3516959H3B314201514sousouStatens offentliga utredningar 2015:14Statens offentliga utredningarStatens offentliga utredningar1402015-03-02 00:00:002016-03-16 08:35:002015-03-02 00:00:00Sedd, hörd och respekterad, , Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvårdentitelhtml-echttps://data.riksdagen.se/dokument/H3B314/texthttps://data.riksdagen.se/dokument/H3B314https://data.riksdagen.se/dokumentstatus/H3B314
<div style="margin:3px;">
<STYLE type="text/css">
body {margin-top: 0px;margin-left: 0px;}
#page_1 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:39px 0px 20px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_1 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 676px;overflow: hidden;}
#page_1 #id_2 {border:none;z:b;margin:20px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 270px;overflow: hidden;}
#page_1 #dimg1z{position:absolute;top:611px;left:399px;z-index:-1;width:126px;height:69px;}
#page_1 #dimg1 #img1 {width:126px;height:69px;}
#page_2 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:82px 0px 30px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 631px;}
#page_3 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 31px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_4 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:23px 0px 90px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 586px;}
#page_5 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_6 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_6 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_6 #id_2 {border:none;z:b;margin:10px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_6 #id_3 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_7 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_7 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_7 #id_2 {border:none;z:b;margin:19px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_8 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_8 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_8 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_8 #id_3 {border:none;z:b;margin:77px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_9 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_10 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_10 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_10 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_11 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_11 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_11 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_12 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_12 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_12 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_13 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_13 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_13 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_14 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_14 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_14 #id_2 {border:none;z:b;margin:30px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_15 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_15 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_15 #id_2 {border:none;z:b;margin:32px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_16 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_16 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_16 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_17 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_17 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_17 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_17 #dimg1z{position:absolute;top:701px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_17 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_18 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_19 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_20 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_20 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_20 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_20 #dimg1z{position:absolute;top:725px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_20 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_21 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_21 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_21 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_21 #dimg1z{position:absolute;top:439px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:286px;}
#page_21 #dimg1 #img1 {width:415px;height:286px;}
#page_22 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_22 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_22 #id_2 {border:none;z:b;margin:40px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_22 #dimg1z{position:absolute;top:563px;left:63px;z-index:-1;width:70px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_22 #dimg1 #img1 {width:70px;height:1px;}
#page_23 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_24 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_24 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_24 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_25 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_25 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_25 #id_2 {border:none;z:b;margin:18px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_26 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_27 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_28 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_28 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_28 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_28 #dimg1z{position:absolute;top:677px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_28 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_29 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_29 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_29 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_29 #dimg1z{position:absolute;top:689px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_29 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_30 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_30 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_30 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_30 #dimg1z{position:absolute;top:677px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_30 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_31 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_31 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_31 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_31 #dimg1z{position:absolute;top:533px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_31 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_32 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_32 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_32 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_32 #dimg1z{position:absolute;top:545px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_32 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_33 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_33 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_33 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_33 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_33 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_34 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_34 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_34 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_34 #dimg1z{position:absolute;top:641px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_34 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_35 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_35 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_35 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_35 #dimg1z{position:absolute;top:677px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_35 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_36 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_36 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_36 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_37 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_37 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_37 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_37 #dimg1z{position:absolute;top:665px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_37 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_38 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_39 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_39 #dimg1z{position:absolute;top:660px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_39 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_40 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_40 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_40 #id_2 {border:none;z:b;margin:19px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_41 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_41 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_41 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_41 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_41 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_42 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_42 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_42 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_43 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_43 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_43 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_43 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_43 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_44 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_44 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_44 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_44 #dimg1z{position:absolute;top:689px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_44 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_45 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_45 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_45 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_45 #dimg1z{position:absolute;top:725px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_45 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_46 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_46 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_46 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_46 #dimg1z{position:absolute;top:677px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_46 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_47 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_47 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_47 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_47 #dimg1z{position:absolute;top:725px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_47 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_48 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_48 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_48 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_48 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_48 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_49 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_49 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_49 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_49 #dimg1z{position:absolute;top:653px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_49 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_50 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_50 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_50 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_50 #dimg1z{position:absolute;top:653px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_50 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_51 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_51 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_51 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_51 #dimg1z{position:absolute;top:605px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_51 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_52 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_52 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_52 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_52 #dimg1z{position:absolute;top:725px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_52 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_53 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_53 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_53 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_53 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_53 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_54 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_54 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_54 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_55 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_55 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_55 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_55 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_55 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_56 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_56 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_56 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_57 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_57 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_57 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_57 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_57 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_58 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_58 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_58 #id_2 {border:none;z:b;margin:18px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_59 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_59 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_59 #id_2 {border:none;z:b;margin:58px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_60 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:118px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 0px;height: 0px;}
#page_61 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_62 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_62 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_62 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_63 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_63 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_63 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_64 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_64 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_64 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_64 #dimg1z{position:absolute;top:653px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_64 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_65 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_65 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_65 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_65 #dimg1z{position:absolute;top:689px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_65 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_66 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_66 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_66 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_66 #dimg1z{position:absolute;top:124px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:577px;}
#page_66 #dimg1 #img1 {width:416px;height:577px;}
#page_67 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_67 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_67 #id_2 {border:none;z:b;margin:30px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_67 #dimg1z{position:absolute;top:381px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:283px;}
#page_67 #dimg1 #img1 {width:413px;height:283px;}
#page_68 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_68 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_68 #id_3 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_68 #dimg1z{position:absolute;top:400px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:289px;}
#page_68 #dimg1 #img1 {width:416px;height:289px;}
#page_69 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_69 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_69 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_70 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_70 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_70 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_70 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_70 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_71 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_71 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_71 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_71 #dimg1z{position:absolute;top:290px;left:1px;z-index:-1;width:412px;height:85px;}
#page_71 #dimg1 #img1 {width:412px;height:85px;}
#page_72 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_72 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_72 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_73 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_73 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_73 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_73 #dimg1z{position:absolute;top:725px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_73 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_74 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_74 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_74 #id_2 {border:none;z:b;margin:25px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_74 #dimg1z{position:absolute;top:591px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:102px;}
#page_74 #dimg1 #img1 {width:413px;height:102px;}
#page_75 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_75 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_75 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_75 #dimg1z{position:absolute;top:489px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:236px;}
#page_75 #dimg1 #img1 {width:415px;height:236px;}
#page_76 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_76 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_76 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_77 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_77 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_77 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_78 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_78 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_78 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_79 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_79 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_79 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_79 #dimg1z{position:absolute;top:428px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:285px;}
#page_79 #dimg1 #img1 {width:415px;height:285px;}
#page_80 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_80 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_80 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_80 #dimg1z{position:absolute;top:381px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:308px;}
#page_80 #dimg1 #img1 {width:416px;height:308px;}
#page_81 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_81 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_81 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_81 #dimg1z{position:absolute;top:435px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:84px;}
#page_81 #dimg1 #img1 {width:413px;height:84px;}
#page_82 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_82 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_82 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_83 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_83 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_83 #id_2 {border:none;z:b;margin:16px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_83 #dimg1z{position:absolute;top:379px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:66px;}
#page_83 #dimg1 #img1 {width:413px;height:66px;}
#page_84 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_84 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_84 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_85 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_85 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_85 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_85 #dimg1z{position:absolute;top:92px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:633px;}
#page_85 #dimg1 #img1 {width:415px;height:633px;}
#page_86 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_86 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_86 #id_2 {border:none;z:b;margin:24px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_86 #dimg1z{position:absolute;top:324px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:139px;}
#page_86 #dimg1 #img1 {width:413px;height:139px;}
#page_87 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_87 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_87 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_87 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_87 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_88 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_88 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_88 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_88 #dimg1z{position:absolute;top:668px;left:63px;z-index:-1;width:413px;height:66px;}
#page_88 #dimg1 #img1 {width:413px;height:66px;}
#page_89 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_89 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_89 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_89 #dimg1z{position:absolute;top:543px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:170px;}
#page_89 #dimg1 #img1 {width:415px;height:170px;}
#page_90 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_90 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_90 #id_2 {border:none;z:b;margin:30px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_91 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_91 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_91 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_91 #dimg1z{position:absolute;top:92px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:609px;}
#page_91 #dimg1 #img1 {width:415px;height:609px;}
#page_92 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_92 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 496px;overflow: hidden;}
#page_92 #id_3 {border:none;z:b;margin:88px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_93 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_94 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_94 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_94 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_94 #dimg1z{position:absolute;top:701px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_94 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_95 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_95 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_95 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_95 #dimg1z{position:absolute;top:713px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_95 #dimg1 #img1 {width:415px;height:1px;}
#page_96 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_96 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_96 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_96 #dimg1z{position:absolute;top:725px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_96 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_97 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_97 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_97 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_98 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_98 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_98 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_98 #id_3 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_98 #dimg1z{position:absolute;top:485px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:204px;}
#page_98 #dimg1 #img1 {width:416px;height:204px;}
#page_99 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_99 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_99 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 135px;overflow: hidden;}
#page_99 #dimg1z{position:absolute;top:46px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:643px;}
#page_99 #dimg1 #img1 {width:415px;height:643px;}
#page_100 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_100 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_100 #id_2 {border:none;z:b;margin:18px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_101 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_101 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_101 #id_2 {border:none;z:b;margin:17px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_102 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_102 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_102 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_102 #dimg1z{position:absolute;top:725px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_102 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_103 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_103 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_103 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_103 #dimg1z{position:absolute;top:146px;left:1px;z-index:-1;width:413px;height:193px;}
#page_103 #dimg1 #img1 {width:413px;height:193px;}
#page_104 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_104 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_104 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_104 #dimg1z{position:absolute;top:617px;left:63px;z-index:-1;width:416px;height:1px;font-size: 1px !important;l-h:nHeight;}
#page_104 #dimg1 #img1 {width:416px;height:1px;}
#page_105 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_105 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_105 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_106 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_106 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_106 #id_2 {border:none;z:b;margin:18px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_107 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:20px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_108 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_108 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_108 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_108 #id_3 {border:none;z:b;margin:18px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_109 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_109 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_109 #id_2 {border:none;z:b;margin:19px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_110 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_110 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_110 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_111 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_111 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_111 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_112 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_112 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_112 #id_2 {border:none;z:b;margin:40px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_113 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 766px;}
#page_113 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 721px;overflow: hidden;}
#page_113 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_114 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_114 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_114 #id_2 {border:none;z:b;margin:13px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_115 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_115 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_115 #id_2 {border:none;z:b;margin:43px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_116 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_116 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_116 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_117 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_117 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_117 #id_2 {border:none;z:b;margin:12px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_118 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_118 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_118 #id_2 {border:none;z:b;margin:11px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_119 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_119 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_119 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_120 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_120 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_120 #id_2 {border:none;z:b;margin:22px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_121 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_121 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_121 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_122 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_122 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_122 #id_2 {border:none;z:b;margin:20px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_123 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_123 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_123 #id_2 {border:none;z:b;margin:15px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_124 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_124 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_124 #id_2 {border:none;z:b;margin:14px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 541px;overflow: hidden;}
#page_125 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:14px 0px 18px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_125 #id_1 {border:none;z:b;margin:0px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 631px;overflow: hidden;}
#page_125 #id_2 {border:none;z:b;margin:49px 0px 0px 10px ;padding: 0px;border:none;width: 180px;overflow: hidden;}
#page_126 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:24px 0px 59px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_126 #dimg1z{position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:24px;}
#page_126 #dimg1 #img1 {width:415px;height:24px;}
#page_127 {position:relative; overflow: hidden;z:b;margin:24px 0px 40px 10px ;padding: 0px;border: none;width: 676px;}
#page_127 #dimg1z{position:absolute;top:35px;left:0px;z-index:-1;width:415px;height:24px;}
#page_127 #dimg1 #img1 {width:415px;height:24px;}
.ft0{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 32px;}
.ft1{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 25px;}
.ft2{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft3{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft4{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft5{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft6{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft7{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 28px;}
.ft8{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft9{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft10{font: 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft11{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft12{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft13{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 16px;l-h: 17px;}
.ft14{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;}
.ft15{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft16{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft17{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft18{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 15px;l-h: 17px;}
.ft19{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft20{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 12px;l-h: 18px;}
.ft21{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;}
.ft22{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft23{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft24{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft25{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 17px;}
.ft26{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft27{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 11px;}
.ft28{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft29{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft30{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft31{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft32{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft33{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft34{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft35{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 19px;}
.ft36{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;}
.ft37{font: italic 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft38{font: italic bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 17px;}
.ft39{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft40{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft41{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 15px;}
.ft42{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;}
.ft43{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 18px;}
.ft44{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft45{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft46{font: 16px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;}
.ft47{font: 16px 'Verdana' !important;l-h: 30px;}
.ft48{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 18px;}
.ft49{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 9px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft50{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 7px;}
.ft51{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 13px;}
.ft52{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft53{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft54{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 12px;}
.ft55{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft56{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft57{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 14px;}
.ft58{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft59{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;}
.ft60{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;}
.ft61{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 12px;}
.ft62{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 14px;}
.ft63{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 14px;}
.ft64{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 12px;}
.ft65{font: italic 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft66{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 12px;}
.ft67{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 5px;l-h: 12px;}
.ft68{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;}
.ft69{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 6px;position: relative; bottom: 4px;}
.ft70{font: 10px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 12px;}
.ft71{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft72{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 18px;}
.ft73{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 18px;}
.ft74{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 14px;}
.ft75{font: 18px 'Verdana' !important;margin-left: 46px;l-h: 30px;}
.ft76{font: 18px 'Verdana' !important;l-h: 30px;}
.ft77{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 18px;}
.ft78{font: 14px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 17px;}
.ft79{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft80{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 11px;}
.ft81{font: italic 12px 'Verdana' !important;l-h: 11px;}
.ft82{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 11px;}
.ft83{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 20px;}
.ft84{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 21px;}
.ft85{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 21px;}
.ft86{font: bold 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;}
.ft87{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft88{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 19px;}
.ft89{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft90{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 16px;}
.ft91{font: bold 12px 'Verdana' !important;margin-left: 25px;l-h: 18px;}
.ft92{font: bold 12px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft93{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 16px;l-h: 18px;}
.ft94{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;position: relative; bottom: 6px;}
.ft95{font: italic 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft96{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft97{font: italic 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft98{font: bold 14px 'Verdana' !important;margin-left: 35px;l-h: 20px;}
.ft99{font: bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 20px;}
.ft100{font: italic 14px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 17px;}
.ft101{font: italic 14px 'Verdana' !important;margin-left: 8px;l-h: 18px;}
.ft102{font: italic bold 14px 'Verdana' !important;l-h: 18px;}
.ft103{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 11px;l-h: 19px;}
.ft104{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 12px;}
.ft105{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 14px;}
.ft106{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 10px;}
.ft107{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 4px;l-h: 14px;}
.ft108{font: 12px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft109{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 3px;l-h: 13px;}
.ft110{font: 12px 'Verdana' !important;margin-left: 2px;l-h: 14px;}
.ft111{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 13px;}
.ft112{font: 10px 'Verdana' !important;l-h: 1px;}
.p0{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p1{text-align: left;padding-right: 357px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p2{text-align: left;margin-top: 455px;margin-bottom: 0px !important;}
.p3{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 29px;margin-bottom: 0px !important;}
.p4{text-align: left;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p5{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p6{text-align: left;padding-right: 147px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p7{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p8{text-align: left;padding-right: 105px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p9{text-align: left;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p10{text-align: left;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p11{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p12{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p13{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p14{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p15{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p16{text-align: left;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p17{text-align: left;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p18{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p19{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p20{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p21{text-align: right;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p22{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p23{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p24{text-align: right;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p25{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p26{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p27{text-align: left;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p28{text-align: left;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p29{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p30{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p31{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.41px;}
.p32{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p33{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p34{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 7px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p35{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p36{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p37{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p38{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;}
.p39{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p40{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p41{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p42{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p43{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p44{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p45{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p46{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p47{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p48{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p49{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p50{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p51{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p52{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p53{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p54{text-align: left;padding-right: 189px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p55{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p56{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p57{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p58{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p59{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p60{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p61{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p62{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p63{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p64{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p65{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p66{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p67{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p68{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p69{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p70{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 234px;margin-bottom: 0px !important;}
.p71{text-align: left;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p72{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 273px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p73{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p74{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p75{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p76{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p77{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p78{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p79{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p80{text-align: left;padding-left: 180px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p81{text-align: left;padding-left: 180px;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p82{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 150px;margin-bottom: 0px !important;}
.p83{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p84{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p85{text-align: left;padding-left: 280px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p86{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p87{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p88{text-align: left;padding-left: 260px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p89{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p90{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p91{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p92{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p93{text-align: left;padding-left: 160px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p94{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p95{text-align: right;padding-right: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p96{text-align: right;padding-right: 21px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p97{text-align: right;padding-right: 168px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;white-space: nowrap;}
.p98{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;}
.p99{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 18px;}
.p100{text-align: left;margin-top: 209px;margin-bottom: 0px !important;}
.p101{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p102{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p103{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p104{text-align: left;padding-left: 220px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p105{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p106{text-align: left;padding-left: 280px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p107{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p108{text-align: left;padding-left: 260px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p109{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 62px;margin-bottom: 0px !important;}
.p110{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p111{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p112{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;}
.p113{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p114{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p115{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p116{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p117{text-align: left;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;}
.p118{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p119{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p120{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p121{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p122{text-align: left;margin-top: 147px;margin-bottom: 0px !important;}
.p123{text-align: left;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p124{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p125{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p126{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 47px;margin-bottom: 0px !important;}
.p127{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p128{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p129{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p130{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p131{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p132{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p133{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p134{text-align: left;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p135{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p136{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p137{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p138{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p139{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p140{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p141{text-align: left;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p142{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p143{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p144{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p145{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p146{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p147{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p148{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 106px;margin-bottom: 0px !important;}
.p149{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p150{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p151{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p152{text-align: left;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p153{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p154{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;}
.p155{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p156{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p157{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p158{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p159{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p160{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;}
.p161{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p162{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 273px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p163{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;}
