.</SPAN><SPAN class="ft263">Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst. S.</SPAN></P>
<P class="p1001 ft261"><SPAN class="ft259">33.</SPAN><SPAN class="ft260">Aggressionsbrottet och ändringar</SPAN></P>
<P class="p987 ft5"><SPAN class="ft5">i</SPAN><SPAN class="ft262">Romstadgan. Ju.</SPAN></P>
<P class="p2 ft5"><SPAN class="ft259">34.</SPAN><SPAN class="ft263">Vägar till hållbara vattentjänster. M.</SPAN></P>
<P class="p1014 ft5"><SPAN class="ft259">35.</SPAN><SPAN class="ft263">Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. N.</SPAN></P>
<P class="p1015 ft5"><SPAN class="ft259">36.</SPAN><SPAN class="ft263">Rätt att forska. Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. U.</SPAN></P>
<P class="p1016 ft5"><SPAN class="ft264">37.</SPAN><SPAN class="ft263">Att bryta ett våldsamt beteende</SPAN></P>
<P class="p374 ft261"><SPAN class="ft261">–</SPAN><SPAN class="ft260">återfallsförebyggande insatser</SPAN></P>
<P class="p1017 ft5">för män som utsätter närstående för våld. S.</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_350">
<DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p1018 ft5"><SPAN class="ft259">38.</SPAN><SPAN class="ft263">Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1001 ft261"><SPAN class="ft259">39.</SPAN><SPAN class="ft260">God och nära vård.</SPAN></P>
<P class="p987 ft5">En primärvårdsreform. S.</P>
<P class="p2 ft5"><SPAN class="ft259">40.</SPAN><SPAN class="ft263">Vissa fredspliktsfrågor. A.</SPAN></P>
<P class="p1006 ft5"><SPAN class="ft259">41.</SPAN><SPAN class="ft263">Statliga skolmyndigheter.</SPAN></P>
<P class="p1019 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">för elever och barn i en bättre skola. U.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">42.</SPAN><SPAN class="ft263">Tryggad tillgång till kontanter. Fi.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">43.</SPAN><SPAN class="ft263">Statliga servicekontor</SPAN></P>
<P class="p374 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">mer service på fler platser. Fi.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">44.</SPAN><SPAN class="ft263">Möjligt, tillåtet och tillgängligt</SPAN></P>
<P class="p1020 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">förslag till enklare och flexiblare upphandlingsregler och vissa regler om överprövningsmål. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1021 ft5"><SPAN class="ft259">45.</SPAN><SPAN class="ft263">Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för arbetsmiljökunskap. A.</SPAN></P>
<P class="p1021 ft5"><SPAN class="ft259">46.</SPAN><SPAN class="ft263">En utvecklad översiktsplanering. Del 1: Att underlätta efterföljande planering. Del 2: Kommunal reglering av upplåtelseformen. N.</SPAN></P>
<P class="p995 ft261"><SPAN class="ft259">47.</SPAN><SPAN class="ft260">Med tillit växer handlingsutrymmet.</SPAN></P>
<P class="p1022 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft262">tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1023 ft5"><SPAN class="ft259">48.</SPAN><SPAN class="ft263">En lärande tillsyn. Statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i vård, skola och omsorg. Fi.</SPAN></P>
<P class="p154 ft261"><SPAN class="ft259">49.</SPAN><NOBR><SPAN class="ft260">F-skattesystemet</SPAN></NOBR></P>
<P class="p987 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">några särskilt utpekade frågor. Fi.</SPAN></P>
<P class="p6 ft261"><SPAN class="ft259">50.</SPAN><SPAN class="ft260">Ett oberoende public service för alla</SPAN></P>
<P class="p987 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">nya möjligheter och ökat ansvar. Ku.</SPAN></P>
<P class="p1024 ft5"><SPAN class="ft259">51.</SPAN><SPAN class="ft263">Resurseffektiv användning av byggmaterial. N.</SPAN></P>
<P class="p997 ft5"><SPAN class="ft259">52.</SPAN><SPAN class="ft263">Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. S.</SPAN></P>
<P class="p1025 ft5"><SPAN class="ft259">53.</SPAN><SPAN class="ft263">Översyn av maskinell dos, extempore, prövningsläkemedel m.m. S.</SPAN></P>
<P class="p1026 ft5"><SPAN class="ft259">54.</SPAN><SPAN class="ft263">En effektivare kommunal räddnings- tjänst. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1027 ft5"><SPAN class="ft259">55.</SPAN><SPAN class="ft263">Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning. S.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p1028 ft5"><SPAN class="ft259">56.</SPAN><SPAN class="ft263">Bättre kommunikation för fler investeringar. UD.</SPAN></P>