.p164{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p165{text-align: left;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p166{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p167{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p168{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p169{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p170{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p171{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p172{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p173{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p174{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p175{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;}
.p176{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p177{text-align: left;margin-top: 148px;margin-bottom: 0px !important;}
.p178{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p179{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p180{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 46px;margin-bottom: 0px !important;}
.p181{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p182{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p183{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 28px;margin-bottom: 0px !important;}
.p184{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p185{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p186{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p187{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p188{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p189{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p190{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p191{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p192{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p193{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p194{text-align: left;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p195{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p196{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p197{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p198{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p199{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p200{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p201{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p202{text-align: left;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p203{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p204{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p205{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p206{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p207{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p208{text-align: left;margin-top: 27px;margin-bottom: 0px !important;}
.p209{text-align: left;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p210{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p211{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p212{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p213{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p214{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px !important;}
.p215{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p216{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 39px;margin-bottom: 0px !important;}
.p217{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p218{text-align: left;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p219{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p220{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p221{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p222{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p223{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p224{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p225{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p226{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p227{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p228{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p229{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p230{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p231{text-align: left;padding-left: 380px;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px !important;}
.p232{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p233{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p234{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 43px;margin-bottom: 0px !important;}
.p235{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p236{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p237{text-align: left;margin-top: 64px;margin-bottom: 0px !important;}
.p238{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p239{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p240{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p241{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p242{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;}
.p243{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p244{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p245{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p246{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p247{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p248{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p249{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p250{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p251{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p252{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;}
.p253{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p254{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 4px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p255{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p256{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p257{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 17px;margin-bottom: 0px !important;}
.p258{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p259{text-align: left;margin-top: 54px;margin-bottom: 0px !important;}
.p260{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p261{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p262{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p263{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p264{text-align: left;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p265{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p266{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p267{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p268{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p269{text-align: left;margin-top: 41px;margin-bottom: 0px !important;}
.p270{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 23px;margin-bottom: 0px !important;}
.p271{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p272{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p273{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 21px;margin-bottom: 0px !important;}
.p274{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p275{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p276{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p277{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 24px;margin-bottom: 0px !important;}
.p278{text-align: left;margin-top: 42px;margin-bottom: 0px !important;}
.p279{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p280{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 6px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p281{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p282{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 25px;margin-bottom: 0px !important;}
.p283{text-align: left;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p284{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p285{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 21px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p286{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 0px;margin-top: 16px;margin-bottom: 0px !important;}
.p287{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 14px;margin-bottom: 0px !important;}
.p288{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 1px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p289{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 189px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p290{text-align: left;margin-top: 22px;margin-bottom: 0px !important;}
.p291{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p292{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p293{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p294{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p295{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p296{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p297{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 142px;margin-bottom: 0px !important;}
.p298{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p299{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p300{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p301{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p302{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p303{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 37px;margin-bottom: 0px !important;}
.p304{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p305{text-align: left;margin-top: 40px;margin-bottom: 0px !important;}
.p306{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p307{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p308{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p309{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 15px;margin-bottom: 0px !important;}
.p310{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p311{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p312{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p313{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p314{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p315{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p316{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p317{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 315px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.60px;}
.p318{text-align: left;padding-left: 360px;margin-top: 33px;margin-bottom: 0px !important;}
.p319{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p320{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p321{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p322{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p323{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p324{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p325{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p326{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 18px;margin-bottom: 0px !important;}
.p327{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 20px;margin-bottom: 0px !important;}
.p328{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 34px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.61px;}
.p329{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p330{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p331{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 19px;margin-bottom: 0px !important;}
.p332{text-align: right;padding-right: 63px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p333{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p334{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 147px;margin-top: 151px;margin-bottom: 0px !important;}
.p335{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p336{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p337{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p338{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p339{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;}
.p340{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;}
.p341{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 9px;margin-bottom: 0px !important;}
.p342{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p343{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p344{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 31px;margin-bottom: 0px !important;}
.p345{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 84px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p346{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 13px;margin-bottom: 0px !important;}
.p347{text-align: left;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p348{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 35px;margin-bottom: 0px !important;}
.p349{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 5px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p350{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;}
.p351{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;}
.p352{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 126px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.18px;}
.p353{text-align: left;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;}
.p354{text-align: left;padding-right: 126px;margin-top: 36px;margin-bottom: 0px !important;}
.p355{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p356{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p357{text-align: left;padding-right: 84px;margin-top: 32px;margin-bottom: 0px !important;}
.p358{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p359{text-align: left;padding-right: 63px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 19px;}
.p360{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p361{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 8px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.19px;}
.p362{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 63px;margin-top: 11px;margin-bottom: 0px !important;}
.p363{text-align: left;padding-right: 168px;margin-top: 12px;margin-bottom: 0px !important;}
.p364{text-align: left;padding-left: 240px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px !important;}
.p365{text-align: left;margin-top: 10px;margin-bottom: 0px !important;}
.p366{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 44px;margin-bottom: 0px !important;}
.p367{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p368{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p369{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;}
.p370{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.12px;}
.p371{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;}
.p372{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p373{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p374{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.p375{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 504px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.12px;}
.p376{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px !important;}
.p377{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p378{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 525px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.17px;}
.p379{text-align: left;padding-left: 0px;padding-right: 546px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px !important;text-indent: 0.16px;}
.p380{text-align: left;padding-left: 0px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px !important;}
.td0{padding: 0px;margin: 0px;width: 417px;vertical-align: bottom;}
.td1{padding: 0px;margin: 0px;width: 18px;vertical-align: bottom;}
.td2{padding: 0px;margin: 0px;width: 399px;vertical-align: bottom;}
.td3{padding: 0px;margin: 0px;width: 53px;vertical-align: bottom;}
.td4{padding: 0px;margin: 0px;width: 345px;vertical-align: bottom;}
.td5{padding: 0px;margin: 0px;width: 435px;vertical-align: bottom;}
.td6{padding: 0px;margin: 0px;width: 70px;vertical-align: bottom;}
.td7{padding: 0px;margin: 0px;width: 19px;vertical-align: bottom;}
.td8{padding: 0px;margin: 0px;width: 397px;vertical-align: bottom;}
.td9{padding: 0px;margin: 0px;width: 344px;vertical-align: bottom;}
.td10{padding: 0px;margin: 0px;width: 384px;vertical-align: bottom;}
.td11{padding: 0px;margin: 0px;width: 16px;vertical-align: bottom;}
.td12{padding: 0px;margin: 0px;width: 37px;vertical-align: bottom;}
.td13{padding: 0px;margin: 0px;width: 346px;vertical-align: bottom;}
.td14{padding: 0px;margin: 0px;width: 420px;vertical-align: bottom;}
.td15{padding: 0px;margin: 0px;width: 91px;vertical-align: bottom;}
.td16{padding: 0px;margin: 0px;width: 72px;vertical-align: bottom;}
.td17{padding: 0px;margin: 0px;width: 347px;vertical-align: bottom;}
.td18{padding: 0px;margin: 0px;width: 17px;vertical-align: bottom;}
.td19{padding: 0px;margin: 0px;width: 400px;vertical-align: bottom;}
.td20{padding: 0px;margin: 0px;width: 9px;vertical-align: bottom;}
.td21{padding: 0px;margin: 0px;width: 64px;vertical-align: bottom;}
.td22{padding: 0px;margin: 0px;width: 334px;vertical-align: bottom;}
.td23{padding: 0px;margin: 0px;width: 28px;vertical-align: bottom;}
.td24{padding: 0px;margin: 0px;width: 411px;vertical-align: bottom;}
.td25{padding: 0px;margin: 0px;width: 25px;vertical-align: bottom;}
.td26{padding: 0px;margin: 0px;width: 430px;vertical-align: bottom;}
.td27{padding: 0px;margin: 0px;width: 80px;vertical-align: bottom;}
.td28{padding: 0px;margin: 0px;width: 148px;vertical-align: bottom;}
.td29{padding: 0px;margin: 0px;width: 77px;vertical-align: bottom;}
.td30{padding: 0px;margin: 0px;width: 211px;vertical-align: bottom;}
.td31{padding: 0px;margin: 0px;width: 90px;vertical-align: bottom;}
.td32{padding: 0px;margin: 0px;width: 57px;vertical-align: bottom;}
.td33{padding: 0px;margin: 0px;width: 225px;vertical-align: bottom;}
.td34{padding: 0px;margin: 0px;width: 412px;vertical-align: bottom;}
.td35{padding: 0px;margin: 0px;width: 98px;vertical-align: bottom;}
.td36{padding: 0px;margin: 0px;width: 286px;vertical-align: bottom;}
.td37{padding: 0px;margin: 0px;width: 224px;vertical-align: bottom;}
.td38{padding: 0px;margin: 0px;width: 332px;vertical-align: bottom;}
.td39{padding: 0px;margin: 0px;width: 178px;vertical-align: bottom;}
.td40{padding: 0px;margin: 0px;width: 387px;vertical-align: bottom;}
.td41{padding: 0px;margin: 0px;width: 123px;vertical-align: bottom;}
.td42{padding: 0px;margin: 0px;width: 445px;vertical-align: bottom;}
.td43{padding: 0px;margin: 0px;width: 66px;vertical-align: bottom;}
.td44{padding: 0px;margin: 0px;width: 113px;vertical-align: bottom;}
.td45{padding: 0px;margin: 0px;width: 470px;vertical-align: bottom;}
.td46{padding: 0px;margin: 0px;width: 40px;vertical-align: bottom;}
.td47{padding: 0px;margin: 0px;width: 107px;vertical-align: bottom;}
.tr0{heightzzz: 21px;}
.tr1{heightzzz: 38px;}
.tr2{heightzzz: 18px;}
.tr3{heightzzz: 28px;}
.tr4{heightzzz: 37px;}
.tr5{heightzzz: 50px;}
.tr6{heightzzz: 14px;}
.tr7{heightzzz: 29px;}
.tr8{heightzzz: 30px;}
.tr9{heightzzz: 19px;}
.tr10{heightzzz: 20px;}
.tr11{heightzzz: 17px;}
.tr12{heightzzz: 15px;}
.tr13{heightzzz: 40px;}
.tr14{heightzzz: 54px;}
.tr15{heightzzz: 13px;}
.tr16{heightzzz: 32px;}
.tr17{heightzzz: 16px;}
.tr18{heightzzz: 31px;}
.t0{width: 457px;margin-top: 148px;f:bold 15px 'Verdana' !important;}
.t1{width: 457px;margin-top: 1px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t2{width: 530px;f:bold 11px 'Verdana' !important;}
.t3{width: 457px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t4{width: 420px;margin-leftZ: 34px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t5{width: 535px;f:13px 'Verdana' !important;}
.t6{width: 457px;margin-top: 2px;f:15px 'Verdana' !important;}
.t7{width: 535px;f:bold 9px 'Verdana' !important;}
.t8{width: 457px;margin-top: 38px;f:italic 15px 'Verdana' !important;}
.t9{width: 457px;margin-top: 1px;f:13px 'Verdana' !important;}
.t10{width: 535px;f:bold 8px 'Verdana' !important;}
.t11{width: 348px;margin-top: 42px;f:11px 'Verdana' !important;}
</STYLE>
<DIV id="page_1">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B3141x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft0">Sedd, hörd och respekterad</P>
<P class="p1 ft1">Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården</P>
<P class="p2 ft2">Delbetänkande av Klagomålsutredningen</P>
<P class="p3 ft2">Stockholm 2015</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft3">SOU 2015:14</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_2">
<P class="p0 ft4">SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst.</P>
<P class="p4 ft4">Beställningsadress: Fritzes kundtjänst, 106 47 Stockholm</P>
<P class="p5 ft4">Ordertelefon: <NOBR>08-598 191 90</NOBR></P>
<P class="p4 ft4"><NOBR>E-post:</NOBR> order.fritzes@nj.se</P>
<P class="p4 ft4">Webbplats: fritzes.se</P>
<P class="p6 ft4">För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.</P>
<P class="p7 ft5">Svara på remiss – hur och varför.</P>
<P class="p0 ft5">Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad <NOBR>2009-05-02)</NOBR></P>
<P class="p8 ft4">En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remiss.</P>
<P class="p9 ft4">Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet.</P>
<P class="p4 ft4">Omslag: Elanders Sverige AB.</P>
<P class="p4 ft4">Tryck: Elanders Sverige AB, Stockholm 2015.</P>
<P class="p10 ft4">ISBN <NOBR>978-91-38-24242-1</NOBR></P>
<P class="p5 ft6"><SPAN class="ft4">ISSN </SPAN><NOBR>0375-250X</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="page_3">
<P class="p0 ft7">Till statsrådet Gabriel Wikström</P>
<P class="p11 ft8">Regeringen beslutade den 12 juni 2014 att tillsätta en särskild utredare med uppgift att se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare (dir. 2014:88).</P>
<P class="p12 ft9">Som särskild utredare förordnades från och med den 12 juni 2014 Anders Printz, samordnare för statens insatser inom psykisk ohälsa. Som sekreterare förordnades från och med den 15 augusti 2014 Kajsa Westling och den 1 september 2014 Ursula Carlgren.</P>
<P class="p13 ft9">Som experter att biträda utredningen förordnades från och med den 25 augusti 2014 Thord Redman, utredare Inspektionen för vård och omsorg, Eva Westerling, handläggare Sveriges kommuner och landsting, Kerstin Sundholm, verksamhetschef Patientnämnden Landstinget Västernorrland, Staffan Blom, förvaltningschef Patientnämndens förvaltning, Stockholms läns landsting, Lars Berge Kleber, förste vice ordförande HSO, Åke Nilsson, handläggare Riksförbundet för social och mental hälsa, Karin Båtelson, vice ordförande Läkarförbundet, Johan Larsson, vice ordförande Vårdförbundet, Conny Mathiesen, verksamhetschef Vidarkliniken, Peter Möller, chefsläkare Sophiahemmet, Ingrid <NOBR>Bengtsson-Rijavec,</NOBR> hälso- och sjukvårdsdirektör Region Skåne, Kirsi Kennebäck, handläggare Stockholms läns landsting och Gunnar Ramstedt, chefsläkare Region Gotland. Vid samma tidpunkt förordnades dåvarande departementssekreteraren Klara Granat, departementssekreteraren Monica Malmqvist samt ämnesrådet Eva Willman som sakkunniga i utredningen. Per den 4 september 2014 entledigades förvaltningschef Staffan Blom från sitt uppdrag som expert. Från och med den 5 september 2014 förordnades Agneta Lönnemo Calleberg, förvaltningsjurist Patientnämndens förvaltning Stockholms läns landsting, som expert till utredningen.</P>
<P class="p14 ft10">Utredningen har antagit namnet Klagomålsutredningen.</P>
</DIV>
<DIV id="page_4">
<P class="p15 ft8">Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet Sedd, hörd och respekterad: ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården (SOU 2015:14).</P>
<P class="p16 ft10">Stockholm i mars 2015</P>
<P class="p17 ft10">Anders Printz</P>
<P class="p18 ft10">/ Ursula Carlgren</P>
<P class="p19 ft10">Kajsa Westling</P>
</DIV>
<DIV id="page_5">
<P class="p0 ft7">Innehåll</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t0">
<TR>
<TD class="tr0 td0"><SPAN class="p20 ft11"><A href="#page_9">Sammanfattning ..................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td1"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_9">9</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td0"><SPAN class="p20 ft11"><A href="#page_19">1 Författningsförslag......................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td1"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_19">19</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p22 ft10"><SPAN class="ft12">1.1</SPAN><A href="#page_19"><SPAN class="ft13">Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t1">
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_19">(2010:659).................................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_19">19</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_22">1.2</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft12"><A href="#page_22">Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ...........</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_22">22</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td1"><SPAN class="p20 ft11"><A href="#page_23">2</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td2"><SPAN class="p23 ft11"><A href="#page_23">Utredningens arbete ...................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td1"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_23">23</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_23">2.1</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_23">Uppdraget.................................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_23">23</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_24">2.2</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_24">Arbetet med delbetänkandet ...................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_24">24</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_25">2.3</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_25">Delbetänkandets innehåll ........................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_25">25</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td1"><SPAN class="p20 ft11"><A href="#page_27">3</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td2"><SPAN class="p23 ft15"><A href="#page_27">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose ..............</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td1"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_27">27</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_27">3.1</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_27">Bakgrund ..................................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_27">27</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_27">3.2</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_27">Tidigare ställningstaganden .....................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_27">27</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td2"><SPAN class="p23 ft12"><A href="#page_27">3.2.1 Patienters behov i tidigare utredningar .......................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_27">27</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td2"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_29">3.2.2 Hälso- och sjukvårdens behov i tidigare</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_29">utredningar....................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_29">29</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_30">3.3</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_30">Patienters och närståendes behov ...........................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_30">30</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_30">3.3.1</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_30">Forskning ......................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_30">30</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_33">3.3.2</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_33">Fokusgrupper................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_33">33</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_33">3.4</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td2"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_33">Hälso- och sjukvårdens behov ................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_33">33</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td2"><SPAN class="p23 ft12"><A href="#page_34">3.4.1 Forskning om behov i hälso- och sjukvården .............</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_34">34</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td2"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_35">3.4.2 Utredningens kartläggning om behov i hälso-</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td4"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_35">och sjukvården ..............................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_35">35</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr5 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td4"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td1"><SPAN class="p21 ft16">5</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="page_6">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Innehåll</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr0 td7"><SPAN class="p20 ft11"><A href="#page_39">4</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr0 td8"><SPAN class="p26 ft15"><A href="#page_39">Så fungerar klagomålssystemet i dag ............................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr0 td1"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_39">39</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_39">4.1</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_39">Gällande rätt och nuvarande uppdrag ....................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_39">39</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_39">4.1.1</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft12"><A href="#page_39">Hälso- och sjukvårdens uppdrag .................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_39">39</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_40">4.1.2</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_40">Patientnämndernas uppdrag ........................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_40">40</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_41">4.1.3</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_41">IVO:s uppdrag..............................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_41">41</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_42">4.2</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td8"><SPAN class="p26 ft3"><A href="#page_42">Arbetssätt i dag........................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_42">42</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_42">4.2.1</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft12"><A href="#page_42">Hälso- och sjukvårdens arbetssätt ..............................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_42">42</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_44">4.2.2</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_44">Patientnämndernas arbetssätt......................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_44">44</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_47">4.2.3</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_47">IVO:s arbetssätt ...........................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_47">47</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_50">4.3</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_50">Underrapportering av klagomål..............................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_50">50</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_51">4.4</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td8"><SPAN class="p26 ft3"><A href="#page_51">Mäns och kvinnors klagomål ..................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_51">51</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_52">4.5</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td8"><SPAN class="p26 ft3"><A href="#page_52">Barns och ungas klagomål .......................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_52">52</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr8 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_53">4.6</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr8 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_53">Information om att klaga på hälso- och sjukvården.............</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr8 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_53">53</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p27 ft10"><SPAN class="ft12">4.7</SPAN><A href="#page_54"><SPAN class="ft18">Patienternas erfarenheter av hälso- och sjukvårdens,</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t4">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr9 td10"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_54">patientnämndernas och IVO:s hantering av klagomål .........</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td11"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_54">54</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td10"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_54">4.7.1 Erfarenheter av hälso- och sjukvården........................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td11"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_54">54</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td12"><SPAN class="p20 ft10"><A href="#page_55">4.7.2</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft12"><A href="#page_55">Erfarenheter av patientnämnderna ..............................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td11"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_55">55</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td12"><SPAN class="p20 ft10"><A href="#page_55">4.7.3</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td13"><SPAN class="p25 ft12"><A href="#page_55">Erfarenheter av IVO ....................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td11"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_55">55</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">4.8</SPAN><A href="#page_56"><SPAN class="ft18">Hälso- och sjukvårdens erfarenheter av kontakter med</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr9 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_56">patientnämnderna och IVO....................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_56">56</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_56">4.8.1 Erfarenheter av kontakter med patientnämnderna ....</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_56">56</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_57">4.8.2 Erfarenheter av samverkan med IVO .........................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_57">57</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_58">4.9</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_58">Sammanfattande slutsatser om dagens klagomålssystem......</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_58">58</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td7"><SPAN class="p20 ft11"><A href="#page_61">5</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr4 td8"><SPAN class="p26 ft15"><A href="#page_61">Överväganden och förslag ............................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td1"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_61">61</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_61">5.1</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td8"><SPAN class="p26 ft3"><A href="#page_61">Inledning ..................................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_61">61</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_62">5.1.1</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td9"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_62">Ett nytt klagomålssystem ............................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_62">62</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_64">5.1.2</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_64">Patientcentrerad vård ...................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_64">64</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr7 td7"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_66">5.2</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr7 td8"><SPAN class="p26 ft3"><A href="#page_66">Överväganden och förslag.......................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr7 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_66">66</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr11 td8"><SPAN class="p26 ft10"><A href="#page_66">5.2.1 Vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål och</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td9"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_66">synpunkter ....................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_66">66</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td8"><SPAN class="p26 ft12"><A href="#page_67">5.2.2 Patientens behov ska tillgodoses av vårdgivaren ........</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_67">67</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td7"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr10 td8"><SPAN class="p26 ft19"><A href="#page_71">5.2.3 Förtydligat uppdrag för patientnämnder....................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td1"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_71">71</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft16">6</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_7">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t5">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr12 td14"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td15"><SPAN class="p21 ft17">Innehåll</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD colspan=2 class="tr5 td14"><SPAN class="p29 ft19"><A href="#page_74">5.2.4 IVO:s prövning och utredningsskyldighet .................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr5 td15"><SPAN class="p30 ft12"><A href="#page_74">74</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><SPAN class="p29 ft10"><A href="#page_79">5.2.5</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td17"><SPAN class="p25 ft12"><A href="#page_79">Förenklade förfaranderegler ........................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td15"><SPAN class="p30 ft12"><A href="#page_79">79</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><SPAN class="p29 ft10"><A href="#page_81">5.2.6</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td17"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_81">Enhetlig information om hur man göra för att</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td15"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td16"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td17"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_81">klaga...............................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td15"><SPAN class="p30 ft12"><A href="#page_81">81</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p31 ft9"><SPAN class="ft12">5.2.7</SPAN><A href="#page_83"><SPAN class="ft20">Hälso- och sjukvårdens medarbetare måste i större utsträckning göras delaktiga och ges</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_83">förutsättningar att lära av patienters erfarenheter</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft21">..... <A href="#page_83">83</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_85">5.2.8</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_85">Patientnämnderna bör lägga större fokus på</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft12"><A href="#page_85">analys av patienters och närståendes klagomål ..........</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_85">85</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_86">5.2.9</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_86">IVO får i uppdrag att tillsammans med</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_86">patientnämnder, landsting och kommuner skapa</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_86">en långsiktig samverkansstruktur för nationell</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_86">återkoppling och analys................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_86">86</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_88">5.2.10 IVO bör i sin återföring sprida goda exempel på</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_88">hur vårdgivare har arbetat med att systematisera</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_88">och lära sig av klagomål ................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_88">88</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p23 ft12"><A href="#page_89">5.2.11 Patientfokuserad tillsyn hos IVO................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_89">89</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_91">5.2.12 Patientens behov tillgodoses inte på bästa sätt av</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_91">en nationell funktion ....................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_91">91</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td1"><SPAN class="p20 ft11"><A href="#page_93">6</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td19"><SPAN class="p23 ft11"><A href="#page_93">Konsekvenser.............................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td18"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_93">93</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_93">6.1</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td19"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_93">Inledning...................................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_93">93</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_94">6.2</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td19"><SPAN class="p23 ft12"><A href="#page_94">Konsekvenser av ett nytt klagomålssystem............................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_94">94</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_97">6.3</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td19"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_97">Samhällsekonomiska konsekvenser av ett nytt</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td19"><SPAN class="p23 ft3"><A href="#page_97">klagomålssystem ......................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_97">97</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td1"><SPAN class="p20 ft12"><A href="#page_98">6.4</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr3 td19"><SPAN class="p23 ft12"><A href="#page_98">Konsekvenser av utredningens förslag ...................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_98">98</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td3"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_98">6.4.1</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td13"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_98">Statsfinansiella konsekvenser .......................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td18"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_98">98</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p23 ft19"><A href="#page_103">6.4.2 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen .....</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft22"><A href="#page_103">103</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_105">6.4.3 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft12"><A href="#page_105">service i olika delar av landet ......................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft22"><A href="#page_105">105</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr9 td19"><SPAN class="p23 ft12"><A href="#page_105">6.4.4 Konsekvenser för små företag ...................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td18"><SPAN class="p24 ft22"><A href="#page_105">105</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_105">6.4.5 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_105">och män .......................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft22"><A href="#page_105">105</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr2 td19"><SPAN class="p23 ft10"><A href="#page_106">6.4.6 Brottsligheten eller det brottsförebyggande</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td1"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td3"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td13"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_106">arbetet..........................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td18"><SPAN class="p24 ft22"><A href="#page_106">106</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">7</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_8">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Innehåll</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3">
<TR>
<TD class="tr2 td20"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td21"><SPAN class="p32 ft10"><A href="#page_106">6.4.7</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td22"><SPAN class="p25 ft10"><A href="#page_106">Möjligheterna att nå de integrationspolitiska</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td23"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td20"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td21"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td22"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_106">målen. ..........................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td23"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_106">106</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td20"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td21"><SPAN class="p32 ft10"><A href="#page_106">6.4.8</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td22"><SPAN class="p25 ft3"><A href="#page_106">Konsekvenser för barn ...............................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td23"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_106">106</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr1 td20"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_107">7</A></SPAN> </TD>
<TD colspan=2 class="tr1 td2"><SPAN class="p32 ft11"><A href="#page_107">Författningskommentar .............................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr1 td23"><SPAN class="p21 ft11"><A href="#page_107">107</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p22 ft10"><SPAN class="ft12">7.1</SPAN><A href="#page_107"><SPAN class="ft18">Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen</SPAN></A></P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t6">
<TR>
<TD class="tr2 td24"><SPAN class="p24 ft10"><A href="#page_107">(2010:659) ..............................................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td25"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_107">107</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr3 td24"><SPAN class="p20 ft19"><A href="#page_112">7.2 Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ......</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr3 td25"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_112">112</A></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr4 td24"><SPAN class="p20 ft11">Bilaga</SPAN> </TD>
<TD class="tr4 td25"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr13 td24"><SPAN class="p20 ft3"><A href="#page_113">Kommittédirektiv 2014:88 .............................................................</A></SPAN> </TD>
<TD class="tr13 td25"><SPAN class="p21 ft10"><A href="#page_113">113</A></SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft16">8</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_9">
<P class="p0 ft7">Sammanfattning</P>
<P class="p33 ft23">Klagomålsutredningens uppdrag är att ge förslag på hur hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården kan bli mer ändamålsenlig. Med ändamålsenlig menar vi att klagomålshanteringen utgår från patienternas behov, bidrar till ökad patientsäkerhet och är resurseffektiv. Vi har därför kartlagt vilka ändamål som ska uppnås genom klagomålssystemet, med särskilt fokus på patienters och närståendes behov. Anledningen till att vi har valt den inriktningen är att patienters behov inte tidigare undersökts, men även för att det är patienter och närstående som klagomålshanteringen är till för. Vårdgivarnas behov för att kunna lära sig av patienters erfarenheter och på så sätt förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet är ett annat viktigt perspektiv i utredningen.</P>