<P class="p1001 ft261"><SPAN class="ft259">57.</SPAN><SPAN class="ft260">Barns och ungas läsning</SPAN></P>
<P class="p987 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">ett ansvar för hela samhället. Ku.</SPAN></P>
<P class="p6 ft261"><SPAN class="ft259">58.</SPAN><SPAN class="ft260">Särskilda persontransporter</SPAN></P>
<P class="p1029 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">moderniserad lagstiftning för ökad samordning. N.</SPAN></P>
<P class="p1006 ft5"><SPAN class="ft259">59.</SPAN><SPAN class="ft263">Statens gruvliga risker. M.</SPAN></P>
<P class="p2 ft5"><SPAN class="ft259">60.</SPAN><SPAN class="ft263">Tillträde till Rotterdamreglerna. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1030 ft5"><SPAN class="ft259">61.</SPAN><SPAN class="ft263">Rättssäkerhetsgarantier och hemliga tvångsmedel. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1031 ft5"><SPAN class="ft259">62.</SPAN><SPAN class="ft263">Kamerabevakning i brottsbekämp- ningen – ett enklare förfarande. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1032 ft5"><SPAN class="ft259">63.</SPAN><SPAN class="ft263">Behandlingen av personuppgifter vid Försvarsmakten och Försvarets radioanstalt. Fö.</SPAN></P>
<P class="p154 ft261"><SPAN class="ft259">64.</SPAN><SPAN class="ft260">Utökad tillsyn</SPAN></P>
<P class="p987 ft5">över fastighetsmäklarbranschen. Ju.</P>
<P class="p1033 ft5"><SPAN class="ft259">65.</SPAN><SPAN class="ft263">Informationsutbyte vid samverkan mot terrorism. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1032 ft5"><SPAN class="ft259">66.</SPAN><SPAN class="ft263">Ett mer konkurrenskraftigt system för stöd vid korttidsarbete. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1006 ft5"><SPAN class="ft259">67.</SPAN><SPAN class="ft263">Ett snabbare bostadsbyggande. N.</SPAN></P>
<P class="p1034 ft5"><SPAN class="ft259">68.</SPAN><SPAN class="ft263">Nya regler om faderskap och föräldraskap. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1035 ft5"><SPAN class="ft259">69.</SPAN><SPAN class="ft263">Ökat skydd mot hedersrelaterad brottslighet. Ju.</SPAN></P>
<P class="p1036 ft5"><SPAN class="ft259">70.</SPAN><SPAN class="ft263">En arvsfond i takt med tiden. En översyn av regelverket kring Allmänna arvsfonden. S.</SPAN></P>
<P class="p1001 ft5"><SPAN class="ft259">71.</SPAN><SPAN class="ft263">En andra och en annan chans</SPAN></P>
<P class="p374 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">ett komvux i tiden. U.</SPAN></P>
<P class="p1037 ft5"><SPAN class="ft259">72.</SPAN><SPAN class="ft263">Expertgruppen för digitala investeringar. Slutrapport. Fi.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">73.</SPAN><SPAN class="ft263">Studiemedel för effektiva studier. U.</SPAN></P>
<P class="p1038 ft5"><SPAN class="ft259">74.</SPAN><SPAN class="ft263">Lite mer lika. Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1039 ft5"><SPAN class="ft259">75.</SPAN><SPAN class="ft263">Vissa polisfrågor – säkerhet vid förhör samt kränkningsersättning. Ju.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">76.</SPAN><SPAN class="ft263">Mindre aktörer i energilandskapet</SPAN></P>
<P class="p374 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">förslag med effekt. M</SPAN></P>
<P class="p1006 ft5"><SPAN class="ft259">77.</SPAN><SPAN class="ft263">Framtidens specialistsjuksköterska</SPAN></P>
<P class="p374 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">ny roll, nya möjligheter. U.</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft259">78.</SPAN><SPAN class="ft263">Ökad attraktionskraft</SPAN></P>
<P class="p374 ft5">för kunskapsnationen Sverige. U.</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_351">
<P class="p1040 ft5"><SPAN class="ft259">79.</SPAN><SPAN class="ft263">Analyser och utvärderingar för effektiv styrning. Fi.</SPAN></P>
<P class="p1041 ft5"><SPAN class="ft259">80.</SPAN><SPAN class="ft263">Samspel för hälsa. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. S.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="page_352">
<DIV id="p352dimg1">
<INGENBILD zsrc="H6B380352x1.jpg/" id="p352img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft8">Statens offentliga utredningar 2018</P>
<P class="p40 ft15">Systematisk förteckning</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<DIV id="id_2_1">
<P class="p0 ft33">Arbetsmarknadsdepartementet</P>
<P class="p6 ft5">Uppdrag: Samverkan 2018.</P>