<P class="p34 ft8">I delbetänkandet lämnar utredningen förslag till författningsändringar som föreslås träda i kraft den 1 juli 2016. Förslagen gäller vårdgivarens skyldighet att besvara klagomål, den enligt utredningen viktigaste komponenten i ett ändamålsenligt klagomålssystem, samt Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) handläggning av ärenden. Utredningen presenterar även ett antal bedömningar i delbetänkandet. Dessa beskriver hur utredningen anser att ett nytt klagomålssystem inom hälso- och sjukvården bör vara utformat i sin helhet. Bedömningarna kommer att konkretiseras och fördjupas i slutbetänkandet som redovisas den 31 december 2015. De författningsändringar som presenteras i slutbetänkandet kommer att föreslås träda i kraft den 1 juli 2017.</P>
<P class="p35 ft16">9</P>
</DIV>
<DIV id="page_10">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Sammanfattning</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft24">Patienters behov</P>
<P class="p37 ft8">Utredningen har utifrån forskning och genomförda fokusgrupper med patienter identifierat ett flertal behov hos patienter och närstående som vill klaga på hälso- och sjukvården. Dessa är:</P>
<P class="p38 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">att få en ursäkt</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">att kunna lämna synpunkter</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">att få en förklaring av vad som hänt</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">att någon ska lyssna</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">att bidra till att samma sak inte drabbar någon annan</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">att någon ska hållas ansvarig för det som hänt</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">att ta reda på om det som hände var rätt eller fel</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">handfast hjälp i kontakten med hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
<P class="p40 ft24">Klagomålssystemet idag</P>
<P class="p41 ft26">Klagomål mot hälso- och sjukvården kan framställas till vårdgivare, till patientnämnd i landsting eller kommun eller anmälas till IVO. Utredningens kartläggning visar att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna, och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Information om hur man klagar finns, men är inte tillräcklig och förefaller inte alltid nå patienter. Kartläggningen har även visat att samordningen av klagomål brister, då det inte finns någon aktör i klagomålssystemet som har ett övergripande ansvar. Vidare stämmer patienternas förväntningar ofta inte överens med de olika instansernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration.</P>
<P class="p42 ft8">Vårdens bemötande av patienter som klagar varierar. I utredningens material finns goda exempel på när patienten fått en förklaring av vad som inträffat, men också exempel när det helt saknas. Forskning och fokusgrupper visar dock att ett tidigt bemötande av vårdgivaren är av stor vikt för att patienten ska känna att situationen blivit löst på ett tillfredsställande sätt.</P>
<P class="p43 ft8">Patienterna upplever i hög grad att patientnämnderna har ett gott bemötande, lyssnar och ger användbara råd. När en patient</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">10</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_11">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td26"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td27"><SPAN class="p20 ft27">Sammanfattning</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p44 ft8">anmäler en händelse i vården till IVO, tar det lång tid innan patienten får svar på sina frågor. IVO:s beslut kan vara svåra att förstå för patienten. De behandlar inte alltid de frågor som patienten tycker är angelägna, och patientens eller den närståendes perspektiv är inte alltid synligt.</P>
<P class="p45 ft8">Det saknas oftast systematik och långsiktighet i vårdens lärande av klagomål. Det finns inte heller någon tradition i vården som innebär att man i tillräckligt hög grad ser värdet i patienternas synpunkter och reaktioner på den vård som ges.</P>
<P class="p13 ft9">Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk. Av IVO:s totala kostnader går 28 procent till hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården. Av de resurser som avsätts för tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet går 60 procent till klagomålshanteringen. Detta minskar myndighetens möjlighet att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn.</P>
<P class="p46 ft8">Återkopplingen från IVO till vårdgivaren har brister. Återkopplingen från patientnämnderna till vårdgivaren fungerar bättre, men stora skillnader finns. Återkoppling från vårdgivare till vårdpersonal verkar inte alltid fungera.</P>
<P class="p47 ft24">Ett nytt klagomålssystem</P>
<P class="p48 ft9">I det klagomålssystem som vi anser ska införas, förtydligas vårdgivarens ansvar för att tillgodose patientens behov. Om den som klagar i första hand vänder sig till den vårdgivare som man har synpunkter på, ökar chansen att klagomålet snabbt tas omhand och att den klagande får återkoppling och svar på sina frågor. I många fall kan missförstånd och oklarheter redas ut på en gång. Utredningen föreslår därför att det i patientsäkerhetslagen (2010:659) och i patientlagen (2014:821) införs bestämmelser som anger att patienten av vårdgivaren ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. Genom att tydliggöra att det är vårdgivaren som har ansvaret för att hantera klagomålet, ökar dessutom möjligheten att lära sig av patientens erfarenheter och att snabbt åtgärda brister i verksamheten som patienten har identifierat. Eftersom utredningen bedömer att vårdgivarnas skyldighet att svara</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">11</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_12">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Sammanfattning</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p49 ft8">på klagomål är den enskilt viktigaste komponenten i ett ändamålsenligt klagomålssystem, läggs författningsförslaget fram i delbetänkandet och föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.</P>
<P class="p50 ft8">I utredningens underlag framkommer emellertid att patienter inte alltid vill vända sig till vårdgivaren och att man ofta har behov av råd och stöd i kontakten med vården. I ett ändamålsenligt klagomålssystem är därför patientnämnden en viktig aktör som stödfunktion för patienten. Patientnämnden lyssnar på patienten, ger information om hur en klagomålsprocess går till och stödjer patienten och den närstående i att få sina behov tillgodosedda av vårdgivaren. Om vårdgivaren inte bemöter patientens klagomål på det sätt som anges i de föreslagna bestämmelserna, ska patientnämnden verka för att så sker.</P>
<P class="p50 ft8">Flera patienter som utredningen kommit i kontakt med har uttryckt att man inte förstått vilken instans det varit lämpligast att framföra sitt klagomål till, och att det varit en slump att man vänt sig till IVO eller patientnämnden. Det finns därför behov av att skapa <SPAN class="ft28">en </SPAN>väg in i systemet. Den ska utgöras gemensamt av vårdgivaren och patientnämnden, där det är vårdgivarens uppgift att tillgodose patientens behov, och patientnämndens att stödja patienten i den processen. Alla patienter ska därför först vända sig med sitt klagomål till någon av dessa aktörer.</P>
<P class="p51 ft26">Utredningen anser emellertid att IVO i vissa fall måste vara skyldig att utreda en händelse för att bedöma om vårdgivaren eller den enskilde yrkesutövaren brutit mot lag eller annan föreskrift genom handlandet i det enskilda fallet. Det bör understrykas att en sådan bedömning även omfattar om vårdgivarens eller enskild hälso- och sjukvårdspersonals handlande varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi menar att IVO:s avgöranden ibland är otydliga och vill understryka deras skyldighet att ta ställning till om ett handlande varit författningsenligt eller inte.</P>
<P class="p52 ft9">Som framgått ovan bedömer utredningen att patienterna i de allra flesta fall får sina behov bäst tillgodosedda av vårdgivaren eller patientnämnden, och att dessa oftast kan ge en snabb, personlig och informell hantering, medan IVO:s hantering av klagomål ofrånkomligt kommer att vara av mer formell karaktär. Myndighetens formella handläggning tillgodoser vanligen inte patientens behov. Vi anser därför att IVO:s utredningsskyldighet ska begränsas till sådana situationer där det finns särskilda behov av att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">12</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_13">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td26"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td27"><SPAN class="p20 ft27">Sammanfattning</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">få en oberoende och formell prövning av en händelse. Detta hindrar inte att alla patienter har möjlighet att ta kontakt med IVO. Utredningsskyldigheten av ett klagomål infaller dock endast i de fall när vårdgivaren har haft möjlighet att besvara klagomålet och patienten därefter fortfarande inte är nöjd med hanteringen. Det måste också röra sig om en händelse av särskild karaktär, vilket definieras som sådana fall där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten.</P>
<P class="p13 ft8">En begränsad utredningsskyldighet för IVO kan resultera i att myndigheten i större utsträckning kan bedriva en riskbaserad tillsyn. Denna kan bland annat riktas in på vårdsituationer för särskilt utsatta grupper som sällan klagar eller framför sina synpunkter. Utredningen anser dessutom att patientperspektivet i den ordinarie tillsynen behöver förstärkas. Vi menar att IVO måste säkerställa att patienter och närstående kommer till tals vid inspektioner. Det finns också skäl att ge vårdens funktion och innehåll ur patienternas perspektiv större utrymme när det gäller val av tillsynsobjekt samt att inrikta tillsynen på hur vårdgivaren säkerställer att informationen till patienten är tillräcklig, adekvat och ges på ett sätt som patienten kan ta emot.</P>
<P class="p47 ft24">Förslag och bedömningar</P>
<P class="p54 ft11">Vårdgivaren tar emot synpunkter och tillgodoser klagande patienters behov</P>
<P class="p55 ft9">I det klagomålssystem som föreslås förtydligas vårdgivarens ansvar för att tillgodose patientens behov. Utredningen <SPAN class="ft29">föreslår </SPAN>att det i patientsäkerhetslagen införs en bestämmelse som anger att vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten. Vidare <SPAN class="ft29">föreslår </SPAN>utredningen att en bestämmelse som tydliggör att vårdgivaren ska besvara klagomål, och vilka åtaganden vårdgivaren i samband med det har i förhållande till den som klagar, ska införas i 3 kap. patientsäkerhetslagen. En motsvarande bestämmelse om vad den klagande har rätt att förvänta sig i klagomålsprocessen bör införas i 11 kap. patientlagen. Bestämmelserna anger att vårdgivaren ska ge en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">13</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_14">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Sammanfattning</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">igen och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. Utredningen vill understryka att det inte är system och rutiner som är en avgörande faktor för att lära sig av patienters erfarenheter, utan en kultur hos medarbetare och chefer som efterfrågar patienternas synpunkter. Författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.</P>
<P class="p57 ft11">Patienterna får mer stöd av patientnämnden</P>
<P class="p58 ft26">Utredningen <SPAN class="ft30">bedömer </SPAN>att patientnämndernas roll bör förtydligas och förstärkas och utgå från de behov hos patienterna som utredningen har identifierat. Patientnämndernas huvudsakliga uppdrag bör vara att aktivt hjälpa patienten att få svar av vårdgivaren i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen. Utredningen kommer att i slutbetänkandet återkomma till hur det förändrade uppdraget bör komma till uttryck i lagstiftning. Vi kommer även i slutbetänkandet ta ställning till om förändringen förutsätter att patientnämnderna ska tillföras resurser så att de kan vara en kraftfull stödfunktion för patienten på ett enhetligt sätt i hela landet.</P>
<P class="p59 ft11">Patienterna får enhetlig och tydlig information</P>
<P class="p60 ft9">Information om vart man vänder sig med klagomål bör vara enkel att hitta och förstå, och enhetlig i hela landet. Utredningen <SPAN class="ft29">föreslår </SPAN>att det ska tas fram enhetlig, nationell information som beskriver hur man klagar på hälso- och sjukvården. IVO, landstingen, kommunerna och patientnämnderna bör samverka om innehållet i en sådan information. Informationen bör beskriva vilka aktörer man kan vända sig till, hur man gör när man klagar, vad man kan förvänta sig bli resultatet av klagomålet samt hur klagomålen används i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete. Detta kan bidra till att skapa rätt förväntningar på vad en klagomålsprocess kan resultera i.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">14</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_15">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td26"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td27"><SPAN class="p20 ft27">Sammanfattning</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p61 ft11">IVO:s prövning blir tydligare</P>
<P class="p62 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">bedömer </SPAN>att det i patientsäkerhetslagen bör anges att IVO ska utreda om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten.</P>
<P class="p47 ft11">IVO:s utredningsskyldighet begränsas</P>
<P class="p63 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">bedömer </SPAN>att IVO:s utredningsskyldighet bör begränsas till ärenden av särskild karaktär, och där vårdgivarens åtgärder enligt förslaget till 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen enligt den klagande inte har varit tillräckliga. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård bör alltid utredas, om inte klagomålet är uppenbart obefogat.</P>
<P class="p13 ft9">Det första kravet som utredningen anser ska vara uppfyllt för att IVO:s utredningsskyldighet ska föreligga, är således att vårdgivaren har haft möjlighet att besvara patientens klagomål i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i patientsäkerhetslagen. Det andra kravet är att det rör sig om ett ärende av särskild karaktär, vilket definieras som fall där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten, t.ex. genom skada, sjukdom eller död, eller som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. Utredningen har ännu inte tagit ställning till hur utredningsskyldigheten ska avgränsas i lagstiftningen, utan avser att återkomma till det i slutbetänkandet.</P>
<P class="p64 ft9">Även om det inte föreligger någon utredningsskyldighet, kan det finnas situationer när myndigheten ändå finner skäl att utreda. Detta kan exempelvis vara om klagomålet avser ett systemfel, ensampraktiker i vars verksamhet myndigheten har liten eller ingen insyn, om det framförts upprepade klagomål mot viss verksamhet, om det finns tecken på uppenbara patientsäkerhetsrisker eller klagomålet inte är att hänföra till endast en verksamhet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">15</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_16">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Sammanfattning</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft11">IVO:s handläggning förenklas</P>
<P class="p65 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">föreslår </SPAN>att IVO endast ska pröva en anmälan om klagomål från den patient som saken gäller, eller om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. Detta för att det förekommit ärenden då annan än patienten har anmält en händelse mot patientens vilja. I nu gällande lagstiftning har patienten inte möjlighet ett avsluta ett sådant ärende, eftersom denne inte är part.</P>
<P class="p43 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">föreslår </SPAN>även att kommunicering av förslag till beslut ska avskaffas i de fall när tillsynsmyndigheten inte avser att rikta kritik. I fall av kritik ska kommunicering endast ske med berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som kritiseras. Vi anser att detta kan spara både tid och kraft för såväl patienter, vårdgivare som tillsynsmyndighet. Författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.</P>
<P class="p59 ft11">Patienterna kommer till tals i tillsynen</P>
<P class="p58 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">bedömer </SPAN>att patienternas synpunkter och erfarenheter bör inhämtas inom ramen för tillsynen. Det är därför nödvändigt att patienter och närstående kommer till tals i tillsynsarbetet, exempelvis i samband med inspektioner. Svårt sjuka personer med ett starkt beroendeförhållande till vården behöver tillfrågas om sina erfarenheter för att tillsynsmyndigheten ska få ett fullständigt underlag. Därutöver anser utredningen att vårdens funktion och innehåll ur patienternas perspektiv behöver få större utrymme i tillsynen även när det gäller val av tillsynsobjekt. Tillsynen behöver också inriktas på hur vårdgivaren säkerställer att informationen till patienten är tillräcklig, adekvat och att den ges på ett sätt som patienten förstår.</P>
<P class="p59 ft11">Samverkan förbättras</P>
<P class="p66 ft23">Utredningen anser att det måste finnas en fast struktur inom vilken aktörerna i klagomålssystemet kan ta ett gemensamt och övergripande ansvar för analys och återkoppling från klagomålshanteringen, då samverkan i dagens system är bristfällig. Vi <SPAN class="ft31">föreslår </SPAN>därför att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">16</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_17">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31417x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td26"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td27"><SPAN class="p20 ft27">Sammanfattning</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">regeringen ger IVO i uppdrag att tillsammans med landsting, kommuner och patientnämnder skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell analys och återkoppling av synpunkter och klagomål mellan dessa aktörer. Som ett första steg bör IVO få i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner lämna förslag på en sådan struktur.</P>
<P class="p67 ft11">Återföring och analys förstärks</P>
<P class="p68 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">bedömer </SPAN>att medarbetare av alla yrkeskategorier i vården i större utsträckning bör göras delaktiga och ges förutsättningar att lära av patienters klagomål och synpunkter. Vårdpersonalens delaktighet i att diskutera, analysera och föreslå åtgärder i relation till patientklagomål, interna avvikelser och ”lex Maria anmälningar”<SPAN class="ft32">1 </SPAN>är av stor vikt för möjligheten att lära sig av misstag och andra negativa händelser.</P>
<P class="p46 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">bedömer </SPAN>att patientnämndernas uppdrag bör utvidgas med en skyldighet att inte bara sammanställa, utan även analysera inkomna patientärenden samt i högre grad fokusera på klagomålens innehåll i sin analys.</P>
<P class="p69 ft8">Utredningen <SPAN class="ft28">bedömer </SPAN>att IVO i sin återföring bör sprida goda exempel på hur vårdgivare kan systematisera och lära sig av klagomål och synpunkter.</P>
<P class="p70 ft34"><SPAN class="ft33">1 </SPAN>Enligt 3 kap 5 § patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO, en så kallad anmälan enligt lex Maria.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">17</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_18">
</DIV>
<DIV id="page_19">
<P class="p0 ft7">1 Författningsförslag</P>
<P class="p71 ft24"><SPAN class="ft24">1.1</SPAN><SPAN class="ft35">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p72 ft36">lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)</P>
<P class="p73 ft9">Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) <SPAN class="ft29">dels </SPAN>att 7 kap. 10 och 18 §§ och rubriken närmast före 3 kap. 8 §</P>
<P class="p0 ft10">ska ha följande lydelse,</P>
<P class="p74 ft10"><SPAN class="ft37">dels </SPAN>att det ska införas tre nya paragrafer, 3 kap. 8 <NOBR>a–8</NOBR> c §§, av följande lydelse.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t8">
<TR>
<TD colspan=2 class="tr2 td28"><SPAN class="p20 ft37">Nuvarande lydelse</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td29"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p20 ft37">Föreslagen lydelse</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr14 td31"><SPAN class="p75 ft10">Skyldighet</SPAN> </TD>
<TD class="tr14 td32"><SPAN class="p76 ft10">att</SPAN> </TD>
<TD class="tr14 td29"><SPAN class="p77 ft19">informera</SPAN> </TD>
<TD class="tr14 td30"><SPAN class="p78 ft10">Skyldighet att informera om</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td31"><SPAN class="p20 ft37">patienter</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td32"><SPAN class="p20 ft10">om</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td29"><SPAN class="p77 ft10">inträffade</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p20 ft10">inträffade vårdskador <SPAN class="ft37">samt att</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr10 td31"><SPAN class="p20 ft10">vårdskador</SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td32"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td29"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr10 td30"><SPAN class="p20 ft37">besvara klagomål</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p79 ft11">3 kap.</P>
<P class="p80 ft37">8 a §</P>
<P class="p81 ft28">Vårdgivaren ska ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten.</P>
<P class="p82 ft16">19</P>
</DIV>
<DIV id="page_20">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31420x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p83 ft38">8 b §</P>
<P class="p84 ft29">Vårdgivaren ska snarast besvara klagomål från patienter och deras närstående. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information.</P>
<P class="p85 ft29">Vårdgivaren ska ge klaganden 1. en förklaring av vad som</P>
<P class="p86 ft37">hänt och varför det inträffat<SPAN class="ft10">,</SPAN></P>
<P class="p84 ft28">2. i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och</P>
<P class="p87 ft28">3. en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</P>
<P class="p88 ft38">8 c §</P>
<P class="p89 ft28">Information enligt 8 eller 8 b § får inte lämnas till patienten eller någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta<SPAN class="ft8">.</SPAN></P>
<P class="p90 ft11">7 kap.</P>
<P class="p91 ft10">10 §<SPAN class="ft39">1</SPAN></P>
<P class="p92 ft8">Inspektionen för vård och omsorg ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal.</P>
<P class="p87 ft28">Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne.</P>
<P class="p57 ft34"><SPAN class="ft33">1 </SPAN>Senaste lydelse 2012:957.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">20</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_21">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31421x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft17">SOU 2015:14 Författningsförslag</P>
<P class="p93 ft10">18 §<SPAN class="ft39">2</SPAN></P>
<P class="p94 ft10">Inspektionen för vård och omsorg ska avgöra ärenden om klagomål enligt denna lag genom beslut.</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t9">
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft10">Inspektionen för vård och</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft10">Inspektionen för vård och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft10">omsorg får i ett sådant beslut</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft10">omsorg får i ett sådant beslut</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft12">uttala sig om huruvida en åtgärd</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft12">uttala sig om huruvida en åtgärd</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr9 td33"><SPAN class="p77 ft12">eller underlåtenhet av vårdgivare</SPAN> </TD>
<TD class="tr9 td30"><SPAN class="p21 ft12">eller underlåtenhet av vårdgivare</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft12">eller hälso- och sjukvårdspersonal</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft12">eller hälso- och sjukvårdspersonal</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p77 ft10">strider mot lag eller annan</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft10">strider mot lag eller annan</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft10">föreskrift eller är olämplig med</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft10">föreskrift eller är olämplig med</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p77 ft12">hänsyn till patientsäkerheten. <SPAN class="ft40">Ett</SPAN></SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft12">hänsyn till patientsäkerheten. <SPAN class="ft40">Om</SPAN></SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft41">sådant beslut får inte fattas utan att</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft40">uttalandet förenas med kritik, ska</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft41">anmälaren och den som klagomålet</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft40">berörd vårdgivare och hälso- och</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p95 ft41">avser har beretts tillfälle att yttra sig</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft41">sjukvårdspersonal som kritiseras ha</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p96 ft41">över ett förslag till beslut i ärendet.</SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft40">beretts tillfälle att yttra sig över ett</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p21 ft37">förslag till beslut innan ärendet</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr2 td33"><SPAN class="p20 ft14"> </SPAN> </TD>
<TD class="tr2 td30"><SPAN class="p97 ft41">avgörs.</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p45 ft8">Inspektionen för vård och omsorgs beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutet ska sändas till anmälaren, den som klagomålet avser samt berörd vårdgivare.</P>
<P class="p98 ft10"><SPAN class="ft12">1.</SPAN><SPAN class="ft42">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2016.</SPAN></P>
<P class="p99 ft8"><SPAN class="ft12">2.</SPAN><SPAN class="ft43">För ärenden som anhängiggjorts hos Inspektionen för vård och omsorg före den 1 juli 2016 gäller 7 kap. 10 och 18 §§ i den äldre lydelsen.</SPAN></P>
<P class="p100 ft34"><SPAN class="ft33">2 </SPAN>Senaste lydelse 2012:957.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">21</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_22">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31422x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Författningsförslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p101 ft24"><SPAN class="ft24">1.2</SPAN><SPAN class="ft35">Förslag till</SPAN></P>
<P class="p102 ft24">lag om ändring i patientlagen (2014:821)</P>
<P class="p103 ft10">Härigenom föreskrivs att det i patientlagen (2014:821) ska införas en ny paragraf, 11 kap. 2 a §, av följande lydelse.</P>
<P class="p104 ft11">11 kap.</P>
<P class="p105 ft37">2 a §</P>
<P class="p84 ft44">Klagomål från patienter och deras närstående ska snarast besvaras av vårdgivaren. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information.</P>
<P class="p106 ft37">Klaganden ska få</P>
<P class="p107 ft28">1. en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat,</P>
<P class="p108 ft28">2. i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och</P>
<P class="p107 ft37">3. en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</P>
<P class="p109 ft10">Denna lag träder i kraft den 1 juli 2016.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">22</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_23">
<P class="p0 ft7">2 Utredningens arbete</P>
<P class="p71 ft24"><SPAN class="ft24">2.1</SPAN><SPAN class="ft35">Uppdraget</SPAN></P>
<P class="p110 ft8">Regeringen beslutade den 12 juni 2014 att tillsätta en särskild utredare som ska se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal samt föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare (dir. 2014:88). Syftet med uppdraget är att föreslå ett system för klagomålshantering som i högre grad kan ge patienter svar på frågor om vad som inträffat i hälso- och sjukvården och som på ett bättre sätt tillvaratar patienters synpunkter.</P>
<P class="p46 ft8">I uppdraget ingår att se över hur ansvarsfördelningen mellan de olika aktörer som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården kan förtydligas och samverkan mellan dem utvecklas. Utredaren ska speciellt undersöka om det genom förtydligande av gällande bestämmelser går att skapa bättre förutsättningar för en mer effektiv och patientsäker klagomålshantering hos vårdgivarna. Vidare ska utredaren undersöka vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i större utsträckning kunna stödja patienterna i klagomålshanteringen.</P>
<P class="p111 ft8">I utredarens uppdrag ingår även att analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering. Utredaren ska också föreslå ett system för återföring av information från klagomål och synpunkter till vårdgivarna samt föreslå hur patienters erfarenheter, kunskaper och perspektiv kan tas tillvara inom ramen för tillsynen.</P>
<P class="p12 ft45">Utredaren ska undersöka på vilket sätt förfarandereglerna för klagomål i 7 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) kan förenklas. Utredaren ska vidare utreda vem som ska kunna anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt utreda om</P>
<P class="p112 ft16">23</P>
</DIV>
<DIV id="page_24">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Utredningens arbete</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">bestämmelserna om vilka ärenden myndigheten inte behöver utreda bör förtydligas ytterligare. Utredaren ska även undersöka om och i så fall under vilka förutsättningar IVO ska kunna överlämna ärenden till vårdgivaren respektive patientnämnderna.</P>
<P class="p113 ft24"><SPAN class="ft24">2.2</SPAN><SPAN class="ft35">Arbetet med delbetänkandet</SPAN></P>
<P class="p114 ft8">Utredningen bygger sina iakttagelser och slutsatser på ett material bestående av litteratursammanställningar, granskningar av klagomål inkomna till IVO och patientnämnder och av landstingens patientsäkerhetsberättelser, intervjuer och sammanträden med relevanta aktörer samt fokusgrupper med patienter som har klagat på hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p115 ft9">Vi har intervjuat chefsläkare från olika delar av landet, vårdgivare inom somatisk specialistvård, allmänmedicin, psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri samt patientvägledare vid tre akutsjukhus. Läkare och sjuksköterskor har även lämnat skriftliga synpunkter till utredningen. Vidare har chefer och handläggare på patientnämnder runt om i Sverige intervjuats samt chefer och handläggare vid IVO. Utredningen har även haft sammanträden med IVO:s ledning, vid ett antal tillfällen mött representanter från patientnämnder samt träffat patientorganisationer och professionella organisationer.</P>
<P class="p116 ft26">Utredningen har även granskat ett <NOBR>100-tal</NOBR> beslut i klagomålsärenden från IVO samt ett <NOBR>80-tal</NOBR> ärenden från patientnämnder, varav 40 innehöll yttranden från vårdgivaren. Dessutom har vi granskat relevanta delar av samtliga landstings patientsäkerhetsberättelser. Vidare har svensk och internationell forskningslitteratur kring klagomål i hälso- och sjukvården, både ur ett patient- och ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv, sammanställts.</P>
<P class="p115 ft9">Utredningen har i oktober 2014 genomfört fokusgrupper med 26 patienter eller närstående med erfarenheter av att klaga på hälso- och sjukvården i motsvarande IVO:s regioner Sydväst, Öst och Mitt. Syftet med fokusgrupperna var att inhämta information kring deltagarnas behov, drivkrafter och förväntningar i samband med klagomål samt deras erfarenheter av och förbättringsförslag på klagomålshanteringen i hälso- och sjukvården. I fokusgrupperna användes metoden Customer Journey Mapping för att kartlägga den klagomålsprocess deltagarna gått igenom och hur den upplevdes.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">24</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_25">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td34"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td35"><SPAN class="p20 ft27">Utredningens arbete</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">Customer Journey Mapping används ofta inom tjänstedesign, även kallat service design, en metod som används för att förstå en kunds eller användares beteende och behov, och utifrån denna förståelse skapa tjänster som efterfrågas av användaren.</P>
<P class="p117 ft24"><SPAN class="ft24">2.3</SPAN><SPAN class="ft35">Delbetänkandets innehåll</SPAN></P>
<P class="p118 ft8">I delbetänkandet redogör utredningen inledningsvis för de författningsförslag som lämnas.</P>
<P class="p119 ft10">I kapitel 2 beskrivs uppdraget och vårt arbetssätt.</P>
<P class="p120 ft9">I kapitel 3 redogörs för de behov och drivkrafter som patienter och närstående har när de klagar på hälso- och sjukvården. De behov som hälso- och sjukvården har för att kunna samla in och lära sig av patienters och närståendes synpunkter och klagomål diskuteras också. Dessa redogörelser utgör en viktig utgångspunkt för utredningen.</P>
<P class="p46 ft8">I kapitel 4 beskrivs det nuvarande klagomålssystemet. Uppdrag och arbetssätt redovisas för hälso- och sjukvården, patientnämnderna och IVO. Detta följs av en beskrivning av patienters erfarenheter av de tre aktörerna i klagomålssystemet samt en redogörelse för hur hälso- och sjukvården upplever samverkan med patientnämnderna och IVO.</P>
<P class="p46 ft8">Därefter, i kapitel 5, redogörs för hur utredningen anser att ett nytt klagomålssystem bör vara utformat. Inledningsvis beskrivs systemet i sin helhet och sedan de förslag och bedömningar som utredningen anser måste genomföras för att skapa det nya klagomålssystemet.</P>
<P class="p111 ft8">Författningsförslagen i delbetänkandet föreslås träda i kraft den 1 juli 2016. De bedömningar som utredningen presenterar i betänkandet kommer att beskrivas i detalj och relaterade författningsförslag kommer att föreslås i slutbetänkandet som lämnas den 31 december 2015. Dessa författningsförslag kommer att föreslås träda i kraft den 1 juli 2017.</P>
<P class="p45 ft8">I kapitel 6 redogörs för de konsekvenser som utredningen bedömer vara relevanta för det nya klagomålssystemet som helhet. Vidare presenteras en fullständig konsekvensanalys för de förslag som lämnas i betänkandet.</P>
<P class="p119 ft10">Slutligen redovisas författningskommentarer i kapitel 7.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">25</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_26">
</DIV>
<DIV id="page_27">
<P class="p121 ft47"><SPAN class="ft7">3</SPAN><SPAN class="ft46">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN></P>
<P class="p122 ft24"><SPAN class="ft24">3.1</SPAN><SPAN class="ft35">Bakgrund</SPAN></P>
<P class="p118 ft8">Utredningens uppdrag är att ge förslag på hur hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården kan bli mer ändamålsenlig. Vi menar att detta förutsätter att det blir tydligt vilka ändamål som ska uppnås genom klagomålssystemet. Om detta inte sker finns det risk för att hanteringen inte tillgodoser behoven hos patienter och vårdgivare. Detta kan skapa ineffektivitet och bidra till bristande legitimitet för systemet.</P>
<P class="p12 ft26">Fokus har vi lagt på patienters och närståendes behov, dels för att dessa behov inte tidigare kartlagts, dels för att det är patienter och närstående som klagomålshanteringen är till för. Vårdgivarnas behov för att kunna lära sig av patienters erfarenheter och på så sätt förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet är det andra perspektivet som belyses i detta kapitel.</P>
<P class="p123 ft24"><SPAN class="ft24">3.2</SPAN><SPAN class="ft35">Tidigare ställningstaganden</SPAN></P>
<P class="p124 ft11"><SPAN class="ft11">3.2.1</SPAN><SPAN class="ft48">Patienters behov i tidigare utredningar</SPAN></P>
<P class="p125 ft26">I tidigare utredningar och propositioner som behandlat klagomål mot hälso- och sjukvården har ingen utförlig kartläggning gjorts av patientens behov eller drivkraft att klaga. Inte heller har man i någon större utsträckning undersökt hur patienter upplever klagomålsprocessen. I dessa utredningar har det dock framkommit att det är viktigt att patienten ska bli hörd, få en förklaring av vad som hänt och i förekommande fall få en ursäkt från vårdgivaren. Det är även viktigt att patienten får information om vart man kan vända</P>
<P class="p126 ft16">27</P>
</DIV>
<DIV id="page_28">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31428x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">sig för att begära ersättning och få sitt fall prövat av en oberoende instans, samt att få stöd av patientnämnderna med denna information.</P>
<P class="p43 ft8">Starkast fokus i de utredningar som tidigare behandlat klagomålshanteringen har dock legat på att klagomålen är ett redskap för hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete i patientsäkerhet. Enligt dessa resonemang ska patienters och närståendes iakttagelser och synpunkter belysa brister i hälso- och sjukvården som sedan kan åtgärdas. Därför måste vårdgivaren systematiskt arbeta med klagomål.</P>
<P class="p127 ft9">I Patientmaktsutredningens slutbetänkande <SPAN class="ft29">Ansvarsfull hälso- och sjukvård </SPAN>angavs att patienten i första hand bör vända sig till hälso- och sjukvården med sitt klagomål. Verksamhetschefen eller behandlande personal bör lyssna på patienten på ett respektfullt och professionellt sätt och sedan förklara vad det är som eventuellt brustit och, om det är relevant, be om ursäkt<SPAN class="ft49">1</SPAN>. Utredningen framförde även att patienter genom att klaga kan identifiera vitt skilda kvalitets- och säkerhetsbrister och att en systematisk sammanställning och analys av klagomål med fördel kan användas i vårdens styrning och uppföljning för att utveckla kvalitet och patientsäkerhet<SPAN class="ft49">2</SPAN>.</P>
<P class="p128 ft8">Patientsäkerhetsutredningen anförde i sitt betänkande <SPAN class="ft28">Patientsäkerhet: Vad har gjorts? Vad behöver göras</SPAN>? att patienterna är en illa utnyttjad kunskapskälla i patientsäkerhetsarbetet, som när de väl tillfrågas ofta har mycket att tillföra<SPAN class="ft32">3</SPAN>.</P>
<P class="p43 ft8">I propositionen <SPAN class="ft28">Patientsäkerhet och tillsyn </SPAN>framhölls att vårdgivarna är skyldiga att informera patienten eller dennes anhöriga om en vårdskada inträffat, och om de åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att det inträffade inte ska hända igen<SPAN class="ft32">4</SPAN>.</P>
<P class="p43 ft8">I propositionen angavs även att utredningsskyldigheten gällande klagomål skulle förändras så att patienten inte skulle behöva redogöra för vilken person som var ansvarig för det inträffade<SPAN class="ft32">5</SPAN>. Man bedömde att det ställdes för höga krav på patienten när man krävde att denne skulle kunna redogöra för vilken person som var ansvarig för det inträffade.</P>
<P class="p129 ft53"><SPAN class="ft50">1</SPAN><SPAN class="ft51">SOU 2013:44 </SPAN>Ansvarsfull hälso- och sjukvård<SPAN class="ft52">, s. 173.</SPAN></P>
<P class="p130 ft52"><SPAN class="ft50">2</SPAN><SPAN class="ft51">A.a. s. 182 f.</SPAN></P>
<P class="p130 ft56"><SPAN class="ft50">3</SPAN><SPAN class="ft54">SOU 2008:117 </SPAN>Patientsäkerhet: Vad har gjorts? Vad behöver göras? <SPAN class="ft55">s. 300.</SPAN></P>
<P class="p130 ft56"><SPAN class="ft50">4</SPAN><SPAN class="ft54">Prop. 2009/10:210 </SPAN>Patientsäkerhet och tillsyn<SPAN class="ft55">, s. 92.</SPAN></P>
<P class="p130 ft34"><SPAN class="ft50">5</SPAN><SPAN class="ft57">A. prop. s. 131.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">28</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_29">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31429x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td36"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p20 ft27">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p131 ft9">Regeringen ansåg även att det inte var gynnsamt för patienterna att betrakta negativa händelser i vården som endast sprungna ur enskilda medarbetares felaktiga handlingar. Ett sådant snävt synsätt ansåg regeringen gjorde det inträffade till något som bara angår patienten och inblandad hälso- och sjukvårdspersonal, och händelsen leder därför inte till några åtgärder från vårdgivaren<SPAN class="ft49">6</SPAN>.</P>
<P class="p117 ft11"><SPAN class="ft11">3.2.2</SPAN><SPAN class="ft48">Hälso- och sjukvårdens behov i tidigare utredningar</SPAN></P>
<P class="p132 ft8">Nedan följer några resonemang från tidigare utredningar som relaterar till vårdgivares och vårdpersonals behov för att lära sig av patienters och närståendes erfarenheter.</P>
<P class="p13 ft26">I Patientmaktsutredningen antogs att det kan vara patientens historiskt svaga ställning i hälso- och sjukvården som har bidragit till att patienters synpunkter inte varit en vedertagen kunskapskälla som vården använt i sitt förbättringsarbete<SPAN class="ft58">7</SPAN>. Detta kan möjligtvis höra samman med att vården ofta uppfattat att patientens synpunkter rör frågor kring bemötande och kommunikation som inte nödvändigtvis har lika hög status som medicinska frågor.</P>
<P class="p13 ft8">Patientsäkerhetsutredningen angav att Världshälsoorganisationen i <SPAN class="ft28">World Alliance for Patient Safetys </SPAN>programskrift, som utvecklades i syfte att stödja medlemsländernas patientsäkerhetsarbete, beskriver ett antal viktiga områden för att utveckla patientsäkerheten. Ett av dessa är att utveckla en enhetlig kategorisering av begrepp för att bidra till ökad kunskap och underlätta rapportering och analys av negativa händelser. I skriften pekas även på att den som rapporterar en avvikelse eller händelse måste kunna lita på att inte bli straffad eller drabbad av andra konsekvenser<SPAN class="ft32">8</SPAN>. Det konstaterades även att det är viktigt att tillämpa kunskap om mänskligt beteende och vad som i relation till detta krävs för att skapa och upprätthålla säkerhet i vården<SPAN class="ft32">9</SPAN>.</P>
<P class="p64 ft23">En möjlig orsak till bristande rapportering av avvikelser angavs i Patientsäkerhetsutredningen vara bristande systematik i återkoppling</P>
<P class="p133 ft52"><SPAN class="ft59">6</SPAN><SPAN class="ft60">A. Prop. s. 73.</SPAN></P>
<P class="p134 ft53"><SPAN class="ft59">7</SPAN><SPAN class="ft60">SOU 2013:44 </SPAN>Ansvarsfull hälso- och sjukvård <SPAN class="ft52">s. 182.</SPAN></P>
<P class="p134 ft56"><SPAN class="ft59">8</SPAN><SPAN class="ft61">SOU 2008:117 </SPAN>Patientsäkerhet: Vad har gjorts? Vad behöver göras? s. 97 f.</P>
<P class="p134 ft34"><SPAN class="ft59">9</SPAN><SPAN class="ft62">A.a. s. 105.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">29</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_30">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31430x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p135 ft9">och implementering av åtgärder i relation till rapporterade avvikelser, och att vårdpersonal då tappar motivation att rapportera<SPAN class="ft49">10</SPAN>.</P>
<P class="p127 ft9">Andra faktorer som enligt den brittiska organisationen <SPAN class="ft29">National Patient Safety Agency </SPAN>anses grundläggande för patientsäkerheten är att det finns en medvetenhet hos vårdpersonal om att saker kan gå fel, att såväl personalen som organisationen har förmåga att erkänna misstag och lära av dem samt föreslå och genomföra åtgärder. Det är även viktigt att i relation till misstag eller skador i vården vara transparent med information och behandla personal rättvist<SPAN class="ft49">11</SPAN>.</P>
<P class="p127 ft9">I samband med införandet av patientsäkerhetslagen beslutade regeringen att ge Sveriges kommuner och landsting (SKL) ett bidrag om 5 miljoner kronor för att utveckla metoder och modeller för patienters och närståendes medverkan i patientsäkerhetsarbetet, vårdpersonals bemötande när en vårdskada inträffat samt informationsmaterial till patienter och närstående<SPAN class="ft49">12</SPAN>. SKL har, bland annat inom ramen för satsningen, tagit fram en rad publikationer i ämnet. I skriften <SPAN class="ft29">Patienter och personal utvecklar vården: en handbok i 4 steg för erfarenhetsbaserad verksamhetsutveckling </SPAN>rapporterades att ledningens engagemang, allas delaktighet, att placera kunden i centrum, att ha ett processtänkande, faktabaserade beslut och att genomföra ständiga förbättringar är viktiga faktorer för att kunna involvera patienter i vårdens förbättringsarbete. För chefer i vården är det viktigt att skapa möjlighet för personalen att avsätta tid för att involvera patienter, skapa arenor för dialog, tydligt kommunicera att arbetet är viktigt och att följa upp och utvärdera resultaten<SPAN class="ft49">13</SPAN>.</P>
<P class="p136 ft24"><SPAN class="ft24">3.3</SPAN><SPAN class="ft35">Patienters och närståendes behov</SPAN></P>
<P class="p137 ft11"><SPAN class="ft11">3.3.1</SPAN><SPAN class="ft48">Forskning</SPAN></P>
<P class="p65 ft8">Utredningen har gått igenom relevant forskning om patienters och närståendes behov och drivkrafter för att klaga på hälso- och sjukvården. Svensk och internationell forskning visar att de vanligaste drivkrafterna för att klaga på hälso- och sjukvården är:</P>
<P class="p138 ft55"><SPAN class="ft59">10</SPAN><SPAN class="ft61">A.a. s. 131.</SPAN></P>
<P class="p139 ft52"><SPAN class="ft59">11</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 162.</SPAN></P>
<P class="p130 ft55"><SPAN class="ft59">12</SPAN><SPAN class="ft61">SOU 2013:2 </SPAN><SPAN class="ft56">Patientlag, </SPAN>s. 71.</P>
<P class="p140 ft63"><SPAN class="ft33">13</SPAN><SPAN class="ft34">SKL (2011) </SPAN>Patienter och personal utvecklar vården: en handbok i 4 steg för erfarenhetsbaserad verksamhetsutveckling, <SPAN class="ft34">s. 16 ff.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">30</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_31">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31431x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td36"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p20 ft27">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p141 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att få en ursäkt</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att få en förklaring av vad som hänt</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att liknande händelser förebyggs</SPAN></P>
<P class="p27 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att någon ska ta ansvar</SPAN><SPAN class="ft39">14 15 16 </SPAN>.</P>
<P class="p142 ft8">Ytterligare drivkrafter är enligt forskningen att vilja få till ett möte, att få kompensation eller omedelbar eller extra behandling samt att en specifik person i hälso- och sjukvården ska straffas<SPAN class="ft32">17 18</SPAN>. En australiensisk studie understryker det sistnämna, att det finns patienter som inte är nöjda med att få en ursäkt och en förklaring utan vill att disciplinära påföljder utdelas för den yrkesutövare man tycker har handlat felaktigt<SPAN class="ft32">19</SPAN>. Samma studie visar att många som klagade tyckte att det var det rätta att göra, och var glada att de hade möjlighet att klaga. Många var däremot missnöjda med utfallet av klagomålet, vilket troligtvis berodde på att de hade andra förväntningar på vad klagomålet skulle leda till än vad aktören man vänt sig till hade möjlighet att utföra. Att ge patienter en realistisk bild av vad ett klagomål kan leda till, kan förebygga besvikelse på klagomålsprocessen<SPAN class="ft32">20</SPAN>.</P>
<P class="p64 ft9">Att bli utsatt för exempelvis en vårdskada eller ett dåligt bemötande leder ofta till en känslomässig reaktion hos patienten eller den närstående. I en studie med patienter som lidit allvarliga vårdskador angavs att det var vanligt med känslor av ilska, bitterhet, svek och förnedring<SPAN class="ft49">21</SPAN>. Detta är enligt studien relaterat till den sårbarhet man känner när man är sjuk och det förtroende man har för att</P>
<P class="p143 ft22"><SPAN class="ft59">14</SPAN><SPAN class="ft64">TW Reader, et al. Patient complaints in healthcare systems: a systematic review and coding taxonomy, </SPAN><SPAN class="ft65">BMJ Qual Saf </SPAN><NOBR>2014;0:1–12.</NOBR> <NOBR>doi:10.1136/bmjqs-2013-002437.</NOBR></P>