<P class="p1042 ft5">Många utmaningar återstår. [12] Flexibel rehabilitering. [21]</P>
<P class="p1043 ft5">Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. [22]</P>
<P class="p1044 ft4">Tid för utveckling. [24] Vissa fredspliktsfrågor. [40]</P>
<P class="p1045 ft5">Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för arbetsmiljökunskap. [45]</P>
<P class="p280 ft33">Finansdepartementet</P>
<P class="p6 ft261">Ett reklamlandskap i förändring</P>
<P class="p1046 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft263">konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. [1]</SPAN></P>
<P class="p1047 ft5">Myndighetsgemensam indelning – sam- verkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. [10]</P>
<P class="p1048 ft5">Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? [13]</P>
<P class="p1049 ft5">Bidragsbrott och underrättelseskyldig- het vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. [14]</P>
<P class="p6 ft5">Gräsrotsfinansiering. [20]</P>
<P class="p1050 ft5">Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. [25]</P>
<P class="p1051 ft5">Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. [38]</P>
<P class="p6 ft5">Tryggad tillgång till kontanter. [42]</P>
<P class="p6 ft261">Statliga servicekontor</P>
<P class="p1052 ft4">– mer service på fler platser. [43] Möjligt, tillåtet och tillgängligt</P>
<P class="p1053 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft263">förslag till enklare och flexiblare upphandlingsregler och vissa regler om överprövningsmål. [44]</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2_2">
<P class="p0 ft261">Med tillit växer handlingsutrymmet.</P>
<P class="p1054 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft262">tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. [47]</SPAN></P>
<P class="p1055 ft5">En lärande tillsyn. Statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i vård, skola och omsorg. [48]</P>
<P class="p154 ft261"><NOBR>F-skattesystemet</NOBR></P>
<P class="p1056 ft5">– några särskilt utpekade frågor. [49]</P>
<P class="p1057 ft5">Ett mer konkurrenskraftigt system för stöd vid korttidsarbete [66]</P>
<P class="p1058 ft5">Expertgruppen för digitala investeringar. Slutrapport. [72]</P>
<P class="p1059 ft5">Lite mer lika. Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting. [74]</P>
<P class="p1060 ft5">Analyser och utvärderingar för effektiv styrning. [79]</P>
<P class="p1061 ft33">Försvarsdepartementet</P>
<P class="p1062 ft5">Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. [7]</P>
<P class="p6 ft5">Några frågor i skyddslagstiftningen. [26]</P>
<P class="p1063 ft5">En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. [31]</P>
<P class="p1064 ft5">Behandlingen av personuppgifter vid Försvarsmakten och Försvarets radioanstalt. [63]</P>
<P class="p280 ft33">Justitiedepartementet</P>
<P class="p6 ft261">Stärkt straffrättsligt skydd</P>
<P class="p1065 ft5">för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. [2]</P>
<P class="p1066 ft5">Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. [6]</P>
<P class="p6 ft5">En nationell alarmeringstjänst</P>
<P class="p1067 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. [28]</SPAN></P>
<P class="p1068 ft5">Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. [30]</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_353">
<DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p1069 ft5">Aggressionsbrottet och ändringar i Romstadgan. [33]</P>
<P class="p1070 ft5">En effektivare kommunal räddningstjänst. [54]</P>
<P class="p6 ft5">Tillträde till Rotterdamreglerna. [60]</P>
<P class="p1071 ft5">Rättssäkerhetsgarantier och hemliga tvångsmedel. [61]</P>
<P class="p6 ft5">Kamerabevakning i brottsbekämpningen</P>
<P class="p1072 ft5">– ett enklare förfarande. [62]</P>
<P class="p1073 ft5">Utökad tillsyn över fastighetsmäklarbranschen. [64]</P>
<P class="p1074 ft5">Informationsutbyte vid samverkan mot terrorism. [65]</P>
<P class="p1075 ft5">Nya regler om faderskap och föräldraskap. [68]</P>
<P class="p1076 ft5">Ökat skydd mot hedersrelaterad brotts lighet. [69]</P>
<P class="p1077 ft5">Vissa polisfrågor – säkerhet vid förhör samt kränkningsersättning. [75]</P>
<P class="p1061 ft33">Kulturdepartementet</P>
<P class="p1078 ft5">Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. [18]</P>
<P class="p1079 ft4">Konstnär – oavsett villkor? [23] Ett oberoende public service för alla</P>
<P class="p1080 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft267">nya möjligheter och ökat ansvar. [50]</SPAN></P>