<P class="p144 ft55"><SPAN class="ft59">15</SPAN><SPAN class="ft66">J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, </SPAN><SPAN class="ft56">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 <NOBR>135-143</NOBR> doi:10.1136/qshc.4.2.135.</P>
<P class="p145 ft55"><SPAN class="ft59">16</SPAN><SPAN class="ft66">M Wessel, N Lynøe, N Juth, et al. The tip of an iceberg? A </SPAN><NOBR>cross-sectional</NOBR> study of the general public’s experiences of reporting healthcare complaints in Stockholm, Sweden. <SPAN class="ft56">BMJ Open </SPAN><NOBR>2012;2:e000489.doi:10.1136/bmjopen-2011-000489.</NOBR></P>
<P class="p144 ft55"><SPAN class="ft59">17</SPAN><SPAN class="ft66">J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, </SPAN><SPAN class="ft56">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 <NOBR>135-143</NOBR> doi:10.1136/qshc.4.2.135.</P>
<P class="p145 ft55"><SPAN class="ft59">18</SPAN><SPAN class="ft67">M Wessel, N Lynøe, N Juth, et al. The tip of aniceberg? A </SPAN><NOBR>cross-sectional</NOBR> study of the general public’s experiences of reporting healthcare complaints in Stockholm, Sweden. <SPAN class="ft56">BMJ Open </SPAN><NOBR>2012;2:e000489.doi:10.1136/bmjopen-2011-000489.</NOBR></P>
<P class="p144 ft55"><SPAN class="ft59">19</SPAN><SPAN class="ft66">AE Daniel, RJ Burn, S Horarik, Patients' complaints about medical practice, </SPAN><SPAN class="ft56">Med J Aust</SPAN>. 1999 Jun <NOBR>21;170(12):598-602.</NOBR></P>
<P class="p134 ft52"><SPAN class="ft59">20</SPAN><SPAN class="ft60">A.a.</SPAN></P>
<P class="p146 ft34"><SPAN class="ft59">21</SPAN><SPAN class="ft68">C Vincent et a.l., Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action, </SPAN><SPAN class="ft63">The Lancet</SPAN>, 1994, Volume 343, Issue 8913, 1609 – 1613.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">31</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_32">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31432x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft8">sjukvården ska kunna erbjuda hjälp. När detta förtroende bryts efter en vårdskada kan den känslomässiga reaktionen bli stark och svår att hantera<SPAN class="ft32">22</SPAN>.</P>
<P class="p127 ft26">Ofta kan patienter acceptera händelsen om man får ordentliga förklaringar och en uppriktigt menad ursäkt<SPAN class="ft58">23</SPAN>. Att be om ursäkt kan också vara helande för den vårdpersonal som eventuellt gjort fel, som i vissa fall benämns som ”det andra offret”<SPAN class="ft58">24</SPAN>. En initial negativ respons på ett klagomål kan å andra sidan snarare förstärka patientens eller den närståendes missnöje<SPAN class="ft58">25</SPAN>. Att patienten eller den närstående upplever en brist på öppenhet, inte får information om hur det går i ärendet eller upplever att vårdgivaren inte vidtar åtgärder trots att ett problem identifieras kan också leda till besvikelse och en vilja att ta klagomålet vidare<SPAN class="ft58">26</SPAN>.</P>
<P class="p43 ft8">Patienter eller närstående som har klagat och är missnöjda med hanteringen förlorar ofta förtroendet för att systemet ska kunna hantera deras klagomål på ett rättvist och opartiskt sätt<SPAN class="ft32">27</SPAN>.</P>
<P class="p116 ft9">Forskning pekar även på att det är större sannolikhet att ett klagomål kan få en bra lösning om det tas emot direkt i verksamheten och om det kan lösas av mottagaren. På så sätt kan hanteringen bli snabb, personlig och informell<SPAN class="ft49">28</SPAN>. Det betonas särskilt att det är viktigare att patienternas klagomål tas på allvar än att man har vissa specifika strukturer på plats för att hantera klagomål <SPAN class="ft49">29</SPAN>.</P>
<P class="p148 ft52"><SPAN class="ft59">22</SPAN><SPAN class="ft60">C Vincent(2010)</SPAN><SPAN class="ft53">Patient Safety</SPAN>, 2nd Edition, Oxford, 2010, <NOBR>Wiley-Blackwell /</NOBR> BMJ Books.</P>
<P class="p149 ft55"><SPAN class="ft59">23</SPAN><SPAN class="ft54">C Vincent. et al., Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action, </SPAN><SPAN class="ft56">The Lancet</SPAN>, 1994, Volume 343 , Issue 8913 , 1609 - 1613.</P>
<P class="p149 ft55"><SPAN class="ft59">24</SPAN><SPAN class="ft61">L Leape, Full Discolsure and Apology: an idea whose time has come, </SPAN><SPAN class="ft56">Physician Exec</SPAN>. 2006 <NOBR>Mar-Apr;32:16-18.</NOBR></P>
<P class="p149 ft55"><SPAN class="ft59">25</SPAN><SPAN class="ft61">J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, </SPAN><SPAN class="ft56">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 <NOBR>135-143</NOBR> doi:10.1136/qshc.4.2.135.</P>
<P class="p130 ft55"><SPAN class="ft59">26</SPAN><SPAN class="ft61">A.a.</SPAN></P>
<P class="p150 ft22"><SPAN class="ft69">27 </SPAN>Memorandum by L Mulcahy (ACI 87) Complaints procedure in the NHS, http://www.publications.parliament.uk/pa/cm199899/cmselect/cmhealth/549/549ap29.htm, hämtad februari 2015.</P>
<P class="p151 ft22"><SPAN class="ft59">28</SPAN><SPAN class="ft70">Memorandum by Linda Mulcahy (ACI 87), Complaints procedure in the NHS, http://www.publications.parliament.uk/pa/cm199899/cmselect/cmhealth/549/549ap29.htm, hämtad februari 2015.</SPAN></P>
<P class="p149 ft34"><SPAN class="ft59">29</SPAN><SPAN class="ft68">J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, </SPAN><SPAN class="ft63">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 <NOBR>135-143</NOBR> doi:10.1136/qshc.4.2.135.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">32</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_33">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31433x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td36"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p20 ft27">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p152 ft11"><SPAN class="ft11">3.3.2</SPAN><SPAN class="ft48">Fokusgrupper</SPAN></P>
<P class="p62 ft26">Utredningen har genomfört tre fokusgrupper på olika platser i landet för att undersöka patienters och närståendes behov och erfarenheter av att klaga på hälso- och sjukvården. Deltagarna i fokusgrupperna hade vänt sig till patientnämnden, till IVO eller till hälso- och sjukvården för att klaga. Flera av deltagarna hade vänt sig till mer än en funktion med sitt klagomål. Från fokusgrupperna framkom följande behov eller drivkrafter för att klaga på vården:</P>
<P class="p27 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att få en ursäkt</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att kunna lämna synpunkter</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att få en förklaring av vad som hänt</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att någon ska lyssna</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att bidra till att samma sak inte drabbar någon annan</SPAN></P>
<P class="p22 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att någon ska hållas ansvarig för det som hänt</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">att få reda på om det som hände var rätt eller fel</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">handfast hjälp i kontakten med hälso- och sjukvården.</SPAN></P>
<P class="p153 ft8">De behov som framkommit i fokusgrupperna bekräftar i stor utsträckning fynden från forskningen och har legat till grund för våra förslag i kapitel 5.</P>
<P class="p123 ft24"><SPAN class="ft24">3.4</SPAN><SPAN class="ft35">Hälso- och sjukvårdens behov</SPAN></P>
<P class="p48 ft26">Patienters och närståendes erfarenheter och synpunkter är mycket viktiga underlag i hälso- och sjukvårdens utvecklings- och förbättringsarbete. Ofta är patienten eller en närstående den enda som har följt ett vårdförlopp från början till slut och har en helhetsbild av vad som hänt. Forskning visar att patientens upplevelse av vården, hur delaktig man känner sig och det bemötande man får sannolikt spelar roll för det mediciniska utfallet, exempelvis tillfrisknande och hur länge patienten är sjukskriven<SPAN class="ft58">30</SPAN>.</P>
<P class="p154 ft34"><SPAN class="ft33">30 </SPAN>N Lynöe (2010) Bemötande i hälso- och sjukvården: etik eller etikettfråga?, i <SPAN class="ft63">Goda möten i hälso- och sjukvården</SPAN>, Henrik Hammar symposium, Region Skånes etiska råd.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">33</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_34">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31434x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p155 ft26">Utredningen har därför kartlagt de behov som hälso- och sjukvården har för att kunna samla in och lära sig av patienters och närståendes synpunkter och klagomål. Likaså har utredningen undersökt existerande hinder som gör det svårt att använda patienters erfarenheter i verksamhetens utvecklingsarbete.</P>
<P class="p113 ft11"><SPAN class="ft11">3.4.1</SPAN><SPAN class="ft48">Forskning om behov i hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p58 ft23">Forskning visar att det kan väcka starka känslor när patienter eller närstående klagar på en enskild yrkesutövare i hälso- och sjukvården. En brittisk studie visar att läkares reaktioner på klagomål gällande vårdskada har varit oro, förvåning, irritation, ilska, besvikelse, ångest och stress. Samma studie visar att läkare inte alltid vet hur de ska agera när någon klagar, eftersom de inte är utbildade eller tränade i att ta emot klagomål<SPAN class="ft71">31</SPAN>. Defensiva strategier så som förnekelse eller motattack kan då användas. Detta kan bero på att ett klagomål kan leda till negativa konsekvenser för den enskilde yrkesutövaren, t.ex. att man sätts under utredning eller att disciplinära åtgärder vidtas – vilket kan hota ens rykte, skada ens karriärmöjligheter och i värsta fall möjlighet till försörjning<SPAN class="ft71">32</SPAN>.</P>
<P class="p156 ft8">Annan forskning beskriver hur läkare som dragit på sig många klagomål och anmälningar inte var medvetna om att de behövde förändra sitt beteende och bemötande av patienter. De flesta läkare som genom strukturerade samtal fick hjälp att analysera vad som gått fel, ändrade sitt beteende och lyckades sänka antalet klagomål<SPAN class="ft32">33</SPAN>.</P>
<P class="p116 ft26">Ledarskap framkommer som centralt för möjligheten att lära sig av klagomål och synpunkter. Studier pekar på att verksamhetens möjlighet, och tillåtelse, att diskutera oönskade händelser till stor del beror på chefernas inställning till såväl öppenhet som patientsäkerhet<SPAN class="ft58">34</SPAN>. För att främja god klagomålshantering krävs att chefer uppmuntrar och stödjer personal som försöker bemöta och lösa</P>
<P class="p157 ft22"><SPAN class="ft69">31</SPAN>Memorandum by L Mulcahy (ACI 87) Complaints procedure in the NHS, http://www.publications.parliament.uk/pa/cm199899/cmselect/cmhealth/549/549ap29.htm, hämtad februari 2015.</P>
<P class="p149 ft55"><SPAN class="ft59">32</SPAN><SPAN class="ft61">J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, </SPAN><SPAN class="ft56">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 <NOBR>135-143</NOBR> doi:10.1136/qshc.4.2.135.</P>
<P class="p149 ft56"><SPAN class="ft59">33</SPAN><SPAN class="ft67">E Larsson (2013)</SPAN>Vårdgivares erfarenheter av patientnämndens arbete<SPAN class="ft55">, kandidatuppsats, Högskolan i Borås.</SPAN></P>
<P class="p139 ft34"><SPAN class="ft59">34</SPAN><SPAN class="ft68">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">34</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_35">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31435x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td36"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p20 ft27">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p158 ft10">klagomål och inte pekar ut någon som skyldig innan en eventuell utredning av vad som hänt är klar<SPAN class="ft39">35</SPAN>.</P>
<P class="p159 ft10">En genomgång av hinder för en ändamålsenlig hantering av klagomål visar följande problemområden:</P>
<P class="p22 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">resurs- och tidsbrist i en stressig arbetsmiljö</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">brist på system för rapportering och lärande</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">brist på rutiner och riktlinjer om klagomålshantering</SPAN></P>
<P class="p160 ft8"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft72">brist på goda erfarenheter eller exempel på hur man talar med patienter om oönskade händelser</SPAN></P>
<P class="p27 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">för lite stöd för involverad vårdpersonal</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">känslor av skam, skuld och besvikelse</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">en kultur av att hemlighålla misstag</SPAN><SPAN class="ft39">36</SPAN>.</P>
<P class="p161 ft9">För att vårdverksamheter ska kunna lära sig av klagomål är det även viktigt att man på ett systematiskt sätt dokumenterar klagomål och sedan analyserar dem på aggregerad nivå för att upptäcka mönster och systemfel<SPAN class="ft49">37</SPAN>. Klagomål kanske inte alltid säger så mycket var för sig, däremot kan klagomålen sammantaget visa problemområden i verksamheten som vårdpersonalen själva inte identifierat.</P>
<P class="p162 ft11"><SPAN class="ft11">3.4.2</SPAN><SPAN class="ft48">Utredningens kartläggning om behov i hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p55 ft23">Av det insamlade materialet drar utredningen slutsatsen att hälso- och sjukvården har följande behov för att i större utsträckning kunna lära sig av patienters och närståendes klagomål och synpunkter:</P>
<P class="p163 ft8"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft72">Ett ledarskap och en kultur som uppmuntrar att man tar emot och använder patientsynpunkter och främjar patientens delaktighet i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete.</SPAN></P>
<P class="p164 ft55"><SPAN class="ft59">35</SPAN><SPAN class="ft66">J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, </SPAN><SPAN class="ft56">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 <NOBR>135-143</NOBR> doi:10.1136/qshc.4.2.135.</P>
<P class="p165 ft52"><SPAN class="ft59">36</SPAN><SPAN class="ft60">C Vincent (2010) </SPAN><SPAN class="ft53">Patient Safety</SPAN>, 2nd Edition, Oxford, <NOBR>Wiley-Blackwell /</NOBR> BMJ Books.</P>
<P class="p134 ft52"><SPAN class="ft59">37</SPAN><SPAN class="ft60">TW Reader et al., Patient complaints in healthcare systems: a systematic review</SPAN></P>
<P class="p0 ft34">and coding taxonomy, BMJ Qual Saf <NOBR>2014;0:1–12.</NOBR> <NOBR>doi:10.1136/bmjqs-2013-002437.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">35</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_36">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p166 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">En klagomålshantering som präglas av en stöttande och ickestraffande arbetsgivare.</SPAN></P>
<P class="p167 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">System och rutiner för inhämtning och användning av patientens och den närståendes synpunkter.</SPAN></P>
<P class="p168 ft9"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft73">Återkoppling och kunskapsåterföring mellan flera olika aktörer. Återkoppling av klagomål och åtgärder från verksamhetschef eller annan mottagare av klagomål till vårdpersonal, verksamhetsledning, till centrala enheter inom landsting och kommun samt till IVO. Återkoppling och kunskapsöverföring från patientnämnderna och från IVO till hälso- och sjukvårdsverksamheterna.</SPAN></P>
<P class="p169 ft26">Av utredningens material framkommer, att om och hur man lär sig av klagomål många gånger är en kulturfråga. Det är ofta personbundet och inte minst verksamhetschefens intresse och engagemang som avgör hur förändringsarbete utifrån klagomål bedrivs och följs upp. Vårdgivare anger även att ledningens inställning till att lära av patienter spelar roll. Utredningen har besökt en vårdgivare som har en välfungerande klagomålshantering och en ledning som anser att patientsynpunkter är viktiga. I verksamheten råder en öppen kultur där många rapporterar avvikelser och där behovet av att sopa problem under mattan är litet. Cheferna i verksamheten har en <NOBR>icke-repressiv</NOBR> hållning och tar själva ofta ansvar för att hantera klagomål. Hanteringen av klagomål delegeras inte och man pekar inte ut individer som ansvariga. Representanter för vårdgivaren tror att detta beror på att man inom verksamheten har ett tydligt fokus på ständigt förbättringsarbete, och att patienters och närståendes synpunkter är en viktig pusselbit i denna utveckling.</P>
<P class="p51 ft9">Ett annat behov inom hälso- och sjukvården för att i större utsträckning lära sig av klagomål och synpunkter är systematik gällande inhämtning och användning av synpunkter i utvecklingsarbetet. Utredningen har sett att uppföljningen av åtgärder som har implementerats efter ett klagomål ofta är bristfällig. Några intervjuade vårdgivare anger att snabba åtgärder som tas fram med anledning av ett klagomål och åtgärder som tas fram när något allvarligt har hänt ofta blir genomförda. Däremot är det svårare att säkerställa att de mer långsiktiga åtgärderna blir implementerade. En verksamhetschef angav att det är ett sådant stort inflöde av frågor och klagomål, att små</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">36</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_37">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31437x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td36"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td37"><SPAN class="p20 ft27">Behov som ett klagomålssystem ska tillgodose</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p170 ft9">klagomål och frågor stjäl tid från att jobba med de stora utmaningarna i verksamheten. Vidare saknas det ofta system i hälso- och sjukvården som säkerställer att patientsäkerhetsrelaterade beslut och förbättringar följer med vid ett chefsskifte<SPAN class="ft49">38</SPAN>.</P>
<P class="p171 ft26">Kartläggningen visar även att vårdpersonal i vissa fall tycker att återkoppling gällande klagomål till dem som arbetar ”på golvet” är för dålig. Även om personalen rapporterar patientsäkerhetsbrister, får de sedan inte från chefer och ledning information om några åtgärder vidtagits för att komma till rätta med bristerna.</P>
<P class="p171 ft9">En annan svårighet gällande återkoppling är IVO:s långa utredningstider. När beslutet från IVO kommer kan personen eller personerna som varit involverade i händelsen redan ha slutat eller rutiner ha ändrats. Det kan också vara svårt för vårdpersonal att vänta ibland upp till två år på en utredning som anger om man agerat rätt eller fel. En del vårdgivare vill även ha beslut från IVO som är mindre försiktiga, mer innehållsrika och präglas mindre av standardsvar. Exempelvis önskar vårdgivare som får kritik av IVO få kunskap om alternativa handlingssätt och vad som är best practice inom området. Vårdgivarna tycker också att det är för stort fokus på statistik i återrapporteringen från klagomålshanteringen. Man önskar mer fokus på innehållet i klagomålen och möjliga förbättringsområden.</P>
<P class="p172 ft8">En del av de intervjuade vårdgivarna efterfrågar även stöd från en nationell funktion som kan analysera klagomål och beslut i ärenden enligt ”lex Maria”<SPAN class="ft32">39 </SPAN>på aggregerad nivå, för att identifiera mönster och rekommendera vad som kan förbättras i hälso- och sjukvården. Ett annat önskemål är en nationell databas med beslut och åtgärder i klagomålsärenden som möjliggör att lära av andra. Vårdgivare påpekar dock att det är viktigt att undvika dubbelrapportering och att systemen är enkla att använda.</P>
<P class="p173 ft8">Dessa resonemang om vårdgivarens behov för att lära sig av patienters erfarenheter får betydelse för utredningens överväganden och förslag i kapitel 5.</P>
<P class="p174 ft56"><SPAN class="ft59">38</SPAN><SPAN class="ft61">G Lundberg, I </SPAN><NOBR><SPAN class="ft55">Amer-Wåhlin</SPAN></NOBR><SPAN class="ft55"> (2014) </SPAN>Olyckor och avvikelser i vården: hur agerar patientsäkerhetsmyndigheterna?<SPAN class="ft55">, examensarbete T7 Läkarprogrammet, Karolinska Institutet, http://ki.se/people/isiame, hämtad februari 2015.</SPAN></P>
<P class="p175 ft34"><SPAN class="ft59">39</SPAN><SPAN class="ft74">Enligt 3 kap 5 § patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO, en så kallad anmälan enligt lex Maria.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">37</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_38">
</DIV>
<DIV id="page_39">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31439x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p176 ft76"><SPAN class="ft7">4</SPAN><SPAN class="ft75">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN></P>
<P class="p177 ft24"><SPAN class="ft24">4.1</SPAN><SPAN class="ft35">Gällande rätt och nuvarande uppdrag</SPAN></P>
<P class="p124 ft11"><SPAN class="ft11">4.1.1</SPAN><SPAN class="ft48">Hälso- och sjukvårdens uppdrag</SPAN></P>
<P class="p55 ft26">Vårdgivaren är skyldig att ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från patienter och deras närstående genom regleringen i Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete<SPAN class="ft58">1</SPAN>. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska enligt föreskrifterna sammanställas och analyseras för att vårdgivaren ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet<SPAN class="ft58">2</SPAN>.</P>
<P class="p64 ft9">I patientsäkerhetslagen tydliggörs vad som ska gälla om en patient drabbas av en vårdskada. Enligt 3 kap. 8 § patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren snarast informera patienten om vad som har inträffat samt vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Vårdgivaren är också skyldig att informera patienten om patientnämndernas verksamhet, om möjligheten att anmäla klagomål till tillsynsmyndigheten och om möjligheten att begära ersättning från patient- eller läkemedelsförsäkringen. Vårdgivaren ska även ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.</P>
<P class="p13 ft23">Vårdgivare definieras enligt 1 kap. 3 § patientsäkerhetslagen som statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som</P>
<P class="p178 ft55"><SPAN class="ft59">1</SPAN><SPAN class="ft61">5 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).</SPAN></P>
<P class="p179 ft34"><SPAN class="ft59">2</SPAN><SPAN class="ft68">5 kap. 6 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).</SPAN></P>
<P class="p180 ft16">39</P>
</DIV>
<DIV id="page_40">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">bedriver hälso- och sjukvård. Lagens bestämmelser är tillämpliga på samtliga vårdgivare. Detta inkluderar både de som är underställda en offentlig huvudman och en privat huvudman (med eller utan offentlig finansiering).</P>
<P class="p113 ft11"><SPAN class="ft11">4.1.2</SPAN><SPAN class="ft48">Patientnämndernas uppdrag</SPAN></P>
<P class="p60 ft9">Enligt 1 § lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter inom offentligt finansierad hälso- och sjukvård som bedrivs av landsting och kommuner eller enligt avtal med dessa. Nämndens verksamhet omfattar också tandvård som bedrivs av landstinget och privat tandvård som helt eller delvis finansieras av landstinget. Lagen omfattar inte privata vårdgivare utan avtal med landsting eller kommun. Patientnämnderna handlägger även ärenden som avser offentligt finansierade vårdgivare som får ersättning enligt den nationella taxan även om dessa inte har något direkt avtal med landstingen.</P>
<P class="p43 ft8">Nämnderna ska utifrån synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter och bidra till kvalitetsutveckling och hög patientsäkerhet i hälso- och sjukvården genom att</P>
<P class="p181 ft8"><SPAN class="ft12">1.</SPAN><SPAN class="ft77">tillhandahålla eller hjälpa patienter att få den information patienterna behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården,</SPAN></P>
<P class="p38 ft10"><SPAN class="ft12">2.</SPAN><SPAN class="ft78">främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal,</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft12">3.</SPAN><SPAN class="ft78">hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet, samt</SPAN></P>
<P class="p181 ft8"><SPAN class="ft12">4.</SPAN><SPAN class="ft77">rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter.</SPAN></P>
<P class="p182 ft8">Patientnämnden ska också göra IVO uppmärksam på sådant som omfattas av myndighetens tillsyn och varje år lämna sin verksamhetsberättelse till IVO.</P>
<P class="p43 ft8">Den politiska nämnden har ett kansli som utför det operativa arbetet. Kansliet är i vissa landsting en egen förvaltning och i andra landsting en del av en annan förvaltning.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">40</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_41">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31441x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p152 ft11"><SPAN class="ft11">4.1.3</SPAN><SPAN class="ft48">IVO:s uppdrag</SPAN></P>
<P class="p125 ft9">Den 1 januari 2011 ändrades lagstiftningen så att Socialstyrelsen efter anmälan skulle pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Vid samma tidpunkt upphörde Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) att efter anmälan pröva disciplinärenden mot hälso- och sjukvårdens personal. Socialstyrelsens uppdrag att hantera klagomål har den 1 juni 2013 gått över till IVO.</P>
<P class="p13 ft8">IVO har till huvuduppgift att svara för tillsyn och tillståndsprövning inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet, socialtjänst samt verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Av 7 kap. <NOBR>10–18</NOBR> §§ patientsäkerhetslagen framgår att det finns möjlighet att anmäla klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal till IVO. Enligt lagen finns inga begränsningar i vem som får anmäla ett klagomål, och myndigheten har möjlighet att göra en förutsättningslös utredning av vad som skett. Patienten behöver således inte veta eller peka ut vem som bär ansvar för det som inträffat. Det finns i bestämmelserna inget krav på att klagomålet måste vara föranlett av att en patient drabbats av eller riskerat att drabbas av en vårdskada. IVO behöver dock inte utreda klagomål som är uppenbart obefogade eller saknar direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknas skäl att överväga åtalsanmälan. Myndigheten ska inte heller utreda händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden, om det inte finns särskilda skäl. Anledningen är att det sällan är möjligt att utreda händelser som ligger längre tillbaka i tiden, eftersom personal kan ha bytts ut, rutiner förändrats m.m. Myndigheten ska också systematiskt tillvarata information som patientnämnderna lämnar.</P>
<P class="p111 ft8">IVO får i vissa fall överlämna klagomål till patientnämnden för åtgärd. Detta gäller enligt 7 kap. 13 § patientsäkerhetslagen bl.a. om klagomålet avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen.</P>
<P class="p64 ft9">IVO har i februari 2014 fått i uppdrag av Socialdepartementet att förenkla och förtydliga förutsättningarna för medborgarkontakter<SPAN class="ft49">3</SPAN>. I uppdraget ingår att tydliggöra vad allmänheten kan förvänta sig av</P>
<P class="p183 ft63"><SPAN class="ft33">3 </SPAN><SPAN class="ft34">Regeringsbeslut </SPAN><NOBR><SPAN class="ft34">2014-02-06</SPAN></NOBR><SPAN class="ft34"> </SPAN>Uppdrag att förenkla och förtydliga förutsättningarna för medborgarkontakter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">41</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_42">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft26">kontakterna med myndigheten samt att systematiskt följa upp allmänhetens syn på verksamhetens service och bemötande. Inom ramen för detta uppdrag har IVO bland annat utvecklat en upplysningstjänst dit allmänheten kan ringa och anonymt lämna synpunker på hälso- och sjukvården och få råd för att välja rätt instans att klaga till. Allmänheten kan även lämna in synpunkter på vården via ett webbformulär. Synpunkter som lämnas in utreds inte utan blir ett underlag för myndighetens tillsynsarbete. På detta sätt hoppas IVO få in färre anmälningar som inte leder till utredning.</P>
<P class="p43 ft8">IVO planerar även att inrätta en Barnlinje som omfattar alla barn och unga i åldrarna <NOBR>0–18</NOBR> år inom både vård och omsorg. Tidigare har endast barn placerade i familjehem och hem för vård eller boende (HVB) kunnat kontakta IVO via den så kallade Barntelefonen. Barn och ungdomar kommer via Barnlinjen att kunna nå myndigheten via telefon, <NOBR>e-post</NOBR> och chatt. Barnlinjen planeras att öppna för alla barn och unga den 1 april 2015.</P>
<P class="p185 ft24"><SPAN class="ft24">4.2</SPAN><SPAN class="ft35">Arbetssätt i dag</SPAN></P>
<P class="p186 ft11"><SPAN class="ft11">4.2.1</SPAN><SPAN class="ft48">Hälso- och sjukvårdens arbetssätt</SPAN></P>
<P class="p66 ft9">Det finns inget enhetligt sätt att hantera klagomål i svensk hälso- och sjukvård, men utredningens kartläggning visar att de flesta vårdgivare har rutiner för ändamålet. Klagomål kommer in till vårdgivaren på olika sätt; direkt till mottagningen, via telefon, <NOBR>e-post</NOBR> eller brev. Hos många vårdgivare är det verksamhetschefen som har uppdraget att hantera klagomål i kontakt med patienten. En del större vårdgivare har patientsäkerhets- eller avvikelsesamordnare eller andra liknande funktioner som arbetar med klagomål. På vissa större sjukhus, framför allt i Stockholms läns landsting, har man speciella patientvägledare som tar emot och koordinerar klagomålshanteringen. En del vårdgivare har webbformulär där patienten eller den närstående kan skicka in sitt klagomål.</P>
<P class="p128 ft23">Vårdgivare som intervjuats anger att man alltid försöker återkoppla till den som har klagat, men att vissa vill klaga anonymt eller nöjer sig med att föra fram klagomålet till chefen utan någon återkoppling. Några anger att klagomålen ska hanteras på samma sätt som andra avvikelser i verksamheten. I dessa fall är det främst</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">42</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_43">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31443x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p187 ft26">informationen från patienten som hanteras, inte bemötandet av de frågor som patienten har ställt eller synpunkter som har lämnats.</P>
<P class="p171 ft23">Utredningens granskning av vårdgivares yttranden när patienten eller den närstående klagat via patientnämnden, visar att svaren till patienten är mycket olika. Vissa yttranden är inkännande, ger tydliga svar på patientens frågor och vårdgivaren beklagar djupt att patienten inte är nöjd med vårdkontakten. Andra yttranden är väldigt formella och distanserade och innehåller många medicinska termer som kan vara svåra för patienten att förstå. Vissa yttranden är dessutom väldigt kortfattade och ger inte patienten svar på dennes frågor. I vissa fall anger vårdgivaren en förebyggande åtgärd för att förhindra liknande händelser, men i många fall görs det inte. Det är inte heller ovanligt att vårdgivaren har en annan bild av vad som hänt, och att patientens ord står mot vårdgivarens ord. Det förekommer endast undantagsvis att vårdgivaren försöker förklara varför det har kunnat bli fel eller varför patienten har kunnat uppfatta situationen så som han eller hon gör.</P>
<P class="p188 ft8">Många landsting anger i sin patientsäkerhetsberättelse att de registerar patientklagomål i sitt avvikelsehanteringssystem. Det finns dock ingen samlad statistik om hur många klagomål vårdgivare i Sverige hanterar varje år.</P>
<P class="p172 ft9">När det gäller återkoppling av klagomålens innehåll till anställda inom verksamheten visar utredningens material att skillnaderna är stora. Hos vissa vårdgivare tar man upp klagomålen på arbetsplatsträffar eller andra möten för att diskutera möjliga åtgärder. Andra anger att återkoppling från patienters klagomål och synpunkter inte alltid når personalen som arbetar kliniskt i hälso- och sjukvården. Detsamma gäller för återkoppling från den interna avvikelsehanteringen samt anmälningar enligt lex Maria. Vårdpersonal får inte heller alltid återkoppling gällande ärenden från IVO och patientnämnder. SKL:s sammanställning av landstingens mätningar av patientsäkerhetskulturen i vården visar att återföringen och kommunikationen om avvikelser har försämrats sedan <NOBR>2010–2011<SPAN class="ft49">4</SPAN>.</NOBR></P>
<P class="p171 ft23">Utredningens granskning av landstingens patientsäkerhetsberättelser visar vidare en stor variation i hur och i vilken utsträckning patienter och närstående involveras i arbetet med klagomål och</P>
<P class="p189 ft63"><SPAN class="ft33">4 </SPAN><SPAN class="ft34">SKL (2015</SPAN>) Patientsäkerhetskultur: sammanställningar på nationell nivå av landstingens mätningar <NOBR>2012-2014<SPAN class="ft34">,</SPAN></NOBR><SPAN class="ft34"> s. 4.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">43</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_44">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31444x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p135 ft8">patientsäkerhet. Många landsting är på gång och arbetar för att kunna involvera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet, och uttrycker även att det finns en ökad medvetenhet om vikten av patientinvolvering i verksamheterna. Mätningar av patientsäkerhetskulturen i vården visar att information och stöd till patienten vid en negativ händelse i vården har förbättrats sedan <NOBR>2010–2011<SPAN class="ft32">5</SPAN>.</NOBR> Utredningen drar dock slutsatsen att systematik och långsiktighet ofta saknas i arbetet.</P>
<P class="p127 ft26">Konkreta exempel på patientens möjlighet att bidra till utvecklingsarbetet är att flera landsting bjuder in eller intervjuar patienter och närstående vid utredningar av klagomål och utredningar som görs i samband med en anmälan enligt lex Maria. Andra landsting har möjliggjort för patienten att föra in sina klagomål och synpunkter direkt i avvikelsesystemet. Vidare nämns den nationella patientenkäten i många patientsäkerhetsberättelser som ett viktigt instrument för att inhämta uppgifter från patienter och närstående. Många landsting anger även att man sprider det av Socialstyrelsen framtagna häftet <SPAN class="ft30">Min guide till en säker vård </SPAN>som ett sätt att öka patienters delaktighet. Mer generall samverkan med patienter sker i vissa fall genom samverkansgrupper med patient- och handikapporganisationer. I ett landsting anger man att patientmedverkan sker exempelvis i olika strategiska sammanhang som styrgrupper och projektgrupper.</P>
<P class="p185 ft11"><SPAN class="ft11">4.2.2</SPAN><SPAN class="ft48">Patientnämndernas arbetssätt</SPAN></P>
<P class="p60 ft9">I varje landsting och kommun ska det finnas minst en patientnämnd. För närvarande finns 25 patientnämnder på landstingsnivå<SPAN class="ft49">6</SPAN>. Tre kommuner har en egen patientnämnd<SPAN class="ft49">7</SPAN>. Övriga kommuner har slutit avtal med landstingets patientnämnd, vilket innebär att nämnden ska ta hand om ärenden som berör den hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen som bedrivs av kommuner, eller enligt avtal med kommuner, och den allmänna omvårdnad enligt socialtjänstlagen som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård.</P>
<P class="p190 ft52"><SPAN class="ft50">5</SPAN><SPAN class="ft51">A.a. s. 4.</SPAN></P>
<P class="p130 ft55"><SPAN class="ft50">6</SPAN><SPAN class="ft54">I Västra Götalandsregionen finns fem självständiga politiska nämnder.</SPAN></P>
<P class="p191 ft79"><NOBR><SPAN class="ft69">7</SPAN>http://www.ivo.se/for-privatpersoner/klaga-pa-varden/om-patientnamnden/hitta-din-</NOBR> patientnamnd/, hämtad februari 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">44</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_45">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31445x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p192 ft9">Patientnämndernas förutsättningar att hantera klagomål varierar. Det gäller framför allt vilka resurser som avsätts för verksamheten. I Jönköpings län har man en anställd och 341 235 invånare per årsarbetare, vilket är den lägsta bemanningen i landet. Gotland har lägst antal invånare per årsarbetare på en patientnämnd, 38 104 invånare per årsarbetare. Medeltalet för antalet invånare per årsarbetare på alla landets patientnämnder är 90 700<SPAN class="ft49">8</SPAN>. Jönköpings läns landsting har förutom patientnämnden även en funktion kallad Patientens direktkanal dit patienter kan vända sig med klagomål.</P>
<P class="p46 ft8">Klagomål kommer in till patientnämndernas kansli via telefon, <NOBR>e-post,</NOBR> brev och i vissa fall via <NOBR>e-tjänsten</NOBR> Mina Vårdkontakter. Ofta ringer handläggarna upp dem som hör av sig. En mindre andel av dem som kontaktar patientnämnden har generella frågor eller vill ha information. De flesta vill klaga på något som man är missnöjd med i hälso- och sjukvården. Vissa behöver hjälp ”här och nu” med kontakterna med hälso- och sjukvården, exempelvis med remisser eller provsvar. De flesta patientnämnder verkar ta emot alla typer av ärenden och hjälper till så gott de kan. Att informera om de möjligheter som finns att klaga till olika instanser ses som en viktig del av uppdraget.</P>
<P class="p69 ft10">Patientnämnderna i landet har enats om kategorisering, registrering och övergripande handläggning av klagomål enligt</P>
<P class="p193 ft28">Handbok för patientnämndernas kanslier<SPAN class="ft8">. Handboken gäller från den 1 januari 2014. Handboken förhindrar inte nämnderna att ha en mer detaljerad registrering förutom de kategorier som man kommit överens om. Det framkommer dock att patientnämnderna i viss utsträckning registerar ärenden olika och man har olika system för diarieföring av ärenden. Ärenden som kommer in till patientnämnderna kategoriseras utifrån följande nio problemområden:</SPAN></P>
<P class="p27 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">vård och behandling</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">omvårdnad</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">kommunikation</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">patientjournal och sekretess</SPAN></P>
<P class="p28 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">ekonomi</SPAN></P>
<P class="p194 ft34"><SPAN class="ft33">8 </SPAN>Statistik insamlad av patientnämnden i Norrbotten.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">45</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_46">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31446x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p195 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">organisation och tillgänglighet</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">vårdansvar</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">administrativ hantering</SPAN></P>
<P class="p39 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">övrigt.</SPAN></P>
<P class="p196 ft23">Det totala antalet ärenden till patientnämnderna har ökat varje år, från 18 546 ärenden år 2000<SPAN class="ft71">9 </SPAN>till 31 171 ärenden år 2013<SPAN class="ft71">10</SPAN>. Ungefär hälften av alla ärenden under 2013 gällde den somatiska specialistvården, en fjärdedel primärvården och cirka 10 procent den psykiatriska specialistvården. 660 klagomål rörde kommunal hälso- och sjukvård<SPAN class="ft71">11</SPAN>, vilket utgör endast 2 procent av nämndernas totala antal klagomål. Resterande andel omfattar tandvård och övrig vård. Av samtliga ärenden år 2013 gällde 59 procent kvinnor och 41 procent män. Det vanligaste problemområdet för anmälan är vård och behandling, som utgör ungefär hälften av samtliga ärenden<SPAN class="ft71">12</SPAN>.</P>
<P class="p197 ft8">Några patientnämnder vill alltid ha skriftliga anmälningar från patienterna, som de sedan skickar till den verksamhet i hälso- och sjukvården som man har klagomål mot för ett yttrande. Vårdgivaren ombeds att svara på patientens eller den närståendes frågor. Andra patientnämnder kan vid enklare ärenden utgå från den berättelse patienten lämnat per telefon och utifrån den ringa upp vårdgivaren. Svaren från vårdgivaren återkopplas alltid till patienten. Ibland blir patienten inte nöjd utan skriver ett genmäle, eller så kontaktar patientnämnden verksamheten igen för att se till att patienten får svar på sina frågor. Ibland arrangeras ett möte med vårdgivaren. Vid dessa möten deltar representanter från patientnämnderna i olika utsträckning.</P>
<P class="p128 ft26">Alla intervjuade representanter från patientnämnderna framhåller vikten av att de har tid att lyssna på patienten och bekräfta dennes upplevelse. En del av dem som kontaktar patientnämnden nöjer sig med det samtalet och skickar inte in en formell anmälan.</P>
<P class="p116 ft23">Patientnämndernas handläggningstider varierar. Enklare ärenden kan i vissa patientnämnder lösas per telefon samma dag eller inom</P>
<P class="p198 ft56"><SPAN class="ft50">9</SPAN><SPAN class="ft54">Socialstyrelsen (2014) </SPAN>Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport 2014, <SPAN class="ft55">s. 34.</SPAN></P>
<P class="p199 ft52"><SPAN class="ft59">10</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgift från IVO.</SPAN></P>
<P class="p130 ft52"><SPAN class="ft59">11</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgift från IVO.</SPAN></P>
<P class="p130 ft34"><SPAN class="ft59">12</SPAN><SPAN class="ft68">Uppgift från IVO.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">46</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_47">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31447x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft26">en vecka. En av patientnämnderna avslutar en stor andel ärenden inom <NOBR>5–6</NOBR> veckor medan det hos en del andra tar ca <NOBR>3–4</NOBR> månader. Generellt avslutas få ärenden efter längre tid än 6 månader.</P>
<P class="p13 ft9">Patientnämnderna återkopplar till vårdgivarna på olika sätt, bland annat genom årsrapporter, kvartalsvis eller månatlig rapportering av statistik, eller årliga möten. Ofta består återrapporteringen av en sammanställning av respektive vårdgivares ärenden, eller ärenden inom en viss vårdgren eller av en viss typ, under en definierad tidsperiod. Analyser av vilka risker som finns i hälso- och sjukvården i det aktuella landstinget görs mer sällan. Att patientnämnden uppmärksamar IVO på sådant som ligger inom myndighetens tillsyn är mycket sällsynt.</P>
<P class="p13 ft9">Representanter från patientnämnderna uppger ett varierat intresse från hälso- och sjukvården att ta del av nämndernas erfarenheter. I Patientmaktsutredningen anges att enkäter till landstingens patientnämnder visar att nämndernas erfarenheter aktivt efterfrågas av hälso- och sjukvårdsverksamheterna i ungefär hälften av landstingen. Det är mer sällan förekommande att exempelvis hälso- och sjukvårdsnämnder, landstingsstyrelser eller socialnämnder efterfrågar kunskaper och erfarenheter från patientnämnderna<SPAN class="ft49">13</SPAN>.</P>
<P class="p201 ft8">I intervjuer med representanter från patientnämnderna framkommer att den politiska nämndens roll i vissa landsting och kommuner upplevs som otydlig och att man önskar att nämnden i större utsträckning skulle påtala problemområden i vården för andra politiska organ, exempelvis hälso- och sjukvårdsnämnden.</P>
<P class="p117 ft11"><SPAN class="ft11">4.2.3</SPAN><SPAN class="ft48">IVO:s arbetssätt</SPAN></P>
<P class="p125 ft26">IVO:s verksamhet bedrivs vid tre myndighetsövergripande avdelningar i Stockholm och sex regionala avdelningar. De regionala avdelningarna har kontor i Umeå (Nord), Örebro (Mitt), Stockholm (Öst), Jönköping (Sydöst), Göteborg (Sydväst) och Malmö (Syd). Det operativa tillsynsarbetet bedrivs i dessa regionala avdelningar.</P>
<P class="p13 ft23">Handläggningen av klagomålsärenden styrs av de förfaranderegler som finns angivna i 7 kap. <NOBR>10–18</NOBR> §§ patientsäkerhetslagen. När IVO inrättades beslutade myndigheten att använda samma ärendeprocess</P>
<P class="p202 ft63"><SPAN class="ft33">13 </SPAN><SPAN class="ft34">SOU 2013:44 </SPAN>Ansvarsfull hälso- och sjukvård, <SPAN class="ft34">s. 188.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">47</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_48">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31448x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p203 ft10">som Socialstyrelsen. IVO har dock infört en ny ärendeprocess för att hantera klagomål som gäller från den 1 oktober 2014.</P>
<P class="p204 ft8">Klagomål registreras centralt och fördelas sedan till de regionala avdelningarna. Därefter görs en bedömning om den inkomna anmälan ska utredas i sak eller avslutas utan utredning. Om det är tveksamt om ärendet kan avslutas utan utredning, kan myndigheten begära in journaler från vårdgivaren.</P>
<P class="p205 ft26">Om ett ärende ska utredas skickas klagomålet till vårdgivaren. Samtidigt begärs de uppgifter och handlingar som behövs för att kunna pröva ärendet, exempelvis vårdgivarens redovisning av händelseförloppet och journaluppgifter. Inkommet material skickas till anmälaren som får möjlighet att lämna synpunkter på handlingarna. När skriftväxlingen är avklarad skrivs ett förslag till beslut. Både den som anmält och den eller de som blivit anmälda ges tillfälle att lämna synpunkter på beslutsförslaget. I beslutet finns en redogörelse för de handlingar som ligger till grund för beslutet samt i många fall en redogörelse för händelseförlopp och vårdgivarens yttrande. Sedan redovisar IVO sin beslutsmotivering. Om tillsynsmyndigheten konstaterat att en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten kan myndigheten rikta kritik. Kritik kan riktas mot en vårdgivare eller en enskild yrkesutövare.</P>
<P class="p206 ft8">Uppgifter från IVO för perioden <NOBR>januari–juni</NOBR> 2014 visar att 41 procent av ärendena avslutas utan utredning i sak (antalet varierar dock i de olika regionerna). 40 procent avslutas utan kritik, medan 19 procent avslutas med beslut om kritik.</P>
<P class="p52 ft8">Det finns ingen statistik som beskriver vilka olika kategorier av klagomål som inkommer till IVO. Handläggare vid myndigheten uppger dock att en stor andel av klagomålen bottnar i brister i bemötande och kommunikation mellan patient och vårdpersonal.</P>
<P class="p52 ft31"><SPAN class="ft23">Statskontorets rapport </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet <SPAN class="ft23">samt utredningens eget material visar att handläggningen av klagomål sker på olika sätt vid IVO:s regionala avdelningar</SPAN><SPAN class="ft71">14</SPAN><SPAN class="ft23">. Exempelvis varierar rutinerna för hur man bedömer och fördelar ut nyinkomna klagomålsärenden. Hur regionerna valt att organisera tillgången till</SPAN></P>
<P class="p207 ft63"><SPAN class="ft33">14 </SPAN><SPAN class="ft34">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hantering av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården, <SPAN class="ft34">s. 40.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">48</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_49">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31449x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft10">medicinsk kompetens samt det administrativa stödet till handläggarna varierar också.</P>
<P class="p120 ft9">Statskontoret konstaterar vidare att kompletterande stöd för handläggning, så som praxissammanställningar, metodhandböcker, bedömningsstöd och bedömningskriterier saknas<SPAN class="ft49">15</SPAN>. Detta försvårar att bedömningar görs på ett likartat sätt på olika enheter och avdelningar. Man har också funnit avsevärda skillnader i beslutens utformning<SPAN class="ft49">16</SPAN>.</P>
<P class="p12 ft26">Statskontoret bedömer dock att den nya ärendeprocessen för klagomålsärenden som gäller sedan den 1 oktober 2014 kan bidra till att likvärdigheten i handläggningen och beslutsfattandet ökar<SPAN class="ft58">17</SPAN>.</P>
<P class="p13 ft9">Statskontorets rapport visar att IVO:s balans av klagomålsärenden, det vill säga öppna ärenden under utredning, vid årsskiftet 2013/14 var cirka 6 800 ärenden<SPAN class="ft49">18</SPAN>. Sedan juni 2011 har ärendebalanserna ökat. IVO har dock lyckats stabilisera utvecklingen och statistik från <NOBR>januari–juli</NOBR> 2014 visar att myndigheten nu avslutar lika många ärenden som det kommit in nya. Rapporten visar också att under första hälften av 2014 hade 50 procent av de beslutade ärendena handlagts inom sex månader. För 29 procent av de beslutade ärendena var handläggningstiden längre än tolv månader under <NOBR>januari–juli</NOBR> 2014, vilket är en något högre andel än genomsnittet för 2013.</P>
<P class="p64 ft9">Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk. Kostnaden för klagomålshanteringen beräknas bli cirka 185 mkr år 2014<SPAN class="ft49">19</SPAN>. Av IVO:s totala kostnader går 28 procent till hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården. Av de resurser som avsätts för tillsyn inom hälso- och sjukvårdsområdet går 60 procent till klagomålshanteringen<SPAN class="ft49">20</SPAN>. Detta minskar myndighetens möjlighet att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn.</P>
<P class="p13 ft23">Enligt 7 kap. § 6 patientsäkerhetslagen ska IVO systematiskt ta tillvara den information som patientnämnderna lämnar. Myndigheten ska samla in, sammanställa och göra informationen användbar i sin egen tillsyn, men även för vårdgivare och andra intressenter<SPAN class="ft71">21</SPAN>. IVO ska även regelbundet analysera och dra slutsatser om brister som</P>
<P class="p208 ft55"><SPAN class="ft59">15</SPAN><SPAN class="ft61">A.a. s. 40.</SPAN></P>
<P class="p134 ft55"><SPAN class="ft59">16</SPAN><SPAN class="ft61">A.a</SPAN><SPAN class="ft56">. </SPAN>s. 40 f.</P>
<P class="p209 ft52"><SPAN class="ft59">17</SPAN><SPAN class="ft60">A.a</SPAN><SPAN class="ft53">. </SPAN>s. 100.</P>
<P class="p134 ft55"><SPAN class="ft59">18</SPAN><SPAN class="ft61">A.a. s. 57.</SPAN></P>
<P class="p134 ft52"><SPAN class="ft59">19</SPAN><SPAN class="ft60">A.a</SPAN><SPAN class="ft53">. </SPAN>s. 61.</P>
<P class="p134 ft55"><SPAN class="ft59">20</SPAN><SPAN class="ft61">Uppgift från IVO.</SPAN></P>
<P class="p134 ft34"><SPAN class="ft59">21</SPAN><SPAN class="ft68">Prop. (2009/10:210) </SPAN><SPAN class="ft63">Patientsäkerhet och tillsyn</SPAN>, s. 215.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">49</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_50">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31450x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p210 ft9">identifierats inom hälso- och sjukvården<SPAN class="ft49">22</SPAN>. Utredningens kartläggning visar att IVO i endast begränsad utsträckning utfört denna uppgift. Statskontorets granskning av hanteringen av klagomål visar att utöver den årliga tillsynsrapporten har IVO hittills publicerat en rapport baserad på iakttagelser från enskildas klagomål. I rapporten analyseras klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom somatisk specialistvård som har behandlats av Avdelning Nord under <NOBR>januari–juni</NOBR> 2013. IVO har även genomfört 17 återföringskonferenser i de sex regionerna där man presenterat resultaten från tillsynsrapporten och olika temarapporter<SPAN class="ft49">23</SPAN>. På dessa konferenser har dock enskildas klagomål inget framträdande fokus.</P>
<P class="p211 ft8">Statskontorets enkät till landets patientnämnder visar att alla nämnder önskar att IVO skulle ge utförligare återkoppling på den information som patientnämnden överlämnar till IVO. 85 procent av patientnämnderna anser att IVO inte tar tillvara den information de lämnar på ett systematiskt sätt<SPAN class="ft32">24</SPAN>.</P>
<P class="p185 ft24"><SPAN class="ft24">4.3</SPAN><SPAN class="ft35">Underrapportering av klagomål</SPAN></P>
<P class="p212 ft9">Ovan redovisas att patientnämnderna tog emot ca 31 000 klagomål 2013 och att IVO behandlar ca 7 000 ärenden per år. Antalet klagomål ökar över tid. De klagomål som vårdgivarna själva tar emot finns inte beskrivna i nationell statistik. Man kan dock anta att de är fler än de klagomål som IVO och patientnämnderna hanterar.</P>
<P class="p127 ft9">Studier pekar på att det finns en underrapportering av klagomål. Varje år drabbas ca 100 000 patienter av vårdskador enligt Socialstyrelsen<SPAN class="ft49">25</SPAN>. Under år 2012 inkom 2 143 anmälningar enligt lex Maria till Socialstyrelsen<SPAN class="ft49">26</SPAN>. I 250 fall har händelserna också medfört att ett enskilt klagomål lämnats till Socialstyrelsen<SPAN class="ft49">27</SPAN>. Det finns således ett stort antal vårdskador som varken rapporteras till tillsynsmyndigheten eller anmäls av patient eller närstående. Det behöver inte vara ett problem att vårdgivare själva klarar av att hantera vårdskador som inte</P>
<P class="p129 ft52"><SPAN class="ft59">22</SPAN><SPAN class="ft60">IVO (2013)Årsredovisning 2013, s. 4.</SPAN></P>
<P class="p149 ft56"><SPAN class="ft59">23</SPAN><SPAN class="ft66">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hantering av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft55">, s. 77.</SPAN></P>
<P class="p130 ft52"><SPAN class="ft59">24</SPAN><SPAN class="ft60">A.a. s. 79.</SPAN></P>
<P class="p130 ft56"><SPAN class="ft59">25</SPAN><SPAN class="ft61">Socialstyrelsen (2008) </SPAN>Vårdskador inom somatisk slutenvård, <SPAN class="ft55">s. 6.</SPAN></P>
<P class="p130 ft56"><SPAN class="ft59">26</SPAN><SPAN class="ft61">Socialstyrelsen (2013) </SPAN>Tillsynsrapport 2013. Hälso- och sjukvård och socialtjänst<SPAN class="ft55">, s. 18.</SPAN></P>
<P class="p130 ft34"><SPAN class="ft59">27</SPAN><SPAN class="ft68">A.a. s. 19.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">50</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_51">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31451x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft10">behöver anmälas enligt lex Maria. Siffrorna visar emellertid att antalet klagomål inte motsvarar antalet skador i vården.</P>
<P class="p120 ft9">En svensk avhandling visar att ett inte obetydligt antal av de 1 500 slumpmässigt utvalda deltagarna i en enkätstudie avstått från att klaga på vården, trots att man tyckte sig ha skäl för att klaga. Man fann en större underrapportering bland dem som hade en generellt negativ erfarenhet av kontakter med vården. Anledningar till att man inte klagat var att man inte mäktade med, att man inte visste vart man skulle vända sig och att man upplevde att man ändå inte kan påverka<SPAN class="ft49">28</SPAN>. Internationell forskning visar att patienter väljer att inte klaga för att undvika konfrontation, för att inte störa en lång relation till en vårdgivare (speciellt om man bor i ett område med få vårdgivare) eller av rädsla för andra negativa konsekvenser, exempelvis att man ska tas bort från mottagningens lista<SPAN class="ft49">29</SPAN>.</P>
<P class="p123 ft24"><SPAN class="ft24">4.4</SPAN><SPAN class="ft35">Mäns och kvinnors klagomål</SPAN></P>
<P class="p118 ft8">Utredningens kartläggning visar att kvinnor klagar mer på vården än män. 2013 stod kvinnor för 59 procent av patientnämndernas ärenden och män för 41 procent<SPAN class="ft32">30</SPAN>. En rapport framtagen av Stockholms läns landsting, där klagomålsstatistik justerats för skillnader i hälso- och sjukvårdskonsumtion mellan män och kvinnor, visar att kvinnor framställer 17 procent fler klagomål än män<SPAN class="ft32">31</SPAN>. Liknande skillnader har hittats i internationell forskning<SPAN class="ft32">32</SPAN>. Den kategori av klagomål där könsskillnaderna var störst gällde bemötande, där 72 procent av klagomålen kom från kvinnor<SPAN class="ft32">33</SPAN>. I Stockholms läns landstings rapport anges att kvinnor klagar särskilt på att de inte blir hörda och tagna på allvar<SPAN class="ft32">34</SPAN>.</P>
<P class="p213 ft55"><SPAN class="ft59">28</SPAN><SPAN class="ft66">M Wessel, N Lynøe, N Juth, et al. The tip of an iceberg? A </SPAN><NOBR>cross-sectional</NOBR> study of the general public’s experiences of reporting healthcare complaints in Stockholm, Sweden<SPAN class="ft56">. BMJ Open </SPAN><NOBR>2012;2:e000489.doi:10.1136/bmjopen-2011-000489.</NOBR></P>
<P class="p214 ft22"><SPAN class="ft59">29</SPAN><SPAN class="ft64">Memorandum by Linda Mulcahy (ACI 87), Complaints procedure in the NHS, http://www.publications.parliament.uk/pa/cm199899/cmselect/cmhealth/549/549ap29.htm, hämtad februari 2015.</SPAN></P>
<P class="p134 ft52"><SPAN class="ft59">30</SPAN><SPAN class="ft60">Uppgift från IVO.</SPAN></P>
<P class="p134 ft55"><SPAN class="ft59">31</SPAN><SPAN class="ft61">I Osika (2006) </SPAN><SPAN class="ft56">Jämställda klagomål</SPAN>. Stockholms läns landsting.</P>
<P class="p134 ft56"><SPAN class="ft59">32</SPAN><SPAN class="ft61">M Wessel (2013) </SPAN>Negative experiences of encounters in healthcare<SPAN class="ft55">, Diss., Karolinska Institutet.</SPAN></P>
<P class="p134 ft82"><SPAN class="ft59">33</SPAN><SPAN class="ft80">I Osika (2006) </SPAN><SPAN class="ft81">Jämställda klagomål</SPAN>. Stockholms läns landsting.</P>
<P class="p134 ft34"><SPAN class="ft59">34</SPAN><SPAN class="ft68">A.a.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">51</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_52">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31452x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft8">Det finns ingen statistik som beskriver skillnader i mäns och kvinnors klagomål till IVO eller till vårdgivare. Flera intervjuade vårdgivare anger dock att man uppfattar att det är fler kvinnor än män som klagar.</P>
<P class="p43 ft8">Vad kvinnors överrepresentation gällande klagomål beror på är oklart. Det finns forskning som visar att kvinnor oftare än män drabbas av komplikationer och felaktigheter i hälso- och sjukvården när de behandlas för cancersjukdomar, hjärtkärlsjukdom och njursjukdomar<SPAN class="ft32">35</SPAN>.</P>
<P class="p185 ft24"><SPAN class="ft24">4.5</SPAN><SPAN class="ft35">Barns och ungas klagomål</SPAN></P>
<P class="p41 ft8">En grupp med särskilda behov och förutsättningar för att kunna klaga eller lämna synpunkter på hälso- och sjukvården är barn och unga <NOBR>0–18</NOBR> år. Det finns ingen samlad statistik som beskriver hur många barn som klagar direkt till en vårdgivare. Vårdgivare anger dock att föräldrar eller andra närstående ibland klagar för ett barns räkning. Patientnämnderna uppger att det är mycket sällan ett barn själv framför ett klagomål men däremot tar man emot klagomål från föräldrar eller andra närstående. Statistik från flera av de patientnämndsföreträdare som utredningen konsulterat visar att mellan <NOBR>5–10</NOBR> procent av nämndernas ärenden kommer från föräldrar eller andra närstående som klagar för ett barns räkning. IVO uppger att man inte har kännedom om något ärende där anmälaren varit minderårig. Det är inte heller vanligt att myndigheten inom tillsynsuppdraget pratar med barn som är patienter inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p211 ft8">Patientnämnden i Sörmland inrättade 2008 en särskild barntelefon dit barn kan ringa och prata med handläggare som har särskild barnkompetens. Man har även tagit fram en folder riktad till barn om hur man kan lämna synpunkter på hälso- och sjukvården. Hittills har inga barn hört av sig på barntelefonen. IVO har lagt fram förslag om att inrätta en Barnlinje som omfattar alla barn och unga i åldrarna <NOBR>0–18</NOBR> år inom både vård och omsorg, se avsnitt 4.1.3.</P>
<P class="p216 ft63"><SPAN class="ft33">35 </SPAN><SPAN class="ft34">M Wessel (2013) </SPAN>Negative experiences of encounters in healthcare<SPAN class="ft34">, Diss., Karolinska Institutet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">52</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_53">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31453x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p192 ft9">I 4 kap 3 § patientlagen (2014:821) fastställs att när patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt möjligt klarläggas. Detta innebär att det är viktigt att få barnets synpunkter på den vård det erhåller. Härvid måste vårdgivaren göra en mognadsbedömning av barnet och dess synpunkter. I Patientmaktsutredningen anges dock att det förekommer att insatser i hälso- och sjukvården beslutas över barnets huvud<SPAN class="ft49">36</SPAN>.</P>
<P class="p13 ft9">Det finns inga särskilda bestämmelser som gäller barns klagomål mot hälso- och sjukvården. Den information som patienten enligt 3 kap. 1 och 2 §§ patientlagen ska få, måste dock enligt 6 § anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Informationen ska utformas med omsorg och ges på ett hänsynsfullt sätt utifrån barnets mognad och situation i övrigt. Barn ska således kunna få en förklaring om sin vård som de kan förstå. Enligt 3 kap. 3 § patientlagen ska även barnets vårdgivare få information, om inte sekretess eller tystandsplikt hinderar detta (5 §).</P>
<P class="p217 ft36"><SPAN class="ft24">4.6</SPAN><SPAN class="ft83">Information om att klaga på hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p125 ft9">Information som beskriver hur man gör när man vill klaga på hälso- och sjukvården finns på flera håll, exempelvis på 1177:s, landstingens och kommunernas, vårdgivarnas, IVO:s och patientnämndernas webbplatser, i broschyrer eller på affischer på vårdmottagningar, i landstingskataloger m.m. Information ges även av vårdpersonal. Utredningens kartläggning visar dock att informationen på olika webbplatser inte är enhetlig, ibland kan vara svår att hitta och ibland är kortfattad. Exempelvis förklaras inte tydligt vad man kan förvänta sig när man klagar med hjälp av patientnämnderna eller anmäler en händelse till IVO, och det kan vara svårt att utifrån informationen förstå skillnader mellan olika aktörer. En annan svårighet är att begrepp som ”brister i patientsäkerheten” och ”vårdskada”, som på webbplatsen 1177.se<SPAN class="ft49">37 </SPAN>anges som skäl för att skicka in en anmälan till IVO, är svåra att förstå för patienter och allmänhet. En vårdskada är enligt 1 kap. 5 § patientsäkerhetslagen när en patient drabbas av</P>
<P class="p218 ft52"><SPAN class="ft59">36</SPAN><SPAN class="ft60">SOU 2013:2, </SPAN><SPAN class="ft53">Patientlag</SPAN>, s. 190.</P>
<P class="p134 ft34"><SPAN class="ft59">37</SPAN><SPAN class="ft68">I februari 2015.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">53</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_54">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Det är inte troligt att en patient som vill anmäla en händelse i vården till IVO känner till denna definition. Om så ändå är fallet, är det svårt för patienten att avgöra om den skada man fått i vården varit undvikbar eller inte. Det är således svårt för den som vill klaga att själv bedöma vilken aktörer som man bör kontakta.</P>
<P class="p219 ft85"><SPAN class="ft24">4.7</SPAN><SPAN class="ft84">Patienternas erfarenheter av hälso- och sjukvårdens, patientnämndernas och IVO:s hantering av klagomål</SPAN></P>
<P class="p220 ft9">Generella slutsatser från de fokusgrupper som utredningen anordnat med personer som klagat på hälso- och sjukvården är att man tycker att mycket kring klagomålsprocessen är oklart. Många deltagare uttrycker att man inte vet vilka aktörer man kan vända sig till, vad respektive aktör ägnar sig åt, vad som skiljer dem åt och vad som krävs för att kunna anmäla. Flera deltagare beskrev att det var slumpartat att de vänt sig till en viss aktör och inte en annan. Andra deltagare upplevde dock att informationen var tydlig och lättillgänglig. Anledningen till skillnaderna kan vara både att informationen är olika tydlig i olika forum och att olika deltagare har olika förutsättningar att tillgodogöra sig informationen vid det aktuella tillfället. Det kan bero på faktorer som sjukdomstillstånd, stressnivå, motivation, utbildning och språkkunskap. Patienten eller den närstående som klagar är många gånger sjuk eller känslomässigt påverkad av det som hänt i hälso- och sjukvården, vilket gör att det kan vara svårt att ta till sig information.</P>
<P class="p211 ft8">En annan tänkbar anledning till varför patienter kan ha svårt att förstå klagomålssystemet är att de olika aktörernas uppdrag i dag inte är tydligt definierade. Det finns flera olika instanser att vända sig till och deras uppdrag är delvis detsamma.</P>
<P class="p113 ft11"><SPAN class="ft11">4.7.1</SPAN><SPAN class="ft48">Erfarenheter av hälso- och sjukvården</SPAN></P>
<P class="p65 ft8">Utredningens kartläggning visar att patienters och närståendes erfarenheter av kontakter i samband med klagomål mot hälso- och sjukvården varierar. En del patienter anger att man inte vill</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">54</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_55">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31455x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">kontakta den vårdgivare som man tycker har behandlat en illa. Andra försöker att vända sig till exempelvis verksamhetschefen, men har svårt hitta kontaktuppgifter, eller kommer aldrig fram per telefon. Vissa patienter upplever att de fått ett dåligt bemötande när de klagat, medan en del tycker att verksamheten tog klagomålet på allvar och lyssnade.</P>
<P class="p117 ft11"><SPAN class="ft11">4.7.2</SPAN><SPAN class="ft48">Erfarenheter av patientnämnderna</SPAN></P>
<P class="p125 ft26">Utredningens kartläggning visar att patienter och närstående i stor utsträckning är nöjda med det stöd och den hjälp man får från patientnämnderna. Man uppskattar det personliga stödet och att handläggarna har tid att lyssna och engagera sig i ens svårigheter. En del patienter anger att det är först när man tar kontakt med patientnämnden som man uppfattar att det är någon som lyssnar på en. Två patientnämnder som har i enkäter frågat patienter om hur man uppfattar handläggning och bemötande från handläggare på patientnämndens kansli har fått mycket goda betyg. En enkätundersökning utförd av patientnämnden i Stockholm visar att 58 procent av respondenterna som klagat med hjälp av patientnämnden däremot är missnöjda med svaren från hälso- och sjukvården<SPAN class="ft58">38</SPAN>. Det är dock oklart vad det är man är missnöjd med. Flera patientnämnder uppger att en mindre grupp av de som kontaktar patientnämnden är missnöjda inte bara med svaren utan även med den hjälp de får av patientnämnden. Man uppfattar patientnämnden som tandlös, eftersom den inte har några disciplinära befogenheter. Många patientnämnder anger att de fortfarande är ganska okända bland patienter.</P>
<P class="p221 ft11"><SPAN class="ft11">4.7.3</SPAN><SPAN class="ft48">Erfarenheter av IVO</SPAN></P>
<P class="p222 ft23">Fokusgrupperna visar att erfarenheterna av att klaga till IVO är mer blandade än de som gäller patientnämnderna. En del tycker att de fått adekvat hjälp av myndigheten och att det beslut de fått på ett bra sätt kunnat förklara vad som hänt i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p223 ft63"><SPAN class="ft33">38</SPAN><SPAN class="ft34">Patientnämndens förvaltning(2014) </SPAN>Vad tycker du om patientnämnden? Patientenkät hösten 2013<SPAN class="ft34">, Stockholms läns landsting, s. 13.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">55</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_56">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft26">Flera deltagare upplever dock den skriftliga kontakten med myndigheten som svårförstådd. Man kritiserar den skriftliga kontakten för att vara byråkratisk, svår att förstå, omfattande, juridisk och att den inte besvarar ens frågeställningar. I många fall är man besviken på IVO:s beslut i utredningen. Detta verkar ofta ha att göra med att man hade andra förväntningar på vad myndigheten kan göra och således blir besvikna när IVO inte lever upp till förväntningarna. Deltagarna upplever även att det var mycket negativt att handläggningstiden var så lång. Det förvärrades av att inte på förhand få veta hur lång handläggningstiden skulle vara samt att deltagarna inte fick uppdateringar längs vägen om hur processen fortskred eller kontaktuppgifter för att själva kunna förhöra sig om status i processen.</P>
<P class="p127 ft23">Granskningen av IVO:s beslut i klagomålsärenden visar att de varierar i kvalitet. Gemensamt är dock att de ofta innehåller en god redogörelse av vad som hänt och vilka handlingar IVO granskat. Ibland är redogörelsen och språket anpassat till att mottagaren av beslutet inte är medicinskt kunnig, andra gånger förekommer både medicinska och juridiska termer som kan vara svåra för den som anmält att förstå. Det är inte sällan svårt att utläsa om kritik utdelats eller inte. I ärenden som avslutas utan att IVO utreder klagomålet är det ofta inte alls begripligt för läsaren varför IVO valt att avstå. Motiveringen är mycket knapphändig. Sammanfattningsvis drar utredningen slutsatsen att även om patienten är part i ärendena, verkar besluten skrivna med hälso- och sjukvården som tänkt läsare och är inte anpassade efter patientens behov.</P>
<P class="p224 ft36"><SPAN class="ft24">4.8</SPAN><SPAN class="ft83">Hälso- och sjukvårdens erfarenheter av kontakter med patientnämnderna och IVO</SPAN></P>
<P class="p225 ft11"><SPAN class="ft11">4.8.1</SPAN><SPAN class="ft48">Erfarenheter av kontakter med patientnämnderna</SPAN></P>
<P class="p58 ft9">Många vårdgivare tycker att kontakterna med patientnämnderna fungerar väl och uppskattar nämndernas informella arbetssätt. Utifrån intervjuer med chefsläkare i landstingen framkommer att man tycker att nämnderna har en god återföring till hälso- och sjukvården men man önskar mer systematik i deras arbete. Man tycker också att de är ett gott stöd för patienter och att patientnämnderna behövs för att patienterna ska förstå klagomålssystemet. Även om vårdgivaren ger</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">56</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_57">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31457x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft9">bra information till patienten, landar den inte alltid rätt. Patienten befinner sig i många fall i en bearbetningsprocess av vad som hänt, och det behövs ofta tid för att förstå. Chefsläkarna anger också att när patientnämnderna begär yttranden från vårdverksamheterna uppmärksammas vårdgivaren på saker som de själva inte alltid sett. Någon uppger att de har upprättat ett antal lex <NOBR>Maria-anmälningar</NOBR> sedan patientnämnden rapporterat om brister.</P>
<P class="p123 ft11"><SPAN class="ft11">4.8.2</SPAN><SPAN class="ft48">Erfarenheter av samverkan med IVO</SPAN></P>
<P class="p55 ft26">Utifrån intervjuer med chefsläkare och vårdgivare framkommer det att man värderar IVO:s bidrag till verksamhetens patientsäkerhets- och förbättringsarbete olika. Några rapporterar ett gott samarbete och anser att myndighetens beslut i klagomålsärendena innehåller realistiska bedömningar. En chefsläkare anger att det i mer än 50 procent av fallen är IVO:s utredningar som identifierat bristerna i verksamheterna, brister som vårdgivarna missat. Flera vårdgivare uppger dock att de har ett mycket begränsat samarbete med IVO, att beslut från myndigheten inte bidrar särskilt mycket till verksamhetens utveckling och att myndigheten genomgående brister i analys och återkoppling gällande klagomål. En vårdgivare anser att IVO:s beslut är för försiktiga och att man skulle vilja ha med förslag på vad man istället borde ha gjort när man får kritik från myndigheten.</P>
<P class="p64 ft9">Statskontorets vårdgivarenkät som besvarats av 25 chefsläkare eller motsvarande funktioner visar att 60 procent av de verksamheter som svarat instämmer helt eller huvudsakligen i påståendet att IVO:s beslut som regel är bra och användbara i patientsäkerhetsarbetet. Cirka 25 procent av deltagande verksamheter har svarat det motsatta<SPAN class="ft49">39</SPAN>.</P>
<P class="p45 ft8">En av de intervjuade chefläkarna tyckte sig märka färre klagomål från IVO sedan den nya rutinen införts, och att klagomålen nu har mer substans och känns mer relevanta för patientsäkerhetsarbetet. En annan uttrycker dock oro för att IVO lägger allt mindre kraft och möda på klagomålen.</P>
<P class="p45 ft8">Många av de intervjuade tycker att det är viktigt att IVO kan göra en oberoende medicinsk utredning och uppger att man</P>
<P class="p132 ft63"><SPAN class="ft33">39 </SPAN><SPAN class="ft34">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hantering av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft34">, s. 85 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">57</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_58">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p49 ft8">rekommenderar patienter att anmäla till IVO. Detta för att undvika att patienten ska tycka att personalen håller varandra om ryggen och inte gör en opartisk utredning av vad som hänt.</P>
<P class="p226 ft36"><SPAN class="ft24">4.9</SPAN><SPAN class="ft83">Sammanfattande slutsatser om dagens klagomålssystem</SPAN></P>
<P class="p137 ft8">Utifrån det samlade materialet som presenterats ovan drar utredningen ett antal slutsatser. Dessa slutsatser ligger till grund för de förslag och bedömningar om hur klagomålssystemet kan göras mer ändmålsenligt som presenteras i kapitel 5.</P>
<P class="p51 ft9">Utredningen anser att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Information om hur man klagar finns men är inte tillräcklig och förefaller inte alltid nå patienter. Samordningen av klagomål brister eftersom det inte finns någon aktör i klagomålssystemet som har ett övergripande ansvar. Det är exempelvis inte helt ovanligt att patienterna samtidigt klagar hos både patientnämnden och IVO. Vårdgivare anger att detta skapar onödigt dubbelarbete eftersom vårdgivaren får beskriva samma händelse för flera instanser. Det innebär även dubbelarbete för patienter att anmäla och hålla kontakt med flera aktörer. Vidare stämmer patienternas förväntningar ofta inte överens med de olika funktionernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration.</P>
<P class="p227 ft8">Vårdens bemötande av patienter som klagar varierar. I materialet finns goda exempel på när patienten fått en förklaring av vad som inträffat men också exempel när det helt saknas. Forskning och fokusgrupper visar dock att ett tidigt bemötande av vårdgivaren är av stor vikt för att patienten ska känna att situationen blivit löst på ett tillfredsställande sätt.</P>
<P class="p228 ft10">Patienterna upplever i hög grad att patientnämnderna har ett gott bemötande, lyssnar och ger användbara råd.</P>
<P class="p204 ft8">När en patient anmäler en händelse i vården till IVO tar det lång tid innan patienten får svar på sina frågor. Besluten kan vara svåra att förstå för patienten, de behandlar inte alltid de frågor som patienten tycker är angelägna och patientens eller den närståendes perspektiv är inte alltid synligt.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">58</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_59">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td38"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td39"><SPAN class="p20 ft27">Så fungerar klagomålssystemet i dag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p229 ft8">Vårdens förmåga att lära sig av brister som identifieras genom patientklagomål varierar också. Det huvudsakliga intrycket är att det oftast saknas systematik och långsiktighet i lärandet. Det finns ingen tradition i vården som innebär att man i tillräckligt hög grad ser värdet i patienternas synpunkter och reaktioner på den vård som ges. Dock ser utredningen ett ökat intresse för att ta tillvara patientsynpunkter och vissa vårdgivare och landsting har utvecklat välfungerande metoder för detta.</P>
<P class="p230 ft8">Dagens klagomålssystem tar en betydande del av IVO:s resurser i anspråk, vilket minskar myndighetens möjlighet att bedriva en effektiv och riskbaserad tillsyn.</P>
<P class="p230 ft8">Återkopplingen från IVO till vårdgivaren har brister. Återkopplingen från patientnämnderna till vårdgivaren fungerar bättre men stora skillnader finns. Återkopplingen från vårdgivare till vårdpersonal verkar inte alltid fungera. Det finns tecken på att klagomålsärendena från IVO har blivit färre men har mer substans och känns mer relevanta för patientsäkerhetsarbetet.</P>
<P class="p173 ft8">Det finns mycket som tyder på att det finns en stor underrapportering av klagomål. Möjliga anledningar till varför man som patient eller närstående inte klagar är att man inte mäktar med, att man inte vet vart man ska vända sig, att man upplever att man ändå inte kan påverka eller att man är orolig för negativa konsekvenser av att klaga.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">59</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_60">
</DIV>
<DIV id="page_61">
<P class="p0 ft7">5 Överväganden och förslag</P>
<P class="p71 ft24"><SPAN class="ft24">5.1</SPAN><SPAN class="ft35">Inledning</SPAN></P>
<P class="p48 ft9">Utredningen presenterar i detta kapitel genom överväganden, bedömningar och förslag de förändringar som vi anser är nödvändiga för att skapa en ändamålsenlig klagomålshantering. Med ändamålsenlig menar vi att klagomålshanteringen utgår från patienternas behov, bidrar till ökad patientsäkerhet och är resurseffektiv. Det främsta målet för utredningen har varit att föreslå ett system som på ett bättre sätt än i dag tillgodoser de behov som finns hos patienter och närstående som klagar på hälso- och sjukvården. Därutöver är det viktigt att säkerställa att patienters och närståendes klagomål och synpunkter används för att utveckla hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet. Systemet ska utformas så att de samlade resurserna ger största möjliga effekt när det gäller att tillgodose patienternas behov i klagomålssystemet och främja patientsäkerheten. Utredningens underlag visar stora samhällsekonomiska vinster när vårdgivarna själva hanterar klagomålen i stället för att klagomålet leder till ett ärende hos patientnämnden eller IVO.</P>
<P class="p69 ft8">I kapitlet lämnas förslag bl.a. till författningsändringar som föreslås träda i kraft den 1 juli 2016. Förslagen gäller vårdgivarens skyldighet att besvara klagomål, den enligt utredningen viktigaste komponenten i ett ändamålsenligt klagomålssystem, samt IVO:s handläggning av ärenden.</P>
<P class="p13 ft26">Bedömningarna som görs i kapitlet beskriver hur utredningen anser att ett nytt klagomålssystem inom hälso- och sjukvården bör vara utformat i sin helhet. Dessa kommer utredningen att konkretisera och fördjupa i slutbetänkandet som redovisas den 31 december 2015. De författningsändringar som presenteras i slutbetänkandet kommer att föreslås träda i kraft den 1 juli 2017.</P>
<P class="p231 ft16">61</P>
</DIV>
<DIV id="page_62">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p101 ft11"><SPAN class="ft11">5.1.1</SPAN><SPAN class="ft48">Ett nytt klagomålssystem</SPAN></P>
<P class="p65 ft8">Om den som klagar i första hand vänder sig till den vårdgivare som man har synpunkter på, ökar chansen att klagomålet snabbt tas omhand och att den klagande får återkoppling och svar på sina frågor. I många fall kan missförstånd och oklarheter redas ut på en gång.</P>
<P class="p116 ft9">I utredningens material framkommer att vårdgivarnas hantering av klagomål varierar stort och att patienter i många fall inte får svar på sina frågor. Därför föreslår utredningen att det i patientsäkerhetslagen och i patientlagen införs bestämmelser som anger att patienten av vårdgivaren ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</P>
<P class="p128 ft26">Genom att tydliggöra att det är vårdgivaren som har ansvaret för att hantera klagomålet ökar dessutom vårdgivarens möjlighet att lära sig av patientens erfarenheter och att snabbt kunna åtgärda brister i verksamheten som patienten har identifierat. Det är även samhällsekonomiskt lönsamt att vårdgivarna själva tar hand om klagomål jämfört med den mer omfattande hantering som uppstår när ett klagomål har blivit ett ärende hos patientnämnden eller IVO, och som därefter ska besvaras av verksamheten.</P>
<P class="p116 ft26">Eftersom utredningen bedömer vårdgivarnas skyldighet att besvara klagomål som den enskilt viktigaste komponenten i ett ändamålsenligt klagomålssystem, läggs författningsförslaget fram i delbetänkandet. Förslaget föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.</P>
<P class="p116 ft9">I utredningens underlag framkommer emellertid att patienter inte alltid vill vända sig till vårdgivaren, och att man ofta har behov av råd och stöd i kontakten med vården. I ett ändamålsenligt klagomålssystem är därför patientnämnden en viktig aktör som stödfunktion för patienten. Patientnämnden lyssnar på patienten, ger information om hur en klagomålsprocess går till och stödjer patienten och den närstående i att få sina behov tillgodosedda av vårdgivaren. Detta genom att begära skriftliga svar på patientens frågor från vårdgivaren, genom telefonkontakter eller ett möte mellan vårdgivaren och patienten. Om vårdgivaren inte bemöter patientens klagomål på det sätt som anges i de föreslagna bestämmelserna, ska patientnämnden verka för att så sker. Utredningen</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">62</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_63">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p232 ft8">kommer i slutbetänkandet att ta ställning till om detta förutsätter att patientnämnderna ska tillföras resurser så att de kan vara en kraftfull stödfunktion för patienten på ett enhetligt sätt i hela landet.</P>
<P class="p171 ft8">Flera patienter som utredningen kommit i kontakt med har uttryckt att man inte har förstått vilken instans det varit lämpligast att framföra sitt klagomål till, och att det varit en slump att man vänt sig till IVO eller patientnämnden. Det finns därför behov av att skapa <SPAN class="ft28">en </SPAN>väg in i systemet. Den ska utgöras gemensamt av vårdgivaren och patientnämnden, där det är vårdgivarens uppgift att tillgodose patientens behov, och patientnämndens att stödja patienten i den processen. Alla patienter ska därför först vända sig med sitt klagomål till någon av dessa instanser.</P>
<P class="p173 ft8">I vissa fall är det emellertid av vikt att IVO utreder en händelse och bedömer om vårdgivaren eller den enskilde yrkesutövaren brutit mot lag eller annan föreskrift genom handlandet i det enskilda fallet. Det bör understrykas att en sådan bedömning även omfattar om vårdgivarens eller enskild hälso- och sjukvårdspersonals handlande varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vi menar att IVO:s avgöranden ibland är otydliga och vill understryka deras skyldighet att ta ställning till om ett handlande varit författningsenligt eller inte.</P>
<P class="p233 ft8">IVO:s utredningsskyldighet ska emellertid vara begränsad till situationer när en sådan bedömning är det mest lämpade sättet att tillgodose patientens behov. Detta utvecklas i avsnitt 5.2.4.</P>
<P class="p171 ft26">En begränsad utredningsskyldighet för IVO kommer, enligt den bedömning som redovisas i kapitel 6, resultera i ett ökat utrymme för myndigheten att bedriva en riskbaserad tillsyn. Denna kan bland annat riktas in på vårdsituationer för särskilt utsatta grupper som sällan klagar eller framför sina synpunkter. Utredningen anser dessutom att patientperspektivet i den ordinarie tillsynen behöver förstärkas. Vi menar att IVO måste säkerställa att patienter och närstående kommer till tals vid inspektioner. Det finns också skäl att ge vårdens funktion och innehåll ur ett patientperspektiv större utrymme när det gäller val av tillsynsobjekt samt att inrikta tillsynen på hur vårdgivaren säkerställer att informationen till patienten är tillräcklig, adekvat och ges på ett sätt som patienten kan ta emot. Utredningen kommer därför att överväga om patientperspektivet i tillsynen bör bli tydligare i lagstiftningen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">63</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_64">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31464x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft8">Utöver vårdgivarens skyldighet att ta emot och på ett adekvat sätt bemöta patienters klagomål är det även viktigt att vårdgivaren på ett systematiskt sätt samlar in patienters synpunkter och idéer om hur hälso- och sjukvården kan förbättras. En utredning från Patientnämnden i Stockholm läns landsting visar att de flesta patienter som ansåg att de råkat ut för en skada eller utsatts för risk att skadas även hade idéer om hur vårdskadan skulle kunna ha förhindrats<SPAN class="ft32">1</SPAN>. Utredningen avser att återkomma till denna fråga i sitt slutbetänkande.</P>
<P class="p185 ft11"><SPAN class="ft11">5.1.2</SPAN><SPAN class="ft48">Patientcentrerad vård</SPAN></P>
<P class="p66 ft23">Utredningen anser att det förutom de förslag och bedömningar som redovisas är viktigt att belysa de arbetssätt och utvecklingstendenser i vården som kan förebygga att klagomål mot hälso- och sjukvården uppkommer. Inom hälso- och sjukvården har det under ett antal år skett en utveckling mot en patientcentrerad vård. Det finns enligt Myndigheten för vårdanalys inte en enhetlig definition av patientcentrerad vård<SPAN class="ft71">2</SPAN>. Socialstyrelsen använder begreppet patientfokuserad vård och anger att ”en patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten”<SPAN class="ft71">3</SPAN>. Andra aktörer använder begreppet personcentrerad vård där ett starkare fokus läggs på de resurser varje person har och vad det betyder att vara människa och att ha ett behov av hälso- och sjukvård<SPAN class="ft71">4</SPAN>. Utredningen har valt att använda begreppet patientcentrerad vård, vilket är det begrepp som används i den utredning som ligger till grund för patientlagen. På så sätt skapas förutsättningar för att bestämmelserna om klagomål har samma utgångspunkt som andra bestämmelser i lagstiftningen som har till syfte att stärka patientens ställning.</P>
<P class="p234 ft65"><SPAN class="ft59">1</SPAN><SPAN class="ft70">Patientnämndens förvaltning (2012) </SPAN>Patienten - en bortglömd resurs i patientsäkerhetsarbetet: patientupplevd skada/vårdskada<SPAN class="ft22">, Stockholms läns landsting</SPAN>, <SPAN class="ft22">s. 3.</SPAN></P>
<P class="p130 ft53"><SPAN class="ft50">2</SPAN><SPAN class="ft51">Myndigheten för vårdanalys (2012:5) </SPAN>Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård<SPAN class="ft52">, s. 16.</SPAN></P>
<P class="p130 ft56"><SPAN class="ft50">3</SPAN><SPAN class="ft54">Socialstyrelsen (2006) </SPAN>God Vård: om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet</P>
<P class="p235 ft81">i hälso- och sjukvården, <SPAN class="ft82">s. 10.</SPAN></P>
<P class="p235 ft52"><SPAN class="ft33">4 </SPAN><NOBR>http://www.vardhandboken.se/Texter/Personcentrerad-vard/Oversikt,</NOBR> hämtad februari</P>
<P class="p235 ft34">2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">64</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_65">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31465x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p192 ft26">Utredningens underlag visar att många klagomål har sin grund i bristande kommunikation och att patienten inte är nöjd med det bemötande man fått. Detta är ett tecken på bristande patientcentrering. Att medarbetare i hälso- och sjukvården i större utsträckning tar reda på patienters förväntningar på och önskemål om sin vård samt lyssnar på patienten under hela vårdprocessen, kan förebygga att ett eventuellt missnöje utvecklas till ett klagomål. Ett patientcentrerat arbetsätt innebär även att patienten med sin kunskap om sin hälsa och sin kropp blir en medaktör i vården som görs delaktig i beslut. Detta kräver att patienten, och i relevanta fall närstående, har fått tillräcklig och anpassad information om sin sjukdom och behandling, och att vårdpersonal säkerställer att patienten verkligen har uppfattat den information som har givits.</P>
<P class="p13 ft23">Utredningen gör utifrån sitt underlag bedömningen att det finns en ökad medvetenhet om vikten av att lyssna på och involvera patienten i sin vård. Det finns flera goda exempel på vårdgivare som utvecklat metoder för detta. Utvecklingen går dock långsamt. Myndigheten för vårdanalys drar i sin rapport <SPAN class="ft31">Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård </SPAN>slutsatsen att svensk hälso- och sjukvård uppvisar brister i olika utsträckning i samtliga av de fem dimensioner som utgör myndighetens beskrivning av patientcentrerad vård<SPAN class="ft71">5</SPAN>. Myndigheten konstaterar även att Sverige i internationella jämförelser presenterar svaga resultat på en rad områden som beskriver patientens erfarenheter av sina kontakter med vården. Exempelvis pekas Sverige ut som ett av de länder där patienten i lägst utsträckning får den information från vården som krävs för att kunna fatta välgrundade beslut om sin vård och hälsa<SPAN class="ft71">6</SPAN>.</P>
<P class="p236 ft23">Om utvecklingen mot en patientcentrerad vård skulle skyndas på och förstärkas skulle antalet klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal sannolikt minska. Utredningen anser att det är viktigt att följa hur den nya patientlagen som gäller från den 1 januari 2015 kommer att bidra till de förändringar som krävs.</P>
<P class="p237 ft53"><SPAN class="ft59">5</SPAN><SPAN class="ft60">Myndigheten för vårdanalys (2012:5) </SPAN>Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård, <SPAN class="ft52">s. 61 ff.</SPAN></P>
<P class="p144 ft34"><SPAN class="ft59">6</SPAN><SPAN class="ft74">Myndigheten för vårdanalys (2014:11) </SPAN><SPAN class="ft63">Vården ur patienternas perspektiv: jämförelser mellan Sverige och 10 andra länder: resultat från The Commonwealth Fund 2014 International Health Policy Survey</SPAN>, s. 9 f.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">65</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_66">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31466x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p101 ft24"><SPAN class="ft24">5.2</SPAN><SPAN class="ft35">Överväganden och förslag</SPAN></P>
<P class="p238 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.1</SPAN><SPAN class="ft48">Vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål och synpunkter</SPAN></P>
<P class="p239 ft23"><SPAN class="ft87">Utredningens förslag</SPAN>: I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som anger att vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten.</P>
<P class="p240 ft8">Vårdgivaren har genom föreskrift en skyldighet att på ett systematiskt sätt hantera patientklagomål<SPAN class="ft32">7</SPAN>. Utredningen bedömer dock att klagomålshantering är en så viktigt del av verksamheten att skyldigheten ska komma till uttryck i lag. Det bör även förtydligas vad svar på klagomål bör innehålla.</P>
<P class="p128 ft9">Vi menar att vårdgivarens hantering av klagomål och synpunkter är att se som en del av det systematiska patientsäkerhetsarbetet. En bestämmelse som anger att vårdgivaren ska ta emot synpunkter och klagomål bör därför placeras i 3 kap. patientsäkerhetslagen. Placeringen i patientsäkerhetslagen innebär att bestämmelsen blir tillämplig även i exempelvis sådan verksamhet som omfattas av tandvårdslagen (1985:125).</P>
<P class="p116 ft26">Den föreslagna bestämmelsen innebär att vårdgivaren är skyldig att hantera klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten. Härmed avses oönskade händelser men även andra situationer när patienten har kunskaper och erfarenheter som kan utveckla vården. För att patienters erfarenheter ska tas tillvara, är det enligt forskningen nödvändigt med ett ledarskap som främjar öppenhet och diskussion om verksamhetens brister<SPAN class="ft58">8</SPAN>. Utredningen vill understryka att det inte är system och rutiner i sig som är en avgörande faktor, utan en kultur hos medarbetare och chefer som efterfrågar patienternas synpunkter.</P>
<P class="p128 ft45">Då utredningen anser att fokus måste ligga på att snabbt lösa eventuella oklarheter och missförstånd och att besvara patientens frågor, har vi undvikit att formulera bestämmelsen som en i lag uttalad utredningsskyldighet för vårdgivaren. Fokus skulle då</P>
<P class="p241 ft55"><SPAN class="ft33">7</SPAN>5 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).</P>
<P class="p242 ft34"><SPAN class="ft33">8 </SPAN>C Vincent (2010) <SPAN class="ft63">Patient Safety</SPAN>, 2nd Edition, Oxford, <NOBR>Wiley-Blackwell /</NOBR> BMJ Books.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">66</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_67">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31467x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">kunna komma att förskjutas från snabb återkoppling till ett tungrott administrativt förfarande, något utredningen inte vill bidra till. Naturligtvis kan dock vårdgivaren i vissa fall behöva göra en utredning för att kunna besvara klagomålet och dra slutsatser för det egna patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren måste därför i varje enskilt fall utifrån klagomålets art göra en bedömning av hur klagomålet ska hanteras.</P>
<P class="p46 ft8">För viss klagomålshantering kan förvaltningslagen (1986:223) bli tillämplig. Detta gäller endast vårdgivare som är förvaltningsmyndigheter, exempelvis ett sjukhus som bedrivs av landstinget, och om klagomålet är av sådan karaktär och framförs på ett sådant sätt att det är frågan om ett ärende. Detta är en bedömning som dessa myndigheter måste göra redan i dag i kontakter med enskilda, och utredningens avsikt är inte att förutsättningarna för det ställningstagandet ska förändras.</P>
<P class="p123 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.2</SPAN><SPAN class="ft48">Patientens behov ska tillgodoses av vårdgivaren</SPAN></P>
<P class="p243 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens förslag: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) införs en bestämmelse som anger att vårdgivaren är skyldig att snarast besvara klagomål från patienter och deras närstående. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information. Vårdgivaren ska ge en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. En motsvarande bestämmelse om vad patienten har rätt att förvänta sig av vårdgivaren införs i patientlagen (2014:821).</P>
<P class="p244 ft8">I patientsäkerhetslagen införs en bestämmelse som tydliggör att information inte får lämnas om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">67</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_68">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31468x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p245 ft8">Resultatet från utredningens fokusgrupper och från forskning som utredningen tagit del av visar att patienten behöver få ett snabbt svar om vad som hänt<SPAN class="ft32">9 </SPAN>och ofta behöver en ursäkt direkt från vårdgivaren<SPAN class="ft32">10</SPAN>. Det är endast vårdgivaren som kan uppfylla dessa behov och därmed på ett adekvat sätt bemöta och besvara patientens frågor. Även från patientsäkerhetssynpunkt är det viktigt att vårdgivaren i ett tidigt skede får ta del av patienters och närståendes upplevelser av verksamheten, så att eventuella fel och brister kan åtgärdas så snart som möjligt. Det är vidare resurskrävande och ineffektivt om missförstånd, meningsskiljaktigheter och åtgärdbara skador blir föremål för ofta långdragna processer hos myndigheterna, som ställer höga krav på omfattande inlagor från vårdgivarna. Dock visar utredningens underlag att vårdgivarnas klagomålshantering i dag skiljer sig mycket åt och att många patienter inte får svar på sina frågor.</P>
<P class="p15 ft8">Vi anser att en bestämmelse som tydliggör att vårdgivaren ska besvara klagomål, och vilka åtaganden vårdgivaren i samband med det har i förhållande till patienten, bör införas i 3 kap. patientsäkerhetslagen. En motsvarande bestämmelse om vad patienten har rätt att förvänta sig i klagomålsprocessen bör införas i 11 kap. patientlagen.</P>
<P class="p246 ft8">Enligt de föreslagna bestämmelserna ska klagomål från patienter och deras närstående besvaras på lämpligt sätt, och klaganden ska av vårdgivaren snarast få</P>
<P class="p27 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat,</SPAN></P>
<P class="p247 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och</SPAN></P>
<P class="p27 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</SPAN></P>
<P class="p248 ft45">Sekretessbestämmelser kan medföra att vårdgivaren inte får lämna ut vissa uppgifter. Sekretess kan under vissa förutsättningar föreligga i förhållande till patienten själv. Sekretessen kan också</P>
<P class="p249 ft55"><SPAN class="ft50">9</SPAN><SPAN class="ft66">J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, </SPAN><SPAN class="ft56">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 135- 143doi:10.1136/qshc.4.2.135.</P>
<P class="p250 ft34"><SPAN class="ft59">10</SPAN><SPAN class="ft74">L Leape, Full Discolsure and Apology : An idea whose time has come, </SPAN><SPAN class="ft63">Physician Exec</SPAN>. 2006 <NOBR>Mar-Apr;32:16-18.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft16">68</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_69">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p232 ft8">gälla i förhållande till närstående, som i samband med ett klagomål vill ta del av uppgifter om patientens hälsotillstånd. Utredningen föreslår en bestämmelse som erinrar om detta. Bestämmelsen bör även gälla sådan information som vårdgivaren ska lämna enligt 3 kap. 8 §.</P>