<P class="p6 ft5">Barns och ungas läsning</P>
<P class="p1072 ft5">– ett ansvar för hela samhället. [57]</P>
<P class="p1061 ft33">Miljö- och energidepartementet</P>
<P class="p1081 ft5">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2018. Beslut under osäkerhet. [8]</P>
<P class="p6 ft5">Mindre aktörer i energilandskapet</P>
<P class="p1082 ft269"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft268">genomgång av nuläget. [15] Vägar till hållbara vattentjänster. [34] Statens gruvliga risker. [59]</SPAN></P>
<P class="p154 ft261">Mindre aktörer i energilandskapet</P>
<P class="p1056 ft5">– förslag med effekt. [76]</P>
<P class="p889 ft33">Näringsdepartementet</P>
<P class="p1083 ft5">Vägen till självkörande fordon – introduktion. Del 1 + 2. [16]</P>
<P class="p1084 ft5">Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. [35]</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft261">En utvecklad översiktsplanering.</P>
<P class="p1072 ft261">Del 1: Att underlätta efterföljande</P>
<P class="p1085 ft5">planering. Del 2: Kommunal reglering av upplåtelseformen. [46]</P>
<P class="p1086 ft5">Resurseffektiv användning av byggmaterial. [51]</P>
<P class="p6 ft5">Särskilda persontransporter</P>
<P class="p1087 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">moderniserad lagstiftning för ökad samordning. [58]</SPAN></P>
<P class="p6 ft5">Ett snabbare bostadsbyggande. [67]</P>
<P class="p1061 ft33">Socialdepartementet</P>
<P class="p2 ft5">Framtidens biobanker. [4]</P>
<P class="p1088 ft5">Vissa processuella frågor på social- försäkringsområdet. [5]</P>
<P class="p154 ft261">Ju förr desto bättre – vägar till</P>
<P class="p1089 ft4">en förebyggande socialtjänst. [32] Att bryta ett våldsamt beteende</P>
<P class="p1090 ft5"><SPAN class="ft259">–</SPAN><SPAN class="ft262">återfallsförebyggande insatser för män som utsätter närstående för våld. [37]</SPAN></P>
<P class="p1066 ft5">God och nära vård. En primärvårdsreform. [39]</P>
<P class="p1091 ft5">Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. [52]</P>
<P class="p1092 ft5">Översyn av maskinell dos, extempore, prövningsläkemedel m.m. [53]</P>
<P class="p1092 ft261">Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv. Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning. [55]</P>
<P class="p375 ft5">En arvsfond i takt med tiden.</P>
<P class="p1093 ft5">En översyn av regelverket kring Allmänna arvsfonden. [70]</P>
<P class="p1094 ft5">Samspel för hälsa. Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. [80]</P>
<P class="p1061 ft33">Utbildningsdepartementet</P>
<P class="p6 ft261">En strategisk agenda</P>
<P class="p1056 ft5">för internationalisering. [3]</P>
<P class="p1095 ft5">Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. [9]</P>
</DIV>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_354">
<P class="p0 ft261">Vårt gemensamma ansvar</P>
<P class="p1096 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft263">för unga som varken arbetar eller studerar. [11]</SPAN></P>
<P class="p154 ft261">Med undervisningsskicklighet</P>
<P class="p1097 ft5">i centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. [17]</P>
<P class="p1098 ft5">Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. [19]</P>
<P class="p1099 ft5">Validering i högskolan – för tillgodo- räknande och livslångt lärande. [29]</P>
<P class="p1100 ft5">Rätt att forska. Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. [36]</P>
<P class="p154 ft261">Statliga skolmyndigheter.</P>
<P class="p1101 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft263">för elever och barn i en bättre skola. [41]</SPAN></P>
<P class="p154 ft261">En andra och en annan chans</P>
<P class="p1102 ft269"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft270">ett komvux i tiden. [71] Studiemedel för effektiva studier. [73] Framtidens specialistsjuksköterska</SPAN></P>
<P class="p6 ft5"><SPAN class="ft5">–</SPAN><SPAN class="ft263">ny roll, nya möjligheter. [77]</SPAN></P>
<P class="p6 ft261">Ökad attraktionskraft</P>
<P class="p1056 ft5">för kunskapsnationen Sverige. [78]</P>
<P class="p889 ft33">Utrikesdepartementet</P>
<P class="p2 ft5">Ekonomiska sanktioner mot terrorism. [27]</P>
<P class="p1103 ft5">Bättre kommunikation för fler investeringar. [56]</P>
</DIV>
</BODY>
</HTML>
H6B380sou_2018__80.pdf2849119pdfSamspel för hälsa - Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkringhttps://data.riksdagen.se/fil/C65F29CA-638E-4C9F-970C-F5F5DA37027A