<P class="p171 ft26">Med begreppet snarast avses att klagomålet ska besvaras så snart som möjligt. Om vårdgivaren inte har möjlighet att omgående besvara klagomålet, bör patienten alltid, normalt senast nästa arbetsdag, få ett besked om att klagomålet är mottaget och när ett svar kan förväntas. Patienten ska normalt sett aldrig behöva vänta mer än fyra veckor på ett svar. Patienten har i alla kontakter med vårdgivaren rätt att komma till tals och att bemötas med respekt. Får patienten eller den närstående ett dåligt bemötande eller får vänta länge på svar, finns risk att missnöjet ökar.</P>
<P class="p171 ft23">Hur ett klagomål lämpligen besvaras måste avgöras från fall till fall. Vissa patienter önskar få ett skriftligt svar, medan andra föredrar en telefonkontakt eller ett personligt möte. Utöver patientens önskemål bör sättet att hantera klagomål väljas utifrån dess art och patientens förmåga att tillgodogöra sig informationen. Alla patientens frågor med anledning av klagomålet ska besvaras av vårdgivaren, vilket innebär att det ofta inte räcker med att förklara det medicinska händelseförloppet. Om patienten är uppfylld av en händelse som vårdgivaren inte bedömer vara medicinskt relevant och därför inte kommenterar, kan patienten uppleva att vårdgivaren är helt opåverkad av det som patienten drabbats av. Det är vårdgivarens ansvar att klagomålshanteringen leder till att patientens förtroende för hälso- och sjukvården så långt möjligt upprätthålls. I vissa fall innebär det att man kan behöva bemöta patientens oro och synpunkter vid flera tillfällen och på olika sätt. Vårdgivaren måste ha en värdegrund och kultur som stödjer ett sådant arbetssätt.</P>
<P class="p251 ft26">Det är även viktigt att patienten förstår vårdgivarens svar, och vårdgivaren bör försäkra sig om att så är fallet. I de fall vårdgivaren eller en enskild yrkesutövare har begått ett misstag eller ett agerande varit mindre lämpligt, bör patienten få en ursäkt.</P>
<P class="p171 ft23">Patienten bör alltid få respons på ett klagomål. Även om vårdgivaren anser att klagomålet är uppenbart obefogat, eller om samma klagomål framställts upprepade gånger trots att vårdgivaren redan besvarat klagomålet, ska patienten få ett svar. I dessa fall får dock vårdgivaren anpassa sitt svar till situationen. Målsättningen</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">69</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_70">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31470x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p195 ft9">bör vara att patienten ska få tillräckligt förtroende för vården även om vårdgivaren inte anser att något fel har begåtts. Om det är uppenbart omöjligt att komma vidare i dialogen med patienter kan vårdgivaren besvara klagomålet genom att hänvisa till tidigare svar.</P>
<P class="p227 ft8">I förekommande fall ska vårdgivaren beskriva vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Bestämmelsen får en vidare tillämpning än bestämmelsen i 3 kap. 8 § första stycket 2, eftersom det kan finnas skäl till förändringar i verksamheten med anledning av ett klagomål utan att en vårdskada har inträffat.</P>
<P class="p205 ft8">Många patienter vill bidra med synpunkter till förbättringar av vårdgivarens verksamhet. Erfarenheter från exempelvis Patientnämnden i Stockholm<SPAN class="ft32">11 </SPAN>och vårdgivare som utredningen har träffat, visar också att många konstruktiva förslag kommer den vägen. En möjlighet för patienten att lämna synpunkter bör därför framgå av lag. Den föreslagna bestämmelsen i 8 b § andra stycket 3 reglerar patientens möjligheter att lämna synpunkter i ett klagomålsärende, och skiljer sig från den i 8 a § som pekar ut en generell skyldighet för vårdgivaren att ta emot synpunkter.</P>
<P class="p51 ft26">Utredningen menar vidare att barns och ungas synpunkter på den egna vården allt för sällan efterfrågas och används i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete. Det är viktigt att vårdgivaren särskilt beaktar barns och ungas behov och förutsättningar för att kunna lämna synpunkter på hälso- och sjukvården. Om ett barn klagar på en händelse i vården bör vårdgivaren göra en mognadsbedömning huruvida barnet kan tillgodogöra sig svaret från vårdgivaren utan en vårdnadshavares eller annan vuxens stöd. Den mognad som krävs måste utredas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av åtgärdens art och allvarlighetsgrad. Det är vidare viktigt att komma ihåg att barn inte bara finns inom barnverksamheter i hälso- och sjukvården utan även som närstående inom alla olika delar av vården. Utredningen anser även att klagomål från barn och unga bör hanteras extra skyndsamt, eftersom ett barns tidsperspektiv är annorlunda än en vuxens och det är angeläget att barn snabbt får rätt stöd och vård.</P>
<P class="p252 ft34"><SPAN class="ft33">11</SPAN>Patientnämndens förvaltning (2012) <SPAN class="ft63">Patienten - en bortglömd resurs i patientsäkerhetsarbetet: patientupplevd skada/vårdskada</SPAN>, Stockholms läns landsting.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">70</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_71">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31471x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p192 ft9">Om en vårdgivare inte fullgör sin skyldighet att besvara ett klagomål på det sätt som anges i förslaget, kan detta påtalas för tillsynsmyndigheten. I praktiken torde en sådan uppgift främst komma från patienter, närstående och patientnämnder, men även andra kan förstås höra av sig med information. IVO har då möjlighet att inom ramen för sin tillsyn påtala vårdgivarens skyldigheter och även i övrigt granska vårdgivarens klagomålshantering.</P>
<P class="p45 ft8">Förslaget föreslås träda i kraft den 1 juli 2016 och bör ses som ett första och avgörande steg mot ett ändamålsenligt klagomålssystem.</P>
<P class="p123 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.3</SPAN><SPAN class="ft48">Förtydligat uppdrag för patientnämnder</SPAN></P>
<P class="p243 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens bedömning: </SPAN>Patientnämndens huvudsakliga uppdrag bör vara att aktivt hjälpa patienten att få svar av vårdgivaren i enlighet med den föreslagna bestämmelsen i 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
<P class="p253 ft8">Utredningen konstaterar utifrån sitt underlag att patienterna i hög grad uppskattar patientnämndernas verksamhet och att de värdesätter det bemötande de får av nämnderna. Nämnderna förefaller ha förmågan att anpassa sitt arbetssätt utifrån enskilda patienters behov och förutsättningar, och i fokusgrupperna som utredningen har genomfört understryks nämndernas förmåga att lyssna. Patientnämndernas resurser skiljer sig emellertid mycket åt och deras verksamhet är inte känd hos alla patienter.</P>
<P class="p111 ft8">Mot den bakgrunden anser utredningen att patientnämndernas roll bör förtydligas och förstärkas, och utgå från de behov hos patienterna som utredningen har identifierat. Det är emellertid viktigt att nämnderna inte blir huvudansvariga för att hantera klagomål utan att den uppgiften tillfaller vårdgivaren. Nämnderna ska inte göra egna bedömningar om ett händelseförlopp eller ta ställning i medicinska frågor.</P>
<P class="p13 ft23">Patientnämndernas huvudsakliga uppdrag bör vara att stödja patienten i syfte att vårdgivaren ska vidta de åtgärder som föreslås införas 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen. Detta innebär att aktivt hjälpa patienten att av vårdgivaren få en förklaring och få svar på sina frågor, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">71</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_72">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p254 ft8">vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar. Beroende på omständigheterna bör patientnämnden även kunna hjälpa patienten att få ett annat lämpligt bemötande av ett klagomål. Patientnämnden ska vidare verka för en lösning av låsta positioner mellan vårdgivare och patient.</P>
<P class="p227 ft8">Hjälpen ska anpassas efter varje patients förutsättningar och behov. I fokusgrupperna har det framkommit att exempelvis personer med liten erfarenhet av myndigheters handläggning kan ha svårt att formulera sig på ett sätt som motsvarar det man har varit med om. I de fall då skriftliga inlagor behövs i handläggningen av ett klagomål ska den som behöver hjälp kunna få stöd att skriva en sådan inlaga. Nämnderna ska dock inte kunna ställa krav på att förfarandet när man vill klaga på hälso- och sjukvården ska ske skriftligen. Det är utredningens intryck att patientnämnderna redan i dag hjälper patienter som har svårt att uttrycka sig i skrift i ganska stor utsträckning, men att omfattningen på hjälpinsatserna påverkas av vilka resurser som finns tillgängliga för nämndernas verksamhet.</P>
<P class="p228 ft8">Med uttrycket att nämnderna aktivt ska hjälpa patienten menas bl.a. att inte acceptera ett svar som är allt för allmänt hållet eller oreflekterat går i försvar i stället för att försöka se saken från patientens perspektiv och tillmötesgå patienten så långt det är rimligt. Nämnderna bör därför vid behov stödja vårdgivaren genom att ge synpunkter på deras svar så att svaren hamnar på en nivå som patienten kan förstå. Nämnderna ska också kunna ta initiativ till möten med vårdgivaren och ge patienten stöd vid ett sådant möte så att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att hantera klagomål enligt patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p205 ft9">Patientnämnderna kan emellertid inte utföra sitt uppdrag om inte vårdgivaren medverkar på det sätt som krävs. I utredningens material finns flera exempel på vårdgivare som bemöter patientens frågor på ett olämpligt och närmast kränkande sätt. I vissa fall besvaras frågorna inte alls. Därför är det viktigt att patientnämnden kan ställa krav på hur svaren utformas och har ett tydligt mandat att begära förändringar och kompletteringar när patientens frågor inte tas på allvar. Utredningen kommer därför i sitt vidare arbete överväga om vårdgivaren ska åläggas en skyldighet att svara patientnämnden och ge nämnden det biträde som behövs. Andra frågor</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">72</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_73">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31473x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">som kommer att övervägas är bland annat om patientnämnden ska ha möjlighet att anmäla vårdgivare som inte biträtt nämnden i tillräckligt utsträckning till IVO och vilken anmälningsskyldighet i övrigt nämnden ska ha till tillsynsmyndigheten. Utredningens underlag visar att exempelvis hälso- och sjukvårdsnämnder, landstingsstyrelser och socialnämnder sällan efterfrågar patientnämndernas erfarenheter. Vi kommer därför i det fortsatta arbetet överväga hur detta kan förbättras och då beakta tidigare överväganden av Patientmaktsutredningen<SPAN class="ft32">12</SPAN>.</P>
<P class="p13 ft9">Utredningen har även övervägt om rollen att ge ett aktivt stöd till patienten bör komma till uttryck genom ett nytt namn, som tydligare signalerar att det rör sig om en patientstödsfunktion. Detta för att patienten tydligare ska förstå vilka förväntningar man kan ha på verksamheten. Begreppet nämnd kan snarare leda tankarna till att det är frågan om myndighetsutövande och ställningstagande i enskilda ärenden. Det har emellertid framförts att det kan ta lång tid att etablera en ny benämning och att den kan komma att sammanblandas med andra funktioner som vårdgivaren ansvarar för, exempelvis patientvägledare. Utredningen har därför tills vidare stannat vid att benämningen patientnämnd ska behållas.</P>
<P class="p64 ft9">Vi har även övervägt om det ska vara upp till varje landsting och kommun att avgöra om verksamheten ska kopplas till en särskild politisk nämnd, i stället för att som i dag vara en förutsättning i lag. Utredningens material visar att den politiska nämndens roll i vissa landsting och kommuner kan upplevas som otydlig, och att dess resultat för patientsäkerhet och stärkt patientinflytande då kan ifrågasättas. Det har dock framförts att den politiska nämnden stödjer patientnämndens oberoende ställning i landstinget och kommunen. Utredningen har därför tills vidare stannat vid att de politiska nämnderna ska behållas i lagstiftningen.</P>
<P class="p13 ft9">Utredningens bedömning är att den aktiva roll som föreslås för patientnämnderna förutsätter att nämnden har någon form av självständig ställning i relation till den övriga förvaltningen i landstinget eller i kommunen. Därför har vi övervägt om nämndernas ställning i landstingets och kommunens organisation ska anges i lag, exempelvis genom att nämnderna svarar inför fullmäktige och inte sorterar under en annan nämnd eller styrelse. Slutsatsen är emellertid</P>
<P class="p10 ft63"><SPAN class="ft33">12 </SPAN><SPAN class="ft34">SOU 2013:44 </SPAN>Ansvarsfull hälso- och sjukvård, <SPAN class="ft34">s. 188 f.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">73</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_74">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31474x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">att en sådan reglering skulle vara en långtgående inskränkning i den kommunala självstyrelsen som inte, utifrån underlaget i utredningen, bedöms som nödvändig. Det får därför vara upp till varje landsting och kommun att säkerställa en organisation som gör det möjligt för nämnderna att fullgöra sitt uppdrag.</P>
<P class="p43 ft8">Utredningen anser vidare att det är viktigt att patientnämnden särskilt beaktar barns och ungas behov och förutsättningar för att kunna lämna synpunkter på hälso- och sjukvården. Detta bör ske enligt samma principer som för vårdgivaren som har utvecklats i avsnitt 5.2.2.</P>
<P class="p255 ft8">Vi konstaterar också att det finns vissa patientgrupper som inte har möjlighet att få stöd av patientnämnden när man vill klaga på hälso- och sjukvården. Dessa finns bl.a. i företagshälsovården, kriminalvården och inom den hälso- och sjukvård som inte finansieras av landsting eller kommun. Utredningen kommer i slutbetänkandet beakta konsekvenser av de förslag som presenteras i relation till dessa grupper.</P>
<P class="p127 ft9">Utredningens bedömning är att nämndernas uppgift att informera patienter och nämndernas särskilda uppgifter som gäller stödpersoner enligt den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen och smittskyddslagen ska kvarstå. Som framgår i avsnitt 5.2.4 kommer det även föreslås att IVO ska ha skyldighet att utreda ett ärende först när vårdgivaren har haft möjlighet att besvara patientens klagomål.</P>
<P class="p211 ft8">Utredningen avser att återkomma med lagförslag m.m. i enlighet med ovanstående bedömningar.</P>
<P class="p185 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.4</SPAN><SPAN class="ft48">IVO:s prövning och utredningsskyldighet</SPAN></P>
<P class="p256 ft11">IVO:s prövning</P>
<P class="p257 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens bedömning: </SPAN>I patientsäkerhetslagen (2010:659) bör anges att IVO ska utreda om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">74</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_75">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31475x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">Utredningen finner, bl.a. utifrån våra fokusgrupper med patienter, att det i vissa situationer, där händelsen fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten och där kontakten med vårdgivaren inte löst situationen, finns ett behov av att en oberoende aktör bedömer om vårdgivaren eller hälso- och sjukvårdspersonalen handlat felaktigt. Detta behov tillgodoses i dag närmast av IVO, som har som en av sina huvudsakliga uppgifter att som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal<SPAN class="ft32">13</SPAN>.</P>
<P class="p13 ft9">Utredningen uppfattar dock att IVO:s beslut många gånger är otydliga, och att det kan vara svårt att utläsa om myndigheten funnit ett handlande eller en underlåtenhet klandervärd eller inte. Utredningen anser att det med anledning av detta bör tydliggöras i patientsäkerhetslagen att IVO i sin utredning <SPAN class="ft29">ska </SPAN>ta ställning till om en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. Häri ingår att ta ställning till om ett handlande varit i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket förutsätter att myndigheten använder sig av medicinsk kompetens. I dag står det i lagen att myndigheten <SPAN class="ft29">får </SPAN>göra en sådan bedömning. Utredningens avsikt är att lägga fram förslag i denna fråga i sitt slutbetänkande.</P>
<P class="p47 ft11">Utredningsskyldigheten</P>
<P class="p258 ft9"><SPAN class="ft89">Utredningens bedömning</SPAN>: IVO:s utredningsskyldighet bör begränsas till ärenden av särskild karaktär och där vårdgivarens åtgärder enligt förslaget till 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659) enligt den klagande inte har varit tillräckliga. Klagomål från patienter som är föremål för tvångsvård bör alltid utredas, om inte klagomålet är uppenbart obefogat. Ärenden av särskild karaktär är sådana fall där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten, t.ex. genom skada, sjukdom eller död eller som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning.</P>
<P class="p259 ft34"><SPAN class="ft33">13 </SPAN>1 § Förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">75</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_76">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p195 ft9">Möjligheten att få en enskild händelse granskad och bedömd av en statlig myndighet har funnits under lång tid, och utredningens underlag visar att det hos patienter och närstående också finns en förväntan om att detta ska vara möjligt. Som framgår ovan vill utredningen förtydliga IVO:s granskande roll och understryka vikten av att myndigheten tar tydlig ställning i juridiska och medicinska frågor. Utredningen vill emellertid begränsa myndighetens utredningsskyldighet. Detta innebär att färre patienter respektive närstående än vad som är avsikten enligt gällande lagstiftning kommer att få en sådan prövning. Skälen för detta är följande.</P>
<P class="p205 ft23">Genom patientsäkerhetsreformen har fokus lagts på vårdgivarens skyldighet att bedriva ett kontinuerligt och systematiskt patientsäkerhetsarbete. Hälso- och sjukvårdens säkerhetsarbete ska ha ett systemperspektiv, och inte som i tidigare lagstiftning ha fokus på enskilda yrkesutövare. I samband med reformen infördes även bestämmelser som innebär att enskilda klagomålsärenden ska utredas i särskild ordning. Att framhålla ett systemperspektiv samtidigt som man i stor utsträckning fokuserar på att granska enskilda misstag kan ses som motsägelsefullt, och har lett till otydlighet i IVO:s uppdrag. Utredningen anser därför att IVO:s utredningsskyldighet måste förtydligas, och att ett sådant förtydligande ska resultera i att myndigheten ägnar sig åt frågor där den utifrån sin roll har bäst förutsättningar att bidra till att patienten får sina behov tillgodosedda och att patientsäkerheten stärks.</P>
<P class="p260 ft23">Utredningen har i avsnitt 5.2.2 redogjort för att patienter och närstående som klagar får snabbast, enklast och bäst hjälp av vårdgivaren. IVO, med sin formella ärendehantering, är inte en instans som snabbt kan lösa problem, oklarheter eller meningsskiljaktigheter som uppstått mellan vårdgivare och patient. Utredningen anser därför att det inte är ändamålsenligt att IVO har huvudansvaret för att utreda klagomål. En utredningsskyldighet bör därför infalla först om två krav är uppfyllda.</P>
<P class="p261 ft9">Det första kravet som utredningen anser ska vara uppfyllt för att IVO:s utredningsskyldighet ska föreligga, är att vårdgivaren har haft möjlighet att besvara patientens klagomål i enlighet med de föreslagna bestämmelserna i patientlagen och patientsäkerhetslagen. Patienten måste således först vända sig till vårdgivaren alternativt patientnämnden för att ge vårdgivaren möjlighet att fullgöra sina skyldigheter. Skälet härför är att patientens behov har störst</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">76</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_77">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p262 ft8">förutsättningar att tillgodoses om denne vänder sig till den instans som har bäst möjlighet att ge ett snabbt svar, som kan förklara vad som hänt och ge ett personligt stöd samt skyndsamt hantera eventuella problem. Förslaget ökar även möjligheten att göra tydligt för patienten vart man bör vända sig med klagomål. Det kan vidare förhindra att flera instanser prövar samma händelse samtidigt, vilket i de flesta fall varken är rimligt eller ger några fördelar för patienten. Dessutom är det från patientsäkerhetssynpunkt en fördel om vårdgivaren så snabbt som möjligt får vetskap om brister i verksamheten.</P>
<P class="p171 ft9">Det andra kravet som ska vara uppfyllt är att det gäller ärenden av särskild karaktär. Det ska handla om fall när det utöver vårdgivarens svar är rimligt att en tillsynsmyndighet granskar om en särskilt allvarlig händelse berott på ett felaktigt handlande av vårdgivaren eller en enskild yrkesutövare. Om en händelse i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten, är det såväl från patientens synpunkt som ur ett patientsäkerhetsperspektiv viktigt att tillsynsmyndigheten granskar händelsen om konsekvenserna inte hanterats av vårdgivaren på ett för patienten tillfredsställande sätt.</P>
<P class="p172 ft9">Utredningen har ännu inte tagit ställning till hur dessa ärenden ska avgränsas i lagstiftningen, utan avser att återkomma till det i slutbetänkandet. Det rör sig emellertid om ärenden där händelser i vården fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten t.ex. genom skada, sjukdom eller död, eller händelser som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet eller rättsliga ställning. Då patienter som är föremål för tvångsvård befinner sig i en särskilt utsatt rättslig situation som inte har sin motsvarighet i övrig hälso- och sjukvård, bör klagomål som hänför sig till tvångsvården alltid utredas om klagomålet inte är uppenbart obefogat.</P>
<P class="p171 ft9">När det gäller allvarliga konsekvenser i form av skada, sjukdom eller död har utredningen haft som inriktning att utredningsskyldigheten bör avgränsas till fall där patienten åsamkats alt. riskerat att utsättas för allvarligt lidande, allvarlig skada, allvarlig sjukdom eller död. Detta motsvarar patientsäkerhetslagens definition av allvarlig vårdskada med den skillnaden att vårdskada förutsätter att skadan kunnat undvikas, något som vi inte anser bör vara avgränsning för utredningsskyldigheten, utan snarare vara en bedömning som ska göras inom ramen för utredningen. Det har emellertid framförts att dessa begrepp kan bli svårtolkade och leda</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">77</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_78">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft9">till att bedömningarna inte blir förutsägbara och rättvisa. Särskilt förefaller detta gälla begreppet allvarligt lidande. Utredningen anser dock att det finns starka skäl för att avgränsa utredningsskyldigheten till situationer av hög allvarlighetsgrad, men avser att ta ställning till hur detta ska uttryckas i lag först i slutbetänkandet.</P>
<P class="p50 ft8">Händelser som påverkat eller hotat patientens självbestämmande, integritet och/eller rättsliga ställning kan exempelvis vara om hälso- och sjukvårdspersonal lämnar underlag till straff- eller förvaltningsrättsliga beslut men är jävig i förhållande till den som underlaget gäller. Det kan också handla om att patientens samtycke till en åtgärd inte inhämtats eller att patienten utsatts för frihetsinskränkningar utan stöd i lag.</P>
<P class="p50 ft8">Även om det inte föreligger någon utredningsskyldighet finns det situationer när myndigheten ändå kan finna skäl att utreda. Det kan exempelvis gälla om klagomålet avser ett systemfel, ensampraktiker i vars verksamhet myndigheten har liten eller ingen insyn, om det framförts upprepade klagomål mot viss verksamhet, om det finns tecken på att det kan röra sig om en riskindivid eller andra patientsäkerhetsrisker eller om klagomålet inte är att hänföra till endast en verksamhet.</P>
<P class="p51 ft9">Det har framförts en oro över att IVO:s begränsade utredningsskyldighet skulle kunna medföra att tillsynsmyndigheten går miste om viktig information om riskindivider, exempelvis överförskrivande läkare eller hälso- och sjukvårdspersonal som begår övergrepp mot patienter. Uppgifter från IVO visar dock att det är mycket sällan som myndigheten får kännedom om riskindivider genom ett klagomål. Därtill kommer myndigheten även med en begränsad utredningsskyldighet att kunna utreda klagomål man finner relevanta, vilket exempelvis skulle kunna vara fallet vid tecken på riskindivier.</P>
<P class="p205 ft9">Det kan vidare understyrkas att vem som helst kan höra av sig till IVO med upplysningar och tips. Dessa uppgifter kan myndigheten ta om hand utan att det sker inom ramen för ett klagomålsärende. Patienters och närståendes rätt att vända sig till IVO begränsas alltså inte utan det är myndighetens utredningsskyldighet som förändras.</P>
<P class="p205 ft23">Utredningen har även övervägt risken för att en begränsad utredningsskyldighet skulle kunna leda till att patienter i större utsträckning vänder sig till polis eller inleder civilrättsliga processer med anledning av händelser som inträffat i vården. Enligt utredningens mening har en sådan risk funnits sedan disciplinpåföljderna</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">78</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_79">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31479x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft9">avskaffades år 2011, men en sådan utveckling har hittills inte kunnat påvisas<SPAN class="ft49">14</SPAN>. Snarare borde sådana risker vara större idag på grund av långa handläggningstider och beslut som är inte är i enlighet med patientens förvätningar. Vi menar också att om patienter snabbt får sina behov tillgodosedda av vårdgivaren motverkas drivkrafterna för att inleda sådana processer. Detta utvecklas ytterligare i avsnitt 6.4.</P>
<P class="p13 ft26">Under år 2014 avslutade IVO 40 procent av alla klagomålsärenden utan utredning, med hänvisning till att de inte hade direkt betydelse för patientsäkerheten. Utredningen anser det tveksamt om hanteringen är i enlighet med lagstiftarens mening. Samtidigt visar detta att IVO anser att en stor del av de klagomål som inkommer till myndigheten inte ryms inom deras uppdrag. Detta understryker vikten av ett system där ansvarsfördelningen är tydlig och där alla klagomål tas omhand utifrån dess art och karaktär.</P>
<P class="p45 ft8">Utredningen avser att närmare beskriva förutsättningarna för IVO:s utredningsskyldighet i sitt slutbetänkande.</P>
<P class="p123 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.5</SPAN><SPAN class="ft48">Förenklade förfaranderegler</SPAN></P>
<P class="p264 ft11">Begränsning av vem som ska få en anmälan prövad</P>
<P class="p265 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens förslag</SPAN>: IVO ska endast pröva anmälan från den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne.</P>
<P class="p266 ft9">Enligt nu gällande bestämmelser finns inga begränsningar när det gäller vem som kan få en anmälan om klagomål till IVO prövad. I praktiken har merparten av klagomålen anmälts av patienten själv eller en närstående till denne, men det förekommer att klagomål anmäls även av annan. En sådan anmälan kan ske utan patientens godkännande. Handläggare vid myndigheten har uppgett att patienter när så skett har blivit överrumplade och obekväma med att de tillsänts journalhandlingar, och först i det läget förstått att den händelse de varit utsatta för utan deras vetskap blivit föremål för en prövning vid tillsynsmyndigheten. Det förekommer att patienten då begär att</P>
<P class="p267 ft63"><SPAN class="ft33">14 </SPAN><SPAN class="ft34">Statskontoret 2014:23 </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården, <SPAN class="ft34">s.16.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">79</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_80">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31480x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p135 ft9">utredningen ska avslutas. IVO kan dock inte tillgodose denna begäran, eftersom patienten inte är part i ärendet. I dessa fall utreds således den händelse patienten drabbats av mot dennes vilja. Utredningen anser att ett sådant förfarande innebär en integritetskränkning för patienten, och att bestämmelserna i patientsäkerhetslagen därför bör ändras på så sätt att IVO endast ska pröva en anmälan som gjorts av patienten, eller om patienten inte själv kunnat anmäla, en närstående till denne<SPAN class="ft49">15</SPAN>. Om patienten önskar bli företrädd av någon annan, finns givetvis möjligheten att ställa ut fullmakt.</P>
<P class="p43 ft8">Vi vill betona att de föreslagna bestämmelserna inte hindrar att andra än patient och närstående kan anmäla synpunkter och iakttagelser till tillsynsmyndigheten. Synpunkterna och iakttagelserna ska dock i dessa fall inte utredas inom ramen för ett enskilt klagomål. Förslaget innebär således inte att tillsynsmyndigheten riskerar att gå miste om viktig information.</P>
<P class="p59 ft11">Begränsning av kommuniceringsskyldigheten</P>
<P class="p239 ft23"><SPAN class="ft87">Utredningens förslag</SPAN>: Kommunicering av förslag till beslut ska avskaffas i de fall när tillsynsmyndigheten inte avser att rikta kritik. I fall av kritik ska kommunicering endast ske med berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som kritiseras.</P>
<P class="p268 ft9">Erfarenheterna från handläggningen av klagomålsärenden har visat att bestämmelserna om kommunicering av utkast till beslut inte har varit ändamålsenliga. Detta har bekräftats i utredningens fokusgrupper. Patienterna har ofta inte förstått vad som förväntas av dem när utkastet till beslut kommer, och har därför varit tvungna att ta kontakt med IVO eller någon annan aktör för att få hjälp. I den mån synpunkter på utkastet lämnas, är det i de allra flesta fall en upprepning av vad patienten redan tidigare anfört. Enligt uppgift från IVO är det ytterst sällan som patientsynpunkterna tillför någon nytt som medför en ändring av beslutsförslaget. Bland vårdgivarna har många uppgett att det skulle vara en lättnad om de</P>
<P class="p58 ft79"><SPAN class="ft69">15 </SPAN>Tidigare kunde anmälan om disciplinpåföljd till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd göras av den patient som saken gällde, eller om patienten inte själv kunde anmäla saken, en närstående till patienten, Socialstyrelsen, Riksdagens ombudsmän och Justitiekanslern (7 kap. 7 § lagen [1998:531] om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">80</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_81">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31481x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p44 ft8">slapp utkasten till beslut i de fall kritik inte kommer att riktas, då handlingarna ändå inte föranleder någon åtgärd från vårdgivarens sida. I fall av kritik anser man det dock viktigt att kommunikation sker, då vårdgivaren inte alltid delar tillsynsmyndighetens medicinska eller juridiska bedömningar.</P>
<P class="p13 ft23">Utredningen anser att förfarandereglerna i patientsäkerhetslagen ska ändras på så sätt att kommunicering av utkast till beslut endast ska ske i de fall då myndigheten avser att rikta kritik, och då endast med berörd vårdgivare och den hälso- och sjukvårdspersonal som kritiseras. Vårdgivaren kan vara berörd genom att vara den som kritiseras, eller genom att kritik riktas mot en enskild hälso- och sjukvårdspersonal som är anställd hos vårdgivaren. Utredningen bedömer, mot bakgrund av de ovan redovisade erfarenheterna från handläggningen, att den föreslagna inskränkningen har liten betydelse för rättssäkerheten och kvaliteten på besluten, och att den inte är till nackdel för patienten. I stället ser utredningen att den förenklade handläggningen kan spara både tid och kraft för såväl patienter, vårdgivare som tillsynsmyndighet.</P>
<P class="p269 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.6</SPAN><SPAN class="ft48">Enhetlig information om hur man göra för att klaga</SPAN></P>
<P class="p258 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens förslag: </SPAN>Det ska tas fram enhetlig nationell information som beskriver hur man klagar på hälso- och sjukvården. IVO, landstingen, kommunerna och patientnämnderna bör samverka om innehållet i en sådan information.</P>
<P class="p270 ft8">I avsnitt 4.7 beskrivs att patienter har svårt att förstå dagens klagomålssystem och att information om hur man klagar på hälso- och sjukvården inte alltid når fram. I de fokusgrupper som utredningen genomfört har patienter angett att de inte känt till alla aktörer som finns i klagomålssystemet, och att det för många varit slumpartat vilken aktör man vänt sig till. Man önskar därför tydligare information.</P>
<P class="p12 ft23">Det finns information om hur man klagar på hälso- och sjukvården på många håll, exempelvis på landstingens, kommunernas och vårdgivarnas webbplatser och i broschyrer. Men informationen kan vara svår att hitta och är inte alltid enhetlig. Utredningens kartläggning visar även att patienter och närstående kan ha svårt att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">81</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_82">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p203 ft8">ta till sig information när de är påverkade av sjukdom eller utsatta för stress eller starka känslor. Därför är det extra viktigt att det är lätt att hitta rätt när man vill klaga eller lämna synpunkter på hälso- och sjukvården. Information om vart man vänder sig med klagomål bör vara enkel att hitta och förstå, och enhetlig i hela landet. I anslutning till den nationella informationen bör lokal information från landsting och kommun med bl.a. kontaktuppgifter till dem som ska ta emot klagomålen finnas.</P>
<P class="p52 ft8">Informationen bör beskriva vilka aktörer man kan vända sig till, hur man gör när man klagar, vad man kan förvänta sig för resultat av klagomålet samt hur klagomålen används i hälso- och sjukvårdens förbättringsarbete. Detta kan bidra till att skapa rätt förväntningar på vad en klagomålsprocess kan resultera i.</P>
<P class="p52 ft9">Utredningen anser att det är viktigt att i framtagandet av nationell information beakta de speciella behov som barn, personer med funktionsnedsättningar och personer med annat modersmål än svenska har. Därför bör patienter, närstående och andra relevanta intressenter bli involverade i framtagandet av information.</P>
<P class="p51 ft9">IVO, landstingen, kommunerna och patientnämnderna bör samverka om innehållet i informationen inom ramen för den samverkansstruktur som utredningen anser bör inrättas mellan dessa aktörer (se avsnitt 5.2.9). Om det i något fall inte skulle vara möjligt att komma överens om innehållet kan emellertid inte samverkan vara bindande, utan var och en ansvarar ytterst för den information som man ger om sitt uppdrag. Enligt vår uppfattning måste dock aktörerna ha ett långtgående ansvar för att sådana situationer inte uppkommer, och att en enhetlig nationell information är möjlig att ge.</P>
<P class="p227 ft8">Det bör understrykas att det är innehållet i informationen och hur den ska utformas som det ska samverkas om. Själva framtagandet av informationen kan göras av respektive aktör inom ramen för ordinarie organisation och finansiering. Det finns dock inget som hindrar att de samverkande aktörerna kommer överens om att denna del av arbetet ska göras gemensamt.</P>
<P class="p52 ft26">Utredningen anser även att den samverkansstruktur som föreslås bör samordna arbetet med att ta fram enhetlig information med Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF), som utreder om patienter har rätt till ersättning om man drabbats av skada i vården, och med Läkemedelsförsäkringen, som prövar om patienter har rätt till ersättning för skada orsakad av ett läkemedel.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">82</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_83">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31483x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p229 ft8">Vårt underlag har även visat att det många gånger kan vara svårt att på ett snabbt och enkelt sätt hitta kontaktuppgifter till den klinik eller verksamhetschef som klagomålet i första hand bör riktas mot. Risken finns därmed att många patienter i stället för att lägga tid på att efterforska kontaktuppgifter väljer att vända sig till någon annan instans med sitt klagomål, eller kanske avstår helt från att klaga. För att i största möjliga utsträckning styra klagomålen till den som bäst kan tillgodose patientens behov – den verksamhet som utfört vården – och som ett led i att ge god service, anser utredningen även att vårdgivaren bör se till att det finns en för patienten tydlig ingång för att framställa klagomål. Uppgifter om ingången ska kunna hittas i anslutning till den nationella informationen.</P>
<P class="p271 ft89"><SPAN class="ft90">5.2.7</SPAN><SPAN class="ft91">Hälso- och sjukvårdens medarbetare måste i större utsträckning göras delaktiga och ges förutsättningar att lära av patienters erfarenheter</SPAN></P>
<P class="p272 ft23"><SPAN class="ft87">Utredningens bedömning: </SPAN>Medarbetare av alla yrkeskategorier i hälso- och sjukvården bör i större utsträckning göras delaktiga och ges förutsättningar att lära av patienters klagomål och synpunkter.</P>
<P class="p273 ft8">Utredningens kartläggning tyder på att återkoppling om patienters klagomål och synpunkter, intern avvikelsehantering samt anmälningar enligt lex Maria inte alltid når personal som arbetar kliniskt i hälso- och sjukvården. Vårdpersonal får inte heller alltid återkoppling i ärenden från IVO och patientnämnder. Hälso- och sjukvårdens medarbetare går på så sätt miste om en viktig källa för kompetensutveckling och lärande.</P>
<P class="p172 ft9">Vi anser därför att alla yrkeskategorier i vården i större utsträckning bör göras delaktiga i arbetet med att diskutera, analysera och föreslå åtgärder i relation till patientklagomål, interna avvikelser och lex <NOBR>Maria-utredningar.</NOBR> Vårdpersonalens delaktighet i dessa typer av processer är av stor vikt för möjligheten att lära sig av misstag och andra negativa händelser. Om vårdpersonal inte får någon respons på exempelvis en rapporterad avvikelse, kan det leda till bristande motivation att fortsätta identifiera och rapportera problemområden,</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">83</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_84">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p49 ft10">eftersom man upplever att ingenting händer i verksamheten trots att brister och risker påpekats.</P>
<P class="p274 ft26">Även IVO och patientnämnderna måste i större utsträckning se vårdpersonal, och inte bara vårdgivare, som målgrupper för sin återkoppling. På så sätt får vårdpersonal kunskap om brister som identifierats genom patientklagomål och har möjlighet att diskutera problemområden och möjliga förbättringar i sin egen verksamhet.</P>
<P class="p52 ft9">Utredningen avser att i sitt vidare arbete överväga om medarbetarperspektivet ska förstärkas genom ändrad lagstiftning. Detta kan ske genom förtydliganden i patientsäkerhetslagen av målgruppen för IVO:s informations- och kunskapsförmedling och genom ändringar i lagstiftningen om patientnämndsverksamheten när det gäller patientnämndens återkoppling. Det är emellertid inte självklart att lagstiftning är det mest effektiva sättet att få till stånd förändringar som handlar om ledar- och medarbetarskap. Utredningen avser därför att inför slutbetänkandet fördjupa arbetet i dessa frågor genom diskussioner med företrädare för arbetsgivare och arbetstagare i hälso- och sjukvården. I dessa diskussioner kommer även andra behov som hälso- och sjukvården har för att i större utsträckning lära sig av patienters erfarenheter att behandlas.</P>
<P class="p275 ft9">Det är viktigt att förstärkt återkoppling och involvering av medarbetare i arbetet med att lära sig av patienters erfarenheter inte leder till mer administration, utan har ett verkligt fokus på förbättringsarbete som känns relevant för personal i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p205 ft9">Ett verktyg för lärande som är relevant i detta sammanhang är patientsäkerhetsberättelsen, som vårdgivare enligt 3 kap. 10 § patientsäkerhetslagen årligen ska framställa för att dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete. I patientsäkerhetsberättelsen kan vårdgivare redovisa på vilket sätt verksamheten har tagit emot, dokumenterat, åtgärdat och återkopplat klagomål och synpunkter från patienter och närstående. De slutsatser som vårdgivaren drar från sin analys av inkomna klagomål och synpunkter bör även beskrivas i patientsäkerhetsberättelsen. På så sätt blir patientsäkerhetsberättelsen ett verktyg som åskådliggör hur man arbetar med klagomål och synpunkter, och vad man lärt av dem under det gångna året.</P>
<P class="p206 ft8">Utredningens avsikt är att lägga fram förslag angående förbättrad återkoppling och involvering av medarbetare i arbetet med att lära sig av patienters erfarenheter i sitt slutbetänkande.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">84</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_85">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31485x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p276 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.8</SPAN><SPAN class="ft48">Patientnämnderna bör lägga större fokus på analys av patienters och närståendes klagomål</SPAN></P>
<P class="p243 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens bedömning: </SPAN>Patientnämndernas uppdrag bör utvidgas med en skyldighet att inte bara sammanställa utan även analysera inkomna patientärenden samt i högre grad fokusera på klagomålens innehåll i sin analys.</P>
<P class="p277 ft9">Enligt 2 § första stycket lagen om patientnämndverksamhet m.m. ska nämnderna rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. Patientnämnden ska vidare enligt 4 § andra stycket lämna årliga redogörelser över föregående års verksamhet till Socialstyrelsen och till IVO. Patientnämndernas återrapportering är i dag varierande i sin omfattning, men består ofta av en sammanställning av respektive vårdgivares ärenden inom en viss vårdgren eller kategori under en definierad tidsperiod. Vissa patientnämnder pekar även ut ofta återkommande problemområden i hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p13 ft9">Vi anser att patientnämnderna på grund av sin placering nära patienterna och vårdgivarna har goda förutsättningar att tidigt identifiera brister i hälso- och sjukvården och snabbt återkoppla dessa till huvudmännen<SPAN class="ft49">16</SPAN>, vårdgivarna och IVO. Utredningen menar vidare att det är viktigt att patientnämnderna i större utsträckning drar slutsatser av trender eller tendenser i de ärenden som inkommer från patienter och inte enbart fokuserar på statistik om exempelvis antal ärenden i olika kategorier. Att ha fokus på klagomålens innehåll och vad de säger om existerande problemområden i hälso- och sjukvården kan bidra till mer meningsfulla kunskapskällor än enbart statistik. Exempelvis kan man i en analys identifiera vårdkedjor som ofta brister eller patientgrupper vars vård inte fungerar.</P>
<P class="p64 ft23">Utredningen anser att patientnämndernas uppdrag därför bör utvidgas med en skyldighet att inte bara sammanställa utan även analysera inkomna ärenden. Analysen bör göras i dialog med företrädare för patienter och närstående. Nämnderna ska rapportera sina iakttagelser till IVO, vårdgivare, vårdpersonal och beslutsfattare i</P>
<P class="p278 ft34"><SPAN class="ft33">16 </SPAN>Med huvudman avses landsting och kommun.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">85</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_86">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31486x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p263 ft10">landstinget och kommunerna. Det bör även övervägas hur slutsatser kan redovisas för allmänhet, patienter och närstående.</P>
<P class="p279 ft8">Patientnämndernas analyser av förhållandena i ett visst landsting ska också vara en del av de övergripande analyser som ska göras inom ramen för den nationella samverkansstruktur som utredningen anser ska skapas mellan landstingen, kommunerna, IVO och patientnämnderna (se avsnitt 5.2.9).</P>
<P class="p50 ft8">Utredningens avsikt är att lägga fram förslag i denna fråga i sitt slutbetänkande.</P>
<P class="p280 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.9</SPAN><SPAN class="ft48">IVO får i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys.</SPAN></P>
<P class="p281 ft26"><SPAN class="ft92">Utredningens förslag: </SPAN>Regeringen ger IVO i uppdrag att tillsammans med landsting, kommuner och patientnämnder skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell analys och återkoppling av synpunkter och klagomål mellan landstingen, kommunerna, patientnämnderna och IVO. Som ett första steg bör IVO få i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner lämna förslag på en sådan struktur.</P>
<P class="p282 ft9">Ett enskilt klagomål kan ge värdefull kunskap men det är framförallt när patienter och närståendes klagomål och synpunkter aggregeras och sedan analyseras som de utvecklingsbehov som finns hos vårdgivare eller i landsting och kommuner blir tydliga. En nationell analys av patienters och närståendes klagomål och synpunkter kan ge viktig kunskap om aktuella brister och utvecklingsområden i svensk hälso- och sjukvård. IVO har i dag enligt 7 kap. 4 och 6 §§ patientsäkerhetslagen uppdraget att systematiskt tillvarata information som patientnämnder lämnar samt förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen. I IVO:s instruktion anges även att myndigheten varje år ska lämna en särskild rapport till regeringen med en sammanfattande analys av arbetet med tillsyn, klagomål och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">86</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_87">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31487x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft9">tillståndsprövning under det gångna verksamhetsåret, med prövningen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen som en särskild del<SPAN class="ft49">17</SPAN>.</P>
<P class="p46 ft8">Utredningens bild är emellertid att samverkan mellan IVO och patientnämnderna förekommer i mycket liten grad och fungerar illa. Den slutsatsen grundar sig på samtal med de berörda aktörerna, uppenbara brister i IVO:s sammanställningar av information från patientnämnderna, och i den låga frekvensen av överlämnade ärenden mellan aktörerna.</P>
<P class="p45 ft8">Utredningen anser därför att det måste finnas en fast struktur inom vilken aktörerna kan ta ett gemensamt och övergripande ansvar för analys och återkoppling från klagomålshanteringen.</P>
<P class="p13 ft8">Analysarbetet ska bygga på klagomål och synpunkter inkomna till myndigheten samt på återrapportering från patientnämnderna. Analyserna kan exempelvis gälla generella trender som bristande tillgänglighet inom vissa vårdgrenar, nya riskområden eller identifierade brister i övergångar mellan olika vårdgivare eller mellan landstingens och kommunernas verksamheter.</P>
<P class="p45 ft8">I vissa fall kan det vara lämpligt att aktörerna föreslår åtgärder för att komma till rätta med de brister som identifierats. Detta bör dock vara en möjlighet och inte en skyldighet.</P>
<P class="p69 ft8">Återkopplingen från det nationella analysarbetet ska riktas till huvudmännen, vårdgivare och till vårdpersonal. Utredningen anser även att det bör undersökas hur klagomål och synpunkter kan redovisas för patienter och allmänhet.</P>
<P class="p45 ft8">Patientnämnderna i landet har gemensamt beslutat om en enhetlig kategorisering av klagomål i nio olika kategorier<SPAN class="ft32">18</SPAN>. IVO och vårdgivarna följer dock inte denna kategorisering utan har inga eller andra kategoriseringssystem. IVO har till utredningen uppgett att de för närvarande ser över sina kategoriseringar.</P>
<P class="p13 ft8">Utredningen anser att slutsatser och analyser av klagomål ska utgå från en kategorisering som är enhetlig för både IVO, patientnämnderna och vårdgivarna. Detta skulle förbättra möjligheten att sammanställa, analysera och lära sig av patienters klagomål.</P>
<P class="p46 ft8">Som framgått i avsnitt 5.2.6 anser vi även att innehållet i en enhetlig nationell information om vart man vänder sig med klagomål bör vara en fråga för samverkansstrukturen.</P>
<P class="p283 ft52"><SPAN class="ft33">17</SPAN>3 § förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.</P>
<P class="p7 ft63"><SPAN class="ft33">18 </SPAN>Handbok för Patientnämndernas kanslier i Sverige<SPAN class="ft34">, gällande fr.o.m. den 1 januari 2014.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">87</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_88">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31488x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p284 ft23">I den fasta samverkansstrukturen bör landstingen, kommunerna, patientnämnderna och IVO ingå. Patientnämnderna är i dag en central aktör när det gäller patientklagomål och utredningen föreslår att den rollen ska förstärkas ytterligare. Nämnderna bör ha en självständig roll och det är därför inte ändamålsenligt att de representeras av landstingen och kommunerna. Däremot bör landstingen och kommunerna både som huvudmän för nämndernas verksamhet och för hälso- och sjukvården finnas med i samverkanstrukturen. Med huvudmannaskap avses här att de ytterst ansvarar för den hälso- och sjukvård som bedrivs enligt lag och andra föreskrifter. Utredningen har även övervägt om <NOBR>patient-,</NOBR> brukar- och anhörigorganisationer samt professionella organisationer ska finnas med i strukturen men dragit slutsatsen att så inte ska vara fallet. Skälet är att strukturen ska säkerställa ett strategiskt samarbete utifrån det ansvar som aktörerna har enligt gällande regelverk. Det är emellertid viktigt att patienters och hälso- och sjukvårdspersonals erfarenheter blir ett centralt underlag för analysen och att de samverkande aktörerna säkerställer hur detta bäst kan ske.</P>
<P class="p274 ft8">Utredningen föreslår därför att regeringen ger IVO i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner föreslå hur aktörerna ska ta ett gemensamt och övergripande ansvar för analys och återkoppling från klagomålshanteringen i enlighet med beskrivningen ovan. Utredningen anser att uttrycket tillsammans starkt uttrycker vikten av att det blir ett gemensamt förslag som alla står bakom. Mot detta kan möjligen anföras att det blir otydligt vem som har ansvaret t.ex. i frågor där man inte kommer överens. Utredningen bedömer dock att ett förslag som bara IVO kan acceptera ändå inte blir genomförbart, och att uttrycket tillsammans därför bör användas.</P>
<P class="p285 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.10</SPAN><SPAN class="ft93">IVO bör i sin återföring sprida goda exempel på hur vårdgivare har arbetat med att systematisera och lära sig av klagomål</SPAN></P>
<P class="p286 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens bedömning: </SPAN>IVO bör i sin återföring sprida goda exempel på hur vårdgivare kan systematisera och lära sig av klagomål och synpunkter.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">88</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_89">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31489x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft26">Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren utifrån inkomna rapporter, klagomål och synpunkter göra en sammanställning för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet<SPAN class="ft58">19</SPAN>. För att uppnå detta behöver vårdgivaren arbeta med dokumentation, sammanställning, analys och återkoppling av klagomål på ett sätt som ger god kunskap utan att vara för administrativt betungande. Detta gäller även för intern avvikelsehantering och för anmälningar enligt lex Maria .</P>
<P class="p13 ft9">Viktigast är emellertid att vårdgivaren har en kultur där patienters klagomål ses som värdefulla, och att ledning och chefer i vården prioriterar, skapar förutsättningar och på andra sätt möjliggör ett arbetssätt där vårdgivaren lär sig av patienters erfarenheter.</P>
<P class="p13 ft9">Utredningens kartläggning visar att det finns ett antal goda exempel på vårdgivare som utvecklat arbetssätt för att inkludera patienters erfarenheter i verksamhetens förbättringsarbete. Utvecklingen i stort går dock långsamt och arbetet är inte alltid systematiskt. Utredningen anser därför att IVO bör få i uppdrag att i sin återföring inkludera goda exempel på hur vårdgivare har arbetat med att systematisera och lära sig av klagomål och synpunkter. På så sätt bidrar IVO:s återföring till kunskaps- och erfarenhetsspridning som vårdgivare kan ha nytta av när de utvecklar sin klagomålshantering.</P>
<P class="p69 ft10">Utredningens avsikt är att lägga fram förslag i denna fråga i sitt slutbetänkande.</P>
<P class="p221 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.11</SPAN><SPAN class="ft93">Patientfokuserad tillsyn hos IVO</SPAN></P>
<P class="p265 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens bedömning: </SPAN>Patienternas synpunkter och erfarenheter bör inhämtas inom ramen för tillsynen. IVO bör även förstärka patientperspektivet i sin tillsyn på andra sätt.</P>
<P class="p266 ft23">Patienternas erfarenheter och kunskaper är viktiga för att riskerna i en verksamhet ska uppmärksammas, och för att brister i vårdgivarens patientsäkerhetsarbete ska bli synliga. Det är exempelvis av stor betydelse för patientsäkerheten att patienten har fått rätt information,</P>
<P class="p287 ft34"><SPAN class="ft33">19 </SPAN>5 kap. 6 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">89</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_90">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p195 ft9">och har förstått den information som har givits. Ofta är det patienten och dennes närstående som bäst ser vilka risker som uppstår när samverkan brister mellan olika vårdgivare. Bristande samverkan kan resultera i att nödvändig information inte förs vidare eller att en gemensam planering av insatserna inte kan genomföras eller fullföljas. Mot den bakgrunden är det nödvändigt att patienter och närstående kommer till tals inom ramen för tillsynen, exempelvis i samband med inspektioner. Utredningens underlag visar att så inte sker i dag. Detta innebär även att det bara är de patienter som har förmågan och viljan att klaga som får ge sitt perspektiv på hälso- och sjukvårdens verksamhet. Svårt sjuka personer med ett starkt beroendeförhållande till vården behöver tillfrågas om sina erfarenheter för att tillsynsmyndigheten ska få ett fullständigt underlag. Utredningen anser därför att patienternas synpunkter och erfarenheter, om det inte är olämpligt, ska inhämtas inom ramen för tillsynen. Vi kommer således överväga om patientperspektivet i tillsynen bör bli tydligare i lagstiftningen. Därutöver anser vi att vårdens funktion och innehåll ur patienternas perspektiv behöver får större utrymme i tillsynen även när det gäller val av tillsynsobjekt. I dag är en ganska stor del av tillsynen inriktad på enskilda vårdgivares ledningssystem och patientsäkerhetsarbete. Samtidigt har många patienter behov av insatser från flera vårdgivare och inte sällan även av insatser från den kommunala socialtjänsten. Tillsynen behöver därför i högre grad inriktas på hur samordningen ser ut mellan insatserna, och på vilket sätt patientens säkerhet sammantaget säkerställs i vårdsystemet.</P>
<P class="p288 ft26">Tillsynen behöver också inriktas på hur vårdgivaren säkerställer att informationen till patienten är tillräcklig, adekvat och att den ges på ett sätt som patienten kan ta emot. Det är utredningens uppfattning att detta är en viktig patientsäkerhetsfråga men att den inom tillsynen ibland ses som en fråga om bemötande som ligger vid sidan om tillsynsuppdraget.</P>
<P class="p50 ft8">Utredningen anser även att IVO ska utöva tillsyn över vårdgivarnas klagomålshantering och kontrollera att de lever upp till bestämmelserna i patientsäkerhetslagen och patientlagen.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">90</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_91">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31491x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td40"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td41"><SPAN class="p20 ft86">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p289 ft11"><SPAN class="ft11">5.2.12</SPAN><SPAN class="ft93">Patientens behov tillgodoses inte på bästa sätt av en nationell funktion</SPAN></P>
<P class="p243 ft8"><SPAN class="ft88">Utredningens bedömning: </SPAN>En nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans tillgodoser inte patientens behov på bästa sätt.</P>
<P class="p253 ft8">I utredningens direktiv anges att utredaren ska analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering<SPAN class="ft32">20</SPAN>.</P>
<P class="p111 ft8">I de fokusgrupper vi har anordnat har det framkommit att de olika funktionerna i dagens klagomålssystem är otydliga för patienterna och att det inte är klart vart man ska vända sig för olika ändamål. Vidare stämmer patienternas förväntningar ibland inte överens med de olika funktionernas uppdrag, vilket kan leda till besvikelse och frustration. Studier visar dessutom att det sannolikt finns en stor underrapportering av klagomål, och att hjälp och stöd kan behövas<SPAN class="ft32">21 </SPAN>för att fler patienter och närstående ska dela med sig av sina erfarenheter.</P>
<P class="p13 ft9">Utredningen drar därför slutsatsen att patienter behöver ytterligare stöd när de vill klaga på hälso- och sjukvården. Detta stöd bör innebära att patienter och närstående får information om vilka olika vägar som finns, hur en klagomålsprocess går till och vad den kan resultera i, samt en möjlighet att diskutera vilket tillvägagångssätt som på bästa sätt kan tillgodose patientens behov.</P>
<P class="p69 ft8">Utredningen anser att ovan nämnda behov bäst tillgodoses av patientnämnderna. Patientnämnderna vägleder redan idag patienter i vart de ska vända sig med klagomål, och som framgått ovan är patienterna i stor utsträckning nöjda med den hjälp och information de får från nämnderna.</P>
<P class="p46 ft8">Utredningen anser att det skulle bli otydligt för den som vill klaga och skapa onödigt dubbelarbete om det förutom patientnämnder även finns en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och närstående. I stället bedömer utredningen, som</P>
<P class="p290 ft53"><SPAN class="ft59">20</SPAN><SPAN class="ft60">Dir. 2014:88, </SPAN>En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p144 ft63"><SPAN class="ft59">21</SPAN><SPAN class="ft68">M Wessel (2013) </SPAN>Negative experiences of encounters in healthcare<SPAN class="ft34">, Diss., Karolinska Institutet.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">91</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_92">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Överväganden och förslag</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p134 ft9">framgått ovan, att patientnämndernas uppdrag bör förstärkas och att nämnderna blir en tydlig ingång för dem som vill klaga på hälso- och sjukvården och inte vill eller har kunnat vända sig direkt till vårdgivaren. Patientnämnderna behöver dock bli mer kända bland allmänhet, patienter och närstående och bland medarbetare i vården. Vi gör även bedömningen att patientnämndernas förstärkta uppdrag behöver kompletteras med en tydlig, enhetlig nationell information om hur man klagar på vården, se avsnitt 5.2.6.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft16">92</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_93">
<P class="p0 ft7">6 Konsekvenser</P>
<P class="p71 ft24"><SPAN class="ft24">6.1</SPAN><SPAN class="ft35">Inledning</SPAN></P>
<P class="p118 ft8">Enligt <NOBR>14–15</NOBR> a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska en utredning redovisa vilka konsekvenser som utredningens förslag får för kostnader och intäkter för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. När det gäller kostnadsökningar eller intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utredningen föreslå en finansiering. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser ska även dessa redovisas.</P>
<P class="p13 ft9">Om förslagen har betydelse för den kommunala självstyrelsen, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen, ska detta också beskrivas. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska föreskrifternas konsekvenser redovisas i en konsekvensutredning i enlighet med bestämmelserna i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning.</P>
<P class="p64 ft9">Utredningen kommer i detta kapitel inledningsvis beskriva övergripande konsekvenser av hela det klagomålssystem som utredningen bedömer bör införas den 1 juli 2017. Dessa bedömningar kommer att utvecklas i slutbetänkandet och de förslag som då presenteras kommer att konsekvensbeskrivas i sin helhet. Här är syftet endast att beskriva att förändringarna som ett nytt klagomålssystem innebär kommer att ge finansiellt utrymme för IVO att utföra en mer riskbaserad och patientfokuserad tillsyn, samtidigt som andra aktörer i klagomålssystemet kan tillföras ökade resurser om detta i det vidare arbetet kommer att visa sig nödvändigt. Därefter presenteras en fullständig</P>
<P class="p231 ft16">93</P>
</DIV>
<DIV id="page_94">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31494x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p291 ft10">konsekvensanalys av de förslag som utredningen lämnar i detta delbetänkande och som föreslås träda i kraft den 1 juli 2016.</P>
<P class="p136 ft24"><SPAN class="ft24">6.2</SPAN><SPAN class="ft35">Konsekvenser av ett nytt klagomålssystem</SPAN></P>
<P class="p114 ft8">Utredningen bedömer att det nya klagomålssystem som vi anser bör införas kommer att minska IVO:s handläggning av klagomål väsentligt. IVO:s kostnader för verksamheten blir därför lägre. Bedömningen grundar sig på följande resonemang.</P>
<P class="p127 ft9">I det nya systemet kommer vårdgivaren att tillsammans med patientnämnden bli en tydlig första linje för alla klagomål, samtidigt som det i lagstiftning anges hur vårdgivaren ska tillgodose patientens behov. Enhetlig nationell information tydliggör att patienten ska vända sig till vårdgivaren alternativt patientnämnden när de vill framföra ett klagomål. Följaktligen drar vi slutsatsen att de patienter som i första hand vänder sig till IVO med ett klagomål kommer att minska. Dessutom kommer IVO:s begränsade utredningsskyldighet med stor sannolikhet medföra att myndigheten utreder färre ärenden än idag. Det saknas emellertid i dagsläget underlag för att bestämma den närmare omfattningen av den minskade ärendemängden.</P>
<P class="p211 ft8">Nedan resonerar vi först om konsekvenserna av att IVO tar emot färre ärenden. Sedan om konsekvenserna av att färre ärenden av de som inkommer till myndigheten utreds.</P>
<P class="p127 ft9">För att beskriva det ekonomiska utrymme som vi bedömer kommer att skapas när IVO tar emot färre klagomål, har utredningen valt att redovisa två scenarier. Scenarierna beskriver konsekvenser på kort och lång sikt. Enligt uppgift från IVO är den genomsnittliga kostnaden per klagomålsärende som kommer in till myndigheten 24 600 kr<SPAN class="ft49">1</SPAN>. Det bör noteras att detta är en snittkostnad för samtliga inkomna ärenden, eftersom IVO inte särredovisar kostnaden för ärenden som utreds. I december 2014 angav IVO att man under den gångna tolvmånadersperioden fattat beslut i 7 353 ärenden. Kostnaden för att hantera dessa ärenden var uppskattningsvis 180,88 mkr.</P>
<P class="p128 ft45">Om man antar i scenario 1 att IVO på kort sikt skulle ta emot<SPAN class="ft94">2 </SPAN>70 procent av 7 353 klagomål skulle IVO hantera 5 147 ärenden till</P>
<P class="p256 ft52"><SPAN class="ft33">1 </SPAN>Myndighetens overheadkostnader är inräknade i denna kostnad.</P>
<P class="p292 ft34"><SPAN class="ft33">2</SPAN>Antagandena i båda scenarierna gäller alla anmälningar, både de som utreds och sådana som myndigheten inte kommer att utreda.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">94</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_95">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31495x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td42"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td43"><SPAN class="p20 ft86">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p232 ft10">en kostnad av 126,62 mkr. IVO:s kostnader minskar i så fall med 54,26 mkr per år.</P>
<P class="p293 ft8">Om man antar i scenario 2 att IVO på lång sikt tar emot 50 procent av 7 353 klagomål skulle IVO hantera 3 677 ärenden till en kostnad av 90,45 mkr. IVO:s kostnader minskar i så fall med 90,43 mkr per år.</P>
<P class="p171 ft9">Som framgått ovan bedömer utredningen även att IVO kommer att utreda färre av de ärenden som kommer in till myndigheten, eftersom vi anser att myndighetens utredningsskyldighet bör begränsas. Begränsningen kommer att innebära att patienten först ska ha vänt sig till vårdgivaren eller patientnämnden samt att det ska handla om händelser i vården som fått eller riskerat att få allvarliga konsekvenser för patienten. Vi kan inte beskriva exakta konsekvenser av den begränsade utredningsskyldigheten, dels på grund av att myndigheten inte har statistik som beskriver olika kategorier av klagomålsärenden, dels på grund av att vi ännu inte tagit ställning till hur dessa ärenden ska avgränsas i lagstiftningen. Vi avser dock att återkomma till detta i slutbetänkandet. Däremot bedömer vi att den starkt begränsade utredningsskyldigheten kommer att medföra att IVO utreder väsentligt färre ärenden än idag.</P>
<P class="p294 ft8">IVO redovisar inte kostnadsstatistik som beskriver vad det kostar att utreda ett klagomålsärende, utan har endast genomsnittliga kostnadsuppgifter som omfattar både ärenden som utreds i sak och de som avslutas utan utredning. Statskontorets tidsstudie av klagomålshanteringen visar dock att nästan 90 procent av kostnaderna i klagomålshanteringen relaterar till handläggningen av de ärenden som utreds i sak<SPAN class="ft32">3</SPAN>.</P>
<P class="p173 ft8">Kostnaderna för IVO bör därför minska ytterligare om IVO utreder färre ärenden. Således bör de kostnadsminskningar om 54,26 mkr respektive 90,43 mkr som beskrivs i de ovan redovisade scenarierna vara i underkant, och den reella kostnadsminskningen vara betydligt högre.</P>
<P class="p171 ft23">Eftersom utredningen i dag inte har underlag för att beräkna ekonomiska konsekvenser av den begränsande utredningsskyldigheten, räknar vi i delbetänkandet endast på de resurser som frigörs genom det minskade antalet inkomna ärenden när vi bedömer vilka</P>
<P class="p295 ft95"><SPAN class="ft69">3 </SPAN><SPAN class="ft79">Statskontoret (2013:24) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft79">, s. 23.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">95</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_96">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31496x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft8">resurser som frigörs i det nya klagomålssystemet. Ett sätt att beskriva dessa resurser är att beräkna vilket utrymme IVO skulle kunna få för att utföra fler inspektioner. IVO kan inte redovisa någon formell styckkostnad för inspektioner inom hälso- och sjukvårdsområdet då dessa inte är ett eget ärendeslag. IVO bedömer dock att kostnaderna för dessa inspektioner kan likställas med inspektioner inom frekvenstillsynen inom socialtjänstområdet, som kostar 41 000 kr per styck.</P>
<P class="p255 ft8">Utredningens beräkningar visar att om IVO i scenario 1 tar emot 70 procent av dagens inkommande ärendemängd gällande klagomål, och kostnaderna minskar med 54,26 mkr, kan myndigheten utföra ytterligare 1 323 inspektioner. Om hälften av kostnadsminskningen (27,13 mkr) skulle omfördelas till andra aktörer, skulle IVO ändå kunna utföra 662 inspektioner.</P>
<P class="p127 ft8">Om IVO tar emot 50 procent av dagens ärendemängd minskar kostnaderna med 90,43 mkr. Då kan myndigheten utföra 2 206 inspektioner. Om hälften av kostnadsminskningen (45,22 mkr) skulle omfördelas till andra aktörer, skulle IVO ändå kunna utföra 1 103 inspektioner. Det bör igen påpekas att det verkliga ekonomiska utrymmet är större än det som beskrivs ovan.</P>
<P class="p211 ft10">IVO utförde 89 inspektioner 1 <NOBR>juni–31</NOBR> december 2013 inom hälso- och sjukvården<SPAN class="ft39">4</SPAN>.</P>
<P class="p296 ft26">Utredningen drar därför slutsatsen att om den förändring av klagomålshanteringen som vi föreslår genomförs, är det möjligt att överföra resurser från IVO till andra aktörer i klagomålssystemet, samtidigt som myndigheten får utrymme att förstärka den riskbaserade tillsynen samt utveckla en patientfokuserad tillsyn.</P>
<P class="p43 ft8">Utredningen kommer att utveckla och fördjupa dessa resonemang i slutbetänkandet och då redovisa konsekvenser av alla förslag som lämnas.</P>
<P class="p297 ft63"><SPAN class="ft33">4 </SPAN><SPAN class="ft34">IVO (2013) </SPAN>Årsredovisning 2013, <SPAN class="ft34">s. 16.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">96</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_97">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td42"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td43"><SPAN class="p20 ft86">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p298 ft85"><SPAN class="ft24">6.3</SPAN><SPAN class="ft84">Samhällsekonomiska konsekvenser av ett nytt klagomålssystem</SPAN></P>
<P class="p299 ft8">I det klagomålssystem som utredningen beskrivit i delbetänkandet skapas det, enligt vår uppfattning, en samhällsekonomisk vinst för patienter och närstående genom att de snabbt får sina behov tillgodosedda av vårdgivaren. Detta kan jämföras med att många patienter i dagsläget istället får vänta länge på ett beslut från IVO, som i vissa fall är svårt att förstå, och som inte tillgodoser de behov som patienten har. En annan vinst för patienterna är att det föreslagna klagomålssystemet kommer att vara enklare att förstå då det blir tydligt att patienten i första hand ska vända sig till vårdgivaren eller patientnämnden. På så sätt blir det färre patienter som anmäler sitt ärende till flera aktörer och måste hålla reda på olika klagomålsprocesser.</P>
<P class="p171 ft8">Utredningen ser även att det blir en stor samhällsekonomisk vinst när vårdgivare i större utsträckning hanterar klagomål själva istället för att klagomålet leder till ett ärende hos IVO eller patientnämnden. Vårdgivare med en välfungerande klagomålshantering har angett att resursbelastningen i de senare fallen är upp till tio gånger större. Det är även en samhällsekonomisk vinst att vårdgivarna slipper lägga resurser på att svara på inlagor från flera olika aktörer i samma klagomålsärende.</P>
<P class="p172 ft26">Med de förändringar som föreslås kommer vårdgivaren snabbare få kännedom om negativa händelser i vården och kan direkt åtgärda brister. Således blir patienter inte utsatta för skador eller andra negativa händelser i vården i samma utsträckning. Då IVO:s utredningsskyldighet begränsas frigörs resurser hos myndigheten för att stärka patientperspektivet i tillsynen och öka den riskbaserade tillsynen. Om IVO kan inrikta sin tillsyn på nyss nämnda sätt, kan det på ett positivt sätt påverka patientsäkerheten och således spara resurser för vårdgivaren, som kan lägga mindre tid och resurser på att exempelvis behandla vårdskador, men även för patienter då vården blir säkrare.</P>
<P class="p171 ft45">En annan konsekvens av den begränsade utredningsskyldighet som utredningen bedömer att IVO bör få är att IVO:s handläggningstider sannolikt minskar. På så sätt får både patienter som varit med om en allvarlig händelse i hälso- och sjukvården, vårdgivare och vårdpersonal snabbare ett svar från myndigheten.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">97</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_98">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31498x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p173 ft26">När IVO:s utredningsskyldighet begränsas kommer det sannolikt att finnas en grupp patienter som inte är nöjda med de förklaringar och svar man får från vårdgivaren och som därför önskar en prövning av IVO, trots att händelsen inte faller inom ramen för IVO:s utredningsskyldighet. Att inte få sitt ärende prövat kan leda till frustration och öka patientens besvikelse och ilska. Denna grupp skulle då kunna tänkas vända sig till media och/ eller till polisen för att anmäla en specifik yrkesutövare eller vårdgivare. Den utvecklingen borde i så fall enligt vår mening redan ha påbörjats i samband med att disciplinpåföljderna avskaffades år 2011 när den nya patientsäkerhetslagen infördes. En sådan utveckling har dock inte kunnat påvisas<SPAN class="ft58">5</SPAN>. Internationell forskning visar att amerikanska hälso- och sjukvårdsorganisationer som har en klagomålshantering där vårdgivaren öppet och ärligt ber om ursäkt och tar på sig ansvar för det som hänt blir stämda i mindre utsträckning än de som inte tar på sig ansvar, inte öppet redogör för det som hänt och inte ber om ursäkt<SPAN class="ft58">6</SPAN>. Utredningen menar också att våra förslag om en tidig och snabb klagomålshantering motverkar att patienter blir upprörda och kränkta.</P>
<P class="p123 ft24"><SPAN class="ft24">6.4</SPAN><SPAN class="ft35">Konsekvenser av utredningens förslag</SPAN></P>
<P class="p124 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.1</SPAN><SPAN class="ft48">Statsfinansiella konsekvenser</SPAN></P>
<P class="p300 ft10"><SPAN class="ft11">Utredningens bedömning: </SPAN>Förslaget om vårdgivarens skyldighet att ta emot och besvara klagomål enligt 3 kap. 8 a och b §§ som föreslås träda i kraft den 1 juli 2016 kommer inte att innebära ökade kostnader för vårdgivarna.</P>
<P class="p301 ft8">Förslaget om förändrade förfaranderegler som föreslås träda i kraft den 1 juli 2016 innebär att IVO:s kostnader beräknas minska med ca 3,8 mkr årligen.</P>
<P class="p302 ft8">Förslaget om enhetlig nationell information innebär inte några nya kostnader för IVO, landstingen eller kommunerna.</P>
<P class="p303 ft56"><SPAN class="ft50">5</SPAN><SPAN class="ft54">Statskontoret (2014:23) </SPAN>Patientklagomål och patientsäkerhet: utvärdering av hantering av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården<SPAN class="ft55">, s. 16.</SPAN></P>
<P class="p250 ft34"><SPAN class="ft50">6</SPAN><SPAN class="ft57">L Leape, Full Discolsure and Apology : An idea whose time has come, </SPAN><SPAN class="ft63">Physician Exec. </SPAN>2006 <NOBR>Mar-Apr;32:16-18.</NOBR></P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft16">98</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_99">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B31499x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td42"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td43"><SPAN class="p20 ft86">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p304 ft8">Förslaget att IVO får i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys innebär endast marginella kostnadsökningar för myndigheten och huvudmännen.</P>
<P class="p305 ft37">Tydliggörande att patienters behov ska tillgodoses av vårdgivaren</P>
<P class="p48 ft9">Utredningen anser att vårdgivarens hantering av klagomål är en så viktig del av verksamheten att skyldigheten att ta emot klagomål och synpunkter på den egna verksamheten ska regleras i lag. Det bör därför i 3 kap. patientsäkerhetslagen införas en bestämmelse som anger att vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten. Det bör också i 3 kap. patientsäkerhetslagen och i 11 kap. patientlagen införas bestämmelser som anger att vårdgivaren är skyldig att snarast besvara klagomål från patienter och deras närstående. Den som klagar ska få en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</P>
<P class="p13 ft9">Vårdgivaren har redan i dag genom lagstiftning skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kraven på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen uppnås<SPAN class="ft49">7</SPAN>. I föreskrift finns kompletterande bestämmelser som pekar ut en skyldighet att ta emot och utreda klagomål från patienter och deras närstående<SPAN class="ft49">8</SPAN>. I patientlagen anges att en patient som har drabbats av en vårdskada snarast ska informeras om det som hänt och vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen<SPAN class="ft49">9</SPAN>. Således har vårdgivaren redan idag ett ansvar för sin klagomålshantering.</P>
<P class="p64 ft23">De nya bestämmelserna är därför inte ett nytt åtagande men en precisering av hur klagomålshanteringen ska gå till och vad patienten kan förvänta sig. De föreslagna bestämmelserna innehåller inga nya krav på administrativa rutiner eller dokumentation. Det ställs inte</P>
<P class="p124 ft52"><SPAN class="ft59">7</SPAN><SPAN class="ft60">3 kap. 1 patientsäkerhetslagen (2010:659).</SPAN></P>
<P class="p146 ft55"><SPAN class="ft59">8</SPAN><SPAN class="ft61">5 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete(SOSFS 2011:9).</SPAN></P>
<P class="p134 ft34"><SPAN class="ft59">9</SPAN><SPAN class="ft68">11 kap. 2 § patientlagen (2014:821).</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">99</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_100">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">heller krav på några särskilda funktioner eller kompetenser utan vårdgivaren ges fortsatt stort utrymme att själv avgöra hur klagomål ska tas emot.</P>
<P class="p43 ft8">Ett nytt krav är emellertid att klagomålen ska hanteras snarast. Utredningen understryker dock i kapitel 5 att klagomålet kan besvaras genom telefonsamtal, möten eller skriftliga svar. Därför görs bedömningen att även tidskravet kan hanteras inom den ordinarie verksamheten utan att kräva ytterligare resurser.</P>
<P class="p116 ft9">Det finns också anledning att tro att färre klaganden vänder sig till IVO eller patientnämnden om klagomålen tas om hand snabbt och på ett adekvat sätt av vårdgivaren, även under den period då ansvarsfördelningen mellan instanserna i systemet inte har ändrats.</P>
<P class="p43 ft8">Om ett klagomålsärende handläggs av IVO och patientnämnderna istället för att direkt hanteras av vårdgivaren förutsätter detta en administrativ hantering där vårdgivaren bland annat måste ägna tid åt att läsa och bemöta skriftliga inlagor. Denna hantering kan dessutom leda till att händelsen kommer till vårdgivarens kännedom först en längre tid efter att den inträffat, vilket innebär ett mer omständligt arbete för vårdgivaren att ta reda på vad som hänt. Uppgifter från vårdgivare som har en välfungerande klagomålshantering visar att det tar upp till tio gånger längre tid att hantera ett klagomål som inkommer till vårdgivaren från IVO eller patientnämnden jämfört med att själv hantera klagomålet i verksamheten. Detta skulle kunna antyda att en hantering där vårdgivaren själv tar emot klagomålet borde vara smidigare, snabbare och mindre resurskrävande.</P>
<P class="p40 ft37">Förenklade förfaranderegler</P>
<P class="p60 ft9">Utredningen föreslår vissa förenklingar av IVO:s förfaranderegler. Vilka som kan vara part i ärendet inskränks. Därmed förenklas handläggningen vad gäller rätten till insyn och underrättelseskyldigheten. Vidare begränsas skyldigheten att kommunicera utkast till beslut.</P>
<P class="p116 ft23">Utredningen föreslår att IVO endast ska pröva klagomål som anmälts av patienten eller, om patienten inte själv kunnat anmäla, en närstående till denne. Detta innebär en minskning av antalet anmälningar, då inte längre vem som helst kan anmäla ett klagomål.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">100</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_101">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td42"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td43"><SPAN class="p20 ft86">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p306 ft9">I december 2014 angav IVO att man under den gångna tolvmånadersperioden fattat beslut i 7 353 ärenden. Under januari– november 2014 inkom 2 391 anmälningar från annan än patienten. Av dessa 2 391 ärenden uppskattar IVO att 5 procent kommer från annan än en närstående. Utifrån IVO:s underlag framkommer således att ärendemängden skulle minska med 130 ärenden beräknat per helår om bara patient och närstående kan anmäla. Sannolikt skulle det dock komma in fullmakter i en stor andel av dessa ärenden, vilket skulle medföra att IVO ändå har en skyldighet att pröva anmälan. IVO beräknar att varje klagomålsärende kostar 24 600 kr att utreda. Om fullmakt kommer in i uppskattningsvis hälften av ärendena, uppskattar IVO att de ändå skulle spara 1 599 000 kr på förslaget.</P>
<P class="p307 ft8">I ärenden där kritik inte kommer att riktas, föreslås kommunicering av förslag till beslut helt avskaffas. Detta innebär en besparing för myndigheten. Underlag från IVO visar att dessa ärenden utgör 40 procent av det totala antalet beslut, vilket innebär att IVO skulle kunna avstå från att kommunicera förslag till beslut i 2 941 ärenden. Den arbetstid som IVO anger att de sparar på att inte kommunicera förslag till beslut i dessa ärenden uppskattas till 1 timme per ärende. IVO anger även att kostnaden per medarbetare och dag för att handlägga klagomålsärenden är 5 247 kr. Detta innebär en kostnad per timme på ca 655,88 kr. Den besparing som uppkommer då IVO slipper kommunicera förslag till beslut i dessa 2 941 ärenden är således 1 928 943 kr.</P>
<P class="p172 ft9">Att IVO enligt utredningens förslag inte behöver kommunicera förslag till beslut till patienterna i de ärenden där myndigheten avser att rikta kritik mot vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal innebär också en minskad resursåtgång för myndigheten, dock i en mer begränsad utsträckning. Underlag från IVO visar att dessa ärenden utgör 19 procent av det totala antalet beslut, vilket innebär att IVO kan avstå från kommunicering av förslag till beslut till patienterna i 1 397 ärenden. Då myndigheten ändå måste ta fram förslag till beslut som ska kommuniceras med vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal blir tidsvinsten begränsad. Den arbetstid som IVO uppskattar att de sparar är 15 minuter per ärende. Detta innebär en tidsvinst à 349,25 timmar eller 43,66 dagar. Kostnaden per medarbetare och dag för att handlägga klagomålsärenden är 5 247 kr. Beräknad besparing för dessa ärenden är således 229 084 kronor.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">101</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_102">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B314102x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p215 ft10">Totalt innebär förslaget om förändrade förfaranderegler att IVO:s kostnader beräknas minska med ca 3 757 000 kr.</P>
<P class="p40 ft37">Enhetlig information</P>
<P class="p41 ft9">Utredningen anser att det ska tas fram enhetlig nationell information som beskriver hur man klagar på hälso- och sjukvården. Innehållet i denna information bör bestämmas av den samverkansstruktur som utredningen föreslår att IVO, patientnämnder, landsting och kommuner ska utgöra. I förslaget betonas att samverkansstrukturens uppdrag är att ta fram innehållet i informationen och avgöra hur den ska utformas. Själva framtagandet av informationstexter m.m. kan göras av respektive aktör inom ramen för ordinarie organisation och finansiering. Förslaget innebär därför inga nya kostnader.</P>
<P class="p308 ft37">IVO får i uppdrag att tillsammans med patientnämnder, landsting och kommuner skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell återkoppling och analys</P>
<P class="p212 ft8">Utredningen föreslår att regeringen ger IVO i uppdrag att tillsammans med landsting, kommuner och patientnämnder skapa en långsiktig samverkansstruktur för nationell analys och återkoppling av synpunkter och klagomål mellan huvudmännen, patientnämnderna och IVO. I detta arbete bör det även ingå att ta fram en enhetlig kategorisering av klagomål som ska användas av IVO, patientnämnder och vårdgivare samt att komma överens om innehållet i enhetlig nationell information om vart man vänder sig med klagomål. Som ett första steg bör IVO få i uppdrag att tillsammans med patientnämnderna, landstingen och kommunerna lämna förslag på en sådan samverkansstruktur.</P>
<P class="p115 ft9">IVO har redan idag enligt sin instruktion uppdraget att samverka med andra berörda myndigheter i syfte att uppnå ett effektivt kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetet med tillsyn, kunskapsstyrning och regelgivning<SPAN class="ft49">10</SPAN>. Utredningen anser att förslaget ligger inom ramen för detta uppdrag och inte borde medföra några nämnvärda kostnadsökningar för IVO. Utredningen anser inte heller</P>
<P class="p309 ft34"><SPAN class="ft33">10 </SPAN>4 § förordning (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">102</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_103">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B314103x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td42"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td43"><SPAN class="p20 ft86">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p310 ft10">att övriga aktörer kommer att drabbas av några större kostnadsökningar till följd av förslaget.</P>
<P class="p221 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.2</SPAN><SPAN class="ft48">Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen</SPAN></P>
<P class="p265 ft10"><SPAN class="ft11">Utredningens bedömning: </SPAN>Utredningens förslag om vårdgivarens skyldighet att besvara klagomål enligt 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen inskränker den kommunala självstyrelsen. Inskränkningen är dock proportionerlig med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.</P>
<P class="p311 ft8">Förslagen om vårdgivarens skyldighet att ta emot klagomål i 3 kap. 8 a § patientsäkerhetslagen och förenklade förefaranderegler i 7 kap. 10 och 18 §§ samt en enhetlig nationell information och en långsiktig samverkansstruktur påverkar inte den kommunala självstyrelsen.</P>
<P class="p154 ft8">Den svenska folkstyrelsen förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. Det framgår av 1 kap. 1 § regeringsformen (RF). Enligt 14 kap. 2 § RF sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Enligt 14 kap. 3 § RF bör en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.</P>
<P class="p47 ft11">Vårdgivarens skyldighet att besvara klagomål</P>
<P class="p125 ft9">Utredningen bedömer att förslaget om vårdgivarens skyldighet att besvara patientenklagomål i viss mån påverkar den kommunala självstyrelsen. Enligt 5 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) har vårdgivaren redan idag en skyldighet att systematiskt hantera klagomål. Utredningens förslag innebär dock ett krav på vad varje svar bör innehålla. Det kan inte uteslutas att de föreslagna kraven för besvarandet kan leda till att vårdgivaren i vissa fall bedömer att det inom ramen för befintliga resurser behövs nya strukturer eller funktioner för att hantera klagomålen. Utred-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">103</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_104">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B314104x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p184 ft26">ningens förslag innebär dock inget krav på särskild bemanning eller organisation hos vårdgivaren, utan det är upp till varje enskild vårdgivare att själv avgöra på vilket sätt lagens krav ska uppfyllas.</P>
<P class="p57 ft37">Syftet med förslaget</P>
<P class="p212 ft8">Utredningens uppdrag är att föreslå en mer ändamålsenlig och effektiv klagomålshantering mot hälso- och sjukvården. Förslaget bör ses som ett första och avgörande steg för att uppnå detta.</P>
<P class="p59 ft37">Proportionalitet i förhållande till syftet</P>
<P class="p60 ft9">Utredningen har i avsnitten 3 och 5.2.2 redogjort för bedömningen att ett klagomålssystem måste utgå från patientens behov för att vara ändamålsenligt. Det finns såväl forskning<SPAN class="ft49">11 </SPAN>som råd och regionala riktlinjer<SPAN class="ft49">12 </SPAN>som anger hur patienten bör bemötas vid ett tillbud eller vårdskada. Utredningens underlag visar dock att vårdgivarnas klagomålshantering skiljer sig mycket åt, och att patientens behov i många fall inte blir tillgodosedda. Patientsäkerhetsarbetet som har bedrivits de senaste åren, bland annat med stöd av statliga stimulansmedel, har inte förändrat detta förhållande. Utredningen bedömer därför att det inte går att genomföra en förändring med en mindre ingripande åtgärd än lagstiftning.</P>
<P class="p115 ft9">På hälso- och sjukvårdens område förekommer redan en omfattande reglering, och särskilda bestämmelser finns i föreskrift som reglerar vårdgivarens klagomålshantering. De regler som föreslås i detta betänkande inskränker inte huvudmännens rätt att själva organisera och resurssätta sin klagomålshantering. Bestämmelsen handlar istället om att främja en kultur som sätter patientens behov i centrum. Utredningen bedömer därför att inskränkningen i det</P>
<P class="p312 ft55"><SPAN class="ft33">11</SPAN>Se exempelvis J Allsop, L Mulcahy, Dealing with clinical complaints, <SPAN class="ft56">Qual Health Care </SPAN>1995;4:2 <NOBR>135-143</NOBR> doi:10.1136/qshc.4.2.135</P>
<P class="p313 ft97"><SPAN class="ft69">12 </SPAN><SPAN class="ft96">Se exempelvis Socialstyrelsen (2012) </SPAN>Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig: handbok för vårdgivare, chefer och personal <SPAN class="ft96">s. 64, Patientförsäkringen LÖF </SPAN>När en patient skadas i vården, goda råd framtagna av Patientförsäkringen LÖF i dialog med företrädare för landstingen, <SPAN class="ft96">http://www.patientforsakring.se/narpatientskadas.html</SPAN>, <SPAN class="ft96">hämtad februari 2015 och </SPAN>Generella riktlinjer för klagomålshantering<SPAN class="ft96">, Norrbottens läns landsting, </SPAN><NOBR><SPAN class="ft96">https://nllplus.se/For-vardgivare-inom-halso--och-sjukvard/Patientsakerhetsarbete-inom-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft96"> </SPAN><NOBR><SPAN class="ft96">landstinget/Ledningssystem-for-kvalitet-och-patientsakerhet-i-halso--och-</SPAN></NOBR><SPAN class="ft96"> sjukvarden/Ansvaret1/, hämtad februari 2015.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">104</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_105">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t10">
<TR>
<TD class="tr6 td42"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td43"><SPAN class="p20 ft86">Konsekvenser</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p53 ft8">kommunala självstyret är liten, och att det allmännyttiga intresset överväger den inskränkning som förslaget innebär i kommunernas självbestämmanderätt.</P>
<P class="p314 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.3</SPAN><SPAN class="ft48">Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet</SPAN></P>
<P class="p315 ft8">Utredningen bedömer inte att de förslag som lämnats har några konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet.</P>
<P class="p123 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.4</SPAN><SPAN class="ft48">Konsekvenser för små företag</SPAN></P>
<P class="p63 ft8">I avsnitt 6.4.1 resonerar utredningen kring konsekvenser av förslaget att vårdgivaren ska ta emot och besvara klagomål enligt 3 kap. 8 a och b §§ patientsäkerhetslagen. Utredningen anser inte att förslaget medför några kostnader för små vårdföretag, av samma skäl som vi bedömer att det inte innebär några kostnader för landstingen. Utredningen anser vidare att en förbättrad klagomålshantering där vårdgivaren systematiskt lär sig av patienters och närståendes erfarenheter borde bidra till vårdföretagens utveckling i kvalitet och patientsäkerhet.</P>
<P class="p316 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.5</SPAN><SPAN class="ft48">Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män</SPAN></P>
<P class="p222 ft9">Utredningen anger i avsnitt 4.4 att kvinnor klagar mer på hälso- och sjukvården än män. De förslag som utredningen föreslår syftar till att göra det enklare för patienter och närstående att klaga på hälso- och sjukvården. Vårdgivare måste skapa tydliga ingångar för patienter när de vill klaga och sträva efter att skyndsamt tillgodose de behov patienten har. Utredningen föreslår även att det ska finnas enkel och enhetlig information om hur man gör för att klaga. Följaktligen bedömer utredningen att det är sannolikt att fler patienter och närstående kommer att klaga på vården. Särskilt med tanke på att det i dag finns mycket som tyder på att det finns en underrapportering av klagomål. Utredningen finner dock inte att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">105</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_106">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Konsekvenser</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">de förslag som framförts särskilt skulle möjliggöra för män eller kvinnor att klaga mer på vården. Därför bedömer utredningen att förslagen inte har några konsekvenser för jämställdheten mellan män och kvinnor.</P>
<P class="p113 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.6</SPAN><SPAN class="ft48">Brottsligheten eller det brottsförebyggande arbetet</SPAN></P>
<P class="p65 ft8">Utredningen bedömer inte att de förslag som lämnats i delbetänkandet har några konsekvenser för brottsligheten eller det brottsförebyggande arbetet.</P>
<P class="p185 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.7</SPAN><SPAN class="ft48">Möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen.</SPAN></P>
<P class="p66 ft9">Förslaget om att ta fram tydlig och enhetlig nationell information innebär ökade möjligheter för personer med annat modersmål än svenska att tillgodogöra sig information om hur man klagar på hälso- och sjukvården. Dessutom kommer fler patienter i det beskrivna klagomålssystemet få personlig och informell hjälp av vårdgivare och patientnämnder, vilket underlättar för dem med bristande kunskaper om det svenska samhället och ett annat modersmål än svenska.</P>
<P class="p185 ft11"><SPAN class="ft11">6.4.8</SPAN><SPAN class="ft48">Konsekvenser för barn</SPAN></P>
<P class="p198 ft8">Utredningen anser att barns och ungas synpunkter på sin vård allt för sällan efterfrågas och används i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete. Vi drar därför slutsatsen att barn och unga som vill klaga på hälso- och sjukvården bör få särskilt stöd av vårdgivare, se avsnitt 5.2.2. Vidare anser utredningen att det är viktigt att i framtagandet av nationell information om klagomålssystemet beakta barns speciella behov. Vi anser även att klagomål från barn och unga bör hanteras extra skyndsamt, eftersom ett barns tidsperspektiv är annorlunda än en vuxens och det är angeläget att barn snabbt får rätt stöd och vård.</P>
<P class="p211 ft8">Sammantaget drar utredningen slutsatsen att våra förslag bör underlätta för barn och unga som vill framföra klagomål eller synpunkter på hälso- och sjukvården.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">106</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_107">
<P class="p0 ft7">7 Författningskommentar</P>
<P class="p317 ft99"><SPAN class="ft24">7.1</SPAN><SPAN class="ft98">Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659)</SPAN></P>
<P class="p9 ft11">3 kap.</P>
<P class="p264 ft37">8 a §</P>
<P class="p153 ft28">Vårdgivaren ska ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten.</P>
<P class="p16 ft10">Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.2.1.</P>
<P class="p64 ft26">Vårdgivaren ska ta emot klagomål mot och synpunkter på den egna verksamheten. Vårdgivarens hantering av klagomål ska leda till att den som bedriver verksamheten ska kunna ta ställning till om det förekommit avvikelser i verksamheten och ge den som klagat svar på sina frågor. Synpunkter ska tas emot för att ta tillvara erfarenheter och kunskap som kan utveckla vården. Rätten att lämna synpunkter på vårdgivarens verksamhet är enligt denna bestämmelse inte begränsad till någon särskild kategori.</P>
<P class="p64 ft26">Förvaltningslagen blir tillämplig hos en förvaltningsmyndighet om klagomålet är av sådan karaktär och framförs på ett sådant sätt att det är frågan om ett ärende. Synpunkter och kommentarer av enklare karaktär som kan besvaras eller lösas genast, kan normalt inte betraktas som ett ärende, medan skriftliga klagomål med konkreta krav och synpunkter ofta måste hanteras på ett sådant sätt. Förvaltningslagen blir naturligtvis inte tillämplig hos vårdgivare som inte är förvaltningsmyndigheter, t.ex. privata vårdgivare. De bestämmelser i förvaltningslagen <NOBR>4–13</NOBR> §§ som blir tillämpliga är dock av allmän karaktär och kan i många fall vara modell även för hur privata vårdgivare hanterar ärenden även om bestämmelserna inte gäller för andra än förvaltningsmyndigheter.</P>
<P class="p318 ft16">107</P>
</DIV>
<DIV id="page_108">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft11">3 kap.</P>
<P class="p264 ft37">8 b §</P>
<P class="p319 ft28">Vårdgivaren ska snarast besvara klagomål från patienter och deras närstående. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information.</P>
<P class="p320 ft37">Vårdgivaren ska ge klaganden</P>
<P class="p321 ft37"><SPAN class="ft40">1.</SPAN><SPAN class="ft100">en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat,</SPAN></P>
<P class="p246 ft28"><SPAN class="ft40">2.</SPAN><SPAN class="ft101">i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och</SPAN></P>
<P class="p322 ft37"><SPAN class="ft40">3.</SPAN><SPAN class="ft100">en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</SPAN></P>
<P class="p283 ft10">Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.2.2.</P>
<P class="p294 ft9">Genom bestämmelsen fastslås att vårdgivaren har en skyldighet att snarast besvara patientklagomål. I begreppet snarast ligger att klagomålet ska besvaras så snart som möjligt. Om vårdgivaren inte har möjlighet att omgående besvara klagomålet, bör patienten alltid, normalt senast nästa arbetsdag, få ett besked om att klagomålet är mottaget och när ett svar kan förväntas. Patienten ska normalt aldrig behöva vänta mer än fyra veckor på ett svar.</P>
<P class="p15 ft8">I vissa fall kan vårdgivaren behöva göra en utredning för att kunna besvara klagomålet på ett adekvat sätt. En utredning bör anpassas till klagomålets art och den klagandes situation, och ska vara tillräcklig för att vårdgivaren så snabbt som möjligt ska kunna besvara den klagandes frågor.</P>
<P class="p15 ft8">Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt. Vad som är ett lämpligt sätt måste avgöras från fall till fall. Vid bedömningen bör hänsyn tas både till klagomålets art och till patientens eller den närståendes förmåga att tillgodogöra sig informationen. Vissa typer av klagomål hanteras bäst och enklast genom ett skriftligt svar, medan andra fordrar en telefonkontakt eller ett personligt möte. Vårdgivaren måste ta ställning till om patienten exempelvis på grund av språksvårigheter, funktionsnedsättning eller på grund av att denne reagerat starkt på händelsen har behov av ett särskilt genomtänkt bemötande.</P>
</DIV>
<DIV id="id_3">
<P class="p0 ft16">108</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_109">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td8"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td44"><SPAN class="p20 ft27">Författningskommentar</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p323 ft8">Patienten eller dennes närstående ska kunna få en förklaring av vad som hänt och varför händelsen inträffat. Det är viktigt att förklaringen ges på sådant sätt att den enskilde förstår och kan ta till sig informationen. Medicinska upplysningar ska ges på sådant sätt att patienten förstår innebörden av dem. I de fall vårdgivaren eller en enskild yrkesutövare har begått ett misstag eller ett agerande varit mindre lämpligt, bör patienten få en ursäkt. Vårdgivarens utgångspunkt bör vara att alla patientens frågor i samband med klagomålet ska besvaras, och inte endast frågor om det medicinska händelseförloppet.</P>
<P class="p13 ft9">I förekommande fall ska vårdgivaren beskriva vilka åtgärder som man avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen. Detta gäller när vårdgivaren begått ett misstag eller handlat felaktigt, men kan också handla om situationer där patientens upplevelse och synpunkter kan ge skäl till förändringar utan att något formellt fel har begåtts. Bestämmelsen får därmed en vidare tillämpning än bestämmelsen i 8 § första stycket 2, eftersom det kan finnas skäl till förändringar i verksamheten utan att en vårdskada har inträffat.</P>
<P class="p201 ft9">Patienten eller den närstående ska alltid ges möjlighet att lämna synpunkter på hur vårdgivaren kan förbättra sin verksamhet.</P>
<P class="p13 ft9">Patienten bör alltid få respons på ett klagomål. Bestämmelsen gäller därför även om vårdgivaren anser att klagomålet är uppenbart obefogat, eller om samma klagomål framställts upprepade gånger trots att vårdgivaren redan besvarat klagomålet. I dessa fall får dock vårdgivaren anpassa sitt svar till situationen. Målsättningen bör vara att patienten ska få tillräckligt förtroende för vården även om vårdgivaren inte anser att något fel har begåtts. Om det är uppenbart omöjligt att komma vidare i dialogen med patienter kan vårdgivaren besvara klagomålet genom att hänvisa till tidigare svar.</P>
<P class="p47 ft11">3 kap.</P>
<P class="p264 ft37">8 c §</P>
<P class="p153 ft28">Information enligt 8 eller 8 b § får inte lämnas till patienten eller någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hindrar detta<SPAN class="ft102">.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">109</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_110">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft17">Författningskommentar SOU 2015:14</P>
<P class="p324 ft10">Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.2.2.</P>
<P class="p128 ft9">Sekretess kan föreligga såväl i förhållande till patienten själv som till en närstående, som i samband med ett klagomål vill ta del av uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden.</P>
<P class="p116 ft9">Som exempel kan nämnas att det i förhållande till patienten själv enligt 25 kap. 6 § offentlighets- och sekretsslagen (2009:400), förkortad OSL, kan föreligga sekretess för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne. Det kan vidare föreligga sekretess enligt 25 kap. 7 § OSL om det finns behov av att skydda en uppgiftslämnare. Så skulle exempelvis kunna vara fallet om en anhörig till patienten har lämnat uppgifter till en läkare inom psykiatrin, som därefter har funnit skäl att utfärda ett vårdintyg för patienten.</P>
<P class="p43 ft8">Upplysningar till närstående till patienten kan komma att begränsas med hänsyn till bestämmelserna om sekretess i 25 kap. 1 § OSL.</P>
<P class="p43 ft8">För enskild verksamhet gäller 6 kap. 12 § andra stycket och 13 § första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
<P class="p211 ft8">Paragrafen gäller både för information som lämnas i samband med vårdskada enligt 8 § och i samband med hantering av klagomål enligt 8 b §.</P>
<P class="p57 ft11">7 kap.</P>
<P class="p325 ft37">10 §</P>
<P class="p241 ft8">Inspektionen för vård och omsorg ska efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal.</P>
<P class="p43 ft28">Anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne.</P>
<P class="p326 ft10">Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2.5.</P>
<P class="p128 ft23">Genom ändringen i andra stycket begränsas den krets som är behörig att få ett klagomål prövat av IVO. En anmälare kan även välja att ha ett ombud. Ombudet ska då ge in en fullmakt som visar att hon eller han har rätt att föra anmälarens talan i klagomålsärendet.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">110</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_111">
<DIV id="id_1">
<P class="p0 ft17">SOU 2015:14 Författningskommentar</P>
<P class="p44 ft10">Fullmakten kan även innebära en rätt att ta del av handlingar som tillförts ärendet.</P>
<P class="p120 ft9">Med begreppet närstående ska förstås den eller de som står patienten närmast. Vilka dessa är får avgöras från fall till fall. Vanligtvis är det familjen, annan nära släkt eller sammanboende, men det kan också vara en nära vän. För att vänner ska anses vara närstående ska det dock vara fråga om en djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner kan inte anses vara närstående (se prop. 1993/94:149 s. 69 och prop. 2009/10:210 s. 220).</P>
<P class="p45 ft8">Det bör noteras att vem som helst kan höra av sig till IVO med information eller upplysningar. Detta är dock inte att betrakta som en anmälan. Sådana uppgifter kan dock efter en sammantagen bedömning av myndigheten ligga till grund för inspektioner eller andra åtgärder.</P>
<P class="p45 ft8">Sådan verksamhet som avses i 5 kap. omfattas inte av bestämmelserna om klagomål.</P>
<P class="p47 ft11">7 kap.</P>
<P class="p264 ft37">18 §</P>
<P class="p327 ft10">Inspektionen för vård och omsorg ska avgöra ärenden om klagomål enligt denna lag genom beslut.</P>
<P class="p94 ft8">Inspektionen för vård och omsorg får i ett sådant beslut uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. <SPAN class="ft28">Om uttalandet förenas med kritik, ska berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som kritiseras ha beretts tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut innan ärendet avgörs.</SPAN></P>
<P class="p45 ft8">Inspektionen för vård och omsorgs beslut ska vara skriftligt samt innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet. Beslutet ska sändas till anmälaren, den som klagomålet avser samt berörd vårdgivare.</P>
<P class="p16 ft10">Paragrafen behandlas i avsnitt 5.2.5.</P>
<P class="p69 ft8">Genom ändringen i andra stycket begränsas skyldigheten att kommunicera förslag till beslut. Kommunicering ska fortsätt-</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">111</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_112">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Författningskommentar</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p147 ft8">ningsvis endast ske om IVO avser att rikta kritik, och då endast med berörd vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal som kritiseras. Vårdgivaren kan vara berörd genom att vara den som kritiseras, eller genom att kritik riktas mot en enskild hälso- och sjukvårdspersonal som är anställd hos vårdgivaren</P>
<P class="p43 ft8">IVO:s möjlighet att rikta kritik mot vårdgivare och enskilda yrkesutövare i ärenden om klagomål framgår av prop. 2009/10:210 s. 97 ff och 221 ff.</P>
<P class="p328 ft85"><SPAN class="ft24">7.2</SPAN><SPAN class="ft84">Förslaget till lag om ändring i patientlagen (2014:821)</SPAN></P>
<P class="p256 ft11">11 kap.</P>
<P class="p256 ft37">2 a §</P>
<P class="p241 ft28">Klagomål från patienter och deras närstående ska snarast besvaras av vårdgivaren. Klagomålen ska besvaras på lämpligt sätt och med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig information.</P>
<P class="p329 ft37">Klaganden ska få</P>
<P class="p330 ft37"><SPAN class="ft40">1.</SPAN><SPAN class="ft100">en förklaring av vad som hänt och varför det inträffat,</SPAN></P>
<P class="p211 ft28"><SPAN class="ft40">2.</SPAN><SPAN class="ft101">i förekommande fall, en beskrivning av vilka åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen, och</SPAN></P>
<P class="p330 ft37"><SPAN class="ft40">3.</SPAN><SPAN class="ft100">en möjlighet att lämna synpunkter på förbättringar.</SPAN></P>
<P class="p331 ft10">Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 5.2.2.</P>
<P class="p92 ft8">Paragrafen motsvarar i sak 3 kap. 8 b § patientsäkerhetslagen (2010:659).</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">112</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_113">
<DIV id="id_1">
<P class="p332 ft17">Bilaga 1</P>
<P class="p333 ft7">Kommittédirektiv 2014:88</P>
<P class="p334 ft36">En mer ändamålsenlig hantering av klagomål mot hälso- och sjukvården</P>
<P class="p335 ft10">Beslut vid regeringssammanträde den 12 juni 2014</P>
<P class="p336 ft11">Sammanfattning</P>
<P class="p337 ft9">En särskild utredare ska se över den nuvarande hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal och föreslå hur hanteringen kan bli enklare, mer ändamålsenlig och effektivare. Syftet med uppdraget är att utforma ett system för klagomålshantering som i högre grad kan ge patienter och deras närstående svar på frågor om vad som inträffat och varför och som gör att patienters synpunkter i högre grad tas tillvara för att utveckla hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p338 ft10">Utredaren ska bl.a.</P>
<P class="p339 ft8"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft72">se över hur ansvarsfördelningen mellan de olika instanser som hanterar klagomål mot hälso- och sjukvården kan förtydligas och vid behov föreslå hur samverkan mellan dessa instanser kan utvecklas,</SPAN></P>
<P class="p340 ft8"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft72">analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering och vid behov utreda möjligheten att inrätta en sådan funktion inom befintlig struktur, och</SPAN></P>
<P class="p341 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">utreda om och i så fall hur nuvarande förfaranderegler, med</SPAN></P>
<P class="p342 ft10">bibehållen rättssäkerhet, kan förenklas.</P>
<P class="p343 ft10">Uppdraget ska redovisas senast den 31 december 2015.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">113</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_114">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p36 ft11">Patientsäkerhetsreformen</P>
<P class="p60 ft23">Den 1 januari 2011 trädde patientsäkerhetslagen (2010:659) i kraft. Syftet med lagen var att stärka patientsäkerheten och därigenom minska antalet vårdskador. I lagen framhålls vårdgivarnas ansvar för att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och patienternas möjlighet att delta i detta arbete. I vårdgivarnas ansvar ingår att se till att patientsäkerheten upprätthålls, analysera risker för vårdskador och vidta förebyggande åtgärder. Vårdgivaren är skyldig att utreda en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen är att, så långt möjligt, klarlägga vad som har inträffat och ge underlag för beslut om vilka åtgärder som ska vidtas för att en liknande händelse inte ska inträffa på nytt. Patienten ska få information om att en vårdskada har inträffat och vart man kan vända sig med klagomål mot hälso- och sjukvården. Patienter och närstående ska ges möjlighet att delta i vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete. Vårdgivarna ska varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse med information om hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts med verksamheten.</P>
<P class="p115 ft26">Ett viktigt syfte med det systematiska patientsäkerhetsarbetet är att vårdskador i så stor utsträckning som möjligt ska förebyggas. I de fall vårdskador ändå uppstår ska vårdgivaren utreda orsakerna till det inträffade och vidta åtgärder. En viktig del i detta arbete är att inhämta synpunkter och iakttagelser från patienter och deras närstående. Patienten är ofta den enda som har inblick i och har följt hela vårdförloppet och kan därför bidra med viktig information. Klagomål från enskilda mot hälso- och sjukvården kan också bidra med värdefull information i patientsäkerhetsarbetet. Ett väl fungerande system för att hantera klagomål är en förutsättning för att kunna inhämta sådan information. Ett sådant system bidrar till att utveckla och förbättra hälso- och sjukvården samt att skapa förtroende och legitimitet för verksamheten.</P>
<P class="p128 ft45">I patientsäkerhetslagen finns bestämmelser som ger patienter utökade möjligheter att få ett klagomålsärende prövat jämfört med tidigare samt en möjlighet för tillsynsmyndigheten att i klagomålsärendena rikta kritik mot vårdgivare och enskilda yrkesutövare. Den nya ordningen ersatte, tillsammans med utökade möjligheter</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">114</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_115">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft27">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p170 ft8">att besluta om skyddsåtgärden prövotid, det tidigare systemet med disciplinpåföljder i form av varning och erinran. Tillsynsmyndigheten har nu möjlighet att vid t.ex. en vårdskada utreda hela händelseförloppet och vilket ansvar såväl vårdgivaren som enskild hälso- och sjukvårdspersonal har för det inträffade.</P>
<P class="p171 ft9">För att stödja vårdgivarnas arbete med patientsäkerhetsreformen har regeringen ingått en tidsbegränsad överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. I överenskommelsen ingår bland annat att landstingen ska ta fram handlingsplaner som ska ligga till grund för arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Strävan är att vården ska präglas av en patientsäkerhetskultur som kännetecknas av patientens delaktighet och medverkan samt ett förebyggande arbete. Regeringen har satsat totalt 2,5 miljarder kronor under åren <NOBR>2011–2014</NOBR> för arbetet med patientsäkerhetsreformen.</P>
<P class="p173 ft8">Regeringen har också gett Sveriges Kommuner och Landsting i uppdrag att ta fram metoder eller modeller för hur patienter och närstående dels ska kunna bidra till vårdgivarens fortlöpande patientsäkerhetsarbete, dels bemötas i samband med att en vårdskada har inträffat.</P>
<P class="p294 ft8">Den 1 juni 2013 inrättades en ny myndighet, Inspektionen för vård och omsorg, för att stärka tillsynen över bl.a. hälso- och sjukvården och vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete. Inspektionen för vård och omsorg har även tagit över ansvaret från Socialstyrelsen för att pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal.</P>
<P class="p230 ft8">Regeringen har vid ett flertal tillfällen skjutit till medel både till Socialstyrelsen och till Inspektionen för vård och omsorg för hanteringen av enskildas klagomål.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">115</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_116">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p344 ft11">Uppdraget att föreslå hur hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal kan bli mer ändamålsenlig och effektiv</P>
<P class="p66 ft9">Genom patientsäkerhetslagen och de olika insatser som har genomförts för att främja reformen, har patientsäkerhetsarbetet förtydligats och utvecklats. Trots det finns fortfarande behov av att genomföra insatser för att uppnå syftet med reformen. Det gäller framför allt möjligheten att anmäla klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Statskontoret har regeringens uppdrag att följa och utvärdera reformen (dnr S2011/3868/FS). I uppdraget ingår att utvärdera den förändrade klagomålshanteringen i förhållande till intentionerna i patientsäkerhetslagen om att uppnå en säkrare vård och att göra en samlad bedömning av vilka effekter det nya systemet har medfört. I en rapport från Statskontoret, Patientklagomål och patientsäkerhet – Delrapport med förslag till förändringar av hanteringen av enskildas klagomål mot hälso- och sjukvården (nr 2013:24), framgår bl.a. att hanteringen inte är tillräckligt effektiv och att det finns behov av att ytterligare förtydliga ansvarsfördelningen mellan de instanser som hanterar klagomål.</P>
<P class="p345 ft37">Hur ska ansvararet mellan de instanser som tar emot klagomål mot hälso- och sjukvården fördelas?</P>
<P class="p346 ft8">Det finns ett antal instanser som tar emot och utreder klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Till de viktigaste hör vårdgivarna, patientnämnderna och Inspektionen för vård och omsorg. Det är viktigt att ansvarsfördelningen mellan dessa insatser är tydlig både för patienter och andra som vill klaga på vården och för de olika instanserna.</P>
<P class="p59 ft11">Vårdgivarnas ansvar för klagomålshanteringen</P>
<P class="p66 ft23">Vårdgivarnas ansvar för att ta emot och utreda klagomål från patienter och deras anhöriga framgår av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Det finns ingen heltäckande bild av hur vårdgivarna organiserar sin klagomålshantering. Av Socialstyrelsens Lägesrapport</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">116</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_117">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft27">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft23">inom patientsäkerhetsarbetet 2014 framgår bl.a. att vårdgivarnas systematiska patientsäkerhetsarbete har blivit bättre sedan patientsäkerhetsreformen genomfördes även om det fortfarande finns skillnader mellan landstingen. En viktig anledning till att arbetet har förbättrats är de överenskommelser som staten har ingått med Sveriges Kommuner och Landsting för att utveckla patientsäkerheten. Av rapporten framgår vidare att patienter inte alltid ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet men att många vårdgivar har rutiner och system för att hantera klagomål. Inspektionen för vård och omsorg har också i en skrivelse till regeringen, Promemoria om hanteringen av klagomål enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), rapporterat att alltfler klagomål anmäls direkt till myndigheten utan att först ha utretts av vårdgivaren. Enligt Inspektionen för vård och omsorg beror många klagomål på att vårdgivaren inte har lyssnat på patienten eller dennes närstående. För att ytterligare förtydliga vårdgivarnas ansvar föreslår Inspektionen för vård och omsorg i skrivelsen ett antal ändringar av patientsäkerhetslagen som innebär att vårdgivarna får ta ett större ansvar för klagomålshanteringen.</P>
<P class="p347 ft11">Patientnämndernas ansvar för klagomålshanteringen</P>
<P class="p125 ft9">Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska det i varje landsting och kommun finnas en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter i kontakter med hälso- och sjukvården. Patientnämnderna ska hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna ta till vara sina intressen i hälso- och sjukvården, främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal samt hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet. Patientnämnderna ska även hantera synpunkter och klagomål som gäller bemötande eller liknande förhållanden inom hälso- och sjukvården. Varje landsting får själv styra hur nämnden organiseras.</P>
<P class="p47 ft11">Patientnämnderna tar emot cirka 30 000 klagomål per år.</P>
<P class="p55 ft23">Patientnämndernas förutsättningar för att hantera dessa klagomål varierar mellan landstingen, framför allt när det gäller vilka resurser som avsätts för verksamheten. I Stockholms läns landsting finns till exempel en välutvecklad verksamhet med ett antal oberoende experter</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">117</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_118">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p195 ft9">som kan hjälpa patienter och deras närstående medan patientnämnder i andra landsting inte har samma möjligheter att bistå med oberoende expertis. I Patientsäkerhetsutredningens slutbetänkande Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? (SOU 2008:117) framgår vidare att trots stora informationsinsatser är verksamheten inte tillräckligt känd vare sig hos allmänheten eller bland hälso- och sjukvårdens personal och att framför allt personalen behöver mer kunskap om patientnämndernas verksamhet.</P>
<P class="p348 ft11">Inspektionen för vård och omsorgs ansvar för klagomålshanteringen</P>
<P class="p349 ft8">Patienter kan också anmäla klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal till Inspektionen för vård och omsorg. Myndigheten ska göra den utredning som behövs för att kunna pröva klagomålet. Det innebär att Inspektionen för vård och omsorg även kan utreda andra omständigheter än de som framkommer i klagomålet och som har betydelse för ärendet.</P>
<P class="p206 ft8">Om ett klagomål avser brister i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdens personal eller något liknande förhållande, kan Inspektionen för vård och omsorg överlämna klagomålet till berörd patientnämnd.</P>
<P class="p205 ft9">Inspektionen för vård och omsorg tar varje år emot cirka 7 000 klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Det är en ökning med cirka 1 000 ärenden sedan den utökade möjligheten för enskilda att få klagomål prövade av myndigheten infördes i samband med att patientsäkerhetslagen trädde i kraft. Tidigare tog Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd emot cirka 4 500 anmälningar i ärenden om disciplinpåföljd och Socialstyrelsen cirka 1 500 klagomålsärenden per år vilket sammantaget uppgår till cirka 6 000 ärenden. Klagomålshanteringen inom Inspektionen för vård och omsorg följs och utvärderas av Statskontoret på regeringens uppdrag. I den ovannämnda delrapporten konstaterar Statskontoret att hanteringen inte är tillräckligt effektiv och att det finns anledning att se över vilket ansvar myndigheten ska ha för klagomålshanteringen. I rapporten föreslår Statskontoret att Inspektionen för vård och omsorg endast ska utreda klagomål som myndigheten bedömer har betydelse för patientsäkerheten. Det huvudsakliga ansvaret för att utreda klagomål bör i stället ligga på patientnämnderna. Enligt Statskontoret innebär</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">118</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_119">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft27">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft9">förslaget att fler ärenden kommer att hanteras tack vare patientnämndernas mer patientnära arbetssätt och snabbare ärendehantering.</P>
<P class="p12 ft26">Inspektionen för vård och omsorg har också i sin ovannämnda promemoria till regeringen lämnat förslag som innebär att myndigheten ska ha större frihet att själva avgöra vilka klagomål från allmänheten som bör utredas. Informationen från klagomålen ska också analyseras och tillsammans med annan information ligga till grund för myndighetens egna riskanalyser av vilka områden som bör granskas inom hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p13 ft9">Mot bakgrund av Statskontorets och Inspektionen för vård och omsorgs rapporter har flera patientnämnder också lämnat skrivelser till regeringen. I dessa skrivelser påtalas problem med myndigheternas förslag både ur ett patientperspektiv och för patientnämnderna. Patientnämnderna anser att förslagen innebär en större otydlighet när det gäller vad patienterna kan förvänta sig av klagomålshanteringen. Patientnämnderna har utifrån nuvarande förutsättningar varken resurser eller mandat att utreda fler klagomålsärenden. Patientnämndernas olika förutsättningar medför en rättsosäker hantering för den enskilde. Patientnämnderna kan varken göra medicinska ställningstaganden eller vidta disciplinära åtgärder.</P>
<P class="p47 ft11">Behov av att se över ansvarsfördelningen</P>
<P class="p125 ft9">I patientsäkerhetslagen finns bestämmelser om vårdgivarnas ansvar för patientsäkerheten och om hanteringen av klagomål. Det råder fortfarande viss oklarhet kring vilket ansvar de olika instanserna har. Det finns därför anledning att se över ansvarsfördelningen mellan instanserna så att klagomålshanteringen blir mer ändamålsenlig och effektiv. Det finns vidare anledning att se över vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i högre grad utgöra ett stöd för patienterna och deras närstående i klagomålshanteringen.</P>
<P class="p13 ft9">Det är vårdgivarnas ansvar att se till att patienterna får god vård. I ett system för klagomålshantering bör det därför eftersträvas att klagomål från patienter och enskilda i första hand hanteras av vårdgivarna i nära anslutning så väl i tid som plats till det inträffade. Det kan också bidra till att de åtgärder som behövs kan vidtas i ett tidigt skede. Detta bidrar också till att öka patienternas förståelse och förtroende för hälso- och sjukvårdens arbete. Det finns anledning att</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">119</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_120">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">se över om det, genom förtydligande av gällande bestämmelser, går att skapa bättre förutsättningar för en mer effektiv och patientsäker klagomålshantering hos vårdgivarna,</P>
<P class="p127 ft23">Vid en översyn kan klagomålshantering i andra länder i Europa utgöra exempel på hur det svenska systemet kan utvecklas. I flera länder har ansvaret för klagomålshantering flyttats till vårdgivarna. I England har vårdgivarna sedan något år tillbaka fått ett större ansvar för klagomålshanteringen än tidigare. Ansvaret har också tydligare reglerats genom lagstiftning som bl.a. anger att det ska finnas en väldefinierad ansvarsstruktur och avsatta resurser för klagomålshanteringen, att klagomålen ska besvaras och handläggas inom vissa tidsfrister och att bedömningsprocessen ska vara transparent. Vidare ska vårdgivarna rapportera till ett övervakande organ vilka klagomål som har mottagits och hur de har hanterats. Det ska också finnas rutiner för hur klagomålen tas tillvara i lednings- och kvalitetsarbetet för att kontinuerligt förbättra den vård som vårdgivaren ansvarar för. I Danmark prövas klagomål från patienter som gäller hälso- och sjukvårdens verksamheter av ett särskilt patientombud. Innan ombudet behandlar ett klagomålsärende som rör hälso- och sjukvårdstjänster som en region ansvarar för ska ombudet erbjuda patienten en dialog med regionen. Om patienten vill genomföra dialogen skickas klagomålet till regionen som tar kontakt med patienten för att lösa de frågor som klagomålet avser.</P>
<P class="p116 ft26">I Danmark och England finns inrättningar som kan stödja patienten att anmäla klagomål. Ett sådant förfarande kan tjäna som utgångspunkt för utvecklingen av patientnämndernas verksamhet. I Danmark bistår de regionala patientkontoren med detta. I England finns statliga och halvstatliga organisationer som erbjuder råd och stöd till personer som vill klaga på vården. National Health Service Complaints Advocacy erbjuder till exempel en klagande gratis hjälp med att utforska olika alternativ för att framföra ett klagomål, förbereda sig inför att delta i möten med vårdgivare och kontakta och tala med inblandade institutioner.</P>
<P class="p329 ft10">Utredaren ska därför</P>
<P class="p181 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">kartlägga hur ansvarsfördelningen mellan de instanser som tar emot klagomål fungerar i det nuvarande systemet,</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">120</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_121">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft27">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p350 ft8"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft72">överväga om ansvarsfördelningen mellan vårdgivarna, patientnämnderna och Inspektionen för vård och omsorg för att ta emot och utreda klagomål bör förändras eller om den nuvarande fördelningen kan förtydligas,</SPAN></P>
<P class="p351 ft8"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft72">utreda om det, genom förtydligande av gällande bestämmelser, går att skapa bättre förutsättningar för en mer effektiv och patientsäker klagomålshantering hos vårdgivarna,</SPAN></P>
<P class="p352 ft23"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft103">utreda vilket ansvar patientnämnderna bör ha för att i högre grad utgöra ett stöd för patienterna i klagomålshanteringen, och</SPAN></P>
<P class="p353 ft10"><SPAN class="ft12">–</SPAN><SPAN class="ft25">föreslå nödvändiga författningsändringar .</SPAN></P>
<P class="p354 ft37">Kan en nationell funktion vägleda och informera patienter om vart de ska vända sig med sina synpunkter eller klagomål?</P>
<P class="p125 ft9">Det finns i dag flera instanser som patienter och deras närstående kan vända sig till för att framföra ett klagomål mot en vårdgivare och dess personal. Det är inte alltid lätt att avgöra vilken instans som bäst lämpar sig för ett klagomål. Informationen till patienter och deras närstående behöver därför förstärkas och bli bättre. Patienter bör få tydlig information om vilka rättigheter de har i kontakterna med hälso- och sjukvården. Det ska också vara tydligt till vilken instans de ska vända sig med sina klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal för att få en snabb och rättssäker hantering.</P>
<P class="p111 ft8">Informationen till patienterna behöver vidare förenklas och samordnas. Förutsättningarna för att upprätta en gemensam webbportal för klagomål som riktas mot hälso- och sjukvården oavsett vilken instans som hanterar dem, behöver ses över.</P>
<P class="p13 ft8">Det bör också finnas en möjlighet för allmänheten att framföra allmänna synpunkter och iakttagelser på hälso- och sjukvården, till exempel i form av en slags klagomur eller inom ramen för den tillsyn som Inspektionen för vård och omsorg bedriver inom hälso- och sjukvårdens område. Denna information är värdefull för att man ska kunna utveckla verksamheterna inom hälso- och sjukvården. Den är också värdefull för Inspektionen för vård och omsorg i tillsynen över hälso- och sjukvården.</P>
<P class="p69 ft10">Patienternas iakttagelser i form av allmänna synpunkter samt information från klagomål som anmäls till patientnämnderna och</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">121</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_122">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p56 ft8">Inspektionen för vård och omsorg behöver i högre grad sammanställas, analyseras och återföras till vårdgivarna för att utgöra grund för ett utvecklings- och förbättringsarbete inom hälso- och sjukvårdens verksamheter. Enligt slutbetänkandet från Patientmaktsutredningen, Ansvarsfull hälso- och sjukvård (SOU 2013:44), arbetar patientnämnderna aktivt med att återföra händelser till de vårdgivare som har fått klagomål på sin verksamhet. Patientnämnderna är dock missnöjda med att erfarenheterna från deras arbete inte tas till vara i tillräcklig utsträckning i styrnings- och ledningsfunktioner inom hälso- och sjukvården. I slutbetänkandet gör utredningen därför bedömningen att patientnämndernas information bör tas till vara i styrnings- och ledningsperspektiv samt att Inspektionen för vård och omsorg i samverkan med patientnämnderna bör arbeta fram en modell så att vårdgivarna systematiskt kan tillvarata den information som patientnämnderna lämnar.</P>
<P class="p116 ft9">I dag saknas en funktion som kan samordna och följa upp det arbete som patientnämnderna i landstingen bedriver. En sådan uppföljning kan ligga till grund för öppna jämförelser av patientnämndernas verksamhet och bidra till att utveckla patientnämndernas arbete. Detta arbete kan också bidra till att göra verksamheten mer känd bland allmänheten och hälso- och sjukvårdens personal.</P>
<P class="p355 ft10">Utredaren ska därför</P>
<P class="p181 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">analysera om en nationell funktion med uppgift att vägleda patienter och fördela klagomålsärenden till rätt instans kan bidra till en mer ändamålsenlig klagomålshantering och vid behov utreda möjligheten att inrätta en sådan funktion inom befintlig struktur,</SPAN></P>
<P class="p356 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">föreslå ett system för hur information från klagomål och synpunkter kan återföras till vårdgivarna,</SPAN></P>
<P class="p356 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">föreslå hur patienters erfarenheter, kunskaper och perspektiv kan tas tillvara inom ramen för tillsynen,</SPAN></P>
<P class="p356 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">föreslå vilka uppgifter som i övrigt kan ingå i en nationell funktions uppdrag, och</SPAN></P>
<P class="p38 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">föreslå nödvändiga författningsändringar.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">122</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_123">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft27">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p357 ft37">Hur kan förfarandereglerna för hanteringen av enskildas klagomål förenklas?</P>
<P class="p358 ft23">I 7 kap. patientsäkerhetslagen finns ett antal förfaranderegler som styr hanteringen av klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal hos Inspektionen för vård och omsorg. Förfarandereglerna har införts för att patienter och deras närstående eller andra som klagar på vården ska känna förtroende för att deras klagomål tas om hand och utreds på ett rättssäkert sätt. Av reglerna framgår bl.a. vilka som kan klaga på vården, vilka krav som bör ställas på en anmälan, under vilka omständigheter Inspektionen för vård och omsorg kan avstå från att utreda ett ärende samt vilka som har rätt till insyn i ärendet och som ska få ta del av och lämna synpunkter på det som tillförts ärendet. Bestämmelserna om rätten till insyn och om kommunikationsplikten infördes mot bakgrund av att <NOBR>16–17</NOBR> §§ förvaltningslagen (1986:223) inte ansågs tillämpliga eftersom klagomålsärenden inte innefattar myndighetsutövning.</P>
<P class="p359 ft9">Sedan patientsäkerhetslagen infördes har handläggningstiden för klagomålsärenden blivit allt längre och kostnaderna för hanteringen har ökat. Antalet outredda ärenden hos Inspektionen för vård och omsorg uppgår för närvarande till cirka 7 000 ärenden och handläggningstiden för cirka en fjärdedel av klagomålsärendena är längre än ett år. Inspektionen för vård och omsorg och Statskontoret har rapporterat till regeringen att förfarandereglerna är en bidragande orsak till de långa handläggningstiderna och de höga kostnaderna för klagomålshanteringen. För att komma tillrätta med detta föreslår Statskontoret och Inspektionen för vård och omsorg att förvaltningslagens bestämmelser i stället bör gälla för hanteringen av klagomål.</P>
<P class="p172 ft9">Det är mycket viktigt att den som anmäler ett klagomål känner förtroende för att anmälan blir omhändertagen hos berörd myndighet. Förfarandereglerna infördes för att säkerställa detta förtroende. Mot bakgrund av Statskontorets och Inspektionen för vård och omsorgs rapporter finns det dock anledning att se över om förfarandereglerna behöver förändras för att förenkla och effektivisera hanteringen av klagomålen. Det är bl.a. bestämmelserna om kommunikationsplikt och rätt till insyn i handläggningen för patienter och närstående samt för vårdgivare eller vårdpersonal som klagomålet avser som bidrar till den långa handläggningstiden.</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">123</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_124">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2">
<TR>
<TD class="tr6 td5"><SPAN class="p20 ft17">Bilaga 1</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td6"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p155 ft9">Även bestämmelserna om vilka som ska ha rätt att klaga på vården och vad som kan anmälas till Inspektionen för vård och omsorg bör ses över. Det finns i dag inte några begränsningar när det gäller vilka som kan klaga på vården. Det föreskrivs inte heller att klagomålet måste vara föranlett av att en patient drabbats eller riskerat att drabbas av en vårdskada. Det finns också anledning att se över vilka ärenden som Inspektionen för vård och omsorg kan avstå från att utreda och vilka som kan överlämnas till patientnämnderna eller vårdgivare. Det senare förutsätter att överväganden görs om det bör införas bestämmelser om att inspektionen ska kunna överlämna ett ärende till vårdgivare för utredning enligt 3 kap. 3 § patientsäkerhetslagen.</P>
<P class="p43 ft8">En utgångspunkt för en sådan översyn ska vara att varje klagomål ska tas om hand på ett adekvat, rättssäkert och effektivt sätt.</P>
<P class="p329 ft10">Utredaren ska därför</P>
<P class="p181 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">utreda om och i så fall hur förfarandereglerna för klagomål i 7 kap. patientsäkerhetslagen kan förenklas utan att rättssäkerheten försämras,</SPAN></P>
<P class="p181 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">utreda vem som ska kunna anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg,</SPAN></P>
<P class="p360 ft10"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft25">utreda om bestämmelserna om vilka ärenden myndigheten inte behöver utreda bör förtydligas ytterligare,</SPAN></P>
<P class="p360 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">utreda om och i så fall under vilka förutsättningar Inspektionen för vård och omsorg ska kunna överlämna ärenden till vårdgivaren respektive patientnämnderna, och</SPAN></P>
<P class="p361 ft8"><SPAN class="ft10">–</SPAN><SPAN class="ft72">i övrigt lämna de förslag som krävs för en rättssäker hantering av klagomål och föreslå nödvändiga författningsändringar.</SPAN></P>
<P class="p59 ft11">Konsekvensbeskrivningar</P>
<P class="p362 ft9">Utredaren ska analysera och redovisa kostnader och konsekvenser som förslagen medför för staten, landsting och vårdgivare. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten eller, landstingen ska utredaren föreslå en finansiering.</P>
<P class="p116 ft23">Sedan den 1 januari 2011 finns det i 14 kap. 2 § regeringsformen ett förtydligande av principen om att kommunalt självstyre gäller</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">124</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_125">
<DIV id="id_1">
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t7">
<TR>
<TD class="tr6 td45"><SPAN class="p20 ft17">SOU 2015:14</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td46"><SPAN class="p20 ft27">Bilaga 1</SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
<P class="p200 ft9">för all kommunal verksamhet. I 14 kap. 3 § samma lag har en bestämmelse införts om att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den, dvs. en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningsprocessen. Om något av förslagen i denna utrednings betänkande påverkar det kommunala självstyret ska utredaren särskilt redovisa dess konsekvenser och de särskilda avvägningar som lett till förslagen.</P>
<P class="p67 ft11">Samråd och redovisning av uppdraget</P>
<P class="p363 ft8">Utredaren ska i arbetet samråda med berörda myndigheter, vårdgivare och patientorganisationer. Patientperspektivet ska särskilt beaktas i utredningen.</P>
<P class="p13 ft8">Utredaren ska vidare beakta underlag från tidigare utredningar på området. Vid behov ska också konsekvenser av förslagen för barn belysas. Utredaren ska redovisa sitt arbete i två etapper. En redovisning med förslag till hur förfarandereglerna i 7 kap. patientsäkerhetslagen kan förenklas ska lämnas senast den 1 mars 2015. Denna del av uppdraget kan komma att innefatta överväganden som rör ansvarsfördelningen. En slutredovisning med övriga förslag ska lämnas senast den 31 december 2015.</P>
<P class="p364 ft10">(Socialdepartementet)</P>
</DIV>
<DIV id="id_2">
<P class="p0 ft16">125</P>
</DIV>
</DIV>
<DIV id="page_126">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B314126x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">Statens offentliga utredningar 2015</P>
<P class="p365 ft12">Kronologisk förteckning</P>
<P class="p366 ft4"><SPAN class="ft104">1.</SPAN><SPAN class="ft105">Deltagande med väpnad styrka</SPAN></P>
<P class="p367 ft4"><SPAN class="ft106">i</SPAN><SPAN class="ft107">utbildning utomlands. En utökad beslutsbefogenhet för regeringen. Fö.</SPAN></P>
<P class="p368 ft108"><SPAN class="ft108">2.</SPAN><SPAN class="ft109">Värdepappersmarknaden</SPAN></P>
<P class="p369 ft4">MiFID II och MiFIR. + Bilagor. Fi.</P>
<P class="p370 ft4"><SPAN class="ft4">3.</SPAN><SPAN class="ft105">Med fokus på kärnuppgifterna. En angelägen anpassning av Polismyndighetens uppgifter på djurområdet. Ju.</SPAN></P>
<P class="p368 ft4"><SPAN class="ft4">4.</SPAN><SPAN class="ft105">Ett svenskt tonnageskattesystem. Fi.</SPAN></P>
<P class="p371 ft4"><SPAN class="ft4">5.</SPAN><SPAN class="ft105">En ny svensk tullagstiftning. Fi.</SPAN></P>
<P class="p372 ft4"><SPAN class="ft4">6.</SPAN><SPAN class="ft105">Mer gemensamma tobaksregler.</SPAN></P>
<P class="p373 ft4">Ett genomförande av tobaksproduktdirektivet. S.</P>
<P class="p374 ft4"><SPAN class="ft104">7.</SPAN><SPAN class="ft105">Krav på privata aktörer i välfärden. Fi.</SPAN></P>
<P class="p375 ft4"><SPAN class="ft4">8.</SPAN><SPAN class="ft105">En översyn av årsredovisningslagarna. Ju.</SPAN></P>
<P class="p374 ft4"><SPAN class="ft104">9.</SPAN><SPAN class="ft105">En modern reglering</SPAN></P>
<P class="p376 ft4">av järnvägstransporter. Ju.</P>
<P class="p165 ft4"><SPAN class="ft104">10.</SPAN><SPAN class="ft105">Gränser i havet. UD.</SPAN></P>
<P class="p377 ft4"><SPAN class="ft104">11.</SPAN><SPAN class="ft105">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015. Kontroll, dokumentation och finansiering för ökad säkerhet. M.</SPAN></P>
<P class="p209 ft4"><SPAN class="ft104">12.</SPAN><SPAN class="ft105">Överprövning av upphandlingsmål</SPAN></P>
<P class="p376 ft4"><SPAN class="ft104">m.m.</SPAN><SPAN class="ft105">Fi.</SPAN></P>
<P class="p378 ft4"><SPAN class="ft104">13.</SPAN><SPAN class="ft105">Tillämpningsdirektivet till utstationeringsdirektivet – Del I. A.</SPAN></P>
<P class="p379 ft108"><SPAN class="ft104">14.</SPAN><SPAN class="ft109">Sedd, hörd och respekterad. Ett ändamålsenligt klagomålssystem</SPAN></P>
<P class="p380 ft4"><SPAN class="ft4">i</SPAN><SPAN class="ft110">hälso- och sjukvården. S.</SPAN></P>
</DIV>
<DIV id="page_127">
<DIV id="dimg1">
<INGENBILD zsrc="H3B314127x1.jpg/" id="img1">
</DIV>
<P class="p0 ft7">Statens offentliga utredningar 2015</P>
<P class="p365 ft12">Systematisk förteckning</P>
<TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t11">
<TR>
<TD class="tr12 td33"><SPAN class="p20 ft34">Arbetsmarknadsdepartementet</SPAN> </TD>
<TD class="tr12 td47"><SPAN class="p20 ft34">Utrikesdepartementet</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Tillämpningsdirektivet till</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft4">Gränser i havet. [10]</SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">utstationeringsdirektivet – Del I [13]</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td33"><SPAN class="p20 ft34">Finansdepartementet</SPAN> </TD>
<TD class="tr16 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Värdepappersmarknaden</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">MiFID II och MiFIR. + Bilagor [2]</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Ett svenskt tonnageskattesystem. [4]</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td33"><SPAN class="p20 ft4">En ny svensk tullagstiftning. [5]</SPAN> </TD>
<TD class="tr17 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Krav på privata aktörer i välfärden. [7]</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Överprövning av upphandlingsmål m.m.</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">[12]</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td33"><SPAN class="p20 ft34">Försvarsdepartementet</SPAN> </TD>
<TD class="tr16 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Deltagande med väpnad styrka</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">i utbildning utomlands. En utökad</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">beslutsbefogenhet för regeringen. [1]</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td33"><SPAN class="p20 ft34">Justitiedepartementet</SPAN> </TD>
<TD class="tr16 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Med fokus på kärnuppgifterna. En ange-</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">lägen anpassning av Polismyndig-</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td33"><SPAN class="p76 ft4">hetens uppgifter på djurområdet. [3]</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr17 td33"><SPAN class="p20 ft4">En översyn av årsredovisningslagarna. [8]</SPAN> </TD>
<TD class="tr17 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">En modern reglering</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">av järnvägstransporter. [9]</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr16 td33"><SPAN class="p20 ft34">Miljö- och energidepartementet</SPAN> </TD>
<TD class="tr16 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2015.</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">Kontroll, dokumentation och finansie-</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td33"><SPAN class="p76 ft4">ring för ökad säkerhet. [11]</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr18 td33"><SPAN class="p20 ft34">Socialdepartementet</SPAN> </TD>
<TD class="tr18 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Mer gemensamma tobaksregler.</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td33"><SPAN class="p76 ft4">Ett genomförande av tobaks-</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">produktdirektivet. [6]</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr11 td33"><SPAN class="p20 ft4">Sedd, hörd och respekterad. Ett</SPAN> </TD>
<TD class="tr11 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr15 td33"><SPAN class="p76 ft108">ändamålsenligt klagomålssystem</SPAN> </TD>
<TD class="tr15 td47"><SPAN class="p20 ft111"> </SPAN> </TD>
</TR>
<TR>
<TD class="tr6 td33"><SPAN class="p76 ft4">i hälso- och sjukvården. [14]</SPAN> </TD>
<TD class="tr6 td47"><SPAN class="p20 ft112"> </SPAN> </TD>
</TR>
</TABLE>
</DIV>
</div><style>
TD,TD.p2h {
zzzfont-size:90%;
zzzmargin-right:2px;
zzzoverflow:visable;
zzzword-wrap: break-word;
}
P {
zdisplay:block;
}
.divbreak {
clear:both;
display:block;
zwidth: 100%;
zheight: 1px;
zword-wrap: break-word;
}
.xecp {
display:block;
margin: 0px !important;
padding: 0px !important;
}
.ec {
border-style:solid;
border-width:1px;
display:block;
margin: 0px !important;
padding: 0px !important;
}
.TOPS {
overflow:visable;
margin:2px;
width:690px !important;
}
</style>
H3B314SOU_2015__14.pdf723898pdfSedd, hörd och respekterad, , Ett ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvårdenhttps://data.riksdagen.se/fil/C46C46C9-15AD-4B98-AD3E-BCDFDCCEE4AD